Приложение № 4

к приказу ФНС России

от 15.10.2020 № ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС России
от 28.09.2021 № ЕД-7-11/845@)

Форма по КНД 1175018

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2022 год от 23 . 01 . 2023

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО 35701000 Телефон +79785065874 ИНН 910200140253 КПП
Налоговый агент МУСЛЯДИНОВ ЛЕНУР АЛИЕВИЧ
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 910214387645
Фамилия ЗИЯДИНОВА Имя ЛЕНАРА Отчество * СЕРВЕРОВНА
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 16 . 05 . 1997 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 39 15 245767

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Код Код Код Код
Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета
вычета вычета
01 2000 14500.00 07 2000 16000.00
02 2000 14500.00 08 2000 16000.00
03 2000 14500.00 09 2000 16000.00
04 2000 14500.00 10 2000 16000.00
05 2000 14500.00 11 2000 16000.00
06 2000 16000.00 12 2000 16000.00

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 184500.00 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 184500.00 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 23985 Сумма налога перечисленная 23985
Сумма налога, излишне
Сумма налога удержанная 23985 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
УСИЛЕННОЙ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Сертификат: 514519177413543793185786515262559624336
Владелец: ФНС России
Действителен: с 13.03.2023 по 13.06.2024