Untitled

ЗАДАЧА 1
Повторнобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение по направлению врача

женской консультации. Срок беременности 28 недель. При поступлении предъявляет
жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, трещины в углах
рта. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, пневмония,
язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки (обострение 2 года назад).
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность
седьмая: три из них закончились искусственным абортом, три - своевременными
нормальными
родами. Последние роды 10 месяцев назад. Данная беременность протекала без
осложнений,
однако в течение последнего месяца появились вышеуказанные жалобы.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса 56 кг, рост 165 см. Пульс
94
в минуту, число дыханий - 20 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. При перкуссии границы
сердца и
легких в пределах нормы, аускультативно на верхушке сердца определяется дующий
систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Положение плода
продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134
в
минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 28 см, окружность живота 74 см.
Размеры таза:
Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см,
Conjugata
externa – 20 см.
сформирована,
При влагалищном исследовании: шейка матки кзади,
отклонена
цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел.
Головка над входом в малый таз. Мыс крестца
не достигается. Выделения из половых путей слизистые.
При исследовании крови выявлены следующие
Эритроциты 2,9х1012 /л,
показатели:
Гемоглобин 87 г/л , цветовой показатель 0,77, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкоциты
10,2х109
/л , СОЭ 34 мм/ч, гематокрит 31%.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется;
сахар
- не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр,
лейкоциты - 2-3 в
п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Биохимический анализ крови:
пациентка норма
Общий белок, г/л 65 65-85
Холестерин, ммоль/л 4,5 3,5-6,5
Креатинин, мкмоль/л 110 44-115
Глюкоза, ммоль/л 5,6 4,2-6,7
Билирубин общий,
20 9 - 21
мкмоль/л
Билирубин прямой,
- 0
мкмоль/л
Железо сы сывороточное
6,2 12,5-30,0
железо
При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество

околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на
передней
стенке матки.
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Классификация (для беременных) указанного осложнения по степени тяжести.
3. Этиопатогенез заболевания и его связь с беременностью? Возможные причины
развития
данного состояния у пациентки С.?
4. Какие осложнения беременности для матери и плода возможны при этом заболевании?
5.Организация медицинской помощи беременным. (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.)
Родовой сертификат.
Ответы:
1. Беременность 28 недель, анемия средней ст.тяж.
2.Классификация анемии беременных по степени тяжести (ВОЗ, 1991)
Концентрация
Степень тяжести Гематокрит(%)
гемоглобина (г/л)
Легкая 109 — 90 37 — 31
Средняя 89 — 70 30 — 24
Тяжелая 69 — 40 23 — 13
Очень тяжелая < 40 < 13
Подавляющее большинство случаев анемии у беременных — железодефицитная анемия (90%);
половина из которых имеет сочетанный железо — и фолиево-дефицитный генез. Остальные
виды анемии встречаются при беременности относительно редко.
3. У большинства женщин во время беременности развивается анемия, связанная с
неравномерным увеличением объёма циркулирующей плазмы крови и объёма эритроцитов.
При беременности повышается потребность организма в пластических веществах и железе, и
недостаточное их поступление приводит к тому, что темпы эритропоэза отстают от нарастания
ОЦК.
Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных
беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в
ЖКТ микроэлементов, необходимых для кроветворения.
4. Осложнения и последствия
 Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша или преждевременных родов).
 Неразвивающаяся беременность.
 Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш).
 Токсикоз (осложнение беременности в ее первой половине).
 Гестоз (осложнение нормально протекающей беременности, возникающее в ее второй
половине).
 Артериальная гипотония (снижение кровяного давления).
 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты до
наступления третьего периода родов).
 Плацентарная недостаточность (недостаточность кровотока по сосудам, соединяющим
плод и мать).
 Задержка внутриутробного развития плода (отставание физического роста и развития
плода).
 Преждевременные роды (роды на сроке 28-37 недель беременности).
 Хроническая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание плода).
 Аномалии прикрепления и строения плаценты (низкое расположение, предлежание,
гипоплазия (недоразвитие) плаценты и т.д.).
 Преждевременное излитие околоплодных вод (разрыв плодных оболочек до начала родов).
 Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация
родовой деятельности и пр.).
 Атоническое и гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом
периоде (маточное кровотечение, развивающееся в результате сниженной сократительной
активности матки).
 Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС-
синдром (состояние, характеризующееся внутрисосудистым свертыванием крови).
 Гнойно-септические заболевания: послеродовый эндометрит (воспаление внутренней
оболочки матки), сепсис (общее инфекционное заболевание, вызванное попаданием в
кровь микроорганизмов).
 Гипогалактия — недостаточная лактация (выделение молока молочной железой).
5. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в

себя два основных этапа:
амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их
отсутствия при физиологически протекающей беременности-врачами общей практики
(семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов
(при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть
обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю
заболевания);
стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских
осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях)
медицинских организаций.
Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в

соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом
возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных
заболеваниях.
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз;
врачом-терапевтом - не менее двух раз;
врачом-стоматологом - не менее двух раз;
врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее
7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при
сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.
При сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в медицинскую
организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для
проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития
ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную
подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового
обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров
(связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-
субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным
комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной
патологией.
При сроке беременности 18-21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую
организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для
исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.
При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной
женщины.
10. Родовой сертификат:

Родовой сертификат является документом строгой отчетности и защищен от подделки
полиграфической продукции. Форма сертификата утверждена Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2005 № 701 (с изменениями на 08.05.2009), в котором
прописаны инструкция по его заполнению учреждениями здравоохранения, особенности
учета и хранения.
состоит из шести частей: собственно родового сертификата, отрывной части и трех
талонов.
•
Корешок — остается в выдавшей родовой сертификат медицинской организации
(как правило, в женской консультации) и служит подтверждением факта получения
документа женщиной. В нем указываются пол и дата рождения ребенка.
Талон
№ 1— предназначен для оплаты медицинских услуг по амбулаторному
(поликлиническому) наблюдению пациенток в период беременности.
Талон № 2— используется для оплаты услуг, оказанных учреждениями
родовспоможения в стационарных (больничных) условиях. Данный талон женщина
предъявляет при поступлении в роддом.
Родовый сертификат — подтверждает факт оказания медицинской помощи во

время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также проведения
профилактических медосмотров ребенка в течение первого года жизни. Выдается
отдельно (без талонов) учреждениями родовспоможения при выписке. Оплата по
нему не производится.
• Талон
№ 3-1 — для оплаты услуг по проведению профилактических медицинских
осмотров родившегося ребенка (детей) в течение первых 6 мес. жизни.
•
Талон
№ 3-2 — для оплаты услуг по профмедосмотру родившегося ребенка (детей) в
течение вторых 6 мес.
В 2019 году сумма родового сертификата, как и в предыдущие годы, составляет 11 тыс.
рублей. Складывается эта сумма из нескольких частей:
• 3 тыс. рублей — на оплату услуг женской консультации (за каждую беременную);
• 6 тыс. рублей — в родильный дом (за каждую родившую женщину, независимо от
количества рожденных детей);
• дважды по 1 тыс. рублей (раз в полугодие) — в детскую поликлинику (за каждого
ребенка при многоплодной беременности).
Оплата услуг по родовым сертификатам производится территориальным органом Фонда
социального страхования, куда медицинские организации направляют талоны.
ЗАДАЧА № 2
Роженица К., 20 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с
доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, регулярные, через 5-6 минут по 35
секунд, умеренно болезненные, средней силы. Родовая деятельность развилась 3 часа
назад.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, редкие
ангины,
респираторные инфекции. Несколько лет назад при профилактическом обследовании был
выявлен
пролапс митрального клапана, со слов пациентки, подтвержденный при ультразвуковом
исследовании сердца. В течение этого времени нарушений кровообращения не было.
первая, протекала без осложнений. Два дня назад госпитализирована в отделение
патологии
беременных.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 68
кг,
рост 162 см. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств, число дыханий 20 в минуту,
АД
110/70 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца не изменены. Аускультативно на
верхушке
сердца выслушивается мезосистолический щелчок. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет.
Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Положение
плода
продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в
минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 94 см, окружность живота 37 см.
Размеры таза:
Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см,
Conjugata
externa – 20 см.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь
цел, головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается.
При УЗИ 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют
гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей
степени
зрелости, расположена на передней стенке матки.
Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).
Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод: патологических изменений
не
выявлено.
Эхокардиография: Имеется выбухание створок митрального клапана в полость левого
предсердия во вторую половину систолы на 0,5 см. Размеры и сократительная функция
миокарда
всех камер сердца в пределах нормы.
Задание:
1. Диагноз?
2. Влияние пролапса митрального клапана на течение беременности.
3. Какие дополнительные исследования необходимо было провести пациентке для
определения
акушерской тактики?
4. Какова тактика ведения родов?
5. Материнская смертность: методика исчисления, уровень, причины, пути снижения.
Ответы:
1. Беременность 39-40 недель. Срочные роды, I период. Головное предлежание. Пролапс
митрального клапана.
2. Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Возможны такие
осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая
экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение инфекционного эндокардита,
эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть. При пролапсе
митрального клапана чаще развивается гестоз, наблюдается несвоевременное излитие
околоплодных вод, роды бывают более короткими, часто развивается слабость родовой
деятельности, у новорождённых может диагностироваться внутриутробная асфиксия,
иногда — гипотрофия.
Пролапс митрального клапана — благоприятное состояние для физиологического течения
беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически
значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отёк
лёгких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.
При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. Декомпенсированные формы —
показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям.
3. ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП, а также различные
нарушения сердечного ритма (тахисистолия). ЭхоКГ (в M-режиме и B-режиме) позволяет
подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость ЛП в момент
систолы ЛЖ.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяют увеличение ЛП (при наличии
МР), а при допплер- эхокардиографическом исследовании трансмитрального потока регургитации
крови — степень МР.
4. Сроки и методы родоразрешения
Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показано её пролонгирование
до 40 нед, родоразрешение через естественные родовые пути. КС по акушерским показаниям.
Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время
беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью
кардиологической симптоматики потуги необходимо выключить путём наложения акушерских
щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и
др.) показано родоразрешение путём КС.
5. По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины,

обусловленная беременностью и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после
ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее
ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Методика исчисления:
число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней
после прекращения беременности х100 000 / число живорожденных.
Показатель материнской смертности по РБ в 2013 году 5,1 на 100 тыс.
В структуре причин материнской смертности большую часть (80 %) занимают акушерские
причины, и приблизительно 20 % занимают экстрагенитальные заболевания. 10. Мероприятия по
дальнейшему снижению может быть связано с первичной профилактикой неинфекционных
заболеваний, оздоровлением девочек-подростков, с развитием системы скрининга состояния
здоровья беременных на уровне женской консультации, акушерского стационара,
совершенствованием интенсивной и реанимационной помощи беременным, роженицам и
родильницам.
ЗАДАЧА № 3
Пациентка Ю., 24 лет, при беременности 24-25 недель поступила в родильный дом по
направлению женской консультации с жалобами на резкую боль в правой поясничной
области,
повышение температуры до 38-39 градусов, периодические ознобы, которые появились 3
дня
назад. В течение последних суток отмечает боли в поясничной области справа,
иррадиирующие в
пах, бедро.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония.
первая,
наступила через год после замужества, протекала без осложнений. Состоит на учете в
женской
консультации с 7-недельного срока беременности.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД
140/90-
135/90 мм рт ст, пульс 108 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Кожные покровы
обычной
окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны
сердца
ритмичные, ясные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Окружность
живота 80
см, высота дна матки над лоном 24 см., при пальпации матка возбудима. Сердцебиение
плода
130-134 в минуту. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см,
Distantia
trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.
При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт.
Предлежит крупная часть плода. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые.
При УЗИ определяется 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели
соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное;
плацента
нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки.
При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 2,8х1012/л,
Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,78, , лейкоциты 17,2х109 /л, базофильные -0%,
эозинофильные – 0%, юные – 1%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 63%,
лимфоциты –
17%, моноциты – 9%. СОЭ 54 мм/ч, гематокрит 31%.
16 9 - 21
мкмоль/л
- 0
мкмоль/л
Железо сывороточное 8,2 12,5-30,0
Анализ мочи: цвет - мутный, удельный вес-1018, белок-0,33 г/л, сахар - отр, ацетон - отр.,
лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 1-2 в п/зр., бактерии.
Задание:
1. Диагноз?
2. Этиопатогенез данного заболевания при беременности.
3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?
4. Особенности течения беременности при данном осложнении.
5.План ведения пациентки Ю.
6. Роддом: структура, задачи, показатели работы.
Ответы:
1. Беременность 24-25 недель. Гестационный Пиелонефрит
2. ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.
· Размеры почек незначительно увеличиваются.
· Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия
прогестерона и сдавления мочеточников маткой.
· Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.
· Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.
Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще
кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь
распространения инфекции — гематогенный, а также урогенный (восходящий): из уретры и
мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условнопатогенная флора.
К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее
пиелонефрит.
ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и
функциональное состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних
мочевых путей, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую
роль в развитии пиелонефрита играют инфекционные заболевания, возникающие во время
беременности.
Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер
уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный
пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у
беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение
мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростаз. Повышение
гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока
способствуют развитию патогенных микроорганизмов.
3.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Реберга.
· Проба Зимницкого.
· Проба Аддиса–Каковского.
· Проба Амбурже.
· Микробиологическое исследование мочи.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· УЗИ почек.
· Допплерография сосудов почек.
· Жидкокристаллическая термография.
· Метод тепловидения.
· Катетеризация мочеточников.
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности
его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия.
4 . Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевых путей относят к
группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и
ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена
повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное
состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы. Критический
срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне
максимального подъёма концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а
формирования акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия
плода и ЗРП) осложнений — на 21– 30 нед. ПС составляет 24‰. Пиелонефрит в большинстве
случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и
послеродового периода. Пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития
гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии
плода, а также повышает риск инфекционносептических осложнений у матери и плода.
Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных:
· угроза прерывания беременности;
· самопроизвольный аборт;
· преждевременные роды;
· гестоз;
· ПН;
· септицемия и септикопиемия;
· инфекционнотоксический шок.
Критический срок возникновения пиелонефрита — 32–34 нед беременности, когда матка
достигает максимальных размеров, и 39–40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый
таз.
Гестоз — чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. При сочетанной
форме гестоза:
· в 90% случаев появляются отёки:
· повышается АД;
· возникает протеинурия;
· развиваются изменения сосудов глазного дна.
При неосложнённом изолированном пиелонефрите во время беременности отёки не возникают,
АД остаётся нормальным, сохраняется достаточный диурез, за исключением тяжёлых форм
пиелонефрита.
5. План ведения: госпитализация, обследования(см.выше),лечение
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
· Купирование основных симптомов заболевания.
· Нормализация лабораторных показателей.
· Восстановление функций мочевыделительной системы.
· Подбор антибактериальной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности
заболевания.
· Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.
Лечение должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя,
интенсивное выведениемикробов и их токсинов и санацию мочевых путей.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
· Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы,
дыню, груши,крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).
· Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.
· Сон на здоровом боку.
· Диатермия околопочечной области.
· Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ
· Детоксикация — альбумин, протеин.
· Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5%
раствора глюкозы.
· Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3
раза в сутки,хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.
· Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.
Антибактериальная терапия
Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения
результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с
антибиотиков широкого спектра действия.
Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III
поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить
макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2– 3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–
0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по
1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).
Прерывание беременности показано при:
· сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами гестоза;
· отсутствии эффекта от проводимого лечения;
· ОПН;
· гипоксии плода.
Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям.
Прерывание беременности можно провести путём родовозбуждения. КС опасно, так как инфекция
в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время
родов обязательно назначают спазмолитики.
После родов терапию назначают на 2–3 нед, рекомендуют обязательное раннее вставание с
постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводят теми же препаратами, а так же
эритромицином (накапливается в моче в очень высокой концентрации), допустимо использовать
сульфаниламиды пролонгированного действия.
Критерии выздоровления — не менее двух нормальных анализов мочи. После выписки больную
необходимо поставить на учёт к урологу, который будет наблюдать её в течение 3–5 лет.
6. Роддом: В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно

беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и
экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ
II-III уровней.
Родильный дом - ЛПО, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую
помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и
медицинскую помощь новорожденным детям.
Структура: пять обязательных отделений:
1. Приемно-пропускной блок (приемное отделение);
2. 1-е (физиологическое) акушерское отделение - 50-55% от общего числа
акушерских коек;
3. 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 20-25% от
общего числа акушерских коек;
4. Отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа
акушерских коек;
5. Отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских
отделений.
Кроме того, должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ,
физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.
При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится
примерно 25-30% от общего числа коек, оно должно быть изолированным и иметь
собственное приемное отделение. Акушерские койки 60%, гинекологические - 40%. В
гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения
больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности. Организация.
Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для
родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-
гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые
(специальное помещение для санитарной обработки, туалет и душевые, вестибюле,
фильтр) для каждого акушерского отделения. Проводится регистрация в Журнале приема
беременных и рожениц (ф. №002/у) . Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у),
производится общее обследование женщины. После санитарной обработки женщина
получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение
роддома.
В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы: 1)
родовой блок - предродовая (10-12% количества коек в отделении); родовая; большая и
малая операционные; палату интенсивной терапии для новорожденных. ого дома
кой консультаия современных форм и методов контрацепции)2) послеродовые палаты;
3)палаты (отделение) для новорожденных.
Показатели деятельности родильного дома:
1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100
закончивших беременность:
× 100
2. Патологические роды:
а) частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода):
× 100
3. Послеродовая заболеваемость:
а) частота осложнений в послеродовом периоде:
× 100
б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:
× 100
4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):
× 100
5. Показатели смертности:
а) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного
родильного дома):
× 1000
б) показатель материнской смертности -- рассчитывается для административной
территории по методике, предложенной ВОЗ (1989 г.):
×100000
в) мертворождаемость:
× 1000
Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах
г) показатель неонатальной смертности:
×1000
д) показатель ранней неонатальной смертности:
×1000
е) показатель поздней неонатальной смертности:
×1000
ж) показатель постнеонатальной смертности:
×1000
з) показатель перинатальной смертности:
×1000
ЗАДАЧА № 4
Повторнобеременная Е.,27 лет, переведена из кардиологического в гинекологическое
отделение.
Наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, в 13-летнем
возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась стационарно. В связи с
перенесенным заболеванием в школе освобождалась от занятий по физкультуре.
Менструальная
функция не нарушена. Последние менструации 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 21 года.
Первая
беременность наступила через год после замужества, закончилась своевременными
родами, в
послеродовом периоде беспокоили одышка, сердцебиение, чувство давления в области
сердца.
Настоящая беременность вторая. С ранних сроков состояние пациентки стало ухудшаться:
появились одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на ногах, участилось сердцебиение,
по
утрам тошнота и рвота. Беременная обратилась в женскую консультацию, откуда и была
направлена в кардиологическое отделение, где находилась в течение недели.
Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы цианотичны, на голенях, стопах и
поясничной области умеренные отеки. Температура тела 37,4 градуса, АД 100/75-105/75
мм рт.
ст, пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. При осмотре выявляется
разлитая
прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины, там же пальпируется
разлитой и
усиленный сердечный толчок. Определяется пульсация в эпигастрии. Перкуторно правая
граница
относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя
граница – по
нижнему краю II ребра слева. Аускультация сердца – I тон усилен («хлопающий»), акцент
II тона
над легочной артерией, щелчок открытия митрального клапана; на верхушке -
диастолический
шум. В легких при перкуссии - легочный звук, при аускультации - влажные хрипы в
нижних
отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на
2
см, болезненная при пальпации.
При влагалищном исследовании определяется синюшность слизистой влагалища, шейка
матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в антефлексии, соответствует
9
неделям беременности, несколько размягчена, подвижна. Придатки не определяются.
Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,8, , лейкоциты 13,2х109 /л, СОЭ 45 мм/ч.
сахар
При УЗИ малого таза: матка увеличена соответственно 9 неделям беременности, в
полости
матки визуализируется плодное яйцо, определяется 1 эмбрион, размеры которого
соответствуют
гестационным нормам. Хорион расположен на передней стенке матки. Длина шейки
матки 40 мм,
внутренний зев закрыт.
ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в мин., электрическая ось сердца отклонена вправо,
расширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, avl, V5, V6, увеличение амплитуды
зубца R
в V1 и зубца S в отведениях V5, V6.
Задание:
1. Диагноз.
2. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при
3. Противопоказания для пролонгирования беременности при сердечных пороках.
4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза и
определения
дальнейшей тактики ведения данной пациентки.
5. План ведения пациентки Е. на данном этапе?
6. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи.
Ответы:
1.Беременность 9 недель. Стеноз митрального клапана III или IV стадии (легочная гипертензия,
застой в малом и большом кругах, Р пульмонале, увеличение сердца, печени, отеки) Анемия
легкой степени.
2. Сердечно-сосудистая система. Во время беременности усиливается потребление кислорода в
соответствии с особенностями физиологических процессов, совершающихся в организме матери и
плода. Интенсивность газообмена заметно возрастает с 22-24 нед и достигает наивысшей I
степени в последний месяц беременности. По данным В.Н.Демидова и С. С. Саакяна (1977),
потребление кис лорода и выделение углекислоты при сроке беременности 29-32 нед повышаются
соответственно на 7,8 и 10,1%, в 33-36 нед - на 9,4 и 11,5%, в конце беременности - на 12,2-14,3%
по сравнению с контролем.
Повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением легочной вентиляции за счет
учащения дыхания, увеличения дыхательного объема и бронхиальной проходимости, а также
вследствие физиологических изменений в системе крови. Возрастающая потребность матери и
плода в кислороде в значительной степени обеспечивается за счет увеличения скорости кровотока
в сосудистой системе беременной и укорочения времени полного круговорота крови.
Во время беременности возрастает нагрузка на сердце в связи с развитием дополнительного
маточно-плацентарного круга кровообращения, усилением кровообращения в коже, почках,
молочных железах и некоторых других органах. В соответствии с этим возникают
приспособительные изменения в сердечной деятельности: увеличиваются систолический и
дистолический объем левого желудочка, минутный объем сердца, масса миокарда [Демидов В. Н.,
1973; Langanke S. S., Warm M., 1980], что обеспечивает усиление работы сердца.
Установлены некоторые особенности результатов электрокардиографии, эхокардиографии и
других специальных исследований, присущие нормальной беременности [Персианинов Л. С. и др.,
1977].
Частота сердечных сокращений во время беременности возрастает умеренно в совокупности с
увеличением минутного объема сердца (табл. 10, 11).
Выраженный приспособительный характер имеют особенности маточно-плацентарной
гемодинамики. В соответствии со значительным увеличением сосудистой сети матки (удлинение,
расширение, новообразование сосудов) и плаценты возрастает количество крови в маточно-
плацентарной системе кровообращения. Кровоток в матке в 37-40 неделе составляет, по данным К.
Assoli и соавт. (1960), 760 мл/мин, по наблюдениям И. К. Евдокимова (1974) - 521,2 мл/мин.
При возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (стрессовые
ситуации, кровопотеря и др.), в матке сохраняется оптимальное относительно постоянное
кровообращение. Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо
крови. Определенная степень автономности сосудистой зоны маточно-плацентарного
кровообращения и физиологическое депонирование крови в этой системе имеют важнейшее
значение для обеспечения и доставки плоду необходимого количества кислорода и питательных
веществ. Регуляция маточно-плацентарного кровообращения связана с влиянием эстрогенов,
медиаторов адренергической и адрено-симпатической систем [Вихляева Е. М., 1977].
Во время беременности увеличивается почечный кровоток, достигающий наибольших значений
во И триместре беременности, возрастает скорость кровотока в конечностях и в сосудах кожи.
Усиление кровотока в указанных бассейнах в значительной мере связано с расширением сосудов.
Артериальное давление во время беременности не изменяется или имеет некоторую тенденцию к
снижению, венозное давление не изменяется (табл. 12).
При использовании внутриартериального метода измерения артериального давления у
беременных получены следующие данные: систолическое давление 113,5 ± 9,5 мм рт. ст.,
диастолическое -80,7 ± 6,2 мм рт. ст. [Демидов В. Н., 1977]. Однако во второй половине
беременности (преимущественно в последние месяцы) возможно появление склонности к
гипертензии, преимущественно у женщин с латентной формой артериальной гипертонии. Этому
способствуют задержка натрия и воды в организме, повышение чувствительности стенок артериол
к норадреналину, изменения в системе ренин - ангиотензин - альдостерон. Вопрос о величинах
артериального давления, характеризующих переход от нормального состояния к
патологическому процессу, является сложным. Одни авторы считают ги-пертензию
патологической при повышении систолического давления до 140 мм рт. ст. и
диастолического до 80-90 и выше, другие - соответственно 130 и 70-75 мм рт. ст., особенно
если уровень артериального давления имеет тенденцию к дальнейшему повышению. Для
раннего выявления гипертонии важно знать величины артериального давления до
беременности и в течение ее первых месяцев. Повышение ^того показателя на 15-20 мм рт ст.
следует учитывать как начало патологического процесса особенно при стабильном
характере этого сдвига и сочетании его с протеинурией и отеками. Такое же значение имеет
асимметрия артериального давления на правой и левой руке (разница составляет 15-20 мм рт. ст.).
Артериальное давление измеряют при каждом посещении беременной женской
консультации. При необходимости проводят дополнительное исследование сосудистой системы.
Исследование сердца беременной при первичном посещении консультации осуществляет
акушер-гинеколог, а впоследствии терапевт. По показаниям терапевт применяет специальные
методы исследования сердечной деятельности и совместно с акушером-гинекологом определяет
тактику ведения беременной. Система крови. У беременных в обязательном порядке
исследуют морфологическую картину крови, включая СОЭ, определяют наличие резус-фактора (и
изо-иммунизацию у резус-отрицательных женщин), осуществляют серодиагностику сифилиса
(реакции Вассермана и Кана). По показаниям кровь исследуют на токсоплазмоз, листериоз и
другие инфекционные заболевания.
3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин с
приобретенными пороками.
Относительные противопоказания:
1.Латентно текущий ревмокардит.
2 Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 — 24 мес.
3.Митральный стеноз с Н-1 или с признаками легочной гипертензии, или с наличием в анамнезе
приступов сердечной астмы.
4. Другие резко выраженные "чистые", сочетанные и сложные пороки сердца без явных признаков
нарушения гемодинамики или при наличии в анамнезе нарушения кровообращения HI
5.Поражение миокарда с редкими и недлительными приступами пароксизмальной тахикардии, с
полной атрио-вентрикулярной блокадой с частотой ритма не реже 40 а 1 минуту; с блокадой левой
ножки пучка Гиса; с частой желудочковой иди суправентрикулярной экстрасистолией; с наличием
в-анамнезе нарушения кровообращения Н-1.
Абсолютные противопоказания:
1 Активно текущий ревмокардит.
2.Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев.
3. Митральный стеноз с Н II "А" или наличие в анамнезе повторных случаев отека легких
нарушений кровообращения Н II "А" ст.
4. Другие "чистые", комбинированные и сложные пороки сердца с Н-1 или с явлениями легочной
гипертензии; или наличием в анамнезе нарушения кровообращения H-II А сг
5. Поражение миокарда с сердечной недостаточностью Н I; или с наличием в анамнезе случаев с Н
II"А", мерцательной аритмией или пароксизмами трепетания и мерцания предсердий; с
пароксизмами тахикардии с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности; с политонной или
частой предсердной экстрасистолией; с нестабильной атриовентрикулярной блокадой I-II ст.; с
полной атриовентрикулярной блокадой с частотой ритма менее 40 в I мин или приступами МЭС.
6. Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с Н-1.
Абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с врожденными
пороками сердца;
— выраженный стеноз аорты;
— коарктация аорты 2 — 3 ст.;
— цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция
магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)
— выраженный стеноз легочной артерии;
— пролапс митрального клапана с выраженным пролабированием обеих створок и выраженной
регургитацией;
—сложные нарушения ритма,
— все врожденные пороки с НК IIА, IIБ, III стадии
Прерывание беременности считается обязательным npи наличии одного из абсолютных или двух
относительных противопоказаний, или одного из относительных противопоказаний в сочетании с
двумя отягощающими факторами. В этих случаях необходимость прерывания беременности
преподносится как решение, не имеющее альтернативы.
Прерывание беременности настоятельно рекомендуется при наличии одного из относительных
противопоказаний, или двух и более отягощающих факторов. Если больная категорически
настроена на донашивание беременности, необходимо повторное стационарное обследование на
сроках 16 — 20 недель беременности для окончательного решения вопроса.
Прерывание беременности на раннх сроках производится методом выскабливания полости матки
или вакуум-аспирации с обязательным проведением премедикации и обезболивания.
На поздних сроках беременности прерывание ее осуществляется путем влагалищного кесарева
сечения (до 26 недель) или абдоминального кесарева сечения (после 26 нед)
4. Инструментальные исследования
При ЭКГ определяют признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правого
желудочка. Могут быть обнаружены нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая
экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий;
блокада правой ножки пучка Гиса).
Рентгенография грудной клетки в трёх стандартных проекциях показывает увеличение
левого предсердия и правого желудочка, а также рентгенологические признаки лёгочной
гипертензии. Очень важны данные рентгенологического исследования. К ним относят
увеличение левого предсердия, правого желудочка, расширение лёгочной артерии,
сглаженность талии сердца в результате выбухания дуги лёгочной артерии слева,
отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см).
Кардиография позволяет количественно определить величину клапанного градиента и
степень стенозирования атриовентрикулярного отверстия.
Ультразвуковое исследование сердца у беременных женщин с успехом заменяет
рентгенологическое. Однако отказываться от рентгеноскопии грудной клетки нет смысла,
поскольку, кроме оценки состояния сердца, этот метод позволяет судить о венозном
застое крови в лёгких и лёгочной гипертензии.
При эхокардиографии для митрального стеноза характерны два признака, выявляемые в
M-режиме: снижение скорости диастолического прикрытия передней створки МК и
однонаправленное движение его передней и задней створок. При исследовании в B-
режиме признаком митрального стеноза выступает куполообразное диастолическое
выбухание передней створки МК в полость левого желудочка («парусение»). На поздних
стадиях митрального стеноза «парусение» может отсутствовать. B-режим
эхокардиографии позволяет определить значительное увеличение размеров левого
предсердия и полости правого желудочка, уменьшение диастолического расхождения
створок МК, а также оценить площадь митрального отверстия.
Оценка трансмитрального диастолического потока крови при допплерэхокардиографии
даёт возможность определить увеличение максимальной линейной скорости раннего
трансмитрального кровотока до 1,6–2,5 м/с (в норме — около 1 м/с), замедление спада
скорости диастолического наполнения и значительную турбулентность движения крови.
5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА

Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца в значительной мере определяется
наличием и степенью выраженности недостаточности кровообращения и активности ревматизма.
Эти вопросы, как и диагноз порока сердца, должны быть уточнены в ранние сроки беременности.
Женщин с заболеваниями сердца следует поставить на диспансерный учет у терапевта женской
консультации.
Независимо от состояния, их госпитализируют 3 раза: в 8-10 нед. беременности для уточнения
диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28-29 нед. -в период наибольшей
гемодинамической нагрузки на сердце, и за 3 нед. до срока родов - для подготовки к ним.
Частота посещения ж/к 1 раз в 2 недели, после 30нед – 1раз в неделю. Дополнительно к
стандартным методам обследования беременным с заболеваниями ССС проводят:
Б/х анализ крови с ревмопробами, ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки (после 10нед), динамическое наблюдение терапевта-кардиолога (1 раз в 1-3нед),
санация очагов хронической инфекции, оценка состояния фетоплацентврного комплекса (УЗИ,
ДМИ, КТГ в динамике).
Появление признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма или осложнений
беременности является показанием для госпитализации при любом сроке беременности.
Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние
сроки беременности служит показанием для ее прерывания, поскольку необходимые лечебные
средства, будучи применены в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. После 12 нед.
лечение возможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано
кардиохирургическое лечение. Когда операция по каким-либо причинам не может быть
произведена, возникает необходимость прерывания беременности.
6 Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

3.Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках
первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе
высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской
помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление
медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или)
"акушерскому делу". (в ред. Приказа Минздрава РФ от 11.06.2015 N 333н)
4.Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в
отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики
(при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть
5.Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в
6.При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
сроках беременности 11 - 14 недель, 18 - 21 неделя и 30 - 34 недели.
ЗАДАЧА № 5
Роженица Б., 26 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с
доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, коклюш, частые
ангины, ревматизм. Шесть лет назад диагностирована недостаточность митрального
клапана. В
течение этого времени нарушений кровообращения не было.
первая, протекала без осложнений. От предлагаемых врачом женской консультации
профилактических госпитализаций (в связи с заболеванием сердца) в течение
беременности
категорически отказывалась. Медикаментозной терапии не использовала. Две недели
назад
госпитализирована в отделение патологии беременных.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 78
кг,
рост 165 см. Периферических отеков нет. Пульс 86 в минуту, ритмичный,
удовлетворительных
качеств. Число дыханий 20 в минуту. АД 115/65 мм рт. ст. При перкуссии левая граница
относительной тупости сердца определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-
ключичной
линии. При аускультации - ослабление I тона на верхушке; грубый систолический шум на
верхушке проводится в левую подмышечную область. В легких везикулярное дыхание,
хрипов
нет. Печень не увеличена. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к
входу в
малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 37
см,
окружность живота 94 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28
см,
Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь
цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс не достигается.
При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании,
размеры
его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по
передней
стенке и в дне, толщина 32 мм, структура III ст. зрелости.
Кардиотокография – нормограмма (8 баллов).
Эхокардиография: Несмыкание створок митрального клапана во время желудочковой
систолы. При допплерографии – имеется митральная регургитация.
сахар
Задание:
1. Диагноз?
2. Особенности течения беременности у пациенток с пороками сердца?
3. Особенности ведения беременности у таких пациенток?
4. Какова тактика ведения родов у данной пациентки?
5. Какие кардиологические осложнения могут произойти в родах, и как в связи с этим
изменится акушерская тактика?
Ответы:
1. Беременность 39-40 недель. 1 период срочных родов. Головное предлежание. Недостаточность
митрального клапана.
2. Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности
ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение)
и от выраженности нарушения кровообращения.
Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и
акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после
операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда
корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном
аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения
наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения)
после некоторых операций.
Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными
клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с
механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертываюшую)
терапию.
Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями
лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких
беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.
Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид
пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.
3.Ранняя постановка на учет. Этот пункт полностью зависит от женщины. Ранней считается явка в
женскую консультацию до 12 недель. Но в нашем случае в сроке 12 недель вы уже должны будете
находиться в отделении кардиологии на первой плановой дородовой госпитализации. Поэтому
постарайтесь нанести визит акушеру – гинекологу примерно в 7 – 8 недель беременности.
- Плановая дородовая госпитализация. По стандарту плановая дородовая госпитализация
осуществляется 3 раза в течение беременности, дважды в кардиологическое отделение и в третий
раз в отделение патологии беременных. В идеале, должна быть преемственность ведения
пациентки, это доступно, если родильный дом или перинатальный центр входит в состав
многопрофильной больницы, где есть кардиологическое отделение.
1 госпитализация в 12 недель нужна для оценки тяжести состояния пациентки и решения
принципиального вопроса о том, можно ли вынашивать беременность. Если консилиум вынес
заключение, что показано прерывание беременности по медицинским показаниям, то женщина
принимает решение. Если она отказывается от прерывания, то заполняется добровольный
информированный отказ от прерывания беременности. Но это не значит, что она лишается
медицинской помощи. Весь объем лечебно – диагностических мероприятий будет выполнен в
соответствии с показаниями.
2 госпитализация в сроке 28 – 32 недели (в кардиологическое отделение) нужна, так как именно в
этом сроке происходит наибольшая нагрузка жидкостью. Сформирована система «мать – плацента
– плод», объем циркулирующей крови значительно увеличился, сердцу труднее качать возросший
объем крови, а легким успевать насыщать кровь кислородом. Именно в этом сроке происходит
большинство декомпенсаций состояния при пороках сердца любой этиологии, при артериальной
гипертонии, нарушениях ритма и проводимости и болезнях почек. Во время этой госпитализации
производится коррекция лечения (если оно есть) выносится решение о дальнейшем вынашивании.
В случае стойкой декомпенсации состоянии, развитии осложнений со стороны матери и плода,
угрозе жизни матери производится досрочное родоразрешение (для этого пациентку переводят в
родовспомогательное учреждение III уровня медицинским транспортом в сопровождении
медработника).
3 госпитализация производится за 2 недели до предполагаемой даты родов в отделение патологии
беременных (на койки патологии беременных). В течение данной госпитализации решается,
главным образом, вопрос о способе родоразрешения, особенностях ведения родов. При
необходимости пациентка еще раз осматривается кардиологом.
- Лечение порока, как такового, возможно только кардиохирургическим путем. К этому методу
прибегают в случае угрозы жизни женщины, но такие ситуации, к счастью редки.
4. . Родоразрешение путем кесарева сечения
5. Угроза преждевременных родов, нарушение плацентарного кровообращения (нарушаются

дыхательная, трофическая функции); развитие гипотрофии; развитие внутриутробной асфиксии.
полноценный ночной сон; ограничение психических нагрузок; бессолевую диету; увеличение
потребления магнийсодержащих продуктов. способ и объем обезболивания назначает
анестезиолог; необходимо исключение потуг и наложение акушерских щипцов; осуществляется
ингаляция кислорода; проводится профилактика кровотечений. активный ревматический процесс;
инфекционный эндокардит; акушерская патология.
ЗАДАЧА № 6
Беременная А., 37 лет, направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение
врачом женской консультации с диагнозом «Беременность 11 недель. Гипертоническая
болезнь».
Наследственность отягощена: у обоих родителей пациентки гипертоническая болезнь, у
отца
в 56 летнем возрасте был инсульт. Из перенесенных заболеваний указывает корь,
пневмонию в
детском возрасте. В течение последних 2 лет отмечает стойкое повышение артериального
давления до 150/90 мм рт. ст., периодически до 170-180/100 мм рт. ст. Гипертензию
связывает с
эмоциональным напряжением на работе, конфликтными ситуациями в семье. По поводу
гипертензии ранее не обследовалась, иногда с целью снижения давления самостоятельно
принимает адельфан. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Было
две
беременности, протекавшие без осложнений и закончившиеся своевременными
физиологическими родами. Настоящая беременность третья, протекает без осложнений.
На учет
в женской консультации встала в 9 недель беременности. При первой же явке отмечено
повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 82 кг, рост 176 см.
Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. АД 150/90-155/95 мм рт ст,
пульс 78
в минуту. Перкуторно – левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от
левой
срединно-ключичной линии. При аускультации акцент II тона над аортой. В легких
дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Физиологические
отправления не нарушены.
При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело
матки кпереди, увеличено до 11 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное,
безболезненное. Область придатков матки без особенностей. Выделения из половых путей
светлые слизистые.
сахар
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в мин., отклонение электрической оси сердца влево,
увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5, V6., увеличение амплитуды зубца S в V1
и V2.
При УЗИ сердца выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультация окулиста: равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен.
Задание:
1. Диагноз?
2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при физиологическом течении
3. Особенности течения гипертонической болезни при беременности. Особенности
фармакотерапии во время беременности.
4. Особенности течения беременности при гипертонической болезни? Какие возможны
осложнения и их профилактика?
5. Основные показатели деятельности стационара.
Ответы:
1. Диагноз: беременность 11 недель,ГБ 1 стадии,стадия 2,
2. Сердечно-сосудистая система. Во время беременности усиливается потребление кислорода в
соответствии с особенностями физиологических процессов, совершающихся в организме матери и
плода. Интенсивность газообмена заметно возрастает с 22-24 нед и достигает наивысшей I
степени в последний месяц беременности. По данным В.Н.Демидова и С. С. Саакяна (1977),
потребление кис лорода и выделение углекислоты при сроке беременности 29-32 нед повышаются
соответственно на 7,8 и 10,1%, в 33-36 нед - на 9,4 и 11,5%, в конце беременности - на 12,2-14,3%
по сравнению с контролем.
Повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением легочной вентиляции за счет
учащения дыхания, увеличения дыхательного объема и бронхиальной проходимости, а также
вследствие физиологических изменений в системе крови. Возрастающая потребность матери и
плода в кислороде в значительной степени обеспечивается за счет увеличения скорости кровотока
в сосудистой системе беременной и укорочения времени полного круговорота крови.
Во время беременности возрастает нагрузка на сердце в связи с развитием дополнительного
маточно-плацентарного круга кровообращения, усилением кровообращения в коже, почках,
молочных железах и некоторых других органах. В соответствии с этим возникают
приспособительные изменения в сердечной деятельности: увеличиваются систолический и
дистолический объем левого желудочка, минутный объем сердца, масса миокарда [Демидов В. Н.,
1973; Langanke S. S., Warm M., 1980], что обеспечивает усиление работы сердца.
Установлены некоторые особенности результатов электрокардиографии, эхокардиографии и
других специальных исследований, присущие нормальной беременности [Персианинов Л. С. и др.,
1977].
Частота сердечных сокращений во время беременности возрастает умеренно в совокупности с
увеличением минутного объема сердца (табл. 10, 11).
Выраженный приспособительный характер имеют особенности маточно-плацентарной
гемодинамики. В соответствии со значительным увеличением сосудистой сети матки (удлинение,
расширение, новообразование сосудов) и плаценты возрастает количество крови в маточно-
плацентарной системе кровообращения. Кровоток в матке в 37-40 неделе составляет, по данным К.
Assoli и соавт. (1960), 760 мл/мин, по наблюдениям И. К. Евдокимова (1974) - 521,2 мл/мин.
При возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (стрессовые
ситуации, кровопотеря и др.), в матке сохраняется оптимальное относительно постоянное
кровообращение. Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо
крови. Определенная степень автономности сосудистой зоны маточно-плацентарного
кровообращения и физиологическое депонирование крови в этой системе имеют важнейшее
значение для обеспечения и доставки плоду необходимого количества кислорода и питательных
веществ. Регуляция маточно-плацентарного кровообращения связана с влиянием эстрогенов,
медиаторов адренергической и адрено-симпатической систем [Вихляева Е. М., 1977].
Во время беременности увеличивается почечный кровоток, достигающий наибольших значений
во И триместре беременности, возрастает скорость кровотока в конечностях и в сосудах кожи.
Усиление кровотока в указанных бассейнах в значительной мере связано с расширением сосудов.
Артериальное давление во время беременности не изменяется или имеет некоторую тенденцию к
снижению, венозное давление не изменяется (табл. 12).
При использовании внутриартериального метода измерения артериального давления у
беременных получены следующие данные: систолическое давление 113,5 ± 9,5 мм рт. ст.,
диастолическое -80,7 ± 6,2 мм рт. ст. [Демидов В. Н., 1977]. Однако во второй половине
беременности (преимущественно в последние месяцы) возможно появление склонности к
гипертензии, преимущественно у женщин с латентной формой артериальной гипертонии. Этому
способствуют задержка натрия и воды в организме, повышение чувствительности стенок артериол
к норадреналину, изменения в системе ренин - ангиотензин - альдостерон. Вопрос о величинах
артериального давления, характеризующих переход от нормального состояния к
патологическому процессу, является сложным. Одни авторы считают ги-пертензию
патологической при повышении систолического давления до 140 мм рт. ст. и
диастолического до 80-90 и выше, другие - соответственно 130 и 70-75 мм рт. ст., особенно
если уровень артериального давления имеет тенденцию к дальнейшему повышению. Для
раннего выявления гипертонии важно знать величины артериального давления до
беременности и в течение ее первых месяцев. Повышение ^того показателя на 15-20 мм рт ст.
следует учитывать как начало патологического процесса особенно при стабильном
характере этого сдвига и сочетании его с протеинурией и отеками. Такое же значение имеет
асимметрия артериального давления на правой и левой руке (разница составляет 15-20 мм рт. ст.).
Артериальное давление измеряют при каждом посещении беременной женской
консультации. При необходимости проводят дополнительное исследование сосудистой системы.
Исследование сердца беременной при первичном посещении консультации осуществляет
акушер-гинеколог, а впоследствии терапевт. По показаниям терапевт применяет специальные
методы исследования сердечной деятельности и совместно с акушером-гинекологом определяет
тактику ведения беременной. Система крови. У беременных в обязательном порядке
исследуют морфологическую картину крови, включая СОЭ, определяют наличие резус-фактора (и
изо-иммунизацию у резус-отрицательных женщин), осуществляют серодиагностику сифилиса
(реакции Вассермана и Кана). По показаниям кровь исследуют на токсоплазмоз, листериоз и
другие инфекционные заболевания.
3.особенности течения гб
Артериальная гипертония всегда создает повышенную нагрузку на сердце сосуды, во время
беременности эта нагрузка возрастает.
- Увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК увеличивается на 30 – 50% при
одноплодной беременности и на 45 – 70% при многоплодной. Крови становится больше по
объему, она более текуча, это необходимо для обеспечения адекватного кровоснабжения плода, но
создает высокую нагрузку жидкостью на сосуды матери. Больше крови поступает в легкие для
обогащения кислородом, при некомпенсированном состоянии, также при присоединении других
патологических состояний (например, анемии беременных) может появляться и прогрессировать
одышка.
- Увеличение массы тела также способствует большей нагрузке на сердце и сосуды.
- Увеличение живота за счет растущей матки способствует тому, что грудная полость
«сокращается», снижается резерв экскурсии легких. Чтобы понять, что это значит, вдохните
полной грудью, отметьте, где находятся нижние ребра, а затем глубоко выдохните; грудная
полость то расширяется, то сужается, а когда живот увеличивается, то места для этих маневров
становится гораздо меньше. Клинически это проявляется одышкой.
Все эти физиологические особенности приводят к тому, что во время беременности может
повыситься артериальное давление, и течение хронической артериальной гипертонии меняется
тоже, как правило, в сторону утяжеления состояния.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения
Снизить риск развития осложнений беременности и ПС.
Показания к госпитализации
Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии —
повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических
симптомов со стороны ЦНС. Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у
беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния
фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ. При стабильной АГ, когда АД
не превышает 140–
150/90–100 мм рт.ст. и отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной
системы у пациенток
с предсуществующей АГ возможны только немедикаментозные воздействия:
 устранение эмоционального стресса;
 изменение режима питания;
 разумная физическая активность;
 режим дневного отдыха («bed rest»);
 контроль факторов риска прогрессирования АГ;
 ограничение потребления поваренной соли до 5 г в день;
 ограничение потребления холестерина и насыщенных жиров при избыточной массе тела.
Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с АГ должно стать повышение
образовательного уровня
пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и
повышения его
эффективности.
Всем беременным должны быть рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни:
 рациональная психотерапия;
 снижение потребления поваренной соли до 5 г\сут;
 изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров,
увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов;
 пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;
 физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней,
диатермия околопочечной области);
 хороший эффект даёт гипербарическая оксигенация.
Медикаментозная терапия гипертонии при беременности
Основная цель терапии АГ — эффективно снизить АД.
Медикаментозное лечение показано при:
● величине АД более 130/90–100 мм рт.ст.;
● систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД — больше чем на 15
мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины;
● при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы — вне зависимости от
абсолютных цифр АД.
Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных:
● проводят монотерапию минимальными дозами;
● используют хронотерапевтические подходы к лечению;
● предпочтение отдают препаратам длительного действия;
● в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации
нежелательных проявлений используют комбинированную терапию.
Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, беременным с АГ стараются
не назначать блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых
рецепторов и диуретики. Для быстрого снижения АД используют: нифедипин, лабеталол,
гидралазин. Для длительной терапии АГ используют β- адреноблокаторы: окспренолол, пиндолол,
атенолол (приём препарата ассоциирован с ЗРП), лабеталол, небиволол, метилдопу, блокаторы
медленных кальциевых каналов — нифедипин (формы с пролонгированным высвобождением),
исрадипин.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2006) декларируют перечень
препаратов для лечения АГ различной степени тяжести у беременных. Для лечения АГ 1–2
степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут),
пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для
лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при
необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со
скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение
через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч).
Препараты 1-й линии.
● α2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки).
● Селективные β-адреноблокаторы (атенолол по 25–100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25–100 мг 1
раз в сутки).
● Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!):
производные дигидропиридина — нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10
мг 1–2 раза в сутки; производные фенилалкиламина — верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в
сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки.
● Метилдопа + препарат 2-й линии.
Для коррекции ФПН разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо
средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в
плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и
биоэнергетику плаценты.
Для снижения выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения
выраженного гипотензивного эффекта предпочтительнее использовать комбинированную терапию
невысокими дозами двумя гипотензивными препаратами (предпочтительные комбинации):
β-адреноблокаторы + тиазидные диуретики;
β-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда;
блокаторы медленных кальциевых каналов + тиазидные диуретики.
Не рекомендуют комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Следует избегать не
обоснованного комбинирования препаратов, использовать минимально эффективные дозы и
длительность курсов!
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Беременные с АГ должны быть выделены в группу повышенного риска как для плода, так и для
матери. Беременные находятся на диспансерном учете у терапевта и 2–3 раза в течение
беременности должны быть осмотрены терапевтом. При беременности есть тенденция к
снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При
нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов.
Осуществляются три плановые госпитализации во время беременности (см. выше).
4.Осложнения беременности при артериальной гипертензии

Характерные осложнения — гестоз, ФПН, преждевременные роды.
М.М. Шехтман выделяет три степени риска беременности и родов:
● I степень (минимальная) — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин,
беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных.
● II степень (выраженная) — экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50% случаев) вызывают
такие осложнения беременности, как гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды;
часто наблюдается гипотрофия плода, увеличена ПС; течение заболевания может ухудшаться во
время беременности или после родов более чем у 20% больных.
● III степень (максимальная) — у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными
заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко рождаются доношенные
дети и высока ПС; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений
беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений
беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило,
гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддаётся терапии и повторяется при последующих
беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью
патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек.
Одним из тяжёлых осложнений беременности бывает ПОНРП.
5. Группы показателей:
1. Показатели обеспеченности населения стационарной помощью;
2. Показатели работы больничной койки;
3. Показатели качества стационарной помощи;
4. Показатели нагрузки персонала.
Основные показатели работы стационара.
• обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности

населения, умноженное на 10000);
• нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего

медперсонала в смену);
• материально техническая и медицинская оснащенность;
• использование коечного фонда;
• качество лечебно диагностической стационарной помощи и ее эффективность.
ЗАДАЧА № 7
Пациентка К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие
менструаций в течение 4 месяцев. Кроме того, около 2 недель назад появилась сильная
жажда и
слабость. Потребляет около 3 литров жидкости в сутки, часто и обильно мочится. Считает
себя
беременной, тест на беременность 2 месяца назад положительный. До настоящего
момента за
медицинской помощью по поводу данной желанной беременности не обращалась.
Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, краснуху. Менструальная функция не
нарушена. Половая жизнь с 22 лет, от беременности не предохранялась. В анамнезе 1
беременность, которая закончилась 6 месяцев назад самопроизвольным выкидышем при
беременности 11 недель. Послеабортный период протекал без осложнений.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес – 88 кг. Кожные покровы
обычной окраски, чистые. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70
мм рт ст.
Тоны сердца ритмичные, шумов и акцентов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот
мягкий,
безболезненный. На 5 см выше лона пальпируется дно матки, тонус матки нормальный.
При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей, хорошо растяжимо. Шейка
матки
сформирована, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 15 недель
беременности,
мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область проекции придатков матки
без
особенностей. Своды влагалища свободные. Мыс крестца не достигается. Выделения
белые
творожистые, обильные.
В экстренном порядке произведены лабораторные и инструментальные исследования.
сахар
– определяется, ацетон +. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр,
лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Анализ крови на сахар: глюкоза – 10,2 ммоль/л.
При ультразвуковом исследовании определяется плодное яйцо в матке, размеры плода
соответствуют 15 неделям гестации. Патологических изменений со стороны анатомии
плода не
выявлено. Плацента по передней стенке и в дне, толщина 14 мм, структура гомогенная.
Задание:
1. Предположительный диагноз?
2. Как изменяется течение сахарного диабета во время беременности? Особенности
терапии
сахарного диабета при беременности.
3. Возможные осложнения беременности при сахарном диабете? Какие Вы знаете
показания к
прерыванию беременности?
4. План ведения пациентки К.?
5. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (Приказ МЗ РФ №572 от
01.11.2012г.).
1. Беременнсть 15 недель,сахарный диабет 1 типа.
2. ечение сахарного диабета при беременности
Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3
стадии этих изменений.
 В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается
уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может
привести к развитию гипогликемии. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на
1/3.
 С 13 нед беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что
может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить,
поскольку потребность в нем возрастает вследствие контринсулярного влияния
плацентарных гормонов. С 32 нед беременности и до родов возможно улучшение течения
диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30 %.
Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также
с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из
материнской крови.
 В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться
гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как
следствия проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза
крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня ее и
в связи с этим дозы инсулина приходится на 2-3-й день, затем дозу инсулина увеличивают,
и к 7- 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.
Лечение. Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого
инсулина. Цель инсулинотерапии - максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не
допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Начальную дозу инсулина
рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I
триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре - 0,7 ЕД/кг и в III триместре
- 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть
равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят
перед завтраком, 1/3 - перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин
короткого действия, 2/3 - на инсулин средней длительности действия.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее
на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5 % раствором глюкозы внутривенно для
предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4
суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в
дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150 мл 5 % раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении
накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина.
В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии
менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии
производят простым инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции больную
переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-
3 раза.
3. Осложнения сахарного диабета 1 типа для матери:
1) Нестабильное течение сахарного диабета, учащение гипогликемических состояний (резкое
снижение сахара крови вплоть до гипогликемической комы), эпизодов кетоацидоза (нарастание
ацетона в крови и моче, крайним проявлением является кетоацидотическая кома).
2) Ухудшение течения диабета и прогрессирование сосудистых осложнений, вплоть до угрозы
потери зрения или резкого снижения функций почек с потребностью в гемодиализе
(искусственной почке).
3) Осложнения беременности: повышается риск преэклампсии, угрозы прерывания беременности,
преждевременного излития вод, характерно многоводие, фетоплацентарная недостаточность,
частые инфекция мочевыводящих путей рецидивирующие вульвовагинальные инфекции
(кандидоз и другие).
4) Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности; дистоция плечиков, то есть
застревание плечиков плода в родовых путях, что влечет за собой травматизм матери и плода,
острую гипоксию плода в родах).
5) Родовой травматизм (ткани менее эластичные, часто поражены грибковой инфекцией, в
сочетании с крупным плодом это ведет к разрывам промежности).
6) Повышается риск оперативного родоразрешения. Из-за крупных размеров плода роды зачастую
производятся путем операции кесарева сечения. Часто женщин с сахарным диабетом оперируют
планово и раньше, чем в 39 – 40 недель. Если к 37 неделям малыш уже весит более 4000 граммов,
то дальнейшее пролонгирование беременности приведет к увеличению числа осложнений. Таких
пациенток необходимо родоразрешать в плановом порядке, предварительно скорректировав дозы
инсулина (совместно с эндокринологом).
7) Повышается частота послеродовых гнойно – септических осложнений (послеродовый
эндометрит).
Показания к прерыванию беременности при сахарном диабете
Показания к прерыванию беременности при СД, регламентированные приказом Министерства
здравоохранения РФ:
1. выраженные поздние сосудистые осложнения СД (препролиферативная и
пролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН) в
сочетании с артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью
(ХПН)).
2. СД в сочетании с активным туберкулезным процессом.
3. СД в сочетании с отрицательным резус-фактором.
4. Повторная гибель детей с ВПР в анамнезе.
5. СД в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).
6. СД у обоих родителей.
7. СД инсулинорезистентный с наклонностью кетоацидозу.
Кроме того противопоказаниями к беременности (медицинскими показаниями к прерыванию
беременности) при СД являются:
1. тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью;
2. тяжелая ишемическая болезнь сердца;
3. тяжелая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся коррекции.
4.План ведения:
Ведение беременных с сахарным диабетом
Общие рекомендации. Прежде всего необходимо совместное ведение беременной акушером-
гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови
и подбору дозы инсулина. Женщина должна соблюдать режим физической активности и избегать
физических и эмоциональных перегрузок. Умеренная ежедневная нагрузка способствует
снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения
физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета.
В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и
эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине-еженедельно. УЗИ проводят в сроки 15- 20
нед (для исключения грубых пороков развития), 20-23 нед (для исключения пороков сердца), 28-
32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и
перед родами - для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.
На сроке 15-20 нед определяют уровень АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень
гликозилированного гемоглобина, а в III триместре беременности повторно проводят
офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.
При сахарном диабете необходимо придерживаться специально разработанной диеты.
Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30-35 ккал/кг идеальной массы тела. В
среднем она составляет 1800-2400 ккал; 40-45 % калорийности рациона должно приходиться на
углеводы, 20-30 % -на белки и 30 % - на жиры. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы.
Пищу принимают 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч (завтрак, обед, ужин и 2-3 дополнительных
приема пищи между ними). При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго
придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10
кг, а при наличии ожирения - 7 кг.
5. 3. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках
"акушерскому делу".
отсутствия при физиологически протекающей беременности-врачами общей практики
(при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть
5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в
6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.
ЗАДАЧА № 8
Беременная Д., 29 лет, доставлена в отделение патологии беременных машиной
неотложной
помощи с диагнозом «Угрожающие преждевременные роды». Беременность 32 недели.
Заболела
накануне вечером, появились боль в области пупка, затем распространившаяся по всему
животу,
тошнота. К утру боль усилилась, локализовалась в правом подреберье, 2 раза была рвота.
Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ангины. Беременность первая, наступила
через
4 месяца после начала половой жизни.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,4о С. Пульс 100 уд. в мин. АД
120/80 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык сухой, обложен серым
налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца удовлетворительной звучности,
шумов и
акцентов нет. При глубокой пальпации по правому фланку живота определяется
болезненность,
здесь же положительный симптом Щеткина - Блюмберга. При перемещении больной на
правый
бок боль усиливается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно матки
на
середине между пупком и мечевидным отростком. Матка возбудима при пальпации.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин.
При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный
зев
закрыт.Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз.
Мыс
крестца не достигается. Выделения слизистые.
Анализ крови: Эритроциты 3,8х1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89,
лейкоциты 19,2х109 /л, СОЭ 45 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр.,
лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр.
размеры
его соответствуют гестационным нормам. Низко расположена головка плода. Количество
вод
нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура I ст.
зрелости. Длина
шейки матки 28 мм, внутренний зев закрыт.
Кардиотокография – нормограмма (8 баллов).
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз?
3. Особенности клинической картины и интерпретации результатов лабораторных
методов
исследования при данном состоянии во время беременности?
4. Дифференциальная диагностика во время беременности.
5. Предложите наиболее рациональную тактику ведения данной пациентки. Прогноз для
беременной и ее плода при различных вариантах течения заболевания?
Ответы: 1.Беременность 32 недели,головное предлежание. Аппендицит.
2. Диагностика аппендицита при беременности
1. Осмотр хирурга. Хирург пальпирует живот и определяет наличие локальной болезненности,
локального или разлитого напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения
брюшины.
Симптом Щеткина – Блюмберга – это симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о
распространении процесса и развитии перитонита. Симптом определяется так: врач пальпирует
правую подвздошную область и на вдохе нажимает на живот, а потом резко отпускает. Боль
именно при отпускании руки говорит о переходе воспаления на брюшину.
2. Осмотр акушера – гинеколога. Наружный акушерский осмотр (тонус матки, высота стояния
предлежащей части плода) и внутреннее акушерское исследование проводится для исключения
акушерской причины болей в животе: угроза выкидыша (до 22 недель) или угроза
преждевременных родов (свыше 22 недель), угроза разрыва матки по рубцу (если есть рубец на
матке после кесарева сечения или миомэктомии). Также причина болей может быть
гинекологической: перекрут кисты яичника (редко).
3. ОАК. В общем анализе крови нас интересуют признаки воспаления: лейкоцитоз и повышенная
СОЭ.
4. ОАМ. Общий анализ мочи берется для того, чтобы исключить почечную причину болей. При
наличии изменений в ОАМ (элементы крови в моче, большое количество солей, признаки
воспаления) нужно дообследование (УЗИ почек) и консультация уролога.
5. УЗИ брюшной полости. УЗИ брюшной полости выполняется, если необходима
дифференциальная диагностика между аппендицитом и холециститом. Также можно увидеть
жидкость в брюшной полости, если процесс распространенный и развивается перитонит. УЗИ
брюшной полости зависит от срока беременности, на поздних сроках визуализация будет
малоинформативной.
6. Контроль за состоянием плода. Во время диагностики и далее во время лечения необходимо
контролировать сердцебиение плода и кровоток в сосудах матки и пуповины. Для этого проводят
УЗИ матки с доплерометрией, кардиотокографию на поздних сроках.
3. Симптомы аппендицита при беременности
1. Боли в животе, симптом Кохера – Волковича.
Симптом Кохера – Волковича – это классический симптом острого аппендицита, заключается в
том, что боли начинаются в верхней половине живота, в эпигастрии (область «под ложечкой»), а
затем в течение нескольких часов смещаются в правую подвздошную область.
У беременных этот симптом может искажаться из-за смещения отростка. Боли могут
беспокоить в правой боковой области и в правом подреберье, имитируя симптомы острого
холецистита. Также могут быть боли в пояснице, больше справа, тогда следует
дифференцировать с правостороннейпочечной коликой.
Определяют также болезненность в положении лежа на правом боку, так как в этой позе
увеличенная матка давит на воспаленный аппендикс.
При низком расположении аппендикса (аномальное расположение либо аномально длинный
отросток) боли могут иррадиировать в промежность, вызывать ложные позывы к
мочеиспусканию. Но мочиться женщине, как правило, не больно, нет резей и жжения в
мочеиспускательном канале.
2. Тошнота, рвота.
Если вы исключаете пищевое отравление, а период токсикоза давно миновал, то неожиданное
расстройство пищеварения должно насторожить. Если рвота сопровождается болями в животе, то
необходимо срочно обратиться в больницу, где есть возможность осмотра хирургом и акушером –
гинекологом.
3. Нарушение стула, диарея.
Появление жидкого стула также может быть на фоне массивной воспалительной реакции,
вызванной развитием аппендицита.
4. Повышение температуры вплоть до фебрильных цифр (выше 38 º С).
5. Общие симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль).
Аппендицита развивается быстро, начиная от нескольких часов, уже присутствуют отчетливые
клинические симптомы, которые свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости (даже
если сперва не удается точно установить диагноз).
Катаральная (поверхностная) форма аппендицита развивается примерно 6 – 12 часов.
Деструктивные формы (флегмонозная, гангренозная) развиваются от 12 часов до 2 – х суток. А
далее велика вероятность прорыва червеобразного отростка и попадания кишечного содержимого
в брюшную полость.
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы
прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита,
внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине
беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить
от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует
уточнить начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается
температура тела и появляется рвота.
Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и, только
затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците — в области боковой и
передней стенки живота). Для дифференциальной диаг-ностики следует проводить пальпацию в
положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удаётся
более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. При проведении
дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром
аппендиците). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера),
при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).
Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо выполнить эхографическое
исследование органов малого таза. В сложных случаях с дифференциальнодиагностической целью
применяют лапароскопию.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом крайне трудна.
Правильный диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопическом
исследовании.
Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняют диагностику острого
аппендицита. При обследовании больной следует обращать внимание на вторичность появления
схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей,
трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки
матки. При отсутствии явных причин, способствующих инфицированию при родах или аборте,
следует должным образом оценивать признаки воспалительного процесса, сопоставляя их с
болями в правой половине живота. При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит
следует уделять повышенное внимание любому необычному или недостаточно объяснимому
проявлению болезни.
5. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы

острого аппендицита
1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или
флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному
родоразрешению и затем произвести аппендктомию.
2. если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного
или перфоративного аппендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и
аппендэктомию.
При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде
производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.
8. Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости
принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в
послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери
ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока
возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота
прерывания гестации повышается в 5 раз.
Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности
рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения
возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная
двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном
появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация
специалиста в сфере абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней
диагностики заболевания и профилактики осложнений.
ЗАДАЧА № 9
Первобеременная Н., 23 лет, поступила в родильное отделение с начавшейся родовой
деятельностью при беременности 35 недель. Схватки в течение 4 часов через 5-6 минут по
30 сек,
средней силы, умеренно болезненные. Кроме того, предъявляет жалобы на повышение
температуры тела до 38-39 С, слабость, боли в мышцах, головную боль в течение 3 суток.
Вчера к
указанным жалобам присоединились насморк, сухой кашель, першение в горле.
Аналогичные
симптомы на 2-3 дня раньше появились у мужа пациентки. За медицинской помощью
супруги не
обращались. С целью снижения температуры используют аспирин, парацетомол (по 1
таблетке 3-4
раза в сутки).
Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу,
сотрясение головного мозга в детстве. Гинекологические заболевания в анамнезе
отрицает.
Объективно пациентка правильного телосложения. Кожные покровы лица, шеи
гиперемированы, инъекция склер. Отеков нет. Температура тела 37,4 С.Пульс 86 уд. в
мин. АД
115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, шумов и
акцентов нет.
В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный,
увеличен за
счет беременной матки. ОЖ -94 см, ВДМ – 35 см. Положение плода продольное,
предлежит
головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 - 140
уд. в мин.
Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica –
31 см,
Conjugata externa – 20 см.
При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие
маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в
малый
таз. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые.
Анализ крови: Эритроциты 3,8х1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89,
лейкоциты 4,2х109 /л, СОЭ 35 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр.,
лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты - 1-2 в п/зр.
размеры
его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по
передней
стенке и в дне, толщина 44 мм, структура III ст. зрелости.
Кардиотокография – базальная частота 130-140 уд. в мин., изменения ЧСС во время
схватки
нет.
Задание:
1. Диагноз? В какое отделение следует госпитализировать роженицу?
2. Основные принципы терапии и профилактики заболевания во время беременности.
3. Особенности течения послеродового периода у родильниц при данном заболевании.
Влияние данного заболевания на плод и новорожденного.
4. Наиболее рациональная тактика родоразрешения и ведения послеродового периода
пациентки
Н.
5. Организация медицинской помощи сельскому населению и ее особенности.
Ответы: 1.. Беременность 35 недель,начавшаяся родовая деятельность,головное предлежание.
Грипп. Необходимо госпитализировать в обсервационное отделение.
2. Лечение гриппа при беременности
Нужно обеспечить беременной с гриппом покой и постельный режим. Комнату, где находиться
женщина, следует проветривать каждый час по 10 минут и проводить влажную уборку. Посуду
больной кипятить.
Питаться беременная должна рационально и правильно. В дневной рацион следует включить
продукты богатые витаминами, микроэлементами. Отдать предпочтение лучше молочно-
углеводной пищи. Приветствуются кисломолочные продукты.
Прекрасно помогают справиться с интоксикацией морсы, компоты, фруктовые соки, чаи с
малиной, калиной, шиповником. Обильное питье показано при отсутствии отеков у женщины.
Препаратами выбора для противовирусной терапии являютсяинтерфероны – Гриппферон,
Виферон, Назоферон, Лаферон и гомеопатические препараты – Афлубин.
Антибактериальные препараты назначаются только при возникновении осложнений гриппа.
Используются в основном Макролиды (Азитромицин, Коаритромицин), защищенные
Аминопенициллины (Аугментин).
Для снижения температуры и уменьшения симптомов интоксикации беременным можно
принимать Парацетамол не больше четырех раз в сутки.
Чтобы снять воспаление горла, прекрасно подойдут полоскания раствором Фурацилина (4
таблетки на 1 литр кипяченой воды) или раствором пищевой соды (1 ч. л. на 200 мл кипяченой
горячей воды).
При заложенном носе и ринореи можно использовать промывание носовых ходов растворами
морской соли – Аквамарис, Хьюмер.
Для облегчения кашля принимают внутрь отхаркивающую микстуру из термопсиса или корня
алтеи, сироп «Доктор МОМ», во втором и третьем триместре можно Амброксол.
Важно! Прием любого медицинского препарата от гриппа, требует предварительной
консультации с врачом.
Профилактика гриппа при беременности
Чтобы уберечь себя от гриппа следует придерживаться некоторых правил:
 Избегайте людных мест;
 Ограничьте передвижения общественным транспортом;
 Больше гуляйте пешком на свежем воздухе;
 При посещении медицинских заведений, одевайте маску;
 После того, как вы пришли с улицы, промойте носовые ходы раствором морской соли;
 Если у вас заболел кто-то из домашних, изолируйте его в отдельной комнате;
 Проводите частые влажные уборки в доме и проветривания;
 Для профилактики гриппа беременным можно применять гомеопатические препараты –
Афлубин, Оциллококцинум, Гомеовокс и другие.
 Хорошее вироцидное действие имеет чеснок и лук. Разложите их по дому. Фитоциды
будут обеззараживать воздух в помещении.
 Хорошим обеззараживающим эффектом обладают эфирные масла лаванды, эвкалипта,
чайного дерева, мяты.
 Специфическую профилактику гриппа можно проводить только со второго триместра
3. Как влияет на плод грипп при беременности?
Первый триместр беременности (до 12 недель). Грипп на ранних сроках беременности опасен тем,
что может нарушить закладку органов и систем, вследствие чего возникают врожденные пороки, а
иногда даже внутриутробная гибель плода.
Наиболее чувствительные к пагубному воздействию гриппа – нейроны нервной системы.
Второй и третий триместр. В этот период вирус гриппа может привести к инфицированию плода,
угрозе преждевременных родов или выкидыша.
Часто повреждается плацента, может возникать маловодие, задержка внутриутробного развития
плода. Эти состояния поддаются коррекции. Дети рождаются здоровыми, иногда с небольшим
дефицитом массы.
Больше половины детей, матеря которых перенесли грипп при беременности, имели отклонения в
развитие (позднее появление зубов, эндокринная патология, ОРВИ в первый месяц жизни,
пневмония).
Роды при инфекционных заболеваниях
Во время болезни все силы организма направлены на борьбу с инфекцией, также сопровождающие
грипп или ОРВИ общая слабость, головная боль и другие симптомы приводят к более быстрому
истощению сил женщины во время родов. Поэтому в процессе родов врачи более пристально
следят за развитием родовой деятельности: усилением схваток и раскрытием шейки матки, –
проводят профилактику слабости родовой деятельности, а при ее возникновении –
соответствующее лечение. Поскольку с нарастанием интенсивности схваток усиливается боль, для
избегания преждевременного утомления ослабленной роженицы проводят обезболивание родов.
При динамике симптомов гриппа или ОРВИ во время родов проводится симптоматическое
лечение для облегчения состояния роженицы: использование капель или спреев от насморка,
лекарств, облегчающих боль в горле и кашель и т. д.
Если заболевшая роженица поступает в роддом со схватками, роды ведут

естественным путем. Инфекция не является показанием для кесарева сечения.
4.
Условия пребывания в обсервационном отделении роддома
Вместе или раздельно?
Вопрос совместного пребывания мамы и малыша в обсервационном отделении после родов
зависит от внутреннего порядка роддома. Если состояние здоровья женщины стабильное, ребенок
находится вместе с ней в послеродовой палате, и для профилактики заражения малыша гриппом
или ОРВИ женщине рекомендуется носить одноразовую маску, которая меняется каждые 2–3
часа, мыть руки перед кормлением крохи и т. д. Если вероятность передачи малышу инфекции
очень высока, то педиатр может порекомендовать находиться новорожденному ребенку в детском
отделении – это так называемое раздельное пребывание мамы и малыша после родов.
Грудное вскармливание: да или нет?

