Raising of Microvascular Flaps

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hölzle, перевод, редакция – А.Середа.
Оглавление
От редакторов русского издания ...............................................................................2
Список литературы ............................................................................................................5
Предисловие ...........................................................................................................................9
Глава 1. РАДИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ...................................11
Глава 2. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА .................................................31
Глава 3. АНТЕРО-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА / ЛОСКУТ
ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШИРОКОЙ МЫШЦЫ ........................................48
Глава 4. ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ .......................73
Глава 5. ЛОПАТОЧНЫЙ ЛОСКУТ ......................................................................89
Глава 6. МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ .............................................................112
Глава 7. ЛОСКУТ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ ........................139
Список литературы ........................................................................................................162

2
От редакторов русского издания
Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков.

Первые упоминания о лечении ран обнаружены в древнеегипетском
папирусе, датированных 2600 годом до н.э. [10, 60]. Замещение обширных
ран представляло собой гораздо более трудную задачу для древних врачей.
Первые попытки замещения мягкотканого дефекта предпринимались с
использованием локальных лоскутов. Разрозненные упоминания о локальных
лоскутах встречаются в книге Samhita (автор – Susruta, 800–600 гг. но н.э., по
другим данным – 1000 г до н.э.) и в трудах древнеиндийских врачей,
которым удавалось реконструировать даже большие дефекты лица [58].
Позже упоминания о локальных лоскутах встречаются в трудах Aulus
Cornelius Celsus (25-50 гг. до н.э.) [78, 79]. Вопреки распространенному
мнению Celsus не занимался восстановлением носа, однако реконструкция
щек, губ и ушей выполнялась им вполне успешно [13, 14]. Следующей
работой по локальным лоскутам при замещении дефектов ушей, носа и губ
по всей видимости являются труды Александрийского врача Oribasius (325–
403 гг. н.э.) [51, 52, 53, 54]. Аналогичные попытки предпринимались и в
Индии [58]. Далее пластическая хирургия была предана забвению и
следующие работы появились только в 13 веке – хирург Тheodoric из города
Cervia (1205–1298) занимался пластикой дефектов носа [68, 69, 70]
Впервые пластику мягкотканого дефекта лица дистантным лоскутом с
внутренней стороны предплечья выполнил сицилийский хирург Antonio
Branca, сын Gustavo Branca. Отец, по отзывам современников, в
совершенстве владел методикой местных лоскутов, однако его сын выбрал
другой, революционный путь в пластической хирургии. По всей видимости,
Эпоха Возрождения, выдвинувшая новые эстетические требования,
подтолкнула Antonio Branca отказаться от использования локального лоскута
[58]. Позже дистантный лоскут применялся братьями Vianeo, Alessandro
Benedetti (1460–1525) [6, 7] и Heinrich von Pfolsprundt (1450) [55].
Семьи Branca и Vianeo были династиями цирюльников: они старались
держать свои знания в секрете и передавали их только по наследству.
Благодаря научно-педагогическому подходу к изучению дистантных
лоскутов, предпринятому итальянским хирургом, профессором анатомии
Gaspare Tagliacozzi (1545–1599), дистантный лоскут перестал быть
коммерческим секретом и получил широкое распространение [58, 65].
Французский хирург Jacques Guillemeau (1550–1613) [31, 32] применил
методику реконструкции заячьей губы двухножечным несвободным
лоскутом, который был позже модифицирован H. F. Le Dran [43]. В 1916 году
В.П.Филатов существенно доработал двухножечный лоскут и предложил
круглый стебельчатый лоскут, использование которого давало большое
количество пластического материала. Помимо этого стебель за время
созревания приобретал осевой рисунок строения сосудов с образованием
замкнутой системы кровообращения, что обеспечивало его
3
жизнеспособность [3, 4]. Вклад В.П.Филатова в развитие пластической
хирургии по достоинству оценен во всем медицинском мире [58].
Параллельно над трубчатым лоскутом работал Victor Morax (1866–1935),
однако его работа вышла тремя годами позже [46, 47].
До появления знаний о сосудистой анатомии выбор локализации и
геометрии несвободного лоскута был «случайным», а для успешного
приживления лоскута было необходимым его широкое основание. В целом
перфузия таких лоскутов обеспечивалась только лишь за счет капиллярного
русла, чего было зачастую недостаточно, а процент некрозов лоскутов был
велик [58].
Впервые выкраивание несвободного лоскута с включением в основание
сосудистой ножки было выполнено Pietro Sabattini (1810–1864) в 1838 году
[57]. Независимо от P. Sabattini, но десятью годами позже, аналогичная
работа была выполнена Sophus August Vilhelm Stein (1797–1868) [64].
В 1889 году С. Manchot составил атлас строения кожных артерий тела
с выделением 36 зон с осевым и регионарным кровообращением [44].
Значительные успехи в пластике кожными лоскутами с вовлечением в
питающую ножку артерии и вены, исходя из анатомических особенностей
строения ее сосудов, были достигнуты S. Esser, который назвал такие
лоскуты «островковыми». Появилось неоспоримое преимущество -
возможность при относительной узкой питающей ножке выкраивать большие
по площади лоскуты [20, 21, 22].
До наступления эры свободных лоскутов хирурги использовали либо
модификации локального несвободного индийского лоскута, либо
дистантного лоскута G. Tagliacozzi, который несколько раз «изобретался»
повторно [28, 29, 30, 58].
Первое успешное замещение дефекта свободным кожным лоскутом у
животных было выполнено Giuseppe Baronio (1758–1814) в 1784 году после
серии опытов, продолжавшихся 20 лет [1]. Возможность кожной пластики
отрицалась Alfred Armand Velpeau, который писал, что «эта странная
операция никогда не должна применяться на практике», несмотря на то, что
им же самим была выполнена успешная реплантация скальпированной кожи
пальца [73, 74]. Индийские врачи так же применяли свободную кожную
пластику, однако их достижения не публиковались в медицинской
литературе [58]. Позже свободная пластика кожными лоскутами с
переменным успехом применялась Christian Heinrich Bunger [11], Carl
Thiersch [71], Astley Cooper [16, 17], Theodore Christian Albert Billroth [58] и
другие. Молодой швейцарский хирург Jacques Louis Reverdin, работавший в
Париже, впервые пересадил свободный кожный лоскут на гранулирующую
рану [56].
Возможности свободной кожной пластики значительно расширились
благодаря изобретению дерматома E. Padget в 1930 году [58]. До этого забор
расщепленных кожных трансплантатов производился при помощи
дерматомных ножей Sir Harold Gillies [25, 26, 27], Carl Thiersch [71, 72], Van
Blair [8, 9] и George Humby [35, 36].
4
Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила
благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим
увеличением. Американские хирурги H. Kleinert и M. Kasdan [39] и японские
S. Komatsu и S. Tamai [40] впервые выполнили реплантацию пальцев с
наложением микроанастомозов. В 1969 году в госпитале Queen Victoria J.
Cobbett выполнил микрохирургическую пересадку первого пальца стопы в
позицию утраченного первого пальца кисти [15]. Эту операцию считают
родоначальницей всей хирургии свободных лоскутов [58]. Накопленные
ранее знания о сосудистой анатомии несвободных лоскутов позволили
развиться свободной пластике галопирующими темпами. К тому моменту
многие хирурги по всему миру экспериментировали со свободными
лоскутами в опытах на животных [58], но первая пересадка у человека была
выполнена K. Harii, K. Ohmori и S. Ohmori, которые использовали лоскут
волосистой части головы и опубликовали свою работу в 1974 году [33].
В 1973 году R. Daniel и G. Taylor [19] описали свободный паховый
лоскут, практически одновременно, но все таки несколько позже пластика
свободным лоскутом была выполнена B. O’Brien [50] и U. Ikuta. [37].
Применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные
хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону,
осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить
васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и
реабилитационного лечения [12, 1, 2,]. Решающую роль в жизнеспособности
данных лоскутов играет не соотношение длины и ширины, а величина
кровотока по питающей ножке [12].
В настоящее время наиболее популярны лучевой лоскут предплечья
[34, 61, 77, 49, 48], латеральный лоскут плеча [34, 62, 38, 45], передне-
латеральный лоскут бедра [34, 63, 41, 42, 23], лоскут широчайшей мышцы
спины [34, 75, 18], лопаточный лоскут [34, 24, 59], малоберцовый лоскут [34,
66, 76] и лоскут гребня подвздошной кости [67, 34].
Забор свободных васкуляризированных лоскутов является достаточно
сложным хирургическим вмешательством, требующим от хирурга хорошего
знания вариантной анатомии донорского места. В этой книге подробно и
пошагово описаны методики забора наиболее распространенных лоскутов,
которые могут быть полезны для хирургов различных специальностей,
сталкивающимся с необходимостью реконструкции мягкотканых, костных и
сочетанных дефектов разнообразных локализаций.
А.Середа (drsereda@gmail.com)
Список литературы
1. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая

хирургия.- СПб: Гиппократ, 1998.- 744 с.
2. Грицюк А. А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых
повреждений конечностей: Дисс. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2006. –
476 с.
3. Филатов В. П. Пластика на круглом стебле// Вестн. офтальмол.- 1917.-
№4-5.
4. Филатов В. П. Пластика на мигрирующем круглом стебле// Вестн. хир.-
1923.- Т.3.- Кн.8-9.
5. Baronio G. (1786) Lettera del Dott. Giuseppe Baronio al Sig. Michele
Girardi “Intorno alla regenerazione di tutto il gran tendine d’achille
osservata in un uomo”. Opuscoli Scelti sulle Scienze ed Arti 9:313
6. Benedetti A. (1502) Anatomiae sive Historia Corporis Humani. Guerraldo,
Venezia
7. Benedetti A. (1502) Breves Perlucide ac uberrime in Anatomiam Corpori
Humani. Guerraldo, Venezia
8. Blair V.P., Brown J.B. (1929) he use and uses of large split skin grats of
intermediate thickness. Surg Gynecol Obstet 49:82–97
9. Blair V.P., Brown J.B. (1930) Mirault operation for single harelip. Surg
Gynecol Obstet 51:81–98
10.Breasted J.H. (1930) The Edwin Smith Surgical Papyrus. University of
Chicago Press, Chicago
11.Bunger H. C. (1823) Gehungener versuch einer nasenbildung aus einen
vollig getrenuten haustuck aus dem beine. Gr u W Jour d Chir U, Augen
12.Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th Edition -
4-Volume Set with DVD-ROM, Memphis, Mosby Elsevier, 2007, 4899 p. e-
dition ISBN: 978-0-323-04449-3
13.Celsus A.C. (1478) De Medicina, Laurentii, Firenze
14.Celsus A.C. (1989) De Medicina with an English translation. Spencer,
Harvard University Press, Cambridge, Mass
15.Cobbett J.R. (1969) Free digital transfer: report of a case of transfer of a
great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg 51(B):677
16.Cooper A. (1824, 1825, 1827) The lectures of Sir Astley Cooper FRS on the
principles and practices of surgery, 3 vol. Underwood Lectures IV, XXIX &
XXXV, London
17.Cooper A., Travers B. (1820) Surgical essays, 2nd edn. Cox &Son, London
18.Dabb R.W., Davis R.M. (1984) Latissimus dorsi free flaps in the elderly:an
alternative to below-knee amputation.Plast Reconstr Surg 73:633
19.Daniel R.K., Taylor G.I. (1973) Distant transfer of an island flap by
microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52:111
20.Esser J.F.S. (1917) Studies on the plastic surgery of the face. Ann Surg
65:297
6
21.Esser J.F.S. (1918) Die rotation de Wange und allgemeine
Bemerkungenbeichirurgischer Gesichtplastik, Leipzig
22.Esser J.F.S. (1929) Artery laps. De Voos van Kleef, Antwerp
23.Gedebou T.M., Wei F.C., Lin C.H. (2002) Clinical experience of 1284 free
anterolateral thigh flaps. Hand Chir Microchir Plast Chir 34:239
24.Gilbert A., Teot L. (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg 69:601
25.Gillies H.D. (1920) The tubed pedicle in plastic surgery. NY Med J 111:1
26.Gillies H.D. (1937) Reconstruction of the external ear with special reference
to the use of maternal ear cartilage as the supporting structure. Rev Chir
Structive 7:169
27.Gillies H.D., McIndoe A.H. (1939) he technique of mammaplasty in
conditions of hypertrophy of the breast. Surg Gynecol Obstet 68:658
28.Graefe C.F. von (1817) Kurze Nachrichten und Auszurge. Jour d pract
Arznek u Wundarzk 44:116
29.Graefe C.F. von (1818) Rhinoplastik oder die kunst den verlust der Nase
organisch zu ersetzen in ihren fuheren Verhaltissner forscht und durch neue
verfahrrungs weissen zur hoheren Volkmmenhelt gefordet.
Realschulbuchhandlung, Berlin
30.Graefe C.F. von (1825) Kurzer Auszug aus dem Berichte ueber das klinische
chirurgisch-augenaerzlighe. Institut der Universitaet zu Berlin Journ d Chir u
Augenh 7:371
31.Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Chez Nicolas de Louvvain,
Marchant, Paris
32.Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Viret, Rouen
33.Harii K., Ohmori K., Ohmori S. (1974) Hair transplantation and free scalp
flaps. Plast Reconstr Surg 53:410
34.Hölzle F. et. al., Raising of Microvascular Flaps: A Systematic Approach
2005 Springer p: 180 ISBN 3540218491
35.Humby G. (1934) Apparatus for skin grafting. BMJ 1:1078
36.Humby G. (1936) Modiied skin grating knife. BMJ 2:1086
37.Ikuta U., Watari S., Kamwamura K., et al (1975) Free flap transfer by end to
side arterial anastomosis. Br J Plast Surg 28:1
38.Katsaros J., Schusterman M.A., Beppu M., Banis J.C., Acland E.D. (1984)
The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg
12:489
39.Kleinert H.E., Kasdan M.L. (1965) Anastomosis of digital vessels. J Ky
Med Assoc 63:106
40.Komatsu S., Tamai S. (1968) Successful replantation of a completely cut of
thumb. Plast Reconstr 42:374
41.Koshima I., Fukunda H., Utunomiya R., Soeda S. (1989) The anterolateral
thigh flap: variations in its vascular pedicle.Br J Plast Surg 42:260
42.Koshima I., Yamamoto H., Hosoda M., Moriguchi T., Orita Y., Nagayama
H. (1993) Free combined composite flaps using the lateral circumflex
femoral system for repair of massive defects ofthe head and neck regions:an
introduction ofthe chimeric flap principle.Plast Reconstr Surg 92:411
7
43.Le Dran H.F. (1749) he operation in surgery of Mons. Le Dran. Translated
by T Gateker surgeon, with remarks of W Cheselden. Mem Acad R Chir
Lond 1:440
44.Manchot C. (1889) Die Hautarterien des menschlichen Korpers. FCW
Vogel, Leipzig
45.Moffett T.R., Madison S.A., Derr J.W., Acland R.D. (1992) An extended
approach for the vascular pedicle of the lateral arm free flap.Plast Reconstr
Surg 89:259
46.Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region including restoration
of the eyebrows, eyelids and the orbital cavity. Trans Ophthalmol Soc UK
39:5
47.Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region. Arch Orthop 48:625
48.Muhlbauer W., Herndl E., Stock W. (1982) The forearm flap. Plast Reconstr
Surg 70:336
49.Muhlbauer W., Olbrisch R.R., Herndl E., Stock W. (1981) Die Behandlung
der Halskontraktur nach Verbrennung mit dem freien Unterarmlappen.
Chirurg 52:635
50.O’Brien B.M., MacLeod W.A., Hayhurst J.W., et al (1973) Successful
transfer of a large island lap from the groin to the foot by microvascular
anastomosis. Plast Reconstr Surg 52:271
51.Oribasius (1544) Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa. Vido Vidi
Florentino, Interprete. Pierre Gaultier, Paris
52.Oribasius (1555) Oribasius Sardiani Collectorum Medicinalium. Apud B
Turrisanum sub Oician Aldina, Paris
53.Oribasius, in Bussmaker & Daremberg (1851–1876) Oevres d’Oribase Texte
Grec en grand partie inedit, vol 6. Imprimerie Nationale, Paris
54.Oribasius, in Raeder J. (1931) Oribasii Collectionum Medicorum Reliquiae,
part of Corpus Medicorum Graecorum 2:1 BG Teubner, Leipzig
55.Pfolsprundt H von (1868) Buch de Bundth-Ertsnei von H von Pfolsprundt
Brunder de deutschen ordens 1490. Herausgegeben von H. Haeser und A
Middledorpf, Reimer, Berlin
56.Reverdin J.L. (1869) Grefe epidermiques. Experience faite dans le service
de M le Docteur Guyon a l’Hopital Necker. Bull Soc Imp Chir Paris 10:493
57.Sabattini P. (1838) Cenno storico dell’origine e progressi dell rinoplastica e
cheiloplastica. Belle Arti, Bologna
58.Santoni-Rugiu P., · Sykes P.J. A History of Plastic Surgery. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2007 p 395 ISBN 978-3-540-46240-8
59.Sekiguchi J., Kobayashi S., Ohmori K. (1993) Use ofthe osteocutaneous free
scapular flap on the lower extremities. Plast Reconstr Surg 91:103
60.Smith G. E., Dowson W. R. (1924) Egyptian Mummies. Unwin, London
61.Song R., Gao Y. (1982) The forearm flap.Clin Plast Surg 9:21
62.Song R.S., Song Y., Yu Y., Song Y. (1982) The upper arm free flap.Clin
Plast Surg 9:27
63.Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. (1984) The free thigh flap:a new flap
concept based on the septocutaneous artery.Br J Plast Surg 37:149
8
64.Stein S.A.V. (1848) Laebedannelse (Cheiloplastik) udfort pa en ny methode.
Hospitals Meddelelser 1:212
65.Tagliacozzi G. (1597) De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Gaspare
Bindoum, Venetia (a pirated edition was also published in 1597 by R
Meiettum of Venice)
66.Taylor G.I., Miller G., Ham F. (1975) The free vascularized bone graft:a
clinical extension of microvascular technique.Plast Reconstr Surg 55:533
67.Taylor G.I., Townsend P., Cortlett R. (1979) Superiority of the deep
circumflex iliac vessels as the supply for free groin flap. Experimental work.
Plast Reconstr Surg 64:595
68.Theodorico da Cervia (1498) Cyrurgia edita et compilata a Domino Fratre
Theodorico episcop Cervionsi ordinis predicatorum Lib II, IV. In: Collectio
Chirurgica Veneta, Venezia
69.Theodorico da Cervia Tractatus tres de Vulneribus in Universalis Tract III
Doctr II. In: Chauliac G (1519) Cyrugia Magna. Novitea Imprerssus,
Venezia
70.Theodorico da Cervia. he Surgery of heodoric. Translated from Latin by
Campbell E & Colot J (1955) Appleton Century Crots, New York
71.Thiersch K. (1869) Ueber die Enstehungsweise und operative Behandlung
der Epispadie. Arch Heilkunde 10:20
72.Thiersch K. (1874) Ueber die feineren Anatomischen Veranderungen bei
Auheilung von Haut auf Granulationen. Verh Dtsch Ges Chir Berlin 3:6
(this is translated by Dr and Mrs Hans May p 21 in McDowell F, A Source
Book of Plastic Surgery (1977) Williams and Wilkins, Baltimore with an
editorial comment)
73.Velpeau A. A. L. M. (1834) Manuele de Medicine Operatoire. Germes-
Bailliere, Paris
74.Velpeau A. A. L. M. (1839) Nouveaux Elements de Medicine Operatoire.
Bailliere, Paris
75.Watson S., Craig P., Orton C. (1979) The free latissimus dorsi
myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 64:299
76.Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Noordhoff M.S. (1986) Fibular
osteoseptocutaneous flap:anatomic study and clinical application.Plast
Reconstr Surg 78:191
77.Yang G., Chen B., Gao Y., Liu X., Li J., Jiang S., He S. (1981) Forearm free
skin transplantation. Natl Med J China 61:139
78.Zeis E. (1838) Manual of plastic surgery with a foreword by Diefenbach
(with many woodcuts and two copper plates). Berlin
79.Zeis E. (1863) Die literature und Geschicthe der Plastiachen Chirurgie.
Engelman, Leipzig
9
Эта книга посвящена тем,
кто дал свои тела на благо обучения медицине.
Предисловие
С появлением микрососудистых пересадок в начале 70-х годов XX

века открылась целая вселенная новых возможностей в реконструктивной
хирургии. Внедрение этой методики показало высокую эффективность при
лечении наших пациентов. Одной из причин триумфального шествия
реконструктивной микрохирургии является наличие большого числа работ,
подробно описывающих многочисленные лоскуты, которые могут быть
взяты практически из любой области человеческого тела.
Несмотря на то, что в настоящее время доступно большое количество
высококачественной литературы, мы решили написать еще одну книгу,
посвященную забору лоскутов. Этому решению способствовали две
причины: за десятилетний период проведения мастер-классов по забору
лоскутов мы неоднократно сталкивались с тем, что многие обучающиеся
затруднялись в точной идентификации анатомических структур донорской
области, несмотря на то, что обладали весьма приличными теоретическими
знаниями. Словесное описание анатомии и схематические рисунки,
используемые при подготовке к забору лоскута, все равно менее
информативны, чем высококачественные фотографии этапов диссекции. Во-
вторых, на начальных этапах достаточно часто повреждаются важные
анатомические ориентиры и структуры, что очевидно демонстрирует
недостаток в системном подходе к забору лоскутов.
Для решения этих проблем сложные методики забора лоскутов были
разделены на четкие последовательные этапы. Такой системный подход был
разработан нами в ходе проведения мастер-классов и описан в этой книге.
Как оказалось, он помогает не только улучшить понимание анатомии
донорской области, но и способствует снижению травматичности при заборе
лоскутов и повышению частоты успешных заборов в целом.
Определенным стимулом к написанию этой книги послужила
возможность работы с трупным материалом, забальзамированным по методу
Thiel. Этот метод обеспечивает отличные условия для диссекции, что можно
видеть в прекрасных фотографических атласах автора. В связи с этим мы
решили выполнять заборы лоскутов на обескровленных тканях. Более того,
метод фиксации по Thiel позволил нам выполнять видеосъемку этапов забора
лоскута. В обычных условиях видеосъемка имеет ряд ограничений,
обусловленных требованиями стерильности операционной и недостатками
визуализации, связанными с продолжающимся кровотечением.
Мы описали хирургическую методику и пошаговый алгоритм забора
лоскутов, основываясь на нашем клиническом опыте и проведенном анализе
типичных ошибок и встречавшихся трудностей. Несмотря на то, что описано
большое число методик забора различных лоскутов, различающихся в том
10
числе и доступом, мы сосредоточились на описании исключительно
стандартной методики забора каждого лоскута. Эта стандартная методика
представляет собой наилучшую комбинацию безопасности, простоты и
удобства. После того как хирург приобретет некоторый опыт, он сможет
изменять стандартную методику в соответствии со своими предпочтениями и
клиническими задачами.
Для того чтобы информация была более понятной и конкретной
методики забора проиллюстрированы анатомическими фотографиями и
схематическими рисунками. Цель текста – описать каждый шаг по
отдельности и проинформировать о вариантной анатомии лоскута и о его
историческом развитии. Помимо этого книга снабжена видеофильмом,
структура которого идентична использовавшейся при написании книги.
Я надеюсь, что эта книга послужит дополнительным стимулом в
обучении методикам забора свободных лоскутов и позволит взять на
вооружение микрохирургическую транспозицию всем хирургам,
занимающимся онкологией и реконструкциями.
K.-D.Wolff
11
Глава 1. РАДИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Историческая справка и область применения
Впервые свободный кожно-фасциальный лоскут волярной поверхности

предплечья на сосудистой ножке из лучевой артерии был применен в Китае в
1978 году. Впоследствии этот так называемый «китайский лоскут» был
описан Yang и соавторами в 1981 году [293] и Song и соавторами в 1982 году
[239], оба автора к тому времени выполнили более 100 успешных пересадок.
Позже этот лоскут снискал популярность среди европейских хирургов,
посетивших Китай. В 1981 году Muhlbauer впервые описал преимущества
лоскута в европейской литературе, среди которых он особенно отметил
прекрасную гибкость, тонкость, легкость забора, постоянство анатомии и
длинную сосудистую ножку большого калибра [179,180].
Вскоре лоскут стал использоваться многими хирургами для
реконструкции мягкотканых дефектов головы, шеи и стенок полости рта. В
многочисленных публикациях Soutar и соавторы сообщили о применении
радиального лоскута предплечья для реконструкции дефектов конечностей и
стенок полости рта [242, 243, 244, 245], а Cheng применил этот лоскут для
реконструкции языка [35]. Hatoko и Chen с успехом использовали лоскут для
реконструкции твердого и мягкого неба у пациентов с заячьей губой и
волчьей пастью [37, 101]. Помимо замещения дефектов ороантральной
области, они смогли восстановить поверхность альвеолярного отростка,
создав основу для протезирования зубов. Более того, в качестве трубчатого
лоскута он использовался для реконструкции дефектов гортани и трахеи с
последующим восстановлением фонетической функции и пищевода с
восстановлением глотания [36, 96, 292].
При включении в состав лоскута сегмента лучевой кости лоскут
приобретает кожно-костную компоновку и может быть использован для
реконструкции дефектов нижней челюсти [180, 245, 246]. Ввиду высокой
васкуляризации лоскута в его состав могут быть включены две или более
изолированных кожных подушки, позволяющие выполнять замещение
перфорационных дефектов стенок полости рта [24]. Niranjan и Watson
описали методику реконструкции щеки с участием сухожилия m. palmaris
longus, позволяющим поднимать денервированный угол рта [186].
Реконструкция губы стала возможной благодаря включению в состав лоскута
сегмента m. brachioradialis с последующей реиннервацией ветвью лицевого
нерва и подшиванием к краю m. orbicularis [212, 252].
Как вариант, васкуляризированный фасциальный лоскут может быть
транспонирован в область стенки ротовой полости, благодаря чему
достигается реэпителизация и, таким образом, восстанавливается слизистая
поверхность щеки [156].
Существует возможность пересадки на фасцию расщепленного
кожного трансплантата до забора лоскута, такая префабрикация позволяет
12
получить ультратонкие лоскуты, которые имеют меньшую тенденцию к
сморщиванию по сравнению с истинными фасциальными лоскутами. Более
того, при этом приеме снижается морбидность донорского места за счет
закрытия донорского места нативным кожным лоскутом, неиспользуемым
для трансплантации [288].
Восстановление чувствительности кожной подушки радиального
лоскута предплечья может быть получено за счет анастомозирования ветви n.
cutaneus antebrachii с сенсорными нервами реципиентной области [271],
однако, как показывают клинические исследования, чувствительность может
частично восстановиться спонтанно спустя годы без анастомозирования за
счет периферического прорастания нервных волокон.
Помимо реконструкции дефектов головы и шеи, радиальный лоскут
предплечья является «рабочей лошадкой» в травматологии, где он с успехом
используется для реконструкции дефектов конечностей и туловища и может
быть применен при многих других реконструктивных операциях.
Анатомия
Лучевая артерия, образующая глубокую ладонную дугу на кисти,

