Специалист по эрготерапии, ранней помощи и сенсорной интеграции
@centr_kudryashovoj
Дополнительный материал к лекции
«Роль двигательных функций в психомоторном развитии»
Влияние младенческих (примитивных) рефлексов на психомоторное
развитие ребенка В период новорожденности у ребенка наблюдается симметричная сгибательная поза, обусловленная гипертонией̆ флексоров, причем в руках тонус выше, чем в ногах. В результате этого возникает «поза эмбриона»: руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы зажаты остальными; ноги согнуты во всех суставах, слегка отведены в бедрах, в стопах — тыльное сгибание, позвоночник изогнут. Мышечный тонус повышен симметрично. Из спонтанных (активных) движений можно отметить периодическое сгибание и разгибание ног, перекрест, отталкивание от опоры в положении на животе и спине. Движения в руках совершаются в локтевых и лучезапястных суставах (руки, сжатые в кулаки, двигаются на уровне груди). Ребенок двигает поочередно ручками и ножками, в ответ на сильные раздражители (сотрясение пеленального столика, хлопок в ладоши и т.д.) — замирает или возникает не резко выраженный рефлекс Моро.
В таблице приведены нормы угасания младенческих примитивных рефлексов.
Движения сопровождаются атетоидным компонентом, вследствие незрелости полосатого тела. Фиксация взора на предмете нестойкая. К концу первой недели новорожденный поворачивает голову в сторону источника света, при этом отмечается сочетанный поворот головы и глаз. В очень редких случаях и только на первой неделе выявляется феномен «кукольных глаз». Позднее этот феномен свидетельствует о глубокой патологии центральной̆ нервной системы. Для этого периода детства характерен ряд движений — так называемые безусловные рефлексы новорожденных: сосательный, хоботковый, хватательный, рефлекс Бабкина, которые являются предшественниками активного координированного хватания, появляющегося на 4—5 месяц жизни. Безусловные рефлексы умеренно выражены, медленно истощаются. Асимметричный шейный тонический рефлекс (рефлекс Магнуса-Кляйна) прослеживается у 15% детей, он непостоянный и неярко выражен. Лабиринтный рефлекс выпрямления (опущенный вниз головой ребенок разгибает головку) усиливается к концу первого месяца. Повороты новорожденного на бок за головку или за ноги осуществляется без торсии туловища — установочные рефлексы. Сухожильные рефлексы оживлены, наиболее постоянен коленный рефлекс. У всех детей вызывается ахиллов рефлекс. Брюшные рефлексы непостоянны, чаще выявляются кремастерные рефлексы. Движения некоординированные, непрерывные, атетозоподобные, совершаются на таламо-палидо- рубро-тегменто-спинальном уровне, участие коры минимально. Это подтверждается и рядом спинальных автоматизмов: автоматическая походка, феномен Бауэра, рефлекс Филлипсона. Псевдорефлекс Бабинского, обнаруживаемый в 97% случаев, иногда бывает перекрестным. В 2—3 нед объем движений в нижних конечностях больше, чем в верхних, хотя движения и осуществляются автоматизировано, на спинальном уровне. Постепенно развиваются тонические разгибательные рефлексы, движения становятся более активными и упорядоченными, усиливаются при звуковых и световых раздражениях. К концу первого месяца ребенок следит за предметом, намечается слуховое сосредоточение. На ласковый голос появляется кратковременная улыбка, в вертикальном положении ребенок пытается удержать головку. Ребенок в возрасте 1–3 мес. При оценке двигательной функции в этот период, кроме вышеперечисленных, начинают учитываться начальные элементы произвольных движений. Развиваются функции анализаторов, появляется фиксация взгляда, слежение, локализация звука в пространстве. Формируется интеграция анализаторов: сосание пальцев (сосательный рефлекс + влияние кинестетического анализатора), рассматривание собственной руки (зрительно-кинестетический анализатор). Увеличивается продолжительность периода бодрствования, появляется более выразительная мимика, улыбка, комплекс оживления. С первого по третий месяц происходит особенно интенсивное развитие лобной и височной областей мозга, кора мозжечка еще развита слабо, подкорковые ганглии четко дифференцированы, до области среднего мозга хорошо выражена миелинизация волокон, в полушариях большого мозга полностью миелинизированы только сенсорные волокна. Постепенно уменьшается флексорная гипертония. При этом увеличивается влияние позотонических рефлексов — более выражен АШРТ и ЛТР. Значение посттонических рефлексов состоит в создании статической позы, при этом происходит «обучение» мышц активно удерживать позу (например, верхний и нижний рефлекс Ландау). По мере тренировки мышц рефлекс постепенно угасает, поскольку включаются процессы центральной (произвольной) регуляции позы. К концу периода становится менее выраженной сгибательная поза. При пробе на тракцию увеличивается угол разгибания. К концу третьего месяца позотонические рефлексы ослабевают, и им на смену приходят выпрямляющие рефлексы туловища. Лабиринтный выпрямляющий (установочный) рефлекс на голову — в положении на животе голова ребенка располагается по средней линии, возникает тоническое сокращение мышц шеи, поднимается и удерживается голова. Вначале этот рефлекс заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону (влияние защитного рефлекса). Постепенно голова находится в поднятом положении все дольше, при этом ноги сначала напряжены, но постепенно они начинают активно двигаться. Руки все больше разгибаются в локтевых суставах. Формируется лабиринтный установочный рефлекс в вертикальном положении (удержание головы вертикально). Выпрямляющий рефлекс с туловища на голову — при касании опоры стопами происходят выпрямление туловища и подъем головы. Шейная выпрямляющая реакция — при пассивном или активном повороте головы происходит поворот туловища. На втором месяце ребенок приподнимает и несколько секунд удерживает головку, появляется координированный поворот головы и глаз за предметом, а к концу второго месяца — и в сторону голоса человека. Безусловные рефлексы по-прежнему хорошо выражены, исключение составляют рефлекс опоры, автоматическая походка, феномен Бауэра (рефлекс ползанья), которые начинают постепенно угасать. В 1,5–2 месяца ребенок, находящиеся в вертикальном положении, поставленный на твердую поверхность, опирается на наружные края стоп, при наклоне вперед не делает шаговых движений. Возникает физиологическая астазия–абазия. Сохранение этих рефлексов к концу третьего месяца свидетельствует о повышении мышечного тонуса. К трем месяцам снижается тонус в верхних конечностях и увеличивается объем активных движений. К концу третьего месяца ослабевают все рефлексы, что выражается в их непостоянстве, удлинении латентного периода, быстрой истощаемости. Исчезает рефлекс Робинсона. По-прежнему хорошо вызываются рефлексы Моро, сосательный и отдергивания. Появляются сочетанные рефлекторные реакции — сосательный рефлекс при виде груди (кинестетическая пищевая реакция). Объем движений увеличивается. Исчезает аденоидный компонент, возрастает количество активных движений. Возникает комплекс оживления. Становятся возможными первые целенаправленные движения: выпрямление рук вверх, поднесение рук к лицу, сосание пальцев, потирание глаз и носа. На третьем месяце появляются разглядывание своей руки, протягивание рук к объекту — зрительно-мигательный рефлекс. За счет ослабевания синергии сгибателей возникают сгибание в локтевых суставах без сгибания пальцев, способность удерживать в руке вложенный предмет. Сухожильные рефлексы более выражены; помимо коленных, вызываются ахиллов, сгибатель но-локтевой. Появляются брюшные рефлексы. Ребенок в возрасте 3–6 мес. На этом этапе появляются новые общие двигательные навыки, в частности, манипуляции (движения руками). Отмечается увеличение периода бодрствования, появляется интерес к игрушкам, рассматривание, захват, поднесение ко рту. Развивается мимика, появляется гуляние. Появляются реакции: слуха-вокальные, слуха-моторные (поворот головы в сторону звука), зрительно-тактильно-кинестетические (рассматривание собственных рук сменяется рассматриванием игрушек, предметов), зрительно-тактильно-моторные (захватывание предметов). Развивается зрительно- моторная координация — способность контролировать взглядом движения руки, тянущейся к близкорасположенному предмету (ощупывание своих рук, потирание, соединение рук, дотрагивание до своей головы, при сосании удерживание груди, бутылочки). Формируются реакция кожного сосредоточения и реакция активного осязания (ощупывание предмета ногами и захват ногами, вытягивание рук в направлении предмета, трогание его); она исчезает, когда появляется функция захвата предмета. Происходит синхронизация тонуса сгибателей и разгибателей. Поза определяется группой рефлексов, выпрямляющих туловище, и произвольной двигательной активностью. Во сне кисть раскрыта; АШТР, СШТР, ЛТР угасли. Тонус симметричен. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией. Наблюдается дальнейшее формирование выпрямляющих рефлексов туловища. В положении на животе отмечается устойчивое удерживание поднятой головы, опора на слегка разогнутый кулак, позже — опора на вытянутую руку. Появляется верхний рефлекс Ландау в положении на животе («поза пловца», т.е. поднимание головы, плеч и туловища в положении на животе с выпрямленными руками). Контроль головы в вертикальном положении устойчив, достаточный в положении на спине. Возникает выпрямляющий рефлекс с туловища на туловище, т.е. возможность поворота плечевого пояса относительно тазового. Сухожильные рефлексы вызываются все, живые. Формируются новые двигательные навыки: попытки подтянуть туловище к вытянутым рукам (как при попытке сеть), возможность сидеть с опорой, появление «мостика» — выгибание позвоночника с опорой на ягодицы или ступни и голову при слежении за предметом. В дальнейшем это движение трансформируется в элемент поворота на живот — поворот «блоком». К 5-ти месяцам ребенок может самостоятельно перевернуться со спины на живот. Активно захватывает предметы, но в основном ульнарным грифом, т.к. отсутствует противопоставление большого пальца, появляющееся к 6-ти мес. Захват предметов сопровождается множеством лишних движений, по-прежнему отсутствует четкая координация. Ребенок при потягивании за ручки садится, а в 6 месяцев сидит самостоятельно. Появляется фаза выпрямления ног («прыжковая фаза»); ребенок начинает подпрыгивать, будучи поставленным на ноги. За «прыжковой фазой» следует стояние и попытка делать шаговые движения, если ребенка поддерживать за плечики. В положении на спине ребенок свободно играет руками, берет ногу и пытается тянуть ее ко рту, что не может сделать ребенок со пластичностью, т.к. сгибание в поясничной области ведет к еще большему повышению тонуса в экстензорах нижних конечностей. Безусловные рефлексы к этому моменту угасают, за исключением сосательного и рефлекса отдергивания. Сохраняются элементы рефлекса Моро. Появляется рефлекс парашюта (в позе подвешивания за подмышки горизонтально лицом вниз, как при падении, разгибаются руки и разводятся пальцы — как при попытке защититься от падения). Ребенок в возрасте 6—9 мес. В это время наиболее интенсивно миелинизируются длинные ассоциативные волокна, шейный отдел спинного мозга полностью миелинизирован. Идет активное развитие интегративных и сенсорно-ситуационных связей, формируется активная познавательная деятельность на базе зрительно-моторного поведения, появляется цепной двигательный сочетательный рефлекс — прислушивание, наблюдение за собственными манипуляциями. К 7 месяцам мышечный тонус нормализуется, может развиваться разгибательный тонус, появляется реакция опоры. Сухожильные рефлексы вызываются все, живые. К 8-ми месяцам ребенок активно поворачивается с живота на спинку и обратно, садится и устойчиво самостоятельно сидит в течение длительного времени, встает на четвереньки. Появляется цепной симметричный рефлекс в положении на животе (основа ползания). Отмечается ползание с помощью подтягивания на руках, ноги в ползании не участвуют. Появляются попытки принять вертикальную позу — при подтягивании за руки из положения лежа на спине встает сразу на выпрямленные ноги. Появляются попытки вставания, держась руками за опору; начало ходьбы вдоль опоры; попытки самостоятельно садится из вертикальной позиции; попытки ходить, держась за руку взрослого. Берет предметы как бы пинцетом, при помощи противопоставления большого пальца. Играет игрушками, в манипуляциях участвуют второй и третий пальцы рук. На стопе выражен симптом Бакинского и хватательный рефлекс. Формируются координированные четкие движения руками; при манипуляциях в положении сидя наблюдается много лишних движений (т.е. произвольные действия являются нагрузочной пробой, в результате которой поза не удерживается и ребенок падает). Безусловные рефлексы к этому времени угасают, кроме сосательного. Ребенок в возрасте 9—12 мес. В этот период продолжается совершенствование сложных цепных рефлексов на вертикализацию и произвольных движений. Появляется способность стоять с опорой, попытки стоять без поддержки, самостоятельно. В 9 месяцев ребенок пытается встать, цепляясь за опору, поочередно подтягивая ноги, помогая рукой выпрямить колени, развивается синергия верхних и нижних конечностей. Появляется адекватное и дифференцированное отношение к родственникам и окружающим. В 10 месяце ребенок самостоятельно встает и пытается ходить, но падает. Отмечаются повторные действия с предметами («заучивание» двигательных паттернов), которые можно рассматривать как первый шаг в направлении формирования автоматизированных движений. Появляются целенаправленные действия с предметами (вкладывание, надевание). К 12 месяцам большинство детей ходит, равновесие неустойчивое. Отмечается незрелость координации при принятии вертикального положения, приводящая к падениям. Постепенно, на протяжении нескольких месяцев, редуцируется рефлекс Ландау. Становление походки у детей очень вариабельно и индивидуально. Проявление характера и личности ребенка очень наглядно демонстрируется именно в попытках стоять, ходить и играть в игрушки. К началу ходьбы ребенка в 95% исчезает рефлекс Бабинского и нижний хватательный рефлекс. Совершенствуется мелкая моторика, ребенок захватывает мелкие предметы двумя пальцами, появляется противопоставление большого пальца и мизинца. Функция руки в 12 месяцам приближается к функции взрослого человека, хотя имеется значительная моторная неловкость, появляются элементы обучаемости. Ребенок приобретает большую подвижность, появляется устойчивое равновесие, но походка неуклюжа, движения в коленных суставах ограничены в объеме. На первом году жизни ребенка выделяют основные направления двигательного развития: позотонические реакции, элементарные движения, ползание на четвереньках, умение сидеть, стоять, ходить, хватательные способности, восприятие, социальное поведение, издавание звуков, понимание речи. Таким образом, в развитии выделяется несколько стадий. Позотонические реакции. Новорожденный лежит на животе, голова его повернута в сторону (защитный рефлекс), конечности согнуты во всех суставах и приведены к туловищу (лабиринтный тонический рефлекс). Направление развития: упражнения в вертикальном удержании головы, опора на руки. В течение первого месяца ребенок на короткое время поднимает голову, затем «роняет» ее. Руки согнуты под грудью (лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову: тоническое сокращение мышц шеи заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону — элемент защитного рефлекса). Направление развития: упражнения на увеличение времени удержания головы, разгибания рук в локтевом суставе, раскрытие кисти. На втором месяце ребенок некоторое время может удерживать голову под углом 45° к поверхности, при этом голова еще неуверенно раскачивается. Увеличивается угол разгибания в локтевых суставах. На третьем месяце ребенок уверенно держит голову, лежа на животе. Опора на предплечья. Таз опущен. На 4-м месяце голова ребенка стабильно поднята; опора на разогнутую руку. В дальнейшем эта поза усложняется: голова, плечевой пояс подняты, руки выпрямлены и вытянуты вперед, ноги прямые (поза пловца, верхний рефлекс Ландау), ребенок может качаться на животе и поворачиваться вокруг живота. На 5-м месяце появляется способность повернуться из описанного выше положения на спину. Сначала поворот с живота на спину возникает случайно при выбрасывании руки далеко вперед и нарушении равновесия на животе. Направление развития: упражнения, направленные на целенаправленный поворот. На 6-м месяце голова и плечевой пояс подняты над горизонтальной поверхностью под углом 80—90°, руки выпрямлены в локтевых суставах, опора на полностью раскрытые кисти. Такая поза уже настолько стабильна, что ребенок может следить за интересующим его предметом, поворачивая голову, а также переносить массу тела на одну руку, а второй рукой пытается дотянуться до предмета и схватить его. На 7-м месяце ребенок способен повернуться со спины на живот; впервые реализуется на основе выпрямительного рефлекса туловища способность самостоятельно садиться. На 8-м месяце совершенствуются повороты, развивается фаза ползания на четвереньках. На 9-м месяце появляется способность целенаправленного ползания с опорой на руки; опираясь на предплечья, ребенок подтягивает все туловище. На 10-м месяце в положении на животе с поднятой головой и опорой на руки ребенок может одновременно поднимать таз. Таким образом, он опирается только на ладони и стопы и раскачивается вперед- назад. На 11-м месяце начинает ползать с опорой на ладони и стопы. Далее ребенок учится ползать координировано, т.е. попеременно вынося правую руку — левую ногу и левую руку — правую ногу. На 12-м месяце ползание на четвереньках становится все более ритмичным, плавным, быстрым. С этого момента ребенок начинает активно осваивать и исследовать свое жилище. Ползание на четвереньках — примитивная форма передвижения, нетипичная для взрослых, однако эта стадия подготавливает мышцы к следующим этапам, увеличивая силу мышц, тренируя координацию и равновесие.