Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Михеева,
Г.Г. Рудько, Е.Д. Лютая
основы
УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ
Практическое пособие для врачей
Реал Тайм
2010
УДК 618.33 ББК 57.16
М 59
ISBN 978-5-903025-35-0
2
СОДЕРЖАНИЕ
Литература...............................................................................................99
Приложение...........................................................................................101
3
Глава 1
4
яичники, позадиматочное пространство и мочевой пузырь.
Дополнительно может потребоваться исследование сосудов малого
таза, лимфатических узлов и обзорное сканирование органов
брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании
эхографии с контрастированием (эхогистероскопия) становится
возможным детальная оценка полости матки и оценка проходимости
маточных труб.
Эхографическое изображение в гинекологии может быть получено
с помощью двух взаимодополняющих методик - транс-
абдоминального (ТА) и трансвагинального (ТВ) доступа сканиро-
вания. Исследование всегда следует начинать с ТА эхографии по
общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для
определения топографии органов малого таза, определения размеров
и строения выявленных патологических объемных образований и при
необходимости оценки состояния органов брюшной полости и
забрюшинного пространства. Оптимальным считается такое
наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно тела
неувеличенной матки. Исследование осуществляется путем анализа
серии продольных, поперечных, а также косых сечений.
К преимуществам ТА исследования, бесспорно, относится
возможность проведения для всех категорий пациентов (включая
детей), полное отсутствие инвазивности, «панорамный» обзор всей
полости малого таза, оценка мочевого пузыря и возможность
использования стандартных конвексных датчиков.
Недостатки метода связаны с необходимостью наполнения
мочевого пузыря значительным объемом жидкости, что приводит
некоторому изменению ультразвуковой анатомии исследуемых
органов - «сплющиванию», оттеснению за пределы фокусной зоны
датчика, что в свою очередь может вызывать ухудшение
визуализации. Кроме того, на качество изображения при ТА эхографии
большое влияние оказывают толщина передней брюшной стенки,
перистапьтика кишечника и наличие спаечного процесса. С целью
нивелирования некоторых из указанных факторов рекомендуется
подготовка пациенток к исследованию путем 2-3-дневной диеты с
исключением газообразующих продуктов и приема препаратов,
уменьшающих проявления метеоризма.
5
ТВ исследование проводится специальными вагинальными
датчиками, максимально приближаемыми к изучаемым органам, что
позволяет использовать более высокие частоты сканирования. ТВ
эхография, безусловно, дает значительно более качественное
изображение, позволяет оценивать мелкие детали изучаемых
структур, изображение не имеет зависимости от ожирения пациентки
или спаечного процесса, в меньшей степени ухудшается при явлениях
гиперперистальтики кишечника и дополнительно появляется
возможность пальпации живота свободной рукой. Однако ТВ
сканирование не может быть использовано у целого ряда пациенток, в
первую очередь в детской практике. При ТВ эхографии не получается
обзорного сканирования всего объема малого таза, что может
привести к серьезным диагностическим ошибкам: далеко
расположенные или крупные образования не попадают в плоскость
сканирования; не всегда определяется взаиморасположение органов и
патологических процессов.
ТВ ультразвуковое исследование затрагивает интимную сферу
пациенток, поэтому требует соблюдения целого ряда условий.
Пациентка должна быть полностью информирована о процедуре,
мочевой пузырь должен быть опорожнен. ТВ исследование имеет риск
инфицирования и должно сопровождаться строгим соблюдением
правил асептики: использование защитных одноразовых чехлов на
датчик, обязательная обработка датчика после каждого исследования
специальными антисептическими растворами, наличие одноразовых
перчаток у врача. Кабинет должен быть оборудован ширмой.
Рекомендуется проводить исследование в присутствии медсестры.
Учитывая положительные и отрицательные стороны каждой
ультразвуковой методики, при возможности целесообразно их
совместное использование: сначала проводится обзорное ТА
сканирование, а затем после опорожнения мочевого пузыря - ТВ
ультразвуковое обследование.
Этапы проведения ТА исследования
1. Датчик ставится вдоль белой линии живота в его нижних
отделах.
2. Получают изображение матки и шейки в сагиттальной
плоскости, располагая датчик таким образом, чтобы метка
трансдьюсера была ориентирована вверх, а метка направления скани-
рования на экране находилась сверху и слева. При такой установке
матка располагается в левой части экрана, а шейка - в правой.
6
Рис. 1.1. ТА сканирование органов малого таза в продольной плоскости. 1 - мочевой пузырь; 2 -
тело матки; 3 - эндометрий.
7
Рис. 1.2. ТА сканирование органов малого таза в поперечной плоскости. 1 - тело матки; 2 -
полость матки.
8
Рис. 1.3. ТВ сканирование органов малого таза в продольной плоскости.
9
Рис. 1.4. ТВ сканирование органов малого таза в поперечной плоскости.
10
Рис. 1.5. Эхогистерограмма нормальной полости матки. ТВ сканирование.
11
Рис. 1.6. Матка в положении anteflexio, продольный срез. ТВ сканирование.
12
Рис. 1.7. Матка в положении retroflexio, продольный срез. ТВ сканирование.
Рис.1.8. Схема измерения длины (д) и Рис. 1.9. Схема измерения поперечного
толщины (т) матки. размера (ш) матки.
13
Рис. 1.10. Измерение длины и толщины матки, толщины эндометрия.
14
матки. Поскольку иногда, особенно в постменопаузальном периоде,
невозможно четко разграничить два слоя эндометрия, оценка его
толщины производится на основании измерения обоих слоев вместе.
Поэтому нередко вместо термина удвоенный слой эндометрия
употребляются термины - М-эхо матки или срединная эхоструктура
матки. Контуры эндометрия четкие, ровные. Толщина эндометрия и
его объем варьируют в зависимости от дня цикла или
продолжительности постменопаузального периода. При проведении
трансабдоминального сканирования эндометрий может в ряде
случаев не определяться, например, у девочек или в раннюю
пролиферативную фазу, а также у женщин с длительной
продолжительностью постменопаузального периода.
Измерение толщины М-эхо следует проводить при продольном
сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального
канала. За толщину принимается максимальное значение
переднезаднего размера М-эхо. Измерение необходимо осуществлять
по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки,
не включая в измерение ободок сниженной эхогенности, который
обычно появляется по периферии М-эхо с середины
пролиферативной фазы и сохраняется до конца менструального
цикла (рис. 1.10, приложение, табл. 3).
Различают несколько фаз менструального цикла, находящих свое
отражение при эхографическом исследовании эндометрия (рис. 1.11,
1.12). Первая фаза цикла, включающая в себя подфазы десквамации,
регенерации и пролиферации, длится 12-17 дней. В фазу десквамации
слизистая матки представлена неоднородной структуры срединным
комплексом с включениями повышенной и сниженной эхогенности. В
фазу регенерации и ранней пролиферации эндометрий представлен
полоской однородной эхоструктуры сниженной эхогенности толщиной
2-4 мм. Далее по мере увеличения толщины эндометрия на фоне его
сниженной эхогенности появляется повышенной эхогенности тонкая
полоска на границе эндометрия и миометрия и гиперэхогенная линия
смыкания переднего и заднего слоев эндометрия. На практике
часто используется термин «периовуляторный эндометрий». Этот
термин относится к описанию слизистой в конце пролиферативной и
в начале секреторной фаз и характеризуется неравномерным
повышением эхогенности трехслойного эндометрия, начинающимся с
базальной зоны.
15
Рис. 1.11. Схема изменения эхоструктуры эндометрия в зависимости от фазы
менструального цикла.
16
Рис. 1.12. Эхограммы эндометрия в фазу пролиферации (А), периовуляторную фазу (Б),
фазу ранней (В) и поздней (Г) секреции. ТВ сканирование.
17
Рис. 1.13. Эхограмма нормального Рис. 1.14. Эхограмма яичника с до-
яичника в репродуктивном возрасте. ТВ минантным фолликулом (стрелки). ТВ
сканирование. сканирование.
18
Рис. 1.15. Эхограмма желтого тела Рис. 1.16. Эхограмма яичника (стрелки)
(стрелки). ТВ сканирование. в постменопаузе. ТВ сканирование.
19
Рис. 1.17. Измерение длины и толщины Рис. 1.18. Измерение ширины яичника.
яичника. ТВ сканирование. ТВ сканирование.
благоприятным для полноценности желтого тела, однако создает
определенные трудности в дифференциальной диагностике яич-
никовых новообразований, имитируя неопластический процесс.
Следует отметить, что после 5 лет постменопаузы фолликулы обычно
не выявляются (рис. 1.16).
В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников
колеблются в пределах 25-35 мм в длину, 20-25 мм - в ширину и 15-20
мм - в толщину (рис. 1.17, 1.18). При поперечном сканировании в
норме яичники обычно составляют 1/3 - 1/4 поперечника матки. При
этом размеры правого и левого яичников обычно существенно друг от
друга не отличаются. Однако в зависимости от фазы менструального
цикла их размеры могут варьировать в следующих пределах: длина -
от 25 до 40 мм, ширина - от 15 до 30 мм, толщина - от 10 до 20 мм.
Более качественной оценкой размеров яичников является их
объем. Его можно рассчитать по формуле эллипса:
0,523 х Длина (см) х Толщина (см) х Ширина (см).
