Особенности операций при ущемленных паховых грыжах.

Виды ущемлений, техникареа

ПЗаИ грыжевого содержимого, возможные ошибки.
В случае ущемленной грыжи вскрывается сначала грыжевой мешок. Перед вскрытием
оперполе дополнительно обкладывают марлевыми салфетками во избежание заражения
раны грыжевыми водами. Только после вскрытия гр.мешка и фиксации пальцами
ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают в рану
ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности. Если ущемлено
несколько кишечных петель, то все соединяющие их петли кишок должны быть выведены
из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное
ущемление и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная
кишка розовеет, отек ее уменьшается, серозный покров имеет гладкий, блестящий вид,
появляются перистальтические сокращения, в брыжейке определяется пульсация сосудов.
Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают
салфетками, смоченными теплым физраствором, и оставляют в ране на 20 минут. Если
кишка не розовеет и не начинает перистальтировать, то производят резекцию с
наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда
резицируют. Если недостаточно уверенности в жизнеспособности кишки – ее резицируют.
Резекцию проводят в пределах здоровых участков кишки (20-40 см). Кишку опускают в
брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.

Отличия операционных и огнестрельных ран. Общие принципы и этапы первичной хи-

рургической обработки огнестрельных ран конечностей. Особенности закрытия огне-
стрельных ран.
Огнестрельная рана чаще всего несет атипичное расположение относительно структурных
единиц организма. Раневой канал богат инородными элементами (одежда, осколки).
ПХО. Обработка кожи от раны к периферии. Смачивание волос перекисью, если они
пропитаны кровью. Кожу вытирают бензином или эфиром. Обезжиренную кожу
смазывают 5-10% йодной настойкой. 0,5% раствор новокаина. Иссечение проводят
ограниченное. При сквозных ранениях рану расширяют разрезами кверху и снизу.
Отверстие фасции расширяется (сдавление), осмотр карманов, удаление инородных тел,
некротизированной ткани и костных отломков, связанных с ними. Мелкие костные
отломки и большие, связанные с живой тканью сопоставляют (источники регенерации).
Острые концы кости сглаживают кусачками Листона или Люэра. При слепых ранениях –
контрапертура. Перевязывают поврежденные сосуды. Ствола нервов и крупных сосудов
не иссекают. Кожную рану оставляют открытой (если только она не на лице или голове).
Дренажи, рыхлое тампонирование. Иммобилизация.

Передняя артротомия плечевого сустава. Топографо-анатомическая основа и техника

операции.
Передняя артротомия по Лангенбеку плечевого сустава. Положение на здоровом боку.
Техника. Разрез кожи от передней поверхности акромиального отростка лопатки вниз на
6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию и тупым методом
раздвигают дельтообразную мышцу по ходу ее волокон. Обнажают капсулу сустава и
влагалище сухожилия длинной головки m.bicipitis brachii. По зонду рассекают влагалище
и оттягивают сухожилие в сторону. Медиально от него рассекают капсулу. Перед
сечением опорожняют сустав пункцией. Вскрывают полость, удаляют содержимое и
делают необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками, редкие
швы на капсулу, мышцы и кожу. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой с
отведением плеча на 70-80о и отклонением его вперед на 30о.

56.Принципы и этапы ПХО непроник-их и проник-их ран черепа.

(Выбрать необходимое) Инструментарий: кровоостанавливающие зажимы типа «Москит»
Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки
Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова, коловорот с копьевидными,
шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки,
ножницы для твердой мозговой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для
захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элеватор, атравматические
иглы, шприц 10 мл, перевязочный материал, раствор бриллиантовой зелени или
метиленового синего.
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой
оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).
При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя, так
называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной
пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого,
вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины oneрация показана при
смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над внутренней поверхностью
свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентгенграммах
черепа. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются
независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.
Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить
развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить
повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.
При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят
механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают
кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид;
удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.
Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав-
ливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие
сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При иссечении
краев раны мягких тканей ранам следует придавать овально-удлиненную форму.
Обработку костной раны начинают после того, как края раны мягких тканей будут
разведены крючками или ранорасширителем. При оскольчатых переломах удаляют
свободные осколки костей и инородные тела. Затем кусачками Люэра или Борхардта
скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой
оболочки. Через трепана-ционный дефект удаляют осколки внутренней пластинки,
которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.
При вдавленных переломах, когда зона повреждения внутренней пластинки может быть
намного обширнее повреждения наружной, для удаления отломков внутренней пластинки
производят костно-пластическую трепанацию поврежденного участка с таким расчетом,
чтобы место перелома было в центре лоскута.
После обработки раны твердой мозговой оболочки и раны мозга костный лоскут с
раневым дефектом в центре его возвращают на место и фиксируют швами, проведенными
через надкостницу.
Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через
тре-панационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не
повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную,
слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субду-ральная гематома,
ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую
мозговую оболочку крестообразнорассекают. Края поврежденной твердой мозговой
оболочки иссекают очень экономно. Для доступа к ране мозга ее можно рассечь в
радиальном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные
отломки, внедрившиеся в нее.
Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков
и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого
изотонического раствора хлорида натрия. Удалению содержимого раневого канала спо-
собствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному сдавливают
яремные вены.
Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы,
когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие
инфекции и отек мозга в ближайшем послеоперационном периоде. Рану твердой мозговой
оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-
пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через
сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного
материала, края кожной раны соединя ют шелковыми узловыми швами. В
подапоневрогическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед
зашиванием вводят полоски перчаточной резины.

Приоритет отечественных ученых в разработке методов пластической и реконструктивной

хирургии. Виды кожной пластики.
19 век. 1852 – Пирогов – опорная культя. 1865 – Шимановский – «Операции на
поверхности человеческого тела», 1870 – Янович-Чайнский – свободная пересадка кожи.
20 век. 1917 – Филатов – пересадка кожного стебля на ножке. 1943 – Лимберг –
математический анализ кожной пластики.
Хирурги 20 века, занимавшиеся пластикой: Джанелидзе, Вайнштейн, Богораз, Петров и
т.д.
Виды кожной пластики. Несвободная (местная кожная пластика – индийский метод,
пересадка кожи из отдаленных областей – итальянский метод, стебельчатый по
Филатову). Свободная (ожоговая пластика): пластика полнослойным кожным лоскутом
(по Оллье, Краузу), пластика расщепленным лоскутом (Яценко, Янович-Чайнский), метод
марок, сетчатый лоскут и т.д. Гомопластика (выигрывают время), брефопластика (кожа
плода до 6 месяцев), гетеропластика (Вьетнам – кожа лягушек).

Пункция плевральной полости при гемо- и пневмотораксе, техника, ошибки и осложне-

ния.
Прокол плевры делают в зоне перкуторного притупления (в 7-8 м\реберье) по
задней подмышечной линии. – при пневмотораксе во 2 межреберье по среднеключичной
линии. Толстая игла 6-8 см. Туловище больного согнуто, рука на стороне прокола
приподнята. Обезболивают инфильтрационной анестезией до плевры. Кожу оттягивают
по ребру книзу, прокол производят над верхним краем ребра. Вводят на 3-4 см строго по
этому краю ребра. После прокола грудной клетки направить иглу немного кверху,
параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают прокол выше или
ниже. Надевают на иглу резиновую трубку. Чтобы в полость не попадал воздух, трубку
пережимают зажимом Кохера. Содержимое отсасывают медленно, в количестве не более 1
л (избегают смещения органов средостения). После удаления иглы прокол заклеивают
лейкопластырем. ОШИБКИ: игла проходит над выпотом; игла прошла в спайку м\у
листками плевры реберно-диафрагм.синуса; игла прошла над выпотом в ткань легкого;
игла прошла в брюшную полость, пройдя через синус.

Разрезы при флегмонах ладони и их обоснование. Топографо-анатомические основы

операции.
Гнойный процесс чаще всего развивается в срединном или латеральном межфасциальных
пространствах, возможно его распространение на тыл кисти по каналам червеобразных
мышц или по раневым промежуткам, а также через карпальный канал на предплечье в
пространство Пирогова.
Срединные флегмоны ладони. Продольный разрез 3-4 см соответственно третьему
межпястному промежутку, несколько отступя от межпальцевой складки к середине
запястья. Рассекают кожу, пжк, ладонный апоневроз, стараясь не повредить
поверхностную артериальную дугу и пальцевую ветвь срединного нерва. При глубокой
флегмоне проникают кровеостанавливающим зажимом между сухожилиями III и IV
пальцев в дистальном конце раны. Продвинув его внутрь и проксимально, раздвигают
бранши и выпускают гной. При наличии затеков по каналам червеобразных мышц
рассекают межпальцевые перепонки. При затеках на тыл кисти рассекают межкостные
мышцы. При необходимости делают продольные разрезы на тыле кисти по ходу
межкостных промежутков, стараясь не обнажать сухожилия. Иногда проводят разрезы от
второго межпальцевого промежутка (здесь длиннее свободный участок между
сухожилиями II и III пальцев, а червеобразная мышца начинается от последнего – легко
проникнуть в глубокий отдел). При запущенных флегмонах дренируют из двух разрезов –
по проекции II межпястного промежутка и по проекции IV межпястного промежутка –
обязательна ревизия карпального канала.
Латеральные флегмоны. Дугообразный разрез длиной 3-4 см чуть латеральнее и почти
параллельно кожной складке на границе тенара, не заходя в «запретную зону» (на 2 см от
дистальной кожной складки запястья и на 2 см кнаружи от срединной линии – ветви
срединного нерва, иннервирующие мышцы возвышения большого пальца). После
рассечения отодвигают мышцы возвышения I пальца латерально. Зажим продвигают
медиально к сухожилиям II пальца. Опорожняют гнойную полость над приводящей
мышцей I пальца.
Медиальные флегмоны. Разрез длиной 4-5 см ведут по лучевому краю возвышения мышц
V пальца. Рассекают кожу, пжк и собственную фасцию. Стараются не повредить в
проксимальном конце разреза локтевую артерию. Вскрывают медиальное КФП.
Оберегают пальцевую ветвь локтевого нерва и сухожилия сгибателей V пальца с
покрывающей их синовиальной сумкой.

Разрезы при флегмонах подошвы и их обоснование. Топографо-анатомические основы

операции.
Срединное КФП. Два разреза длиной 8-10 см, проходящие кнутри от проекции
медиальной и латеральной фасциальных перегородок. По середине разрез не делают –
края быстро смыкаются (апоневроз). Медиальный разрез: кожа, пжк, подошвенный
апоневроз. Проникают под апоневроз и короткий сгибатель пальцев, входят в
пространство м\у ним и квадратной мышцей, оберегая латеральный СНП. Затем
проникают под квадратную мышцу и сухожилия длинного сгибателя пальцев. Также
делают и латеральный разрез. Раны дренируют.

Ревизия органов брюшной полости при огнестрельных ранах и закрытых повреждениях.

Топографо-анатомическая характеристика и последовательность осмотра органов верх-
него и нижнего этажа.
Цель: обнаружение поврежденных органов при закрытой и открытой травмах живота,
источника воспалительного процесса, решения вопроса об операбельности при
злокачественных опухолях и т.д. Перед ревизией блокируют рефлексогенные зоны
(солнечное, нижнее и верхнее брыжеечные) 0,25% новокаина.
Паренхиматозные органы (печень, селезенка, ПЖЖ). Визуально: передний и нижний край
печени, желчный пузырь и печеночно12-п связка. Руки: правое подреберье, под купол
диафрагмы, иногда серповидную связку рассекают. Для осмотра селезенки желудок
оттягивают вправо, а селезеночный изгиб – книзу. Рукой обследуют левое подреберье.
Повреждения ПЖЖ определяют по разъединению листков желудочно-ободочной связки.
Полые органы. Осматривают переднюю стенку желудка, пилорический отдел, верхнюю
горизонтальную часть 12-п, заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-
ободочную связку. Прием Петрова-Хундадзе: рассечение париетального листка брюшины
по наружнему краю восходящей ободочной кишки – задняя стенка нисходящих отделов
12-п кишки. Тонкую кишку осматривают с flexura duodenojejunalis. Тщательный осмотр
петель по свободному и брыжеечному краю (обнаруживая рану, оборачивают салфеткой,
берут на мягкий эластический зажим и передают ассистенту). Толстую кишку
осматривают с илеоцекального угла и по ходу кишки. Ревизию заканчивают осмотром
верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками,
мезентериальных пазух и забрюшинного пространства.
Брюшную стенку зашивают наглухо или оставляют дренажи.

Резекция почки (resectio renis)

Показания. Туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Резекция
почки представляет органосохраняющую операцию, которая может быть применена в тех
случаях, когда не весь орган поражен болезненным процессом или при травме оказалась
неповрежденной большая его часть.
Техника операции. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают
эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссечение в
пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса
почки.
Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгутовой ниткой и перевязывают. Два
получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкос-
новения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собствен-ную
капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с
целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута
мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в ра- ну почки и
соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку уклады- вают в ее
ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «бок в бок». Основные этапы операции,

обоснование швов. Возможные ошибки.
Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости,
ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная
лапаротомия.
1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке
кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям
отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку,
краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка
сосудов ближе к корню брыжейки.
2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 900 к брыжейке
накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии
предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают
мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают параллельно
жестким зажимам.
3) Формирование культи по Дуайену: перевязка кетгутовой лигатурой кишки под
зажимом на пережатом участке; накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места
перевязки; погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого
накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.
4) Наложение энтероанастомоза. Изоперистальтика. Наложение серозно-мышечного шва
Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Параллельно линии шва на 0,75 см от него
разрезают ножницами стенку кишки не доходя 1 см с каждой стороны до конца шва.
Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; наложение шва на
передние губы анастомоза.
5) Чистый этап. Инструменты меняют, грязные салфетки удаляют, руки моют
антисептиком, кишечные жомы снимают. Ушивание передних губ анастомоза
скорняжным швом Шмидена; наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы
анастомоза. Культи фиксируют к стенке кишки, проверяют проходимость анастомоза.
Ушивают рану брюшной стенки (брюшина (кетгут), апоневроз-мышцы, пжк, кожа).

Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «конец в конец». Основные этапы операции,

обоснование швов. Возможные ошибки.
Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости,
ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная
лапаротомия.
1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке
кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям
отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку,
краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка
сосудов ближе к корню брыжейки.
2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 450 к брыжейке
накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии
предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают
мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом
направлении, параллельно жестким зажимам.
3) Формирование энтероанастомоза. Сшивание задней стенки узловыми серозно-
мышечными швами по Ламберу. Сшивание задних краев непрерывным обвивным
кетгутовым швом, передние края – скорняжным швом Шмидена. Поверх кетгутового шва
на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в
брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Сущность учения В.Н.Шевкуненко об индивидуальных формах изменчивости органов и

систем тела человека. Значение в практике. Примеры.
1) Все органы и системы подвержены индивидуальной изменчивости;
2) Изменчивость можно определить в виде вариационного ряда;
3) Все формы изменчивости можно объяснить с точки онто- и филогенеза;
4) Все виды изменчивости нужно учитывать при операциях.
Например: у человека tr.sympaticus в шейном отделе имеет от 2х (верхний шейный и
звездчатый) до 6ти (верхний шейный и пять обособленных) узлов. Причем это – крайние
пределы нормы. У низших позвоночных симпатическая система разбросана узловыми
ганглиями. У высших – они соединены в ствол с узлами, и эволюция идет в сторону
уменьшения узлов. При операции по поводу болезни Рейно проводят блокаду звездчатого
узла. Однако, если у человека их шесть, то его звездчатый узел несет другую функцию,
чем звездчатый узел человека с двумя узлами. От этой блокады будет только вред и
прогноз операции ухудшается.
Заслуга Шевкуненко состоит в том, что он нашел ключ к учению об индивидуальной
изменчивости органов. До него факты только описывались, но не обосновывались
(Грубер).
Труды Шевкуненко: «Типовая анатомия человека»; «Атлас периферической нервной и
венозной системы» - 1943г., Государственная премия первой степени.

.Теоретические основы и виды сосудистого шва. Значение оболочек сосудистой стенки в

обосновании техники шва артерий и вен.
Шов по Каррелю. После обнажения поврежденного сосуда его очищают от сгустков
крови. До и после дефекта накладывают зажимы Гепфнера. Края дефекта срезают в
пределах здоровой ткани. Промывают отрезки раствором гепарина. Края сближают и
накладывают 3 узловых шва. Рану зашивают послойно. Горслей предложил непрерывный
циркулярный шов, чтобы кромки выступали наружу и концы соприкасались внутренними
оболочками. Боковой шов артерии – если повреждение меньше 1\3 окружности.
Обрабатывают края раны и накладывают узловые швы. Если кровь идет, то можно
покрыть лоскутом фасции или венозной трубкой.
Механический шов. Накладывается с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. На
концы сосуда одевают скрепочную и упорную части и делают разбортовку концов сосуда.
Затем их плавно сближают и нажимают на затвор.
Донецкий предложил кольца с шипами. Их надевают на один конец и сверху натягивают
другой; шипы зажимают. Используют преимущественно конец в бок.

Теоретические основы и техника шва нерва.

Техника наложения шва зависит от структуры нерва и его формы. При рассыпной форме
строения сопоставляют каждую порцию нерва.
При малопучковой форме нерва шов накладывают за наружный эпиневрий (100 лет назад
– Мелатон, 1864г – Лажье). При многопучковой производят зашивание отдельных пучков
– швы за периневрий (микрохирургия).
Требования ко шву:

Иссечение невромы – по центру и шванномы – по периферии. Иссекают до появления

«капелек кровяной росы» или появления зернистого вида нерва.
Концы должны сопоставляться;
Шить только за наружный эпиневрий (000 – синтетикой), за периневрий – под
микроскопом (000000 – 000000000000).
Нерв не должен быть натянут, иначе регенерация не наступит;
Иммобилизация конечности по окончании операции.

Разрез кожи 8-10 см на 2-3 см от проекционной линии. Выделяют нерв. Иссекают

рубцовые ткани в окружности. Иссекают скальпелем или лезвием неврому или концы
нерва. Сближают концы до сопоставления и накладывают 2 направляющих шва из шелка
или капрона. М\у концами нерва оставляют 1 мм, чтобы не сдавить пучки. Добавляют 2-3
промежуточных шва. Укрепить шов возможно подшиванием муфты, выкроенной из
эпиневрия центрального и периферического отрезков. Шов окутывают фибриновой
пленкой или консервированной амниотической оболочкой, чтобы избежать врастания
рубца. При мобилизации нерва нельзя допустить очень большого натяжения, для этого
сгибают конечность. Чтобы шов не разошелся – накладывают гипсовую повязку на 3-4
недели.

71.Техника и анат-ая основа верхней и нижней трахеостомии. Ошибки, опасности и

осложения при опреации. Инструментарий.
Трахеостомия— вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в
глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии. Первая рахеостомия
была произведена в 1546 г. итальянским учёным А. Брассаволой (1500—1570) в Ферраре.
Различают верхнюю и нижнюю тра-хеостомию. Верхняя трахеостомия предпочтительнее
у взрослых, нижняя — у детей.
Показания
1.Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда
трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.
2.Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью
трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации.
3.Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите,
столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).
ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.
Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции
и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются
грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовидная мышцы правой и левой половин
шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек
щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении,
после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив
таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остро-
конечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный
скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не
доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла),
вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к
гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время
прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после
этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут
трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в
сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю
поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим
продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до
трахеостомической трубки.
Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и
отсутствие здесь крупных сосудов.
Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому
аппарату.
НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ
Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.
Техника. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают
собственную фасцию шеи и проникают в надгру-динное межапоневротическое
пространств. Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу,
рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (гру-дино-подъязычную и
грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны,
разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в
предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное
сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а
перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от
покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и
пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его
от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы
ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
Преимущества. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие
травмы голосового аппарата.
Недостатки. Опасность повреждения плече-головного ствола.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

Трахеостомия чревата опасными осложнениями, подразделяемыми на три группы.

1.Первая группа — осложнения, возникающие в процессе выполнения операции.
2.Вторая группа — осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до
выписки больного из стационара).
3.Третья группа — осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде
(после выписки больного из стационара). Чаще всего осложнения возникают из-за
ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.
1.Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению
шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности
возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).
2.Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание
крови в бронхи и развитие асфиксии.
3.Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.
4.Ранение задней стенки пищевода.
5.Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи
рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что
приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.
Инструменты: острый крючок, расширитель трахеи, трахеостомическая канюля,
внутренняя трубка канюли.

58.Техника и особенности остановки кровотечения при повреждениях средней

оболочечной ар-ии. Схема Кренлейна.
ПЕРЕВЯЗКА A. MEN1NGEA MEDIA
Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением
артерии и образованием экстрадуральной или субдураль-ной гематомы.
Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы
Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа (см. ниже) выкраивают в височной
области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с
основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной
раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной
кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном
удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место
повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и
перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают
твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора
сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую
мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

57.Техника остан-ки кровотеч-ия при поврежд-их верхнего сагит-го синуса твердой

мозговой оболочки.
В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки
кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.
Тампонада верхн сагит синуса. Производят ПХО, при этом делают достаточное широкое
отверстие в кости (5-7см), чтобы были видны неповрежд-ые участки синуса. При
появлениикровотечения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут
длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим
местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их
между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны
придавливают верхнююстенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем
образоварше тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12—14 дней.
При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно сакрыть
кусочком мыщды (например, височной) или пластинкой из_galea aponeurotica, которую
подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой
оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из
наружног олистка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва
на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.
В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами,
перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой
игле.
ПЕРЕВЯЗКА ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА. Сдерживая временно
кровотечение прижатием указательным пальцем или тампоном, быстро расширяют
кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верхний продольный синус был
открыт на достаточном протяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5 — 2
см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и
кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой
две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены,
впадающие в поврежденный участок синуса.

Техника ушивания огнестрельной раны желудка и кишки, анатомо-физиологическое

обоснование.
Ушивание производят путем погружения перфорированного участка между двумя
складками стенки органа.
Его производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка
направлении. Этим избегают сужение просвета желудка и 12п кишки. Вколы иглой при
наложении швов делают в пределах здоровой ткани; крайние швы накладывают выше и
ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после
завязывание узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий
участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции
обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося
желудочного содержимого и выпота.
110. Анатомо-физиологические обоснования и техника остановки кровотечения из
паренхиматозных органов.
Печень. Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое
сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление
печеночно-дуоденальной связки пальцами левой руки или зажимом (не более 15 минут:
некроз, венозный стаз с кровоизлияниями в органах ЖКТ, коллапс). Для окончательной
остановки кровотечения из паренхимы печени предложены:
Механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране,
тампонада раны. Самый простой способ – наложение матрацных швов с проведением
через сальник, которым окутывают печень. Специальные швы (Кухнецова-Пенского,
Джиордано и др.) позволяют стянуть печеночную ткань рядом отдельных швов над
капсулой. Изолированная перевязка сосудов – дополнение к печеночному шву.
Физический метод: горячие компрессы физраствора на 5-10 мин. Биологический метод:
тампонада сальником. Гемостатики: фибринные и коллагеновые пленки и губки.

