.Ua - Makhelli JU.-ultpazvukovye Iccledovanija Koctno-Myshechnoi Sictemy-2007

a/
.u
m
.co
xim
/e
s:/
ttp
-h
Д
УЗ
ів
ат
ар
ап
до
и
ик
тч
да
та
и
ат
ар
ап
Д
УЗ
Gl_00-Titul-Content_new.qxd 28.01.2007 16:23 Page 3
УЗ
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ
Д
ап
ИССЛЕДОВАНИЯ
ар
КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
ат
и
Практическое руководство
та
да
тч
Юджин МакНелли
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
Перевод с английского
s ://
ex
im
.co
ВИДАР
m
МОСКВА
.u
2007
a/
УДК 616.7–073.43
ББК 53.6 (54.18)
М 15
Перевод доктора мед. наук А.Н. Хитровой

Под ред. члена!корр. РАН, профессора,
УЗ
доктора мед. наук Г.И. Назаренко

и профессора, доктора мед. наук И.Б. Героевой
Д
ап
ар
МакНелли Юдж.
ат
М 15 Ультразвуковые исследования костно!мышечной системы: Практичес!

кое руководство / Пер. с англ. А.Н. Хитровой под ред. Г.И. Назаренко,
и
И.Б. Героевой. — М.: Издательский дом Видар!М, 2007. – 400 с.

та
ISBN 978!5!88429!097!6
Настоящее издание является практическим руководством в новой, перспектив!
ной области ультразвуковых исследований – патологии костно!мышечной системы.
да
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены показания к

исследованию, подробно описана ультразвуковая семиотика заболеваний и пов!
тч
реждений костно!мышечной системы, приводятся протоколы УЗИ. Ультразвуковые

признаки всех заболеваний и поражений рассматриваются авторами строго с пози!
ций патоморфологии процесса, всегда соотносятся с клиническими признаками и
ик
результатами референтных исследований (КТ, МРТ, рентгенографии). Подробно из!

ложена клиническая симптоматика малоизвестных симптомов и синдромов пора!
и
жений мягкотканного околосуставного аппарата, значительно снижающих качество

жизни пациентов.
до
Данное руководство предназначено для специалистов ультразвуковой диагнос!

тики, врачей КТ, МРТ, рентгенологов, травматологов, ревматологов, артрологов,
специалистов широкого профиля.
ап
УДК 616.7–073.43
ББК 53.6(54.18)
ар
ат
ів
УЗ
Д
Данное издание Practical Musculoskeletal Ultrasound 1e, автор Eugene McNally,

-h
осуществлено по соглашению с Elsevier Limited, Оксфорд, Великобритания

Перевод на русский язык выполнен издательством «ИД Видар!М»
ttp
s ://
ex
ISBN 9785884290976 © Издательский дом Видар!М, перевод на русский язык, 2007

im
© ООО Видар, оформление, 2007

© Elsevier Limited, 2005, All rights reserved
.co
The right of Eugene G McNally to be identified as author of this

work has been asserted by him in accordance with the Copyright,
m
Designs and Patents Act 1988

ISBN 0443073503
.u
a/
ОГЛАВЛЕНИЕ
УЗ
Д
ап
Авторский коллектив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ар
Предисловие редактора перевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Предисловие автора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
ат
Посвящение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
и
1 Верхние конечности: анатомия и технология исследования

та
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2 Нижние конечности: анатомия и технология исследования
да
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3 Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки
тч
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
ик
4 Ультразвуковые исследования плечевого сустава

(Wayne Gibbon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
и
5 Ультразвуковые исследования локтевого сустава

до
(Ian Beggs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

6 Ультразвуковые исследования руки и кисти
ап
(Stafano Bianchi, Carlo Martinoli, Michel Cohen, Nathalie Boutry) . . . . . . . . . . . 123

7 Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава
ар
(David J Wilson, Jane Wolstecroft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

8
ат
Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава

(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
ів
9 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава

УЗ
(Lawrence Friedman, Rethy K Chhem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

10 Ультразвуковые исследования голеностопного сустава и стопы
Д
(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

11
-h
Ультразвуковые исследования образований мягких тканей

(Simon J Ostlere) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
ttp
12 Ультразвуковые исследования повреждений мышц

(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
s
13 Ультразвуковые исследования при заболеваниях суставов

://
(Philip J O'Connor, Andrew J Graindger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

14
ex
Допплерографические исследования костно!мышечной системы

(James L Teh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
im
15 Инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем

(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
.co
16 Ультразвуковые исследования при врожденных грыжах

m
(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

Глоссарий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
.u
a/
УЗИ костномышечной системы 5

Авторский коллектив
УЗ
Д
ап
ар
ат
Ian Beggs FRCR Ян Беггз

Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского радиологического колледжа
и
Department of Radiology Консультант!радиолог по заболеваниям костно!

Royal Infirmary мышечной системы
та
Edinburgh Отделение радиологии

UK Королевская больница
да
Эдинбург
Великобритания
тч
Stefano Bianchi MD PD Стефано Бианчи

ик
Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины, доктор философии

и
Fondation et Clinique des Grangettes Консультант!радиолог по заболеваниям костно!

Geneva мышечной системы
до
SWITZERLAND Клиника де Гранжетте

Женева
Швейцария
ап
Nathalie Boutry MD Натали Бутри

ар
Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины

Musculoskeletal Radiology Department Консультант!радиолог по патологии костно!
ат
Roger Salengro Hospital мышечной системы

ів
Lille Отделение радиологии костно!мышечной

FRANCE системы
УЗ
Госпиталь Роджера Саленгро

Лилль
Д
Франция
-h
Rethy K Chhem MD PhD FRCPC Ретти Кей Чем

ttp
Professor of Radiology Доктор медицины, доктор философии,

Chief, Department of Radiology and Nuclear профессор радиологии, член Королевского
s
Medicine терапевтического колледжа врачей

://
University of Western Ontario Руководитель отделения радиологии и ядерной

London Health Sciences Centre медицины
ex
London, Ontario Университет Западного Онтарио

CANADA Лондонский научный центр здравоохранения
im
Лондон, Онтарио
Канада
.co
m
.u
a/
6 УЗИ костномышечной системы

Michael Cohen MD Мишель Коэн

Consultant Radiologist Доктор медицины
Medical Imaging Centre Консультант!радиолог
Marseilles Медицинский центр визуализации
FRANCE Марсель
Франция
Lawrence Friedman MBBCh FFRAD DJSA Лоуренс Фридман

УЗ
FRCPC FACR Бакалавр медицины,

Д
Associate Professor of Radiology Бакалавр хирургии

Department of Radiology Член факультета радиологии DJSA
ап
Hamilton Health Sciences, Henderson Division Член Королевского терапевтического колледжа

Hamilton, Ontario Член Американского колледжа радиологии
ар
CANADA Член!корреспондент радиологии

Отделение радиологии медицинских наук
ат
Гамильтона, отделение Хендерсона

Гамильтон, Онтарио
и
Канада
та
Wayne Gibbon FRCS FRCR Уэйн Гиббон

Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского хирургического колледжа
да
Department of Medical Imaging Член Королевского радиологического колледжа

Royal Brisbane and Women's Hospital Консультант!радиолог по патологии костно!
тч
Brisbane, Queensland мышечной системы

AUSTRALIA Отделение медицинской визуализации
ик
Бризбанский королевский и женский госпитали

Бризбан, Квинсленд
и
Австралия
до
Andrew J Grainger MRCP FRCR Эндрю Джей Грейнджер

Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа терапевтов
ап
Department of Radiology Член Королевского радиологического колледжа

Leeds General Infirmary Консультант!радиолог по патологии костно!
ар
Leeds мышечной системы

UK Отделение радиологии
ат
Лидский главный госпиталь

ів
Лидс
УЗ
Carlo Martinoli MD Карло Мартиноли

Д
Associate Professor of Radiology Доктор медицины

Department of Radiology Член!корреспондент радиологии отделения
-h
University of Genoa радиологии Генуэзского университета

Genoa Генуя
ttp
ITALY Италия
s ://
ex
im
.co
m
.u
a/

Eugene G McNally FRCR FRCPI Юджин Джи МакНэлли

Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского радиологического колледжа
Nuffield Orthopaedic Centre Член Королевского колледжа PI
and John Radcliffe Hospitals Консультант!радиолог по патологии костно!
Oxford мышечной системы
UK Ортопедический центр Наффилда и госпиталя
Джона Рэдклиффа
Оксфорд
УЗ
Д
Simon J Ostlere FRCP FRCR Симон Джей Остлиер

ап
Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского терапевтического колледжа

Nuffield Orthopaedic Centre Член Королевского радиологического колледжа
ар
and John Radcliffe Hospitals Консультант!радиолог по патологии костно!

Oxford мышечной системы
ат
UK Ортопедический центр Наффилда и госпиталя

Джона Рэдклиффа
и
Оксфорд
та
Philip J O'Connor MRCP FRCR Филип Джей О'Коннер

да
Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа патологов

Department Of Radiology Член Королевского радиологического колледжа
тч
Leeds General Infirmary Отделение радиологии

Leeds Лидский главный госпиталь
ик
UK Лидс
и
до
Philip Robinson MRCP FRCR Филипп Робинсон

Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа патологов
Honorary Senior Lecturer Член Королевского радиологического колледжа
ап
St James's University Hospital Консультант!радиолог по патологии костно!

Leeds мышечной системы
ар
UK Почетный ведущий лектор

Университетский госпиталь Св. Джеймса
ат
Лидс
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s ://
ex
im
.co
m
.u
a/

James L Teh MBBS BSc FRCP FRCR Джеймс Эль Тех

Consultant Musculoskeletal Radiologist Консультант!радиолог по патологии костно!
Department of Radiology мышечной системы
Nuffield Orthopaedic Centre Бакалавр медицины
and John Radcliffe Hospitals Бакалавр хирургии
Oxford Член Королевского терапевтического колледжа
UK Член Королевского радиологического колледжа
Ортопедический центр Наффилда
УЗ
и госпиталя Джона Рэдклиффа

Оксфорд
Д
ап
David J Wilson MBBs BSc FRCP FRCR Дэвид Джей Уилсон

ар
Consultant Musculoskeletal Radiologist Бакалавр медицины

Nuffield Orthopaedic Centre Бакалавр хирургии
ат
and John Radcliffe Hospitals Член Королевского терапевтического колледжа

Oxford Член Королевского радиологического колледжа
и
UK Консультант!радиолог по патологии костно!

мышечной системы
та
Ортопедический центр Наффилда

и госпиталя Джона Рэдклиффа
да
Оксфорд
тч
Jane Wolstencroft BA (Hons) DCR Джейн Уолстенкрофт

ик
Senior Radiographer Главный радиолог

Nuffield Orthopaedic Centre Ортопедический центр Наффилда
и
Oxford и госпиталя Джона Рэдклиффа

до
UK Оксфорд
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s ://
ex
im
.co
m
.u
a/

Предисловие редактора перевода

УЗ
Д
ап
ар
ат
Предлагаемая читателю книга является обобщением многолетнего опыта

и
работы ведущих специалистов Европы, Канады и Австралии в области меди!

та
цинской визуализации костно!мышечной системы. В нашей стране с появле!

нием современной аппаратуры практические врачи только приступают к изу!
да
чению и применению ультразвуковых исследований в этой области медици!

тч
ны. В связи с этим интерес специалистов к технологии проведения ультразву!

кового исследования и правильной интерпретации его результатов огромен.
ик
Данное издание представляется нам наиболее полным и тщательно подго!

и
товленным руководством для специалистов ультразвуковой диагностики.

Оно, несомненно, будет интересным и полезным для врачей травматологов,
до
ортопедов, ревматологов, специалистов по восстановительному лечению и

спортивной медицине.
ап
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены пока!

ар
зания к проведению исследования, подробно описана ультразвуковая семи!

отика заболеваний и повреждений костно!мышечной системы с подробными
ат
протоколами ультразвуковых исследований. Ультразвуковые признаки каждо!

ів
го состояния рассматриваются с позиции патоморфологии процесса, соотно!

сятся с клиническими симптомами и результатами референтных исследова!
УЗ
ний (КТ, МРТ, рентгенографии). Необходимо отметить великолепное изложе!

ние клинической симптоматики как хорошо известных, так и малоизвестных
Д
клиницистам симптомов и синдромов поражений мягкотканных околосустав!

-h
ных тканей.
В главах, посвященных плечевому суставу, подробно изложена семиотика
ttp
повреждения ротаторной манжетки, различных вариантов импинджмент!син!

дрома, адгезивного капсулита, поражений акромиально!ключичного и груди!
s
://
ноключичного суставов. Заслуживает внимания ультразвуковая диагностика

повреждений связочного аппарата, хрящевой и костной ткани, синовиальной
ex
оболочки коленного, лучезапястного, локтевого суставов, мелких суставов

im
кисти и стопы. Подробно изложены методики исследования врожденной дис!

плазии тазобедренного сустава, туннельных синдромов, ревматических забо!
.co
леваний, опухолевых и псевдоопухолевых образований мягких тканей. Огром!

ный интерес представляет технология инвазивных вмешательств и аспирации
m
.u
a/

содержимого с ультразвуковым наведением. Рассмотрены различные виды

синовитов, бурситов, теносиновитов, тендинопатий, травматических повреж!
дений сухожильно!связочных и костных структур, характерных для конкрет!
ной анатомической области.
Впервые в отечественной литературе описана ультразвуковая диагностика
врожденных грыж передней брюшной стенки (паховой, бедренной и др.).
УЗ
Книга иллюстрирована великолепными рисунками!схемами, большим ко!

личеством эхограмм, магнитно!резонансных томограмм, рентгенограмм, вы!
Д
полненных в основном на аппаратах экспертного класса. Наиболее важные

ап
для практического использования и сложные для восприятия моменты выде!

лены фрагментами текста в виде «Практических рекомендаций» и «Ключевых
ар
моментов».
Мы надеемся, что данное руководство поможет сократить существующую
ат
пока пропасть между клиническим восприятием и лучевой интерпретацией

и
заболеваний мягкотканных структур опорно!двигательной системы. Изучение

та
возможностей современной ультразвуковой диагностики поможет раньше,

часто в доклинической стадии, диагностировать ряд заболеваний и повреж!
да
дений опорно!двигательной системы, уточнить локализацию и характер пато!

логических изменений, проследить и объективизировать динамику заболева!
тч
ния, что, несомненно, приведет к улучшению качества и эффективности

ик
лечебно!диагностического процесса.
и
Членкорр. РАН, профессор,

до
доктор мед. наук Г.И. Назаренко

ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s://
ex
im
.co
m
.u
a/

Предисловие автора
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Ultrasound is the most rapidly developing technique in musculoskeletal imaging. Continuing advances in tech!
nology have broadened its application, such that it now replaces MRI in many specific clinical settings and
та
serves as an important adjunct in others. This book owes much to the contributors who work at the forefront of
these developments. The majority are dedicated musculoskeletal radiologists, who have access to the full range
да
of imaging techniques and are therefore best placed to recommend where ultrasound is most useful and to
understand its limitations. The purpose of this book is to bring this expertise together in one place, in a format
тч
designed to make this information easily accessible. With colour!coded chapters, anatomical positioning dia!
ик
grams and highlighted key points and practical tips, I hope it will earn its place on the busy benches of the ultra!
sound department.
и
Ультразвук является наиболее быстро развивающимся методом визуализации

до
костно!мышечной системы. Постоянное совершенствование технологии ульт!

развуковых исследований расширяет возможности его применения, а в ряде
ап
клинических ситуаций позволяет заменить магнитно!резонансную томографию

ар
или существенно дополнить морфологическую картину заболевания. Это руко!

водство – коллективный труд авторов, признанных ведущими специалистами
ат
данных направлений. Большинство из них являются дипломированными радио!

ів
логами в области скелетно!мышечной визуализации, обладающими навыками

использования всех методов визуализации, что позволило им определить пока!
УЗ
зания и противопоказания к применению ультразвука. Цель написания данной

книги – свести воедино материалы собственных исследований и практический
Д
опыт авторов и с помощью прекрасного дизайна сделать их легкодоступным для

-h
восприятия. Я надеюсь, что цветовое обозначение глав, анатомические диа!

граммы с позиционированием датчика, выделение ключевых моментов, практи!
ttp
ческих рекомендаций позволят этому изданию занять достойное место на рабо!

чем столе специалиста ультразвуковой диагностики.
s ://
Eugene G McNally
Oxford 2004
ex
im
.co
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
To Cath, Cian, Lise and Rebecca – the real loves of my life.

ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s
://
ex
im
.co
m
.u
a/

Верхние конечности:
анатомия и технология
исследования
УЗ
Д
ап
Плечо
Eugene G McNally
ар
• Плечевой сустав
• Поперечный срез сухожилия
длинной головки двуглавой
ат
мышцы плеча
• Продольный срез сухожилия
и
длинной головки двуглавой

та
• Поперечный срез
подлопаточной мышцы
ПЛЕЧО • Поперечный срез переднего
да
свободного края надостной

мышцы
тч
• Поперечный срединный срез

Плечевой сустав надостной мышцы
Самая распространенная жалоба у пациентов с повреждением • Срез по задней поверхности
ик
плечевого сустава, срез

ротаторной манжетки - боль в плечевом суставе, возникающая через подостную и большую
и
особенно при отведении плеча. Чаще всего она локализуется либо круглую мышцы
в задних отделах плеча, либо в латеральных отделах верхней части • Коронарный срез надостной
до
мышцы
руки в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Дифференци- • Коронарный срез подостной
альный диагноз боли в плече достаточно широк и включает в себя мышцы
ап
не только травматические изменения плечевого сустава, но также

и патологию шейного отдела позвоночника. Существует главное Связки плечевого сустава
ар
• Динамическое исследование
правило: если боль ощущается медиально от плеча, особенно ме- плечевого сустава
диально от надключичной ямки, то наиболее вероятно, что она Свободная верхняя
ат
обусловлена изменениями шейного отдела позвоночника, а не па- конечность

тологией плечевого сустава.
ів
Локтевой сустав
Существует восемь стандартных позиций для проведения пол- • Латеральный коронарный
срез
УЗ
ного ультразвукового исследования (УЗИ) плечевого сустава. • Медиальный коронарный

В большинстве случаев оно легко осуществляется в положении па- срез
Д
циента сидя. Врач может сидеть или стоять спереди или сзади от • Передний срез двуглавой
пациента. Автор предпочитает во время процедуры находиться
-h
• Задний сагиттальный срез

сзади от пациента. Это положение позволяет исследовать надост-
ную мышцу с целью выявления ее повреждения, при этом пациент
ttp
Предплечье
видит экран и активно участвует в исследовании. Запястье и кисть
• Ладонная поверхность кисти
s:/
Поперечный срез сухожилия длинной головки • Поперечный срез ладонной

поверхности кисти
двуглавой мышцы плеча «Поперечный срез тыльной
/e
Исследование проводится в положении пациента сидя, рука па- поверхности кисти

• Сагиттальные срезы пальцев
циента укладывается на колено, кисть повернута ладонью вверх
xim
• Нервы запястья
для разворота межбугорковой борозды плечевой кости кпереди.
В поперечном срезе при расположении датчика спереди межбу-
.co
горковая борозда плеча легко определяется в виде округлой выем-

ки по переднему контуру головки плечевой кости. Поперечная
m
связка, удерживающая сухожилие в борозде, визуализируется при

помощи высокочастотного датчика в виде тонкой гипоэхогенной
.u
a/
УЗИ костно-мышечной системы 17

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
РИС. 1.1. Поперечный срез межбугорковой борозды плеча. Пациент находится в положении сидя, с рукой, помещенной
тыльной стороной на противоположное колено, (б) В аксиальном срезе визуализируется межбугорковая борозда по пе-
ап
редней поверхности головки плечевой кости. В борозде определяется овальной формы сухожилие (изогнутая стрелка),
которое сверху прикрыто поперечной связкой (головка стрелки). Более поверхностно видна дельтовидная мышца (D),
ар
медиально - едва различимо сухожилие (S) подлопаточной мышцы. Положение датчика условно обозначено прямо-
угольником (а). Покрывающая сверху дельтовидная мышца на рисунке не показана, (в) Эквивалентное МР-изображе-
ние: выявляются межбугорковая борозда (черная изогнутая стрелка) и дельтовидная мышца (D), подлопаточная мышца
ат
(S) и клювовидный отросток (С).

ів
УЗ
структуры; данная связка выглядит так, как В норме внутри сухожильного влагалища
и любая связка в организме человека при УЗИ бицепса может определяться незначительное
Д
(рис. 1.1). Нормальное сухожилие имеет количество жидкости. Это наиболее четко
очень характерную эхографическую картину проявляется в нижней части межбугорковой
-h
в виде ствола тонких гипоэхогенных сухо- борозды, сразу выше мышечно-сухожильного

жильных волокон, разделенных гиперэхоген- перехода. Чередуя внутреннюю и наружную
ttp
ными соединительнотканными прослойками. ротацию датчика в аксиальной плоскости по

В целом в поперечном срезе сухожилие при ходу борозды, можно выявить динамический
s:/
УЗИ выглядит эхогенным, тем не менее в ко- подвывих сухожилия длинной головки бицеп-
сом срезе эхогенность сухожилия уменьшает- са. Пациенты с таким подвывихом часто жалу-
/e
ся, что может симулировать патологию сухо- ются на болезненный щелчок. Сухожилие би-
xim
жилия. Этот эффект называется «анизотро- цепса удерживается в борозде поперечной

пия». связкой. Повреждение поперечной связки
может наблюдаться при изолированной трав-
.co
ме, хотя чаще подвывих сухожилия длинной

Ключевые моменты головки бицепса плеча возникает вследствие
При косом сканировании сухожилие мо-
m
повреждения подлопаточной мышцы и, как

жет выглядеть гипоэхогенным и это симу- правило, выявляется при тяжелом поврежде-
.u
лирует патологию сухожилия. нии ротаторной манжетки. При подвывихе су-

a/
хожилия бицепса необходимо определить
18 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 1.2. Датчик развернут на 90°, при этом визуализируется сухожилие длинной головки плеча в продольном срезе
ар
(головки стрелок). Позиция датчика условно обозначена прямоугольником (а), (б) Сухожилие бицепса в верхней
и средней трети интимно прилежит к плечевой кости (Н). Небольшое надавливание на дистальный конец датчика
помогает выровнять ход сухожилия на всем протяжении вплоть до мышечно-сухожильного перехода. СВ - клювовидно-
ат
плечевая мышца.
ів
УЗ
степень смещения: при поверхностном сме- Практические рекомендации

щении сухожилие будет визуализироваться на Легким надавливанием на дистальный
Д
фоне поврежденной поперечной связки, конец датчика можно добиться более

при глубоком - на фоне поврежденного сухо-
-h
прямолинейного хода сухожилия длинной

жилия подлопаточной мышцы. головки бицепса плеча в сагиттальной
ttp
плоскости.
Продольный срез сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча
s:/
Из поперечного среза, описанного выше,

датчик можно легко развернуть на 90° для Поперечный срез подлопаточной
/e
визуализации сухожилия длинной головки мышцы

xim
бицепса в продольном срезе. Часто нужно Этот срез получается при повороте датчи-
слегка надавить на датчик для выравнивания ка в аксиальной плоскости при наружной ро-
хода сухожилия в продольной плоскости тации плеча. При таком развороте плеча су-
.co
(рис. 1.2). В случае возникновения сложнос- хожилие подлопаточной мышцы выходит из-
тей при идентификации сухожилия необходи- под клювовидного отростка и его удается
m
мо сделать несколько сканов в медиальном полностью визуализировать. Область при-

и латеральном направлениях, при этом можно крепления сухожилия подлопаточной мышцы
.u
уловить выемку отражающей поверхности го- определяется вдоль медиального края меж-
a/
ловки плечевой кости в месте расположения бугорковой борозды, сразу у медиального

борозды. При небольшой тренировке навык края сухожилия бицепса (рис. 1.3). При жела-
быстрого выведения сухожилия появляется нии, развернув датчик на 90" в сагиттальной
достаточно быстро. плоскости, можно видеть подлопаточную

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 1.3. Датчик находится в положении для исследования двуглавой мышцы плеча, при этом производится макси-
мальная ротация, датчик возвращается в аксиальную плоскость для визуализации подлопаточной мышцы. Положение
ап
датчика условно обозначено прямоугольником (а). При наружной ротации определяется дистальная часть подлопаточ-
ной мышцы (S), которая может быть прослежена до межбугорковой борозды (стрелка), дельтовидная мышца (D) покры-
вает клювовидный отросток (С) и подлопаточную мышцу. Н - плечевая кость.
ар
ат
ів
мышцу с ее многоперистым прикреплением. стой - попросить пациента положить руку

Этот срез может быть полезным для диагнос- тыльной стороной на талию сзади. Большин-
УЗ
тики тендинопатии, которая часто начинается ство пациентов выполняют это движение без
с верхней части сухожилия подлопаточной каких-либо ощущений дискомфорта. У паци-
Д
мышцы. Изолированное повреждение подло- ентов с выраженным болевым синдромом или

паточной мышцы встречается редко, но ино- ограничениями движения в плечевом суставе,
-h
гда выявляется и в отсутствие повреждения например при синдроме «замороженного пле-

поперечной связки. ча», могут возникать определенные сложнос-
ttp
ти. В этих случаях можно предложить пациен-

Поперечный срез переднего ту как бы «засунуть руку в задний карман
s:/
свободного края надостной мышцы брюк». При более выраженном ограничении

Исследование надостной мышцы прово- движений в плечевом суставе, например па-
/e
дится в двух плоскостях: коронарной и попе- циентам в инвалидной коляске или лежачим
xim
речной. Автор предпочитает исследование больным, исследование можно проводить

в поперечной плоскости, так как большинство в положении лежа с вытянутыми вдоль тела
повреждений ротаторной манжетки может руками с внутренней ротацией при фиксации
.co
быть диагностировано именно в этой плос- ладоней сзади.

кости. Сухожилие надостной мышцы лучше Аксиальное сечение используется для ис-
m
исследовать в положении приведения плеча следования переднего свободного края сухо-

с максимал ьн ой вн утренн ей ротац ией жилия. Датчик располагается поперечно
.u
(рис. 1.4). Существует несколько способов и спереди таким образом, чтобы в срез попа-
a/
достижения этого положения; наиболее про- дали клювовидный отросток и головка плече-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 1.4. Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено. Подлопаточная
мышца исчезает за клювовидным отростком (С), при этом внутрисуставная часть сухожилия бицепса (изогнутая стрел-
ап
ка} граничит с передней частью свободного края сухожилия надостнои мышцы (SST), которое обозначено головками
стрелок. Это один из наиболее важных срезов для визуализации сухожилия надостнои мышцы. Анатомически этот срез
ар
представлен на (а), схематически - на (в). Положение датчика условно обозначено в виде прямоугольника (а).
ат
ів
вой кости (см. рис. 1.4). В этом положении

внутрисуставная часть сухожилия длинной го- Практические рекомендации
УЗ
ловки бицепса определяется в виде овальной Исследование надостнои мышцы следует

эхогенной структуры (см. рис. 1.4,6). Некото- начинать с поперечного среза, так как раз-
Д
рые пациенты с достаточной подвижностью рыв ротаторной манжетки наиболее часто

сустава могут ротировать плечо внутрь таким происходит именно здесь.
-h
образом, что изображение сухожилия длин-

ной головки бицепса исчезает совсем. В таких
ttp
случаях при исследовании оптимально поло-

жение руки «в заднем кармане брюк». По лате- Практические рекомендации
s:/
ральному краю сухожилия длинной головки Для исследования повреждений ротатор-

бицепса визуализируется передний свобод- ной манжетки в аксиальной плоскости не-
/e
ный край сухожилия надостнои мышцы, кото- обходимо найти свободный передний край
сухожилия надостнои мышцы и опреде-
xim
рое выявляется в виде пласта сухожильной

ткани, лежащего между плечевой костью лить, имеется ли промежуток между ним
и дельтовидной мышцей. Наиболее медиаль- и сухожилием бицепса. Если зазор опреде-
.co
ная его часть представлена свободным краем. ляется, то имеет место разрыв свободного
края, если нет, необходимо сместить дат-
чик латерально для выявления разрыва
m
срединной части сухожилия надостнои

.u
мышцы.
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
Рис. 1.5. Из положения для исследования свободного края сухожилия надостнои мышцы
датчик перемещается лате-рально, при этом сохраняется его аксиальная ориентация.
до
Позиция датчика обозначена прямоугольником (а). Сухожилие надостнои мышцы (SST)

представлено срединно расположенным слоем между лежащей сверху дельтовидной мыш-
цей (D) и лежащей снизу плечевой костью (Н). Сзади едва различимы гипоэхогенные
ап
волокна сухожилия подостной мышцы (изогнутая стрелка). IST - сухожилие подостной

мышцы.
ар
ат
Поперечный срединный мышца непосредственно прилежит к

срез надостнои мышцы суставному хрящу, подостная мышца -
ів
Из верхнего положения в поперечном нет. Это позволяет дифференцировать

срезе датчик перемещается латерально два сухожилия.
УЗ
по кривизне плеча, при этом исследуется

Срез по задней поверхности
Д
срединная часть сухожилия надостнои

мышцы (рис. 1.5). Ключевым моментом плечевого сустава, срез через
-h
является визуализация сухожилия подостную и большую круглую

надостнои мышцы между плечевой мышцы
ttp
костью и дельтовидной мышцей. Продолжая круговое перемещение

Надостную мышцу можно проследить датчика кзади в поперечной плоскости,
s:/
кзади до точки, где задний отдел можно исследовать заднюю

надостнои мышцы соприкасается с поверхность плечевого сустава (рис.
/e
передним отделом подостной мышцы. 1.6). У худых пациентов визуализируется

Место соединения определяется в виде задняя поверхность суставной губы. При-
xim
чередующихся гипо- и гиперэхогенных лежащими мышцами являются:

сухожильных волокон. Полосы различной подостная мышца сверху и большая
.co
эхогенности могут появляться в круглая мышца снизу. Этот срез также

результате как разнонаправленное™ полезен для определения выпота в
сухожильных волокон подостной мышцы, плечевой сустав. Жидкость в плечевом
m
что создает эффект анизотропии, так и суставе может визуализироваться в

.u
хаотичности переплетения сухожилий виде зоны сниженной эхогенности по

двух мышц. В любом случае место краю плечевого сустава и по задней
a/
соединения плохо выявляется любым поверхности суставной губы, глубже

другим методом визуализации и даже при подостной мышцы. Эта точка
артроскопии. При артроскопии надостная

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 1.6. Задний срез плечевого сустава. Обратите внимание на слегка наклонное положение датчика вдоль линии су-
ар
хожилия подостной мышцы, положение датчика условно обозначено прямоугольником (а), (б) Сухожилие подостной
мышцы (1ST) визуализируется между трапециевидной мышцей (Т) и плечевой костью (Н). МРТ-эквивалент изображения
(в). Нечетко видна задняя поверхность суставной губы (стрелка).
ат
ів
используется для прицельной аспирации жид- ного края клювовидного отростка. Подакро-
УЗ
кости и введения лекарственных препаратов миальная поддельтовидная сумка* разделяет

в плечевой сустав (см. главу 15). дельтовидную мышцу и сухожилие надостной
Д
мышцы. На аппаратах с высоким разрешени-

Коронарный срез надостной мышцы ем сумка выглядит в виде двух гиперэхоген-
-h
Хотя классически этот срез относится к ко- ных полосок, представленных небольшим ко-
ронарным, датчик помещается анатомически личеством жировой клетчатки, окружающей
ttp
в сагиттальную плоскость. Коронарный срез поверхность сумки. Этот жир разделяет по-
сухожилия надостной мышцы получается при верхность подакромиальной поддельтовид-
s:/
внутренней ротации плеча. Это изображение ной сумки и сухожилие надостной мышцы, ко-
эквивалентно изображению надостной мыш- торое должно иметь гладкую выпуклую по-
/e
цы в коронарных срезах при магнитно-резо- верхность. При исследовании более глубоких

xim
нансной томографии (МРТ) (рис. 1.7). В клас- отделов сустава можно визуализировать мес-
сическом варианте сухожилие надостной то прикрепления сухожилия надостной мыш-
мышцы представлено в этом срезе структурой цы к большому бугорку плечевой кости. Сус-
.co
треугольной формы повышенной эхогеннос- тавной хрящ головки плечевой кости разделя-
ти, расположенной глубже дельтовидной ет головку плечевой кости и суставную по-
m
мышцы, которая в свою очередь находится верхность надостной мышцы с медиальной

книзу от подкожной клетчатки. Верхушка треу- стороны. Иногда в месте прикрепления надо-
.u
гольника обращена латерально, основание стной мышцы определяется гипоэхогенный

a/
образовано акустической тенью от латераль- * См. Глоссарий.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис.1.7. Пациент находится в положении сидя, плечо ротировано внутрь и приведено. Датчик ориентирован по
длинной оси сухожилия надостной мышцы, положение датчика условно обозначено прямоугольником (а). Этот
ів
срез называется коронарным как эквивалент коронарному срезу при МРТ (в), (б) На ультразвуковом срезе
визуализируется типичная треугольная гиперэхогенная структура - сухожилие надостной мышцы. Четко
УЗ
разграничены сухожилие надостной мышцы и лежащая сверху менее эхогенная дельтовидная мышца (D).
Определяются полоски жировой ткани, контуриру-ющие поверхность поддельтовидной сумки (головки стрелок).
Разрешающая способность при УЗИ значительно превосходит МРТ-эквивалент (в), хотя поле обзора и
Д
визуализация внутрисуставных структур брюшка надостной мышцы отчетливо выше при МРТ. Н - плечевая кость.
-h
дефект, обусловленный эффектом Коронарный срез

ttp
анизотропии. Передвигая датчик подостной мышцы

латерально и наклонив его в Из верхнего
s:/
коронарной плоскости в месте при- положения датчик перемещается

крепления сухожилия, можно добиться латерально и немного кзади для
/e
повышения эхогенности сухожилия и получения стандартного коронарного

подтвердить наличие артефакта. среза подостной мышцы. Мышца
xim
имеет несколько сниженную

эхогенность и ее сухожилие
Ключевые моменты немного тон ьш е, чем у
.co
В классическом коронарном срезе н ад остн ой мыш ц ы ( см. рис. 1.6).

сухожилие надостной мышцы Это можно подтвердить сопоставле-
m
определяется в виде изогнутой нием двух сухожилий в аксиальном

треугольной структуры
.u
срезе надостной мышцы, если

повышенной эхогенности, попросить пациента поместить руку
a/
расположенной под дельтовидной на противоположное плечо при

мышцей и обращенной своей вращении датчика до установления
выпуклой поверхностью кверху. его параллельно ходу сухожилия
подостной мышцы.
СВЯЗКИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА вести соответствующие сухожилия в поле
Кроме поперечной связки, покрывающей зрения. Этот динамический аспект исследо-
межбугорковую борозду, существует еще не- вания дает явное преимущество перед ста-
сколько важных связочных структур, которые тичным МРТ-исследованием. При наличии
УЗ
необходимо визуализировать при проведе- жидкости в сухожильном влагалище неболь-

нии стандартного исследования. Наиболее шое надавливание датчиком позволяет жид-
Д
важная из них - клювовидно-акромиальная кости более четко заполнять небольшие де-

связка. Эта связка хорошо идентифицирует- фекты сухожилий, делая их тем самым более
ап
ся, если сначала поместить датчик в попереч- отчетливыми при визуализации. Определен-
ную плоскость таким образом, чтобы визуа- ная информация также может быть получена
ар
лизировался свободный край надостной по характерной реакции ткани на надавлива-

ат
мышцы (см. рис. 1.4). Затем датчик переме- ние датчиком и при нормальных движениях
щается медиально до тех пор, пока своим ме- пациента. Хотя выше были описаны три воз-
и
диальным краем не начинает перекрывать можные позиции руки для визуализации сухо-
та
клювовидный отросток, при этом латераль- жилия надостной мышцы, ни одна из них не
ный край датчика разворачивается кверху может быть признана правильной или непра-
да
какромиальному отростку (рис. 1.8). Это дает вильной. У одной группы пациентов помогает
возможность визуализировать клювовидно- увеличение или, наоборот, уменьшение степе-
тч
акромиальную связку, которая по эхострукту- ни внутренней ротации плеча, при этом увели-
ре идентична любой другой связке организ- чивается или уменьшается степень натяжения
ик
ма. При небольшом навыке связка легко оп- манжетки или сумки (рис. 1.9, а, б). Если Вы
ределяется у большинства пациентов. Другой заподозрили небольшой дефект в одном стан-
и
важной связкой является клювовидно-плече- дартном срезе, но Вы точно не уверены

до
вая, которая расположена скорее в аксиаль- в этом, поверните руку в другое положение,
ной плоскости плеча и сливается с попереч- например в положение «рука в наручнике» или
ной связкой. Ультразвуковая визуализация «рука в заднем кармане брюк». То, каким об-
ап
суставно-плечевых связок очень вариабель- разом отреагирует сухожилие или движущая-

ар
на; их повреждения наблюдаются при хрони- ся внутри сухожильного влагалища жидкость,

ческом подвывихе, что приводит к полному подтвердит или снимет Ваши подозрения.
ат
растяжению и травме суставной губы; это со-

стояние требует проведения магнитно-резо-
ів
нансной артрографии. Практические рекомендации

При исследовании плечевого сустава ме-
УЗ
няйте степень ротации и напряжения ман-

Ключевые моменты жетки и околосуставных сумок, используя
Д
В целом УЗИ плечевого сустава - это ди- различные позиции руки, наиболее удоб-
-h
намическое сочетание перемещений дат- ные для конкретного пациента.

чика на определенные анатомические
ttp
структуры и соответствующих движений

в плечевом суставе для того, чтобы соз-
дать акустический доступ для скрытых су- Динамическое исследование с более амп-
s:/
хожилий. литудными движениями необходимо для оп-

ределения импинджмент*-синдрома или це-
/e
лостности манжетки после ее восстановле-

ния. Импинджмент-синдром может быть запо-
xim
Динамическое исследование дозрен при выявлении перемещения

плечевого сустава небольшого количества жидкости из подакро-
.co
Хотя исследование плечевого сустава опи- миальной части подакромиальной поддельто-

сано выше в виде статичных срезов, для прак- видной сумки при отведении плеча или при
появлении складки утолщенной стенки сумки
m
тики важно динамическое взаимодействие

перемещений датчика по определенным ана- напротив акромиального отростка или клюво-
.u
томическим структурам с движениями руки видно-акромиальной связки. Последнее явля-

a/
в плечевом суставе таким образом, чтобы вы- ется более важным моментом, поскольку
УЗИ костно-мышечной системы

25
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 1.8. Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто

ар
визуализируется при перемещении датчика медиально до тех пор, пока с медиальной

стороны картинки не появится высокоотражающая поверхность клювовидного отростка (С).
Приблизительная ориентация датчика показана в виде прямоугольника (а), (б) Представлено
ат
эхографическое изображение клювовидно-акромиальной связки (головки стрелок).

Надостная мышца расположена глубже. Хорошим ориентиром служит высокоотражающая
ів
поверхность свободного края клювовидного отростка (С), (в) Эквивалентное МР-

изображение сделано в нестандартной плоскости: использован аксиальный срез для
УЗ
получения наиболее похожего изображения клювовидно- акромиальной связки в виде низкой

интенсивности структуры (изогнутая стрелка) в Т1 -взвешенном изображении. Сухожилие
Д
надостнои мышцы (SST) можно визуализировать книзу от клювовидно-акромиальной связки

как на ультразвуковых, так и на МРТ-сканах. АС - акромиальный отросток.
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис.1.9. (а) Коронарный срез сухожилия надостнои мышцы получен при полном приведении и
внутренней ротации руки (положение «руки в наручниках»). Определяется минимальная сепарация
.u
листков подакромиальной поддельтовидной сумки (стрелка), (б) Рука переведена в положение более
умеренной внутренней ротации («рука в заднем кармане брюк») и сумка приоткрылась (стрелка).
a/

именно клювовидно-акромиальная связка мального лучеплечевого сустава и лучевой
рассекается во время артроскопической пода- коллатеральной связки. Процедуру лучше
кромиальной декомпрессии. Оптимальным проводить в положении пациента сидя лицом
положением датчика для выявления этих, по- к исследователю с вытянутыми и сложенными
УЗ
рой малозаметных изменений является разво- «как для молитвы» руками (рис. 1 . 1 1 ) .
рот датчика на 90° от оси клювовидно-акроми- Для сравнения полезно исследовать и контра-
Д
альной связки. латеральную, «здоровую» сторону. Общий

ап
В поперечном сечении можно визуализиро- разгибатель запястья определяется в виде

вать патологическое скопление жидкости на- структуры треугольной формы, повышенной
ар
против клювовидно-акромиальной связки. эхогенности, состоящей из четырех поверхно-

Полностью технология, показания к исследо- стных разгибателей (локтевой разгибатель
ат
ванию и преимущества динамических иссле- запястья, разгибатель мизинца, общий разги-

дований при этой патологии, а также при ис- батель пальцев, короткий лучевой разгибатель
и
следовании манжетки после ее хирургическо- запястья). Последний играет немаловажную

та
го восстановления описаны в главе 4. роль при эпикондилитах. Лучевая коллате-

ральная связка визуализируется в виде четко
да
очерченной структуры, расположенной глубже

СВОБОДНАЯ ВЕРХНЯЯ общего разгибателя запястья в месте его при-
тч
КОНЕЧНОСТЬ крепления. Этот доступ полезен и для иссле-

дования плечелучевого сустава, особенно
ик
Анатомия относительно проста. Имеются две у детей при подозрении на наличие прокси-
и
группы мышц - передняя и задняя (рис. 1.10). мального подвывиха лучевой кости или при
Передняя группа представлена тремя мышца- так называемом выдернутом локте.
до
ми: двуглавой мышцей, образующей перед-

ний контурирующийся мышечный пласт по-
Практические рекомендации
ап
верх плечевой мышцы, лежащей кзади и лате-

рально. Клювовидно-плечевая мышца лежит При расположении рук пациента сложен-
ар
кзади и медиально, глубже основного сосуди- ными «как для молитвы» можно легко про-
сто-нервного пучка, состоящего из плечевой вести сравнение обоих локтевых суставов.
ат
артерии, вены, срединного и локтевого нер-

ів
вов. Задняя группа представлена одной мыш-

цей - трехглавой. В соответствии с названием
УЗ
мышца имеет три головки: медиальную, лате- Медиальный коронарный срез

ральную (глубокую, покрывающую плечо) Так же, как и место прикрепления общего
Д
и более поверхностную - длинную. В дисталь- разгибателя запястья в латеральном коронар-

ных отделах плеча лучевой нерв, глубокие ар- ном срезе, может быть исследовано место
-h
терия и вена плеча лежат между плечевой прикрепления общего сгибателя запястья
ttp
мышцей и латеральной головкой трехглавой и локтевой коллатеральной связки при поме-

мышцы плеча. щении датчика по медиальному краю локтя
в коронарной плоскости (рис. 1.12). Место
s:/
прикрепления общего сгибателя дает такую

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ же эхогенную структуру, как и у общего разги-
/e
Из-за сложной анатомии локтевой сустав до- бателя запястья. Локтевая коллатеральная
xim
статочно труден для изучения с помощью уль- связка прикрепляется к венечному отростку
тразвука. Тем не менее описаны стандартные локтевой кости и является основным препят-
срезы, с помощью которых возможна диагно- ствием для смещения при активном силовом
.co
стика основных патологических процессов. вальгусном воздействии (при так называемом

резистентном движении) в локтевом суставе,
m
Латеральный коронарный срез что часто происходит у атлетов-метателей.

