Клинико-фармакологические подходы к

выбору и применению лекарственных

средств при ишемической болезни сердца

Попов В.В.
доктор медицинских наук,
профессор кафедры
биохимии и фармакологии
ИБС
 ИБС – это заболевание сердца, обусловленное
острым и хроническим несоответствием между
потребностью миокарда в кислороде и его
реальным коронарным кровообращением.

В основе ИБС лежит атеросклеротическое

поражение коронарных сосудов.
При различных вариантах ИБС (стенокардия,
инфаркт миокарда, постинфарктный
кардиосклероз, нарушения сердечного ритма,
хроническая сердечная недостаточность) в
миокарде появляются участки ишемии,
дистрофии, некроза и рубцы, что
сопровождается нарушением систолической и
диастолической функции сердца.
ИБС

 Во всех экономически развитых

странах ИБС страдают не менее 25%
мужчин и около 15% женщин в
возрасте от 45 до 69 лет.
 На долю ИБС приходится около
половины всех смертей от сердечно-
сосудистых заболеваний.
ИБС в РФ

[12] - Данные Росстата за 2010 год

 ИБС в РФ

Каждые
1,5 минуты
у одного из
россиян
впервые
развивается
1. Шмырев В.И., Крыжановский С.М., Чернявская О.И. Профилактика инсульта: ишемический
тактика ведения больных с конкурирующими факторами риска. – Ж.
«Кремлевская медицина. Клинический вестник», №3, 2007, с. 80-81
2. Circulation 2007; 115: е69-е171
инсульт2
 Сердечно-сосудистая смертность и инфаркт миокарда
в клинических исследованиях
у больных ИБС и стенокардией
С - С смертность ИМ

3,5

2,5

1,5

0,5

Предшествующее Стабильная СД с (70%)

Коронарный Стабильная Стабильная Стабильная сосудистое или без (30%)
стеноз не ИБС стенокардия стенокардия,
заболевание (88%), предшествующего
менее 20% ИБС 60% стеноз
или СД, сосудистого
или 1 и более кор. артерий поражения
фактор риска, и 1 и более
стенокардия фактор
у 55% риска
CAMELOT PEACE ACTION EUROPA HOPE IONA MICRO-HOPE
2004 2004 2004 2003 2003 2002 2000

Management of angina pectoris. Recommendations of the Task Force of ESC. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381
Особенности кровоснабжения миокарда
 Потребность миокарда в кислороде в 20 раз больше, чем в
других органах. Кровоток в сердце выше (60-80 мл/мин на
100 г ), чем в скелетных мышцах (2-3 мл/мин на 100 г).
 Сердце извлекает из протекающей крови 77-75% О2, все
остальные органы захватывают из крови не более 20%.
Резерв для увеличения экстракции О2 в миокарде при
тахикардии минимален, ограничено анаэробное окисление.

 кровоснабжение миокарда происходит в диастолу

(брадикардия выгодее тахикардии);
 слабое развитие сети анастомозов (мало возможностей
для компенсации); ↓ кровоснабжения субэндокардиальных
слоев при ишемии;
 особая роль боли в патогенезе ИБС (способствует
активации САС и увеличению работы сердца, его
потребности в О2, это вызывает дополнительную
ишемию и усиливает боль – замыкается порочный круг:
ишемия - боль – ишемия);
 метаболическая регуляция коронарного кровотока
(увеличение работы сердца ведет к расширению сосудов,
из-за увеличения количества аденозина при распаде АТФ) ;
 Основные факторы,
определяющие
потребность миокарда в
кислороде
1. Сила сердечных сокращений
2. Частота сердечных
сокращений
3. Преднагрузка на сердце (объем
циркулирующей крови, тонус
вен)
4. Постнагрузка на сердце
(общее периферическое
сопротивление сосудов)
Основные факторы,
определяющие доставку
кислорода к миокарду
1. Тонус коронарных сосудов
2. Конечное диастолическое
давление в левом желудочке
(определяет диастолическое
напряжение миокарда,
следовательно
экстравазальную компрессию
сосудов миокарда)
3. Сердечный выброс
4. Степень экстракции
кислорода из крови
При физической нагрузке ↑ доставка кислорода к
сердцу путем расширения венечных сосудов и
↑ коронарного кровотока.
В положении лежа сердцу подается 200-300 мл/мин крови, при физической
нагрузке через коронарные сосуды протекает до 2000 мл/мин.

 Если сердце не в состоянии отреагировать на

нагрузку расширением коронарных сосудов, оно
недополучает необходимого ему кислорода,
наступает острая ишемия, которая может принять
хронический характер, и тогда говорят об острой или
хронической коронарной недостаточности.
 Внезапная острая ишемия при инфаркте миокарда
сопровождается возникновением одного или
нескольких очагов некроза в сердечной мышце.
 Наиболее частой причиной инфаркта миокарда
служит закупорка коронарного сосуда тромбом и/или
атеросклеротической бляшкой (только в 4 случаях из 100 в
коронарных сосудах не обнаруживаются атеросклеротические бляшки),
стойкий спазм сосудов.
Факторы риска ИБС

 Дислипидемия
 Артериальная гипертония
 Ожирение
 Сахарный диабет
Сердечно-сосудистый континуум

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Прогрессирующее развитие
сердечно-сосудистых заболеваний
Факторы риска

Эндотелиальная дисфункция
Атеросклероз
ИБС
Ишемия миокарда
Коронарный тромбоз
Инфаркт миокарда
Аритмия
Дилатация желудочков
Сердечная недостаточность
Сердечно-сосудистая смерть
Взаимосвязь уровня холестерина со
смертностью у больных ИБС

16

14 Рост общего ХС до 6,5 ммоль/л

12 увеличивает риск смерти в 2 раза,
10 а до 7,8 ммол/л – в 4 раза
8

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Общий холестерин плазмы
MRFIT (ммол/л)
Атеросклероз

«хроническое заболевание,
возникающее в результате
нарушения жирового и
белкового обмена,
характеризующееся
поражением артерий в
виде очагового отложения
в интиме сосудов липидов
и белков и реактивного
разрастания
соединительной ткани».
Атеросклероз:
прогрессирующий процесс
Разрыв
Окклюзирующая бляшки/
Нестабильная
атеросклеро- Изъязвление & стенокардия
Липидная Фиброзная
Норма полоса бляшка тическая бляшка тромбоз

ИМ

Коронарная
смерть

Инсульт

Заболевания
периферических
артерий
Возраст Courtesy of P Ganz.
Анатомия атеросклеротической
бляшки

Интима
Липидное ядро
Фиброзная
покрышка

Основание бляшки
Просвет

– T лимфоциты

– Макрофаги

– Гладкомышечные клетки

Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.

ИБС : терминология

 ИБС (CAD, coronary artery disease) –

термин предложен ВОЗ в 1965 г.