Вопрос грудного вскармливания решается индивидуально для каждой роженицы педиатром и
акушером-гинекологом. Если нет противопоказаний по состоянию здоровья матери и малыша,
кормление ребенка начинается с первого дня после его рождения.
Когда естественное вскармливание временно невозможно, для поддержания выработки грудного
молока родившей женщине рекомендуется сцеживание в режиме кормления крохи, то есть в
среднем раз в 3 часа, после чего сцеженным молоком кормят новорожденного. После
выздоровления мамы кроху вновь можно будет кормить грудью.
При неосложненном течении послеродового периода после выздоровления маму и малыша
выписывают из роддома.
5. Основной особенностью системы оказания медицинской помощи жителям села

является её этапность. Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению
оказывается комплексом медицинских учреждений, начиная от ФАПов до областных
(краевых, республиканских) учреждений.
Первый этап. Сельский врачебный участок включает в себя следующие медицинские
учреждения: участковую больницу с амбулаторией (поликлиникой) или самостоятельную
больницу ( врачебную амбулаторию, ФАП, совхозные (колхозные) медицинские
профилактории, аптечные пункты, молочные кухни. Все лечебно-профилактические
учреждения, входящие в состав сельского врачебного участка, приближают первичную
медико-санитарную помощь к сельскому населению и способствуют успешному решению
задач по оказанию этой помощи в условиях значительной отдалённости населенных
пунктов от районных и центральных районных больниц.
Второй этап. Районные медицинские учреждения: центральная районная и
расположенные на территории района так называемые зональные районные больницы с
поликлиниками и отделениями скорой и неотложной медицинской помощи, районные
диспансеры и другие медицинские учреждения.
Третий этап. Областные медицинские учреждения: областная больница с
консультативной поликлиникой и отделением санитарной авиации, диспансеры,
стоматологическая поликлиника, психиатрическая больница и др.
Этапность в оказании медицинской помощи сельским жителям преследует цель наиболее
полного удовлетворения потребностей населения не только в первичной медико-
санитарной помощи, но и по основным видам её и по всем узким специальностям.
ЗАДАЧА № 10
Пациентка Ю., 29 лет, при беременности 24-25 недель обратилась к терапевту женской
консультации с жалобами на слабость, ломоту в теле, субфебрильную температуру (до
37,7 С),
желтушность склер и кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Больна
около 2
недель, когда впервые появились слабость и субфебрилитет, общее недомогание. За
медицинской
помощью не обращалась. В течение последних 2-3 дней отметила изменение цвета
кожных
покровов, мочи и кала.
Наследственность не отягощена. Работает учителем в начальной школе, где в течение
последних 3 недель зафиксирована 2 случая заболевания болезнью Боткина.
Перенесенные
заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая
жизнь с 19
лет. Настоящая беременность вторая. Первые роды 8 лет назад, физиологические. До
настоящей
беременности предохранялась с помощью внутриматочной контрацепции.
При поступлении: кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Масса тела 82 кг,
рост 172 см. АД 120/80-125/80 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Температура 37,0оС. Тоны
сердца
ритмичные, несколько приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный.
Нижняя граница печени на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Окружность живота 81 см,
высота дна
матки над лоном 24 см., тонус матки обычный. Положение плода неустойчивое
Сердцебиение
плода определяется, 130-134 в минуту.
При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт.
Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые.
сердцебиение определяется, размеры плода соответствуют 24 неделям гестации.
Количество вод
нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 24 мм, структура 0 ст.
зрелости.
Анализ крови: эритр.- 3,6 х1012/л, гемоглобин- 116г/л, ц.показатель-0,86; лейкоциты- 4,0
х109/л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты –
15%,
моноциты – 8%, СОЭ-18 мм/час.
Анализ мочи: цвет- темный, удельный вес-1018, белок-0,033г/л, сахар - отр, ацетон - отр.,
лейкоциты – ед. в поле зрения зрения, эритроциты – 2-3 в п/зр. Анализ мочи на желчные
пигменты
– резко положительный.
46 9 - 21
мкмоль/л
10 0
мкмоль/л
АЛТ 180 До 40
АСТ 130 До 40
Задание:
1. Диагноз?
Дифференциальная диагностика.
3. Особенности течения заболевания у беременных.
4. Влияние заболевания на течение беременности, родов и послеродового периода.
Прогноз для плода и новорожденного.
5. Организация стационарной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
населению. Основные направления ее реформирования.
Ответы:1.Беремнность 24-25 недель,головное предлежание. Гепатит А.
2. ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА А ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Анамнез
Диагноз гепатита устанавливают на основании эпидемиологических предпосылок (контакт с
больным гепатитом А), анамнестических данных (симптомокомплексы продромального периода),
указаний на потемнение мочи и ахолию кала.
Физикальное исследование
При объективном обследовании основными симптомами выступают желтушность видимых
слизистых оболочек (уздечка языка, склеры), кожных покровов, незначительное или умеренное
увеличение и чувствительность/болезненность печени при пальпации, значительно реже —
небольшая спленомегалия.
Лабораторные исследования
Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита считают
повышение активности печёночноклеточного фермента АЛТ в 10 раз и более по сравнению с
нормой. Гипертрансфераземия — главный маркёр синдрома цитолиза. Нарастание активности
АЛТ начинается уже в конце продромального периода, достигает максимума в период разгара
гепатита, постепенно снижается и нормализуется в период реконвалесценции, свидетельствуя о
выздоровлении. Гиперферментемия свойственна не только желтушным, но и безжелтушным
формам гепатита. Нарушение пигментного обмена знаменуется появлением уробилиногена и
желчных пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главным образом,
конъюгированного (связанный, прямой билирубин). Мезенхимально-воспалительный синдром
выявляют определением белковоосадочных проб. При гепатитах тимоловая проба повышается, а
сулемовый титр снижается. Степень их отклонения от нормы пропорциональна тяжести течения
инфекции. Во многих случаях отмечают гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза
повреждёнными гепатоцитами. Для гепатитов, протекающих без бактериальных наслоек,
характерна лейкопения, нейтропения, относительные и абсолютные лимфоцитоз и моноцитоз,
нормальная СОЭ (нередко 2– 3 мм/ч).
Верификация гепатита А достигается использованием ИФА. Диагноз гепатита А считают
подтверждённым при определении в сыворотке крови анти-HAV IgM в продромальный период и в
период разгара. АнтиHAV IgG обнаруживают обычно уже в период реконвалесценции.
Инструментальные исследования
При проведении ультразвукового сканирования иногда определяют диффузные изменения печени
и повышение её эхогенности. Характерных признаков гепатитов при УЗИ нет.
Дифференциальная диагностика
Гепатит А дифференцируют прежде всего с другими этиологическими формами гепатита (В и С,
микстгепатиты), поскольку в 40–70% случаев желтухи у беременных имеют вирусную природу.
Основа их разграничения — использование и правильная трактовка результатов ИФА. Иногда
возникает необходимость дифференцировать вирусные гепатиты, в том числе гепатит А, от так
называемых гепатитовспутников (при инфекционном мононуклеозе, псевдотуберкулёзе,
кишечном иерсиниозе, лептоспирозе и т.д.). В этих случаях основа разграничения поражения
печени — правильная оценка симптомов, не просто сопутствующих гепатиту-спутнику, а
определяющих клинический облик заболеваний. Окончательное решение проблемы
дифференциации вирусных гепатитов и других инфекционных поражений печени —
использование соответствующих специфических бактериологических и серологических методов
исследования.
В ряде случаев более трудна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и желтух,
непосредственно связанных с беременностью. При ХГБ на первый план выходит кожный зуд
различной интенсивности при обычно мало выраженной желтухе. Гепатоспленомегалии при ХГБ
не бывает, равно как интоксикации. Для гепатоза характерен лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Содержание конъюгированного билирубина в сыворотке повышается незначительно,
гиперферментемии (АЛТ) в большинстве случаев нет. Однако у некоторых беременных
активность АЛТ всё-таки бывает повышенной — такие варианты наиболее сложны для
дифференциальной диагностики. Содержание холестерина, как правило, повышено. Наконец, при
ХГБ отсутствуют маркёры вирусных гепатитов (исключения из этого правила возможны, если
ХГБ развивается на фоне хронических гепатитов В и С, т.е. при сочетанной патологии, частота
которой в последние годы возрастает повсеместно).
Наибольшие трудности возникают при разграничении тяжёлых форм гепатитов (чаще гепатита В)
и синдрома Шихана — острого жирового гестоза беременных. Их клиническое сходство может
быть очень значительным.
Правильной дифференциации гепатитов и острого жирового гестоза беременных больше всего
способствует развёрнутое биохимическое исследование, особенно при указаниях на лечение
беременной антибиотиками тетрациклинового ряда в больших дозах в III триместре гестации.
Печень при остром жировом гестозе беременных обычно не увеличена, отмечают признаки ДВС-
синдрома, гипопротеинемию (часто с асцитом), азотемию, высокий лейкоцитоз. Содержание
прямого (конъюгированного) билирубина повышается умеренно или мало, активность маркёров
цитолиза (АЛТ, АСТ) невелика. Активность ЩФ повышена, сулемовая проба снижена, однако эти
показатели не имеют дифференциальнодиагностической ценности, поскольку характерны и для
гепатитов, равно как и снижение протромбина. Напротив, высоко информативны гипогликемия,
почти не поддающаяся коррекции, и декомпенсированный метаболический ацидоз, свойственные
острому жировому гестозу беременных и нехарактерные для гепатитов. Маркёры гепатитов
отсутствуют, если речь не идёт о сочетанной патологии.
3. острый гепатит А – как правило, существенного выраженного влияния на течение и
беременности, и родов не оказывает, в равной степени как и на развитие плода – в
большинстве случаев ребенок рождается здоровым. При рождении и после малыш не
подвержен рискам инфицирования, поэтому не нуждается в специальной профилактике. В
случае, если по времени заболевание приходится на второй и третий триместры
беременности, то оно, как правило, сопровождается прогрессирующим ухудшением общего
самочувствия и состояния женщины. Так как течение заболевания может ухудшать роды, то
лучше всего оттянуть до окончания желтухи срок родов;
4. Чем опасен гепатит А для плода

Это заболевание у беременных фиксируется не чаще и протекает не сложнее, чем у не
беременных. Однако, есть исключения: заражение гепатитом А, особенно на поздних сроках, в 1%
случаев приводит к самопроизвольным абортам, а в 17,8% — к самопроизвольным родам.
Особое опасение всегда вызывает возможность внутриутробного заражения плода, которое
исключено при этой форме гепатита. В теории это возможно в момент родов при условии, что в
этот момент у матери наблюдается острая форма гепатита А.
5. Стационарная помощь – медицинская помощь, оказываемая в условиях,

обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
В стационарных условиях оказывается специализированная медицинская помощь

врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение
заболеваний и состояний.
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью

специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых
сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов
лечения с научно доказанной эффективностью.
Основные направления реформирования: интенсификация;

стационарзамещающие технологии; развитие эндоскопических методов лечения;
развитие нано медицинских технологий и т.д.
Организация медицинской помощи беременным
(Приказ МЗ РФ №572 от 1 ноября 2012 г.). Родовой сертификат.
Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках

высокотехнологичной, и скорой медицинской помощи.
Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

включает в себя два основных этапа:

отсутствия при физиологически протекающей беременности-врачами общей
практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-
акушерских пунктов;
стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при

акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при
соматических заболеваниях) медицинских организаций.
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин

проводятся:
врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не

позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей

патологии.
Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках

беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.
ЗАДАЧА № 11
Беременная Н., 19 лет, поступила в родильное отделение с беременностью 34 недели, с
начавшейся родовой деятельностью. Родовая деятельность выражена умеренно, схватки
через 2-3
минуты, по 45 сек., умеренно болезненные.
Настоящая беременность первая, нежеланная. Из данных обменной карты выяснено:
первая
явка в женскую консультацию в 28 недель беременности. В прерывании беременности
отказано в
связи с большим сроком гестации. Наблюдалась нерегулярно. В анализе мазка из
влагалища:
лейкоциты – густо в поле зрения, трихомонады. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты
не
сдала. При ультразвуковом исследовании в 28 недель (при первой явке) в матке имеется 1
плод,
размеры плода соответствуют гестационной норме, отмечается многоводие, утолщение
плаценты.
Наследственность не отягощена. В анамнезе: хронический бронхит , курение с 14 лет по
20
сигарет в день. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции, частая смена половых
партнеров.
Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет.
Температура тела 36,4 С.Пульс 76 уд. в мин. АД 115/80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные,
звучные. В легких дыхание жесткое, с рассеянными сухими хрипами. Печень по краю
реберной
дуги, безболезненная. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, шаровидной
формы.
ОЖ -90 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28
см,
Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Положение плода продольное,
предлежит
головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается.
При влагалищном исследовании : влагалище емкое, шейка матки сглажена, края мягкие,
раскрытие 8 см, плодный пузырь цел, вскрылся на высоте схватки. Излилось около 2,5 л
бурых
околоплодных вод. Головка плода во входе в малый таз, стреловидный шов в правом
косом
размере, малый родничок у лона слева. Мыс крестца не достигается.
Анализ крови: эритр.- 3,5 х1012/л, гемоглобин- 111 г/л, ц.показатель-0,88; лейкоциты-6,3
х109/л; СОЭ-28 мм/час, микрореакция на сифилис 4 +.
Анализ мочи: цвет- с/желтый, удельный вес-1018, белок- не определяется, сахар - отр,
лейкоциты – ед. в поле зрения зрения, эритроциты – 0-1 в п/зр.
При ультразвуковом исследовании (после излития вод) определяется 1 плод в головном
предлежании, сердцебиение отсутствует, контуры внутренних органов нечеткие, размеры
плода
соответствуют 31 неделе гестации. Количество вод снижено, плацента по передней стенке
и в дне,
толщина 54 мм, структура III ст. зрелости.
Задание:
1. Диагноз?
2. Возможные причины развившихся акушерских осложнений. Прогноз для плода и
новорожденного при данном заболевании.
3. Ведение беременных с сифилисом. Профилактика внутриутробного инфицирования
плода.
4. Обследование беременных в условиях женской консультации для раннего выявления
трансмиссивных инфекций. Профилактика внутрибольничного и профессионального
инфицирования персонала.
5. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011г. №323-ФЗ « Об основах
охраны здоровья гражданв Российской Федерации».
Ответ:
1) Диагноз: 1 вариант: Беременность 34 недели. Замерзшая беременность. I период поздних
преждевременных родов в 34 недели. Головное предлежание, 1 позиция (спинка слева), передний
вид (спинка обращена к передней стенке матки).
2 вариант: Беременность 34 недели. Антенатальная гибель плода. I период поздних
преждевременных родов в 34 недели. Головное предлежание, 1 позиция (спинка слева), передний
вид (спинка обращена к передней стенке матки). Сифилис плода. Преждевременное старение
плаценты и плацентарная недостаточность
2). Сифилис плода. Преждевременное старение плаценты и плацентарная недостаточность .
( Норма: При І степени (20-31 недель) в плаценте появляются эхопозитивные „знаки" в виде линий
и запятых, хориальная пластина приобретает несколько ундулирующий вид. Базальная пластина
не определяется. ІІ степень зрелости плаценты (32-37 недель) характеризуется повышенной
акустической плотностью плаценты с точечным распределением в ткани, углублениями
хориальной пластины, которые не достигают базального слоя, базальной пластиной в виде линий
вдоль стенки матки. При ІІІ степени зрелости (38-41 недель) паренхима плаценты разделена на
округлые плотные дольки с разрежением в центре, в хориальной пластине определяются
вдавления.) Прогноз: если в первом триместре – выкидыш или замерзшая беременность, 2
триместр – задержка физического или умственного развития если ребенок родится или
антенатальная гибель плода.
3) 1.Этиотропная противомикробная терапия с учетом стадии, общих и локальных симптомов,
длительности течения инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной инфекции,
срока гестации, клинико-лабораторных признаков ВУИ.
Вид препарата и тактика лечения избирается в зависимости от стадии заболевания и срока
беременности. До 18 недель применяют дюрантные препараты (то есть те, у которых длительный
период выведения из организма), а после 18 недель - препараты средней дюрантности.
Лечение до 18 недель:
I. Первичный сифилис
1. бициллин - 1 по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней трехкратно.
2. бициллин-3 — по 1,8 млн. ЕД дважды в неделю, на курс 7 - 14 инъекций, в зависимости от
стадии заболевания.
3. бициллин-5 — по 1,5 млн. ЕД. дважды в неделю, на курс 5 инъекций
4. новокаиновая соль пенициллина (бензилпенициллин, бензилпенициллин - КМП) по 600 тыс.
ЕД. дважды в сутки, 10 дней.
У прочих, ранее широко использовавшихся препаратов (экстенциллин или ретарпен, натриевая
соль пенициллина, бензициллин - 1) на данный момент закончился срок государственной
регистрации. Сейчас эти препараты не используют.
II. Вторичный сифилис
1. бициллин - 1 по 2,4 млн. ЕД. 1 раз в 5 дней, на курс 6 инъекций
4. новокаиновая соль пенициллина (бензилпенициллин, бензилпенициллин - КМП) по 600 тыс.
ЕД. дважды в сутки, 20 дней.
Лечение после 18 недель:
I. Первичный сифилис
Новокаиновая соль пенициллина (бензилпенициллин) по 600 тыс. ЕД. два раза в сутки 10 дней.
II. Вторичный сифилис
Новокаиновая соль пенициллина (бензилпенициллин) по 600 тыс. ЕД. два раза в сутки 20 дней.
Профилактическое лечение сифилиса
Это дополнительный курс лечения, который направлен на санацию ребенка. Показания:
1. Специфическое лечение проведено до беременности или на ранних сроках, далее определяются
негативные результаты. Основной курс лечения окончен. Начиная с 20-ой недели проводится
профилактический курс лечения.
2. Если специфическое лечение начато после 18 недель, то профилактический курс следует за
лечебным с интервалом в 2 недели. В обоих случаях применяют новокаиновую соль пенициллина
(бензилпенициллин) по 600 тыс. ЕД. два раза в сутки 10 дней.
2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса в 10-12, 20-22 и 28-
30 нед беременности, а также в индивидуальные критические сроки и в комплексе пренатальной
подготовки (метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).
3. Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены,
виферон.
4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной:
бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз в сутки), флорадофилус (1 капсула 2 раза)
энтерально 10-14 дней; в сочетании с ацилактом или лактобактерином вагинально.
5. Предгравидарная подготовка.
6. Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.
4) Осуществление массового скрининга на ВУИ в настоящее время едва ли представляется
возможным по финансовым соображениям. Однако в тех случаях, когда будущая мать со всей
ответственностью подходит к рождению ребенка и обращается к акушеру-гинекологу на стадии
планирования беременности, необходимо назначить минимальный объем исследований на ВУИ -
определение IgG к основным возбудителям - цитомегаловирусу, токсоплазме, вирусу простого
герпеса, вирусу краснухи. Результаты исследования дадут возможность выяснить, относится ли
женщина к какой-либо группе риска. Проведение профилактических мероприятий (например,
вакцинация в случае краснухи), а также соблюдение женщиной из группы риска рекомендаций по
предотвращению инфицирования во время беременности позволит значительно снизить риск ВУИ
у будущего ребенка.
Второй важный аспект обследования на ВУИ до беременности - возможность доказательства
первичного инфицирования беременной. О его наличии свидетельствует сероконверсия IgG,
требующая применения инвазивных методов обследования плода или прерывания беременности
на ранних сроках.. Если беременная впервые обращается по поводу постановки на учет во II или
III триместре, определение антител класса IgG к ВУИ теряет свою актуальность, более
информативно в данном случае определение антител класса IgM, являющихся показателем
первичного инфицирования и реактивации хронической инфекции, а также ПЦР-исследование.
При этом лабораторные методы следует рассматривать как вторичные по отношению к
клиническому обследованию (в том числе УЗИ). Для диагностики генитального герпеса,
хламидиоза, микоплазмоза у беременных более эффективны прямые методы (ПЦР и др.).
5) ФЗ № 323
Общие положения
Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона
Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья
граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет:
1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны
здоровья, гарантии реализации этих прав;
3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации,
органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного
самоуправления в сфере охраны здоровья;
4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных
предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
ЗАДАЧА 12
Первобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение при беременности 39
недель.
В анамнезе ветряная оспа в детстве, аппендэктомия в подростковом возрасте.
Менструальная
функция не нарушена, половая жизнь с 25 лет. Данная беременность наступила через 4
месяца
после отказа от гормональной контрацепции, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное Рост 162 см, масса 70 кг. АД
120/80-
125/85 мм рт. ст, пульс - 76 в минуту, удовлетворительных качеств. Со стороны
внутренних
органов отклонений от нормы не выявлено. Размеры таза Distantia spinarum – 23 см,
Distantia
cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18,5 см. Окружность
живота
103 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное, предлежит
головка
подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 144
уд/мин,
слева ниже пупка.
Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки
сформирована, отклонена кзади, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец.
Плодный
пузырь цел, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс крестца
достигается,
диагональная конъюгата равна 11,5 см. Костных изменений в малом тазу нет. Выделения
слизистые.
Анализ крови: эритр.- 2,8х1012/л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой.показатель - 0,8; лейкоциты
-
8х109/л; СОЭ-24 мм/час.
сахар
Мочевина, ммоль/л 6,5 2,5-8,5
20 9 - 21
мкмоль/л
Билирубин прямой, - 0
мкмоль/л
Железо сывороточное 10,1 12,5-30,0
Натрий, ммоль/л 146 134-154
Хлориды, ммоль/л 78 95-110
При УЗИ фетометрические показатели превышают гестационные нормы, количество
околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на
передней
Кардиотокографическое исследование - 6 баллов (комп. гипоксия плода).
Задание:
1. Диагноз?
2. Определение анатомически узкого таза и классификация по степени сужения.
3. Диагональная конъюгата, правила ее определения и диагностическое значение в
акушерской практике.
4. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе. Показания к
операции кесарева сечения при анатомически узком тазе.
5.Мертворождаемость и перинатальная смертность: методика расчета, причины и пути
снижения.
Задание:
1. Диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Гипоксия плода в стадии
компенсации. Анатомически узкий таз I степени (истинная коньюгата = 9,5 см (18,5 – 9 см):
общеравномерносуженный таз. Анемия легкой степени тяжести. (шейка матки зрелая)
2. Определение анатомически узкого таза и классификация по степени сужения.
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров
укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более. Основным показателем сужения таза
принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.
принято различать четыре с т е п е н и суж е н и я т а з а :
• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;
• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;
• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;
• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III
и IV степени в практике обычно не встречается.
3. Диагональная конъюгата, правила ее определения и диагностическое значение в
акушерской практике. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от
нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диатональную конъюгату
определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех
правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их
упирается промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушк мыса, а ребром
ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место
соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от
намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером
или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с
нижним краем симфиза. • Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5
—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагоналъной конъюгаты вычитают 1,5
—2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных
размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца
мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме.
4. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе. Неблагоприятное
влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. У
первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода
последняя не вступает в таз и может оставаться подвижной над его входом в течение всей
беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние
месяцы беременности отражается на течении беременности. Головка плода не опускается в малый
таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может
подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у
беременных при нормальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия
легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется
раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным
тазом. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей
тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки
предрасполагает к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 %
рожениц с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или
иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом
встречается в три раза чаще, чем У рожениц с нормальным тазом.
Показания к операции кесарева сечения при анатомически узком тазе. Абсолютным
показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз при сужении III—IV степени
(встречается крайне редко); наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазе,
препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;
наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза,
мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза. При сужении таза I—II
степени роды могут быть: а) нормальными; б) затрудненными, но заканчивающимися
благоприятно при оказании адекватной помощи; в) очень тяжелыми с опасными осложнениями
для женщины и плода. Течение родов при узком тазе зависит от следующих причин:
• степени сужения таза;
• размеров головки плода;
• характера предлежания и вставления головки;
• способности головки к конфигурации;
• интенсивности (характера) родовой деятельности;
• готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки),
• состояния плода.
При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при I
степени сужения таза. В отсутствие таковых более целесообразным является кесарево сечение,
которое производят в конце беременности или в начале родовой деятельности. Показанием к нему
являются состояния, при которых возможно развитие слабости родовой деятельности или
особенностей вставления головки плода, препятствующих ее прохождению через костное кольцо
таза: 1) крупные размеры плода; 2) перенашивание беременности; 3) хроническая гипоксия плода;
4) тазовое предлежание; 5) аномалии развития половых органов; 6) рубец на матке после кесарева
сечения и других операций; 7) указание на наличие в анамнезе бесплодия; 8) возраст
первородящих старше 30 лет и т.д. У беременных с узким тазом I и реже II степени сужения и
небольших размерах плода роды начинают вести через естественные родовые пути с
функциональной оценкой таза. Только во время родов можно решить вопрос о том, будет ли
данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным.
5. Мертворождаемость и перинатальная смертность: методика расчета, причины и пути
снижения. Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной
жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7
полных дней после рождения.
Перинатальная смертность: антенатальная смертность + интранатальная смертность + ранняя
неонатальная смертность.
Показатель «мертворождаемость» включает два компонента: мертворождаемость до начала
родовой деятельности (антенатальная, или пренаталъная, смертность) и мертворождаемость во
время родов (интранатальная смертность). Оба показателя рассчитываются аналогичным способом
с учетом срока гибели детей.
Методика расчета:
Перинатальная смертность:
Коэффициент мертворождаемости:
Ранняя неонатальная смертность
Мероприятия по снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности:

1. Диспансеризация девочек-подростков и женщин фертильного возраста.
2. Мониторинг врожденных пороков и аномалий развития плода.
3. Обеспечение рациональной транспортировки беременных в медицинские учреждения.
4. Формирование программ ведения родов.
5. Дородовая диагностика состояния беременной и плода:
ü мониторинг беременной и плода
ü УЗИ обследование
ü иммуноферментное тестирование
ü медико-генетическое консультирование
6. Планирование семьи:
ü профилактика нежелательной беременности
ü преконцепционная профилактика
ü сохранение благоприятного интергенетического интервала между беременностями
ü медико-психологическая помощь подросткам
7. Преемственность в работе специалистов (терапевт, акушер-гинеколог, педиатр) при наблюдении
за беременными.
8. Диспансеризация беременных:
выполнение стандартов контроля за течением беременности
выделение групп риска беременных по репродуктивным потерям с последующим
дифференцированным наблюдением
лечение и оздоровление беременных
9. Социальная помощь женщинам.
10. Дородовая педогогика (пренатальное воспитание)
ЗАДАЧА № 13
Первородящая Н., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся
4
часа назад родовой деятельностью.
Из анамнеза выявлено, что в детстве болела корью, гриппом, ангиной, рахитом.
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность,
наступившая через полгода после замужества, закончилась самопроизвольным абортом
при сроке
беременности 8 недель. Данная беременность 2-я, протекала без осложнений.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост 152 см, масса тела 61 кг. При
осмотре
обнаружено искривление голеней, "четки" в области грудины. Со стороны внутренних
органов
отклонений от нормы не выявлено. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Пульс 80 в минуту.
Окружность
живота 97 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное,
предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное,
146 ударов
в минуту слева ниже пупка. Размеры таза Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum –
26 см,
Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 17 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб
Михаэлиса имеет тупой верхний угол, его размеры: вертикальный - 10 см,
горизонтальный - 11 см.
Схватки через 4-5 мин, по 35 с, средней силы, умеренно болезненные.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые,
открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко
входу в
малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа, по проводной оси
определяется
большой родничок. Диагональная коньюгата – 10,5 см. Экзостозов в малом тазу нет.
Прямой
размер выхода - 12,5 см, поперечный - 12 см.
При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.
При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационному сроку , количество
околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на
задней
Задание:
1. Диагноз?
2. Классификация анатомически узкого таза по форме сужения.
3. Диагностика анатомически узкого таза.
4. Особенности механизма родов а) при данной форме сужения таза и б) при данной
форме вставления головки.
5. Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и
стационарной медицинской помощи.
Задание:
1. Диагноз: Беременность 39 – 40 недель. Головное предлежание. Первые срочные роды, I период.
Анатомически узкий таз: плоский таз: плоскорахитический таз. Обоснование: 26-26-28-17,
истинная коньюгата = 17 – 9 = 8, уменьшен вертикальный размер ромба Михаэлиса, увеличен
прямой размер выхода – 12,5 (в норме 9,5 у первородящих), все это характерно для
плоскорахитического таза, так же есть признаки перенесенного в детстве рахита и в анамнезе
рахит.
2. Классификация анатомически узкого таза по форме сужения.
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого
размера широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз.
Б, Редко встречающиеся формы узкого таза:
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие
переломов таза со смещением.
3. Другие формы таза.
3. Диагностика анатомически узкого таза. Проводится на основании данных анамнеза,
наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное
исследование). При наличии возможностей и по показаниям (невозможность оценить размеры
полости таза) применяются дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия,
компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.
4. Особенности механизма родов а) при данной форме сужения таза и б) при данной форме
вставления головки. М е х а н и з м р о д о в п р и п л о с к о р а х и т и ч е с к о м т а з е .
Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодолеваются в
результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер: 1.
Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз.
Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже
при хорошей родовой деятельности.
2. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается на
одном уровне с малым или ниже него. При таком разгибании через наименьший размер —
истинную конъюгату —головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой
поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком
состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12
см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).
3. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается передний — негелевский —
асинклитизм (переднетеменное вставление головки); при этом задняя теменная кость упирается в
выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно
опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении
(сагиттальный шов в поперечном размере таза — ближе к мысу, большой родничок ниже малого)
головка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее
конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает,
головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного
предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки). Реже наблюдается
более неблагоприятный задний — литцмановский асинклитизм (заднетеменное вставление
головки), характеризующийся более глубоким вставлением заднетеменной кости. Иногда у
новорожденного наблюдается вдавливание на кости головки вследствие длительного прижатия к
мысу.
5. Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической и
стационарной медицинской помощи.
До настоящего времени большинство граждан РФ при амбулаторном лечении

должны приобретать лекарственные препараты за счет собственных средств, как
при рецептурном, так и при безрецептурном их отпуске. Обеспечение граждан при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи при орфанных заболеваниях,
проводится за счет бюджета Республики Башкортостан.
Обеспечение лекарственными препаратами по рецептам врачей бесплатно или с

50% оплатой за счет средств бюджета Республики Башкортостан определено
Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 28 мая 2013 года N
218 "О предоставлении мер социальной поддержки отдельным группам населения
в обеспечении лекарственными препаратами и изделиями медицинского
назначения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи".
Постановлением Правительства Республики Башкортостан установлен территориальный

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых
при оказании стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных
стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи в рамках
Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Республике Башкортостан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-14.

Роженица К., 30 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и, начавшейся 4
часа назад, родовой деятельностью. В детстве болела корью, гриппом, была
аппендэктомия. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые
две беременности закончились своевременными физиологическими родами крупными
плодами (масса их 4000 и 4200 г). Данная беременность – 3-я, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 92 кг, рост 156 см. АД
115/75-115/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не
выявлено. Окружность живота 112 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см.
Обращает на себя внимание перерастянутость передней брюшной стенки, расхождение
прямых мышц живота и большое количество рубцов беременности. Положение плода
продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Определяется
угол между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту,
которое лучше прослушивается со стороны мелких частей плода. Схватки регулярные,
через 2-3 мин, по 45 – 50 с, хорошей силы. Наружные размеры таза. Distantia spinarum – 25
см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 34 см, Conjugata externa – 22 см.
Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые,
открытие 7-8 см. Плодный пузырь цел. Головка большим сегментом во входе в малый таз.
Через оболочки плодного пузыря определяются: лоб слева и сзади, подбородок справа и
спереди. Срединная лицевая линия в левом косом размере. Мыс не достигается.
Кардиотокографическое исследование в родах: ЧСС плода в пределах 130-150 уд. в мин.,
во время схватки урежение до 120, восстанавливается через 5-10 сек. после окончания
схватки.
Задание:
1. Диагноз:
Беременность 39 – 40 недель. Третьи роды. 1 период срочных родов. Предлежание
головное разгибательное лицевое. Первая позиция (спинка слева) Обоснование: при влаг
исследовании доступно лицо, при пальпации определяется угол между спинкой и
головкой из-за максимального разгибания, сердцебиение выслушивается лучше со
стороны грудной клетки
2. Виды разгибательных предлежаний, их этиология.
Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0% случаев всех родов,
преимущественно у повторнородящих.
Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания.
Первая степень разгибания — переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой
является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента
проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см.
Вторая степень разгибания — лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье,
плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см.
Третья степень разгибания — лицевое предлежание. Ведущей точкой является
подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см.
Самым неблагоприятным предлежанием является лобное. Между этими тремя основными
степенями разгибания головки существуют промежуточные переходные состояния.
Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов. Обычно
практического значения они не имеют и с началом родов устраняются самопроизвольно.
Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистовидной гигроме
шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное
состояние плода, возникшее во время беременности, может сохраниться и во время родов.
В большинстве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов.
Факторами, способствующими возникновению разгибательных предлежании, являются
следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса
и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский),
предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания
могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.
Причины развития разгибательных предлежаний:
·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
·узкий таз (особенно плоский);
·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
·малые или чрезмерно большие размеры плода;
·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
·боковое смещение матки;
·опухоль щитовидной железы плода;
·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;
·короткость пуповины.
3. Прогноз родов для матери и плода при разгибательных предлежаниях.
Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй
период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода;
прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру
головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.
При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но
данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При
обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии,
а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы
(данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях
необходимо строго следовать механизму родов.
При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у
матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода
(внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание
— абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной
гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).
При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем
при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В
связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений,
хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как
резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого
предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят
самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому
обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не
фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и
плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).
4. Особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях плода.
Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими
отличительными моментами: первый момент — разгибание головки; второй момент — в
процессе внутреннего поворота, как правило, образование заднего вида; третий момент —
сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных
предлежаниях обеспечивает возможность использования в процессе родов крестцовой
впадины.
При лицевом предлежании: Первый момент — максимальное разгибание головки,
происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится
подбородок. Срединная лицевая линия устанав ливается в поперечном или в одном из
косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является
вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный
9,5 см. Второй момент — внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа,
особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, заканчивается в
плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения
(точки фиксации). Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего
вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное .лицевое вставление),
так как лобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок—в крестцовую
впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные
ости. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания —
сгибание головки, происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации:
подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за родившимся
подбородком поеледовательно' рождается вся головка плода. Этот момент клинически
соответствует про резыванию и рождению головки. Четвертый момент — внутренний
поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других
видах головных предлежаний.
5. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов в этой ситуации. Оптимально
срочное родоразрешение путем кесарева сечения, т.к. лицевое предлежание и есть
признаки что плод крупный и может возникнуть клинически узкий таз.
Роженица О., 16 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и, начавшейся 10
часов назад, родовой деятельностью. Околоплодные воды излились 2 часа назад, светлые,
около 150 мл. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена.
Половая жизнь с 14 лет. Данная беременность - 1-я, протекала на фоне рецидивирующей
угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах. Дважды лечилась по поводу угрозы прерывания в
стационаре. При поступлении общее состояние удовлетворительное, утомлена. Масса тела
62 кг, рост 160 см. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы не выявлено. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки
над лоном 42 см. Обращает на себя внимание форма живота – остроконечная.
Вертикальный размер ромба Михаэлиса – 11 см, горизонтальный – 8,5 см. Наружные
размеры таза: Distantia spinarum – 22 см, Distantia cristarum – 25 см, Distantia trochanterica –
27 см, Conjugata externa – 20,5 см. Положение плода продольное, предлежит головка,
слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту.
Схватки регулярные, через 6-8 мин, по 25-30 с, слабые. Данные влагалищного
исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 3-4 см.
Плодный пузырь отсутствует. Через оболочки плодного пузыря определяется головка
плода, слегка прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере,
малый родничок кзади. Мыс не достигается. При лабораторных исследованиях крови и
мочи отклонений от нормы не выявлено. Кардиомониторное исследование в родах –
сердцебиение плода 135-160 ударов в минуту. КТГ – повышение тонуса матки (схватки)
через 6-8 минут, продолжительность их не превышает 30 секунд, низкая амплитуда (менее
20 мм рт. ст.).
Задание:
1. Диагноз:
Беременность 39 – 40 недель. I период первых срочных родов. Задний вид (спинка
обращена к задней стенке матки) затылочного предлежания, 1 позиция (спинка слева)
Раннее излитие околоплодных вод. Анатомическии узкий таз – поперечносуженный таз
(уменьшены поперечные размеры, горизонтальный размер ромба Михаэлиса менее 10 см).
Вторичная слабость родовой деятельности (замедлено раскрытие шейки матки, схватки
короткие и слабые, переутомлена.)
2. Классификация аномалий родовой деятельности.
I. Патологический прелиминарный период.
II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): 1) первичная;
2) вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).
III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1) дискоординация; 2) гипертонус
нижнего сегмента матки (обратный градиент); 3) судорожные схватки (тетания матки); 4)
циркулярная дистоция (контракционное кольцо)
3. Этиологические факторы, которые могли привести к аномалиям родовой
деятельности у данной пациентки. Возраст до 18 лет, несоответствие размеров плода и
таза матери, перутомление, преждевременное излитие околоплодных вод.
4. Тактика ведения 1 периода родов при слабости родовой деятельности.
Л е ч е н и е вторичной слабости родовых сил в первом периоде родов должно быть
комплексным. При отсутствии срочных показаний к родоразрешению роженице
необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон). Если
родовая деятельность после сна остается слабой, назначают родостимуляцию (препараты
простагландина F 2a , окситоцин или их сочетание в половинной дозировке). Стойкая
слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии, является показанием к
кесареву сечению.
5. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов при описанной выше ситуации?
Оптимально срочное родоразрешение путем кесарева сечения, т.к. имеется анатомически
узкий таз, слабость родовых сил и преждевременное излитие околоплодных вод
(возможно инфицирование - хориоамнионит).
Роженица М., 26 лет, доставлена машиной неотложной помощи в родильное отделение в
тяжелом состоянии в сопровождении мужа. Обе локтевые вены катетеризированы,
проводится струйная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и 5% глюкозы (до момента
поступления введено около 600 мл). Из данных обменной карты - перенесла детские
инфекционные заболевания. Менструальная функция без особенностей. При 1-й
беременности, три года назад, был произведен искусственный аборт при сроке
беременности 10 недель с повторным выскабливанием полости матки. Вторая
беременность 2 года назад закончилась преждевременными родами, ребенок умер на 2
сутки (от дыхательных расстройств?). Послеродовой период осложнился эндометритом.
Данная беременность третья, нежеланная. Наблюдалась в женской консультации с 34
недель, нерегулярно. Со слов мужа, роды начались в предполагаемый срок 9 часов назад
дома, схватки были сильными. Через 5 часов от начала родов излились светлые
околоплодные воды и начались сильные и очень болезненные потуги, после одной из
которых роженица почувствовала сильную боль внизу живота. После этого родовая
деятельность прекратилась, но боли сохранились. Роженица, ранее очень беспокойная,
перестала метаться. Сразу же после случившего вызвана бригада неотложной помощи,
начата инфузионная терапия, роженица доставлена в родильное отделение. При
поступлении состояние тяжелое. Роженица заторможена, жалуется на боли внизу живота,
которые усиливаются при изменении положения тела. Кожные покровы и видимые
слизистые бледные. Пульс 160 в минуту. АД 90/45-80/40 мм рт. ст. Тоны сердца
приглушены Родовая деятельность отсутствует. Живот напряжен, болезненный при
пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе
в малый таз, высота дна матки над лоном 38 см, окружность живота 98 см. По правому
ребру матки в нижних отделах пальпируется образование с нечеткими контурами.
Сердцебиение плода не определяется. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 22 см,
Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 27 см, Conjugata externa – 17 см. Данные
влагалищного исследования: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь не
определяется, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, на головке
имеется большая родовая опухоль. Выделения из влагалища с примесью крови. Анализ
крови: эритр.- 2,3х10 12 /л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты –
16,4х х10 9 /л; СОЭ-14 мм/час. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес -
1020; белок - 0,033 г/л ; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи:
эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты – 5-6 в поле зрения.
Задание:
1. Диагноз:
Беременность 39 – 40 недель, 2 период срочных родов, головное предлежание.
Осложнение: Анатомически (общеравномерносуженный) и клинически узкий таз.
Интранатальная гибель плода. Неполный разрыв нижнего сегмента матки сбоку справа
(скорее всего по ребру образовалась гематома, а кровь не излилась в брюшную полость).
Геморрагический шок III степени (пульс 160, САД 80 – 90, шоковый индекс Альговера =
ЧСС/АД = 160/80 = 2, скорее всего кровопотеря более 40 % ОЦК). Постгеморрагический
анемия. Инфицирование (лейкоцитоз)
2. Причины развития указанных в задаче осложнений: клинический узкий таз, бурная
родовая деятельность с перерастяжением нижнего сегмента матки.
3. Степени клинического несоответствия.
Р.И.Калганова (1965) предложила к л а с с и ф и к а ц и ю клинически узкого таза в
зависимости от степени несоответствия между размером таза роженицы и головки плода и
выделила три степени несоответствия.
Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности
вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2)
хорошая конфигурация головки плода.
Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности
вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2)
резко выраженная конфигурация головки плода; 3) длительное стояние головки в одной
плоскости таза; 4) наличие признака Вастена вровень; 5) симптомы прижатия мочевого
пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны: 1) особенности
вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает
механизм вставления головки, несоответственный для данной формы анатомически
узкого таза; 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной
способности головки, особенно переношенного плода; 3) положительный признак
Вастена; 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) преждевременное
появление непроизвольных неэффективных потуг; 6) отсутствие поступательных
движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой
деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки. Степени II и Ш клинического
несоответствия размеров таза и головки должны являться показанием к кесареву сечению.
4. Прогноз для матери и плода при клинически узком тазе.
Возможна гибель плода если произойдет разрыв матки и гибель матери от
геморрагического шока. При кесаревом сечении вовремя прогноз благоприятный.
5. Какова врачебная тактика в данной ситуации?
Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от
состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс
противошоковых и противоанемических мероприятий, которые продолжают и после
операции. После вскрытия брюшной полости и матки удаляют плод и послед. Если разрыв
матки небольшой, линейный или рваные края его могут быть легко иссечены, а также
если разрыв произошел недавно и опасность инфицирования невелика, то допустимо
ушивание разрыва. При обширных разрывах, особенно с размозжением тканей и наличием
инфекции, как правило, производится экстирпация матки.

Первородящая Р., 23 лет, поступила в клинику с хорошо выраженной родовой
деятельностью, начавшейся 6 ч. назад. Роды своевременные. Соматический анамнез не
отягощен. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней по 3 дня. Половая
жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации
регулярно, патологических отклонений в течении беременности не было. Пациентка
правильного телосложения, рост - 155 см, масса - 59 кг. Общее состояние
удовлетворительное, отеков нет. АД - 115/70 - 115/80 мм рт. ст., пульс
удовлетворительных качеств, частота 80 в мин. Со стороны внутренних органов
патологических изменений не обнаружено. Окружность живота - 98 см, высота стояния
дна матки над лоном - 35 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 23 см, Distantia
cristarum – 25 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18 см. Окружность
лучезапястного сустава - 14 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы
тупые, верхний и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит головка,
прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода
ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки средней силы, продолжительностью 40 с
через 3 мин. Околоплодные воды излились 30 мин назад. При влагалищном исследовании:
влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см.
Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка плода малым сегментом во входе в
малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок по проводной
оси таза ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная коньюгата – 11,5 см. Анализ
крови: эритр.- 3,6х10 12 /л; гемоглобин - 125 г/л; цветовой показатель - 0,9; лейкоциты - 8х
х10 9 /л; СОЭ-22 мм/час. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022;
белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-
2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Данные ультразвукового
исследования: один плод в продольном положении, головном предлежании.
Фетометрические показатели: БПР - 86 мм, ДБ - 76 мм, ДЖ - 102 мм, соответствуют 38-39
нед. гестационного возраста. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение
определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на
задней стенке матки больше справа, на 9 см выше внутреннего зева, толщина плаценты 32
мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости. Кардиомониторный контроль в родах:
частота сердечных сокращений плода 118-144 уд. в мин. Незначительное урежение на 5-
10 уд./мин. во время схватки, восстановление через 15 сек. после схватки.
Задание:
1. Диагноз:
Беременность 39 – 40 недель. Первая позиция, передний вид затылочного предлежания.
Первые срочные роды, I период. Раннее излитие околоплодных вод. Анатомически узкий
таз – общеравномерносуженный (истинная коньюгата = 18см – 9см = 9см, или 11,5см –
1,5-2 см = 9,5-10 см, что соответствут 1 степени сужения таза.)
2. Каковы особенности биомеханизма родов у данной пациентки?
М е х а н и з м ро д о в при о б щ е р а в н о м е р н о с у ж е н н о м тазе. К началу родов
головка плода находится в слегка согнутом положении над входом в таз — стреловидным
швом над поперечным или одним из косых размеров. Фиксированная во входе головка в
силу испытываемого ею давления со стороны матки начинает сгибание настолько,
насколько это необходимо для вступления, а затем и прохождения через вход в таз.
Первая особенность механизма родов при равномерносуженном тазе — это начало
выраженного сгибания головки во входе в таз. Опустившись в широкую часть полости
малого таза и встретив здесь противодействие со стороны стенок таза, головка медленно
продолжает свое поступательное и сгибательное движение, присоединяя к ним еще одно
— вращательное. Когда головка подходит к плоскости узкой части таза, она оказывается
уже в выраженном согнутом положении; стреловидный шов ее находится в косом, а
иногда даже почти в прямом размере узкой части полости малого таза. Здесь головка
плода встречает препятствие со стороны наиболее узкой части таза. Это препятствие
преодолевается благодаря дальнейшему сгибанию головки, совершающемуся при ее
переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Сгибание становится
максимальным. При этом малый родничок занимает в полости таза центральное
положение — находится на осевой линии таза. Этот признак, определяемый при
влагалищном исследовании, весьма характерен для максимального сгибания головки.
Благодаря такому сгибанию головка проходит через самое узкое место таза наименьшей
своей окружностью, проходящей через малый косой размер. Максимальное сгибание
головки, происходящее при переходе головки из широкой части полости малого таза в
узкую, составляет вторую особенность механизма родов при общеравномерносуженном
тазе. При значительном сужении таза даже такого выраженного сгибания головки
оказывается недостаточно для преодоления суженного родового канала. Несоответствие
между головкой плода и тазом компенсируется резкой конфигурацией головки, иногда
настолько сильной, что она вытягивается в длину, в сторону малого родничка —
образуется долихоцефалическая форма головки. Нередко головка плода, стоящая
большим своим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше,
своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что
может привести к ошибочному заключению относительно высоты стояния головки в тазе.
Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей особенностью
механизма родов при общеравномерносуженном тазе. Подойдя к выходу таза со
стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем
механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе. Естественно, что сужение
таза и необходимость добавочного движения головки — максимального сгибания и
резкой ее конфигурации — требуют для прохождения головки больше времени, чем при
нормальном тазе. По этому роды в целом и период изгнания в частности длительны.
3. Перечислите симптомы клинического несоответствия:
Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие прижатия
головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; 2) нарушение
сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой
деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных вод; 4) нарушение
синхронности процесса открытия шейки матки и одновременного продвижения плода; 5)
отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии
шейки матки; 6) выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7)
затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки матки,
создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная шейка не смещается за
головку при полном открытии и свисает во влагалище); 9) затяжное течение родов и
появление признаков гипоксии плода.
4. Показания для проведения плановой операции кесарево сечение при анатомически
узком тазе (показания во время беременности). Абсолютным показанием к кесареву
сечению является анатомически узкий таз при сужении III—IV степени (встречается
крайне редко); наличие экзостозов или костных опухолей в малом тазе, препятствующих
прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие
при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза,
мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза.
5. Организация деятельности дневного стационара. Функции дневного стационара:
 проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам

из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также
длительно и часто болеющим;
 проведение комплексных диагностических исследований и лечебных процедур,
связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного
медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических
мероприятий;
 подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом
заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания;
 проведение комплексного курсового лечения с применением современных
медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского
наблюдения;
 проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности
граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
В структуру дневного стационара включены:
 палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;

 процедурный кабинет;
 комната для пребывания медицинского персонала;
 кабинет массажа и рефлексотерапии.

Роженица Л., 32 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и
схватками, начавшимися 14 час. назад. Наследственность не отягощена. Перенесенные
заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая
жизнь в течение года. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.
Роженица утомлена, в промежутках между схватками дремлет. Общее состояние
удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не
обнаружено. АД 120/80-120/75 мм рт. ст., пульс – 76 в минуту. Живот овальной формы,
положение плода продольное, спинка справа кпереди. Предлежащая головка расположена
малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота
130 уд/мин. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см,
Distantia trochanterica – 29 см, Conjugata externa – 20 см. Схватки повторяются через 8-10
мин, слабые, короткие. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей
женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел,
при схватках наливается. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз,
стреловидный шов в левом косом размере таза, малый родничок справа кпереди. Мыс
крестца не достигается. Анализ крови: эритр.- 4,3х10 12 /л; гемоглобин - 115 г/л; цветовой
показатель - 0,87; лейкоциты - 13,8х10 х10 9 /л; СОЭ - 24 мм/час. Анализ мочи: цвет -
соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - нет; сахар - не определяется.
Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр,
эритроциты - 0-1 в п/зр. Ультразвуковое исследование: 1 плод в головном предлежании,
размеры соответствуют гестационному сроку. Внутренние органы плода без
особенностей. Количество вод нормальное. Плацента в дне матки толщиной 33 мм, 3
степени зрелости. Кардиомониторное наблюдение: частота сердечных сокращений 130-
135 в минуту, во время схватки урежение до 120 с восстановлением через 10 сек. после
окончания схватки. Токографическое исследование: повышение тонуса матки до 20 мм рт.
ст., через 10 минут, по 20 сек.
Задание:
1. Диагноз:
Беременность 39 – 40 недель. Вторая позиция (спинка справа), передний вид (спинка
обращена к передней стенке матки) затылочного предлежания. Первые срочные роды, I
период. Осложнение: Слабость родовой деятельности (первичная или вторичная?)
2. Этиология аномалий родовой деятельности. Каковы возможные причины этого
осложнения родов в данном случае?
Таз вроде в норме: на 2 см уменьшен трохантерика размер. Может причина в том что
поздняя первородящая.
3. Диагностика аномалий родовой деятельности в современном акушерстве.
Диагностика патологического прелиминарного периода.
 Анализ анамнеза заболевания и жалоб: женщина жалуется на нерегулярные,
схваткообразные боли различной продолжительности и интенсивности, повторяющиеся в
течение более 6 часов; нарушение сна, утомление.
 Анализ анамнеза жизни: уточняется возраст женщины, наличие у нее хронических
заболеваний, условия трудовой и домашней деятельности, отношения в семье.
 Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: перенесенные гинекологические
заболевания, оперативные вмешательства, количество беременностей и родов,
особенности их течения, их исходы и т.д. Обращают особое внимание на течение
настоящей беременности (указание на гестоз (осложнение беременности, возникающее во
второй ее половине и характеризующееся появлением отеков, белка в моче и повышением
кровяного давления), аномалии расположения плаценты (слишком низкое расположение
плаценты), анемию (малокровие, сниженный уровень гемоглобина (белок, ответственный
за перенос кислорода) и эритроцитов (красные кровяные тельца, содержащие
гемоглобин)).
 Данные осмотра: при пальпации (прощупывании) обнаруживается напряжение матки,
возникающее нерегулярно, при этом шейка матки недостаточно зрелая (зрелость шейки
матки определяется методом пальпации: определяют ее длину, плотность цервикального
(расположенного в шейке) канала).
 Кардиотокография: используют для определения сократительной активности матки
(обращают внимание на силу, продолжительность и регулярность схватки) и регистрации
сердечных сокращений плода.
Диагностика первичной слабости родовой деятельности.
 Анализ анамнеза жизни: выяснение возраста, хронических заболеваний, условий жизни.
 Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: уточняют перенесенные операции на
матке и заболевания репродуктивной системы (миома матки, эндометриоз, эндометрит и
др.); выясняют количество и особенности течения предшествующих беременностей,
родов, прерываний беременности; обращают особое внимание на течение настоящей
беременности (гестоз, аномалии расположения плаценты, анемия и другие осложнения).
 Данные осмотра и наблюдения в родах: с самого начала родовой деятельности выявляют
слабые по интенсивности схватки, имеющие малую частоту и продолжительность.
Оценка сократительной активности матки строится на основании поведения женщины
(женщина относительно спокойна, так как схватки малоболезненные или
безболезненные), методом наружной и внутренней пальпации (выявляется замедленный
темп раскрытия шейки матки, медленное продвижение плода по родовому каналу).
 Кардиотокография: метод используют для определения сократительной активности матки
(обращают внимание на силу, продолжительность и частоту схваток) и регистрации
Диагностика вторичной слабости родовой деятельности.
 Данные осмотра и наблюдения в родах: при первоначально нормальной сократительной
активности матки схватки становятся менее интенсивными, редкими,
непродолжительными; замедляется раскрытие шейки матки и продвижение плода по
родовому каналу.
 Кардиотокография: метод позволяет регистрировать сократительную активность матки
(обращают внимание на силу, продолжительность и частоту схваток) и сердечные
сокращения плода.
Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности.
 Анализ жалоб: схватки крайне болезненные, интенсивные, с минимальным промежутком
между ними.
 Данные осмотра и наблюдения в родах: женщина беспокойна, схватки интенсивные,
продолжительные, частые (5 и более за 10 минут), тонус матки повышен.
 Кардиотокография: используется для регистрации сократительной активности матки
(обращают внимание на силу, продолжительность и частоту схваток) и частоты
Диагностика дискоординированной родовой деятельности.
 Анализ жалоб и анамнеза заболевания: женщина жалуется на резкую болезненность
схваток, которые имеют разную продолжительность и силу; боли в крестце или внизу
живота; тошноту, рвоту, чувство страха.
 Данные осмотра и наблюдения в родах: женщина беспокойна; схватки различной
интенсивности, длительности и частоты; повышение тонуса матки; несмотря на наличие
схваток шейка матки не раскрывается; отечность края маточного зева (шейки матки);
продвижения плода по родовому каналу не происходит.
 Кардиотокография: используется для регистрации сократительной активности матки
(обращают внимание на силу, продолжительность и частоту схваток) и частоты
4. Общие принципы терапии слабости родовой деятельности.

Лечение патологического прелиминарного периода.
 Используют:
o препараты, блокирующие сокращение матки;
o успокаивающие средства;
o медикаментозный сон: назначают в ночное время или при выраженном утомлении
женщины.
 Лечение, направленное на подготовку шейки матки к родам (используют гормональные
средства).
 Профилактика внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плода: назначают
средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
 При доношенной беременности и достаточной зрелости мягких родовых путей –
стимуляция родовой деятельности (амниотомия (вскрытие плодного пузыря), стимуляция
родовой деятельности утеротоническими препаратами, стимулирующими сокращение
матки)).
 Спазмолитическая терапия: назначают препараты, расслабляющие шейку матки.
 Обезболивающая терапия (наркотические и ненаркотические анальгетики
(обезболивающие средства)).
Лечение первичной слабости родовой деятельности.
 Амниотомия (вскрытие плодного пузыря).
 Назначение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки.
 Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующие ее раскрытию).
 Медикаментозный сон: назначают в случае, если слабость родовой деятельности возникла
на фоне переутомления женщины.
 Кесарево сечение (хирургическое родоразрешение) – по показаниям (выявление
клинически узкого таза (при несоответствии размеров головки плода и таза женщины),
угрозы разрыва матки, преждевременной отслойка нормально расположенной плаценты и
др.).
Лечение вторичной слабости родовой деятельности.
 Назначение препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки.
 Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующих ее раскрытию).
 Медикаментозный сон: назначают в случае, если слабость родовой деятельности возникла
на фоне переутомления женщины.
 Кесарево сечение (хирургическое родоразрешение) – по показаниям (выявление
клинически узкого таза (при несоответствии размеров головки плода и таза женщины),
угрозы разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и
др.).
 Применение акушерских щипцов (инструмент для извлечения плода за головку) – по
показаниям (длительное стояние головки плода в одной плоскости малого таза женщины,
острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).
 Перинеотомия или эпизиотомия (хирургическое рассечение промежности): защищает
промежность от разрыва, уменьшает препятствие для выхода плода.
Лечение чрезмерно сильной родовой деятельности.
 Назначают препараты, снижающие сократительную деятельность матки.
 Средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
 Эпизиотомия во втором периоде родов (в периоде изгнания плода) с целью
предотвращения самопроизвольного глубокого разрыва промежности и влагалища.
Лечение дискоординированной родовой деятельности.
 Назначают препараты, снижающие сократительную деятельность матки.
 Назначение средств, снимающих спазм шейки матки (способствующие ее раскрытию).
 Средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.
 Кесарево сечение – по показаниям (выявление клинически узкого таза (при
несоответствии размеров головки плода и таза женщины), угрозы разрыва матки,
преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др.).
 Обезболивание родов, в том числе длительная эпидуральная анальгезия (введение
лекарственного средства в эпидуральное пространство, расположенное между
позвонками и твердой мозговой оболочкой).
5. Основные этапы диспансеризации населения.

Показатели объема, качества и эффективности диспансеризации. Обследование
проводится в два этапа.
Первый (именуемый скринингом) представляет собой общие исследования, с помощью
которых выявляются признаки хронических заболеваний: анкетирование, антропометрия,
измерение артериального давления;
измерение внутриглазного давления;
анализ крови на холестерин и глюкозу;
осмотр женщин в смотровом кабинете с взятием мазка на онкоцитологию;
маммография;
электрокардиография;
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ матки и яичников (для женщин);
УЗИ предстательной железы (для мужчин);
анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ;
развернутый клинический анализ крови;
развернутый биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ кала на скрытую кровь;
осмотр врача-терапевта и проведение профилактического консультирования.
Перечень обследований определяется с учетом возраста пациента.
Первый этап заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, в ходе которого
определяются группа состояния здоровья и группа диспансерного наблюдения, а также
проводится краткое профилактическое консультирование.
На основе полученных на первом этапе результатов исследований врач принимает

решение, надо ли обследовать пациента более детально. При необходимости, пациент
направляется на второй этап диспансеризации.

Второй этап диспансеризации включает в себя проведение дополнительных
диагностических и лабораторных исследований и осмотров врачами-специалистами с
целью уточнения диагноза:
консультация невролога;
консультация офтальмолога;
осмотр проктолога/хирурга;
осмотр уролога/хирурга;
осмотр врача акушера-гинеколога;
определение липидного спектра крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)
определение концентрации гликированного гемоглобина в крови;
дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
эзофагогастродуоденоскопия;
колоноскопия/ректороманоскопия;
углубленное профилактическое консультирование индивидуальное;
профилактическое консультирование групповое (школа пациента);
осмотр врача терапевта.

Повторнородящая И., 25 лет, поступила в роддом с излитием околоплодных вод 2 часа
назад. Соматический анамнез: болела корью, дизентерией, гриппом. Менструальная
функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились без
осложнений искусственными абортами по желанию пациентки при сроках 8-10 недель.
Настоящая беременность желанная. С 6 недель беременности состоит на учете в женской
консультации. По дате последней менструации, первого шевеления плода, данным
женской консультации и результатам УЗИ срок беременности 42 недели. При
поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6 С, пульс - 74 в
мин, АД - 125/85- 120/80 мм рт. ст. Рост 177 см, масса 82 кг. Со стороны внутренних
органов патологических изменений не обнаружено. Высота стояния дна матки над лоном
40 см, окружность живота 104 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 26 см,
Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 21,5 см.
Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Матка возбудима при
пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Физиологические отправления не
нарушены. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см, отклонена
кзади от проводной оси таза, плотная, цервикальный канал проходим для 2 см. Плодного
пузыря нет. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Через своды влагалища
пальпируются плотные кости черепа плода. Мыс крестца не достигается. Подтекают
околоплодные воды, густо окрашенные меконием. Анализ крови: эритр.- 3,8х10 12 /л;
гемоглобин - 118 г/л; цветовой .показатель - 0,86; лейкоциты – 10,6х х10 9 /л; СОЭ-28
мм/час. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1010; белок - нет; сахар -
не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты
- 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Кардиотокографическое исследование - 5 баллов
(субкомпенсированная гипоксия плода).
Ультразвуковое исследование: 1 плод в головном предлежании, размеры плода крупнее
гестационной нормы.
Предполагаемая масса плода 4100 г. Количество вод снижено. Плацента 3 степени
зрелости, расположена по передней
стенке на 8 см выше внутреннего зева. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
Задание:
1. Диагноз:
переношенная беременность 42 недели. Подтекание околоплодных вод.
2. Перечислите симптомы внутриутробного страдания плода у пациентки и укажите их
патогенез:
субкомпенсированная гипоксия плода
субкомпенсированная форма характеризуется нарушениями в обмене веществ,
накоплением вредных продуктов. Однако данный тип гипоксии имеет обратимый
характер. При своевременном оказании медицинской помощи возможно рождение
полностью здорового ребенка.
3. Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации?
Нужно было направить в роддом для родоразрешения в срок.
4. Дайте определение и проведите дифференциальную диагностику между
переношенной и пролонгированной
Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность, при этом
следует учитывать клинические данные и результаты специальных исследований:
электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.
При пролонгированной беременности нередко отмечаются крупные размеры плода,
отсутствуют изменения сердечной деятельности плода на КТГ; при УЗИ не выявляют
выраженных признаков старения плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при
амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод, которые не опалесцируют; при
амниоцентезе околоплодные воды обычной окраски, в них достаточное количество
хлопьев, не отмечается снижения концентрации суммарных эстрогенов, содержания
общего белка и др. у ребенка, рожденного при пролонгированной беременности, нет
признаков переношенности беременностью.
5. Врачебная комиссия, задачи.
1. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации

(далее - Порядок) определяет цели создания, правила деятельности и функции
врачебной комиссии медицинской организации.
2. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия)

создается в медицинской организации в целях совершенствования организации
оказания медицинской помощи гражданам.
3. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией

Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями
Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства
Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов
исполнительной власти, включая Порядок, законами и иными нормативными
правовыми актами субъектов Российской Федерации.
II. Функции врачебной комиссии 4. Врачебная комиссия осуществляет следующие

функции: 4.1. принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения,
медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее
сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения; 4.2.
определение трудоспособности граждан; 4.3. продление листков нетрудоспособности в
случаях, установленных законодательством Российской Федерации; 4.4. принятие
решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в
соответствии с законодательством Российской Федерации; 4.5. проведение экспертизы
профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
ЗАДАЧА № 20
Первобеременная В., 23 лет, поступила в родильный дом по
направлению женской консультации при беременности 41-42 нед. Родовой
деятельности нет.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь,

ангины, инфекционный паротит. Менструальная функция не нарушена.
Половая жизнь с 23 лет. Настоящая беременность первая, протекала без
осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 115/70-
110/70 мм рт ст, пульс 72 в минуту. Масса тела 71 кг, рост 166 см. Со
стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.
Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 40 см. При wx
пальпации передней брюшной стенки отмечается повышение тонуса
матки. Наружные размерытаза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia
cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 21
см. Положение плода продольное, предлежит головка прижатая ко входу в
малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд. в мин., слева ниже
пупка.
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 0,5 см,
мягкая, расположена по проводной оси таза. Цервикальный канал свободно
пропускает 2 пальца исследующего . Плодный пузырь цел. Предлежащая
головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения из
половых путей светлые.
Анализ крови: эритр.- 4,0х1012/л, гемоглобин-112 г/л, цветовой
показатель-0,88; лейкоциты-9,2х х109/л; СОЭ-24 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес-1018, белок - отр, сахар
отр, ацетон - отр., лейкоциты-2-3 в п/зр., эритроциты-0-1 в п/зр.
В анализе мазка из бокового свода влагалища выявлена 4 реакция
влагалищного мазка (преобладание поверхностных клеток эпителия с
пикнотичным ядром над промежуточными).
Ультразвуковое исследование: один плод в головном предлежании.
Фетометрические показатели: БПР – 96 мм, ДБ - 78 мм, ДЖ - 118 мм
(соответствует 40 неделям гестации). Внутренние органы плода без
особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод
снижено (ИАЖ – 5 см). Плацента расположена на задней стенке больше
слева, на 10 см выше внутреннего зева, толщина 34 мм, эхоструктура
соответствует 3-й степени зрелости. Определяются ядра окостенения в
большеберцовой и плечевой кости.
Задание:
1. Диагноз?
2. Подготовительный период, основные клинические симптомы.
3. Определение готовности организма к родам.
4. Современные методы индукции родов (родовозбуждения).
5. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и
родам.
Ответ задача 20
1. Диагноз: переношенная беременность 41 – 42 недели. Головное
предлежание.
2. Подготовительный период, основные клинические симптомы.

Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при
доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и
интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в
поясничной области. Иностранные авторы нормальный прелиминарный
период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна
примерно 8 часам, у повторнородящих — 5 ч. У беременных наблюдается
постепенное усиление и учащение болей и переход в регулярные родовые
схватки. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через
сутки и более. При наружном исследовании определяется обычный тонус
матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном
исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения,
окситоциновый тест положительный. При гистерографическом исследовании
отмечается преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над
нижним сегментом.
3. Определение готовности организма к родам. О готовности к родам

свидетельствуют следующие признаки: • перемещение центра тяжести тела
беременной кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая
поступь"); • "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего
сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки
кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и
связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов); •
выпячивание пупка; • необычные для последних месяцев беременности
ощущения женщины — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние
апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и
вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней
до родов); • снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до
родов); • понижение двигательной активности плода; • появление в области
крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего,
затем схваткообразного характера; • выделение из половых путей густой
тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение
слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми
выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева; • шейка матки перед
родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в
основном морфологическими изменениями коллагена и эластина,
размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности,
"разволокнением" мышечных пучков.
4. Современные методы индукции родов (родовозбуждения). Для

родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2—
3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F 2a и Е 2
или их сочетание. При выявлении слабости родовой деятельности применяют
соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия
эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о
родоразрешении путем кесарева сечения. При ведении запоздалых родов
необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике
гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во
время родов, в периодах раскрытия и изгнания плода, осуществляют
постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и
сократительной деятельностью матки. В родах необходимо оценить
функциональную полноценность плодного пузыря, так как из-за маловодия
может иметь место плоский плодный пузырь. Плоский плодный пузырь
вскрывают. В связи с большими размерами и плохой конфигурацией головки
переношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке
таза в процессе родов. При выявлении мекония в околоплодных водах
особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому
в родах проводят медикаментозную защиту плода (2 мл 1 % раствора
седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешении.
5. Правила оформления временной нетрудоспособности по

беременности и родам. Предоставление листка нетрудоспособности
беременным и родильницам. Беременные в нашей стране пользуются
многими льготами. С момента установления беременности женщины не
допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к
работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с 4-го месяца
беременности не привлекаются к сверхурочной работе. При переводе на
облегченную работу за беременной сохраняется заработная плата из расчета
последних 6 мес. Предоставляемые льготы способствуют правильному
течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное
использование беременными всех указанных льгот зависит от
своевременного и правильного определения сроков беременности в
медицинских учреждениях. Это важно не только в отношении выяснения
срока родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом
акушером-гинекологом, а в его отсутствие — врачом, ведущим прием.
• Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беременности
единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При
многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и
родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность
дородового и послеродового отпуска составляет 180 дней.
• При осложненных родах женщинам, в том числе и иногородним, листок
нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней
лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. В этих
случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска
составляет 156 календарных дней.
• При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рождении живого
ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается
лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды, на 156
календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в
течение 7 дней после родов — на 86 календарных дней.
• Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжительностью 90
календарных дней выдается женщинам, проживающим в населенных
пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению. Общая
продолжительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней.
• Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудо
способности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных
дней со дня рождения. А При операции экстракорпорального
оплодотворения и "подсадке эмбриона" листок нетрудоспособности
выдается оперирующим врачом на период госпитализации до установления
факта беременности.
Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации? Нужно

было направить в роддом для родоразрешения в срок.
Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность

развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое)
мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.
Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения
плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода.
Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением
доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков
перенашивания.
Срок беременности и дату родов определяют:

- По дате последней менструации.
От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент
обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней
менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле:
от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный
метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.
- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату
предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального
оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности
отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов
определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя
следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.
- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом
исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с
определенной точностью можно определить срок беременности
- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления
плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают
шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.
- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности

по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре
беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим
методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития
плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и
т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое
наблюдение за плодом.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном
обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель
дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна
матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.
Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение

высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна
матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина
лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием.
Диагностика перенашивания беременности:

Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой
овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода,
данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и
тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие
преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и
течение настоящей беременности.
Дополнительные методы исследования.
а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
• уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество
амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро
уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности
примерно 244 мл;
• мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания –
за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;
• зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания
меконием;
• небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной) смазки;
• наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки
матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности
организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек
отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);
• изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение
осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в
сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента
щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной
кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности
снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной
беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.
г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного
мазка.
д) Электро- и фонокардиография плода.
е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод
ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).
Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели
беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты;
маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели
беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие
контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные
размеры плода.
Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание
маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение
кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная
централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода;
сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый
тест.
Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие;
кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях
артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение
двигательной активности плода.
Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости
плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное
состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины
и/или маточных артериях.
ЗАДАЧА № 21
Роженица П., 24 лет, поступила в родильный дом с доношенной
беременностью и периодическими схваткообразными болями внизу живота.
Регулярные схватки появились 6 часов назад, вначале через 8-10 минут,
затем они постепенно усилились, стали продолжительнее и дольше, 2
часа назад излились светлые околоплодные воды в количестве около 100 мл.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь,
ангины, пневмония.
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет.
Настоящая беременность первая, наступила через год после замужества,
протекала без осложнений. Регулярно наблюдалась в женской
консультации.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-
115/70 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Со
стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.
Окружность живота 96 см, высота дна матки над лоном 40 см. Положение
плода продольное, спинка плода пальпируется справа, мелкие части - слева.
Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена
вровень. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia
cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 18
см. Сердцебиение плода 130-134 в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через
5-6 мин по 30-35 сек, средней силы, умеренно болезненные.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края
тонкие, открытие 6 см.
Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый
таз. Лобный шов в правом косом размере. Справа и сзади определяется
угол большого родничка, слева и спереди -надбровные дуги. Мыс крестца
достигается, диагональная конъюгата 11 см.
Анализ крови: эритр.- 3,6х1012, гемоглобин – 112 г/л, цветовой
показатель - 0,86; лейкоциты - 6,2х109; СОЭ - 22 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1008, белок - отр, сахар -
отр, ацетон - отр., лейкоциты - 2-3 в п/зр., эритроциты - 0-1 в п/зр.
Задание:
1. Диагноз?
2. Причины возникших в родах осложнений.
3. Возможный биомеханизм родов при данной акушерской ситуации.
4. Опишите клинические симптомы клинического несоответствия III
степени.
5. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению.
Ответ на задачу №21
1. Диагноз Беременность 40 недель, лобной предлежание. Клинически узкий
таз.1 пер.родов
2. Причины возникших в родах осложнений
Осложнения при узких тазах в I периоде родов:
- несвоевременное отхождение вод - 64,6 %;
- неправильная форма живота (остроконечный или отвислый), что
препятствует правильному вставлению головки плода и неблагоприятно
влияет на развитие сократительной деятельности матки (слабость родовой
деятельности: первичная 18,2 % и вторичная - 19,4 %, бурная родовая
деятельность - 17 %);
- неправильное положение плода и предлежание, которое бывает в 4 раза
чаще, чем при нормальных родах;
- неблагоприятное расположение головки плода - 74,3 %;
- разрыв шейки матки;
- выпадение мелких частей плода и пуповины (4 %);
- эндометрит в родах.
- внутриутробная гипоксия плода;
Осложнения при узких тазах во II периоде родов:
- слабость родовой деятельности;
- появление преждевременных, безрезультатных потуг;
- эндометрит в родах;
- разрыв матки;
- разрыв лонного сочленения;
- асфиксия плода;
- образование мочеполового и кишечного свищей.
Осложнения при узких тазах в III периоде родов:
- гипотоническое и атоническое кровотечение.
Осложнения при узких тазах в послеродовом периоде:
- высокая частота послеродовых септических осложнений;
- симфизит;
- мочеполовые и кишечные свищи.
3. Возможный биомеханизм родов при данной акушерской

ситуации.
Родоразрешение с учетом установленного несоответствия. при хорошей
конфигурации головки и силы родовой деят-ти возм.через естественные
родовые пути в разгибательном предлежании.
Признак Вастена вровень - Тактика ведения родов – выжидательная. Роды
могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и
хорошей конфигурации головки плода.
При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают
оперативно.
4. Опишите клинические симптомы клинического несоответствия
III степени.
3 степень – абсолютное несоответствие м/у размерами таза роженицы и
гол.плода при клин.узком тазе, т.е. поверхность головки находится над
плоскостью симфиза, роды ч/з естест.р.пути невозможны
5. Организация скорой и неотложной медицинской помощи

населению.
Скорая и неотложная медицинская помощь (СМП) – медицинская
организация, имеющая целью оказание экстренной медицинской, а также
специализированной врачебной помощи при угрожающих жизни несчастных
случаях и острых тяжелых заболеваниях как на месте происшествия, так и в
пути следования. Данный вид помощи организуется для срочного оказания
медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных тяжелых
заболеваниях, возникших дома, на улице, во время работы и в ночное время,
при массовых отравлениях и других угрожающих состояниях.
Понятие «неотложные состояния» определяет такие патологические
изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению
здоровья и могут угрожать жизни.
Под «экстренностью в медицинской помощи» подразумевается срочное

устранение всех неотложных патологических состояний, возникших
непредвиденно, которые независимо от степени тяжести состояния больного
требуют немедленной диагностической и лечебной деятельности.
Целесообразно различать следующие основные формы патологических
состояний, при которых показана экстренная помощь: имеется
непосредственная угроза жизни, которая без своевременной медицинской
помощи может привести к смертельному исходу, не имеется
непосредственной угрозы жизни, но, исходя из патологического состояния,
угрожающий момент может наступить в любое время, нет угрозы для жизни,
но нужно облегчить страдания больного, больной находится в состоянии
неопасном для жизни, однако требуется срочная помощь в интересах
коллектива.
В деятельности учреждений скорой медицинской помощи сохранение
здоровья больных и пострадавших зависит преимущественно от
своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи на место
вызова и качества догоспитальной и лечебной помощи.
Основные принципы организации СМП: полная доступность, оперативность

в работе, своевременность, полнота и высокое качество оказываемой
помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации, максимальная
преемственность в работе.
В настоящее время в РБ функционирует Государственная система

организации СМП: догоспитальный этап: в городах станции СМП с
подстанциями и филиалами, травматологические пункты; в сельских
административных районах — отделения СМП ЦРБ, в областях,
госпитальный этап: больницы скорой помощи, отделения экстренной
госпитализации общей сети больничных учреждений
Деятельность станций скорой медицинской помощи (отделений, больниц)

регламентируется приказом МЗ РБ «О совершенствовании организации
скорой и неотложной медицинской помощи».
Станция (отделение) скорой медицинской помощи — ЛПО, оказывающее

скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому
населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых
тяжелых заболеваниях и обострении хронических заболеваний как на месте
происшествия, так и в пути следования.Задачи станции СМП: 1. Оказание в
максимально короткие сроки после получения вызова скорой и неотложной
медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ и
во время их транспортировки в стационары. 2. Перевозка больных,
нуждающихся в экстренной помощи, пострадавших, рожениц,
недоношенных детей вместе с их матерями по заявкам врачей и
администрации ЛПУ.
Основные признаки клинически узкого таза:

- отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
- выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;
- несвоевременное излитие околоплодных вод;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- появление потуг при высоко стоящей головке;
- наличие болезненных безрезультатных схваток;
- нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода;
- отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии
шейки матки;
- отек и свисание шейки матки;
- отечность наружных половых органов;
- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
- затяжное течение родов;
- высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент
матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;
- болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;
- беспокойное поведение роженицы;
- появление признаков острой гипоксии плода.
Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена
и признаком Цангемейстера.
Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных
размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками
гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см.
В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по
степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют
сужение таза 4-х степеней:
• I
степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
• II
степень – от 8,9 до 7,5 см
• III
степень – от 7,4 до 6,5 см
• IV
степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться
со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.
1. Поперечные параметры:
•
distantia spinarum (норма – 25-26 см)
•
distantia cristarum (норма – 28-29 см)
•
distantia trochanterica (норма 30-31 см)
2. Прямой размер - conjugata externa (норма – 20-21 см).
3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ - 11 см
горизонтальная - 10-11 см).
4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).
Особенности течения беременности при узком тазе:

I половина беременности при узком тазе протекает без осложнений. В конце
беременности головка плода в узкий таз не вставляется. Дно матки стоит высоко, оттесняя
вверх диафрагму, у беременных возникает одышка, увеличивается ЧСС, повышается
утомляемость.
Осложнения во время беременности у женщин с анатомически узким тазом:
Могут возникнуть разгибательные предлежания, косое и поперечное положение плода,
асинклитическое вставление, высокое прямое стояние головки плода, преждевременное
излитие околоплодных вод.
Осложнения при узких тазах в I периоде родов:

- несвоевременное отхождение вод - 64,6 %;
- неправильная форма живота (остроконечный или отвислый), что препятствует
правильному вставлению головки плода и неблагоприятно влияет на развитие
сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности: первичная 18,2 % и
вторичная - 19,4 %, бурная родовая деятельность - 17 %);
- неправильное положение плода и предлежание, которое бывает в 4 раза чаще, чем при
нормальных родах;
- неблагоприятное расположение головки плода - 74,3 %;
- разрыв шейки матки;
- выпадение мелких частей плода и пуповины (4 %);
- эндометрит в родах.
- внутриутробная гипоксия плода;
Осложнения при узких тазах во II периоде родов:
- слабость родовой деятельности;
- появление преждевременных, безрезультатных потуг;
- эндометрит в родах;
- разрыв матки;
- разрыв лонного сочленения;
- асфиксия плода;
- образование мочеполового и кишечного свищей.
Осложнения при узких тазах в III периоде родов:
- гипотоническое и атоническое кровотечение.
Осложнения при узких тазах в послеродовом периоде:
- высокая частота послеродовых септических осложнений;
- симфизит;
- мочеполовые и кишечные свищи.
Прогноз для матери при клинически узком тазе:
При I степени сужения таза (анатомическом) и средних размерах плода возможны
самопроизвольные неосложненные роды. При II степени сужения таза большая
продолжительность родов создает угрозу здоровью женщины и повышает риск
перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового кесарева
сечения. При узком тазе в родах могут возникнуть следующие осложнения:
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, приводящее к выпадению мелких
частей плода и пуповины;
- аномалии родовой деятельности;
- симптомы несоразмерности размеров головки плода и таза матери;
- хориоамнионит в родах;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- гипоксия и внутричерепная травма плода;
- растяжение и разрыв сочленений таза матери;
- перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
- сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению
мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей;
- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
• У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация
головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы,
кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей,
повреждения нервов и других тканей.
ЗАДАЧА № 22
Родильница В., 24 года, находится в физиологическом послеродовом
отделении после вторых своевременных родов. На третьи сутки после
родов пожаловалась на общую слабость, озноб, тошноту, сухость во рту,
боли умеренной интенсивности, преим ущественно в нижних отделах
живота.
Из анамнеза: трое суток назад произведено экстренное кесарево
сечение по поводу клинически узкого таза III степени несоответствия. К
моменту операции в родах пациентка была около 8 часов, длительность
безводного промежутка составила 14 часов. Операция протекала без
технических особенностей, извлечена живая девочка массой 4120 г. В
течение первых 2 суток после операции отмечался субфебрилитет до
37,3-37,5оС. Особых жалоб не предъявляла, состояние соответствовало
суткам послеоперационного периода. Около 12 часов назад появились
вышеописанные жалобы.
Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен
сероватым налетом.
Температура тела - 38,6оС. Пульс 108 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.
Со стороны сердца и легких патологических изменений не выявлено.
Повязка на передней брюшной стенкесухая. Живот несколько вздут,
болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, имеется
незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом
Щеткина-Блюмберга слабоположительный над лоном и подвздошных
областях.
Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки
длиной около 1,5 см, цервикальный канал пропускает 2 поперечных
пальца. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, подвижное,
болезненное при исследовании. Область придатков без особенностей.
Выделения кровяные мутные с неприятным запахом в небольшом
количестве.
Ультразвуковое исследование: тело матки 156х89х80 мм (увеличено
как при беременности 16 недель), резкий перегиб кпереди. Полость
матки расширена до 24 мм, выполнена гипоэхогенными эхоструктурами,
граница между эндометрием и миометрием нечёткая, отмечается отёк в
области послеоперацинного шва на матке. В брюшной полости за
маткой небольшое количество гипоэхогенного содержимого (свободная
жидкость). Петли кишечника в нижних отделах незначительно раздуты.
Анализ крови: эритр. - 2,4х1012/л; гемоглобин - 90 г/л; цветн.
показатель - 0,8; тромбоциты –160х109/л, лейкоциты – 16,5х109/л;
палочкоядерные формы – 15%, токсическая зернистость нейтрофилов,
СОЭ - 42 мм/час.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок -
0,033 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка:
Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты -
1-2 в п/з; цилиндры - нет; соли - не определяются.
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику с другими
заболеваниями, сопровождающимися
клиникой "острого живота" в послеродовом периоде.
3. Принципы лечение данного осложнения родов. Методы контроля
эффективности терапии.
4. Возможные причины данного осложнения у данной пациентки и
особенности профилактики.
1. диагноз и его обоснование.
Острый послеродовый эндометрит
Анамнез: развитие на 3-и сутки после родов/ клиника: слабость, боли в
нижних отделах живота, бледные кожные покровы, сухой обложенный язык,
вздутый живот, болезненный при пальпации в области послеоперационной
раны, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-
Блюмберга + над лоном и подвздошных областях/ исследования:
а) влагалищное: кровяные мутные выделения, с нериятным запахом
б) кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость,
повышение СОЭ
в) узи: полость матки расширена до 24 мм, выполнена гипоэхогенными
эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием нечёткая, за
маткой – свободная жидкость
заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота" в
послеродовом периоде.
3. Принципы лечение данного осложнения родов. Методы

контроля эффективности терапии.
1) Местное лечение: а) Аспирационное промывание полости матки,
которое проводится в течение нескольких дней растворами антисептиков для
удаления из ее полости сгустков крови и гноя. Продолжительность курса не
менее трех суток.
б) Длительное проточное промывание полости матки охлажденным
раствором фурацилина. Данный метод лечения также удаляет сгустки крови
и воспалительный экссудат из полости матки и уменьшает размножение
микроорганизмов вследствие изменения условий среды в полости матке на
менее комфортные для их размножения (так как температура в полости
матки становится ниже).
в) Введение в полость матки антисептических многокомпонентных
мазей (таких как Диоксидин, Левомиколь и т. п.).
г) Активная тактика ведения эндометрита. Такое лечение эндометрита
основано на своевременном применении хирургических методов лечения:
вакуумной аспирации содержимого матки.
2) Медикаментозно: а/б (ЦФ III + Метронидазол), антиагреганты
(Курантил, АСК), витамины, восстановление водно-солевого баланса и тд.
4. Возможные причины данного осложнения у данной

пациентки и особенности профилактики.
1. Во время беременности: кольпит; гестоз; внегенитальная
бактериальная инфекция; низкий гемоглобин; кровотечения из половых
путей (предлежание плаценты и прочие); инвазивные дородовые
исследования плода (амниоцентез, кордоцентез); наложение шва на шейку
матки (истмико-цервикальная недостаточность).
2. Во время родов: раннее или преждевременное отхождение вод,
длительный безводный промежуток, не обоснованное вскрытие плодного
пузыря; затяжные роды (более 12 часов); многократные влагалищные
исследования без показаний; родовой травматизм; проведение различных
акушерских операций и пособий; кровотечения в родах или в первые 2 часа
после родов; инвазивные исследования состояния плода и тонуса матки;
хориоамнионит.
3. В послеродовом периоде: субинволюция матки; лохиометра; остатки
частей последа; малокровие; воспалительные заболевания половых органов в
анамнезе; хронические очаги инфекции за пределами половой системы;
эндокринная патология.