Латеральный коронарный срез является Локтевая коллатеральная связка состоит из
.u
основным для исследования места прикреп- трех пучков: переднего, заднего и поперечно-
a/
ления общего разгибателя запястья, прокси- го. Передний пучок наиболее толстый и кли-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 1.10. Аксиальный срез плеча. На плече выделяются две области. В передней области плеча
определяется двуглавая мышца (В), плечевая мышца (BR) и клювовидно-плечевая мышца (СВ). В задней
области содержатся три головки трехглавой мышцы - центральная (TR), медиальная (ТМ) и латеральная
xim
(TL). MN - срединный нерв, UN - локтевой нерв, RN - лучевой нерв.

.co
m

.u
a/
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 1.11. (а) Положение со сложенными «как для молитвы» рука-

ми делает доступными исследования латеральных поверхностей
ар
локтевых суставов, а также сравнительное исследование двух сус-

тавов. Положение датчика при исследовании места прикрепления
общего разгибателя запястья обозначено прямоугольником (а),
ат
(б) На коронарном ультразвуковом срезе визуализируется общий

разгибатель в месте своего прикрепления (отмечен по верхней по-
ів
верхности головками стрелок), расположенный поверх высокоот-

ражающих костных структур плечевой (Н) и лучевой кости (R). Об-
УЗ
щий разгибатель в месте прикрепления состоит из нескольких во-

локон, хотя они могут и не дифференцироваться. На латеральной
Д
косой анатомической диаграмме обозначены: длинный лучевой

разгибатель запястья (1), короткий лучевой разгибатель запястья
(2), разгибатель пальцев (3}, локтевой разгибатель запястья (4),
-h
локтевая мышца (5).

ttp
s:/
нически значимый. Исследование связки с ре- расположенного между группами общего сги-
/e
зистентным вальгусным движением с целью бателя и разгибателя запястья. Сухожилие

подтверждения разрыва или повреждения двуглавой мышцы трудно исследовать из-за
xim
связки проводилось De Smet (личные контак- эффекта анизотропии и близости к средин-

ты автора). ному нерву и сосудам локтевой ямки. Пред-
почтительно добиться получения хорошего
.co
Передний срез двуглавой сагиттального среза. Ostlere описывает аль-

мышцы плеча тернативный продольный (по длинной оси)
m
При сохранении прежней позиции рук па- срез, который можно получить передвижени-
.u
циента можно получить передний срез локте- ем датчика медиально с дополнительным на-
вого сустава (рис. 1.13). Этот срез использу- клоном его в латеральную сторону (рис. 1.14).
a/
ется для исследования сухожилия бицепса, Анатомия передней поверхности локтевого

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 1.12. Сухожилие общего сгибателя запястья в месте от-

да
хождения имеет такую же структуру, как и сухожилие общего

разгибателя запястья, (б) При УЗИ визуализируется локтевая
тч
коллатеральная связка (UCL). (в) Мышцами сгибателя являются:

круглый пронатор (1), лучевой сгибатель запястья (2), поверхно-
стный сгибатель пальцев (3), локтевой сгибатель запястья (4).
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
Рис. 1.13. Срез по передней поверхности локтевого сустава. Положение датчика ус-
ловно обозначено прямоугольником (а), (б) Это наиболее простой срез для визуали-
m
зации сухожилия двуглавой мышцы (ВТ) при его прохождении по передней поверх-
ности плечевой мышцы (BR). Идентифицируются лучевой (R) и срединный (М) нервы.
.u
a/

сустава не является сложной. Мышцы делятся
на три группы: медиальную, латеральную
и центральную. Центральная группа включает
в основном плечевую мышцу, сверху от кото-
УЗ
рой определяется сухожилие двуглавой мыш-

цы, медиальная группа - круглый пронатор
Д
и общий сгибатель запястья, латеральная

группа представлена плечелучевой мышцей
ап
и лежащим сверху общим разгибателем запя-

стья. Важна визуализация хода нервного
ар
ствола через локтевой сустав, так как сущест-

вует несколько клинических синдромов, обус-
ат
ловленных сдавлением нервных стволов. Сре-

и
динный нерв расположен между медиальной

и латеральной мышечной группой, следстви-
та
Рис. 1.14. Срез по длинной оси (коронарный) прикреп-

ем этого является частое его сдавление. Чаще ления двуглавой мышцы плеча получен при перемещении
это происходит в дистальных отделах, где датчика из центральной сагиттальной позиции латераль-
да
срединный нерв может ущемляться под связ- но. Далее наклоняем датчик таким образом, чтобы прос-
ледить ход сухожилия бицепса от головок до места его
тч
кой Струзера. Если в данном месте компрес- прикрепления.

сия не выявляется, необходимо исследовать
ик
нерв ниже, до проксимального края круглого получения оптимального изображения. Наибо-

пронатора, где также может иметь место лее простой способ: пациент сидит напротив
и
сдавление нерва. Лучевой нерв располагает- врача, рука пациента в вытянутом положении
до
ся между центральной и латеральной группой опирается на кушетку, затем разворачивается

мышц и может подвергаться сдавлению в на- внутрь со сгибанием в локтевом суставе, в так
правлении от передней поверхности капсулы
ап
называемую позицию клешни краба, при этом

локтевого сустава проксимально до аркады легко можно исследовать задние отделы локте-
Фрозе на уровне верхнего края супинатора,
ар
вого сустава. Жировая подушка в ямке локте-

Необходимо тщательное исследование нерв- вого отростка визуализирутся в норме в виде
ат
ного ствола и области его заднего внутрикост- эхогенной структуры треугольной формы. Вы-
ного деления в аксиальной плоскости для вы- пот в полости локтевого сустава может опреде-
ів
явления его компрессии. Задний межкостный ляться между задним краем дистальной части
нерв проходит через фиброзную аркаду Фро-
УЗ
локтевой кости и жировой клетчаткой ямки лок-

зе между двумя головками супинатора и из- тевого отростка. В этой позиции также хорошо
редка ущемляется в ней (синдром лучевого
Д
визуализируются «суставные мыши». Другим

канала). Сдавление лучевого нерва может си- вариантом положения для исследования явля-
-h
мулировать латеральный эпикондилит. ется зеркальная «клешне краба» позиция с на-

Наиболее часто происходит компрессия ружной ротацией плеча на 90°. При этом можно
ttp
локтевого нерва. Исследование нервного выявить еще меньшие скопления интраартику-

ствола в данном случае следует проводить, лярной жидкости, посколько под воздействием
s:/
начиная с уровня на 10 см выше и до уровня на силы тяжести она собирается в задних отделах
5 см ниже локтевого сустава, хотя наиболее локтевого сустава. Не все пациенты могут осу-
/e
часто сдавление нерва происходит в локтевом ществить подобные движения, особенно при
канале. боли в локтевом суставе или при его тугопо-
xim
движности. Альтернативным вариантом может

Задний сагиттальный срез быть положение пациента спиной к врачу, так
Задний сагиттальный срез идеален для ис-
.co
же как и при исследовании плечевого сустава

следования трехглавой мышцы плеча, ее сухо- с рукой, положенной за спину. При этом для ви-
жилия, ямки локтевого отростка, задней по- зуализации доступны задние отделы локтевого
m
верхности локтевого сустава и выявления сустава. Развернув датчик в аксиальную плос-

.u
скоплений жидкости в данной области кость, можно исследовать локтевую борозду

(рис. 1.15). Существует несколько способов
a/
(рис. 1.16).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 1.15. Визуализация задних отделов локтевого сустава может осуществляться нес-
колькими способами. Если амплитуда движения в локтевом суставе достаточна, легко
та
добиться положения руки в виде «клешни краба». Положение руки и датчика условно в
виде прямоугольника изображено на (а). При этом отлично визуализируется ямка локте-
вого отростка, где обычно при наличии выпота в сустав определяется жидкость. Мышеч-
да
ный массив сверху - трехглавая мышца (Т), сухожилие которой можно проследить до
места прикрепления к локтевому отростку (О). Наиболее глубокими являются костные
тч
структуры плечевой кости (Н) и блок локтевой кости. Эхогенная клетчатка задней жиро-
вой подушки (FP) отделяет трехглавую мышцу от сустава. При наличии внутрисуставной
ик
жидкости она визуализируется анэхогенным слоем, отделяющим жировую подушку от

плечевой кости. При необходимости можно развернуть локоть таким образом, чтобы не-
большое количество жидкости под действием гравитации собралось в задних отделах
и
сустава, и ее можно было бы выявить, (в) Представлен МР-эквивалент, на котором в ре-

жиме подавления сигнала от жировой ткани (SPIR) в Т1 -взвешенном изображении пока-
до
зано заднее смещение жировой подушки.

ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/
Рис. 1.16. Аксиальный срез через локтевую борозду, в которой определяется овальной формы,
неоднородной крапчатой эхоструктуры, в целом - повышенной эхогеннос-ти срез локтевого нерва
(указано стрелкой).

ПРЕДПЛЕЧЬЕ по объему, это - длинный разгибатель
На предплечье мышцы делятся на три большого пальца, длинная отводящая
группы: передняя, задняя и латеральная мышца большого пальца и супинатор
(рис. 1.17). Передняя группа включает предплечья.
пять основных сгибателей: три Латеральная группа состоит в
поверхностных и два глубоких. Три основном из разгибателей и
УЗ
поверхностных, если следовать от лате- представлена четырьмя мышцами,

рального края к медиальному, это: идущими параллельно. Если следовать
Д
локтевой сгибатель запястья, от поверхности вглубь, это -

поверхностный сгибатель пальцев, плечелучевая мышца, длинный лучевой
ап
лучевой сгибатель запястья. У некоторых разгибатель запястья, короткий

лучевой разгибатель запястья и
ар
людей визуализируется расположенная

спереди длинная ладонная мышца. круглый пронатор.
ат
Глубокие сгибатели состоят из двух

мышц: основная мышечная масса
и
представлена глубоким сгибателем ЗАПЯСТЬЕ И КИСТЬ

та
пальцев, меньшая часть - длинным Так же, как и при исследовании

сгибателем большого пальца, лежащим локтевого сустава, пациент сидит
да
поверх лучевой кости. напротив врача, руки расположены на

Задняя группа состоит из столе. Необходимо большое количество
тч
разгибателей и включает шесть мышц: геля для заполнения контура запястья;

три поверхностные и три глубокие. От соответственно под кисть желательно
ик
медиального края к латеральному положить абсорбирующую салфетку.

поверхностные разгибатели пред- Сложная анатомия запястья требует
и
ставлены: локтевым разгибателем проведения разнообразных методик

до
запястья, разгибателем мизинца и общим исследования, которые описаны в главе

разгибателем пальцев. Три глубокие 6. Для первичной оценки необходимо
сделать поперечный срез на уровне
ап
мышцы обычно меньше

RADIAL NERVE MEDIAN NERVE ULNAR NERVE
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
Рис. 1.17. Поперечное сечение, демонстрирующее ход основных нервов предплечья.

a/
Лучевого (а - проксимального отдела и г-дистального), срединного (б и д) и локтевого {в и

е). Плечелучевая мышца (BR), длинный лучевой разгибатель запястья (ECRL) и короткий
лучевой разгибатель запястья (BCRL), круглый пронатор (РТ), лучевой сгибатель запястья
(FCR), поверхностный сгибатель пальцев (FDS) и глубокий сгибатель пальцев (FDP),
локтевой сгибатель пальцев (FCU) и квадратный пронатор (PQ). RN - лучевой нерв, MN -
срединный нерв, UN - локтевой нерв.

запястья и сагиттальные срезы на уровне Это сухожилие имеет собственное сухожиль-
пальцев (рис. 1.18). ное влагалище, хотя проходит через ограни-
читель сгибателей. Сухожилие легко исследо-
Ладонная поверхность кисти вать клинически, попросив пациента согнуть
Нами будут описаны три стандартные пози- большой палец через внешнее сопротивление
УЗ
ции на уровне дистальной части лучевой кос- (резистентным движением). Также можно ис-
ти, на уровне карпального канала и ладони. следовать сухожилие при лучевом отведении
Д
Имеется четыре группы сухожилий на сги- кисти и большого пальца.

ап
бательной поверхности дистальных отделов

запястья и их необходимо исследовать раз- Поперечный срез ладонной
ар
дельно. Наибольшая группа состоит из сухо- поверхности кисти

жилий, проходящих в карпальном канале, яв- Это сложный срез, включающий множество
ат
ляющемся одним из фиброзно-костных тунне- маленьких мышц. Различать каждую и запом-

лей, через которые сухожилия и сосудисто- нить их названия достаточно трудно и, к счас-
и
нервные пучки попадают на ладонную тью, в практике это требуется крайне редко.
та
поверхность. Медиальной костной границей Большинство глубоко расположенных мышц

являются крючковидная и трехгранная кости, являются межкостными. Полезно запомнить,
да
латеральной - ладьевидная кость. Переднюю что тыльные межкостные мышцы лежат между
поверхность карпального канала составляет межфаланговыми и их четыре. Три ладонные
тч
тонкий фиброзный тяж - ограничитель сгиба- межкостные мышцы расположены более по-
ик
телей, который легко идентифицируется при верхностно. Наиболее контурирующаяся и на-

наличии аппаратуры с высоким разрешением иболее поверхностная на лучевой стороне
и
{см. рис. 1.18). В основном карпальный канал мышца - мышца, приводящая большой палец.
заполнен сухожилиями сгибателей, но лучше Наиболее поверхностными структурами явля-
до
он знаком по литературе как место прохожде- ются сухожилия сгибателей. Существуют две
ния срединного нерва. Оптимальная техника добавочные мышцы: одна к большому пальцу
ап
для исследования срединного нерва будет и одна к мизинцу, которые расположены кпе-
описана в дальнейших главах. Вторым, более реди и латерально от соответствующих паль-
ар
мелким каналом является канал Гийона, кото- цев. Для большого пальца существует мышца,
рый прилежит со стороны локтевой кости отводящая палец и сгибатель большого паль-
ат
к карпальному каналу. Через этот канал прохо- ца, для мизинца - отводящая мышца и мышца,
ів
дит локтевой сосудисто-нервный пучок. противопоставляющая V палец.

Снаружи от канала имеется одна сухожиль-
УЗ
ная группа по локтевой поверхности запястья Поперечный срез тыльной

и две - по лучевой. По локтевой поверхности поверхности кисти
Д
проходит сухожилие локтевого сгибателя за- В данной позиции визуализируются сухо-

пястья, которое покрывает сверху локтевой жилия разгибателей на уровне запястья, од-
-h
нерв на уровне запястья. Локтевой сгибатель нако этот срез наиболее информативен для
запястья легко проследить сначала до места
ttp
получения изображения небольших ганглиев*,

прикрепления на гороховидной кости, затем или гигром. Большинство ганглиев происхо-
к крючковидной кости и основанию V пястной дят из тыльного края ладьевидно-полулунной
s:/
кости. Последние два отдела сухожилия ино- связки. Эта связка лучше всего определяется
гда называются гороховидно- крючковой в аксиальной плоскости. Сначала датчик по-
/e
связкой и гороховидно-пястной связкой. Это мещают в области дистального отдела запяс-

xim
два наиболее легко пальпируемых сухожилия; тья таким образом, чтобы одновременно по-
полезным маркером может служить локтевая лучить изображение лучевой и локтевой кос-
артерия, поверхностно расположенная на тей. Затем его медленно перемещают дис-
.co
этом уровне. Ближе к локтевой кости от двух тально, через лучезапястный сустав, где уже
сухожильных групп лучевого края карпального визуализируются три костные структуры. Это
m
канала находится сухожилие длинного сгиба- проксимальный ряд костей запястья, состоя-
теля большого пальца, которое прикрепляет- щий из трехгранной, полулунной, ладьевид-
.u
ся к дистальной фаланге большого пальца. ной костей. Продолжаем движение в аксиаль-

a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 1.18. Сгибательная поверхность запястья. Поперечный срез проксимально от (а)

и внутри карпального туннеля (б). Заметьте, что срединный нерв (MN) является
гипоэхогенным по сравнению с окружающими сухожилиями. Ограничитель сгибателей
ttp
едва различим (головки стрелок). По каналу Гийона на локтевой поверхности запястья,

прилежащему к гороховидной кости (Р), проходит локтевой нерв (UN), (в) Поперечное
сечение дистально от карпального канала. Червеобразные (L) мышцы прилежат к
s:/
сухожилиям поверхностного (FDS) и глубокого (FDP) сгибателей пальцев, которые

определяются сразу выше общего нерва пальцев (CDN). Наиболее глубокими являются
/e
ладонные межкостные мышцы (PI). Сагиттальный панорамный срез сухожилий

сгибателей. Кольцевые связки фиброзного влагалища пальцев отмечены буквами А.
xim
Наиболее важная из этих связок (А2) плохо различима (стрелка).

.co
m
.u
a/

3
УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 1.19. Разгибательная поверхность кисти, (а)

и
Локтевой край с шестью группами разгибателей:

шестая - локтевой разгибатель кисти, ECU, отчетливо
та
визуализируемый в локтевой борозде; пятая -

разгибатель мизинца, EDM; четвертая - разгибатель
да
пальцев, ED; разгибатель указательного пальца, EI.

Третья группа разгибателей (разгибатель
указательного пальца, EPL) видна плохо чуть выше
тч
бугорка Листера, (б) Вторая группа - длинный лучевой

разгибатель кисти, ЕРВ и короткий ECRB; первая
ик
группа - короткий разгибатель большого пальца, ЕРВ

и длинная приводящая большой палец мышца, APL. (в)
Более дистальный поперечный срез на уровне первого
и
ряда костей запястья позволяет визуализировать

до
ладьевидно-полулунную связку (стрелка),

соединяющую ладьевидную (S)и полулунную(L)
кости.
ап
ар
ной плоскости по направлению к лучевой разгибатель большого пальца

кости (т.е. к большому пальцу) для лучшей визуализируется более дистально и
ат
визуализации полулунной и ладьевидной прикрепляется к основанию проксимальной

костей. При наличии датчиков с высоким фаланги большого пальца. Эти два
ів
разрешением между этими костями может сухожилия формируют ладонную границу

УЗ
определяться ладьевидно-полулунная анатомической «табакерки». Патология этих

связка. Абсолютно нет необходимости сухожилий выявляется при теносино-витах
Д
выводить эту связку саму по себе, однако де Кервена. Этот синдром необходимо
ее визуализация желательна в качестве дифференцировать с перекрестным
-h
ориентира. Ганглий на тыле запястья синдромом, когда более проксимально

выявляется в виде гипоэхогенного возникает тендинопатия, обусловленная
ttp
жидкостного скопления, исходящего из перекрестом разгибателей первой и второй

этой анатомической области. Иногда групп.
s:/
заворот синовиальной оболочки Вторая группа разгибателей состоит из

лучезапястного сустава заполняется длинного и короткого лучевых разгибателей
/e
синовиальной жидкостью и симулирует запястья. Сухожилие короткого разгибателя

ганглий, однако это встречается редко и располагается ближе к локтевой кости, чем
xim
при этом скопление жидкости в завороте сухожилие длинного разгибателя, и

легко подвергается компрессии датчиком, прикрепляется к основанию III фаланги, в то
.co
в то время как ганглий сдавливается с время как сухожилие длинного разгибателя

трудом. прикрепляется к основанию II фаланги. Эти
Существует шесть отдельных групп два сухожилия формируют тыльный край
m
разгибателей начиная с лучевого края анатомической «табакерки».

.u
запястья (рис. 1.19). Первая группа Вторая и третья группы разгибателей

a/
включает два сухожилия: сухожилие разделены бугорком Листера, который

короткого разгибателя большого пальца и является выступающей границей тыльной
длинную отводящую большой палец мышцу. поверхности лучевой кости.
Последняя прослеживается до места ее Третья группа состоит из одиночного
прикрепления у основания большого сухожилия длинного разгибателя большого
пальца, в то время как короткий паль-

ца. Оно проходит через свой собственный крепления у основания дистальной фаланги.
ограничитель, где формирует тыльный край В этом положении хорошо исследовать пяст-
анатомической «табакерки». Его легко распоз- но-фаланговые и межфаланговые суставы.
нать по его огибающему ходу вокруг бугорка Можно идентифицировать несколько мелких
Листера к месту прикрепления к основанию структур при наличии аппаратуры высокого
УЗ
дистальной фаланги большого пальца. Это разрешения. Кольцевая связка фиброзного

сухожилие наиболее часто страдает при рев- влагалища сухожилий пальцев определяется
Д
матоидном артрите с поражением бугорка в виде тонкого гипоэхогенного тяжа, идущего

ап
Листера. параллельно проксимальной фаланге (А2)

Четвертая группа состоит из пяти сухожи- и средней фаланге (A3). Крестообразная
ар
лий, четыре из которых являются разгибате- связка фиброзного влагалища сухожилий

лями четырех пальцев, в то время как пятый, пальцев (С) визуализируется неотчетливо, од-
ат
лежащий глубже остальных, является разги- нако коллатеральные связки и поверхность

бателем указательного пальца. ладони четко идентифицируются на уровне
и
Пятая группа включает разгибатель мизин- каждого сустава. Травмы описываемых струк-
та
ца, который входит в разгибательный аппарат тур будут обсуждены более детально в главе 6.
мизинца. Это сухожилие может быть парным
да
или раздваиваться в дистальном отделе. Оно Нервы запястья

присоединяется к сухожилию разгибателя Срединный нерв
тч
пальцев мизинца сразу выше пястно-фалан- Срединный нерв обычно подлежит иссле-
ик
гового сустава. дованию у пациентов с подозрением на нали-

Шестая группа легко идентифицируется по чие синдрома карпального канала. Важно ис-
и
расположению в борозде по медиальному следовать отрезок нервного ствола чуть выше

краю дистальной части локтевой кости и вклю- и внутри карпального канала. На этом уровне
до
чает сухожилие локтевого разгибателя кисти, достаточно сложно дифференцировать сре-

который прикрепляется к основанию V пяст- динный нерв от прилегающих сухожильных
ап
ной кости. структур, хотя обычно нерв имеет более низ-

В первой и шестой группах сухожилий чаще кую эхогенность и не смещается при сгибании
ар
всего наблюдаются теносиновиты. пальцев, подобно сухожилиям. Оптимально

исследовать нерв на уровне средней части
ат
Сагиттальные срезы пальцев предплечья в аксиальном сечении. Нерв рас-

ів
Сагиттальные срезы пальцев позволяют полагается центрально между брюшками

исследовать сухожилия сгибателей и разгиба- мышц поверхностных и глубоких сгибателей.
УЗ
телей. Оптимально проводить исследование Нерв можно проследить в дистальном направ-

по длинной оси датчиком, установленным по лении, передвигая датчик по-прежнему в ак-
Д
ходу сухожилия. Сухожилия сгибателей ис- сиальной плоскости, в то время как нерв оги-
следовать легче, так как они существенно бает группу поверхностных сгибателей до ог-
-h
крупнее и выглядят более округлыми, чем уп- раничителя сгибателей. В этом месте датчик
лощенные сухожилия разгибателей. Поверх- надо развернуть на 90°, при этом получается
ttp
ностные и глубокие сухожилия легко диффе- великолепное изображение срединного нерва

ренцируютя в дистальных отделах ладони, од- по длинной оси. Синдром карпального канала
s:/
нако дифференциация затрудняется при будет обсуждаться далее.

вхождении сухожилий в синовиальное влага-
/e
лище сгибателей. При повороте датчика по

xim
оси можно визуализировать раздвоение по-

верхностного сухожилия на два пучка, один из Срединный нерв очень просто найти на
которых идет медиально, другой - латерально уровне средней части предплечья в акси-
.co
к глубоким сухожилиям, до тех пор, пока они альном срезе, где он имеет более низкую
не сливаются к месту прикрепления на уровне эхогенность, чем окружающие сухожилия
сгибателей, и не может перемещаться, по-
m
средней фаланги. Затем можно проследить

глубокое сухожилие в собственном сухожиль- добно им.
.u
ном влагалище сгибателя до места его при-

a/

стью. В проксимальном отделе локтевой нерв
Сразу за карлальным каналом срединный нерв делится на поверхностную чувствительную
может разделиться на возвратный двига- ветвь и глубокую двигательную, которая де-
тельный и общий ладонный нерв пальцев. Об- лится на две части и идет по обеим сторонам
щие нервы затем делятся вновь на соответст- короткого сгибателя мизинца. Глубокая ветвь
УЗ
вующие ладонные ветви пальцев. Эти тонкие прилежит к крючку крючковидной кости, где
нервные стволы лучше визуализировать по может наблюдаться повреждение нерва при
Д
ходу ладонных пальцевых артерий. Эхострук- его прижатии к крючку с травмой прилежащей
тура нерва даже в дистальных отделах сохра-
ап
локтевой артерии (синдром рукоятки мо-

няется: характерная волокнистая стволовая лотка).
структура и отсутствие кровотока в данной
ар
структуре помогают идентифицировать Лучевой нерв

ат
нерв. Лучевой нерв представлен маленькой

структурой по лучевому краю запястья. Ис-
и
Локтевой нерв следование клинически значимо при воспале-

та
Канал Гийона является небольшим фиброз- нии нерва в месте его пересечения с первой
но-костным образованием на ладонной по- группой разгибателей, когда нерв направля-
да
верхности по медиальному краю запястья. ется к тылу запястья. Это состояние имеет на-
Медиальная стенка канала представлена го- звание синдрома Wartenberg (Вартенберга).
тч
роховидной костью, дно канала - поперечной Данный синдром необходимо дифференциро-

связкой запястья, крышей является расши- вать с теносиновитом де Кервена и перекре-
ик
ренная часть ограничителя сгибателей. В про- стным синдромом.

ксимальной части канала локтевой нерв лежит
и
между локтевой артерией и гороховидной ко-

до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

Нижние конечности:
анатомия и технология
исследования 2
УЗ
Д
ап
Тазобедренный сустав у
Eugene G McNally
ар
взрослых
• Передняя область
тазобедренного сустава
ат
• Седалищный нерв
и
Бедро
та
• Приводящие мышцы
• Подколенные мышцы
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ У ВЗРОСЛЫХ • Передние мышцы
да
Колено
тч
Передняя область • Медиальная область

ик
• Латеральная область
Первоначально датчик помещается в аксиальное положение. • Задняя область
и
Бедренные сосуды являются отличным ориентиром для начала ис-

следования. Бедренный нерв расположен латерально, вена - ме- Голень
до
диально от артерии вместе с еще более медиально расположен-

ным лимфатическим каналом, через который проходят бедренные Стопа и голеностопный
сустав
ап
грыжи (запомните: НАВиЛ - нерв, артерия, вена и лимфатические • Задняя область

протоки). Бедренные сосуды лежат в ложе, образованном двумя голеностопного сустава
ар
мышцами, меньшая из которых, медиальная, является гребенчатой • Нижняя пяточная область

• Латеральная область
мышцей (рис. 2.1), более крупная подвздошно-поясничная мышца
ат
голеностопного сустава
образуется при соединении двух одноименных мышц. Пространст- • Медиальная область
ів
во между этими двумя мышцами может быть местом потенциаль- голеностопного сустава
ного выявления подвздошно-гребешковой сумки при ее растяже- голеностопного сустава
УЗ
нии жидкостью. Неизмененная подвздошно-гребешковая сумка

лежит глубже подвздошно-поясничной мышцы и не визуализирует- Средний отдел стопы
Д
ся до тех пор, пока в ней не появится жидкость. Передний отдел стопы

Подвздошно-поясничная мышца представлена неправильным
-h
треугольником, что также облегчает ее нахождение. Основание

треугольника располагается вдоль подвздошно-гребешковой сумки
ttp
и капсулы сустава; переднемедиальной стороной мышца граничит

с бедренными сосудами. Переднелатеральную границу мышцы
s:/
составляют две другие мышцы: более поверхностная из них- порт-

няжная и более глубокая - прямая мышца бедра. Поворачивая дат-
/e
чик по оси портняжной мышцы, можно проследить ее ход от перед-

xim
ней верхней ости подвздошной кости до места ее прикрепления по

медиальному краю бугристости большеберцовой кости. В этом же
месте прикрепляются еще две мышцы - нежная и полуперепонча-
.co
тая, что образует так называемую гусиную лапку. Прямая мышца

бедра берет начало от передней нижней ости подвздошной кости
m
и может быть прослежена в дистальном направлении, где она вхо-

дит в состав четырехглавой мышцы.
.u

a/
39
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 2.1. Аксиальный срез по передней области тазобедренного сустава. Передняя область
xim
тазобедренного сустава может быть исследована в трех срезах в соответствии с местом

проксимального прикрепления приводящих мышц (рис. 2.4, 2.5). (а) Срединный срез, в котором в
центре визуализируется рельефная подвздошно-поясничная мышца (IP). По латеральному краю этой
.co
мышцы легко идентифицируются две мышцы: портняжная (S) - спереди и прямая мышца бедра (RF) -
латерально. Костная структура, расположенная глубже мышечных структур, представлена головкой бед-
ренной кости (FH). (б) Самый медиальный аксиальный срез: визуализируется гребенчатая мышца (Р),
m
расположенная глубже бедренной артерии (А) и вены (V). (в,г) МРТ-эквивалент и аксиальная анатомия.
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 2.2. Аксиальный МРТ-срез в Т1 -взвешенном изображении и увеличенное ультразвуковое изображение ягодичных
мышц в месте прикрепления; треугольной формы переднелатеральная мышца - мыщца, напрягающая широкую фас-
и
цию бедра (TFL), является хорошим ориентиром. Прикрепление ягодичных мышц сложное: малая ягодичная мышца
прикрепляется по переднему краю большого вертела, средняя ягодичная мышца (MD) - более латерально.
до
ап
При перемещении датчика латерально в ак- мышца прикрепляется по заднему краю боль-
ар
сиальный срез попадает следующая группа, шого вертела, при этом передние волокна
состоящая из трех мышц. Наиболее поверхно- входят в подвздошно-большеберцовый тракт.
ат
стной является мышца, напрягающая широ- По заднему краю вертела, отделяя кость от
кую фасцию бедра, которая берет начало от большой ягодичной мышцы, визуализируется
ів
гребня подвздошной кости спереди. Дисталь- вертельная сумка.

УЗ
но она образует фиброзный подвздошно-

большеберцовый тракт, который может быть Седалищный нерв
Д
прослежен до коленного сустава. Глубже этой Аксиальная анатомия задней области тазо-
мышцы и перпендикулярно к ней находятся бедренного сустава малодоступна для УЗИ
-h
средняя и малая ягодичные мышцы (рис. 2.2). из-за глубины расположения. Однако хоро-
Это важно для диагностики причины боли шее знание анатомии необходимо для прове-
ttp
в паховой области, особенно у пожилых паци- дения инъекций в седалищную сумку или про-
ентов. Малая мышца расположена медиаль- ведения блокады седалищного нерва. У худых
s:/
нее средней и отделена от нее небольшой пациентов седалищный бугор может служить
межмышечной сумкой, которая называется хорошим ориентиром для идентификации
/e
срединной подъягодичной сумкой. Малая яго- других структур в этой области (рис. 2.3). Точ-
дичная мышца может быть прослежена до ме- ные анатомические взаимоотношения зави-
xim
ста ее прикрепления к переднему краю боль- сят от уровня сканирования. В верхних срезах
шого вертела, как и средняя ягодичная, кото- по верхнему краю головки бедренной кости
.co
рая прикрепляется более латерально. Про- седалищный нерв и прилежащие сосуды ле-
должая перемещение датчика в аксиальной жат непосредственно на задней костной по-
m
плоскости - через латеральный край тазобед- верхности вертлужной впадины. Сосудисто-

ренного сустава в заднелатеральные отделы, нервный пучок отделен от большой ягодичной
.u
можно получить изображение крупной конту- мышцы грушевидной мышцей. На уровне

a/
рирующейся большой ягодичной мышцы. Эта шейки бедра седалищный нерв отделен от

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 2.3. Мышцы задней области тазобедренного сустава. Представлены: аксиальная диаграмма и МРТ-срез в Т1 -взве-
xim
шенном изображении. Показаны зоны, которые могут быть исследованы при эхографии. Наиболее медиальный срез че-
рез седалишный бугор (I). От него берут начало мышцы подколенной группы. Объединенное сухожилие полуперепонча-
той мышцы и длинной головки двуглавой мышцы бедра расположено поверхностно, при этом сухожильная часть полупе-
репончатой мышцы находится глубже. Латерально расположен седалищный нерв (SN), который покоится в этом месте
.co
на четырехглавой мышце бедра (Q), а сверху прикрыт рельефной мышечной массой - большой ягодичной мышцей (G).
Более латерально и чуть выше визуализируется задний отдел тазобедренного сустава, при этом наблюдается задняя гу-
ба вертлужной впадины (L). На этом уровне вращающими бедро кнаружи мышцами являются близнецовые мышцы (GM).
m
В аксиальном срезе, немного выше, по верхнему краю сустава вращающей бедро кнаружи мышцей является грушевид-
ная, которая идет параллельно близнецовым. Латерально отданного места на данном уровне в срезе сохраняется визу-
.u
ализация большой ягодичной мышцы в месте ее прикрепления (G), к которой прилежит вертельная сумка.
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 2.4. Аксиальный Т1 -взвешенный МРТ-срез с аксиальным ультразвуковым срезом, сделанным с увеличением, в об-
ласти проксимального прикрепления приводящих мышц бедра. В положении отведенного бедра и согнутого и ротиро-
ап
ванного наружу колена {«положение лягушки») наиболее рельефной является поверхностно расположенная нежная
мышца. Ее можно проследить дистально до места дистального прикрепления по медиальному краю коленного сустава.
Глубже нежной мышцы (G) расположены три приводящие мышцы бедра. Их взаиморасположение: длинная (L) - спере-
ар
ди, короткая (В) - центрально и большая - сзади (М), - сохраняется на всем протяжении.
ат
вертлужной впадины близнецовыми мышца- Приводящие мышцы

ів
ми. От этого уровня седалищный нерв пере- Установив датчик в аксиальном срезе по хо-
УЗ
ходит на переднюю поверхность четырехгла- ду сосудисто-нервного пучка и затем переме-

вой мышцы бедра, которая в свою очередь щая его медиально, можно получить изобра-
Д
расположена более поверхностно, чем на- жение двух наиболее поверхностно располо-
ружная запирательная мышца. В этом срезе женных мышц - длинной приводящей мышцы
-h
седалищный нерв расположен в треугольнике бедра и нежной мышцы, расположенной более

из жировой клетчатки, который граничит по- медиально. Обе мышцы берут начало от лон-
ttp
верхностно с большой ягодичной мышцей, ной кости, близко к симфизу. Глубже этой пары
сзади - с четырехглавой мышцей бедра и ме- мышц находятся короткая приводящая бедро
s:/
диально - с седалищным бугром, от которого мышца и более крупная - большая приводя-

берут начало полу перепончатая мышца щая мышца бедра (рис. 2.4, 2.5). Эта область
/e
и длинная головка двуглавой мышцы бедра. должна исследоваться в положении отведе-

В этом месте обычно находится небольшая ния, наружной ротации бедра при согнутом ко-
xim
сумка, которая в норме не визуализируется лене. Это положение аналогично «положению

до тех пор, пока в ней не накопится жидкость. лягушки» в педиатрической радиологии. Длин-
.co
При воспалении этой сумки и седалищном ная приводящая мышца бедра наиболее рель-
бурсите могут появиться симптомы ишиаса. ефна и легко распознается. У этой мышцы мо-
m
жет быть исследована мышечная и сухожиль-

ная часть, близко к месту отхождения.
.u
БЕДРО Длинная приводящая и нежная мышцы от-

a/
Мышцы бедра делятся на три группы. ходят от лонного сочленения и могут просле-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
Рис. 2.5. Продольный срез места проксимального прикрепления приводящих мышц бедра. Визуализируются мышцы,
начинающиеся близко расположенными сухожильными волокнами от лобковой кости, представленной наэхограмме ги-
до
перэхогенной высокоотражающей поверхностью (стрелка).

ап
живаться в дистальном направлении. Иссле- мышечные группы расходятся, седалищный

ар
дуется также группа приводящих мышц, со- нерв оказывается между ними. Идентифика-
стоящая из передней длинной, короткой ция седалищного нерва в этом отделе важна
ат
и большой приводящих мышц, спускающихся для нахождения общего малоберцового нер-

на бедро и сверху покрытых более медиально ва. Седалищный нерв делится на две ветви:
ів
расположенной и лежащей перпендикулярно задний большеберцовый и общий малоберцо-

УЗ
нежной мышцей. вый примерно на уровне верхней границы

подколенной ямки.
Д
Подколенные мышцы
Эту группу составляют полуперепончатая, Передние мышцы
-h
пол усухож ильная и д вугл авая мыш цы Передняя группа мышц бедра состоит из
(рис. 2.6). Места их отхождения уже было опи- пяти мышц, четыре из которых представлены
ttp
саны ранее при исследовании задних отделов четырехглавой мышцей (см. рис. 2.6), пятая -
тазобедренного сустава. Две первые мышцы портняжной. Четырехглавая мышца состоит
s:/
прикрепляются медиально и в дистальных от- из: промежуточной мышцы бедра, располо-

делах бедра расположены рядом с нежной женной между медиальной и латеральной
/e
и портняжной мышцами. Двуглавая мышца мышцами бедра, и прямой мышцы бедра, за-
xim
прикрепляется латерально к головке мало- нимающей переднее пространство между ме-

берцовой кости параллельно боковой мало- диальной и латеральной мышцами бедра. Эти
берцовой связке, с которой часто двуглавая четыре мышцы образуют общее сухожилие,
.co
мышца образует общее сухожилие. Такое при- прикрепляющееся к верхнему краю надколен-
крепление разделяет подколенные мышцы на ника. В месте прикрепления можно выделить
m
медиальную и латеральную группы. Клиничес- четыре слоя: глубже сухожилия четырехглавой

ки значимыми являются проксимальные отры- мышцы определяется жировой треугольник
.u
вы и тендинопатии. Эта патология будет об- над надколенником, затем - супрапателляр-

a/
суждаться в последующих главах. Поскольку ная сумка и префеморальная жировая клет-

Рис. 2.6. Мышечная анатомия
бедра включает три передние
группы мышц. Это - пять мышц,
включая четырехглавую мышцу и
портняжную мышцу (S). Порт-
няжная мышца в виде мышечной
УЗ
полоски покрывает бедренные

сосуды, которые можно исполь-
зовать в качестве ориентира.
Д
Группа четырехглавой мышцы

включает прямую мышцу бедра
ап
(RF) спереди, глубже располо-

жены: промежуточная мышца
ар
бедра (VI) и по обеим сторо-

нам - медиальная мышца бедра
(VM) и латеральная мышца бед-
ат
ра (VL). По медиальному краю

бедра находится группа приво-
и
дящих мышц схожего строения:

поверхностная - нежная мышца
та
(G) и глубокие - длинная (L), ко-

роткая (В), большая (М) приво-
да
дящие мышцы. По задней пове-

рхности расположена группа
мышц с подколенным прикреп-
тч
лением сухожилий; снова наб-

людается вариабельность в со-
ик
отношении мышц и их сплетения

в зависимости от уровня скани-
и
рования. На верхнем уровне еще

можно видеть большую ягодич-
до
ную мышцу по латеральному

краю мышечной группы. Задняя
группа состоит из полуперепон-
ап
чатой (SM), полусухожильной

(ST) и двуглавой мышц (если
смотреть от медиального края
ар
к латеральному). У верхнего
края двуглавой мышцы (BF)
ат
можно видеть две отдельные го-

ловки мышцы. Интересно взаи-
ів
моотношение полуперепонча-
той и полусухожильной мышц:
УЗ
полусухожильная мышца начи-

нается в виде двух объемных
мышечных структур латерально
Д
и глубже полуперепончатой
мышцы, однако в дистальном
-h
отделе бедра полусухожильная

мышца истончается, переходит
ttp
в сухожильную часть, располага-

ясь уже поверхностно над объ-
емной полуперепончатой мыш-
s:/
цей. Главным нервом этой груп-

пы является седалищный нерв
(SN), который визуализируется
/e
на задней поверхности двугла-

вой мышцы.
xim
.co
m
.u
a/

чатка. Увеличение расстояния между двумя жнего полюса надколенника до места при-
слоями жира более чем на 5 мм означает на- крепления к большеберцовой кости (рис. 2.7,
личие выпота в сумке. Группа приводящих в, г). Толщина (или переднезадний размер)
мышц отделена от медиальной части четырех- сухожилия равна 6 мм, ширина - 10 мм. Не-
УЗ
главой мышцы подкожным нервом. редко в месте отхождения сухожилия ширина

его несколько больше; на данном уровне мо-
Д
жет наблюдаться локальное снижение эхоген-

КОЛЕНО ности, что не является признаком патологии.
ап
Коленный сустав исследуется в положении В месте прикрепления сухожилие также мо-

пациента лежа на спине при слегка согнутом жет расширяться. В верхней части сухожилие
ар
колене. Передняя поверхность колена обсле- обычно граничит с подкожной клетчаткой, хо-
дуется от внутренней боковой связки до под- тя сверху рядом может визуализироваться
ат
вздошно-большеберцового тракта, располо- небольшое количество жидкости в подкожной

и
женного латерально. препателлярной сумке, а снизу - в подкожной

инфрапателлярной сумке. По заднему краю
та
Медиальная область сухожилия определяется жировая подушка -

тело Гоффа. Глубокие отделы инфрапателляр-
да
По медиальному краю колена в коронарной

плоскости можно визуализировать внутрен- ной сумки лежат в маленьком треугольнике
тч
нюю боковую связку, которая начинается от между сухожилием надколенника спереди,

медиального мыщелка бедра и прикрепляется телом Гоффа сзади и большеберцовой костью
ик
к большеберцовой кости (рис. 2.7, а, б). Наи- снизу.

более часто внутренняя боковая связка трав-
и
мируется в проксимальном отделе, близко Латеральная область

до
к месту прикрепления у мыщелка бедра. В ак- Подвздошно-большеберцовый тракт визу-

сиальном срезе внутренняя боковая связка ализируется в виде типичной связочной
выглядит более крупной в нижней части, чем структуры или уплощенной сухожильной
ап
в верхней. Ее глубокие волокна прикрепляют- структуры (рис. 2.7, д, е). Эту структуру мож-
ся к медиальному мениску и носят название но легко проследить до места прикрепления
ар
менискобедренной связки и менискобольше- к бугорку Жерди по переднелатеральному

ат
берцовой связки. Иногда может визуализиро- краю большеберцовой кости. Клинически

ваться сумка, разделяющая поверхностные значимым является плотное прилегание сухо-
ів
и глубокие волокна связки. жилия к латеральному мыщелку бедра, где

При перемещении датчика в коронарной оно может воспаляться при постоянном тре-
УЗ
плоскости кзади с небольшим разворотом его нии о надмыщелок. При ротации датчика в ак-
по часовой стрелке можно получить изобра- сиальной плоскости с продвижением его впе-
Д
жение группы мышц, сухожилия которых со- ред можно наблюдать другие связочные
-h
ставляют «гусиную лапку» {рис. 2.8). Спереди структуры по латеральному краю надколенни-
расположена портняжная мышца, затем идут ка, в частности латеральную поддерживаю-
ttp
нежная и полумембранозная. Все эти мышцы щую связку надколенника. Еще более кзади
образуют общее сухожилие, которое прикреп- можно видеть наружную боковую связку, иду-
s:/
ляется к верхнемедиальной части большебер- щую от латерального мыщелка бедра к голо-

цовой кости. вке малоберцовой кости. Поворачивая ни-
/e
Повернув датчик в аксиальную плоскость, жний конец датчика кзади, можно вывести ко-
можно наблюдать медиальную поддерживаю- со ориентированную связку в плоскость ска-
xim
щую связку надколенника, которая в верхнем нирования. Ее прикрепление находится

отделе сливается с волокнами широкой мыш- близко к месту прикрепления двуглавой мыш-
цы бедра. цы, при этом может определяться общее су-
.co
хожилие. Иногда в этом месте можно наблю-

Передняя область дать скопление структур, соответствующих
m
Сухожилие надколенника или связку над- заднелатеральным связкам. У большинства

.u
коленника легко визуализировать в сагит- пациентов имеются длинная и короткая связ-

тальной плоскости от места его начала от ни- ки. Длинная связка - это дугообразная подко-
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 2.7. (а,б) Срез по длинной оси внутренней боковой связки коленного сустава. Положение ультразвукового датчи-
.co
ка условно обозначено прямоугольником (а). Внутренняя боковая связка представлена типичной для связки эхострук-
турой, пересекающей сустав (головки стрелок). Медиальный мениск виден неотчетливо (стрелка), (в,г) Сагиттальный
m
срез: при разгибании выявляются место прикрепления четырехглавой мышцы, надколенник, сухожилие надколенника.
.u
a/
47
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 2.7 (окончание). (д,е). Коронарный срез по латеральному краю колена в передних его отделах.
Отчетливо определяется подвздошно-большеберцовый тракт (длинная стрелка) до бугорка Жерди
(короткая стрелка). (ж,з) Коронарный срез по латеральному краю колена в заднем отделе. Необходимо
.co
слегка развернуть датчик для того, чтобы визуализировать внутреннюю боковую связку (изогнутая
стрелка). В дистальном отделе можно видеть общее сухожильное прикрепление связки и двуглавой
мышцы.
m
.u

a/
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 2.8. Заднелатеральный отдел коленного сустава в аксиальном сечении по заднему краю медиального мыщелка.
Визуализируются четыре мышцы: портняжная (S), нежная (G), полуперепончатая (М) и полусухожильная (Т). Медиаль-
и
ная головка икроножной мышцы (MHG) видна неотчетливо. В этом месте нет крупных нервных стволов.
до
ап
ленная связка или при наличии сесамовидной ют общее сухожилие, которое прикрепляется
кости латеральной головки икроножной мыш- по верхнемедиальному краю большеберцо-
ар
цы - фабеллы* - фабелло-фибуллярная. Ко- вой кости.

