Пневмония:

классификация, этиология,
клиника, диагностика,
лечение
Панов А.В.
 Руководства
● Российское респираторное общество
● Европейское респираторное
общество
● Американское торакальное общество
● Американское общество
инфекционных болезней
● Британское торакальное общество
Пневмония – группа различных по
этиологии, патогенезу и морфологической
картине острых инфекционных заболеваний
преимущественно неспецифической
бактериальной этиологии, которые
характеризуются очаговым поражением
респираторных отделов легких с
внутриальвеолярной экссудацией,
выявляемой физикально и подтвержденным
РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ
рентгенологически. ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ
ERS, 2005
 Определение пневмонии

● Определение “острая” перед “пневмония” –

излишне
● МКБ X (1992) – пневмония отделена от
очаговых воспа-лительных заболеваний легких
неинфекционного происхождения (физические,
химические, сосудистые, аллергические
факторы)
● Воспалительные процессы в легких, вызванные
облигат-ными патогенами бактериальной и
вирусной природы расcматриваются в рамках
соответствующих нозологических форм (Ку-
 Пневмония

- Расчетный уровень заболеваемости в России – 14-

15% в год (около 1 миллиона человек)

- До 50-60% случаев внегоспитальной (ВП) пневмонии

- характеризуется нетяжелым течением

- Менее 10% из числа госпитализированных с ВП

пациентов требует помещения в отделения
интенсивной терапии, что в 2/3 случаев связано с
 Пневмонии: летальность
Амбулаторные больные – 1 – 5%
Госпитализированные больные – 10%
Лица старше 65 лет – 10 – 30%
Больные в реанимационных отд. – 50 –
60%

Летальность в Санкт-Петербурге
● В 1986 г. – 1,05 на 100 заболевших
● В 1997 г. – 4,93 на 100 заболевших
 Рубрикация пневмоний по условиям
возникновения
1. Внебольничные (внегоспитальные)

2. Госпитальные (внутрибольничные), нозокомиальные пневмонии.

3. Аспирационные пневмонии*.

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета*.

* Пневмонии могут возникать как больничных, так и внебольничных

условиях
 Классификация пневмоний

II. По этиологии (X МКБ 1992)

1. С учетом условий
1. Пневмококк
возникновения
2. Гемофильная палочка
2. внебольничная (80-90%) 3. Клебсиелла
3. больничная 4. Сине-гнойная палочка
(нозокомиальная) 5. Стафилококк
6. Стрептококк В и др.
4. Аспирационная
7. Эшерихия
5. Пневмония у лиц с тяжелым 8. Другие грам- аэробы
деффектом иммунитета 9. Микоплазма
10. Другие бактериальные
11. Бактериальная неуточненной природы
12. Хламидия
13. Пневмония с другими возбудителями
 АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ – не имеет строго
определенного клинического состояния, ввиду
широкой популярности термина “атипичные
возбудители” сохранен для обозначения
соответствующих внутриклеточных
микроорганизмов (микоплазмы, хламидии,
легионелла) – в настоящее время отдельно не
рассматривается
ЭТИОЛОГИЮ ПНЕВМОНИИ НЕ
УДАЕТСЯ УСТАНОВИТЬ
У 50% ПАЦИЕНТОВ
● Отсутствие у 20-30% продуктивного кашля
● Невозможность выделения внутриклеточных
возбудителей при стандартном диагностическом
подходе
● идентификация возбудителя через 48-72 часа после
поучения материала
● Трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и
“микроба-возбудителя”
● Распространенная практика применения
антибактериальных средств до обращения за помощью
 Возбудители внебольничной
пневмонии
H influenzae
M catarrhalis 11%
3% S aureus
3%