В норме объем яичников не превышает 9-10 см 3, В постменопаузе
размеры яичников уменьшаются (приложение, табл. 5). Следует
подчеркнуть, что выявление у женщин в глубокой постменопаузе
яичников объемом более 5 см3, является признаком патологии.
Различия в объеме правого и левого яичников не должны превышать
1,5 см3. Во время исследования следует обращать внимание на
асимметричное увеличение одного из яичников более чем в 2 раза - у
женщин в постменопаузе это является одним из признаков
малигнизации.
20
В овулирующем яичнике непосредственно перед овуляцией
отмечается динамическое снижение численных значений индекса
резистентности с 0,55 до 0,47 и повышение максимальной скорости
кровотока в среднем с 13 см/с в середине первой фазы до 25 см/с к
моменту расцвета желтого тела. В неовулирующем яичнике в период с
7-го по 21-й день менструального цикла индекс резистентности
практически не меняется (0,54-0,58), тогда как максимальная скорость
кровотока постепенно снижается в среднем с 11 до 6 см/с. В позднюю
лютеиновую фазу показатели кровотока в обоих яичниках достаточно
быстро возвращаются к уровню ранней пролиферативной фазы. В
постменопаузальном периоде показатели индекса резистентности в
сосудах паренхимы яичников в большинстве случаев превышают 0,6,
а значения пульсационного индекса - 1,2-1,3, что свидетельствует о
снижении перфузии яичников.
Неизмененные маточные трубы, как правило, не видны при
трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. Исключение
составляют случаи, когда отмечается скопление большого количества
жидкости в полости малого таза, например, при асците. Иногда при
ультразвуковом исследовании при поперечном сканировании матки
видны линейные трубчатые образования, отходящие от маточных
углов. Следует помнить, что эти образования могут быть маточными
трубами, но в действительности они чаще являются связками. Кроме
того, за маточные трубы иногда ошибочно принимаются расширенные
вены малого таза, которые легко идентифицируются при
допплеровском исследовании. Дополнительным отличием служит
расположение маточных труб: они имеют связь с трубным углом
матки, располагаются сбоку от матки и фимбриальный конец
направлен в сторону позадиматочного пространства. При
трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием
высокоразрешающей эхографии у части пациенток удается
визуализировать неизмененные маточные трубы. При скоплении
жидкости в просвете маточных труб, например, при воспалительном
процессе, они становятся доступными для ультразвуковой
визуализации.
21
Глава 2
22
Рис. 2.1. Классификация пороков женских внутренних половых органов (The American Fertility Society, 1988). Класс I. Гипо-
плазия/агенезия: влагалища (а), шейки матки (б), тела матки (в), маточных труб (г), комбинированная (д). Класс I. Гипоплазия/
агенезия: а) влагалища; б) шейки матки; в) тела матки; г) маточных труб; д) комбинированная. Класс II. Однорогая матка: с
рудиментарным рогом, имеющим полость, сообщающуюся (а) или нет (б) с полостью матки; с рудиментарным рогов, не имеющим
полости (в); без рудиментарного рога (г). Класс III. Раздвоенная матка. Класс IV. Двурогая матка: рога разделены до внутреннего
зева (а); рога не достигают внутреннего зева (б). Класс V. Внутриматочная перегородка: полная (а); частичная (б). Класс VI.
Седловидная матка. Класс VII. Изменение формы (Т-образная) полости матки.
23
Рис. 2.2. Двурогая матка. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) доступе на
уровне верхней трети тела матки.
24
Рис. 2.4. Удвоение тела матки. Поперечное сканирование при ТА (А) и ТВ (Б) доступе.
Стрелками указаны два тела матки.
25
Рис. 2.6. Седловидная матка. А - поперечное сканирование на уровне верхней трети тела
матки. Б - коронарный срез полости матки с использованием объемной реконструкции.
26
Рис. 2.7. Коронарный срез с использованием объемной эхографии при неполной (А) и
полной (Б) внутриматочной перегородке.
МИОМА МАТКИ
Миома матки является наиболее частой доброкачественной
опухолью. Она обнаруживается примерно у 20% женщин после 35 лет.
Обычное ультразвуковое исследование в подавляющем большинстве
случаев позволяет поставить правильный диагноз, но может не дать
точной информации о количестве, размерах и взаимоотношении
миоматозных узлов с полостью матки. При эхографическом
исследовании миоматозные узлы определяются в виде округлых или
овальных образований с ровными контурами. В настоящее время в
связи с повышением разрешающей способности ультразвуковых
приборов возможно
27
Рис. 2.8. Субсерозный миоматозный Рис. 2.9. Множественные интерстици-
узел на широком основании альные миоматозные узлы (стрелки). ТА
(стрелки). ТВ сканирование. сканирование.
28
Рис. 2.10. Субмукозные миоматозные узлы (стрелки), деформирующие М-эхо матки
и исходящие из передней (А) и задней (Б) стенки матки. ТВ сканирование.
29
Рис. 2.11. Субмукозный миоматозный узел (стрелки) до (А) и во время
эхогистероскопии (Б).
30
миометрального распространения. При типе 1 фиброматозный узел
имеет «сидячий» вид и его наибольший диаметр >50% занимает
внутриполостную локализацию. При типе 2 внутриматочное
расположение фиброматозного узла занимает <50% (рис. 2.14).
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) только иногда
может оказать помощь в дифференциальной диагностике: для узлов
миомы характерно наличие «огибающего» сосуда, а для полипа -
сосуда в «ножке», но кровоток может вообще не определяться при
малых размерах образований и особенностях их локализации.
По эхогенности миоматозные узлы чаще бывают средней или
сниженной эхогенности, хотя бывают и узлы, имеющие повышенную
эхогенность. Эхоструктура узлов зависит от соотношения в них
соединительной и мышечной ткани, а также особенностей кровотока.
При выраженной васкуляризации и превалировании мышечного
компонента узел выглядит гипоэхогенным по срав-
31
Рис. 2.15. Эндометриальная стромальная саркома матки. А - В-режим. Б - режим
ЦДК: выраженные зоны неоваскуляризации.
САРКОМА МАТКИ
Саркома матки встречается достаточно редко, составляя 1-3% от
всех злокачественных опухолей матки. Эхографическая картина
саркомы и миомы матки практически идентична. Косвенными
признаками, позволяющими заподозрить саркому, являются наличие
в «миоматозной» матке зоны пониженной эхогенности без признаков
акустического усиления и без четких контуров, дольчатое строение,
отсутствие изображения полости матки и эндометрия, наличие
участков сниженной эхогенности в центре узла, появление кистозной
дегенерации опухоли и ее быстрый рост или увеличение в
постменопаузальном периоде (рис. 2.15).
В качестве дополнительного метода дифференциальной диа-
гностики миомы и саркомы матки может использоваться ЦДК. В
случаях саркомы матки отмечается выраженная васкуляризация
опухоли в 100% случаев, визуализируются расширенные сосуды
миометрия, при динамическом обследовании появляются зоны
неоваскуляризации. Характерным является визуализация в ходе
32
ЦДК нерегулярных, тонких, хаотично разбросанных сигналов от со-
судов или зон высокой васкуляризации в узле, особенно в центре, а
также регистрация низкорезистентного кровотока в опухолевых
артериях. В отличие от саркомы для миомы матки в целом характерен
периферический тип кровотока. Внутриопухолевые цветовые локусы
обычно определяются в больших узлах, примерно в половине
наблюдений удается визуализировать «огибающий» сосуд,
повторяющий контуры узла.
Согласно полученным нами данным, средние значения индекса
резистентности при простой миоме составляют 0,61, при
пролиферирующей миоме - 0,45, а при саркоме матки - 0,35. В то
время как максимальная систолическая скорость кровотока при
простой миоме составляет в среднем 14 см/с, при пролиферирующей
миоме - 30 см/с, а при саркоме матки - 67 см/с.
ВНУТРЕННИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз - процесс развития ткани, идентичной эндометрию,
за пределами полости матки. Принято различать наружный
эндометриоз, поражающий влагалище, влагалищную часть шейки
матки, ретроцервикальную область, придатки, брюшину и вну-
тренний, связанный с поражением тела матки и верхней части шейки.
Различают диффузную, очаговую и узловую формы эндометриоза
матки. Внутренний эндометриоз чаще всего представлен диффузной
формой. По данным В.Н. Демидова и соавт. (1996), наиболее
характерными эхографическими признаками диффузной формы
внутреннего эндометриоза являются (рис. 2.16):
1) округлая форма матки за счет увеличения переднезаднего
размера;
2) асимметрия толщины стенок матки, при этом более вероятно
утолщение задней стенки матки;
3) наличие участка/участков повышенной эхогенности в
миометрии с прерывистым контуром и нередко с гипоэхогенными
включениями;
4) наличие гипо- или анэхогенных мелких (1 -5 мм) включений по
всему объему матки;
5) визуализация в зонах миометрия с неоднородной структурой
полос повышенной и пониженной эхогенности, направленных
перпендикулярно плоскости сканирования;
6) неровный, нечеткий контур эндометрия.
