Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Стабильная Ишемическая Болезнь Сердца Руководство Для Практических
Стабильная Ишемическая Болезнь Сердца Руководство Для Практических
САЮТИНА Е.В.
Под редакцией
Вёрткина А.Л.
СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ
Москва
2022
УДК 616.1
ББК 54.10
Т58
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
сердечно-сосудистых осложнений . . . . . . . 99
Реваскуляризация у пациентов
со стабильной ИБС . . . . . . . . . . . . . . . 118
ВВЕДЕНИЕ
чем через 1 год после ОКС, или пациенты
с недавней реваскуляризацией;
4) бессимптомные и симптомные пациенты
со стабильным течением заболевания, у кото-
рых после первичной диагностики ИБС или ре-
васкуляризации прошло более года;
5) пациенты с подозрением на вазоспасти-
ческую или микрососудистую стенокардию;
6) бессимптомные пациенты, у которых при
скрининге выявлена ИБС.
Согласно обновленным рекомендациям
РКО (2020) в отечественной клинической
практике предлагается использовать привыч-
ную клиническую классификацию стабильной
ИБС.
1. Стенокардия.
1.1. Стабильная стенокардия напряжения
(с указанием функционального класса по ка-
надской классификации).
1.2. Вазоспастическая стенокардия.
1.3. Микрососудистая стенокардия.
2. Постинфарктный кардиосклероз (с ука-
занием даты перенесенного инфаркта и его ло-
10 кализации).
3. Безболевая ишемия миокарда.
ВВЕДЕНИЕ
4. Ишемическая кардиомиопатия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Ишемия миокарда возникает вследствие
несоответствия между снабжением миокарда
кислородом и потребностью в нем, повыша-
ющейся при физической или эмоциональной
нагрузке.
Основной причиной ишемической болезни
сердца является атеросклероз эпикардиаль-
ных коронарных артерий сердца, приводящий
к сужению просвета сосудов более чем на 50%.
У некоторых пациентов ишемия миокарда мо-
жет быть обусловлена не только органическим
сужением коронарной артерии, но и увеличе-
нием ее тонуса или спазмом (вазоспастическая
стенокардия).
Основные факторы риска развития ИБС
представлены в табл. 1.
Таблица 1
Факторы риска развития ИБС
Социальные,
предрасполагающие
Модифици- Немодифи-
к массовому
руемые цируемые факторы
распространению
12 факторы риска риска
ИБС в развивающихся
странах
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Таблица 2
Канадская классификация стабильной
стенокардии напряжения
20
Таблица 3
Характеристика болевого синдрома
при стенокардии
Условия возник- Возникает при ходьбе, особенно при по- Возникновение боли без связи
новения пытке идти быстрее, подъеме по лестнице с физической нагрузкой или
или в гору, поднятии тяжестей, иногда спустя некоторое время после
при эмоциональной нагрузке, после нагрузки (а не на высоте ее);
еды, как реакция на низкую температуру связь боли с дыханием, кашлем,
воздуха; при употреблении избыточного наклоном, поворотами тела;
количества кофеинсодержащих напитков боль, воспроизводимая при
и курении пальпации межреберий
Таблица 4 27
Клиническая значимость
Вопрос пациенту
ответа
требность в нитратах?
Клиническая значимость
Вопрос пациенту
ответа
Клиническая значимость
Вопрос пациенту
ответа
Физикальное обследование
У всех пациентов с ИБС или подозрением
на нее оценивают наличие отеков, цианоза губ,
проводят перкуссию и аускультацию сердца
и легких, пальпацию пульса на лучевых арте-
риях и артериях тыльной поверхности стоп, из-
мерение АД в положении пациента лежа, сидя
и стоя, подсчет ЧСС и частоты пульса, аускуль-
31
тацию точек проекций сонных артерий, брюш-
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ной аорты, подвздошных артерий, пальпацию
живота с оценкой размеров печени, пальпацию
парастернальных точек и межреберных про-
межутков; измеряют окружность талии (см),
рост (м) и вес (кг), определяют индекс массы
тела пациента (ИМТ).