S pneumoniae
40%

«Атипичные»
возбудители
30%

Другие
13%
Cassiere and Niederman Dis Mon 1998.
При госпитальных пневмониях велика роль
грамотрицательных микроорганизмов и
условно патогенной флоры:
● Staphylococcus aureus - от 2,7 до 30% госпитальных
пневмоний.
● Klebsiella pneumoniae - от 2,7 до 12,6% госпитальных
пневмоний.
● Escherichia coli – от 17,3 до 32,3% госпитальных
пневмоний,
● Proteus vulgaris – от 8,1 до 24% госпитальных
пневмоний.
● Pseudomonas aeruginosa – 17% случаев.
● Legionella pneumoniae весьма часто является
возбудителем госпитальной пневмонии ( до 33%
случаев).
Для этиологии аспирационной пневмонии
характерно участие неклостридиальных
анаэробов:
● Bacteroides spp,
● Micoplasma spp,
● Candida spp,
● нередко в сочетании с аэробной
грамотрицательной микрофлорой
(Haemophilus influenzae, Enterobacterioceae).
 Классификация пневмоний

III. По клинико-морфологическим
признакам
( K.Rokitansky 1842 год)

1. Крупозная (плевропневмония)
2. Бронхопневмония (очаговая
пневмония)
 Классификация пневмоний

V. По распространенности VI. По степени тяжести

(W.Roentgen 1895 год) 1. легкая
1. субсегментарная 2. средней степени тяжести
2. сегментарная 3. тяжелая
3. долевая
4. односторонняя
5. двусторонняя VII. По характеру течения
1. острая
2. затяжная (на фоне клинического
улучшения к исходу 4-й недели нет
полного рентгенологического
разрешения)
 Главные механизмы развития
пневмонии:
1. Аспирация секрета ротоглотки (микроаспирация – в
70% у здоровых лиц, преимущественно во время сна)
2. Вдыхания аэрозоля, содержащего микроорганизмы
(облигатные возбудители –легионелла и др.)
3. Гематогенное распространение возбудителя из
внелегочного очага инфекции (эндокардит
трикуспидального клапана, септический тромбофлебит
вен таза)
4. Непосредственноe распространение инфекции из
соседних тканей (например, абсцесс печени) или
инфицирование при проникающих ранениях грудной
клетки.
 Механизмы противоинфекционной защиты
легких
Локальная защита:
1. Механический клиренс:
● Кашель, чихание;
● Мукоцилиарный клиренс
2. Антимикробная секреция: прямая антибактериальная
защита + фагоцитоз:
● лизоцим (бактериостатическое действие);
● Трансферрин и лактоферрин («отбирают» Fe у
бактерий);
● Фибронектин (связывают Грам+ бактерии с
эпителиальными клетками);
● Комплемент (облегчение фагоцитоза);
● Иммуноглобулины А, I (иммунная защита);
● Сурфактант (стимулирует фагоцитоз, регулирует
воспалительный и иммунный ответ на инфекцию);
 Механизмы противоинфекционной защиты
легких
3. Альвеолярные макрофаги:
Они выделяют:
● цитокины;
● Антивирусные интерфероны;
● Антиоксиданты;
● Протеазы
Системная защита:
1. Воспалительная реакция
2. Специфическая иммунная защита
● Иммуноглобулины
● Клеточно-обусловленный иммунитет
(Т – лимфоциты, макрофаги, цитокины)
 Диагностические критерии
пневмонии
● БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ (кашель, мокрота, одышка, боли
в грудной клетке)
● ИНТОКСИКАЦИЯ
● СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ
Наиболее значимые для прогноза клинические
ТКАНИ
признаки пневмонии
1. Локальные влажные хрипы
2. Гипертермия ≥38^С
3. Кашель
4. Гнойная мокрота
 I. ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

● КЛИНИКА ПНЕВМОНИИ – озноб, температуры, кашель с

трудноотделяемой мокротой, симптомы интоксикации,
«заложенность» на стороне поражения, физикальные данные.

● КЛИНИКА ОСТРОГО ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

БРОНХИТА – признакми бронхита и бронхиальной обструкции. У ½
- астматический синдром.