роткая малоберцово-подколенная связка Поверхностной мышцей, расположенной
ат
идет в заднемедиальном направлении к длин- латерально, является двуглавая мышца бедра,

ной связке, Сосудисто-нервный пучок перед- которая уже была описана. В аксиальной пло-
ів
него отдела представлен коленными артерия- скости можно проследить эту мышцу в дис-
УЗ
ми, венами и нервами. Большого клиническо- тальном направлении по ходу ее волокон в пе-
го интереса они не представляют. реднем латеральном направлении до места
Д
прикрепления к головке малоберцовой кости

Задняя область (см. рис. 2.8). Основной глубокой мышцей
-h
Лучше всего обследовать эту область, по- этой области является латеральная головка
ложив пациента на живот. Имеется две группы икроножной мышцы, которая берет начало от
ttp
мышц, медиальная и латеральная, каждая из латерального мыщелка бедра. После того как
которых покрывает сверху мыщелки бедра; мышца переходит в дистальном направлении
s:/
между этими мышечными группами проходят через мыщелок бедра, она отделяется от него
сосуды подколенной ямки и задний больше- за счет подколенной мышцы, которая визуа-
/e
берцовый нерв. лизируется по задней поверхности прокси-

мального отдела большеберцовой кости,
xim
Удерживая датчик в коронарной плоскости

и двигаясь кзади с легким вращением по ча- а у некоторых пациентов это отделение проис-
совой стрелке, можно наблюдать три мышцы, ходит за счет подошвенной мышцы.
.co
сухожилия которых образуют «гусиную лапку». Основным нервом этой мышечной группы
Поворачивая датчик по оси, можно добиться является общий малоберцовый нерв. Наруж-
m
хорошей визуализации каждого из образую- ный край латеральной головки икроножной

щих «гусиную лапку» сухожилия (см. рис. 2.8). мышцы служит наиболее точным ориентиром
.u
Передняя мышца - портняжная, затем идут нахождения нерва, при этом общий малобер-
a/
нежная и полуперепончатая. Все три образу- цовый нерв может визуализироваться сразу

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 2.9. Заднелатеральный срез колен-

ного сустава. Прослеживается ход обще-
та
го малоберцового нерва (CPN). Основны-

ми мышцами, попадающими в срез, яв-
ляются: латеральная головка икронож-
да
ной мышцы (LHG) и двуглавая мышца

(BF). (а) Подошвенная мышца (Р) может
тч
разделять латеральную головку икронож-

ной мышцы и латеральный мыщелок бед-
ик
ра (LFC). (б,в) Если проследить ход этих

мышц в дистальном направлении, можно
визуализировать общий малоберцовый
и
нерв, перемещающийся более поверхно-

до
стно, но все еще определяющийся по ла-

теральному краю икроножной мышцы.
Глубже икроножной мышцы расположена
подколенная мышца (POP).
ап
ар
рядом с мышцей (рис. 2.9), а затем его можно тель большого пальца и латерально - разгиба-
проследить дистально, по мере того как он из- тель пальцев стопы. Основными сосудисто-
ат
гибается вокруг головки малоберцовой кости нервными элементами являются: передняя

болыиеберцовая артерия, глубокий малобер-
ів
и входит в малоберцовую группу мышц.

цовый нерв, который проходит между разги-
УЗ
бателем большого пальца и разгибателем

Практические рекомендации пальцев (рис. 2.10).
Д
Общий малоберцовый нерв может наблю- Малоберцовая группа мышц состоит из

даться на задней поверхности коленного длинной и короткой малоберцовых мышц,
-h
сустава возле латеральной головки икро- при этом короткая мышца лежит спереди от
ножной мышцы, затем можно проследить глубокой. Между ними проходит общий мало-
ttp
его ход вокруг головки малоберцовой кос- берцовый нерв.

ти по направлению к малоберцовой группе Задняя группа мышц включает две подгруп-
s:/
мышц. пы: поверхностную и глубокую. Поверхност-

ная подгруппа состоит из икроножной и кам-
/e
баловидной мышц. Икроножная мышца имеет

две головки - латеральную и медиальную; ме-
xim
диальная головка обычно крупнее. Камбало-

ГОЛЕНЬ видная мышца - основная мышца, создающая
На голени выделяется четыре группы мышц:
.co
поверхностный мышечный рельеф и вместе

передняя, задняя и группа малоберцовых с апоневрозом двух головок икроножной
мышц, в которой в свою очередь различают мышцы формирующая ахиллово сухожилие.
m
поверхностные и глубокие мышцы. Передняя Подошвенная мышца и сухожилие берут нача-

.u
группа включает три мышцы: наиболее меди- ло от заднелатерального края колена в облас-
ально расположена передняя большеберцо-
a/
ти латерального мыщелка бедра. Брюшко

вая мышца, посередине находится разгиба-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 2.10. Передняя группа сос-

тоит из передней большеберцовой
ttp
(ТА) мышцы, длинного разгибателя

большого пальца стопы (EHL) и
разгибателя пальцев (ED). Мало-
s:/
берцовая группа состоит из корот-

кой малоберцовой (РВ) мышцы
спереди и длинной малоберцовой
/e
(PL) мышцы сзади. Поверхностная

задняя группа содержит сухожи-
xim
лие икроножной мышцы, интимно

связанное с задним краем камба-
ловидной мышцы (S); глубокая
группа содержит, если следовать
.co
от латерального края к медиально-

му: сгибатель пальцев (FD), зад-
m
нюю большеберцовую мышцу (ТР),

длинный сгибатель большого
.u
пальца (FHL). Задние большебер-

цовые сосуды и большеберцовый
a/
нерв расположены глубже камба-

ловидной мышцы.

этой мышцы короткое, быстро подушка, расположенная перед ахилловым
переходит в длинное сухожилие, сухожилием (треугольник Kager), разделяет
проходящее вдоль медиального края сухожилие и глубокие мышцы задней группы.
камбаловидной мышцы, глубже медиальной У ахиллова сухожилия нет истинного сухо-
жильного влагалища, таким образом, в норме
УЗ
головки икроножной мышцы и

прикрепляется около ахиллова сухожилия на жидкость вокруг сухожилия не должна визули-
зироваться. Существует так называемый па-
Д
задней поверхности пяточной кости.

Повреждение этой структуры наиболее часто ратенон. Эта соединительнотканная прослойка,
ап
происходит в месте мышечно-сухожильного окружающая ахиллово сухожилие, опреде-

перехода. Глубокая подгруппа, если ляется в виде двух линейных, повышенной
ар
следовать от медиального края к эхогенности тонких полосок, которые идут

латеральному, состоит из задней вдоль сухожилия. Жидкость внутри этого про-
ат
болыиеберцовой мышцы, сгибателя пальцев странства наблюдается только при патологии.

В месте прикрепления ахиллова сухожилия
и
и сгибателя большого пальца стопы.

имеется две синовиальные сумки: преахил-
та
лярная (или сумка ахиллова сухожилия), кото-

СТОПА И ГОЛЕНОСТОПНЫЙ рая отделяет ахиллово сухожилие от пяточной
да
кости, и поверхностная - небольшая подкож-

СУСТАВ ная ретроахиллярная сумка, которая не всегда
тч
визуализируется. В поперечном срезе ахил-

Пяточная область и голеностопный сустав -
лово сухожилие имеет форму эллипса, рас-
ик
наиболее часто исследуемые с помощью уль-

ширяющегося к бугру пяточной кости и покры-
тразвука области. Как и при исследовании лю-
и
вающего последний наподобие манжеты.

бого другого сустава, клиническая симптома-
Средний переднезадний размер сухожилия
до
тика определяет ультразвуковой доступ. Па-

составляет 5-6 мм в зависимости от конститу-
циенты обычно предъявляют жалобы на ло-
циональных особенностей пациента. Перед-
кальную боль сзади, снизу, медиально или
ап
ний контур сухожилия обычно либо плоский,

латерально, в зависимости от того, какие
либо слегка выпуклый. При более выраженной
структуры включены в патологический про-
ар
округлости переднего контура следует думать

цесс. Чаще боль возникает сзади или снизу.
о патологическом процессе.
ат
Появление клинических симптомов в одной из

этих областей может быть проявлением забо-
ів
левания другой; поэтому оптимально иссле- Ключевые моменты

довать эти две области одновременно для ус-
УЗ
Ахиллово сухожилие не имеет истинной

тановления первопричины боли. У синовиальной оболочки, поэтому в норме
пациентов с более обширными симптомами
Д
вокруг него не должна визуализироваться

поражения голеностопного сустава, жидкость.
-h
проявляющимися не только локальной

болью, возможно следует выполнить МРТ
ttp
для более полного доступа прежде всего к

суставным поверхностям и костным Ключевые моменты
s:/
структурам. В зависимости от конституции человека

средний переднезадний размер ахиллова
/e
Задняя область голеностопного сухожилия составляет 5-6 мм.

сустава
xim
Оптимально проводить исследование ахил-

лова сухожилия в положении пациента на жи-
воте со свешенными за край кушетки ногами Нижняя пяточная область
.co
(рис. 2.11). Сухожилие от места своего обра- Подошвенный фасциит является наиболее
зования при слиянии икроножной и камбало- частой причиной появления болей в нижней
m
видной мышц идет к пяточной кости. Приле- части пятки, особенно у бегунов. Фасция
.u
жащее сухожилие подошвенной мышцы вы-

глядит достаточно вариабельно. Обычно это
a/
сухожилие расположено отдельно от ахиллова 52 УЗИ костно-мышечной системы

сухожилия и идет более медиально и спереди
от него, однако в 20% случаев переплетается
с волокнами ахиллова сухожилия по его меди-
альному краю. Около пяточной кости жировая
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
Рис. 2.11. Ультразвуковое изображение задних отделов голеностопного сустава, (а) Пациент находится в положении на
животе, (б) соответствующий МРТ-срез в Т1-взвешенном изображении, (в) Панорамный срез ахиллова сухожилия от
s:/
мышечно-сухожильного перехода (головка стрелки) до места прикрепления к пяточной кости (изогнутая стрелка). Жи-
ровой треугольник Kager (К) определяется спереди. Жидкость в подкожной ретроахиллярной сумке практически не ви-
зуализируется, (г) Стрелкой показано место проксимального прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости.
/e
xim
представлена сухожильным апоневрозом вну- выражено проксимально и медиально от мес-

тренних подошвенных мышц и визуализирует- та прикрепления к пяточной кости, при этом
.co
ся в виде волокнистой гиперэхогенной струк- в данной точке определяется болезненность.

туры. В норме толщина апоневроза составля-
m
ет 4-4,5 мм. В поперечном срезе могут быть

Ключевые моменты
.u
сложности с его идентификацией, однако

в продольном срезе его легко распознать по Подошвенная фасция в норме имеет тол-
a/
характерным полоскам (рис. 2.11). Практичес- щину 4-4,5 мм.

ки во всех случаях фасциита утолщение более

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Рис. 2.12. (а) Срез, ориентированный по длинной оси малоберцовой группы. Визуализируется более крупная длинная
Д
малоберцовая мышца (стрелка), расположенная кзади от меньшей по объему, в виде неправильного овала короткой ма-
лоберцовой мышцы (головка стрелки), (б) Схематическое изображение с указанием положения датчика, условно обоз-
-h
наченного в виде прямоугольника, (в) Соответствующее аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение.

ttp
Латеральная область мое тщательное исследование структуры.

голеностопного сустава Особенно важно исследовать сухожилие ко-
s:/
Сухожилия малоберцовых мышц, поворачи- роткой малоберцовой мышцы, которое под-

вающие стопу кнаружи, склонны к подвывиху, вергается травме наиболее часто. Оба сухожи-
/e
посттравматическим дисфункциям и тендино- лия проходят вокруг латеральной лодыжки.

xim
патиям. Эти сухожилия расположены сразу На каждом уровне необходимо немного надав-
кзади от латеральной лодыжки. Короткое сухо- ливать на датчик с целью получения оптималь-
жилие малоберцовой мышцы расположено ного изображения и уменьшения эффекта ани-
.co
спереди сухожилия длинной малоберцовой зотропии. Гипоэхогенные зоны могут соответ-

мышцы. Оба сухожилия проходят в борозде ствовать продольным разрывам сухожилий.
m
сухожилий малоберцовых мышц. Сначала не- Чуть ниже малоберцовой кости, внутри общего
обходимо визуализировать оба сухожилия сухожильного футляра, в норме может визуа-
.u
в продольном срезе (рис. 2.12). Для выявле- лизироваться полоска жидкости толщиной до
a/
ния небольших повреждений необходимо са- 3 мм; однако чаще жидкость едва прослежива-

ется. Сухожилие длинной малоберцовой мыш- Место прикрепления этой мышцы может быть
цы прикрепляется к бугристости I и основанию использовано для дифференциации этой
II плюсневых костей, сухожилие короткой ма- мышцы от сухожилия разгибателя пальцев
лоберцовой мышцы - к бугристости V плюсне- мизинца, расположенного рядом. Также необ-
вой кости. Переломы латеральной лодыжки ходимо иметь в виду малоберцовую мышцу
УЗ
или пяточной кости могут привести к повреж- мизинца, которая начинается у короткой ма-
дению retinaculum* (связки, удерживающей су- лоберцовой мышцы и прикрепляется к про-
Д
хожилия малоберцовых мышц). ксимальной фаланге V пальца. Она действи-

ап
Повреждение retinaculum или недостаточ- тельно очень мала, поэтому ее трудно с чем-
ная глубина борозды малоберцовой кости мо- нибудь спутать; мышца может вообще не
ар
гут приводить к вывиху/подвывиху* малобер- идентифицироваться. Другим вариантом мы-

цовых сухожилий, при этом они могут распо- шечного строения является низкое располо-
ат
лагаться спереди или латерально от лате- жение мышечно-сухожильного перехода ко-

ральной лодыжки. Если этот вид патологии не роткой малоберцовой мышцы, который может
и
очевиден клинически, можно провести дина- определяться даже ниже дистального конца
та
мическое исследование с использованием малоберцовой кости.

движений стопы внутрь и наружу для под-
да
тверждения наличия подвывиха. Продольный

частичный разрыв малоберцовых сухожилий Практические рекомендации
тч
чаще затрагивает сухожилие короткого мало- Четвертую малоберцовую мышцу не надо

путать с третьей малоберцовой мышцей,
ик
берцового сгибателя. Полный разрыв сухожи-

лий встречается редко. которая расположена спереди латераль-
ной лодыжки.
и
до
Сухожилия малоберцовых мышц лучше Чаще всего травмируются наружные боко-
ап
визуализируются при продольном скани- вые связки - передняя таранно-малоберцовая

ровании. Осторожное надавливание на (AtaFL) и пяточно-малоберцовая (CFL). Задняя
ар
датчик необходимо для того, чтобы избе-

таранно-малоберцовая связка повреждается
жать артефакта анизотропии, который си-
редко. Передняя таранно-малоберцовая связ-
ат
мулирует небольшой частичный разрыв

сухожилия короткой малоберцовой мыш- ка идет практически в горизонтальном на-
ів
цы. Полные разрывы сухожилий встреча- правлении от передней поверхности дисталь-

ются редко. ного конца малоберцовой кости к таранной
УЗ
кости. Ее средняя длина равна примерно

25 мм, а толщина - 2 мм. Разрыв этой связки
Д
определяется в виде отека и снижения эхоген-

Четвертая малоберцовая мышца встреча- ности связочной структуры, расположенной
-h
ется редко и расположена по заднелатераль- книзу от малоберцовой кости. Исследование

ttp
ному краю сустава, медиально и кзади от су- связки проводится с нагрузкой на нее при вну-
хожилий малоберцовой группы. Эта мышца тренней ротации стопы или передней тракции
встречается у 10% населения. за стопу. При полном разрыве возрастает сте-
s:/
Наиболее частым местом ее прикрепления пень подвижности, при этом свободные края
является пяточная кость, но встречается ва- поврежденной связки погружаются при на-
/e
риант прикрепления к сухожилию длинной ма- грузке в полость сустава. У пациентов с клини-
xim
лоберцовой мышцы, короткой малоберцовой ческими проявлениями может иметь место

мышцы и к кубовидной кости. синовиальная гипертрофия по переднелате-
Четвертую малоберцовую мышцу не надо ральной борозде. Пяточно-малоберцовая
.co
путать с третьей малоберцовой мышцей, ко- связка лежит более глубоко, чем сухожилия
торая лежит спереди латеральной лодыжки, малоберцовых мышц, и проходит от верхушки
m
по латеральному краю стопы. Она близко при- латеральной лодыжки к маленькому бугорку
лежит к длинному разгибателю пальцев и при- по латеральной поверхности пяточной кости
.u
крепляется к основанию V плюсневой кости. (рис. 2.13 и 2.14).

a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 2.13. Срез в коронарной плоскости на уровне мышц малоберцовой группы. Пяточно-малоберцовая связка (голов-
ки стрелок) отделяет сухожилия малоберцовых мышц от подлежащей пяточной кости (стрелка). Положение датчика
изображено схематически в виде прямоугольника (б).
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 2.14. Срез в коронарной плоскости, выполненный более дистально, чем на рис. 2.13. В срез попадают короткий
.co
разгибатель пальцев (EDB), короткий разгибатель большого пальца (ЕНВ) и верхнелатеральный край стопы.
m
.u
a/

Медиальная область кости в сухожильном влагалище. Сухожилия
голеностопного сустава сгибателей легче визуализировать при про-
дольном сканировании (рис. 2.15).
УЗ
Сухожилие задней большеберцовой мыш- Практические рекомендации

цы имеет диаметр 4-6 мм и может быть ок- Длинный сгибатель большого пальца мо-
Д
ружено слоем жидкости толщиной до 4 мм. жет быть идентифицирован как по его низ-
кому мышечно-сухожильному переходу, так
ап
Сухожилие задней большеберцовой мышцы и по наличию небольшого количества жид-

ар
имеет диаметр 4-6 мм и может быть окружено кости в синовиальной оболочке сухожилия.
в норме четырехмиллиметровым слоем жид-
ат
кости. Сухожилие проходит сразу за медиаль- Продольное сканирование весьма важно

и
ной лодыжкой. Разрыв его наиболее часто для исследования сухожилия на всем его про-
происходит чуть ниже медиальной лодыжки тяжении, но необходимо хорошее знание тех-
та
или в месте прикрепления его к ладьевидной ники для идентификации того или иного сухо-
кости. Сухожилие длинного сгибателя пальцев жилия. Для того чтобы лоцировать сухожилие
да
вдвое тоньше сухожилия задней большебер- задней большеберцовой мышцы в продоль-

цовой мышцы; сухожилие длинного сгибателя ном срезе, датчик сначала помещается по ла-
тч
большого пальца - самое тонкое в данной теральному краю медиальной лодыжки таким
ик
группе. Длинный сгибатель большого пальца образом, чтобы определялся только контур
может быть идентифицирован по его низкому кости. При медленном перемещении датчика
и
мышечно-сухожильному переходу или по жид- кзади и легком наклоне его кпереди срез про-
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис. 2.15. Диаграмма сагиттального среза с небольшим поворотом датчика по медиальному краю голеностопного сус-
.u
тава. На (а) показано положение датчика, на (в) - соответствующий аксиальный Т1 -взвешенный МРТ-срез. Задние боль-
шеберцовые сосуды разделяют сгибатель пальцев (FDL) от сгибателя большого пальца (FHL). Все данные структуры
a/
расположены под retinaculum (удерживателем сгибателей) (R).

ходит по неглубокой борозде, выполненной Передняя область
сухожилием задней большеберцовой мышцы. голеностопного сустава
После идентификации сухожилия можно про- Спереди легко визуализируются сухожилия
следить его ход дистально вокруг лодыжки до разгибателей (передней большеберцовой
УЗ
места прикрепления к ладьевидной кости, Ла- мышцы, длинного разгибателя большого

дьевидная кость имеет выпуклую поверх- пальца и длинного разгибателя пальцев), од-
Д
ность, поэтому сложно постоянно удерживать нако какая-либо патология в данной области
в поле зрения сухожилие. Даже небольшое встречается редко. В аксиальном сечении
ап
смещение датчика кзади может привести к то- можно проследить взаимоотношение сухожи-
му, что в срез попадет сухожилие сгибателя лий, при этом сухожилие передней больше-
ар
пальцев, которое ошибочно можно отслежи- берцовой мышцы расположено более меди-
вать по стопе. Лодыжка также имеет выпуклую ально, а сухожилие разгибателя пальцев -
ат
поверхность и необходимо совершить доста- латерально. Сухожилия большеберцовой пе-

и
точно резкий поворот, чтобы проследить ход редней и задней большеберцовых мышц рас-
сухожилия вокруг лодыжки. Дополнительными положены «рядом», в то время как положение
та
признаками могут служить параллельность разгибателя пальцев и разгибателя большого

хода сухожилия задней большеберцовой пальца противоположно к положению соот-
да
мышцы контуру лодыжки, его больший диа- ветствующих сгибателей.

метр и обязательное прикрепление к ладье-
тч
Внутрисуставно и в синовиальном завороте

видной кости. При небольшой практике оши- может определяться физиологическое количе-
ик
бок по дифференциации двух сухожилий быть ство жидкости. Слой жидкости в переднем за-
не должно. При повороте вокруг лодыжки су- вороте не должен превышать 3 мм (рис. 2.16).
и
хожилия сгибателя пальцев и сгибателя боль- Большее количество может означать наличие
до
шого пальца разделены задними большебер- патологического выпота. Жидкость также час-
цовыми артерией, веной и нервом. Все дан- то выявляется в заднем завороте при МРТ,
ные сухожильные структуры и сосудисто- но при УЗИ визуализация заднего заворота
ап
нервный пучок расположены под retinaculum, затруднена.

благодаря которому не происходит их перед-
ар
него подвывиха. Длинная подкожная вена

ат
проходит более поверхностно и кпереди от

медиальной лодыжки. В редких случаях имеет В норме в переднем завороте может опре-
ів
место удвоение сухожилия задней больше- деляться слой жидкости толщиной до 3 мм.
берцовой мышцы или общее сухожильное
УЗ
влагалище для сухожилий задней большебер-

цовой мышцы и сгибателя пальцев. Внутри ка-
Д
нала предплюсны близко к сухожилию длин- СРЕДНИЙ ОТДЕЛ СТОПЫ

-h
ного сгибателя большого пальца может визуа-

лизироваться дополнительная мышца, доба- При прохождении длинных сухожилий через
ttp
вочный длинный сгибатель пальцев. Более стопу к ним присоединяются группы коротких
дистальное его прикрепление к сгибателю мышц. На тыле стопы короткие мышцы рас-
s:/
пальцев поможет дифференцировать его от положены глубже длинных сухожилий. Мы-

основной мышечной массы. шечные группы от медиального края к лате-
/e
ральному представлены коротким разгибате-

лем пальцев и коротким разгибателем боль-
xim
шого пальца. На подошвенной поверхности
Больший диаметр, более параллельный
стопы короткие мышцы расположены более
ход контуру лодыжки и обязательное при-
.co
крепление к ладьевидной кости позволяют поверхностно и они более многочисленны.

дифференцировать сухожилие задней От медиального края к латеральному это:
мышца, отводящая мизинец и короткий сги-
m
большеберцовой мышцы от сухожилия

сгибателя пальцев, с которым его легко батель пальцев, лежащие более поверхност-
.u
перепутать. но по отношению к добавочному сгибателю

пальцев и мышце, отводящей большой па-
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 2.16. Срез в сагиттальной плоскости. В полости голеностопного сустава спереди определяется выпот, (б) Подхо-
ик
дящий МРТ-срез в Т1 -взвешенном изображении у другого пациента. Тыльный край таранной кости (ТА) легко распозна-
ется и дифференцируется от дистального конца большеберцовой кости (Т). (а) Капсула сустава спереди указана голов-
ками стрелок, под ней определяется негомогенный выпот (*).
и
до
лец. Покрывает все мышечные группы по- Практические рекомендации

ап
дошвенная фасция. Для идентификации отдельных суставов

Костная анатомия этой области достаточно среднего отдела стопы начинайте с легко
ар
сложна; лучше мелкие суставы идентифици- визуализируемой шейки таранной кости;

руются при МРТ или компьютерной томогра- для получения коронарного среза необхо-
ат
фии (КТ). Единственное, для чего необходимо димо поместить датчик поперечно на вер-
ориентироваться в суставах, - это для выпол- шине свода стопы.
ів
нения внутрисуставных инъекций, так как они

УЗ
обычно выполняются с тыла стопы. Костная

анатомия будет изложена применительно
Д
к данному аспекту. Визуализацию отдельных ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ СТОПЫ

суставов лучше осуществлять, поместив дат- В более дистальных отделах тыла стопы ана-
-h
чик поперечно на тыле стопы в коронарной томические взаимоотношения меняются мало

плоскости согласно анатомической термино- по сравнению с анатомией подошвенной об-
ttp
логии. Легко определяется шейка таранной ласти, где уже идентифицируются четыре мы-
кости; она может служить отправной точкой. шечных слоя. Первый, более поверхностный
s:/
При движении датчика в дистальном направ- слой это: мышца, приводящая мизинец, ко-
лении получается срез двух костей, медиаль- роткий сгибатель пальцев и мышца, отводя-
/e
ной из которых является ладьевидная, лате- щая большой палец. Второй слой состоит из
ральной - кубовидная. Перемещая датчик да- длинных сгибателей, которые соединяются
xim
лее в дистальном направлении, получаем срез с четырьмя червеобразными мышцами; к дан-

четырех костных структур, три из которых - ному слою относится и добавочный сгибатель.
.co
медиально расположенные клиновидные кос- Так же как и на кисти, они идут к медиальной
ти, латерально - кубовидная (рис. 2.17). Даль- поверхности I фаланги пальцев. Третий слой
нейшее перемещение в дистальном направ-
m
состоит из сгибателя мизинца и короткого

лении дает изображение пяти плюсневых кос- сгибателя большого пальца. Сгибатель боль-
.u
тей. Таким доступом могут идентифициро- шого пальца имеет две головки, в которых
a/
ваться отдельные суставы. формируются сесамовидные косточки.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
Рис. 2.17. Множественные суставы стопы достаточно сложно дифференцировать. В продольном срезе шейка и голов-
ка таранной кости могут служить хорошими ориентирами. Перемещаясь в дистальном направлении от таранной кости
до
и повернув датчик в аксиальной плоскости, можно визуализировать ладьевидно(Ы)-клиновидный сустав (CU) (изогнутая
стрелка). Подлежащими мышцами являются: короткий разгибатель пальцев (EDB) и короткий разгибатель большого
пальца (ЕНВ). Спереди и медиально от этих структур определяются три костные поверхности - три клиновидные кости:
ап
медиальная (МС), промежуточная (1С) и латеральная (LC).

ар
Четвертый слой дополняется тремя подош- который проходят в дистальном направлении

ат
венными и четырьмя межкостными мышцами длинные сухожилия.

в переднем отделе стопы. Так же как и на кис- Так же как и на кисти, на хорошем оборудо-
ів
ти, короткие сухожилия прикрепляются у ос- вании можно увидеть синовиальную оболочку
УЗ
нования средней фаланги пальцев, за исклю- каждого сустава. Связки стопы хуже визуали-
чением I и V пальцев, где они прикрепляются зируются, чем на кисти, но боковые связки
Д
к проксимальным фалангам. Опять же, так же и подошвенный апоневроз, поврежденные при

как и на кисти, короткие сухожилия разделя- переразгибании, при так называемом пальце
-h
ются на две части и формируют канал, через бегуна, выделяются достаточно хорошо.
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

Ультразвуковые
ротаторной манжетки з
УЗ
Д
ап
Введение
Eugene G McNally
ар
• Разрыв переднего
свободного крал сухожилия
надостной мышцы
ат
• Разрыв срединной части

сухожилия надостной мышцы
и
• Полный разрыв
• Частичный разрыв
та
и тендинопатия
• Косвенные признаки
ВВЕДЕНИЕ
да
повреждения ротаторной
манжетки
Мы уже касались технологии УЗИ ротаторной манжетки в главе 1. Послеоперационные
тч
В данной главе разбираются исключительно вопросы патологичес- изменения ротаторной

манжетки
ких изменений надостной, подостной и подлопаточной мышц у па-
ик
Диагностическая
циентов с импинджмент-синдромом и разрывом ротаторной ман- эффективность методов
и
жетки. визуализации
Боль в плече нетравматологического генеза является наибо- Терапевтическая
до
эффективность и влияние на
лее частой жалобой у пациентов при первичном обращении, усту- состояние здоровья в целом
пая при этом по частоте встречаемости только болям в коленных
ап
суставах и спине. Описаны специфические синдромы, которые

можно выявить при тщательном расспросе и обследовании. Один
ар
из них - синдром болезненного отведения плеча на дуге от

45 до 135° (синдром средней болевой дуги)*. Этот синдром может
ат
означать наличие импинджмента между ротаторной манжеткой

и клювовидно-акромиальной связкой. Клинически необходимо
ів
дифференцировать это состояние от синдрома так называемого

УЗ
«замороженного плеча», проявляющегося болезненностью при

движениях плеча в любом направлении, и синдрома болезненно-
Д
го высокого отведения на дуге от 140 до 180° (синдром высокой

болевой дуги)*. Эти вопросы будут рассмотрены в главе 4.
-h
ttp
Боль при отведении плеча наиболее часто вызвана им-
s:/
пинджментом ротаторной манжетки между плечевой костью

и клювовидно-акромиальным сводом и обычно клинически
/e
легко дифференцируется от так называемого «замороженного

плеча».
xim
Патологические процессы, клинически проявляющиеся болез-

.co
ненным отведением плеча, обычно начинаются с подакромиаль-

ного поддельто видно го бурсита, по мере прогрессирования при-
m
соединяется тендинопатия надостной мышцы. Более поздние

стадии заболевания включают разрывы надостной мышцы, кото-
.u
a/

рые могут провоцировать разрывы подост- ментировано. В большинстве случаев эти па-
ной и подлопаточной мышц. Могут иметь ме- циенты получают такое же лечение, как при
сто костные изменения, включающие энтезо- бурситах и тендинопатиях. Однако большие
патии в месте прикрепления клювовидно-ак- неполные разрывы или частичные разрывы
ромиальной связки, образование остеофи- у легкоатлетов-метателей могут также потре-
УЗ
тов в месте прикрепления надостной мышцы бовать хирургического лечения.

и остеофитов в верхних отделах межбугорко- УЗИ уточняет давность и генез поврежде-
Д
вой борозды. Хроническая микротравмати- ния ротаторной манжетки. У многих пациентов

ап
зация сухожилия длинной головки бицепса с явными клиническими симптомами повреж-

плеча в межбугорковой борозде может при- дения ротаторной манжетки с одной стороны
ар
водить к тендинопатии и разрывам. имеются также бессимптомные повреждения

ротаторной манжетки в другом плечевом сус-
ат
таве. Только некоторые из этих бессимптом-

Ключевые моменты ных траматических повреждений со временем
и
Вывих/подвывих* (дислокация) сухожи- проявятся клинически, и очень немногие раз-

та
лия длинной головки бицепса плеча мо- рывы имеют тенденцию к прогрессированию.
жет происходить в результате разрыва В 5-летнем исследовании Yamaguchi и соавт.
да
подлопаточной мышцы или поперечной показали, что у половины из 45 пациентов

связки. с бессимптомными разрывами со временем
тч
появляются клинические симптомы и менее

ик
Хотя синдром болезненного отведения чем у половины из 23 пациентов при повтор-

плеча встречается довольно часто, у боль- ных УЗИ выявляется увеличение объема по-
и
шинства пациентов диагноз ставится на осно- вреждения [1].

вании клинических данных и у них проводится
до
консервативное лечение. Обычно это физио-

терапевтическое лечение в сочетании с инъ-
ап
екциями кортикостероидов. Использование Применение методов визуализации при

методов визуализации требуется в атипичных повреждениях ротаторной манжетки чрез
ар
вычайно важно для выбора объема ло

клинических случаях либо при неэффективно- кального хирургического вмешательства
сти консервативного лечения, когда обсужда-
ат
и определения вместе с МРТ тактики веде

ется возможность хирургического вмешатель- ния пациента.
ів
ства, и сводится в принципе к определению к _______________________ )

стадии и выраженности изменений субакро-
УЗ
миальной области и выбору тактики хирурги- УЗИ имеет высокую точность в диагности-
ческого вмешательства. Тем не менее визуа- ке повреждения ротаторной манжетки, кото-
Д
лизация повреждений ротаторной манжетки рое может быть полным либо частичным, т.е.
крайне важна для определения объема ло- происходить не на полную глубину. Полный
-h
кального хирургического вмешательства. разрыв приводит к появлению сообщения

между подакромиальной поддельтовидной
ttp
В большинстве случаев, когда заболевание

обусловлено бурситами и тендинопатиями, сумкой и плечевым суставом. Полный раз-
производится подакромиальная декомпрес- рыв, хотя и является достаточно вариабель-
s:/
сия. Процедура включает разделение клюво- ным, в основном имеет три наиболее часто
видно-акромиальной связки и погружение ча- встречающиеся разновидности: разрыв сво-
/e
сти волокон под акромиальный отросток с це- бодного края, разрыв срединной части, об-
xim
лью увеличения пространства, внутри которо- ширный разрыв, включающий оба признака.
го движется ротаторная манжетка при Частичный разрыв наблюдается при повреж-
отведении плеча. Если имеет место разрыв дении одной из поверхностей (передней или
.co
манжетки, то одновременно с хирургическим задней) сухожилия надостной мышцы на ту

восстановлением целостности манжетки про- или иную глубину. Чаще встречается частич-
m
изводят подакромиальную декомпрессию. ный разрыв суставной поверхности надост-

Ведение пациентов с частичным разрывом ной мышцы, чем разрыв в области поддельто-
.u
ротаторной манжетки не столь четко регла- видной сумки.

a/

Полный разрыв приводит к появлению
сообщения между подакромиальной под-
дельтовидной сумкой и плечевым сус-
УЗ
тавом.
Д
ап
Чаще встречается частичный разрыв по-
ар
верхности надостной мышцы, обращенной

к суставу, чем разрыв мышцы в области
ат
околосуставной сумки.
и
та
Разрыв переднего свободного края

сухожилия надостной мышцы Рис. 3.1. Аксиальный срез по передней области плече-
да
вого сустава. Визуализируется гиперэхогенный выступа-

ющий контур клювовидного отростка (С) и плечевой кос-
ти. Сухожилие надостной мышцы (SST) с неизмененным
тч
Ключевые моменты свободным краем обозначено головками стрелок, приле-

Разрыв переднего края надостной мыш- жит к сухожилию бицепса (изогнутая стрелка).
ик
цы - это наиболее часто встречающееся

повреждение, особенно у молодых паци-
и
ентов.
до
ап
Разрыв переднего края - это наиболее час-

тое повреждение, особенно у молодых паци-
ар
ентов. Обычно исследование переднего сво-

бодного края сухожилия надостной мышцы
ат
проводится как в поперечном, так и в про-

ів
дольном срезе в области, где сухожилие надо-

стной мышцы прилежит к переднему проме-
УЗ
жутку и сухожилию бицепса. Характерными

находками при разрыве свободного передне-
Д
го края являются: нарушение эхоструктуры

-h
сухожилия надостной мышцы, увеличение за-

зора между сухожилием бицепса и сухожили- Рис. 3.2. Аксиальный срез по передней области плече-
ttp
ем надостной мышцы и визуализация костной вого сустава, аналогичный представленному на рис. 3.1.
Визуализируется разрыв свободного переднего края су-
и хрящевой поверхности в том месте, где ра- хожилия. Обратите внимание на увеличение расстояния
нее прикреплялось сухожилие.
s:/
между сухожилием бицепса и сухожилием надостной

Эти признаки лучше выявляются в продоль- мышцы (головки стрелок) по сравнению с эхограммой,
представленной на рис. 3.1, что является признаком раз-
/e
ном срезе (рис. 3.1 и 3.2). Важно проследить рыва. Сухожилие бицепса (изогнутая стрелка). Обратите
свободный край книзу до места прикрепления внимание на повышение эхогенности поверхности го-
xim
к большому бугорку плечевой кости для того, ловки плечевой кости и хряща (стрелка), возникающее
чтобы не пропустить мелкие разрывы. в результате уменьшения затухания ультразвукового сиг-
нала при наличии разрыва.
Продольный срез обязательно дополняется
.co
исследованием в поперечной плоскости. Как

уже отмечалось в главе 1, в норме подакроми-
m
альная поддельтовидная сумка в поперечном

.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 3.3. Коронарный срез нормальной надостной мыш-

и
цы, расположенной между дельтовидной (D) и плечевой

костью (Н) с подакромиальной поддельтовидной сумкой
та
между ними (головки стрелок). Рис. 3.4. Срез в плоскости, приближенной к

коронарной, при разрыве сухожилия надостной
да
мышцы. Положение датчика такое же, как на рис.

3.3, однако обратите внимание на вогнутую,
«провисающую» поверхность подакромиальной
тч
поддельтовидной сумки (стрелка), обозначаю-

ик
щую наличие полного разрыва ротаторной

манжетки. На поверхности плечевой кости
также определяется вдавленный дефект
и
контура. Этиология этого дефекта не совсем

до
понятна. Одни авторы предполагают компресси-

онный перелом в результате сжатия костной
поверхности при бросках через плечо
ап
(задневерхний импинджмент). По мнению

других, костный дефект может обозначать отрыв
ар
костно-хрящевых структур вместе с фиброзными

волокнами сухожилия.
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 3.6. Небольшой по протяженности

полный разрыв в коронарном срезе. Обратите
внимание на наличие поверхностного дефекта
.co
костной поверхности (стрелка).

Рис. 3.5. Эхограмма сухожилия надостной
мышцы с таким же положением датчика, как
m
на рис. 3.3. Еще один пример «провисания»

поверхности подакромиальной
.u
поддельтовидной сумки, обозначающего

наличие полного разрыва ротаторной
a/
манжетки.

срезе имеет выпуклую кверху поверхность
(рис. 3.3). При наличии разрыва сумка прови-
сает в месте разрыва (рис. 3.4-3.6), при этом
УЗ
происходит сближение гиперэхогенных линий

подакромиальной поддельтовидной сумки
Д
и костной и хрящевой поверхности головки

ап
плечевой кости. Существенная вогнутость

верхней границы сумки является хорошим
ар
маркером подлежащего разрыва манжетки.

ат
и
В поперечном срезе важным признаком

та
наличия разрыва сухожилия надостной

мышцы является «провисание» подакро-
да
миальной поддельтовидной сумки в месте

подлежащего разрыва.
тч
Рис. 3.7. Поперечный срез сухожилия надостной мышцы

с наличием жидкости, заполняющей место разрыва.
ик
Жидкость видна и по поверхности сустава (головка

Вместе с этими типичными признаками мо- стрелки) и по передней поверхности сухожилия (стрел-
ка). Глубину разрыва сухожильного ствола по данной ста-
и
гут встречаться различные дополнительные тичной эхограмме определить сложно. В таком случае
признаки. Иногда в подакромиальной под-
до
необходимо динамическое исследование с небольшим

дельтовидной сумке определяется жидкость надавливанием на датчик и легким вращением плеча, при
и вследствие этого расстояние между пода- этом можно видеть перемещение густой жидкости между
полностью разорванными смещающимися волокнами су-
ап
кромиальной поддельтовидной сумкой и голов- хожилия.

кой плечевой кости не уменьшается. Разрыв
ар
отчетливо распознается по наличию гипоэхо-

генной жидкости со взвесью (рис. 3.7).
ат
Наличие жидкости в месте разрыва, обла-

ів
дающей хорошей звукопроводимостью, при-

водит к характерному увеличению эхогенно-
УЗ
сти поверхности хряща головки плечевой кос-

ти (рис. 3.2 и 3.8). Этот признак отмечается
Д
и при разрывах с небольшим количеством

жидкого компонента. Более сложно распоз-
-h
нать небольшые разрывы с эхогенной взвесью

или утолщенной синовиальной оболочкой.
ttp
В этих случаях для подтверждения полного

разрыва необходимо проведение динамичес-
s:/
кого исследования в движении, при котором

определяются аномальное смещение сухо-
/e
жильных волокон с признаками дезорганиза-

xim
ции структуры и флюктуация жидкости со

взвесью в местах разрыва (рис. 3.9). При по- Рис. 3.8. Аксиальный срез при разрыве свободного края
дозрении на разрыв легкие движения датчи- сухожилия надостной мышцы. Разрыв острый, подакро-
.co
миальная поддельтовидная сумка заполнена жидкостью.

ком и/или руки пациента помогут повысить Повышенная звукопроводимость, обусловленная нали-
точность диагностики. чием жидкости, вызывает повышение эхогенности хря-
m
Иногда небольшие изменения эхострукту- щевой поверхности. Хрящ под интактной частью манжет-
ры свободного переднего края выявляются ки имеет обычную эхогенность.
.u
без потери объема или появления других

a/
признаков разрыва. Интерпретация в таких

случаях затруднительна, так как артефакт ани-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 3.9. Аксиальный fa,б) и коронарный (в) срезы полного разрыва сухожилия надостнои мышцы с полным заполнени-
ем места разрыва густой со взвесью жидкостью. Неоднородность эхоструктуры, повышение эхогенности поверхности
хряща, взвесь в подакромиальной поддельтовидной сумке являются признаками разрыва, который может быть также
да
подтвержден в ходе динамического исследования.

