1) Паховый канал. Стенки, содержимое, наружное и внутреннее паховые кольца.

https://youtu.be/k5M0BjepSIc?si=UE_8YHx5vG8KeWrB

Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин, и круглая
связка матки, lig. teres uteri, у женщин. Канал помещается в нижней части передней брюшной стенки на той и другой стороне живота, непосредственно
над паховой связкой. Канал идет сверху вниз, сзади наперед. Длина его 4,5 см.

В паховом канале можно различить четыре стенки — переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю.
 От нижнего края этих двух мышц к семенному канатику (внутри канала) отходит пучок мышечных волокон, сопровождающих канатик и яичко
(покрывая его) в мошонку. Эта мышца, поднимающая яичко, называется m. cremaster. В передней и задней стенке пахового канала имеется по отверстию.
Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis superficialis (в передней стенке), образовано расхождением (под углом) волокон апоневроза наружной
косой мышцы живота на две ножки, из которых одна, crus laterale, прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая, crus mediale, — к лобковому симфизу.
Образовавшийся между ними угол закругляется дугообразными сухожильными волокнами, fibrae intercruralis, происходящими из фасции, покрывающей
m. obliquus ext. abdominalis. С краев поверхностного кольца та жа фасция продолжается на выходящие из брюшной полости семенной канатик и яичко
под названием fascia cremasterica intema. Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, находится в области задней стенки пахового канала,
образованной fascia transversalis и прилегающей к ней брюшиной. Фасция и брюшина одевают семенной канатик и яичко под названием fascia
cremasterica extema. На брюшине, где она прилегает к fascia transversalis, вблизи задней стенки пахового канала расположены две паховые ямки —
латеральная и медиальная. Латеральная соответствует заросшим пупочной артерии и мочевому ходу (urachus) зародыша. По местоположению эта ямка
соответствует глубокому паховому кольцу. Медиальная ямка является наиболее слабым отделом задней стенки пахового канала и расположена как раз
против поверхностного пахового кольца. Через эти ямки в паховый канал могут выпячиваться паховые грыжи (об этом см. в разделе «Спланхнология»).

Происхождение пахового канала связано с так называемым опусканием яичка и образованием в эмбриональном периоде processus vaginalis брюшины
(об этом и о круглой связке матки см. в разделе «Спланхнология»).

3)Передняя стенка брюшной полости. Послойная анатомия. Слабые места.

 5)Классификация кишечных анастамозов. Способы формирования.

Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного ап-парата — одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз
накладывают с целью восстановления пассажа со-держимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соеди-нения приводящего и отводящего участков
пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1) анастомоз конец в конец;

2) анастомоз бок в бок;

3) анастомоз конец в бок;

4) анастомоз бок в конец.

Основные требования к наложению анастомоза:

􀀹ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;

􀀹по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;

􀀹линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче-скую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-
мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы
анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические
свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает
гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.

Анастомоз конец в конец

Вначале накладывают 2 лигатуры-держалки на брыжеечный и сво-бодный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начи-нается с наложения
узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протя-жении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки осво-бождают от брыжейки примерно на
расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов оставляют как держалки,
остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания
задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались
только серозными оболочками. Особенно тщательно непре-рывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние).
Поверх сквозного вворачивающего шва наклады-вают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция закан-чивается ушиванием окна в брыжейке
кишки (для профилактики последую-щих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданно-го анастомоза. Возможно проведение вначале
«грязного» этапа операции, а затем «чистого», т. е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после
этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

Анастомоз бок в бок

Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.

Преимущества:

􀀹анастомоз лишен критической точки зашивания брыжейки (в дан-ном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек от-резков кишечника, между
которыми накладывают анастомоз);

􀀹анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

􀀹анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного по-явления кишечного свища.