 Стенокардия (angina pectoris) –

1) давящая или сжимающая боль за
грудиной в течение максимум 15 минут,
2) возникает при физической или
эмоциональной нагрузке,
3) проходит в покое и при приеме нитратов
 Стенокардия (ишемия):
дисбаланс между доставкой и потребностью
миокарда в О2

нет боли боль

ДАД в аорте
Длит. диастолы ЧСС
Сопр. корон.сосудов Сократимость
Напряжение стенки
Доставка О2

Потребность О2
 ЧСС у больных ИБС* и риск
сердечно-сосудистых событий **
% госпитализированных с фат.и
нефат.ИМ в группе плацебо

10

+46%
P=0.0066
ЧСС ≥ 70 уд/мин.

ЧСС < 70 уд/мин.

0
0 0.5 1 1.5 2
Годы
*Группа плацебо в исследовании BEAUTIFUL; ** Сердечно-сосудистая смерть; госпит.в связи с сердtечной
недостаточностью; госпит.с фат.и нефат ИМ и коронарная реваскуляризация
Fox K, et al. Lancet 2008.
 Классификация ИБС
I. Острая ИБС
1.Стенокардия (покоя, напряжения,
стабильная, нестабильная).
2.Внезапная сердечная смерть.
3. Острый инфаркт миокарда.
II. Хроническая ИБС
1. Крупноочаговый кардиосклероз
(постинфарктные рубцы - кардиосклероз).
2. Мелкоочаговый кардиосклероз
(диффузно-очаговый кардиосклероз).
 Ишемические повреждения
миокарда
 Обратимые < 20-30 минут ишемии.
-набухание митохондрий;
-снижение активности ферментов
(дегидрогеназы, фосфорилазы и пр.)
 Необратимые > 20-30 минут ишемии.
-18-24 часа нет четких морфологических
проявлений;
-ЭМ, поляризационная микроскопия,
красочные реакции;
-проблема реперфузии.
Время предотвращения развития
инфаркта!
Дефект наполнения в нисходящей
ветви левой коронарной артерии -
коронарограмма
Тот же случай – гистотопограмма
коронарной артерии
Тромб в нисходящей ветви
левой коронарной артерии
Клинические сценарии ИБС :

пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с

стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

пациенты с вновь развившейся сердечной

недостаточностью или систолической дисфункцией левого
желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца;

бессимптомные или симптомные стабильные пациенты,

перенесшие острый коронарный синдром или
реваскуляризацию менее 1 года назад;

бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем

1 год после установления диагноза или реваскуляризации;

пациенты, имеющие стенокардию, с возможным

вазоспастическим или микрососудистым патогенезом
болезни;
Уменьшают вероятность ишемической Увеличивают вероятность
болезни сердца ишемической болезни сердца

факторы риска
(дислипидемия, сахарный диабет,
нормальная ЭКГ при нагрузке
артериальная гипертония, курение,
семейный анамнез)

отсутствие коронарного кальция при КТ изменения на ЭКГ покоя

(индекс Агатстона = 0) (зубец Q, изменения ST/T)

дисфункция левого желудочка

ненормальная ЭКГ при нагрузке

наличие коронарного кальция при КТ

Основные направления в
в ведении бильных ИБС
 Профилактика и лечение атеросклероза
 Лечение клинических проявлений ИБС
(стабильная и нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда, постинфарктный
кардиосклероз, нарушения ритма,
хроническая сердечная недостаточность)
 Вторичная профилактика (предупреждение
повторных коронарных событий)
• Основная цель лечения стабильных форм
ИБС - профилактика осложнений (ОКС,
сердечная недостаточность, аритмии) и
увеличение продолжительности жизни

• Обеспечение качества жизни – устранение

стенокардии (ишемии миокарда)
Немедикаментозное лечение

 Информирование и обучение
пациента.
 Индивидуальные рекомендации по
допустимой физической активности.
 Индивидуальные рекомендации по
питанию.
 Рекомендации курильщикам
отказаться от курения; при
необходимости назначение
специального лечения
Стратегия (5 “А”):
 (ask) спрашивать: систематически выявлять всех
курильщиков при каждом удобном случае;
 (assess) оценивать степень привыкания пациента к
курению и его готовность к прекращению курения;
 (advise) советовать, убеждать всех курильщиков
категорически отказаться от курения;
 (assist) помогать осуществлению стратегии
прекращения курения, включающей советы по
изменению стиля жизни, никотинзаместительную
терапию и/или фармакологическое воздействие;
 (arrange) договариваться о плане последующих
визитов.
Цели лечения ИБС

 Увеличить продолжительность жизни.

 Снизить частоту инфарктов миокарда и
внезапной смерти.
 Улучшить качество жизни.
 Уменьшить частоту и снизить
интенсивность приступов стенокардии.
Лечение стабильной стенокардии напряжения
(комплекс лечебно профилактических, лекарственных и,
при необходимости, хирургических методов)

 Купирование приступов стенокардии

 Предупреждение приступов
стенокардии
 Вторичная профилактика ИБС и
улучшение прогноза жизни
 Улучшение качества жизни
Цели лечения ИБС
Увеличение доставки О2 к миокарду, коронарного кровотока
уменьшения сопротивления (расширение) коронарных сосудов;
Усиления коллатерального кровотока путем
-раскрытия имеющихся коллатералей,
-разрастания новых сосудов,
улучшение субэндокардиального кровоснабжения;
уменьшение экстравазальной компрессии сосудов (удлинение
диастолы, уменьшение диастолического напряжения стенки миокарда);

и /или уменьшение работы сердца и потребления миокардом О2

(снижение кислородного запроса миокарда)
уменьшения ЧСС и ССС; гемодинамической разгрузки миокарда
(↓«преднагрузки» и «постнагрузки»);
3. купирование боли;

4. антитромботическое лечение (профилактика и

лечение: антикоагулянты антиагреганты,
фибринолитики);

5. профилактика нарушений сердечного ритма;

6. профилактика развития СН;

7. улучшение метаболических процессов;

8. устранение факторов риска (антигипертензивные

- иАПФ, гиполипидемические средства,
антигипоксанты,
Лекарственные препараты,
используемые для лечения ИБС
 Антитромбоцитарные препараты
(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель,
тиклопидин, дипиридамол, индобуфен)

 Бета-адреноблокаторы
 Нитраты
 Антагонисты кальция ( БК)
 Миокардиальные цитопротекторы
 Гиполипидемические средства
(статины, фибраты, никотиновая кислота, смолы)

 Ингибиторы АПФ
10 важнейших элементов
лечения: правило АВСDE

 Аспирин и антиангинальные средства

 Бета-блокатор и артериальное
давление
 Холестерин и курение
 Диета и диабет
 Обучение и упражнения
Подходы к фармакотерапии
стабильной стенокардии.