расположена в латеральной межмышечной перегородке между mm.
brachioradialis и flexor carpi radialis, отдавая по своему ходу 9–17 ветвей,
идущих к фасции предплечья [273]. Большая часть ветвей отходит от лучевой
артерии в дистальной трети предплечья [229, 273]. Эти многочисленные
ветви образуют густую фасциальную сеть, обеспечивающую перфузию всей
кожи предплечья. Ввиду этого лоскут предплечья является кожно-
фасциальным.
Помимо лучевой артерии, являющейся главным источником
кровоснабжения кожи предплечья, перфузия обеспечивается за счет локтевой
артерии и передней и задней межкостных артерий [45]. По данным
клинического исследования, выполненного Kerawala, среднее артериальное
давление обратного кровотока в дистальной части лучевой артерии равняется
40 mm Hg [127]. Таким образом, после забора лоскута кровоснабжение кисти
не страдает, однако описаны редкие случаи ишемии кисти после забора
лоскута [122] или ввиду сосудистых аномалий: дупликации лучевой артерии
[157, 217] и других [238].
Большое число безымянных ветвей лучевой артерии к коже, мышцам и
надкостнице делают возможным выполнять трансплантацию лоскутов
различного дизайна. Возможна транспозиция всей кожи предплечья на
сосудистой ножке, представленной только лучевой артерией, например, при
ампутации верхней конечности [273]. Song и Gao отмечают, что все кожные
ветви идут вдоль фасции предплечья, а большая часть из них в дистальной
части предплечья проходят между mm. brachioradialis и flexor carpi radialis
[239]. Ввиду этого фасция может быть включена в состав лоскута по его
нижней поверхности. Питание кости обеспечивается за счет периостальных и
13
непосредственно костных ветвей, перфорирующих m. flexor pollicis longus и
анастомозирующих с медуллярной сосудистой системой.
Как вариант, кожный лоскут локтевой поверхности предплечья может
быть транспонирован на локтевой артерии или на a. cubitalis inferior.
Поскольку локтевая поверхность предплечья имеет меньше волос, кожная
подушка этой локализации является более качественной [142]. По мнению
некоторых авторов, этот дизайн лоскута определяет меньшую морбидность
донорского места при заборе в проксимальной трети предплечья [150].
Недостатком локтевого лоскута предплечья является значительно меньшая
плотность кожных ветвей. По данным Morisson, кожные ветви локтевой
артерии могут вообще отсутствовать [177].
Венозный отток из лоскута предплечья обеспечивается глубокой
лучевой веной или поверхностными венами, образующими множество
анастомозов друг с другом. Ввиду множества вариантов анатомии глубоких и
поверхностных вен [261] решение о том, какая вена должна быть включена в
состав сосудистой ножки, принимается индивидуально. Хотя диаметр
поверхностных вен достаточно большой, что значительно облегчает
анастомозирование, при малой площади кожной подушки, а так же в случаях
скрытого повреждения интимы сосуда (например, при неоднократных
катетеризациях вен предплечья и внутривенных инфузиях) использование
этих вен нежелательно. При исследовании объема кровотока с помощью
доплеровской сонографии было выяснено, что при трансплантации лоскута
отток по глубоким венам значительно больше [115, 116]. Несмотря на
наличие клапанов как в поверхностных, так и в глубоких венах,
ретроградный кровоток возможен за счет многочисленных промежуточных
вен, что позволяет выполнять забор лоскута на дистальной сосудистой ножке
[68, 147, 155, 262], что может быть весьма полезным при закрытии дефектов
кисти [121].
Преимущества и недостатки
Радиальный лоскут предплечья является тонким, гибким и по большей

части лишен волосяного покрова. Кожно-фасциальная компоновка позволяет
использовать его при замещении дефектов головы и шеи, а особенно стенок
ротовой полости. Большой диаметр сосудов (артерия 2-3 мм, v. cephalica – 3-
4 мм, глубокие вены – 1-3 мм), длинная сосудистая ножка и множество
вариантов перфузии лоскута (орто- или ретроградно, венозный отток по
поверхностным или по глубоким венам) значительно облегчают работу
хирурга. При реконструкции дефектов в области головы и шеи, например при
резекции опухоли этой локализации, возможен симультанный забор лоскута
второй хирургической бригадой, что значительно сокращает
продолжительность хирургического вмешательства. Ввиду того, что забор
лоскута достаточно легок, именно его рекомендуют выбрать начинающим
хирургам.
14
Помимо этих преимуществ нужно указать и на недостатки лоскута. Так
как забор лоскута подразумевает полное прекращение кровотока в
дистальном сегменте лучевой артерии, кровоснабжение кисти
обеспечивается только за счет локтевой артерии и оставшихся передней и
задней межкостных ветвей. При исследовании 750 трупов было обнаружено,
что лучевая и локтевая артерии присутствовали во всех случаях, а
кровоснабжение кисти преимущественно обеспечивалось за счет локтевой
артерии, заканчивающейся поверхностной ладонной дугой [169]. Несмотря
на это, в некоторых случаях кровоснабжение большого и указательного
пальцев может обеспечиваться только за счет лучевой артерии: например при
отсутствии ветвей к этим пальцам от поверхностной ладонной дуги (1
вариант) или при отсутствии анастомоза между поверхностной и глубокой
ладонной дугой (2 вариант) [4,48]. Для того чтобы предотвратить развитие
послеоперационной ишемии кисти, необходимо выполнить тест Allen или,
при сомнениях, ангиографическое исследование. Porter описал случай
отсутствия лучевой артерии, когда кровоснабжение предплечья
обеспечивается за счет кодоминантных срединной и локтевой артерий [191].
Значительным недостатком является внешний вид донорского места
после забора лоскута. Пациенту достаточно часто приходится избегать
ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям.
Имеется достаточно большое количество публикаций, в которых сообщается
о 30–50% частоте осложнений донорского места, большая часть из которых
представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [14, 23,
67, 70, 90, 91, 92, 160, 171, 243, 244, 249, 263]. Для снижения морбидности
донорского места было предложено большое число методик, позволяющих
выполнить первичное закрытие донорского ложа: VY-образная пластика [67],
пластика местными лоскутами [14], применение экспандеров [90,160], или
преламинация фасции предплечья [288]. Для улучшения свойств кожного
аутотрансплантата McGregor предложил иммобилизировать конечность в
положении разгибания кисти на 20 дней [171]. Для того чтобы защитить
сухожилие m. flexor carpi radialis, предлагалось укрывать его путем
подшивания мышц сгибателей [70]. Для создания хорошо питаемого ложа
под расщепленным кожным трансплантатом рекомендуется сшить между
собой mm. flexor digitorum, flexor и abductor pollicis longus [133]. Помимо
проблем с заживлением донорского места встречаются и другие осложнения,
такие как эдема, снижение силы хвата кистью, ограничение разгибания в
лучезапястном суставе, снижение чувствительности ввиду повреждения
ветвей лучевого нерва и снижение холодовой толерантности [263].
После забора костно-кожного лоскута конечность должна быть
иммобилизирована на 6 недель, но, тем не менее, несмотря на стабильную
фиксацию пластинами [274] достаточно часто встречаются переломы [263].
В опытах с большеберцовой костью у овец Meland и соавторы обнаружили,
что механическая прочность кости значительно снижается даже при заборе
небольшой части кортикального слоя [173]. Ввиду этого при реконструкции
костных дефектов предпочтение должно отдаваться другим лоскутам, а при
15
замещении дефектов верхней челюсти лучевой лоскут плеча не может
рассматриваться как лоскут выбора.
Достаточно часто встречается отечность лоскута в реципиентном
месте. По всей видимости, это связано с изменением кровотока сквозного
типа на терминальный. Это иногда может служить причиной
функциональных нарушений в реципиентном месте, особенно при
реконструкции стенок ротовой полости, однако отек имеет свойство
спонтанно разрешаться в течение нескольких недель [25].
Несмотря на то, что лоскут традиционно считается «рабочей
лошадкой» реконструктивной хирургии, перечисленные недостатки
значительно ограничивают область его применения и могут склонить как
хирурга, так и пациента к выбору другого лоскута [153]. Альтернативные
методы с меньшей морбидностью донорского места, например,
перфорантные лоскуты, могут с успехом использоваться для реконструкции
мягкотканых дефектов практически с теми же показаниями, что и у лучевого
лоскута предплечья [291].
Забор лоскута
Предоперационное обследование
Для оценки кровоснабжения кисти, а особенно первого пальца,

необходимо выполнить тест Allen. В ходе теста оценивают способность
локтевой артерии обеспечить перфузию кисти после исключения из
кровотока лучевой артерии. Забор лоскута выполняется с неведущей
конечности (в большинстве случаев с левой). Использовать жгута
необязательно, поскольку обычно гемостаз не вызывает значительных
трудностей, что позволяет получить сухое операционное поле даже при
сохраненном кровотоке.
Положение пациента
Верхняя конечность в положении отведения уложена на приставной

столик, супинирована так, чтобы вся волярная поверхность предплечья могла
быть включена в лоскут. Конечность обрабатывают от кончиков пальцев до
подмышечной впадины.
Стандартный дизайн лоскута
Дистальная граница лоскута лежит в 3 см проксимальнее запястья,

локтевая граница ограничена проекцией m. flexor carpi ulnaris. Если в состав
сосудистой ножки не включают v. сefalica, которая отличается значительной
вариабельностью диаметра и хода, а в некоторых случаях может вообще
отсутствовать, лучевую границу лоскута проецируют над m. brachioradialis.
По эстетическим причинам границы кожной подушки не следует
16
распространять на дорзальную поверхность предплечья. Наиболее
желательным и достаточным является использование только глубоких вен,
идущих коммитантно с лучевой артерией. Проксимальная граница лоскута
зависит от желаемой площади кожной подушки. При выделении
проксимальной сосудистой ножки с целью предотвращения развития грубых
рубцов разрез кожи следует делать волнообразно.
Этапы забора лоскута
Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают по локтевой

границе лоскута до достаточно плотной фасции предплечья,
которую рассекают над сухожилием m. flexor carpi ulnaris.
Шаг 2. Фасцию отсепаровывают и приподнимают, обнажая
сухожилие flexor carpi ulnaris, сохраняя его паратенон. При этом
хорошо виден край разрезанной фасции.
Шаг 3. Аналогичным образом выполняют разрез по дистальной
границе лоскута. После этого приступают к приподниманию
лоскута, состоящего из кожи, подкожножировой клетчатки и
фасции. Диссекцию выполняют непосредственно под фасцией,
после чего становятся видны сухожилия flexor digitorum и palmaris
longus. Аккуратно рассекают фиброзные перемычки между фасцией
и паратеноном, сохраняя при этом сам паратенон. Если имеется
гипоплазия сухожилия palmaris longus, которое заключено в листки
собственной фасции предплечья, то его пересекают и включают в
состав лоскута вместе с фасцией.
Шаг 4. Диссекцию продолжают в лучевом направлении до толстого
сухожилия flexor carpi radialis, которое отделяют от лоскута в его
дистальной части аналогичным образом, сохраняя паратенон.
Шаг 5. Непосредственно латеральнее этого сухожилия
пальпируется лучевая артерия, проходящая в межмышечной
перегородке между mm. flexor carpi radialis и brachioradialis. В
наиболее дистальной части перегородку рассекают и выделяют
лучевую артерию, сопровождаемую двумя венами. До того, как
перевязать артерию, необходимо идентифицировать поверхностную
ветвь лучевого нерва, проходящую над сухожилием m.
brachioradialis, которую необходимо беречь от повреждения в ходе
дальнейшей диссекции.
Шаг 6. Лучевую артерию перевязывают и пересекают на
дистальной границе лоскута. При этом сохраняется видимая
пульсация дистальной культи артерии за счет интактного кровотока
в ладонных дугах, анастомозирующих с локтевой артерией.
Шаг 7. В 1 см латеральнее артерии делают разрез кожи до фасции.
Сохраняют v. cephalica и поверхностные ветви лучевого нерва. Если
v. cephalica включается в состав сосудистой ножки, границы кожной
17
подушки лоскута сдвигают в тыльном направлении, а саму вену
перевязывают дистальнее.
Шаг 8. Рассекают фасцию на безопасном расстоянии от лучевой
артерии, обнажая сухожилие m. brachioradialis, которое отводят
кнаружи. Сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва, отделяют
межмышечную перегородку, содержащую лучевую артерию, от
плечелучевой мышцы. Приподнимают артерию в составе лоскута,
не отделяя ее от фасции предплечья. Многочисленные мелкие ветви
к глубоким мышцам и к лучевой кости перевязывают или
электрокоагулируют. Глубокую диссекцию на этом этапе забора
лоскута выполняют над m. flexor pollicis longus.
Шаг 9. После этого становится хорошо видно, что нижняя
поверхность лоскута представлена фасцией предплечья с которой
посредством межмышечной перегородки плотно соединен
сосудистый пучок. В дистальной трети предплечья, где лучевая
артерия не покрыта мышечными волокнами, межмышечная
перегородка содержит наибольшее количество кожных
перфорантных сосудов. Эти сосуды перед тем как достигнуть кожи
образуют густую сеть, поэтому радиальный лоскут предплечья
является кожно-фасциальным. Рудиментарное сухожилие m.
palmaris longus, заключенное в листки фасции, включают в состав
лоскута. В любом случае его нужно убрать с донорского ложа,
поскольку оно будет мешать приживлению кожного
аутотрансплантата.
Шаг 10. Помимо того что кожная часть лоскута имеет прекрасное
кровоснабжение, особенно в дистальной трети предплечья, имеется
еще одно важное преимущество – возможность получить длинную
сосудистую ножку. Для диссекции сосудистой ножки делают
волнообразный разрез кожи от проксимальной границы лоскута. В
этом месте проходят одна или более кожных вен, которые идут
поверхностно перед фасцией. Если выяснится, что вена идет из
центральной части лоскута, то она может быть дополнительно
включена в состав сосудистой ножки.
Шаг 11. До того как разрезать фасцию предплечья, выделяют
поверхностную кожную вену в проксимальном направлении путем
бережной диссекции. Для того чтобы оценить венозный отток из
лоскута по этой вене ее пересекают в проксимальной части до того,
как перевяжут лучевую артерию. Если при этом наблюдается
адекватное кровотечение из вены, то она может быть использована в
качестве дополнительного сосуда для создания венозного оттока.
Если продолжить аккуратную препаровку, то можно обнаружить n.
cutaneus antebrachii, который можно использовать для сенсорной
реиннервации лоскута.
Шаг 12. Разрезают фасцию предплечья между волокнами mm.
brachioradialis и flexor digitorum, отводят плечелучевую мышцу и
18
обнажают сосудистую ножку. Она хорошо видна, так как
перегородка между mm. brachioradialis и flexor digitorum была
рассечена в ходе забора кожной подушки лоскута.
Шаг 13. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном
направлении до необходимой длины, так чтобы анастомозирование
было выполнено без натяжения. Несмотря на то, что сосудистая
ножка может быть выделена вплоть до места отхождения от
плечевой артерии, такая необходимость возникает редко.
Чрезмерная длина сосудистой ножки может служить причиной
перекрута артерии в реципиентом ложе и ее окклюзии. Необходим
тщательный гемостаз для того чтобы предотвратить диффузное
кровотечение после открытия анастомоза.
Шаг 14. Наконец остается только рассечь оставшееся соединение
лоскута с сухожилием m. flexor carpi radialis в области сосудистых
ворот и пересечь сосудистую ножку. Перевязку сосудистой ножки
не выполняют до тех пор, пока не будут окончательно подготовлены
реципиентные сосуды.
Шаг 15. Для качественной перфузии лоскута в большинстве
случаев достаточно анастомозирования лучевой артерии и одной из
глубоких вен. Ввиду того, что коммитантные вены тесно соединены
с артерией и могут иметь небольшой диаметр, выполнение
анастомоза требует хороших микрохирургических навыков. Вену
отделяют от артерии под микроскопом. В качестве дополнительного
венозного оттока можно использовать поверхностную вену. V.
cephalica может использоваться как единственная вена сосудистой
ножки в том случае, если границы кожной подушки расширены на
дорзальную поверхность предплечья так чтобы вена находилась
внутри лоскута. Если необходим лоскут небольших размеров, то
венозный отток только по поверхностной вене может быть
недостаточным ввиду широко известной вариабельности анатомии
поверхностной венозной системы.
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Комментарии
Шаг 2 . Для того чтобы не ошибиться с уровнем диссекции, которая

должна быть субфасциальной, саму фасцию необходимо рассечь
непосредственно до мышечных волокон. Совет: не выполняйте диссекцию
слишком глубоко до m. flexor carpi ulnaris, чтобы не повредить локтевую
артерию (ее можно пропальпировать). Если вы повредили локтевую
артерию, то нужно выполнять забор локтевого лоскута, а не лучевого.
Шаг 3. Сохраняйте паратенон, поскольку при его полном удалении и
обнажении сухожилия обязательно возникнут проблемы с заживлением
раны. Совет: фасция и паратенон лучше всего отсепаровываются острым
скальпелем.
30
Шаги 5,7: Достаточно легко повредить поверхностную ветвь лучевого
нерва. У худощавых пациентов нерв можно пропальпировать под кожей и
уточнить его локализацию. Включение в состав ножки v. cephalica может
так же привести к повреждению поверхностной ветви лучевого нерва с
последующим онемением тыльных поверхностей большого и указательных
пальцев.
Шаг 8. На этом этапе возможно повреждение сосудистой ножки.
При выделении сосудистой ножки необходимо отвести в сторону m.
brachioradialis.
Шаг 11. Если вы включите в состав сосудистой ножки только одну
вену, которая не будет обеспечивать должного оттока, то это приведет к
венозному застою в лоскуте. Совет: проверяйте венозный отток по
поверхностным венам перерезав их в конце забора лоскута до того как вы
перевяжете лучевую артерию.
После забора лоскута необходимо укрыть сухожилие m. flexor carpi
radialis волокнами соседних мышц, чтобы улучшить питание кожного
трансплантата.
31
Глава 2. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
Впервые о перегородочно-кожном лоскуте сообщили Song и соавторы

в 1982 году [240], а через два года он был более подробно описан Katsaros и
соавторами [126]. Как и лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут
плеча относительно тонкий, но ограничен по ширине и может
транспонироваться вместе с сегментом кости, мышцами и сенсорными
нервами. Перфузия этого лоскута, забираемого с латеральной поверхности
плеча, обеспечивается за счет конечных ветвей глубокой артерии плеча. Эта
артерия не играет решающей роли в васкуляризации верхней конечности. В
публикациях, подытоживающих первый опыт использования лоскута, авторы
отметили широкую область применения, в особенности при реконструкции
дефектов головы и шеи [53, 55, 165, 224, 230, 275].
Ввиду качественной тесктуры лоскута и подходящего цвета, он
отлично подходит для замещения дефектов лица [240]. В качестве
свободного лоскута он может использоваться для реконструкции дефектов
стопы, кисти или предплечья [142, 177, 187, 220, 275] или как несвободный
лоскут для закрытия дефектов в области плеча [55; 275]. При замещении
дефектов височной области Inoue и Fujino оставляли лоскут связанным с
донорским ложем v. cephalica, а артерию анастомозировали с сосудами шеи
[117].
Помимо этих показаний лоскут может использоваться при закрытии
дефектов стенок ротовой полости. Matloub и соавторы сообщили о шести
случаях реконструкции твердого неба и замещении дефекта после тотальной
глоссэктомии [165]. При соединении заднего кожного нерва плеча с язычным
нервом они получили реиннервацию кожи. В состав лоскута может быть
наряду с кожной подушкой включена небольшая костная часть за счет забора
сегмента плечевой кости, что делает возможной реконструкцию дефектов
нижней челюсти [165; 275]. Другие авторы с успехом применяли
латеральный лоскут плеча для реконструкции интраоральных дефектов у
большого числа пациентов [46, 95, 197], была отмечена большая частота
удачных реиннерваций после коадаптации нерва [46].
При расширении границ лоскута на проксимальную часть предплечья
кожная подушка получается комбинированной из гибкой и тонкой кожи
предплечья и более толстой плеча [46]. Moffett и соавторы
продемонстрировали возможность получения разделенного лоскута, который
может быть использован для реконструкции сквозных дефектов стенок
ротовой полости [176].
32
Анатомия
Питание латерального лоскута плеча обеспечивается за счет

перегородочно-кожных ветвей задней лучевой коллатеральной артерии
(ЗЛКА), являющейся ветвью глубокой артерии плеча. Кожные ветви лоскута
идут внутри латеральной межмышечной перегородки, которая разделяет
плечевую мышцу от трехглавой мышцы плеча. По данным Myong глубокая
артерия плеча отходит от плечевой артерии как единичная ветвь в 52%
случаев, и в 30% вместе с локтевой коллатеральной артерией [183]. В 8% она
отходит непосредственно от подмышечной артерии. В нескольких работах
авторы сообщают о двойной глубокой артерии плеча, которая встречается в
4-12% [126,176,203]. В таких редких случаях каждая из артерий должна быть
последовательно пережата для того чтобы оценить их вклад в
кровоснабжение [176]. Диаметр артерии в проксимальной части варьирует
от 0,9 до 2,5 мм [53,126,183], и в среднем составляет 1,2 мм [165] или 1,5 мм
[53,126]. Проходя рядом с лучевым нервом, сосудистая ножка спирально
огибает плечевую кость и проксимальнее латеральной межмышечной
перегородки разделяется на две ветви – более крупную ЗЛКА и более
мелкую переднюю лучевую коллатеральную артерию. ЗЛКА, отдавая
перегородочно-кожные ветви, питает лоскут, а маленькая передняя лучевая
коллатеральная артерия идет вдоль лучевого нерва. После того как ЗЛКА
прободает перегородку у ее основания она анастомозирует с возвратной
лучевой артерией, за счет которой лоскут может быть взят на дистальной
сосудистой ножке с ретроградным кровотоком. Поскольку проксимальная
часть глубокой артерии плеча проходит под латеральной и длинной
головками трехглавой мышцы плеча, то диссекция в этом направлении может
быть весьма затруднительной. Таким образом, средняя длина сосудистой
ножки, не покрытой трехглавой мышцей, составляет 7-8 см [165, 176]. При
разделении головок трехглавой мышцы кверху длина сосудистой ножки,
состоящей из глубокой артерии плеча и вен может быть увеличена на 6-8 см
[176]. Однако при выполнении этого маневра нужно помнить о том, что он
может привести к снижению силы мышц плеча, вероятно за счет
повреждения мышечных ветвей лучевого нерва [176].
При заборе лоскута всегда приходится перерезать задний кожный нерв
плеча (ЗКНП), идущий вместе с ЗЛКА, который может быть использован для
сенсорной реиннервации [165, 187, 240, 275]. Желательно сохранить задний
кожный нерв предплечья, который не иннервирует лоскут, однако его
достаточно часто повреждают по техническим причинам, что считается
нормальным.
Наиболее целесообразен отток крови по конкомитантным венам
глубокой артерии плеча, так как v. cephalica на плече идет слишком
медиально [187]. При определении границ лоскута его ось должна быть
расположена вдоль латеральной межмышечной перегородки. Для
определения ее месторасположения проводят линию, соединяющую
латеральный мыщелок плеча и место прикрепления дельтовидной мышцы.
33
Несмотря на то, что площадь кожной подушки может достигать 18*11 см.
[165], ее всегда следует ограничивать в безопасной зоне, располагающейся
ниже точки в 12 см. проксимальнее латерального надмыщелка и
включающую в себя одну треть окружности плеча [203, 275]. По данным
анатомических исследований с использованием красителей дистальная
граница лоскута может находится в 8 см. ниже латерального надмыщелка
[139]. Технически возможен забор лоскута с сегментом плечевой кости
размером не более 10*1 см., при этом необходимо сохранить участки мышц
по обе стороны от перегородки, так как внутри них проходят надкостничные
ветви ЗЛКА [53].
Первичное закрытие донорского места возможно при ширине лоскута
не более 6 см. По эстетическим причинам в этой области необходимо
стараться избегать использования расщепленных кожных трансплантатов
[187].
Латеральный лоскут плеча характеризуется постоянством анатомии.

Текстура и цвет кожной подушки хорошо подходят для реконструкции
дефектов головы и шеи. По сравнению с лучевым лоскутом предплечья забор
латерального лоскута плеча более сложен ввиду более глубокого
расположения сосудистой ножки, которая к тому же проходит рядом с
лучевым нервом. У пациентов с нормальным индексом массы тела лоскут
имеет тонкий слой подкожножировой клетчатки, а средняя толщина
жирового слоя равняется 1,3 см. [81]. У тучных пациентов толщина
подкожножировой клетчатки может быть значительной [187]. Неоспоримо
такое преимущество как возможность сенсорной реиннервации лоскута,
которая особенно полезна при реконструкции языка [165]. Включение в
состав лоскута помимо кожной подушки сегмента плечевой кости или
участка трехглавой мышцы плеча может значительно расширить область
применения [53, 126], однако для реконструкции сложносоставных дефектов
более предпочтительно использовать другие лоскуты. Высокая
васкуляризация фасции позволяет выполнять забор фасциальных лоскутов,
которые могут быть закрыты расщепленным кожным трансплантатом [240].
Эти фасциальные лоскуты весьма эффективны при реконструкции дефектов
ушной раковины или носа [46].
Главным недостатком лоскута является ограниченная длина
сосудистой ножки и малый диаметр сосудов, что значительно затрудняет
анастомозирование [176,187,275]. При заборе лоскута страдает
чувствительность в проксимальной и задней областях предплечья, однако
обычно пациенты не уделяют этому значительного внимания. Несмотря на
то, что отсутствуют функциональные ограничения донорской конечности,
объективно может быть отмечено снижение силы разгибания в локтевом
суставе ввиду повреждения трехглавой мышцы. Еще одним недостатком
является ограниченная ширина лоскута, что заставляет хирургов
34
использовать другой лоскут при дефектах большой площади. Katsaros
предложил решать эту проблему путем забора длинного лоскута, состоящего
из двух кожных островков, которые размещаются рядом друг с другом в
реципиентном месте, что делает возможным первичное закрытие донорского
ложа [126]. Другим возможным решением является эспандерная
префабрикация лоскута [230], однако она невозможна у пациентов с
злокачественными опухолями, нуждающихся в первичной реконструкции.
Верхнюю конечность обрабатывают от подмышечной впадины и

области плечевого сустава до дистальной трети предплечья, укладывают на
приставном столике в положении отведения, слегка согнув в локтевом
суставе. При такой укладке забор лоскута может выполняться симультанно с
резекцией опухоли в области головы или шеи. Перед забором латерального
лоскута плеча не требуется проведение специальных предоперационных
обследований. Использование жгута не показано.
Стандартный дизайн лоскута
В большинстве случаев размеры лоскута находятся в диапазоне между

7 и 12 см в длину и 5 и 6 см в ширину. Центральная ось лоскута
проецируется на перегородку между плечевой и трехглавой мышцами
(латеральная межмышечная перегородка), которая лежит на линии,
соединяющей латеральный надмыщелок и прикрепление дельтовидной
мышцы к плечевой кости. Кожная подушка покрывает плечевую мышцу,
переднюю часть двуглавой мышцы и латеральную головку трехглавой
мышцы кзади от межмышечной перегородки. Ее максимальная ширина не
должна превышать 7 см. Дистальный полюс лоскута находится в 1-2 см выше
надмыщелка, а проксимальный полюс – в 4-6 см ниже места прикрепления
дельтовидной мышцы. Разрез, обнажающий проксимальную сосудистую
ножку, делают между прикреплением дельтовидной мышцы и
проксимальным полюсом лоскута.
Шаг 1. Разрез кожи по задней окружности лоскута делают

