А.Э.

РАУЭР
Н.М.МИХЕЛЬСОН

ПЛАСТИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ
НАЛИЦЕ

Н А Р К .О М З Д Р А В С С С Р -М ЕД Г И З
 А. Э . Р А У Э Р и Н . М . М И Х Е Л Ь С О Н аг

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ЛИЦЕ

ff *4

§ 305 рисунков в текста

S'
s? О

>

Н А Р К О М ЗД Р А В С С С Р
.* v W >
льство
Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н О Е И ЗД А Т Е Л ЬСТВО
М Е Д И Ц И Н С К О Й Л И Т Е Р А Т У Р Ы ,М Е Д Г И З «
М О СКВ А — 1 9 4 3 * - Д ѵч
 6 / 7'fiL

ПРЕДИСЛОВИЕ

П редлагаем ая книга представляет краткое систематическое руко­

во д ств о |щ> пластической хирургии лица. Задачей пластической іхиірур-
гии является восстановление нормальной формы и функции органов
лица, разрушенных или отчасти повреж денны х в результате огнестрель­
ной и бытовой травмы, после болезненных процессов, а такж е яри
наличии врож денны х уродств. Вопросам пластической или восстано­
вительной хирургии лица в нашей отечественной литературе уделяется
много внимания, о чем свидетельствую т работы Алмазовой, Богораза,
Вечтомова, К арташ ева, Л имберга, Л уком ского, М ихельсона, Парина,
Рауѳра, Фабриканта, Франкенберга, Эінтина и др. Число работ по м ере
накопления клинического материала с каж ды м годом растет. Однако
выш едш ие из печати работы далеко не исчерпывают всех вопросов
пластической хирургии лица. Поэтому мы считаем своевременным вы ­
пустить нашу книгу, чтобы хотя отчасти заполнить этот пробел. О со­
бенно ощ ущ аю т потребность в таком руководстве челю стно-лицевые
отделения госпиталей и специальные госпитали.
Материалом Для ійніиіпиі f послужило большое количество f Опера­
ций, ! выполненных (на больных У ранеінык, Леічившіиіхоя в челюстно-
лицевом отделении Центрального института травматологии и ортопе­
дии ів' Москве іза ІпеіриоД! іс 1922 boi 11942 г., 0ие|доіваітеш1ьн0і, за [шинный
пе)рио(д после первой мирОвой )войіны, ді также івіоі (время (воійныі ві Монго­
лии, іво время (войны id белофиннами и |в начале (ВелиКой отеічесіпвеннюй
войны. , I I I )
Задача книги — дать практическое руководство для производства
пластических операций, проверенных нами на собственном опыте и
доступных б олее Или менее опытному общ ем у хирургу И м олодом у п о ­
колению стом атологов, деятельность которы х связана' О леічіеилем іче-
люсітіно-лицевых раненых. При* іэтоімі мы Даеімі [общие установки иі техни­
ческие ириіемы, необходимые: дЛя: выполнения д а только типичных, но и
атипичных операций. ) , ; \
5 января 1943 г.
А. Рауэр, Н. Михелъсон
 ВВЕДЕНИЕ
Еще в 1865 г. киевский профессор Ю. Ш имановский в начале
своей книги «Операции на поверхности человеческого тела» писал:
«В последнее время хирургическая пластика приняла значительные р аз­
меры и возвысилась до более самостоятельной науки. П ервое основание
ей положили труды Грефе, Диффенбаха, Ж обера, Цейса, Аммона, Баум-
гартена, Фрице и др.».
Вся литература этого времени была собрана в замечательном- труде
Ц ейса «Die L ite ra tu r und G eschichte der plastischen C hirurgie» (1855).
В этом' труде не только указано название всех вышедших работ по
данному вопросу, начиная с древнейших времен, но и приведено в
последовательном порядке описание всех важнейш их достиж ений п л а­
стической хирургии. Дальнейш ее развитие методов пластической хирур­
гии изложено Шимановским' в упомянутом его труде.
Ш имановский подчеркнул, что известные ему монографии и статьи
по пластической хирургий, несмотря інаі вначитрльйоють 'материала и цен­
ность отдельных предлож ений, носили чисто казуистический харак­
тер. П ользуясь этими работами, трудно было установить общие пра­
вила пластической хирургии, тем' не менее Ш имановский, обобщ ая опыт
пластических операций, попытался установить основные подходы и пред­
ставить их оператору в наглядных схематических изображ ениях. Эти
определения помогают решать трудные хирургические задачи, когда ин­
дивидуальные особенности случая могут быть приведены к типовым ре­
шениям- и обобщениям, установленным! на основании законов пластиче­
ской хирургии.
Книга Ш имановского, выш едш ая три четверти века назад, не утра­
тила своего значения и в настоящ ее время. В течение многих десятков
лет она служила руководством всем хирургам, занимающимся пласгиче-
» ской хирургией. В ней в последовательном порядке разверты ваю тся и
иллюстрируются прекрасными схематическими рисунками широкие воз­
можности кож ной пластики на лице с использованием тканей, взяты х из
близлежащ ей области.
Изучение схемі кож ной пластики по Ш имановскому напоминает ре­
шение геометрических задач, приучает к мышлению, Необходимому для
пластической хирургии, определяет переход к новым видам кож ной пла­
стики. Правда, многие стары е способы кожной пластики на лице в са­
мое последнее время заменены новыми, более совершенными способами,
но самые принципы пластических операций, а такж е отдельные виды
старых способов кож ной пластики в свете современных биологических
знаний не утратили значения и в настоящ ее время. М ысль Ш иманов­
ского об обобщении многочисленных видов операций в виде опреде­
ленных схем особенно ценна в настоящ ее время, когда количество пред­
лож енных операций возросло до несравненно более значительных
размеров.
3'
 П ериод антисептики и асептики в хирургии, открытие рядом уч е­
ных возм ож ности свободной пересадки различных тканей (кож и, кости,
хрящ а, ж ира) создали широчайшие возмож ности д л я дальнейш его р а з­
вития пластической хирургии лица. Однако перед первой мировой
войной (1914— 19118 гг.) пластическая хирургия, в особенности хирур­
гия лица, ещ е не вы делилась окончательно в отдельную отрасль
хирургии.
Книга проф. В. Л. Покотило «Общие методы пластических операций»
и книга В. Н. Л авлова-С ильванского «Ринопластика» были перед войной
единственными новыми солидными руководствами по пластической х и ­
рургии, давшими, кроме сводки современных им достижений пластиче­
ской хирургии, описание различных методов пластических операций и
методов свободной пересадки тканей.
П ервая міиірюйаія война', ідавішаія роШни ты сяч инва'лцДой и р езул ь­
тате повреж дений (верхних и іниіжніих конечностей и юібеэоібраіжеініия
лица и челюстей, считается поворотным пунктом в развитии пласти­
ческой хирургий. В этоімі (периоде Ь иностранной (литературе появилось
много- статей и монографий, посвящ енных пластической хирургии лица.
Н аиболее популярными являю тся труды Л ексера, Й озеф а, П иккериля,
Д ю ф урм антеля, Э ссера, Д ж иллиса и др.
В CCGP пластическая хирургия лица начала развиваться в челю ст­
но-лицевых отделениях военных госпиталей, стоматологических клиник
и в дальнейш ем в стом атологических институтах. Здесь в связи с л е­
чением' свеж их перелом ов и повреж дений мягких тканей лица развилась
техника лечения стойких изменений лица, закрытия сквозны х дефектов
приротовой области и восстановления разрушений отдельных органов
полости рта и частей лица.
 ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ»

П од общим названием «пластическая хирургия» подразумеваю тся
операции, которые производят для восстановления целости и формы
разрушенных или полуразрушенных органов человеческого тела или для
исправления их формы и измененного положения.
В первомі случае вместе с восстановлением формы органа, близкой
к первоначальной, обычно одновременно восстанавливается и функция,
во втором — при неповрежденной функции главное значение приобре­
тает восстановление формы с целью получения косметического эффекта.
К восстановлению функции нельзя предъявлять абсолютных треб о­
ваний. Эти требования могут быть только относительными, поскольку
относительной: является возмож ность замены и восстановления высоко-
диференцированныіх органов и тканей такими тканями, которые толь­
ко в той или иной степени приспособляются к выполнению функции в
восстанавливаемых органах.
Тем не менее с усоверш енствованием техники операций, с увеличе­
нием) возможности широко использовать лоскуты из ближайших и о т д а ­
ленных мест человеческого тела свободной пересадкой тканей, пересад­
ки некрюпгйзироіванвыіх мыішечиыіх ш(оскутові на1 інюіжкаіх' й т. ді. івЮсіспа1-
ншителывай хирургия с каж д ы м годом- приближ ается к Возможности бо'-
лее совершенного' [восстановления формы; Й Іфуніщии органов лица.
Так как восстановление формы в большинстве случаев сочетается
с восстановлением' функции, то пластические операции часто называют
восстановительными операциями.
И з прежних названий восстановительной хирургии Tagliacoccius:
chirur'gia e u rto ru m p e r ineisionem , ch im rg ia decoratoria, derm atoplastica
et autoplastica, organoplastica и т. д., особенно прочно удерж алось на­
звание «пластическая хирургия». Этот термин соответствует результатам
оперативного вмеш ательства и аналогичен в известной степени принятой
в скульптуре терминологии, поскольку определяет метод пластического
восстановления, т. е. превращения исходного материала в формы раз­
личных частей человеческого тела.
Несомненно', в понятие «пластическая хирургия лица» входят эл е ­
менты творческой и худож ественной работы, так как созидаем ы е и
исправляемые органы долж ны :в 'большей или меньшей степени уд овл е­
творять эстетическому чувству человека.
В общ ежитии работу пластического хирурга часто сравниваю т по
конечному результату операции с работой худож ника или скульптора,
когда она выполнена с достаточным искусством и восстановленный ор­
ган приближ ается к идеальной форме.
О днако работа хирурга значительно отличается от работы скульп­
тора, так как хирург восстанавливает органы ж ивого человека, поль­
5
зуется живым, биологическим материалом, взятым преимущ ественно
у то го ж е человека, Ирипснм с наименьшим | ущ ербом 'дли организма.
С ледовательно, хирург ограничен в выборе материала, ограничен во
времени, так как начатую операцию он долж ен провести в определен­
ный срок. Кроме того, хирург ограничен особой обстановкой при про­
ведении операции в асептических условиях: он долж ен предвидеть раз­
личные случайности, связанны е с реакцией организма на наносимую
в процессе операции травму.
Велика так ж е ответственность хирурга перед объектом его хирурги­
ческого вм еш ательства — перед ж ивы м человеком. Всего этого нет у
скульптора. Н о пластическая хирургия не только искусство. Л ексер г о ­
ворит, что хирургия есть H andw erk, W issenschaft und K unst (ремесло,
наука и искусство). Это действительно ремесло, потому что только о с ­
новательное знание техники оперирования откры вает дорогу к ши­
рокому использованию достижений науки. Это — наука, потому что
только научная мысль откры вает законы природы и указы вает хирургу
пути вмеш ательства. Н аконец, это искусство, которое стрем ятся восста­
новить соразмерность форм человеческого тела.
Н екоторы е склонны видеть в восстановительной хирургии самый
главный отдел хирургии. Но это не так. П ластическая хирургия захва­
ты вает все органы человеческого тела и является одной из равноцен­
ных отраслей хирургии, имеющих целью восстановление здоровья чело­
века. П еред пластической хирургией стоит ещ е много неразрешенных
задач, разрешение которы х м ож ет дать врачу величайшее уд овл етво­
рение.
Б олее ограниченное, но не менее важ ное значение имеет восстано­
вительная хирургия лица и челюстей, тесно примыкающая к области с т о ­
матологии, поскольку здесь дело идет о восстановлении органов при-
ротовой области и о восстановлении всего ж евательного аппарата.
С обственно история восстановительной хирургии началась с пластики
носа.
Ш имановский говорит в своей книге: «Кто пишет историю хирурги­
ческой іплйСітйійи, фот, конечно, дкхлжеи Прямо начать1 с ринопластики.
В ней заклю чается как бы путеводная нить для всей этой отрасли хи­
рургии, точно так ж е она играла сам ую главную роль при возрож дении
хирургической пластики в начале нынешнего (т. е. XIX) столетия».
С вклю чением в пластику лица пластики всех органов приротовой
области, полости рта и челюстей восстановительная хирургия лица вы ­
делилась в особый отдел хирургии, имеющий право претендовать на са­
мостоятельное название челю стно-лицевой 'хирургии.
•
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

И стория развития пластических операций тесно связана с ринопла­

стикой, долгое время составлявш ей преимущ ественное содерж ание
пластической хирургии.
П ервы е указания о пластике носа мы встречаем в индийской книге
A y u r veda, книге познания ж изни, автором которой является индийский
писатель С уструта (S u stru ta), живш ий за 1 ООО лет до нашей эры.
В этой книге упом инается о пластике носа из кож и щ ек, а так ж е из к о ­
ж и лба и описы вается выкраивание лоскута по форме листа растения
наложением на щ ек у или на, лоб. Л оскут оставался на н ож ке у осн ова­
ния носа и наклады вался на освеженный д еф ект носа, причем оф орм ля­
лись кры лья И отверстия носа.
Л еро (Leraux, 1817) рассказы вает, что индийцы пользовались такж е
свободной пластикой кож и , беря ее с ягодицы после доколачивания
6
деревянной подошвой, чтобы увеличить ее жизнеспособность. Верность
этих рассказов, по Цейсу, является сомнительной.
В это ж е время, как сообщ аю т F ritz e и Reich («Die plastische Chi-
ru rg ie» ), ь Индии применялась такж е пластика губ из кож и щеки.
В папирусе Э берса упоминается о восстановлении носа в Египте.
Есть указания, что эта операция производилась в древнем Риме, в
Греции (Цельс, Гален).
Н едавно стало известно, что искусством ринопластики пользовались
в Тибете за 3 000 лет д о нашей э;ры. П оводом к возникновению ринопла­
стики у древних народов было, повидимому, бы товое явление — отсе­
чение носа преступнику за нарушение нравственности или в качестве
мести врагу. Отрезывание губ у военнопленных у некоторых племен
Индии сущ ествовало до половины XIX века (Fritze und Reich). И збав­
ления от этих уродств люди искали у врачей. В Индии этим искусством
занималась низшая каста ж рецов (Comaas), по другимі сведениям это
были горшечники; занимались этим искусством и палачи, которым пору­
чалось отрезывание носов.
Вероятно, и тогда были попытки пришивать отрезанный нос, ввиду
чеіго ІгіаілаІЧ бріоісйлі !elro{ ’в юігань.
В упомянутой индийской книге S u stru ta пишет такж е о пластике
уха, для которой заимствуется кож а щеки. Ц ейс, Гален, Абул-Казем
упоминаю т о возм ож ности пластики губы, но говорят о 'ней неясно,
упоминая только о сшивании расщ епленной губы. Этими основными
сведениям и заканчивается первый период ринопластики {и вообщ е пла­
стической хирургии.
Второй период ринопластики и пластики туб начинается в Европе
в половине XV века и п родолж ается до 1860 г. Он характеризуется
преимущ ественно использованием лоскута, взятого с руки, затем со
щ еки, усоверш енствованием лоскута со лба и попытками хирургиче­
ского оформления. В 1450 г. в Италии, в.С ицилии, военный врач Бран-
ка восстанавливает носы из кож и лица (лба, щ ек) и передает это
искусство своим сыновьям и близким родственникам. Сын Бранка, А нто­
ний, начинает производить пластику носа и губы, используя кож у пле­
ча; известно, что он заним ался так ж е восстановлением уха по тому] ж е
методу. іВ іэ т о ж е время братья Бояни занимались этим искусством в
Н еаполе; они соверш али д а ж е турне по Европе с целью производства
этих операций.
Этот период таинственного искусства ринопластики, замкнутого в
рамки касты или рода и передававш егося устно, кончается с п ояв­
лением в Болонье труда проф'. Таглиакоцци «De c h iru rg ia c u rto ru m per
incisionem » (изданного его учениками в 1547 г. в Венеции) с описани­
ем пластики носа и губы из Ікожи плеча, причем описание пояснено
точными рисунками. От него пошло название «итальянский способ».
П о Таглиакоцци операция восстановления носа производилась в
ш есть моментов; после тщ ательного изм ерения на передней поверх­
ности плеча двум я параллельными разрезам и очерчивался лоскут кож и
и отслаивайся о т Іпоідиеіжащей шкаініи, йоіді него- (подводился (кусок {по­
лотна, который м енялся еж едн евн о в течение, 14 дней. Ч ер ез 14 дней
периферическая нож ка отрезалась и л е ж а л а свободно ещ е 14 дней,
п роходя стадию детства (p u eritia), юности (adoilescentia) и старости
;(se n e c tu ); когда лоскут начинал сморщ иваться, тогда его п ер есаж и ­
вали на освеженный д еф ект носа, и руку удерж ивали слож ной п о в я з­
кой в течение (20 дійей (рис. II), после ічеіга лоіскут ; Ьтірезали; )чеіреіз
14 дней образовывали крылья и перегородку.
Таглиакоцци первый описывает подробно пластику губы из кож и
плеча, причем приводит рисунок с подшитым к губе лоскутом и фи­
7
 ксированной рукой. Он описывает такж е частичную пластику уха, для
которой лоскуты берутся из кож и позади уха.
П осле ІТаіглиіаіюовди и «го яеммогочирленных уічейиікоіві сообщ ения о
ринопластике и пластике губ в Е вропе не появляю тся в течение двух
столетий. П ластика лица в о зр о ж д ается только с начала XIX века
после проникновения в Индию англичан, которы е вы везли индийский
метод в Англию.
Д альнейш ее развитие пластики губ, щ ек, век тесно связан о с р а з ­
витием ринопластики.
Н ачало X IX века по справедливости считается эпохой в о зр о ж д е ­
ния цлнегачесйадй хирургий лица, начавш ейся с подраж ания индийско­
му и И тальянскому м етоду ринопластики. О собенно много сделали д ля
развития пластики лица, в частности, ринопластики, в Англии Lynn
(1803), C arp u s (1814), H u tch in so n , Sym, в Германии Греф е, Аммон,.
Б ек, Ц ейс и многие другие. Один из по­
следователей Грефе — Д иф ф енбах — 1 п о
справедливости считается отцом пласти­
ческой хирургии. Во Франции вы даю щ ими­
ся хирургами по пластике были Дельпеш ,
Д ипю итрен, Л исф ранк, Ж об ер, Б ланден,
Серр и др.
В России в этом столетии пластиче­
ской хирургией занимались Пеликан (отец),
Д убовицкий, К араваев, Ш имановский и
особенно Пирогов.
Одновременно с применением индий­
ского и итальянского способов взятия
кож н ого лоскута шли поиски других спо­
собов получения кож ного материала для
пластики іноса. Сеірір предлож ил закры вать
Рис. ]. П овязка по Т аглиакоц ­ ідефект Іноса ДІвуімя лоскіутаіми, ввятымиі іпо
ци для удерж ания рук и при бокам Ідефеіктаі с о щіек ((французский или
подш ивании л оск ута к носу. фгарый (индийский Йпосоіб). Гютер, Буро©,,
Гельферйх i(iHut«r, B ourow , H elferieh) При­
меняли діва шиіроікнещрскіугпаі Ісо щ «к: одйін )діля (внутреннего, | другой
д л я наружного» слон. * /
Ш имановский подвел итог сущ ествую щ им методам кож ной пласти­
ки, д а л критическую оценку, чем полож ил начало дальнейш ем у р азви ­
тию пластической хирургии в России.
С 1860 г. начинается третий период ринопластики, который про­
д о л ж а е т с я до наших дней. Н ачало этому периоду полож ено было Д иф -
ф енбахом , давш им новую идею подведения кож ной подкладки под
кры лья носа путем удвоения лоскута. Г реф е у ж е раньше критиковал
сущ ествую щ ие способы ринопластики, указы в ал на недостатки лоску­
тов кож и со л б а и лица и отмечал изменение формы и сморщ ивание
реставрированны х носов.
И д ея Д иф ф енбаха быстро начала прививаться и развиваться. Л ан -
генбек, Б л ази ус ввели новые модификации удвоения кры льев носа и
перегородки.
Ш имановский предлож ил об разовы вать из двух узких кож ны х л о с ­
кутов со л б а натянутую перегородку во всю длину носового отверстия
Для созд ан и я опоры.
В дальнейш ем развитии Тирш предлож ил комбинацию лобного и
щ ечного лоскута, К ю стер (К lis te r ) —ком би нацию кож ны х лоскутов с
руки и лба.
8
 Больш ое значение д л я развития пластической хирургии имело от­
крытие способа свободной пересадки кож и в виде тонких и толстых
лоскутов [Оллье, Реверден (1869), Яценко (1871), Тярш (1874), Вольф
(11876) и К раузе (1893)]. Эти лоскуты применялись для пластики д р у ­
гих частей тела, но скоро вошли и в ринопластику д л я эпителизации
внутренней поверхности пересаж енного на нос' (лоскута. В то ж е врем я
продолж ались попытки заимствования кож ного м атериала из других
мест человеческого тела.
Кроме лоскута с руки по итальянскому способу, Г аккер (1889) р е ­
ком ендовал брать длинный лоскут кож и с груди, пришивать его к ос­
веж енной поверхности предплечья, а затем после пересечения грудно­
го конца переносить к лицу.
На 12 лет позже 1(1901) Ш тейнталь (S teinthal) с успехом вы пол­
нил эту операцию. .Таким jotdjpaaoM, JolH полож ил начало, блуж даю щ ем у
(ш агаю щ ему) лоскуту. В таком ж е роде перенесен был лоскут кож и
Голлендером (H ollender) с грудной ж ел езы на нос, Розеиш тейном —
с груди на подбородок, а отсю да грудным концом к носу.
Б олее совершенным способом перенесения кож ного м атериала я в ­
ляется филатовский стебель (1916).
Вместе с развитием ринопластики развивается пластика других ча­
стей лица — век, щ ек и губ, но значительно медленнее. Д о последнего
времени удерж ались классическая операция пластики нижней губы по
Д иф ф енбаху и ее видоизменения, операция Брунса и Седийо д л я вос­
становления верхней губы. Эти операции широко применялись ещ е д о
сам ого последнего времени. Только с введением в практику артериа-,
лизованного лоскута с головы (Лексера), длинных лоскутов с шеи (И з-
раеля, Алмазовой) и особенно лоскута на филатовском стебле изі отд а­
ленных частей тела пластика местными тканями со щ ек отходит на
второй план.
Способы удвоения кож ного лоскута в ринопластике не могли пред­
охранить вновь образованный нос от западения, что вы звало поиски
более прочной опоры д ля свода носа. В 1859 г. іЛавгейбек предложил
брать кожный лоскут вместе с надкостницей. Он получил более у д о в­
летворительные результаты. В дальнейшем он предлож ил кож но-
костный ілюіскіуіт (1886) (сю лба, но осущ ествили іэтіу 'идею Кениг, 1а затем
Дьяконов.
Н а последующих этапах развития ринопластики остов носа о б ра­
зуется из поставленных кры ш еобразно костных пластинок по краю
грушевидного отверстия, или спинка и перегородка образую тся к о ж н о ­
костными лоскутами (Гаккер, Кениг, Д ьяконов, Ш иммельбуш, Л ексер,
Б а р д ен гей ер ).
Гельферих брал д л я внутренней подкладки носа кож у со щ еки и
покры вал ее кожно-костным лоскутом со лба. Ш иммельбуш после вы­
краивания кож но-костного лоскута со лба дож и д ался гранулирования
внутренней его поверхности, а затем покрывал ее эпителием. И зр а е л ь
предлож ил брать кожно-костный лоскут из боковой поверхности л о к ­
тевой кости. Гарди (H ardie, 1875) сделал попытку создать кож но-кост­
ный нос ’из указательного пальца руки, но потерпел неудачу. Вреден,
Волкович (1908), П етров тож е производили эту операцию, но с неко­
торыми новыми деталям и.
Нам приходилось видеть этих оперированных спустя несколько
лет— косметический эф ф ект операции совершенно! исчез. Мы! относимся
к эти'м Операциям отрицательно' , ввиду функционального! урод ства
руіки. 1 ! і .
Большим прогрессом в ринопластике было применение свободной
пересадки кости и хрящ а д л я восстановления остова носа.
9-
 И зр а е л ь (1896) первый пересадил кусок кости д л я об разован и я
спинки запавш его носа. Н а месте наибольш его западения спинки он
с д е л а л продольный р а зр е з, через этот р а зр е з отслоил к о ж у от остав­
ш егося остова носа и рассек рубцы до к р а е в Грушевидного отверстия,
чтобы1 'расправить к о ж у на спинке іноеа. В приготовленное л ож е он вста­
вил пластинку, высеченную из гребешка подівіздошной кости, 3,5 см длины.
іВ 1900 іг. (Маиголыдт (M angold t), а затем Д ьяконов п е р е с а д и м
пріи Ізапаізшей рпмініке іноса реберный хрящ . | і
В дальнейш ем известны е экспериментальны е работы Л ек сера, П е т­
рова, П авлова-,С ильванского и 'др. после долгих споров и разногласий
о сущ ности процессов, происходящ их в пересаж енной кости, установи­
ли полную возм ож ность приживления кости и ее функциональное зна­
чение д л я 'практических целей.
О днако дальнейш ий опыт показы вает, что п ересаж ен н ая кость впол­
не оправды вает свое назначение лиш ь в том случае, если она п ерено­
си тся на место недостаю щ его участка кости с определенной функцио­
нальной нагрузкой (трубчатые кости, челю сть). П ер есаж ен н ая ж е с
косметическими целями и для образования остова носа, она хорошо
приж ивает. О днако в дальнейш ем костный трансплантат атроф ирует­
ся и рассасы вается, что мы можем подтвердить на основании исследо­
ван и я многих д есятков удаленны х косточек, прим енявш ихся д л я ис­
правлен и я западения носа, которые имели вид тонких пластинок и
стерж ней, изогнутых и плотно окруж енны х соединительной тканью.
В этом отношении перебуженный хрящ им еет больш ое преимущ ество
перед костью, так как в подавляю щ ем больш инстве случаев он остает­
с я неизмененным в течение многих лет, как свидетельствую т данные
литературы и інаіши наблю дения при осм отре імноігИх сотен больных.
И з истории ринопластики в дальнейш ем определяю тся основные
принципы пластической хирургии лица. Л оскуты с лица, с руки и д р у ­
гих частей тела, оказавш и еся ж изнеспособны ми при пластике носа,
б ерутся и д л я пластики губ, век,. Щек, причем при пластике приротовой
об л асти так ж е, как и при пластике носа, принимается во внимание
восстановление внутреннего слоя, что предотвращ ает сморщ ивание л о с ­
кутов. При деф ектах губ, щ ек, подбородка и одновременно деф ектов
ли ц евы х костей производится пересадка костной ткани д л я поддерж ки
м ягких тканей и сохранения их выпуклой формы, причем возм ож но и
восстановление недостаю щ их частей нижней челюсти, и восстановление
е е функции.

ЗАДАЧИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА

Е настоящ ее врем я у ж е никто не сом невается в самостоятельном
значении восстановительной хирургии лица к а к отдельной отрасли
хирургии.
П р еж д е всего д ело касается восстановления формы и функции о р ­
ганов приротовой области, представляю щ их пластически оформленные
вы пуклые органы или стенки приротовой области. Эти стенки, зам ы ка­
ющ ие ротовую полость, обладаю т слож ной анатомической структурой;
они состоят из кож и, мышц, нервов, сосудов, слизистых оболочек,
слю нных ж е л е з и их выводных протоков.
Н еред ко встречаю тся случаи д еф екта той или другой части лица,
причем отсутствую т не только мягкие ткани, но и отдельные части п од ­
л е ж а щ его лицевого скелета, на котором эти ткани долж ны иметь опо­
ру. П оследнее обстоятельство требует в свою очередь д л я восстанов­
ления м ягких тканей дополнительных временных искусственных при­
способлений в виде поддерж иваю щ их каучуковы х протезов и шин. С а ­
10
мо конструирование губ, носа, щ ек или одноврем енная пластика этих
органов при обширных сквозны х деф ектах требует от хирурга боль­
шого навыка, некоторой худож ественной одаренности, находчивости,
а главное, уменья дать себе точный отчет об истинных размерах д е ­
ф екта и о качестве функциональных расстройств, вы званных данным
■повреждением, а так ж е уменья составить точно продуманный план
каж д ой индивидуальной операции.
Все вместе взятое дает в конечном счете возм ож ность достиж ения
стойкого функционального и косметического эф ф екта. К ропотливая и
точная техника этих операций, их многоэтапность, травм ированная пси­
хика больного, ож идаю щ его от хирурга исцеления, требую т сверх всего
много времени !и ітерМаніия со стороны как! больного, ггаік и хирурга. і
Эти обстоятельства требую т от хирурга изучения этой отрасли хи­
рургии и продолжительной 'подготовки.
Значение челю стно-лицевой хирургии особенно вы явилось на гро­
мадном количестве челюстных раненых в первую мировую войну.
В нашем Союзе после войны еще в течение многих лет раненые со
всевозможными обезображиваниями лица обращ ались За помощью
в оставш иеся после войны челюстно-лицевые отделения.
Успехи, достигнутые в 'лечении деф ектов и обезображ иваний лица
путем восстановительных операций, стали привлекать в челюстные от­
деления М осквы и Л енинграда, а затем и в отделения других, Городов
больш ое количество больных и из числа граж данского населения. Т а­
ким образом , постоянным контингентом челю стно-лицевых отделений и
объектом д л я восстановительных операций на лице, кром е больных со
свеж ей травмой мягких тканей а переломами лицевых костей, опухо­
лями и воспалительными заболеваниям и челюстей, являю тся больные
со стойкими повреж дениям и лица после военной и бытовой травмы ,
после ож огов и после всевозм ож ны х болезненны х процессов. С ю да
относятся деф екты и обезображ иван ия отдельных органов как приро­
товой области, так и глазничной области с потерей гл аза, деф екты
твердого и мягкого неба, язы ка, деф екты и об езображ и ван и я ушной
раковины. К этой группе так ж е относятся врож денны е уродства лица,
расщ елины лица, губ, носа, твердого и м ягкого неба и всевозм ож ны е
дефекты и обезображивания после волчанки, сифилиса, злокачественных
и доброкачественных опухолей и пр. Если присоединить сюда ряд д е ­
формаций, не влекущ их функциональных расстройств, а п ред ставл я­
ющих лишь косметические уклонения от нормы (например, некрасивая
ф орм а носа, губы, обезображ иваю щ ие рубцы ), то будет понятно, к а ­
кой огромный м атериал д л я пластической хирургии представляю т боль­
ные, обращ аю щ иеся за помощью в челю стно-лицевые отделения. Этот
м атериал, д алеко не исчерпанный, послужил основанием д л я составл е­
ния данной книги.
Реш ение практических задач восстановительной хирургии тесно с в я ­
зано с изучением биологии тканей, их способности к приживлению в
виде кож ны х лоскутов на нож ках, свободных трансплантатов кож и,
кости, іхряЩа, ’ж ира, Іфіаісіціиіиі Іи it. In..
Сю да ж е относится изучение структуры тканей и пластичности ж и ­
вых тканей, которые берутся у того ж е субъекта как м атериал д л я пе­
ресадок, изучение их изменений іна новой почве после пересадки, их
ж изни и приспособляемости к новым условиям питания. С этим с в я з а ­
но такж е изучение кровоснабж ения и иннервации пересаж енны х л о ск у ­
тов на нож ках и их биологической ценности, что д а ет возм ож ность и з ­
бирать б олее целесообразные и эффективные методы пересадок д л я п л а­
стических целей, приспособляясь к индивидуальным! условиям.' к а ж д о го
случая. О тсю да івытекает и изучение ухода за пересаж енны ми тканями.
11
 Задачи пластической хирургии лица состоят в восстановлении нор­
м альной ф орм ы и функции повреж денны х или соверш енно отсутству­
ю щ их органов лица. Эта зад ача не распространяется на функции гл а за
и внутреннего уха, т. е. функции, не поддаю щ иеся пока восстановлению .
В осстановление функции отдельных органов в пластической хирур­
гии часто с в язан о с более или менее соверш енным восстановлением
ф ормы .
Ф орм а и структура вновь об разуем ы х органов д олж ны соответство­
вать ф орм е и структуре сущ ествовавш их органов; только в этом случае
они моігут (более шли) Ыѳнеіе) !со!вер|шенйіо [заменять утраченны е ,(фіганьт.
При пластических операциях на лице восстановление формы, т. е.
достиж ение косметического эф ф екта операции, имеет д л я психики боль­
ного не м енее важ н о е значение, чем восстановление функции.
В осстановленная ф орм а органа д о л ж н а быть во всяком случае
приемлем ой как д л я больного, та к и д л я окруж аю щ их. Н уж но за м е ­
тить, однако, что способность организм а к освоению функции заново
восстановленного органа играет не менее важ ную роль. При с к в о з­
ных д еф ектах некоторы х органов, когда ткани сохранивш ихся частей
лица оттянуты сокращ ением мимической мускулатуры, потерявш ей
с в я зь с антагонистами противополож ной стороны, новые ткани, за м е ­
щ аю щ ие д еф ект, созд аю т опору д л я сокративш ихся тканей и в то ж е
врем я сами приобретаю т определенный тонус и в больш ей или мень­
шей степени 'вовлекаю тся в ф ункции приротовой области.
Так, например, восстановление отсутствую щ ей щ еки при целости
других органов способствует восстановлению герм етизм а ротовой по­
лости и более соверш енному глотанию, речи, за д ер ж к е слюны.
С оединение восстановленного участка нижней губы с остатками
собственной губы у углов рта придает ей необходимую подвиж ность
и н атяж ение; в некоторы х случаях у ж е одно правильное восстановле­
ние органа восстанавливает и отсутствовавш ую функцию, так, напри­
мер, восстановление полости носа с о зд ае т возм ож ность носового
ды хания и согревания поступаю щ его возд уха и т. д.
О днако в н астоящ ее врем я у ж е намечаю тся пути ож ивления ф унк­
ции восстанавливаем ы х органов приротовой области вж ивлением м е ж ­
д у двум я ІюоЖіныМіи Листками' вноРъ образованной щ еки иевротіириртан-
ных мышечных лоскутов на нож ках: из ж евательной мышцы (ш. m as-
s e te r) и височной мышцы, из ш ирокой мышцы шеи или грудино-клю ­
чичной мышцы. Эта м етодика нами проведена в одном из приводимых
ниж е случаев (см. П ластика щ еки ).
Биологические основы пластических операций покоятся преж де
всего на свойстве только что разъединенны х тканей срастаться после
сближ ения краев; это к асается не только тканей, леж ащ и х рядом , но
и тканей, перенесенны х из различных участков тела. 1
Ткани могут срастаться гладко, о б разуя тонкий, ед ва заметный ру­
бец, что об озн ачается термином «заж и влен и е первичным натяж ением ».
З а ж и в л е н и е м ож ет пройти через стадию об разован и я большой грану­
ляционной поверхности м еж ду неплотно соединенными или ш ироко р а ­
зош едш им ися краям и зияю щ ей раны. Заж и влен и е зад ер ж и вается т а к ­
ж е разрастан и ем грануляций в инфицированных ранах. В этих случаях
заж и вл ен и е идет «вторичным натяж ением » с образованием ш ирокого,
некрасивого, и н огд а 'втянутого или вы стоящ его болезненного рубца.
Вторым важ ны м биологическим основанием явл яется свойство л о с ­
кутов и(з различны х тканей (коЖіных, ; кож яо-мыш енных, вдж но-коет-
ных, нервно-мы ш ечны х), отделенных от материнской почвы и остав­
ш ихся в соединении с ней при помощи более или менее длинной или
короткой питаю щ ей нож ки, Ьрижиівать н а гаошмі іместе і при \ условии
12
обеспечения лоскуту достаточного оттока и притока крови. Затем не
менее важным биологическим свойством тканей является способность
приживления свободных трансплантатов различных тканей, т. е. с о ­
вершенно отделенных от материнской почвы лоскутов кож и, кусков
хряща, кости, фасции, жира; весьма важ на такж е способность транс­
плантата сущ ествовать в новых условиях среды, приспосабливаться к
этим условиям и выполнять ту или другую функцию.
П ересаж енны е и прижившие ткани со временем подвергаю тся ре­
дукции: атрофии, уменьшению в разм ерах и иногда некоторым гисто­
логическим изменениям. По истечении некоторого времени восстанав­
ливается иннервация трансплантата. Э то последую щ ее уменьшение
пересаж енны х тканей и оформленных органов всегда нужно иметь в
виду, тем более что при последую щ ей коррекции через определенный
срок всегда можно уменьшить орган путем иссечения излишних тканей.
Нами отмечен тот факт, что чем лучше и быстрее идет приживление
тканей, т. е. чем меньше сопутствую щ их воспалительных явлений отека,
кровоизлияний, тем меньше последую щ ая редукция тканей. Э то о б ъ яс­
няется быстрым восстановлением нормального кровообращ ения в при­
ж ивш ем лоскуте при гладком рубце, а та к ж е более ранним восстанов­
лением чувствительности.
При заж ивлении с продолжительным рубцеванием, после которого
трансплантат окруж ается плотным кольцом рубцовой ткани, приток кро­
ви и венозный отток из трансплантата сильно затруднены, иннервация
наступает позж е; такие лоскуты бледны, цианотичны и скорее подверга­
ются атрофическим изменениям.
Д л я сохранения нормальной величины и формы пересаж енны х тк а ­
ней большое значение имеет функциональная нагрузка на эту ткань.
С очевидностью это установлено в отношении кож ны х и костных транс­
плантатов, в нормальном состоянии испытывающих постоянную
нагрузку. Например, вновь образованная губа, соединенная с двух сто­
рон с остатками мимической мускулатуры, подвиж но и плотно зам ы ка­
ет рот и тем самым сохраняет свои разм еры и форму. Кость, п ереса­
ж енная м еж ду двум я отломками нижней челюсти д л я восстановления
челюстной дуги, благодаря нагрузке уподобляется в результате с л о ж ­
ных биологических процессов остальной кости. Д ругой пример: м ало­
берц овая кость, пересаж енная вместо больш еберцовой, под влиянием
нагрузки при ходьбе почти достигает толщины больш еберцовой кости
(Т. П. К расн об аев).
Н аоборот, кость, пересаж енная на место, не имею щ ее гЬѵнкциональ-
ной нагрузки, например, под кож у спинки носа, подвергается через
более или менее продолжительное врем я рассасы ванию и деформ ации;
то ж е нужно сказать о пересадке пальцевых ф аланг д л я восстановле­
ния отсутствующего носа.
Реберный хрящ при применении его д л я исправления деформ ации
седловидного носа, а так ж е других деформ аций лицевого скелета
остается очень продолж ительное врем я б ез изм енения (наблю дения в
течение 10— 15 и более л ет), если только приживление пересаж енного
хрящ а не сопровож далось воспалительными явлениями и техника пере­
садки была правильной.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ

ОПЕРАЦИЯМ НА ЛИЦЕ
П оказания к малым и большим пластическим операциям на лице в
настоящ ее врем я значительно расширились. Этому способствовало в в е ­
дение асептического м етода оперирования, разработка методики п ере­
13
садки тканей и изучение приж ивления их. Так, например, была разрабо­
тана м етодика образования так называемых биологических лоскутов
(артериализованны х) Эссера, Л ексера, выкраивания довольно длинных
лоскутов с шеи (И зраель, Ш иммельбуш, позднее Алмазова, вклю чивш ая
в лоскут и подкожную ' мыш цу шеи). Особенно способствовала расш и­
рению показаний к пластической операции разработка методики исполь­
зован и я обш ирного кож ного м атериала путем переноса его на круглом
ф илатовском стебле с отдаленны х поверхностей тела.
Н ем ал о в аж н о е значение, по наш ему мнению, имели наблю дения в
первую мировую войну (1914— 1918 гг.) над выносливостью' к п овреж ­
дениям лица раненых, оставш ихся в ж ивы х д аж е после обширных
повреж дений челю стей с полным отрывом тканей и целых органов.
Н есомненно, что обширные лоскуты , образуем ы е для целей пластики
в асептической обстановке, м огут заж и вать лучше и с меньшим риском
некроза, чем рваные инфицированные раны на войне.
Старое правило Ш имановского, говоривш его, что самый простой и
неж ны й способ, не влекущ ий за собой об разован и я новых обширных
рубцов и всевозм ож ны х ослож нений, д ол ж ен быть предпочтен более
слож ны м способам , остается в силе и в настоящ ее врем я. Е стественно,
что при многоэтапных операциях больш е риска получить ослож нения
на одном из промеж уточных этапов оперативного вм еш ательства. К р о ­
ме того, неудача при слож ной операции тя ж е л о отр аж ается не только
на больном, но и на хирурге и отд ал яет срок вы здоровления.
Тем не м енее перед соврем енной пластической хирургией стоят но­
вые, более слож ны е задачи восстановления идеальной формы и ф унк­
ции повреж денны х органов, требую щ ие более слож ны х приемов и р а з ­
нообразнейш его материала1:в. івіщдіе лоскутной пластики иі свободной
пѳреісаідки (различных тйаней. >
Н а р я д у с операциями, предпринимаемыми д л я восстановления ф ор­
мы и функции отдельных органов, в которых функциональный и ко с­
метический эф ф екты долж ны взаимно дополнять д руг друга, часто
встречается необходим ость в операциях, которы е преследую т чисто
косм етические цели.
К косметическим операциям относятся: иссечение и сглаж ивание
рубцов на поверхности лица, кровавое расправление глубоких складок,
старящ их лицо, исправление травматических и врож денны х д е ф о р м а ­
ций носа и других частей лица. С ю да ж е относится исправление не­
больш их д еф екто в кры ла, перегородки, кончика носа. Д еф орм ации, пол­
ные и частичные деф екты ушной раковины, как врож денны е, так и тр а в ­
матические, относятся та к ж е к этой группе. Эти чисто косметические
недостатки часто причиняют больным не меньш ее беспокойство, чем
больш ие д еф екты и функциональные расстройства. Н екоторы е больные
все свое внимание сосредоточиваю т на своем недостатке, носят п о в я з­
ку, 'прикрывающую 'чаЬто самый незначительный 1 Дефект, они мрачно
настроены , и збегаю т общ ества, теряю т трудоспособность и нередко
стан овятся неуравновеш енными или проявляю т более глубокое психи­
ческое расстройство.
П оэтом у показания к пластическим, особенно к косметическим, опе­
рациям не всегда ставятся просто. Н икогда не следует по первому
требованию больного спешить произвести операцию.
К ром е обычного исследования общ его состояния здоровья болыю-|
го, состояния краев д еф екта и окруж аю щ ей кожи, на чем мы подроб­
нее остановим ся ниже, важ н ое значение им еет исследование нервной
системы и психики больного, так как различные больные по-разном у
относятся как к самой ітраівіміе, причиняемой операцией, таік |иі ік оценке
своего страдания и результатов косметической операции.

14
 Иозеф различает несколько' категорий больных, различно относящ их­
ся к дефор м а д и я м своего лица.
1. Б о л ь н ы е с с у іб н о р м.а л ь н о й э с ті е т и ч е о к о й н у в с т-
в и т е л ь н о с т ь кх Это люди, которые, несмотря на значительное обез­
ображивание своего лица, относятся к этому довольно равнодушно'-, д у ­
шевное равновесие их не наруш ается, они смотрят на имею щуюся д е ­
формацию лица как на отягчаю щ ее обстоятельство их ж изни. Эти
больные не предъявляю т больших требований к операции и довольны
реізуліьтатаіміи операции, более или менее: Улучшающими іих 'состояние.
2. Б о л ь н ы е с н о р м а л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю . Они
правильно оценивают свое страдание, но не падаю т духом (после и з­
лечения они остаю тся благодарны науке и исцеливш ему их врачу).
К этой категории относится большинство больных.
3. Б о л ь н ы е с н е н о р м а л ь н о п о в ы ш е н н ы м э с т е т и ч е ­
с к и м ч у в с т в о м по отношению к себе. Незначительные деформации
лица делаю т их несчастными; они настаиваю т на операции, угрож аю т
покончить самоубийством, агрессивны. П о р аж ает несоответствие м еж ду
незначительностью деформации и их душевным беспокойством. О п ера­
ции у таких больных очень ответственны. Иногда они остаю тся очень
благодарными, но большей частью незначительные уклонения от нормы,
какой-нибудь рубец, незначительная асимметрия снова повергаю т их в
отчаяние. В некоторых (случаях » (интересах больного: /и) хирурга лучш е
уклониться от операции и постараться убедить больного, что операция
не принесет ему улучшения.
4. Б о л ь н ы, е с. и із ів р а щ е я н ы м 'э с т е т и ч е с к и ім іч і у » с т 'в о м.
Это лю ди с нормально* или хоіроішо оформленными чертами лица, *н*о
страдаю щ ие tom (воображаемых Деформаций, требующие, (чтобы' Им. изм е­
нили- н е нравящ ую ся |им форму дх лица. Большей частью э т о больные
люди. Здесь, как правило, нуж но уклониться от операции и постарать­
ся отвлечь больных ют (Изучения своего Лица, порекомендовав Им. з а ­
няться спортом-, (удебо'й іи т.. д . ;
В сомнительных случаях лучше посоветоваться с опытным психи­
атром, так как в редких случаях операция, ед ва заметно изменяю щая
форму, например, іноса, д а ет излечение (Иозеф).
ГІаш опыт подтверж дает наличие таких групп больных.
В своей практике в отношении косметических операций мы никогда
не предпринимаем операции без предварительного обследования боль­
ного в отношении его нервной системы и психического состояния; толь­
ко после ряда наблю дений вы ясняется характер и психика больного и
реш ается вопрос о возм ож ности операции. Не следует уговаривать
больного предпринять ту или иную операцию. Н икогда не нужно ф и­
ксировать внимание больного на недостатке, которого он не замечает.
Относительно конечного результата каж д ой операции нужно вы сказы ­
ваться осторожно, предупредив больного о длительности операции, о
возм ож ное™ образования рубцов, о возм ож ны х ослож нениях, и не
обольщ ать его надеж дой на блестящ ий косметический эф ф ект. Н ео б ­
ходимо такж е иногда у казать на нецелесообразн ость требуемой боль­
ным той или иной косметической операции в тех случаях, к о гд а опера­
ция м ож ет нарушить общую гармонию лица, например, удаление ум е­
ренного горба носа м ож ет сделать нос ещ е более толстым и более
длинным на вид. И ногда изменение формы носа или губ м ож ет отра­
зиться на общей привлекательности лица и т. д. Все это д ол ж ен р е ­
шить хирург и разъяснить больному.
При более или менее значительных операциях необходимо предпо­
сылать обследование общ его состояния здоровья. П орок сердца, м ало­
кровие, гемофилия и вообщ е резко вы раж енны е болезни сосудистой
15
системы сл уж ат противопоказанием к более или менее слож ны м вм е­
ш ательствам при пластических операциях. Легочный туберкулез, б о л е з­
ни крови, эндокринные расстройства та к ж е служ ат противопоказанием
к операции.
В некоторы х случаях операция отклады вается до полного и зл ече­
ния, в других — до улучш ения общ его состояния, так как неотлож ны х
показаний к производству пластических операций не сущ ествует.
В некоторы х случаях необходимо перед операцией подкрепить силы
больного, улучш ить питание, укрепить нервную систему, например, по­
с л е недавней травмы и т. д.
Кроіме общ их противопоказаний,- могут быть противопоказания мест­
ного характера со стороны деф екта или окруж аю щ их тканей; напри­
мер, незаж ивш ие края д еф екта, изъязвлен и е краев д еф екта зл окаче­
ственной опухолью, незаж ивш ие язвы после волчанки, эк зем а, ф урун­
к у л е з окруж аю щ их тканей, рецидивирующий рожистый процесс, д л и ­
тел ьн ая рентгено- или радиотерапия, понижаю щ ие сопротивляем ость
тканей, незакончивш иеся воспалительные процессы на челю стях и н а­
личие гнойных ф окусов в других частях тела и другие болезненны е с о ­
стояния кож ны х покровов. В озрастны е особенности не имеют особого
значения д л я пластической операции. При отсутствии п ротивопоказа­
ний общ его характера ткани пож илы х лю дей в общ ем приживаю т
хорош о. - і : Ц-'і f
М аленьким детям , до 8— 10 лет, д елать пластические операции н уж ­
но лишь в исключительных случаях д л я устранения функциональных
расстройств (расщ елины лица, губ, твердого и мягкого неба и пр.) и
закры тия д еф ектов после травм, удаления доброкачественны х опухо­
лей, ангиом, тератом , м озговы х гры ж и др.
Н есм отря на хорош ую приж ивляем ость тканей детского организма,
препятствием служ ит нанесение обширной травмы) нежному организму,
опасность наркоза, вы нуж денное положение, например, руки д ля пере­
н о са лоскута, болезненность перевязок, а особенно то, что п е р е са ж е н ­
ные ткани (хрящ и др.) могут с ростом всего организм а отставать в
■своем развитии и во многих отнош ениях снизить эф ф ект операции.

ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ
К а ж д а я пластическая операция, какой бы незначительной она ни
к а за л а с ь на первый взгл яд , д о л ж н а быть проведена по определенном у
плану. Д а ж е закрытие деф екта после удаления небольшой поверхност­
ной опухоли на видномі месте, например, близ уігла глаза, у крыла
носа, надо проводить по плану, чтобы получить необходимый косм ети­
ческий эф ф ект. \ : ,
У опытного хирурга при неслож ной операции план склады вается
бы стро при первом осмотре больного; при б олее слож ной операции
тр е б у е тс я более глубокое обсуж дение случая и выбор лучшего вариан­
т а операции из многих возм ож ны х.
П ри операциях, предпринимаемы х д л я устранения деф орм ации ор­
ганов приротовой области или д л я восстановления полностью р а зр у ­
шенных или полуразруш енных органов, где требуется новый кожный
и другой пластический м атериал, взяты й из ближ айш их или отдаленных
м ест, план операции долж ен бы ть развернут шире. Он д олж ен преду­
см атривать все отдельны е моменты операции, тем более что не всегда
уд а ет ся выполнить больш ую пластическую^ операцию в один прием.
Н о преж де, чем составить план операции, необходимо самым под­
робны м образом обследовать повреж дение, деф орм ацию или деф ект,
т. е. обследовать ібіуідушее итерационное поле, и установить, требуется
1G
 ли в данном случае полное или частичное восстановление органа, или
только исправление измененной формы органа или его полож ения —
другими словами, необходимо произвести детальный анализ повреж ­
дения.
А н а л и з п о в р е ж д е н и я состоит из подробного изучения топо­
графии данного повреж дения, его разм еров, распространения в длину
и ширину, а при выпуклых органах и в высоту, т. е. в трех измерениях.
При этом оп ред еляется количество вовлеченных в д еф ект тканей, от­
дельных органов или их частей. И сследуется та к ж е качество и р а зм е ­
ры функциональных расстройств,
вызванных повреждением: наруш е­
ний глотания, речи, движений н и ж ­
ней челюсти и пр.
Истинные іраізмерыі деформации,
смещения, j а такж е недостачи
тканей не всегда заметны с первого
взгляда; только сопоставляя сме­
щенные и деформированные части
лица с оставшимися частями на
другой стороне или мысленно д о ­ Рис. 2. Анализ деф екта носа.
выполняя недостаю щ ие части, профиля
Лилина, можно составить себе представление об истинных разм ерах де-
^ Г ф екга тканей или отдельных органов.
су Чтобы вернуть, например, смещенный орган в нормальное полож е-
^ ние, необходимо рассечь стягиваю щий рубец, образовавш ийся на месте
бывшего дефекта тка­
ней. Или, например,
при наличии сильно
надернутого седл ови д ­
ного и укороченного
носа деф ект тканей
нужно искать не на
конце носа, а в сред­
ней части его. После
рассечения этого места
(рис. 2) в поперечном
направлении до самого
основания, концу носа
вместе с крыльями мо~
Рис. 3. Анализ деф екта носа и подбородка. ж ет бы ть придано пра­
вильное положение, а
образовавш ийся во время операции сквозной деф ект в средней части
носа следует заместить новой тканью. Таким ж е образом м ож ет быть
исправлено положение рта и губ, смещ енных рубцами в сторону щеки,
путем рассечения стягиваю щ их рубцов на щ еке. Вновь образованны й
д еф ект будет закры т одним из способов пластики.
Недостаю щ ие выпуклые органы (нос, подбородок вместе с нижней
губой) перед операцией могут быть дополнены на гипсовой маске вос­
ком или дорисованы на профильном ф отоснимке больного или ж е на
схематическом рисунке, причем вы являю тся разм еры недостаю щ их ча­
стей лица (рис. 3).
При анализе основного повреж дения, например, сквозного д еф екта
стенки приротовой области, нужно обратить внимание так ж е и на более
второстепенные изменения, сопутствующие основному страданию , н а­
пример, на частичные деф екты твердого неба, сращ ение язы ка с дном
роговой шліоютіиі или о 'внутренней поверхностью щ еки, рубцош ю
2 П ластические операции на лице 17
контрактуры челюстей, третяглствующие Ьтерытдоо м йж вей челюсти,-и т. д .
Н еобходим о т а к ж е подробно обслед овать полость рта, состояние зу ­
бов и челю стей. П ер ед операцией полость рта д о л ж н а быть санирована.
П ри сквозны х д еф ектах приротовой области необходим о обратить
внимание на особенности краев д еф екта и на окруж аю щ ую д е ф е к т к о ­
ж у. К рая деф екта м огут бы ть окаймлены плотными рубцами «ли при­
ращ ены к п од л еж ащ ей кости. О круж аю щ ая к о ж а м ож ет быть покры ­
та волосами, очень истончена, атрофична, например, после волчанки, и
мало пригодна для лоскутной пластики и т. д.
П одробны й анализ п овреж дения д а ет м атериал д л я составления-
плана операции. По разм ерам недостаю щ их тканей исчисляется при­
близительно, с небольш им запасом , необходим ое количество м атериала
д л я зам ещ ения д еф екта. В соответствии со структурой недостаю щ их
тканей вы бирается и м атериал, по качеству более или менее соответ­
ствующий восстанавливаем ы м тканям и годный д л я возм ещ ен и я утра­
ченной функции. Е сли д ело идет о пересад ке кож ного м атериала в ви­
де различных лоскутов на нож ках, то реш ается вопрос о месте взятия
трансплантата, о способах переноса, о переносе лоскута непосредствен­
но на подготовленны й д е ф е к т или через промеж уточный этап путем
миграции зар ан ее заготовленны х лоскутов вдали от деф екта, напри­
мер, перенос круглого ф илатовского стебля через руку.
П ри взятии кож ного м атериала д л я пластики в виде заран ее за го ­
товленного удвоенного лоскута или спаренны х лоскутов, особенно л о с­
кутов на круглом филатовском стебле, план операции значительно
ослож няется. В этих случаях необходимо в плане операции не только
определить место о б р азо ван и я удвоенного или спаренны х лоскутов или
круглого стебля, но и принять во внимание врем я созреван и я лоскутов.
З а врем я созреван и я могут быть сделаны подготовительные операции,
установлен поряд ок переноса н ож ек круглого' стебля с таким расчетом ,
чтобы к деф екту перенесен был определенный конец с соответствую щ ей
площ адкой и чтобы направление стебля и площ адки в момент переноса
соответствовало наилучшему совпадению с закры ваем ы м деф ектом .
П ри закрытии больших сквозны х д еф ектов приротовой области с
дефектам и лицевого скелета, там, где предстоит восстановить вы стоя-
щ ие, выдвинутые вперед части носа, губ, подбородка, боковы е части
лица, необходим о включить в план операции приготовление специаль­
ных внутриротовых аппаратов, укрепляю щ ихся на оставш ихся зуб ах
или на альвеолярны х отростках д л я предохранения восстанавливаем ы х
м ягких тканей от западения и д л я придания им выпуклой формы. Т а­
ким образом , при расчете количества требуем ого м атериала следует
учесть объем восстанавливаем ы х органов. Аппараты, изготовляем ы е по
специальным гипсовым и восковы м слепкам на основании подробного
ан али за повреж дения,, долж ны быть готовы к моменту основной опе­
рации и прилажены ко рту за несколько дней до операции, чтобы
можно было заранее исправить замеченные неточности протеза и дать
больному, возм ож ность привыкнуть к ношению их.
В начале операции, перед переносом на деф ект лоскута, в план
операции вклю чается п о д г о т о в к а д е ф е к т а , т. е. освеж ение со ­
ответствую щ им образом краев деф екта, чтобы обеспечить плотное со ­
прикосновение обнаж енны х поверхностей трансплантата с освеж енны ­
ми краям и сквозного д еф екта или с обнаж енной поверхностью к о ж ­
ного деф екта.
Важно такж е заранее предусм отреть возм ож ность использования
оставш ейся ножки круглого стебля д ля дальнейшей пластики. В отно­
шении пластики с помощью круглого стебля нужно всегда учитывать,
буд ет ли использован сам стебель или лоскут на нем. В зависимости от
18
того или иного решения следует изготовлять стебель определенной тол.
Щ ИНЫ | и длины.
Затем важно ещ е до ’о перации1 проследить все этапы миграции
стебля с точным обозначением точек прикрепления нож ек стебля. Так,
например, при пересадке ножки с туловищ а на руку точка нового
прикрепления долж на быть расположена возм ож но ближе к д еф екту
при фиксированной к голове руке. С ледует раньше измерить и прики­
нуть несколько раз все этапы и возм ож ны е варианты миграции', и толь­
ко после этого реш ать вопрос об образовании стебля.
При достаточности кож ны х покровов в случаях западения частей
лица вследствие повреж дения глубж е леж ащ их мягких тканей (мышц,
жировой, клетчатки) или вследствие дефектов лицевого скелета (частей
нижней челюсти, края глазницы, скуловой дуги, спинки носа и т. д.)
надо выбрать соответствующий материал д л я свободной пересадки,
например, ж ировую клетчатку с бедра, куски хрящ ей из реберной дуги,
кусок кости из гребеш ка подвздош ной кости или из ребра и т. д.
Лучшим планом операции будет тот, который ближ е всего ведет
к цели; поэтому важ но обдумать заран ее каж ды й ш аг операции.
В процессе операции, конечно, могут быть несущ ественные уклоне­
ния от намеченного Илаіна, как, наіприімер, выполнение Деталей, Не п ред ­
усмотренных планом, но основной план не д о л ж ен наруш аться, —
каж ды й новый этап операции долж ен быть логическим продолжением
предыдущ его. Отсутствие основного плана или изменение его во вре­
мя операции м ож ет поставить хирурга в затруднительное положение,
несмотря на обилие заготовленного пластического материала.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Выбор метода
Вопрос о выборе того или иного вида обезболивания при пласти*
ческих операциях на лице имеет большое практическое значение и не­
редко влияет на самый план операции.
При операциях на лице в этом* вопросе приходится преж де всего
считаться с местом оперативного вмеш ательства. Обычные способы д а ­
чи, например, эфира или хлороформа неудобны, так как постоянное
присутствие маски на лице мешает хирургу, частое ж е снимание маски
значительно ослож няет ведение наркоза и темі самымі увеличивает риск,
связанный с ним. Кроме того, строгое соблю дение асептики при этих
условиях становится весьма затруднительным! д аж е при наличии с т е ­
рильной маски (слюна, выделения из носа, рвота и пр.).
У читывая это, необходимо изменить самый способ наркотизирова-
ния. Необходимо такж е учесть, что редко приходится ограничиться о д ­
ной операцией, если она производится с целью устранения более или
менее значительного деф екта лица: большинство больных при пласти­
ческих операциях на лице, особенно связанных с пересадкой тканей
(фищагшівсікий стебель и top.), Принуждено подвергаться многочислен­
ным (до нескольких десятков) оперативным вмеш ательствам.
Этот факт заставляет задуматься не только над выбором того или
иного вещ ества для наркоза, но и над целесообразностью вообщ е о б ­
щего обезболивания.
О собенно 'осторож ны м приходится бы ть іпо отношению jK Ідетяім,
хотя ту т (ж е надо оговориться, ічто Пластические операции іу детей с л е ­
д у ет производить (только (при очень ртрогих П оказаниях (резкое нару­
шение функции); лучше- отклады вать их по возмож ности до ю нош еского
в о зр а с т а .)
2* 181
 Наш многотысячный опы т операций на лице говорит определенно,
что методом выбора для обезболивания д олж н а быть местная анесте­
зия и только при определенных показаниях допустимы отступления от
нее. Нам удавалось проводить операции у детей 4— 5 лет под местной
анестезией д аж е при врож денны х расщ елинах неба.
Больш ое значение имеет предварительная подготовка (психическая)
■больного, техника проведения анестезия и, конечно, тщ ательная инди­
видуализация случаев. Индивидуальному подходу к больному, будет

ли это взрослый или ребенок, мы придаемі сущ ественное значение.

Если больной, человек спокойный, сознательно относящ ийся к -пред­
стоящ ей операции, все ж е заявляет, что он настаивает на общ ем нар­
козе, то с этим приходится считаться.
П о данным нашей (клиник», за последние
4 года на 3 268 операций, в которы е во ­
шли и операции на глубоких тканях (остео­
томии, пластика неба и др.), мы прибегли
к общ ему наркозу всего 118 раз, т. е. в
3,6% , при этоім 7-6 операций было произ­
ведено детям.
М е с гг н а я а н е с т е з и я. М естная а не -
-стезиія при операциях н а лице фактически
с-водится почтя только; к прямой инфиль-
-тірациіи ткани, таік к ак проводниковая не
івсепда -целесообразна.
А нестезия, состоящ ая в опрыскивании
известного- участка ткани, иіме-ет в некото­
рых случаях значительное преимущ ество
перед ійінфильграционной, так к а к -меньше
изменяет конфигурацию кож»! и д ает (воз­
можность несколькими уколами иглы о б ез­
болить известны й участок тканей, п о д л еж а ­
щ их 'оперированию. 'На лице Давно у ж е 'выработана такая -методика
анестезии. Она хорош о видна на схеме, изображ енной ка рис. 4, а и б.
Если необходим о провести операцию не -только на кож е, -но и на (бо­
лее глубоких тканях, депо анестетика заклады вается в глубине тканей
ів нескольких точках с помощ ью теіх ж-е (уколов.
В отдельны х случаях прим еняется и проводниковая, или регионар­
ная, анестезия. С хем а расп олож ен и я нервных ветвей на лице видна из
рис. 5. О днако применение регионарной анестезии ограничивается срав­
нительно небольш им количеством операций. Н еобходим ость вы краивать
20
 I

лоскуты вне пределов разветвления определенного нерва, наличие руб­

цов и другие причины в большинстве случаев препятствую т применению
этой анестезии. П оэтому мы принуждены пользоваться почти исклю ­
чительно инфильтрационной анестезией. П оследняя имеет два отрица­
тельных свойства — она травмирует ткани и изм еняет их форму. Т рав­
мы тканей легко избеж ать, если вводить анестетик медленно и под
небольшим давлением; изменение ж е формы исчезает, если вы ж дать
5— 10 минут.
Раствором, наиболее соответствующим предъявляем ы м требованиям ,
мы считаем 0,5— 1% раствор новокаина. Этот раствор дает возм ож ность
проводить безболезненно большие операции. Н а одну операцию расх о ­
дуется в отдельных случаях до 150,0. Оперировать можно непосред­
ственно после введения анестетика.
Очень важно решить вопрос о добавлении препаратов надпочечни­
ка к анестетику. Д обавление адреналина имеет свои преимущ ества —
быстрое и более продолж ительное действие анестетика благодаря з а ­
медленному его всасыванию и іоібескірЮівілмІваініие (операцишното то л я.
С другой стороны, понижение ж изнеспособности тканей вследствие дли­
тельного спазм а сосудов и возм ож ность последую щ его кровотечения
заставляю т иногда задум аться над показаниями к его применению.
Ф ранкенберг настолько уверен, что неудачи при изготовлении лоскутов
зависят от адреналина, что соверш енно отк азал ся от его применения.
Н аш а клиника применяет его в очень незначительном разм ере: мы д а ­
ем 1 каплю на 10,0 новокаина; в общем не более 8 капель на опера­
цию. При свободных пересадках тканей (кость, ж ир, хрящ ) мы отка­
зы ваем ся от адреналина, чтобы не понижать их жизнеспособности.
О б щ е е о б е з б о л и в а н и е . Н аркоз, употребляемый при опера­
циях на лице, долж ен в основном отвечать двум требованиям :1
1) наркотическое вещ ество, учитывая продолж ительность и много­
кратность операций, долж но обладать возм ож но м еньш ей ядовитостью ;
2) метод ведения наркоза не долж ен мешать проведению' операции.
Н е касаясь всех видов общ его обезболивания, кстати сказать, в на­
стоящ ее врем я чрезвычайно многочисленных, мы остановим ся только на
эфире, как наиболее часто употребляемом.
Мы не будем говорить д а ж е о хлороформ е, сыгравш ем свою роль
в деле обезболивания и в настоящ ее врем я уступившем по справед­
ливости место эфиру.
Что ж е касается таких вещ еств, как авергин, гексенал, закись азота
и др., то они пока у нас не получили широкого распространения и при
операции на лице не имеют больших преимуществ перед эфиром. К ак
мы у ж е сказали, своеобразность операций на лице не Іпозівоіляет д а ­
вать эфир обычным Способом ічереа Імаску, (поэтому приходится (прибе­
гать к некоторому видоизменению.
Лучше всего при даче эф ира пользоваться аппаратом Б об рова д л я
подкожных вливаний. При этом длинная стеклянная трубка, д оход ящ ая
почти до дна сосуда, соединяется с двойным резиновым баллоном, а
другая, короткая, трубка, чуть выступаю щ ая из-под пробки в бутылку,
соединяется с резиновой трубкой, оканчиваю щ ейся резиновым кате­
тером.
Таким образом , через длинную трубку баллоном подается воздух
в. бутылку. С помощью воздуха пары эфира через короткую трубку
подаю тся в катетер к дыхательным путям больного. К атетер вводится
больному в нос и укрепляется на губе, д ля чего Рауэром предлож ен
специальный заж им , состоящ ий из тонкой упругой проволоки в виде
двух завитков на проволочном каркасе: м еж ду последними ущ ем ляется
нийжа, привязанная к катетеру. К аркас укрепляется на тубе (резинкой то-
21
 круг головы (рис. 6, а и б). Если по роду операции (на носу) катетер
будет мешать, то его мож но заменить металлической изогнутой трубкой,
введенной в рот. і
Т ак как при нагнетании воздуха происходит сильное испарение э ф и ­
ра, на дне сосуда, близ отверстия выходной д л я воздуха трубки, о б р а ­
зуется л едяная пробка, и пары эфира
перестаю т п одаваться в трубку; весь
аппарат м ож но поместить заранее в
кастрю лю с теплой водой или обернуть
в полотенце, смоченное горячей водой.
Зиборова из клиники проф. Л имберга
предлож ила для этого специальную п од ­
ставку (рис. 7). Иаркотизирование через
катетер следует начинать только после
того, как больной усыплен обычной мас­
кой, так как .пользоваться аппаратом
во время засыпания ввиду возбуж дения
больного труднр.
В нашей клинике, чтобы ускорить
период (засыпания больного,, (уменьшить
Рис. 6. возбуж дение больного, а такж е коли­
а —а п п а р а т P a j-эра д л я уд ерж ан и я к ате-
тер о в при н ар ко зе; б —укрепление ап па­
чество эфира, применяется способ так
р а т а на больном. называемого «самонаркоза», предлож ен­
ный д-ром I Резниковы м ) ,ві 1936 ! г.
(М ож айск). Способ состоит в том, что перед операцией, накануне, па­
латная сестра сообщ ает больному, что ему предстоит операция
под наркозом, но наркоз этот он будет проводить сам. Больному
говорят, что его не будут
привязы вать, к нему никто
не подойдет. Ему только
д ад у т в руку маску, к о ­
торую он будет сам нюхать,
после чего он спокойно
заснет и ничего не будет
чувствовать. Резников ис­
ходит из то го положения,
что страх перед наркозом
у больных основан гл ав­
ным образом на сознании,
что над ним б уд ет произве­
дено какое-то насилие (при­
вязы вание, завязы вание л и ­
ца, удуш ение) и на о п а с е ­
нии, что операция будет
начата до наступления по­
тери чувствительности. П с и ­
хическая подготовка б о л ь ­
ного и новая техника в в е ­
дения н аркоза полностью Рис. 7. А п п арат Зи б оровой для согр еван и я
банки с эфиром .
вы клю чаю т ф азу в о зб у ж ­
дения. Сон при самонар-
козе очень спокойный, рвоты почти не бы вает; больные, д аж е дети
5— б лет, которы е особенно охотно и д ут на сам онаркоз, засы паю т у д и ­
вительно спокойно и бы стро. П ериода возбуж дения не бы вает совсем,
эфира идет на значительную операцию 50,0—60,0 вм есто обычных
120,0— 200,0. П росы пается больной б ы стро и в очень хорош ем со сто я­
нии; (нет пой (разбитости, к о т о р ая соп ровож д ает обычный нарКОзі. (Способ
22
 Резникова :з деталях состоит ів1 следую щ ем: хирург и весь .подсобный
персонал долж ны быть у ж е готовы к операции и находиться не в опе­
рационной, а в предоперационной. В операционной — полная тишина,
сестра вводит, больного, уклады вает его на стол, наливает в маску
20,0—25,0 эфира и предлагает больному самому держ ать ее обеими ру­
ками перед лицом, глаза больного сестра после предупреж дения закры ­
вает полотенцем. Сама сестра отходит в сторону. Больной через
2 —3 минуты начинает уж е как бы уставать и медленно опускает маску
на лицо. Еще через 2—3 минуты сестра без резких движений тихо на­
кры вает всю голову больного вместе с маской простыней, сложенной в
2— 3 раза для уменьшения испарения эфира. Через несколько минут
руки больного сами опускаются, маска остается на лице — наступил сон.
Сестра приподнимает край простыни и подливает ещ е 20,0— 25,0 эфира.
Через 5 минут больной глубоко спит, можно приступать к операции.
Интересно, что для операции, продолж аю щ ейся 30— 40 минут, оказы ­
вается вполне достаточно того количества, которое дано на маску, и
добавлять обычно или не приходится совсем или очень малыми пор­
циями.
Эфир при операциях на лице очень удобно такж е давать и через
прямую кишку (ректальный наркоз). При этом: способе хирург совер­
шенно' освобож дается от помехи со стороны наркотизатора, и больно­
го доставляю т в операционную уж е заснувшимі. Такой наркоз был бы
идеальным/, если б ы мы могли в случае каких-либо осложнений п р е­
кратить в любой момент поступление эфира. К сожалению , этого с д е­
л ать нельзя, так как вся необходимая для сна доза вводится заранее.
Кроме того, эфир раздраж ает слизистую оболочку прямой кишки.
Проф. Франкенберг, являю щ ийся горячим поклонником/ этого вида
наркоза при обширных операциях на лице, говорит, что опасность его
значительно преувеличена и что если соблю дать известные правила, то
ослож нений не будет. Он смеш ивает д ве весовы е части эфира с одной
весовой частью прованского или другого ж идкого растительного масла.
Количество эфира берется из расчета 2,5 г этой смеси на 1 кг веса
человека. Примерный расчет: на человека весом в 60 кг нуж но
2,5 X 60 = 150 (г (смеси1. Т ак ікаік в Ьтой Смеси эфира д ве части и'з трех,
то эфира інаідо івіэять ,100.0; удельный вес эфира, (ріаівен 0,7, следо'вателъно,
100,0 : 0,7 = 143 см3 эфира надо смеш ать с растительным маслом. М ас­
ло ж е берется просто по весу, т. е. в данном случае 50,0. П редвари­
тельно больному впрыскивают 2,0 1% раствора морфина. Н акануне и
в день операции больной полѵчает очистительную клизму. Больного
к л ад у т на левый бок, в прямую киш ку на 15— 17 см/ ввод ят толстую
резиновую трубку с зажимом Мора- на наружном/ конце ее. Эфир' с мас­
лом вводят через эту трубку из обычного баллона двумя порциями с
промежутком/ в 15—20 минут. П осле первой порции больного уклады ­
вают на спину со сдвинутыми ногами. Сон наступает через 40— 50
минут. И ногда наступает легкое возбуж дение. В этом случае приходит­
ся добавить несколько капель эфира через маску. По окончании опера­
ции обязательно надо ввести вторую длинную трубку рядом/ с первой
в прямую кишку. Первую трубку соединяю т с круж кой Зсм арха и
киш ку обильно промывают теплой водой. Вода /при этом/, осаж дая парьг
эфира, будет выходить через вторую трубку в подставленный таз. П о­
сл е промывания ів кишку следует ввести 100,0— 150,0 м/асла. Способ
этот предлож ен в 1913 г. американцем Гветмеем (Gwatm ey).
 С П Е Ц И А Л Ь Н А Я ЧАСТЬ

ОПЕРАЦИИ КА КОЖЕ
У спех каж д ой пластической операции обусловливается не только
точным выполнением плана, асептическим проведением ее, но так ж е
более или менее совершенной техникой и точным выполнением всех
деталей операции. Сюда относятся правильное проведение разрезов,
точное выкраивание лоскутов, анатомическая отслойка кожіи, тщ ател ь­
ная остановка кровотечения, безукоризненный шов и соблю дение д р у ­
гих деталей техники, выполнение которы х д ается опытом и школой.
В выполнении этих деталей, м о ж ет быть, таится секрет так назы­
ваемой легкой іруки хирурга, определяю щ ей усрек операции.
Н еобходим о такж е указать, что хорош ее оборудование операцион­
ной, дисциплинированный персонал, спокойствие хирурга, одинаковое
внимание ж больш ой и малой операции создаю т деловое настроение и
помогаю т работе. Р а з р е з а мі к о ж и при пластических операциях
следует уделять особое внимание. Гладкий, мало заметный рубец мо­
ж е т получиться только при разрезе острым ножом», без усилия рас­
секающим! ткани. Только при этом условии получаю тся гладкие, хоро­
шо слипаю щ иеся края раны.
При пластических операциях остры й нож имеет исключительно-
важ ное значение, д авая возм ож ность д елать точные разрезы при вы ­
краивании лоскутов и ускоряя темпы операции.
Д л я операции нуж но иметь в с е гд а в запасе 3 —4 нож а. П еред опе­
рацией іхмрург Или его- пом ощ ник д о л ж е н лично проверить острюту н о­
ж ей и, если они неудовлетворительны , заменить их другими.
Ж елательн о, чтобы хирург или его помощники сами были знакомы
с точкой и правкой хирургических нож ей, чтобы ,в затруднительны х
случаях выйти из полож ения.
Т о ч к а и п р а в к а ін о ж е й . Камень требуется [двух сортов;: д л я гріубой ш ли­
ф о вк и — карборундовый камень, для п р а в к и — камень «а-рканзас», или типографский:
камень, или грифельный.
Грубый камень слегка омачивают водой; наклады ваю т нож всей плоскостью на
камегаь и двигаю т режущ им 1 краем вперед сл егк а дугообразными движениями. П ослед­
нее делается потому, что д аж е остро огточеінмьгй нож представляет {под микроско­
пом) пилу, -зубцы которой долж ны быть направлены в определенном направлении
наискось от верхушки ножа' к -ручке, причем все они долж ны быть одинаковых раз­
меров. Б лагодаря этому нож -рассекает ткани, и они расходятся в стороны. В про­
тивном -случае ткани тянут-ся за ножом. Движ ения ножом вперед производятся по­
переменно в одну и- другую сторону; нож поворачивают через обух.
Чтобы наточить почти острый нож, достаточно -нескольких движений; для ту­
пого требуется более продолжительное в-ре-мя, чтобы сточить неровности ножа. П рав­
ка проводится на оселке с более нежным надавливанием.
Д л я окончательной шлйфо-вки допу-скается пр,авка ножа 1 на:- ре-мне, к ак при -прав­
ке бритв.
Д л я проведения прямых -глубоких разрезов и д л я отслойки тканей
употребляю тся брю ш истые нож и, для вы краивания небольших и овал ь­
24

I
 ных лоскутов — остроконечные; д л я отслойки кож и носа применяет­
ся обоюдоострый узкий нож с коротким лезвием и длинной шейкой,
чтобы при отслойке не повредить краев раны (рис. 8).
Разрез проводится перпендикулярно кож е. Косые разрезы, предла­
гаемые Франкенбергомі, не-наш ли применения в нашей практике.
При проведении разреза необходим» определять глубину проникно­
вения ножа ів ткани. Следует1погруж ать нож или до клетчацки, или до
фасции, или жіе на определенную глубину ж ирзвого слоя, смотря по-
надобности. Э то особенно важ но на лице, где под кож ей идет слой
плоских мимических мышц с большим количеством сосудов и нервных
веточек.
При одинаковой глубине разреза зияние кож ной раньг почтц на
всем протяжении долж но быть одинаковым. Прямые разрезы нужно-'
проводить уверенно, равномерно, не отрывая
ножа от раны, без толчков, во избежание
зарезок и изменения вертикальной плоскости
разреза.
О т с л о й к а 1 к о ж и . П осле кож ного (раз­
реза обычно производят отслойку кож и для
мобилизации краев разреза и для более
точного их сближ ения и наложения шва,
или более широкую отслойку для мобили­
зации кож ны х лоскутов на широкой или
длинной ножке. Отслойка кож и произво­
дится или вместе с подкож ной клетчаткой
над фасцией, например, лоскут над лобной
мышцей на лбу, в височной области над Рис. 8 . Н ожи с коротким и-
шВДчиой і фасцией и на ш ее над '<platysnra лезвиями и длинной
m yoides или вместе с этой мышцей, или ж е ш ейкой.
отслойка производится в толстом слое ж и ро­
вой клетчатки. *
Край вы кроенного лоскута захваты ваю т пинцетюм или пальцами;
через марлю и, слегка- натянув, подсекаю т легкими движениями б рю -
ш истого ножа; нож служ ит ;в этзмі случае д л я оттеснения своей пло­
скостью подлеж ащ их тканей вниз и .пересечения тонких соединитель­
нотканных перемычек.
В некоторых случаях (например, на волосистой части головы) о т­
слойка м ож ет быть произведена тупым путем — концом сложенных ку-
перовских ножниц, кохеровским зондом или прямым элеватором.
При отслойке от фасции лоскут; сохраняет одинаковую толщ ину на
всем протяжении, т. е. соблю дается параллелизм внутреннего сл оя w
поверхности кож и, что обеспечивается здесь анатомическими отнош е­
ниями.
При отслойке лоскутов от фасции нуж но щ адить видимые на-глаз
сосуды на стороне лоскута. Так нужно поступать, например, при о т ­
слойке лобно-височного лоскута по Л ексеру, особенно у его основа­
ния, так как магистральные сосуды здесь (артерия и вена) являю тся
единственным источником притока и оттока крови; подходя к основа­
нию, лучше отслоить этст участок лоскута вм есте с п о д л еж ащ ей ’
фасцией, чтобы оставить сосуды покрытыми фасцией.
Труднее отсѳпаровать в параллельной плоскости к о ж у от толстой'
клетчатки или от слоя мимических мышц, соблю дая одинаковую тол­
щину лоскута. В этом случае проводят сначала отвесный разрез на
определенную глубину, соответствую щ ую толщ ине лоскута, затем', ве­
дя нож параллельно поверхности кож и, отслаиваю т на этой глубине
лоскут;., не натягивая и не перегибая его. При этом следует стараться
не вынимать ножа из раны до полной отслойки лоскута и кзнтролиро-
вать толщ ину лоскута наложенным сверху пальцем другой руки. При
неравномерном отслаивании ножом получается ступенеобразная поверх­
ность внутреннего слоя, при (этом ранится более, крупная сеть п од кож
ных сосудов, располож енны х в одной плоскости, что вредно отра­
ж ается на ж изнеспособности лоскута.

О СТА Н О В КА К РО В О Т Е Ч Е Н И Я
П осл е разрезов и отслойки к о ж и необходим о самым тщательным
образом остановить кровотечение как на месте взятия лоскута, так и
на поверхности и краях отслоенного лоскута. Тотчас после отслойки
аервы е несколько минут лоскут кровоточит незначительно: вследствие
сп астического сокращ ения сосудов возникает как бы местный ш ок от
грубого раздраж ения сосудов. Затем появляется обильное кровотече­
ние по краям и с поверхности лоскута, конечно, если лоскут хороіію
снабж ается кровью.
П еревязка сосудов начинается от основания лоскута, причем к р о ­
воточащ ие точки по направлению к концу лоскута становятся все бо­
лее и более заметными, по мере того как более и более замы кается
сеть сообщ аю щ ихся сосудов. С ледует перевязы вать не только все арте­
рии, но и вены. П ри обезболивании новокаином с адреналином спазм со ­
судов остается более длительным. Это обусловливает образование после­
дую щ их гематом при недостаточном гем остазе на месте подшивания
лоскутов. П оэтом у при выкраивании площ адки лоскутов и при образо­
вании стеблей лучш е избегать прибавления адреналина к новокаину.
В лоскуте после остановки кровотечения образуется своя система
кровообращ ения; чем* она соверш еннее в отношении, равновесия м еж ду
притоком и оттоком крови, тем более обеспечивается питание лоскута
и тканевой обмен. Особенно легко расстраивается и становится н ед оста­
точны м отток венозной крови при сравнительно достаточном д авл е­
нии в артериальных сосудах. Венозный застой ведет к отеку, ещ е более
сдавливаю щ ем у просвет кровеносныіх сосудов. С оздается пороічный
круг, соверш енно расстраиваю щ ий кровообращ ение в лоскуте и сопро­
вож даю щ ийся его некрозом. Особенно неблагоприятные условия име­
ются на лоскутах, не обеспеченных с самого начала магистральными
сосудами. — артерией и івеной и ритающіихся (из меіліюоіпетліистой (сосу­
дистой сети.
Н едостаточная защ ита обнаженной поверхности лоскута от внешних
влияний, от инфекции, перегибов, сдавления м ож ет вы звать воспали­
тельное набухание и отек © лоскуте, что влеч ет за собой новую опас­
н ость для ж изнеспособности лоскута. Тем не менее при соблю дении
определенных правил можно с о зд ать более или менее благоприятные
условия для приж ивления одномоментных однослойных лоскутов, и
применение их, по нашему мнению, вопреки мнению некоторых русских
авторов, ещ е не утратило практического значения.

К О Ж Н Ы Й Ш О В НА Л И Ц Е

К аж д ая асептическая операционная рана закры вается швом. М атериа­

лом' для шва на лице чащ е всего с л у ж и т конский волос. Ш елк при­
м еняется д л я отдельных поддерж иваю щ их ш вов на местах наиболь­
ш его натяж ения, д ля п одкож ного косм етического шва и д л я обвивно-
го непрерывного шва.
К етгу т прим еняется д л я ререЬ яй ш неирукных сосудов и д л я (глубо­
ких швов, д л я сближ ения глубоких слоев раны, а такж е д л я сшивания
слизистой.
П реимущ еством волосяного шва перед шелковым является отсутствие
набухания и раздраж ения в иголочном' раневом канале, отсутствие
.26
фитильности, отсутствие заметных поперечных рубцов на кож е и более
ровное прилегание краев раны в связи с эластичностью волос.
Волос, оставшийся -случайно в глубине раны, не вы зывает разд раж е­
ния.
П р и г о т о в л е - н и е іко н -с ік о г о і в о л о с а . Берется черный волос (белый м а­
ло заметен на ноже). Годность волоса о-пределяется пробой на прочность растяжением
и исследованием под лупой: івВДос долже-н быть гладкий, без -йа-усе-ниц и узелков.
Пучок волос у корня крепко связыва-ет.ся или зажимается между двумя деревян­
ными пластинками (или -специальной кле-ммой) и моется на до-ске щеткой теплой во­
дой ,с зеленым імылом -по направлению о т -кбрня- волос ік концу; іпро-мывяую воду ч а­
сто меняют д о полной -ее прозрачности. После промывания іволос просушивают меж ­
ду скла.дкаімиі полотенца, -ра-зделяют іна пучки ів 25—30 волосков, тонкие -ко-нцы сре­
зают, пучки свертывают -в колечки ів 5 — 6 ем д-иаіметром. Кол-ечки перевязывают
в двух местах ниткой и погружают на- 2 -суток в -смесь спирта- -с -эфи-ром,, налитую
в банку с притертой гіроб-кой, или ів очищенный бензин. Затем волос подвергается
двук-ратном-у дробному кипячению -по полчаса- -в дестишлироваииой воде в марлевом -ме­
шочке или -в растворе -сул-е-мы 1 : 1 ООО в -эмал-ирова-нном сосуде. Воло-с хранится в
банке в спирту или же- -в -сухом івидщ. Для- іпоход-ных юбо-ров волос в готовом виде
хранится в -стеклянных труібо-чках длиной -в 25 д а, -по -25—30 -віо-лосков. Волос может
быть унакова-н в целлофановые пакеты; тогда перед -употреблением е|го следует ки ­
пятить 10— 15 -минут.

Д л я получения гладкого шва в тех случаях, когда кож а сближ ается

с натяжением, полезно налож ить отдельные кетгутовы е швы на под­
кожную клетчатку.
В нашей клинике шов- шелком- и воло-сомі, а такж е лигатуры! -на со­
суды производятся аподактильно по методу, уточненному в нашей кли­
нике д-ром- Гольдины-мі.

А П О ДА КТИ ЛЬН Ы Й Ш ОВ

Операционная сестра- берет в заж-и-м) Пеана конец шелковой или

кетгутовой нитки или конского волоса и отрезает кѵсок нужной дли­
ны; зажим вместе с иглодерж ателем, в который у ж е заж ата игла,
берется в правую- руку, так чтобы зажим находился кнаруж и от игло­
держ ателя. Л евой рукой сестра захваты вает анатомическим пинцетом
свободный конец нитки, обводит его снизу позади иглы вокруг игло
д ерж ателя и продавливает через пружинистое уш ко иглы (рис. 9). Если
это конский воло-с или имеется непружинящ ее ушко, то при помощи
то-го жіе -пинцета сестра вв-одит -нитку или -волос в уш ко иглы. -Таким-
образом, операционная сестра не касается руками ш овного материала.
Сестра одновременно подает иглодерж атель и -пеан, которым у д е р ж и ­
вается -короткий конец дти-тки. При со г лас о-ва иной ра-боіте ассис-теінгг берет
из рук сестры пеан, а хирург — иглодерж атель, или ассистент берет оба
инструмента и передает хирургу иглодерж атель. Хирург делает вкол и
выкол и отклады вает иглодерж атель с иглой в сторону; ассистент при­
ступает к завязы ванию узла (рис. 9, 2). Пеан, захваты ваю щ ий длинный
конец нитки (3), ассистент берет в левую руку, в правую руку берет
анатомический пинцет, кладет его сверху на нитку, подводит свободным
концом под часть нитки, заж атой в пеан, снова вы водит над ниткой
(ри-с. 9, 4) и- -захватывает Ібраніша-ми ігш-н-цетаі рторой конец нит-ки
(рис. 9, 5), -который -и протягивает -че-ре-э элемент іп-етли, -накрученной -на
анатомический іштц-е-т (рис. 9, ,6). Таким образом- поиу-чает-ся первый узел.
Если первым узлом приходится связы вать ткани, имеющие тенден­
цию расходиться, необходимо, чтобы хирур-г придерж ивал оба края р а ­
ны хирургическим пинцетом, или надо делать первый узел хирургический.
Д л я -получения хирургического или двойного узла манипуляция со с в о ­
бодным- концом- пинцета проделы вается д ва ра-за, т. е. н а пинцет накру­
чивают два раза нитку и лиш ь затем- ее протягиваю т через элементы
обеих петель сразу. Следую щ ий узел наклады ваю т обыкновенный про-
27
 стой по у ж е описанному способу. Обыкновенно ассистент д ерж и т пе­
аном в левой руке тот конец нитки, который приходится'против его л е­
вой руки. Такой способ д ерж ать или захваты вать нить мы называем)
одноименным. Р еж е пеан захваты вает правый конец нити; такое захва­
тывание мы называем перекрестным. При одноименном захватывании
при протягивании нити через элемент петли нить лож ится с переги- •
бом (рис. 9, 7). 1 1 ' I і I
М ож но избеж ать перегиба, если в момент затягивания шва перем е­
стить обе руки п о стрелке часов;; тогд а у зе л лож ится іровіню (рис. 9, 8).
П рактическое значение этого перегиба незначительно, если пользо­
ваться шелковой нитью, ж> конский волос легко ломается при перегибе,
и поэтому надо всегда перемещ ать руки при завязы вании конского
волоса.
При одноименном захватывании нити первый узел лож ится с пере­
гибом; после поворота рук по стрелке часов второй узел лож и тся пра­
вильно. При перекрестном захватывании первый узел лож ится пра­
вильно, а второй с перегибом; после поворота рук по стрелке часов и
второй узел лож ится правильно. П равило это легко запомнить, а после
небольшой практики движ ения рук делаю тся автоматическими и о с о ­

бого внимания не требуется. При завязы вании д вух узлов описанным

вы ш е способом с перегибом нитки или без него узел получается ж е н ­
ский, т. е. расслабляю щ ийся при повышении давления в сш иты х тканях 4
или в лигированном сосуде. Если ж е хотят налож ить морской, или
так назы ваемы й м уж ской, узел, торца) первый' узещі , деілаетбя' , обы ч­
ным, у ж е описанным способом, а д ля налож ения второго узла
анатомический пинцет кл ад ут не поверх длинной части нитки, а под
нее. П инцет вы водится свободны м концом) не под нитку, а над ней и
снова подводится п од нитку; таки м образом, на анатомический пинцет
накручивается элем ент іпетли (рис. 9, 7О1), через которую и протягивается
короткая часть нитки,'захваченная ібрапшами пиінцета (рис. 9, 77). Если
получается перегиб нитки, руки опять перемещ аю т по стрелке часов
(рис. 9, 12). Т ак п олучается нераснускаіющийся м уж ской узел. Псрівый
узел м ож ет бы ть двойным или хирургическим и при м уж ском узле. Та-
28
ким ж е путем м ож ет быть налож ена и завязана лигатура на кровоточа­
щ ем сосуде, причем) сестра, само собой разумеется, подает лигатуру,
зажіатую в пеане. При аподактильном завязывании лигатуры свободный
■конец нити забрасываю т за кровоостанавливаю щ ий зажим и подхваты -

узла лад заж аты м сосудом или швом.

