Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
САЮТИНА Е.В.
Под редакцией
Вёрткина А.Л.
СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ
Москва
2022
УДК 616.1
ББК 54.10
Т58
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
сердечно-сосудистых осложнений . . . . . . . 99
Реваскуляризация у пациентов
со стабильной ИБС . . . . . . . . . . . . . . . 118
ВВЕДЕНИЕ
чем через 1 год после ОКС, или пациенты
с недавней реваскуляризацией;
4) бессимптомные и симптомные пациенты
со стабильным течением заболевания, у кото-
рых после первичной диагностики ИБС или ре-
васкуляризации прошло более года;
5) пациенты с подозрением на вазоспасти-
ческую или микрососудистую стенокардию;
6) бессимптомные пациенты, у которых при
скрининге выявлена ИБС.
Согласно обновленным рекомендациям
РКО (2020) в отечественной клинической
практике предлагается использовать привыч-
ную клиническую классификацию стабильной
ИБС.
1. Стенокардия.
1.1. Стабильная стенокардия напряжения
(с указанием функционального класса по ка-
надской классификации).
1.2. Вазоспастическая стенокардия.
1.3. Микрососудистая стенокардия.
2. Постинфарктный кардиосклероз (с ука-
занием даты перенесенного инфаркта и его ло-
10 кализации).
3. Безболевая ишемия миокарда.
ВВЕДЕНИЕ
4. Ишемическая кардиомиопатия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Ишемия миокарда возникает вследствие
несоответствия между снабжением миокарда
кислородом и потребностью в нем, повыша-
ющейся при физической или эмоциональной
нагрузке.
Основной причиной ишемической болезни
сердца является атеросклероз эпикардиаль-
ных коронарных артерий сердца, приводящий
к сужению просвета сосудов более чем на 50%.
У некоторых пациентов ишемия миокарда мо-
жет быть обусловлена не только органическим
сужением коронарной артерии, но и увеличе-
нием ее тонуса или спазмом (вазоспастическая
стенокардия).
Основные факторы риска развития ИБС
представлены в табл. 1.
Таблица 1
Факторы риска развития ИБС
Социальные,
предрасполагающие
Модифици- Немодифи-
к массовому
руемые цируемые факторы
распространению
12 факторы риска риска
ИБС в развивающихся
странах
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Таблица 2
Канадская классификация стабильной
стенокардии напряжения
20
Таблица 3
Характеристика болевого синдрома
при стенокардии
Условия возник- Возникает при ходьбе, особенно при по- Возникновение боли без связи
новения пытке идти быстрее, подъеме по лестнице с физической нагрузкой или
или в гору, поднятии тяжестей, иногда спустя некоторое время после
при эмоциональной нагрузке, после нагрузки (а не на высоте ее);
еды, как реакция на низкую температуру связь боли с дыханием, кашлем,
воздуха; при употреблении избыточного наклоном, поворотами тела;
количества кофеинсодержащих напитков боль, воспроизводимая при
и курении пальпации межреберий
Таблица 4 27
Клиническая значимость
Вопрос пациенту
ответа
требность в нитратах?
Клиническая значимость
Вопрос пациенту
ответа
Клиническая значимость
Вопрос пациенту
ответа
Физикальное обследование
У всех пациентов с ИБС или подозрением
на нее оценивают наличие отеков, цианоза губ,
проводят перкуссию и аускультацию сердца
и легких, пальпацию пульса на лучевых арте-
риях и артериях тыльной поверхности стоп, из-
мерение АД в положении пациента лежа, сидя
и стоя, подсчет ЧСС и частоты пульса, аускуль-
31
тацию точек проекций сонных артерий, брюш-
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ной аорты, подвздошных артерий, пальпацию
живота с оценкой размеров печени, пальпацию
парастернальных точек и межреберных про-
межутков; измеряют окружность талии (см),
рост (м) и вес (кг), определяют индекс массы
тела пациента (ИМТ).
Обычно физикальное обследование при
неосложненной стабильной ИБС малоинфор-
мативно. Иногда удается выявить факторы ри-
ска — ожирение, признаки сахарного диабета
(расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение
кожной чувствительности), повышенные циф-
ры артериального давления. У больных с се-
мейной гиперхолестеринемией можно обна-
ружить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах,
коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы
на веках. Диагональную складку ушной рако-
вины (симптом Франка) считают маркером
коронарного атеросклероза.
