Приложение № 4

к приказу ФНС России

от 15.10.2020 № ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС России
от 28.09.2021 № ЕД-7-11/845@)

Форма по КНД 1175018

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2022 год от 17 . 02 . 2023

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО 92626101 Телефон +7 (85557) 5-34-00 ИНН 1646031132 КПП 164601001
Налоговый агент ООО "АЛАБУГА-ВОЛОКНО"
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 164602446383
Фамилия НИКИТИН Имя АЛЕКСАНДР Отчество * НИКОЛАЕВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 04 . 12 . 1997 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 92 17 305727

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Код Код Код Код
Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета
вычета вычета
01 2000 38109.33 08 2000 52614.57
02 2000 49943.99 09 2000 55519.96
03 2000 52909.37 09 2012 25609.36
04 2000 50766.13 10 2000 31656.49
05 2000 52537.85 10 2012 106.26
06 2000 60364.57 11 2000 64710.63
07 2000 52503.85 12 2000 59248.58

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 646600.94 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 646600.94 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 84058 Сумма налога перечисленная 84058
Сумма налога, излишне
Сумма налога удержанная 84058 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН

ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Сертификат: 514519177413543793185786515262559624336
Владелец: ФНС России
Действителен: с 13.03.2023 по 13.06.2024