59.Топ-ая анат-ия боковой области лица. Источники, локаз-ия распростр-ие нагн-ых пр-ов
на лице.
Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться
анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого
нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.
Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва,
необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними.
Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового
прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к
крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.
Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибу-лярной области (паротиты,
пара-фарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи
угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком
разрезе пересекается г. colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может
быть повреждена г. marginalis mandibulae (иннервирует мышцы подбородка).
Флегмоны щеки в области m. mas-seter, являющиеся чаще всего распространением
паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см
впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они
повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях.
Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum
buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла
носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4—5 см. Разрез не следует делать
глубоким, так как здесь можно повредить v. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого
нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше
производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной
складке. В височной области разрез позади лобного отростка скуловой кости м/у
веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

Латеральный треугольник шеи ограничен медиально и сверху грудино-ключично-

сосцевидной мышцей, снизу — ключицей (clavicula), латерально — трапециевидной
мышцей.
Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцыделится
на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапециевид-ный треугольники .
Лопаточно-ключичный треугольник
Лопаточно-ключичный треугольник ограничен спереди задним краем грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, сзади — передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной
мышцы, снизу — ключицей.
В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следющие манипуляции.
Доступ к подключичной артерии или одноимённой вене. Перевязка подключичной
артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает
нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации.
Доступ к диафрагмальному нерву, располагающемуся на передней поверхности передней
лестничной мышцы. Анестезию плечевого сплетения по методу
Куленкампфа при операциях на верхней конечности.
Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу
лимфореи.
В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном
направлении проходят наружная яремная вена, внизу впадающая в яремный венозный
угол, и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (ли. Глубже в пределах
треугольника расположено межлестничное пространство (spatiuminterscalenum).
Межлестничное пространство— треугольной формы щель, ограниченная спереди и
медиально передней лестничной мышцей, сзади и латерально — средней лестничной
мышцей, снизу — первым ребром . Эта щель постепенно расширяется книзу.
Межлестничное пространство имеет важное практическое значение, так как в его нижней
части, прилегая к I ребру, проходит подключичная артерия (a. subclavia), а над ней
проходят стволы плечевого сплетения
На I ребре рядом с бороздой подключичной артерии располагается бугорок передней
лестничной мышцы (tuberculum т. scalenianterioris). К нему при артериальных
кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная
артерия для временной остановки кровотечения.
Верхний, средний и нижний стволы плечевого сплетения) расположены один над другим
во фронтальной плоскости и внизу касаются подключичной артерии (a. subclavia) (см.
также раздел «Топография плечевого сплетения»).
При перевязке подключичной артерии в надключичной ямке, т.е. при выходе сосуда из
межлестничной щели, следует особенно внимательно дифференцировать элементы
сосудисто-нервного пучка латерального треугольника шеи, так как известны случаи
ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов. Проверка пульсации артерии,
применяемая в этот момент хирургом, может ввести его в заблуждение, так как при
накладывании пальца на ствол может ощущаться передаточная его пульсация, исходящая
от артерии
Лопаточно-трапециевидный треугольник
Лопаточно-трапециевидный треугольникограничен с верхне внутренней стороны задним
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с нижневнутренней стороны — нижним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади — передним краем трапециевидной
мышцы.
В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника позади середины грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви
шейного сплетения: большой ушной нерв, идущий вверх на область наружного уха и
сосцевидного отростка, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные
нервы, направляющиеся вниз через ключицу в пределах подключичной области, малый
затылочный нерв, идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи,
проходящий в поперечном направлении к срединной линии шеи.

52.Топограф-ая анат-ия лобно-теменно-затыл-ой области. Клет-ые простр-ва. Особен-ти

распр-ия гематом.
Лобная, теменная и затылочная области евда головы представлены следующими слщи
пространствами 1. Кожав этих областях толстая, покрыволосами (за исключением лобной
обласппрочно соединена соединительнотканныйперегородками с жировыми
отложениямирасположенной глубже надчерепной мыицей. 2.Жировые
отложениясодержат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую
сеть. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы
упомянутыми перегородками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не
спадаются. В результате этого наблюдают обильное кровотечение, для остановки
которого чаще всего приходится прибегать к прошиванию сосудов, так как наложение
кровоостанавливающего зажима на фиксированный в ране сосуд затруднительно
(возможно только с захватыванием и повреждением кожи и сухожильного шлема).
3.Надчерепная мышцадвубрюшная, состоит из лобного брюшка, затылочного брюшкаи
расположенного между ними сухожильного шлема, который находится в теменной
области и истончается латерально при переходе в височные области. Надчерепная мышца
иннервируется лицевым нервом . Первые три слоя — практически один пласт из прочно
соединённых между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных
ранах свода головы. Благодаря такому сращению этих слоев изолированные сокращения
лобной или затылочной мышц приводят в движение всю волосистую часть мягких
покровов черепа. При ранах мягких тканей для суждения о том, повреждён ли
сухожильный шлем или подапоневротическое пространство осталось невскрытым,
изучают характер нанесённой раны. При изолированном повреждении кожи края раны
развёрнуты, из глубины её выпячиваются жировые дольки. При повреждении всех трёх
поверхностных слоев края раны ровные, выпячивания жировых долек не наблюдают, края
раны можно легко раздвинуть пинцетами. 4.Фасциальный слой — слой рыхлой клетчатки,
равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположенной глубже
надкостницей. Благодаря фасциальному слою и возможны описанныевыше движения
мягких тканей свода черепа. 5.Надкостница черепа прочно прирастает к костям черепа
только в областишвов, а в других местах с лёгкостью отделяется от костей. 6.Кости черепа
в различных областях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области
в пределах чешуйчатой части височной кости). Наибольшую толщинукости отмечают в
затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костейскелета не обладают
способностью к регенерации. Поэтому дефект, например, послетрепанации черепа
закрывается только фиброзной тканью без образования костной озоли. Такие дефекты
бывают хорошо видны на рентгенограммах. Кости черепа имеют три слоя. Наружная
пластинка состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. Губчатое вещество
содержит большое количество диплоических вен. При переломах черепа из этих вен
наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять
специальные методы (скусывание и раздробление краев кости, вмазывание восковой
пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). Внутренняя (или стекловидная)
пластинка также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней
пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды, что обусловливает
тесный контакт сосудов твёрдой оболочки головного мозга с внутренней пластинкой. При
травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями
которой могут повреждаться ветви менингеальных артерий с развитием
интракраниальной (эпидураль-ной или субдуральной) гематомы. Локализация перелома
внутренней пластинки может соответствовать точке приложения силы, но может
наблюдаться и на противоположной стороне черепа (повреждение от противоудара). 7.
Эпидуральное пространство расположено между внутренней пластинки кости и твёрдой
оболочкой головного мозга. 8. Твёрдая оболочка головного мозга состоит из плотной
фиброзной соединительной ткани. 9. Субдуральное пространство— пространство между
твёрдой и пан тинной оболочками головного мозга.10.Паутинная оболочка головного
мозга переходит с извилины на извилину, не заходя в борозды, что обусловливает
особенность её строения. 11.Подпаутинное пространство содержит спинномозговую
жидкость 12. Мягкая оболочка головного мозга содержит большое количество сосудов.
Располагаясь на поверхности мозга, эта оболочка проникает во все борозды между
извилинами. 13.Серое вещество мозга

Топографическая анатомия медиального отдела области голеностопного сустава. Ло-

дыжковый канал и его содержимое.
Кожа тонкая, малоподвижна. В ПЖК: истоки большой подкожной вены, артериальные и
нервные лодыжковые ветви. Задняя большеберцовая артерия проецируется по
дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на 2 см.
Retinaculum mm.flexorum образует медиальную стенку лодыжкового канала, позади
медиальной лодыжки. Книзу он переходит в пяточный канал, кверху кзади – в глубокое
пространство заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен пяточной костью и
отводящей большой палец мышцей.
Лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные, в которых проходят сухожилия задней
большеберцовой (передний канал), сгибателей пальцев стопы (средний и задний – для
большого пальца – каналы) и влагалище СНП подошвы. Сухожилие m.flexor hallucis
longus может сообщаться с голеностопным суставом.
СНП. A.tibialis posterior (с отходящей пяточной артерией) – проходит в лодыжковом
канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца, кзади
от сосудов проходит n.tibialis. Затем на уровне верхушки лодыжки нерв делится на
латеральный и медиальный подошвенные нервы, а артерия – на медиальную и
латеральную ветви.

Топографическая анатомия брюшной полости в целом. Этажи, каналы, карманы, синусы

брюшной полости. Значение в практике.
П\ободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи.
Линия деления: справа чуть ниже середины почки, середина нисходящей части 12-п
кишки, головка ПЖЖ, передний край тела ПЖЖ, середина левой почки (нижние края 10-х
ребер).
В верхнем этаже: печень, желудок, селезенка, ПЖЖ, верхняя половина 12-п.
В нижнем этаже: нижняя половина 12-п, петли тонкой кишки, толстая кишка.
Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок). Ограничивает щелевидное пр-во позади
желудка и печеночно-желудочной связки. Сообщается с большим брюшинным мешком
посредством сальникового отверстия (Винслова), вблизи ворот печени. Спереди
ограничено печеночно12-п связкой, сзади: нижняя полая вена + брюшина, сверху:
хвостатая доля печени, снизу: начальным отделом 12-п кишки. Ширина 3-4 см. Стенки:
спереди – желудок и малый сальник, сзади – листок пристеночной брюшины (покрыв
ПЖЖ, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену), снизу – левая часть
брыжейки поперечно-ободочной кишки, слева – селезенка с ее связками. Вверху полость
достигает диафрагмы, внизу – 12-п. Сумка делится на верхний и нижний отделы
посредством plicae gastropancreaticae. Сообщение между ними – foramen
gastropancreaticum. Верхний заворот: позади печени и до пищевода с диафрагмой; Нижний
заворот: позади желудка и желудочно-ободочной связки, переходит в селезеночный
заворот.
Печеночная сумка. Окружает правую долю печени.
Преджелудочная сумка. Впереди желудка, окружает левую долю печени и селезенку.
Поддиафрагмальное пр-во. Все 3 сумки > внутрибрюшинное поддиафрагмальное пр-во,
внебрюшинное поддиафрагмальное пр-во, расположено за печенью.
Малый сальник. Ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum (a.gastrica dextra et sinistra,
v.coronaria ventriculi + л\у), hepatoduodenale (a.hepatica, v.portae, ductus choledochus,
печеночный и пузырный протоки, общий желчный проток, ветви печеночной артерии, л\у
и сосуды, plexus hepaticus anterior et posterior).
Большой сальник. Lig. gastrocolicum (vasa gastroepiploica dextra et sinistra + л\у).
Боковые каналы (правый и левый). Заключены между colon asc\desc, сообщаются с
верхним этажом брюшной полости. Справа полнее, т.к. слева есть lig. phrenicocolicum.
Внизу переходят в подвздошные ямки и уходят в малый таз.
Брыжеечные пазухи (правые и левые). Правая: справа – восходящая ободочная, слева и
снизу – корень брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейка поперечноободочной. Левая:
справа – корен брыжейки тонкой, сверху – брыжейка поперечноободочной кишки, слева –
нисходящая ободочная и корень брыжейки сигмовидной. Вверху пазухи сообщаются
узкой щелью: брыжейка поперечноободочной и начальный отдел тонкой. Внизу левая
переходит в полость малого таза справа от прямой кишки. Правая открыта только
спереди.

Топографическая анатомия задне-верхней области груди. Костно-фасциальные про-

странства и их содержимое. Межмышечные промежутки, костно-фиброзные вместилища
лопатки и предлопаточные щели. Пути распространения нагноительных процессов.
Разрезы при флегмонах задне-верхней области груди.
Вверху – линия, соед. ключично-акромиальное сочленение с остистым отростком 7
шейного, нижняя – линия, проходящая горизонтально через нижний угол лопатки,
внутренняя – вертикальная линия, идущая через внутренний край лопатки, наружняя –
задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия. 1 этаж – м\у
f.трапецивидной и f.надостистыx, 2 этаж – м\у f.остистыx и лопаткой, 3 этаж - м\у
лопаткой и f.подлопаточной (2 и 3 сообщаются м\у собой и поддельтовидным
пространством), 4 этаж (задняя щель переднего лопаточного пр-ва) – м\у f.подлопаточной
и f.m.serratus anterior (соединяется с подмышечной впадиной), 5 этаж (передняя щель) – м\
у f.m.serratus anterior и грудной клеткой.
Флегмоны 1 этажа. Разрез параллельно лопаточной ости, проникают ч\з волокна
трапецивидной в надостное пр-во. Разрез в области гнойника по ходу волокон подостной
мышцы. Переднюю и заднюю щели вскрывают по Созон-Ярошевичу: клюшкообразный
разрез 10 см через выпячивающийся угол лопатки, в области лопаточного треугольника –
разрез, от нижнего края передней зубчатой мышцы по латеральной пов-сти попадают в
заднюю щель до места прикрепления мышцы к позвоночному краю лопатки.

Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пути

распространения гнойных затеков.
Сверху – поперечная ягодичная складка, снизу – циркулярная линия на 6 см выше
надколенника, изнутри – линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным
надмыщелком бедренной кости, снаружи – линия от ПВ к латеральному надмыщелку
бедра.
Седалищный нерв проецируется по линии от середины расстояния м\у седалищным
бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. В ПЖК – n.cutaneus femoris
lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Анастомоз v.saphena magna c v.saphena parva.
Клетчаточное пространство заднего ложа бедра сообщается с пространством под БЯМ –
по ходу седалищного нерва; с подколенной ямкой – по ходу того же нерва; с передним
ложем бедра – по ходу перфорирующих артерий и медиальной, огибающей бедро
артерией.
СНП: седалищный нерв между m.adductor magnus и сгибателями. A.commitans n.ischiadici,
отходящая от нижней ягодичной артерии. Цепь анастомозов перфорирующих артерий.
Перед входом в подколенную ямку, нерв обычно делится на n.tibialis et n.peroneus
communis.

Топографическая анатомия задней области голени. Костно-фасциальные пространства,

голено-подколенный канал, топография сосудисто-нервных образований.
Верхняя – нижний край коленного сустава. Нижняя – циркулярная линия по основаниям
лодыжек. Медиально – по внутреннему краю tibiae. Латерально – по борозде,
разделяющей малоберцовые мышцы и m.soleus.
Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии,
расположенной на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости к заднему краю наружной
лодыжки.
Кожа тонкая. В ПЖК: v.saphena parva (огибает наружную лодыжку – в канал Пирогова –
лежит вместе с n.cutaneus surae medialis – впадет в подколенную вену (обычно)).
N.cutaneus surae lateralis в дистальном отделе соединяется с n.cutaneus surae medialis =
n.suralis, отдает ветви к коже наружной лодыжки. N.saphenus из бедренного нерва
разветвляется на узком участке задне-внутренней поверхности голени. На остальных
участках кожа иннервируется ветвями седалищного нерва.
Поверхностное пространство заднего ложа: две головки икроножной, камбаловидная,
подошвенная. Сухожилие всех трех мышц – Ахиллово.
Глубокое пространство заднего ложа: m.flexor digitorum longus (медиально), m.flexor
hallucis longus (латерально), m.tibialis posterior (между ними).
Canalis cruropopliteus. Спереди – задняя большеберцовая, сзади глубокий листок фасции
голени и m.soleus. Входное отверстие: arcus tendineus m.solei – сзади, m.popliteus –
спереди. Верхнее отверстие – в межкостной мембране: передняя большеберцовая артерия
уходит на переднее ложе. Нижнее отверстие – задняя большеберцовая мышца (спереди),
ахиллово сухожилие (сзади): большеберцовые сосуды и нерв проходят в медиальный
лодыжковый канал. N.tibialis лежит в углу между задней большеберцовой и малоберцовой
артериями. Затем он смещается кзади от сосудов. По выходу из-под нижне-внутреннего
края камбаловидной мышцы СНП располагается кнутри от ахиллова сухожилия и
прикрыт только глубоким и поверхностным листками фасции голени.
Этими же листками прикрыта a.peronea (из-под m.flexor hallucis longus), идущая вдоль
наружного края сухожилия. На уровне лодыжек от нее отходит r.communicans posterior,
образуя анастомоз с задней большеберцовой артерией. На 6 см выше латеральной
лодыжки от a.peroneus отходит прободающая ветвь в переднее ложе. Ниже отдает
латеральные лодыжковые и пяточные ветви – rete malleolare laterale et calcaneum.

Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и

их содержимое. Топография сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.
У локтевого конца шиловидного отростка пальпируется гороховидная кость. Латерально
от нее – проекция локтевого СНП. Средняя кожная складка – проекция лучезапястного
сустава. Ладонная впадина – проекция апоневроза. Проксимальная часть кожной складки
тенара – «запретная зона» Канавела (ветви срединного нерва к возвышению большого
пальца). Середина пястных костей – проекция вершины поверхностной ладонной дуги.
Напротив межпальцевых складок – 3 подушечки – проекция комиссуральных отверстий
апоневроза. В бороздах между подушечками – проксимальные концы синовиальных
влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев до поперечной складки ладони. Дистальная
граница – основание концевых фаланг.
Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения. В области фаланг – тяжи фасции к надкостнице и
сухожильному влагалищу. Фасция запястья – lig.carpi volare (утолщение фасции
предплечья). В нее вплетается сухожилия m.palmares longus. Lig.carpi volare сращена с
retinaculum flexorum. У гороховидной кости они образуют canalis carpi ulnaris (артерия и
нерв). Retinaculum flexorum и кости запястья образуют canalis carpi (сухожилия
сгибателей, срединный нерв, сухожилие m.flexor pollicis longus). От продольных пучков
ладонного апоневроза к lig.metacarpea transversae profunda на головках пястных костей –
вертикальные сухожильные перегородки (фиброзные межпястные каналы). От краев
апоневроза – 2 фасциальные перегородки (septum intermusculare laterale\mediale), которые
прикрепляются к III и V пястным костям, образуя 3 фасциальных ложа: латеральное,
срединное и медиальное. В латеральном – собственные мышцы I пястной кости
(m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, m.flexor pollicis breves, m.adductor pollicis).
В медиальном – мышцы V пальца (m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi,
m.flexor breves digiti minimi). В срединном – сухожилия сгибателей (делит ложе на два
этажа – в верхнем поверхностная дуга, стволы 4х общих нервов пальцев, в нижнем – arcus
palmaris profundus. Синовиальные пространства 1 и 5го пальцев простираются до
пространства Пирогова. У головок основных фаланг сухожилия глубокого сгибателя
раздваиваются и прикрепляются на передне-боковых поверхностях. У сухожилий имеется
брыжейка (из синовиального влагалища).

Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография костно--

фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.
Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и
сосочковым слоями. Много потовых желез, нет сальных желез и волос. ПЖК ладонной
поверхности – характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками,
идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта
волосами. На пальце обильная сеть лимфатических капилляров, сливаясь, образуют 1-2
отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти.
Лимфа от IV-V пальцев – в локтевые л\у, от остальных – в подмышечные, от 2-3 до под- и
надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле.
Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях, тыльные слабо выражены. Тыльные
артерии не доходят до конца фаланг, а ладонные артерии образуют rete mirabele. Пучки
фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в
месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к
средней фаланге, сухожилия глубоких – к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют
париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и
нервы, образуя брыжейку сухожилия. Синовиальные влагалища оканчиваются на
ногтевых фалангах. Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных
костей, где образуется слепой мешок. У 1 и 5 пальцев – переходят на ладонь и образуют
синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей на тыле фаланг переходят в сухожильные
растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя – к
основанию средней фаланги, боковые – к основанию концевой фаланги.
Иннервация пальцев. Правило «УМРУ». I палец – ветви лучевого и срединного, II палец –
ветви срединного целиком и лучевого до 2\3, III палец – ветви срединного целиком,
лучевого и локтевого до 2\3, IV палец – ветви срединного латерально, локтевой – до 2\3,
лучевого медиально, V палец – локтевой целиком.
 Паховый канал и паховыи промежуток, топография сосудов и нервов.
Правая: 1. Слепая кишка с аппендиксом; 2. Конечный отдел подвздошной кишки;
Левая: 1. Сигмовидная кишка; 2. Петли тонких кишок.
Паховый канал – щель между широкими мышцами живота, через которую у > проходит
семенной канатик, а у + круглая связка матки. Передняя стенка: апоневроз НКМЖ.
Верхняя стенка: нижние края ВКМЖ и поперечной МЖ. Нижняя стенка: загнутый кзади и
кверху нижний край паховой связки. Задняя стенка: поперечная фасция. Паховый
промежуток – промежуток м\у верхней и нижней стенкой пахового канала. Медиальная
сторона: наружный край влагалища прямой МЖ + m.cremaster. Наружнее отверстие
пахового канала – треугольник; основание – лонная кость, стороны расщепленный
апоневроз НКМЖ. Внутреннее кольцо – образовано впячиванием поперечной фасции;
Сосуды: от бедренной артерии отходят a.epigastrica superficialis и a.circumflexa ilium
superficialis под паховой связкой. Первая идет к пупку, анастомозируя с ветвями верхней
надчревной артерией, вторая – вдоль паховой связки к SIAS, анастомозируя с глубокой
огибающей подвздошной артерией. Ветви наружных половых артерий и паховые ветви
бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям. A.epigastrica inferior
отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в
предбрюшинной клетчатке направляется вверх к пупку. A.circumflexa ilium profunda
отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между
брюшиной и поперечной фасцией, параллельно паховой связке и далее вдоль гребня
подвздошной кости.
Нервы: N.iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis,
выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки
или больших половых губ.
NB! Содержимое семенного канатика: ductus deferens, a. et vv.deferentiales, aa.testicularis et
cremasterica, plexus venosus pampiniformis, ramus genitalis n.genitofemoralis, pl symphaticus
deferentialis, pl.symphaticus testicularis, остаток влагалищного отростка брюшины,
лимфатические сосуды.

Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Состав и топография основ-

ного сосудисто-нервного пучка. Клетчаточные пространства и пути распространения на-
гноительных процессов.
Вверху – ключица, снизу – нижний край 5 ребра и большой грудной мышцы, внутренняя –
край грудины, наружняя – передний край дельтовидной мышцы. Поверхностная фасция –
производное платизмы – делится на два листка, образ связку, подд.молочную железу.
Собственная фасция образует влагалище для m.pectoralis major и m.serratus anterior,
прикреплена к ключице. В sulcus deltoideo-pectoralis проходит v.cefalica, впадающая в
подмышечную или подключичную вену. Через f.coraco-clavi-costalis проходят v.toraco-
acromialia, v.cephalica, n.thoracales anterior. Субпекторальное пространство ограничено
листком собственной фасции и ключично-грудной фасцией (в ней под ключицей есть
отверстия, ч\з которые проходит пучок и которые являются воротами для
распространения гноя). Затеки гноя происходят в глубокое субпекторальное пр-во и
подмышечную впадину.
75. Операции при гнойных заболеваниях молочной железы. Обоснование и техника
разрезов при маститах.
Мастит – воспалительный процесс, развивающийся в паренхиме и соединительной ткани
молочной железы.
Операцию проводят в условиях общего обезболивания.
Ограниченная форма мастита. Производят радиарный разрез длинной 6-10 см,
проходящий через гнойный очаг, но без рассечения ареолярной зоны. После удаления
гноя проводят пальцевую ревизию, разрушают соединительно-тканные перемычки
кровеостанавлиающим зажимом – создание единого очага, некротические ткани по
возможности иссекают. Тщательный гемостаз и промывание раны. При глубоких
флегмонах создают контрапертуру в наиболее низких областях. Дренаж.
Ретромаммарные флегмоны и глубокие гнойники. Доступ по Барденгейеру: широкий
обзор, хорошие условия дренирования, оптимальный косметический результат.
Полуовальный разрез по нижней переходной складке кожи у основания молочной железы.
После рассечения поверхностной фасции железу отделяют от собственной фасции груди
тупым путем, опорожняя гнойник. Дренаж.
Общий итог. Субареолярный мастит – по наружной окружности околососкового кружка;
ретромаммарный мастит – по переходной складке под молочной железой;
Паренхиматозный мастит – радиальный за пределами околососкового кружка.

