Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Дифференциальной Диагностике Дерматозов Сингур О
Дифференциальной Диагностике Дерматозов Сингур О
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ ДЕРМАТОЗОВ
Учебное пособие
К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ ДЕРМАТОЗОВ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.5-07(072)
ББК 55.83я7
К 116
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
В.В. Чеботарев – д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом
ДПО Ставропольского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
В.Т. Базаев – д.м.н., доцент,
заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом ФПДО
Северо-Осетинской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
Л.Г. Сингур, О.А. Сингур, Л.М. Кулагина, А.С. Новоходская
ПРЕДИСЛОВИЕ
С позиций современного подхода к оказанию медицинской по-
мощи населению от медицинского работника требуются обширные
и глубокие знания не только по своей специальности, но и по другим
разделам медицины. Особенно это касается врачей общей специ-
ализации, которые на первом этапе общения с пациентом должны
своевременно и квалифицировано оценить его состояние. Как по-
казывает практика, наибольшие трудности у врачей возникают при
оценке изменений рельефа кожи и ее придатков, слизистых оболо-
чек. Так, проведенное нами анонимное анкетирование по оценке вы-
живаемости знаний по распознаванию морфологических элементов
(«азбуки» дерматологии) среди врачей терапевтов, акушеров-гинеко-
логов, педиатров, хирургов и др. показало, что только 50 % из них
дали правильный ответ. Поэтому возникла потребность подготовить
пособие по дифференциальной диагностике кожных эффлоресцен-
ций, которое будет полезным для подготовки и практической рабо-
ты врачей-дерматовенерологов, а также смежных специальностей
и специалистов общей практики. Только постоянная активная по-
зиция и мотивация медицинского работника позволяют ему поддер-
живать достаточный уровень своих знаний в решении всех проблем
доверившихся ему пациентов. Строки из Нового Завета: «Просите,
и дано будет Вам; ищите, и найдете; стучите, и отворят Вам» – очень
точно обобщают вышесказанное.
Кафедра дерматовенерологии и косметологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
Клиническая картина кожных заболеваний складывается из субъ-
ективных и объективных симптомов. К последним относят много-
образные высыпания на коже (экзантемы) или слизистых оболочках
(энантемы), которые показывают внешние проявления патологиче-
ских процессов в коже и слизистых оболочках. Все эти элементы раз-
виваются под влиянием разнообразных экзогенных и эндогенных
факторов. Особенности морфологических элементов сыпи (цвет, фор-
ма, консистенция, локализация) в совокупности с общими свойства-
ми и характером воспалительного процесса являются важнейшими
признаками того или иного заболевания кожи.
В одних случаях морфологические элементы сыпи характерны для
так называемых истинно кожных заболеваний, в других – служат след-
ствием ряда сложных патогенетических механизмов и могут быть одно-
временно симптомом самостоятельных дерматозов и неспецифическим
отражением патологических процессов в отдельных органах и физио-
логических системах. Для правильной оценки элементов сыпи с точки
зрения диагностики и, особенно дифференциальной диагностики того
или иного дерматоза, необходимо провести тщательное обследование
больного. Следует собрать подробный и углубленный анамнез заболе-
вания и жизни больного, с тем, чтобы выявить возможные этиологиче-
ские факторы, которые привели к возникновению дерматоза.
К экзогенным факторам, способствующим возникновению сыпи,
относятся следующие. Механические факторы – давление, трение,
растяжение, ушибы – могут при определенной силе и длительности
воздействия вызвать повреждение кожи, развитие воспалительного
процесса и возникновение эффлоресценций. Физические факторы –
высокие и низкие температуры, лучистая энергия, электрический ток.
Под влиянием указанных агентов на коже возникают различные эк-
зантемы, которые служат проявлением воспалительных и дистрофи-
ческих процессов различной интенсивности. Химические факторы
(облигатные и факультативные раздражители) – кислоты и щелочи
высоких концентраций – содействуют возникновению сыпи при воз-
4 Введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Введение 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6 Введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава I
ХАРАТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНЫХ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ
Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно,
волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел, пузырь.
Пятно (macula) клинически характеризуется только изменением
цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уров-
ню залегания очаг поражения не отличается от окружающей и нор-
мальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.
Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие рас-
ширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспа-
лительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно-красного.
Важным дифференциально-диагностическим признаком воспали-
тельных пятен и телеангиоэктазий является их исчезновение или по-
бледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. По-
сле прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет
пятна. При длительном существовании воспалительных пятен через
сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие
чего пятна приобретают буровато-желтый оттенок.
Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диаме-
тром от 2-3 до 20-25 мм или немного больше) розеолы. Они имеют
округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявле-
нием на коже общих инфекционных заболеваний. При некоторых
инфекционных заболеваниях, таких как сифилис, брюшной и сыпной
тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при
скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие
слияния розеол. Воспалительные пятна диаметром от 2 см до несколь-
ких десятков сантиметров называют эритемой. Множественные очаги
эритемы, сливаясь, могут захватить весь кожный покров, в результате
чего возникает эритродермия. В некоторых случаях величина эрите-
мы может не изменяться длительное время (фиксированная эритема).
Невоспалительные пятна могут повлечь за собой неправильное
развитие в коже кровеносных сосудов, кровоизлияние, изменение со-
держания меланина и введение в кожу красящих веществ. Из пятен,
образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровенос-
8 Глава I
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10 Глава I
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава II
ХАРАТЕРИСТИКА ВТОРИЧНЫХ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ
Различают следующие вторичные элементы сыпи: дисхромия
кожи, чешуйка, корка, трещина, экскориация, эрозия, язва, рубец, ве-
гетация, лихенификация.
Дисхромия кожи (dischromia cutis) – нарушение пигментации кожи,
возникающее на месте разрешившихся морфологических элементов
сыпи.
Гиперпигментация может появиться на месте различных первич-
ных элементов (сифилитических папул, пузырьков, пустул), а также
вторичных – эрозий и язвенных поражений, то есть после острого
или хронического воспалительного процесса. В основе пигментации
такого рода лежит увеличение содержания меланоцитов в очаге воспа-
ления, которое сохраняется после его разрешения. Гиперпигментация
на месте бывших первичных элементов может возникнуть вследствие
отложения не только кожного пигмента меланина, но и кровяного
пигмента гемосидерина (на месте укусов платяных вшей). Уменьше-
ние отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- и де-
пигментации, именуемые вторичной лейкодермой. Вторичные гипер-
и гипопигментации исчезают бесследно.
