ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Группа острых инфекционных (чаще бактериальных) заболеваний, характер

очаговой инфильтрацией легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации.
ВП - диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 часов с
момента госпитализации(Клебсиелла)-чаще ГР- флора
Strepto. pneumoniae.ХОБЛ/курение (гемоф.палочка), вспышка в коллективе (микоплазма), пожилые
люди (стафилококк), алкоголизм (клебсиелла), ВИЧ (пневмоцисты)

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИКА
-острый кашель, с трудно отделение мокротой -желтый,гнойный,свистящий хрип в ГК
-остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С);слабость, утомляемость, ознобы
- одышка при незначительной нагрузке и/или боли в груд.клетке, связанные с дых-ем,
-у лиц пожилого возраста типичные жалобы могут отсутствовать
-при тяжелой острая дыхательная недостаточность
-Дыхание поверхностное,ЧДД 20
-В сравнительной перкуссии-притупление в подлопаточных областях
фокус крепитации/влажные мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание,укорочение
перкуторного ,усиление голосового дрожания

ДИАГНОСТИКА
ДИАГНОЗ+Рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани + 2
клиника симптом.
-КАК -лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
-Общий анализ мокроты - клеточный состав +примеси?
-Бактериоскопия мокроты(по Цилю-Нильсену и Граму)-микобактерии туберкулеза?-по Граму
обнаружены ГР+ Стрептококки пневмония
-РЕНТГЕН ОГК- в нижних долях обоих легких участки инфильтрации,состоящие из сливающихся
полиморфных очагов-нечеткие контуры.
-ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
-без сопутствующих заболеваний амоксициллин (500мг/3р)
-при аллергии пеницил- макролиды-кларитромицин -азитромицин
-атипичная пневмония-макролиды -азитромицин
--Микоплазма -макролиды (азитромицин\кларитромицин)-интерстициальная инфильтрация
--Легионелла-макролиды (азитромицин 0.5г/сут)
--Гемофильная палочка -аминопенициллины\цефтриаксон (2г/кажд 12 ч)/Фторхинолон/
--Стафилококк пенициллины с инг.в-лактомаз/цефазолин
--Клебсиелла-фторхинолон (левофлоксацин 0,5г/кажд 12 ч)
-пациент со значимыми сопутствующими\ФР инфицирования полирезистентной при
непереносимости пенициллина-левофлоксацин
-пневмоцистная-Ко-тримоксазол
Если тяжелая – то два антибиотика! 875 г амоксициллин+125мг клавунат/2р*3дня
Оценка эффективности и безопасности стартового режима через 48-72 часа! (↓t, ↓ интоксикации,
↓одышки и других проявления ДН).
Окончание АБ-стойкая нормализация Т в теч 3х\сут
-Нозокомиальная пневмония- АБ 14-21 день.Клебсиелла-частый!!

ПРОФИЛАКТИКА
-вторичная-вакцина грипп,пневмококковая
-Разрешение рентген признаков пневмонии- 3-4 нед.
-сроки нетрудоспособности 21 день -
-диспансерное наблюдение в теч 12 мес(1 раз в 3 мес)
-пневмония в период гриппа с быстро прогрессирующей деструкцией -стафилококк\
-критерий эффективности АБ на 2-3 сут=ЧДД<20
-затяжная пневмония-клиника-рентген с-мы более 4х нед
 ХОБЛ
ХОБЛ – заболевание характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока,
которое прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа
дыхательных путей-на постоянный ингаляционный фактор-на курение!
ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
ФР-курение, профессиональные вредности, в детстве тяжелые респираторные инфекции,
врожденный дефицит альфа 1-антитрипсина.
Обострение ХОБЛ − это острое событие, характеризующееся ухудшением симптомов- выходит за
рамки обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.

ДИАГНОЗ:степень.(по спирометрии),выраженность симптомов по MRS\CAT,частота

обострений,фенотип,осложнения(ДН,ЛГ),сопутст.
ХОБЛ,тяжелая степень(GOLD 3),группа В(mMRS 2 редкие обострения),эмфизематозный тип.

