БЛОКАДЫ СЕРДЦА

Д.М.H, Доцент
Кафедры Кардиологии
Александра Греждиеру
 Блокады сердца - это временные или
постоянные нарушения проведения
импульса, являющиеся следствием
органических или функциональных
аномалий.

Блокады могут образоваться в

любой части сердца, где
существует проведение
электрического импульса.
1. Синоатриальные блокады
I степень
II степень
Тип I (Мобиц I)
Тип II(Мобиц II)
III степень (полная блокада)
2. Внутрипредсердные блокады
3. Атриовентрикулярные блокады
I степень
II степень
Тип I (Мобиц I)
Тип II(Мобиц II)
III степень (полная блокада)
4. Внутрижелудочковые блокады
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса
Передней ветви
Задней ветви
Двухпучковая блокада
Трехпучковая блокада
 Пучёк МП перегородка
Пучёк Bachmann
Wenckebah

Л. н. п.
SA узел
Гисса
Пучёк
Thorel МЖ
перегородка
AV узел

Пучёк Гисса
Пр. н. п. Гисса

Волокна Purkinje
Острые блокады

 Ишемическая болезнь сердца:

 Острый инфаркт миокарда
 Стенокардия Принцметалл;
 Постоперационые
 Протезирование клапанов
 АКШ
 Инфекционные заболевания:
 Бактериальный эндокардит
 Ревмокардит
 Вирусные инфекции
 Риккетсиоз
 Дифтерия
 Острые блокады
 Лекарства:
 Бета - блокаторы

 Препараты наперстнянки (Дигиталиса)

 Амиодарон

 Верапамил

 Антиаритмические препараты I класса

 Вагусная стимуляция
 Хронические блокады
I. Врожденные
II. Приобретенные
 Кардиопатии
 Дегеративные валвулопатии (аортальные)

 Обструктивная гипертрофическая КМП

 Не обструктивная кардиомиопатия

 Постоперационные
 Протезирование клапанов

 АКШ

 Терапевтические манипуляции
 Прерывание прохождения импульса по п. Гиса

 Хроническая вагусная стимуляция

(у спортсменов)
III. Идиопатические
 Дегенеративные повреждения (самые частые).
 СИНОАТРИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
 Нарушение проведения импульса
на уровне синоатриального
соединения
 деполяризация сунусового узла
запаздывает или вообще не может
быть проведена к миокарду
предсердий
Синоатриальная блокада I степени

 запаздывание передачи импульса из

синусового узла к предсердиям
 не диагностируется на ЭКГ.
 Синоатриальная блокада II степени

 Стойкое блокирования деполяризации на

синоатриальном уровне.
 Синоатриальная блокада II степени 2:1
очень похожа на синусную брадикардию с
частотой половины ритма сунусового
узла.
 Может быть асимптоматичной

 Может появляться ночью:

 у молодых
 у спортсменов
Синаотриальная блокада II ст., IIтип
с выпадением каждого второго PQRS
Синоатриальная блокада. II ст,
тип II Мобиц, с выпадением
1,2,3... комплексов PQRST
Синоатриальная блокада II степени

Остановка синусового узла

Синдром тахи-бради
Синоатриальная блокада III степени
 блокирование проведения
импульса из сунусного узла
 смена его другим ритмом
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
БЛОКАДА СТ. I
Характеристика ЭКГ
1. Интерал PQ > 0,2 sec
2. Растояния PQ = PQ
3. Наличие зубца P перед каждым
комплексом QRST
 Атриовентрикулярная
блокада ст. I

АВБ СТ.I. После каждого зубца P наличие комплекса QRS,

но интервал PR расширен - 0,26”
Атриовентрикулярная блокада II.ст,
тип I, Мобиц I
Атриовентрикулярная
Атрио-вентрикулярнаяблокада ст.,
блокадаIIII.ст,
тип
Iтип, Мобиц III
II, Mобиц
 Атриовентрикулярнаяблокада
Атрио-вентрикулярная блокада II.ст,
ст.II
IIтип, Мобиц II

АВБ ст.II, с прерывистыми отсутствием сокращений, тип Мобиц

I, нормальный PR 0,08” прогресивно расширятся до 0,16”, потому
что каждя 3-я дуга P’ блокируется (за ней не следует комплекс
QRS). Затем цикл повторяется.
 Атриовентрикулярная блокада
Атрио-вентрикулярная блокада ст
II.ст,
.II
IIтип, Мобиц II
 Полная атриовентрикулярная
Атрио-вентрикулярная блокада
блокада II.ст,
ст. III
IIтип, Мобиц II

АВБ СТ.II 2:1

После каждого второго з. P отсутствует комплекс QRS
Полная атрио-вентрикулярная блокада
Полная АВ блокада из АВ соединения

Полная АВ блокада из п. Гиса

 Преходящая полная поперечная блокада
(пауза до 16200 мс - потеря сознания второй раз в жизни)
 Синусовый ритм

Атриовентрикулярная блокада I ст.