● У части больных СКУДНЫЕ клинические проявления – упорный

кашель, слабовыраженные признаками интоксикации
РЕШАЮЩЕЕ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА – ассиметрия физикальных
данных (отставание грудной клетки при дыхании, изменение
перкуссии, голосового дрожания, аускультация) в сочетании с
локальными ощущениями больного, симптомы интоксикации,
рентгенологическое исследование.
 Диагностические процедуры
● Пульсоксиметрия (SаО2<90%). По рекомендациям
АТО/АОИБ – обязательный скрининговый метод при
решении вопроса о госпитализации
● Клинический анализ крови и биохимия – определение
прогноза
● Исследование мокроты по Граму
● R-графия органов грудной клетки
● Инфильтративные изменения могут не визуализироваться в
первые 2 суток заболевания
● Характеризуясь низкой интенсивностью, плохо выделяются на
фоне имеющихся у пожилых людей изменений легочной ткани
● Наличие в латеральной проекции плеврального экссудата > 5 см по
высоте служит основанием для диагностической пункции
 Показания к компьютерной томографии
легких
● Отсутствие изменений в легких на
рентгенограмме при очевидной
клинической симптоматике пневмонии
● Выявление на рентгенограмме нетипичных
измене-ний (обтурационный ателектаз,
инфаркт легкого, абсцесс легкого и пр.)
● Рецидивирующая или затяжная пневмония
Селективные диагностические
процедуры – АТО/АОИБ 2008

●Бактериологическая
диагностика
 Тяжесть клинических проявлений
пневмонии

Одышка ЧСС t Интоксикаци Осложнения

я
1. Легкая До 25 До 90 До 38 С Нет Нет

2. Средней 25-30 90-100 38-39 С Умеренная Нет

тяжести
3. Тяжелая > 30 > 100 > 39 С Выраженная Да
4. Критически – картина инфекционно-токсического шока
тяжелая
 Наиболее частые осложнения
пневмоний:

● Экссудативный плеврит, эмпиема

● Деструкция/абсцедирование легочной ткани
● Острый респираторный дистресс-синдром
● Острая дыхательная недостаточность
● Септический шок
● Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные
очаги отсева
● Перикардит, миокардит
● Менингит, нефрит и др.
 Абсцесс легкого – патологический процесс, который
характеризуется формированием более или менее
ограниченной полости в легочной ткани в результате ее
некроза и последующего гнойного расплавления
● Лихорадка
● Кашель
Пневмони
● Плевральные боли
я
● Очаговая
инфильтрация
● Лихорадка
Некротизирующ ● Плевральные
ая боли ● Лихорадка
пневмония ● “гнилостная” ● Анорексия
мокрота ● Похудание
● Микроабсцессы ● Анемия
(<1 см) ● Плевральные боли
Абсцес ● “гнилостная” мокрота
с ● Полостные образования (>1
 Пример формулировки диагноза:

Внебольничная долевая
(пневмококковая) пневмония нижней
доли правого легкого. Тяжелое
течение. Правосторонний
экссудативный плеврит.
N.B.! Внебольничная – при отсутствии указаний
на предшествующую госпитализацию в течение 14
 Госпитальная (нозокомиальная) пневмония

Пневмония, развивающаяся через 48 и

более часов после госпитализации (при
условии отсутствия какой-либо инфекции
в инкубацион-ном периоде на момент
поступления больного в больницу).
Ранняя – в первые 5 дней
Поздняя – не ранее 6-го дня – более высокий риск
полирезистентных возбудителей и менее благоприятный
прогноз
 Другие причины
очагово-инфильтративных изменений
в легких
● Туберкулез легких (инфильтративный
туберкулез и др.)
● Новообразования:
■ Первичный рак легкого
■ Эндобронхиальные метастазы
■ Лимфома
● Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт
легкого
 Другие причины
очагово-инфильтративных изменений
в легких (продолжение)
● Иммунопатологические заболевания:
*Системные васкулиты
*Волчаночный пневмонит
*Аллергический бронхолегочный аспергиллез
*Идиопатический легочный фиброз
*Эозинофильная пневмония
*Экзогенный аллергический альвеолит

● Прочие заболевания (патологические состояния)

*Застойная сердечная недостаточность
лекарственная пневмопатия
аспирация инородного тела и т.д.
 Прогностические шкалы
CURB-65/CRB-65
(Британское торакальное общество,
1 C Нарушение сознания
АТО/АОИБ 2008)
2 U* Азот мочевины крови > 7 ммоль/л
3 R Частота дыхания (ЧД) ≥ 30/мин
1. B Низкое диастолическое (ДАД) или
систолическое (САД) артериальное
давление: ≤60 мм рт.ст. и <90 мм рт.
ст. соответственно
5 65 Возраст ≥ 65 лет

