Многоплодная беременность. Аномалии положения плода. Фармакотерапия в акушерстве. Фармакокинетика и фармакодинамика.
Кафедра акушерства и гинекологии № 2
. Многоплодная беременность Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода и более.
Частота: 0,7 – 15%.
Факторы, способствующие многоплодной беременности: • возраст матери старше 35-39 лет; • наследственный фактор (по материнской линии; • аномалии развитии матки (удвоения); • наступление беременности сразу после прекращения приема оральных контрацептивов; • при использованиии метододов вспомогательныхз репродуктивных технологий (ЭКО); • число родов. Клиническая классификация По зиготности: • Монозиготные, • Дизиготные, идентичные, однояйцевые двуяйцевые, (1/3часть всех двоен). неидентичные (2/3 всех Имеют идентичный двоен). Образуются при генотип, поэтому однополые. оплодотворении двух Сходство гентической яйцеклеток двумя «композиции» связано с сперматозоидами, ранним делением вследствие чего каждый яйцеклетки, эмбрион получает оплодотворенной одним сперматозоидом, на две генетический материал клеточные массы, отдельно как от матери, содержащие идентичную так и от отца. генетическую информацию По типу хориальности (плацентации) выделяют: • Дихориальная - диамниотическая (две плаценты – 80%); • Монохориальная (одна плацента – 20 %): -монохориальная, диамнио- тическая; - монохориальная, моно- амниотическая. Типы плацентации при многоплодной беременности: -бихориальная, биамниотическая. -монохориальная, моноамниотическая. -монохориальная, моноамниотическая Жалобы и анамнез: - Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами; - семейный анамнез; - жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений. Физикальное обследование: - Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота - Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей) - Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов - Избыточная прибавка массы тела. Лабораторные исследования: Определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности). Диагностика: Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30- 32 недели беременности для исключения аномалий развития. Диагностика: Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, со срока гестации 24 недели, каждые 3-4 недели Диагностика: Допплерометрия кровотока сосудов в системе мать- плацента-плод. - ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель). - При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК. Фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС или ТТТS ) • Фето-фетальный трансфузионный синдром или синдром фето- фетальной трансфузии (ФФТС или ТТТS ) является серьезным отклонением, которое возникает при многоплодной монохориальной беременности, когда плоды имеют одну общую плаценту, при этом возникает гемодинамический дисбаланс. Частота заболевания 10-15% всех монохориальных, а значит и монозиготных беременностей. Признаки ФФТС по данным УЗИ: - Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие) - Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента) - Водянка, асцит одного из плодов - Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25- 30%. Течение беременности: • Материнская смертность и материнская заболеваемость возрастает в 3-7 раз (органы функционируют с большим напряжением). • Частота гестоза 45% ("гиперплацентоз"). • АГ и отеки (увеличение внутрисосудистого объема). • Анемия 50-100% (увеличение внутрисосудистого объема). • Задержка роста плодов, гибель плода. • Преждевременные роды (перерастяжение матки). • Специфические осложнения. • Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, • Врожденные пороки развития (сросшиеся двойни). Ведение беременности: • Посещение женской консультации до 28 недель 2 раза в месяц, после 28 недель 1 раз в 7-10 дней. • В 28 недель выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. • Посещение терапевта 3 раза за беременность. • Оптимальная прибавка в весе 20-22 кг. • С 16-20 недель противоанемическая терапия (железосодержащие препараты 60-100 мг/сутки и фолиевой кислоты 1 мг/сутки в течение 3 месяцев). • Калорийность питания 3500 Ккал в сутки. Ведение беременности: • Ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха трижды по 1-2 часа (профилактика преждевременных родов). • Трансвагинальная цервикография (22-27 недель риск преждевременных родов). • Амниодренаж под контролем УЗИ (при СФФТ), • При гибели плода и монохориальном типе плацентации немедленная окклюзия пуповины мертвого плода или кесарево сечение. • При пороках развития окклюзия пуповины. Течение и ведение родов: • Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. • Преждевременное излитие околоплодных вод. • Выпадение петель пуповины и мелких частей плода - КС. • ПОНРП – при продольном положении второго плода вскрывают плодный пузырь. • Коллизия подов – экстренное КС. • Поперечное положение второго плода – наружное акушерское и влагалищное исследование после рождения первого плода - КС. • При СФФГ риск острой интранатальной трансфузии – КС. • Перекрут пуповины – КС. • Сросшаяся двойня – КС. • Беременность 3 и более плодами, многоводие, суммарная масса более 6 кг – КС в 34 недели. • Синдром сдавления НПВ – роды на боку. Маловодие • Маловодие – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще. Формы маловодия: • Ранняя — диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности. • Поздняя — выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений. • Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю. Формы (продолжение) • различают первичное маловодие (развивающееся при ненарушенных плодных оболочках) и вторичное, или травматическое, связанное с повреждением оболочек и постепенным истечением околоплодных вод . При этом истечение амниотической жидкости может быть постоянным или периодическим. Этиология • 1)ГБ. • 2)Инфекционно-воспалительные заболевания матери (40%) • 3)Экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, • 4)нарушение обменных процессов (ожирение), • 5)органические аномалии мочевыделительной системы плода (двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек). • 6)фетоплацентарная недостаточность. Осложнения - часто развивается первичная слабость родовой деятельности, - преждевременная отслойка плаценты, - п/родовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки. - увеличивается частота разрывов шейки матки. - неправильное положение плода (частота тазовых предлежаний плода достигает 13 %), СЗРП - в/у инфицирование плода Диагностика маловодия • отставание высоты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности • снижение двигательной активности плода • Матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода и выслушиваются сердечные тоны. • При влагалищном исследовании определяется вялый плодный пузырь, передние воды практически отсутствуют, а плодные оболочки "натянуты" на головке плода. • Более точное определение степени выраженности маловодия возможно при ультразвуковом сканировании. Индекс амниотической жидкости при выраженном маловодии составляет 0—5 см, при умеренном маловодии — 5,1—8 см. Терапия:
1)лечение основного заболевания,
• 2)При диагностике задержки внутриутробного роста плода проводят коррекцию плацентарной недостаточности и ЗВРП. • 3)При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности. Многоводие — патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов. Формы • Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность прерывается досрочно, плод гибнет (ФПН, ПОНРП) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Этиология • 1)СД, • 2)заболевание почек, 3)сердечно-сосудистые заболевания, 4)после инфекционных заболеваний во время беременности, 5)иммунологическая несовместимости крови матери и плода. 6)Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.7) инфекционные, в том числе вирусные, заболевания у беременных (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ). Диагностика многоводия • - увеличение матки, несоответствие ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. • - Матка тугоэластической консистенции, напряженная. • - Плод — подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. • - симптом флюктуации • - Решающее значение — УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях). Ведение беременности • Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения. Осложнения многоводия - преждевременные роды, - дородовое излитие околоплодных вод, - аномалии родовой деятельности, - преждевременная отслойка плаценты, - выпадение мелких частей и пуповины, - неправильные положения плода, его гипоксия Ведение родов • Ранняя амниотомия с началом активной фазы Терапия • Полусинтетические пенициллины: ампициллин по 0,5 -4 раза в сутки • Улучшение микроциркуляции – реамбирин 500 мл в/в кап. Профилактика • В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия: беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Пороки развития пода Пороки развития пода Фармакотерапия в акушерстве. • По действию на плод лекарственные препараты подразделяют на три основные группы: -не проникающие через плаценту и, следовательно, не оказывающие прямое влияние на плод; -осуществляющие трансплацентарный переход и влияющие на плод; -проходящие через плаценту и накапливающиеся в организме плода. Специфическое токсическое действие препаратов может носить характер эмбриотоксического, фетотоксического и тератогенного эффекта.
• Эмбриотоксическое действие особенно проявляется в
первые три недели беременности за счёт влияния препарата на зиготу и бластоцисту. Подобным действием обладают некоторые антибиотики, а также гормоны (например эстрогены), цитостатики, барбитураты, сульфаниламидные препараты. • Фетотоксическое действие фармакологических препаратов проявляется в общем сильном токсическом влиянии на плод или возникновении того или иного специфического побочного эффекта. Фетотоксическое действие препаратов может выражаться в виде как структурных, так и функциональных отклонений. Так, например, индометацин, как и большинство НПВС, получаемых б • Тератогенное действие — свойство физического, химического или биологического фактора, в частности лекарственного средства, вызывать нарушения процессов эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий развития беременными в I триместре, ведёт к ЗРП. • Фармакокине́тика (от др.- греч.— лекарство и — движение) — раздел медицины, изучающий кинетические закономерности химических и биологических процессов, происходящих с лекарственным средством в организме млекопитающего. Фармакокинетику не следует путать с фармакодинамикой; говорят, что фармакокинетика — это наука о химических превращениях лекарства в организме, тогда как фармакодинамика — это наука о механизме действия лекарства на организм. Спасибо за внимание!