Форма по КНД 1175018 Приложение № 4 к приказу ФНС

России от 15.10.2020 № ЕД-7-

11/753@

СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

за 2022 от 16.02.2023
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО 45334000 Телефон +7 (495) 967-92-57 ИНН 7702639270 КПП 771401001
Налоговый агент ООО "СОВКОМБАНК СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ"

Форма реорганизации (ликвидации) (код) 5

ИНН/КПП реорганизованной организации 7730058711 / 771401001

2. Данные о физическом лице - получателе дохода

ИНН в Российской Федерации 782608014353

Фамилия ДЫМАРЕЦКИЙ Имя ДМИТРИЙ Отчество * ЮРЬЕВИЧ
Статус налогоплательщика 1 Дата рождения 20.08.1978 Гражданство (код страны) 643
Код документа, удостоверяющего личность: 21 Серия и номер документа 40 09 995679

3. Доходы, облагаемые по ставке 13 %

Месяц Код Код
Сумма дохода Сумма вычета
дохода вычета
11 1212 580361.54

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

Код Код Код Код
Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета Сумма вычета
вычета вычета вычета вычета

5. Общие суммы дохода и налога

Сумма фиксированных
Общая сумма дохода 580361.54 0
авансовых платежей
Сумма налога на прибыль
Налоговая база 580361.54 0
организаций, подлежащая зачету
Сумма налога исчисленная 75447 Сумма налога перечисленная 75447
Сумма налога, излишне
Сумма налога удержанная 75447 0
удержанная налоговым агентом

6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом

Cумма неудержанного налога

налоговый агент (Ф.И.О.*) (подпись)

* Отчество указывается при наличии.