Приложение № 4

к приказу ФНС России

от 15.10.2020 № ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС России
от 28.09.2021 № ЕД-7-11/845@)

Форма по КНД 1175018

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2022 год от 27 . 02 . 2023

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО 45323000 Телефон +7 (495) 105-94-94 ИНН 7729488999 КПП 772901001
Налоговый агент ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ТД "ЛФБ"
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 772830423271
Фамилия ПОПОВ Имя АРТЁМ Отчество * ОЛЕГОВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 20 . 04 . 1999 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 45 19 224304

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Код Код Код Код
Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета
вычета вычета
02 2010 1150.00

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 1150.00 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 1150.00 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 150 Сумма налога перечисленная 150
Сумма налога удержанная 150 Сумма налога, излишне 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
УСИЛЕННОЙ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Сертификат: 514519177413543793185786515262559624336
Владелец: ФНС России
Действителен: с 13.03.2023 по 13.06.2024