Заболевания легких и

плевры
Кафедра госпитальной хирургии
Асс. Кудба Т.Н.
 Классификация деструкции лёгких
Классификация инфекционных деструкции легких:
1. По патогенезу:
- бронхогенные (аспирационные и обтурационные);
- гематогенные (эмболические);
- посттравматические.
2. По характеру патологического процесса:
-абсцедирующая пневмония;
- острый гнойный абсцесс;
- острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена);
- гангрена легкого (распространенная гангрена);
- хронический абсцесс.
3. По тяжести течения:
- легкие;
- средней степени тяжести;
- тяжелые.
4. По характеру течения:
- неосложненные;
- осложненные (эмпиемой плевры, легочным кровотечением,
сепсисом и др.);
5. По распространению:
- единичные и множественные,
- односторонние и двухсторонние.
Все формы гнойных деструкций
легких начинаются с
абсцедирующей пневмонии, из
которой формируется при
неблагоприятных условиях
острый абсцесс, гангренозный
абсцесс, гангрена легкого.
 Этиология
Острые абсцессы и гангрена легких чаще всего
вызываются стафилококком, грамотрицательной
микробной флорой и неклостридиальными формами
анаэробной инфекции; фузо-спириллярная флора,
считавшаяся ранее ведущей в этиологии
гангренозных процессов в легких, играет
второстепенную роль. Среди штаммов стафилококка
при острых нагноениях легких наиболее часто
обнаруживают гемолитический и золотистый
стафилококк, а из грамотрицательной флоры -
Klebsiella, E.Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Из
анаэробных микроорганизмов нередко
обнаруживаются Bacteroids melaningenicus, Bac.
Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. Обнаружение и
идентификация анаэробной флоры представляет
значительные трудности, требуют специального
оборудования и высокой квалификации
бактериолога. Материал для исследования должен
быть взят в безвоздушной среде. Лучшим субстратом
для этой цели является гной из очагов нагноения.
Факторы, способствующие
деструкции лёгких
1. Острый инфекционный
воспалительный процесс в легочной
паренхиме;
2. Нарушения кровоснабжения и некроз
легочной ткани;
3. Нарушения проходимости бронхов в
зоне воспаления и некроза.
Острые абсцессы (простой, гангренозный) и
гангрена легких относятся к группе гнойно-
деструктивных поражений этого органа и
первоначально проявляются возникновение
некроза легочной паренхимы. В последующем, в
зависимости от резистентности организма
больного, вида микробной флоры и соотношения
альтеративно-пролиферативных процессов,
происходит или секвестрация и отграничение
некротических участков, или прогрессирующее
гнойно-гнилостное расплавление окружающих
тканей и развивается та или иная форма острого
нагноения легких.
Патологический процесс в легких при этом
характеризуется динамизмом и одна форма
течения заболевания может переходит в другую.
 Абсцесс лёгкого
Под острым (простым) абсцессом легких
понимают гнойное или гнилостное
расплавление некротических участков
легочной ткани, чаще всего в пределах
одного сегмента с формированием одной или
нескольких полостей, заполненных гноем и
окруженных перифокальной воспалительной
инфильтрацией легочной ткани. Гнойная
полость в легком при этом чаще всего
отграничена от непораженных участков
пиогенной капсулой.
 Абсцесс лёгкого
(рентгенограмма)
Дифференциальная диагностика
Абсцесс легкого необходимо
дифференцировать с распадающейся
периферической раковой опухолью.
"Раковая" полость обычно имеет
толстые стенки с неровными
выбухающими внутренними контурами.
Верифицировать диагноз в таких
случаях позволяет трансторакальная
пункционная биопсия.
Рак лёгкого
 Гангрена лёгкого

Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный

распад некротизированной доли или
всего легкого, не отделенный от
окружающей ткани отграничительной
капсулой и имеющий склонность к
прогрессированию, что обычно
обусловливает крайне тяжелое общее
состояние больного.
 Гангренозный абсцесс
Гангренозный абсцесс - гнойно-гнилостный
распад участка некроза легочной ткани
(доли, сегмента), но характеризующийся
склонностью к секвестрации и отграничению
от непораженных участков, что является
свидетельством более благоприятного, чем
гангрена, течения заболевания. Гангренозный
абсцесс поэтому иногда называют
отграниченной гангреной.
 Лечения деструктивных
заболеваний лёгких (схема)
 Эхинококкоз лёгких