-выраженность одышки шкале mMRC MRC>2=симптомы выражены

-выраженность симптомов шкала CAT-опросник.
-Редкие обострения - не более 1 средне тяжелого обострения ХОБЛ за прошедший год.
-Частые обострения - 2 и более обострений за год , либо 1 госпитализированное.
ГРУППА А-низкий риск обострений\симптомы не выражены
ГРУППА В-низкий риск обострений\симптомы выражены
ГРУППА С-высокий риск обострений\симптомы не выражены
ГРУППА Д-низкий риск обострений\симптомы выражены
Степени ДН= ДН 1-90-94, ДН 2-89-75,ДН 3-く75
Клинические фенотипы:эмфизематозный, бронхитический (преобл.кашель), ХОБЛ+БА

КЛИНИКА
-обострения на фоне перенесенной инфекции
-систематический-хронический сухой кашель(10-20 лет)-мокрота вне обострения слизистая белес
-одышка с затруднением выдоха при физ.нагрузке, ↓переносимости физ.нагр.,
-снижение массы тела
-диффузный цианоз
-грудная клетка - бочкообразная(эмфизематозная),коробочный звук
-дыхание жесткое,проводится,сухие хрипы
ДИАГНОСТИКА
-КАК(лейкоцитоз,СОЭ-инфекционный хар-р обострения,вторичный эритроцитоз-на гипоксемию)
-С реактивный-?
-Общий анализ мокроты-цитология.микроскопия?
-Бактериоскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену и по Граму
-спирометрия (подтверждение ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7)-обструкция-тяжело выдохнуть за 1 сек
-бронходилатационный тест для определения обратимости обструкции
КДБА-сальбутамолом-дозе 400 мкг\тест ч\з 15-30 мин
(↑ ОВФ1 более 12% -положительный ответ обструкция обратима)
-Rg -эмфизема-повышение прозрачности,расширение м\р промежутков,уплощение диафрагмы.
-пульсоксиметрия
-тест с 6-минутной ходьбой-оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2)
-SaO2 составляет ≤92%-анализ газов артериальной крови
-ЭКГ(гипертрофия\перегрузка правых отделов?)
-а1-антитрипсин-еслиく45 лет,быстрое прогрессирование,эмфизе

ЛЕЧЕНИЕ
-отказ от курения,дыхательная гимнастика
КДБА –β2-агонисты (Сальбутамол 100mkg)
КДАХ – антихолинергики (ипратропия бромид 20mkg)
ДДБА –. β2-агонисты (Салметерол.фенотерол. олодатерол 25mkg),
ДДАХ – антихолинергики (тиотропия бромид 18mkg).

-КДБА/КДАХ – по требованию (группа А)низкий риск обострений\симптомы не выражены

-ДДБА в качестве монотерапии (группа В)низкий риск обострений\симптомы выражены
-ДДАХ+ДДБА (тиотропия бромид 2,5mkg+олодатерол 2,5 mkg=Спиолто Респимат ) (Группа
С)-высокий риск обострений\симптомы не выражены
-ДДАХ/ДДБА+ИГКС (Сальметерол/Флутиказон=Серитид)) (Группа D)частые обострения!

-Обострение: КДБА/КДАХ(беродуал)+ГКС(преднизолон 40 мг\сут 5-7 дней)+антибиотик

-амоксициллин\клавуланат (при гнойной мокроте,С реактив>10)
при аллергии на пеницилин -фторхинолоны(левофлоксацин\моксифлоксацин)
Муколитик(карбоцистеин,N-ацетилцистеин,)-при бронхитическом типе.
Макролиды-Длите АБ при частых обострениях.
Рофлумиласт–ОФВ1く50%- при хрон.бронхит и частые обострени

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ:значительное ухудшение обострения-новые симптомы,одышка в

покое,нестабильная гемодинамика,цианоз,периф.отеки,сатурацияく 90,невозможность
обострения.

ПРОФИЛАКТИКА
группа здоровья-3а -хроническое неинфекционное заболевание
Диспансеризация-посещение терапевта 4раз\год или 1 раз в 6 мес-легкая\ср ст.тяжести
Пульмонолог 1 раз\год
-после обострения спирометрия ч\з 3 мес
(+Общий анализ мокроты+бак.иссл.мокроты+рентген+пульсоксиметрия)
Вакцинация грипп.пневмококковая.
 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
БА - гетерогенное заболевание, хар-ся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием
респираторных симптомов свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые
варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией
дыхательных путей.
Обострение БА –респираторные симптомы , требующие изменений обычного режима терапии.
Астматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