Обычно физикальное обследование при
неосложненной стабильной ИБС малоинфор-
мативно. Иногда удается выявить факторы ри-
ска — ожирение, признаки сахарного диабета
(расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение
кожной чувствительности), повышенные циф-
ры артериального давления. У больных с се-
мейной гиперхолестеринемией можно обна-
ружить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах,
коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы
на веках. Диагональную складку ушной рако-
вины (симптом Франка) считают маркером
коронарного атеросклероза.
Могут быть выявлены признаки пораже-
ния клапанов сердца, аорты, магистральных
и периферических артерий: аускультативные
признаки порока сердца, чаще дегенератив-
32 ного стеноза устья аорты, шум над проек-
циями брюшной аорты, сонных, почечных
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СТАБИЛЬНОЙ ИБС
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
точный диагноз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
тый с измерением уровня вторичный характер стенокардии
гемоглобина, числа эри- (например, при тяжелой анемии,
троцитов, лейкоцитов эритремии) и сопутствующие за-
и тромбоцитов болевания, которые необходимо
учитывать при выборе медикамен-
тозной терапии (например, тром-
боцитопению)
Метод
Возможности метода Ограничения метода
исследования
Регистрация Специфичный признак постинфарктного Чувствительность метода сни-
12-канальной кардиосклероза — зубец Q; изолированные жена при наличии исходных
ЭКГ в покое изменения зубца Т малоспецифичны изменений ЭКГ вследствие пере-
и требуют сопоставления с клинической несенного инфаркта миокарда,
картиной заболевания и результатами нарушений внутрижелудочковой
других исследований. проводимости, гипертрофии ЛЖ
Признак ишемии миокарда на ЭКГ, снятой с систолической перегрузкой.
во время или сразу после болевого при- Тахизависимую депрессию сег-
ступа, — горизонтальная или косонисхо- мента ST во время пароксизма
дящая депрессия сегмента ST глубиной суправентрикулярной тахикар-
не менее 0,1 мВ, продолжительностью не дии не расценивают как признак
менее 0,06–0,08 с от точки J в одном и бо- ишемии миокарда (!)
лее ЭКГ-отведении; признак вазоспазма
— транзиторный подъем сегмента ST не
менее 0,1 мВ в двух и более отведениях.
Отсутствие изменений на ЭКГ во время
болевого приступа снижает вероятность
ИБС, но не исключает ее полностью
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
37
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
38
Продолжение табл. 6
Метод
Возможности метода Ограничения метода
исследования
Суточное Показано при наличии нарушений ритма Мониторирование ЭКГ не может
(холтеровское) и (или) проводимости, а также при подо- быть использовано для диагно-
мониторирова- зрении на вазоспастическую стенокардию стики ишемии миокарда даже
ние сердечного с целью регистрации преходящего подъема при невозможности проведения
ритма сегмента ST на ЭКГ других методов диагностики,
поскольку отрицательные резуль-
таты исследования не исключают
наличие ИБС. Признаком ише-
мии миокарда ранее считали пре-
ходящую депрессию сегмента ST,
однако визуализирующие нагру-
зочные тесты часто не подтвер-
ждают наличие ишемии миокарда
в подобных случаях
Трансторакаль- Позволяет исключить другие причины Операторозависимый метод, на-
ная эхокардио- болевого синдрома в грудной клетке рушения локальной сократимо-
графия (такие, как перикардит, миокардит, анев- сти оценивают визуально, качест-
ризма восходящей аорты, гипертрофиче- во экспертизы во многом зависит
ская кардиомиопатия и др.); выявить нару- от квалификации исследователя
шения локальной сократимости ЛЖ, соот-
ветствующие бассейну кровоснабжения
определенной коронарной артерией (при-
знак постинфарктного кардиосклероза);
оценить ФВ ЛЖ (снижение ее повышает ве-
роятность наличия ИБС); оценить диасто-
лическую функцию ЛЖ (нарушение ее мо-
жет быть ранним признаком ИБС); выявить
патологию клапанного аппарата сердца