33
Рис. 2.16. Диффузная форма внутрен- Рис. 2.17. Узловая форма
него эндометриоза. ТВ сканирование. внутреннего эндометриоза. ТВ
сканирование.
34
Дифференциальная диагностика узловой и очаговой форм
внутреннего эндометриоза с точки зрения эхографии бывает
затруднена, так как эти формы имеют сходные характеристики, в
изолированном виде встречаются редко, чаще сочетаются с
диффузным поражением миометрия или с миомой матки и сами по
себе не оказывают выраженного влияния на тактику ведения
пациентки.
Допплерометрия при эндометриозе матки не выявляет зон
неоваскуляризации, не характерно также наличие «огибающего»
сосуда, чаще определяются точечные цветовые локусы крово-
снабжения со средними значениями индекса резистентности;
0,58±0,06. Эндометриоидные гетеротопии представляют собой
аваскулярные образования. При II - III степени распространения
процесса происходит снижение скорости кровотока и повышение
сосудистого сопротивления в маточных артериях, где индекс ре-
зистентности может составлять 1,0.
Точность ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза
значительно возрастает при визуализации нескольких основных
эхографических признаков заболевания. Для качественной
диагностики эндометриоза необходимо использовать ТВ эхографию,
проводить обследование как в первую, так и во вторую фазы цикла, а
также обязательно учитывать наличие клинической симптоматики.
Артериовенозные аномалии матки встречаются очень редко и
представляют собой непосредственные коммуникации между
артериями и венами, происходящие из внутренней подвздошной
артерии или ее ветвей. Артериовенозные аномалии матки чаще всего
обнаруживаются у пациенток после трофобластической болезни или
перенесенных операций на матке. При ультразвуковом исследовании
артериовенозная аномалия матки характеризуется наличием в толще
миометрия множественных анэхогенных включений, имеющих вид
многокамерного кистозного образования (рис. 2.18, 2.19). Для
подтверждения диагноза необходимо использование ЦДК, в ходе
которого устанавливается, что анэхогенные образования имеют
сосудистый генез.
ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ
И ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
При оценке изменений эндометрия и различной внутриматочной
патологии целесообразно придерживаться критериев,
35
Рис. 2.18. Артериовенозная аномалия матки (стрелки): множественные анэхогенные
включения в толще миометрия (А). Б - режим ЦДК.
36
Рис. 2.20. Схематическое изображение и эхограммы измерения толщины эндо-
метрия при отсутствии (А) и наличии (Б) внутриматочной жидкости.
37
Рис. 2.22. Схема-
тическое изображение
и эхограммы
гомогенного эндо-
метрия с регулярными
кистозными
включениями (А),
гомогенного эндо-
метрия с нерегуляр-
ными кистозными
включениями (Б),
гетерогенного эн-
дометрия без ки-
стозных включений (В),
гетерогенного
эндометрия с ре-
гулярными кистозными
включениями (Г) и
гетерогенного
эндометрия с нере-
гулярными кистозными
включениями
(Д).
Рис. 2.23. Срединная линия эндометрия: линейная (А), нелинейная (Б), волнообразная (В)
и четко не идентифицируемая (Г).
38
передней и задней стенках матки с последующей их суммацией (рис.
2.20). В случаях, когда эндометрий утолщен асимметрично,
необходимо раздельно указывать толщину его переднего и заднего
слоя. Оценка внутриматочной жидкости осуществляется на основании
измерения наибольшего значения ее переднезаднего размера при
сагиттальном сканировании.
Наряду с оценкой толщины эндометрия необходимо проводить
изучение его эхогенности, формы и границы с миометрием.
39
Эхогенность эндометрия может быть гиперэхогенной, изо- или
гипоэхогенной (рис. 2.21). При этом сравнивают эхогенность эн-
дометрия с эхогенностью миометрия. Обычно эндометрий имеет
гомогенную структуру с одинаковой толщиной по передней и задней
стенкам матки. Структура трехслойного эндометрия меняется на
протяжении менструального цикла, тогда как у большинства
пациенток в постменопаузальном периоде эндометрий имеет
монослойное строение. Изменение эндометрия чаще всего прояв-
ляется гетерогенностью строения, асимметрией или кистозными
включениями (рис. 2.22).
Срединная линия эндометрия в норме имеет линейное строение.
В зависимости от патологических изменений срединная
гиперэхогенная линия может иметь нелинейное, волнообразное,
прерывистое строение, а также вообще четко не дифференци-
роваться (рис. 2.23). Между внутриматочным образованием и
поверхностью эндометрия может регистрироваться «яркая» ги-
перэхогенная зона (рис. 2.24).
Оценка границы эндометрия с миометрием должна осущест-
вляться следующим образом: регулярная, нерегулярная, прерванная
и не идентифицируемая (рис. 2.25). Синехии обычно характеризуются
наличием структур, пересекающих эндометрий (рис. 2.26).
При обнаружении внутриматочной жидкости ее оценивают как
анэхогенную или с низким уровнем эхогенности, «матовое стекло» и
смешанной эхогенности (рис. 2.27).
40
При использовании режимов цветового и энергетического
допплеровского картирования (ЦДК, ЭДК) необходимо проводить
41
Рис. 2.28. Схематическое изображение и эхограммы оценки эндометрия в режиме ЦДК и
ЭДК. А - 1 балл (в эндометрии не регистрируются никакие цветовые сигналы, что означает
отсутствие кровотока). Б - 2 балла (идентифицируются только минимальные цветовые
локусы, отражающие наличие минимального кровотока). В - 3 балла (цветовые локусы
присутствуют в умеренном количестве. Г - 4 балла (регистрируется большое количество
цветовых локусов, что означает наличие высокой васкуляризации).
42
как один или несколько раздельных артериальных и/или венозных
сосудов, проходящих через эндометриомиометральное соединение
(рис. 2.29). Доминирующий сосуд может разветвляться в пределах
эндометрия системно (упорядоченно) или хаотично. Множественные
доминирующие сосуды могут иметь начало на уровне
эндометриомиометрального соединения или происходить из разных
зон. Другими сосудистыми вариантами эндометрия, регистрируемыми
в режимах ЦДК и ЭДК, являются рассеянные сосуды (хаотично
рассеянные цветовые локусы в пределах эндометрия, но без видимого
происхождения из эндометриомиометрального соединения) и
циркулярный тип кровотока.
РАСШИРЕННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ
43
Рис. 2.30. Схематическое изображение и эхогистерограммы внешней границы
эндометрия: гладкая (А), складчатая (Б), полипоидная (В), нерегулярная (Г).
44
Рис. 2.32. Оценка типа «ограниченного» изменения эндометрия при ЭХОГС: отношение
а/б<1 - «на ножке» (А); отношение а/б>1 - «сидячее» (Б), а - максимальный диаметр
основания повреждения эндометрия; б - максимальный поперечный диаметр
повреждения.
45
Рис. 2.33. Оценка внешнего контура измененного эндометрия при ЭХОГС: гладкий
(А), неровный (Б).
Рис. 2.34. Синехии при ЭХОГС: тонкие или толстые эхоструктуры, пересекающие
полость матки; эхогенность подобна эхогенности миометрия; присоединяются к
обеим стенкам матки и не покрыты эндометрием.
46
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ
Рис. 2.35. Гиперплазия эндометрия. Толщина М-эхо матки - 31,9 мм. Трансаб-
доминальное сканирование
47
Рис. 2.36. Полип эндометрия (стрелки) Рис. 2.37. Крупный полип эндометрия
маленьких размеров. ТВ сканирование. (стрелки). ТВ сканирование.
48
Рис. 2.38. Полип эндометрия (стрелки) при ЭХОГС (А, Б).
Рис. 2.39. Полип эндометрия (стрелки). Коронарный срез, полученный при объемной
эхографии (А, Б).
49
исследовании в случаях рака эндометрия отмечаются следующие
признаки (рис. 2.40):
1) умеренное увеличение размеров матки преимущественно за
счет переднезаднего размера;
6. увеличение толщины М-эхо матки, нередко значительное;
7. неоднородная или гиперэхогенная структура эндометрия,
внутренние кистозные включения;
8. неровный и нечеткий контур М-эхо;
9. повышение звукопроводимости (явления акустического
усиления);
10. неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее
об инвазии;
11. жидкость в полости матки;
12. цветовые локусы в эндометрии, соответствующие зонам
гиперваскуляризации с низкорезистентными (до 0,36±0,5) и вы-
сокоскоростными параметрами кровотока.
При некоторых видах рака эндометрия толщина слизистой
полости матки не увеличивается, соответственно - не визуализируется
кровоток в эндометрии. Однако рак может выдать себя заметным
усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия.
При обнаружении жидкости в полости матки в сочетании с
несколькими из вышеперечисленных признаков на фоне кровянистых
выделений в постменопаузе значительно возрастает вероятность
карциномы эндометрия.
Эндометрий на фоне гормональной стимуляции. Гормо-
нальное воздействие эстрогенов, например, при лечении остео-
пороза, может приводить к утолщению и повышению эхогенности
эндометрия. Эта категория пациенток относится к группе риска по
возникновению гиперпластических процессов эндометрия, особенно
при длительном лечении (более года). Риск уменьшается назначением
гестагенов или комбинированных препаратов. Поэтому врач
ультразвуковой диагностики при обследовании пациенток в
постменопаузальном периоде должен знать применяемый вид
гормональной заместительной терапии и характерные эхографические
критерии патологии эндометрия.