Топографическая анатомия передней локтевой области. Борозды локтевой ямки. Топо-

графия сосудов и нервов.
Кожа тонкая. В ПЖК и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы.
Снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (из кожно-мышечного нерва),
изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Между ними анастомозы (М или И)
(v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti). Лимфатические узелки на 2-3
пальца выше медиального надмыщелка. Собственная фасция утолщается за счет
добавочного сухожилия двуглавой мышцы (ее апоневроза). Под собственной фасцией
лежат мышцы: латерально – mm.brachioradialis и supinator (иннервированные лучевым
нервом), медиально – (снаружи внутрь) – mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmares
longus (иннервированные срединным нервом), flexor carpi ulnaris (локтевой нерв) и глубже
них m.flexor digitorum superficialis (срединный нерв).
Дно ямки выполнено сухожилием m.bicipitis и широким концом m.brachialis. Двуглавая
мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая – на tuberositas ulnae. Между
сухожилиями двуглавой мышцы и tuberositas radii – bursa bicipitoradialis. М\у мышцами – 2
НСП.
1)Латеральный: n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв выходит м\у 2главой и
плечелучевой мышцами. Ниже или на уровне латерального надмыщелка n.radialis делится
на поверхностную (идет в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти) и глубокую ветвь (впереди
от головки лучевой кости лежит на капсуле сустава, затем проникает в супинаторный
канал и идет на мышцы задней области предплечья). Между этими ветвями – m.supinator.

2)Медиальный: у самого сухожилия 2главой мышцы лежит a.brachialis (c 2 венами), на

0,5-1 см кнутри n. medianus. Позади апоневроза 2главой или ниже его – плечевая артерия
делится на плечевую и локтевую. Лучевая идет м\у m.pronator teres и m.brachioradialis.
Локтевая – м\у поверхностными и глубокими сгибателями. От лучевой отходят a.reccurens
radialis, из локтевой – a.interossia communis (потом делится на переднюю и заднюю) и
a.reccurens ulnaris. У места бифуркации плечевой артерии обычно несколько
лимфатических узлов. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области,
располагаясь м\у двумя головками m.pronator teres.

Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник).

Границы передней области бедра. Вверху – паховая связка от лобкового бугорка к ПВ,
снаружи – линия от ПВ к латеральному надмыщелку бедра, изнутри – линия от лобкового
бугорка к медиальному надмыщелку, снизу – поперечная линия на 6 см выше
надколенника. Под паховой связкой – мышечная и сосудистая лакуны. Бедренная артерия
проецируется по линии Кена (линия между «серединой расстояния м\у ПВ и лонным
сочленением» и «приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости»),
бедренная вена – кнутри от нее, бедренный нерв – кнаружи. На 1-2 см кнутри и книзу от
ПВ – выходит латеральный кожный нерв, по проекции m.sartorius выходят передние
кожные нервы. Л\у: поверхностные паховые и подпаховые.
Бедренный треугольник (Скарпа). Снаружи – портняжная, изнутри – длинная приводящая,
сверху – паховая связка. На его дне – fossa iliopectinea. Кожа тонкая, нежная подвижная. В
ПЖК – кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. A.epigastrica superficialis идет от
середины паховой связки к пупку. A.circumflexa ilium superficialis от annulus saphenus к
ПВ параллельно паховой связке. Aa.pudendae externae идут кнутри, спереди от бедренной
вены. N.genitofemoralis – из сосудистой лакуны, иннервирует кожу под медиальной
частью паховой складки. N.cutaneus femoris lateralis – вблизи ПВ, rr.cutanei anteriores – по
проекции m.sartorius. Ветвь n.saphenus minor присоединяется к v.saphena magna. R.cutaneus
n.obturatorii – от боковой стенки таза по внутренней стороне бедра до уровня
надколенника (причина болей в коленном суставе при воспалении в тазобедренном).
Широкая фасция делит бедро на три ложа: переднее (разгибатели голени), заднее
(сгибатели), медиальное (приводящие). Между глубокой и поверхностной пластинками
фасции: a.et v.femoralis. Это пространство сообщается с подбрюшинным этажом таза –
через сосудистую лакуну, с подкожной клетчаткой бедра – через решетчатую фасцию, с
наружной областью тазобедренного сустава – по ходу латеральной, окружающей бедро
артерии, с ложем приводящих мышц – по ходу медиальной, окружающей бедро артерии, с
задним ложем бедра – через сосудистые отверстия в сухожилиях, с приводящим каналом
– по ходу бедренных сосудов.
СНП: бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия бедра; медиальная,
окружающая бедро артерия; латеральная, окружающая бедро артерия; бедренная вена, с
впадающей в нее v.saphena magna.

Топографическая анатомия передней области голени. Костно-фасциальные пространства

их содержимое.
Верхняя – нижний край коленного сустава. Нижняя – циркулярная линия по основаниям
лодыжек. Медиально – по внутреннему краю tibiae. Латерально – по борозде,
разделяющей малоберцовые мышцы и m.soleus.
Большеберцовая артерия, вена и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии от
середины расстояния между tuberositas tibia и capitulum fibulae к середине расстояния
между лодыжками.
Кожа тонкая. В ПЖК: снаружи – v.saphena parva, n.cutaneus surae lateralis; медиально –
v.saphena magna et n.saphenus. N.peroneus superficialis появляется ниже. Ложа, разделенные
перегородками фасции: переднее, наружнее, заднее.
Переднее ложе: m.tibialis anterior, длинный разгибатель пальцев (снаружи), длинный
разгибатель большого пальца (между ними).
Наружное ложе: малоберцовые мышцы, между ними – canalis musculoperoneus superior, в
котором n.peroneus communis делится на n.peroneus profundus (пронизывает septum
intermusculare anterius cruris) и n.peroneus superficialis (идет вдоль septum intermusculare
anterius cruris, спускается до нижней 1\3 голени, где дальше идет в ПЖК).
СНП: передняя большеберцовая артерия (отдает a.reccurens tibialis posterior и
aa.malleolares anterior medialis et lateralis), вены и нервы – перонеусы.

Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудисто-

нервного пучка на разных уровнях.
Кожа тонка и подвижна. М\у поверхностной и собственной фасцией проходят v.cefalica et
v.basilica. V.cefalica – вдоль наружного края двуглавой мышцы в sulcus bicipitalis lateralis.
Она почти на всем протяжении над собственной фасцией, и лишь в sulcus
deltoideopectoralis проникает под фасцию. V.basilica – несколько кнутри от sulcus bicipitalis
medialis в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до
границы нижней и средней трети медиальной поверхности плеча, где они скрываются под
фасцию. Далее они лежат в собственном канале, образованном расщеплением
собственной фасции и отделенной перегородкой от фасциального влагалища основного
сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы – ветви nn.cutaneus brachii
medialis и intercostobrachialis (изнутри) и n.cutaneus brachii lateralis из n.axilaris (снаружи).
Под собственной фасцией находятся мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с
медиальной стороны, mm.brachialis и biceps спереди) и основной сосудисто-нервный
пучок (a. и vv.brachialis и n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и
n.cutaneus antebrachii medialis, еще дальше внутри – n.ulnaris. М\у двуглавой и плечевой
проходит n.musculocutaneus.

Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки.

Входит в состав малого сальника – является крайней правой связкой, ограничивает
сальниковое отверстие спереди. Расположена между воротами печени и верхней стенкой
bulbus duodeni. Содержимое справа налево: общий желчный проток и формирующие его
печеночный и пузырный протоки, печеночная артерия и между ними и кзади воротная
вена. В связке располагаются лимфатические узлы, a. et v.gastricae dextrae, a. et v.
gastroduodenales, plexus hepaticus anterior et posterior. В случае кровотечения из печени,
введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между ним и
большим пальцем кровеносные сосуды, идущие в связке.

Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография сосудисто-

нервного пучка на разных уровнях. Пути распространения нагноительных процессов.
Внешние ориентиры: m.pectoralis major, m.latissimus dorsi, m. coracobrachialis, волосяной
покров.
Границы: по краям мышц, а латеральная – линия, через низшие точки этих мышц на
внутренней поверхности плеча.
Кожа тонкая, ПЖК выражена слабо, много желез, nn.intercostabrachiales. Фасция в центре
имеет большое количество отверстий, у границ – более плотная. Ее положение придает
области форму ямки (потому что к ее внутренней поверхности вдоль края m.pectoralis
major крепится грудиноключичная фасция). Передняя стенка ПВ – грудиноключичная
фасция и малая грудная м., задняя – подключичная м., m.latissimus dorsi, латерально –
внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.coracobrachialis и
короткой головкой бицепса, медиально – стенка грудной клетки и передняя зубчатая м. В
подмышечной впадине (ПВ): a.et v.axillaris, plexus brachialis и л\у.
Топография СНП на разных уровнях.
1) Trigonum clavipectorale. A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, fascia clavipectoralis
(v.cephalica, a.thoracoacromialis, nn.thoracales anteriores), v.axillaris. Здесь от подмышечная
вена впадает в головную, от подмышечной артерии отходит a.thoracica suprema, идущая к
первым м\р промежуткам, и a.thoracoacromialis, уходящая по фасции в субпекторальное
пространство.
2) Trigonum pectorale. A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, v.axillaris. Здесь от артерии
отходит a.thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и n.thoracalis
longus.
3) Trigonum subpectorale. A.axillaris (наиболее поверхностно), v.axillaris, n.musculocutaneus
(уходит в m.coracobrachialis), n.medianus, n.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris,
n.radialis (на заднюю область плеча), n.axillaris (в 4х стороннее отверстие). A. et v.axillaris
et n.medianus – основной СНП, уходящий на плечо. N.cutaneus brachii et antebrachii
medialis, n.ulnaris вместе с основным СНП уходят на переднюю область плеча.
4х стороннее отверстие. Сверху – подлопаточная м., снизу – широчайшая спины м. и
большая круглая м., медиально – длинная головка трицепса, латерально – хирургическая
шейка плечевой кости. Подмышечный нерв, пройдя через это отверстие, объединяется с
a.circumflexa humeri posterior и венами; вся эта братва уходит в составе СНП в
поддельтовидное пространство. В области 4х стороннего отверстия от a.axillaris отходят
aa. subscapularis (перевязку ниже отхождения не делать!), circumflexa humeri anterior et
posterior. Подлопаточная артерия у латерального края лопатки поделится на a.circumflexa
scapulae (уходит на заднюю поверхность лопатки через 3х стороннее отверстие) et
a.thoracodorsalis.

64.Топографическая анатомия поднижнечелюстной области. Треугольник Пирогова, его

прикладное значение
Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо
развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины
треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к
подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от m. platysma и прикрыт
поверхностной фасцией — первой фасцией, по Шевкуненко. Передние брюшки m.
digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между
второй фасцией и m. mylohyoideus (иногда поверх второй фасции) располагаются 1 — 2
под-подбородочных лимфатических узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает
лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней
губы.
По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой
соединительнотканной полоски. Под m. mуlohyoideus расположена округлой формы
подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их — веерообразно
идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой
мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и
язычный нерв, идущий к языку через промежуток между m. genioglossus и m. hyoglossus.
Со стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа покрыты
слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки.
Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии — вместе с
одноименной веной проходит из подчелюстного в под-подбородочный треугольник в
промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus,
располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется n. mylohyoideus,
отходящий от n. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare. По внутренней
стороне нижней челюсти, ниже места прикрепления здесь m. mylohyoideus, челюстно-
подъязычный нерв проникает в под-подбородочный треугольник, иннервируя
одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним
слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для
m. platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением
верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого
нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus
cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клетчатке поверх
второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней
челюсти из лицевого нерва, прободающая вторую фасцию на уровне угла нижней
челюсти. При повреждении этой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне
подтягивается кверху.
Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи.
В отличие от капсулы околоушной слюнной железы фасциальные пластинки, образующие
ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковых
соединительнотканных отрогов: подчелюстная железа легко тупым путем может быть
выделена из ее фасциального ложа. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции
покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и
m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа
железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной
железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной.
В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v.
facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается
занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может располагаться и под
поверхностной пластинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы.
Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить под
краем нижней челюсти. Здесь от лицевой артерии отходит под-подбородочная артерия, a.
submentalis, идущая параллельно краю нижней челюсти в промежуток между m.
mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы.
Лицевая артерия чаще других повреждается при удалении небных миндалин. Это
объясняется тем, что в подчелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб,
проходя по верхней и глубокой поверхностям заднего полюса подчелюстной железы,
вблизи стенки глотки.
Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus
находится язычный нерв, п. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в
том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion
submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной
поверхности подъязычно-язычной мышцы.
Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка
двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают
треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus.
Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и
артерию. Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо
рассечь глубокую пластинку второй фасции и развести идущие косопродольно волокна
подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия располагается здесь на стенке глотки.
Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над,
под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее.
Из практических соображений по отношению к подчелюстной железе различают передние
(у переднего брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние
лимфатические узлы.
Поверх второй фасции шеи лимфатические узлы располагаются в клетчатке, окружающей
лицевые сосуды на месте перехода их из ложа подчелюстной железы на лицо у переднего
края жевательной мышцы. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от
медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости
рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области
внутренней части нижнего века увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, а при
локализации воспалительных процессов на наружной части века выявляется реакция
околоушных лимфатических узлов.

Топографическая анатомия пупочной области. Особенности фасциально-

апоневротического строения футляров прямых мышц живота на разных уровнях. Топо-
графия сосудов и нервов.
R.umbilicalis 1. Большая кривизна желудка при наполненном желудке; 2.
Поперечноободочная кишка; 3. Большой сальник; 4. Часть 12-перстной кишки; 5. Петли
тощей и подвздошной кишок; 6. Часть правой почки; 7. Аорта; 8. Нижняя полая вена.
Верхние 2\3 прямой мышцы: Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется
кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края
прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу
спереди, другая сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы
живота.
Нижняя 1\3 прямой мышцы: Все сухожилия широких мышц входят в состав передней
стенки влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки образуют
linea arcuata (semicircularis – Дугласа). Ниже находится поперечная фасция.
Сосуды: v.thoracoepigastrica – вверху впадает в v.axillaris или v.thoracica lateralis. Вблизи
пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (верхняя +
нижняя полая вена). Подкожные вены живота также анастомозируют с глубокими венами
(v.epigastrica superior и inferior), а также с vv.paraumbilicales (воротная + нижняя полая
вена).
Нервы: Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями
межреберных нервов (7-12), и ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового
нервов из поясничного сплетения.

Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути

распространения нагноительных процессов.
Подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии,
идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Малоберцовый из той же
точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной
поверхности шейки малоберцовой кости.
N.tibialis – под подколенной фасцией поверхностно. Ветви к мышцам: m.gastrocnemius,
m.soleus, m.plantaris, m.popliteus и кожная ветвь: n.cutaneus surae medialis (сопровождает
v.saphena parva).
N.peroneus communis – примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия бицепса.
Отдает n.cutaneus surae lateralis.
A.poplitea. 4 отдела: начальный (между semimembranosus и vastus medialis) – отдает ветви
к тонкой, портняжной и полуперепончатой мышцам; второй (между semimembranosus и
gastrocnemius) – пять артерий к коленному суставу и ветви к мышцам; третий (на
lig.popliteum obliquum) – ветви к мышцам; четвертый (между popliteus и tibialis posterior
под сухожильной дугой камбаловидной мышцы). Верхние и нижние суставные артерии
коленного сустава образуют на его поверхности две анастомотические ветви:
поверхностную и глубокую.
Пространство подколенной ямки сообщается с задним ложем бедра, с пространством под
БЯМ – по ходу седалищного нерва; с приводящим каналом и бедренным треугольником –
по ходу бедренных сосудов; с глубоким пространством задней области голени – по ходу
по

66.Топографическая анатомия срединной области шеи (лопаточно-трахеальный

треугольник)Лопатрчно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale. Границы:
образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-
сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого
лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и
паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода. Кожа тонкая,
подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m.
platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в
среднем отделе выше яремной вырезки n. platysma отсутствует. Здесь глубже лежащие
образования прикрыты только поверхностной фасцией.
На 0,5— 1,0 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние
яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее
толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротиче-ское клетчаточное
пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli.
Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, linea
alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную выше межапоневротического
пространства, т. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении
тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.
Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и
кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к
хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями
mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы, mm. sternothyroidei.
Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и
гортани

Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных

пучков. Пути распространения нагноительных процессов. Анатомические основы дре-
нирования поверхностных и глубокий флегмон.
Границы: верхняя – подвздошный гребень; нижняя – ягодичная складка; медиальная –
срединная линия крестца и копчика; латеральная – линия от ПВ ости до большого вертела.
Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК:
nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus
maximus.
1й слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ
прикрыта БЯМ. Под БЯМ – глубокая пластинка фасции, под ней – 2ой слой: 1) СЯМ, 2)
грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные, 5) квадратная мышца бедра.
СЯМ и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и
близнечные – к вертельной ямке, квадратная бедра – к бедренной кости. Между СЯМ и
грушевидной – надгрушевидное отверстие. Внутренняя запирательная и половые сосуды
и нервы выходят через малое седалищное отверстие. Между нижним краем грушевидной
мышцы и крестцово-остистой связкой – подгрушевидное отверстие.
3й слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная. МЯМ идет к большому вертелу,
наружная запирательная – к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава.
A.glutea superior с венами и нервом выходят через foramen suprapiriforme. Артерия сразу
распадается на мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium
profunda, circumflexa femoris lateralis. Верхний ягодичный нерв иннервирует СЯМ, МЯМ и
m.tensor fascia latae. Через foramen infrapiriforme: vasa glutae inferiora, nn.ischiadicus, gluteus
inferior, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n.pudendus. A.glutea inferior
распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus. N.ischiadicus проходит у нижнего края
БЯМ на границе медиальной и средней трети линии м\у седалищным бугром и большим
вертелом, потом переходит под длинную головку 2х-главой мышцы бедра. Vasa pudenda
interna и n.pudendus огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие
проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки.
Пути нагноительного процесса: обширное клетчаточное пространство под большой
ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой
собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро,
седалищно-прямокишечная ямка, полость таза.

60.Хируг анат-ия околоушной слюн железы.

Капсула околоушной железы имеет два слабых места: места её соприкосновения с наруж-
ным слуховым проходом и окологлоточным пространством. В случае распространения
процесса в позадичелюстную ямку возможно дан нейшее проникновение гноя в
окологлоточное пространство через первое слабое место кап сулы в области глубокой
части околоушной железы. Второе слабое место, где возможен прорыв капсулы
околоушной жен зы, находится в области её прилегания к хрящевой части наружного
слухового прохода
Существует несколько основных путей инфицирования околоушно-жевательной области
1.из очага одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров; 2.лимфогенный
путь из очага одонтогенной инфекции в области верхних моляров; 3.распространение
инфекционного воспали тельного процесса из щёчной и височной областей, околоушной
слюнной железы и подвисочной ямки.
Дальнейшее распространение воспалительного процесса из околоушно-жевательной
области возможно в четырёх направлениях:
1.в позадичелюстную область, оттуда в около глоточное пространство, по ходу влагалища
сосудисто-нервного пучка шеи, затем в пе реднее средостение; 2.в подчелюстную область;
3.в щёчную область; 4.в подвисочную ямку, оттуда в височную область, глазницу, затем в
оболочки гол-го мозга.
Вскрытие и дренирование поверхностных флегмон и абсцессов околоушно-жевателы
области проводят послойным радиальным раз резом кожи, подкожной клетчатки и около;
но-жевательной фасции masseterica), поскольку лицевой нерв проходит под фасцией.
Затем во избежание повреждения лицевого нерва продвигаются к центру гнойного очага,
тупо расслаивая мягкие ткани.
Для вскрытия глубоких абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области проводят
разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, пересекают сухожилие жевательной мьшцы
и, отслоив мышцу от кости, проникают в поджевательное пространство, расположенное
между латеральной поверхностьюветви нижней челюсти и жевательной мышцей
покрывающей её фасцией. При тотальном поражении околоушно-жевательной области
для лучшего оттока гнояцелесообразно применение комбинированно-го доступа —
подчелюстного и подскулового.
Из подчелюстного разреза, окаймляющего уголней челюсти, раскрывают поверхностныеи
губокие отделы околоушно-жевательнойобласти. Проникать к гнойному очагу необхо-
димо тупым путём. Раны в подскуловой и под-челюстной областях соединяют туннелем,
проходящим над и под околоушно-жевательной фасцией
Операция при остром гнойном паротите. После обработки операционного поля над
местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia
parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва: при локали-
зации гнойника на наружной поверхности жевательной мышцы направление разреза от
наружного слухового прохода радиальное, соответственно топографии ветвей лицевого
нерва; при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части
околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви
нижней челюсти соответственно направлению ствола, верхней и нижней ветвей лицевого
нерва.
Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу
подводят дренаж — полоску перчаточной резины.

54.Хирург анатомия оболочек головного мозга. Источники гематом.