Атриовентрикулярная блокада I ст. II тип,

Mobitz II, 2:1

Атриовентрикулярная блокада III

 Кардиостимулятор – программируемое
устройство, основные параметры которого
задает врач!
 Имплантируется под
местным наркозом

Время работы 6-12 лет

Программируется
дистанционно

Коннектор

Батарея Датчики

Телеметрия
Компьютер
Электрод с активной фиксацией

10 мм
Двухкамерная система стимуляции
Электрокардиостимулятор

электроды

сердце
 ЧТО стимулировать?

Точка стимулирования
(определяется постановкой электрода
и обусловлена конкретной
клинической ситуацией)

Основной принцип: подменить

поврежденный участок проводящей
системы сердца
Показания для установки
кардиостимулятора

Нарушение
предсердного ритма

• Синусовая брадикардия
• Болезнь синусового узла
• Синдром тахи-бради
• Синдром каротидного
узла
• Сосудисто-вагусная
синкопа
Предсердная стимуляция

Показания:
Патология синусового
узла с сохранением
проведения по АВ узлу
Нарушение атрио-вентикулярного ритма

• Атриовентрикулярная
блокада. II и III ст.,
• с ЧСС меньше, чем 45
уд\мин
• синкопальные состояния
Нарушение ритма в АВ соединении

•Антиовентрикулярные
блокады
– узловые
Нарушение ритма на уровне пучка Гиса

•Атриовентрикуляр-
ная блокада на уровне
пучка Гиса
Нарушение ритма ниже АВ соединения

• Двухпучковый блок
•Трехпучковый блок
•Блок ветви
Другие патологии:
•Обструктивная
гипертрофическая
кардиомиопатия
•Дилатационная
кардиомиопатия
•Трансплантация сердца
Стимуляция желудочков

Показания:
Хроническая МА
с блокадой
ветвей пучка Гиса
Двухкамерная стимуляция
(физиологическая)
Трехкамерная кардиостимуляция
(двухжелудочковая)

Улучшает
гемодинамику
 Когда стимулировать?

Сокращения миокарда, вызванные

собственной проводящей системой
– наиболее физиологичные!
 Как правило,
кардиостимулятор не должен
работать на стимуляцию все
100% времени

Необходимо определять собственную

электрическую активность миокарда!
Кардиостимулятор подает на миокард
электрический импульс и следит за
внутренней электрической активностью сердца.

Важно!

Современный
кардиостимулятор берет
на себя функции водителя
ритма в отсутствии
собственного ритма
сердца и способен давать
различного вида терапии!
Режим работы «по требованию»

I (inhibit) – задержка
подачи импульса при
наличии собственной
электрической активности
Режим работы «по требованию»
(однокамерное устройство)

VS VP VS
 Режим работы «по требованию»
(однокамерное устройство)

Программируемый Минимальная ЧСС

параметр! (Low Rate)
Режимы двухкамерной стимуляции
Режим работы «по требованию»

I (inhibit) – задержка
подачи импульса в
предсердии в ответ
на P-волну и задержка
импульса в желудочек в
ответ на R-волну
Режим работы «триггер»

T (trigger) – подача
импульса в желудочек в
ответ на детекцию P-
волны в предсердии
Режим работы «двойной»

D (dual) – подача
импульса в желудочек в
ответ на детекцию P-
волны в предсердии и
задержка в ответ на R-
волну в желудочке
 Тайминг двухкамерного стимулятора

AS VP AP VP AP VS AS VS

I T P T P I I I

AV-задержка Low Rate (min ЧСС)

AV-задержка - программируемый параметр
Программируемая задержка между предсердной и
желудочковой стимуляцией имитирует естественную
AV-задержку в атриовентрикулярном узле
Кардиостимуляторы

Современные
кардиостимуляторы при
наличии датчиков имеют
функцию адаптации ЧСС
под метаболические
потребности пациента.
 Кардиостимуляторы

Пятибуквенный код кардиостимуляторов

1 – Стимулируемая камера(ы) (D, V, A, O)

2 – Детектируемая камера(ы) (D, V,A, O)
3 – Режим стимуляции (D, I, T, O)
4 – Возможности частотно-адаптированной
стимуляции (P, M, C, R, O)
5 – Антитахиаритмическая функция (P, S,
D, O)

VVI, DDI, DDD

VVIR, DDIR, DDDR
VVT
 Кардиостимуляторы

Пятибуквенный код кардиостимуляторов

Камера(ы) Камера(ы) Ответ на Прграммируе Антитахиарит

стимуляции детекции детекцию мость, мическая
частотная функция
адаптация
O – нет O – нет O – нет O – нет O – нет
A – A – T – P – простая P – антитахи
предсердия предсердия тригерный стимуляция

V – V – I – M – S – шок
желудочки желудочки запрещаемый мультипрогра
м-мируемый

D – две (A+V) D – две (A+V) D – двойной C – D – двойной

(T+I) коммуникати (P+S)
вый режим
R – частотная
адаптация
Кардиостимуляторы

резюме
Кардиостимуляция бывает:

Однокамерной
Двухкамерной
Трехкамерной

С частотной адаптацией
Без частотной адаптации
Блокада правой и левой ножки пучка Гиса
 Блокада левой
ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки
пучка Гиса
Блокада левой н.п.Гисса
Блокада левой н.п.Гисса
I
Блокада передней ветви левой н.п.Гисса
Блокада з. ветви левой н.п. Гисса
Блокада правой
ножки пучка Гиса