Родильный дом (отделение) - самостоятельная медицинская организация
или структурное подразделение в составе медицинских организаций для
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в
послеродовой период, а также медицинской помощи новорожденным.
В структуру роддома входит:
1)акушерский стационар, стоящий из приемного отделения, отделения

патологии беременности, физиологического и обсервационного родовых
отделений, отделения анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной
терапии) для женщин;
2) отделение неонатологического профиля, состоящее из
физиологического отделения новорожденных, отделения новорожденных
при обсервационном отделении и палаты (пост) реанимации и интенсивной
терапии для новорожденных;
3) гинекологическое отделение;
4) клинико-диагностическая лаборатория;
5) кабинет функциональной диагностики;
6) физиотерапевтический кабинет;
7) рентгеновский кабинет;
8) централизованное стерилизационное отделение;
9) административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными
службами.
Показатели:
1.Перинатальная смертность.
2. Мертворождаемость
3. Ранняя неонатальная смертность
4.Материнская смертность – смертность, обусловленная и связанная с
беременностью и родами независимо от ее срока, включая 42 дня после
родов.
5. Медицинская помощь в родах:
а) частота медикаментозного обезболивания в родах.
б)частота оперативных пособий при родах к общему числу родов в %.
6. Частота послеродовых осложнений:
а) частота осложнений, связанных с экстрагенитальными
заболеваниями:
б) частота осложнений, связанных с акушерской патологией
7. Исходы родов:
а) частота своевременных родов:
б) частота преждевременных родов:
8.Заболеваемость новорожденных доношенных и недоношенных (по
отдельным
нозологическим формам на 100 родившихся).
9. Среднегодовая занятость койки родильного дома (300 дней).
10. Средняя длительность пребывания родильниц в родильном доме.
В физиологическом отделении при неосложненных родах средняя
длительность
пребывания родильницы – 5-6 дней.
11. Оборот больничной койки.
Профилактика гнойно-септических заболеваний должны начинать с первых недель
беременности. В ЖК необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции
(кариозных зубов, ЛОР-заболеваний, вагинитов, заболеваний, передающихся половым
путем).
Во время родов не допускать длительного безводного периода, предупреждать
кровопотерю, снижать материнский травматизм.
Во время операции кесарево сечение производить по Дерфлеру, использовать
современный шовный материал, предпочтителен однорядный шов на матке. В
послероперационном периоде проводить антибиотикопрофилактику
пациенток после ручной ревизии полости матки, с хорионамнионитом в родах.
В послеродовом периоде: ранее прикладывание новорожденного к груди, совместное
пребывание матери с ребенком с последующей ранней выпиской из родильного дома. С
целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции
в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество
антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди
использовать строго по показаниям.
Одним из факторов, влияющих на частоту послеродовой гнойно-септической инфекции,
являются осложненные роды: длительный безводный промежуток, слабость родовой
деятельности, многократные влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, травмы
родовых путей, кровотечения, оперативные вмешательства в родах.
ЗАДАЧА № 23
Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию при
сроке беременности 38 недель с жалобами на обильные пузырьковые
высыпания на правой большой половой губе, которые сопровождаются
выраженным зудом и болезненными ощущениями, повышение
температуры до 38оС. Заболевание связывает с половым актом (за
неделю до высыпаний): у полового партнера имелись аналогичные
высыпания в области половых органов.
хронический тонзиллит, инфекционный паротит. Менструальная функция
не нарушена. Половая жизнь с 16 лет. Не состоит в браке, постоянного
полового партнера не имеет. В анамнезе 3 беременности: первые две
закончились «мини-абортами» по желанию женщины, третья –
самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель. Настоящая
беременность четвертая. Женскую консультацию посещала нерегулярно.
Около 5 дней назад почувствовала лёгкое недомогание, парестезии и
покалывание в области промежности, которые постепенно усиливались и
через 16-20 часов появились вначале единичные, а затем множественные
пузырьки. Количество кожных элементов прогрессивно увеличивалось в
течение 4-х дней. Указанные проявления никогда ранее у себя не отмечала.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 115/70-110/70
мм рт. ст., пульс 72 в минуту. Масса тела 72 кг, рост 167 см. Со стороны
внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность
живота 95 см, высота дна матки над лоном 38 см. Положение плода
продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
Сердцебиение плода 132-138 в минуту, ясное, ритмичное.
При осмотре наружных половых органов: правая большая половая
губа гиперемирована с обильными везикулярными высыпаниями, участками
эрозии.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины,
шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев цервикального канала
пропускает кончик пальца. Мыс крестца не достигается. Выделения
светлые.
Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении,
головном предлежании.
Размеры плода соответствуют гестационной норме. Внутренние органы
плода без особенностей.
Индекс амниотической жидкости – 25 мм (незначительно повышен).
Плацента в области дна матки, толщина плаценты 33 мм, эхоструктура
соответствует 3-й степени зрелости.
Задание:
2. Этиология данного заболевания. Его влияние та течение
3. Принципы лечения и профилактика рецидивов данного заболевания у
беременных.
4. Какие осложнения можно ожидать у новорожденного в раннем
неонатальном периоде, методы их профилактики и лечения?
5. Предложите рациональную тактику ведения пациентки. Каким
способом произвести родоразрешение, в каком акушерском отделении?
1. Диагноз и его обоснование.
Генитальный герпес
Обоснование:
ИП = 7 дней, обильные везикулярные высыпания в области гениталий,
гиперемия, зуд, серозные выделения,
у полового партнера имелись аналогичные высыпания в области
половых органов.
2. Этиология данного заболевания. Его влияние на течение
Клинически первичный генитальный герпес может быть истинной
первичной инфекцией либо лишь первичным эпизодом уже имеющейся
инфекции в зависимости от серологического ВПГ-1 и/или ВПГ-2-статуса.
1. Вирус герпеса 2-го типа по степени опасности для плода
находится на втором месте после возбудителя краснухи. Его присутствие в
организме беременной женщины может приводить к инфицированию
зародыша, плода и родившегося ребенка различными способами:
· по маточным трубам из полости малого таза и яичников
(трансовариально);
· восхождением инфекции из наружных половых органов или родовых
путей;
· трансплацентарно, то есть через плаценту (при значительной
концентрации возбудителя в крови);
· через канал шейки матки (трансцервикально);
· в процессе родов;
· после родов во время контакта ребенка с матерью, что может привести
к генерализации процесса в его организме с поражением различных отделов
нервной системы и внутренних органов.
Влияние инфекции на беременность и плод обусловлено следующими
механизмами:
1.Возможностью инфицирования плаценты, оболочек, околоплодных
вод и непосредственно плода. Это может послужить причиной повреждения
плаценты и оболочек, нарушения внутриутробного развития зародыша или
плода, развитию генерализованных или ограниченных повреждений, а также
скрытого инфицирования плода с последующим проявлением заболевания у
ребенка после родов.
2.Возможностью возникновения гормонального дисбаланса, а также
развития септического состояния у беременной женщины с нарушением
функции плаценты и системы саморегуляции организма.
Это ведет к раннему или позднему самопроизвольному выкидышу или
задержке развития плода, его гипоксии (кислородное голодание) и
аномалиям развития, к преждевременным родам и т. д.
Особенно высокий риск для плода представляет собой инфицирование
будущих матерей, у которых до беременности никогда не было герпеса, и
они заболели им впервые. В результате изучения влияния этой инфекции на
беременность, на развитие плода и на новорожденного ребенка было
установлено, что в отношении всех сроков беременности максимальную
опасность представляют собой генерализованные формы этой патологии, а
также первичное инфицирование. В последнем варианте женщина выделяет
вирус в течение 8-10 дней, а часто и до 3,5 месяцев.
Плод или новорожденный ребенок заражаются как при первичной, так и
при рецидивной формах. Однако инфицирование герпесной инфекцией в
первом случае составляет от 40 до 50%, в то время как при рецидивирующих
формах — всего 5%.
При сравнении данных клинических наблюдений и лабораторных
исследований женщин с генитальным герпесом, например, на 5 неделе
беременности и на 19 неделе беременности было установлено, что с
увеличением срока наблюдается и увеличение как частоты рецидивирования
заболевания, так и частоты и длительности выделения вируса при
бессимптомном течении.
Эти показатели достигают своего пика на поздних сроках беременности.
К началу родов среди беременных с серопозитивными реакциями от 2 до 5%
заболевают обострением болезни, а у 20% методом проведения
полимеразной цепной реакции обнаруживается бессимптомное
выделение возбудителя болезни.
Это объясняется тем, что при рецидивах заболевания в организме
вырабатываются специфические антитела против вируса (обнаруживаются у
25% женщин). Их наличие, хотя и не в полной мере, но все же в
значительной степени подавляет его активность. Поэтому при
рецидивирующих формах генитального герпеса интенсивность выделения
вируса значительно меньше, а длительность короче.
Однако с увеличением сроков беременности увеличивается и степень
иммунной супрессии (снижение активности иммунной системы),
достигающей своего максимума к началу родов, что и ведет к увеличению
количества выделяемого вируса и числа обострений.
Такие данные являются причиной рекомендаций женщине в проведении
кесарева сечения при первичной и генерализованной формах генитального
герпеса. Это полностью исключает возможность инфицирования ребенка. В
случаях же наличия рецидивирующего генитального герпеса при отсутствии
его обострения и отсутствии вируса в повторных мазках из мочеполовых
путей, взятых накануне предстоящих родов, возможно проведение последних
естественным путем.
Генитальный герпес на ранних сроках беременности чаще всего
приводит к самопроизвольному прерыванию или замершей беременности. По
статистике до 30% самопроизвольных абортов на ранних сроках и половина
выкидышей на более поздних сроках спровоцированы вирусом генитального
герпеса.
Кроме того, инфицирование плода в первом триместре, когда
происходят закладка и начало развития органов, может быть причиной
формирования у него энцефалита, сочетающегося с микроцефалией
(недоразвитие головного мозга) и гидроцефалией (водянка головного мозга),
развития аномалий органов пищеварения, пороков развития сердца и сосудов
и т. д.
2 триместр и третий также опасны самопроизвольным прерыванием
беременности, внутриутробной смертью, гипотрофией, анемией и сепсисом у
плода, развитием у него геморрагического синдрома с кровотечениями и
тромбозами, менингоэнцефалита, эпилепсии, мозговых некрозов, пневмонии,
поражения глаз, слухового аппарата, кожи, слизистой оболочки полости рта,
поражения печени с развитием желтухи и т. д.
Первичное заболевание представляет собой угрозу и для самой
беременной женщины, поскольку может происходить диссеминация вируса
(распространение по организму) с последующим развитием острого гепатита,
менингита или энцефалита (воспаление оболочек головного мозга).В случае
генерализации инфекции и при отсутствии эффективной специфической
терапии эта форма (в 70-80%) заканчивается смертельным исходом.
3.Принципы лечения и профилактика рецидивов данного

заболевания у беременных.
Лечение в I триместре:
o противовирусная терапия: только при диссеминированной ВПГ-
инфекции - ацикловир внутривенно капельно;
o иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл
внутривенно капельно 3 раза через день;
o местная терапия: анилиновые красители (бриллиантовый зеленый);
o контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).
Лечение во II триместре:
o противовирусная терапия: только при диссеминированной ВПГ-
инфекции - ацикловир внутривенно капельно;
внутривенно капельно
o свечи "Виферон-1" 2 раза в сутки ректально 10 дней;
o местная терапия: крем "Ацикловир" до 6- 8 раз в сутки;
Лечение в III триместре:
o противовирусная терапия: ацикловир по 200 мг 4 раза в сутки 2-3 нед;
внутривенно капельно 3 раза через день, свечи "Виферон-2" 2 раза в сутки
ректально 10 дней;
o местная терапия: крем "Ацикловир" до 6- 8 раз в сутки;
4.Какие осложнения можно ожидать у новорожденного в раннем

неонатальном периоде, методы их профилактики и лечения?
Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к
возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития
желудочно-кишечного тракта и др. Часто отмечается самопроизвольное
прерывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах чревато
развитием у плода гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии,
менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. При восходящем пути
инфицирования (из шейки матки) возбудитель размножается и накапливается
в околоплодных водах, отмечается многоводие. Возможно и постнатальное
инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на
коже у матери, родственников или медицинского персонала.
Так, инфицирование плода до 20 нед гестации приводит к спонтанному
аборту или аномалиям развития плода в 34% случаев, в сроки от 20 до 32 нед
- к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40%
случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка с поражением кожи
(герпетические высыпания, изъязвления, встречающиеся достаточно редко),
глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микроили
гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть
проявлений заболевания у новорожденного при инфицировании вирусом
простого герпеса (менингоэнцефалит, сепсис); смерть наступает в 50%
случаев. Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения
(неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание
психомоторного развития). Неонатальный герпес встречается с частотой 20-
40 случаев на 100 тыс. новорожденных
Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к
спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при
сроке от 20 до 32 нед - к преждевременным родам или антенатальной гибели
плода в 30-40 % случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка с
поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое
встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия,
хориоретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы).
Следует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у
новорожденных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50 %. У
выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения
(неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в
психомоторном развитии).
5. Предложите рациональную тактику ведения пациентки.

Каким способом произвести родоразрешение, в каком акушерском
отделении?
Необходима операция КС в обсервационном отделении.
За 10-14 дней до проведения кесарева сечения также назначают
ацикловир в супрессивных дозах, так как даже оперативные роды полностью
не предотвращают интранатального заражения плода ВПГ-инфекцией. В
случае же проведения влагалищного родоразрешения при всех
вышеперечисленных условиях новорожденным сразу после рождения
назначают лечебные дозы ацикловира внутривенно. Ребенка изолируют до
выздоровления матери, для исключения инфекции новорожденного
наблюдают в течение 12- 14 сут. Если нельзя исключить заражение ребенка в
родах, у новорожденного проводят серологические исследования методом
ПЦР, анализ мочи и кала, а также отделяемого из глаз и зева. В послеродовом
периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных
вне зависимости от вида герпетической инфекции у матери, так как грудное
молоко является источником противогерпетических антител, даже при
выявлении в нем антигена ВПГ.
ЗАДАЧА № 24
У родильницы Б., 28 лет, находящейся в послеродовой палате
физиологического отделения, на 3 сутки после вторых своевременных родов
появились жалобы на чувство жара и напряжения в области швов на
промежности.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: острый
сальпингоофорит 8 лет назад, эрозия шейки матки (2 года назад проведена
диатермокоагуляция). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь
с 19 лет. Замужем в течение 6 лет. Первая беременность наступила через год
после замужества, протекала нормально и закончилась своевременными
физиологическими родами. Настоящая беременность вторая, протекала без
осложнений. Дважды в сроках 24 и 39 недель при микроскопическом
исследовании влагалищных выделений обнаруживались «ключевые»
клетки и положительный амминный тест с 10% КОН. В связи с
выявленным бактериальным вагинозом санировалась вагинальными
таблетками «Тержинан».
Прошедшие роды продолжались 5 часов (родилась живая девочка
массой 3950 г) и осложнились разрывом промежности 2 степени. Разрыв
промежности был ушит, на кожу наложены 3 шёлковых шва. В первые 2
суток послеродового периода состояние родильницы было
удовлетворительным, а с середины 3-х появились указанные жалобы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних
органов патологических изменений не выявлено. Температура тела 37,2оС,
пульс 84 в минуту, АД 120/75 мм рт ст., матка плотная, дно матки на
середине расстояния между пупком и лоном, лохии кровянистые, в
умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые,
отделяется молозиво. Физиологические отправления без особенностей.
При осмотре промежности отмечается отёк и гиперемия раны
промежности, шёлковые швы врезались в кожу, покрыты гнойным налётом.
Анализ крови: эритр. - 3,6х1012/л, гемоглобин – 115 г/л, цв.
показатель - 0,88; лейкоциты -10,2х109/л; СОЭ - 24 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1018, белок - отр,
сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр., эритроциты - 2-3 в п/зр.
Задание:
2. Факторы, способствующие возникновению травм мягких тканей
родового канала, и их профилактика.
3. Особенности ведения послеродового периода при наличии швов на
промежности.
4. К какому этапу распространения инфекции относится данное
осложнение (согласно классификации Бартельса-Сазонова).
5. Организация донорства крови и ее компонентов согласно
законодательным документам РФ и РБ.
Ответ на задачу № 24
Нагноение швов промежности
Обоснование:
жалобы на чувство жара и напряжения в области швов на промежности.
отмечается отѐк и гиперемия раны промежности, шѐлковые швы врезались в
кожу, покрыты гнойным налѐтом.
лейкоциты - 10,2 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.
2. Факторы, способствующие возникновению травм мягких

тканей родового канала, и их профилактика.
Факторы риска:
- рубцовые изменения тканей
- воспалительные заболевания (вульвовагинит, цервицит)
- половой инфантилизм
- ригидность тканей у первородящих старшего возраста
3. Особенности ведения послеродового периода при наличии швов

на промежности.
Необходимо обрабатывать наружные половые органы
дезинфицирующими растворами (0,02-0,1% раствор калия перманганата,
раствор хлоргексидина, раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида) не
менее 3 раз в день в течение первых 2-3 суток, проводить сухую обработку
швов на промежности (5% раствором калия перманганата, 5% раствором
йода, бриллиантовым зеленым) 3 раза в день до 5 суток.
Ведение послеродового периода должно быть активным, что
позволяет нормализовать кровообращение, способствует заживлению и
формированию рубца. При разрыве промежности I-II степени ходить
разрешают через 8-10 часов, сидеть - через 7-10 суток. На 4-е сутки показана
очистительная клизма, на 5-е сутки снимают швы. При разрыве промежности
III-IV степени назначают строгую диету для задержки дефекации до 6-7 дней,
вазелиновое масло внутрь с первых суток после родов (по 1 чайной ложке 3
раза в день), постельный режим в течение 3 суток. Сидеть разрешают не
ранее, чем через 14 дней. Общий стол назначают с 10 дня. На 6-е сутки
назначают слабительное, на 7-е - снимают швы.
Половой покой 6-8 недель.
4. К какому этапу распространения инфекции относится данное

осложнение (согласно классификации Бартельса-Сазонова).
К первому.
Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны:
послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке
влагалища, шейке матки), инфинцирование послеоперационной раны на
передней брюшной стенке после кесарева сечения.)
Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны,
но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит,
параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого
таза.
Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет
тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит,
септический шок, анаэробная газовая инфекция.
Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия,
септикопиемия)
5. Организация донорства крови и ее компонентов согласно

законодательным документам РФ и РБ.
Донорство крови и (или) ее компонентов - добровольная сдача крови
и (или) ее
компонентов донорами, а также мероприятия, направленные на организацию
и обеспечение безопасности заготовки крови и ее компонентов.
Донором вправе быть дееспособное лицо, изъявившее
-добровольное желание сдать кровь и (или) ее компоненты,
-прошедшее добровольно медицинское обследование
-и не имеющее медицинских противопоказаний для сдачи крови и
(или) ее компонентов.
При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее
компонентов необходимым предварительным условием указанного
медицинского вмешательства
является дача информированного добровольного согласия реципиента или
его законного
представителя.
Доноры, сдавшие безвозмездно кровь и (или) ее компоненты (за
исключением
плазмы крови) сорок и более раз или плазму крови шестьдесят и более раз,
награждаются
нагрудным знаком "Почетный донор России" в порядке,
установленном Правительством Российской Федерации, и имеют право на
следующие меры социальной поддержки:
1) предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для
них время года в соответствии с трудовым законодательством;
2) внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских
организациях
государственной системы здравоохранения или муниципальной системы
здравоохранения в рамках программы государственных;
3) первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных
путевок на
санаторно-курортное лечении
4) предоставление ежегодной денежной выплаты.
Профилактика разрывов мягких тканей родовых путей заключается в: рациональном

ведении родов, применении спазмолитических средств, использовании адекватного
поэтапного обезболивания; предотвращении преждевременных потуг, своевременной
диагностике осложненного течения родов, квалифицированном выполнении влагалищных
родоразрешающих операций. Особого внимания заслуживает правильное ведение родов в
периоде изгнания.
В целях профилактики повреждающего разрыва мягких тканей родовых путей, и для
более бережного родоразрешения выполняют рассечение промежности. Такой спосб
оправдан тем, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, рассечение промежности
проводится в более безопасном месте в стоороне от прямой кишки и в минимальном
объеме. Целостность промежности в этом случае восстанавливается легче и без
осложнений.
Разрывы вульвы и стенок влагалища
Разрывы вульвы чаще происходят в области малых половых губ и клитора, что
сопровождается кровотечением, которое в ряде случаев становится весьма значительным.
Разрывы стенок влагалища в зависимости от их локализации имеют свои особенности.
Так, при локализации в нижней трети разрывы влагалища нередко сочетаются с разрывом
промежности. В случае разрыва в верхней трети разрывы влагалища распространяются на
свод и сочетаются с разрывами шейки матки. Клиническим проявлениям разрывов
влагалища является, прежде сего, кровотечение. Как разрывы вульвы, так и стенок
влагалища устраняются путем наложения швов на рану под обезболиванием.
В ряде случаев, когда происходит подслизистый разрыв тканей, в соответствующем месте
образуется гематома. Предпосылкой для развития образования гематомы может быть
нарушение структуры сосудистой стенки вследствие варикозного расширения вен
гениталий, снижения уровня витамина С в организме, гипертонической болезни,
хронического гломерулонефрита, гестоза. Чаще гематома образуется слева, что связано с
асимметрией развития венозной системы и типичным расположением плода. Величина
гематом может быть разной. Наиболее характерными симптомами являются: боль и
чувство давления в месте локализаци. Внешне гематома выглядит в виде синюшного
опухолевидного образования, которое выпячивается в просвет влагалища или наружу.
Если гематома небольших размеров и не увеличивается, то лечение может быть
консервативным. При быстром увеличении гематомы в размерах с признаками
кровопотери проводится неотложное хирургическое лечение под общим наркозом, и
состоит из следующих этапов: разреза тканей над гематомой, удаления сгустков крови,
перевязки кровоточащих сосудов, закрытия и дренирования полости гематомы.
Разрыв промежности
Разрыв промежности является одной из наиболее распространенных травм родового
канала, и чаще встречается у первородящих. Основными причинами разрыва
промежности являются: нарушения ее анатомо-функционального состояния, высокая
промежность, неподатливость тканей и плохая их растяжимость, рубцовые изменения
после травмы в предыдущих родах и после пластических операций, отек промежности,
узкий таз, осложнения во время родов (стремительные и быстрые роды, оперативное
родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки
и плечиков плода). Предлежащая часть плода, которая продвигается по родовому каналу,
достигая тазового дна, приводит к растяжению тканей промежности. Разрыв промежности
происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода. В
результате сжатия венозных сосудов предлежащей частью плода нарушается отток крови
от тканей промежности, появляется синюшность кожи промежности и ее отек. Из-за
выраженного нарушения обменных процессов снижается прочность тканей и происходит
их разрыв.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, возникающие из-за нарушения
техники выполнения влагалищных родоразрешающих операций или при неправильном
оказании ручного пособия. По степени выраженности разрывов и по глубине
возникающей раны разрывы промежности делятся на три степени.
· I степень — разрыв кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и
нижней трети влагалища.
· II степень — наряду с разрывом перечисленных образований происходит также и
разрыв мышц тазового дна.
· III степень — более глубокий разрыв, в который вовлекается так же и мышечный
жом (сфинктер) заднего прохода, а в ряде случаев и часть передней стенки прямой
кишки.
Редкой разновидностью травмы является центральный разрыв промежности, когда
происходит разрыв задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а
задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через
этот образовавшийся канал. Разрыв промежности сопровождаются, прежде всего,
кровотечением и выявляется при осмотре родовых путей. Если возникает подозрение на
разрыв промежности III степени, то для уточнения диагноза следует ввести палец в
прямую кишку. Если целостность сфинктера не нарушена, то он создает сопротивление
при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по
специфическому виду вывернутой слизистой кишки. Целостность промежности
восстанавливают путем послойного наложения швов на рану, принимая во внимание все
анатомические взаимоотношения, под общим обезболиванием, с соблюдением всех
правил асептики и антисептики. Вследствие разрыва промежности, особенно при
неэффективном восстановлении ее целостности возможны такие осложнения, как:
воспаление влагалища и шейки матки, опущение и выпадение матки, недержание газов и
кала (при разрыве 3 степени), нарушение половой функции
Разрывы шейки матки
Разрывы шейки матки чаще происходят в направлении от наружного зева к внутреннему.
При этом различают три степени разрыва шейки матки.
· I степень — разрыв тканей шейки матки с одной или с двух сторон
протяженностью не более 2 см.
· II степень — разрыв (ы) глубиной более 2 см, но не доходящий до сводов
влагалища на 1 см.
· III степень — переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.
Основным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение различной
интенсивности в зависимости от объема повреждения. Разрывы выявляются при осмотре
шейки матки после родов, в первые 2 часа. Целостность шейки матки восстанавливается
путем наложения швов на рану. При выявлении разрыва шейки матки III степени
необходимо выполнить ручное обследование матки для исключения разрыва ее нижнего
сегмента.
ЗАДАЧА № 25
Пациентка В., 22 лет, при беременности 26 недель доставлена
машиной скорой помощи в родильный дом из женской консультации,
куда обратилась с жалобами интенсивную боль в правой поясничной
области, повышение температуры до 38,7оС, озноб, частое болезненное
мочеиспускание.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания:
хронический цистит, аппендэктомия по поводу острого флегмонозного
аппендицита в детстве. Менструальная функция не нарушена. Половая
жизнь с 18 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась мини -
абортом. Настоящая беременность вторая. В 22 недели в общем анализе
мочи на фоне отсутствия жалоб были выявлены наличие слизи и
бактерии. При проведении бактериологического исследования мочи
выделена Escherichia coli 4х105 КОЕ/мл. От предложенной
антибактериальной терапии категорически отказалась, мотивируя отказ
отсутствием жалоб.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Масса
тела 82 кг, рост 167 см. Кожные покровы бледные, АД 120/80-125/85 мм
рт. ст., пульс 98 в минуту. Температура тела 38,6оС. Со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологических изменений
не выявлено. Живот увеличен за счет беременной матки, болезненный
при пальпации слева в эпигастрии. Окружность живота 80 см, высота дна
матки над лоном 25 см., при пальпации матка приходит в тонус. Положение
плода продольное. Сердцебиение плода 136-140 в минуту, приглушено,
выслушивается справа ниже пупка. Симптом Пастернацкого справа резко
положительный. Стул был несколько часов назад, оформленный.
При влагалищном исследовании шейка матки сформирована,
цервикальный канал закрыт.
Предлежит крупная часть плода, высоко над входом малого таза.
Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
Анализ крови: эритр. - 2,6х1012/л, гемоглобин – 86 г/л, цв.
показатель - 0,78; лейкоциты-18,2х109/л; палочкоядерные формы – 15%,
анизо- и пойкилоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ-41
мм/час.
Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - 0,2 г/л,
сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр.,
эритроциты – 2-3 в п/зр., бактерии, слизь.
Задание:
1. Диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для его
подтверждения? Дифференциальная
диагностика данного заболевания с острыми хирургическими
заболеваниями.
3. Какой диагноз можно было поставить беременной в 22 недели и
какое лечение назначить?
4. Факторы, способствующие развитию инфекций мочевыводящих
путей при беременности.
5. План обследования и лечения беременной.
6. Закон РБ об иммунопрофилактике.
1. Диагноз?
Беременность 26 недель, головное предлежание.
Соп: Гипохромная анемия средней степени тяжести?
Осл: Гестационный пиелонефрит правой почки в стадии обострения.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для его
подтверждения? Дифференциальная диагностика данного заболевания с
острыми хирургическими заболеваниями.
План обследования беременных при подозрении на пиелонефрит:
· Анализ мочи по Нечипоренко (кол-во форменных элементов в 1 мл)
· Проба Реберга (определение СКФ)
· Проба Зимницкого (оценка способности почек к разведению и
концетрации мочи)
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и
оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия
Дифференциальная диагностика данного заболевания

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими
заболеваниями и патологическими состояниями:
· аппендицитом;
· острым холециститом;
· почечной коликой на фоне мочекаменной болезни;
· эктопической беременностью;
· разрывом овариальной кисты;
· инфекциями респираторного тракта (при лихорадке);
3. Какой диагноз можно было поставить беременной в 22 недели и

какое лечение назначить?
Беременность 22 недели
Соп: хронический цистит обострение
4. Факторы, способствующие развитию инфекций мочевыводящих

путей при беременности.
Нарушение мочевыделения, обусловленное изменением
топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки,
перестройка гормонального и иммунного статуса.
· Размеры почек незначительно увеличиваются.
· Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа,
из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой.
· Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.
5.План обследования и лечения беременной.

План обследования беременных при подозрении на пиелонефрит:
· Анализ мочи по Нечипоренко (кол-во форменных элементов в 1 мл)
· Проба Реберга (определение СКФ)
· Проба Зимницкого (оценка способности почек к разведению и
концетрации мочи)
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и
оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).
· Цистоскопия
Лечение
Немедикаментозно:
· Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить
арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную
смородину, морковь, свёклу).
· Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.
· Сон на здоровом боку.
· Диатермия околопочечной области.
· Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.
Медикаментозно:
· Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности возбудителя, но
оптимально: защищенные аминопенициллины – амоксициллин +
клавулановая кислота и тд)
· Детоксикация — альбумин, протеин.
· Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина,
разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.
· Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного
экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1
таблетке 1 раз в сутки.
· Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай,
клюквенный морс.
Длительность терапии составляет 10–14 дней.
Лечение анемии – сульфат железа 325 мг ежедневно перорально.
6. Закон РБ об иммунопрофилактике.
(№ 226-з РБ от 10 марта 1999 г. с изменениями от 23.06.2014 № 114-з)
Основными принципами иммунопрофилактики являются:
1) массовость, доступность, своевременность, эффективность
иммунопрофилактики;
2) обязательность проведения профилактических прививок;
3) социальная поддержка граждан при возникновении поствакцинальных
осложнений;
4) ответственность за некачественное проведение профилактических
прививок;
5) бесплатность проведения профилактических прививок, включенных в
национальный календарь профилактических прививок, и календарь
профилактических
прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях
государственной и
муниципальной систем здравоохранения.
Граждане при осуществлении иммунопрофилактики:
1. имеют право на:
-получение от медицинских работников полной и объективной информации о
необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них,
возможных
поствакцинальных осложнениях;
-выбор медицинской организации или индивидуального предпринимателя,
осуществляющего медицинскую деятельность;
-бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный
календарь профилактических прививок и календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям;
-медицинский осмотр и при необходимости медицинское обследование перед
профилактическими прививками;
-отказ от профилактических прививок.
Ситуационная задача №26

Родильница М., 23 лет, находясь в физиологическом послеродовом
отделении на совместном пребывании с новорожденным, на 3-и сутки
отметила необычное поведение ребёнка, который стал вялым,
срыгивал. Пациентка сразу сообщила дежурному неонатологу о
происходящем.
Из анамнеза родильницы: в детстве перенесла ветряную оспу, грипп, 2
года назад – хламидийный цервицит (лечилась доксициклином 5 дней).
Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена.
Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность первая. На учёт по
беременности в женскую консультацию стала в 24 недели. В 32 недели
беременности в женской консультации в мазке из цервикального канала
с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции выявлена
Chlamydia trachomatis. Был назначен эритромицин внутрь по 500 мг 4
раза в день на 10 дней. Однако женщина принимала его только 3 дня,
т.к. появилась диарея. От альтернативного режима приёма
эритромицина и других противохламидийных препаратов
категорически отказалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5оС,
пульс 76 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних
органов патологических изменений не выявлено. Матка плотная, дно
матки на 4 поперечных пальца ниже пупка, лохии кровянистые, в
умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые,
отделяется молоко. Физиологические отправления без особенностей.
При осмотре новорожденного отмечается бледность кожных покровов,
акроцианоз, вялость рефлексов, одышка, при аускультации в лёгких –
ослабленное везикулярное дыхание. Выявляется также
инъецированность конъюнктивы и скудное скопление гноя во
внутренних углах глаз, повышение температуры до 37,8оС.
При рентгенографии грудной клетки новорожденного выявляется
равномерное (без чёткой очаговости) затемнение в лёгких, границы
сердца не расширены.
Задание:
1. О каком заболевании новорожденного можно думать в данной
ситуации?
2. Расскажите об этиологии заболевания. Пути инфицирования плода и
новорожденного.
3. Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза при
4. Ранняя неонатальная и неонатальная смертность: методика расчета,
причины, пути снижения.
ОТВЕТЫ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. Врожденный хламидиоз новорожденных (Конъюктивит+пневмония)
2. Самой распространенной формой хламидиоза считается
урогенитальная, возбудитель которой Chlamydia trachomatis,
принадлежит к элементарным (высоковирулентная форма возбудителя,
адаптированная к внеклеточному существованию) и ретикулярным
(форма внутриклеточного существования паразита, метаболически
активная, обеспечивающая репликацию микроорганизма) тельцам.
Чаще всего у детей наблюдается урогенитальная и респираторная
формы хламидиоза, вирус последней поражает дыхательные органы.
Эти проявления обычно встречаются в сочетании с повреждением
слизистой оболочки глаз, вызывающим так называемый хламидийный
конъюнктивит. Инфицирование плода происходит трансплацентарно,
чаще контактно (интранатально), особенно при аспирации
(заглатывание околоплодных вод), при прохождении родовых путей,
после чего инфекция поражает организм ребенка.
Хламидии у детей могут передаваться половым, воздушно-капельным
путем, при контакте с вещами, постельными принадлежностями
больного человека, во время купания в бассейне, открытом водоеме.
3. При наличии инфицирования хламидиями беременной проводится курс
лечения после 12 недель гестации. Применяются антибиотики первого
ряда – азитромицин (1 г однократно – при свежем урогенитальном
хламидиозе; 250 мг/сут 10 дней – при хроническом
процессе), эритромицин (0,5 г 2 раза в день, 7 дней). Ровамицин (0,3 г 3
раза в день, 10 дней), джозамицин (вильпрафен) (2 г 3 раза в день, 10
дней). Амоксициллин (1 г 3 раза в день, 7 дней), клиндамицин (0,3 г 3
раза в день). В случае необходимости используется альтернативный
препарат – бактрим. Антибактериальные препараты резерва
— тетрациклины (не применяют у беременных и детей моложе 8 лет). В
комплексной терапии назначают нистатин (500 тыс. ЕД 4 раза в день, 7-
10 дней), виферон (в свечах), вобэнзим (по 5 драже 3 раза в день, 3
нед.). Повторные курсы назначают при наличии клинических и
ультразвуковых признаков инфекции у плода и перед родоразрешением
в случае манифестного течения заболевания.
4. Неонатальная смертность: (умершие от 0 до 28 дней/ число родившихся
живыми)х1000.
Структура неонатальной смертности:
1.отдельные состояния перинатального периода.
2. врожденные аномалии.
3. болезни крови и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм
Ранняя неонатальная смертность (умершие от 0 до 7 дней/ число
родившихся живыми) х1000; уровень в 2013 г.-3,0‰
Структура ранней неонатальной смертности:
1.отдельные состояния перинатального периода.
2. врожденные аномалии.
Пути снижения:
1. реализация профилактического направления. Прежде всего,
первичная профилактика:
-социальная (обеспечение достойного жизненного уровня,
оптимального образа жизни, охраны окружающей среды и сохранения
генофонда человека);
-медицинская — раннее выявление риска заболеваний на основе
скрининга, предотвращения их развития);
2. Совершенствование работы перинатальных центров;
3. Совершенствование скрининговых пренатальных методов
диагностики состояния плода;
4. Динамическое наблюдение за беременной с проведением первичной
и вторичной профилактики осложнений гестации в разных группах.
Родильница К., 18 лет. На 2-е сутки послеродового периода выявлен
положительный результат реакции связывания комплемента с
трепонемным и кардиолипиновым антигенами как у матери, так и у
новорожденного.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: гепатит А
в детстве, трихомонадный вульвовагитит 1,5 года назад (санирована).
Менструальная функция не нарушена.
Со слов, последняя менструация была 7 месяцев назад. Половая жизнь с
14 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась прерыванием в
сроке 22 недели (индуцированный выкидыш) по медицинским
показаниям (физиологическая незрелость беременной). В браке не
состоит. Настоящая беременность вторая. На учёте в женской
консультации по поводу данной беременности не состояла, не
обследовалась.
Поступила в родильный стационар после внебольничных родов,
произошедших 3 часа назад (роды проводил фельдшер из поселкового
ФАПа), с новорожденной девочкой (масса 2140 г, рост 46 см) и
последом (при осмотре плаценты и оболочек повреждений не
выявлено), без обменной карты. При осмотре в приёмно-смотровом
отделении выявлены педикулёз и пятнисто-папулёзная сыпь на
туловище. При осмотре родовых путей повреждений не обнаружено.
Родильница после дезинсекции и санитарной обработки помещена в
послеродовую палату II акушерского отделения, новорожденная – в
палату интенсивной терапии того же отделения.
Послеродовой период протекает без особенностей. Со стороны
внутренних органов патологических изменений при осмотре не
выявлено. Молочные железы мягкие, соски чистые, при надавливании
на ареолу отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Матка
плотная, безболезненная, дно на 4 см ниже пупка. Лохии кровянистые,
умеренные. Мочеиспускание не нарушено, стула после родов не было.
Анализ крови: эритр. - 3,6х1012/л, гемоглобин – 112 г/л, цв. показатель -
0,87; лейкоциты-7,2х109/л; СОЭ-25 мм/час.
Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - нет, сахар - отр,
ацетон - отр., лейкоциты – ед. в п/зр., эритроциты – ед. в п/зр.
Задание:
1. Диагноз?
2. Как это заболевание влияет на плод и новорожденного?
3. Тактика в отношении новорожденных, рождённых от матерей с
таким заболеванием.
4. Послеродовой период: продолжительность, физиологические
изменения в организме родильницы.
5. Правовая и социальная поддержка медицинских работников.
ОТВЕТЫ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. 2-е сутки после преждевременных родов; вторичный сифилис.
У новорожденного врожденный сифилис.
2. Из внутренних органов чаще всего поражаются печень и селезенка.
Тяжелое поражение печени иногда приводит к тяжелой, с
неблагопроятным прогнозом диспротеинемии (фибринастения
Фанкони). В легких могут наблюдаться изменения, присущие
пневмонии. Реже встречаются изменения со стороны почек, в виде
нефроза или геморрагического нефрита, сопровождающиеся отеками и
патологическими отклонениями состава мочи (альбумин, эритроциты,
цилиндры). При поражении сердечно-сосудистой системы может
появиться цианоз и затруднение дыхания. Если преобладают изменения
со стороны внутренних органов, говорят о висцеральном сифилисе, а
при преимущественных изменениях кожи, слизистых и костей - о
париетальном сифилисе.
Изменения со стороны кожи. Сифилитический пемфигус макуло-
папулезные сифилитические экзантемы, сифилитический насморк.
Костные изменения. У 85% больных. Особенно типичен для
врожденного сифилиса седловидный нос. Остеохондриты и периоститы
преимущественно в длинных трубчатых костях, причем в местах
усиленного роста (на границе между хрящом и костью). Иногда
метафиз нижнего конца плечевой кости отделяется от эпифиза и
наступает так называемый псевдопаралич Parrot, при котором рука
свисает, пассивные движения болезненны и ребенок плачет.
Чувствительность сохранена. Сохранены и движения пальцев и до
известной степени предплечья. Сифилитический периостит
характеризуется утолщениями периоста.
Органы чувств. При врожденном сифилисе часто поражаются глаза с
картиной иридоциклита и хориоретинита. Характерны и изменения
глазного дна.
Центральная нервная система. Ранний симптом врожденного
сифилиса - беспричинное вскрикивание ребенка, иногда и судороги.
Гидроцефалия при врожденном сифилисе - явление редкое. Она
обыкновенно коммуницирующая и образуется, как правило, не раньше,
чем через три месяца и только в тех случаях, когда продолжается
менингеальный процесс, перегораживаются большие участки
субарахноидальных пространств, в результате чего затрудняется
резорбция спинномозговой жидкости. В редких случаях в мозге
образуются гуммы, проявляющиеся картиной моно- и гемиплегии,
судорогами типа джексоновской эпилепсии и психическими
расстройствами.
Врожденный сифилис сопровождается и общими симптомами:
беспокойством, вялостью, приостановкой прибавления веса,
потливостью, ночными вскрикиваниями. Часто наблюдаются
беспричинные повышения температуры и расстройства пищеварения.
Дети бледны и в некоторых случаях склонны к кровотечениям. В
периферической крови отмечается умеренная гипохромная анемия и
лейкоцитоз. Скорость оседания эритроцитов часто ускорена.
3. За малышом, мама которого когда-либо перенесла сифилис, врачи
наблюдают особенно пристально. Если у ребенка выявляют признаки
врожденного сифилиса, лечение проводится сразу же после родов. При
этом малыша из родильного дома переводят в специализированный
инфекционный стационар. Детей, у которых не отмечено признаков
врожденного сифилиса, наблюдают в течение первого года жизни:
первый анализ берут сразу после родов из пуповины, далее
исследования проводят каждые 3 месяца. В первом анализе допускается
наличие антител к возбудителю сифилиса: это антитела, полученные
ребенком от мамы (кстати, как и антитела к любой другой инфекции). В
результатах последующих анализов количество антител в норме
уменьшается. Если этого не происходит и количество антител
нарастает, это говорит о том, что ребенок инфицирован. В данном
случае малышу также необходимо лечение в условиях
специализированного стационара.
4. Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период,
начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед.
В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция)
всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с
беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы,
функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период.
Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в
половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов
максимально выражен в первые 8—12 дней. Ближайшие 2 ч после
родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний
послеродовой период.
После отделения последа, которое происходит в губчатом слое
отпадающей оболочки, вся внутренняя поверхность матки представляет
собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными
деструктивными изменениями в области плацентарной площадки.
Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при
сокращениях мускулатуры матки, в них образуются тромбы (что
способствует остановке кровотечения).
Таким образом, в первые часы послеродового периода все изменения в
матке направлены на остановку кровотечения.
В последующие дни инволюция матки происходит довольно быстро.
Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса
матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г, к концу 2-й
недели — до 350 г, к концу 3-й — до 250 г. К концу послеродового
периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности
— 50 г. Длина ее уменьшается до 8—9 см, ширина в области дна — до
5,0 см. Снижается объем полости матки, достигая к концу
послеродового периода 3—5 см3. Мышцы матки в послеродовой
период находятся в состоянии тонического сокращения. Вследствие
этого сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды. Часть из
них облитерируется. Из-за уменьшения притока крови цитоплазма
каждой мышечной клетки подвергается жировому перерождению, а
вновь образовавшиеся мышечные клетки — жировой дистрофии и
резорбции. Уменьшается гипертрофия мышечных клеток, свойственная
Обратное развитие наблюдается также в межмышечной
соединительной ткани и сосудах матки. Значительная их часть
облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других
отделов шейки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через
10—12 ч после родов он определяется в виде толстой каймы. Канал
шейки матки в связи с этим приобретает воронкообразную форму.
Через 3 сут внутренний зев пропускает один поперечный палец. Такое
быстрое уменьшение диаметра внутреннего зева связано с сокращением
циркулярных мышечных волокон, окружающих его. Формирование
шеечного канала происходит значительно медленнее: оно
заканчивается к концу 10-х суток. К этому времени полностью
закрывается внутренний зев. Наружный маточный зев смыкается к
концу 3-й недели и принимает щелевидную форму. Первоначальная
округлая форма не восстанавливается из-за боковых надрывов.
Весьма существенные изменения происходят на внутренней
поверхности матки, процесс заживления которой начинается с распада
и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки,
сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические
ферменты и биологически активные вещества, образующиеся, в
частности, при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.
При физиологическом течении послеродового периода в течение
первых 3—4 дней полость матки остается стерильной. В очищении
внутренней поверхности матки большая роль принадлежит фагоцитозу
и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и
антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют токсины. На
внутренней поверхности матки с первых часов послеродового периода
обнаруживаются микроскопические изменения в более глубоких слоях
— мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация. Она обнаруживается
во всем мышечном слое матки, но более всего выражена около
внутренней поверхности — это грануляционный вал. Он оказывается
хорошо сформированным к 3—4-м суткам послеродового периода.
Клеточные элементы располагаются то более компактными массами, то
отдельными тяжами. По мере возвращения матки в обычное состояние
мелкоклеточная инфильтрация исчезает. Распадающиеся частицы
децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся
тканевые элементы представляют собой лохии.
После отторжения обрывков децидуальной оболочки обнажаются
донные части желез и строма базального слоя эндометрия. В процессе
регенерации происходит рост желез, пролиферация клеток стромы
базального слоя эндометрия, восстановление сосудистой сети и
нервных окончаний эндометрия.
Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно
с отторжением обрывков децидуальной оболочки и заканчивается к 10-
му дню послеродового периода, полностью эндометрий
восстанавливается через 6—8 нед. после родов.
Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро
— уже к концу 3-й недели.
Маточные трубы во время беременности и родов из-за усиленного
кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой
период гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой
опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное,
горизонтальное положение.
В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого
тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения
большого количества пролактина у кормящих женщин менструация
отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени
кормления ребенка грудью. У большинства некормящих женщин
менструация восстанавливается на 6—8-й неделе после родов.
Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне
ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не
происходит, желтое тело не образуется. В эндометрии происходят
процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения
титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки
матки — менструация. В дальнейшем овуляторные циклы
восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление
беременности возможны в течение первых месяцев после родов даже на
фоне кормления ребенка.
Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок
выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-
багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины,
ссадины. Поперечная складчатость у первородящих хорошо выражена.
Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины
и надрывы заживают к 7—8-му дню послеродового периода. Половая
щель смыкается, но не полностью. Постепенно восстанавливается тонус
мышц тазового дна.
Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно
восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое
расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при
последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности
кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых
морщинистых полосок.
Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает
наивысшего развития. Во время беременности под действием
эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона
происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина
происходит усиленный приток крови к молочным железам и их
нагрубание, наиболее выраженное на 3—4-е сутки послеродового
периода. Секреция молока происходит в результате сложных
рефлекторных и гормональных воздействий. Образование молока
регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном
аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны
щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное
воздействие при акте сосания. В первые дни (до 3 сут) послеродового
периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво — густая
желтоватая жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от
окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир
находится в эмульгированном состоянии. Молозиво содержит
молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные
клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.
Молозивные тельца впервые описаны в 1837 г. А. Донне (A. Donne).
Это большие округлые (иногда неправильной формы) клетки с
бледноокрашивающимся ядром и многочисленными мелкими
жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца —
это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки
эмульгированного жира. Возможно, что часть молозивных телец — это
эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди
лейкоцитов встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-
лимфоциты, которые играют большую роль в формировании местного
иммунитета новорожденного. Молочные шарики — форменные
элементы неправильной формы (так называемые полулуния и клетки с
«шапками»). Молозиво богаче зрелого грудного молока белками,
жирами, минеральными веществами (табл. 13). Углеводов в нем
меньше, чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному
составу занимают промежуточное положение между белковыми
фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно,
облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от
плацентарного питания к питанию грудным молоком. Белки молозива
могут частично проходить через стенку кишечника в неизмененном
состоянии. Доля общего белка в молозиве на 1—2-е сутки после родов
составляет 7,38%. Высокому содержанию белка соответствует и
высокая концентрация в нем ингибиторов протеиназ. Они
предохраняют антитела, которыми богато молозиво, от переваривания
протеиназами в желудке новорожденного. Наибольшее содержание
ингибиторов протеиназ наблюдается в молозиве на 1—2-е сутки
послеродового периода.
В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка,
связывающего железо — лактоферрина, который необходим для
становления кроветворения новорожденного. В нем больше, чем в
зрелом грудном молоке, аминокислот (особенно аргинина, валина,
гистидина, лейцина, лизина, треонина); высоко содержание
иммуноглобулинов классов A, G, М и D, которое повышается в первые
дни после родов и снижается на 4-е сутки; много гормонов (особенно
кортикостероидов), ферментов (лизоцима). Это имеет большое
значение в первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда
органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии
становления. В молозиве содержатся простагландины. В нем больше,
чем в зрелом грудном молоке, олеиновой, линолевой кислот,
фосфолипидов. Переходное молоко, образующееся на 3—4-е сутки, на
2—3-й неделе послеродового периода приобретает постоянный состав и
называется зрелым молоком. Калорийность молозива в 1-е сутки
послеродового периода составляет 150 ккал/100 мл1, калорийность
молока — 70 ккал/100 мл.
Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен
веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен
становится обычным на 3—4-й неделе после родов.
Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается
емкость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. После родов возникают некоторые
изменения в гемодинамике, связанные с ликвидацией маточно-
плацентарного кровообращения и выделением из организма некоторого
количества жидкости. Сердце занимает обычное положение в связи с
опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный
систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием
внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса,
имеется склонность к брадикардии (60—68 уд/мин). Артериальное
давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем
достигает нормальных цифр.
Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые
особенности: в первые дни после родов несколько снижается
количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти
изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.
Мочевыделительная система. Функция почек у здоровых родильниц не
нарушена. Диурез нормальный или в первые дни послеродового
периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко
нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает
затруднение при мочеиспускании. Это связано с понижением тонуса
мышц мочевого пузыря, с возникновением отечности и мелких
кровоизлияний в шейке мочевого пузыря, вследствие его сдавливания
между головкой плода и стенкой таза. В отсутствии позыва к
мочеиспусканию некоторую роль играет расслабление мышц брюшного
пресса, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому
пузырю, атония которого нередко возникает у женщин с нарушениями
сократительной деятельности матки в родах.
Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения
функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника,
проявляющаяся запорами.
Через 6—8 нед. послеродовой период заканчивается.
5. Статья 63. Социальная поддержка и правовая защита медицинских
и фармацевтических работников
Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:
1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями
охраны труда;
2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;
3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;
4) получение квалификационных категорий в соответствии с
достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;
5) совершенствование профессиональных знаний;
6) переподготовку при невозможности выполнять профессиональные
обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения
работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации
предприятий, учреждений и организаций в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой
причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с
небрежным или халатным выполнением ими профессиональных
обязанностей.
8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи,
принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или
гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки
гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в
случаях, угрожающих его жизни.
Пациентка С., 19 лет, поступила по скорой помощи в гинекологическое
отделение в тяжелом состоянии в сопровождении подруги. При
расспросе с трудом ориентируется в месте и времени, заторможена, всё
время наблюдения находится в вынужденном полусогнутом
положении, придерживает руками низ живота. Предъявляет жалобы на
сильные боли по всему животу, головокружение, икоту, тошноту,
рвоту.
Со слов подруги, которая проживает с пациенткой в одном общежитии,
7 дней назад у С. заболел низ живота, появились гнойные выделения из
половых путей и повысилась температура до 38,7оС. За медицинской
помощью не обращалась. Около 4 часов назад состояние резко
ухудшилось. Машиной скорой помощи доставлена в стационар.
Из анамнеза, со слов подруги, выяснен, что половой жизнь пациентка
живет около 3 лет, постоянного полового партнера не имеет.
Беременностей не было. Указаний на гинекологические заболевания
нет. Последние менструации закончились примерно 7 дней назад.
Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен
сероватым налетом. Температура тела - 38,6оС. Пульс 57 в минуту.
Систолическое АД - 85 мм рт. ст. диастолическое не определяется.
Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, имеется
значительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом
Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. На коже живота,
сгибательных поверхностях верхних конечностей, шее, лице
наблюдается множественная петехиальная сыпь.
При постановке внутривенного периферического катетера обращают на
себя внимание спавшиеся вены. Установлен катетер в подключичную
вену. Из мест инъекций кровотечение не прекращается.
Пациентка сама не мочится. Для анализа моча взята катетером.
При исследовании шейки матки и влагалища в зеркалах: гиперемия
слизистой, из цервикального канала – слизисто-гнойные выделения.
Проведение бимануального влагалищно-брюшностеночного
исследования затруднено из-за выраженного напряжения мышц
передней брюшной стенки. Отмечается «нависание» сводов влагалища.
Ультразвуковое исследование: тело матки 80 х 68 х 50 мм. Полость
матки расширена до 10 мм выполнена гипоэхогенными
эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием не
визуализируется. Придатки с обеих сторон представляют собой
мешотчатые образования извилистой формы, заполненные
гипоэхогенным с мелкодисперстными включениями содержимым. В
брюшной полости, за маткой значительное количество похожего
гипоэхогенного содержимого. Петли кишечника резко раздуты.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок - 0,6
г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные
клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з;
цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.
Анализ крови: эритр. – 3,5х1012/л; гемоглобин - 120 г/л; цветн.
показатель - 0,8; тромбоциты – 160х109/л; лейкоциты - 28х109/л; сдвиг
формулы крови влево до юных форм; гематокрит – 48 %; СОЭ - 54
мм/час.
Задание:
2. Этиология и патогенез заболевания.
3. Какие клинические фазы течения данного заболевания Вы знаете.
заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота".
5. Заболеваемость с временной утратой нетрудоспособности: основные
показатели, экономическое значение, пути снижения.
ОТВЕТЫ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. Диагноз: Острый двухсторонний сальпингоофорит. Эндометрит.
Двухсторонние пиосальпинксы. Перитонит. Септический шок.
Обоснование: на основании жалоб, анамнеза, объективных данных,
инструментальных и т.д.
2. Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные
микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка,
энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие
анаэробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации.
Воспалительный процесс труб и яичников имеет общий патогенез,
сходную симптоматику и редко развивается изолированно один от
другого. Воспаление начинается с эндосальпинкса, распространяется на
мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий яичника.
Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела
трубы способствует возникновению мешотчатых образований с
серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым.
При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с париетальной
брюшиной малого таза, кишечником, сальником.
3. По течению процесса выделяют острый, подострый и хронический
сальпингоофорит.
4. Аппендицит, внемат. беременность, разрыв кисты яичника, перекрут
яичника.
5. ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности
вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем,
связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу
(например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи)
среди работающего населения. Временная нетрудоспособность
удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской
организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой
рассчитываются следующие показатели:
1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100
работающих.
2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.
3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.
4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:
Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба,
который складывается из стоимости непроизведенной продукции,
пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического,
госпитализации).
Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах;
регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма;
диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с
осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных
мероприятий.
Пациентка С., 23 лет, поступила в приёмное отделение
гинекологической клиники с жалобами на гнойные выделения из
половых путей, общую слабость, боли внизу живота, повышение
температуры.
В детстве перенесла пневмонию, оперирована по поводу пупочной
грыжи, страдает рецидивирующим циститом. Наследственность не
отягощена. Менструации с 13 лет установились через год, регулярные
по 5-7 дней через 26-28 дней, умеренные, незначительно болезненные в
первый день. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с
18 лет. У С. было 3 беременности, две из которых закончились «мини-
абортами» без осложнений, а последняя искусственным абортом при
сроке беременности 10-11 недель, выполненным 3 суток назад. Из
перенесённых гинекологических заболеваний отмечает эктопию шейки
матки (криодеструкция 2 года назад). Венерические заболевания
отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин.,
ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст.,
температура тела 38,2оС. Молочные железы без особенностей. Кожные
покровы и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны
внутренних органов патологических изменений не выявлено. Язык
влажный, у корня обложен белым налетом. Живот равномерно
участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько
болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины
отсутствуют.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища без
патологических изменений, вокруг наружного зева шейки матки
определяется эктопия, на верхней губе шейки матки видны следы от
пулевых щипцов, из цервикального канала скудные мутновато-
слизистые выделения.
Влагалищное исследование: Влагалище нерожавшей женщины. Шейка
матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев
закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягковатой
консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные
своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются,
область их безболезненная.
Ультразвуковое исследование: Тело матки 72 х 41 х 47 мм (чуть больше
нормы), полость матки расширена до 14 мм, выполнена гетерогенными
эхоструктурами (возможно сгустки крови), пристеночно определяются
гиперэхогенные линейные образования (фибриновый налет),
миометрий гипоэхогенной структуры, отёчен, граница между мио- и
эндометрием нечеткая. Яичники без особенностей. Свободной
жидкости в брюшной полости не выявлено.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок –
отр.; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные
цилиндры - нет; соли - не определяются.
Анализ крови: эритр. – 3,8х1012/л; гемоглобин - 132 г/л; цветн.
показатель - 0,8; тромбоциты – 290х109/л, лейкоциты - 12х109/л; СОЭ -
28 мм/час.
Задание:
2. Дифференциальный диагноз с хирургической и урологической
3. Этиология заболевания. Методы выявления возбудителя, вызвавшего
воспаление.
4. Каковы отдаленные результаты этого заболевания?
5. Предложите план ведения больной.
6. Виды временной нетрудоспособности, порядок выдачи листка
нетрудоспособности.
ОТВЕТЫ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. Диагноз: Острый эндометрит после искусственного аборта
2. Сальпингоофорит, пиелонефрит, аппендицит, тромбофлебит вен малого
таза, внематочная беременность.
3. ПЭ – полимикробное заболевание, которое может быть вызвано
стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и
анаэробными бактериями, редко – микоплазмами, хламидиями,
вирусами. Основные возбудители ПЭ – ассоциации факультативных
аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных
микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp.,
Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp.
Методы выявления возбудителя: бактериологическое исследование
лохий (по клин. рекомендациям).
4. Бесплодие, хр.эндометрит.
5. В стационаре: постельный режим, АБ-терапия широкого спектра
действия, детоксикационная терапия, восстановление менструальной
функции и репродуктивной. Рациональная контрацепция.
Физиотерапия, сан.-кур. лечение.
6. Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность
граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы,
служит листок нетрудоспособности, который выдается:
– при заболеваниях, травмах, отравлениях и иных состояниях,
связанных с временной потерей трудоспособности;
– на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
– при необходимости ухода за больным членом семьи;
– на период карантина;
– на время протезирования в условиях стационара;
– по беременности и родам.
При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных
состояний, связанных с временной потерей гражданами
трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки
нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15
календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и
продлевается по решению врачебной комиссии.
Фельдшер или зубной врач выдает и продлевает листок
нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно.
По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и
трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в
установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на
срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (туберкулез) - на срок
не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению
врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.
Пациентка У., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с
жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту,
головокружение, общую слабость.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – гепатит
А, грипп, нечастые ОРВИ. Менструации с 14 лет, установились сразу,
регулярные, по 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные.
Последняя менструация 7 дней назад.
Половая жизнь с 19 лет, в браке не состоит, за последние 3 месяца было
4 половых партнёра. В анамнезе две беременности, одна из которых
закончилась своевременными родами, вторая – искусственным абортом
без осложнений. Перенесенные гинекологические и венерические
заболевания отрицает.
Объективно: состояние тяжёлое, сознание несколько затуманено,
однако больная хорошо ориентируется в месте и времени. Пульс 108
уд. в мин, недостаточного наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт.
ст. Температура тела 39,8оС. Язык сухой, обложен белым налетом.
Кожные покровы бледные, на туловище определяется незначительная
мелкоточечная геморрагическая сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой
и дыхательной систем патологических изменений не выявлено. Живот
при пальпации резко болезненный в нижних отделах, здесь отмечается
напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные
симптомы раздражения брюшины.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и
шейки матки без патологических изменений, из цервикального канала
умеренные гнойные выделения.
Влагалищное исследование: Влагалище рожавшей женщины. Шейка
матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение
шейки матки болезненно. Матку и придатки с обеих сторон
пропальпировать не удается в связи с напряжением и болезненностью
передней брюшной стенки.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок –
отр.; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные
цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.
Анализ крови: эритр. – 3,1х1012/л; гемоглобин - 124 г/л;
цветн.показатель - 0,8; тромбоциты – 180х109/л; лейкоциты - 30х109/л;
сдвиг формулы крови влево; гематокрит – 38 %; СОЭ - 48 мм/час.
Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры
матки: 54 х 39 х 32 мм – не увеличены, М-эхо 9 мм, однородной
эхостуктуры. Яичник слева 40х25х20 мм, отёчный, яичник справа
42х28х24 мм, отёчный. По обеим сторонам от матки определяются
образования
продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с нечетким контуром
размерами слева 82х31х29 мм, справа 102х40х31 мм.
Задание:
2. Какие еще исследования необходимо провести.
3. Этиология и патогенез заболевания.
4. Какие воспалительные заболевания верхних отделов
репродуктивного тракта у женщин Вы знаете. С какими
хирургическими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику.
5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные
показатели, экономическое значение, пути снижения.
ОТВЕТЫ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. Гнойный пельвиоперитонит. Осложнения: Диссеминированное
внутрисосудистое свёртывание (ДВС – синдром)????
2. Коагулограмма, лапароскопия, бак анализ полученного материала,
определение антибиотикочувствительности.
3. Чаще развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо
инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае
пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением острого
аднексита, серозного или гнойного сальпингита, гнойных
тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса), нагноившейся
заматочной гематомы, генитального туберкулеза, гонореи,
метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита, кишечной
непроходимости и др.
Первичный пельвиоперитонит возникает при прямом проникновении
микробных возбудителей в полость малого таза вследствие перфорации
стенки матки при гинекологических операциях и манипуляциях
(установке ВМС, хирургическом аборте, диагностическом
выскабливании), метросальпингографии, гидро- и пертубации
маточных труб, введении в полость матки с целью прерывания
беременности химических веществ, повреждении свода влагалища в
ходе акушерских операций и т. д. Пельвиоперитонит нередко
манифестирует на фоне снижения общей резистентности, стрессов,
менструации, переохлаждения.
4. Воспалительные заболевания верхних отделов репродуктивного тракта:
эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки с поражением
функционального и банального слоёв), сальпингоофорит (аднексит,
воспаление придатков матки – трубы, яичника, связок),
пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза), параметрит
(воспаление клетчатки, окружающей матку).
Дифф. диагностика: перитонит, острый аппендицит, перекрут ножки
кисты яичника, прерывание внематочной (трубной) беременности,
апоплексия яичника.
5. ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности
вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем,
связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу
(например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи)
среди работающего населения. Временная нетрудоспособность
удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской
организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой
рассчитываются следующие показатели:
1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100
работающих.
Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба,
который складывается из стоимости непроизведенной продукции,
пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического,
госпитализации).
Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах;
регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма;
диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с
осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных
мероприятий.
У родильницы В., 28 лет, находящейся в послеродовой палате
физиологического отделения, на 3 сутки после 1-х своевременных
родов на фоне увеличения молочных желез и смены молозива на
молоко, отмечено появление озноба и повышение температуры тела до
38,7оС, дискомфорта и болезненных ощущений в правой молочной
железе.
ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая
жизнь с 22 лет. Беременность наступила через год после замужества,
протекала нормально и закончилась своевременными
физиологическими родами живой девочкой массой 3250 г. В первые
двое суток послеродового периода состояние родильницы было
удовлетворительным, а на третьи появились вышеуказанные симптомы.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы, за
исключением верхне-наружного квадранта правой молочной железы
обычной окраски. Температура тела 38,7оС, пульс 92 в минуту, АД
120/75 мм рт. ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание над
всей поверхностью. Со стороны внутренних органов патологических
изменений не обнаружено. Живот мягкий, участвует в акте дыхания,
безболезненный при пальпации. Дно матки на середине расстояния
между пупком и лоном. Выделения из половых путей серозно-
сукровичные, без запаха. Физиологические отправления в норме.
При осмотре молочных желез отмечается наличие ссадин и трещин на
сосках с обеих сторон. Правая молочная железа выглядит несколько
больше левой, кожа в верхнее-наружном квадранте гиперемирована,
горячая на ощупь. При пальпации левая молочная железа мягкая,
безболезненная, подмышечные лимфоузлы справа не увеличены; в
правой молочной железе в верхнее-наружном квадранте пальпируется
резко болезненное уплотнение размерами с куриное яйцо. Из обеих
желёз отделяется молоко.
Анализ крови: эритр.- 3,4 х 1012/л, гемоглобин – 92 г/л, цвет. показатель
- 0,8; лейкоциты -19,2х109/л; СОЭ - 44 мм/час.
Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес-1018, белок –
отр., сахар – отр., ацетон - отр., лейкоциты – 4-5 в п/зр., эритроциты – 8-
10 в п/зр.
При УЗИ матки патологических изменений не выявлено.
Задание:
2. Этиология и классификация данного заболевания.
3. Факторы, способствующие возникновению этого осложнения
послеродового периода.
4. Какие лечебные и организационные мероприятия необходимо
провести при данном осложнении послеродового периода.
5. Предложите тактику ведения родильницы.
ОТВЕТЫ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1. Послеродовый острый правосторонний мастит, гнойный,
абсцедирующий. Диагноз поставлен на основании: Жалоб пациентки,
общего осмотра, объективного осмотра, инструментальных методов.
2. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый
стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой
(кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также
условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами
инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция
распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным
путем.
Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют
функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания.
Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления
и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз.
При нарушении выделения молока создаются условия для размножения
и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который
из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных
и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки,
полостей) быстро распространяется на соседние участки.
Выделяют мастит: негнойный: серозный, инфильтративный; гнойный:
абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный,
гангренозный.
3. Лактостаз, трещины сосков.
4. Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного
мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с
хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.
При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение
лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и
повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации
используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального
лечения - антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных
возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин,
рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов
чувствительно к метронидазолу, который широко используют при
лечении мастита. Назначают противогистаминные препараты:
супрастин, димедрол, дипразин. С целью дезинтоксикации при гнойных
формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами- физ
раствор, раствор глюкозы, дисоль, хлосоль, трисоль. Физические
методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости
от формы мастита: при серозном мастите - микроволны дециметрового
или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи;
при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с
увеличением тепловой нагрузки. При купировании клинических
проявлений мастита возможно восстановление лактации. Показанием к
полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к
терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в
течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;
тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического
вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит
(после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит;
мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для
подавления лактации применяют парлодел.
5. ????
ЗАДАЧА № 32
Пациентка С., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и
начавшейся 5 часов назад родовой деятельностью.
Данная беременность первая, протекала без осложнений. В течение последней недели
отмечает появление отеков на стопах и голенях. При явке в женскую консультацию 3 дня
назад
АД 145/100 – 140/90 мм рт.ст. От предложенной госпитализации отказалась, назначенное
лечение
не проводила.
В детстве болела корью, гриппом, ангиной. Менструации с 12 лет, установились сразу по
4-
5 дней, через 28 дней, в умеренном количестве. Половая жизнь с 22 лет.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, значительные
отеки в области стоп, голеней и на передней брюшной стенке. Масса тела 69 кг, рост 158
см. Со
стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 150/95-155/95 мм рт.
ст.,
пульс 88 в минуту. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 33
см.
Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый
таз.
Сердцебиение плода 144 уд/мин. Схватки через 3-4 мин, по 35-40 с, средней силы,
умеренно
болезненные. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia
trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.
Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края
ее
тонкие, хорошо растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел.
Предлежит
головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже
большого.
Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс крестца не достигается. Выделения
светлые
слизистые.
При УЗИ фетометрические показатели отстают от гестационных норм на 3 недели,
количество околоплодных вод снижено; плацента 3 степени зрелости, расположена на
передней
При кардиотокографии выявляется монотонный ритм.
Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,87, лейкоциты 11,0х109 /л , СОЭ 30 мм/ч,
тромбоциты – 120х 109/л, гематокрит 37%.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – 1,6 г/л; сахар - не
определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты -
2-3 в
Мочевина, ммоль/л 6,5 2,5-8,5
18 9 - 21
мкмоль/л
- 0
мкмоль/л
Задание:
3. Лечение осложнения во время беременности.
4. Принципы ведения родов у пациентки С.
5. Здоровье населения. Факторы его формирующие.
Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция,