перпендикулярно поверхности, рассекая подкожножировую
клетчатку до фасции плеча. На протяжении всего забора лоскута
кожную подушку не нужно отделять от подлежащей фасции,
которая образует межмышечную перегородку с заключенными в нее
перегородочно-кожными сосудами.
35
Шаг 2. После того, как фасция будет четко идентифицирована, ее
разрезают по заднему краю лоскута, обнажая латеральную головку
трехглавой мышцы. Аккуратно приподнимая фасцию, выполняют
тупую диссекцию в переднем направлении до достижения
латеральной межмышечной перегородки. Эта перегородка отделяет
трехглавую мышцу от плечевой мышцы. Внутри перегородки видны
перегородочно-кожные перфорантные ветви задней лучевой
коллатеральной артерии (ЗЛКА).
Шаг 3. Забор лоскута продолжают по его переднему краю, где
также разрезают кожу и подкожножировую клетчатку до фасции
плеча, которую тоже разрезают. Субфасциально приподнимают
лоскут спереди до достижения переднего края латеральной
межмышечной перегородки. Обнажают плечелучевую мышцу,
частично начинающуюся от дистальной части перегородки, и
плечевую мышцу. Помимо видимых по передней поверхности
перегородочно-кожных перфорантных сосудов, фасция содержит
задний кожный нерв предплечья. Эта ветвь лучевого нерва, которой
приходится жертвовать при заборе лоскута, отвечает за
чувствительность кожи предплечья дистальнее латерального
надмыщелка.
Шаг 4. При внимательном осмотре можно увидеть три
перфорантных сосуда, отходящих от основания межмышечной
перегородки к коже. ЗЛКА, от которой отходят перфорантые
сосуды, идет вдоль основания перегородки в дистальном
направлении, где она анастомозирует с возвратной лучевой
артерией. Еѐ сопровождает задний кожный нерв предплечья,
который позже пересекают. Основание перегородки остается тесно
связанным с плечевой костью.
Шаг 5. До того, как разрезать дистально перегородку, нужно
пропальпировать крупный лучевой нерв. Он расположен кпереди от
перегородки между плечелучевой и плечевой мышцами. В
дистальной трети плеча нерв аккуратно выделяют из окружающих
мышц путем тупой диссекции. Вместе с нервом проходит передняя
лучевая коллатеральная артерия, которая не участвует в перфузии
лоскута. После того как идентифицирован нерв, его достаточно
легко защитить в ходе последующего отделения перегородки от
плечевой кости.
Шаг 6. Межмышечную перегородку разрезают перпендикулярно на
уровне нижнего полюса лоскута до надкостницы. Приподнимают
лоскут, после чего становится видно основание перегородки. В этом
месте, у дистального края перегородки непосредственно над
надкостницей перевязывают и пересекают ЗЛКА и задний кожный
нерв предплечья.
Шаг 7. Приступают к отделению межмышечной перегородки,
содержащей ЗЛКА, от плечевой кости. При этом важно не
36
повредить сосудистую ножку, которая проходит рядом с костью.
Ввиду этого рекомендуется выполнять диссекцию непосредственно
по надкостнице. Необходимо визуально контролировать лучевой
нерв, чтобы не повредить его. Если бранши ножниц всегда будут
находиться в контакте с надкостницей, то этого удастся избежать.
Шаг 8. Продолжают забор лоскута в краниальном направлении, где
сосудистая ножка все еще покрыта волокнами плечевой и
трехглавой мышцы. Перед диссекцией сосудистой ножки этим
необходимо найти задний кожный нерв плеча, который отходит от
лучевого нерва, входит в перегородку и разветвляется в
подкожножировой клетчатке лоскута. Вместе с ЗЛКА, этот нерв
составляет нейрососудистую ножку лоскута.
Шаг 9. При внимательном осмотре нейрососудистых ворот можно
увидеть, что лучевой нерв, задний кожный нерв плеча и сосудистая
ножка идут рядом друг с другом. Поэтому проксимальная диссекция
ножки должна выполнятся очень аккуратно, чтобы не повредить
лучевой нерв.
Шаг 10. В ходе дальнейшего выделения сосудистой ножки
перерезают перегородку у верхнего полюса лоскута, при этом важно
не повредить нейрососудистую ножку. На этом этапе выделение
собственно лоскута закончено, а ЗЛКА, в большинстве случаев
сопровождаемую двумя комитантными венами, выделяют в
проксимальном направлении вдоль спиральной борозды плечевой
кости (борозды лучевого нерва).
Шаг 11. Для того чтобы увеличить длину сосудистой ножки до
уровня плечевой артерии, диссекция может быть продолжена в
проксимальном направлении между латеральной и длинной
головками трехглавой мышцы плеча. Здесь необходимо раздвинуть
эти мышцы для того чтобы получить доступ к месту отхождения
глубокой артерии плеча от плечевой артерии. При выполнении
этого маневра важно сохранить ветви лучевого нерва к трехглавой
мышце. Если стандартной длины ножки в 6-8 см. достаточно,
диссекцию заканчивают на том уровне, где волокна латеральной
головки трехглавой мышцы ограничивают дальнейшее выделение
глубокой артерии плеча вдоль спиральной борозды. В области
проксимального конца сосудистой ножки комитантные вены
отделяют от артерии тупым путем. Задний кожный нерв плеча
всегда перерезают у краниального края лоскута, и он может быть
использован для реиннервации. Первичное закрытие раны
выполняют при ширине лоскута не более 6-7 см.
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Комментарии.
Планирование. Мышечная борозда между плечевой и двуглавой

мышцами может ошибочно приниматься за латеральную межмышечную
перегородку, во избежание этого нужно пальпаторно определять плечевую
мышцу. Кожная подушка не должна быть слишком узкой, так как в таком
случае может быть пропущена межмышечная перегородка.
Шаги 1-3. При приподнимании кожной подушки нужно избегать
повреждения межмышечной перегородки. Разрез кожи и подкожножировой
клетчатки до фасции должен выполнятся перпендикулярно поверхности.
Фасцию разрезают таким образом, чтобы четко обнажить мышечные
волокна.
Шаг 2. Если диссекцию выполнять острым, а не тупым путем, то
можно легко повредить межмышечную перегородку.
Шаг 6. Перегородку нужно отделять от кости на уровне
надкостницы. Выбор правильного уровня облегчается при пальпации
плечевой кости.
Шаг 7. Если разрезать межмышечную перегородку не у кости, то
можно пропустить сосудистую ножку, следовательно, ножницы должны
находится в контакте с надкостницей при рассечении перегородки.
Шаги 9, 10. Достаточно легко можно повредить сосудистую ножку в
месте ее вхождения в лоскут у краниального полюса. Таким образом, ножка
должна отделяться от лучевого нерва очень аккуратно, а сами сосуды
нужно взять на держалку до того как будет выкроен краниальный полюс
лоскута.
48
Глава 3. АНТЕРО-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА /

ЛОСКУТ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШИРОКОЙ МЫШЦЫ
В 1984 году Song и соавторы описали три новых лоскута с задней,

антеро-латеральной и антеро-медиальной поверхностей бедра [241]. Из этих
трех лоскутов наибольшую популярность, особенно в реконструктивной
хирургии головы и шеи, приобрел антеро-латеральный лоскут. Изначально
лоскут был описан как фасциально-кожный, кровоснабжаемый
перегородочно-кожными перфорантными сосудами нисходящей ветви
латеральной артерии, огибающей бедро, однако на самом деле дизайн
лоскута в значительной мере определяется ходом и локализацией кожных
сосудов, анатомия которых отличается широкой вариабельностью.
Поскольку перфорантный сосуд часто проходит непосредственно через
широкую латеральную мышцу, а не идет в составе межмышечной
перегородки, то в таких случаях в состав лоскута приходится включать и
участок мышцы. Помимо того, что возможен забор лоскута с большой
площадью кожной подушки, питаемой одним перфорантным сосудом,
широкая мышца может быть транспонирована как хорошо кровоснабжаемый
изолированный мышечный лоскут, перфузия которого обеспечивается
нисходящей ветвью. Таким образом, существует большое количество
вариантов компоновки антеро-латерального лоскута бедра. Одной из первых
публикаций, описывавших опыт применения этого лоскута у большого
количества пациентов, является работа Zhou и соавторов, в ходе которой он
выполнил успешную трансплантацию у 32 пациентов, при этом большинство
из них имели дефекты в области лица и волосистой части головы [300].
Лоскут на одном перфорантном сосуде может простираться в длину от
дистальной границы m. tensor fasciae latae и до точки, находящейся в 7 см.
выше надколенника, а в ширину – от медиального края m. rectus femoris и до
наружнего края m. vastus lateralis. По данным Koshima и соавторов, которые
сообщили о реконструкции дефектов головы и шеи у 25 пациентов, размеры
лоскута могут достигать 25 см. в длину, и 18 см. в ширину [135]. Спустя два
года эти же авторы выполнили транспозицию комбинированного антрео-
латерального лоскута бедра, дополненного соседними кожными, мышечно-
кожными и костными лоскутами из бассейна латеральной артерии,
огибающей бедро для замещения обширных сложных дефектов в области
головы и шеи с добавочным анастомозом дистальной части нисходящей
ветви [136]. В 1995 году Pribaz и соавторы применили антеро-латеральный
лоскут бедра для реконструкции дефектов нижней конечности. Среди
достоинств такой операции они отметили, что забор и трансплантация
лоскута в таком случае может выполняться под одной эпиуральной
анестезией [192]. Важный вариант дизайна лоскута был представлен Kimura
49
и соавторами в 1996 году, которые выполнили первичное радикальное
истончение лоскута, оставив небольшую прослойку жировой ткани вокруг
перфорантного сосуда [131]. Благодаря использованию этой методики могут
быть получены ультратонкие лоскуты, которые очень эффективны при
замещении поверхностных дефектов кожи [34, 131, 279, 294]. Для закрытия
интраоральных дефектов Wolff и соавторы выполняли дополнительную
деэпителизацию истонченных лоскутов, создавая таким способом
мукозоподобную поверхность [290]. В последующие годы широкие
возможности применения лоскута были описаны в работах, среди которых
особенно выделялись принадлежащие перу авторов из стран Азии. В 2002
году Wei и соавторы опубликовали результаты транспозиции антреро-
латерального лоскута у 672 пациентов, причем неудачная пересадка имела
место только у 12 пациентов [279]. В том же году Gedebou и Wei представили
результаты еще большего количества случаев - 1284 пациента. По мнению
этих авторов антеро-латеральный лоскут является одним из наиболее
предпочтительных мягкотканных лоскутов, особенно в реконструктивной
хирургии головы и шеи [79].
Сначала несвободный лоскут латеральной широкой мышцы
использовался для замещения пролежней вертельной области [28, 63, 100,
175], закрытия дефектов ягодичной [120] и коленной области [251]. В 1987
году Drimmer и Krasna описали применение мышечно-кожного лоскута
латеральной широкой мышцы у четырех пациентов с дефектами в ягодичной
области [64]. Позже Rojviroy и соавторы использовали этот несвободный
мышечно-кожный лоскут для закрытия пролежней вертельной области у
пациентов с параплегией [205]. Первую свободную микрохирургическую
пересадку латеральной широкой мышцы для реконструкции интраоральных
дефектов стенок ротовой полости осуществил Wolff в 1992 году [281],
который использовал для этого мышечно-фасциальные и мышечно-кожные
лоскуты. Позже этим же автором были описаны преимущества лоскута,
состоящие в возможности дополнительного забора одной или нескольких
кожных подушек при реконструкции дефектов головы и шеи, включая
дефекты основания черепа и проникающие дефекты щек [282, 284, 289, 290].
Поскольку забор мышечной части лоскута может быть выполнено раздельно
от кожных сосудов, из дистальной половины широкой мышцы могут быть
поучены плоские и фасциальные лоскуты с сосудистой ножкой длиной до 15
см..
Анатомия
Латеральная широкая мышца расположена между промежуточной,

широкой, двуглавой и прямой мышцами бедра и является самой большой
частью четырехглавой мышцы. Она начинается от межвертельной линии,
большого вертела, ягодичной бугристости и латеральной межмышечной
перегородки. Вместе с другими порциями m. quadriceps femoris ее сухожилие
образует сухожилие надколенника и, таким образом, является разгибателем
50
голени [206, 280]. Вместе с ягодичными мышцами латеральная широкая
мышца образует «васто-глютеальное мышечное кольцо», отвечающее за
разгибание, наружную ротацию и приведение нижней конечности [144]. Еѐ
площадь составляет 10*25 см, а иннервация осуществляется моторной
ветвью бедренного нерва. Этот нерв входит в мышцу по медиальному краю в
верхней и средней трети и повторяет ход главной сосудистой ножки.
Перфузия латеральной широкой мышцы обеспечивается нисходящей ветвью
латеральной артерии, огибающей бедро (диаметр 1,5-2,5 мм.) и двумя
коммитантными венами (диаметр 1,8-3,3 мм.) [281]. По данным Mathes и
Nahai мышца имеет I тип кровоснабжения, т.е. перфузия всей мышцы
обеспечивается преимущественно главной сосудистой ножкой [162, 163].
Добавочные мелкие сосуды входят в мышцу в проксимальной (поперечная
ветвь латеральной артерии, огибающей бедро) и дистальной частях (a.
superior lateralis genus), однако их роль в микрохирургической
трансплантации лоскута незначительна. После отделения от латеральной
артерии, огибающей бедро, нисходящая ветвь идет к медиальному краю
латеральной широкой мышцы в ее проксимальной трети, проходит в
дистальном направлении и анастомозирует с a. superior lateralis genus.
Поскольку вся мышца снабжается кровью боковыми ветвями нисходящей
ветви, мышечный лоскут может быть взят из любой части m. vastus lateralis.
Сосудистая ножка может быть легко выделена в треугольнике, образованном
mm. tensor fasciae latae, vastus lateralis и rectus femoris в верхней трети бедра.
В этом месте длина сосудистой ножки до места входа в латеральную
широкую мышцу составляет 6-8 сантиметров. Несвободный лоскут на
проксимальной сосудистой ножке может быть транспонирован в вертельную
и ягодичную области, нижнюю часть живота и в промежность. Лоскут на
дистальной сосудистой ножке, представленный нижней третью мышцы,
может быть использован для замещения дефектов в области колена [251].
Помимо перфузии m. vastus lateralis нисходящая ветвь отдает
мышечно-кожные и перегородочно-кожные ветви, которые составляют
анатомическую основу антеро-латерального лоскута бедра. Эти лоскуты,
которые могут рассматриваться как единое целое, отличаются количеством
мышечной ткани, включаемой в ходе забора лоскута. В зависимости от хода
кожных сосудов необходимо включать в состав лоскута часть медиального
края латеральной широкой мышцы, так чтобы имелась защитная мышечная
манжета вокруг мышечно-кожных сосудов. Исследования анатомии
показали, что в 80-90% случаев главный кожный сосуд антеро-латерального
лоскута имеет мышечно-кожный ход. Однако, поскольку мышечно-кожные
сосуды проходят через мышцу близко к ее медиальному краю, приходится
забирать только небольшую мышечную манжету, что не приводит к
нарушению функции мышцы в целом. Для реконструкции крупных дефектов
большой площади и глубины может быть выполнен забор части латеральной
мышцы той же площади, что и у кожной подушки, в результате чего
получится объемный лоскут. Только в 10-20% кожный сосуд идет в составе
латеральной межмышечной перегородки между mm. rectus femoris и vastus
51
lateralis и прободает f. latae не пересекая vastus lateralis. В таком случае
антеро-латеральный лоскут бедра забирается без мышечной части, что
позволяет получить тонкий, эластичный кожный лоскут пригодный для
замещения дефектов в области головы и шеи, включая стенки ротовой
полости.
В большом количестве анатомических и клинических исследований
было выяснено, что сосудистая анатомия антеро-латерального лоскута бедра
отличается вариабельностью, что определяет необходимость при заборе
лоскута сначала выделить кожные сосуды, а только потом очертить границы
кожной подушки. Главный кожный сосуд в большинстве случаев
локализован в радиусе 4 см от точки, находящейся в середине линии между
передне-верхней остью подвздошной кости и латеральным краем
надколенника [162, 281]. Для облегчения выделения кожного сосуда перед
операцией рекомендуется выполнить допплерографическое исследование.
Несмотря на то, что точный ход кожного сосуда может быть определен
только в ходе хирургического вмешательства, его мышечно-кожный характер
можно заподозрить в том случае, если допплеровский сигнал регистрируется
не непосредственно над пальпируемой бороздой между mm. rectus femoris и
vastus lateralis, а в 2-4 см латеральнее перегородки в медиальной части
мышцы.
После того как будет точно локализован перфорантный сосуд, можно
определить границы кожной подушки, которые будут находиться в средней
трети латеральной поверхности бедра между медиальным краем m. rectus
femoris и латеральным краем m. vastus lateralis, а ее площадь может
достигать 12*30 см [162]. В зависимости от локализации главного кожного
перфорантного сосуда длина ножки варьирует и составляет в среднем 12 см
[235]. Помимо этого главного перфорантного сосуда нисходящая ветвь
отдает 1-3 дополнительных кожных ветвей, которые входят в кожу
дистальнее главного перфоранта. Хотя вклад в перфузию кожи наиболее
дистальных дополнительных ветвей невелик, в 90% случаев в 4-9 см
дистальнее главного перфоранта обнаруживается второй перфорантный
сосуд, который позволяет выполнять забор второй независимой кожной
подушки. Как и главный перфорантный сосуд добавочные кожные сосуды
имеют мышечно-кожный ход в 80–90%, прободая мышцу в 2-5 см от ее
медиального края. Вариантная анатомия кожных перфорантов была детально
описана Sieh, который при исследовании 36 клинических случаев пришел к
выводу, что мышечно-кожные перфоранты идут вертикально в 57%, а
горизонтально - в 27%, в то время как перегородочно-кожные сосуды были
вертикальными только в 5% случаев, а горизонтальными – в 11% [235].
Длина кожных перфорантных сосудов варьирует от 3,6 до 7,7 сантиметров.
Сосудистая анатомия кожных перфорантов латеральной части бедра
позволяет забирать первично-тонкие лоскуты, которые впервые были
описаны Kimura и Satoh в 1996 году [131]. У пяти пациентов ими было
выполнено удаление из состава лоскута подкожножировой клетчатки с
оставлением жировой манжетки только вокруг перфорантного сосуда, что
52
позволило получить лоскут толщиной 3-4 мм. Дальнейшие работы по
изучению первично-тонких лоскутов показали, что радикальное удаление
подкожножировой клетчатки при сохраненном субдермальном сосудистом
русле не приводит к ухудшению перфузии лоскута, а заметную роль играет
только его площадь [2, 137]. Хотя Ross и соавторы сообщили о высокой
частоте осложнений в клинической практике [207], а Alkureishi и соавторы
экспериментально показали снижение перфузии тонкого лоскута [3], в целом
в литературе говорится о невысокой частоте осложнений [3, 137, 279, 290].
Однако все авторы соглашаются, что для получения тонкого лоскута
требуются точное знание сосудистой анатомии и высокие технические
навыки хирурга. Обязательным условием успешного первично-тонкого
лоскута является сохранение субдермального сосудистого сплетения, что
подразумевает толщину лоскута не менее 3-4 мм. В таком случае размер
сосудистой территории тонкого лоскута приближается к площади
традиционных лоскутов [137, 182, 279]. Kimura и соавторы (1996)
подчеркивают, что сосудистая анатомия антеро-латерального лоскута бедра
особенно благоприятна для взятия тонких лоскутов [131], если
перфорантный сосуд идет непосредственно в кожу. Другие авторы
выполняют дополнительную диссекцию сквозь m. vastus lateralis в тех
случаях, когда перфорантный сосуд имеет мышечно-кожный ход [29, 79, 279,
290]. Используя эту методику можно получить с одной и той же донорской
области как большие по площади и объемные лоскуты, так и тонкие и
маленькие.
После первого описания Song в 1984 году [241], антеро-латеральная

область бедра стала одним из наиболее предпочтительных донорских мест
для мягкотканной реконструкции, особенно в области головы и шеи. Wei и
соавторы выполнили пересадку этого лоскута у 660 пациентов, у
большинства из которых имелись дефекты в области головы и шеи с
частотой неудачных транспозиций менее 2%. Вне зависимости от
перегородочно-кожного или мышечно-кожного хода сосудов они выполняли
забор разнообразных мягкотканных лоскутов с необходимой толщиной и
объемом в соответствии с геометрией дефекта [279]. По их мнению, антеро-
латеральный лоскут более предпочтителен, чем все остальные свободные
мягкотканные лоскуты. Помимо огромного опыта Wei и соавторов, к
аналогичным результатам пришли и другие авторы, которые сообщили о 95%
частоте успешных пересадок с широким спектром применения, начиная от
ультратонких лоскутов на перфорантном сосуде и заканчивая мышечно-
кожными лоскутами из m. vastus lateralis и мегалоскутами, включающими в
себя окружающие мышцы и даже часть гребня подвздошной кости [136].
Донорское место может быть закрыто первично в том случае, если ширина
лоскута не превышает 8 см, при этом отсутствуют значительные
53
эстетические дефекты и функциональные нарушения даже после забора
большой части m. vastus lateralis.
Однако, при заборе антеро-латерального лоскута бедра, хирург
должен быть осведомлен о возможных вариантах сосудистой анатомии.
Помимо вариабельности хода и локализации главных кожных сосудов в
редких случаях возможно полное отсутствие кожных ветвей [135, 140, 279,
289], частота которых может достигать 5,4% [128]. Несмотря на то, что по
данным 74 клинических исследований ветвление кожных сосудов может
быть разделено на 8 типов, ни одна из вариаций не исключает возможности
забора лоскута [128]. В среднем число перфорантных сосудов равняется 2,3,
82% из которых имеют мышечно-кожный ход, ответвляясь на различных
уровнях от нисходящей ветви, или артерии, огибающей бедро, поперечной
ветви, или непосредственно от глубокой артерии бедра [7, 128]. Поскольку
сила кровотока по конкомитантной вене питающей артерии может быть
различной, венозный отток необходимо проверять до наложения анастомоза.
В клиническом исследовании 115 пересадок антеро-латерального лоскута
бедра было обнаружено, что нисходящая ветвь отсутствовала в 22,6%, а ее
функцию брали на себя медиальная нисходящая ветвь или другие крупные
мышечные ветви [7]. Хотя в этом исследовании ход нисходящей ветви мог
быть классифицирован на шесть различных типов, забор лоскута был
возможен во всех случаях, поскольку постоянно имелся как минимум один
кожный перфорантный сосуд. При реконструкции интраоральных дефектов
недостатком лоскута является его толщина, особенно при мышечно-кожной
компоновке, включающей большую часть мышечной ткани. В таких случаях
мышечная или жировая ткань может быть удалена первично без повреждения
кожных сосудов, однако эту процедуру должен выполнять только опытный
хирург, имеющий точное представление о вариантах сосудистой анатомии.
Ввиду нейрогенной атрофии и вторичного сморщивания чисто мышечные
лоскуты имеют ограниченное применение для реконструкции мягкотканных
интраоральных дефектов [285].
Для первичного закрытия раны необходимо, чтобы ширина кожной
подушки не превышала 8-9 см. У мужчин иногда имеется избыточный рост
волос по наружной поверхности бедра. За исключением нарушений
чувствительности, морбидность донорского места расценивается как
небольшая, за исключением тех случаев когда приходится выполнять забор
широких лоскутов с закрытием донорского места расщепленным кожным
трансплантатом или когда в состав лоскута включается большой участок m.
vastus lateralis [129].
Несмотря на описанную вариантную анатомию сосудистой ножки

антеро-латерального лоскута и лоскута латеральной широкой мышцы,
54
ангиография не является эффективным исследованием локализации
перегородочно- и мышечно-кожных ветвей нисходящей ветви.
Предоперационная оценка перфорантных сосудов должна выполняться при
помощи допплеровской сонографии в области латеральной межмышечной
перегородки и медиальной части m. vastus lateralis.
Пациент лежит на спине, в операционное поле включают всю

нижнюю конечность, чтобы имелась возможность движений ногой и
изменять при необходимости дизайн лоскута. Конечность обрабатывают по
окружности от гребня подвздошной кости до голени.
Дизайн лоскута
Стандартная кожная подушка лоскута может распространяться от

прямой мышцы бедра до латерального края m. vastus lateralis, покрывая
среднюю треть бедра. Центр лоскута определяется индивидуальными
особенностями локализации одного или нескольких перфорантных сосудов,
которые могут быть обнаружены у большинства пациентов в нескольких
сантиметрах от середины линии между передне-верхней остью подвздошной
кости и надколенником. Ввиду вариабельности перфорантных сосудов
кожную подушку не выкраивают до тех пор, пока они не будут выделены у
медиальной границы лоскута. Разрез кожи для выделения сосудистой ножки
делается между mm. tensor fasciae latae и rectus femoris в верхней трети бедра.
Шаг 1. Разрез делают над m. rectus femoris в 2-3 см от латеральной

межмышечной перегородки, которую можно пропальпировать
между mm. rectus femoris и vastus lateralis. Перегородка лежит на
линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и
латеральный край надколенника. В краниальной части, для того
чтобы выделить сосудистую ножку, разрез делают вдоль
пальпируемой борозды между mm. rectus femoris и tensor fasciae
latae. F. lata оставляют интактной. Необходимо помнить, что перед
тем, как будет выкроена кожная подушка, нужно выделить
перфорантный сосуд(-ы) в подфасциальном слое, который(-е)
определят центр лоскута.
Шаг 2. Фасцию разрезают вдоль m. rectus femoris так чтобы
межмышечная перегородка полностью вошла в состав лоскута. Для
получения оптимального доступа к сосудистой ножке,
проксимальный разрез выполняют вдоль борозды между mm. tensor
fasciae latae и rectus femoris.
55
Шаг 3. Тупым путем разделяют mm. tensor fasciae latae и rectus
femoris и отводят m. rectus femoris в медиальном направлении, после
чего становится видна сосудистая ножка. В средней трети бедра,
где обычно находятся перфорантные сосуды, межмышечную
перегородку оставляют интактной.
Шаг 4. Сосудистую ножку берут на держалку, и непосредственно у
латерального края m. rectus femoris разрезают ножницами
межмышечную перегородку. При этом нужно быть очень
аккуратным, чтобы не пересечь перфорантные сосуды, идущие в
перегородку от нисходящей ветви. Для того чтобы облегчить
идентификацию перфорантных сосудов рекомендуется использовать
оптическое увеличение.
Шаг 5. Становится четко видно, что сосудистая ножка состоит из
одной артерии, которая является нисходящей ветвью латеральной
артерии, огибающей бедро, двух конкоминантных вен и моторной
ветви бедренного нерва, иннервирующей m. vastus lateralis. Ножка
проходит в дистальном направлении под передним краем m. vastus
lateralis и анастомозирует с сосудистой сетью колена.
Шаг 6. Если не удается обнаружить перегородочно-кожные
перфорантные сосуды, то должны присутствовать мышечно-кожные
перфоранты, прободающие m. vastus lateralis вдоль ее переднего
края. Такой вариант анатомии имеет место в подавляющем
большинстве случаев. Используя оптическое увеличение можно
увидеть, что эти мышечно-кожные перфоранты входят в мышцу у ее
переднего края с дорзальной поверхности. Поскольку перфоранты
идут в мышце близко к ее поверхности, то можно выявить их
пульсацию и обнаружить крошечные сосуды, идущие к кожной
подушке. У представленного трупа видно, что два мышечно-кожных
перфоранта прободают m. vastus lateralis у ее переднего края и
входят в кожную подушку, границы которой окончательно могут
быть определены только после этого этапа. Дистальнее этого места
выделяют сосудистую ножку над f. intermedius и перевязывают ее.
Шаг 7. После идентификации перфорантных сосудов полностью
выкраивают кожную подушку, включая глубокую фасцию и
фиксированный участок переднего края мышцы, чтобы не
допустить разрыва сосудов. В очередной раз следует отметить, что
окончательное определение краев лоскута возможно только после
визуализации перфорантов.
Шаг 8. Оттянув m. rectus femoris можно проследить сосудистую
ножку в дистальном направлении и выделить ее на поверхности m.
vastus intermedius. Бережно приподняв передний край m. vastus
lateralis, можно увидеть многочисленные сосудистые ветви, идущие
в мышцу и кожную подушку.
Шаг 9. Несмотря на то, что перфорантные сосуды идут через
мышцу на протяжении всего лишь нескольких сантиметров, для
56
защиты этих сосудов в состав лоскута включают достаточной
большой участок латеральной широкой мышцы. Начиная дистально,
рассекают мышцу над f. intermedius почти до самого переднего края
m. vastus lateralis. При этом перерезаются мышечные ветви,
которые нужно перевязать или коагулировать.
Шаг 10. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном
направлении, оставляя интактной фасцию, которая образует
межмышечную перегородку и содержит перфорантные сосуды. В
ходе диссекции по мере появления перевязывают мышечные ветви к
m. vastus intermedius, большая часть из которых находится в
проксимальной части сосудистой ножки.
Шаг 11. Забор лоскута заканчивается выделением сосудистой
ножки в проксимальном направлении до a. circumflexa femoris
lateralis. У краниального плюса лоскута рассекают оставшиеся
волокна m. vastus lateralis, после чего кожная подушка становится
полностью отделенной от донорского ложа.
Шаг 12. Компоненты нейрососудистой ножки разделяют друг от
друга тупым путем, теперь лоскут готов к микрохирургической
трансплантации. Становится хорошо видно, что сосуды лоскута
ответвляются от a. circumflexa femoris lateralis. Первичное закрытие
донорского места возможно в том случае, если ширина кожной
подушки не превышает 8-9 сантиметров. Чтобы избежать после
закрытия раны появления деформации по типу «собачьих ушей», в
краниальной и каудальной частях разреза выполняют пластику
треугольными лоскутами по Burow.
Мышечно-фасциальный лоскут
Шаг 13. Для забора мышечного лоскута отсепаровывают кожу,