 Препараты, снижающие риск

 Препараты, устраняющие
инфаркта миокарда и
ишемию и симптомы:
внезапной смерти:
 Нитраты и молсидомин
 Ацетилсалициловая кислота
 Бета-адреноблокаторы
(АСК)
 Блокаторы медленных
 Статины
кальциевых каналов
 Бета-адреноблокаторы

 Ингибиторы АПФ
 Алгоритм терапии стабильной ИБС

Устранение стенокардии Профилактика событий

1-я линия
Короткодействующие нитраты, плюс
• БАБ или АК  ЧСС
• Рассмотреть дигидропиридиновые АК
• Модификация образа жизни
при низкой ЧСС или • Контроль факторов риска
непереносимости/противопоказаниях + обучение пациента
• При ФК стенокардии > 2 рассмотреть
БАБ+дигидропиридиновые АК

Можно добавить 2-я линия

или заменить
• Аспирин
(1 линия для ряда • Статины
случаев) • Рассмотреть назначение иАПФ или БРА

Ивабрадин
Нитраты пролонгированные
+ рассмотреть КАГ 
Никорандил
ЧКВ со стентированием или КШ
Ранолазин
Триметазидин
Task Force Members et al. Eur Heart J 2013
 Уровни доказательности при
лечении ИБС
Уровень (IA) – имеют липидоснижающие (статины)
и антитромбоцитарные (аспирин, клопидогрель)
препараты.
Доказано, что использование для лечения больных с ИБС липидоснижающих и
антитромбоцитарных препаратов уменьшает количество случаев ИМ и
коронарной смерти.
Уровень IIВ занимают антиангинальные препараты
– b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и
нитраты пролонгированного действия. Большинство
исследований проводилось с участием пациентов, перенесших ИМ, а
полученные данные были экстраполированы на пациентов со стабильной
стенокардией.
Антиагреганты
• 1. Ингибиторы циклооксигеназы
4. Блокатоы GP IIb/IIIа-
(ЦОГ):
рецепторов
• Ацетилсалициловая кислота
(Аспирин)
4.1. Моноклональные антитела:

• 2. Блокаторы АДФ (Р2Y12)- • Абциксимаб (Рео-Про).

рецепторов (тиенопиридины):
• Монафрам (Фрамон).

• Тиклопидин 4.2. Циклические пептиды:

• Клопидогрел • Эптифибатид (Интегрилин)
Тикагрелор
• Прасугрел 4.3. Непептидные блокаторы
• Тирофибан (Агростат).
• Орбофибан.
• 3. Блокаторы фосфодиэстеразы
• Ксемилофибан.
(ФДЭ) и потенциаторы аденозина:
• Ламифибан.
• •Дипиридамол (КУРАНТИЛ)
• Сибрафибан
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота,
Клопидогрель

 Длительный регулярный прием АСК больными

стенокардией, особенно перенесшими ИМ,
снижает риск развития повторного ИМ в
среднем на 30%.
 Отмечена высокая эффективность как средних
(325 мг), так и малых доз (75-100 мг) АСК.
 При невозможности по каким-либо причинам
назначения АСК может использоваться
клопидогрель как средство с доказанными
эффективностью и безопасностью.
Антиагреганты: аспирин

 АСК должна быть назначена всем

больным ИБС (А)
 Механизм действия связан с
необратимым ингибированием
ЦОГ-1, вследствие чего
уменьшается образование
тромбоксана А2
 Доза 75-150 мг/сут
 Снижает риск ИМ на 30%
Salix alba – Белая ива
 Длительное применение антиагрегантов
оправдано у всех больных, не имеющих
очевидных противопоказаний к препаратам
данного ряда – язвенной болезни желудка,
болезней системы крови,
гиперчувствительности и др.
 Профилактическое назначение ингибиторов
протонного насоса или цитопротекторов,
используемых обычно для лечения язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки,
больным, принимающим АСК в дозах 75-150
мг/сут, не рекомендуется.
 Действующее Препарат Обычная
вещество дозировка
Ацетилсалициловая Аспирин, 75-150
кислота, в т.ч.: Ацетилсалициловая
кислота
мг/сут

Покрытая Аспирин кардио, 75-150

кишечнорастворимой Тромбо АСС
мг/сут
оболочкой
АСК + гидроксид Кардиомагнил 75-150
магния мг/сут
Клопидогрель Плавикс 75 мг/сут
 SAPAT, 1992
 Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial
 Включено 2035 пациентов: мужчины и
женщины
 Средний возраст 67 лет
 Получали аспирин 75 мг/сут или
плацебо на фоне терапии соталолом
 За 50 мес. показано снижение
относительного риска ИМ и ВС на 34%
Противопоказания для
назначения аспирина (1):

 Абсолютные противопоказания:
 Язва желудка или двенадцатиперстной
кишки;
 Геморрагический диатез;
 Гиперчувствительность к
ацетилсалициловой кислоте или другим
салицилатам;
 Беременность сроком более 36 недель
(третий триместр).
Противопоказания для
назначения аспирина (2):
 Относительные противопоказания:
 Хронические или рецидивирующие нарушения
функций желудка или двенадцатиперстной кишки,
 Недостаточность глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы, бронхиальная астма,
 Гиперчувствительность к противовоспалительным
препаратам (противоревматическим агентам) или
другим подобным аллергенам,
 Беременность в первом и втором триместрах,
грудное кормление,
 Поражение почек в анамнезе,
 Тяжелые нарушения функции печени.
Клопидогрель

 Назначается при невозможности использовать

АСК (В)
 Механизм действия: подавляет связывание АДФ с
рецепторами тромбоцитов
 Доза 75 мг 1 р/сут
 Эффективность доказана в исследовании CAPRIE
(на 19185 больных)
 CAPRIE
 В исследовании CAPRIE
(1996) с участием 19 185
больных с ИБС было
показано, что под
влиянием клопидогреля
частота развития
сердечно-сосудистой
смертности, ИМ,
инсульта уменьшилась
(на 8,7 %) по сравнению
с таковой при
использовании
аспирина
 Предупреждение СС событий

Аспирин в низких дозах I А

ежедневно всем пациентам с ИБС
(75-100 мг)
Клопидогрел показан как
альтернатива при I В
непереносимости аспирина (75 мг)
Исследуемая продолжительность ДАТТ
Диаметр окружности обозначает размер
выборки
Периметр окружности обозначает тип исследуемого населения
Смешанные клинические условия во ДАТТ начата у пациентов с
время имплантации стента предшествующим инфарктом
миокарда
Острый коронарный синдром при ДАТТ для первичной
представлении профилактики
Обновление ESC 2017 по двойной
антитромбоцитарной терапии при
ишемической болезни сердца,
разработанное при сотрудничестве с
EACTS
Бета-адреноблокаторы
 всем больным после перенесенного ОИМ
рекомендуется назначение β-
адреноблокаторов
 β-адреноблокаторы способны уменьшать
адренергическое влияние на сердце,
благодаря чему снижаются ЧСС, САД,
реакция сердечно-сосудистой системы
на ФН и эмоциональный стресс.
 β-адреноблокаторы снижают потребление
кислорода миокардом и устраняет
дисбаланс между его потребностью и
доставкой к ишемизированной зоне
миокарда
Эффекты, связанные с блокадой β1-адренорецепторов

Сонливость, депрессия,
• ↓ Постнагрузки бессонница
• ↓ ЧСС
• ↓ ССС
• ↓ AV проводимости
• ↓ Возбудимости