передний вид. Гестоз. Нефропатия средней тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность.
Маловодие. Задержка развития плода 2 ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.Патогенез-
иммунологическое несоответствие, эндотелиальная дисфункция. В конечном итоге имеет место снижение
ОЦК, повышенная проницаемость сосудистой стенки, проявляющаяся клинически отеками различных
органов и тканей, гипертензией.Отрицательное влияние на плод – плацентарная недостаточность, гипоксия
и\или задержка развития плода.Отечественная классификация: отеки, нефропатия трех степеней тяжести,
преэклапсия, эклампсия. Тяжесть определяется по шкале Савельевой.План ведения: амниотомия, лечение
гестоза, обезболивание, седативная терапия, роды вести через естественные родовые пути. При
меконеальных околоплодных водах - кесарево сечение. Имеющиеся сочетания ЗРП, его гипоксия, гестоз
могут служить показанием для кесарева сечения.
1. Беременность 39-40 недель. Предлежание головное (затылочное), первая позиция, передний вид .1
период своевременных родов ( период раскрытия шейки матки). Преэклампсия (нефропатия)
средней тяжести. ХФПН. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ЗВУР плода.
2. 1. Пусковым моментом позднего гестоза, является первичная неполноценность
трофобласта. Основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации. Благодаря
иммунологическим и генетическим факторам у беременных в момент имплантации наблюдается
недостаточная инвазия трофобласта и отсутствие трансформации мышечного слоя спиральных
артерий миометрия. В результате спиральные артерии сохраняют морфологию небеременных, что
предрасполагает их к спазму и снижению межворсинчатого кровотока. Гипоксия, возникающая в
тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия с нарушением его
тромборезистентных и вазоактивных свойств.
2. Параллельно возникает нарушение синтеза и дисбаланс простаноидов материнского и
плодового происхождения (простагландины класса Е и F, простациклин, тромбоксан, фактор
Виллебранда и др.). Простаноиды обеспечивают динамическое равновесие в системе гомеостаза, а
также вызывают необходимые изменения в организме женщины при беременности.
Недостаточная продукция простациклина и простагландинов Е и гиперпродукция
простагландинов F и тромбоксана сопровождаютсягенерализованным сосудистым спазмом,
приводящим к повышению ОПСС, уменьшению сердечного выброса, снижению кровотока и
клубочковой фильтрации почек, развитию артериальной гипертензии и нарушению
кровообращения в жизненно важных органах, нарушению микроциркуляции в плаценте.
3. Типичным, звеном поражения при гестозе являютсяпочки. Недаром в течение многих лет гестоз
называли нефропатией. Нарушения гемодинамики в почечных сосудах приводят к ишемии
коркового слоя почек.Степень тяжести нарушений почечного и внутрипочечного кровотока
находится в прямой зависимости от типа центральной материнской гемодинамики и степени
тяжести гестоза. Клинически нарушения почечного кровообращения проявляются развитием
почечной недостаточности, уменьшением клубочковой фильтрации и снижением диуреза,
протеинурией, задержкой воды и натрия. Спазм почечных сосудов и ишемия почек обеспечивают
избыточный выброс ренина и ангиотензина, что способствует еще большему ангиоспазму и
повышению АД. Так появляется первый симптом из знаменитой триады Цангемейстера –
артериальная гипертензия.
4. Повышение проницаемости сосудистой стенки.Сосудистое русло покидает белок - вначале
мелкодисперсные его фракции - альбумины. Белок уходит в интерстиций, а через клубочковый
аппарат почки вообще покидает организм. Появляется протеинурия - второй компонент триады
Цангемейстера. Особенно снижается диурез в дневное время в вертикальном положении.
Возникает никтурия, олигурия, появляется жажда (больные "тонут изнутри"). При длительном
течении гестоза, резко ослабляется кровоснабжение почек, что создает реальную угрозу развития
острой почечной недостаточности.
5. Снижение уровня белка приводит к снижению коллоидо-осмотического давления. В
периферических отделах сосудистой системы, в условиях сосудистого спазма, русло покидает
большее количество жидкости, чем более выраженная гипопротеинемия. Создаётся накопление
жидкости в тканях - третий компонент триады Цангемейстера - отёки.
6. Спазм сосудов головного мозга обусловливает снижение мозгового кровообращения и создают
условия для развития отека мозга и его оболочек, что клинически проявляется мозговой
сиптоматикой, а в особо тяжелых случаях наступлением судорожных припадков (эклампсия).
7. Спазм маточных и спиральных артерий ведет к нарушению маточно-плацентарного
кровобращения, что вызывает нарушения плодового и плодово-плацентарного кровотока.
Нарушение маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики приводит к фетоплацентарной
недостаточности, хронической гипоксии, СЗРП, ПОНРП.
8. На фоне спазма сосудов в системе микроциркуляции изменяются реологические и
коагуляционные свойства крови, развивается хроническая форма синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Причиной развития ДВС крови является дефицит
антикоагулянтов - эндогенного гепарина и антитромбина III, снижение которых соответствует
тяжести гестоза. Основу хронического течения ДВС при гестозах составляет повсеместное
внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах. Выраженные
изменения в сосудах способствуют выпадению фибрина в их просвет, агрегации эритроцитов и
тромбоцитов.
Гиповолемия – развивается за счет низкого объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицит
может достигать - 1500-1700 мл. Низкие значения ОЦП обусловлены генерализованным
сосудистым спазмом и снижением сосудистого русла, повышенной проницаемостью сосудистой
стенки с выходом части крови в ткани, что способствует снижению тканевой перфузии и развитию
гипоксических изменений в тканях.
Раздражение сосудистой стенки включает в действие систему фибринолиза, постепенно снижается
уровень фибриногена. Это связано с повышенным его потреблением и со снижением его
выработки печенью, в ней снижается белковообразовательная функция.
10. В печени: нарушается синтез белков, в первую очередь альбуминов; синтез и депонирование
гликогена; нарушается липидный обмен за счет повышения содержания холестерина. Все это
создает угрозу развития печёночной недостаточности. Морфологической основой её являются
дистрофические изменения паренхимы печени с развитием острой желтой атрофии, либо жировое
перерождение гепатоцитов - острый жировой гепатоз, либо нарушение обмена холестерина -
гиперхолестеринемия.
Конечной стадией гестоза являются необратимые дистрофические изменения в жизненно важных
паренхиматозных органах. Даже после родов, эти больные остаются опасными в плане развития
гнойно-воспалительных осложнений вследствие выраженного иммунодефицита, а также развития
тромбозов.
3Лечение гестоза. При водянке I степени возможна терапия в условиях женской консультации.
При водянке II-IV степени, легком и среднетяжелом гестозе лечение осуществляется в условиях
стационара. Беременных с тяжелым гестозом, преэклампсией, эклампсией целесообразно
госпитализировать в перинатальные центры или стационары многопрофильных больниц,
имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей.
Лечение гестоза направлено на восстановление функции жизненно важных органов и
своевременное родоразрешение. Определенное значение при лечении беременных с гестозом
имеют диета и водный режим с учетом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При прибавке
массы тела 400 г и более целесообразно проводить два разгрузочных дня в неделю, ограничить
количество поваренной соли в пище; в разгрузочные дни больной дают нежирную рыбу или мясо
до 200 г, нежирный творог 200 г, яблоки до 600 г, 200 мл кефира или другой жидкости.
Необходим дневной 2-3-часовой отдых в постели, который способствует увеличению кровотока в
плаценте, почках и нормализации диуреза.
Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей можно назначить диазепам.
Гипотензивная терапия осуществляется при систолическом АД, превышающем исходное до
беременности на 30 мм рт.ст., и при диастолическом, превышающем на 15 мм рт.ст. Оправдано
сочетание препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адреноблокаторов,
периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактивных аминов, ганглиоблокаторов. При
легком гестозе используется монотерапия, при среднетяжелом - комплексная терапия в течение 5-
7 дней, в случае эффективности с последующим переходом на монотерапию.
Препаратом выбора при гестозе на I этапе является магнезиальная терапия. При неэффективности
от магнезиальной терапии на втором этапе при гипокинетическом и эукинетическом типе
центральной макрогемодинамики целесообразно назначение стимуляторов центральных
адренорецепторов (клофелин, метилдопа), при гиперкинетическом - селективных b-блокаторов
(метопролол).
Выбор гипотензивных препаратов имеет особое значение, если гестоз развился на фоне
гипертонии, и женщина вынуждена длительно принимать лекарственные средства. В этой
ситуации предпочтительны препараты одной из следующих групп:
• β-адреноблокаторы селективные (метапролол) и неселективные (пропранолол);
• α- и β -адреноблокаторы (лабеталол);
• стимуляторы центральных a2-адренорецепторов (метил-допа, клофелин);
• антагонисты кальция (нифедипин, кордафлекс).
При назначении гипотензивных средств, особенно β -адреноблокаторов, следует помнить о том,
что они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному улучшению состояния
плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения артериального давления возможно
уменьшение маточно-плацентарного кровотока.
Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии. Ее
целью является нормализация объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления
плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
Показаниями к инфузионной терапии являются легкий гестоз с рецидивами, среднетяжелый и
тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия, а также задержка роста плода независимо от тяжести
заболевания. Терапию проводят под контролем гематокрита (0,27-0,35 г/л), ЦВД (2-3 см вод. ст.),
содержания белка (не менее 50 г/л), состояния центральной гемодинамики (артериальное
давление, пульс), диуреза (не менее 50 мл/ч), показателей гемостаза (антитромбин III - 70-100%,
эндогенный гепарин - 0,07-0,12 ед./мл), печеночных трансаминаз (в пределах физиологической
нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.
В состав инфузионной терапии входят как кристаллоиды, так и коллоиды. Из кристаллоидов -
раствор Гартмана, хлосол, лактосол, мафусол из коллоидов используют свежезамороженную
плазму при нарушении гемостаза, 10% раствор крахмала. Соотношение коллоидов и
кристаллоидов, объем инфузионной терапии определяются в первую очередь содержанием белка в
крови и диурезом (схема 20.3).
В состав инфузионной терапии входят как кристаллоиды, так и коллоиды. Из кристаллоидов -
раствор Гартмана, хлосол, лактосол, мафусол из коллоидов используют свежезамороженную
плазму при нарушении гемостаза, 10% раствор крахмала. Соотношение коллоидов и
кристаллоидов, объем инфузионной терапии определяются в первую очередь содержанием белка в
крови и диурезом (схема 20.3).
С началом инфузионной терапии возможно введение растворов в периферическую вену,
поскольку катетеризация центральной вены чревата тяжелыми осложнениями. При отсутствии
эффекта терапии, если диурез не восстанавливается, можно произвести катетеризацию яремной
вены для определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.
При форсированном диурезе возможно развитие гипонатриемии, на фоне которой появляются
ступор, лихорадка, хаотические движения конечностей. Может развиться и гипокалиемия,
вызывающая тяжелые аритмии.
При проведении инфузионной терапии важны скорость введения жидкости и ее соотношение с
диурезом. В начале инфузии объем растворов в 2-3 раза превышает почасовой диурез, в
последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи должно превышать объем
вводимой жидкости в 1,5-2 раза.
Нормализация водно-солевого баланса достигается восстановлением диуреза. Для его
нормализации при легком и среднетяжелом гестозе и неэффективности постельного режима
применяют мочегонные фитосборы, а при отсутствии эффекта - калийсберегающие диуретики
(триампур по 1 таблетке в течение 2-3 дней).
Салуретики (лазикс) вводятся при среднетяжелом и тяжелом гестозе после восстановлении ЦВД
до 4-6 см вод. ст. и содержании общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации,
диурезе менее 30 мл/ч.
Важное место в терапии гестозов принадлежит нормализации реологических и коагуляционных
свойств крови. С этой целью используют дезагреганты (трентал, курантил) и антикоагулянты
(гепарин, фраксипарин, клексан).
При легком гестозе возможно назначение дезагрегантов (трентал, курантил) внутрь, при
среднетяжелом и тяжелом проводят периодические инфузии этих препаратов с перерывом 1-3 дня
на фоне применения таблетированных форм. Длительность применения дезагрегантов должна
быть не менее 3-4 нед, под контролем показателей агрегации клеток крови.
Показания к назначению антикоагулянтов: снижение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед./мл и
ниже, антитромбина III - до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция
(по данным тромбоэластограммы), повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, до
60% и выше, появление продуктов деградации фибрина/фибриногена, Д-димера, врожденные
дефекты гемостаза. Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным препаратам
(фраксипарин, клексан). Гепарин можно применять в ингаляциях. Его не следует назначать при
тромбоцитопении, выраженной гипертензии (артериальное давление 160/100 мм рт. ст. и выше),
поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния в мозг.
Важное место в комплексной терапии гестоза принадлежит антиоксидантам и
мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные кислоты. При легком,
среднетяжелом гестозе и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов:
витамин Е (до 600 мг/сут в течение 3-4 нед), актовегин (600 мг/сут), глутаминовую кислоту (1,5
г/сут), аскорбиновую кислоту (0,3 мг/сут) с эссенциале-форте или липостабилом. При легком
гестозе назначают внутрь эссенциале-форте или липостабил (по 2 капсулы 3-4 раза в день), при
среднетяжелом и тяжелом эти препараты вводят внутривенно (по 5-10 мл). При необходимости
относительно быстро повысить содержание незаменимых жирных кислот в мембранах, в
частности при гестозе средней тяжести, задержке роста плода до 32 нед беременности
целесообразно использовать одновременно с антиоксидантами липофундин по 100 мл
внутривенно 2-3 раза в неделю.
Комплексная терапия гестоза направлена также на нормализацию маточно-плацентарного
кровообращения. Дополнительно с этой целью можно использовать b-миметики (гинипрал,
бриканил в индивидуально переносимых дозах).
Если лечение эффективно, то его длительность определяется тяжестью гестоза, состоянием плода.
При легком гестозе лечение в стационаре должно занимать не менее 2 нед, при среднетяжелом - 2-
4 недели в зависимости от состояния плода. Беременную можно выписать из стационара с
рекомендациями продолжить противорецидивную терапию (фитосборы, спазмолитики,
дезагреганты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы). Лечение экстрагенитальной патологии
проводят по показаниям до родоразрешения. При тяжелом гестозе, несмотря на эффективность
терапии, больную оставляют в стационаре до родоразрешения. При задержке роста плода тактика
ведения определяется рядом факторов. Если рост плода соответствует гестационному сроку, нет
хронической гипоксии, терапия дает эффект, то беременность можно пролонгировать до 36-38
нед. При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или при не купирующейся
хронической гипоксии плода необходимо досрочное родоразрешение. Методом выбора в данной
ситуации является кесарево сечение, особенно если срок беременности не превышает 35-36 нед.
2. Ведение родов. Показания к кесареву сечению: тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию

при неэффективности терапии в течение 2-6 ч, эклампсия и ее осложнения, внутриутробная
задержка роста и хроническая гипоксия плода. Кесарево сечение осуществляется под
эндотрахеальным наркозом или при регионарной анестезии. Последний вид обезболивания более
целесообразен.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих
условий (удовлетворительное состояние беременной, эффективное лечение, отсутствие
внутриутробного страдания плода по данным УЗИ и кардиомониторного исследования).
При неподготовленных родовых путях и необходимости родоразрешения для улучшения
функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам в цервикальный канал или
в задний свод влагалища вводят простагландиновые гели или в шеечный канал ламинарии. При
подготовленной шейке матки проводят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря и
последующим введением утеротонических средств.
Во время родов осуществляют гипотензивную инфузионную терапию, адекватное обезболивание.
Методом выбора при гестозах является эпидуральная анестезия. Родовозбуждение или активация
родовой деятельности при ее слабости зависит от состояния беременной и плода. При
удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических препаратов. При ухудшении
состояния: гипертензия, появление мозговых и симптомов тошноты, рвоты, гипоксия плода)
показано оперативное родоразрешение.
Во втором периоде родов продолжается регионарная анестезия, осуществляется перинеоили
эпизиотомия. При невозможности проведения регионарной анестезии показана управляемая
нормотония ганглиоблокаторами или наложение акушерских щипцов. На мертвом плоде
выполняют перфорацию головки.
В третьем периоде родов у беременных с гестозом существует угроза кровотечения.
Комплексная терапия гестозов должна проводиться и в послеродовом периоде до стабилизации
состояния родильницы.
3. Здоровье (ВОЗ, 1948г.) – состояние полного физического, психического и социального

благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Выделяется 4 уровня изучения здоровья:
- индивидуальное здоровье,
- групповое здоровье (отдельных групп населения, работающих, студентов, детей и т.д.),
-здоровье населения на региональном уровне (область, республика, город, район),
- общественное здоровье (здоровье общества, страны, популяции).
В формировании здоровья человека основное значение имеют следующие факторы
образ жизни (49-53 %), генетические и биологические факторы (18-22 %), внешняя
среда, экологические, природно-климатические факторы (17-20 %), состояние
здравоохранения (8-10 %).
ЗАДАЧА № 33
Пациентка В., 25 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на частую рвоту
(свыше 20 раз в сутки), слабость, головокружение, значительное похудание.
3 недели назад появилась тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Считает себя
беременной. До этого за медицинской помощью не обращалась. Настаивает на сохранении
беременности. Две предшествующие беременности закончились абортами по
медицинским
показаниям в 1 триместре (тяжелое течение раннего токсикоза).
В детстве перенесла болезнь Боткина. Менструации с 15 лет, установились в течение года,
через 30-35 дней, по 5-6 дней, болезненные. Последние менструации – 2,5 месяца назад.
Половая
жизнь с 19 лет.
При поступлении общее состояние тяжелое. Рост 168 см, масса 47 кг. Отмечается сухость
и бледность кожных покровов. Запах ацетона изо рта. АД 90/45-95/50 мм рт.ст., пульс 100
уд/мин.
Температура тела 37,6о С. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, шумов и
акцентов нет.
В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени
пальпируется по краю реберной дуги. Пальпация поясничной области безболезненная.
Симптом
Пастернацкого отрицательный. Стул был 2 дня назад, оформленный. Мочеиспускание без
особенностей, в последние дни отметила уменьшение количества мочи.
Наружные половые органы развиты правильно.
Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, шейка матки конической формы,
наружный зев закрыт. Матка увеличена до 10 недель беременности. Придатки матки не
увеличены, область их проекции безболезненная. Своды влагалища свободные.
Выделения
слизистые, светлые.
Анализ крови: эритр..- 3,8х1012/л; гемоглобин - 148 г/л; цветовой .показатель - 0,9;
лейкоциты
- 8х109/л; СОЭ-24 мм/час. Гематокрит – 49%.
сахар
- не определяется, ацетон – резко положительная реакция. Микроскопия осадка мочи:
эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Биохимический анализ
крови:
20 9 - 21
мкмоль/л
- 0
мкмоль/л
Калий, ммоль/л 4,1 3,5-5,5
Натрий, ммоль/л 146 134-154
Хлориды, ммоль/л 78 95-110
При УЗИ малого таза: размеры матки 112x87x73 мм. В полости 1 плодное яйцо, размеры
эмбриона соответствуют 10 нед. гестации. Длина шейки матки 40 мм, внутренний зев
закрыт.
Задание:
2. Интерпретация лабораторных данных.
3. Проведите дифференциальный диагноз с экстрагенитальными заболеваниями.
4. Патогенез ацетонурии у данной пациентки? Какие другие заболевания сопровождаются
ацетонурией?
5. Составьте план ведения и лечения беременной.
Диагноз: Беременность 10 нед. Чрезмерная рвота беременных. Отягощенный акушерский

анамнез.Имеющиеся лабораторные данные свидетельствуют об обезвоживании организма (высокие
показатели гемоглобина и гематокрита), потери хлоридов, ацетоурии.Ацетонурия: При голодании
(неукротимая рвота, нарушение усвоения пищи) активируется окисление резервных жиров. В условиях
недостатка углеводов происходит неполное окисление жиров с накоплением кетоновых тел. Ацетон
выводится через почки и легкие. Диф.диагноз проводится с сахарным диабетом, экзогенной интоксикацией,
другими видами голодания. Дифференциальный диагноз с пищевой токсикоинфекцией, острыми и
хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.Комплексное лечение, которое включает
соблюдение лечебно-охранительного режима, режима питания и применение препаратов противорвотного
действия, восстановление нарушений гемодинамики и метаболизма (в основном водно-солевого обмена).
При отсутствии эффекта или ухудшения общего состояния больной – прерывание беременности.
1. Беременность 10-11 недель. Ранний токсикоз , тяжелое течение.

2. Оак - повышение гемоглобина и гематокрита ( признак сгущения крови в результате
обезвоживания), оам- ацетонурия (На фоне угнетения активности ферментных систем, тканевого
дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного
распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях b-окисление жирных кислот невозможно,
поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые
тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой), бх –
снижение хлоридов (обезвоживание).
3. Диф диагностика. Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с
рядом заболеваний, для которых также характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит,
панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие
патологические состояния).
4. В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной
регуляции всех видов обмена, которое ведет к частичному (или полному) голоданию и
обезвоживанию. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой
(гипокалиемия) баланс, углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне
нарастающего обезвоживания, истощения и похудания. Вследствие голодания первоначально
расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем уменьшаются эндогенные ресурсы
углеводов, активизируются катаболические реакции, повышается жировой и белковый обмен. На
фоне угнетения активности ферментных систем, тканевого дыхания энергетические потребности
организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих
условиях b-окисление жирных кислот невозможно, поэтому в организме накапливаются
недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-
оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается
усиленным анаэробным распадом кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия,
понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.
Сахарный диабет, длительные диеты, голодание, стрессы, травмы, рак желудка, кахексия, пищ
отравления, киш инфекции, алког интоксикация, инфек заболевания с лихорадкой,
онкозаболевания и их лечение.
2. Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, среднетяжелой и
тяжелой рвоты - в стационаре. Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита
рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть
легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде,
небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную
минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день.
Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают
препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные
средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты,
нормализующие метаболизм.
средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на
различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин),
антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики -
галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина торекан), а также прямые антагонисты
дофамина (релан, церукал).
Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для
регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор
Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и
аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить
инсулин в небольших дозах.
При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до 200 мл.
Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы
тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение
обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.
На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм,
преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно); витамин С (до
5 мл 5% раствора внутримышечно).
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего
состояния, постепенного увеличения массы тела. Чрезмерная рвота беременных при
неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию
ЗАДАЧА № 34
Пациентка И., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на
тянущую боль внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причины
заболевания
указать не может.
В детстве перенесла корь, ветряную оспу, взрослой - пневмонию. Менструации с 16 лет,
установились в течение года, скудные, болезненные. После замужества характер
менструации не
изменился. Последняя менструация прошла 3,5 мес. назад. Замужем с 22 лет, муж
здоров,от
беременности не педохранялась. Настоящая беременность первая. Встала на учет в
женскую
консультацию сразу после задержки менструации. С 8 недельного срока беременности
беспокоит
тошнота и слюнотечение.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6о С, пульс
-
74 в мин, АД - 125/85 мм рт.ст. Рост 176 см, масса 72 кг. Со стороны внутренних органов
патологических изменений не обнаружено.
Оволосение на лобке выражено скудно, малые половые губы не прикрыты большими,
задняя
спайка образована малыми половыми губами, промежность втянута. Влагалище узкое,
короткое,
шейка матки конической формы, длинная, цианотичная. Наружный зев шейки матки
пропускает
кончик пальца. Матка вanteflexio, шаровидной формы, мягковатой консистенции,
увеличена до
размеров головки новорожденного, подвижная. Придатки с обеих сторон не
определяются.
Выделения обычные.
Анализ крови: эритр.- 3,6х1012; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель - 0,95;
лейкоциты –
8,3х109/л; СОЭ-15 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не обн.; сахар - не
определяется.
эритроциты - 0-1 в п/зр.
Ультразвуковое исследование: в полости матки плодное яйцо. Плод низко расположен в
полости плодного яйца, по фетометрическим показателям соответствует 14 неделям
беременности. Сердцебиение определяется. Плацента расположена на передней стенке
матки,
толщиной 15 мм. Шейка матки укорочена - 29 мм. Внутренний зев цервикального канала
закрыт.
Задание:
Беременность 14-15 нед. Угрожающий выкидыш.Наиболее вероятная причина осложнения бер-ти - половой
инфантилизм.Методы диагностики- анамнез (становление репродуктивной функции, перенесенные
заболевания,привычная потеря бер-ти);-клинические проявления (боли, кровяные выделения);-
объективные методы диагностики (УЗИ, ХГ, базальная температура, кольпоцитологическая).Принципы
терапии: Седативные препараты, психотерапия, спазмолитики, токолитики, гормональная терапия
(утрожестан, дюфастон), ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин), антогонисты кальция
(препараты магния). Профилактика плацентарной недостаточности (хофитол, актовегин,
инстенон)Фармакотерапия у беременных должна проводиться с учетом критериев FDA.
1. Диагноз?
2. Возможные причины осложнения беременности у пациентки И.?
3. Методы диагностики и принципы терапии этого осложнения беременности.
4. Особенности фармакотерапии при беременности. Основные принципы назначения
лекарственных препаратов.
5. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и
эффективность диспансеризации.
1.Беременность 10-11 недель. Ранний токсикоз , тяжелое течение.

2.Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, инструментальных методов и
лабораторных
3.
По степени тяжести:
• лёгкая
• средняя
• тяжелая или чрезмерная
4.
• при легкой степени - рвота до 4–5 раз в день, тошнота, апатия и снижение трудоспособности
• при средней степени – рвота до 10 раз в сутки и более, слюнотечение, значительная слабость, апатия,
запор.
• при тяжелой степени - рвота до 20 раз в сутки и более, обильное слюнотечение, головные боли,
головокружение, значительная слабость, апатия, боли в правом подреберье, запор.
Физикальное обследование:
• легкая степень – умеренная тахикардия, артериальная гипотензия.
• средняя степень – сухость кожи, субфебрильная температура тела, тахикардия, артериальная
гипотензия.
• тяжелая степень – сухость и дряблость кожи, субфебрильная температура, запах ацетона изо рта;
выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных
чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже).
Лабораторные исследования:
Легкая степень – лабораторные данные в пределах нормы/
Средняя степень:
ОАК: лёгкая анемия
Определение КОС крови: метаболический ацидоз
ОАМ: наличие ацетона
Тяжелая степень:
ОАК: увеличение Ht (более 42%) и лейкоцитоз (более 9х109/л),
Биохимический анализ крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, билирубина,
незначительное снижение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия,
хлоридов.
ОАМ – протеинурия, цилиндрурия, уробилинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, появление желчных
пигментов.
Анализ мочи на определение кетоновых тел: реакция мочи на ацетон резко положительная.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: жировая дистрофия печени (при рвоте беременных тяжелой
степени/чрезмерная рвота).
5.
1. Оак - повышение гемоглобина и гематокрита ( признак сгущения крови в
результате обезвоживания), оам- ацетонурия (На фоне угнетения активности
ферментных систем, тканевого дыхания энергетические потребности
организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и
аминокислот. В этих условиях b-окисление жирных кислот невозможно,
поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового
обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты),
которые выделяются с мочой), бх – снижение хлоридов (обезвоживание).
2. Диф диагностика. Проявления раннего токсикоза беременных необходимо
дифференцировать с рядом заболеваний, для которых также характерна
рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная
болезнь, рак желудка, тиреотоксикоз, нейроинфекция и другие
патологические состояния).
6.
Отравлени
е
различным
Заболева-
и
ния ЦНС
Заболева- лекарствен
(мигрень,
ния ЖКТ Инфекцио -
Эндокрин опухоли
(гастрит, н- ными и Заболева-
о- ЦНС,
панкреатит ные нелекарст- ния
логически вестибуляр
Клиничес- Рвота , ЖКБ, рак заболева- венными мочевы-
е -
кие беременн желудка, ния (ПТИ, препарата делитель-
заболева- ные
симптомы ых аппендици нейроин- ми ной
ния поражения,
т, ОКН, фекция, (отравлени системы
(тирео- травма
гепатит, вирусный е (МКБ)
токсикоз) шейного
язвенная гепатит) дигоксино
отдела
болезнь) м,
позвоночни
угарным
ка, ОНМК)
газом,
наркотика
ми)
+,++
При
нейроинфе
к-
ции –
Рвота +,++,+++ +,++ рвота - +,++ + -+
«фонтаном
», не
приносяща
я
облегчения
Слюнотеч
е- + - - - -+ + -
ние
Гастрит -
боли в
эпигастрии
,
Панкреатит
-
интенсивна
я боль в
верхней
половине
живота,
иррадиируе
т в спину,
усиливаетс
я при
кашле,
глубоком
вдохе,
часто
имеет
опоясываю ПТИ –
- боли по
щий всему
Незначи- характер животу, Может
тельная ЖКБ - Нейроин- быть
Преимущес
боль в Боли в фекция мо головная Боли в
т-
эпигастри правом гут быть боль, боли пояснице
Боль - венно
и, боли в подреберье головные в животе и внизу
головная
правом Рак боли без четкой живота
боль
подреберь желудка – Вирусный локализац
е боли в гепатит – ии
эпигастрии боли в
, правом
Аппендици подреберье
т – боли в
правой
подвздошн
ой области
ОКН –
боли по
всему
животу
Гепатит –
боли в
правом
подреберье
Язвенная
болезнь –
боли в
эпигастрии
,
уменьшают
ся после
рвоты
Потеря
-+ -+ -+ -+ - -+ -
веса
Слабость,
-+ + + + -+
апатия
Головная
боль,
головокру -+ -+ -+ - +,++ -+ -
же-
ние
Гастрит -
диарея,
сменяющая
ся запором
Панкреатит
– плохо
смывающи
й-
ся стул
ЖКБ –
диарея, ПТИ –
сменяющая диарея
ся запором Нейроин-
Рак фекция –
желудка - без
диарея, нарушений
Задержка
сменяющая стула
Нарушени стула
ся запором Вирусный - - - -
я стула (может
Аппендици гепатит –
быть)
т - диарея, может
сменяющая быть
ся запором диарея,
ОКН - обесцвечен
диарея, -
сменяющая ный стул
ся запором
Гепатит –
обесцвечен
-
ный стул
Язвенная
болезнь -
диарея,
сменяющая
ся запором
Применен
контакт с ие
инфекцион наркотиче
Заболеван
- заболеван Заболевани с-
ия
Задержка заболевани ными ия я ЦНС, ких
Анамнез мочевыде-
месячных я ЖКТ больными, щитовидн травмы, средств,
лительной
нарушение ой железы подъем АД дигоксина,
системы
личной отравлени
гигиены е угарным
газом
7. ацетонурия
- повышенное выведение кетоновых тел с мочой; наблюдается при сахарном диабете,
отравлениях ацетоном, голодании и т.д.
2. 8. Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно,
среднетяжелой и тяжелой рвоты - в стационаре. Большое значение имеет диета. В
связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с
желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое
количество витаминов. Ее дают в охлажденном виде, небольшими порциями
каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную
минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день.
Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным.
Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный
рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и
парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм.
средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие

на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики
(атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов
(нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина торекан), а также
прямые антагонисты дофамина (релан, церукал).
Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов
для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов
применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания
принимают растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью
лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах.
При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан 5-10% альбумин до
200 мл.
Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести
токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии
являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация
гематокрита, увеличение диуреза.
На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм,
преимущественно рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1% раствора внутримышечно);
витамин С (до 5 мл 5% раствора внутримышечно).
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации
общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Чрезмерная рвота
беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является
показанием к прерыванию беременности.
9. в) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями,
угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз,
иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное
положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие,
многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную
инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
10. Показанием для прерывания беременности будут являться: тяжелое общее состояние,
неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов, развитие острой жёлтой дистрофии
печени, развитие ОПН.
1. Беременность 14-15 недель. Угрожающий аборт.

Сопут.: Генитальный инфантилизм.
2. Генитальный инфантилизм (преждевременные роды, угроза выкидыша, ицн, внематоч
беременность) – сниженный уровень женских половых гормонов.
3. Жалобы, анамнез, объективный осмотр, УЗИ, кровь на хгч.
1. Стационарное лечение. Утрожестан 200 мг 3 раза (прогестерон), магнезия (спазмолитик),
транексамовая кислота при кровянистых выделениях. Наблюдение за длиной шейки матки,
состоянием внутреннего зева, длительность приема утрожестана зависит от клиники и длины
шейки матки. Высокий риск ицн (ушивание шм, пессарий).
2. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр

врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования,
осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством
Российской Федерации (Ст. 46., ФЗ№323).
Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе
необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими
заболеваниями, функциональными расстройствами.
1 этап – активное выявление контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению (проведение
профилактических осмотров и исследований, оценка состояния здоровья по результатам
исследований, распределение пациентов по группам здоровья, составление индивидуальных
программ по первичной и вторичной профилактике).
2 этап – активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья, выполнение лечебно-
оздоровительных и реабилитационных программ, оценка эффективности и качества
диспансеризации.
Статистический анализ диспансерной работы проводится на основе расчета трех групп
показателей:
а) показатели объема диспансеризации:
- охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой
- структура больных, состоящих на диспансерном учете
б) показатели качества диспансеризации:
- своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных
- активность выполнения явок к врачу
- процент госпитализированных диспансерных больных
в) показатели эффективности диспансеризации:
- изменения в состоянии здоровья (с улучшением, с ухудшением, без изменений)
- удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется
диспансерное наблюдение
- заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях)
- первичная инвалидность
- летальность.
1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6

Беременность 14-15 недель. Угрожающий аборт.
Сопут.: Генитальный инфантилизм.
2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)
Диагноз поставлен на основании:
-жалоб
-анамнеза
-объективного исследования
-УЗИ
Соптсвующий: Генитальный инфантилизм - это анатомическое и гистологическое
недоразвитие половых органов и их гипофункция.
Выставлен на основании: анамнеза (в детстве перенесла корь, ветряную оспу) и
объективного исследования (Оволосение на лобке выражено скудно, малые половые губы
не прикрыты большими, задняя спайка образована малыми половыми губами,
промежность втянута. Влагалище узкое, короткое, шейка матки конической формы,
длинная, цианотичная. Наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца. Матка в
anteflexio, шаровидной формы, мягковатой консистенции, увеличена до размеров головки
новорожденного, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения
обычные)
3. Классификация имеющегося осложнения? (ПК-6)
Угрожающий аборт
Ранняя стадия Аборт до 12 недель гестации
Поздняя стадия Аборт в сроки 12-20 недель гестации
Самопроизвольный Неиндуцированный
Прерывание беременности по медицинским показаниям или по
Индуцированный
выбору женщины
Аборт по Прерывание беременности по причине угрозы жизни или
медицинским здоровью женщины, или из-за гибели плода или наличия у него
показаниям пороков развития не совместимых с жизнью
Влагалищное кровотечение, возникающее до 20 недель гестации
Угрожающий аборт при закрытом цервикальном канале, указывающее на
возможность самопроизвольного выкидыша
Кровотечение или разрыв плодных оболочек в сочетании с
Неизбежный аборт
расширением цервикального канала
Неполный аборт Изгнание частей продукта концепции
Полный Изгнание всех продуктов концепции
Привычный выкидыш > 3 последовательных самопроизвольных выкидышей
Невыявленная гибель эмбриона или плода без изгнания

Пропущенный
продуктов концепции и кровотечения (также известная как
выкидыш
замершая или неразвивающаяся беременность или анэмбриония)
Инфицирование матки и ее содержимого во время или вскоре

Септический аборт
после аборта
4. Этиология невынашивания беременности? (ПК-1)
I. Социально-биологические (cредовые) факторы
Ø ухудшение экологической среды
Ø неблагоприятные условия труда и быта (механические, химические

биологические факторы)
Ø стрессовые ситуации
Ø возраст матери до 18 лет и после 30 лет
Ø вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)
II. Медицинские факторы:
1. Эндокринные нарушения:
Ø нарушение функции яичников: гипофункция яичников, врожденная или

приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов,
гиперандрогения яичникового генеза;
Ø патология щитовидной железы: состояние гипо- или гипертиреоза влияет на

развитие беременности, формирование и развитие щитовидной железы у плода;
Ø патология гипофиза функционального и органического генеза;
Ø патология надпочечников;
Ø патология поджелудочной железы: наиболее часто встречается сахарный диабет,

при котором механизм прерывания беременности связан с нарушением
метаболизма глюкозы;
Ø нейроэндокринные синдромы (особенно гиперпролактинемические).

2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод:
Ø плод следует рассматривать как аллотрансплантант с содержанием не менее 50%

отцовской генетической информации, т.е. чужеродной для матери;
Ø иммунные отношения между матерью и плодом определяются и регулируются

многими органами и системами;
Ø несовершенство их функции приводит к отторжению фетоплацентарного

комплекса.
3. Генные и хромосомные нарушения:
Ø приводят к прерыванию беременности в ранние сроки или к рождению детей с

ВПР
4. Инфекционные факторы:
Ø являются наиболее частой причиной НБ;
Ø существенную роль играют эндогенные очаги генитальной и экстрагенитальной

патологии, латентная инфекция у матери.
5. Экстрагенитальные заболевания у матери.
6. Осложнения течения данной беременности.
7. Анатомические и функциональные изменения половых органов:
· нарушение механизмов трансформации эндометрия функционального и

органического генеза
· патология рецепторного аппарата
· пороки развития и опухоли половых органов
· инфантилизм
· ИЦН (функционального и органического генеза) – недостаточность шейки матки

в результате структурных или функциональных изменений его истмического
отдела.
· травматические повреждения шейки и тела матки (аборты, выскабливания, ВМС

и др.)
8. Нарушения сперматогенеза
v Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Часто в

патогенезе невынашивания беременности играет роль воздействие совокупности
перечисленных факторов, что указывает на полиэтиологичность данной патологии.
5. Клиническая картина данного осложнения?(ПК-5)
Задержка Легкие
В полости матки
менструации, кровянистые Соответствует
определяется
тянущие боли выделения, сроку
плодное яйцо,
Угрожающий внизу живота, шейка матки беременности
могут быть
аборт легкие закрыта, матка или
участки отслойки
кровянистые соответствует незначительно
с образованием
выделения из сроку меньше
гематом
половых путей беременности
6. Методы диагностики данного осложнения беременности? ( ПК1 ПК5)

Жалобы, анамнез, объективный осмотр, УЗИ, кровь на хгч.
7. Принципы терапии данного осложнения беременности? ( ПК9 ПК10)
Стационарное лечение. Утрожестан 200 мг 3 раза (прогестерон), магнезия (спазмолитик),
транексамовая кислота при кровянистых выделениях. Наблюдение за длиной шейки
матки, состоянием внутреннего зева, длительность приема утрожестана зависит от
клиники и длины шейки матки. Высокий риск ицн (ушивание шм, пессарий).
8. Тактика ведения беременности у данной пациентки (ПК-8).
При угрожающем аборте или начавшемся выкидыше проводят терапию, направленную на
пролонгирование беременности, при условии, что нет отслойки плодного яйца. При
частичном отслоении плодного яйца -если кровяные выделения не очень обильные, как
бывает при начавшемся выкидыше, также проводят лечение, направленное на сохранение
Но если плодное яйцо уже отслоилось и кровотечение обильное, то лечение уже
неэффективно. В этом случае производят выскабливание полости матки с удалением
остатков плодного яйца. Полученный соскоб отправляют на цитогенетическое
исследование.
Если с плодом все нормально, то для пролонгирования беременности используют
следующие группы препаратов:
- гестагены (Дюфастон или Утрожестан) для коррекции недостатка прогестерона. Их
назначают до 16 недель беременности;
- глюкокортикоиды (Дексаметазон, Метипред) назначают для коррекции
гиперандрогении;
- седативные препараты (настойки Пустырника или Валерианы);
- cпазмолитики (Но-шпа, Папаверин, Баралгин) для расслабления мускулатуры матки;
- витамины и микроэлементы (Магне В6, фолиевая кислота, витамин Е).
Помимо этого, беременной необходим физический и эмоциональный покой, половое
воздержание.
9. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и
эффективность диспансеризации? ( ПК2 ПК 17 ПК18)
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский
осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов
обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в
соответствии с законодательством Российской Федерации (Ст. 46., ФЗ№323).
Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе
необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими
заболеваниями, функциональными расстройствами.
1 этап – активное выявление контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению
(проведение профилактических осмотров и исследований, оценка состояния здоровья по
результатам исследований, распределение пациентов по группам здоровья, составление
индивидуальных программ по первичной и вторичной профилактике).
2 этап – активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья, выполнение
лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ, оценка эффективности и
качества диспансеризации.
Статистический анализ диспансерной работы проводится на основе расчета трех групп
показателей:
а) показатели объема диспансеризации:
- охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой
- структура больных, состоящих на диспансерном учете
б) показатели качества диспансеризации:
- своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных
- активность выполнения явок к врачу
- процент госпитализированных диспансерных больных
в) показатели эффективности диспансеризации:
- изменения в состоянии здоровья (с улучшением, с ухудшением, без изменений)
- удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого
осуществляется диспансерное наблюдение
- заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях)
- первичная инвалидность
- летальность.
10. Роль прегравидарной подготовки в профилактике данного осложнения?(ПК-15)
В настоящее время под предгравидарной подготовкой понимают комплекс
профилактических мероприятий, проводимых до беременности и направленных на
поддержание нормально протекающей беременности.
Необходимость такой подготовки вызвана в первую очередь ростом семейного бесплодия,

перинатальной патологии у новорожденных, психосоматическими расстройствами у
женщин в послеродовом периоде. Всего этого в большинстве случаев можно было бы
избежать, если заранее готовиться к материнству и отцовству.
Предгравидарную подготовку необходимо начитать не за месяц и не два до родов, а как

минимум за полгода или лучше за год до предполагаемого момента зачатия.
Предгравидарная подготовка включает:
- определение состояния здоровья будущих родителей;
- подготовку организма каждого родителя к зачатию и женщины к беременности
ЗАДАЧА № 35
Беременная К., 26 лет, поступила в роддом с жалобами на кровяные выделения из
половых
путей. Срок гестации 37 недель.
Утром в день поступления без видимой причины появились кровяные выделения из
половых
путей. Данная беременность 3-я, протекала без осложнений.
Перенесенные заболевания – корь, пневмония, ангины. Менструальная функция без
особенностей. Половая жизнь с 20 лет. Предыдущие две беременности закончились
искусственными абортами в ранние сроки, последний из которых осложнился
эндометритом.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной
окраски.
Пульс 70 в минуту, АД 115/70-120/75 мм рт ст. Окружность живота 96 см. Высота стояния
дна
матки над лоном 36 см. Положение плода косое, головка в правой подвздошной области.
При
пальпации матка не напряжена, безболезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,
140 в
минуту, слева ниже пупка. Родовой деятельности нет. Размеры таза: Distantia spinarum –
25 см,
Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 20 см.
наруж влагал выделя с сгустк
При осмотре из жидкая кровь
ном ища ется о ами.
Предполаг
исследов
аемый кровопо 20 влагалищ
объем мл. От ания
воздержать тери 0 ного
решено
ся.
лейкоциты -
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1012; белок – отр.; сахар - не
Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в косом положении, головка
справа
внизу. Фетометрические показатели соответствуют 37 нед. гестации. Внутренние органы
плода
без патологических изменений, сердцебиение определяется. Количество околоплодных
вод
достаточное. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 34 мм, плацента
расположена по задней стенке больше слева в нижней трети, перекрывает внутренний зев
цервикального канала и переходит на переднюю стенку матки.
Задание:
1. Диагноз и его обоснование
2. Причины и классификация данного осложнения беременности.
3. Современные методы диагностики и тактика ведения беременных с данным
осложнением.
4. Причины акушерских кровотечений во второй половине беременности.
Дифференциальный
диагноз.
5. Рациональная тактика ведения данной пациентки.
Беременность 37 нед. Положение плода косое, головное предлежание, 2 позиция. Полное предлежание
плаценты. Отягощенный акушерский анамнезПричины – атрофические и дистрофические изменения в
эндометрииКлассификация: 1 – центральное, боковое, краевое. 2 – полное, частичное. Выделяется еще и
низкая локализация плаценты.Ведущий метод диагностки – ультразвуковое исследование. Тактика зависит
от состояния матери, плода и характера предлежания. При отсутствии показаний к эстренному
родоразрешению и недоношенной бер-ти консервативное лечение (спазмолитики, бетамиметики,
профилактика плацентарной недостаточности). При доношенной беременности или возникшем
кровотечении (независимо от срока беременности) - кесарево сечениеПричины акушерских кровотечений
во 2-й половине беременности: поздний выкидыш, отслойка плаценты, ее предлежание, разрыв матки по
рубцу
1. Беременность 37-38 недель. Предлежание головное, положение косое. Предлежание плаценты

(полное, 3 степень)
2. В этиологии предлежания плаценты имеют значение изменения в матке и особенности
трофобласта. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки
матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в
слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и
абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на
матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение. К плодовым факторам,
способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного
яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.
Во время беременности различают:
• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев
• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента
доходит до него нижним краем
• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от
внутреннего зева
По данным узи:
I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но
располагается на расстоянии не менее 3 см от него;
II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает
его;
III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную
часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;
IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая
внутренний зев своей центральной частью.
3. Тактика ведения беременных: нет кровотечения – ведём без особенностей, предупреждена о

возможных кровотечениях, воздержаться от физ нагрузок, половой жизни, если есть кров
выделения – вызов скорой; При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют.
Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При
массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных
выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей
гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В
зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма),
дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов,
направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно
проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением
плаценты.
При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение -чревосечение и кесарево
сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.
4. Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:
• предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• разрыв матки.
Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те, которые
по существу, появляются в любом сроке беременности: эрозии и полипы, рак шейки матки и
влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.
Предлежание плаценты: группа риска - Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим
анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.)., кровотечение - При полном
предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью,
степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение,
начинается во второй половине беременности., болевой симптом – нет, плод - Страдает вторично
при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.
ПОНРП - Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным
гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит
сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом
кровотечения протекает более тяжело. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже
сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение
темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень
анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно
объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии
синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Болевой синдром - Всегда
выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в
поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при
отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем,
что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром.
Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и
значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом
крови из гематомы. Плод - Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты.
Может быть антенатальная гибель плода.
Разрыв матки : Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с
рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке,
многоводие, многоплодие. Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью,
сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Матка плотная, хорошо
сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. Плод погибает.
5.Тактика ведения данной пациентки: кесарево сечение.
1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

Беременность 37-38 недель. Предлежание головное, положение косое. Предлежание
плаценты (полное, 3 степень)
Диагноз поставлен на основании:
-жалоб
-анемнеза.
-объективного осмотра
-УЗИ
3. Причины акушерских кровотечений во второй половине беременности, группы
риска развития этого осложнения? (ПК-1)
Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:
Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те,
которые по существу, появляются в любом сроке беременности: эрозии и полипы, рак
шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.
Предлежание плаценты: группа риска - Женщины с отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).,
кровотечение - При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается
болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной
кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине
беременности., болевой симптом – нет, плод - Страдает вторично при ухудшении
состояния матери, в соответствии с кровопотерей.
ПОНРП - Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и
сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В
основе гестоз
судистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то
симптом кровотечения протекает более тяжело. Начинается всегда с внутреннего
кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения
вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне
полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной
кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения.
Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке
начинается острая форма ДВС синдрома. Болевой синдром - Всегда выражен, боли
локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в
поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен
при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это
объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает
больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы
в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной
плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Плод - Страдает вплоть до гибели
при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.
Разрыв матки : Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического
анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при
перерастянутой матке, многоводие, многоплодие. Кровотечение сочетанное – наружное и
внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и
травматического шока. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости
можно пропальпировать части плода. Плод погибает.
Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп
риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом
периоде. В эти группы включаются беременные женщины:
· с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-
сосудистой системы и нарушением жирового обмена.
· в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция
яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение
менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания
женских половых органов.
· во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые
инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз,
многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний
гестоз, анемия, перенашивание беременности.
Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и
лечение беременных перечисленных групп риска.
4. Диагностика, дифференциальный диагноз данного осложнения беременности?

(ПК-5,ПК-6)
Диагностика:
1. Кровотечение из влагалища с его характерными особенностями.
2. Данные анамнеза: аборты, выкидыши, инфантилизм, воспалительные заболевания,
истмико-цервикальная недостаточность.
3. Наружное исследование – высокое стояние предлежащей части плода над входом в
малый таз, поперечное или косое положение плода. При аускультации – шум
плацентарных сосудов в области нижнего сегмента матки.
4. Осмотр с помощью зеркал – исключить патологию шейки матки (эрозии, полипы,
рак шейки матки и др.). При ПП шейка багровая, гипертрофирована, тестоватой
консистенции.
5. Влагалищное исследование (производят только при развернутой операционной с
иглой в вене!): в сводах – пастозность, препятствующая пальпации предлежащей
части; за внутренним зевом — губчатая плацентарная ткань.
6. УЗС в 16, 24-26, 34-36 недель (в ранние сроки гестации может быть ПП, но затем
плацента перемещается в тело матки – «миграция плаценты»).
Дифдиагноз:
6. ПОНРП (выраженная боль, плод страдает сильнее).

7. Патология шейки матки (кровоточащие эрозии, полипы, рак и др.).
8. Разрыв варикозных узлов влагалища, шейки матки.
9. Разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении.
5. Классификация данного осложнения беременности? (ПК-5, ПК-6)

1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний
зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой
или спускается только ее край.
2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты:
а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт
плацентарной тканью;
б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт
плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева;
в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край
плаценты;
г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край
не доходит до внутреннего зева.
6. Клиническое течение беременности при данной патологии? (ПК-5)

Ведущим клиническим симптомом при предлежании плаценты является кровотечение из
половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III
триместра (вследствие формирования нижнего сегмента матки) или с появлением первых
схваток. Вытекающая кровь из половых путей имеет ярко-алый цвет. Кровотечение не
сопровождается болевыми ощущениями, нередко рецидивирует. В последние недели
беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения
могут усиливаться. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты
встречается в 34 % случаев, во время родов - в 66%.
Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая не

способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании
беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично
отслаивается со вскрытием межворсинчатого пространства, и кровотечение происходит из
сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает гипоксия, так как
отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене. Кровотечение может
остановиться лишь по окончании сокращения мышц, после тромбоза сосудов и
прекращения отслойки плаценты. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает
через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка во всех отделах безболезненна и
не меняет тонуса.
Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть

физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт,
дефекация, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).
Выделяют некоторые особенности характера кровотечения в зависимости от вида

предлежания плаценты.
При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых
ощущений, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя
некоторое время возникнуть вновь, а может продолжаться в виде скудных выделений. В
последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.
При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце

беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло
сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины
предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше
и сильнее начинается кровотечение.
Иногда интенсивность кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты:

при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное
предлежание может сопровождаться очень обильным кровотечением, если отслойка
произошла в области краевого венозного синуса плаценты.
В целом кровотечение при предлежании плаценты характеризуется, как правило,

следующими особенностями:
· всегда наружное;
· внезапное;
· алой кровью;
· без видимой внешней причины;
· не сопровождается какими-либо болевыми ощущениями;

· часто начинается в покое, ночью (беременная просыпается "в луже крови");
· внезапно может прекратиться;
· обязательно повторяется.
Беременность при предлежании плаценты нередко осложняется угрозой прерывания, что,

вероятно, обусловлено теми же причинами, что и возникновение аномального
расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с
полным предлежанием плаценты.
Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие артериальной гипотонии,

которая встречается в 25-34% наблюдений.
Эклампсия также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты.
Предлежание плаценты часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью,

гипоксией плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из
общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене.
Поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты.
При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое,

поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются
определенными осложнениями.
Частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8-10 раз выше, чем к

началу родов, что обусловлено ее "миграцией" во II и III триместрах в сторону верхних
отделов матки. Термин "миграция плаценты" на самом деле не отражает реальной
сущности происходящего, однако он широко укоренился в акушерской практике.
Изменение локализации плаценты осуществляется за счет изменения архитектоники
нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в
сторону лучше васкуляризированных участков миометрия по сравнению с нижним
сегментом матки. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты,
отмечается при ее расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции
плаценты" протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине III триместра
7. Возможные риски для плода? (ПК-5 ПК-6)

· Неправильное положение плода или тазовое предлежание. Возникает из-за того, что
предлежащая плацента мешает головке опуститься в малый таз.
· Хроническая гипоксия и задержка развития плода. Возникает за счет пониженного
кровоснабжения в нижнем маточном сегменте.
· Отслойка предлежащей плаценты. Сопровождается кровотечением, показано
экстренное кесарево сечение. Наиболее опасно для плода.
8. Тактика ведения беременности с данным осложнением? (ПК-8)

Тактика ведения беременных: нет кровотечения – ведём без особенностей, предупреждена
о возможных кровотечениях, воздержаться от физ нагрузок, половой жизни, если есть
кров выделения – вызов скорой; При появлении кровяных выделений женщину
госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и
локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево
сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на
сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в
назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей
гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную
(курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов,
направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон).
Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой
контроль за расположением плаценты.
При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение -чревосечение и
кесарево сечение в нижнем маточном сегменте независимо от срока беременности.
9. Акушерская тактика при предлежании плаценты (Приказ МЗ РФ № 572н от

01.11.2012г.). (ПК -1 ПК-8 ПК -22)
1.При подозрении на предлежание или предлежание плаценты беременная должна быть
госпитализирована в акушерский стационар третьей степени риска.
2. При поступлении проводится визуальный осмотр влагалища и шейки матки с
помощью зеркал для исключения другой патологии.
3. Влагалищное исследование показано только при развернутой операционной, наличии
достаточного количества компонентов крови, инфузионных сред, владении врачами
техникой операции кесарева сечения, методами хирургической остановки кровотечения
и экстирпацией матки.
4.При часто повторяющихся небольших кровотечениях или однократном кровотечении в
объеме более 250 мл показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения вне
зависимости от срока беременности.
5. Если плацента располагается по передней стенке, допускается корпоральное кесарево
сечение.
6. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии необходимо до операции, во время
операции и в послеоперационном периоде.
7.После извлечения плода и плаценты оценивается состояние нижнего маточного
сегмента, проводится осмотр плаценты, характер и место ее прикрепления (исключить
приращение плаценты). При массивном кровотечении на нижний сегмент матки
накладывают стягивающие или матрасные швы, при отсутствии эффекта проводится
перевязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпации матки показана при
истинном приращении плаценты, продолжающемся кровотечение более1500 мл,
осложненном синдромом ДВС и геморрагическим шоком.
8. При ведении беременных с предлежанием плаценты необходимо:
§ предоперационная заготовка компонентов крови (плазма, эритроциты),
§ использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови
(транексам),
§ интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов.
9. При небольших кровянистых выделениях (до 250мл), отсутствии родовой
деятельности и недоношенной беременности возможна консервативная терапия:
постельный режим, гемостатическая (транексам, дицинон), токолитическая терапия
(методом выбора является внутривенное введение магния сульфата).
Учитывая необходимость экстренного родоразрешения при появлении повторных
кровотечений, необходимо провести профилактику СДР новорожденного (дексаметазон
или беттаметазон в дозе 24мг) до 34 нед. беременности.
При отсутствии кровотечения кесарево сечение проводится в плановом порядке в 37-38
недель при полном предлежании плаценты, а также при сочетании неполного
предлежания плаценты с поперечным, косым, тазовым предлежаниями, крупным
плодом, возрастом первородящей более 30 лет, рубцом на матке, гипоксией плода.
9. При неполном предлежании плаценты, удовлетворительном состоянии плода,
головном предлежании и отсутствии кровотечения в виде исключения роды можно вести
через естественные родовые пути с ранней амниотомией. При слабых схватках после
амниотомии целесообразно назначить внутривенное введение окситоцина. При
появлении или усилении кровотечения после амниотомии показано оперативное
родоразрешение.
10.При родоразрешении через естественные родовые пути роды ведутся с катетером в
вене, с заранее заготовленными компонентами крови. Показана профилактика
кровотечения введением утеротонических средств одномоментно в конце второго
периода родов (1,0 мл 0,02% раствора метилэргометрина, так как окситоцин плохо
сокращает нижний маточный сегмент) и пролонгированно в течение 2-3 часов.
11. При родоразрешении через естественные родовые пути при кровотечении после
рождения плода показано ручное отделение и выделение последа с одновременной
тщательной ревизией стенок матки под соответствующим обезболиванием.
12. В послеродовом, послеоперационном периоде обязательное проведение
профилактических мероприятий по предупреждению кровотечения (контроль за
величиной и тонусом матки в первые 6-8 часов, пролонгированное введение
сокращающих средств, дицинона, транексама, контроль функции мочевого пузыря).
13. При развившимся кровотечении в раннем послеродовом периоде произвести ручное
обследование полости матки, ввести внутривенно утеротоники, препараты для
коррекции гемостаза (дицинон, транексам, свежезамороженная плазма, ) и при
неэффективности лечения решить вопрос об экстирпации матки. Одновременно с
оперативным вмешательством продолжать адекватную инфузионно-трансфузионную
терапию.
Кровотечение, возникшее в послеродовом и послеоперационном периоде при разных
вариантах предлежания плаценты, всегда сопровождается нарушениями гемостаза.
10. Тактика родоразрешения у данной пациентки? (ПК-8 ПК-10
Кесарево сечение
ЗАДАЧА № 36
Повторнородящая В., 30 лет, поступила в роддом по поводу беременности 38 недель с
жалобами на кровяные выделения из половых путей, головокружение и боли в животе.
Данная беременность - 5-я. До 36 недель протекала без осложнений. За две недели до
поступления в роддом появились отеки на ногах и лице, чувствовала себя
удовлетворительно и в
женскую консультацию не обращалась. Два часа назад почувствовала острые боли в
животе,
появились кровяные выделения из половых путей.
Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, эпидемический паротит, ангина и грипп.
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность 6 лет
назад
завершилась своевременными физиологическими родами. Последующие три
беременности
закончились искусственными абортами в сроки 7-9 недель.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, ноги и лицо
отечные. Пульс 125 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 -90/50 мм рт ст. Масса 82 кг,
рост 172
см. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 104 см, высота
стояния дна
матки над лоном 38 см. Матка напряжена, болезненная при пальпации. На передней
стенке матки
у левого угла определяется особенно болезненная припухлость. Части плода
пальпируются с
трудом, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не
определяется. Из половых путей выделяется в небольшом количестве темная кровь.
При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки отклонена кзади от
проводной оси таза, сформирована, плотная, цервикальный канал закрыт. Предлежит
головка,
плодный пузырь цел, напряжен. Мыс крестца не достигается, костных разрастаний в
малом тазу
нет. Выделения кровяные умеренные.
Анализ крови: эритр.- 2,6х1012; гемоглобин - 85 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты -
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1002; белок – 3,3 г/л ; сахар - не
определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты -
2-3 в
Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в продольном положении
головном
предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 90 мм, ДБ - 70 мм, ДГ - 94 мм, ДЖ - 98
мм -
соответствуют 38 нед. гестационного возраста. Внутренние органы плода без
патологических
изменений, сердцебиение не определяется. Количество околоплодных вод достаточное.
Плацента
расположена на передней стенке больше слева, эхоструктура плаценты соответствует 3-й
степени
зрелости, толщина 32 мм. В области левого угла матки между плацентой и стенкой матки
определяется эхонегативное образование 14х10х2 см (гематома).
Задание:
2. Возможные причины заболевания, возникшего за 2 часа до поступления.
3. Классификация данного осложнения беременности.
4. Врачебная тактика в зависимости от акушерской ситуации.
5. Патогенез гемодинамических нарушений у пациентки В., основные принципы
интенсивной
терапии.
Беременность 38 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Гестоз. Преждевременная
отслойка нормально располож плаценты тяж сте. Геморрагический шок декомпенсированный обратимый.
Антенатальная гибель плода. Отягощенный акушерский анамнез. причиной отслойки плаценты явился гестоз
(васкулопатии).Классификация: по степени тяжести – легкая, средняя, тяжелая; по клиническому течению –
прогрессирующая , непрогрессирующая.Акушерская тактика определяется степенью тяжести и клиническим
течением заболевания: от консервативной при легкой, непрогрессирующей отслойки до экстренного
кесерева сечения при тяжелой и\или прогрессирующей отслойке. В конкретном случае - нижнесрединная
лапаротомия. Кесарево сечение в экстренном порядке с возможной экстирпацией матки.Особенностью
патогенеза гемодинамических нарушений, кроме связанных с острой кровопотерей, является быстрое
возникновение ДВС-синдрома.Лечение ДВС-синдрома в зависимости от его фазы, восполнение ОЦК,
оказание анестизиологически-реанимационного пособия, профилактика и лечение поли органной
недостаточности.
1. Беременность 38-39 недель. Предлежание головное, положение продольное. Преэклампсия

(нефропатия) средней степени тяжести. Осложнения: Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты (частичная, краевая). Геморрагический шок, антенатальная гибель
плода.
2. Поздний токсикоз (преэклампсия ,нефропатия)
3. Частичная или полная; центральная или краевая
4.Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется: величиной отслойки;
степенью кровопотери; состоянием беременной и плода; сроком беременности; состоянием
гемостаза. Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально
расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения
независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для
выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При
матке Кувелера - экстирпацию матки, поскольку гематома в стенке матки снижает ее способность
к сокращению и вызывает массивное кровотечение. Если состояние беременной и плода
значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая
непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке
беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под
контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия,
кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении
спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По
показаниям допускается переливание свежезамороженной плазмы.
В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине
заболевания проводится кесарево сечение. При легкой форме отслойки, удовлетворительном
состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные
родовые пути. Необходима ранняя амниотомия, так как излитие околоплодных вод ведет к
уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды,
особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением
за гемодинамикой у матери, сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода.
Устанавливают катетер в центральную вену и по показаниям проводят инфузионную терапию.
При слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники.
Целесообразна эпидуральная анестезия. В конце второго периода родов после прорезывания
головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения
кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором
периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода, местом нахождения
предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого
таза и выше, показано кесарево сечение. Если предлежащая часть располагается в узкой части
полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а
при тазовом предлежании производят экстракцию плода за тазовый конец.В раннем послеродовом
периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики
кровотечения вводят энзапрост в изотопическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно
2-3 ч. Нарушение коагуляции в раннем или позднем послеродовом периоде является показанием к
переливанию свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы, по показаниям производят
гемотрансфузию. В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического
шока возможно переливание свежей донорской крови. С целью остановки кровотечения в раннем
послеродовом периоде целесообразна перевязка внутренних подвздошных артерий и при наличии
соответствующей аппаратуры – эмболизация маточных артерий.
1. Патогенез:
Принципы интенсивной терапии:
1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

Беременность 38-39 недель. Предлежание головное, положение продольное.
Преэклампсия (нефропатия) средней степени тяжести. Осложнения: Преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты (частичная, краевая). Геморрагический
шок, антенатальная гибель плода.
Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования ,
лабораторного исследования и УЗИ
3. Причины акушерских кровотечений во второй половине беременности, группы
риска
развития этого осложнения? (ПК-1)
Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:
Кроме этого, причинами кровотечения во второй половине беременности могут быть те,
которые по существу, появляются в любом сроке беременности: эрозии и полипы, рак
шейки матки и влагалища; разрывы варикозных узлов влагалища.
Предлежание плаценты: группа риска - Женщины с отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).,
кровотечение - При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается
болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной
кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине
беременности., болевой симптом – нет, плод - Страдает вторично при ухудшении
состояния матери, в соответствии с кровопотерей.
ПОНРП - Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и
сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В
основе гестоз
судистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то
симптом кровотечения протекает более тяжело. Начинается всегда с внутреннего
кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения
вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне
полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной
кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения.
Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке
начинается острая форма ДВС синдрома. Болевой синдром - Всегда выражен, боли
локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в
поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен
при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это
объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает
больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы
в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной
плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Плод - Страдает вплоть до гибели
при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.
Разрыв матки : Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического
анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при
перерастянутой матке, многоводие, многоплодие. Кровотечение сочетанное – наружное и
внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и
травматического шока. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости
можно пропальпировать части плода. Плод погибает.
Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп
риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом
периоде. В эти группы включаются беременные женщины:
· с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-
сосудистой системы и нарушением жирового обмена.
· в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция
яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение
менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания
женских половых органов.
· во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые
инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз,
многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний
гестоз, анемия, перенашивание беременности.
Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и
лечение беременных перечисленных групп риска.
4. Диагностика, дифференциальный диагноз данного осложнения беременности?

(ПК-5,ПК-6)
Диагностика:
На основании симптоматики.
По оценке общего состояния женщины.
По оценке реакции плода.
УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом
позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные
кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения,
гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.
Дифдиагноз:
ПП (предлежание плаценты)
разрыв матки
разрыв трубы
разрыв яичников
Дифференциальный диагноз основывается:
на характере кровотечения
на различных группах риска
на разном характере реакции матки и плода
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует
дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел
разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез.
Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или
длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или
без четкой локализации.
5. Классификация данного осложнения беременности? (ПК-5, ПК-6)

1. В зависимости от степени (площади): полная и частичная (прогрессирующая и
непрогрессирующая). Степень опасности возрастает по мере увеличения площади
отделения плаценты от матки, размеров гематомы, нарушения гемостаза. Клинические
проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площади плаценты.
2. По степени тяжести клинической картины: легкая; средней тяжести - отслойка 1/4
поверхности плаценты; тяжелая - отслойка более 2/3 плаценты, острая плацентарная
недостаточность.
3. В зависимости от вида кровотечения:
а) наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение
крови из влагалища
б) внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между
плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома)
в) комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение
частично видимое и частично скрытое
6. Клиническая картина при данной патологии. (ПК-5)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет
складываться из основного симптома – кровотечение, которое: -Начинается всегда с
внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
-Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений.
-Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной
гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и
наружного кровотечения.
-Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при
ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не
отражается).
-Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное
кровотечение. У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда
гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания
гематомы и появление наружного кровотечения).
-Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена;
определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы
может быть выбухание матки. Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
7. Возможные риски для плода? (ПК- 1)

Антенатальная или интранатальная гибель плода. Вследствие острой гипоксии
происходит резкое нарушение метаболизма в организме плода, что может привести к его
гибели.
Последсвия острой гипоксии плода могут выражаться в неврологической симптоматике у
ребенка после рождения (судорожная готовность, болевой синдром, далее развитие
синдрома гиперактивного ребенка, отставание психо – речевого развития)
При экстренном родоразрешении недоношенной беременности, у ребенка может
развиться респираторный дистресс – синдром (в легких еще не образовался сурфактант,
который предупреждает спадение легочных альвеол, и после рождения воздушность
легких недостаточная, ребенок не дышит самостоятельно).
8. Тактика ведения беременности с данным осложнением? (ПК-8)

Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется: величиной
отслойки; степенью кровопотери; состоянием беременной и плода; сроком беременности;
состоянием гемостаза. Во время беременности при выраженной клинической картине
отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение
путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время
операции осматривают матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под
серозную оболочку (матка Кувелера). При матке Кувелера - экстирпацию матки,
поскольку гематома в стенке матки снижает ее способность к сокращению и вызывает
массивное кровотечение. Если состояние беременной и плода значительно не нарушено,
нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая
непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке
беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной
проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода
(допплерометрия, кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и
заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов,
антианемических препаратов. По показаниям допускается переливание
свежезамороженной плазмы.
В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине
заболевания проводится кесарево сечение. При легкой форме отслойки,
удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно
вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя амниотомия, так как излитие
околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в
материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует
вести под постоянным мониторным наблюдением за гемодинамикой у матери,
сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода. Устанавливают катетер в
центральную вену и по показаниям проводят инфузионную терапию. При
слабости родовой деятельности после амниотомии можно вводить утеротоники.
Целесообразна эпидуральная анестезия. В конце второго периода родов после
прорезывания головки назначают окситоцин с целью усиления маточных сокращений и
уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных
симптомов во втором периоде родов тактика определяется состоянием роженицы и плода,
местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в
широкой части полости малого таза и выше, показано кесарево сечение. Если
предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при
головном предлежании накладывают акушерские щипцы, а при тазовом предлежании
производят экстракцию плода за тазовый конец.В раннем послеродовом периоде после
отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики
кровотечения вводят энзапрост в изотопическом растворе натрия хлорида внутривенно
капельно 2-3 ч. Нарушение коагуляции в раннем или позднем послеродовом периоде
является показанием к переливанию свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы,
по показаниям производят гемотрансфузию. В редких ситуациях при массивной
кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской
крови. С целью остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде целесообразна
перевязка внутренних подвздошных артерий и при наличии соответствующей аппаратуры
– эмболизация маточных артерий.
9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности

и
преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572н от 01.11.2012г? (ПК -1 ПК -4 ПК -
17ПК -18 ПК -22)
Центр осуществляет следующие функции:
оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь
беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых
месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией, требующих оказания
медицинской помощи в стационарных условиях, а также женщинам с нарушением
репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и
лечебно-диагностических технологий;
организует и проводит перинатальные консилиумы врачей для определения тактики
ведения беременности и родов у женщин с осложненным течением беременности, в том
числе при выявлении хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков
развития) у плода;
осуществляет взаимодействие между медицинскими организациями;
осуществляет оперативное слежение за состоянием беременных женщин, рожениц,
родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает
своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении
осложнений;
оказывает дистанционные виды консультативной помощи на основе использования
современных информационных технологий при возникновении критических или других
ситуаций, требующих разрешения в акушерстве, гинекологии, анестезиологии-
реаниматологии, неонатологии, организует экстренную и неотложную медицинскую
помощь женщинам и детям, в том числе вне медицинской организации, включая
медицинскую эвакуацию;
проводит клинико-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи
женщинам и детям раннего возраста, сбор и систематизацию данных о результатах
выхаживания новорожденных детей с различной патологией;
проводит экспертизу временной нетрудоспособности, выдает листки
нетрудоспособности;
оказывает анестезиолого-реанимационную помощь;
апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные
медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения, направленные на
снижение материнских, перинатальных потерь и инвалидности с детства, сохранение и
восстановление репродуктивного здоровья женщин;
осуществляет профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии
(ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича);
обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии,
медико-психологическую и социально-правовую помощь женщинам и детям раннего
возраста;
проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной
подготовки врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием по
вопросам перинатальной помощи, организует и проводит конференции, совещания по
актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка;
осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной,
младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и
развитию службы охраны материнства и детства;
обеспечивает организацию проведения информационных мероприятий для населения и
специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны и укрепления
репродуктивного здоровья и позитивного отношения к материнству.
К функциям Федерального перинатального центра дополнительно относятся:
обеспечение межтерриториального взаимодействия с органами государственной власти
субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья по оказанию медицинской
помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и
новорожденным;
осуществление мониторинга состояния беременных женщин, рожениц, родильниц и
новорожденных субъектов Российской Федерации, нуждающихся в интенсивной помощи;
оказание дистанционных видов консультативной помощи и организация экстренной и
неотложной медицинской помощи женщинам и детям субъектов Российской Федерации
при возникновении критических ситуаций, в том числе вне медицинской организации,
включая медицинскую эвакуацию;
оказание хирургической помощи новорожденным;
разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и
лечения, направленных на снижение материнских, перинатальных потерь и инвалидности
с детства, сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин;
разработка предложений по совершенствованию и развитию службы охраны
материнства и детства;
мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности перинатальных
центров, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти
субъектов Российской Федерации;
повышение квалификации, обучение и тренинг медицинских работников
перинатальных центров, находящихся в ведении исполнительных органов
государственной власти субъектов Российской Федерации;
проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
женщинам и детям, в том числе на основе катамнестического наблюдения, в медицинских
организациях субъектов Российской Федерации
10. Тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12)
Кесарево сечение
Остановка кровотечения.
Показания к госпитализации
Кровотечение из половых путей любой интенсивности.
Немедикаментозное лечение
Постельный режим.
Лекарственная терапия
Выбор метода лечения при преждевременной отслойке плаценты определяется
выраженностью кровотечения, состоянием матери и плода.
При отслойке плаценты во время беременности (при сроке до 34–35 нед), если
состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного
наружного и внутреннего кровотечения, возможна выжидательная тактика.
Терапия направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки
(гипертензия, гестоз и др.), уменьшение тонуса матки, коррекцию гемостаза,
борьбу с анемией и шоком.
Лечение проводят под контролем УЗИ, допплерометрии, КТГ; оно включает
постельный режим, введение спазмолитических средств, дезагрегантов,
поливитаминов, антианемических средств:
 дротаверина 2% раствора 2–4 мл в/м, в/в;

 этамзилата в/в, в/м 2–4 мл, затем через каждые 4–6 ч по 2 мл. При отслойке
плаценты нельзя использовать β-адреномиметики.
Основные принципы лечения геморрагического шока.