ДИАГНОЗ:БА,аллергическая,персистирующая,средней степени тяжести,неконтролируемая

БА,впервые выявленная,персистирующая средне-тяжелое течение

КЛИНИКА
-связь с провоцирующим аллергеном -табачный дым.холодный воздух.кошка.пыльца.пыль.
-аллергический ринит в анамнезе.?
-приступы удушья,непродуктивный сухой кашель,возникающие внезапно-1-2 р\нед
-свистящие хрипы
-экспираторная одышка, чувство заложенности в груди,затрудненное дыхание
-обострение ночные-утренние часы,после физ.нагрузки
-удлинен выдох
-дыхание жесткое.сухие дискантовые хрипы на выдохе
ДИАГНОСТИКА
-КАК-эозинофилия
-общий ИГЕ+ИГ-Е-к аллергену ?(спец.ИГ к эпителию кошки в сыворотки крови)
-кожные скарификационные пробы -спектр аллергенов
-Микроскопия мокроты-кристаллы Шарко-Лейдена(форма иглы-из эозинофилов),спирали
Куршмана(слизистый слепок-бронхиолл)
-спирометрия (ОФВ1<80%)-обструкция-тяжело выдохнуть за 1 сек
-бронходилатационный тест для определения обратимости обструкции
КДБА-сальбутамолом-дозе 400 мкг\тест ч\з 15-30 мин
(↑ ОВФ1 более 12% -положительный ответ обструкция обратима)
-пикфлоуметрия -суточные колебания ПСВ более 20%
-пульсоксиметрия
-РГ-ОГК
-при невозможности провести спирометрию=пикфлоуметрию в теч 2х нед-вариабельность потока

ЛЕЧЕНИЕ

-Гипоаллергенная диета
-проверить технику ингаляций -первоначально при недост.ответа!
-легкое интермиттирующее течение-ИГКС-Будесонид-Пульмикорт
+ Беродуал-ипратропий+фенотерол -по требованию
-средняя тяжесть -3 ступень-ИГКС низкие дозы ИГКС +ДДБА
-ИГКС- беклометазон,будесонид,(будесонид+формотерол=Турбухалер-единый ингал
+ по требованию -приступ-КДБА-тербуталин
-при недостаточности 3 ступени +антилейкотриены-монтелукаст\зафирлукаст
-тяжелое течение -терапия 4-5 ступень =5 ступень+омализумаб
-показание к тиотропий бромид-1 обострении требующем госпитализацию или 2х обострений в год
-Контроль БА отслеживать по ПСВ-пикфлоуметрия 2 раза в сут-(не должны превышать 20%)
-Обострение
-при легком или среднетяжелом обострении-КДБА или+ипратропий
-не помогло-далее
-неотложная терапия-КДБА(небулайзер)+ГКС внутрь(40 мг) -эффективность ч\з 60 мин

продолжительность курса системных ГКС-5-7 дней 2\3 дозы утром +1\3 доза в обед

Теофиллин-Ингибитор фосфодиэстераз, метилксантин,снижает поступление ионов кальция через

каналы клеточных мембран
-Снижение объема терапии стабильного контроля ≥ 3 месяцев (снижение дозы терапии на 25%)
-Увеличение (+ ступень вверх) отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений.
-При передозировке дозы КДБА-усиление бронхоспазма-синдром запирания.
-Частые обострение при чрезмерном использовании КДБА
-при передозе тахикардия ЧСС 200\трепетание желудочков
-БА+ИБС=купирование приступа-КДБА+КД-м-холиноблокатор
(за счет снижение кардио токс.дозы действия ВА без изменения эффективности бронходилатации).

МОНИТОРИНГ
-группа здоровья 3а-хроническое неинфекционное заболевание
-вакцинация грипп\пневмококковая
-терапевт-4 раза в год -БА средней степени
-пульмонолог -2 раза в год-БА средней степени
-аллерголог-2 раза в год -БА средней степени
-оценка контроля-опросник ACQ-5 и тест по контролю АСТ
-после приступа и выписки стационара к терапевту в течении 24 часов
 ТУБЕРКУЛЕЗ
КЛИНИКА
-симптомы интоксикации+грудные симптомы (-боль в грудной клетке)
-температура,слабость,ночная потливость
-кашель сухой,крови прожилки в мокроте-кровохарканье
-снижение массы
-аускультативно влажные мелкопузырчатые хрипы,ослабленное бронхиальное дыхание
-укорочение перкуторного
Осложнения:кровохарканье,плевральный выпот(серозный),туберкулез бронхов,легочное
кровотечение,спонтанный пневмоторакс,ЛСН,ателектаз.