Техника

Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пере-жимают зажимом Кохера
в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгу-товой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см
проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный
шёл-ковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пин-цетом в кисет, нитки
которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий
отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолже-нию другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8
см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на рас-стоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На
середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают
просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних
краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начина-ют соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с
другом, завя-зывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противопо-ложного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и перехо-дят с
помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающим швом Шмидена (2-й «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают.
Для этого делают прокол со стороны слизи-стой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после это-го шов затягивают; края отверстия при этом
вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным уз-лом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель
закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последне-му этапу — наложению 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов Лам-бера (2-
й «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы де-лают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избе-жание инвагинации фиксируют
несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпен-дикулярным при
поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных
волокон, тем самым, обеспечивая пери-стальтическую волну большей эффективности.

Техника

Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к
брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непре-рывным обвивным швом Мультановского,
затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва
накладыва-ют серозно-мышечные швы Ламбера.

https://ppt-online.org/304792

https://youtu.be/XBhP8L7GGiQ?si=geM_S1gP3QOfxBwR

7)Методы диагностики при подозрении на перфорацию язвы желудка

 В диагностике перфорации большое значение играет рентген-сканирование брюшной полости и фиброгастроскопия с осмотром слизистой
оболочки желудка. УЗИ мало информативно для визуализации патологического процесса, однако может помочь обнаружить жидкость в брюшной
полости.

Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и
врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации
желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки
к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:

1. эзофагогастродуоденоскопия (позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)

2. УЗИ органов брюшной полости (определяет выпот и признаки перитонита)
3. обзорная рентгенография ОБП (выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
4. диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется
диагностическая лапароскопия.

Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом,
панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом
миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.

1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.

9)Экстренная диагности желудочно-кишечного кровотечения, оценка степени тяжести кровотечения. Методы остоновки кровотечения из
верхних отделов ЖКТ

Неотложная помощь

- Успокоить больного.

- Запретить больному разговаривать, приподнять головной конец кровати.

- Запретить прием воды и пищи.

- Положить пузырь со льдом на живот.

- Гемостатическая терапия: внутривенно 10 мл 10%-го раствора кальция хлорида медленно, 1 мл 1%-го раствора викасола, 2 мл 12,5%-го раствора
дицинона и внутривенно капельно 100 мл 5%-го эпсилон-аминокапроновой кислоты (при профузном кровотечении эффективность эпсилон-
аминокапроновой кислоты довольно низкая) [7].
 - При продолжении кровотечения, коллапсе, признаках геморрагического шока (ЧСС > 100 уд./мин, АД < 100 мм рт. ст.): внутривенно
плазмозамещающие растворы струйно; при подъеме АД выше 80 мм рт. ст. – капельно (раствор глюкозы 5%-й – 400 мл, гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) – 400
мл, раствор натрия хлорида 0,9%-й – 400 мл).

- Оксигенотерапия.

- При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Н2-гистоминоблокаторы – фамотидин 20 мг (1 ампула) + 5–10 мл 0,9%-го
раствора натрия хлорида, внутривенно медленно (за 2 минуты); октреотид 0,1 мг /аналог соматостатина/ (внутривенно капельно или подкожно).

- (!) При критической гиповолемии (ЧСС > 120 уд./мин, АД < 70 мм рт. ст.): сосудосуживающие препараты – 1–2 мл 0,2%-го раствора
норадреналина, или 0,5 мл 1%-го раствора мезатона на 800 мл 5%-го раствора глюкозы. Сердечные и сосудосуживающие препараты противопоказаны до
восполнения ОЦК.

- В случае кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при наличии зонда Блэкмора-Сенстакена – немедленное его применение [12].

В стационаре дефицит ОЦК восполняют в течение 6 часов на 60–70 % и к исходу первых суток – полностью.

Ниже приведен ориентировочный объем и соотношение средств инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) на этапе коррекции расстройств
гемодинамики (первые сутки после поступления больного в стационар) (табл. 2).

ИТТ начинают с кристаллоидов. При отсутствии эффекта присоединяют синтетические коллоидные плазмозаменители до 800–1000 мл (10–14
мл/кг). При отсутствии эффекта – глюкокортикоиды (5–15 мг/кг гидрокортизона).

Критериями адекватности восстановления ОЦК после массивной кровопотери служат: уровень САД (80–100 мм рт. ст.); ЦВД (не более 12 см вод.
ст.); скорость диуреза (не менее 40 мл/ч) и насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом (не менее 95 % FiO2 < 0,3).

