Приложение N 5

к приказу ФНС России

от 02.10.2018 N ММВ-7-11/566@

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за год от . .

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО Телефон ИНН КПП
Налоговый агент
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации
Фамилия Имя Отчество*
Статус налогоплательщика Дата рождения . . Гражданство (код страны)
Код документа, удостоверяющего личность: Серия и номер документа

3. Доходы, облагаемые по ставке %

Meсяц Код Сумма дохода Код Сумма вычета Meсяц Код Сумма дохода Код Сумма вычета
дохода вычета дохода вычета

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код

Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Общая сумма дохода Сумма налога удержанная
Налоговая база Сумма налога перечисленная
Сумма налога, излишне
Сумма налога исчисленная
удержанная налоговым агентом
Сумма фиксированных Сумма налога, не удержанная
авансовых платежей налоговым агентом

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.