покожножировую клетчатку и фасцию вдоль межмышечной
перегородки, которая пальпируется между mm. rectus femoris и
vastus lateralis.
Шаг 14. После субфасциального выделения m. vastus lateralis
выполняют диссекцию сосудистой ножки в проксимальном
направлении, приподнимая и оттягивая m. rectus femoris.
Нисходящую ветвь и конкоминантные вены берут на держалки.
Шаг 15. Достаточно легко можно проследить ход сосудов к
дистальной части мышцы, где проходит граница мышечно-
фасциального лоскута. Поскольку при таком заборе лоскута
отсутствует необходимость определять и сохранять перфорантные
сосуды, то дизайн лоскута может быть различным, однако он не
должен выходить за пределы m. vastus lateralis. Тем не менее, до
забора лоскута необходимо четко идентифицировать сосудистые
ветви к забираемой части мышцы.
57
Шаг 16. От доминантного сосуда к латеральной широкой мышце
отходят многочисленные боковые ветви, что позволяет выполнять
забор практически всей мышцы на одном питающем сосуде –
нисходящей ветви.
Шаг 17. Приподняв мышцу на границе средней и дистальной третей
можно получить более длинную сосудистую ножку, что особенно
ценно при реконструкции дефектов головы. Как и при мышечно-
кожном лоскуте налаживают аспирационное дренирование
пространства под прямой мышцей бедра. Послойно ушивают рану.
Иммобилизация пациента в послеоперационном периоде
необязательна.
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
Предоперационное планирование.
Никогда не следует очерчивать границы кожной подушки до тех пор,
пока не будут выделены перфорантные сосуды. Разрез кожи для выделения
перфорантных сосудов не должен проходить латеральнее m. rectus femoris,
так как это может привести к повреждению латеральной межмышечной
перегородки. Предоперационное допплеровское исследование может
облегчить планирование дизайна лоскута.
Шаг 1. Если выполнить разрез кожи слишком латерально, то это
может привести к тому, что перфорантные сосуды будут повреждены.
Если разрез кожи будет проходить слишком медиально, то выделить
нисходящую ветвь будет весьма сложно. Совет: если полностью разогнуть
нижнюю конечность, то латеральную межмышечную перегородку можно
пропальпировать и отметить маркером перед операцией.
Шаг 3. Если разрезать фасцию медиальнее m. rectus femoris, то
выделить нисходящую ветвь будет невозможно. До того как разрезать
фасцию нужно обязательно пропальпировать m. rectus femoris.
Шаг 4. При вскрытии подфасциального пространства можно легко
повредить кожные сосуды, идущие вдоль латеральной межмышечной
перегородки. Использование оптического увеличения сможет облегчить
выделение перфорантных сосудов, идущих вдоль перегородки. Не следует
72
выделять кожные перфоранты над фасцией, так как это приведет к
разрывам мелких сосудов.
Шаг 6. Ход, место ответвления и тип перфорантных сосудов
отличаются значительной вариабельностью. До того как будет выкроена
кожная подушка важно убедиться, что перфорантный сосуд отходит от
нисходящей ветви, и, перед тем как войти в кожу, прободает фасцию. Если
перфорантный сосуд отходит не от нисходящей ветви, то в качестве
сосудистой ножки должна служить поперечная или медиальная нисходящая
ветвь.
Шаг 9. Если оставлять слишком узкие мышечные манжеты, то
кожные сосуды могут быть повреждены. При выделении лоскута по всей
окружности от сосуда иссекать мышцу нужно на безопасном расстоянии.
Шаг 12. Кровоток в конкомитантных венах нисходящей ветви может
различаться. Для того чтобы выбрать подходящую для анастомоза вену
необходимо оценить отток крови до перевязки артерии.
Мышечно-кожный лоскут.
Шаги 15, 16. Несмотря на то, что нисходящая ветвь питает всю
латеральную широкую мышцу, кровоснабжение дистально-латеральных
отделов мышцы может быть недостаточным. Таким образом, размер
мышечной части лоскута не должен превышать 7-8 см. в толщину и он не
должен забираться из дистальной четверти мышцы.
73
Глава 4. ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ
Впервые мышечно-кожный лоскут, которым был именно лоскут

широчайшей мышцы спины, был описан в 1896 году Tansini [253]. В 1912
году D’Este использовал его для замещения мягкотканого дефекта после
радикальной мастэктомии [56]. Несмотря на то, что лоскут прекрасно
подходит для реконструкции стенок грудной клетки, он не был популярен до
1970-х годов, когда появились многочисленные публикации, в которых
авторы подтвердили ранее описанные, но незаслуженно забытые
преимущества лоскута. Кроме этого, авторами была расширена область
применения лоскута для реконструкции дефектов в области плечевого
сустава и верхней конечности [26, 27, 164, 170, 174, 178, 188, 237]. Впервые
несвободный лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов
головы и шеи был применен Quillen в 1978 году [194], а свободную
васкуляризированную транспозицию лоскута впервые выполнил Watson в
1979 году [276]. В дальнейшем многие авторы стали так же использовать
лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов в области
головы и шеи [97, 166, 167, 199, 200, 232, 276]. В этих работах хирурги
указывали на чрезвычайно широкие возможности применения этого лоскута,
что во многом определялось его большими размерами, позволяющими
получить разнообразную форму и длинной сосудистой ножкой большого
калибра, облегчающей выполнение микрососудистого анастомоза [181, 199,
200, 204]. Стоит отметить и такую область применения лоскута широчайшей
мышцы спины, как реконструкция дефектов полости рта: используется
лоскут с двумя кожными поверхностями, который можно получить при
дупликации, основанной на наличии поперечной и вертикальной ветвей
торакодорзальной артерии [13, 102, 159, 181]. Включение в состав лоскута
ребра позволяет использовать его для реконструкции нижней челюсти и
других областей лицевого скелета. [108, 153, 158]. Достаточно широко
лоскут применяется для мягкотканой реконструкции лобной, височной,
теменной и затылочной областей. Для этих целей лоскут компонуют только
мышечной частью и выполняют аутодермопластику расщепленным кожным
трансплантатом [87, 181, 204, 247], или применяют мышечно-фасциальную
компоновку для реконструкции дефектов в области основания черепа [202].
Моторная реиннервация мышцы была описана Harii –
торакодорзальный нерв был сшит с лицевым нервом у пациента с дефектом
мягких тканей лица [98]. При замещении языка выполнялся анастомоз с
подъязычным нервом [110, 200]. После деэпителизации, позволяющей
получить мышечно-подкожную компоновку лоскута, он может быть
применен для контурной реконструкции в области головы и шеи [65, 181,
200]. Помимо этого, свободный лоскут широчайшей мышцы спины широко
применяется для реконструкции молочной железы [26, 47, 132], стенок
74
грудной клетки и подмышечной области [8, 164, 170], области плечевого
сустава и верхней конечности [143, 152], при диафрагмальной
герниопластике [18] или других внутригрудных дефектах [41, 43, 231]. Более
того, лоскут широчайшей мышцы спины применяют для замещения дефектов
нижних конечностей [26, 57], крестцовой области [215], а так же для лечения
остеомиелита различных локализаций [5, 106].
Анатомия
M. latissimus dorsi является плоской, веретенообразной мышцей,

начинающейся грудопоясничной фасцией от остистых отростков нижних
шести грудных позвонков, всех поясничных позвонков, от крестцового
отдела позвоночника и от задней трети гребня подвздошной кости. Она
прикрепляется к плечевой кости между круглой и грудной мышцами. Вместе
с большой круглой мышцей образует заднюю стенку подмышечной впадины.
Главным питающим сосудом является торакодорзальная артерия, которая,
как и артерия, огибающая лопатку, начинается от подлопаточной артерии.
Сосудистая ножка идет по латеральной стенке грудной клетки под
широчайшую мышцу спины, отдавая постоянную ветвь к передней зубчатой
мышце. Эта ветвь сама может служить сосудистой ножкой в тех случаях,
когда торакодорзальная артерия повреждается в ходе экстирпации
подмышечных лимфатических сосудов и узлов [15, 72, 264]. Длина
внемышечной части сосуда варьирует от 6 до 16 см, и в среднем составляет 9
см [15]. Кроме ранее упоминавшейся ветви к передней зубчатой мышце, по
ходу внемышечной части артерии имеется еще одна постоянная ветвь к
нижнему углу лопатки, отходящая тотчас проксимальнее ветви к зубчатой
мышце [49]. Эта ветвь проходит в фасциальном пространстве между
зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к лопатке. Таким
образом, может быть получен хорошо кровоснабжаемый костный лоскут,
состоящий из угла лопатки. Длина его сосудистой ножки в среднем
составляет 15 см [226]. Помимо этого, имеются более мелкие ветви к круглой
и подлопаточной мышцам.
Нейрососудистые ворота – то место, где ножка входит в мышцу. Они
находятся в 1,5-3 см от передне-латерального края мышцы. В месте
отхождения от подлопаточной артерии торакодорзальная артерия имеет
диаметр 1,5–4 мм, а вена (после слияния двух конкомитантных вен) – 3-5 мм
[15]. В то время как торакодорзальная артерия питает главным образом
проксимальную и 2/3 латеральной части мышцы, дистальная часть мышцы
кровоснабжается перфорантными ветвями межреберных артерий [15]. Таким
образом, при заборе дистальной и медиальной частей широчайшей мышцы
спины их кровоснабжение несколько скомпрометировано.
Внутримышечный ход торакодорзальной артерии, сопровождаемый
торакодорзальным нервом, был детальной изучен Tobin и соавторами [264] и
Bartlett и соавторами [15]. По их данным, непосредственно после
нейрососудистых ворот торакодорзальная артерия разделяется на
75
вертикальную ветвь, которая идет параллельно переднему краю мышцы, и
поперечную ветвь, которая идет параллельно проксимальному краю мышцы.
Такое деление наблюдалось в 94,5% [264] и в 86% [15] случаев.
Относительное постоянство анатомии позволяет забирать лоскут, состоящий
из двух раздельных мышечно-кожных иннервируемых частей. Инъекции
акрила в сосудистое русло позволили определить наличие множества
дополнительных вторичных ветвей от поперечной и вертикальной ветвей,
формирующих плотную анастомозную сеть [208, 209].
Эта сеть позволяет уменьшить толщину лоскута путем удаления
поверхностного слоя мышцы без ущерба кровоснабжению [33, 210]. Хотя
кожные подушки могут быть включены в лоскут практически в любой его
части, их кровоснабжение становится критичным при локализации подушек
в каудальной и медиальной частях мышцы - там, где имеется скудное
количество перфорантных сосудов. Наибольшая плотность мышечно-кожных
сосудов, и, следовательно, наиболее благоприятная область включения
кожной части, лежит параллельно переднему и краниальному краям мышцы
[15, 264]. Тем не менее, расширенная кожная часть над дистальной частью
мышцы длиной до 10 см может быть получена за счет умеренно
полнокровных мышечно-кожных перфорантных сосудов из проксимальной
мышечно-кожной порции лоскута [102]. Большие по площади участки кожи
могут быть включены в лоскут вдоль переднего края мышцы с забором узкой
части мышцы, содержащей сосудистую ножку [153]. С анатомической точки
зрения площадь кожной части может достигать 30*40 см [211], однако
трудности, возникающие при закрытии донорского места, значительно
ограничивают этот размер. В большинстве случаев предпочтительно
забирать кожную часть шириной не более 10 см, однако эта цифра не
является абсолютной и константной, а определяется контурными
особенностями пациента [202]. Помимо кровоснабжения широчайшей
мышцы спины и кожи торакодорзальная артерия питает угол лопатки, что
было доказано Coleman и Sultan [49]. По их данным артерия к углу лопатки
отходит от торакодорзальной артерии тотчас проксимальнее зубчатой ветви
(58%) или непосредственно от зубчатой ветви (42%), позволяя выполнять
костно-мышечный забор лоскута. Это может быть чрезвычайно полезным
при реконструкции передних дефектов нижней челюсти путем
горизонтальной ориентации костной части для замещения
интерфораминального сегмента [125].
Имеется несколько случаев вариантной анатомии сосудов, описанных в
литературе, но ни один из них не исключает возможности забора
васкуляризированного лоскута. В то время как подлопаточная артерия и вена
идут рядом друг с другом от подмышечных сосудов у большинства
пациентов, в редких случаях подлопаточная артерия идет на расстоянии до 4
см от вены. Более того, торакодорзальная артерия может отходить
непосредственно от подмышечной артерии [15]. Satoh и соавторы описали
редкий случай кровоснабжения широчайшей мышцы спины –
торакодорзальная артерия была рудиментарной, а питание осуществлялось за
76
счет многочисленных перфузных ветвей артерии, идущей к углу лопатки
[219].
Немногочисленные недостатки этого лоскута практически полностью

нивелируются его преимуществами: постоянством анатомии, высокой
плотностью мышечно-кожных перфорантов, длинной сосудистой ножкой
большого калибра и относительной легкостью забора трансплантата. Эти
преимущества определили заслуженную популярность лоскута среди
хирургов для реконструкции дефектов разнообразных локализаций. В норме
морбидность донорского места невелика, но она может быть значительной в
случаях радикального забора с диссекцией в области шеи и симультанным
пересечением добавочного нерва. В этих условиях может быть получена
нестабильность плечевого сустава [273]. Хотя многие хирурги не упоминают
о нарушении функции верхней конечности у большинства пациентов,
занятия некоторыми видами спорта могут быть затруднительными [132, 138,
202].
Несмотря на то, что Laitung и Peck получили хорошую
функциональную компенсацию широчайшей мышцы спины другими
мышцами, позволившую пациентам активно заниматься спортом [141],
Russel и соавторы отметили снижение силы всех мышц донорской области
[211]. Наиболее значимым недостатком лоскута широчайшей мышцы спины
являются значительные трудности при симультанном заборе и резекции
опухоли в области головы и шеи [9, 187]. При положении пациента на боку
для забора лоскута нужно помнить о возможности позиционного
повреждения контрлатерального плечевого сплетения [167, 300], лучевого
нерва [195], перманентной потере чувствительности [16] или нарушения
моторной функции верхней конечности [148]. Если донорское место
закрывается расщепленным кожным трансплантатом, то в большинстве
случаев эстетический результат неудовлетворителен. Следовательно, не
рекомендуется взятие кожной части шириной более 10 см, что позволит
закрыть донорское место без аутодермопластики [153, 187]. Несмотря на
плоскую форму мышцы, иногда лоскут является слишком толстым для
реконструкции малых и средних дефектов стенок полости рта, что
усугубляется наличием достаточно толстой прослойки жира между мышцей
и кожей у многих пациентов. При выполнении контурной пластики лица
атрофия лоскута может привести к вторичным неудовлетворительным
эстетическим результатам за счет потери его объема [202].
77
Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и

шеей с целью предотвращения импинджемента плечевого сплетения
ключицей. Ипсилатеральная рука включается в операционное поле для
обеспечения возможности движений и обрабатывается наравне с латеральной
стенкой грудной клетки, плечом, подмышечной впадиной и спиной. Если
пациент лежит на животе, что также допустимо, после взятия лоскута перед
поворотом на спину необходимо повторно обработать и перестелить
операционное поле.
Несмотря на то, что с позиции анатомии кожная подушка может иметь

разнообразную форму и площадь над 2/3 проксимальной части мышцы, в
стандартных ситуациях строго рекомендуется ограничивать кожную часть
передней частью мышцы. Передний край кожной части не должен
распространяться за переднюю границу мышцы, а общая ширина кожной
части не должна превышать 10 см с целью возможности первичного
закрытия донорского места. При выделении сосудистой ножки выполняется
линейный разрез от проксимального полюса лоскута к подмышечной
впадине. Правильная локализация кожной части контролируется пальпацией
переднего края ШМС, которая образует заднюю подмышечную борозду.
Ввиду постоянства анатомии сосудистой ножки и большого числа
перфорантных сосудов не требуется выполнения специальных
ангиографических предоперационных исследований за исключением
случаев, когда пациент переносил хирургические вмешательства в донорской
области (как правило, это лимфаденоэктомии, которые могут приводить к
повреждению торакодорзальной артерии).
Шаг 1. Начальный разрез выполняется вдоль переднего края

кожной подушки и продолжается к подмышечной впадине от
верхнего полюса лоскута. Подкожножировая клетчатка, количество
которой может быть различным, рассекается перпендикулярно до
достижения мышечных волокон. Передний край широчайшей
мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от
передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки
кпереди. Отделение подкожножировой клетчатки, лежащей под
кожной подушкой, от широчайшей мышцы спины не обязательно.
Шаг 2. После того, как хирург четко определит передний край
широчайшей мышцы спины, приступают к дальнейшей ретракции
78
кожи и подкожножировой клетчатки в переднем направлении,
обнаруживая при этом ветвь торакодорзальной артерии, идущую к
зубчатой мышце. Этот крупный сосуд является первой видимой
ветвью торакодорзальной артерии. Зубчатая ветвь прослеживается в
проксимальном направлении до места отхождения от
торакодорзальной артерии – сосудистой ножки. Помимо этого,
торакодорзальная артерия достаточно легко может быть обнаружена
пальпаторным путем под проксимальным краем мышцы.
Шаг 3. Передний край мышцы приподнимают и оттягивают, что
позволяет выполнить диссекцию сосудистой ножки. Зубчатую ветвь
торакодорзальной артерии сохраняют до окончания забора лоскута.
Приступают к выделению сосудистой ножки в проксимальном
направлении. Вторую ветвь торакодорзальной артерии, идущую к
углу лопатки, обнаруживают напротив зубчатой ветви. В
зависимости от необходимой длины сосудистой ножки ее выделяют
вплоть до артерии, огибающей лопатку. При диссекции в
каудальном направлении обнаруживают нейрососудистые ворота,
которые находятся в 2-4 см дистальнее отхождения зубчатой ветви
на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте
вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет
между сосудами.
Шаг 4. Ножку берут на держалку ниже отхождения зубчатой ветви
и ветви к углу лопатки, после чего продолжают отделение ШМС
путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности. Необходим
тщательный гемостаз, особенно в дистальной и медиальной частях,
где имеются перфорантные ветви межреберных артерий,
дополнительно кровоснабжающие широчайшую мышцу спины.
Шаг 5. Кожную подушку необходимой формы и размера
выкраивают скальпелем до мышечной фасции. После этого
приподнимают мышцу и выполняют пересечение мышечных
волокон от нижнего полюса лоскута. Передняя граница кожной
подушки соответствует переднему краю мышцы, следовательно, нет
необходимости в пересечении мышечных волокон по передней
границе лоскута.
Шаг 6. Теперь задняя часть широчайшей мышцы спины может
быть легко приподнята крючками, и сама мышца может быть
отсоединена от передней зубчатой мышцы, с которой она соединена
соединительной тканью и жиром.
Шаг 7. В соответствии с формой кожной подушки мышца
отсекается по задней периферии. Ножку слегка вытягивают для того
чтобы контролировать нейрососудистые ворота на краниальном
полюсе лоскута.
Шаг 8. Широчайшая мышца спины полностью выделена в
краниальном направлении до нейрососудистых ворот. При этом мы
получаем участок мышцы, начинающийся между краниальным
79
полюсом кожной подушки и нейрососудистыми воротами, который
содержит вертикальную внутримышечную ветвь торакодорзальной
артерии. Горизонтальная (поперечная) внутримышечная ветвь
торакодорзальной артерии пересекается на уровне верхнего полюса
лоскута сразу после бифуркации. Для того чтобы быть уверенным в
сохранности вертикальной ветви, которая идет в 1,5-3 см от
переднего края, необходимо выкраивать мышечную часть шириной
не менее 4-5 см.
Шаг 9. На последнем этапе отсекают ветви торакодорзальной
артерии к углу лопатки и к передней зубчатой мышце. Теперь
лоскут готов к трансплантации. Благодаря большому диаметру
отделение артерии, вены и нерва ножки не составляет значительного
труда. Торакодорзальный нерв может быть использован для
реиннервации. Перфузия лоскута сохраняется до тех пор, пока не
будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды.
После гемостаза налаживают аспирационное дренирование
донорского места и выполняют закрытие раны.
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Шаг 1. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у

тучных пациентов. Для более точной локализации можно провести линию
между задней стенкой подмышечной впадины и серединой гребня
подвздошной кости. У худых пациентов край мышцы легко пальпируется и
может быть отмечен в ходе предоперационного планирования при
активном отведении верхней конечности пациентом. Совет: Сначала
обнажайте передний край мышцы, который определит переднюю границу
лоскута в целом и кожной подушки в частности, которая не должна
выходить за пределы мышцы кпереди. Сразу оценивайте возможность
мобилизации соседней кожи для того чтобы закрыть донорское место
первично.
Шаг 2. Достаточно часто ошибочно за торакодорзальную артерию
принимают ее ветвь к зубчатой мышце. Нельзя пересекать ее до тех пор,
пока торакодорзальная артерия не будет четко определена. В ряде случаев
ветвь к зубчатой мышце может быть использована в качестве сосудистой
ножки при пересечении торакодорзальной артерии перед отхождением
этой ветви.
Шаг 3. Проксимальная диссекция сосудистой ножки облегчается,
если кожный разрез продлен до подмышечной впадины. На уровне сосудов,
огибающих лопатку, длина торакодорзальной артерии до ворот составляет
минимум 7 см.
Шаг 5. Для того чтобы сохранить перфорантные сосуды, которые
могут быть разорваны при движениях лоскута в ходе его выделения,
целесообразно подшить несколькими узловыми швами кожную подушку к
мышце.
Шаг 7. Если мышечная часть лоскута слишком узкая, велика
вероятность пропустить вертикальную внутримышечную ветвь. Совет:
взятие лоскута значительно облегчается и является более
предпочтительным, если ширина кожной и мышечной частей примерно
равны.
Шаг 8. Необходимо четко визуализировать ворота перед тем как
отсечь верхний полюс лоскута.
Шаг 9. Ранее наложенные узловые швы, фиксирующие кожную
подушку к мышце для защиты перфорантных сосудов от разрыва, снимают
только после окончательной фиксации лоскута в реципиентном ложе. Если
сосудистая ножка не выделялась до уровня подлопаточной артерии и вены,
для анастомоза необходимо использовать большую из двух конкомитантных
вен.
89
Глава 5. ЛОПАТОЧНЫЙ ЛОСКУТ
Впервые сосудистое русло окололопаточной области с позиции

реконструктивной микрохирургии было изучено Saijo в 1978 году [214].
Через два года Dos Santos, основываясь на результатах исследования Saijo,
описал кожно-жировой лопаточный лоскут, кровоснабжаемый поперечной
перегородочно-кожной ветвью артерии, огибающей лопатку [61].
Трансплантация этого лоскута, имеющего ось, проходящую параллельно и
ниже ости лопатки, была выполнена Gilbert в 1979 году [82].
Впоследствии, по мере накопления данных по анатомии лопаточного
лоскута [83, 168, 260], он все чаще с успехом использовался в клинической
практике для закрытия мягкотканых дефектов [17, 84, 94, 265, 268]. В 1982
году лоскут был модифицирован Nassifand – в качестве сосудистой ножки он
использовал нисходящую перегородочно-кожную, а не поперечную ветвь
артерии, огибающей лопатку [184]. Вследствие этого ось лоскута проходила
вдоль латерального края лопатки. В 1981 году Teot и соавторы сообщили о
принципиальной возможности забора костного лоскута [260], однако на
практике такая компоновка была применена только в 1986 году. В качестве
костной части лоскута использовался латеральный край лопатки [236, 250].
Естественно, что область применения лопаточного лоскута была значительно
расширена [12, 66, 236, 250].
Ввиду того, что сосудистая ножка лопаточного лоскута происходит из
той же артерии, что и торакодорзальная артерия, питающая лоскут
широчайшей мышцы спины, существует возможность комбинации этих
лоскутов на единой сосудистой ножке [185].
Лопаточный лоскут широко используется для реконструкции дефектов
области головы и шеи и может применяться для симультанной контурной
пластики лица (деэпителизированный жировой лоскут) и костной пластики
нижней челюсти, причем он может быть взят совместно с лоскутом
широчайшей мышцы спины [12, 49, 50, 65, 125, 198, 202, 267].
Более того, лоскут активно используется для реконструкции дефектов
верхней [30, 73, 109] и нижней конечностей [38, 54, 83, 134, 227].
Анатомия
Артерия, огибающая лопатку, является одной из двух главных ветвей

подлопаточной артерии, диаметр которой равняется 3-4 мм, а сама она
отходит от дистальной трети подмышечной артерии [153]. Артерия,
огибающая лопатку, сопровождаемая двумя венами, через трехстороннее
отверстие идет к лопаточной области. Трехстороннее отверстие образовано
круглыми мышцами и длинной головкой трицепса. Отдавая несколько
90
мелких мышечных ветвей, артерия разделяется на две ветви – глубокую и
поверхностную. Первая ветвь проходит под большой круглой мышцей и,
разделяясь на конечные ветви, питает надкостницу латерального края
лопатки. Поверхностная ветвь артерии, огибающей лопатку, разделяется на
поперечную и нисходящую кожные ветви, кровоснабжающие лопаточную и
окололопаточную области соответственно.
Кровоснабжение надкостницы лопатки было подробно изучено J.
Coleman и M. Sultan [49]. По их данным угловая ветвь, питающая нижний
полюс лопатки, отходит от торакодорзальной артерии непосредственно
проксимальнее зубчатой ветви в 58% случаев. Это делает возможным забор
костной части в составе лоскута на торакодорзальной артерии. Впервые
угловая артерия была описана Deraemacher и соавторами, которые сообщили
о возможности взятия угла лопатки вместе с передней зубчатой мышцей на
питающей торакодорзальной артерии [59]. При более детальном
анатомическом исследовании было выяснено, что угловая артерия проходит
между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к нижнему
углу лопатки.
Хотя поперечная ветвь является достаточно крупной (по данным
исследования более 100 трупов ее диаметр составляет 1,5-2,5 мм [62, 83,
268]), в 3 из 28 клинических случаев Godina не смог ее обнаружить [84]. При
заборе кожной подушки в составе лопаточного лоскута ее ось идет ниже и
параллельно ости лопатки. По данным Urbaniak и соавторов кожная подушка
ограничена линией, проходящей на 2 см ниже ости лопатки, в 2 см выше
нижнего угла лопатки и в 2 см латеральнее срединной линии лопатки [268].
При анатомическом исследовании было обнаружено, что сосудистая сеть
может достигать даже контрлатерального акромиального отростка [113],
однако Hamilton считает, что длина кожной лопаточного лоскута не должна
превышать 24 см и не должна достигать срединной линии тела ввиду
высокой вероятности краевого некроза лоскута [94]. Благодаря
дополнительному анастомозированию лоскута с контрлатеральной артерией,
огибающей лопатку, возможен забор бискапулярного лоскута площадью до
50*10 см [10, 69].
Окололопаточный кожный лоскут, ось которого идет параллельно
латеральному краю лопатки, может достигать в длину 25 см [42] или даже 30
см [229]. Конечные кожные ветви образуют достаточно густую сеть
анастомозов, состоящую и субдермального и эпифасциального сплетений.
Это позволяет выполнять раздельный забор фасциоподкожного и глубокого
подкожного компартментов лоскута, которые могут быть успешно
использованы для контурной пластики [76, 267]. Длина сосудистой ножки
зависит от уровня, до которого будет выполнена ее проксимальная
диссекция. Если мы ограничимся артерией, огибающей лопатку, то
максимальная длина составит 7-10 см. При включении в состав ножки
подлопаточных сосудов путем отсечения в точке их отхождения от
подмышечной артерии и вены, она может достигать в длину 11-14 см [184].
Артерия, огибающая лопатку, идет вместе с двумя конкомиминантными
91
венами, имеющими диаметр 2,5 и 4 мм. В большинстве случаев эти вены
соединяются в торакодорзальную вену, однако в 10% случаев они впадают в
подмышечную вену раздельно [62].
Главные преимущества лоскута становятся очевидными при сравнении