Чешуйка (scqama) представляет собой разрыхленные отторгаю-
щиеся клетки рогового слоя, потерявшие связь с подлежащим эпи-
дермисом. Отторжение их происходит постоянно, постепенно и не-
заметно, как физиологический процесс при трении кожи об одежду,
мытье. При различных заболеваниях кожи чешуйки образуются
в большом количестве на месте первичных морфологических эле-
ментов сыпи, чаще всего воспалительного характера, или являются
основным симптомом заболевания (ихтиоз) и хорошо видны нево-
оруженным глазом.
Отрубевидное мелкопластинчатое шелушение выявляют при кори,
отрубевидном лишае. Крупнопластинчатое шелушение характерно
для скарлатины, токсикодермии, дерматита. Чешуйки могут отделять-
ся от поверхности кожи пластами, при синдроме Лайелла пласты ро-
гового слоя могут отторгаться в виде перчатки или чулка. Цвет чешуек
12 Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14 Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16 Глава II
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава III
ПРИНЦИПЫ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ
С ВЫСЫПАНИЯМИ НА КОЖЕ
Дифференциальная диагностика кожных болезней основывает-
ся на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей
морфологических изменений кожи и слизистых оболочек, общего со-
стояния больного и его субъективных ощущений. Большую помощь
в диагностике дерматозов оказывают результаты лабораторных иссле-
дований.
Важно отметить, что уже после первого осмотра больного у вра-
ча складывается определенное мнение о характере заболевания. Если
клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки
определенного диагноза, то врач составляет план обследования па-
циента, намечает проведение тех или иных лабораторных исследова-
ний. В связи с этим в первую очередь необходимо определить характер
морфологических элементов сыпи, формирующих клиническую кар-
тину дерматоза, их локализацию и особенности эволюции, сопостав-
ляя эти сведения с общим состоянием больного и данными анамнеза
его жизни и заболевания.
Анамнестические данные имеют исключительно важное значение
в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, сопро-
вождающихся кожными высыпаниями. Сведения о времени возник-
новения и особенностях течения заболевания, сезонности, склонно-
сти к рецидивам нередко помогают установить правильный диагноз.
Например, хронически рецидивирующее течение характерно для та-
ких дерматозов, как экзема, псориаз, нейродермит, эпидермофития
стоп, в то время как опоясывающий и розовый лишаи почти никог-
да не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают
в определенное время года (псориаз, красная волчанка, диффузный
нейродермит, экссудативная многоформная эритема).
При некоторых дерматозах рецидивы появляются в зависимости
от изменения физиологических особенностей организма (герпес бере-
менных).
Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемиче-
ских очагах иногда являются решающими в подтверждении предпо-
18 Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20 Глава III
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава IV
РОЗЕОЛЕЗНО-ЭРИТЕМАТОЗНЫЕ
ДЕРМАТОЗЫ
Группа болезней кожи, для которых характерны воспалительные
пятнистые высыпания, очень разнообразна. Различают заболевания,
при которых воспалительные пятна (эритема или розеола) – основ-
ное или даже единственное проявление поражения кожи. К ним от-
носят: многоформную экссудативную эритему, кольцевидную эри-
тему Дарье, хроническую мигрирующую эритему, некоторые виды
эритродермий. Кроме того, воспалительные пятна могут быть одним
из компонентов полиморфной сыпи при розовом лишае, токсико-
дермии, дерматитах и розацеа.
Следует также учитывать, что воспалительные пятна являются
одним из признаков общих инфекционных заболеваний – кори, скар-
латины, сыпного тифа, краснухи, сифилиса, с которыми необходимо
дифференцировать токсикодермию, скарлатиноформную десквама-
тивную эритему. Воспалительные пятна могут быть также проявлени-
ем грибковых поражений кожи.
МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА
Для многоформной (полиморфной) экссудативной эритемы
(Erythema exudativa multiforme) характерно симметричное распростра-
ненное поражение кожи в виде воспалительных пятен или отечных
папул округлой формы, с четкими границами, ярко-розово-красно-
го цвета, отличающихся центробежным ростом с западением в цен-
тральной части, в результате чего образуются кольцевидные элементы.
По краю высыпаний появляется валик, а центр западает и приобрета-
ет цианотичный оттенок. Пятна склонны к слиянию и образованию
фигур. Нередко наряду с пятнами и отечными папулами возникают
волдыри, пузырьки, пустулы и редко – пузыри. Пузыри, как прави-
ло, наполнены прозрачным содержимым, после их разрыва остается
красная ссадина, а затем буроватая корочка. На месте сыпи больные
отмечают зуд и жжение кожи. Высыпания могут захватывать туло-
вище и конечности, гениталии, крупные складки кожи, превращаясь
в мокнущие эрозии, покрытые корками.
22 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Розеолезно-эритематозные дерматозы 23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РОЖА (ERYSIPELAS)
Рожа – острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолити-
ческими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интокси-
кацией и воспалительным поражением четко отграниченных участков
кожи.
При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи
с эритемой, отеком и болезненностью. Эритема имеет равномер-
но яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому
распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края не-
правильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой
конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться
шелушение кожи.
Эритематозно-буллезная форма: через 1-3 дня на месте эритемы
происходит отслойка эпидермиса и формируются различных разме-
ров пузыри, заполненные серозным содержимым. Затем пузыри ло-
паются, и на их месте появляются коричневого цвета корки. После
их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на
месте пузырей возникают эрозии, способные трансформироваться
в трофические язвы.
Эритематозно-геморрагическая форма протекает с теми же сим-
птомами, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эрите-
мы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.
Буллезно-геморрагическая рожа имеет практически те же прояв-
ления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия
состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на
месте эритемы буллы заполнены не серозным, а геморрагическим экс-
судатом.
ЭРИЗИПЕЛОИД (ERISIPELOID)
Эризипелоид (рожа свиней, эризипелоид Розенбаха, мышиная
септицемия, краснуха натуралистов, эритема Брейкера) – острая ин-
фекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным пора-
жением кожи и суставов, возникающая при заражении от больных
животных, чаще от свиней.
Кожная форма наблюдается наиболее часто. Ее особенность в
том, что в области входных ворот инфекции (обычно на пальце) по-
является красно-фиолетовая бляшка, резко отграниченная от окру-
жающей кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль.
Отечность сильнее выражена по периферии, центр несколько бледнее
по окраске и менее возвышается над уровнем кожи. На эритематозном
Розеолезно-эритематозные дерматозы 25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЫПНОЙ ТИФ
Рано (с 3-го дня) появляется характерный для сыпного тифа сим-
птом – пятна Киари-Авцина. Это своеобразная конъюнктивальная
сыпь: элементы сыпи диаметром до 1,5 мм, с расплывчатыми и не-
четкими границами, красные, розово-красные или оранжевые, ко-
личество их – 1-3, но может быть и больше. Расположены на пере-
ходных складках конъюнктив, нижнего века, конъюнктивах склер.