Мозг покрыт тремя оболочками твёрдой оболочкой головного мозга, паутинной
оболочкой головного мозга и мягкой оболочкой головного мозга
Твёрдая оболочка головного мозгасостоит из двух слоев плотной фиброзной
соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что
позволяет легко разделять её плотные слои. Твёрдая оболочка головного мозга плотно
связана с пирамидами височных костей, клиновидной костью вокруг турецкого седла,
решётчатой пластинкой решётчатой кости и скатом; от костей свода черепа отделена
эпидуральным пространством.
Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное
субдуральное пространство). Отростки твёрдой оболочки головного мозга. В расщеплении
листов твёрдой оболочки головного мозга формируются каналы для оттока венозной
крови из полости черепа — венозные синусы. Твёрдая оболочка головного мозга имеет
три отростка. Серп большого мозга расположен в сагиттальной плоскости над
мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и
лобному гребням спереди и мозжечковому намёту сзади. Серп мозжечка залегает также в
сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка.
Намёт мозжечка отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намёт
мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса,
располагаясь почти в горизонтальной плоскости. Намёт мозжечка имеет вырезку, через
которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования
эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного
нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения.
Кровоснабжение твёрдой оболочки головного мозга осуществляется за счёт
менингеальных артерий (передней, средней и задней) и менингеальной ветви затылочной
артерии.
Передняя менингеальная артерия — ветвь передней решётчатой артерии, в полость черепа
проходит через решётчатую пластинкуи разветвляется в пределах передней черепной
ямки.
Средняя менингеальная артерия— ветвь верхне челюстной артерии, проникает в
полостьчерепа через остистое отверстиевместе с менингеальной ветвью нижнечелюстного
нерваи в средней черепной ямке делится на переднюю и заднюю ветви. Средняя
менингеальная артерия кровоснабжает большуючасть твёрдой оболочки головного мозга
и чаще всего является источником эпидуральных гематом.
Задняя менингеальная артерия — ветвь восходящей глоточной артерии, проникает в
полость черепа через яремное отверстие и разветвляется в пределах задней черепной
ямки. Менингеальная ветвь затылочной артерии проникает в полость черепа через
сосцевидное отверстие через которое проходит также и сосцевидная эмиссарная вена
(соединяющая сигмовидный синус с затылочной веной. • Иннервация твёрдой оболочки
головного мозга. Иннервируется твёрдая оболочка головного мозга ветвями тройничного
и блуждающего нервов.
Тенториальная ветвь глазного нерва отходит от глазногонерва в полости черепа, тотчас же
направляется назад в заднюючерепную ямку и разветвляется в мозжечковом намёте
(tentoriumcerebelli).
Менингеальная ветвь верхнечелюстногонерва отходит вполости черепа вблизи круглого
отверстия (foramenrotundum), направляется латераль-но и присоединяется к передней
ветвисредней менингеальной артерии которую сопровождает.
Менингеальная ветвь нижнечелюстногонерва восходит через остистое отверстиев
среднюю черепную ямку и разветвляется в твёрдой оболочке головногомозга,
анастомозируя с веточками предыдущего нерва.
Менингеальная ветвь блуждающего нерв отходит от верхнегоузла, вступает в
полостьчерепа через яремное отверстие оплетает поперечную и затылочную пазухи
твёрдой оболочки головного мозга.
Паутинная оболочка головного мозга — тонкая непрерывная пластинка из
соединительной ткани, которая не содержит сосудов, не заходит в борозды, связана с
расположенной глубже мягкой оболочкой головного мозга сетью тонких перегородок,
напоминающих паутину, образует выпячивания — грануляции паутинной оболочки,
проникающие в просвет синусов твёрдой оболочки головного мозга, через которые
происходит всасывание спинномозговой жидкости.
Мягкая оболочка головного мозга. Мягкая оболочка головного мозга — тонкая оболочка,
покрытая слоем плоского эпителия, содержит много кровеносных сосудов,
распределённых по всей поверхности мозга, прилежит непосредственно к головному
мозгу, заходя в его борозды.
Подпаутинное пространство. Подпаутинное пространстворасположено между паутинной
и мягкой оболочками головного мозга и содержит спинномозговую жидкость.
Подпаутинное пространство имеет вид щели, расширяющейся над бороздами головного
мозга. Расширения подпаутинного пространства над наиболее крупными бороздами
называются подпаутинными цистернами.
Мозжечково-мозговая цистернаограничена сверху мозжечком, спереди — продолговатым
мозгом, сзади — паутинной оболочкой, прилежащей вместе с твёрдой оболочкой
головного мозга к задней атлантозатылочной мембране
Цистерна латеральной ямки большого мозгарасположена в передних отделах латеральной
борозды полушарий большого мозга.
Цистерна перекреста расположена на основании черепа спереди от перекреста зрительных
нервов. Межножковая цистерна

Хирургическая анатомия голеностопного сустава. Пути распространения

параартикулярных гнойных затеков.
Лодыжки берцовых охватывают боковые поверхности блока таранной кости. Последняя
образует сочленение кпереди с ладьевидной костью, книзу – с пяточной костью.
Суставная щель проецируется: спереди – по линии, соединяющей основания лодыжек;
сзади – при подошвенном сгибании на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном
сгибании этот край отходит. Синдесмоз берцовых костей подкрепляется передней и
задней межберцовыми связками. Дельтовидная связка – от медиальной лодыжки
веерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной костям. От латеральной лодыжки
отходят три связки: к переднему и заднему краю таранной кости и к пяточной. К сумке
голеностопного сустава прилежат: спереди – сухожилия разгибателей, сзади – длинный
сгибатель большого пальца.
Кровоснабжение из всех трех артерий голени: передней и задней большеберцовых и
малоберцовой.
Иннервируется: снаружи – n.suralis, медиально – n.saphenus, спереди – n.peroneus
profundus.
Пути распространения затеков: на голень – через лодыжечный канал в глубокое и
поверхностное фасциальные пространства (реже в переднее и наружнее); на стопу – тыл
стопы, срединное КФП, межметатарзальные костные промежутки, медиальные и
латеральные КФП.

. Отделы. Сосуды, нервы. Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому
поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань,
aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex
cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae
aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных
хрящей. Нижнюю границу гортани составляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea,
кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и
щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Боковые
отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц,
имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия,
причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки.
Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ,
cartilago thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной
мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка
прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею
и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть
местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее — флегмоны шеи.
Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к
подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На
наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное
расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются
перстнещитовидная, m. cricothy-roideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные
мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, т. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая
черпаловидные мышцы,mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности
— щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m.
thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления
этих мышц на хрящах гортани определяют их название.
Полость гортани подразделяется на три отдела (рис. 79): верхний — преддверие,
vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний
— межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам
преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas
infraglottica.
От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки
преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия,
rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, больше
выступают в полость гортани и прикрепляются к processus vocalis черпаловидных хрящей,
образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками
находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые
мешочки, sacculi laryngis.
Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки
располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.
Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснаб-жается верхней и нижней гортанными
артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и
плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и
глубокие лимфатические узлы шеи.
Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих
нервов), а также от симпатического ствола.
О ходе верхних гортанных сосудов и нерва см. ранее в описании сонного треугольника. К
этому следует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, проходя под
слизистой оболочкой полости глотки, образует на дне грушевидного кармана складку
гортанного нерва, plica n. laryngei.
Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter, отходит от
блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой подключичной
артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию
снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ложится в борозду между трахеей и
пищеводом, по которой поднимается вверх к гортани.Левый возвратный гортанный нерв,
n. larynge-us recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края
дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или
замещающей его lig. arteriosum, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода.
Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и
вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a. et v. laryngea
inferiores, через заднюю стенку органа позади перстнещитовидного сочленения, проходя
одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между.
Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, и слизистую оболочку ниже
голосовой щели вплоть до второго-третьего кольца трахеи.
Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.
Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а
вены образуют сплетения.

Хирургическая анатомия грудного отдела аорты.

Нисходящая аорта является продолжением дуги аорты и располагается в заднем
средостении на уровне IV-XII Th влево от срединной линии вдоль тел позвонков. На
уровне IV-VI Th аорта проходит кзади и влево от пищевода, к передней поверхности
аорты прилежат корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и
левые межреберные вены, к наружней поверхности фасциального влагалища аорты
прилежат ветви пограничного симпатического ствола и образуемые ими сплетения. Левая
наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. На
протяжении от VII до IX-X Th к передне-правой поверхности аорты прилежат пищевод и
блуждающие нервы, справа подходит средостенная плевра. Правая задняя поверхность
аорты граничит с грудным лимфатическим протоком. В околоаортальной клетчатке
расположены л\у. Нисходящая аорта окружена плотной фасциальной оболочкой,
связанной с адвентицией аорты и с окружающими образованиями – средостенной
плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным слоем перикарда.

Хирургическая анатомия грудного отдела пищевода.

Расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении
(позадиперикардиальный отдел) на уровне от II Th до XI Th. Длина до 18 см. Между
пищеводом и грудными позвонками – предпозвоночная клетчатка и фасция, в которой:
правые межреберные артерии, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная
вены. До IV Th пищевод образует изгиб влево, ближе к левой стороне позвоночника. На
уровне IV-V Th пищевод отходит от позвоночника кпереди, образуя саггитальный изгиб.
На уровне VI Th пищевод несколько уклоняется вправо, на уровне VIII Th – снова влево.
На уровне VIII-IX Th пищевод отходит кпереди, образуя второй саггитальный изгиб,
располагаясь впереди грудной аорты. В верхнем средостении он проходит позади трахеи,
на уровне бифуркации – к заднее-правой поверхности дуги аорты, граничит с начальными
отделами левой сонной и левой подключичной артериями, между которыми проходит
грудной лимфатический проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода второе
(аортальное) сужение. От аорты на этом уровне к пищеводу и бифуркации отходят ветви.
Слева в борозде м\у пищеводом и трахеей проходит левый возвратный гортанный нерв. В
заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте, сначала
к правой поверхности, затем (IV-VIII Th) постепенно перекрещивая аорту справа налево,
переходит на переднюю поверхность и на уровне (IX Th) располагается на 1-1,5 см слева
от срединной линии, где и проходит через пищеводное отверстие диафрагмы (на 1,5-4 см
от позвоночного столба). Вдоль стенок пищевода отходят и разветвляются артерии,
отходящие от нисходящей аорты, расположено нервное сплетение, образованное
вагусами, симпатикой, и лимфатические узлы.

Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Отделы и их отношение к брюшине.

Сосуды, нервы и прилежащие образования.
Pars superior - Pars descendens - Pars inferior: pars horizontalis et pars ascendens -
Flexura duodenojejunalis
Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом
отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части открываются ductus
holedochus et pancreaticus (Фатеров сосок). К передней брюшной стенке 12-п не
примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя
часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы – спереди. Выше
mesocolon transversum покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, ниже –
поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними
брыжеечными сосудами (покрывают восходящую часть). Позади 12-п: вверху –
a.gastroduodenalis, ductus holedochus, в нисходящей части - ворота правой почки с ее
сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от 12-п: печеночный изгиб ободочной кишки,
кнутри – головка pancreas.
Кровоснабжение: a.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) и
a.pancreatoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Они проходят в борозде между
duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю
стенки duodenum в нижней части. В верхней части – из дуги, образованной aa.
pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra.
 Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, передние и задние печеночные
сплетения, солнечное сплетение.

Хирургическая анатомия желудка: отделы, связочный аппарат, сосудисто-нервные обра-

зования, пути лимфооттока.
Желудок имеет два отдела по линии через вырезку на малой кривизне и бороздку на
большой кривизне. Влево от линии – кардиальный (2\3 желудка), вправо – пилорический.
Кардиальный отдел имеет тело и дно. Пилорический – преддверие и антральную часть.
Желудок почти весь слева в брюшной полости.
Большая кривизна несколько выше пупка, граничит с поперечноободочной кишкой.
Передняя стенка справа покрыта печенью, слева – реберной частью диафрагмы, часть тела
и пилорический отдел примыкают к передней брюшной стенке. К задней стенке
прилегают органы, отделенные сальниковой сумкой ( ПЖЖ, ножки диафрагмы, левый
надпочечник, верхний полюс левой почки) и селезенка. Малая кривизна прикрыта левой
долей печени.
Кардиальная часть и дно связаны с диафрагмой lig.phrenicogastricum d\s, между малой
кривизной и воротами печени натянута lig.hepatogastricum. Дно связано с селезенкой
lig.gastrolienale. Большая кривизна связана с поперечноободочной кишкой
lig.gastrocolicum.
Кровоснабжение: truncus coeliacus, 2 дуги (малая и большая кривизна).
Малая кр.: aa.gastrica d\s, м\у листками малого сальника. Большая кр.: aa.gastroepiploica d\
s, м\у листками большого сальника.
Вены идут как и артерии.
Малая кр.: v.coronaria ventriculi. Большая кр.: v.gastroepiploica d\s; vv.gastricae breves
впадают в v.lienalis. Вдоль привратника: v.prepilorica.
Иннервация: симпатика (ветви от солнечного сплетения по ходу артерий из чревной
артерии), парасимпатика (блуждающие стволы на передней и задней стенке).
Лимфоотток: 1) Цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (от правых 2\3 дна и тела
до большой кривизны); 2) Узлы в области ворот селезенки, хвоста и тела ПЖЖ (от левой
1\3 дна и тела до большой кривизны); 3) Узлы на a.gastroepiploica dexter и над
привратником (от правой половины большой кривизны). Чревные узлы (ствол чревной
артерии).

Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Отделы,

различия и топография общего желчного протока, особенности впадения в двена-
дцатиперстную кишку.
Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени, нижняя его поверхность покрыта
брюшиной, верхняя поверхность соединяется с печенью посредством микрососудов
Люшка (при холецистэктомии – перитонизация нижней поверхности печени).
Внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно12-п связки,
проецируются в собственно надчревной области.
Желчный пузырь сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа и снизу –
печеночный изгиб ободочной кишки и поперечноободочная кишка. Тело ЖП лежит на п\
обод кишке, шейка – на луковице12-п кишки, дно – выступает ?3 см и примыкает к
передней брюшной стенке. Есть различные варианты развития.
Пузырный проток – из 2х ветвей (п\л). Позади него проходит правая ветвь печеночной
артерии.
Общий желчный проток – 6-8 см, вдоль свободного края печеночно12-п связки, затем
позади нисходящей части 12-п кишки. На середине прободает стенку 12-п кишки и ,
слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на
вершине большого сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой 12-п
кишки (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с мышечными
волокнами (сфинктер Одди). Отделы ОЖП: 1) pars supraduodenalis (от начала до 12-п); 2)
pars retroduodenalis (позади 12-п); 3) pars pancreatica (в толще pancreas или на ее задней
пов-сти); 4) pars duodenalis (в стенке 12-п).

Хирургическая анатомия коленного сустава. Пути распространения параартикулярных

гнойных затеков.
Образован мыщелками бедренной кости и большеберцовой кости. Суставные поверхности
углублены менисками М и Л. С наружными краями менисков сращена капсула, а их
передние и задние отделы сращены с большеберцовой костью. Передние отделы М и Л
сращены с lig.transversum genus, задний отдел Л соединяется с крестообразной связкой за
счет lig.menisci lateralis posterius. Lig.cruciata genius – проходят по правилу перекрещенных
пальцев (средний над указательным) на своей стороне. Задние отделы этих связок
непокрыты сумкой. Полость сустава делится на бедренно-менисковый и большеберцово-
менисковый отделы.
Завороты. Спереди сверху – верхние медиальный, латеральный и передний; спереди внизу
– передние нижние медиальный и латеральный; сзади два верхних (м и л) и два нижних (м
и л). Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра – верхние
и нижние М и Л боковые завороты.
Связки. Lig.collaterale fibulare – м\у латеральным надмыщелком и головкой fibulae, с
капсулой не связана. Lig.collaterale tibiale – м\у от медиального надмыщелка бедра к margo
infraglenoidale tibiae – сращена с капсулой и М. Lig.popliteum obliquum – от сухожилия
m.semimembranosus к латеральному надмыщелку бедра.
Bursa suprapatellaris – 85% сообщается с верхним передним заворотом. Bursa subpopliteus –
сообщается с суставом и 20% - с полостью межберцового сустава. Bursae subtendinea
m.gastrocnemii medialis и bursa m.semimembranosum – 50% сообщаются с полостью
сустава.
Пути распространения затеков. Из подколенной ямки: в заднее ложе бедра и далее в
пространство под БЯМ – по ходу седалищного нерва; в приводящий канал и бедренный
треугольник – по ходу сосудов бедра; в глубокое пространство задней области голени – по
ходу подколенных сосудов и n.tibialis.

Хирургическая анатомия корня легкого. Различия в строении и топографии основных

элементов правого и левого корней легких.
На внутренней поверхности легких расположены их ворота – овальные или ромбовидные
углубления, расположенные на внутренней поверхности легкого несколько выше и
дорсальнее ее середины. В воротах проходят бронхи, легочные артерии и вены,
бронхиальные и лимфатические сосуды, нервные сплетения. Проекция ворот легких на
грудную стенку соответствует V-VIII Th сзади и II-IV ребрам спереди.
Правый корень: БАВ. Левый корень: АБВ.

Хирургическая анатомия локтевого сустава. Пути распространения параартикулярных

гнойных затеков.
Образован плечевой, локтевой и лучевой костями. Плечелоктевой – сгибание-разгибание.
Лучелоктевой – пронация и супинация. В месте прикрепления фиброзной капсулы к
шейке луча – recessus sacciformis. При гнойном разрыве распространение идет в глубокую
клетчатку предплечья. Связки: lig.collaterale ulnare, lig.collaterale radiale, lig.anulare radii.
Спереди к сумке сустава прилежит m.brachialis с лучевым нервом. Сзади в верхнем отделе
сустав прикрыт сухожилием трицепса, в нижне-латеральном – m.supinator et m.anconeus. С
медиальной стороны капсула защищена только фасцией. В медиальной борозде к сумке
прилежит локтевой нерв. Под дистальным концом сухожилия трицепса находится
просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri – место
пункции. Синовиальные сумки с полостью не сообщаются: bursa synovialis subcutanea
olecrani, intratendinea olecrani, subtendinea olecrani.
Кровоснабжении: rete articulare cubiti (a.brachialis, a.radialis, a.ulnaris).
Иннервация: ветви срединного, лучевого и локтевого нерва.

Хирургическая анатомия лучезапястного сустава. Пути распространения

параартикулярных гнойных затеков.
Articulatio radiocarpea образован лучевой костью, суставным диском и тремя косточками
запястья – ладьевидной, полулунной и трехгранной. Головка локтевой кости не доходит
до костей запястья и этот недостаток устраняет fibrocartilago triangularis, который служит
суставной поверхностью для трехгранной кости. Данный хрящ отделяет два этих сустава,
но в 40% случаев между лучезапястным и лучелоктевым есть щель. Тонкую капсулу
укрепляют: lig.radiocarpeum palmare et dorsale, lig.collaterale carpi radiale et ulnare. Зачастую
она дырявая, и полость сустава сообщается с синовиальными влагалищами. В области
articulatio radioulnaris distalis синовиальная оболочка образует recessus sacciformis,
расположенный между костями предплечья. Спереди его прикрывает m.pronator quadratus.
Тыльная часть сумки сустава прикрыта сухожилиями разгибателей, лежащими на ее
связочном аппарате, а с ладонной поверхности – образованиями запястного канала.
Кровоснабжение: rete carpi dorsale (ветви лучевой, локтевой и межкостной артерий).
Иннервация: ветви ладонного и тыльного межкостного нервов.

Хирургическая анатомия мочевого пузыря.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе
малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и
верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.
Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, 'ампулами
семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.
Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли
тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя
поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала
охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на
некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря,
переходящая в мочеиспускательный канал). Отношение брюшины к мочевому пузырю см.
ранее. В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация
мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m.
levator ani, ligg. pubo-vesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale.
Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие
чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый
слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae.
Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему
отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется
межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников.
Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный
отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на
уровне перепончатой части уретры.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной
артерии. Одна a. vesicalis superior или две отходят чаще всего от необлитерированной
части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca
interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого
пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические
узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на
передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие
верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и
половой нерв.

Хирургическая анатомия мочеточников.

Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки,
которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки
у углов основания мочепузырного треугольника. Длина мочеточника у мужчин 30—32 см,
у женщин — 27—29 см.
Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно брюшную часть, pars
abdo-minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза.
Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями.
Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на
уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее,
вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается
до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки
мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5—1,0 см.
Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пе-
ресекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне терми-
нальной линии мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от
них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточники своей задней
поверхностью соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой близостью объясняется
иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область, мошонку
и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.
Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренний
край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На
остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной
правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa
colica dextra с расположенными по их ходу лимфатическими сосудами и узлами.
Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний
край нисходящей ободочной кишки, спереди вверху — париетальная брюшина левого
кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сигмовидной кишки. Между
брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжеечных сосудов с
расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные
и яичковая (яичниковая) артерии.
Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой
вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus
hypogastricus.

Хирургическая анатомия перикарда. Синусы. Анатомические основы пункции перикарда.

Внутренняя часть париетального листка перикарда переходит в висцеральный листок –
эпикард возле устья крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от
желудочков сердца. Наружная часть переходит на стенки внеперикардиальных отделов
крупных сосудов. Не покрыты перикардом: ЛП в области впадения в него легочных вен,
ПП между устьями полых вен.
Отделы: 1) передний – грудино-реберный, часть, прилежащая к 6-7 левым реберным
хрящам вблизи прикрепления их к грудине не покрыта плеврой (опердоступ); 2) нижний –
диафрагмальный, сращен с сухожильным центром диафрагмы; 3) боковые – плевральные,
прилежат к средостенной плевре; 4) задний – средостенный, со сложным рельефом.
Синусы. 1) Передне-нижний. На уровне перехода переднего листка перикарда в нижний,
располагается дугообразно во фронтальной плоскости. 2) Поперечный. Ограничен
спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола; сзади –
правой легочной артерией и задней стенкой перикарда; снизу – желобоватым углублением
между ЛЖ, ЛП и ПП. 3) Косой. Между венами правого и левого отделов задней стенки
перикарда. Спереди – ЛП, сзади – задний отдел перикарда, слева – конечные отделы
легочных вен, справа – нижняя полая вена.
Пункция перикарда. Местная анестезия 0,5% р-ром новокаина. Длинную иглу под углом в
45о вводят по Ларрею в точку, соответствующую месту прикрепления хряща VII ребра к
грудине слева, проходят кожу, ПЖК, поверхностную фасцию живота, прямую мышцу
живота с апоневрозом, диафрагму в области сухожильного участка, стенку перикарда.
Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений
сердца.

Хирургическая анатомия печени: долевое и сегментарное строение (принципиальная

схема). Ворота печени. Значение в практике.
Долей, сектором и сегментом принято называть участок печени, имеющий до некоторой
степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток (по
А.В.Мельнику: 2 доли, 4 сектора, 8 сегментов). Разветвление внутри органа сосудов и
желчных протоков – портальная (глиссоновая) система. Разветвление печеночных вен в
печени – кавальная система. Деление производят по этим двум системам (ход сосудов,
протоков и вен не совпадает). Для хирургии более важно деление по портальной системе
(по Куино): 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. По кавальной системе делятся по воротным
венам (верхней правой, средней и левой основной) на правую, левую и среднюю доли.
Квадратная и хвостатая в эти доли не входят, поскольку дренируются собственными
венами.
Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли, разделенные
серповидной связкой и левой продольной бороздой снизу. Квадратная доля относится к
левой доле и находится спереди. Сзади – хвостатая доля печени, отделена от квадратной
поперечной бороздой, соответствующей воротам печени. Переднюю границу ворот
печени образует задний край квадратной доли, правую – правая доля, заднюю – хвостатая
доля и частично правая, слева – левая доля. Поперечный размер 2,7 – 6,5 см; передне-
задний 0,6 – 3 см; глубина – 1 – 2,6см. Ворота печени являются зоной, где сосуды и
желчные протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени, и сравнительно
легко доступны для оперативных вмешательств и препарирования.

Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пути распространения параартикулярных

гнойных затеков.
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки.
Сверху нависают акромиальный и клювовидный отростки, соединенные
lig.coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m.subscapularis (к малому
бугорку плечевой кости), m.coracobrachialis и короткая головка бицепса (к клювовидному
отростку лопатки), m.pectoralis major (к crista tuberculi majoris humeri), сзади –
mm.infraspinatus et teres minor (к большому бугорку плечевой кости). Снаружи –
дельтовидная мышца, сухожилие длинной головки бицепса (начинается на tuberculum
supraglenoidale scapulae и проходит через капсулу сустава). На tuberculum infraglenoidale
начинается длинная головка трицепса. Поверх большого бугорка плечевой кости и
сухожилия надостной мышцы – bursa subdeltoidea и выше – bursa subacromialis. Они
обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и
подключичной, м\у шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы – bursa
m.subscapularis, соединяющаяся с полостью сустава и bursa subcoracoidea (у основания
клювовидного отростка). Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке
плечевой кости. Большой и малый бугорки – вне полости сустава. Lig.coracohumerale
укрепляет капсулу. Более плотные части капсулы: lig.glenohumeralia (glenohumerale
superius, medium, inferius). Укрепляют также мышцы: надостная, подостная,
подлопаточная.
3 заворота полости плечевого сустава. Подмышечный – recessus axilaris – передне-нижний
отдел капсулы в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки 3х-
главой мышцы. Кнутри от этого заворота – n.axillaris. Подлопаточный – recessus
subscapularis – на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки (синовиальная сумка
подлопаточной мышцы). Межбугорковый заворот – выпячивание синовиальной оболочки
в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки 2х-главой мышцы,
оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. В этих местах
происходит прорыв гноя в соседние области.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы.