с другими костно-кожными лоскутами: кожа лопаточной области в
большинстве случаев лишена волосяного покрова, а по цвету и текстуре
близка к коже лица. Подкожножировая клетчатка достаточно тонкая, а
первичное закрытие раны возможно при ширине кожной подушки до 8-10
сантиметров. Диссекция сосудистой ножки может быть выполнена до
необходимой длины, а калибр сосудов достаточно большой.
Анатомия сосудистой ножки отличается постоянством, кроме этого
возможен симультанный забор широчайшей мышцы спины [185] или
окололопаточного лоскута на единой сосудистой ножке, что значительно
расширяет область применения [236; 250]. Лоскут может иметь четыре
раздельных компонента, которые могут использоваться по отдельности
[190;202]. Костная архитектура лопатки позволяет успешно использовать ее
для реконструкции твердого неба [125, 202, 273].
В большинстве случаев возможно первичное закрытие донорского
места даже при заборе широкой кожной подушки, однако при натяжении
краев достаточно часто образуются широкие кожные рубцы [153]. При
заборе комбинированного лопаточного и окололопаточного лоскута
первичное закрытие донорского места достаточно проблематично [202]. Для
того чтобы в таких случаях избежать аутодермопластики возможно
выполнение префабрикации лоскута путем баллонного дилатирования [267].
Костная часть лоскута позволяет достаточно качественно
реконструировать альвеолярную часть нижней челюсти с успешным
последующим внутрикостным протезированием зубов [221].
Даже после забора костно-кожного лоскута, при котором приходится
пересекать круглые мышцы, нарушение функции верхней конечности
невелико [50, 190, 273]. В послеоперационном периоде целесообразно
иммобилизировать верхнюю конечность на косыночной повязке на 3-4 дня, а
через 2-3 недели приступать к физиотерапии, основным компонентом
которой является лечебная физкультура, направленная на восстановление
функции мышц плечевого пояса.
Главным недостатком лоскута является невозможность симультанного
забора при локализации реципиентного места в области головы и шеи. В
таких случаях забор лоскута не может быть начат до окончания подготовки
реципиентоного места (некрэктомия, резекция опухоли и др., выделение
реципиентных сосудов), что приводит к значительным временным затратам.
Помимо этого достаточно часто требуется изменение положения пациента на
операционном столе после забора лоскута.
92
В то время как выделение кожных ветвей обычно не представляет
значительных трудностей, диссекция сосудистой ножки в области
трехстороннего отверстия может быть весьма сложной, особенно если хирург
желает получить длинную ножку [65]. В такой ситуации Gahhos с целью
облегчения визуализации подлопаточных сосудов рекомендует делать
дополнительный разрез в подмышечной области [77].
Пациент лежит на животе или на боку. Обрабатывается надплечье,

спина, латеральная поверхность грудной клетки и вся верхняя конечность,
так как во время забора лоскута могут потребоваться пассивные движения.
При положении пациента на боку необходимо использовать подушки для
предотвращения позиционного сдавления контрлатерального плечевого
сплетения. При предоперационном планировании, особенно у тучных
пациентов, целесообразно выполнить допплеровскую сонографию для
точной локализации артерии, огибающей лопатку в области трехстороннего
отверстия. Ввиду относительного постоянства анатомии сосудов
ангиография показана только в тех случаях, когда пациенту ранее
выполнялись хирургические вмешательства в этой области (подмышечные
лимфаденэктомии и др.).
Кожные подушки могут быть ориентированы вдоль поперечной ветви

(лопаточный лоскут) или нисходящей ветви (окололопаточный лоскут)
артерии, огибающей лопатку. В стандартных ситуациях лопаточный лоскут
ограничен расстоянием по 2 см книзу от ости лопатки, кверху от нижнего
угла лопатки и латеральнее задней срединной линии тела. Перед забором
лоскута необходимо пропальпировать нижний угол, ость и латеральный край
лопатки. В любом случае (как для лопаточного, так и для окололопаточного
лоскута) латеральный край кожной подушки должен быть ограничен
проекцией трехстороннего отверстия, где артерия, огибающая лопатку, идет
вдоль фасциальной перегородки между большой и малой круглыми
мышцами. Трехстороннее отверстие можно пропальпировать в области
мышечной борозды латеральнее лопатки, а более точно локализовать его
поможет ультразвуковое исследование.
Ширина лоскута не должна превышать 8-10 см для того чтобы не
возникло трудностей при закрытии донорского места. Костная часть лоскута
забирается из латерального края лопатки и в большинстве случаев включает
в себя ее нижний угол.
93
Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку рассекают в

латеральном направлении до глубокой фасции, покрывающей
подостную мышцу. Фасция, состоящая из нескольких слоев,
включается в нижнюю поверхность лоскута, но самый глубокий ее
листок, непосредственно покрывающий мышцу, оставляют
интактным. Латеральный край кожной подушки определяют только
после выделения артерии, огибающей лопатку.
Шаг 2. Диссекцию начинают в латеральном направлении,
выполняют тупое отделение кожно-фасциального лоскута от
подостной и малой круглой мышц до трехстороннего отверстия. В
этом месте локализация артерии, огибающей лопатку, должна быть
отмечена в ходе предоперационного ультразвукового исследования.
Достаточно легко определяется пульсация кожной ветви,
заключенной в фасцию. После выделения кожной ветви, кожную
подушку выкраивают по окружности и приподнимают ее
латеральную часть.
Шаг 3. После этого прослеживают артерию, огибающую лопатку, в
проксимальном направлении, для чего открывают фасциальное
пространство между большой и малой круглыми мышцами.
Латеральный край лопатки определяют путем ретракции малой
круглой мышцы в медиальном направлении, при этом становятся
видны перфорантные костные ветви артерии, огибающей лопатку.
Проксимальнее уровня отхождения костных ветвей артерию,
огибающую лопатку, берут на держалку. При заборе лоскута
необходимо не допустить повреждения костных ветвей.
Шаг 4. Визуализируют три ветви артерии, огибающей лопатку,
идущие к проксимальному краю лопатки. Кожная ветвь идет
непосредственно к нижней поверхности кожной подушки, и
разделяется на горизонтальную (лопаточный кожный лоскут) и
нисходящую ветви (окололопаточный кожный лоскут).
Шаг 5. Для доступа к лопатке необходимо рассечь подостную и
малую круглую мышцы. Разрез делают в трех сантиметрах от
латерального края лопатки параллельно ему, при этом нужно
сохранить энтезис. Мышцу рассекают через все слои в краниальном
направлении, начиная от нижнего угла лопатки.
Шаг 6. Краниальнее отхождения костных ветвей артерии,
огибающей лопатку, малую круглую и подостную мышцы
рассекают перпендикулярно мышечным волокнам, подготавливая
костную часть лоскута к остеотомии.
Шаг 7. Большую круглую мышцу отделяют от широчайшей мышцы
спины и в области нижнего угла и приподнимают лопатку.
Шаг 8. На этом этапе при мобилизованной большой круглой мышце
становится видна угловая ветвь торакодорзальной артерии. Не
94
смотря на то, что эта ветвь питает нижний полюс лопатки, она
может быть пересечена без угрозы перфузии лопаточного костного
лоскута в целом. Если планируется взятие костной части, состоящей
только из нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна
включать торакодорзальную артерию с интактной угловой ветвью.
Если же планируется трансплантация только нижнего угла лопатки,
то сосудистая ножка должна состоять только из торакодорзальной
артерии, а не из артерии, огибающей лопатку. Это связано с тем, что
перфузия нижнего полюса лопатки обеспечивается
преимущественно торакодорзальной артерией.
Шаг 9. После этого большую круглую мышцу пересекают по
латеральному краю лопатки. При этом нужно не повредить костные
ветви артерии, огибающей лопатку.
Шаг 10. Остеотомию выполняют начиная в 1-2 см ниже суставной
впадины лопатки. В этом месте так же чрезвычайно важно не
повредить сосудистую ножку. Линию остеотомии проводят в 2-3 см
параллельно латеральному краю лопатки, а в нижний угол лопатки
может быть включен целиком. При манипуляциях с костным
сегментом возможно повреждение сосудов кожной подушки.
Необходимо контролировать поверхностную и все другие кожные
ветви во время выполнения этого и оставшихся этапов.
Шаг 11. После остеотомии костная часть лоскута остается
связанной с подлопаточной и малой круглой мышцами. Если
оттянуть лоскут в латеральном направлении, то за передней
поверхностью лопатки можно увидеть подлопаточную мышцу,
которую нужно пересечь снизу вверх.
Шаг 12. Оставшиеся мышечные волокна в области сосудистых
ворот костной части лоскута оставляют, а подлопаточную мышцу
окончательно отделяют от лоскута.
Шаг 13. Пересекают малую круглую мышцу. При этом
повреждение артерии, огибающей лопатку и ее ветвей
маловероятно.
Шаг 14. Теперь костно-кожный лопаточный лоскут готов. Длина
сосудистой ножки, состоящей из артерии, огибающей лопатку,
может быть увеличена за счет ее диссекции до уровня
подлопаточной артерии. При этом иногда может потребоваться
дополнительный разрез в подмышечной области. Для
предотвращения гипермобильности лопатки нужно выполнить
реинсерцию большой круглой мышцы к латеральному краю
оставшейся части лопатки. Налаживают аспирационное
дренирование. После мобилизации краев раны ее ушивают.
Первичное закрытие донорского места целесообразно при ширине
кожной подушки не более 8-10 см. В послеоперационном периоде
конечность иммобилизируют на 1 неделю.
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
Предоперационное планирование. У тучных пациентов пальпация

трехстороннего отверстия между большой и малой круглыми мышцами и
длинной головкой трехглавой мышцы плеча может быть затруднительной.
У таких пациентов обязательно нужно выполнять допплеровскую
сонографию, которая определит латеральную границу кожной подушки.
Шаг 1. Латеральную границу лоскута выкраивают только после
того, как идентифицируют артерию, огибающую лопатку.
Шаг 3. Комментарий: во время диссекции глубокого сегмента
артерии, огибающей лопатку, приходится перевязывать большое число
мышечных ветвей. Для того чтобы при этом не повредить костные ветви
целесообразно выделить их у латерального края лопатки.
Шаги 4-9. При подготовке лопатки к остеотомии путем раздления
мышечных волокон нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить
артерию, огибающую лопатку и ее ветви к кости.
Шаг 8. Если планируется транспозиция только нижнего угла
лопатки, то в качестве сосуистой ножки выбирают торакодорзальную
артерию вместо артерии, огибающей лопатку, поскольку эта часть
лоскута кровоснабжается лопаточной ветвью торакодорзальной артерии.
Шаг 10. При остеотомии костной части лоскута его не стоит
выкраивать слишком близко к articulatio glenohumeralis, поскольку в этом
месте толщина лопатки значительно возрастает. Повреждение
собственно плечевого сустава может привести к серьезному нарущению его
функции.
Шаги 10-13. При манипуляциях с костной частью лоскута
необходимо защищать уже элевированную кожную подушку чтобы не
разорвать сосуды. Необходимо контролировать поверхностную ветвь и
все костные ветви при рассечении резидуальных мышечных волокон.
Шаги 1, 2, 14: Необходимо избегать закрытия донорского места с
избыточным натяжением краев раны. Если ширина кожной подушки
превышает 8-10 см, следует отдать предпочтение лоскуту иной
локализации.
112
Глава 6. МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ
Первую микрососудистую пересадку кости выполнил Taylor в 1975

году. В качестве трансплантата для лечения пациента с посттравматическим
дефектом большеберцовой кости он использовал костно-мышечный
малоберцовый лоскут [255]. В последствии малоберцовый лоскут забирался
через задний доступ и достаточно активно использовался хирургами для
реконструкции крупных дефектов трубчатых костей различных локализаций.
Впервые кожно-костную компоновку лоскута применили Chen и Yan в
1983 году 1983 [39]. Это стало возможным благодаря предложению Gilbert
использовать для забора латеральный доступ, при котором возникает меньше
технических трудностей и, кроме этого, такой доступ позволяет более
качественно увидеть кожные ветви перонеальной артерии [82]. Спектр
применения лоскута был значительно расширен Hidalgo, который впервые
выполнил практически полную реконструкцию нижней челюсти в 1989 году,
для достижения этой цели им были выполнены остеотомии лоскута,
позволившие придать ему необходимую форму. [105]. С тех пор
малоберцовый лоскут считается оптимальным для реконструкции дефектов
нижней челюсти протяженностью более половины ее длины [39, 74, 105, 151,
218, 228, 277, 287]. При этом в состав лоскута может быть включен участок
камбаловидной мышцы, которая может быть реиннервирована с целью
восстановления моторной функции [44]. Благодаря длине кости и широким
возможностям локализации кожной подушки дизайн лоскута может быть
различным [278, 286, 287]. В частности, лоскут может быть забран с двумя
кожными подушками, что может быть использовано при реконструкции
нижней челюсти и щеки [74, 105, 278, 287]. С целью увеличения длины
костной части лоскута может быть выполнена продольная остеотомия,
описанная Jones [123]. Этот прием использовался для замещения
протяженных дефектов бедренной кости, а позже стал применяться в
челюстно-лицевой хирургии.
С целью восстановления кожной чувствительности Hayden и O’Leary
выполняли забор лоскута вместе с икроножным нервом, который
анастомозировали с нервами ротовой полости [103]. В последствии сенсорно
реиннервированные моторные лоскуты использовали для реконструкции
полового члена [213]. Описан случай забора обеих малоберцовых костей, при
котором второй лоскут был анастомозирован с сосудами первого лоскута
[277].
Анатомия
Главная сосудистая ножка лоскута - перонеальная (малоберцовая)

артерия, которая является крупной ветвью задней большеберцовой артерии.
113
Вместе с передней большеберцовой артерией эти три сосуда являются
главными ветвями подколенной артерии. Сопровождаемая двумя венами (из
них латеральная, как правило, больше [93]), перонеальная артерия проходит
между m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior, и, помимо мышечных,
отдает несколько ветвей к надкостнице и кости, а так же многочисленные
кожные перфорантные сосуды, которые идут вдоль задней межмышечной
перегородки к коже латеральной поверхности голени.
В большинстве случаев перонеальная артерия не играет значительной
роли в кровоснабжении стопы, но в виду широкой вариантной анатомии
передней и задней большеберцовых артерий в редких случаях она может
быть доминантной артерией стопы. В литературе по анатомии человека
неоднократно описаны случаи рудиментарного характера или полного
отсутствия большеберцовых сосудов [4, 78, 80, 88, 104, 112, 114, 119, 145,
193]. Таким образом, для оценки донорского сосудистого русла обязательно
выполнение предоперационной ангиографии или МРТ [255, 286, 287, 295].
Если одна из трех главных артерий будет отсутствовать, или ее калибр будет
значительно снижен, то необходимо отказаться от этого лоскута. Помимо
этого, следует иметь в виду атеросклеротический риск, который может
привести к потере лоскута и к долгосрочным проблемам донорского места и
дистальных отделов конечности. Хотя анатомия венозной системы
отличается значительной вариабельностью, порой переходящей в
уникальную индивидуальность, с этой позиции отсутствуют значимые
противопоказания к забору малоберцового лоскута. Две коммитантные вены
не всегда соединяются в общую перонеальную вену (66%), а могут раздельно
впадать в подколенную вену (34%). Как бы то ни было, венозный компонент
сосудистой ножки всегда целесообразно оценивать интраоперационно [93].
Несмотря на то, что малоберцовая кость не испытывает значительных
механических нагрузок, необходимо оставлять не менее 7–8 см с
проксимального и дистального концов с целью защиты малоберцового нерва
вверху и предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе.
Тем не менее, длина костной части лоскута может достигать 25 см, что
может быть достаточным для субтотальной или даже тотальной
реконструкции нижней челюсти [82, 105]. Значительный интерес
представляют кожные перфорантные сосуды, которые делают возможным
забор лоскута с кожной подушкой. В соответствии с данными анатомических
исследований перфорантные сосуды перонеальной артерии значительно
варьируют по локализации, количеству, размеру и ходу. Неудивительно, что
частота некроза кожной части лоскута у различных авторов значительно
разнится. Hidalgo, включивший в состав малоберцового лоскута кожную
часть у 5 пациентов из 12 (в статье, обобщавшей первый опыт автора),
получил 4 случая полного или частичного некроза кожной подушки, и только
у одного пациента не было осложнений [105]. С целью увеличения
количества перфорантных сосудов, и, соответственно улучшения перфузии
кожной подушки, им было предложено не зависимо от размера кожной части
включать в состав лоскута заднюю межмышечную перегородку [106]. В
114
условиях вариантности анатомии перфорантов Urken считает неизбежным
некроз кожной подушки в 7-10% случаев [272]. При исследовании 52 трупов
Chen и соавторы обнаружили, что имеется от 4 до 7 перфорантных мышечно-
кожных сосудов, проходящих сквозь камбаловидную мышцу [39]. Другое
исследование анатомии перфорантных сосудов выполнил Yoshimura. Он
разделил перфорантные сосуды на мышечно-кожные (проходящие через
малоберцовые мышцы), перегородочно-мышечно-кожные (проходящие
между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей в толще задней
межмышечной перегородки голени и отдающие мышечные ветви) и
перегородочно-кожные ветви, не имеющие мышечных ветвей [296].
Иная классификация перфорантных сосудов была предложена Wei – он
выделял только перегородочно-кожные перфоранты, проходящие через всю
заднюю межмышечную перегородку и мышечно-кожные перфоранты,
дополнительно проходящие через мышцы (малоберцовые, заднюю
большеберцовую или камбаловидную) [277]. В последующих работах эти же
авторы сообщили о 100% выживаемости кожных подушек у более сотни
пациентов, что стало возможным благодаря локализации кожной части в
области перехода средней трети малоберцовой кости в нижнюю [278].
В отличии от Wei, Carriquiry смог обнаружить только перегородочно-
кожные перфоранты у 10 трупов [32]; к аналогичному выводу пришли Carr и
соавторы [31], которые обнаружили, что кожная перфузия обеспечивалась
исключительно за счет перегородочных перфорантов у 80 трупов и в 18
клинических случаях. Schusterman обнаружил, что среднее число
перфорантных сосудов равняется 3,7 (из них 1,3 – перегородочно-кожных,
1,9 – мышечно-кожных и 0,6 – адгезирующих только к фасции без
пенетрации мышц) [225]. Основываясь на этих данных, авторы рекомендуют
включать в состав кожно-костного лоскута межмышечную перегородку с
участками мышц по обе стороны от нее (задняя большеберцовая,
камбаловидная). Аналогичное предложение было сделано Harrison в 1986
году, которому удалось значительно снизить частоту некрозов кожной
подушки благодаря использованию этой методики [99]. Несмотря на эти
данные, Van Twisk считает целесообразным включение мышц только в том
случае, когда не удается увидеть перегородочно-кожные сосуды в ходе
забора лоскута [266].
Yoshimura описал кожный перонеальный лоскут, питание которого
осуществлялось за счет тех же сосудов, что и у малоберцового костно-
кожного лоскута [296]. Автором было выполнение исследование на 80
трупах, в ходе которого он выяснил, что среднее число кожных сосудов – 4,8
и 71% из них имеет мышечно-кожный характер [296]. В отличие от
Yoshimura, который считал оптимальной локализацию кожной подушки на
границе средней и нижней третей голени, многие хирурги применяют дизайн
лоскута с кожной подушкой имеющей центр в 2 см выше середины
расстояния между головкой малоберцовой кости и наружной лодыжкой [39,
153, 223, 248].
115
По мнению Flemming и соавторов выделение кожных сосудов лучше
всего выполнять через передний субфасциальный доступ [74]. Если при этом
не удастся обнаружить перегородочно-кожных сосудов, то в таком случае
следует включить в лоскут часть камбаловидной мышцы, содержащую
мышечно-кожные перфоранты [74].
По данным Wolff среднее число кожных перфорантов составляет 4,2.
Большая часть из них в проксимальной части лоскута проходит через мышцы
(заднюю большеберцовую или камбаловидную), а в дистальной – через
межмышечную перегородку [286]. Наиболее благоприятным местом забора
кожной подушки является область в 8-12 см проксимальнее лодыжки,
поскольку по данным исследования 50 трупов именно здесь во всех случаях
проходит крупный перфорантный перегородочно-кожный сосуд. Опираясь
на эти данные, автор рекомендует рутинную локализацию кожной части на
границе средней и нижней третей голени, что к тому же подразумевает
возможность получения длинной сосудистой ножки.
В зависимости от размеров костной части лоскута и от места
отхождения малоберцовой артерии от задней большеберцовой артерии
длина сосудистой ножки может достигать 15 см в случае дистальной
локализации кожной подушки [283, 286, 287]. Для увеличения длины
сосудистой ножки Hidalgo предлагает выполнять забор максимально
длинного сегмента малоберцовой кости с последующим субпериостальным
отделением сосудистой ножки и окружающих ее тканей и резекцией
проксимального конца костной части [107]. При этом способе
кровоснабжение дистальной части малоберцовой кости не нарушается.
Для более точного определения площади и локализации кожной
подушки могут быть использованы контрастные вещества, которые вводятся
в перонеальную артерию. В большинстве случаев этот способ позволяет
установить, что ширина кожной подушки достигает 10 см, а длина – 20 см.
Однако на практике забор такой большой кожной подушки, составляющей
почти всю латеральную поверхность голени, приведет к проблемам закрытия
донорского места. Если необходимо получить лоскут с большой кожной
подушкой следует использовать дополнительные лоскуты других донорских
мест [151, 278]. В другом исследовании с введением контрастного вещества
было обнаружено, что площадь кожной подушки на одном перфорантном
сосуде составляет 12*7 см, что позволяет выполнять забор лоскута с двумя
отдельными кожными частями не только путем деэпителизации [74], но и
путем полного разделения кожной подушки между двумя перфорантами. В
таких случаях с целью определения локализации перфорантов строго
рекомендуется предоперационное выполнения допплеровской сонографии.
Первичное закрытие донорского места возможно при ширине кожной
подушки до 6-7 см в верхней и средней третях голени, а в нижней трети в
большинстве случаев приходится применять аутодермопластику. После
забора лоскута конечность иммобилизируют на 3-4 дня, затем пациенту
разрешают ходить с тростью.
116
Малоберцовая кость является самым длинным костным лоскутом. В

его состав может быть включена только костная часть, а может быть
применена кожно-костная компоновка с одной или двумя кожными
подушками. Область применения лоскута – от реконструкции дефектов
костей конечностей до тотального замещения нижней челюсти, включая
закрытие крупных дефектов ротовой полости. При реконструкции дефектов в
области головы, шеи, и верхних конечностей не создавая помех друг другу
могут работать две хирургические бригады: одна в донорском месте, а другая
в реципиентном.
Кожа достаточно тонкая и эластичная, и по этим показателям
практически идентична коже дорзальной поверхности предплечья. Широкая
(3-5 см) межмышечная перегородка обеспечивает хорошую подвижность
кожной подушки, что позволяет замещать дефекты стенок полости рта без
натяжения. Как следствие, большинство хирургов считают этот лоскут
наилучшим для реконструкции дефектов нижней челюсти.
Сосудистая ножка достаточно длинная, а диаметр сосудов – большой,
что значительно облегчает анастомозирование. Несмотря на то, что ширина
малоберцовой кости составляет только половину альвеолярной части нижней
челюсти, кортикальный слой позволяет получить стабильность при установке
внутрикостных зубных протезов, а у пациентов с атрофией альвеолярной
части ширины малоберцовой кости вполне достаточно для качественного
протезирования. У пациентов с нормальной высотой альвеолярной части
может быть применена дупликатура малоберцовой кости либо два
малоберцовых лоскута [123]. Однако, большинство авторов сообщают об
успешном протезировании зубов без дупликации малоберцового лоскута
[107, 118, 151, 278].
Тем не менее, несмотря на неоспоримые преимущества лоскут по
длине и калибру сосудистой ножки, качеству кожной подушки, серьезную
конкуренцию при реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью
менее половины ее длины составляет васкуляризированный гребень
подвздошной кости, обладающий высокой гистологической и анатомической
идентичностью с нижней челюстью и ее альвеолярной частью в особенности.
Неблагоприятное влияние распространенных атеросклеротических
проблем нижней конечности достаточно часто заставляет хирурга отказаться
от малоберцового лоскута. Несмотря на то, что некоторые авторы полагают
избыточной предоперационную ангиографию при нормальной пульсации
сосудов стопы [60, 107, 154], большинство хирургов считают
предоперационное инструментальное исследование (ангиография, МРТ,
сонография) сосудистого русла донорского места обязательным [149, 161,
255, 287, 295]. Клинический опыт показывает, что примерно каждого пятого
пациента приходится исключать именно из-за атеросклеротического
процесса или из-за венозной недостаточности [287].
117
Еще одним недостатком является зачастую недостаточная перфузия
кожи и чрезвычайно вариантная анатомия перфорантных сосудов [31, 74,
105, 107, 118, 225, 278, 296]. По данным Hidalgo [106] и Schusterman [225],
некроз кожной подушки неизбежен в 7–9% случаев. По данным других
исследователей наиболее оптимальной локализацией кожной подушки
является переход средней трети голени в нижнюю, где перфузия кожи
обеспечивается за счет перегородочно-кожных перфорантных сосудов [123,
273, 277, 278, 283, 286, 287]. В этом случае частота выживаемости кожной
части лоскута составляет 95%, т.е. такой же, как и у других
распространенных лоскутов [123, 273, 278, 287].
Область применения лоскута может быть расширена за счет
возможности создания двух раздельных кожных подушек [297]. Тем не
менее, Yakoo и соавторы отмечают, что в некоторых случаях кожные
перфоранты латеральной поверхности голени могут отходить не от
малоберцовой артерии, а от задней большеберцовой [295]. Если имеет место
такой вариант анатомии, то приходится дополнительно анастомозировать
перфорантные сосуды либо использовать второй кожный лоскут.
Кожная реиннервация, выполнявшаяся путем сшивания икроножного
нерва Sadove и соавторами [213] и Wei и соавторами [278] не является
единственно возможной – в некоторых случаях отмечалась спонтанная
реиннервация за счет периферического прорастания нервных окончаний от
реципиентных тканей.
Ряд авторов отмечает, что длина сосудистой ножки невелика и
варьирует от 4 до 8 см, что требует применения сосудистых протезов или
аутовенозной пластики [74, 151, 266]. Однако в тех случаях, когда лоскут
забирается из дистальной части малоберцовой кости, где кровоснабжение
кожи за счет перегородочно-кожных сосудов минимально, длина сосудистой
ножки может быть значительно большей. К тому же в дистальной части
малоберцовой кости значительно лучше перфузия самой кости за счет
периостальных сосудов [286]. Необходимость аутовенозной пластики
неоспорима только в тех случаях, когда удлинение сосудистой ножки за счет
субпериостальной резекции проксимальной части малоберцовой кости
невозможно или ограничено. С короткой сосудистой ножкой можно
столкнуться также в тех случаях, когда малоберцовая артерия отходит от
задней большеберцовой слишком дистально, но эту ситуацию можно
предвидеть благодаря предоперационной ангиографии.
В соответствии с данными литературы морбидность донорского места
оценивается как низкая. Помимо гипостезии по латеральной поверхности
голени встречается боль и отечность в послеоперационном периоде.
Достаточно часто встречаются ограничения амплитуды и скованность
движений в голеностопном суставе и первым пальцем стопы, однако эти
симптомы носят больше субъективный характер [51, 86, 107]. У некоторых
пациентов жалобы на боль при ходьбе сохраняются в течение нескольких
месяцев [22, 172, 273], а по сравнению с контрольной группой можно
отметить снижение скорости пешей ходьбы [22]. В большинстве случаев
118
после операции не развивается нестабильность голеностопного сустава [51,
146].
В оставшейся дистальной части малоберцовой кости через несколько
лет после операции рентгенологически могут быть обнаружены признаки
остеопороза, однако это никак не влияет на походку и на стабильность
голеностопного сустава [146].
Еще одним осложнением донорского места являются гематомы,
которые происходят из торцов резецированной малоберцовой кости.
Необходимо уделять внимание этому моменту, поскольку возможно развитие
компартмент синдрома [52].
Первичное закрытие донорского места необходимо выполнять без
натяжения краев раны, поскольку это скорее всего приведет к краевому
некрозу. По данным Shindo при первичном закрытии донорского места
осложнения встречаются чаще, чем при аутодермопластике [234]. Для
улучшения приживления кожного трансплантата целесообразно применять
давящую повязку, а конечность иммобилизировать на 3-4 дня.
Как уже отмечалась, анатомия сосудов малоберцового лоскута может