ваю т анатомическим пинцетом. Обеими руками нить за пеан и пинцет

несколько натягивается, та к что на месте захваченного сосуда на ней
образуется перегиб, к а к бы зарубка. Бели этого не сделать, нить оста­
ется свободно подвижной, и аподактильное завязы вание несколько
затрудняется. При завязы вании как лигатуры , так и шва надо пеаном
д ерж ать в левой руке более длинный конец нити, чтобы д л я браншей
анатомического пинцета оставл ять более короткий конец (1— 3 см). Чем
короче этот коней, тем быстрее его мож но протянуть через элемент
петли, накрученный на анатомический пинцет. А подактильное лигирова­
ние позволяет завязы вать узел и при очень коротких нитях, что п р е д ­
ставляет больш ое удобство в случаях обрыва нити с оставш имся к о р о т­
ким концом; второй узел очень легко налож ить аподактильно д аж е при
кончике нити длиной в 3— 4 мм. П ользуясь этим, мы получаем б о л ь­
шую экономию кетпута, [ [
29
 Н епрерывный шов наклады вается аподактильно следую щ им об ра­
зом: длинную нить в и глодерж ателе сестра подает хирургу описанным
у ж е способом; чтобы нить при протягивании ее через ткани не в ы ­
скочила из иглы, сестра завязы вает один узел у уш ка иглы; узел этот
не м еш ает нити проходить через ткани, завязы вает е го сестра, конечно,
аподактильно. Хирург прокалы вает оба края раны и тянет длинную
нить; ассистент захваты вает пеаном эту нить. Завязы вается узел
описанным у ж е апоідіаіктіиліьнъш шосоібюімі 2 раза (рис. 9, 14. 17). П осле
этого хирург продолж ает шов раны. Д л я соприкосновения краев раны
ассистент подтягивает нить отню дь не рукой, а анатомическим пин­
цетом или пеаном. К огда хирург, заканчивая шов, делает последний
вкол, и нить проходит через раневой канал слож енной вдвое (как бы
петлей), ассистент захваты вает Вѳрішиініу петли пеаном (р:ис. 9, 18), хй-*
рург заканчивает протягивание нити и у д аляет иглу с иглодерж ателем .
На другом конце раны остается конец нити. Ассистент, д ерж а пеан,
наложенный на вершину петли, в левой руке, кл ад ет бранши анатоми­
ческого пинцета на эту петлю и проделы вает все манипуляции, необхо­
димые д ля налож ения ж енского или м уж ского аподактильного узла
(рис. 9, 19, 20).
Описание техники занимает много места, а практическое ознаком ­
ление с м етодом , занимает 10 минут. Овладение техникой достигается1
в течение нескольких дней, а преимущ ества способа в смы сле дополни­
тельной гарантии асептического оперирования очень значительны.
Руки хирурга и помощника остаю тся всегда сухими, завязы вание
требует не больше времени, чем обычный шов. поле операции не заго ­
раж ивается пальцами помощ ника.

ЗА Ж И В Л Е Н И Е О П ЕРА Ц И О Н Н О Й РАНЫ

К а ж д а я операционная рана, д аж е при отсутствии инфекции, за ж и ­

вает с большими или меньшими явлениями воспаления (травматическое
или механическое восіпаілеіние), которы е возникаю т вследствие 'раздра­
ж ения поверхности раны повреждением' тканевы х клеток, нервных во­
локон, кровеносных сосудов при разрезе. Явления разд раж ен и я возни­
каю т так ж е от соприкосновения поверхности раны с в о зд у ­
хом, от высыхания рань#, а такж е от таких механических воз­
действий, к а к грубое вы тирание раны марлевыми тампонами, оставления1
на поверхности раны д аж е малозаметных волосков от тампонов, Ьт хи­
мических раздраж ителей, остаю щ ихся в к о ж е при ее подготовке и пр.
Раздражіение раны усиливается от применения тупых [ножей, грубых
хирургических пинцетов, чрезмерного натяж ения, неосторож ной отслой­
ки тупымі путемі ко ж и от фасции.
Ч ем меньше раздраж ение поверхности раны, тем меньше препятст­
вий к ее гладком у заживлению . При сближ ении края раны склеиваю тся
тонким слоем фибрина и в этой промеж уточной склейке происходит
слож ны й процесс срастания или заж ивления раны первичньш н а тя ж е ­
нием'.
Чемі соверш еннее склеивание раны, темі быстрее идет заж ивление с
образованием тонкого гладкого рубца, причем' края раны заж иваю т
обычно в течение 6— 7 дней. Остатки размнож енных клеток или остров­
ков повреж денны х тканей, кровяны е сгустки, незначительные д о р а з ­
мерам' инородные тела в виде .нитей от марли, лигатур вы зы ваю т более
длительную и усиленную гиперемию и усиленную эмиграцию лейкоци­
тов, пролиферацию тканевы х клетрк и более длительный процесс пре­
вращ ения молодой грануляционной ткани в плотную соединительную
ткань, что сказы вается образованием' грубого, более заметного рубца.
30
Ч ем грубее обращение с тканями во время операции, тем более за ж и в ­
ление такой раны будет приближаться к заживлению рваной раны или
раны с деф ектом ткани, т. е. к заживлению вторичным натяжением»
(per sec tin dam intentionem ). ' j
В такой ране создаю тся такж е более благоприятные условия для
инфекции и развития тех микроорганизмов, которые встречаю тся в не­
значительном количестве и в ослабленном состоянии в каж дой, даж е
асептически заж иваю щ ей іране. Заж ивление ра'ны при вторичном н атя­
жении протекает по темі ж е биологическим законам, как и заж ивление
первичным натяжением), только окончательный процесс заж ивления тк а ­
ней затягивается часто на более продолж ительный срок. Вновь образу­
ющаяся грануляционная ткань развивается в данном случае не м еж ду
склеивающ имися краями раны, а на зияющей поверхности раны, вы пол­
няя все неровности ее.
Не всегда превращ ение молодой соединительной ткани происходит
нормально. При конституциональных заболеваниях, при сифилисе, ан е­
мии, диабете и при злостны х инфекциях грануляции теряю т Ісвой свеж ий
зернистый вид, делаю тся бледными, вялыми и отечными б е з наклонно­
сти к образованию прочного рубца и эпнтелизацпи.
В некоторы х случаях при длительном нагноении, при свищ ах, скры ­
тых инородных телах, наоборот, наблю дается избыточный рост грану­
ляций, пышно1 разрастаю щ ихся над поверхностью кож и и препятствую ­
щих эпителизации раны.
Че.м дольш е тянется нагкоительный процесс, тем значительнее руб­
цевание ів глубине раны, ведущ ее к образованию глубоких стягиваю щ их
рубцов.
В первомі случае показаны легко раздраж аю щ ие средства: слабые-
растворы ляписа (1— 2% ), 2 % ж елтая ртутная мазь, мазь Виш невского,
гипертонические компрессы (N atrii с hi о rati 10% , Magnesiji sul’furici
20% ), во втором случае — радикальное вы скабливание грануляций, при­
жигание крепкими растворами ляписа (60°/о), повязки из 8 % красной
ртутной міази и др.
В некоторых случаях в силу ещ е не вполне выясненных причин об­
разовавш иеся рубцы подвергаю тся своеобразному перерождению . П осле
заж ивления раны без всяких осложнений едва заметный овеж ий рубец
начинает расш иряться, утолщ ается и поднимается над поверхностью
кож и, приобретает красный или меднокрасиый цвет, становится б о л ез­
ненным при давлении. Впоследствии рубцы бледнею т, но остаю тся плот­
ными, болезненными, образуется так называемый келоидный рубец.
Ч ащ е всего такие гѵѵбцы образую тся после заж ивления ож огов третьей
степени, при раздраж ении ш ва натяж ением, при лечении разд раж аю ­
щими вещ ествам и, после длительной вялой инфекции.
И ссечение келоидного рубца в скоромі времени иосле его образова­
ния не всегда гарантирует от рецидива.

ЭЛ ЕМ ЕН ТЫ К О Ж Н О Й ПЛАСТИКИ

Начальной форм-ой кож ной пластики служ ит сближ ение краев ли­
нейной раны с большей или меньшей от'слойкой по краям). Это нуж но
делать д ля того, чтобы ослабить натяж ение кож и, сд ел ать возможным)'
-правильный вкол и вьгкол через всю толщ у к о ж и при сшивании, д о ­
стигнуть более Совершенного соприкосновения краев раны и и збеж ать
втянутого рубца.
При более широких д еф ектах кож и (после иссечения ш ироких 'руб­
цов или после взятия лоскутов) края раны, связанны е с подлеж ащ им и
тканями, не могут бы ть сближ ены и сшиты б ез более или менее значи-
 тельной отслоики к о ж и по краям раны, О тслойка п роизводится в плос-
-кости, параллельной поверхности кож и, или над ф асцией, гд е она р а с ­
полож ена поверхностно, или
в подкож ном ж ировом слое.
Д л я ослабления натяж ения
кож ны х ш вов в некоторы х
случаях наклады ваю т о т ­
дельны е стягиваю щ ие кет-
гутовы е швы на подкож ную
клетчатку.
В тех случаях, когда
натяж ение кож и превы ш ает
предел ее нормальной рас­
тяж им ости, применяют рас­
слабляю щ ие разрезы , к о ­
торые проводят, отступя
на несколько сантиметров
от краев деф екта парал­
лельно его краям. Н а лице
такие расслабляю щ ие і р аз­
Р и с . 10. Схема закры ти я четы рехугольны х д е­ резы не долж ны иметь ме­
ф ектов (Ш им ановский). ста, так как вновь об р азу ­
ю щ иеся деф екты заж иваю т
заметным рубцом. Мы уп о­
минаем о них как о проме­
ж уточном ѳтапе к дальней­
ш ему развитию кож ной
пластики путем образова­
ния по краям д еф екта в
области здоровой кож и ш и­
роко отслоенных, зам ещ аю ­
щих1 лоскутов различной
формы, перемещ аю щ ихся
или скользящ их без пере­
гиба по обнаж енной поверх­
■п- ности деф екта на широком
основании^ Такие лоскуты-
применяю тся при более или
менее значительных д еф ек­
тах, которые не могут быть
закрыты одним натяжением
кож и с простой отслойкой
краев. Очертания каж дого
деф екта кож и можно рас­
сматривать или как одну
из простейших геометриче­
ских фяігур: треугольника,
четырехугольника с прямы­
ми или косыми углами,
овала, или как слож ную
геометрическую фигуру, к о ­
С?ис. 11. Схема за к р ы т и я треугольны х деф ектов торую после сглаж ивания
(Ш им ановский). несущ ественных выступов
и неровных краев можно
-разбить на несколько различных простейших фигур, совпадаю-
щих своими сторонами с краями данного деф екта. При четы-
р е х у т л ь н ы х деф ектах 'делают іразірезы да продолж ении двух противо-
32
 полож ны х сторон четырехугольника, отслаиваю т четырехугольные
лоскуты на широком основании с одной или д вух сторон и
сдвигаю т их на д еф ект (рис. 10). О т двух см еж ны х углов тіреугольни-
«а м огут 'быть проведены такж е дугообразны е разрезы в сторону вер­
шины треугольника, и очерченные этими линиями лоскуты отслоены,
сдвинуты и сшиты по средней линии (рис. 11). Д угообразны е разрезы
могут бы ть применены такж е и для образования лоскутов у краев
четы рехугольны х деф ектов;
вновь образовавш иеся д е ­
ф екты сближ аю тся прямым
сш иванием, иногда* с помо­
щ ью добавочны х расслаб­
л яю щ их разрезов. О валь­
ные 1 эллиптической формы
дефекты* м огут быть сбли­
ж ены как простой отслой ­
кой краев деф екта, так и
отслойкой с добавочными
дугообразны ми или у гл о ­
выми разрезами по с то р о ­
нам деф екта, а такж е
с широкими серповидными
лоскутами, которы е распо­
лож ены рядом с деф ектом
и обращ ены основаниями в
противополож ны е стороны,
или овальным лоскутом на -H H H rH
более узкой нож ке, вы кро­
енным на месте более п о ­
д виж ной кож и (рис. 12).
К руглы й д еф ект 1может
бы ть превращ ен в четырех-
-угольный и закры т соот­
ветствую щ им четы рехуголь­
ным лоскутом или д в у ­
мя серповидными лоскутами
(рис. 13). Рис. 12. Схема закр ы ти я эллиптического д е­
М ногоугольные дефекты ф екта (Ш имановский). *
закры ваю тся несколькими
треугольными и четырехугольными лоскутами, очерченными у краев
дефекта с расчетом закрыть фигуру, слож ного дефекта, разбитую на
простейшие фигуры (рис. 14).
Пластическое закрытие дефектов передвижкой соседних лоскутов
лучше ‘в сего иллюстрируется Приведенным» рйсуиками (рис. '10— 14).
Эти методы, разработанные ,|с удивительной тщ ательностью с т а ­
рыми хирургами — Диф!ф*е‘ніба*хОм, 1 Брунсом, Буровыім, 'Лангенбеком,
Шимановским и многим» другими * в* первой половине XIX века,
не утратили принципиального и практического значения и в настоящ ее
время, являясь выражением эволюции хирургической пластической мыс­
ли и переходным) этапом к дальнейшим, более совершенным м етодам
пластической хирургии.
Выгодные стороны пластики передвижкой или скольжением краевых
лоскутов заключаются в закрытии деф екта кож ей нормальной толщ и­
ны, одинакового цвета, с хорошим кровообращ ением и широким осно-*
ваячем; 1-іевыгоды заключаются в образовании новых рубцов в окруж ­
ности бывшего дефекта.

3 Пл-.отнчесіме операции на липе 33

/
\
 ПЛАСТИКА ВСТРЕЧН Ы М И ТРЕУГОЛЬНИКАМИ

К пластике передвиж кой лоскутов, образованных у краев деф екта,

относится такж е пластика встречными треугольниками, подробно разра­
ботанная проф. Лимбергом, который дал теоретическое обоснование
этого, даьно употребляемого м етода и показал практическое его значе­
ние, а такж е дал новое содерж ание этому методу. Этот способ приме­
няется чащ е при скрытых деф ектах, при которых д е л о идет большей
частью не только о закрытии обнаж енного деф екта кож и, но главным
образом о деф ектах, закрытых рубцоБой тканью, стягиваю щ ей и см ещ а­

Р и с Л З . Схема закр ы ти я круглы х Рис. 14. Схема закр ы ти я м н огоуголь­

д е ф е к то в (Ш и м ан овски й ). ных дефектоЬ (Ш им ановский).

ющ ей окруж аю щ ие мягкие ткани и отдельны е органы. И стинные разм е­

ры кож ного д еф екта стан овятся при этомі ясными только после р ассеч е­
ния рубцов и отслойки кож и с отодвиганием смещ енных органов в
нормальное полож ение.
О бразовавш ийся д еф ект закры вается -за счет смещ ения во" взаи-міно
свободны х противополож ны х направлениях двух треугольны х кож ны х
л оскутов без ущ ерба в косм етическом отношении.
Э ф ф ект пластики встречными треугольниками обусловливается п ере­
мещением треугольников под углом к первоначальному их положению
во встречном направлении — одного на м есто другого, ' причем лос­
куты на месте соединения поперечных сечений, направленных по
прямой л£інии, зап ол н яю т'об разовавш и й ся растянуты й в противополож ­
ном направлении деф ект. Д авно применявш аяся различными авторами
пластика встречными треугольниками имеет, по нашему млению-, сущ е­
ственное и принципиальное различие с пластикой встречными тр е ­
угольниками по Л имбергу. Например, в методах Омбредана, Йозефа
встречны е треугольники применяю тся для того, чтобы переместить их
34
 один на м есто другого вм есте с заклю ченной в них частью органа (на-
пример, угол рта). В м етоде Д эв и са перестановка д е л а е тс я с целью
перем естить наруж ны й у г о л г л а ­
за, причем зд есь при образова
нии и перемещ ении треугол ь­
ников Z-образная ■ф орма разреза
меняется на зеркальное изобра­
жение этой буквы Z, но ферма
площ ади, занятая этими тре­
угольниками, ,не меняется, так
как треугольники не передви­
гают один возле другого в
противоположном направлении,
а лиш ь заменяю т один другим.
Зд есь нет тенденции использо­
вать ширину1' треугольников для
удлинения расстояния ' меж ду
стягиваю щ ими точками; во вся­
ком случае это авторами не
подчеркивается; например, для
восстановления выворочениоі о
века деф ект, образовавш ийся ■ /
после рассечения рубца, закры ­
вается треугольным язы кообраз­
ным лоскутом , выкроенным у
наруж ного конца деф екта книзу
на щ еке (рис. 15).
'В другом м етоде ' (Йозефа) Рис. 15. О п ерац и я по способу Л ей тен н ер а,
для закрытия деф екта губы б е ­
рутся два треугольника из носо­
гу б н о й с к л а д к и с о б е и х с то р о н , р азм ер о м к а ж д ы й в п о л о ви н у д е ­
ф е к т а губ ы ; у л о ж е н н ы е ряд о м , они за к р ы в а ю т д е ф е к т . Х о т я эти
треугольники в с т р еч н ы е ,1
но они взяты из более
отдаленного м еста, из
здоровой кож и. Конечно,
если их сделать более
короткими и сдвинуть
один возле другого, они
могут увеличить ширину
губы, причем не важ н о,
какой лоскут л я ж е т вы ­
ше, • а какой ниже. И с ­
пользования треугольни­
ком по м етоду Лимберггі
зд есь нет (рис. 16).
М етод Л имберга при­
м еняется на любом месте
лица и на других частях
тела в тех случаях, к о гд а1
нуж но раздвинуть стяну­
Рис. 16. Схема пластики сим м етричны м и встречными
ты е органы и придать им
треугольн икам и по Л им бергу. нормальное полож ение и
функцию, причем не ис­
секаю т сравнительно плоских рубцов, но использую т их для зам ещ е­
ния деф екта, например, при рубцах на шее, притягиваю щ их п одборо-
з* 35*

ё
 док к груди, при рубцах на щ еке у углов рта, крыла носа, при рубцах
от ож огов в подмышечной области, в локтевом сгибе и пр.
Лимберг д ает д ве схемы пластики встречными треугольниками: сим­
метричную и несимметричную. П ри первой, симметричной схеме lorn к о н ­
цов линии, соединяю щ ей две крайние точки стягиваю щ его рубца
(рис. 16), проводятся в противоположные стороны две параллельные
линии, ограничивающие два
Одинаковых треугольника с
вершиной у конечных точек
рубца.
Крайние , точки соединяю ­
щ его рубца раздвигаю тся до
прежних нормальных отнош е­
ний; затем лоскуты переме­
щ аются, скользя один над
другим, и заполняют с неболь­
шим натяжением образовав­
шийся дефект.
Схематический рисунок л у ч ­
Рис. 17. В торая схема с симметричными тр е­ ше всяких слов показывает
угольникам и. Вы числение удлинения рассто я­ эф ф ект перемещения л оску­
ния между крайними точками средней части тов (рис. 17).
разр еза при пластике симметричными схем а­
ми встречны х лоскутов (по Л им бергу). Зная расстояние, на ко то ­
рое долж ны быть раздвинуты
конечные точки стягиваю щ его
рубца, мож но . приблизительно рассчитать ширину и длину встречных
треугольников, принимая во внимание ширину поперечного сечения
треугольников в том месте, гд е они при совпадении после перемещ е­
ния долж ны д ать наибольший расширяющий эффёкт.

Рис. 18. Схема пластики несимм етричны м и треугольникам и на полот­

няном к р у ж к е (Л им берг).

Естественно, что чем больш е один треугольник сдвигается возле

другого, тем больш е удлиняется линия поперечного сечения треуголь­
ников. 44
При несимметричных схем ах на концах линии, соединяю щ ей конеч­
ные точки стягиваю щ его рубца, строятся треугольники с различными
углами, причем треугольник с более широким: углом у вершины вы к р а­
ивается на менее подвиж ной рубцовой части кож и, а с более острым
углом — на подвиж ной части. Отчасти это зависит от- располож ения стя­
гиваю щ их рубцов, например, в области внутреннего угла глаза, где
36
 # »
м еж ду углом глаза и спинкой носа на рубце м ож ет быть выкроен бо­
лее узкий лоскут, а под веком в более подвиж ной части кож и более
широкий. Схема перемещ ения несимметричных лоскутов на полотняном
круж ке видна на рис. 18.

ЛОСКУТНАЯ ПЛАСТИКА
В тех случаях, где закрытие кож ного деф екта не м ож ет б ы ть до1-’
стигнуто п ер ед в и ж к о й кож и по тому или другому способу, применяет­
ся пластика лоскутами, взятыми или из ближайш их к д еф екту мест на
лице, иа болёе или м енее длинной нож ке, или из более отдаленны х ча­
стей тела: е шеи, с руки, с груди, с ж ивота. В одних случаях лоскут)
образуется непосредственно продолжением' разреза о т одной из сторон
д еф екта и нож ка ,ег© (укладывается ш і вою
обнаженную поверхность, ' освободивш ую ся
после отслойки І(ірйс. 19), или рожкаі Переки­
д ы вается Через п ш о й у к о ж и в ви д е імоіста,
В других, случаях лоскут на длинной н о ж ­
ке .выкраивается на подвиж ной части тела,
удобное всего на руке, и с руіюой^ приближ ает­
с я к лицу.
Ещ е ів 1901 г. Ш тейш талем {Steinthail) б ы ­
ла доказана возм ож ность переноса кож ного
лоскута на длинной нож ке с груди, с ж ивота
* без всякой подготовки на руку, а затем к л и ­ Рис. 19. Н ож ка лоскута
у к лады вается на обнаж ен­
цу. В настоящ ее время перенос лоскута с р у ­ ную п оверхн ость (И озеф).
ки и с других частей тела осущ ествляется с
помощью заранее приготовленного круглого стебля, предлож енного
проф. Филатовым. С помощ ью такого стебля лоскут м ож но перенести
с любой части тела и использовать д л я пластики иі самый стебель.
Л оскуты кож и іна нож ках, применяю щ иеся для кож ной рластики,
т. е. для закры тия деф ектов кож и или для образования отдельны х ор­
ганов лица, имеют длинную историю 'развития. П о мере развития пла­
стической хирургии, с предлож ением новых способов операций на лице,
применяются различные лоскуты на нож ках, форма и размеры которы х
вариируют соответственно форме и величине восстанавливаемых о р ­
ганов. ' і

^ К О Ж Н Ы Е Л О С К У ТЫ НА Н О Ж К Е

При всем разнообразии кож ны х лоскутов, применяю щ ихся д л я п л а­

стики на лице, их можно разделить на несколько видов.
П реж де всего оіни .разделяю тся ш три группы1: Д) лоскуты Ьіднослой-
ные, приготовляю щ иеся одновременно с код ом операции; 2) лоскуты
заранее удвоенны е (спаренные) и 3) круглостебельчаты е, приготов­
ляемы е заранее на отдаленном от лица месте.
К первой группе относятся:
а) лоскуты однослойные на более или менее длинной ^откры той»
ножіке;
б) лоскуты однослойны е на длинной, но более узкой нож ке, сод ер­
ж ащ ие в своей толщ е магистральный сосуд, так называемые биологи­
ческие лоскуты Эссера; і
в) лоскуты однослойны е мостовидные с двум я ножками.
Все эти лоскуты могут быть: а) кожно-мышечньге (наіпример, ш ей­
ные, вклю чаю щ ие подкож ную мышцу ш еи); б) кож но-костны е (напри­
мер, взяты е одновременно с пластинкой лобной кости, клю чицы, ребра
и т д.); й) лоскуты о (заранее подсаж енны м хрящ ом , (кортью. ,
/■
37 *
 Ко второй группе о т н о с я т с я : лоскуты Сдвоенные, д в у х ­
слойные, заранее приготовленные из двух однослойных лоскутов, с р а ­
щенные на определенном протяж ении своей обнаженной поверхностью
при открытой нож ке.
К т р е т ь е й г р у п п е о т н о с я т с я лоскуты на заранее приго­
товленном круглом стебле (филатовские лоскуты ); последние могут
быть ослож нены заранее пересаженны м в. его площ адку в рабочий
конец стебля хрящ ом или костью или «маской», представляю щ ей ча­
стично образованный орган (например, нос). ф
П е р в а я г р у п п а , а) Однослойный лоскут образуется на длинной
открытой нож ке из кож и с подкож ной клетчаткой, отделяется от ф ас­
ции или ж ирового слоя.
Ч ащ е всего однослойные лоскуты для пластики на лифе берутся из
мест по соседству с дефектом: со лба (индийский'способ), с середины
ш еки (И озеф ), с носогубных складок (Эссер, И озеф ), с шеи [Алмазова,
И зраель (tsrael) и др.), с передней поверхности плеча (брахиальный
или итальянский метой); лоскут с (верхней трети , .плеча (в области
tricep s, И озеф ), с предплечья [Фабрициус, 1814, Габ (НаЬз), Израель]
вместе с надкостницей й костью ; с кисти руки в м етоде (пластики Пере­
городки ііго ЛаІба, наконец, ноСкут со щіба ій (вЬлоСистой части головы
(Л ексер).
Длица лоскута обычно не долж на превыш ать трех размеров попе­
речного сечения ножки. П итание этого лоскута обеспечивается артери­
альной и венозной сосудистой сетью , более или менее равномерно р а с ­
пределяю щ ейся по всем у лоскуту.
П осле перевязки гвеех кровоточащ их точек эта сосудистая сеть о б ­
разует 'замкнутую систему (бассейн) кровообращ ения !с притоком и о т ­
то к о м крови через н ож ку лоскута. і
Так как лоскут после выкраивания от подлеж ащ их тканей сокра­
щ ается в продольном и поперечном направлении, притом неравномерно,
в зависимости от сократимости кож и в данной области, то н еоб ходи ­
мо заранее учитывать размеры лоскута После сокращ ения, так как 'рас­
тяж ение его при закрытии деф екта до первоначально намеченных
размеров не всегда обеспечивает достаточное кровообращ ение.
Сокращ ение лоскута ввиду уменьшения его площ ади является бла­
гоприятным моментом для питания лоскута (Гусынин). Отсю да практи­
ческий в ы в о д б р а т ь лоскут несколько б о л ^л е, чем размеры п од л еж а­
щ его закрытию деф екта (на 1—2 смі по окружности), ів зависимости от
сократимости кож и в данном) месте. При выкраивании лоскута нужно
соблю дать все правила, упомянутые выше при описании отслойки тк а­
ней, особенно соблю дать параллелизм поверхности кож и с Поверхно­
стью отслоенной клетчатки без выемок и зарезок, чтобы не повредить
располож енную в одной плоскости широкопетлистую сеть сосудов. Т о т ­
час после отслойки лоскут в течение нескольких минут бледнеет, мало
кровоточит вследствие спазма сосудов от раздраж ения.
Б это т период лоскут следует оставить завернутымі в марлевую с а л ­
фетку, и лишь после перевязки всех заметно кровоточащ их точек сле­
дует е го подш ить.
Выгодная сторона однослойных лоскутов, выкраиваемых на лине,
заклю чается в возмож ности одномоментно с выкраиванием подготовить
и почти п о л н о стью . закрыть д еф ект и восстановить то т или другой ор­
ган. При этом сохраняется одинаковая окраска пересаженной кож и со
всей остальной кож ей лица. И м еется такж е возм ож ность одновременно
подгибать и дублировать лоскут с другим лоскутом и возмож ность из­
бавить больного от неудобного положения руки, неизбеж ного при л о с ­
кутах, выкроенных на руке или перенесенных на руку, и возможность
сократить пребывание больного на койке по крайней мере вдвое.
 Н евы годная ст'орона однослойны х лоскутов на нож ке состоит в томі,
что остается широкая обнаж енная поверхность нож ки после использова­
ния (рабочей) главной части лоскута, когда вся н ож ка не уклад ы вается
«а обнаж енную поверхность деф екта, а перекиды вается через покрытый
кож ей участок или свободно висит в воздухе. Э то обстоятельство со­
здает возм ож ность инфекции, отека, застоя крови в лоскуте, а иногда
и возм ож ность некроза лоскута.
О трицательной стороной однослойного лоскута такж е является огра­
ничение возмож ности маневрирования лоскутом* на сравнительно корот­
кой нож ке и связанные с этимі неизбеж ные перегибы, перекручивание,
сж атие, растяж ение. Эти приемы ведут к расстройству кровообращ ения,
ограничению притока и оттока крови, застою 1 и отеку.
Приток я отток крови при іпраівиілыноім (выкраивании и) нормальном
полож ении нож ки и асептическом течении раны обычно вы равнивается,
и споры старых авторов, что обусловливает гибель л о с к у т а — усилен­
ный приток или замедленный о т т о к — потеряли значение, хотя застой
крови, длящ ийся несколько часов, является тревож ны м симптомом и
требует или перемены полож ения самой ножки (если она, например, на
руке), или перемены полож ения всего тела. И ногда в таких случаях
п роизводятся насечки на лож е лоскута.
Д л я предупреж дения инфекции нож ка м ож ет бы ть сразу ж е по­
крыта эпителием по Гиршу или покрыта повязкой с мазью (цинковая
паста).
Однослойный лоскут м ож ет соединиться в момент операции с д р у ­
гим вспомогательным' лоскутом, взятым по соседству, путем опрокиды ­
вания краевого лоскута, или из более отдаленных мест, например, с
шеи 'и со лба, со' щ ек и с руки и т. д., или удваивается перегибом сам о­
го лоскута- одномоментно, как, например, в способе А лмазовой при ме-
лопла'етике, или дауімюіментно іпоісле Приживления од н ого ікояца при .ме-
лопластике по Израелю (см. мелопластика).
б) Артериализованные лоскуты. Значительно большей способностью
к приживлению обладаю т однослойные лоскуты , в толщ е которых при
выкраивании сохраняю тся магистральные сосуды (артерия и вена), обра­
зую щ ие в л о ску те' отдельную систему кровообращ ения.
Кроме того, в нож ке заклю чаю тся нервные веточки и лим ф атиче­
ские сосуды , обеспечиваю щ ие наилучшие биологические условия для
приж ивления лоскута.
Такие лоскуты Э ссер назы вает биологическими или артериальными
лоскутами. Н ож ка лоскута с заключенными в ней кровеносными сосу­
дами, лимфатическими сосудам и и нервами м ож ет быть значительно су­
ж ена или соверш енно освобож дена от поверхностного кож ного слоя
д ля придания ей больш ей подвиж ности при поворотах. Э ссер приводит
схему овальны х к треугольных биологических лоскутов на голове, где
лоскуты располож ены по ходу более крупных сосудов с их р азветвл е­
ниями (рис. '20, а и б).
Н аиболее употребительным и типичным артериализованным л о ск у ­
том! является л о ску т с волосистой части головы , выкроенный в височ­
но-теменной области в виде пистолетной ручки. П редлож енны й у ж е
давно Л ехсером д л я пластики больших сквозны х деф ектов щ еки, п од ­
бородка и нижней губы, иногда одновременно и верхней у м уж чин,
этот лоскут является, по свидетельству Й озеф а, модификацией лоскута,
описанного в 1892 г. Шиммельбушем*, применившим его для закры тия
обширного деф екта щеки, причем для внутренней поверхности щ еки им
был использован опрокинутый кверху языкообразный лоскут из б езво­
л осой части кож и в . надключичной области (рис. 21).
39
 В з я т и е л о с к у т а с г о л о в ы п о Л е к с е р у . О чертания лос­
кута намечаю тся на выбритой голове иодомі (или карандашомі); разрез
проводится до фасции (galea aponeurotica).
Во избеж ание излишней потери крови реком ендуется предварительно
обш ивать линию' разреза петлеобразным швом. Л оскут легко отслаивает­
ся от фасции; в последний момент отслойки нужно особенно внима­
тельно щ адить не видимые на-глаз с внутренней стороны а. и v. te m ­
poralis superficialis.
Д еф ект на гол ове стяги вается 'непрерывным! (зигзагообразным ш вом
и покры вается эпителием (Франкенберг рекомендует оставлять д еф ект
рубцеваться, вследствие чего ширина д еф екта су ж и вается).
И з д р у ги х а р те р и а л и зо в а н н ы х л о с к у ­
то в н у ж н о о т м е т и т ь л о с к у т со лба для
п л а сти к и носа, закл ю ч аю щ и й лобную ар­
тер и ю и ли в е т в ь н ад гл азн и ч н о й а р тер и и ,

а б Рис. 21. Л о ску т с волосистой

Р ис. 20. Б иологические лоскуты по Э ссеру. части головы по Л е к с ер у -Ш и м -
мельбуш у.

глазничной артерии; лоскуты ;в области носогубных складок, -одинакова

хорош о питаю щ иеся при нож ке, взятой на нижнем и верхнем конце
складки, благодаря обильным анастомозам наружной челюстной с
нижне-глазничной артерией.
в) Мостовидные лоскуты. М остовидны й лоскут в простейшем «виде
представляет кож ную ленту, отслоенную от фасции или ж ировой кл ет­
чатки ів средней части и остаю щ ую ся в прикреплений на своих концах.
И мея д ва источника кровообращ ения, хотя бы в виде петлистой сетки
сосудов, э т и лоскуты могіут занимать больш ую площ адь, подвергаясь
меньш ему риску расстройства кровообращ ения. В ч краи ваю тся они
главным образом на ж и воте в вертикальном направлении при пластике
ты ла ки сти (руікіи, покрытой-стягивающ ими- рубцами, Мили обнаж енной о т
кож и вследствие травмы ; в образованную таким образом муфту под со­
вы вается обнаж енная поверхность кисти (С клиф осзвский, Горинезская)..
В 1920 г. Р ауэру в К расноярском военном госпитале удалось за­
крыть круговой д еф ект козки области локтя и нижней трети плеча,
подсунув согн утую руку иод мостовидный длинный л о ску т (25 см),
образованный в передне-боковой поверхности груди и ж и зота; о став­
шийся д еф ек т на груди покры т п ересадкой по Тиршу (рис. 22).
Н а лице мостовидный лоскут прим еняется р еж е, например, с воло­
систой части голоівы на двух височных н ож ках для пластики верхней
губы (А лмазова, И озеф , Гусынин), с волосистой части головы для сред ­
ней части лица (Д ж иллис), с груди д л я пластики нижней части лица.
Д ругим и авторами применялись м остовидны е Лоскуты с шеи для пла­
стики нижней и верхней губы , подбородка. М остовидны е лоскуты сду-
40
ж ат основой для образования круглого стебля при приготовлении
лоскутоів по Филатову..
К группе однослойных лоскутов, относятся такж е о п р о к и д ы в а ­
ю щ и е с я л о с к у т ы и л о с к у т ы на с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­
ной ножке.
г) Опрокидывающиеся лоскуты представляю т лоскуты на широкой
ножке, образованные у краев деф екта и повернутые у своего оснований
внутрь дефекта на 180° для образования
внутреннего листка щеки, носа, губ.
Эти • лоскуты могут бы ть образованы
там, где кож а щеки не покрыта воло­
сами, довольно гладка, без келоидных
рубцов в окруж ности, переходит через
край деф екта на слизистую . Один или
два лоскута одинаковой -ширины опро­
киды ваю тся на 180° внутрь деф екта и
сш иваю тся по средней линии. Л оскуты
могут быть и не одинаковой величины:
один лоскут м ож ет закры ть почти весь
деф ект, причем он приш ивается к у з ­
ком у отслоенному и повернутому краю
с другой стороны ; могут быть так ж е
образованы три опрокиды ваю щ иеся л о с ­
ку та и сшиты над дефектом . При обра­
зовании опрокиды ваю щ ихся лоскутов Рис. 2 2 . К ру го во й д еф ект л окт®
отслойку нуж но доводить не до са- и плеча за к р ы т м остовидны м
мог о- края, чтобы оставить достаточно лоскутом с гр у д и (cxenfa Р а у э р а >
толсты й мостик с пытающими сосудами
на месте перехода кож и в слизистую {рис. 23).
д) Лоскуты на соединительнотканной ножке образую тся у краяг
деф екта, где кож ны й покров В' процессе операции рассечен, например.,

Р и с. 23. О п р о ки д ы ваю щ и еся Рис. 24. Л о с к у т на соеди н и тельн о-

«, л оскуты . тканной н ож ке (И озеф ).

в лоскуте, образованном из к о ж и корня носа с основанием у кр ая п о­

перечного сквозного разреза запавш ей спинки носа в Операции Й о зе ф а
для восстановления средней части носа (рис. 24). Зд есь отслойка л о ­
скута на 3 мм не доходит до края, и лоскут опрокиды вается кож ей
внутрь деф екта стенки носа; питание лоскута через эту нож ку оказы ­
вается вполне достаточным.
Д ругой пример: при пластике щ еки по К раске-Герзуни д л я зам ещ е­
ния слизистой рядом с дефектом) вы краивается круглы й или овальный'
лоскут, соприкасаю щ ийся частью окруж ности с освеж енны м краем де-
 ф екта, без мостика кожіи; круглый лоскут отслаивается с подкожной
клетчаткой от мышечного слоя, м еж ду лоскутом и краем освеженной
слизистой остается соединительнотканная короткая нож ка, со д ер ж ащ ая
сосуды ; на этой нож ке лоскут опрокидывается кож ной поверхностью
внутрь и вш ивается в д еф ект слизистой оболочки. Н аружны й деф ект
.закры ваю т, сш ивая отслоенную по краям к о ж у (рис. 25).
В т о р а я г р у п и а. Заранее сдвоенные, кожные лоскуты. Т акого
рдда лоскуты готовятся из двух однослойных лоскутов, сложенных
обнаженными поверхностями на конечных частях.
П осле полного сращ ения двух листков кож и,
т. е. через 2— 3 недели, обычно более корот­
кая нож ка (на труди, на шее) отсекается, а
более длинная и подвиж ная сл уж и т для пере­
носа сдвоенного лоскута к сквозному деф екту
для образования стенки полого органа, гортани,
трахеи, носа, полости рта.
Н аиболее частым местом для образования
Сдвоенного лоскута служ ат грудь, ш ея. П ер ­
вым образование сдвоенного лоскута предлож ил
Рис. 25. П ластика щ еки Киллиан для закры тия трахеотом ического о т­
по К раске-Г ерзун и. Лос-
,к у т на соединительно­ верстия.
тканной ножке. Клапп предлож ил предварительное образо­
вание лоскута с передней поверхности плеча
и груди в виде двух горизонтально располож енны х четырехугольных
.лоскутов (рис. 26 а, б и в).
Н аш а м одиф икация сдвоенного лоскута (Рауэр, 1924) состоит в сл е­
дую щ ем ; образовы ваю т д ва лоскута— один язы кообразны й, однослойный

а б в
Рис. 26. П лече-грудной л о ск у т по Клаппу.

на внутренней стороне плеча (7— 7,5 см ширины) с основанием у края

подмыш ечной ямки и другой мостовидный на. боковой поверхности
груди 7 — 8 см' шириной соответственно кон ц у первого лоскута при опу­
щ енной руке. П осле отслойки конец плечевого лоскута при опущ енной
руке п одсовы вается под мостовидный лоскут на груди, лоскут рас­
тяги вается д о нормальной -длины и ширины и швами закреп­
л я е тс я по углам. К|роме того, оба лоскута сш иваю тся по нижнему
коаю и несколькими швами укрепляю тся к к о ж е груди во избеж ание
со кр ащ ен и я (рис. 2 7 ). Д е ф е к т на руке стягивается зигзагообразны м и
швами, оставш аяся обнаж енной часть закры вается пересадкой кож и по
Тирш у. П од мостовидным' лоскутом на груди , к о ж а деф екта стяги ­
вается швами до полного или неполного- соприкосновения и локоы вает-
с я нескольким и слоям и марли, пропитанной цинковой пастой. П рим е­
няется л о ску т д л я пластики подбородка и щ ек (преимущ ественно у
-42 • '
женщ ин). О бнаж енная сторона н ож ки плечевого лоскута покры вается
эпителием' по Тирш у или слоем цинковой пасты. Н аклады вается повяз­
ка Д езо с несколько отодвинутой рукой; п од л окоть подклады вается
подуш ечка. t
Ч ерез 2Ѵг— 3 педели ножки мостовидного лоскута отсекаю т, и
■сдвоенный лоскут в виде подушечки переносят на плечерой нож кр к
лицу.
В наш ей практике такие лоскуты (12 случаев) никогда н е п од верга­
лись некрозу. I
Мы применяли несколько раз предварительное сдваивание лоскутов
Л ек сер й с волосистой .части гол овы с коротким лоскутом с шеи для
пластики нижней и верхней губы. Заранее
сдвоенны е лоскуты представляю т больш ое
удобство для пластики стенок полых орга­
нов, особенно при восстановлении отсутствую ­
щ его подбородка у женщ ин или при пластике
щеки.
Н екоторы е трудности : п ред ставляет п о д ­
шивание внутреннего слоя к слизистой, но
при достаточно длиной нож ке этот момент
значительно облегчается (см. ниже: «Пластика
подбородка»).
Т р е т ь я г р у п п а . Филатовский стебель.
М етодика всестороннего использования л о ску ­
та на стебле, предлож енная проф. Ф илато­
вым в 1916 г. и применявш аяся 'им ещ е в
1914 г., ^ р а к т е р и з у е т возникновение нового
периода в пластической хирургии так ж е, как Рис. 27. П лече-грудной л о ­
использование однослойного лоскута лица ску т по Р ау эр у .
и руки 100 лет назад п о почину Карпуса
(C arpus), Грефе (G raefe) и Д иф ф енбаха полож ило начало ш ирокому
развитию пластической хирургий в Европе. П ластика с помощью круг­
л о г о стебля на лице особенно ш ироко развернулась в нашем Союзе.
Описанный несколькими месяцами п о зж е английским хирургом
Д ж иллисом лоскут на круглом стебле начинает п оявляться и в работах
европейских 'хирургов. М еж д у прочим, непризнанный Л ексером круглый
•стебель долго не находил применения у немецких хирургов.
По идее Ф илатова круглый стебель сл уж и л д л я того, чтобы на1 кон­
ц е его, к а к на подвиж ной и длинной нож ке, выкроить определенной в е ­
личины лоскут для .закрытия того или иного деф екта, причем сам круг­
лый стебель д ля пластики им не использовался. Со временем оказалось,
что круглый стебель, распластанны й'на конце или д аж е на б олее зн а­
чительном его протяжении, служ ит надеж ны м и обильным' материалом
д л я пластики, а некоторы е лівторы избегаю т больш их лоскутов на конце
стебля и пользую тся иоі преимущ еству самим Стеблем' (Лимберг и др.).
. И действительно, круглый, стебель как пластический кож ны й м ате­
риал, свернутый в трубку, м ож ет неопределенное время противостоять
внешним влияниям; будучи ж е развернут на конце непосредственно пе­
ред употреблением, он м о ж ет давать обильный кож ны й материал для
закры тия лю бого д еф екта и ф ормирования лю бого органа. О собенно
ценно, что круглый стебель м ож ет бы ть перенесен с одного места на
другое. Это д ает возм ож ность брать материал для пластики в любом
месте человеческого тела с іпойной или почти полней гарантией при­
живления. П равда, длительность приготовления стебля и его со зр ева­
ния, потеря времени на миграцию стебля и самая техника использования
круглого с те б л я,к а к целого образования создаю т некоторые неудоб­
ства его применения; но эти неудобства возн аграж д аю тся обилием кож -
 /
' «
ного м атериала, хорош о сн аб ж аю щ егося кровью и защ ищ енного от
внешних влияний.
Техника изготовления стебля. Д вум я параллельны­
ми разрезами вы краивается
кож ная лента необходимой
длины и ширины. Р а зр е з
ведется сначала только че­
рез ко ж у , а затем, после
сокращ ения кож и, проводят
разрезы по ее краям че­
Рис. гв .^ К о ж н ы е разрезы для вы краивания фи- рез подкож ную клетчатку
латовского стебля. (рис. 28). Такой двумо-
ментный способ вы краива­
ния ленты, предлож енны й проф. Лимбергом, имеет то преимущ е­
ство, ч то при сверты вании ленты в трубку жир не вы ступает за
края кож и, чіто устраняет натяж ение при сшивании трубки. При

I
одномоментном выкраивании ленты ч§-
рез к о ж у и через ж ировую клетчатку
избыток ж ира меш ает сшиванию.
Ф р^нкенберг предлагает для ум ень­
ш ения выступания ж ира у краев к о ж ­
ной ленты разрезать жир нож ом не в
вертикальном направлении, а наискось
к продольной средней линии ленты.
Ш ирина ленты и ее длина м огут бы ть
различны — о т 2 до 10 см в шир'ину и
от 5 до 40 см в длину (рис. 29).
Д лина и ширина ленты зависят от ,
м еста, г д е лента вы краивается, о т то л ­
щины подкож ного ж ира, от способа
перенесения стебля к деф екту и от з а ­
д ач, которы е поставлены перед хирургом
при пластике круглы м стеблем,
в Но отнош ение длины к ширине —
Р ис. 29, а, б и в . Виды стеблей. величина почти постоянная. На осно-
44
еа ни.л опытов т клинических данных [следует считать, Ічдо обычнб длина
стебля долж на относиться ік ширине его, как 3 : 1 . Само собой р азу ­
меется, что в Известных пределах колебания возм ож ны , но пренебре­
ж ение указанными отношениями почти всегда ведет к гибели стебля,
та)к, например,4стебель длиной -в 30 ем, а шириной © 5 сім всегда (поги­
бает ійз-іза недостаточности питания. !
Во время выкраивания кож ной ленты необходимо соблю дать основ­
ное правило — вы краивать ее в одном слое; для этого необходимо сле­
дить, чтобы к о ж а отслаивалась над фасцией. В таком случае отслой­
ка . буд ет проходить ^гладко и м ож ет быть проведена иногда д аж е
не нож ом , а тупым инстру­
ментом (сложенные ножницы
Купера). 1
Вопрос о включении в со­
став стебля фасции до сих
пор ещ е разреш ается по-раз­
ному. Н екоторы е считают
обязательным включение ф ас­
ции, указы вая на лучш ую
ж изнеспособность такого стеб­ Рис. 30. Д еф ект кож и после вы резы ван и я к о ж ­
ля. Д ругие (Богораз, 'Рауэр) ного лоскута.
отказы ваю тся от вклю чения
в состав лоскута фасции на том основании, что нецелесоооразно
обнажать, п одлеж ащ ие іміыішцы, а кром е .того, излиш не брать всю .толщу
ж ировой клетки д а ещ е с ф асцией, когд а очень ч асто нуж ен тонкий
лоскут. ’ ! 9

Рис. 31 а. Т реугольны е деф екты на месте Рис. 315. Сш ивание т р е у -

взятия стебля у его нож ек. . гольн и ков.

Вопрос о т о л щ и н е выкраиваемой ленты' им еет больш ое зна­

чение. Клинически он реш ается в зависимости о т целей, д л я которы х
берегся материал, и от ширины ленты.
У лю дей тучных (даже при значительной ширине коіжнопо. лоскута
не всегда уд ается вместить без н атяж ения весь ж ировой слой. Н аоб о­
рот, у худы х лю дей для придания толщины б у д у щ е м у стеблю иногда
приходится вклю чать не только весь ж ировой слой, но и фасцию.
К огда кож ны й лоскут выкроен, проводится, тщ ательная остановка
кровотечения, после чего приступают к сшиванию лоскута в трубку, з а ­
верты вая обнаженные поверхности внутрь. К ож ны й лоскут сш ивается
почти на всем протяж ении, оставляю т незаш итыми концы стебля у его
н ож ек, где сш ивание лоскута начинает вы зы вать у ж е некоторое н а ­
тяж ен и е кож и. Кожіу лоскута ш ью т конским волосом , причем' вколы
иглы делаю т близко' к краю кож и, чтобы уменьш ить натяж ение с теб ­
ля. Затем приступаю т к сшиванию ко ж и на месте, гд е выкроен лоскут;
п еред сш иванием удобно стебель поднять на тупых крю чках (рис. 30).
С ш и в а н и е проводится узловаты ми швами; обычно шелкомі накла­
ды ваю т основные швы, уменьш аю щ ие натяж ение к о ж и , а затем' для
пром еж уточны х ш вов применяю т волос. Концы д еф ек та, соответству­
ющие концам несш итого кож н ого лоскута, оставляю т .пека откры ты ми.
Таким образом, в месте перехода с материнской почвы на стебель у
 обоих его концов остаются обнаженными два симметричных треуголь­
ника' (рис. 34 а и б). П осле зашивания стебля приступают к сшивани-ю-
эги х треугольников. Шить надо особенно тщательно-. При этом необхо-
. димо следить за тем, чтобы края кож и не под-
/ вертывалиеь.
П ервый ш!о® наклады вается у верхушек, двух
сходящ ихся треугольников. Мы рекомендуем
его д елать шелком,' так как при сшивании вер­
хуш ек «отучается довольно значительное н атя­
жение!. О стальны е ш вы — из волоса.
О бласть сюіприкошовения этих д:вух треіуігб9іь-
z ников является слабыім местом фшіатовіского--
отѳбля. Зд есь нередко наблю дается прорезывание
швов, мокнутие соприкасаю щ ихся кож ны х по­

z верхностей и- последую щ ее расхож дение раны.

Предложено- м нож ество способов, чтобы и з ­
/1 / 7 б еж ать указанны х осложнений. Л им берг реко­
мендует вы краивать у н о ж ек стеб-Ля два,
встречных треугольника, которые при переста­
новке закры ваю т д еф ект на материнской почве
(рис. 32). , ‘ _
П арив предлагает производишь очень широкую-
юТслюйку к о ж и у інюжек стебля и наклады вать
Рис. 32. Схема об р азо ­
зд е сь петлеобразны й шов-, который д а е т -воз­
вания встречны х т р е ­ м ож ность свернуть ленту наглухо в трубку
угольн иков у нож ек (рис. 33).
стебля (Л и м б ерг). .К огда беретря ш ирокая ле-нта с таких -мест.,
как, например, плечо, предплечья, стя»уть к о ж у
и закры ть д е ф е к т не уд ается; п-риходится налож ить только слегка: Стя­
гиваю щ ие ш вы , а обнаженную поверхность покры ть кож ей н о Тиршу.
С распространением' применения .—
фила-то-вского стебли в восстанови­
тельной хирургии стали появляться V
■многочисленные 'изм енения ів мето­
д ах е го вы краивания. Так, Элькин
и Фра-нкенберг предлагаю т расш и­
р я ть кож ны й лоісікут у его концов,
чтобы улучш ить кровоснабж ение.
Д жиіллиіс п ред лож и л при -выкра­
ивании очень Длинных стеб л ей с
цель-ю обеспечить лучш ее питание, Р ис. 33. Схема налож ения п етл ео б р аз­
д елать эти стебли прерывистыми, ного ш ва у нож ек стебля по Л арину.
т. е. при в-ыкраивакии кож ной ленты
оставлять не отрезанной к-ожіу © одном- или д ву х местах (рис. 34). Т а ­
ким-обраіз-ом рол учается как -бы несколько- стеблей один -д а другим .
П ром еж уточны е н ож ки о т ­
резаю тся Іпю мере с о зр ева­
ния стебля. П о зж е стали
применяться трех- и четы-
р-ехлопастные стебли, пре­
Р ис. 34. П реры ви сты й стебель по Д ж иллису.
им ущ ественно при пластике-
ноС-а (Рабинович, Лимберг,.
Раіуэр, ТарнОіго-льскіий).
Д л я образования -спинки носа используется одна лопасть, для
кры льев— две и четвертая— для образования перегородки (рис. 35, а, б, в)
Ф ранкенберг, Р ауэр, П арин и др. нередко прим еняю т двойны е фила-
товские стебли, на которы х переносился то т или иной участок кож и в-
в
46'

\
V
 0
Рис. 35.
а—образован и е н о са из трех л о п ао тн о го стебля; (Г—тр ех л оп астны й стебель н а ж и воте;
в —четы рехл оп астн ы й стебель.

тех случаях, когд а требуется обеспечить

питание лоскуту значительного размера
(рис. 36).
Д ж иллис заранее ф ормирует у конца
стебля очертания, напоминающие форму
носа, и затем переносит его на деф ект.
Такое применение стебля хорош о видно
из рис. 37.
При необходимости иметь больш ое к о ­
личество пластического материала за го ­
товляю т иногда сразу два филатовских.
стебля у одного больного (рис. 38).

Б И О Л О Г И Ч Е С К И Е О СН О ВА Н ИЯ Ж И ЗН Е С П О -
. С О БН О С Т И С ІЕ Б Л Я р и с_ 3 5 Д войной ф и л ато вск и й
В круглом стебле вся сеть артериаль- стебель (Ф ранкенберг).
ных и венозны х сосудов зам ы кается
в кож ны й ф утляр, в котором она остается в связи с остальной системой
кож н ого кровообращ ения череіз 'его нож ку.
П о данным наш его ассистента Грузуковой, в первые 4— 5 дней по­
сле созд ан и я стеб л я ж изнеспособность его обесепчивается в основном

t
 \

Рис. 37. З аго то вк а носа у ножки стебля по Д ж иллису.

'УѵЬ-

Рис. 38. »
а —д в а стеб ля у одной я той же больной; б — тоаіе у больного.

•I

48

I
 за счет сосудов, вклю ченных в яож ки стебля. Затемі в. различных о т­
делах тела стебля устанавливаю тся коллатерали м еж ду сосудами но­
ж ек. Кроме того, на всем протяж ении стебля развивается атипическая
артериальная сеть. К 8-му дню образуется у ж е довольно мощ ная а ти ­
пическая, равномерно развитая артериальная сеть, пронизы ваю щ ая все
тело 'н о ж ки стебля.
И з тех ж е экспериментов обнаружено, что стебли, выкроенные в
любом направлении, вне зависимости от направления кож ны х сосудов,
оказы ваю тся одинаково жизнеспособными и хорошо '.переносят мигра­
цию. Л оскуты , выкроенные у н ож ек стебля, у ж е к 18-му дню со д ер ж ат

а б
Рис. 39.
а —м ощ н ая ати п и ч е ск ая ар т е р и а л ь н а я сеть через 8 дней п осл е об р азо ван и я стебля (Грузд-
вова); хорош о р азв и т ая ар тер и а л ь н ая сеть на л о ск у те у нож ки стебля через 18 дней.

хорошо развитую артериальную сеть, развивш ую ся как бы из сосудов

нож ек (рис. 3)9, а. и б).
Гистологические исследования Вечтомова, Гусынина, П р е о б р а ж е н ­
ского, К арташ ова показы ваю т, что дегенеративны е явления в стебле
после его образования отсутствую т, что объясняется е го закры той ф о р ­
мой и малым рубцеванием. И сследования этих авторов показали, что
ж изнеспособность стеб ля обеспечивается за сч ет м ощ но развитой арте­
риальной сети, располож енной как б лиж е к центру, та к и по его пери­
ферии.
Ч то касается иннервации стебля, то, к а к показали исследования
О куловой, некоторы е кож ны е нервы в стебле сохраняю тся, другие ж е
подвергаю тся дегенеративным изменениям. Полная д егенерация нервов
наблю дается только в стеблях, подвергш ихся миграции, т. е. іпосле пе­
ресечения д ву х нож ек.
И сследован и я П олисадовой, Д ев и са, Кукина установили, что к о ж ­
ный лоскут сначала теряет все виды чувствительности: чувствитель­
ность начинает восстанавливаться через 4 —б недель. Восстановление
идет от периферии стебля к центру со стороны материнской почвы.

4 П л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и ыа л и ц е 49
 В Ы Б О Р М ЕСТА ДЛЯ О Б Р А З О В А Н И Я С Т Е Б Л Я

К руглы й стебель можіет бы ть образован на лю бом міесте, г д е к о ж а

имеет поддаю щ ую ся смещ ению клетчатку, т. е. где к о ж а собирается
в складку. Такими наиболее пригодными д л я образования стебля м еста­
ми являю тся: 1) ш ея, 2) н аруж н о-боковая поверхность предплечья,
3) п ер ед н яя поверхность плеча, 4) н ар у ж н ая сторона области л о к те в о ­
го сустава, 5) об л асть п ерехода с груди на плечо, 6) ты л кисти, 7) б о ­
к о в а я поверхность груди параллельно направлению реберны х дуг*
8) передн яя поверхность груди — косо от клю чицы к подмыш ечной
впадине, 9) к о ж а ж ивота — в вертикальном и косом направлениях,
10) спина — кнутри от лопатки и под ней, а та к ж е и в д руги х м естах.
Н а рис. 40, а, б показаны' места, гд е чащ е располагается стебель.

Р и с. 40. Н аи б о л ее часто уп о тр еб л яем ы е м еста р а з р е зо в для о бразован и я

ф илатовски х стеблей.

П ри вы боре места н у ж н о та к ж е уч есть количество необходим ого

м атериала, толщ ину его, цвет, наличие волос и, наконец степень в о з ­
м ож ного об езображ ен и я в резул ьтате образования к о ж н о го лоскута.
Т ак, если нуж но со зд ать п ер его р о д к у носа или кры ло или нижінее івекб,
то б р ать стеб ел ь с ж и вота нецелесообразно'. У лю дей с сильно вы ра­
ж енны м загаромі л ица вы кр аи вать л ен ту с л ед у е т на м естах, имею щ их
хотя бы приблизительно такой ж е за га р (предплечье, ш ея и д р .), в п р о ­
тивном! сл учае пересаж енны й стебель б у д ет в прод олж ен и е многих л е т
им еть ви д белой заплатки.
Н ел ьзя так ж е вы краивать ф илатовский стеб ел ь на предплечье, п о­
кры том волосами, д л я закры тия д еф екта носа. Об этом не след ует з а ­
бы вать и д е л а я операции д етям (12— 14 л е т), у которы х рост волос
на руках или других местах ещ е не вы раж ен.
Н аконец, чрезвы чайно важ но учесть с косм етической точки зрения
м есто, где б е р ет ся стебель. Т ак, неж елательно б р ать к о ж у с шеи у
ж енщ ин, у которы х почти всегд а она б ы вает откры та. Н еж ел ател ьн о
та к ж е брать к о ж у у них и с предплечья.
50
 Не надо забы вать та к ж е о функциональных нарушениях, наступаю ­
щих иногда после образования филатовского стебля. Так, мы считаем
непоказанным образование ф и латовского стебля на сгибательной по­
верхности локтевой области, к а к это д елает проф. Д ж ан ел и д зе. В слу­
чае нагноения зд есь образую тся рубцы, могущ ие вы звать контрактуру*
что нами наблю далось.

П О С Л ЕО П ЕРА Ц И О Н Н Ы Й У Х О Д ЗА СТЕБЛЕМ

П ослеоперационны й уход за стеблем требует особого внимания.

Ухоід за стеблем начинается Ініаі Операционном столе. П од j стебель
долж на бы ть подведена прослойка из нескольких слоев марли, кроме
того, с целью б олее полной изоляции под стебель в поперечном н а ­
правлении подклады ваю т 2 — 3 плотных нетолсты х валика из марли.
По обеим сторонам стебля уклады вается во всю его д лину д ва круп ­
ных защ итны х валика из ваты, значительно превосходящ их стебель п о
толщ ине, чтобы стеб ел ь не бы л сдавлен при бинтовании.
Стебель для утепления покры ваю т слоем ваты. П роф . Н . Н . С око­
лов п редлагает непрерывно д о 48 часов пропревать . ,и зготовленный
стебель тотчас ж е после операции даіміпой к«Соілілюкс». Лаіміпа ставится
на такоім расстоянии о т стебля, 'чтобы термометр, помещ енный рядом
со стеблем , покаізывал 8 2 °. М ы неоднократно убеж дались ів ц ел есооб ­
разности этого предлож ения. і
В послеоперационном периоде стеблю д ол ж ен быть обеспечен пол­
ный докой. Больного надо предупредить O' необходимости оберегать
стебель от сдавления, уш ибов, трения.

Осложнения в послеоперационном периоде ^

О слож нения м огут бы ть как со стороны материнской почвы, откуда
взят стебель, так и со стороны самого стебля.
В первом случае ослож нение м ож ет б ы ть или в виде расхож дения
швов, их прорезывания, или в виде нагноения. То и другое п ред став­
ляет д ля стебля большую' опасность в виде возм ож ности как занесения
инфекции в стебель, так и переноса ее per c o n tin u ita te m , т. е. через
ножки стебля.
В случае инфекции ко ж и в1 области вы кроенного лоскута необхо­
димо стебель тщ ательно отграничить от п од леж ащ ей раны п рокл ад ка­
ми, мазевыми повязками.
О слож нения со стороны сам ого стебля в основном бываю т или у
н ож ек стебля в том месте, где они прилегаю т к п од л еж ащ ей ко ж е, или
в центре стебля. П оследнее в больш инстве случаев зависит от наруш е­
ния питания стебля, что вы зы вается недостаточным притоком или недо­
статочным оттоком крови, или от сдавления центральной части стебля®
изливш ейся кровью, в результате плохого гем остаза.
Н едостаточность питания обусловлена чащ е несоответствием длины
и ширины стебля, к о гд а длина во много раз больш е ширины. Э то в с е г­
да ведет к гибели стебля.
Затруднение оттока крови в стебле в известной мере всегд а сущ е­
ствует и в больш инстве случаев устран яется сам о по себе. О днако ч ас­
то возникш ее затруднение оттока в стебле усугубляется в послеопера­
ционном периоде сдавлением изливш ейся кровью и последующим! омер­
твением стебля. Ч астично это об ъясн яется применением препаратов,
надпочечника для местной анестезии. К ак мы у ж е говорили, проф. Фран-
кенберг по указанной причине не употребляет адреналина.
Борьба с последствиями затрудненного оттенка вполне возм ож на.
С тебель на следую щ ий день после его образования обязательно нуж но
4* 51
 •осмотреть. В случае затруднения оттока крови он становится слегка на­
бухш им и плотным* в центре; иногда поверхностные слои эпидермиса,
приподняты в в>иде пузыря. Пузыри сл ед ует немедленно вскрыть, а на
подлеж ащ ей к о ж е сд ел ать глубокие насечки. И ногда ж е начинаю щ ейся
за с то й сказы в ается небольш ой цианотичностью только н* области швов
©' самой середине стебля. Н еобходимо всегда
производить тщ ательны й осмотр стебля. В
случае появления цианоза следует снять 1 — 2
шва. 'Если, несмотря на все принятые меры,
возникает некроз центральной ч астя стебля,
то следует добиваться перехода в сухой не­
кроз. В дальнейшем образовавш ийся деф ект
■можно б у д ет устранить.
В случай неполного некрозаі стебля, т. е
к о гд а омертвела частично о д н а е го наружная
или внутренняя поверхность, предлагается
(іРауэр) вы кроить кож ны й лоскут ініаі н ож ке
на1 материнской почве и им закры ть имею щ ий­
с я деф ект {рис. 41).
В случае кругового необширного некроза
Р и с. 41. Закры ти е деф екта стебля імОжно Іпоісле иссечения омертвевшей
на стебле при частичном части попы таться сш ить концы стебля. Если
его н екрозе (Р ауэр). сшивание не удается, следует один из к о н ­
цов стеібля удлинить, пользуясь д вум я парал ­
лельными разрезам и у основания.

Миграция стебля 1
•
Главное преимущ ество стебля Ф илатова— это возм ож ность получить
необходимый пластический материал в любом месте человеческого т е ­
ла. П еренесение м атериала осущ ествляется путем миграции его. В за в и ­
симости о т места образования стеб ля последний долж ен проделать тот
или иной путь преж де, чем достигнет места св о ­
его назначения. Так, стебель м ож ет бы ть прибли­
ж ен к лицу так называемым гусеничным шагом
в несколько этапов, уг. е. постепенным передви-
гашием н о ж ек стеб л я на расстояние, равное его
ділиіне '(рис. 42). Т акой Путь требует очень много
времени, и стеб ел ь п о іпуітиі несколько укорачи­
вается.
В н астоящ ее врем я стебель, выкроенный поч­
ти В' любюім м есте, іможет бы ть и один этап ч е­
рез ріуКу поднесен к д еф екту .
С тебель, образованны й на верхней конечно- р Ис. 42. Гусеничный
сти* простым поднятием руки подкосится к де- ш аг стебля. ,
ф ек ту (рис. 43 іа и б). Если стебель образован
на груди :по ходу ребер, т о одна из его нож ек отсекается и переносится
на внутреннюю- поверхность плеча, а затем у ж е (через 2 недели) к де-
фѳкту_ (рис. 44). Если с теб ел ь образован на ж ивоте, то его следует
перенести на кисть, а затем к деф екту (рис. 45).
Ч тобы тем или иным м етодом подівести стебель к д еф екту, следует
подш ить стебель к верхней конечности. С пособов подш ивания сущ е­
ств у ет несІкольКо.
Л имберг д ел ает линейный разрез на тел е кисти, распрепаровывает
несколько к р а я раны и в образовавш ийся деф ект вш ивает нож ку
стеб л я. Ф ранкенберг д е л а е т на руке крестообразны й р а зр е з, отпрепаро-
52
 вы вает полученные четыре лоскутка и к ним подш ивает круглый сте­
бель, сделав на нем предварительно крестообразный разрез і(рис. 46).
Мы делаем полулунный р а зр е з на руке (на внутренней поверхности
плеча), отворачиваем полулунный ілюіскіут и йаікиім] образом (получаем о б ­
наженную круглую поверхность, соответствую щую ф орме сечения стеб­
л я (рис. 44) (Р а у эр ).

б
Рис. 43. П еренос стебля с плеча к деф екту.

При пластических операциях требуется иногда использовать не с а ­

мый стебель, а лоскут (дополнительную площ адку), выкроенный у о д ­
ного из концов стебля. Д ополнительная площ адка (рис. 47) способ-

Рис. 44. П ерен ос стебля на плечо с гр у ди . ,

ствует удлинению стебля. К ром е того, пл ощ адка (лоскут) д а е т в о з ­

м ож ность перенести на стеб л е материал более широкий, чем сам сте­
бель, и материал, имеющий плоскую форму, а не круглую , что иногда
требуется планом операции. Н едостатком лоскута на ф илатовском
стебле яв л яе тс я его м еньш ая ж изнеспособность по сравнению с самим
стеблем , почему некоторы е авторы лоскутом на стебле не пользую тся
(рис. 48 — пример некроза площ адки лоскута).
При миграции всегда необходимо учесть соотнош ение м еж ду л о с к у ­
том и расстоянием) п оследнего этапа миграции стебля. Н уж но заранее
подш ивать к руке стебель в таком направлении и в такомі м есте, чтобы
он приш елся возм ож но ближ е к д еф екту, к о гд а рука б у д е т поднесена
53
к нему, чтобы стебель лег без перегиба на! д еф ект и чтобы, наконец,
ш ов стебля не пришелся на наружную сторону.
Чтобы точно и бы стро реш ить этот вопрос, предлагается (М ихель-
сон) иметь под рукой всегда дренаж ную трубку длиной 2 0 — 2 2 см, по

X
тч
X

Рис. ,45. П еренос стебля Рис. 46. Вш ивание стебля по

с ж ивота на кисть. Ф ранкенбергу.

концам которой (рис. 49) сделаны р азр езы длиной 3— 4 см, к к о ­

торым подш иты ниткой кусочки картона. Таким образом получается
форма «чемоданной ручки» с д вум я площ адкам и на концах, что 1 очень
напоминает форму ф илатовского стебля
после е го изготовления. Т акую «чем одан­
ную ручку» прикладываю т к месту, где
образован ф илатовский Стебель; один из

Р и с. 47. П л о щ ад к а (лоскут) Рис. 48. О м ер твен и е п ерен есен н ой площ ад­

к ож и , обр азо ван н ая у нож ­ ки, н есм отря на предш ествую щ ую тр ен и ­
ки стебля. ровку.

ее концов (площ адку) приклады ваю т к руке и, придерж ивая пальцем,

переносят с рукой к том у месту, где имеется деф ект. П еремещ ая
по руке в ту или иную сторону площ адку, можно вы брать наиболее
удобное м есто для пришивания ф илатовского стебля.
54
 Фиксация стебля при его миграции
. Стеблю во врем я миграции приходится придавать сам ы е р а зн о о б р аз­
ные полож ения. Так, при переносе одного конца стебля с плеча на ли­
цо стебель принимает горизонтальное полож ение, и середина его от­
висает (рис. 50). П ри переносе стебля с кисти руки на нос стебель при­
нимает всегда вертикальное по­
лож ение (рис. 51) и натягивает
ш вы, которыми прикреплен к
носу. При переносе с груди на
нос (рис. 52) стебель находится
в таком положении, что при Рис. 49. „Ч емоданная р у чк а" для плани­
любом повороте головы он мо­ рования п ерен оса стебля (М ихельсон).
ж е т отры ваться и т. д.
Таким образом, мы видим, что каж д о е полож ение стебля требует
мероприятий, предупреж даю щ их возм ож ность отры ва стебля от места,
куда он только что прикреплен. | . 1

Рис. 50. П ровисагіие стебля Ри с. 51. С тебель всей своею

п р и п ерен осе его с р у к и на тяж естью р астяги вает швы,
лицо. находясь в вертикальном поло-
жении.

В этих целях необходим о при провисании стебля подвеш ивать его

с помощ ью марлевого гам ачка (рис. 53). П ри вертикальном положении
сл ед ует подтягивать стебель пласты рем кверху, чтобьг ослабить д е й ­
ствие тяж ести его. Чтобы предупредить отрыв стеб ля вследствие не­
вольного поворота или поднятия головы , следует налож ить повязку,
укрепляю щ ую прочно руку к голове. П о в я зк а н акл ады вается (рис. 54)
из обычного бинта. При правильном наложении такая повязка д ерж и тся
очен ь прочно, и в гипсовой п овязк е необходимости нет, как н ет 'необ­
ходимости прибегать и к таким мероприятиям, которы е предлагает
Ф ранкенберг, —• подш иванию мочки уха к плечу.
И ногда стебель приходится подш ить к лицу в таком полож ении,
что кисть или предплечье больного не им еет естественной опоры ,на го ­
лове или на противополож ном надплечье; в- этих случаях мьг пользуем ­
с я аппаратом «Аэроплан», употребляемым при лечении перелом ов
плеча (рис. 55). , ;
 Тренировка стебля і
Раньш е, чем перенести стебель, естественно возникает вопрос: 'го­
тов ли он к переносу, т. е. см ож ет ли стебель сущ ествовать, если бу­
дет питаться только из одной ножіки.

Рис. 52. П риш иты й стебель Рис. 53. Гамачок для п одвеш и­
о гран и ч и вает дви ж ения г о ­ вания п рови саю щ его стебля.
ловы .

Рис. 54. Б интование р у к и к голове Р и с. 55. А ппарат „А эроплан", при-

для п ред у п р еж д ен и я о т р ы в а стебля. м ененны й для п одд ерж ан и я руки
п ри подш ивании стебля к лицу.

Обычно принято считать, что возм ож ность переноса стеб ля наступа­

ет через 1І2— 14 дней. О днако наш опыт {250 стеблей) показы вает, что
в действительности этот ср о к след ует значительно удлинить. Если з а ­
живление стебля прош ло соверш енно гладко, если ко времени перено­
са он равномерно мягок, если, наконец, место, куд а он д олж ен бы ть .пе­
56
ренесен, 'представляет собой площ адку, хорош о снабж енную сосудам и,
то стебель м ож но переносить. Если ж е этих условий нет, то ж е л а те л ь­
но перед перенесением проверить его ж изнеспособность.
П одготовка стебля к перенесению
проводится двум я путями. М ож но пе­
реносимую нож ку стебля подвергнуть
тренировке, к о то р ая состоит в том, что
на этот конец наклады ваю т резиновый
ж гу т (катетер) и заж им аю т инструмен­
том. Т акое сдавление конца стебля
делаю т еж едневно, начиная с 5 минут
и, прибавляя п о б минут каж ды й сле­
дую щ ий день, д о во д ят тренировку до
1 часа (рис. 56). !
Если при такой 1 тренировке оказы ­
вается, что затянутый стебель быстро
теплеет и явления застоя в нем вы ра­
ж ены слаібо, стебель іможио |йереіносатъ,
так как имею тся доказательства во зм о ж ­
ности хорош его питания его через одну
ножку.
Второй способ проверки стеб ля со­
стоит в образовании у одной из его
н ож ек кож ной площ адки. Блэр предло- Рис. 56. Т рен и ровка стебля,
ж ил у основания ножки очерчивать
ножом площ адку через всю толщ у кож и длиной 4— 7 см, шириной —
^— 6 см, в зависимости от величины стебля. Очерченная площ адка
частично отпрепаровы вается с сидящ им на ней стеблем (рис. 57) и

Рис. 57.
а —площ адка (по Бл эру ) о тр ез ан а и вн овь подш ита; б —ча стичное омертвение площадки.

вновь сейчас ж е подш ивается обратно. Если через 1— 2 дня площ адка
оказы вается в хорош ем состоянии, такой стебель можно переносить.
Если край площ адки или конец стебля темнеет, то нужно вы ж д ать пол­
ного его омертвения, отсечь омертвевшую' часть и после этого п ере­
носить стебель, если он б уд ет пригоден по своей длине.
57
 О трицательная сторона проверки по Б л эр у закл ю ч ается в риске по­
лучить омертвение, распространяю щ ееся на стебель.
М ы предпочитаем проводить проверку по Б леру постепенно: сначала
отсечь одну половину площ адки, а через 1 — 2 дня — вторую половину.
П арин пред лагает проводить п роверку площ адки у основания стеб ля
краям и коробки, вы резанной по ф орм е площ адки, з а к л а д ы в а я ее е ж е ­
дневно на несколько часов. Н а коробку н аклады вается тяж есть или
.-больной сильно придавливает ее рукой.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

При своевременном состоянии іирургии свободная пересадка стала
Одним из главны х способов замещ ений недостаю щ их ткіаией. Особенно
ш ирокое распространение она получила в связи с развитием пластиче­
ской хирургии лица. Почти ни одна операция по поводу б о л ее или м е ­
нее значительного д еф екта кож и или слизистой не обходится б ез помо­
щ и свободной пересадки. П ересадка ж ира при пластических операциях
явл яется так ж е часто необходимой, та к как она нередко преследует
и косметическую цель.
Что ж е касается кости и хрящ а, то почти всякая значительная
восстановительная операция на лице сопровож дается свободной пере-
.садкой этих тканей. П ересадка кости или хрящ а необходим а не только
для зам ещ ения недостаю щ их тканей, но и д л я создания опоры вновь
созданны м ' мягким» тканям.
Наконец, пересадка фасций хотя и значительно реж е, но все ж е
имеет место при пластических операциях на лице, как, например, при
параличах лицевого нерва.

А У ТО -Г О М О -ГЕТ Е РО -А Л Л О П Л А С Т И К А

Различаю т четыре вида свободной пластики, в зависимости о т ис­

пользуем ого материала:
1 ) аутопластику, к о гд а материал берется от самого больного;
2 ) гом опластику (homoio.s — подобный), когда материал берется о т
Другого ічелюівека шли! от| одного ж ивотного к ; д ругом у т ю іг о , ж е
вида: ( ' '
Зі) гетероіплаістиіку, к о гд а пользую тся ітіканяіми какого-либо' ж ивот­
н ого;
4) аллопластику, ко гд а пользую тся м ертвы ^, чужеродны м матери­
алом .
Аутопластика представляет единственный метод, научно обоснован*
ный. - М етод этот при соблю дении известны х правил, о которы х речь
буд ет итти дальш е, д ает почти всегда неизменный успех. іВ основе
свободной іпересадки тканей л е ж и т (По полож ение, что Клетка, ткань,
часть тела, будучи отделены от организма, сохраняю т свою ж изнеспо­
собность, и, перенесенны е на новую почву, могут оставаться не только
живыми и приж ивать, но и не утратить способности к регенерации.
Гомопластика (изопластикаі)—іметОДІ, переОаДки тіиаіней от одного
-человека другому. К этому м етоду хирурги пы тались прибегать давно
вследствие невозм ож ности заимствовать необходимый д ля пересадки
материал у оперируемого.
Соблазняло хирургов и то, что гомопластический материал можно
бы ло легко получить (ампутированная конечность и др.).
Д о самых последних лет попытки пересадить свободно какую -нибудь
ткань о т од н ого человека другому не увенчивались успехом. Пере-
■саженная ко ж а или ко сть не приживала, д аж е если она бралась у тг-
ких близких м еж ду собой 1 индивидуумов, к ак отец, сын. Только
.58
 в последнее десятилетие такие пересадки стали удаваться, причем все
опыты были произведены почти исключительно с трупнымі материалом!.
В этом отнош ении у «ас в С ою зе достиг большого' успеха
проф. Ф илатов, которы й пересадил больному роговицу от трупа.
В настоящ ее время оп е­
рация эта получила б о л ь­
шое распространение, при­
чем его наблю дения п о ка­
зы ваю т, ч то пересаідіка
трупной роговицы, дает
д а ж е больший процент
уідач, чем переісадка рого­
вицы о т ж ивого человека.
Попытки пересадить к о ­
ж у от ,трупа делались и
д о Ф илатова {Глюк, Бар-
теис) ;и иногда они у д а ­
вались. П ри этоім (указы­
валось, что лучш е п ри ж и ­
вает коіжа (при одноимен­
ной группе кіров-иі донора
и реципиента. ,
Еланский (1923) про­
верял эти данны е на боль­
шом материале (70 боль­
ных) и пришел к 'в ы в о д у ,
что, действительно, кож а
от трупа одноименной
группы крови приж ивает
лучш е. При этом, однако,
ни к о ж а разноименных
групп, ни ко ж а о д н о - '
именных не сохраняется
и через 2 —S м есяца д аж е
при условии хорош его
приж ивления рассасы вает­
ся. В то ж е время Е лан­
ский отметил, что к а ж ­
дая пересадка трупной
ко ж и д ает резкий тол ­
чок к 1 росту апителия
с краев раны, что, по-ви­
димому, зависит о т д ей­
ствия некротоксинов.
Нами пересадка труп­
ной кож и производилась
лиш ь в ' тех случаях,
ко гд а по какой-либо- при­
чине использовать кож у
самого -больного было
нельзя. Так, например,
у мальчика 8 лет, пе­
ренесш его многократные
операции под наркозом
по поводу контрактуры Рис. 58. Больной С-в; ож о г грудной клетки и ш еи.
шеи и плеча после о ж о ­ а —л оскуты трупной кол и п осаж ен ы на гранулирую щ ую по­
верхность; 6—почти по л н ое р а с с а с ы в а і и е л о с к у т о в через
га, крайне истощ енного, 12 дней; в—„ п о д с а д к а “ тру пной кож и по Скосогоренко.

59
 мы имели большую' вяло гранулирующую поверхность г. подмышечной
области. Ему было пересажена кож а, взятая от человека, через 6 часов
после смерти. К ож а хранилась 7 дней в сухом виде в стерильной банке
в комнатном леднике іпри температуре + 5 ° . Получено гладкое приж ив­
ление. Бурный рост эпителия с краев раны. Ч ерез 12 дней заметное
рассасывание трансплантата и полная гибель его к 2 0 -му дню
(вис. 58, а, б, в). Э тому ж е ребенку через 1 месяц была сделана «под
садка» кож и с трупа по Скосогоренко, давш ая тот ж е эффект.
В 1938 г. Скосогоренко на XXIV Всесоюзном съ езд е хирургов в
Харькове сообщ ил о 70 пересадках (подсадках) трупной кожи. Он при­
менял ее преимущ ественно при вяло заж иваю щ их язвах.' К ож у он поме
щ ал не в самой язве, а около нее, делая отверстия в здоровой кож е.
Такая, как он называл, «подсадка» вызывала очень бурный рост эпителия
с краев язвы, а пересаж енная кож а постепенно гибла, Омертвевала.
іРатюер ів 1941 г. описал несколько случаев очень-
быстрой эпителизации гранулирующ ей поверхности по­
сле пересадки на нее сальника, взятого от другого
человека.
С 1935 г., п о предлож ению Н. М . Міихеиьсона, в
пластической хирургии лицаі с усіпекоім стал а применять­
с я [свободная пересіаідка трупного хрящ а (подробнее
Рис. 59. Золотая об этом будет говориться в главе о пересадке хрящ а).
пласти нка, п о ­ Гетеропластика. М ногочисленные попытки пересаідить
саж енная под ткаіш» о т ж и вотн ого к человеку неизменно' терпели, не­
ко ж у сп и н к и н о -
са и вы ш едш ая удачу: пересаж енны е ткани гибли, рассасывались.
сп устя 5 лет И если в настоящ ее врем я ещ е имеет место употребление
ч е р е з небо. материала от ж ивотны х, то это д елается исклю чительно
ві целях так,, назы ваем ого раздраж аю щ его лечения в
расчете на то, что- трансплантат от ж ивотного своим присутствием
вы зы вает разд раж ен и е в; Окружающ их тканях, .усиливая их д е я т е л ь ­
ность. Саімі ж е трансплантат неизменно гибнет.
О тсю да ясно, что пересадка тканей от ж ивотного человеку в пла­
стической хирургии лица .в настоящ ее врем я не мюжіет иметь места.
Описанные отдельны е случаи якобы удачного приж ивления основаны
на недоразумении. Это все случаи, недостаточно прослеж енны е и не
подтверж денны е гистологическим и исследованиями.
А ллопластика —' пересадка инородных или (мертвых ,тел (декалъцини,-
рованная кость, _об ож ж ен ая кость, слоновая кость, губка, пломба,
пробка, золото, стекло, парафин и пр.). •
Восстановление формы отдельны х частей лица (носа, щ ек) пересадкой
инородных тел имеет свою историю. В настоящ ее время период увлече­
ния аллопластикой у ж е прошел. В первое время после пересадки
орган в результате аллопластики (больш ей частью нос) приобретал
удовлетворительную форму. О днако с течением времени она у тр а ч и в а ­
лась, и нередко такая пересадка ещ е более ухудш ала наружный і в и д .
Хорош о известны ф акты прободения кож и инородными телами от
постоянного давления или от случайно полученного удара.
Интересен в ѳтом отношении случай, наблюдавшийся нами в 1939 г.
Бальной Б . ио доводу западения. спинкй носаі бы ла 1 введена под кож у золотая
пластинка. Ч ерез б л ет больная поступила к нам с жалобами на боли ві Твердом
небе. При осмотре последнего обнаружено кіакое-то инородное тело. П осле разреза
по твердому небу была извлечена золотая плаетинкаі (рис. 59).

М ного разочарований принес впервые предлож енны й Герзуни (G er-

suny) парафин, которы й казал ся таким удобным для косметических целей.
Нам еж егод н о по нескольку раз приходится у д а л я т ь куски парафина
из-под ко ж и носа, век, іцек, куд а дольки парафина проскользнули при
введении его под к о ж у спинки носа.
60

/
 У даление мы производили по требованию больных, так как поздние
изменения парафина меняют форму носа. Описаны случаи слепоты
вследствие эмболии центральной артерии сетчатки после введения пара­
фина. і
С течением времени введенный под к о ж у парафин пронизы вается тя .
жіами соединительной ткани, отдельные дольки его отш нуровываю тся
и вы ступаю т под кож ей в виде бугров, покры тых часто покрасневш ей
кож ей вследствие постоянного раздраж ения, вы зы ваем ого парафином.
У читы вая все сказанное, мы настойчиво советуем не прибегать к п е­
ресад ке каких-либо инородных тел в косметических целях.
Таким образом, в дальнейш ем мы будем касаться исключительно
аутопластики и только в главах о пересадке кож и и хрящ а будем
говорить и о трупном материале, как приобретаю щ ем значение в по­
сл ед н ее время.
В дальнейшем! излож ении перенесение ткани из одного места на
другое мы будем назы вать трансплантатом. О говариваем это потому,
что трансплантатом собственно д олж н а назы ваться только та ткань,
которая перенесена на поверхность человеческого тела (кож а, слизи­
стая). Ткани ж е, которы е переносятся вглубь (кость, хрящ , ж ир и пр.),
след овало бы назы вать «имплантатом». С читаясь с установивш ейся т е р ­
минологией, мы будем везде говорить «трансплантат».
Т акж е нуж но оговориться, что понятия «вж ивление» и «приж ивле­
ние» в литературе недостаточно разграничены. И ногда п од словом
«вж ивление» понимают то состояние, когда трансплантат только об вол а­
кивается соединительной тканью, не вступая в тесную связь с окр у ж аю ­
щими тканями, а иногда, наоборот, это состояние называю т «приж ивле­
нием».
Мы будем назы вать приживлением то состояние, когда трансплан­
тат вступает в теснейшую органическую связь с окруж аю щ ими тк ан я­
ми, когд а о н становится к ак бы составной частью той ткани, куд а п е ­
ресаж и вается, а не находится в ней только в виде осум козавш егося
инородного тела. , V . ■
У СЛОВИЯ П РИ Ж И В Л Е Н И Я ТКАНЕЙ
Д л я успеха приж ивления той или иной ткани требую тся различные
условия. П ри этомі -одни условия являю тся общими д л я всех тканей, а
другие — специфичными лиш ь д л я данной ткани (о последних условиях
б у д ет сказано в соответствую щ их главах).
Одним из основных общ их условий успеш ного приж ивления ткани
явл яется соблю дение строж айш ей асептики.
Ткань, отделенная от своей материнской почвы, теряет, несомненно,
в значительной степени свою ж изнеспособность и темі самым возм ож ­
ность противостоять той или иной инфекции. Внедрение д аж е м алови­
рулентной инфекции, с которой в обычных условиях организм легко
справился бы, в условиях свободной пересадки может* повести к гибе­
ли трансплантата, почему особая щ епетильность в соблю дении всех
правил асептики долж на быть предметом главных забот хирурга.
Предохранение трансплантата от в ы с ы х а н и я является такж е
важ ны м условием д л я успеш ного приживления его.
С охранение влаж ности пересаж иваем ой ткани необходимо для п ер­
вичного склеивания, происходящ его всегда м еж ду окружаю щ ими
тканям и и трансплантатом. Трансплантат, благодаря первичному с к л е ­
иванию', приобретает возм ож ность хотя бы в первые часы получать
питание за счет окруж аю щ их питательных соков до образования
сосудов. 1
Т щ ательная остановка кровотечения в подготовляем ом л ож е такж е
является необходимым условием. Скопление крови и сгустков препят-
61
ствует плотному прилеганию трансплантата, и он остается как бы б ез
всякой с в я з и 'с окруж аю щ ими тканями. і
Температура трансплантата долж на бы ть сохранена возм ож но более
близкой к тем пературе тела человека. Если трансплантат не переносит­
ся сейчас ж е в подготовленное лож е, то сл ед у ет временно обеспечить
соответствую щ ую температуру (обертывание, хранение на п од огрева­
тельном столике и т. д.).
Успех приж ивления трансплантата обусловливается такж е функцией,,
или н а г р у з к о й , которую он б уд ет испытывать после перенесения в
новое место. Ф ункция (нагрузка) долж на быть или идентичной, или
очень близкой к той, которую имела ткан ь трансплантата в нормальных
условиях. Так, например, кость, взятая с голени, подвергается атрофии,
если она б уд ет перенесена под кож у спинки носа (атрофия от « б ездея­
тельности»).
Тонкий слой ж ира, пересаж енны й во вновь образованный сустав как
прокладка, очень быстро под влиянием постоянного давления исчезнет
как таковой и превратится в плотную соединительнотканную прослойку.
Н аоборот, ж ир, посаж енный в косметических целях под к о ж у щ еки,
сохраняет свойства жира.
Подготовка ложа п редставляет один из самых ответственны х момен­
тов. Об остановке кровотечения мы у ж е говорили — она д ол ж н а быть
тщ ательной. Л о ж е для восприятия трансплантата долж но бы ть п о д го ­
товлено так, чтобы трансплантат, если это будет, например, кож а, л е ­
ж ал на нем равномерно, т. е. чтобы на поверхности лож а не было не­
ровностей, чтобы кр ая е го были по возмож ности сглаж ены , чтобы оно-
перед самой пересадкой бы ло достаточно сухо.
«Ложе д л я восприятия жира, фасции или хрящ а долж но бы ть д о с т а ­
точно велико, к о ж а хорошо отслоена, под кож ей не долж но быть ни­
каких перемычек, чтобы! вводимы й трансплантат мож но было свести
сразу, б е з насилия, (чтобы не приходилось вынимать трансплантат и сно­
ва заниматься подготовкой лож а.
Д л я костного трансплантата, кроме упомянутых условий, необходима
ещ е специальная .заблаговрем енная подготовка концов воспринимаю ­
щ ей кости и самого трансплантата и т. д.
К аж д ы й трансплантат требует очень б е р е ж н о е о о б р а щ е н и я .
И злиш нее захваты вание руками и инструментами, переклады вание
трансплантата с міеста на место, грубое с ним обращ ение — все это-
обусловливает неудачу.
С р о к от момента взятия трансплантата до момента помещ ения его
в новое л о ж е долж ен быть сведен к минимуму.
При этом надо помнить, что для каж дой ткани срок пребывания ее
вне организма без вредных последствий различен. Так, к о ж а более
стойка в ѳтю.м отношении, чем, например, ж ир и pp.
Фиксация трансплантата на новом месте почти всегда
необходима, так к а к только полный покой после пересадки м о ж ет обес­
печить хорош ее приживление. Ф иксация эта м ож ет бы ть осущ ествлена
или сш иванием трансплантата с окружаю щ ими тканями, или сшиванием-
тканей над ним, или специальным' аппаратом', протезом', повязкой.
Что к асается о б е з б о л и в а н и я , то методом выбора долж на
бы ть проводниковая и инфильтрационная анестезия.