тч
зотропии также может симулировать разрыв. Кпереди от места отрыва визуализируется со-
ик
Объем измененной эхоструктуры сухожиль- хранная по эхоструктуре ткань сухожилия на-

ной ткани в таких случаях невелик и, по мне- достной мышцы и /или подостной мышцы сза-
и
нию автора, сохранение нормального объема ди. Эти сохранившиеся интактные сухожиль-
до
надостнои мышцы позволяет исключить нали- ные полоски некоторые авторы называют пе-
чие клинически значимого разрыва ротатор- редним и задним шкивом.
ап
ной манжетки.
ар
Практические рекомендации Разрыв срединной части сухожилия над-

ат
При подозрении на разрыв легкие движе- остной мышцы лучше выявляется при
ния датчиком и/или руки пациента позво- поперечном сканировании датчиком, рас-
ів
ляют повысить точность диагностики. положенным более латерально, чем при

исследовании переднего свободного края
УЗ
сухожилия.
Д
Разрыв срединной части сухожилия

надостной мышцы При использовании устаревшего оборудо-
-h
Вторым вариантом является разрыв сухо- вания или низкочастотных датчиков соедини-
жилия надостной мышцы в его срединной час-
ttp
тельнотканный тяж, соединяющий передний

ти. Передние и задние отделы сухожилия име- и задний сегменты дельтовидной мышцы,
ют нормальную эхоструктуру, в то время как может создавать акустические артефакты,
s:/
в срединной части определяется отрыв во- давать акустические тени, наслаивающиеся

локон сухожилия в месте их прикрепления на середину сухожилия надостной мышцы, не-
/e
к головке плечевой кости. По мнению автора, однородность структуры срединной части,

xim
подобные изменения обычно наблюдаются тем самым создавая иллюзию разрыва рота-
у пожилых пациентов и в большей степени торной манжетки.
связаны с дегенеративными изменениями,
.co
чем с травмой, хотя оба варианта разрыва Полный разрыв

обычно полиэтиологичны. Эти разрывы лучше Имеются немногочисленные публикации,
m
выявляются в поперечном срезе датчиком, посвещенные небольшим разрывам ротатор-

расположенным более латерально по сравне- ной манжетки. Вопрос о том, может ли не-
.u
нию с позицией для выявления разрывов пе- большой разрыв прогрессировать до степени
a/
реднего свободного края (рис. 3.10 и 3.11). большого повреждения, остается открытым.

В случаях полного разрыва надостнои мышцы
(рис. 3.12-3.14) повреждение может захваты-
вать и подостную мышцу. Изолированные раз-
рывы подостной мышцы встречаются редко,
в основном при серьезных травмах, часто -
УЗ
при мотоциклетных авариях. Чаще всего

Д
встречается изолированная атрофия подост-

ной мышцы, которая имеет место у атлетов-
ап
метателей в результате сдавления надлопа-

точного нерва, как при частой компресии этой
ар
области, так и при вторичном сдавлении его

параартикулярной кистой. Переднее распро-
ат
странение полного разрыва приводит к по-

и
вреждению подлопаточной мышцы и меди-

альному смещению сухожилия бицепса
та
(рис. 3.15). Эти признаки будут подробно рас-

смотрены в главе 4. По мере прогрессирова- Рис. 3.10. Аксиальный срез через срединные слои надо-
да
стнои мышцы. На срезе отчетливо выделяются четыре

ния тендинопатии надостнои мышцы происхо- слоя, включая кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную
дят также изменения и в головке плечевой кос-
тч
мышцу (D), подакромиальную поддельтовидную сумку,

ти. Появляется отчетливая неровность суб- разделяющую дельтовидную мышцу и надостную мышцу
ик
и пространство между надостнои мышцей и контуром

хондрального и кортикального слоев кости плечевой кости (Н). В задних отделах надостнои мышцы,
в месте прикрепления надостнои мышцы где определяется неадекватный контакт датчика со ска-
и
(рис. 3.16). Это может приводить к появлению нируемой поверхностью, видна значительно менее эхо-
генная подостная мышца (изогнутая стрелка).
до
крупных дефектов костной структуры головки

плечевой кости. Подобные изменения могут
определяться в задневерхних отделах головки
ап
плечевой кости у легкоатлетов, практикующих

«бросок через плечо», в совокупности с трав-
ар
мой задневерхних отделов суставной губы

ат
и частичным разрывом суставной части воло-

кон надостнои мышцы. Хотя прежде рассмат-
ів
ривалась травматическая компрессионная

этиология появления костных дефектов, в на-
УЗ
стоящее время имеется подтверждение, что

данный дефект связан с перерастяжением
Д
задней ветви нижней суставно-плечевой связ-

-h
ки, которое приводит к патологическим дви-

жениям между головкой плечевой кости и сус-
ttp
тавной впадиной и нагрузочному поврежде-

нию надостнои мышцы и сухожилия бицепса
s:/
в сочетании с тракционной травмой головки

плечевой кости и задневерхних отделов сус-
/e
тавной губы. В межбугорковой борозде также

происходят костные изменения - борозда уг- Рис. 3.11. Аналогичный срез, как на рис. 3.10, для срав-
xim
лубляется и становится неровной. Вторичные нения. Обратите внимание на вогнутую поверхность

подакромиальной поддельтовидной сумки (головки стре-
тендинопатии бицепса могут появляться лок) при полном разрыве, место которого частично
в результате длительного трения сухожилия заполнено жидкостью (стрелка), а также на интактные
.co
о неровную поверхность борозды. Сухожилие передний (А) и задний (Р) края сухожилия надостнои
мышцы.
истончается, может разволокняться в про-
m
дольном направлении и в конечном счете раз-

.u
рывается, что приводит к визуализации «пус-

той» борозды. Дифференциальный диагноз
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 3.13. Коронарный срез полного разрыва надостнои

мышцы с ретракцией.
и
до
Рис. 3.12. Обширный полный разрыв манжетки в акси-

альном срезе. Разрыв измеряется от сухожилия бицепса
до места, где визуализируется истонченная ротаторная
ап
манжетка.
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
Рис. 3.14. Разрыв срединной части сухожилия надост- Рис. 3.15. Конечная стадия манжеточной артропатии
m
нои мышцы визуализируется в положении датчика вдоль с повреждением подлопаточной мышцы и с вывихом су-
клювовидно-акромиальной связки. Обратите внимание: хожилия бицепса {головка стрелки). Визуализируется
.u
связка находится в непосредственной близости от го- «пустая» межбугорковая борозда плеча (стрелка).
ловки плечевой кости, определяя тем самым наличие
a/
разрыва, В полости сустава визуализируется небольшое

количество жидкости.

при этом проводится с подвывихом/вывихом
(дислокацией) сухожилия длинной головки
бицепса при разрывах поперечной связки
и/или сухожилия подлопаточной мышцы. Не-
УЗ
обходимо тщательно искать смещенное сухо-

жилие, сдвигая датчик медиально в сагитталь-
Д
ной плоскости. В поздней стадии заболевания

происходит передний подвывих головки пле-
ап
чевой кости, она начинает упираться в акро-

миальный отросток и разрушать его нижнюю
ар
поверхность. В итоге развивается так называ-

емая манжеточная артропатия. Применение
ат
УЗИ при развернутой картине манжеточной

и
артропатии нежелательно, диагностика в дан- Рис. 3.16. Костный дефект, часто выявляемый при ис-
ном случае основывается прежде всего на следовании ротаторной манжетки (стрелка). Причина по-
та
явления его до конца не ясна, хотя, по мнению одних ав-

рентгенографическом исследовании. торов, это место перелома при компрессии костной по-
При полном разрыве ротаторной манжетки
да
верхности, по мнению других авторов, - место отрыва

происходит ретракция свободного края сухо- волокон сухожилий с костным фрагментом. В некоторых
случаях подобные дефекты наблюдаются без клиничес-
тч
жилия, обычно до уровня верхней суставной ких проявлений.

губы (рис. 3.17), но существенно ниже акроми-
ик
ального отростка. Визуализация в таком слу-

чае при помощи ультразвука затруднительна
и
и возможна только у некоторых пациентов.

до
Описания достоверных ультразвуковых при-

знаков таких находок авторами не приводят-
ся. Поэтому определение степени разрыва
ап
ротаторной манжетки в подобных случаях вы-

зывает определенные сложности и часто сте-
ар
пень повреждения бывает недооценена по

ат
ультразвуковым критериям [2]. Ультразвуко-

вое определение степени разрыва манжетки
ів
может не совпадать с интраоперационными

данными и по другим причинам, не последнее
УЗ
место из которых занимает неправильная тех-

нология исследования, прежде всего несо-
Д
блюдение необходимой последовательности

-h
укладок руки пациента, в которых должно про-

изводиться исследование.
ttp
Полный разрыв манжетки с ретракцией су-

хожилия приводит к атрофическим изменени-
Рис. 3.17. Коронарный срез в STIR-режиме, представля-
s:/
ям брюшка надостной мышцы. Эти изменения ющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией.
четко выявляются при магнитно-резонансном Определяется плечеакромиальный импинджмент с оте-
/e
исследовании с потерей мышечной массы ком костной ткани акромиального отростка (стрелка).
Смещенное при ретракции сухожилие визуализируется
и по выш ен ие м ин те н с ивн ос т и с иг н ал а
xim
на уровне верхнего края суставной губы (изогнутая

в Т1-взвешенном изображении в результате стрелка).
атрофических изменений (рис. 3.18). Ряд ис-
следований посвящен возможностям УЗИ
.co
в диагностике атрофии надостной мышцы,

однако каких-либо надежных клинико-диаг-
m
ностических рекомендаций разработано не

.u
было. Описываются признаки общего повы-

шения эхогенности надостной мышцы, однако
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
РИС. 3.18. Сагиттальный Т1-взвешнный МРТ-срез через

основание плечевого сустава: определяется Y-образная
да
фигура. Между акромиальным и клювовидным отростком

находится надостная мышца. В конкретном случае мыш-
тч
ца значительно атрофирована, мышечная ткань диф-

фузно замещена гиперинтенсивным жиром (обозначено
ик
кругом).
и
количественный анализ при УЗИ невозможен. пациента, степень выраженности рентгеноло-

до
Относительное снижение эхогенности ости гических дегенеративных изменений плечево-

лопатки приводится в качестве количествен- го сустава, также играют существенную роль
ного признака атрофии и жировой дегенера- в прогнозировании результатов хирургичес-
ап
ции надостной мышцы. Этот феномен объяс- кого лечения.

ар
няется повышенным поглощением ультразву-

ковых сигналов атрофичной мышечной тка- Частичный разрыв и тендинопатия
ат
нью, снижением проникающей способности Частичные разрывы выявляются при по-

ультразвукового сигнала и соответственно вреждении не на всю толщину сухожилия
ів
снижением эхогенности костной поверхности. и в случаях с ротаторной манжеткой делятся

Толщина надостной мышцы может учитывать- на околосуставные (рис. 3.19) и более редкие
УЗ
ся при постановке диагноза, однако, как разрывы по поверхности, прилежащей к сус-

Д
и в других областях ультразвуковой диагнос- тавной сумке. Данные литературы об эф-

тики, бывает трудно выбрать стандартный фективности ультразвуковой диагностики ча-
-h
срез для проведения измерений, необходи- стичных разрывов неоднозначны. Некоторые

мых для сравнения и динамического наблюде- исследователи отмечают острый характер по-
ttp
ния. Автор данной главы предлагает исполь- вреждений при спортивной травме, которые
зовать медиальный край акромиального отро- легко диагностировать по сравнению с хрони-
s:/
стка в качестве базовой линии для проведе- ческими изменениями, не столь очевидными
ния измерений мышечной массы с фиксацией при отсутствии жидкости. Точно так же нет
/e
расстояния от этой линии. Необходимы срав- единой тактики ведения подобных пациентов,
нительные и более углубленные исследования поскольку многие хирурги придерживаются
xim
для определения репрезентативности данного принципов консервативного лечения при час-

метода измерений. В клинической практике тичных разрывах [3]. Популяционные и меж-
степень мышечной атрофии в меньшей степе-
.co
индивидуальные различия также играют опре-

ни влияет на восстановление функции, чем деленную роль. Так, у легкоатлетов обычно
степень тяжести повреждения самой ротатор- выбирается более агрессивная тактика веде-
m
ной манжетки. Другие критерии, включающие ния, поскольку их профессиональная деятель-

.u
длительность заболевания, наличие или от- ность напрямую зависит от целостности рота-
сутствие клинических проявлений, возраст торной манжетки.
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 3.19. Частичный разрыв суставной поверхности ви- Рис. 3.20. Коронарно-ориентированный срез надостной
зуализируется в виде зоны сниженной эхогенности во мышцы. Гипоэхогенная жидкость заполняет подакроми-
да
всех проекциях при условии использования технических альную поддельтовидную сумку между дельтовидной (D)
приемов сканирования для устранения эффекта анизо- и надостной мышцей (S). Подакромиальная поддельто-
тропии. виднан сумка визуализируется как гипоэхогенная расши-
тч
ряющаяся полоска (стрелка).

ик
Для большинства пациентов, с точки зре- нограммах выявляются неровности костной

и
ния автора, вопрос о наличии полного или поверхности, большинство из которых соот-
до
частичного разрыва манжетки совершенно ветствуют подлежащему частичному разрыву

неактуален. Случаи, когда большая часть су- манжетки [4].
ап
хожилия повреждена и остаются интактными Хотя этиология этих изменений объясняет-

одно или несколько волокон, трактуются как ся «внутренней нестабильностью», Nakagawa
ар
частичный разрыв, хотя лучше было бы счи- и соавт. приводят доводы о том, что отсутст-
тать данное повреждение полным разрывом. вие разрыва сухожилия возле поверхности
ат
И наоборот, повреждение при точечном про- околосуставной сумки, корреляции с объек-

никающем дефекте, официально именуемое тивным измерением нестабильности сустава
ів
полным разрывом, вряд ли необходимо вос- или задневерхняя травма суставной губы сви-
УЗ
станавливать (рис. 3.20). С усовершенствова- детельствуют против этой теории. Напротив,

нием ультразвуковой техники, когда все мень- данные авторы предпочитают теорию эффек-
Д
шие дефекты становятся доступны для визуа- та «стрижки», перетирания двух сухожилий
лизации на дооперационном этапе, необ- в сочетании с плохой регенерацией места
-h
ходим пересмотр имеющихся критериев разрыва суставной поверхности сухожилия.

и классификаций. Вероятно, что объем по- Дифференциальный диагноз между частич-
ttp
вреждения манжетки более важен, чем полно- ным разрывом сухожилия и тендинопатией
та разрыва, в качестве классифицирующего также весьма условен, так как межиндивиду-
s:/
признака при определении тяжести повреж- альные различия при интерпретации данных
дения. Легкоатлеты-метатели, естественно, весьма высоки. Хроническая перегрузка на
/e
отличаются от остальных пациентов, у них фоне имеющейся предрасположенности

предпочтительной является более агрессив- приводит к очаговой мукоидной дегенерации
xim
ная тактика в лечении частичных разрывов. сухожилия и тендинопатии (рис. 3.21). Вос-
Частичные разрывы у атлетов чаще, чем у ос- палительный компонент часто не выражен,
.co
тальных пациентов, происходят в задних отде- поэтому термин «тендинит» малоприменим.

лах манжетки и могут сочетаться с разрывом Изображение тендинопатии варьирует.
задней или верхнезадней суставной губы. Во многих случаях утолщенное, неоднородной
m
При подозрении на наличие сочетания этих эхоструктуры сухожилие позволяет поставить

.u
повреждений необходимо проведение МР-ар- диагноз тендинопатии, однако нормальный

вид сухожилия также не исключает подобного
a/
трографии. У некоторых пациентов на рентге-

Жидкость в подакромиальной
поддельто-видной сумке позволяет
более четко дифференцировать
прилежащую поверхность сухожилия
надостной мышцы и обозначить
место разрыва.
УЗ
Д
Жидкость в подакромиальной
ап
поддельто-видной сумке позволяет

ар
более четко дифференцировать

прилежащую поверхность сухожилия
ат
надостной мышцы и обозначить место

разрыва. Исследователи приводят
и
различные значения показателя

та
чувствительности признака наличия

жидкости в подакромиальной
да
поддельтовидной сумке в диагностике

разрыва ротаторной манжетки. С точки
тч
Рис. 3.21. Коронарно-ориентированный срез зрения автора данной главы, хотя

надостной мышцы. Визуализируется точечный
действительно у большинства пациентов
ик
проникающий дефект с полным разрывом

сухожилия (стрелка). с разрывами манжетки этот признак
встречается (рис. 3.23-3.26), все же для
и
диагноза разрыва требуется наличие

до
основных признаков. Тем не менее

имеются хорошие корреляции между
ап
признаком наличия жидкости в сумке и

наличием разрыва манжетки, поэтому
ар
визуализация жидкости в
околосуставной сумке требует самого
ат
тщательного поиска разрыва, который

сначала может быть пропущен. Для того
ів
чтобы жидкость просочилась в место

УЗ
разрыва, необходимо произвести

движения в суставе или надавливать
Д
датчиком. Изолированный признак

наличия жидкости в полости плечевого
-h
сустава с растяжением заднего

околосуставного пространства или
ttp
наличие жидкости в синовиальной

Рис. 3.22. Калыцифицирующая тендинопатия оболочке двуглавой мышцы (рис. 3.27 и
s:/
перед аспирацией кальция. Аспирационная игла

(изогнутая стрелка) введена в подакромиальную 3.28) не может служить доказательством
поддельтовидную сумку; в полость сумки введен разрыва манжетки. Однако большое
/e
анестетик (головки стрелок). Обратите внимание количество жидкости в одной области и

на гиперэхогенную кальцифи-кацию манжетки
отсутствие ее в другой является
xim
(стрелка).
полезным индикатором того, что полный
разрыв маловероятен, так
.co
диагноза. Более специфичным

признаком является калыдификация
m
сухожилия, которая диагностируется

значительно раньше при ульт-
.u
развуковом, чем при

a/
рентгенографическом исследовании
(рис. 3.22). Более детально эти вопросы
будут обсуждаться в главе 4. 70 УЗИ костно-мышечной системы
Косвенные признаки
повреждения ротаторной
манжетки
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 3.23. Коронарный ультразвуковой срез надостной

Рис. 3.24. Небольшое количество жидкости в подакро-
да
мышцы с отведением плеча. Визуализируется утолщен-

ная подакромиальная поддельтовидная сумка (стрелки), миальной поддельтовидной сумке визуализируется в ви-
которая сжата при отведении плеча (большая стрелка). де тонкой гипоэхогенной полоски, разделяющей сухо-
тч
Утолщенная сумка ущемляет клювовидно-акромиальную жилие надостной мышцы и жировую клетчатку, соеди-
связку, которая в данном срезе визуализируется в попе- нительную ткань, которые составляют гиперэхогенную
ик
речном сечении в виде гиперэхогенного овала (головка демаркационную линию дельтовидной поверхности око-
стрелки). лосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции
подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо
и
помнить, что иглу необходимо ввести как можно ближе

к гиперэхогенной линии, но не в нее.
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 3.26. Продольный срез сухожилия двуглавой мыш-

xim
цы плеча (сухожилие обозначено головками стрелок

в межбугорковой борозде в верхней части плеча). Обра-
Рис. 3.25. Подакромиальный поддельтовидный бурсит тите внимание на небольшое количество жидкости. Это
физиологический объем. Жидкость чаще всего выявля-
.co
с синовитом.
ется в дистальных отделах сухожилия, близко к мышечно-
сухожильному переходу.
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 3.27. Патологическое количество жидкости в сино- Рис. 3.28. Нормальная эхограмма ротаторной манжетки
после хирургического восстановления. Обратите внима-
да
виальном влагалище бицепса (стрелка). Обратите вни-

мание, что наличие жидкости в данном случае может оз- ние на крупный дефект суставной губы в месте оператив-
начать выпот в полости плечевого сустава, но не патоло- ного прикрепления ротаторной манжетки (головки стре-
тч
гию самого сухожилия бицепса. лок). Интактная ткань сухожилия ( *) визуализируется

между дельтовидной мышцей (D) и протяженным кост-
ик
ным дефектом.
и
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕ-
до
как при полном разрыве жидкость легко пере-

мещается из одной области в другую. НИЯ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТКИ
ап
Если жидкости нет, то ее можно ввести Одной из проблем, с которой можно столк-
в сумку и попытаться выявить мелкие разры- нуться при исследовании послеоперационной
ар
вы. В группе из 113 пациентов Lee и соавт. манжетки, является сложность интерпретации
не получили данных о том, что приводимая выявляемых изменений: необходимо решить,
ат
методика, названная артросонографией, по- относятся ли они к послеоперационным изме-

высила точность диагностики [5]. нениям либо являются проявлением болезни.
ів
При ретроспективном анализе было уста- Основная задача - визуализировать клюво-

УЗ
новлено, что разрыв сухожилия бицепса видно-акромиальную связку и определить,

у большинства пациентов ассоциируется с по- насколько полно она была разделена с целью
Д
вреждением ротаторной манжетки с преиму- субакромиальной декомпрессии. Кроме того,

щественным разрывом надостной, подостной необходимо исследовать манжетку с целью
-h
и подлопаточной мышц в 96,2, 34,6 и 47,1% выявления новых или повторных разрывов.
случаев соответственно [6]. Значительно ча- Возможность динамического исследования
ttp
ще у пациентов с разрывом сухожилия длин- с количественным определением объема

ной головки бицепса выявлялся разрыв сухо- функционирующей ткани манжетки дает от-
s:/
жилия надостной мышцы. Длинная головка четливые преимущества перед статичным

бицепса, часть суставной губы в месте про- изображением. Патологические изменения
/e
хождения сухожилия длинной головки бицеп- тканей при статичном обследовании, напри-
са, сухожилие подлопаточной мышцы, сво- мер при МРТ, часто выявляются при бессимп-
xim
бодный край сухожилия надостной мышцы, томном течении, при этом предполагается,
верхняя суставно-плечевая связка, клювовид- что корреляция между послеоперационной
.co
но-плечевая и поперечная связки обеспечива- тендинопатией или непосредственным де-

ют передневерхнюю стабильность сустава фектом сухожилия и клинической симптома-
и определяют степень переднего смещения. тикой мала. Изучая восстановленную манжет-
m
Разрыв одной из этих структур может привес- ку в процессе нормальных движений, особен-
.u
ти к повреждению других, и эти повреждения но во время смены приведения и отведения

a/
также необходимо выявить. плеча, врач ультразвуковой диагностики мо-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 3.30. Коронарный срез манжетки плеча после ее

хирургического восстановления. Различим небольшой
костный дефект (головка стрелки). Сравните с рис. 3.28.
да
Рис. 3.29. Коронарный срез ротаторной манжетки после Обратите внимание, что между дельтовидной мышцей
ее хирургического восстановления. Обратите внимание (D) и головкой плечевой кости в результате неудачной ре-
тч
на крупный костный дефект и крупный пласт восстанов- парации не определяется гиперэхогенная сухожильная
ленной сухожильной ткани поверх дефекта. структура надостной мышцы. В месте репарации визуа-
лизируется только гипоэхогенная жидкость.
ик
и
до
жет получить более полное представление чения составляют исследования на устарев-

о синергизме восстановленных сухожилий, шей технике или сложные пациенты. Вклю-
чение большого количества массивных
ап
о возможной дезорганизации волокон, вы-

явить новые возможные осложнения, частич- повреждений в исследуемую группу, несом-
ар
ные или полные разрывы, определить, на- ненно, повысит показатели диагностической
сколько полно замещен дефект сухожильной информативности, для этого не придется
ат
ткани (рис. 3.29, 3.30) по сравнению с интакт- менять технологию или технику сканирова-
ным сухожилием. К сожалению, вопрос корре- ния. Маленькие проколы с полным разрывом
ів
ляции этих дополнительных данных с клиниче- сухожилия диагностировать сложно и приво-

УЗ
скими данными или данными артроскопии по- димая 90% точность, безусловно, вызывает
ка не изучен. уважение.
Д
Точность ультразвуковой диагностики пол-

ных разрывов ротаторной манжетки с верифи-
-h
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ кацией данными артроскопии в качестве «зо-

ЭФФЕКТИВНОСТЬ лотого стандарта» приводится в табл. 3.1.
ttp
В двух исследованиях проводилось сопостав-

МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ление данных УЗИ и МРТ и в одном - МРТ-ар-
s:/
Точность УЗИ в диагностике полного разрыва трографии. Holder и соавт. сравнивали данные
ротаторной манжетки освещена в литературе УЗИ и МРТ у 23 пациентов с подозрением на
/e
достаточно полно. Во многих исследованиях, разрыв ротаторной манжетки с использовани-

начиная с 1986 г., показана высокая чувстви- ем артрографии в качестве «золотого стан-
xim
тельность и специфичность метода, особенно дарта». При эхографии выявлено 14 из 15 раз-

за последние пять лет, в связи с существен- рывов ротаторной манжетки, МРТ - 10 из 15
.co
ным усовершенствованием ультразвуковых при ретроспективном анализе.

технологий. Некоторые исследователи диф- При эхографическом исследовании пра-
ференцируют показатели общей точности вильно определена норма у 7 из 9 пациентов,
m
в зависимости от объема повреждений. Мас- при МРТ - у 8 из 9 пациентов [7]. Swen и соавт.
.u
сивные полные разрывы манжетки обычно со в группе из 21 пациента определили чувстви-

тельность УЗИ в диагностике полного разрыва
a/
100% точностью выявляются при УЗИ. Исклю-

Таблица 3.1. разрыв с артроскопическими корреляциями
Полный г..
Количество Чувствительность/
Авторы ГОД пациентов специфичность,%
Middletonetal. [12] 1986 106 91
Crass etal. [13] 1988 500 >90
УЗ
Brandt etal. [14] 1989 38 75/43

Д
Burketal. [15] 1989 10 63/50

Paavolainenetal. [16] 1994 49 74/95
ап
Farinetal. [17] 1995 70 91

Van Moppes etal. [18] 1995 41 86/91
ар
Sonnabendetal. [19] 1997 117 PPVT 95

Read and Perko [20] 1998 42 100/97
ат
Swenetal. [8] 1999 21 81/94

и
Martin-Hervas et al. [9] 2001 61 100

Roberts etal. [21]
та
2001 24 80/100
Chang etal. [22] 2002 422 92/100
да
PPV - предсказательная ценность положительного теста,

тч
Таблица 3.2. Частичный разрыв с артроскопическими корреляциями

ик
Количество Чувствител ьность/

Год пациентов специфичность,%
и
Paavolainenetal. [16] 1994 49 Недостоверно

до
Farinetal. [17] 1995 98 78/100

Van Holsbeeketal. [10] 1995 52 93/94
Sonnabendetal. [19] 1997 117 Крайне низки
ап
Read and Perko [20] 1998 42 46/97

ар
Martin-Hervas etal. [9] 2001 61 13/68

Roberts etal. [23] 2001 24 71/100
ат
манжетки, равную 0,81, МРТ - 0,81, специ- ния (прежде всего: имеется острое или хрони-
ів
фичность УЗИ - 0,94, МРТ - 0,88 [8]. ческое повреждение). Хронический частичный
разрыв на основе дегенеративных изменений
УЗ
с плохо очерченным контуром может хуже вы-

Ключевые моменты являться по сравнению с четко очерченным
Д
Точность диагностики частичного разрыва контуром при остром частичном разрыве

значительно колеблется у разных авторов, у спортсмена-легкоатлета.
-h
полный разрыв имеет стабильно высокие В дополнение к диагнозу разрыва манжет-

показатели. ки крайне желательно определение объема
ttp
повреждения, поскольку эта информация не-

обходима для выбора хирургической тактики.
s:/
Точность диагностики частичного разрыва Ряд авторов в своих работах отмечают рас-
значительно колеблется у разных авторов, хождения в объеме повреждений, определяе-
/e
полный разрыв имеет стабильно высокие по- мых методами визуализации и интраопераци-
xim
казатели. Специфичность обычно достаточно онно. Однако этот вопрос дискутабелен. Не-
высока за некоторыми исключениями - начи- большие расхождения, конечно, могут иметь
ная с 13% в работе Martin-Hervas и соавт. [9] место из-за различного положения плеча при
.co
до 94% в исследованиях van Holsbeek и соавт. УЗИ, МРТ и хирургическом вмешательстве.

[10] (табл. 3.2). Возможно, этот разброс дан- Небольшую разницу в измерениях может да-
m
ных объясняется сложностью определения ча- вать мышечная релаксация во время наркоза.
стичного разрыва и тендинопатии, различия- Bryant и соавт. сравнивали размеры ротатор-
.u
ми исследуемых групп и историей заболева- ной манжетки используя данные клинического

a/

обследования, УЗИ, MPT и артроскопии [2]. получить соответствующую консультацию при
Правильная оценка размеров повреждения личном общении либо посредством телеме-
отмечалась в одинаковом проценте случаев дицины. Твердые копии изображения более
при УЗИ и МРТ. Недооценка размеров повреж- понятны клиницисту, могут быть представле-
дения при УЗИ и МРТ составила 30%. При ар- ны для обсуждения с коллегами. МРТ имеет
УЗ
троскопии неправильная оценка была ниже - несомненные преимущества в визуализации

всего 12%. По данным Farin и соавт., гиподи- интраартикулярных структур, в то время как
Д
агностика имела место только в 4%, гиперди- значение УЗИ для этой диагностики мини-
ап
агностика - в 7% случаев [11]. мально. Однако УЗИ существенно дешевле,

В большинстве работ отсутствует описание более портативно, более доступно для боль-
ар
самих повреждений. На самом деле одни по- шинства пациентов. Значимость УЗИ резко
вреждения легко диагностируются, другие - возрастает, если клиницист имеет четкое
ат
очень сложно. В единичных работах доказано, представление о клинической проблеме и ему

что точность метода в большей степени зави- необходимо получить представление только
и
сит от соотношения легкодиагностируемых о состоянии ротаторной манжетки. Возмож-

та
и сложнодиагностируемых разрывов. Если ность динамического исследования с исполь-

группа обследуемых состоит преимущест- зованием определенных движений плеча
да
венно из пожилых пациентов с хроническими помогает диагностировать мелкие разрывы.

дегенеративными заболеваниями, будут пре- После проведения магнитно-резонансного
тч
обладать полные разрывы. В данных исследо- исследования пациент уходит и оказывается

ваниях точность составляет практически
ик
вне зоны доступности в тех случаях, когда по

100%. В тех исследованиях, где преобладают полученным изображениям у радиолога воз-
и
небольшие разрывы, точность диагностики никают вопросы. УЗИ, безусловно, имеет пре-
зависит от навыков и точности следования имущества из-за возможности корреляций
до
технологии исследования. Динамическое ис- получаемых данных и клинической симптома-

следование с легкой компрессией тканей дат- тики. Часто возникает спор о необходимости
ап
чиком, движения плеча с различной степенью длительного обучения и практики для нор-
внутренней ротации и любые манипуляции, мальной работы ультразвукового специалиста
ар
направленные на перемещение свободной в данной области. Однако для диагностики

жидкости из околосуставной сумки в место малых разрывов манжетки и специалисту по
ат
разрыва, повышают эффективность диагнос- МРТ, и даже специалистам по артроскопии не-

ів
тики. обходимо иметь высокую квалификацию и хо-

Диагностическая эффективность УЗИ несом- рошие практические навыки.
УЗ
ненна для исследователя, владеющего техно-

логией исследования. Существенное увеличе-
Д
ние количества публикаций на эту тему также ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

доказывает необходимость причисления УЗИ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ
-h
к существующему диагностическому арсена-

лу. Больше всего сомнений высказывают
НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ В
ttp
именно радиологи - специалисты по диагнос- ЦЕЛОМ

тике заболеваний костно-мышечной системы, Роль УЗИ и МРТ в выборе хирургической так-
s:/
которые в основном занимаются МРТ-иссле- тики уже была широко освещена в предыду-
дованиями. По мнению автора главы, особой щих параграфах. В нашей клинике спектр хи-
/e
разницы в эффективности УЗИ и МРТ не суще- рургического вмешательства при им-

xim
ствует. Иногда исследование оказывается пинджмент-синдроме представлен от артро-

сложным для всех методов визуализации, скопической подакромиальной декомпрессии
и тогда применяют все методы для повышения до артроскопической или открытой операции
.co
общей точности диагностики. Специфической восстановления целостности ротаторной ман-

особенностью МРТ является большая универ- жетки. У некоторых пациентов с выявленным
m
сальность: исследование может быть прове- разрывом хирургическое лечение не прово-

дено врачом или техником с возможностью дится, так как повреждение слишком обширно
.u
последующей обработки изображения; можно и прогноз функционального восстановления

a/

3. Herman P, Wu M, Theodore J, Dubinsky MD, Michael
пессимистичен. Этот подход основывается на L, Richardson M. Association of shoulder sonographic
анализе и сопоставлении первичных измене- findings with subsequent surgical treatment for rotator
ний, клинической симптоматики и последую- cuff injury. J Ultrasound Med 2003;22:155-61.
щем после восстановления манжетки наблю- 4. Nakagawa S, Yoneda M, Hayashida K, Wakitani S,
УЗ
дении. Однако существует большое количест- Okamura K. Greater tuberosity notch: An important
во бессимптомных разрывов и совершенно indicator of articular-side partial rotator cuff tears in
Д
непонятно, почему часть разрывов дает кли- the shoulders of throwing athletes. Am J Sports Med
2001;29{6):762-70.
н ическ ую симптома тик у, а часть - н ет.
ап
5. Lee HS, Joo KB, Park CK, Kim YS, Jeong WK, Park
На практике большинство пациентов, пере-
DW, et al. Sonography of the shoulder after arthrog-
несших операцию восстановления целостнос-
ар
raphy (arthrosonography): preliminary results. J Clin

ти манжетки, одновременно перенесли и суб- Ultrasound 2002;30(1):23-32.
ат
акромиальную декомпрессию, поэтому слож- 6. Beall DP, Williamson ЕЕ, Ly JQ, Adkins MC, Emery RL,
но определить, какой вид вмешательства име- Jones TP, etal. Association of biceps tendon tears with
и
ет большую эффективность. Нет разницы, rotator cuff abnormalities: Degree of correlation with
та
проводилось ли восстановление открытым tears of the anterior and superior portions of the
путем или артроскопически. Однако сама rotator cuff. Am J Roentgen 2002 180:633-9.
7. Hodler J, Terrier B, von Schulthess GK, Fuchs WA. MRI
да
эффективность артроскопических операций

до сих пор обсуждается в хирургическом со- and sonography of the shoulder. Clin Radiol
1991;43(5):323-7.
тч
обществе. Тем не менее вполне резонно начи-

8. Swen WA, Jacobs JW, Algra PR, Manoliu RA, Rijkmans
нать хирургическое лечение у пациентов, ко-
ик
J, Willems WJ, et al. Sonography and magnetic reso

торым не показана консервативная терапия, nance imaging equivalent for the assessment of full-
с субакромиальной декомпрессии и произво-
и
thickness rotator cuff tears. Arthritis Rheum 1999

дить операцию восстановления ротаторной 42(10):2231-8.
до
манжетки только в тех случаях, когда клиниче- 9. Martin-Hervas C, Romero J, Navas-Acien A, Reboiras
ская симптоматика не уходит или прогресси- JJ, Munuera L Ultrasonographic and magnetic reso
рует бессимптомный разрыв. Вероятно, под- nance images of rotator cuff lesions compared with
ап
ходы к лечению будут различными в разных arthroscopy or open surgery findings. J Shoulder
Elbow Surg 2001;10(5):410-5.
ар
популяционных группах. Например, подход

к лечению элитарного атлета будет иным, не- 10. van Holsbeeck MT, Kolowich PA, Eyler WR, Craig JG,
Shirazi KK, Habra GK, et al. US depiction of partial-
ат
жели к человеку, ведущему сидячий образ thickness tear of the rotator cuff. Radiology
жизни. Если это положение будет положено
ів
1995;197(2):443-6.
в основу, будет практиковаться подобный 11. Farin PU, Kaukanen E, Jaroma H, Vaatainen U,
подход к хирургическому лечению пациентов
УЗ
Miettinen H, SoimakallioS. Site and size of rotator-cuff

с клиническими проявлениями импинджмент- tear. Findings at ultrasound, double-contrast arthrog-
Д
синдрома независимо от того, имеется или raphy, and computed tomography arthrography with
нет разрыв манжетки. Соответственно самым surgical correlation. Invest Radiol 1996;31(7):387-94.
-h
актуальным вопросом станет вопрос о доопе- 12. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson CL,
рационной диагностике разрывов доступными Murphy WA. Ultrasonographic evaluation of the rotator
ttp
cuff and biceps tendon. J Bone Joint Surg Am

методами визуализации.
1986;68(3):440-50.
13. Crass JR, Craig EV, Feinberg SB. Ultrasonography of
s:/
rotator cuff tears: A review of 500 diagnostic studies. J

Список литературы Clin Ultrasound 1988;16(5):313-27.
/e
1. Yamaguchi К, Tetro AM, Blam О, Evanoff BA, Teefey 14. Brandt TD, Cardone BW, Grant TH, Post M, Weiss CA.
SA, Middleton WD. Natural history of asymptomatic Rotator cuff sonography: A reassessment. Radiology
xim
rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asympto 1989;173(2):323-7.

matic tears detected sonographically. J Shoulder 15. Burk DL, Karasick D, Kurtz AB, Mitchell DG, Rifkin MD,
Elbow Surg 2001 ;10(3):199-203.
.co
Miller CL, et al. Rotator cuff tears: Prospective com

2. Bryant L, Shnier R, Bryant C, Murrell GA. A comparison parison of MR imaging with arthrography, sonography,
of clinical estimation, ultrasonography, magnetic reso and surgery. Am J Roentgen 1989;153(1):87-92.
m
nance imaging, and arthroscopy in determining the 16. Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and
size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg
.u
arthrography in the diagnosis of tears of the rotator

2002;11(3):219-24. cuff. J Bone Joint Surg Ser A 1994;76{3):335-40.
a/

плечевого сустава 4
УЗ
Д
ап
Wayne Gibbon Введение Грудиноключичный

ар
сустав
Акромиально-ключичный
ат
сустав
• Нормальная эхографическая
и
анатомия
• Дегенеративные изменения
та
сустава(остеоартроз)
• Импинджмент
ВВЕДЕНИЕ
да
• Феномен гейзера
• Подвывих/вывих
В данной главе приводятся результаты почти 15-летнего опыта рабо- (нестабильность)
тч
ты в области эхографической диагностики заболеваний плечевого • Эрозивная артропатия

• Инвазивные вмешательства
сустава. Наряду с распространенными нозологиями, относящимися
ик
Подакромиальный
к повреждениям ротаторной манжетки, существует целый ряд забо- поддельтовидный бурсит
и
леваний, которые могут быть диагностированы при УЗИ. В этой главе • Подакромиальный
будут рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики забо- импинджмент
до
леваний плечевого сустава, за исключением поражений ротаторной • Бурситы, ассоциированные

с артропатиями
манжетки, сопутствующие им изменения, а также вопросы нормаль- • Инъекции в подакромиэльную
ап
ной эхографической анатомии, технологии динамического исследо- поддел ьтовидную сумку

вания, наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Адгезивный капсулит
ар
Настоятельная необходимость УЗИ плечевого сустава связана («замороженное плечо»)
с тем, что клиническое исследование дает очень низкую точность Длинная головка бицепса
ат
• Нормальная эхографическая
диагностики параартикулярных поражений [1]. анатомия
ів
•Тендинопатия
• Теносиновиты
Ключевые моменты • Медиальный
УЗ
подвывих/дислокация
Настоятельная необходимость УЗИ плечевого сустава связана сухожилия
Д
с тем, что клиническое исследование в диагностике поражений Подвывих/вывих

параартикулярного аппарата имеет очень низкую эффектив- (нестабильность)
-h
ность. плечевого сустава

Воспалительные артропатии
ttp
Кисты суставной губы

Разрывы мышц Опухоли
s:/
плеча
ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ Осложнения
/e
эндопротезирования
Наиболее часто встречающейся патологией является безбо- Амилоидные поражения
xim
лезнный твердый бугорок. Большинство из этих состояний связа-

но с «немым» подвывихом и обычно наблюдается у женщин сред-
ней или старшей возрастной группы. Эти подвывихи обычно од-
.co
носторонние, при этом ключица находится значительно более

кпереди от рукоятки грудины по сравнению с контралатеральной
m
стороной. Датчик устанавливается спереди в косопоперечном на-

правлении, над грудиноключичным суставом, по линии ключицы.
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 4.1. Артропатия грудиноключичного сустава, fa) Поперечный ультразвуковой срез обоих грудиноключичных
та
суставов. Определяются расширение правой суставной щели по сравнению с левой, неровность суставной поверхности
и увеличение пролабирования мягких тканей между суставными концами, обусловленные вторичным подвывихом
в результате эрозивной артропатии. (б) Соответствующий коронарный КТ-срез с реконструкцией грудиноключичных
да
суставов.
тч
Практические рекомендации ваний для исключения повреждения сосудис-

тых стволов.
ик
При исследовании грудиноключичного сус-

тава необходимо установить датчик спереди Грудиноключичный сустав имеет синовиаль-
ную оболочку и поэтому все заболевания, со-
и
в косопоперечном направлении по грудино-

ключичному суставу и длинной оси ключицы. провождающиеся изменениями синовии, на-
до
пример ревматоидный артрит, могут выявлять-

ся (рис. 4.1). При этом заболевании наблюда-
ются передневерхний подвывих и небольшое
ап
В этой позиции визуализируется резко вы-

ступающая ступенька между расположенным снижение эхогенности мягких околосуставных
ар
спереди медиальным концом ключицы и руко- тканей. Внутри этой гипоэхогенной структуры
яткой грудины, в то время как в нормальном (точнее - внутри синовии) находится анэхоген-
ат
суставе ключица только едва выступает над ная жидкость, которую можно аспирировать
грудиной. У таких пациентов ключица обычно при остром воспалительном процессе или не-
ів
смещается кпереди и вверх. Ввиду наличия обходимости проведения дифференциального

диагноза с септическим артритом. Под контро-
УЗ
верхней апертуры грудной клетки, из данной

точки доступны также коронарные срезы (сре- лем ультразвука может осуществляться био-
Д
зы во фронтальной плоскости) грудиноклю- псия синовиальной оболочки. При проведении

чичного сустава. При подвывихе на коронар- столбиковой биопсии игла должна быть на-
-h
ных срезах также определяется смещение правлена косо по передним отделам синови-
ключицы вверх по отношению к верхней по- альной оболочки строго под ультразвуковым
ttp
верхности рукоятки грудины. контролем, для того чтобы избежать при более
У пациентов с острой травматической дис- глубоком введении иглы проникновения в сус-
s:/
локацией грудиноключичного сустава это сме- тав и возможного повреждения подлежащих

щение может происходить как вперед, так крупных сосудистых стволов шеи.
/e
и назад. При переднем смещении эхографиче-

ская картина та же, что и при идиопатическом Практические рекомендации
xim
подвывихе сустава, однако дополнительно мо- Игла при проведении столбиковой биоп-
гут выявляться гематомы мягких тканей. сии должна быть направлена косо, по пе-
редним отделам синовиальной оболочки,
.co
При заднем подвывихе «ступенька» располо-

жена ниже рукоятки грудины. Острая травма- строго под ультразвуковым контролем,
тическая нижняя дислокация опасна повреж- для того чтобы избежать при более глубо-
m
дением сосудов, расположенных непосредст- ком введении иглы проникновения в сус-

.u
тав и возможного повреждения подлежа-

венно сзади. В таких случаях необходимо
щих крупных сосудистых стволов шеи.
a/
проведение допплерографических исследо-

АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ Нормальное расстояние от костных концов
СУСТАВ до капсулы сустава составляет 2,2 ± 0,5 мм
у лиц в возрасте 21-32 лет и 2,9 ± 0,7 мм
Нормальная эхографическая у 37-82-летних [2]. Нормальная суставная
УЗ
анатомия щель имеет размеры 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм

Акромиалы-ю-ключичный сустав оптималь- в тех же возрастных группах.
Д
но исследовать в продольном коронарном

срезе по длинной оси дистального конца клю-
ап
чицы. В этом срезе получаются изображения Практические рекомендации

поверхностей дистального конца ключицы Нормальное расстояние от костных кон-
ар
и акромиального отростка, при этом поверх- ц ов д о капсул ы сустава составляет

2,2 ± 0,5 мм у лиц в возрасте 21-32 лет
ат
ности обычно плоские, с чуть более глубоким

расположением акромиального отростка, так и 2,9 ± 0,7 мм у 37-82-летних [2]. Нор-
и
как он в большей степени удален от датчика, мальная суставная щель имеет размер
4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм в тех же возрастных
та
чем ключица. Если зазор между суставными

поверхностями увеличен, может иметь место группах.
да
дислокация или подвывих акромиально-клю-

чичного сустава, однако иногда этот ультра-
тч
звуковой феномен определяется у здоровых Дегенеративные изменения сустава

людей, когда не возможен хороший контакт (остеоартроз)
ик
сканирующей поверхности с кожей над суста- Акромиально-ключичный сустав относится

вом. Эта проблема решается добавлением к синовиальным суставам, что способствует
и
большого количества контактного геля на ко- его острым и хроническим повреждениям во

до
жу. Зазор между костными структурами в сус- время часто повторяющихся отведений плеча
таве имеет разную протяженность. Обычно выше 90° и развитию дегенеративных измене-
в полости сустава определяется синовиаль-
ап
ний хряща или остеоартрозу. Эхографически,

ная жидкость. Глубже суставной щели выявля- как и в других суставах, определяется суже-
ар
ется гиперэхогенная поверхность, субстра- ние межсуставной щели и формирование

том которой являются глубокая или нижняя остеофитов с постепенным закрытием сустав-
ат
акромимально-ключичная связка и мышечно- ной щели за счет краевых костных разраста-

сухожильный переход надостной мышцы ний. Иногда сквозь истонченный кортикаль-
ів
(лучше визуализируемые в состоянии отведе- ный слой видны кистозные полости, располо-
ния плеча).
УЗ
женные глубже костной поверхности по краям

Поверхностная/верхняя акромиально-клю- суставных концов. Может отмечаться сопутст-
Д
чичная связка обычно хорошо визуализирует- вующий синовит, который снижает эхоген-
ся в виде тонкого гиперэхогенного тяжа в ко- ность окружающих сустав тканей, при этом
-h
ронарной плоскости от передней поверхности при сканировании в коронарной плоскости на-

дистального конца ключицы, перекрывает су- чинает выбухать суставная капсула / поверх-
ttp
став и прикрепляется к акромиальному отро- ностная акромиально-ключичная связка.