быть вариантой, кроме этого актуальной проблемой является атеросклероз. В
связи с этим целесообразно выполнение традиционной ангиографии, или
менее инвазивной магнитно-резонансной ангиографии. Противопоказанием
являются признаки сосудистой недостаточности (варикозная болезнь,
снижение пульсации артерий стопы, перемежающаяся хромота, боль при
ходьбе). Данные доплеровской сонографии, позволяющей локализовать
сосуды в области задней межмышечной перегородки, могут значительно
облегчить их поиск во время операции.
Пациент лежит на животе с конечностью, слегка согнутой в коленном

суставе. Такое положение значительно облегчает работу с латеральным и
задним компартментами голени. Под бедро можно положить подушку.
Конечность обрабатывают до средней трети бедра, стопу закрывают
перчаткой, оставляя места пальпации сосудов. Использование жгута
нежелательно, поскольку определение перфорантных сосудов значительно
облегчается при их пульсации. При бережной хирургической технике и
адекватном гемостазе кровопотеря обычно небольшая, а при использовании
жгута имеется риск развития послеоперационной гематомы и компартмент-
синдрома.
119
Несмотря на то, что локализация перфорантных сосудов, и,

соответственно, возможные границы кожной подушки, может быть
определена в результате предоперационной доплеровской сонографии, не
рекомендуется выкраивать кожный лоскут до того, как на операции станут
видны эти кожные ветви. В стандартных ситуациях кожная подушка
ориентирована вертикально, а ее центр проецируется на границе средней и
нижней третей голени. Если имеется только один перфорантный сосуд, то
площадь кожной подушки не должна превышать 6*10 см. Уровень нижней
остеотомии должен находится не менее чем в 8 см от лодыжки, а верхней –
не менее 7 см от головки для предотвращения развития нестабильности в
голеностопном суставе и повреждения малоберцового нерва.
Шаг 1. Разрез кожи делают вдоль длинной малоберцовой мышцы в

2 см от задней межмышечной перегородки, которая достаточно
легко пальпируется кзади от мышцы. В соответствии с
предоперационными данными о локализации перфорантных сосудов
линию разреза слегка изгибают кпереди, очерчиваю кожную
подушку. Плотную f. cruris рассекают вдоль кожного разреза.
Шаг 2. Перфорантные сосуды можно увидеть путем аккуратного
тупого отделения фасции от малоберцовых мышц в заднем
направлении. Задняя межмышечная перегородка, покрывающая
перфорантные сосуды с обеих сторон, бережно выделяется и
оставляется интактной в проекции кожной подушки. После
визуализации перфорантных сосудов малоберцовые мышцы
отодвигают кпереди и пальпируют латеральный край малоберцовой
кости.
Шаг 3. Заднюю межмышечную перегородку разрезают вдоль
латерального края малоберцовой кости проксимальнее кожной
подушки. Для того чтобы облегчить работу в области глубоких
сгибателей малоберцовые мышцы оттягивают кпереди, а
камбаловидную мышцу кзади при помощи острых крючков. При
этом сзади от малоберцовой кости становится видна m. flexor
hallucis longus.
Шаг 4. Проксимальнее кожной подушки ножницами отсекают от
мест прикрепления к малоберцовой кости mm. soleus et flexor
hallucis. При этом нужно быть аккуратным и не повредить
ножницами перонеальные сосуды, проходящие рядом с глубокими
сгибателями.
Шаг 5. После отсечения от места прикрепления m. flexor hallucis
longus и открытия пространства вокруг глубоких сгибателей при
120
ретракции мышц становятся видны мышечные ветви малоберцовых
сосудов.
Шаг 6. Продолжая диссекцию вглубь, к глубоким сгибателям и
выделяя мышечные ветви в проксимальном направлении, выходят к
малоберцовым сосудам. Диссекция должна быть очень аккуратной,
чтобы не повредить сосудистую ножку. При отсутствии жгута
малоберцовую артерию достаточно легко определить путем
пальпации кзади от малоберцовой кости. От нее отходит большое
число ветвей к окружающим мышцам.
Шаг 7. Малоберцовые сосуды берут на держалку, а мышечные
ветви перевязывают и перерезают. При сохранении перфузии
костной части лоскута предпочтение должно отдаваться его
дистальной, а не проксимальной части. При этом достаточно часто
приходится «приносить в жертву» проксимальные костные ветви.
Выделение сосудистой ножки значительно облегчается
миорелаксацией пациента и эквинусным положением стопы, при
котором снижается натяжение мышц сгибателей.
Шаг 8. Малоберцовые мышцы отводят кпереди, при этом вокруг
перфорантных сосудов следует оставлять мышечные волокна. Для
защиты дистальных малоберцовых сосудов под малоберцовую кость
субпериостально заводят изогнутый распатор. При помощи
осцилляторной пилы выполняют дистальную остеотомию не менее
чем в 8 см от лодыжки.
Шаг 9. Аналогично выполняют проксимальную остеотомию. При
этом нужно помнить, что чем длиннее костная часть лоскута, тем
короче сосудистая ножка. Тем не менее, в большинстве случаев
удается получить ножку длиной около 10 см.
Шаг 10. Переднюю межмышечную перегородку между двумя
остеотомиями рассекают непосредственно кпереди от малоберцовой
кости. Надкостницу при этом оставляют по всей длине костной
части лоскута.
Шаг 11. Выполняют тупое эпипериостальное отделение
разгибателей до достижения межкостной мембраны. При этом
передняя большеберцовая артерия располагается медиальнее под
разгибателями. Необходимо исключить ее повреждение.
Шаг 12. В 1 см от малоберцовой кости разрезают межкостную
мембрану, после чего становятся видны волокна задней
большеберцовой мышцы. Выполняют аккуратную
электрокоагуляцию слабо кровоточащих мышечных перфорантов.
Шаг 13. После полного рассечения межкостной мембраны костная
часть лоскута может быть отодвинута в латеральном направлении.
Далее приступают к тупой диссекции задней большеберцовой
мышцы в области дистальной остеотомии, обнаруживая
малоберцовый сосудистый пучок. Сосуды перевязывают и
рассекают дистальнее.
121
Шаг 14. Волокна m. tibialis posterior разделяют в области срединной
линии, где они соединяются V-образно. При этом часть мышцы
остается связанной с малоберцовой костью, а именно с костной
частью лоскута. M. flexor hallucis longus и заднюю межмышечную
перегородку при этом не трогают.
Шаг 15. Для того чтобы получить доступ к m. flexor hallucis longus с
обеих сторон, выкраивают по окружности кожную подушку лоскута
до f. cruris, которая так же включается в лоскут для защиты
перфорантов. Фасцию разрезают ножницами по окружности лоскута
на безопасном расстоянии от кожных сосудов.
Шаг 16. Костную часть, кожную подушку и заднюю межмышечную
перегородку приподнимают, после чего, по ходу отделения кожной
подушки от подлежащих мышц, вокруг перфорантов оставляют
участки камбаловидной мышцы, прикрепленные к перегородке.
Шаг 17. В 2 см от кости рассекают m. flexor hallucis longus и
заднюю межмышечную перегородку. После этого лоскут может
быть отодвинут латерально. Малоберцовые сосуды покрыты
мышечной манжетой, состоящей из волокон m. tibialis posterior и
сгибателей. Кожные перфорантные сосуды видны в середине задней
межмышечной перегородки.
Шаг 18. На уровне проксимальной остеотомии пересекают волокна
m. flexor hallucis longus предварительно слегка натянув сосудистую
ножку.
Шаг 19. Лоскут готов к трансплантации. Длину сосудистой ножки
можно увеличить за счет диссекции в проксимальном направлении
до места отхождения от задней большеберцовой артерии. Однако в
большинстве случаев в этом возникает необходимость только при
длинной костной части лоскута. Первичное закрытие донорского
места в нижней трети голени возможно при ширине кожной
подушки не более 3 см. В всех других случаях необходимо
прибегнуть к аутодермопластике. Налаживают аспирационное
дренирование, а слегка рефиксируют таким образом, чтобы создать
основу для расщепленного кожного трансплантата. Нижнюю
конечность иммобилизируют на 3-4 дня, после чего разрешают
ходить с костылем или тростью. В течение первых 24 часов после
операции необходимо регулярно проверять пульсацию артерий
стопы.
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
Задняя межмышечная перегородка является ключевой анатомической
структурой, определяющей дизайн кожной подушки. Инога за нее ошибочно
принимают переднюю межмышечную перегородку, которая находится
между малоберцовыми мышцами и мышцами разгибателями. Заднюю
межмышечную перегородку достаточно легко определить и проследить в
проксимальном направлении при пальпации борозды между ахилловым
сухожилием и малоберцовыми мышцами выше лодыжки.
Шаг 2. Если в области перехода средней трети в нижнюю не удается
обнаружить перфорантный сосуд, то необходимо проследить всю
межмышечную перегородку, и выбрать другой, более проксимальный
перфорантный сосуд. Если вдоль всей межмышечной перегородки не
удастся идентифицировать подходящий перфорантный сосуд, то лоскут
необходимо взять на контрлатеральной конечности. Такая ситуация
встречается в 1% случаев.
Шаг 3. Заднюю межмышечную перегородку можно отделять от
надкостницы только проксимальнее планируемого сегмента малоберцовой
кости, а на протяжении всего лоскута ее необходимо оставлять
интактной.
Шаг 4. При вскрытии пространства глубоких сгибателей можно
обнаружить новые перегородочно-кожные (мышечно-кожные) и мышечные
ветви. Эти сосуды нужно аккуратно перевязать или лигировать для того
чтобы избежать осложнений, связанных с послеоперационным
кровотечением.
Шаги 5, 6, 7. Если пациента не уложить на столе правильно, то
выделение и диссекция малоберцовых сосудов может быть
затруднительной. Конечность слегка сгибают в коленном суставе, а бедро
приподнимают так, чтобы облегчить доступ к задней части голени. Во
время тупого разделения мышечных волокон сначала становится видна одна
из конкомитантных вен. Локализацию малоберцовой артерии нужно
постоянно контролировать пальпируя пульс кзади от малоберцовой кости.
Шаг 8. Кожные ветви всегда отдают ветви к малоберцовым мышцам,
следовательно, при формировании мышечной манжеты вокруг перегородки
приходится сталкиваться с кровотечением. При коагуляции этих ветвей от
кожных сосудов необходимо отступать не мене одного сантиметра, чтобы
не повредить их.
Шаги 8, 9. Заднюю межмышечную перегородку необходимо оставлять
интактной вдоль всей костной части лоскута, так как это обеспечивает
сохранность перегородочно-кожных сосудов.
Шаги 10, 12. Разрезать переднюю межмышечную перегородку нужно
острым скальпелем, при этом важно не повредить подлежащие мышечные
волокна.
138
Шаг 13. Чтобы не повредить вены, нужно быть аккуратным при
выделении малоберцовых сосудов на дистальном уровне, в противном случае
кровотечение затруднит правильную перевязку сосудов.
Шаг 14. Во время пересечения задней большеберцовой мышцы
возникает кровотечение из ветвей, соединяющихся с задней большеберцовой
артерией и мышечных ветвей. Эти сосуды нужно тщательно перевязывать
или электрокоагулировать.
Шаг 15. В области заднего края кожной подушки могут быть
обнаружены n. suralis и малая подкожная вена, которую при необходимости
можно перевязать.
Шаг 16. Чтобы защитить перегородку и кожные сосуды с обеих
сторон, приподнимать лоскут нужно держа его между двумя пальцами. По
всей длине перегородки с обеих ее сторон оставляют мышечную манжету
из камбаловидной мышцы, наибольшая толщина которой вокруг
перфорантных сосудов должна достигать 1 см.
Шаг 17. После того как задняя межмышечная перегородка будет
разрезана кзади от m. tibialis posterior, лоскут становится заметно более
подвижным и может быть отодвинут в латеральном направлении.
Медиальнее можно увидеть большеберцовый нерв и задние большеберцовые
сосуды. Нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить их.
139
Глава 7. ЛОСКУТ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
Возможность транспозиции костных блоков подвздошной кости в

составе сложносоставных лоскутов паховой области была описана Taylor и
соавторами в 1979 году [257]. Поверхностная артерия, огибающая
подвздошную кость (ПАОПК), отлично кровоснабжает кожу, а гребень
подвздошной кости – только поверхностно. В качестве сосудов питающей
ножки лоскутов с костной частью из гребня подвздошной кости
использовались восходящая ветвь артерии, огибающей бедро, и
верхнеягодичная артерия [11, 85]. Несмотря на то, что сосудистая анатомия
паховой области, которая служила первым донорским местом для забора
свободных лоскутов [6], была уже изучена в 1973 году Taylor и Daniel [254],
только в 1978 году Taylor и Watson [256], а так же Sanders и Mayou [216]
впервые описали транспозицию гребня подвздошной кости на сосудистой
ножке, состоящей из глубокой артерии, огибающей подвздошную кость
(ГАОПК). Обе группы исследователей установили, что ГАОПК является
главным питающим сосудом всего гребня подвздошной кости. После этих
публикаций лоскут из гребня подвздошной кости хорошо зарекомендовал
себя при реконструкции дефектов протяженностью до половины нижней
челюсти. Авторы особо отметили форму лоскута, идеально подходящую для
замещения нижней челюсти [1, 20, 21, 58, 66, 71, 124, 125, 201, 258, 259, 269,
270]. Ввиду большого количества доступной костной массы значительно
облегчается имплантация эндоссальных зубных протезов, что делает гребень
подвздошной кости лоскутом выбора при восстановлении жевательной
функции нижней и верхней челюсти [201]. Sanders и Mayou доказали, что
ГАОПК отвечает за кровоснабжение кожи, покрывающей гребень
подвздошной кости, за счет мышечно-кожных сосудов [216], что позволяет
включить в состав лоскута кожную подушку и применить его для экстра- и
интраоральной реконструкции [124, 201, 269, 270].
Для того чтобы увеличить площадь кожи при мягкотканой
реконструкции вместе с гребнем подвздошной кости дополнительно
использовались другие лоскуты, такие как антеро-латеральный лоскут бедра
[136] с добавочными анастомозами нисходящей ветви артерии, огибающей
бедро. Ввиду большого объема и небольшой гибкости кожной подушки
лоскута из гребня подвздошной кости Urken и соавторы предложили
включать в состав лоскута внутреннюю косую мышцу [269, 270, 273]. По их
мнению, использование гибкой мышцы вместо объемной кожной подушки
для интраоральной реконструкции позволяет улучшить результаты.
Несмотря на то, что еще в 1984 году Ramasastry и соавторы [196] показали,
что внутренняя косая мышца в достаточной мере получает кровь из
восходящей ветви ГАОПК, что позволяет выполнять забор
васкуляризированного мышечно-костного лоскута из гребня подвздошной
140
кости на ГАОПК, до работы Urken внутренняя косая мышца использовалась
как изолированный лоскут. Помимо снижения толщины лоскута, укрытие
гребня подвздошной кости внутренней косой мышцей дает неоспоримые
преимущества при реабилитации пациентов после имплантации зубных
протезов. Дело в том, что мышца после вторичной атрофии превращается в
резидуальную ткань, покрывающую кость подобно десне, что облегчает
гигиенические процедуры и улучшает стабильность имплантатов. Такая
компоновка лоскута также показала свою эффективность при реконструкции
дефектов основания черепа и твердого неба.
Анатомия
Анатомия ГАОПК впервые была детально описана Taylor и соавторами

[257]. Артерия идет в краниальном направлении (58%) к ligamentum inguinale
от наружной подвздошной артерии или к ней же в каудальном направлении
от бедренной артерии (42%), в большинстве случаев отходя напротив a.
epigastrica inferior [111]. Диаметр артерии варьирует от 1,5 до 3 мм [19, 189,
257]. Обычно удается обнаружить две коммитантные вены, которые
сливаются в 1-2 см от места впадения в наружную подвздошную вену, в этом
месте диаметр вены равняется 3-5 мм. Между f. transversalis и f. iliacus
сосудистая ножка проходит по направлению к передне-верхней ости
подвздошной кости (ПВОПК), примерно в 2 см выше линии, соединяющей
лонный бугор и ПВОПК, представляющей собой паховую связку. После того
как она достигнет гребня подвздошной кости в 2 см ниже ПВОПК, ГАОПК
идет в дорзальном направлении вдоль внутреннего края подвздошной кости в
борозде, образованной mm. iliacus и transversus abdominis. В области
подвздошно-крестцового сустава ГАОПК анастомозирует с a. ileolumbalis,
диаметр которой равняется 2 мм, что позволяет использовать ее в качестве
сосудистой ножки в тех случаях, когда ГАОПК была повреждена в ходе
предшествовавших хирургических вмешательств [40].
ГАОПК отдает несколько ветвей к m. iliacus, а так же надкостничные и
медуллярные перфорантные ветви к гребню подвздошной кости. Более того,
ГАОПК отдает восходящую ветвь, которая проходит кнаружи от внутренней
косой мышцы. Проходя по внутренней поверхности подвздошной кости
ГАОПК отдает мышечно-кожные перфоранты, которые проходят через все
три мышечных слоя брюшной стенки. Их число варьирует от трех до девяти,
и они входят в кожу в промежутке от ПВОПК и до точки в 10 см дистальнее
ее сквозь косые мышцы, толщина которых в среднем составляет 2,5 см. Эти
мышцы нужно включать в состав при заборе лоскута с кожной подушкой.
Если необходимо уменьшить объем мышечной ткани, то можно выполнить
забор кожи на перфорантном сосуде, если его локализация была точно
определена при помощи ультразвукового исследования в ходе
предоперационного планирования [130].
Помимо упоминавшихся выше надкостничных и медуллярных ветвей,
перфузия кости дополнительно осуществляется за счет хорошо
141
кровоснабжаемых косых мышц и m. iliacus, и их прикрепление к кости нужно
сохранять в ходе забора лоскута. Основываясь на результатах анатомических
исследований и клиническом опыте, можно включать в костный лоскут весь
гребень подвздошной кости от ПВОПК до крестцово-подвздошного сустава
[19, 20, 21, 189, 201, 216, 257, 273]. При ангиографическом исследовании
Taylor смог выявить многочисленные питательные отверстия в кости,
которые позволяют ГАОПК анастомозировать с ветвями нижне-ягодичной
артерии, что делает возможным включение в состав лоскут часть ягодичной
мышцы [257]. Эти данные были подтверждены в ходе исследований с
красителями, когда было выяснено, что кожная подушка, кровоснабжаемая
ГАОПК, может быть расширена вдоль всей подвздошной кости вплоть до
нижней реберной дуги. Наиболее важной ветвью ГАОПК является
восходящая ветвь, которая в большинстве случаев (80%) отходит от
сосудистой ножки до того как она достигнет ПВОПК [273]. В остальных
случаях можно обнаружить многочисленные мелкие ветви, идущие под
внутреннюю косую мышцу дистальнее и латеральнее ПВОПК.
Другой вариант анатомии был описан Taylor [257]. Он обнаружил, что
восходящая ветвь отходит по одной трети случаев от проксимальной,
промежуточной и дистальной третей сосудистой ножки между подвздошной
артерией и ПВОПК. Эта ветвь диаметром 1-2 мм обеспечивает доминантное
кровоснабжение внутренней косой мышцы, но не участвует в перфузии
кожи. Благодаря этому в состав лоскута можно включать практически всю
внутреннюю косую мышцу, и использовать его для реконструкции
интраоральных дефектов [66, 269, 270, 273]. Непосредственно проксимальнее
ПВОПК обнаруживается еще одна постоянная ветвь, идущая к m. iliacus.
Латеральный кожный нерв бедра в большинстве случаев поверхностно
пересекает ГАОПК и отвечает за чувствительность латеральной и
проксимальной частей бедра. Несмотря на то, что этот нерв может быть
выделен медиальнее ПВОПК и сохранен в ходе бережной диссекции, его
достаточно часто повреждают. Возникающее онемение по наружной
поверхности бедра не доставляет пациентам значимых неудобств. Не было
зарегистрировано случаев, когда сосудистая ножка отсутствовала [273], а
кроме описанной выше вариантной анатомии, касающейся главным образом
восходящей ветви, значительной вариабельностью отличаются вены, которые
могут соединяться на различном расстоянии от наружной подвздошной вены,
что в ряде случаев вынуждает накладывать два раздельных венозных
анастомоза. Более того, в редких случаях ГАОПК может быть сдвоенной
[222, 273], и для того чтобы оценить какая из двух артерий обеспечивает
большую перфузию лоскута приходится временно пережимать их. Ввиду
вариабельности диаметра и места отхождения восходящую ветвь можно
ошибочно принять за ГАОПК, особенно в тех редких случаях, когда ГАОПК
проходит сквозь поперечную мышцу медиальнее ПВОПК, и, как следствие,
проходит вдоль гребня подвздошной кости более поверхностно [257].
142
Ввиду большого количества доступной костной ткани и широких
возможностей дизайна, гребень подвздошной кости считается идеальным
лоскутом для реконструкции нижней челюсти, более того, он может с
успехом использоваться для замещения дефектов верхней челюсти,
основания черепа, большеберцовой кости, пястных костей и других [66, 187,
201, 222, 258, 259, 273]. Этот лоскут используется для восстановления
жевательной функции путем укрепления атрофичной нижней челюсти, что
позволяет без значительных трудностей установить зубные протезы [201].
Анатомия сосудистой ножки не отличается значительной
вариабельностью, а морбидность донорского места невелика даже в тех
случаях, когда забирают лоскут больших размеров, включая ПВОПК. С
целью предотвращения развития осложнений в донорском мете закрытие
раны должен выполнять опытный хирург. После тщательного гемостаза m.
iliacus подшивают к поперечной мышце глубокими частыми швами, которые
могут быть дополнительно проведены через отверстия, просверленные вдоль
резецированного края кости. Далее, внутреннюю и наружную косые мышцы
подтягивают к ягодичной мышце и к m. tensor fasciae latae. Послойно
ушивают подкожножировую клетчатку и кожу. Пациенту прописывают
постельный режим на 3-4 дня, а после этого разрешают ходить с тростью.
Тем не менее, описано большое количество осложнений, таких как
образование грыжи (9,7%), длительно сохраняющаяся боль (8,4%),
нейропатия (4,8%), и импотенция (1,2%) [75]. Более того, возможно
повреждение n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis, проходящих сквозь мышцы
брюшной стенки [153].
Длина сосудистой ножки не превышает 7 см, что иногда затрудняет
наложение анастомоза, особенно после радикальной диссекции в области
шеи. В таких случаях для удлиннения ножки можно использовать аутовену
[125, 187]. Костно-мышечно-кожный лоскут с объемной кожной подушкой
обычно слишком велик для реконструкции интраоральных дефектов [187,
273]. Более того, жизнеспособность кожной подушки может быть легко
скомпроментирована при скручивании, растягивании и сжатии мышечно-
кожных перфорантных сосудов. Таким образом, с кожной подушкой
необходимо обращаться крайне бережно, ни в коем случае не растягивать и
не сжимать ее. Дизайн должен быть таким, чтобы площадь подушки была
достаточно большой и включала максимальное число мышечно-кожных
сосудов для обеспечения адекватной перфузии. При использовании только
глубоких сосудов частота венозной недостаточности лоскута может
достигать 20% [124, 125, 187]. В виду этого многие авторы подчеркивают
необходимость наложения второго венозного анастомоза с поверхностными
венами [124, 187, 216].
143
Пациент лежит на спине с почкообразной подушкой, подложенной под

ягодицу с донорской стороны. Операционное поле ограничено срединной
линией тела, задней подмышечной линией, нижней реберной дугой и верхней
третью бедра. При реконструкции дефектов нижней челюсти,
затрагивающими ветвь и угол и простирающимися в подбородочную
область, с реципиентными сосудами в области угла нижней челюсти, в
качестве донорского места используют ипсилатеральное бедро.
Если для реконструкции интраорального дефекта необходимо
выполнить забор кожной подушки, то используют контрлатеральное бедро, а
если кожную подушку будут располагать экстраорально, то выбирают
ипсилатеральную сторону. Из-за постоянства анатомии не требуется никаких
специальных методов исследования, позволяющих оценить ход сосудов
лоскута.
Костная часть лоскута по площади может достигать 8*18 см, и

представлять собой весь гребень подвздошной кости с безопасным отступом
от вертлужной впадины и крестцово-подвздошного сустава. При
реконструкции нижней челюсти для замещения ее угла может
использоваться ПВОПК, а костную часть лоскута продлевают таким образом,
чтобы восстановить тело и кривизну нижней челюсти. Передний край таза,
находящийся между ПВОПК и нижней остью используется для замещения
ветви нижней челюсти. Даже если не планируется реконструкция угла
нижней челюсти, все равно целесообразно включить ПВОПК, так как это
облегчает забор лоскута и не влияет негативно на морбидность донорского
места. Кожную подушку выкраивают эллиптической формы, а ее ось
проецируют параллельно и в 2,5 см медиальнее гребня подвздошной кости.
Кожные подушки всегда должны быть достаточно большими, чтобы
включить перфорантные сосуды в зоне, находящейся между ПВОПК и
точкой, расположенной приблизительно в 10 см кзади от ПВОПК.
Шаг 1. Для забора костно-мышечного лоскута без кожной подушки