Тамоксифен используется у пациенток для лечения рака
молочной железы. Однако в большинстве опубликованных работ было
показано, что на фоне приема тамоксифена повышается частота
различных вариантов гиперпластических процессов эндометрия.
50
Рис. 2.40. Рак эндометрия. ТВ Рис. 2.41. Гематометра. ТВ сканиро-
сканирование. вание.
Эхографическая картина эндометрия на фоне приема тамоксифена
достаточно вариабельна. На фоне утолщенного эндометрия
отмечается как однородная его структура, так и структура с
множественными мелкими кистозными включениями. В некоторых
случаях, когда утолщенный эндометрий был с кистозными
включениями, при гистологическом исследовании обнаружены
признаки его атрофии. На фоне приема тамоксифена ЦДК не является
действенным методом в разграничении доброкачественных и
злокачественных заболеваний эндометрия.
51
Рис. 2.42. Остатки плодного яйца после медицинского аборта. А - двухмерный режим:
разнородные эхогенные структуры в полости матки. Б - режим ЭДК: кровоток во
фрагментах хориона, фиксированного к стенкам матки.
52
Рис. 2.43. Трофобластическая болезнь. Режим ЦДК. ТВ сканирование.
53
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
27,
Moscow
54
Рис. 2.45. Продольное сечение Рис. 2.46. Продольное сечение матки.
матки. Низкое расположение Ротация ВМК на 90°. В полости матки
ВМК (стрелки): проксимальный видно поперечное сечение ВМК
отдел ВМК прилежит к шейке (стрелка).
матки.
55
поперечное сечение ВМК, а при поперечном сканировании матки -
продольное сечение ВМК (рис. 2.46).
Перфорация матки контрацептивом регистрируется чаще всего в
области ее дна. При этом в ходе ультразвукового исследования
удается обнаружить гиперэхогенное включение ВМК в миометрии.
Следует отметить, что наиболее ценным методом при установлении
диагноза перфорации матки ВМК является объемная эхография с
получением коронарного среза (рис. 2.47).
56
Рис. 2.48. Кисты эндоцервикса (стрелки). ТВ сканирование.
57
Очень редко (0,5% от всех случаев внематочной беременности)
имплантация плодного яйца может наблюдаться в цервикальном
канале. В этих случаях в расширенной или увеличенной шейке матки
визуализируется округлое или овальной формы эхонегативное
образование с толстыми эхогенными стенками. Эндометрий при
шеечной беременности может быть утолщен. В яичнике может
определяться желтое тело. Выраженная неоднородность структуры
стенки шейки матки в месте нидации плодного яйца свидетельствует
об инвазии трофобласта, иногда вплоть до серозной оболочки. При
ЦДК отмечается выраженная перитрофобластическая
васкуляризация. Для дифференциальной диагностики шеечной
беременности от аборта в ходу или неполного выкидыша необходимо
оценивать подвижность плодного яйца в цервикальном канале путем
осторожного надавливания на шейку вагинальным датчиком. При
шеечной беременности плодное яйцо не смещается относительно
стенок цервикального канала.
Рак шейки матки относится к наиболее распространенным
злокачественным опухолям малого таза. Визуализация опухолевого
узла при раке шейки матки возможна только при 1Б стадии, когда
опухоль достигает 2-3 мм, ограничена шейкой матки с инвазией более
3 мм. К характерным эхографическим признакам рака шейки матки
относятся (Б.И. Зыкин и соавт., 2002):
1) утолщение М-эхо шейки матки;
13. увеличение размеров шейки матки (особенно передне-
заднего размера и ширины) и ее неправильная форма, возможны
нечеткие контуры;
1) изменение структуры шейки и эндоцервикса за счет хаотично
расположенных мелких гиперэхогенных включений, образующих
скопления, или анэхогенных включений диаметром 2-5 мм с
неровными контурами;
4) исчезновение изображения эндоцервикса;
5) жидкость в цервикальном канале и полости матки;
6) изменения гемодинамики;
7) на поздних стадиях - вовлечение в процесс соседних органов
(матки, мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки).
Экзофитная опухоль характеризуется отсутствием четких
контуров шейки матки в области наружного зева, неправильной
формой и беспорядочными отражениями повышенной интенсивности.
Для эндофитной опухоли в большей степени типична бочкообразная
форма шейки матки неоднородной структуры с отражениями
58
Рис. 2.49. Рак шейки матки. А - продольное сканирование. Б - поперечное
сканирование.
59
При IIА стадии (рак, инфильтрирующий только влагалище и/ или
тело матки) шейка матки имеет неправильную форму, бугристые
контуры (рис. 2.49, 2.50). Использование ТВ эхографии позволяет в
большинстве случаев выявить распространение опухоли на стенки
влагалища. Ультразвуковое исследование не всегда позволяет
диагностировать инфильтрацию параметрия (IIБ стадия). Косвенным
признаком инфильтративного процесса в параметрии может являться
обструкция мочеточников с образованием гидронефроза. Эхография
не является абсолютно надежным методом обнаружения метастазов в
лимфоузлах у больных раком шейки матки, но поражение регионарных
(тазовых) лимфоузлов свидетельствует о IIIБ стадии опухолевого
процесса. С помощью ТВ эхографии может быть диагностирована
инфильтрация мочевого пузыря (IV стадия), а в случаях
фиксированного расположения кишечных петель заподозрено
распространение процесса на кишечник.
60
Глава 3
61
яичников. Поскольку эхографически невозможно доказать полное
отсутствие ткани половых желез, подозрение на агенезию яичников
может возникнуть в тех случаях, когда при обследовании малого таза
не удается получить изображение матки, однако необходимо помнить,
что сходная картина имеет место при некоторых формах
гермафродитизма и дисгенезии гонад.
Дисгенезия гонад является редким генетически обусловленным
пороком развития половых желез, при котором отсутствует
функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичника. В
абсолютном большинстве случаев у больных с дисгенезией гонад не
удается получить обычное эхографическое изображение яичников,
поскольку они замещены недифференцированными тяжами в виде
фиброзных полосок длиной 20-30 мм и шириной около 5 мм. При
обследовании малого таза возможны самые разнообразные варианты
изображения матки - от резко выраженной гипоплазии с едва
различимым эндометрием до незначительного уменьшения размеров
и практически неизмененного строения. При подозрении на
дисгенезию гонад больная должна быть направлена на определение
кариотипа, а само ультразвуковое обследование необходимо
осуществлять с целенаправленным поиском опухолей, поскольку при
наличии Y-хромосомы злокачественные новообразования возникают в
20-50% случаев.
62
Рис. 3.1. Лютеинизация неовулировавшего фолликула. А - продольное ТВ ска-
нирование матки. Б - неовулировавший фолликул (стрелки).
63
Рис. 3.2. Желтое тело при Рис. 3.3. Эхограмма яичника при
недостаточности лютеиновой фазы, ИР синдроме его истощения. ТВ
повышен до 0,51. сканирование.
64
синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.
Основным эхографическим признаком этого патологического
состояния, клинически проявляющегося аменореей, является
отсутствие видимых структур фолликулярного аппарата в умень-
шенных по величине яичниках. Состояние может сопровождаться
уменьшением толщины эндометрия и размеров матки.
И, наконец, доминантный фолликул может не визуализироваться и
в норме - естественными являются 2-3 ановуляторных цикла в год, а у
женщин старше 35 лет их может быть больше.
Микроопухоли яичника: опухоли стромы полового тяжа,
продуцирующие гормоны (текома, гранулезоклеточная опухоль,
андробластома), - могут иметь небольшие размеры и практически не
приводить к увеличению яичника, но сопровождаются клинической
симптоматикой и изменением строения пораженного органа.
Необходимо также учитывать возможность существования
метастатических опухолей в яичниках. Метастатические опухоли
характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают
небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические
опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и
имитируют несколько увеличенные яичники. Эхоструктура пораженного
яичника практически однородная, преимущественно низкой и средней
эхогенности, характерной чертой является отсутствие изображения
фолликулярного аппарата.
65
в одном срезе, неизмененная эхогенность стромы, созревание
доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела (рис.
3.4). В ходе динамического ультразвукового обследования может
наблюдаться исчезновение структурных изменений яичников.
Преходящее изменение структуры яичников в виде множественных
анэхогенных включений небольших размеров может отмечаться при
целом ряде состояний в пубертатном периоде, при психогенных
дисменореях, при гормональной контрацепции, при хронических
воспалительных заболеваниях и других процессах, имеющих в
большинстве случаев обратное развитие.
Под термином «поликистозные яичники» понимают выраженное
и стойкое изменение структуры и функции яичников в результате
нейрообменных эндокринных нарушений, приводящих к массовой
атрезии фолликулов и ановуляции. Частота этого патологического
состояния в структуре гинекологической заболеваемости составляет
от 0,6 до 11 %. Чаще всего при ультразвуковом исследовании
выявляются увеличенные яичники, объем которых превышает 9-13
см3. В большинстве случаев поликистозные яичники приобретают
округлую форму. В то же время нередкой является продолговатая
форма за счет преимущественного увеличения длины яичника.