ДИАГНОЗ:Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого,фаза распада и

обсеменения,МБТ+,кровохарканье
ДИАГНОЗ:Диссеминированный туберкулез,фаза инфильтрации и распада,МБТ+,туберкулез
гортани,бронхов
ДИАГНОЗ:Милиарный туберкулез в фазе инфильтрации,МБТ-,спонтанный пневмоторакс
ДИАГНОЗ:Кавернозный туберкулез верхней доли правого легокго в фазе инфильтрации и
обсеменения,МБТ+,кровохарканье
ДИАГНОЗ:Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения,МБТ+

ДИАГНОСТИКА
-КАК-лейкоцитоз,сдвиг влево,лимфопения=длительное воспаление
-3х кратно Исследования мокроты -по Цилю-Нильсену-КУМ+++
-прямая микроскопия мазка мокроты (КУМ 3+)+++
-2х кратно Мокрота ПЦР -выявлена ДНК +тест на устойчивость к противотуберкулезным
-посев на жидкие и плотные среды BATEC
-Манту с 2 ТЕ ППД-Л-папула 21 мм
-Диаскинтест -проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным-папула 10 мм
выявляет кл.иммунный ответ на МБТ,отрицательно при иммунодефиците,при тяжелом течении,на
ранних стадиях.
СКТ,фибробронхоскопия+биоптат
-Рентгенография

ЛЕЧЕНИЕ
-перед началом лечения 2х кратное исследование мокроты микроскопии и на пит.средах
-1 режим химии -с ЛС чувствительностью:изониазид,рифампицин,пиразинамид,этамбутол
-Режим 4 стандарт - ПЦР устойчивость к рифампицину и изониазиду
+ интенсивная фазы лечения 8 мес-до получения 2х последовательные отрицательных
посевов с интервалом 1 мес
+ фаза продолжения 12 мес
Рифампицин(гепатотоксичен),изониазид(ЦНС,ПНС),стрептомицин(кохлеарный неврит )
МБТ устойчивы к HRZE(изониазид,рифампицин,пиразинамид,этамбутол)
Кm — канамицин, Аm — амикацин,Cm -капреомицин,
lfx-левофлоксацин,ofx-моксифлоксацин,
pto-протионамид Cs- циклосерин PAS-аминосалициловая к-та Trd-теризидон

МОНИТОРИНГ
-бактериологическое исследование мокроты 1 раз\мес в интенсивную фазу химиотерапии
Очаг 1 степени опасности-проживание дети и подростки,плохие жилищные условия,постоянное
бактериовыделения
Очаг 2 степени-без детей,соц.благополучия,больные с туб.орг.дых,выдел МБТ
Очаг 3- степени- активный туберкулез без выделения по МБТ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Инфильтративный туберкулез(1.2.6) -воспалительный процесс на всю долю(симптом долевого
затемнения),вид треугольника-вершина к корню-неоднородное затемнение,неоднородной
структуры,с нечеткими контурами,просветление в центре инфильтрата.
В легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги(отсевы)с нечеткими контурами,видна
дорожка к корню легкого(перибронхиальные,периваскулярные изменения).

Диссеминированный-рассеивания МБТ по организму.повторные волны бактериемии.

легочные поля верхних отделах пониженной прозрачности,очаговая диссеминация- в обоих легких
множественные симметричные затемнения очаги,без контуров с тенденцией к слиянию,полости
деструкции.Корни не структурированы,кальцинаты в обоих корнях.

Милиарным туберкулезом-Острая форма диссеминированного-в обоих легких множественные

малой интенс очаговые тени до 2мм+размытость корня легкого.НЕТ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ.

Кавернозный туберкулез-замкнутая кольцевидная тень-тонкостенное полостное образование

справа в верхней долл, в окружающей ткани тени ,правый корень подтянут и уплотнен.
Ограниченный обратимый хар-р,без выраженных инфильтрации
измен,малосимптомный,бактериовыделение скудное и непостоянное.

Туберкулема легкого-инкапсулированный казеозный фокус-тень округлой формы с четкими

контурами,в фокусе серповидное просветление за счет распада.
1-2-6 сегмент.формирование туберкулемы связано с возобновлением роста МБТ в каверне.

Казеозная пневмония-отличается от инфильтративного отсутствием ограничения казеозного

некроза-повышен апоптоз кл-казеоз распространяется за пределы очага- фокусы-сливаются-бурное
тяжелое прогрессирование-воспаление всей доли -по мере прогрес-участки
просветления-отторжение казеоза-каверный.
интенсивное гомогенное затемнение с просветлениями,очаги бронхогенного отсева,высокое
стояние купола диафрагмы,смещение средостения в сторону поражения
выраженная интоксикация-большая зоне некротического распада-легочно-сердечная недостат
благоприятный исход-фибринозно-кавернозный и цирротический туберкулез
 ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
-Хронический кашель с отделением мокроты не менее 3х месяцев подряд\с перерывами в течении
не менее 2х лет.нормальная спирометрия
ДИАГНОЗ:Хронический слизисто-гнойный бронхит,обострение

КЛИНИКА
-хронический кашель более 2х лет со скудной мокротой
-частые бронхолегочные инфекции,курение
-обострение кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой ,Т ,слабость,недомогание
-при частых обострениях-риск бронхоэктазов
-аускультативно жесткое везикулярное дыхание,сухие басовые хрипы

