Яркими примерами могут служить профессиональные опухоли — рак мочевого

пузыря у работающих с анилиновыми красителями, рак легкого у людей,

контактирующих с асбестом, рак печени работников поливинилхлоридного
производства и др.
Канцерогенные агенты подразделяются надве большие группы:
генотоксические и эпигенетические в зависимости от их способности
взаимодействовать с ДНК.

K генотоксическим канцерогенам относятся полициклические ароматические

углеводороды, ароматические амины, нитрозосоединения и др.

Часть генотоксических канцерогенов может напрямую взаимодействовать с

ДНК, поэтому они называются прямыми. Другие же должны претерпеть
химические превращения в клетках, в результате которых они становятся
активными, приобретают электрофильность, могут концентрироваться в ядрах
клеток и взаимодействовать с ДНК. Эти генотоксические канцерогены называются
непрямыми.

Эпигенетические канцерогены представлены хлорорганическими

соединениями, иммунодепрессантами и др. Они не дают положительных
результатов в тестах на мутагенность, однако их введение вызывает развитие
опухолей.

Происхождение химических канцерогенов может быть экзо- и эндогенным.

Известными эндогенными канцерогенами считаются холестерин, желчные
кислоты, аминокислота, триптофан, некоторые стероидные гормоны, пероксиды
липидов.
Накоплению эндогенных канцерогенов в организме могут способствовать некоторые
заболевания, а также хронические гипоксические состояния.

Химический канцерогенез имеет многоступенчатый характер и протекает в

несколько стадий: инициации, промоции и прогрессии опухоли. Каждая из стадий
требует специальных этиологических факторов и отличается морфологическими
проявлениями. B стадию инициации происходит взаимодействие генотоксического
канцерогена с геномом клетки, что вызывает его перестройку. Однако для
злокачественной трансформации этого бывает недостаточно. Последняя
обеспечивается действием еще одного повреждающего агента, вызывающего
дополнительные перестройки в геноме. Клетка малигнизируется, начинает
бесконтрольно делиться. Вещество, определяющее начало стадии промоции,
называется промотором. B качестве промоторов нередко применяются
эпигенетические канцерогены, а также вещества, не являющиеся сами по себе
канцерогенами. Эффект химических канцерогенов зависит от длительности
введения и дозы, хотя нет той пороговой минимальной дозы, при которой
канцерогенный агент может считаться безопасным. Кроме того, эффект от
действия различных химических канцерогенов может суммироваться.

Об опухолевой прогрессии говорят при наличии безудержного роста опухоли.

Обобщая данные по химическому канцерогенезу, следует подчеркнуть, что для

реализации своего действия химические канцерогены должны воздействовать на
ядерную ДНК и вызвать ее повреждения.

222222222222222222222222222222222222222222222222

Клиника:

1. Первичные симптомы–обнаружение узла в щитовидной железе–чувство

давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)

2. Симптомы местно распространенного рака–осиплость голоса, афония–кашель,

одышка, стридор, асфиксия–синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)–дисфагия–
синдром верхней полой вены

– увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов,

образование конгломератов

1. Симптомы отдаленных метастазов:

- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления;

парезы, параличи, парестезии

- боли в костях, патологические переломы

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом

подреберье

2. Паранеопластические синдромы:

- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и

простагландинов (при медулярном раке) и др.

 Рак щитовидной железы. Диагностика. Тактика при одиночных узлах в

железе. Диагностика

Устанавливающая: жалобы: первичные: деформация шеи; наличие узла в

щитовидной железе; чувство давления в области шеи. Вторичные: осиплость
голоса, кашель, одышка, асфиксия, стридор, дисфагия, синдром верхней полой
вены, увеличение шейных лимфатических узлов (образование конгломератов),
боли в костях. Общие: головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения,
сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии; боли в костях,
патологические переломы; слабость, утомляемость, повышение температуры
тела, боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания, жизни: при расспросе больного обращают внимание на

наличие в анамнезе облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии
тимуса) или миндалин (при гиперплазии миндалин), выясняют, не было ли у
родственников медуллярного рака (наследственные синдромы).

Физикальное обследование

Осмотр: увеличение щитовидной железы, наличие узла. Пальпаторно: изменения

в структуре щитовидной железы: плотная, неровная, бугристые края, сращена, не
смещается.

Визуализация: УЗИ (дает информацию о размерах, форме щитовидной железы и

наличии узлов в паренхиме; проводят в сочетании с пункцией органа для
установления морфологического диагноза). Рентгенография (обращают внимание
на отклонение трахеи, ее сужение, наличие метастазов в легких). КТ шеи и
средостения (позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею,
оценить состояние шейных лимфатических узлов).

Верификация: пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия опухоли,

пункционно-аспирационная тонкоигольная биопсия лимфатических узлов.

Уточняющая (степень распространения процесса): рентгенография грудной

клетки, сканирование, КТ, МРТ, ларинго-бронхоэзофагоскопия, лабораторные
тесты (тиреоглобулин, кальцитонин).