стку лопатки, занимая большую часть его
s:/
верхней поверхности. Эта связка выглядит Импинджмент

плоской или слегка выпуклой. Патология акромиально-ключичного суста-
/e
Поверхность акромиального отростка ино- ва является частой причиной синдрома болез-

гда пересекает небольшое углубление или ненного высокого отведения плеча (синдром
xim
бороздка. В таких случаях необходимо прове- болезненной высокой дуги), импинджмент-

дение рентгенографии для исключения воз- синдрома при отведении выше 90°. Боль воз-
.co
можного наличия «акромиальной косточки» - никает как при активных, так и пассивных дви-
дефекта развития, связанного с отсутствием жениях в суставе. Пациент обычно может чет-
нормального вторичного окостенения, что мо-
m
ко показать болезненную точку, которая нахо-

жет привести к развитию подакромиального дится сразу ниже датчика, установленного
.u
импинджмент-синдрома. таким образом, чтобы в поле обзора попадал

a/
акромиально-ключичный сустав.

Практические рекомендации росток незначительно «приподнимается» из
При исследовании акромиально-ключич- своего обычного положения. При импиндже-
ного сустава, по мнению автора, опти- мент-синдроме суставная щель практически
мальная визуализация достигается в по- полностью закрывается, а мягкие ткани пол-
ложении исследуемой руки пациента на ностью «выталкиваются» вверх (или, возмож-
УЗ
противоположном плече. но, вниз) из суставной щели, поэтому получа-

ется резко выраженное выбухание капсулы
Д
акромиально-ключичного сочленения и акро-

ап
При клиническом исследовании акроми- миально-ключичной связки (рис. 4.2). Одно-

ально-ключичного сочленения для диагности- временно во время приведения акромиаль-
ар
ки импинджмент-синдрома пациенту лучше ныи отросток может подниматься значительно

скрестить за спиной разогнутые в локтевых выше нормы и даже в некоторых случаях рас-
ат
суставах руки в положении «раздвоенного полагаться значительно выше дистального

хвоста ласточки». По мнению автора, при УЗИ конца ключицы. При этом надавливание дат-
и
достаточно положить больную руку на проти- чиком вызывает у пациента характерную боль.
та
воположное плечо. При этом достигается мак- У пациентов с выраженными дегенератив-

симальное приведение с небольшим сгибани- ными изменениями суставная щель может
да
ем / внутренней ротацией в максимально ком- быть закрыта в покое, а выпуклость экструди-

фортном для пациента положении и хорошим рованных мягких тканей может визуализиро-
тч
контактом датчика с исследуемой поверхнос- ваться даже в нейтральном положении. В та-

ких случаях движения при динамическом ис-
ик
тью при его перемещении. Затем проводится

исследование в динамическом режиме во следовании минимальны, однако типичная
и
время перемещения руки пациента из свобод- клиническая симптоматика импинджмента

ного положения, вдоль туловища, в положе- присутствует; пациент при этом обязательно
до
ние максимального переднего приведения. определит специфическую локальную боле-

вую точку при надавливании датчиком.
ап
Надо помнить, что нижние остеофиты (так

Практические рекомендации называемые нижние остеофиты Neer) не визу-
ар
Акромиально-ключичный сустав может ализируются при УЗИ из-за отсутствия адек-

быть исследован в динамическом режиме ватного акустического доступа, тем не менее
ат
при перемещении руки пациента из сво- выбухание нижних отделов капсулы сустава
бодного положения, вдоль туловища, в по-
ів
может предрасполагать к развитию субакро-

ложение максимального переднего приве- миальной компрессии. Поэтому неудивитель-
дения.
УЗ
но, что имеется тесная связь между заболева-

нием акромиально-ключичного сустава и им-
Д
пинджментом ротаторной манжетки плеча.

-h
Ключевые моменты Феномен гейзера

При приведении плеча в норме суставная Феномен гейзера относится к типичным
ttp
щель в акромиально-ключичном суставе артрографическим находкам у пациентов

немного суживается, акромиальныи отро- с полным разрывом ротаторной манжетки.
s:/
сток несколько смещается вверх из своего Рентгенконтрастное вещество у пациентов

обычного положения. При наличии импин- с полным разрывом надостной мышцы может
/e
джмент-синдрома суставная щель практи- попадать в поддельтовидную и связанную

чески полностью закрывается, а мягкие
xim
с ней подакромиальную сумку. Из сумки кон-

ткани полностью «выталкиваются» при трастное вещество может затекать по меж-
приведении плеча из суставной щели фасциальным пространствам в акромиально-
.co
вверх. ключичный сустав, при этом будет наблю-

даться характерное выбухание капсулы
m
В нормальном акромиально-ключичном су- (рис. 4,3). При выраженном напряжении кап-

сулы могут образовываться дивертикулы
.u
ставе суставная щель при приведении плеча

лишь немного суживается и акромиальныи от- в надключичную ямку, давая картинку «взрыва
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 4.2. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Ультразвуковой срез нормального правого акромиально-
/e
ключичного сустава, (б) Аналогичный срез у пациента с акромиально-ключичным импинджментом, выполненый

в положении полного приведения руки пациента. Определяется почти полное исчезновение межсуставной щели
с верхней экструзией утолщенной синовии и верхней поверхности капсулы сустава, (в) При исследовании другого
xim
пациента при свободном положении его руки выявляется полное отсутствие суставной щели с ранним образованием
краевых остеофитов, (г) Субхондральная киста суставной поверхности. Киста вторичная, образованная в результате
хронического импинджмента.
.co
m
.u
a/

конечности, а ее повреждение приводит к от-
четливому расхождению акромиально-клю-
чичного сочленения. Клювовидно-ключичная
связка лучше визуализируется в переднем са-
гиттальном срезе по выступающей костной
УЗ
поверхности клювовидного отростка пример-

Д
но на 1-2 см медиальнее головки плечевой ко-

сти в поперечном срезе. После нахождения
ап
клювовидного отростка датчик необходимо

развернуть в сагиттальной плоскости таким
ар
образом, чтобы в скан попали округлая по-

верхность клювовидного отростка (снизу)
ат
и дистальная треть ключицы (сверху). В этом

и
скане клювовидно-ключичная связка визуали-

зируется в виде эхогенного вертикально или
та
косовертикально направленного тяжа, ширина

которого больше, чем толщина, состоящего
да
Рис. 4.3. Эхографический феномен гейзера. Имеется из вертикально ориентированных, компактно

перерастяжение жидкостью капсулы сустава, выпячива- расположенных гиперэхогенных коллагено-
тч
ние вверх передней поверхности капсулы правого акро- вых волокон.

миально-ключичного сочленения за счет экструзии жид-
ик
кости из подакромиального пространства при полном

разрыве ротаторной манжетки.
и
Клювовидно-ключичная связка лучше ви-
до
в воронке», или феномен гейзера. В таких зуализируется в переднем сагиттальном

случаях преобладает клиническая картина срезе по выступающей костной поверхно-
ап
надключичной «опухоли», а не патологических сти клювовидного отростка примерно на

изменений плеча. Специалисту необходимо 1-2 см медиальнее головки плечевой кос-
ар
помнить об этом и проводить соответствую- ти в поперечном срезе. После нахождения

щий дифференциальный диагноз. Выявление клювовидного отростка датчик необходи-
ат
сопутствующего полного, массивного разры- мо развернуть в сагиттальной плоскости

ва ротаторной манжетки поможет установить таким образом, чтобы в скан попали округ-
ів
правильный диагноз. Диагностическая ошиб- лая поверхность клювовидного отростка

УЗ
ка в данном случае может привести к нео- (снизу) и дистальная треть ключицы (свер-
правданному или неадекватному оперативно- ху).
Д
му вмешательству. У таких пациентов при УЗИ

в сагиттальном срезе через акромиально-
-h
ключичный сустав будет определяться связь

между выбухающей передней поверхностью
ttp
капсулы сустава и глубоким дефектом рота-
Акромиально-ключичный (acromioclav-
торной манжетки.
icular - АС) индекс определяется в виде
s:/
следующего соотношения: ширина сус-

Подвывих/вывих (нестабильность) тавной щели неповрежденного сустава /
/e
Акромиально-ключичный подвывих образу- ширина суставной щели поврежденного

ется в результате повреждения, разрыва или
xim
сустава. АС-индекс при I степени неста-

истончения ослабленной поверхностной бильности по Tossy (Tossy-1) по данным
(верхней или глубокой) нижней акромиально- УЗИ равен 1, средние значения индекса
.co
ключичной связки при целостности клювовид- при II степени по Tossy (Tossy-ll) составля-
но-ключичной связки. При акромиально-клю- ют 0,49 и 0,5, а при III степени по Tossy
m
чичной дислокации наблюдается дополни- (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгено-
тельный разрыв значительно более толстой графии соответственно.
.u
клювовидно-ключичной связки. Эта связка

a/
обычно свободно выдерживает вес верхней

При подвывихе акромиально-ключичного по данным УЗИ равно 1; средние значения ин-
сустава отмечается расширение суставной декса при II степени по Tossy (Tossy-И) состав-
щели и увеличение глубины расположения ляют 0,49 и 0,5, при III степени по Tossy
акромиального отростка (рис. 4.4). Ультразву- (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгеногра-
ковые измерения проводятся для выявления фии соответственно. Статистический анализ
нестабильности путем определения акроми- доказал наличие значимых различий по всем
ально-ключичного индекса (АС-индекс = ши- трем группам (р < 0,0001). Любая деформа-
УЗ
рина суставной щели неповрежденного суста- ция может быть существенно уменьшена при
ва / ширина суставной щели поврежденного поддерживающей фиксации руки в случаях
Д
сустава) [3]. Среднее значение индекса острых травм или активного отведения при
ап
при I степени нестабильности по Tossy хроническом повреждении, ограниченном ост-

(Tossy-1)
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 4.4. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Коронарный поперечный ультразвуковой срез правого акроми-
.co
ально-ключичного сустава с утолщением и отеком поверхностной акромиально-ключичной связки; суставная щель нез-
начительно расширена вследствие небольшого подвывиха сустава, (б) Более выраженное расширение суставной щели
без смещения вниз акромиального отростка при более серьезной травме, чем на рис. 4.1, а. (в) Другой пациент с под-
m
вывихом акромиально-ключичного сустава. В данном случае определяется отрыв костного фрагмента с дистальным
.u
концом поверхностной акромиально-ключичной связки, (г) Нормальный сагиттальный ультразвуковой срез клювовид-
но-ключичной связки.
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 4.4 (окончание), (д) Отрыв костного фрагмента вместе с

клювовидно-ключичной связкой от ключицы и локальная гематома у пациента с острым акромиально-ключичным
тч
вывихом, (е) Сопутствующее расширение суставной щели ак-ромиально-ключичного сустава и разрыв/утолщение

оторванного сегмента поверхностной акромиально-ключичной связки того же пациента, что и на (д).
ик
рой болью. Дефект поверхностной акроми- конца ключицы и сопутствующий синовит.

и
ально-ключичной связки может визуализиро- Ультразвуковая картина, однако, неспеци-

до
ваться при УЗИ при острых повреждениях. фична, поэтому с помощью рентгенографии
В других случаях в любом месте связки может необходимо дифференцировать это состоя-
ап
определяться отек с небольшим гиперэхоген- ние от первичной воспалительной артропа-

ным включением, дающим акустическую тень, тии или остеомиелита.
ар
субстратом которого является костный фраг-

мент при отрыве костно-связочной структуры. Эрозивная артропатия
ат
При вывихе сустава расстояние между Акромиально-ключичный сустав нередко

клювовидным отростком и ключицей увели- поражается при ревматоидном артрите, псо-
ів
чивается, что также хорошо выявляется при риатической артропатии и других воспали-
УЗ
УЗИ [4]. Как правило, при подобных повреж- тельных артропатиях, например при септи-
дениях клювовидно-ключичная связка гете- ческом артрите. При всех этих состояниях от-
Д
ротопически утолщена, имеет неоднородную мечаются признаки выраженного синовита

эхоструктуру; патология обычно выявляется и гиперваскуляризации при цветовом карти-
-h
в средней трети связки, однако изменения ровании, отчетливо выявляемые при УЗИ уже
могут быть обнаружены в любой части, а так- на ранних стадиях поражения. На более позд-
ttp
же в местах костного прикрепления. Могут них стадиях могут определяться локальные,

визуализироваться гематомы в мягких тканях с неровными контурами костные дефекты сус-
s:/
различной эхоструктуры, соответствующей тавной поверхности, морфологическим субст-

срокам давности гематомы. При тяжелых по- ратом которых являются эрозии (рис. 4.5).
/e
вреждениях акромиально-ключичного суста- При подозрении на наличие инфекции необ-

ва может происходить разрыв дельтовидной ходимо провести тонкоигольную аспирацию
xim
или трапециевидной мышцы и их фасциаль- под ультразвуковым контролем, что поможет

ных футляров, что также хорошо выявляется верифицировать диагноз.
.co
при УЗИ [5]. Посттравматический лизис кост- При артритах акромиально-ключичного су-
ной ткани суставных концов является редким става мягкотканные изменения лучше выявля-
осложнением травмы акромиально-ключич- ются при МРТ, чем при УЗИ. Для обнаружения
m
ного сустава. Патогенез остеолизиса до костных повреждений самым оптимальным из

.u
конца не ясен. Сонографически выявляются рентгенологических методов является КТ, ко-

a/
резко выраженная неровность дистального торая менее чувствительна, однако более

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 4.5. Эрозивная артропатия акромиально-ключичного сустава, (а) Поперечный коронарный ультразвуковой срез, (б)
да
Соответствующая рентгенограмма с краевыми эрозиями обеих костей.

тч
специфична [2]. С помощью УЗИ можно либо эффекта от вводимого анестетика или
ик
надежно установить изменения в акромиаль- стероидного препарата, он может быть уве-

но-ключичном суставе и исключить при этом рен в истинности отрицательных результатов.
и
воспалительные изменения. Признаком, поз- Автор считает оптимальным введение 1 мл

до
воляющим исключить воспаление, является 0,5% раствора Меркаина® с 40 мг триамцино-

нормальный показатель расстояния от кост- лона у пациентов с импинджментом при
ап
ной поверхности до капсулы. При отсутствии болезненном высоком отведении плеча (син-
воспаления это расстояние не превышает дром болезненной высокой дуги), обуслов-
ар
3 мм. Выпот в акромиально-ключичный сустав ленным артропатей акромиально-ключичного

может быть связан с воспалением, однако сустава.
ат
может быть и признаком дегенеративных из- Это необходимо, во-первых, для подтверж-
менений. дения диагноза перед возможной акромио-
ів
Инфекционное поражение акромиально- пластикой или латеральной эксцизией клю-

УЗ
ключичного сустава встречается редко, одна- чицы, а также для снятия на какой-то период
ко частота выявления увеличивается у людей болевых ощущений у пациента.
Д
с иммунодефицитом или у наркоманов. Если

у пациента имеются клинические признаки
-h
септического воспаления в плече, а сам пле- ПОДАКРОМИАЛЬНЫЙ

чевой сустав интактен, необходимо тщатель- ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
ttp
ное исследование акромиально-ключичного

сустава [6]. Аспирационную биопсию лучше Подакромиальный импинджмент
s:/
проводить под ультразвуковым наведением. Анатомия подакромиальной поддельто-

видной сумки достаточно сложна, но УЗИ
/e
Инвазивные вмешательства способно, хотя бы частично, прояснить ситуа-

В дополнение к диагностической аспира- цию [7]. У большинства людей подакромиаль-
xim
ционной биопсии под ультразвуковым кон- ная сумка сообщается с поддельтовидной

тролем можно проводить лечебные процеду- сумкой, поэтому можно обоснованно считать,
.co
ры. Несмотря на то что сустав расположен по- что это по сути одна сумка. Два наиболее рас-
верхностно, тем не менее, используя только пространенных признака бурсита - жидкость
m
клинические ориентиры, сложно определить в полости сумки (рис. 4.6 и 4.7) и утолщение
положение иглы. Ультразвуковое наведение синовиальной оболочки, которое может на-
.u
позволяется точно видеть кончик иглы; в этом блюдаться и без значительного количества
a/
случае, если исследователь не получает гной жидкости. В то же время сумка может быть

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 4.6. Подакромиальный поддельтовидный вторичный бурсит, обусловленный подакромиальным

импинджментом. (а) Коронарный ультразвуковой срез левой плечевой кости с визуализацией
да
поддельтовидной сумки, заполненной жидкостью, (б) Коронарный срез плечевого сустава того же
пациента, демонстрирующий локальное истончение ротаторной манжетки и неравномерное утолщение
синовии поддельтовидной сумки, обусловленные бурситом на фоне подакроми-ального импинджмента, а
тч
также частичный разрыв передней поверхности сухожилия надостной мышцы.

ик
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 4.7. Поддельтовидный бурсит с жидкостью в сумке на фоне подакромиального импинджмента. (а)
УЗ
Поперечный ультразвуковой срез на уровне межбугорковой борозды. Визуализируется жидкость в сумке в

свободном положении руки пациента, (б) Тот же срез при исследовании руки в положении активного
отведения. При этом сумка растягивается в результате подакромиального импинджмента. (в) Коронарный
Д
ультразвуковой срез левого плеча, демонстрирующий жидкость в поддельтовидной сумке при отведении
в плечевом суставе.
-h
заполнена жидкостью и выглядеть зируются при обычной рентгенографии,

воспаленной при артроскопии, однако МРТ или трехмерной объемной
ttp
значительных изменений синовии при реконструкции при мультислайсовой КТ.

эхографии может не выявляться. Подобный импинджмент может быть
s:/
Пациенты жалуются на болезненное вызван также изменениями по передней

отведение плеча, так как при этом проис- суставной поверхности, наиболее четко
/e
ходит компрессия воспаленной сумки. выявляемыми при УЗИ (см. предыдущий

xim
Сумка может ущемляться в трех точках - раздел). Хорошо определяется при УЗИ
под акро-миально-ключичным суставом, импинджемент по латеральному краю
по латеральному краю акромиального акромиального отростка или клювовидно-
.co
отростка и у клюво-видно-акромиальной акро-миальной связки. По многим

связки. Отсутствие хорошего параметрам статичные изображения
m
акустического окна ограничивает вы- подакромиального импинджмента

.u
явление импинджмента по нижнему аналогичны тендинопатии мышц

краю акромиально-ключичного сустава и ротаторной манжетки; эти изменения
a/
краевых нижних остеофитов, которые уже описаны в главе 3.

лучше визуали-

Итак, при субакромиальном импинджменте Практические рекомендации
выявляются: Проводя динамическое исследование
• тендиноз с неровными контурами сухо в положении сидя лицом к пациенту для
жилия, истончение сухожилий ротаторной выявления подакромиального импиндж-
манжетки, особенно ее передней области, ин- мента, можно легко получить информацию
УЗ
траартикулярной части сухожилия длинной по мимике пациента о наличии болезнен-

головки бицепса плеча; ности при движениях плеча.
Д
• утолщение синовии или фиброзирование

ап
стенок подакромиальной поддельтовидной

сумки с растяжением их в той или иной мере Критерии динамического УЗИ правильно
ар
жидкостью в зависимости от активности про определяют диагноз подакромиального им-

цесса и положения руки пациента; пинджмента с чувствительностью 0,79 и зна-
ат
• остеофиты по латеральному краю акро- чением предсказательной ценности положи-

миального отростка и неровность костной тельного теста - 0,96 [8]. Авторы предпочита-
и
поверхности большого бугорка плечевой кос ют проводить исследования для выявления

та
ти ± мелкоточечная кальцификация сухожилия подакромиального импинджмента сидя пе-

надостной мышцы; ред пациентом для того, чтобы по его мимике
да
• утолщение клювовидно-акромиальной оценить степень дискомфорта, вызываемого

связки. движениями плеча. Обычно пациент садится
тч
Динамическими ультразвуковыми призна- на край кушетки или кресла с рукой в положе-

ками подакромиального импинджмента явля-
ик
нии полной внутренней ротации и приведения

ются: за спиной (степень приведения ограничива-
и
• перемещение синовиальной жидкости из ется болевыми ощущениями). Затем пациент

подакромиальной сумки через акромиальную активно переводит руку в положение отведе-
до
дугу в поддельтовидную сумку; ния, наружной ротации и небольшого сгиба-

• «присборивание» утолщенной подакро ния плеча от себя. Если он это выполняет, ро-
ап
миальной поддельтовидной сумки или сухо таторная манжетка визуализируется в косой

жилий ротаторной манжетки по латеральному коронарной плоскости тела пациента / истин-
ар
краю акромиального отростка или клювовид ной коронарной плоскости сухожилия надост-
но-плечевой связки; ной мышцы. В качестве ориентира оптималь-
ат
• блок активного отведения плеча. но использовать латеральный край ключицы

ів
или клювовидно-акромиальную связку для

того, чтобы увеличить воспроизводимость
УЗ
исследования. При пальпации надостная

Ультразвуковыми критериями подакроми- мышца должна быть гладкой и мягкоэластич-
Д
ального импинджмента при динамиче- ной под акромиальным отростком, а связка

ском исследовании являются: перемеще- не должна цепляться за что-либо, не должен
-h
ние синовиальной жидкости из подакро- ощущаться пальпаторный щелчок. Если

миальной сумки через акромиальную дугу
ttp
активные движения ограничены болевыми

в поддельтовидную сумку; выявление
ощущениями, необходимо поддерживать
«присборивания» утолщенной подакроми-
руку пациента, полностью освободить его от
s:/
альной поддельтовидной сумки или сухо-

жилий ротаторной манжетки по латераль- веса руки, пока надостная мышца не исчезнет
из поля зрения, затем продолжать пассивное
/e
ному краю акромиального отростка или

клювовидно-плечевой связки; блок актив- отведение руки с ротацией ее и легким сгиба-
xim
ного отведения плеча. Ультразвуковые нием кнаружи. Необходимо произвести

критерии правильно определяют диагноз подобное пассивное отведение до угла при-
подакромиального импинджмента с чув- мерно в 90°, после чего уже дельтовидная
.co
ствительнотью 0,79 и значением пред- мышца, а не ротаторная манжетка берет на

сказательной ценности положительного себя нагрузку, при этом боль перестает ощу-
m
теста - 0,96, щаться при любом виде отведения (активном

или пассивном), за исключением случаев
.u
импинджмента в акромиально-ключичном
a/

суставе при синдроме болезненного высоко- исследования или во время исследования,
го отведения плеча (синдроме болезненной можно добиться увеличения объема жидкос-
высокой дуги). ти, хотя бы за счет раздражения стенок сино-
виальной оболочки подакромиальной под-
дельтовидной сумки. Аналогичное увеличение
УЗ
Практические рекомендации жидкости в подакромиальной поддельтовид-

Если пациент активно переводит руку в по- ной сумке, в плечевом суставе, в синови-
Д
ложение отведения, наружной ротации альной оболочке сухожилия длинной головки

и небольшого сгибания от себя, ротатор-
ап
бицепса выявляется у баскетболистов без ка-

ная манжетка визуализируется в косой кой-либо клинической симптоматики через
коронарный плоскости тела пациента / ис-
ар
16-20 ч после тренировки с полным обратным

тинной коронарной плоскости сухожилия развитием через 22-24 ч [9].
ат
надостной мышцы. Особым вариантом развития подакроми-

ального импинджмента является импиндж-
и
мент, развивающийся в результате кальцифи-

та
кации большого участка ротаторной манжет-

Ключевые моменты ки. Сама по себе кальцификация мягких
да
В обычной ситуации, если пациент актив- тканей биологически инертна и не может

но отводит руку, производит наружную вызывать воспалительный процесс, за исклю-
тч
ротацию и слегка сгибает ее в сторону от чением моментов формирования или разру-

ик
себя, сухожилие надостной мышцы паль- шения кальцификатов. Крупные кальцифи-

паторио ощущается под акромиальным каты внутри ротаторной манжетки, встречаю-
и
отростком гладкой и мягкоэластичной щиеся чаще в сухожилии надостной мышцы,

структурой, а связка не должна ни за что чем в сухожилии подлопаточной мышцы,
до
задевать, при этом не должен ощущаться могут вызвать определенные клинические

пальпаторный щелчок. симптомы в результате масс-эффекта. Круп-
ап
ные кальцификаты могут вызывать утолщение

сухожилий либо нарушать их сократительную
ар
способность, тем самым провоцируя появ-

ление симптомов подакромиального им-
ат
Практические рекомендации пинджмента. Это приводит к воспалению по-

Перемещение жидкости из подакроми-
ів
дакромиальной поддел ьтовидной сумки,

альной сумки в поддельтовидную во вре- при этом при цветовом картировании вокруг
УЗ
мя активного отведения плеча можно кальцификатов будет определяться гипервас-

визуализировать в поперечном срезе на куляризация. Авторы приводят данные о нали-
Д
уровне межбугорковой борозды плечевой чии высоких корреляций данных допплеро-

кости. графического исследования и клинической
-h
симптоматики (р < 0,01) [10]. В дальнейшем

в результате хронической травматизации
ttp
Перемещение жидкости из подакромиаль-

ной сумки в поддельтовидную изначально в области подакромиального пространства
запускается механизм возникновения целого
s:/
можно определить во время активного отве-

дения плеча при исследовании по длинной ряда симптомов. Данная патологическая це-
почка может быть разорвана путем уменьше-
/e
оси сухожилия надостной мышцы. Выдавлива-

ние жидкости из подакромиальной сумки ния массы кальцификатов при аспирации [11],
xim
в поддельтовидную можно подтвердить в по- уменьшения степени растяжения околосус-

перечном срезе на уровне средней части меж- тавной сумки / признаков синовита введенеим
бугорковой борозды. стероидов [12] или увеличения подакроми-
.co
Межбугорковая борозда является хорошим ального пространства хирургическим вмеша-

ориентиром для выявления перерастяжения тельством - акромиопластикой. Повторные
m
сумки за счет увеличения количества синови- тонгоильные пункции и/или аспирации значи-
тельно уменьшают клиническую симптома-
.u
альной жидкости. Повторив несколько раз

движение в плечевом суставе до проведения тику с более чем 50% уменьшением объема
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 4.8. Синовиальный остеохондроматоз поддельтовиднои сумки, (а,б) При эхографии выявляются множественные
и
гиперэхогенные включения различной формы и размеров внутри растянутой жидкостью сумки.

до
кальцификатов при проведении последующих сталлической артропатии, инфекционных

ап
УЗИ. Предполагается, что подобные процеду- и других, более редких заболеваниях, таких
ры могут дать значимый клинический эффект как пигментный вилонодулярный синовит или
ар
при кальцифицирующих процессах ротатор- синовиальный остеохондроматоз (рис. 4.8).

ной манжетки [13]. Острый подакромиальный поддельтовид-
ат
Интересен тот факт, что после проведения ный бурсит, например при ревматоидном арт-
акромиопластики степень кальцификации су- рите или подостром сепсисе, эхографически
ів
щественно уменьшается или она исчезает выявляется намного легче, чем бурситы, обсу-
УЗ
полностью, поэтому можно предположить, что ловленные хроническим подакромиальным

в генезе первичной дистрофической кальци- импинджментом. Кристаллические бурситы
Д
фикации сухожилий не последнюю роль игра- обычно крайне болезненны и очень быстро
ет импинджмент. Все это в сочетании с рис- приводят к синдрому «замороженного плеча»
-h
ком усугубления клинической симптоматики в результате выраженной болевой реакции.

в результате занесения во время манипуляции Если имеет место хондрокальциноз околосус-
ttp
солей кальция в околосуставную сумку тавной сумки в результате отложения пирофо-

(см. далее) позволяет авторам говорить сфата кальция или смешанных кристаллов,
s:/
о том, что сначала в околосуставную сумку не- жидкость в сумке может быть гиперэхогенной.
обходимо вводить под контролем ультразвука Эти состояния необходимо дифференциро-
/e
стероиды и лишь затем проводить аспирацию вать с эхогенными геморрагическими бурси-

тами на фоне травмы, гемофилии или синови-
xim
солей кальция или промывание.

альных ангиоматозных мальформаций. В та-
Бурситы, ассоциированные с ких случаях исследование затруднено из-за
.co
артропатиями крайней болезненности даже при минималь-

Подакромиальная поддельтовидная сумка, ном давлении со стороны датчика. Если пока-
m
также как и все другие околосуставные сумки, заны тонкоигольная аспирация, промывание
подвержена всем патологическим изменени- при клинически выраженной кальцификации
.u
ям, связанным с изменениями синовии, осо- ротаторной манжетки, необходимо соблюдать

a/
бенно при ревматоидном артрите, микрокри- осторожность, чтобы не занести соли кальция

в околосуставную сумку, поскольку это вызы- емое артросонографическое исследование,
вает резчайшую боль. при котором введение контрастного вещества
или физиологического раствора в плечевой
сустав либо подакромиальную сумку значи-
Практические рекомендации тельно повысит диагностику разрыва манжет-
УЗ
При проведении под ультразвуковым кон- ки [15] с общей чувствительностью 97% и спе-
тролем тонгоигольной аспирации, введе- цифичностью 95% [16].
Д
нии жидкости или промывании у пациен-

тов с клинически значимой кальцификаци-
ап
Инъекции в подакромиальную
ей ротаторной манжетки необходимо со- поддельтовидную сумку
блюдать максимальную осторожность,
ар
Инъекции в эту околосуставную сумку лег-

чтобы не занести соли кальция в околосу- ко осуществляются под прямым ультразвуко-
ат
ставную сумку, так как это вызовет резчай- вым наведением. Автор предпочитает прово-
шую постинъекционную боль. дить манипуляцию в положении пациента на
и
здоровом боку и вытянутой вдоль тела рукой.

та
После обработки операционного поля игла

При пальпаторно определяемом отеке длиной 3 см, калибра 23 G (у крупных пациен-
да
в области плечевого сустава и нечетко очер- тов используется игла 5 см, 22 G - педиатри-
ченных клинических симптомах можно выска- ческая игла для спинальной анестезии)
тч
зать предположение о наличии двух патологи- вводится в горизонтальной плоскости таким

ик
ческих процессов. Во-первых, отек может образом, чтобы кончик иглы находился на
быть обусловлен выраженным бурситом суб- поверхности сухожилия надостной мышцы.
и
акромиальной поддельтовидной сумки с утол- Линейный датчик 7-10 Мгц, желательно об-
щением ее стенок, перерастяжением сумки легченной конструкции, обрабатывается для
до
жидкостью, при этом сам плечевой сустав стерильных манипуляций. Затем датчик уста-
практически не может давать припухлости из- навливается по длинной оси таким образом,
ап
за плотного прилегания суставной капсулы чтобы в плоскость сканирования попадала

и ротаторной манжетки к поверхностям кос- игла в продольном срезе. В таком положении
ар
тей. Во-вторых, имеется вероятность сочета- визуализация иглы упрощается. Манипуля-

ния двух конкурирующих заболеваний в око- ция проводится под местной анестезией.
ат
лосуставной сумке и в самом суставе либо Под прямым ультразвуковым контролем по

ів
имеет место прогрессирование заболевания достижению кончика иглы поверхности сухо-

в связи с увеличением дефекта ротаторной жилия надостной мышцы вводится 1-2 мл
УЗ
манжетки или наличие обоих процессов. По- анестетика, что используется также и в каче-
этому при септическом артрите патологичес- стве диагностического теста: позволяет ис-
Д
кий процесс быстро переходит из плечевого ключить введение жидкости в толщу сухожи-
лия, увидеть, что растяжимость сумки доста-
-h
сустава на подакромиальную поддельтовид-

ную сумку с возможным распространением точна и жидкость быстро перетекает из под-
акромиальной части сумки в поддельтовидную
ttp
через полностью истонченную и поврежден-

ную ротаторную манжетку на акромиально- ее часть. Это помогает также подтвердить
ключичный сустав [14]. Любое вещество, вво- наличие подакромиального импинджмента,
s:/
димое в подакромиальную поддельтовидную так как при попадании анестетика в сумку «на
кончике иглы» исчезает болевой синдром.
/e
сумку, быстро попадает через дефект рота-

торной манжетки в плечевой сустав. Перете- Затем также под ультразвуковым контролем
xim
кание жидкости при движениях плеча можно вводится 40 мг триамцинолона или аналогич-
подтвердить при динамическом УЗИ, когда во ный, пролонгированного действия стероид-
время отведения плеча происходит увеличе- ный препарат. Микрокристаллическая взвесь
.co
ние дефекта ротаторной манжетки и перерас- или микропузырьки, образующиеся при пе-
тяжение подакромиальной поддельтовидной ремешивании раствора, повышают эхоген-
m
сумки. Можно провести динамическое иссле- ность вводимой жидкости, в результате чего
дование с имеющимся объемом жидкости легче определить, правильно ли произведе-
.u
в полости сустава и сумке, а также так называ- но введение.

a/

АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ ных движений угол подъема руки пациента мо-
(«ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО») жет быть больше, чем при активных; однако
«Замороженное плечо», или, что более кор- ультразвуковая картина остается прежней.
ректно, адгезивный капсулит, не является Это происходит вследствие того, что отве-
УЗ
редким, связанным с болью заболеванием дение плеча осуществляется не за счет дви-

плечевого сустава, однако очень часто это жений в плечевом суставе, а за счет измене-
Д
состояние гипердиагностируется. Обычно за- ния положения лопатки относительно грудной

болевание проходит самостоятельно, однако клетки. Еще одним признаком может служить
ап
симптомы могут сохраняться в течение наличие жидкости в проекции межбугорковой

ар
1-2 лет. При адгезивном капсулите происхо- борозды плечевой кости в результате «выдав-
дит резкое ограничение движений в суставе, ливания» жидкости при движении из полости
ат
начинающееся с ограничения наружной рота- сустава в сухожильное влагалище длинной го-

ции плеча, которое появляется первым и ис- ловки бицепса. В конечном счете УЗИ может
и
чезает в последнюю очередь. Наблюдается выявить предрасполагающие к развитию

та
«жесткая контрактура» (блок как активного, вторичного адгезивного капсулита состояния,

так и пассивного отведения плеча). Выше бло- например подакромиальный импинджмент,
да
ка, дальнейшее отведение происходит уже не разрыв ротаторной манжетки плеча или мик-
в плечевом суставе, а при участии плечевого рокристаллическую артропатию.
тч
пояса, т.е. с лопаткой, при этом ограничение Подакромиальный импинджмент является

ик
движения у пациентов сохраняется даже под возможным триггерным механизмом развития

общей анестезией. Адгезивный капсулит ха- вторичного адгезивного капсулита. В случаях,
и
рактеризуется резким уменьшением объема когда преобладают явления импинджмента,

полости плечевого сустава и отсутствием нор- могут определяться ограничения активного
до
мального заполнения жидкостью околосус- отведения, амплитуда которого увеличивает-

тавных сумок, например подлопаточной. ся при пассивном отведении (типичный пода-
ап
При использовании в качестве «золотого кромиальный импинджмент). В последующем

стандарта» артрографии чувствительность ди- развивается тотальное ограничение активных
ар
намической эхографии в диагностике адгезив- и пассивных движений в суставе (типичное

ного капсулита составляет 91%, специфич- «замороженное плечо»). В тех случаях, когда
ат
ность - 100%, точность - 92%, что делает ме- подакромиальный импинджмент обусловлен
ів
тод высокоинформативным в диагностике это- патологией акромиально-ключичного сустава,

го состояния [17]. Первым ультразвуковым динамические ультразвуковые признаки всех
УЗ
признаком истинного «замороженного плеча» трех состояний, описанных выше, могут при-
является сложность в выведении сухожилия сутствовать у одного и того же пациента с бо-
Д
подлопаточной мышцы. Это проиходит из-за лью в плече.

-h
того, что выравнивание сухожилия подлопаточ-

ной мышцы паралелльно плоскости сканирова-
ttp
ния линейного датчика требует полной наруж-

ной ротации плеча. Ограничение наружной ро- В тех случаях, когда подакромиальный им-
пинджмент обусловлен патологией акроми-
s:/
тации приводит к визуализации только части

сухожилия в косом срезе, появлению участков ально-ключичного сустава, динамические
ультразвуковые признаки (сложность ульт-
/e
сниженной эхогенности в ткани сухожилия, т.е.

развуковой визуализации сухожилия подло-
появлению эффекта анизотропии (артефакта
xim
паточной мышцы; отсутствие нормальной

косого луча). При динамическом сканировании ретракции ротаторной манжетки при отве-
во время отведения плеча определяется отсут- дении ниже уровня акромиальной дуги; уве-
ствие нормальной ретракции ротаторной ман-
.co
личение объема жидкости в связанной с су-

жетки ниже акромиальной арки, при этом дви- ставом части синовиального влагалища су-
жения резко болезненны; болезненность не ис-
m
хожилия длинной головки бицепса плеча)

чезает даже при пассивных движениях, кото- всех трех состояний могут нередко присут-
.u
рые выполняет за пациента врач. Если ствовать у одного и того же пациента с бо-
проводить клиническое обследование, созда-
a/
лью в плече.
ется ощущение, что при выполнении пассив-

Широко применяющейся методикой головки бицепса на уровне и несколько
лечения адгезивного капсулита является ниже поперечной связки. Сухожилие
гидростатическое растяжение суставной кровоснабжается через сухожильные пере-
полости. Хотя автор предпочитает проводить мычки, которые обычно не видны и иногда
данную манипуляцию под визуализируются при перерастяжении
рентгеноскопическим/артрографи-ческим синовиального влагалища жидкостью. У
дистального конца синовиального
УЗ
контролем для лучшей «глобальной»

визуализации распространения влагалища начинается мышечно-
Д
контрастного вещества (растягивающей сухожильный переход длинной головки

жидкости), тем не менее можно успешно бицепса, где происходят ее расширение и
ап
проводить лечение и под ультразвуковым постепенный переход в брюшко мышцы.

Проксимальный конец синовиальной
ар
контролем, тем самым исключая

необходимость применения ионизирующего оболочки сухожилия длинной головки
бицепса визуализируется хуже.
ат
излучения и водорастворимых рент-

геноконтрастных препаратов. Последовательно изменяя положение
и
датчика, можно проследить поворот

ДЛИННАЯ ГОЛОВКА БИЦЕПСА сухожилия из вертикального положения в
та
Эхографические признаки патологических горизонтальное в интраартикулярнои части,

изменений сухожилия или мягких тканей,
да
по поверхности головки плечевой кости.

окружающих сухожилие, выявляются у 5,3% Тем не менее у взрослых бывает сложно
тч
пациентов, у которых УЗИ проводится по визуализировать место прикрепления

поводу боли в плечевом суставе [18]. сухожилия к верхней суставной губе,
ик
Нормальная поэтому УЗИ имеет ограничения в

диагностике верхнего передне-заднего
и
эхографическая анатомия
разрыва суставной губы (SLAP-синд-рома),
Сухожилие длинной головки бицепса
до
за исключением 4-й степени разрыва, при

плеча расположено в костном канале
которой он распространяется на дисталь-
между большим (расположенным
ап
ную часть сухожилия.

латерально) и малым (расположенным
медиально) бугорками плечевой кости. ТенАинопатия
ар
Сухожилие удерживается внутри борозды Сухожилие длинной головки бицепса

костными стенками, а также поперечной особенно чувствительно к травме и
ат
связкой сухожилия длинной головки различным заболеваниям как из-за связи с

ів
бицепса, расположенной поверх ротаторной манжеткой, так и из-за его

сухожилия. Эта связка является прохождения через полость сустава; при
УЗ
продолжением сухожилия подлопаточной этом сухожилие может быть вовлечено во

мышцы после его прикрепления к малому все патологические процессы, имеющие
Д
бугорку плечевой кости и в меньшей место в самом плечевом суставе.

-h
степени сухожильными волокнами Повторные небольшие травмы

надостной мышцы после его прикрепления к приводят к тендинозу сухожилия бицепса.
ttp
большому бугорку. Если борозда неглубокая, Сухожилие утолщается, поперечный срез

то повышается частота смещения становится более округлым, эхоструктура
s:/
сухожилия длинной головки бицепса в более гетерогенной, эхогенность в целом

медиальную сторону [19]. Если борозда снижается. Внутри-сухожильные разрывы
/e
узкая, с высокими острыми краями, то приводят к появлению гипоанэхогенных зон,

высока вероятность развития дегенерации расщепляющих волокна сухожилия в
xim
и разрыва сухожилия. Нормальное продольном направлении (рис. 4.9). Эти

сухожилие внутри борозды в поперечном продольные разрывы наиболее часто
срезе имеет нерезко выраженную отмечаются на уровне межбугорковой
.co
эллиптическую форму, характерную борозды, за исключением SLAP-

продольную исчерченность с волокнами, синдрома, в то время как большинство
m
ориентированными по продольной оси поперечных разрывов происходит в

.u
сухожилия длинной головки бицепса. интраартикулярнои части

a/
Поперечная связка выглядит тонким

гипоэхогенным тяжем с поперечно
ориетированными сухожильными
волокнами. Синовиальное влагалище
сухожилия длинной головки бицепса
является эффективно забирающим
жидкость заворотом синовиальной
оболочки плечевого сустава. Синовиальная 96 УЗИ костно-мышечной системы
оболочка покрывает сухожилие длинной
УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 4.9. Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча, (а) Продольный ультразвуковой срез по длинной оси сухо-
жилия бицепса. Внутри сухожилия на уровне его проксимального отдела визуализируется гипоэхогенная полоска, соот-
и
ветствующая частичному разрыву сухожилия, (б) Поперечный срез по межбугорковой борозде, демонстрирующий рас-
щепленное на две части сухожилие при неполном продольном его разрыве, (в) Эхограмма третьего пациента: визуали-
та
зируется «пустая» межбугорковая борозда при неповрежденной поперечной связке плеча.