ДИАГНОСТИКА
-КАК+лейкоцитарная формула
-Общий анализ мокроты -клеточный состав и примеси
-Бак.исследование мокроты по Цилю-Нильсену и Граму(ГР+ Strept pneumoniae)
-Спирометрия+тест на обратимость обструкции
-Пульсоксиметрия
-Рентген ОГК

ЛЕЧЕНИЕ
-антибиотики -амоксициллин
-муколитики

МОНИТОРИНГ
-3а группа здоровья-хроническое неинфекционное заболевание
-нетрудоспособность 12-14 дней
-вакцинация грипп,пневмококковая
-диспансерно посещать врача-терапевта 2 раза\год (ХБ +обострениях> 3 раз\год)
(+КАК+Общий анализ мокроты+РГК)
 ГРИПП
КЛИНИКА
-озноб,Т 39 С,слабость
-сильная головная боль(лобная и параорбитальная область)
-боль в глазных яблоках,мышцах,суставах
-тошнота,отсутствие аппетита
-заложенность носа,першение в горле,сухой кашель с болями за грудиной
-гиперемия и одутловатость лица,в зеве гиперемия,зернистость глотки,инъекция склер
-жесткое дыхание,единичные сухие хрипы
Тяжелое течение:геморрагический синдром,ОДН,СН
-геморрагическая сыпь,геморрагии на слизистой,пенистая кровянистая мокрота,ОДН(ЧДД
4,ортопноэ,шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры,цианоз носогубного
треугольника,гипотония(АД 70\40),глухость тонов,тахикардия.
на РГ-очаги сливных теней-хлопьевидные тени-снежная буря,плевральный выпот
Осложнения:ОДН,респираторный дистресс синдром,геморрагический синдром,ИТШ

ДИАГНОЗ:Грипп,средней тяжести,период разгара

ДИАГНОЗ:Грипп,тяжелое течение.Осложнение:респираторный
дистресс-синдром,инфекционно-токсический шок 2 степени.
ДИАГНОСТИКА
-КАК-на 3 -4 сут лейкопения,нейтропения,относит лимфопения
-ОАМ
-С реактивный
-смыв носоглотки-РИФ-вирус гриппа-зеленовато-желтое свечение
(забор в течении 3х суток от манифеста болезни)
-ПЦР-РНК вирус гриппа
-иммунохроматографический-ИФА,ИФМ экспресс тест АГ гриппа в носоглоточных образцах
-рентгенография
-ЭКГ

ЛЕЧЕНИЕ
-ингибитор нейраминидазы(5 дней)-Осельтамивир(75 мг 2р\д),занамивир,умифеновир
назначаются в течении 48 часов от манифеста болезни
-отхаркивающие
-противокашлевые
-сосудосуживающие-ринит
-промывание носа изотоническими растворами
-респираторная поддержка-при ОРДС-РаО2 < 60 мм рт ст. или SрO2 < 90%
N- ацетилцистеин-ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и
уменьшает длительность респираторной поддержки (высокие дозы 40-150 мг на кг веса)

МОНИТОРИНГ
-изоляция 7 дней
-госпитализация в ИО(10-12 дней ) грипп средней-тяжести,одышка,боль в груди ,65 лет и старше
Ср.ст.тяжести:Т 38-39С,пульс 90-120,САДく110
-живая инактивированная расщепленная вакцина против гриппа-Ультрикс-за 1 мес до
сезона(сентябрь-октябрь)
-профилактически -осельтамивир 75 мг\сут 10-14 дней
 КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
КЛИНИКА
-эпиданамнез,дата прививки,прививка от гриппа?
-инкубационный 2-14 дней
-острое начало с интокс синдромом Т,слабость,головная боль
-катарального синдрома-сухой кашель,першение ротоглотки,заложенность носа
-на 6й день призна ДН-одышка,заложенность в груди,
-глотка гиперемирована
-дыхание жесткое,сухие и влажные хрипы с обеих сторон ,ЧДД 26
-экзантема уртикальные высыпания по типу крапивниц на груди,спине
-пятнисто-папулезная сыпь на животе,нзудит
-нарушение обоняния и вкуса

