Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
антител в динамике
Лечение. Комплекс лечебных мероприятий должен
быть следующим:
1. С целью удаления токсинов и микробов из
желудка проводится его промывание раствором соды (1-
2%), кипяченой водой, изотоническим раствором или
раствором перманганата калия до чистых промывных
вод
2. С целью связывания токсинов и микробов,
которые уже проникли в кишечник, назначаются
сорбенты: карболонг — по 10г 2-3 раза в день, полисорб
или силлард — по 4г 2-3 раза в день, энтеросгель или
сорбогель — по 15-20г 2 раза в день, смекта — по 1 пакету
3 раза в день.
3. С целью дезинтоксикации и восстановления
водно-электролитных потерь проводится
дезинтоксикационная и регидратационная терапия.
При легком и среднетяжелом течении пищевых
токсикоинфекций достаточно орального приема
больших количеств жидкости (в общем объеме до 2,5-3
л/сут), в том числе полиионных растворов (регидрон,
глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит и др. — до 1 л/сут).
При тяжелом течении или в случае, когда больной не в
состоянии полноценно восстановить объем
потерянной жидкости орально (неукротимая рвота,
отказ от питья и др.), показана инфузионная терапия
солевыми растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль,
Рингер-лактат, ацесоль и др.).
Как правило, антибактериальную терапию при
пищевых токсикоинфекциях не используют, т.к.
заболевание имеет тенденцию к самоизлечению, а
течение его кратковременно. Кроме того,
антибактериальные препараты способны вызывать ряд
побочных эффектов. Этитропную терапию используют
только при лечении тяжелых форм с развитием
колитного синдрома.
БОТУЛИЗМ
Этиология. Возбудитель — Clostridium botulinum (Гр(+)).
Различают 7 его сероваров (A, B, C, D, E, F, G). Наиболее
часто встречаются серовары А, В, Е. Во внешней среде
длительно сохраняется в виде спор. Для прорастания
спор и преобразования их в вегетативные формы
необходимы строгие анаэробные условия.
Вегетативные формыклостридий выделяют
экзотоксин (ботулотоксин). Это наиболее сильный из
известных в настоящее время науке биологических
14
волокна на мышцу.
Клиника. Инкубационный период длится от
нескольких часов до 10 дней. Следует подчеркнуть, что
температура тела при ботулизме остается
нормальной, реже субфебрильной. Основными
синдромами ботулизма являются: интоксикационный,
диспепсический и паралитический. Интоксикационный
синдром наименее специфичен и сопровождается общей
слабостью, недомоганием, головной болью,
головокружением и др. У 1/3 больных заболевание может
начинаться с диспепсического синдрома. Он
сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, но не
продолжителен (до суток). Ведущий диагностический
синдром — паралитический.
Из черепно-мозговых нервов при ботулизме не
поражаются только чисто чувствительные (olfactorius (I),
opticus (II), vestibulo-cohlearis (VIII)). Наиболее ранние и глубокие
изменения регистрируются со стороны
глазодвигательных нервов (oculomotorius (III), troсhlearis (IV),
abducens (VI)). Поражение этих пар черепно-мозговых
нервов сопровождается следующей симптоматикой:
* Птоз (опущение верхнего века вследствие
нарушения иннервации m. levator palpebrae superioris)
* Мидриаз (расширение зрачка вследствие
нарушения иннервации m. dulatator pupillae)
*Нарушение прямой и содружественной реакций
зрачков на свет (вследствие нарушения иннервации m.
dulatator pupillae)
*Нарушение аккомодации (вследствие
нарушения иннервации m. ciliaris)
* Ограничение движения глазных яблок и парез
взора (вследствие нарушения иннервации
глазодвигательных мышц)
* Больного также беспокоит ряд субъективных
ощущений: туман и сетка перед глазами, двоение
предметов и др.
При поражении двигательных ядер n. trigeminus (V)
отмечается слабость жевательных мышц, в более
тяжелых случаях больной не может закрыть рот.
При поражении n. facialis (VII) наблюдается слабость
мимической мускулатуры вплоть до амимии.
При поражении бульбарной группы нервов (glosso-
pharyngeus (IX), vagus (X), hypoglossus (XII)) нарушается иннервация
мускулатуры глотки, мягкого неба, гортани, голосовых
связок, языка, снижается секреция слюны, страдает
висцеральная иннервация. Клинически это
проявляется сухостью во рту, вздутием живота,
16
себя удовлетворительно)
* Проявления со стороны центральной нервной
системы:
* менингит (энтеровирусы занимают второе (после
вируса эпидпаротита) место по частоте вызывания
серозных менингитов)
* энцефалит
* Проявления со стороны органов дыхания:
* фарингит, катар верхних дыхательных путей
* бронхиолит или пневмония
* Проявления со стороны сердечно-сосудистой
системы:
* острые мио- и перикардиты
Клиническая диагностика энтеровирусной
инфекции значительно упрощается, если имеются
вышеперечисленные патологические проявления со
стороны нескольких органов. Например, экзантема
сочетается с менингитом, миокардит с герпангиной и
т. д.
Кроме того, имеется ряд заболеваний, при которых
предполагается этиологическая роль энтеровирусов.
Это полиомиозит, дерматомиозит, синдром
хронической усталости, дилятационная
кардиомиопатия, диабет. Однако до настоящего
времени связь между этими заболеваниями и
энтеровирусами все еще остается не достаточно
доказанной.
Специфическая диагностика энтеровирусной
инфекции. Используются методы прямой и непрямой
иммунофлюоресценции. Материалом для исследования
служат смывы из ротоглотки, суспензия фекалий,
спинномозговая жидкость. Определенное значение
имеют вирусологические методы с тем же материалом.
Однако они возможны в специально оборудованных
лабораториях. Основное значение имеет
серологическая диагностика (реакция нейтрализации,
реакция связывания комплемента, реакция торможения
гемагглютинации и др.) в парных сыворотках. Диагноз
считается подтвержденным серологически, если титр
антител в парных сыворотках нарастает в 4 раза и
более.
Лечение. Специфического лечения нет. Проводится
патогенетическая и симптоматическая терапия.
Антибиотики назначают только в случае
присоединения вторичной инфекции.
ПОЛИОМИЕЛИТ
40
* паралитический полиомиелит
* спинальная форма
* бульбарная форма
* понтинная форма
* энцефалитическая форма
Полиомиелит с поражением нервной системы называют
типичным, без поражения нервной системы - атипичным.
В течении паралитического полиомиелита
различают следующие периоды болезни:
препаралитический, паралитический,
восстановительный и резидуальный.
Заболевание начинается остро, опорными
симптомами препаралитической стадии являются:
* повышение температуры до 38-39 °С и выше
* интоксикационный синдром (головная боль,
адинамия, рвота, вялость, сонливость, нарушение сна,
ухудшение аппетита)
* катаральные явления (насморк, трахеит,
гиперемия зева)
* вегетативные расстройства в виде
потливости, понижения АД, учащения пульса, розового
дермографизма
* болевые ощущения в различных участках тела,
особенно при давлении на позвоночник, при сгибании
головы и спины; болевой синдром не сопровождается
нарушением чувствительности; из-за болей
наблюдаются вынужденные позы: лордоз,
запрокидывание головы (симптом шеи)
* мышечные спазмы, дрожание в ногах или руках,
подергивания в мышцах, тремор, двигательное
беспокойство
* нередко положительны менингеальные
симптомы, спинномозговая жидкость вытекает под
повышенным давлением, прозрачна, высокий цитоз
обусловлен лимфоцитами, содержание белка
нормальное или слегка повышено.
Препаралитическая стадия продолжается 2-5 дней.
В конце ее температура обычно снижается.
Паралитическая стадия сопровождается развитием
вялых периферических параличей, однако, как правило,
без выпадения чувствительности. Чаще поражаются
мышцы ног, реже — рук, шеи, туловища (спинальная форма
полиомиелита). Иногда они могут сочетаться с
поражением ядер черепных нервов. В зоне поражения
тонус мышц снижен (гипотония, атония), сухожильные
рефлексы отсутствуют. Пораженные конечности
становятся холодными, бледными, цианотичными. В
42
Клиническая классификация:
острый (до 3 мес)
По затяжной (до 6 мес)
длительности
хронический (свыше 6 мес)*
бессимптом носительство*
ные формы
По субклиническое
выраженности течение
клинических манифестны безжелтушные
проявлений е формы
желтушные
циклическое
По характеру ациклическ с обострениями
течения ое
с рецидивами*
легкое течение
среднетяжелое
По тяжести тяжелое
течения
фульминант ранние (возникают в
ные формы первые 2–3 недели
болезни)
поздние (на 7–8
неделе)
По характеру с преобладанием
патологическо цитолитического синдрома
го
процесса в с преобладанием
печени холестатического синдрома
холестатические формы
* кроме гепатитов А и Е
Клиника. Для вирусных гепатитов характерна
цикличность течения. Выделяют следующие периоды:
инкубационный, преджелтушный, желтушный (период
нарастания, разгара и угасания желтухи),
реконвалесценции и остаточных явлений.
Инкубационный период при ВГА составляет 7-50
дней, ВГВ — 1,5-6 мес., ВГС — до 14 нед., ВГЕ — 14-50 дней.
Преджелтушный период имеет несколько вариантов
течения.
1) Астено-вегетативный (встречается при всех
ВГ).
Диспептический (снижение аппетита, тошнота,
2)
рвота, дискомфорт в животе; встречается при всех ВГ,
но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов
характерна энтеральная фаза).
46
изменениями в ротоглотке.
О ДИФТЕРИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА НОСА можно думать
при наличии следующих признаков: - затруднение
носового дыхания с необильным серозно-слизистым
или кровянисто-гнойным отделяемым; - при риноскопии
выявляются пленки и/или изъявления на слизистой
носовых ходов (процесс может быть односторонним); -
имеются эрозии, корочки на коже у входа в носовые
ходы; - вялое длительное течение заболевания с
незначительной (в большинстве случаев)
интоксикацией.
Осложнения. Инфекционно-токсический шок,
миокардиты, радикулоневриты, нефрозо-нефрит,
дифтерийный гепатит.
Диагностика. Общий анализ крови у больных
дифтерией характеризуется умеренным (при тяжелых
формах - выраженным) лейкоцитозом со сдвигом формулы
влево, СОЭ умеренно ускорена. В моче повышено
содержание белка, обнаруживаются цилиндры
(гиалиновые и зернистые), единичные измененные
эритроциты. Высокий удельный вес и большое
количество белка (до 10 г/л) указывают на развитие
нефрозо-нефрита.
Методы специфической диагностики. 1.
Бактериоскопия производился обычно при
поступлении больного в стационар. Для исследования
берется тампоном материал по периферии пораженного
участка. Результат через 1-2 часа. 2.
Бактериологический метод. При ангинах и при
обследовании контактных бакпосев делается
однократно, при подозрении на дифтерию - троекратно
до начала лечения, уже через 24 часа баклаборатория
может дать предварительное заключение о наличии
или отсутствии в культуре С.diphtheriae. При изучении
токсигенных свойств С.diphtheriae сроки получения
окончательного результата удлиняются до 72 или 96
часов. Выделение нетоксигенного штамма у больного с
клиникой дифтерии (или ангины из очага дифтерии),
особенно на фоне лечения антибиотиками, следует
расценивать как подтверждение диагноза "дифтерия".
3. Серологические исследования в ряде случаев
помогают подтвердить диагноз ретроспективно. В
РПГА исследуют парные сыворотки, о достоверности
диагноза судят по нарастанию титра антител в 4 раза
(если при первом исследовании антитела не
обнаружены, то необходимо сделать еще 2
исследования).
73
* Интоксикационный синдром
* Катаральные явления (выраженный конъюнктивит,
выделения из носа, навязчивый кашель)
* Еще за 1-3 дня до появления экзантемы диагноз кори
можно поставить при обнаружении пятен Бельского-
Филатова-Коплика. Они появляются на слизистой
оболочке щек у коренных зубов или на слизистой
оболочке губ в виде сгруппированных папул
белесоватого цвета величиной с маковое зерно.
* Ведущим симптомом при постановке диагноза кори
является сыпь. Она появляется на 4-5 день болезни.
Пятнисто-папулезная. Первые элементы наблюдаются
за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых пятен,
которые быстро увеличиваются в размере, сливаются,
имеют неправильную форму. Характерна этапность
высыпаний: в первый день элементы сыпи появляются на
лице, на второй день — на туловище и проксимальных
отделах верхних конечностей, на третий день — на
нижних конечностях и дистальных отделах верхних
конечностей. Сыпь равномерно покрывает как
наружные, так и внутренние поверхности рук и ног и
располагается на неизмененном фоне кожи. Иногда
имеет геморрагический характер. Коревая сыпь очень
быстро темнеет, буреет, начинается период
пигментации, который длится в течение 1-1,5 нед.
Осложнения. Пневмония, ларинготрахеит, бронхит,
отит, пиодермия, цистит, пиелонефрит, стоматит,
менингоэнцефалит, гнойный конъюнктивит и др.
Особенности течения у взрослых: 1. Протекает
более тяжело (температурная реакция выше, лихорадка
держится дольше (до 3-8 дней), сыпь обильная
крупнопятнистая, сливная, у 50% геморрагическая). 2.
Пятна Бельского-Филатова-Коплика сохраняются до 3-4
дня экзантемы. 3. Увеличиваются л/у, преимущественно
шейные 4. Чаще катаральный отит и очаговая пневмония
5. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево,
анэозинофилия, лимфопения, плазматические клетки,
ускорена СОЭ.
Индивидуальная профилактика. С целью
экстренной профилактики вводится противокоревой
иммуноглобулин. Дети в возрасте 12-18 мес. подлежат
плановой вакцинации.
КРАСНУХА
Этиология. РНК-содержащий тогавирус. Нестоек во
внешней среде, однако устойчив к замораживанию.
83
взрослых.
Индивидуальная профилактика. С целью
экстренной профилактики возможно введение
человеческого иммуноглобулина.
ПАРОТИТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Этиология. РНК-содержащий парамиксовирус.
Нестоек во внешней среде, но долго сохраняется при
низких температурах.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной
человек. Больной опасен для окружающих в последние 2
дня инкубационного периода и до 9 дня с момента
появления клинических симптомов. Механизм передачи
— воздушно-капельный, хотя не исключается бытовой
путь. Восприимчивость высокая (индекс
контагиозности 20-40%).
Клинические проявления. Инкубационный период
от 11 до 21 дня. Заболевание начинается остро с
повышения температуры до 38-39°С. Среди типичных
клинических форм выделяют: 1. железистую (поражение
слюнных, поджелудочной, половых, молочных желез); 2.
нервную (серозный менингит, менингоэнцефалит); 3.
комбинированную.
Наиболее типична железистая форма с
преимущественным поражением околоушных слюнных
желез. Сначала увеличивается железа с одной стороны,
а спустя 1-2 дня — с другой. Болезненная опухоль
расположена впереди уха, под мочкой уха и позади
ушной раковины. Кожа над поверхностью опухоли
напряжена, цвет ее не изменен. Болевые точки
Филатова: болезненность при пальпации в
ретромандибулярной ямке и впереди мочки уха — у
нижнего края слухового прохода. Характерна
отечность и гиперемия слизистой оболочки в области
наружного отверстия протока околоушной железы.
Поражение поджелудочной железы сопровождается
клиникой острого панкреатита (при паротитных
панкреатитах отсутствует лейкоцитолз и сдвиг
формулы влево). Последствием орхита у подростков и
молодых мужчин может быть нарушение
сперматогенеза. Паротитный серозный менингит
обычно протекает доброкачественно.
Особенности течения у взрослых: 1. Чаще имеет
место продромальный период. 2. Увеличение желез
более выражено, чаще встречается субмаксилит. 3.
Температурная реакция выше, лихорадка держится
дольше. 4.Чаще лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз. 5.
86
периоде являются:
* Повышение в течение 2-3 дней температуры тела
до 39°С и более
* Нарушения со стороны ЦНС (головная боль,
бессонница, возбуждение, эйфория, говорливость)
* Более специфическая симптоматика
наблюдается при общем осмотре: одутловатое и
гиперемированное лицо, гимеремированные
конъюнктивы; симптом Киари (петехии на переходной
складке конъюнктивы); энантема Розенберга
(отдельные мелкие (до 0,1-0,5 мм) красные пятна на мягком
небе); симптом Говорова-Годелье (язык при
высовывании дрожит и как будто “цепляется” за нижние
зубы); кожа горячая, сухая; слизистая оболочка
ротоглотки гиперемирована; язык сухой, покрытый
белым или бурым налетом.
В периоде разгара наряду с вышеописанной
отмечается следующая симптоматика:
* Лихорадка имеет постоянный характер с
небольшим понижением на 4-й, 8-й, 12-й день болезни
* На 4-5 день болезни появляется экзантема
(возникает одномоментно (подсыпаний нет),
розеолезно-петехиальная, обильная, преимущественно
располагается на боковых поверхностях туловища и
сгибательных поверхностях конечностей, никогда не
появляется на лице, исчезает при нормализации
температуры)
* Усугубляется симптоматика со стороны ЦНС
(появляются признаки энцефалита, тремор,
галлюцинации)
* С 3-4 дня болезни увеличиваются печень и
селезенка
* Со стороны сердечно-сосудистой системы
характерны выраженная гипотония и тахикардия,
коллапсы, возможны явления сыпнотифозного
миокардита
* Со стороны дыхательной системы — бронхит или
пневмония
Осложнения: пролежни, гангрены (кончик носа,
мочка уха, стопы), гнойный отит, паротит, плеврит,
тромбозы вен и тромбоэмболии легочных артерий.
Общий анализ крови. Умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, ускоренное
СОЭ.
Болезнь Блилла (рецидив сыпного тифа) отличается
более доброкачественным течением, лихорадка до 38-
38,5°С, не продолжительная, сыпь розеолезная или
95
Европа
Желтая Тогави Обезья Трансм Тропич 10-60%
лихорадка рус ны, иссивн еская
больно ый Африка
й (комар , Южная
челове ы) и
к Центра
льная
Америк
а
Лихорадка Аренав Многос Моча, Западн до 50%
Ласса ирус оскова От ая
я челове Африка
крыса ка к
(Mastomys челове
natalensis), ку
больно переда
й ется
челове воздуш
к но-
капель
ным и
бытовы
м
путями
Лихорадки Филови Возмож От Центра 25-90%
Марбург/ рус но челове льная
Эбола примат ка к Африка
ы, челове
больно ку
й переда
челове ется
к воздуш
но-
капель
ным и
бытовы
м
путями
Лихорадка Тогави Челове Трансм Тропич 0-10%
Денге рус к иссивн еские
ый и
(комар субтро
ы рода пическ
Aedes) ие
страны
Сибирь 2%
97
факторов:
* глубина и тяжесть укусов (этот фактор
обуславливает дозу попавшего вируса)
* место укуса (при укусах в лицо заведомо бешеными
животными заболевание возникало в 90%, при укусах в
кисти рук — в 63%, а при укусах в проксимальные отделы
рук и ног — лишь в 23% случаев)
* укус в защищенную или незащищенную кожу (во
втором случае риск развития заболевания
значительно выше)
Патогенез. Интактная кожа непроницаема для
вируса, однако возбудитель может проникать через
неповрежденные слизистые оболочки. У животных
вирус выделяется со слюной, поэтому он может попасть
в организм человека или при укусе, или если слюна
животного попала на слизистые оболочки и
поврежденную кожу. Вирус начинает размножаться в
мышечных клетках в месте укуса. Покидая мышечные
клетки вирус внедряется в периферические нервы
(аксоплазму) и попадает в спинной мозг, откуда быстро
перемещается к головному мозгу. Вирус активно
размножается в центральной нервной системе, хотя,
как ни странно, грубые органические повреждения в
головном мозге не выявляются. Затем вирус снова
начинает “путешествовать” с током аксоплазмы и
достигает многих органов и тканей: слюнные железы,
миокард, легкие, печень, кожа, роговица. Выход в
протоки слюнных желез обеспечивает передачу вируса
со слюной в процессе укуса. Иммунитет наблюдается
лишь поствакцинальный, постинфекционный же
иммунитет отсутствует в связи со 100% гибелью
больных.
Клиника. Продолжительность инкубационного
периода чрезвычайно колеблется, чаще она
составляет 30—40 дней и зависит в известной степени
от локализации укуса (наиболее короткий — при
укусах в лицо и голову, наиболее длинный — при укусах
в стопы), степени тяжести повреждений тканей,
возраста укушенного (короче — у детей) и др. В течение
болезни различают 3 стадии, каждая из которых
длиться 1-3 дня:
* предвестников (депрессии)
* возбуждения
* параличей
Первые признаки начинающейся болезни
обнаруживаются почти всегда в месте укуса. Больные
начинают ощущать зуд, тянущие и ноющие боли,
114
мышц, повышенной
реакции больного на внешние
раздражители. Ранними признаками болезни являются:
* тризм (тоническое напряжением жевательных
мышц)
* «сардоническая улыбка» (risus sardonicus)
(тетанические судороги мимической мускулатуры)
* дисфагия (затруднение глотания вследствие
спазма глотательных мышц)
Несколько позже присоединяются другие
специфические проявления столбняка:
* опистотонус (больные лежат в положении на спине
с запрокинутой назад головой и приподнятой над
кроватью поясничной частью тела, так что между
спиной и постелью можно свободно подвести руку)
* тоническое напряжение мышц конечностей (мышцы
стоп и кистей, как правило, свободны от напряжения),
живота (с 3—4-го дня болезни живот становится
твердыми, как доска), межреберных мышц и мышц
диафрагмы, что сопровождается ограничением
дыхательных экскурсий, поверхностным и учащенным
дыханием; сильные боли в мышцах вследствие
постоянного напряжения их
* тетанические судороги продолжительностью от
нескольких секунд до минуты и более,
сопровождающиеся сильным болевым синдромом,
цианозом, потливостью на фоне сохраненного
сознания
* повышение температуры тела (чем тяжелее
протекает заболевание, тем выше температура тела у
больного)
Осложнения. К числу частых осложнений столбняка
относятся бронхопневмония и лобарные пневмонии,
сепсис; при закупорке дыхательных путей
развивается ателектаз легких. Следствием сильных
тетанических судорог могут быть разрывы мышц, чаще
подвздошно-поясничных и мышц передней стенки
живота. Длительное тоническое напряжение мышц
спины может привести к компрессионной деформации
позвоночника.
Специфическая диагностика. Лабораторная
диагностика довольно ограничена и сводится к
выделению из раны возбудителя болезни, что удается
далеко не всегда.
Лечение. Специфическое лечение проводят
противостолбнячной сывороткой или
иммуноглобулином. Сыворотку вводят внутримышечно
по 100 000 — 150 000 МЕ с предварительной
118
Внешнедиссеминированные: первично-легочная,
В.
вторично-легочная, кишечная. Кишечная форма как
самостоятельная большинством авторов не
признается.
Клиника. Инкубационный период чумы составляет 2
—6 дней. Заболевание, как правило, начинается остро.
Для всех форм чумы характерна следующая
симптоматика:
* быстрое повышение температуры тела до 39—
40°С, сопровождающееся сильным ознобом и чувством
жара
* миальгии, мучительная головная боль,
головокружение
* гиперемия лица и конъюнктив
*губы сухие, язык отечный, сухой, дрожащий,
обложен густым белым налетом (как бы натерт мелом),
увеличен
* речь смазанная, неразборчивая, токсическое
поражение нервной системы: от оглушенности и
заторможенности до возбуждения, бреда,
галлюцинаций, нарушается координация движений
* прогрессивно нарастающая сердечно-
сосудистая недостаточность: тахикардия (до 120— 160
уд. в 1 мин), цианоз, аритмия пульса, значительное
снижение артериального давления
* увеличение печени и селезенки
* у тяжелобольных развивается
геморрагический синдром, сопровождающийся кожными
проявлениями, кровавой или цвета кофейной гущи
рвотой, жидким стулом со слизью и кровью
* нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена
Помимо общих проявлений чумы, развиваются
поражения, присущие различным формам болезни.
Кожная форма. В месте внедрения возбудителя
возникают изменения в виде некротических язв,
фурункула, карбункула. Для некротических язв
характерна быстрая, последовательная смена стадий:
пятно, везикула, пустула, язва. Чумные кожные язвы
характеризуются длительным течением и медленным
заживлением с образованием рубца.
Бубонная форма. Бубон — резко болезненное
увеличение лимфатических узлов, спаянных в единый
конгломерат между собой и с подкожной клетчаткой.
Бубон, как правило, бывает один. Наиболее частые
локализации чумных бубонов — паховая, подмышечная,
шейная области. Ранний признак формирующегося
132
немедленно.
Эпидемиология. Источником инфекции являются в
основном различные грызуны и зайцы. Домашние
животные (овцы, свиньи, крупный рогатый скот,
северные олени и др.) обычно болеют легко, с
незначительным обсеменением органов и тканей
бактериями, и их значение в поддержании
эпидемиологического процесса мало. Больной человек
не опасен для окружающих. Природные очаги болезни
обычно формируются в степных и лесостепных зонах,
поймах и дельтах рек, на побережьях озер и болот, в
тундре. Пути заражения туляремией человека
разнообразны: контакт с больными грызунами и их
выделениями (контактный), употребление зараженной
пищи и воды (алиментарный, водный), через
кровососущих насекомых (клещи и двукрылые —
трансмиссивный), вдыхание инфицированной пыли
(аэрогенный). Восприимчивость к болезни у человека
составляет почти 100%. В результате перенесенной
болезни обычно формируется длительный иммунитет,
часто пожизненный.
Патогенез. Возбудитель проникает через кожу и
слизистые оболочки, даже неповрежденные. Входные
ворота обычно определяют развитие клинической
формы болезни. На месте входных ворот нередко
развивается первичный аффект в виде небольшого
красного инфильтрата с регионарным лимфаденитом
(первичный бубон). Микробы, попавшие в лимфатические
узлы, размножаются и частично гибнут. В
лимфатических узлах возникает гнойное воспаление,
часто с некрозом, вскрытием и образованием на коже
длительно незаживающих язв. Эндотоксин, попадая в
ток крови, вызывает общую интоксикацию. При прорыве
лимфатического барьера развиваются бактериемия и
генерализация инфекции с метастазированием и
формированием вторичных туляремийных бубонов. Во
внутренних органах и лимфатических узлах
образуются специфические туляремийные гранулемы,
микроскопически сходные с туберкулезными. Важную
роль в патогенезе туляремии играет аллергизация
организма.
Клиническая классификация. Различают следующие
формы туляремии:
* бубонная
* язвенно-бубонная
* глазо-бубонная
* ангинозно-бубонная
135
* абдоминальная
* легочная
* генерализованная
Клиника. Инкубационный период составляет от
нескольких часов до 7 дней. Заболевание, как правило,
начинается остро. Для всех форм туляремии
характерна следующая симптоматика:
* быстрое повышение температуры тела до 39—
40°С, сопровождающееся ознобом, головной болью,
болями в мышцах (лихорадка ремиттирующего или
интермиттирующего характера, ее продолжительность
чаще 2—3 нед)
* пастозность и гиперемия лица, конъюнктив,
слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекция склер
* увеличение различных групп лимфатических
узлов, в том числе мезентериальных
* сыпь в виде эритемы, розеол, петехий или папул,
иногда на симметричных участках («носки», «чулки»,
«перчатки» и др.); сыпь держится 8—12 дней, после нее
остаются шелушение и пигментация
* гепатолиенальный синдром
* в начальном периоде болезни лейкопения
крови, затем лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг,
моноцитоз
Помимо общих проявлений туляремии, развиваются
поражения, присущие различным формам болезни.
Бубонная форма. Чаще бывают подмышечные, шейные
и подчелюстные бубоны (увеличенный единичный узел).
Лимфатический узел мало болезнен, имеет четкие
контуры, постепенно увеличивается. При нагноении
вскрытие обычно происходит через 2—4 нед, при этом
выделяется густой сливкообразный гной, рубцевание
медленное. Исходами бубона, помимо его вскрытия,
могут быть склерозирование и рассасывание.
Язвенно-бубонная форма. На месте укуса
насекомого появляется папула, за 6—8 дней
превращающаяся в неглубокую язву. Язва заживает
медленно путем рубцевания. Формирование первичного
бубона происходит аналогично таковому при бубонной
форме. Часто наблюдается лимфангоит.
Глазо-бубонная форма встречается при внесении
возбудителя в глаз загрязненными руками. Чаще
наблюдается одностороннее поражение: резкая
гиперемия конъюнктив, появление папул и язвочек на
них, отек век, значительное увеличение
переднешейных, околоушных или подчелюстных
лимфатических узлов. Процесс длится от нескольких
136
выражена слабо.
Висцеральный лейшманиоз
Различают: индийский лейшманиоз
средиземноморский лейшманиоз
восточно-африканский лейшманиоз
Эпидемиология. Источник инфекции — больной
человек, собаки и дикие животные (лисицы, шакалы,
барсуки и др.). Механизм передачи — трансмиссивный.
Переносчики —различные виды москитов (sandfly).
Восприимчивость высокая. Иммунитет после
перенесенного заболевания продолжительный.
Преимущественно распространен в тропических и
субтропических странах.
Клинические проявления. Инкубационный период —
от 3-х недель до 1 года. В этом периоде на месте укуса
москита возникает первичный аффект — бледно-
розовая папула. Опорными симптомами являются:
* лихорадка неправильного или ремиттирующего
типа
* гепатоспленомегалия (селезенка
увеличивается более значительно, нежели
печень, может достигать лобкового сочленения)
* гипотрофия
* пигментация кожи лба и ладоней (при
индийском лейшманиозе)
* нередко увеличиваются периферические
лимфатические узлы
* лейшманоиды (узелки или пятнистые высыпания
на коже, содержащие лейшмании) (при индийском,
реже восточно-африканском лейшманиозе)
* анемия (нормо- или гипохромная), выраженная
лейкопения с относительным лимфоцитозом,
тромбоцитопения, значительное увеличение СОЭ
Осложнения: пневмонии, геморрагический синдром,
нефрит, агранулоцитоз, энтероколит.
Лечение. Наиболее эффективными являются
препараты пятивалентной сурьмы (pentavalent antimony).
Натрия стибоглюконат (Sodium stibogluconate) назначается
сначала в тест-дозе 0,2 г, а затем по 10 мг/кг/сут в виде
5% раствора внутримышечно или внутривенно в течение
10 дней.
Помимо препаратов сурьмы, возможно
использование пентамидина (2-4 мг/кг/сут в/м или в/в -- 15
инъекций) или амфотерицина В.
Кожный лейшманиоз (Кожный лейшманиоз Старого Света)
Различают 2-а типа кожного лейшманиоза:
143
одинакова.
Клинические признаки септического состояния
Ранние (обязательные)
* температура тела > 38,5°С или < 35,5°С
* количество лейкоцитов > 15 000/мкл или < 3 500/мкл
* тахикардия с ЧСС > 100/мин
* одышка > 20/мин или РаСО2 < 32 мм рт. ст.
* артериальная гипотензия (САД < 100 мм рт. ст.)
Диагностические критерии второй линии
(факультативные)
* положительная гемокультура ( 45% случаев)
* положительный тест на эндотоксемию (Lumulus
тест)
* тромбоцитопения со снижением количества
тромбоцитов более, чем на 30% за 24 часа) ( 80%
случаев)
* снижение концентрации антитромбина III ниже
70% от нормы ( 80% случаев)
Дополнительные критерии тяжелого
сепсиса/септического шока (диагностическое
значение имеет наличие даже одного критерия)
* изменение психического статуса
(спутанность сознания, сонливость)
* гипоксемия (РаО2 75 мм рт. ст.)
* повышение уровня лактата (> 1,6 ммоль/л)
* олигурия (диурез < 30 мл/час)
* артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или
снижение САД более, чем на 40 мм рт. ст.)
Лечение. Адекватное лечение должно включать
антибактериальную терапию и контроль
физиологических параметров.
Антибактериальная терапия
В большинстве случаев при сепсисе
возбудителями являются грам(+) и (-) бактерии, но
нельзя исключать и возможность инфицирования
другой инфекцией (грибы, вирусы). Эмпирическое
лечение антибиотиками нужно начинать до выделения
и идентификации культуры, что крайне важно для
успешного исхода лечения.
В большинстве случаев стандартно назначают
комбинацию антибиотиков против широкого спектра
микроорганизмов еще до получения результатов
бактериологического исследования.
Наиболее часто сейчас используется комбинация
цефалоспоринов 3-й генерации (цефтриаксон,
цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами
(гентамицин, амикацин). Эти комбинации обладают
151