да
сухожилия. Вероятно, продольные разрывы с частичным разрывом в анамнезе и непол-

тч
являются результатом трения о медиальную ным восстановлением, в результате которого

стенку межбугорковой борозды, а более про- также возникает атрофия, «тендиноз» сухожи-
ик
ксимальные поперечные разрывы - подакро- лия длинной головки бицепса. При полном
миального импинджмента в результате забо- разрыве сухожилия синовиальное влагалище
и
левания плечевого сустава (например, может заполниться эхогенной жидкостью со

до
при ревматоидном артрите). При полном раз- взвесью, что может симулировать атрофию
рыве оставшееся сухожилие обычно сокраща- сухожилия. Чтобы не ошибиться, желательно
ап
ется под действием натяжения двуглавой сравнить сухожилия на обеих руках (при усло-
мышцы плеча, при этом образуется волнистая вии, что контралатеральное сухожилие
ар
бугристость или выпуклость мышечной массы интактно, однако это не является фактом при
передней области плеча. Нередко, однако, наиболее распространенных видах травмы).
ат
наблюдается адгезия волокон сухожилия со

ів
стенками межбугорковой борозды, что умень- Теносиновиты

шает степень его дистального смещения.
УЗ
Поэтому желательно проследить сухожилие

в интраартикулярном отделе как можно даль-
Д
Для того чтобы дифференцировать сино-

ше для того, чтобы уловить минимальную рет-
вит от гиперэхогенной синовиальной жид-
-h
ракцию проксимальной части разорванного

кости, необходимо сдавить структуру,
сухожилия. В целом атрофия бицепса при
при этом воспаленная синовиальная обо-
ttp
разрывах сухожилия его длинной головки на лочка не сжимается, а жидкость может

уровне плечевого сустава выражена гораздо баллотировать при возрастающем давле-
меньше, чем при разрывах на уровне локтево-
s:/
нии датчика.
го сустава. Это объясняется тем, что короткая
/e
головка двуглавой мышцы очень редко вовле-

кается в патологический процесс или повреж- Как при выраженном тендинозе, так и при
xim
дается в результате травмы, а это в значи- разрыве сухожилия имеются признаки сопут-
тельной степени уменьшает степень мышеч- ствующего синовита внутри сухожильного вла-
ной дисфункции. галища бицепса. Может оказаться сложным
.co
Гораздо реже сухожилие длинной головки дифференцировать гиперэхогенную с включе-

бицепса истончается и атрофируется в ре- ниями синовиальную жидкость и воспаленную,
m
зультате травмы, хотя чаще всего подобная утолщенную и неоднородную синовиальную

.u
атрофия имеет место при полном разрыве, оболочку (рис. 4.10). Однако при надавлива-
в результате которого происходит потеря нии датчиком утолщенная синовиальная обо-
a/
натяжения сухожилия. Возможны варианты лочка не сжимается, а синовиальная жидкость

Рис. 4.10. Растяжение жидкостью синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицепса.
Эхограммы двух разных пациентов: визуализируется большое (а) и небольшое (б) количество жидкости.
Четко прослеживается тенденция к преимущественному скоплению жидкости под поперечной связкой в
результате ее ограниченной растяжимости.
помнить, что под воздействием силы
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
тяжести жидкость собирается в самом

до
низком месте сухожильного влагалища,

обычно чуть ниже менее растяжимой
поперечной связки. Воспалительный
ап
процесс синовиальной оболочки также

может спускаться ниже этой области:
ар
так, при ревматоидном артрите опре-

ат
деляется разрастание синовии до

самого локтевого сустава. Однако
ів
при исследовании с поднятой вверх

рукой пациента видно, что жидкость
УЗ
перемещается вниз в сторону плечевого

Д
сустава, а гипертрофированная
синовия, естественно, не смещается.
-h
ttp
Другим способом
s:/
дифференцировать эхо-генную
жидкость и утолщенную синовиаль-
/e
ную оболочку является поднятие руки

вверх при исследовании; при этом
xim
жидкость в отличие от
гипертрофированной синовии пе-
Рис. 4.11. Теносиновит двуглавой мышцы ремещается вниз к плечевому
.co
плеча. Продольный эхографический срез с суставу.

применением цветового картирования по
длинной оси сухожилия. Отмечается резкое
m
повышение васкуляризации и утолщение

синовиальной оболочки,
.u
обсловленныетеносиновитом. Сухожилие Из-за связи синовиального

головки бицепса гипоэхогенно, что связано с
a/
влагалища с полостью плечевого

сопутствующей тендинопатией.
сустава теносиновит сухожилия
длинной головки бицепса или жидкость
в синовиальной оболочке может быть в
баллотирует под давлением датчика.
боль-
Дополнительную информацию может
дать цветовое допплеровское 98 УЗИ костно-мышечной системы
картирование (рис. 4.11). Также надо
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 4.12. «Суставные мыши» в синовиальной оболочке сухожилия бицепса, (а,б) Продольные срезы того же сухожи-
лия на уровне и чуть ниже поперечной связки. Визуализируются множественные гиперэхогенные структуры вдоль сухо-
да
жилия длинной головки бицепса. Различия между срезами (а,б) на одном уровне доказывают истинность наличия имен-
но «суставных мышей» в виде почти полностью кальцифицированных структур.
тч
ик
шей степени отражением патологического время наружной ротации плеча и смещается

и
процесса в суставе, чем самостоятельной в центр при внутренней ротации, то имеет

до
патологией синовиальной оболочки (анало- место медиальный подвывих [21] (рис. 4.13),
гично: воспаление синовиальной оболочки если вне борозды, то это называется меди-
ап
или перерастяжение кист Бейкера обычно альной дислокацией (рис. 4.14). Смещенное
связано с патологией коленного сустава зна- сухожилие, в принципе, может переместиться
ар
чительно чаще, чем с самостоятельной пато- на место при внутренней ротации, однако, ис-
логией околосуставной сумки). ходя из опыта автора, это случается крайне
ат
По этой же причине «суставные мыши» могут редко. При дислокации сухожилие смещается
ів
визуализироваться на уровне синовиального вместе со своим синовиальным влагалищем.

влагалища сухожилия длинной головки бицеп- Существует три основных типа медиальной
УЗ
са, при этом необходимо дифференцировать их дислокации сухожилия:

с кальцификатами в сухожилии, которые встре- 1. Медиальное смещение поверхностное/
Д
чаются довольно редко в этой области переднее к сухожилию подлопаточной мыш

цы. Отмечается при разрыве поперечной
-h
(рис. 4.12). Может наблюдаться минерализация

поперечной связки [18]; это состояние также связки, при этом сухожилие переходит через
ttp
необходимо дифференцировать от «суставных верхний край сухожилия подлопаточной мыш

мышей» и кальцификатов в толще сухожилия. цы. Это наиболее часто встречающийся тип
медиального смещения.
s:/
Медиальный подвывих / 2. Медиальное смещение глубокое/зад

дислокация сухожилия нее - это тип смещения при отрыве попереч
/e
Длинная головка сухожилия бицепса может ной связки на большой протяженности и сухо
xim
смещаться медиально во время наружной ро- жилия подлопаточной мышцы от малого бу

тации плеча. Динамическое УЗИ плеча во вре- горка головки плечевой кости, при этом сухо
мя максимальной наружной ротации может жилие проскальзывает назад и располагается
.co
в 86% случаев правильно установить диагноз между сухожилием подлопаточной мышцы

подвывиха сухожилия. Статичное исследова- и поверхностью плечевой кости.
m
ние примерно с такой же частотой выявляет 3. Медиальное смещение внутрь сухожи

.u
подвывих при фиксированном сухожилии [20]. лия подлопаточной мышцы в результате раз
Если сухожилие лежит на медиальной/пе- вившегося тендиноза. Этот тип встречается
a/
редней стенке биципитальной борозды во крайне редко.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 4.13. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса плеча. Поперечный срез по
правой межбугорковой борозде у двух пациентов, (а) Поперечная связка оторвана от малого бугорка
да
головки плечевой кости, что позволяет сухожилию длинной головки бицепса свободно мигрировать между
связкой и костной поверхностью (при прогрес-сировании сухожилие может мигрировать под сухожилие
тч
подлопаточной мышцы), (б) Разрыв поперечной связки произошел по переднему контуру, что заставляет
сухожилие мигрировать по передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы.
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 4.14. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса, (а) Поперечный срез по левой
xim
межбугорковой борозде. Визуализируются «пустая» межбугорковая борозда и сухожилие длинной головки

бицепса, расположенное по поверхности малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий
продольный срез сухожилия длинной головки бицепса, выполненный при полной наружной ротации
плеча. Сухожилие длинной головки бицепса уже ни одним из сегментов не прилежит к поверхности
.co
плечевой кости из-за выраженной медиальной дислокации.

m
.u
a/
1 00 УЗИ костно-мышечной системы

Существует высокая степень корелляции Ключевые моменты
между разрывом ротаторной манжетки и дис- При УЗИ по поводу вывиха плечевого сус-
локацией сухожилия длинной головки бицепса тава у 29-32% пациентов были выявлены
[19]. В большинстве случаев дислокация со- сопутствующие повреждения ротаторной
провождается разрывом сухожилия подлопа- манжетки плеча.
УЗ
точной мышцы [21].

При медиальной дислокации «пустая» меж-
Д
бугорковая борозда может быть ошибочно У 29-32% пациентов при УЗИ по поводу вы-
ап
расценена неопытным врачом как признак виха плечевого сустава обнаружены сопутст-
полного разрыва сухожилия бицепса с рет- вующие повреждения ротаторной манжетки
ар
ракцией. Поэтому необходимо тщательно плеча [25,26]. Частота выявления разрывов

исследовать всю зону интереса с тем, чтобы манжетки у пациентов с первичными вывиха-
ат
не пропустить медиальную дислокацию сухо- ми выше, чем с повторными. У женщин с по-

и
жилия. вторными вывихами они встречаются чаще,

чем у мужчин.
та
В тех случаях, когда пациент не может отве-

ПОДВЫВИХ/ВЫВИХ сти руку более чем на 90° через 2 нед после
да
(НЕСТАБИЛЬНОСТЬ) вывиха, можно с высокой степенью вероятно-

сти предполагать разрыв ротаторной манжет-
тч
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ки (77%) [26].
ик
При сравнении результатов УЗИ и артроско- Эхографически вколоченные переломы

пии в дифференциальной диагностике пато- плеча (синдром Hill-Sachs) (рис. 4.15 и 4.18)
и
логии суставной губы (разрыв или дегенера- выявляются в 80% случаев травматических
до
тивные изменения) последняя дает показате- вывихов плеча, отрыв костного фрагмента
ли чувствительности 63-88%, специфичности большого бугорка - в 10% случаев [25]
67-98% и точности 88% [22, 23]. Хотя с помо- (рис. 4.16 и 4.17). Если брать в качестве «зо-
ап
щью УЗИ можно диагностировать поврежде- лотого стандарта» КТ-артрографию или арт-
ние передней суставной губы (повреждения роскопию, УЗИ дает чувствительность 95-
ар
Bankart) даже у пациентов с недавним выви- 96%, специфичность 92-93%, общую

ат
хом плеча, ценность метода до сих пор не оп- точность 94-95% в диагностике синдрома
ределена. Hill-Sachs [27,28]. По сравнению с группой
ів
Создается впечатление, что УЗИ может здоровых лиц на начальных стадиях наблю-
иметь значение при диагностике осложнений дается увеличение частоты подвывихов,
УЗ
вывиха плеча. У пациентов с персистирующим выявляемых при УЗИ у лиц с разнонаправ-

Д
болевым синдромом после перенесенных ленной нестабильностью [29].

переломов проксимального отдела головки С помощью цветового картирования можно
-h
плеча, а также в случаях, когда требуется выявить травматические псевдоаневризмы

определить степень смещения костных фраг- подмышечной артерии [30], развившиеся по-
ttp
ментов, можно получить дополнительную сле подвывиха плеча.

информацию при использовании УЗИ [24].
s:/
При отрывах костных фрагментов в месте при-

крепления сухожилия надостной мышцы ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АРТРОПАТИИ
/e
к большому бугорку или сухожилия подлопа- С помощью ультразвука можно диагностиро-

точной мышцы к малому бугорку определяет- вать самые ранние проявления ревматоидно-
xim
ся клинически значимое смещение костного го артрита, когда рентгенографических при-

фрагмента на 1-8 мм. Это связано с тем, что знаков заболевания еще нет. Наиболее частой
.co
вывих может ускорять развитие или усугуб- ультразвуковой находкой является подакро-
лять подакромиальный импинджмент. В по- миальный поддельтовидный бурсит, выявляю-
m
добных случаях при динамическом УЗИ может щийся в 69% случаев заболеваний плечевого
определяться ущемление сухожилия надост- сустава. У этих пациентов признаки синовита
.u
ной мышцы между акромиальным отростком выявляются в 58% случаев, тендиниты двугла-
a/
и костным отломком большого бугорка. вой мышцы плеча - в 57% и аналогичные из-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 4.15. Острый вывих плеча, (а) Косой ультразвуковой коронарный срез по длинной оси заднего края сухожилия на-
достной мышцы. Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру, гипоэхогенно. По задней поверхности сухо-
тч
жилия и над неровной поверхностью плечевой кости визуализируется жидкость. Эхограмма отражает контузию сухожи-
лия в месте, характерном для травмы малого типа Hill-Sachs, (б) Рентгенографическое исследование за неделю до этого.
ик
Определяется острый вывих плеча. Вывих был вправлен во время УЗИ.

и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 4.16. Отрыв костного фрагмента большого бугорка плечевой кости, (а) Косой коронарный ультразвуковой срез по
переднему краю сухожилия надостной мышцы. Определяется выраженная неровность костной поверхности латерально
от места прикрепления ротаторной манжетки, (б) Соответствующий рентгенографический снимок, выполненный сразу
/e
после УЗИ, подтверждает отрыв костного фрагмента - частичный отрыв ротаторной манжетки в месте прикрепления
сухожилия к поверхности кости.
xim
.co
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 4.17. Отрыв костного фрагмента малого бугорка плечевой кости, (а) Поперечный ультразвуковой срез по длинной
оси сухожилия подлопаточной мышцы по передней поверхности проксимальной части плечевой кости. Видна выражен-
и
ная неровность костной поверхности на уровне малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий рентге-
нографический снимок, выполненный сразу после УЗИ, подтверждает частичный отрыв костно-сухожильного сегмента
до
подлопаточной мышцы на уровне малого бугорка плечевой кости.

ап
менения в сухожилии надостнои мышцы - с интраоперационными данными в диагности-

ар
в 33% случаев [31]. ке выпота/гипертрофии в плечевом суставе

составляет 100%, специфичность - 100%,
ат
выпота/гипертрофии в подакромиальной под-

дельтовидной сумке - 93 и 83%, выпота/
ів
Среднее значение расстояния между по- гипертрофии в синовиальной оболочке сухо-

верхностью плечевой кости и капсулой су-
УЗ
жилия двуглавой мышцы плеча - 100 и 83%,

става, измеряемого при УЗИ в положении
разрыва ротаторной манжетки - 83 и 57%,
отведения плеча на 90°, составляет
Д
2,4 ± 0,5 мм. Наличие выпота в синовиаль- разрывов сухожилия бицепса - 70 и 100% со-
ответственно [33].
-h
ной оболочке предполагается при увели-

чении расстояния до 3,5 мм и больше или При сопоставлении данных УЗИ, MPT, KT
ttp
при разнице с контралатеральной сторо- и обычной рентгенографии у пациентов с рев-

ной более чем 1 мм. матоидным артритом эрозии костной поверх-
ности плечевой кости выявляются в 92, 96,
s:/
77 и 73% случаев соответственно [33]

Среднее значение расстояния между по- (рис. 4.19). В этом же исследовании было до-
/e
верхностью плечевой кости и капсулой суста- казано, что мелкие эрозии лучше выявляются
xim
ва, измеряемого при УЗИ на уровне подмы- при УЗИ и МРТ, чем при КТ, а при обычной
шечной ямки при отведении плеча на 90°, рентгенографии мелкие эрозии часто пропус-
составляет 2,4 ± 0,5 мм. Наличие выпота в си- каются. УЗИ оказалось более чувствительным
.co
новиальной оболочке предполагается при методом в диагностике мелких эрозий боль-

увеличении расстояния до 3,5 мм и больше шого бугорка плечевой кости, в то время как
m
или при разнице с исследованной контралате- крупные эрозии одинаково хорошо диагнос-
ральной стороной более чем 1 мм [32]. Уста-
.u
тировались при УЗИ, КТ, МРТ.

новлено, что у пациентов с ревматоидным ар- Gompels и Darlington [34] в 1981 г. опубли-
a/
тритом чувствительность УЗИ по сравнению ковали клиническое наблюдение пациента
УЗИ костно-мышечной систем

Рис. 4.18. Синдром Hill-Sachs и адгезивный капсулит. (а) Косой ультразвуковой коронарный срез заднего
края сухожилия надостной мышцы, демонстрирующий явную неровность костной поверхности,
обусловленную вколоченным переломом (синдромом Hill-Sachs), (б) Соответствующая рентгенограмма,
подтверждающая костный дефект головки плечевой кости, так называемый дефект Hill-Sachs, в сочетании
с отрывом костного фрагмента ниже суставной губы, так называемым костным деффектом Bankart в
УЗ
результате вывиха плеча, (в) Ротаторная манжетка плеча не может свободно смещаться под
акромиальный отросток во время активного и пассивного отведения (имеет место так называемое «за-
Д
мороженное плечо»).
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

с ревматоидным артритом с двусторонним
вывихом плеча на фоне септического артрита.
УЗИ оказалось чрезвычайно полезным для
контроля тонкоигольной (иглой калибра 20 G)
УЗ
аспирации жидкости со взвесью из капсулы

суставов. Авторы показали, насколько может
Д
быть полезным ультразвук для динамического

наблюдения за состоянием суставов после
ап
лечения. Часто у пациентов с вопалительным

артритом наблюдается массивная синовиаль-
ар
ная пролиферация, однако в подакромиаль-

ат
ной поддельтовидной сумке она редко разви-

вается у взрослых и еще реже - у детей. Если
и
все же это имеет место, УЗИ помогает быстро

та
определить локализацию и причину околосус- Рис. 4.19. Эрозивная артропатия плечевого сустава.
У пациента с предполагаемым серонегативным артритом
тавных изменений [35]. в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется
да
Нередко плечевой сустав поражается при небольшой, с неровными краями костный дефект.
серонегативных спондилоартропатиях, осо-
тч
бенно при анкилозирующем спондилите

и псориатическом артрите. Как правило, оп- • между дельтовидной мышцей и сухожи
ик
ределяются мелкие эрозии, образующиеся лием двуглавой мышцы;

• ниже клювовидно-акромиальной связки;
и
у места прикрепления мягкотканных структур,

например сухожилия надостной мышцы, так • в надлопаточной области.
до
называемые подсухожильные эрозии. Пациенты с кистами суставной губы обычно

Глубокие эрозии при ревматоидном артри- жалуются на боль в надлопаточной области
ап
те, напротив, образуются в основном на не- в результате туннельной невралгии надлопа-

прикрытых участках, например между голов- точного нерва [38]. Слабость мышц развива-
ар
кой плечевой кости и суставной капсулой. ется в результате атрофии надостной и подо-
Плечевой сустав поражается примерно стной мышц. Боль как основной симптом
ат
у трети пациентов с гемофилией. По данным в 86% случаев может быть успешно устранена
ів
УЗИ разрывы ротаторной манжетки / тендино- с помощью аспирации жидкости из полости

зы и менее распространенные тендиниты дву- кисты под ультразвуковым контролем [39].
УЗ
главой мышцы являются обычными компонен-

тами гемофилической артропатии [36].
Д
Синовиальный остеохондроматоз плечево-
Боль, возникающая вследствие наличия
-h
го сустава и подакромиальной поддельтовид-

кисты суставной губы, может быть значи-
ной сумки встречается редко; в литературе
тельно уменьшена при тонкоигольной
ttp
приводится ультразвуковая картина единич-

аспирации жидкости под ультразвуковым
ных наблюдений [37] (см. рис. 4.8). наведением с 86% вероятностью успеш-
s:/
ного результата.
КИСТЫ СУСТАВНОЙ ГУБЫ
/e
В суставной губе могут образовываться деге-

xim
неративные кисты, аналогичные кистам мени-

ска, которые иногда встречаются в коленном РАЗРЫВЫ МЫШЦ
суставе.
.co
При УЗИ кисты суставной губы определя- Вероятно, что описаны изолированные разры-
ются в виде анэхогенных кистозных структур вы всех мышц данной области [40]; однако на-
m
от 3 до 30 мм диаметром, расположенных иболее часто подвергается разрыву, особен-

.u
в различных местах: но при физической нагрузке или спортивной

• между дельтовидной мышцей и сухожи- травме, большая грудная мышца. Это проис-
a/
лием подлопаточной мышцы; ходит из-за наличия трех точек прикрепления:
УЗИ костно-мышечной системы 1 05

ключичной, грудинной и реберной, которые не. Повреждение ротаторной манжетки на-
вместе формируют многоперистое, широкое блюдается в 80% случаев у 80-летних пациен-
мышечное основание. Мышца конусообразно тов, большинство из которых имеют более или
суживается к месту прикрепления по краю менее выраженную клиническую симптомати-
межбугорковой борозы плеча, формируя ку; присутствие этой патологии, однако,
УЗ
с медиальной стороны переднюю стенку под- не исключает альтернативного диагноза.

мышечной ямки. Появление бугристости в об-
Д
ласти мышцы с истончением на уровне плече-

ОСЛОЖНЕНИЯ
ап
вого сустава может свидетельствовать о боль-

шой вероятности разрыва на уровне медиаль- ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ар
ной границы подмышечной ямки. Разрывы

мышцы относятся к спортивным травмам, на- Металлоконструкции обычно дают различные
ат
пример встречаются у тяжелоатлетов при от- задние реверберации, сплошную акустичес-

и
жимании от пола или у игрока регби, который кую тень, тем не менее поверхность металли-
пострадал от силового захвата плеча с его ческого импланта и прилежащие поверхност-
та
сгибанием и отведением. Эхографическая ные мягкотканные структуры обычно хорошо

картина разрывов аналогична таковой разры- определяются с помощью ультразвука
да
ва любой скелетной мышцы. Важно точно опи- (рис. 4.20).

сать место и глубину разрыва в процентном Интрамедуллярные винты, использующие-
тч
отношении к общей площади сечения мышцы ся для фиксации костных отломков, обычно
ик
(процент разрыва); эти вопросы достаточно крепятся проксимально или выше большого
легко решаются с помощью ультразвука. бугорка плечевой кости. Если винт выходит на
и
В многоперистых мышцах процент разрыва костную поверхность и задевает ротаторную

до
важнее протяженности; так, например, раз- манжетку, то рано или поздно развиваются
рыв большой грудной мышцы длиной 4 см дегенеративные изменения сухожилий рота-
считается клинически незначимым в плане торной манжетки. Из-за особенностей ана-
ап
прогноза при локализации в месте прикрепле- томии плечевого сустава часто имеют место
послеоперационные инфекционные осложне-
ар
ния к грудине, в то же время такой же разрыв

считается серьезным повреждением при его ния в суставе и подакромиальной поддельто-
ат
локализации в области прикрепления к плече- видной сумке.

вой кости. Проведенные ультразвуковые и клинические
ів
корреляции у пациентов с артропластикой про-

демонстрировали, что у пациентов с хорошим
УЗ
результатом эндопротезирования при УЗИ не
УЗИ может легко установить точную лока-
Д
определяется или определяется минимальное

лизацию и размер разрыва (процент пло- количество патологических изменений, у паци-
-h
щади разрыва к площади сечения мышцы)

ентов с умеренно выраженной или выраженной
большой грудной мышцы.
клинической картиной осложнений объем вы-
ttp
явленной патологии существенно выше [41].

s:/
ОПУХОЛИ ПЛЕЧА АМИЛОИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

/e
Эхографическая картина доброкачественных УЗИ в реальном времени с высоким уровнем

и злокачественных, первичных или вторичных, разрешения является относительно чувстви-
xim
костных или мягкотканных опухолей плеча не тельным (72%) и высокоспецифичным мето-

отличается от таковой аналогичных опухолей дом неинвазивного выявления р-2т амилои-
.co
всей костно-мышечной системы. Врач УЗИ не доза у пациентов с хроническим гемодиали-

дожен забывать, однако, что опухолевый про- зом [42].
m
цесс может сочетаться и должен быть диффе- Эхографически у пациентов с хроническим

ренцирован с другими заболеваниями плеча, гемодиализом и предполагаемым клинически
.u
например с разрывами ротаторной манжетки, амилоидозом выявляются следующие изме-

a/
особенно при атипичной клинической карти- нения:

Рис. 4.20. Дефект ротаторной манжетки у пациента с
предшествующей артропластикой. (а) Косой коронарный
срез, визуализируются характерная поверхность эн-
допротеза и реверберационные артефакты от него. По-
УЗ
верх протеза нормальное сухожилие надостной мышцы

не визуализируется, (б) Соответствующая рентгенограм-
Д
ма, демонстрирующая миграцию эндопротеза книзу,

сопровождающуюся протяженным полным разрывом ро-
ап
таторной манжетки.
• толщина ротаторной манжетки у пациен

ар
тов с амилоидозом в среднем достоверно вы

ше, чем у здоровых лиц (р < 0,0001);
ат
• синовиальная оболочка сухожилия длин

и
ной головки двуглавой мышцы плеча обычно

утолщена;
та
• утолщена подакромиальная поддельто-

видная сумка;
да
• выявляются интра- и периартикулярные

тч
узлы [43]. Увеличивается толщина капсулы су

става, определяются пролиферативные изме
ик
нения синовиальной оболочки [44].

У пациентов с амилоидозом на фоне хрони-
и
ческого гемодиализа представляют интерес

до
амилоидные включения в сухожилие подлопа-

точной мышцы, которые не характерны для
механических тендинопатий. Повторные УЗИ
ап
являются эффективным средством динамиче-

ар
ского наблюдения за развитием амилоидоза

у пациентов, находящихся на хроническом ге-
ат
модиализе [45].
ів
Список литературы
УЗ
1. Naredo E, Aguado P, De Miguel E, Uson J,

Д
Mayordomo L, Gijon-Banos J, Martin-Mola E. Painful

shoulder: Comparison of physical examination and
-h
ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002;

61(2):132-6.
ttp
2. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, Lahde S, Suramo I.

Ultrasound evaluation of the acromioclavicular joint.
s:/
J Rheum 1997;24(10):1959-63. 6. Widman DS, Craig JG, van Holsbeeck MT.

3. Kock HJ, Jurgens C, Hirche H, Hanke J, Schmit- Sonographic detection, evaluation and aspiration of
/e
Neuerburg KP. Standardized ultrasound examination infected acromioclavicular joints. Skeletal Radiol
for evaluation of instability of the acromioclavicular 2001;30(7):388-92.
xim
joint. Arch Orthopaed Trauma Surg 1996;

7. van Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the
115(3-4): 136-40.
shoulder: Evaluation of the subacromial-subdeltoid
4. Sluming VA. Technical note: Measuring the coraco- bursa. Am J Roentgen 1993;160(3):561-4.
.co
clavicular distance with ultrasound—A new technique.

8. Read JW, Perko M. Shoulder ultrasound: Diagnostic
Br J Radiol 1995;68(806): 189-93.
accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear,
5. Heers G, Hedtmann A. [Ultrasound diagnosis of the
m
and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg

acromioclavicular joint]. Orthopade 2002;31(3): 1998;7(3):264-71.
.u
255-61.
a/

локтевого сустава 5
УЗ
Д
ап
Выпот в полости сустава,

Ian Beggs
ар
кисты и околосуставные
сумки
ат
«Суставные мыши»
Разрывы двуглавой
и
Разрывы трехглавой мышцы
та
плеча
ВЫПОТ В ПОЛОСТИ СУСТАВА, КИСТЫ Эпикондилиты
да
Локтевой нерв и канал

И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ СУМКИ локтевого нерва
тч
исследования у детей
ик
При рентгенографическом исследовании возможно выявление
и
5-10 мл жидкости в локтевом суставе, УЗИ более чувствитель-

до
ный метод и может определить уже всего 1-3 мл жидкости

в полости сустава.
ап
При рентгенографическом исследовании на латеральных рентгеног-

ар
раммах жидкость в количестве 5-10 мл выявляется по наличию выбу-

хания передней и задней жировых подушечек. Эхография более
ат
чувствительна, чем рентгенография, и может определить уже всего

ів
1-3 мл жидкости в полости сустава [1]. Выпот прежде всего опреде-

ляется в ямке локтевого отростка (рис. 5.1) при фиксированном лок-
УЗ
те [2]. Жидкость необходимо дифференцировать с паннусом

(рис. 5.2), который имеет умеренно повышенную эхогенность и плохо
Д
сжимается [3]. Септический артрит при «сухом» суставе может быть

-h
исключен; при выявлении жидкости можно подтвердить диагноз сеп-

тического артрита аспирацией под ультразвуковым контролем [4,5].
ttp
Синовиальные кисты и ганглии развиваются из капсулы локтево-

го сустава, обычно из ее передних отделов и распространяются
s:/
дистально [6]. Кисты могут быть многокамерными и иметь ножку.

Двуглаволучевая сумка расположена между дистальным сухожи-
/e
лием двуглавой мышцы и бугристостью лучевой кости [7]. Увеличе-

ние размеров сумки может наблюдаться в результате повторяю-
xim
щихся микротравм и приводить к сдавлению срединного, лучевого

и заднего межкостного нервов и нарушению двигательных функций
[7]. При эхографии определяется кистозная структура (рис. 5.3)
.co
в непосредственной близости от дистального сухожилия двуглавой

мышцы. Оптимально проводить исследования поперечными среза-
m
ми с супинированным предплечьем [3]. Сумка обычно имеет четкие

.u
контуры, заполнена анэхогенной жидкостью, однако могут опреде-

a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 5.1. (а) Продольный срез ямки локтевого отростка. Между жировой подушкой и костью визуализируется не-
да
большой выпот (стрелка), (б) Крупное скопление жидкости приподнимает заднюю жировую подушку (стрелка).
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 5.2. (а) Эхогенная утолщенная синовиальная

оболочка легко дифференцируется от анэхогенной
/e
жидкости, (б) Эхогенный паннус выполняет полость

сустава. Жидкость в синовиальной оболочке практи-
xim
чески не определяется.
.co
m
.u
a/

ляться перегородки, утолщение стенки, со-
держимое может быть эхогенным [3,7,8]. Сум-
ка может окружать сухожилие двуглавой мыш-
цы, симулируя теносиновит, однако необходи-
УЗ
мо помнить, что сухожилие двуглавой мышцы

плеча не имеет синовиальной оболочки. Ха-
Д
рактерное место расположения между сухо-

жилием бицепса и бугристостью лучевой кости
ап
позволяет дифференцировать сумку от сино-

виальной кисты или ганглия [7].
ар
Бурсит локтевого отростка также возникает

ат
на фоне повторной травмы. Эхографически

выявляется подкожно расположенная кистоз-
и
ная структура поверхностно от локтевого

та
отростка (рис. 5.4). Цветовое картирование

может выявлять гиперваскуляризацию по пе-
да
риферии кистозной структуры [9]. Стенка

сумки может быть утолщенной, неровной,
тч
особенно при септических бурситах [3].

ик
Рис. 5.3. (а) Продольный срез дистального сухожи- «СУСТАВНЫЕ МЫШИ»

и
лия двуглавой мышцы плеча (стрелка). Сухожилие

Локтевой сустав находится на втором месте по
до
приподнято утолщенной локтевой сумкой, (б) Попе-

речный срез крупной локтевой сумки, расположенной частоте встречаемости «суставных мышей»
глубже сухожилия двуглавой мышцы плеча (стрелка). [10]. Клиническая симптоматика представлена
ап
(Обе эхограммы любезно предоставлены доктором болевыми ощущениями, ограничениями и бло-

Simon Ostlere.)
ком движений в суставе. Удаление «суставных
ар
мышей» приводит к восстановлению функции

и предупреждает развитие остеоартроза.
ат
Большинство «суставных мышей» имеет ма-

ів
ленькие размеры. Часто мелкие «суставные

мыши» не визуализируются при рентгеногра-
УЗ
фии, даже в случае их кальцификации.

Д
-h
При сгибании локтевого сустава на 90° по

его латеральному краю определяется «мяг-
ttp
кая точка» между головкой лучевой кости,

головкой мыщелка плечевой кости и про-
s:/
ксимальным отделом локтевой кости,

достаточно удаленная от локтевого нерва.
/e
Рис. 5.4. Продольный срез инфицированного бурси- Введение 12-15 мл физиологического рас-
та локтевого отростка; скопление жидкости содержит твора в этом месте безопасно, что учитыва-
xim
эхогенную взвесь. ется при проведении эхографической арт-

рографии для выявления мелких «сустав-
ных мышей». Чувствительность диагности-
.co
ки при этом повышается; можно более

точно локализовать инородные тела, най-
m
денные при рентгенографии, определить,

.u
имеет ли место интра- или экстракапсуляр-

ное их расположение.
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 5.5. Продольный (а) и поперечный (б) срезы ямки локтевого отростка, на которых визуализируется большая
«суставная мышь» (отмечена крестиками).
ар
ат
Методика проведения пункции

• В асептических условиях,
ів
под местной анестезией,

иглой калибром 19 G
УЗ
• На уровне проксимального
лучелоктевого сустава
Д
• В локтевой сустав вводится

12-15 мл физиологического
раствора
-h
• Используемые датчики имеют

частоту 7,5 и 13,5 МГц
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис. 5.6. Инъекции в локтевой сустав производятся в пальпируемую «мягкую точку» по латеральному краю согну-
.u
того локтя. Введение физиологического раствора прекращается при появлении у пациента неприятных ощуще-
ний. (Перепечатано с разрешения J.H. Miller, I. Beggs. Detection of intraarticular bodies of the elbow with saline
a/
arthrosonography. Clin Radiol 2000; 56: 231-4.)

При наличии жидкости в полости сустава ви- диальному краю бугристости лучевой кости.
зуализируются гиперэхогенные включения, ок- От мышечно-сухожильного перехода начина-
руженные жидкостью [11,12] (рис. 5.5), однако ется апоневроз двуглавой мышцы плеча, кото-
во многих случаях жидкости в суставе нет [13]. рый расположен кпереди от плечевой артерии
Инъекция 12-15 мл физиологического раствора и срединного нерва и срастается с медиаль-
УЗ
в полость сустава позволяет визуализировать ной фасцией предплечья [3]. Сухожилие дву-
«суставные мыши», которые не видны при «су- главой мышцы визуализировать сложно из-за
Д
хом» суставе, при этом чувствительность диаг- эффекта анизотропии, так как сухожилие, из-
ап
ностики в неоднозначных случаях повышается. гибаясь в латеральную сторону, уходит глубо-

Можно более точно локализовать инородные те- ко, к месту прикрепления к бугристости луче-
ар
ла, найденные при рентгенографии, опреде- вой кости [3, 9].

лить, имеет ли место интра- или экстракапсу- Разрыв дистального сухожилия двуглавой
ат
лярное их расположение [13]. Инъекция мышцы встречается редко и обычно связан

и
(рис. 5.6) производится при согнутом на 90° с подъемом большой тяжести. Полный разрыв
и пронированном локте. В этом положении по сопровождается характерным ощущением
та
латеральному краю локтевого сустава имеется разрыва, болью, пальпируемым дефектом

«мягкая точка» между головкой лучевой кости, и обычно не создает диагностических про-
да
головкой мыщелка плечевой кости и прокси- блем. Однако при сохранности апоневроза
мальным отделом локтевой кости, удаленная от и отсутствии характерной ретракции либо при
тч
локтевого нерва. После инъекции местного ане- наличии отека, который усложняет клиничес-
ик
стетика в поверхностные и подкожные ткани кую диагностику, необходимо проведение до-

можно легко осуществлять движения иглой полнительных исследований. Раннее хирурги-
и
в этой точке перпендикулярно поверхности ко- ческое вмешательство увеличивает шансы

до
жи. Интраартикулярное расположение кончика клинического выздоровления.

иглы подтверждается беспрепятственным Для проведения УЗИ необходимо слегка
введением жидкости в полость сустава. Растя- согнуть локоть и максимально супинировать
ап
жение капсулы сустава неприятно, поэтому вво- предплечье. Продольное сканирование до-
ар
дить можно не более 15 мл жидкости с добавле- полняется легким нижнелатеральным накло-

нием небольшого количества анестетика [13]. ном датчика, поперечное сканирование долж-
ат
Этот доступ может быть использован как для ас- но проводиться перпендикулярно длинной
пирации внутрисуставной жидкости с диагнос- оси предплечья с характерным покачиванием
ів
тической целью, так и для инъекции стероидов. датчика от медиального края к латеральному
Ультразвуковой протокол должен обяза- в межкостном пространстве [16]. Полный
УЗ
тельно включать исследование венечной ямки разрыв сухожилия создает дефект с сокраще-
Д
и ямки локтевого отростка, отделов, располо- нием мышечной массы (рис. 5.7). Дефект за-
женных глубже боковых связок, пространства полняется жидкостью или кровью (рис. 5.8),
-h
вокруг головки и кольцевой связки лучевой при этом может визулизироваться край со-
кости - всех возможных мест расположения кратившегося при разрыве сухожилия
ttp
«суставных мышей». (рис. 5.9) [3, 16]. Степень ретракции более

МРТ и КТ являются альтернативными мето- выражена при разрывах апоневроза [3, 16].
s:/
дами выявления «суставных мышей». Точность Для выявления полных разрывов наиболее
диагностики с помощью этих методов так же, удобны продольные сканы [16]. Частичный
/e
как и при УЗИ, увеличивается при наличии разрыв дает утолщение, неровность, повы-
жидкости или контрастного вещества в полос- шение эхогенности сухожилия, которое мо-
xim
ти сустава [14, 15]. жет быть прослежено до бугристости лучевой

кости [16]. Изменения эхоструктуры и толщи-
.co
ны сухожилия лучше выявляются при попе-

РАЗРЫВЫ ДВУГЛАВОЙ речном сканировании, неровность контура -
m
МЫШЦЫ ПЛЕЧА при продольном. Может оказаться сложным

дифференцировать частичный разрыв и тен-
.u
Дистальное сухожилие двуглавой мышцы пле- диноз, который также может давать утолще-
a/
ча имеет 7 см в длину, прикрепляется по ме- ние, однако при неровности, «присбореннос-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 5.7. Продольный (а) и поперечный (б) срезы

тч
локтевой ямки, визуализируется жидкость (стрелка) в месте разрыва сухожилия двуглавой мышцы.
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 5.8. Продольный срез, демонстрирующий об- Рис. 5.9. Продольный срез, визуализируется конец
xim
ширную с гиперэхогенными сгустками гематому в ме- сократившегося при разрыве сухожилия (стрелка).
сте разрыва сухожилия бицепса.
.co
m
.u
a/
I6 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 5.10. Продольный (а) и поперечный (б) срезы через сухожилие двуглавой мышцы с частичным разрывом
в результате травмы при переразгибании, имевшей место за три дня до исследования. Поврежденный сегмент
та
сухожилия выглядит гипоэхогенным и утолщенным (стрелки).

да
ти» контура сухожилия подразумевают час- сократившееся сухожилие, окруженное жид-

тч
тичный разрыв [16]. костью [20]. Из-за близости расположения су-

хожилия и локтевого канала разрыв сухожи-
ик
лия трицепса может сопровождаться острой

и
компрессией локтевого нерва [21]. Частичный

Продольное сканирование сухожилия дву- разрыв может давать небольшие жидкостные
до
главой мышцы плеча необходимо допол- дефекты или гипоэхогенные участки (рис. 5.10)
нять легким нижнелатеральным наклоном
в толще сухожилия [9].
датчика, поперечное сканирование долж-
ап
но проводиться перпендикулярно длинной

оси предплечья с характерным покачива-
ар
нием датчика от медиального края к лате-

ЭПИКОНДИЛИТЫ
ральному в межкостном пространстве. Сухожилие общего разгибателя начинается от
ат
переднелатеральной поверхности латераль-

ів
ного надмыщелка плечевой кости и имеет

форму клюва. Отдельные компоненты сухожи-
УЗ
Диагноз разрыва дистального сухожилия лия обычно не идентифицируются, однако на-

бицепса может быть очевиден при УЗИ. Тем не до помнить, что волокна короткого лучевого
Д
менее сухожилие часто плохо визуализирует- разгибателя запястья расположены наиболее

ся из-за эффекта анизотропии. Несмотря на
-h
глубоко, а волокна сухожилия разгибателя

приводимые данные о чувствительности УЗИ пальцев - наиболее поверхностно. Сухожилия
ttp
в выявлении разрывов сухожилия двуглавой разгибателя мизинца и локтевого разгибателя

мышцы [16, 17], при наличии малейших со- запястья занимают лишь небольшую часть
мнений необходимо проведение МРТ, которая в объеме общего сухожилия [22].
s:/
в данном случае является наиболее информа- Предполагается, что латеральный эпикон-

тивным методом диагностики [3, 18, 19].
/e
дилит, или «локоть теннисиста», развивается

в результате повторной микротравмы во вре-
xim
мя супинации предплечья и тыльного сгиба-

РАЗРЫВЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ния кисти [22], что приводит к повреждению
Сухожилие трехглавой мышцы плеча образу- коллагеновых волокон с последующим ткане-
.co
ется из волокон одноименной мышцы и при- вым некрозом и фиброзом [23]. Происходят
крепляется к локтевому отростку. Разрыв циклическое повреждение и репарация без
m
сухожилия обычно происходит при падении на воспаления [24,25].

вытянутую руку. Он может сопровождаться от-
.u
Предрасполагающими факторами являют-

рывом костного фрагмента. При эхографии ся игра в теннис, спортивные занятия, связан-
a/
определяется «присборенное», ненатянутое, ные с бросками, и профессиональная травма.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 5.11. Продольный срез через надмыщелок, на котором визуализируется место проксимального прикрепле-
ния сухожилия общего сгибателя запястья с (а) гиперостозом вокруг (стрелка) и (б) кальцификацией (стрелка)
да
в толще сухожилия. (Обе эхограммы любезно предоставлены доктором Simon Ostlere.)

тч
Пациентов беспокоит боль в локте с латераль- встречаются при частичных или полных разры-
ной стороны после соответствующей физиче- вах сухожилия [5, 22]. Также определяются отек
ик
ской нагрузки. Диагноз обычно не вызывает сухожилия, утолщение перитендинозных тка-

и
сомнений и в большинстве случаев патологи- ней, очаги кальцификации (рис. 5.11, б) в толще
ческий процесс поддается консервативному сухожилия, растяжение сумки возле сухожилия,
до
лечению. Как правило, это ограничение физи- гиперостоз надмыщелка [22, 26]. Хотя при цве-
ческой активности, физиотерапевтическое товом или энергетическом картировании пато-
ап
лечение, инъекции противоспалительных логия не выявляется, тем не менее может отме-

и стероидных препаратов. Применение мето- чаться неоваскуляризация (рис. 5.12). Лучевая
ар
дов визуализации оправдано только в случаях боковая связка, расположенная сразу под сухо-
отсутствия эффекта терапии. жилием общего разгибателя пальцев, визуали-
ат
зируется как тонкий гипоэхогенныйтяж. При тя-

ів
желых латеральных эпикондилитах эта связка,

Ключевые моменты как правило, утолщена или частично либо пол-
УЗ
Диагноз эпикондилита обычно не вызыва- ностью разорвана [22, 27].

ет сомнений и в большинстве случаев Сухожилие общего разгибателя пальцев рас-
Д
патологический процесс поддается кон- положено по медиальному краю локтевого сус-

сервативному лечению, которое включает
-h
ограничение физической активности, тава и начинается от медиального надмыщелка.

физиотерапевтическое лечение, инъекции Эта связка короче и толще, чем сухожилие об-
ttp
противоспалительных и стероидных пре- щего сгибателя пальцев. Медиальный эпикон-

паратов. Применение методов визуализа- дилит, или «локоть гольфиста», также является
s:/
ции оправдано только в случаях отсутст- результатом повторяющейся микротравмы.