ДИАГНОЗ:Коронавирусная инфекция,осложненная двухсторонней пневмонией

ДИАГНОСТИКА
-КАК-лимфопения,тромбоцитопения(при тяжелом)
-СРБ коррелирует с активностью-тяжестью
-ПЦР-мазка ротоглотки-РНК SARS-CoV-2(повторно на 3 и 11 день)
-ИФА крови ИГ А,М,G к SARS-CoV-2
-пульсоксиметрия=ДН= pO2く90%
-РГ- низкая интенсивность тени уплотнение легочной ткани-матовое стекло
-КТ -уплотнение округлой формы в верхних долях по типу матового стекла
КТ 1く25%,КТ 25%-50%средний,КТ3 50-75%значительный,КТ4>75% су
-исследование газов крови РаО2,РаСО2,рН,бикарбонатов,лактата при ОДН SpO2く90%
Среднетяжелое теч Тяжелое течение Крайне тяжелое
Т >38 Т >38 стойкая фебрильная
ЧДД >22\мин ЧДД >30\мин лихорадка
одышка физ\нагрузки одышка физ\нагрузки ОРДС,ОДН+респиратор
КТ 1-2 минимальный КТ 1-2 минимальный ной поддержки
SpO2く95 SpO2く93 септический шок
СРБ>10 СРБ>10 ПОН
Снижение сознания КТ4
Нестабильная гемодинамика
АДく90\60
диурезく20 мл\час
КТ 3-4 субтотальный
лактат крови >2
SOFA>2 ,балла
ЛЕЧЕНИЕ
10 дней
-Интерферон альфа+фавипиравир,ремдесевир ,умифеновир,
-моноклональные-ингиби ИЛ 6-тоцилизумаб\сарилумаб - при среднетяжелом течении
-ривароксабан 10 мг 1р\сут -при среднетяжелом течении
-легкое течение-Интерферон альфа+фавипиравир+парацетамол
среднетяжелое течение -фавипиравир+барицитиниб\тофацитиниб
АБ:СД,среднетяжелое течение

-прием метформина возобновить ч\з 2 нед полной реконвалесценции,на время принимать инсулин
-фавипиравир=противопоказан при ХБП-СКФく30,беременность
МОНИТОРИНГ
-вызвать врча при Т 38.5 в течении 3х дней,одышка,,SpO2 93%
-перед вакцинацией делаем ПЦР при наличии контакта в течении 14 дней
-выздоровление:(отсутствие клиники,Тく37,SpO2>96,ПЦР -)
-госпитализация среднетяжелое-тяжелое течение,группа риска->65лет,АГ,ХСН
онкология,СД,ДВС,ОКС,РА,эндокринные,прием стероидов,гемодиализ,ВИЧ,проживающие
общежития
-профилактика-Интерферон альфа,умифеновир-200 мг-2 р\нед в теч 3х нед
лица >60 лет с хроническими заболеваниями
-постконтактная профилактика умифеновир 10-14 дней
-ИГ А со 2 дня ,пик ч\з2 недели,сохраняются длительно
-ИГ М с 7 дня,пик ч\з неделю,сохран в теч 2х мес
-ИГ G с 3й недели.
 АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
-воспаление слизистых оболочек ротоглотки,глаз,системное увеличение л\у
-эпид.анамнез-среди ОРЗ,интоксикационный синдром,катаральный,лимфопролиферативный
КЛИНИКА
-повышение Т,озноб,головная боль,боль в горле
-слезотечение,боли в глазах-ощущение песка в глазах
-тошнота,секреторная диарея (кашицеобразный стул без примеси 1-3 раза\день)
-лицо гиперемировано,склеры инъецированы
-слизистая ротоглотки гиперемирована,миндалины увеличены,на лакунах налеты
серовато-белые,легко снимаются шпателем
-ув л\у до фасоли-подчелюстные,шейные,подмышечные
-дыхание жесткое,хрипов нет
-фарингоконъюнктивальная лихорадка=фебрильная лихорадка,папулезная сыпь на
конечностях,конъюнктивит,небольшое увеличение печени
-Осложнение:Пневмония,ангина,поражение придаточных пазух носа ,Евстахеит(аденовирус в л\у
длительная гиперплазия лимфоидной ткани глотки)
-Дифференциально:скарлатина,парагрипп,инфекционный мононуклеоз,грипп,дифтерия ротоглотки

ДИАГНОЗ:Аденовирусная инфекция средней степени тяжести

ДИАГНОЗ:Аденовирусная инфекция (фарингоконъюнктивальная лихорадка)средней степени
тяжести
ДИАГНОСТИКА
-ПЦР отделяемого ротоглотки,глаз-ДНК аденовируса
-ИФА отпечатка ротоглотки,носа-экспресс метод неск часов-АГ вируса
-серология АТ к аденовирусу(РСК)-ИГ М к аденовирусу
-КАК-СОЭ,лейкоцитоз-как критерий тяжести
-БАК-АЛТ,АСТ гепатолиенальный синдром?
-Госпитализация:одышка,боли в груди-пневмония?