Располагается забрюшинно позади желудка в верхней половине живота. Проецируется на
переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы 7-8го ребер,
находящейся на уровне тела 1 L. Выделяют: хвост, тело, (шейку), головку. Головка – во
внутреннем изгибе 12-п кишки и сращена с ней. Остальная часть при помощи связей
капсулы ПЖЖ сращена с проходящими мимо сосудами. Длина ПЖЖ от 14 до 23 см.
Выводная система. Ductus pancreaticus собирает секрет из большей части органа, в области
Фатерова сосочка соединяется с общим желчным протоком, у места соединения –
сфинктер, функционирующий вместе со сжимателем печеночно-поджелудочной ампулы.
Ductus pancreaticus accessorius располагается в верхне-передних отделах головки железы,
соединяется с главным протоком, но может выходить самостоятельно на малом соске 12-п
кишки.
Фиксация. Связи собственной капсулы с окружающими органами и сосудами.
Желудочно-поджелудочная, привратнико-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная
связки.
Кровоснабжение. Головка – передняя и задняя артериальная дуга, образованная двумя
верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (из a.mesenterica superior)
поджелудочно12-п артериями. Тело и хвост – из ветвей селезеночной артерии. Венозный
отток происходит в воротную вену и ее главные притоки – vv.lienalis, mesenterica superior.
Иннервация. Симпатика (чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое
почечное сплетение) и парасимпатика (ветви вагуса).
Лимфоотток. Первичные: привратнико-поджелудочные, верхние поджелудочные,
поджелудочно-селезоночные, селезеночные и нижние поджелудочные узлы.
Последующие: преаортальные, ретрокавальные, латерокавальные, впадающие в правый и
левый грудные л\протоки.

Хирургическая анатомия почек. Сегменты почки. Состав и топография основных

элементов почечной ножки. Топографо-анатомические аспекты асимметрии и аномалии
почек.
Почки расположены по обеим сторонам позвоночника, в боковых отделах
забрюшинного пространства. Почечные вместилища образованы: сверху — диафрагмой,
изнутри — позвоночником, сзади, и снаружи — стенкой грудной клетки и
поясничными мышцами..
Различают высокое и низкое положение почек: при высоком — XII ребро проходит на
уровне середины почки, при низком — над верхним полюсом ее.
Задняя поверхность почки выше XII ребра соприкасается с диафрагмой и lig. arcuatum
Halleri. Следует отметить, что на уровне этого отдела задней поверхности почки, за
диафрагмой, находится sinus phrenico-costalis, так как последний у позвоночника
спускается до середины XII ребра. Ниже XII ребра позади почки располагаются m.
quadratus lum-borum и т. psoas major. Между задней поверхностью почки и указанными
образованиями находятся слои клетчатки — textus cellulosus retroperi-tonealis и
paranephron, разделенные друг от друга i. retrorenalis.
К передней поверхности правой почки прилегают: pars descend ens duodeni, ilexura coli
dext. и правая доля печени. Соответственно атому различают: iacies duodenalis, facies
colica и iacies hepatica renis dext.
Следует отметить, что указанные органы в мостах их соприкосновения с почкой лишены
брюшинного покрова, и поэтомуздесь между ними и передней поверхностью правой
почки находятся только околопочечная клетчатка и f. praerenalis. Что касается брюшины,
то она переходит от указанных соседних органов на переднюю поверхность правой почки
и образует складки, которые принимают участие в фиксации органа: lig. duodeno- renale и
lig. hepato-renale.
С передней поверхностью левой почки соприкасаются: дно желудка, медиальная
поверхность селезенки, хвост поджелудочной железы и flexura coli sin. Соответственно
этому различают: fades gastrica, facies lienalis, facies pancreatica и facies colica renis sin.
Размеры площади прилегания указанных органов различны и находятся в зависимости от
уровня расположения почек и степени наполнения просвета кишек. Переднюю
поверхность левой почки отделяет от селезенки и дна желудка — bursa omentalis.
Хвост поджелудочной железы и flexura coli sin. достаточно тесно прилежат к почке,
между ними находится некоторое количество околопочечной клетчатки и f. praerenalis.
Наружный выпуклый край почки находится несколько более кзади, чем внутренний. В
последнем имеется вырезка — hilus (ворота), где находятся сосуды и лоханка. В одних
случаях лоханки образуются внутри почки и в большей своей части закрыты тканью
органа (внутрипочечное положение), в «других лоханка почти вся выступает за пределы
органа (внепочечное положение). При внепочечном положении лоханки последняя
располагается позади почечных сосудов, при внутрипочечном — в воротах почки, позади
сосудов лежит мочеточник.
Почечные вены расположены впереди артерий и впадают в нижнюю полую вену. Левая
почечная вена длиннее правой, перекрещивает спереди брюшную аорту и в нее впадают v.
suprarenalis sin. и v. spermatica int. sin. Почечные вены наиболее изменчивые отделы
системы нижней полой вены. В одних случаях формирование стволов почечных вен
происходит вне пределов ворот почек — экстраренально, в других случаях — в пределах
почек — интраренально.
Почечные артерии отходят от брюшной аорты на уровне I—II поясничных позвонков (V
ветвь брюшной аорты). Правая почечная артерия длиннее левой и перекрещивает
нижнюю полую вену сзади. Часто наблюдаются добавочные почечные артерии. Такая
множественность сосудов имеет значение как при производстве операций, так и в
возникновении некоторых патологических процессов (перегиб мочеточника или
образование гидронефроза от сдавленна). Почки иннервируются от почечных сплетений
— pi. renalis. Последние состоят из нервных стволов и узлов, которые лежат по ходу a.
renalis.
Фиксация почек осуществляется складками, которые образуются при переходе
париетального листка брюшины с почки на соседние органы. Наряду с ними, имеют
большое значение сосуды, f. praerenalis, f. retro-renalis и внутрибрюшное давление.
Верхний полюс почки находится более медиально и кзади, чем нижний, направление оси
почки — косое: сверху, изнутри и сзади — вниз, кнаружи и кпереди. К верхнему полюсу
почки спереди прилегает надпочечник, отделенный соединительнотканной прослойкой.
Поэтому при опущении почек надпочечники остаются на своем месте.
Блуждающую и опущенную почку надо отличать от почки врожденно дистопированной.
При дистопии почка обычно располагается на уровне crista ilei. При врожденной дистопии
места отхождения артерий и впадения вен находятся на уровне расположения органа.

Хирургическая анатомия прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки
соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом, примерно,
уровне и происходят те изменения в строении толстого кишечника, которые отличают
прямую кишку от вышележащих отделов. Эти изменения сводятся к следующему. Во-
первых, здесь сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Во-вторых, продольная
мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно, не образуя трех лент, как
на остальном протяжении кишки. В-третьих, изменяется направление кровеносных
сосудов — верхняя прямокишечная артерия, конечный отдел нижней брыжеечной, дает
ветви, идущие по кишке продольно. Наконец, в-четвертых, кишка с указанного уровня
начинает расширяться.
Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промеж-ностный; первый
лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе различают ампулу (самую
широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней — надампулярную часть.
Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскости. Особенно
важны в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости: они
соответствуют искривлениям крестца и копчика. Приводимый здесь рис. 338 наглядно
показывает эти изгибы прямой кишки.
Задняя поверхность прямой кишки лишена брюшинного покрова, если не считать
небольшого отрезка кишки, ее надампулярной части. С боков кишка тоже в значительной
мере лишена брюшины, а передняя поверхность имеет брюшинный покров на протяжении
верхней половины кишки или несколько больше.
На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает только переднюю
поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю
поверхность мочевого пузыря, прикрывая верхние части семенных пузырьков и образуя
углубление — excavatio recto-vesicalis.
С боков от прямой кишки брюшина образует plicae recto-vesicales. Между ними и
боковыми стенками таза образуются углубления — fos. pelvio-rectales, или pararectales. В
подбрюшинной клетчатке этих ямок Проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов,
а в самих ямках лежат петли кишек.
Висцеральный листок фасции таза образует капсулу прямой кишки. Кпереди от нее
находится отделенная брюшинно-промежностным апонев-роеом задняя поверхность
предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы
семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди
последних — мочеточники.
Сзади прямая кишка примыкает к крестцу, отделяясь от него слоем рыхлой клетчатки
(spatium retrorectale). В ней проходит средняя и боковые крестцовые артерии, венозное
сплетение, симпатические нервы и лежат лимфатические узлы.
Стенки прямой кишки состоят из трех оболочек: слизистой, подсли-зистой и мышечной.
Слизистая образует складки: ближе к заднепроходному отверстию — продольные, дальше
— поперечные. В подслизистом слое имеется венозное сплетение. Наружный сфинктер
прямой кишки — m. sphincter ani ext. — расположен в окружности заднепроходного
отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.
На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна
образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani int., а на расстоянии, примерно, 10 см
от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных
волокон, известное под названием m. sphincter tertius.
Кровоснабжение. К прямой кишке подходит пять артерий: одна непарная a.
haemorrhoidalis sup. (нижняя ветвь нижней брыжеечной артерии) и две парные — a.
haemorrhoidalis med. (из a. hypogastrica) и a. haemorrhoidalis inf. (из a. pudenda int.).
Верхняя половина прямой кишки получает питание преимущественно через верхнюю
прямокишечную артерию, нижняя половина кишки — за счет разветвлений всех
остальных артерий прямой кишки.
Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют
сплетение в стенке кишки либо вне ее. Основных сплетений три: подкожное,
подслизистое и наружное (подфасциальное).
Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера прямой кишки. В
нижнем отделе прямой кишки, где слизистая образует продольные складки (columnae
rectales), подслизистые вены принимают особый характер. Здесь сплетение состоит из
клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц и образующих кольцо —
annu-lus haemorrhoidalis, которое располагается тотчас над анальным отверстием.
Геморроидальное кольцо связано анастомозами с вышележащим подслизистым сплете-
нием, с подкожным сплетением и венами моче-половых органов.
Наружное (подфасциальное) сплетение лежит между продольным мышечным слоем и
фасцией прямой кишки.
Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по геморроидальным венам—
верхней, средним и нижним. Верхняя геморроидальная вена (обычно одна) впадает в
нижнюю брыжеечную вену (система воротной вены), средние геморроидальные вены
впадают в подчревные, нижние — в vv. pudendae int.
Различия в строении вен прямой кишки отражают процесс развития. При задержанной
редукции первичной клоачной венозной сети отмечается высокое расположение истоков
верхней геморроидальной вены, сильно развитые средние и нижние геморроидальные
вены, обилие анастомозов между системами воротной и нижней полой вен. При крайней
степени редукции первичной клоачной венозной сети истоки верхней геморроидальной
вены расположены низко, слабо развиты средние геморроидальные вены, наблюдается
малое количество порто-кавальных анастомозов.
При затруднениях венозного оттока из нижнего отдела прямой кишки может развиться
варикозное расширение вен (геморрой), выражающееся наличием так называемых
геморроидальных узлов. Различают по локализации varices haemcrrhoidales sup. med. et inf.
Одним из предрасполагающих моментов к развитию геморроя является такое строение
вен, при котором наблюдается наличие задержанной редукции первичной венозной сети
забрюшинного пространства и клоачной венозной сети (это выражается наличием сильно
развитых средних геморроидальных вен), а также хорошо развитые связи с мочеполовым
сплетением.
Отток лимфы. От кожи в области анального отверстия лимфа оттекает к паховым
лимфатическим узлам. От части кишки, соответствующей геморроидальному кольцу,
лимфа оттекает в подчревные узлы. От остальной части прямой кишки (от верхней
половины промежностной части и от ампулы) лимфа оттекает к крестцовым узлам.
Иннервация. Иннервацию прямой кишки осуществляют три источника: 1) симпатические
сплетения, сопровождающие верхнюю и средние геморроидальные артерии, 2)
крестцовый отдел пограничного ствола симпатического нерва и 3) ветви II—IV
крестцовых нервов (повидимому, парасимпатические).
В

Хирургическая анатомия селезенки.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность
селезенки прилегает к грудной стенке слева. Зона проекции соответствует левому
реберно-диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. На грудную
стенку проецируется в норме между 9-11 ребрами по средней подмышечной линии.
Задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см и соотв. уровню 10-11 Th.
На внутренней поверхности селезенки – hilus lienis. Селезенка – самый подвижный
паренхиматозный орган в брюшной полости. Фиксация за счет внутрибрюшного
давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и
кровенаполнения, связочного аппарата и др.
Связки. Ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя
не является собственной связкой, но прогибается вниз в виде гамака и образует слепой
карман селезенки, куда спускается передний конец органа.
Кровоснабжение. A.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав
lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и хвосту ПЖЖ, желудку и большому
сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь – анастомозы редки.
V.lienalis идет по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной
веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая
желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена.
Иннервация. Ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и
левое диафрагмальное сплетения, образуя селезеночное сплетение.
Лимфоотток. Вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезеночные л\
у.

Хирургическая анатомия сердца: отделы, их границы и внешние отличия в ране. Артерии

и вены сердца. Клапанный аппарат.
Передняя поверхность – передняя стенка ПП с левым ушком (за ним – ствол легочной
артерии) и правым ушком (за ним – верхняя полая вена и восходящая часть аорты), вдоль
левого края – ЛЖ. 1) Венечная борозда с a.coronaria dextra вверху, r.circumflexus
a.coronaria sinistra, sinus coronarius, v.cordis parva внизу – граница ПП и ПЖ. 2) Передняя
продольная борозда c ramus interventricularis anterior et v.cordis magna – межжелудочковая
перегородка. 3) Задняя продольная борозда с r.interventricularis posterior, v. cordis media. 4)
межпредсердная борозда – сзади между полыми венами и правыми легочными венами.
ПГрС – правая пов-сть ВПВ, край ПП от верхнего края хряща 2 ребра в месте
прикрепления его к грудине до верхнего края хряща 3 ребра на 1-1,5 см кнаружи от
правого края грудины. От 3 до 5 ребра Гр проходит в виде дуги, отступя на 1-2 см от
грудины вправо. На уровне 5го ребра – нижняя граница (НГр). НГр – ПЖ и частично ЛЖ,
по косой линии вниз и влево, над основанием мечевидного отростка к 6 межреберному
промежутку слева, через хрящ 6 ребра в пятый м\р промежуток. ЛГр – дуга аорты,
легочный ствол, левое ушко, ЛЖ; от нижнего края 1 ребра в месте прикрепления его к
грудине слева до верхнего края 2 ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне 2го
межреберного промежутка и 3 ребра – на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины, затем
дуга на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Передняя граница сердца
прилежит частично к грудине и хрящам левых 3-5 ребер. Правый и левый края сердца –
средостенная плевра и легкие. Задняя стенка ЛП – левый главный бронх, пищевод, аорта и
вагусы.
3х-створчатый клапан – конец 5 ребра с наружным концом хряща 1 левого ребра по
правой половине грудины. 2х-створчатый клапан – третий межреберный промежуток
слева. Полулунные клапаны аорты – слева 3 межреберный промежуток. Полулунные
клапаны ЛС – слева на уровне прикрепления к грудине 3 ребра.

Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Пути распространения

параартикулярных гнойных затеков.
Образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Ореховидный. О
соотношении костей, составляющих сустав судят по линиям Розера-Нелатона (от ПВ до
седалищного бугра) и Куслика (от ПВ до медиальной части ягодичной складки). В норме
на указанной линии находится верхушка большого вертела; при переломах верхушка
смещается кверху, при вывихах – книзу.
Сумка сустава прикрепляется таким образом, что labrum glenoidale находятся внутри
сустава. На шейке бедренной кости она прикрепляется снизу – у основания малого
вертела, спереди – по linea intertrochanterica, сверху – на 3\4 длины шейки.
Внутрисуставная связка: lig.capitis femoris – от вырезки acetabulum к углублению на
головке бедренной кости.
Внесуставные связки. Lig.iliofemorale – самая мощная у человека, от ПН и по linea
intertrochanterica. Lig.pubofemorale от eminentia iliopectinea и ветви лонной кости,
вплетается в zona orbicularis, чьи пучки фиксируются на ПН и ischium (lig.ischiofemoralis).
Слабые места: переднее – между iliofemorale и pubofemorale; задне-нижнее – под нижним
краем lig.ischiofemorale.
Топография. Спереди – m.iliopsoas, латерально – m.gluteus minimus, сзади – mm.piriformis,
obturatorius internus et gemini, obturatorius externus et quadratus femoris, снизу –
m.obturatorius externus.
Пути распространения затеков. В bursa iliopectinea, затем по задней поверхности
m.iliopsoas, по крылу подвздошной кости в поясничную область – проксимально, к
малому вертелу – дистально («песочные часы»). Из-под внутреннего края мышцы – в
медиальное ложе бедра, по ходу наружной запирательной – в ягодичную область под
БЯМ. По ходу запирательного СНП – в малый таз. Из-под наружного края мышцы – до
bursa suprapatellaris сзади прямой мышцы бедра, в щель между МЯМ и СЯМ – по ходу a.et
v.circumflexa femoris lateralis. А также во все фасциальные ложа бедра различными
путями: между фасциями и по ходу сосудов.

Хирургическая анатомия толстой кишки. Отделы, их внешние различия, способы опре-

деления подвижных отделов толстой кишки в операционной ране.
Intestinum crassum: ободочная кишка (слепая с аппендиксом, восходящая, поперечная,
нисходящая, сигмовидная) и прямая с анальным отверстием. Печеночный и селезеночный
изгибы, правый и левый фланг. Слепая – Интра, свободно смещается (97%); Аппендикс –
Интра, свободно смещается; восходящая – Мезо (70%); печеночная кривизна – Интра
(57%), Мезо (42%); поперечная – Интра, брыжейка 12х15 см; селезеночная кривизна –
Интра (72%); нисходящая – Мезо (55%), Интра (15%), наполовину (30%); сигмовидная –
Интра, брыжейка по виду – прямой угол.
Отличия от тонкой кишки:
1) Диаметр толстой больше, постепенно уменьшается к концу;
2) Толстая по цвету серовато-пепельного оттенка, тонкая – розовато-яркая;
3) Продольная мускулатура собрана в ленты шириной 3-5 мм (на прямой – отсутствуют,
на поперечной – боковые, одна по линии прикрепления сальника, другая в области
брыжейки);
4) Гаустры (выпячивания);
5) Сальниковые отростки (на слепой – отсутствуют);
Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно
подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее
(подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно).
Кровоснабжение: верхняя (a.ileocolica, a.colica dextra, a. colica media) и нижняя (a.colica
sinistra, aa.sigmoideae, a.rectalis superior) брыжеечные артерии. Вены – сопровождают
артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, кроме средних и
нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.
Иннервация: ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и иннервации,

значение в хирургической практике.
Тощая кишка – влево от срединной линии, подвздошная кишка – справа от
срединной линии. Часть петель тонкой кишки располагается в тазу. От передней брюшной
стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, отделенные от
тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть 12-п кишки,
нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви. Сверху тонкая кишка соприкасается с
поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Снизу петли кишки лежат у > между
толстой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди; у + кпереди – матка и мочевой
пузырь. По бокам – слепая и восходящая справа, нисходящая и сигмовидная – слева.
Тонкая кишка укреплена на брыжейке, однако ее длина различна. Наименее подвижна: у
flexura duodenalis, в области илеоцекального угла. Корень брыжейки (18 см) имеет косое
направление: идет сверху вниз и слева направо: от левой половины тела II поясничного
позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению.
Кровоснабжение: верхняя брыжеечная артерия (a.jejunales, aa.ilei). Проходя между
листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги. Из дуг (аркад)
возникают сосуды, вновь образующие дуги. Итог: артериальные брыжеечные дуги
нескольких (до 5) порядков. В начальных отделах тонкой кишки имеются только дуги
первого порядка, чем ближе к илеоцекальному углу, тем их строение усложняется. Вены
тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.
Иннервация: ветви верхнего брыжеечного сплетения, сопровождают ветви верхней
брыжеечной артерии.

Хирургическая анатомия трахеи.

Шейный отдел лежит вверху поверхностно на глубине 1-1,5 см, на уровне яремной
вырезки грудины – на глубине 4-5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, второй и
третьей фасциями шеи. В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной
вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. Здесь к трахее плотно прилежат
верхний край дуги аорты и ее ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-
ключичного сочленения, плечеголовной ствол делится на правые общую сонную и
подключичную артерии. По передней стенке трахеи идет влево и вверх левая общая
сонная артерия. Спереди к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек
щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые и отчасти заднюю стенку
трахеи. Сзади мембранозная часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В
бороздах между ними проходят возвратные гортанные нервы.
На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается plexus
venosus thyreoideus impar и цепочка предтрахеальных л\у, заключенных в фасцию,
окутывающую трахею и рыхлую жировую клетчакту.
Грудной отдел расположен в верхнем средостении и проецируется немного правее
срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в переднем
средостении. Нижняя граница трахеи – угол грудины (второе межреберье), а сзади –
межпозвоночный хрящ IV-V Th. Бифуркация – V-VI Th. Угол – 55-60о. Инородные тела в
70% случаев попадают в правый бронх (155о). Глубина залегания трахеи увеличивается в
каудальном направлении с 3-4 см до 6-12 см. Кпереди от бифуркации: правая легочная
артерия. Книзу: перикард и ПП. Вдоль задней поверхности: непарная вена, впадающая в
верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности – правый вагус. Кзади и влево: пищевод
с левым возвратно-гортанным нервом. Внизу к левой боковой поверхностисти – дуга
аорты, проходящая над левым бронхом. Фасциальная оболчка трахеи ограничивает
претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводные пространства.
Кровоснабжение. Нижние щитовидные артерии.
Иннервация. Возвратные гортанные нервы.

72.Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода. Топографо-анатомическая основа

и техника его обнажения. Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует
нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку.
Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым
пред позвоночной (пятой) фасцией шеи.
На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его
первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он
смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней
стенке. По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см нижеего начала, в поперечном
направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.
Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и
блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1 — 2 см
кнаружи от пищевода.
Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных
артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.
Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici
paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.
Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине
с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от
больного.
Обезболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать
сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной
клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-
ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща
(вены рассекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний
листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного
рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального
влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей
кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с
блуждающим нервом.
У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами
лопаточноподьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы,
боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод,
лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно
направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на
передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный
гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости
может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. На
обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки, которыми стенку
приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфеткам:и,
пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Захватив оболочку зажимами,
рассекают ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над
ним. Если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый участок и
через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.

Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-физиологическое обоснование техники

выкраивания лоскутов, обработки нервов и костей. Инструментарии.
Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный
фронтальному диаметру голени, а по длине – 2\3 передне-заднего диаметра голени на
уровне ампутации. Длина заднего лоскута – 1\3 диаметра или половина длины переднего
лоскута. На сократимость кожи добавляют 3-4 см. Фасцию при выкраивании отсекают от
краев и передней поверхности большеберцовой кости. У основания отторгнутых лоскутов
рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную
мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых
костей. При помощи lintenium bifissum отводят и защищают мышцы. Производят распил
голени: распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под
углом до 30о; затем, перепилив кость на треть, пилу ставят поперек на 3 см дистальнее
начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3-4 мм от рассеченной надкостницы.
Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой
на 0,5 см у взрослых и 2-3 см – у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые
сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают
большеберцовый и малоберцовый нервы, а также подкожный икроножный нерв, лежащий
с малой модкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно
зашивают: кетгут – на фасцию, шелк – на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом
положении.
Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи,
резекционный нож Бергмана, листовая пила, пила Джильи, острые костные ложечки
Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, лезвие для
усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

Ампутация на пальцах кисти. Особенности техники и анатомо-физиологическое обосно-

вание операции.
Основное правило – максимальная длина культи. Ампутация ногтевой фаланги:
проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу. В боковую поверхность пальца вводят
10-15 мл 1% р-ра новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик.
Скальпелем выкраивают ладонный лоскут, чтобы укрыть культю, кожу тыла рассекают в
поперечном направлении. Пилой Джильи спиливают дистальную часть костной фаланги.
В ладонном лоскуте перевязывают пальцевые артерии и распускают жгут. На рану
накладывают три шелковых шва. Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном
положении легкого сгибания.

Анатомическая основа и техника операции вычленения пальцев кисти. Особенности вы-

членения 1, П и У пальцев кисти.
Экзартикуляцию проводят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей
поверхности.
Экзартикуляция пальца с лоскутом в форме ракетки: местная анестезия 0,5% новокаина в
межпальцевые складки по обе стороны удаляемого пальца и под кожу тыла и ладонной
поверхности проксимальнее пястно-фалангового сустава. Можно по Брауну-Усольцевой
(новокаин в межпальцевые промежутки на границе их средней и прокисмальной трети.
Кожу рассекают в форме ракетки: продольный разрез на тыле – через межпальцевую
складку на другую боковую поверхность – возврат к началу. Дистальнее головки пястной
кости рассекают сухожилие разгибателя и поперечно вскрывают сустав. Зажимом Кохера
захватывают пресеченную капсулу. Палец оттягивают и, вращая то в одну, то в другую
сторону, изогнутыми ножницами разрезают капсулу на тыльной, боковых и ладонной
поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и мягкие ткани на ладонной
поверхности. В ладонном крае лоскутов перевязывают пальцевые артерии. Над головкой
сшивают сухожилия сгибателей и разгибателя.
Экзартикуляция по Люппи: круговой разрез по ладонно-пальцевой складке. На тыле
несколько проксимальнее головки пястной кости продольный разрез до кругового. 2
прямоугольных лоскута отсепаровывают и далее как обычно.
Экзартикуляция II и V пальцев по Фарабефу: образуют боковые лоскуты – для II на
ладонно-лучевой, для V – на ладонно-локтевой поверхности. На II пальце разрез от
тыльной стороны от уровня пястно-фалангового сустава ведут дистально дугообразно к
середине длины лучевого края основной фаланги – кверху к середине локтевого края и, не
доходя до межпальцевой складки, поворачивают к началу. На V пальце все так же, но в
обратной последовательности.
Экзартикуляция I пальца по Мальгеню: необходимо сохранить сесамовидные косточки, к
которым прикрепляются сухожилия коротких мышц. Основную фалангу очерчивают
эллипсовидным разрезом: проксимальный край у основания проксимальной фаланги на
тыле, дистальный у межфалангового сустава на ладонной поверхности. С тыла ножом
проникают в сустав и расчленяют его. Выйдя на ладонную поверхность, нож направляют
дистально, отделяя от кости мягкие ткани с предней стенкой сумки сустава и сухожилия.
Головку укрывают лоскутом.

Анатомо-физиологические особенности брюшины, значение в практике. Роль большого

сальника в патологии и хирургической практике.
Брюшина – серозная оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность стенок живота и
органы, расположенные в ней. Париетальная брюшина покрывает внутреннюю
поверхность стенок живота и нижнюю пов-сть диафрагмы, висцеральная – сращена с пов-
стью внутренних органов, расположенных в брюшной полости. Обладает способностью
выделять (висцеральный листок) и всасывать (париетальный листок в области
грудобрюшной преграды и диафрагмы таза) серозную жидкость. Высокорегенеративна,
выделяет клейкий фибринозный экссудат, спаивающий стенки органов.
Брюшная полость – часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка
брюшины.
Брюшинная полость – пространство между брюшинными поверхностями отдельных
органов и париетальным листком (щель с серозной жидкостью).
Расположения органов по отношению к брюшине: интраперитонеально - подвижны
(желудок, тонкая кишка – без 12-п, аппендикс, поперечноободочная, сигмовидная,
начальный отдел прямой кишки, селезенка – имеют брыжейку; слепая – не имеет),
мезоперитонеально – неподвижны (восходящая ободочная, нисходящая ободочная,
средняя часть прямой кишки, печень, наполненный мочевой пузырь, матка),
экстраперитонеально – неподвижны (12-п кишка, ПЖЖ, надпочечники, почки,
мочеточники, нижняя часть прямой кишки), intra cavum peritonei – яичник, в полости
брюшины. При экстра- и мезоперитонеальном расположении органов доступ к ним
осуществляется внебрюшинно. Интраперитонеальные органы – с обязательным
вскрытием брюшины.
Большой сальник – удлиненная дорсальная брыжейка желудка. Имеет сплетения
кровеносных сосудов, жировую ткань, является хорошим пластическим материалом.

Анатомо-физиологические особенности основных видов местной анестезии (инфильт-

рационная, регионарная, проводниковая, футлярная, внутрикостная). Роль отечественных
ученых в разработке методов местной анестезии.
Инфильтрационная. Пропитывание тканей в области операции 0,25-0,5% новокаина, 1-2%
новокаина (для регионарного обезболивания). Блокада на 1-1,5 ч. Проводится снаружи
внутрь послойно: лимонная корочка, затем остальные ткани. Пропитывают и боковые
стороны, чтобы блокировать нервные стволы, идущие вблизи.
Проводниковая (регионарная). Блокируется чувствительность нерва на его протяжении.
Анестетик вводят приневральную клетчатку. Иглу вводят без шприца – при контакте с
нервом возникает острая боль. 1-2% новокаина, блокада через 3-5 минут при
эндоневральном введении, через 10-15 минут при введении в периневральное
пространство.
Футлярная. Разновидность инфильтрационной – анестезия поперечного сечения
конечности).
Внутрикостная. Конечности придают возвышенное положение, накладывают жгут.
Бировской иглой с мандреном прокалывают ткани и вращательными движениями
продвигают иглу через кортикальный слой кости на 1-1,5 см в губчатое вещество.
Подтянув иглу обратно на 0,3-0,5 см вводят 0,25-1-2% новокаина.
Блокада по Вишневскому – послойно тугим наполнением.

Анатомо-физиологическое единство составных элементов опорно-двигательного

аппарата. Значение в практике.
Вспомните анатомию и физиологию. Добавьте чего-нибудь от себя.
1.Разность площадей сочленяющихся поверхностей - главный фактор. Чем больше
разность, тем больше объем движений.
2.Наличие вспомогательных элементов. Например, суставные губы, увеличивая площадь
суставной поверхности, способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки
ограничивают движения только в определенном направлении (крестообразные связки
коленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному
разгибанию).
3.Комбинация суставов. У комбинированных суставов движения определяются по
суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Например, по форме суставных
поверхностей латеральные атлантоосевые суставы - плоские (многоосные), но в
результате комбинации со срединным атлантоосевым суставом они работают как
вращательные (одноосные). Это же относится и к суставам ребер, суставу кисти, суставу
стопы и др.
4.Состояние капсулы сустава. При тонкой, эластичной капсуле движения совершаются в
большем объеме. Даже неравномерная толщина капсулы в одном и том же суставе
сказывается на его работе. Например, в височно-нижнечелюстном суставе капсула тоньше
спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наибольшая подвижность в нем именно кпереди.
5. Состояние фиксирующего аппарата. Связки оказывают тормозящее и направляющее
действие, так как коллагеновые волокна обладают не только большой прочностью, но и
малой растяжимостью. В тазобедренном суставе подвздошно-бедренная связка
препятствует разгибанию и повороту конечности кнутри, лобково-бедренная связка -
отведению и вращению наружу.
6.Мышцы, окружающие сустав. Обладая постоянным тонусом, они сближают и
фиксируют сочленяющиеся кости.
7.Синовиальная жидкость. Она оказывает сцепляющее воздействие и смазывает суставные
поверхности. При артрозо-артритах, когда нарушается выделение синовиальной
жидкости, в суставах появляются боль, хруст, объем движений уменьшается.
8.Винтовое отклонение. Имеется только в плечелоктевом суставе и оказывает тормозящее
воздействие при движениях.
9.Атмосферное давление. Оно способствует соприкосновению суставных поверхностей,
оказывает равномерное стягивающее воздействие, следовательно, умеренно ограничивает
движения.
10.Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. При заболеваниях кожи, когда она
теряет эластичность, объем движений существенно уменьшается.

Анатомо-физиологическое единство элементов сосудисто-нервных пучков, значение в

практике.
Положения единства:
1) Артерии, вены и нервы расположены рядом и имеют единое влагалище.
2) Все они обмениваются своими элементами: a.nervorum, v.nervorum, нервные отростки к
сосудам.
3) Раздражение одного из элементов вызывает раздражение других элементов: например,
при повреждении нерва, идущего в СНП, происходит спазм артерии, идущей в этом же
СНП.
4) СНП идет к определнным анатомо-топографическим зонам.

Анатомо-физиологическое обоснование и техника трехмоментной конусо-круговой ам-

путации бедра по способу Н.И.Пирогова. Инструментарии.
Рассекают кожу, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем
по краю сократившейкожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие
собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на
значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные
мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние
(третий момент). Этот метод позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в
глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц,
дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией,
подкожной клетчаткой и кожей. При таком способе рубец кожи располагается на
концевой поверхности культи. Недостаток: двукратное пересечение седалищного нерва.
Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи,
резекционный нож Бергмана, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки
Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, ретрактор, лезвие
для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

62.Анат-физиолог-ие и косметит-ие обоснования разрезов и швов в области лица.

Значение пластиночных швов.
Направление хирургических разрезов на лице. Направление и расположение линий
Лангера и физиологических морщин и складок на лице не совпадают. При осуществлении
операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением
естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую
морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Косметические требования
к послеоперационным рубцам на лице обусловливают особенности оперативной техники
при рассечении и ушивании тканей. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от
точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от
расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице.
Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва
независимо от срока первичной обработки раны. Без наложения швов вторичное
заживление ведет к образованию уродующих рубцов, которые не всегда удается в
дальнейшем устранить. Необходимо добиваться точного сопоставления краев раны, не
допуская асимметрии лица. При широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не должны
оставаться свободные пространства: подкожную клетчатку на всю толщину тщательно
сшивают погружными кетгутовыми швами. Эти швы устраняют возможность образования
гематом в свободных пространствах и хорошо удерживают лоскуты, смещенные в нужном
направлении. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение
кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. На кожные края раны
накладывают швы (тонким капроном на круглой игле) на расстоянии 3—4 мм друг от
друга и не дальше 1,0—1,5 мм от краев раны.
Если стянуть края раны невозможно, применяют методы местной пластики, пластики
свободным лоскутом или «острым» филатовским стеблем.

Аппендэктомия. Виды доступов. Отличия слепой кишки от поперечной ободочной и

сигмовидной. Различия в положении червеобразного отростка. Анатомические основы и
техника операции при прямом и ретроградном способе удаления отростка.
Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-
Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных
случаях или при клинике перитонита – срединный разрез.
Отличия слепой кишки: 1) без брыжейки; 2) без жировых привесков; 3) сходящиеся
ленты.
Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно
подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4) переднее; 5) восходящее
(подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно).
1) Вскрытие брюшной полости. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, через точку Мак-
Бурнея-Волковича-Дьяконова до апоневроза наружной косой мышцы живота. Пересекают
и перевязывают ветви a.epigastrica superficialis, перевязывают их. Делают небольшой
разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными ножницами Купера
отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают. Тупо раздвигают волокна подлежащих
мышц и поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину
захватывают анатомическим пинцетом, поднимают в виде конуса, проверяют отношение к
ней кишки, рассекают скальпелем на 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича,
после чего рассекают брюшину на всю длину кожно-мышечной раны.
2) Выведение слепой кишки. Купол слепой кишки захватывают пальцами или
анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу с
аппендиксом.
3) Отсечение брыжейки отростка. На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса
накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейку вводят 15 мл 0,5% р-ра
новокаина. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы,
брыжейку отсекают.
4) Удаление отростка. Мобилизованный отросток приподнимают и пережимают
кровоостанавливающим зажимом у основания. По образовавшейся борозде отросток
перевязывают тонким кетгутом. Вокруг основания, отступя на 1,5 см, накладывают
тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше
лигатуры, лежащей на основании отростка накладывают кровоостанавливающий зажим и
между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем.
5) Погружение культи отростка. Культю смазывают спиртовым р-р йода и погружают в
кисетный шов, который после этого затягивают. Поверх кисетного шва накладывают Z-
образный шов.
6)Погружение слепой кишки и ушивание раны. Тупфером проверяют наличие крови в
брюшной полости. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Послойно
зашивают рану.
Ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим,
с помощью которого заводят под основание отростка марлевую ленту-держалку. Вокруг
основания – кисетный шов. До Z-образного шва – то же самое, что и при норме.
Потягивая за отросток в зажиме, острым путем разделяют сращения. Брыжейку отростка
поэтапно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают. Отросток удаляют.
Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно
зашивают.

Артротомия коленного сустава при гнойных поражениях. Топографо-анатомическое

обоснование разрезов и техника операции.
Колено слегка сгибают, делают 2 вертикальных разреза по бокам надколенника,
проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и до
tuberositas tibiae. Крючком надколенник оттягивают кпереди и полость обрабатывают
марлевым тампоном, ставят резиновые дренажи. Для предупреждения закрытия и
обеспечения оттока из раны, подшивают края раны к капсуле. Для дренирования задних
заворотов – контрактура по медиальному краю подколенной ямки. Под капсулу –
корнцанг до выпячивания кожи у сухожилия m.semitendinosus. Над выпячиванием –
разрез скальпелем. Конечность – на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.
Удаление менисков коленного сустава. Короткий косой разрез книзу и медиально от
надколенника. Нога согнута и уложена, чтобы голень свисала за столом. Разрез кожи,
ПЖК, фасции, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку
приподнимают пинцетами и рассекают между ними. Тупыми крючками растягивают рану
и обнажают мениск. Кохером захватывают передний рог мениска и отсекают его.
Оттягивают кзади боковую связку и скальпелем отделяют от него мениск. Оттягивают
голень кпереди и отсекают мениск сзади.

Атипичная резекция легкого при ранениях. Анатомо-физиологическое обоснование и

техника шва легкого.
Выполняется при вытекании из дренажа 300 мл крови за час. При атипичной резекции
легкого не соблюдается сегментарная структуризация органа.
Техника. Торакотомия. Обнажение части легкого, оттягивание ее книзу. Получаем доступ
к корню легкого. Анестезия 0,5% новокаином корня легкого по А.В.Вишневскому.
Кровеостанавливающий зажимы за область поражения. Резекция области поражения.
Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не осталось
полости после затягивания швов. Поверх них накладывают тонике швы на висцеральную
плевру. Если рана расположена по краю, то ее можно зашить обвивным швом. Проверка
на герметичность – физраствор через шприц на поверхность шва, если не булькает и нет
пузырьков, то все сделано правильно. Осматривают полость плевры и удаляют сгустки
крови. Накладывают швы на рану грудной стенки. Проверяют шов на герметичность
(после мышечно-костального шва). Зашивают ПЖК и кожу. Во втором межреберье по
срединоключичной линии делают плевральную пункцию. В резиновую трубку вставляют
шприц Жане и выкачивают воздух, создавая отрицательное давление в полости.

Атипичные ампутации.
Суть: ампутация проводится по принципу ПХО при травматичных отрывах конечности
(минно-взрывные раны). Лоскуты расположены нетипично, поэтому пользуются тем, что
есть.
Порядок выполнения. 1) Пересечение мягких тканей, иссекают некротизированную ткань.
2) Перепиливание кости и ее обработка (апериостально, периостально и т.д.). 3) Остановка
кровотечения магистральных сосудов – перевязка кетгутом. 4) Обработка нервов
(усечение производят выше на 4 см. По способу Мшанского: выше на 1 см до эпиневрия и
накладывают несколько швов – пока нерв будет обходить швы, рубец уже сформируется).
5) Рана не зашивается. Накладывается повязка. Если в течение 2-3 дней все нормально,
нет воспаления – накладывают отсроченные швы.
36. Ампутация на пальцах кисти. Особенности техники и анатомо-физиологическое
обоснование операции.

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Ее анатомо-физиологическое

обоснование Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с
закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной
полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.
Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его
повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки
кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне
подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают
кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное
пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней
поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в
клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-
нервного пучка, вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы
отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна
появляться кровь. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую
клетчатку, а не в пред позвоночную, и из иглы после снятия шприца не должна появляться
жидкость.
Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее
достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического: нижний узел
блуждающего нерва (ganglion nodosum — BNA) и верхний узел симпатического ствола
располагаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости,
эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища,
в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действии новокаина при
шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера:
западение глазного яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также
гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады

Виды и анатомо-физиологические обоснования разрезов на передней брюшной

стенке(общие положения).
1) место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и
представлять наиболее краткий путь к нему;
2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;
3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать
ветви межреберных нервов к мышцам живота;
Срединный разрез. Неотложные операции – доступ почти ко всем органам. Мышцы,
сосуды и нервы не повреждаются. Срастание происходит медленней.
Парамедианный (по внутреннему краю левой прямой мышцы). Рубец получается более
прочный, чем при срединном разрезе.
Трансректальный (над серединой прямой мышцы). Доступ к желудку при гастростомии
или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.
Параректальный разрез по Леннандеру (параллельно латеральному краю нижнего
сегмента правой прямой МЖ). Аппендэктомия. Недостаток – могут повреждены
межреберные мышцы к прямой мышце.
Косые разрезы: переменные разрезы в подвздошной области. Слои мышц раздвигают, а не
разрезают. Нервы не повреждаются. Недостаток – малый доступ.
Поперечные разрезы выше уровня пупка. Влагалища мышц вскрывают, мышцы
отодвигают.
Поперечные разрезы ниже уровня пупка по Пфаненштилю. Гинекологические операции.
Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.
Комбинированный разрез (лапаротомия + торакотомии).

Виды кишечных анастомозов и их сравнительная анатомо-физиологическая оценка.

Конец в конец. Прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или
трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных
операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза,
кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок
разного диаметра этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.
1) наложение узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза.2)
ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом; 3) ушивание передних
губ анастомоза скорняжным швом; 4) наложение узловых серозно-мышечных швов на
переднюю стенку анастомоза.
Бок в бок. Наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют
анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки.
Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не
ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
1) обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов;
2)изоперстальтика, наложение серозно-мышечного шва Ламбера; 3) ушивание задних губ
анастомоза непрерывным обвивным швом; 4) наложение шва на передние губы
анастомоза; 5) ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; 6)
наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза
Конец в бок. Применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного
диаметра: при резекции желудка, когда его культю вшивают в боковую стенку тонкой
кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к
боковой стенке толстой.
Бок в конец. Боковая поверхность более проксимального органа анастомозируется с
концом более дистально расположенного. Применяется реже других
(гастроэнтероанастомоз).
При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный
орган, а затем более дистальный.

Виды кишечных швов, их назначение и судьба в организме.

Кишечный шов – шов, накладываемый на стенку полого органа пищеварительного тракта
и другие полые органы, имеющие брюшинный, мышечный и слизисто-подслизистый
слой. Рассасывающийся материал (непрерывно) используют при наложении сквозных или
погружных швов на края раны, обращенных в просвет ЖКТ, нерассасывающийся
(узловым способом) – при наложении серозно-мышечных швов. Стенку
пищеварительного канала делят на футляры: внутренний (слизистая и подслизистый) и
наружный (мышечный и серозный).
Сквозные швы: обвивной непрерывный кетгутовый шов (слизистая-сероза, сероза-
слизистая), вворачивающий скорняжный шов (слизистая-сероза, слизистая-сероза),
узловой шов (через все слои стенки с узелками внутрь просвета).
Асептические швы: серозно-мышечный, кисетный (серозно-мышечный стежками по
кругу), Z-образный (накладывается поверх кисетного). Используют для погружения
культи кишечника, ушивания небольших колотых ран желудка или кишки.
Однорядный сквозной шов: узелок – со стороны слизистой, быстро выполняется, но менее
герметичен и хуже гемостаз.
Двухрядные швы: шов Альберта (внутренний непрерывный кетгутовый шов, который
накладывают на заднюю стенку анастомоза через все слои изнутри кнаружи и снаружи
внутрь, требует второе наложение шелковых узлов по Ламберу), шов Шмидена
(непрерывный обвивной кетгутовый – на задней стенке анастомоза, сквозной,
вворачивающий – на передние стенки)
Трехрядные швы: включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-
мышечных швов – создается надежный герметизм и гемостаз).
Гемостатические швы: петельный шов Ревердена-Мультановского (при повышенной
кровоточивости, при наложении краевого обвивного шва после проведения стежка нить
пропускают в петлю и затягивают), строчечный шов (при ушивании культи желудка во
время резекции).
Механические швы: танталовые скрепки.

Виды оперативных доступов и общие требования к ним.

Доступы бывают окольные (доступ к плечевой артерии на средней трети плеча) и прямые.
Все применяемые внастоящее время оперативные доступы к различным органам
разделяют на пять групп: продольные, косые, поперечные, угловые икомбинированные.
Требования:
1) Создание оптимальных условий операции на органах, подход кратчайшим путем;
2) Определение угла доступа. Созон-Ярошевич – ученик Шевкуненко;
3) Доступ должен быть наименее травматичным;
4) Доступ производится с учетом топографии сосудов и нервов;

Высоким, или надлобковым, сечением (эпистомия) операцию называют в отличие от

практиковавшегося в доантисептический период вскрытия пузыря через промежность
(«промежностное сечение»). Операция производится внебрюшинным доступом к
мочевому пузырю.
Показания, Камни мочевого пузыря, инородные тела.
Цистотомия производится также с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря,
для доступа к предстательной железе и пр.
Положение больного: на спине.
Обезболевание. Местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь
промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологическим раствором. На
наружной конец катетера накладывают зажим Кохера.
После обработки операционного яоля строго по срединной линии проводят вертикальный
разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3—4 см.Рассекают
кожу, подкожный жировой слой, апоневроз белой линии. Внутренние края
пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью
пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают тонкую
поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточ-ное пространство и начинают
тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую
предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая
характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на
передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. У верхнего края
пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно
отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к
его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые
служат в качестве дер жалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лез-
вием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через
складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую
оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой).
В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость.
Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня,
электрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами,
проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может
привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых
конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают
на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку
закрывают послойно: края прямых мышц соединяют кетгутовыми узловыми швами, края
апоневроза — шелковыми. Кожу зашивают шелковыми узловыми швами; над дренажем
оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж
выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней.

Вычленение фаланг пальцев кисти. Анатомическая основа и техника операции.