● отсутствует в шкале CRB-65

Прогностическая шкала CRB-65.
Симптомы и признаки:
• Нарушение сознания (C)
• ЧД > 30/мин (R)
• САД < 90 ДАД < 60 мм рт. ст. (В)
• Возраст > 65 лет (65)

I группа II группа III группа

(летальность 1,2%) (летальность 8,15%) (летальность 31%)
0 баллов 1-2 баллов 3-4 балла

Неотложная
Амбулаторное Наблюдение и
госпитализация
лечение оценка в стационаре
(предпочтительно в ОИТ)
 Внебольничная пневмония

Каких больных следует госпитализировать в стационар?

● Решение о госпитализации остается клиническим решением.

● Однако это решение должно быть подтверждено хотя бы
одним из объективных критериев риска неблагоприятного
исхода пневмонии.
● Дополнительные клинические мероприятия по ведению
пациента и социальные факторы, не имеющие отношения к
тяжести течения пневмонии также следует принимать во
внимание при решении вопроса о госпитализации больного.

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS,

ERJ 2005, 26: 1138-11-80
 Принципы лечения пневмонии

1. Надлежащий контроль (щадящий + обильное

питье)
2. Применение антибактериальных средств(как
можно раньше – до 4 ! часов)
3. Дезинтоксикационная терапия
4. Восстановление бронхиальной проходимости
5. Нормализация иммунологической
реактивности
6. Лечение возникающих осложнения
 Антибиотикорезистентность
Streptococcus pneumoniae

Kozlov et al. AAC 2002.; Kozlov et al. ICAAC 2002.

Zhanel and Hoban AAC 2003 (in press); Zhanel and Hoban AAC
 ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
«КЛАССИЧЕСКИМИ» И «РЕСПИРАТОРНЫМИ»
ФТОРХИНОЛОНАМИ
 Рекомендации МЗ по ведению ВП у
взрослых 2006 (внутрь)
Группа Наиболее Антибиотики Альтернативны Комментарии
частые выбора е антибиотики
возбудители
1. Нетяжелая S. pneumoniae Амоксицилли Респираторные
ВП в возрасте M. pneumoniae н внутрь или фторхинолоны
до 60 лет без C. pneumoniae макролиды (левофлоксацин
сопутствующи H. influenzae внутрь* ,
х заболеваний моксифлоксаци
н) внутрь
**
2. Нетяжелая S. pneumoniae Амоксицилли Респираторные Сопутств.
ВП в возрасте H. influenzae C. н/клавуланат фторхино- лоны заболевания,
60 лет и pneumoniae S. внутрь или (левофлоксацин влияющие на
старше и (или) aureus цефуроксим , этиологию и
с сопутств. Enterobacteria аксетил моксифлоксаци прогноз ВП
заболеваниям ceae внутрь н) внутрь
*и – предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными
фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину).
** – доксициклин - при подозрении на "атипичную" этиологию, учитывать
высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
 Рекомендации МЗ по ведению ВП у
Группа
взрослых
Наиболее частые
2006 (парентерально)
Антибиотики Альтернативные Комментарии
возбудители выбора антибиотики
ВП S. pneumoniae Бензилпенициллин Респираторные Возможна
нетяжелого H. influenzae в/в, в/м фторхинолоны ступенчатая
течения C. pneumoniae Ампициллин в/в, (левофлоксацин, терапия.
S. aureus в/м моксифлоксацин)
Enterobacteriaceae Амоксициллин/кла в/в
вуланат в/в
Цефуроксим в/в,
в/м
ВП тяжелого S. pneumoniae Амоксициллин/кла Респираторные
Цефотаксим в/в,
течения* Legionella spp. вуланат в/в + фторхинолоны
в/м Цефтриаксон
S. aureus макролид в/в (левофлоксацин,
в/в, в/м
Enterobacteriaceae Цефотаксим в/в + моксифлоксацин)
макролид в/в в/в
Цефтриаксон в/в + Ранние
макролид в/в фторхинолоны
Цефепим в/в + (ципрофлоксацин
макролид в/в в/в, офлоксацин
в/в) +
цефалоспорины III
* – при подозрении на P. Aeruginosa - цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам,
поколения в/в
тикарциллин/клавуланат, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин.
При подозрении на макроаспирацию - амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. в/м – внутримышечно, в/в – внутривенно.
 Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний
Группы больных Наиболее Препараты выбора Альтернативные
актуальные препараты
возбудители
Пневмонии, S.pneumoniae, Цефалоспорины III Фторхинолоны,
развившиеся в Enterobacteriacease поколения без Цефалоспорины III с
отделениях общего , H.influenzae, реже антипсевдоминадной антипсевдомонадной
активности
профиля у больных без Pseudomonas S. активностью
(цефотаксим,
факторов риска, ранние aureus цефтриаксон) (цефтазижим,
ВАП и отделениях (метициллин- цефоперазон), IV
интенсивной терапии чувствительные) (цефепим)+
Аминогликозиды или
Монобактамы
(азтреонам)
Пневмонии, Enterobacteriacease Карбапенемы, Выделить препараты
развившиеся в Pseudomonas Цефалоспорины III-IV резерва не
антипсевдомонас.
отделениях общего S.aureus (часть представляется
Защищенные пени-
профиля у больных с штаммов возможным
феллины+аминогликоз
факторами риска, и метициллин- иды или
поздние ВАП в резистентные) монобактамы+фторхин
отделениях Редко анаэробы, олоны
интенсивной терапии легионеллы Линкозамиды
гликопептиды
 Длительность антибактериальной
терапии (АТО/АОИБ 2008)