С В О БО Д Н А Я П Е РЕ С А Д К А К О Ж И

Пересадка поверхностных слоев кожи

К ож а является тканью, наиболее часто употребляемой д л я своб од ­
ной пересадки. П ересадка ее имеет -свою историю. П ервы е единичные
сведения о ней мы встречаем в конце XVIII века.
62
 Покотило пишет, что первым' достоверным! случаем нужно считать'
случай Бюнгерса (B iingers, 1818), пересадивш его к о ж у с Ібедра на нос.
Студент Реверден (Reverdin) долож ил в 1869 г. в П ариж ском хирурги­
ческом общ естве о своем способе пересадки поверхностных слоев к о ­
жи. С этого времени свободная пересадка стала повседневным методом
восстановительной хирургии.
П редлож енны е в более позднее время способы пересадки кож и бы ­
ли по сущ еству только видоизменениями метода Ревердена. Таковыми
нуж но считать способы Тирша (T hiersch), М ангольд та (M a n g o ld t), ■
О ллье (O ilier) и др.
М ногие предлож ения ограничиваю тся видоизменением только тех ­
нической стороны пересадки (Ф ранкепберг и др.), почему оп и сы вать’
все мы не будем, а остановим ся только на основных методах, прочно
укрепивш ихся в восстановительной хирургии.
С п о с о б Р е в е р д е н а состоит в следую щ ем: ножницами ср еза­
ют тонкие пластинки кож и, стараясь при этом захватить только эпидер
мис. Л оскут долж ен быть взят не глубж е сосочкового слоя кож и. Рс-
іверден предлагал брать очень небольш ие кусочки — не (более 0,5 см в
поперечнике. Этими маленькими лоскутками он усаж ивал вею гранули­
рую щ ую поверхность, поскоблив слегка предварительно грануляции,
чтобы вы звать поверхностное кровотечение, которое он считал н ео б х о ­
димы м д л я своего приж ивления. У далять совеемі грануляции он не с о ­
ветовал. П о сл е пересадки он укреплял лоскутки полосками липкого ■
пластыря. Хорош ее спаяние лоскутков с п одлеж ащ ей тканью наблю да­
лось им у ж е через сутки. Ч ерез двое суток вокруг лоскутов заметен
был сероваты й ободок, становивш ийся через 3— 4 дня темнорозовы м:
он и представлял собой вновь образованный эпителий. Эпителий рас­
пространялся о т одного лоскутка к другому, закры вая через несколько
дней всю поверхность. Р еверден предполагал, что новообразованны й'
эпителий разрастается из грануляционных клеток, а пересаж енны й эпи­
дермис служ ит лиш ь раздраж ителем , стимулирующим рост.
В настоящ ее время хорош о известно, что новый эпителий разви вает­
ся из эпителия пересаж енного лоскута. Л оскуты необходимо брать
возм ож но тоньш е, не захваты вая соединительной ткани: тонкий слой
эпидерм иса приж ивает лучше, так к а к он легче справляется с времен­
ным наруш ением ритания, пользуясь д л я питания окруж аю щ ими ткан е­
выми соками.
К достоинствам способа Ревердена относится его простота, в о зм о ж ­
ность получать материал почти в неограниченном! количестве и во зм о ж ­
ность иногда оперировать без всякой анестезии, так как срезы вание
тонких слоев кож и , особенно на бедре, мало болезненно. О днако с п о ­
соб Р евердена не лиш ен был и недостатков, из которы х основной —
необходимость брать очень мелкие кусочки, что при больших поверх­
ностях требовало чрезвычайно много времени и весьма кропотливой
работы. Кроме того, после приживления лоскутов получалось очень не­
красивая мозаичная поверхность на месте бы вш его деф екта.
Скоро появилось много видоизменений способа Ревердена.
Так, М ангольдт предлож ил для скорости не срезать эпидерм ге, а
просто соскабливать его я сеять. О ллье в 1872 г. п ред лож и л брать б о ­
лее крупные куски д ля пересадки. Б раун (B raun) всаж ивал небольшие-
куски эпидерм иса в толщ у грануляционной ткани, а П ельс-Л ейсден
впры скивал в грануляции в зв есь из эпителиальных клеток.
В 1886 г. Тирш опубликовал свой способ. Способ этот хотя и явл яет­
ся только видоизменением способа Ревердена, но получил ш ирокое
распространение, так как он был чрезвычайно подррбно и п осл ед ова­
тельно описан автором и обладал рядом преимущ еств, что, несомнен­
но, помогло его внедрению. О собенность способа состояла в том, что
63
 куски брались значительно крупнее, чем это предлагал Реверден. Тирш
•брал их длиной до 15 см я шириной д о 3 см. П ересаж ивал он их на
раневую поверхность после предварительного удаления грануляций и
полной остановки кровотечения, наклады вая их 'черепицеобразно друг
на друга и не оставляя м еж ду лоскуткам и никакого промеж утка. П о ­
следнее обстоятельство устраняло тот мозаичный вид, который мы в и ­
дим! при способе Ревердена. П осле .пересад'ки Тирш закрывал рану к л е ­
енкой с многочисленными отверстиями в ней для стока отделяем ого, а
поверх клеенки наклады вал обычную повязку. При сміене (еж едневно)
повязок удаляли только слои марли и ваты , клеенку ж е не трогали.
Больш ое значение Тирш придавал подготовке больного к операции:
постельное содерж ание, общ ее укрепляю щ ее лечение, еж ед н ев­
ные ванны , наклады вание влаж ны х повязок из индифе рентных ж и д ­
к о с т е й на грануляционную поверхность. Никаких антисептических
средств им не применялось. В послеоперационном периоде больной д о л ­
ж ен был продолж ительное время находиться в постели. Н а 8 -й день
наклады валась масляная повязка, а на 1 0 -й больной оставлялся совсем
без повязки.
М есто, откуда брался эпителий, никакого ухода не требовало. Ч е ­
р е з 14— 16 дней эйителий легко восстанавливался, причем можно было
не менять повязки вплоть до восстановления зд есь кож и.
В дальнейш ем последовало ещ е много видоизменений способов пе­
ресадки кож и. Эти видоизменения касались техники приготовления л о с­
кутов, подготовки лож а, последую щ его лечения и, наконец, толщ ины
трансплантата.
Так, Л оусон (Law son) предлагал не срезать, а стирать грануляции
марлей. И м елись предлож ения после., пересадки закры вать эпидермис
•яичной скорлупой, протективом и т. д . Н екоторы е предлагали, совсем не
трогать грануляции, а другие, наоборот, — иссекать их вместе с л е ж а ­
щими под ними рубцами. Все эти предлож ения, не изменяя идеи Ревер-
.дена, имели, несомненно, свои полож ительны е стороны.
П од водя итоги, м ож но сказать, что успех пересадки кож и опреде­
ляли следую щ ие условия:
1 ) почва, на которую переносится к ож а, д олж н а бы ть соответствую ­
щим' образом' подготовлена;
2) трансплантат должен быть определенной толщины и ів&ягг опре­
деленным образомі;
3) после пересадки трансплантату д олж ен быть обеспечен покой
(постельное содерж ание больного, ■повязка и пр.).
У читы вая все сказанное, опы т отдельных хирургов, литературные
данны е и наш личный опыт, мы предлагаем соблю дать следую щ ие пра­
вила при п е р е с а д к е . тонких кож ны х лоскутов.
Техника пересадки. Е сли трансплантат переносится наі свеж ую после­
операционную рану (после иссечения ріубцеів и д р.), то последняя
ничем не обрабаты вается и трансплантат переносится после тщ ательной
остановки кровотечения.
Если пересадка идет на гранулирую щ ую поверхность, то последняя
н уж д ается в предварительной п одготовке.
К операции мож но приступить только тогд а, когд а грануляции д о ­
ведены д о такого состояний, что они становятся (мелкозернистыми, без
об и льн ого отделяем ого.
З а несколько дней до операции применяю тся влаж ны е повязки из
гипертонического раствора хлористого натрия.
Ф лора грануляций д о л ж н а бы ть несколько раз бактериологически
проверена. П рисутствие в грануляции стрептококка и больш ого ко л и ­
чества стаф илококков служ ит временным противопоказанием к опера-
«4
ции. У довлетворительной мож но считать такую поверхность, посев
которой д а ет очень незначительны й рост бактерий.
Накануне операции наклады вается асептическая повязка.
На операцйонном столе грануляции отж им аю т сухой марлей, кр о в о ­
течение останавливаю т давлением марли. Грануляции пышные заранее
срезаю т нож ом ш ит вы скабливаю т лож кой , после чего производится
остановка кровотечения. іКовгіда л о ж е таким образом подготовлено, п е р е ­
ходят к след ую щ ем у м оменту операции-—■взятию- трансплантата.
По техническим соображ ениям лучше- всего
брать к о ж у (Для пересадки іпо Тиршу с бедраі
или с плеча, так как зд есь к о ж у легко натянуть,
легко п ри д ать плоскую ф орм у конечности! п р о ­
стым надавливанием руки и уд об н о б рать широ­
кие, длинны е к^ски 1 в любом количестве, нако­
нец, ізідесь м енее чувствительная область, осо­
бенно на бедре.
При взятии тонкого лоскута е бедра мы не­
р едко встречаемся с наличием волос на кож е, Рис. 60. В олосы , р а с т у ­
что, конечно, нужно учесть, если лоскут переса­ щ ие на внутренней по­
верхн ости губы после
ж и в ае т ся туда, где волосы неж елательны : на нос, п ер есад к и кож и по
лоб и др. О собенно нуж но быть осторож ны м при Тирш у.
выборе места у мальчиков, у которых в момент
операции, например, наі бедре, мюгут ещ е отсутствовать волосы, но че­
рез несколько л ет после операции м огут начать расти как -на бедре,
т а к и н а пересаж енном трансплантате, так как луковицы 1 волос -при
ззятии кож и по Тиршу могут в отдельны х местах случайно, особенно
при погреш ностях техники, со­
храниться. С такой неож идан­
ностью мы -не раз встречались
у больных, которым делались
пересадки кож и , например, в
полость рта при д еф ектах сл и ­
зистой (рис. 60).
Рис. 61. Л езвие безопасной бритвы , захва­ Самое операционное поле
ченное зажимом П еана для взятия кожи по
Т ирш у. (беідріо, плечо) подготовляю т
смазыванием 1 — 2 *Ѵоі йодной
настойкой с последую щ им о б ­
тиранием спиртом; затем к о ж у обильно- смачиваю т | физиологическим
раствором.
Л оскут по Тиршу; берут или о-бычнымі большим) хирургическим! н о­
ж ом , или специальным ш ироким плоским нож ом , имеющим вид микро­
тома, или, наконец, бритвой.
М ожно пользоваться так ж е лезвием безопасной бритвы, причем- л е з ­
вие захваты вается зажимом П еана (рис. 61). Американцы механизиро­
вали. взятие тонких лоскутов кож и. П ед ж ет (P a je tt) предлож ил сп е­
циальный электроприбор, при помощ и которого л егко можно взять л ю ­
бое количество Ікожн; при ѳтюім рреізйінные лоскуты ту т ж е -наматываются
на валик. Д умаем, что пока в таком приборе большой нуж ды нет.
Р еж ущ и е инструменты д ол ж н ы быть очень остры, так к а к от этого
главным образом и зависит получение тон кого и длинного лоскута. Так
как реж ущ ий инструмент с больш им трудом скользит по -сухой к о ж е ,
то сл ед у ет во врем я в зяти я лоскута -все врем я см ачивать к о ж у ф изио­
логическим раствором, наклады вая влаж ную м арлю .'
П редлож ение сміазывать бритв-у -’стерильнымі вазелиноівымі маслом,'
чтобы она лучш е скользила п о к о ж е , м-ы считаем нерациональным, так
как масло, попадая на трансплантат, м ож ет препятствовать склеиванию
его с тканями на -месте пересадки. <
П л асти ч ески е операции на лице
 П р и взятии трансплантата весьм а ва'жньш .моментом; является кор© -
шее натяж ение кож и; на месте взятия трансплантата последняя д о л ж ­
на быть натянута до получения поверхности плоской формы, чтобы
м ож но бы ло взять достаточно ш ирокую полосу. Д л я этого хирург д ол­
ж ен сильно натягивать левой р|укюй к о ж у влево о т себ я лаідонью, поста
вленной ребром, а помощник рукой оттягивает к о ж у вправо {рис. 62).
Бритва «ли нож д о л ­
жны л еж ать плаш мя
плотно на' рож е. С леш а'
надіавлиная, пилящ ими
движениями срезаю т тон­
кий лОскут . необходимой
длины и ширины.
ДьяЗфнов і предлож ил
в' Свое врем я специаль­
ный - аппарат, дающий
возможность л егко брать
ш ирокие и длинны е п оло­
сы, сдавливая б едро м еж ­
ду , двум я .плоскостями,
чтобы сд ел ать его по­
верхность плоской. Ш и­
рокого употребления ап­
парат Не получил отчасти
Р и с. 62. Н атягиван ие кожи бедра при срезании
поверхностны х ее слоев. из-за своей громоздкости,,
отчасти потому, что в з я ­
тие лоскутов п о Тиршу настолько; прорто, что нет необходимости в
специальны х приборах.
Б рать нужно тонкие, поверхностны е слои; показателем хорошо в зя ­
того лоскута сл у ж и т вы ступаю щ ая отдельными точками кровь на том
месте, г д е взят лоскут, а не сплош ь окровавленная поверхность'. Совсем
плохо, если будет візят н астолько толсты й лоскут, что обнаж ится под -'
ко ж н ая клетчатка.
Хорошо- взяты й тонкий лоскут к о ж и лож и тся на бритве во время
ее движ ения в виде равномерно распределяю щ ихся складок-сборок.
Если б ерется несколько лоскутов, тЬ их нуж но брать так, чтобы-
м еж ду ними оставал ась нетронутая полоска кож и, ито д ает .возм ож ­
ность бы стрее заэпителизироваться повреж денной поверхности кож и
(бедра, плеча).
Срезанный лоскут лучш е не .помещать ни в 'к а к у ю ж и д кость (физио­
логический раствор, Рингера ж идкость и т. д.), а прямо с бритвы п е ­
реносить на подготовленную раневую поверхность, расправив предвари­
тельно л о ску т на бритве, или, если л оскут очень широк, перенести его-
на широкий ш падель и после расправления — на деф ект.
К огд а необходим ое количество лоскутов взято и перенесено на рч-
невупо поверхность, Приступают к их расправлению : один конец лоскута
удерж иваю т слож енным пинцетом, а другой, конец и всю поверхность
лоскута постепенно легкими разглаж иваю щ им и движ ениями с л о ж е н ­
ного анатом ического пинцета тщ ательно расправляю т, чтобы выправить
подвернуты е края.
Н уж но следить, чтобы м еж ду лоскутами не. оставалось пром еж ут­
ков; наоборот, лоскуты долж ны слегка надвигаться друг на друга
Этим д ости гается полная сухость поверхности и, самое важ ное, после
приживления дюсиутов отсутствует мраморный (вид иоЖи, (зависящий от
наличи'я пром еж утков м еж ду отдельными лоскутами.
К рая лоскутов пересаж иваем ого эпителия долж ны обязательно захо­
дить на края деф екта, т. е. на здоровую кож у; лоскуты , таким образом-
65
 пересаженные, не только покрываю т дно раны, но и захватывают? края
паны; при такой технике после их приживления отсутствует резкий пе­
реход между1' пересаженны ми лоскутами и здоровой кож ей.
Н е сл ед у ет укреіплять лоскуты швами, а< та к ж е -накладывать на л о с­
куты протективы и другие защ итны е пластинки. Ш вы травмирую т транс­
плантат и не предохраняю т о т подвижности, а протективы вредны тем,
что они вы зываю т мацерацию трансплантата из-за скопления отделяем ого.
Н уж но взять несколько' слоев марли ( 6 —7), полсжіить их осторож но
на пересаженны е лоскуты' и сильно придавить рукой; такимі путем вся
кровь, находящ аяся под лоскутами, выжимаемся. Затемі надо осторож но
снять эту марлю. П осле юніятая марли л оскуты оказы ваю тся в сегд а
плотно прилегающими к раневой поверхности. О стается полож ить н е ­
сколько слоев свеж ей марли; поверх кладут обычную ватную- повязку.
Никаких специальных укреплений повязки делать не следует, так как
Марля, пропитавшись по краям кровью , буд ет прочно держ аться. П о ­
вязку не меняют 7 — 8 дней, если нет высокой температуры, отека,
озноба, т. е. если нет к том у показаний. К этом у сроку лоскуты обычно
приживаю-т. -В дальнейш ем наклады ваю т сухую повязку на 5— б дней,
после чего повязка снимается совсем. М азевы е повязки -применять не
следует.
М есто, откуда брались лоскуты , н-е сл ед ует перевязы вать 14— 16
дней, если нет -показаний к 'более ранней п еревязке '(повышенная тем пе­
ратура, болезненность). К этом у сроку раневая поверхность уж е эпи-
гелизируется полностью , и повязка легко отстает.
Клиника приживления кожи, взятой по Тиршу. Если лоскут -прижива­
ет гладко; без каких-либо осложнений, то! через 7 — 8 дней, как у ж е с к а ­
зано, он вступает ,в прочную связь с -подлежащей -тканью. Вначале он
имеет бледный, сухой, пергаментный вид, затем постепенно начинает
розоветь, утолщ аться; к р а я перехода одного л оскута -в другой начинают
сглаж иваться.
Тончайшая- пленка ротового слоя тріавсЬлаятата! о тстает при -первой
смене повязки через 7—8 дней, а весь трансплантат оказы вается при­
живш им. !
Чувствительность в трансплантате восстанавливается очень медленно,
через 1 — 2 месяца? сначала- она -восстанавливается! п о краям, а через
6 м есяцев, иногда и по-зже, в зависимости от величины лоскѵта,
она восстановится по всей -поверхности?
П ересаж енны е лоскуты первое время очень чувствительны ко в с я­
кого род а р азд р аж ен и ям ; длительном у давлению , удару, холоду. Они
легко трескаю тся, и зъязвл яю тся. Всего -этого сл ед у ет избегать. При
пересадке, например, н а лоб, не рледует раяоі разреш ать ноішиние г о ­
ловного убора; при пересадке на нос, щ еки — надо беречь их от мороза
Самое неприятное до осложнений — «йф-еікция пересаж енного л о с к у ­
та. В этом случае о н сначала поднимается ,в виід-е пузы ря, наполненного
гноем, а затем о-тіиадает. И нф екция м ож ет попасть в о время перееаД кл
или вследствие недостаточно 'тщ ательней п одготовки воспринимаю щ его
л о ж а . К а к правило, все тонкие кож ны е лоскуты приж иваю т. Н еѵспех
чаш е всего о б ъ ясн яется неправильной техникой.
Отдаленные результаты. Кожа? пересаж енная п о Т ирш у с течением
времени претерпевает некоторы е изменения. Она становится’-более п л о т­
ной, -грубой, особенно на откры ты х м естах. Перівы-е 2 - 3 нед-ели л о с к у т
сохраняет свою гладкую поверхность, затем, особенно н а таких м естах
к ак веко? губа, т. е. н а м естах подвиж ны х, появляется некоторое см ош
щиван-ие л о ск у та вследствие происходящего! рубцевания л еж ащ ей под
лоскутом ткани. Чтобы предупредить такое' сморщ ивание необходим о
брать лоскут несколько болы йей -величины, чем этого

07
на -таких подвиж ны х местах, как веко и шубы, лучш е лоскут лод ш и вать
к «краям деф екта, концы ш вов не срезать, а растягивать за них лоскут,
упфейляія концы ш вов пластырем, чтобы предупредить возм ож ность
смещения. В более поздний период, через 6 — 7 недель, сначала мало­
подвиж ны й лоскут становится вполне подвижным, -гак как под ним
начинает развиваться соединительнотканная прослойка. Это особенно
часто приходится наблю дать на таких местах, как лоб, спинка носа.
А н е с т е з и я . Ч то касается обезболивания при пересадке тонких
кож ны х лоскутов, то местная анестезия является показанной при осо­
бой чувствительности больного.
В зять коіжу по Тиршу при хорош ей технике м о ж н о и без ©сякой
анестезии.
Описанием способов Ревердена « Тирша мы заканчиваем излож ение
пересадки тонких кож ны х лоскутов. С ущ ествовавш ие другие методы
(операция М ангольдта — посев соскобленного эпителия, операция
П ельс-Л ейсденіа—' івггріыійкиваииё іві Іграяуляціиій ©звери ■эпителиальны х
клеток) в н астоящ ее 1 врем я п редставляю т только исторический интерес,
так к а к н е м огут быть сравниваемы по своим результатам со способами
Ревердена' и Тирша,
Пересадка всех слоев кожи
К раузе в 1893 ,г. предлож ил пересаж ивать кож у во всю ее .толщу,
н о б ез ж иров ого олоя.
Вызвана эта операция была; тем -обстоятельством, что ко ж а, п ереса­
ж енная по Тиршу, удовлетворяла хирургов' не ©о всех отношениях. Она
имеет бледную окраску, резко отличается от окруж аю щ ей кож и, что
особенно' зам етно на лице. Она тонка, мало подівижна; плотно спаиваясь
с подлежащими: тканями, имеет некоторую наклонность к сморщиванию.
Она л егко травмируется, т. е. обладает малой сопротивляемостью к
давлению, легко изъязвляется.
Все э т о заставляло хирургов искать лучших способов. П р еж д е чем
перейти к описанию способа К раузе, необходимо оговориться, что
«способ К раузе» — название соверш енно неверное.
Н а самом д еле первый сообщ ил о б ©том способе © 1871 г. Яценко.
Оллье несколько п о зж е опубликовал свои удачны е случаи пересадки
к о ж и в о всю толщ у. Вольф ту ж е 1 операцию предлож ил © 1876 г.
К огд а К раузе д олож ил об этом: способе © 1893 іг. на XXII с ъ е зд е не­
мецких хирургов, Одновременно- с ним вы ступил и хирург Гиршберг. Во
Франции этот способ и -сейчас носит название 1 способа Оллье.
Чтобы н е вносить путаницы в понятия! о характере пересадки, мы
будем дальш е все ж е называть этот м етод 1 «методом Краузе», так как
он, известен ® литературе иоді этим: названием. Техника пересадки по
К раузе такова.
I Іамеічают необходимой величины к у со к кож и, окаймля-юті намечен­
ный кусок разрезами. Затем отп репа ров ыіз а ют так, чтобы н а нем не
было ж ирового 1 слоя. О свобож денны й кусок кож и переносят на дефект
и зд есь укрепляю т повязкой. Швов- К раузе не наклады вает.
Такие пересадки: д ел аю т тол ьк о на; еверки-е раневы е поверхности
порле удаления рубцбв, пигментных пятен, опухолей (рис. 63, а, б, в , г
и рис. 64).
П ересадка -на грануляционную поверхность или после удаления гра­
нуляций т о ж е возм ож на, но в этих условиях шансы на приживление
значительно меньше ©виду легко возникаю щ его нагноительного п роц ес­
са и некроза.
При гладком течении посл е пересадки к о ж и по К раузе через 3 — 4
дня лоскут обычно имеет несколько синюшный .вид, верхние Слои эпи-
68
 ‘ і ия на нем поднимаю тся в виде пузыря. Н а 7— 8 -й д е н ь л о ск у т при-
■оретлет розоватый оттенок. П олное 'приживление заканчивается к 4— 5
неделям; к этому времени лоскут почти незам етно п ереходит в окруж а-

в г
Рис. 63. а, б, в, г. П игм ентны е и волосисты е пятна.

ющую кож у и становится подвижныім; волосы, пересаж енны е с л о ск у ­

том, сохраняю тся не всегда.
П редлож енны й Гиршбергом способ отличается о т м етода К раузе тем,
что Гиршберг берет лоскут с ж ировым слоем. Дальнейшие; наблюдении
многих авторов и опыты на животны х показали, дао слой ж и р а только
препятствует плотному склеиванию', так как ж ировая ткань бедна
сосудами. Гистологически доказан о такж е, что уж е на 22— 25-й день
под кож ей, пересаж енной по К раузе, образуется ж ировой слой, и,
следовательно, нет никакой необходимости брать ее с жиром и риско­
вать успехом пересадки. I
И з приведенного видно, ч то пересадку по Краіузе м о ж н о было бы
назвать идеальной, так как восстанавливаю тся все слои кож и, не насту-
69
 пает последую щ его сморщ ивания, пересаж енная к о ж а подвиж на и не
отличается по цвету. Через 3—4 (месяца в мей п о ш л яется чувстви ­
тельность. ■
Практика все ж е показала, что при способе Краузе хорошее приж и­
вление получается значительно реж е, чем по Тиршу. Кроме того, те х ­
ника ’более слож на. П роцент удач колеіблется от 80 д о 20.
Величина лоскута при іпеіресэдікѳ по К раузе больш ого значения не
имеет. Отдельным авторам удавалось пересаж ивать лоскуты до

а б
Рис. 64.
л —больная М-на—пигментное пятно лба; б —она ж е после пересадки кожи по Краузе.

50—60 см 2 (Лимберг). а сам Краузе описывает пересадку куска размером'

25 X 8 = 200 см 2 .
Нами операция по К раузе іпроіводится следую щ им образом.
П роизводится тщательная; остановка кровотечения на раненой п о ­
верхности, п одлеж ащ ей закрытию . Р азм ер им ею щ егося д еф екта оп ре­
д еляется прикладыванием марли, сложенной в несколько раз. Кровавый
оттиск н а м арле сейчас ж е приклады вается к том у месту, откуда хотим
взять лоскут. Полученный рисунок обводим ножом и затем отпрепаро-
выіваем. О чень ваіжно при этом соблю дать особо деликатное обращение
с лоскутом : ни р а зу не коснуться его пинцетом. П осле того как лоскут
был очерчен нож ом , с одной стороны лоскут слегка п од резы ­
вается и на н его наклады вается волосяной шов. Ш ов не завязы вается,
а берется на заж им 1 и ів дальнейш ем заменяет 'нам пинцет; постепенно.
отпренар'ОВЫ'Вая лоскут1, мы продолжаем) наклады вать такие ш вы -дер­
ж алки ((рис. '65).
К м оменту полного отделения л о ску т 'оказывается подвеш енным на
ш вах. В таком, ви д е мы переносим лоскут наі д еф ект, гд е.сн ач ал а этими
ж е ш вам и-держ алками пришиваем лоскут к краям деф екта, а затем д о ­
бавочно наклады ваем часты е ш вы для іболее плотного прилегания.
Н екоторы е хирурги предлагаю т брать кусок к о ж и несколько шире
д еф екта, учитывая, что взяты й лоскут сократится. М ы этого не делаем ,
так как; знаем., ч то іпри налож ении лоскута) наі д е ф е к т он : соверш енно
свободно без больш ого н атяж ения займ ет свое место и будет таким
обраізом находиться в состоянии того натяж ения, к а к о е он имел на ма-
70
і еримской почве, т. е. в состоянии свойственного еміу напряжения. И зли­
ш ек кож и вреден так же, как и ее недостаток: лоскут не будет плотно
прилегать. /
П ри вы боре '.места д л я взятия лоскута по К раузе сл ед у ет руковод­
ствоваться преимущ ественно одним условием — подходящ им' цветом
кож и и толщ иной ее. П ри операциях п а лице (іщеіка, губы ) лучш е брать
к ож у из верхних отделов- груіди, г д е она им еет иной вид, та к к а к чащ е
бы вает открыта.
Ясно, что к а к и при способе Тирша, зд есь учиты вается наличие волос.
О перация проводится исключительно под инфильтрационной анесте­
зией, но б ез адреналина.
З а последние годы вполне справедливо -стали считать, ;что- 'успеш­
ность приж ивления лоскута зависит от давления, п о д которым' находит­

Рис. 65. Л оскут по К раузе на дер- Рис. 6 6 . А ппарат Смита для п одд ерж ан и я
жалка.т. постоянного давления под п овязкой при
п ер есад к е кож и по К р ау зе.

ся лоскут после пересадки. (Этому придавалось значение, конечно, и

раньше, но не всегда принималось во внимание.
Н аблю дения показы ваю т, что при слаб о налож енной п о вязк е л о ск у ­
ты прилеігаю-т неплотно, п од ними м о ж ет -образоваться скопление крови,
таким образом наруш ается первичное слипание с п од л еж ащ ей тк-аінь-ю.
Если ж е повязка б уд ет налож ена очень туго, то л о ску т м ож ет о м ер т­
веть в результате давления.
Американец С-мит (S m ith) и д ругие считаю т, что норм альное д а в л е ­
ние, п од которым' долж ен находиться траінюшіа-нтат, равно 25— 30 мм
р тутн ого столба. О н п ред лож и л в 1926 г. аппарат д л я регуляции и со-
храиеиия постоянного давления.
Аппарат (рис*. 6 6 ) состоит из (доски, к которой прикреплена U-образ-
ная стеклянная трубка с о ртутью .
П од трубкой на д о ск е нанесены д еления ртутного столба. Н а от-
в сд ящ и й ' конец стеклянной трубки надета ‘р езиновая трубка, один к о ­
нец которой соединен с обычным 'баллоном- д л я накачивания: возд уха,
а дру-гой идет и од п овязк у больного; н а этом кон ц е укреплен -п-узырь
из тонкой резины, (который к л а д ет ся непосредственно' ни іміаірдю, п о ­
кры ваю щ ую п ересаж енны е лоскуты; сверх пузы ря н акл ад ы вается вата
и бинт.
Н акачивая воздух баллоном, д о в о д я т давление в пузыре д о 32 мм
и заж им аю т трубку перед баллоном. Ч ерез некоторое врем я следует
снова под качать воѳдуіх, та к к а к Давление в- пузы ре начинает -падать.
Т акое подтачивание с л ед у е т 'повторять (время о т времени. Д остаточно
культурный больной м ож ет это проделы вать сам остоятельно. Н еудоб-
71
 ство заклю чается в том, что больной как бы привязан к постели и ап­
парату. Но это продолж ается 3— 4 дня и окупается хорошими результа­
тами. В случае необходимости резиновую трубку отделяю т 1 от стеклян­
ной, и больной м ож ет свободно передвигаться.
За последнее время появились аппараты, механически регулирующие
давление.
При отсутствии аппарата Смита, который, м еж д у прочим, легко мо­
ж е т -изготовить сам врач, е го можно заменить куском резиновой губки.

а
Рис. 67. я —вы резы вание пробоіш иком островков
кожи по Д угласу; <?—вид после отслойки кожи.
/
толщ иной ів IV 2 — 2 пальца, которы й наклады ваю т на імарлю вместо ре­
зинового 1 баллона и сверху .прикрепляю т обычной повязкой. П остоянное
неж ное давление губки соответствует (приблизительно) необходимым
25—32 мм.
Н екоторы е хирурги (Рауэр и Д р .) д л я облегчения выкраивания л о ­
скута по К раузе предлагаю т брать его вместе с жировым слоем, а п о ­
том у ж е іна столе ерсіз-ать ж и р ножницами, так как отіпреш ш вка лоску­
та без ж ира технически слож на. Оригинальную м етодику предлож ит
Д углас. Он д ел ает насечки на к-оже специальным- пробойником, имею­
щим вид трубки с заостренным краем . Такой пробойник имеет
то преимущ ество, что на том месте, откуда берется кож а, остаю т­
ся участки, из которы х затем быстро восстанавливается эпителиальный
покров. Н едостатком способа является трудность отпреіпаро-зки основ-
нбго л оскута окол о этих островков (рис. 67, а, <б). '/
Ш нейдер (Н овосибирск) п ред лагает делать (по Деркстедту-В ильсо-
ну) сквозны е насечки на трансплантате, расп олагая их в шахматном
порядке. Это д ает возм ож ность, растягивая трансплантат, покры вать
больш ое пространство (рис. 6 8 , а, 6, в).
П ер есад ку Ш нейдер делае^г обычно на свеж ую рану после иссече­
ния рубцов, пигментного пятна и пр.
Если ж е пересадка делается на .гранулирующую рану, то предвари­
тельно грануляции иссекаю т вместё с леж ащ ей под ними рубцовой
тканью вплоть до нормальной, здоровой ткани. Полученный деф ект из­
меряю т (измерителем, плотной марлей, целлулоидной пластинкой) и где-
нибудь на стороне (грудь, плечо, б едро) вы краиваю т лоскут с подкож-
і ной клетчаткой. Л оскут берется площ адью , равной приблизительно
”/з ширины деф екта, с учетом, что после сделанных на лоскуте насечек
он значительно расш ирится. Н асечки на лоскуте делаю т, как сказан о, в
шахматном порядке. Д о насечек необходим о всю подкож ную клетчат­
ку срезать нож ницам и, чтобы осталась только собственно- кожа. Л о с ­
к у т укрепляется швами и повязкой, к а к при пересадке но Краузе.
72
 Послеоперационный период. Применение описанного аппарата Смита
іля постоянного давления или, в крайнем случае, резиновой губки в
течение 6— 7 дней весьма ж елательно.
Проф. Ф илатов советует после операции поверх повязки укреплять
над лоскутом 'Проволочную сетку во 'Избежание случайной травмы.

В осстановление чувствительности в
лоскуте К раузе происходит через 3— 4
месяца в зависимости о т величины его.
При этом чувствительность, как и на
лоскутах Тирша, восстанавливается от
периферии к 1 центру.
И з осложнений в послеоперационном
периоде следует указать на омертвение
пересаж енного лоскута, зависящ ее в
основном от грубы х манипуляций с
лоскутом, от захваты вания его инстру­
ментами.
П олож ительное значение имеет так ж е
хорош ая васкуляризация л ож а, плотное
прилегание трансплантата и соблю дение
нуж ного давления на него.
Вопрос о гибели трансплантата н у ж ­
но' реш ать очень осторож но. О тслои в­
шийся в первые дни после пересадки
поверхностный слой эпидерм иса позж е
подсы хает, тем неет и приобретает вид
ом ертвевш ей ткани. На самом ж е деле
это омертвение лиш ь поверхностное и
8
захваты вает только отслоивш ийся эпи­
Рис. 6 8 .
а -бо л ь на я С-ва—п и гм ен тн о е.. пятно дермис. С ледует вы ж д ать ещ е несколь­
ли па; 6 —пер есад ка кож и но Дрекоте- ко дней, и омертвевш ий слой отпадет
т»’-Вильсону; б—та же больная через
4 месяца. или л е гк о снимется, а под ним об н ару­
ж ится розоватый слой глубокого ж и зн е­
способного эпителия. Т олько ютхоіжідение всех слОйв1 к о ж и от дна
лож а свидетельствует о полном омертвении 'лобкуітіа.
Д эв и с (Davis) в 1914 г. предлож ил пересаж и вать кож у еб всю ее
толщ у, но мелкими кусочками. П реим ущ еством этого способа является
его простота.
Обычную прямую иглу 'Захватывают кровоостанавливаю щ им з а ж и ­
мом, вкалы ваю т в поверхностны е слои кож и и приподнимаю т к о ж у в
виде конуса. Приподнятый конусообразны й кусочек ко ж и срезаю т ост-
73
 *
рым ножом или лезвием безопасной бритвы, захваченной зажимом
К окера (рис. ,69, а, б,). Срезанные кусочки кожи, уклады ваю т на раневую
поверхность (или гранулирующую) на расстоянии 1— 1,5 см.
Способ Д эвиса им еет большие преимущ ества перед способами Тиршіа
и Краузе: благодаря тому, что в лоскуте имею тся все слои кожи,
о т сам ого тонкого по краям, и кончая сосочковым слоем в центре, он
становится очень жизнеспособным 1 и обеспечивает быстрое разрастание
эпителия, так как толсты е слои его создаю т подобие депо д л я эпи­
телия.
П осле приживления эти лоскуты значительно прочнее, чем лоскуты
Тирша, в смысле их стойкости к травме. Н а таких м естах, как іпащыіы,
способ Д эвиса предпочтительнее с п о ­
соба Тирша,
К -недостаткам способа Д эв и с а о т­
носится то, что кож а после приж ивле­
ния приобретает неровный, мраморный
вид. Это исклю чает возм ож ность при­
менения его при пластических опера­
циях на лице.
Проф. Франкенберг 1 (Баку) пред­
л агает брать короткие овалйно-про-
долговаты е лоскуты , к о ­
торые оін , просто, отсе­
кает ножницами, захва­
тив иож у пинцетом. Он
назы вает этот способ
пересадкой по Ревер дену,
но ф актически зд есь б е ­
р утся толсты е слои к о ­
ж и, т. е. такие ж е ,.к а к у
Дэвиса}. М ейнард (M ay­
nard) реком ендует для
успешности операции по
Д эвису проводить т щ а ­
тельную подготовку л о ­
ж а в течение 3 дней ак-
рифдіавином, а накануне
операция наклады вать
нойязіку і и з ф изиологи­
ческого раствораі. В се грануляции перед операцией необходимо иссечь
вм естё с п од леж ащ ей рубцовой тканью вплоть до здорового слоя.
Д л я облегчения иссечения грануляций с рубцовой .тканью М ейнард
п редлагает всю иссекаемую поверхность разделить нож ом н а квад р ати ­
ки. П осл е иереісаДІки ой советует налож ить восікіоівую юіномчатую пбвизиу.
Аиыглаіва в 1927 іг. п ред лож и л брать все слои кож и (н о б е з к л е т ­
чатки) и маленькими кусочками всаж и вать их в грануляции, где л о ­
жечкой д л я них созд аю т небольш ое углубление. К рикент из Д непро­
петровска п роделал в 1939 г. 96 р а з такую пересадку и очень д о в о ­
лен полученными результатам и. В 62°/» Е с е х случаев 1 у него получилось
■приживление трансплантатов и ізпіиітеілиізацйя раіны.

Свободная пересадка волосистой кожи

К п ересад кам всех слоев кож и следует отнести и способ, предло­
ж енны й в. 1930 г. Келлером (Keller). Способ состоит в том., что под
рубцовой тканью, которая, не м о ж ет бы ть использована к а к п ласти че­
ский материал, делаю т туннель, т. е. рубцовую, ткань отслаиваю т и под
74
 нее вводят) кож у, взятую так ж е, как б ерется к о ж а со всеми ее слоям и.
Ч ерез 8 — 10 дней рубцовую ткань иссекаю т, и под ней оказы вается
приж ивш ей п ересаж ен н ая кож а.
Такая пересадка долж на бы ть отнесена к пересадке всех слоев к о ­
ж и и теоретически по конечным результатам , к а за л о сь бы, д о л ж н а была
„иметь то т ж е успех, что и пересадка по К раузе. О днако на деле
мы имеем! д алеко не- полный успех. К ож а, п окры тая волосами;, взятая
в том ж е слое, что и по К раузе, приж ивает в общ ем хорош о, т. е.
в 60— 70% , но часть волос, как правило, вы падает.
О б ъ ясн яется это обстоятельство тем, что часть волосяны х луковиц
с р е з а е т с я и не попадает в трансплантат, а та к ж е и тем , что резкое,
хотя и временное, наруш ение питания в е д е т к .гибели волосяны х л у ­
ковиц.
Это п од тверж дается и при етеіресйдке волосистой части к о ж и д а ж е
в виде лоскута на) н ож ке, например, д л я образования брови. З д е с ь п и ­
тание наруш ается только 'частично и все 'ж е волосы 1 уд ерж и ваю тся д а.
.леко н е всегда.
При свободной пересад ке волосистой части кож и последню ю берут
на границе с под кож н ой 'кл етч аткой , а м е ж д у там волосяны е луковицы
большей частью л е ж а т сівоим дном именно зідСсь, н а границе с к л е т ­
чаткой; таким Образом) они л егк о повреж даю тся. С вободная ж е п е р е ­
садка к о ж и с клетчаткой не уд ается. Пересадка! волосистой части .ко­
ж и . из отдаленны х мест (с лобка) пока с успехом проделана только с
помощью переноса ее чіерез фишатоізский стеб ел ь (П арии).

Свободная пересадка кожи с целью заменения Дефектом слизистых

оболочек
В пластической хирургии лица нередко возни кает необходим ость з а ­
м ещ ения Дефекта слизистой рта, век или носа. П ри деф ектах слизистой
рга, если окруж аю щ ая слизистая оболочка допускает возм ож ность взять
лоскут на нож ке, вопрос этим вполне разреш ается, так как такие л о ­
скуты Дают 100% приж ивления. К сож алению , использовать о к руж аю ­
щую слизистую из-за ее недостаточности возм ож но д алеко не всегда,
и часто встает вопрос о замещ ении ее кож ей. Так, при атрези ях н осо­
вых отверстий, как врож денны х, так и приобретенных (ож ог, оспа
в др.), после рассечения рубцов ч асто можно закры ть образовавш ийся
д еф ек т, только взяв на стороне слизистую или кож у.
П осле потери гл а за с д еф орм аци ей глазничного л о ж а часто прихо­
дится прибегать к восстановлению глазного л о ж а д л я искусственного
глаза путем пересадки кож и на место погибш ей слизистой.
Тирш, предлож ивш ий одним и з первых свободную пересадку кож и,
считал, что пластика в полости рта неосущ ествим а, так как провести
операцию асептично и укрепить кож у во рту не п ред ставляется в о з ­
можным. .
Отдельные попытки оканчивались неудачей, и только в 1916 т. в е н ­
ский врач М ош кович впервы е удачно пересадил свободны й тонкий л о ­
скут кож и в подкож ны й карм ан у д н а полости рта, соединив его затем
с полостью рта.
Эсо'ер ів том ж е го д у предлож ил удерж ивать пересаж енны й лоскут
кож и стентом, употребляемым в зуботехнической практике.
С этого времени тонкие кожные, лоскуты д л я замещ ения слизистой
стали широко применяться. П ервы й в нашем Союзе сделал свободную
пересадку кож и в р о т проф. П . П. Л ьвов в 1923 г.
П рактика показала, что основное услоівіие успеш ного приживления
кож и по Тиршу в полости р та — это им мобилизация трансплантата. Б ы ­
л о предлож ено множ ество аппаратов и шин д ля его удерж ания. Все они
75
 I

сводились к одному: возможно ліучшс удерж ать кусок стента,, на кото-

ром -помещен трансплантат. Gremi удерж ивался «ли- -неп-'о-средств-е-н-ным
д а в л е н и ем 'н а него пробки, куска дерева, резины, введенных м еж ду зу­
бами, или при помощи специальных шин. и зубных протезов, поддер­
ж иваю щ их стент.
Лимберг на материале в 150 -пересадок кож и в деф ект -слизистой рта
отмечает 9 7 % удачи; наш а клиника Дает те ж е цифры.
Техника операции п редставляется в таком виде. Раневую поверхность
во p-ту на’ месте бывшей слизистой (после того или иного вмеш атель­
ства) высушивают марлей. Берут кусок стента, завертываю т в марлю

а Рис. 70. б Рис; 71. Кусочки кожи по Д эвису

а — кус,очес с о л и
по Тлріп.у укреплен гвозднкамй П рИКЛ есН ЬІ К СТСНТѴ М ЛС ТИ ЗО ЛО М .
н а стенте; 5 —кусочек кож и по Тиршу зашит над
стен т ом . * ч

(стент предварительно хорош о моют мылом и ополаскиваю т карболовой

водой, а -затем физиологическим раствором); марлю захваты ваю т -зажи­
мом или пинцетом, после чего стент опускаю т в горячий ф изиологиче­
ский раствор на 2— 3 минуты. Стент быстро разм ягчается, после чего
его вынимают и делаю т из него небольшую
лепеш ку, к-ото-рую- прикладываю т к деф екту.
Вы ж идаю т несколько- минут, пока стент за ­
твердеет, после чего его вынимают, -спола­
скиваю т физиологическим раствором и вы ­
суш иваю т імарш-ей. -На стороне 1 стента, ..обра­
щенной к деф екту, получается таким обра­
зом резкий отпечаток деф екта.
Хирург берет лоскут кожи- по Тиршу
обычным способом и наклады вает -его на
стент раневой поверхностью кнаруж и. Чтобы
лоскут не сдвинулся со стента ^в момент
Рис. 72. Гнутая проволочная вкладывания ів рот, его мож но обмотать
шина для закрепления стен- ТОНким кетгутом: к е тгу т через 4 —-5 дней
то в о го вклады ш а. J _ - г ^ „
рассосется и не б у д ет тянуть за -собой л о с ­
кут кож и при вынимании куска стента.
П ри небольших деф ектах -можно- лоскут кож и в-зять так, -чтобы им
м ож но -было -обернуть стент круго-м; -тогда края лоскута можно сшить
над стентом.
Лимберг предлагает укреплять лоскут кож и предварительно нагреты ­
ми тонкими -гвоздиками, чтобы они могли свободно входить в стент
(рис. 70, а, б ). ,
Х орош о см азы вать стент клеолом ,, который хорошо удерж и вает л о ­
скут. -Ко дню вынимания стента клеол у ж е ібывает растворен слюной,
и -стент легко- отходит от лоскута. П оследний способ особенно хорош
в тех случаях, когда в полость рта пересаж иваю т кусочки кож и по
Д эви су (Ра-уэ.р) -(-рис. 711). /
Ко-гда лоскут та к -или иначе -укреплен па стенте, агент ввод ят в рог
и приклады ваю т к д еф ек ту 1; остается лиш ь -уйрепит-ь (Стент. В 90<>/о с л у ­
чаев д л я это-го достаточно, как сказано выше, туго вставить м еж ду зу ­
бами пробку, -резину или деревяш ку, которые будут придавливать стент
к щ еке. Только при наличии соверш енно б еззубого рта или нед-остаточ-
76
ного количества зубов приходится прибегать к специальным шинам или
протѳзаім с целью удерж ания стента (рис. 72). ,
Если введена та или иная укрепляю щ ая стент распорка, больной до
'удаления стента изо рта принужден держ ать рот открыты м. П осле у д а ­
ления стента ж елательно рот д е р ж ать открытым ещ е несколько дней,
чтобы ещ е непрочно приживш ийся л о ­
с к у т 'н е сдвинулся при движ ениях че­
лю сти. і
Н ередко на той стороне, гд е произ­
ведена операция, зубы отсутствую т. В
этих случаях вклады ш (распорку) м ож ­
но' ввести м еж ду зубами противополож ­
ной стороны; во вкладыш одним концом
вты кается деревянная палочка, другой ко­
нец которой упирается в стент (рис. 73).
Если, несмотря на все приспособле­
ния, стент не удается долго удерж ать
на месте (беспокойный больной, ребе­
нок и т. д.) и его приходится удалять
раньше- времени, то не всегда это со ­
п ровож дается неудачей. Мы наблюдали
•случай, когд а ребенок вы дернул пробку
со стентом через 4 часа после операции,
и все ж е эпителий хорошо прижил. Ч.
Больш ое значение для успеха при­
ж ивления имеет подготовка полости Рис. 73. Стент справа у д е р ж и ­
рта. С анация его до операции долж на вается палочкой , один конец к о ­
торой уп и р ается в стент, а д р у ­
бы ть проведена особенно тщ ательно. гой —в пробку, вставленную междѵ
Естественный вопрос о судьбе кож и, зубам и п ротивополож ной сто­
пересаженной в полость рта, в н астоя­ роны.
щ ее время решен определенно.
П реж д е [Вельфер (W olfer), М ю ллер и др.] предполагали, что кож а
с о временем долж на превратиться в слиаистую и постепенно принять ее
свойства, но теперь это мнение считается ошибочным.
Гистологические исследования
кож и, вырезанной через много
месяце© и лед іпосліе иересаідки
ее в рот, показы ваю т, что она
остается неизмененной, сохраняя в
случае пересадки более толстого
слоя как лотовы е, так и сальны е
ж елезы , а такж е луковицы в о ­
лос.
М ы наблю дали, больных, к о ­
торым нами была пересаж ена
кож а 14 л ет назад. Клинически
она никаких изменений не п р е­
терпела. Она имела только более
нежный, сл егка розоваты й о т т е ­
нок, как ко ж а м ладенца. Н и к а ­
Рис. 74. О тслойка кож и при взятии ких следов мацерации на ней не
ж и ра. было. П о п а в ш и е'случайно ;в л о с ­
кут при пересадке к о ж и волосы
продолж аю т расти, так что больные принуж дены были вы дергивать
их врем я о т времени.
Из д етал ей техники пересадки ко ж и в рот сл ед у ет указать сл ед у ю ­
щие: а) лоскут д о л ж е н бы ть несколько больше деф екта, так к ак он ча-
стично сократится; б) после получения оттиска с деф екта (негативный
отпечаток) на стенте сл ед ует пометить верх и «из, чтобы не спутать во
время наклады вания стента в рот после налож ения на неіго лоскута кож и.
Нами была описана техника пересадки кож и в рот на- место деф екта
слизистой щ еки (после рассечения рубцов и д р .). При пересадке кож и
на д ругие места преддверия и полости р та — переходная складка верх­
ней и нижней губы, небо и др. — принцип остается тот ж е, только при­
ходится видоизменять способы укрепления лоскута. Так, при образова­
нии переходной складки надо брать кож у в виде небольш ого про­
долговатого куска, над которым мож но было бы легко заш ить края зд о ­
ровой слизистой д ля удерж ания стента. Стент можно удерж ать такж е
специально изготовленным зубным протезом.
При пересадке кож и в полость рта после резекции 1 верхней челюсти
Соколов (Одесса) п редлагает на протезе, закрывающем' д еф ек т неба, д е ­
лать каучуковы й отросток в видіе пластинки, поддерж иваю щ ий щ еку.
Н а эту пластинку он пом ещ ает лоскут кож и по Тиршу. Т акая п ер есад ка
делается ту т ж е непосредственно после резекции челюсти.
П ри пересадке кож и в нос д л я замещения слизистой, что обычно-
требуется -при рассечении рубцовы х атрезий носовых отверстий или при
рассечении рубцов слизистой после бывших воспалительных заболева­
н и й 'д л я исправления формы носа, укрепление стента или другого вк ла­
дыш а требует особой тщ ательности. Так, после рассечения рубцов при
атрезиях носового отверстия лоскут пересаж иваем ой кож и лучше всего
уклады вать на дренаж ную трубку, на которой он укрепляется тонким
кетгутом или приклеивается клеолом.
При обширных деф ектах слизистой носа после иссечения рубцов
можно Сделать стентовы й слеігаж с (полученного 'дефекта, затем цСкрыть
стент тонким лоскутом по Тирщ у и ввести в полость носа. Чтобы стент
не Выпал, е го укрепляю т снаруж и полоской лиіпш го пластыря. Т ак как
в этих случаях в носу за стентомі, вследствие отсутствия носового д ы х а­
ния, Образуется больш ое скопление слизи, То іможно сд ел ать из стенте
круглым подогреты м инструментом 1 отверстие, ч ер ез которое больной
будет ды ш ать. 1 / ■ , ( ! ■ - ( ‘
При небольших деф ектах слизистой носа после рассечения рубцов-
при отсутствии перегородки носа мы прибегаемі и к такому способу
(Михеліысоін): указательны й паілец руки оберты ваем юднйм слоем
марли, «а марлю кладеімі пересаж иваем ы й тонкий л оскут ,и в^
таком ви д е вівЮДіим іпаЛец в 1 нос. Затаіеім' 1 палец віыініиімаіемі, а слой
■марри, оставш ийся ;в- носу, рьгхло вы полняется тампонами наподобие
тампонады по М икуличу. При этом способе марля, крепко прилипая
к слизистой там, гд е она не покрыта трансплантатом, препятствует
смыванию его отделяемым из носа. П риж ивление лоскутов кож и в
1 2 случаях преш ло без осложнений.
При создании Ложа д л я искусственного глаіза- после рассечения им е­
ю щ ихся в лож е ріубцов делаю т стендовый слепок в (виде продолговатой
чечевицы такой величины, чтобы после обертывания кожным л о ску ­
том іможно было поместить ее в образованное л о ж е и інаД ней Сшить-
свободно оба века -с целью уд ерж ать стент в течение нескольких дней
кеподвиж-HQ. і
ПЕРЕСАДКА СЛИЗИСТОЙ
С воб одн ая п ересад ка слизистой хотя и не имеет ш ирокого приме­
нения в восстановительной хирургии е е и д у невозмож ности получить
ее в достаточном количестве и трудности взятия ее, вес ж е в неко­
торых случаях необходима, как, например, при восстановлении к о н ъ ­
юнктивы, разрушенной каким-либо процессом, или при создании ново-
го века при наличии здорового глазного яблока. В таких случаях п о ­
пытка пересадить кож у по Тиршу, как бы тонок ни был лоскут, ведет
всегда к последую щ ем у повреж дению роговицы со всеми вредными
последствиями д ля глаза.
Впервые пересадку слизистой произвел Ч ерни в 1871 г.
Д ля свободной пересадки фактически используется слизистая губ.
У добнее брать е е с ниж ней тубьг. Д ерут слизистую обычным- путем,,
т. е. бритвой с поверхности сильно натянутой и вывернутой губы.
Приж ивление слизистой оболочки проходит всегда весьм а гладко,
необходимо только тщ ательно укрепить трансплантат тонкими ш вам и.
на новом лож е, так как он легко м ож ет сдвинуться, если буд ет пом е­
щен, например, на веко,

ИМПЛАНТАЦИЯ CUTIS-SUBCUTIS

Сущ ествует ещ е один вид пересадки кож и — так н азы в аем ая им­
плантация c u tis-su b c u tis, предлож енная О тто Л еве (O tto Loew e) в
1913 г. и введенная у нас проф-. Соколовым.
Сущ ность пересадки заклю чается в- том, что нож ом или бритвой
срезаю т поверхностный Слой кож и (эпидермис), остальны е ж е слои
кож и, но б ез клетчатки пересаж иваю т. Рен и д л я облегчения срезания
кож и советует предварительно заморозить верхний слой.
Бердичевский советует не срезать поверхностны е слои кож и ' но­
ж ом, а бібжигаіть иіх термокаутером, причем гибнут іжеілеізы и в о л о ­
сяны е луковицы. Т акая кож а, не покры тая эпителием, м о ж ет быть
применена или для подкладки под ко ж у , или д л я закрытия какого-
либо деф екта под кож ей (гры ж евое отверстие), или. как ткань, зам е­
щ аю щ ая фасцию, или как прокладка іпіри остеотом ии по' п овод у анкиілоіза
челюсти. Д л я ц елей пластических на поверхности тела она, кюнечпоі,.
негодна. ( '
Нами бы ла произведена попытка 1 пересаж ивать ее п о д к о ж у спин­
ки носа при его нападении, чтобы .поднять спинку. Т акая пересадка
проделана нами была более чем у 20 больных. Опыт нельзя признать,
удачным, так как эф ф ект получался только временный, в дальнейшем:
ж е пересаж енная ткань рубцевалась, истончалась, и косм етический
эфф ект сводился- почти к нулю-.
П ЕРЕ С А Д К А Ж И РА

Ж и р 'к а к м атериал д л я свободной пересадки стал прим еняться с р а в ­

нительно недавно. 1
Черни (C zerny) впервые произвел такую пересадку в 1896 г. На
место удаленной грудной ж е л е зы по поводу ф иброаденом ы он пом е­
стил большую липому, взятую у той ж е больной. П осл е него ж ир стали
применять д л я .самых разн ооб разн ы х целей. Б ольш ое употребление он
наш ел в -общей хирургии при артропластике, затем стал применяться
к ак м атериал д ля устранения всевозм ож н ы х западений кож и после
воспалительны х заболеваний, как м атериал д л я остановки кровотече­
ния и т. д. і
В пластической хирургии лица он был преимущ ественно и сп ол ьзо­
ван с косм етической целью , к а к п о д к л а д к а кож и, и в челю стной хи­
рургии — как прокладка при остеотомии по поводу анкилоза челю стей.
Таким образом , ж и р м о ж ет быть использован и д л я восстановления-
ф ормы , и д л я восстановления функции.
Ж и р ш ироко используется к а к м атериал д л я п ересад ки в п л асти ­
ческой хирургии лица, однако он д о л ж е н быть причислен к одной из
сам ы х капризны х и деликатны х ткан ей в см ы сле приж ивления.
Ж и р о в ая ткань, со сто ящ ая из клеток, собранны х в крупны е жиро-
 вы е дольки, очень легко при изъятии п од вергается травм е. П о в р е ж ­
денны е клетки о б язател ьн о ги б н у т— расплавляю тся. В результате р а с ­
плавления могут получиться кистозны е об разован и я, сводящ ие на-не:
Весь косметический эф ф ект. К ром е того, к а к п оказали эксперим енталь­
ные данные многих исследователей, часть ж ира подвергается соедини­
тельнотканному перерож дению и превращ ается в рубец. П оследнее
обстоятельство за с та в л я е т хирургов брать трансплантат значительно
больш ей величины, чем нужно д л я зам ещ ения деф екта.
Н аблю дениям и установлено, что трансплантат д о л ж ен браться на
треть больш е, чем нужно.
Техника пересадки ж ира очень проста; она требует только стро­
ж айш ей асептики и полного исключения травмы . Т рансплантат не с л е ­
дует Захваты вать руками, не следует его сдавливать; его нужно за х в а ­
ты вать анатомическим пинцетом только* в одном месте, чтобы это место
м ож но было потом срезать, или неж но брать рукой через марлю . Брать
жир следует всегда в одном слое, т. е. в одной плоскости, чтобы п о ­
вредить возм ож н о меньше ж ировы х долек.
Ж ировую ткань берут 4 ічаще всего с бедра или с ж ивота. Б рать сл е­
д ует всегда с тонкой фасцией, покрываю щ ей ж ир с нижней его по­
верхности, без чего ж ир будет легко р асп ад аться на мелкие дольки.
Ш ирокую фасцию бедра или апоневроз, покрывающий мышечный
слой стенки ж ивота, брать не следует, за исключением тех случаев,
когда толстый фасциальный слой необходим д л я прокладки (при к о ­
стных операциях на суставах).
Д л я получения хорош его слоя ж ира следует соблю дать следую щие
правила; кож ны й р а зр е з производится только через слой собственно
кож и до ж ира, после чего кр ая кож и широко отпрепаровы ваю тся по
обеим сторонам (рис. 74). К огда отслойка окончена, в одном из кон­
цов обнаж енного ж ирового пласта, д ел ается нож ом глубокий р азр ез до
апоневроза, затем введенными ножницами (или нож ом ) вы краиваю т
необходим ой величины кусок ж ира; от апоневроза ж ир отделяю т ту­
пым путем.
Д л я успеш ного (приживления ж и ра требуется тщ ательно остановить
кровотечение в лож е, куда п ересаж и вается жир. Л о ж е долж но быть
заготовлено заранее д о взятия трансплантата, чтобы последний м ож ­
но было немедленно пересадить.
Т рансплантат во и збеж ание травмы не следует укреплять швами.
Н еобходимы м условием успеш ности приж ивления явл яется такж е
наличие определенного давления на трансплантат после помещ ения
его в воспринимающее^ л о ж е . К о ж а над ним не д ол ж н а быть натянута
слиш ком сильно, так как м ож ет получиться (расхождение швов; слиш ­
ком слабое натяж ение способствует образованию гематомы.
Следует указать на одну деталь: при создании лож а для транс­
плантата ж елательно кож ны й іртарез проводить так, (чтобы о » приш ел­
ся не под трансплантатом, а около него.
П осле пересадки обязательна или утепляю щ ая повязка, или легкое
прогревание соллю ксом в течение первых 48 часов.
Из^ ослож нений следует отметить гематому; последняя часто о б р а ­
зуется вследствие употребления новокаина с адреналином, почему по­
следний лучше не употреблять.
В случае об разован и я кистообразны х скоплений вследствие частич­
ного расплавления ж и р а их нужно вскрыть. В случае нагноения ж и р о ­
вой трансплантат сохранить, в противополож ность, ] например, хрящ у,
никогда не у д ается вследствие его малой стойкости к инфекции, а
потому его следует удалить. , ,
•SO
 ПЕРЕСАДКА ФАСЦИИ
Первый произвел свободную п ересад ку фасции ;К ирш нер в 1909 г.
Н аибольш ее применение ф асция нашла при повреж дениях сухож и ­
лий пальцев кисти как материал, замещ аю щ ий самое сухож илие, или
к ак муфта, в которую укл ад ы валось сш итое сухож илие.
В пластической -хирургии лица применение фасции зан и м ает д о в о л ь ­
но ограниченное место. Ф асция зд есь уп отреб ляется почти исклю чи­
тельно д л я подтягивания опустивш ейся кож и, например, при параличах
лицевого нерва.
О на м ож ет та к ж е быть использована 'для поднятия опустивш егося
века при птозе, д л я подтягивания вновь пересаж енной кож и в области
губы, подбородка и т. д.
Значительно чащ е в восстановительной хирургии лица ф асция упо­
тр еб л яется вместе с ж иром іпри операциях по 'поводу анкилоза челю ­
сти, когда после остеотомии слой ж и р а с ф асцией служ ит хорош ей
прокладкой д л я предупреж дения ‘сращ ения в области вновь о б р а зо ­
ванного сустава.
Д л я пересадки обычно используется ш ирокая ф асция б едра. З д е с ь
доступ к фасции не затруднителен и у д ается иссечь необходим ое коли­
чество. При взятии больш их кусков ф асции р а зр е з ко ж и на бедре луч­
ш е д елать дугообразны й — он обеспечивает б олее широкий доступ.
Ш ирокая ф асция на бедре натянута над мышцами и соединена 1 с
ними очень рыхлой клетчаткой, почему достаточно только очертить но­
ж ом нужный йоскут, а о тд ел яется ф асция легко тупым путем.
В зяты й кусок фасции д о л ж е н быть немедленно перенесен в подго­
товленное зар ан ее л о ж е, так к ак высыхание трансплантата или пом е­
щение в какую -нибудь ж и д кость пониж ает его ж изнеспособность.
■ О способах укрепления фасции в новом, л о ж е будет сказан о при
описании соответствую щ их операций (паралич лицевого н е р в а ).

ПЕРЕСАДКА ХРЯЩА
Х рящ как м атериал д л я свободной пластики прим енялся давно.
Кениг впервы е в 1896 г. п ересадил на мыш ечной н ож ке часть щито-і
видного х р ящ а д л я зам ещ ен и я стенки трахеи. С той ж е целью , М ан-
гольдт в 1890 г. первый сд ел ал свободную п ересад ку реберного, (хряща
д л я зам ещ ения д еф екта трахеи.
Б ольш ой Іобъем соврем енны х пластических операций на лице в зн а ­
чительной степени стал возм ож ен б л аго д ар я разр аб о тке методики сво­
бодной пересадки хрящ а. Это стало особенно зам етно в п оследнее д е ­
сятилетие, когд а почти все хирурги перестали пользоваться костным
м атериалом д л я устранения всевозм ож н ы х деф орм аций носа. Хирурги
наш его С ою за, много работаю щ ие в области восстановительной хирур­
гии лица, располагаю т у ж е сотнями случаев свободной пересадки
хрящ а.
Так, Л им берг, Д ж ан е л и д зе , Вечтомов и др. произвели у ж е от 200
д о 400 пересадок каждыйГ Клиника Р ауэра сделала около 500 п ер еса­
док, а всего сотрудники этой клиники по различным учреж дениям
сд ел ал и около 2 0 0 0 п ересад ок хрящ а.
Т акое распространение хрящ получил б л аго д ар я биологическим
свойствам , делаю щ им е го ‘о собенно пригодным пластическим м ате­
риалом. ' 1 V 1 !
Хрящ легко получить у самого больного всегда в достаточном
количестве. В зятие хрящ а не сопряж ено с большими техническими
трудностями. Х рящ чрезвычайно легко п од д ается об работке нож ом ,
б л агод аря чему трансплантату легко придать необходимую форму, что
*3 Пластичрсхие операции на лице 81
в пластической хирургии им еет особ ое значение. Х рящ о б л ад ает очень
больш ой ж изнеспособностью и вы сокой сопротивляем остью к инф ек­
ции. О н легко приж ивает д а ж е в мало благоприятны х условиях (под.
истонченной кож ей и п р .). Он д а л е к о не всегда гибнет д а ж е в случае
разви вш егося нагноения после пересадки. П осле приж ивления хряш,
не м еняет приданной ему ф орм ы и величины. Х рящ не рассасы вается
й не регенерирует. П оследние два| свойства очень ценны д л я пластиче­
ских операций, так как определяю т стойкость результатов.
О бласть применения хрящ а д ля свободной пересадки велика. О гром ­
ное, больш инство пересадок п ад ает на восстановление формы носа
после заболеваний (сифилис, вол ч ан ка), после травмы,, после удаления
опухолей и др.
Н еред ко хрящ употребляется д л я исправления формы н и ж н егл аз­
ничного к р а я к ак после травмы , так и после резекции верхней челюсти
по поводу злокачественных,
новообразований ее. В послед­
нем случае восстановление
ниж неглазничного края улуч­
ш ает и функцию глаза, нару­
шенную вследствие опущ ения
его (устранение диплопии).
Хрящ употребляется такж е
К для придания правильной ф ор­
мы ушной раковине после ее
деформ аций (сыпной тиф,
Рис. 75.
травма). Н аконец, хрящ м ож ег
Форма хр я щ а как о сто ва при тота ль н о й ри нопла­
стике: а —по Гуоынину; б —по Р а у э р у . бы ть употреблен и для устра­
нения некоторы х других д е ­
формаций лица (западение скуловой дуги, деф орм ация нижней челю ­
сти после остеомиэлита и др.).
В осстановление стенок гортани после гибели ее хрящ ей при в с е в о з­
м ож ны х заб олеван и ях (тиф, склером а) и травм е т а к ж е производится с
помощ ью свободной пересадки хрящ ей. В этих случаях мы имеем
опять восстановление не только формы, но и функции (Р ауэр).
У ч еловека д л я свободной пересадки берут обычно реберны й хрящ
ка к н аиболее доступный и имею щ ийся в больш ом количестве. Х рящ
из уха чащ е б ерется только в случае необходим ости использовать его
вм есте с покры ваю щ ей кож ей.
Р еб ерн ом у хрящ у, б л аго д ар я его м ягкости, при обработке м ож но
придать нож ом любую форму. П рим ером м ож ет служ ить сл о ж н ая ф о р ­
ма, которую придает хрящ у Гусынин и др. при создании опоры мягким
тканям носа.
М ы н ередко при' создании опоры д л я м ягких тканей вновь о б р а з о ­
ванного носа сш иваем три пластинки хрящ а в виде самолета* из кото­
рых одна идет на спинку носа, а д ве другие — на боковы е поверхности
носа (рис. 75, а, б ).

Техника взяти я реберного хряща

Б рать хрящ предпочтительнее с правой стороны, так как п оявляю ­
щ иеся в послеоперационном периоде боли, могут бы ть смешаны с б о ­
лями в сердце. В озм ож ны е ослож нения (повреж дение плевры, нагное­
ние и др.) м огут вредно отозваться На работе сердца.
Х рящ обычно берется из VII, реж е из VI или VIII ребра на протя­
ж ении от грудины до костной части его.
іВ области IV И V ребра брать іхрящ рякомеидуетоя только в тех
82
случаях, когд а треб уется очень небольш ой кусок, которы й л егк о взя т ь
око л о сам ой грудины, где х р я щ л е ж и т поверхностно. ,
А н е с т е з и я . Н астойчиво реком ендуем д е л а т ь операцию всегд а
п од м естной .анестезией, т а к (как Операция н е сілюіжна1. Н есм отря на
местную анестезию , 'в послеоперационном периоде* п о я в л я е тс я иногда
р е зк о е ограничение экскурсии легких вследствие б ол езн ен н ости и по­
сл ед у ю щ ая пневм ония. П о сл е ж е об щ его н а р к о за в о зм о ж н о с ть п н ев­
монии значительно в о зр астает.
А нестезию п ровод ят Ѵ2 °/о новокаином. П редварительно за полчаса
до операции д ел аю т инъекц и ю морфина. Сначала раствор новокаина
в в о д я т над ребром и под ребром, из которого б ерется хрящ , в м есте, г д е
окан ч и вается х р я щ е в а я и н ачинается ко стн ая часть р е б р а; затем вп ры ­
ски ваю т в тол щ у ко ж и по линии разреза и
наконец вгл уб ь тканей в мыш ечны й слой.
О п е р а ц и я . Р а з р е з п ровод и тся на палец
вы ш е кр ая реберной дуги, начиная от гр у д и ­
ны, и дальш е вправо на протяж ении 10— 12 см.
Д лина разреза зависит от д ли н ы нуж ного
куска и о т развития п о д к о ж н о го ж ирового
слоя.
У женщ ин разрез почти всегда прихо­
д и тся д елать значительно больш е из-за бо­
л ее развитой у них ж ировой клетчатки.
П осле разреза кояри и подкож ной клетчатки
вскры ваю т апоневроз прямой мышцы живота
параллельно кож ном у разрезу. Края апо­
невроза отпрепароівыівают - вверх и вниз на рис- 7 5 , взятие реберного
5 — 6 см от подлеж ащ его мышечного слоя. хряща (схема).
Н екоторое затруднение при препаровке
встречается в области сухожильных перемычек. Волокна прямой мыш­
цы, расположенные ізДеісь и вертикальном .направлении, раздвигаю т
тупым путем вправо и влево и удерж иваю т тупыми крючками. О бна­
руж ивается хрящ евая часть ребра, покрытая надхрящницей (рис. 76).
Необходимой длины куюоік хрящ а очерчивается .ножом (кусок следует
брать несколько большим, так как часть хрящ а отойдет при обработ­
ке его для придания нужной формы).
Намеченный кусок хрящ а вы резаю т, постепенно углубляясь но­
жом. При этом нож долж ен итти наискось от края рёбра к его центру.
Н ож ом нужно работать то с одной, то с другой стороны хрящ а с тем,
чтобы в глубине оба р а зр е за сошлись; вы резанны й кусок хрящ а в по­
перечном сечении своем будет иметь форму треугольника.
При взятии хрящ а следует обращ ать внимание на следую щ ее:
1. При вырезывании нож ом куска хрящ а надо следить за тем, чтот
бы нож не сорвался в м еж реберны й пром еж уток и не поранил а р т е ­
рию; во и збеж ание этого р а зр е з следует вести, миллиметра на 2 от­
ступя от края ребра.
2. При вырезывании хрящ а из толщи ребра при углублении н ож а
нужно следить, чтобы нож все врем я встречал известное сопротивле­
ние; отсутствие сопротивления указы вает, что хрящ прорезан во всю
толщ у и что дальнейш ее углубление н ож а долж но быть приостанов­
лено, чтобы не поранить плевру.
Вместо отпрепаровки апоневроза и раздвигания мышц мож но после
разреза апонеівроіза разрезать прямую мышцу (в поперечном! направле­
нии. Д елать это не советуем, так как повреж дение мышц вы зывает
резкую болезненность в послеоперационном периоде и соп ровож дает­
ся более длительной потерей трудоспособности, особенно у людей
ф изического труда.
6* 83
 В ы резать хрящ м ож но не нож ом , а специальным ж елоб оваты м или
треугольны м долотом (Д ь я к о н о в ). Д о л о т а эти неудобны тем, что о гр а ­
ничиваю т возм ож н ость иссечь кусок х рящ а ж ел аем о й формы и ширины.
О с л о ж н е н и я . Одним из самы х тяж ел ы х ослож нений при и ссе­
чении реберного х р ящ а я в л я е тс я поранение плевры . П л евра м ож ет
быть поранена или при соскальзы вании н о ж а в м еж реберны й п ром еж у­
ток, или при вы резывании реберного хрящ а, когда нож уйдет слишком
глубоко, т. е. пройдет у ж е задний слой надхрящ ницы . П овреж д ен и е
плевры м ож ет произойти в последний момент отделения хрящ а, когда
с в я з ь с надхрящ ницей сохран яется в виде небольш ого мостика. М о­
с ти к след ует перерезать, а не д елать попыток оторвать кусок хрящ а,
чтобы не повредить плевры, та к как надхрящ ница бываеті прочно с п а я ­
н а с плеврой.
В случае п овреж д ен и я плевры никогда не следует пы таться н акл а­
ды вать на нее !цвы. Туго натянутая плевра будет ещ е больш е рваться,
не говоря у ж е о том, что налож ение ш вов затруднено малым м еж ре-
берным пространством. Л учш е быстро прикрыть отверстие куском м ар­
ли, предлож ить больному не д ел ать глубоких вдохов, после чего бы ­
стро н алож ить кетгутовы е швы на мышцы. В хож дение возд уха тут ж е
прекращ ается. Затем наклады ваю т остальные швы на апоневроз и к о ­
ж у. П оп авш ее в полость плевры небольш ое количество возд уха не т р е ­
б ует никакого вм еш ательства, т а к к а к возд ух постепенно сам остоятел ь­
но р ассасы в ается через 3— 4 дня.

Подготовка ложа для хряща

е

Т рансплантат долж ен бы ть помещ ен так, чтобы он покры вался д о ­

статочно толсты м кож ны м покровом. К ож а над трансплантатом не
д о л ж н а бы ть атрофированной или истонченной рубцами. П одкож ны й
ж ировой слой д олж ен быть достаточно толсты м, так как иначе д а в л е ­
ние хрящ а м ож ет вы звать омертвение кож и (пролежень).
К ож ны й разрез лучш е производить так, чтобы введенный транс­
плантант не приходился над линией разреза, чтобы не наруш ить пита­
ния хрящ а и и зб еж ать р асхож д ен и я швов.
Л о ж е д л я х р ящ а обыкновенно готовится по способу туннелирова­
ния. Ч е р е з небольш ой р а зр е з кож и расслаиваю т ткани обыкновенно
острым путем. Р ассл аи в ать ткани надо так, чтобы туннель на своем
протяж ении не имел суж ений: они затрудняю т введение хрящ а. Г ем о­
стаз лучш е всего достигается давлением на кож у, располож енную над
туннелем.
С лед ует правильно вы брать врем я д л я пересадки хрящ а. Е сли п е­
р е с ад к а д е л а е тс я, например, после какого-либо п овреж дения или р а ­
нения, то п ересаж и вать хрящ м ож но только через известны й, довольно
д л и тел ь н ы й пром еж уток врем ени — после окончания всех воспалитель­
ных явлений, посл е полного заж и вл ен и я раны. Обычно этот срок опре­
д е л я е т с я 6 —-7 м есяцам и. П осл е остеом иэлитического процесса, после
перихсндрита и др. этот срок д о л ж е н быть удлинен.
П осл е сифилитического (гумм озного) процесса мы не реком ендуем
пересаж ивать хрящ , например, под к о ж у спинки носа, раньш е чем че­
р е з год после окончания процесса, и то только после тщ ательного
специф ического лечения. С другой стороны, необходим о указать, что,
если, несмотря на усиленное специф ическое лечение, исследование к р о ­
ви по В ассерм ану д а е т неоднократно полож ительны й результат, эго не
д о л ж н о служ ить препятствием к производству операции. Опыт п о казы ­
вает, что у таких больных приж ивление идет хорош о.
П осл е волчанки срок д л я операции удлиняется до 2 лет после ис-
84
чтановеш ія из® и инфильтратов. Раньш е этого ороіка ' оперирювлпгъ
не следует, так как возм ож н о обострение процесса.
П рактика показы вает такж е, что вообщ е приживление трансплан­
татов у перенесших волчанку больных идет значительно хуж е, чем у
перенесших сифилис, так как коЖа после волчанки значительно истон­
чена и рубцово изменена.
П ослеоперационны й уход сводится к обеспечению трансплантату
полного покоя и над леж ащ ей температуры. П ервое д остигается н ал о­
жением соответствую щ ей коллодийной повязки или повязки из липкого
Пластыря, о /чем ібіуідет Оказано іпоід|роІб>нее ® соответствую щ их ігяашіх.
Второе достигается налож ением на 3— 4 д н я теплой ватной повязки.
П ослеоперационны е ослож нения п роявляю тся главным образом в
виде нагноения операционной раны. Н агноение при п ересадке хрящ а
бы вает не чащ е, чем при всякий другой чистой операции: в 3— 5 % слу­
чаев.
Учитывая, что пересад ка хрящ а при операциях на лице производит­
ся всегда почти на м естах, близких к инфицирующим областям (нос,
р от), следует особенно строго соблю дать правила асептики.
Уход за полостью рта — пломбирование и чистка зубов, уд ален и е
корней, полоскание, промывание перед самой операцией антисептиче­
скими средствам и — необходим о проводить со всей строгостью и т щ а ­
тельностью.
П олость носа т а к ж е н уж д ается в специальном уходе (см азы вание
лю голевским раствором , промывание раствором из Natriii chloirati, N at-
гіі ЬісдгЬонісі, N atrii bitooricj да 15,0 по 1 чайной л о ж к е на стакан
в о д ы ).
Н агноение наступает легко в тех случаях, когда не было хорош его
гем остаза или наступило позднее кровоизлияние после п рекращ ения
действия адреналина или по другой причине.
Опыт показы вает, что почти в половине случаев хрящ при нагн ое­
нии все жеі .удается сохранить. При обнаруж ении признаков нагноения
нуж но возм ож но раньш е д елать р а зр е з кож и в области припухлости и
промывать рану 2 % спиртовым раствором иода или риванолом. П р о ­
мывание производится еж едн евно в течение 8 — Ш дней. Только после
этого срока, если не наступит затихание воспалительного процесса,
хрящ следует удалить.

ПЕРЕСАДКА ТРУПНОГО ХРЯЩА

И спользование трупных тканей в ц ел ях свободной их пересадки
живым лю дям в последние годы достигло значительных успехов, о чем
мы уж е говорили в начале данной главы.
П редлож ение М ихельсона (1935) использовать трупный хрящ д л я
свободной пересадки получило больш ое распространение: только в о д ­
ном Ц ентральном институте травм атологии, ортопедии и протезирования
таких п ересад ок сделано более 400.
П реим ущ ества пересадки трупного хрящ а очевидны: получение его
не представляет никакого труда, количество м атериала не ограничено*
больной не подвергается риску операции иссечения хрящ а. О перация
в больш инстве случаев м ож ет быть п роизведена в амбулаторном по­
рядке. У спеш ность операции не ниж е, чем при п ересад ке собственного
хрящ а.
Б р ать хрящ от трупа следует через 2— б часов после смерти. Н е
реком ендуется п ользоваться хрящ ом от лиц, погибших вследствие о б ­
ширной травм ы грудной клетки ввиду возм ож ности внедрения в х р я ­
щи инфекции через повреж денную кож у. Лучш е брать от трупов л ю ­
дей, погибших от сердечных или других заболеваний, не инф екцион-
85
ных, в в о зр а с те от 18 д о 45 лет, так к ак у б олее м олоды х лю дей р е ­
берны е хрящ и недостаточно хорош о развиты, а в более зрелом в о зр а с те
они нередко бы ваю т пронизаны известковы м и отлож ениям и, м еш аю щ и­
ми взятию и последую щ ей об работке хрящ а.
П ротивопоказаниям и д л я использования хрящ ей, кроме у ж е у к а за н ­
ной травмы грудной клепки, являю тся обнаруж енны й н а секции (тубер­
кулез, сифилис, сепсис, м алярия, плевропневм ония. И сследование крови
на сифилис обязательно. Так как к моменту и сследования кровь трупа
о к а зы в а ет ся у ж е гемолизированной, то реакцию В ассерм ана сделать
обычно не у д ается, а потому приходится ограничиваться так н а зы в а ­
емой реакцией образования хлоіпьев
(Кан, 'Мейнеке, Сакс-Гьорги).
В зяты е куски трупного хрящ а п о ­
мещаю т в отдельны е стерильные
банки, наполненные раствором Рин-
гера, и хранят в обыкновенном ком ­
натном леднике при температуре
+ 4° или + 5°.
Б ерут хрящ у трупа с соблю де- •
нием всех правил асептики. Р азрез
на уровне ключицы идет параллельно
клю чице до грудины, прод олж ается
по средней линии груди до м ечевид­
ного отростка, а отсю да — по р е б ер ­
Рис. 77. М и кроф отограм м а тр уп н ого ной дуге. М ыш цы отсекаю т от ске­
хрящ а, п рол еж авш его один год под лета грудной клетки и вместе с к о ­
кож ей спинки носа больного.
ж ей откиды ваю т в сторону в виде
л оскута с боковы м основанием.
Острым нож ом иссекаю т реберные хрящ и друг за другом, по во зм о ж ­
ности без мышц. -При хорош ей технике уд ается взять хрящ и, не вскры ­
вая полость плевры.
Х ранение хрящ ей б о л ее 15 дней неж елательно; гистологические ис­
сл ед ован и я п оказали, что после этого срока в хрящ ах происходят н а ­
столько р езк о вы раж енны е явления деструкции, что возм ож н ость при­
ж и влен и я становится сомнительной.
Те ж е гистологические исследования, произведенные в разные сроки
после пересадки хрящ а, показали, что более глубокие слои его сохра­
няю тся значительно лучше, чем слои, л еж ащ и е бли ж е к надхрящ нице,
так к а к они с о д ер ж а т более зрелы е хрящ евы е клетки, привыкш ие су­
щ ествовать за счет тканевы х соков, а не за счет питания из сосудов
надхрящ ницы , к а к мы это имеем в молоды х хрящ евы х клетках. Н а
этом основании при об работке хрящ а мы умыш ленно срезаем не то л ь­
ко надхрящ ницу, но и поверхностны е слои хрящ а.
Н аб лю д ен и я над трупным хрящ ом п оказали, что деструктивны е про­
цессы в хрящ евы х клетках имею т место только в первые м есяцы после
п ересадки, к 8 — 1 2 м есяцам все изм енения исчезаю т, и хр ящ принимает
норм альное строение (рис. 77).
М ихельсон установил та к ж е, что совпадение или несовпадение груп­
пы крови больного и трупа никакого влияния на успех приж ивления не
имеет. О динаково хорош о приж иваю т хрящ и одноименной и разноим ен­
ной группы.
К линика приж ивления трупного хрящ а ничем не отличается от т а ­
ковой яри пересадке хрящ а о т сам ого больного.
И сход всецело зависит от соблю дения асептики во врем я иссечения
и хранения хрящ а и во врем я его пересадки. Н е приж ивает хрящ толь--
ко в случаях нагноения, хотя трупный хрящ об лад ает такж е очень
86
 большой стойкостью по отношению к инфекции. Мы наблюдали д а ж е
случаи нагноения вместе посаж енны х хрящ ей, причем один из них
удалялся, а другой удавалось сохранить.

Рис. 78. Больная С-ва; сиф илити­ Р и с. 79. Та ж е больная после

чески й седловидны й нос до оп е­ п ер есад к и труп н ого хрящ а.
рации.

Применение трупного хрящ а в нашей

клинике получило настолько ш ирокое р а с ­
пространение, что неірегадка хрящ а, в з я т о ­
г о у больного', производится 'в настоящ ее
время олень редко. Больны е . ч асто просят
пересадить им «чіужой» хрящ,.
Трупный хр ящ уп отреб ляется к а к для
устранения всевозм ож ны х деформ аций н о ­
са, например, поднятия спинки носа (рир. 78
и 79), та к и других частей лица (сщуловой
кости) и ноіса (рис. 81 и 82).
Трушные хрящ и применяю тся нами такж е
и (для Восстановления етеніки трахеи при
е е гибели после бывш их Иерижоодрито®.
(сыіпной тиф , ранение) (рис. 80), при при­
вы чны х івіыюихаіх , челю сти д л я повы ш ения
суставного бугра И, наконец, па м есто у д а ­
ленного іглаіза д л я соізідания хорош ей оп о ­ Рис. 80. Больная Л -ко; деф ект
ры будущ ем у главному протезу. передней стенки гортани после
'С 1940 іг. трупный хрящ ’ применяется ранения бритвой; под к о ж у ш еи
нами ідля повы ш ения альвеолярного отрост­ подсаж ен ы тр у п н ы ех р ящ и .
к а у людей, нуж даю щ ихся в протезировании.
Н еред ко встречаю тся люди, имею щ ие настолько сглаж енны й (атр о ­
ф ированны й) альвеолярны й отросток, что изготовить •'зубной протез,
который хорош о у д ер ж и вал ся ібьі .Hal таікой (совершенно беіззубой чес'
лю сти, нельзя. іВ этих случаях, надсекая слизистую об ол очку и н а д к о ст­
ницу н а ниж ней челю сти со стороны, полости! рта, !мы Вводимі хрящ е­
вые (трупные) пластинки '3— 4 см Длиной и .0,5—0,7 смі шириной, чемі
поднимаем альвеолярны й край. П риж ивление обычноі гладкое. )С этого ж е
времени мы пользуем ся трупны м хрящ ом и д л я создания прочной, п о д ­
виж ной культи д л я искусстве иного гл а за посл е энуклеации, т а к как
обычно применяемая [жировая п ересад ка иа' м есто удаленного глаза д о ­
вольно бы стро изм еняется. |
О тдаленны е наблю дения над пересаж енны ми трупными хрящ ам и по­
казы ваю т, ч то ів них н е происходит почти никаких изменений. В о •вся­
ком Случае клинически хр ящ не изм еняется, чітс» Же касается (гистологи­
ческой его структуры , то исследования е го через г о д и больш е после
пересадки Показали, ч то строение е го сохранилось, что кл етки воспри­
нимаю т окраску нормально (диссертация М ихеяьсона 1938 г.). >

Р ис. 81. Б ольная С-ва; травм а
вагонеткой: отры в верхней и
ниж ней челю сти, язы ка, п р ав о ­
го глаза и носа.
Рис. 82. Больная С -ва ч ер ез П/г
года. П ластика п одбородка лос­
кутом с шеи, носа, со щ ек. Т р у п ­
ные хрящ и под кож у спинки носа
и в область ниж неглазничного
края.

