150 проблем ЭКГ

150 ECG Problems

(fourth edition, 2013)
Ɉɡɧɚɤɨɦɢɬɟɥɶɧɚɹɜɟɪɫɢɹ

John R. Hampton DM MA DPhil FRCP FFPM FESC

Emeritus Professor of Cardiology
University of Nottingham
Nottingham
UK

Перевод - Абашин А.А., 2019

 ПРЕДИСЛОВИЕ

Приобретение знаний по интерпретации ЭКГ из таких книг, как The ECG Made Easy и The ECG
в Practice, прекрасно, как далеко оно идет, но оно никогда не заходит достаточно далеко. Как во
всей медицине нет никакой альтернативы опыту, так и в ЭКГ необходимо рассматривать боль-
шое количество кардиограмм. ЭКГ необходимо интерпретировать в контексте пациента, без от-
рыва от его статуса. Вы должны научиться оценивать варианты нормы и изменения, связанные с
различными заболеваниями, и думать о том, как ЭКГ может помочь в лечении пациентов.
Хотя ни одна книга не может заменить практический опыт, книга 150 ECG Problems служит
ступенью к клиническому миру, чем книги, которые просто стремятся научить интерпретации
ЭКГ. Она представляет 150 клинических проблем в форме простых историй вместе с соответ-
ствующей ЭКГ. Затем она предлагает читателю интерпретировать ЭКГ в свете представленных
клинической картины и принять решение о порядке действий, прежде чем смотреть на ответ.
ЭКГ в 150 ECG Problems варьируют от простых к сложным. Примерно одна треть - это стан-
дарт, с которым студент-медик должен уметь справляться, и на него должен отвечать каждый,
кто прочитал The ECG Maked Easy. Начинающий врач, медсестра или парамедик должны легко
справиться ещё с одной третью, если они читали The ECG в Practice. Остальные проблемы пред-
назначены для кандидата MRCP. Каждый ответ отмечен разным количеством звезд по уровню
сложности: одна звезда представляет самые простые задания, а три звезды - самые сложные.
ЭКГ размещены в случайном порядке, а не в порядке сложности, чтобы поддерживать интерес
читателя. Читателям предлагается попробовать собственную интерпретацию перед тем, как по-
смотреть на звездный рейтинг - ведь в реальной ситуации никогда невозможно знать, с какой
сложностью в диагностике или лечении столкнешься.
В этом четвертом издании имеется много новых ЭКГ, главным образом для того, чтобы при-
вести примеры, которые записаны более четко. Однако для сохранения подхода "реального мира"
в него были включены некоторые технически плохие записи. Сохранялся баланс между лёгкими,
умеренно трудными и очень трудными записями.
Я чрезвычайно благодарен Элисон Гейл, моему копирайтеру, и Ричу Катлеру из Хелиуса. Их
терпение, понимание и внимание к деталям сделали подготовку этого нового издания легким и
приятным опытом для меня.

John Hampton
Nottingham, 2013
 Эта ЭКГ была зарегистрирована у 20-летней студентки, жаловавшейся на нерегулярные серд-
цебиения. Кроме нерегулярного пульса, ее сердце было клинически нормально. Что показывают
ЭКГ и рентген грудной клетки и что бы Вы сделали?
 ОТВЕТ 1

ЭКГ показывает:
• Синусовый ритм, частота 100/мин
• Желудочковая экстрасистолия
• Нормальная ось
• Нормальные комплексы QRS и зубцы T
Рентген ОГК нормальный.

Клиническая интерпретация
Экстрасистолы являются довольно частыми, но ЭКГ в остальном является нормальной.

Что делать
Желудочковая экстрасистолия очень распространена. У большинства людей существует кор-
реляция между наличием экстрасистол и различными заболеваниями сердца. Однако у молодых
людей без других симптомов вероятность значительной кардиальной проблемы является очень
низкой.
У молодой женщины стоит проверить уровень гемоглобина. Важно посоветовать ей не курить
и избегать алкоголя, кофе и чая.