Характерным для поликистозных яичников являются множественные
анэхогенные включения (более 10 в одном срезе при двухмерной
эхографии и более 20 - во всем объеме яичника при сканировании в
режиме объемной эхографии) небольших размеров (от 2 до 8 мм)
(рис. 3.5). В большинстве случаев последние располагаются по
периферии яичника (симптом «ожерелья», периферический кистозный
тип), реже могут быть расположены диффузно, т.е. как по периферии,
так и в центральной части яичника (генерализованный кистозный тип).
Дополнительным признаком можно считать утолщение и повышение
эхогенности стромы яичника. За счет этого увеличивается площадь
гиперэхогенной стромы по отношению к площади фолликулов (>0,34).
Толщина белочной оболочки яичников не является показательным
эхографическим признаком поликистоза. Ведущим критерием является
то, что при динамическом ультразвуковом исследовании в течение
менструального цикла доминантный фолликул и желтое тело не
выявляются. Дополнительным признаком служит несоответствие
строения эндометрия фазе менструального цикла, нередко
наблюдаются гиперпластические процессы. Допплерографическое
исследование позволяет выявить повышение васкуляризации стромы,
монотонный
66
Рис. 3.4. Мультифолликулярный Рис. 3.5. Поликистозный яичник: более
яич ник. ТВ сканирование. 10 атретических фолликулов в одном
срезе.
высокорезистентный характер внутрияичникового кровотока в течение
всего менструального цикла.
Следует подчеркнуть, что ультразвуковые признаки не являются
однозначным основанием для установления диагноза поликистоза
яичников. Этот диагноз является клиническим и может быть выставлен
лишь при наличии других критериев этого заболевания.
На фоне приема препаратов, индуцирующих овуляцию, может
возникнуть синдром гиперстимуляции яичников. При легкой форме
синдрома в яичниках определяется небольшое количество
эхонегативных структур диаметром около 20 мм. При средней и
тяжелой форме размеры яичников значительно увеличиваются за счет
множества текалютеиновых кист размерами до 50-60 мм (рис. 3.6). При
этом в полости малого таза, брюшной и плевральной полостях может
определяться свободная жидкость. В подобных случаях возникающее
изображение яичников практически не отличается от эхограмм
цистаденом. При допплерографии отмечается выраженная
васкуляризация «перегородок», что также затрудняет
дифференциальную диагностику с многокамерными
новообразованиями. Однако в отличие от них при синдроме ги-
перстимуляции яичников все указанные изменения подвергаются
спонтанному регрессу в течение 2-3 (максимально 6) месяцев после
прекращения стимуляции или проведения лекарственной коррекции.
Основой дифференциальной диагностики является указание на прием
стимуляторов овуляции.
67
Рис. 3.6. Яичник при синдроме гипер- Рис. 3.7. Эндометриоз яичника. ТВ стимуляции.
сканирование.
68
В последствии могут определяться мелкие гиперэхогенные
включения, как на поверхности, так и в строме яичника.
Хронический оофорит, в отличие от острого воспалительного
процесса, практически лишен специфических эхографических
признаков.
Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко - в
среднем 1 случай на 25000 - 40000 родов. Придатковое образование в
сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и
положительным тестом на беременность (ХГЧ) является важным
эхографическим признаком, наиболее часто наблюдаемым при
внематочной беременности. При тщательно проведенном
ультразвуковом исследовании в структуре увеличенного яичника
обнаруживается плодное яйцо. При прогрессирующей яичниковой
беременности возможна визуализация эмбриона (рис. 3.8). В ходе
допплерографии может определяться «сосудистое кольцо» экто-
пически расположенного трофобласта, если срок гестации превышает
5 недель. Следует помнить, что желтое тело и тубоовариальные
образования могут давать схожую с эктопической беременностью
эхографическую и допплерографическую картину.
69
фолликулярные кисты, кисты желтого тела, эндометриоидные и
текалютеиновые кисты яичников. Параовариальные кисты пред-
ставляют собой вариант аномалии развития и определяются как
образования придатковой области. Основными клиническими
симптомами у пациенток с функциональными образованиями яичников
являются боли внизу живота и/или нарушения менструального цикла.
Фолликулярные кисты образуются за счет скопления жидкости
осмотическим путем в неовулировавшем фолликуле. Размеры
фолликулярных кист колеблются от 2,5 до 10 см, но редко бывают
более 6-7 см в диаметре. При ультразвуковом исследовании эти кисты
имеют вид односторонних тонкостенных однокамерных образований
округлой формы, располагающихся обычно сбоку или кзади от матки,
легко смещаемые при исследовании. Внутренние контуры всегда
ровные, строение - полностью эхонегативное (рис. 3.9). Позади кисты
определяется выраженный акустический эффект дистального
усиления («дорожка»). При небольших размерах (30-50 мм) по
периферии образования нередко визуализируется ткань яичника. Для
большинства фолликулярных кист характерно спонтанное
исчезновение в течение 4-8 нед, максимум 12 нед. Одним из наиболее
частых осложнений является перекрут питающей ножки, который
эхографически проявляется фрагментарным утолщением стенки кисты
(вплоть до появления двойного контура) и изменением внутренней
эхонегативной эхоструктуры на неоднородную эхопозитивную. При
спонтанном разрыве кисты никаких эхографических признаков, кроме
наличия жидкости в позадиматочном пространстве, обычно не
появляется. При ЦДК выявляются единичные зоны васкуляризации,
расположенные по периферии кисты.
Изображение фолликулярной кисты может практически полностью
совпадать с изображением гладкостенной серозной цистаденомы,
поэтому следует проявлять определенную онкологическую
настороженность, особенно у пациенток в постменопаузе.
Кисты желтого тела образуются за счет кровоизлияния и на-
копления жидкости в полости овулировавшего фолликула. Кисты
желтого тела могут достигать 9-10 см в диаметре, но в среднем
составляют около 5 см. В ряде случаев кисты желтого тела могут
иметь вид полностью эхонегативных образований и практически ничем
не отличаться от фолликулярных и параовариальных кист (рис. 3.10.).
Однако наиболее часто кисты желтого тела на эхограммах
70
Рис. 3.9. Фолликулярная киста. Рис. 3.10. Киста желтого тела.
71
Рис. 3.11. Киста желтого тела с кро- Рис. 3.12. Текалютеиновые кисты ле-
воизлиянием (стрелки). вого яичника.
72
Рис. 3.13. Эндометриоидная киста Рис. 3.14. Две эндометриоидные кисты
правого яичника. в правом яичнике.
73
образований и некоторых видов цистаденом яичников. Третий, самый
редко встречающийся, тип с эхопозитивным (высокой эхогенности)
однородным строением имеет определенное акустическое сходство с
солидными образованиями яичников, однако в отличие от последних
обладает заметным эффектом дистального усиления эхосигнала.
Стенки эндометриоидных кист обычно утолщены, часто
визуализируется двойной контур образования. При ЦДК внутреннее
содержимое эндометриоидных кист всегда представляется
аваскулярным, тогда как по периферии обнаруживаются единичные
участки васкуляризации. Эндометриоидные кисты не только не
исчезают в ходе динамического наблюдения, но могут увеличиваться.
Параовариальные кисты встречаются достаточно часто,
составляя около 10% придатковых образований. Они могут раз-
виваться из тазового мезотелия, из надъяичникового придатка или
имеют парамезонефральное происхождение. Типичным является
расположение кист в мезосальпинксе - части широкой связки между
трубой и яичником. Часто они визуализируются выше дна матки. Их
размеры обычно не превышают 5-6 см в диаметре, хотя могут
достигать очень больших размеров. На эхограммах кисты имеют вид
односторонних тонкостенных образований округлой или овоидной
формы с полностью эхонегативным внутренним строением. Однако
только визуализация отдельно расположенных обоих яичников дает
возможность высказать предположение о генезе образования (рис.
3.15). Параовариальные кисты не подвергаются спонтанному
регрессу.
Перекрут яичника, придатков - это острое состояние возникает
нечасто и, как правило, ни клинически, ни эхографически до операции
точно не оценивается. Специфичная эхографическая картина
отсутствует, так как зависит от степени перекрута и наличия или
отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах прежде
всего определяется увеличение, иногда очень значительное, яичника
с выраженным изменением его внутреннего строения (рис. 3.16). В
ряде случаев яичник превращается в преимущественно эхопозитивное
образование с единичными или множественными включениями
различной формы и размеров. В отличие от эктопической
беременности контуры образования ровные и четкие, внутреннее
содержимое аваскулярно, кровоток в стенках либо представлен
венозным полнокровием, либо отсутствует. В некоторых случаях
может визуализироваться симптом перекрученной сосудистой ножки
74
Рис. 3.15. Параовариальная киста. Рис. 3.16. Перекрут яичника.
75
Рис. 3.17. Тубоовариальное образо- Рис. 3.18. Тубоовариальный
вание воспалительного характера. ТВ абсцесс: низкорезистентный
сканирование. кровоток в сосудах образования.
При дальнейшем прогрессировании воспаления может
сформироваться тубоовариальный абсцесс. Отличительной
особенностью тубоовариальных абсцессов является чрезвычайно
полиморфное эхографическое изображение и стирание границ между
органами, вовлеченными в процесс. Внутреннее строение иногда
меняется до такой степени, что создается впечатление опухоли.