Тактика

- Госпитализация в стационар лежа на носилках; при коллапсе – в положении Тренделенбурга.

- При необходимости – проведение инфузионной терапии в пути следования.

- ЖКК – абсолютное показание для госпитализации пациента в стационар и проведения интенсивной терапии с установлением причины
кровотечения и дальнейшим консервативным и оперативным лечением (по показаниям) [8; 13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Улучшение результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями

11)Строение печени. Структурно-функциональная единица, сегменты, доли, кровоснабжение.

https://vk.com/doc-170384661_571384191?hash=cfUfW6fYMoYNALL474fK1QcmEXaY2BUYSr2AikFNsmo

13)Острая кишечная непроходимость.

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и
клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.
По морфофункциональным причинам выделяют:
1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.
2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:
 странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
 обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
 смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)
3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.
По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-
70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может
быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости
кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также
приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.
В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х
до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и
характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики.
Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной
непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Спаечная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого пищеварительного тракта в результате образования грубых рубцовых
сращений в брюшной полости. Патология вызывается различными причинами, но чаще всего является следствием хирургического вмешательства.
Заболевание характеризуется сильными болевыми ощущениями и асимметричным вздутием живота, рвотой, невозможностью отхождения газов и стула,
постепенным нарастанием признаков интоксикации. Диагностика заключается в проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ,
КТ и МРТ. Тактика зависит от формы патологии и времени ее появления; как правило, выполняется повторная операция.

Спаечная кишечная непроходимость – нарушение продвижения пищевых масс и пищеварительных соков по кишечнику, связанное с формированием
спаек. Это довольно распространенная патология, которая является серьезной проблемой хирургии и гастроэнтерологии, она занимает примерно 30-40%
среди всех типов кишечной непроходимости. Проявляется одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, независимо от возраста. Актуальность
заболевания в последнее время значительно возросла из-за роста количества и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости. По
данным многих авторов, примерно 40% всех операций сопровождаются появлением спаек, при этом до 60% всех лапаротомий выполняется по поводу
спаечной кишечной непроходимости.
Причины спаечной кишечной непроходимости

Причинами формирования спаек могут быть травматические повреждения, кровотечение в брюшную полость, ишемия желудочно-кишечного тракта,
инородные тела, негативное воздействие токсинов, гнойные процессы брюшной полости (перитонит, аппендикулярный абсцесс и пр.), оперативные
вмешательства, в ходе которых происходит пересушивание брюшины (чаще всего это аппендэктомии, операции по поводу патологии матки и
придатков), генетическая предрасположенность.
Механизм образования спаек объясняется расстройством процессов рассасывания воспалительных элементов и их замещением соединительной тканью.
Известно, что брюшина в ответ на травму и любое воздействие продуцирует экссудат, который обладает клейкими свойствами. Из его клеток образуются
соединительнотканные волокна, постепенно выпадает фибрин, который должен рассасываться по окончании процессов заживления. Если этого не
происходит, он прорастает коллагеновыми и эластическими волокнами, сосудами – так образуются спайки.

15)Дифференциальная диагностика острого аппендицита с гинекологической (прерванная внематочная беременность и острый аднексит) и
урологической патологией.

https://ppt-online.org/101997

17)Ранние и поздние осложнения при лапароскопических операциях.

19)Преимущества и недостатки лапароскопических операций.

21)Источники кровоснабжения сухожилия.

Сухожилия — соединительнотканные части мышцы, при помощи которых она прикрепляется к кости, суставной сумке, фасции. Функция
сухожилий заключается в передаче движений мускульных сокращений. Сухожилия отличаются от мышц белым цветом и блеском, обладают высокой
прочностью и ничтожной растяжимостью.Сухожилия бывают длинные и короткие, располагаются в начале, конце и в промежуточной части мышцы,
имеют различную форму — шнуровидную, лентовидную, пластинчатую. Пластинчатые сухожилия (сухожильные растяжения или апоневрозы) выполняют
роль покровов для мышц и полостей тела. Длинные сухожилия сгибателей пальцев кисти и стопы окружены синовиальными влагалищами,
способствующими более свободному их перемещению при движении.