* Резюме
Синусовый ритм с желудочковой экстрасистолией.
 60-летний мужчина обратился амбулаторно с жалобами на довольно смутные боли в груди
при нагрузке. Что показывает ЭКГ и что Вы будете делать дальше?
 ОТВЕТ 2

ЭКГ показывает:
• Синусовый ритм, частота 77/мин
• Нормальный интервал PR
• Нормальная ось
• Выраженные глубокие зубцы Q в отведениях II, III и VF, указывающие на нижний инфаркт.
Также имеются маленькие зубцы Q в отведениях V5–V6, но они могут быть перегородочными
• Нормальные сегменты ST, без элевации в отведениях с зубцами Q
• Отрицательные зубцы T в отведениях II, III и VF

Клиническая интерпретация
Зубцы Q в нижних отведениях, совместно с отрицательными зубцами T, указывают на пере-
несенный нижний инфаркт миокарда.

Что делать
У пациента, по видимости, был инфаркт миокарда в какой-то момент в прошлом, а его неопре-
деленная боль в груди может указывать на стенокардию. Необходимо обратить внимание на фак-
торы риска (курение, артериальное давление, уровень холестерина), и пациент, вероятно, нужда-
ется в длительной терапии аспирином и статинами. Тест с нагрузкой или анализ перфузии будут
лучшими способами решить, имеется ли у пациента поражение коронарных артерий, заслужива-
ющее проведения коронароангиографии.

* Резюме
Перенесенный нижний инфаркт миокарда.
 80-летняя женщина, у которой ранее было несколько приступов головокружения, упала и сло-
мала бедро. У нее обнаружен редкий пульс, зарегистрирована данная ЭКГ. Хирурги хотят опе-
рировать пациентку как можно скорее, но анестезиолог недоволен. Что показывает ЭКГ и что
должно быть сделано?
 ОТВЕТ 3

ЭКГ показывает:
• Зубцы P с частотой 130/мин
• Полная блокада сердца
• Желудочковая (комплексы QRS) частота 23/мин
• Желудочковый «замещающий» ритм имеет широкие комплексы QRS и аномальные зубцы T

Дальнейшая интерпретация ЭКГ невозможна.

Клиническая интерпретация
При полной блокаде сердца зубцы P (здесь с частотой 120/мин) и комплексы QRS не связаны.

Что делать
В отсутствие анамнеза, предполагающего инфаркт миокарда, у этой женщины почти навер-
няка присутствует постоянная блокада сердца: падение может быть связано с приступом Морга-
ньи-Адамса-Стокса. Ей нужен постоянный кардиостимулятор, в идеале, немедленно. Если по-
стоянный кардиостимулятор невозможно имплантировать немедленно, то предварительно необ-
ходим временный кардиостимулятор.

* Резюме
Полная (третьей степени) блокада сердца.
 50-летний мужчина поступил в отделение скорой помощи с сильной болью за грудиной в те-
чение 18 часов. Что показывает ЭКГ и что бы Вы сделали?
 ОТВЕТ 4

ЭКГ показывает:
• Синусовый ритм, частота 64/мин
• Нормальная ось
• Зубцы Q в отведениях V2–V4
• Подъём сегмента ST в отведениях V2–V4
• Отрицательные зубцы T в отведениях I, VL, V2–V6

Клиническая интерпретация
Это классический острый передний инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI).

Что делать
Прошло более 18 часов от момента возникновения боли, так что этот пациент находится вне
обычного предела для проведения тромболизиса или чрескожного коронарного вмешательства
(ЧКВ). Тем не менее, если у него все еще сохраняется боль, ЧКВ или тромболизис следует про-
водить, если нет веских причин не делать этого. В любом случае ему необходимо провести обез-
боливание, дать аспирин, а также госпитализировать в стационар для наблюдения.

* Резюме
Острый передний STEMI.
 Эта ЭКГ была зарегистрирована у 60-летней женщины с ревматическим поражением сердца.
Имеет признаки сердечной недостаточности, которые в результате лечения контролируются. Что
показывает ЭКГ и какой вопрос Вы могли бы задать пациентке?
 ОТВЕТ 5

ЭКГ показывает:
• Фибрилляция предсердий с частотой желудочков около 80/мин
• Нормальная ось
• Нормальные комплексы QRS
• Косонисходящие сегменты ST, наиболее заметные в отведениях V5–V6
• Выраженные зубцы U в отведениях V2–V3

Клиническая интерпретация
Нисходящие сегменты ST указывают на то, что пациентка принимает дигоксин. Частота же-
лудочков хорошо контролируется. Выраженные зубцы U в отведениях V2-V3, вероятно, явля-
ются вариантом нормы: зубцы U при гипокалемии сопровождаются сглаженными зубцами T.