Могут быть выявлены признаки пораже-
ния клапанов сердца, аорты, магистральных
и периферических артерий: аускультативные
признаки порока сердца, чаще дегенератив-
32 ного стеноза устья аорты, шум над проек-
циями брюшной аорты, сонных, почечных
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СТАБИЛЬНОЙ ИБС
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
точный диагноз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
тый с измерением уровня вторичный характер стенокардии
гемоглобина, числа эри- (например, при тяжелой анемии,
троцитов, лейкоцитов эритремии) и сопутствующие за-
и тромбоцитов болевания, которые необходимо
учитывать при выборе медикамен-
тозной терапии (например, тром-
боцитопению)
Метод
Возможности метода Ограничения метода
исследования
Регистрация Специфичный признак постинфарктного Чувствительность метода сни-
12-канальной кардиосклероза — зубец Q; изолированные жена при наличии исходных
ЭКГ в покое изменения зубца Т малоспецифичны изменений ЭКГ вследствие пере-
и требуют сопоставления с клинической несенного инфаркта миокарда,
картиной заболевания и результатами нарушений внутрижелудочковой
других исследований. проводимости, гипертрофии ЛЖ
Признак ишемии миокарда на ЭКГ, снятой с систолической перегрузкой.
во время или сразу после болевого при- Тахизависимую депрессию сег-
ступа, — горизонтальная или косонисхо- мента ST во время пароксизма
дящая депрессия сегмента ST глубиной суправентрикулярной тахикар-
не менее 0,1 мВ, продолжительностью не дии не расценивают как признак
менее 0,06–0,08 с от точки J в одном и бо- ишемии миокарда (!)
лее ЭКГ-отведении; признак вазоспазма
— транзиторный подъем сегмента ST не
менее 0,1 мВ в двух и более отведениях.
Отсутствие изменений на ЭКГ во время
болевого приступа снижает вероятность
ИБС, но не исключает ее полностью
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
37
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
38
Продолжение табл. 6
Метод
Возможности метода Ограничения метода
исследования
Суточное Показано при наличии нарушений ритма Мониторирование ЭКГ не может
(холтеровское) и (или) проводимости, а также при подо- быть использовано для диагно-
мониторирова- зрении на вазоспастическую стенокардию стики ишемии миокарда даже
ние сердечного с целью регистрации преходящего подъема при невозможности проведения
ритма сегмента ST на ЭКГ других методов диагностики,
поскольку отрицательные резуль-
таты исследования не исключают
наличие ИБС. Признаком ише-
мии миокарда ранее считали пре-
ходящую депрессию сегмента ST,
однако визуализирующие нагру-
зочные тесты часто не подтвер-
ждают наличие ишемии миокарда
в подобных случаях
Трансторакаль- Позволяет исключить другие причины Операторозависимый метод, на-
ная эхокардио- болевого синдрома в грудной клетке рушения локальной сократимо-
графия (такие, как перикардит, миокардит, анев- сти оценивают визуально, качест-
ризма восходящей аорты, гипертрофиче- во экспертизы во многом зависит
ская кардиомиопатия и др.); выявить нару- от квалификации исследователя
шения локальной сократимости ЛЖ, соот-
ветствующие бассейну кровоснабжения
определенной коронарной артерией (при-
знак постинфарктного кардиосклероза);
оценить ФВ ЛЖ (снижение ее повышает ве-
роятность наличия ИБС); оценить диасто-
лическую функцию ЛЖ (нарушение ее мо-
жет быть ранним признаком ИБС); выявить
патологию клапанного аппарата сердца
МРТ сердца Показана при подозрении на ИБС в слу- Следует учитывать воздейст-
чае неубедительных результатов ЭхоКГ вие ионизирующего излучения
(например, при отсутствии оптимального у молодых пациентов и женщин
акустического окна) и при отсутствии репродуктивного возраста