Блокада
β1-рецепторов

Снижение продукции Снижение секреции

внутриглазной жидкости ренина
Бета-адреноблокаторы

без внутренней с дополнительными

симпатомиметиче вазодилатирующи
ской активности ми свойствами

 Метопролол  Небиволол
 Бисопролол  Карведилол
 Пропранолол
 Атенолол
 Бетаксолол,
Тимолол, Надолол
Бета-адреноблокаторы

Действующ Препарат Обычная

ее вещество дозировка
Метопролол Беталок-ЗОК, Эгилок 50-200 мг* 2 / сутки
Атенолол Тенормин, Атенолол 50-200 мг*1-2 /
Бисопролол Конкор, Конкор Кор сутки
Бетаксолол Локрен, Бетоптик 10 мг/сут
10-20 мг/сут
Небиволол Небилет
Карведилол Дилатренд, 2,5-5 мг/сут
Акридилол 25-50 мг *2 / сутки
 Особенности фармакокинетики бета-
блокаторов

Бисопролол1 Атенолол1 Метопролол1 Небиволол1

Кардиоселективность2 2,4 1,7 1,1 2,47 in vitro

Период
10 - 12 6-9 3-4 10 - 50
полувыведения, ч.

Биодоступность,% 88 50 50 12 - 96

Эффект первого
прохождения через нет нет есть есть
печень
Сбалансированный
+ - - -
клиренс

Связь с белками <30% 16% 10% ~98%

1.Инструкции по медицинскому применению компании-производителя. // Видаль 2008.

2.Borchard U. // J Clin and Basic Card 1998; 1 (ssue1), 5-9.
 Бета-блокаторы: кардиоселективность

Бисопролол

1:75

Атенолол Бетаксолол
Метопролол 1:35 1:35
Повышение
кардиоселективности 1:20
Отсутствие
селективности
1,8:1
Пропранолол
Снижение
кардиоселективности

300:1
ICI
118.551

Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40

Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3–8
Бета-адреноблокаторы
 Препараты первого ряда(А) у больных:
 с приступами стенокардии,
 перенесших инфаркт миокарда
 или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с
помощью инструментальных методов.

 Механизм действия связан с:

 уменьшением адренергического влияния на
сердце
 снижением потребления кислорода миокардом.
Бета-адреноблокатор: выбор
препарата.
Предпочтение следует отдавать препаратам:
 селективным,
 без собственной симпатомиметической активности,
 обладающим значительным периодом
полувыведения. Например:
 Атенолол 50-100 мг/сут → 200 мг/сут
 Бетаксолол (ЛОКРЕН) 10 мг/сут → 20 мг/сут
 Бисопролол (КОНКОР) 5 мг/сут → 10 мг/сут
 Метопролол (БЕТАЛОК) 100 мг/сут → 450 мг/сут
Бета-адреноблокатор: выбор дозы.

 назначать в дозах, дающих явный

эффект β1-блокады;
 критерием блокады β1-
адренорецепторов служит
отчетливое урежение ЧСС в покое
до 55-60 ударов в минуту.
 Исследование TIBBS: антиангинальная
эффективность бисопролола

TIBBS Количество приступов Длительность антиангинального

стенокардии в течение недели действия Бисопролола

6
48%
исх исх 23%
При физической нагрузке
4
48%

2
В покое

Бисопролол Антагонист 0
4 8
24
кальция Часы после приема

1. Von Arnim T et al. // J Am Coll Cardiol., 1995; 1:231-238.

2. Prager G. et al. // DMW 1984; 109: 1914.
3.De Muinck E., Wagner G., vd Ven L.L., Lie K.I. // Eur Heart J 1987; 8 Suppl M: 31-35.
 Бета-блокаторы: влияние на риск
развития повторного ИМ

Кардиоселективные
Снижение смертности без ВСА
от ИМ (%)
Неселективные
без ВСА
–30
Кардиоселективные
с ВСА
–20 Неселективные
с ВСА

–10

ББ без ВСА ББ с ВСА

Yusuf S et al. Progress Cardiovasc Diseases 1985; 5: 335–371

 Влияние на прогноз

Бисопролол быстро снижает Бисопролол на 61% снижает риск

сердечно-сосудистый риск1 смерти и ИМ при длительном применении2

Количество пациентов с осложнениями, %

Количество пациентов с осложнениями, %
Нефатальный ИМ
Смертельный исход
Стандартная терапия
Количество пациентов
(нитраты, аспирин, иАПФ) - 61%
с осложнениям, %

Бисопролол 5-10 мг
+ стандартная терапия Стандартная терапия Бисопролол 5-10 мг
(нитраты, аспирин, иАПФ) + стандартная терапия

1.Poldermans D. et al. // N Engl J Med, 1999, 341, 1789-94.

2.Poldermans D. et al. // European Heart Journal, 2001, 22, 1353-1358.
«Проблемы» при применении
бета-адреноблокаторов:

 Противопоказания:
 Абсолютные: непереносимость, БА;
 Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся
хромота, СД 1 типа.

 НЛР:
 синусовая брадикардия, блокады сердца;
 артериальная гипотензия;
 слабость, ухудшение переносимости ФН;
 нарушения сна, кошмарные сновидения.
 Эффекты, связанные с блокадой β2-адренорецепторов

Эректильная
Повышение дисфункция
Вазоконстрикция и
сократительной
повышение ОПСС
активности

Блокада
β2-рецепторов

Бронхоспазм Гипогликемия
Бета-адреноблокаторы
 Абсолютным противопоказанием к
назначению β-адреноблокаторов является
бронхиальная астма.
 ХОБЛ служат относительным
противопоказанием; в этих случаях можно с
осторожностью использовать
высокоселективные β1-адреноблокаторы
 СД 2 типа не является противопоказанием к
назначению β1-адреноблокаторов
 при СД 1 типа β1-адреноблокаторы следует
назначать с осторожностью
Нитраты
 венодилатация, в результате чего
уменьшается венозный возврат к сердцу,
снижается преднагрузка и потребность
миокарда в кислороде.
 умеренно расширяют артериолы в
большом и малом кругах кровообращения,
что снижает посленагрузку на оба
желудочка сердца.
 уменьшают степень вазоконстрикции и
устраняют спазм коронарных артерий.
 вазодилатирующий эффект органических
нитратов реализуется за счет
метаболической трансформации их в NO –
эндотелий-зависимый фактор релаксации.
 Механизм действия органических нитратов

Нитраты

SH SH

Короткоживущие
S-нитрозотиолы
NO
Ангиомиоцит

Стимуляция
гуанилатциклазы

↓концентрации
Са2+ в цитоплазме

Расслабление гладкой мускулатуры

кровеносных сосудов
Нитраты: механизм действия
 Конечный продукт – NO
 Вызывают:
 Расширение венозных сосудов
 Снижение преднагрузки
 Снижение потребления кислорода
миокардом
 Расширение коронарных сосудов
Чем отличаются нитраты между
собой?
 Активное вещество:
 Нитроглицерин (Сустак, Нитронг)
 Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет)
 Изосорбида-5-мононитрат (Мономак, Оликард)