Фалангизация I пястной кости: два треугольных лоскута: на тыле – основанием ко II
пястной кости, на ладони – к I пястной кости. На тыле рассекают I тыльную межкостную
мышцу, на ладони отделяют приводящую мышцу от сесамовидной косточки и фиксируют
к тканям основания I пястной кости. Рану укрывают лоскутами, перекинув через пястные
кости. Анестезия по Оберст-Лукашевичу. Фалангу максимально сгибают в суставе и на
тыл поверхности, соответственно проекции межфалангового сустава, проводят
поперечный разрез. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в сустав, и рассекают
сбоку межфаланговые связки – сустав раскрывается. Заводят лоскут за фалангу и делают
ладонный лоскут. Сухожилие сгибателя следует сохранить. Лигатуры на сосуды и швы на
кожу.

Долевое и сегментарное строение легких, значение в практике.

Правое легкое(верхн.дол.-верхушечный, задний,передн.;ср.доля-латер.,медиал.;нижн.дол.-
верх,медиальный базальный,перед.баз.,латер.баз,задн.баз.) Левое легкое(в.д -2-а
верхушечно-задних,передн.,верхн.язычковый,ниж.яз.;нижн.д.-верх,пер.баз,лат.баз,
зад.баз.)
Сегмент – участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка и
отделенный от соседей соединительнотканной перегородкой. Вершина пирамиды
сегмента – к воротам легкого, основанием к поверхности. На вершине сегмента – ножка,
состоящая из сегментарного бронха, артерии и центральной вены. Через центральные
вены оттекает небольшая часть крови, а основная часть – оттекает по межсегментарным
венам. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные
артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические
сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви сердечно-легочного
сплетения.
В 6 сегмент правого легкого чаще всего попадает бронхиальный секрет.

Доступык почке и мочеточнику.

Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману—
Израэлю или по Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким является
нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману
—Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным
краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз
и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней верхней
ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника
разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.
Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной
фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю
зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и
поперечную мышцу живота. Перед рассече нием четвертого слоя должно быть обращено
внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые
расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены
во избежание последующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером
отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной
полости и ранения ободочной кишки. В верхнеме-диальном углу раны при низком
стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное
вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры отверстия
немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Дренирование клетчаточных пространств таза…

Дренирование предпузырного пространства
Показания. Мочевые затеки и флегмоны лредпузырной клетчатки в результате ре-нения
мочевого пузыря.
Дренирование предпузырного пространства производят чаще путем рассечения передней
стенки живота по срединной линии над лобком или с боков от срединной линии, над
медиальными отделами паховых связок. В зависимости от из бранного доступа мышцы
раздвигают или рассекают, затем разрезают лоперечную фасцию (с осторожностью, чтобы
не повредить брюшину) и вводят дренажи.
В более запущенных случаях, при наличии признаков флегмоны, рекомендует-ся
дренирование предпузырного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому
—Мак Уортеру, техника которого приводится ниже.
Положение больного: на спине с отведенной нижней конечностью.
Обезболивание. Местная анестезия или наркоз. Техника операции. Поперечный разрез
кожи проводят на внутренней поверхности бедра, отступя на 4 см книзу от бедренно-
промежностной складки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию
бедра; обнажив таким образом продольно идущие приводящие мышцы, тупо раздвигают
промежуток между длинной приводящей и нежной мышцей и проникают к малой
приводящей мышце, которую рассекают в поперечном направлении. У переднего края
запиратель-ного отверстия проникают тупым путем через пучки волокон наружной
запира-тельной мышцы, запирательную перепонку и внутреннюю запирательную мыщцу
в предпузырную клетчатку. Через образованное отверстие вводят дренажную трубку для
оттока гноя и введения антибиотиков.

Заслуги Н.И.Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической (хирургиче-

ской) анатомии.
Тема докторской диссертации (25 лет): «Перевязка брюшной аорты внебрюшинным и
чрезбрюшинным способами».
"Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" – он берется изучить
направление фасциальных оболочек. Познав частное, ход каждой фасции, он идет к
общему и выводит определенные закономерности положения фасций относительно
близлежащих сосудов, мышц, нервов, открывает определенные анатомические
закономерности. Все, что открыл Пирогов, нужно ему не само по себе, все это нужно ему,
чтобы указать наилучшие способы производства операций, в первую очередь "найти
правильный путь для перевязки той или иной артерии" – так появилась новая наука –
хирургическая анатомия. Описание операций Пирогов снабдил рисунками. Ничего
похожего на анатомические атласы и таблицы, которыми пользовались до него. Никаких
скидок, никаких условностей - величайшая точность рисунков, которую он предлагал
желающим проверить в любом анатомическом театре. В 1841 году Пирогов был
приглашен на кафедру хирургии в Медико-хирургическую академию Петербурга. Здесь
ученый проработал более десяти лет и создал первую в России хирургическую клинику,
где обосновал еще одно направление – госпитальную хирургию. Николая Ивановича
назначают директором Инструментального завода, и он
соглашается. Теперь он придумывает инструменты, которыми любой хирург сделает
операцию хорошо и быстро. Высочайше был утвержден его проект первого в мире
Анатомического института. 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому
институту, Федор Иванович Иноземцев. Он возглавлял кафедру хирургии Московского
университета. Николай Иванович первую операцию с применением обезболивания сделал
на неделю позже. Но Иноземцев с февраля по ноябрь 1847 года сделал под наркозом
восемнадцать операций, а Пирогов уже к маю 1847 года получил результаты пятидесяти.
Николай Иванович принял участие в военных действиях на Кавказе.
Здесь, в ауле Салты, он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с
эфирным обезболиванием. Изобрел новый способ в анатомическом театре, распиливая
специальной пилой замороженные трупы. Сам Пирогов это называл "ледяной анатомией".
Так родилась новая медицинская дисциплина - топографическая анатомия. С помощью
изготовленных подобным образом распилов Пирогов составил первый анатомический
атлас, ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов – появление
оперативной хирургии. Когда в 1853 году началась Крымская война, Николай Иванович
счел своим гражданским долгом отправиться в Севастополь. Он добился назначения в
действующую армию. Оперируя раненых, Пирогов впервые в истории медицины
применил гипсовую повязку и сортировку раненых: одним операцию делали прямо в
боевых условиях, других эвакуировали в глубь страны после оказания первой помощи. По
его инициативе в русской армии была введена новая форма медицинской помощи -
появились сестры милосердия. Таким образом, именно Пирогов заложил основы военно-
полевой медицины. Значение деятельности Пирогова состоит в том, что своим
самоотверженным и часто бескорыстным трудом он превратил хирургию в науку,
вооружив врачей научно обоснованной методикой оперативного вмешательства.
Незадолго до смерти ученый сделал еще одно открытие - предложил совершенно новый
способ бальзамирования умерших.

Значение костно-фасциальных, фасциальных и межфасциальных пространств в хирургии.

Роль Н.И.Пирогова в разработке хирургической анатомии артериальных стволов и
фасций.
Костно-фасциальные влагалища (синовиальные – для сухожилий). При попадании в них
инфекции легко вовлекаются в патологические процессы. Скопление больших количеств
серозной жидкости или гноя приводит к сдавлению брыжейки сухожилия и находящихся
в ней сосудов. В этих случаях происходит нарушение кровоснабжения сухожилий, их
омертвение, листки влагалища срастаются и движения больше невозможны. Прикладное
значение фасциальных вместилищ описано еще в 1840 году Николаем Ивановичем
Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он
отметил, что фиброзные и костно-фиброзные футляры являются герметичными
вместилищами. В связи с этим при ранениях и гнойно-воспалительных заболеваниях
можно прогнозировать пути гематом и абсцессов. В межмышечных промежутках
преимущественно на конечностях располагаются фиброзные футляры для прохождения
СНП. Эти футляры образованы сросшимися стенками фасциальных футляров мышц. В
практике знание футлярного строения мышц необходимо для отыскания сосудистых и
нервных стволов. Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому.

Значение пространства Пирогова в гнойной хирургии кисти и предплечья и принципы его

дренирования.
При обширных и\или запущенных флегмонах кисти возможно распространение гнойного
затека через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова. Доступы –
локтевой и лучевой.
1)Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см, отступя на 1-2
см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию,
избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под локтевого сгибателя кисти.
Собствнную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят ее крючком вместе с СНП.
Тупым путем попадают в пространство Пирогова. Вводят туда корнцанг, выпускают гной
и подводят инструмент к лучевому краю предплечья. По выпячиванию кожи делают
контрапертуру 6-8 см, сохраняя подкожную ветвь лучевого нерва. Осушив рану,
корнцангом захватывают сложенную вдвое трубку-дренаж с боковыми отверстиями и
проводят ее через пространство. Раны рыхло тампонируют.
2) Лучевой разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного
отростка лучевой кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную
фасцию, отводя или пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят
сухожилие плече-лучевой мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-
под сухожилия, отводят в сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие
от кости и отводят медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный
сгибатель I пальца и отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности
квадратного пронатора входят в пространство Пирогова. Корнцангом проникают к
локтевому краю предплечья, по выпячиванию кожи делают контрапертуру 6-8 см.
Дренаж.

Индивидуальная изменчивость во внешнем и внутриствольном строении нервов, значе-

ние в практике.
Формы нервов: концентрированная и рассыпная. Например, седалищный нерв в 6%
процентах случаев может расщепляться и идти большеберцовой порцией (в fossa
infrapiriformis) и малоберцовой порцией (в fossa suprapiriformis). И при операции
сопоставлять необходимо каждую порцию. Регенерация идет по 1 мм в сутки и если
иннервация полностью не восстанавливается в течение 6-8 месяцев, то показана
повторная операция по сопоставлению порций этого нерва. Существует малопучковая
форма нервов и многопучковая. В зависимости от них проводят различные способы
ушивания нервов. При малопучковой форме нерва шов накладывают за наружный
эпиневрий (100 лет назад – Мелатон, 1864г – Лажье). При многопучковой производят
зашивание отдельных пучков – швы за периневрий (микрохирургия).

Индивидуальные различия в форме и положении кровеносных сосудов и их практическое

значение (конкретные примеры). Анатомо-физиологические особенности сосудов их
морфологическая и функциональная неоднородность, реактивность, пластичность).
Неоднородность. Артериальные сосуды:
1) Магистрального типа (аорта, плечеголовной ствол, части подключичной и наружной
сонной артерии) – эластического типа, проводят пульсовую волну;
2) Предорганные – сосуды мышечного типа, могут спазмироваться;
3) Внутриорганные – мало изучены (и не только мной…:-) );
Венозные сосуды:
1) Сплетения – «жомы» и «затворы», рефлективная функция, тяжело кровоточат
(геморроидальное);
2) Вены, отводящие кровь от органов;
3) Коллекторы – полые вены: верхняя – мышечных элементов почти нет, нижняя – много
мышечных элементов;
4) Синусы твердой мозговой оболочки – регулируют мозговой кровоток.
В венозных сосудах происходит депонирование крови – венозной крови до 60%.
Реактивность. Реактивность на определенные раздражители по нейро-гуморальному типу.
Пластичность. При травмах сосудов восстанавливается окольный кровоток по
коллатералям, причем это происходит в первые 3-4 часа и продолжается без изменений в
течение 3-4 дней (опасное время). Через неделю развиваются коллатерали новые и те,
которые были – нормализация кровотока.

55.Костно-пластич-ая трепанация в теменно-височной области, этапы операции.

Инструментарий.
Показания: временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его
содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea
media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга.
Костно-пласти-ческую трепанацию при повреждении a. meningea media или ее ветвей в
случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хирургических отделениях
в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным показаниям.
На оперируемую область наносят схему Кренлеина. Подковообразный разрез с
основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепана-
ционном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media
(повреждения ее передней ветви встречаются значительно реже). Раздельное выкраивание
кожно-апоневротического и надкостнично-костного лоскутов производится в три этапа.
Вначале по намеченной на схеме Кренлеина линии рассекают кожу, подкожную клетчатку
и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по
ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его
отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожно-
мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху
прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода.
Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения
надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от
разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в
зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий. При
нанесении отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осторожность, так
как фреза может легко «провалиться» через тонкую височную кость в мозговую ткань.
Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи. Если провести под
ними пилу проводником Поленова не удается, эти участки разъединяют щипцами-
кусачками Дальгрена. Отвернутый костный лоскут на надкостничной ножке, через
которую обеспечивается его кровоснабжение, тщательно оберегают.
Вымывание струей изотонического раствора хлорида натрия сгустков крови, удаление
гематомы и перевязка концов средней оболочечной артерии или ее ветвей — основной
этап операции. Артерию перевязывают тонкими шелковыми лигатурами, которыми ее
обкалывают с помощью небольших круглых игл. Рану послойно зашивают.
Инструментарий: кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы,
проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки
Люэра, Янсена, Егорова, коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными
фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой мозговой
оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой
оболочки, мозговые шпатели, элеватор, атравматические иглы, шприц 10 мл,
перевязочный материал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего.

Костно-пластическая ампутация голени по способу Н.И.Пирогова. Техника и анатоми-

ческая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке
костно-пластических ампутаций (Н.И.Пирогов, Ю.Шимановекий, И.Сабанев и др.).
Стремяобразный разрез от лодыжки до лодыжки через все слои. Концы разреза соединяют
на тыле стопы на 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава.
Сильно оттянув стопу, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Ножом в суставе,
двигаясь внутрь, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцовые таранные связки,
дельтовидную связку (осторожно: задняя большеберцовая артерия!!!). Вскрывают сустав,
рассекают заднюю стенку его сумки. Распил пяточной кости ведут наискось, заводя
дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу кпереди.
Освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой тоже – наискось:
больше сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. СНП защищают пластинчатым
крючком. Перевязывают сосуды (передние большеберцовые и подошвенные), усекают
нервы (малоберцовые и подошвенные). Трансплантат пяточной кости подводят к голени и
фиксируют четырьмя швами, которые проводят через надкостницу и мягкие ткани.
Используют кетгутовые костные швы (костной иглой), иногда применяют гвоздь,
фиксируя пяточную кость к большеберцовой (это не прикол :-) ). Культю послойно
зашивают: кетгут – на апоневроз, шелк – на кожу.
Образуется опороспособная культя без бурситов. Ахиллово сухожилие напряжения не
испытывает. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при
ампутации нижней конечности, особенно, когда для укрытия костной культи
используются участки, привычные к опорной функции. По Пирогову к опилу костей
подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации бедра по Шимановскому- спиливают
хрящевую часть надколенника и подшивают к опилу бедренной кости; по Сабанееву –
бугристость большеберцовой кости; по Биру к костям голени – пластинку с передней
поверхности большеберцовой кости.

Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография основных сосудисто-

нервных пучков переднего футляра на разных уровнях.
Собственная фасция предплечья с межкостной перегородкой и костями образует 3
мышечных ложа: наружное, заднее и переднее. В переднем – сгибатели и пронаторы; в
заднем – разгибатели и супинаторы; в наружном – плечелучевая мышца и лучевые
разгибатели кисти. Латеральный СНП: лучевая артерия и 2 вены, а также поверхностная
ветвь лучевого нерва – располагаются в лучевой борозде, образованной в верхней трети
плечелучевой мышцей латерально и m.pronator terеs медиально, а в средней и нижней
трети – плечелучевой мышцей и m.flexor carpi radialis. Поверхностная ветвь лучевого
нерва лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней
трети. Тут он отходит кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы,
прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая
артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти
(анатомическая табакерка).
Медиальный СНП: локтевая артерия, сопровождающие вены и локтевой нерв –
располагаются в локтевой борозде, ограниченной латерально m.flexor digitorum
superficialis и медиально m.flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в
переднее ложе предплечья, располагаясь под m.pronator teres и m.flexor digitorum
superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает
локтевой борозды только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети
располагается между головками m.flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью
объединяется с артерией в пучок и на всем протяжении находится медиально от нее.
Локтевой СНП лежит глубже, чем лучевой: в средней трети он прикрыт латеральным
краем m.flexor carpi ulnaris, а в нижней трети – наружным краем этой же мышцы. На
большем протяжении он располагается на m.flexor digitorum profundus, под глубоким
листком фасции, а на границе с запястьем – на m.pronator quadratus. У верхней границы
предплечья от локтевой артерии начинается a.interossia communnis, которая вскоре
делится на переднюю и заднюю. Задняя через отверстие в межкостной перегородке
уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней трети от локтевого нерва берет
начало ramus dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально,
прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.
Поверхностный СНП: срединный нерв, vasa mediana. Срединный нерв в сопровождении
срединной артерии (из a.interossia anterior), располагается в верхней трети м\у головками
m.pronator teres, а по выходу из промежутка перекрещивается с локтевой артерией,
находясь спереди от нее. В средней трети нерв лежит м\у поверхностным и глубоким
сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра поверхностного. В
нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в
медиальной борозде, образованной m.flexor carpi radialis и m.palmares longus.
Глубокий СНП: a.interossia с венами и одноименным нервом идет по передней
поверхности межкостной мембраны. Артерия, достигнув m.pronator quadratus, прободает
межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной
артериальной сети запястья и коллатерального кровообращения кисти при выключении
основных стволов.

Кровоснабжение, иннервация и регенеративные способности костей, их значение в

практике.
Вспомните анатомию и физиологию. Добавьте чего-нибудь от себя. Подумайте, для чего
нужна надкостница.
Регенерация кости осуществл-ся за счет остеобластов, расположенных в надкостнице,
эндосте и около кровеносных сосудов кости.

125 Матка
Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шейки),
отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположенная выше места впадения
яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), называется дном матки. В шейке
различают надвлагалищную и влагалищную части.
Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и
образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, расположенные почти во
фронтальной плоскости. Боковые края матки («ребра» ее), таким образом, лишены
брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка,
переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки и называемую
параметрием (околоматочная клетчатка).
В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия,
окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного
сплетения; вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж,
содержащий пучки гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки
(lig. cardinale uteri). Сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки
таза, образуя в месте перехода поддерживающую связку яичника, содержащую сосуды
яичника (а. и v. ovarica); связка эта располагается на пограничной линии таза непо-
средственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.
К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичник.
В свободном крае широкой связки, в рыхлой клетчатке заложена маточная труба: книзу и
кзади от нее (вблизи от маточного угла) в толще широкой связки заключена собственная
связка яичника, а книзу и кпереди от нее внутри-тазовая часть круглой маточной связки.
Круглая связка (lig. teres uteri) идет от угла матки к внутреннему отверстию пахового
канала (см. рис. 24.20).
О прямокишечно-маточных складках брюшины (plicae rectouterinae), содержащих
одноименные связки и ограничивающих с боков excavatio rectouterina.
Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (anteversio); кроме того, тело по
отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio). На положение матки в
значительной мере влияет степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, что
впервые точно показал Н. И. Пирогов на распилах таза.
Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно
в ней удерживается, а также упомянутыми выше связками. Несмотря на наличие связок,
матка смешается довольно легко.
Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка. Оба органа отделены
от матки углублениями брюшины. Следует иметь в виду, что прямая кишка отделена от
шейки матки верхним отделом прямокишечно-маточного пространства, а от заднего свода
влагалища — нижним отделом его.
Ко дну матки прилегают петли тонкой кишки (они проникают и в прямокишечно-
маточное пространство), иногда - сигмовидная кишка, еще реже — попе-речноободочная.
Артериальные сосуды матки — две аа. uterinae — начинаются от внутренних
подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отходящие от
брюшной аорты.
Отток венозной крови совершается главным образом по маточным венам, впадающим во
внутренние подвздошные.
Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения
(Франкенгейзера). Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки
матки и является передним продолжением нижнего пол чревного сплетения; оно
подробно изучено русскими учеными Г. Е, Рейне и Н. В. Ястребовым.
Отводящие лимфатические сосуды от шейки матки направляю ся к* узлам, лежащим по
ходу подвздошных артерий, и к крестцовым узлам. Сосу-ды, относящие лимфу от тела
матки, заканчиваются в узлах, расположенных в ок-ружностн аорты и нижней полой
вены. Часть сосудов дна маткн по круглой связки направляется к паховым узлам. Сюда же
проходят лимфатические сосуды от ниж-него отдела влагалища.
Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими ее судами
мочевого пузыря и прямой кишки.
Придатки матки Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе -
маточные, или фаллопиевы трубы)
Яичник (ovarium) имеет два конна - верхний (трубный) и нижний (маточный. две
поверхности - внутреннюю и наружную, два края - передний (соединенный; с широкой
маточной связкой посредством короткой брыжейки — mesovarium и задний (свободный,
обращенный к прямой кишке). Трубный конец яичника об-ращен кверху, маточный -
книзу. Внутренняя поверхность обращена в полость та-за, наружная - к стенке таза.
Наружный покров яичника образован за счет так на-зываемого зародышевого эпителия, а
не за счет брюшины. Поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у
интраперитонеадьных органов.
Брюшина образует на яичнике у его переднего края лишь небольшой беловатый обояок, и
его называют иногда linea limitans mesovarii, или кольцом Фарре— Вальдейера.
Трубный конец имеет связку — поддерживающую связку яичника (Jig. suspsn-sorium
ovarii, иначе — lig. infundibulopeJvicum), которая соединяет его с брюшине* боковой
стенки таза и спускается книзу от пограничной линии; связка достигает воронки
(inftmdibulum) маточной трубы и содержит в себе vasa ovarica. Маточны* конец связан с
телом матки посредством собственной связки /ig. ovarii proprium. расположенной в толще
широкой связки.
Яичник прилегает к боковой сгенке таза несколько ниже входа в малый таз. причем здесь,
вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб-ление, называемое
яичниковой ямкой (fossa ovarica), дно которой составляет париетальный листок брюшины.
Маточная труба (tuba uterina), или яйцевод, проходит по верхнему краю шире-кой
маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный отдел тру-бы,
заложенный в толще матки, суженный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу),
переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю
яичника. Часть широкой связки между трубой и брыжейкой яич-иика называется
брыжейкой трубы (mesosalpinx).

Нефрэктомия (nephrectomia) — удаление почки

Инструменты. Кроме общехирургического инструментария, необходимы: широкие
зеркала для растягивания операционной раны, в некоторых случаях — лобный ос-
ветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры для ре-визии
мочеточника, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые
зажимы.
Обезболивание. Наркоз; спинномозговая анестезия; местное обезболивани
Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симс-ном.
Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения
(разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, со-
провождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злока-
чественные опухоли, гидронефроз).
При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй
почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, т. к. удаление по каким бы то ни
было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти.
Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на
здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне —
выпрямлена. В таком положении на больной стороне увеличивается пространство между
реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней
стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или
специальный упор операционного стола.
Техника Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по
Бергману— Израэлю или по Федорову. Еще до операции хирург должен проверить, каким
является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по
Бергману—Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного
наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла
косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см выше передней
верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок
мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.
Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной
фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю
зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и
поперечную мышцу живота. Перед рассече нием четвертого слоя должно быть обращено
внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые
расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены
во избежание последующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером
отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной
полости и ранения ободочной кишки. В верхнеме-диальном углу раны при низком
стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное
вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры отверстия
немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.
Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в
медиальную сторону или резецируют XII ребро.
После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фас-иии, под
которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают
пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для
этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем
(пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю
поверхность и верхний полюс почки.
Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и
представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выделении полюсов надо
иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание
трудно останавливаемого кровотечения должны быть изолированы и перевязаны.
Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом,
чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно
удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки,
обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку
лоханки и мочеточника. Выделив мочеточник возможно дальше вниз. накладывают на
него двекрепкие кетгутовые лигатуры; после операции накладывают изолирующими
салфетками и пepесекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи
мочеточника обрабатывают йодом и приступают к переселению кровеносных сосудов.
Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии
1см одна от другой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим
узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к
почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов
пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаля-
ют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить
общую лигатуру Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из
окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и толстыми
узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мыши,
на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны: удаляют его
через 5 дней.
Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий)
может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мочеточник. При
опухолях почки, обширных травмах почки, особенно при комбинированных
повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез
по Федорову, который сочетает возможности внебрюшиниого и внутрибрюшинного
доступа к почке. Разрез начинают у края выпрямителя спины на уровне XII ребра или
тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном
направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне
пупка или выше него.