Н еобходим о все ж е отметить, что если д л я пересадки в зя т хрящ с

гнездами обы звествления, т о последние с течением времени вы падаю т,
р ассасы ваю тся, и хрящ становится несколько неровным. Это о б сто я­
тельство следует учиты вать при операции; необходимо, чтобы о б ы зв ест­
вленная поверхность н е л е ж а л а , например, под кож ей спинки носа.
Э то так ж е надо учиты вать и при взятии хрящ ей трупа — обы звествлен­
ные хрящ и лучше не брать.
ПЕРЕСАДКА КОСТИ
В осстановление лицевого скелета производится с целью исправле­
ния ф ормы и восстановления функции. П рим ером могут служ ить оп ера­
ции при больш их деф ектах Ікости ниж ней челюсти с резким нарушением
акта ж е в а н и я и с д еф орм ац и ей лица.
О тсутствие скуловой ко сти после травмы или после обширной р е зе к ­
ции верхней челю сти т о ж е м ож ет наруш ить функцию гл а за, так как не
им ею щ ее опоры гл азн о е яб л око опускается и возн и кает диплопия. У к а ­
занные недостатки ли ц евого скелета м огут быть устранены почти
исклю чительно с помощ ью свободной пересадки кости (или хрящ а).
С вободная пересадка кости в челю сть впервые была сделана
Зы ковы м в 1900 г.
88
 Н еобходим о заметить, что в челю стно-лицевой хирургии пересадка'
кости свелась почти исключительно к операции восстановления ниж не­
челюстной дуги, так к ак ни под к ож у спинки носа, ни д л я зам ен ы
нижнеглазничного к р а я кость почти не употребляется, — она зам енена
хрящ ом. Д л я замещ ения альвеолярного отростка и тела верхней челю ­
сти пересад ка кости так ж е почти не производится, так как костный д е ­
ф ект верхней челюсти легко возм ещ ается протезированием .
У спех костной пластики, как и всякой другой, зависит от качества/
л о ж а, воспринимаю щ его трансплантат, от свойств сам ого транспланта­
та, о т условий, в которы е о н біудет поставлен ® новом .месте, о т .сіпосо-
ба пересадки, вида анестезии и пр.
У словия, предъявляем ы е к воспринимаю щ ему костный трансплантат'
лож у: хорош ее его кровоснабж ение; м ягкие ткани не д ол ж н ы с о д ер ­
ж ать много рубцов; подкож ны й ж ировой слой, покры ваю щ ий тр ан с­
плантат, долж ен быть хорош о развит; ко ж а, покры ваю щ ая трансплан­
тат, д о л ж н а покры вать последний б ез н атяж ения; им ею щ иеся на к о ж е '
рубцы долж ны быть заблаговрем енно удалены . Если ко ж а, которая
д олж н а покры вать трансплантат, истончена и не отвечает указанны м
выше требованиям , она д о л ж н а быть предварительно зам енена новой
путем перем ещ ения лоскутов, взяты х по соседству, или переноса их со
стороны.
То ж е самое относится и к слизистой оболочке. Если трансплантат
приходится переносить, например, в область нижней челю сти, то с л е ­
дует иметь в виду, что рубцовая припаянная, истонченная сл и зи стая
так ж е негодна для восприятия трансплантанта, как и истонченная ко ж а.
Ее сл ед у ет заменить или путем пластики слизистой по соседству, или
кож ей, взятой извне.
Чтобы л о ж е Считать подготовленны м, ніуіжіно так ж е вы ж д ать и з ­
вестный срОік іпооле бывш их вЮйгталитеЛывьих 'явлений (остеемиэлиіг, о гн е ­
стрельное повреж дение и д р .). В ы ж идать следует 8 — 12 м есяцев, к
только тогда приступать к операции. О собенно осторож ны м нужно быть
при пересад ке после остеом иэлита или огнестрельного п овреж дения.
Д р о б ь или осколки сн аряда в м ягких ткан ях часто явл яю тся источни­
ком вспышки скрытой инфекции. Если возм ож но, то за несколько м е­
сяцев до операции лучше удалить все легко доступны е инородные тел а.
Н а нашем м атериале, составляю щ ем около КТО свободны х п е р е са ­
д ок кости, неудача п ад ала преимущ ественно на операции после бы вш е­
го ранения дробью .
Значительно раньш е мож но было бы произвести п ересад ку кости
после удаления злокачественной опухоли челю сти с резекцией п осл ед ­
ней, так к а к в этих случаях рана часто за ж и в а е т первичным н атяж ен и ­
ем, но зд есь и з-за возм ож ности рецидива мы долж ны вы ж идать такж е-
по крайней мере около года.
Ч то к асается подготовки сам ого костного л о ж а, то оно д о л ж н о
отвечать двум основным условиям: 1 ) концы воспринимающей кости
долж ны быть хорош о освеж ены , т. е. весь кортикальны й слой 'их п опе­
речного сечения д ол ж ен быть снят; 2 ) в самой кости долж на бы ть о б ­
разована необходимой формы выемка или ей долж на бы ть придана,
например, форма ш тифта; во всяком случае она долж на бы ть обрабо­
тана так, чтобы пересаж иваем ы й трансплантат хорошо прилегал к кон ­
цам (подробнее об этом буд ет сказано ниже).
Выбор трансплантата
Д л я успеха трансплантации не безразлично, откуда в зять кость.
Б ол ьш еб ер ц о в ая кость, излю бленны й об ъект д л я пересадки у всех хи­
рургов, особенно в- преж ние годы , теперь применяется, р еж е. Особенно
89
р е д к о она прим еняется д л я восстановления челю стной дуги, так как
гребеш ок больш еберцовой кости чрезвы чайно плотен, почему с трудом
п о д д ается обработке. П р ям а я ф орм а гребеш ка мало подходит д л я з а ­
м ещ ения д угооб разн ой челюсти. К ром е того, д л я восстановления челю ­
сти приходится брать иногда куски довольно значительной длины и
толщины, что в известной степени о сл аб л яет прочность голени, так к а к
становится возм ож ны м перелом болынебе'рцовой кости. Т акие случаи
не р а з были описаны. К усок голени по своей ф о р м е подходит д л я че­
люсти только в тех случаях, когда требуется п ер есад ка в область го ­
ризонтальной ветви или подбородка на протяж ении 3— 5 см. И озеф ,

Р и с. 83. К остная пластинка с голени, распиленная в

поперечном направлении для придания ей изогнутой
формы (И озеф ).

Л ек се р и др. браЛи и б олее длинные куски с надкостницей и попереч­

ными распилами кости придавали ей изогнутую форму (рис. 83).
Эртль п ред лож и л брать с голени очень тонкий слой кости (1— 2 мм)
с надкостницей, но довольно значительной ширины (до 3 см ), сгибать
взяты й кусок в длину пополам, чтобы обнаженные поверхности при­
шли в соприкосновение друг с другом, и сш ивать края надкостницы.
М ы считаем, что больш еберцовую кость прим енять в ц ел ях восста­
новления челю стной дуги все ж е не следует. Н аш а клиника от исполь­
зован и я больш еберцовой кости соверш енно отк азал ась.
Н е получило распространения и предлож ение К лаппа зам ещ ать д е ­
ф ек т челю сти в области восход ящ ей ветви м етатарзальной костью. М е ­
тод с наш ей точки зрения соверш енно недопустимый, так как наруш а­
ет функцию такого важ н ого органа, к а к стопа.
Л ек се р п ол ьзовал ся д л я восстановления челю стной дуги углом л о ­
патки. К ость эта настолько разнится по своей ф орме от формы челю ­
сти, что применять ее м ож но в очень ограниченных случаях.
Н аибольш ее применение в н астоящ ее врем я имеет ребро и гр еб е­
ш ок подвздош ной кости. П реим ущ ества ребра большие, ввиду возм ож ­
ности 'взятия материала в і достаточном количестве < (благодаря
легкости его получения и кривизне ребра, близкой к кривизне
челюсти. Если приходится зам ещ ать всю восходящ ую ветвь
с головкой, то удобно брать ребро ближ е к позвоночнику, где изгиб
вы раж ен более резко. В этих случаях нужно брать ребро со стороны,
одноименной с д еф ектом челю сти, чтобы использовать экзартикулиро-
ванную головку ребра д л я зам ены головки челюсти. Одним из преи­
м ущ еств реб ра я в л я е тс я легкость его обработки: оно легко р еж ется
90
креішайм нож ом, 'расщ епляется, (хорошо п о д д ается обработке (йосТніыіми
щиіпцами. П осле операции (больной очень короткое , вріеімія Пажодптея
в кровати. М о ж ет быть использована при пересадке вся толщ а
ребра или отдельные пластинки расщ епленного куска ребра. Ребро с л е ­
дует иссекать только с наружной надкостницей во избеж ание п овреж ­
дения плевры.
Р ебро как трансплантат не лишено и некоторы х недостатков: оно
гонко, с двух сторон покрыто кортикальным слоем, что за м е д л я ет с р а ­
щ ивание с окруж аю щ ими тканям и. У потребление ребра в расщ еплен­
ном надвое виде пониж ает его прочность и с о зд ае т несоответствие по
отношению к нагрузке, которую испытывает челю сть во врем я акта
ж евания.
Иссечение ребра связано ів послеоперационном' периоде с ограниче­
нием экскурсии легких и возм ож ностью появления послеоперационной

Рис. 84. В зятие гребеш ка подвздош ной кости для п ер есад к и

в д еф ект челю сти.

пневмонии. Н аконец, несм отря на всю л егкость иссечения ребра и з­

вестны слуічаи повреж дении плевры с о всем и йеЦрийтньИми п о сл ед -
отівиями таікоіго ослож нения.
Если необходимо иметь мощный трансплантат с кривизной д л я в о с ­
ходящ ей ветви, л егко поддаю щ ийся обработке, мы считаем лучшим
материалом гребеш ок подвздош ной .кости. Губчатость строения, б о га т ­
с тв о спонгиюзного слои — в се это способствует б олее быстрому в ж и в ­
лению трансплантата в окруж аю щ ие ткани. Кривизна передней верхней
ости подвздош ной кости, взятой на стороне, противополож ной д е ф е к ­
ту челю сти, хорошо совпадает с кривизной челюсти ка месте восста­
новления.
Технику взяти я ребра мы описывать не будем; ее м ож но найти в
лю бом руководстве частной хирургии.
Техника взятия гребешка подвздошной кости. Д л я взятия гр еб еш ­
ка подвздош ной кости р а зр е з кож и д е л а е тс я по верхнем у краю гр е ­
б еш ка от задней ости до передней ср азу д о надкостницы. В есь слой
м ягких тканей отпрепаровы вается по обе стороны гребеш ка; при этом
от надкостницы приходится ударам и н о ж а отсекать плотно впаянны е
в нее сухож ильны е окончания мышц по гребеш ку кости (рис. 8 4 ).
К огд а гребеш ок ,(верхняя его! поверхность) таіким оібріаіэом обнаж ен,
широким распатором отодвигаю т вниз мышечные волокна на глубину
2 — 3 см; при отделении с внутренней стороны нужно быть о с то р о ж ­
ным, вести распатор, все врем я не отры вая от кости, чтобы не вскры ть
91
близко подходящ ую зд есь брюшину. П осле того к ак гребеш ок во всю
свою толщ ину таким іпутеім освобож ден о т мягких тканей, его сбиваю т
широким долотом, постепенно переставляя его, сейчас ж е под расш и­
ренной частью гребешКа. М омш о сіпилить гребеш ок (пилой 'Джилли.
Н ад оставш ейся частью гребеш ка сш иваю тся отслоенные мышцы и
кож а. В длину гребеш ок следует брать на 3— 4 см больш е д еф екта,
та к к а к кость ум еньш ается при последую щ ей обработке кусачками.
П осле взяти я гребеш ка больной д ол ж ен находиться в кровати 3— 4 дня.
А ксгаузен и Лимбері* почти одновременно предлож или так н а зы в ае ­
мый «двумоментный» способ пересадки кости, сущ ность которого з а ­
клю чается в следую щ ем.
Трансплантат н е уклады ваю т в Предназначенном л о ж е м еж ду
остатками челюсти, а пом ещ аю т в м ягких тканях в околочелю сгной оіблаг
сти. Ч ерез 2 - 3 месяца концы
уіже приж ивш его трансплантанта
освеж аю т кусачками, так ж е
как и отломки челю сти, і п осл е
чего трансплантат : переносят в
дефект, сохраняя связь с мягки­
ми тканями {рис. 85).
С пособ этого имеет свои пре­
имущ ества: 1 ) Іболее успеш ное
приживление, 2 ) расчленение
Р и с. 85. Д вум ом ентны й способ п ер е са д ­ большой операции на д в а мо­
к и кости в д еф ект челю сти по Л им бергу. мента. Мы особенно советуем
этот способ применять в тех
случаях, гд е не исключена возм ож ность инфекции после транспланта­
ции (после ранения дробью и др.).
Д вум ом ентная трансплантация показана поэтому и в тех случаях,
когд а при раздвигании оставш ихся отлом ков челю стей и при отслойке
слизистой можно ож и д ать разрыва последней: при двумоментном про­
ведении операции такой разры в слизистой не грозит гибелью тр ан с­
плантата, та к к ак последний после первого этапа у ж е прочно спаян с
окруж аю щ им и тканям и. П ри ранении слизистой оболочки рта д о с та ­
точно ів таки х случаях ввести в рану вы вэдиик из иодоформной марли.
К отрицательны м сторонам двумоментного способа костной транс­
плантации сл ед ует отнести во зм о ж н о сть отры ва трансплантата от м яг­
ких тканей во вр ем я проведения второго этапа операции и удлинение
окончания операции на срок до 3 м есяцев д о окончательного завер­
шения лечения.

Фиксация трансплантата
Н еобходимо стрем иться перенесенный в новое м есто трансплантат
поставить ів условия, наиболее близкие к материнской почве.
Э то явл яется одним из основных условий успеш ности приж ивления
к остн ого трансплантата.
В к о сти особенно р е зк о і вы ступаю т изм енения е е строения ю з а ­
висимости от нагрузки.
Е щ е В алькгоф , и сслед уя рентгеновские снимки, д о к а за л , что т р а е к ­
тории костны х перекладин, образую щ их губчатое вещ ество кости, точно
с о о тв етству ю т направлению сил действия. К ость, в зя т а я из голени, т. е.
оттуда, где ей свойственно испытывать очень значительную н агрузку,
п ер ен есен н ая, наприм ер, под к о ж у спинки носа, бы стро п ерестраи вается
и т е р я е т свое тр аб ек у л яр н о е строение. Е сли вынуть ч ер ез 1— 2 года кост-
92
 ный трансплантат, т о под м щ роскоп ом вадіно, что губчаты й слой кости
почти исчез и кость состоит из двух тонких кортикальны х пластинок.
Нам не іряо приходилось ви д еть больных, которым. 5 — 10 л е т назад
бы ла пересаж ена из ш йени к о с ть п о д к о ж у с іп и ін ік и н оса и у которы х
ко времени наш его осмотра от пересаженной кости оставалась ед ва з а ­
метная « с тонченная косточка. У читывая это, мы 1 (возражаем против п е ­
ресадки кости под Кож у спинки носа.
При пересадке кости в челю сть трансплантат д ол ж ен настолько
плотно входить м еж д у имеющимися концами отлом ков челю сти, (чтобы
о*н легко удерж ивался давлением отломков, но не испытывал, однако,
чрезмерного сдавления, что могло бы повести к атрофии. Д л я укрепле­
ния трансплантата не следует прибегать ни к іклКйм инородным телаім—
к проволоке, пластинкам и пр. Т рансплантат д о л ж е н уд ерж и ваться пу­
тем об разован и я в нем и на концах отлом ков вы емок, шипов, за м ­
ко в и пр.
Обычно один конец трансплантата заостряю т и іввоідят ів ко стн о ­
мозговой канал отломка, а на другом делаю т кусачкам и вы емку и н аса­
живаю т, как седло, н а другой отлом ок.
М ягкие ткани над трансплантатом тщ ательно ушиваю т, чтобы со
всех сторон покрыть трансплантат. Если д л я пересадки взято ребро,
то его д л я укрепления расщ епляю т на> концаіх и соединяю т с концами
отлом ков '(Львов).
Так как трансплантат после пересадки д о л ж е н ' н аходиться известны й
срок в состоянии полного покоя, то д л я е го ф иксации употребляю т
или м еталлические шины, укрепляемы е на верхней и нижней челюсти
и соединяемые м еж д у собой, или ж е применяю т специальны е металли­
ческие и каучуковы е аппараты, уд ерж иваю щ ие челю сти ів неподвиж ном
состоянии и служ ащ ие одновременно Опорой Для ©веденного транс­
плантата.
В последние годы д л я зам ещ ения д еф екта кости стала прим енять­
с я наряду с аутопластикой и п ересад ка ‘т ай называемой «os novum » и
«os purum » (S|Want O rell).
Os p u ru m — это кость, в которой сохранено только коллаігеінное
вещ ество и 'кальций, что достигается (вОІзДейІсітИиіем на нее различными
химическими вещ ествам и и длительны м (ее промыванием.
Такая кость ‘м ож ет храниться м ногие (месяцы и, прокипяченная п е ­
ред операцией, м о ж ет и тти в употребление. 'Кость ела настолько, с о д ­
ной стороны, прочна, что м ож ет уд ерж и вать временно отломки, с д р у ­
гой — она легко) п од д ается обработке д а ж е Іпростыми нож ницам и или
костными щ ипцами. ! ,
Такая кость, п редставляю щ ая собой губчатую , пористую ткань, л е г ­
к о пропиты вается кровью , быстро вступ ает в. с в язь с окруж аю щ ими
тканями и сл уж и т н е только: хорошим) раздраж ителем д л я костеоб разо­
вания, но и мостом- Іділя П ерекиды вания вновь образую щ ейся кости.
Наша клиника им еет неск-оілько Іудаиных случаев пересадки такой
ко сти при деф ектах 'горизонтальной ветви ниж ней челю сти после 'огне­
стрельны х повреж дений. Ввиду малочисленности: й кратковременности
наблю дений определенного мнения вы сказать нельзя, но, несомненно,
этот м етод имеет будущ ность.
O s novum —• это os purum . П од саж ен н ая больному под надкостни­
цу, через 1 — 2 месяца она д ает толчок пролиферации новой кости.
Опы ты показываю т, что такого рода кость приж ивает та к ж е , к ак
и аутотрансплантат.
П ересадка os p u ru m привлекает своей простотой.
£3
 ПЕРЕСАДКА КОМБИНИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
В процессе создания отдельных частей лица Нередко приходитси
пользоваться свободной пересадкой различных соединений м еж ду с о ­
бой тканей, как, например, кож и и хрящ а, кости и хряща.
Так, д л я (восстановления кры ла носа или его кончика! п ользую тся
наружным краем ушной раковины.
П ервы й такую пересадку сд елал С услов в 1898 г.
Д л я восстановления непрерывности челю стной дуги применяется-
костная часть ребра вместе с хрящевйш его частью.
Клинические наблю дения показы ваю т, что пересадка ком плекса т к а ­
ней проходит все ж е с меньшим успехом, чем пересад ка к аж д о й ткани
в отдельности. П ересадка ребра с і хрящ ом проходит довольно
успеш но и1 процент приж ивления мало разнится от пересадки
одной кости или (о д н о г о хрящ а. П ересадка ж е кож и с хрящ ом
из ушной раковины значительно капризнее. К ром е всех условий, обы ч­
ных д л я всякой другой пересадки, необходим о соверш енно исключить
травм у трансплантата: захваты вание его пинцетом, переклады вание его
с м еста на место и пр. Одним из ухудш аю щ их приж ивление моментоЕ
я в л я е тс я необходим ость пом ещ ать трансплантат, покрытый с двух сто­
рон ко ж ей , на ноівоа м есто, пользуясь) д л я сш ивания е го с восприни­
маю щ ей тканью только краями раны, а не большой раневой поверхно­
стью , мак это им еет м есто, например, при п ересад ке к о ж и іпо К раузе.

ПЛАСТИКА О ТДЕЛ ЬН Ы Х ЧА С ТЕЙ Л И Ц А

Н аиболее частыми пластическим и операциям и на лице являю тся
операции на м ягких тканях приротовой области; сю да в х о д я т опера­
ции д л я восстановления совершенно* утраченны х или частично разру­
ш енных 'органов лица '(губ, щ ек, носа) (вследствие травмы или после-
болезненны х процессов, операции при врож денны х уродствах, а так ж е
операции д л я исправления формы и неправильного' полож ения у к а за н ­
ных органов. Зад ач а 1 восстановления отдельны х органов* часто* р а с ш и ­
р яется д о восстановления мягких тканей нескольких органов, а иногда
и всех стен о к приротовой области и костного* скелета, і
С квозны е д еф екты м ягких тканей приротовой об*ласти| нередко* с о ­
п р о во ж д аю тся дефектами, альвеолярного' отростка и* частей верхней и
ниж ней челюсти; ори этом* кр ая д еф ек та м ягк и х тканей больш ей частью
спаиваю тся с краям и костного* д еф ек та, *что, к а к мы увидим «и ж е, з а ­
трудняет кожіную пластику. О тсутствие кож н ы х покровов* іві течение б о .
л ее или м енее п родолж ительного врем ени вы зы вает ряд деформ аций,
связанны х с исключением норм ального давления м ускулатуры м ягки х
тканей н а п од л еж ащ и е кости, ів (виде неправильного роста зубов и* д е ­
ф ормации всей альвеолярной дуги. П лотны е 1 рубцы -по краям д е ф е к т а
и в окруж аю щ их тк ан ях с о стороны слизистой и кож и ©едут к обра­
зованию рубцовы х контрактур м еж ду верхней и нижней челю стью.
Все эти сопутствую щ ие изменения ослож няю т 'операции на м ягких т к а ­
нях лица. .
Значение восстановительны х операций для здоровья человека не о гр а ­
ничивается только восстановлением анатомической формы п овреж д ен ­
ных органов, важное* значение имеет такж е 'восстановление их норм аль­
ной функции: у д ерж ан и е ©о рту пищ и, глотание, речь, борьба со сл ю ­
нотечением, высыханием и Іпр. Краме* того, отсутстви е и деф орм ация о т­
дельны х органов лица, особенно сквозны е д еф екты , представляю т т я ­
ж елое' обезображ ение. Оно больш е всего угнетает человека, часто
д а ж е значительнее, чеім функциональные расстройства.
94
 ГУ БЫ

Деформации губ
Деформации (верхней и нижней губы м огут вы раж аться во врожден-
ном утолщ ении іпуіб, не гармонирую щ ем с общим, обликом. В некоторы х
случаях деформации происходят всл ед стви е врож денны х 'болезненных
явлений (лимфангиюмы, ангиомы, аденом ы , нейрофиброматоз, акром ега­
лия и ,пр.) 'или являю тся результатом хронического воспаления (экзем ы ,
скроф улезы и т. д.). Л ож н ое утолщ ение ,гу'бы наблю дается в виде так
называемой двойной ігуібы, п р ед ­
ставляю щ ей некрасивую ск л ад к у
слизистой верхней пубы, распола­
гаю щ ую ся позади крарной каймы.
Наібілгодаются та к ж е деформации
всей губы или только каймы после
« т р а в и л ь н о г о налож ения ш вов на',
рану губы' или после операции за ­
ячьей губы ,в ра'ннем детстве, когд а
едва, заметные края красной кяйімы, Р и с .86. О п е­ Р и с. 87. Схема операц и и
■вшитые м еж д у участками кож и, у рация при при двойной губе.
утолщ енной
взрослы х становятся реѳіко зам ет­ (н егри тян ­
ными. Ч асто встречаю тся ■выівюроты ской) губе
губ ірубцаіми, смещ ение углаі рта по Й озеф у.
вниз или вверх, укорочение верхней
губы, особенно после операции заячьей губы с удалением межчелю-
стной кости и т. д.
Н енормально утолщ енны е губы, лечат! истечением слизистой и п о д ­
леж ащ ей ж елезистой ткани с образованием продольного к л и н о в и д н о го
деф екта губы от од н ого угла і(рис. 8 6 ) д о другого. \

Р ис. 88. К линовидное Р и с. 89. О п ер ац и я при

иссечение нижней губы вы воро те нижней губы
при ее отвисании. с одной стороны.

У толщ ение, зависящ ее о т различных опухолей, лечат иссечением

или вылущ ением опухолей, причем всегда ж елательно сохранить к р а с ­
ную кайму, которую , с этой целью предварительно отслаиваю т.
О собы е трудности в отношении сохранения косм етического эф ф екта
представляет удаление ангиом, лимфангиом и других опухолей, не
имеющих определенных границ.
Д л я устранения двойной губы иссекаю т скл ад ку слизистой и ж е ­
лезистой ткани по всей длине' губы [Фритц ц Рейх (F ritz u n d Reiich)]-
М ы рекомендуем у д ал ять скл адку с образованием двух овальны х д е ­
ф ектов на слизистой с правой и левой стороны губы , не троігая у зд е ч ­
ки; края слизистой после иссечения несколько отсепароівываю тея и
сш иваю тся (рис. 87).
О твисш ую нижню ю губу, б е з значительного (утолщения, вы равни­
ваю т после клиновидного иссечения всей то л щ и слизистой губы в сред­
ней ічяісти с последую щ им ошиіванием. Неправильную ф орм у красной
каймы вы равниваю т иссечением вы даю щ ихся треугольны х вы ступов.
95
 И ногда требуется иссечение рубца, соединяю щ его неровно стоящ ие
■отрезіки губы , и перемещ ение рассеченных половин губы в правилыное
полож ение с выравниванием границы красной каймы (рис. 89).
При вы вороте нижней гуібы ц елесообразно отслоить слизистую и
■отодвинуть е е д о нормального полож ения, подш ить в таком- полож ении
я образовавш ийся д еф ект закры ть лоскутом ш н ож ке 1 со щ еки (рис. 89)
или закры ть свободной пересадкой кож и п о Тирш у или К раузе, что
особенно применимо при іруібцаіх о т ож огов, г д е окруж аю щ ая к о ж а т а к ­
ж е изменена 1 рубцами и непригодна д л я вы краивания лоскутов.

90. 7
я —схема операции по Аббе*при н ед о ст ато ч н о ст и верхней губ ы; ^ « б о л ь н а я Бр-ва до опера­
ции; а —т а же бо л ьн ая „после операции.

У корочение верхней губы с успехом м ож ет быть устранено с по­

мощью- операции А ббе-Э стландера: укороченная верхняя губа рассекается
по средней линии, кр ая раны при этом расходятся и образую т треугол ь­
ный д еф ект, вершиной обращ енны й к носовой перегородке (рис. 90, и.
б, в). Н а ниж ней губе, в средней ее части, вы краивается треугольной
ф орм ы отрезок губы во всю ее толщ у с вершиной, обращ енной к п о д ­
бородку, причем один разрез, ограничиваю щ ий треугольник, пересекает
кр асн у ю кайм у во всю толщ у, а другой д оходит только до края красной
каймы, так что весь отрезок остается на нож ке из красной каймы. На
■этой нож ке треугольны й отрезок поворачиваю т на 180° и вставляю ? в
треугольны й д еф ект верхней губы вершиной кверху и зд есь вшивают со
стороны слизистой кетгутом , а со стороны кож и волосом. Таким обра­
зом ротовая щ ел ь оказы вается на время разделенной на д ве половины
-96
(питание производится через резиновую трубку). Через 12 дней нож ку
отсекаю т. В больш инстве случаев получается хороший косметический
эффект: верхняя губа делается значительно длиннее и шире.
Создание отсутствующей красной каймы на верхней губіе, например,
после восстановлении всей губы кож н ьш лоскутом, м а ж е т бы ть прове­
дено іпо способу Й озефа. Н а нижней туб е на одной половине красной
каймы выкраивают овальный лоскут слизистой с нож кой у середины
губы. Л оскут отоепаровыівают, поверты ваю т н а н о ж ке на. 180° и вш ива­
ют в соответствую щ ий освеж енны й край верхней губыі н а другой с то р о ­
не. Ч ерез 2 недели .выкраивают такой ж е лоскут красной каймы на д р у ­
гой стороне нижней губы, причем так, что ножкой еім.у служ ит прижив­
ленная часть первого лоскута. П оэтом у второй лоскут после, отсепаров-
ки соверш енно отделяю т от нижней губы , чтобы он сліужил п р о д о л ж е ­

нием первого лоскута, и вш иваю т в освеж ен ­

ный край остальной половины верхней гу ­
бы і(91, а)). і
Применяется такж е другой способ. Д л я об­
разования красной каймы верхней гу б ы вы кра­
иваю т на красной кайме нижней губы четырех­
угольный лоскут, занимающий правую или л е ­
вую половину губы, с широким основанием у
переднего края; свободный край лоскута вш и­
Р и с. 91. б— образование
ваю т в освеж енны й д еф ек т верхней губы красной каймы четы р ех ­
(рис. 91, б); после приж ивления через 12 дней угольны м лоскутом .
лоскут рассекаю т продольно, на верхней ,губе
остается достаточной ширины полоса красной
каймы. Н а другой половине губы операция повторяется в том ж е п о ­
рядке. П ри образовании каймы на нижней губе лоскуты красной к а й ­
мы в первом и во втором способе заимствую т со зд оровой верхней
губы и переносят на нижню ю губу. К расная кайма при пластике о д ­
новременно верхней и нижней губы из круглого стебля или удвоенно­
го лоскута м ож ет бы ть замещ ена длинным лоскутом со слизистой
щек на нож ках с основанием у углов рта.

Врожденные деформации верхней и нижней губы

К врож денны м деформациям относятся врож денны е расщ елины
верхней губы — «заячья туба» (labium leporinum ). Расщ елина ниж ней
губы встречается в ви д е: 1 ) простой расщ елины , односторонней, р а з ­
деляю щ ей верхнюю губ у на д ве неравные части; 2 ) в ви д е д в у с то ­
ронней расщ елины, больш ей частью симметрично располож енной и
разделяю щ ей верхню ю губу на три части, с неравной меньшей средней
частью и 3) в виде двусторонней расщ елины с вы даю щ ейся вперед м е ж ­
челю стной костью (рис. 92, а, б, в).
Принцип операции при врож денны х расщ елинах губы со сто и т в п о л ­
ном использовании для восстановления губы сущ ествую щ их Оформлен­
ных тканей из разъединенны х и несколько атроф ированны х от н ед ея-
7 П л асти ч ески е операции я а лице 97
дельности элементов! губы. Важными моментами при этом явл яю тся
образование достаточного карм ана д л я преддверия .полости ртаі нал
верхними передними зубами, сохранение красной каймы и хороший к о с ­
метический эф ф ект.
П ростейш ей операцией при неполной простой расщ елине является
способ Н елатона (N elaton) (рис. 93). П араллельно краям расщ елины ,
отступив 2 мм, д е л а ю т узким остроконечным н ож ом сквозной р а з­
рез, Огибающий у го л расщ елины . О тделенную (полосу ів средней ч а ­
сти захваты ваю т пинцетом и оттягиваю т ©низ, причем образуется сквоз-

в
Рис. 92.
а — од носторонняя расщ ел ина губы; 6—д в у с т о р о н н я я расщ ел ина губы*со о т в ц а м я (слизистыми) ньжнои
губы; выстояние межчелюстной кости; в— д вуст о ро н ня я расщелина; выстояние межчелюстной к о с ти
до и посл е операции.

ной ромбовидный д еф ект. 'Д еф ект закры ваю т ш вами, (наложенными в

поперечном направлении. Выотіоящаія ч асть красной каймы в дальнейш ем
принимает правильное полож ение. О р и полной простой расщ елине, дог
ходящ ей )до д на носа, больш ое распространение іиімеет Способ М иро
(M i’rau t), которы й одноврем енно с несущ ественными изменениями бы л
п ред лож ен Л ангенб еком и Бріуінеом (рис, 94).
О свеж ен и е краев, начинаю т о т верхнего: края 1 расщелины!. (Красную
кайм у о тсекаю т во всю тол щ у на границе о к о ж е й ідо места перехода
ее ав горизонтальную часть. Таким образом о тд ел яю тся два Пирамидаль -
98
 ных лоскута, которы е оттягиваю т вниз. О дин из свисаю щ их лоскутов,
н а более тонкой стороне губ ы , отсекаю т косо- но направлению к- углу
рта и на его место .подшивают оставш ийся треугольны й л оскут другой

Рис. 93. О перация по поводу чаячьей п бы

но способу Нелатона.

стороны. Ш ов ніуіжіноі наклады вать с о стороны слизистой іи на юоіжу,

захваты вая мускульный слой, или ш ить 'в тр и слоя: слизистую , мышцы,
ко ж у . I \\ ! і ' і і

Рис. 94. Пластика, губы по М иро.

М еньший косметический эф ф ект д а ет способ Кенига, при котором

после иссечения всей красной каймы іпо краям; расщ елины д елаю т разре­
зы над горизонтальной частью, каймы в обе стороны, причем образую т­
ся два встречных лоскута. К рая
разрезов сшивают, как показано
на рис. 95.
М етод Гагедорна (H agedorn)
более слож ен, кром е того, он
д ает не всегда \ ж ел ател ьн ое
удлинение губы вследствие зи г­ Рис. 95. П ластика
загообразного разреза и вьт-
лряімшения линии шва1. Линии
разрезов видны на рис. 96. Сначала проводят разрезы, отделяю щ ие
красную кайму по краям расщ елин (рис. 96, 1 — 2), о т ' конца
разреза с левой стороны проводят п од углом разрез 1— 4, которы й огра­
ничивает треугольны й лоскут 3- С правой стороны проводят попереч­
ный разрез 3— 6 для вклю чения в этот разрез лоскута 3.
П оперечны е р а зр е зы 5 —5 соверш енно отсекаю т верхню ю часть кай ­
мы с обеих стар о й и (дают возм ож ность о ттян уть ©низ ниж ний у ч а­
сток каймы в виде двух лоскутов 5 и 5; растянуты е к р а я щ ели п ред ­
ставлены на рис. 96, 2, причем при сшивании лоскут 3 встав л яется в
Клиновидный д е ф е к т 6, 3, 4. О стальны е углы растягиваю тся с удлине­
нием краев деф екта. Линия шва имеет ф орм у ломаной линии.
М ы чащ е ©сего применяем! способ, рекомендуемы й Л ексером а п р е д ­
лож енны й ещ е в 1892 г. Эсмаірхомі по принципу экономии слизистой,
как бы ло упомянуто вы ш е. Р азрезы , проникаю щ ие только' до слизистой,
П роводят на границе красной каймы и кож и с обеих сторон сверху
вниз; с внутренней стороны разрез д оходит до ниж него края горизон­
тальной части краорой каймы, с наруж ной — раізрез д о в о д я т д о красной
каймы, поворачиваю т под остры м углом внутрь и пересекаю т вн утрен ­
ний край каймы, образуя из нее небольшой лоскут, который, сокращ аясь,
становится малозаметным (рис. 97). Слизистую красной каймы о т­
слаиваю т внутрь в ви д е ’д вух 1 лоскутов на ш ироком основании и сшл-
99
ваю т; этим обеспечивается образование верхнего карм ана преддверия
рта. М ускульный слой сш ивают кетгуто'вьш н швами, к о ж у — конским
волосом, нижний край красной каймы — кетгутом (рис. 98 а).
Во (Ѵеаті) соверш енно у д ал яет край красной кгЙмы но крагам1 -расще­
лины, причем д л я ослабления натяж ения наруж ных ш вов прибегает к

Рис. 96. П ластика губы по Г агедо р н у .

стягиванию м ыш ечного сл о я съемным петлеобразны м ш вом и з тонкой

проволоки (рис. 98а).
Д р ев ер м ан (D rev erm an ) при способе М иро прим еняет внутренний
стягиваю щ ий шов 1 ив ш елка или тол стого -волоса, или кетгута в виде
двух возращ акжцихся петель (рис. 986). Вкол д елается с о стороны слн-

Рис. 9 / . П ластика Рис. 98я. Глубокий Рис. 98с>. П ластика

губы п о Л е к с е р у . стяги ваю щ и й ш ов губы по М и р о -Д р е­
по Во- верман.

зистой, отступ я около сантим етра о т края, и игла- направляется через

вето тол щ у губы сверху вниз. Затем иглу вкалы ваю т обратно в то т ж е
-прокол -и -выкалывают н есколько вы ш е в середину тол щ и освеж енного
к р а я расщ елины . П осле э то го вкалы ваю т иглу -в середину толщ и с д р у ­
гой стороны и вы калы ваю т в к о ж е симметрично другой стороне. Д алее
иглу вкалы ваю т -обратно- ® т о т ж е п рокол и вы калы ваю т на слизистой
на уровне первого п рокола с д ругой стороны ; затем ш ов затягиваю т.
Э тот стягиваю щ ий ш ов м ож ет прим еняться при всех способах опера­
ций расщ елин верхней губы.
100
 Другим способом!, ослабляющим 1 натяжение швов,- служ ит пласти­
ночный ш ов у основания носа. Иглой с припаянной тонкой проволокой
прокалываю т основание кры ла носа сбоку, проходят по д н у носовой
полости через перегородку и вы калываю т симметрично на другой с то ­
роне. Концы проволоки закрепляю т свинцовыми -шюмбочкзма над про-

Рис. 99. а , б—операция м обилизации Рис. 100. П овязка-узда для иммоби­

крыла носа у края носового о тв е р ­ ли зац и и верхней губы.
стия и расслойки крыла.

дыряв-лерными пластинками; можно вм есто проволоки прош ивать тол­

стым шелком.
При пластике -рарщелин -не- нуж но упускать и з виду ещ е одну в а ж ­
ную деталь.

Рис. 101. П ластика но Г агедорну при двойной заячьей губе.

При полных расщ елинах кры ло носа на соответствую щ ей -стороне

отодвинуто (В -сторону, уіплощеяо и -настолько растянуто, -что одно сш и­
вание краев расщ елины 1 не устраняет -этого недостатка,. М ы рекомендуем
через небольшой разрез на пе-рехоідно-й скл адке соответственно р а с т я ­
нутому кры лу -мобилизовать узким распатоірюім -прикрепление крыла
и окруж аю щ их тканей имеете -с- надкостницей -у б окового края- носового
отверстия (рис. 99), не п овреж дая слизистой носа, после чего основание
крыла легко .подвигается -к перегор-о-дке. К ром е того, м ож но 'расщепить
крыло по краю й -временно п о плоскости хрящ а -ввести реэино-вую
трубку, на которой кры ло расправляется.
Д л я ослабления натяжения- применяют также- повязки ів. вид-е одной
полоски пласты ря, ртягиштощОй обеі іпояоіви-ніы сш итой губы. Лимберг
наклады вает п овязк у с д р е тіж н о й трубкой, которая н аклады вается
под ігубой в -виде уізіды; она зам еняет бояе-е сл ож н ы е яо-вязки Ло-гарна
и др. (рис. 1 0 0 ). ,
Проволочны й шов и узд у снимают на 9— 11-й день. -Кожные швы
удаляю т через 7— 8 дней.
При двойной расщ елине с успехом м ож ет бы ть применен способ
Гагедорна с симметрическими разрезами по краям правой и л евой рас­
щелины, что пон-ядно и з -рис. 101. Мы- предпочитаем не у д алять край
красной -каймы по -краям расщ елин, а так ж е вокруг пром еж уточного
участка губы, как предлагается в этом способе, но отсепаровать ее на
101
 всем протяж ении, повернуть внутрь и сш ить для экономии слизистой
оболочки.
Л ексер «три (недостаточности (боковых лоскутов, чтобы' образовать
полноценную толщ ину губы в средней части, под промеж уточным у ч а ­
стком двусторонней расщ елины , реком ендует не натягивать и не сш и ­
вать красной каймы 'боковых отр езко в п о средней линии '.под п ром еж у­
точной частью, а заимствовать четырехугольный л о ску т с широким, о с ­
нованием в середине красной каймы с нижней тубы, к а к показано на
рис. 1 0 2 .
Ш ирокие расщ елины у взрослы х со значительной атрофией осгаткоз
губы вследствие бездеятельности можно рассм атривать как полное или
частичное отсутствие губы .в с р е д ­
ней части и восстанавливать одним
и з способов', 'Приводимых ниж е.
О дносторонние и двусторонние
расщ елины нередко соп ровож д аю т­
ся выстоянием м еж челю стной кости,
что' происходит от неравномерного
роста сош ника, н е Сдерж иваемого
натяжением' и давлением' норм аль­
ной мускулатуры губы.
Рис. 102. П ластика губы по Л ек сер у . П ри односторонней расщ елине
твердого неба и альвеолярного отро­
стка м еж челю стная кость остается прикрепленной на одной стороне
к альвеолярном у отростку, которы й о этой стороны несколько вы прям ­
л яется и вы д ается вперед против другой стороны (рис. 92, б).
П ри Двусторонней рас­
щелине м еж челю стная кость
отд ел яется от альвеолярно­
го отростка с Обеих сторон
и В ы двигается вперед на
удлиненном к о н ц е перего­
родки в ,виде хобота (ем.
рис. 92, в). П ри незначи­
тельном выстоянШі» м е ж ч е ­ Р ис. 103. О стеотом и я сош ника при резком вы-
лю стной юо'сти ■п ри 'одно­ стоянии м еж челю стной кости.
сторонней или двусторонней
расщ елине раннее сш ивание губы способствует выравниванию ал ьвео ­
лярной дуги вследствие постоянного ф ункционального давления. И ногда
у грудны х детей осторож ное од нократное давление пальцем на в ы с т о й -
іцую мѳжчелюістную і кость м о ж ет д ать значительный лечебный
эф ф ект.
У детей старш е грудного возраста при одностороннем резком вы-'
стоянии для осаж ивания межчелю стной кости прибегаю т к остеотомии
на альвеолярном отростке в том месте, где он начинает вы прямляться
и (выходить 'за. нормальную 'Юривизну д уги . Н а м есте остеотом ии у д а ­
ляется один зуб, затем вместе с альвеолярным отростком надлам ы вает­
ся и небная пластинка. К рая меж челю стной кости и альвеолярного о т ­
ростка на месте соприкосновения освеж аю тся. П ри достаточном коли­
честве зубов на альвеолярны й отросток н аклады вается проволочная
шина, при малом количестве зубов — достаточно давления пластыря на
губу. П осле фиксации_.межчелюстной кости через б олее или менее про­
д ол ж и тел ьн ое врем я ( 2 —3 недели) губа сш ивается. і
Значительно івы стоящ ая м еж челю стная кость при двусторонней р а с ­
щ елине м ож ет бы ть отодвинута вровень с альвеолярны м и отростками
при пом ощ и способа Барделеібена: по ниж нем у краю сош ника прово-
102
 д иге я продольный разрез /до кости, слизистая вместе с надкостницей
отделяется распатором с дюуіх сторон/ сошника, кость рассекается д о л о ­
там в поперечном направлении ■» меж­
челю стная кость о саж и вается ізаі річет
параллельного сдР-игания отрезков 1 сош ­
ника (рис. 103);. Н уж н о избегать значи­
тельного осаживания межчелюстнюй к о ­
сти, (портящего форму верхней іпуібы.
М ожно так ж е иссечь достаточной
величины треугольный (клин і(1—1,5 см)
и з сош ника (после отслойки /надкостни­
цы) (Бламден (Blanden), 1843] или четы ­
рехугольный кусок кости и хрящ а из
переднего отдела' лерегородіки. О саж енная
межчелюстная к о сть /фиксируется давле­
нием) пластыря, налаж енного Hal губу.
З а последнее /время операции на сош ­
нике (предпринимаются только при чрез­
мерном] івыстоіяінии роішника. Опыт п о к а ­ Рис. 104а. Расщ елина нижней
зал, НТО .заішивание губы; Довольно скоро челюсти (Стю арт).
уменьшает д а ж е значительное вы стояние
межчелюстной кости.
Расщ елины нижней губы относятся к очень редким уродствам .
/Вильям Стюарт (W illiam S tew art) сообщ ает (1 9 3 5 )1 о/ ребенке, one.
рированном им в шести/мес ячно/м возрасте с рас­
щелиной ниж ней губы и нижней челю сти, гд е
была произведена попытка вместе со сшиванием
гіубы сблизить и обе 'половины ниж ней челюсти-
Соединение пубы дало, п о словам/ автора;, н еп ло­
хой косм етический результат, н о соединения
отломкоів не получилось (рис. 104а), у, ребенка
наблю далось 'такж е незараш ение боталлова
протока. Вассмунд сообщ ает об одном случае
расщ елины ниж/Пей челю сти у м уж чины 1 34 лет
(рис. 104 б).
. М ы наблю дали в 1938 г. случаи расщ елины
ниж ней пубы и ниж ней /челюсти у девочки
14 л ет (рис. (105, а, б, в, г,); ни ж н яя губ а р а с ­
щ еплена по средней линии в виде глубокой б о ­
розды, которая продолж ается на п одбородок;
от (подбородка вниз по шее до/ ju g u lu m s te rn i
идет плотны й подкож ны й тяж , вы даю щ ийся в
виде складки. Н иж няя челю сть не сращ ена по
средней линии, и обе ее половины соединены
мостом из мягких тканей; щ ель м еж ду зубами
равна 1 см; вы сота обеих половин челю стей и
зубов постепенно ум еньш ается по направлению
к щ ели, образуя открыты й прикус в виде т р е ­
Р и с. 1045. Расщ елина
нижней челюсти. угольника. У здечка языка соединена с уп ом я­
нутым шейным тяж ом складкой слизистой,
проходящ ей через щ ель м еж ду отрезками ч е ­
люстей. Речь не вполне ясная, больная с тр а д ае т с л ю н о т е ч е н и е м ; 10 .об­
щем здорова и хорошо развита. О перация; сш ивание губы не п р ед ­
ставляло трудностей — !посл е (освежения краев , о б е , половины 1 были
сш иты. Череіэ поперечный Ішейиый разр ез у д ален подкож ны й плотный
1 Arch, surg., vol. 31, N 5, N o vem bre 1935; ctt. Journ. chir., t. 47, N. 6 , 1930.

103
 соединительный тяж . Ч ерез .месяц после первой операции обе п о л о ­
вины челюсти соединены ' д е р ш разрез по)д подбородком костны м
трансплантатом, Івзятымі Ш Crista' ilei. Полечилась ! прюічиая >спайка .
П рикус исправлен прютезіоім {Рауэр). ( I

Рис. 105.
и —больн ая К-ва; врож денное расщ еплени е ни.кней челю сти; 6—та же бол ьн ая с за­
крытым ртом ; в —ск л ад к а кож и на передней п оверхн ости шеи: г —та лее б ольн ая после
операции (Р а у эр ).

Восстановление губ при частичных и полных дефектах

В техническом отношении операции восстановления верхней и киж
ней губы сущ ественно не отличаю тся одна от д ругой . С лед ует только'
отметить, что к 'восстановлению іверіхней тубы в 'функциональном о тн о ­
шении п ред ъ явл яю тся менышие требования, чем к восстановлению н и ж ­
ней губы . Так, неп од ви ж н ая верхняя губа при подвиж ной нижней в
сумме не д а ет полной функциональной недостаточности.
104
 М ы уж е видели, что тр и (частичной пластике губы , к о гд а «все эле.
менты губы сохранены, функция губы легко восстанавливается за оче^.
растяж ения «пуібы сшиванием разош едш ихся е е частей д а ж е «в. том слу.,
чае, если вы падает часть всей толщіи губы , :не превы ш аю щ ая трет%
ее длины. іПри этом легко' достиж им «и косметический эффект. Тіруіднее
«восстановить верхнюю гуібу в« том' случае, если отсутствует половина
губы, ббльшая- ее часть» или вся губа, т. е. ко гд а мы имеем субто-
талъный или тотальны й деіфект губы.
Мы внаем, что губа состоит из кож и, подкож ной «клетчатки, сл и зи ­
стой оболочки «с іюідслизисгыім слоем, красной каймы п о краю иі промр.
ж уточной мыішеічіной ткани, сое­
диненной с Окружающей «очень
активной мимической м ускулату­
рой приротовой «области. Восста­
новить всю толщ у гуібы во всех
ее составны х частях нельзя. М ы
можем только 'заместить д еф ек т
удівоенвьим кож ны м лосюутоім с
«подкожной жировой клетчаткой, Рис. 106. О перации Д иф ф енбаха при суб
т. е. пассивной гтканью, іве имею ­ тотальном д е ф е к те губы.
щ ей самостоятельного движ ения.
П оэтому «в восстановлении губьг при суібтотадьных и «тотальных деф ектах
сущ ественное значение «имеет наличие остатков собственной «ткани губы
по краям« «дефекта или д а ж е с «одной стороны; тогд а пассивная проме­
ж уточная часть «восстановленной іпубы, б«у|дучи роединена ю оставш-и-
мися мышечными участками, «может приобрести -некоторое д ви ж ен и е

Р ис. 107.
а —субтотальн ы й деф ект губы до операции; б—о п ерац и я м обилизации боковых о статк о в
губы при деф екте ее п осле операции.

и функцию, помимо роли пассивного ізаслона приротовой «пол-орт и на

месте д еф екта. П онятно поэтому, что во «всех классических способах
восстановление верхней губы так ж е, как и нижней, вы полняется
за счет использования н е только* остатков* губы , н о и 'мускульной стеінки
щ еки. Э ти стары е способы н е «утратили значения и в н астоящ ее «время,
хотя «многие нз «них заменены- новыми, м енее травматичньшш способами,
105-
том более что при вы краивании іцѳчных л о ску то в іне в сегд а удается
сохранить функцию вклю ченных в эти лоскуты мыішц вследствие п е р е ­
резки снабж аю щ их и х нервны х веточек.
Д л я восстановления с у іб т о т аі :л ь и о г о д е ф е к т а г. у 6 ы там , гд е
сохранились, иапример, б оковы е 1 части губы и угл ы рта, м о ж е т быть
применен стары й сп особ Д иф ф енбаха (D ieffen M ch ). Э то т способ
(рис. 106) заклю чается ів том, ч то д л я 'мобилизации остатков) губы про­
в о д я т д ва глубоких 'разреза, огибаю щ их кры лья носа я ниж е тропика •
ющих через 'всю то л щ у щ еки, посл е ч его подвиж ны е лоскуты , о све­
ж енны е на соприкасаю щ ихся краях, сш иваю т п о средней линии.
Б о л ее .простым способом д ости гается
'мобилизация б о к о в ы х остатков 1 губы с
помощью двух горизонтальны х разрезов
(рис. 107, а, б) с к а ж д о й стороны , (Обра­
зую щ их 2 четырех,угольных лоскута, к о ­
торы е после освеж ен и я крае® со стороны
Рис. 108. П ласти ка губы при час- т а ФеК|ТЙ с б и в а ю т с я посредине. С верху
тичном ее д еф екте по О м бредану. лоскуты подшиіваю т к освеж енном у в е р х ­
нему краю дефекта'. П о ниж нем у краю
к о ж а сш и вается с о слизистой д л я образования краСіной каймы. Ш иро­
ком у использованию э то го способа меш ает некрасивое утончение обра­
зованной (верхней губы всл ед стви е .значительного наряжении. П р и д е ­
ф ектах боковой половины .губы (может б ы ть іиополюовіап лоСкІут, вы ­
кроенный в области носогубной ск л а д к и б .виде н е ­
правильного четы рехугольника (Омбредан (O m bre-
dan)] (рис. 108), причем 1 к о р о тк ая сторона его о ги ­
б а е т кры ло, а внутренняя обращ ена к углу рта.
Р азр езы п роводят через всю толщ у ш еки, лоскут
поверты ваю т На 90° та. д е ф е к т и подш иваю т к ,друг
гой половине 1 пубы. П о нижнеміу краю л оскута к о ж у
сш и ваю т с о слизистой. В с л у ч ае ум еньш ения р о т о ­
вой щ ел и п осл ед н яя м о ж е т бы ть удЛийейа 1 горизон­
тальны м или несколько 1 наійлювным кн и зу от угла
рта разрезом , причем п о верхінему и ниж нем у краю
разреза к о ж у сш иваю т с о слизистой. Д еф ект п о л о ­ Рис.- 109. П ластика
вины губы мож но закры ть та к ж е достаточной ш и­ губы лоскутом из
рины и длины лоскутом , вы кроенным из .подборо­ подбородочноіі части
шеи.
д очн ой ч асти ш еи, гДіе и м еется 'большей частью
изб ы ток к о ж и '(Ідвойной подб ородок) (рис. 109).
Н о ж к у л о ску та располагаю т м е ж д у у гл о м рта и угл ом челю сти; в н у т­
ренним сл оем этой ч асти губы, сл у ж и т м обилизованны й с о щ еки лоскут
слизистой оболочки. У мужчин покры тый волосами лоскут восполняет
.недостаю щ ую ч асть у с о в . П оловина ігубы м о ж ет (быть, восстановлена
та к ж е лоскуто м с плеча (брахиальный или итальянский м етод) или
круглы м стеблем п о м етодам , применяемым 1 при тотальной пластике
губы . _ і .* I [

Восстановление тртального дефекта верхней и нижней губы

О сновны м (методом д л я восстановления всей ни ж н ей губы у стары х
авторов с л у ж и т м е т о д С едилло (Sedill'Ot, 1846): п о бокам 'деф екта о б р а­
зую тся Д'ва прям оугольны х л о ск у та в отвіеенюм направлении (рис. 1 1 0 ).
Ш ирина л о ску то в со о тв ет с тв у е т ш ирине губы ; разр ез проникает через
■всю толщ у, щ еки и через слизистую . Внутренние к р а я л о ск у то в ограни­
чиваю т кр ая д еф екта; л оскуты п оверты ваю т інаі д е ф е к т на 3 0 °, с ш и в а ­
ю т іпо средней линии с о стороны к о ж и и слизистой и п одш иваю т к о с ­
веж ен н ом у верхнем у краю д е ф е к та . П о ниж нем у краю л оскутов к о ж а
106
сш ивается со слизистой д л я образования красной каймы. П одобны й ж е
способ предлагает И озеф с той разницей, что лоскуты берутся д л и н ­
нее, отчасти заходящ ие на шею; на концах лоскуты скош ены в одну
сторону и после поворота их сш иваю т по средней линии. П р и этом
образуется косая линия ш ва (рис. 1 1 1 ). У мужчин покры тые волосами
лоскуты образую т усы.
Второй способ (Брунс) состоит в образовании д в у х коротких четы-
рехугольны'х люскутові по краям остатков^ верхней (губы. 'Короткие
стороны лоскутов обращ ены к основанию Крыльев. Брунс предлож ил-

б в
Рис. 110.
а —схема операции по Седилло; б и в до и после операции по Седилло (лоскуты выкроены
с подбородка).

ещ е сіпосоіб, которы й состоит в образовании д вух косо стоящ и х л о ск у ­

тов по краям деф екта, обращ енных короткой стороной к основанию
■крыльев носа. 'Разрезы при этоім проникаю т через всю тол щ у щіеки.
Особенное внимание обращ ается на достаточную ширину лоскута слизи­
стой с внутренней стороны щеки. О тдельно сшиівают слизистую и к о ж у
и оф орм ляю т інижний край ігубы (рис. 1 1 2 , а и б).
При недостаточной длине лоскута в первом и во втором случае
имеется опасность прорезы вания ш вов. В этом отношении способ
Й озеф а имеет преимущ ества;
П ри полных деф ектах верхней іпуібыі у м уж чин, особенно т р и наличии
д еф екта переднего отдела верхней челю сти, д л я получения б о л ее п л о т ­
ной губы м ож ет бы ть рекомендован способ образования верхней губы
•по методу Ш иммельбуша, .Лексера, Эссера из лобкута, взятого и з (в-исо-ч-
ло-теменной 1 области голозьг с одной или с двух сторон (рис. ІІІІІЗ).
Артериалиізованный лоскут в ви д е суж иваю щ ейся книзу ленты вы -
краиваю т на волосистой .части головы На
на другую сторону линия стреловидного
ванием на уровне скуловой дуги (pHс.
крова губы , зам еняю щ его слизистую , у
Р и с. 111. В осстановление губы
по способу Й озеф а.
приж ивления головного лоскута! И озеф реком ендует (1918) брать е г о не
с Одной стороны височно-теменной области, а в ви д е беспрерывной
ленты с д в у м я ' ножмаіми в височны х Областях; питание лоскута обеспеч и­
границ© лба, зах о д я несколько
ш ва, с более ш ироким о с н о ­
113). Д л я внутреннего по­
краев д еф екта на безволосой
части щ ек образую т д ва
опрокиды ваю щ ихся четы -
рехуголыных лоскута, к о т о ­
ры е сш иваю т по средней
линии. Д еф ект на! щ еках и
на окровавленной поверхн о­
сти опрокинутых лоскутов
покры ваю т гОловіныім л о ск у ­
том. Ч ерез 2 недели после
приж ивления н ож ку лоскута
отсекаю т и перейосягг на,
преж нее м есто. Н езакры ты й
д еф ект на пол ове покры ваю т
лоскутами ПО Тиршу.
Д л.я. б ольш его успеха
вается в этом сЛучае д в у ­
мя височными артериями;
в остальном операция идет
по описанному способу
{рис. ; 1і13)і. Такой fe e с л у ­
чай образования 1 гу б ы с
усами у 7 -летнего мальчика
описан и дем онстрировался
'Д-ірюм Алмазовом из С ара­
това в 1922 г. на хирургиче­
ском с ъ е зд е.

б Р и с. 113. ЛоС кут на дву х

Р ис. 112. С пособ Б рун са а и б н о ж к ах по Й о зеф у .

Д л я образования внутреннего п окрова губы © м есто' щ ечны х л о с к у ­

тов м ож но при вы краивании л о ску та с волосистой ч асти головы расш и­
рить л о с к у т © средней ч асти за с ч е т б езво л о со й к о ж и лба в в и д е вы
сту п а , которы й п од ги б ается внутрь Д ля абраізоваіния душ гикатуры
(рис. 114). 4
В некоторы х сл учаях д л я образования внутреннего сл о я мы п р и б е­
гаем к предварительном у дублированию го л о вн о го лоскута с лоскутом
Н>8
на безволосой части шеи. Головной лоскут, превращ енны й на значитель­
ной части протяж ения несколькими (редкими ш вами ів трубку, опускаю т
на 'боковую поверхность шеи (рис. 115). З д е с ь вы краиваю т со о тв етствен ­
ной длины и ширины лоскут в ви д е отварки о ш ироким основанием но
длине шеи и сш иваю т с концом головного лоскута. К рая кож ного д е ф е к ­
та на ш ее мобилизую т и стягиваю т швами. П осл е сращ ения лоскутов
нож ку на) ш ее отсекают, и сдвоенны й л о ск у т переносится на д еф ек т
губы.
Способы с применением вис одного* лоскута довольно травматичны
и прибегать к ним сл ед ует в наиболее трудны х случаях, главны м о б р а­
зом при комбинированных д еф ектах лицевы х органов.

Рис. 114. Л оскут для об­ Рис. 115. П редварительное дублирование ло с­

разования верхней губы кута с головы с лоскутом на ш ее для о б р а зо ­
и подкладки для нее. вания верхней гѵбы.

Возраж ения некоторых авторов, что эти лоскуты неудобны из-за

роста волос внутрь полости рта, не имеют основания при достаточной
ширине, безволосой подкладки, к а к мьг убедились н а наш ем материале
(более 2 0 (случаев пластики верхней іпуібыі). ■
П ластика верхней губьт гу женщин! путем (заимствования м атериала
из 'местных соседних тканей применяемся реж е из-за остаю щ ихся н е ­
красивы х рубцов, не маскируемых ростом волос. При восстановлении
верхней губы лоскутами из отдаленных мест, не покры тых волосами,
затруднение м ож ет встретиться в выборе места д ля взяти я п о д х о д я­
щ его материала для внутреннего слоя, так как ж елательно избеж ать
последствий 1в виде рубцС® на лице, і Л учш е | всего, конечно, если
уд ается воспользоваться остатками слизистой по краям д еф екта или
м обилизовать д ва встречных лоскута слизистой щ ек.
Д л я пластики верхней губ ы у женщ ин мы пользовались несколько
раз брахиальным) (итальянским) м етодом , т. е. лоскутам с внутренней
поверхности плеча. Л оскут вы краивался на внутренней поверхности
плеча, причем контур лоскута вы краивался под тупым углом м еж ду
•верхней третью длины и остальными д ву м я третям и лоскута, которы й
постепенно суж ивался к концу і(3,5 см — ширина; сокративш егося у о с ­
нования лоскута, 2 смі — в конце) (И озеф ). Т акая форма лоскута д ает
возм ож ность при п од ъем е руки подш ить л оскут б е з перекручивания.
Д л я внутреннего слоя при этом м ето д е мы пользовались слизистой обо­
лочкой щ ек «ли , мобилизовали сохранивш ую ся слизистую губы
(рис. ,116).
Верхняя губа, к а к и ниж няя, м о ж е т б ы ть образована ,т а к ж е из д л и н ­
ного, лоскута на боковой поверхности шеи, взятого вм есте с подкож ной
мышцей ш еи (platysm a). О снование лоскута занимает половиніу горизон-
109
таільной ветви нижней 'челюсти, начиная от у гл а челю сти. Л о с к у т .окан­
чивается у внутреннего конца клю чицы, суж и ваясь к концу д о 4 см.
При подш ивании кон ец лоскута м о ж ет бы ть перегнут п о длине и п о д ­
ш ит к д еф екту в в и д е дупликатуры .
В ерхняя губа м о ж ет бы ть образована та к ж е зарацее сдвоенными
лоскутам и с внутренней поверхности плеча и груди в наш ей модиф и­
кации, описанной .выше и прим еняю щ ейся главным образом д ля пла­
стики нижней губы и подбородка у жен-
щин.
Обш ирным материалом по пла­
стике верхней и ниж ней губы из

a б
Рис. 116.
a —л o c r v t с шгена дл я о б р азо ван и я верхн ей губы (Иозеф); 6 —л о с к у т подш ит к губ е.

кр у гл о го стебля о б л ад ает наш а клиника и клиники других советских

хирургов. В виду то го что образование верхней и ниж ней тубы из
кр у гл о го с те б л я іне п р ед ставл яет сущ ественной разницы в технике
операции, п ослед н яя б у д ет приведена при описании пластики
ниж ней губы..
В о с с т а н о в л е н и е н и ж н е й г у б ы лоскутам и, взяты м и со
щ ек, им еет те ж е основания, что и пластика верхней губы , — исполь­
зование щ ечного м атериала, как наиболее п о д х о д ящ его по анатом иче­
ском у строению , ц вету ко ж и и ф ункциональны м свойствам. К ром е того,
пластика местными тканям и прим енялась (да и теперь ещ е прим еняется)
как первичная пластика тотчас ж е вслед за удалением злокачественны х
и доброкачественны х опухолей. С оседние растяж им ы е ткани щ ек я в л я ­
лись самы м подходящ им материалом д л я закры тия послеоперационного
д еф екта. Н есм отря на всеобщ ее увлечение (и не без основания) пласти­
кой ф илатовским стеблем , в некоторы х случаях и при стойких д еф ек­
тах пласти ка местными тканями при правильном вы боре м етода и х о ­
рошем вы полнении м ож ет д а т ь хорош ий ф ункциональны й и косм ети­
ческий а ф ф е к т при значительно меньшей затр ате времени, чем с ф ила­
товским стеблем .
К лассическим м етодом пластики нижней губы в течение д ол гого
времени явл ял ся м е т о д Д и ф ' ф е н б а х а (рис. 117), особенно в тех
случаях, к о гд а полны й д е ф е к т губы п р о д о л ж а ет ся на к о ж у подбородка
в виде треугольника, 'обращ енного верш иной вниз.
О перация по Д иф ф енбаху в клинике Э . Бергм ана подверглась не­
которы м изменениям и п ровод и лась » сл ед ую щ ем порядке. А ссистент
ввод и т палец в верхний щ ечны й карман со стороны верхней губы ,
хирург — в ниж ний карм ан со стороны д еф екта, чтобы растянуть т е ­
к у (это го ж е м ож но' Д остичь д ву м я элеваторам и). Р а зр е з через к о ж у
провод и тся '(рис. '117, а) о т верхнего 1 угла' д е ф ек та (о т углаі (рта) к о со

110
кверху к ушной раковине, не д оход я до нее на ширину одного пальца.
Конец разреза проникает до фасции ж евательной мышцы, затем
г'луКюке іраізрез Іпереееікаег m. zygom atic,us и m. o rb ic u laris o ris д о
слизистой; у верхнего края зияю щ ей раны рассекается слизистая до
края ж евательной мышцы (прямыми ножницами). Затем проводится вто ­
рой разрез от наруж ного конца разреза около уха, вниз до края нижней
челюсти параллельно краю треугольного 'дефекта; разрез проникает
только д о ф асции |(f. ірагюtideom assete г ica). Очерченный таким об ра­
зом лоскут ромбовидной формы отслаивали; начиная от верхнего угла

наружного разрез©, от ж евательной мышцы, д о внутреннего ее края,

цо котором у рассекается слизистая щ еки до нижней переходной
складки. О бразованны й лоскут с внутренней е го поверхности на с т о ­
роне деф екта наполовину покры т слизистой оболочкой. Такой ж е л о с ­
к у т вы краивается на другой стороне. Л оскуты ,
отвернуты е вниз, имею т вид, показанный на
рис. '11(7— 118.
Л оскуты сш иваю т по средней линии, при­
чем по коротком у верхнему краю их кож у
сш иваю т со слизистой для образования к р ас­
ной каймы губы; у углов рта лоскут сш ивают
с верхним краем раны сквозными шелковыми
швами, а на остальном протяж ении — обы ч­
ными (в соврем енны х условиях кетгутом со
стороны СЛИЗИСТОЙ И ВОЛОСОМ СО' стороны
кож и). С наруж ной стороны края раны, на­
сколько возм ож но, сближ аю т, остаю щ ийся
деф ект в верхнем углу раны закры ваю т
з о Тирш у или оставляю т Для заж ивления грануляциями и рубцом.
Применение операции Д иф ф енбаха в настоящ ее врем я значительно
ограничено, во-первых, потому, что при злокачественных опухолях
пѵібы и подбородка требуется более радикальная операция, соп ровож ­
даю щ аяся большей частью частичной резекцией нижней челюсти и более
широким удалением окруж аю щ ей кож и « всех шейных лимфатических
и слюнных ж елез; во-вторы х, закрытие деф екта м ож ет бы ть произве­
дено другими не менее эффективными, но менее травматичными спо­
собами.
О днако в некоторых подходящ их случаях у пож илы х лю дей этот
метод м о ж е т (быть применен та к ж е и при стойких изменениях поСле
травмы при деф ектах всей гуібы и части ко ж и подбородка.
Мы не приводим зДэсь 'постепенного развития этой имеющей боль­
шой исторический интерес операции по м етодам Сеірр© и (Малъгена,
Иеше, Блазиуса и др.
П одробнее м ож но познакомиться с этими методами в упомянутой
книге Ш имановского. -
Hi
 Упоминаем только, что ещ е у Д иф ф енбаха явилась мысль (о су щ е­
ств л ен н ая впоследствии Л ангенбеком ) восстанавливать красную кайму
из д вух тонких лоскутов, вы краиваемы х из красной каймы верхней
губы; начиная от углов рта, лоскуты приш ивали но краю вновь об ра­
зованной ниж ней губы навстречу друг другу, (рис. 119).
П олучаю щ ееся в резул ьтате этой операции суж ение р та устран я­
л ось впоследствии кровавы м расширением рта в области 'углов. П о з д ­
нее д л я этой ц ели 1 стал и прим енять т а к ж е м едленно расш иряю щ ие .ро­
то в у ю щ ел ь аппараты.
П ри более значительны х д е ф е к та х губы іи кожи, п од б ородка Ш и­
мановский вы краивал п о краям д еф екта такие ж е остроугольны е л о с ­

о
Р ис. 120. В осстановление Р и с. 12 1. П ласти ка ниж ней губы по
ниж ней губы . Й озеф у.
а —по Б р у н с у ; <>—по С ели л л о.

к у ты , н о значительно б ол ьш и х разм еров, несимметричной ф ормы , с

успехом закры вая ими больш ие д еф екты . О д н ако в одном' сл учае он
л о л ж е н бы л прибегнуть к резекции подбородочной ч асти челю сти,
чтобы сблизить к о ж н ы е лоскуты (Ш имановский, стр . 134), что с
нашей точ ки 1 зрения я в л я е тс я соверш енно недопустимы м.
Д р у го й ч асто прим енявш ейся операцией ддга восстановления н и ж ­
ней гу б ы бы ла оп ерац и я (Брунса, (р яс. 120, а). П о бокаім, д е ф е к та о б р а ­
зую т д ва прям оугольны х л оскута во всю толщ ину щ еки, внутренние
к р а я которы х ограничиваю т д еф ек т с боков; основание лоскутов л е­
ж и т на продолж ении линии, ограничиваю щ ей нижний кргй деф екта.
Ш ирина 1 л оскутов равна ш ирине д еф ек та. Л оскуты п оверты ваю т на
д е ф е к т в той ж е плоскости и сш иваю т по средней линии; слизистую по
верхнему, краю сш иваю т С к о ж е й д л я і образования красной каймы.
О б р азо вав ш и еся д еф екты щ еки сш иваю т в д ва сл о я— со стороны сл и ­
зистой и кож и . С едилло вы краивал такие ж е л о ску ты с обратны м рас­
полож ением , с основанием на продолж ении линии верхней губы.
С овременное видоизм енение это й операции п ред лагает И озеф . При
о статк ах сохранивш ейся слизистой ниж ней переходной складни п р е д ­
дверия р та вы краиваю т д ва длинных клиновидны х лоскута из кож и
112
 в области носогубной складки с той и другой стороны с основанием
у углов рта. О статки слизистой губы отсе па ров ы ва ют, от кож ного
рубца и подтягиваю т кверху. Образовавш ийся дефект, закры вается
упомянутыми клиновидными лоскутами, которы е уклады ваю т и сш и­
вают один над другим (рис. 1 2 1 ).
С ледует ещ е упомянуть о забытом способе М органа (1829), позд­
нее описанном Санделином. П осле иссечения опухоли или деф екта
ниж ней губыі дугооібріаізмыімі разрезом по|д краем) нижней челю сти прово­
д я т Параллельно краю Дефекта дуіпообра&ный раізрез. Ограниченный э ти ­
ми разрезами лоісікут отсеіпаіровыівают и (поднимают) йверіху. Д е ф е к т п од
нижней челюстью стягиваю т по­
перечными швами во изб еж а­
ние оттягивания лоскута. Л о с ­
кут укрепляется, кроме того,
гвоздем в середине подбородка.
Д ля внутреннего слоя
ниж ней губы выкраиваю т л е н ­
ту из слизистой верхней губы
на двух нож ках у углов рта а q
и подш иваю т к нижней губе. рис> 1 2 2 . П ластика ниж ней губы по Л ексер у .
•Подобный ж е метод в 1857 г.
предлож ил Ш имановский, проводивш ий под подбородком широкий
угловой U-об,разный, разрез.
Современный в згл я д на иссечение злокачественны х опухолей
едва ли позволит воспользоваться этим способом как первичной опе­
рацией д ля закры тия д еф екта. П ри стойких д еф ектах подобного (рода
это т метод м ож ет быть использован.
М етод Л ексера д л я восстановления ниж ­
ней губы после иссечения опухоли состоит
в образовании одностороннего лоскута, очер­
ченного (рис. 1 2 2 , а, б) дугообразны м р азр е­
зом, начинаю щ имся близ угла рта, идущ им
по подбородку и кончаю щ имся под ниж ней
челюстью. Л о ск у т отсепаровы ваю т от п о д б о ­
родка и 'надвигаю т на деф ект кверху; остаток
слизистой преддверия рта, остаю щ ийся на
лоскуте, служ ит д л я образования красной
каймы.
НижйЯя гуіба м о ж е т быЬпь Образована таікже
способами, применяю щ имися для образования
Рис. 123. О п ер ац и я Б ар д ен ­ верхней губы: лоскутом с руки по итальян­
гей е р а для образован и я
верхней и ниж ней губы. ском у способу, с выкраиванием лоскута по
Й озеф у, по' м етоду Л ексера с височно-темеч-
ным лоскутом , с лоскутом с плеча в области трехглавой мышцы од н о­
временно с образованием кож ной части подбородка.
Й
Восстановление одновременно верхней и нижней губы
Принципиальное значение для образования верхней и ниж ней губы
одноврем енно им еет способ Б ард ен гей ера (1891). Д л я внутреннего
слоя берут лоскут со лба в виде веера с ш ирокой н ож кой у корня
носа (рис. 123). Л оскут опрокиды ваю т іна д еф ект губы. Н а соответст­
вую щ ем месте в лоскуте с о лба делаю т продольны й разрез д л я носа.
Л о ск у т подш иваю т к краям освеж енного д е ф ек та верхней и нижней
губы со стороны слизистой. С верху обнаж енную сторону опрокинутого
лоб ного лоскута покры ваю т Дугообразным м остовидны м лоскутом из
подбородочной области шеи. В середине лоскутов проделы ваю т отвер-

8 ІІляети чеекч е операппи на лице 113

стие д л я рта; к р а я лоскутов вокруг отверстия сш иваю т. С этой ж е
целью ш м и неоднократно прим енялся способ Л ексера с лоскутом ви­
сочно-теменной области, сращ енны м с шейным лоскутом , как описано-
выш е. Т олько ілоскут с головы и шеи б р ал ся вдвое ш ире с расчетом
на образование -верхней и нижней губы (рис. 115).
Образование губ из филатовского стебля
Лучш им м атериалом д л я п л а с т и к и в е р х н е й и л и н и ж н е й
г у б ы с л у ж а т лоскуты , образуем ы е н а ф и л а т о в е к о м к р у г л о м
с т е б л е , или самы й круглы й стебель. У ж е С самого, начала освоения
пластики лоскутам и на круглом стебле казал ось нецелесообразны м п е ­
ресаж и вать круглую н о ж к у лоскута обратно іна м атеринскую почву
или о тс е к а ть ее и как вы полнивш ую свое назначение вы брасы вать.
К линики Л им берга, К арташ ова и наша с самого начала применения
этого м ето д а стал и п ол ьзоваться к а к лоскутом на круглом стеб л е, так
и самим стеблем как пластическим м атериалом. К ром е того, круглы й
стебель н ередко п о сл е приж ивления его б олее или м енее значительной'
площ адки сл уж и т б е з отры ва от нее дополнительным материалом- Для
следую щ его этапа более, или м енее слож н ой пластики.
П л а с т и к а Ф и л а т о в с - к и м л о с к у т о м и с т е б л е м при д е ­
ф ек тах губы особенно применима в тех случаях, когд а р азм ер ы д е ф е к ­
та -переходят за определенны е границы губы, имеют неправильную
ф орм у и 'Захватываю т Соседние части щ еки, носа. Д а ж е в> те х сл у ч аях ,
к о гд а ткани вокруг д еф екта губы не повреж дены , «е изменены р уб ц а­
ми и п ред ставляю т благоприятную почву, например, для пластики
щечными лоскутами, мы часто пользуем ся 'Теперь круглы м стеблем ,
избегая наносить больном у б олее значительную травм у на лице.
К ром е того, кож ны й материал, заклю чаю щ ийся в ф илатовском
стеб л е и е го лоскуте, м ож ет бы ть использован- в любом количестве
б е з в сяко го н атяж ен и я и п ер еги б о в , м о ж ет быть лю бого качества по
своей структуре, с неж ной или более грубой кож ей , с обильной ж и ­
ровой клетчаткой или беіз нее и т. д.
Описание пластики губы мы начинаем с т о го момента, к о гд а сте­
бель достаточной длины и ширины вполне созрел, т. е. через 2 —3 н е­
дели, н ад л еж ащ и м о б р азо м тренирован (о чем говорилось раньш е) и
м о ж е т быть перенесен соответствую щ им (рабочим) концом с о п р ед е­
ленной величины п лощ адкой или лоскутом на д еф ек т к лицу.
П р е ж д е всего л о ск у т на стебле или самый стебель, распластанны й
на конце, при достаточном количестве слизистой м ож ет сл у ж и ть верх­
ним слоем д л я об разован и я губы . Он м ож ет та к ж е сл у ж и ть д л я зам е­
щ ения внутреннего слоя, т. е. м о ж ет быть использован дополнительно
к а к однослойны й л о ску т там , гд е при пластике местными тканям и не-
х ватает м атериала д л я образования внутреннего листка. Этим мы не
хотам сказать, ч то пласти ка за. с ч е т м естны х тканей потеряла свое
значение. Н апротив, наш е мнение таково, что хирургу, н езнаком ом у
с этим приемом пластики, нелегко б у д е т осущ ествить и п ласти ку с
пом ощ ью ф и латовского стебля.
Ч ащ е всего д л я пластики губы мы пользуем ся самим стеблем. -Он
м ож ет б ы ть использован при тотальны х и при субтотальны х деф ектах.
С убтотальны е деф екты , т. е. деф екты , вклю чаю щ ие половину или
больш ую часть губы, помимо способов, описанных выш е, могут бы ть
закры ты п о типу закры тия тотальны х, т. е. полных, д еф ектов гѵбы
круглы м стеблем , только стеб ел ь м ож но -взять меньших 'размеров. П ри
пластике он д ол ж ен -служить продолж ением остатка губы; встав л ен ­
ный отрезок при сокращ ении остатка губы д олж ен соо тв етство в ать
по толщ ине -сохранившимся элем ентам губы и участвовать в об разо­
вании переходной скл адки преддверия рта. і
114
 Ь'осетанюВление верхвей и * інижніей губы (помощью KipiyiraQim стеб ля
осущ ествляется по одному и тому ж е плану. Если одновременно име­
ется деф ект и кож и подбородка, пластика нижней губы ослож няется
в отношении іраѳмеіров требую щ егося м а ­
териала для закрытий б олее значитель­
н ого дефеік-та,.
'Например, им еется задание заместить
полный д е ф е к т верхней губы, причем-
боковы е края деф екта заходят за углы
ртаі, верхний край д еф екта представляет
небольш ую іполоску коіжи без волос, -пе­
реходящ ую в сдшіистую десны.
' П е р в ы й э т а п о п е р а ц и и . Д ля
пересадки кюнвад/ стебля т а боков-ом крае
деф екта, располож енном дисталыно- от
нож ки лоскута і( і ч т о обебленит п о л о ж е­
ние лоскута по длине д еф екта), вы краи­
вают посадочную площ адку. Если по
краю д еф екта имеется -выворот слизиг
стой, то ее отделяю т от ко ж и и отсепа'-
ровываю т внутрь, образуя продолж ение
слизистой щеки. Рубцы иссекают, к о ж у *
по краю та к ж е отсепаровы ваю т на Ыеко--
г ф. , Рис. 124. О бр азо ван и е верхней
тором протяж ении. П олучается обнз- губы из ф и латовского стебля,
ж енная -поверхность края деф екта, им е­
ющ ая обычно ов'альную ф-орму. Если сліи-з-исгая не вы ступает щ -эй
края деф екта, а- к о ж а не покрыта волосам и и рубцами, т о у кра-я
деф екта образую т небольшой опрокидываю щ ийся лоскут в сторону
дефекта-, служ ащ ий продолжением' слизистой Щек». Ино-гдаі |из края

Рис. 124а. О бразовани е верхней губы из ф и латовского стебля (схема).

д еф екта приходится иссечь рубцы и )отслойть сДи1зист|у|ю о т к о ж и и-

пром еж уточного мыш ечного слоя.
Д истальное полож ение площ адки по отношению к н ож ке л оскута 1
обеспечивает полож ение стебля по длине деф екта (рис. 124). Стебель-
поворачиваю т швомі в-нутрь б л и ж е к верхнему краю д л я более удобного
рассечения и подш ивания к верхнему краю деф екта на следую щ ем
этапе. Н а конце стебля приготовляю т деф ект, соответствую щ ий по
форме посадочной площ адке, и подш иваю т к ней кругом на всем про­
тяж ении отдельными швами ! (один-два шва тонким шелком', осталь­
ные — волосомО. С тебель, іиРцеющий ножку; н а й о д ш т о й руке, доліже-н'

8* 115-
л е ж а т ь горизонтально, а не отвисать иі не оттяги вать ш вов. П ри сви са­
ю щ ем полож ении стеб л я он д о л ж ен бы ть подвеш ен пласты рны ми л е н ­
тами к повязке на лбу.
В т о р о й о т а п. Ч ерез 2— 2Ѵг недели после приж ивления стеб л я
на н ем намечаю т достаточны й д л я зам ещ ения д еф екта к у с о к и о тр е за ­
ют, причем уч и ты вается его сокращ ение по длине. Затем приготовляю т
посадочную п лощ адку 1 н а противополож ной стороне ! 'Дефекта ігаік же;,
к а к и на первом' этапе, а' т а к ж е обрабаты ваю т д л я подш ивания стебля
верхний край деф екта. С этой целью под основанием! носовой
перегородки проводят горизонтальны й разрез на границе оставш ейся

Р и с. 125. С тебель п о д ­
ш и вается к освеж енн ом у
краю д е ф е к т а .
а б
Ри с. 126.
а —деф ект обш ит вы вороченн ой сл и зи сто й ; б —с л и зи с т а я у к р а я
деф ек та о тп р еп ар о ва н а ь сш и та; к ней поднесен стебель д л я под­
ш и ван и я.

плоскости к о ж и со слизистой; к р ая разреза отсепаровы ваю т кв ер х у и

книзу, причем зд есь образую тся д ва лоскута. С тебель рассекаю т
по ш ву (рубец иссекаю т, кр ая раны несколько растягиваю т); верхний
край е го подш иваю т к л о ску ту на губе, отсепарованном у кверху, н и ж ­
ний — к ниж нем у лоскуту. Н а конце стеб ля образую т площ адку, с о о т ­
ветствую щ ую площ адке, образованной по краю другой стороны д е ф е к ­
т а губы , и зд есь вш иваю т. Таким' образом д е ф е к т губы закры ваю т со
всех сторон.
Т р е т и й э т а п . Ч ерез 2 недели вновь образованная гуіба приж ива­
е т , но она ещ е несколько толста и кругла. Д л я ее уплощ ения по н и ж ­
нему краю разрезаю т вд ол ь и дівумя параллельны м и сечениями острого
н о ж а иссекаю т излиш ек ж ира, — губа приобретает нормальный вид.
Н атяж ен и е ее обеспечивается остатками мимической мускулатуры
(ш ш . b u c c in a to r, I ^ygom ati'cus, o rb ic u laris oris). (Красную i кайм у
восстанавливаю т из красной каймы нижней губы лоскутам и на нож ках
по Й озеф у.
П ри полном дефекте к ижней губы техника опера­
ции та к а я ж е. Д л я продольного подш ивания стебля расщ епляю т на два
л и стка нижний край деф екта. П одш ивание стебля к верхнему краю
д еф екта м ож ет б ы ть сделано и после приж ивления его к боковы м
краям д е ф е к та , но этю менее удобно. И с с е к а ть жир из стебля для
уплощ ения губы д о полного вж ивления стебля рискованно.
При полном отсутствии мягких -тканей у верхнего кр ая деф екта
край расщ епленного лоскута подш иваю т .к слизистой носа и к основа­
нию кры льев, нижний край стеб л я — к отслоенной вниз десне или к
отвернутом у краю слизистой б еззубого альвеолярного отростка.
При отсутствии мягких тканей подбородка пластика нижней губы
производится одновременно с пластикой подбородка.
При д е ф е к та х верхн ей Ілліиі ниж ней губы , (распространяю щ ихся на
небольш ом протяж ении на одну или обе щ еки, конец стебля вш иваю т
в д е ф е к т щ еки. П ри этом м о ж ет бы ть несколько вариантов.
116
 1 . Если д еф ект губы, заходящ ий на щ еку, не превы ш ает ш и р и н ы
губы, то конец круглого стеб л я расщ епляю т по диаметру сверху вниз.
Края двух образовавш ихся лопастей подравниваю т соответственно 1 ф ор­
ме щ ечного деф екта. К рая последнего расщ епляю т по плоскости, осве­
ж аю т, и раздвоенный конец стебля вш ивают одной стороной в слизи­
стую, другой — в к о ж у (рис. 125).
2. Если іпо краю деф екта щ еки слизистая вы ворочена кнаруж и, то
ее отсепаровы ваю т от края кож и, мобилизуют с внутренней стороны
щ еки и сшивают над деф ектом при открытом рте. К онец стеб л я рас­
секаю т по шву, разверты ваю т и вш иваю т в кож ны й деф ект. Если на
стебле оставлен небольшой лоскут-площ адка, то последню ю вш иваю т в
кожный д еф ект (рис. 126, а, б).
3. При более значительном щечномі деф екте, при безволосой к ож е,
д еф ект слизистой м ож ет бы ть закры т двум я опрокидываю щ имися лос­
кутами, а сверху кож ны й д еф ект закрыт площ адкой или распластан­
нымі концом) стебля. Самый стебель используется д л я образования -гу­
бы. М огут быть и другие варианты, особенно при нетипичных ком бини­
рованных деф ектах, когд а длинный круглы й стебель, ^подшитый с о д ­
ной стороны в промеж уточном этапе, используется, например, для
частичной пластики носа, а затем- после отсечения от носа вш ивается
в другой край д еф екта и т. д .
При возмож ности использовать остаточную слизистую распластан­
ный стебель образует наружный слой.

Пластика одновременного дефекта верхней и нижней губы

круглым стеблем
При комбинированном д еф екте верхней и нижней губы обе губы м о­
гут быть восстановлены последовательно двум я отдельными круглыми
стеблям и по выш еописанному способу. Вместо отдельных стеблей
можно загот'овить один более длинный стебель.

Рис. 127. С тебель подш ит од­ Ри с. 128. С тебель п о д ­

» ним концом к краю деф екта ш ит други м концом к
верхней губы. деф екту ниж ней губы .
П унктиром намечено
м есто рассечен и я стебля.

В последнем случае нужно поступать следую щ им образом . П осле

приживления одного конца длинного стеб л я к краю д еф екта в е р х ­
н е й губы отрезать другой конец и вш ить в край деф екта н и ж н е й
губы с другой стороны . Таким образом, средняя часть лоскута будет
117
свисать в виде дуги (баранки) (рис. 127— 128). П осле приживления д р у ­
гого конца д у гу стебля рассекаю т по средней линии. Часть, подш итая
к краю д еф екта верхней губы, идет на образование верхней губы, а
часть, подш итая к противополож ном у краю д еф екта нижней губы, ис­
п ользуется д л я образования ниж ней губы. Если д еф ект верхней и н и ж ­
ней губы распространяется на одну или обе щ еки, то на соответствую ­
щ их концах стебля, б ерется более ш ирокая п лощ адка или ж е более
толсты й стебель в зависим ости от того, нуж но ли будет, закры ть пло­
щ адкой только кож ны й д еф ект щ еки или понадобится из конца стебля
•образовать двойную стенку щ еки, как сказан о выше.
П осле приж ивления лоскутов, образо­
ванные верхняя и ниж няя губа имеют ф о р ­
му круглы х валиков; чтобы оформить их,
необходимо иссечь избы ток ж ира из толщ и
валика, б л агод аря чему губа уплощ ается.
П осле уплощ ения губ необходим о о ф о р ­
мить углы рта, которы е при этом

я Рис. 129. б
а —обе гу б ы о б р азо ван ы из ф и л а то вск и х стеб лей ; б —схем а оф ормления угл ов р та по Р а у э р у .

способе оказы ваю тся очен ь заостренны ми и некрасивыми (рис. 1'29, а, б).
Д л я оф орм ления у гл о в рта 1 мы предлагаем следую щ ий способ. У
сам ого угла рта на ниж нем валике, т. е. на е н о в ь образованной нижней
губе, по верхнем у его краю вы краи вается язы к ооб разн ы й лоскуточек
ко ж и ,1 ,5 — 2 см длины и 0,5— 0 , 6 см ширины с основанием, об ращ ен ­
ным к средней линии губы. Н а верхней губе на месте, соответствую ­
щ ем ниж нем у лоскуту, д елается разрез такой ж е длины. К р ая Ьтого
разреза расходятся, об разуя д еф ект, в которы й вш ивается нижний л о с ­
куток, повернуты й на 180°. “ клад ка, образую щ аяся на соединении
д в у х «лоскутов и и д ущ ая от угла рта на щ еку, иссекается и щ ека вы ­
равнивается (Р ауэр).
К расная кайм а м о ж е т быть образована из остатков слизистой у края
д еф екта губы или щ еки, что д о л ж н о предусм атриваться при освеж ении
краев д еф екта и вш ивании лоскута. К рая губы в дальнейш ем и сами по
себе стан о вятся розовы ми всл ед стви е истончения кож и и напоминаю т
красную кайму.
К р а я губ м ож но окрасить татуировкой толщ и кож и раствором
кармина.
Ч ерез н ескол ько м есяцев после окончания всех операций можно
произвести коррекции; убрать излиш ний жир, образовать ям ку на п од ­
бородке п о д губой или созд ать filtru m .

ВОССТАНОВЛЕНИЕ Щ ЕК

Напомним, что в, с в е ж и х д еф ек тах тканей щ еки, например, после

■огнестрельных ранений, след ует р уководствоваться общ ими правилам и
о б раб отки ран лица. ЗД есь треб уется б ол ее б ер еж н о е, чем на других
ч астях тел а, об ращ ен и е с тканям и, сб ли ж ен и е краев или ш вов зияю щ их
ран приротовой области, тщ ательное подш ивание оторванных, висящ их
на более или м енее широких нож ках частей губ, носа, век и т. д. Если
д еф ект щ еки невелик и зи яет скорее за счет сокративш ихся краев р а ­
ны, чем вследствие потери тканей, он д ол ж ен быть закры т ш вами без
натяж ения при открытом рте. Сначала наклады ваю т кетгутовы й шов на
освеж енны е края слизистой со стороны кожной раны, ре Прокалывая
насквозь слизистую, — глухой шов, затем отдельно ш ов «а міышцы кет­
гутом и ш ов волосом на кож у.
Больш ие зияющ ие деф екты с потерей тканей щ еки в целях проф и­
лактики последую щ их обш ирных рубцов у краев раны, а та к ж е с
целью облегчения будущ ей пластики после заж и вл ен и я раны о с в е ж а ­
ют ПО' краям и обшивают узловаты м или обвивным швом для соедине­
ния кож и со слизистой. Т акая обработка нё устраняет деф екта, но с т а ­
вит заж ивление раны приротовой области в более благоприятные у с л о ­
вия.
Стойкие деф екты т,каней щ еки наблю даю тся в виде д еф ектов к о ж ­
ного покрова, замещ енных рубцами, проникающими более или меяее
глубоко в толщ у щ еки; в виде д еф ектов слизистой, соп ровож д аю щ и х­
ся при значительном распространении рубцов контрактурами челю стей,
или в виде сквозны х д еф ектов всей толщ и щ еки со значительной поте­
рей мягких тканей.
Д еф екты могут быть зияющими, широко открываю щ ими полость
рта, или суженными разросш ейся рубцовой тканью или, наконец, зара­
щенными рубцами до полного исчезновения просвета; этому иногда
способствует нерациональное заш ивание д еф ектов с сильным н а т я ж е ­
нием! тканей.
В последних двух случаях мы имеем скрытые зам аскированны е д е ­
фекты, стягиваю щ ие окруж аю щ ие мягкие ткани и см ещ аю щ ие отдель­
ные органы: губы, мягкие части носа, веки, а так ж е вы зы ваю щ ие
контрактуры челюстей. Истинные размеры д еф ектов в этих случаях, а
такжіе изменения смещ енных органов вы являю тся только после иссече­
ния рубцов, перемещ ения органов в их нормальное полож ение после
устранения контрактур и восстановления подвиж ности нижней че­
лю сти.