противопоказаний. Позволяет:
• оценить структуру и функцию сердца;
• диагностировать некоронарогенные за-
болевания (кардиопатии, миокардиты,
амилоидоз сердца и др.);
• оценить глобальную и локальную сокра-
тимость миокарда ЛЖ;
• позднее контрастное усиление с гадоли-
нием может выявить рубцовые измене-
ния в миокарде ЛЖ у пациента с перене-
сенным инфарктом миокарда
Рентгенография Позволяет исключить альтернативные Результаты исследования
органов грудной заболевания сердца и крупных сосудов, не обладают диагностической
клетки легких, плевры; и прогностической значимостью
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
39
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
40
Окончание табл. 6
Метод
Возможности метода Ограничения метода
исследования
определить наличие и выраженность при ИБС. Следует учитывать воз-
нарушений внутрилегочной гемодинамики действие ионизирующего излуче-
(венозного застоя, легочной гипертензии), ния у молодых пациентов и жен-
наличие свободной жидкости в плевраль- щин репродуктивного возраста
ных полостях
КТ для оценки Отсутствие коронарного кальция (индекс Подсчет коронарного кальция
коронарного Агатсона равен 0) снижает вероятность с помощью КТ не рекомендуют
кальциноза ИБС, обнаружение коронарного кальция для выявления лиц с обструктив-
с расчетом ин- повышает ее вероятность ной ИБС
декса Агатсона
Ультразвуковое Показано пациентам с подозрением Ультразвуковое определение
исследование на ИБС без ранее верифицированного ате- толщины интима/медиа сонных
сонных артерий росклероза. Выявление атеросклеротиче- артерий для оценки риска ССЗ
ской бляшки повышает вероятность ИБС. не рекомендуется
Критерий атеросклеротической бляшки —
локальное утолщение комплекса инти-
ма-медиа (ИМ) ≥ 1,5 мм или толщина
комплекса ИМ, на 50% или 0,5 мм превы-
шающая толщину комплекса ИМ рядом
расположенных участков сонной артерии
на ИБС при первичном обращении к врачу
необходима оценка предтестовой вероятности
(ПТВ) ИБС с учетом характера боли в грудной
клетке, возраста и пола (табл. 7). Следует, од-
нако, учитывать, что, по мнению ряда экспер-
41
тов, недооценка пациентами тяжести своего
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
состояния может привести к тому, что данная
шкала ПТВ некорректно выявит частоту ИБС,
требующей выполнения процедур реваскуля-
ризации миокарда.
Таблица 7
ПТВ обструктивной коронарной болезни сердца
у 15 815 симптомных пациентов в зависимости
от возраста, пола и характера симптомов
в объединенном анализе современных данных
(Рекомендации ESC, 2019)
30–39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%
Таблица 8
Факторы, модифицирующие предтестовую
вероятность ИБС
Специальные методы
диагностики ИБС
Согласно рекомендациям ESC (2019) и РКО
(2020) в качестве первого неинвазивного ви-
зуализирующего теста для диагностики ИБС
у пациентов с низкой ПТВ ИБС (≤15%) и не-
высокой вероятностью реваскуляризации про-
водится МСКТ коронарных артерий (табл. 9).
В качестве рутинного метода контроля у асим-
птомных пациентов с уже доказанным пора-
жением коронарных артерий МСКТ КА не ис-
пользуют. Метод позволяет оценить анатомию,
просвет, стенку коронарной артерии, а также
44
локализацию, структуру и поверхность атеро-
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Неинвазивные визуализирующие
стресс-тесты (в частности, ЭхоКГ с физиче-
ской/фармакологической нагрузкой или чреспи-
щеводной стимуляцией) в качестве первого те-
ста рекомендуют проводить для диагностики
ИБС при отсутствии противопоказаний к про-
ведению нагрузочных исследований пациен-
там с умеренной ПТВ ИБС (>15%) и высокой
вероятностью выполнения процедур реваску-
ляризации (табл. 10).