Эхинококкоз – одно из самых распространенных

паразитарных заболеваний человека. Человек
является промежуточным хозяином. Наиболее часто
поражается печень (около 80%, причем правая доля
поражается чаще левой), затем по частоте
поражения идут легкие, значительно реже – почки,
селезенка, поджелудочная железа, брюшная
полость, кости, головной мозг и т.д. Заболевание
носит эндемический характер и распространено в
основном в сельских районах Южной Европе,
Средиземноморье, Северной Африке, Южной
Америке, Австралии, Средней Азии.
Эхинококк
Хозяином, в организме которого
созревает половозрелая стадия
паразита, являются:

 Домашние собаки;
 Волк;

 Лисица;

 Рысь;

 Другие плотоядные животные.

Промежуточные хозяева

 Травоядные животные
 Человек.
 Патанатомия
Киста паразита имеет округлую форму. Стенка
состоит из 2-х слоев:
Наружный – хитиновая оболочка
Внутренний – герминативная (зародышевая)
оболочка.
Киста обычно окружена фиброзной оболочкой
(капсулой).
В зависимости от места расположения и размеров
кисты могут выявляться те или иные нарушения,
вызванные сдавлением желчных путей,
кровеносных сосудов. Содержимое кисты может
быть прозрачным, содержащим сколексы,
дочерние пузыри. Кисты могут нагнаиваться,
подвергаться кальцинозу.
 Диагностика
 В крови эозинофилия.
 Реакция Каццони (в/к ввдение 0,2 мл стерильной
эхинококковой жидкости и через 24 часа
наблюдается увеличение покраснения папулы).
 Реакция латекс-агглютинации дает положительный
эффект до 90%.
 Рентгендиагностика - томография.
 Ультразвуковая эхолокация.
 Сканнирование печени.
 Компьютерная томография.
 Лапароскопия.
Эхинококкоз (рентгенограмма в
прямой проекции)
Эхинококкоз лёгкого
Капсула эхинококковой кисты
 Операции при эхинококкозе
 Резекция органа вместе с кистой
 Цистэктомия – удаление всей кисты с фиброзной капсулой.
 Эхинококкэктомия – удаление всех оболочек паразита вместе с
их содержимым, а фиброзная оболочка остается:
а) открытый вариант (удаление хитинового пузыря с его
содержимым, подшиванием фиброзной капсулы к брюшине,
апоневрозу или мышцам в стенке операционной раны и
последующей тампонаде остающейся полости
(марсупиализация), которую лечат в дальнейшем как гнойную
рану).
б) закрытый вариант (после удаления пузыря полость,
выстланная оставшейся фиброзной капсулой, зашивают наглухо
в расчете на сращение ее стенок и рубцевание).
 Открытые повреждения легких