Гистологически сухожилия состоят из пучков толстых, плотно лежащих коллагеновых волокон, между которыми располагается тонкая эластическая сеть и
сухожильные клетки. Снаружи сухожильные волокна окружены соединительнотканной оболочкой — перитенонием. Соединение сухожилий с мышцей,
костью (надкостницей) очень прочное за счет соединительнотканных образований.

Синовиальные влагалища (сухожильные влагалища, слизистые влагалища) — соединительнотканные, выстланные синовиальной оболочкой футляры,
окружающие сухожилия на кисти и стопе и способствующие их свободному скольжению. Синовиальные влагалища представляет собой как бы
двустенный цилиндр, одна из стенок которого сращена с окружающими тканями, а другая — с сухожилием. Между ними находится замкнутая полость с
небольшим содержанием синовиальной жидкости. Основные заболевания синовиальных влагалищ — ганглий, синовиома, тендовагинит и др.

Кровоснабжение сухожилий осуществляется сосудами мышечного брюшка или надкостницы в месте прикрепления. Сухожилия, окруженные
синовиальным влагалищем, получают питание по сосудам брыжейки сухожилия.
Иннервируются сухожилия волокнами, исходящими из церва мышечного брюшка или нервных сплетений надкостницы.

На протяжении синовиальных каналов, где сухожилие движется под углом и испытывает наибольшие деформации, оно проходит в синовиальном канале,
имеющем 2 слоя: внутренний (epitenon) и наружный (сухожильное влагалище). Эти два слоя, соединяясь, образуют брыжейку (mesotenon), которая
всегда расположена на выпуклой, свободной от трения стороне сухожилия. Именно mesotenon и содержит сосуды, питающие определенный участок
сухожилия.Кровоснабжение поверхностных и глубоких сухожилий на трехсуставных пальцах обеспечивается из собственных ладонных пальцевых
артерий, которые образуют 3-4 дуги на ладонной поверхности костно-фиброзного канала на уровне промежутков между поддерживающими
кольцевидными связками. Ветви этих сосудов пенетрируют стенку синовиального влагалища и образуют.по две брыжейки (короткую и длинную) к
каждому из сухожилий.Существенной особенностью кровоснабжения сухожилий сгибателей пальцев кисти является наличие в них бессосудистых зон,
питание которых осуществляется за счет диффузии. Они расположены в том месте, где сухожилия сгибателей пальцев испытывают при переносе тяжестей
наибольшую нагрузку. В отличие от длинных пальцев кисти сухожилие длинного сгибателя I пальца имеет только одну хорошо развитую брыжейку,
расположенную у основания дистальной фаланги.

Кровоснабжение сухожилий вне синовиальных каналов

На этих участках (от мышечно-сухожиль-ного перехода до начала синовиальных каналов) в поверхность сухожилия входит определенное число артериол,
которые вместе с сопутствующими венами распространяются в endotenon между пучками коллагеновых волокон. Артери-олы образуют
внутрисухожильную анастомоти-ческую сеть, которая тесно связана с сетью сосудов, покрывающих сухожилие, а также с сосудами paratenon.

23)Виды повязок на кисть (названия)

25)Виды повязок на грудную клетку (названия)

https://youtu.be/4yRDWJUTOEg?si=qsXActOeGlHvy1V5

27)Опишите клинический тест сжатия голени при

диагностике разрыва ахиллова сухожилия.
Проба Simmonds - Thompson

Эта проба первоначально была описана Simmonds в середине 20 века, но в практической деятельности применима Томпсоном, поэтому данный тест
фигурирует под двойным названием. Механизм действия клинического теста полностью не понятен. Как его проводят? Пострадавший располагается на
кушетке грудью вниз, ступни находятся за краем кушетки. Хирург сжимает мышцы голени на уровне верхней трети сразу с боковой стороны и с середины.
Здоровая стопа будет рефлекторно вытягиваться, а разорванная – никак не реагировать. Проба проводится параллельно со здоровой ногой. Эта проба
считается диагностически несовершенной, так как иногда она дает ложноположительный результат. Это происходит при неповрежденном и крепком
плантарном сухожилии. https://youtu.be/q6AZDdMirGc?si=vnu62bNI8tJtZ7M8

29)Опишите тест сгибания в коленном суставе при диагностике разрыва ахиллова сухожилия.