У пациентов с уже доказанной ИБС стресс-
ЭхоКГ проводят при увеличении частоты
возникновения симптомов и нарастании их
тяжести, когда планируется реваскуляриза-
ция миокарда для улучшения прогноза. Метод
позволяет оценить изменения ЭКГ и выявить
нарушения локальной сократимости миокарда
при нагрузке. Чувствительность стресс-ЭхоКГ
составляет 80–85%, специфичность в диагно-
стике гемодинамически значимых стенозов 47
84–86%, таким образом, при отрицательных
Значение Ежегодная
Степень риска
индекса Дюка смертность (%)
50
> +5 Низкая 0,25
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 11
Определение высокого риска сердечно-
сосудистых осложнений при различных
методах исследования у пациентов
с установленным диагнозом ИБС
Немедикаментозные методы
лечения стабильной ИБС
Показано, что снижение уровня атероген-
ных липидов крови приводит к прекращению
прогрессирования атеросклероза, иногда —
к обратному развитию уже имеющихся атеро-
Таблица 15
Коррекция модифицируемых
факторов риска ИБС
Редко
Предпочти- В умеренном
Продукты в ограниченных
тельно количестве
количествах
Сладости Некалорий- Сахароза, мед, Пирожные,
и подсла- ные подсла- шоколад, конфе- мороженое,
стители стители ты/леденцы фруктоза, без- 77
алкогольные
Таблица 18
-Адреноблокаторы
Начальная доза Средняя
Действующее
Свойства при стабильной доза,
вещество
ИБС мг/сут.
Бисопролол Кардиоселек- 5 мг 1 раз в сутки 5–20
тивный, гидро-
липофильный
Карведилол Альфа- 12,5 мг 2 раза 25–50
и -адрено- в сутки
блокатор
Метопролол Кардиоселек- 50 мг 2 раза в сут- 100–200
тивный, липо- ки, для пролонги-
фильный рованных препа-
ратов — 100 мг
1 раз в сутки
Небиволол Высокоселек- 2,5 мг 1 раз 2,5–5
тивный, вазо- в сутки
дилатирующее
действие
Абсолютные противопоказания к примене-
нию -адреноблокаторов — атриовентрику-
лярная блокада II–III ст., брадикардия с ЧСС
менее 50 ударов в минуту, синдром слабости
синусового узла, острая сердечная недостаточ-
86
ность, систолическое артериальной давление
ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Таблица 19
Нитраты для приема внутрь,
применяемые для профилактики
приступов стенокардии
Препарат Доза
Клинические ситуации,
Основные
служащие дополнительным Ограничения к применению
группы
показанием к применению и противопоказания
препаратов
препаратов
-Адреноблока- ЧСС > 80 уд. в минуту; по- Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 уда-
торы стинфарктный кардиосклероз; ров в минуту, синдром слабости синусового
АГ; пароксизмальная над- узла, атриовентрикулярная блокада II и III
желудочковая тахикардия, степени; артериальная гипотензия с систоли-
фибрилляция предсердий, же- ческим АД менее 100 мм рт. ст.; выраженная
лудочковые нарушения ритма; бронхиальная обструкция; синдром и бо-
сердечная недостаточность лезнь Рейно; облитерирующий атеросклероз
со снижением ФВ; гипертро- сосудов нижних конечностей (перемежаю-
фическая кардиомиопатия; щаяся хромота)
тиреотоксикоз
Блокаторы Низкая ЧСС (<50 ударов Тахикардия с ЧСС > 100 ударов в минуту;
медленных в минуту); сахарный диабет, артериальная гипотензия с систолическим
кальциевых бронхообструктивные заболе- АД < 100 мм рт. ст.; аортальный стеноз,
каналов вания, легочная гипертензия; обструктивная гипертрофическая кардио-
96
Продолжение табл. 20
Клинические ситуации,
Основные
служащие дополнительным Ограничения к применению
группы
показанием к применению и противопоказания
препаратов
препаратов
дигидропири- синдром и болезнь Рейно; миопатия; сердечная недостаточность (кро-
динового ряда облитерирующие заболевания ме амлодипина, фелодипина)
длительного сосудов нижних конечностей;
действия аортальная недостаточность
Блокаторы ЧСС > 80 уд. в минуту и непе- Синусовая брадикардия с ЧСС < 50 ударов
медленных реносимость -адреноблокато- в минуту, синдром слабости синусового узла,
кальциевых ров; АГ; бронхообструктивные атриовентрикулярная блокада II и III степе-
каналов недиги- заболевания, легочная гипер- ни; синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта;
дропиридиново- тензия; тиреотоксикоз; син- артериальная гипотензия с систолическим
го ряда дром и болезнь Рейно; парок- АД менее 100 мм рт. ст.; сердечная недоста-
(дилтиазем, сизмальная наджелудочковая точность
верапамил) тахикардия и фибрилляция
предсердий; гипертрофическая
кардиопатия
Нитраты Недостаточная эффектив- Тахикардия с ЧСС > 100 ударов в минуту;
ность антиангинальных артериальная гипотензия с систолическим
средств первой линии АД менее 100 мм рт. ст.; гемодинамически
(-адреноблокаторов и блока- значимый аортальный стеноз, обструктив-
торов кальциевых каналов) ная гипертрофическая кардиомиопатия
выраженная энцефалопатия и инсульт
в течение 6 месяцев; тяжелая анемия;
одновременный прием ингибиторов фосфо-
диэстеразы 5-го типа (силденафил, вардена-
фил, тадалафил) и др.