 Длительность эффекта:
 Быстрый и короткий – нитроглицерин и нитросорбид
 Медленный и продолжительный – мононитрат,
лекарственные формы с медленным высвобождением
нитроглицерина и нитросорбида
 Нитроглицерин

Изосорбида динитрат Изосорбида-5-мононитрат

Лекарственная форма:

 Таблетки для приема под язык: Нитроглицерин,

Нитросорбид
 Спрей: Нитрокор, Нитроминт, Изокет-спрей
 Раствор для в/в введения: Перлингонит
 Таблетки с медленным высвобождением: Сустак,
Нитронг, Кардикет, Изомак
 Мазь
 Пластырь
 Нитраты
Действующее Препарат Обычная
вещество дозировка
Нитроглицерин Нитроминт, Нитрокор, 0,3-1,5 мг п/я
(глицерил тринитрат) при приступах
Нитронг форте 6,5-13мг*2-
Изосорбида Изокет-спрей 4/сутки
динитрат Кардикет, Изо-мак, 1,25-3,75 мг п/я
Нитросорбид 20-120 мг/сут
Изосорбида
мононитрат Моночинкве, Оликард 40-240 мг/сут
ретард, Пектрол
Молсидомин
Диласидом, Диласидом- 2-8мг* 2-3 /
ретард сутки
Нитраты
 всасывающиеся через слизистую оболочку
рта – таблетки нитроглицерина для приема
под язык, аэрозоли нитроглицерина и
изосорбида динитрата;
 всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и
капсулы изосорбида динитрата,
изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина
пролонгированногодействия;
 для накожного применения – мази,
пластыри с нитроглицерином;
 для внутривенного введения – растворы
нитроглицерина и изосорбида динитрата
Нитраты

продолжительность действия:
 препараты короткого действия –
продолжительность эффекта < 1 часа,
предназначенные для быстрого
купирования ангинозного приступа;
 умеренно пролонгированного действия –
длительность эффекта 1-6 часов;
 значительно пролонгированного действия –
продолжительность эффекта > 6 часов.
Нитраты
Побочные эффекты
 головной боли
 развитие привыкания (толерантности) к
ним при регулярном приеме; Для
предотвращения риска развития
привыкания к нитратам их назначают
прерывисто с целью создать в течение
суток период, свободный от действия
нитрата. Продолжительность такого
периода должна быть не менее 6-8 часов.
 возможность возникновения синдрома
рикошета при резком прекращении
поступления препарата в организм.
Роль нитратов при лечении
стенокардии

 Нитроглицерин – остается основным

средством для купирования приступа
стенокардии.
 Ретардные формы используются в лечении
стенокардии при невозможности
контролировать заболевание с помощью
бета-АБ и БМКК
Назначение нитратов при
стенокардии

 I-II ФК – прерывисто, перед

ситуациями, способными
спровоцировать приступ стенокардии
 III ФК – асимметричный прием с
«безнитратным интервалом» на 5-6 ч.
 IV ФК – обеспечение круглосуточного
эффекта
Молсидомин

 Является нитратоподобным веществом

 Механизм действия связан с био-
трансформацией препарата в печени в
активный метаболит:
3-морфолиносиднонимин (SYN-1), от него
отщепляется NO-группа
 Выпускается под торговым названием
Корватон, Сиднофарм, Диласидом
Ивабрадин:

 Механизм действия: снижение ЧСС

путем ингибирования If каналов
синусового узла.
 Показание: лечение стенокардии у
пациентов с синусовым ритмом, когда
БАБ противопоказаны или не
переносятся.
 Не влияет на сократимость, АВ
проводимость, QT интервал.
Ивабрадин

 Нежелательные реакции:
 Брадикардия
 Нарушения зрения у 10%: фосфены,
«затуманивание»
 Диспепсия
 Зарегистрирован в РФ под названием
Кораксан
Миокардиальные цитопротекторы
 Триметазидин (Предуктал МВ):
 Ингибитор 3-КАТ (кетоацил-КоА-тиолазы)
 Может быть назначен на любом этапе терапии
стенокардии
 Милдронат:
 Структурный аналог гамма-бутиробетаина
 Может использоваться в комплексной терапии ИБС,
ХСН, дисгормональной кардиомиопатии
 Миокардиальные цитопротекторы.
 наиболее изученным препаратом с доказанными
антиангинальным и антиишемическим действиями,
является триметазидин
 Подавляет бетаокисление ЖК и усиливает окисление
пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в
кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить
внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление
ионов кальция.
 Триметазидин модифицированного высвобождения
(триметазидин МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2
раза в день на любом этапе терапии стабильной
стенокардии для усиления антиангинальной
эффективности β-адреноблокаторов , БМКК и
нитратов.
Блокаторы медленных
кальциевых каналов ( БК)

Дигидропиридиновые Недигидропиридиновые

 нифедипин  верапамил
 никардипин  дилтиазем
 амлодипин
 фелодипин
 Механизм действия других миотропных средств

Активаторы калиевых Блокаторы медленных

каналов кальциевых каналов
(БК)

K+ Ca2+
Na+

K+ Ca2+
Ca2+
Ангиомиоцит

Киназа легких цепей Ca2+ +

миозина (ЛЦМ) кальмодулин

ЛЦМ ЛЦМ-Р

ЛЦМ-Р + актин

сокращение
 Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

• Дигидропиридиновые в большей степени блокируют кальциевые

каналы L-типа в сосудах, недигидропиридиновые – в сердце

• Фармакологические эффекты БК:

1. Гипотензивный
2. Антиаритмический (недигидропиридиновые БМКК)
3. Антиангинальный
4. Антиишемический (нимодипин, циннаризин)
5. Спазмолитический

• Показания к применению: артериальная гипертензия, ИБС,

наджелудочковые аритмии

• Побочные эффекты:
• нарушения сердечного ритма - тахикардия (нифедипин), брадикардия
(верапамил, дилтиазем)
• снижение сократимости миокарда
• гипотония
• головокружение
• отеки на лодыжках и голенях
• гиперчувствительность
Дигидропиридиновые БК
 В фамакодинамике дигидропиридинов
преобладает эффект периферической
вазодилатации, что повышает
симпатический тонус и способствует
развитию тахикардии
 Дигидропиридины не влияют на
сократимость миокарда и
атриовентрикулярную проводимость,
поэтому их можно назначать больным с
синдромом слабости синусового узла,
нарушенной атриовентрикулярной
проводимостью, выраженной синусовой
брадикардией.
Недигидропиридиновые БК

 В фармакодинамике недигидропиридиновых
БК преобладают отрицательные
инотропное и хронотропное эффекты,
способность замедлять атриовентрикулярную
проводимость. Эти свойства сближают их с β-
адреноблокаторами .
 Недигидропиридиновые препараты обладают
антиаритмическими свойствами в
отношении наджелудочковых аритмий.
 Блокаторы кальциевых
каналов
Действующ Препарат Обычная
ее вещество дозировка
Нифедипин Адалат SL, Кордафлекс ретард, 30-100 мг/сут
пролонгированн
ый
Осмо-Адалат, Кордипин XL, 30-120 мг/сут
Нифекард XL
Норваск ,Нормодипин, Амловас 5-10 мг/сут
Амлодипин
Кардизем, Дилтиазем ТЕВА 120-320
Дилтиазем
Изоптин, Финоптин, Верапамил мг/сут
Верапамил
120-480
мг/сут
Блокаторы кальциевых
каналов
 БК оказывают достаточно выраженный
антиангинальный эффект.
 Действие дигидропиридиновых БК имеет
определенное сходство с эффектом
нитратов; их можно использовать тогда,
когда нитраты плохо переносятся
больными.
 Недигидропиридиновые БМКК часто
назначают в тех случаях, когда прием β1-
адреноблокаторов противопоказан.
БК: выбор препарата.