● При применении большинства препаратов

за исключением азитромицина (3-5 суток)
составляет 5-10 суток.
● Прекращение максимально раннее.
Основные условия отмены – нормотермия
48-72 часа и не более 1 симптома
клинической нестабильности
● Пролонгация терапии –
экстрапульмональные осложнения
(менингит, эндокардит и пр.),эмпиема
 Терапия больных пневмонией

● дезинтоксикационная терапия
гемодез, реополиглюкин,
● отхаркивающие средства
ацетилцистеин, амброксол,
● бронхолитические препараты
атровент, беродуал
● витаминотерапия,
● иммуномодулирующая терапия по
показаниям,
● кислородотерапия.
 Показания к вакцинации 23-валентной
пневмококковой вакциной
● Все лица в возрасте 65 лет и старше без
иммунологических нарушений
● Лица моложе 65 лет с ХСН, ХОБЛ, СД,
алкоголизмом, циррозом печени, аспленией и
пр.
● Пациенты с иммунологическими нарушениями,
включая иммуносупрессивную терапию
АТО, 2001
02.02.2009 в РФ зарегистрирован ПЛЕВЕНАР – для
детей (7 наиболее распространенных штаммов
пневмококка)
 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОБЛ
● GOLD (Глобальная инициатива по ХОБЛ, 2001,
2003, 2006). Национальный институт сердца,
легких и крови, ВОЗ
● Федеральная программа (издание II
переработанное и дополненное по инициативе
Российского респираторного общества – 2004)
● Рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике инфекционных обострений ХОБЛ.
2005
(РРО и Межрегиональная ассоциация по
клинической микробиологии и антимикробной
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ
ЛЕГКИХ (ХОБЛ) - ЗАБОЛЕВАНИЕ,
ХАРАКТЕРИЗУЕМОЕ ЧАСТИЧНО НЕОБРАТИМЫМ
ОГРАНИЧЕНИЕМ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА.
ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА, КАК
ПРАВИЛО, ИМЕЕТ НЕУКЛОННО
ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ХАРАКТЕР И ВЫЗВАНО
АНОМАЛЬНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ НА РАЗДРАЖЕНИЕ
РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОГЕННЫМИ ЧАСТИЦАМИ И
ГАЗАМИ.
 Определение
ХОБЛ
● ХОБЛ – заболевание, которое можно
предупредить и успешно лечить, способное за
счет внелегочного воздействия ухудшать
состояние пациентов с сопутствующей
патологией
● ….