' П оверхностные деф екты щеки

'Поверхностные деф екты кож н ого покрова щ еки наблю даю тся после
удаления поверхностны х доброкачественны х и злокачественны х опухо­
лей (angiom a, ulcus ro d en s и пр.), хронических незаж иваю щ их язв
(рентген), рубцов (после ож ога, отморож ений, после поверхностны х
ранений).
Задача лечения — закрытие кож н ы х д еф екто в немедленно вслед за
иссечением' опухоли, язвы или стягиваю щ их и обезображ иваю щ их руб­
цов. Опухоли, язвы и рубцы иссекаю т в пределах здоровы х тканей. Н е ­
больш ие деф екты , Остающиеся после иссечения этих образований,
овальной или удлиненной формы, сш иваю т б ез особого натяж ения, от­
слоив кож у у краев деф екта. Небольш ие деф екты , соответствую щ ие
по своей ф орм е одной из простейших геометрических фигур (кругу,
прямоугольнику, треугольнику и т. п.), закрываю т, передвигая соседние
ткани и п роизводя добавочны е р азр езы по схемам Ш имановского, при­
веденным в предыдущ ей главе. Д л я устранения стягиваю щ их мягкие
ткани рубцов ц елесообразно иногда прибегнуть к пластике встречными
треугольниками.
В некоторых случаях целесообразно закры ть поверхностный деф ект
свободной пересадкой лоскутов по Тиршу, К раузе или Д у гл асу (при
ож огах лица, при вы воротах івек, губ и т. д.).
119
 В одном случаѳ деф ект был нами закры т лоскутом с плеча по итальянском у спо­
собу: случай ракового перерож дения кож и после облучения ангиомы в области вну­
треннего угла гл аза и щ еки; после иссечения опуколи д е ф е к т закры т лоскутом с
плеча с очень хорошим косметическим эффектом и функцией века. іВ настоящ ее вр е­
мя в нашем распоряж ении в сегд а им еется способ закры тия обширного поверхностного
деф екта лоскутом на круглом стебле, например, с груди, г д е структура к о ж » и
цвет более подходят к к о ж е лица і(рис. 129 а, 6).

Дефекты слизистой оболочки щеки

Д еф екты слизистой оболочки щ еки возн и каю т вследствие заб о л ев а­

ний язвенны м стом атитом , номой, после о ж о го в щ елочами и ки сл о та­
ми, после удаления доброкачественны х и злокачественны х опухолей
щ еки .((ангиомы, лимфангиомы ,' карцином ы ), а т а к ж е после огн естрель­
ных переломов с деф ектам и кости и слизистой и пір. В резул ьтате за ­
ж и влен и я на слизистой остаю тся .плоские рубцы или вы пуклы е рубцо­
вы е т я ж и , не п од д аю щ и еся растяж ению , ограничиваю щ ие или с о в е р ­
ш енно п р екращ аю щ и е откры вание рта вследствие рубцовой контрактуры
челю стей. Р уб ц ово и зм ен ен н ая щ ечн ая поверхность плотно п ри легает
и поверхности с ж а ты х зубов; при п ереходе и зъязвл ен и я или п о в р е ж д е ­
ния на ал ьвеол ярн ы е отростки щ ечная поверхность п о д вер гается д л и ­
тельном у рубцеванию с полным заращ ением щ ечных карм анов.
П ри д е ф е к та х слизистой щ е к д е л о идет не только о восстановлении
норм альной слизистой щ еки, но и о лечении рубцовы х контрактур ч е­
лю стей путем зам ещ ения стягиваю щ их рубцов подвиж ной слизистой
оболочкой или — при невозм ож ности восстановить ее как таковую —
путем зам ещ ения ее растяж им ы м и лоскутам и кож и.
С равнительно небольш ие плоские рубцы и тяж и, ограничиваю щ ие
раскры вание рта, но занимаю щ ие меньш ую часть щ ечного карм ана
среди нормальной слизистой, м огут бы ть устранены иссечением, а д еф ект
закры т мобилизацией слизистой в окруж ности. Н аиболее эф ф ективны м
и экономным м етодом зд есь явл яется м етод пластики слизистой
встречными треугольникам и, образованными в области рубца по описан­
ному ранее способу.
Зам ещ ен и е д еф екта слизистой лоскутам и с твердого неба [Байер
(B ayer)], с губы [О берст (O b erst)], со д ва рта и боковой поверхности
язы ка мы не считаем рациональным, предпочитая закры вать д еф ек т
кожіными лоскутам и.
Д ругой довольно простой способ зам ещ ения слизистой— свободная
п е р е са д к а тонких лоскутов по Тирш у в м одиф икации Э ссера д л я по­
лости рта (п ересадка на протезе, укрепляю щ ем ся на зубах или на а л ь ­
веолярны х отростках) или по Д эв и су в модификации П ихлера, что опи­
сано в гл аве о свободной пересад ке кож и.
Г уссенбауер (H u ssen b a u e r) первый предлож ил в 1877 г. п рои зводи ть
при двусторонней контрактуре челю стей пересадку лоскута кож и на
простой нож ке в следую щ ем виде: на щ еке с обеих сторон вы краива­
ю т лентообразны й лоскут во всю толщ у кож и, начиная от угла рта до
уш ной раковины с основанием впереди последней; лоскут отпрепаровы -
ваю т и сверты ваю т кнаруж и. По средней линии образованного, д е ф е к ­
та к о ж и щ еку р ассекаю т во всю тол щ у от угла рта до восход ящ ей в е т­
ви до полного раскры тия рта (рис. 130). К онец л оскута заворачиваю т
обратно на д е ф е к т кож ной поверхностью внутрь и вш иваю т в угловой
д е ф е к т слизистой; после приж ивления нож ку лоскута отсекаю т у у ха,
поверты ваю т на 180° и вш иваю т в. оставш ую ся часть д еф екта сл и зи ­
стой. Таким о б р азо м , кож ны й лоскут п ерем ещ ается с наруж ной сторо­
ны на внутренню ю и заміещает слизистую . Д е ф е к т кожіи щ еки закры ва­
ют д вум я другими лоскутам и, выкроенными п од «раем ниж ней челю ­
сти с основанием у уха.
120
 Герзуни (1887) д ля закрытия деф екта слизистой при здоровой к о ­
ж е выкраивал на шее треугольный лоскут с основанием* у ниж него •
края челюсти, причем поверхностно н ад р езал кож у у основания лоску­
та, так что питание лоскута могло происходить за счет соединитель­
нотканной ножки. Затем под основанием лоск ура он проводил разрез,

проникающий в полость рта с внутренней сторо­

ны челюсти; через этот разрез заверты вал внутрь
образованный треугольны й лоскут, обращ енный!
кож ной поверхностью внутрь, и вш ивал в д еф ект
слизистой (рис. 131). Н аруж н ая рана на месте
поворота лоскута закры валась наглухо. Мы часто
с успехом пользуемся этим способом, вы краи­
вая четырехугольный или язы кообразны й лоскут
для замещ ения деф екта слизистой, например, д л я '
зам ещ ения недостаю щ ей слизистой при восстано­
влении челюстной дуги как предварительный этап,
причем кож ную нож ку мы предпочитаем отсекать
Рис. 1 3 0 .З ам ещ ен и е ели- после приж ивления лоскута, оставляя временно-
зи стой по Г у ссен б ау ер у сообщ ение с полостью рта через рану (рис. 132).
к ож ей. К раске (C raske) (1888) при сравнительно
небольшом сквозном д еф екте щ еки в о сста­
новил слизистую овальны м лоскутом кож и, вы кроенным непо­
средственно у края деф екта б е з кож ной нож ки, как в м етоде
Герзуни. К рая д еф екта о свеж ал и сь иссечением* рубцов таки м образом*,
что к р а я слизистой вы давались несколько из-под краев кож и . Л иния
разреза лоскута совпадала с наруж ным краем кож н ого д еф екта. П осле
отсепаровки лоскута до к р а я деф екта (рис. 2-5) он о ставал ся висеть»
тол ьк о на соединительнотканной нож ке без кож н ого мостика. Л оскут
121
зап роки д ы вался н а этой н ож ке на д еф ек т и вш ивался в край слизистой
кож ной поверхностью внутрь.
Н аруж н ы й кож ны й д еф ект, увеличенны й вы кроенным лоскутом , з а ­
кры вал ся стягиванием 'мобилизованных краев, кож и и свободной п е р е ­
с а д к о й ко ж и по Тиршу. С пособ К р аск е хотя и очень остроум ен, но
требует точной техники при образовании соединительнотканной нож ки,
довольно травматичен, не м ож ет бы ть применен там, гд е к о ж а покры та
воиюса/ми, т. е. іу м уж нин; (в. косм етическом оітнюішенииі он (не вполне у д о ­
влетворителен. У добнее, согласно нашему опыту,
д л я замены слизистой при сквозны х деф ектах при­
менять, гд е э то возм ож но по местным условиям,
опрокиды ваю щ иеся лоскуты у краев деф екта, а
наружный слой закры вать другим лоскутом , в зя ­
тым с ш еи или из других отдаленны х частей тела
(см. ниж е).
Оригинальный м етод д л я зам ещ ения слизи­
стой щ еки при здоровой к о ж е предлож ен Рот-
тером (R o tte r), которы й вы краивает поперечный
лоскут с внутренней поверхности плеча с н о ж ­
кой « а наруж ной поверхности последнего и при
поднятой руке проводит э т о т л оскут в пол ость
зи сто й р га кож ны м л о с­ рта через 'вертикальный разрез щ еки (рис. 133)
к утом по Герзун и.
впереди ж евательной мышцы и вш ивает в д е ­
фект слизистой. Э тот разрез впереди ж е в а т ел ь­
ной мьгщцы испольэо'ван А лм азовой д л я проведения в полость рта я д л я
удвоения Длинного ш ейного лоскута.
Н уж н о отм етить, что шейный лоскут я в л я е тс я очень ценным м ате­
риалом д л я зам ещ ения д еф ектов слизистой после рассечения и иссече­
ния рубцовой ткани при лечении рубцовы х контрактур. Д лина, место
.вы краивания лоскута на ш ее и способ п одведения его к внутренней

Р и с. 132. Зам ещ ен и е слизистой по видои зм ен ен н ом у сп особу Р ау эр а.

стенке полости рта подвергается у различны х авторов различным вари­

ациям!. П о уд об ству применения он уступ ает только применению л о с к у ­
тов на круглом стебле, о чем подробнее см. в следую щ ей главе.

Сквозные дефекты щеки

С квозны е д еф екты щ еки , односторонние и двусторонние, возн и каю т
преим ущ ественно после огнестрельны х ранений во время войны. Д е ф е к ­
ты характеризую тся чрезвы чайно разнообразной величиной и формой,
неровны ми, зарубцевавш им ися краями, стягиваю щ им и обы чно края д е ­
ф екта к -центру. Д овол ьн о часто сквозны е д еф екты возникали в резуль-
122
 7
тате гангрены щек при сыпном тифе в годы эпидемии во врем я г р а ж ­
данской войны. В таких случаях возникали деф екты с гладкими овалш
ными краями, как бы :выштіаміпованные в стенке щ еки, с переходом! ко-
!жи непосредственно в слизистую. Величина д еф екта была различная:
бт небольш ого овального отверстия у угла рта до д еф екта, зах ваты ва­
вш его всю свободную стенку щеки с обнажением альвеолярного о т­
ростка верхней и нижней челюсти, которые та к ж е иногда подвергались
частичному некрозу. Н аблю дались и двусторонние дефекты.. Такие ж е
деф екты с гладкими краям и наблю даю тся иногда при электрической
травме (рис. 134).
Зияние деф екта щеки в первом и во втором случае увеличивает­
ся за счет деф екта угла рта и смеш ения губ кверху, книзу и в зд о р о ­
вую сторону. Гладкие кр ая этих д еф ектов зави­
сят от (быстроіг о отторж ения некроітиэиіроваиных
тканей во всю толщ ину щ еки без значительного
нагноения и последую щ его рубцевания. Р у б ц о ­
вы е контрактуры образую тся зд есь реж е, чем
при ноіме.
На следую щ ем за ними м есте н о частоте
сто ят еКвозиые деф екты после нюімьг, осл ож н я­
ющей м ногие истощ аю щ ие инфекционные забо­
левания (корь, брюшной тиф, скарлатина). К рая
дефекта- при ном е резко отличаются о т краев д е ­
фектов при сыпном тиф е. При номе в результа­
те длительного нагноения а некроз-a, распростра­
няю щ егося со- слизистой, а т а к ж е м едленного Рис. 133. П ластика сли-
отторж ения ом-ертвевіших тканей к р а я д еф екта з и с ю й по Р оттер у .
резко -изменены неровными рубцами, распростра­
няющимися преим-ущественно но внутренней стороне щ еки с образова­
нием рубцовы х контрактур я с рубцовыми изменениями на ал ьвеол яр­
ных отростках.
Д еф екты щ ек наблю даю тся та к ж е после иссечения злокачественны х
опухолей на щ еках и челю стях с окруж аю щ им и мягкими тканям и и
■после иссечения обширных рубцов.
Д еф екты щ ек, кроміе обезображ ивания, сопровож даю тся тягостн ы ­
ми функциональными расстройствами в результате нарушения герм е­
тичности полости рта, нарушения к ак глотания, так и речи, а так ж е
постоянного' слю нотечения.
Закры тие сквозны х деф ектов приротовой области, в частности, щек,
сопровож даю щ ихся во многих случаях деф ектам и угла рта, является
одной из важ нейш их пластических -операций на лице. /
Принцип восстановления щечной области сводится главным о б р а ­
зом к восстановлению стенки приротовой области— слож ного анатом и­
ческого образования, состоящ его из наруж ного кож ного слоя, внутрен­
него слизистого и пром еж уточного мышечного слоя с сетью кровенос­
ных сосудов и нервов.
Если восстановление формы щ еки образованием внутреннего и н а ­
руж ного листка доступно наш ему хирургическому вм еш ательству, то
восстановление внутреннего сокращ аю щ егося мышечного слоя с в о с ­
становлением функции щ еки доступно лишь в ограниченных р азм ерах.
Больш ей частью мы получаем стенку щ еки, служ ащ ую механически
для закры тия полости рта и сокращ аю щ ую ся или, лучш е сказать, на­
тягиваю щ ую ся за счет окруж аю щ их, остатков мимической м ускулатуры
и щ ечной мышцы, хотя в дальнейшем- в силу приспособляемости р а з ­
вивается довольно удовлетворительная ф-ункдия щ еки. Тем не менее
наш небольш ой опыт снабж ения вновь образованной из двух кож ны х
123

в челю сти до клю чицы (рис. 135). Л о с ­
Рис. 134.
а —вид „ш там пованного*4деф ек та лі ц а
п о сл е сы п ко го т и р а ; б —деф ект щеки,
гу б и а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а после
ном ы ; в—деф ект л и ц а п о сл е п ораж е­
н и я электри чески м то ко м . ,_j
124
листков ,щеки некіротизіирошиньші мышеч­
ным лоскутом о т жевательной м ы ш р ы с
хорошим функциональным результатом от­
кры вает .широкие перспективы в этом на­
правлении.
Выбор оперативного -метода образования
ш еки зависит от различных обстоятельств:
от величины деф екта, пола, возраста боль­
ного, характера крае© дефекта- (гладкие
края; края, покрытые широкими рубцами;
края, ррипаянные коіжіной поверхностью не­
посредственно к кости; края, покрытые во ­
лосам и, и т. д.), а та к ж е от состояния к о ж ­
ных покровов на окруж аю щ их частях тела
(на шее, груди, руке), откуда м огут бы ть
взяты с больш им или меньшим удобством
кож ны е лоскуты .
В настоящ ее время известны м ногочис­
ленные м етоды закры тия сквозны х д е ф е к ­
то в щ еки, предлож енны е как з старое вре­
мя, та к разработанны е в сам ое последнее
время.
Р у к о в о д ящ ая роль в вы работке м етодов
закры тия сквозны х д еф ектов принадлеж ит
стары м авторам , начиная с Д иф ф енб аха,
которы е в основу пластики -полых органов
полож или принцип образования стенок их
из д вух кож ны х листков.
Примененный вначале в ринопластике
это т принцип, расш иряясь все больш е и
больш-е, сд ел ал ся основны м в пластике всех
органов приротовой области. М еньш ее прин­
ципиальное значение им еет вопрос, прим е­
нять ли у д воен и е од н ого и того ж е л оскута
или сд ваи вать во врем я операции два вы ­
кроенны х л оскута, или, наконец, п о л ьзо вать­
с я заранее сдвоенны м и лоскутам и.
П рименение л оскута на ф илатовском
стеб л е расш ирило и облегчило- и сп о л ьзо ва­
ние разнообразнейш его материала д л я за ­
кры ти я сквозны х д еф ек то в и образования
полы х органов, а т а к ж е ум еньш ило риск
неприж ивления л о ску та, но принцип и м ето­
дика в д етал ях, например, под готовка краев
д еф ек та, прилаж ивание л оскута, ш ва и пр.,
остаю тся в об щ ем теми ж е самыми. И зра-
зл ь (Israel) в 1887 г. полож ил начало за ­
кры ти ю сквозного д еф екта щ еки двум о-
ментным дублированием л о ску та. Д линны й
язы кообразны й л о ску т вы краиваю т на
ш ее с основанием под углом ниж ней
к у т п оверты ваю т кв ер х у к д еф ек ту на
180° к ож н ой поверхностью в полость
рта и вш иваю т в освеж ен н ы й край сли­
зистой д еф екта.
 П осле прижив/леним конца лойюутаі йере/з 12 дініей и о ж к у лоскута
о тсекаю т у оісйоіваниія, п оверты ваю т к гранулирую щ ей поверхности
кож н ого д еф екта кож н ой поверхностью кн аруж й и вш иваю т ів ервеж ен-

Р и с. 135. Этапы зак р ы ти я ск во зн о го д е ф е к та щ еки дублированны м

л оскутом по И зраэлю .

ный кірай д еф екта. Таікиім1 ойраізіоц об р азу ется Діу1пліиІкатуіріа; 'лоскута. Д л и ­

тельное рубцевание кон ц а л оскута, вш итого в первы й момент, к откры тая
нож ка явл яю тся иѳбла,-
гоприятными момента­
ми м етода, )
М илостанов внес
улучш ение в м етод Из-
р аэля, образовав ив вы -
Кроенной /на шее, н о ж ­
ки і круглый стебель,
или заранее приготов­
л яет стебель и перено­
сит площ адку его для
закры тия слизистой.
Второй слой, т. е. н а­
ружный деф ект, в пер­
вом и во втором слу­
чае он закрывал рас­
пластанным стеблем.
О днако этот способ не
устраняет двумомент-
ности образования ду-
пликатуры с временно
открытой ’г ранулиру­
ющ ей поверхностью.
Д альнейш ее развитие
этой операции мы ви­
дим в операции Черни,
который подвернул к о ­
нец шейного лоскута
внутрь, образовавш ую ­
с я одномоментно ду-
пликатуру соединил
матрацным ш зом и
вшил в деф ект щ еки
так, чтобы Подверну­
тый конец лоскута был в г
обращ ен В полость Р ис. 136, а, б, в, г. Ш ейный л оскут по А лм азовой,
преддверия рта.
А лмазова (1920) ещ е шире использовала длинный шейный лоскут
125
 д л я ‘закры ти я сквозны х сы пнотифозны х д еф екто в и при лечении рубцо­
вых контрактур ниж ней челю сти, причем она придала ш ейному лоскуту
больш ую мощ ность и ж изнеспособность включением' в л оскут п о д к о ж ­
ной мышцы шеи. Д линны й лоскут с шеи, иногда с расш ирением на
конце, вы кр аи вал ся от у гл а ниж ней челю сти д о ключицы или н ескол ь­
ко короче (дЛина 8— 15 смі, ширина 4,5— 7 см), поверты вался к щ еке
и п роводился в полость рта через специальны й р а зр е з впереди ж е в а ­
тельной мышцы, как при операции Р оттера. О кровавленная поверх­
ность лоскута л о ж и л а сь после иссечения рубцов на внутреннюю о б н а­
ж енную поверхность щ еки д л я зам ещ ения слизистой. (Конец лоскута
вш и вался в край кож н ой поверхности щ еки, ограничиваю щ ей отвер­
стие рта, если не было кож н ого д еф екта, или вы д ви гался вперед на
несколько сантим етров и п од верты вался кнаруж и, о б р а зу я дупликату-
ру в 3— 5 !с м ширины, которая вш ивалась в край д еф екта щ еки, и л о ­
скут п рош и вался матрацны м ш вом д л я более плотного прилегания
слоев л о ску та (136, (а,‘Й, в, г). і
П ри невозм ож ности из-за руб ц ов провести л о ск у т в разрез у .перед­
него к р а я ж евател ьн о й мышцы лоскут в одном случае проведен был в
рот через туннель п о д основанием 1 лоскута по наруж ной поверхности
в о с х о д я щ е й ветви, вы двинут (за пределы будущ его угла рта и заверн ут
кнаруж и д л я образования дупликатуры , чтобы закры ть сквозной д е ­
ф ек т щ еки. П о сл е приж ивления лоскут о тсек ал ся у зад н его перегиба,
край внутреннего листка погруж ался в рану щ еки. Н а передней с к л а д ­
к е дупликатуры оф орм лялся угол рта. Алмазоіва, применяя э т о т м етод,
им ела (2 неудачи на 1 0 случаев.
Н еблагоприятны м моментом этой операции явл яется резкий поворот
нож ки лоскута в щ ели впереди ж евател ьн ой мышцы и во зм о ж н о е у щ е ­
мление его в этой щ ели.
О дном ом ентное о б р азо ван и е дупликатуры у одного и того ж е л о с ­
кута применяет Л ексер: в л о ск у т он захваты вает к о ж у волосистой ча­
сти головы и л б а. П ри переносе на д е ф е к т б е зв о л о с ая часть лоскута
под верты вается внутрь для зам ещ ения слизистой (рис. 1Г4).
С пособы одном ом ентного о б р азо в ан и я дупликатуры из д ву х л о ск у ­
тов М ай ера, Ш им м ельбуш а (S ch im m elb u scli), Б ар д ен гей ер а и др. нашли
более типичное вы раж ение во втором способе Л ексера, в котором ар-
териализованны й лоскут с волосистой части головы с нож кой в височ­
ной области д уб ли руется с ш ироким лоскутом с шеи д л я зам ены сли­
зистой оболочки. М етод применим' только у мужчин. (Техника об раз о-’
вания височно-тем енного лоскута описана в гл аве о лоскутах.
П ри одномом ентном дублировании двух лоскутов важ н о точное вш и­
вание одного лоскута в д е ф е к т слизистой, другого — в д е ф е к т кож и.
К р а я д е ф е к та д о л ж н ы быть о своб ож д ен ы от рубцов, сл и зи стая и к о ­
ж а отсеп арован ы на некотором расстоянии от к р аев д еф ек та; д л я б о ­
лее плотного прилегания л о ск у то в дупликатура прош ивается .одним или
двум я матрацными ш вами из конского волоса.
К одном ом ентном у закры тию сквозного деф екта щ еки д вум я л о с ­
кутами относится та к ж е часто применяемый нами способ образования
опрокиды ваю щ егося лоскута у краев дефекта, для зам ещ ения слизи­
стой, конечно, там, гд е это возм ож но. П р е ж д е всего применение этого
метода зависит от величины деф екта, а затем от характера изменений
краев деф екта.
Там, гд е д е ф е к т не особенно велик (2,5— 4 см в д и а м е тр е ), гд е
края д еф екта гладкие, т. е. к о ж а не изменена .рубцами и п ер ех о д и т
непосредственно в слизистую 1, гд е она не покры та волосами, можно
о б р а зо в а ть с одной или двух противополож ны х сторон д е ф е к та о п ро­
киды ваю щ ийся лоскут с ш ироким основанием у краев д еф екта, к а к опи-
сано выше. Высота лоскута зависит от величины деф екта, п о д л еж ащ е го 1
закрытию', и от величины свободной площ ади для выкраивания лоскута.
При двух лоскутах вы сота к а ж д о го из них меньше деф екта, но в сумме
долж на бы ть достаточна для закры тия деф екта. Обычно лоскут, расп о­
ложенный у ниж него края щ ечного деф екта, вы краивается больш ей в е ­
личины, чем у верхнего, ввиду возм ож ности расш ирить его за счет бо-
зе е подвиж ной кож и у ниж него края челюсти и шеи. Выкроенный л о с ­
кут отсепаровы ваю т по направлению' к деф екту, причем отсепаровка не
доходит до свободного кр ая деф екта на 3— 5 мм и опрокиды вается на
деф ект. И ногда можно отсепаровку кож и продолж ить на слизистую ,
особенно там, где она вы ворочена кнаруж и, и таким образом увеличить
л оскут за счет отсепарованной слизистой. При одном лоскуте с про­
тивополож ной стороны д еф екта иногда так ж е отсепаровы вается у зк а я
полоска кож и д л я сшиізания с запрокинутым лоскутом, в том случае,
если не удается д л я этой щели мобилизовать слизистую у другого края
деф екта.
О прокиды ваю щ иеся лоскуты могут быть образованы такж е с трех
сторон в виде трех лопастей и сшиты над деф ектом . П осле сш ивания
опрокинутых лоскутов края нового расш иренного деф екта мобилизую т
и д еф ект закры ваю т вторым лоскутом с руки, с шеи, чащ е лоскутом
на круглом стебле или распластанны м концом круглого стебля. И споль­
зование для восстановления слизистой опрокиды ваю щ ихся л о ску то в
при пластике сквозны х д еф ектов щ еки мы считаем более простым и
менее травматичным способом.
В тех случаях, гд е нет возмож ности мобилизовать слизистую ,и не­
возм ож н о та к ж е завернуть внутрь край кож и, например, когда д еф ект
щ еки переходит за пределы щ ечного заворота (кармана) слизистой, а
рубцово измененны е кож ны е к р а я д еф екта непосредственно переходят
на наружную поверхность верхней или .ниж ней челю сти, такж е покры­
тую кож ны ми рубцами, или ж е отвернуть край к о ж и внутрь не позво­
л я е т основание носа, крыльев, века, — приходится прибегать к более
слож ному подшиванию внутреннего листка к краю дефекта', будь это
запрокинутый лоскут или лю бой лоскут, повернутый кож ной поверхно­
стью внутрь деф екта.
В этих случаях мы рекомендуем следую щ ий метод. Р у б ц о во изм е­
ненные кр ая д еф екта иссекаю т по краю здоровой кож и; та к ж е о с в е ж а ­
ют рубцы на некотором расстоянии на поверхности кости. Свободный
край лоскута подверты ваю т внутрь и образую т складку: на месте пере­
гиба складку прош иваю т петлеобразны м швом; концы этого ш ва с и г­
лой на каж д о й нити проводят через несколько отслоенную к о ж у кр ая
деф екта на некотором расстоянии один от другого изнутри кнаруж и и
завязы ваю т на ко'жиой поверхности інаі валике. Таким образом, этот п е ­
тлеобразный шов подтягивает лоскут его обнаж енной подвернутой
частью к обнаженной поверхности кр ая деф екта на довольно больш ом
протяж ении.
П ри закрытии больших д еф ектов щ еки больш ое преимущ ество д ает
применение заранее сдвоенны х лоскутов из' двух листков кож и с д о ­
статочным! количеством) ж ировой клетчатки.
М ы применяем д л я пластики щ еки предлож енны й в 1919 т. Клаппом
(Кіарр) заранее сдвоенный лоскут в. нашей модификации!: один длин­
ный лоскут располагается н о длине внутренней поверхности плеча с
основанием у подмышечной впадины, другой, мостовидный, распола­
гается горизонтально на боковой поверхности груди (рис. 137). Техника
образования описана в главе о лоскутах.
Н едостатком м ож ет служ ить, пож алуй, несколько короткая
нож ка, не д аю щ ая простора д л я подш ивания лоскута при поднятой ру­
ке, но при этом м огут бы ть два случая. >
127
 В одном случае при достаточно длинной н ож ке сдвоенный лоскут
покры вает весь д еф ект и вш ивается ,в освеж енны й край деф екта с
дистальной верхней и нижней стороны . Сторона лоскута, обращ енная к
отверстию рта, остается свободной (рис. 138); не подш ивается такж е
.л о с к у т со стороны нож ки: в этом случае плечевая сторона дупликату-
уры '(более тонкий и нежный лоскут) обращ ена кож ной поверхностью

Р ис. 137. Л о ск у т по Р ау эр у на Рис. 138. Л о ск у т подш ит

больном. к щ еке.

^внутрь полости рта. В другом случае (рис. 139 и 140, а, б), при более
короткой нож ке, удвоенны й л о ску т не м ож ет покры ть весь деф ект,
поэтом у его приходится приш ить к наруж ной стороне деф екта, а после
приж ивления и отсечения нож ки, чтобы закры ть
деф ект, его нуж но повернуть, как на шарнире,
у приш итого края на 180°. В этом случае в по­
л ость рта буд ет обращ ена грудная сторона д у ­
шник ату ры і(іриіо. 140, а и /5).
Д л я пришивания сдвоенного лоскута о с в е ­
ж аю т кр ая д еф екта на месте присоединения л о с ­
кута, иссекаю т рубцы и расслаиваю т по краю
ко ж и и слизистую оболочку. Л о ск у т с поднятой
рукой приближ аю т к д еф екту, края его осве-
ж аідт, т. е. иссекаю т рубцы и расслаиваю т на
глубину до 1 см.
В первом случае сш иваю т сначала край вн ут­
реннего листка со слизистой; ш ов наклады ваю т
поверхностно, не прокалы вая насквозь к о ж у и
слизистую кетгутом (глухой шов), наружный л и ­
Рис. 139. Д еф ек т щ еки сток вш иваю т отдельны м и швами через к о ж у
и носа.
волосом . Д л я прочности нуж но н алож ить ш ел ­
ком 2 — 3 ш ва.
Во втором случае сначала сш иваю т край наруж ного листка с кож ей
іцеки тонкими ш елковы м и длинными нитями, которы е сначала не за в я ­
зы ваю т, а захваты ваю т заж им ам и П еана, причем они остаю тся на весу
(«висячие ш вы »). З аж и м ы с нитями р а с п о л а га ю тс я 1 в п опядке сверху и
снизу д еф екта. Ш вы затягиваю т после налож ения всех 1 ш вов. П о ­
ел?. затягивания ш вов л егко сш иваю т тонким ш елком или волоском вну-
128
 гренний, листок дупликатуры со слизистой д еф екта; лоскут д о л ж ен
быть соединен с краем деф екта на протяж ении не менее половины
окруж ности деф екта. П осле отсечения .-ножки (через 14— 17 дней) осве­
ж аю т остальную часть д еф екта и лоскут окончательно вш иваю т в д е ­
фект. Руку ф иксирую т повязкой из простого бинта или подкрепляю т
ещ е крахмальным или гипсовы м бинтом.
Гусынин предлагает д елать дупликатуру из лоскута на конце кр у г­
ло го стебля.М илостанов предлагает делать дупликатуру из лоскутов
на концах двух круглы х стеблей на груди. Д упликатуры на круглом

Рис. 140. Д ублированны й лоскут подш ит к краю деф екта одной

своей стороной. В торой способ.

стебле даю т больш ий простор для подш ивания удвоенного лоскута, но

е д ва ли даю т лучш ие результаты , чем описанные способы , к том у ж е
они не менее слож ны .
Закры тие щ ечного д еф екта м ож ет быть достигнуто с помощ ью о д ­
ного б олее или м енее толстого круглого стебля. К онец круглого сте­
бля лучш е подводить со стороны ротовой щ ели. П одведенны й конец,
стебля сверху и снизу разрезаю т на толщ ину кож и, так что образую т­
ся два кож ны х лоскута, соединенных ж ировой клетчаткой. К р ая л о с к у ­
тов -подравнивают п о ф орм е дефіекта и вш иваю т в освеж енны й край
деф екта со стороны слизистой и кож и.
П осле отсечения нож ки свободны й край лоскута окончательно вш и ­
ваю т в оставш ийся край кож н ого д еф екта. П осл е отсечения нож ки во
всех случаях, к о гд а д еф ект соединялся с отверсти ем рта, формируется
угол рта, причем край лоскута о кай м ляется слизистой. Вшитый лоскут
не д ол ж ен препятствовать открыванию рта, д л я чего его вш иваю т при
ш ироко открытом рте.
П О Д Б О Р О Д О К (М ЯГКИЕ ТКАНИ И П О Д Б О Р О Д О Ч Н А Я Ч А С ТЬ ЧЕЛЮ СТНОЙ
Д У ГИ )
Д еф екты всего подбородка чащ е наблю даю тся после огнестрельных
ранений осколками снарядов, винтовочными пулями на близких рас­
стояниях и зарядам и дроби при вы стрелах в упор, а такж е после р езек ­
ц и и подбородочной части челю стной дуги вм есте с -мягкими шаням-и
при злокачественны х опухолях.
К тяж елом у обезображ ению лица зд есь присоединяется целый ряд
тяж елы х функциональных расстройств, обусловленны х отсутствием- -гер­
метичности, западением -языка, -о-собеннэ в леж ачем полож ениии б о л ь ­
ного, слю нотечением и в то ж е время высыханием поверхности язы ка,

9 П л асти ч еск и е операции на лице

129
 затруднением питания, расстройством речи. При подробном об след ова­
нии повреж дения вы является, например, отсутствие больш его или мень­
ш его оггреізікіаі іподподібсироідоічіной ічасти ииж ней ічіешюсті», ісі настаю гори ­
зонтальной ветви с одной или с обеих сторон, причем д е ф е к т мягких
тканей подбородка часто соп ровож д ается потерей всей нижней губы, а
иногда и значительной части одной или обеих щ ек. П ередний отдел д на

Р и с. 141.
а —больной Л -в; сар к о м а п одбород очной ч а с т и челю сти; пунктиром у к а за н а гр ан и ч а
ревекцин; б —ф орм и рую щ ая к а у ч у к о в а я п л а с т и н к а укреплена на остав ш и х ся п осл е /
р езекц ии зу б а х ; в —л о с к у т с шеи зав ер н у т для образован и и д н а полости рта и пред­
дв ер и я ; л о с к у т с го л о в ы в зя т д л я закр ы ти я первого л о ск у та; г—больной после* опе-
paLH H .

рта обычно отсутствует, ниж няя поверхность язы ка и основание у зд е ч ­

ки припаиваю тся к ниж нем у краю кож н ого деф екта. П осле подробного
анализа всех деталей п овреж дения составл яется подробный план о п е ­
рации. Д ори совка недостаю щ их частей л и ц а ,на прямом и. профильном
ф отосним ке д а ет наглядное представление о количестве недостаю щ их
тканей и пом огает ориентировочно составить расчет требую щ егося для
пластики материала (см. А нализ д еф ектов).
130
I
 О перация, діріоівоідіиіміая |по плану, (разделяется на 1 следую щ ие (этапы.
П е р в ы й э т а п . 'П реж де всего изготовляю т аппарат для фиксации
отломков челюстной дуги и формирования выпуклой формы мягких
тканей подбородка. Аппарат изготовляю т по слепку дна полости рга и
альвеолярных отростков и з каучука и металла в ви д е каучуковы х или
штампованных шин, которые укрепляю т на сохранивш ихся зубах отлом ­
ков нижней челюсти или (при беззубы х отлом ках) на зубах верхней
челюсти. В последнем случае беззубы е отломки ф иксирую т соответ­
ствующими седловидными пелотами. Ф ормирующая часть аппарата из
каучука представляет внутренний слепок восстанавливаемой подборо­
дочной части нижней челюсти и переднего отдела преддверия полости
рйа i(p#c. 114 1, а, б\ в, 1г, и (142). / , .,
В т о р о й этап. Восстановление мягких тканей подбородка по
• принципу восстановления стенок полых органов, т. е. восстановления
переднего отдела стенок полости рта (мягкие ткани іподбородка, н и ж ­
ней г у б ы , иногда части щіек) из двух листков — внутреннего, заменяю ­
щ его слизистую1, и наруж ного, кож ного покрова.
Лучшим методом- восстановления подбородка у мужчин является
метод Л ексера, позволяю щ ий, одновременно соединяя два лоскута,
восстановить мягкие части подбородка в один прием. Д л я этой цели
выкраивают два лоскута: во-первых, л о ску т с волосистой части го л о ­
вы, в височно-теменной области в. форме пистолетной ручки, причем»
основание нож ки лоскута л еж и т на уровне скулоівой дуги, а вершина
заходит на 2 — 3 пальца за средню ю сагиттальную линию головы 1 (тех­
ника выкраивания этого лоскута описана в главе о лоскутах); этот
лоскут идет на образование кож н ого сл оя подбородка (бороды ); во-
вторых, для восстановления слизистой четырехугольный лоскут с ш еи
с основанием, у нижнего края кож ного деф екта. О тсепаровку л оскута
производят в- направлении снизу вверх, не д оход я до края д еф екта на
4—'5 мм; откинутый кверху лоскут д олж ен доходить до верхней губы.
При наличии волос в верхнем отделе шеи лоскут делаю т значитель­
но длиннее, отсепаровка кверху доходит только- до края волосистой части
кож и, так что при запрокидывании лоскута у края д еф екта образуется
складка кож и в виде кармана, м еш аю щ ая окончательно- вшить л оскут
в деф ект слизистой. П осле приживления лоскута с беков деф екта уж е
после сращ ения его с налож енны м “сверку ліоіскутірй* Ркладку ірассека-ют
и безволосы й край лоскута вш иваю т ів край деф екта слизистой.
Д л я подш ивания запрокинутого лоскута к краям деф екта края по­
следнего освежаю-т, слизистую и кож у расслаиваю т, причем из краев
слизистой с двух сторон предварительно' вы краиваю т два лоскута
3,5 X 1 см с основанием у верхних углов д еф екта. Л оскутки слизистой
берут на лигатуры и отбрасы ваю т квер-ху. Б оковы е края запрокинутого
лоскута сш иваю т со слизистой краев деф екта, лоскутки подш иваю т к
верхнему краю лоскута навстречу друг другу д ля формирования в
дальнейш ем красной каймы. 4
Л оскут, выкроенный ів височно-теменной области, опускаю т вниз по-
радиусу, не переверты вая его, наклады ваю т на кож ны й д еф ект под б о­
родка и подш иваю т к краям его с дистальной и нижней стороны, и.
вверху сш ивают с лоскуткам и слизистой, уж е подшитыми к внутрен­
нему лоскуту.
Д еф ект на голове закры ваю т в дистальной части свободными тон­
кими кож ны ми лоскуткам и по Тиршу. О стальная часть закроется п о зд ­
нее возвращ аем ой на место нож кой лоскута. Н екоторы е авторы п редо­
ставляю т деф екту гранулировать без пересадки в н ад еж де на сокра­
щ ение ширины деф екта (Франкенбург).
П осле приж ивления лоскутов через '2Ѵг— 3 недели нож ку го л о в­
ного лоскута отсекаю т, разверты ваю т пальцами с помощью- марлевых

9* 13?!
компрессов, и вш иваю т в головной деф ект; часть излишне посаженного'
эпителия удаляю т.
У ж енщ ин для восстановления подбсюодка міы чащ е всего применя­
ем! удвоенный лоскут с руки и груди в \ нашей модификации, причем
техника пересадки удвоенного лоскута и вшивание его в д еф ект под­
бородка в оібщеім такие ж е 1, каК и юПисанные івыіщ© ((рис. 143 |а, б, в).

Р и с. 142. Больной Л -в через

2 года, бриты й.

Р и с. 1436. Рис. 143в.

Рис. 143.
Р и с ."143а — б о л ь н ая 3-ва; о гн ес тр ел ь н о е ранение; вы рван а почти в с я ч елю сть и
п одбородок; рис. 1436—больн ая в проф и ль; рис. 143в—л оскутом о гр у д и и п леча
(по Р а у э р у ) деф ект зак р ы т.

I Комбинированные дефекты приротовой области ^

П о д «комбинированными деф ектам и» пшгоютовой -области мы (по­
нимаем такие сквозны е деф екты , которы е н-е -ограничиваются какой-
нибудь одной частью приротовой области: щ ѳк, губ, подбородка, ча­
сти или всето носа, ио вклю чаю т в' с е б я д е ф е к т двух или -нескольких
-рядом ріасіпоДюіжіенныіх органов.
Д е ф е к т этот сл и вается ів 'одно сплош ное отверстие, так ч то о ф ор­
ме сущ ествовавш и х о-рганов м ож но су д и ть ’шш -по органам , оставш им ся
132
на другой стороне, или по фотографическим снимкам д о заболевания,
или ж е о ник можно' составить лиш ь приблизительное представление.
Остатки органов на краю д еф екта (крыло носа, угол рта и т. д.) облег­
чают ориентировку при построении плана операции. Если судить по
сочетанию отсутствую щ их органов и частей их, то комбинированные
дефекты отличаю тся громадным: разнообразием форім іи причиняемых
ими функциональных расстройств; общим для них признаком в п од ав­
ляющем большинстве случаев является зияние полости рта, сопровож ­
даю щ ееся иногда потерей альвеолярных отростков. В том и другом случае
будет налицо отсутствие герметизма со' всеми вытекаю щ ими отсюда
функциональными расстройствами. Классификацию этих случаев мы 'при­
водим на основе, нашего' клинического материала, соединяя в^ каж д ую
отдельную группу деф екты с наиболее 'характерными и однообразными
изменениями. Среди многочисленных отдельных групп імогут встретиться
группы, заключающие один или два наиболее редких случая: труппа
I — деф ект гуіб! и щ ек, группа II — деф ект туб и носа, группа I I I — д е ­
фект нижней губьг и подбородка, группа IV — деф ект губ, щ ек и носа,
группа У —- деф ект губ, щ ек, носа и подбородка, группа VI — д еф ект
губ, щек, носа, подбородка и глаз в различных комбинациях, і
Все 'указанные деф екты м огут соп ровож даться б ол ее или менее зна­
чительной потерей альвеолярных, отростков челюстей или самих ч е ­
люстей. ; ’
Закры тие больш ого комбинированного д еф ек та П редставляет собой
восстановительную операцию , имеющую целью воссоздать в Один или
несколько приемов 'недостающие элементы лица'. О бязательной пред п о­
сылкой успеш ного выполнения этой задачи является опыт в менее с л о ж ­
ных восстановительных Операциях и В создании отдельных органов:
губ, щ ек, носа, подбородка, век и других частей лица.
Д л я пластической 'Операции по поводу больш ого комбинированного-
дефекта составление подробного развернутого плана является ва ж н е й ­
шим моментом, обеспечивающим правильное) выполнение.
. В плане доліжны б ы ть предусмотрены все этапы последовательного
развития основной операции, а. такж е, все детали и 'Затруднения, к о т о ­
рые могут рсгретиться при вы полнении отдельны х этапов. О собенно
это важ но, когд а 1 д л я закры тия д еф екта пользую тся материалом , пере­
носимым на круглы х ф илатовских стеблях, а так ж е когд а пользую тся
самим стеблем как кож ны м материалом или заранее спаренными д во й ­
ными лоскутами. . , '
З д есь н а д о 'учитывать и м есто вы краивания, -и сроки, и п орядок п е ­
реноса 1 заранее приготовленны х стеблей и т. д ., к а к 'это б ы л о сказан о
в главе о ш?ане операции.
С составлением развернутого плана' неразры вно связан о подробное
исследование Данного по-вреждения, т. е. анализ д еф екта с точным
представлением о размерах 'недостаю щ их частей ® ширину и вы соту, и
подробное исследование различны х ф ункциональны х расстройств., тре­
бую щ их д л я своего устранения менее слож ны х предварительны х о п е р а ­
ций ещ е до выполнения основной операции. Сю да относятся рубцовы е
контрактуры , анкилозы , д еф екты твердого неба, приращ ение язы ка к
дну рта и прочие расстройства, часто сопутствую щ ие комбинированным
деф ектам приротовой области. К оличество и качество требуемого м ат е ­
риала рассчиты ваю тся н а основании анализа повреж дения.
Составление развернутого плана д ает у ж е возм ож н ость реш ить в а ж ­
ный вопрос: к а к приступить ;к операции закрытии ком бинированного
деф екта, т. е. с ч его :н ачать операцию, -какие органы с л ед у е т в о сстан ав­
ливать в. первую очередь, какие во вторую и в следую щ ие этапы .
133
 К аж д ы й орган, который н ад о полностью восстановить, при наличии
комбинированного деф екта не м о ж е т быть восстановлен обособленно
от других органов, Таким образом, при полном д еф ек те стенок приро­
товой области, т. е. при отсутствии губ, щ ек, носа, в первую очередь

Р и с. 144. Ф илатовский стебель . Р и с. 145а.

использован для образования
гѵбы и носа.

Р ис. 1456. Р и с. 145в.

Рис. 145.
Р и с . 145а—больной Б-ов; ом ертвение щек и туб п осле сы п н ого ти ф а; ри с. 1456—ф н латов-
скин стебель н а гр.уди, п ерен есенн ы й затем через п лечо к деф екту и подш итый к о твер ­
нуты м его к р ая м ; р и с. І45в—тот же больной п о сл е оп ерац и я.

д ол ж н ы быть восстановлены щ еки, с которы м и соединяется верхняя

и ни ж н яя т у б а , соеди н яю щ аяся т а к ж е с мягкими тканям и подбо(родіка-.
Н а основе веірхней губы и іцек во сстан авл и вается інос. В осстанавливае­
мые м ягкие ткани при разруш ении частей лицевого скел ета опираю тся
сначала на п од д ерж и ваю щ и е аппараты, укрепляем ы е на оставш ихся зу-
134
бах, или іна вклады ш и, опирающиеся на альвеолярны е отростки, на
остатки твердого неба -и irqp. В дальнейш ем недостаю щ ие части, лицево­
го скелета могут бы ть восстановлены пересадкой костны х имплантатов
в толщ у м еж д у д вум я листками восстановленной стенки приротовой
области. 1
Таким образом, при комбинированных сквозны х д еф ектах восста­
новление каж д о го органа связано непосредственно с восстановлением
другого, в определенной последовательности. З д есь не приходится г о в о ­
рить отдельно о пластике губ (cheiloplastica), о пластике щ ек (melo-
plastica), о пластике носа (rhinoplastica). Ч асто материал, взяты й с из-

Рис. 146.
а —бо л ьн ая JI-ва; омертвение щеки и губ после сы пного ти ф а; 6 —т а ж е больная после
о перации.

бытком для восстановления одного органа, служ ит без перерыва д л я

продолж ения пластики другого органа. Например, длинный круглы й с те ­
бель, взяты й для пластики губы, м ож ет рлуж ить и д л я восстановления
части или) всего, іноса и т. д . (рис. 144).
П осле реш ения вопроса о порядке восстановления органов реш ается
уж е и следую щ ий Конкретный вопрос' '<> пластическом м атериале для
построения этих органов, а следовательно-, С вы боре м етода операции.
Ввиду атипичности комбинированных д еф ектов выбор метода опера­
ции не является івіопросоім легким. Несомненно только, что (во всех о т ­
дельных случаях, а иногда діаіж^ ® од н ом и: ітом ж е случ|аіе, Одним
методом , например, с пом ощ ью только ф и латовского стеб ля или только
заимствования местных тканей, обойтись не всегда возм ож но.
И звестны е уж е способы оперирования отдельны х органов долж ны
•помочь решению- вопроса. О днако метод д олж ен видоизм еняться, ком би­
нироваться с другими в зависимости от индивидуальны х местных у с л о ­
вий к а ж д о го отдельного -случая. Например, при (в-о-змюж'нЮСтй- соединить
часть тканей, прилегаю щ их к д еф екту, обычной мобилизацией краев,
стягиванием или передвиж кой, нуж но использовать и этот метод,
как наиболее простой и бы стро ведущ ий к цели. При возм ож ности
образовать внутренний слой щ еки или губыі 'опрокидываю щ имися л о с к у ­
тами с краев д еф екта, б ез -значительного ущ-ефбаі окружаю щим' тЖаням,
не нуж но пренебрегать и этим -методом.
135

\
 8
Рис. 147.
а —больной Х-в; огнестрельное ран ен и е: б —фи
л ат о в с к и й стебель с гр у д и перенесен ^н а пле­
чо; в—т о т ж е больной после операции.

136
 Рис. 148.
а —больн ая К -ва; огн естрельн ое ранение челю сти
с отрывом п одбород ка; б—схема образован и я ло­
с к у та с п л еча дл я закры ти я подбородка; внутрен­
ний слой зав ер н у т с шеи; в—т а ж е больная после
о п ер аь ви .

137'
I

штжш

Р и с. 149.
а —больной Сб-в; ом ертвен и е м ягки х ткач ей и
верхней челю сти п осле сы пного ти ф а; —схем а
о б р азо в ан и я л о с к у т а на шее и вн утрен н и й слой
о к р аев деф екта; в —то т ж е больной п осл е опе­
рац и и .

*
 Рис. 150.
а —больн ая К -ва; деф ект н о са, губ и альвеолярны х отростков послр операции по по­
воду р ако во го п ораж ения; б —введены зубны е п ротезы как к а р к а с дл я будущ их
м ягких тканей; в я г —два ф илатоі С их стебля, и зго то вл ен н ы х на груд н ой кл етке, пере-
нееены-.^один на левую рук у д л я обр .зоваии я и в леней гу б ы , другой на правую ру ку д л я
об р азо ван и я верхней губы и н о с а .

139
 Д л я пластики м ягких тканей подбородка иди. верхней губы у м у ж ­
чин при ж елании больного иметь усы и бороду можно применить арте­
рий,ли з о ванный лоскут из івисочно-гуеменной области голюівы п о Л ексеру.
Д л я .пластики 1деф екта слизистой щ еки лоСкут сто Герзуни, или А лм азо­
вой в некоторы х (случаях так ж е м о ж е т бы ть применен.
При необходимости брать материал из отдаленны х мест нужно о т ­
д авать предпочтение кож ном у материалу на филатовском круглом
стебле или пользоваться самим, стеблем
или заранее спаренными лоскутами на
стеблях и т. д.
Ввиду многочисленности различных
м етодов оперирования и разнообразия
предлож енны х способов каж д ы й хирург
в отдельны х случаях буд ет вы бирать спо­
собы и методы по своем у усмотрению и
комбинировать их соответственно своему
опыту и находчивости. Н аиболее удачная
комбинация методов д ает лучш ие резуль­
таты законченной пластики.
Н уж но только всегда помнить, что-
каж д ы й ш аг, каж д ы й этап пластики д о л ­
ж ен бы ть хорош о продуман и каж д ы й
последую щ ий этап долж ен служ ить л о ­
гическим продолж ением преды дущ его,
так как неудачно выполненный первый
этап или один из последую щ их м ож ет
затруднить и значительно удлинить вы ­
Р ис. 150. полнение всей операции в целом. Н аблю ­
д—та ж е б о л ьн ая п осл е оп ерац ии .
давш иеся ошибки относились, например,
к применению круглого ф илатовского стебля, так что наличие обильного
м атериала в круглом стебле ещ е не с л у ж и т залогом удачного вы пол­
нения операции. I і !
С лучалось не раз видеть больных с незаконченной пластикой лица,
гд е при отсутствии проработанного плана после образования или п о д ­
ш ивания л о ж к и с те б л я в ненадлеж ащ ем месте ’ хирург останавливался
на распутье, не зная, к у д а итти дальш е, как использовать лоскут, и
отк азы вал ся о т п род ол ж ен и я Операции. И ли после 'многочисленных п о ­
пы ток {в одном сл учае |около І50 операций) Попользовать несколько-
стеблей хирург о с та в л ял операцию незаконченной, и то л ьк о Слёдьі іна
больном в в и д е м ногочисленных ріубцов' и висящ их остатков неисполь­
зованных стеблей сви детельствовали о напрасно перенесенных им с тр а ­
даниях и о Ібесіполезных усилиях хируріга.
При разборе групп комбинированных д еф ектов мы, наряду с и звест­
ными у ж е методам и, предлагаем свое реш ение слож ны х задач пласти­
ческой хирургии, которое м о ж е т п осл уж и ть примером пластики с л о ж ­
ных комбинированных деф(еКто© |(рис. 145, 146, 447, 148, .149, 450, 151,
152, 153, 154).
Стойкий э ф ф е к т произведенной операции говори т о правильности
примененных м ет о д о в и 'СПоСіобов.
Р езю м ируя все вы ш еизлож енное, мож но сказать, что пластика бол ь­
ш ого комбинированного- д е ф е к та приротовой области п ред ставл яет ц е л е ­
сообразную комбинацию пластик отдельны х органов, объединенную
одной общ ей идеей образования гарм онического ц ел о го элем ентов ч ел о­
в еч еско го лица с -era біолее или менее' Совершенной ф ормой и слож ны м и
функциями.
140
 О Рис. 151. е
а —больной А-н; дефект н оса, губ, щек и ч а с т я челю стей после сы пного ти ф а; б —тот
ж е больной в проф иль; а —изготовлены зубны е протезы ; г —схема операций, произве­
денных больном у: 1 —кож но-костиый л о ск у т с подбородка п еренесен на верхнюю губу
(вн^трені.ий слой с к раев дефекта); 2—дефект подбородка закры т л оскутом с головы ;
3 —нос о б р азо ван кож но костным л оскутом (внутренний слой из л о ск у то в со щ ек, со
лба); д —больной через 5 месяцев после операі ни; е—он же через 1*/* го д а .
 в г
Рис* 152.
а —б о льн ой С-н; ож о г током вы сокого напряжен ии; б —заго то в л е н ф и лато вски й сте­
бель на груд и ; в—стебель подш ит к отверн утом у краю дефекта гл ази н 'ы; п осле приж ив­
лении стеб ель подш ит к п одбород ку; г—т о т же больней п осле операций (лечеі не не за­
кончен о).

142
 e Рис. 153. г
й—больной О-в; ож ог огнем: у п ал н а горящ ую балку; б —ш го то в л е н тройной Ф илатов"
ский стеб ел ь на ж ивоте; в —стеб ел ь через плечо поднесен к деф екту: одна нож ка под­
ш ита в краю о гл азн и ;ы, д р у г а я —к губе; г- нож ка отсечена и подш ита к спинке н оса;

Р и с. 154.
Тот же больной через 4 м есяца
(оп ерац ия не зако н ч ен а).

143-
і
 УШ И (О ТО П ЛА СТИ КА )

Полный дефект ушной раковины

' С оздание новой ушной раковины является трудно выполнимой

задачей.
У .человека ІуИшгая раковина имеет чрезвычайно! слож ную , причуд­
ливую форму, 'не подходящ ую близко ни Ікі (каікюй геометрической 'фи­
гуре благодаря наличию выступов, западений, завитков и пр. (рис. 155).
Н аличие тонкой хрящ евой пластинки, залож енной м еж ду двумя сл о­
ями тонкой кож и без клетчатки, дедает почти невозможным создание
этого органа хирургическим путем. Полное или почти полное отсутствие

Р и с. 155. Н орм альное Р и с. 156. Н ед о р азв и то е ухо.

ухо.

уш ной раковины м ож ет бы ть или врож денны м деф ектом , или р езул ь­

татом какого-либо заболевания (нома, гангрена, рак, сифилис), или, на­
конец, последствием траівіміы (ранение нож ом , ш аш кой и др.).
П ри врож денном ' д е ф е к те [можно* ч асто н аблю дать т а к назы ваем ы е
рудиментарны е уши. В этих случаях мы имеем или намек на мочку,
или какое-то бугристое, неопределенной формы м ягкое образование
в области ко зел ка (рис. 156). Т акое врож денное уродство нередко
с о п р о во ж д ается заращ ением наруж ного слухового прохода (атрезия).
М ногие хирурги ■совершенно’ основательно отказы ваю тся о т со зд а ­
ния уш ной раковины, заявляя, что, если д а ж е и у д астся сделать по­
добие уш ной раковины, все ж е больны е б у д у т настолько н еуд овл етво­
рены полученной ф ормой, ч т о н е р еш атся снять /поДяізку. \ ,
Д ействительно, д а ж е в таки х опы тны х руках, как Й озеф а и Л ексера,
вновь образованная іуішная раіковина далеко н е (всегда іможет д остави ть
приятныіе м йнуты ж то л ьк о больному, н о и хирургу, ©се ж е н ад о с к а ­
зать, что если полное восстановление уш ной раковины не всегд а у д а е т ­
ся, то частичны е ее д еф екты зам ещ аю тся с удовлетворительны м резу л ь­
татом.
К ром е того, п р о д о л ж ая попы тки восстанавливать уш ную - ракови ­
ну, мы, несомненно, со временем добьем ся полного успеха, тем более
что Т аглиакоцци, по словам его учеников, у д ал о сь восстанови гь
ушную ракови н у н астолько хорош о, что ее трудно: бы ло 1 отіличить от
здоровой.
Б ольш инство хирургов (Д иф ф енбах, Ш имановский и др.) пы талось
восстановить раковину, использовав д л я этой цели окруж аю щ ие мягкие
ткани; Нолучіаемаія ими ф орм а обычно 'только наіпсшишіла нормальную
144
форму. Так, Ш имановский д ает остроумную форму выкраивания лоскута
для образования ушной раікоівины, но она .едва ли см ож ет удовлетворить
требовательного хирурга, благодаря незначительному количеству м ате­
риала (рис. 157). Он вы краивает за ухом два почти полулунных лоскута,
подверты вает под отслоенную средню ю часть кож и и после сращения
их делает насечки для придания лоскутам необходимой формы.
За последние 20 л е т с п оявл е­
нием ф илатовского ^стебля уш ная
раковина ломти всеЩда создавалась
из этого 1 стебля, который с о д ер ­
ж ал в себе д ва слоя кож и, м еж ду
которыми легко подсадить в случае
необходимости хрящ . Гусынин ис­
пользовал филатовский- стебель на
шее для переноса ушной раковины.,
заготовленной им заранее в над ­
ключичном пространстве.
Заготовка ушной раковины со ­
стояла в следую щ ем : на ш ей­
ном ф илатовском стебле, на п е ­
риферическом его кон ц е сд ел ал
кож ную .дупликатуру, ів- которую
поместил кусок хрящ а. П осле при­
ж ивления хряіца нож ка лоскута с
сод ерж ащ и м ся в ней хрящом, бьйіа.
отсечена и вшита на место бывш ей Рис< 157. О бразование уш ной раковины
ушной раковины. С удя по фото- по Шиман0ВСК0МУ-
снимкаім!, ухо имеет довольно о тд а ­
ленное сход ство с нормальным ухом, н о "все ж е и(дею Шмидена:
(Schm ieden) об разовать раковину на стороне нуж но признать правиль­
ной как наиболее рациональный метод, который в случае неудачи не

Рис. 158. О бразование уш ной раковины по Р и с.159.Ф орм аске-

Л е к с ер у . л ета уш ной р а к о ­
вины и з слоновой
кости (И о зеф ).

вед ет к ещ е больш ему обезображ иванию лица, как это бы вает при
попытках образовать ухо из окруж аю щ их мягких тканей.
Л ексер приводит удачны й случай образования уш ной раковины, гд е
он использовал и местные ткани, и ткани, взяты е на стороне. Способ,
который был им применен, предлож ен К ёрте (K orte); Л ексер только его
видоизменил. В е го сл учае посл е травмы 1 сохранилась только часть
мочки .(рис. 158).
О перация такова. И ссекается треугольны й кусок из здоровой ушной
раіковиіны другой ютоіріоіныі мерез івсе слои ів 'верхней е е трети; (кріая д е -

АО П л асти ч еск и е операции па лицѳ 145

ф екта, образовавш егося т а зд оровом ухе, сш иты . Тріансшіантат пере­
несен на больную сторону, г д е іпредварителыно былиі иссечены кож ны е
рубцы п о зад и и кв ер х у о т сл ухового про-хода. Наі обнаж енную п оверх­
ность налож ен трансплантат, котоірый заранее бы л распластан по краю
на д ва кож ны х лоскута и соединен швами с краями деф екта. К огда
трансплантат прижил, вокруг него образован кож ны й лоскут и слож ен
вдвое. Таким образом, 'х р ящ е в а я часть трансплантата окіазалась на пе-
риф ерической части сло­
ж енного лоскута. Д еф ек т
ш го л о ве закры т н о Тир-

Р ис. 160. О бр азо ван и е уш ной р ак о в и н ы ло Рис. 161. С оздание уш ной р а­

Й о зеф у . ковины на п лече (Л ексер ).

э т о т случай Удачным, с чем н ел ьзя н е согласиться с тоічки зрения хи­

рурга, все ж е резул ьтат операции д ал ек от требований, п редъявляем ы х
больными.
И озеф предлож ил другой оригинальный способ создания ушной рако--
вины. Он вы точил и з слоновой кости П О Ч Т И точную' ф орм у уш ной р ако­
вины {рис. 159), всадил ее под к о ж у ш еи сейчас ж е под местом распо­
л ож ен и я уха в норме и после вж ивления трансплантата лоскутом на
н ож ке перенес его к н адлеж ащ ем у месту (рис. 160). П равда, ухо полу­
чилось грубой ф ормы , но при известной настойчивости путем последую ­
щих: коррекций, іпоівидямому, іможяо получить вполне уд овл етвори тел ь­
ную уш ную раковину. Л ек сер с тем ж е успехом образовал ушнуюі р ако ­
вину на внутренней поверхности плеча, влож ив реберный хрящ в у д во ен ­
ный кож ны й л о ск у т и придав дупликатуре лоскута необходимую' форму
в виде завитка путем 1 вдавливания к о ж и імаіршевыми віалиішами (рис. 161).
Таким обрйзом, образование ушной раковины у д а ет ся , н о треб ует,
с одной стороны , больш ой изобретательности о т хирурга, а с дру­
гой —' сравнительно небольш их претензий от больного'.
П реи м ущ ество [должно (быть отдано- том у способу, (при котором уш -

145
ная раковина в осотанашіивается ніа. стороне. Э то освобож дает больного
от продолж ительного нош ения повязки на голове и о т лишшфс рубцов
в области д еф ек та, если операция не уд ается.
Частичный дефект ушной раковины
К частичной пластике ушной раковины приходится прибегать в б о л ь­
шинстве случаев после травмы <иши после 1 ічастичйого омертвения уха
вследствие какого-либо заболевания.

^ . в
Рис. 162. ' .
л -б о л ь н о й Т-в, травм ати чески й дефект ч а с т п зав и т к а у х а ; б—л о с к у т выкроен з а ухом и подш ит
к отвер н у том у краю деф екта; б—то т ж е больной п осл е операции.

Восстановление части уш ной раковины каісается или 1 одной верхней

ее половины, т. е. части, о д е особенно резко вы р|аж ено тіоінкое е е с т р о ­
ение (завиток, противозавиток, углубление), или ниж ней ееі половины —
преимущ ественно м очки и основания последней.

ни 147
 С тандарта в устранении частичных д еф ектов ушной раковины бы ть
не м ож ет. При составлении плана операции необходимо принять во вни­
мание и величину здоройого уха, чтобы учесть возм ож ность \его исполь­
зования, и состояние ікоіжиі на больной ; сгоррне (руібцы, івожхсы
и пр.). I >
Д л я ознакомления с методами выполнения этого вида операций при­
водим несколько примеров наиболее типичных операций для восстанов­
ления д еф екта ѳяівшка, противозавит^а т Дефекта, імшки. і j
а) При] 'наличии небольш ого деф екта ваівитіка с л ед у е т попытаться
восполнить последний из окруж аю щ их тканей. Лучшим способом здесь
б у д ет использование кож и, леж ащ ей позади ушной раковины.

■- w р . *■у. 7

Р и с. 163. Больной Б -в (нож ка лоскута отсечен а и подш ита

на задней повер х н о сти уха).

Е щ е в 1599 г. Таглиакоцци предлож ил вы краивать лоскут позади

уха с1 основанием у края деф екта. Выкроенный л о ску т склады вается
г пополам, т. е. уд ваи ваете», и івшйвается н осйеж енны е Ікраія деф екта.
Чтобы придать слож енном у лоскуту ф орму завитка, мож но {Л ексер) по
краю его провести матрацные швы на валиках, которы е своим д авл е­
нием придадут лоскуту форму зави тка.-
В нашей клинике прим еняется способ вы краивания лоскута основа­
н и ем на 'В о л о с и с т о ® части г о л о в ы против д е ф е к т а завитка. Л о с к у т ифцет
о т волосистой ч асти Половы д о о с н о в а н и я уш ной р а к о в и н ы , г д е он 'О т р е ­
зается и п р и іш и т а іе т с я к слепка отвернутом у (о тп р еп ар о ш н н ш у ) к р а ю
д е ф е к т а (рис. 162, а, іб, в и рис. 163).*'Ч е р е з 2 недели отсекаю т
питаю щ ую нож ку. I I ! j
При ограниченны х деф ектах завитка и противозавитка можно и с ­
п о л ьзо вать тіакже ноіжу, л еж ащ у ю книіэу <от ужа, вы крои» л о ск у т на
нож ке за ухом у его основания по направлению вниз (рис. 164).
При д е ф е к те ізавитка имеете с противозавитком или части уіха, об ра­
зую щ ей углубление ушной раковины, следует сначала устранить п о с л ед ­
ний деф ект, а, затем у ж е образовать завиток, с
П и р с (Р ігсе) в 1930 г. д л я образования верхней части уха п ред ­
л о ж и л вы кроить л о ску т за ухом с нож кой у основания уха (рис. 165),
уд вои ть е го , ,а! затем у ж е через 2 — 3 недели подш ивать к нему за в и ­
ток, образованны й ф илатовским стеблем на шее.
При значительном разм ера зІдоровОпо уха: /мюіжтао сд ел ать свободную
п ересадку части его, вы резав клиновидны й кусок из наруж ного края
 и перенеся на деф ект больного уха; таким образом мы увеличим больное
ухо и несколько уменьшим здоровое.
П ри свободной пересадив таких деликатны х кусочков ушной раковв.
ны, как завиток и часть про-
тивозавитка, нуж но крайне
осторож но обращ аться с транс­
плантатом'. Н еобходимо как
можно меньше прикасаться к
нему: захваты ваю щ им и инстру­
ментами, для чего лучш е взять
с самого начала пересаж ивае­
мый кусок на волосяной шов
и уд ерж и вать его все время
за этот шов. К огда кусок уха
б уд ет вырезан, нужно' заш ива­
ние здорового уха отлож ить,
а сначала' перенести взятый
трансплантат немедленно в д е ­
фект. Последний долж ен быть
приготовлен до взятия транс­
плантата путем расслаивания
его краев, чтобы края хряш а
трансплантат^ хорош о легли
м еж ду расслоенными краями
к о ж и деф екта. Ш вы частые,
тонким конским волосом.
С вободная пересадка куска
уха все ж е является меро­
приятием, не гарантирующим
успеш ного приживления, по­
чему приходится прибегать к Рис. 164. Д еф ект кр ая ущ ной раковины , закр ы -
другим методам. К усок уха тый лоскутом , взятым на нож ке по Й о зеф у .
мож но перенести, например,
через заранее заготовленный филатовский стебель. Л имберг предлагает
подш ить ухо к мякоти указательного пальца руки и после приж ивле­
ния перенести на пальце нуж ной величины кусок.

Р и с. 165. П олусхем а о п ер ац и и П и р са—восстановление верхн ей половины уха ‘

с помощью ф илатовского стебля.

К огда н ет нижіней половины, уха, т. е. м очки и е е основания, что

обычно бы вает вследствие гибели е е при ож огах, п рощ е в с е го об ра­
зовать мочку из окруж аю щ их тканей.
 Д иф ф енбах предлож ил вы краивать лоскут к о ж и п о д у х о м основанием
кверху и под него подклады вать два лоскута, выкроенных по -сторонам
первого (рис. 166). М ож но так ж е вы кроить длинный лоскут под ухом
и сл ож и ть е го вдвое. П осле заж ивления удвоенного лоскута — ко р р ек­
ция для придания лоскуту овальной формы . Д еф ект под ухом закры ­
ваю т, стягивай к р а я п о сл е их отпрепарозіки или к о ж у іпо Тиршу.

Р и с. 166. О б р а зо ­ Р и с. 167.И ссечение части

вание м очки уха у х а при его у вел и ч ен и и
по Д иф ф енбаху. (И о зеф ).

И о зеф отмечает, что вновь образованная мочка п о зж е сильно со к р а­

щ ается, почем у советует івВОдить в « с е к у со ч ек хрящ а.
С ам о собой понятно, ч т о д л я образования імочки м ож но применить
с успехом т а к ж е я ф илатовский стебель.

(Деформации ушной раковины ,

В основном: различаю тся врож ден н ы е и приобретенны е деформации
уш ных іріаіКОІВИИ. ' ; I

IB р о ж: д е н н ьг е д е ф о р м а ц и и
В рож денны е дефіормаіцииі уха1'ів д етал ях крайне; (разнообразны, но все
ж е в с е они імосіут бы ть свед ен ы в следую щ ие группы : ненормально
больш ая уш ная раковина, н едоразвитие уш ной раіксізины, торчащ ие уш и,
уплощ енны е уши,, остроконечны е уш и, складьиваю щ иеся уши, ріривеохи
уха, расщ епления и сраіщения уш ной раковйны .
Ненормальное увеличение ушной раковины бы вает по больш ей части
за Счет увеличенного размера верхней е е половины , жотя н ер ед ко она
С очетается и с больш ой імочкой. %
Л учш им Способом. устранения такой деф орм ации сл ед у ет признать
способ, предлож енны й Тренделенбургом . Он состоит в иссечении т р е ­
угольной формы куска ушной раковины через все слои и в сшивании
краев раны. П ри этом у верхуш ки треугольника по обе его стороны при
сшивании краев получается некоторая вы пуклость, которую сл ед ует
иссечь (рис. 167).
'При увеличении імочки из нее т а к ж е 1 производится клиновидное и с ­
сечение. О чень ібОльпгаія м очка сви сает в віЦде ф ар ту ка и при; к а ж д а м
движ ении головы л егко отстает от щ еки (рис. 168). И озеф предлагает
ее уменьш ить, п ровод я иссечение через в с е слой 1 н о 'фигуре, (указанной
на рис. 168. і 1
К ром е способа' Тренделенбурпа, д л я ум еньш ения уш ной раковины с у ­
щ ествую т и другие. Так, Герзуни предлож ил делать иссечение через все
слон п о д заівіиткамі уха.; іприі этом; способе наруж ны х рубцов почти не
видно (рис. 169). 1
Э йтнер иссекает часть по фигуре, указанной на рис. 170. Остроум-

150
ным следует признать способ, предлож енны й Л ексером и Паркгиллом
(P arkhill). О н состоит в полулунном иссечении всех слоев раковины
под ее завитком и последую щ ем иссечении самого завитка.
Колле несколько видоизменил его, прибавив иссечение треугольника
и из остаю щ ейся 'части іраковины:.
Врожденное недоразвитие ушной ракови­
ны; встречается нередко; ів. этих случаях мы
цмеем дело с рудиментарными ушными рако­
винами, лежащими, обычно в ! івиде небольш их
выступов, бугорков. I
Н езначительное уменьш ение ушной рако­
вины м ож но несколько исправить, расслоив по
краю уха два листка кож и и введя м еж ду
нйміи хрящеівой трансплантат. При рудиміен-

а Рис. 168. б
а —ви ся ч ая , в виде ф ар ту к а м очка уха; б-—схем а ум еньш ения м очки по Й озеф у.

тарном ж е ухе речь м ож ет итти только о полном восстановлении уш-

ной раковины, о чемі міыі (^же говорили, в гл аве о полны х деф ектах (уш­
ной раковины. ! 1

Рис. 169. У м ень­ Рис. 170. У м еньш ение кр ая

ш ение к р а я уха по ух а по Эйтнеру.
Герзуни.

Торчащие уши (лопоухость) — одна 1 и з сам ы х часты х врюіжденны-х

деформ аций уішной раковины, іпо п о во д у которой обращ аю тся к іпШощи
хирурга -(рис. 171). Дей-ствйтеиыно, д а ж е очень -неіэніаічителын-ое ненор­
мальное отстояние уш ей придает лицу человека странное вы раж ение.
П о п овод у торчащ их уш ей к .врачу нередко -обращаются родители м а ­
леньких -паіциіеійтоіві, д а ж е грудного .возраста. іВ -этих случаіях імоіж-ніо
попытаться исправить полож ение -ушей иоішением постоянной іп-овязки
в течение очень долгого в р е м е н и — о т .н е с к о л ь к и х м есяц ев д о не­
скольких лет. П о в язка н е долж на .почти сниматься. Н ад еяться на успех
можн-о у детей 'до 3 —-5 лет. ■*
П роизводить операцию у детей м олож е 8 — 10 л ет не следует,
так к а к оставш аяся посл е Операции часть ушиоіго хрящ а -будет п р о ­
д о л ж ать расти в неправильном: направлении и м ож ет -вызвать рецидив,
почем у л учш е д-ешать Операцию -в п ериод окончания роСтаІ ушной раКО-
В ^Н Ы . і ■

151
 Хирургическое исправление торчащ их ушей сводится к двум м ето­
д ам : иссечению к о ж и и иссечению хрящ а. Первый м етод, наиболее с т а ­
рый, не получил распространения, так как не давал стойкого результата,
кож а растягивалась, и все быстро возвращ алось к -прежнему состоя­
нию. К о ж а иссекалась только на ізадней поверхности ушной раковины .
Грубер предлож ил иссекать симмет­
ричные куски и с задней поверхности
ушной раковины, и из кож и, покры ваю ­
щ ей сосцевидный отросток. П осле ис­
сечения лоскутов обе обнаженные по­
верхности сш иваю тся. Эта операция мо­
ж ет дать успех только при очень мягких
х р ящ ах ,-д . е. когда хрящ ушной рако­
вины при отдавливании уха к сосц еви д ­
ному отростку не пружинит.
К этому виду операций относится и
способ, который предлож ил Руттин
(рис. 172). Он иссекает к о ж у в виде о д ­
ного лоскута, переходящ его с ушной р а ­
ковины на сосцевидный отросток.
Не пруж инящ ие, мягкие хрящ и н а ­
блюдаются! Чрезвычайно 1 редко, почему
для устранения чоттопыренности ушей
приходится чащ е прибегать к пластиче­
ским операциям на самом хрящ е.
Р и с. 171. Т орчащ ие уш и. П ейр предлож ил очень эф ф екти в­
ный, но слож ны й способ: на задней п о ­
верхности уш ной раковины и на сосцевидном отростке п роводят два
совпадаю щ их ромбовидных разреза кож и. К ож у отпрепаровы ваю т и
удаляю т. Н а задней поверхности уха, вверх и вниз от углов ромба,
раізірезы продолж аю т д о кон ц а іуішной
раковины , к о ж у отпрепаровы ваю т и из
хрящ а вы краиваю т прямоугольный л о­
скут, обращ енны й основанием к со с­
цевидном у отростку (рис. 173). Х ря­
щ евой лоскут п роводят под н ад к о ст­
ницу, отслоенную на сосцевидном о т­
р о стке, и укреп ляю т зд е с ь ш вами, Что
сильно (подтягивает ущ ную (раковину

Р ис, 172. П л асти ка по Р и с. 173. П л асти ка по П ей р у то р ч ащ и х

Р у тти н у т о р ч а щ и х уш ей.
у ш ей .

к нем у. Затеім и ссек аю т два) п род ол ьн ы х (вертикальны х) к у с к а х р ящ а

иіз уш ной раковины . Краія хріяіща> сш иваю т. Раненую поверхн ость коіжи
п о во зм о ж н о с ти ум еньш аю т ш вам и, а- кіраія о с та ю щ е го с я Н езначитель­
н о го (дефекта н а уш ной ракоівине Сшивают с краяіми д е ф е к т а 1 іна Сосце­
ви д н ом отростке]. і
152
 Герзуни производит несколько продольны х и поперечных иссечений
кусочков хрящ и ушной раковины с целью сд ел ать ее податливой, а за ­
тем после иссечения кіускіаі к о ж и р раковины и сосцевидного 1 отростка ■
сшить края д еф ектов кож и (рис. 174). : і
П редлагаю т иссечь овальный кусочек кож и, переходящ ий с ушной
раковины на сосцевидны й отросток, отслоить надхрящ ницу на у ш н о й '
рако'вине и и з -ігіо д надхрящ ницы иссечь вверх и вниз по кусочку
хряща в несколько миллиметров ширины. Сш иваю т надхрящ ницу и края^
дефекта уха и сосцевидного отростка. Наилучшим
и самым простым способом следует все ж е счи­
та т ь предлож енны й Иозефюм. Он! Считает д о с т а ­
точным иссечь к о ж у вдоль задней поверхности уш-
t ной раковины у середины ее основания и соответ­
ствующий кусок хрящ а (рис. 175).
Э тот способ прим еняется и в нашей клинике с
некоторыми деталям и, о которы х необходимо ска
зать. ‘П реж де всего иссечение кож и и хрящ а про­
изводится не всегда у середины основания ушной
раковины, как указы вает Й озеф , а там, гд е хрящ Рис, 174. Пластика*
наиболее вы пуклый и наиболее упругий, при этом уш ного х рящ а по
надо заметить, что не всегда наибольш ая вы пук­ Г ерзун и .
лость соответствует наибольш ей упругости. Очень
часто оттспы ривание уха зависит о т упругости хрящ а в верхней трети;
ушной раковины или в нижней. Хрящ долж ен иссекаться н а с то л ь к о 1
в ширину и длину, чтобы при придавливании его к сосцевидному от­
ростку не получалось ощ ущ ения сопротивления. П осле иссечения к у с ­
ка хрящ а края оставш егося хрящ а долж ны быть сшиты кетгутовы м и
швами “ врез надхрящ ницу. Этими швами ухо хорош о удерж ивается
в новом положении д аж е без
повязки. И озеф предлагает ис­
секать к о ж у раковины т а к ж е
и на передней поверхности,
так как после иссечения, х р я­
щ а зд е сь тможет образоваться*
складка. М ы это-го не делаем,
так как скл адка очень скоро
расправляется сама по себе.
П осле операции необходи­
ма уш ная повязка не менее -
чем на 2 — 3 недели.
Уплощенные уши. Эта*
Рис. 176. О перация врож денная деф орм ация на­
иссечения кожи и Й озеф а при у п л о­ блю дается д овольно ч асто и
хрящ а по Й озеф у. щ енной уш ной р а­
ковине. имеет различные степени р аз­
вития.
Р е зк о вы раж енное уплощ ение ушной раковины производит неприят­
ное впечатление. Ч ащ е всего для устранения этого недостатка иссекаю т
из передней поверхности у ш н о й ’ раковины д ве узкие полоски кож и
с хрящ ом, не трогая задней поверхности кож и. Вырезывание д вух поло­
сок с последую щ им сшиванием вы зы вает подгибание наруж ного края
завитка (рис. 176).
Способ Эйтінера, указанны й для уменьш ения ушной раковины , годен
и д л я устранения уплощ ения уха.
Остроконечны е ушные раковины, им ею щ ие больш ей чаУтъю ф о р м у
треугольника!, носят разлиічные названия в зависим ости оіт того, Имеется
ли ещ е одноврем енно уплощ ение завитка (ухо сатира) или резко вы ­
раженный бугорок на -верхушке (бугорок Дарвина). ИноіГда о т верхуш ки
153
 ■'треугольника, т. е. от бугорка к против оеаівитху, идет валик, образую ­
щ ийся вследствие' перегиба хрящаі ушной раковины (рис. 177). Хирурги­
ческое лечение таких ушей очень просто — клиновидное иссечение в
области верхушки треугольника
вместе с бугорком, если таковой
имеется. При наличии хрящ ево­
го валика последний иссекает­
ся. И озеф описывает случай и з­
лечения простым надавливани­
ем пальца на завиток у (ребенка).
Так называемые складываю­
щиеся уши наблю даю тся ів тек
случаях, когда верхняя часть
ушной раковины перегибается впе­
ред, что зависит главным образом
от ненормальной мягкости хрящ а.
Обычно такие ушные раковины в
Рис. 177. О строкон&чное у хо до оп ерац ии верхнем своем отделе інесколь-
и после нее. ко увеличены и сглаж ены , чтэ
в просторечии называю т лопоухостью , но чащ е лишь с одной стороны.
При простом перегибе ух'а без уплощ ения его наружного края (рис. 178)
достаточно произвести по задней по­
верхности уха овальное иссечение кож и
сверху вниз, к о ж у отпрепаровать, ис­
сечь из хрящ а кусок и края полученно­
го д еф екта сш ить за надхрящ ницу.
П ри одновременном уплощ ении у ш ­
ной раковины Ш геттер п ред лагает (рис.
179) н а задней ее поверхности вы краи­
в а ть кож ны й л о ску т двум я п араллель­
ными разрезам и. Л о ск у т одним концом
начинается на сосцевидном отростке, а
другим кон чается на раковине.. К о ж у
лоскута отпрепаровы ваю т и склады ваю т
вд в о е, окровавленны м и поверхностям и
вм есте; наклады ваю т м атрацный ш ов,
так -что л о ску т торчит в виде бугра с за- рис 1 7 8 Складывающееся
ди. Таким склады ванием л оскута ухо ухо
сильно п о д тяги в ается к сосцевидном у
отростку. Ч ерез 12—14 дней кож ны й бугор срезаю т. У площ ение уха
у н и ч то ж ается обычным путем , указанны м выше.
Привески уха (придатки уш ной т>а-
ковиныі). П ривески
уха (чаще встречаю т­
ся впереди уха и
обы чно соп утствую т
другим урод ствам на
лице. В .придатках
часто ^находят х р я ­
щ евую тікань. П ри-
Рис. 179.К о р р е к ц и я Р и с . 180. С ш ивание м оч- ДаТКИ обр азу ю тся
ск л ад ы ваю щ его ся уха по ПРИ
ки п0 П ас со ву неправильном
Ш т ет тер у . заращ ении первой
. ж аберн ой щ ели.
Л ечение тол ьк о хирургическое — удаление. П о д в ес к и встречаю тся
та к ж е в ви д е удвоенной мочки.
154
 Сраіцения и расщепления ушной раковины наблю даю тся чаще в виде
сращ ения завитка с-козел ком , т. е. слуховсце отверстие 'как бы прикры ­
то ухом. 'Нередко бы вает сращ ение мочки уха со щ екой. При этом
мочка бывает- ино-гда сращ ена п о «всей своей поверхности, т а к что ф ак­
тически 'Она не сущ ествует. П ри Сращении козелка с краем утиной ра­
ковины простое рассечение с последую щ им зашиванием краев раны
достаточно- д л я устранения уродства. Если операция производится в
очень раннем возрасте, д о 3—5 лет, т о последую щ ей ушной -повязки
на несколько недель вполне достаточно д л я укрепления у с а в нормаль­
ном положении; если ж е операция производится в более зрелом во зр а­
с те, то образуется прочное склады вание у х а и устранять его приходит­
ся так ж е, как и при склады ваю щ ейся ушной раковине. При полном
сращ ении мочки уха со щ екой мочку сл ед ует рассм атривать как -со-всем
отсутствую щ ую и д л я образования ее следует поступать так, как мы
уж е говорили в отделе деф ектов ушной раковины.
При мало вы раженной висячей части імочюи, т. е. в тех случаях,
когда она к а к бы незаметно переходит ів щ еку, некоторы е больны е
вы раж аю т желание сделать висячую часть мочки более резкой. В этих
случаях сл ед у ет ниж е мочки сд ел ать полуовальный разрез, мочку от-
препаровать, кож у на щ еке зашить, а на мочку с внутренней стороны
посадить к о ж у по Тиршу.
Расщ епление самой ушной раковіины встречается как больш ая ред ­
кость; чащ е -расщепление ограничивается мочкой. П оследняя в сіеою
очередь редко бывает расщеплена! по всей длине; чащ е расщ епление
захваты вает только висячий ее конец. *
Устранение расщ епления достигается простым сш иванием после о с в е ­
ж ения краев. Т ак к а к простое сш ивание д ает некрасивый шов, то
реком ендую т -сшивать- расщ елину наподобие операции по п овод у за я ­
чьей губы. '(рис. jl 80). \ \ > J ѵ I і

Приобретенные деформации ушной раковины

П риобретенные деф орм аций д е л я т ся следую щ им образом: 1) см ор­

щ ивание уш ной раковины ; 2) Сращение уш ной раковины и заращ еняе
сл ухового проіхода; 3) утолщ ение уш ной раковины.
Сморщивание ушной раковины. Д еф орм ация ушной раковины , вы ­
званная чаще всего какиім-лйбо бывш им воспалительны м .процессом
(после тиф а, кори, Скарлатины), сопровож давш им ся гибелью хрящ а и
иногда , кож и, в ы р аж ается п р еж д е всіего в сморщ ивании кож ны х п о ­
кровов. Такие ж е изменения ушной раковины могут последовать после
травмы; 'вызвавш ей (ріубцевіаніие кож н ы х (покровов Іили гибель іхряща.
П осле отм орож ения или ож ога у х а мы та к ж е имеем местами см орщ и ­
вание к о ж и уха вследствие руб ц ового ее перерож дения; -иногда п о ­
сле- о ж о га наблюдается- истонченное ѵхо, в котором хрящ евой остов
покры т самой топкой пленкой кож ицы , л е гк о просвечиваю щ ей. Т акая
кож и ц а очень непрочна., л е гк о -трескается, 'Изъяізвляе-тся.
Лечение см орщ енного уха состои т в расправлении его расслойкой
кож и и -введением хрящ-еівого трансплантата. П ри 'недостаточности ко*
ж,и приходится раньш е добавить ко ж у , а затем у ж е п ересад и ть хрящ .
П р и м е р . Больной М., ,в 1918 г. болел сьшным тифом. О бразовался перихоя-
дрит ушного хрящ а левого уха, последствием которого -явилась гибель хрящ а и
сморщивание к ож и уха; !В ,1935 г. на шее (больного юб-разавам фялатавюиий стебель,
который через 2 недели подш ит к краю уха. .После приживления л о скут и кож а
ух-а расслоены, .а Імежід-у (листками- кож и введены (пластинки (хряща ((рис., (181, а , б , б).
Истонченную к о м у после о ж о га или отм орож ения сл ед ует удалить
и заменить новой путем нересаідк-и по Тирш у или- (Краузе.
155
 Сращения ушной раковины получаю тся посл е ож ога, траівмы и п о ­
сле воспалительны х проц ессов Самой уш ной раковины пли окруж аю ­
щ ей кож и.
В отличие о т сращ ений врож ден н ого характера зд е с ь к сращ ению
д о б ав л яется почти всегда ещ е и обезображ ение самой раковины
рубцами. С ращ ения .после воопалительнЪих явлений вед ут '.часто и к за-

в
Р и с. 181.
а —больной М-н; см орщенное ухо после
перихондрит ; б— филатовский стебель
с шеи нашит на кр ай у ха; в—то т лее боль­
ной после о перация пер есад ки х рящ а.