Что делать
Спросите пациентку о ее аппетите: самым ранним симптомом гликозидной интоксикации яв-
ляется потеря аппетита, с последующими тошнотой и рвотой. Если пациентка получает лечение
диуретиками, проверьте уровень калия в сыворотке - низкий уровень калия потенцирует действие
дигоксина. При наличии сомнений уровень дигоксина в крови легко измеряется.

** Резюме
Фибрилляция предсердий с эффектом дигоксина.
 26-летняя женщина, которая в прошлом жаловалась на сердцебиения, попадает в больницу
через отделение скорой помощи. Что показывает ЭКГ и что делать?
 ОТВЕТ 6

ЭКГ показывает:
• Тахикардия с узкими комплексами, частота около 200/мин
• Не видны зубцы P
• Нормальная ось
• Регулярные комплексы QRS
• Нормальные комплексы QRS, сегменты ST и зубцы T

Клиническая интерпретация
Это суправентрикулярная тахикардия и, так как не видны никакие зубцы P, это узловая или
атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (AВУРТ).

Что делать
AВУРТ является наиболее частой формой пароксизмальной тахикардии у молодых людей и,
по-видимому, объясняет предыдущие эпизоды учащенных сердцебиений у пациентки. Приступы
AВУРТ могут быть прерваны любым из приемов, приводящих к вагусной стимуляции – проба
Вальсальвы, массаж каротидного синуса или погружение лица в холодную воду. Если вагусные
пробы без эффекта, показано внутривенное болюсное введение аденозина. Аденозин имеет очень
короткий период полураспада, но иногда может вызвать астматический приступ. Если аденозин
окажется неэффективным, применяют верапамил 5-10 мг в виде болюса, что обычно восстанав-
ливает синусовый ритм. В противном случае показана электрическая кардиоверсия.

* Резюме
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ).
 Эта ЭКГ была зарегистрирована в отделении скорой помощи у 55-летнего мужчины, у кото-
рого в течение 6 часов были боли в груди в состоянии покоя. Никаких изменений при физикаль-
ном осмотре не выявлено, уровень тропонина в плазме был нормальным. Что показывает запись
и как бы Вы лечили пациента?
 ОТВЕТ 7

ЭКГ показывает:
• Синусовый ритм, частота 130/мин
• Нормальная ось
• Нормальные комплексы QRS
• Депрессия сегмента ST – слегка косовосходящая в отведении V3, косонисходящая в отведе-
ниях I, VL, V4–V6

Клиническая интерпретация
Эта ЭКГ показывает переднюю и боковую ишемию без симптомов образования инфаркта.
Вместе с анамнезом болезни, диагноз - нестабильная стенокардия.

Что делать
Нет никаких доказательств того, что пациент выиграет от тромболизиса: чрескожное коронар-
ное вмешательство (ЧКВ), вероятно, будет методом выбора. Однако сразу же пациенту необхо-
димо назначить бета-блокатор, чтобы уменьшить ЧСС. Хотя нормальный уровень тропонина го-
ворит о том, что у него (еще) не развился инфаркт миокарда, ввиду продолжительности болей
было бы разумно лечить его аспирином, гепарином и статинами.

* Резюме
Переднебоковая ишемия.
 80-летняя женщина жаловалась на одышку и частые приступы головокружения. При посеще-
нии клиники зарегистрирована данная ЭКГ. Она жила одна, и казалось маловероятным, что она
могла справиться с амбулаторным рекордером. Что показывает ЭКГ, из-за чего могло возникнуть
головокружение, и как бы Вы лечили ее?
 ОТВЕТ 8

ЭКГ показывает:
• Синусовый ритм, частота 90/мин
• Отклонение оси вправо
• Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Клиническая интерпретация
Отклонение оси вправо предполагает задний гемиблок, а в комбинации с БПНПГ бифациску-
лярную блокаду. Поэтому пациентке угрожает развитие полной (третьей степени) блокады, ко-
торая может вызвать приступы МАС.

Что делать
Эта женщина госпитализирована в стационар и находилась под наблюдением, у нее был силь-
ный приступ головокружения и потери сознания. Во время этого приступа была зарегистриро-
вана ещё одна ЭКГ (см. ниже). Эта ЭКГ показала полную блокаду сердца с частотой желудочков
около 15/мин. Пациентке был имплантирован постоянный кардиостимулятор.