МРТ сердца Показана при подозрении на ИБС в слу- Следует учитывать воздейст-
чае неубедительных результатов ЭхоКГ вие ионизирующего излучения
(например, при отсутствии оптимального у молодых пациентов и женщин
акустического окна) и при отсутствии репродуктивного возраста
противопоказаний. Позволяет:
• оценить структуру и функцию сердца;
• диагностировать некоронарогенные за-
болевания (кардиопатии, миокардиты,
амилоидоз сердца и др.);
• оценить глобальную и локальную сокра-
тимость миокарда ЛЖ;
• позднее контрастное усиление с гадоли-
нием может выявить рубцовые измене-
ния в миокарде ЛЖ у пациента с перене-
сенным инфарктом миокарда
Рентгенография Позволяет исключить альтернативные Результаты исследования
органов грудной заболевания сердца и крупных сосудов, не обладают диагностической
клетки легких, плевры; и прогностической значимостью
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
39
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
40
Окончание табл. 6
Метод
Возможности метода Ограничения метода
исследования
определить наличие и выраженность при ИБС. Следует учитывать воз-
нарушений внутрилегочной гемодинамики действие ионизирующего излуче-
(венозного застоя, легочной гипертензии), ния у молодых пациентов и жен-
наличие свободной жидкости в плевраль- щин репродуктивного возраста
ных полостях
КТ для оценки Отсутствие коронарного кальция (индекс Подсчет коронарного кальция
коронарного Агатсона равен 0) снижает вероятность с помощью КТ не рекомендуют
кальциноза ИБС, обнаружение коронарного кальция для выявления лиц с обструктив-
с расчетом ин- повышает ее вероятность ной ИБС
декса Агатсона
Ультразвуковое Показано пациентам с подозрением Ультразвуковое определение
исследование на ИБС без ранее верифицированного ате- толщины интима/медиа сонных
сонных артерий росклероза. Выявление атеросклеротиче- артерий для оценки риска ССЗ
ской бляшки повышает вероятность ИБС. не рекомендуется
Критерий атеросклеротической бляшки —
локальное утолщение комплекса инти-
ма-медиа (ИМ) ≥ 1,5 мм или толщина
комплекса ИМ, на 50% или 0,5 мм превы-
шающая толщину комплекса ИМ рядом
расположенных участков сонной артерии
на ИБС при первичном обращении к врачу
необходима оценка предтестовой вероятности
(ПТВ) ИБС с учетом характера боли в грудной
клетке, возраста и пола (табл. 7). Следует, од-
нако, учитывать, что, по мнению ряда экспер-
41
тов, недооценка пациентами тяжести своего
БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА
состояния может привести к тому, что данная
шкала ПТВ некорректно выявит частоту ИБС,
требующей выполнения процедур реваскуля-
ризации миокарда.
Таблица 7
ПТВ обструктивной коронарной болезни сердца
у 15 815 симптомных пациентов в зависимости
от возраста, пола и характера симптомов
в объединенном анализе современных данных
(Рекомендации ESC, 2019)
30–39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%
Таблица 8
Факторы, модифицирующие предтестовую
вероятность ИБС
Специальные методы
диагностики ИБС
Согласно рекомендациям ESC (2019) и РКО
(2020) в качестве первого неинвазивного ви-
зуализирующего теста для диагностики ИБС
у пациентов с низкой ПТВ ИБС (≤15%) и не-
высокой вероятностью реваскуляризации про-
водится МСКТ коронарных артерий (табл. 9).
В качестве рутинного метода контроля у асим-
птомных пациентов с уже доказанным пора-
жением коронарных артерий МСКТ КА не ис-
пользуют. Метод позволяет оценить анатомию,
просвет, стенку коронарной артерии, а также
44
локализацию, структуру и поверхность атеро-
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Неинвазивные визуализирующие
стресс-тесты (в частности, ЭхоКГ с физиче-
ской/фармакологической нагрузкой или чреспи-
щеводной стимуляцией) в качестве первого те-
ста рекомендуют проводить для диагностики
ИБС при отсутствии противопоказаний к про-
ведению нагрузочных исследований пациен-
там с умеренной ПТВ ИБС (>15%) и высокой
вероятностью выполнения процедур реваску-
ляризации (табл. 10).