ращен,ию~нару ж н о го слухового прохода. Таким образом , здесь прихо­

дится, наряду с методами, применяемыми при врож денны х сращ ени­
ях, (прибегать ещ е к восстановлению недостаю щ их тканей. Так, при
за р а іц ш и и наружного' прохода п осл е ,у странения ізараіцения о б р а­
зуется поверхность, лиш енная эпиідер/мнса. Чтоібы предупредить снова
•рубцевание, нуж но пересадить к о ж у іпо Тиршу, • прибегнув к м етоду
156
Эосера, т. е. сделать предварительно с тентовый олеш ж с имею щегося
деф екта, покры ть слепок трансплантатом обнаж енной поверхностью
снаруж и и ввести его в слуховой проход. Ч тобы слепок не выскочил,
его придавливаю т комочком ваты, сверху наклады ваю т обычную повязку.
Утолщение ушной раковины наблю дается почти исключительно
после травмы. С ильная травма ушной раковины вы зы вает отслойку
надхрящ ницы с последую щ им кровоизлиянием под нее. К ровоизлия­
ние осум ковы вается, изливш аяся кровь организуется и таким обра­
зом получается стойкое утолщ ение. Характерным для такого вида
деформаций ушной раковины является так называемое «ухо борца».
Т ако е название бы ло дано потому, что при неко­
торы х приемах так наізіываіеімой «французской
борьбы» допускается сильное сдавление ушной
раковины, вследствие чего в ней образую тся
выш еупомянутые гематомы. |
Такие гематомы могут, конечно, образовать­
ся и после удара, например, кулаком. Гематомы
чащ е располагаю тся под верхней частью за в и т­
ка ушной раковины на передней поверхности
{риС. |182), т а к к а к (в іэтом месте (ухо л егче п ер е­
гибается и сдавливается. Так как гематомы рас­
полагаю тся Всегда іподі надхрящ ницей, т а при
вскрытии их нож ом мы имеем полость, покры ­
тую с о всех сторон плотной \ тканью: с одной
стороны хрящ , с другой — надхрящ ница. Рис. 182. Ухо „б о р ц ац
Если больной поступает вскоре после травмы, геМатома в верхнем
то следует сд ел ать сейчас ж е разрез по нижне- ТТ. (отделе уха.
му краю припухлости, выіпустить кровь, ш ва не
наклады вать, а нал ож и ть Д авящ ую повязку.
Если ж е больной поступил ічерез долгий пром еж уток времени
после травмы , когд а сгусток крови успел уж е организоваться, то по­
сл е ріазцвза ко ж и и надхрящ ницы сл ед у ет самым тщ ательны м образом
вы скоблить полость орт,рой лож кой и нал ож и ть |давіяш|ую (повязку.
О бразую щ ийся некоторы й избы ток 1 Ікожи піосіле уд ален и я теіматомы
іможно срезать.
ВЕКИ (БЛ Е Ф А Р О П Л А С Т И К А )

Восстановление века по поводу его полного или частичного д е ф е к ­

та являетШ нередкой операцией, производимой хирургами, 'ванимающц^-
мися восстановительной хирургией лица. Д еф екты век чащ е всего
возникаю т п о с л е о г н е с т р е л ь н о й т р а в м ы или хирургического
вмеш ательства по поводу, "например, рака или после других опухолей.
Значительно чащ е встречаю тся заболевания и травмы , последствиями
которы х было пораж ение не только века, но и окруж аю щ их тканей и
органов, где, наряду с разруш ением века, м ож ет бы ть разруш ена и
часть глазницы , носа, лба и пр. 1
Обш ирность разруш ения заставл яет хирургов, занимаю щ ихся п л асти ­
кой лица, обращ ать внимание на пластику века.
В этом разделе мы коснемся дефектові и деформаций век, которы е
могут иметь место после операции или после травмы, а т а к ж е в резуль­
тате врож денны х д еф ектов. Всех ж е изменений век, связан н ы х с з а б о ­
леваниями глазного (яблока (сращ ение века с роговицей, колэбом ы
(И Др.), мы касДтысй н е будем .
Мы спишем операции при следую щ их изменениях: 1) вы ворот век,
2) неправильное полож ение век,' 3) epieanthus, 4) опущ ение век i(blepha-
roptosis), 5) д еф ект век частичный или полный, 6 ) полное или ч асти ч ­
ное отсутствие глазного лож а.
157
 Р и с. 183. О п ерац и я при вы во р о те века.
а —по Ш им ановскому; б—по З и ф ф е н б а х у ; в—по 'ЛгнТенбеку; г—по
Й озефу.

158
 /
Вывороты век
В ы ворот век, в зависимости от обширности заб олеван и я или п о вр еж ­
дения, м ож ет бы ть или очень незначительным, вы раж аю щ им ся в не­
большом обнаж ении слизистой века, или (Достигать очень значительной
степени.
При небольшом вы вороте часто употребляется способ, пред лож ен­
ный Шиманоівскимі: разрез по краю (но ребру) века, ш ирокая (отслойка
к о ж и и мышечного сл о я от хрящ а, иссечение треугольного куска іхряща
со слизистой, сшивание к р аев деф екта, образовавш егося на' 'хрящ е и
слизистой. О т первого разреза к наружному углу глаза разрез кож и
несколько удлиняется и от конца его вниз д ел ается р а зр е з сантим етра
3 —4 длиной. О бразовавш ийся треугольный лоскут кож и отпрепаровы-

Рис. 184.
а —больной Бр-в* выворот век посл е ожога серной кислотой*
б—тот ж е больной после операции.

ваю т и подтягиваю т вверх и кнаруж и; излишек кож и срезаю т

(рис. 183, а).
Если вы ворот располож ен посредине века, то применяю т способ
Д иф ф енбаха, состоящ ий в следую щ ем . Н иж е вы ворота ниж него века
на к о ж е вы краиваю т треугольны й лоскут, которы й отпрепарозы ваю т
вверх, вплоть до слизистой века. П осле отпреларовки весь лоскут п о д ­
нимают несколько вверх, а образовавш ийся деф ект оттягиваю т нало­
ж ением ш вов (рис. 183, б).
П ри более обширных вы воротах, ко гд а кож а века рубцово изменена,
, вы годнее прибегать к способу, предлож енном у Л ангенбеком д л я
закры тия небольших д еф ектов века1. П о краю вывороченного века, от­
ступя о г него на несколько' миллиметров, разрезаю т к о ж у , все веко
отпрепаровы ваю т настолько, что оно свободно л ож и тся на свое место,
а о б разовавш и й ся д еф ек т закры ваю т лоскутом на нож ке, взяты м со
лба. М ож н о взять лоскут с верхнего века (Иозеф').
Т акие ж е лоскуты для закры тия деф екта мож но вы кроить с височ­
ной области, со щеки! у наруж н ого угла гл аза (рис. /183, б , в, f).
Н аиболее просты м й наиболее удобньки способом піри рубцовы х из­
менениях ко ж и івек и щ ек является пересадка к о ж и по К раузе или но
Тиршу после предварительной отпрепаровки века. Так как пересаж ен-
159
■ные куски кож и вследствие подвиж ности век имеют наклонность не­
сколько см ещ аться после пересадки, особенно пересаж енная по Тиршу
■к о ж а , то с целью иммобилизации реком ендуется сшить оба века вре­
менно м еж ду собой.
М ож но использовать и ф илатовский стебель для закры тия деф екта
после отпрепаровки века. Стеблем сл ед у ет пользоваться преимущ ест­
венно при обш ирных рубцовы х изменениях окруж аю щ ей кож и, когда
! последню ю необходимо заменить новой кож ей одноврем енно с устране­
нием вы ворота века, как это было сделано в нашем случае при вы во­
роте верхнего века (рис. 184, ,а, б).

Неправильное положение век

Н еправильное полож ение век явл яется почти исключительно послед­
ствием бы вш ей травмъг или ож ога, ів (результате чего образовавш иеся
вокруг рубцы оттягиваю т веки вверх или вниз. При этом правильное
і полож ение глазной щели наруш ается (рис. 184— 185). Случаи эти пред-

a Р и с. 185. б
а —бол ьн ая В-ва; рубцовое смещение век а после тр авм ы ; б —т а же б о л ь н а я п о сл е опер^гГии.

і ставляю т довол ьн о неблагодарны й м атериал, так как попытка рассечь

рубцы, оттягиваю щ ие веки, и вернуть им нормальное полож ение д а л е ­
к о не всегд а удает'ся. О б ъ ясн яется это тем, ч то п одкож ная клетчатка,
очень тонкая в этом месте, и счезает после бы вш его воспалительного
' процесса, к о ж а становится м алоподвиж ной и потому приобретает склон­
н ость см ещ аться после операции в преж нее полож ение. Таким образом,
рассчиты вать на успех операции мюжіно только при незначительны х
см ещ ениях внутреннего Угла глаза. В этих случаях разрез .делают, о т­
ступя от внутреннего угла глаза к спинке н оса на 1 см , к о ж у отпрепа-
р овы ваю т ш ироко кругом в области рубцов, пока не стан ет подвиж ны м
внутренний угол глаза. П осл е этого угол глаза укрепляется подкож ны м
, кетгутовы м швом к надкостнице лобного отростка верхней челюсти.
При б олее обш ирных рубцах необходим о прибегать (к пересадке в зя ­
т о го но ■с о с ед с тв у лоскута ко ж и н а н ож ке. Л о ск у т э т о т [должен к а к бы
. п о д д ер ж и вать опущ енный угол глаза; с этой целью разрез производят
п од веком . Веко отпрепаровы ваю т особенно тщ ательно у внутреннего
угла, поднимаю т вверх, а на место, получивш егося д еф екта перем ещ а­
ю т л о ск у т (на1 н ож ке, івдатый или с о шба, іилй с о спинки носа ('рис. 183, г).
.160
 Н еправильное располож ение век довольно часто п р о яв л яе тс я та к ж е
в виде зап аден и я. Это часто б ы в а е т ^после энуклеации или после в о с п а ­
лительных заболеваний глаза, повлекш их за собой гибель ж ировой
клетчатки глазницы . Д л я устранения подобного рода д еф екта прихо­
д ится прибегать к свободной пересадке ж ира на место гл азн ого яблока
или ш аровидного кусочка хрящ а. %

E p icanthus
П од указанны м недостатком! понимается полулунная скл адка кож и ,
закры ваю щ ая внутренний угол гл аза. С к л ад к а эта м ож ет быть вы р аж е­
на очень слабо в виде небольш ого валика кож и, но иногда она д о с т и ­
гает таких размеров, что м еш ает зрению, Д л я устранения нерезко
вы раж енного эпикантуса достаточно бывает
иссечь овальны й кусок ко ж и со спинки но­
са по Д иф ф енбаху (рис. 186, а, б).
Фервей (V erw ey) предлагает д елать два
Ѵ -образных разреза в продольном- направле­
нии на месте складки, очерченный этими
разрезами д еф ект иссекается и стягивается
швами в поперечном) направлении (рис. 187).
Т ак как эпикантус соп ровож д ается иног­
да некоторы м уплощ ением (западениемі)
спинки носа, то мы предлагаем оба эти не­
д о статка устранять пересадкой хрящ а под
к о ж у спинки носа, как это д елается обычно
при седловидны х носах. П о д влиянием: на­
тяж ен и я кож и над пересаж енны м хрящом)
эпикантус исчезает (Рауэр). б
При резко вы раж енны х складках ко ж и Р и с. 186.
указанны е мероприятия не всегда достигаю т —вырезывание овал ь н о го л о с к у т а
цели и тогда приходится прибегать К мето- из «Ей н к и н о с ^ б - с п ш в а к и е краев
д у перестановки двух встречных треуголь­
ников, при котором вертикальная складка к с ж и переводится в горизон­
тальное полож ение, и тем самым устраняется эпикантус. У детей про­
изводить операцию по поводу эпикантуса не рекомендуАется, тн к к а к
с возрастом он нередко исчезает сам остоятельно.

Опущение век (Mepharoptosis)

Опущ ение век м ож ет быть врож денны м или
приобретенным в р езу л ьтате паралича гл азо д в и ­
гательного нерва. В рож денное опущ ение м ож ет
быіть и двусторонним.
Д л я поднятия верхнего века сущ ествую т о с о ­
бы е очки с небольш им тупым крю чком на их
перемычке. К рю чок оттягивает к о ж у верхнего
века и уд ерж и вает его в приподнятом п о л о ж е ­
Р и с. 187.—О п ерац и я нии. Такие очки обычно мало удовлетворяю т
Ф ервея.
больных, и они обращ аю тся за хирургической
помощью. О перация заклю чается в соединении
•опущенного 1 века с какой-нибудь д ействую щ ей мыш цей. П айр, Кирш нер,
Л ексер предлагаю т проделы вать ее следую щ им образом : разрез ко ж и
сейчас ж е над бровью , отпрепаровка ко ж и по всей длине века. Отпре-
паровка вед ется м еж д у хрящ ом вежа и мышечным слбем его. Затем в ы ­
ш е разреза захваты ваю т иглой с ниткой лобную мыш цу и к ней при­
крепляю т пол-оску фасции, взятой с плеча или с бедра. Д в е полоски

11 П л ас ти ч е ск и е оп ерац ии н а лиц е le i
фасции укрепляю т рядом на расстоянии 1— IV 2 см друг от друга. З а ­
тем .свободные концы обеих полосок рроводят с помощ ью больш ой
иглы в отслоенное пространство, у края века вы водят наруж у и зд есь
затягиваю т узлом. Таким образом веко поднимается вверх. Н екоторы е
авторы 'проводят не ф асцию , а толстую ш елковую нить, оставляя ее
на 2— 3 інедели, после 'чего :по ходу нити наступает рубцевание. Р азрез
над бровью при этом д елать не надо, достаточно провести толстую
иглу с нитью и: завязать последню ю
на валиках (рис. II8 8 ). 1 ,

Дефекты «ек 1

При д еф ектах века п еред хирур­

гом встает всегда задача восстанов­
ления трех его слоев: слизистой обо­
лочки, хрящ евой части и кож и. Зна­
чительно чаще в практике приходится
восстанавливать только наружный
слой, т. е. кожіу, (или Кожу и слизи­
стую. Н еобходим ость в этом встре­
Р и с. 188. О п ер ац и я поднятия о п у ­
щ енного века в в ер х . чается чащ е всего при резко вы ра­
ж енных вы воротах века, ко гд а сли­
зистая цела, а- ніедостаіет тошъко коіжи. 'Устранение таких д еф ектов
мы зд есь описывать не будем , так как они у ж е описаны 3 (главе «Вы­
ворот век». К таким ж е способам' замещ ения кож и приходится прибе­
гать и в случае недостачи ее, например, после удаления новообразова­
ния, Н ам и (Р ау эр ) был применен в одном случае способ одном ом ент­
ного закры тия д еф екта века и части щ еки лоскутом с плеча с хорошим
ИСХОДОМ).
Больная Д -в а, заболела раковой язвой нижнего правого века. П олучала лучи­
стую терапию. П осле годичного промежутка рецидив у внутреннего угла глаза.
При поступлении: язва продолговатой) формы, переходящ ая иа щ еке в рубцово обез­
ображ енную ікожу (рис. 189, а, б , в).
На правом плене віыкроен лоскут н а нож ке и Подшит к краям дефекта', обра­
зовавш егося после иссечения язвы и измененной кожи. Через 2 недели ножка от­
сечена,

Значительные затруднения возникаю т у хируірга при восстановлении

слизистой века, особенно ёсли восстанавливать ее нужно при сохранив­
ш емся глазе. В тако м случае нельзя заменить слизистую оболочку к о ­
ж ей, так как к о ж а груба, покры та волосками, разд раж ает роговицу, а
постоянное р а зд р аж ен и е роговицы ведет к резким воспалительным про­
цессам , мюгущимі вы звать потерю зрения.
С ам о собой разум еется, что производить пересадку слизистой во
вновь образуем ое веко ‘мож но только одновременно с образованием на­
руж ного слоя (кож и ) века. В таких случаях приходится прибегать к
свободной пересадке слизистой, взятой с губы, щ ек, с влагалищ а или с
прямой кишки.
Черни оіписал случай пересадки j слизистой и з выиаідающей киш ки
у ребенка для образования конъю нктивы .
При пересад ке на вновь выкроенный тем или иным способом лоскут
кож и слизистую следует укрепить на лоскуте несколькими швами, что­
бы она не сдвинулась под влиянием) движений глазного яблока.
Д -р Куірлов (Н овосибирск) в 1939 г. описал способ образования
слизистой века, который по своей простоте и целесообразности нуж но
считать наиболее приемлемым. Он вы краивает из щеки кож ную ленту
162
на двух нож ках книзу и кнаруж и от глаза. Н а обнаженную поверхности
лоскута он наклады вает слизистую с губы и подш ивает е е ш вами так,
чтобы будущ ий верхний край века был покрыт слизистой (рис. 1 0 0 ).

Ч ерез 10 дней нижініяи нож ка отсе­

к ается и лоскут переносит ем в д еф ект.

Пластика века при отсутствии глаза

При .необходим ости зо стан о зи ть оба
слон ве к а (при отсутствии глазного
яблока образование коінгьюнкти.вы рас­
ценивается к ак второстепенная за д а ­
ча, и слизистую с успехом м ож но за ­
м енить ко ж ей . (В этих случаях исполь­
зу ется не слизистая, которой зд е с ь не
имеется, а ко ж а, л е ж а щ а я н и ж е глаіза.
О бразовавш ийся д е ф е к т м о ж ет бы ть
закры т лоскутом со лба; или височной
области, или со щ еки.
Кениг д л я образования івЗк-а у д а ч ­
н о использовал .свободную пересадку
в части ушной раковины. Вечтамов с
Рис. 189. успехом использовал ф илатовский сте-
а больная Д-ва; рак лилснего века; б схе- бвЛЬ. В К а ч е с т в е П вр еН О С Ч И К а ЧЭСТИ ѴШ*
ма взя ти я л о с к у т а с п леча; в —т а же „ 1 - -
больная после операиип. нои раковины. Вечтамов об р азо вал ф и­
латовский стебель на ш ее, отсек гр у ­
динны й е го конец, приш ил к уш ной раковине, а Ізатем; через некоторое-
время отсек с частью уш ной раковины и (перенес, на веко-. С Іэтоій же-
целью м ож ет бы ть использован и ф илатовский стебель. Этот м етод об ла­
д ает большими преимущ ествами при необходим ости зам ещ ения обш ир­
ных д еф ектов, кошта; м естны е ткан и и спользовать нельзя. Особенно, у д о б ­
н о использование ф илатовского стебли в теіх случаях, когда, необходимо-
одноврем енно восстановить к о ж у верхнего и ниж него века. В этом
случае, завернув по- краям д еф екта к о ж у внутрь, над и под деф ектом
и сш ив временно, оба- отвернуты е лоскута м е ж д у собой, у д ается ш л о -
 ж и ть |на них кожяіый Ілюіскут ф и латовского 'стебля (рис. |191, д, б , в, г).
Ч ерез 2 недели после полного приживления лоскут разрезаю т соот­
ветственно (положению главной щ ели, разъединяю т ранее сш иты е л о с ­
куты и сш иваю т м еж ду собой оба слоя верхнего и нижнего века
отдельно.
Так как вновь образованные такими способами веки не сод ерж ат
опорной ткани, т. е. хрящ а, т о позж е последний необходимо ввести.
Вводить Дфящ следует м еж ду двум я слоями
кож и не ранее чем через 2 —3 недели после
образования нового века.
П ри введении хрящ следует уклады вать
так, чтобы . оін ш возм ож ности опирался на
верхний край скуловой кости. Д л я іпересаДки
м ож ет бы ть использован трупный хрящ.

Дефект глазного ложа

Рис. 190. О бразование
века по Курлову. • іВоізіможіность заіміѳны’ отсутствую щ его гл а ­
за (искусственным! определила необходимость
создания хорош его ло/жа д л я глазного протеза. Хорошее л ож е долж но
удерж ивать протез. Оно долж<йо бы ть достаточно! глубоко в' направле­
нии спереди назад, чтобы мигікйе ткани іпіолостіи глазницы не івы таж я-
вали глаз. П ространство імежйіу верхней и (нижней глазницами, позади
век, та к ж е д о л ж н о бы ть настолько іглуібоюо, чтобы кран глазного' про­
т е за н е вы скальзы вали. |
П осле энуклеации и после травмы мы чащ е всего встречаемся с н е ­
достаточной высотой лож а. Д л я устранения этого недостатка предло­
ж ено много способов. В основном они св о д я тс я к иссечению рубцов в
глазном л о ж е, м еш аю щ их углублению его. Д л я предотвращ ения реци­
дива получивш ийся в глазномі л о ж е д еф ек т слизистой закры ваю т' сво­
бодной пересадкой кож и по Тиршу. Чтобы уд ерж ать лоскут Тирш а в
полости в необходимом положении, мы предлагаем следую щ ее. П осле
иссечения рубцов конъю нктивального м еш ка снимаю т стентовы й слепок
с полости глазницы ; после затвердевания стент вынимают и покры ваю т
кож ей по Тиршу, эпидермальной поверхностью к стенту. Покрытый
эпителием стент вводят в полость, оба века временно сшивают м еж ду
собой и стен т оставляю т в полости дней 7-^-10. Д ж и лл ес (Gillies) зам е­
нил стент деревянны м шариком. Ч ерез 10 днй швы снимают, полость
глазницы промываю т и ввод ят глазной протез. Лимберг в 1934 г. пере­
сад и л ів глазное л о ж е к о ж у по К раузе; послеоперационное лечение ве­
лось п од постоянным давлением при помощи аппарата Смита; получено
гл ад к о е приж ивление. Т ак поступаю т при частичном .дефекте конъю н­
кти вал ьн ого мешка; если глазное л о ж е полностью отсутствует, что б ы ­
вает часто после огнестрельны х повреж дений, приходится прибегать к
созданию глазного л ож а. С этой целью лучш е всего прибегнуть к плас­
тике филатовским стеблем. О бразование л ож а м ож ет быть осущ ествле­
но двум я способами. О черчиваю т на к о ж е над глазницей и под ней оба
века и лоскуты заворачиваю т внутрь; врем енно их сш иваю т над вл о ­
женны м стентом; обнаж енную поверхность закры ваю т площ адкой з а ­
ранее заготовленного ф и л а т о в с к о го ' стебля, а дальш е поступаю т, как
описано при деф екте век.
Второй способ состоит в том, что ф илатовский стебель наш иваю т на
м есто будущ его л о ж а , не отверты вая предварительно кож и по краям
деф екта, а 1 толыкС о свеж ая всю поверхность .дефекта. П осле 1 при ж и вл е­
ния стебля площ адка его н ад резается Іпо- краям и 'заверты вается над
протезом , а Сверху закры вается Другим койцом стебля; п осл е приж ив­
ления оф орм ляю т главную щ ель (рис. іі 92, la, б, в).
164
 W m ii'1

в г
Р и с . 191.
« —больной Б-в: си ф илитический дефект г л а з а , век, носа; б —схем а о тверты ван и я век и
временное их с л и в а н и е и рассе чен ие ф и ла товског о стебля по сл е его приж ивления;
б—ф и лато вски й стебель, п р и л и в ш и й к спинке н о с а , другой ножкой подш ит н а отвер­
ну тые^веки; г—то т же больной после операции.

165
 Отсутствие ресниц
■При создании ноівоіго' века, ікаік бы хоірошоі и .тонко ойа ни бы ло
сделано, мы никогда не будем удовлетворены , если на нем не будет
ресниц. _ , ; і ;
С ущ ествую т способы об разован и я ресниц путем наклеивания волос
на края век — этих способов мы касаться не будем , опишем только
хирургические методы.

б
Р и с. 192.
д —б о л ь н ая П-ва; о гн ес тр ел ь н ое повреждение; б —ф и ла то вски й стебель подшит к отвер­
нутым кожным к р а я м дефекта ; в—та лее б о л ь н а я после оп ерац ии . (ресницы верхнего
века со хран ен ы).

В осстановление ресниц м ож ет быть осущ ествлено д вум я путями;

свободной п ересадкой и пересадкой лоскутом на нож ке.
Б ы ло п редлож ено взять полоску кож и (1-^2 мм) с волосистой
части головы (заты лок) и пересадить на веко. У спех был незначи­
тельный; б ольш ая часть волос выпала.
К рузиус (K rusius) предлож ил брать отдельно каж д ы й волос особым
аппаратом так, чтобы с волосом была взята и луковица его. Д л я обра­
зования ресниц приходится брать до 50 волос. Э тот способ, помимо
кропотливости, мало гарантирует успех. Значительно прощ е и с боль-

166
шим успехом можно пересадить на край века узкую п о л оску ( 2 — 3 мм)
кож и на нож ке с волосистой части головы или с брови.
Гиршберг (H irsc h b e rg ) в 1883 г. выкроил полоску кож и на н ож ке из
брови с основанием у спинки носа и перенес периферический конец
л о ску та в разрез века. Ч ерез 3 недели нож ка была отсечена. Успех
бы л іполуічен хорош ий. Так жіе поступал и И озеф (рикй. 493, а).
Э ссер на 3 меде ли, сшил бровь с краем века,
затем! о тсек іброівъ, остави в узкую (полоску; воі-
" ’” * “ '" лос на ве к е (рис. 193, б).

Отсутствие бровей
О тсутствие б ровей — явление, id которым: хи­
рургу приходится встречаться довол ьн о часто.
Н ередко а т о б ы вает посл е ож ога, после травмы ,
после лечения рентгеновскими: лучаіми) іпо п о во д у
кож ны х заболеваний, после сифилиса и т. д.
Если отсутстви е брови со четается с отсут­
ствием века, т о м ож но с о ліба взять л о ск у т на

а б
Рис. 193.
- о б р а зо в а н и е ресн иц из брови; б —цазр ез брови д л я в ы к р а и в а н и я л о с к у т а и перекидыва­
ние его в др угу ю с т о р о н у .

■ножке такой ширины, .чтобы е го хватило д л я восстановлен!»^ в е к а ,

причем верхний е го край д о л ж е н б ы ть покры т волосами. Таким
ж е путем с о зд аю т и брови. М ож но вы кроить в височной области
т о ж е на н о ж к е узенькую п олоску к о ж и с івоілоісаіми и перенести
е е в д е ф е к т брови. П о л о ск а д о л ж н а ібыітъ взіята шириной не менее
і ем, а у основания она долж на дости гать д а ж е '2 см, та к к а к более
узки е полосы ом ертвеваю т (рис. 193, б). Если пересаж енны й лоскут
о к а ж е т с я для брови слиш ком ш ирок, то его всегда м ож но уменьш ить.
И о зе ф п р ед л агает у мужчин б р ать д л я брови л о ску т со щ еки.
Н уж н о отметить, что, несмотря на простоту способа, хорош ее, к а з а ­
л о с ь бы, питание лоскута и хорош ее приж ивление, волосы на лоскуте
часто вы падаю т, и нередко через 2 — 3 недели пересаж енны й лоскут
о к а зы в а ется лишенным волос. Э то повело к тому, что хирурги охотно
прибегаю т при пластике бровей к свободной пересадке. С вободная п е ­
р есад ка хотя и не гарантирует успеха, но им еет то преимущ ество, что
п озвол яет брать лоскут с лю бого места и не д ает рубцов на лб у и на
виске. Кроме того, в случае неудачи пересадку м ож но повторить.
 , у
Все авторы рекомендую т брать полоску кож и с заты лка на границе
волосистой кож и. В этой области волосы растут негусто и имеют уд об ­
ный наклон. Кроме того, рубец здесь менее заметен.
Л ек сер обращ ает внимание на' одну важ ную деталь: вы резая полос­
ку кож и с волосами, хирург д олж ен д ер ж ать лезвие ножа параллельно
наклону волос, так как при вертикальном разрезе будут срезаны л у ко ­
вицы, и волосы потом выпадут.
Н аиболее верным способом в се ж е следует считать м етод восста­
новления одной брови за счет другой. При этом здоровая бровь как бы
разрезается вдоль на д ве половины, из которых верхняя перекиды вает­
ся на н ож ке на место отсутствую щ ей брови (рис. 193, б).

НОС (РИ Н О П Л А С Т И К А )

В современном понимании ринопластика представляет отдел пласти­

ческой хирургии, изучающий не только способы восстановления отсут­
ствую щ его носа и его частей путем замещ ения деф ектов живыми т к а ­
нями, но и способы исправления хирургическим путем врож денны х и
приобретенных неправильностей формы 1 носа.
Ш ирота и слож ность пластических операций носа- определяется в
одном случае величиной деф екта тканей, образую щ их выступ носа
впереди груш евидного отверстия, в другом — степенью уклонения от
нормы всевозм ож ны х видов деформаций.
Н ос к ак вы даю щ аяся и резко бросаю щ аяся в глаза часть лица
представляет особенные трудности д ля идеального восстановления. При
восстановлении этого органа надо не только воссоздать его формы и
функции, но и обеспечить длительный косметический эф ф ект операции.
Эти трудности мож но преодолеть, полож ив в основу каж д ой операции
верные показания к операции, произведя точный анализ повреж дения,
правильно установив построение трех основных частей носа: наруж ного
кож н ого слоя, слизистой, заменяемой кож ей, и костно-хрящ евой осно­
вы, обеспечиваю щ ей стіатику носа.
В отношении частичной ринопластики, т. е. восстановления о тд ел ь­
ных частей носа '(крыльев, перегородки, спинки), трудности заклю ча­
ю тся не столько в переносе кож ного или другого материала для постро­
ения этих частей, сколько в оформлении этих частей.
ф При 'восстановлении формы носа не нужно забы вать такж е о ф унк­
ции восстанавливаем ого носа, так как построенная надлеж ащ им обра­
зом ф орма определяет ф ункцию носа. С оздание полости носа способ­
ствует согреванию воздуха, поступаю щ его в верхние ды хательны е пути,
часто улучш ает обоняние, слух и прекращ ает слезотечение.

Строение носа
Форма носа представляет усеченную пирамиду; корнем носа считает­
ся граница носа с о /л б о м (рис. 194, а). Линия а пред ставл яет длину
спинки, d —h — длину боковой стороны носа, а — с — верхню ю ширину
носа у корня, е —g — нижню ю ширину носа; Ъ— с — верхнюю', a h — g —
киіжиюю ширину (профиля, Ь — верхню ю вы соту (профиля, л: — —
нижнюю вы соту проф иля. В аж но так ж е отм етить угол спинки носа с
перегородкой (а) и угол м еж ду перегородкой и губой (?) (рис. 1'94, б).
С келет носа состоит из трех частей, или компонентов: 1) компонент
носовы х костей, определяю щ ий угол носа, 2 ) ком понент четы рехуголь­
ного хрящ а, поддерж иваю щ его средню ю часть носа и соединяю щ егося
с треугольны ми хрящ ами, и 3) компонент крыльных хрящ ей, или, как их
точнее назы вает Иозеф', хрящ ей кончика носа, которы е представляю т
168 *
д з е аркообразны е согнуты е пластиніки, соприкасаю щ иеся е средней ча ­
сти своими нижними поверхностям и; м еж ду ними находится слой р ы х ­
лой клетчатки. Внутренние пластинки переходят в кож н ую п ерегород ­
ку в виде Х -образного хрящ а, а наруж ны е кры лья носа, предохра­
няю щ ие мягкие ткани от западения, не д о х о д я т до ниж него края-
кры льев.
Н ормальный профиль носа не д о л ж е н сильно вы пячиваться или з а ­
падать и не д о л ж ен п редставлять заметных уклонений в соотнош ении
длины компонентов^. Нормальный угол носа л еж и т в пределах от 22 д о
33°, причем угол в 30° (рис. 195) представляет идеальный профиль, а<

Р ис. 1S4. С хем а строен и я носа. Р и с. 195. Схема п р о ф и л ей носа.

угол в 20° — нормальный, но очень плоский профиль. О т изміенений ей

том или другом компоненте — в носовы х костях, четырехугольном и
треугольны х хрящ ах или в хрящ ах кончика носа — зависит характер-
деформации носа. Таким образом-, наблю даю тся формы носа с ненор •

Р ис. 195а.

млльиым 1 вы стоянием проф иля в верхнем или среднем) отделе, та к н а ­

зываемые горбаты е носы, формы носа с западением в средней или верх­
ней части носа — так называемые седловидны е носы, формы носа с
запавш им кончикам, вздернуты е носы и т. д . (рис. 195а). Н аб лю д аю тся
такж е деф орм ации кры льев, укорочение и искривление перегородки. О с о ­
бую группу составл яю т деф екты отдельны х частей носа или всего носа.

(Причины деформации
Д еф орм ации носа м огут быть врож денны м и или приобретенными.
В рож денны е деф орм ации становятся заметными или с самого р о ж ­
дения, например, раздвоение носа, нос с несросш им ися кры льями и п е ­
16EW
 регородкой (рис. 196, а, б). Изменения носа могут наступать с во зр а­
стом в виде удлинения носа, разрастания носа, образования горба.
Приобретенные деформации возникаю т вследствие огнестрельной и
бы товой травмы и различных болезней: волчанки, сифилиса, после уда-
. Ленин опухолей, иапрймер, ко ж н о го рака, ангиом, и о,p. I

Условия успешного проведения операций носа

П ластические операции носа, так ж е как и к аж д ая пластическая опе­
рация, требую т д ля своего успеш ного выполнения некоторых условий,
і Сюда относятся-: 1) знание м етодов
операции, 2 ) некоторая худож ествен­
ная одаренность хирурга, 3) подроб-

Р ис. 196.
а —вр ож денная д еф о р м ар и я н о с а —н есросп ш еся кры л ья и перегородка; б —тот
же больной по сл е о п е р а ц и и —о стеотомия со ш ника, освежение краев и сш ивани .

іяое изучение характера деформации, основанное на точном анализе, и

4) составление хоріоішоі продуманного плана операции.
Анализ повреж дении и составление плана тесно связаны с умением
хирурга реш ать задачу стереоскопически в трех измерениях, т. е. пред­
с тавл ять размеры деф екта, форму, величину и объем восстанавливае­
мого органа, о чем подробнее говорится в общ ей части.
Н екоторое уменье рисовать помогает осторож но и целесообразно
вы краивать 'нужные д л я пластики кож ны е лоскуты . Н еобходимо соблю ­
дать строгую- асептику, т. е. привести окруж аю щ ую д еф ект кож у п о ­
лости рта и носа в асептическое состояние и провести лечение кар и о з­
ных (зубов, 'экстракцию больных корней, лечение слизисты х оболочек
и т. д.
В аж ное значение имеет так ж е договоренность с больным относи­
тельно возм ож ны х рубцов, о длительности или многоэтанности опера'-
-ции и др.

Классификация операций пластики носа

Все операции пластики носа И озеф разд еляет на три основные
группы:
1) операции, сопровож даю щ иеся уменьш ением всех размеров носа
или его частей, путем резекции или эксцизии (m yoplastica);
2 ) операции д л я исправления неправильного полож ения или формы

,170
 носа (o rth o p la stic a ) путем репозиции или соединения разъединенны х
частей;
3) операции д л я восстановления носа при полных дефектах, или при
д е ф е к та х отдельны х его частей (neoplastica);
К первой группе относятся операции уменьш ения гипертроф ирован­
ного носа во всех размерах, б у д ет ли то врож денное урод ство или
вновь образованный нос с избытком ткани, подобно том у к ак ум еньш а­
ю т гипертроф ированное ухо, губу, вы стоящ ую спинку носа (горб) с р е ­
зекцией костной части носа или хряіДевой, ш ироких кры льев, уд ли н ен ­
ного кончика носа. И ногда за счет уменьш ения одной части в о сста­
навливается другая, например, перегородка за счет гипертроф ированной
передней части носа и т. д.
К о второй группе относятся кровавы е и некровавы е м етоды и с­
правления неправильного полож ения носа, обусловленного смещ ением
его в сторону (например, при .врож ден н ы х уродствах), чрезмерным р аз­
ращением: перегородки или стойким изменением после тразміы. Сю да
ж е относятся соединения двух разъединенны х половин носа без потери
тканей, например, при раздвоении носа или после травмы.
К этой ж е группе относятся исправления полож ения частей носа:
искривленной в передней части перегородки, см ещ ения кры льев, зап а­
дения или вы стояния стенок костной и хрящ евой части носа и д е ф о р ­
мации без потери тканей.
К третьей группе относится восстановление всего носа различными
способам и, так назы ваем ая тотальная ринопластика, и субтотальная —
восстановление носа при некоторы х сохранивш ихся частях, например,
кры льев, корня носа, а такж е замещ ение частичных д еф ектов носа-
кры льев, перегородки, кончика носа, средней части носа при открытых
д еф ектах или при д еф ектах, замаскированны х наружными или внутрен­
ними рубцами, как, например, при седловидны х укороченных носах.

■Первая группа
О перация уменьш ения носа упом инается впервые в 1845 г. у Д иф -
ф енбаха в его «Оперативной хирургии».
Исчерпываю щ ий обзор различных видов гипертрофии носа и ряд
целесообразны х способов ее устранения д а е т И озеф в своей книге
«N asenplastik und s o n s tig e G esichtsplastik», 1931.
А. П р о с т а я гипертрофия «оса (н е патологическая1)
1. Гипертрофия костной и хрящ евой части:
а) ненормально вы пуклый профиль вследствие костного или
хрящ евого горба или б е з определенно вы даю щ ейся части носа,
иногда с гипертрофией кож ны х покровов;
б) ненормальная ширина или ненормальная узость костной
части носа.
2. Г ипертроф ия подвиж ной части носа (кож ной и хрящ евой):
а) ненормальное 1 вздутие треугольны х хрящей) («нос картош кой»);
б) неправильная форма и полож ение кры льев: ненормальная в ы ­
пуклость, ізаіпаідение, ««нормально вы сокое или ненормально н и зкое с т о я ­
ние кры льев;
в) ненормальная форма и полож ение кончика носа (кры льны х
хрящ ей): ненормальная ширина, узость, вы стояние или, напротив, в т я ­
гивание кончика носа;
г) ненормальная длина носа, отвисаю щ ий кончик носа, особен­
но за счет гипертрофии четырехугольного хрящ а, а такж е комбинации
этих изменений. I ! ■ .. j і
171
В. П а т о л о г и ч е с к а я г и п е р т р о ф и я н о с а : акромегалий,
ринофима и опухоли

С. И с к у с с т в е н н ы е или т р а в м а т и ч е с к и е
ненормально увеличенны е носы
1. П осле впрыскивания парафина, после пересадки слиш ком боль­
шого хрящ а или после пластики с большим' запасом мягких тканей.
2. П атологическое увеличение носа вследствие образования горба
после травмм , иногда с внедрением инородного тела.
И з перечисленных деформаций мы остановимся на более часто
•встречающихся формах.
Горбатый нос. С лиш ком выпуклый проф иль носа 'іможет бы ть обу­
словлен выстоянием костной и хрящ евой части носа или только одной
из этих частей.
Б первом случае операция состоит в резекции костной и хрящ евой
части носа, т. е. .части носовы х ! косточек и внутренних частей тр е ­
угольного хрящ а с одновременным удалением верхней части Ічетырех-
угольного хрящ а и части костной перегородки.
Б олее простой способ д л я о б н акен и я хрящ евой и костной части
горба представляет продольный разрез, кож и по спинке. При этом, о д ­
нако, иноігіда іподуічается некрасивы й ру|бец. . і
П редпочтительнее интраназальный путь. О перация производится в
несколько темпов (приемов).
1. Р а зр е з в преддверии носа над краем треугольного хрящ а; обою до­
острый нож с коротким лезвием и длинной шейкой проводят через
слизистую' над треугольны м хрящ ом , что д а ет возм ож ность отслоить
мягкие ткани боковой поверхности носа до уровня нижнего края но­
совой косточки. Затем' нож вынимают1' и заменяю т распатором, которы м
отделяю т надкостницу вместе с мягкими тканями от носовы х косточек
и в' сторону от них, если эт|о нуж но.
2. В отслоенное пространство вводят острую узкую пилку, согнутую
в ш ейке ш ты кообразно. П илку ставят отвесно на боковую сторону но­
совой косточки и треугольного хрящ а, которые пропиливают 'насквозь.
То ж е проделы ваю т и с другой стороны. Д л я защ иты мягких тканей
от пилы в нижний угол раны вводят согнутый ж елобоваты й зонд.
О тделенная ч асть сохраняет с в я зь с верхним и нижним концом и х р я ­
щ евой частью перегородки, которы е ее удерж иваю т.
3. В водят изогнутый пуговчатый нож с длинной шейкой, которым
отсекаю т прикрепления горба у переносья и хрящ евой части перегород­
ки. Линии рассечения боковы х поверхностей и перегородки долж ны
совпадать.
И ссечение горба м о ж ет бы ть произведено с помощью острого у зк о ­
го прямого долота. По Й озеф у, горб удаляется вместе со слизистой.
О перация при наличии одного костного горба без хрящ а производится
таким ж е образом.
Если спинка носа в средней части окаж ется очень широкой, то она
м ож ет быть с у к е и а за счет наклона боковы х стенок внутрь после рас­
сечения костной части носа (лобных отростков верхней челюсти у о с ­
нования); Ь перация производится эндоназальны м путем. П одвиж ны е
боковы е пластинки наклоняю т к средней линии и несколько сближ аю т
с помощ ью марлевы х валиков, налож енны х сбоку и укрепленных полос­
ками пласты ря или носовым .пелотом, состоящ им из двух пластинок,
соединяю щ ихся вверху винтом или с помощью проволочного пелота
(модель д-ра Ш еф теля из нашей клиники; рис. 197, а, б).
172
 При чрезмерно широком носе без горба м ож ет бы ть проделана та
ж е операция мобилизации боковы х костны х стенок с добавочны м р а с ­
сечением носовых костей но средней линии.
Американский хирург Л отроп (1914), а так ж е Д ю ф урм антель при­
меняю т другой способ уменьш ения горба, а именно: в передней части
перегородки делаю т отвесны й разрез
слизистой, через которы й отслаиваю т
слизистую и нидхрячциицу в верхней

а о
Рис. 197.
а —п р о в о л о ч н а я (алюминиевая) шина д-ра Шефтеля: б —т а же пгина н а больной.

части перегородки на всем ее (протяжении д о носовыіх коістей'. Затемі

отсекаю т нуж ную часть четырехутоЛьного 'Хряща и часть перпендику­
лярной пластинки реш етчатой кости п о д носовыми костями.. П осл е э то ­
го н адрезаю т надкостницу у; нижнего край носовы х костей и отслаиваю т
со стороны слизистой )а ко ж и (рис.
198а). На границе Іносовой кости и
лобного отростка с обеих сторон ре-

Р ис. 198. GxeMa ум еньш ения носа Рис. 198а. С хема отпи-
за счет резек ц и и четы рехуголь- ли ван ия горба,
ного хрящ а и носовы х костей.

зецирую т клиновидны й к у со к ікіоісти, обращ енны й вершиной' к о дбу:

после уд ален и я клиньев ікрыішку носа Інаділаімывіают у корни ноіса и с п у ­
скаю т Віниѳ. Д л я укорочения носа, которы й, естественно1, к а ж е т с я По­
сле вы равнивания горба б олее длинным, иссекаю т клиновидны й Ку­
с о к хрящ а в передней или зад н ей Ічасти четы рехугольного хрящ а п од
слизистой. ь
П о Другому способу горб м ож но иссечь и подкож но, и. подслизисто
через разрез у верхнего кр ая перегородки. Ч ерез этот разрез отсл аи ва­
ют к о ж у и отделяю т 1 треугольны е хрящ и от перегородки, а затем о т­
слаиваю т и слизистую от свода носа. О перация п р о х о д и т под контрю-'
173
 I

лем зрения. Слизистую отдавливаю т марлевым тампоном. Затем креп­

кими прямыми ножницами отсекаю т верхний край четырехугольного хря­
щ а и горб о т боковы х стенок. Треугольные хрящ и сшивают; боковы е
стенки, гд е нужно, сближ аю тся давлением.
М ы несколько раз пользовались методикой Й озефа, часто заме­
няя пилку долотом. Отслойка слизистой носа на свод е не всегда
удается.
При гипертрофии мягкой части носа, зависящ ей от ненормальной вы­
пуклости треугольны х хрящей, рекомендуется иссечение куска тканей из
всей толщ и носа (кож и, хрящ а и слизистой) через концевые и треуголь­
ные хрящ и в продольном направлении на месте наибольшей выпуклости.
И ссечение только; рфіящаі
и слизистой со стороны
дір(еід|двер«я : іносаі через
поперечный разрез впере­
д и треугольного хрящ а
д а ет меініышіий эфф ект-
При тщательном' ш ве в о ­
Рис. 199. Схема умень- Рис. 200. И ссечение лосом наруж ны й ру)б)иц.
ш ения кры ла н о с а у к о н - кры л ьев у их основания, почти незаметен.
чика. Сильно расширенные
крылья с широкими, р а з­
дуты ми ноздрям и уменьш аю т иссечением полулунных .кусков из н и ж н е­
го кр ая кры ла. И ссечение производят острыми круто согнуты ми н о ж ­
ницами сначала в области складки, затем на 2 — 3 мм выше (рис. 2 0 0 ).
В нерезко вы раж енны х случаях м ож но иссекать клиновидные кусочки
только из ниж ней и внутренней части кры ла. При запавш ем и сильно
отодвинутом кры ле, например, после операции заячьей губы, И озеф
п редлагает круто согнуты ми нож ницам и д е л а т ь серповидную вы резку в
области прикрепления (крыла; к кончику «оса, одновременно' верти­
кально иссекая полосы кож и губы в области рубца (рис. 199).
М ы применяем другую м етодику. П осл е иссечения рубцов на губе,
а такж е в свеж их случаях после освеж ения к р аев врож денной расщ ели­
ны губы у верхнего угла раны д елается туннель под кры ло носа, затем
узким распатором отделяю т м ягкие ткани в области к р а я груш евидного
отверстия, чтобы сд ел ать подвиж ны м кры ло, после чего крыло 'легко
с д ви гается к средн ей линий. Ш вы на. губу (рис. 99, а). К ром е того, к р ы ­
ло по краю расщ еп л яется, б ез иссечения клина, в носовой ход встав­
л яется д р е н а ж н а я трубка или круглый вали к из марли, на котором
р асп р ав л яется кры ло. Этот м етод д а е т нам хорош ий косметический р е ­
зультат, причем поднимается и соответственная половина кончика носа.
Сужение широкого кончика носа. Ш ирина кончика носа зависит о т
ф ормы концевы х хрящ ей: отлогие аржи х р ящ а и неплотное их сопри­
косновение даю т ш ирокий кончик носа.
Д л я уменьш ения Iширины кончика, носа прим еняется по Й о зеф у у д а ­
ление полосок хрящ ей и слизистой со стороны преддверия носа с обеих
сторон в наиболее вы пуклой части кончика носа. М етод этот не д ает
больш ого эф ф екта. М ы применяем д л я этой операции следую щ ую м е­
тодику.
П о верхнему краю носовы х отверстий, отступя 1— 1,5 мм, проводят
. разрез «піичкой» в виде двух сходящ ихся на перегородке дуг (рис. 2 0 1 ),
р а зр е зы п р о д о л ж аю тся по краю до середины кры льев и проникаю т толь­
ко через толщ у кож и . Ч ерез э т о т разрез, щ а д я Слизистую, о тсл аи вается
к о ж а о т концевы х ((крышъных) хрящ ей; таким образом, хрящ и о б н а ж а ­
ю тся. К летчатку, Н аходящ ую ся меіжду тгоіжками хрящ ей, в. некотопыіх
случаях довольно сильно развитую , удаляю т, и концевы е хрящ и сбли-
174
ж а ю т кеттутовыіми ш вами. ІКончик носа стан ови тся н есколько /уже и за ­
остряется (рис. 2 0 2 , а и б). I
Выстояние кончика носа кверху зависит от вы соты и крутизны 1 арок
концевы х хрящ ей. Чтобы опустить вы стоящ ий кончик носа, м ож но вос­
пользоваться упомянутым разрезом «птичкой» на кончике носа о о тсл о й ­
кой к о ж и от концевы х хрящ ей.
И з внутренних н о ж е к концевы х хрящ ей там, гд е они соприкасаю тся
обращ енной к средней линии поверхностью', иссекаю т полоски хрящ а
больш ей или меньшей ширины (в поперечном направлении) и соединяю т
кетгутовы м ш вом, вслед стви е чего 1 арки обоих хрящ ей пониж аю тся. П о ­
сле к о ж н о го ш ва весь кончик опускается.
В некоторы х случаях, когда кончик носа к а ж е т с я приподнятым в с л е д ­
ствие западения всей спинки носа, деф орм аци ю м ож но исправить, под-

Р и с. 201. Р а зр е з а б
„пти чкой " по Рис. 202. а. и б — схема о п ер а ц и и
наш ем у методу. суж ен и я к о н чи к а носа.

няв спинку и пересадив хрящ . И о зе ф д л я опускания кончика носа иссе- -

кает четы рехугольны й кусок из перепончатой части перегородки и сш и­
вает д еф ек т спереди назад, т. е. от кончика носа {в основанию .
Опусканию кончика носа способствует т а к ж е иссечение полулунных
вы резок из основания кры льев (рис. 2 0 0 ). і
Н уж но отметить, что сам ы е незначительны е изменения, которы м п о д ­
вергаю тся хрящ и кончика носа, зам етно отраж аю тся на его форме, п о ­
этом у при операции д л я изменения кончика н оса нуж но особенное вн и ­
мание и расчет.
П ри применении 'открытого п од кож н ого м етода операции изменения
формы кончика носа значительно облегчаю тся.
Опущенный, подтянутый к губе кончик носа, крючковатый нос мо­
ж ет быть исправлен резекцией из перепончатой части перегородки д л и н ­
ного треугольного клина с основанием, обращ енным к спинке. К линооб­
разный д е ф е к т зах ваты вает край ч еты рехуігольного хрящ а и (края 'вну­
тренних н ож ек кон ц евы х хрящ ей.
К рая д еф екта стяги ваю т двум я-трем я ш вами, причем вкол в край ч е ­
ты рехугольного хрящ а делаю т несколько ближ е к спинке, чтобы п о д т я ­
нуть передню ю ч асть кверху (рис. -203).
Н езначительно свисаю щ ий кончик м о ж ет быть исправлен иссечением
вы даю щ ихся вперед частей концевы х хрящ ей через упом януты й разрез;
через- это т ж е разр ез м о ж е т бы ть удален и вы двинуты й конец ч еты р е х ­
угольного хрящ а (излиш ек кож и м о ж ет быть с р е зан по кр аям двух по­
лулунных разрезов).
Н енормально длинный нос. Н ос м ож ет б ы ть ненормально удлинен за
счет увеличения од н ого четы рехугольиого хрящ а или -— р еж е — за счет
хрящ а и боковы х стенок. О ба случая м огут наблю даться так ж е после
удаления горба.
В первом случае у д а л я е тс я п ередн яя вы ступаю щ ая часть ч еты р ех ­
угольного хрящ а вм есте со слизистой ч ер ез угловой разр ез «а внутрен-
175
ней стороне перегородки (пусовчатым «ож ом или ножницами). И ссечен­
ный клиновидный кусок м ож ет захваты вать такж е и часть концевы х
хрящей. Ш ов, как в предыдущ ем случае при укорочении кончика
носа.
Во втором случае при одновременном удлинении перегородки и боко­
вы х стенок, кроме иссечения клина из перегородки, иссекаю т треуголь­
ные куски и из передней части треугольны х хрящ ей по|сле отслойки от
них кож и эндонаізально чеіреіз поперечный разрез впереди хрящ а. И ссе­
чение производится круто согнутыми ножницами (рис. 204).
При гипертрофии ости у ниж него края носового отверстия spina па-
salils a n te rio r наблю дается сглаж ивание угла м еж ду перегородкой и но­
сом, что часто соеди н яется с короткой губой. У страняется этот недоста­
ток иссечением костного выступа ости с помощью долота.

Рис. 203. Р езек ц и я Рис. 204. И сс е­ Р и с. 205.

четы рехугольн ого чение из п е р е д ­ У м еньш ение
х р ящ а при крю ч­ ней части т р е ­ носа и с с е ч е ­
коватом носе. - угольны х х р я ­ нием тканей
щ ей. в о всю его
толщ ину.

Все описанные отдельны е операции уменьш ения различных частей

я о с а м огут ібытъ применены и в комбинации д л я уменьш ения носа, ги­
пертроф ированного во всех размерах.
Кроме описанных гипертрофий различных частей носа и главным
образом скелета, наблю даю тся т а к ж е Случаи гипертрофии кож и всл ед ­
стви е отдаленны х причин или м естны х изменений кож и, а т а к ж е ис­
кусственного введения инородных тел. С ю да относятся акром егалия
носа, ринофима и ггаК назы ваем ы е іпарафиномы.
Чрезмерно увеличенные носы наблю даю тся при акромегалии — б о ­
лезни, связанной с заболеванием придатка м озга [описана впервые
П ьер іМаІри ('P ierre M arie)], одноврем енно с гипертроф ией Других о р ­
ганов: ниж ней челю сти, рук, ног.
О перация уменьш ения носа при гипертрофии кож и носа произво­
д и тс я .через н аруж ны е покровы .
В первый момент от верхней части носовых костей п роводят к с е ­
редине кры льев два расходящ ихся разреза; внутри этих разрезов
проводят два других расходящ ихся разреза, которы е образую т м ень­
ший треугольник с основанием у кончика носа. В хрящ евой части но­
са разрезы проникаю т во всю толщ у стенки носа через треугольны е и
коицевы е хрящ и, причем иссекаю т две полосы кож и, сход ящ и еся в
верхнем треугольнике (рис. 205).
Ширина иссекаемых полос равна 0,3 — 0,5 см. (При гипертрофии
только мягкой части носа мы в одном случае достигли больш ого
косм етического эф ф екта, образуя два входящ их треугольных разреза
с параллельными краями.
При одновременной гипертрофии скелета второй момент операции
постоит ,в иссечении .клина из середины носовы х косточек и удалении
176

f
горба вм есте о вы стоящ ей верхней частью четы рехугольного хрящ а.
Д л я укорочения носа иссекаю т из четы рехугольного хрящ а клин во
вено толщ у, захваты ваю щ ий отчасти и перепончатую часть. К р ая
клиновидного д еф екта на перегородке стягиваю т прочным ш елковы м
швом, а зияю щ ие щ ели м е ж д у костны ми пластинками и хрящ ам и —
прочным кетгутовы м швом. К ож ны й д е ф е к т заш и вается волосом .
Д оброкачественны е и злокачественны е опухоли, деф орм ирую щ ие
нос, иіссекают в пределах здоровы х тканей и тотчас же- или после и з ­
вестного срока, гарантирую щ его отсутстви е рецидива, закры ваю т д е ­
ф ек т пластическим путем.
Парафиномы , |Т. е. куски парафина округленной формы, обросш ие
соединительнотканной капсулой, удаляю т часто эндоназальны м путем
„или ч ер ез разрез «птичкой», отсл о и в к о ж у вм есте с капсулой о п о ­
мощ ью острой лож ечки или тупой кюретіби.
R hinophym a (от греческих слов rh is — нос и phym a — нарост;
другие названия: elep h an tiasis nasi, гипертроф ия носа, винный нос,
медный, луковицей). Н азвание rh in o p h y m a введено Гебра (H ebra),
которы й д а л это название третьей стадии acne rosacea носа.
Ринофима пред ставл яет н езлокачествен н ое новообразование, сильно
о б езображ и ваю щ ее лицо. О бы чно э та опухоль состои т и з отдельны х
лопастей, сидящ их на кры льях и кончике носа; лопасти в свою оч е­
ред ь им ею т гл уб оки е борозд ы . С редняя д о л я им еет ин огд а вид л у к о ­
вицы , свисаю щ ей на губу. Г истологически пред ставл яет обильное р а з­
растание соединительной ткани, кровеносны х сосудов, сальны х жСлез.
О пухоль им еет м ягкую консистенцию , ж ирную поверхность, сине-баг-
ровы й нли серы й неизменяю щ ийея цвет. Э тиологически не связан а с
алкоголизм ом , наблю дается иногда наследственно. В некоторы х с л у ­
ч аях им еется утолщ ение треугольны х и концевы х хрящ ей, в н ек о то ­
ры х случаях, наоборот, истончение хрящ ей и п о те р я ими эластичности
(Рауэр).
П ервую операцию! і у д ален и я опухоли сд ел ал проф. Зен н ерг
(Из Виттенберга), Д и ф ф еи б ах в 1845 г. Іприменил крестообразную или
эллипсовидную эксцизию . Л ангенбек (1851) Ънял опухоль, как скорлупу,
с хрящ евого остова носа. Ш тромейер (1864) срезал опухоль нож ом ,
Блебаум [Bloebaum (1904)] уд алял терм окаутером , другие реком ендовали
у д алять опухоль только д о глубины сальных ж ел ез, чтобы рана могла
покры ться эпителием из разрастаю щ егося эпителия этих ж ел ез. Браун
предлож ил подкож ную декортикацию . И о зеф предлож ил у д ал ять
больны е ткани и закры вать д е ф е к т лоскутом со лба.
О перация в настоящ ее время состои т в удалении всехі сдоев 1 и з ­
мененной кож и , в уменьшении мягких частей носа резекцией полос
ткани во всю толщ у, как сказано вы ш е при акромегалии носа, и в п о ­
крытии обнаж енной поверхности лоскутом со лба. М ы ві п оследнее
врем я покры ваем д еф ек т свободны м тонким лоскутом по Т и поту, что
Дает наименьшую травм у и хорош ий косм етический Эффект. О перация
п рои зводи тся п од местной 'анестезией (рис. 206, а, і5). ’
Кривой нос. И скривления носа м огут захваты вать костную или
хрящ евую часть носа. В костной части м огут наблю даться: 1) б о к о ­
вы е седл ови дн ы е вдавления; 2 ) б о к о в ы е вы ступ ы ко стн ой стенки
(боковы е горбы ); !3) полная кривизна костн ой ч асти носа, т. е. и скри вл е­
ние правой и! левой стороны; 4) см ещ ения к о р н я носа; 5 ) искривления
носа при св е ж и х п овреж дениях.
В хрящ евой, части носа м огут т а к ж е наблю даться: 1) б оковы е в ы - 1
ступы ; 2 ) искривления хрящ евой части спинки; 3) девиация, или
уклонение ко н ц а ноСаі, © сторону; 4) асим м етрия іносоівых Крыльев,. (
Э ти формы могут, встр еч аться т а к ж е в различны х комбинациях.-

12 П л а с т и ч е с к и е оперктши на лице
177
И скривления носа |бывают врожденными, например, іпрв общ ей асим­
метрии лица, но чащ е возникаю т от ударов, уш ибов или при огне­
стрельны х повреж дениях. Р е ж е наблю даю тся сифилитические (дефор­
мации.
П ервое исправление костной части кривого носа сделано Тренде-
ленбургом в 1889 іг. о помощ ью остеотомии на лобном отростке верх­
ней челю сти, произведенной через полость носа. Корень носа он п ере­
секал тонким долотом через наружный кож ны й разрез.

а б
Р и с. 206.
а —больной А-ко 58 л ет; ри и о ф им а; б—п о с л е ' о п ер ац и и —с резан и я всех слоев
кожи и пересадки по Тиршу.

В 1907 г. И озеф реком ендовал клиновидную резекцию на более

широкой стороне пилкой н а границе основания носа со щ екой с д о б а­
вочным распилом на другой стороне.
И справление хрящ евой части носа предлож ил е щ е Д иф ф енбах. Он
подкож но отсекал хрящ евую часть спинки от костной части, см ещ ал
хрящ евую часть носа в правильное полож ение, у д ер ж и вая ее с п о­
мощью липкопластырной повязки.
1 . Б о к о в ы е выпячивания костной стенки с одной
стороны при' нормальном положении! другой м огут бы ть исправлены
(при незначительном выпячивании) с помощ ью кострого напильника
посл е отслойки надкостницы. М ож но у д ал ять вы стоящ ую часть и
прямым узким долотом , постепенно сбивая кость. Б ольш ое вы стояние,
горб, вы секается долотом или спиливается подкож но, по возм ож ности
после отслойки -слизистой.
2 . Б о л ее р ед ко встречаю щ ую ся деформацию представляет стойкое
вдавление костной стенки (боковой седловидны й нос). В случаях
травм атического западения д а ж е через 2 недели можно попытаться
произвести редрессацию запавш ей стенки с помощ ью элеватора или
килиановского зеркала, раздвигая бранши последнего в стороны. П о д ­
нятая стенка м ож ет бы ть у д ерж ан а в новом полож ении с помощ ью
там понады [иодоформной марлей, пропитанной ж идким вазелином
(автор)], сменяемой через 2 — 3 дня.
В некоторы х случаях д л я облегчения -редрессации м ож но надсечь,
кр ая западения іишіраназально доло-том.
П ри нормальном ды хании, по предлож ению Й озеф а, м ы чаісто и с ­
правляем вд авл ен и е с помощ ью -пересадки п од [кожу специально при-
178
г гнанноіго по форме зап ад ения реберного хрящ а, но не кости, как р е­
ком ендует И озеф .
Полное искривление н о с а определяется в тех случаях,
к о гд а обе стороны «оса приобретаю т неправильное полож ение, откло­
няясь о т средней линии. П ри осмотре спереди одна сторона п ред став­
ляется ш ирокой и отлогой, аі другая — крутой и узкой; отклонение
м ож ет достигать 40— 45°. Д л я исправления кривизны носа мы поль­
зуемся способом Й озеф а.
Ч ерез боковой разрез в преддверии носа <(эндоназально) отсл аи ­
ваю т Кож у іна1 Ібошее ш ирокой поверхности іноіса, (по (боковой линии о с ­
нования носа, в направлении к верхнему (прикреплению соответствую ­
щ ей носовой косточки, выпиливаю т или иссекаю т клин больш ей или
меньшей величины из лобного отростка (как описано выш е). Н а д р у ­
гой стороне, более узкой, д елается то л ьк о простая остеотом ия.
М ож но с пом ощ ью рйнокласта, имеющего' в и д цилиндрической
ручки долота с плоским основанием, которое п ом ещ ается на вы п ук­
лой части, ударом м олотка по противополож ном у концу надлом ить
носовые косточки. М ы пользуем ся д л я редрессации деревянным д л и н ­
ным цилиндром и молотком (предварительно подлож ив несколько
слоев марли).
Д ости гн утое правильное полож ение у д ер ж и вается Р помощ ью ше­
потов, укрепляем ы х на головной повязке, состоящ ей из лобной л е н то ­
образной повязки с металлической накладкой спереди, на которой
укрепляю тся пелоты. М ы пользуем ся проволочной шиной Ш еф теля или
валиками п о обеим сторонам носа, укрепляем ы м и липким, пласты рем ,
или полоскам и марли с коллодием .
С м е щ е н и е в с е г о к о р н я н о с а в с т о р о н ы наблю дается
редко. Л ечение сводится, как в преды дущ их случаях, к линейной
боковой остеотом ии илй к иссечению клина с одной стороны и о с те о ­
томии в области основания носа через небольш ой кож н ы й разрез.
Искривление хрящевой части носа зави си т главны м
образом от искривления хрящ евой перегородки, т. е. четы рехугольного
хрящ а. О ри значительных искривлениях хрящ а ві ниж ней и средней
части об разуется б о к о в о е вы пячивание, к о торое д а в и т на б оковую
стенку и об разует горб хрящ евой стенки в области треугольного
хрящ а. П ри это м верхний край хрящ а м ож ет не искривиться, и спин­
ка остается прямой. К ром е того, м о ж ет искривляться ниж ний край
хрящ а, образуя зам етное со стороны носового хода отклонение к о н ­
чика носа и кож н ой перегородки в сторону.
В первом случае подслизисто резец и рую т средню ю часть четы рех­
угольного хрящ а в виде овального куска, причем в а ж н о следить, ч то­
бы не бы л повреж ден верхний прям ой край хрящ а. П ри искривлении
вы стоящ ей ниж ней ч асти ірезецируют вы стоящ и й конец хрящ а. И с ­
кривление спинки в хрящ евой части больш ей частью связано с искрив­
лением костной части носа.
М ы часто пользуем ся д л я исправления девиации хрящ а р е д р е с с а ­
цией, присоединяя подслизисты е разрезы на вы пуклой части хрящ а с
последую щ ей там понадой или введением тол стой д р ен аж н о й трубки,,
см азанной вазелином.
В травм атических случаях, гд е х р ящ е в а я ч ас т ь спинки носа с м е щ е ­
на уступом или п од углом, необходим о р ассеч ь соединение х р ящ а с
костью подслизисто и п род ол ж и ть рассечение в вертикальном н а­
правлении на хрящ евую , 'часть п ерегородки или резец и ровать на месте-
его перегиба п олоску хрящ а.
И с к р и в ле н и е переднего отдела носовой перегородки в кож ной ее
части м о ж е т зависеть та к ж е от асимметрии кры льев носа, например,

12* 179-
 всл ед стви е рубцов на іместе д е ф е к та одного кры ла носа п о сл е тр ав­
мы, о ж о га и Ир.
К оррекц и я перегородки прои зводи тся за с ч е т восстановления к р ы ­
ла носа по одному; из способов., и злож енны х ниж е, например, по спо­
собу, изображ енном у іна рис. 207. ,
П ри искривлении перегородки
за с ч е т растяж ен и я кры ла в сторо­
ну травм атического деф екта щСки /J \
коррекция производится образов a- Р
нием клиновидного лоскута из ос­
нования носа в расширенной части
преддверия его с основанием _у
верхнего края губы и перемеще-

Р и с. 207- П ерем ещ ени е п ер его р о д к и Р ис. 208. П ерем ещ ен и е к р ы л а и

двум я треугольн ы м и лоскутам и. п ерего р о дки отсечением кр ы л а и
п о дставкой лоскута со щ еки.

ниіеімі іэго іт шосікуга ів Ідефейт, Ійоіторый > получится ) После, отсечения

кры ла от щ еки. Е сли д еф ект на щ еке после отсечения кры ла не з а ­
кры вается, с Помощью клиновидного р азр еза д е л а е тс я дехба'вочный
л оскуточек со щ еки над деф ектом (рис. 208). р

I. ТОТАЛЬНЫЕ И СУБТОТАЛЬНЫЕ ДЕФЕКТЫ НОСА

Операции восстановления носа при полных и частичных его

дефектах (neoplastica)
К л а С с и ф и к аі ц и я д е, ф! е к т о. ® н О1 с а и о И оі з е ф у 1

A. Т о т а л ь н ы е д е ф е к т ы : отсутствует остов носа, причем в

одних случаях сохраняется кож а, в других отсутствую т все элем ен­
т ы носа, т. е. и остов, и к ож а, и. слизистая.
B. С у б т о т а л ь н ы е д е ф е к т ы носа: сохранились только неко­
торы е части носа.
C. К о м б и н а ц и я с у б т о т а л ь н ы х и т о т а л ь н ы х д е ф е к ­
т о в с д е ф е к т а м и с о с е д н и х т к а н е й — губ, щ ек и частей п о д ­
л е ж а щ его скелета.
Частичные дефекты
A. Д е ф е к т ы н и ж н е г о о т р е з к а н о с а1 (III компонент про­
ф иля) іи их комбинации.
1. Д еф екты кры ла носа. 1
і 2. Д еф екты кончика носа.
3. Д еф екты кож ной части перегородки..
Б. Д е ф е к т ы 1 С р е д н е г о ил и і в е р х н е о г о о т р е з к а (I іи II
компонент профиля).
1. Д е ф е к т остова н оса с сохранивш ейся к о ж е й (седловидные
носы).
2 . Д еф екты всего среднего поперечного отдела носа.
B. Ч а с т и ч н ы е д е ф е к т ы всех трех отрезков (всех
т рех профиль -ко мноне нт ов).
180
 іі. У площ енный нос. .
2. Д еф екты боковой половины носа.
3. В рож денны е раздвоенны е носы. >
4. С морщ енные и укороченные носы.
5. Д еф екты кож и и слизистой — ф истулы и лож н ы е носовы е о т ­
верстия.
Само собой разум еется, что разнообразнейш ие формы изменений
носа, встречаю щ иеся после повреж дений мирного ц военного времени,
а такж е после 'различных болезней, не всегда м о гу т бы ть вклю чены
в рамки определенной классиф икации.
Приведенны й список о х ваты вает только наиболее типичные формы
изменений.
Тем не менее приведенная классиф икация П омогает ясности, и зл о ­
ж ения и " с л у ж и т 1 Орловой изучении разнообразнейш их' форм д е ­
формации. _ і і
Тотальная и субтотальиая ринопластика
Современная ринопластика тотальны х д еф ектов сод ерж и т б о л ь­
шое число 'способов оперативного вм еш ательства. О собенно ценны
достиж ения последних десятилетий, связанны е с о свободной п ер есад ­
кой кости, хрящ д и кож и, В настоящ ее врем я в задачу ринопластики
входит, наряду с изысканием! новы х способов' восстановления носа,
такж е и детализация стары х способов, их видоизменение и приспо­
собление к новым Требованиям р целью получения ф ункционального п
косм етического эф ф екта.
Ринопластика тотального или субтотального д еф екта сл агается из
нескольких моментов, вы полняемых в определенной п осл ед ователь­
ности и по определенному плану.
1. П р е ж д е всегб п од готовляю т ткани, образую щ ие основание н о са
и кр ая деф екта н а м есте б у д у щ ей пластики.
2. Затем вы бираю т м атериал д ля образования одноврем енно в н у ­
треннего и наруж ного покрова носа. Н аруж ны й слой берут ;в виде р а з­
личных л оскутов на нож ках, технике образования и биологическим
свойствам которы х посвящ ена одна из преды дущ их глав. Внутренний
слой образую т т а к ж е из отдельного ко ж н о го лоскута на нож ке или
ж е д л я образования поідкладки пользую тся удвоением н аруж ного л о с­
кута, а т а к ж е свободной п ересад кой тонких л оскутов к о ж и . В н е к о то ­
рых случаях лоскуты д ля образования наруж ного и внутреннего слоя
заготовляю т заранее ів виде л оскута на круглом стеб л е или в в и д е
заранее удвоенного л оскута. ЯК м оменту основной операции лоскуты
д олж ны бы ть готовы к пересадке.,
3. Третьим імоіментом операции явл яется создание прочного остова
носа, предохраняю щ его образованны е ткани о т западения. О б разова­
ние остова носа с помощ ью введенны х м еж ду д вум я листкам и х р я щ е ­
вы х или костны х пластинок обы чно производится; после окончательно­
го приж ивления пересаж енны х лоскутов. И н огд а опорные ткани за ­
ранее подсаж иваю т в к о ж н ы е лоскуты .
Н аконец, в некоторы х случаях элементы б у д у щ его носа за го то в ­
ляю т на стороне в ви д е остова нам ечаю щ ихся кры льев, спинки и is. Д.
и п ереносят на д еф ек т после созревания подготовленны х элем ентов
с помощ ью круглостебельчатой нож ки.
4. П оследний момент операции состои т в окончательном оф орм ­
лении образованного носа, уменьш ении разм еров, оф орм лении кры льев,,
кончика носа, перегородки.
181.
 к

П р е д ів а р и ; т е л ь н ы е о- пе р а ц и я
П редварительны е операции состоят в увеличении отверстия носа,
если оно заращ ено руібцами или закры то втянуты м и кры льям и или
запавш ей перегородкой. Расш ирение отверстий носа сл у ж и т преж де
всего для восстановления д ы хания через нос, а такж е Для осмотра
внутреннего носа (суж ение носовы х кодов, обследование слизистой
в случае какого-либо болезненного процесса). П редварительны е опера­
ции м огут бы ть предприняты с целью создания фундамента для носа,
если кр ая отверстия чрезмерно расш ирены или зап адаю т вследствие
деф екта мягких тканей губы, щ ек или костны х д еф ектов верхней че­
люсти.
Р а с ш и р е н и е отверстия производят путем рассечения краев от­
верстия в двух-четы рех направлениях, отсепаровкой очерченных эти­
ми разрезами лоскутов кнаруж и
и иссечением под -ними рубцовой
ткани и ж ира. П осле этого за ­
вертываю т внутрь и заш ивают
утонченные лоскуты biivtdh но­
сового отверстия (рис. 209).
З а п а в ш и е к р ы л ь я носа
цли части их отд ел яю т от пери­
ферии и отгибают в стороны.
Сохранивш иеся остатки кры льез
облегчаю т построение всего
Р и с. 209. О бр азо ван и е слизистой носа при крыла и обеспечиваю т нормаль­
зар ащ ен и и н осового входа. ный переход поверхности носа
на щ еку.
п е р е го р о д к а м о ж ет (быть такж е оттянута внутрь или приращ ена в
ненормальном положении. Вы веденная посде отсечения верхнего конца
кнаруж и или освобож денная од боковы х сращ ений іперегоіродка не
тол ьк о освоб ож д ает отверстие -носа, но м ож ет бы ть восстановлена
или удлинена при образовании носа.
• П о д в е д е н и е ф у н д а м е н т а д л я н о с а, как у ж е было- уп о ­
мянуто, м ож ет бы ть выполнено предварительным образованием н ед о ­
стаю щ ей верхней губы и ли щ еки, например, с помощ ью друг лого
стебля, или образованием одного или двух лоскутов на щ еке или в
области носогубных складок, как реком ендует И озеф .
При д еф екте верхней челю сти и западении мягких тканей п осл ед ­
ние м огут бы ть приподняты соответствую щ им протезом с посл ед ую ­
щим восстановлением костной опоры или протез б у д ет единственной
опорой д л я мягких тканей и тем: самым д л я восстановленного носа.
В некоторы х -случаях пересаж енная в поперечном направлении т о л ­
стая х рящ евая (или костная) пластинка м ож ет служ ить хорошим: мо­
стом или опорой, чтобы препятствовать заладению носа, что мыі наблю ­
д али в наших случаях.

Восстановление кожного покрова

и слизи стой носа
I
Л оскуты д л я восстановления элементов носа — к о ж и и сли зи с­
той — м огут бы ть взяты из различны х м ест и разными способами:
1 ) лоскуты с руки по итальянском у или брахиальному м етоду со
сгибательной поверхности плеча (Браика, Таглиакоцци) и с разгиба-
тельной поверхности (И озеф ), с предплечья (И зраэль, Фабрициус);
2) лоскуты со лба (фронтальны й или индийский м етод) (Бранка
о тец , -Карпю, Д иф ф ейбах); \
3) лоскуты со щ еки — у края д е ф ек та (второй индийский метод,
182
 или так называемый ф ранцузский метод), лоскуты с боковой поверх-
ности щ еки и (лоскуты со щ еки и лба;
4\ лоскут с губы [метод Д енонвийе (D enonvi'llier)];
5) грудны е лоскуты ; грудной лоскут, перенесенны й через руку;
грудной лоскут, перенесенный сначала на подбородок;
6 ) л о ску т и з области клю чицы с включением 1 костной пластинкя
[М андри l(Miaindry)]; ' 1 /
7) лоскуты на круглом стеб л е и
8 ) круглы й стебель к а к м атериал д л я образования носа.

Р ис. 210. О бр азо ван и е к р ая Р и с. 211. Т от ж е больной

носо в о го о тв е р с т и я л оску- п о сл е о п ер ац и и ,
том со щ еки.

С пособы 4, 5 и 6 имекйі б ольш е исторический интерес.

Л оскуты с руки и со лба в а х а д я т е щ е применение в некоторы х
случаях, хотя в п оследнее врем я в нашем С ою зе эти м етоды вы тес­
няю тся применением лоскутов н а круглом стеб л е Ф илатова или д о ­
бавлением самого стебля.

Т о т і а л ь н)а.я' to іф у б т о т а л ь н а д pj Ын о я л а с т и к а п о
итальянскому (бра х я а л ь но му) методу
Брахиальны й м етод считался — и до настоящ его времени считает­
с я — методом небезопасным, малонадеж ным' и тягостны м д л я больного.
О д н ако И о зе ф пиш ет, что это т способ им еет много преим ущ еств перед
лобны м лоскутом и при предлож енной
им технике вы краивания л оскута и спо­
соб а укрепления ф иксирую щ ей повязки
тер яет свои отрицательны е свойства.
'К ож ны й л о ску т д л я носа И о зе ф об­
разует на сгибательной поверхности пле­
ча. При опущ енной правой руке форма
л о ск у та похож а на угловатую ц иф ру 6 ,
при поднятой руке — на циф ру 9. Р и с. 212. С хем а. К ож н ы й л о ск у т
Р и с. 212 показы вает схем атически р а з­ на п лече по различны м авторам
ницу^ вы краивания л оскута по Таглиа- п р и тотальн ой р и н о п л асти к е.
к і с і ц і ц и , Г раф е, Д и ф ф ен б аху, Й о зеф у , р о і
Й озеф у 'ширина лоскута, Іліри полной 'ринопластике 6 сім,, д л и н а ібокОівых
ребер 5 см, шцриініа1 інижініегоі конца, обращ енного іпр» іпірилаЖифаініии л о с ­
кута к корню носа', 2,5— 3 см. Р ассто ян и е ниж него конца о|Т сгиба 5 — 6 см,.
183
 В настоящ ее ррем я л о ску т с руки использую т для образования на­
руж ного слоя носа; д л я образования внутреннего слоя берутся лоскуты
в первую очередь из прилегаю щ их к д еф екту участков кож и. При не­
возм ож ности использовать к о ж у вокруг д еф екта прибегают! к другим*
способам. Б оковой лоскут на щ еке вы краиваю т в виде треугольника,
обращ енного широким основанием к краю деф екта, на стороне, проти­
вополож ной поднятой руке; кром е того, выкраиваю т, если возм ож но,
небольшой лоскут у верх­
него края деф екта. Оба
боковы х лоскута отслаи­
вают, опрокиды ваю т на
д еф ект и сш иваю т (рис.
213, а, б).
На образовавш ую ся та ­
ким образом раневую по­
верхность наклады ваю т об­
наженной поверхностью
ручной лоскут и подш и­
ваю т наружным краем к
краю д еф екта Іцеки. П осл е
подшивания лоскута н у ж ­
а б но обратить самое сер ьез­
Р ис. 213. О п роки д ы ваю щ и еся лоскуты со спинки
носа и со щ ек и . ное внимание на ф иксацию
руки к голове, заботясь
не только о том, чтобы лоскут прилегал к деф екту без натяж ения
ш вов, но так ж е и о том, чтобы придать руке наиболее удобное поло­
ж ение и оставить свободны й доступ д л я Наблюдения и перевязки п од ­
ш итого лоскута. П осл е приж ивления ручного лоскута через 17— 18 дней
и образования таким образом, боковой части носа и крыла лоскут о т­
секаю т у его основания у руки. П реж д е чем подш ивать свободны й
конец лоскута к другой стороне, зд е с ь у кр ая деф екта образую т другой
опрокиды ваю щ ийся треугольны й лоскут, который подш иваю т к краю
внутреннего слоя. Затем обнаж енную поверхность внутреннего слоя
Окончательно закры ваю т толъкэ-что освобож денны м концом плечевого
л оскута и образую т д р у го е кры ло. Н ерационально при брахиальном м е­
то д е образовы вать внутренний слой сразу из двух боковы х треугольни­
ков, так как со стороны нож ки часть лоскута не м ож ет покры ть обна­
ж енную поверхность.
При ринопластике субтотальны х деф ектов, при сохранивш ихся ча­
стях носа, наприміер, кры льев, л о ск у т подш иваю т к крьглу, причем)'
зд есь на л оскуте делаю т вы емку; соответственно уменьш аю тся так ж е
щ ечны е лоскуты д л я внутренней подкладки. При взятии лоскута с л е ­
вой руки упом янутая ф орм а ручного лоскута в виде цифры 6 д ля пра­
вой руки вы краивается в обратном! положении, т. е. так, к а к она изобра­
ж а е т с я на правой руке в зеркале.
Такимі образом, всю операцию производят в. четыре момента: 1) об­
разование л оскута на руке; і2 ) освеж ение одного края д еф екта с обра­
зованием опрокиды ваю щ егося л оскута д л я зам ещ ения слизистой;
3) подш ивание ручного л оскута с этой стороны ; 4) отсечение нож ки и
образование другого кры ла.
О бразование внутреннего с л о я (слизистой) другими методам и описа­
но подробнее при пластике лобным лоскутомі и лоскутом на ф илатов-
ском круглом стебле. Р учной м етод прим енялся та к ж е в комбинации с
лобны м лоскутом , которы й в одних случаях сл уж и л д л я образования
внутреннего слоя, к а к его применял П ирогов и Л ангенбек (по сви д е­
тел ьству Щ иманоцского), в других (Кю стер, И зраэль), наоборот, лоскут
184
/
 с руки употребляли д л я замещ ения слизистой, а сверху покры вали его'
лоскутом со лба. - ,. > 1 I
'Кож ная перегородка носа м ож ет бы ть образована из взято го с из­
лиш ком лоскута у ниж него кр ая носа после полного приж ивления л о ­
скута. И ногда перегородка м ож ет бы ть образована из ш ирокой верхней'
губы или одним из способов, о которых
будет сказано ниже. М ы предпочитаем
образование перегородки из круглого
стебелька, заготовленного заранее на л у .
чевой стороне нижней трети предплечья,
стебёль подш иваю т к кончику носа после
полного приж ивления лоскутов. В неко­
торы х случаях ринопластики ‘тотальных
д еф ектов м ож но взять л о ску т и на раз-
гибательной стороне плеча в ви д е б о л ь­
ш ого язы кообразного лоскута с нож кой
на границе средней и Берхней трети.
Рис. 1214 д а е т наглядное изображ ение
взятого в этой области и подш итого л о ­
скута и м етод фиксации руки при этом
методе.
К пластине одномоментно взятыми Р ис. 214. Л о с к у т вы к р о ен на р а з -
лоскутам и с рукя мы прибегаем в тех ги бательн ой сто р о н е п леч а,
случаях, к о гд а больной отказы вается по
тем или иным причинам о т образования кр у гл о го стебля. О восстановлен
нии остова носа буд ет сказан о ниже.
Пластика носа при т о т а л ь н о м и с у б т о т а л ь н о м
дефекте носа с помощ ью индийского или
ф р о н тал ьн о го м ето да
П ласти ка носа лобным лоскутом состоит из нескольких моментов:
1) предварительная п о д го то в ка д е ф ек та носа: расш ирение носового-
отверстия при недостаточности носового ды хания и подведение ф у н д а ­
мента д л я носа, гд е это
треб уется, как сказан о вы- *■
ше .(например, пластика
губы);
2 ) приготовление врем ен­
ного каркаса д л я п о д д е р ж ­
ки образуем ы х м ягких т к а ­
ней;
3) вы краивание лобного
лоскута д л я н аруж н ого -слоя
носа и п ерегородки; закры ­
тие д еф екта к о ж и на лбу;
4) образование \ внутрен­
него слоя, зам ещ аю щ его
Р и с. 215- С хема отв ер ты ван и я д в у х лоск утов слизистую .
со щ ек и спинки носа.
И ндийский м ето д в ы к р а ­
ивания лоскута с о лба бы л
возобновлен, IB Е вр оп е Каіріпусоімі (C a rp u s) (184Ѳ). О н прим еняется, в:
дальнейшем,, начинай ,с Диіффенбаха, различны м и авторам и ів р азл и ч ­
ных видоизм енениях, причем Л ан ген б ек и іВерінейдь (V ortieuil) п р е д л о ­
жили вы краи вать его в косом направлении, ч то п о зв о л яе т у д л и н и ть
ноіжіку и Ісделать tee б о л е е ш ирокой. И озеф т а к ж е В ы краивает л о ск у т
на лб у ів ікіороім направлении, отсл аи вав е г о о т надкостницы , а иногда
к до оаімой (кюстй. |, І ѵ I

185-
I
 Л о ск у ту придаю т груш евидную форму, причем на конце его делаю т
вы ступ д л я іперегороідіки і(риб. '215).
О снование его обращ ено к внутреннему углу глаза; верхний разрез
кончается над бронью противополож ной стороны, нижний — сливается
с деф ектом той ж е стороны .
П ри неполной ринопластике, когда- б ерется сравнительно узкий

лоскут, д еф ект на лб у л егко закры вается

отслойкой к о ж и краев д еф екта и стяги ­
ванием их швами.
При б олее ш ироких лоскутах д еф ект
стяги вается не полностью , чтобы избе­
ж ать подтягивания брови кверху. Ч асть
его закроется потом возвращ аем ой о б ­
ратно нЬжко-й лоскута, а остальная часть
закры вается т у т ж е свободны м кож ны м
л оскутом по Тирш у ^рис. 216).
О бразование каркаса д л я поддерж ки
мягких тканей при полней ринопластике,
о со б ен н а лобным лоскутом , необходимо
для того, чтобы , во-первых, сохранить
вы пуклую форму носа, образованного из
двух листков кож и, во-вторых, чтобы
достигнуть более плотного их соприкос­
новения и, наконец, в случае образова­
Рис. 216. ния слизистой из свободно взятого К О Ж ­
а —б ол ь н ая К р-н а: су бтотал ьн ы й де­ НОГО лоскута кож и по Эссеру, чтобы
фект н о са; б —л о ск у т со лба подшит
к концу н о са; а —она же после оп ер а­ укрепить этот лоскут.
ции; п одкл адка обр аз о ван а лоскутом Д л я образования внутреннего слоя
с левой сто р он ы .
мы чащ е всего прибегаем (там, где
нет іріуібцОівІ) к образованию : -1 ) д-вуіх оіпрокіидыівагощиіхся лоскутов- с
широкой ножкой! у края деф екта на щ еках в виде равнобедренны х тре-
угольникбв, обращ енных вершиной к корню носа с основанием у верх­
него края губы, или 2 ) к образованию двух лоскутов в области носо­
губных складок в -виде длинных треугольников с основанием у носо-
186
s o r o отверстия и с нож кой на м есте кры льев. Д ли н а лоскутов равна
длине вы пуклости передней части восстанавливаем ого носа. Л оскуты
отслаиваю т и о п р о к и д ы в аю т, на д е ф е к т над каркасом ; в первом с л у ­
чае их сш иваю т по средней линии, во втором лоскуты наклады ваю т на
каркас ряд ом , вершинами! ів п р оти воп ол ож н ы е' стороны , и сш иваю т на
месте соприкосновения (рис. 217). ■ V
Д л я закры тия верхней части вы краиваю т над д еф ектом 1 из остатков
к о ж и переносья или с боков один или два небольш их оп роки д ы ваю ­
щ ихся лоскута с основанием у кр ая д еф екта. Л о с к у т у сш иваю т к е т г у ­
т о м со стороны обнаж енной части за кл етч атку, не п рокалы вая к о ж и
(рис. 218, 2 Ш, а , 1 0 , в иі 2 2 0 , а, 0 , в). . і
И з других м етодов образования п о д кл адки нуж но упом януть о с в о ­
бодной пересад ке ікоіжногю, л о с к у та п о Э среру, Д л я ‘э той (цели (тонкий
л о с к у т ко ж и цельны м к у с ­
ком наносится на п оверх­
н ость к а р к а с а обнаж енной
поверхностью кверху, з а ­
тем на него наклады вается
лобный или (другой лоскут,
которы й д о л ж ен плотно
прилегать к каркасу. О б ы ч ­
но через 8 дней наблю ­
д а ется полное п риж ивле­
ние трансплантата.
При некоторы х сп осо­
бах внутренний покров
п р и ж и в л яется к (о б н аж ен ­
ной поверхности лоскута Р и с. 217. Схема л о ск у та, вы к р аи ваем о го на л б у .
раньш е переноса его на д е ­
ф ек т на месте вы краивания л оскута. Т аков, например, способ Шимімеліь-
буш а я видоизм енение его Лекоером'.
О бразование подкладки из свободно п ересаж енного тонкого л о с к у ­
та, несмотря на простоту применения и хорош ую приж ивляем ость,
им еет некоторы е сущ ественны е недостатки, например, затруд н и тел ь­
н о сть введения впоследствии хрящ евы к пластинок д л я образования
остова носа.
Применение подкладки д л я лобного лоскута в ви д е лоскута! на н о ж ­
ке с руки или, наоборот, образование подкладки из лобного лоскута
д л я наруж ного ручного лоскута, с нашей точки зрения, гром оздко и
■слишком травматично.
Щ ечный м етод ринопластики применялся ещ е в древнейш ие времена
■в И ндии и возобновлен: Серром (Serre), Буровымі, Н елатоном , Гю тером
в различны х м одиф икациях и особенно 1 Ш имановским, которы й
подробно останавливается на этих способах. О д н ако все они имеют
лиш ь исторический интерес, так как не м огут придать достаточной в ы ­
пуклости носу и оставляю т значительную ч асть д еф екта слизистой н е ­
замещ енной. Щ ечны е лоскуты с нож кой у краев д еф екта применяю тся
в настоящ ее время только в виде опрокиды ваю щ ихся лоскутов у краев
д е ф е к т а д л я образования слизистой.
Иоізеф (применяет1 л о с к у т с одной стороны щ еки, коіТіорый рлсіпола-
гается косо по направлению к височной области с основанием выш е
угла рта. В зависимости от величины лоскута он м ож ет бы ть применен
д л я частичного закры тия деф екта, например, кры ла, кончика носа, с р е д ­
ней части носа, перегородки, или д ля полной ринопластики (рис. 2 2 1 ).
Ввиду п одвиж ности к о ж и щ еки д еф ект после вы краивания лоскута в
больш инстве случаев м ож ет быть закры т стягиванием краев без натя-
187
 Р и с. 218.
а — б о л ь н а я Ф-ва; в о л ча но ч н ы й субто-
т а л ь н ы й дефект ь о с а ; л о с к у т со лба
опущен на конец н о с а , п одкл адка к о то­
рого о б р а з о в а н а опрокидыванием л о с ­
ку то в со спинки и с крыльев; я —он а
же по сл е оп ерации.

188
 \

в г
Р и с. 219.
а больной С-в, 12 лет; огнестрельное ранение; б —он гже в про ф и ль; в —л о с к у т о м со л ба де-
ф ѳ:т з а к р ы т посл е о бр азоваі ия п о д к л а д к и со щек; в после опер .-.пион ю м п е р и о д е н агн о ени е
и ча с т и ч н о е см о рщ иван и е л о с к у т а ; г —он же по сл е о перапии: меж ду л и с т к а м и коя.и введены
тр уп н ы е х р я щ и —оди н в поперечном н а п р а в л е н и и , д р у г о й на н его в в е р т и к с льн ом .

189
 Р ис. 220. Тотальный деф ект
носа.
а —больной Ф-в; б—он ж е ' « р е в 4 го да
по сл е операции; в—он же в п рофиль.
Л о с к у т со л ба. Н а внутренний слой
и сп ользован ы боковые ло ску ты со щек
(Р а у э р ).