Эти элементы иногда бывает трудно рассмотреть из-за выражен-
ной гиперемии склер, но если в конъюнктивальный мешок закапать
1-2 капли 0,1 % адреналина, то гиперемия быстро исчезает, и пятна Ки-
ари-Авцина можно выявить у 90 % больных сыпным тифом (адренало-
вая проба Авцина).
Ранним признаком считается энантема, которую можно выявить
у 90 % больных сыпным тифом. Появляется она за 1-2 дня до начала
кожных высыпаний.
Характерная сыпь, которая и предопределила название болезни,
возникает обычно на 4-6 день (чаще всего ее замечают утром 5-го
дня болезни), хотя наиболее типичный срок появления – 4-й день.
Сыпь свидетельствует о переходе начального периода заболевания
в период разгара. Специфичной особенностью сыпнотифозной эк-
зантемы является ее петехиально-розеолезный характер. Состоит из
розеол (мелкие красные пятна диаметром 3-5 мм с размытыми грани-
цами, невозвышающимися над уровнем кожи, розеолы исчезают при
надавливании на кожу или растягивании ее) и петехии небольших
кровоизлияний (диаметр около 1 мм), они не исчезают при растяги-
вании кожи. Различают первичные петехии, которые располагаются
на фоне ранее неизмененной кожи, и вторичные петехии, сосредо-
точенные в центре уже имеющихся розеол (при растягивании кожи
исчезает только розеолезный компонент экзантемы и остается толь-
ко точечное кровоизлияние). Преобладание петехиальных элемен-
тов и появление на большинстве розеол вторичных петехий свиде-
тельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема при сыпном тифе
достаточно обильна, первые элементы можно заметить на боковых
поверхностях туловища, верхней половине грудной клетки, затем на
спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше – на голенях.
Крайне редко сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розе-
олы быстро и бесследно исчезают с 8-9-го дня болезни, а на месте
петехии (как любого кровоизлияния) отмечается смена окраски: сна-
чала они синевато-фиолетовые, затем желтовато-зеленоватые, исче-
зают медленнее – в течение 3-5 дней).
Розеолезно-эритематозные дерматозы 27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Розеолезно-эритематозные дерматозы 29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Розеолезно-эритематозные дерматозы 31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
32 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Розеолезно-эритематозные дерматозы 33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34 Глава IV
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава V
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ
СИНДРОМОМ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ)
Инкубационный период продолжается 11-23 дня. Сыпь появляет-
ся на 3-5-й день болезни. Располагается на боковых поверхностях гру-
ди, в подмышечных впадинах, реже по всему туловищу, внутренних
поверхностях рук. Количество элементов сыпи небольшое.
Характер сыпи петехиальный, почти никогда не образуется более
крупных кровоизлияний. Нередко за 1-2 дня высыпания на гипереми-
рованных слизистых оболочках мягкого неба и нижней губы наблюда-
ются точечные кровоизлияния.
Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки
проводится в зависимости от периода болезни с токсическим грип-
пом, лептоспирозами, москитной лихорадкой, денге, риккетсиозами,
«дальневосточной» скарлатиноподобной лихорадкой или сокращено –
ДСЛ (псевдотуберкулезом) и болезнью Шенлейн–Геноха.
Болезнь Шенлейн–Геноха (геморрагический васкулит, геморраги-
ческий капилляротоксикоз) не имеет такого острого начала и высокой
постоянной температуры, как при геморрагических лихорадках. Тем-
пература тела при ней повышается не всегда, а если повышается, то
скорее носит ремиттирующий или волнообразный характер. Больные
в первые дни не возбуждены и не жалуются на головную боль и бес-
сонницу, их часто беспокоят припухлость и боли в суставах конеч-
ностей. Сыпь при болезни Шенлейн–Геноха появляется с самого на-
чала болезни, локализуется, как правило, на симметричных участках
разгибательной поверхности нижних конечностей и в области ягодиц,
реже распространяется на туловище и руки. Вначале элементы сыпи
носят уртикарный, папулезный или эритематозный характер, и толь-
ко спустя несколько часов или дней развиваются геморрагии в виде
петехий или пурпуры. Нередко высыпания на коже сопровождаются
зудом и болезненностью.
Геморрагические лихорадки 35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава VI
ПАПУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ПСОРИАЗ
Первичным морфологическим элементом при псориазе является
папула розово-красного цвета, покрытая большим количеством сере-
бристо-белых чешуек. Положительные феномены псориаза: стеарино-
вое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение и изоморфная
реакция Кебнера. Сыпь располагается на разгибательных поверхностях
конечностей и волосистой части головы. С дальнейшим течением болез-
ни папулы сливаются в крупные бляшки. Клиническая картина обыч-
ного псориаза достаточно характерна для того, чтобы в большинстве
случаев установить правильный диагноз, основываясь на дифференци-
ально-диагностических признаках, отличающих его от таких дермато-
зов, как папулезный сифилид, красный плоский лишай, себорея, себо-
рейная экзема, нейродермит, розовый лишай Жибера, болезнь Рейтера.
При дифференциальной диагностике псориаза необходимо учи-
тывать клинические особенности, зависящие от локализации (псо-
риаз складок кожи, волосистой части головы, ногтей) и остроты вос-
палительного процесса, его распространенности, наличия поражения
суставов, а также начало заболевания в детском возрасте.
ПАРАПСОРИАЗ
Возникновению парапсориаза предшествуют некоторые инфекции:
грипп, ангина, стрептококковая инфекция. Заболевание проявляется ти-
пичными узелковыми высыпаниями круглой или овальной формы розово-
го или буровато-красного цвета. Поверхность узелков покрыта характер-
ной чешуйкой, напоминающей облатку, при осторожном поскабливании
она снимается, не ломаясь. Могут появляться папулы, непокрытые чешуй-
ками, но при поскабливании их наблюдается отрубевидное шелушение
(феномен скрытого шелушения). При более интенсивном поскабливании
на поверхности высыпания и вблизи него на видимо здоровой коже за-
метны точечные кровоизлияния – симптом пурпуры. Сыпь обычно лока-
лизуется на боковых поверхностях туловища и конечностях, очень редко –
на волосистой части головы, ладонях и подошвах. Высыпания на слизи-
36 Глава VI
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Папулезные дерматозы 37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38 Глава VI
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Папулезные дерматозы 39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40 Глава VI
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихо-
радка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся по-
лиморфизмом клинических проявлений с преимущественным пора-
жением желудочно-кишечного тракта, кожи и опорно-двигательного
аппарата.