Обнажение внутренней грудной артерии и особенности перевязки ее при ранениях.

Артерия проходит вдоль края грудины в 1-м м\реберье 5-10 мм, в 3м – 13 мм, в 6 – 20 мм.
До 3-го м\реберья лежит на f.endothoracica, затем становится «мобильной» и проходит м\у
m.intercostales и поперечной мышцей груди – поэтому при перевязке в этой области
необходим дополнительный доступ ч\з эту мышцу. Перевязка основного ствола артерии
ниже отхождения от нее a.pericardiacophrenica усиливает кровоток в ней и способствует
реваскуляризации миокарда по анастомозам м\у сосудами перикарда и ветвями венечных
артерий сердца.
Особенности кровотечения из этой артерии – в плевральную полость. Доступ к ней по м\р
промежуткам в зоне повреждения.
Особенности перевязки:
1) Перевязывают помимо проксимальной и дистальной области еще и межреберные
артерии, отходящие от нее.
2) Перевязывают с межреберными мышечными массами.
3) Ниже 3 м\р промежутка пересекают или сдвигают реберные хрящи, чтобы получить
доступ к артерии.

70.Обнажение общей сонной артерии. Топографо-анатомическая основа и техника

операции, последствия перевязки сонных артерий. В зависимости от уровня повреждения
или места введения лекарственных средств общая сонная артерия может быть обнажена
между ножками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, в лопаточно-трахеальном
треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше
этой мышцы.
Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят
вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной
6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице
горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают
и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-
нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку
грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену
— кнаружи.
Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края
щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой
мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку
фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей
фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды
обнажаются после того, как лопаточно-подъ-язычную мышцу оттягивают кнаружи, а
груди-но-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы — кнутри.
Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и platysma длиной 5—6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща
вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную
вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального
футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между
грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного
бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по
желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной
мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.
Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее
передней стенке г. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва,
идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола,
расположенного кзади и кнутри.
При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов
или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда (по
жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы
артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к
размягчению участков головного мозга (до 30 % по данным опыта Великой
Отечественной войны).
Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения при операциях
удаления опухолей околоушной железы, языка, резекции верхней челюсти и др.
Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По желобоватому зонду
вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят
кнаружи. Заднюю стенку футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным
влагалищем сосудисто-нервного пучка. На передней стенке наружной сонной артерии и ее
ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв: в углу между веной и
нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим от нее
ветвям. Первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко от бифуркации общей
сонной артерии, второй — язычная артерия, третьей — лицевая артерия. При выделении
наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь
шейной петли, лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий
позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению
наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая
лицевая вена, последняя может быть пересечена между наложенными на нее двумя
лигатурами.

Обнажение сердца при ранениях. Определение локализации ран. Особенности ушивания

ран различных отделов сердца.
Общий принцип – внеплевральный и чрезплевральный доступ. Доступ к сердцу выбирают
в зависимости от локализации раневого канала и рентгенданных. Универсальным
доступом считается стернотомия либо чрездвухплевральный доступ, а также боковая
торакотомия справа и влево. Доступ по Лефору: 4 м\р промежуток с пересечением 3-4
реберных хрящей. Разрезы перикарда для доступа к сердцу производят соответственно
тем отделам сердца, на которых предполагается вмешательство. Разрез делают на 2 см
кнаружи от a.pericardiacophrenica. Края разреза перикарда прошивают нитями, которые
используют в качестве держалок для подтягивания в рану перикарда и сердца.
Кровотечение из краев разреза перикарда останавливают обшиванием сосудов.
Локализацию ран определяют по передней продольной борозде (правый отдел или левый
отдел), по перечной борозде (выше – предсердие, ниже – желудочек). По цвету крови –
алая (ЛП и ЛЖ), темная (ПП и ПЖ).
Наложение швов на сердце производят атравматическими иглами. Рану сердца закрывают
указательным пальцем левой руки. Если рана большая, то накладывают лигатурные П-
образные швы-держалки и растягивают. Стенку предсердий чаще ушивают матрацным
или обвивным швом, которыми сопоставляют края эндокарда. Желудочки ушивают
двухрядным швом – обвивным или П-образным, осторожно затягивая нити. Левый
желудочек (1,2-1,5 см) прошивают только на уровне миокарда и эндокарда – эпикард на
прошивают из-за опасности перевязать сухожильные нити митрального клапана
(разовьется недостаточность). Правый желудочек (0,5-0,6 см) – П-образные швы на
тефлоновой прокладке (или кусочек перикарда) пропиленовыми нитями. Перикард
зашивают редкими швами (чтобы кровь выходила в плевральную полость, где она может
всосаться плеврой) и обязательно дренируют резиновой трубкой во избежание тампонады
сердца. Второй дренаж – в плевральную полость. Грудная стенка ушивается наглухо.
Обоснование основных этапов и техника наложения противоестественного заднего про-
хода. Отличия противоестественного заднего прохода от калового свища.
Его можно наложить на любом отделе толстой кишки, чаще всего - на сигмовидную
кишку.
1) Рассекают кожу, апоневроз НКМЖ. По ходу волокон разделяют ВК и поперечную
мышцу живота. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю
сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую
держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по
краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. 2) Создание
«шпоры». Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной на протяжении 4-5 см
сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. 3) Подшивание кишки к
париетальной брюшине и формирование «двустволки». Удалив марлевую держалку,
кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через
2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате
чего образуются два отверстия: проксимальное – для дефекации, дистальное – для
подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.
Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую
«шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Так, по
способу Майдля сшивают приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки рядом
узловых швов на протяжении 3-4 см. Приводящая и отводящая петли ложатся
параллельно друг другу, образуя «двухстволку», а их стенки, соединенные швами,
представляют разделяющую их перегородку – «шпору». В ряде случаев через отверстие в
брыжейке сигмовидной кишки проводят выкроенную из передней стенки влагалища
прямой мышцы живота полоску апоневроза шириной не менее 2 см, которая и служит
«шпорой» для кишки на этом участке. На 2-3 день кишку вскрывают крестообразным
разрезом. Противоестественный проход самостоятельно не закрывается.

Общая техника и виды ампутаций на конечностях. Анатомо-физиологическое обосно-

вание оперативных приемов при пересечении мягких тканей, обработке костей, сосудов,
нервов.
Ампутация – операция отсечения дистальной части органа или конечности.
Экзартикуляция – ампутация на уровне сустава.
По срокам и показаниям (по Н.Н.Бурденко): первичная (в порядке первой медицинской
помощи – удаление явно нежизнеспособной конечности), вторичная (с целью устранения
очага интоксикации и инфекции, угрожающих жизни больного), реампутации (при
порочных культях, не отвечающим требованиям протезирования).
Первичная ампутация проводится в первые 24 часа после травмы, представляет собой
расширенную обработку раны.
Вторичные ампутации проводят после 7-8 дней, после того как другие методы лечения не
дали положительных результатов.
По форме рассечения: циркулярные (одномоментные – кожу и ПЖК оттягивают
проксимально, гильотинные – без оттягивания, двухмоментные, трехмоментные),
лоскутные (голень и предплечье), овальные.
По способу обработки культи: периостальный (надкостницу рассекают и отодвигают от
уровня распила), апериостальный (удаление надкостницы на 3-5 мм от распила),
костнопластический по Пирогову (нижняя треть голени – лоскут пяточной кости), по
Гритти-Шимановскому (к бедренной кости – надколенник), по Сабанееву (к бедренной
кости – бугристость большеберцовой кости), по Биру (к опилу костей голени – пластинка
с передней поверхности большеберцовой кости).
Общая техника. Наркоз\анестезия, разрез кожи и фасции, разрез мягких тканей, распил
кости. Кожа: лоскуты 1\3 окружности – передний, задний. Мышцы пересекаются ровно,
сшивание мышц – антагонистов. Перевязка крупных и мелких сосудов. Нервы (перевязка
с раздавливанием или подворачиванием, склерозирование, высокое усечение). Если нет
противопоказаний (заболевания сосудов, анаэробная инфекция, злокачественные
опухоли), ампутации проводят под жгутом.

Общая характеристика и виды грыж живота. Основные элементы грыж.

Грыжа живота – выхождение из брюшной полости ее содержимого через
естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении
целостности брюшины. В состав грыжи входят: грыжевые ворота (слабое место брюшной
стенки, через которое выходит гр.мешок), грыжевой мешок (париетальный листок
брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами), грыжевое
содержимое (большой сальник, петли тонкой кишки и др. органы).
Грыжи: наружные и внутренние.
Наружные: 1) паховые (косые, прямые); 2) бедренные; 3) грыжи белой линии; 4)
пупочные; 5) эпигастральные; 6) грыжи спигелевой линии (вследствие расхождения
апоневроза поперечной мышцы); 7) поясничные грыжи; 8) запирательные грыжи; 9)
послеоперационные грыжи.
Внутренние: 1) грыжа Трейтца (грыжа дуоденоейюнального кармана); 2) грыжа
сальниковой сумки; 3) ретроцекальная грыжа; 4) диафрагмальные грыжи.
Грыжи по этиологии: врожденные, приобретенные, постоперационные,
рецидивные и травматические; по клинике: вправимые, невправимые и ущемленные
(ретроградное ущемление и ущемление стенки кишки – грыжа Рихтера). Скользящие
грыжи (мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытого висцеральной
брюшиной).
93. Хирурическая анатомия прямой и косой паховых грыж. Клинико-анатомическая
характеристика различии.
Косой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через внутреннее
отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его
отверстие. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией. При этом
элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка,
а при больших грыжах распластываются по переднее-медиальной стенке грыжевого
мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку (в клетчатку больших половых
губ у женщин). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает
и растягивает апоневроз НКМЖ (передняя стенка пахового канала), поэтому все виды
пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки
пахового канала.
Прямой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через медиальную
паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и
выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне
семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа
очень редко опускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж
направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

Общие понятия о торакотомии, анатомо-физиологические изменения при пневмотораксе.

Принципы закрытия ран груди.
Операцию проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с ИВЛ.
Доступы: передние, задние, боковые и стернотомия. Правило Кохера: «Доступ должен
быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это
возможно».
Боковой доступ обеспечивает хорошие условия, малотравматичен. Больной лежит на
здоровом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез от среднеключичной линии на
уровне 4-5го межреберья и по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают
прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей
мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную
фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу
и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями Гассе, расположенными
взаимоперпендикулярно. Принцип ушивания раны грудной полости – герметизм.
Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные
мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают
разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают
узловые швы на мышцы, фасцию с ПЖК и кожу.
Открытый пневмоторакс. Непосредственное сообщение плевральной полости с
атмосферным воздухом через рану. Существенные расстройства внешнего дыхания,
изменение гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров головного
мозга.
Закрытый пневмоторакс. Без зияющей раны, либо при повреждении легкого и
поступления воздуха в плевральную полость изнутри.
Клапанный пневмоторакс. Атмосферный воздух проникает только «в» полость. Сдавление
легкого, повышение внутриплеврального давления. Парадоксальное дыхание.

Общие принципы разрезов при флегмонах и гнойных затеках на конечностях, частные

примеры: бедро, голень, плечо, предплечье.
При развитии раневых процессов и появлении реактивного отека в закрытых костно-
фасциальных футлярах создается значительное сдавление тканей с ухудшением
кровообращения в них. Чем плотнее фасция и неподатливее костно-фасциальный футляр,
тем сильнее выражен этот процесс с возможным развитием анаэробной инфекции.
Наибольший процент осложнений приходится на раны бедра и голени, где имеются
плотные фасциальные листки. Широкая фасциотомия необходима и при вскрытии
гнойных затеков в стороне от раны. На конечностях гнойные процессы более интенсивны
и чаще развиваются в глубокой ране со сложным ходом раневого канала и обрывками
некротизированной ткани в боковых карманах. Кроме того, гнойные затеки проникают по
ходу фасциальных футляров, костно-фиброзных каналов, межфасциальных щелей и по
ходу сосудисто-нервных пучков на протяжении целого сегмента, а иногда и целой
конечности.
Предплечье. 1) Локтевой разрез по локтевому краю предплечья на протяжении 8-10 см,
отступя на 1-2 см от верхушки шиловидного отростка. Рассекают кожу, пжк,
поверхностную фасцию, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва из-под
локтевого сгибателя кисти. Собствнную фасцию рассекают у края этой мышцы и отводят
ее крючком вместе с СНП. Тупым путем попадают в пространство Пирогова. 2) Лучевой
разрез по краю предплечья на 2 см отступя от верхушки шиловидного отростка лучевой
кости. На протяжении 7-8 см рассекают кожу, пжк, поверхностную фасцию, отводя или
пересекая между лигатурами поверхностную вену. Находят сухожилие плече-лучевой
мышцы, поверхностную ветвь лучевого нерва, выходящего из-под сухожилия, отводят в
сторону. Рассекают собственную фасцию, отделяют сухожилие от кости и отводят
медиально или проходят над ним. Немного отсепаровывают длинный сгибатель I пальца и
отводят его медиально с лучевой артерией и венами. По поверхности квадратного
пронатора входят в пространство Пирогова.
Плечо. Два разреза длиной 8-10 см по краям двуглавой мышцы. Внутренний разрез
должен отстоять на 1,5-2 см кпереди от проекции СНП. Рассекают кожу, пжк,
поверхностную и собственную фасции. Отводят двуглавую мышцу, выпускают гной. При
флегмонах заднего КФФ плеча так же вскрывают двумя продольными разрезами по краям
трехглавой мышцы, несколько отступя от медиальной и латеральной борозд.
Голень. Латеральные разрезы длиной 10-12 см по краю икроножной мышцы. Рассекают
кожу, пжк, собственную фасцию, оттягивают икроножную мышцу медиально. Рассекают
камбаловидную мышцу и через глубокий листок фасции проникают в голено-
подколенный канал. Передние и наружные КФ пространства вскрывают продольными
разрезами, проведенными на 1-2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости и по
проекции малоберцовой.
Бедро. Бедренный треугольник: разрез 10-12 см, несколько отступя кнаружи от линии
Кена (проекция бедренной артерии: линия между «серединой расстояния м\у верхней
передней подвздошной остью и лонным сочленением» и «приводящим бугорком на
медиальном надмыщелке бедренной кости»). Рассекают кожу, пжк, поверхностную
фасцию, поверхностный листок широкой фасции бедра, затем тупым способом входят в
клетчатку. ФФ пояснично-подвздошной мышцы: разрезы 10-12 см у внутреннего края
портняжной мышцы, начиная от паховой связки. Рассекают поверхностные слои,
широкую фасцию бедра, мышцу тупо раздвигают. Ложе разгибателей (это в переднем
КФП): 12-14 см по передне-наружней поверхности бедра. Ложе приводящих мышц
(медиальное КФП): продольные разрезы по передне-внутренней или по задне-внутренней
поверхности бедра. Ложе сгибателей (задний КФФ): срединные разрезы в верхней и
нижней третях бедра.

Операции по поводу тендовагинитов 1-У пальцев кисти. Обезболивание. Техника и тео-

ретическое обоснование разрезов.
При тендовагинитах V (I) пальца вскрывают сухожильное влагалище 2мя боковыми
разрезами на основных фалангах и локтевую синовиальную сумку по наружному краю
гипотенара (тенара). Сухожилие влагалища вскрывают, затем тампонируют. Далее двумя
разрезами вскрывают пространство Пирогова. При U-образной перекрестной флегмоне I и
V пальцев: 2 разреза на основных фалангах, по наружному краю гипотенара и 2 разреза на
предплечье д\вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки
пространства Пирогова. На тенаре разрез на 1-2 см кнаружи от его складки. На
предплечье разрезы по Канавелу: на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости
длиной 8-10 см. Сухожилие m.brachioradialis отводят наружу, артерию – внутрь; поникают
под брюшко длинного сгибателя большого пальца. Его – кнутри и попадаем в
пространство Пирогова. Проводят корнцанг и разрез на локтевом крае – сквозной дренаж.

Операции по поводу тендовагинитов 11-IУ пальцев кисти. Обезболивание. Техника и

теоретическое обоснование разрезов.
Разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги на всю длину. Рану расширяют,
открывают сухожильное влагалище и вскрывают его скальпелем. В полость вводят
анатомический пинцет и с другого бока над ним делают 2й разрез. Дренируют резиновой
полоской. Затем продольный разрез в дистальном отделе ладони (вскрытие слепого мешка
влагалища). Дополнительные боковые разрезы на средних фалангах показаны лишь при
наличии там инфицированного очага. При некрозе сухожилий можно воспользоваться
непрерывным боковым разрезом Канавела: на 2 см выше шиловидного отростка лучевой
кости длиной 8-10 см.

Операции при бедренной грыже, особенности бедренного и пахового способов грыже-

сечения. Хирургическая анатомия грыжи и техника основных этапов. Возможные ошибки
и осложнения.
Бедренный способ – доступ к грыжевому мешку и закрытие внутреннего отверстия
производят со стороны бедра.
Паховый способ – доступ осуществляется через паховый канал (бедренную переводят в
паховую грыжу).
Бедренный способ (по Бассини). Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над
грыжевым впячиванием, начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и ПЖК,
лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают
грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота со
стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.
Вскрытие, ревизию и работу над гр.мешком выполняют аналогично паховым. Закрытие
грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой,
представляющей собой уплотненную надкостницу лонной кости. Для этого следует
оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену – кнаружи. Необходимо пользоваться
круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с
паховой. Накладывают обычно 2-3 шва.
Паховый способ (по Руджи-Райху). После вскрытия пахового канала выделяют семенной
канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний ее
край оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство книзу от паховой
связки и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал.
После выделения гр.мешка и обработки его содержимого со стороны пахового канала
осматривают внутреннее отверстие бедренного канала, освобождая от клетчатки паховую
и гребешковую связки. По Руджи тремя швами подшивают паховую связку к
гребешковой. В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая
высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования
прямых паховых грыж. Во избежание этого Райх предложил к гребешковой связке
подшивать вместе с паховой связкой нижние края ВК и поперечной МЖ, что
одновременно с ликвидацией внутреннего отверстия бедренного канала устраняет
паховый промежуток.

Операции при подкожных панарициях. Обезболивание. Виды и обоснование разрезов.

Проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу. В боковую поверхность пальца вводят
10-15 мл 1% р-ра новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик.
При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный или 2 боковых
разреза по Клаппу; можно сделать полудугообразный разрез. Иногда проводят полное
иссечение гнойника в виде лунки. На основании средних фаланг делают два боковых или
крестообразные разрезы. Потом дренаж.

Операции при пупочной грыже по способу Лексера, Сапежко, Мейо. Техника и анато-
мическая характеристика основных этапов операций.
Продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и
продолжающийся на 3-4 см ниже. Рассекают до апоневроза белой линии. Выделяют
гр.мешок до тех пор, пока не будут видны грыжевые ворота, образованные плотным
апоневротическим краем пупочного кольца. По желобоватому зонду рассекают кольцо в
поперечном направлении. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают,
вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо-Дьяконову. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено в
поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза
прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же
нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи,
отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких
швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний
край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный
верхний край апоневроза подшивают к нижнему вторым рядом швов.
Пластика по Сапежко. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На
зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы
максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и
подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край
апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край
апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается
апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру. Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем
ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх
которого накладываются отдельные узловые швы.

Операция при паховой грыже по способу Бассини. Основные этапы и их анатомическая

характеристика. Возможные ошибки и осложнения.
Семенной канатик вместе с оболочками предварительно выделяют и на марлевой
полоске отводят в сторону от пахового промежутка. Высвобождают нижние края ВК и
поперечной МЖ и подшивают их к паховой связке узловыми швами. Сначала
накладывают все швы, затем их завязывают с верхнего угла раны, где меньше натяжение
тканей. При завязывании первого шва надо проследить, чтобы не было ущемления
семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала. В медиальной
части пахового канала, если паховый промежуток был высоким, подтягивание мышц
паховой связке может быть затруднено. В этом случае к паховой связке подшивают
наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края ВК и поперечной
МЖ низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. На вновь образованную
заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают
рассеченный апоневроз НКМЖ.

Операция при паховой грыже по способу Жирара-Спасокукоцкого. Основные этапы, их

анатомичеекая характеристика. Возможные ошибки и осложнения. Сущность моди-
фикации Мартынова и Кимбаровского.
Разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки через выпуклость грыжи.
Начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в
медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до
лонного бугорка. Послойно – кожа, ПЖК, поверхностная фасция, томсонова пластинка,
a.v.epigastrica superficialis, апоневроз косой мышцы живота, оболочка семенного канатика.
Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Рассекают его дно. Содержимое
вправляют в брюшную полость. Мешок оттягивают кверху, его шейку прошивают
крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. На 2 см дистальнее мешок
отсекают, убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.
Пластика пахового канала. 4-5 швами подшивают к связке верхний лоскут апоневроза
косой мышцы живота. Поверх накладывают латеральный лоскут апоневроза и соединяют
рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым, таким образом,
чтобы кольцо пропускало кончик мизинца. Недостаток – возможность интерпозиции
мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает
процессы заживления.
Ошибки: захват в швы n.ilioinguinalis, повреждение a.epigastrica inferior.
Модификация по Кимбаровскому. Соединение однородных тканей, т.е. подвернутого
апоневроза НКМЖ с паховой связкой, подкрепление апоневроза подлежащими мышцами;
семенной канатик остается интактным.
Модификация по Мартынову. К паховой связке узловыми швами подшивают край
верхнего апоневроза НКМЖ, а край нижнего, прикрывая наложенные швы, фиксируют к
апоневрозу выше. Недостаток – слабость передней стенки пахового канала. Достоинство –
малотравматично.

Основные принципы и техника футлярной новокаиновой анестезии, зоны выпадения

чувствительности, частные примеры: бедро, голень, плечо, предплечье.
Модифицированная инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому. При данном виде
анестезии не предусматривается подведение местного анестетика непосредственно к
нервному стволу. Производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при
котором заполняют раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры. Таким
образом введенный анестетик рассасывается медленно (футляры замкнуты) и таким
образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы.
Техника. Иглой доходят до кости, оттягивают иглу на себя на 1 мм и производят
инъекцию.
Зоны выпадения чувствительности. Плечо. Задний футляр плеча – по задней поверхности
плеча и предплечья. Передний футляр плеча – по латеральной поверхности предплечья.
Бедро. Задний футляр бедра – задняя область бедра и голени, подошвенная и тыльная
область стопы. Голень. Передний КФФ голени – область I межпальцевого промежутка
стопы. Латеральный КФФ голени – передне-латеральная поверхность голени, тыл стопы
за исключением I межпальцевого промежутка. Задний КФФ голени – подошва стопы,
медиальная поверхность пятки.