1. Неогнестрельные и огнестрельные
(пулевые и осколочные)
2. По характеру раневого канала
(слепые, сквозные и касательные)
3. Изолированные и сочетанные
(другие органы груди, органы
брюшной полости)
Закрытые повреждения легких
1. Ушиб легких
2. Повреждение легких от сдавления
3. Повреждения легких от воздействия
взрывной волны
 Закрытые повреждения без
повреждения костей
 С повреждением костей (ребер,
грудины, позвоночника)
 Группы определяющие тяжесть,
клинику и тактику лечения
 Ранения, не сопровождающиеся
открытым пневмотораксом
 Ранения с открытым пневмотораксом
 Ранения с клапанным пневмотораксом
(наружный и внутренний)
 Ранения с гемотораксом
(малый, средний, большой)
 Ранения с гемопневмотораксом
 Патологоанатомические изменения в ране легкого в
значительной мере зависят от характера ранящего
снаряда, его величины, скорости, глубины
проникновения в легочную ткань и т. д. По
представлениям И. В. Давы­довского (1952),
травматический некроз в легочной паренхиме при
огне­стрельных повреждениях выражен в меньшей
степени, чем в других тканях, по-видимому,
вследствие ее эластичности и пористости (менее
выражен эф­фект гидравлического удара). Однако
практически во всех ранах легкого в ранние сроки
после повреждения можно различать: а) зону
деструк­ции (размозжения) тканей, непосредственно
окружающую раневой канал, и б) зону
геморрагического пропитывания легкого (А. Н.
Чистович, 1949).
 При более легких повреждениях, в особенности
нанесенных холодным оружием, ширина указанных
зон может не превышать нескольких милли­метров, а
при тяжелых огнестрельных ранениях она нередко
достигает четырех, пяти и более сантиметров,
 В зоне деструкции наблюдается грубое механическое
разрушение тканевых структур и некроз клеточных
элементов. В зоне геморрагического пропитывания
иногда, особенно при ранениях в области корня,
распространяющейся на целую долю легкого,
отмечаются кровоизлияния в полость альвеол и в
межуточную ткань, разрывы межальвеолярных
перегородок, участки «диссеминированного некроза»
(С. С. Гирголав, 1956), явления реак­тивного отека и
демаркационного воспаления.
 Практически все раны легкого являются
бактериально загрязненными, причём инфекционные
возбудители могут попадать в раневой канал не
только извне, но и из самой легочной ткани, даже в
кортикальном слое, в котором у 60% здоровых
людей обнаруживается микрофлора, в том числе и
патогенная (Д. Л. Цирлина, 1938).
Травма груди (проникающая
колото – резаная рана)
Огнестрельное ранение грудной
клетки
 Патогенез местных и общих нарушений при открытых
повреждениях легких определяется не только, а иногда и
не столько нарушением целости самой легочной ткани,
сколько попаданием большего или меньшего количества
воздуха и крови в плевральную полость (травма­тический
пневмоторакс и гемоторакс).
 Травматический пневмоторакс, как правило, наблюдается
при поврежде­нии легочной ткани, хотя в некоторых
случаях (до 10% - Б. Е. Панкратьев) наблюдаются
проникающие ранения и пневмоторакс, при которых
повреждается только париетальная плевра (чаще в
области синусов), а легкое остается невредимым.
 Воздух в плевральную полость при травматическом
пневмотораксе может проникать как через дефект грудной
стенки, так и из поврежденного легкого (бронхов). В
зависимости от характера сообщения между плев­ральной
полостью и внешней средой различают закрытый,
открытый и клапанный пневмоторакс.
 Закрытый пневмоторакс
 Закрытый пневмоторакс возникает при
ранениях, а иногда и при за­крытых
повреждениях легких, сопровождающихся
небольшими дефектами грудной стенки или
легочной паренхимы, которые быстро гер­
метизируются в результате взаимного
смещения тканей, травматического отека,
закупорки дефекта фибрином или кровяным
сгустком.
Расстройства дыхания и кровообращения при
закрытом пневмотораксе выражены
относительно мало и быстро компенсируются
после кратковре­менного периода острых
нарушений, носящих в значительной мере
рефлек­торный характер. Лишь при тотальном
коллапсе легкого или сопутствую­щей
кровопотере отмечается дыхательная
недостаточность, обычно не до­стигающая
значительных степеней.
 Открытый пневмоторакс
 При открытом пневмотораксе плевральная полость свободно