Однако заболевание имеет достаточно яркую и специфическую
клиническую картину. При ультразвуковом исследовании
тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием в области
придатков (чаще прилежащего к заднебоковой стенке матки) об-
разования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного
компонента. Кистозные полости могут быть множественными,
различными по величине и форме. В структуре конгломерата могут
встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа,
перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут
выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не
идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решающее
значение в установлении точного диагноза. Иногда удается
визуализировать контур образования, найти стенку и определить в ней
кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интенсивное
кровоснабжение со снижением индекса резистентности (рис. 3.18). В
дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности
повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем
составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней
локализации тубоовариального абсцесса не всегда удается
установить даже условные границы между органами малого таза.
76
В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в
виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной
капсулой, множественными внутренними перегородками и
неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с
подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в
соответствии с клинической симптоматикой заболевания.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Опухоли яичников являются часто встречающейся гинеколо-
гической патологией, занимающей второе место среди опухолей
женских половых органов. Поданным различных авторов, частота
опухолей яичников среди других опухолей половых органов воз-
растает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25%.
В отличие от более ранних, современная классификация ВОЗ не
предусматривает деления опухолей яичников на доброкачественные и
злокачественные. Она выделяет среди различных гистотипов
опухолей доброкачественные, пограничные и злокачественные
варианты. Пограничный тип включает опухоли, имеющие некоторые,
но не все морфологические признаки злокачественности (например,
отсутствует инфильтративный рост).
Основную долю опухолей яичников (примерно 70%) составляют
эпителиальные опухоли. Среди них доброкачественные и пограничные
варианты составляют около 80%, а злокачественные - примерно 20%.
Они подразделяются в зависимости от вида содержимого на серозные
и муцинозные. По наличию или отсутствию перегородок и разрастаний
серозные цистаденомы подразделяют на гладкостенные и
папиллярные.
Опухоли, содержащие серозную жидкость, называют серозными
цистаденомами. На эхограммах серозная жидкость выглядит
анэхогенной.
Серозные гладкостенные цистаденомы в 75% случаев при
ультразвуковом исследовании характеризуются полностью эхоне-
гативным содержимым с четкими внутренними контурами. Форма
образований, как правило, округлая или овальная (рис. 3.19). Се-
розные цистаденомы могут достигать больших размеров, но обычно
не превышают 15 см в диаметре. При допплерографическом
исследовании в стенках опухоли выявляются единичные сосуды с
кровотоком средней резистентности. Указанные признаки делают
цистаденомы схожими с фолликулярными кистами. Основным
77
Рис. 3.21. Муцинозная Рис. 3.22. Миксома яичника.
цистаденома.
Рис. 3.19. Серозная цистаденома: Рис. 3.20. Папиллярная серозная
серозная жидкость выглядит цистаденома: зоны
полностью анэхогенной. неоваскуляризации в
папиллярных структурах.
диагностическим отличием от фолликулярных кист является их
длительное существование (не исчезают и не уменьшаются при
динамическом наблюдении за 8-12 нед). Примерно у 10% больных
опухоли можно обнаружить в обоих яичниках, иногда опухоли имеют
интралигаментарное расположение. Асцит встречается редко.
«Доброкачественные» эхографические характеристики не могут
исключить злокачественный характер новообразования, поэтому
следует проявлять определенную онкологическую настороженность,
особенно у пациенток в постменопаузе.
Серозные папиллярные цистаденомы характеризуются
многокамерностью и наличием сосочковых разрастаний в 60%
наблюдений внутри и в 40% снаружи. Папиллярные разрастания на
эхограммах имеют вид пристеночных эхопозитивных структур
различных размеров и эхогенности. Перегородки, как правило,
единичные, имеют вид тонких эхогенных линейных включений. До-
статочно характерным для этого вида опухолей является наличие в
папиллярных структурах и перегородках зон неоваскуляризации со
средним уровнем резистентности кровотока (рис. 3.20). Двустороннее
поражение яичников можно ожидать примерно в 25% случаев.
Подвижность образований часто бывает снижена. Нередко отмечается
асцит. Следует помнить о том, что данные образования относятся к
пограничным опухолям и риск малигнизации может составлять 50%.
Поверхностные папилломы на эхограммах могут иметь вид
вегетаций на поверхности яичника - неправильной формы массы
78
Рис. 3.23. Папиллярная муцинозная Рис. 3.24. Зрелая тератома
цистаденома. правого яичника.
79
разрастания) различной локализации (рис. 3.23).
К редким видам эпителиальных опухолей, не имеющих доста-
точно специфических эхографических признаков, относят эндо-
метриоидные цистаденомы, опухоли Бреннера, светлоклеточные и
смешанные эпителиальные опухоли.
Герминогенные опухоли - группа опухолей, происходящих из
зародышевых клеток яичника. К этой группе относятся тератомы и
дисгерминомы. Эти новообразования имеют возрастные особенности.
В репродуктивном периоде они составляют примерно 15% всех
овариальных опухолей, и только 3-5% из них являются
злокачественными. В детстве и отрочестве герминогенные опухоли
превалируют, причем злокачественные составляют 30%. Эта группа
новообразований нередко встречается у беременных женщин.
Тератомы в зависимости от степени дифференциации тканевых
элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные) и
незрелые (злокачественные). Соотношение зрелых и незрелых
тератом составляет примерно 100:1. Зрелые тератомы составляют
примерно четверть доброкачественных опухолей яичников. Самым
частым вариантом зрелой тератомы являются дермоидные кисты. В
основном опухоли односторонние, реже-двусторонние. Средний
размер тератом от 5 до 10-15 см. Опухоли подвижны, так как имеют
длинную питающую ножку. Выраженный морфологический
полиморфизм ведет к разнообразным вариантам ультразвукового
изображения (рис. 3.24). В 60% наблюдений тератома имеет типичную
гетероэхогенную картину - преимущественно гипоэхогенное
80
эхопозитивное образование с эхогенным включением округлой
формы. Этот компонент в большинстве случаев характеризуется
достаточно ровными контурами. В трети наблюдений непосредственно
за ним возникает акустическая тень, так как он обычно содержит
волосы, костные фрагменты, зубы и другие производные дермы. У
20% больных тератомы могут иметь полностью эхопозитивное
(высокой эхогенности) образование. В некоторых наблюдениях
встречаются «опухоли-невидимки», характеризующиеся структурой
средней эхогенности с практически размытыми контурами,
сливающиеся с окружающими тканями (рис. 3.25). При ЦДК в зрелых
тератомах имеются единичные зоны васкуляризации, а индекс
резистентности находится в пределах обычных значений.
Незрелые тератомы, как и все злокачественные новообразования,
имеют неправильную форму, бугристую поверхность и
характеризуются хаотическим внутренним строением. На эхограммах
опухоли выявляются как образования смешанного строения с
неровными контурами. При допплерографии выявляются участки
выраженной неоваскуляризации с низкими показателями индекса
резистентности. Асцит практически не встречается.
Дисгерминомы могут быть доброкачественными, но нередко
имеют злокачественный характер, представляя собой самую частую
злокачественную опухоль, выявляемую при беременности и в детском
возрасте. На эхограммах опухоль имеет преимущественно
эхопозитивное строение и неровные контуры, типичным является
«дольчатое» строение. Множественные эхонегативные и эхогенные
включения представляют собой отражения от часто возникающих
участков дегенеративных изменений и петрификатов. Форма опухоли
обычно неправильная, бугристая. Двустороннее поражение
встречается в 10% случаев. Опухоль растет быстро, достигая
достаточно больших размеров. Параметры, определяемые при
допплерометрии обычно неспецифичны, однако вполне характерно
определение зон васкуляризации по перегородкам. При наличии
смешанной структуры опухоли (с элементами хорионкарциномы)
может определяться высокий уровень ХГЧ.
Опухоли стромы полового тяжа возникают из клеток полового
тяжа эмбриональных гонад и составляют примерно 10% всех опухолей
яичников. К ним относятся гормонально неактивные фибромы и
гормонально активные тека-, гранулезо- и адреноклеточные опухоли.
81
Рис. 3.25. «Тератома-невидимка». Рис. 3.26. Фиброма
яичника.
82
(участками геморрагических изменений и некрозов). Опухоль может
иметь кистозные варианты и практически не отличаться от цистаденом
яичников. Размеры опухоли редко превышают 10 см в диаметре.
Характерным является визуализация внутриопухолевого кровотока
мозаичного типа (разнородного по скорости и направлению). Частота
злокачественных вариантов гранулезоклеточных опухолей колеблется
от 4 до 66%. Нередко сами опухоли имеют доброкачественное
течение, однако вызываемая ими гиперэстрогенизация представляет
фактор риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия.
Учитывая большую вероятность развития патологических процессов в
эндометрии, рекомендуется его тщательное исследование. До-
полнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит,
плевральный выпот.
Текаклеточные опухоли (текомы) обычно односторонние и часто
имеют преимущественно солидное, напоминающее фиброму,
строение с возможными дистрофическими изменениями.