GOLD
2006
 Терминология (РРО, 2004)

Хронический бронхит – заболевание кашлем с

отделением мокроты продолжительностью более 3
месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд, без
нарушения функции внешнего дыхания во время
ремиссии, не связанное с локальным или
генерализованным поражением бронхолегочной системы
в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы,
туберкулез, рак легкого и др.)
ХБ – фактор риска ХОБЛ.
 ХОБЛ: цифры и факты
● В мире 600 млн. человек с ХОБЛ. Второе по
распространенности
неинфекционное заболевание. В 2002 году от ХОБЛ умерло 2
млн. 740 тыс. больных.
● ХОБЛ к 2020 году – пятая по распространенности причина
смерти (после инсульта, инфаркта, сахарного диабета,
травмы).
● В России вероятно около 16 млн. человек страдают ХОБЛ
(по официальной статистике – 2,4 млн.- 2003 г.)
● ХОБЛ – единственная из лидирующих причин смерти,
распространенность которой увеличивается.
● Курение – главная причина возникновения ХОБЛ.
 Смертность в США, 1965-
1998
Относительно 1965 г
3.
0 ИБ Инсуль Другие ХОБ Другие
2. С т ССЗ Л причин
5 ы
2.
0
1.
5
1.
0
0.
5 –59 –64 –35 +163 –7
0
% -
1965 %
1965 - %
1965 - %
1965 - %
1965 -
1998 1998 1998 1998 1998
 ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

1. Курение (как активное, так и пассивное)

2. Воздействие профессиональных вредностей
(пыль,
химические полютанты, пары кислот, щелочей) и
про-
мышленных полютантов (SO2, N02, черный дым и т.
п.)
3. Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха
(дым от
приготовления пиши и органического топлива)
4. Наследственная предрасположенность
 Курение в России (Москва)

● Частота курения среди мужчин Москвы (61,1%) почти в 2,5

раза выше, чем частота курения мужчин в США (23%).
● В Москве женщины курят даже несколько больше, чем в
США — в 26,9 и 21% случаев соответственно (проект BRFSS
в США).
● Если учитывать не только активное, но и пассивное
курение, то распространенность курения среди
работоспособного населения Москвы составит 83,1% среди
мужчин и 69,2% среди женщин.

Распространенность курения в России гораздо выше,

чем в других странах

Доклад С.И. Овчаренко о разработке системы мониторирования поведенческих факторов риска

развития неинфекционных заболеваний в России, июль 2005 года.
Эффект прекращения курения у
чувствительных курильщиков
 Положения определяющие ХОБЛ
● 1. ЭТО ХРОНИЧЕСКИЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
- биомаркеры-нейтрофилы с активностью
миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы
-дисбаланс в система протеолиз-антипротеолиз
- дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты
● 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (кашель, одышка,
мокрота)
● 3. РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
- прогрессирующее снижение максимальной скорости
выдоха из-за возрастающего сопротивления в
дыхательных путях
- постепенное ухудшение газообменной функции легких
 НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
ПРИ ХОБЛ

1. ОБРАТИМЫЙ КОМПОНЕНТ
- спазм гладкой мускулатуры
- отек слизистой
- гиперсекреция слизи
2. НЕОБРАТИМЫЙ КОМПОНЕНТ
- перибронхиальный фиброз
- развитие эмфиземы (расширение дистальных отделов
дыхательных путей с разрушением альвеолярных
перегородок)
 Клиническая картина хронического
обструктивного бронхита
1. КАШЕЛЬ – обычно к 40-50 годам жизни
2. МОКРОТА – редко более 60 мл в сутки
3. ОДЫШКА – возникает в среднем на 10 лет позже
появления кашля. В ряде случаев возможен дебют
заболевания с одышки. Одышка может варьировать от
ощущения нехватки воздуха при стандартных
физических нагрузках до тяжелой дыхательной
недостаточности

По мере прогрессирования болезни – свистящее

дыхания, сухие разнотембровые хрипы. При утрате
обратимого компонента обструкции – дыхательная
недостаточность, легочная гипертензия, легочное
сердце, гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия
Основные компоненты
лечения ХОБЛ
1. Оценка и наблюдение
2. Устранение факторов
риска
3. Лечение стабильной
ХОБЛ
○ Образование
○ Медикаментозное
○ Немедикаментозное
4. Лечение обострения
СИМПТОМЫ НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ
кашель РИСКА
Курение;
мокрота профессиональные
одышка вредности;
загрязнение
окружающей среды