У пациентов с уже доказанной ИБС стресс-
ЭхоКГ проводят при увеличении частоты
возникновения симптомов и нарастании их
тяжести, когда планируется реваскуляриза-
ция миокарда для улучшения прогноза. Метод
позволяет оценить изменения ЭКГ и выявить
нарушения локальной сократимости миокарда
при нагрузке. Чувствительность стресс-ЭхоКГ
составляет 80–85%, специфичность в диагно-
стике гемодинамически значимых стенозов 47
84–86%, таким образом, при отрицательных
Значение Ежегодная
Степень риска
индекса Дюка смертность (%)
50
> +5 Низкая 0,25
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 11
Определение высокого риска сердечно-
сосудистых осложнений при различных
методах исследования у пациентов
с установленным диагнозом ИБС
Немедикаментозные методы
лечения стабильной ИБС
Показано, что снижение уровня атероген-
ных липидов крови приводит к прекращению
прогрессирования атеросклероза, иногда —
к обратному развитию уже имеющихся атеро-
Таблица 15
Коррекция модифицируемых
факторов риска ИБС
Редко
Предпочти- В умеренном
Продукты в ограниченных
тельно количестве
количествах
Сладости Некалорий- Сахароза, мед, Пирожные,
и подсла- ные подсла- шоколад, конфе- мороженое,
стители стители ты/леденцы фруктоза, без- 77
алкогольные
Таблица 18
-Адреноблокаторы
Начальная доза Средняя
Действующее
Свойства при стабильной доза,
вещество
ИБС мг/сут.
Бисопролол Кардиоселек- 5 мг 1 раз в сутки 5–20
тивный, гидро-
липофильный
Карведилол Альфа- 12,5 мг 2 раза 25–50
и -адрено- в сутки
блокатор
Метопролол Кардиоселек- 50 мг 2 раза в сут- 100–200
тивный, липо- ки, для пролонги-
фильный рованных препа-
ратов — 100 мг
1 раз в сутки
Небиволол Высокоселек- 2,5 мг 1 раз 2,5–5
тивный, вазо- в сутки
дилатирующее
действие
Абсолютные противопоказания к примене-
нию -адреноблокаторов — атриовентрику-
лярная блокада II–III ст., брадикардия с ЧСС
менее 50 ударов в минуту, синдром слабости
синусового узла, острая сердечная недостаточ-
86
ность, систолическое артериальной давление
ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ИБС
Таблица 19
Нитраты для приема внутрь,
применяемые для профилактики
приступов стенокардии
Препарат Доза
Клинические ситуации,
Основные
служащие дополнительным Ограничения к применению
группы
показанием к применению и противопоказания
препаратов
препаратов
-Адреноблока- ЧСС > 80 уд. в минуту; по- Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 уда-
торы стинфарктный кардиосклероз; ров в минуту, синдром слабости синусового
АГ; пароксизмальная над- узла, атриовентрикулярная блокада II и III
желудочковая тахикардия, степени; артериальная гипотензия с систоли-
фибрилляция предсердий, же- ческим АД менее 100 мм рт. ст.; выраженная
лудочковые нарушения ритма; бронхиальная обструкция; синдром и бо-
сердечная недостаточность лезнь Рейно; облитерирующий атеросклероз
со снижением ФВ; гипертро- сосудов нижних конечностей (перемежаю-
фическая кардиомиопатия; щаяся хромота)
тиреотоксикоз
Блокаторы Низкая ЧСС (<50 ударов Тахикардия с ЧСС > 100 ударов в минуту;
медленных в минуту); сахарный диабет, артериальная гипотензия с систолическим
кальциевых бронхообструктивные заболе- АД < 100 мм рт. ст.; аортальный стеноз,
каналов вания, легочная гипертензия; обструктивная гипертрофическая кардио-
96
Продолжение табл. 20
Клинические ситуации,
Основные
служащие дополнительным Ограничения к применению
группы
показанием к применению и противопоказания
препаратов
препаратов
дигидропири- синдром и болезнь Рейно; миопатия; сердечная недостаточность (кро-
динового ряда облитерирующие заболевания ме амлодипина, фелодипина)
длительного сосудов нижних конечностей;
действия аортальная недостаточность
Блокаторы ЧСС > 80 уд. в минуту и непе- Синусовая брадикардия с ЧСС < 50 ударов
медленных реносимость -адреноблокато- в минуту, синдром слабости синусового узла,
кальциевых ров; АГ; бронхообструктивные атриовентрикулярная блокада II и III степе-
каналов недиги- заболевания, легочная гипер- ни; синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта;
дропиридиново- тензия; тиреотоксикоз; син- артериальная гипотензия с систолическим
го ряда дром и болезнь Рейно; парок- АД менее 100 мм рт. ст.; сердечная недоста-
(дилтиазем, сизмальная наджелудочковая точность
верапамил) тахикардия и фибрилляция
предсердий; гипертрофическая
кардиопатия
Нитраты Недостаточная эффектив- Тахикардия с ЧСС > 100 ударов в минуту;
ность антиангинальных артериальная гипотензия с систолическим
средств первой линии АД менее 100 мм рт. ст.; гемодинамически
(-адреноблокаторов и блока- значимый аортальный стеноз, обструктив-
торов кальциевых каналов) ная гипертрофическая кардиомиопатия
выраженная энцефалопатия и инсульт
в течение 6 месяцев; тяжелая анемия;
одновременный прием ингибиторов фосфо-
диэстеразы 5-го типа (силденафил, вардена-
фил, тадалафил) и др.