Эхографически внутреннее строение текаклеточных опухолей также
может иметь сходство с фолликуломами яичников. Размер опухолей
составляет обычно менее 10 см. Текаклеточные опухоли встречаются
в три раза реже, чем гранулезоклеточные. Характерным является
визуализация центрального внутриопухолевого кровотока мозаичного
типа. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса:
асцит, плевральный выпот. В большинстве случаев опухоли
характеризуются отчетливой симптоматикой гиперэстрогенизации, и
поэтому обследование матки помогает выявить опухоль, так как
избыточный уровень эстрогенов вызывает изменения в эндометрии.
Адреноклеточные опухоли (андробластомы) имеют сходные
ультразвуковые признаки с гранулезо- и текаклеточными опухолями -
преимущественно эхопозитивное строение с наличием мно-
жественных гиперэхогенных участков и гипоэхогенных включений.
Также характерна визуализация внутриопухолевого кровотока.
Опухоль характеризуется медленным ростом и преимущественно
доброкачественным течением. В большинстве случаев величина
опухоли не превышает 15 см в диаметре. Злокачественные варианты
имеют место примерно у четверти больных. Опухоль в большинстве
случаев имеет вирилизирующие свойства, приводящие к
дефеминизации больных. Средний возраст больных составляет 25-35
лет. Достаточно часто встречается двустороннее поражение
83
яичников. Андробластомы составляют около 1,5-2% новообразований
яичников.
84
Рис. 3.27. Рак яичника. ТВ сканиро - Рис. 3.28. Рак яичника: низкорези-
вание. стентный кровоток.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
В яичники могут метастазировать опухоли различных лока-
лизаций и гистологической структуры - раки, саркомы, гипернефромы,
меланомы и т.д. Первое место занимают метастазы рака молочной
железы (около 50%), затем следуют метастазы из желудочно-
кишечного тракта (около 30%) и гениталий (около 20%).
Метастатические опухоли характеризуются двусторонним
поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В
начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют
овальную форму, повторяющую очертания яичника, и напоминают
увеличенные яичники. При небольших размерах характерной
особенностью внутреннего строения опухоли, преимущественно
эхопозитивного (низкой и средней эхогенности), является отсутствие
изображения фолликулярного аппарата. Увеличиваясь в размерах,
опухоли приобретают неровные, бугристые контуры, внутреннее
строение становится неоднородным - преимущественно
эхопозитивным с многочисленными эхонегативными включениями.
Метастатические опухоли практически не изменяют размеры яичника,
но также могут достигать достаточно больших размеров - 30-40 см в
диаметре. В 70% наблюдений выявляется асцит.
85
Глава 4
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТОЧНЫХ ТРУБ
86
Рис. 4.1. Сактосальпинкс. ТВ Рис. 4.2. Хронический сальпингит,
сканиро вание. Гидросальпинкс.
87
Рис. 4.3. Гематосальпинкс. ТВ Рис. 4.4. Пиосальпинкс. ТВ
сканирование. сканиро вание
Гематосальпинкс может образоваться при разрыве трубы,
вследствие прервавшейся внематочной беременности, при трубном
аборте из-за отслойки хориальной ткани и при забросе крови из матки.
Содержимое гематосальпинкса чаще имеет среднюю или повышенную
эхогенность, возможная гетероэхогенная структура (рис. 4.3).
Пиосальпинкс чаще бывает двусторонним. Эхографическая
картина у пациенток с пиосальпинксом отличается выраженным
полиморфизмом в зависимости от степени выраженности пато-
логического процесса. В отличие от гидросальпинкса пиосальпинкс
чаще имеет вид многокамерного образования вследствие изменения
стенок маточной трубы. При небольших размерах пиосальпинкс
практически неотличим от гидросальпинкса. Существенную помощь в
идентификации пиосальпинкса оказывает только оценка его
содержимого, которое характеризуется неоднородной эхоструктурой
за счет гиперэхогенной взвеси, морфологически представленной
гнойным содержимым (рис. 4.4). Стенки пиосальпинкса всегда
гиперэхогенные и утолщенные.
При прогрессировании пиосальпинкса возможно формирование
тубоовариального образования и абсцесса. При распространении
инфекционного процесса на яичник происходит формирование
тубоовариального образования, которое обычно располагается сбоку
от матки и в позадиматочном пространстве (рис. 4.5). Контур, как
правило, нечеткий, форма - овальная или неправильная. Яичник и
труба могут смыкаться, но определяются как отдельные структуры. В
некоторых случаях при ТВ исследо вании удается их «раздвинуть»
88
Рис. 4.5. Тубоовариальное образование. ТА сканирование.
89
снижением индекса резистентности в пределах 0,4-0,6. В
дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности
повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем
составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней
локализации тубоовариального абсцесса не всегда удается
установить даже условные границы между органами малого таза. В
этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в
виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной
капсулой, множественными внутренними перегородками и
неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с
подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в
соответствии с клинической симптоматикой заболевания.
Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным
абсцессом, нагноившейся эндометриоидной кистой, опухолями
яичников сложного строения и прервавшейся внематочной
беременностью.
90
в позадиматочном пространстве. При проведении ультразвукового
исследования органов малого таза у пациенток с подозрением на
внематочную беременность необходимо последовательно
осматривать полость матки, область придатков и позадиматочное
пространство.
Обнаружение при ультразвуковом исследовании маточной
беременности в большинстве случаев позволяет исключить вне-
маточную беременность, поскольку сочетание маточной и вне-
маточной беременности отмечается редко (1 случай на 4000-30
ОООбеременностей). Однако частота сочетания маточной и
внематочной беременности возрастает у пациенток с индуцированной
овуляцией и значительно увеличивается у женщин при
оплодотворении in vitro (1 случай на 32-100 беременностей). Следует
помнить, что осложненное течение маточной беременности ранних
сроков имеет схожую эхографическую картину с картиной,
наблюдаемой при внематочной беременности.
Врачу ультразвуковой диагностики не следует в своем заклю-
чении писать об исключении внематочной беременности, так как до
20% пациенток могут не иметь признаков во время проведения
эхографического обследования. Ультразвуковые признаки внема-
точной беременности подразделяются на прямые (абсолютные) и
косвенные.
Единственным абсолютным эхографическим признаком
внематочной беременности, позволяющим практически в 100%
случаев поставить правильный диагноз, является выявление
эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом
(определяется сердцебиение, отличное по частоте от ЧСС матери)
(рис. 4.6). Однако эта картина обнаруживается не всегда, чаще
обнаруживается плодное яйцо без эмбриона, имплантировавшееся в в
маточной трубе (рис. 4.7, 4.8). В случае обнаружения плодного яйца
без эмбриона в заключении указывается на подозрение на трубную
беременность. Кроме этого, возможен вариант визуализации плодного
яйца с эмбрионом без сердцебиения в том случае, если это
неразвивающаяся трубная беременность.
К наиболее важным косвенным ультразвуковым признакам
внематочной беременности относятся: придатковое образование
неоднородной структуры в сочетании с отсутствием плодного яйца в
полости матки и положительным тестом на беременность. При-
датковое образование чаще имеет нечеткие и неровные контуры.
91
Рис. 4.6. Прогрессирующая внематочная беременность. ТВ сканирование. Реги-
стрируется сердечная деятельность эмбриона.
Рис. 4.7. Трубная беременность, плод- Рис. 4.8. Трубная беременность, плодное
ное яйцо без эмбриона. Желтое тело в яйцо в интерстициальном отделе
яичнике на одноименной стороне. маточной трубы (стрелка).
92
Умеренное увеличение размеров матки отмечается в среднем у
20-30% пациенток с внематочной беременностью. Признак может
учитываться при отсутствии у пациентки структурной патологии
миометрия (миома, эндометриоз) и маточной беременности.
Вследствие прогестероновой стимуляции происходит утолщение М-
эхо матки. В этих случаях утолщенный эндометрий (переднезадний
размер 12-20 мм) имеет схожую структуру с гиперплазией или
картиной II фазы менструального цикла. Гравидарная гиперплазия при
внематочной беременности встречается в 14-50% случаев. Однако М-
эхо может быть тонким (3 мм), например, при неразвивающейся или
прервавшейся внематочной беременности. В 8-20% наблюдений
внематочной беременности в полости матки визуализируется ложное
плодное яйцо, появление которого обусловлено децидуальной
реакцией эндометрия или скоплением крови с фрагментами
отслоившегося эндометрия. Дифференциация истинного и ложного
плодного яйца основывается на изучении его контуров, локализации,
формы, размеров и кровоснабжения.
В последние годы для диагностики внематочной беременности
широко используется ЦДК. Особенностями изображения кровотока
эктопически расположенного трофобласта являются выраженная
яркость цветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность
кровотока, и хаотичная разбросанность цветовых сигналов в пределах
эхогенной зоны придаткового образования, что позволяет довольно
точно дифференцировать зону внематочной беременности от тканей
яичника и желтого тела. Эти особенности получили образные
названия: «кольцо огня» или «сосудистое кольцо» (рис. 4.9).
Эхографическая картина прервавшейся внематочной бере-
менности зависит от времени, прошедшего с момента прерывания,
вида нарушения и индивидуальных особенностей организма
пациентки. При прерывании по типу разрыва маточной трубы у
заднебоковой поверхности матки визуализируется конгломерате
нечеткими, неровными контурами и гетероэхогенной структурой (рис.