Тест Matles (сгибание в колене)

Пациент лежит спиной вверх. Его просят согнуть колени под углом в 90 градусов, стопы должны смотреть вверх. Если есть разрыв сухожилия, то ступня
пораженной ноги будет иметь более выраженную флексию (свисать более низко), так как связь с икроножными мышцами отсутствует.

Тестирование должно происходить на обеих ногах, а результаты сопоставляться. Все эти тесты приблизительно равноценны. Не обязательно выполнять
все исследования. Ортопеды считают, что положительные результаты хотя бы в двух пробах, свидетельствуют о наличии разрыва мышечно-сухожильного
комплекса. https://youtu.be/zXik_myZTwQ?si=02uKo8VeEazgZf-9

31)Инструментальные методы диагностики разрыва ахиллова сухожилия.

Раздел: Дополнительные методы исследования

https://travmaorto.ru/vracham/ahillovo-suhozhilie/glava-4-diagnostika-razryvov-ahillova-suhozhiliya/

33)Показания к операции при разрыве ахиллова сухожилия.

В результате эволюции ахиллово сухожилие стало самым толстым и выносливым в организме человека — оно может выдержать до 400 кг на
разрыв. Но так как опорно-двигательный аппарат человека еще не успел полностью адаптироваться к прямохождению, эта часть тела считается уязвимой.

По статистике, в год происходит примерно 10-15 случаев разрыва ахиллова сухожилия на 100 тысяч населения. Чаще страдают мужчины, еще
чаще — спортсмены. При этом, несмотря на доступность различных методов диагностики, каждый пятый пациент остается без специализированной
помощи.

Если консервативные методы лечения не помогают, то прибегают к пластике ахиллова сухожилия — хирургическое вмешательство, которое
направлено на ушивание поврежденной структуры с целью ее восстановления.
 Пластику ахиллова сухожилия назначают при риске шовного «прорезывания» либо при невозможности сближения концов поврежденного
сухожилия. Обычно этот метод используют при объемном или застарелом повреждении.

Подходящий способ восстановления подбирается индивидуально, исходя из особенностей повреждения.

В каких именно случаях рекомендовано выполнять пластику ахиллова сухожилия:

 отсутствие улучшения состояния после консервативного лечения;

 обширная гематома, мешающая смыканию концов порванного сухожилия;
 пожилой возраст;
 при повреждениях ахилла у спортсменов;
 хроническое растяжение пяточного сухожилия;
 деформация Хаглунда;
 врожденные аномалии развития;
 застарелая травма ахиллова сухожилия.

О последнем случае поговорим подробнее. Если после разрыва ахиллова сухожилия не был поставлен верный диагноз или выбрано неподходящее
лечение, то сухожилие может срастись неправильно либо на месте сращения может образоваться киста. Вы можете отмечать нарушение походки,
хромоту, вплоть до невозможности занятий спортом и даже ходьбы. Чем больше времени прошло после травмы, тем труднее сопоставить края
сухожилия. Поэтому в этих случаях пластика ахиллова сухожилия считается самым оптимальным методом лечения.
35)Классификация швов сухожилия по времени наложения.

По времени наложения различают:

первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны;

вторичные ранние швы — накладывают из первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила;

вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

https://ppt-online.org/460265

https://www.slideshare.net/NiklzLesnik/3-2014-42802948

37)Иннервация сердца.

https://youtu.be/h25rLbGcG14?si=edXP6eHZT4WIdiwF

39)Типы кровоснабжения сердца. Критерии оценки преимущественного типа.