Для подтверждения диагноза и определения степени

тяжести
заболевания необходимо проведение спирометрии
СПИРОМЕТРИ www.goldcopd.org
 GOLD: Ключевые положения
«Спирометрия является золотым стандартом
для диагностики и оценки ХОБЛ, т.к. это
наиболее воспроизводимый,
стандартизованный и объективный способ
измерения ограничения воздушного потока.
Постбронходилятационный ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
и ОФВ1<80% от должного подтверждают
ограничение воздушного потока, не
являющееся полностью обратимым»
Спирометрия: Норма и
ХОБЛ
 КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
(GOLD, 2006)
Стадия Характеристики

I: Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
ОФВ1 80% должного

II:Средней ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
тяжести 50%≤ОФВ1<80% должного

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
III:Тяжелая 30%≤ОФВ1<50% должного

ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
IV: Очень тяжелая ОФВ1<30% или ОФВ1<50% при наличии
дыхательной
недостаточности
 Другие диагностические методы при ХОБЛ
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО
ДЫХАНИЯ
2. АНАЛИЗ КРОВИ
- лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево при обострении
● полицитемия , гематокрит более 47%Ж, и более
52%-М
3. ЦИТОЛОГИЯ МОКРОТЫ
4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- воспаление
- эмфизема
5. ЭКГ (гипертрофия правых отделов сердца)
 Пример рентгенографии органов
грудной клетки при ХОБЛ

Обеднение легочного рисунка, Обеднение легочного рисунка,

гиперинфляция, уплощение расширение рестростернального
диафрагмы пространства
 Исходы ХОБЛ и причины смерти

● У 70% - легочное сердце (изменения

правого желудочка вследствие легочной
гипертензии при заболеваниях легких и
не связанные с первичным поражением
ЛП или ВПС)
● Буллезная эмфизема с пневмотораксом
● В периоды обострения – фибринозно-
гнойные плевриты и абсцессы легких
● Бронхо- и бронхиолоэктазы
● Дыхательная недостаточность
 Дифференциальный
диагноз ХОБЛ и
ХОБ АСТМ
Л бронхиальной астмы
А
● Начало в среднем возрасте
● Ранее начало (часто в
● Симптомы медленно детстве)
прогрессируют ● Вариабельность симптомов
● Длительный анамнез ● Симптомы ночью/ранним
курения утром
● Одышка при нагрузке ● Аллергия, ринит и/или экзема
● Необратимая обструкция ● Наследственность
● Обратимая обструкция
 ХОБЛ и сопутствующие
заболевания
ХОБЛ повышает риск:
● ИБС, инфаркт миокарда
● Остеопороз
● Респираторные инфекции
● Депрессия
● Сахарный диабет
● Рак легкого
 ХОБЛ и сопутствующие
заболевания
Системные эффекты ХОБЛ:
● Снижение веса
● Нарушения питания
● Дисфункция скелетной мускулатуры
 Лечение стабильной ХОБЛ
Все стадии тяжести заболевания

●Устранение факторов риска

●Противогриппозная вакцинация
 Лечение ХОБЛ
I: легкая II: Умеренная III: Тяжелая IV: Очень
тяжелая

● FEV1/FVC < 70%

● FEV1/FVC < 70% ● FEV1 < 30%

● FEV1/FVC < 70%
должного
● FEV1/FVC < 70%
● 30% < FEV1 < 50% или FEV1 < 50%
● 50% < FEV1 < 80% predicted должного плюс
● FEV1 > 80%
predicted дыхательная
predicted
Устранение факторов риска;противогриппозная вакцинация
недостаточность
+ короткодействующие бронходилататоры по необходимости
+ регулярно один или более длительных бронходила-
таторов по необходимости; + Реабилитация
+ ингаляционные
глюкокортикоиды при повторных
обострениях + кислород при ДН
Хирургическое
лечение
 Бронходилатирующая терапия
1. ХОЛИНОЛИТИКИ – ипратропия бромид
(атровент), тиотропия бромид (спирива) -
подавление холинергической
бронхоконстрикции, не повреждают
мукоцилиарный клиренс, нет тахифилаксии
2. Б2-агонисты (фенотерол, сальбутамол,
тербуталин) – быстрое действие, осторожно
у пожилых. Пролонгированные –
формотерол, сальметерол
3. Метилксантины – 2-я очередь, снижают
легочную гипертензию, усиливают диурез,
 Лечение стабильной ХОБЛ
Другие препараты