вия эффекта терапии. Эхографические изменения фактически иден-
/e
тичны изменениям, описанным при латераль-

ном эпикондилите [28]. Исследования сравни-
xim
При УЗИ выявляется патология глубоких во- тельной эффективности УЗИ и МРТ в диагнос-
локон сухожилия и только в некоторых случаях - тике эпикондилитов не проводились. Тем не ме-
поражение поверхностных и задних волокон. нее исследования, в которых сравниваются
.co
Локальные гипоэхогенные участки в нормаль- данные УЗИ и МРТ с интраоперационными из-

ном сухожилии могут представлять зоны деге- менениями, позволяют предположить пример-
m
нерации [22]. Диффузное снижение эхогеннос- но одинаковую диагностическую точность этих

ти (рис. 5.11, а) с изменениями нормальной во-
.u
методов [22, 27].

локнистой эхоструктуры обусловлено диффуз- Локтевая боковая связка более развита,
a/
ной тендинопатией [22]. Анэхогенные дефекты чем лучевая, и выглядит также в виде слабо-

эхогенного тяжа. Она может повреждаться
в результате повторяющейся вальгусной на-
грузки или вывиха. Дегенерация или разрывы
локтевой боковой связки могут происходить
УЗ
без повреждения лежащего сверху сухожилия

общего сгибателя [3]. При УЗИ определяются
Д
утолщение и кальцификация поврежденной

связки. Рентгенография с нагрузкой выявляет
ап
разрыв локтевой боковой связки при наличии

увеличения суставной щели с медиальной Рис. 5.12. Цветовое картирование выявляет гиперва-
ар
стороны более чем на 0,5 мм [29]. Динамиче- скуляризацию в месте проксимального прикрепления
сухожилия общего сгибателя запястья. (Эхограмма
ат
ское УЗИ воспроизводит данный признак [30], любезно предоставлена доктором Simon Ostlere.)
и в этом состоит единственное преимущество
и
УЗИ перед МРТ, которая является признанным

та
эффективным методом выявления поврежде-

ний локтевой боковой связки.
да
ЛОКТЕВОЙ НЕРВ И КАНАЛ

тч
ЛОКТЕВОГО НЕРВА
ик
и
Локтевой нерв и локтевой канал находятся на

задней поверхности локтевого сустава. Гра-
до
ницами локтевого канала являются локтевой

отросток, медиальный надмыщелок плеча,
ап
сверху - фиброзный тяж или удерживатель су-

хожилий и фасция Osborn [31]. Для исследо-
ар
вания локтевого канала более всего подходит

маленький датчик с короткой плоской «ногой»;
ат
крупные датчики необходимо дополнительно

ів
фиксировать [3]. Поражение локтевого нерва

сопровождается болью с медиальной стороны
Рис. 5.13. Продольный срез гипоэхогенного, с при-
УЗ
локтя и сенсорными и двигательными наруше- знаками отека локтевого нерва.

ниями в IV и V пальцах.
Д
В норме локтевой нерв визуализируется на

-h
поперечных срезах в виде овальной неодно-

родной структуры; на данном уровне он выгля- и считается нормой [32], что подтверждается
ttp
дит менее эхогенным, чем в других местах, клиническими данными [33]. Повторяющееся
из-за эффекта анизотропии, возникающего трение и микротравматизация при медиаль-
ном смещении нерва могут приводить к не-
s:/
в результате огибания локтевой кости [3].

вритам и функциональным расстройствам.
/e
При УЗИ при сгибании в локтевом суставе так-

Ключевые моменты же может быть выявлена дислокация меди-
xim
Поперечное сканирование локтевого сус- ального брюшка трехглавой мышцы и локтево-

тава во время сгибания выявляет меди- го нерва через медиальный надмыщелок [34].
альное смещение локтевого нерва в 20% Появление клинической симптоматики
.co
случаев при нормальном суставе, что под-

связано с развитием отека нерва (рис. 5.13)
тверждается клиническими данными.
[34,35].
m
При УЗИ также можно выявить сдавление

.u
Поперечное сканирование локтевого суста- локтевого нерва в локтевом канале, например

ва во время сгибания выявляет медиальное утолщенным удерживателем сухожилий, ганг-
a/
смещение локтевого нерва в 20% случаев лиями, аномальной локтевой мышцей, костны-

I
ми остеофитами. Нерв истончен в месте сдав- трактовка изменений может оказаться за-
ления и утолщен за счет отека в более прокси- труднительной. При УЗИ легко диагностиро-
УЗ
мальном отделе. Нормальная стволовая струк- вать нарушение целостности в области про-
тура нерва не прослеживается [36,37]. ксимального диафиза.
Д
ап
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ Список литературы

ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ 1. De Maeseneer M, Jacobson JA, Jaovisidha S, Lenchik
ар
L, Ryu KN,Trudell DR, ResnickD. Elbow effusions: dis

tribution of joint fluid with flexion and extension and
ат
Ультразвуковые методы исследования у де-

imaging implications. Invest Radiol 1998;33:117-25.
тей эффективно выявляют кортикальные пе-
и
2. Miles KA, Lamont AC. Ultrasonic demonstration of the

реломы, гемартроз, костные смещения, эпи-
elbow fat pads. Clin Radiol 1989;40:602-4.
та
физиолиз [38-41]. Распространение костных 3. Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F, Pugliese F.

переломов латерального мыщелка плеча на Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol
да
внутрисуставной хрящ означает появление 2001;30:605-14.

нестабильности сустава [42]. При сильном 4. Lim-Dunham JE, Ben-Ami ТЕ, Yousefzadeh DK. Septic
тч
растяжении в локтевом суставе головка луче- arthritis of the elbow in children: the role of sonog-
вой кости соскальзывает ниже кольцевой raphy. Pediatr Radiol 1995;25:556-9.
ик
связки лучевой кости, что при УЗИ определя- 5. Jacobson JA, van Holsbeeck MT. Musculoskeletal
ется увеличением расстояния между голо- ultrasonography. Orthop Clin North Am 1998;29:
и
135-67.
вкой лучевой кости и головкой мыщелка пле-
до
6. Steiner E, Steinbach LS, Scharkowski R Tirman PFJ,

чевой кости [43].
Genant HK. Ganglia and cysts around joints. Radiol
Clin North Am 1996;34:395-425.
ап
Практические рекомендации 7. Liessi G, Cesari S, Spaliviero B, Dell'Antonio C, Awenti

P. The US, CT and MRI findings of cubital bursitis: a
При сильном растяжении в локтевом сус-
ар
report of five cases. Skeletal Radiol 1996;25:471-5.

таве головка лучевой кости соскальзыва-
8. Spence LD, Adams J, Gibbons D, Mason MD, Eustace
ат
ет ниже кольцевой связки лучевой кости, S. Rice body formation in bicipito-radial bursitis: ultra
что при УЗИ определяется увеличением sound, CT and MRI findings. Skeletal Radiol
ів
расстояния между головкой лучевой кости 1998;27:30-2.

и головкой мыщелка плечевой кости.
УЗ
9. Lin J, Jacobson JA, Fessell DP, Weadock WJ, Hayes

CW. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonog-
Д
raphy: Part 2, upper extremity. Am J Roentgen

2000;175:1071-9.
-h
10. Morrey BF. Loose bodies. In: Morrey BF, editor. The
Ранний рассекающий остеохондрит приво- elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia: WB
дит к уплощению кортикального слоя кости.
ttp
Saunders; 1993:860-71.
Могут визуализироваться края костного 11. Frankel DA, Bargiela A, Bouffard JA, Craig JG, Shirazi
фрагмента. Расположенный сверху хрящевой KK, van Holsbeeck MT. Synovial joints: evaluation of
s:/
слой остается интактным [44]. Отрыв неосси- intraarticular bodies with US. Radiology
фицированного медиального надмыщелка 1998:206:41-4.
/e
бывает сложно дифференцировать у совсем 12. Bianchi S, Martinoli С Detection of loose bodies in
joints. Rad Clin N Am 1999: 37:679-90.
xim
маленьких детей. В этих случаях ультразвуко-

13. Miller JH, Beggsl. Detection of intraarticular bodies of
вые методы исследования позволяют поста-
the elbow with saline arthrosonography. Clin Radiol
вить диагноз [45]. Выраженность поврежде- 2000:56:231-4.
.co
ния и любое смещение можно определить 14. Quinn SF, Haberman JJ, Fitzgerald SW, Traughber PD,
с помощью УЗИ. У детей старшей возрастной Belkin Rl, Murray WT. Evaluation of loose bodies in the
m
группы латентные переломы шейки лучевой elbow with MR imaging. J Magn Reson Imag
кости могут представлять диагностическую
.u
1994;4:169-72.
проблему. Хотя переломы данного вида 15. Brossmann J, Preidler K-W, Daenen B, Pedowitz RA,
a/
встречаются редко по сравнению с перело- Andresen R, Clopton R Trudell D, Pathria M, Resnick

мами надмыщелков, при обычной рентгено- D. Imaging of osseous and cartilaginous bodies in the
knee: Comparison of MR imaging and MR arthrog-
графии на фоне незавершенного остеогенеза

руки и кисти
УЗ
Д
ап
Ревматоидный артрит и
Stefano Bianchi, Carlo Martinoli,
ар
другие воспалительные
Michel Cohen, Nathalie Boutry заболевания
• Синовиты
ат
• Костные эрозии
• Повреждение суставного
и
хряща
• Теносиновиты и разрывы
та
сухожилий
• Ревматоидные узелки
• Дифференциальный диагноз
да
Современный прогресс в развитии ультразвуковой техники

Травматические
и прежде всего появление высокочастотных датчиков высокого повреждения
тч
разрешения с одновременным уменьшением их размера позволя- • Переломы костей

ет проводить достаточно точные динамические исследования за- • Повреждения капсулы и
ик
связок
пястья и кисти. Целью написания данной главы стало создание уль- • Повреждения сухожилий
тразвуковой семиотики наиболее распространенных заболеваний
и
• Разрывы удерживателя
сухожилий
запястья и кисти. Мы приводим описание ультразвуковой картины
до
• Другие повреждения
при ревматоидном артрите и других воспалительных заболевани- Туннельная невралгия
ях, травматических повреждениях, компрессионных нейропатиях • Синдром карпального канала
ап
и растяжениях связочного аппарата. • Синдром канала Guyon

Опухоли и псевдоопухоли
ар
• Общие положения,
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ДРУГИЕ технология исследования и
протокол ультразвукового
ат
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ исследования

• Ганглии
ів
• Гигантоклеточные опухоли
Ревматоидный артрит (РА) характеризуется хроническим синови- сухожильного влагалища
УЗ
том с последующим развитием костных и хрящевых повреждений. •Липомы

• Псевдоаневризмы
Диагноз РА основывается на данных клинико-лабораторного
Д
• Опухоли из нервных стволов

и рентгенологического обследований. Не так давно рентгеногра- • Опухоли гломуса
фия была единственным методом диагностики и мониторинга при
-h
Дифференциальный диагноз
данном заболевании. К сожалению, первые рентгенологические из-
ttp
менения, например костные эрозии, появляются уже на стадии ма-

нифестных клинических проявлений: от 6 до 24 мес от момента по-
явления первых клинических симптомов. Кроме того, традиционная
s:/
рентгенография практические не дает информации о наличии вос-

паления синовиальной оболочки. Недавно в медицинскую практику
/e
были введены мощные и дорогостоящие болезньмодифицирующие

xim
антиревматические препараты (DMARDs), замедляющие прогрес-

сирование разрушения сустава и функциональной дисфункции.
В связи с этим на сегодняшний момент крайне важно выявлять РА
.co
на самой ранней стадии, выделяя группу пациентов с агрессивным

течением, и четко отслеживать эффективность терапии.
m
МРТ запястья и кисти является методом выбора для выявления

.u
синовитов и костных эрозий у пациентов с начальными проявлени-

a/

Синовиты
Синовит является наиболее ранним прояв-
лением РА. При синовите происходят про-
лиферация синовиальной оболочки и образо-
УЗ
вание паннуса с синовиальной гиперемией

в активной стадии заболевания.
Д
Ультразвуковыми находками являются:

расширение полости сустава и утолщение
ап
синовиальной оболочки с или без сопутствую-

ар
щего выпота в полость сустава в результате

Рис. 6.1. Тыльный продольный эхографический срез пролиферативных изменений в синовиальной
пястно-фалангового сустава на ранней стадии разви-
ат
тия ревматоидного артрита. Обратите внимание на оболочке. УЗИ позволяет не только опреде-
интраартикулярный паннус в виде однородной гипо- лить, но и дифференцировать выпот в суставе
и
эхогенной структуры, расширяющей полость сустава от синовиальной пролиферации. Выпот в сус-

(стрелки). Хрящ головок пястных костей выглядит не-
та
измененным, без признаков истончения или костных таве обычно анэхогенен: при надавливании
эрозий. М - головка пястной кости, MR - пястный си- датчиком жидкость перемещается. Гипертро-
да
новиальный заворот. фированная синовиальная оболочка, напро-

тив, гипоэхогенна по отношению к окружаю-
тч
щим тканям и не деформируется при надавли-

вании датчиком (рис. 6.1). При исследовании
ик
пястно-фаланговых суставов тыльный или ла-

и
донный синовиальный заворот увеличен, про-

ксимальные его отделы кажутся выбухающи-
до
ми. Реже синовит выявляется в тыльных или

ладонных заворотах межфаланговых суставов
ап
(рис. 6.2). Backhaus и соавт. [3] приводят дан-

ные о более высокой чувствительности УЗИ
ар
(53%) по сравнению с МРТ (41%) в выявлении

Рис. 6.2. Дорсальный продольный срез пястно-фа- синовитов на ранних стадиях РА. Однако не-
ат
лангового сустава у пациента с ранним ревматоидным

артритом. Выявляется растяжение пястно- фаланго- обходимо отметить, что авторы использовали
ів
вого и фалангеального синовиальных заворотов за датчик с частотой 7,5 МГц.

счет синовиальной пролиферации. Стрелками указан
УЗ
хрящ головки пястной кости в виде тонкого гипоэхо- Гиперваскуляризация

генного слоя. Р - основание фаланги, М - головка пя-
стной кости, PR - синовиальный фалангеальный заво- синовиальной оболочки
Д
рот, MR - пястный синовиальный заворот. Для дифференциального диагноза гипер-

-h
васкулярного или фиброзированнного панну-

са успешно используется допплерография.
ttp
ями РА [1, 2], однако, несмотря на достовер- При активных синовитах при цветовом или
ность, МРТ является дорогостоящим методом энергетическом картировании в паннусе от-
в и з уа л и з а ц и и . У З И б о л е е р а с п р о с т р а н е н о
s:/
четливо регистрируется усиленный кровоток

и гораздо дешевле. Кроме того, относительно (рис. 6.3). Для повышения чувствительности
недавнее появление высокочастотных датчи-
/e
метода при исследовании паннуса необхо-

ков от 10 до 15 МГц значительно повысило ка- димо следовать определенной технологии:
xim
чество визуализации поверхностных структур, установление необходимой частоты повторе-

например дистальных мелких суставов. В на- ния импульса (PRF), специальных параметров
стоящее время ультразвук выявляет ранние чувствительности цветового потока и пара-
.co
воспалительные изменения, такие как сино- метров оптимизации потока. Обычно порог
вит, костные эрозии и дефекты хрящевой тка- чувствительности цветового потока устанав-
m
ни. С помощью УЗИ можно диагностировать ливается сразу при исчезновении шумовых
.u
еще целый ряд патологических состояний, на- артефактов от кортикальной поверхности

пример теносиновиты, разрывы с ухожилий, кости. Все параметры исследования оптими-
a/
ревматоидные узелки. зируются для выявления возможно низких
I 24 УЗИ костно-мышечной системы

скоростей потока. Синовиальная гиперваску-
ляризация может быть выявлена как при цве-
товом, так и при энергетическом картиро-
вании; последнее более чувствительно к низ-
УЗ
коскоростным потокам, однако более чувст-

вительно и к шумам, возникающим при
Д
движении. При спектральной допплерогра-

фии артериальная перфузия паннуса сопро-
ап
вождается устойчивым диастолическим пото-

ком. Однако в большинстве исследований
ар
приводится только качественный анализ

ат
гиперваскуляризации, что может приводить

к значительным межиндивидуальным разли- Рис. 6.3. Продольный эхографический срез тыла кис-
и
чиям при интерпретации. В недалеком буду- ти с энергетическим картированием у пациента с ран-

ней стадией ревматоидного артрита. Определяются
та
щем развитие программного обеспечения, признаки синовита. Обратите внимание на наличие

вероятно, позволит проводить количествен- анэхогенной жидкости в синовиальной оболочке и ги-
да
ную оценку синовиальной перфузии, что зна- поэхогенный паннус по периферии, в котором при
энергетическом картировании определяется гиперва-
чительно уменьшит влияние субъективного скуляризация. L- полулунная кость.
тч
фактора на результаты УЗИ.

Schmidt и соавт. [4] и Walther и соавт. [5]
ик
проводили ретроспективное сравнение дан-

и
ных цветового и энергетического картирова- зации паннуса в суставах пальцев у пациентов

ния с патоморфологическими изменениями с активным и неактивным РА. Также была
до
синовиальной оболочки у пациентов с остео- выявлена корреляция показателей СОЭ и сте-

артрозом и РА коленного сустава. Допплеро- пени выраженности васкуляризации синови-
ап
графия оказалась эффективным методом, альной оболочки. Однако в исследовании

позволяющим дифференцировать неде- Szkudlarek и соавт. [7] данные энергетическо-
ар
структивную, невоспалительную синовиаль- го картирования не имели корреляций с кли-

ную пролиферацию при остеоартрозе и дест- ническими признаками отека и болезненности
ат
руктивную воспалительную синовиальную в суставах.

ів
пролиферацию при РА. Кроме того, была Эхоконтрастные препараты на основе мик-
выявлена высокая степень корреляции вы- ропузырьков могут в значительной степени
УЗ
раженности синовиальной перфузии при улучшить диагностику в плане определения

допплерографии и степени васкуляризации степени активности РА [10]. Klauser и соавт.
Д
синовиальной оболочки при гистологическом [10] установили, что цветовое картирование

-h
исследовании. с применением эхоконтрастных препаратов

Steuer и соавт. [6] и Szkudlarek и соавт. [7] может в значительной степени повысить вы-
ttp
использовалаи в качестве «золотого стандар- являемость интраартикулярной васкуляриза-

та» МРТ с контрастированием. Авторы доказа- ции. Тем не менее точное значение эхоконтра-
s:/
ли эффективность цветового / энергетическо- стных препаратов в диагностике РА пока не

го картирования в определении степени ак- изучено.
/e
тивности воспалительного процесса в пястно- Допплерографические исследования пока-

фаланговых суставах у пациентов с РА. зывают обнадеживающие результаты при
xim
В исследовании Szkudlarek и соавт. [7] энерге- оценке эффективности терапии РА [11].

тическое картирование имело чувствитель- На фоне лечения стероидными препаратами
ность 88,8% и специфичность 97,9%. или биологическими агентами, содержащими
.co
Некоторые авторы [7-10] исследовали кор- антитела к фактору некроза опухоли , проис-
реляции между допплерографическими и кли- ходит значительное снижение васкуляриза-
m
ническими данными (а именно: количеством ции паннуса, при этом наблюдается уменьше-
.u
болезненных, с признаками отека суставов). ние выраженности клинической симптоматики

Большинство авторов [8-10] выявили значи- и улучшение лабораторных показателей (сни-
a/
мые различия толщины и степени васкуляри- жение СОЭ, С-реактивного белка).

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 6.4. (а) Продольный срез по локтевому краю V пястно-фалангового сустава у пациента с ревматоидным ар-
тритом. Отчетливо определяется крупная «двугорбая» эрозия, заполненная паннусом (стрелки). Р - основание
и
фаланги, М - головка пястной кости, (б) Продольный срез с энергетическим картированием по лучевому краю го-
ловки II пястной кости у пациента с ревматоидным артритом. Внутри суставной щели определяется синовиальная
та
пролиферация. Обратите внимание, что гиперваскулярныи паннус выполняет и костные эрозии на головке пяст-
ной кости (стрелки).
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 6.5. (а) Тыльный продольный срез нормального II пястно-фалангового сустава. На костной поверхности оп-
ределяется псевдоэрозия (стрелка). М - головка пястной кости, (б) Соответствующий анатомический препарат,
УЗ
на котором видна выемка, в которой располагается пястный синовиальный заворот (стрелка).

Д
-h
Костные эрозии Возможные диагностические ошибки встре-

ttp
Ультразвуковые методы исследования вы- чаются при диагностике псевдоэрозий на

являют костные эрозии в суставах пальцев на тыльной поверхности головок пястных костей
ранних стадиях РА [12]. Костные эрозии в по- (за исключением I пястной кости) и по локте-
s:/
перечных и продольных срезах визуализиру- вому краю головки V пястной кости (рис. 6.5).
ются в виде дефектов кортикального слоя
/e
При проведении анатомических корреляций

с неровным контуром (рис. 6.4). Среди суста- было установлено, что данные дефекты соот-
xim
вов запястья наиболее часто поражаются сус- ветствуют костным вдавлениям пястных сино-
тавы полулунной, трехгранной и головчатой виальных заворотов. Эхографически подоб-
костей. Следующим частым местом костных ные псевдоэрозии в продольных и поперечных
.co
изменений является шиловидный отросток срезах визуализируются в виде округлых кост-

локтевой кости. В пястно-фаланговых суста- ных дефектов с ровным контуром. Данные
m
вах чаще вовлекаются головки пястных кос- псевдоэрозии никогда не выявляются по луче-
.u
тей, реже - основания проксимальных фалан- вому краю головок пястных костей или в осно-
говых костей. В основном эрозии наблюдают- вании фаланговых костей. Характерная лока-
a/
ся по лучевому краю головки II пястной кости. лизация и эхоструктура позволяют дифферен-

цировать анатомические варианты костных
вдавлений от настоящих костных эрозий.
По данным Wakefield и соавт. [13], ультра-
звуковые методы исследования имеют при-
УЗ
оритет перед рентгенографией в выявлении

костных эрозий суставов пальцев. В группе
Д
пациентов с ранним РА ультразвук диагности-

рует эрозии в 7,5 раза чаще, чем обзорная
ап
рентгенография. В целом УЗИ в 6,5 раза бо-

лее чувствительно в диагностике раннего РА,
ар
чем рентгенография. У пациентов с поздними

Рис. 6.6. Дорсальный продольный срез II пястно-фа-
ат
стадиями РА данные показатели составляют лангового сустава у пациента с ранней стадией рев-
2,7 и 3,4 соответственно. Кроме того, интра- матоидного артрита. Граница суставной хрящ-по-
и
и межиндивидуальная воспроизводимость ре- лость сустава не определяется. Контур хряща не визу-

ализируется (стрелки). Р - основание фаланги, М - го-
та
зультатов исследований была очень высокой.

ловка пястной кости.
Данные Backhaus и соавт. [3] не столь обнаде-
да
живающи. По приведенным результатам УЗИ

имело чувствительность 11% по сравнению
тч
с рентгенографией (16%) и МРТ (43%) в выяв-

лении костных эрозий при различных воспа-
ик
лительных процессах, включая РА. Для иссле-

дования суставов пальцев желательно ис-
и
пользовать датчик с маленькой сканирующей

до
поверхностью, конструкции типа «хоккейной

клюшки», так как подобная конфигурация дат-
ап
чика позволяет обследовать суставы со всех

сторон. Необходимо помнить, что применение
ар
ультразвука для исследования суставов запя-

стья ограничено. Рис. 6.7. Поперечный срез второй группы разгибате-
ат
лей кисти у пациента с теносиновитом на ранней ста-

Повреждение суставного хряща дии ревматоидного артрита. Визуализируется растя-
ів
жение (стрелки) сухожильного влагалища, в большей

УЗИ может предоставлять реальную, хотя степени связанное с синовиальной пролиферацией
УЗ
и не совсем полную информацию о целостно- и в меньшей степени - с выпотом. Т - сухожилия луче-

сти суставного хряща. В настоящее время вых разгибателей кисти.
Д
очень мало данных о возможности метода УЗИ

-h
пр и оц ен к е с ус та вн о г о х ря щ а у п ац и ен то в
с ранними стадиями РА. Применение УЗИ Потеря дифференциации хрящевого слоя,
ttp
имеет явные ограничения при исследовании исчезновение нормальной гиперэхогенной

с ус тавов запястья, напротив, гиалиновый полоски, разделяющей хрящ и полость суста-
ва, являются ранними признаками поврежде-
s:/
хрящ головок пястных костей хорошо визуали-

зируется. Хрящ можно обследовать как на ты- ния хряща (рис. 6.6).
/e
ле кисти, так и на ладонной ее поверхности.

Умеренное сгибание кисти (на 15°) помогает Теносиновиты и разрывы сухожилий
xim
визуализировать тыльные отделы хрящевых Теносиновиты, воспаление синовиальной

поверхностей. Хрящевые поверхности фаланг оболочки сухожильного влагалища, являются
пальцев не идентифицир уются при У ЗИ. частой находкой при РА с поражением кисти.
.co
По нашим данным, толщина суставного хряща Рука и кисть вовлекается в патологический

головок пястных костей составляет 0,8 мм процесс у 64-95% пациентов при РА. Наибо-
m
(разброс значений от 0,4 до 1,4 мм). лее часто поражаются сухожилия лучевого
.u
В пястно-фаланговых суставах эхографи- разгибателя запястья, разгибателя пальцев,

чески можно определить неровность поверх- локтевого разгибателя запястья и сгибателя
a/
ности суставного хряща или его истончение. пальцев (рис. 6.7).

Дифференциальный диагноз
К сожалению, ультразвуковые находки не
позволяют дифференцировать различные
виды артритов. Тем не менее дактилит, или «со-
УЗ
сискообразные» пальцы, является характер-

ным признаком серонегативной спондилоарт-
Д
ропатии, включая псориатический артрит.

При этом наблюдается диффузное утолщение
ап
пальцев. Ведущим ультразвуковым симптомом

ар
является теносиновит сгибателей, который вы-

является в 94-100% случаев [15,16]. Другими
ат
ультразвуковыми признаками являются утол-

щение сухожилий, интраартикулярный синовит
и
Рис. 6.8. Сагиттальный срез сухожилия при склеро-

зирующем теносиновите де Кервена. (Обратите вни- и синовит разгибателей. У пациентов с сероне-
та
мание на локальное гиперэхогенное утолщение сухо- гативной спондилоартропатией имеются при-

жильного влагалища.) знаки теносиновита сгибателей без теносино-
да
вита и синовита разгибателей [15]. У пациен-

При эхографическом исследовании выявля- тов с псориатическим дактилитом синовиты
тч
ется жидкость в сухожильном влагалище выявляются в 52% случаев. Другими типичны-

(экссудативный теносиновит), гипоэхогенная ми проявлениями псориатического дактилита
ик
синовиальная пролиферация (пролифера- являются поражения дистальных межфаланго-

тивный теносиновит) или оба процесса.
и
вых суставов и отек и инфильтрация подкожных

При допплерографии может определяться мягких тканей. По некоторым данным [16], УЗИ
до
гиперваскуляризация оболочки сухожилия. имеет определенные ограничения в диагности-

Само сухожилие обычно имеет нормальную ке периоститов.
ап
эхоструктуру. В более поздних стадиях РА могут В заключение хотелось бы сказать, что УЗИ
наблюдаться частичные и полные разрывы су- открывает новые горизонты в ранней диагнос-
ар
хожилий. Высокочастотный ультразвук являет- тике воспалительных процессов в суставах,

ся эффективным методом диагностики мелких, особенно при РА. Эхографическое исследова-
ат
частичных внутрисухожильных разрывов, кото- ние пястно-фаланговых суставов позволяет

ів
рые могут определяться в виде локальных зон выявлять синовиты, теносиновиты, костные
потери нормальной волокнистой эхоструктуры эрозии на гораздо более ранних стадиях, чем
УЗ
или нечеткости контура сухожилий. Склерози- при обычной рентгенографии. При использо-
рующий теносиновит (de Quervain) отличается вании допплерографии с или без применения
Д
от обычных, часто встречающихся теносинови- эхоконтрастных препаратов можно опреде-

-h
тов тем, что жидкости в синовиальной оболочке лять в динамике изменение активности забо-
мало, а утолщение оболочки более выражено. левания и, таким образом, оценивать эффек-
ttp
В классическом варианте поражается группа тивность терапии. Можно также использовать

разгибателей I пальца (рис. 6.8). УЗИ в качестве средства наведения при про-
s:/
ведении инъекций стероидов в суставы или

Ревматоидные узелки сухожильные влагалища. Тем не менее вопрос
/e
Ревматоидные узелки обычно выявляются о том, какой метод, УЗИ или МРТ, обладает бо-
у пациентов с положительным ревматоидным лее высокой информативностью в диагности-
xim
фактором крови. Они встречаются у 17% па- ке ранних стадий воспаления, включая и РА,
циентов в сухожилиях пальцев и, как правило, остается открытым.
только в сухожилиях сгибателей пальцев [14].
.co
Эхографически ревматоидные узелки опреде-

ляются в виде небольших (<1 см) гипоэхоген- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
m
ных, хорошо очерченных овальных структур Повреждения запястья и кисти встречаются

[14]. Они могут находиться в толще сухожи-
.u
часто и могут быть следствием бытовой, спор-

лия, располагаться рядом с краем сухожилия тивной или профессиональной травмы.
a/
или развиваться в подкожных тканях. При этом повреждаются множественные

структуры, включая кости, суставы, мышцы,
сухожилия. Несмотря на то что в основном сте-
пень тяжести травмы определяется прежде
всего результатами клинического обследова-
УЗ
ния, методы визуализации используются на

законных основаниях и прежде всего в тех слу-
Д
чаях, когда физикальное освидетельствование

затруднительно либо недостаточно информа-
ап
тивно (детская травма, множественные пере-

ломы, резко выраженный болевой синдром,
ар
ограничивающий тщательный осмотр, и т.д.).

ат
Оба метода, МРТ и УЗИ, могут выявлять по-

вреждения мягких тканей руки и кисти. Тем не
и
менее УЗИ с высоким разрешением имеет

та
преимущества, прежде всего в быстроте и лег-

кости выполнения исследования. Два фактора Рис. 6.9. Латеральный продольный срез на уровне
шиловидного отростка лучевой кости (1), наружного
да
определяют эффективность ультразвуковой края ладьевидной кости (2) и сухожилия короткого

диагностики: хорошее знание нормальной уль- разгибателя большого пальца (3). Стрелкой указан
тч
тразвуковой анатомии и патоморфологии за- кортикальный перелом, который не визуализировался

болевания, а также возможность использова- при обычной рентгенографии. КТ подтвердила нали-
ик
чие перелома.
ния высококлассной аппаратуры.
и
Переломы костей
до
перед обзорной рентгенографией в диагнос-

тике кортикальных переломов и переломов
ап
со смещением, не видимых при рентгеногра-

Стандартная рентгенография является фии в тех случаях, когда линия перелома не
«золотым стандартом» визуализации кост-
ар
направлена по касательной к плоскости излу-

ной травмы. УЗИ при наличии показаний
чения (рис. 6.9). При обсуждении ультразву-
ат
к его применению должно выполняться

только после рентгенографии. ковой диагностики перелома ладьевидной
кости необходимо подчеркнуть следующие
ів
моменты:
УЗ
Стандартная рентгенография является • Для достижения хорошей визуализации

«золотым стандартом» визуализации костной при проведении УЗИ необходимо выбрать
Д
травмы, а УЗИ при наличии показаний к его определенные плоскости сканирования и сде
применению должно выполняться только по- лать следующие срезы: переднезадний,
-h
сле рентгенографии. Перелом ладьевидной переднезадний в положении руки со сжатым

ttp
кости в 20-25% случаев не выявляется при кулаком, переднезадний с медиальным отве

первичной рентгенографии, что проводит дением и прямой латеральный срез.
к поздней диагностике. УЗИ может выявлять • Если клиническая симптоматика перело
s:/
латентную травму, например стрессовые* ма сохраняется при отрицательном результа

переломы пястных костей, переломы ребер, те первого УЗИ, необходимо его повторить че
/e
ладьевидной кости. Ультразвуковой диагноз рез 2 нед. При повторном исследовании пере
xim
перелома ладьевидной кости сначала был лом часто выявляется.

основан на увеличении расстояния между • Выявляемая часто при УЗИ локальная не
кортикальным слоем ладьевидной кости ровность кортикального слоя может быть
.co
и лучевой артерии. Последние исследования обусловлена наличием нормальной бугристо

доказали большую эффективность прямых сти ладьевидной кости (рис. 6.10).
m
признаков, таких как разрыв гиперэхогенной • Наличие «ступеньки» кортикальной по

.u
линии, представляющей кортикальный слой верхности и/или локального выпота в полости

ладьевидной кости и наличие локальной ге- сустава является надежным признаком
a/
матомы [17]. УЗИ имеет ряд преимуществ повреждения ладьевидной кости. Появление

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 6.11. Продольный срез на уровне ладонной по-

верхности лучевой кости. Визуализируется вторичная
та
гематома (1), образовавшаяся в результате избыточ-

ного костеобразования при формировании костной
да
мозоли (3) при переломе дистального луча (2). Гема-

тома представлена гипоэхогенным скоплением жид-
кости между поверхностью лучевой кости и мышеч-
тч
ным пластом.
ик
Рис. 6.10. Продольный латеральный срез на уровне

шиловидного отростка лучевой кости (1), по наружно-
му краю ладьевидной кости (2). Стрелкой показана бу-
и
гристость ладьевидной кости.

до
ап
сопутствующих ультразвуковых признаков гем- мерить толщину фиброзно-хрящевой структу-

артроза требует проведения дополнительного ры сложно. Ладьевидно-полулунная связка
ар
КТ- или МРТ-исследования. и полулунно-трехгранная связка могут быть

При УЗИ также возможно выявление ос- исследованы в аксиальной плоскости при не-
ат
ложнений переломов. У пациентов с перело- большом сгибании запястья. Тыльная поверх-

мами дистальных эпифизов лучевой или лок- ность ладьевидно-полулунной связки всегда
ів
тевой кости могут иметь место вторичные из- определяется в виде толстого гиперэхогенно-
УЗ
менения: разрывы сухожилий, мышц, нервов, го тяжа, соединяющего тыльную поверхность

образование гематом в результате локально- ладьевидной кости и полулунную кость
Д
го трения о костную мозоль (рис. 6.11). (рис. 6.13). Динамическое исследование во

время локтевой или лучевой девиации кисти не
-h
Повреждения капсулы и связок приводит к увеличению расстояния между дву-

ttp
мя костями [19]. Диастаз между двумя запяст-

Запястье ными костями может быть выявлен только при
Обычно три связки заслуживают внимания сравнении с контралатеральной стороной. Мы
s:/
ультразвукового специалиста: ладьевидно- считаем, что реально диагностировать полный

полулунная, полулунно-трехгранная и связка разрыв можно только при визуализации ото-
/e
треугольного фиброзно-хрящевого комплекса рванных фрагментов или при выявлении одно-

xim
по локтевому краю лучезапястного сустава. стороннего диастаза костей, хотя данные при-
Визуализация последней возможна коронар- знаки могут отсутствовать сразу после травмы.
ным срезом по локтевому краю запястья [18]. В заключение необходимо отметить, что хотя
.co
Связка выглядит треугольной структурой сме- УЗИ и помогает визуализировать тыльную по-
шанной эхогенности с верхушкой, направлен- верхность интактной ладьевидно-полулунной
m
ной медиально (рис. 6.12). В силу того что связки, его возможности в диагностике разры-
связка прикрыта, травматические поврежде-
.u
вов пока еще обсуждаются, поэтому КТ- и МРТ-

ния диагностировать с помощью УЗИ сложно. артрография остаются ведущими методами
a/
Кроме того, мы выяснили, что даже точно из- выявления данной патологии.

В силу того что треугольная фиброзно-
хрящевая связка запястья прикрыта, точ-
ное измерение толщины и выявление ее
УЗ
травматических повреждений при помощи

УЗ И затруднительны.
Д
ап
Кисть
УЗИ связок кисти лучше проводить с помо-
ар
щью маленького высокочастотного датчика,

ат
поскольку в данном месте связочно-капсуль-

Рис. 6.12. Продольный коронарный срез по локтево- ные структуры расположены очень поверхно-
и
му краю лучезапястного сустава. Между головкой лок- стно. Связки пястно-фаланговых и межфалан-
тевой кости (1) и трехгранной костью (2) визуализиру-
та
говых суставов склонны к растяжению. В нор-

ется фиброзно-хрящевой связочный комплекс в виде
треугольной формы структуры смешанной эхогеннос- ме существуют две связки, лучевая и локте-
да
ти (стрелки). вая, препятствующие смещению суставных

концов во фронтальной плоскости. Ладонный
тч
фиброзно-хрящевой апоневроз препятствует

переразгибанию запястья. Создается допол-
ик
нительное впечатление, что периартикуляр-

ные сухожилия также играют определенную
и
роль в стабильности сустава. Хотя при УЗИ

до
и могут быть выявлены основные суставные

связки, другие структуры, например боковые
ап
связки пястно-фаланговых суставов, не визу-

ализируются при УЗИ в силу своих малых раз-
ар
меров.
Растяжение связок I пястно-фалангового
ат
сустава наблюдается часто в результате спор-

ів
тивной травмы у игроков в волейбол, бейсбол,

при занятиях контактными видами спорта. На-
УЗ
иболее частым механизмом травмы является

резкое сгибание с вальгусной стрессовой де-
Д
виацией, приводящее к дистальному разрыву

локтевой боковой связки I пястно-фалангово-
-h
го сустава. Для получения информации о на-

ttp
личии отрыва кортикального фрагмента осно-

вания прокисмальной фаланги необходимо
проведение рентгенографии. В случае появ-
s:/
ления дефекта Stener (интерпозиции приво-

дящего апоневроза между сократившимися
/e
концами связки) необходимо хирургическое

xim
Рис. 6.13. (а) Аксиальная эхограмма тыльной поверх- вмешательство с целью уменьшения степени
ности запястья на уровне нормальной ладьевидно-по-
лулунной связки. Дорсальная часть связки визуализи- ущемления большого пальца, которое обяза-
руется в виде гомогенного гиперэхогенного тяжа тельно сопровождается различными дисфунк-
.co
(стрелка), соединяющего ладьевидную (1) и полулун- циями. УЗИ проводят в продольных и попе-
ную (2) кость, (б) Аксиальная дорсальная эхограмма, речных срезах в покое и во время острожного
m
сделанная на том же уровне, что и эхограмма (а) у па-

циента, перенесшего травму. На месте связки опре- пассивного сгибания в вальгусном направле-
.u
деляются нечеткие гипоэхогенные зоны, связка не ви- нии (рис. 6.14). Дифференциальный диагноз
зуализируется. Ладьевидная кость (1), полулунная оторвавшегося костного фрагмента и сесамо-
a/
кость (2).
видной косточки не сложен, так как сесамо-

Травматические повреждения ладонных
связок суставов часто наблюдаются при пере-
разгибании. На уровне возвышения большого
пальца можно выявить два вида повреждений:
УЗ
вывих I фаланги с разрывом ладонной связки

проксимального межфалангового сустава
Д
и разрыв пястно-суставной связки. При более

выраженном растяжении ладонных связок мо-
ап
гут визуализироваться пястно-суставная

связка и сухожилие длинного сгибателя боль-
ар
шого пальца. Эти травмы требуют проведения

ат
высокоразрешающей рентгенографии для оп-

ределения взаиморасположения костей (осо-
и
бенно сесамовидных) и отломков кортикаль-

та
ного слоя костей. УЗИ поможет выявить раз-

рыв ладонной связки, определить его место-
да
положение (проксимальное или дистальное),

что важно для прогноза заболевания, по-
Рис. 6.14. Рекомендуемое положение датчика
тч
и большого пальца пациента для получения продоль- скольку дистальные разрывы приводят к не-
ных срезов при активном сгибании и при осторожном стабильности сустава (рис. 6.16).
ик
пассивном сгибании в вальгусном направлении. При растяжениях связок проксимальных

межфаланговых суставов при рентгенографии
и
выявляются отрывы костных фрагментов,

до
видная косточка имеет четкий, ровный контур обычно по ладонной поверхности на уровне
и округлую форму, кроме того, при рентгено- средней фаланги. Оторванная боковая связка
ап
графии сесамовидные кости визуализируются визуализируется в виде гипоэхогенной, с не-

четко. При дефектах Stener сократившаяся четким контуром структуры и при острой трав-
ар
связка выглядит как гипоэхогенная узловая ме сочетается с выпотом в полость сустава.

структура (рис. 6.15, а, б). Для визуализации
ат
смещенной связки оптимально сделать акси- Повреждения сухожилий

ів
альные срезы на уровне головки пястной кос- Разрывы сухожилий

ти. Разрыв лучевой боковой связки I пястно- Сухожилия сгибателей. Сухожилия сги-
УЗ
фалангового сустава гораздо менее распро- бателей могут повреждаться при прямой
странен, это повреждение может сочетаться и непрямой травме. Полный разрыв выявля-
Д
с дефектом, аналогичным дефекту Stener ется при клиническом обследовании. Ультра-

в результате интерпозиции апоневроза мыш- звук может уточнить место разрыва и опреде-
-h
цы, отводящей большой палец. Исследование лить место нахождения сократившихся кон-
ttp
боковых связок других пястно-фаланговых су- цов разорванного сухожилия. Наиболее часто
ставов затруднительно из-за невозможности встречается разрыв глубоких сухожилий, чуть
сделать срезы во фронтальной плоскости. До- выше места их прикрепления (рис. 6.17).
s:/
статочно четко визуализируются только боко- При полном разрыве при УЗИ выявляется
вые связки II и локтевая боковая связка V пя- прерывание волоконистой структуры сухожи-
/e
стно-фаланговых суставов. лия и отсутствие движений в нем при динами-

xim
ческом исследовании. Необходимо быть вни-

мательным и не принимать фиброзную ткань,
Практические рекомендации заполняющую сухожильное влагалище, за ос-
.co
При растяжении связок пястно-фаланго- татки сухожильной ткани (рис. 6.18). В данной
вого сустава УЗИ проводят в продольных фиброзной ткани отсутствует характерная во-
m
и поперечных срезах в покое и при сгиба-

локнистость структуры. Сканирование приле-
нии с осторожным пассивным воздействи-
.u
ем в вальгусном направлении. жащих отделов выявляет концы разорванного

сухожилия в виде неоднородных гипоэхо-
a/
генных, отечных структур (рис. 6.19, а).

УЗ
Д
ап
Рис. 6.15. (а) Продольный эхографическии срез по локтевому краю пястно-фалангового сустава I пальца у паци-
ар
ента с синдромом Stener. Сократившийся проксималный конец локтевой боковой связки визуализируется в каче-
стве гипоэхогенного образования, расположенного на уровне головки пястной кости (3). Апоневроз мышцы, при-
ат
водящей большой палец (4), головка пястной кости (1), проксимальная фаланга (2). (б) Продольный срез по лок-
тевому краю пястно-фалангового сустава I пальца у пациента с отрывом связки. Проксимальная фаланга (1), го-
и
ловка пястной кости (2), нормальная локтевая боковая связка (3), отрыв костного фрагмента (4).
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 6.16. (а) Продольный эхографическии срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового су-
става. Между двумя стрелками визуализируется интактный ладонный апоневроз, (б) Продольный эхографичес-
УЗ
кии срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава у пациента с разрывом ладонного
апоневроза (стрелка). (Вероятно, автор главы имел в виду ладонную межкостную фасцию. На самом деле
Д
ладонный апоневроз расположен сразу под кожей. - Прим. переводчика .)