190
ж ения и б е з больш ого об езображ иван ия щ еки рубцом. О днако рубцы ,
остаю щ иеся все ж е на сам ом видном м есте на щ еке, ограничиваю т
применение этого способа.
Тспальная и с у б т о 1 т а д ы н а я ір и и о п л а 1 с т и к а с п о м о щ ь ю
филатовского круглого стебля
В осстановление носа при тотальной и субтотальной ринопластике п о
индийскому и итальянском у способу п ред ставл яет операцию-, которая
д а е т с я сравнительно дорогой ценой. В ы резы вание больш ого 'л оскута с о
лба — операция довольно к ровавая, и не всегда м ож но реш иться зам е-
нить впоследствии гладкую поверхность лба руб ­
цами или к о ж е й другой структуры и оттенка.
П равда, иногда рубцы м огут б ы ть сведены д о ми­
нимума, и в некоторы х случаях удачное во сстан о в­
ление носа заставл яет больного довольно спокойно
относиться к незначительны м рубцам на лбу. Тем
не менее у некоторы х больных предпочтительней
п ользоваться брахиальным лоскутом по итальян­
ском у способу с целью изб еж ать рубцов на лице.
Все ж е вы нуж денное полож ение руки при сравни­
тельно короткой нож ке не всегда гарантирует
гладкое приж ивление лоскута, особенно ввиду
остаю щ ейся долгое врем я открытой поверхности Рис. 221. Л о с к у т е »
н о ж кц лоскута. щ еки по Й о зеф у .
Л оскуты со щ ек пригодны главным образом
для зам ещ ения слизистой носа. М етод Й озеф а с лоскутом на щ еке вг
стороне о т но'са не своб од ен о т (неідбіотіаткоів: возм ож ность о б р а зо в а ­
ния рубца посредине щ еки. Таким образом , понятно-, что круглы й с т е ­
бель Ф илатова, даю щ ий возм ож ность подводить к д еф екту носа
кож н ы й материал в любом количестве и наиболее удобным способом ,
был встречен всеми хирургами, занимаю щ имися пластикой лица, а
главным образом ринопластикой, с особенны м вниманием. -Работы'
П реображ енского, В.ечто-мова, Гусынина, К арташ ова, Л имберга,
нашей клиники и др. показали полную пригодность и у д о б ­
ство применения ф илатовского стебля д л я ринопластики. П р и н ­
ципиальные установки ринопластики о применении круглого стеб ­
л я я е -изменились сравнительно 'со старыми методами- пластики- в 1 тех'
случаях, когд а круглы й стебель использую т как переносчик лоскута
или площ адки для образования наруж ного или внутреннего сл оя стен ­
ки носа. Техника подш ивания таких лоскутов, -прием одномом ентного
сдваивания с боковыми опрокиды ваю щ им ися лоскутам и, оформление'
кры льев и перегородки остаю тся теми ж е, что и п-ри применении д р у ­
гих однослойны х лоскутов. В тех ж е случаях, гд е круглы й стебель сам'
по себе прим еняется д л я образования внутреннего и н аруж ного слоя,
д ля оф ормления кры льев, перегородки и кончика носа, задача ринопла­
стики значительно усл ож н яется. В осстановление оф ормленны х частей
носа из к р угл ого стебля, снабж енного м агистральны ми сосудам и и
п ред ставл яю щ его органоподобное образование, треб ует других м ето­
дов операции, больш его количества отдельны х этапов операций и б о ­
л ее слож н ого оф ормления. О перация с использованием кругл ого с те б ­
ля пред ставл яет дальнейш ий этап в развитии ринопластики, поэтом у
зн аком ство с о , стары м и м етодам и ринопластики, имею щ ими -столетнюю
д авность, п ред ставляет непременную- предпосы лку д ля успеш ного про­
ведения операции с круглы м стеблем, тем более что некоторы е из них
не утратили значения и в настоящ ее время. О бразование кругл ого
стебля и способы его переноса излож ены в главе о лоскутах.
 Л оскут на круглом стебле и сам стебель могут бы ть использованы
д л я тотальной и субтотальной ринопластики различными способами.
‘’Главнейш ие из них следую щ ие:
1. При возм ож ности образовать внутренний слой из окруж аю щ и
деф ект тканей у краев деф екта носа образую т опрокидываю щ иеся
лоскуты , к а к описано выше. И х сшивают над каркасом и покрывают
.лоскутом, выкроенным на конце круглого стебля; после его приживле-

а б
% Р ис. 222. Н ос и п ер е го р о д к а и з ф и латовского стебля.
а —до операции 6 —после операции

« и я н о ж к а л оскута — Стебель, укороченны й інаі 'определенную ! длину,

сл уж и т д л я образования перегородки {рис. 2 2 2 , а, б).
2 . И ногда сам круглы й стебель б ез лоскута ка его конце м ож ет
б ы ть использован д л я образования верхнего слоя носа. Д л я этой цели
кон ец расщ епляю т, образовавш ую ся п л ощ ад к у вы краиваю т по форме
деф екта и подш иваю т к краям д еф екта (рис. 223, а, б, в).
Внутренний слой стенки Носа м ож ет бы ть образован не только из
боковы х опрокиды ваю щ ихся лоскутов, а та к ж е из лоскута, вы кроенно­
го у верхнего края деф екта, например, при сохранивш ейся отчасти
спинке и отсутствии кончика носа и кры льев при суібтотальном д е ф е к ­
т е (рис. 223, б).
3. Развернуты й стебель м ож ет бы ть пришит так ж е в горизонтальном
или косом полож ении н а , месте кры ла и боковой поверхности носа на
стороне, противополож ной основанию нож ки, чащ е всего там, гд е к о ­
нец стеб ля используется как остаток после образования верхней или
ниж ней губы при комбинированных деф ектах губы и носа.
4. При невозм ож ности образовать внутренний слой из окруж аю щ их
тканей круглы й стебель подш иваю т к корню носа с целью исполь­
зо в а т ь его д л я наруж ного и внутреннего покрова. В этих случаях то л ­
щина круглого стебля д ол ж н а б ы ть по крайней м>ере 3 см в диаметре,
а в развернутом виде он д о л ж е н п ред ставл ять п л о щ ад к у в б— 7 см
ширины. П осле приж ивления стебель отсекаю т с расчетом, чтобы длина
подш итого стебля была равна двойной длине носа, разрезаю т по длине
по ш ву с внутренней стороны , разверты ваю т и нижнюю его половину
после утончения, т. е. удаления избы тка ж ира, подгибаю т внутрь для
об разован и я подкладки. С вободны е кр ая д еф екта носа с боков очерчи-
192
вакуг разрезами, к о ж у и слизистую отслаиваю т на! 0,5 см кнаруж и и
внутрь и к ним подш иваю т края наруж ного и внутреннего листка вновь
образуем ого носа. В общ ее отверстие носа вставл яется толстая д р е ­
наж ная трубка. О бразовавш аяся внизу складка, несколько свисаю щ ая

стеб ел ь р асп ластан и

п о д в ер н у т для вн у тр ен ­
Р ис. 223, а, б , в. Н ос из ф ила­ н его слоя носа.
то в с к о го стебля.

на губу, после сращ ения листков (через 2 недели) сл у ж и т д л я обра1-’

'зоівания перегородки и кры льев носа (рис. 224). (
В дальнейш ем для окончательного оформления п отребуется и ссеч е­
ние излиш ков кож и, ж ира. При недостаточной упругости мягких тканей
м ож ет п онадобиться ввести хрящ евы е пластинки в кач естве остова н о ­
са (ріиО. 225, а, б, в , г, д).
Во 'всех этих случаях д л я пред отвращ ен и я западения м ягких т к а ­
ней м еж д у д вум я листкам и вставляю т после окончательного ф орм иро­
вания носа хрящ евы е пластинки, как описано ниж е.
5. С тебель м ож ет бы ть использован та к ж е д ля переноса заранее
заготовленной дублированной площ адки. В ечтом ов вы краи вает впереди
нож ки л оскута четы рехугольны й лоскут, перегибает его по линии, пер-

.13 П л а с т чеекие оп ерац и и н а лице 193

194
пендикулярной длине стебля, и подверты вает внутрь; таким образом
получается дулликатура, которую затемі т а стебле переносят к д е ф е к ­
ту носа и вш иваю т в кр ая деф екта. П ерегородку формирую т из остатка
отсеченного стебля. Сдвоенны й лоскут д л я пластики носа применял
такж е И озеф , которы й модиф ицировал для этого заранее сдвоенный
л оскут Клаппа т а короткой нож ке на плече.
Таким образом было полож ено начало дальнейш ем у развитию рино­
пластики — образованию более или менее оформленных элем ентов но­
са на отдаленны х частях поверхности
человеческого тела. В С С С Р развитию
этого м етода способствовало ш ирокое
использование круглого стебля не толь­
к о как нож ки д л я переноса л оскутов
больш ей или меньш ей величины, но и
сам ого стеб л я для образования элем ен­
тов носа (рис. 226, а б , в и рис. 227,
228).
П ервы е шаги в этом направлении б ы ­
ли сіделдны Рабиновичем (1926), которы й
образовал Т-образны й круглы й стебель
на ш ее, причем од н а лопасть этого с л о ж ­
ного стебля п редназначалась для перего­
родки, а д ве другие — для кры льев но­
са. П утем поочередной миграции по ли­
ц у лопастей Т-образный стебель прибли­
ж а л с я к д еф екту , гд е служ ил д ля об ра­
зования кры льев из поперечной части, а
иіз ифодошьной — п ерегородки ] (риіс.
35, /в). Лймібеірг (1933) описал свой с п о ­ Рис. 225, д.
соб образования носа из Т-образного-
стебля на шее; поперечная часть его располагалась по ходу
грудино-клю чичной мыш цы, а продольная — 1 перпендикулярно к
ней. Он: предварительно вж и вл ял на м есте б уд ущ его образования л о ­
пастей стебля три хрящ евы е пластинки, которы е (после приж ивления)
через Н/г— 2 м есяца вклю чал в толщ у лопастей; все это Делалось по
определенной мерке с учетом размеров образуем ого носа. Затем одну
поперечную и одну продольную лопасть вш ивали на ты ле кисти руки,
которая ф иксировалась к ш ее. П осле прочного приж ивления отрезал ась
последняя н ож ка и тут ж е переносилась д л я образования кры ла носа;
после приж ивления отсекали от руки и переносили остальны е нож ки для
другого кры ла и перегородки.
3. И. К арташ ов упростил этот метод: он образовал трехлопастны й
стебель с длинной питаю щ ей нож кой на груди или спине. П оочередно
пересекаю т поперечные нож ки и переносят их для образования к р ы ­
льев носа; наконец отсекаю т питаю щ ую нож ку и образую т из нее 1 п е р е ­
городку. О перация заканчивается оф ормлением кры льев носа, и ссеч е­
нием излишней ж ировой клетчатки, оф ормлением кончика носа и п е ­
регородки. К ончик носа оф орм ляется с пом ощ ью небольш ого тр еу го л ь­
ного лоскута, образованного в верхней части перегородки и сд винутого
основанием кверху; дальнейш ее развитие Т-образны й стебель получил
в руках Т арнопольского, которы й приготовляет на грудц ч еты рех­
лопастны й крестовидны й стеб ел ь на длинной питаю щ ей нож ке д л я
ринопластики тотального д еф екта; поперечны е лоп агти о тсек аю тся
и концы их п од веш и ваю тся к Ьвоеім-у основанию выру|шо.стыю (кнаружи,
как описано в главе о лоскутах.
 о в
Р и с. 226.
а —больной A-в; дефект посл е в о л ч а н к и ' н о са; б—выкроен тр ехл оп астны й стебель на гр у ­
ди; в —стебель подшит к щеке: сн а ч а л а две поперечные ножки, по сл е их п ри жив ления
тр е т ь я н о ж к а.

196
 Остов для мягких тканей носа
С целью сохранить выпуклую' форму носа и воспрепятствовать за-
падению мягких тканей до то го момента, ко гд а они б уд ут укреплены
костным или хрящ евы м скелетом, над носовым отверстием помещ аю т
к а р к а с , на котором монтируют мягкие ткани. Э тот ж е каркас служ ит

Р и с. 227. Р и с. 228 Больная Т-на после опе-

а —б о л ь н ая т-на; субтотальн ыіі дефект рац и и . М и гр ац и я тем ^ясе п утем ,
н о с а . На гр у д и выкроен тройной л о с к у т . ЧТО И н а р и с. 226.

и д ля укрепления свободного тонкого лоскута кож и в целях п ересад ­

ки его на внутреннюю поверхность наруж ного слоя, ко гд а хотят о б разо­
вать слизистую одномоментно с пересадкой лобного или какого-либо
другого лоскута.
К аркас приготовляю т из бы стро
затвердеваю щ ей массы (стента).
С оответственно форме полости но­
са он имеет форму трехгранной пи­
рамиды, которая наклады вается на
деф ект боковой стороной и упи­
рается в его края. Ч тобы об есп е­
чить ды хание через нос, через о с­
нование пирамиды д елается с к в о з ­
ное отверстие, откры ваю щ ееся на
ее боковой стороне, соответствую ­
щ ей д е ф е к ту (рис. 229).
К ар к ас у д ер ж и вается заверну­
тыми и сшитыми над ним внутрен­ Р и с. 229. К ар кас и з стента п р и то т ал ь ­
ной р и н о п л асти к е.
ними лоскутам и или подш итым
верхним лоскутом .
Образование остова носа
В осстановление носа при тотальны х или субтотальны х д еф ектах ис­
клю чительно п ересадкой мягких тканей в больш инстве случаев не об ес­
печивает первоначальной формы восстановленного носа; через более
или менее значительны й п ром еж уток времени п ересаж енны е м ягкие
ткани западаю т или п о д вер гаю тся некоторой атроф ии, особенно в. тех
случаях, к о гд а стенка носа об разуется из д ву ^ сравнительно тонких
листков кож и без значительного слоя ж ировой клетчатки. По удалении
каркаса запа'дение мягких тканей через некоторое время неизбеж но.
П оэтому Оллье и Л ангенбек ещ е с 1‘860— 1864 гг. для образования
остова носа вы краивали кож ны е лоскуты со лба и корня носа, вклю чая
в них носовы е косточки и#и костны е пластинки из краев груш евидного
отверстия. С этого времени начинаю тся поиски способов образования
остова носа. Кёниг, Геккер берут длинные«пластинки вм есте с лоскутом
из ко ж и лба и образую т из них над деф ектом вид стропил д л я п о д ­
держ ки опинки и перегородки каж д ы й в своей модификации.
Ш иммельбуш ед ал б л и вает вм есте с очерченным) лоскутом .при рино­
пластике полного д еф екта тонкий слой лобной кости в виде отдельны х

Рис. 230. Р инопластика п о Ш иммелъбуш у.

*
пластинок (взять цельную пластинку едва ли уд астся); когд а о б н аж ен ­
ная поверхность лоскута покры вается грануляциями, ее покры ваю т т о н ­
ким лоскутом по Тирш у; цосле приж ивления лоскута образовавш ую ся
пластинку надсекаю т продольно с внутренней стороны и пом ещ аю т в
виде крыш и над деф ектом (рис. 230). Э тот способ модиф ицировал в
дальнейш ем Л ек сер, которы й п ред лож и л Одаілбшивать костную (пластин­
ку вм есте с конечной частью лоскута и подгибать этот конец внутрь
с целью дублирования таким образом кож но-костного лоскута.
И зр а эл ь вы краивал лоскут на нож ке с предплечья с костной пла­
стинкой из лучевой кости и подш ивал его к д еф екту, ф иксируя руку к
голове. В 1896 г. И зраэль сд елал новое важ ное предлож ение. Д л я
исправления седловидного носа он разработал пересадку свободной
кости, взятой из голени, и таким образом полож ил начало дальнейш ему
развитию способа образования остова носа из свободны х кусков кости
или хрящ а. В 1906 г. И зраэль пересадил специально обработанный к у ­
сок из голени в виде гробовой крыш ки под к о ж у плеча и после при­
ж ивления перенес кож но-костны й л о ску т на питаю щ ей нощ ке к д е ­
ф екту лица.
В 1900 г. Д ь як о н о в п ред лож и л д л я исправления седловидного носа
п ересадку реберного хрящ а; несколько раньше, в 1 1897 г., М ангольд
п р е д л о ж и л предварительную п ер есад ку пластинки х р ящ а в п о д б о р о ­
дочно-ш ейный лоскут д л я закры тия д е ф ек та гортани после операции по
поводу стеноза. У спех свободны х п ер есад о к костны х и хрящ евы х п л а ­
стинок различной ф орм ы сд ел ал этот м етод общ еприняты м д л я в о с ­
становления скелета носа. К остны е пластинки или вжиівлялись предва­
рительно (М ангольд, Н елатан), или вставляли сь в ужіе образованный
кож ны й нос. , !
И о зеф ш ироко пользовался пластинками и из голени.
Н уж но ещ е упом януть о способе Гарди (H ardie, 1875) образования
носа іиэ (паільца іруіки. Ѳ тот сіпособ (возобновлен б ы л П аркером .(Parker)
198
т-

в 1890 г. и В реденом в 1892 г. и прим енялся В олковичем и П е т р о ­

вым).
В настоящ ее время при возм ож ности образования скелета носа из
своб од но пересаж енны х к у с к о в кости и хрящ а прибегать к подобным
методам нет надобности, поэтому мы на них и не останавливаем ся.
Ч ащ е всего мы пользуем ся кускам и реберного хряща , взяты м и у
данного больного, или х р я ща ми от с в еж его трупа по методу, описан­
ному в главе о свободны х п ересад ках.
Х рящ как пластический материал для восстановления скелета носа
м о ж ет бы ть использован:
1 ) д л я восстановления действительного скелета носа, п о д д ер ж и в а ю ­
щ е го Міягкие ткани о т западения;
2 ) для вы равнивания запавш их частей носа при сохранивш ем ся с к е ­
лете;
3) д ля пополнения недостаю щ их мягких тканей, гд е хрящ евы е к у ­
сочки различной формы п ом ещ аю тся з мягкие ткани без всякой опоры,
т а к сказать, в. висячемі положении.
О б р а в о В' а н и е с к е л е ,т а н о с а п р и т о т а л ь « о- й
ринопластике
В осстановление скелета носа’ м о ж ет б ы т ь произведено двум я с п о ­
соб ам и . С к ел ет м ож но о б р а зо в а ть из двух треугольны х пластинок, со ­
ответствую щ их размерам боковы х стенок носа. П ластинки 2— 2,5 мм
толщ иной помещ аю т м еж ду д вум я листкам и стенки носа так, что они
своими верхними ребрами опираю тся д руг на друга, а нижНими — на
к р а я груш евидного отверстия. Таким образом пластинки располагаю тся
в виде крыш и по бокам груш евидного отверстия и д а л е е кверху по
бокам) д еф екта кости. Д ругой способ состоит в следующем). Х рящ евом у
остову придают форм у стропил из четырех отдельны х перекладин —
верхней, трехгранной, соответствую щ ей длине спинки носа, д ву х б о к о ­
вых узких пластинок, соответствую щ их крышьям, и короткого с т е р ж ­
ня, соответствую щ его длине кож н ой части п ерегородки. Все эти части
■соединяют в одном м есте в области кончика носа, причем первы е три
части стропил сш иваю т в м есте соединения кетгутовы м ш вом и в т а ­
ком виде в в о д ят м еж ду расслоенными листкам и стен ки носа: перпен­
дикулярны й стер ж ен ь вводится в кож ную часть п ерегородки и упи­
р ается в нижний край груш евидного отверстия (spina nasalis a nt e r i or ) ,
іа верхний к ра й сте р ж н я вставл яю т в углубление, о б р а зо в а н н о е на
п ередн ем конце верхней перекладины . П ри сохранивш ихся кры льях
■иногда м о ж н о обой тись б е з б оковы х Іпяастйнокі ДОсм). гл аву Пересадка)
хрящ а). I1
Д ля выравнивания запа-вших ч а с т е й н о с а при со­
хран и вш ем ся скел ете п рим еняется хрящ , главны м о б р а з о м при с е д л о ­
видны х носах. В зависим ости от места располож ения западения меняю т
ф о р м у и величину зам ещ аю щ его д е ф е к т к у с к а хрящ а.
Форма хрящ а д о л ж н а у д о вл етв о р ять следую щ им условиямі. К у со ч ек
д о л ж е н заполнять сущ ествую щ ее западение. В некоторы х случаях
іиож ет быть в з я т н есколько больш ий или меньший в соответствии с
п ропорциям и лица. О собенное вним ание нуж но обратить на придание
хрящ у требуемой формы. П ервое условие успеш ного приж ивления опре­
д е л яе тс я устойчивы м полож ением пересаж енного хрящ а. Н е о б х о д и ­
м о обеспечить плотное прилегание ниж йей поверхности хрящ а к со х р а ­
нивш ем уся костном у и хрящ евом у скелету на возм ож но б ольш ем п р о ­
тяж ен и и . С этой целью н у ж н о соответственны м образом приготовить
Д о ж е д л я тран сп лан тата и об р аб о тать трансплантат, особенно нижню ю
поверхность хрящ а.
\
199
 Л о ж е д л я трансплантата приготовляется эндоназально по Й озеф у
Через р а з р е з на слизистой носа над краем треугольного хрящ а.
В этот разрез вводится короткий узкий обою доостры й н ож или
(простой нож с коротким л езвием и длинной ш ейкой (рис. 8 ) и про­
д в и гается над треугольны ми хрящ ам и под кож ей , ко то р ая отслаи­
ваете^ с под леж ащ ей клетчаткой от остова носа. При этом' отслойка
(распространяется и на боковы е поверхности носа, чтобы и зб еж ать
неравномерного натяж ения ко ж и над пересаж енны м хрящом.
Мы прим еняем д л я отслойки м ягких тканей от остова носа отк ры ­
тый способ, которы й состоит, как сказан о выше, из разреза в виде
птички над носовыми отвеірстиями по краю кры льев со сходящ имися
дугам и на верхней части перегородки. Р а з р е з ведут по переднем у краю
кры ла остроконечным острыім нож ом, причем конец его направляется
несколько кверху, чтобы не сделать перф орации в сторону преддверия
н оса. Затем осторож н о отслаиваю т концевы е хрящ и, продвигаю т нож
над треугольны ми хрящ ами и дальш е отслаиваю т м ягкие части о т
костно-хрящ евого скелета носа, причем нуж но следить, чтобы не по­
вредить слизистую . Н адкостницу на спинке носа р а зр е заю т продольно
и узким распатором отслаиваю т вправо и влево. И ногда у верхнего
ко н ц а разреза, у сам ой glabella, м ож ет быть сделан небольш ой под-
надкостничный карман, куд а вставляю т конец хрящ а. П оверхность х р я­
щ а д олж на плотно прилегать к поверхности обнаженной кости. Н аб лю ­
дение показы вает, что хрящ при такой технике пересадки хорош о ср а­
стается с костью .
Кстати сказать, мы соверш енно не прим еняем р а зр е за на спинке но­
са по Д ьяконову, так к а к он не д ает возм ож ности создать н ад леж а­
щий туннель и обеспечить плотное прилегание трансплантата к скелету
и не обеспечивает неподвиж ности трансплантата. П ервое врем® д а ж е
неправильно оф ормленный хрящ евой трансплантат, б лагодаря крово­
излиянию и мостовидному располож ению хрящ а, д а е т иногда времен­
ный косм етический эф ф ект, но в дальнейш ем трансплантат б олее п л о т­
но обтягивается мягкими тканями, зап адает или искривляется и стано­
вится подвижны м.
П ри наличии рубца, идущ его поперечно спинке или на боковой по­
верхности, мож но в некоторых случаях воспользоваться разрезом по
этом у руб ц у Іділя отсл ой ки (мягких тканей.
П осл е о б р азо ван и я л о ж а помощ ник придавливает спинку носа д л я
остановки кровотечения нескольким и слоями марли в течение 8 — 1 0
минут, пока хирург ф орм ирует хрящ . Затем приступаю т к иссечению
'хрящ а; техника описана в главе о п ересад ках тканей. Х рящ д л я ф о р ­
мирования обрабаты ваю т на деревянном бруске (1 6 X 7 см). Н ад х р ящ ­
ницу тонко срезаю т со всей поверхности трансплантата.
При обычных, чащ е всего встречаю щ ихся, седловидны х носах, к о г­
да западение располож ено б л и ж е к концу нора, трансплантат обраібаты-
ваю т в несколько п р и ем о в ,так что требуемая форма вы явл яется посте­
пенно. Сначала образую т трехгранный призматический кусок, л еж ащ и й
на широкой стороне, с верхним гіребешкомі, определяющим) форму спин­
ки носа. Затем изм еряю т длину трансплантата и на немі (отмечают точку,
соответствую щ ую более глубокой и ш ирокой части западения, а такж е
конец, обращ енны й к 1 корню носа. Ч а с ть хрящ а, соответствую щ ую к о р ­
ню носа, постепенно утончаю т с нижней поверхности и суж иваю т к
концу. Т аки м Образом, это т конец п ревращ ается ів1 трехгранную (пира­
миду. Н а стороне, которая б у д ет обращ ена кзади, делаю т продольную
ж елобоватую вы ем ку соответственно гребню носовы х костей. Н а с т о ­
роне, обращ енной к концу носа, трансплантат срезаю т в направлении
о т конца к уровню ранее намеченной точки сверху вниз в косом на-
200
правлении, чтобы это т конец тол ьк о прилегал к задней части к о н ц е ­
вых хрящ ей, а не давил на хрящ и и не вдвигался м еж ду ними. К онец
хрящ а, идущ ий книзу, та к ж е получается заостренный, но более тупой.
Ч ащ е всего обработанны й таким образом хрящ напоминает тело к у з ­
нечика {рис. І2 0 2 ). 1
При седловидны х ,носаіх, при которы х западение располож ено © верх­
ней костной части носа, или носах с глубоким переносьем, начинаю ­
щ имся от лба круты м уступом', — трансплантат обрабаты ваю т приблизи­

Р ис. 231. Схема формы х рящ а при Р и с. 232.

обы чны х зап ад ен и ях носа. С хема п оло­
ж ения х р я ­
щ а в носу.

тельно в такомі ж е виде. Разница состоит лиш ь в том, что б олее к о р о т ­

кий и толсты й его конец, предназначенный в первом случае для к о н ­
чика «оса, пом ещ аю т к корню носа та к , ічтоібы сам ая вы сокая іеіго ч а с т ь

Р и с. 233. Б ольн ой Б -в , 22 Рис. 234. Он ж е после опе­

лет, до о п е р а ц и и . р ац и и .

заполняла вы ем ку. Н иж ней поверхности трансплантата в случае распо­

лож ен и я западения в средней части носа придаю т ф орм у б ол ее или 'ме­
нее правильной дуги, прилегаю щ ей к выемке. И ногда тран сп л ан тату
сл ед ует придать неправильную форму ниж ней поверхности, со о тв ет­
ствую щ ую поверхности костно-хрящ евого скелета, например, при с л о ж ­
ны х седл ови дн ы х ю с а х с двуімя. ізаіпадениими, Іпри искривлении' сікелета
носа и т. д. В сегда н еобходим о 'Внутреннюю поверхность транспланта­
т а об работать та к , чтобы обеспечить пл отн ое п рилегани е к костной ч а ­
сти скелета и заполнение приготовленного л о ж а. П равильно пригнан­
ный тран сп лан тат хорош о ф и кси руется мягкими тканям и и, кром е то-
202
 »

го, укрепляется специальной повязкой с боковыми валиками с попе­

р ечно налож енной полоской липкого пласты ря (рис. 233, 234 и
235, а, б).
П ри введении под к о ж у трансплантат захваты ваю т непременно зу б ­
чатым: пийцетом. Р азрез по нижнему краю носа заш иваю т волосом; пер­
вы м наклады ваю т срединный шов, & потом боковые.

а Рис. 235. б
« —больной П-в. 48 лет, до операции: б —после п ер есад к и тр у п н о го х р ящ а.

Висячие хрящ евы е трансплантаты применяю тся д ля выполнения заі-

я а д ен и я в мягких тканях носа. Например, каплеобразный кусочек уп от­
р еб л яю т д л я поднятия или удлинения кончика носа, повышения запав­
шей боковой стороны носа, при западении кры льев носа
и т. д . (рис. 236).
Трансплантат ввод ят через разрезы на месте су щ е ст­
вую щ их рубцов или через разрез по переднему краю
кры льев. 'Кож у отслаиваю т на определенном протяж ении
на месте западения, чтобы можно было ввести хрящ б ез
всякого затруднения. Трансплантаты, помещ енные в п о д ­
кож н ую клетчатку, хорош о приживаю т.
В начале своей деятельности мы часто прибегали к о б ­
разованию скелета носа из костны х пластинок, взяты х
из расщ епленного по плоскости ребра, иногда брали транс­
плантат и із і гребеш ка подвздош ной кости, О ч е н ь (редко из
Р и с. 23з. голени. Н есм отря ца удовлетворительны е непосредствен­
•Форма ви­
с я ч е г о хря­ ные результаты приж ивления этих трансплантатов, они
ща (транс­ .затем деформируются! и рассасываю тся) на (местах, н е им ею ­
плантата). щ их функциональной нагрузки, почему мы стали пользо­
ваться исклю чительно хрящ евы м аутопластическим или
трупны м трансплантатом , которы й хорош о приж ивает и не п о д вер гает­
ся рассасы ванию при отсутствии инфекции.
А л л о п л а с т и н е с к и е ІМа т е ір и а 1 л ы д л я tn л а с т и! к и. О б р а ­
зование осітоіва1 н о еа Из инородны х тел , например, и з зол оты х и с е ­
р еб рян ы х пластинок, известно ещ е со времен Д иф ф енбаха, но не полу>-
'Чило практического осущ ествления. Н ед остатки их указаны в плаве о
п ересадке тканей. і
202
 Х ирургическое моделирование пластически восстановленного носа

Обьгчно, непосредственно после восстановления нос ещ е не п ол у­

ч ает правильной формы. И збы ток кож н ого материала' в трансплантате
.обы чно созд ает грубы е, приближ енны е формы: корень носа! толст, не
имеет нормальной 1 выемки, кры лья асимметричны, носовы е отверстия не
вполне проходим ы д л я ды хания. Все эти недостатки исправляю тся п ос­
л е полноіго приживлении лорйутов и исчезновения всех воспалительны х

Рис. 238.
С хема т р е ­ Р и с. 239.
угольн ы х Л оскут вер­
л о ск у то в для ш иной п е р е ­
Р и с. 237. п ер е стан о в­ м ещ ен вн и ж -
- схема р азре зо в п р и атр ез и и (неполной) н осовых о твер ­ ки кры ла ний к р ай н о ­
стий; б —л о с к у т по Т ирш у н а д р ен аж н ы х тр у б к а х . носа. зд р и .

явлений. Толщ ина носа м ож ет 1 бы ть уменьш ена за счет п од кож н ого

иссечения более или менее значительных к у с к о в ж ира, через разрез
по переднему; краю крылыев или с о стороны боковы х руібцов.
Н у ж н о сказать, что при образовании но­
са на к аркасе с последовательны м в в е д е ­
нием хрящ евого скелета к увеличению к о н ­
чика н оса прибегать приходится редко. То
ж е относится к образованию носа и з к р у г­
лого ф илатовского стеб л я, гд е м атериала Рис 240 в ы к р а и в а н и е тр е-
веегда более чем достаточно. 'Кроме того, у го л ьн о го л о ск у та для расш и -
кончик носа м ож ет бы ть исправлен п од к о ж . р ен и я н осовы х о тв ер ст и й ,
ныім введением кусочка хрянца.
О ф ормление крыльев., недостаточно вы раж енны х на вновь об разо­
ванном носу, м ож ет быть достигнуто с пом ощ ью д угообразны х боковы х
разрезов, очерчиваю щ их верхний край кры ла; края разреза м инирую тся
п о д к о ж е й значительно больш е кверху, чем книзу, затем иссекается
ш ирокая пл ощ адка ж ира вы ш е разреза и у зк а я полоска ж ира у н и ж ­
него к р а я разреза>.
Д л я восстановления носовы х отверстий, суж енны х иногда до пол­
ного закры тия их просвета, вокруг отверстия или в центре п р ед п о л а­
гаемого отверстия образую т д ва четы рехугольны х л оскутка, обращ ен­
ных основанием! к п ерегородке или к кры лу; лоскутки отсепаровы ваю т
кнаіружи, ж ировую к л етч атк у или рубцы п од ними иссекаю т до д о с т а ­
точного образования просвета носового ход а; лоскутки ж е п одгибаю тся
внутрь д л я закры тия обнаж енны х поверхностей (рис. 237, а, б). О с т а в ­
ш иеся части обнаж енной поверхности сам остоятельно эпителизирую тся
над вставленной на более или менее прод олж и тельн ое врем я д ренаж ной
трубкой или их покры ваю т тонким л оскутом к о ж и , введен н ы м на тамі-
поне или на дрен аж н ой трубке.
И ногда' д е ф е к т внутренней стенки после образования о тв ер сти я м о ­
ж е т б ы ть зам ещ ен треугольны м лоскуточ ком , взяты м у н ар у ж н о го края
кр ы та, с основанием у! вер х н его « р а я ту б ы (рйс. 038, 239). О р и нѳвоіз-
 мож ности образовать Ілоскіуітыі у края носового отверстия иое'ле и ссеч е­
ния руібцов и ж ира вісяі обнаж енная поверхность м ож ет бы ть вы стлана
свободно пересаж енны м тонким кож ны м лоскутом . Д л я э то го тонкий
лоскут достаточной величины оберты ваю т вокруг ідріенаіжвой трубки, о б ­
наж енной поверхностью' н аруж у, и укрепляю т на; ней, подш ивая к краю
ігрубки и об вязы вая кругомі {гонким кетгутом , или Іукреіпляется Клео-
лом. К моменту извлечения трубки к етгу т рассасы вается и трубка
л егко извлекается. Ш ирокий у основания нос с -широко раздвинутыми
в стороны кры льями м ож ет бы ть суж ен отсечением кры льев д о сли­
зистой у основания овальными разрезами и перемещ ением их к пере­
городке; образовавш иеся боковы е деф екты кож и заполняю т треуголь­
ными лоскуточками из носогубны х складок, повернутыми вершиной
кверху. 1 I
Выкроены могут бы ть треугольны е лоскуты и из ниж него края о т­
верстия с основанием у верхнего края губы, с вершиной, обращ енной
в полость носа1; ілоскіут отсепаровы ваю т -и перемещ аю т кнаіруіжи, а- -наі 'место
его перемещ аю т соверш енно отсеченное у основания кры ло (рис. 240).
При несимметричных кры льях перемещ ение м ож ет быть сделано с
одной стороны ; лоскуты м огут быіть такж е разной величины с той и
другой стороны 1. - I I
Западаю щ ий нос, образованный из м ягких тканей, при достаточном
количестве кож ного покрова м ож ет бы ть поднят введением! хрящ евы х
образований под наиболее западаю щ ие части носа.

//. ЧАСТИЧНЫЕ ДЕФЕКТЫ НОСА

Ринопластика частичных д еф ектов применяется при следую щ их д е ­
формациях носа (классиф икация по Й озеф у).

А. Д е ф е к т ы - переднего отрезка носа

(третьего компонента)
1. Дефекты крыльев.
2. Д е ф е к ты кончика носа.
3. Д еф екты перегородки. /
Б. Д е ф е к т ы сіредиего и верхнего отрезка носа
(первого и второго компонента) :
1 . Д еф екты остова носа при сохранивш ейся к о ж е — просты е седло'-'
видны е носы.
2 . Д еф екты остова! ніоса с рубцовой кож ей на месте западения —
ослож ненны е седловидны е носы.
3. Д еф екты среднего отд ела со всеми слоями мягких и тверды х
тканей:
4. С едловидны е и укороченны е носы. <

В. Д е ф е к т ы одновременно всех трех о тр е з к ов носа

(всех трех ком понентов)
1. Смюрщен-ные и укороченны е носы.
2 . У площ енны е косы:
а) толсты е;
б ) ослож ненны е рубцами к о ж и ;
е) с потерей больш ей части тканей носа или соседних тканей.
3. Расщ епленны е носы.
Г. іН е т и п и ч н ы е д е ф е к т ы к о ж и и с л и з и с т о й во в с е х
т р е х или в каж до'М о т д е л ь н о м ' к о м п о н е н т е н о с а

Дефекты переднего отдела коса

(третьего компонента)

Дефекты крыльев носа!

Д л я восстановления кры льев носа предлож ено очень м ного р азл и ч ­
ных способов. П риводим из них наиболее ч ас т о применяю щ иеся.
■Незначительные д еф екты кры ла при значительны х размерах носа (мо­
гу т бы ть устранены за счет уменьш ения всего оставш егося н еп о вр еж ­
денным) переднего отдела носа. Д л я этого п овреж д ен н ое кры ло (вырав­
ниваю т по верхнем у краю д еф екта: п олучается хотя уменьш енная, но
б л и зкая к нормальной форма носа; остальны е части носа со о тв етствен ­

Рис. 241. В о с стан о в ­ Р и с. 242. З а к р ы т и е д еф екта

ление кры л а по м е­ кры л а носа с пом ощ ью т р е ­
тод у Д иф ф еябаха. угольн ого лоскута.

но уменьш аю т п утем иссечения вы стонщ их частей перегородки, д р у го го

кры ла и кончина носа. ІТакимі образом из (длинного н о с а получается
нос укороченный, но зато б ез обезображ иваю щ его д е ф ек та (ринсм ио-
тическая коррекция по Й озеф у). :
В осстановление кры ла м ож ет быть достигнуто' такж е за счет з д о ­
ровы х частей носа путем перемещ ения соседних участков носа или о б ­
разован и я л оскутов с д ругой стороны 1 іноса, конечно, в сл учаях д о с т а ­
точны х размеров органа (R in o m etath esis). С ю да о тн оси тся м етод Д иф -
ф енбаха при широком/, ню не особенно глуб оком д еф ек те кры ла. М етод
состои т в образовании клинообразного лоскута над дефектомі во всю
то л щ у стенки носа, причем разрезы ,не Д оходят до кр ая д еф екта; лсс'-
к у т сд ви гаю т вниз вм есте с краемі д еф екта, к р а я образую щ егося нового
д еф екта соединяю т несколькими поперечными швами (рис. 241). ;
П ри глубоком и узком д еф екте крыла Л ан ген б ек вы краивал д л и н ­
ный л оскут с другой стороны носа с основанием' над д еф екто м и п ере­
м ещ ал этот л о ск у т на деф ект.
При д еф екте кры ла, имею щ его б олее глубокую вы резку со стороны
кончика носа, остаток кры ла отсекаю т от средней линии в виде клино­
видного лоскута с основанием у носогубной складки; івершину этого
треугольника опускаю т и подш иваю т к кончику носа. О бразовавш ийся
сквозной д еф ект выше опущ енного лоскута закры ваю т другим тр е­
угольным /лоскутом, выкроенным параллельно сіпинке носа, с основанием,
обращ енны м к кончику носа, во всю толщ у спинки носа и повернутым)
на д еф ек т (рис. 242, 243, а, б).
При широком кры ле приподняты й край д еф екта кры ла м ож ет бы ть
опущ ен; для этого образую т лоскут на наруж ном крае кры ла с осно-
205
ванием сверху во всю толщ у и перемещ аю т его в разрез над крылом
(рис. 244).
При д еф екте кры ла с глубокой вы емкой со стороны кончика носа
д еф ект м ож ет бы ть закры т четырехугольным лоскутом , образованным
параллельным разрезом над деф ектом и разрезом у спинки носа. Л оскут

а б
Рис. 243.
а —больной К - в , 23 лет; травм ати ч ески й дефект кры ла н оса; б —кр ы л о восстановлено
пол у д j иным отсечением ос татков крыла, опусканием епо ве из и подшиванием к копчику
носа.

опускаю т и подш иваю т к кончику носа. Вторичный д еф ект закры ваю т

лоскутом , вы кроенны м с другой половины носа в/ поперечном напра­
вления над, (крыліоімі |ві Іпо(л)сіВ'И!Н(уі уже ]'этого деф екта, с основанием' на

С г>

Р ис, 244, а, б, в. П ластика кры ла носа Р и с. 245. З ак р ы ти е д еф екта кры ла

лоскутом , образованн ы м на н ар у ж ­ носа лоскутом , вы кроенны м на д р у ­
ном к р ае кры ла. гой его стороне.

спинке носа рядом с деф ектом , причем лоскут поворачиваю т на 180°;

после прямого сш ивания последнего д еф екта и вш ивания лоскута с
другой стороны длина носа несколько уменьш ается. Этот способ отно­
сится такж е к м етоду перестановки лоскутов (рис. 245).

Образование крыла носа из щ е к и

З д е с ь чащ е всего пользую тся образованием кры ла из лоскута по
носогубной складке. Д иф ф енбах и Д ю пю итрен выкраивали- овальные
лоскуты со щ еки с основанием у края деф екта, перемещ али их на де-
ф ект и подш ивали к краям п оследнего. Н елатон вы краивал длинны й
л о ск у т у края д еф ек та с основанием у спинки носа и перем ещ ал е г о
на д еф ект. Н е д о с та то к этих способов состоит в том, что при них в о с ­
с о зд ае тс я только наруж ны й слой. О днако результаты при них м огут

бы ть значительно улучш ены п ер есад ­

кой свободного тонкого лоскута к о ­
ж и на д ренаж ной труб ке после п о д ­
ш ивания лоскута.
, М ы пользуем ся длинным лоскутом
из носогубной складки с основанием
вы ш е края д еф екта (рис. 246), при­
чем нижний кон ец л оскута под верты ­
вается внутрь д л я образования вн ут­
реннего слоя. С йладка, образованная
удвоенйем лоскута, прош ивается в о ­
лосяным ш вом на валиках. При со ­
хранивш ейся части крыла у его о сн о ­
вания и приращении его к кончику
носа оставш ую ся часть кры ла отсе­
каю т от кончика носа, отодвигаю т, и
в д е ф е к т переносят лоскут, об разо­
ванный іпо носогубной , сікілаідке; л о ­
с ку т под верты ваю т д л я образования
внутреннего слоя. Д е ф е к т щ еки л е г ­
Рис. 24-6. ко стягивается швами;, иногда тр е ­
о — б о л ь н а я Х-ВР.; д е ф е к т к р ы л а н о с а п о с л е б у ется коррекция нож ки л оскута п о­
в о л ч а н к и ; 6 — -пл.- с т и к а к р ы л а н о с а л о с ­ сле заж ивления.
к у т о м с н о с о г у б н о й с к л а д к и ; я —б о л ь н а я
Х -в а п о с л е о п е р а ц и и . При отсутствии двух кры льев
Байеір об р азо вал кірылыя н з Ідівух л о ­
скутов, взяты х (с носогубны х скл ад о к; он опрокинул их вн утрь коіжей и
подш ил к перегородке; наружную, поверхность их покры л тонким с в о ­
бодным лоскутом ко ж и по Тиршу. И з таких ж е, но более длинных л о с ­
кутов мож но образовать, кром е кры льев, отсутствую щ ую кож ную гюре-
городку, соединив концы лоскутов обнаж енны ми поверхностям и
207
(рис. 247). При полном отсутствии кры ла или двух кры льев міожет быть
применен такж е метод, образования одного крыла или двух крыльев из
ко ж и боковой поверхности носа в виде опрокиды ваю щ егося лоскута с
основанием у краев деф екта, причем верхний слой образован из л о ску ­
та со лба: в первом случае — узким лоскутом , во втором случае — бо
л ее широким (рис. 248, 249, а, б, в).
И з современны х способов образования крыла нуж но упомянуть о б ­
разование кры ла из лоскута на сравнительно тонком круглом стебле,

Р ис. 247. Способ П ейра пластики к р ы л ьев носа.

причем внутренний слой крыла м ож ет бы ть образован опрокиды ваю ­

щ им ся лоскутом с боковой поверхности носа над деф ектом или л о ск у ­
том со щ еки или из носогубной складки с основанием у края деф екта,
г д е л оскут п оверты вается кож ей внутрь. Ч тобы не занимать д ля обра-

Р ис. 248. П ластика кры ла носа лоскутом со лба.

зо ван и я внутреннего сл оя лоскут с кож и носа или из кож и щ еки, м ож ­

но использовать самый стебель; круглы й стебель д л я этого уплощ аю т
на ко н ц е иссечением ж ировой клетчатки и соответствую щ ей повязкой;
образованную таким образом пластинку из двух слоев кож и п о д ш и ва­
ют и вш иваю т в д еф ект. В 1898 г. С услов, а затем 'Кениг предлож или
-свободную пересадку части уха, взятой из края ушной раковины во
всю толщ у; приш ивается эта часть обнаж енным краем к освеж ен н о­
м у краю д еф екта всты к (рис. 250).
В виду тонкой линии соприкосновения этот м етод не всегда удается;
при удаче ж е получается хорош ий косм етический эф ф ект. Этим спо­
собом удобно п ользоваться у суб ъ ектов с большими ушными раковина­
ми. Д е ф е к т ушной раковины закры ваю т сш иванием краев уха с обеих
сторон. И о зеф и др. предлагаю т брать д л я образования кры ла с во б о д ­
ный лоскут кож и с подлеж ащ им хрящ ом с задней поверхности ушной
раковины , причем ко ж а передней поверхности раковины остается на
месте; образовавш ийся после взяти я трансплантата д еф ект закры ваю т
лоскутом на ноіжкіе, ваятіыім кізіаідіи о т сталвдкм уха. іСІлиізиютіую иа, імф те
д еф екта кры ла образую т из полукруглого лоскута кож и носа у края д е ­

ф екта; лоскут опрокйды ваю т на д е ­

ф ект и подш иваю т к его краям : на
образовавш ийся кож ны й д еф ек т н а­
клады ваю т точно вы кроенный тр ан с­
плантат иіз ікоіжіиі уха іи схрища и т щ а ­
тельно приш иваю т волосяны м и ш вами.
Э тот м етод у д ается чащ е, но т о ж е
сопряж ен с риском.
С [большими шаисіаіми на при ж и вл е­
ние уш ная раковина м ож ет бы ть и с­
пользована д л я пластики кры льев пу­
тем переноса ее на круглом стебле.
В ечтам ов в 2 случаях приготовлял
для этого круглы й стебель на ш ее,
подш ивал его к краю ушной ракови ­
ны іи посл е приж ивлений с кіуісіком р а ­
ковины переносил на кры ло. Л им берг
использовал центральную часть р ак о ­
а вины путем переноса на; кругшіоімі с т е б ­
Р и с. 249. л е для образования обоих кры льев;
а —больной Д-в; п олный дефект к ры л а часть стебля была использована д л я
н о са; б —о с т а т к и к р ы л а рассе чен ы
дефект з а к р ы т л о с к у т о м со л ба, под^ образования перегородки и кончика
вер н у т в п о л о с ть н о са; в—т о т же -носа.
больной после оп ер ац и и .
При д еф ек те обоих кры льев сп осо­
б ы , описанные д л я одного кры ла, м огут бы ть использованы о д н о в р е ­
менно д л я д вух кры льев. Л учш е всего в этих случаях восп ол ьзоваться
пластическим материалом из к р у гл о го стебля, которы й после отворота
внутрь небольш ого лоскута со щ еки п одш ивается сначала к одной с т о ­
роне д еф екта, а затем к другой; одноврем енно м ож ет быть во с с та н о в ­
лен и отсутствую щ ий кончик носа. При сохранивш ем ся кон ч и ке кон ец
круглого стебля д л я другой сторон ы п ереки д ы вается через него; после
приж ивления пром еж уточ н ая ч асть иссекается.
209
П4 П л а с т и ч е с к и е оцерации н а лице
 ч

Дефект кончика носа

Д еф екты кончика носа могут наблю даться или в виде отсутствия

всех слое© іню|са— кож и, хріяща), слизистой, или ж е (при сохранивш ей­
ся к о ж е и слизистой изменения касаю тся только концевого хрящ а.
И ногда нормально оформленный кончик м ож ет
бы ть втянут укороченной перегородкой.
При полных (сквозны х) деф ектах кончика
носа после травмы , чащ е всего в результате
укусов человека или ж ивотны х, а та к ж е после
болезненны х процессов (волчанки, Удаления
анігиом и лимфангиом) наиболее I простым сп о ­
собом является закрытие д еф екта лоскутом со
щ еки из носогубной складки с достаточным
слоем ж ировой клетчатки. Внутренний слой об­
Рис. 250. З а к р ы т и е д е ­ р азу ется юТворотоМ' іна; д е ф е к т небольших л о ­
ф екта кры ла свободной
п ер есад к о й из уха (С ус­ скутов ІсВерху Hi у крае© деф екта1; |после гари-1-
лов). ж ивления часть нож ки возвращ ается обрат­
но (рис. 251, а, б, 252). Вторичный деф ект на
щ еке заж и вает мало заметным рубцом. О бразование кончика носа из
кож и лба лоскутом на длинной н ож ке имеет мало сторонников, хотя
при значительных д еф ектах кончика этот м етод м ож ет иметь место. ;

а Рис. 251. б
а —больной Г-в; отк уш енный к о р т:ик і оса; б —со щеки наш ит н а отверн утую
к о ж у конника н о с а .

Способ' свободной пересадки частей уш ной раковины , применяю ­

щ ийся д л я восстановления крыільеіві, ю успехом м о ж е т б ы ть (применен
та к ж е и д л я восстановления кончика носа (А браж аноз, Лимберг, С пасо­
кукоцкий, Ш аткинский).
Треугольны й лоскут вы краиваю т из кр а 54 верхнего завитка во всю
толщ у раковины . К о ж у с вогнутой стороны снимают, лоскут переносят
на освеж енны й д еф ект кончика носа и тщ ательно сш иваю т с краями
д еф екта. При д еф екте всех слоев п одготовляю т внутренний слой, как
при д еф екте кры ла. Трансплантат из кож и и хрящ а м ож ет быть взят
такж е из средней части ушной раковины с задней ее стороны. К с о ж а ­
210
лению, из-за значительного процента* .неудач это т м етод не им еет ш и ро­
кого применения. Лучш им методом для восстановления всех слоев кон ­
чика носа, хотя и более длительны м , в н астоящ ее время я в л яе тс я пла­
стика круглы м стеблем . Обилие материала д ает возм ож н ость не только
хорош о оф ормить кончик носа, но и
восстановить отсутствую щ ую п ерего­
родку. Д л я этой д ели лучш е брать б о ­
л е е тонкий круглы й стебель с шеи, с
руки или с груди с переносом его на
руку (рис. 254, а, б, в и рис. 255, а, б, а).
У площ енны й кончик носа при ц ел о­
сти кож и у четы рехугольного хрящ а
м о ж ет бы ть приподнят , пересадкой к у ­
сочка) хрящ а, візіятюіго to зад н ей стороны
уха п од кож н о. Мы чащ е всего поль­
зуем ся трупным хрящ ом .
При недостаточности опоры в хря­
щ евой части перегородки кончик носа
м ож ет бы ть поДнят пересадкой хрящ е­
вого с те р ж н я в толщ у мягкой части пе­
регородки; д ля больш ей устойчивости и
во избеж ание образования пролеж ня
над стерж н ем под к о ж у кончика носа, Рис. 252. Б сльной Г -в п о сле
пом ещ аю т круглую хрящ евую пластин­ операции.
ку. С терж ень сл ед у ет вы резать из толщи
хрящ а, а н е с поверхности во избеж ание его последую щ ей деформ ации.

Дефект перегородки
О тсутствие ко ж н о й части перегородки (sep tu m m obile), несм отря на
ее незначительны е размеры, заметно об езображ и вает лицо, особенно при
нормально приподнятом профиле носа. Н орм альная перегородка, р асп о ­
л агаясь в передне-заднем направлений строго по средней линии, пере­
ходит нормально на губу соответственно губной бороздке (filtru m )
под прямым или несколько тупым углом. У основания она расш иряется,
в средней части более или менее вы стоит или свисает ниж е уровня
краев кры льев. Р асполож ение перегородки под острым углом , напри­
мер, при свисаю щ ем кончике носа, придает некрасивую* форму верхней
губе и всем у профилю л и ц а ; углубление перегородки за уровень к р ы ­
льев так ж е д ает некрасивую форму ниж него отрезка носа.
Н аиболее часто встречаю щ иеся деф орм ации п ерегород к и :' <
1 ) ненормально короткая перегородка при нормальной растяж им ой
кож е;
2 ) ненормально ко р о ткая перегородка вслед стви е рубцовы х и зм е­
нений и недостатка норм альной кож и;
3) п ерегородка, п ереходящ ая на губу под слиш ком тупым или слиш ­
ком острым углом;
4) укорочение п ер его р о д к и вследствие д еф ек та четы рехугольного
хрящ а в передней части;
5) д еф екты перегородки и кончика носа;
6) полные Дефекты) кожной ічіаісти перегородки.
К о р о т к а я п е р е г о р о д к а с р а с т я ж и м о й к о ж е й м ож ет
бы ть удлинена с пом ощ ью п ересад ки в: тол щ у ее ко стн о го или х р я ­
щ евого стерж ня. Д л я поднятия кончика носа берут костны й стерж ен ь
из гребеш ка голени аутопластически или вы пиливаю т из слоновой к о ­
сти, или б ерут из реберного хрящ а. М ы предпочитаем б рать аутопла-
 в
Рж 253.
« —больной Д-в; в о л ча н ка ; б—левый щеч­
ный л о с к у т взя т на внутреннюю поверх­
н о сть, п р ав ы й —на наруж ную; в—т о т же
больной после операиии.
 в
Р и с. 254.
а—больной С-в; откушенный кончик но­
с а ; б —ф и л а то в с к и й стебель, взятый с
шеи, п одш и т к отверн утой кож е ко н чи ка
н о са; в—больной С-в после о п ер аь и л .

213
 1

в
Р ис. 255.
я —б ол ь н ая О-ва; от сушенный нос;
б — стебель (плече-г рудной) подшит
к кончику нос^; в —она же через
4 го д а .

214
стический хрящ евой (материал или ж е трупный, хранящ ийся у нас в з а ­
пасе в течение определенного срока. С терж ен ь не сл ед ует брать с по­
верхности хрящ а, а надо иссекать в виде ломтика из средней части
хрящ а; такой стерж ен ь устойчив и не искривляется д а ж е при незна­
чительной толщ ине.'
Длія введения трансплантата д елаю т раізрез по длине боковой с т о ­
роны кож ной перегородки, проникаю щ ей только .через толщ у ко ж и с
одной стороны ; края разреза отсепаровы ваю т в направлении к пере­
городке и к четы рехугольном у хрящ у и образую т узкий карман для
введения трансплантата. М ы вводим стерж ен ь через разрез «птичкой»
на кончике носа параллельно краю кры льев (как при обнаж ении носо­
вых хрящ ей) (рис. 256). П осл е олгрешровки треугольника, ограничен­
н ого (таким разрезом , в кож н ой п е р е ­
городке в направлении свер х у вниз д е ­
лаю т узким нож ом 1 туннель д о переднего
к р ая груш евидного отверсти я ((spina па-
salis a n te rio r). |На этом стерж н е п ерего­
р о д к у івыіпрямліяют и 'удлиняют; ран у за ­
к ры ваю т ш'вом. *
2. П ри руб ц ово измененной п ерегород ­
к е э т о т способ прим енять нельзя; в этих

Рис. 256. В в ед е­
ние трансплан-
ТперегВо родк и У Р ис -257- В осстановление ц ере-
г * > го р о д к и по Л аба,
случаях перегородку отсекаю т у кончика
носа или у основания и удлиняю т по о д ­
ном у и з способов О бразования всей перегородки. \ ]
3. Д л я в о с с т а н о в л е н и я в с е й п е р е г о р о д к и предлож ено
несколько способов.
Самым стары м способом восстановления перегородки нуж но считать
способ Д а б а {L abat) |(рис. 257), п о котором у л о с к у т б ерут с ладони, м е ж ­
д у больш им и указательны м палыцем; к о н е ц л оскута у Н аруж ного к р а я
ладони подш иваю т ж кончику носа, а руку ф иксирую т ладонной п о ­
верхностью кнаруж и. Д и ф ф ен б ах и Д ю пю итрен вы краиваю т л о ску т для
п ерегородки из одной половины верхней губы и отчасти ш еки в го ­
ризонтальном направлении с основанием на filtru m . Л о ск у т поворач и ­
ваю т у основания на 90° и подш иваю т к кончику носа.
П о другом у способу [Серре, Л истон (S erre, L iston)! берут л оскут
во всю толщ ину середины губы с основанием у н иж него к р а я н о с о ­
вого отверсти я и поверты ваю т к верху, к о ж е й кнаруж и или внутрь, а
слизистой наруж у.
Л ек се р и П етров п ред лож и ли брать д л я п ерегородки л о с к у т сл и ­
зистой губы с подслизисты м слоем ; л о ск у т вы краиваю т по средней л и ­
нии на внутренней сторон е губы вм есте с п одслизисты м слоем с о сн о ­
ванием в переходной с к л ад к е у десны и сверты ваю т в труб ку; у с а м о ­
го осн ован и я отслоен н ого ілоскіуіта (делают Іпрокол д ер ев т о л щ у гіубы;
в этот разрез просовы ваю т л о с к у т слизистой и п одш иваю т к кончику
носа. В нескольких сл учаях мы п о л ьзо вал и сь лоскутом! слизистой в
продольном направлении губ ы на одной стороне с проведением л о с к у ­
215
 та в такой ж е разрез; при этом способе нож ка лоскута ущ ем ляется
меньше, но иногда ущ емление все ж е служ ило причиной омертвения
лоскута. О краска слизистой с течением времени становится более
бледной (рис. 258).
Если нос широк от природы или образован из широкого лоскута,
Ш имановский предлож ил лоскут д л я перегородки вы краивать из с е ­
редины носа іво івсю то л щ у d орнсн
ванием у кончика носа, причем с о д ­
ной стороны разрез пересекает край
кры ла, с д ругой не дюхоідит до
края, образуя нож ку, на которой
л оскут поворачивается на 180°
(рис. 259).
Ввиду того ічіто перегородка, о б ­
разованная только и з кож н ого
лоскута, с о временем см орщ ивается
и укорачивается, И озеф предлагает

Рис. 258. О бразован и е п ер е го р о д к и из Р и с. 259. О бразование п ер е го -

слизистой губы (Л е к с е р , П етр о в). ро дки по Ш им ановском у.

вж и влять на м есте вы краивания лоскута на пубе п о Диффенбаіху

костны й сітержень (язі греб еш ка голени или хрящ а), вм есте с которым
лоскут потом и п одш ивается к кончику носа (рис. 260). Ч тобы избе-

Р и с. 260. О б р азо ван и е п ер е го р о д к и по Й о зеф у .

ж а ть суж ения губ ы после взяти я лоскута, д еф ект после взяти я запол­
няю т вторичным лоскутом , выкроенным со щ еки у наруж ного края
кры ла или снизу из носогубной складки с основанием у деф екта.
Д л я подш ивания перегородки очень удобно использовать с у щ е ­
ствую щ ие остатки разруш енной перегородки, особенно когд а приходит­
ся п од ш ивать ее к губе д л я получения нормального перехода перего­
родки на губу.

Г 216
 Ч тобы и зб еж ать сморщ ивания вновь образованной кожной, пере •
городки и не портить губу, в некоторы х случаях мы образовы вали п е­
регородку из м остовидного л оскута в области носогубной с кл ад ки .
П осле вы краивания лоскута 1 его покры вали свободны м тонким; л о с к у ­
том к о ж и тю Тирш у с внутренней стороны 1 и после эпителизации о б ­
наж енной іпоіверхностн отреза- /Г ~ ^\
ли верхний конец л о ск у та и /Д \4 ■
подш ивали его к кончику но­
са1; затем ниж ний кон ец п е р е ­
носи ли н а губу (рис. 261).
Лучш им м етодом во сстан о в­
ления перегѳродкіи н у ж н о с ч и ­
та т ь в н асто ящ ее (время о б ра­
зование ее иіэ то н к о го іфила- .
т о ів с к о г о стебли, которы й п ри ­
готовл яю т на б оковой п оверх­
ности ниж ней трети п л еча или
предплечья. Д л я подш ивания
ниж него кон ц а приж ивленного
стебелька к губе на конце
стеб ля снимаю т м ан ж етк у то н ­
ко го с л о я к о ж и н а 3 — 4 мм и
образовавш ую ся культю в т я ги ­
ваю т в линейный, разрез н а г у ­
бе петлей, концыі К оторой в ы ­

Р и с. 261. М остови д н ы й л о ск у т
со щ еки пок ры т сн и зу к ож ей
по Т и рш у для об разован и я
п ер е го р о д к и .
Р и с. 262.
а —сх ем а вшивания в губу
п ер е г о р о д к и , о б р а з о в а н н о й из
ф и л а т о в с к о г о стеб л я; б—боль­
ной Ф-в; о т с у т с т в и е перего­
р о д к и ; в —он ж е п о сл е о бра­
з о в а н и я п ер ег о ро дки из фи­
л а т о в с к о г о стебля.

в о д я т и завязы ваю т в о зл е разреза н а валике (рис: 262, а, б, в) (Р ауэр),.

В некоторы х случаях п ерегородка м о ж ет бы ть образована из о с та т­
ков стебля, взято го д л я восстановления губы.
М ы п ользуем ся та к ж е д л я образования перегородки остаткам и ч е­
ты рехугольного хрящ а, если сохранилась ни ж н яя часть его. И з вер х н е­
го края его о тд ел яем слизисто-хрящ евой л о с к у т 3— 4 мм шириной с
основанием у ниж него к р а я носового отверстия; верхний кон ец п ер е­
мещаем и подш иваем к кончику носа, поверты вая на несколько гр ад у ­
с о в на нижнем основании (рис. 263 и 264, а, б, в) (Рауѳр).
О бразование перегородки из
последней ф аланга мизинца [Лей-
ш нер (L eischner)], а так ж е по ме­
то д у Гарди (H ardie) мы не счита­
ем рациональным.
Неправильное полож ение к о ж ­
ной перегородкіи, т. е. смещ ение
е е носового или губного конца ©
а б сторону, м ож ет быть врожденным
Ри<-. 263. О бразован и е п ер е го р о д к и из илйѴможет появиться после пере-
-остатков четы рехугольн ого хрящ а (схема).
ломов носовы х костей. Кроме т о ­
го, неправильное полож ение перегородки іможет наблю даться после н е ­
правильного вш ивания при пластике носа или вследствие последую щ их
стягиваю щ их рубцов».

Если искривление кожіной перегородки з а ­

в
Р и с . 264.
я —больной К-в; дефект п ер е­
г ор о д ки ; б —л о с к у т вы кроен
о с н о в а н и е м вниз и п одш и т
к к о н ч и к у н о с а ; в —он же
п о сл е о п ер ац и и .
218
висит от 'искривления костного и хрящ евого
скелета, то п р еж д е всего внимание хирурга
д олж н о бы ть направлено на лечение основного
повреж дения— искривления скел ета «оса с п о ­
мощ ью і редрессаций, клиновидной резекции
носовы х костей или резекцией конца че-
тырехуігольного хрящ а, см ещ аю щ его п ерего­
родку. П осл е операция на скелете п ерегород ­
ка в с т ае т н а сво е м есто б ез специальны х 'раз­
р езо в и перемещ ений.
Если смещ ение к асается то л ьк о кожіной
части переігородки в верхней части, то п ер е­
мещ ение верхнего кон ц а п рои зводи тся с п о ­
мощ ью треугольного иссечения е е конца из
кончика нора іи перемещением' е го в раѳрез,
располож енны й радом в более ш ирокой части
кончика носа, — другими словами, путем п е ­
рем ещ ения д в у х треугольников, ограничен­
ных зигзагообразной линией у верхнего к о н ­
ц а перегородки (риіа. 265).
 И з других деф орм аций перегородки нуж но отм етить слиш ком о т ­
логий переход перегородки на губу с образованием тупого угла в с л е д ­
ствие разрастан ия spina nasalis a n te rio r. И справляю т этот д е ф е к т ре­
зекцией долотом или пилкой треугольного кусочка кости на вы гнутой
части носовой кости через боковой разрез у основания перегородки;
к о ж у подтягиваю т кзад и (рис. 266).

Рис. 265. П ерем ещ ен и е п е р е г о р о д к и п р и ее и ск р и вл ен и и .

'В некоторы х случаях, наоборот, н аблю дается слиш ком 1 остры й угол
при переходе перегородки на губу. В этих случаях угол м еж ду губой
и перегородкой сгл аж и ваю т п ересадкой треугольного или ш арови д н о­
г о кусочка хрящ а, которы й в в о д я т
подкож но' мереіз! (боковой разрез.

Дефекты верхнего и среднего

отрезка носа (первого и второго
компонента)
|С е ід л о ів1 и )д и ы а нос ы
«Все д еф екты «верхнего' и сред н его
отрезка носа р азд ел яю тся на три
группы . И озеф различает:
1 ) просты е сед л о в и д н ы е нююы с д е ­
ф ектом ск ел ета при норм альной длине
носа и при неповреж денной к о ж е ;
2 ) ослож ненны е седлови дн ы е носы Р и с. 266. К о р р е к ц и я п е р е г о р о д к и
т С. н о іс ы , И м е ю щ и е , К р о м е деф екта п р и п е Рех ° д е е е на гу б у под п р я-
’ ѵ 7 V, 1 мым у гл о м .
скел ета, измененный рубцами кож н ы й
п окров (при норм альной длине;
3) седловидны е носы с д еф ектом кож и , скелета и слизистой, т. е.
с деіфектам в с е го средн его поперечного о трезка ((укороченные «седло­
видны е носы).
1. П ростой седловидны й нос нормальной длины с нормальной э л а ­
стической кож ей м о ж ет б ы ть исправлен заполнением н ед остаю щ ей насти
скелета различны ми материалами, которы е в в о д ят под к о ж у различны ми
путями интраназально (И озеф ) через разрез в преддверии носа сверху
над треугольны м хрящ ом или экстраназально через корен ь носа (М ан-
поліьдт , Д ь як о н о в, (Петров и д р.), ч ер е з р азр ез в «верхней ч асти кры льной
борозды (И озеф ) и по наш ему м етоду — через разрез параллельно носо
в ь м 'ХОІдаім. ніаі конічиіке ноСаІ '«птичкой». і
Н е в х о д я в критическую оц ен ку всех предлож енны х разрезов, мы
полагаем , что разрез у корня носа все-таки оставл яет заметны й рубец
и не д ает возм ож ности о тсл о и ть м ягкие ткани от ск ел ета носа; п о с л е д ­
нее ж е необходим о д л я точного прилаж ивания трансплантата к п о вер х ­
ности ск ел ета и отсепаровки кон ц евы х хрящ ей. И нтраназальны й м етод
при отсутстви и рубцов и хронических воспалительны х п роц ессов
(И о зеф и др.) д а ет в о зм о ж н о сть хорош о о тсл ои ть м ягкие ткани узким
нож ом с коротким лезвием и длинной ш ейкой. М ы много раз пользо-
219
\
вались этим м етодом и ни рйзу не наблю дали инфекции ложаі д л я тр ан с­
плантата. С пособ разреза «птичкой», проведенного параллельно носовьвм
отверстиям по самому краю кры льев, д ает хорош ий доступ д л я отслой­
ки, причем у д ается хорош о вы делить концевы е хрящ и.
П лотное прилегание краев разреза при ш ве волосом д ает ед ва з а ­
метные рубцы. П од роб н ое Описание разреза/ приведено выше.
Л учш им материалом д ля заполнения деф екта мы считаем, как у ж е
бы ло сказано, хрящ . П оскольку взятие хрящ а сопряж ено с довольно
серьезным хирургическим вмеш ательством' и опасностью прободения
плевры, т о предпочтительнее Пользоваться 'гомопластической пересадкой
хрящ а, взятого от свеж его трупа, о чем было сказано выше.
2 . Осложненные седловидные носы нормальной
д л и н ы о р.уі б ц о в о и з >М:е в е н н о й к о ж е й я а м е с т е з а п а1-

Р и с . 267. З а к р ы т и е д еф екта носа п о с л е ' отсечен и я кончика при

резком западении его спинки двумя щ е ч н ы м и лоскутам и .

д е н и я ч асто встречаю тся при огнестрельны х повреж дениях. В етиіх

случаях рубцово измененную к о ж у иссекаю т на всем протяж ении, края
деф екта мобилизую т, а саімый дефект, закры ваю т лоскутом со лба, со
щ еки или площ адкой на круглом; стебле с руки. Л оскут, взяты й с д о ­
статочны м количеством' ж ировой клетчатки, м о ж ет совершенно' сгладить
зааіадение. О днако 1 лучший косм етический эф ф ект д остигается п осл ед о­
вательной п ересадкой хрящ а.
3. Седловидные укороченные носы с поперечным
д е ф е к т о м , в е р х н е г о и с р е д н е г о о т р е з к а или с продоль­
ным деф ектом средней части носа. При укороченных носах истинные
размеры д еф екта вы ясняю тся только после тщ ательного анализа.
Н а м есте наибольш его іэаіпаідшия д'алаю т Поперечный разрез, в с е Слои
стенки носа и нижнюю часть оттягиваю т вниз до нормального п о л о ж е­
ния, при этом обнаруж иваю тся и истинные размеры д еф екта на месте
западения.
Н ебольш ие деф екты , получивш иеся после оттягивания вниз кончика
носа до норм ального полож ения, легко закры ваю тся д вум я узкими л о ­
скута/ми, обрадованными в области носогуб'Иьих с к л а д о к іс основанием
у краев д еф екта, причем один из них поверты ваю т внутрь кож ны м по­
кровом, а другой наклады ваю т сверху ;(рис. 267).
П ри более значительных д еф ектах, получаю щ ихся после оттяги ва­
ния кончика носа, И озеф предлож ил следую щ ий способ закры тия д е ­
ф екта. Выше д еф екта н а переносье вы краиваю т и отпрепаровы ваю т л о ­
скут треугольной ф орм ы е основанием у края деф екта. О тпрепаровка л о ­
скута не д о в о д и т с я н а 3 імімідо*поперечного ріазіреіза, чітобы остави ть со­
единительнотканную нож ку, на которой л оскут поверты ваю т на 180°
на д еф ект; чтобы образовать внутренний слой, л оскут подш иваю т
у кр ая д еф екта к слизистой. Э тот лоскут на соединительнотканной
н ож ке, как это ни удивительно, всегда хорош о приж ивает; наружный
слой и вся обнаж енная поверхность закры ваю тся лоскутом со лба, со
щ еки или лоскутом с ’р уки по итальянском у способу. Ш ангенбек в т а ­
220
ких случаях та к ж е пользовался лоскутом со лба, причем он рассекал
поперек нос, иссекал рубец, оттягивал кончик носа, но не об разовы вал
внутренней подкладки.
Ц елесообразно та к ж е закры вать д еф ек т лоскутом на ф илатовском
стебле. М ы оперировали много раз по этом у м етоду, всегд а с неизм ен­
ным успехом. Если западение недостаточно вы равнивается п е р е ­
саж енны м и лоскутам и, то спинку носа м ож н о потом при п од н ять п е р е ­
садкой хрящ а. • 1 і .!
При д еф екте верхнего и среднего отрезка, к о гд а не п ред ставл яется
возм ож ности вы кроить л о ску т из области переносья д л я образования
внутренего слоя, м ы і пол ьзуем ся д л я вш ивания в д е ф е к т круглы м с т е б ­
лем, расщ епленным по бокам , чтобы не брать лоскуты со лба и щ еки.
Кроме отписанной формы седловидного укороченного носа, івісачречаг

Р и с. 268. К р ы ш е­ Р и с. 269. П ластинки в

об р азн ы е пластин­ в и д е „ т о п о р и к о в ” для
ки х р я щ а для п од­ п однятия м ягки х т к а ­
нятия спи нки носа. ней н оса (Р ау эр ).

кугся разнообразнейш ие ф орм ы (деформаций, ко то р ы е О труд ом у к л а д ы ­

в аю тся в определенную классиф икацию . Сю да отн осятся сморщ енны е
носы, повреж денны е во всех трех отрезках, с западением спинки, к о н ­
чика носа и кры льев, причем рубцы втягиваю т или см ещ аю т ещ е с о х р а ­
нивш иеся части носа. Больш ей частью такие носы уплощ ены , мало в о з ­
вы ш аю тся над поверхностью щ ек, полость их суж ен а и носовы е ходы
часто непроходимы д л я воздуха.
В некоторы х случаях деф орм ации и рубцовы е изменения настолько
слож ны , что иногда легче восстановить пластически весь орган, чем
исправить его. Н о во всяком случае сохранивш иеся кончик носа,
кры лья, п ерегородка при операции д олж ны бы ть отделены от о к р у ж а ­
ю щ их тканей, а все рубцово измененны е части иссечены. И ссекаю тся
т а к ж е рубцы и костны е вы ступы , м еш аю щ ие свободном у прохож дению
возд уха. Т акие обш ирные д еф екты сл ед ует устранять по типу зам ещ е­
ния субтотальны х д еф ек то в с образованием внутреннегр и наруж ного
слоя на каркасе из дренаж ной трубки или стента с последую щ им в о с ­
становлением скелета хрящ евы м и трансплантатам и.
У площ енны е носы наблю даю тся как расовая особенность у н ек о то ­
рых «аіродоіві, например, у 'бурят-м онголов, но м о гу т в с т р еч а ть с я т а к ж е
и у отдельны х лиц среди других наций. Н орм альны е, но уплощ енны е
носы м огут бы ть приподняты в умеренной степени пересадкой х р я щ е ­
вого трансплантата, всл ед стви е чего уго л проф иля м ож ет бы ть увеличен
на несколько градусов.
О собенную трудность представляю т уплощ енны е носы с у короч ен ­
ной или соверш енно отсутствую щ ей перегородкой.
В этих случаях д остаточ н о эластические и растяж им ы е ткани м огут
бы ть приподняты каркасом , введенны м п о д к о ж у ів в и д е дів|уіх к р ы ш е ­
образно располож енны х пластинок, опираю щ ихся на края гр у ш еви д ­
ного отверстия, а п ерегородка во сстан авл и вается отдельно из тонкого
круглого стеб л я с руки (рис. 268).
М ягкие ткани м о гу т бы ть приподняты т а к ж е Двіуімя боковы ми пла-
221
станками, обработанными в виде двух симметричных «топориков», при­
чем ш ирокая часть поднимает кры лья, а продольная — спинку носа
(рис. 269) (Рауэр).
(В некоторы х случаях м ож ет бы ть приподнят сначала кончик носа
перегородкой, сод ерж ащ ей костный или хрящ евой стерж ень, а затем
при помощ и хрящ евого трансплантата поднимаю т спинку носа.
Врожденные д е ф е к т ы'ноgа
К уплощ енны м , носам относятся так ж е в р о ж д е н н ы е р а з д в о ­
е н н ы е н о с ьг, которы е, кром е общ его уплощ ения, имеют по средней
линии продольную борозду, иногда едва зам етн ую ,!а иногда настолько

глубокую , ічітюі она раізДеляет нор н а діве п о л о ­

вины с отдельны м и, ш ироко (расставленными
крыльями И' носовы ми ходами; при этом коіжная
часть перегородки укоіроічіенаі и расш ирена или
соверш енно отсутствует (рис. 270, а, б, в).
В незначительны х стад и ях раісщеіпленіяіяі (до­
статочно! п однять средню ю заіпаДающую бс>ро зідр
кіу пересадкой хрящ евой призмы. Иовеіфі д е л а е т
діва параллельны х разреза; и о краям; борозды 1, о б ­
разуя иіз1 коіжи и подкож ной клетчатки трехгран-
нуюі призму, ф иксированную на передней и за д ­
ней нож ках; призму приподнимаю т, дно образо­
ванного! д е ф е к та суж иваю т, глубина его! д е л а е т ­
ся меньш е, а призма! вш и вается в; д е ф е к т после.
ирилаіжиіваниія е е краев!.
Рнс. 270. О ри рредйей степени расщ епления и очень
а —н е р е з к о разд во ен н ы й широком! носе иіЗі іспиики носа вы резаю т язы ко-
нос; б —резкое ра зд воение
н о с а ; в —полное раздвое­ оібраізный л о ск у т с основанием у (перегородки! и
ние обеих п олови н к о с а . сідвиігают Іпо п лоскости (вниз; таким образом,
часть кож'И из glabella ложитр'я на конник «оса,
а остальная часть о б р азу ет перегородку.
Д е ф е к т на спинке носа стягиваю т поперечными швами (споссХз Д иф -
ф енбаха, Н еймана, 1846; Оллье, 1864).
222

і
 П ри больш ом расщ еплении промеж уточный д еф ект лучш е вееіго з а ­
кры вать материалом, заимствованны м из круглого стеб ля с достаточным,
количеством ж ировой клетчатки. Ш ирина носа д о некоторой степени
м ож ет бы ть уменьш ена сдалбливанием ш ироких лобны х отростков.
С вищ евы е ходы различной величины, проникаю щ ие в полость носа
в различны х м естах и чащ е всего остаю щ иеся после п овреж дения, з а ­
кры ваю т всегд а в д ва слоя. П о краям свищ а очерчиваю т д ва овальны х
опрокиды ваю щ ихся л оскуточка и сш иваю т над свищ ом кетгутом , н е
проникая в толщ у кож и , поверхностны й д еф ект закры ваю т лоскутом на
н ож ке или свободны м кож ны м лоскутом по К раузе или Тиршу.

ДЕФ ОРМ АЦИИ ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И П ОВРЕЖ ДЕНИ Й

Р У Б Ц Ы Л И Ц А И Ш ЕИ

Самое больш ое количество операций на лице падает на операции,,

связанны е с наличием всевозм ож ны х рубцовы х изменений кож и . Ч ащ е
это рубцы, возникш ие после травмы , о ж огов и различны х остры х и
< хронических воспалительны х процессов, а так ж е послеоперационные
рубцьк Значительно р е ж е встречаю тся р у б ­
цы шобле туб еркул еза кожіи и сифилиса.
Х арактер ру(бцоів! чрезвычайно разн ооб ­
разен: поверхностны е, п одвиж ны е рубцы,
глубокие, спаянны е с костью- рубцы, п л о т­
н ы е -рубцы, келоиідіные ріубіцы. Величина
руібц-оів различна-: от нескольких 'миллимет­
ров! до! іріубцоів, занимаю щ их -все лицо и
-шею. Форіма іріуібцоів сам ая раізнообравная.
Д а л е к о не всегда -вмешательство- на
ріубцах им еет целью д ости ж ен и е тол ьк о
ко-смеггиіческоіго усіпеха. Н ер ед к о приходит­
с я ви д еть ф ункциональны е наруш ения о т ­
дельны х органов или систем, въиз-в-анные н а ­
личием ріуібцой. Эти наруш ения инюіпда б ы ­
ваю т -настолько- значительны , чгш у стр ан е­
ние р-убіцоів- стан ови тся н асущ но н еобходи­
мым.
Особенно, -важно бы вает у д ал и ть рубцы
у д етей . У Них мы -часто наблю даем , что Р и с. 271. О б ш и р н ы е ру бц ы
ріубцы -на -губах и ш е е © едут не только к п о сл е о ж о га, д е ф о р м и р у ю щ и е
ск е л е т челю сти .
наруш ению ф ункций (слю нотечение, ограни­
чение п о д ви ж н о сти и пр.), но и к изм е­
нению- костн ого скелета в виде деф орм ации зубов, альвеолярного о тр о ­
стка и тела самой челю сти с последую щ им наруш ением ф ункций ж е в а ­
тельного аппарата (рис. 271).
У читы вая тяж ел ы е п оследствия, к которы м м о ж ет повести наличие
различны х рубцов, а та к ж е имея в виду сл о ж н о сть операций, к к о т о ­
рым приходится прибегать иногда д л я устранения рубцов, мы ум ы ш ­
ленно пом естили эту -главу в конец руководства, та к как д л я удаления
рубцов необходим о бы ть знакомым- с основами пластической хирургии
лица. __
Если мы имеем туб еркулезн ы е или сиф илитические процессы , то
ясно, что какое-л и б о вм еш ательство на рубцах после них 'возм ож н о
только через известное врем я по окончании этих п роцессов. П ри сифи-
223
питическом гуммозном процессе операции возм ож ны не ранее чем через
г о д после полного заж ивления гуммы. В этом периоде долж но быть
проведено энергичное специф ическое лечение.
Сохранение полож ительной реакции Вассермана после энергичного
-специфического лечения не служ ит препятствием к производству опе­
р ац и и при условии отсутствия новых проявлений сифилиса. Н ам неред­
к о приходилось наблю дать соверш енно - гладкое послеоперационное т е ­
чение у такого рода больных.
Д л я туберкулезного процесса срок оперативного вм еш ательства мы
уд л и н яем до 2 л ет после затухания процесса и заж ивления местных
пораж ений, учиты вая склонность туберкулеза к рецидивированию . Мы
долж ны так ж е отм етить, что приживление у больных, страдавш их в о л ­
чанкой, проходит значительно хуж е, чем у больных, перенесших
сиф илис.
В м еш ательства на рубцах после различных воспалительных процес­
с о в ім ы производим^ оібыічно н е ранее 6 м есяцев после полного, (зажив­
л е н и я пораж ения. Р аннее вм еш ательство показано' при гранулирую щ их
огнестрельны х ранах д л я возм ож но раннего 1 восстановления ! функции
о рган ов приротовой оібшіастй и ж евател ьн ого аппарата.
Р убцы после о ж о га требую т так ж е продолж ительного наблю дения
■и вы ж идания. Отмечено, что вначале розовы е неж ны е рубцы после за ­
ж и в л е н и я раны, иногда через 1 — 2 м есяца, становятся плотными, к р а с ­
ными, мало подвиж ны ми, болезненными, принимают келоидный харак­
т е р . В этот период, т. е. в период уплотнения, оперативное вм еш атель­
с т в о гуі рубцах противопоказано. Ч ерез несколько м есяцев после ож ога,
руб ц ы начинаю т постепенно сглаж иваться, разм ягчаться, становятся
подвиж ны м и, бледнею т. В этот период рубцы следует подвергнуть л е ­
чению физическими методами (ионизация, кварц евая л^мпа, грязелече­
ние, м ассаж ). Л ечение долж но п род олж аться не менее б м есяцез и
только тогд а можно приступить к оперативному вм еш ательству. Таким
юбразом, после заж ивления о ж о га д о момента операции нередко п рохо­
д и т около 'год а. ‘ - ■
'К б ол ее раннему! вм еш ательству сл ед у ет прибегать лиш ь у д етей д л я
п р ед у п р еж д ен и я івовіможныіх нарушений в развитии скелета.

К лассификация рубцов

О бъем вм еш ательства при рубцах почти всецело зависит от их, о б ­

ш ирности и глубины, почему мы делим их так:
Р уб ц ы гіоверхінюсТные: м алы е, средние, больш ие.
Рубцьг глубокие: малые, средние, больш ие.

Т акое деление рубцов, хотя и очень условное, мы считаем целесооб-

.разным по следую щ им соображ ениям .
При поверхностны х рубцах в огромном больш инстве случаев тре­
б у е тс я только их иссечение с последую щ им 1 закрытием д еф екта или
путем простого сближ ения краев раны, или путем широкой отпрепаров-
ки их, или, наконец, путем использования окруж аю щ их тканей в виде
лоскутов на нож ке или пересадкой кож и. Рубцы эти никогда не нару­
ш аю т функции органов, и их устраняю т исклю чительно с косм етиче­
скими целями (рис. 272, а, б).
Совсем другую іцель преследую т операции на глубоких рубцах, про­
никаю щ их иногда до кости. Такие рубцы часто вы зываю т нарушения
ф ункций. Д л я восстановления функции, нарушенной рубцами, прихо-
.224
дится прибегать к значительно б олее обширным, более слож ны м опера­
циям, чем при рубцах поверхностны х.
П онятно, как поверхностны е, так и глубокие рубцы м ож н о различать
ещ е по форме (линейные, звезд ч аты е и др.), по характеру их (гладкие,

а б
Р и с. 272, а и б. П оверхностны ^ р у б е ц щ ек и , о п е р и р о в а н н ы й просты м
иссечением и сш иванием к р а е в раны .

келоидны е и др.) и по ряд у д руги х признаков. Э ти признаки не явл яю т­

ся всегд а основными при составлении плана операции.

Рубцы поверхностные
М а л ы м и р у б ц а м и мы назы ваем те, которы е м огут бы ть у д а ­
лены просты м иссечением в од и н прием, б е з каки х-ли бо б олее слож ны х
хирургических вм еш ательств. Р у б ц ы э т и обы чно яв л я ю тс я сл ед стви ем
б ы вш его абсцесса, сам опроизвольно прорвавш ейся нагноивш ейся ате­
ромы, травмы мягких тканей, операции и др. О днако и д л я малых п о ­
верхностны х рубцов сл ед у ет тщ ательно п род ум ать план вм еш ательства.
П ри составлении плана иссечения таких м алы х поверхностны х рубцов
н уж но учиты вать их локализацию . К а к правило, рубцы иссекаю тся по
своем у длиннику, но это т прием не сл ед у ет применять, если руб ц ы н а­
х о д ятся на таком м есте, как, например, веки и губы . Если на веках или
губах им ею тся д а ж е небольш ие рубцы , располож енны е параллельно их
краю , то после иссечения их и заж и вл ен и я краев раны иногда о б ра­
зу ется вы ворот века или губы . В таких случаях необходим о нередко
прибегать к дополнительны м разрезам , чтобы сш ить края раны без
натяж ения.
О собенно некрасивы й вид имею т многочисленны е м елкие плоские
рубцы, образую щ иеся после о ж о го в на под б ородке под ниж ней губой
или около углов рта. Эти м ел ки е п од ви ж н ы е рубцы п ри см ехе, у л ы б к е >
при откры вании рта вы зы ваю т образование глубоких морщ ин, имею щ их
чащ е полулунную ф орму (рис. 273). Если рубцы очень под ви ж н ы и л е г ­
ко подним аю тся над уровнем ко ж и , то их м ож но просто иссечь, Но
чащ е д л я их устранения приходится прибегать к многочисленны м п ер е­
становкам к о ж и в виде встречны х треугольников.
15 П л а с т и ч е с к и е оп ерац и и н а лице 225
 Поверхностные рубцы средней, величины мы вы деляем в отдельную
группу, потому что эту группу составляю т рубцы, которы е не м огут
бы ть удалены простым иссечением с полным косметическим успехом.
Рубцы эти больш ей частью являю тся следствием бы вш его ож ога, скр о ­
ф улеза или более или менее обширной травмы. Ширина их колеблется
от 2 д о 5 см в поперечнике. И ссекая такие рубцы, мы рискуем получить
при сшивании краев раны настолько сильное натяж ение, что оно или
повлечет за собой невозм ож ность их стянуть, или вы зовет деф орм а­
цию окруж аю щ их органов (веко, губы, нос). В этих случаях мож но
прибегнуть к иссечению рубца в н е с к о л ь к о п р и е м о в . Этот путь

Р ис. 273. М елки е, полулун ны е Р и с. 274. Ш и роки й спаянный с

ру б ц ы после ож ога. подлеж ащ им и тканями р у б ец ,
подлеж ащ ий замещ ению новой
кож ей.

очень удобен на подвиж ны х частях лица (щ ека, подчелю стная область).

ГІри иссечении таких рубцов часто приходится прибегать та к ж е к опи­
санному вы ш е приему перенесения силы натяж ения на клетчатку при
сшивании краев раны.
Обширные поверхностные рубцы лица обычно являю тся следствием
о ж о га. При обш ирных рубцовы х пораж ениях лица не приходится го во ­
рить об их иссечении и стягивании краев раны. Речь м ож ет итти тол ьк о
о зам ене рубцовой ко ж и кож ей , взятой на стороне (рис. 274).
Теоретически это вполне возм ож н о и допустим о, но практически это
не обеспечивает успеха. Г ладкие, плоские, блестящ ие рубцы на л ице
действительно им ею т д о во л ьн о неприятны й іввд, но больш ой 'вопрос,
лучш е ли б у д ет вы глядеть лицо, к о гд а мы эти рубцы заменим переса­
ж енной кож ей . Обычно таким больным, у которы х все лицо покры то
рубцами, лучш е реком ендовать ф изические м етоды лечения, посл е к о ­
торого иногда наступает улучш ение.