Дигидропиридины: Недигидропиридины
 Амлодипин  Верапамил
 Лацидипин  Дилтиазем
 Нифедипин-ретард
 Фелодипин

Преобладает эффект Преобладают

периферической отрицательные
вазодилатации инотропное и
хронотропное эффекты
 Место БК в терапии ИБС.
 При наличии:
 серьезных противопоказаний, неприемлемых
побочных эффектов или недостаточной
эффективности бета-адреноблокаторов
назначают блокаторы медленных кальциевых
каналов (БК)

 Не следует назначать
дигидропиридиновые БК короткого
действия
Бета-адреноблокаторы и БК

 Исследования TIBET, APSIS, IM-AGE не

выявили статистически достоверных
преимуществ комбинированного
использования бета-блокаторов и БК перед
использованием одного из препаратов.
 Гиполипидемические
средства
 назначаются в тех случаях, когда строго
соблюдаемая диета и коррекция образа жизни
не приводят к тем целевым показателям
липидов крови, которые желательны для
больных стабильной стенокардией
 по данным динамического ангиографического
контроля при длительном лечении доказано
свойство этих препаратов приостанавливать
прогрессирование атеросклероза и вызывать
частичное обратное развитие
атеросклеротических бляшек
 ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Группа лекарственных средств, способных изменять содержание
различных фракций холестерина в крови

1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

Аторвастатин (липримар), Симвастатин (зокор), Флувастатин
(лескол), Розувастатин (крестор)
2. Активаторы ЛП-липазы (фибраты)
Фенофибрат(липантил 200 м), Ципрофибрат (липанор)
3. Ингибиторы ТАГ-липазы (препараты никотиновой кислоты)
Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат
4. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)
Колестирамин (квестран)
5. Средства, селективно нарушающие всасывание холестерола
Эзетимиб (эзетрол)
6. Препараты омега-3 жирных кислот
Омакор, Рыбий жир
 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Статины

ЛПОНП
Биосинтез ЛПОНП
холестерола ЛПОНП
(ГМГ-КоА-редуктаза) Фибраты
ЛПНП ЛП
липаза

Секвестранты ЛППП

желчных к-т Жирные ЛПНП

Эзетимиб

кислоты

Жирные кислоты ЛПНП

Жиры Желчные
пищи кислоты
ТАГ
липаза
Сосуды
ТАГ Никотиновая
ТАГ
Адипоцит к-та
Гиполипидемическая терапия
 Целевой уровень общего холестерина у
пациентов с ИБС < 4,5 ммоль/л (175 мг%),
холестерина ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг%);
 Медикаментозное лечение начинают при ХС ЛНП
> 3,0 ммоль/л (115 мг%);
 Препараты выбора – статины (ингибиторы ГМГ-
КоА редуктазы)
 Прочие гиполипидемические средства: фибраты,
никотиновая кислота, эзетимиб, анионообменные
смолы, полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).
 СТАТИНЫ
• Механизм действия: Нарушают биосинтез холестерола на стадии
образования мевалоновой кислоты, ингибируя фермент ГМГ-КоА-
редуктазу. Нарушение образования холестерола в печени приводит к
компенсаторному захвату ЛПНП печенью и снижению этой фракции
липопротеинов в крови.
• Влияние на уровень ХС: ↓↓ ЛПНП, ↓ТАГ, ↑ЛПВП
• Плейотропные эффекты (не связаны напрямую с липидным обменом):
 Стабилизация бляшки
 Умеренная вазодиалатация
 Противовоспалительные эффект
 Антиоксидантный эффект
 Антикоагулянтное действие
• Применение:
 дислипидемии, сопровождающиеся повышением ЛПНП (IIa и IIb)
 профилактика ИБС
 сахарный диабет
 метаболический синдром
• Побочные эффекты: гепатотоксичность, миопатии и рабдомиолиз

NB! Статины применяют в педиатрической практике при гетерозиготной

семейной гиперхолестеринемии. Аторвастатин и симвастатин можно назначать
детям старше 11 лет
Статины
 Применяются в
сочетании с диетой
 Эффективно снижают
ХС ЛНП
 Обладают «плейо-
тропными» эффектами
 Уменьшают частоту
неблагоприятных
исходов (А)
 Начальная доза 10
Monascus ruber – грибок, из которого
мг/сут в 1979 г. выделен ловастатин
Статины: механизм действия

 Ингибирование 3-гидрокси-3-метил-
глутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-
редуктазы);
 Блокируется образование мевалоновой
кислоты в печени – промежуточного
продукта при синтезе холестерина;
 Происходит компенсаторная активация
рецепторов к ЛНП и увеличение их
элиминации из кровотока.
Всасывание холестерина в
кишечнике

300–700 1000 mg
mg

NPC1L1
EZETIMIBE

ACAT=acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase; NPC1L1=Niemann-Pick C1 Like 1

Статины
 оказывают наиболее выраженный
гипохолестеринемический эффект
 безопасны при длительном применении
 хорошо переносятся
 их удобно принимать (один раз в день)
 доказан антиатерогенный эффект статинов, и
отмечено снижение смертности от ССЗ при их
назначении как средства для первичной и
вторичной профилактики
 увеличивают продолжительность жизни,
улучшая при этом КЖ
 Симвастатин - Зокор, Вазилип - 10-40 мг/сут
Более выраженное снижение ХС ЛНП – дополнительное
снижение риска сердечно-сосудистых событий
30 JUPITER 108 мг/дл (2,8 ммоль/л)
4S - Pl
JUPITER 55 мг/дл (1,4 ммоль/л)
Вторичная профилактика
25 Rx – Терапия статинами
Pl – Плацебо
Pra – правастатин
Atv - аторвастатин 4S - Rx
20

LIPID - Pl
15
CARE - Pl
LIPID - Rx
CARE - Rx Первичная
HPS - Rx TNT – Atv10 HPS - Pl
10 профилактика
PROVE-IT - Pra WOSCOPS – Pl
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv AFCAPS - Pl
6
5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40 60 80 100 120 140 160 180 200
(1.0) (1.6) (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) (4.1) (4.7) (5.2)
Достигнутый уровень ХС ЛНП мг/дЛ (ммол/Л)