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространенение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности
сердца. Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит безсосудистая зона на задней
поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд «крест» (crux). В зависимости от того, какая из артерий - ПКА или
ЛОГ достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигшая этой зоны, всегда отдает
заднюю межжелудочковую ветвь (заднюю нисходящую артерию), которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке
сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения
преимущественного типа кро-воснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда от-ходит от преобладающей артерии, т.е. от
артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца. Таким образом, при преимущественном правом типе
кровоснабжения сердца ПКА обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней
поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а ЛОГ выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца ПКА бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности ПЖ,
а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности
ЛЖ получают кровь из хорошо выраженной крупной ЛОГ. Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором ПКА и ЛОГ
вносят примерно равный вклад в кровоснабжение зад-ней поверхности сердца.

https://youtu.be/HX0cFQAsKKg?si=0xn0JuMkqhqk1O_2 3:10 минута

https://youtu.be/yzs4NXS44mQ?si=EXdLsNCYlq-Oa67h

41)Основные проекции для визуализации правой коронарной артерии.

Страница 56-64

https://kingmed.info/media/book/4/3880.pdf

43)Неинвазивные тесты, используемые для диагностики ИБС (Ишемическая Болезнь Сердца). Тесты, используемые для выявления ишемии.

1. ЭКГ стресс-тест с ФН (физическая нагрузка) (Приложение 1).

2. Стресс-Эхо-КГ с ФН или с использованием добутамина или вазодилататора.
3. Позитронно-эмиссионная КТ (компьютерная томография) с ФН или с использованием вазодилататора.
4. МРТ сердца с добутамином или вазодилататором.
5. Гибридные методы визуализации (однофотонная эмиссионная компьютерная томография/ позитронная томография, позитронная эмиссионная
томография/КТ и позитронная эмиссионная томография/МРТ) сердца — это новый подход, объединяющий функциональные и анатомические
аспекты, представляющие большие перспективы, направленные на более высокую диагностическую точность в сравнении с каждым из методов
по отдельности.
 Одним из доступных методов диагностики ИБС в нашей стране является ЭКГ стресс-тест с ФН, который имеет наибольшую диагностическую
ценность у пациентов с нормальной ЭКГ в состоянии покоя. ЭКГ стресс-тест с ФН рекомендуется для верификации диагноза стабильной ИБС у
пациентов с симптомами стенокардии и промежуточной ПТВ (предтестовая вероятность) (15-65%), без приема антиишемических препаратов, за
исключением случаев, когда пациенты не могут выполнить ФН или при наличии на ЭКГ изменений, не позволяющих оценить ЭКГ (IB).
  Не рекомендуется ЭКГ стресс-тест с ФН пациентам с низкой (<15%) и высокой (>85%) ПТВ (предтестовая вероятность), с депрессией сегмента ST ≥1
mV на ЭКГ в покое или принимающих дигоксин (III С).
 Стресс тест с визуализацией должен быть рекомендован в качестве первичного исследования для диагностики ИБС, если ПТВ составляет 66-85%
или при ФВ (фракция выброса) ЛЖ (левый желудочек) <50% у пациентов без типичной стенокардии (IB), пациентам с патологическими
изменениями на ЭКГ в покое, препятствующими интерпретации изменений на ЭКГ во время стресса (IB). По мере возможности стресс тест с ФН
более рекомендован, чем фармакологический стресс (IC).
 Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен у пациентов с ранее проведенной реваскуляризацией — чрескожного коронарного
вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ (коронарное шунтирование), IIaB) и для оценки функциональной тяжести
промежуточных поражений по данным КАГ (коронароангиография) (IIaB).
 У пациентов с низкой и средней ПТВ ИБС вариантом выбора может быть КТ с визуализацией КА (коронарные артерии). Стресс тесты с ФН имеют
наибольшую диагностическую ценность у пациентов с нормальной ЭКГ в состоянии покоя. Однако довольно часто пробы с ФН бывают
неинформативными, в таких случаях рекомендованы неинвазивные тесты с визуализацией миокарда (рис. 2). http://nccim.kg/?page_id=392

45)Основные варианты аномальной анатомии коронарных артерий.

47)Эпикард и эндокард: Особенности строения.

Эпикард наружная оболочка сердца висцеральный листок серозной оболочки. Под его базальной мембраной находится рыхлая соединительная
ткань с наличием большого или меньшего числа жировых клеток. Имеются крупные кровеносные сосуды. В предсердной его части есть интрамуральная
система, образованная из нервных ганглиев и отдельных нервных клеток. Эта система обеспечивает внутриорганную регуляцию деятельности сердца.