Глубокие и спаянные рубцы

В отличие от рубцов поверхностны х рубцы глубокие спаяны в сегд а

с подлеж ащ им и тканями, почему после их иссечения остается известны й
д еф ект, требую щ ий д л я своего устранения операций, которы е не имели
м еста при поверхностны х рубцах. К ром е того, глубокие рубцы, распо-
226
 лож ечны е вблизи таких органов, .как веко, Ігубз, нор, поічтй івіоегйа в ы ­
зы ваю т одновременно наруш ение н е то л ьк о ф ормы , но и ф ункции.
Глубокие рубцы малого размера обычно не отзы ваю тся на функции
окруж аю щ их органов, и после их иссечения им ею щ ееся углубление
заполняется или ж ировой клетчаткой, взятой по сосед ству в виде л о с ­
кута на н ож ке, или свободной пересадкой ж ира, или перестановкой
окруж аю щ ей к о і ж і й с клетчаткой. Т о ж е
саімое относится и к іболеіе длинны м г л у ­
боким, но узким, рубцам , расположенным,,
например, на 1 лбу, по краю ниж ней челю ­
сти, на шее.
У даление этих руб ц ов треб ует ічасто
последую щ ей пересадки ж и р а (рис. 275).
П осл е иссечения глубоких рубцов
среднего размера, т. е. р у б ц о в д о 2 —
5 см в поперечнике, д еф екты зам ещ аю т
эластически после иссечения руб ц ов
Оібы,чно к о ж е й по то м у п л и другом у с п о ­
собу.
О ст ае т ся скаізать о рубцах больших,
покры ваю щ их значительную п л о щ ад ь ли­
ца. 'В этих случаях глубокие руб ц ы п о ­
в с ю д у вы зы ваю т наруш ение ф ункций и
формы . О ни м о гу т со п р о во ж д ать ся и в ы ­
воротом в е к и ігуіб, ій подтягиванием
кры льев носа, у гл о в рта, и заращ ением
слуіховоіго Прохода. Рис- 275. Г л у б о к и й р у б е ц , под-
гт - , , л еж ащ и й и ссечен и ю с п о сл еду ю -
Пріи подобны х рубцах приходится со- щ ей п е р е са д к о й ж и р а.
ставл ять у ж е определенны й п лан и по­
степенно е го вы полнять. Н у ж н о оговори ться, что приведение лица
при таких обш ирных рубцовы х п ораж ениях хотя бы приблизительно
в уд овлетвори тельн ое состояние п р ед ставл яет очень трудную и д а ж е
не всегд а вы полнимую задачу. .
Таких больных приходится п од вергать м ногочисленным и тяж ел ы м
операциям і(риС. .276, а, б , в, г, !д|), которы е Способны, (подвергнуть и сп ы ­
танию терпение не только больного, но и сам ого хирурга. Ч а с то после
наш их м ногочисленных операций больной все ж е не р и ск у ет сн ять по­
вязку, так к а к пересаж енны е нами ткани сильно отличаю тся по ц в е т у
от окруж аю щ ей рубцовой кож и . Таким больным д елать нуж н о только
те операции, которы е преследую т восстановление наруш енны х функций.

Рубцы шеи f

Глава о рубцах ш еи вв ед ен а 1 .в н аш е (руководство, по двум; причинам.

Во-первы х, потом у, ч т о руб ц ы л ица очень ч асто с о п р о в о ж д а ю т с я р у б ц а ­
ми ш еи. С в я зь их иногда настолько тесна, ч то не п р ед ставл яется в о з ­
мож ным сказать, гіде кончаю тся первы е и начинаю тся вторы е і(рис. 277).
В торая, основная, причина закл ю ч ается в том , что рубцы ш еи в л е к у т з а
собой нередко н асто л ько резкие изменения в Скелете и м ягких тк ан ях
лица, что именно эти д еф о р м ац и и и с л у ж а т главн ы м стим улом д л я о п е ­
ративного вм еш ательства на руб ц ах ш еи. Сю да о тн о си тся ]вы ворот губ ы ,
оттягивание угл ов р та, изменение ф орм ы челю сти и пр.
П о этиологии рубцы ш еи имеют! много о б щ е го с рубцам и л и ц а. К а к
там, та к и зд е с ь в основном ‘о ни я в л я ю тс я п осл ед стви ем терм ических
или хим ических ож о го в . Т ак ж е , к а к и на лице, рубцы ш еи д о в о л ь н о
труд н о п о д д аю тс я классиф икации всл ед стви е с во его разн ооб рази я по ви-
227
 Рис. 276.,
а —больной К-в, обширные рубцы и гибель отдельных ча стей ли ц а после ож ога; заго­
т о в л е н ф и лато вски й стебель; в—ф илатовски й стебель перенесен на лицо; г— стебель
р а с п л а с т а н на щеку и губы, второй стебель с плеча подшит одним кондом ко лбу, а дру­
гим к веку.

22 8
ду, п о ’ величине, по локализации и ,по ф орме. Все ж е характер и объем
вм еш ательства на р у б ц а х ш еи за в и с я т п о ч ти ’и склю чительно ющ ф орм ы
их и локализации. В э т о м ' отнош ении в руб ц ах ш е и н аблю дается неко­
торая законом ерность.

Р и с. 276. Р и с. 277. П ер еп о н чаты е р у б ц ы

д—оформление век и г л а з н и ц ы , введен лица и ш еи. '
гл а з н о й п ротез .

Н а основе описанных в ли тературе случаев и наш его м атериала мы

различаем тр и основны е группы руб ц ов ш еи: 1 ) перепончатая (форма р у б ­
цов шеи; 2 ) веерообразная ф орма; 3) зв е зд ч а т а я и разнообразная форма.

Рис. 278. М нож ественны е п ер е Рис. 279. П ереп он чаты е р у б ц ы

п ончаты е ру б ц ы ш еи. области л о к тево го сги б а. „

Д а в а я эту (классификацию, м ы имеем в виду о б ш и р н ы е рубцы

шеи; все ж е мелкие рубцы не пред ставл яю т никаких особенностей по
сравнению с рубцами лица в отношении м етодики их устранения.
Перепончатая форма. П р и этой ф орм е рубцы имеют ви д кры ла лету-
229
чей мыши или, к ак их е щ е определяю т, вид плавательных перепонок
(летательны х — по Франкенбергу).
П ерепонки п редставляю т собой д в е пластинки кож и, тесно прилега­
ющие друіг к д ругу своей клетчаткой и тян ущ и еся чащ е о т подбородка
к грудине или о т углов ниж ней челю сти или д аж е от уш ных мочек
к наруж ном у концу ключицы п о боковой поверхности шеи. Такие рубцы
меньш его размера м огут итти о т подбородка к ключице- (в виде двух,
трех и больш е перепонок) (рис. 278)., К о ж а, образую щ ая перепонку, ча- *
сто бы вает гладкой, совсем неповреж денной, іне обезображ енной р уб ц а­
ми, почем у свободно м ож ет бы ть использована к а к пластический мате-

а і б
Р ис. 280, а и б. В еерооб р азн ы е р у б ц ы шеи.

риал. Такой ж е формы перепонки часто встречаю тся ів области Локтево­

го сгиба., подмы ш ечной и коленной івіпй|диініы, т. е. там, г д е им еется п о ­
д ви ж н ая к о ж а , легко собираю щ аяся в складки (рис. 279).
Веерообразная форма. В еерообразную 'форму д аю т обширные рубцы ,
занимаю щ ие все передню ю сторону ш еи. Т акие рубцы начинаю тся от
кран івсей ниж ней челю сти, распространяю тся вниз на шею, Іпо передней
поверхности последней д о клю чицы, п ереходя иногда на верхнюю часть
грудной клетки (рис. 280). В отличие от -рубцов первой группы эти р у б ­
цы покрыты 'всегда р е зк о измененной к ож ей , м естам и утолщ енной, ме­
стами, наоборот, тонкой, блестящ ей; м естами руібцы, нос-ят келоидны й
характер. Вся масса- ріуібцов натянута м е ж д у ниж ней челюстью и клю чи­
цами -в ве д е фартука-,, почем у подбородочны й | и передний изгибы
шеи п ред ставляю тся выпрямленными. Г олова при этом находится ;в- в ы ­
нуж денном (согнутом) полож ении. Б оковы е дви ж ен и я ее резко ограни­
чены.
Звездчатые и разнообразной формы рубцы. К этой группе относятся
главным образом к-елюидные рубцы , а т а к ж е плотны е, не поддаю щ иеся
лечению физическим и методам и, руібцы. іВсе эти -рубцы в п ротивополож ­
ность рубцам первой и второй группы не .могут быть использованы- для
пластики (ірис. 281, а, б, ів). В следствие своей неподатливости они п ри тя­
гиваю т прочно подбородок к гр у д и или располагаю тся звездообразно
в различны х направлениях.
Л е ч е н и е . 'Все три группы рубцов треб ую т различны х м етодов хи­
рургического лечения.
230
 в
Р ис. 281, а, б, в. К ел о и дн ы е
р у б ц ы л и ц а и ш еи.

231
 П е р е п о н ч а т ы е р у б ц ы . М етодика оперирования этих рубцов
основы вается на использовании ко ж и , покры ваю щ ей рубцы, в целях п л а­
стики. Лучш им н уж но считать способ, основанный наі перестановке дівух
встречных треугольников, описанный в об щ ей гл аве (рис. >282, а).

а б
Рис. 282. а, б. П ереп он чаты е рубц ы ш еи, о п ери рован н ы е п ер естан о вко й
д в у х встречн ы х треугольников.

Д л я устранения перепончаты х скл адок к о ж и м о ж ет бы ть применен

та к ж е и способ М орестена, прейдож ѳиный д л ія' рубцов Подмышечной
вПадины. С пособ осгіован т а к ж е н а перестановке кож ны х лоскутов. П ри

этом способе, описанном в общ ей части, после разреза по реб ру рубца

проводят разрезы іпо об е стороны первого разреза на некотором
( 2 — 3 ом) расстоянии д руг от д р у га с таким расчетом , (чтобы один попе­
речный разрез не приходился против другого. О бразовавш иеся лоскуты
отпрепаровы ваю т и передвигаю т на места дефектов, в разрезы противо­
п олож ной стороны (рис. 283).
В е е р о о б р а з н ы е р у б ц ы м огут бы ть оперированы в основном
232
двум я способами. П ервы й с о с т о и т .в том, что все рубцы и ссекаю т и з а ­
мещ аю т лоскутам и к о ж и , взятой И» отдаленной области с помощ ью ф и ­
латовского стеб л я или п о соседству, іна нож ке. 'В озм ож ность зам ещ ения
иссеченных руб ц ов окруж аю щ им и тканям и в с е гд а несколько ограничена

Рис. 284. О тп р еп ар о вк и кож и ш еи п о Ф ран кен бергу.

из-за обш ирности получаю щ егося) д еф екта. О днако закры тие полученно­
го д еф екта ко ж ей , взятой по соседству, имеет и преим ущ ества, так
как к о ж а со о тв етству ет норм альном у цвефу и толщ ине, хорош о нриле-

Р и с. 285, а, б. С хем а о п ер а ц и и при веер о о б р азн ы х р у б ц а х ш еи.

гает к ш ее по всем ее изгибам. К £ом е того, этот м етод зн ач и тел ьн о

сокращ ает врем я лечения. Ф ранкенберг пол ьзуется последним способом
очень ш ироко; ему у д а в а л о сь закры ть дефекты), которы е на первый
взгл яд , к а за л о сь бы , н евозм ож н о бы ло л и к в и д и р о в ат ь О перацию
Ф ранкенберг всегд а п ровод и т п о д наркозом . О тпрепаровку на ш ее
Ф ранкенберг д о в о д и т почти д о спины, п р и б егая к расслабляю щим) р а з­
резам (рис. 284). И ссечение рубцов ш еи он начинает всегд а сверху,.
т. е. от края ниж ней челюсти, откиды вая весь рубцовый лоскут вниз.
О тсек ает рубцовую к о ж у только к кон ц у операции, когда вы ясняется,
что д е ф е к т імоисно -закрыть сдвинутой кож ей , в: противном случае он
использует откинутый вниз лоску}1.
М ы предлагаем в случаях веерообразного 'расположения рубцов п о д ­
секать их не (вверху п о д челюстью, а внизу в области подклю чичного
пространства, постепенно отпрепаровы вая весь л оскут вверх. П осле от-
препаіровки лоскута почти до к р а я нижней челю сти голова запрокиды ­
вается івверх, образовавш ийся д еф ект к о ж и н а гр у д и закры вается по Т ир­
ш у (рис. (285, |а, б). Э то т способ применим только в случаях, ко гд а руб-

Р ис. 286, а, б. Схема о п ер ац и и при в е ер о о б р азн ы х р у б ц а х вер х н ей

конечности.

ц о вая к о ж а покры та сравнительно хорошими, не келоидны м и рубцами.

С успехом он прим еняется в таких м естах, ікак локтевой сги б и п од м ы ­
ш ечная віпадина (рис. 286, а, б), (Р ауэр). ( <
Если окруж аю щ ую к о ж у нельзя использовать, а рубцовую к о ж у не­
обходимо удалить, Ф ранкенберг п р ед л агает Івзять н а груди лоскут, п и ­
таю щ ийся и з д в у х н ож ек, образованны х по типу ф илатовского стебля.
М ы использовали л оскут груд и ібеіз предварительной заготовки Двух фи-
латовских (стеблей, а оідноМоміентнЬ І(риСі. 287, а, 'в, в). ,
У мужчин д еф ек т в области под б ородка или верхней части ш еи м о ж ­
но закры ть лоскутом с волосистой ч асти половы по Л ексеру.
П ри закрытии д еф екто в к о ж и на ш ее лоскутами н а н о ж к:е очень в а ж ­
но восстановить правильны е контуры ш еи, что д остигается или подш и­
ванием клетчатки лоскута к клетч атке шеи в местах, гд е д о л ж ен о б о ­
зн ачиться изгиб ш еи, или, как предлагает Франкенберг, наложением' в
направлении этой линии (т. е. в поперечном к ш ее) д вух, сильно рас­
тягиваю щ их лоскут ш вов.
З в е з д ч а т ы е р у б ц ы . Т ак к а к к третьей группе нами отнесены
рубцы, располож енны е в самых разнообразны х направлениях и в с е в о з­
мож ной ф ормы , -преимущественно с измененной, келоидно п ерерож ден­
ной или изъязвленн ой кож ей , то д л я устранения их возм ож ен только
один способ— иссечение и замещ ение новой кож ей. Конечно, рубцы
ш еи д ал еко -не всегда располож ены типично — возм ож на комбинация
разны х видов рубцов. В этих случаях 'н уж н о комбинировать указанны е
м етоды .. \ I ,
234
 Закан ч и вая гл а в у о рубцах л ица и ш еи, н еоб ходи м о с к а зат ь н ескол ь­
ко сл ов о к е л о и д н ы х р у б ц а х . Д о настоящ его' времени эти ологи я
их образования неясна. Н есом ненно, что наличие д ли тельн ого р а зд р а ж е ­

ния (по'вязки, см азы вания) и сильное

натяж ен и е к о ж и играю т значительную
р о л ь в этиологии келоидны х ■рубцов.
Д ействительно, ч ащ е они наблю даю тся
побле о ж о го в , леченны х повязкам и,
часто сменяемы ми, сл ед овател ьн о1, п о с ­
ле р я д а раздраж ений раневой п о в е р х ­
ности. Н аоборот, при откры том 1 м ето ­
д е лечения мы келоидны х р у б ц о в п оч ­
ти ніе видим . В р я д е случаев имеет
значение и конституциональны й ф а к ­
тор. В о и зб еж ан и е рец и д и ва келоид-
ного рубца с л ед у е т после иссечения \
руібцов н атяж ение юаімой к о ж и п е р е ­
д а в а ть па к л етч атку путем н алож ен и я
н а н ее иетігутдаыіх ш вов. Е сли келоид-
ные рубцы в с е ж е образовались, то
н и когд а не с л е д у е т опеш ить р п о в т о р ­
ным вм еш ательством на' них. КелоиД-
Р ис. 287. ные рубцыі, (в п ер во е віреми в о сп ал ен ­
а —бол ьн о й М-к, о ж о г шги, кел ои д­
ные, красны е, п л атн ы е и болезненны е,
ные зве зд ч г ты ѳ рубцы; б —па гр у д и довольно^ быстро' п о д влиянием ф и зи ­
н а дв у х н о ж к ах выкроен л о с к у т и
подш ит на место и ссеч ен ных рубцов; ческих м етод ов лечения улучш аю тся,
в —он же по сл е о п ерац и и . стан ови тся мягкими и мало б олезн ен ­
ными. О собенно хорош о к ел о и д ные
рубцы П оддаю тся лечению грязью в (виде (местных гр язевы х лепеш ек,
ионизацией С йодистым кал и ем и рентгенотерапии. Т олько п осл е Дли­
тельного' лечении м о ж н о прибегнуть к оперативном у вм еш ательству.
Л у к омский указы вает, что, по данным К аллам , келои д н ы е руб ц ы р а с ­
сасы ваю тся после д лительного ( 1 — 2 м есяца) применения хлористого
натрия ( 1 % раствор, 5— 7 кап ел ь 3 раза в день).
235
 Рубцы слизистой
Р убцы слизистой, хотя и располож енны е в полости рта, м огут все
ж е оказы вать влияние и н а изменение ф орм ы наруж ны х покровов лица,
и на наруш ение функции в смы сле ограничения подвиж ности, а иногда
они влияю т на развитие и функцию самих челюстей. Так, руібец слизи­
стой и лодслизистой м о ж ет втягивать к о ж у внутрь в виде воронки —
рубцы после остеомиелита челю сти.
Глубокие рубцы слизистой вед у т иногда к контрактуре челю стей и к
изменению формы лица. О т величины рубцові и их глубины б у д ет за в и ­
сеть и наше вм еш ательство. При м алы х рубцах, располож енны х н а пе­
реходной складке в преддверии полости рта в івиде небольшой перепон­
чатой складки, лучш е всегд а прибегнуть к пластике перестановкой двух
встречны х треугольников, описанной нами вы ш е.
П ри рубцах, имеющих форму не перепонки, а располож енны х по
длине переходной складки и таким образом даю щ их явления отсутствия
преддверия, операция д о л ж н а сводиться к образованию преддверия п у ­
тем рассечения рубцов, отпрепаровки краев раны и закры тия образовав­
ш егося д еф екта пересадкой ко ж и по Тиршу на стенте !(см. гл аву П ер е­
с а д к а ко ж и д л я зам ещ ения слизистой). При обширных рубцах, вед ущ и х
к контрактуре челю стей, сл ед у ет прибегать такж е к пересадке д ож и по
іТиршу после рассечения рубцов или к замещ ению д еф екта пересадкой
к о ж и в полость рта на нож ке (филатовскими стеблям и и другими мето­
дами).
t
П Л А С Т И Ч ЕС К И Е О П ЕРА Ц И И ПРИ П А РА Л И Ч Е Л И Ц Е В О ГО Н ЕРВ А

К пластическим операциям при параличе лицевого нерва приходится

прибегать довольно часто, так как обезображ ивания и наруш ения ф унк­
ции отдельны х частей диціаі н астолько резкій, чгш больны е Іподчас я в л я ­
ю тся настоящ им и мучениками. О безображ и­
вание вы р аж ается преимущ ественно в асим ­
метрии лица за с ч е т резкого опущ ения угла
рта и щ еки и за счет постоянно откры того
главного яблока (lagophtalm us) (рис. 288).
П ри резко вы раж енны х параличах обезобра­
ж ивание соп ровож д ается слезотечением,
конгьюнктиівитомі, постоянным' слю нотечени­
ем и р езко наруш енной речью. В се з т о вме­
сте взято е заставл яет больного обращ аться
за помощ ью, и он обычно готоів н а любую
операцию лиш ь б ы и збавиться о т своего
страдания. П ер ед хирургом в таких случаях
істоят д в е основны е з а д а ч и — восстановить
наірушенную фіункцню и д об и ться косм ети­
ч еского успеха.
Д л я оперативного вм еш ательства необ­
ходимо установить определ енные п о к аза-
000 „ іния. Д о операции больного сл ед у ет под-
Р и с. 288. П аралич л и ц ев ого »
* нерва. вергнуть сам ом у тщ ательном у лечению в с е ­
ми доступными средствами. Н ередки случаи,
когд а восстановление движ ений постепенно развивается в течение не­
скольких лет. Вот почему к операции следует прибегать после того,
как б уд ет установлено исчезновение гальванической возбудим ости, что
говорит у ж е о полной дегенерации нерва.
Самые ранние попытки лечения последствий паралича лицевого нер­
ва сводились к достиж ению тол ьк о косм етического успеха. С послед­

236
 V
ней целью пы тались просты м подтягиванием опущ енного угла рта у л у ч ­
ш ить общ ий вид больного. П одтягивание п роизводилось различными
способам и. О дин из самых просты х способов состоял в протягивании
п од к о ж е й толстой ш елковой ніити, пропитанной полутораіхлориетыім ж е ­
лезом. Н ить протягивалась под к о ж е й в направлении о т угла рта к с к у ­
ловой дуге. К онцы ее, вы веденны е наруж у, укреп ляли сь на бусах. Н ить
оставал ась на несколько недель. П редполагалось, что вы званное п ол у­
торахлористы м ж ел езом р азд раж ен и е в окруж аю щ ей кл етч атке д аст
рубцевание по хо д у нити и тем п одтянет угол рта. Д ействительно, в р е­
менно наступало некоторое улучш ение, которое потом исчезало.
П озд н ее стали применить Подвеш ивание іуігідаі р та иаі ф асции, взятой
с бедра. Один конец фасции сш ивали с круговой мыш цей рта у угла
рта через небольш ой кож ны й разрез, затем тупым инструментом делали
туннель под к о ж е й до скуловой дуги, и зд есь ф асцию после п р ед вар и ­
тельного разреза к о ж и Іпереииідіыіваліи (через скуловую діугу, сильно на­
тягивали и укрепляли на дуге. К осм етический эф ф ект в первое врем я
получался уд овлетворительны й. С околов п од веш ивает угол рта на т о л ­
стой шелковой: нити под ко ж ей к скуловой дуге.
Во Ф ранции употребителен способ (Омбредан) подтягивани я угла
рта посредством устройства небольш ого м еталлического протеза на
одном из зубов і(Ѵ или V I) верхней челю сти, к котором у прикрепляется
под ви ж н ой тупой крючок:, подхваты ваю щ ий у го л рта.
О перации с ц елью восстановления раб оты мышц шли по д вум п у ­
тям : восстановление проводим'ости сам ого н ерва и невротизация п арали ­
зованны х мыш ц лица.

Пластические операции на лицевом нерве

П рактически п ластические оНераціии н а лицевом н ерве ‘ возм ож ны
только на очень коротком его отрезке, а именно до вход а его в о к о л о ­
уш ную ж ел езу . В этом отрезке лицевой нерв проходит сравнительно
близко от п од ъ язы ч н о го и д обавочного нервов.
Б алланс (Ballance) впервы е в 1895 г. произвел операцию сш ивания
лицевого нерва с добавочны м . Р езул ьтаты были настолько неутеш и­
тельны , что он надолго от нее отк азал ся, но п о зж е некоторы е хирурги,
а затем и он сам все ж е получили д овольно хорош ие результаты , что
сп особствовал о внедрению в практику этой операции. Б ы ло вы работано
несколько м етодов: некоторы е предлагали сш и вать лицевой и д о б ав о ч ­
ный нервы концам и после их перерезки, другие — боковы м и частями.
Затем с целью восстановления ф ункции ли ц евого нерва стали прим енять
сш ивание п од ъязы чн ого нерва с лицевы м .
Во всех случаях сш ивания нервов, несм отря на техническую т р у д ­
ность осущ ествления этой операции из-за .небольшого' диаметра' нервов,
полученный успех не мог у д овл етвори ть больного по многим причинам.
П р еж д е всего д л я больного были тягостны невольны е- с о д р у ж ес т в е н ­
ные д ви ж ен и я лопатки и головы , возникаю щ ие в резул ьтате сш ивания
лицевого нерва с добавочны м нервом, и подергивания язы ка при сш и­
вании с подъязы чны м нервом ^ 'Кроме того, возникали тя ж ел ы е рас­
стройства речи и параличи лопаточны х мышц, со временем исчезавш ие.
Все это сделало операции на нервах лица среди хирургов весьм а н еп о ­
пулярными.

Пластические операции на мышцах 1

Х ирурги переш ли к так назы ваем ой невротизации парализованны х
мышц. Н а самом деле м етод этот состоит не в невротизации’ мышц, т. е.
не ів снабж ении м ы ш ц каіюим-ниібіуідь нервом:, а |в: соединении парализо'-
\

237
ванной мыш цы с какой-нибудь действую щ ей мышцей, которая, сокра­
щ аясь, заставл яет д ви гаться парализованную .
Впервы е такую операцию сд ел ал Л ек сер в 1908 г. С ущ ность ее со ­
стоял а в том, что он произвел разрез кож и от крыла носа по носогуб­
ной скл адке до кр ая нижней челю сти. Ч ерез этот разрез он отделил
лоскут на нож ке с палец шириной от ж евательной мышцы с основанием
ввеірху, туннелизировал к о ж у и п од тян ул довольно сильно лоскут
к углу рта, рассчиты вая, что натяж ение впоследствии несколько умень-

Р и с . 289. П ластика (м ы ш ечная) п ри п ар ал и че л и ц ев о го

нерва.
о —по Лекееру, б —по Ион есву.
I \
ш ится. Р е зу л ьта т операций б ы л довольно удовлетворительны й. В по­
следствии И онеску п редлож ил д елать разрез не через щ еку, а под
углом ниж ней челю сти. Этим разрезом обнаж аю т ж евательную мышцу,
после чего вы краиваю т из переднего ее края лоскут на н ож ке и такж е
подш иваю т к Круповой 1 імышце рта через
небольш ой раізреіз у іуігла рта (ірис. 289, а,
б). Бруннер пред лагает н е д е л а т ь снару­
ж и р азр еза у у гл а рта1, а с д ел ать е го с о
стороны слизистой іи зд е сь подш ить лос­
к у т (жевательной мыш цы. В одноім с л у ­
ч ае Л е к с е р посл е такой операции д л я
цриДанИія симметричности лицу, которая
несколько наруш алась (вследствие свиіса-
ния губы наі больной стороне, перерезал
ветку лицевого нерва, идущ ую к ниж ней
губе здоровой стороны . t
О перация пересадки мыш цы (иногда:
д авал а неудачи, потом у что, к ак указал
Фридель, разр ез м ы ш цы при вы краива­
нии лоскута д ел ал ся неправильно. Д ел о
Р и с . 290. В ы краиван ие лоскута
из ж евательной мыш цы. в том , что ж евательны й нерв вход и т в
м ы ш цу с ее внутренней стороны сверху,
ближ е к зад н ем у краю ее, и іидет КоСо віперед и вниз. Е сли д елать
разрез іпо ее длине, т о нерв м о ж е т (быть перерезан И операция о к аж ется
безрезультатной. Н еобходим о р азр ез мы ш цы при вы краивании лоскута
вести косо параллельно х о д у нерва {как показано н а рис. 290).
Д л я получения движ ений в парализованном нижнем веке Л ексер
предлож ил сд ел ать разрез кож и в области переднего края височной
мышцы, вы кроить из мышцы лоскут на н ож ке основанием книзу, про­
д елать туннельі тупыім инструментом п од ко ж ей по направлению к веку
и через небольш ой разрез здесь подш ить конец лоскута к круговой
мышце глаза.
238

9
 Кащ ениггейін (K atzenstein) п ред лож и л следую щ ей изменение опера­
ции Л ексера. Он через полукруглы й разрез в волосистой части головы
в области височной мышцы об н аж ает последню ю и вы краивает из нее
лоскут во всю тол щ у мышцы с палец толщ иной с основанием внизу.
Л оскут заки д ы вает вниз д о уроівіни угла гл а за, бѳріет своб од н ы й курок
ш ирокой фасции бедра и вы краивает из него полоски различной длины:
одну полоску под вод и т к верхнем у парализованному веку, другую —
к ниж нем у и третью — к углу рта. К уски фасции п одш ивает к к р а ю
отвернутого вниз м ы ш ечного (височного) лоскута. П о д к о ж н о е простран­
ство туннелизирует каким -либо тупым инструментом до верхнего и н и ж ­
него века, затем д елает д ва небольш их разреза на них и кетгутовы м и
швами захваты вает круговую мыш цу глаза на верхнем и ниж нем веках..

Р и с. 291. М ы ш ечн о-ф асц и - Р ис. 292. О п е р а ц и я Р о зен тал я,

альная п л асти к а п о Кат-
ценш тейну,

Корнцангом , введенны м в зги ранки, зах ваты вает ф асциальны е полоски,,

висящ ие на л о ску те височной мыш цы, п ротяги вает в туннель и п од ш и ­
вает к круговой мыш це гл аза. П ри этом натяж ение мышцы д олж н о с о ­
ответствовать напряж ению іво вреімія сімехаі (там описы вает это н а т я ж е -
ние И озеф ), учиты вая, что впоследствии ф асция несколько р а с тя ги ­
вается.
Т а к ж е поступаю т и с куском фасции, которую п о д во д ят к углу рта;
длинным корнцангом д ел аю т туннель д о угла рта, ш вом зах ваты ваю т
круговую мыш цу и к ней подш иваю т конец фасции (рис. 291).
Р о зен тал ь значительно детали зи рует операцию , предлож енную Л ек-
сером; в резул ьтате д о сти гается значительны й успех в отнош ении д в и ­
ж ений парализованны х мышц. Б л аго д ар я этом у операция по Р озен тал ю
получила значительное распространение и в настоящ ее врем я является-
м етодом вы бора. Г лавное отличие ее от операции Л ек сера состои т
в том, что лоскуты височной и ж евательн ой мышц на концах р асщ еп ­
ляю тся. К аж д ы й кон ец подш иваю т к определенны м мыш цам, чем и д о ­
сти гается диф еренцировка в д ви ж ен и ях парализованны х мышц.

Операция Розенталя
П р о в о д ят д угооб разн ы й разрез к о ж и в области височной мыш цы
в волосистой части. Р а зр е з п ровод ят ср азу глубокий, д о фасции, п о­
кры ваю щ ей височную мыш цу. Б л и ж е кпереди рассекаю т ф асцию и от-
препаровы ваю т книзу почти до скуловой кости. В ы краиваю т л о с к у т и з
переднего к р а я мышцы, основанием книзу, шириной ІѴг— 2 пальца,
через всю тол щ у мышцы. П ериф ерический конец мыш ечного л оскута
расщ епляю т на три равные части; концы к аж д о й части захваты ваю т
кетгутовы м ш вом (рис. 292).
239-
V
 Д ел аю т три небольш их разреза (2—3 см): у наруж ного края лобной
мыш цы, над верхним веком и под нижним веком . Тупым путем тунне-
лизирую т кл етч атку по направлению от основания вы кроенного мыш еч­
ного л оскута к этим трем разрезам . Введенным корнцангом зах ваты ­
ваю т о тд ел ьн о к а ж д ы й кетгуговы й ш ш , удерж иваю щ ий часть м ы ш еч­
ного лоскута, и этим ш вом подш иваю т ее к соответствую щ ей мышце.
Затем наклады ваю т швы на ко ж у .
Д ругой слегка дугообразны й кож ны й разрез проводят под углом
ниж ней челю сти до ж евательной мышцы. К ож ны й лоскут отпрепаро-
вы ваю т вверх и обнаж аю т возм ож но выш е ж евательную мышцу, о б я ­
зательно во юсго теш ц у імышцы (так «как н ер ­
вы и д ут т о внутренней поверхности) вы краи­
вается лоскут на' н о ж к е шириной (в 1,5— 2 ем.
Д л я івыкраивания л о ску та из мыішцы р а з ­
рез в е д у т наискось сверху івніиз и озаіди наіпе-
ред. К он ец л оскута расщ епляю т наі тр и р а в ­
ны е части, и каж д у ю и з них подш иваю т ‘ч е­
рез небольш ие ко ж н ы е разрезы к круговой
Мышце рта, к скуловой и квадратной мышце
верхней губы (ca p u t angulare). Швыі — на ко ж у .
Розенталь об ращ ает внимание н а некоторы е
детали. П р е ж д е всего он требует (чрезвычай­
но деликатного обращ ения с мышечными л о с ­
кутами, та к к ак д а ж е простое захваты вание
пинцетом іможет привести к гибели нервных
волокон. П р и івъжраиваіНли лоскута височной
мышцы- Р озен таль советует брать е го с апо­
Р и с .293. В ы резы ван и е части неврозом, чтобы им еть возм ож ность у д ер ж и ­
щ ек и как добавочная о п е­ вать л о ску т з а фасцию в о время проведения
рац и я при п арал и че л и ц е­ его через подкож ную клетчатку. Д л я меньшей
вого нерва (И озеф ).
ттовматизатши нервных волокон (рекомендует­
с я прикреплять мышечный лоскут боковыми
ш вами и вш ивать іих в слегка расіпреіпаірованные парализованны е мыш­
ц ы с тем , (чтобы поперечны е Сечения лоскута были направлены к про­
дольным волокнам т . o rb ic u laris oris. Розенталь в тех ж е целях совету­
е т приш ивать б е з 'Сильного' натяж ении, ч то нуж но, конечно, считать
б ол ее 1 целесообразным, такі как сильное натяж ение м о ж ет плохо* ото- '
зваться на сократительной способности мыш ечных волокон.
Операции Л ексера и Розентаіля д аю т большой процент уд ач, но н у ж ­
но оговориться, что удачи эти в больш инстве своем удовлетворяю т
только хирурга, а не бального. Д е л о в том, что действительно этими
операциям и д ости гается хороший функциональный результат; движ ения
в парализованны х мышцах как бы восстанавливаю тся. Это об стоятель­
ство уд овл етворяет и больного, но только тогда, когда больной рабо­
тает этими мышцами. К о гд а ж е больной находится в покое, когд а он
не напрягает мышц, отвисание щ ек, отвисание угла рта, открытый
глаз — все это остается и попреж нему д о ставл яет ему много огорчений.
В от почем у вое Операции іна1 м ы ш цах требую т е щ е дополнительны х опе­
раций д ля получения косм етического успеха. Так, И озеф предлагает
иссекать к о ж у с клетчаткой из свисаю щ ей щ еки по носогубной складке
(рис. 293). И м еется та к ж е предлож ение п одтягивать к о ж у иссечением
ее перед волосистой частью головы,' в области виска и перед ухом. Д о ­
полнительные операции даю т все ж е лиш ь временный успех; кож а
растягивается, и операции приходится повторять. Все операции, описан­
ные в данной главе, провод ят под местной анестезией.
И м еется Фце несколько способов невротизации парализованных
 мышц. Так, Габерланд перерезает п одъязы чны й нерв и вш и вает его в
мыш цу у угла рта. Гомойу (G om oju) сш ивает грудино-клю чичную мыш ­
цу с углом рта. Эти операции не получили распространения из-за п о яв ­
лений непроизвольны х сод руж ествен н ы х движ ений и из-за явлений п а ­
ралича мышц, получаю щ их иннервацию от перерезанного нерва.
Н аконец, Герзуни пред лагает перерезать круговую мыш цу рта посре­
дине верхней и ниж ней губы , отпрепаровать ее в зд оровую сторону и
затем натянуть в больную сторону. О перация эта редко прим еняется,
так как годна только д л я одной мышцы.

ГИ П Е Р Т Р О Ф И Я Щ Е К (М О Р Щ И Н Ы ЛИ Ц А И Ш Е И )

Гипертроф ия щ ек или, вернее, гипертроф ия к о ж и лица наблю дается

обы чно посл е 30— 40 лет, особенно при ришынюм и схуд ан и и или после
тяж ел ы х душ евны х переж иваний и болезней.
К о ж а лица с возрастом тер яет свою эластичность и оп ускается в ви ­
де морщин, которы е п р еж д е всего стан овятся заметными в области
носогубны х ск л ад о к (скорбны е складки), у наруж ны х у гл о в гл а з (гу си ­
ны е лапки), на лбу; Іпозжс п о явл яется опускание щ ек, п од б ородка, п о п е ­
речны е или продольны е скл адки шеи.
Главный контингент лиц,, об ращ аю щ и хся к хирургу з а пом ощ ью д л я
устранения морщин, — это работники сцены , которы е при сохранивш ем ­
с я таланте и бод рости из-за старею щ ей
внеш ности м ного теряю т в своей п р о ф ес ­
сиональной деятельн ости .
У странение Морщин т а л ице — о п ер а­
ция доНольно распространенная В' за п а д ­
ных го суд арствах, особенно іво Ф ранции.
П ринцип этой 'операции со сто и т в
равномерном 1 натяж ении к о ж и іпо> п оверх­
ности л и ц а и иссечении е е и злиш ков по
(периферии лица, т. е. там , г д е рубцы
от сш ивания образовавш ихся д еф ектов
коіжи остаю тся менее всего заметными,
т. е. в облаісти волосистой части виска,
внередиі уха, За ухом.,
Рис. 294. Р а зр е з и о тсл о й ка кож и
П ред лож ен н ы е различными авторам и при опущ енны х щ еках.
способы/ д л я выполнения это й операции
(L exer, Joseph, Noel) отличаю тся плавным
об разом направлением линии р а зр е зо в , ф орм ой о б р а зо в а в ш и х с я д е ­
ф ектов к о ж и посл е е е иссечении и м етоди кой ІоНерированйя, а не (прин­
ципом операции. О дни авторы д ел аю т р азрезы Ножом., Другие остро -
конечными нож ницами. Одни после р а зр е за отслаиваю т к о ж у по н а­
правлению к середине лица и шеи и й о сл е н атяж ен и я ср е заю т и зли ш ­
ки кож и и сш иваю т к р а я раны, считая, что чем больш е отслойка к о ­
жи, тем эф ф ективнее результат операции, другие вы резы ваю т о п р е д е ­
ленной ф ормы д еф екты кож и и сш иваю т к р а я раны б ез отслойки.

Морщины лица
М орщ ины лица проявляю тся в виде резко вы раж енной носогубной
складки, опущ ения іцек, образования продольной скл ад ки (перед ухом
й «гусиных лапок» !у н аруж ны х углов .глаз. 1!
О перация устранения морщин лица производится нами следую щ им
образом: дугообразны й разрез ко ж и проводится по краю волосистой
Части в, об л асти виска, по краю волосистой части п р о д о л ж ается | вниз
впереди уш ной раковины (рис. 294). К о ж у отпрепаровы ваю т отчасти
тупо, отчасти нож ом по направлению к носогубной складке, не д о х о д я
"I ^ Г Г т г « О Т ' Т Г - ' О Г ’ЮТТО тт-пт* V ".
241
до нее на 3—4 пальца. В'оо отслоенную кожу: обтягиваю т вверх п о
направлению стрелок на рисунке, излишки кож и срезаю т по линии раз­
реза. Н а клетчатку накл ады вается 1—j2 іпоДІкожныіх кетігутовыіх шва
для уменьш ения натяж ения кож и; волосяные швы на к ож у (N oel)/
Д л я сглаж ивания «гусиных лапок» разрез в области виска следует
продолж ить несколько вверх, тогда натягиванием кож и д остигается
сглаж ивание морщин у наруж ных углов глаза — правда, частично за
счет поднимания бровей вверх.

Морщины шеи
Если необходимо устранить только морщины шеи, или, вернее, вер­
тикальные ее складки, то разрез кож и проводится позади уха, начиная
от імоічки вверх по с к л а д к е приблизительно д о середины уха, затем почти

Рис. 295. О п ерац и я для подтягивания кож ны х складок

шеи.

под прямым углом опускается вниз и кзади по краю волосистой части

заты лка. К о ж а отпрепаровы вается по направлению вниз и к средней
линии шеи.
Чем дальш е будет произведена отпреларовка вниз и к средней ли­
нии шеи, тем лучш е н атянется ко ж а. Захватив к о ж у корнцангом, сильно
оттягиваю т ее кзад и ; излиш ек треугольной формы срезаю т п о краю
разреза. Ш вы наклады ваю т так ж е, как и при морщинах лица (рис. 295).
М о р щ и н ы л и ц а и ш е и . При резко вы раж енны х складках на
лице и ш ее обе операции соединяю тся, т. е. первый разрез п р о д о л ж ает­
с я во второй ((рис. |296, а, б, в). К о ж у натягиваю т по направлению
стрелок.
Т ак как при такой обширной отслойке нередко образую тся довольно
значительные послеоперационные кровоизлияния с последую щ ими я в л е ­
ниями в виде кровоподтеков, то мы реком ендуем на 1 — 2 дня вводить
за ухом марлевы е или стеклянны е выпускники. Н екоторы е авторы п р ед ­
лагаю т доб авлять разрезы ещ е по носогубным складкам при резких
складках в этой области. М ы лично прибегаем к таким разрезам только
у мужчин или у ж енщ ин с грубыми складкам и— у них разрез э т о т мало
заметен. Обычно ж е делать их не следует. У полных лю дей наблю дает­
ся нередко не только отвисание щ ек и шеи, но и подподбородочной
области. П оследнее обусловлено отлож ением ж ира в этой области.
В таких случаях лучш е овальным разрезом в подподбородочной) области
иссечь излиш ек ж ира вм есте с растянутой кож ей.
Морщины век
М орщ ины на верхних и нижних веках резко различаю тся м еж ду
собой. Н а верхних веках іогаи имеют ви д больших кож н ы х скла:д ок, сви ­
саю щ их в виде меш ков, опускаясь иногда настолько, что мешают зре-
242
ниіо (рис. 297). Н а нижнем ж е веке морщ ины имеют вид мелких скла-
док, переходящ их в «гусиные лапки» у наруж ны х угл ов глаз, и вид
отечны х «міешкоів». М е т о й оперирования их р а з­
личен: н а верхнем веке: ©висание к о ж н ы х ск л а­
док, (уничтожаетея простым: овальны м истечени­
ем к о ж и (рис. 297). Н а ниж нем ве к е иссечение
П роизводится следующим] образом 1: (первый 'раз­
рез (Делают ют внутреннего! угд а гшаізаі ш р а в д е л ь-
но к р аю века, отступя о т последнего на
3 — 4 мм, разрез д о в о д я т до наруж ного утла глаза;
зд есь рн н ап равляется несколько івниэ ( 1 ом) и
сн ова и д е т вверх, п р о д о л ж аясь, ватемі к внутрен­
нем у у гл у гл а за шріаітліелыно первоіму разрезу,
отступи о т посіліеідаеіт на 0,5— 4 сім1, © зави си ­
мости от коілиічеютіваі іморщин (рис. 1298). Н уж на
сугуб ая осторож ность: вы ворот века,!

б в
Р и с. 296.
а —схем а оп ерац и и при м о р щ и н ах л и ц а и шеи; б—б о л ь н ая X. до операции; в—о н а^ же поеле
оп ер ац и и .

Морщины губ 1 і 1
М орщ ины гу б характерны тем, что они чрезвы чайно мелки и м ного­
численны, располож ены всегд а в вертикальном направлении. Б орьба

Рис. 297. а, б. Р а зр е зы при склад ках верхн и х век.

с ними хирургическим путем неблагодарна, потом у что д л я их у с т р а ­

нения треб уется разрез слизистой на границе с ко ж ей губы , о ставл яю ­
щий довольно: заметны й слеід. П осл е 'разрезн к о ж а отіпргіпарювывается,

іб* 24»
и излиш ек ее вы резается в виде клина посредине губы в вертикальном
направлении. М ож но такж е сделать разрезы по носогубным складкам
и иссечь овальны е ленты кож и, подпрепаровав ее в направлении к губе
(рис. '299, :а, б). )

а б
Рис. 298. а, б. Р азрезы при м орщ инах нижних век.

Морщины лба
М орщ ины лба располож ены всегда в поперечном направлении в ви-
де более или менее вы раж енны х складок, идущ их через весь лоб.

а б
Р и с. 299. а , б. Р азр е зы при м орщ инах вер х н ей губы.

С кладки эти нередко сопровож даю тся двум я глубокими складкам и

кож и, идущ ими в вертикальном направлении в области м еж ду бровями.
іВісе эти склаідки (придают неприятный угрюмый
'е й |д Ілицу. Длія (устранения скл адок на лбу д е л а е т ­
с я разрез или іпо1 границе ко ж и лба с волосистой
частью половы, или несколько отступя о т этой л и ­
ний к за д и с 'расчетом остави ть п олоску волос, к о ­
то р а я ібуідет прикры вать послеоперационный рубец
(ірис. 0 0 0 ).
іРазреіз д е л а ю т почти через весь лоб, к о ж у о т­
слаиваю т от galea a p o n e u ro tic » и д а л е е книзу от
лобной імышцьг тупымі путем (сложенными нож ни­
цами (Купера) д о надбіроівіныіх дуг. Отслоенную к о ­
ж у о ттяги ваю т кверху, излиш ек е е срезаю т, н акл а­
Рис. 300. С хем а о п е ­ ды ваю т швы.
р ац и и при м орщ инах Н у ж н о заметить, что вследствие сильного с о ­
лба.
кращ ения лобны х мышц морщиньг лба довольно
скоро рецидивирую т.
Вертикальные складки м еж ду бровями уничтож аю т, вы резая о вал ь­
ный кусок кож и м еж ду ними в области переносья.
О Ш И Б К И П РИ П Л А С ТИ ЧЕС К И Х О П ЕРА Ц И Я Х НА ЛИ Ц Е

Ошибки в планировании операций

Ошибки в планировании операций встречаю тся главным образом у
хирургов, не занимаю щ ихся специально восстановительной 'хирургией
лица, а И 'н о г д а принуж денны х или просто ж елаю щ их испытать себя и в
244
этой области. Ош ибки зависят от того, что хирурги больш ей частью не­
дооцениваю т те трудности, которы е им м огут встретиться при вы полне­
нии поставленны х задан. Ч ащ е всего причиной ош ибки сл у ж и т нелро-
думанность д о конца плана операции и ее деталей. іТак, при обш ирных
д еф ектах лица, захваты ваю щ их и губу, и нос, и ч асть щ ек, хирурги н е ­
р ед ко начинаю т б созд ан и я носа, я, конечно, терпят полную неудачу, так
к а к нос, леж ащ ий ів інюрме на гу б е и щ еках, оказы вается, В' к о н ц е к о н ­
цов, невозмож ным укрепить за отсутствием н ад л еж ащ ей опоры.
П опы тка закры ть больш ие деф екты , не прибегая к помощ и врача-
протезиста, та к ж е иногда м ож ет повести к неудачам. Так, создание
всей верхней губы без предварительного изготовления зубного протеза,
если у больного одновременно отсутствует передняя часть верхней ч е ­
люсти, становится очень трудны м: новая гу б а не 'будет иметь опоры,
размер ее труд н ее определить б ез протеза и (формирование ее буд ет
происходить неправильно.

Ошибки при выкраивании лоскутов и стеблей

Выкраивание лоскутов и стеблей требует !от хирурга больш ой Точ­
ности в выполнении: несоответствие ширины и длины гу б и т лоскут. С о ­
отнош ение м еж д у длиной и шириной ( 1 : 3) д олж но, конечно, соб лю д ать­
ся, но к нему нельзя п о д ход и ть механически. Так, при коротком- и т о л ­
стом л оскуте ширина е го м о ж ет быть (несколько уменьш ена, наоборот,
при тонкой к ож е, с плохо вы раж енной ж ировой клетчаткой н о ж к а
д о л ж н а бы ть шире. О снование н ож ки всегд а д о л ж н о приходиться в о з ­
м ож но б л и ж е К І /Дефекту и б ы т ь ніаі юіднюй диний с н і и і м ; отступление от
этого правила' м о ж е т понести к н евозм ож н ости закры ть д еф ект. Н е о б ­
ходим о вы краивать лоскут в таком направлении, чтобы п о во р о т его
око л о н о ж ки не превы ш ай іпо возм ож ности 90°, (чтоібы' н о ж к а сильно
не перегибалась. О собенно вред н о это д л я лоскутов толсты х, с хоро­
шо вы раж енной ж ировой клетчаткой.

Ошибки при пользовании филатовским стеблем

О бразование ф илатовского стеб л я стало повседневной операцией,
проводим ой часто д а ж е малоопы тным хирургом. Технические ошибки
губ ят н ередко 'эти стебли. П равильное составление плана операций,
вы бор м еста д л я стебля, способ его переноса, 'толщина, ц вет к о ж и —
все э т о д о л ж н о бы ть предусм отрено до изготовлен ия ф илатовского
стебля.
Н еж елательно, например, вы краивать стеб ел ь д л я носа 1 на ж ивоте.
Ц в е т к о ж и , толщ ина м о гу т с л у ж и ть противопоказанием , и ;будет п р а­
вильнее восп ол ьзоваться, если м ож но, стеблем' с груди. БудеТ грубой
ош ибкой, если л оскут вы кроен в таком м есте, гд е и м еется не только
легкий п уш ок, но д а ж е м елкие волосы. Н а носу последние б у д у т
очень заметны.
Ошибкой нуж но считать вы краивание с те б л я на передн ей п о в е р х ­
ности (сгибательной -плеча-и предплечья); к о ж а зд е с ь о ч ен ь тонка, м а­
лоподвиж на. О б разовавш ийся деіфект за к р ы т ь просты м натяж ением
ш вов не у д ается; в случае нагноения (рубцы м огут п о вести к к о н ­
трактуре предплечья. С л е д у е т и зб егать б р ать стеб ел ь с сильно р а зв и ­
той ж ировой клетчаткой д л я образования таких органов, к а к нос, ухо.
При вы краивании -стебля вдали о т д е ф е к та с л е д у е т заранее п р ед ­
усм отреть сп особ его переноса. Заранее н уж н о проверить, н е встр еч ает­
ся ли д ля того каких-либо препятствий. Т ак, при переносе стеб л я с
груди на плечо след ует уб ед и ться, что д ви ж ен и я в плечевом- суставе
у больного -в поряд ке. -Нам приш лось о д н аж д ы Іотказаться о т -наме­
ченного плана из-за невозм ож ности подвести руку б о л ьн о го к лицу.
245
 При отсечении нож ки стебля мы часто наблю даем резкое: п об лед ­
нение отсеченной н ож ки и отсутствие кровотечения и з нее. Э то т так
называемый наіми «шок» стебля зависит от спазма сосудов вследствие
их перерезки. Явление это скоро проходит. Н еобходим о вы ж д ать 3— 5
минут, спазм обычно проходит и появляется точечное кровотечение.
Если стебель по истечении этого срока остается б л ед н ы ^ .и кровоте­
чения из (него «От, то переносить его опасно'-, о н іможет Омертветь. Т а ­
кой стебель сл ед у ет оставить висеть д о следую щ его д н я н а одной
нож ке, когд а вы яснится окончательно годность его к переносу на д е ­
ф ект. Х орош о подготовленны й стебель вс е ж е м о ж ет не прижить.
И ногда мы наблю даем, как пришитый нами ук краям д еф екта стебель
через 5 — 6 дней 'отходит ібез видим ой причины. Э то говорит о том, что
или п л ощ ад ь соприкосновения е го с краями д еф екта недостаточна!, или
ее поверхность недостаточно снабж ается кровью (рубцовая ткань). То
и другое об стоятельства д о л ж н ы бы ть учтены заранее.
У читы вая больш ое количество ослож нений при подш ивании ф и ла­
товского стеб л я к д еф екту, мы считаем ошибкой пересаж ивать заранее
в ф илатовский стебель какие-либо опорные ткани (кость, хрящ ), так
как неприж ивление стебля м ож ет повлечь за собой гибель транс­
плантата.
П одш ивание ф и латовского стебля к краям д еф екта под общим нар­
козом нуж но считать ош ибкой: возм ож ность отры ва стеб ля © после­
операционном периоде увеличивается.

Ошибки при создании отдельных частей лица <

Ч ащ е всего такие ош ибки встречаю тся при восстановительны х опе­
рациях носа.. Н екоторы е ош ибки — п р о с та результат' непродуманно*
сти, как, например, 'образование носа из кож и с волосистой части го л о ­
вы (ірию. 301). Н еред ко (врача Делаю т
ош ибки при определении величины в ы ­
краиваемого' лорікута Для Образования
іноса. Хирург, не 'учитывает, что нос, к р о ­
ме длины іи ширины, іимеет е щ е и вы со ­
ту, почем у л оскут д о л ж е н быть ©'двое
шире им ею щ егося д е ф е к та . П ри взятии
лоскута со дба ширина ;лба н е позволяет
иногда, ©зять лоскут д остаточной ш ири­
ны. В этих случаях' м ож но увеличить
ширину, п рои зводя рассечение к о ж и на
периферическом конце лоСИута. Ту ж е
самую ош ибку, т. е. нед оучет высоты-,
д елаю т и (при образовании внутреннего
сл о я носа, к о гд а е го образую т и з приле­
ж ащ ей к краям: дефекта, кож и.
Н аблю даю тся ош ибки и © отношении
восстановления ф ункции ©новь с о зд ав ае­
мого' носа. Таік, мы* наблю дали случай,
когд а сделанны й нос представлял собой
сплош ное образование из Дівух. листков
коіжи, соверш енно лиш енное каких-либо отверстий (рис. 302). Это ни ­
к о гд а не случится, если хирург б у д ет соблю дать (правило.; образовы вать
'нос на ©кладыіше из 1 кіаіучіука, іпілаошаосък, стента- И' др.
М ы у ж е говорили » гл аве о пересадке тканей, что в настоящ ее
время пересадку каких-либо инородных тел д л я подд ерж ан и я мягких
тканей носа н у ж н о считать ош ибкой. Д л я этой цели д олж ен служ ить
только аутохрящ или трупный хрящ .
246
 Н аконец, особо нуж но остановиться на одном м етоде образования
носа, которы й имеет и до настоящ его врем ени своих привеіржеецев, но
который н у ж н о признать 'Грубейшей
ош ибкой. Мыі говорим і об о б р а ­
з о в а и и іи н о с а и із ш а л ь ц а.
С пособ э т о т соб лазн яет хирурга
главным оібраізоім теім, ч то палец
легко імоіжно под ш и ть к краям д е ­
ф екта 'И что, сопнуів его, мы п ол у­
чаем к а к бы и перегородку носа.
П ри этом некоторы е хирурги так
у влекались это й мыслью, ічто .забы­
вали д а ж е о тако й «мелочи», к а »
наличие ноігтя с ногтевы м лож ем
на- пальце. Мьг івиідели несколько
.сліучаеві, к о гд а н а подшитом! пальце
вы растал Ноготь, т а к к а к ‘хнрург
у д ал ял п еред опе'рацией только с а ­
м ы й ноготь, заібыв о ноігтевОМ' л о ­
ж е (рис. 003).
Мы считаем принципиальной
грубейш ей ош ибкой наносить новое
к ал еч ество (больному д л я у стр ан е­
ния им ею щ егося, к о г д а н наш ем
распоряж ении им еется такой пре- р и с. 302. Вновь образован н ы й и з пальца
Красный м атериал, как, например, нос не им еет н осовы х о тверсти й ,
ф илатовский стебель.
■Особенноп о р аж аю т случаи, коігда мы видим, что д л я образования
носа использован указательны й п алец руки (рис. 302), к о гд а с темі ж е
«успехом!» (можно б ы л о бы и сп о л ьзо ­
в а ть и другой. К о ж а, покры ваю щ ая
п алец, соверш енно не походит на
ту, которую м ы івндіиім 'обычно іна носу.
Она им еет поперечны е складки. Ф орма
пальца не со о тв етству ет ф орме носа,
так к а к разница в ш ирине кон ц а и осно­
вания п альц а очень незначительна. О бра­
зование ноздрей в таком н осе очень
трудно. Этим! и объясняется, что ни в
одном и з наблю давш ихся нами случаев
мы не ви д ел и хорош их ноеоівыіх оггверр
стий. Ч то ж е к а с ае тся (имеющейся в т а ­
ком' носе готовой опорьг в в и д е ф аланг
пальца, то нуж но зам етить, что о тс у т­
ствие д остаточной нагрузки в е д е т к атр о ­
фии коісти. В н аблю давш ихся нами с л у ­
чаях удаленны е ф алан ги пред ставляли
собой небольш ие тоненькие: костны е
пластинки, ничего Общего не 1 им евш ие с
Р и с. 303. Н а сп и н ке носа, о б р а ­
бы вш ей ф алангой, а в е с ь нос имел очень
зован н о го из пал ьц а, растет но­ отд ален н ое с х о д с т в о с ітемі, (что імы п ри­
готь. вы кли н азы вать н осом (рис. 304).
Иіз ош ибок, которы е наблю даю тся
при исправлении всевозм ож н ы х д еф орм ац и й нООа, (мьг остановим ся
только' на. тех, которы е .бывают при Операциях п о Іповоду 'седловидного
носа, так как эта- операция д е л а е тс я поч ти всем и б е з1 исклю чения
247
хирургами, и ш тоМ у зд е с ь ош ибки особенно ічіастыі. П режде, всего с л е ­
д ует помнить, что н е вЬякоіе заіпадш ие н оса исправляется простым
введением под к о ж у трансплантата. Если имеется одновременно сильно
втянутая слизйстаЯ оболочка інюіса іили сильно вздернуты й кончик носа
с малоподвижной к о ж ей іна спйніке elm, т о пересадка] ничего н е дасТ
(рис. 305). іВ этих случаях необходимо раньш е .рассечь рубцы слизистой
и зам естить образовавш ийся е е кож ей д еф ект, а іесии нуж но, то рассечь-
и к о ж у спинки носа, опустить кончик ніоса д о нормального его стояния,.

Р и с. 304. Н ос, сделанный из Рис. 305. Н ос со втянутыми кры ль­

V пальца, к о р о то к и не им еет ями, с недостаточностью сли зи ­
отверсти й . стой.

а д е ф е к т средней части ноіса закры ть ® ід!ва сл о я ноі одном у и з івышег

опи санных способов. П ри исправлении седловидного носа очень важ но
взя т ь трансплантат определенно© величины!. О чень маленький трансплан­
тат не достигнет ж елаем ого Эффекта1, а очень (большой м о ж е т д а т ь п ро­
леж ень на к о ж е спинки ноіса, ч то иногда и наблю далось. О чень длин­
ный трансплантат, заходящ ий На Койчик носаі, біудет (п|ри|давливать п о ­
следний к пуібе. Т рансплантат д о л ж е н начинаться о т середины костной:
части спинки н о са и дохоДитъ тол ьк о До (юонічиіка носа, н е -заходя на
него. Л е ж а т ь он д олж ен п о д к о ж е й б ез сильного н атяж ен и я последней.
Н е след ует, к а к мы у ж е говорили, производить исправление с ед л о в и д ­
ного носа у д етей , т а к каК пересаж енны й х р ящ не .растет.

Ошибки при пересадке тканей

П ересадка тканей в пластических операциях лица является о д н о й
из самых частых операций, и нет больш ей неприятности д л я хирурга,
к ак неприжиівлевие трансплантата. П оследнее часто я н е зависит от хи­
рурга, но все ж е е с ть много условий, несоблю дение которы х влечет за
собой неудачу. Так, например, вне зависимости от м етода пересадки и вне-
зависимости о т ткани, которая пересаж ивается, нужно, считать вредным
добавление адреналина к анестетику. У спех пересадки в основном за ­
висит от прочного «склеивания» трансплантата с .окружающими тк а ­
нями в первы е минуты и часы после пересадки; адреналин ж е, с у ж и ­
вая сосуды , значительно наруш ает э т о т процесс. П оследую щ ая гем а­
тома вокруг трансплантата, зависящ ая часто от прекращ ения д ей стви я
248
адреналина на імелкие сосуды , такж е м о ж е т гибелык> отразиться на
его судьбе. К акую бы ткань мы ни переносили, всегда нуж но соблю ­
дать правило, что трансплантат после его взятия д о л ж е н бы ть нем ед­
ленно перенесен в новое, заранее приготовленное л о ж е. П ом ещ ение
его в ф изиологический раствор, раствор риванола, хранение его про­
сто ів м арле, пока, н е ібуДіет подготовлено л о ж е, нуж но считать ош ибкой.
П е р е с а д к а к о ж и . И звестно, что пересадка ко ж и по Тиршу
проходит значительно успеш нее, если к о ж а б у д ет в зята тонкими л о с­
кутами. С облю дать это правило не всегда у д ается іпо двум причинам:
неправильное натягивание кож и и недостаточно остры е инструменты.
При натягивании кож и, которая чащ е берется с б е д р а или с п л е ­
ча, ошибка закл ю ч ается в том, что хирург об хваты вает конечность
больш им и указательны м пальцами в виде полукольца. Т акое за х в а ты ­
вание с о зд ае т круглую поверхность, не позволяю щ ую получить плос­
кий кусок достаточной ширины. К о ж у необходимо натягивать ребром л а ­
дони; то ж е сам ое д е л а е т и помощ ник. (Расстояние м еж ду рукам и
хирурга и пом ощ ника д о л ж н о бы ть ів о зм ю іж н іо короче, то гд а к о ж а н а тя ­
гивается лучш е.
Н аблю даем ой иногда ошибки — наклады вание взятой к о ж и на- п о д ­
готовленное л ож е обратной стороной — легко избеж ать, если к о ж у
переносить непосредственно с бритвы н а рану или если помнить, ч т о
срезанная к о ж а сам а сверты вается всегд а в сторону обнаж енной п о ­
верхности.
П ри пересадке кож и по К раузе т а к ж е встречаю тся ош ибки.
а) К о ж а взята н еподходящ ая по своей окраске, толщ ине. Н ел ьзя,
например, брать к о ж у ,по К раузе с бедра д л я пересадки на кончик
носа. Она будет резко' вы д еляться среди окруж аю щ ей кож и. Л учш е
взять к о ж у с откры того м еста груди — н ад грудиной.
б) С резы вание ко ж и проведено неправильно! — трансплантат взят
не одинаковой толщ ины . Т акой трансплантат н е б у д е т равномерно п р и ­
легать к подлеж ащ им .тканям и потом у м о ж е т н е прижить. Н ер авн о ­
мерная толщ ина 1 лоскута зави си т исклю чительно о т невним ательности
хирурга во время операции и от неподготовленности к операции
{тупой нож ). >
в) П осл е операции через 5 — 6 дней наблю дается потемнение и о т ­
слойка поверхностны х с л о ев эпидермиса трансплантата, к оторое ни в
какой мере: не говорит ещ е о гибели его; бы ло бы непоправимой ош иб­
кой удалить такой трансплантат преж девременно. Н уж н о вы ж д ать
1 0 — 1 2 дней.
П е р е с а д к а 1 ж и р а . Ж и р п ересаж ивается под к о ж у лица исклю ­
чительно с косм етической целью , почему трансплантат, помещ енный
под кож у, д о л ж ен по своим размерам соответствовать необходимой
округлости лица. 'С другой стороны , было бы ошибкой взять его такой
величины, которая бы ла бы достаточна на операционном стол е, о чем
сказан о в 'соответствую щ ей главе.
П е р е с а д к а х р я щ а. О перация иссечения к у с к а реберного х р я ­
щ а очень проста, но и он а м о ж ет д а т ь иногда грозны е осл ож н ен и я,
если хирург не об л ад ает известны м опытом.
При рассечении м ягких тканей очень часто п о в р е ж д а ю т с я веточки
м еж реберной артерии или вены. В еточки ’э ти л е ж а т в> ры хлой к л етч атк е
на надхрящ нице ребра. П о с л е п еререзки они сокращ аю тся, и к р о в о то ­
чащ ее отверстие при ход и тся в м еж реберном пром еж утке. П оп ы тка
захвати ть их инструм ентом всегд а оканчивается неудачей, в е д е т к
р азр ы ву м еж реберны х м ы ш ц и к п овреж д ен и ю е щ е б о л е е крупны х
ветвей вплоть до самой м еж реберной артерии. П р о сто е п ридавливание
марлей быстро останавливает кровотечение.
Н еприятны м ослож нением во врем я м анипуляций с о в зяты м хря-
249
 Щоім является падение его на под. Хрящ в о время обработки нужно
уд ерж ивать марлей или Специальным инструментом, имею щ им вид
острой вилочки. О бработку хрящ а лучше производить на деревянном
чурбачке, у д ерж и вая его в с е время вилочкой. Все ж е вы скальзы вание
хрящ а при известной невнимательности 'возможно. М ы имели таких п а ­
дений іна іпол 6 ра|а. Во івюіех случаях мы все ж е использовали: транс­
плантат, обмы в е го сначала физиологическим раствором, а потом см а­
зав 2 % иодсі.м, и во всех случаях получили первичное заживление.
При обработке хрящ а следует проверить, не им еет ли хр ящ наклон­
ности ік сігйбаниію в сторону надхрящ ницы . Такой хр ящ пересаж ивать
не сл ед у ет — он обязательно свернется в дальнейш ем ещ е больш е и
тем наруш ит правильную форму. Д л я предупреж дения сверты вания
хрящ а в сторону надхрящ ницы не сл ед у ет брать е го очень ,т онким, а
надхрящ ницу необходимо исЮечь в двуіх-трех м естах © поперечном
направлении или совсем ее удалить. П осле пересадки хрящ а под к о ж у
спинки носа иногда форма носа не уд овлетворяет ни больного, ни хи­
рурга из-за несоблю дения некоторых деталей. Так, нередко іхрящ, к о ­
торы й во время операции казался леж ащ им соверш енно точно по с р е д ­
ней линии спинки носа, после снятия повязки оказы вается смещенным
в сторону. Это м ож ет зависеть о т несимметричной и недостаточной
отслойки кож и. Х рящ см ещ ается в ту сторону, гд е отслойка дож и сд е­
лана шире. В торая причина смещ ения хрящ а зависит о т неправильного
налож ения повязки: хр ящ см ещ ается при налож ении, например, липко-
пласгы рной іповязіки с одной стороны спинюи носа на другую д л я при-
давливания пересаж енного хрящ а.
Д л я проверки правильности полож ения хрящ а повязку след ует
снимать не позднее 6 — 7 дней после операции. /Если смещ ение произо­
ш ло от неправильного налож ения повязки, то давлением пальца на
к о ж у хрящ ставится в правильное полож ение и снова на б— 7 дней
наклады вается повязка. Если ж е смещ ение произош ло от н ед остаточ ­
ной отслойки к о ж и на одной стороне, то приходится снять швы, р а с ­
кры ть рану и, не вынимая хрящ а, введенны м в рану ножоім отслоить
ещ е к о ж у . П осл е отслойки хрящ ставится на м есто и укрепляется п о ­
вязкой. И з неудач, наблю даемых при пересадке хрящ а под к о ж у спин-,
•ки носа, отметим образование слиш ком вы сокой спинки носа ів' области
glabella. Э тот д еф ект об наруж ивается обы чно ч ер ез 10—'12 Дней,
т. е. тогда, к о гд а послеоперационный отек и счезает и когд а п о ­
лучилось у ж е прочное сіпаяние хрящ а ,с окруж аю щ ими тканями. Д о
этого срока не всегда уд ается вы явить указанный недостаток
я з-за им ею щ егося отека тканей. Д л я исправления вовсе не след ует
вынимать хрящ . Н уж н о в области корня носа справа или слева, отступя
на 1 см от средней линии спинки носа или через кончик носа, сделать
разрез ко ж и длиной 0,5 Ъм, ввести © рану скальіпедь й срезать необхо­
димый кусоч ек хрящ а. М аленькой дазжечкой или просты м надавлива­
нием срезанны й кусоч ек уд аляю т через разр ез ійожй>. '
Ошибки и ослож нения, наблю даемые при взятии аутохрящ а, при
трупном хрящ е отпадаю т целиком . О стаю тся только послеоперацион­
ные ослож нения, которы е исправляю т таким ж е путем, к а к и при ау то ­
хрящ е. <
В некоторы х случаях при избыточных разм ерах хрящ а последний
м о ж ет д ать д а ж е пролеж ень на ко ж е.
П е р е с а д к а к о с т и . Д л я получения костного трансплантата
использую т обычно ребро или подвздош ную кость. Ошибки, которы е
м огут иметь место при взятии ребра, будут т е ж е, что и при взятии
реберного хрящ а. Н е следует брать ребро с внутренней надкостницей,
стрем ясь обеспечить лучш ее питание 1 трансіплантату и б ол ее бы строе
его приж ивление. М ы считаем это слиш ком больш им риском , не оправ-
•
250
д ы ш ем ьш укаізаиныімй (пріичинаімиі, та к к а к Ншціе исіего плевра* : п о в р е ж ­
дается иімеініно при взяти и іреібраі с внутренней йадікостниіцей.
П очти непоправимой ош ибкой быівает взя т и е ітранеіпиіаінгата н ед о ­
статочной длины . П ри п ересад ке в Ічелюсть, особенно при д еф ек те
восход ящ ей ветви ее, трудно установить точно размер д еф екта, п о ч е ­
му 'необходимо п ол ьзоваться каким -нибудь Измерительным прибор >м.
Л учш им н о простоте прибором мы считаем алюминиевую іпалоічку
5 — б мм в диаметре, которая л егко изгибается по ф орм е челю сти и,
если нужно, своб од н о івкодйт © оібіласть суставн ой площ адки.

Л И Т Е Р АТіУіРА
А в е д и а о и С., К вопросу о імелаггластике гари дефектах щ ек и углов рта,
Сборник научных работ памяти проф. О рлова, Харьков, ,Красиоідар, 1926.— А л м а ­
з о в а Н „ Оліаістичеіское замещ ение деф ектов лица, Д иссертация, Саратов, 1935.—
Б е р д и ч е в с к и й , К. м етодике пластических операций на лице, Новый хирурги­
ческий архив. — Б е р д и ч е в с к и й , ' Вопросы пластики в патологии и клинике,
Новый хирургический архив, № 2, 1933. — Б а к а л, П ласти ка 1 стеблем Ф илатова —
Б и р , Б р а у н и К о ім м еі л ь, Оперативная хиірургия. — Б о г о р а з , Новый прин­
цип аутоплаістмческой пересадки кости, М едицинская мысль, № 5/4, 1924. — Б о -
г о р а з, Восстановительная хирургия. — Б р а н д с б у р г , Хирургические методы л е ­
чения заболеваний челюстей, 1931. — В е ч т о м о в А., П ересадка „кожного Л оскута на
тонкой трубчатой ножке Как нормальный м етод при полной н ед остаче нижней части
носа, Пермский медицинский ж урнал, т. IV, № II—3, 1926. — В е ч т о м о в А., Б л и ­
жайш ие и отдаленны е результаты аугопластичееких піересадок реберного хрящ а по
поводу деформации носа, Ученые записки П ермского университета, 2— 3, 1933. —
Г е с с е , Ошибки в хирургии, ! 1938. — Г и н ' с б е р г М ., К вопросу | о п ласти ке
филатовским стеблем, Ж урн ал Советская хирургия, т. IV, 05— 26, № 48, '1929.—
Г н и л о р ы б о в, Замещ ение деф ектов г у б и углов рта1 филатовским стеблем , В ест­
ник хирургии им. Грекова, т. 50, № 6, 1940. — Т о л я н и ц к и й , П ер есадка тканей,
Труды XVI съ е зд а российских хирургов.,' 1922. — Г о л ь д н и , Стерильность опера­
ций и ападактилыный шов, Н овы й хирургический архив, № 5, 1935.— Г у с ы н и ін В.,
Восстановительная хирургия на поверхности человеческого т е л а {П ластика круглым
кож ны м стеблем), 'Казань, 1937. — Г у с ы н и г і іВ„ К вопросу о овосртажйвлении уш ­
ной раковины, Казанский медицинский ж урнал, № 10, 1928. — Г р у з д к о в а,
К ровоснабжение ф илатовского стебля, Д иссертация, <1941. — Д ж а н е л и д з е Ю.,
П ересадка кожи с помощью длинных Трубчатых иож ек, Новый хирургический ар ­
хив. V I, кн. 2—3, № 22—23, 1924. — Д у б о в , О пересадке толстого кож ногр ло­
скута, С оветская хирургия, № 3, 1934. — Е л а ' й с к и й , О гомопластической пе­
ресадке кожи, Н овая хирургия, № 1, .1923.— Ж а к о в , |0 п ересадке кожи, 'й п о ­
лость рта, Новый хирургический архив, № 2, 1936. —• З и л ь б е р б е р г и Ф и л а ­
т о в , О б у ходе за кож ей, пересаж енной по К раузе, іВестник хирургии и пограничных
областей, № ю , 1930. — К а р т а ш е в 3. Н., Восстановительная хирургия лица,
Ростов, 1935. — К о р н е в , О свободной пересадке фасции, Д иссертация, 1913. —
К р а м а р е н к о и П р е о б р а ж с н с к и й, П л асти ка на круглом стебле, Вестник
хирургии, т. XIV, кн. 41. — К у р л о в , К м етодике П ластического восстановления
века, Вестник офталімологяи, № 9— 10, 1939. — К ь я н д й к и й , ІК вопросу Об остео-
пластическом восстановлении травматических дефектов нижней челю сти, С оветская
хирургия, т. VI, в. 3 и 4. —; Л и м б е р г , Ринопластика (Свободной пересадкой /из
ушной раковины, Советская хирургия, № 9, 1935. — Л и м б е р г и Л ь в ю в , Учебг
пик хирургической стоматологии, 1928. — Л и м б е р г , Подмыш ечные рубцы, Новый
хирургический архив, №71, 1931. — Л и м б е р г , Свободная пересадка кож и дл я
восстановления слизистой, Советская хирургия, № 3, 1934. — Л и м б е р г , К ож н ая
пластика перемещением двух встречных треугольных лоскутов, Советская хирургия,
№ 4—-5, 1929 — Л и н д е н б а у м , Ошибки при образовании филатовс-кого- стебля,
С оветская хирургия, № 3, 1935. — Л у к о м с к и й, Оперативная стоматология,
19 3 3 _ Л ь в о в , Труды XV съезда хирургов, 1922. — Л ь в1о в, О /свободной к о с т ­
ной пластике деф ектов ниіжніей челюсти, XV съ езд (российских киріургов, стр. 469. —
М и х а л к о в и ч , К п ересадке кож и п о Тирщу, Хирургия, № 12, 1940. — М я л о -
с т а н о в Н.,, Типическая операция д л я ізакрытия рквозвы к деф ектов щ еки, В е ст­
ник хирургии. — М и х е л ь с о н, Трупный хрящ і к а к і материа'л Для свободной
пересадки, Хирургия, № 10, 1939. -— М и х е л ь с о н , К о стн ая пласти ка в челю стно-
лицевой хирургии, Труды І-й конференции по челюстно-лицевой хирургии, 1936. —
М и х е л ь с о н , Свободная Іпересадка «ости д л я восстановления челю стной дуги.
Н овая хирургия, № 9, 1930. — М и х е л ь с о н , Свободная перёсадка хрящаі при д е ­
ф ектах носа, Н овая хирургии, № 4, 1936. — Н ф п а л к о н О ., О пластичности к о ж ­
ных лоскутов, Вестник хирургии и пЬграігиічных областей, т. IX, кн . 25, 1927. — Н е ­
м и л о е , О пересадке кости, Хирургический архив Вельяминова, № б, 1914. — Н е ­
м и л о ® , Основы теории и практики пересадки тканей й органов, 1940. — П а з л o b i -

251
 С и л ь в а н с к и й , Ринопластика, 1912. — . П а р и и Б., О пересадке волосистой к о ­
ж и при помощи стебельчатого лоскута, В естник хирургии, т,.. ХХіѴ, к». 73. — П а ­
р и и Б., К руглы й стебель при восстановлении в ер хн и х конечностей, Диіерергации,
1941. — П е т р о в Н. Н „ П ласт ические операции н а лице. Хирургия лица, полости
рта и шеи. Р уководство практической хирургии, т. Ill, 1933. — П о к о і т и л о ,
О бщ ие методы пластической ( хирургии, / Диссертация, 1908. — П р и с е л к о в,
Оперативное лечение/ дермат огеш ых контрактур, Вестник хирургии и погра­
ничных областей,. 1930. '— Р а т и е р , Р оль сальника как активного 'б и о л о ги ч е­
ского раздраж ителя в регенерации тканей, Хирургия, № 4, 1941. — Р а у ѳ р, 'Л е­
чение ложных суставов с дефектами костей челюсти, Труды I стоматологического
съ езд а, 1923. — Р а у э р , Операции закрытия сквозных дефектов1 приротовой обла­
сти, Труды 1-й областной конференции по челюстно-лицевой хирургии, 1934. — Р а -
у э р, К вопросу об историческом развитии пластической хирургии и основные прин­
ципы лицевой пластики в Соіветском Союзе, Ж урналі Стоматология, і№ б, 1937. .—
Р е з н и к о в . , Саімонарікоз, Журнаіл О ртопедия и і травматология, № 3, 1937. ,—
Р ы ж о в , Об исправлении седловидного носа костяком из пальца ноги по способу
Линберс-а Б. Э., .Вестник хирургии и пограничных областей, № 97, 1934. — С к о с о ­
г о р е н к о , Труды XXIV Всесоюзного съ е зд а хирургов, Харьков, 1938. — С о б о ­
л е в , Теория и практика точки инструментов, изд. «П рактическая медицина», 1911. —
С о к о л о в , .Пересадка cuiis — subcutis в хирургии, Т руды <ХХІ еъездаі /русских
хирургов, 1929. — Т и м о ф е е в , .К вопросу о судьбе трансплантированной фасции,
Хирургический архив Вельяминова, істр. 344, 1915.— Ф и л а т о в , П ласти ка на круг­
лом стебле, .Вестник офталмологии, № 45, 1917. — Ф и л а т о в , П ересадка роговицы,
Советский вестник офталмологии, 1932. — Ф р а н к е н б е р г , Восстановительная хи­
рургия лица, 1936. — Ф р а н к е н б е р г , Кож ная пластика перемещением двух
встречных треугольников, Советская хирургия, стр. 4, 1929. Сборник работ КСУ, I,
230—234, 1936. — Х а х у т о в , II Вееукраинекий съ езд хирургов. — Х а н М а г о ­
м е т о в , К лечению больных с комбинированными дефектами лица, Сборник КСУ,
1936. — Ч и с т я к о д, Л ечение дерматогенных контрактур по способу і М орестена,
Н овая хирургия, № 6, 1928. — Ч и с т я к о в , ОЙ оперативном лечении, паралича' ли­
цевого нерва, Н овая хирургия, № 3, 1931. — Ш а а к , К остная пластика, Врачебное
дело, № 6, 1926. — Ш а т к и н е к и й , Новая/ (хирургия, № 11, 1928. — Ш е ф т е л ь ,
Филатовский стебель и методы его применения, Диссертация, 1941. — Ш и м а н о в ­
с к и й , Операции н а поверхности человеческого тела, 1865. — Э й т і н е р , Космети­
ческие операции, перевод с немецкого, 1936.

И Н О С Т РА Н Н А Я ЛИ ТЕРА ТУ РА

A I g а ѵ е, Journ. chir., N. 6, p. 6 5 9 .— B a r t h , U ber O steoplastik, Arch. klin.

Chir., Bd. 86, 1908. — В a v i s I., P lastic surgery, 1919.— D u f o u r m e n t e l , Lam-
b eaux p ed icu les doubles dans reconstitution faciale, Journ. chir., XVI, 1920.— E s s e r ь.,
P rin c ip e n bel einfachen plastischen O perationen des G esichts bei K riegsverletzten m it
E rs a tz des D efektes aus unm lttelbarer W undnahe, Beitr. klin. Chir., 103, 1916.— G i 1-
l i e s H., P lastic su rg ery of face, L., 1920.— H a b e r l a n d , D ie directe E inpflanzung
des n. h y p o g lo ssu s in d i e G eslchtm usculatur bei F acialislahm ung, Zschr. Chir., 1916.—
J o s e p h , N asen p lastik und sonstige G esichtsplastik, Bd. I, II, III, 1931 (с и сч ер п ы ­
ваю щ ей л и т е р а т у р о й ).— K e l l e r , Ten se Ars of th e tunnel skin groft, Ann. surg.,
B a t r e u s t e i n , U b ertragung von M uskelkraft auf gelahm te M uskeln durch Fascia,
Zschr. C hir., 1916.— L e x e r E., D ie freien T ransplantationen, Bd. I, 1919; Bd. II,
1 9 2 4 .— L e x e r E„ D ie gesam te W iederherslellungschirurgie, Bd. I u. II, 1931. — M o-
s z k o w i c z Z., Arch. klin. Chir., Bd. VIII, 1916.— M a g n a r d , Technic of skin gra-
tin g, Amer. journ. surg., July 1937. — M a u r e P., A utoplastic faciale par lam beaux
cutanes a longs p ed icules doubles, Key. de laring., d ’otol. et rhinol., N. 16, 1923.—О r e 11
S w a n t, S urg., gy n ., obst., 66, 1, 1938.— 23.—S t r a i t h , Facial scars, Amer. journ.
surg., XXXVI, 1937.—Z e i s , D ie Lileratur u. G esch ich te d er p lastischen Chirurgie, 1855.—
S h e e m a n S., A manual of reparative plastic surgery, N. 7, 1938. — K i r s c h n e r u.
N o r d m a n , D ie Chirurgie, Bd. II, Т. I, D i§ plastisch en O perationen der Hant.
 С О Д Е Р Ж А Н И Е

Стр.
П р ед и сл о ви е ............................................................................................................................................... 2
В веден ие ........................................................................................................................................................ 3

О БЩ А Я ЧАСТЬ
О п р ед ел ен и е понятия „пластическая х и р у р ги я" .................................................................... 5
К раткая истори я п л астической х и р у р ги и . , , , ................................................................ 6
З ад ач и н л асти ческой х и р у р ги и л и ц а ............................................................................................. 10
П оказания и проти вопоказан и я к пластическим оп ер ац и ям на л и ц е ............................ 13
П лан и ровани е о п е р а ц и й ....................................................................................................................... 16
О безбо л и ван и е ......................................................................................................................................... 19

С П Е Ц И А Л ЬН А Я ЧА С ТЬ
О п ер а ц и и на к о ж е ................................................................................................................................ 24
О стан овка к р о в о т е ч е н и я ............................................................................................................... 26
К ож ны й ш ов на л и ц е ................................................................................................................... 26
А подактильны й ш о в ........................................................................................................................ 27
З аж и вл е н и е операцион ной р а н ы .............................................................................................. 30
Э лементы кожной п л а с т и к и ...................................................................................................... 31
П ластика встречны м и треугол ьн и кам и ................................................................................ 34
Л о ску тн ая п л а с т и к а ........................................................................................................
К ож ны е лоскуты на н о ж к е ....................................................................................................... 37
О днослойны е л о с к у т ы ................................................................................................. 38
А ртери ал и зован н ы е л о с к у т ы ............................................................................................. 39
М остовидны е л о с к у т ы .......................................................................................................... 40
О п р о к и д ы ваю щ и еся л о с к у т ы ......................................................................................... 41
Ф и латовски й стеб ел ь .................................................................................................................... 43
Б и о логи ч ески е основания ж изн еспособности стебля .................................................. 47
В ы бор м еста для о б р а зо в а н и я 'с т е б л я ................................................................................ 50
П о сл еоперацион ны й уход за с т е б л е м ..................................................................................... 51
С вободная п ер е са д к а т к а н е й ..........................................................................
А у т о - г о м о - г е т е р о -а л л о п л а с т и к а .............................................................................................. 58
У словия п р и ж и в л ен и я т к а н е й .................................................................................................. 61
С вободная п ер есад к а к ож и ...................................................................................................... 62
П ер есад к а п оверхн остн ы х сл оев к о ж и ....................................................................... 62
П ер есад к а всех слоев к о ж и ............................................................................................. 68
С вобод н ая п ер е са д к а во л оси стой к ож и ................................................................... 74
С вободная п ер есад к а кож и с целью зам енения д е ф е к та сл и зи сты х о бо ­
л о ч е к ................................... 75
П ер есад к а слизистой ........................... 78
И м плантация cu tis—s u b c u t i s .................................................................................................. 79
П ер есад к а ж и р а .................................................................................................................................. 79
П ер есад к а ф а с ц и и ................................................................................................................... . 81

253
 Стр.
П ересадк а х р я щ а ..................................................................................................................... 81
П ересадк а трупного х р я щ а ................................................................................................ 85
П ер есад к а кости ................................................ 88
П ересадк а ком бинированны х тр а н с п л а н т а т о в ............................................................. 94
П ластика отдельны х частей л и ц а ..................................... ' ....................................................... 94
Г у б ы ................................................................................................................................................ 95
Восстановление щ е к ................................................................................................................. цд
П оверхностны е деф екты щ е к и ....................................................................................... цд
Д еф екты слизистой оболочки щ е к и .......................................................................... 120
С квозны е д еф екты щ е к и ................................................................................................ 122
П одбородок •• ................................. 129
Ком бинированны е д еф екты п ри ротов ой о б л а с т и ................................................ 132
У ш и ................................................................................................................................................ 144
П олный д еф ект уш ной р а к о в и н ы .......................................................................... 344
Ч астичны й д е ф е к т уш ной р а к о в и н ы ...................................................................... 14 7
Д еф орм ац и и уш ной р а к о в и н ы .................................. 15 0
Т орчащ и е у ш и ................................................ 15 1
У площ енны е у ш и ..................................................................... 15 3
О строконечны е уш ны е р а к о в и н ы .......................................................................... 15 3
С клады ваю щ иеся у ш и .................................................................................................... 15 4
П ри веск и у х а ...................................................................................................................... 15 4
С ращ ен и я и расщ еп л ен ия уш ной раковины . . 15 5
П ри об ретен н ы е деф орм ац и и уш ной р а к о в г .н ы ......................................................... 15 5
С м орщ и ван и е уш ной р а к о в и н ы ........................................................................................ 155
С ращ ен и я уш ной р а к о в и н ы ................................................................................................ 156
У толщ ение уш ной раковины ............................................................................................ 157
В е к и ................................................................................................................................................. 157
В ы во р о т в е к ............................ • .............................................. . . . . . 159
Н еп р ави л ьн о е полож ение в е к ............................................................................................ 160
Э п и кан тус .................................................................................................................................... 161
О п ущ ен и е в е к ........................................................................................................................... 161
Д еф ек ты в е к ............................................................................................................................... 162
П ласти ка века при отсутстви и г л а з а ........................................................................... 163
Д е ф е к т гл азн ого лож а ......................................................................................................... 164
О тс у тстви е р е с н и ц .................................................................................................................. 166
О тс у тстви е б р о в е й .................................................................................................................. 167
Н ос (р и н о п л а с т и к а )'.................................................................................................................. 168
С троен и е н о с а ........................................................................................................................... 168
П ричины д е ф о р м а ц и и .............................................................................................................. 169
У сл о ви я у сп еш н ого проведен и я о п ер а ц и й н о с а ..................................................... 170
К л асси ф и кац и я оп ерац и й пластики н о с а .............................................................. 170
Г орб аты й н о с ........................................................................................................................... 172
Ш и р о к и й н о с ........................................................................................................................... 173
Г и п е р тр о ф и я м ягкой части носа ............................................................................... 174
Р асш и р ен н ы е к р ы л ь я .......................................................................................................... 174
В ы стояние кончика н о с а ..................................................................................................... 175
О п ущ ен н ы й кончик н о с а ................................................................................................. 175
Н ен орм альн о длинный н о с ................................................................................................. 175
Р и н о ф и м а ..................................................................................................................................... 177
К ри в ой н о с ................................................................................................................................ 177
Т отальны е и субтотальны е деф екты н о с а .................................................................. 180
Р и н о п л а сти к а по итал ьян ском у м е т о д у .................................................................. 183
П л асти ка по индийском у м е т о д у ................................................................................ 185
П л асти ка ф илатовским с т е б л е м ................................................................................ 191
О ст о в дл я м ягки х тканей н о с а .................................................................................... 197
О б р а зо в а н и е о сто ва н о с а ............................................................................................. 197

254
 Стр.

О б р а зо в а н и е скелета носа при тотальной ринопластике .................................. 199

Ч астичны е деф екты н о с а ..................................................................................................... 204
Д еф ек т к р ы л ьев н о с а ........................................................................................................ 205
910
Д еф ек т кончика н о с а ......................................................................................................... ^
911
Д еф ек т п ер е го р о д к и .........................................................................................................
С едловидны е н о с ы • • • 21 &
999
В рож денн ы е деф екты н о с а ................ - ............................................................................
Д еф о р м ац и я после н екоторы х заболеваний ип о в р е ж д е н и й ...................................... 223
Рубц ы лица и ш е и .................................................................................................................. 223
К ласси ф и кац и я ру б ц о в .................................................................................................... 224
Р у бц ы п о в е р х н о с т н ы е ......................................................................................................... 225
Г лубокие и спаянны е р у б ц ы ........................................................................................ 226
Р убц ы ш е и ............................................................................................................................... 227
Р убцы с л и з и с т о й ............................................................... •................._ ............................ 236
П л асти ческ и е о п ер ац и и при п араличе л и ц ев о го н е р в а ........................................ 236
О п ер ац и и на лицевом н е р в е ............................................................................................ 237
О п ер ац и и на м ы ш ц а х ......................................................................................................... 237
О п ер а ц и я Р о з е н т а л я ............................................................................................................. 239
Г и п е р тр о ф и я щ ек .............................................................................................................. 241
М орщ и ны л и ц а ..................................................................................................................... 241
М орщ ины ш е и .................................................................................................................. • 242
М о р щ и н ы в е к ....................................................................................................................... 242
М орщ и н ы гу б ................................................................................................. 243
М о р щ и н ы л б а ........................................................................................................................ 244
О ш ибки при п л астически х о п ер а ц и ях на л и ц е ............................................................ 244
Л и т е р а т у р а ............................................................................................................................................ 251
М - Н —50

Р ед ак то р проф . И . Г. Л у к о м с к и й
Л[-10515 П одписано к печати 1 8 /V 1943 г . Т и раж 5 000 экз
печ. л. 21,25 авт. л. 55 000 зл ак о в в 1 п. л
Ц ена 13 руб. З а к а з 1999.
Тип. „К расное знамя", М осква, С ущ евская, 21