сообщается с внешней средой через зияющий дефект грудной стенки
или бронха, разви­вается тяжелая дыхательная недостаточность и
циркуляторные расстройства.
 Особенно тяжелые нарушения дыхания и кровообращения возникают
при клапанном пневмотораксе, встречающемся у 1-1,5% пострадавших
проникающими ранениями груди. Этот вид пневмоторакса развивается
обычно при раневых дефектах грудной стенки, ткани легкого или
бронхов, пускающих воздух лишь в направлении плевральной
полости, давление в которой прогрессивно повышается. В зависимости
от того, образуется ли клапан в грудной стенке или в ткани легкого
(бронхе), различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.
Чаще всего воздух проникает в плевральную полость в момент вдоха,
когда давление в ней понижается (инспирационный пневмоторакс).
При форсированном выдохе с сомкнутой голосовой щелью (в момент
стона, а также при кашле) воздух через внутрен­ний клапан также
может нагнетаться в полость плевры (экспирационный пневмоторакс).
 Гемоторакс или кровоизлияние в плевральную
полость наблюдается практически при всех открытых
повреждениях легких, за исключением случаев,
когда плевральная полость была облитерирована.
Преимущест­венным источником кровотечения в
плевральную полость у 37% постра­давших были
межреберные сосуды, у 35,8% - сосуды легкого, у
8,4% ­сердце и перикард, у 3,1 % - аорта и ее
крупные ветви, у 3,1 % - внутрен­няя грудная
артерия. У остальных больных выявить источник
гемоторакса не удалось.
 В зависимости от определяемого клинически
количества излившейся крови гемоторакс условно
делят на малый, средний и большой. При малом
гемотораксе кровь рентгенологически определяется
в синусе, при среднем ­достигает угла лопатки и при
большом - превышает угол лопатки (по П. А.
Куприянову).
 Кровь в плевральной полости в значительной части
случаев остается жидкой, что зависит, по-видимому,
оттого, что плевральный покров способен выделять
факторы фибринолиза (плазмин). Однако у многих
больных по не вполне выясненным причинам, среди
которых, по-видимому, существенную роль играют
массивность кровоизлияния и большая степень
повреждения легочной ткани, наступает свертывание
крови (так называемый «свернувшийся гемоторакс» -
И. С. Колесников). Это имеет большое значение с
точки зрения лечебной тактики.
 Нарушения жизненных функций при гемотораксе
зависят, с одной стороны, от острой кровопотери и с
другой - от коллапса поврежденного легкого и
смещения средостения в противоположную сторону,
наблюдающегося при большом (тотальном)
гемотораксе и ведущего к расстройствам, описанным
выше.
 Клиническая картина при ранениях легких, не
сопровождающихся открытым
пневмотораксом, зависит главным образом от
степени разруше­ния легочной ткани и
массивности гемоторакса. При более легких
ранениях с небольшой зоной и глубиной
повреждения легочной ткани кровотечение в
плевральную полость и бронхиальное дерево
чаще всего бывает небольшим и
останавливается вскоре после травмы (если
одновременно не повреждаются крупные
внелегочные сосуды).
 Наиболее достоверными симптомами ранения
легочной ткани являются кровохарканье и
подкожная эмфизема в окружности раны,
встречающаяся более чем у половины пострадавших
(Е. А. Вагнер и др.). Следует, впрочем, отметить, что
оба эти симптома не имеют абсолютного значения.
Крово­харканье может наблюдаться и при
непроникающих ранениях грудной стенки с ушибом
легкого. Подкожная эмфизема также изредка
встречается при непроникающих ранениях, в
особенности расположенных в подмышечной
области, и объясняется в этих случаях
присасыванием воз­духа в рану извне при отведении
руки. Кроме того, эмфизема мягких тканей иногда
бывает при редко встречающихся проникающих
ранениях с закры­тым пневмотораксом вследствие
нарушения целости только париетальной плевры.
 При значительных повреждениях легочной
ткани, сопровождающихся массивным
кровотечением в плевральную полость и в
бронхиальное дерево, клиническая картина
более тяжелая. Раненые жалуются на
сильные боли в груди и одышку, зависящую
от большого гемо- и пневмоторакса, а также
анемии. Иногда бывает легочное
кровотечение или обильное кровохарканье.
При объективном исследовании отмечаются
признаки дыхательной недо­статочности и
гемодинамических расстройств (цианоз,
учащение дыхания, бледность, холодный пот,
малый и частый пульс, падение
артериального давления). Наружное
кровотечение из раны чаще всего мало
выражено.
 Лечение
 Первая помощь при ранениях легких,
сопровождающихся клапанным пневмотораксом,
обязательно должна включать немедленную
декомпрессию плевральной полости. С этой целью
производится пункция во втором меж­реберье
спереди толстой иглой (типа иглы Дюфо), которая
укрепляется пластырем и оставляется на время
транспортировки пострадавшего. Вместо иглы можно
ввести в плевральную полость с помощью троакара
тонкий резиновый дренаж или катетер, к которому
присоединяется примитивный кла­пан из пальца
резиновой перчатки по Н. Н. Петрову. По прибытии в
ста­ционар дренажная трубка сразу же
присоединяется к подводному клапану или же
налаживается активная аспирация.
 Лечение
 Консервативное лечение при ранениях легких без
открытого пневмо­торакса должно включать
мероприятия общего порядка, направленные на
нормализацию дыхательной и сердечно-сосудистой
деятельности (покой в течение 1-2 суток,
возмещение кровопотери, кислородотерапия, дыха­
тельная гимнастика и т. д.). Однако у больных, не
подлежащих торакото­мии, как правило, более легких
существенные расстройства общего порядка
наблюдаются редко, и главная задача хирурга у этой
категории пострадав­ших состоит в быстрейшем
расправлении лёгкого с помощью плевральных
пункций.
 Лечение
 Невозможность ликви­дировать пневмоторакс и
расправить легкое в течение 2-3 дней заставляет
поставить вопрос о ревизии и отсроченном ушивании
раны легкого, так как в противном случае остаточная
полость становится стойкой и угрожает развитием
эмпиемы плевры.
 Широкая торакотомия с ревизией и вмешательством
на внутригрудных органах при ранениях легких без
открытого пневмоторакса показана, прежде всего,
при симптомах продолжающегося внутри
плеврального кровотечения, распознаваемого по
общим гемодинамическим расстройствам, наличию
большого гемоторакса, получению свежей,
свертывающейся крови при пункции и накоплению
крови после ее эвакуации.
 Лечение
 К вскрытию плевральной полости и
отсроченной обработке легочной раны
приходится прибегать при неудавшихся
попытках расправить легкое с помощью
пункций и постоянной аспирации.
 Нуждаются в срочной торакотомии и ревизии
плевральной полости пострадавшие, у
которых подозреваются
торакоабдоминальные ранения.
 Лечение при открытом
пневмотораксе
 Первая помощь при повреждениях легких с открытым
пневмотораксом должна обязательно включать временную
герметизацию раны грудной стенки с помощью окклюзионной
повязки, содержащей воздухонепроница­емый материал
(клеенка, пропитанная мазью марля, вощаная бумага), плотно
фиксируемой к области раны с помощью клеола, липкого
пластыря или швов по Линбергу.
 Показания к операции при открытом пневмотораксе являются
абсолют­ными. В прошлом, вмешательство направлялось
главным образом на ушивание зияющей раны грудной стенки
для превра­щения открытого пневмоторакса в закрытый и
устранения непосредствен­ной угрозы жизни. В настоящее время
у раненых этой категории следует считать показанной широкую
торакотомию для остановки кровотечения, обработки и
герметизации раны легкого, поскольку открытый пневмото­ракс
обычно бывает при достаточно тяжелых травмах,
сопровождающихся, как правило, серьезным повреждением
внутригрудных органов.
 Лечение при открытом
пневмотораксе
 Операция при ранениях легких с открытым
пневмотораксом должна включать в качестве
обязательного элемента хирургическую обработку и
ушивание раны грудной стенки, достигающей
нередко значительных раз­меров. Это нужно
учитывать при осуществлении торакотомии, которую
иногда выгодно проводить путем расширения
имеющейся раны. Для за­крытия больших дефектов в
ряде случаев приходится использовать пласти­ческие
методы. перемещая мышечные и кожные лоскуты.
Рана грудной стенки (включая кожу) должна
ушиваться наглухо после предварительной
инфильтрации краев раствором антибиотиков.
Внутригрудная часть вме­шательства проводится по
тем же принципам, что и при закрытом пневмо­
тораксе.
Спасибо за
внимание!!!