Приложение № 4

к приказу ФНС России

от 15.10.2020 № ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС России
от 28.09.2021 № ЕД-7-11/845@)

Форма по КНД 1175018

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2022 год от 21 . 02 . 2023

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО 45344000 Телефон (495)6481000 ИНН 7710140679 КПП 771301001
Налоговый агент АО «ТИНЬКОФФ БАНК»
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 344212780473
Фамилия ЛАШМАНОВ Имя РОМАН Отчество * СЕРГЕЕВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 08 . 06 . 1991 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 1812788187

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Код Код Код Код
Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета
вычета вычета
04 1530 276234.98 201 276234.98 05 1530 1364282.76 201 1364282.76

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 1640517.74 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 0.00 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 0 Сумма налога перечисленная 0
Сумма налога удержанная 0 Сумма налога, излишне 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН

ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Сертификат: 514519177413543793185786515262559624336
Владелец: ФНС России
Действителен: с 13.03.2023 по 13.06.2024