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
Мета-анализ исследований по ЛСТ: статины снижают
риск смерти от всех причин у пожилых больных ИБС
19569 больных ИБС в возрасте 65-82 лет (4S, CARE, LIPID, HPS и
больные с ИБС из исследования PROSPER); 5-ти летнее лечение

Событие Относительный риск (95%

доверительный интервал)

Общая смертность 0,78 (0,65 - 0,89)

Смертность от ИБС 0,70 (0,53 – 0,83)

Нефатальный ИМ 0,74 (0,60 – 0,89)

Реваскуляризация миокарда 0,70 (0,53 – 0,83)

Инсульт 0,75 (0,56 – 0,94)

ЛСТ – липидснижающая терапия JACC 2008; 51: 46-48

Диагностика и коррекция нарушений липидного
обмена, ВНОК 2007: уровни ХС ЛНП, при которых
следует начинать терапию и целевые уровни
у больных с различными категориями риска*
Категория ХС ЛНП (ммоль/л) для ХС ЛНП (ммоль/л) для Целевой ХС ЛНП
начала немедикаментозной начала приме- ммоль/л.(мг/дл)
терапии нения лекарств

Очень высокий риск >2,0 <2,5-возможно <2,0

(1,8-оптимально)

Высокий риск > 2,5 > 2,5 <2,5

(1,8–возможно)

Умеренный риск > 3,0 > 3,5 < 3,0

Низкий риск > 3,5 >4,0 < 3,5

* Если в течение 3-х месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция
веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для
достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. У больных с диагностированной
ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале
SCORE >10% наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию.
Статины: основные представители
 Аторвастатин (ЛИПРИМАР)
 Ловастатин (МЕВАКОР)
 Правастатин (ЛИПОСТАТ)
 Розувастатин (КРЕСТОР)
 Симвастатин (ЗОКОР)
 Флувастатин (ЛЕСКОЛ)
 Быстрое снижение
сердечно-сосудистого риска

100
% выживших пациентов

Аторвастатин 24 мг/сутки
98

43%
96 Обычная терапия снижение
риска

94 месяцы

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48

Athyros VG et al.// Curr Med Res Opin 2002;18:220-228

 Раннее снижение коронарных рисков
при лечении аторвастатином

Частота событий*
Снижение
Время Отношение рисков (95% ДИ) риска (%) Аторвастатин Плацебо

30 дней 83 2.4 14.2

90 дней 67 5.5 16.6
180 дней 48 7.5 14.3
1 год 45 6.6 12.0
2 года 38 5.9 9.5
Окончание исс-я 36 6.0 9.4

0 0.5 1.0 1.5 2.0

Аторвастатин Плацебо
лучше лучше

* На 1000 пациенто-лет.
ДИ = доверительный интервал.
Reproduced from Sever et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):39F
 Раннее снижение риска инсультов
при лечении аторвастатином

Частота событий*
Снижение
Время Отношение рисков (95% ДИ) риска (%) Аторвастатин Плацебо

30 дней 34 9.4 14.3

90 дней 19 10.2 12.7
180 дней 31 7.9 11.5
1 год 11 6.6 7.5
2 года 29 5.5 7.7
Окончание иссл-я 276.0 5.4 7.4

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Аторвастатин Плацебо
лучше лучше

* На 1000 пациенто-лет
Sever et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):39F
 Аторвастатин быстро снижает
сердечно-сосудистый риск

Скорость снижения риска ССО

Вторичная Больные
профилактика с ОКС

Аторвастатин 1 мес. AVERT2, 80 мг 14 дней PROVE-IT4, 80 мг

3 мес. GREACE3, 24 мг 1 мес. MIRACL5, 80 мг

Симвастатин 12 мес. 4 S7, 20-40 мг 4 мес. A to Z8, 80 мг

Розувастатин Данных нет Данных нет

1.Sever P., Dahlof В. et al. // Lancet, 2003, 361, 1149-1158. 2.6.B.Pitt et al. // New Engl. J. Med. 1999; 341: 70-76. 3.Athyros VG et al.// Curr Med Res Opin. 2002;
18:220-228. 4.Cannon C., Braunwald E. et al. // N. Engl. J. Med., 2004, 350, 1495-1504. 5.Schwartz G., Olsson A. et al.// JAMA 2001;285: 1711-18.
6.Heart Protection Study Collaborative Group. // Lancet, 2002 360, 7-22. 7.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (4S). // Lancet 1994;344:1383-1389.
8.De Lemos J., Blazing M. et al.// JAMA 2004;292:1307-1316.
Доказательная база

Завершенные исследования:
ACCESS, ASAP, ASSET, AVERT, CHALLENGE, NASDAC,
Pediatric Study, TREADMILL, MIRACL, CURVES, REVERSAL,
Vascular Basic, ASCOT-LLA, ALLIANCE, CARDS, GREACE,
IDEAL, PROVE-IT, SPARCL, TNT

400 исследований, 80 000 пациентов

 Высокая безопасность
лечения во всем диапазоне доз
Процент пациентов с нежелательными явлениями1

20%

15% 13% 16% 15%

8%

0%

плацебо 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг

Данные мета-анализа: 44 клинических исследования, 9416 пациентов1

• Общее количество нежелательных явлений не возрастает с увеличением дозы

и сопоставимо с плацебо
• Отсутствие случаев миопатии и рабдомиолиза на любой дозе
1..Newman CB, Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trials in 9,416 patients.// Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6.
 Безопасность применения аторвастатина
у пациентов с нарушениями функции почек

Аторвастатин1 Симвастатин2 Розувастатин3

Не требуется Взвесить целесообразность Противопоказано

коррекция дозы назачения в дозах более 10 мг назначение всех дозировок

1.Инструкция по медицинскому применению препарата Торвакард.

2.Инструкция по медицинскому применению препарата Зокор
3.Инструкция по медицинскому применению препарата Крестор
 В каком случае мы можем быть
уверены в успехе статинотерапии?

Категория % снижения Длительность Доза

Исследование пациентов СС риска исследования аторвастатина

GREACE1 ИБС -43% 3 года 24 мг

ASCOT2 АГ -36% 3,3 года 10 мг

PROVE – IT3 ОКС -16% 2 года 80 мг

При достижении целевых значений ЛНП доза статина

на протяжении исследования не снижалась!