Наряду с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта
и опорно-двигательного аппарата возможно появление кожной сим-
птоматики. Кожа сухая, горячая, нередко наблюдается одутловатость
и гиперемия лица и шеи – симптом «капюшона», бледный носогубный
треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп –
симптомы «перчаток» и «носков». Отмечается инъекция сосудов конъ-
юнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой обо-
лочки ротоглотки, иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой.
На 1-6-й, чаще на 2-4-й день болезни появляется ярко-красная то-
чечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Наряду
с точечной, скарлатиноподобной, прослеживается и мелкопятнистая
сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный тип. Отдельные эле-
менты или вся сыпь могут носить геморрагический характер. Ино-
гда сыпь видна лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от
характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных
участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозе-
ра, Румпеля–Лееде–Кончаловского. Сыпь сохраняется от нескольких
часов до 8 дней и исчезает бесследно. Характерно появление мелкого
отрубевидного шелушения на туловище и крупнопластинчатого на ла-
донях и подошвах, возникающее на 5-6-й день болезни, более обиль-
ное, чем при скарлатине.
СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Иногда может сопровождаться точечной сыпью, напоминающей
скарлатинозную. В этих ситуациях говорят о стафилококковой ин-
фекции со скарлатиноподобным синдромом. Общими для этих забо-
леваний являются острое начало, высокая лихорадка, точечная сыпь
с характерной локализацией в типичных местах на гиперемированном
фоне кожи, бледный носогубный треугольник, сосочковый язык. Но
при стафилоскарлатине сыпь чаще появляется на 3-4-й, а в отдельных
случаях – на 6-8-й день болезни. Возникнув однажды, она может ис-
чезнуть, чтобы вновь проступить. Нередко сыпь бывает полиморф-
ной, т.е. наряду с точечной сыпью могут быть пятнистые и узелковые
элементы. Высыпанию часто предшествует формирование гнойных
Папулезные дерматозы 41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42 Глава VI
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция – острая инфекционная болезнь, вы-
зываемая менингококком, с воздушно-капельным путем передачи,
клинически характеризующаяся поражением слизистой носоглотки,
менингококкцемией и менингитом.
Типичная менингококкцемия – наиболее ярким, постоянным
и диагностически ценным признаком ее служит экзантема. Кожные
высыпания появляются через 5-15 часов, иногда на вторые сутки от
момента начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции
может быть разнообразной по характеру и величине высыпанных эле-
ментов, а также по локализации. Наиболее типичной является гемор-
рагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют
неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда высту-
пают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается
с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются ве-
зикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы.
Как правило, сыпь обильная. Она преимущественно локализуется на
конечностях, туловище, ягодичных областях, реже обнаруживается на
лице. Вместе с тем не считаются редкостью случаи заболевания, когда
экзантема бывает скудной.
Часто встречаются энантема на переходной складке конъюнктивы,
описана энантема на слизистой оболочке полости рта.
Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее эле-
ментов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кро-
воизлияния могут некротизироваться.
В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно
заживающие язвы. На конечностях иногда наблюдаются глубокие не-
крозы всех мягких тканей с обнажением костей. Нередки случаи некро-
зов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.
Молниеносная менингококкцемия – уже в первые часы болезни
возникает обильная гемморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию
и образованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро не-
кротизироваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна,
перемещающиеся при перемене положения тела (они получили назва-
ние «трупные пятна» – livors mortalis). Кожные покровы бледные, но
с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом.
Менингококкцемия хроническая – редкая форма менингококковой
инфекции, сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экс-
судативной эритемы, но экзантема может носить и геморрагический
характер. В периоды ремиссий сыпь бледнеет и даже исчезает.
Папулезные дерматозы 43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава VII
БУГОРКОВЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ТУБЕРКУЛА КОЖИ
Туберкулезная волчанка характеризуется высыпаниями спе-
цифических бугорков (люпом) желто-красного или красно-корич-
невого цвета, локализующихся на лице, в перианальной области, на
конечностях, на туловище. В начале заболевания они имеют вид пя-
тен указанного цвета, а затем за счет инфильтрации превращаются
в бугорки. При диаскопии меняют свой цвет на желто-коричневый
(феномен яблочного желе). Консистенция их мягкая, тестоватая, при
надавливании зондом возникает разрыв элемента, болезненность,
кровотечение (симптом проваливания зонда). Люпомы склонны к пе-
риферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов
различной величины и очертаний. Иногда на их поверхности можно
увидеть бородавчатые разрастания, изъязвления, вследствие чего мо-
жет наступать рубцевание с образованием косметических дефектов.
Течение заболевания многолетнее, причем поражение кожи разви-
вается, как правило, на фоне общей туберкулезной инфекции (тубер-
кулезное поражение легких, костей, лимфатических узлов). Дифферен-
циальную диагностику следует проводить с бугорковым сифилидом,
мелкоузелковым саркоидозом, сикозом, лепрой, лейшманиозом.
САРКОИДОЗ
Мелкоузелковый саркоидоз характеризуется наличием на коже
лица, конечностей, реже туловища резко ограниченных мелких бугор-
ковых элементов полушаровидной формы. Цвет элементов – розово-
красный, а затем – синюшный, желтовато-коричневый. При диаскопии
бугорков выявляется характерный феномен запыленности, выражаю-
щийся в наличии мелких пылевидных желтоватых и бурых пятнышек.
Характерно также присутствие телеангиоэктазий на поверхности бу-
горков, особенно в стадии регресса. Течение заболевания длительное,
как правило, доброкачественное, но процесс может поражать легкие,
лимфатические узлы, печень, костную ткань, селезенку, тогда прогноз
для выздоровления менее благоприятный.
44 Глава VII
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бугорковые дерматозы 45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бое время года через 3-9 месяцев после укуса москитов. Высыпания
располагаются главным образом на участках кожи, незащищен-
ных одеждой. На месте укусов москитов возникают одиночные или
множественные бугорки диаметром 2-5 мм, плотной консистенции,
красновато-коричневого или синюшного цвета, на их поверхности
определяется небольшое количество плотно прилегающих чешуек,
бугорки постепенно увеличиваются в размерах, через 5-6 месяцев
с момента появления происходит их изъязвление, язва покрывается
коркой. После удаления корки обнаруживают поверхностную язвоч-
ку неправильной формы с инфильтративным валиком. Наблюдаются
также регионарные лимфангиты. Течение заболевания длительное –
от года до двух лет. На месте бугорков остается втянутый рубец.