4.10). Размеры образования и количество свободной жидкости в
малом тазу зависят от давности прерывания. Частота визуализации
свободной жидкости в позадиматочном пространстве при внематочной
беременности находится в достаточно широком диапазоне, составляя
в среднем 25-30%. Свободная жидкость может определяться не
только в позадиматочном пространстве, но и в боковых отделах
93
Рис. 4.9. Косвенный признак вне- Рис. 4.10. Ультразвуковая картина
маточной беременности: «сосудистое при прервавшейся внематочной
кольцо». бере менности.
брюшной полости. Частота внематочной беременности при
обнаружении крови в сочетании с придатковым образованием и
отсутствием эхографических признаков маточной беременности
достигает 70%. Свободная жидкость может содержать взвесь и
эхогенные включения. Если с момента прерывания прошло немного
времени, то может определяться плодное яйцо. У 10-61% пациенток
отмечается расширение полости матки со скоплением в ней крови и
фрагментов отторгающегося эндометрия.
При прерывании внематочной беременности по типу трубного
аборта может визуализироваться расширенная и заполненная кровью
маточная труба (Гематосальпинкс). Плодное яйцо в трубе не
визуализируется. Жидкость в позадиматочном пространстве чаще
определяется в незначительном или умеренном количестве.
«Хроническая», или «старая» внематочная беременность
возникает или при неполном разрыве трубы, или при осумковы- вании
процесса. В таких случаях кзади от матки визуализируется солидное
образование, к которому прилежит сактосальпинкс.
Перитрофобластический кровоток чаще всего не определяется в связи
с некротическими изменениями. Следует добавить, что уровень ХГЧ
будет низким по той же причине. В результате этого вида патологии
возникает воспалительная реакция брюшины, которая приводит к
формированию спаечного процесса в малом тазу. В заключение
необходимо подчеркнуть, что чем больше обнаружено признаков, тем
вероятнее диагноз внематочной беременности.
94
СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ПОЗАДИМАТОЧНОМ
ПРОСТРАНСТВЕ
Необходимо помнить, что свободная жидкость в позадиматочном
пространстве, кроме внематочной беременности, может наблюдаться
в периовуляторный период, при воспалительных заболеваниях
придатков матки, разрыве кисты яичника, эндоме- триозе, асците.
Определение свободной жидкости в позадиматочном про-
странстве возможно при ТВ эхографии, когда ее объем превышает
20 мл. Однако далеко не всегда удается точно идентифицировать
характер свободной жидкости (кровь, транссудат, воспалительный
экссудат и др.). Для объективизации количественной оценки сво-
бодной жидкости применяют методику измерения вертикального
размера анэхогенной зоны в позадиматочном пространстве пер-
пендикулярно продольной оси сканирования матки. Если величина
меньше 10 мм, то количество жидкости считается незначительным; от
10 до 30 мм - умеренное количество; более 30 мм и более -
значительное количестве свободной жидкости в малом тазу.
Перитонеальная (серозная) жидкость визуализируется в
позадиматочном пространстве в виде анэхогенной зоны и чаще всего
наблюдается при следующих состояниях: периовуляторный период,
начальные стадии воспалительных процессов и перекрут придатков.
Геморрагическая жидкость может иметь любую эхогенность и
сопровождает нарушенную внематочную беременность, по-
слеоперационный период, разрыв придатковых образований и иногда
эндометриоз.
Гнойный экссудат практически никогда не бывает полностью
анэхогенным.
После овуляции в течение некоторого времени фолликулярная
жидкость скапливается в позадиматочном пространстве и легко
идентифицируется при ультразвуковом исследовании. Количество
жидкости в этих случаях не бывает значительным и не нарастает в
динамике.
В случаях, когда отмечается большое или выраженное скопление
свободной жидкости в позадиматочном пространстве в сочетании с
характерным придатковым образованием и другими признаками
беременности при отсутствии признаков маточной беременности,
частота внематочной беременности приближается к 100% (рис. 4.11).
95
Рис. 4.11. Значительное количество Рис. 4.12. Спайки в
жидкости вокруг матки при параовариальном пространстве
нарушенной внематочной на фоне жидкости в малом тазу.
беременности. ТВ сканирование.
96
При воспалительных заболеваниях придатков матки, особенно
при обострении заболевания, в позадиматочном пространстве может
визуализироваться свободная жидкость. В этих случаях обычно
наряду со свободной жидкостью визуализируется придатковое
образование с эхографическими признаками воспалительного
процесса. При наличии спаечного процесса в области малого таза при
ультразвуковом исследовании на фоне свободной жидкости иногда
возможно визуализировать спайки между внутренними гениталиями и
петлями кишечника (рис. 4.12).
При эндометриозе иногда отмечается скопление крови в
позадиматочном пространстве. В этих случаях необходимо сопо-
ставление клинической и эхографической картины, а также дина-
мическое наблюдение в различные фазы менструального цикла.
97
происхождение опухоли, однако не дает возможности точно
установить ее нозологическую форму. Для установления трубного
генеза опухоли необходимо визуализировать яичник отдельно от
опухолевого образования. Для дифференциальной диагностики с
воспалительными образованиями маточных труб следует
использовать ЦДК. Определяют параметры кровотока в стенках
опухоли, прилежащих к солидному компоненту, а также в сосочковых
разрастаниях. Обычно регистрируется патологический характер
кровотока и хаотичное расположение сосудов. Численные значения
индекса резистентности внутриопухолевого кровотока во всех
опубликованных случаях рака маточной трубы были < 0,4.
98
ЛИТЕРАТУРА
99
лейомиоме матки // Эхография. 2002. Т. 3. № 3. С. 261-265.
Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005.
Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Клиническая трансвагинальная эхография.
М.: Медицина, 1994.
Уилсон П. Гинекологические заболевания. Иллюстрированный справоч-
ник. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2002.
Щетинин В.В., Зыкин Б.И., Пулик А.В. Лучевая диагностика опухолей и
опухолевидных образований яичников. М.: Реальное Время, 2005.
Эхография в акушерстве и гинекологии. Ч. II / Под ред. Флейшера А.,
Менинга Ф. и др. Пер. с англ. М.: Изд. Дом Видар, 2004.
Bermejo С., Martinez Ten P., Cantarero R., Diaz D., Perez Pedregosa J.,
Barron E., Labrador E.,Ruiz Lopez L. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis
of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging //
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V. 35. P. 593-601.
Bisset R.A.L., Khan A.N., Thomas N.B. Differential diagnosis in obstetric and
gynecologic ultrasound. L.: W.B. Saunders Co. Ltd., 1997. P. 370-371.
Leone F.P., Bignardi Т., Marciante C., Ferrazzi E. Sonohysterography in the
preoperative grading of submucous myomas: considerations on three-dimensional
methodology // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 29. P. 717-718.
Leone F.P., Timmerman D., Bourne Т., Valentin L., Epstein E., Goldstein S.R.,
MarretH., Parsons A.K., Gull B., IstreO., Sepulveda W., Ferrazzi E., van den Bosch
T. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the
endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International
Endometrial Tumor Analysis (IETA) group // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010. V.
35. P. 103-112.
Merz E., Miric-Tesanic., Bahlmann F. et al. Sonographic size of uterus and
ovaries in pre- and postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.
7(1). P. 38-42.
The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal
obstruction, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian
anomalies and intrauterine adhesions // Fertil. Steril. 1988. V. 49. P. 944-955.
Timmerman D., Valentin L., Bourne Т.Н., Collins W.P., Verrelst H., Vergotel.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions
andmeasurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group //
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. P. 500-505.
100
ПРИЛОЖЕНИЕ
Тол
Длина Ширина Длина Ширина
щина Толщина
Г руппа шейки шейки тела тела
шейки тела матки
матки матки матки матки
матки
Бере-
менностей 2,9±0,5 2,6±0,4 2,9±0,5 4,4±0,6 3,2±0,5 4,3±0,6
не было
Только
аборты 3,1 ±0,5 2,7±0,4 3,1 ±0,5 4,9±0,6 3,7± 0,5 4,6±0,5
Длитель
Тол
ность Длина Ширина Длина Ширина
щина Толщина
постме шейки шейки тела тела
шейки тела матки
нопаузы, матки матки матки матки
матки
годы
1-5 2,9±0,4 2,4±0,5 2,7±0,5 3,8±0,6 3,1 ±0,5 3,6±0,6
> 5 лет 2,4±0,5 2,1 ±0,4 2,3±0,4 3,3±0,5 2,5±0,5 3,1 ±0,5
101
Таблица 4. Толщина эндометрия в зависимости от длительности пост-
менопаузального периода.
2 8,6±2,3
3 8,3±2,4
4 7,0±1,9
5 6,2±2,1
6 4,7±3,9
7 4,2±1,8
8 3,1 ±0,9
9 3,0±0,3
10 2,6±0,1
> 15 1,3±0,3
Длительность
пост- Длина, Толщина, Ширина,
Объем,см3
менопаузы, мм мм мм
годы
1 25±9 12±5 15±6 4,4±0,9
2-5 23±9 11 ±4 14±4 3,4±0,8
6-10 22±7 10±4 13±5 2,5±0,7
> 10 20±6 9±3 12±4 1,4±0,6
102
103