разрез делают не выше 2 см от линии, соединяющей лонный бугор и
ПВОПК, начиная непосредственно латеральнее места пульсации
бедренной артерии. Для дальнейшего выделения гребня
подвздошной кости разрез продлевают непосредственно над ним и
вдоль него настолько, чтобы без значительных затруднений
отделить ягодичные мышцы.
144
Шаг 2. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают между
бедренной артерией и ПВОПК и выделяют паховую связку.
Поверхностные эпигастральные сосуды могут проходить поперек
линии разреза, в таком случае их нужно перевязать и разрезать.
Шаг 3. Паховую связку, образующую апоневроз наружной косой
мышцы разрезают параллельно ходу ее волокон, после чего
становится видна внутренняя косая мышца. Кожу и связку
оттягивают в краниальном направлении.
Шаг 4. Внутреннюю косую мышцу разрезают ножницами в 2 см
выше линии, соединяющей ПВОПК и лонный бугор, после этого
становится видна жировая прослойка, покрывающая тонкую f.
transversalis. Пальпаторно определяют пульсацию ГАОПК в области
борозды, образованной поперечной и подвздошной мышцами, и
обнажают сосудистую ножку путем бережного и преимущественно
тупого отделения жировой ткани. Для того чтобы определить
ГАОПК совсем не обязательно выделять наружную подвздошную
артерию.
Шаг 5. Артерию, сопровождаемую двумя венами, берут на
держалку, и выделяют сосудистую ножку в направлении ее хода к
ПВОПК. Перевязывают или клиппируют несколько ее ветвей к
окружающим мышцам. Определяют восходящую ветвь,
проходящую кнаружи от внутренней косой мышцы. Если
сосудистую ножку пересекает латеральный кожный нерв бедра, то
его так же приходится перерезать.
Шаг 6. После того, как выделят сосудистую ножку непосредственно
медиальнее ПВОПК, продлевают разрез кожи вдоль гребня
подвздошной кости до уровня наружной косой мышцы.
Шаг 7. Пальпаторно определяют наружную губу гребня
подвздошной кости и разрезают мышцы с ягодичной стороны таза.
Выполняют тщательный гемостаз хорошо кровоснабжаемых
ягодичных мышц.
Шаг 8. Начиная от переднего края эпипериостально отделяют от
прикрепления к наружной поверхности таза mm. tensor fasciae latae
и gluteus medius, оставляя интактной m. sartorius. При этом так же
необходим тщательный гемостаз. Мышцы брюшной стенки
оттягивают в краниальном направлении и тупо отделяют
медиальнее гребня подвздошной кости, при этом уровень диссекции
должен проходить поверхностнее сосудистой ножки.
Шаг 9. В 2 см от внутреннего края гребня подвздошной кости
пересекают ножницами в краниальном направлении мышцы живота,
коагулируют или перевязывают ветви к внутренней косой мышце.
Пальпаторно определяют пульсацию ГАОПК по внутренней
поверхности подвздошной кости в 1-3 см ниже внутренней губы
гребня, что значительно помогает не повредить сосудистую ножку
при разрезании мышц. Чтобы отвести и не повредить надкостницу,
145
заводят широкое абдоминальное зеркало. Поверхностнее
подвздошной мышцы опять можно увидеть тонкий слой жировой
ткани.
Шаг 10. Пальпаторно определяют ход ГАОПК в борозде,
образованной поперечной и подвздошной мышцами. В 1-2 см ниже
артерии разрезают подвздошную мышцу до надкостницы.
Шаг 11. Продолжают отделение мышц от места прикрепления в
области ПВОПК, где перерезают m. sartorius непосредственно над
костью. При этом отделении мышц в области ПВОПК необходимо
беречь сосудистую ножку, заключенную в листки фасции между
подвздошной и поперечной мышцами.
Шаг 12. После отделения мышц брюшной стенки, покрывающих
кость, начинают выполнять остеотомию от гребня подвздошной
кости в дистальном направлении. Осциллирующей пилой
бикортикально разрезают кость до необходимой глубины. При этом
мягкие ткани отводят при помощи широких зеркал, чтобы не
повредить надкостницу и видеть лезвие пилы. Сосудистую ножку
перерезают и перевязывают на уровне дистальной остеотомии.
Шаг 13. Продолжают бикортикальную остеотомию в переднем
направлении параллельно верхнему краю гребня подвздошной
кости. Лезвие осцилляторной пилы располагают достаточно
каудально, чтобы не повредить сосудистую ножку при разрезании
внутреннего края кости. Если необходимо реконструировать угол
нижней челюсти и ее ветвь, то остеотомию продолжают
параллельно переднему краю таза на глубину до 6-8 см. При этом
так же важно не повредить сосудистую ножку.
Шаг 14. Выделенный сегмент кости приподнимают и перерезают
оставшиеся мышечные волокна. Сосудистую выделяют в
проксимальном направлении до наружных подвздошных сосудов,
перерезают восходящую ветвь и разделяют артерию и вены,
которые обычно соединяются в 1-2 см латеральнее наружной
подвздошной вены.
Шаг 15. Перфузию лоскута сохраняют до тех пор, пока не
подготовят к анастомозированию реципиентные сосуды. Закрытие
раны выполняет опытный хирург после налаживания глубокого
аспирационного дренирования и тщательного гемостаза. Можно
использовать воск для закрытия резецированных краев кости.
Сначала частыми и глубокими швами соединяют подвздошную и
поперечную мышцы. Дополнительно швы могут быть проведены
через просверленные каналы вдоль резецированного края кости.
После этого сводят внутренние и наружные мышцы с mm. tensor
fasciae latae и gluteus. Послойно ушивают подкожножировую
клетчатку и кожу. Пациенту предписывают постельный режим на 3-
4 дня, после чего разрешают ходить с дополнительной опорой.
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
Дизайн лоскута.
При интраоральной реконструкции использование кожной подушки
рекомендовано только у худых пациентов с значительным сопряженным
мягкотканым дефектом, так как избыточный объем лоскута может
привести к венозной недостаточности кожной подушки или к
функциональной несостоятельности. Кожная подушка лоскута гребня
подвздошной кости больше подходит для замещения экстраоральных или
прободающих дефектов.
Шаги 1,2. Разрез кожи делают каудальнее линии, соединяющей
лонный бугор и ПВОПК, открывают бедренный треугольник и выполняют
диссекцию каудальнее сосудистой ножки. На этом этапе возможно
повреждение моторных ветвей бедренного нерва.
161
Шаги 4, 5. После разрезания внутренней косой мышцы первой
становится видна восходящая ветвь ГАОПК. Этот сосуд можно ошибочно
принять за ГАОПК, которую можно обнаружить при проксимальной
диссекции ветви. После определения ГАОПК восходящую ветвь оставляют
интактной как анатомический ориентир. Более того, это даст
возможность использовать часть внутренней косой мышцы для
дополнительной мягкотканой реконструкции.
Шаги 6, 7. Чтобы облегчить остеотомию, нужно широко раскрыть
операционную рану. Следовательно, протяженность кожного разреза
должна быть как минимум на 3 см больше длины планируемой костной
части лоскута. Если под бедро подложена подушка, то это значительно
облегчает доступ к ягодичной области.
Шаг 8. Отделять ягодичные мышцы от кости лучше всего острым
скальпелем. Мышцы брюшной стенки можно отделить от внутреннего края
подвздошной кости тупым путем, начиная от ПВОПК. В этом месте
достаточно легко проследить ход ГАОПК вдоль борозды, образованной
поперечной и подвздошной мышцами.
Шаг 10. До того как разрезать подвздошную мышцу и надкостницу с
внутренней стороны таза необходимо пальпаторно определить пульсацию
ГАОПК. При необходимости сохраняют мышечную манжету с сосудами,
отвечающими за перфузию кости.
Шаги 12, 13. Остеотомию нужно всегда выполнять осциллирующей
пилой, а не долотом. Чтобы получить костный сегмент с параллельными
краями с обеих сторон, остеотомию в каудальном направлении выполняют
повторяя естественный изгиб подвздошной кости. Это становится
возможным только в том случае, если мягкие ткани в достаточной мере
отделить от ягодичной поверхности таза.
Шаг 14. Для остановки диффузного кровотечения из резецированных
краев донорской кости нужно использовать воск. Нельзя покрывать
воском резецированные поверхности костной части лоскута, участвующие в
остеосинтезе.
162
Список литературы
1. Acland R D (1979) The free iliac flap. Plast Reconstr Surg 64:30
2. Akizuki T, Harii K, Yamada A (1993) Extremely thinned inferior rectus
abdominis free flap. Plast Reconstr Surg 91:936
3. Alkureishi L W, Shaw-Dunn J, Ross G L (2003) Effects of thinning the
anterolateral thigh flap on the blood supply to the skin. Br J Plast Surg 56:401
4. Anson B J (1966) Morris’ human anatomy, 12th edn. Blakiston Division,
McGraw-Hill, New York
5. Anthony J P, Mathes S J, Alpert B S (1991) The muscle flap in the
treatment ofchronic lower extremity osteomyelitis:results in patients over 5 years
after treatment. Plast Reconstr Surg 88:311
6. Antia N H, Buch V I (1971) Transfer ofan abdominal dermofat graft by
direct anastomosis of blood vessels. Br J Plast Surg 24:15
7. Ao M, Uno K, Maeta M (1999) De-epithelialised anterior (anterolateral
and anteromedial) thigh flaps for dead space filling and contour correction in head
and neck reconstruction. Br J Plast Surg 52:261
8. Arnold P G, Pairolero P C (1984) Chest wall reconstruction.Ann Surg
199:725
9. Asko-Seljavaara S, Lahteenmaki T,Waris T, Sundell B (1987)
Comparison of latissimus dorsi and rectus abdominis free flap. Br J Plast Surg
40:620
10. Bachtelor A G, Bardsley A F (1987) The bi-scapular flap.Br J Plast Surg
40:510
11. Baker S (1981) Reconstruction of mandibular defects with the
revascularized free tensor fascia lata osteomyocutaneous flap. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 107:404
12. Baker S R, Sullivan M (1988) Osteocutaneous free scapular flap for one-
stage mandibular reconstruction.Arch Otolaryngol 114:267
13. Baker S R (1984) Closure of large orbital-maxillary defects with free
latissimus dorsi myocutaneous flaps.Head Neck Surg 6:828
14. Bardsley A F, Soutar D S, Elliot D, Batchelor A G (1990) Reducing
morbidity in the radial forearm flap donor site. Plast Reconstr Surg 86:287
15. Bartlett S P, May J W, Yaremchuk M (1981) The latissimus dorsi
muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle. Plast Reconstr
Surg 67:631
16. Barton F E, Spicer T E, Byrd H S (1983) Head and neck reconstruction
with the latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observations and report of
60 cases. Plast Reconstr Surg 63:199
17. Barwick J W, Goodkind D J, Serafin D (1982) The free scapular
flap.Plast Reconstr Surg 69:779
18. Bianchi A, Doig C M, Cohen S J (1983) The reverse latissimus dorsi
flap for congenital diaphragmatic hernia repair. J Pediatr Surg 18:560
163
19. Bitter K (1980) Bone transplants from the iliac crest to the maxillo-facial
region by the microsurgical technique. J Max Fac Surg 8:210
20. Bitter K, Danai T (1983) The iliac bone or osteocutaneous transplant
pedicled on the deep circumflex iliac artery: anatomical and technical
considerations. J Maxillofac Surg 11:195
21. Bitter K, Schlesinger S, Westermann U (1983) The iliac bone or
osteocutaneous transplant pedicled on the deep circumflex iliac artery.II.Clinical
considerations. J Maxillofac Surg 11:241
22. Bodde E W, de Visser E, Duysens J E, Hartman E H (2003) Site
morbidity after free vascularized autogenous fibular transfer: subjective and
quantitative analyses. Plast Reconstr Surg 111:2237
23. Boorman J G, Brown J A, Sykes P J (1987) Morbidity in the forearm
flap donor arm. Br J Plast Surg 40:207
24. Boorman J G, Green M F (1986) A split Chinese forearm flap for
simultaneous oral lining and skin cover. Br J Plast Surg 39:179
25. Bootz F (1988) Der freie Unterarmlappen zur Defektdeckung im
Pharynx und Mundhohlenbereich. HNO 36:456
26. Bostwick J, Nahai F, Wallace J G, Vasconez L O (1979) Sixty latissimus
dorsi flaps. Plast Reconstr Surg 63:31
27. Bostwick J, Vasconez L O, Jurkiewicz M J (1978) Breast reconstruction
after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 61:682
28. Bovet J L, Nassif T M, Guimberteau J C, Baudet J (1982) The vastus
lateralis musculocutaneous flap in the repair of trochanteric pressure
sores:technique and indications. Plast Reconstr Surg 69:830
29. Burd A, Pang P (2003) The anterolateral thigh (ALT) flap:a pragmatic
approach. Br J Plast Surg 56:837
30. Burns J T, Schlafly B (1986) Use of the parascapular flap in hand
reconstruction. J Hand Surg 11:872
31. Carr A J, MacDonald D A,Waterhouse N (1988) The blood supply of the
osteocutaneous free fibular graft. J Bone Joint Surg Br 70:319
32. Carriquiry C, Costa M A,Vasconez L O (1985) An anatomic study of the
septocutaneous vessels of the leg. Plast Reconstr Surg 76:354
33. Cassel J M (1989) Intramuscular anatomy of the latissimus dorsi muscle.
Br J Plast Surg 42:607
34. Celik N, Wei F C, Lin C H, Cheng M H, Chen H C, Jeng S F, Kuo Y R
(2002) Technique and strategy in anterolateral thigh perforator flap surgery,based
on an analysis on 15 complete and partial failures in 439 cases.Plast Reconstr Surg
109:2211
35. Cheng B S (1983) Free forearm flap transplantation in repair and
reconstruction of tongue defects.Chung Hua Kou Chiang Tsa Chih 18:39
36. Chen H C, Tang Y B, Noordhoff M S (1991) Patch esophagoplasty with
free forearm flap for focal stricture ofthe pharyngoesophageal junction and the
cervical esophagus.Plast Reconstr Surg 90:45
164
37. Chen H C, Ganos D L, Coessens B C, Kyutoku S, Noordhoff S (1992)
Free forearm flap for closure of difficult oronasal fistulas in cleft palate patients.
38. Chen D, Jupiter J B, Lipton H A, Li L (1989) The parascapular flap for
treatment of lower extremity disorders.Plast Reconstr Surg 84:108
39. Chen Z W, Yan W (1983) The study and clinical application of the
osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 4:11
40. Chen R S, Liu Y X, Liu C B, Hu Y S, Xu D C, Zhong S Z, Li Z H
(1999) Anatomic basis of iliac crest flap pedicled on the iliolumbar artery. Surg
Radiol Anat 21:103
41. Chicarilli Z N, Ariyan S, Glenn W W L, Seashore J H (1985)
Management of recalcitrant bronchopleural fistulas with muscle flap obliteration.
42. Chiu D, Sherman J, Edgerton B (1984) Coverage ofthe calvarium with a
free parascapular flap. Ann Plast Surg 12:60
43. Christ J E, Spira M (1982) Application of the latissimus dorsi muscle to
the heart. Ann Plast Surg 8:118
44. Chuang D C C, Chen H C, Wei F C, Noordhoff M S (1992) Compound
functioning free muscle flap transplantation (lateral half of soleus, fibula, and skin
flap). Plast Reconstr Surg 89:335
45. Ciria-Llorens G, Gomez-Cia T (2001) Hand blood supply in radial
forearm flap donor extremities:a qualitative analysis using Doppler examination. J
Hand Surg 26:125
46. Civantos F J Jr, Burkey B, Lu F L, Armstrong W (1997) Lateral arm
microvascular flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 123:830
47. Cohen B E, Cronin E D (1984) Breast reconstruction with the latissimus
dorsi musculocutaneous flap. Clin Plast Surg 11:287
48. Coleman S S, Anson B J (1961) Arterial patterns in the hand based upon
a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet 113:409
49. Coleman J, Sultan M (1991) The bipedicled osteocutaneous scapula
flap:a new subscapular system free flap. Plast Reconstr Surg 87:682
50. Coleman S C, Burkey B B, Day T A, Resser J R, Netterville J L, Dauer
E,Sutinis E (2000) Increasing use of the scapula osteocutaneous free
flap.Laryngoscope 110:1419
51. Colen S R, Shaw W W, McCarthy J G (1986) Review of the morbidity
of 300 free-flap donor sites. Plast Reconstr Surg 77:948
52. Coghlan B, Townsend P (1993) The morbidity of the free vascularized
fibula flap. Br J Plast Surg 46:466
53. Cormack G C, Lamberty B G H (1984) Fasciocutaneous vessels in the
upper arm: application to the design of new fasciocutaneous flaps.Plast Reconstr
Surg 74:244
54. Cormack GC, Lamberty BGH (1983) The anatomical vascular basis of
the axillary fascio-cutaneous pedicled flap.Br J Plast Surg 36:425
165
55. Culbertson JH,Mutimer K (1987) The reverse lateral upper arm flap for
elbow coverage.Ann Plast Surg 18:62
56. D’Este S (1912) La technique de l’amputation de la mamelle pour
carcinome mammaire.Rev Chirurg (Paris) 45:164
57. Dabb RW,Davis RM (1984) Latissimus dorsi free flaps in the elderly:an
alternative to below-knee amputation.Plast Reconstr Surg 73:633
58. Daniel RK (1978) Mandibular reconstruction with free tissue
transfers.Ann Plast Surg 1:346
59. Deraemacher R,Thienen CV,Lejour M,Dor P (1988) The serratus
anterior-scapular free flaps:a new osteomuscular unit for reconstruction after
radical head and neck surgery (abstract).In:Proceedings of the Second International
Conference of Head and Neck Cancer
60. Disa JJ,Cordeiro PG (1998) The current role of preoperative
arteriography in free fibula flaps.Plast Reconstr Surg 102:1083
61. Dos Santos LF (1980) The scapular flap: a new microsurgical free flap.
Bol Chir Plast 70:133
62. Dos Santos LF (1984) The vascular anatomy and dissection of the free
scapular flap.Plast Reconstr Surg 73:599
63. Dowden RV, McCraw JB (1980) The vastus lateralis muscle flap:
technique and applications.Ann Plast Surg 4:396
64. Drimmer MAD, Krasna MJ (1987) The vastus lateralis myocutaneous
flap. Plast Reconstr Surg 79:560
65. Ehrenfeld M,Riediger D (1990) Korrektur subcutaner
Weichgewebsdefekte durch mikrochirurgische Transplantate.In:Schuchardt K
(1990) Fortschritte der Kiefer-und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme,
Stuttgart, p100
66. Ehrenfeld M, Cornelius CP, Rossell L (1992) Microvascular bone
transplantation. Developments and present concept.J Craniomaxillofac Surg 20:35
67. Elliot D, Bardsley AF, Batchelor AG,Soutar DS (1988) Direct closure of
the radial forearm flap donor defect.Br J Plast Surg 41:358
68. Emerson DJM,Sprigg A,Page RE (1985) Some observations on the
radial artery island flap.Br J Plast Surg 38:107
69. Fassio E, Ugurlu K,Goga D,Ballon G (1999) Reconstruction of a
mandibular and maxillary defect with a biscapular bifascial flap as a single
transplant.J Oral Maxillofac Surg 57:1134
70. Fenton OM,Roberts JO (1985) Improving the donor site ofthe radial
forearm flap. Br J Plast Surg 38:504
71. Ferreira MC, Rocha DL, Besteiro JM, Monteiro AA Jr (1985)
Mandibular reconstruction with free osteocutaneous iliac crest based on the deep
circumflex vessels. Chir Plast 8:83
72. Fisher J, Bostwick J,Powell RW (1983) Latissimus dorsi blood supply
after thoracodorsal vessel division:the serratus collateral.Plast Reconstr Surg
72:502
73. Fissette J, Lahaye T, Colot G (1983) The use offree parascapular flap in
midpalmar soft tissue defect.Ann Plast Surg 10:235
166
74. Flemming AFS, Brough MD, Evans ND, Grant HR, Harris M, James
DR, Lawlor M, Laws IM (1990) Mandibular reconstruction using vascularised
fibula. Br J Plast Surg 43:403
75. Forrest C,Boyd R,Manktelow R,Zuker R,Bowen V (1992) The free
vascularised iliac crest tissue transfer: donor site complications associated with
eighty-two cases.Br J Plast Surg 45:89
76. Frick A, Baumeister RG, Wiebecke B (1987) Untersuchungen zur Gefa
Sarchitektur des Scapula lappens. Handchir Mikrochir Plast Chir 19:336
77. Gahhos FN, Tross RB, Salomon JC (1985) Scapular free-flap dissection
made easier. Plast Reconstr Surg 75:115
78. Gardner E, Gray DJ. O’Rahilly R (1966) Anatomy,3rd edn. Saunders,
Philadelphia
79. Gedebou TM, Wei FC, Lin CH (2002) Clinical experience of 1284 free
anterolateral thigh flaps. Hand Chir Microchir Plast Chir 34:239
80. Gegenbaur C (1988) Lehrbuch der Anatomie des Menschen, 3rd edn.
Wilhelm Engelmann,Leipzig
81. Gehrking E, Remmert S, Majocco A (1998) Topographic and anatomic
study of lateral upper arm transplants.Anat Anz 180:275
82. Gilbert A (1981) Free vascularized bone grafts.Int Surg 66:27
83. Gilbert A, Teot L (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg
69:601
84. Godina M (1982) Discussion:the free scapular flap.Br J Plast Surg
69:786
85. Gong-Kang H, Hu R, Miao H, Yin Z, Lan T, Pan G (1985)
Microvascular free transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the
superior gluteal vessels. Plast Reconstr Surg 75:69
86. Goodacre TEE, Walker CJ, Jawad AS, Jackson AM, Brough MD (1990)
Donor site morbidity following osteocutaneous free fibular transfer.Br J Plast Surg
43:410
87. Gordon L, Buncke HJ, Alpert BS (1982) Free latissimus dorsi muscle
flap with split thickness skin graft cover:a report of 16 cases. Plast Reconstr Surg
70:173
88. Gruber W (1878) Hohe Theilung der A.poplitea in die A.tibialis postica
und in den Truncus communis fur die A.peronea und die A.tibialis antica,mit
Endigung der A. tibialis postica als A. plantaris interna und der A. peronea als A.
plantaris externa. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 74:438
89. Hagen R (1990) Laryngoplasty with a radialis pedicle flap from the
forearm:a surgical procedure for voice rehabilitation after total laryngectomy.Am J
Otolaryngol 11:85
90. Hallock GG (1988) Refinement of the radial forearm flap donor site
using skin expansion.Plast Reconstr Surg 81:21
91. Hallock GG (1990) Cutaneous cover for cutaneous coverage. Contemp
Orthop 21:234
92. Hallock GG (1991) Complications of 100 consecutive local
fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 88:264
167
93. Hallock GG (1999) The anatomy of the extended peroneal venous
system. Plast Reconstr Surg 104:976
94. Hamilton SGL, Morrison WA (1982) The free scapular flap.Br J Plast
Surg 35:2
95. Hara I, Gellrich NC, Duker J, Schon R, Fakler O, Schmelzeisen R,
Honda T, Satoru O (2003) Swallowing and speech function after intraoral soft
tissue reconstruction with lateral upper arm free flap and radial forearm free flap.
Br J Oral Maxillofac Surg 41:161
96. Harii K, Ebihara S, Ono I (1985) Pharyngoesophageal reconstruction
using a fabricated forearm free flap. Plast Reconstr Surg 75:463
97. Harii K, Ohmori K, Sekiguchi S (1976) The free musculocutaneous flap.
98. Harii K (1988) Refined microneurovascular free muscle transplantation
for reanimation of the paralyzed face.Microsurgery 9:169
99. Harrison DH (1986) The osteocutaneous free fibula graft. J Bone Joint
Surg Br 68:804
100. Hauben DJ, Smith AR, Sonneveld GJ, Van der Meulen JC (1983) The
use of the vastus lateralis musculocutaneous flap for the repair of trochanteric
pressure sores. Ann Plast Surg 10:359
101. Hatoko M, Harashina T, Inoue T, Tanaka I, Imai K (1990)
Reconstruction of palate with radial forearm flap:a report of 3 cases.Br J Plast Surg
43:350
102. Hayashi A, Maruyama Y (1989) The “reduced”latissimus dorsi
musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 84:290
103. Hayden R, O’Leary M (1991) A neurosensory fibula flap:anatomical
descripton and clinical applications.Presented at the 94th Annual Meeting ofthe
American Laryngological,Rhinological and Otological Society Meeting,Hawaii
104. Henle J (1868) Handbuch der systematischen Anatomie des
Menschen.Friedrich Vieweg,Braunschweig
105. Hidalgo DA (1989) Fibula free flap: a new method of mandible
reconstruction. Plast Reconstr Surg 84:71
106. Hidalgo DA, Carrasquillo IM (1992) The treatment of lower extremity
sarcomas with wide excision,radiotherapy,and free flap reconstruction.Plast
Reconstr Surg 89:96
107. Hidalgo DA (1994) Fibula free flap mandible reconstruction.
Microsurgery 15:238
108. Hirase Y, Kojima T, Kinoshita Y, Bang HH, Sakaguchi T, Kijima M
(1991) Composite reconstruction for chest wall and scalp using multiple ribs-
latissimus dorsi osteomyocutaneous flaps as pedicled and free flaps.Plast Reconstr
Surg 87:555
109. Holmberg J, Ekerot L (1986) The free scapular flap:an alternative to
conventional flaps on the upper extremity.Scand J Plast Reconstr Surg 20:219
110. Howaldt HP, Bitter K (1990) Totaler Zungenersatz durch ein
mikrochirurgisches Latissimus-dorsi-Transplantat.In:Schuchardt K (ed)
Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie,vol XXXV.Thieme,Stuttgart,p 53
168
111. Huang GK, Liu ZZ, Shen YL (1980) Microvascular free transfer of
iliac bone based on the deep circumflex iliac vessels.J Microsurg 2:113
112. Huber GC (1930) Piersol’s human anatomy, 9th edn. Lippincott,
Philadelphia
113.Huo R, Li S, Li Y, Yang M, Huang W (2002) Microvascular structure
of the transmidline scapular. Chin J Plast Surg 18:357
114. Hyrtl J (1887) Lehrbuch der Anatomie des Menschen,19th
edn.Wilhelm Braunmuller,Vienna
115. Ichinose A,Tahara S,Terashi H,Yokoo S,Nakahara M,Hashikawa
K,Kenmoku K (2003) Importance of the deep vein in the drainage of a radial
forearm flap: a hemodynamic study.Scan.J Plast Reconstr Surg Hand Surg 37:145
116. Ichinose A, Tahara S, Terashi H, Nomura T, Omori M (2003) Short-
term postoperative flow changes after free radial forearm flap transfer:Possible
cause ofvascular occlusion. Ann Plast Surg 50:160
117. Inoue T, Fujino T (1986) An upper arm flap,pedicled on the cephalic
vein with arterial anastomosis,for head and neck reconstruction.Br J Plast Surg
39:451
118. Iriarte-Ortabe J, Reychler H (1992) Mandibular reconstruction with
fibular free flap.J Craniomaxillofac Surg 20:36
119. Jackson CM (1933) Morris’ human anatomy, 9th edn. Blackiston’s,
Philadelphia
120. Jamra FNA, Afeiche N, Sumrani NB (1983) The use ofvastus lateralis
muscle flap to repair a gluteal defect.Br J Plast Surg 36:319
121. Jin Y, Guan W, Shi T, Quiwan Y, Xe L, Chang T (1985) Reversed
island forearm fascial flap in hand surgery.Ann Plast Surg 15:340
122. Jones BM, O’Brien CJ (1985) Acute ischemia ofthe hand resulting
from elevation of a radial forearm flap.Br J Plast Surg 38:396
123. Jones N, Swartz W, Mears D, Jupiter J, Grossman A (1988) The
“double-barrel”free vascularized fibular bone graft.Plast Reconstr Surg 81:378
124. Karcher H (1986) Die Unterkieferrekonstruktion mit freien
mikrovaskularen Knochentransplantaten.Acta Chir Austriaca 33:251
125. Karcher H, Borbely L (1988) Die Moglichkeiten der vitalen Knochen
transplantation im Kiefer- und Gesichtsbereich.Dtsch Z Mund-Kiefer-Gesichts-
Chir 12:124
126. Katsaros J, Schusterman MA, Beppu M, Banis JC, Acland ED (1984)
The lateral upper arm flap:anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg
12:489
127. Kerawala CJ, Martin IC (2003) Palmar arch back flow following radial
forearm free flap harvest. Br J Oral Maxillofac Surg.41:157
128. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K (1998)
Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report
of 74 cases. Plast Reconstr Surg 102:1517
129. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T,
Harii K (2000) Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity.
169
130. Kimata Y (2003) Deep circumflex iliac perforator flap.Clin Plast Surg
30:433
131. Kimura N, Satoh K (1996) Consideration of a thin flap as an entity and
clinical applications of the thin anterolateral thigh flap.Plast Reconstr Surg 97:985
132. Kincaid SB (1984) Breast reconstruction:a review.Ann Plast Surg
12:431
133. Kolker AR, Coombs CJ, Meara JG (2000) A method for minimizing
donor site complications of the radial forearm flap.Ann Plast Surg 45:329
134. Koshima I, Soeda S (1985) Repair ofwide defects ofthe lower leg with
a combined scapular and parascapular flap.Br J Plast Surg 38:518
135. Koshima I, Fukunda H, Utunomiya R, Soeda S (1989) The anterolateral
thigh flap: variations in its vascular pedicle.Br J Plast Surg 42:260
136. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama
H (1993) Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral
system for repair of massive defects ofthe head and neck regions:an introduction
ofthe chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 92:411
137. Koshima I, Inagawa K, Urushubara K, Moriguchi T (1998)
Paraumbilical perforator flap without deep inferior epigastric vessels. Plast
138. Krishna BV, Green MF (1980) Extended role oflatissimus dorsi
myocutaneous flap in reconstruction of the neck. Br J Plast Surg 33:233
139. Kuek L, Chuan T (1991) The extended lateral arm flap:a new
modification. J Reconstr Microsurg 7:167
140. Kuo YR, Seng-Feng J, Kuo FM, Liu YT, Lai PW (2002) Versatility of
the free anterolateral thigh flap for reconstruction ofsoft-tissue defects:review
of140 cases. Ann Plast Surg 48:161
141. Laitung JKG, Peck F (1985) Shoulder function following the loss of the
latissimus dorsi muscle. Br J Plast Surg 38:375
142. Lamberty BGH, Cormack GC (1990) Fasciocutaneous flaps.Clin Plast
Surg 17:713
143. Landra AP (1979) The latissimus dorsi musculocutaneous flap used to
resurface a defect on the upper arm and restore extension on the elbow.Br J Plast
Surg 32:275
144. von Lanz T, Wachsmuth W (1972) Praktische Anatomie, vol.1, Pt 4.
Bein und Statik, 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York
145. Latarjet A (1948) Testut’s traite d’anatomie humaine, 9th edn. Doin,
Paris
146. Lee EH (1990) Donor site morbidity following resection of the fibula. J
Bone Joint Surg Br 72:129
147. Lin SD, Lai CS, Chiu CC (1984) Venous drainage in the reverse
forearm flap. Plast Reconstr Surg 74:508
148. Logan AM, Black MJM (1985) Injury to the brachial plexus resulting
from shoulder positioning during latissimus dorsi flap pedicle dissection.Br J Plast
Surg 38:380
170
149. Lorenz RR, Esclamado R (2001) Preoperative magnetic resonance
angiography in fibula-free flap reconstruction of head and neck defects.Head Neck
23:844
150. Lovie MJ, Duncan GM, Glasson DW (1984) The ulnar artery forearm
free flap. Br J Plast Surg 37:486
151. Lyberg T, Olstad OA (1991) The vascularized fibular flap for
mandibular reconstruction.J Craniomaxillofac Surg 19:113
152. MacKinnon SE, Weiland AJ, Godina M (1983) Immediate forearm
reconstruction with a functional latissimus dorsi island pedicle myocutaneous flap.
153. Manktelow RT (1986) Microvascular reconstruction. Springer, Berlin
Heidelberg New York
154. Mao C, Cai Z, Peng X, Liou D, Yu G (2002) The value of preoperative
routine donor leg angiography in free fibula flaps. Chin J Stomatol 37:15
155. Maros T (1981) Data regarding the typology and functional
significance of the venous valves. Morphol Embryol 27:195
156. Martin IC, Brown AE (1994) Free vascularized fascial flap in oral
cavity reconstruction. Head Neck 16:45
157. Martin-Granzio R, Gomez F, Sanchez-Cuellar A (2002) An unusual
anomaly of the radial artery with potential significance to the forearm free flap.
Case report. J Craniomaxillofac Surg 30:189
158. Maruyama Y, Urita Y, Ohnishi K (1985) Rib-latissimus dorsi
osteomyocutaneous flap in reconstruction of a mandibular defect.Br J Plast Surg
38:234
159. Maruyama Y, Iwahira Y, Hashimura C (1986) One stage total cheek
reconstruction with double-folded extended latissimus dorsi musculocutaneous
flap. Acta Chir Plast 28:159
160. Masser MR (1990) The preexpanded radial free flap. Plast Reconstr
Surg 86:295
161. Mast BA (2001) Comparison of magnetic resonance angiography and
digital subtraction angiography for visualisation of lower extremity arteries. Ann
Plast Surg 46:261
162. Mathes SJ, Nahai F (1979) Vastus lateralis.In:Clinical atlas of muscle
and musculocutaneous flaps. Mosby,St Louis,p 51
163. Mathes SJ, Nahai F (1981) Classification ofthe vascular anatomy
ofmuscles:experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 67:177
164. Mathes SJ, Nahai F (1982) Clinical applications for muscle and
myocutaneous flaps. Mosby,St Louis
165. Matloub HS, Larson DL, Kuhn JC, Yousif NJ, Sanger JR (1989)
Lateral arm free flap in oral cavity reconstruction:a functional evaluation. Head
Neck 11:205
166. Maxwell G, Steuber K, Hoopes JE (1978) A free latissimus dorsi
167. Maxwell GP, Manson PN, Hoopes JE (1979) Experience with thirteen
latissimus dorsi myocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg 64:641
171
168. Mayou BJ, Whitby D, Jones BM (1982) The scapular flap – an
anatomical and clinical study. Br J Plast Surg 35:8
169. McCormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ (1953) Brachial and
antebrachial arterial patterns. A study on 750 extremities.Surg Gynecol Obstet
96:43
170. McCraw J, Penix J, Baker J (1978) Repair ofmajor defects ofthe chest
wall and spine with the latissimus dorsi island pedicle myocutaneous flap. Plast
171. McGregor AD (1987) The free radial forearm flap – the management of
the secondary defect. Br J Plast Surg 40:83
172. Meagher PJ, Morrison WA (2002) Free fibula flap-donor-site
morbidity: Case report and review of the literature. J Reconstr Microsurg 18:465
173. Meland NB, Maki S, Chao EYS, Rademaker B (1992) The radial
forearm flap: a biomechanical study of donor-site morbidity utilizing sheep tibia.
174. Mendelsson BC, Masson JK (1977) Treatment of chronic radiation
injury over the shoulder with a latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr
Surg 60:681
175. Minami RT, Hentz VR, Vistnes LM (1977) Use of vastus lateralis
muscle flap for repair of trochanteric pressure sores. Plast Reconstr Surg 60:367
176. Moffett TR, Madison SA, Derr JW, Acland RD (1992) An extended
approach for the vascular pedicle of the lateral arm free flap. Plast Reconstr Surg
89:259
177. Morrison WA, O’Brien BM, McLeod AM (1984) Experience with
thumb reconstruction. J Hand Surg 9b:223
178. Muhlbauer W, Olbrisch RR (1977) The latissimus dorsi myocutaneous
flap for breast reconstruction.Chir Plast 4:27
179. Muhlbauer W, Olbrisch RR, Herndl E, Stock W (1981) Die
Behandlung der Halskontraktur nach Verbrennung mit dem freien Unterarmlappen.
Chirurg 52:635
180. Muhlbauer W, Herndl E, Stock W (1982) The forearm flap.Plast
Reconstr Surg 70: 336
181. Muhling J, Reuther J (1990) Indikation zum mikrochirurgischen
Transfer des Latissimus-dorsi- Myokutanlappens zur Rekonstruktion im Kopf-
Hals-Bereich. In: Schuchardt K (ed) Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie,
vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 47
182. Murakami R, Fujii T, Itoh T, Tsutsui K, Tanaka K, Iio Y, Yano H
(1996) Versatility of the thin groin flap. Microsurgery 17:41
183. Myong CP (1986) An anatomic study of the radial collateral branch of
deep brachial artery. Diss Med, University of Seoul
184. Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, Baudet J (1982) The parascapular flap: a
new cutaneous microsurgical free flap. Plast Reconstr Surg 69:591
185. Nassif TM, Mayer B, Bijos PB (1988) Der parascapulare cutane
Latissimus dorsi osteomyocutane Doppellappen: Freier Monobloc-Transfer zur
Gesichtsrekonstruktion. Chirurg 59:793
172
186. Niranjan NS, Watson DP (1990) Reconstruction of the cheek using a
“suspended” radial forearm free flap. Br J Plast Surg 43:365
187. O’Brien B, Morrison WA (1987) Reconstructive microsurgery.
Churchill Livingston, Edinburgh
188. Olivari N (1976) The latissimus flap. Br J Plast Surg 29:126
189. Ostrup L, Fredrickson J (1974) Distant transfer of a free living bone
graft by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 54:274
190. Pistner H, Reuther J, Bill JB (1990) Skapularegion als potentielles
Spenderareal fur mikrochirurgische Transplantate. In: Schuchardt K (ed)
Fortschritte der Kiefer und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 187
191. Porter CJ, Mellow CG (2001) Anatomical aberrant forearm arteries: an
absent radial artery with co-dominant median and ulnar arteries. Br J Plast Surg
54:727
192. Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA (1995)
Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 34:585
193. Quain R (1844) Anatomy of the arteries of the human body.Taylor und
Walton, London
194. Quillen CG, Sherarin JC, Georgiade NG (1978) Use of the latissimus
dorsi myocutaneous island flap for reconstruction in the head and neck area.Plast
Reconstr Surg.62:113
195. Quillen CG (1979) Latissimus-dorsi myocutaneous flap in head and
neck reconstruction.Plast Reconstr Surg 63:664
196. Ramasastry SS, Tucker JB, Swartz WM, Hurwitz DJ (1984) The
internal oblique muscle flap:an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg
73:721
197. Reinert S (2000) The free vascularized lateral upper arm flap in
maxillofacial reconstruction following ablative tumour surgery. J Craniomaxillofac
Surg 28:69
198. Reuther J (1992) Surgical therapy of oral carcinomas. J
Craniomaxillofac Surg 20:24
199. Riediger D (1983) Mikrochirurgische Weichgewebstransplantation in
die Gesichtsregion. Hanser, Munich
200. Riediger D, Schmelzle R (1986) Modifizierte Anwendung des
myokutanen Latissimus dorsi-Lappens zur Defektdeckung im Mund-Kiefer-
Gesichtsbereich.Dtsch. Z Mund-Kiefer-Gesichts-Chir 10:364
201. Riediger D (1988) Restoration of masticatory function by
microsurgically revascularized iliac crest bone grafts using enosseous implants.
Plast Reconstr Surg 81: 861
202. Riediger D, Ehrenfeld M (1990) Mikrochirurgischer
Weichgewebetransfer in die Mund-Kiefer-Gesichtsregion. In: Schuchardt K (ed)
Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 39
203. Rivet D, Buffet M, Martin D (1987) The lateral arm flap:an anatomic
study. J Reconstr Microsurg 3:121
204. Robson MC, Zachary LS, Schmidt DR, Faibisoff B, Hekmatpanah J
(1989) Reconstruction of large cranial defects in the presence of heavy radiation
173
damage and infection utilizing tissue transferred by microvascular anastomoses.
205. Rojviroj S, Mahaisavariya B, Sirichativapee W, Suibnugarn C (1989)
Vastus lateralis myocutaneous flap: the treatment for trochanteric pressure sores in
paraplegic patient. J Med Assoc Thailand 72:629
206. Romanes GJ (1981) Cunningham’s textbook of anatomy,12th
edn.Oxford University Press, Oxford New York Toronto
207. Ross GL, Dunn R, Kirkpatrick J, Koshy CE, Alkureishi LW, Bennett
N, Soutar DS, Camilleri IG (2003) To thin or not to thin:the use of the anterolateral
thigh flap in the reconstruction of intraoral defects. Br J Plast Surg 56:409
208. Rowsell AR, Davis DM, Eisenberg N, Taylor GI (1984) The anatomy
of the subscapular-thoracodorsal arterial system:study of100 cadaver dissections.
Br J Plast Surg 37:574
209. Rowsell AR, Eisenberg N, Davies DM, Taylor GI (1986) The anatomy
of the thoracodorsal artery within the latissimus dorsi muscle. Br J Plast Surg
39:206
210. Rowsell AR, Godfrey AM, Richards MA (1986) The thinned latissimus
dorsi free flap: a case report. Br J Plast Surg 39:210
211. Russell RC, Pribaz J, Zook EG, Leighton WD, Eriksson E, Smith CJ
(1986) Functional evaluation of latissimus dorsi donor site. Plast Reconstr Surg
78:336
212. Sadove R, Luce E, McGrath P (1991) Reconstruction of the lower lip
and chin with the composite radial forearm-palmaris longus free flap. Plast
213. Sadove R, Sengenzer M, McRoberts J, Wells M (1993) One stage total
penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr
Surg 92:1314
214. Saijo M (1978) The vascular territories ofthe dorsal trunk:a reappraisal
for potential donor sites. Br J Plast Surg 31:200
215. Salbian AH, Tesoro VR, Wood DL (1983) Staged transfer of a
microvascular latissimus dorsi myocutaneous flap using saphenous vein grafts.
216. Sanders R, Mayou BJ (1979) A new vascularized bone graft transferred
by microvascular anastomoses as a free flap. Br J Plast Surg 36:787
217. Sasaki K, Nozaki M, Aiba H, Isono N (2000) A rare variant of the
radial artery:clinical considerations in raising a radial forearm flap. Br J Plast Surg
53:445
218. Satoh K,Le Vanvic M,Matsui A (1988) Peroneal flaps with or without
vascularized fibular bone graft in reconstruction of the lower limb. Chir Plast Esth
33:119
219. Satoh K, Ohkubo F, Tojima Y (1991) A variation ofthe vascular
pedicle ofthe latissimus dorsi muscle. Plast Reconstr Surg 88:1081
220. Scheker LR, Kleinert HE, Hanel DP (1987) Lateral arm composite
tissue transfer to ipsilateral hand defects. J Hand Surg 12:665
174
221. Schlenz I, Korak KJ, Kunstfeld R, Vinzenz K, Plenk H Jr, Holle J
(2001) The dermis – prelaminated scapula flap for reconstructions of the hard
palate and the alveolar ridge:a clinical and histological evaluation. Plast Reconstr
Surg 108:1519
222. Schmelzle R (1986) Das gefa Sgestielte Beckenkammtransplantat und
seine Anwendung im Kieferbereich. Handchirurgie 18:376
223. Schoofs M (1988) The value of the lateral lower leg skin flap in distal
cover of the lower limbs. Ann Chir Plast Esth 33:273
224. Schusterman MA, Acland RD, Banis JC, Beppu M (1983) The lateral
arm flap: an experimental and clinical study. In: Williams HC (ed) Transactions of
the VIII International Congress of Plastic Surgery, Montreal
225. Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Harris S (1992) The
osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg
90:787
226. Seitz A, Papp S, Papp C, Maurer H (1999) The anatomy ofthe angular
branch of the thoracodorsal artery. Cells Tissues Organs 164:227
227. Sekiguchi J, Kobayashi S, Ohmori K (1993) Use ofthe osteocutaneous
free scapular flap on the lower extremities. Plast Reconstr Surg 91:103
228. Serra JM, Paloma V, Mesa F, Ballesteros A (1991) The vascularized
fibula graft in mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 49:244
229. Shaw WW, Hidalgo DA (1987) Microsurgery in trauma.Futura,Mount
Kisco,New York.
230. Shenaq SM (1987) Pretransfer expansion of a sensate lateral arm free
flap.Ann Plast Surg 19:558
231. Shesol BF, Clarke JS (1980) Intrathoracic application of the latissimus
dorsi musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 66:842
232. Shestak KC, Schusterman MA,Jones NF,Johnson JT (1988) Immediate
microvascular reconstruction ofcombined palatal and midfacial defects using soft
tissue only. Microsurgery 9:128
234. Shindo M,Fong BP,Funk GF,Karnell LH (2000) The fibula
osteocutaneous flap in head and neck reconstruction:a critical evaluation of donor
site morbidity.Arch. Otolaryngol Head Neck Surg 126:1467
235. Sieh SJ,Chiu HY,Yu JC,Pan SC,Tsai ST,Shen CL (2000) Free
anterolateral thigh flap for reconstruction ofhead and neck defects following cancer
ablation.Plast Reconstr Surg 105:2349
236. Silverberg B,Banis JC,Acland R (1985) Mandibular reconstruction with
microvascular bone transfer.Am J Surg 150:440
237. Silverton JS,Nahai F,Jurkiewicz MJ (1978) The latissimus dorsi
myocutaneous flap to replace a defect on upper arm.Br J Plast Surg 31:29
238. Small JO, Millar R (1985) The radial forearm flap:an anomaly of the
radial artery. Br J Plast Surg 38:501
239. Song R, Gao Y (1982) The forearm flap.Clin Plast Surg 9:21
240. Song RS, Song Y, Yu Y,Song Y (1982) The upper arm free flap.Clin
Plast Surg 9:27
175
241. Song YG, Chen GZ, Song YL (1984) The free thigh flap:a new flap
concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 37:149
242. Soutar DS, Schelier L, Tanner N, McGregor I (1983) The radial
forearm flap:a versatile method for intraoral reconstruction. Br J Plast Surg 36:1
243. Soutar DS, Tanner SB (1984) The radial forearm flap in the
management ofsoft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg 37:18
244. Soutar DS, McGregor IA (1986) The radial forearm flap for intraoral
reconstruction:the experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 78:1
245. Soutar DS, Widdowson WP (1986) Immediate reconstruction of the
mandible using a vascularized segment of the radius. Head Neck Surg 39:176
246. Stock W, Stock M (1983) Der osteokutane Unterarmlappen. Hand
chirurgie 15:49
247. Stranc MF, Globerman DY (1989) Accidental reinnervation as a
complication of latissimus dorsi free flap to the face and scalp. Br J Plast Surg
42:341
248. Strauch B,Yu HL (1993) Atlas of microvascular surgery. Thieme
Medical Publishers, New York
249. Swanson E, Boyd JB, Manktelow RT (1990) The radial forearm
flap:reconstructive applications and donor-site defects in 35 consecutive patients.
250. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, Ramasastry SS, Jones NF, Acland
R (1986) The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary
reconstruction. Plast Reconstr Surg 77:530
251. Swartz WM,Ramasastry SS,McGil JR,Noonan JD (1987) Distally
based vastus lateralis flap for coverage of wounds about the knee. Plast Reconstr
Surg 80:255
252. Takada K, Sugata T, Yoshiga K, Miyamoto Y (1987) Total upper lip
reconstruction using a free radial forearm flap incorporating the brachioradialis
muscle:report of a case. J Oral Maxillofac Surg 45:959
253. Tansini I (1896) Nuovo processo per l’amputazione della mammaella
per cancere. Riforma Med 12:3
254. Taylor GI, Daniel RK (1975) The anatomy of several free-flap donor
sites. Plast Reconstr Surg 56:243
255. Taylor GI, Miller G, Ham F (1975) The free vascularized bone graft:a
clinical extension of microvascular technique. Plast Reconstr Surg 55:533
256. Taylor GI, Watson N (1978) One-stage repair of compound leg defects
with revascularized flaps of groin skin and iliac bone. Plast Reconstr Surg 61:494
257. Taylor GI, Townsend P, Cortlett R (1979) Superiority of the deep
circumflex iliac vessels as the supply for free groin flap. Experimental work. Plast
258. Taylor GI (1982) Reconstruction of the mandible with free composite
iliac bone grafts. Ann Plast Surg 9:361
259. Taylor GI (1983) The current status offree vascularized bone grafts.
Clin Plast Surg 10:185
176
260. Teot L, Bosse JP, Moufarrage R, Papillon J, Bearegard G (1981) The
scapular crest pedicled bone graft. Int J Microsurg 3:257
261. Thoma A, Archibald S, Jackson S, Young J (1994) Surgical patterns of
venous drainage of the free forearm flap in head and neck reconstruction. Plast
Reconstr Surg 93:54
262. Timmons MJ (1984) William Harvey revisited: reverse flow through
the valves of forearm veins. Lancet 2:394
263. Timmons MJ, Missotten FEM, Poole MD, Davies DM (1986)
Complications of radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg 39:176
264. Tobin G, Schusterman MA, Peterson G (1981) The intramuscular
neurovascular anatomy ofthe latissimus dorsi muscle:the basis for splitting the flap.
265. Tolhurst DE, Haeseker B (1982) Fasciocutaneous flaps in the axillary
region. Br J Plast Surg 35:430
266. van Twisk R, Pavlov PW, Sonnenveld J (1988) Reconstruction of bone
and soft tissue defects with free fibula transfer. Ann Plast Surg 21:555
267. Upton J, Albin RE, Mulliken JB, Murray JE (1992) The use of scapular
and parascapular flaps for cheek reconstruction. Plast Reconstr Surg 90:959
268. Urbaniak JR, Koman LA, Goldner RD, Armstrong NB, Nunley JA
(1982) The vascularized cutaneous scapular flap. Plast Reconstr Surg 69:772
269. Urken ML,Vickery C,Weinberg H,Buchbinder D (1989) The internal
oblique-iliac crest osseomyocutaneous free flap in oromandibular reconstruction.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115:339
270. Urken ML, Vickery C, Weinberg H, Buchbinder D, Biller HF (1989)
The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous microvascular free flap in head
and neck reconstruction. J Reconstr Microsurg 5:203
271. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, Biller HF (1990) The
neurofasciocutaneous radial forearm flap in head and neck reconstruction:a
preliminary report. Laryngoscope 100:161
272. Urken ML (1992) Discussion:the osteocutaneous free fibula flap:is the
skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg 90:787
273. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ,Biller HF (1990) Atlas ofregional
and free flaps for head and neck reconstruction. Raven Press, New York
274. Villaret DB, Futran NA (2003) The indications and outcomes in the use
ofosteocutaneous radial forearm free flap. Head Neck 25:475
275. Waterhouse N, Healy C (1990) The versatility ofthe lateral arm flap. Br
J Plast Surg 43:398
276. Watson S, Craig P, Orton C (1979) The free latissimus dorsi
277. Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Noordhoff MS (1986) Fibular
osteoseptocutaneous flap:anatomic study and clinical application. Plast Reconstr
Surg 78:191
278. Wei FC, Seah C, Tsai Y, Liu S, Tsai M (1994) Fibula
osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite manibular defects. Plast
177
279. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC. Lin CH (2002) Have
we found the ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh
flaps. Plast Reconstr Surg 109:2227
280. Williams LP, Warwick R (1980) Gray’s anatomy. 36th edn. Churchill
Livingston, Edinburgh London Melburne New York
281. Wolff KD, Grundmann A (1992) The free vastus lateralis flap: an
anatomic study with case reports. Plast Reconstr Surg 89:469
282. Wolff KD, Metelmann HR (1992) Applications of the lateral vastus
muscle flap. Int J Oral Maxillofac Surg 21:215
283. Wolff KD (1993) The supramalleolar flap based on septocutaneous
perforators from the peroneal vessels for intraoral soft tissue replacement. Br J
Plast Surg 46:151
284. Wolff KD, Howaldt HP (1995) Three years of experience with the free
vastus lateralis flap: An analysis of 30 consecutive reconstructions in maxillofacial
surgery. Ann Plast Surg 34:35
285. Wolff KD, Dienemann D, Hoffmeister B (1995) Intraoral defect
coverage with free muscle flaps. J Oral Maxillofac Surg 53:680
286. Wolff KD, Stellmach R (1995) The osteoseptocutaneous or purely
septocutaneous peroneal flap with a supramalleolar skin paddle. Int J Oral
Maxillofac Surg 24:38
287. Wolff KD, Herzog K, Ervens J, Hoffmeister B (1996) Experience with
the osteocutaneous fibula flap: an analysis of 24 consecutive reconstructions of
composite mandibular defects. J Craniomaxillofac Surg 24:330
288. Wolff KD, Ervens J, Hoffmeister B (1996) Improvement ofthe radial
forearm donor site by prefabrication of fascial-split-thickness skin grafts. Plast
289. Wolff KD (1998) Indications of the vastus lateralis flap in oral and
maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 36:358
290. Wolff KD, Plath T, Frege J, Hoffmeister B (2000) Primary thinning and
de-epithelialization of microsurgical transplants from the lateral thigh. Mund-
Kiefer-GesichtsChir 4:88
291. Wolff KD, Holzle F, Nolte D (2004) Perforator flaps from the lateral
lower leg for intraoral reconstruction. Plast Reconstr Surg 113:107
292. Yamada A, Harii K, Itoh Y, Kikawada T, Miyashita H (1993)
Reconstruction of the cervical trachea with a free forearm flap. Br J Plast Surg
46:32
293. Yang G, Chen B, Gao Y, Liu X, Li J, Jiang S, He S (1981) Forearm
free skin transplantation. Natl Med J China 61:139
294. Yang JY, Tsai FC, Chana JS, Chuang SS, Chang SY, Huang WC
(2002) Use offree thin anterolateral thigh flaps combined with cervicoplasty for
reconstruction of postburn anterior cervical contractures. Plast Reconstr Surg
110:39
295. Yokoo S, Komori T, Furudoi S, Umeda M, Nomura T, Tahara S (2001)
Rare variant of the intrasoleus musculocutaneous perforator:clinical considerations
in raising a free peroneal osteocutaneous flap. J Reconstr Microsurg 17:225
178
296. Yoshimura M, Imura S, Shimamura K, Yamauchi S, Nomura S (1984)
Peroneal flap for reconstruction in the extremity: preliminary report. Plast Reconstr
Surg 74:402
297. Yoshimura M, Shimada T, Matsuda M, Hosokawa M, Imura S (1989)
Double peroneal free flap for multiple skin defects of the hand. Br J Plast Surg
42:715
298. Yoshimura M, Shimada T, Hosokawa M (1990) The vasculature ofthe
peroneal tissue transfer. Plast Reconstr Surg 85:917
299. Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R (1991) Clinical
experience and surgical anatomy of 32 anterolateral thigh flap transplantations.Br J
Plast Surg 44:91
300. Zhou Y, Chen L, Hu S, Gu Y (2002) Brachial plexus injury after
transfer offree latissimus dorsi musculocutaneous flap. Chin J Traumatol 5:254

