Приложение № 4

к приказу ФНС России

от 15.10.2020 № ЕД-7-11/753@
(в ред. Приказа ФНС России
от 28.09.2021 № ЕД-7-11/845@)

Форма по КНД 1175018

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2021 год от 25 . 07 . 2022

1. Данные о налоговом агенте

Код по ОКТМО 45344000 Телефон (495)6481000 ИНН 7710140679 КПП 771301001
Налоговый агент АО «ТИНЬКОФФ БАНК»
Форма реорганизации (ликвидации) (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации /

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 560922022228
Фамилия ХАФИЗОВ Имя ФИРУЗ Отчество * БАХРОМОВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 06 . 12 . 2000 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 4620924324

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Код Код Код Код
Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета Месяц дохода Сумма дохода Сумма вычета
вычета вычета
03 1530 1630.70 201 1630.70 10 1530 30676.33 201 30676.33
09 1530 17358.66 201 17358.66 11 1530 216575.85 201 216575.85
10 1010 36.06

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 266277.60 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 36.06 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 5 Сумма налога перечисленная 5
Сумма налога, излишне
Сумма налога удержанная 5 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом
Сумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН

ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ

Сертификат: 355183346205998257617169810063860314315
Владелец: ФНС России
Действителен: с 28.09.2022 по 28.12.2023