*** Резюме
Задний гемиблок и БПНПГ – бифасцикулярная блокада, перешедшая в полную блокаду сердца
(см. ниже).
 40-летняя женщина обратилась в поликлиническое отделение из-за нарастающей одышки. Что
показывают эта ЭКГ и рентген грудной клетки, какие физикальные признаки Вы могли бы ожи-
дать, и какова могла бы быть основная проблема? Что Вы могли бы сделать?
 ОТВЕТ 9

ЭКГ показывает:
• Синусовый ритм, частота 65/мин
• Остроконечные зубцы P, наиболее заметные в отведении II
• Отклонение оси вправо
• Доминирующий зубец R в отведении V1
• Глубокие зубцы S в отведении V6
• Отрицательные зубцы T в отведениях II, III, VF, V1–V3

Рентген грудной клетки показывает немного увеличенное сердце с высокой верхушкой сердца
и выраженной легочной артерией, что предполагает гипертрофию правого желудочка.

Клиническая интерпретация
Эта комбинация отклонения оси вправо, доминирующего зубца R в отведении V1 и отрица-
тельных зубцов T над правой стороной сердца, является классикой тяжелой гипертрофии правого
желудочка. Гипертрофия правого желудочка может возникнуть в результате врожденного порока
сердца, легочной гипертензии, которая может быть идиопатической или вторичной при пораже-
нии митрального клапана, заболевания легких или легочной эмболии. Физикальными призна-
ками гипертрофии правого желудочка являются выбухание в левой парастернальной области и
смещение верхушечного толчка. Может быть громкий легочный диастолический тон. Давление
в яремных венах может быть увеличено и характерные волны А яремного венного пульса явля-
ются характерным признаком легочной гипертензии.

Что делать
Двумя основными причинами легочной гипертензии такой степени у 40-летней женщины яв-
ляются рецидив легочной эмболии и идиопатическая (первичная) легочная гипертензия. Клини-
чески их трудно различить, но поможет сканирование легких и легочная ангиография. В любом
случае показаны антикоагулянты. Действительно, у этой пациентки была первичная легочная ги-
пертензия и лечение с помощью блокаторов кальциевых каналов в высоких дозах, простаноидов,
антагонистов эндотелиновых рецепторов (босентана) и ингибиторов фосфодиэстеразы было без-
результатно. В конечном счёте пациентке потребовалась трансплантация сердца и легких.

* Резюме
Тяжёлая гипертрофия правого желудочка.
 Эта ЭКГ была зарегистрирована у 80-летнего мужчины, жаловавшегося на одышку и отёки
лодыжек, которые стали нарастать в последние несколько месяцев. Боли в груди не было, ника-
кое лечение не получал. У него выявлен редкий пульс и симптомы сердечной недостаточности.
Что показывает ЭКГ и как бы Вы лечили его?
 ОТВЕТ 10

ЭКГ показывает:
• Фибрилляция предсердий с частотой желудочков около 40/мин
• Отклонение оси влево
• Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Клиническая интерпретация
Когда ЭКГ показывает БРНПГ, дальнейшая интерпретация, как правило, невозможна. Здесь
имеется фибрилляция предсердий и желудочковый ответ очень медленный, что говорит о за-
держке проводимости в пучке Гиса, а также в левой ножке пучка Гиса. Возможно, пациент мог
принимать слишком много дигоксина.

Что делать
Всегда важно установить причину сердечной недостаточности. В этого пациента низкая ча-
стота желудочков может быть, по крайней мере, частью проблемы. Самыми важными причинами
БЛНПГ является ишемия, аортальный стеноз и кардиомиопатия. В этого пациента ЭхоКГ пока-
зала значительное поражение клапанов и несколько сниженную функцию левого желудочка. Из-
за отсутствия боли экстренная коронарография не показана. Сердечную недостаточность нужно
лечить с мочегонными средствами и ингибиторами АПФ, применение дигоксина нужно избегать,
поскольку это может замедлить частоту желудочков еще больше. Пациенту почти наверняка ну-
жен постоянный кардиостимулятор.

* Резюме
Фибрилляция предсердий с БЛНПГ.