 Остановка кровотечения.
 Поддержание макро- и микроциркуляции (управляемая гемодилюция).
 Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза (4% раствор натрия
гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг массы тела).
 Введение глюкокортикоидов (0,7–0,5 г гидрокортизона или эквивалентных доз
преднизолона или дексаметазона).
 Поддержание адекватного диуреза на уровне 50–60 мл/ч малыми дозами
фуросемида (10–20 мг) после введения каждого литра жидкости.
 Перевод больных на искусственную вентиляцию легких при нарастающей
гиперкапнии (повышение РСО2 до 60 мм рт. ст.), наличии симптомов дыхательной
недостаточности.
 Применение антибиотиков начиная с препаратов цефалоспоринового ряда.
 Адекватное обезболивание.
Хирургическое лечение
При среднетяжелой и тяжелой формах преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты во время беременности показано родоразрешение путем
операции кесарева сечения в экстренном порядке в интересах беременной
независимо от того, жив ли плод. При наличии множественных кровоизлияний в
стенку матки (матка Кувелера) показана экстирпация матки без придатков в связи с
опасностью кровотечения в послеоперационном периоде на фоне коагулопатии и
гипотонии матки.
ЗАДАча 37
Повторнородящая И., 29 лет, поступила в роддом со слабо выраженной родовой

деятельностью, начавшейся 4 часа назад одновременно с излитием околоплодных вод.
Беременность доношенная.
В детстве болела корью и дизентерией, взрослой - гриппом. Менструальная функция не
нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились
искусственными
абортами по желанию пациентки при сроках 8-10 недель, третья - своевременными
оперативными
родами 3 года назад (кесарево сечение по поводу выпадения пуповины).
Послеоперационный
период протекал без осложнений, выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии
с
живым ребенком. Настоящая беременность - 4, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6о С, пульс
-
74 в мин, АД - 125/85-120/80 мм рт.ст. Рост 177 см, масса 82 кг. Со стороны внутренних
органов
патологических изменений не обнаружено. Высота стояния дна матки 40 см, окружность
живота
104 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в
малый таз.
Пальпация нижнего маточного сегмента безболезненна. Сердцебиение плода ясное,
ритмичное,
частота 140 уд/мин. Схватки через 8-9 минут по 20-30 сек., слабые. Рубец на передней
брюшной
стенке тонкий, линейный. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29
см,
Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 20 см.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края малорастяжимы, открытие 2-
3
см. Плодного пузыря нет. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца
не
достигается.
лейкоциты –
Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном
предлежании.
Фетометрические показатели соответствуют 40 нед. гестации. Внутренние органы плода
без
особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод снижено.
Плацента
расположена на передней стенке, на 7 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 34
мм,.
Эхоструктура плаценты соответствует 3-й степени зрелости. Миометрий в области рубца
на матке
без особенностей.
Задание:
2. Понятие о полноценности и состоятельности рубца на матке.
3. Возможные осложнения беременности и родов при наличие рубца на матке.
Особенности
состояния фетоплацентарной системы при наличие рубца на матке.
4. Ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке.
5. Акушерская тактика у данной пациентки.
Роды 2, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Раннее

излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Рубец на матке. Отягощенный
акушерский анамнез. Крупный плод.Полноценность рубца матке после кесарева сечения зависит от
многих факторов: клинической ситуации при которой была проведена операция (гестоз, кровотечение,
длительность родов и безводного промежутка и др), техники операции и шовного материала, величины
кровопотери, течения послеоперационного периода, наличие внутриматочных манипуляций после
операции (аборты), времени после операции.Возможные осложнения последующих беременностей –
плацентарная недостаточность, разрыв матки по рубцу.Состояние рубца должно быть определено до
наступления беременности путем гистерографии, гистероскопии и ультразвукового
исследования.Основная особенность ведения беременности – тщатконтроль рубца,клиническое
наблюдение (боли внизу живота, болезненность и втянутость рубца при пальпации), УЗИ(толщина рубца,
однородность).У данной пациентки слабая родовая деятельность может являться признаком
функциональной неполноценности матки и высокой вероятности ее разрыва по рубцу, + крупный плод,
поэтому показано кесарево сечение
Беременность 40 недель. Положение продольное, предлежание головное. 1 период родов.

Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Рубец на матке.
2,3,4. Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении

мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с
мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К
несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом
исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной
ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.
Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют
гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют
изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.
При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф
стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.
Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой
ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.
Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки
определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная
структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по
данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было
произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то
возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке.
Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию
неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной
неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки
перед родами.
О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности
и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей
операции.
Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:
• отсутствии осложнений после первой операции;
• благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);
• нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном
сегменте);
• подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).
Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:
• показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой
деятельности;
• длительная угроза прерывания данной беременности;
• расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;
• неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.
При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки
беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах
угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное
учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются
показанием для госпитализации независимо от срока беременности.
При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные
родовые пути.
Показания к повторной операции:
• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения,
возраст, анатомически узкий таз и т.д.);
• осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое
предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);
• косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего
сегмента матки (области предполагаемого рубца).
Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:
• отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;
• зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;
• согласие пациентки.
Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью,
состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва
матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В
раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.
2. У данной пациентки – родоразрешение путём КС по рубцу.
1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) : Беременность 40 недель. Положение

продольное, предлежание головное. 1 период родов. Раннее излитие околоплодных вод.
Первичная слабость родовой деятельности. Рубец на матке.
2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) : Диагноз поставлен на основании
анамнестических данных, осмотра, лабораторных и дополнительных методах.
3. Понятие о полноценности и состоятельности рубца на матке? (ПК-5, ПК-6)
4. Принципы ведения беременности у женщин с рубцом на матке? (ПК-9 ПК-10)
5. Возможные осложнения беременности и родов при наличии рубца на матке? (ПК-5
ПК-6)
3,4,5: Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном
восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется
неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани,
преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием
соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются
прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии -
дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.
Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности
используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности
свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.
При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный
рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.
Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде
глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.
Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки
определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют
однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4
см.
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно
судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево
сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно
клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность
послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная
гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление
вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О
том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.
О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания
беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения
матки при предыдущей операции.
Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:
• отсутствии осложнений после первой операции;
• благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);
• нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем
маточном сегменте);
• подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).
При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через
естественные родовые пути.
Показания к повторной операции:
• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов
зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);
• осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое
предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);
• косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего
сегмента матки (области предполагаемого рубца).
Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:
• отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;
• зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;
• согласие пациентки.
Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью,
состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов
разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием
матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.
6. Особенности состояния фето-плацентарной системы при наличие рубца на матке?
(ПК-1 ПК-5 ) : Увеличение частоты осложнений течения беременности при наличии
рубца на матке определяется рядом факторов. Дистрофические изменения, происходящие
в области рубца, оказывают влияние на иннервацию матки и приводят к патологической
импульсации, что в свою очередь нарушает трофику и моторику передней стенки матки.
Трофические изменения передней стенки матки нередко приводят к нарушению маточно-
плацентарного кровообращения, особенно при локализации плаценты на передней стенке
матки. Этим также объясняется увеличение частоты преждевременной отслойки
плаценты, а также вероятности преждевременного прерывания беременности.
Локализация плаценты на передней стенке матки резко ухудшает прогноз беременности,
касающийся как состоятельности рубца, так и развития плода.
7. Диагностика несостоятельности рубца на матке? (ПК-5) : Косвенные признаки
несостоятельности рубца на матке:
• показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости
родовой деятельности;
• длительная угроза прерывания данной беременности;
• расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;
• неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.
При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки
беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых
симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно
обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего
сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока
8. Акушерская тактика у данной пациентки? ( ПК-8 ПК-10 ПК-22): родоразрешение
путём КС по рубцу.
9. Основные этапы диспансеризации населения? Показатели объема, качества и

эффективности диспансеризации. (ПК-1 ПК-2 ПК-17 ПК-18) : Диспансеризация
проводится в 2 этапа:
Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан

признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития,
потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а
также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований
и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на
втором этапе диспансеризации, и включает в себя:
1) опрос (анкетирование) 1 раз в 3 года, в целях выявления жалоб, характерных для

неинфекционных заболеваний, личного анамнеза, курения, потребления алкоголя, риска
потребления наркотических средств и психотропных веществ, характера питания,
физической активности, а также в целях выявления у граждан в возрасте 75 лет и старше
риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной
недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения (далее - анкетирование);
2) антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса
массы тела 1 раз в 3 года;
3) измерение артериального давления 1 раз в 3 года;
4) определение уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-

метода) (для граждан в возрасте до 85 лет 1 раз в 3 года);
5) определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-

метода) 1 раз в 3 года;
6) определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21

года до 39 лет включительно, и абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в
возрасте от 42 до 63 лет включительно, не имеющих заболеваний, связанных с
атеросклерозом, сахарного диабета второго типа и хронических болезней почек, 1 раз в 3
года;
7) проведение индивидуального профилактического консультирования в отделении
(кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или
фельдшерско-акушерском пункте) для граждан в возрасте до 72 лет с высоким
относительным и высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и
(или) ожирением, и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л
и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день; направление указанных граждан на
углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование вне
рамок диспансеризации;
8) электрокардиографию в покое (для мужчин в возрасте 36 лет и старше, для женщин в

возрасте 45 лет и старше 1 раз в 3 года);
9) осмотр фельдшером (акушеркой), взятие с использованием щетки цитологической

цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и
цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки),
цитологическое исследование мазка с шейки матки (для женщин в возрасте от 30 до 60 лет
1 раз в 3 года);
10) флюорографию легких 1 раз в 3 года;
11) маммографию обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39 - 48
лет 1 раз в 3 года и в возрасте 50 - 70 лет 1 раз в 2 года) ;
12) исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (для граждан в

возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года);
13) определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте

45 лет и 51 года);
14) измерение внутриглазного давления 1 раз в 3 года (для граждан в возрасте от 60 лет и
старше);
15) прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа

диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 3 года, включающий
установление диагноза, определение группы здоровья, группы диспансерного
наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая
рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения
табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для
обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации;
16) прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа

диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 2 года при наличии выявленных
патологических изменений, включающий определение в соответствии с выявленными
изменениями медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго
этапа диспансеризации.
Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и

уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:
1) осмотр (консультацию) врачом-неврологом;
2) дуплексное сканирование брахицефальных артерий;

3) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте
45 лет и 51 года при повышении уровня простат- специфического антигена в крови более
1 нг/мл);
4) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая

проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь);
5) колоноскопию (для граждан в случае подозрения на онкологическое заболевание

толстой кишки по назначению врача-хирурга или врача- колопроктолога);
6) спирометрию (для граждан с подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание

по результатам анкетирования, курящих по направлению врача-терапевта);
7) осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте от 30 до

69 лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам
цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии);
8) осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом (для граждан в возрасте 75 лет и

старше при наличии медицинских показаний по результатам анкетирования или осмотра
врача-терапевта);
9) осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом (для граждан в возрасте 60 лет и

старше, имеющих повышенное внутриглазное давление, и для граждан в возрасте 75 лет и
старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции,
выявленное по результатам анкетирования);
10) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного

профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской
профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-
акушерском пункте) для граждан:
11) прием (осмотр) врачом-терапевтом, по завершении исследований второго этапа

диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение
(уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом
заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии
медицинских показаний на дополнительное обследование.
10. Понятие крупный плод? (ПК-6) : Крупный плод ‒ ребенок с внутриутробной массой
более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими.
Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением
окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки
диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением
уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами
пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг
состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения
выбирается с учетом полученных при обследовании данных.
ЗАДАЧА № 38
Роженица К., 36 лет, доставлена в акушерский стационар с активной родовой деятельностью,
начавшейся 4 часа назад. Воды излились 20 мин. назад.
В детстве перенесла корь, взрослой - грипп. Менструальная функция без особенностей.
Половая жизнь с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие пять закончились
своевременными нормальными родами.
Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 -120/80 мм рт.ст. Со
стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за
счет беременности. Высота стояния дна матки 36 см, окружность живота 104 см. Положение
плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное,
ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки потужного характера через 1-2 минуты по 50-60 сек.
Размеры таза: Distantia spinarum – 26см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30
см, Conjugata externa – 21 см.
Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, раскрытие шейки матки полное.
Плодного пузыря нет. Головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, малый
родничок у лона.
Через 5 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 3950 г.
Спустя 10 мин из влагалища роженицы появились кровяные выделения. Матка плотная,
округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина ,
при надавливании ребром ладони над лоном, втягивается во влагалище. Кровяные выделения
из половых органов усилились. Кровопотеря составила 250 мл, продолжается.
Задание:
Беременность 39-40 недель, срочные роды в головном предлежании, 3 период
родов(последовый), задержка отделения и выделения последа.
2. Механизмы отделения плаценты в 3 периоде родов. Ведение 3 периода родов.

Профилактика кровотечения в родах.
Третий период - последовый начинается после рождения ребенка и заканчивается
рождением последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от
подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной).
Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.Отделению плаценты способствуют:
• значительное уменьшение полости матки после изгнания плода;• схваткообразные
сокращения матки, называемые последовыми; • расположение плаценты в
функциональном слое слизистой оболочки матки, который легко отделяется от
базального слоя; • отсутствие у плаценты способности к сокращению.Полость матки
уменьшается из-за сокращения мышечной стенки, плацента приподнимается над
плацентарной площадкой в виде валика, обращенного в маточную полость, что ведет к
разрыву маточно-плацентарных сосудов и нарушению связи между плацентой и стенкой
матки. Изливающаяся при этом кровь между плацентой и стенкой матки скапливается и
образует ретроплацентарную гематому. Гематома способствует дальнейшей отслойке
плаценты, которая все больше выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки
и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее
вниз, приводит к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с
оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая
наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант
отслойки встречается наиболее часто и называется вариантом выделения последа по
Шультце (рис. 9.7, а). При отделении плаценты по Дункану ее отслойка от матки
начинается не с центра, а с краю (рис. 9.7, б). Кровь из разорвавшихся сосудов свободно
стекает вниз, отслаивая на своем пути оболочки (ретроплацентарная гематома
отсутствует). Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой
схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа
способствует собственная масса плаценты, край которой свисает в полость матки.
Отслоившаяся по Дункану плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых
путей в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской
поверхностью.В настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего
периода, поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить
процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.
Осуществляется контроль: общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и
реакция на окружающую обстановку; показателей гемодинамики: пульс, артериальное
давление в пределах физиологичекой нормы;количества выделяемой крови -
кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;признаков
отделения плаценты.Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний
сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо
от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Признак Чукалова-Кюстнера. При
надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте
матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще
больше выходит наружу (рис. 9.23). Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на
пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см
ниже от вульварного кольца.При отсутствии кровотечения к определению признаков
отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.Установив
признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа
наружными методами выделения.К методам наружного выделения последа относятся
следующие.Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную
стенку захватывают обеими руками в складку (рис. 9.24). После этого роженице
предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате
повышения внутрибрюшного давления. Способ Креде-Лазаревича (рис. 9.25):опорожняют
мочевой пузырь катетером;приводят дно матки в срединное положение;производят
легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;обхватывают дно матки
кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные
поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на
самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;одновременно надавливают
на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди
назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.
При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и
выделение последа (см. главу 26. "Патология последового периода. Кровотечения в
раннем послеродовом периоде"). Аналогичная операция производится также при
продолжении послеродового периода более 30 мин, даже при отсутствии
кровотечения.Если после рождения плаценты оболочки задержались в матке, то для их
удаления родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, закручивают оболочки
в канатик (рис. 9.26). В результате этого оболочки осторожно отделяются от стенок матки
и выделяются вслед за плацентой. Оболочки можно удалить и следующим приемом:
после рождения плаценты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни.
Плацента в силу тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и
выделятся наружу (рис. 9.26).
После удаления последа необходим тщательный осмотр плаценты и оболочек, места
прикрепления пуповины (рис. 9.27). Обращают внимание на дефект добавочных долек, о
чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты
или оболочек производится ручное обследование матки.
Профилактика кровотечения в 3 периоде родов должна осуществляться поэтапно: в

женской консультации, в отделении патологии беременных, в родильном блоке.
Показания:1) многорожавшие женщины; 2) многоводие; 3) крупный плод; 4)

гестозы беременных; 5) аномалии родовой деятельности; 6) экстрагенитальные
заболевания; 7) отягощенный акушерский анамнез, 8) многоплодие.
Оснащение рабочего места:1) система для инфузионной терапии;2) шприцы

одноразовые стерильные; 3) раствор метилэргометрина 0,02%; 4) раствор натрия
хлорида 0,9%-400,0; 5)окситоцин 1мл-5ЕД; 6) пузырь со льдом;7) запас препаратов
крови и кровезаменителей.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Рациональное ведение беременности: своевременное выявление и лечение

гестоза, выявление и лечение экстрагенитальной патологии.
2. Рациональное ведение родов, оптимальная регуляция родовой деятельности,

рациональное ведение последового периода.
3. В родблоке необходимо иметь специальный столик или шкаф с медикаментами

для оказания неотложной помощи при кровотечении в 3 периоде родов (проверить
придя на дежурство).
4. Проверить в родильном блоке запас компонентов крови и кровезаменителей,

список резервных доноров всех групп крови, в том числе резус-отрицательной.
Основной этап выполнения манипуляции.
5. Роженицам, угрожаемым по кровотечению в 3 периоде родов, после перевода на

родовую кровать во 2 периоде родов, начать в/венное капельное введение 0,9%
раствора натрия хлорида – 400,0. В момент рождения головки – в/вено медленно
раствор метилэргометрина 0,02% 1 мл в 10 мл раствора хлорида натрия 0,9%.
6. После рождения ребенка, выпустить мочу катетером.
7. При необходимости в/венное капельное введение (15-20 капель в минуту)

окситоцина 1 мл – в 0,9% растворе натрия хлорида – 400,0 в течении 2-х часов после
рождения последа .
8. После рождения последа положить родильнице на живот пузырь со льдом на 25-

30 мин.
Заключительный этап.
9. Провести тщательный учет кровопотери в родах, оценить общее состояние
родильницы, осуществлять периодически бережный наружный массаж матки,
измерять артериальное давление, сосчитать пульс.
10. Через 2 часа после родов родильницу на каталке перевести в послеродовое

отделение.
3. Причины кровотечений в 3 периоде родов.

Причины кровотечения в 3 периоде родов: гипотония матки, атония, частичное плотное
прикрепление или приращение плаценты, аномалии строения и расположения плаценты,
ущемление последа, травмы мягких тканей, наследственные и приобретённые нарушения
гемостаз (гемофилия).
4. Акушерская тактика у пациентки К.

Катетеризация мочевого пузыря, введение утеротоников через 15 мин после изгнания
плода(окситоцин 5 ед в 500 мл 5 % р глюкозы), если есть признаки отделения плаценты-
удаление последа способом Абуладзе или кредо- Лазаревичу; нет признаков-ручное
отделение плаценты и выделение последа; истинное приращение- экстирпация или
ампутация матки.
5. Какие методы контрацепции целесообразно предложить пациентке после родов (в период

лактации и позднее).
Методы контрацепции: гестагены – эксклютон, чиразетта.
ЗАДАЧА № 39
В роддом поступила роженица Т., 23 лет, с доношенной беременностью и начавшимися 2 часа
назад регулярными схватками.
В детстве болела корью и дизентерией, взрослой - гриппом. Менструальная функция не
нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность вторая. Первая год назад
закончилась артифициальным абортом в 10 недель. В связи с развившимся осложнением
(эндометрит) проводилось стационарное лечение в гинекологическом отделении. По поводу
настоящей беременности наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических
отклонений в течении беременности не было.
Женщина правильного телосложения, масса 72 кг, рост - 164 см. АД 120/80-125/80 мм рт.ст.
Пульс - 76 в мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.
Окружность живота 90 см, высота стояния дна матки над лоном 30 см. Положение плода
продольное, позиция первая. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, частота 130 в уд/мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 27см,
Distantia cristarum – 30 см, Distantia trochanterica – 33 см, Conjugata externa – 22 см. Схватки
через 4-5 минут по 30 сек., хорошей силы, умеренно болезненные.
В приемном отделении излились околоплодные воды, окрашенные меконием. При
кардиомониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода выявляется выраженное
замедление ритма во время схватки (до 80 уд/мин.), восстановление ритма происходит более
чем через 40 сек.
тонкие, мягкие, открытие маточного зева 3 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко
входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в таз. Мыс не достигается.
Экзостозов нет. Подтекают зеленые густые околоплодные воды.
Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании.
Фетометрические показатели соответствуют 35 нед. гестации. Внутренние органы плода без
ос
обенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод снижено. Плацента
расположена на передней стенке, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 27 мм,
уменьшена. Эхоструктура плаценты соответствует 3-й степени зрелости.
Анализ крови: эритр.- 3,6х1012; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель - 0,85; лейкоциты –
Задание:
Беременность 40 недель, срочные роды в головном предлежание, 1 период родов, раннее
излитие околоплодных вод, ФПН, ЗВУР?, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
2. Возможные причины осложнения беременности и родов у роженицы Т.?

возраст младше 17 лет и старше 35 лет;
▪ неблагоприятные социально-бытовые условия;
▪ токсическое и радиационное воздействие внешней среды;
▪ вредные пристрастия (алкоголь, курение, наркотики);
▪ инфекционные заболевания;
▪ экстрагенитальные заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, органов
дыхания, печени, почек, крови, нервной системы, эндокринных органов, иммунной
системы);
▪ гинекологические заболевания (воспалительной этиологии с нарушением
нейроэндокринной регуляции менструальной функции, сопровождающиеся
новообразованиями);
▪ неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, привычное
невынашивание, самопроизвольные и искусственные аборты, преждевременные
роды, перенашивание беременности, мертворождение, полостные операции на
органах малого таза, рубец на матке, выскабливание стенок матки, осложненное
течение предыдущей беременности и родов);
▪ осложнения настоящей беременности (ранний токсикоз, многоплодная
беременность, тазовое предлежание плода, аномальное расположение плаценты,
гестоз, изосенсибилизация крови матери и плода).
Группы риска: Выделение беременных в группы риска. Различают группы перинатального

риска со стороны плода и группы беременных с акушерской и экстрагенитальной
Среди факторов перинатального риска выделяют пренатальные (социально-
биологические: акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология,
осложнение настоящей беременности, оценка состояния плода) и интранатальные
факторы (со стороны организма матери, плаценты, пуповины и плода). Каждый фактор
риска оценивают в баллах, суммируя их, устанавливают степень риска. Различают
высокую (10 баллов и выше), среднюю (5-9 баллов) и низкую (до 4 баллов) степени риска.
В группу беременных с акушерской патологией включают женщин со следующей
патологией: поздние гестозы, невынашивание беременности, изоиммунный конфликт (по
резус и групповым системам), гнойно-септические осложнения и кровотечения, анемия,
слабость родовой Деятельности, неправильные положения и тазовые предлежания
плода, перенесенные операции на матке, отягощенные анамнез и наследственность.

В группу беременных с экстрагенитальной патологией включают женщин с патологией
сердечнососудистой системы, сахарным диабетом, заболеваниями органов
пищеварительной системы, болезнями почек и мочевыводящих путей. В эти группы
беременных выделяет терапевт при взятии их на учет и в сроки беременности 30 и 36-37
недель
Принадлежность к группе риска и степень его уточняются в 28-30 и 36-38 недель
беременности, когда дорабатывается план ведения беременности и родов.
3. Лечение плацентарной недостаточности.

При компенсированной форме ФПН допускается амбулаторное лечение при условии
постоянного наблюдения (увеличивается число посещений в женскую консультацию). В
остальных случаях необходима госпитализация. К сожалению, все существующие способы
лечения не позволяют полностью восстановить нормальные функции и строение
плаценты. Они лишь способствуют стабилизации процесса и предотвращают дальнейшее
его прогрессирование.
Поэтому лечить ФПН следует с использованием следующих

препаратов: Трентал, Курантил, Пентоксифиллин, Эуфиллин. Для улучшения и
активизации обменных процессов в тканях плода применяется Актовегин, Троксевазин.
Часто ФПН сопровождается повышенным тонусом матки, для снижения его используются
лекарственные средства, как Гинипрал, Но-шпа, Сульфат Магния.
Все лечебные мероприятия проводятся исключительно в стационаре, под строгим
наблюдением врачей и постоянным контролем допплерометрии, УЗИ и КТГ, в течение не
менее 2-х недель.
4. Выберете способ родоразрешения и обоснуйте его.

Родоразрешение естественным путем, стимуляция оскитоцином. КС-высокий риск
инфицирования.
5. Современные аспекты профилактики абортов.

Планирование семьи, контрацепция, сан просвет работы.
ЗАДАЧА № 40
Беременная Ю., 32 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома при
сроке беременности 36-37 недель.
Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена.
Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность (6 лет назад) протекала без осложнений и
закончилась своевременными родами без осложнений. Ребенок здоров. Вторая и третья
беременности закончились искусственными абортами по желанию женщины при сроках 9-10
недель, четвертая - самопроизвольным абортом при сроке 12 недель.
Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений, женскую консультацию посещала
регулярно. Проведено обследование, согласно нормативным документам. Группа крови I (0)
резус – отрицательный, титр резус-антител в начале беременности 1:2, а во второй половине
отмечено его нарастание (1:4, 1:8, 1:16).
При поступлении общее состояние удовлетворительное Женщина правильного телосложения,
масса 76 кг, рост - 167 см. АД 120/80-125/80 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Со стороны
внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Окружность живота 110 см,
высота стояния дна матки над лобком 38 см. Положение плода продольное, предлежащая
головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в мин.
Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31
см, Conjugata externa – 20 см.
Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сформирована,
отклонена кзади, плотная, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Головка
подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Выделения светлые
слизистые.
Rh-отрицат., группа крови I (0) В крови обнаружены неполные Rh -антитела в разведении 1:
64.
Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в головном предлежании.
Фетометрические показатели соответствуют 37 нед. гестации. Сердцебиение определяется.
Количество околоплодных вод резко увеличено. Эхоструктура плаценты 3-й степени
зрелости, толщина 64 мм, плацента расположена по задней стенке. В брюшной полости плода
определяется жидкость, «двойной» контур головки (отек мягких тканей).
Задание:
2. Этиопатогенез формирования заболевания у плода.
3. Современные методы ранней диагностики и терапии данного заболевания во время
4. Принципы лечения новорожденного в неонатальном периоде. Показания для заменного
переливания крови.
5. Младенческая смертность: методики расчета, причины, пути снижения.
1. Диагноз: Беременность 36-37 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Rh-

сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Многоводие. Отягощенный акушерский
анамнез.
2. Этиопатогенез – беременность резус-положительным плодом у резус-сенсибилизированной

женщины. Резус-антитела вызывают гемолиз у плода с последующим возникновением
анемии, гепатоспеленомегалии, асцита и гипоксии.
3. Ранняя диагностика основана на выявлении резус-антител у матери и выявлении описанных

признаков методом КТГ, ДМ, УЗИ, кордои- амниоцентеза. Лечение гемолитической болезни
плода состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду. Внутриутробное переливание крови
повышает уровень гемоглобина и гематокрита, снижает риск развития отечной формы
гемолитической болезни плода и позволяет пролонгировать беременность. Кроме того,
переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа организма
беременной путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и
поддержать гематокрит плода на уровне выше критического.
Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и берут кровь плода для

определения предтрансфузионного гематокрита. После получения пробы крови плода
рассчитывают объем трансфузии с учетом уровней гематокрита плода, донорской крови и срока
беременности. Для внутриутробного переливания крови используется эритроцитная масса
[отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови], скорость введения не должна
превышать 1-2 мл/мин. По окончании гемотрансфузии берут контрольную пробу крови плода для
определения посттрансфузионного гематокрита и гемоглобина с целью оценки эффективности
процедуры.
4. Лечение. Легкая форма гемолитической болезни новорожденноготребует ежедневного

контроля уровня гемоглобина, гематокрита и билирубина. По показаниям проводится коррекция
анемии резус-отрицательной эритроцитной массой, соответствующей группе крови
новорожденного. Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введенный в
центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10-12 мл/ч,
желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.
Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма
новорожденного, повышение билирубинсвязывающей способности альбумина крови и
коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных сред включаются 10% раствор
глюкозы, 5% раствор альбумина по 8-10 мл/кг, плазму по 10-15 мл/кг. Общий объем вводимой
жидкости должен составлять 100-150% физиологической потребности новорожденного.
Параллельно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коже новорожденного
непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для светолечения используют лампы
дневного или синего света с длиной волны 460-480 нм. Фототерапия проводится в кювезе в
непрерывном или импульсном режиме.
Лечение детей с гемолитической болезни новорожденного средней тяжести, помимо указанных
инфузионной терапии и фототерапии, включает также внутрижелудочное капельное (со
скоростью 10-12 мл/ч) введение жидкости для предотвращения холестаза и абсорбции
билирубина, экскретируемого в кишечник. Общий объем жидкости должен составлять 60-70 мл/кг
(плазма 10-15 мл/кг, 25% раствор сульфата магния 5-8 мл/кг, 4% раствор хлорида калия 5-8 мл/кг,
5% раствор глюкозы до полного объема).
Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорожденного является заменное
переливание крови (ЗПК).
ЗПК бывает ранним (в 1-2-е сутки после рождения) и поздним (с 3-х суток после рождения).
Раннее ЗПК проводится с целью выведения из кровотока новорожденного билирубина и
заблокированных антителами эритроцитов, повышение уровня гемоглобина. Целью позднего ЗПК
является в основном предупреждение билирубиновой интоксикации.
Показания к раннему ЗПК содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100
мкмоль/л; почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л на фоне проводимой интенсивного
лечения и фототерапии для доношенного и зрелого ребенка; - почасовой прирост 8 мкмоль/л для
недоношенного ребенка.
Показаниями к позднему ЗПК являются абсолютные цифры общего билирубина более 308-340
мкмоль/л у доношенного ребенка и более 272-290 мкмоль/л у недоношенного ребенка с массой
тела более 2000 г.
При гемолитической болезни, вызванной резус-конфликтом, для ЗПК используется одногруппная
резус-отрицательная кровь или смесь резус-отрицательной эритроцитной массы и одногруппной с
ребенком плазмы. При несовместимости по групповым факторам переливают эритроцитную
массу 0(I) группы (соответственно резус-принадлежности ребенка) и одногруппной плазмы.
Ребенка прикладывают к груди после уменьшения желтухи и снижения билирубина при общем
удовлетворительном состоянии, как правило, с 5-6-го дня после рождения. Антитела,
содержащиеся в молоке, не проникают через кишечную стенку из-за крупнодисперсности и не
оказывают вредного влияния на уровень гемоглобина. Основным методом лечения
новорожденных с отечной формой гемолитической болезни плода является немедленное
восполнение ОЦК и уровня гемоглобина в целях борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В
связи с сердечно-сосудистой недостаточностью первое ЗПК можно провести "малым" объемом из
расчета 60-70 мл/кг чистой эритроцитной массы. При выраженной дыхательной недостаточности,
обусловленной отеком легких, показана ИВЛ до купирования легочной недостаточности. При
выраженном асците проводят лапароцентез под контролем УЗИ (фото). Для предупреждения
гипотонии у новорожденного асцитическую жидкость следует выводить медленно. В связи с
выраженной сердечной недостаточностью, обусловленной дистрофией миокарда, показаны
терапия сердечными гликозидами по общепринятой методике, ранняя профилактика холестаза.
Проведение фототерапии при отечной форме заболевания ограничено, так как в первые дни
жизни наблюдается накопление большого количества прямого билирубина и возможно такое
осложнение, как "синдром бронзового младенца".
5. Младенческая смертность – один из демографических факторов, наиболее наглядно

отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные
изменения. Показатель младенческой смертности = (Число детей, умерших до 1 года / Число
живорожденных) х1000
Структура причин младенческой смертности:

1 Отдельные состояния перинатального периода (гипоксия, асфиксия, родовая травма,
внутриутробная инфекция).
2 Врожденные аномалии развития.
3 болезни крови и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
По снижению младенческой смертности главным должно стать усиление профилактического

звена в охране здоровья матери и ребенка.
ЗАДАЧА № 41
Пациентка С., 26 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и
начавшейся 6 часов назад родовой деятельностью.
В детстве болела корью, гриппом, ангиной. Менструальная функция не нарушена. Половая
жизнь с 23 лет. Первая беременность 2 года назад окончилась искусственным абортом по
желанию женщины при сроке беременности 9 недель.
Данная беременность вторая. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Первая
половина протекала без осложнений. В последние две недели появились отеки на ногах, и
повысилось артериальное давление.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, значительные
отеки стоп, голеней, передней брюшной стенки. Масса тела 76 кг, рост 160 см. Со стороны
внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 150/90-145/95 мм рт ст.
Окружность живота 95 см, высота дна матки над лоном 37 см. Положение плода продольное,
предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 136-142 в
минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3-4 минуты по 40-50 сек, умеренной силы. Размеры
таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см,
Conjugata externa – 20 см.
тонкие, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки.
Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом
косом размере, малый родничок слева кпереди.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок – 0,9 г/л; сахар - не
Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в головном предлежании.
Фетометрические показатели соответствуют 39-40 нед. гестации. Внутренние органы плода
без патологических изменений, сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод
нормальное. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 35 мм, плацента
расположена по передней стенке больше слева.
Через час излились светлые околоплодные воды и появилось желание тужиться. Отмечается
повышение АД до 180/100 мм рт ст. Сердцебиение плода 128-136 в минуту, ясное, ритмичное.
Схватки через 1,5-2 мин, по 40-50 сек. При влагалищном исследовании - открытие шейки
матки
полное, плодного пузыря нет, головка плода в узкой части малого таза, стреловидный шов в
прямом размере.
Задание:
2. Неотложные мероприятия при тяжелых гестозах.
3. Какие осложнения гестоза Вы знаете?
4. Какие особенности родов при гестозах Вы знаете? Оцените правильность действий врача
при поступлении в стационар.
5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели,
экономическое значение, пути снижения.
1.Диагноз: Беременность 39-40 нед. Беременность вторая, роды первые, срочные. Положение
плода продольное, головное предлежание. Первый период, Гестоз 3стадия
2. Алгоритм неотложной помощи при преэклампсии
1. Создание лечебно охранительного режима: диазепам 0,5%-2 мл в/м + дроперидол 0,25%-2 мл

в/м + димедрол 1%-2,0 мл в/м; при судорожной готовности - тиопентал натрия в/в 50-100 мг или
25% раствор магния сульфата 20 мл в/в медленно в течение 15-20 мин.2. Катетеризация
подключичной (контроль ЦВД) и периферической вен, катетеризация мочевого пузыря (контроль
почасового диуреза).3. Ликвидация периферического вазоспазма:миогенные вазодилятаторы –
гидралазин 10-25 мг или нитропруссид натрия 50-100 мг/сут в/в капельно;антагонист кальция –
сульфат магния 25% -1,5-2 г/ч или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг – 4-6 мл/ч.Для
усиления гипотензивного эффекта возможна комбинация с ß- адреноблокаторами (атенолол) или
стимуляторами адренергических рецепторов (клофелин).4. Ликвидация нарушений макро- и
микроциркуляции, обменных нарушений - инфузионная терапия в объеме 15 мл/кг массы тела:
кристаллоиды (10-20% раствор глюкозы, р-р Рингера-лактата или ацесоль, дисоль), коллоиды (6-
10% гидроксиэтилированного крахмала – HAES, инфукол или стабизол, альбумин при выраженной
гипопротеинемии, свежезамороженная плазма).Контроль эффективности лечения: диурез 50-100
мл/ч, ЦВД 6-9 см водного столба, гематокрит 0,28-0,35 л/л, общий белок не менее 60 г/л.5.
Мембраностабилизаторы и антиоксиданты: альфа-токоферола ацетат 300 мг в/м, аскорбиновая
кислота 5% - 5-10 мл в/в, актовегин 80-160 мг в/в медленно на 250 мл 5% раствора глюкозы или
0,9% раствора хлорида натрия, эссенциале.6. Дезагреганты: дипиридамол в/в капельно 2 мл 0,5%
раствора на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал до 1000 мг.
Алгоритм неотложной помощи при эклампсия
1. После припадка эклампсии - обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию

увлажненного кислорода.При развитии эклампсической комы либо затянувшемся приступе
эклампсии - респираторная поддержка (перевод на ИВЛ).2. Кратковременный в/в наркоз
тиопенталом натрия 50-100 мг или масочного фторотанового наркоза при отсутствии венозного
доступа.3. Катетеризация центральной и периферической вен, мочевого пузыря.4. После выхода
из наркоза - нейролепсия: дроперидол 0,25% 2 мл в/в струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5%
диазепама 2 мл в/в и 1 мл 2,5% дипразина.5. Устранение судорожного синдрома: 20 мл 25%
раствора сульфата магния внутривенно медленно в течение 10-15 мин., затем 1,2-2 г/ч
внутривенно капельно под контролем АД, частоты пульса и дыхания, сухожильных рефлексов при
помощи инфузомата.6. Ликвидация периферического вазоспазма (при недостаточном
гипотензивном эффекте сульфата магния):миогенные вазодилятаторы – гидралазин 10-25 мг или
нитропруссид натрия 8-400 мкг/мин в/в капельно или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг –
4-6 мл/ч.7. Инфузионная терапия (скорость инфузии не более 100 мл/ч, общий объем до 800 мл:
кристаллоиды (10-20% раствор глюкозы, р-р Рингера-лактата или ацесоль, дисоль), коллоиды (6-
10% гидроксиэтилированного крахмала – HAES, инфукол или стабизол, альбумин при выраженной
гипопротеинемии, свежезамороженная плазма).8. Срочное родоразрешение после снятия
приступа судорог (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации).Параллельно с
оказанием неотложной помощи осуществляется контроль: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ,
мозговая симптоматика, температура тела, общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит,
гемоглобин), общий анализ мочи (оценка протеинурии), биохимический анализ крови (общий
белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, сахар, мочевина,
креатинин, электролиты натрий, калий, хлор, кальций, магний), почасой диурез, ЦВД,
коагулограмма (Д-димеры), консультация окулиста (глазное дно), невропатолога, терапевта, КЩС
и газы крови, УЗИ плода.9. Интенсивная терапия продолжается после родоразрешения.
3. Осложнения гестоза
Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза
может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности, отека легких,
кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.
Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально

расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития,
гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром,
название которого является аббревиатурой симптомов: H - гемолиза, EL - повышения уровня
печеночных ферментов, LP - снижения уровня тромбоцитов.
4. Принципиальные положения при выборе метода родоразрешения следующие.
1. Родоразрешение следует производить быстро и бережно.
2. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути, чтобы избежать

дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией и наркозом.
3. Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту

матери и плода от стрессорного воздействия в родах.
4. При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и

продолжить корригирующую терапию, направленную на улучшение кровоснабжения органов и
тканей, увеличение ОЦК, сохранение плацентарного и почечного кровотока.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:
 эклампсия и преэклампсия;
 кома (бессудорожная эклампсия);
 преждевременная отслойка плаценты;
 амавроз (отслойка сетчатки);
 анурия (олигурия);
 тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения

(«незрелая» шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а
также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);
 признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-

печеночная недостаточность, ОЖГ и другие виды гепатопатии).
Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать
беременность.
В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к

немедленному родоразрешению Но даже в экстренных случаях необходимы устранение
гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза
(свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и
аскорбиновой кислотой).
При досрочном родоразрешении и недоношенной беременности следует назначить

кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. На курс лечения назначают 12 мг
дексаметазона 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2
мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день.
Для стимуляции созревания сурфактанта могут применяться и другие средства (эуфиллин в дозе
10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 20 % раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого
метода невысока, при гестозе с высокой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно
возможным.
В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному
дыханию, необходимо использовать искусственный сурфактант для лечения респираторного
дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1 — 2 сут жизни).
Бережное ведение родов при гестозе включает в себя следующее.
▲ Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и

плода.
▲ Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации

внутриутробного инфицирования плода, длительного безводного промежутка, необходимости
извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов.
▲ Расширение показаний к кесаревому сечению при крупном плоде (гестоз на фоне сахарного
диабета), тазовом предлежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитии околоплодных
вод, у первородящих 30 лет и старше, при наличии отягощенного акушерско-гинекологического
анамнеза и т. д.
▲ При ухудшении состояния матери и/или плода в родах (тяжелая гипертензия, преэклампсия,
эклампсия, прогрессирующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение.
▲ В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная

анестезия, применение анальгетиков и спазмолитиков).
Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути
Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза
(кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода в следующих ситуациях:
▲ отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней

брюшной стенки, брюшины, матки;
▲ снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;
▲ плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного

приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;
▲ меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600—800 мл, при естественных родах
— 150-200 мл).
Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при
благоприятной акушерской ситуации («зрелая» шейка матки, головное предлежание, отсутствие
рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при
нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.
Ведение первого и второго периодов родов
При ведении первого периода родов у женщин с гестозом принципиально важным является
раннее вскрытие плодного пузыря при 3—4 см открытия шейки матки на фоне предварительного
введения спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл или папаверин 2 мл, или баралгин 5 мл с 200,0 мл 10 %
раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).
Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и

адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой
деятельности.
В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4
см) используют спазмолитические препараты (баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый
час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25 %
раствор — 4 мл) или сибазона (0,5 % раствор — 2 мл), либо фентанила (2 мл — 100 мкг).
Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный

эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс
родов.
В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8—9 см) — внутривенное

капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 мл) и введение
актовегина 50 мл ампульного раствора в 200 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического
раствора хлорида натрия (20 капель/мин).
Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению

микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с
одновременным продвижением головки плода.
В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные

энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза.
Истощение внутренних энергетических резервов ведет к деструкции клеточных мембран,

разрушению клеток и тканевому ацидозу. Изменение внутриклеточного метаболизма в сторону
преобладания анаэробных является ведущим патогенетическим механизмом развития
гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.
Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в

клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.
Актовегин — препарат, улучшающий процессы метаболизма, усвоения плодом глюкозы и

кислорода, стимулирующий продукцию АТФ и обеспечение энергетических потребностей клеток.
Актовегин нивелирует дистрофические процессы в сосудистой системе матери при гестозе, что
имеет большое значение.
Проведенные нами исследования по применению актовегина в родах показали, что через 30— 40
мин после начала введения препарата улучшается кровоснабжение плода (сатурация
увеличивается с 35—40 до 55—60 %), повышается устойчивость плода к родовому стрессу, что во
многих наблюдениях позволило продолжать ведение родов через естественные родовые пути и
избежать кесарева сечения.
Одним из направлений оптимизации сократительной деятельности матки является адекватное

обезболивание родов. Это не просто создание комфортных условий для пациентки. Роды связаны
не только с болью, но и со стрессом как для роженицы, так и для плода, что приводит к
нарушениям гемодинамики в системе мать — плацента — плод и снижению газообмена.
Особенно остро эта проблема проявляется при ФПН.
Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать

выраженных гемодинамических изменений, снять родовой стресс. Применение различных
фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на
функциональное состояние плода. В связи с этим средства аналгезии, обеспечивая
обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли.
В прежние годы, когда отсутствовали оптимальные обезболивающие средства, иногда рождались

новорожденные в состоянии тяжелого родового шока. Это было время, когда применяли
повороты плода из тазового предлежания в головное или из головного предлежания в тазовое, в
том числе при неполном раскрытии маточного зева и частичном предлежании плаценты (поворот
по Брекстону Гиксу), или накладывали высокие акушерские щипцы на головку, находящуюся
малым или большим сегментом во входе в малый таз (прямые щипцы Килланда). В настоящее
время все эти насильственные воздействия на плод оставлены, как высокотравматичные и
опасные для плода и новорожденного. И акушерство из разряда «искусства повернуть плод …
извлечь его щипцами» перешло в разряд научного обоснования ведения родов.
Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации
анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен,
дроперидол).
Однако при гестозе нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и

неэффективно).
Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее,

поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.
Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который почти всегда либо отстает
в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные
средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту к плоду. Они
также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод испытывает чувство боли и страха,
особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором
периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо
пальпируют швы и роднички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания.
Даже амниотомия и быстрое излитие околоплодных вод вызывают реакцию тахикардии у плода.
Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая

обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение
родов.
Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и

более).
Во втором периоде родов нельзя допускать преждевременных и длительных потуг. Напомним,

что потуги при нормальной родовой деятельности должны возникать только тогда, когда головка
плода опустится силой схваток на тазовое дно.
Преждевременные потуги (головка большим сегментом во входе в малый таз) являются
следствием либо ущемления передней губы шейки матки между головкой плода и стенками
малого таза и тогда ее необходимо заправить за головку плода, либо следствием
дискоординированного характера схваток. В последнем случае следует применить внутривенное
введение 2—4 мл но-шпы с 40,0 мл 40 % раствора глюкозы. У рожениц с гестозом нельзя
допускать длительных потуг — более 7—8.
В необходимых случаях (высокая промежность, преждевременные роды, гипоксия плода)

производят рассечение промежности (перинео-, эпизиотомия).
По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные

акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные)
щипцы.
При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотензивную терапию (клофелин, эуфиллин,

дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за
опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении
родов (6—10 ч) допустимо введение не более 500—800 мл жидкости.
Роды ведут под кардиомониторным контролем, тщательным наблюдением за состоянием

роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя артериальное давление каждые 30 мин.
5. ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания,
травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности
выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди
работающего населения.
Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской

организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой рассчитываются следующие
показатели:
1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.
Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из

стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-
поликлинического, госпитализации).
Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ
заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и
часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.
ЗАДАЧА № 42
Первородящая Ж., 22 лет, поступила в роддом спустя 4 часа от начала регулярных,
периодически повторяющихся схваток.
Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена.
Половая жизнь с 21 года.
Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Женскую консультацию
посещала регулярно, две недели назад выполнено ультразвуковое исследование: один плод в
продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР - 91 мм,
ДБ - 74 мм, ДГ – 96 мм, ДЖ - 104 мм соответствуют 38 неделям гестационного возраста
плода. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество
околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на передней стенке, на 8 см выше
внутреннего зева. Толщина плаценты 33 мм, эхоструктура соответствует 2-3 степени
зрелости. При кардиотокографическом исследовании в 34 и 38 недель нарушения состояния
плода не выявлено.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,3 о С, АД -110/70-110/70 мм рт
ст., пульс удовлетворительных качеств, частота 86 в минуту. Со стороны внутренних органов
патологических изменений не обнаружено. При наружном акушерском исследовании
обнаружено: живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежащая головка
прижата ко входу в малый таз. Высота дна матки над лоном 38 см, окружность живота 100 см.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 в минуту, слева ниже пупка. Размеры таза:
Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata
externa – 20 см. Схватки через 4 мин. по 30 сек. хорошей силы, умеренно болезненные.
тонкие, открытие маточного зева 4 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки,
головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в
малый таз, малый родничок слева. Мыс не достигается. Выделения слизистые светлые.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - abs; сахар - не
Задание:
2. Физиологические процессы, происходящие в матке в 1 периоде физиологических родов.
Понятие о «тройном нисходящем градиенте».
3. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих.
4. Контроль за состоянием плода и роженицы на протяжении 1 периода родов.
5. Программа государственных гарантий оказаний бесплатной медицинской помощи
населению.
1. Основной: Беременность 38 недель. Положение продольноеГоловное предлежание. Первый

период родов.
3. Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7–12 (до 18) часов. Роды,
продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 часа и менее — стремительными или
штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными.
Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с
риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периодах и другими осложнениями.
Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) —основного органа,
определяющегопроцесс родов:
● эндокринная (гормональная);
● нейрогенная, осуществляемая центральной и вегетативной нервной системой;
● миогенная регуляция, основанная на особенностях морфологической структуры матки.

Эндокринная регуляция:нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального
содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения
схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие
сокращающих веществ.
Механизм действия эстрогенов:
● Участие в образовании α-адренорецепторов на поверхности мембран гладкомышечных клеток,

реагирующих на окситоцические (окситоцин, простагландины, серотонин) и биологически
активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины).
● Повышение активности фосфолипаз. Дестабилизация лизосомных мембран, высвобождающих и

активизирующих простогландин Е2 (ПГ-Е2) и простогландин F2α (ПГ- F2α) из арахидоновой
кислоты.
● Повышение синтеза сократительных белков в миометрии [актомиозин, аденозинтрифосфорная

кислота (АТФ)], а также синтеза белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих
энергию маточных сокращений.
● Усиление проницаемости клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает
содержание ионов К+, что приводит к снижению мембранного потенциал покоя. Повышается
чувствительность клеток миометрия к тактильному, механическому и химическому раздражению.
● Воздействие на ферменты, вызывающее повышение скорости и интенсивности биохимических

реакций.
● Увеличение кровотока и усиление кровообращения в миометрии, повышение потребления

кислорода, интенсивности окислительно-восстановительных процессов, а также энергетическое
обеспечение матки.
В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие

серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в
развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение
всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент
окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина
в плазме крови.
Наиболее существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма

родовых схваток происходят в тканях фетоплацентарного барьера: клетках водных оболочек
плода, мембранах децидуальной оболочки, миометрии. Именно там происходит синтез
простагландинов — самых сильных стимуляторов сокращения матки. Простагландины —
регуляторы, по большей части действующие локально в месте образования. Оказывают влияние
на просвет сосудов, перфузионное давление крови, диурез, систему гемостаза матери и плода.
Основное место локального синтеза простагландинов — плодные, хорионические и

децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуются простогландины Е2 (ПГ-Е2) (плода), а в
децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простогландинов Е2 (ПГ-Е2), так и
простогландинов F2α (ПГ- F2α) (материнские простагландины).
К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести

выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности
околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка
нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс
простогландинов Е2 (ПГ-Е2) и простогландинов F2α (ПГ- F2α).
Субстрат для образования простагландинов — полиненасыщенные жирные кислоты,
фосфолипиды мембраны клеток и арахидоновая кислота. Простогландин Е2 (ПГ-Е2) плода и
материнские простогландины F2α (ПГ- F2α) обладают сходным действием: с одной стороны они
вызывают сокращения матки, с другой — воздействуют на сосуды и систему гемостаза. Действие
их различно.
Свойства простогландинов Е2 (ПГ-Е2):
● обладают антиагрегантным действием;
● снижают тонус сосудистой стенки;
● увеличивают диаметр артериол;
● улучшают кровоток и микроциркуляцию.
Нейрогенная регуляция.Существует чёткая взаимозависимость основных типов регуляции

сократительной деятельности матки (СДМ). От физиологического равновесия симпатической и
парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит
координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении
циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. Локализация водителя ритма
в миометрии и равновесие симпатической и парасимпатической системы также влияет на
синхронность пиков сократительной волны всех участков матки, усиление сокращения дна и тела
матки по сравнению с нижним сегментом. В свою очередь, функция вегетативной нервной
системы в опредёленной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и
структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.
Миогенная регуляция. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую

функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных
функциональных слоя миометрия:
● наружный — активный, мощный в области дна матки, постепенно утончающийся в дистальном

отделе шейки матки;
● внутренний — выраженный в шейке и в области перешейка, более тонкий в дне и теле матки.
Тройномнисходящем градиент- распространение сократительной волны начинается со дна матки

и распространяется на тело и нижний сегмент с убывающей силой;
3. Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих

женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии
внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает
раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором
полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих
раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с
укорочением шейки матки. При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается
плодный пузырь. Этому способствует комплекс, причин: 1) возрастающее внутриматочное
давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения
оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение
сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со
стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.
Раскрытие шейки матки происходит в первом периоде родов. Средняя продолжительность

первого периода родов:
• у первородящих -11-12 часов
• у повторнородящих — 6-8 часов
Темп раскрытия шейки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки

матки и комбинации данных факторов.
3. Темп раскрытия шейки матки во время 1-го периода родов делится на 3фазы:
а) латентная фаза — начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см. раскрытия

маточного зева. Она длится:
• у первородящих — до 6,5 час.
• у повторнородящих — до 5 час.
Скорость раскрытия — 0,35 см./час.
б) активная фаза — характеризуется усилением родовой деятельности. Раскрытие маточного зева

происходит от 4 до 8см. Продолжительность:
• у первородящих- до 3.3 час.
• у повторнородящих- до 2,5 час.
Скорость раскрытия — 1.5-2,5 см./час.
в) фаза замедления — характеризуется замедлением родовой деятельности. Раскрытие маточного

зева происходит от 8 до 10 см. (полное). Продолжительность:
• у первородящих — до 2 час.
• у повторнородящих — до 1 -1,5 час.
Скорость раскрытия — I -1,5 см./час.
4. Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых
ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др.
• Исследование пульса и артериального давления на периферическихартериях не реже 1 раза в

час
• Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа
• Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря(мочеиспускание не реже 1

раза в 4часа, при отсутствиисамостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером,
количество, цвет мочи, примесь крови)
• Оценка сократительной активности матки: тонус, частота,продолжительность,

сила,болезненность не реже 1 раза в 2 часа
• Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1раза в 2 часа
• Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа,далее в прерывистом режиме

по 20-30 минут, после излитияоколоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при
открытии маточного зева более 8см.
• При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода
выслушивается при помощи стетоскопа в течение 30сек-1 минуты5каждые 15 – 30 минут, а также

после излития вод, появлениикровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы.
• Ведение партограммы
• Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2-3 часа.
• Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, передобезболиванием, каждые 4

часа в течение родов; при измененииакушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы,
нарушениесердцебиения плода, появление кровяных выделений из половыхпутей, ослабление
или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.)
• Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный
пузырь)
• Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочнойинфузии при возникновении

экстренной необходимости впериферическую вену устанавливается постоянный внутривенный
катетер
• Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики,обезболивающие препараты – см

список лекарственных препаратов)*
• Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики,обезболивающие препараты–

см список лекарственных препаратов)*
• Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - смсписок лекарственных

препаратов)*
• Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессеобезболивания –

попротоколу обезболивания)
• Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотическиеанальгетики - по протоколу

обезболивания)
5. Программа состоит из 6 разделов и включает в себя: общие положения; виды и условия

оказания медицинской помощи; источники финансового обеспечения медицинской помощи;
нормативы объема медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема
медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру
формирования тарифов на медицинскую помощь; критерии доступности и качества медицинской
помощи.
Основные задачи Программы:
• создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав

граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи;
• обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению

гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.
В рамках Программы населению бесплатно предоставляются следующие виды медицинской

помощи:
• первичная медико-санитарная помощь;

• скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);
• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.
Все эти виды помощи населению Российской Федерации предоставляются за счет средств
обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней.
Для разработки Программы используются следующие группы нормативов:
• нормативы объемов медицинской помощи;
• нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
Нормативы объемов медицинской помощи
К этим показателям относятся:
• норматив амбулаторно-поликлинической помощи, который устанавливается в количестве

посещений на одного человека в год (2010 г. - 9,5 посещений);
• норматив медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов, который

устанавливается в количестве пациенто-дней на одного человека в год (2010 г. - 0,59 пациенто-
дня);
• норматив стационарной помощи, который устанавливается в количестве койко-дней на одного

человека в год (2010 г. - 2,78 койко-дня);
• норматив скорой медицинской помощи, который устанавливается в количестве вызовов на

одного человека в год (2010 г. - 0,318 вызова).
ЗАДАЧА № 43
Первородящая Г., 23 лет, поступила в родильное отделение спустя 4 часа от начала
регулярных схваткообразных болей внизу живота. Срок беременности 40 недель.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, аппендэктомия.
первая, протекала без осложнений.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-110/70 мм рт ст, пульс 70
в минуту. Масса тела 76 кг, рост 165 см. Со стороны внутренних органов патологических
изменений не выявлено.
Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 42 см. Положение плода продольное,
предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см,
Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.
Сердцебиение плода 130-134 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Схватки
через 5-6 мин по 30-35 сек, умеренно болезненные, средней интенсивности.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 2-3 см.
Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в
поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достигается.
Две недели назад произведены ультразвуковое и КТГ-исследования.
Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании.
Фетометрические показатели: БПР - 90 мм, ДБ - 72 мм, ДГ - 98 мм, ДЖ - 109 мм
соответствуют гестационной норме. Внутренние органы без особенностей. Сердцебиение
плода определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента на передней стенке
матки больше слева, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 34 мм, эхоструктура
соответствует 3 степени зрелости.
Кардиотокограмма - 9 баллов (нормограмма).
Задание:
2. Оцените темп раскрытия шейки матки у роженицы Г.
3. Физиологические изменения в миометрии в процессе схватки (тройной нисходящий
градиент, контракция, ретракция, дистракция).
4. Роль плодного пузыря в процессе родов.
5. Основные показатели деятельности стационара и пути их улучшения.
1. Беременность 40 недель. Положение плода продольное. Первый период родов. Медленное

раскрытие 2-3см.
2. Алгоритм оценки темпа раскрытия шейки матки
Раскрытие шейки матки происходит в первом периоде родов. Средняя продолжительность

первого периода родов:
• у первородящих -11-12 часов
• у повторнородящих — 6-8 часов
Темп раскрытия шейки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки

матки и комбинации данных факторов.
3. Темп раскрытия шейки матки во время 1-го периода родов делится на 3фазы:
а) латентная фаза — начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см. раскрытия
маточного зева. Она длится:
• у первородящих — до 6,5 час.
• у повторнородящих — до 5 час.
Скорость раскрытия — 0,35 см./час.
б) активная фаза — характеризуется усилением родовой деятельности. Раскрытие маточного зева

происходит от 4 до 8см. Продолжительность:
• у первородящих- до 3.3 час.
• у повторнородящих- до 2,5 час.
Скорость раскрытия — 1.5-2,5 см./час.
в) фаза замедления — характеризуется замедлением родовой деятельности. Раскрытие маточного

зева происходит от 8 до 10 см. (полное). Продолжительность:
• у первородящих — до 2 час.
• у повторнородящих — до 1 -1,5 час.
Скорость раскрытия — I -1,5 см./час.
3. Раскрытию шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки

сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на шейку изнутри плодным
пузырем, а после излития околоплодных вод - предлежащей частью плода из-за повышения
внутриматочного давления.
Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных

волокон.
С акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который начинает формироваться
в середине беременности из шейки матки и перешейка. В теле матки преобладают мышечные
волокна, расположенные продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены
циркуляторно
Мышцы тела матки, сокращаясь, способствуют раскрытию шейки и изгнанию плода и по-следа.
Механизм сократительной деятельности матки очень сложен и до конца не ясен. Общепризнана
теория сокращения, которую предложили Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г. Исследователи
вводили в стенку матки роженицы на разных уровнях эластичные микробаллончики,
реагирующие на сокращение мышц, а в полость матки - катетер, реагирующий на внутриматочное
давление, и регистрировали особенности сокращения мышц в различных ее отделах.
Тройной нисходящий градиент 1 - водитель ритма; ("пейсмейкер"); 2 - внутриматочное давление;

3 - интенсивность сокращения; 4 - базальный тонус
В результате исследований был сформулирован закон тройного нисходящего градиента, суть

которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление
сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й
градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по
отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя
доминанту дна матки.
Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов ), в области водителя
ритма ("пейсмейкер"). Водитель ритма появляется только в родах и представляет собой группу
гладкомышечных клеток, способных генерировать и суммировать высокие заряды клеточных
мембран, инициируя волну сокращения мышц, которая перемещается к противоположному
маточному углу, затем переходит на тело и нижний сегмент с убывающей продолжительностью и
силой. Водитель ритма чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению
плаценты. Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2-3 см/с. В результате
через 15-20 с сокращение охватывает всю матку. При нормальной координированной родовой
деятельности пик сокращения всех слоев и уровней матки приходится на одно и то же время (рис.
9.2). Суммарное действие сокращения мышц реализует активность матки и значительно повышает
внутриамниотическое давление.
Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту,

создает в теле матки давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте всего 25-60 мм рт. ст., т.е.
верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке
возможна ретракция - смещение мышечных волокон кверху. Во время схваток продольно
расположенные мышечные волокна, растянутые в длину, сокращаясь, переплетаются между
собой, укорачиваются и смещаются относительно друг друга. Во время паузы волокна не
возвращаются в первоначальное положение. Вследствие этого происходит смещение
значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенка тела
матки прогрессирующе утолщается, сокращаясь все интенсивнее и интенсивнее. С ретракционной
перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки -
растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела
матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно
расположенные мышечные волокна шейки матки, способст-вуя ее раскрытию.
При сокращении матки важное значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных

отделов (тело, нижний сегмент). Сокращение продольно расположенных мышц должно
сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что
способствует ее раскрытию.
4. Роль плодного пузыря в процессе родов.
Первая его задача – это защита ребёнка от внешних факторов, в частности, от бактерий.
Фактически он предохраняет матку от восходящей инфекции. Вторая задача – во время схваток
пузырь выступает в качестве своеобразного гидравлического клина, которым схватки раздвигают
стенки цервикального канала. Способность его вдвигаться сперва небольшой частью в очень узкое
отверстие и ещё узкий канал шейки матки делает его особенно подходящим для данной функции.
Помимо механического расширения цервикального канала пузырь выполняет и ещё одну

функцию. Когда нижний полюс яйца проникает в шеечный канал, он выжимает кровь из сосудов
набухлой ткани шейки, отодвигает друг от друга истончённые благодаря этому стенки
цервикального канала, вытесняет перед собой слизистую пробку с перегородками желёз и
вытирает стенку шейки так основательно, что в конце периода раскрытия вся слизистая её, за
исключением единичных остатков желёз, отсутствует.
5. Показателями деятельности стационара являются:
-обеспеченность населения стационарной помощью на 1000 населения;
-нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в

смену);
-использование коечного фонда;

-качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.
Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:
– укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом):
– среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году)
Ориентировочный норматив занятости терапевтической койки – 330-340 дней.
– средняя длительность пребывания больного на койке: отношение числа проведенных больными

койко-дней к числу выбывших больных. Этот показатель в последние годы определяется с учетом
КСГ лечения по ОМС.
– оборот койки: отношение числа пролеченных больных (выписанных и умерших) к

среднегодовому числу коек. Ориентировочный норматив – 25-30 больных в год.
Для оценки качества диагностики и лечения в стационаре используются следующие показатели:
1) состав больных в стационаре;
2) средняя длительность лечения больного в стационаре;
3) больничная летальность;
4) качество врачебной диагностики.
ЗАДАЧА № 44
Роженица А., 37 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся
родовой деятельностью. Регулярные схватки появились 4 часа назад.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония.
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Три предшествующие
беременности протекали без осложнений и закончились своевременными физиологическими
родами. Настоящая беременность четвертая, протекала без осложнений. Женскую
консультацию посещала регулярно. С 34 недель пациентке неоднократно предлагалась
профилактическая госпитализация, от которой она отказывалась.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-110/70 мм рт ст, пульс 74
в минуту. Масса тела 82 кг, рост 176 см. Со стороны внутренних органов патологических
изменений не выявлено.
Окружность живота 106 см, высота дна матки над лоном 35 см. Положение плода поперечное,
головка плода слева. Размеры таза: Distantia spinarum – 27 см, Distantia cristarum – 31 см,
Distantia trochanterica – 34 см, Conjugata externa – 22 см. Сердцебиение плода 140 ударов в
минуту, ясное, ритмичное, слева на уровне пупка. Схватки через 2-3 мин. по 40-50 сек,
хорошей силы.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, легко растяжимые,
открытие 4см, плодный пузырь цел, предлежащая часть не определяется.
Неделю назад в женской консультации произведены ультразвуковое и КТГ-исследования.
Ультразвуковое исследование: один плод в поперечном положении, головка плода слева.
Фетометрические показатели: БПР - 91 мм, ДБ - 71 мм, ДЖ - 100 мм, соответствуют
гестационной норме (38 недель). Внутренние органы без особенностей. Сердцебиение плода
определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента на передней стенке
матки больше слева, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 35 мм, эхоструктура
соответствует 3 степени зрелости.
Кардиотокограмма - 8 баллов (нормограмма).
Задание:
2. Неправильные положения плода: классификация, причины.
3. Ведение беременности при поперечном положении плода.
4. План ведения родов у данной пациентки.
5. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности, плода и
преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.
1. Диагноз и его обоснование. Беременность 38нед. Поперечное положение плода. Первая

позиция, передний вид.
2 Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию, при которой ось
(длинник) плода пересекается с осью матки.
Неправильные положения плода встречаются от 0,2 до 0,7% от общего числа родов. У

повторнородящих - в 10 раз чаще, чем у первородящих.
Классификация. К неправильным положениям относят поперечное и косое положения плода.
Поперечным положением плода называют клиническую ситуацию, при которой ось плода
пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода находятся выше гребней
подвздошных костей. Косым положением плода называют такую клиническую ситуацию, при
которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а одна из крупных частей плода
находится в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 3.10.2). Косое положение является
переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в
поперечное.
Существует понятие «неустойчивое» положение плода, когда в течение суток плод меняет свое
положение в матке, принимая то косое, то поперечное, то продольное положение. При
продольном положении он может быть в головном или тазовом предлежании. В конце
беременности или с началом родов плод занимает «устойчивое» правильное или неправильное
положение в матке.
Этиология. Причинами возникновения неправильных положений плода являются такие

акушерские ситуации, когда имеет место пространственное несоответствие полости матки и
размеров плода.
Плоду «свободно» в матке при пониженной возбудимости матки, недостаточности брюшного

пресса у многорожавших, многоводии, недоношенности плода.
Плоду «тесно» в матке при многоплодии, аномалиях развития (однорогая, двурогая) и миоме
матки, опухолях во влагалище.
Плод иногда не может принять правильное положение при аномалиях расположения плаценты,
анатомически узком тазе, пороках развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия), короткой
пуповине, препятствующих установлению головки над входом или во входе в таз.
3.Диагностика.Распознавание поперечного или косого положения плода вполне возможно на

основании одного лишь наружного исследования.
При поперечном положении плода матка имеет поперечно-овальную форму, дно матки стоит
значительно ниже, чем при продольном положении, предлежащая часть отсутствует.
При косом положении плода матка имеет косо-овальную форму. Головка или ягодицы находятся
ниже уровня гребня подвздошной кости в одной из подвздошных ямок.
Позицию плода при поперечном и косом положениях определяют по положению головки плода:
если она находится слева, то это - первая позиция, если справа - вторая позиция. Вид позиции
плода определяют по спинке: если она обращена кпереди - передний вид, если кзади - задний
вид.
При измерении окружность живота больше нормы, соответствующей сроку беременности, а

высота стояния дна матки - меньше нормы.
Сердцебиение плода выслушивают чаще в области пупка.
Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, когда предлежащую часть не находят над
входом в малый таз.
Наиболее информативным в диагностике неправильного положения плода является

ультразвуковое исследование. Течение и ведение беременности.Осложнениями во время
беременности являются: преждевременные роды (25-30%), дородовое излитие околоплодных
вод и выпадение мелких частей плода (пуповина, ручки, ножки). Несвоевременное излитие
околоплодных вод происходит вследствие отсутствия внутреннего пояса прилегания и разделения
между передними и задними водами. Ранний разрыв оболочек и выпадение петли пуповины
могут привести к гипоксии плода и инфицированию матки. При предлежании плаценты возможно
кровотечение.
Задачей женской консультации является предупреждение подобных осложнений. Необходимо

тщательное наблюдение за беременной с неправильным или неустойчивым положением плода.
Рекомендуют ограничение физических нагрузок, ношение бандажа. С 32 нед беременности, при
отсутствии противопоказаний, проводят гимнастику для исправления неправильного положения
плода, при косом положение рекомендуют чаще лежать на боку, соответствующему
расположению крупной части в подвздошной области. Беременную госпитализируют в
акушерский стационар за 1-2 нед до родов для обследования и выбора метода родоразрешения.
4. Течение и ведение родов.Очень редко при доношенной беременности с началом родов может
произойти самоповорот плода в продольное положение, обычно из косого или неустойчивого
положения, и тогда роды происходят через естественные родовые пути.
При самопроизвольном развитии родовой деятельности и позднем обращении при

неправильном положении плода первым осложнением является раннее излитие околоплодных
вод, что нередко приводит к выпадению ручки плода или петли пуповины.
При выпадении мелких частей плода и пуповины не надо пытаться их заправить, так как это
неэффективно и приводит к инфицированию матки.
При продолжающейся родовой деятельности матка плотно охватывает плод, ограничивая его
подвижность, плечико плода вколачивается во вход в таз, выпавшая ручка отекает, приобретает
цианотичный цвет.
5. Центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным

подразделением в составе медицинской организации и:
· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь

беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев
жизни с врожденной и перинатальной патологией.
· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и

новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное
оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;
· -экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего

возраста;
· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские

технологии профилактики, диагностики и лечения,
· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки

врачей и средних медицинских работников;
· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой

смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны
материнства и детства.
ЗАДАЧА № 45
Беременная Д., 33 лет, находится в отделении патологии беременности родильного дома.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания скарлатина, частые ангины,
аппендэктомия. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 28 лет.
Настоящая беременность третья, периодически с 36 недель беспокоят тянущие боли внизу
живота, тошнота. Первая беременность после перенесенного гриппа при сроке 11 недель
закончилась самопроизвольным абортом. Производилось выскабливание матки, в
послеабортном периоде развился острый сальпингоофорит. Вторая бременность год назад
закончилась операцией кесарева сечения при доношенной беременности по поводу
упорной слабости родовой деятельности. Ребенок здоров, развивается нормально. В
послеоперационном периоде отмечено повышение температуры тела до 38оС, заживление
кожного шва произошло вторичным натяжением. Общее состояние удовлетворительное.
АД 120/70-115/70 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Масса тела 76 кг, рост 162 см. Со стороны
внутренних органов патологических изменений не выявлено. От лона до пупка имеется
послеоперационный рубец, заживший вторичным натяжением. Окружность живота 100
см, высота дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка,
подвижна над входом в малый таз. При пальпации надлобковой области в проекции
предполагаемого рубца на матке определяется болезненность. Размеры таза: Distantia
spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 31 см, Distantia trochanterica – 34 см, Conjugata
externa – 20 см. Сердцебиение плода 130-134 в минуту, ясное, ритмичное. При
влагалищном исследовании шейка матки сохранена, зев закрыт, через своды пальпируется
предлежащая головка. Анализ крови: эритр.- 3,6х1012; гемоглобин - 125 г/л; цветовой
показатель - 0,88; лейкоциты – 9,0х109 /л; СОЭ-20 мм/час. Анализ мочи: цвет -
соломенно-желтый; удельный вес - 1025; белок – не обн.; сахар - не определяется.
эритроциты - 0-1 в п/зр. Ультразвуковое исследование: один плод в продольном
положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 93 мм, ДБ - 73
мм, ДЖ - 100 мм соответствуют гестационной норме (39 недель). Внутренние органы без
особенностей. Сердцебиение плода определяется. Количество околоплодных вод
достаточное. Плацента на передней стенке матки больше слева, на 9 см выше внутреннего
зева. Толщина плаценты 35 мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости.
Миометрий в области нижнего сегмента матки деформирован, истончен в центре до 2 мм.
Кардиотокограмма - 8 баллов (нормограмма). Задание:
2. Особенности ведения беременных с наличием рубца на матке.
3. Возможные способы родоразрешения при наличие рубца на матке.
4. Рациональный план ведения роженицы Д., сроки и методы родоразрешения..
5. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение.
Ответы:
1. Диагноз: одноплодная беременность 39 недель. Продолное положение, головное
предлежание. Рубец на матке( год назад)
2. Ведение беременности и родов при рубце на матке
В последние годы отмечается увеличение числа беременных с рубцами на матке. К этому
приводит, с одной стороны, расширение показаний для кесарева сечения, с другой
стороны, внедрение новых пластических операций.
Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и
травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после
операций кесарева сечения, проводимого с целью
прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и
соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть
следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются
после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субмукозных узлов на ножке или
после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных
есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций
кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и
перфорации матки.
У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани,
у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной
ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства
в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные
дистрофические процессы, вторичное фиброзирование значительной части миометрия, в
результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва.
Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности
рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году
состояние рубца самое благоприятное.
Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца
зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу
заживления и способствует формированию неполноценного рубца.
Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать
гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры
оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые
предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение
беременности может осложниться разрывом матки.
Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину,
так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время
общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает
медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно
определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.
Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота
или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания,
ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения
тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут
быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.
В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца
появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной
деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и
сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки
и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще
менее заметны.
У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться
бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после
корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием
полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго
до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и
геморрагического шока. Погибает плод.
Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при
первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно
ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и
родов, возможный исход для матери и плода.
Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца на матке:
было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь;
какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то
ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях
приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений,
выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке»
не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно,
затрудняют прогнозирование предстоящей беременности.
Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву
сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных
осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления
раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок
пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков,
инфузионная терапия.
Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей,
желание или нежелание сохранять беременность.
При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под
тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-
недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней.
Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва
используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина,
непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхоструктуры. Нижний
сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные
компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на
матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или
резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками
неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как
ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего
сегмента является вспомогательным методом.
При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по
результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный
акушерский стационар.
Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
Предлежание плаценты
Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
Вращение плаценты
Диагностика состояния рубца при беременности. Возможности диагностики
ограничиваются только УЗИ исследованием. Признаками несостоятельности являются:
неравномерная толщина стенки нижнего сегмента, толщина стенки матки в области рубца
менее 2,5-3,0 мм, недостаточная васкуляризация в области рубца. Первые УЗИ желательно
произвести в 4-5 недель беременности для определения расположения плодного яйца. В
случае локализации его не стенке матки в месте предполагаемого рубца женщине следует
предложить прерывание беременности для избежания формирования неполноценного
рубца за счет протеолитических ферментов хориона. При наличии рубца на матке и
появлении признаков угрозы прерывания беременности следует провести
дифференциальную диагностику с клиникой несостоятельности рубца. При
состоятельном рубце и нормальном расположении плаценты причиной угрозы
прерывания не является рубец на матке. В случае диагностики ИЦН хирургическая
коррекция не производится ввиду опасности разрыва матки по рубцу при угрозе
прерывания беременности. В этой ситуации используются разгрузочные пессарии. Все
возникающие акушерские осложнения при рубце на матке лечатся также, как у всех
остальных беременных.
При состоятельном рубце на матке после КС в нижнем маточном сегменте течение
беременности ничем принципиально не отличается от течения беременности при
интактной матке. Обследование беременных производится в сроки скрининга.
Однако первое обследование, включающее УЗИ, должно быть произведено не позднее 4-5
недель беременности. Его цель - определить локализацию плодного яйца в матке. В тех
случаях, когда оно располагается на передней стенке матки (в зоне предполагаемого
рубца), целесообразно предложить женщине прерывание беременности, так как по мере
прогрессирования беременности протеолитические ферменты, вырабатываемые
ворсинами хориона, приведут к развитию несостоятельности рубца на матке. При
следующей беременности ситуация может не повториться.
Если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, она должна

быть предупреждена о том, что в любом сроке беременности может встать вопрос о ее
прерывании или досрочном родоразрешении.
Одним из наиболее частых осложнений беременности при наличии рубца на матке

является угроза прерывания.
Ее симптомы имеют много общего с симптомами несостоятельного маточного рубца

(приложение 2). Дифференциальная диагностика между этими осложнениями должна
проводиться только в условиях акушерского стационара.
При «истинной» угрозе прерывания беременности и наличии состоятельного рубца на

матке после проведенного лечения беременная может быть выписана под наблюдение
врача женской консультации.
При несостоятельном рубце на матке беременная должна находиться в стационаре до

родоразрешения, показания к которому могут возникнуть в любом сроке беременности в
связи с начинающимся разрывом матки.
При неосложненном течении беременности пациентка с рубцом на матке после КС

должна быть госпитализирована в 37-38 недель гестации в стационар II или III уровня для
решения вопроса о методе родоразрешения.
3. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца.
С этой целью производится УЗИ с допплерометрией, при котором оцениваются: толщина
рубца и ее равномерность, структура рубца (количество эхопозитивных включений) и
васкуляризация рубца.
К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или

минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с
хорошей васкуляризацией.
Абсолютными показаниями к повторному КС являются:
1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
2) корпоральный рубец на матке;
3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе;
4) предлежание плаценты к рубцу на матке;
5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка;
6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца

на матке. Причиной формирования несостоятельного рубца чаще всего является
неадекватная хирургическая техника при первом КС, при повторной операции
необходимо использовать мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную
фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.
Это будет являться профилактикой разрыва матки при последующей беременности.
При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к КС предпочтение