Иногда на месте рубца или вокруг него появляются новые бугорки
вследствие того, что в тканях сохраняются лейшмании (туберкуло-
идный тип болезни Боровского) – затяжной, рецидивирующий тип
заболевания.
Дифференциальную диагностику следует проводить с туберку-
лезной волчанкой, бугорковым сифилидом, мелкоузелковым саркои-
дозом, туберкулоидным типом лепры.
ЛЕПРА
Лепра (проказа, болезнь Гансена) – хроническая генерализованная
болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную систему (пе-
риферические нервы), реже внутренние органы.
Типичным проявлением ранней лепры считается возникновение
кожных изменений. Проступают одно или несколько гипопигмен-
тированных пятен или гиперпигментированных бляшек, в области
которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается
парестезия. При локализации очагов на лице чувствительность мо-
жет сохраняться.
Туберкулоидная лепра в начальной стадии часто выражается чет-
ко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной
чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их
приподнимаются и приобретают кольцевидную форму. Отмечается
периферическое распространение и заживление в центре. Сформиро-
вавшиеся очаги полностью утрачивают чувствительность и кожные
образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Наблюдают-
ся и другие варианты кожных изменений (простые эритематозные из-
менения без признаков инфильтрации, папулезные, сходные с сифи-
литическими папулами, бугорковые и др.).
46 Глава VII
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава VIII
ВЕЗИКУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
К везикулезным дерматозам можно отнести многие кожные забо-
левания воспалительного характера и инфекционные болезни, кото-
рые на разных этапах своего развития сопровождаются высыпанием
пузырьков. В дерматологической практике – это экзема, аллергиче-
ский дерматит, чесотка, герпес.
ЭКЗЕМА
Основными высыпаниями при истинной экземе является боль-
шое количество мелких везикул, располагающихся группами, запол-
ненных прозрачной жидкостью. После их вскрытия образовываются
микроэрозии – серозные колодцы. Располагаются высыпания сим-
метрично, чаще на открытых участках кожи. Отделяемое ссыхается
в корки, после них остается мелкое отрубевидное шелушение. При эк-
земе отмечается полиморфизм элементов, заболевание сопровождает-
ся интенсивным зудом. Иногда, кроме основных очагов поражения, на
разных участках кожного покрова появляются рассеянные аналогич-
ные высыпания, но мокнутие не выражено. При хроническом течении
воспалительного процесса клиническая картина характеризуется за-
стойной гиперемией, инфильтратами в очаге поражения, подчеркну-
тым кожным рисунком и гиперпигментацией.
Микробная экзема отличается асимметричным расположением
очагов, главным образом на нижних конечностях и в складках кожи,
с неровными границами поражения, синюшно-красного цвета. Кожа
инфильтрирована, по периферии очагов – пустулезные элементы. Ча-
сто отмечается наличие варикозного симптомокомплекса.
ЧЕСОТКА
Чесотка (scabies) – заразное кожное заболевание, вызываемое чесо-
точным клещом, передается при контакте с больным или через личные
вещи больного. Сыпь при чесотке – везикулезно-папулезная, неболь-
ших размеров. Папулы местами сдвоены, локализуются на передне-
боковой поверхности туловища, сгибательных поверхностях верхних
48 Глава VIII
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Везикулезные дерматозы 49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50 Глава VIII
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Везикулезные дерматозы 51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52 Глава VIII
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Везикулезные дерматозы 53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Период высыпания – наиболее характерный признак ветряной
оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи:
животе, бедрах, плечах, а также лице и голове. В отличие от натураль-
ной оспы, лицо поражается позже туловища и конечностей, и сыпь
здесь менее выражена. Элементы сыпи у больных ветряной оспой
возникают как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 часов.
Новые элементы появляются между старыми, и общее число их уве-
личивается. Толчкообразность высыпаний объясняет и полиморфизм
экзантемы. Отдельные элементы проделывают следующую динамику
развития. Вначале показывается пятно округлой или овальной формы
диаметром от 5 до 10 мм, затем в центре пятна формируется папула,
которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержи-
мым. Образовавшиеся пузырьки имеют различную форму (округлую,
куполообразную, продолговатую). Размеры пузырьков от булавочной
головки до 8-10 мм в диаметре. Пузырьки довольно мягкие на ощупь.
В течение последующих 1-2 суток везикула переходит в стадию подсы-
хания. Иногда содержимое везикулы подсыхает и образуется поверх-
ностная корочка, которая быстро отпадает. В других случаях содержи-
мое пузырька мутнеет; образуется пустула, формируется и понемногу
сморщивается светло-коричневая корочка, которая к 6-8-му дню от-
падает, не оставляя после себя рубцов. Но иногда все-таки остаются
небольшие рубцы, которые обычно исчезают, лишь в некоторых слу-
чаях сохраняются стойкие рубцы, заметные в течение нескольких лет.
Элементы сыпи не всегда проделывают весь цикл развития. Ино-
гда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает
образовываться папула, но без возникновения везикулы элементы
сыпи исчезают. Такое развитие отмечается при последнем толчке вы-
сыпания (чаще бывает 3-4 таких толчка), интервал между первым
и последним высыпанием равен 8 дням. Общее количество элементов
сыпи у отдельных больных существенно различается, в большинстве
случаев колеблется от 20 до 70 элементов. Есть сведения, что суще-
ствует, как минимум, 10 и, как максимум, 800 элементов сыпи. Бывают
случаи, когда на всем протяжении болезни появляется лишь один эле-
мент или даже абортивные формы без сыпи. Время, которое проходит
от появления первых элементов сыпи до отпадения корочек, обычно
равно 2-3 неделям.
Характерным проявлением ветряной оспы считается развитие
элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках. Она
возникает в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у ча-
54 Глава VIII
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Везикулезные дерматозы 55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава IX
УРТИКАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
КРАПИВНИЦА
Крапивница – заболевание аллергического генеза, характеризу-
ющееся уртикарными высыпаниями на коже, слизистых оболочках.
Элементы при крапивнице – волдыри различных размеров, блед-
но-красного цвета, в центре – матовый оттенок, по периферии – ро-
зовая кайма с нечеткими контурами. Форма уртикарий округлая, воз-
можно их слияние в обширные зоны и нарушение общего состояния
организма (повышение температуры тела, недомогание, озноб). На-
блюдаются высыпания на слизистых оболочках губ, языка, мягкого
неба, гортани.
Острый ограниченный отек Квинке (гигантская крапивница)
начинается с внезапного развития ограниченного отека кожи и под-
кожной жировой клетчатки лица. При этом кожа в указанных зонах
плотноэластической консистенции белого, меньше – розового цвета.