Raising of Microvascular Flaps

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Raising of Microvascular Flaps

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Забор микрососудистых лоскутов. K.-D. Wolff, F.Hölzle, перевод, редакция – А.Середа.

От редакторов русского издания ...............................................................................2

Список литературы ............................................................................................................5

Глава 1. РАДИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ...................................11

Глава 2. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА .................................................31

Глава 3. АНТЕРО-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА / ЛОСКУТ

ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШИРОКОЙ МЫШЦЫ ........................................48

Глава 4. ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ .......................73

Глава 5. ЛОПАТОЧНЫЙ ЛОСКУТ ......................................................................89

Глава 6. МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ .............................................................112

Глава 7. ЛОСКУТ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ ........................139

Список литературы ........................................................................................................162

Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков.

1. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая

С появлением микрососудистых пересадок в начале 70-х годов XX

Глава 1. РАДИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Историческая справка и область применения

Впервые свободный кожно-фасциальный лоскут волярной поверхности

Лучевая артерия, образующая глубокую ладонную дугу на кисти,

Радиальный лоскут предплечья является тонким, гибким и по большей

Для оценки кровоснабжения кисти, а особенно первого пальца,

Верхняя конечность в положении отведения уложена на приставной

Стандартный дизайн лоскута

Дистальная граница лоскута лежит в 3 см проксимальнее запястья,

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают по локтевой

Шаг 2 . Для того чтобы не ошибиться с уровнем диссекции, которая

Глава 2. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА

Историческая справка и область применения

Впервые о перегородочно-кожном лоскуте сообщили Song и соавторы

Питание латерального лоскута плеча обеспечивается за счет

Латеральный лоскут плеча характеризуется постоянством анатомии.

Верхнюю конечность обрабатывают от подмышечной впадины и

Стандартный дизайн лоскута

В большинстве случаев размеры лоскута находятся в диапазоне между

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Разрез кожи по задней окружности лоскута делают

Планирование. Мышечная борозда между плечевой и двуглавой

Глава 3. АНТЕРО-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА /

Историческая справка и область применения

В 1984 году Song и соавторы описали три новых лоскута с задней,

Латеральная широкая мышца расположена между промежуточной,

После первого описания Song в 1984 году [241], антеро-латеральная

Несмотря на описанную вариантную анатомию сосудистой ножки

Пациент лежит на спине, в операционное поле включают всю

Стандартная кожная подушка лоскута может распространяться от

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Разрез делают над m. rectus femoris в 2-3 см от латеральной

Шаг 13. Для забора мышечного лоскута отсепаровывают кожу,

Глава 4. ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ

Историческая справка и область применения

Впервые мышечно-кожный лоскут, которым был именно лоскут

M. latissimus dorsi является плоской, веретенообразной мышцей,

Немногочисленные недостатки этого лоскута практически полностью

Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и

Несмотря на то, что с позиции анатомии кожная подушка может иметь

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Начальный разрез выполняется вдоль переднего края

Шаг 1. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у

Глава 5. ЛОПАТОЧНЫЙ ЛОСКУТ

Историческая справка и область применения

Впервые сосудистое русло окололопаточной области с позиции

Артерия, огибающая лопатку, является одной из двух главных ветвей

Главные преимущества лоскута становятся очевидными при сравнении