следует отдавать самопроизвольным родам.
Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки и при

необходимости провести подготовку к родам. Состоятельный рубец на матке не является
противопоказанием ни к одному из существующих методов подготовки.
При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению предпочтительнее спонтанное

развитие родовой деятельности.
Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной

инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием плода и характером
родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при
«развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-
гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог.
Анестезиологическое обеспечение родов у беременных с рубцом на матке определяется

индивидуально в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской
патологии. Предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии в активную фазу
родов.
При развитии слабости родовой деятельности использование окситоцина не

противопоказано под мониторным контролем за характером родовой деятельности.
В раннем послеродовом периоде показано контрольное ручное обследование стенок
полости матки. Если в родах осуществляется ультразвуковой контроль за состоянием
рубца на матке, то он заменяет ручное обследование.
При появлении в процессе родов симптомов начинающегося разрыва матки - срочное

кесарево сечение.
Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу:
1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой области;
2) появление «припухлости» над лоном;
3) появление ярких кровяных выделений из половых путей;
4) гематурия;
5) изменение характера родовой деятельности (слабость, дискоординация);
6) изменение сердцебиения плода (тахикардия).
При своевременно поставленном диагнозе начинающегося разрыва матки по рубцу в

процессе родов объем операции, как правило, повторное КС с иссечением рубца. Исходы
и для матери, и для плода - благоприятные.
Выписка родильниц после самопроизвольных родов осуществляется на 4-5 сутки после

производства УЗИ, в то время как после повторного КС - на 7-8 и более сутки.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после предыдущего кесарева

сечения. В современном акушерстве в структуре показаний к кесареву сечению рубец на
матке занимает от 35% до 40% (Farine, 2001; Г.М. Савельева 2000). Вместе с тем
отмечено, что частота разрыва матки при самопроизвольных родах при рубце на матке
(0,6 - 2,8%) не превышает частоту разрыва без рубца (0,7 – 1,2%). По заключению ВОЗ,
50% женщин с рубцом на матке после кесарева сечения могут быть родоразрешены через
естественные родовые пути. В настоящее время в ряде лечебных учреждений частота
спонтанных родов при рубце на матке составляет 22,0 – 26,2%. Противопоказаниями к
родам через естественные родовые пути являются: 1. несостоятельный рубец на матке,
подтверждённый по комплексу клинических, УЗИ, гистероскопических,
гистерографических показателей; 2. рубец после корпорального и истмикокорпорального
кесарева сечения; 3. наличие других относительных показаний к кесареву сечению (узкий
таз, тяжелый гестоз, дистрофия сетчатки глаза и т.д.); 4. локализация плаценты в зоне
предполагаемого рубца на матке; 5. два и более рубца на матке после кесарева сечения; 6.
рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка; 7. категорический отказ
беременной от родов через естественные родовые пути. Противопоказания к родам через
естественные родовые пути могут возникнуть у женщин после миомэктомии,
произведенной вне беременности: • рубец после удаления субсерозно-интерстициального
узла, расположенного по задней стенке матки; • консервативная миомэктомия
лапароскопическим доступом с использованием лазера, электрокоагуляции без наложения
на ложе нескольких рядов швов; • рубец после удаления интрамуральной миомы • рубец
после удаления шеечной миомы; • рубцы после удаления нескольких интерстициально-
субсерозных узлов размером более 5см .
При миомэктомии во время беременности роды предпочтительнее закончить кесаревым
сечением, за исключением субсерозных узлов. Тактика повторного кесарева сечения. При
повторном кесаревом сечении обязательно оценивается состояние стенки матки в зоне
предыдущего разреза. При несостоятельном рубце обязательным условием является его
иссечение до пределов здоровой ткани. Поскольку основной причиной формирования
несостоятельного рубца являются погрешности техники при предыдущем кесаревом
сечении, при повторной операции необходимо использовать восстановление матки
двухрядным швом: мышечно-мышечные швы; непрерывный шов на собственную фасцию
матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.
Условиями для проведения родов через естественные родовые пути у женщин с
оперированной маткой являются:  отсутствие иных относительных показаний к кесареву
сечению.  состоятельный рубец на матке.  наступление беременности более чем через
1 год после предыдущей операции.  позитивный настрой и информированное согласие
на родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов предпочтение
следует отдавать спонтанным родам. Перед родоразрешением необходимо оценить
состояние шейки матки. Отсутствие «зрелой» шейки матки при доношенной
беременности не является показанием для повторного родоразрешения оперативным
путем! В подобной ситуации необходимо провести подготовку шейки матки к родом
мифепристоном (200мг в день, 2 дня подряд; всего 400мг). При состоятельном рубце на
матке ни один метод обезболивания родов не противопоказан, но в активной фазе родовой
деятельности предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии. Особенности
ведения родов у женщин с оперированной маткой.  роды должны быть тщательно
обезболены, т.к. болевой синдром может быть дополнительной причиной развития
аномалии родовой деятельности;  при развитии слабости родовой деятельности или
необходимости индукции родов утеротонические препараты (окситоцин и
простагландины) используются в стандартном режиме. Состоятельный рубец на матке не
является противопоказанием к родостимуляции!  роды ведутся с инфузионной терапией
в режиме постоянного мониторирования состояния плода, родовой деятельности, УЗ
контролем состояния рубца;  при проведении родов необходимо присутствие в роддоме
квалифицированного акушера-гинеколога, анестезиолога, неонатолога, а также наличие
готовности операционной для проведения оперативного вмешательства при
возникновении осложнений;  в раннем послеродовом периоде показано контрольное
ручное обследование стенок полости матки и через 2 часа после родов – УЗИ. Признаками
начавшегося разрыва матки являются следующие симптомы: 1. появление выраженной
болезненности и припухлости над лоном; 2. внезапное ослабление родовой деятельности;
3. резкое ухудшение состояния плода (тахикардия); 4. предлежащая головка подвижна над
входом в малый таз после излития вод; 5. появление ярких кровянистых выделений из
половых путей; 6. появление гематурии. При своевременно поставленном диагнозе
начинающегося разрыва матки производится повторное кесарево сечение с иссечением
рубца. Исходы родов для матери и плода обычно благоприятные. Выписка родильниц
после вагинальных родов осуществляется на 4-5 сутки послеродового периода после УЗ-
исследования, после повторного кесарева сечения - на 8 и более сутки. Вагинальные роды
у женщин с оперированной маткой возможны в родовспомогательных учреждениях I
уровня при наличии круглосуточных дежурств бригады акушеров-гинекологов,
анестезиолога и неонатолога. Время готовности к абдоминальному родоразрешению при
появлении осложнений – не более 15 мин.
4. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36—37 нед.
беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного
обследования выбирают метод и срок родоразрешения. В данноам случае родоразрешение
плановое кесерево сечение
До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево — всегда кесарево
сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с
рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые
пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение
послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей
беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные
размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение
давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления
следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.
Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на
38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме
беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное
кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться
трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.
Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в
квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием
роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием
кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.
При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к
оперативному родоразрешению.
5. 1) профилактический мед. осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного)
выявления заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления
наркотических средств, в целях формирования групп состояния здоровья;
2) предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или
учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему
работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;
3) периодический мед. осмотр, проводимый с установленной периодичностью в целях
динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся,
своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних
признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей
среды, на состояние здоровья работников, учащихся;
4) предсменные, предрейсовые мед. осмотры, проводимые перед началом рабочего дня
(смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных
производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению
трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;
5) послесменные, послерейсовые мед. осмотры, проводимые по окончании рабочего дня
(смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных
производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья
работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков
алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в отношении
отдельных категорий граждан могут проводиться углубленные медицинские осмотры,
представляющие собой периодические медицинские осмотры с расширенным перечнем
участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования
ЗАДАЧА № 46
Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику по направлению женской
консультации. Отмечает в течение 4 дней повышение температуры до 37,70С, общую
слабость, боли внизу живота. В детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию, грипп.
Менструации с 13 лет по 3 дня, через 21 день, скудные, безболезненные. Акушерский
анамнез: роды – 1, аборт – 1 при сроке беременности 8 недель, выполненный 5 дней назад.
Гинекологический анамнез: 3 года назад перенесла трихомониаз. Объективное
обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный,
удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Молочные железы без
особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны
внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка
обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации
мягкий, болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Осмотр
при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища без патологических изменений.
Из цервикального канала обильные гнойные выделения. Влагалищное исследование:
влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной
консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой
консистенции, подвижно, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды
свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются.
Данные дополнительных исследований: Анализ крови Эритр. 4,2х1012 Гемоглобин - 118
г/л Цветн.показатель 0,8 Лейкоциты 18х109 Базофилы – 2% Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 80% Лимфоциты – 11% Моноциты – 2% СОЭ 35 мм/час
Произведено ультразвуковое исследование: Тело матки чуть больше нормы, полость
матки расширена до 13 мм, выполнена гетерогенными эхоструктурами (сгустки крови),
пристеночно определяются гиперэхогенные линейные образования (фибриновый налет),
миометрий гипоэхогенной структуры. Граница между эндометрием и миометрием
нечеткая. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости не
выявлено.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Этиология и патогенез данного заболевания.
3. Методы выявления этиологически значимого возбудителя.
4. Предложите план лечения больной.
5. Возможные ближайшие и отдаленные исходы заболевания.
6. Развитие профилактического направления здравоохранения на современном этапе.
Ответы:
1. Острый эндометрит после искусственного аборта.
2. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной,
вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и
спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3– 4 анаэробов с 1–2
аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно
развивается вследствие восхождения инфекции вдоль шеечного канала. При этом
интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные
микроорганизмы, как гонококк. Обычно бактерии проникают в эндо и миометрий при
нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных
и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и
тела матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах.
Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную
оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции
в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и
выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина
представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае
присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция
миометрия.
Этиология и патогенез. Эндометрит вызывается патогенными, условно-патогенными,
аэробными и анаэробными бактериями. Основные возбудители послеродового
эндометрита - ассоциации факультативных аэробных и об-лигатных неклостридиальных
анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp.,
Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.,
Streptococcus spp., Staphylococcus spp.
Пути распространения инфекции:
► восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-
патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище);
► гематогенный и лимфогенный;
► интраамниальный вследствие использования инвазивных методов исследования
(амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза, редукции эмбрионов при многоплодной
беременности и др.).
Инфицирование вызывает воспалительный процесс чаще в децидуальной оболочке, но
может распространяться и за базальную мембрану, приводя к лейкоцитарной
инфильтрации в миометрии (эндомиометрит).
При эндомиометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих
сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе
происходит гнойное расплавление тканей с плотным фиброзным налетом. При развитии
эндометрита после КС наибольшие изменения могут быть в области рассечения матки,
что способствует расхождению раны, чаще на небольшом протяжении, а иногда
полностью.
3. диагностики эндометрита
1. Анамнез (внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла и др.).
2. Объективное исследование.
3. Гинекологическое исследование.
4. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки (определение
микробной флоры).
5. Выявление возбудителя в цервикальном канале методом ПЦР.
6. УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных
абсцессов).
7. Диагностическая лапароскопия (позволяет возможность осмотреть придатки матки и
исключить другую острую хирургическую патологию).
8. Биопсия эндометрия
Методы выявления- бактериологический, бактериоскопический, ИФА, ПЦР.
4. План ведения: для исключения специфического возбудителя исследовать мазки из

влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки. Провести клинический анализ
крови, общий анализ мочи.Лечение: если в мазках гонококки не выявлены, назначают
постельный режим, холод на низ живота; проводят антибактериальную,
противовоспалительную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
Элиминация широкого спектра возможных возбудителей.
Предотвращение хронизации процесса.
Восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии
определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки,
энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к
антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще
применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию
цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–
III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные
аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы
(имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию
дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и
длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При
необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую
терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств
целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал
осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить
проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических
растворов (нитрофурал, диоксидин ©).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА
Комплекс хирургических мероприятий включает:
удаление ВМК;
инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков
плодного яйца после искусственного аборта.
В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии
требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство).
Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс
заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.
При остром эндометрите назначают постельный режим, холод на низ живота,
антибактериальные препараты (конкретные препараты и их дозы индивидуальны в
зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания, вида возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам (Приложение). Для воздействия на анаэробную
микрофлору (которая часто присоединяется к аэробным микроорганизмам) назначают
также метронидазол, орнидазол, тинидазол. Нестероидные противовоспалительные
средства (ацетилсалициловая кислота, нимесулид, кетанов и др.); седативные (экстракт
валерианы, настойка пустырника и др.); десенсибилизирующие (димедрол, тавегил,
лоратадин и др.); при повышенной кровопотере — средства, повышающие
сократительную способность матки и крововосстанавливающие средства; применяется
иммуномодулирующая терапия Возможно применение проточного дренирования полости
матки охлаждёнными растворами антисептиков Удаление из полости матки субстратов,
поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань),
проводится после 2—3 дней активной антибактериальной и инфузионной терапии,
нормализации температуры тела.]
5. Эндометрий является важным функциональным слоем матки, отвечающим за
обеспечение нормального течения беременности. Воспалительные заболевания
эндометрия – эндометриты - влекут за собой осложненное течение беременности: угрозу
выкидыша, плацентарную недостаточность, послеродовые кровотечения. Поэтому
ведение беременности у женщины с перенесенным эндометритом должно осуществляться
с повышенным вниманием.
Отдаленными последствиями перенесенного эндометрита служат спаечные процессы
внутри матки (внутриматочные синехии), склерозирование полости матки, нарушенное
течение менструального цикла, полипы и кисты эндометрия. При эндометрите в
воспалительный процесс могут вовлекаться яичники и трубы, развиваться перитонит,
спайки кишечника и органов малого таза (спаечная болезнь). Спаечная болезнь
проявляется болями и часто приводит к бесплодию.
Исходы заболевания – выздоровление, генерализация, хронизация процесса.
6. Развитие профилактического направления здравоохранения на современном уровне
направлено на профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни.
1). Развитие первичной медико-санитарной п
едрение комплексных информационных и образовательных программ по вопросам
здорового образа жизни для различных категорий граждан;
· разработка и обеспечение реализации механизмов мотивирования граждан к ведению
здорового образа жизни;
· развитие физической культуры и массового спорта;
· обеспечение безопасности продуктов питания и здорового питания;
· обеспечение здоровой экологии и санитарно-эпидемиологического благополучия;
· утверждение и обеспечение реализации концепции по пропаганде здорового образа
жизни среди учащихся и организации медицинской помощи в школах;
· обеспечение безопасных для здоровья условий на рабочих местах.
2.) Развитие системы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний и
формирования здорового образа жизни, в том числе у детей. Профилактика развития
зависимостей, включая сокращение потребления табака, алкоголя, наркотических средств
и психоактивных веществ, в том числе у детей
3) Профилактика инфекционных заболеваний, включая иммунопрофилактику.
Профилактика ВИЧ, вирусных гепатитов B и C
Профилактика — составная часть медицины. Социально-профилактическое направление
в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-
технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Создание системы
предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей
социально-экономической и медицинской задачей государства. Выделяют
индивидуальную и общественную профилактику. В зависимости от состояния здоровья,
наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека
рассматривают 3 вида профилактики.
Первичная профилактика — это система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим
труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность,
оздоровление окружающей среды и др.). К первичной профилактике относят социально-
экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей
среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех
медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные
дома называются лечебно-рофилактическими учреждениями.
Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий по устранению выраженных
факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса,
перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или
рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики
является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний,
динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного
оздоровления.
Ряд специалистов предлагают термин “третичная профилактика” как комплекс
мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной
жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование
уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой
активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем)
реабилитацию.
Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является
формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ
жизни.
ЗАДАЧА № 47
Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена пациентка С., 31
года. При поступлении больная предъявляла жалобы на резкие боли внизу живота,
чувство жара, озноб, слабость. Описанные симптомы появились около недели назад через
3 дня после окончания очередной менструации. Соматический анамнез без особенностей.
Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Было 4 беременности, все
закончилась своевременными родами. Последние роды осложнились остатками
плацентарной ткани, по поводу которых выполнено выскабливание матки. После
выскабливания в течение 5 дней отмечалась субфебрильная температура. Объективное
обследование: состояние средней тяжести, пульс 114 в 1 мин, удовлетворительных
качеств. АД 100/70 мм рт. ст., температура тела 38,90 С. Живот при пальпации
болезненный в гипогастральной области Здесь же определяется положительные симптомы
мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга. Влагалищное исследование: наружные
половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, без
патологических изменений, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность.
Во влагалище небольшое количество гноевидных белей. Матка не контурируется. Справа
и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких
границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко
болезненные при пальпации.
Данные дополнительных исследований: Анализ крови Анализ мочи Эритр. 3,2х1012 Цвет
насыщенный Гемоглобин - 135 г/л Удельный вес 1026 Цветн.показатель 0,8 Белок 0,6 г/л
Лейкоциты 19х109 СОЭ 42 мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки смещено кпереди, размеры матки не
увеличены, М-эхо 6 мм, однородной эхоструктуры. Яичник слева 32х20х17 мм, обычной
эхоструктуры, яичник справа 31х19х17 мм, обычной эхоструктуры. По обе стороны от
матки определяются образования продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с
нечетким контуром размерами слева 98х30х29 мм, справа 109х42х34 мм. Позади матки
жидкостное образование неправильной формы 54х38 мм, свободная жидкость.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назовите наиболее значимые возбудители данной патологии.
3. Показания к оперативному лечению при воспалительных заболеваниях придатков
матки. 4. Закон РБ об иммунопрофилактике.
Ответы:
1. Диагноз: двухсторонние пиосальпинксы, пельвеоперитонит
2. Возникновение и развитие пиосальпинкса обусловлено тем, что инфекционные
микроорганизмы проникают в фаллопиеву трубу и вызывают в ней септический
воспалительный процесс. Это и есть основная причина самого заболевания. Инфекция
может быть различной. Специалисты при проведении исследований обнаруживают такие
микробактерии, как: клебсиеллы; стафилококки; микоплазмы; кишечная палочка;
туберкулез; стрептококки; энтерококки; хламидии; протеи; гонококки.
Попадание болезнетворных возбудителей в придатки происходит через влагалище и
матку. В отдельных ситуациях инфекция осуществляется лимфогенным и гематогенным
путями. Нередко женщина может заболеть пиосальпинксом после того, как ей был
проведен аборт с помощью хирургического вмешательства. Такая же картина может
наблюдаться после самостоятельного или непроизвольного прерывания беременности или
впоследствии диагностических выскабливаний. Септический аднексит также может
привести к возникновению пиосальпинкса. Имеется и немало других причин, которые
могут спровоцировать пиосальпинкс, например, нарушения менструального цикла,
применение внутриматочной спирали. Если инфекция носит септический характер, то
локализация пиосальпинкса в основном является односторонней. О двухсторонней
локализации можно говорить при гонококковых инфекциях. При этом пиосальпинкс
встречается в хронической и острой формах, что неизменно отражается и на тактике его
лечения.
Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает гонококк, микробные ассоциации,
включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам,
способствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация
матки, гидро- и пертубация маточных труб, метросальпингография, введение в полость
матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-
фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспалительная реакция в острой стадии
характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов,
появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена,
форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин,
кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и
гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По
мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного
процессаспайкамимежду органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым
пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря-мокишечно-
маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может
вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого
перитонита.
3. Показания к чревосечению определяются следующим образом:
• подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;
• наличие пиосальпинкса или пиовара на фоне ВМС;
• осложнение острого воспаления придатков матки гнойным;
• неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического
дренирования в течении 2-3 суток.
• наличие опухолевидного образования в придатках матки не поддающегося
консервативной терапии (частые рецидивы);
• невозможность исключения истиной опухоли яичника.
• гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы
раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Хирургическое лечениепоказано, если пельвиоперитонит протекает на фоне
пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса.
Показания к оперативному лечению: перитонит, наличие мешетчатых образований,
безуспешность консервативной терапии, перфорация мешечатых образований.План
операции: произвести разделение спаек, двустороннюю сальпингэктомию, заднюю
кольпотомию и дренирование брюшной полости.Методы детоксикации: энтеросорбция,
перитонеальный диализ, гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация, УФО
крови, гипербарическая оксигенация, антиоксидантная терапия
4. Основные понятия, используемые в настоящем Законе:
иммунопрофилактика инфекционных болезней человека (далее - иммунопрофилактика) -
система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения
распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения
профилактических прививок;
иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики - вакцины,
анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для
создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
профилактические прививки - введение в организм человека иммунобиологических
лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях создания специфической
невосприимчивости к инфекционным болезням;
прививки по эпидемическим показаниям - профилактические прививки, проводимые при
угрозе возникновения или массового распространения инфекционных заболеваний на
конкретных территориях;
национальный календарь профилактических прививок - нормативный правовой акт,
устанавливающий сроки и порядок проведения профилактических прививок гражданам;
поствакцинальные осложнения, вызванные профилактическими прививками,
включенными в национальный календарь профилактических прививок и календарь
профилактических прививок по эпидемическим показаниям (далее - поствакцинальные
осложнения), - тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие
профилактических прививок;
сертификат профилактических прививок - документ, в котором регистрируются
профилактические прививки гражданина;
календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям - нормативный
правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам
профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Основными принципами иммунопрофилактики являются:
1) массовость, доступность, своевременность, эффективность иммунопрофилактики;
2) обязательность проведения профилактических прививок в соответствии с
национальным календарем профилактических прививок и с перечнем работ, выполнение
которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок;
3) безопасность при проведении профилактических прививок;
4) социальная поддержка граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;
5) ответственность за некачественное проведение профилактических прививок;
6) бесплатность проведения профилактических прививок, включенных в национальный
календарь профилактических прививок, и календарь профилактических прививок по
эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и
муниципальной систем здравоохранения.
ЗАДАЧА № 48
В женскую консультацию обратилась больная П., 37 лет. При поступлении пациентка
предъявляла жалобы на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, общую слабость. Из
анамнеза жизни: в детском возрасте перенесла пневмонию, ангину, острый пиелонефрит.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через
30 дней, умеренные, регулярные, иногда болезненные. Последняя менструация началась 2
недели назад. Половая жизнь с 21 года. Было 6 беременностей, родов – 2, абортов - 4. В
родах отмечался разрыв шейки матки, аборты протекали без особенностей. Из
перенесенных гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки, по поводу
которой была выполнена диатермокоагуляция. Объективное обследование: общее
состояние средней тяжести, пульс 108 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД 130/70 мм рт. ст., температура тела 38,80С. Тоны сердца ритмичные,
звучные. Дыхание везикулярное. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот
правильной конфигурации, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, здесь же
отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом
ЩеткинаБлюмберга. Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки рубцово
изменена, из цервикального канала гноевидные выделения. Влагалищное исследование:
влагалище рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев
закрыт, смещение шейки матки болезненно. Матку и придатки с обеих сторон
пропальпировать не удается в связи с напряжением и болезненностью передней брюшной
стенки.
Проведены дополнительные исследования: Анализ крови Анализ мочи Эритр. 4,0х1012/л
Цвет мутная Гемоглобин - 119 г/л Удельный вес 1018 Цветн.показатель 0,9 Белок 0,033 г/л
Лейкоциты 16,8х109 /л Сахар отр СОЭ 48 мм/час
Ультразвуковое исследование. Тело матки смещено кпереди, размеры матки: 54 х 39 х 32
мм – не увеличены, М-эхо 9 мм, однородной эхоструктуры. Яичники не визуализируются.
По обеим сторонам от матки определяются образования продолговатой формы,
гипоэхогенной гетерогенной структуры, со множественными полостями, заполненными
мелкодисперсным содержимым (гной) слева 82х31х29 мм, справа 102х40х31 мм. Позади
матки определяется свободная жидкость.
Задание:
2. Дайте обоснование диагноза
3. Дополнительные методы исследования приданной патологии.
4. Назовите антибактериальные препараты, применяемые при лечении данной патологии.
5.Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.
Ответы:
1. Диагноз: острый двухсторонний сальпингоофорит, двухсторонние гнойные
тубоовариальные образования, эндометрит, пельвиоперитонит.
2. Ультразвуковое исследование. Тело матки смещено кпереди, размеры матки: 54 х 39 х
32 мм – не увеличены, М- эхо 9 мм, однородной эхоструктуры. Яичники не
визуализируются. По обеим сторонам от матки определяются образования продолговатой
формы, гипоэхогенной гетерогенной структуры, со множественными полостями,
заполненными мелкодисперсным содержимым (гной) слева 82х31х29 мм, справа
102х40х31 мм. Позади матки определяется свободная жидкость.
3. Для уточнения этиологии заболевания взять мазки из уретры, влагалища и
цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.При выявлении
гонококка - экстренное сообщение в вендиспансер и комплексное лечение с последующей
трехкратной провокацией и троекратным взятием мазков через 24,48 и 72 часа.При
выявлении банальной флоры провести дифференциальный диагноз с хирургическим
пельвиоперитонитом (аппендицит). Лапароскопия.
4. Принципы лечения:
лечение эндогенной интоксикации-1 группа – усиление процессов очищения орг-ма
(инфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез);
2 группа – искусственная детоксикация (энтеросорбция, перитонеальный диализ,
гемодиализ, плазмафорез
3 группа – антидотная (фармакологическая) детоксикация (вит.Е, эмоксипин, таверит)
Антибактериальная терапия – ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин\
клавуланат), нитроимидазолы (метронидазол), цефалоспорины Ш поколения
(цефтриаксон, цефоперазон), макролиды (азитромицин, эритромицин). Альтернативные
режимы – фторхинолоны.Общая продолжительность антибактериальной терапии – 14
суток.
5. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.
1. Обеспеченность населения района поликлинической помощью (число посещений на 1
жителя в год)
2. Укомплектованность поликлиники врачами в целом и участковыми терапевтами
3. Распределение посещений поликлиники по виду обращений (по поводу заболевания
или профилактической целью) – этот показатель дает возможность видеть основное
направление в работе врачей
4. Полнота охвата периодическими медосмотрами (взрослых и детей) – характеризует
профилактическую работу поликлиники:
5. Полнота охвата взрослых больных диспансерным наблюдением
6. Показатели эффективности диспансеризации
7. Показатели заболеваемости населения (детей от 0 до 17 лет, взрослых, всего населения)
в районе обслуживания медицинской организации: первичная, общая, структура.
8. Показатели заболеваемости социально значимыми заболеваниями
9. Показатели смертности населения.
10. Охват населения иммунизацией
ЗАДАЧА № 49
Больная З., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота,
иррадиирующую в поясницу, озноб, головную боль, повышение температуры до 38,5
градусов. В детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Менструальная
функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 5 дней назад.
Половая жизнь с 20 лет. Через полгода после начала половой жизни перенесла острый
сальпингоофорит, по поводу которого лечилась в стационаре. В дальнейшем заболевание
часто обострялось, женщина неоднократно лечилась в стационаре. Последнее обострение
началось вскоре после окончания очередной менструации. Беременностей не было, хотя
от беременностей пациентка не предохранялась. Объективное исследование: общее
состояние средней тяжести. Пульс 108 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного
наполнения. АД 125/80 мм рт. ст. Температура тела 39,0 градусов. Со стороны внутренних
органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен
белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в
нижних отделах несколько напряжен, болезненный. При перкуссии зон притупления в
брюшной полости не определяется. Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка
матки и слизистая влагалища без видимой патологии. Из цервикального канала
выделяется гной. Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, наружный
зев приоткрыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности. Правые
придатки не пальпируются. Слева и кзади от матки определяется образование размерами
10х8 см, плотное, бугристое, ограниченное в подвижности, болезненное.
Дополнительные методы исследования. Анализ крови Анализ мочи Эритр. 3,6х1012 Цвет
светлый Гемоглобин - 112 г/л Удельный вес 1016 Цветн.показатель 0,9 Белок следы
Лейкоциты 16,2х109 Сахар нет СОЭ 32 мм/час Ацетон нет
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки: 60 х 48 х
33 мм - не увеличены, М-эхо 5 мм, однородной эхоструктуры. Слева и сзади от матки
определяется образование продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с нечетким
контуром размерами 104х40х38 мм. Правый яичник припаян к ребру матки, увеличен в
размере, отечный.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дайте обоснование диагноза.
3. Этиология и патогенез данной патологии.
4. Классификация данной патологии.
5. Порядок проведения профилактических медицинских осмотров.
Ответы:
1. Диагноз: хронической правосторонний сальпингоофорит, стадия обострения,
тубоовариальное воспалительное образование слева (параметрит?). Первичное бесплодие.
2. на основании жалоб: боль внизу живота, иррадиирующую впоясницу, озноб, головную
боль, повышение температуры до 38,5 градусов. Анамнеза: после начала половой жизни
перенесла острый сальпингоофорит, по поводу которого лечилась в стационаре. В
дальнейшем заболевание часто обострялось, женщина неоднократно лечилась в
стационаре. Последнее обострение началось вскоре после окончания очередной
менструации. Беременностей не было, хотя от беременностей пациентка не
предохранялась. Объект. Данных: Температура тела 39,0 градусов. При осмотре живот
вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен,
болезненный. Из цервикального канала выделяется гной. Тело матки четко не
контурируется из-за резкой болезненности. Правые придатки не пальпируются. Слева и
кзади от матки определяется образование размерами 10х8 см, плотное, бугристое,
ограниченное в подвижности, болезненное. Лаб. и инстр. методов: Лейкоциты 16,2х109,
СОЭ 32 мм/час. Слева и сзади от матки определяется образование продолговатой формы,
гипоэхогенной структуры, с нечетким контуром размерами 104х40х38 мм. Правый яичник
припаян к ребру матки, увеличен в размере, отечный.
3. Этиология и патогенез: возбудители – гонококки, хламидии, условно-патогенная флора
влагалища; пути распространения – чаще восходящее инфицирование, реже -
гематогенным путем.
Параметрит — диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и
лимфатическими сосудами.
Причины параметрита
Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности)
могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции
на шейке матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, использование
ВМК (осложнённое травматизацией стенок матки), распространение инфекции
лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при
экстрагенитальной патологии (туберкулёз, тиф и др.)
Этиология сальпингоофорита.
В настоящее время гнойные воспалительные заболевания придатков матки относят к
смешанным полимикробным инфекциям, важнейшими возбудителями которых, по
данным ВОЗ, являются:
- анаэробно/аэробные микроорганизмы (25-60%);
- Neisseria gonorrhoea (25-50%);
- Chlamydia trachomatis (25-30%);
- Genital mycoplasmas (до 15%).
В последние годы именно анаэробной инфекции уделяется особое внимание.
Большинство анаэробов - сапрофиты, постоянно вегетирующие в нижних отделах
половых путей и перианальной области. Однако при определенных условиях и
состояниях, способствующих развитию инфекции (сахарный диабет, ожирение, анемия,
деформация шейки матки, пожилой возраст и др.), бактерии могут мигрировать во
внутренние половые органы, индуцируя воспалительный процесс.
Колонизация маточных труб анаэробами, как правило, вторичная. Гонококковая,
хламидийная и иная трансмиссивная инфекция, поражая неповрежденный эпителий
маточных труб, подготавливает условия для внедрения анаэробов, отличающихся
меньшей вирулентностью. Вероятно, поэтому у больных острой восходящей гонореей в
мазках из маточных труб помимо основного возбудителя заболевания в 70-80%
наблюдений удается обнаружить факультативные или облигатные анаэробные
микроорганизмы.
Важнейшим фактором вирулентности анаэробных бактерий является их капсула.
Помимо анаэробных микроорганизмов важную роль в возникновении гнойного процесса
играют грамположительные и грамотрицательные аэробы.
Одним из наиболее распространенных факультативных аэробных возбудителей гнойного
сальпингита является гонококк. Патологический процесс при гонококковом сальпингите
связан с проникновением возбудителя в маточные трубы интраканаликулярным
(восходящим) путем. Основными переносчиками бактерий являются сперматозоиды и
трихомонады. При помощи тонких полых трубочек (пилей), расположенных на
поверхности бактерий, гонококк прикрепляется к клеткам эндосальпинкса.
Выделяющийся при этом экзотоксин замедляет волновую активность реснитчатого
эпителия, создавая тем самым оптимальные условия для проникновения микроорганизмов
в подлежащие ткани.
Патогенез сальпингоофорита
Важную роль в воспалительной реакции органов малого таза, помимо инфекционного
агента, играет снижение местного и общего иммунитета, гормональные нарушения. В
норме при первичном контакте кислая среда влагалища, ферменты шеечной слизи,
иммуноглобулины класса А успешно изолируют инфекцию, не позволяя ей проникнуть в
полость матки, трубы и яичники. Если факторы защиты оказываются неэффективными,
развивается воспалительный процесс.
Внедряясь в эпителий маточной трубы, инфекционный агент вызывает целый каскад
воспалительных реакций, одной из которой является экссудация – выпот воспалительной
жидкости в полость трубы, а также в полость малого таза. Здоровые органы пытаются
ограничить очаг воспаления, выделяя фибрин, который, словно паутина, опутывает
яичники, подтягивает к ним петли кишечника, замыкает фимбрии, склеивает просвет
маточных труб.
Отечность и фиброзные изменения в строме яичника приводят к нарушению
кровообращения и острой или хронической гипоксии.
Нарушается центральная регуляция гормональной функции яичников, что приводит к
ановуляции, эндокринному бесплодию. Откуда? Почему? Ответ: Отечность и фиброзные
изменения в строме яичника приводят к нарушению кровообращения и острой, или
хронической гипоксии. Все это ограничивает доступ гормонов гипофиза к рецепторам, а
так же снижает выработку гормонов самим яичником. Нарушается центральная регуляция
гормональной функции яичников, что приводит к ановуляции, эндокринному бесплодию.
Острый процесс в отсутствии соответствующего лечения переходит в хроническую
стадию. На этом этапе присоединяются аутоиммунные механизмы воспаления, когда
организм вырабатывает антитела к тканям яичника, вызывая асептическое воспаление,
которое продолжает беспокоить женщину даже после элиминации возбудителя.
4. Классификация параметрита
В зависимости от расположения воспаленной клетчатки малого таза выделяют:
- передний параметрит (инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний
свод; может распространятся на пузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку);
- задний параметрит (воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат
плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета);
- боковые параметриты (воспалительный процесс ограничивается: сверху — верхним
отделом широкой связки; снизу — нижним отделом кардинальных связок; снаружи —
стенкой малого таза ; инфильтрат располагается между боковой поверхности матки и
боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода
влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность).
Три стадии параметрита:
-Инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная
инфильтрация клетчатки).
-Экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого
русла в клетчатку).Экссудат в клетчатке может быть серозным, серозно-гнойным или
гнойным.
- Уплотнение экссудата и его рассасывание
сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также
лимфа-тическим путем из шейки матки
· Острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит.
· Обострение неспецифического сальпингоофорита.
· Хронический неспецифический сальпингоофорит
5. Профилактический мед. проводится в целях раннего (своевременного) выявления
патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления
наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях
формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов 1 .
Проведение профилактического мед. осмотра направлено на раннее выявление отдельных
хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной
инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, факторов риска их развития
(повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень
глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное
питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также
потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.
- Профилактический мед. осмотр проводится 1 раз в 2 года. В год прохождения
диспансеризации профилактический мед. осмотр не проводится. Работники, занятые на
работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и работники,
занятые на отдельных видах работ, которые в соответствии с законодательством РФ
проходят обязательные периодические мед. осмотры, профилактическому мед.осмотру не
подлежат.
ЗАДАЧА № 50
В гинекологическое отделение поступила больная Н., 35 лет, с жалобами на ноющие боли
внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры до 37,70С, бели желто-
зеленого цвета. Перенесенные заболевания: грипп, ангины, острый холецистит.
Менструации с 16 лет, по 7 дней, нерегулярные, умеренно болезненные. Последняя
менструации окончилась 5 дней назад. Половая жизнь с 22 лет. Было две беременности,
которые закончились своевременными родами. Общее состояние удовлетворительное.
Пульс 84 в 1 мин, ритмичный. АД 120/75 мм рт.ст. Температура тела 37,50С. Пациентка
правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной
окраски. Язык обложен желтоватым налетом. Тоны сердца ритмичные, звучные, дыхание
везикулярное. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в нижних
отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Осмотр при помощи влагалищных зеркал: влагалище рожавшей
женщины. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая его отечна я
и гиперемрованная, из цервикального канала отходят гноевидные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище
рожавшей женщины. Тело матки обычных размеров, плотной консистенции, подвижно,
безболезненно. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны.
Проведены дополнительные исследования: Анализ крови Эритроциты 3,5х1012
Гемоглобин 128 г/л Цветн.показатель 0,9 Лейкоциты 8,2х109 Базофилы 2%
Палочкоядерные 5% Сегментоядерные 78% Лимфоциты 13% Моноциты 2% СОЭ 20
мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, нормальных размеров:
54 х 40 х 31 мм, срединное маточное эхо (М-эхо) 9 мм, однородной эхоструктуры.
Яичники с обеих сторон увеличены в размерах: левый 52х42х37 мм, правый 51х39х27 мм
гипоэхогенной структуры, оба с нечетким, "размытым" контуром. Свободная жидкость
позади матки не определяется. Задание:
2. Этиология данного заболевания.
3. Проведите дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.
4. Варианты хирургического лечения при описанной патологии.
5. Исходы данного заболевания.
6. Экспертиза качества медицинской помощи.
Ответы:
1. Диагноз: Острый двухсторонний сальпингоофарит.
2. Сальпингоофорит — воспаление маточных труб и яичников, возникающее вследствие
проникновения возбудителя восходящим путём из влагалища и матки, нисходящим — из
брюшины, лимфогенным — из прямой, сигмовидной кишки или аппендикса, а также
гематогенным путём. Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций
воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Заболевание вызывают
гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки,
стрептококки, кишечная палочка, энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы,
неспорообразующие анаэробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации.
Воспалительный процесс труб и яичников имеет общий патогенез, сходную симптоматику
и редко развивается изолированно один от другого. Воспаление начинается с эндосаль-
пинкса, распространяется на мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий
яичника. Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы
способствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или
гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются
сращения с париетальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником.
В зависимости от этиологии выделяют 2 формы заболевания:
Неспецифический сальпингоофорит вызывают микроорганизмы, которые являются
частью микрофлоры любого женского организма: эшерихиями, стафилококками,
энтерококками и стафилококками;
Специфический сальпингоофорит вызывают занесенные в организм возбудители, которые
передаются половым путем: гонорея, хламидии
3. при остром аппендиците тошнота и рвота боли начинаются с эпигастральной области
или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как
при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. При
аппенд положительный симптом Ровзинга, ситковского , При влагалищном исследовании
пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности,
определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность
патологические бели.
Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса
женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного
периода, ведущих активную половою жизнь. Воспалительный процесс является
следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной
трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате
чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при
пальпации, в процесс вовлекается яичник. Локализация болей в правом нижнем квадранте
живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза
характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита. Однако при
остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а
затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите
они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных
процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во
время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после
внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки),
половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на
имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки. При влагалищном
исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за
болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема,
ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена.
Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с
неприятным запахом). В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную
диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым
расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести
диагностическую лапароскопию.
4. Лечение: антибактериальное, десенсибилизирующая, симптоматическая,
общеукрепляющая терапия. После стихания обострения физиотерапевтическая,
рассасывающая терапия. Из хирургических методов – лапароскопия и санация малого
таза.желательно органосохраняющие опреации, при необходимости аднексэктомия В ходе
операции яичник и трубы отсекаются с одновременной коагуляцией кровеносных сосудов,
затем придатки извлекают из брюшной полости и отправляют на гистологический анализ.
Показания:  безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С; 
нарастание симптомов интоксикации;  нарастание клиники острого живота; 
нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;  бесплодие трубно –
перитонеального генеза. При наличии показаний возможный объем операции -
тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение
абдоминальных спаек. Оперативное лечение при бесплодии проводится
лапароскопическим доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным
является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного
вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее
репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в
отношении возможности наступления беременности.
5. Исходы: выздоровление. Тубовариальные образования. Хронизация процесса.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени
достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской
помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской
помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий
высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат
специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет
и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая
медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества
медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества
медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в
территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой механизм, с помощью
которого обеспечивается соблюдение гарантий качества медицинской помощи населению.
«Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам
медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и
достижении удовлетворенности пациента.» Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-
экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи.
1. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах
оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (на основании предоставленных к
оплате медицинской организацией реестров счетов) условиям договоров, способам
оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
2. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков
оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной медицинской документации.
3. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании
медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии,
степени достижения запланированного результата и установление причинно-
следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской
помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской
помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий
высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или
сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не
менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами.
ЗАДАЧА № 51
Больная З., 18 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота,
больше справа, озноб, головную боль, повышение температуры, тошноту, однократную
рвоту. Соматический анамнез: стеноз митрального клапана, сформировавшийся в детстве.
Менструации с 14 лет по 5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные.. Последняя
нормальная менструация закончилась 5 дней назад. Половая жизнь с 16 лет.
Беременностей не было. Недавно у пациентки появился новый половой партнер.
Объективное исследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 104 в 1 мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 105/75 мм рт. ст.. Температура тела
39,4ºС. При аускультации сердца определяется систолический шум. Язык суховат,
обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при
пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезненный, больше справа, здесь же
определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в
брюшной полости не определяется. Осмотр при помощи зеркал: на передней губе шейки
матки имеется эктопия. Из цервикального канала выделяется гной. Влагалищное
исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Шейка матки
конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за
резкой болезненности. Придатки не пальпируются, область резко болезненна при
исследовании.
Проведены дополнительные исследования: Анализ крови Эритр. 3,4х1012 Гемоглобин -
136 г/л Цветн.показатель 0,9 Лейкоциты 17,4х109 СОЭ 45 мм/час Ультразвуковое
исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки: 59 х 46 х 31 мм - не
увеличены, М-эхо 7 мм, однородной эхоструктуры. Яичник слева нормальных размеров,
обычной эхоструктуры. Правый яичник увеличен в размерах, отечный. Позади матки
жидкостное образование неправильной формы 56х38 мм, не ограниченное капсулой -
свободная жидкость.
Задание:
1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.
2. Причины возникновения и патогенез данного заболевания.
3. Проведите дифференциальную диагностику с острым аппендицитом.
4. Показания к оперативному лечению при данной патологии.
5. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных
факторов на их динамику.
Ответы:
1. Диагноз: Острый правосторониий сальпингоофорит. Эндоцервицит.
Осл: Пельвиоперитонит.
2. В зависимости от этиологии выделяют 2 формы заболевания: (восходящее
инфицирование)
Неспецифический сальпингоофорит вызывают микроорганизмы, которые являются
частью микрофлоры любого женского организма: эшерихиями, стафилококками,
энтерококками и стафилококками;
Специфический сальпингоофорит вызывают занесенные в организм возбудители, которые
передаются половым путем: гонорея, хламидии.
Патогенез сальпингоофорита
Важную роль в воспалительной реакции органов малого таза, помимо инфекционного
агента, играет снижение местного и общего иммунитета, гормональные нарушения. В
норме при первичном контакте кислая среда влагалища, ферменты шеечной слизи,
иммуноглобулины класса А успешно изолируют инфекцию, не позволяя ей проникнуть в
полость матки, трубы и яичники. Если факторы защиты оказываются неэффективными,
развивается воспалительный процесс.
Внедряясь в эпителий маточной трубы, инфекционный агент вызывает целый каскад
воспалительных реакций, одной из которой является экссудация – выпот воспалительной
жидкости в полость трубы, а также в полость малого таза. Здоровые органы пытаются
ограничить очаг воспаления, выделяя фибрин, который, словно паутина, опутывает
яичники, подтягивает к ним петли кишечника, замыкает фимбрии, склеивает просвет
Отечность и фиброзные изменения в строме яичника приводят к нарушению
кровообращения и острой или хронической гипоксии.
Нарушается центральная регуляция гормональной функции яичников, что приводит к
ановуляции, эндокринному бесплодию. Откуда? Почему? Ответ: Отечность и фиброзные
изменения в строме яичника приводят к нарушению кровообращения и острой, или
хронической гипоксии. Все это ограничивает доступ гормонов гипофиза к рецепторам, а
так же снижает выработку гормонов самим яичником. Нарушается центральная регуляция
гормональной функции яичников, что приводит к ановуляции, эндокринному бесплодию.
Острый процесс в отсутствии соответствующего лечения переходит в хроническую
стадию. На этом этапе присоединяются аутоиммунные механизмы воспаления, когда
организм вырабатывает антитела к тканям яичника, вызывая асептическое воспаление,
которое продолжает беспокоить женщину даже после элиминации возбудителя.
Причины цервикального воспаления
Основными возбудителями эндоцервицита являются микробы в т.ч. внутриклеточные
микроорганизмы:
 микробы в клетках: микоплазмы, хламидии, уреаплазмы разных подвидов;
 вирусы: вирус простого герпеса 1 и 2-го типов, цитомегаловирус или вирус
Эпштейна-Барра;
 так называемые специфические возбудители – бледная трепонема, гонококковая
инфекция, возбудитель трихомоноза;
 дрожжевые грибки и условно-патогенная микрофлора влагалища и эндоцервикса.
Источником всех этих инфекций является человек.
Заражение в основном происходит половым путём (незащищённый половой акт и

отсутствие посткоитальной профилактики ЗППП).
Также к эндоцервициту могут приводить возрастные изменения слизистой ввиду её

истончения и потери защитной функции слизистой (атрофический менопаузальный
цервицит), различные разрывы шейки матки, эрозии шейки матки, использование
неправильно подобранной контрацепции.
Так как в шейке матки практически нет болевых рецепторов, то болевых ощущений при
этом заболевании может не быть вовсе.
Патогенез (pathogenesis)
Под влиянием патогенных факторов (травм шейки матки во время родов и абортов,
диагностических выскабливаний матки и др.) происходит нарушение целостности
барьерных защитных механизмов и проникновение патогенов в цервикальный канал, что
вызывает в нем развитие воспалительного процесса. Эндоцервицит часто сочетается с
другими воспалительными процессами половых органов - сальпингоофоритом,
эндометритом и кондиломами.
3. при остром аппендиците тошнота и рвота боли начинаются с эпигастральной области
или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как
при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. При
аппенд положительный симптом Ровзинга, ситковского , При влагалищном исследовании
пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности,
определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность
патологические бели.
Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса
женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного
периода, ведущих активную половою жизнь. Воспалительный процесс является
следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной
трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате
чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при
пальпации, в процесс вовлекается яичник. Локализация болей в правом нижнем квадранте
живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза
характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита. Однако при
остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а
затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите
они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных
процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во
время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после
внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки),
половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на
имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки. При влагалищном
исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за
болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема,
ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена.
Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с
неприятным запахом). В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную
диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым
расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести
диагностическую лапароскопию.
4. Лечение: антибактериальное, десенсибилизирующая, симптоматическая,
общеукрепляющая терапия. После стихания обострения физиотерапевтическая,
рассасывающая терапия. Из хирургических методов – лапароскопия и санация малого
таза.желательно органосохраняющие опреации, при необходимости аднексэктомия В ходе
операции яичник и трубы отсекаются с одновременной коагуляцией кровеносных сосудов,
затем придатки извлекают из брюшной полости и отправляют на гистологический анализ.
Показания:  безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С; 
нарастание симптомов интоксикации;  нарастание клиники острого живота; 
нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;  бесплодие трубно –
перитонеального генеза. При наличии показаний возможный объем операции -
тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение
абдоминальных спаек. Оперативное лечение при бесплодии проводится
лапароскопическим доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным
является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного
вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее
репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в
отношении возможности наступления беременности.
5. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных
факторов на их динамику.
Общая смертность рассчитывается на 1000 населения. В развитых странах смертность
колеблется от 10 до 15 %о, по РБ в 2015 году 13,3%о.
Структура общей смертности в РБ
1.Болезни системы кровообращения.
2.Травмы и отравления.
3.Новообразования.
Повозрастная смертность: в каждой возрастной группе: отношение умерших в данной
возрастной группе к средней численности населения этой возрастной группы.
Определяется на 100 тыс. населения. Среди мужчин в каждой возрастной группе
смертность выше, чем у женского населения. Особенно четко выражено в трудоспособном
возрасте и – среди мужчин выше в 3-4 раза (болезни органов дыхания и травмы).
Смертность изучается путем заполнения «Медицинского свидетельства о смерти» форма
№ 106-у/98 врачами МО, затем в течение 3-х дней обменивается на «Свидетельство о
смерти» в ЗАГСе.
Причины роста смертности:
1.Социально-экономический кризис в обществе, увеличилось потребление алкоголя до 14
литров в год на душу населения.
2.Ухудшились условия труда и быта.
3.Произошло старение населения.
4.Войны, террористические акты.
5.Повышение уровня травматизма из-за увеличивающегося количества транспорта.
ЗАДАЧА № 52
Больная С.,26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие
беременностей. В детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена.
Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация в срок, за 10 дней до
обращения к врачу. Половая жизнь с 20 лет в браке. Через полгода после замужества
первая беременность завершилась искусственным абортом при сроке 10 недель. В течение
3-х дней после аборта отмечала повышение температуры тела до 380С, за медицинской
помощью не обращалась, самостоятельно принимала антибиотики.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 в 1 мин,
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт. ст.. Температура тела
36,2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны
внутренних органов патологических изменений не выявлено. Живот мягкий,
безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал:
слизистая влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка матки конической формы, зев
точечный.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки эластической
консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная,
подвижная, безболезненная, в правильном положении, нормальной величины. Придатки с
обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды влагалища глубокие.
Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено вправо, размеры матки: 59 х 46 х 31
мм - не увеличены, М-эхо 7 мм, однородной эхостуктуры. Яичник слева нормальных
размеров, обычной эхоструктуры, подтянут к ребру матки, не выводится. Правый яичник
подпаян к задней стенке матки, обычной эхоструктуры. Свободная жидкость не
Задание: 1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование. 2. Классификация бесплодия. 3.
Какие дополнительные исследования необходимо произвести у пациентки С. Для
уточнения диагноза? 4. Предложите конкретный план лечения больной. 5. Перечислите
показания к экстракорпоральному оплодотворению.
Ответ: Больная С.,26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на
отсутствие беременностей.
В детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена.
1. Вторичное бесплодие, трубно-перитонеальный фактор.Обоснование - наличие в
анамнезе аборта и перенесенного острого воспалительного заболевания малого таза
(Эндометрит? Сальпингоофорит?) первичное бесплодие — отсутствие беременности в
анамнезе;
2. вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём
полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях
развития половых органов);
относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его
расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная
причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).
2. Гормональные исследования( фолликулостим, лютеинизир, гонадотропн-релизинг-
гормон, эстрогены, гестагены)
Лабораторные исследования на инфекции( ИПП)
Оценка овуляции
Исследование на проходимость маточных труб (Гистеросальпингография)
Гистероскопия (по показаниям)
Генетическое исследования (по показаниям)
При воспалении маточных труб-лапароскопия с возможным восстановлением ЭКО
При инфекциях-А/Б
4. Показанием к проведению процедуры ЭКО являются различные формы мужского и
женского бесплодия. Согласно приказу N107н от 30.08.2012 Минздрава РФ показанием к
ЭКО является «бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления
которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии
противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не
состоящей в браке) при любой форме бесплодия» Приказ Министерства здравоохранения
РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О порядке использования вспомогательных
репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"
Показания для проведения ЭКО:

 бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого спомощью
ЭКО выше, чем другими методами.
При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской
пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия. Противопоказания
для проведения ЭКО:
 соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для
вынашивания беременности и родов;
 врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при
которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
 опухоли яичников;
 доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
 острые воспалительные заболевания любой локализации;
 злокачественные новообразования любой локализации, в том числе, в анамнезе.
Брак считается бесплодным, если в течении 1 года пара не смогла зачать при регулярной
половой жизни.
ЗАДАЧА № 53
Пациентка Н.,21 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие
боли внизу живота справа, задержку очередной менструации на 4 дня.
Соматический анамнез: три года назад перенесла аппендэктомию, в детстве было
сотрясение мозга. Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28-30 дней,
умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было. Из
перенесенных гинекологических заболеваний отмечает апоплексию яичника 2 года назад.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст.
Температура тела 37,0. Пациентка правильного телосложения, удовлетворительного
питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный.
Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено.
Физиологические отправления в норме. При влагалищном исследовании шейка матки
цилиндрической формы. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева
придатки не определяются, справа пальпируются увеличенные, болезненные при
исследовании, придатки. Своды влагалища глубокие, выделения из половых путей
слизистые.
Проведены дополнительные исследования:
Анализ крови: Эритроциты 3,6х1012, Гемоглобин 120 г/л, Цветн.показатель 0,9,
Лейкоциты 7,4х109 СОЭ 7 мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки
нормальные: 62х42х34 мм, М-эхо 12 мм, соответствует 2 фазе менструального цикла.
Яичник слева 34х19х17 мм, обычной эхоструктуры, яичник справа 51х39х45 мм
гипоэхогенной структуры, с гипоэхогенным образованем «сетчатой структуры»
диаметром 37 мм. Свободная жидкость позади матки не определяется.
Задание: 1. Поставьте диагноз и дайте обоснование диагноза. 2. Классификация
опухолевидных образований яичников. 3. Этиология описанного заболевания. 4.
Проведите дифференциальный диагноз между кистой яичника и раком яичника. 5.
Врачебная тактика при описанной патологии 6. Оказание платных услуг населению.
Ответ: Функциональная киста правого яичника (желтого тела) Обоснование: задержка
менструаций, наличие придаткового образования и его эхо-структура.
1. Эпителиальные опухоли (цистаденомы)
A. Серозные опухоли
• 1. Доброкачественные:
• а) цистаденома и папиллярная цистаденома;
• б) поверхностная папиллома;
• в) аденофиброма и цистаденофиброма.
• 2. Пограничные
• 3. Злокачественные:
• а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и цистаденокарцинома;
• б) поверхностная папиллярная карцинома;
• в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
• Ж. Недифференцированные карциномы
• 3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли
1. Опухоли стромы полового тяжа.
A. Гранулезостромально-клеточные опухоли
• а) текома;
• б) фиброма;
• Б. Андробластомы
3. Герминогенные опухоли
• A. Дисгерминома
• B. Хорионэпителиома
• Г. Эмбриональная карцинома
• IV. Вторичные (метастатические) опухоли
• V. Опухолевидные процессы.
• A. Лютеома беременности.
• Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
• B. Массивный отек яичника.
• Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
• Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
• Е. Множественные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
• Ж. Эндометриоз.
• 3. Поверхностные эпителиальные кисты включения
• И. Простые кисты.
• К. Воспалительные процессы.
• Л. Параовариальные кисты.
• I. Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников
3) Гормональный сбой.
Киста желтого тела
Желтое тело образуется после того, как в результате овуляции произошел разрыв
фолликула и выход яйцеклетки. В нем происходит выработка гормона прогестерона,
необходимого для развития беременности. В случае, когда беременность не наступает,
желтое тело должно рассасываться. Но в некоторых случаях этого не происходит,
наоборот, оно наполняется кровью и жидкостью, превращаясь в новообразование.
Фолликулярная киста образуется в случае, когда не происходит овуляции и разрыва
фолликула. Наполняется прозрачной жидкостью, продуктом секреции гранулезных клеток
яичников
4) Признаки рака яичников: неправильной формы и отсутствие четких контуров
образования, пристеночные и стромальные гипеэхогенные включения, объем яичников
более 2,5 куб см после 5-летней постменопаузы; при допплерометрии – очаги
неоваскуляризации и высокая скорость кровотока; СА-125 более 35 ед.
5) дифференциальная диагностика с кистами, кистомами и раком яичника. Кисты, как
правило, (кроме дермоидной и эндометриоидной) лечатся консервативно, кистомы -
оперативно.
КОК( Ярина, Диане-35, Марвелон, Жанин)
Пункция кисты с последующей цитологии и гистологией
Для диагностики и выявления кисты яичника применяют следующие методы:
 Гинекологический осмотр, во время которого врач-гинеколог определяет

болезненность внизу живота или диагностирует увеличенные придатки.
 УЗИ диагностика является самый информативным методом для выявления кисты
яичника, особенно, когда при исследовании используется трансвагинальный
датчик.
 Пункция заднего свода влагалища. При пункции можно определить наличие
крови или жидкости в брюшной полости. Чаще всего такой способ используют при
осложненных кистах.
 Лапароскопия кисты яичника – операция проводимая под общим наркозом без
разрезов. Ее назначают при подозрении на разрыв кисты или перекрут ножки
кисты. Этот метод позволяет врачу не только провести диагностику, но и при
необходимости сразу же произвести хирургическое лечение.
 Компьютерная томография также может помочь отличить кисту от других
новообразований яичников.
 Общий анализ крови и мочи назначается для того, чтобы выявить кровопотери и
воспаления.
 Определение опухолевых маркеров-антигенов (антиген-125).
 Тест на беременность проводится для исключения внематочной беременности
Лечение кисты яичника зависит от сложности заболевания и его формы и может быть

консервативным (медикаментозным) или же хирургическим.
 Консервативное лечение. Для лечения неосложненных кист чаще всего применяют

монофазные и 2-х фазные оральные контрацептивы. Кроме того, пациентке с
кистой яичника назначаются витамины А, Е, В1, В6, К и аскорбиновая кислота.
При повышенной массе тела рекомендована диетотерапия, лечебная физкультура и
бальнеотерапия. В случае, если консервативное (медикаментозное) лечение кисты
яичника неэффективно, то необходимо хирургическое вмешательство [3].
Хирургическое лечение кисты яичника показано при дермоидных, эндометриоидных,

муцинозных кистах яичника. Подобные операции проводятся, как обычным способом с
полным разрезом, так и эндоскопически (лапароскопия).
В Казахстане в целом если сравнивать с 2010 годом, то можно заметить незначительное
увеличение заболеваемости, а точнее количество операций проведенных на женских
половых органах в поликлинических условиях в 2011 г.-31625 операций, (2010г.-31159
операций). В условиях стационара отмечается незначительное снижение операций в 2011г
– 90386 операций, (2010 г.- 94038 операций), в процентоном отношении к общему числу
операций составило 2011 г. — 13,9% (2010 – 15,2%), процент осложнений — 0,2%
(рисунок 1) [2].
Резюмируя данную статью можно сказать, что профилактика кисты и кистомы яичника
мало отличается от таковой при миоме матки, заболевании шейки матки или другой
гинекологической патологии. Каждая женщина должна знать, что сохранение и
укрепление здоровья в значительной мере зависит от нее самой.
ЗАДАЧА № 54
Больная С.,25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на редкие
менструации и отсутствие беременностей. В детстве болела корью, скарлатиной.
Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, через 25-35
дней, по 3-4 дня. Последние 5 лет отмечает постепенное увеличение промежутков между
менструациями. Половая жизнь с 20 лет в браке, беременностей не было, от
беременностей не предохраняется последние 3 года. Из перенесенных заболеваний
отмечает эктопию шейки матки.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в 1 мин,
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/75 мм рт. ст. Температура тела
36,20С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отмечается
избыточное оволосение в области белой линии живота, бедрах и вокруг сосков. Масса
тела 90 кг при росте 165 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений
не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка
матки конической формы, зев точечный. Влагалищное исследование: влагалище
нерожавшей. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки
матки безболезненно. Матка плотная, подвижная, безболезненная, в anteversio anteflexio,
нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определяются, область их
безболезненная. Своды влагалища глубокие.
Проведено ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры
матки уменьшены: 48 х 26 х 30 мм, М-эхо 3мм. Яичники с обеих сторон увеличены в
размерах слева 47х33х32 мм, справа 46х40х38 мм. Объём их превышает 10 см3 . В обоих
яичниках визуализируется множество фолликулов, размерами 3-6 мм, расположенных по
периферии. Свободная жидкость не определяется. Выявлен повышенный уровень
экскреции тестостерона, ДГА-сульфата и инсулина.
Задание: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Классификация бесплодия. 3. Методика
обследования бесплодной пары. 4. Морфологические изменения в яичнике на протяжении
менструального цикла в норме. 5. Лечение описанного заболевания.
Ответ: 1.Синдром поликистозных яичников
2. первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём
полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях
развития половых органов);
относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его
расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная
причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).
Классификация женского бесплодия
А. Эндокринный фактор (ановуляция или гиполютеинизм).
1. Нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза:
2. Нарушения менструального цикла, связанные с гиперандрогенией.
3. Гипофункция яичников:
1) врожденная (дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация и др.);
2) приобретенная (преждевременное истощение функции яичников).
Б. Анатомический фактор (нарушение транспорта гамет).
1. Спаечный процесс:
1) непроходимость маточных труб;
2) спаечный процесс в малом тазу (исход воспалительного процесса, результат
перенесенных операций,наружного генитального эндометриоза).
2. Патология матки и влагалища:
1) врожденные аномалии половых органов (тела матки, шейки матки, влагалища);
2) приобретенная патология (истинная и ложная аменорея).
В. Шеечный фактор.
1. Иммунное бесплодие.
2. Воспалительные заболевания влагалища и шейки матки с изменением характера
секретов.
Г. Бесплодие неясного генеза.
Классификация мужского бесплодия
А. Эндокринный фактор.
1. первичный гипергонадотропный гипогонадизм:
1) врожденный (хромосомные аномалии, моногенные заболевания, анорхия, гипоплазия
клеток Лейдига, крипторхизм, наследственные нарушения стероидогенеза);
2) приобретенный (травма, кастрация, орхит, соматические заболевания, лекарственные и
токсические вещества).
2. Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм:
1) заболевания гипоталамуса (врожденные, приобретенные);
3) функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (нервная анорексия,
сресс, гиперпролактинемия, ятрогенные).
3. Нарушения действия андрогенов:
1) тестикулярная феминизация;
4. Нарушения действия ЛГ и ФСГ.
Б. Изолированные формы нарушения сперматогенеза.
1. Наследственные дефекты сперматогенеза.
2. Варикоцеле.
3. Инфекция мочевых путей.
4. Иммунное бесплодие.
В. Нарушения транспорта сперматозоидов.
1. ретроградная эякуляция.
2. Обсруктивная азооспермия.
Г. Сексуальные нарушения.
1. Импотенция.
2. Нарушения эякуляции.
3).Гормональные исследования( ТТГ, тестостерона, АКТГ фолликулостим, лютеинизир,
гонадотропн-релизинг-гормон, эстрогены, гестагены)
Лабораторные исследования на инфекции( ИПП)
исследование уровня прогестерона в плазме крови на 20-22 день менструального цикла -
для оценки овуляции и функционирования желтого тела;
Исследование на проходимость маточных труб (Гистеросальпингография)
Гистероскопия (по показаниям)
УЗИ
Генетическое исследования (по показаниям)
Спермограмма
4) В яичниках происходят циклические рост и созревание фолликулов, созревание
яйцеклетки, т.е. осуществляются генеративная функция, а также синтез половых
стероидов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона) - гормональная функция.
Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеино-вой. Фолликулярная
фаза начинается после менструации, связана с ростом и созреванием фолликулов и
оканчивается овуляцией. Лютеиновая фаза занимает промежуток после овуляции до
начала менструации и связана с образованием, развитием и регрессом желтого тела,
клетки которого секретируют прогестерон.
В зависимости от степени зрелости выделяют четыре типа фолликула: примордиальный,
первичный (преантральный), вторичный (антральный) и зрелый (преовуляторный,
доминантный) (рис. 2.2).
В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов
начинают расти, преобразуясь в преантральные (первичные) фолликулы. В последующий
менструальный цикл продолжается фоллику-логенез и только один фолликул развивается
от преантрального до преову-ляторного.
Овуляция - разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него
яйцеклетки в брюшную полость. Овуляция сопровождается кровотечением из
разрушенных капилляров, окружающих текаклетки
После выхода яйцеклетки в оставшуюся полость фолликула быстро врастают
образующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации,
морфологически проявляющейся в увеличении их объема и образовании липидных
включений - формируется желтое тело
Желтое тело - транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в
течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Если
беременность не наступила, желтое тело регрессирует, если же происходит
оплодотворение, оно функционирует вплоть до образования плаценты (12-я неделя
беременности).
5)Принципы лечения - на первом этапе, особенно у пациенток с ожирением – диета для
нормализации массы тела, при отсутствии эффекта – бигуаниды (метформин). Вторым
этапом - стимуляция овуляции, при отсутствии эффекта - клиновидная резекция или
лапароскопическая диатермокоагуляция. В дальнейшем - профилактика рецидива.
ЗАДАЧА № 55
Пациентка В., 26 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременностей. Из
данных анамнеза установлено, что пациентка в детстве и периоде полового созревания
развивалась нормально. Перенесла детские инфекции, страдает хроническим
тонзиллитом. Менструации с 13 лет, менструальный цикл установился сразу, через 28
дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет с несколькими
(больше 10) партнерами. Замужем с 20 лет и с тех пор живет регулярной половой жизнью
без контрацепции, но беременностей не было. В возрасте 18 лет было двухстороннее
воспаление придатков матки, по поводу которого лечилась в гинекологическом
стационаре. При осмотре установлено, что телосложение правильное. Кожа и видимые
слизистые нормальной окраски, подкожно жировая клетчатка развита достаточно. Пульс
72 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст., тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание,
живот мягкий, безболезненный.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки коническая,
наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, придатки с обеих сторон
несколько увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны при исследовании.
Выделения обычные. Ультразвуковое исследование: тело матки нормальной величины, М-
эхо 15 мм. Яичники визуализируются, нормальных размеров и структуры.
Гистеросальпингография: тело матки нормальной величины и формы, отношение длины
тела к длине шейки 4:1, маточные трубы не контрастируются на всем протяжении.
Контраст в полости малого таза не определяется.
Задание: 1. Диагноз и его обоснование. 2. Какие причины у данной пациентки могли
привести к развитию этого заболевания? 3. Основные этапы обследования при женском
бесплодии. 4. Назовите основные лечебные мероприятия при этом варианте бесплодия. 5.
Каков прогноз для репродуктивной функции у данной пациентки? 6. Медицинские услуги
в условиях рыночной экономики. Их виды и свойства.
Ответ:
Первичние бесплодие, трубно-перитонеальный фактор. Отягощенный гинекологический
анамнез (двухсторонний хронический сальпингоофорит).
Причиной заболевания у пациентки В. вероятнее всего является какое-то из ЗППП
Этапы обследования при женском бесплодии- оценка гормонального статуса (наличие или
отсутствие овуляции), состояние матки (инфантилизм, аномалии развития), проходимость
Лечебные мероприятия при трубно-перитонеальном бесплодии - лапароскопия.
Прогноз для пациентки неблагоприятный т.к. проходимость труб нарушена в
итерстициальном отделе. Как вариант решения проблемы – двухсторонняя тубэктомия с
последующим экстракорпоральным оплодотворением.
Виды медицинских услуг
Медицинские услуги, по отраслевому классификатору, могут быть простыми, сложными и
комплексными. Под простой медицинской услугой понимается элементарная, неделимая
услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «1 элемент профилактики,
диагностики или лечения». Например, заведение истории болезни, проведение
конкретного вида исследования (клинического, бактериологического,
рентгенологического), лечебной или диагностической процедуры и т. д. При расчете
себестоимости простой медицинской услуги необходимо использовать сложившийся в
данном ЛПУ ее технологический стандарт, т. е. время, затрачиваемое на данную услугу,
количественный и качественный состав ее исполнителей, виды и количество
потребляемых реактивов, медикаментов, препаратов и т. д. Если же некоторые простые
услуги, оказываемые в подразделениях ЛПУ, не будут отдельно рассчитываться, то
стоимость содержания этих подразделений (заработная плата отдельных сотрудников,
потребляемые материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах
учреждения.
Сложная медицинская услуга – это набор простых медицинских услуг, которые требуют
для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического
оснащения, специальных помещений и т. д., отвечающий формуле «пациент» + «комплекс
простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». В стационаре – это
законченный случай лечения, т. е. пролеченный больной, для амбулаторно-
поликлинических учреждений – это законченный случай лечения, за исключением
стоматологических поликлиник, где под сложной медицинской услугой понимается
санированный больной; для службы скорой помощи – это выезд, проведенное лечение.
Комплексная медицинская услуга – это набор сложных и (или) простых медицинских
услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза,
либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» +
«простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или
окончания проведения определенного этапа лечения».
Для более точного понимания понятия «медицинская услуга» необходимо разобрать
следующие определения.
Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, (включая медицинские услуги,
организационно-технические мероприятия, противоэпидемические мероприятия,
лекарственное обеспечение и т. д.) направленных на удовлетворение потребности
населения в поддержании его становления и здоровья.
Прием (осмотр, консультация) – это производимые по определенному плану действия
врача при возникновении у пациента потребности медицинской помощи, представляющие
собой сложную или комплексную медицинскую услугу, дающие, возможность составить
представление о состоянии организма пациента, результатом которых является
профилактика, диагностика или лечение определенного заболевания синдрома.
Диспансерный прием (осмотр, консультация) – производимые по определенному плану
действия врача в порядке проведения профилактики, представляющие собой сложную или
комплексную медицинскую услугу, выполняемую у больного, находящиеся под
диспансерным наблюдением врача по поводу какого-либо хронического заболевания.
Профилактический прием (осмотр, консультация) – производимые по определенному
плану действия врача в рамках проведения превентивных или иных профилактических
мероприятий, представляющие собой сложную или комплексную медицинскую услугу,
выполняемых у пациента.
Процедуры сестринского ухода - производимые по определенному плану действия
медицинского персонала, имеющего диплом о среднем образовании, представляющие
собой сложную или комплексную медицинскую услугу, направленные па профилактику,
диагностику пни лечение определенного заболевания, синдрома.
Комплекс исследований - производимая по определенному плану совокупность действий
медицинского персонала (работников лаборатории, рентгенологических, радиологических
подразделений, подразделений функциональной диагностики и др.), представляющая
собой сложную или комплексную медицинскую услугу, выполняемая или для
установления диагноза, или для окончания проведения определенного этапа лечения, или
для проведения профилактики.
Введение и становление и платных услуг как экономической основы реформирования
здравоохранения в России с начала 90-х годов пришлось на сложный период
экономических реформ, финансовой дестабилизации, на системный социальный кризис,
усугубленный резким ухудшением медико-демографической ситуации, снижением уровня
жизни населения.
В кризисных условиях перехода к рынку госбюджетная и страховая модель организации и
финансирования здравоохранения соответствуют одновременному существованию
принципов бюджетной и рыночной экономики и представляют разные концептуальные
походы к формированию государственной политики в области здравоохранения.
В нынешних, чрезвычайно сложных условиях рыночные формы организации
медицинской помощи (добровольное медицинское страхование (ДМС) и сектор платных
услуг) занимают подчиненный характер по отношению к системам обязательного
медицинского страхования (ОМС) и бюджетного финансирования.
Если ОМС - форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, то
платная медицинская помощь соответствует принципам рыночной экономики, является
важнейшим механизмом привлечения средств работодателей и платежеспособной части
населения на финансирование дополнительных программ медицинской помощи
повышенной комфортности и сервисности сверх базовой программы ОМС.
Подводя итоги формирования рынка медицинских услуг со дня вступления в силу закона
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законов о
предпринимательской деятельности, необходимо отметить, что первый этап стихийного
становления рыночных отношений с частным источником финансирования завершен.
Следующим шагом по пути обеспечения роста эффективности предоставления платных
медицинских услуг является развитие нормативно-методических подходов к организации
платной медицинской помощи.
Основными элементами дальнейшего развития реформ в здравоохранении, с нашей точки
зрения, является совершенствование процесса государственного регулирования рынка, в
части:
1) регулирования деятельности медицинских учреждений, занятых в реализации услуг в
различных секторах рынка, определения приоритетности их развития;
2) упорядочивания сочетания принципов государственного и частного финансирования
здравоохранения;
3) совершенствования нормативно-правого регулирования взаимоотношений всех
участников рынка.
Первым условием становления цивилизованного рынка платных медицинских услуг
является разделение участников рынка медицинских услуг на самостоятельные
хозяйствующие субъекты для обеспечения регулируемой добросовестной конкуренции
среди производителей услуг. В зависимости от видов и уровня оказываемой медицинской
помощи самостоятельные субъекты рынка организуются на различных принципах и
формах хозяйствования. Специфика организации медицинской помощи в переходный
период заключается в сочетании государственной собственности на основные
производственные фонды (средства труда) и частной собственностью на труд
производителя услуги.
Учитывая высокую ресурсоемкость медицинской услуги, взаимоотношения между
фондодержателем (государственные ЛПУ) и непосредственным производителем
медицинских услуг (персонал) чаще выстраиваются на хозрасчетной основе. Рыночные
отношения требуют развития между субъектами рынка договорных (арендных)
отношений, правовая основа которых не разработана до настоящего времени и требует
скорейшего разрешения.
Второе условие развития рыночных отношений в системе медицинского страхования
(ДМС) - разработка дифференцированных программ медицинского страхования с учетом
превентивной (профилактической) и рисковых функций. Рисковая форма медицинского
cтpaхования - более прогрессивная форма страхования на долгосрочной основе,
строящаяся на принципах углубленной оценки и прогноза здоровья, экспертизы уровня и
объема страховых рисков, динамического наблюдения. Медицинское страхование по
факту обращения не является и не может являться рисковым видом страхования,
поскольку не отвечает его сути - оценки рисков и степени их снижения.
Третьим условием совершенствования рыночных отношений в сфере платных услуг
является формирование единых медицинских стандартов, а также единой политики в
ценообразовании.
В отсутствие этих очевидно необходимых элементов ставится под сомнение повышение
качества и эффективности медицинской помощи, контроль за деятельностью субъектов
рынка и риском необоснованного завышения цен на медицинские услуги.
Создание функциональной системы стандартов медицинского обслуживания должно
базироваться в первую очередь на использовании профессиональных стандартов,
моделировании конкретных результатов оказания медицинской помощи и нормативов
финансовых затрат на ее предоставление. Именно профессиональные и экономические
стандарты определяют гарантированный объем и качество медицинской помощи в
пределах конкретного вида медицинской помощи (доврачебная, первая врачебная,
квалифицированная, специализированная) при соответствующих заболеваниях и объемах
финансовых затрат, с учетом реальных возможностей конкретного медицинского
учреждения.
Непреложным требованием развития рынка медицинского страхования является
определение системы налоговых льгот для его участников, работающих в системе с
частным источником финансирования. Принятие этих льгот позволило бы легализовать
существующие «теневые» рынки медицинских услуг.
Работа по указанным направлениям жестко обусловлена реалиями рынка и финансовыми
возможностями бюджета и системы ОМС.
ЗАДАЧА № 56
Больную П., 25 лет, беспокоят неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд,
творжистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 5 дней.
Соматический анамнез: страдает хроническим тонзиллитом, часто болеет простудными
заболеваниями. Только что закрыла больничный лист по поводу острого бронхита,
лечилась макролидами. Менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные,
регулярные, безболезненные. Последняя менструация 3 недели назад. Половая жизнь с 20
лет. Беременностей у пациентки не было (предохраняется комбинированными оральными
контрацептивами). Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 в минуту, АД 120/80
мм рт ст. Температура тела 36,50С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот
мягкий, безболезненный. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не
выявлено. Физиологические отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: слизистая
влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются
белесоватые налеты, которые снимаются ватным шариком и выделения творожистого
характера. Шейка матки цилиндрической формы. Влагалищное исследование: влагалище
нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт,
смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная, безболезненная, в
правильном положении, нормальной величины. Придатки с обеих сторон не
определяются, область их безболезненная. Своды влагалища глубокие.
Проведены дополнительные исследования:
Анализ мазка из влагалища: Лейкоциты сплошь, группами. Эпителий 20-30 в поле зрения.
GN, Trich. Отрицательно. Флора смешанная, определяются нити мицелия.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Перечислите
воспалительные заболевания нижнего отдела женской половой системы. 3. Дайте
характеристику микроценоза влагалища в репродуктивном возрасте. 4. Перечислите
наиболее частые причины возникновения описанного выше заболевания. 5. Обязательное
медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском
страховании.
Ответ: Кандидозный кольпит.
Воспалительные заболевания нижних отделов: вульвит, бартолинит, вестибулит, кольпит,
эндоцервицит.Микроценоз влагалища – лактобациллы (95-98%), анаэробы, условно-
патогенная флора. Состав индивидуален и их соотношение меняется в зависимости от
менструального цикла.Ей присуща ферментативная, витаминообразующая,
иммуностимулирующая и другие функции.Причины кандидозного кольпита – патология
крови, диабет, туберкулез, длительная терапия антибиотиками, иммунодепрессантами,
гормонами; облучение, длительная гормональная контрацепция, первичные
иммунодефициты.Принципы лечения: возможно неспецифическое (местное) – тетроборат
натрия в глицерине, генциан-виолет; специфическое лечение – полиеновые антибиотики-
антимикотики (нистатин, леворин, пимафуцин, полижинакс), производные имидазола
(клодтримазол), производные триазола (дифлюкан, микосист), комбинированные
препараты (тержинан, нео-пенотран).
Система ОМС в РФ
«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить
соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи (статья 41 Конституции РФ).
ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования

граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс
правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и
гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при
наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.
Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных
территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.
Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие

Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере
ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых
организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.
Принципы ОМС
Обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС
при наступлении страхового случая в рамках базовой и территориальных программ.
Соблюдение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского
страхования, основанное на эквивалентности страхового обеспечения и средств ОМС.
Обязательность уплаты страховых взносов страхователями в установленных размерах.
Государственная гарантия того, что права застрахованного, касающиеся исполнения в
отношении него обязательств, будут соблюдены вне зависимости от финансового
положения страховщика.
Создание условий, позволяющих обеспечить доступность и качество оказываемой
помощи.
Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в соответствующих
органах управления.
ЗАДАЧА № 57
Больная Н., 15 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с
жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве часто болела, перенесла корь, инфекционный паротит, коревую
краснуху, скарлатину. Менструации с 14 лет, первые 4 мес. регулярные, по 3-4 дня, цикл
28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Заболела 8 дней назад,
когда после 2-х недельного отсутствия менструации появились обильные кровяные
выделения со сгустками из половых путей. В последующие дни интенсивность
кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.
Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин. АД
95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная умеренного
питания, молочные железы развиты соответственно возрасту B4. Со стороны внутренних
органов патологии не выявлено. Наружные половые органы развиты по женскому типу,
оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева кольцевидной формы с
волнистым краем, цела. Ректальное исследование: Тело матки плотное, развито
соответственно возрасту, безболезненное, подвижное,в anteversio-anteflexio. Соотношение
между шейкой и телом матки 3:1.
Данные дополнительных исследований: Анализ крови Эритр. 2,4х1012, Гемоглобин - 70
г/л , Цветн.показатель 0,7 Лейкоциты 8х109 Сахар отр СОЭ 10 мм/час. Анализ мочи Цвет
светлый Удельный вес 1016 Белок отр час Ацетон отр
Ультразвуковое исследование: Тело матки расположено обычно, размеры уменьшены: 37
х 31 х 29 мм, срединное маточное эхо (М-эхо) 19 мм - утолщено, однородной
эхоструктуры. В области правого яичника определяется округлой формы жидкостное
образование с тонкими стенками, размерами 28х25 мм с ободком нормальной ткани
яичника.
Задание: 1. Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование. 2. Этиология
данного заболевания. 3. Показания к хирургическому лечению описанной патологии. 4.
Осуществление гемостаза при кровотечениях в ювенильном периоде. 5. Целевые
программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.
Ответ: Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия тяжелой степени.
Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-
токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и
гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное
действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к
предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
• неблагоприятное течение антенатального периода;
• хронические соматические заболевания;
• острые и хронические формы стресса;
• неблагоприятные бытовые условия;
• интоксикация;
• гипо- и авитаминозы;
• патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический
синдром.
Лечение
Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия
(негормональный или гормональный гемостаз);
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью
кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и
общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных
сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда
оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии.
Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и
ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм),
проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов
остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при
гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.
В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК,
так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только
эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены»
носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных
механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных
гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты,
содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген,
этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК
для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз
они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.
С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные
монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае
предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы
(этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая
функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и
незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо
назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят
общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают
гомеопатические средства.
Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей. С
целью гемостаза используют также негормональные препараты:
• нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс
простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со
специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов
эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею,
головную боль, диарею, связанные с менструацией;
• фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.
Профилактическую гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами
патогенетической терапии, применяя:
• седативные препараты;
• препараты железа;
• витамины;
• антиоксиданты;
• гомеопатические препараты;
• психотерапию;
• физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10,
эндоназальный электрофорез с витамином В1 № 100).
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по
следующим показаниям:
• профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки;
• выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%);
• подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по
данным УЗС малого таза).
Критерии эффективности:
• нормализация МЦ на протяжении года;
• отсутствие обильных и продолжительных месячных;
• отсутствие болевого синдрома во время месячных;
• отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.
ЗАДАЧА № 58
К участковому гинекологу обратилась пациентка В., 50 лет с жалобами на обильные
кровяные выделения из влагалища. Причину заболевания больная назвать не может.
Анамнез: мать пациентки умерла от рака матки. Перенесенные заболевания: грипп,
ангины, пневмония, в течение 15 лет – гипертоническая болезнь. Менструация
отсутствует в течение 11 месяцев. Было 4 беременности: три из них закончились
своевременными родами, одна – выкидышем при сроке беременности 15 недель. Из
перенесенных гинекологических заболеваний отмечает острый сальпингоофорит в
возрасте 23 лет Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс
88 в 1 мин, АД 180/120 мм рт.ст., температура тела 36,00С. Больная правильного
телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот
мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Наружные половые органы
развиты правильно. Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и
шейки матки без патологических изменений. Шейка матки атрофичная, чистая, наружный
зев точечный из него умеренные кровянистые выделения. Влагалищное исследование:.
Тело матки обычных размеров, своды влагалища свободны. Придатки не определяются,
область их безболезненна при исследовании. Данные дополнительных исследований:
Анализ крови Эритроциты2,4х1012 Гемоглобин 80 г/л Цветн.показатель 0,7 Лейкоциты
8х109 Эозинофилы 2% Палочкоядерные 1% Сегментоядерные 75% Лимфоциты 16%
Моноциты 6% СОЭ 9 мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры не изменены: 52
х 34 х 30 мм, в полости матки по задней стенке в верхней трети определяются
эхопозитивные овальные образования с четкими контурами, размерами 2х3 и 3х4 мм, М-
эхо 16 мм, неоднородное. Яичники с обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость
не определяется.
Задание: 1. Диагноз. 2. Дифференциальный диагноз между описанной патологией и раком
тела матки. 3. Этиология данного заболевания. 4. В каких случаях описанное заболевание
является предраковым состоянием. 5. Целевые программы РФ и РБ.
Ответ: Диагноз: гиперплазия эндометрия, возможно полипы эндометрия.
Гиперплазия эндометрия - это заболевание, вызванное увеличением числа клеток и,
соответственно, утолщением внутреннего слоя матки (эндометрия), которое может
развиваться в любом возрасте. Гиперплазия эндометрия наиболее часто наблюдается у
женщин предклимактерического возраста, страдающих дисфункциональными маточными
кровотечениями, возникающими после задержки очередных месячных. Кровотечения
могут быть продолжительными с умеренной или обильной кровопотерей, иногда
профузное (не прекращающееся без применения специальных мероприятий в условиях
стационара).
Причина возникновения гиперпластических процессов в эндометрии точно не
установлена. Большинство специалистов придерживаются теории гормональных
нарушений (нарушения баланса эстрогенов и прогестерона в сторону увеличения первых).
Большему риску разрастания клеток эндометрия подвержены женщины с ожирением,
сахарным диабетом (инсулинорезистентностью и толерантностью к глюкозе), сниженным
иммунитетом. Существует и генетическая теория развития гиперплазии. Она основана на
генетической предрасположенности к избыточному образованию сосудов в эндометрии и
нарушениям механизмов апоптоза (генетически запрограммированной гибели старых и
ненужных клеток).
Современная классификация подразделяет гиперплазию эндометрия на простую и
сложную (при которой клетки эндометрия изменяют свою структуру, становятся
атипичными).
Важно помнить, что атипическая гиперплазия эндометрия может стать причиной
развития рака матки (озлокачествляется до 15 % случаев), а также бесплодия.
Поэтому очень важна своевременная диагностика и адекватное лечение.
Дифференциальный диагноз - обязательным является диагностическое выскабливание
(лучше под контролем гистероскопии) с гистологическим исследованием
соскоба.Главным этиологическим фактором является относительная или абсолютная
гиперэстрогения. Предраковым состоянием полип считается при наличии атипической
(адематоз) гиперплазии. Диагностика гиперплазии эндометрия
Для подтверждения диагноза гиперплазии эндометрия исследуют уровень гормонов
крови, проводят ультразвуковое исследование малого таза с влагалищным датчиком.
Основным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание,
проводимое во время гистероскопии. Выскабливание назначают накануне менструации
или в 1-й день появления кровянистых выделений. Часть удаленных тканей эндометрия
направляется на гистологическое исследование, для выявления формы заболевания
(железистая, железисто-фиброзная или фиброзная) и наличия атипичных
(злокачественных) клеток. В настоящее время все большее значение приобретает
радиоизотопное исследование матки. С помощью этого диагностического исследования
можно определить не только наличие гиперпластических процессов в эндометрии, но и
степень их активности (оценить риск озлокачествления процесса).
Лечение гиперплазии эндометрия
Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия
Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия показано всем женщинам
репродуктивного и менопаузального возраста. Основным методом является лечебно-
диагностическое выскабливание, абляция эндометрия, проводимые с использованием
гистероскопии. Операция легко переносится пациентками, не требует длительной
госпитализации. Удаление матки (гистерэктомия) считается окончательным вариантом
лечения гиперплазии эндометрия у женщин в пре- и постменопаузе, при неэффективности
гормональной терапии, поскольку она позволяет не пропустить злокачественного
процесса и предотвращает развитие карциномы эндометрия в будущем.
Медикаментозное лечение гиперплазии эндометрия
В ряде случаев используется гормонотерапия. Такая тактика лечения применяется, в
основном, у молодых женщин, желающих сохранить способность к деторождению и
только при отсутствии атипичных клеток. Прием оральных контрацептивов
предупреждает разрастание эндометрия.
ЗАДАЧА № 59
Больная Д., 31 года, предъявляет жалобы на внезапно возникшие боли внизу живота
схваткообразного характера с иррадиацией в крестец. скудные кровяные выделения из
половых путей, тошноту, слабость..
Анамнез: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ангины, страдает
бронхиальной астмой. Менструации по 4-5 дней, через 30 дней умеренные, безболезненные.
Последняя нормальная менструация была 6 недель назад. Половая жизнь с 25 лет.
Беременность была одна, закончилась искусственным абортом. После последнего развился
сальпингоофорит. Лечилась в стационаре и амбулаторно.
Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 в 1
мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст.. Температура тела
36,80С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот правильной формы, равномерно
участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезненный над лоном и в левой подвздошной
области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника
активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки
слегка цианотична, из цервикального канала скудные кровяные выделения. При пальпации
шейка матки обычной консистенции, смещение ее безболезненно. Наружный зев проходим
для кончика пальца, длина шейки 3 см. Тело матки в обычном положении, несколько больше
нормы, мягковато. Слева от матки определяется опухолевидное образование, ограниченно
подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, овальной формы, размерами 4х4х5
см. Своды влагалища глубокие.
Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры матки чуть больше
нормы: 67 х 48 х 39 мм, М-эхо толще обычного - 18 мм. Яичник справа нормальных размеров
32х20х17 мм, обычной эхоструктуры, яичник слева не определяется. Слева и кзади от матки
образование размерами 78х63х55 мм, неправильной формы, без четких контуров,
неоднородной эхоструктуры. Позади матки свободная жидкость в умеренном количестве.
Лапароскопия. В брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками в небольшом
количестве. Справа яичник и труба в спайках, но прослеживались на всем их протяжении
неизмененными. Матка без особенностей. Левая труба значительно увеличена в размерах,
цианотична, в спайках.
Задание:
1. Диагноз?
2. Каковы причины возникновения этого заболевания?
3. Классификация данной патологии?
4. Врачебная тактика приданной патологии.
5. Прогноз для репродуктивной функции?
6. Дополнительное лекарственное обеспечение.
Задача 59
1. Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта.
2. Воспалит. заб.в анамнезе(сальпингоофорит)
3. Классификация внематочной беременности:
Трубная беременность:
- ампулярную;
- истмическую;
- интерстициальную.
Яичниковая:
- развивающуюся на поверхности яичника;
-развивающуюся интрафолликулярно.
Брюшная беременность:
- первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
- вторичную.
4. Тубэктомия.
5. После соответствующего лечения возможна беременность, при не эффек-ти
лечения – ЭКО.
6. Дополнительное лекарственное обеспечение.
Что надо знать о дополнительном лекарственном обеспечении
Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), реализуемая 80
исполнение закона № 122 - ФЗ « О государственной социальной помощи» от 22.08 2004 г
— это грандиозный и масштабный проект по оказанию лекарственной помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на меры государственной социальной поддержки.
Нормативно-правовое обеспечение системы ДЛО:
Нормативные документы по организации лекарственного обеспечения льготных
категорий граждан создавались на основе существующей нормативно-правовой базы:
- Конституции Российской Федерации;
- Федерального закона от 17. 07. 99 №178- ФЗ « О государственной социальной
помощи»
- Федерального закона №122 ФЗ от 22. 08 .2004 « О государственной социальной
помощи»;
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18. 09. 2006
г. № 665 « Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам
врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение социальной помощи»;
- Приказ Министерства здравоохранения России № 1175н от 20.12.2012 г. « Об
утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также
форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления
лекарственных бланков, их учета и хранения»;
- Постановление Правительства Российской Федерации №890 от 30.07.1994 г. «О
государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении
обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения»
Кто относится к льготной категории граждан:
Существует 2 категории льготного обеспечения детей:
- За счет средств федерального бюджета (федеральные льготники);
- За счет средств регионального бюджета (региональные льготники);
Категории детского населения, получающие льготное лекарственное обеспечение
из федерального бюджета:
- дети-инвалиды;
Заболевания и категории детей, лечение которых происходит за счет средств
регионального бюджета:
- дети первых 3 лет жизни, а также дети до 6 лет из многодетной семьи;
- дети, страдающие бронхиальной астмой;
ЗАДАЧА № 60
Больная Б.,36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные
менструации.
В последний год стала отмечать обильные, со сгустками менструации, плохое самочувствие,
слабость. У гинеколога была полгода назад, была выявлена миома матки (величина матки
соответствовала 9-и недельной беременности). Десять дней назад началась менструация,
которая продолжается до настоящего времени.
Анамнез: в детстве перенесла ОРВИ, аппендэктомию, болезнь Боткина. Менструации с 10 лет,
установились сразу, по 7 дней, через 21 день, умеренные, безболезненные. Последний год
менструации длятся по 7-10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было две беременности,
обе закончились искусственными абортами без осложнений.
Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный,
хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Выделения из половых путей кровяные, обильные.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалищное исследование: влагалище
нерожавшей. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 недель
беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не
определяются, область их безболезненна.
Анализ крови:
Эритр. 2,1х1012
Гемоглобин - 90 г/л
Цветн.показатель 0,8
Лейкоциты 6,2х109
СОЭ 10мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры матки соответствуют
9 неделям беременности, с множественными интерстициальными миоматозными узлами. М-
эхо толще обычного - 18 мм, неоднородной эхоструктуры. Полость матки не деформирована.
Яичник справа нормальных размеров 32х20х17 мм, обычной эхоструктуры, яичник слева
30х25х15 мм, без особенностей.
Задание:
1. Диагноз
2. Этиология заболевания, явившегося причиной кровотечения у данной пациентки.
3. Методы лечения основного заболевания.
4. Показания к хирургическому лечению при основном заболевании.
5. Права пациента.
Задача 60
1. симптомная интерстициаьная миома матки, анемии.

2. нарушение гормонального фона в организме, особенно резкие колебания уровня
половых гормонов; нерегулярная половая жизнь, в результате чего нарушается кровоток в
сосудах малого таза; хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
механические повреждения матки в результате перенесенных гинекологических операций,
абортов, после травматических родов; генетическая предрасположенность;
экстрагенитальные заболевания, такие как гипертоническая болезнь, сахарный диабет,
болезни щитовидной железы, ожирение и др.; малоподвижный образ жизни.
3. Группы препаратов, наиболее часто назначаемые при миоме матки: производные

андрогенов (Гестринон, Даназол) подавляют синтез стероидных половых гормонов
яичников, что приводит к уменьшению размеров миомы; гестагены (Утрожестан,
Дюфастон, внутриматочная спираль «Мирена») назначаются при небольших размерах
опухоли, обладают достаточно высокой эффективностью как в отношении самой миомы,
так и при наличии гиперпластических процессов в эндометрии, которые нередко
сопутствуют этому заболеванию; комбинированные оральные кантрацептивы (Ярина,
Регулон) назначаются при небольших размерах опухоли, если размер узлов не превышает
2 см.
4. размеры опухоли больше 12 недели беременности; подслизистая миома, при которой

узлы растут в направлении внутреннего зева матки; быстрый рост опухоли несмотря на
проводимое консервативное лечение; наличие других заболеваний женской половой
сферы; меноррагии и метроррагии (ациклические маточные кровотечения), приводящие к
анемии; невынашивание плода и бесплодие
Объем операции: учитывая тот факт, что шейка матки не имеет патологии, можно
произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков
5. Пункт 5 статьи 19 Федерального Закона N 323-ФЗот 21 ноября 2011 года «Об
основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает права пациентов на
получение медицинской помощи, а именно:
- пациент вправе выбрать врача и медицинскую организацию;
- пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в
медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим
требованиям;
- на получение консультаций врачей-специалистов;
- на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством,
доступными методами и лекарственными препаратами;
- на получение информации о состоянии своего здоровья и выбор лиц, которым в
интересах пациента может быть передана эта информация;
- на защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
- на отказ от медицинского вмешательства;
- на получение лечебного питания в случае на все время лечения в стационарных
условиях;
- на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи;
- на допуск адвоката или законного представителя для защиты прав пациента, а также
священнослужителя, а в случае пребывания в стационарных условиях - на предоставление
условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление
отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской
организации.
ЗАДАЧА № 61
Больная П., 46 лет, предъявляет жалобы на кровотечение из половых путей в течение двух
недель.
Соматический анамнез: перенесла детские инфекции, сотрясение головного мозга, страдает
язвенной болезнью желудка. Менструальная функция была нормальной, но последние два
года интервал между менструациями составляет 2-3 месяца, последняя нормальная
менструация была 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две
из которых закончились своевременными нормальными родами, и две - искусственными
абортами по желанию пациентки без осложнений.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Пациентка
правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов
патологических изменений не выявлено.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая,
наружный зев щелевидной формы, из него обильные кровяные выделения.
При влагалищном исследовании: тело матки находится в правильном положении, не
увеличено, безболезненно. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их
безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободные.
Анализ крови:
Эритр. 2,1х1012
Гемоглобин - 86г/л
СОЭ 12 мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки расположено обычно, размеры матки нормальные:
56х44х36 мм, срединное маточное эхо (М-эхо) - 18 мм, неоднородной эхостуктуры. Яичники с
обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость позади матки не выявлена.
Задание:
1. Диагноз?
2. Как классифицируется эта группа гинекологических заболеваний?
3. Этиология.
4. Особенности лечения в зависимости от возраста?
5. Лечение и профилактика рецидива заболевания у пациентки П.?
Задача 61
1. дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода

2. маточные кровотечения в пубертатном периоде (ювенильные)
ДМК репродуктивного возраста
ДМК пременопаузального периода.
Овуляторные 20% и ановуляторные 80% мат. Кр/теч.
3. Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа
гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом
уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс
становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла
(фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к
развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия.
Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на
фоне климактерического синдрома.
4. 5. Хиругический гемостаз с пом. Выскабливания слизистой об. Матки под
контролем гистероскопии. В тяжелых случаях гистероэктомия.
Гормональный гемостаз после раздельного выскабливания стенок полости матки в
ближайшие 3 мес. Предпочтение препаратам прогестерона.
меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и

профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных
эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день,
последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые
гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с
16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.
ЗАДАЧА № 62
Больная Н., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные
кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину,
два года назад - черепно-мозговую травму. Наследственность не отягощена. Менструации с 15
лет, первые 4 мес. регулярные, по 3-4 дня, цикл 28 дней, умеренные, безболезненные, но
последние два года (после черепно-мозговой травмы) отмечает 1,5-2 месячные "задержки" с
последующими обильными менструациями. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности,
закончившиеся своевременными, нормальными родами.
Заболела 10 дней назад, когда в срок предполагаемой менструации появились умеренные
кровяные выделения из половых путей, со сгустками. В последующие дни интенсивность
кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.
Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин. АД 95/50 мм
рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания,
молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы без видимых
патологических изменений. Тело матки плотное, несколько больше нормальной величины,
безболезненное, подвижно, находится вanteversio anteflexio. Своды влагалища глубокие,
придатки не определяются.
Данные дополнительных исследований:
Анализ крови Анализ мочи
Эритр. 2,4*10^12 Цвет светлый
Гемоглобин - 80 г/л Удельный вес 1016
Цветн.показатель 0,7 Белок отр
Лейкоциты 8*10^9 Сахар отр
СОЭ 10 мм/час Ацетон отр
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки: 67 х 39 х 43
мм - обычные, срединное маточное эхо (М-эхо) 18 мм, утолщено, неоднородной эхостуктуры,
с кистозными включениями. В проекци правого яичника определяется округлой формы
жидкостное образование с тонкими стенками размерами 32х28 мм. Левый яичник с мелкими
фолликулами до 5-7 мм в диаметре.
Задание:
1. Диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Причины возникновения этого заболевания.
4. Обследование пациенток с данной патологией.
5. Принципы лечения.
6. Профилактики рецидива.
Задача 62
1.Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.

2.Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная
диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки,
нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника.
3. Причины дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном
периоде
В климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в
15% случае от других гинекологических патологий. Их возникновение гинекологи объясняют
тем, что с возрастом гипофиз вырабатывает меньше гонадотропинов, делает это
нерегулярно. Это, в свою очередь, обуславливает нарушения яичного цикла (формирование
желтого тела, овуляция, фолликулогенез). Из-за нехватки прогестерона эндометрий начинает
разрастаться. Его отторжение приводит к сильным маточным кровотечениям.
4.С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование,
использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки,
ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным
определением содержания хориони-ческого гонадотропина).
При миоме матки менструальной цикл не нарушается, а отмечаются обильные,
длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется
изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются
увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и
дефект наполнения полости матки.
Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в
менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и
гистологическое исследование полученного соскоба.
При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что
чаще всего хорионэпителиомой развивается после патологической беременности
(пузырный запас, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения.
Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование
соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки.
Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной.
Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой
яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде
и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а
затем —кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение
яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-
кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография
или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника.
5. и 6. Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфунк-
ционального.маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза:
Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла.
Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в
климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой
матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст
больной составляет 46-лет лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной
функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препарат с 5-го но 25-й
день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их
нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла.
ЗАДАЧА № 63
Пациентка Н., 40 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на
периодические ноющие боли внизу живота справа.
В детстве перенесла краснуху, ветряную оспу, ангину, сотрясение мозга, перелом ключицы.
Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные,
безболезненные, последние 2 года нерегулярные. Половая жизнь с 24 лет. У пациентки в
анамнез одни самопроизвольные роды. Абортов не было. Последние 10 лет при регулярной
половой жизни беременность не наступала.
правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено.
При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы. Матка нормальной
величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки
пальпируется образование 10х8х5 см, эластической консистенции, с бугристой поверхностью,
безболезненное, подвижное. Своды влагалища глубокие, выделения из половых путей
слизистые.
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки нормальные:
60х40х48 мм, М-эхо 10 мм. Яичник слева 30х25 мм, обычной эхосруктуры. Справа от матки
определяется образование 94х78х49 мм с неровным, поверхностью, гипоэхогенной структуры,
многокамерное. По периферии образования определяется ткань яичника. Свободная жидкость
в брюшной полости не выявлена. Уровень АФП в крови больное 8 Ме/мл; СА125 – 10 Ед/мл.
Задание:
1. Диагноз и его обоснование диагноза.
2. Дифференциальный диагноз между кистами яичников и доброкачественными опухолями
яичников.
3. Классификация данной патологии.
4. Диагностика данной патологии.
5. Правила оформления временной нетрудоспособности работающей матери по уходу за
ребенком
Задача 63
1. папиллярная цистаденома правого яичника или киста желтого тела. Обоснование:

справа и сзади от матки пальпируется образование 10х8х5 см, эластической
консистенции, с бугристой поверхностью, безболезненное, подвижное. Справа от матки
определяется образование 94х78х49 мм с неровным, поверхностью, гипоэхогенной
структуры, многокамерное. По периферии образования определяется ткань яичника.
2. Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей яичника прежде всего
проводят с опухолевидными образованиями яичников, так как это важно для выбора
тактики ведения и сохранения репродуктивной функции. Ретенционные кисты яичников,
как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической
консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышают в размерах 6 см. Может
присутствовать нарушение менструального цикла. Дополнительные методы исследования
(УЗИ, ЦДК, КТ, МРТ) подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенное эхонегативное
содержимое, отсутствие перегородок и кровотока. Доброкачественные опухоли яичников,
как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции, достигают 10–
15 см в диаметре, а муцинозные цистаденомы и больше. Менструальная функция не
изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования,
возможно наличие перегородок и пристеночных включений. В последнее время
некоторые исследователи предлагают специальные таблицы, позволяющие на основании
учёта определённых сонографических показателей (размеры опухоли, наличие
перегородок, взвеси, пристеночных включений) с учётом возраста и показателей СА 125 и
VEGF определять характер образования и прогнозировать наличие злокачественной
опухоли яичника. Иногда при УЗИ удаётся выявить асцитическую жидкость, однако этот
признак свидетельствует о развившемся процессе, так как, по современным
представлениям, даже в так называемых ранних злокачественных опухолях яичника
присутствует риск метастазирования в костный мозг.
3. Согласно клинико-морфологической классификации доброкачественных опухолей
яичников выделяют:
 эпителиальные опухоли (поверхностные эпителиальностромальные). Доброкачественные
опухоли яичников эпителиального типа представлены серозными, муцинозными,
эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными
эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера. Наиболее часто среди них
оперативная гинекология сталкивается с цистаденомой и аденомой.
 опухоли полового тяжа и стромальные. Основным видом стромальных опухолей
является фиброма яичника.
 герминогенные опухоли. К числу герминогенных опухолей
относятся тератомы, дермоидные кисты и др.
По признаку гормональной активности дифференцируют гормонально неактивные и
гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли яичников. Последние из них могут
быть феминизирующими и верилизирующими.
4. 1. Анамнез.
2. Гинекологическое исследование (выявление опухоли и определение ее величины,
консистенции, подвижности, чувствительности, расположения по отношению к органам
малого таза, характера поверхности опухоли).
3. Ректовагинальное исследование (для исключения прорас¬тания опухоли в другие
органы малого таза).
4. Ультразвуковое исследование: с наполненным мочевым пузырем; трансвагинальная
эхография.
5. Пункция кистозных образований с последующим цитоло-гическим исследованием
полученной жидкости.
6. Цветовая допплерография (дифференциальная диагности¬ка доброкачественных и
злокачественных опухолей).
7. Определение опухолеассоциированных маркеров, в част-ности, СА-125; СА-19,9; СА-
72,4.
8. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.
9. Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исклю-чения метастатической
опухоли, рака Крукенберга).
10. Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
11. Цитоскопия и экскреторная урография.
12. Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).
В дальнейшем наблюдают нарастание асцита, увеличение живота в объёме. Двуручное
исследование позволяет обнаружить плотные вколоченные бугристые опухоли, плохо
смещающиеся в малом тазу. Нужно помнить, что синдром малых признаков для рака
яичников нехарактерен, и если таковое состояние присутствует, то нужно исключить
опухоль ЖКТ. При эпителиальных злокачественных опухолях менструальная функция
может быть не нарушена. Эндометриоидные кисты яичников могут никак себя не
проявлять, но у большой части пациенток при тщательном сборе анамнеза удаётся
выявить жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к
полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза
есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ
свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой
капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое — мутная взвесь,
трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы.
5. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским
работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику),
фактически осуществляющему уход. ЗНАТЬ!!!!
Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи
- в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет - на весь период лечения ребенка
в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской
организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, но не
более чем на 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим
ребенком, а в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний,
утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 20 февраля 2008 г. N 84н "Об утверждении перечня
заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при возникновении которых выплата пособия по
временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем
на 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с
указанными заболеваниями", не более чем на 90 календарных дней в календарном году по
всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанным заболеванием;
- ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном
пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с
ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по
каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется
большего срока;
- в случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет (ФЗ №255)- на весь
период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с
ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в
стационарных условиях, но не более чем на 120 календарных дней в календарном году по
всем случаям ухода за этим ребенком;
- детьми в возрасте до 18 лет, инфицированными ВИЧ, - на весь период совместного
пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;
- детьми в возрасте до 18 лет: при их болезни, связанной с поствакцинальным
осложнением, злокачественными новообразованиями, включая злокачественные
новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей - на весь период
амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна,
попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом
учреждении;
- старше 15 лет: при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной
комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.
При необходимости листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком может
выдаваться попеременно разным членам семьи.
При заболевании двух детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности по
уходу за ними. При одновременном заболевании более двух детей выдается второй листок
нетрудоспособности.
При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок
нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до
выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по
уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты
начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.
Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:
за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;
за хроническими больными в период ремиссии;
в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;
в период отпуска по беременности и родам;
в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, за
исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного
рабочего времени или на дому.
При заболевании ребенка в период, когда мать (иной член семьи, фактически
осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы (ежегодные
оплачиваемые отпуска, отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком до
достижения им возраста 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы), листок
нетрудоспособности по уходу за ребенком (в случае, когда он продолжает нуждаться в
уходе) выдается со дня, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход
за ребенком) должна приступить к работе.
ЗАДАЧА № 64
Больная П., 26 лет доставлена машиной скорой помощи с жалобами на сильные внезапные
боли внизу живота. Заболела сегодня 2 часа назад, когда появились боли в животе, слабость,
однократно была потеря сознания.
Общие анамнестические данные благоприятные. Менструации с 12 лет, установились через
год, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, иногда болезненные. В анамнезе - 2 аборта,
последний из которых год назад осложнился эндометритом. Последняя менструация 4 недели
назад, скудная. Пациентка считала себя беременной.
Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные, пульс 100
уд/мин, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст., тоны сердца чистые. В легких везикулярное
дыхание. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный
симптом
раздражения брюшины в гипогастральной области. Перкуторно определяется жидкость в
брюшной полости и притупление перкуторного тона в области правого гипогастрия.
Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре во влагалищных зеркалах и
бимануальном исследовании установлено: шейка цилиндрической формы, цианотичная. Тело
матки несколько больше нормы, тестоватой консистенции, справа в области придатков
определяется образование 6x4 см, болезненное при исследовании. Задний свод выбухает.
Движения за шейку матки резко болезненные. Из цервикального канала – темные кровяные
выделения.
Эритр. 2,4х1012 Цвет светлый
Гемоглобин - 70г/л Удельный вес 1020
Цветн.показатель 0,9 Белок отр
Лейкоциты 6х109 Сахар отр
Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки чуть больше
нормы, М-эхо 19 мм. Яичник слева 34х19мм, обычной эхоструктуры. Правый яичник
38х20мм, в нем определяется желтое тело диаметром 17 мм. Справа между маткой и яичником
определяется гетерогенное образование 28х39 мм. Свободная жидкость в брюшной полости в
умеренном количестве.
Задание:
2. Дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и апоплексией яичника.
3. Классификация описанной патологии.
4. Диагностика описанной патологии.
5. Врачебная тактика при шеечной беременности.
Задача 64
1.Диагноз: Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта.

·2.
·
3.Классификация внематочной беременности по локализации плодного яйца:
1. Трубная беременность (наиболее часто встречаемая форма – около 90 % всех случаев

внематочной беременности);
2. Яичниковая беременность;
3. Брюшная беременность;
4. Межсвязочная беременность;
5. Шеечная беременность;
6. Беременность в рудиментарном роге матки;
7. Интерстициальная беременность.
4. Дополнительные методы исследования и принципы лечения: УЗИ, пункция заднего свода
влагалища, анализ крови на хорионический гонадотропин. Лапароскопия, тубэктомия
(туботомия).
5. Врачебная тактика при шеечной беременности.

Лечение хирургическое. Операцией выбора является экстирпация матки.
ЗАДАЧА № 65
Больная И., 30 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации на
5 недель.
Соматический анамнез: в возрасте 9 лет перенесла сотрясение мозга, страдает вегето –
сосудистой дистонией по кардиальному типу.
Менструальный цикл установился сразу. Было 3 беременности, из которых 1 закончилась
искусственным абортом, 2 - нормальными родами. Из перенесенных гинекологических
заболеваний отмечает хламидиоз, санированный 6 месяцев назад.
правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Патологических отклонений со стороны внутренних органов не выявлено.
Оволосение по женскому типу.
Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре на зеркалах выявлено, что
слизистая влагалища и шейка матки цианотичны. Шейка матки деформирована старыми
разрывами в родах. Наружный зев закрыт. Результаты бимануального исследования: тело
матки незачительно увеличено, подвижное, безболезненное. С правой стороны определяются
увеличенные, безболезненные при исследовании придатки. Выделения слизистые, светлые.
Эритр. 3,4х1012 Цвет светлый
Гемоглобин - 120 г/л Удельный вес 1010
Цветн.показатель 0,9 Белок 0,033г/л
Лейкоциты 6х109 Сахар отр
Анализ мочи на ХГЧ: результат положительный.
Задание:
1. Диагноз?
3. Этиология данной патологии.
4. Дополнительные методы исследования.
5. Принципы лечения. Реабилитация.
Задача 65
1. беременность на ранних сроках

2.. Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в

половых органах:
- прекращение менструации;
- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на

молочные железы;
- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- изменение величины, формы и консистенции матки;
- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

3. этиология задержки менструации наступившая беременность
4. Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр
терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3
месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним
и тем же термометром, - выше 37С.
Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на

физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее
сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см.
При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные
кристаллы.
Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с

первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное
яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-
0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца
составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7
неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного
яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у
эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием
небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении
биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет
определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера
(КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности.
Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности
ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное
сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания
"акустического окна".
ЗАДАЧА № 66
Больная Б.,46 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные
менструации, слабость, ломкость ногтей.
Анамнез заболевания: в последний год стала отмечать обильные со сгустками менструации,
слабость. Последний гинекологический осмотр - 5 лет назад. Десять дней назад в срок
началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.
Соматический анамнез: в детстве перенесла грипп, аппедэктомию, болезнь Боткина.
Менструации с 10 лет, установились сразу, по 5 дней, через 21 день, умеренные,
безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней, обильные, со сгустками.
Половая жизнь с 20 лет. Было две беременности, обе закончились самопроизвольными родами
без осложнений.
Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и
видимые слизистые бледные. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 110/87
мм рт.ст. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий,
безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Выделения из половых путей кровяные, обильные, со сгустками.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки без видимой
патологии, наружный зев щелевидной формы, из него обильные кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище
рожавшей. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная.
Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяные,
обильные.
Анализ крови
Эритроциты 2,4х1012
Гемоглобин 70 г/л
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 78%
Лимфоциты 14%
Моноциты 6%
СОЭ 15 мм/час
Ультразвуковое исследование: Тело матки кпереди, размеры увеличены до 10 недель
беременности, По передней стенки определяется узел 68х48х52 мм две трети его расположено
в полости матки деформируя её.. В области задней стенки опеделяются два миоматозных узла
размерами 20х35 и 15х23 мм, расположенных субсерозно. Полость матки деформирована. М-
эхо 6 мм, неоднородное. Яичники с обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость не
Кольпоскопическое исследование: слизистая шейки матки без патологических изменений.
Задание:
2. Каковы причины возникновения этого заболевания?
4. Принципы лечения описанной патологии.
5. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам
Задача 66
1. Поставьте диагноз. Множественные субмукозные миомы

2. Каковы причины возникновения этого заболевания? К основным факторам риска
развития миомы матки относят: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота
медицинских абортов и других внутриматочных вмешательств, воспалительные
заболевания внутренних половых органов, заболевания сердечно-сосудистой системы,
ожирение, сахарный диабет, гипофункция щитовидной железы, заболевания печени,
метаболический синдром, гиподинамия, генетическая предрасположенность.
3. Классификация описанной патологии. В соответствии с классификацией ВОЗ по
отношению к мышечному слою матки выделяют межмышечную (интерстициальную – 1
[на рис.]) миому, подслизистую (субмукозную - 2) и подбрюшинную (субсерозную - 3).
Если подслизистая миома матки на 1/3 располагается в толще миометрия, то говорят о
миоме с центрипитальным ростом узла. По локализации выделяют миому тела матки, она
выявляется в 95% случаев, шеечную миому - в 5% случаев, в редких случаях встречается
миома круглой связки или узлы опухоли могут располагаться межсвязочно.
4. Принципы лечения описанной патологии. Малые множественные миомы матки:
пациентки с множественной миомой матки, узлы которой не превышают 20 мм, а общий
объем матки не более 8 недель беременности. Клинические проявления таких миом – это
мено- и метроррагии, дисменорея и бесплодие. С патологической точки зрения такая
миома приобретает характеристики автономности. Для лечения данных больных
применяют, как правило, двухэтапную схему:
1. на первом этапе назначают курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов –

это аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ): гозерелин (золадекс-депо),
лейпрорелин (луприд-депо), трипторелин (диферелин), бусерилин; данные препараты
вводят индоназально, парантерально или в стерильном аппликаторе, начиная с 2-4 дня
цикла с интервалом 4 недели в течение 6 месяцев.
2. на втором этапе лечения (если удалось достигнуть уменьшения размеров миоматозных

узлов) назначаются длительные курсы оральных контрацептивов Регулон, Марвелон,
Новинет или внутриматочная гормональная система «Мирена».
При множественной миоме со средним размером узлов (до 6 см) наиболее эффективным
методом лечения является эмболизация маточных артерий. Однако если пациентка
планирует выполнение репродуктивной функции, следует провести консервативную
миомэктомию. Если же миома сложная с различным расположением узлов, то на первом
этапе следует выполнить эмболизацию маточных артерий, через год оценить возможности
вынашивания беременности (степень регресса узлов, их локализацию) и на втором этапе
выполнить консервативную миомэктомию.
5. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам. 53.
Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-
гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при
отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и
родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140
календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).
При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам
выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194
календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).
При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается
дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.
При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок
нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где
произошли роды, сроком на 156 календарных дней.
При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок
нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех
дней.
Акушерство
ЗАДАЧА No 67
Пациентка Г.,29 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, головную

боль, головокружение, снижение памяти, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца,
приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, метеоризм. Эти симптомы
появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают в ее последний день. Больной себя
считает 6 лет, связывая начало заболевания с искусственным абортом и острым
сальпингоофоритом, но усиление симптоматики началось после перенесенной черепно-
мозговой травмы.Соматический анамнез: в детстве росла слабым ребенком, часто
болела. Перенесла инфекционный паротит, корь,краснуху, скарлатину, дважды
пневмонию, в 18-летнем возрасте -болезнь Боткина, в 24-летнем -травма черепа и
сотрясение головного мозга.Гинекологический анамнез: менструации с 16 лет,
установились через год, через 31 день по 7 дней, умеренные, болезненные. Половая
жизнь с 20 лет. Было две беременности: первая закончилась искусственным абортом с
повторным выскабливанием матки по поводу остатков плодного яйца, вторая -
самопроизвольным абортом при беременности 14 недель. Из гинекологических
заболеваний отмечает острый сальпингоофорит, по поводу которого лечилась в
стационаре.Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное.
Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 78 в минуту, АД
120/80 мм рт ст. Патологических изменений со стороны внутренних органов не
обнаружено.Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки конической формы.
При влагалищном исследовании выявлено: тело матки нормальной величины,
подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки не
определяются, своды влагалища глубокие. Движения за шейку матки
безболезненные.При ультразвуковом исследованиипатологических изменений со
стороныорганов малого таза не выявлено.Задание:1.Поставьте диагноз.2.Назовите формы
описанной патологии.3.Обследование при описанном заболевании.4.Основные
показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений
1. Поставьте диагноз. пмс
2. Назовите формы описанной патологии. Клинические формы предменструального

синдрома по В.П.Сметник и Ю.А.Комаровой (1987 ; в зависимости от клинической
картины):
•нервно-психическая форма: характеризуется преобладанием следующих симптомов -

раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность (у молодых женщин
преобладает депрессия, в переходном возрасте отмечается агрессивность) •отечная форма:
преобладают симптомы - нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица,
голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи,
повышенная чувствительность к запахам, потливость; отмечается задержка жидкости до
500–700 мл
•цефалгическая форма: преобладают в клинической картине - головная боль,

раздражительность, тошнота, рвота (при этом уровень артериального давления не
изменяется), головокружение, повышенная чувствительность к звукам и запахам;
головная боль характеризуется пульсирующей, дергающей болью в височной области,
иррадиирующей в глазное яблоко; рентгенография костей свода черепа и турецкого седла
показывает выраженные рентгенологические изменения - сочетание усиления сосудистого
рисунка и гиперостоз или обызвествление шишковидной железы (у 75% женщин), не
связаные с общими изменениями уровня кальция в организме женщины
•кризовая форма: наблюдаются симпатоадреналовые кризы - они начинаются с

повышения артериального давления, чувства сдавления за грудиной и появлением страха
смерти; сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением, при
неизменной ЭКГ; заканчиваются обильным мочеотделением; кризы, обычно, возникают
вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелеченной нервно-
психической, отечной или цефалгической формой Формы предменструального синдрома в
зависимости от выраженности клинических признаков по М.Н.Кузнецовой (1970):
•легкая форма - появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до начала менструации при
значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания
•тяжелая форма - появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем 2–5 из
них (или все) резко выражены
3. Обследование при описанном заболевании.
Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний. Четкая связь

симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7-
14 дней до менструации и их исчезновение по окончании менструации. Некоторые врачи
основываются на диагностике предменструального синдрома по следующим признакам:
Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.
Агрессивное или депрессивное состояние. Чувство тревоги и напряжения. Ухудшение

настроения, чувство безысходности. Снижение интереса к обычному укладу жизни.
Быстрая утомляемость, слабость. Невозможность концентрации внимания. Изменения
аппетита, склонность к булимии. Сонливость или бессонница. Нагрубание и
болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли,
прибавка в весе. Диагноз считают достоверным при наличии не менее пяти из
вышеприведенных симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех.
Желательно ведение дневника в течение не менее 2-3 менструальных циклов, в котором
пациентка отмечает все патологические симптомы. Обследование по тестам
функциональной диагностики нецелесообразно ввиду их малой информативности.
Гормональные исследования включают определение пролактина, прогестерона и
эстрадиола во второй фазе цикла. Гормональная характеристика больных с
предменструальным синдромом имеет особенности в зависимости от его формы. Так, при
отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе
цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой формах выявлено повышение
уровня пролактина в крови. Дополнительные методы исследования назначаются в
зависимости от формы предменструального синдрома. При выраженных церебральных
симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана
компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс для исключения объемных
образований мозга. При проведении ЭЭГ у женщин с нейропсихической формой
предменструального синдрома выявляются функциональные нарушения
преимущественно в диэнцефально-лимбических структурах мозга. При отечной форме
предменструального синдрома данные ЭЭГ свидетельствуют об усилении активирующих
влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более
выраженном во второй фазе цикла. При цефалгической форме предменструального
синдрома данные ЭЭГ указывают на диффузные изменения электрической активности
мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом
течении предменструального синдрома. При отечной форме ПМС показано измерение
диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отечности
молочных желез проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной
диагностики мастодонии и мастопатии. Обязательно к обследованию больных с ПМС
привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.
Следует помнить, что в предменструальные дни ухудшается течение имеющихся
хронических экстрагенитальных заболеваний, что расценивается как предменструальный
синдром.
4. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений 74.

Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.
1. Обеспеченность населения района поликлинической помощью (число посещений на 1

жителя в год)
2. Укомплектованность поликлиники врачами в целом и участковыми терапевтами
3. Распределение посещений поликлиники по виду обращений (по поводу заболевания

или профилактической целью) – этот показатель дает возможность видеть основное
направление в работе врачей
4. Полнота охвата периодическими медосмотрами (взрослых и детей) – характеризует

профилактическую работу поликлиники:
5. Полнота охвата взрослых больных диспансерным наблюдением
6. Показатели эффективности диспансеризации
7. Показатели заболеваемости населения (детей от 0 до 17 лет, взрослых, всего населения)

в районе обслуживания медицинской организации: первичная, общая, структура.
8. Показатели заболеваемости социально значимыми заболеваниями
9. Показатели смертности населения.
10. Охват населения иммунизацией

• «Государственная программа развития здравоохранения в РФ до 2020 г.»
• подпрограмма 1: "Профилактика заболеваний и формирование ЗОЖ.
В 2008 г. Россия присоединилась к Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе против табака

(РКБТ).
• ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РФ №15 от 23.02 2013 г. «Об охране здоровья населения от

воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»… Закон
полностью соответствует требованиям РКБТ и учитывает наилучший зарубежный опыт:
• Принятие ценовых и налоговых мер по сокращению спроса на табак
• Защита людей от воздействия табачного дыма, Регулирование состава табачных изделий,
• упаковки и маркировки, Контроль за незаконной торговлей, Запрет рекламы,

стимулирования продажи и спонсорства табачных изделий на продажу
несовершеннолетним и несовершеннолетними. Запрещается курение в образовательных
учреждениях, учреждениях культуры, услуг в области физической культуры,
предназначенных для оказания медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных
услуг.
• В поездах дальнего следования, на воздушных судах, всех видах общественного

транспорта (общего пользования) городского и пригородного сообщения. при оказании
услуг по перевозкам пассажиров.
• ..на рабочих местах, в лифтах и помещениях общего пользования многоквартирных
ЗАДАЧА No 68
Пациентка Д.,49 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на «приливы», повторяющиеся

12 –15 раз в сутки, раздражительность, плаксивость. Иногда описанные жалобы
сопровождает головная боль, головокружение, тошнота, боли в области сердца, приступы
тахикардии.Анамнез жизни: в детстве росла слабым ребенком, страдала хроническим
тонзиллитом, перенесла скарлатину.Гинекологический анамнез: менструальная функция
не нарушена, но последние два года менструации стали реже, задержка до 2х -3х
месяцев. Последняя менструация началась полтора месяца назад. Половая жизнь с 18
лет. Было две беременности: первая закончилась искусственным абортом с повторным
выскабливанием матки по поводу остатков плодного яйца, вторая –родами в срок,
осложнившимися гипотоническим кровотечением. Гинекологические заболевания
отрицает.
Больной себя считает 2 года, связывая начало заболевания с урежением
менструаций.Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное.
Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 78 в минуту, АД
130/80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание в легких везикулярное.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления
без особенностей.Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой
патологии.При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев
закрыт, тело матки кзади, несколько меньшенормы, подвижное, безболезненное.
Придатки не определяются, своды влагалища глубокие.Ультразвуковое
исследование:Тело матки отклонено кзади, размеры 45х32х40 мм, несколько меньше
нормы. М-эхо 4 мм. Яичники с обеих сторон уменьшены в размерах, в них
визуализируются единичные фолликулы. Свободная жидкость не определяется.
Задание:
1.Поставьте диагноз
.2.Классификация описанной патологии.
3.С какими функциональными изменениями связаны симптомы данного заболевания?
4.Лечение данного заболевания.
5.Принципы гормонотерапии описанной патологии
Климактерический синдром. Пременопауза.
По характеру проявления и времени возникновения эти состояния можно разделить на три
группы:
I.группа: ранние вазомоторные состояния (нейровегетативная дисфункция) – приливы
жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы,
сердцебиение; эмоционально-психологические нарушения – раздражительность,
сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность,
снижение либидо.
II.группа: урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и
жжение, уретральный синдром.
III.группа: поздние обменные (эндокринно-обменные) нарушения – остеопороз, сердечно-
сосудистые заболевания
Проявления климактерического синдрома могут быть самыми разнообразными, что
иногда затрудняет определение степени тяжести заболевания. Наиболее традиционной
классификацией является деление климактерического синдрома по количеству приливов
на: •легкую форму - заболевание с количеством приливов до 10 в сутки
•среднюю форму - заболевание с 10-20 приливами в сутки и с другими характерными
симптомами
•тяжелую форму - заболевание с количеством приливов свыше 20 в сутки и иными
симптомами, при которых женщина почти полностью теряет трудоспособность
Формы климактерического синдрома:
•типичная - неосложненная
•осложненная - в сочетании с ишемической, гипертонической болезнью, сахарным
диабетом, артропатией, остеопорозом •атипичная - превалируют симптомы,
свидетельствующие о первичных нарушениях в области гипоталамуса, что проявляется
гипоталамическим синдромом (чаще всего при раннем климаксе у молодых женщин)
Продолжительность заболевания климактерическим синдромом:
•до 5 лет наблюдается у 35% больных
•до 5-10 лет наблюдается у 55% больных
•более 10 лет наблюдается у 10% больных
3. С какими функциональными изменениями связаны симптомы данного заболевания?
Универсальной гормональной характеристикой климактерического периода является
повышение уровней гонадотропинов и постепенное снижение эстрогенов. Эти изменения
начинаются в пременопаузе. В течение первого года после менопаузы уровень ФСГ
возрастает в 13-14 раз, ЛГ - в 3 раза. Затем происходит некоторое уменьшение
гонадотропных гормонов. Биологическое действие эстрогенов велико. Так,
специфические эстрогеновые рецепторы локализуются кроме матки и молочных желез, в
уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища, мышцах тазового дна, клетках мозга, сердца
и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и т.д. На фоне
дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические состояния в различных
органах и тканях. Наиболее значимые последствия и клинические проявления
эстрогенного дефицита выражаются менопаузальным синдромом.
рассогласование деятельности гипоталамических структур головного мозга,
обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных
реакций с эмоционально-поведенческими.
4. Лечение данного заболевания.
Первый этап - немедикаментозная терапия: •
утренняя гимнастика
•лечебная физкультура
•общий массаж
•правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в
рационе) •физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку,
гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз
•санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны Второй
этап - медикаментозная негормональная терапия:
•витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при
появлении первых симптомов
•нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин, этаперазин,
трифтазин, френолон; действуют на уровне межуточного мозга, влияют на подкорковые
структуры и московская школа считает что они обладают патогенетическим действием;
начинают с маленьких доз, и оценивают эффект через 2 недели; при передозировке -
сонливость, вялость; даются в течение 4-15 недель, постепенно снижая дозу при отмене;
можно применять аминазин ( до 6 недель)
•транквилизаторы - диазепам, элениум
•если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью, то хорошим
эффектом обладает в данном случае резерпин - снижается давление, и дает
нейролептический эффект; однако если несколько лет назад этим препаратам отдавалось
преимущество, то сейчас для лечения чаще применяют гормональные препараты
Третий этап - гормонотерапия В настоящее время разработаны следующие основные
положения о применении заместительной гормонотерапии:
•использование лишь аналогов натуральных гормонов
•назначение низких доз эстрогенов, соответствующих уровню эндогенного эстрадиола в
ранней фазе пролиферации у молодых женщин
•сочетание эстрогенов с прогестагенами, что позволяет исключить гиперпластические
процессы в эндометрии
•при удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами
•продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет минимум 5-7
лет для профилактики остеопороза и инфаркта миокарда
Если климактерический синдром развивается до 45 лет, то это называется ранним
климаксом. Таким женщинам показана заместительная гормонотерапия при отсутствии
противопоказаний эстроген-гестагенными препаратами (любые препараты применяемые
для гормональной контрацепции - марвелон, тризистон, фемоден, и др.). После 50 лет,
когда женщина вступает в менопаузу, когда прекращаются менструации многие женщины
просто не хотят их пролонгировать. Сейчас есть такие препараты как климанорм, клином -
они дают менструальноподобную реакцию. То есть мы фактические в возрасте старше 50
лет пролонгируем функцию яичн
они содержа эстрогенный и гестагенный компоненты вызывают в матке сначала процессы
пролиферации, затем искусственно процессы секреции и дают менструальноподобную
реакцию - на фоне такого приема в женщин уменьшается риск развития
гиперпластического процесса. Если женщина приходит в менопаузе, с жалобами на
приливы, то совсем не надо пролонгировать ее менструальную функцию. Очень быстро
снимают приливы эстрогены, но если дают чистые эстрогены то это приводит к развитию
гиперпластического процесса, поэтому эстрогены в достаточной дозировке должны
обязательно сочетаться с гестагенами. Предложенный такой метод лечения, когда
наступает фактически менопауза - дают те же препараты, но только уменьшают дозировку
- такое количество гормонов, чтобы снять сосудистую реакцию с одной стороны, и чтобы
не вызвать развитие гиперпластического процесса с другой стороны. Поэтому таблетки
делят на 4, 6,8 частей, и принимают это количество в день. Лучше пить таблетки по дням
(так как в упаковке, в таблетках меняется количество эстрогенов и гестагенов).
Фактически моделируется менструальный цикл, не вызывая никаких изменений в
эндометрии. 21 день даются эти четвертушки и затем делается перерыв 7 дней, и опять
повторяют. Рекомендуется принимать препарат 3 месяца, потом перерыв. Самая главная
неприятность в лечении этими препаратами в том, что при отмене их, спустя некоторое
время весь симптомокомплекс возвращается. Сейчас разработаны препараты содержащие
эстрогены - фракцию эстриола. К этим препаратам относятся - овестин, либиал (препарат
более новый, другое название тибанол). Эти препараты рекомендуется применять в
менопаузе, когда после последнего кровотечения прошло не менее 1.5 лет, иначе они
могут вызвать менструальноподобную реакцию. Эти препараты снимают симптомы
климактерического синдрома, улучшают работоспособность, профилактируют развитие
сердечно-сосудистых заболеваний, инфекции мочевыделительной системы, системного
остеопороза.
5. Принципы гормонотерапии описанной патологии.
Менопаузальная гормональная терапия - эстрогенная или эстроген-гестагенная терапия

женщин является золотым стандартом лечения климактерического синдрома, особенно
средней и тяжелой степени.
Клинические симптомы климактерического синдрома обусловлены дефицитом

эстрогенов, поэтому в клинической практике применяют терапию эстрогенами.
Прогестагены - препараты, действующие подобно натуральному прогестерону. Основное,
связанное с менопаузой показание для использования прогестагенов - защита
эндометрия от пролиферативного влияния эндогенных или экзогенных эстрогенов у
женщин, имеющих матку. Менопаузальная гормональная терапия - эффективный способ
профилактики постменопаузального остеопороза и низкоэнергетических переломов.
Менопаузальная терапия эстрогенами - терапия выбора при урогенитальной атрофии.
Принципы назначения системной менопаузальной гормональной терапии:
 оптимальное время начала - менопаузальный переход и ранняя постменопауза;

 возраст женщины до 60 лет;
 индивидуальная оценка польза-риск.
Цели терапии:
 Лечение климактерических симптомов.

 Улучшение качества жизни женщин старшего возраста.
 Предупреждение развития постменопаузального остеопороза и
низкоэнергетических переломов.
 Профилактика и лечение генитоуринарного синдрома [2] [12] [14] [15].
Показаниями к госпитализации служат тяжелая степень климактерического синдрома или
Показания к менопаузальной гормональной терапии:
1. наличие климактерических расстройств;

2. генитоуринарный синдром;
3. профилактика постменопаузального остеопороза и переломов у женщин из группы
c повышенным риском;
4. преждевременная недостаточность яичников, ранняя менопауза, в том числе
хирургическая
При лечении климактерического синдрома применяют только эстрогены, идентичные по

химической структуре эстрогенам, синтезируемым в женском организме [2].
 Эстрадиол и производные:
o 17β-эстрадиол;
o эстрадиола валерат;
o конъюгированные эстрогены.
 Эстрон:
o конъюгированные эстрогены.
 Эстриол [14] [15]:
o эстриол;
o эстриола сукцинат.
Женщинам с удаленной маткой показано назначение монотерапии эстрогенами

перорально или трансдермально (в виде накожного геля или пластыря).
Для предупреждения гиперпластических процессов и рака эндометрия женщинам с

интактной маткой к эстрогенному компоненту необходимо добавлять прогестагены в
циклическом или непрерывном режиме.
Прогестагены, используемые при заместительной гормональной терапии, подразделяют

на 2 основные группы:
1. Прогестерон и прогестероноподобные соединения:

o натуральный прогестерон;
o синтетические производные соединения:
 дидрогестерон;
 производные прегнана;
 производные норпрегнана.
2. Производные 19-нортестостерона:
o этинилированные прогестагены:
 эстран-дериваты - норэтистерон, линэстренол;
 гонан-дериваты - левоноргестрел
o без этинильного радикала:
 диеногест;
o производные спиронолактона:
 дроспиренон.
Существует 3 основных режима менопаузальной гормональной терапии:
 монотерапия эстрогенами или прогестагенами;

 комбинированная терапия (эстроген-гестагенная) в циклическом режиме;
 комбинированная терапия (эстроген-гестагенная) в монофазном непрерывном
режиме.
При интактной матке выбор режима терапии и препарата зависит от фазы

климактерического периода.
В перименопаузе при интактной матке назначают комбинированную эстроген-

гестагенную терапию в циклическом режиме.
В период менопаузального перехода оправдано назначение комбинированных оральных

контрацептивов. Помимо эффективной контрацепции, комбинированные оральные
контрацептивы позволяют купировать климактерические симптомы, обеспечивают
хороший контроль менструального цикла, профилактику потерь костной ткани,
уменьшение объема менструальной кровопотери, снижение риска ряда раков
(эндометрия, яичников). Предпочтение отдают препаратам с укороченным
безгормональным интервалом, поскольку на фоне стандартного режима 21+7, именно в
дни перерыва возникают климактерические симптомы. Также в этот возрастной период
комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых в качестве эстрогена
входит эстрадиол, идентичный по химической структуре натуральному гормону с
динамическим (4-фазным) режимом дозирования (препарат Клайра♠) и укороченным (2
дня) безгормональным интервалом. Данный препарат имеет помимо контрацепции
показание - обильные маточные кровотечения. Дополнительным преимуществом
Клайры♠ является благоприятный эффект эстрадиола на состояние микробиоты влагалища
и профилактику развития атрофических изменений.
Рекомендуемые препараты:
 эстрадиола валерат - 2 мг и левоноргестрел - 0,15 мг, курс 6-12 мес;

 эстрадиола валерат - 2 мг и норгестрел - 0,5 мг, курс 6-12 мес;
 эстрадиола валерат - 2 мг и медроксипрогестерона ацетат - 10 мг, курс 6-12 мес;
 эстрадиола валерат - 2 мг и ципротерон - 1 мг, курс 6-12 мес (показан при
симптомах гиперандрогении в климактерическом периоде);
 17β-эстрадиол - 1 мг и дидрогестерон - 10 мг, курс 6-12 мес;
 17β-эстрадиол - 2 мг и дидрогестерон - 10 мг, курс 6-12 мес.
При отсутствии матки (после перенесенной гистерэктомии) назначают монотерапию

эстрогенами в непрерывном режиме (предпочтение отдается трансдермальным формам
за счет отсутствия эффекта первичного прохождения через печень):
 17β-эстрадиол - 2 мг, курс 6-12 мес;

 0,1% гель эстрадиола гемигидрат - 0,5 мг/пак или 1,0 мг/пак, что соответствует 0,5 г
или 1,0 г геля; 1 раз в день нанести на кожу живота или ягодиц, курс 6-12 мес;
 эстрадиол - 2,5 мг водно-спиртового геля содержит эстрадиола 1,5 мг - в тубах по
80 г с мерным шпателем; 1 раз в день нанести на кожу живота или ягодиц, курс 6-
12 мес;
 17β-эстрадиол - 50 мкг/сут - 7-дневный пластырь; 1 пластырь приклеить на кожу
1 раз в неделю, курс 6-12 мес.
В постменопаузе применяют комбинированную непрерывную терапию:
Низкодозированную:
 17р-эстрадиол - 1 мг и дроспиренон - 2 мг, курс 6-12 мес;

 17р-эстрадиол - 1 мг и дидрогестерон - 5 мг, курс 6-12 мес;
Либо ультранизкодозированную:
 17β-эстрадиол - 0,5 мг и дроспиренон - 0,25 мг, длительность приема определяется

индивидуально с учетом цели терапии,
Последние международные клинические рекомендации признают необходимость
использования самых низких эффективных доз ГТ в соответствии с целями лечения для
каждой женщины. Российские и международные рекомендации признают 0,5 мг
минимальной эффективной дозой для купирования менопаузальных симптомов. При
этом доза 0,5 мг эстрадиола эффективно купирует умеренные и тяжелые вазомоторные
проявления климактерического синдрома, позволяет снизить частоту симптомов
вульвовагинальной атрофии, значимо повышая комплаентность и качество жизни
пациенток.В рандомизированных клинических исследованиях также было показано, что
минимальная доза дроспиренона 0,25 мг достаточна для профилактики
гиперпластических процессов эндометрия
задача 69
ЗАДАЧА No 69
Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена больная В., 55 лет.
Предъявляет жалобы на внезапные острые болив левой подвздошной области, тошноту и
многократную рвоту.Наследственность не отягощена.Из перенесенных заболеваний
отмечает пневмонию, острый холецистит, перелом правой лучевой кости в типичном
месте. Менструации отсутствуют в течение 4 лет. Было три беременности, две из которых
закончились своевременными нормальными родами и одна -искусственным абортом. Из
гинекологических заболеваний отмечает кисту желтого тела (лечилась консервативно).
При очередном профилактическом осмотре 2 недели назад была обнаружена опухоль
левого яичника размерами 10х7х6 см, подвижная, безболезненная, с гладкой
поверхностью, после чего больной предложено оперативное лечение.Шесть часов назад
после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота. С целью
обезболивания принимала анальгин. Однако боли не прекратились.Данные объективного
обследования: состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный,
удовлетворительного наполнения. АД 145/90 мм рт.ст. Температура тела 37,4.
Языквлажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут,
при пальпации болезненный больше влевой подвздошной области, где выявляется
напряжение мышц передней брюшной стенки и сомнительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Перистальтика активная. Перкуторно свободной жидкости в брюшной
полости не определяется. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.Осмотр при
помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой патологии.Влагалищное
исследование: наружные половые органы развиты правильно. Тело маткиanteversio-flexio,
обычных размеров, подвижное, безболезненное при исследовании. Придатки справа не
определяются. Слева от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной
формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с
гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс образования
четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.
Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка
новообразования. Своды влагалища свободны, смещение шейки безболезненно.
Выделения скудные, слизистые.Ультразвуковое исследование:Тело матки отклонено
кпереди, размеры матки не изменены: 53х35х 44 мм, М-эхо не визуализируется. Яичник
справамаленький,фолликулы в нем не определяются. Яичник слева не определяется.
Слева от матки образование округлой формы размерами 110х81х76 мм, гипоэхогенной
структуры. Рядом с ним определяется небольшое количество свободной жидкости.
Задание:
1.Поставьте клинический диагноз
2.Причины описанного заболевания.
3.Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом
.4.Какова должна быть врачебная тактика в описанной ситуации
1.· Диагноз: Осн: Опухоль яичника. Осл.: Перекрут ножки опухоли. Пельвиоперитонит.
Соп.: ОГА.
2. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения
перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища
(гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение
внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки
продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют
асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли. В момент перекрута
перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с
сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают
некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза.
Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (<360°). При частичном
перекруте нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном
артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже
без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у
таких больных во время операции.
3. При остром аппендиците боли обычно начинаются в эпигастральной области или в
области пупка и лишь затем локализуются в правой подвздошной области;
аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского и др.) положительные, при
влагалищном исследовании патологических изменений со стороны матки и придатков не
находят. При дифференциальной диагностике с острым аппендицитом особые трудности
возникают при тазовом расположении червеобразного отростка. Здесь большое значение
приобретают данные, полученные при гинекологическом исследовании. Одностороннее
образование, расположенное в области придатков матки, боли в надлобковой области
характерны для перекрута ножки овариального образования.
В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования
—обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
· Методы исследования: УЗИ брюшной полости, малого таза.
· Дифференциальная диагностика: аппендицит, миома матки, нарушение питания
миоматозного узла, опухоль других органов брюшной полости.
· Принципы лечения: хирургическое лечение в экстренном порядке. Лапароскопия
(лапаротомия), аднексэктомия.
Лечение перекрута ножки опухоли оперативное (лапароскопический или
лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли,
присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами,
развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после
срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного
вмешательства.
Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за
опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее
время при отсутствии визуальных признаков некроза ножку раскручивают и наблюдают
за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и
венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться
резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно
актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для
менструальной и репродуктивной функций.
ЗАДАЧА No 70
В женскую консультацию обратились мать с дочерью 15 лет в связи с отсутствием у
девочки полового созреванияи менструаций.Особенно мать обеспокоена задержкой роста
дочери. Из анамнеза установлено, что в раннем детстве девочка развивалась без каких-
либо серьезных заболеваний, хотя родилась маловесным ребенком(2000 г.).Детские
инфекции перенесла в легкой форме без осложнений. Однако пациентка значительно
отставала в росте от сверстников. В школе учится на "хорошо" и "отлично".Данные
объективного обследования: общее состояние ребенка удовлетворительное. Кожа и
видимые слизистые нормальной окраски. Рост 140 см, вес 39 кг, шея короткая, плечи
широкие, грудная клетка бочкообразная с вдавлением в области грудины и широко
расставленными сосками. Пульс 70 в мин., АД 105/60 мм рт.ст, тоны сердца чистые, в
легких везикулярное дыхание.Половя фомула Ax0Pu0B0Me0. Наружные половые
органысформированы по женскому типу.При гормональном исследованииустановлено:
увеличение содержания в крови ФСГ и ЛГ, снижение эстрогенов, прогестерона и
тестостерона. В кольпоцитологическоммазке обнаружено до 50% парабазальных
клеток.Ультразвуковое исследование:Матка гипопластична, яичники уменьшены в
размере, в них отсутствуют фолликулы.
Задание:
1.Диагноз. Обоснование диагноза
.2.Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3.Врачебная тактика.
4.Какие другие заболевания с отсутствием признаков полового созревания обусловлены
дисгенезией гонад?
5.Показатели здоровья населения РБ.
1. Синдром Шершевского-Тернера.
Синдром Шерешевского Тернера – это хромосомное нарушение, которое выражается в
аномалиях физического развития, в половом инфантилизме и низкорослости. Причиной
данного геномного заболевания является моносомия, то есть у больного человека имеется
всего одна половая Х-хромосома.
Отсутствие полового созревания и менструаций. Задержка роста. К периоду полового
созревания рост детей не превышает 145 см.
Дети часто появляются на свет недоношенными.
Если ребенок рождается в положенный срок, то масса его тела и рост будут занижены по
сравнению со средними значениями. Такие дети весят от 2,5 кг до 2,8 кг, а длина их тела
не превышает 42-48 см.
Интеллектуальные возможности людей с синдром Шершевского-Тернера не нарушены.
Со стороны половой системы ведущим признаком заболевания является первичный
гипогонадизм (или половой инфантилизм). При этом в их яичниках отсутствуют
фолликулы, а сами они представлены тяжами из фиброзной ткани. Матка недоразвита,
уменьшена в размерах относительно возрастной и физиологической нормы.
В пубертатный период у девушек отмечается недоразвитие молочных желез с втянутыми
сосками, оволосение скудное. Месячные наступают с задержкой, либо не начинаются
вовсе.
2. Решающее значение в диагностике синдрома Шерешевского-Тёрнера принадлежит
определению полового хроматина и исследованию кариотипа ( кариотип 45х, мозаичный
кариотип).
3. Основными задачами лечения пациенток с синдромом Шерешевского-Тёрнера служат
стимуляция роста, индукция формирования вторичных половых признаков и регулярного
менструального цикла.
С целью увеличения конечного роста назначается рекомбинантный гормон роста
(соматотропин) в виде ежедневных подкожных инъекций до достижения пациенткой
костного возраста 17 лет и уменьшения скорости роста до 2 см в год. В большинстве
случаев ростостимулирующая терапия помогает больным вырасти до 150–155 см. Лечение
гормоном роста рекомендуется сочетать терапией анаболическими стероидами.
Для имитации нормального полового созревания с 13-14 лет назначается заместительная
терапия эстрогенами, а через 12–18 месяцев циклическая терапия эстроген-
прогестагеновыми оральными контрацептивами. Заместительная гормонотерапия
проводится до возраста естественной менопаузы у здоровых женщин (примерно до 50
лет).
4. Дисгенезия гонад (ДГ) — врожденный дефект развития половых желез или их полное
отсутствие, который чаще обусловлен хромосомными аномалиями (количественная или
структурная патология половых хромосом). У больных встречается неполный набор
хромосом (45Х вместо 45 ХУ), мозаицизм (ХО/ХХ, XO/XY и др.), дефект короткого плеча
Х-хромосомы и т.д. При этом вследствие подавления мейоза яичники не развиваются (на
их месте образуются лентовидные полоски белесоватой ткани), а ооциты из них исчезают
еще во внутриутробном развитии или сразу после рождения.
Типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера), Стертая форма – характеризуется
мозаицизмом 45Х/46ХХ. Чем выше процент хромосомной аномалии, тем ближе
симптоматика к синдрому Шерешевского-Тернера. Чистая форма – кариотип 46ХХ или
46ХY (синдром Свайера). Проявляется женскими чертами с евнухоидной фигурой
(широкая грудная клетка и узкий таз). Рост от среднего до большого, дополнительных
признаков полового отличия нет, выражен половой инфантилизм, без явных
анатомических дефектов. Смешанная форма – выраженный типаж гермафродитизма.
Присутствует кариотип 45Х/46ХY, представленный женским и мужским фенотипами.
5-
ЗАДАЧА No71
При профосмотре пациентка В.,40 лет, рассказала, что менструации у нее
начинаются и оканчиваются коричневой мазней, в последнее время месячные
приобрели болезненный характер.Предыдущий гинекологический осмотр
проводился 4 года назад. Соматический анамнез: в детстве перенесла ангину,
болезнь Боткина, оперирована по поводу опущения правой почки.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней,
через 28 дней, умеренные, в последнее время болезненные. Последние 2 года
пациентка в начале и конце менструации отмечает скудные кровяные выделения
темно-коричневого цвета. Последняя менструации началась 2 недели назад.
Половая жизнь с 19 лет. Было пять беременностей, две закончились родами
путем операции кесарева сечения, три –артифициальными абортами без
осложнений.Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный,
хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. В легких прослушивается везикулярное
дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное,
симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой
патологииВлагалищное исследование: наружные половые органы развиты
правильно. Влагалище рожавшей. Матка увеличена, плотная, подвижная,
безболезненная, шаровидной формы. Придатки с обеих сторон не определяются,
область их безболезненна. Выделения светлые.Ультразвуковое
исследование:Тело матки обычно расположено, несколько увеличено,
шаровидное. Миометрий гетерогенный, с множественными гиперэхогенными
включениями. Полость матки не деформирована. М-эхо 9 мм, периовуляторное.
Яичники с обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость не определяется.
Задание:
1.Диагноз? Обоснование диагноза.
2.Этиология данного заболевания.
3.Классификация описанного заболевания.
4.Принципы консервативной терапии описанной патологии
.5.Показания к оперативному лечению описанной пат
1. Эндометриоз тела матки (Аденомиоз). менструации начинаются и оканчиваются

коричневой мазней, в последнее время месячные приобрели болезненный характер. Тело
матки увеличено в размерах.
2. Этиология не установлена. Эндометриальное происхождение – внутриматочные
медицинские манипуляции (аборты) способствуют непосредственному прорастанию
эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки.
3. Эндометриоз.
- Эндометриоз матки.
- Эндометриоз яичников.
- Эндометриоз маточной трубы.
- Эндометриоз тазовой брюшины.
- Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
- Эндометриоз кишечника.
- Эндометриоз кожного рубца.
- Другой эндометриоз, Эндометриоз неуточнённый.
Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне
матки, и в матке — внутренний.
Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной
перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к
внутреннему.
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:
· генитальный эндометриоз;
· экстрагенитальный эндометриоз.
В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза диффузной
формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):
· стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
· стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
· стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки
матки до её серозного покрова;
· стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной
брюшины малого таза и соседних органов.
4. Консервативные методы лечения: гормональная, противовоспалительная,
десенсибилизирующая и симптоматическая терапия;
При эндометриозе применяются следующие группы гормональных препаратов:
· оральные противозачаточные средства. Эти препараты имеют в своем составе небольшое
количество эстрогенов и прогестерона, которые снижают функционирование яичников, не
дают образовываться очагам эндометриоза и снижают риск развития злокачественных
опухолей (Новинет, Линдинет, Регулон);
· прогестины – препараты, которые содержат гестагены и обладают эффектами
прогестерона (Дюфастон, Утрожестан, Инжеста, Депо-провера, Норколут);
· препараты с антигестагенным действием (Гестринон);
· препараты, подавляющие функцию половых эндокринных желез (Даназол, Данол);
· антагонисты гонадолиберинов (Нафарелин, Бесерилин);
· препараты с антиэстрогеннымми эффектами (Тамоксифен, Лейпрорелин);
· медицинские препараты на основе андрогенов (Метилтестостерон);
· Анаболические гормональные средства (Ретаболил).
Препараты Иммуномодуляторы назначаются с целью нормализации функции иммунной
системы. Хорошо с этой целью справляются Левамизол, Спленин, Тималин,
Пентоксифиллин, Тактивин, Циклоферон, Виферон.
Обязательно проводится антиоксидантная терапия, которая предполагает использование
токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, ретинола, унитиола. Антиоксиданты
защищают организм от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, а также
разными механизмами корректируют биохимические процессы при эндометриозе.
Для рассасывания эндометриодыных очагов, спаек и воспаления тканей в малом тазу
используют экстракт алоэ, Плазмол, ФиБС, стекловидное тело, Тиосульфат натрия и
другие. Кроме выше перечисленных эффектов эти препараты повышают эффективность
гормонотерапии.
Противовоспалительная терапия снимает воспаление и менструальную боль,
корректирует соотношение простагландинов, снижает риск развития бесплодия.
Широко применяются препараты Индометацина, Артрокол, Диклофенак в виде
вагинальных и ректальных суппозиторий, а также пероральные обезболивающие
лекарства – Анальгин, Баралгин, Темпалгин.
5. Показания к хирургическому лечению эндометриоза: выраженный и длительный
болевой синдром, который не снимается обезболивающими средствами и гормональной
терапией; наличие эндометриодных очагов в органах брюшной полости; бесплодие;
объемные эндометриоидные образования; образование инфильтратов в малом тазу и
брюшной полости; наличие сопутствующей патологии; массивные метроррагии, которые
ведут к малокровию.
Оперативное вмешательство является неотъемлемой частью комплексного лечения
эндометриоза.
Цели хирургического лечения эндометриоза: удаление патологического эндометрия в
матке и других органах; восстановление репродуктивной функции при бесплодии;
удаление эндометриоидных кист яичников; удаление ректо-вагинального инфильтрата.
Доброкачественные опухоли и воспалительные заболевания, при которых уровень СА 125
не превышает 100 ед./мл: эндометриоз — 70%; киста яичников — 70%; воспаление
придатков — 70% ; менструация — 70%; инфекции, передаваемые половым путем —
70%; перитонит — 70%; плеврит — 70%; хронический гепатит — 70%; цирроз печени —
70%; хронический панкреатит— 70% . Злокачественные опухоли (уровень СА 125
превышает 100 ед./мл): рак яичников, матки, эндометрия, фаллопиевых труб — 90%; рак
молочной железы — 90%; рак поджелудочной железы — 90%;
ЗАДАЧАNo72
Пациентка Г.,23 года проходит профосмотр. Предъявляет жалобы на болезненные

месячные.Соматический анамнез: в детстве в росте и развитии от сверстников не
отставала, из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, пиелонефрит,
цистит.Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, установились через год, через
31 день по 5 дней, умеренные. В последние несколько месяцев во время менструации
отмечает боли внизу живота, больше слева. Последняя менструации началась неделю
назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было, хотя контрацепцию пациентка не
использует.Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в минуту, АД 110/70 мм рт ст.
Пациентка нормостенического телосложения. Патологических изменений со стороны
внутренних органов не обнаружено.Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка
матки без видимой патологии При влагалищном исследовании обнаружено, что тело
матки нормальной величины, подвижное, безболезненное,anteversioanteflexio. Движения
за шейку матки безболезненные. Придатки справа не определяются, при исследовании
область их безболезненная. Слева определяется образование 50х40 мм, малоподвижное,
безболезненное приисследовании. Выделения обычные.При ультразвуковом
исследовании:Тело матки кпереди, размеры матки не изменены: 53х39х44мм, М-эхо5 мм,
соответствует первой фазе менструального цикла. Яичник справа33х25 мм обычной
структуры. Яичник слева увеличен за счет гипоэхогенного образования с
мелкодисперсной взвесью47х43 мм, по периферии которого определяется ткань яичника.
Свободная жидкость позади матки не выявляется.
Задание:
1.Диагноз? Обоснование диагноза.
2.Этиология данного заболевания.
3.Классификация описанного заболевания
.4.Принципы консервативной терапии описанной патологии.
5.Показания к оперативному лечению описанной патологии
Ретенционная киста левого яичника. Диагноз выставлен на основании:

-жалоб: на болезненные месячные;
-анамнеза: перенесла пиелонефрит, цистит;
-гинекол анамнеза: в поледние несколько месяцев - боли внизу живота во время
менструации, последняя менструация нчалась неделю назад;
-влагал. исследования: слева определяется образование, малоподвижное, безбол.;
-УЗИ: яичник слева увеличен за счет гипоэхогенного образования с мелкодисперсной
взвесью 47-43 мм, по периферии которого ткань яичника.
2) Этиология: Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в
результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров
кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате
накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников
встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста
яичника наблюдается наиболее часто.
Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к
возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между
ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение
воспалительные процессы.
Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ
фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается
особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты
могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты
заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета
нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана
хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты
утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток
вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития
кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями
гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на
мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка.
В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким
секретом.
Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов).
Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях
развития.
3) Классификация:
-киста желтого тела
-фолликулярная киста
-параовариальная киста
-эндометриоидная
-серозная киста
-муцинозная
-дермоидная
4) Консерв. терапия.
-Выжидательная позиция. Это связано с тем, что большинство подобных образований на
протяжении нескольких менструальных циклов способны подвергаться обратному
развитию.
-В случае, когда принято решение о гормональной терапии, прием пероральных средств
(контрацептивов) не должен длиться более 3 менструальных циклов — этого обычно
достаточно для того, чтобы лечащий врач смог оценить динамику течения болезни и
своевременно принять меры к хирургическому лечению во избежание осложнений.
-Терапия с использованием противозачаточных средств. Лечение кисты яичника
гормональными препаратами осуществляется путем снижения количества эстрогенов и
создания препятствий для овуляции. Это позволяет запустить процессы, которые запустят
процесс регресса кисты. При этом вероятность образования новой кисты существенно
снижается.
-Прием витаминов и иммуностимулирующих препаратов. Стимулирование иммунитета
может спровоцировать защитные реакции, которые будут запущены против развития
заболевания.
-Прием седативных препаратов, позволяет избежать перепадов настроения, депрессии,
нарушений сна.
-Прием обезболивающих, разумно принимать вместе с противовоспалительными
средствами. Здесь можно посоветовать принимать Парацетомол, Спазмалгон, Ибупрофен.
5) Опер. лечение:
- Лапароскопия (большая киста - более 5 см). Врач через три небольших отверстия на
передней брюшной стенке при помощи маленькой камеры и специальных приборов
удаляет пораженный участок. Уже через несколько часов женщине рекомендуют вставать,
а на 4-6 сутки, после того, как удалось вылечить кисту, она отправляется домой.
Операции при кисте яичника бывают нескольких видов:
1. Кистэктомия – когда удаляется только киста, а сам яичник остается нетронутым. Так
лечат кисты средних размеров, которые не затрагивают ткани яичника. Спустя несколько
менструальных циклов разрез полностью заживает, и яичник продолжает
функционировать в обычном ритме.
2. Резекция части яичника. При этом способе кисту удаляют вместе с частью пораженного
яичника. Это бывает при кисте большого размера, при перекруте ножки кисты. Несмотря
на частичное иссечение яичника, он со временем восстанавливается и продолжает
функционировать как здоровый.
3. Овариоэктомия. Это удаление кисты яичника вместе с самим яичником. Такой метод
выбирают в том случае, если был разрыв кисты с поражением тканей или при перекруте
ножки кисты, которая не было прооперирована в срок.
ЗАДАЧА No 73
Больная С., 51 года, предъявляет жалобы наацикличные кровянистые выделения из
половых путей, боли внизу живота, пояснице в течение полугода.Соматический анамнез:
из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, простудные заболевания.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через
28 дней, безболезненные. Когда была последняя нормальная менструация не помнит.
Было 5 беременностей, две закончились своевременными нормальными родами, 3 -
искусственными абортами по желанию пациентки без осложнений.Общее состояние
удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Пульс 87 в 1
мин. удовлетворительных качеств. АД 125/80 мм. рт. ст. В легких аускультативно дыхание
везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по
краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Осмотр при помощи влагалищных зеркал:
шейка матки гипертрофирована, гиперемирована в зеве, из него кровянистые
выделения.Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно.
Влагалище рожавшей. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная,
подвижная, безболезненная. Придатки справа в спайках, слева не
определяются.Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая
подвижна.Ультразвуковое исследование органов малого таза: тело матки в обычном
положении, контуры ровные, размеры увеличены. Структура миометрия не изменена. М-
эхо 28 мм., занимает 1/2 объема полости матки, контуры неровные, структура диффузно
неоднородная с узловыми включениями. Яичники с обеих сторон без особенностей.
Свободная жидкость не определяется.
Задание:
1. Предварительный диагноз, его обоснование.
2. Методы уточняющей диагностики.