Субъективные ощущения отсутствуют, меньше беспокоят жжение,
зуд. Через несколько часов отек Квинке спадает. Он может сочетаться
с уртикарными элементами на коже.
При хронической рецидивирующей крапивнице, развивающейся
на фоне продолжительной сенсибилизации организма, нарушениях
функции ЖКТ, непереносимости некоторых лекарственных препара-
тов волдыри появляются и исчезают. Периоды сыпи сменяются пери-
одами ремиссии разной длительности. Во время высыпаний возмож-
ны головная боль, слабость, повышение температуры тела, артралгии,
при отеке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта – тошно-
та, рвота, понос. Мучительный зуд может повлечь развитие бессонни-
цы и невротические расстройства.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ,
ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ УРТИКАРНОЙ СЫПЬЮ
Различные формы крапивницы необходимо отличать от парази-
тарных заболеваний, имеющих различную этиологию, клиническую
картину и часто наблюдаемый симптом – уртикарная сыпь, которая
56 Глава IX
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уртикарные дерматозы 57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58 Глава IX
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уртикарные дерматозы 59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60 Глава IX
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уртикарные дерматозы 61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава X
ПУСТУЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Возбудителем гнойных инфекций, характеризующихся форми-
рованием пустул, являются гноеродные микробы – стафилококки,
стрептококки, реже – пневмококки, гонококки, синегнойная палочка,
кишечная палочка, а также продукты их жизнедеятельности – токси-
ны и ферменты. Однако пустулы могут возникать и при неинфекци-
онных заболеваниях – герпетиформном импетиго Гебры, пустулезном
псориазе. Пустулы – основной морфологический элемент, свойствен-
ный для пиодермии или гнойничковых заболеваний кожи.
СТРЕПТОКОККОВОЕ ИМПЕТИГО
Это контагиозное заболевание, возбудителем которого считается
стрептококк. Наиболее часто встречается у детей и женщин с нежной
кожей, в развитии его имеют значение микротравмы, мацерация, загряз-
нение кожи. Заболевание характеризуется появлением мелких плоских
пузырьков с вялой покрышкой – фликтен, наполненных прозрачной
или мутной жидкостью, окруженных розово-красным воспалительным
ободком. Фликтены либо подсыхают, в результате чего образуются со-
ломенно-желтые корочки, после отпадения которых остается розоватое
пятно, либо вскрываются, обнажая эрозию, покрытую серозно-гной-
ным налетом, засыхающим в корки. Такая эволюция элементов проис-
ходит за 5-6 дней. Вследствие аутоинокуляции инфекция переносится
на здоровые участки кожи, в итоге появляются многочисленные обшир-
ные участки поражения кожи. Очаги могут сливаться, локализуются
высыпания на лице, кистях и других открытых участках кожи.
Дифференциальная диагностика проводится со стафилококковым
импетиго, эпидемической пузырчаткой новорожденных, буллезным
дерматитом, вторично инфицированной экземой, доброкачественной
семейной пузырчаткой.
СТАФИЛОКОККОВОЕ ИМПЕТИГО
Стафилококковое импетиго (остеофолликулит) – гнойное воспале-
ние устья волосяного фолликула, вызываемое золотистым или белым
Пустулезные дерматозы 63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64 Глава X
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пустулезные дерматозы 65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66 Глава X
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Пустулезные дерматозы 67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68 Глава X
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
CAП (MALLEUS)
Сап – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся септи-
ческим течением и образованием на коже и слизистых оболочках пу-
стул, язв, множественных абсцессов – во внутренних органах.
На месте проникновения возбудителя возникает папула темно-
красного цвета, которая быстро превращается в пустулу и затем
изъязвляется. В дальнейшем, после генерализации инфекции, появ-
ляются множественные пустулы, большая часть из которых превра-
щается в язвы.
Сапная язва кратерообразная с характерным сальным дном и окру-
жена венчиком сапных узелков, которые некротизируются. Особенно
часто поражается кожа лица. Наблюдаются сукровичные выделения из
носа. В дальнейшем процесс захватывает мышцы, хрящи, кости и вну-
тренние органы.
Хронический сап развивается постепенно, протекает в виде обо-
стрений и ремиссий. Основные клинические симптомы – общая ин-
токсикация, лихорадка неправильного типа, множественные пустулы,
склонные к изъязвлению, абсцессы в мышцах с образованием харак-
терных свищей.
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва (злокачественный карбункул (anthrax)) – быстрая
инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кож-
ной формы, реже наблюдается легочная и кишечная формы. Относит-
ся к зоонозам.
Кожная форма подразделяется на следующие клинические разно-
видности: карбункулезная, эдематозная, буллезная и эризипелоидная.
Чаще всего встречается карбункулезная разновидность. Сначала
на месте поражения возникает красное пятно, которое приподнима-
ется над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы фор-
мируется везикула, через некоторое время везикула превращается
в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента по-
явления пятна до образования пустулы проходит несколько часов.
Местно больные ощущают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто
имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостно-
сти пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, которая покрывает-
ся темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде
ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы
увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек (при поколачивании
перкуссионным молоточком – студневидное дрожание, симптом Сте-
Пустулезные дерматозы 69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ТАБЛИЦА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ
Время
появ-
Частота Закономерность Вторичные из-
ления Коли- Характеристика Отклонения от
Название высыпа- Локализация высыпания и его Длительность со- менения на коже
болезни ний сыпи сыпи чество продолжитель- сыпи и динамика ее хранения сыпи после исчезнове- типичной карти-
(день сыпи превращения ны высыпания
в ( %) ность ния сыпи
болез-
ни)
Брюш- 90-60 8-10-й, Живот, по- Еди- Появление Розеолы розового На протяжении Кратковременное Геморрагическое
ной тиф. при ясница, реже ничные «волнами» на или бледно-розово- всего заболева- легкое шелушение превращение при
Паратифы парати- грудь, спина, элемен- протяжении всего го цвета ния. Каждая ро- и пигментация очень тяжелом
АиВ фах конечности ты, при заболевания с четкими краями, зеола сохраняется течении болезни
с 4-7 пара- окгулой формы, 3-5 дней
тифах часто розео-
может лы – папулы. При
быть паратифах может
обиль- быть пятнистой
ной или пятнисто-папу-
лезной
Сыпной 92-85 4-6-й Боковые Обиль- Появляется Розеолезная, по- Розеолы 4-5 дней, Нет Розеолезно-па-
тиф поверхности ная в течение 1-2 дней лиморфная. Розеолы петехии 8-9 дней пулезная или
(болезнь тулови- бледно-розовые или пятнисто-папу-
Бриля) ща, грудь, пурпурные от 1 до лезная сыпь,
сгибательные 3-5 мм, разнообраз- в тяжелых случаях
поверхности ной формы – кровоизлияния
конечностей и нечеткими краями. типа пурпуры
Часто образуются
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
72
Продолжение таблицы
Время
появ-
Частота Закономерность Вторичные из-
Характеристика Отклонения от
Название высыпа- ления Локализация Коли- высыпания и его Длительность со- менения на коже
сыпи чество сыпи и динамика ее типичной карти-
болезни ний сыпи продолжитель- хранения сыпи после исчезнове-
(день сыпи превращения ны высыпания
в ( %) ность ния сыпи
болез-
ни)
Клещевой 99,5-66 В конце На волоси- Один Развивается в те- Плотный инфиль- 6-7 дней Бурая пигмен- Геморрагическое
сыпной инкуба- стой части чение нескольких трат красного цвета, тация превращение при
тиф Север- ции головы, шее дней. размером 1-2 см. тяжелом течении
ной Азии: и верхнем В центре – темно-
а) пер- плечевом по- коричневая корочка.