Эндокард выстилает изнутри камеры сердца. Толще в левых камерах сердца. Поверхность обращенная в полость сердца выстланна эндотелием,
на базальной мембране. За ним следует подэндотелиальный слой, образованный соединительной тканью. Глубже располагаются мышечно-эластический
слой. Самый глубокий слой0 наружный соединительнотканный лежит на границе с миокардом. Питание осуществляется диффузно за счет крови, в
камерах сердца.
49)Гемодинамика при стенозе трикуспидального клапана.

 Гемодинамически значимый стеноз менее 3 см. Резкий стеноз – менее 1,5 см.
 При стенозе трикуспидального возникает нарушение эвакуации крови из правого предсердия в период диастолы.
 В результате происходит гипертрофия и дилатация правого предсердия.
 Компенсаторные возможности правого предсердия незначительные и очень быстро развивается застой крови в большом круге без явлений
недостаточности Пж, а также гиповолюмия малого круга. https://youtu.be/wPXi-MDtchc?si=34dIDpvXqNLJaXKI
51)Гемодинамика при недостаточности трикуспидального клапана.

 Во время систолы Пж происходит регургитация крови в Пп. Очень быстро развивается его гипертрофия и дилатация.
 Во время диастолы Пж исптывает объемную перегрузку, приводящую к его перегрузке, гипертрофии.
 В результате развивается правожелудочковая недостаточность, приводящая к гиповолюмии малого круга кровообращения и застойным явлениям
в большом круге. https://youtu.be/xjo4ZO6j3uU?si=lZADcwsxRI-6UdTc

53)ЭКГ признак стенокардии.

https://youtu.be/-Ru4g_VXwko?si=tIMey12S6sYymnaG

55)Назовите источники кровоснабжения мочеточника.

Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pelvis renalis (почечная лоханка) и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a.
renalis. В месте перекреста с a. testicularis (или a. ovarica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви К средней части мочеючннка подходя rr. ureterici
(из аорты, a. iliaca communis или a. iliaca intema) Pars pelvina мочеточника питается из a. rectalis media (прямокишечная а.) и из аа. vesicales inferiores
(нижняя мочепузырная а.).

Венозная кровь оттекает в v. testiculans (или v. ovarica) и v. iliaca interna

Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы

Нервы мочеточника - симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из plexus renalis, к нижней части pars abdominalis - из plexus
uretericus; к pars pelvina из plexus hypogastricus inferior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn.
splanchnici pelvini.

57)Назовите 4 ургентных состояния в урологии.

1. Почечная колика - острый болевой синдром, возникающий вследствие внезапного нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочной системы
почки в результате обструкции мочеточника.
2. Гематурия - выделение крови (эритроцитов) с мочой, обнаруживаемое визуально и/или при микроскопическом исследовании осадка мочи.
3. Острая задержка мочеиспускания (ишурия) - невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Она
может наступить внезапно или возникнуть на фоне предшествовавших дизурических явлений, таких как учащенное, затрудненное
мочеиспускание, вялая, тонкая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и др.
4. Анурия - прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи
почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников.
5. Одним из наиболее частых острых патологических состояний, особенно в детском возрасте, является перекрут яичка, что приводит к сдавливанию
кровеносных сосудов с развитием некроза органа.
6. Приапизм - острое заболевание, заключающееся в длительной патологической эрекции без сексуального влечения и полового удовлетворения.
Эрекция может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, не проходить после совершения полового акта и не заканчиваться
эякуляцией и оргазмом. Распространенность данного заболевания, по данным литературы, от 0,1 до 0,5 %.
59)Анатомические сужения мочеточника, топография. Значение в клинике.
61)Анатомия мочеиспускательного канала. https://youtu.be/wRRryvS0ecQ?si=Yh01I5A7p56-GsCN
63)Назовите где и с какими сосудами имеются перекрёсты мочеточников,
которые могут быть повреждены при оперативных вмешательствах.

65)Топография мочевого пузыря, наполненного и опорожнённого, его

отношение к близлежащим анатомичесикм структурам.