1.Athyros VG et al.// Curr Med Res Opin 2002;18:220-22. 2.Sever P., Dahlof В., Poulter N. et al. // Lancet, 2003, 361, 1149-1158.
3.Cannon C., Braunwald E., McCabe C. et al. // N. Engl. J. Med., 2004, 350, 1495-1504.
 Эзетимиб

 Селективный ингибитор абсорбции холестерина

(ХС) и некоторых растительных стиролов в
тонком кишечнике. Препятствует всасыванию ХС,
приводит к уменьшению поступления ХС из
кишечника в печень, за счет чего снижаются
запасы холестерина в печени и увеличивается
выведение его из крови.
 Молекулярной мишенью действия эзетимиба
является белок-транспортер ХС и фитостеролов в
энтероцитах — т.н. белок Ниманна-Пика типа C1
(Niemann-Pick C1-Like1, NPC1L1), который
участвует во внутриклеточном транспорте ХС.
 Эзетимиб
Показания: в дополнении к лечению диетой и
статином при первичной гиперхолестеринемии
Доза 10 мг 1 р/сут
НЛР: диспепсия, головная боль, слабость,
миалгия
 СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РААС

1. Прямые 3. Блокаторы
ингибиторы ренина рецепторов
• Алискирен (расилез) ангиотензина
2. Ингибиторы АПФ
•Эналаприл •Валсартан
(Ренитек, Энап) (диован)
•Каптоприл •Азилсартан (эдарби)
(капотен) •Ирбесартан
•Лизиноприл (диротон) (апровель)
•Периндоприл •Кандесартан
(престариум) (атаканд)
•Лозартан

NB! Кроме перечисленных групп ЛС, на секрецию ренина оказывают влияние и

бета-адреноблокаторы
 СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА РААС
β-адреноблокаторы
Алискирен Ангиотензиноген

РЕНИН

Ангиотензин I

Ингибиторы
АПФ АПФ

Задержка Na+ Секреция Ангиотензин II

и H2O альдостерона

Рецепторы к
ангиотензину II
Вазоконстрикц
Повышение АД
ия
Блокаторы рецепторов
ангиотензина
Ингибиторы АПФ
 снижают заболеваемость, общую и
сердечно-сосудистую смертность, а также
необходимость реваскуляризации
миокарда.
 значительно снижают риск смерти от
сердечно-сосудистых причин,
нефатального ОИМ и остановки сердца, а
также риск развития ХСН.
 ИАПФ + антиагреганты + β-
адреноблокаторы + гиполипидемические
средства – должны применяться у всех
больных стенокардией для улучшения
прогноза.
 Ингибиторы АПФ (иАПФ)
↑ кровотока в
сердце, почках,
Ремоделирование головном мозге ↓ОПСС, пред- и
гипертрофии
миокарда и стенок
постнагрузки на
сосудов миокард

Основные
эффекты иАПФ

• Каптоприл и лизиноприл являются активными веществами, все остальные

иАПФ – пролекарства
• иАПФ применяют при: артериальной гипертензии, хронической сердечной
недостаточности, сахарном диабете, гипертрофии левого желудочка, после
перенесенного инфаркта миокарда и ряде других патологий.
• иАПФ применяют в педиатрической практике, в т.ч. для терапии артериальной
гипертензии
• При назначении иАПФ необходимо титрование дозы
• Оптимальная продолжительность терапии иАПФ составляет 6-12 месяцев
• Абсолютные противопоказания: гиперчувствительность, 2 сторонний стеноз
почечных артерий, гипотония, гиперкалиемия.
• Побочные эффекты: сухой кашель, аллергические реакции, гиперкалиемия,
нарушения функции почек
Применение ингибиторов АПФ при ИБС

 Показаны всем больным ИБС, особенно при:

 ХСН(А),
 дисфункции левого желудочка(А),
 сахарном диабете(А).

 Показано, что ИАПФ снижают:

 частоту инфаркта миокарда,
 потребность в реваскуляризации миокарда
 Зарегистрировано
13 655
Не рандомизировано
1 437
Рандомизировано
12 218

Периндоприл Плацебо
6 110 6 108

Завершено Завершено
6 107 6 108
 Конечные
точки
% внезапной смерти, инфаркта миокарда
или остановки сердца
14

12 Плацебо
10
Периндоприл
8

4 RRR: 20%
2 p = 0.0003

0
0 1 2 3 4 5 Годы

Конечные точки в год при применении плацебо: 2.4%

 Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1
рецепторов. В чем сходства и
различия?
1
Альтернативные  Вазоконстрикция
пути  Клеточный рост
Катепсин G
 Задержка Na/H2O
Тонин
 Активация СНС
Химазы
Ангиотензиноген CAGE

Ренин Ангиотензин I AT1 рецептор

Ангиотензин II
АПФ 2
3 Альдостерон AT2

Кашель,
Отек Квинке  Вазодилатация
Неактивные  Антипролиферация
Преимущества?  Брадикинин метаболиты
Антагонисты рецепторов
ангиотензина II

 АПРОВЕЛЬ (ирбесартан)
 АТАКАНД (кандесартан)
 ДИОВАН (валсартан)
 КОЗААР (лозартан),
 МИКАРДИС (телмисартан)
 ТЕВЕТЕН (эпросартан)
Комбинированная
антиангинальная терапия

 β-адреноблокаторы + нитраты
 β-адреноблокаторы + БК
(дигидропиридины)
 нитраты + БК
 Триметазидин МВ следует назначать по
мере необходимости в любой
комбинации для усиления
антиангинальной эффективности.
Купирование приступов
стенокардии
 Некоторые лекарственные формы
нитратов (нитроглицерин:
сублингвальные, буккальные формы,
аэрозоли; изосорбида динитрат:
аэрозоли, таблетки для разжевывания;
молсидомин : разжевать таблетку)
Предупреждение
приступов стенокардии
 Бета-адреноблокаторы
 Нитраты, молсидомин
 Антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем, амлодипин, нифедипин)
 Другие препараты: метаболического
действия – триметазидин (предуктал),
милдронат; антиаритмик, увеличивающий
продолжительность потенциала действия -
амиодарон.
Вторичная профилактика
стабильной стенокардии
 Бета-адреноблокаторы
 Антиагреганты (аспирин, тиклопидин,
плавикс)
 Статины
 Ингибиторы АПФ
Сочетание нитратов, бета-
адреноблокаторов и
антагонистов кальция
 Рационально сочетание нитратов с
БАБ или верапамилом, т.к.
устраняется тахикардия, уменьшаются
головные боли, вызываемые
нитратами.
 Комбинация нитратов с нифедипином
нежелательна, т.к. приводит к
тахикардии
Сочетания антагонистов
кальция и бета-
адреноблокаторов
 Сочетание БАБ с верапамилом
повышает риск брадикардии,
атриовентрикулярной блокады,
артериальной гипертонии, сердечной
недостаточности.
 Нифедипин ретард можно сочетать с
БАБ или верапамилом
 Рациональная фармакотерапия
стабильной стенокардии.

 Препараты, которые должны  Препараты, назначающиеся

получать все больные без по определенным
противопоказаний (В):
показаниям:
 Антиагреганты  Нитраты и молсидомин

 Статины или другие  Блокаторы медленных

гиполипидемические кальциевых каналов

средства  Ивабрадин

 Бета-адреноблокаторы  Миокардиальные
цитопротекторы
 Ингибиторы АПФ
 Слагаемые успешного лечения
больных стабильной ИБС

• Предупреждение/замедление развития
атеросклероза коронарных артерий
(коррекция факторов риска
атеросклероза)
• Поддержание баланса «потребность
миокарда в кислороде = доставка
кислорода»
• Восстановление коронарного
кровообращения (инвазивное лечение)

Для достижения этой цели целесообразно строить лечение

на основе современных рекомендаций
https://scardio.ru/rekomenda
cii/rekomendacii_rko_close/
Д.м.н. Попов В. В.