вичный ясе. По всему Розеолезно-папулез-
аффект на телу. ная или мелкопят-
месте уку- нисто-папулезная
са клеща; Обиль- Появляется красного или
б) сыпь 100 3-4-й ная в течение 1-2 дней пурпурного цвета 3-5 дней Пигментация
Геморра- 95-22 3-5-й Боковые Не- В течение 1 дня Петехиальная 3-4 дня Нет В отдельных
гические поверхности обиль- случаях пурпура,
лихорадки груди, под- ная экхимозы
мышечные
впадины,
внутренние
поверхности
рук, бедер
Ветряная 100 1-й По всему Обиль- Повторные волны Розеола – папулы 68 дней Нет
оспа телу ная, подсыпаний на розового цвета че-
реже протяжении всего рез несколько часов
нео- заболевания образуют пузырьки
бильная размером от 1 до 56
или от- мм, часто имеющие
дельные пупкообразное вдав-
элемен- ление в центре.
ты При проколе
пузырьки спадаются.
Через 1-2 дня они
подсыхают и дают
корочки
Продолжение таблицы
Время
появ-
Частота Закономерность Вторичные из-
Характеристика Отклонения от
Название высыпа- ления Локализация Коли- высыпания и его со- менения на коже
сыпи чество и динамика ее Длительность типичной карти-
болезни ний сыпи продолжитель- сыпи хранения сыпи после исчезнове-
(день сыпи превращения ны высыпания
в ( %) ность ния сыпи
болез-
ни)
Скарла- 100 1-2-й По всему Обиль- В течение не- Точечные розеолы 3-5 дней Крупнопластин- Миллиарная
тина телу ная скольких часов розового или чатое шелушение геморрагическая
красного цвета на на ладонях сыпь
гиперемированном и подошвах, отру-
фоне кожи. Бледный бевидное в других
носогубный треу- местах
гольник. Симптом
Пастиа. Белый
дермографизм
«Дальне- 2-5-й Туловище, Обиль- Одномоментно Точечные розеолы От нескольких Бурая пиг- Пятнисто-
восточная конечности, ная красного цвета на часов до 5 дней ментация, папулезная
скарлати- часто на сим- гиперемированном листовидное сыпь, петехии в
ноподоб- метричных или обычном фоне шелушение на ла- естествен-ных
ная лихо- ограничен- кожи. Бледный донях и подошвах, складках кожи и
радка» ных участках носогубный треу- отрубевидное или на боковых по-
(псевдоту- тела гольник пластинча-тое верхностях груди
беркулез) шелушение на
туловище
Корь 100 13-й По всему Обиль- Характерна этап- Пятнисто-папу- 3-4 дня Бурая пигмента- Геморрагическое
день от телу ная ность высыпаний: лезная пурпурного ция, отрубевид- превращение
момента 1-й день – лицо; цвета с неровными ное шелушение
зараже- 2-й день – тулови- краями, сливается.
ния ще и руки; Исчезает в таком же
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
Продолжение таблицы
Время
появ-
Частота Закономерность Вторичные из-
Характеристика Отклонения от
Название высыпа- ления Локализация Коли- высыпания и его Длительность со- менения на коже
сыпи чество сыпи и динамика ее типичной карти-
болезни ний сыпи продолжитель- хранения сыпи после исчезнове-
(день сыпи превращения ны высыпания
в ( %) ность ния сыпи
болез-
ни)
Инфек- 100 4-6-й По всему Обиль- Появляется Пятнистая или пят- 5-6 дней Отрубевидное
ционная телу особен- ная в течение 1-2 дней нисто-папулезная шелушение на
эритема но выражена розового или пур- туловище, круп-
Розенберга на ягодицах пурного цвета не- нопластинчатое
и разгиба- правильной формы на ладонях
тельных и нечеткими краями, и подошвах
поверхностях сливается в области
конечностей крупных суставов
конечностей
Инфек- 100 1-й Лицо, раги- Обиль- На щеках в 1-й Сплошная эритема 3-13 дней Нет
ционная бательные ная день болезни, в виде «бабочки»,
эритема поверхности на конечностях в других местах
Тшамера конечностей, и туловище через сетеобразные
ягодицы 1-3 дня и гирляндообразные
бледно-окрашен-
ные фигуры из
сочетания розовых,
красных, фиолетово-
синих тонов и цвета
неизмененной кожи
Внезапная 100 3-4-й По всему Обиль- Появляется одно- Розеолы бледно-ро- 2-3 дня Нет
экзантема телу ная моментно зового цвета
с неровными краями,
часто окружены
бледным ореолом.
Окончание таблицы
Время
появ-
Частота Закономерность Вторичные из-
Коли- Характеристика Отклонения от
Название высыпа- ления Локализация высыпания и его Длительность со- менения на коже
сыпи чество сыпи и динамика ее типичной карти-
болезни ний сыпи продолжитель- хранения сыпи после исчезнове-
(день сыпи превращения ны высыпания
в ( %) ность ния сыпи
болез-
ни)
Сибирс- 95 С 1-го Открытые Один Достигает Сибиреязвенный 2-3 недели Рубец
кая язва дня бо- части тела элемент, максимального карбункул – ин-
лезни – кожа рук, редко развития через фильтрат пурпурно-
головы, шеи 2-3 3-5 дней го цвета, окру-
женный широким
отеком кожи.
В центре – плотная
черная корка, вокруг
нее – пузырьки
с кровянистым со-
держимым.