98
Окончание табл. 20
Клинические ситуации,
Основные
служащие дополнительным Ограничения к применению
группы
показанием к применению и противопоказания
препаратов
препаратов
Клиническая Рекомендуемая
ситуация антитромботическая терапия
Клиническая Рекомендуемая
ситуация антитромботическая терапия
106
Пациенту со стабильной ИБС и показаниями к длительной
антикоагулянтной терапии выполняется плановое ЧКВ
Да
Риск кровотечения низкий Нет Риск кровотечения высокий Нет Риск кровотечения
(HAS-BLED 0–2 балла) (HAS-BLED ≥ 3 баллов) очень высокий
Да Да Да
1) Тройная терапия АСК + 1) Тройная терапия АСК + 1) Двойная терапия ОАК +
клопидогрел + ОАК клопидогрел + ОАК 1 месяц клопидогрел или АСК —
1–6 месяцев 2) Двойная терапия ОАК + до 3–6 месяцев после ЧВК
2) Двойная терапия ОАК + клопидогрел или АСК — 2) Монотерапия ОАК —
клопидогрел или АСК — до 6 месяцев после ЧВК далее
до 12 месяцев после ЧВК 3) Монотерапия ОАК —
3) Монотерапия ОАК — через 6 месяцев
после 12 месяцев
≤5 8 10 12 14 16 18 ≥20
Лейкоциты
≤50 60 70 80 ≥90
Возраст
≤100 80 60 40 20 0
Клиренс
креатинина
Нет Да
Предшествующие
кровотечения
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Количество баллов
по шкале
стандартная/длительная ДАТТ (12–24 мес.)
Таблица 23 115
Реваскуляризация у пациентов
со стабильной ИБС
В плановом порядке при стабильной ИБС
проводят транслюминальную баллонную ан-
гиопластику со стентированием коронарных
артерий либо коронарное шунтирование.
Для улучшения прогноза реваскуляриза-
цию проводят при:
поражении ствола ЛКА > 50%;
проксимальном стенозе ПНА > 50%;
двух- и трехсосудистом поражении
со стенозами > 50% и снижением ФВ
ЛЖ ≤ 35%;
большой площади преходящей ише-
мии миокарда при нагрузочном стресс-
тестировании (> 10% площади ЛЖ), при
стенозе > 50% в единственной сохран-
ной коронарной артерии (при наличии
документированной ишемии миокарда)
и др.
119
Для уменьшения выраженности симптомов
Показания к консультации
кардиолога:
появление новых или обострение старых
симптомов;
необходимость решения вопроса о на-
правлении больных стабильной ИБС
на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ
и другие визуализирующие исследова-
ния.
122
диагностики ХКС
Начало
Время после
3 месяца
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС
6 месяцев
ОКС 12 месяцев
Стабилизация
Дестабилизация
Диагноз ХКС
после одного года
Ежегодно
Начало
Время после диагностики
3 месяца
ХКС после ОКС
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
24 месяца
Ежегодно
4071-2019-3-107-138.
7. Masana L., Ibarretxe D., Plana N. et al. Reasons
Why Combination Therapy Should Be the New Standard
of Care to Achieve the LDL-Cholesterol Targets : Lipid-
lowering combination therapy // Current Cardiology Re-
ports (2020) 22: 66. doi: 10.1007/s11886-020-0/
Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспро-
изведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память
ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой ин-
формационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспро-
изведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является
незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.
Научное издание