● Антибиотики: Только инфекционное

обострение ХОБЛ
● Антиоксиданты: n-ацетилцистеин при
частых обострениях у пациентов не
получающих ингаляционные ГКС
● Муколитики, противокашлевые,
вазодилататоры: Не рекомендуются при
стабильной ХОБЛ
 Лечение стабильной ХОБЛ
Немедикаментозное лечение

● Реабилитация: Все пациенты с ХОБЛ имеют

эффект от тренировочных физических
программ, улучшается как переносимость
нагрузок, так и симптомы ХОБЛ (Уровень A).
● Кислородотерапия: Длительное применение
кислорода (> 15 часов в день) у пациентов с
дыхательной недостаточностью улучшает
выживаемость (Уровень А).
Обострение ХОБЛ –ухудшение в состоянии
пациента в течении двух и более последовательных
дней, возникающее остро и сопровождающееся
усилением кашля, увеличением обьема отделяемой
мокроты и/или изменением ее цвета,
появлением/нарастанием одышки. Данные изменения
требуют, как правило, модификации терапии.
Критерии обострения: (Аnthonisen N. et al.)
1. Появление и усиление одышки
2. Увеличение обьема отделяемой мокроты
3. Усиление гнойности мокроты
Наличие всех трех критериев – I тип, двух из них – II
тип,
одного – как III тип обострения заболевания
 Лечение обострения ХОБЛ

Ключевые положения
● Наиболее частой причиной обострения ХОБЛ
является инфекции трахеобронхиального
тракта, но в трети случаев причину обострения
установить не удается (Уровень В).

● Пациенты с обострением ХОБЛ и клиническими

признаками воздушной инфекции (например
гнойная мокрота) имеют положительный
эффект от антибиотиков (Уровень В).
 Лечение обострения ХОБЛ

Ключевые положения

● Ингаляция бронходилататоров ( ß2-агонистов с- или

без холинолитиков) и системных глюкокортикоидов

является эффективным при обострении ХОБЛ
(Уровень А).
● Неинвазивная вентиляция легких при обострении
ХОБЛ снижает дыхательный ацидоз, повышает pH,
снижает необходимость эндотрахеальной интубации,
снижает PaCO2, уменьшает одышку, уменьшает
длительность госпитального периода и смертность
(Уровень А).
 Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ
Особенности нозологической формы Вероятные Антибактериальная терапия
возбудители Препараты Альтернативные
выбора препараты
Простое (неосложненное) обострение H. influenze, Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат
S. pneumoniae, или «Респираторные»
M. catarrhalis Кларитромицин фторхинолоны
Или (левофлоксацин,
Азитромицин моксифлоксацин) – при
неэффективности бета-
лактамов и макролидов или
Осложненное обострение с факторами риска при H. influenze, Амоксициллин/клавуланат
аллергии на них
ОФВ1 35-50%: S. pneumoniae, «Респираторные» фторхинолоны
● Возраст>65 лет M. catarrhalis (левофлоксацин, моксифлоксацин)
● Тяжелая одышка Enterobacteriacea
● Наличие сопутствующих заболеваний e
● 4 обострения за предшествовавшие 12 мес
● Госпитализация по поводу обострения в
предш. 12 мес.
● Использование антибиотиков в предш. 3 мес.
● Использование
Осложненное системных
обострение кортикост.
с факторами за P.
риска H. influenze, Фторхинолоны с антисинегнойной
предш.– 3инфекции:
aeruginoza мес. S. pneumoniae, активностью (левофлоксацин,
● ОФВ1<35% M. catarrhalis ципрофлоксацин)
● Бронхоэктатическая болезнь Enterobacteriacea
● Хроническое гнойное отделяемое e
● Предшествующее выделение P. aeruginoza из P. aeruginoza
мокроты