ЛЕЧЕНИЕ
-умифеновир
интерферон альфа-глазные капли-кератоконъюнктивит
-промывание носа изотоническими растворам
-дезинтоксикационная терапия-коллоиды\кристаллоиды
-НПВС
-Профилактика:умифеновир(200 мг\сут),интерферон альфа назальный (3 капли каждый носовой
ход 2 раза\сут)
 РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
-эпид.анамнез ОРЗ
-повышение Т,слабость,затруднение носового дыхания,обильное серозное отделяемое из
носа,снижение обоняния,першение носоглотки,инъекция сосудов склер,гиперемия ротоглотки
-боли и чувство распирания околоносовых пазух
-осложнение-гайморит-на 3-5 день болезни-из-за выраженного отека слизистой носоглотки плохой
дренаж пазух -активация вторичной бак.флоры пазух
-АБ при гайморите,отите,синусите
-сосудосуживающие интраназально
-санация носовых ходов,промывание изотоническими
-умифеновир
-госпитализация при распирающей боли лобной области,гайморовых пазух,Т 39
-изоляция 5-6 дней

ЛАРИНГОТРАХЕТ ПАРАГРПИППОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

-эпид.анамнез ОРЗ
-грубый лающий кашель,жесткое дыхание
-боль в горле,осиплость голоса,Т38С,озноб,головная боль,ринорея
-ПЦР -РНК параинфлюэнца вирус -парагрипп
-умифеновир,интерферон альфа
-осложнение-стенозирующий ларингит,так как узкий просвет гортани,мягкие и податливые
хрящи,узкий надгортанник -обильная васкуляризация слизистой гортани,бронхов-отек!!!
-госпитализация стеноз гортани 2-3 ст

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ,НАЗОФАРИНГИТ
--эпид.анамнез РСИ
-часто бронхит,бронхиолит
-умеренная интоксикация,озноб,субфебрилитет,головная боль
-катарально-жжение носоглотки,сухость,першение,сухой кашель
-ПЦР,ИФА-респираторно-синцитий
-умифеновир,сосудосуживающие,изотонические,
-одышка и акроцианоз-вследствие развития интерстициальной пневмонии
-госпитализация-одышка +боль в груди
 РАК ЛЕГКОГО
-кашель курильщика 50 лет - ФР рака и ХОБЛ,ХБ
-надсадный кашель малопродуктивный, с мокротой в утренние часы
-скудное кровохарканье
-одышка при быстрой ходьбе
-слабость и похудание на 5 кг в теч.2 мес
Рак верхушки легкого-опухоль Панкоста-доминирует болевой синдром в верхней
конечности-вовлечение плечевого нервного сплетения
(-тупые боли в правом плече 2 мес,гипотрофия мышц,справ в подключичной области притупление)
-При вовлечении шейного–звездчатого ганглия-синдром Горнера(птоз,миоз,энофтальм)

ДИАГНОЗ:Рак верхушки правого легкого.Хронический бронхит.ДН о.

ДИАГНОЗ:Центральный рак верхней доли правого легкого.ХОБЛ,средняя степень GOLD 2
группа А,mMRC 1,редкие обострения

ДИАГНОСТИКА
-ОАК-анемия,инфекционное,СОЭ
-Общий анализ мокроты-клеточный состав,опухолевые кл,микобактерии?
-Бактериологическое исследование мокроты
-Д-димер-вероятность ТЭЛА(кровохарканье?)
-УЗИ(л\у,органы мишени),ЭКГ
-КТ+Бронхоскопия
-спирометрия+тест на обратимость–отсутствие одышки и эмфиземы,ФЖЕЛ 88%=хронический
бронхит
-рентген
-справа в верхней доли дополнительное образование с четкими неровными контурами,усиленный
деформированный легочный рисунок
-ателектаз верхней доли правого легкого-уменьшение объема
-снижение пневматизации и уменьшение объема средней доли правого легкого
-консультация онколога и торакального хирурга
-стадийность по размеру,распространенности и наличию метастазов
-рак легокго метастазируют первоочередно в надключичные л\у и шейные (нижне 1\3)
-органы мишени- УЗИ почки,надпочечники,печень,ПЖ,забрюшинные л\у

ЛЕЧЕНИЕ
-химиотерапия при распространенном процессе
-оценить эффективность терапии с помощью опухолевых маркеров-синтезируются опух.кл и
накапл в биожидкости
-радикальное лечение и динамическое наблюдение в теч первого года каждые 3 мес
ХОБЛ-ДДАХ,по требовани. КДБА
-вакцинация грипп,пневмококковая
-прекращение курение и легочная реабилитация
-группа злоровья 3а
-врач терапевт и пульмонолог 2 раза в год
 ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ
-профессионально обусловленный экзогенный аллерген-пыль
-Легкое любителей птиц-у 3 больных, занимавшихся разведением голубей
-легкое фермера- с влажным заплесневелым сеном.
-амиодаронове легкое-Избыток липидов фагоцитируется макрофагами («Вспененные клетки»)

-ЛС-амиодарон,нитрофуран,соли золота
-острый вариант заболевания,развивается от неск.суток до 1 мес,бурное начало с
интоксикационным синдромом,сухим приступообразным кашлем и одышкой
-дифференциально с пневмонией

КЛИНИКА
-острота течения зависит от степени антигенности причинного аллергена и длит воздействия
-сухой приступообразный кашель 2 нед назад
-одышка смешанного хар-ра в покое,до удушья при физ-нагрузке
-крепитация с обеих сторон над нижними отделами

ДИАГНОЗ:Экзогенный аллергический альвеолит,острое течение,ДН1(SpO2 92%)

ДИАГНОСТИКА
-ОАК-лейкоцитоз,СОЭ
-КТ-диссеминированное поражение легких
понижение прозрачности легочных полей по типу матового стекла в средних и нижних отделах
ЛЕЧЕНИЕ
ГКС-1 мес
-критерий излечения-стабильность клини и рентген в течении 3х мес после лечения.
-плазмаферез-в остром течении
-профилактика-респираторы,спецодежда

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

-самая частая идиопатическая интерстициальная пневмония у больной 75 лет без факторов риска
ХОБЛ и характерной аускультацией-застежка молния
-кашель без мокроты
-одышка
-аускультативно дыхание ослаблено,на вдохе выслушиваются хрипы по типу звук застежки
молния-velcro
ДИАГНОСТИКА
КТ -диффузное двустороннее интерстициальная пневмония,мелкосетчатый фиброз в
субплевральных отделах с формированием воздушных кист -сотовое легкое
Спирометрия
Морфологическое исследование легких -гистологические паттерны обычное интерст.пневмонии и
организующийся пневмонии
полиповидные разрастания соед.тк в полости альвеол-текущее обострение ЛФ
-бодиплетизмография-оценки общей емкости легких с учетом остаточного объема и измерения
аэродинамического сопротивления дыхательных путей
-Диагноз после мультидисциплинарного обсуждения
ЛЕЧЕНИЕ
пирфенидон и нинтеданиб
-тяжелая легочная гипертензия-силденафил
ФЖЕЛ снижение на 25% через полгода=пересадка легких
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ
-объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации
-Клиника не специфична -кашель, одышка
-рентгенологического, СКТ, ФБС, торакоскопию

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Острый милиарный -без тенденции к слиянию очаги (мелкоочаговая тотальная диссеминация-не
более 2 мм.
Подострый диссеминированный туберкулез-Очаги 5-10 мм с тенденцией к слиянию

САРКОИДОЗ -диссеминации смешанного, очагового и интерстициального характера.

полиморфизм.Лихорадка-для острого течения синдрома Лѐфгрена или синдрома Хеерфордта
Суставной синдром наиболее ярко выражен при синдроме Лѐфгрена
СЕРДЦЕ-болевой (кардиалгический), аритмический и синдром недостаточности
кровообращения.
-паралич Белла - односторонний паралич лицевого нерва, зачастую быстро спонтанно
регрессирующий.
ГКС -преднизолон 0,5 мг/кг/сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей для
контроля над симптомами и прогрессированием болезни в течение 6-24 месяцев

ПНЕВМОКОНИОЗ
-Силикоз Силикатозы Металлокониозы Карбокониозы
Камнеломщики Камнедробильщики Формовщики Дробильщики гранита (песчаника)
Длительное бессимптомное течение !

ГИСТИОЦИТОЗ Х
Первое обращение больных за медицинской помощью обусловлено неотложной ситуацией
развитием спонтанного пневмоторакса
Легочный синдром сочетается с поражением костей деструктивные изменения в костях
(преимущественно в костях черепа, таза, нижних конечностей)

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ

-форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии
-пожилой возраст
-только легкие-рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии
-конечно-инспираторная крепитация
-появляются признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный
серо-пепельный цианоз, усиление II-го тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных
вен, периферические отеки
-диффузные двусторонние ретикулярные изменения;
в сочетании с мелкими субплевральными воздушными кистами (сотовое легкое) кортикальных и
базальных отделах легких

Легочные микозы
Паразитарные ДЗЛ
Экзогенные аллергические альвеолиты Лекарственные-после контакта с аллергеном
идиопатический легочный фиброз
Системные заболевания, при которых возникают ДЗЛ ревматоидный полиартрит, системная
красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена Системные васкулит