При одиночном узле выполняют гемитиреоидектомию.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Тактика при одиночных узлах в железе

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

76. Рак щитовидной железы. Лечение. Выделяют хирургическое лечение,

радиойодтерапию и супрессивную терапию.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост и плотная консистенция узла

щитовидной железы; увеличение и плотная консистенция лимфатического узла
(узлов); в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки,
подозрительные к опухолевым; кальцинаты в узле гетерогенной структуры.

Хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с

соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в
фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции и т.д.). При
папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли – тотальная
тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без
метастазов в регионарных л.у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная
 резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной
лимфодиссекцией

Суппрессивная терапия тироксином: применяется при увеличении секреции

тиреотропного гормона. Используется левотироксин в дозе 2.5-3.5 мкг/кг.
Эффективен в возрасте до 65 лет, при папиллярном и фолликулярном раке.
Нужно контролировать уровень тиреотропного гормона в крови.

Заместительная гормональная терапия левотироксином, выполняется при

удалении щитовидной железы, для устранения гипотиреоза. Выполняется людям
старше 65 лет, при наличии осложнений супрессивной терапии, в случае стойкой
ремиссии заболевания больше 15 лет. Доза 1.6 мкг/кг 1 раз в 6 месяцев
пожизненно.

Радиойотерапия применяется после хирургического лечения с целью

уничтожения тиреоидной ткани, предупреждения рецидивов. Используется йод-
131. Вводят через 6 недель после операции. Перед этим проводят сканирование.
Также используется абляция (применение высоких доз йода-131 – 100-200 мКю).

Лучевая терапия применяется при невозможности хирургического лечения, отказа

пациента, опухолевом распространении, при анапластическом раке в дозе до 60
Грей.

Химиотерапия: применяется доксорубицин, блеомицин, этоплазид.

333333333333333333333333333333333333333333333333333333

ЛЕЧЕНИЕ: химиотерапия, оперативная терапия, лучевая терапия (при раке кардиального отдела) Оперативное
лечение включает радикальные и паллиативные операции.
Радикальные:
1.Субтотальная резекция желудка. Особенности: удаляют больший объем по сравнению с ЯБЖ; удаляют л/у
вместе с большим и малым сальником и желудочно-поджелудочной связкой. От желудка до пищевода
остается 2 см, по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки.
2.Тотально-субтотальная резекция желудка. Со стороны малой кривизны– на уровне пищевода, по большой
кривизне – часть желудка остается.
3.Гастрэктомия – полное удаление желудка. Анастомоз между пищеводом и начальным отделом тонкой кишки
(эзофагоэнтеростомия). Савиных доказал возможность удаления желудка абдоминальным доступом, при
этом
рассекая диафрагму саггитально, производят круротомию. Операция называется «чрезбрюшная экстирпация
желудка с саггитальной диафрагмотомией и круротомией».
Иногда выполняют проксимальное удаление желудка. При этом накладывают анастомоз между пищеводом
и дистальным отделом желудка.
Комбинированные операции: кроме резекции желудка удаляют и другие органы(поперечно-ободочную
кишку, селезенку, pancreas).
Паллиативные. Показания к ним:
1)По жизненным показаниям: стеноз пилорического отдела; кровотечение; перфорация; стеноз
кардиального отдела пищевода
2)Также при наличии противопоказаний к радикальным операциям:
-наличие отдаленных метастазов;
-наличие желтухи у больного;
-асцит (поражение всей брюшины)
Кпаллиативным операциям можно отнести:
1)Наложение гастроэнтероанастомоза – при стенозах выходного отдела желудка
2)Гастростомия – наложение желудочного свища при поражении кардиального отдела желудка и
непроходимости пищевода. Различают гастростому по Кадеру: после лапаротомии вскрывают переднюю
стенку желудка, вставляют желудочный зонд, накладывают три ряда кисетных швов вокруг трубки. Затем
стенку желудка вблизи гастротомной раны подшивают к брюшине – образуется трубчатый свищ (стенка
желудка не выводится на кожу, после удаления трубки остается раневой канал, который самостоятельно
зарастает).
По Топроверу: лапаротомия, гастротомия, зонд, три ряда кисетных швов, но желудок выводят на кожу и
стенка желудка подшивается к коже – губовидный свищ – самостоятельно не зарастает.
По Витцелю: трубчатый свищ. Зонд укладывают на переднюю стенку желудка. Серозно-мышечными швами
трубка укрывается стенкой желудка. Затем стенка желудка подшивается к передней стенке брюшины.
Химиотерапия: фторафур, 5-фторурацил, тиотеф (тиофосфамид), адриамицин, индомицин.

Для улучшения отдаленных результатов радикальных операций по поводу РЖ применяют как

лучевую терапию (до- и интраоперационную, послеоперационную), так и химиотерапию (чаще в
послеоперационном периоде).