3. Этиология.
4. План лечения.
5.Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)
1) аденомиоз матки. Диагноз выставлен на основании:

- жалоб: на ацикличные кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота,
пояснице в течение полугода.
- гинек. Анамнеза: было 5 беременностей, две закончились своевременными нормальными
родами, 3 - искусственными абортами по желанию пациентки без осложнений.
- осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки гипертрофирована,
гиперемирована в зеве, из него кровянистые выделения.
- влаг. иссл.: Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная, подвижная,
безболезненная. Придатки справа в спайках, слева не определяются.
- УЗИ: размеры матки увеличены, структура миометрия не изменена, М-эхо 28 мм.,
занимает 1/2 объема полости матки, контуры неровные, структура диффузно
неоднородная с узловыми включениями.
2) Методы уточн. диагностики:
1. УЗИ малого таза с вагинальным датчиком,
2. рентгеновское исследование с контрастным веществом,
3. томография матки
4. гистероскопия матки.
Этиология.
Точные причины формирования аденомиоза пока до конца не выяснены. Предложены
различные теории происхождения данной патологии.
-теория имплантации предполагает заброс фрагментов эндометрия при менструации в
область маточных труб, но для объяснения развития аденомиоза слабо подходит,
-версия метаплазии эпителия предполагает образование очагов эндометриоза из
остаточных клеток эмбриональных тканей, в том числе и внутри мышц матки,
-теория индукции предполагает возникновение очагов эндометриоза в толще мышц при
неблагоприятных внешних и внутренних воздействиях.
-генетическая теория: аденомиоз возникает вследствие дефицита особых веществ –
простагландинов или других гормонов.
Факторами риска развития аденомиоза являются:
-инфекции половой сферы и мочевых путей,
-вмешательства в полости матки с травмированием эндометрия,
-родовые травмы эндометрия и тела матки,
-проблемы с балансом гормонов,
-наследственная предрасположенность.
Чаще всего аденомиозом страдают женщины в возрасте от 20 до 45 лет, с нарушениями
менструального цикла и болезненными менструациями, с бесплодием и проблемами в
половой сфере.
Эндометриоидные очаги имеют сходство с нормальным эндометрием, но имеют более
активный рост и функциональную активность.
4. План лечения:
Аденомиоз лечат гинекологи-эндокринологи. Существует консервативный и
хирургический методы лечения.
С целью консервативного воздействия применяют:
--оральные котрацептивы с формированием аменореи (отсутствия месячных), которые
приводят к блокированию менструаций и удалению очагов эндометриоза. Назначают
препараты с этинилэстрадиолом в концентрации 0.03 и выше на 6-12 месяцев
непрерывного курса,
--гестагены (дидрогестенон, медрогксипрогестерон, гестринон), они приводят к атрофии
эндометриоидных очагов,
--андрогены (даназол) с формированием аменореи и удалением очагов эндометриоза. Но
препараты имеют ряд серьезных побочных эффектов,
--синтетические аналоги гонадолиберинов (нафарелин, гистрелин) в каплях или спреях,
внутримышечно для снижения уровня эстрогенов.
Хирургическое лечение аденомиоза:
11. Абляция эндометрия - малоинвазивная процедура удаления внутренней оболочки
матки (эндометрия) под воздействием физических факторов – тока, высоких и низких
температур.
12. ФУЗ – абляция. ФУЗ – фокусированный ультразвук, абляция – отторжение части
тканей под действием излучения. Таким образом, ФУЗ – абляция – это дистанционное
разрушение очагов аденомиоза при помощи фокусированного ультразвука.
13. ЭМА (эмболизация маточных артерий). Суть метода - закупорка просвета артерий
матки при помощи специального вещества (не более 500 мг). В результате прекращается
поступление крови к пораженному участку матки или миоме, что приводит к гибели ткани
или новообразования вследствие недостатка кислорода и питательных веществ.
11. Врач общей практики (семейного врача) - направляет больного на консультации к
специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским
показаниям. ( Б о л ь ш е н и ч е г о н е н а ш л а ! П а р д о н )
ЗАДАЧА No 74
На приеме у гинеколога пациентка Т., 51 года, предъявляет жалобы на нарушение
менструальной функции, запоры, увеличение живота в объеме, резкое похудание,
слабость. Ранее за медицинской помощью по данному поводу не обращалась,
самостоятельно не лечилась. Из перенесенных заболеваний отмечает
простудные.Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5
дней, через 28 дней, безболезненные. Последняя менструация была 2 месяца назад.
Была 1 беременность, которая закончилась своевременными нормальными
родами.Данные объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые
бледные. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены.
Пульс 92 в 1 мин. удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм. рт. ст. В легких
аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации
безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме, незначительно напряжен. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Наружные
половые органы развиты правильно.Осмотрпри помощи влагалищных зеркал: шейка
матки без видимой патологии. Влагалищное исследование:. Влагалище рожавшей. Тело
матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Справа от матки определяется
образование 5-6 см. в диаметре, безболезненное. Слева придатки не
определяются.Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая
подвижна.Общий анализ крови: Эритр:3,0х1012, Гемоглобин: 90г/л, ЦП:0,8,Лейкоциты:
4,1x109, СОЭ: 55мм/ч.УЗИорганов малого таза: тело матки в обычном положении,контуры
ровные, размеры не увеличены. Полость матки не деформирована. Структура миометрия
не изменена. М-эхо 7 мм.
Правый яичник определяется в виде образования повышенной эхогенности с четким
неровным контуром 40 х 33 х 38ммс множеством пристеночных образований различной
формы. Свободная жидкость определяется вво всех отделах брюшной полости.УЗИ
печени: по всей паренхиме печени определяются множественные образования
пониженной эхогенности, неоднородной структуры.Уровень АФП в крови 112 Ме/мл; СА
125 –67 Ед/мл.
Задание:
1.Предварительный диагноз, обоснование.
2.Методы уточняющей диагностики.
3.Степень распространенности данного заболевания.
4.Этиология.
5.Методы лечения в зависимости от стадии заболевания
1) Рак яичника с метастазами в печень.

Диагноз выставлен на основании:
- жалоб: на нарушение менструальной функции, запоры, увеличение живота в объеме,
резкое похудание, слабость.
- гинек. анамнеза: была 1 беременность.
- объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные; живот
увеличен в объеме, незначительно напряжен;
-влаг. исслед.: справа от матки определяется образование 5-6 см. в диаметре,
безболезненное.
-ОАК: Эритр:3,0х1012 , Гемоглобин: 90г/л, СОЭ: 55мм/ч.
-УЗИ ОМТ: М-эхо 7 мм. Правый яичник определяется в виде образования повышенной
эхогенности с четким неровным контуром 40 х 33 х 38мм с множеством пристеночных
образований различной формы. Свободная жидкость определяется в во всех отделах
брюшной полости.
-УЗИ печени: по всей паренхиме печени определяются множественные образования
пониженной эхогенности, неоднородной структуры.Уровень АФП в крови 112 Ме/мл; СА
125 – 67 Ед/мл.
2) Методы уточн. диагн.:
-УЗИ и компьютерная томография;
-цитологический метод (для морфологического подтверждения клинического диагноза
рака яичников и для контроля за излеченностью);
-рентгенологические методы (используемые с целью определения метастатического
распространения и определения первоисточника метастазов);
-диагностическая лапароскопия (посредством введения прибора в брюшную полость через
маленький надрез, проводится осмотр яичников);
-биопсия;
-мрт:
-анализы крови (онкомаркеры), мочи.
3) Расспространенность заболевания:
Рак яичников является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в
гинекологии. Он занимает второе место по распространенности после злокачественных
опухолей матки. В то же время, как показывает статистика, именно рак яичников в
онкологии является наиболее распространенной причиной смерти по сравнению с
другими опухолями половых органов.
Заболеваемость раком яичников в европейских странах составляет 18, а смертность — 12
случаев на 100 000 женщин в год. В Российской Федерации рак яичников ежегодно
выявляют более чем у 11 000 женщин; среди опухолей женских половых органов рак
яичников занимает третье место после рака матки и рака шейки матки и седьмое место в
структуре общей онкологической заболеваемости (5%). Средний возраст больных раком
яичников равняется 63 годам. Заболеваемость с возрастом увеличивается.
4) Этиология:
Этиология и патогенез рака яичников изучены недостаточно. Согласно теории
непрерывной овуляции, зародышевый эпителий яичников не выдерживает многолетнего
постоянного функционирования без физиологического отдыха, что приводит к
возникновению опухоли. В эту теорию хорошо вписывается снижение риска заболевания
раком яичников у женщин, имеющих детей с длительным грудным вскармливанием, а
также применяющих гормональные контрацептивы.
Представляет интерес дисгормональная теория, согласно которой постоянная
гиперстимуляция клеток яичников гонадотропными гормонами гипофиза приводит к их
повреждению и озлокачествлению.
В последние годы интерес исследователей привлекают семейные случаи рака яичника. В
настоящее время его причиной считается мутация генов BRCA1 и BRCA2. У носителей
этих генов повышен риск заболевания (до 60%). Возможность развития рака яичников у
женщин, матери или сестры которых страдали этим заболеванием, увеличивается на 5—
7%.
Распространение рака яичников чаще идет по протяжению, путем имплантации по
париетальной брюшине малого таза и за его пределами с поражением большого сальника.
Метастазирование идет по основным лимфатическим сосудам яичников в забрюшинные
ЛУ и затем в главный лимфатический проток — грудной проток. Таким образом, в
процесс вовлекаются верхние отделы брюшной полости, плевральная полость,
надключичные и шейные ЛУ. Могут также поражаться паховые ЛУ и ЛУ малого таза.
Гематогенным путем происходит метастазирование в отдаленные органы.
5) Методы леч. в зависимости от стадии:
В лечении рака яичников классически принята следующая тактика: хирургическое
вмешательство + химиотерапия. При этом именно хирургическое лечение имеет ведущее
значение. В зависимости от результатов обследования врач может выбрать одну из
следующих тактик:
-- хирургическое лечение рака яичников, после чего назначаются курсы химиотерапии;
-- при раке яичников 4 стадии сначала назначается курс химиотерапии, после чего может
быть выполнено хирургическое вмешательство;
-- очень редко встречаются такие формы рака яичников, при которых может помочь
только химиотерапия, при этом хирургическое вмешательство не показано, либо не может
быть проведено из-за каких-либо особенностей опухоли;
-- обычно лучевая терапия не применяется при раке яичников, но иногда она назначается
для того, чтобы устранить отдельные узлы опухоли или метастазы в других органах.
Химиотерапия при раке яичников проводится со следующими целями:
--после радикального удаления опухоли яичников химиотерапия предотвращает рост
метастазов и рецидив рака яичников;
--при частичном удалении опухоли 3 и 4 степени химиотерапия замедляет дальнейший её
рост, или вообще разрушает остатки опухоли;
--при паллиативной операции (когда опухоль удалить невозможно, операцию выполняют
с целью облегчения состояния женщины) химиотерапия способна сильно повысить
выживаемость при раке яичников;
--химиотерапия может предшествовать хирургическому лечению, при этом эффект от
операции улучшается, удается сократить объем вмешательства.
впоследствии проводится не менее 3 – 4 курсов химиотерапии. Первый курс проводится
сразу после оперативного вмешательства. Последующие курсы проводятся с
периодичностью:
спустя 1,5 – 2 месяца;
затем через 3 – 4 месяца;
впоследствии – через каждые 6 месяцев.
Во время первого курса врач назначает женщине максимальную дозу химиопрепарата. Во
время всех повторных курсов дозировка должна составлять не менее 75% от
первоначальной. В среднем химиотерапевтическое лечение при раке яичников
продолжается 1 – 3 года, при этом достигается достаточно продолжительная
выживаемость.
Гормонотерапия - имеет не очень большое значение, и используется скорее как
дополнение к химиотерапии. Женщинам со злокачественными опухолями яичников могут
назначаться следующие препараты:
-Тестостерон – мужской половой гормон, который способен тормозить рост опухолевых
клеток.
-Метилтестостерон – синтетический аналог гормона.
-Сустанон – еще один синтетический аналог.
АКУШЕРСТВО
75-82
Задача № 75.
Беременная, 29 лет, при очередной явке в женскую консультацию пожаловалась на слабость,

повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния. Из
анамнеза: менструации регулярные, через 25 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные.
Беременность 2-ая. Первая беременность закончилась год назад срочными родами, без
осложнений. По поводу настоящей беременности состоит на учете в женской консультации с 8
недель. Осмотр терапевта: соматически здорова. Общий анализ крови в 20 недель беременности:
НЬ - 100 г/л, Ht - 35.0%, эр. - 3.2х1012/л, СОЭ 22 мм/ч. Врачом женской консультации
рекомендована лечебная диета с включением в рацион железосодержащих продуктов.
Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается бледность, сухость и шелушение кожи,
ломкость ногтей, трещины ладоней, бледность видимых слизистых. Рост 168 см, вес 70 кг. Пульс
86 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. ОЖ - 96 см Дно матки находится на 2 см выше пупка. Матка в
нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, спинка
плода определяется справа. Предлежащая головка высоко над входом в малый таз.
Сердцебиение плода 138 уд/мин, ясное, ритмичное. Осмотр в зеркалах: шейка матки чистая,
выделения слизистые, умеренные. Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена
кзади, длиной до 3 см, плотная, цервикальный канал закрыт. Через своды определяется
предлежащая головка, отталкивается от входа в малый таз. ОАК: НЬ - 82 г/л, Ht - 32.0 %,
эритроциты 2.8х10х12/л, цветной показатель 0 7, тромбоциты 220 тыс., СОЭ 25 мм/ч., отмечается
гипохромия эритроцитов, анизоцитоз. Уровень сывороточного железа 10 мкмоль/л. Данные КТГ:
суммарная оценка по Фишеру 7 баллов.
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.
3. Возможные осложнения беременности и родов у данной пациентки. Влияние патологии на
плод и новорожденного.
4. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации.
5. Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи.
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 28 нед. Головное предлежание. Осл.: Гипохромная,
железодефицитная анемия II ст. тяжести. Хр. внутриутробная гипоксия плода.
2. Гемостимулирующая терапия, профилактика фетоплацентарной
недостаточности, прогноз благоприятный.
3. Возможные осложнения: ХФПН, гипоксия, гипотрофия плода; кровотечение
в родах и послеродовом периоде.
4. Не назначена гемостимулирующая терапия.
5. До настоящего времени большинство граждан РФ при амбулаторном лечении
при рецептурном, так и при безрецептурном их отпуске. Обеспечение граждан
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи при орфанных
заболеваниях, проводится за счет бюджета Республики Башкортостан.
Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 28 мая 2013 года
N 218 "О предоставлении мер социальной поддержки отдельным группам
населения в обеспечении лекарственными препаратами и изделиями
медицинского назначения при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи".
Постановлением Правительства Республики Башкортостан установлен
территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной
медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов,
а также скорой и неотложной медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Республике Башкортостан на 2015 год и на плановый период 2016 и
2017 годов.
Первобеременная 36 лет госпитализирована в отделение патологии беременности с жалобами на

недомогание, слабость, чувство жара, периодические тупые боли в области поясницы, больше
справа, частое мочеиспускание. Срок гестации 34 недели. Из анамнеза: состоит на учете в женской
консультации с 8 недель беременности. Страдает хроническим пиелонефритом с 6-летнего
возраста. Последнее обострение было 2 года назад. Консультирована урологом - разрешено
пролонгирование беременности. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания при
сроке 18 недель. В анализах мочи периодически отмечалась бессимптомная бактериурия,
умеренная лейкоцитурия (6-8 в п/зр.). Дополнительного обследования не проводилось, лечения
беременная не получала Общая прибавка массы тела за беременность 10 кг. Объективно:
состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноватой окраски. Рост 163 см. Вес
67 кг. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. Температура тела 38°С. ОЖ - 96 см, ВДМ -
32 см. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное. Над входом в
таз пальпируется плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное,
ритмичное 138 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка. Симптом поколачивания
положительный справа. Отеков нет. Влагалищное исследование: шейка матки чистая,
расположена кзади, длиной до 3 см, плотная, цервикальный канал закрыт. Выделения слизистые,
умеренные. Мыс не достижим. Общий анализ крови: НЬ - 88 г/л, эр. - 2.8х1012/л, тромбоциты -
260х109 /л, Le - 11х109 /л, СОЭ - 28 мм/ч. Общий анализ мочи: моча мутная, желтого цвета, уд.вес -
1017, белок - 0.066 г/л, Le - до 15 в поле зрения, бактериурия ++. Данные УЗИ: плод соответствует
32 неделям гестации. Плацента расположена по задней стенке матки, II степени зрелости.
Отмечается умеренное маловодие. КТГ: суммарная оценка по Фишеру 7 баллов.
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.
2 Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.
3 Какой необходимо составить план ведения родов с учетом возможных осложнений.
4. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации.
5. Организация медикаментозного обеспечения при стационарной медицинской помощи.
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 34 нед. Головное предлежание. Осл.: Анемия I ст.
тяжести. Хр. внутриутробная гипоксия плода. Соп.: ОСА. Хр. пиелонефрит в ст.
обострения.
2. Антибактериальная терапия, инфузионная, спазмолитическая терапия;
позиционная терапия. Прогноз – относительно благоприятный.
3. Роды через естественные родовые пути.
4. Ошибки – не назначено дообследование и лечение после диагностики
бессимптомной бактериурии.
5. До настоящего времени большинство граждан РФ при амбулаторном лечении
при рецептурном, так и при безрецептурном их отпуске. Обеспечение граждан
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи при орфанных
заболеваниях, проводится за счет бюджета Республики Башкортостан.
Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 28 мая 2013 года
N 218 "О предоставлении мер социальной поддержки отдельным группам
населения в обеспечении лекарственными препаратами и изделиями
медицинского назначения при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи".
Постановлением Правительства Республики Башкортостан установлен
территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной
медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов,
а также скорой и неотложной медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Республике Башкортостан на 2015 год и на плановый период 2016 и
2017 годов.
Задача №77.
Больная У., 22 лет, была доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота,
ознобом, высокой температурой (38,8°). Анамнез. После последнего аборта (2 года назад)
менструации стали затягиваться до недели и стали обильнее, чем раньше. Последняя
менструация в срок. Половая жизнь с 18 лет, брак первый. От беременности не предохраняется.
Было 2 беременности, из них 1 - закончилась срочными родами, 1 - искусственным абортом. В
после абортном периоде возникло двустороннее воспаление придатков матки с частыми
обострениями. Последнее обострение произошло 2 мес назад. В стационаре в течение 2 нед
проводилась противовоспалительная терапия. История данного заболевания. Заболела остро,
когда на фоне заканчивающейся менструации внезапно появились боли внизу живота, больше
справа, иррадиирующие в правую ногу, был озноб, временами беспокоила тошнота, дважды была
рвота. Температура тела повысилась до 38,2°,в связи с чем больная доставлена в больницу
машиной "скорой помощи". Данные общего и специального обследования. Больная правильного
телосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица гиперемирована. Язык несколько
суховат, обложен беловатым налетом. Зев не гиперемирован. Пульс 110 в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Со
стороны легких и сердца отклонений от нормы не обнаружено. Живот округлой формы,
принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается выраженная болезненность в
нижних отделах живота, больше справа. Симптом Щеткина в нижних отделах положителен.
Имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки вбласти наиболее выраженной
болезненности. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул был накануне.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей,
рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, имеется эктропион. Из наружного зева
выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка в правильном положении, несколько
отклонена влево, ограниченно подвижна, обычной консистенции, не увеличена. Справа и кзади от
нее пальпируется образование, исходящее из придатков, плотноэластичной консистенции,
размерами 9,0х6,0см. Левые придатки матки также увеличены, мягковатой консистенции. Задний
свод влагалища не выбухает. ОАК: Нв-120г/л, ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, Эр.-4,0х1012 л, уд.вес -1012;
Л-13,4х109 л, белок-отр, СОЭ-18мм/ч, Л-3-4, Эозинофилы – 4% Эр.-0-2. Палочкоядерные -6%,
Сегментоядерные -68%, Лимфоциты -16%, Моноцит -6%. При пункции заднего свода влагалища
получено 5мл серозно-гнойного экссудата.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
4. Каковы принципы лечения данного заболевания?
5. Прогноз заболевания.
6. Основные показатели деятельности стационара.
Ответ:
1. Диагноз. Острый пиосальпинкс, пельвиоперитонит.
2. УЗИ, лапароскопия (дренирование), бакобследование, исключение ИППП.
Консультация хирурга.
3. Аппендицит, перитонит, параметрит, внематочная беременность, перекрут
ножки опухоли яичника, перекрут ножки миоматозного узла.
4. В первые 24-36 часов консервативное лечение (ИТТ, антибактериальная,
десенсибилизирующая, иммунокоррегирующая терапия, витамины,
антиоксиданты, метаболики и др. При отсутствии эффекта: хирургическое
лечение.
5. Прогноз: серьезный.
6. Дневной стационар является структурным подразделением медицинской
организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-
санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и
диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих
круглосуточного медицинского наблюдения.
Медицинскую помощь в дневном стационаре могут оказывать медицинские
работники дневного стационара, либо медицинские работники других
подразделений медицинской организации.
Для организации работы дневного стационара в его структуре рекомендуется
предусматривать: палаты; процедурную (манипуляционную); пост медицинской
сестры; кабинет заведующего дневным стационаром; комнату для приема пищи
больными; кабинеты врачей; комнату персонала; комнату для временного хранения
оборудования; санузел для персонала; санузел для пациентов; санитарную комнату.
Оснащение дневного стационара осуществляется в соответствии со стандартом
согласно приложению № 11 к Положению об организации оказания первичной
медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом
Минздрава РФ.
Количество мест и режим работы дневного стационара определяется
руководителем медицинской организации с учетом мощности медицинской
организации (ее структурного подразделения) и объемов проводимых медицинских
мероприятий (в 1 или 2 смены).
Больная В., 25 лет, обратилась за медицинской помощью 18 окт. в связи с болями внизу живота и
длительными мажущими темнокровянистыми выделениями из половых путей. Анамнез.
Менструации с 14 лет, установились через 2 года, по 3-4 дня, через 30 дней, резко болезненные в
первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер
менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 8 нед назад.
Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Было 2 беременности: 1-я закончилась родами в срок без
осложнений, 2-я (2 года назад) - искусственным абортом. В постабортном периоде возникло
воспаление придатков матки (двустороннее), которое часто обострялось, в основном, под
влиянием переохлаждении или простудных заболеваний. От беременности предохраняется не
систематически, в основном прерванным половым сношением. Бели не беспокоят, функции
мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены. История данного заболевания. Считает себя
больной в течение последних 2 мес. Была задержка менструаций на несколько недель, женщина
считала себя беременной, беременность хотела сохранить, к врачу не обращалась. Две недели
назад появились схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Обратилась
к врачу женской консультации, который поставил диагноз угрожающий аборт. От госпитализации
больная отказалась. Вскоре к болям присоединились темнокровянистые выделения из влагалища.
При повторном осмотре гинекологом было установлено, что матка отстает в своем развитии (на 2
нед меньше предполагаемого срока беременности). Отмечалось двустороннее увеличение
придатков матки, больше слева. Больная была госпитализирована. Данные общего и
специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Температура тела 36,9°. Пульс 76 в
минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление
120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Язык
чистый, слегка обложен беловатым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания,
болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальных симптомов не отмечается.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Влагалищное исследование. Наружные
половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки
цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев закрыт. Из него выделяется темная кровь
в скудном количестве. Матка увеличена до 5-6 нед. беременности, размягчена, в правильном
положении, безболезненна при пальпации. Правые придатки без особенностей, левые -
сливаются с инфильтратом плотноватой консистенции, размером 10х12 см. Инфильтрат
неправильной овальной формы, болезнен при пальпации, располагается в позадиматочном
пространстве, его нижний полюс выпячивает задний свод влагалища. Пальпация заднего свода
болезненна. ОАК: Нв-96г/л, ОАМ: с/ж,. Эр.-3,0х1012 л, уд.вес-1012, Л-7,4х109 л, белок-отр, СОЭ-
8мм/ч, Л-3-2, Эозинофилы -2%, Эр.-0-2 Палочкоядерные -4%, Сегментоядерные -67%, Лимфоциты -
21%, Моноциты -6%. При пункции заднего свода влагалища получена темная кровь с мелкими
сгустками.
Задание:
3. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболева- ния?
4. Какова последующая реабилитация данной больной?
5. Прогноз заболевания.
Ответ:
1. Диагноз. Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу аборта,
заматочная гематома. II Анемия легкой степени.
2. Апоплексия яичника, острый сальпингоофорит, пельвиоперитонит,
параметрит, опухоль левого яичника, эндометриоз левого яичника.
3. УЗИ, лапароскопия, тесты на беременность. Хирургическое лечение
(реконструктивно-пластичес-кая операция лапароскопическим доступом).
4. Профилактика спаечного процесса, противовоспалительная терапия,
восстановление проходимости маточной трубы после хирургического
вмешательства, регуляция менструального цикла.
5. Прогноз заболевания: благоприятный.
Больная Г., 38 лет, обратилась в женскую консультацию 28.XI с жалобами на кровотечение из
половых путей, слабость, головокружение. Анамнез. Менструации с 13 лет, установились сразу, по
5-7 дней, через 28-30 дней, безболезненные, обильные, особенно в первые 2 дня. После
последних родов менструации стали менее обильными, но длительность их не уменьшилась.
Последние месячные с 30.Х по 5.XI, в срок. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Было 4
беременности, из них 2 родов и 2 искусственных аборта. Последняя беременность 2 года назад
закончилась срочными родами без осложнений. История данного заболевания. Женщина
практически в течение всего периода наличия менструальной функции страдала обильными и
длительными менструациями, которые стали несколько менее обильными только после
последних родов. Однако в течение последних 6 месяцев менструации стали вновь очень
обильными, со сгустками. Цикличность кровотечений не нарушалась. Обращалась к врачу
акушеру-гинекологу, который находил увеличение матки соответственно 8-недельной
беременности (миома матки). Была назначена симптоматическая терапия, которая оказалась
неэффективной. 27.XI в срок наступила очередная менструация, которая перешла в маточное
кровотечение. У больной на фоне кровотечения появились слабость, головокружение,
выраженная бледность. С этими жалобами она обратилась за медицинской помощью. Данные
общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, повышенного
питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета. Температура тела 36,7°. Пульс 90 в
минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление
110/70 мм рт. ст. Живот округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания. При
пальпации его над лоном удается определить плотную подвижную опухоль, верхний полюс
которой располагается на середине расстояния между лоном и пупком. Симптом Пастернацкого
отрицателен с обеих сторон. Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище
без особенностей, рожавшей женщины. Влагалище заполнено жидкой кровью со сгустками.
После удаления крови был произведен осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал, при
этом было установлено, что шейка матки имеет цилиндрическую форму, наружный зев
щелевидный, шейка не эрозирована. Наружный маточный зев пропускает кончик пальца. Тело
матки представляет собой опухоль, размеры которой соответствуют 16-недельной беременности,
с неровной, бугристой поверхностью, плотной консистенции. Опухоль подвижна, безболезненна
при пальпации. Правые и левые придатки без особенностей. Своды влагалища свободны. ОАК:
Нв-96г/л, Эр.-3,0х1012 л, Л-6,4х109 л, СОЭ-6мм/ч,; Эозинофилы -2%, Палочкоядерные -4%,
Сегментоядерные -67%, Лимфоциты -21%, Моноциты -6%.
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Какова тактика?
5. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение.
Ответ:
1. Диагноз. Миома матки, быстрый рост. Меноррагия. II Анемия легкой степени.
2. Рак тела матки, саркома матки, опухоль яичника, маточная беременность.
3. УЗИ, лапароскопия, гистероскопия.
4. Оперативное лечение.
5. 1) профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего
(своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и
факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических
средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп
состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;
2) предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на
работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья
работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к
обучению;
3) периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной
периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья
работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм
профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или)
опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного
процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования
групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских
противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению
учебы;
4) предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед
началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия
вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и
заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе
алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных
явлений такого опьянения;
5) послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по
окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков
воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей
среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого
профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения.
В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в
отношении отдельных категорий граждан могут проводиться углубленные
медицинские осмотры, представляющие собой периодические медицинские
осмотры с расширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и
методов обследования.
Больная В., 36 лет, обратилась к врачу 03 декабря с жалобами на кровянистые выделения из
половых путей, боли внизу живота и повышение температуры тела до 38°. Анамнез. Менструации
с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Последние
менструации были в срок (4.XI). В течение последних нескольких лет у больной за 2 дня до начала
менструаций стали появляться мажущие темнокровянистые выделения из половых путей,
которые продолжались в течение нескольких дней после окончания менструаций. Аналогичные
нарушения наблюдались и в данном менструальном цикле. Несколько раз были ациклические
кровянистые выделения, иногда обильные. Половой жизнью не жила. Бели не беспокоят,
гинекологических заболеваний не было. История данного заболевания. Больная в течение
последних лет страдает нарушением менструального цикла (см. выше). К врачам не обращалась.
Неделю назад почувствовала себя плохо, был озноб, температура тела поднялась до 38,2°.
Больная, считая, что у нее имеется простудное заболевание, начала принимать
сульфаниламидные препараты. Одновременно возникли боли внизу живота. На утро температура
снизилась до субфебрильной и сохранялась на этом уровне в течение последующих дней. Боли
внизу живота не прекратились, временами были схваткообразными. 3. XII в связи с усилением
болей, повышением температуры до 38° и появлением кровянистых выделений из половых путей
больная обратилась за медицинской помощью. Данные общего и специального обследования.
Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки розового цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Температура
тела 37,8°. Катаральных явлений не отмечается. В легких легочный перкуторный звук,
везикулярное дыхание. Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Артериальное давление 120/75 мм рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны
ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, слегка обложен беловатым налетом, влажный. Живот
принимает участие в акте дыхания, слегка чувствительный при пальпации в нижних отделах.
Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Стул был, дизурических расстройств не отмечается. Ректальное исследование. Шейка матки
цилиндрической формы, несколько укорочена. Матка увеличена соответственно 10-недельной
беременности, в правильном положении, плотная, с неровной поверхностью, чувствительная при
пальпации. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Параметрии без
патологических изменений. При осмотре входа во влагалище отмечено, что девственная плева не
нарушена, ее отверстие пропускает кончик пальца, из влагалища темнокровянистые выделения в
небольшом количестве с запахом. ОАК: Нв-104г/л, Эр.-3,4х1012 л, Л-11,4х109 л, СОЭ-14мм/ч,
Эозинофилы -2%, Палочкоядерные -6%, Сегментоядерные -65%, Лимфоциты -21%, Моноциты -6%.
УЗИ: матка в anteversio, размерами 98х66х84 мм, диффузно увеличена за счет гипоэхогенных
образований в толще миометрия по перед.стенке диаметром 64мм, по зад. стенке диаметром
56мм. М-эхо 15мм. Придатки без особенностей.
Задание:
1. О каком гинекологическом заболевании может идти речь?
2. Как следует поступить с больной?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные методы исследования позволяют уточнить диагноз?
5. Какова терапия?
Ответ:
1. Диагноз. Миома матки с некрозом узла.
2. Госпитализация в гинекологический стационар.
3. Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, перекрут ножки опухоли
яичника, метроэндометрит, пельвиоперитонит, рак тела матки,
самопроизвольный аборт, ДМК.
4. УЗИ, лапароскопия.
5. Оперативное лечение.
Больная М., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение больницы скорой медицинской
помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость,
озноб. Анамнез. Менструация с 14 лет, цикл установился через 3 месяца (по 5 дней, через 28 дней,
регулярно), менструации умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1
неделю перед поступлением в клинику. Половая жизнь с 20 лет. У больной 4 беременности, одна
из которых завершилась своевременными родами без осложнений, три - искусственными
абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением
придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно
возникали обострения сальпингоофорита. Объективное обследование: общее состояние при
поступлении средней тяжести. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. АД -120/75 мм рт.ст.
Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледноватые. Язык сухой, обложен налетом. Живот
умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах.
Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и
слизистая влагалища чистые. Наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала -
гнойные выделения. Бимануальное исследование. Наружные половые органы развиты
правильно, влагалище свободное. Шейка цилиндрической формы длиной 2,5 см обычной
консистенции, подвижна, болезненна при смещении, зев закрыт. Матка отдельно не
определяется. В области придатков пальпируются эластичной консистенции образования без
четких контуров, резко болезненные, ограниченно подвижные. Своды с обеих сторон укорочены.
ОАК.эр. 3,8х1012/л, НЬ-128 г/л, лейкоциты - 18,0х109 /л, отмечается сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, СОЭ- 32 мм/час. Группа крови- А (П) Rh (пол.). Мазок. Эпителиальные клетки и
лейкоциты в большом количестве, флора кокковая. Выявлены ключевые клетки. При пункции
через задний свод влагалища из брюшной полости получен мутный выпот.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диа- гноз.
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Тактика врача акушера- гинеколога в данной ситуации, показано ли оперативное
вмешательство
. 5. Права пациента.
Ответ:
1. Диагноз. Двусторонний пиосальпинкс с перфорацией, спаечный процесс в
малом тазу, перитонит.
2. Перитонит, бесплодие, нарушение менструальной функции.
3. Выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.
4. Произвести разделение спаек, двустороннюю сальпингоэктомию, заднюю
кольпотомию и дренирование брюшной полости. Осушить брюшную полость и
взять содержимое на анализ микрофлоры и ее чувствительность к
антибиотикам.
5. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет
право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и
лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-
профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и
добровольного медицинского страхования;
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской
помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при
его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в
соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33
настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего
здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц,
которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии
его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного
медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае
причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его
прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на
предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на
предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний
распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой
непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-
профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская
помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо
в суд.
(в ред. Федерального закона от 10.01.2003 N 15-ФЗ)
Больная В., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на повышение
температуры до 38,4°, плохое самочувствие, боли внизу живота и поясничной области. Анамнез.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, болезненные, обильные.
После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не
изменился, иногда бывают задержки на несколько дней. Половая жизнь с 22 лет, брак первый.
Мужу 30 лет, здоров. Было 3 беременности: 1-я-закончилась искусственным абортом по желанию
женщины, 2-я - родами в срок без осложнений, 3-я - самопроизвольным абортом при сроке
беременности 10 нед. В послеабортном периоде было сильное кровотечение, дважды
производилось выскабливание матки, после которого длительно продолжались кровянистые
выделения из половых путей, сохранялась субфебрильная температура. Был поставлен диагноз -
метроэндометрит и сальпингоофорит; получила противовоспалительную терапию. Выписана на
16-й день после аборта. История данного заболевания. Считает себя больной после
самопроизвольного аборта и выскабливания полости матки. Через 2 мес. после выписки из
стационара у больной под влиянием переохлаждения произошло обострение воспалительного
процесса придатков матки, сопровождавшееся нарушением менструальной функции. Была
госпитализирована в стационар, где ей проводили противовоспалительное лечение
антибиотиками, препаратами кальция и др. После стихания воспалительного процесса
менструальный цикл нормализовался самостоятельно. В течение последующих двух лет
чувствовала себя удовлетворительно, однако временами беспокоили боли в области поясницы и
внизу живота. Неделю назад больная заболела гриппом с высокой температурой (до 38,6°), после
чего возникли сильные боли внизу живота, иррадиирующие в ногу. На 5 дней раньше обычного
началась менструация. Прием анальгетиков не уменьшил болевого синдрома. Отметила
появление рези при мочеиспускании, в связи с чем больная обратилась к врачу. Данные общего и
специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Жалуется на головную
боль, боли внизу живота и области поясницы. Кожа лица и зев гиперемированы, миндалины
увеличены. Температура тела 38,2°, пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Имеются небольшой насморк
и кашель. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот
принимает участие в акте дыхания, округлой формы, резко болезненный при пальпации в нижних
отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах
живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен,
симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Влагалищное исследование. Наружные
половые органы развиты правильно. Влагалище емкое. Шейка матки цилиндрической формы, при
осмотре с помощью зеркал имеется небольшая эрозия на задней губе. Из зева темнокровянистые
выделения в небольшом количестве (менструация?). Матка не увеличена, обычной формы и
консистенции, в правильном положении, подвижна, чувствительна при пальпации. С обеих сторон
пальпируются болезненные, увеличенные в размерах придатки. ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х1012 л, Л-
10,0х109 л, СОЭ-15мм/ч,; Эозинофилы -4%, Палочкоядерные -6%, Сегментоядерные -67%,
Лимфоциты -18%, Моноциты -5%. ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.
Задание:
2. Какова возможная причина возникновения заболевания?
3. Как следует поступить с больной?
5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?
Ответ:
1. Диагноз. Обострение хр.метроэндометрита, сальпингоофорита. Эрозия шейки
матки.
2. Осложнение самопроизвольного аборта, провоцирующий фактор - грипп.
3. Госпитализация в гинекологический стационар.
4. Пиелонефрит, аппендицит, дивертикулит, пельвиоперитонит, параметрит,
внематочная беременность.
5. УЗИ, лапароскопия (по показаниям), бакобследование, консервативное
лечение (антибактериальное, иммунокорригирующее, десенсибилизирующее,
антиоксиданты, витаминотерапия, ИТТ по показаниям, физиотерапия,
фитотерапия).
Акуш
Ситуационная задача III-83
Больная В., 30 лет, 3.1. обратилась к врачу с жалобами на резкие боли внизу живота,
иррадиировавшие вниз по внутренней поверхности бедер.
Анамнез. Менструации с 13 лет, установились через год, по 5-6 дней, через 28 дней,
безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в первых числах октября.
Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Было 3 беременности. Первые две беременности
закончились срочными родами без осложнений. По желанию женщины 3-я беременность
была прервана 1.ХII. операцией искусственного аборта. З.ХII у больной на фоне
умеренных кровянистых выделений из половых путей внезапно возникли сильные
схваткообразные боли внизу живота, из влагалища выделились сгустки крови и началось
сильное кровотечение. Было произведено повторное выскабливание матки, удалены
сгустки крови и остатки плодного яйца. В послеабортном периоде профилактически
получала антибиотики и сокращающие матку средства. Из-за наличия явлений
субинволюции матки была выписана из стационара только 7.ХП. Бели не беспокоят.
Гинекологических заболеваний не было. Функции смежных органов без особенностей.
История данного заболевания. У женщины на фоне полного здоровья 8.ХII появились
сильные боли внизу живота и в поясничной области. Боли носили схваткообразный
характер, иррадиировали вниз и не прекращались после приема анальгина. Отмечалось
чувство давления на "низ". С этими явлениями больная обратилась за медицинской
помощью.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения,
удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розовые.
Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык
чистый, влажный. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания,
несколько напряжен и болезненен в нижних отделах. Симптом Щеткина отрицателен.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Влагалищное исследование.
Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка
матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал не эрозирована.
Наружный зев щелевидной формы, из зева отмечаются слизистые выделения в
умеренном количестве. Матка несколько увеличена в размерах (соответственно 5-6-
недельной беременности), в правильном положении, с гладкой поверхностью, обычной
консистенции, болезненна при пальпации. Придатки матки из-за болезненности и
напряжения передней брюшной стенки четко пальпировать не удалось, однако создается
впечатление, что они не увеличены. Своды свободны, параметрии без патологических
инфильтратов.
ОАК: Нв-100г/л, Эр.-3,0х1012л, Л-6,4х109л, СОЭ-6мм/ч, ; Э-2%, П-4%, С-65%, Л-21%, М-
6%. УЗИ: матка в anteversio, размерами с 5-6 нед. беременности, полость расширена,
заполнена сгустками. Придатки без особенностей.
Задание:
1. Каков диагноз?
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Какие еще осложнения могут возникнуть после операции искусственного аборта?
5. Какова тактика?
Ответ:
1. Диагноз. Гематометра после мед. аборта.
2. Эндометрит после медаборта, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, внематочная
беременность.
3. УЗИ, гинекологическое исследование.
4. Воспалительные процессы, Нарушения менструального цикла (НМЦ), бесплодие.
5. Ревизия стенок полости матки под обезболиванием и прикрытием антибиотиков.
Больная 34 лет поступила в гинекологический стационар с жалобами на острые боли

внизу живота, иррадиирующие в крестец, слизисто-гнойные выделения из половых путей,
повышение температуры тела до 38,5°С, слабость Из анамнеза: менструации с 13 лет,
регулярные, безболезненные, последняя менструация 7 дней назад. Родов - 2, абортов - 3,
без осложнений, последний аборт - месяц назад. 3 дня назад в женской консультации с
целью контрацепции была введена внутриматочная спираль
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы физиологической
окраски. Температура тела 38,7°С. Пульс - 92 уд/мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот
мягкий, не вздут, болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины
отрицательные. При осмотре в зеркалах: шейка матки чистая, выделения гноевидные,
обильные, из наружного зева видны усы ВМС. При влагалищном исследовании: матка не
увеличена, плотная, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон не
пальпируются, безболезненные; своды свободные.
В общем анализе крови: Нв - 118 г/л, эритроцитов - 3,9х1012 /л, лейкоцитов - 14х109/л,
СОЭ - 35 мм/час
Задание:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
4. Тактика терапии и прогноз.
5. Показатели здоровья населения РБ
Ответ:
1. Диагноз. Острый метроэндометрит на фоне ВМС.
2. УЗИ. Бак. посев из цервикального канала, чувствительность к антибиотикам.
3. Дифференциальная диагностика с метроэндометритом специфической этиологиии,
некрозом миоматозного узла.
4. Удаление ВМС и а/б терапия.
5. Показатели здоровья населения:
· смертность населения (число умерших на 1 ООО человек населения); 16,1 (568 чел.)
· смертность населения от болезней системы кровообращения (число умерших от
болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек населения); 514,4 (181 чел.)
· смертность населения от новообразований, в том числе от злокачественных (число
умерших от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. человек
населения); 292,7/292,7 (103чел./103чел.)
· смертность населения от туберкулеза (случаев на 100 тыс. человек населения); 0
· смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном
возрасте на 100 тыс. человек населения); 746,2 (138чел)
· смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения
(число умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте на 100
тыс. человек населения); 200,1 (37 чел.)
· материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми); 0
· младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми); 4,9 (2реб)
· смертность детей в возрасте 0 - 4 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего
возраста); 27,6 (2реб)
· смертность детей в возрасте 0-17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего
возраста); 38,8 (3чел.)
· доля пациентов, проживших 5 и более лет после установления диагноза
злокачественного новообразования, от общего количества пациентов со
злокачественными новообразованиями; * 54,6
· доля пациентов, проживших 5 и более лет после перенесенного острого инфаркта
миокарда, от общего количества пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 31,6
Беременная К, 20 лет; предъявляет жалобы на ноющие боли внизу живота и в поясничной

области в течении суток. Из анамнеза: в 10 лет стационарное лечение по поводу острого
пиелонефрита, обострения один раз в год в осенне-зимний период. Состоит на
диспансерном учете у терапевта по поводу хронического пиелонефрита. Настоящая
беременность вторая, первая беременность год назад закончилась медицинским абортом,
который осложнился правосторонним сальпингоофоритом. Течение настоящей
беременности без осложнений. 2 недели назад выдан декретный отпуск. Неделю назад
болела гриппом с повышением температуры тела до 38,5 С в течении двух суток.
Объективно: таз: 26-28-32-22, ВДМ - 31 см, ОЖ-80 см, вес 70 кг, рост 170 см. Матка легко
возбудима при осмотре, безболезненное, положение плода продольное. Спинка плода
определяется слева и спереди, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый
таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка, 116 ударов в
минуту. Симптом Пастернацкого положительный справа. Отеков нет.
Данные влагалищного исследования, влагалище нерожавшей женщины, узкое, шейка
матки цилиндрической формы, отклонена кзади, длиной до 3,5 см, мягкая, цервикальный
канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел,
предлежит головка. Мыс недостижим. Выделения слизистые.
OAK: Нв=105 г/л, Эг=3,0, ЦП=0,80, L=14,0, СОЭ=42.
ОАМ: желтая, прозрачная, удельный вес=1030, белок-0,033, L=10-15 в поле зрения,
бактерии "++".
УЗИ: плод соответствует 32 неделям беременности, плацента расположена по задней
стенке до дна III степени зрелости, околоплодных вод меньше нормы.
КТГ: 6-7 баллов по Фишеру, СДМ повышена.
Допплерометрия: снижение маточно-плацентарного кровотока 1 степени.
Задание:
1. Поставить диагноз.
2. Необходимые дополнительные методы обследования.
3. Лечение, тактика.
4. Прогноз.
5. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности,
плода и преждевременных родов.( Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г)
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 32 нед. Головное предлежание. I позиция. Осл.: Угроза ранних
преждевременных родов. Маловодие. ХФПН. Хр. внутриутробная гипоксия плода. Соп.:
ОАГА. ОСА. Хр. пиелонефрит, обострение.
2. Анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, бак. посев мочи, чувствительность к
антибиотикам; УЗИ почек.
3. Антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая, десенсебилизирующая,
антигипоксическая терапия; позиционная терапия.
4. Относительно благоприятный.
· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную
помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и
детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.
· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц,
родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи,
обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской
помощи при выявлении осложнений;
возраста;
· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные
медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,
· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной
подготовки врачей и средних медицинских работников;
· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной,
развитию службы охраны материнства и детства
Беременная К., 24 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, снижение

работоспособности в течении месяца .При обследовании в тот период патологических
изменений общих анализов крови и мочи не выявлено. В течении последней недели
беспокоит кожный зуд, появление уртикарных высыпаний на верхних конечностях и
передней брюшной стенке, потемнение мочи, вышеуказанные симптомы связала с
приемом поливитаминов.
Объективно: Кожные покровы желтушные, иктеричность склер. Живот мягкий, слегка
болезненный при пальпации, в области правого подреберья, край печени на 1,5 см ниже
реберной дуги Матка в повышенном тонусе при осмотре, безболезненная, положение
плода продольное, предлежит головка плода, ограничено подвижна над входом в малый
таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное 156 ударов в минуту. ОЖ=90, ВДМ=35.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 2,5 см, мягкая, центрирована,
цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный
пузырь цел.
Данные обследования:
ОАК:Нв=101г/л, эг=3,0, tr=170, L=18, П/яд=10, С/яд=72, Э=1, Б=4, Лимф=10, М=3,
СОЭ=72. Биохимический анализ крови: общ.белок =50 г/л, общий билирубин=100
мкмоль/л, прямая фракция= 63мкмоль/л; непрямая фракция = 37мкмоль/л; АЛТ =2500,8ед/
л.; ACT =1800 ед/л.
ОАМ: цвет насыщено-желтый, уд.вес =1018, белка нет; уробилин +++.
Данные ИФА: Обнаружен HBs Аg .
УЗИ: плод соответствует 35 неделям беременности, плацента расположена по передней
стенке до дна П-Ш степени зрелости. Количество околоплодных вод в норме.
КТГ: 7 баллов по Фишеру(комп. гипоксия плода). СДМ повышена.
Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток соответствует сроку беременности.
Задание:
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Лечение, акушерская тактика.
4. Прогноз.
5. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности,
плода и преждевременных родов. (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г)
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 35 нед. Головное предлежание. Осл.: Угроза поздних
преждевременных родов. Анемия I ст. ХФПН. Хр. внутриутробная гипоксия плода. Соп.:
ОСА. Острый вирусный гепатит В.
2. Диф.диагностика: Острый жировой гепатоз беременных. Гепатит А.
3. Госпитализация в инфекционное отделение, лечение острого вирусного гепатита В,
после излечения родоразрешения через естественные родовые пути. Оперативное
родоразрешение только по акушерским показаниям.
4. Прогноз – сомнительный.
· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную
помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и
детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.
· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц,
родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи,
обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской
помощи при выявлении осложнений;
возраста;
· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные
медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,
· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной
подготовки врачей и средних медицинских работников;
· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной,
развитию службы охраны материнства и детства
Беременная Д., 25 лет, в 32 недели беременности обратилась в женскую консультацию с

жалобами на боли в поясничной области справа в течении суток, повышение температуры
тела до 37,5 учащенное мочеиспускание, жажду, общую слабость.
Анамнез. Беременность вторая, первая беременность закончилась 2 года назад
самопроизвольным выкидышем в 18 нед. беременности. Семейный анамнез не отягощен.
Во время профилактических осмотров патологических изменений не со стороны
внутренних органов не обнаруживалось.
Объективно: Рост 160 см; вес=87 кг; t=37,5; PS=98УД. В МИН.; АД=120/90; 125/80 мм рт
ст. Кожные покровы бледные, гиперемия лица, лимфатические узлы, щитовидная железа
не увеличены. Симптом Пастернацкого "+" справа. Таз: 25-28-31-21см; ОЖ=92см,
ВДМ=36см. Матка в нормальном тонусе, головка плода пальпируется в правой
подвздошной области; сердцебиение плода ясное, ритмичное 152уд.в мин. Отеков нет.
Данные влагалищного исследования: Шейка матки плотная, до 3 см, отклонена кзади,
наружный зев сомкнут. Предлежащая часть не определяется.
Данные лабораторных исследований:
OAK: Нв=100 г/л; Эг=3,0; ЦП=0,9; L=15; СОЭ=40 мм/ч
ОАМ: желтая, прозрачная, удельный вес = 1030; белок = 0,033; сахар =2%; L=15-20 в поле
зрения, кетоновые тела "+".
Моча по Нечипоренко: L=15xlO6, Эг =3,2x106
Сахар крови натощак: 8,8 ммоль/л;
ГТТ - через 1 час уровень сахара крови 13,4 ммоль/л; через 2 часа 11,0 ммоль/л.
УЗИ: Плод соответствует 35 неделям беременности, плацента расположена по передней
стенке до дна, II степени зрелости, толщина плаценты 50 мм. Околоплодных вод больше
нормы.
КТГ: 8 баллов по Фишеру(нормограмма), СДМ соответствует сроку беременности.
Допплерометрия: кровоток в маточных артериях и в сосудах пуповины не изменен.
Задание:
2. Провести дифференциальную диагностику.
3. Лечение, акушерская тактика.
4. Организация медицинской помощи беременным. Родовой сертификат.
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 32 нед. Неустойчивое положение плода. Осл.: Гестационный
сахарный диабет. ХФПН. Хр. внутриутробная гипоксия плода. Многоводие.
Диабетический пиелонефрит. Соп.: ОАА.
2. Диф.диагноз: гестоз с диабетической нефропатией; хр. гломерулонефрит;
гипертоническая болезнь, ГЛПС.
3. Коррекция инсулина, антибактериальная терапия, лечение многоводия, гипоксии плода
4. Прогноз: родоразрешение в 37-38 нед. При неэффективности терапии – кесарево
сечение.
5. I. Порядок оказания медицинской помощи женщинамв период беременности
3. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках

"акушерскому делу".
отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей практики
(при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть
5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в
6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
7 - 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
сроках беременности 11 - 14 недель, 18 - 21 неделя и 30 - 34 недели.
При сроке беременности 11 - 14 недель беременная женщина направляется в
медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной
диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики
нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими
специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового
скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных
маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной
бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным
комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной
При сроке беременности 18 - 21 неделя беременная женщина направляется в
медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях
проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий
развития плода.
При сроке беременности 30 - 34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения
беременной женщины.
7. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным
нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и
(или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах
беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую
консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или
подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов
обследования.
В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального
диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей
тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.
В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков
развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после
рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо
от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения
информированного добровольного согласия беременной женщины.
С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при
сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение.
Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях
обсервационного отделения акушерского стационара.
8. При пренатально диагностированных врожденных аномалиях (пороках развития) у
плода необходимо проведение перинатального консилиума врачей, состоящего из врача-
акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача - детского хирурга. Если по заключению
перинатального консилиума врачей возможна хирургическая коррекция в неонатальном
периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в
акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной
терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-
неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
При наличии врожденных аномалий (пороков развития) плода, требующих оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или
новорожденному в перинатальном периоде, проводится консилиум врачей, в состав
которого входят врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик,
врач-неонатолог, врач - детский кардиолог и врач - детский хирург. При невозможности
оказания необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации,
беременная женщина по заключению консилиума врачей направляется в медицинскую
организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.
9. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является
предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных
показаний и ее сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений
беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.
При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями
профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 - 12 недель
беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.
Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом
состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22
недель беременности.
10. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке
до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения
медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной (в том
числе реанимационной) медицинской помощи женщине (при наличии врачей-
специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для
искусственного прерывания беременности).
11. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и
в послеродовом периоде определена приложением N 5 к настоящему Порядку.
12. При наличии показаний беременным женщинам предлагается долечивание и
реабилитация в санаторно-курортных организациях с учетом профиля заболевания.
13. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в
учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности,
гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и
специализированных отделениях медицинских организаций, ориентированных на
сохранение беременности.
14. Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в стационар
беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения
осложнений в родах.
Правила организации деятельности женской консультации, рекомендуемые штатные
нормативы и стандарт оснащения женской консультации определены приложениями N
1 - 3 к настоящему Порядку.
Правила организации деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации
определены приложением N 4 к настоящему Порядку.
15. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная
женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне
зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения
врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.
При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский
стационар.
При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная
женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания,
определяющего тяжесть состояния.
Для оказания стационарной медицинской помощи беременным женщинам, проживающим
в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющих прямых показаний для
направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском
наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная женщина
направляется в отделение акушерского ухода для беременных женщин.
Правила организации деятельности отделения акушерского ухода для беременных
женщин, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения отделения
акушерского ухода для беременных женщин определены приложениями N 28 - 30 к
настоящему Порядку.
В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой
период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и
(или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения
и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в
круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном
стационаре составляет 4 - 6 часов в сутки.
16. В случаях преждевременных родов в 22 недели беременности и более направление
женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты)
реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
17. При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам,
оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании
результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-
специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический
диагноз и определяется место планового родоразрешения.
Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-
акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется
родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается
индивидуально.
18. В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров направляются
беременные женщины:
а) с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и
дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая
рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих
супругов;
б) с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35
лет, невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой
и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские
кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками
развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);
в) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями,
угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз,
иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное
положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие,
многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную
инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
г) с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места
родоразрешения.
Беременная С, 28 лет; беременность 33 недели, предъявляет жалобы на кожный зуд,

слабость, головокружение в течении 2-х недель, уменьшение двигательной активности
плода в течении недели.
Анамнез: Беременность третья, I беременность закончилась 4 года назад
преждевременными родами на 36 неделе беременности, вес ребенка при рождении 3.800,
рост 55 см; II беременность закончилась самопроизвольным выкидышем 2 года назад в 16
недель беременности, осложнившимся эндометритом. С 15 лет страдает сахарным
диабетом I типа легкой степени тяжести.
Течение настоящей беременности: В женской консультации наблюдается с 5 недель
беременности, профилактическая госпитализация в эндокринологическое отделение в 6
недель беременности. I триместр беременности протекал без осложнений, доза инсулина
значительно уменьшена. С 22 недель беременности в связи со сменой места жительства
женскую консультацию посещала нерегулярно, коррекции дозы инсулина не проводилось.
Объективно: рост-162 см, вес-60 кг, температура 37,2 С, PS - 96/мин; АД-110/70; 120/80.
Кожные покровы физиологической окраски, сухие, очаги пиодермии в области расчесов
кожи на верхних конечностях и груди Таз: 25-27-29,5-20см; ВДМ-35см, ОЖ-89см. Матка в
нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка; сердцебиение
плода приглушено 115 уд/мин. Отеков нет.
Данные лабораторных методов исследования:
OAK: Нв=120, Эг=3,2, ЦП=0,9, L=17, СОЭ=52мм/ч. П/яд=10, С/яд=72, Э=1, Б=4,
Лимф.=10, М=3.
ОАМ: мутная, удельный вес =1032, белок=0,33, L=2-4 в п.зр., сахар=6%, кетоновые тела"+
+++", гиалиновые цилиндры "++".
Сахар в крови натощак: 16 ммоль/л.
КТГ: 7 баллов по Фишеру(комп. гипоксия плода), СДМ соответствует сроку гестации.
Задание:
2. Диффереанциальный диагноз.
3. Тактика
4. Прогноз.
5. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 33 нед. Головное предлежание. Осл.: Сахарный диабет I типа
средней тяжести в ст. декомпенсации. ХФПН. Хр. внутриутробная гипоксия плода. Соп.:
ОСА. ОАГА.
2. Диф.диагностика: гестоз с диабетической нефропатией, чесотка.
3. Коррекция инсулина, лечение гипоксии плода. При неэффективности терапии –
родоразрешение.
4. Прогноз сомнительный.
Беременная К., 31 года, беременность 38 недель направлена в ОПБ для подготовки к

родам .Жалоб нет. Анамнез: Беременность третья, первая и вторая беременности
закончились медицинскими абортами, осложнившимися эндометритами. Перенесенные
операции: 4 года назад склеропластика по поводу миопии высокой степени.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Таз:25-27-31-22см, ОЖ=96см, ВДМ=36см.
Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка,
ограниченно подвижна над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное
152/мин, определяется слева ниже пупка Отеков нет. Данные влагалищного исследования:
шейка матки мягкая, центрирована, до 2 см, цервикальный канал проходим для 1,5
поперечного пальца за внутренний зев, плодный пузырь цел.
OAK: Нв=115 Эг=3,4 ЦП=0,9 L=8,2 СОЭ=32мм/ч.
ОАМ: желтая, прозрачная, уд.вес=1028, белка нет.
УЗИ: плод соответствует 38-39 неделям беременности. Плацента расположена по
передней стенке, нижний край плаценты расположен на 9,5 см выше внутреннего зева,
количество околоплодных вод в норме.
КТГ: 9-10 баллов по Фишеру(нормограмма), СДМ в норме для данного срока гестации,
маммарный тест положительный.
Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток соответствует сроку гестации.
Заключение окулиста: миопия высокой степени OD, OS. Рекомендовано исключить
потужной период.
Задание:
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Провести дифференциальный диагноз.
3. Составить план ведения родов.
4. Прогноз
5. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам.
Ответ:
1. Диагноз. Беременность 38-39 нед. Головное предлежание.
Соп.: Миопия высокой степени (склеропластика в анамнезе). ОГА.
2. План родов: исключить потужной период. Ввиду высокого риска материнской
патологии - кесарево сечение в плановом порядке.
3. Прогноз благоприятный.
4. Порядок выдачи листка нетрудоспособности

по беременности и родам <18>

46. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом
акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом),
а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по
беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно
продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70
календарных дней после родов).
При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и
родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194
календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).
В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в
установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по
беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется
в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком
нетрудоспособности по беременности и родам для оформления отпуска по беременности
и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 194
календарных дня - при многоплодной беременности) со срока, установленного абзацами
первым или вторым настоящего пункта.
47. В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок
нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 54
календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.
48. При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам
выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где
произошли роды.
49. При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок
нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где
произошли роды, сроком на 156 календарных дней.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)

50. При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности
листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на
весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней.
(п. 50 в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)

51. Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подвергшихся
радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне
проживания с правом на отселение), а также женщинам, проживающим в населенных
пунктах, подвергшихся радиационному загрязнению вследствие аварии на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,
листок нетрудоспособности по беременности и родам на дородовый отпуск выдается
продолжительностью 90 календарных дней <19>.

52. При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения
женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по
уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по
беременности и родам выдается на общих основаниях.
53. Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, листок
нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней
(при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со
дня рождения ребенка.
54. При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок
нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией в соответствии с
лицензией на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и
гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения
(стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения
результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.
В случаях, когда медицинская организация, проводившая процедуры
экстракорпорального оплодотворения, не имеет лицензии на выполнение работы (услуги)
по экспертизе временной нетрудоспособности, листок нетрудоспособности выдается
женщине медицинской организацией по ее месту регистрации по месту жительства (по
месту пребывания, временного проживания) на основании выписки (справки) из
амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей процедуры
экстракорпорального оплодотворения.
55. При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается в
соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на
срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.
Больная И., 31 года, обратилась 10.01. к врачу женской консультации с жалобами на

схваткообразные боли внизу живота и пояснице, кожный зуд, понижение аппетита,
слабость, желтушное окрашивание кожи.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь
(в детстве), воспаление легких, хр. холецистит. Менструации с 14 лет, установились сразу,
по 4-5 дней, через 28-30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации
были с 17 по 20.5. Половая жизнь с 22 лет, брак второй, мужу 38 лет, здоров. Настоящая
беременность 4-я. Первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья
были прерваны операцией искусственного аборта, без осложнений.
Течение данной беременности. В 1 половине беременности наблюдались явления
токсикоза. 2.01. почувствовала недомогание, слабость, боли в подложечной области,
повысилась температура до 37,4°С, был жидкий стул, моча стала темной. К врачу не
обращалась, так как считала эти симптомы обострением холецистита. 9.01. появились
желтуха и зуд, кал был обесцвечен. 10.01. присоединились схваткообразные боли внизу
живота.
Общее и акушерское обследование. Состояние больной при поступлении удовлет-
ворительное, температура 37,1°С. Телосложение правильное. Рост 165 см, вес 178,5 кг.
Имеется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, на коже груди и живота
расчесы. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения. Аппетит снижен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот
увеличен за счет беременной матки. Край печени выступает на 2 см из-под реберного
края (по правой срединно-ключичной линии). При пальпации печень болезненна, точка
желчного пузыря чувствительна. Селезенку пальпировать не удалось. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча
темного цвета. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Высота стояния дна матки
над лоном 30 см. Матка периодически напрягается, регулярной родовой деятельности
нет. Положение плода продольное, спинка обращена влево, предлежит головка,
подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода 128 в минуту, ритмичное,
приглушенное, слева ниже пупка. Размеры таза: 25-28-31-20 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей.
Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца.
Плодный пузырь цел, несколько напряжен. Высоко над входом в таз определяется
баллотирующая головка плода. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-5,4х1012л, Л-8,4х109л, СОЭ-38мм/ч, Э-6%, П-6%, С-65%, Л-21%, М-
6%.
ОАМ: т/ж, уд.вес-1012, белок-отр., Л-3-5 в п/зр, Эр.-0-1, желч. пигм.
Б/х анализ крови: общ.бел.- 70 г/л, билирубин общ. - 65,5 мкмоль/л, билирубин связ.
19,0 мкмоль/л, билирубин своб.-25,9 мкмоль/л,
КТГ: 7 баллов по Фишеру(комп. гипоксия плода).СДМ повышена.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Каковы особенности течения беременности и родов при данном заболевании?
3. Какое влияние оно оказывает на развитие плода и новорожденного?
4. Какова терапия и акушерская тактика?
5. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
Ответ:
1.Диагноз. Беременность 33-34 нед., головное предлежание. Угрожающие поздние
преждевременные роды. Соп.: Вирусный гепатит А, легкая форма. Осл.: II ХПН, хр.
гипоксия плода, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез
2. Невынашивание, гестоз, аномалии родовой деятельности, кровотечения, послеродовая
инфекция.
3. ХПН, гипоксия, перинатальная инфекция,
4. Диета (стол 5), инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), дезагреганты, антиоксиданты,
миотропные, желчегонные средства, спазмолитики, адаптогены. Родоразрешение через
естетсвенные родовые пути.
5. Анализ крови на холестерин, билирубин, общий белок, белковые фракции, сахар
крови. Сулемовая, тимоловая пробы, трансаминазы. Анализ мочи на желчные пигменты и
уробилин.

Untitled

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Untitled

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ЗАДАЧА 1

Повторнобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение по направлению врача

При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество

5. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в

10. Родовой сертификат:

Родовый сертификат — подтверждает факт оказания медицинской помощи во

5. По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины,

6. Роддом: В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно

б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:

з) показатель перинатальной смертности:

5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СЕРДЦА

6 Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

4. . Родоразрешение путем кесарева сечения

5. Угроза преждевременных родов, нарушение плацентарного кровообращения (нарушаются

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

4.Осложнения беременности при артериальной гипертензии

Основные показатели работы стационара.

• обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности

• нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего

• материально техническая и медицинская оснащенность;

• использование коечного фонда;

• качество лечебно диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

5. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы

Если заболевшая роженица поступает в роддом со схватками, роды ведут

Грудное вскармливание: да или нет?

5. Основной особенностью системы оказания медицинской помощи жителям села

4. Чем опасен гепатит А для плода

5. Стационарная помощь – медицинская помощь, оказываемая в условиях,

В стационарных условиях оказывается специализированная медицинская помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью

Основные направления реформирования: интенсификация;

Организация медицинской помощи беременным

(Приказ МЗ РФ №572 от 1 ноября 2012 г.). Родовой сертификат.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их

стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин

врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз;

врачом-терапевтом - не менее двух раз;

врачом-стоматологом - не менее двух раз;

врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей

Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках

Мероприятия по снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности:

До настоящего времени большинство граждан РФ при амбулаторном лечении

Обеспечение лекарственными препаратами по рецептам врачей бесплатно или с

Постановлением Правительства Республики Башкортостан установлен территориальный

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-14.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-17.

 проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам

В структуру дневного стационара включены:

 палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-18.

4. Общие принципы терапии слабости родовой деятельности.

5. Основные этапы диспансеризации населения.

На основе полученных на первом этапе результатов исследований врач принимает

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-19.

1. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации

2. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия)

3. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией

II. Функции врачебной комиссии 4. Врачебная комиссия осуществляет следующие

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь,