МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

для детей (от рождения до 3 лет)

1.Ф.И.О.ребенка: _________________________________________________________________________________________
2. Пол: ____________________________ Дата рождения: __________________________________________
3. Застрахованы ли члены Вашей семьи на медицинское обслуживание и где:
4. Имеются ли хронические заболевания у родителей (какие?), вредные привычки(какие?)
 у отца: ______________________
 у матери: ________________________________________________________________________________________
 возраст отца: возраст матери:
5. Которые по счету роды: 1-ые, чем закончились предыдущие __________________________________________________
6. В каком лечебном учреждении наблюдалась беременная:
7. Как протекала настоящая беременность (токсикоз, угроза прерывания, заболевания и др.):
8. Роды (подчеркнуть): срочные, преждевременные, запоздалые, оперативные и в каком родильном доме:
9. При рождении ребенок:
 Закричал сразу/не сразу
 оценка по шкале АПГАР: _____________________________________________________________________________
 приложен к груди на:
 до какого возраста ребенок был на грудном вскармливании_______________________________________________
10. Выписан из родильного дома:
 домой на какие сутки :
 в больницу (какую) на ___________ день жизни
 выписан из больницы с диагнозом __________________________через ______________________________________
 Имеется ли заключение неонатолога родильного дома о необходимости амбулаторного наблюдения узких (каких)
специалистов после выписки из родильного дома________________________________________________________
11. Выписан из родильного дома с диагнозом:
12. Наличие врожденной патологии и/или аномалии развития органов. НЕТ ДА (указать какая, предоставить мед.
документацию).____________________________________________________________________________________________
13. Развитие на 1- м году жизни соответствовало возрасту? ДА НЕТ (указать причину несоответствия)
14. Проведены ли ребенку профилактические прививки:
 БЦЖ : ___________________________________________________________________________________________
 гепатит В:__________________________________________________________________________________________
 другие ____________________________________________________________________________________________
 имелся ли медицинский отвод от проведения вакцинации _________________________________________________
15. Болел ли ребенок острыми и инфекционными болезнями, какими, в каком возрасте ________________________________
 в первый месяц жизни: ___________________________________________________________________________
 в последующие месяцы ______________________________________________________________________________
16. Проводились ли ребенку какие-либо оперативные вмешательства (укажите причину и наименование стационара):
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
17. Дата последнего осмотра ребенка участковым педиатром и другими специалистами:
специальность врача, причина:
 ___________________________________________________________________________________________________
18. Получает ли ребенок в настоящее время лекарственные препараты (указать какие и по назначению какого специалиста)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Данная мною информация в анкете достоверна. На сегодняшний день мне не известны какие-либо другие данные о здоровье ребенка.
Я понимаю, что в случае предоставления недостоверной и/или неполной информации, которая искажала бы степень риска медицинских
расходов в будущем, Страховая компания «АльфаСтрахование» вправе отказать в выплатах и/или прекратить действие договора
страхования. Мне понятны и я полностью согласен (согласна) с Программой и Правилами страхования.

Я настоящим заявлением разрешаю любому врачу или другим медицинским работникам медицинских
учреждений, имеющих информацию о физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе
заболеваний моего ребенка, предоставлять ее в случае необходимости ОАО «АльфаСтрахование».

Я разрешаю ОАО «АльфаСтрахование» использовать эту информацию только для решения вопросов,
связанных со страхованием оплаты предоставляемых мне медицинских услуг.

Подпись страхователя: __________________________ Дата: " " ______________ 20___ г.