В пределах по-
раженных тканей
отсутствует болевая
чувствительность
Рожа 100 1-й Лицо, влоси- Один Развивается Очаг воспаления 1-2 недели Шелушение Образование пу-
стая часть го- очаг в течение 1-2 дней ярко-красного цвета, зырей (буллезная
ловы, нижние горячий и болезнен- форма), разввитие
конечности, ный при дотрагива- флегмоны, обра-
редко в дру- нии, с приподнятым зование очагов не-
гих местах в виде валика краем, кроза и абсцессов
внедряющимся
в нормальную кожу
наподобии «языков
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Выберите один или несколько правильных ответов.
2) сифилиса
3) кори
4) скарлатины
15. ТИПЫ ПСОРИАЗА
1) переходный
2) солнечный
3) зимний
4) аллергический
2) стронгилоидоз
3) онхоцеркоз
4) анкилостомоз
45. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ФУРУНКУЛОВ
1) ладони
2) подмышечная область
3) паховые складки
4) подошвы
Задача №1
Дерматолога пригласили на консультацию в терапевтическое от-
деление ГКБ № 1. Мужчина А., 23 года, накануне поступил на стацио-
нарное лечение с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая очаговая
пневмония. По поводу основного заболевания больному назначено:
1. Парацетамол по 0,5 г 4 раза в сутки. 2. Бромгексин по 0,008 г 3 раза
в сутки. 3. Цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки. На следующий день по-
явилась сыпь на коже туловища и конечностей.
Объективно: многочисленные пятнистые, уртикарные, папуло-
везикулярные элементы, сопровождающиеся зудом. На слизистой
оболочке рта эритематозно-отечные элементы. На коже живота рас-
полагается несколько отечных гиперемированных пятен округлых
очертаний, в центре которых пузырь.
Ваш предварительный диагноз. Ваша тактика.
Задача №2
Пациентка К., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на вы-
сыпания в области верхних и нижних конечностей, крестца. Считает
себя больной в течение 4 месяцев, когда впервые появились данные
высыпания.
Объективно: плоские, блестящие папулы до 0,5 см, не склонны к пе-
риферическому росту, расположены симметрично, красно-розового
цвета. В центре папул имеется небольшое пупкообразное вдавление.
Ваш диагноз.
Задача №3
К дерматовенерологу обратился больной К. 40 лет с жалобами на
высыпания на коже верхних и нижних конечностей.
Объективно: на коже туловища множественные бугорки диаме-
тром 2-5 мм, плотной консистенции, красновато-коричневого цвета,
на поверхности которых определяется небольшое количество плотно
прилегающих чешуек. Из анамнеза известно, что больной 3 месяца на-
зад вернулся из командировки в Среднюю Азию.
Ваш диагноз.
С чем необходимо провести дифференциальную диагностику?
Задача №4
К врачу обратился больной К. 40 лет с жалобами на высыпания
на коже в области грудной клетки справа, выраженную болезненность
при движении и дыхании, слабость. Больным себя считает в течение
3-х дней, связывает с переохлаждением.
Объективно: множественные пузырьки диаметром 2-5 мм с се-
розным и серозно-геморрагическим содержимым по ходу V меж-
реберья, имеются единичные пустулы с серозно-гнойным отделя-
емым.
Ваш диагноз.
Задача №5
К врачу обратился больной Б. 25 лет с жалобами на высыпания на
коже лица и рук. Кожный зуд, озноб, недомогание. Болен 3 дня.
Объективно: высыпания бледно-красного цвета по периферии
с розовой каймой и нечеткими контурами, округлой формы, лока-
лизуются на коже лица, сгибательной и разгибательной поверхно-
сти рук.
Ваш диагноз.
Задача №6
Больной А., 32 года, обратился к врачу жалобами на высыпания на
коже туловища и интенсивный зуд, недомогание, повышение темпера-
туры тела до 38°С. Болен третьи сутки.
Объективно: на коже груди и живота имеются волдыри, в центре
которых пузырьки и пустулы. В клиническом анализе крови – лейко-
цитоз, эозинофилия. Из анамнеза: работает комбайнером.
Ваш диагноз?
Задача №7
На прием к дерматологу обратился мужчина А. 25 лет с жалобами
на высыпания в подмышечной области. Болен в течение 3 дней. Само-
стоятельно не лечился.
Объективно: в подмышечной области слева располагается узел
размером 2×3 см красного цвета, отечный, болезненный при пальпа-
ции, в центре некротический стержень.
Ваш диагноз.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под редак-
цией А.А. Кубановой. – М.ДЭК – Пресс, 2008. – 368 с.
2. Клиническая дерматовенерология: в 2 т. / Под ред. Ю.К. Скрип-
кина, Ю.С. Бутова. – М. : ГЭОТАР – Медицина, 2009. – Т. II. – 928 с.
3. Клиническая дерматовенерология: в 2-х т. / Под ред. Ю.К. Скрип-
кина, Ю.С. Бутова. – Издательство : ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – 584 с.
4. Дерматовенерология. Учебник / Чеботарев В.В., Тамразова О.Б.,
Чеботарева Н.В., Одинец А.В. – Издательство : ГЭОТАР-Медиа,
2013 г. – 584 с.
5. Дерматовенерология. Национальное руководство (+CD-ROM) /
Редакторы: Ю. Скрипкин, Ю. Бутов, О. Иванов. – Издательство : ГЭО-
ТАР-Медиа, 2014 г. – 1024 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Адаскевич В.П. Кожный зуд. Дерматологический и междисци-
плинарный феномен. – Издательство : ПанфиловаБином, 2014 г. – 272 с.
2. Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология. – Издательство :
Практическая медицина, 2014 г. – 184 с.
3. Хатер Хандсфилд. Заболевания, передающиеся половым путем.
Цветной атлас-справочник. – М. : ООО «Бином Пресс», 2004. – 296 с.
4. Лечение кожных и венерических болезней. Руководство для
врачей (комплект в двух томах) / Романенко И.М., Кулага В.В., Афо-
нин С.Л. – Издательство : «МИА», 2015 г. – 904 с. (том 1), 888 с. (том 2).
86 Рекомендуемая литература
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Глава I. Характеристика первичных морфологических элементов сыпи . . . . . . . . 7
Глава II. Характеристика вторичных морфологических элементов сыпи . . . . . . 12
Глава III. Принципы дифференциальной диагностики болезней
с высыпаниями на коже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Глава IV. Розеолезно-эритематозные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Глава V. Геморрагические лихорадки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Глава VI. Папулезные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Глава VII. Бугорковые дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Глава VIII. Везикулезные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Глава IX. Уртикарные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Глава X. Пустулезные дерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Дифференциально-диагностическая таблица инфекционных экзантем . . . . . . . 71
Тестовые задания и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Учебное издание