98
Окончание табл. 20
Клинические ситуации,
Основные
служащие дополнительным Ограничения к применению
группы
показанием к применению и противопоказания
препаратов
препаратов
Клиническая Рекомендуемая
ситуация антитромботическая терапия
Клиническая Рекомендуемая
ситуация антитромботическая терапия
106
Пациенту со стабильной ИБС и показаниями к длительной
антикоагулянтной терапии выполняется плановое ЧКВ
Да
Риск кровотечения низкий Нет Риск кровотечения высокий Нет Риск кровотечения
(HAS-BLED 0–2 балла) (HAS-BLED ≥ 3 баллов) очень высокий
Да Да Да
1) Тройная терапия АСК + 1) Тройная терапия АСК + 1) Двойная терапия ОАК +
клопидогрел + ОАК клопидогрел + ОАК 1 месяц клопидогрел или АСК —
1–6 месяцев 2) Двойная терапия ОАК + до 3–6 месяцев после ЧВК
2) Двойная терапия ОАК + клопидогрел или АСК — 2) Монотерапия ОАК —
клопидогрел или АСК — до 6 месяцев после ЧВК далее
до 12 месяцев после ЧВК 3) Монотерапия ОАК —
3) Монотерапия ОАК — через 6 месяцев
после 12 месяцев
≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20
Лейкоциты
≤50 60 70 80 ≥90
Возраст
≤100 80 60 40 20 0
Клиренс
креатинина
Нет Да
Предшествующие
кровотечения
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Количество баллов
по шкале
стандартная/длительная ДАТТ (12–24 мес.)
Таблица 23 115
Реваскуляризация у пациентов
со стабильной ИБС
В плановом порядке при стабильной ИБС
проводят транслюминальную баллонную ан-
гиопластику со стентированием коронарных
артерий либо коронарное шунтирование.
Для улучшения прогноза реваскуляриза-
цию проводят при:
поражении ствола ЛКА > 50%;
проксимальном стенозе ПНА > 50%;
двух- и трехсосудистом поражении
со стенозами > 50% и снижением ФВ
ЛЖ ≤ 35%;
большой площади преходящей ише-
мии миокарда при нагрузочном стресс-
тестировании (> 10% площади ЛЖ), при
стенозе > 50% в единственной сохран-
ной коронарной артерии (при наличии
документированной ишемии миокарда)
и др.
119
Для уменьшения выраженности симптомов
Показания к консультации
кардиолога:
появление новых или обострение старых
симптомов;
необходимость решения вопроса о на-
правлении больных стабильной ИБС
на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ
и другие визуализирующие исследова-
ния.
122
диагностики ХКС
Начало
Время после
3 месяца
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС
6 месяцев
ОКС 12 месяцев
Стабилизация
Дестабилизация
Диагноз ХКС
после одного года
Ежегодно
Начало
Время после диагностики
3 месяца
ХКС после ОКС
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
24 месяца
Ежегодно
4071-2019-3-107-138.
7. Masana L., Ibarretxe D., Plana N. et al. Reasons
Why Combination Therapy Should Be the New Standard
of Care to Achieve the LDL-Cholesterol Targets : Lipid-
lowering combination therapy // Current Cardiology Re-
ports (2020) 22: 66. doi: 10.1007/s11886-020-0/
Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспро-
изведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память
ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой ин-
формационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспро-
изведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является
незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.
Научное издание