-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
Рис.6.17. (а) Сагиттальный срез при отрыве дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальцев, (б) Ото-
a/
рванное сухожилие сократилось до средней части ладони.
УЗИ костно-мышечной системы 1 3I

Рис. 6.18. Продольный срез сухожилия глубокого
сгибателя II пальца. Средняя фаланга (1), сокращен-
ное сухожилие (2), дистальные волокна разорванного
сухожилия (3), фиброзная ткань, заполняющая место
разрыва, симулирует остатки сухожильных волокон
(между стрелками). Обратите внимание на отсутствие
УЗ
в данном месте характерной волокнистой сухожиль-

ной структуры.
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис. 6.19. Разрывы сухожилий, (а) Продольный срез сухожилия лучевого сгибателя запястья. Разрыв сухожилия:
ів
визуализируется сокращенное гипоэхогенное, неравномерной толщины сухожилие (1). Место полного разрыва
сухожилия указано стрелкой. Дистальный отдел лучевой кости (2). (б) Продольный эхографический срез по ла-
УЗ
донной поверхности средней фаланги II пальца. Визуализируется локальная зона сниженной эхогенности, соот-
ветствующая частичному разрыву сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Средняя фаланга (1), сухожилия сги-
Д
бателей (2).
-h
ttp
Частичные разрывы труднее диагностируют- ма, в который входят сухожилия и сагитталь-

ся, выглядят как гипоэхогенные участки внут- ный апоневроз. Визуализация сухожилий оп-
ри сухожилия (рис. 6. 19, б). МРТ является бо- тимальна при МРТ, кроме того, при МРТ визу-
s:/
лее точным методом диагностики частичного ализируются паратендинозные тяжи между

ладонным апоневрозом и сухожилиями разги-
/e
разрыва.
Сухожилия разгибателей. Разрывы сухо- бателей на уровне головок пястных костей.
xim
жилий разгибателей в основном наблюдаются Данные структуры выявляются только в акси-

при ревматоидных теносиновитах. Наиболее альных срезах, впрочем, как и другие сустав-
часто поражается сухожилие длинного разги- ные структуры. Дистальный отрыв сухожилия
.co
бателя большого пальца и разгибателя мизин- разгибателя легко диагностируется с помо-

ца, в основном из-за их малой толщины и тре- щью УЗИ.
m
ния о костные выступы (о бугорок Lister и го-

Послеоперационные изменения
.u
ловку локтевой кости соответственно). Сухо-

жилия разгибателей пальцев являются Исследования в послеоперационном пери-
a/
составной частью разгибательного механиз- оде необходимы в трех случаях:

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 6.20. Аксиальный срез шестой группы разгибателей, (а) Сухожилие локтевого разгибателя запястья смеще-
но латерально поверх дорсальной поверхности локтевой кости (1). (б) Контралатеральный срез, на котором вид-
та
но, что сухожилие локтевого разгибателя запястья находится в борозде.

да
тч
• для определения эффективности лечения: четко определить взаимоотношение борозды

ик
УЗИ в подостром периоде дает возможность и смещенного сухожилия. При интермиттиру-

оценить внутреннюю структуру сухожилия; ющем подвывихе в покое сухожилие находит-
и
• при клинических подозрениях на наличие ся в борозде, однако при сгибании и разгиба-

до
нового разрыва; нии запястья сухожилие будет значительно

• для выявления спаечного процесса. Хотя смещаться. При динамическом УЗИ можно
нам не встречались публикации на эту тему, легко уловить смещение сухожилия при изме-
ап
однако мы считаем, что при УЗИ можно вы нении положения кисти.

Разрывы латерального тяжа по тыльной по-
ар
явить утолщение синовиальной оболочки

и импинджмент на уровне суставов пальцев. верхности пястно-фалангового сустава (дор-
ат
Можно дополнительно выявить движения па- сальной поддерживающей связки) могут про-
ратендинозных тканей во время скольжения исходить в результате прямой травмы или
ів
сокращающегося сухожилия. пункции либо при хронических воспалитель-

ных процессах, например при РА. В обоих слу-
УЗ
Разрывы удерживателя сухожилий чаях сухожилие разгибателя перемещается

В большинстве случаев даже при мощном в межпястный промежуток. Необходимо тща-
Д
натяжении сухожилия не рвутся, в то время тельно исследовать пястно-фаланговые сус-

-h
как связочная структура, удерживающая сухо- тавы как во время сгибания, так и при разги-
жилие в определенном месте (retinaculum), бании, так как дислокация сухожилия, отчет-
ttp
может быть разорвана, что приводит к неста- ливо определяемая во время сгибания, может
бильности сухожилий. значительно уменьшаться при разгибании.
s:/
Разрывы удерживателя ульнарных разгиба- Если проводить исследование сухожилий раз-

телей запястья наиболее часто происходят гибателей при обычном положении рук(руки
/e
у спортсменов (теннисистов), нередко наблю- на столе ладонями вниз), этот вид поврежде-
даются у людей с предшествующими тендини- ния может быть не диагностирован.
xim
тами, однако могут возникать и при интактных

сухожилиях. Практические рекомендации
.co
При УЗИ выявляется медиальное смеще-

Для исключения разрыва дорсальной под-
ние сухожилия, при этом сухожилие будет держивающей связки необходимо дина-
m
располагаться ближе к разгибателю мизинца мическое исследование, так как при раз-
или медиальней головки локтевой кости. гибании сухожилие может находиться
.u
При исследовании фиброзно-костного сег- в своем обычном месте, а смещение будет

a/
м е н т а в ы яв л я е т с я « п ус т а я » б о р о зд а выявляться только при сгибании.

(рис. 6.20). При подвывихе при УЗИ можно

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 6.21. (а) Ладонный продольный срез по проксимальной фаланге IV пальца. Обратите внимание на провиса-
ние сухожилия сгибателя кисти (1), при этом сухожилие не удерживается вдоль костной поверхности фаланги (2).
да
Выпот в сухожильном влагалище определяется в виде гипоэхогеннои полоски вокруг сухожилия (3). Подобные
изменения характерны для полного разрыва круговой связки А2. (б) Соответствующая контралатеральная эхо-
тч
грамма, демонстрирующая сухожилие сгибателя кисти (1), которое плотно прилежит к поверхности проксималь-
ной фаланги (2).
ик
и
Травма связочного аппарата вращается на свое обычное место по перед-

до
пальцевых фаланг ней поверхности кортикального слоя фаланги

Выделяют два вида связок фиброзных вла- (рис. 6.21). Наиболее часто повреждаются
ап
галищ пальцев. Круговые связки (А1-А5) фор- связки А2 и А4 с возможным вовлечением A3.
мируют переднюю часть костно-фиброзного При форсированном сгибании при разрыве
ар
канала, по которому скользят сухожилия сги- связок увеличивается расстояние между сухо-
бателей. Перекрестные связки (С1-СЗ) идут жильными стволами и подлежащей костной
ат
крест- накрест по ладонной поверхности фа- поверхностью фаланги. Для связки А2 при на-
ів
ланг. Круговые связки препятствуют палогиче- личии расстояния менее 3 мм вероятно нали-
скому смещению сухожилий, тем самым поз- чие неполного разрыва связки, при увеличе-
УЗ
воляя пальцам нормально функционировать. нии расстояния свыше 3 мм - вероятен пол-

В функциональном плане очень важны связка ный разрыв. Увеличение зазора свыше 5 мм
Д
А2, которая располагается в проксимальной означает комбинированный разрыв связок А2

-h
трети проксимальной фаланги, и связка А4, и A3. Провисание сухожилия при разрыве
которая находится на средней фаланге. связки А4 при наличии увеличения расстояния
ttp
В обычных условиях визуализация связки А2 до 2,5 мм, означающего полный разрыв,

зависит только от качества ультразвуковой не столь выражено. Хотя многие из этих по-
аппаратуры. В сагиттальной плоскости эта вреждений клинически очевидны, боль и отек
s:/
структура представлена тонкой гипоэхоген- мягких тканей могут затруднять клиническое

/e
нои полоской, расположенной кпереди от су- обследование. В тех случаях, когда поврежда-
хож ил ий сг иб ател ей н а уровн е верхн ей ется только одна связка, выраженность про-
xim
и средней трети I фаланги. Повреждения связ- висания сухожилий клинически не столь оче-
ки обычно наблюдаются у спортсменов на III видна. При повреждении связок обычно мож-
и IV пальцах, у которых основная нагрузка но определить провисание сухожилий даже
.co
приходится на сухожилия сгибателей (это при статичном УЗИ с прямыми пальцами. Сте-
в основном скалолазы, виндсерферы), либо пень провисания увеличивается, если прово-
m
в результате прямой травмы [20,21]. УЗИ мо- дить УЗИ при сгибании с пассивным сопро-
.u
жет диагностировать травму связки при выяв- тивлением. Самым сложным является диагно-
лении переднего смещения сухожилия сгиба- стика дистального разрыва связки А4, так как
a/
теля с его провисанием, при этом оно не воз- исследование должно проводиться при согну-

Рис. 6.22. Ладонный продольный срез левого запяс-
тья пациента, перенесшего открытую травму 6 мес на-
зад. Полулунная кость (1), головчатая кость (2) и сухо-
жилия сгибателей (3) выглядят интактными. В более
поверхностных тканях определяются гиперэхогенные
структуры (5) с акустической тенью и тонким гипоэхо-
УЗ
генным ободком вокруг (4). Во время операции были

выявлены мелкие осколки стекла с признаками пери-
Д
фокального воспаления.
ап
ар
том пальце. КТ и МРТ могут также диагности- утолщению сухожилия и неровности его конту-
ровать провисание сухожилий, однако до тех ра. При сопоставлении подобной картины
ат
пор, пока разрыв связок не сочетается с дру- с клиническими данными можно легко поста-
и
гими травмами, УЗИ остается основным мето- вить диагноз инфицированного теносиновита.
дом диагностики. Клинически с разрывами Инородные тела при открытых ранениях
та
связок сложно дифференцировать теносино- обычно хорошо выявляются при клиническом

виты. Если разрывы лечатся консервативно, обследовании [22]. При подозрении на нали-
да
фиброзная ткань может образовываться меж- чие инородного тела в первую очередь необ-
ду сухожилием и полежащей фалангой, в ре- ходимо провести обычную рентгенографию,
тч
зультате чего нарушается сгибание пальцев. так как большинство инородных тел являются
ик
Изолированный разрыв А2 может лечиться рентгеноконтрастными (например, металли-

консервативно, однако при комбинированном ческие фрагменты). При рентгенонегативных
и
разрыве связок А2 и A3 требуется хирургичес- инородных телах (инородные тела раститель-

до
кое вмешательство. ного происхождения или пластиковые оскол-

Повреждения боковых связок пястно-фа- ки) УЗИ является методом выбора (рис. 6.22).
ланговых суставов встречаются редко. Наибо- При эхографии инородные тела выявляются
ап
лее часто травмируется указательный палец, в виде гиперэхогенных структур с разнооб-

реже - мизинец. Повреждение лучевой боко- разными акустическими артефактами (дис-
ар
вой связки встречается значительно чаще, тальная акустическая тень либо артефакт
ат
чем локтевой. На V пальце смещение оторван- «хвоста кометы») в зависимости от акустичес-

ного конца локтевой связки через дорсальный ких свойств инородного тела. УЗИ поможет
ів
удерживатель сухожилий может симулировать точно определить размеры инородного тела,

синдром Stener. Повреждения боковых связок взаимоотношение с анатомическими структу-
УЗ
наблюдаются также при дегенеративных из- рами (нервы, сосуды); наметить оптимальную
Д
менениях в суставах. точку для хирургической манипуляции или

осуществить удаление инородного тела под
-h
Другие повреждения ультразвуковым контролем. Дифференциаль-

Эхографически подкожные и мышечные ге- ный диагноз включает наличие грануляций
ttp
матомы выглядят в виде жидкостных коллекто- или посттравматических фиброзных рубцов,

ров. При УЗИ посттравматический интраарти- которые выглядят как гиперэхогенные вклю-
s:/
кулярный выпот легко диагностируется в лю- чения без дорсальных артефактов. Посттрав-
бом суставе кисти по наличию жидкости в по- матические пузырьки газа могут симулиро-
/e
лости сустава и синовиальных заворотах. вать инородные тела. Подострый или хрони-
Абсцессы после пенетрирующей травмы име- ческий воспалительный процесс, возникаю-
xim
ют негомогенную структуру с нечетким и не- щий вокруг инородного тела, может давать
ровным контуром и гиперваскулярным обод- гипоэхогенный ободок. Абсцессы вокруг ино-
.co
ком. Инфицированный теносиновит определя- родного тела имеют эхографическую картину,

ется по выраженному отеку за счет утолщен- которая уже была описана в данной главе.
m
ной с гиперэхогенными включениями Внутри абсцесса может выявляться гиперэхо-

синовиальной оболочки, неравномерному генный фрагмент - инородное тело.
.u
a/

Практические рекомендации ние срединного нерва, удерживателя сухожи-
УЗИ выявляет инородное тело в виде лий сгибателей и на содержимое канала [23].
гиперэхогенной структуры с различными
дорсальными артефактами (дорсальная Изменения срединного нерва
акустическая тень или «хвост кометы») Размеры. При синдроме карпального ка-
УЗ
в зависимости от акустических свойств нала срединный нерв утолщен за счет отека

инородного тела, поможет уточнить раз- в проксимальной части карпального канала
Д
меры инородного тела и взаимоотноше- и уплощен в дистальной. Увеличение площади

ние с окружающими анатомическими
ап
сечения свыше 10 мм2 диагностически значи-

структурами (нервы, сосуды); наметить мо. Дистальное уплощение сухожилия (опре-
ар
точку для манипуляций или удалить ино- деляемое в виде отношения поперечного
родное тело непосредственно под ультра-
и переднезаднего размера в поперечном сре-
ат
звуковым контролем.
зе) также может подтвердить диагноз синдро-
и
ма карпального канала (рис. 6.23 и 6.24).

Эхоструктура срединного нерва. Общая
та
эхогенность ткани нерва снижается, волокни-

стость внутренней структуры сглаживается.
да
ТУННЕЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ В более выраженных случаях при допплеро-

графии отмечается повышение васкуляриза-
тч
Туннельная невралгия обусловлена патологи- ции внутри нервного ствола (рис. 6.25).
ик
ческим процессом, при котором нервный Патологические изменения удерживателя

ствол подвергается хроническому сдавлению сгибателей (поперечной связки запястья).
и
при повторяющейся микротравме внутри фи- Наиболее часто выявляется ладонное выбуха-
брозного, костного или фиброзно-костного
до
ние удерживателя сгибателей, возникающее

канала, при этом развивается его вторичная в результате повышения давления внутри ка-
дисфункция. нала. Наличие выбухания оценивается обычно
ап
Наиболее часто встречается синдром кар- на уровне дистального отдела карпального ка-
пального канала и синдром канала Guyon. нала. На этом уровне проводится условная ли-
ар
ния между кончиком крючка крючковидной ко-

Синдром карпального канала
ат
сти и бугорком кости-трапеции. Определяет-

Задней стенкой карпального канала явля- ся наибольшее расстояние между этой лини-
ів
ются кости запястья, спереди канал формиру- ей и удерживателем сгибателей. Увеличение

ет удерживатель сухожилий сгибателей (попе- этого расстояния свыше 4 мм считается пато-
УЗ
речная связка запястья), который прикрепля- логическим.

ется к ладьевидной кости и кости-трапеции
Д
с лучевого края запястья и к гороховидной ко- Содержимое карпального канала

-h
сти и крючку крючковидной кости по локтево- Наиболее частой причиной развития синд-
му его краю. В карапальном канале проходят рома карпального канала является теносино-
ttp
восемь сухожилий и срединный нерв, который вит сухожилий сгибателей. УЗИ выявляет вос-
лежит сразу за удерживателем сухожилий палительные изменения сухожильного влага-
s:/
сгибателей. Любое состояние, приводящее лища в виде гипоэхогенного ободка вокруг су-
к повышению давления внутри канала, может хожилий, которые на этом фоне лучше
/e
сопровождаться сдавлением нерва. При нали- дифференцируются от окружающих тканей

чии хронического сдавления развивается мо- (рис. 6.26). В редких случаях выпот в сухо-
xim
торная и сенсорная дисфункция. Независимо жильном влагалище определяется в виде ан-

от причин, приводящих к сдавлению нерва, эхогенного скопления жидкости. Количество
срединный нерв претерпевает морфологиче-
.co
допплеровских сигналов при цветовом карти-

ские изменения, которые начинаются с отека ровании зависит от степени гипертрофии пан-
и заканчиваются фиброзом.
m
нуса и его биологической активности. Приоб-

Ультразвуковые изменения при синдроме ретенные мягкотканные фокальные образова-
.u
карпального канала хорошо известны. Их обыч- ния также могут легко диагностироваться с по-
но делят на изменения, влияющие на состоя-
a/
мощью УЗИ. Наиболее распространенными
}8 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 6.23. Ладонные продольный проксимальный (а) и дистальный (б) срезы у пациента с клиникой синдрома
да
карпального канала. При УЗИ срединный нерв с признаками отека визуализируется выше карпального канала
(стрелки) и дистально от карпального канала (прозрачные стрелки). На уровне карпального канала нерв выглядит
тч
истонченным (головки стрелок).

ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 6.24. Ладонный аксиальный срез выше (а) и внутри карпального канала (б) у пациента с синдромом кар-
ttp
пального канала. При эхографии выявляется отек срединного нерва проксимально (стрелки) и истончение нерва
дистально (головки стрелок) от канала.
s:/
/e
xim
.co
Рис. 6.25. Энергетическое картирование. Продольный

m
срез у пациента с клиническим диагнозом синдрома

.u
карпального канала. При УЗИ выявляются утолщение

срединного нерва (стрелка) и отраженные допплеров-
a/
ские сигналы внутри нервного ствола (головки стре-

лок) - гиперваскуляризация обусловлена невритом.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 6.26. Ладонный продольный (а) и аксиальный (б) эхографические срезы у пациента с клиническим синдро-
мом карпального канала. При эхографии вокруг сухожилий сгибателей (стрелки) определяется неравномерной
та
толщины гипоэхогенный ободок (головки стрелок), обусловленный теносиновитом. Срединный нерв (прозрачная
стрелка) интактен. Дистальный конец лучевой кости (1), полулунной кости (2), головчатой кости (3). Признаков
да
объемных образований внутри карпального канала не определяется.

тч
ик
находками являются ганглии, которые пред- редине (рис. 6.27). Врач УЗИ должен быть ин-
ставлены типичной полицикличной анэхоген- формирован о том, какое оперативное вме-
и
ной структурой без отраженных допплеров- шательство было произведено. Выявление

до
ских сигналов внутри. Другими мягкотканны- частично рассеченного ограничителя не мо-

ми образованиями являются гигантоклеточ- жет быть признано неадекватным рассечени-
ные опухоли оболочки сухожильного ем, так как при некоторых видах операций
ап
влагалища или амилоидные отложения. Врож- связка рассекается двумя параллельными

ар
денные дефекты могут также приводить разрезами (проксимальным и дистальным).

к сдавлению срединного нерва. Описан тром- Выявление гипоэхогенной зоны вокруг нерва
ат
боз срединной артерии как причина развития после оперативного вмешательства может
синдрома карпального канала. Аномальные быть обусловлено развитием фиброзной тка-
ів
мышцы с характерной мышечной структурой, ни, но все-таки при этом необходимо прово-
УЗ
идущие рядом с сухожилиями, могут симули- дить клинико-эхографические корреляции.

ровать опухолевое образование. Аналогичные ультразвуковые изменения мо-
Д
В силу того что обычно при синовитах сре- гут выявляться без клиники синдрома кар-
динный нерв в большинстве случаев не сме- пального канала.
-h
щается, контролировать ультразвуком инъек-

ции в карпальный канал нет необходимости. Синдром канала Guyon
ttp
У отдельных пациентов с отеком ладонной по- Канал Guyon располагается по медиально-

верхности кисти ультразвуковой контроль при му краю ладони и образован удерживателем
s:/
пункции необходим для того, чтобы не повре- сухожилий, поверхностной ладонной связкой,
дить нерв. Мы предпочитаем маркировать гороховидной костью и крючком крючковид-
/e
ход срединного нерва под ультразвуковым ной кости. В канале располагаются локтевой
xim
наведением, а не контролировать процесс нерв и локтевая артерия. Эхография хорошо

инъекции. Оценка послеоперационных изме- дифференцирует анатомические структуры -
нений достаточно сложна. Удерживатель су- пульсирующую локтевую артерию, располо-
.co
хожилий сгибателей выглядит утолщенным женную по латеральному краю, и локтевой

и гипоэхогенным, в то время как срединный нерв. Высокочастотные датчики с высоким
m
нерв смещается более поверхностно и к се- разрешением делают возможной визуализа-

.u

a/
ОПУХОЛИ И ПСЕВДООПУХОЛИ
Общие положения, технология

исследования и протокол
УЗ
ультразвукового исследования
Объемные образования руки и кисти доста-
Д
точно часто встречаются в ультразвуковой

практике. При наличии образования на этом
ап
уровне специалист должен выявить образова-

ар
ние и уточнить его взаимоотношение с окру-

жающими анатомическими структурами [24].
ат
При выявлении объемного образования

сначала необходимо уточнить его локализа-
и
цию (расположено ли образование в подкож-

та
Рис. 6.27. Ладонный аксиальный эхографический ной ткани, в подфасциальной области или на
срез на уровне проксимального отдела карпального
канала у пациента после оперативного вмешательства костной поверхности). Затем необходимо
да
по поводу синдрома карпального канала. При эхогра- оценить контур образования (четкий, нечет-
фии определяется ладонная дислокация (стрелка) кий, спикулообразный). Необходимо изме-
тч
срединного нерва (прозрачная стрелка). Обратите рить расстояние между поверхностью кожи
внимание, что удерживатель сгибателей выглядит не-
и образованием для упрощения биопсии или
ик
равномерно гипоэхогенным в результате послеопера-

ционных изменений (головки стрелок). хирургического вмешательства. Необходимо
и
измерить три размера образования по трем

основным осям. Большая из осей должна от-
до
цию терминальных ветвей разделившегося носиться к основным анатомическим плоско-

локтевого нерва. стям (например, размер по длинной оси в са-
ап
При наличии туннельного синдрома локте- гиттальной плоскости 13 мм). В зависимости

вой нерв может быть сдавлен в результате от структуры образование может быть анэхо-
ар
различных патологических процессов, напри- генным, смешанной эхогенности с различным

мер при наличии опухолевого образования, по объему жидкостным компонентом или ги-
ат
переломов или в результате хронической на- перэхогенными включениями или может быть
ів
ружной компрессии, как, например, бывает полностью анэхогенным. Полностью анэхо-

при частой езде на велосипеде. Объемные об- генные структуры выявляются при наличии
УЗ
разования, вызывающие компрессию нерва, выпота в синовиальной оболочке сухожильного

могут быть выявлены при УЗИ. Основными влагалища либо в суставном завороте. Ган-
Д
причинами сдавления могут быть аномально глии могут также иметь анэхогенную структу-
-h
расположенные мышцы внутри канала Guyon, ру, однако часто эти анэхогенные структуры
тромбоз локтевой артерии и ганглии. Все это имеют перегородки, дающие в результате
ttp
доступно для визуализации при эхографии. смешанную эхогенность. Эхоструктуры сме-

Аномально расположенные мышцы определя- шанной эхогенности обычно обусловлены на-
s:/
ются в виде гипоэхогенных мышечных пучков личием ганглия или псевдоанеризмы. Мягко-
с характерной «мышечной» эхоструктурой. Та- тканные образования могут быть гипо-, изо-
/e
кой вид аномалии встречается часто, поэтому и гиперэхогенными в зависимости от своего

для диагностики туннельного синдрома необ- гистологического строения и локализации об-
xim
ходимо наличие клинических признаков. разования. Липома может быть представлена

Тромбоз локтевой артерии дает увеличение образованием смешанной эхогенности.
диаметра локтевой артерии и наличие гипер- При исследовании образование может изме-
.co
э х о г е н н ы х с т р у к т у р в п р о с в е т е с о с уд а. нять форму и очертания в результате давле-

При цветовом картировании допплеровские ния поверхностью датчика. Поэтому исследо-
m
сигналы в сосудистой структуре отсутствуют. вание необходимо проводить при минималь-

.u
Ганглии определяются в виде небольших ан- ном давлении, так как излишнее надавлива-
эхогенных структур, вызывающих смещение ние приводит к перемещению синовиальной
a/
локтевого нерва и артерии. жидкости в другое место, при этом можно

Протокол УЗИ при выявлении объемного образования
картировании очень ценна для дифференци-
Основные характеристики: альной диагностики солидных или кистозных
локализация и глубина залегания от поверхности кожи образований. В протоколе УЗИ при выявлении
размеры
границы
объемного образования приведены все диффе-
ренциально-диагностические критерии, кото-
УЗ
внутренняя эхогенность
изменение внутренней структуры при передаточной пульсации рые должны быть проанализированы и отраже-
Д
Взаимоотношение и расстояние до прилежащих структур: ны в ультразвуковом протоколе.

сухожилий фасций
ап
нервных стволов
сосудов Практические рекомендации
ар
Поведение образования при динамическом исследовании: Нативное УЗИ необходимо проводить

градуированная компрессия скольжение сухожильных структур
с минимальной компрессией тканей дат-
ат
смещение или отсутствие смещения вместе с нервным стволом

чиком для того, чтобы не вызывать смеще-
Допплерографические характеристики при цветовом или
ния жидкости. Затем должна применяться
и
энергетическом картировании. Образование:

градуированная компрессия - «ультразву-
та
аваскулярное
аваскулярное с периферическим кровотоком ковая пальпация» для более точной диф-
гиперваскулярное ференциации объемных образований.
да
Эхографические характеристики основных

тч
не диагностировать теносиновит. После полу- образований кисти будут коротко изложены

чения нативного изображения применяется в порядке, соответствующем частоте их
ик
прием постепенного усиления надавливания встречаемости.

и
датчиком. Используется прием «ультразвуко-

вой пальпации», при этом ганглии, наполнен- Ганглии
до
ные вязкой, плотной жидкостью, могут быть Ганглии достаточно часто встречаются
дифференцированы от теносиновитов, в области руки и кисти и очень часто опреде-
ап
при которых жидкость легко сжимается. За- ляются при УЗИ [25]. Ганглии представлены
тем необходимо тщательно описать взимот- кистозными структурами с различным количе-
ар
ношения образования с сухожильными волок- ством гелеподобной, муцинозной, плотной

нами, фасциями, нервными стволами, сосуда- жидкости. Жидкость формируется при поли-
ат
ми и измерить расстояние до этих структур. мерезации гиалуронидазы и имеет сероватую

ів
Если образование прилежит к сухожильным окраску. Стенка ганглия представлена фиб-

структурам, необходимо провести пробу с оп- розной тканью, не имеет синовиальной обо-
УЗ
ределенными активными и пассивными дви- лочки. Отсутствие синовиальной оболочки

жениями в процессе УЗИ и определить, сме- и плотное содержимое - основные признаки,
Д
щается ли образование вместе с сухожилием. позволяющие дифференцировать ганглии от

-h
Если образование находится рядом с сосуди- синовиальных сумок и жидкости в синовиаль-

стой структурой, следует держать датчик не- ных суставных заворотах.
ttp
подвижным для выявления слабой передаточ- Имеются две основные теории формирова-
ной пульсации. Если образование расположе- ния ганглия. Первая теория объясняет проис-
s:/
но близко к нервному стволу, необходимо хождение ганглия как экструзию синови-

приложить определенные усилия для выявле- альной оболочки в результате клапанного
/e
ния внутри образования характерной для механизма с последующим замещением си-

нервной ткани фасцикулярной структуры, что новиальной выстилки фиброзной тканью
xim
позволяет заподозрить наличие опухоли, ис- и значительным повышением вязкости жидко-

ходящей из нервного ствола. Нейрогенная сти. Вторая объясняет образование ганглия
опухоль обычно не смещается по длинной оси в результате дегенерации параартикулярной
.co
нервного ствола, в то время как в аксиальной соединительной ткани с вторичной мукоидной

плоскости образование должно смещаться. перестройкой.
m
Возможность оценки тканевой сосудистой Обе теории хорошо объясняют: почему ган-
.u
перфузии при цветовом или энергетическом глии могут сообщаться с полостью сустава
a/

или сухожильным влагалищем, но могут и не пястного сустава тонкой, извитой ножкой, ко-
иметь сообщения с этими структурами. торая может быть визуализирована при УЗИ.
Наиболее частой локализацией ганглиев Диагноз тыльного ганглия обычно устанав-
является тыл кисти, затем - ладонная поверх- ливается на основании физикального обследо-
ность и ладонная поверхность пальцев. Кли- вания. Тем не менее УЗИ применяется для то-
УЗ
нически ганглии представлены безболезнен- го, чтобы подтвердить кистозную природу об-
ными или слабоболезненными плотными об- разования, определить его взаимоотношения
Д
разованиями. Особым ганглием является так с сухожильными стволами и уточнить размеры.

ап
называемый тыльный скрытый ганглий, кото- Общепризнано, что оперироваться должны

рый располагается поверх полулунной кости. только ганглии с клинической симптоматикой,
ар
Клинически обычно этот ганглий не выявляется в косметических целях оперативное лечение не

из-за небольших размеров и вызывает боле- проводится. Первичная терапия ганглия бази-
ат
вые ощущения только тогда, когда начинает руется на противоспалительном лечении и фи-
и
сдавливать терминальные веточки чувстви- зиотерапевтических процедурах. При частых

тельных окончаний лучевого нерва. Дополни- рецидивах проводится пункция ганглия. УЗИ
та
тельным признаком может служить болезнен- помогает наметить точку для пункции в центре
ное тыльное или ладонное сгибание. Для ганг- образования. Приходится использовать тол-
да
лия типично периодическое увеличение или стую иглу из-за плотного содержимого ганглия.
уменьшение размеров. При УЗИ ганглий выгля- Аспирация производится с помощью дополни-
тч
дит по-разному в зависимости от возраста ган- тельного устройства для удаления вязкой жид-
ик
глия и его локализации. «Молодые» ганглии вы- кости. Иногда в полость вводятся стероиды
глядят почти анэхогенными, так как внутренние с тем, чтобы вызвать фиброзирование и пре-
и
перегородки очень тонкие или вообще отсутст- пятствовать возникновению рецидивов.

до
вуют. «Старые» ганглии имеют толстые перего- Ультразвуковой картиной типичного тыльно-
родки, которые дают более высокую совокуп- го ганглия является подкожная полицикличес-
ную эхогенность ганглия. Некоторые авторы кая анэхогенная структура с внутренними пе-
ап
считают, что повторяющиеся кровоизлияния регородками, имеющая сообщение с задней

ар
с последующим фиброзом также могут давать поверхностью капсулы лучезапястного сустава

повышение эхогенности ганглия. Стенка со посредством ножки (рис. 6.28). При динамиче-
ат
временем становится гиперэхогенной. ском УЗИ в сагиттальной плоскости ганглий не

смещается при движении сухожилий разгиба-
ів
Ганглии тыла кисти телей. В аксиальной плоскости может наблю-

Эти ганглии встречаются наиболее часто. даться небольшой наклон в сторону сустава во
УЗ
Они происходят из дорсальных отделов ладье- время движения сухожилий. «Старые» ганглии
Д
видно-полулунной связки и капсулы задней могут быть гиперэхогенными и плохо диффе-

поверхности лучезапястного сустава, возмож- ренцироваться от окружающих тканей.
-h
но, в результате острой или хронической трав- Скрытый ганглий визуализируется как не-
мы. По данным интраоперационных и пато- большое образование, расположенное чуть
ttp
морфологических исследований, в задних от- дорсальней заднего полюса полулунной кос-

делах капсулы ладьевидно-полулунного сус- ти. В силу своих малых размеров образование
s:/
тава выявлются микрокисты, которые могут почти всегда гипоэхогенно. В сомнительных

быть причиной рецидива в тех случаях, когда случаях проводится исследование с перераз-
/e
во время операции не производится широкое гибанием кисти, что повышает точность диаг-
иссечение задних отделов капсулы. Сначала ностики. Проба с «пальпацией» датчиком поз-
xim
ганглии развиваются дорсально от капсулы, воляет сопоставить ультразвуковые измене-

а затем, по мере роста, распространяются по- ния с клиническими симптомами.
.co
верхностно между сухожилиями разгибателей

и выходят в подкожную клетчатку. В этом мес-
m
те давления на ганглий практически нет, по-

этому он может достигать крупных размеров. В сомнительных случаях исследование кисти
.u
Более крупные ганглии обычно связаны с кап- при переразгибании увеличит выявляемость
маленького скрытого дорсального ганглия.
a/
сулой или даже с суставной полостью лучеза-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 6.28. Дорсальный продольный (а), дорсальный продольный срез в режиме цветового картирования (б) и ак-
/e
сиальные краниокаудальный срезы (в-д) пациента с безболезненным образованием на тыле запястья, (а) Анэхо-
генное мягкоэластичное образование, расположенное более дорсально к проксимальной части головчатой кости
xim
(G). В образовании визуализируются внутренние перегородки (стрелка). Эхограмма типична для тыльного ганг-
лия запястья, (б) При цветовом картировании внутри стенки кисты определяются единичные допплеровские сиг-
налы (стрелки). Внутри образования допплеровские сигналы не регистрируются, (в-д) На аксиальных краниока-
удальных срезах визуализируется ножка ганглия, идущая от дорсальной поверхности капсулы ладьевидно-полу-
.co
лунного сустава (стрелки).

m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 6.29. Ладонный продольный (а) и аксиальный (б) эхографический срезы в режиме цветового картирования
та
двух пациентов с ладонными ганглиями (G). На эхограмме (а) ганглий смещает лучевую артерию (стрелки), кото-
рая вплотную прилежит к верхнему краю ганглия. На эхограмме (б) ганглий расположен кнутри от сосудов.
да
тч
Ладонный ганглий кисти атерии, либо проведя допплерографическое

Ладонный ганглий практически всегда вы- исследование. В сагиттальном срезе ганглий
ик
является по лучевому краю кисти. Ганглий ис- имеет грушевидную форму. Косым срезом
и
ходит из пространства лучеладьевидного или можно визуализировать лучевую артерию,

ладьевидно-трапециевидного суставов и рас- расположенную на ладонной поверхности
до
пространяется в проксимальном направле- стенки кистозного образования.

нии. Эти образования обычно бывают крупны-
ап
ми и близко подходят к лучевой артерии. Кли-

нически проявляются безболезненными бу-
ар
горками. Иногда из-за наличия передаточной На аксиальных срезах ладонного ганглия

пульсации с лучевой артерии бывает сложно лучевая артерия выглядит в виде округлой
ат
дифференцировать ганглий от псевдоанев- анэхогенной структуры, расположенной

обычно ближе к лучевому краю ладонной
ів
ризмы только на основании клинических дан-

поверхности. Можно ошибочно принять
ных. При эхографии ганглий определяется срез лучевой артерии за камеру кистозной
УЗ
в виде многокамерного кистозного образова- структуры, что весьма нежелательно при

ния с дистально расположенной ножкой. проведении пункции.
Д
Связь ножки ганглия с лучезапястным суста-

-h
вом, как в случае ганглия тыла кисти, не столь

очевидна. Необходимо четко определить вза-
ttp
имоотношение ганглия с лучевой артерией Ганглии пальцев

и ее ладонной ветвью (рис. 6.29). На аксиаль- Ганглии пальцев являются маленькими кис-
тозными образованиями, которые выявляют-
s:/
ных срезах артерия визуализируется в виде

круглой анэхогенной структуры, раположен- ся всегда у основания пальцев. Наиболее час-
/e
ной ближе к лучевому краю ладонной поверх- то вовлекается IV палец. Клинически опреде-
ности. Артерия очень близко прилежит к ганг- ляется очень плотное образование, восприни-
xim
лию и разделена гиперэхогенной линией, яв- маемое как костная опухоль. Образование
ляющейся суммарным отражением стенки обычно болезненно, особенно если прижима-
ганглия и стенки артерии. Можно ошибочно ется к костной поверхности тяжелой сумкой.
.co
принять артерию за одну из камер ганглия, что Так же как и при других ганглиях, точный
опасно при проведении пункции ганглия. патогенез не известен. Возможно, что эти
m
Ошибки можно избежать, если проводить ис- ганглии происходят при дегенерации фиб-
.u
следование ганглия в сагиттальной плоскости розного кольца пальцев. При эхографии ганг-
или усилив компрессию датчиком в аксиаль- лии пальцев визуализируются в виде малень-
a/
ной плоскости, что увеличивает пульсацию ких (обычно 2-5 мм) гипоэхогенных образо-

ваний, почти всегда локализующихся на ла-
донной поверхности, более поверхностно,
чем сухожилия сгибателей на уровне основа-
ния фаланги пальца (рис. 6.30). Более круп-
УЗ
ные дефекты могут распространяться по лу-

чевой или локтевой поверхности сухожилий.
Д
Располагающиеся вдоль сухожилий ганглии

обычно не связаны с синовиальной оболоч-
ап
кой, за исключением ганглиев, происходящих

ар
из круговых связок А1 и А2. При динамичес-

ком исследовании во время сокращения су-
ат
хожилий изменений размеров и формы ганг-

лия не происходит.
и
та
Гигантоклеточные опухоли
сухожильного влагалища
да
Природа гигантоклеточных опухолей сухо-

жильного влагалища до сих пор не определе-
тч
на. Некоторые авторы считают, что это истин-

ные опухоли, другие - что это реактивный
ик
процесс. Эти образования вторые по частоте

и
встречаемости на кисти после ганглиев. Исхо-

дя из сухожильной оболочки и прогрессивно
до
увеличиваясь, эти образования оказывают оп-

ределенное давление на кость и сухожильные
ап
стволы, вызывают появление кортикальных

эрозий и смещение сухожилий. Эти образова-
ар
ния в основном визуализируются на уровне

дистальных отделов пястно-фаланговых сус-
ат
тавов и это позволяет дифференцировать их

ів
с невриномами, которые чаще располагаются

на уровне проксимальных отделов пястно-фа-
УЗ
ланговых суставов.
При УЗИ гигантоклеточные опухоли сухо-
Д
жильных влагалищ визуализируются как со-

Рис. 6.30. Ладонный продольный (а), аксиальный (б)
-h
и аксиальный в режиме цветового картирования сре- лидные, гипоэхогенные, паратендинозные

зы у пациента с безболезненным образованием на или параартикулярные эластичные образова-
ttp
уровне основания III пальца (в), (а) Визуализируется ния. При цветовом и энергетическом картиро-
размером 2 мм анэхогенное эластичное образование, вании могут определяться интранодулярные
расположенное ближе к ладонной поверхности, чем
s:/
сухожилия сгибателей (G). Образование имеет отчет- сигналы. Эрозии костной поверхности, кото-
ливое заднее псевдоусиление (стрелки). Изображе- рые обычно лучше визуализируются на рент-
/e
ние типично для ганглия, (б) Аксиальная эхограмма, генограммах в косых проекциях, могут легко
на которой четко видно взаиморасположение ганглия
и круговой связки А2 (стрелка), (в) Аксиальный срез выявляться и при УЗИ. Необходимо подчерк-
xim
в режиме цветового картирования: цветовые сигналы нуть, что эхографическая картина данных опу-
внутри ганглия отсутствуют. холей неспецифична, например фиброма су-
хожилия может выглядеть при УЗИ аналогич-
.co
но. Цель УЗИ состоит в том, чтобы установить,

что данное объемное образования является
m
опухолью, и определить взаимоотношения

.u
опухоли с окружающими сосудами и нервны-

ми стволами при планировании оперативного
a/
вмешательства.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 6.31. Дорсальный аксиальный (а) и аксиальный в режиме цветового картирования (б) срезы пациента с без-
та
болезненным мягкотканным образованием на уровне четвертого межпястного пространства. На эхограмме (а)

между двумя пястными костями (отмечены зведочками) визуализируется образование смешанной эхогенности.
На эхограмме (б) вокруг гиперэхогенных тромботических масс определяются цветовые сигналы, соответствую-
да
щие потокам крови в псевдоаневризме.

тч
ик
Липомы ние может иметь смешанную эхогенность: ан-

Липомы руки и кисти обычно выявляются на эхогенная составляющая представлена кровью,
и
ладони. Предположительный диагноз может гипо- гиперэхогенная структура - внутренними

до
быть установлен при физикальном обследова- тромботическими массами (рис. 6.31).

нии, когда в данной области определяется
ап
мягкотканное безболезненное образование, Опухоли из нервных стволов

которое затвердевает на холоде. При УЗИ ви- Опухоли из нервной ткани по морфологиче-
ар
зуализируется образование различной эхо- ским признакам делятся на нейрофибромы

генности, изменяющее форму при компрес- и невриномы. Невриномы (син.: шваннома или
ат
сии датчиком. При локализации в подкожном неврилеммома) обычно выявляются в пери-

ів
слое образование плохо дифференцируется ферических отделах нервного ствола и растут

от подкожной жировой клетчатки. В липомах эксцентрично. Нейрофибромы растут внутри
УЗ
обычно не выявляются допплеровские сигна- нервного ствола и нервные волокна проходят

лы при цветовом картировании, так как сосу- внутри образований. Дифференцировать эти
Д
ды образования очень малы. два вида опухоли важно с практической точки

зрения ввиду того, что невриномы легко уда-
-h
Псевдоаневризмы ляются хирургически путем, в то время как

ttp
Псевдоаневризмы образуются при травма- нейрофибромы могут требовать рассечения

тическом повреждении стенки сосуда, нервного ствола, иногда целого нерва, что
при этом рядом с сосудом формируется запол- требует его пересадки.
s:/
ненная кровью полость, вокруг которой впос- Опухоли из нервной ткани обычно локали-
ледствии формируется фиброзная стенка. Час-
/e
зуются на кисти и имеют отношение к локте-

то в полости визуализируются тромботические вому и срединному нерву. Эхоструктура обоих
xim
массы, выполняющие полость в той или иной видов опухолей сходна и представлена округ-
мере. Отсутствие определенных эластических лым или овальным образованием, связанным
волокон в стенке капсулы отличает псевдоанев- с нервным стволом. Несмотря на то что эхост-
.co
ризму от истинной аневризмы. Псевдоанев- руктура образования неспецифична, тем не

ризмы могут образовываться из артерий и вен. менее округлая форма, экцентричное распо-
m
Клинически они определяются в виде мягко- ложение и васкуляризация в допплеровских

.u
эластичных сжимаемых образований. При ска- режимах более характерны для невриномы,
нировании в цветовом режиме образование чем для нейрофибромы. Эхографическая ви-
a/
заполняется цветом. В серой шкале образова- зуализация нерва, пенетрирующего опухоль,
УЗИ костно-мышечной системы 14"

approach comparing conventional radiography,
является патогномоничным признаком опухо- scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced
ли. Надавливание на опухоль датчиком приво- magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum
дит к появлению различных периферических 1999;42:1232-45.
сенестопатий, что также подтверждает диа- 4. Schmidt WA, Volker L, Zacher J, Schlafke M, Ruhnke
УЗ
гноз нейрогенной опухоли (так называемый M, Ihle-Gromnica E. Colour Doppler ultrasonography

эхографический симптом Tinel). Необходимы to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp
Д
Rheumatol 2000:18:439-44.
тщательный анализ всех признаков любой вы-
5. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP,
являемой опухолевидной структуры, уточне-
ап
Gohlke F. Correlation of power Doppler sonography

ние ее взаимоотношения с прилежащим нер- with vascularity of the synovial tissue of the knee joints
ар
вом перед тем, как приступить к проведению in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
биопсии, так как биопсия в случае нейроген- Arthritis Rheum 2001 ;44:331-8.
ат
ной опухоли исключительно болезненна. 6. Steuer A, Bush J, DeSouza NM, Taylor P, Blomley
MJ, Cosgrove DO et al. Power Doppler ultrasound in
и
Опухоли гломуса early rheumatoid arthritis: A comparative study with

та
Опухоли гломуса происходят из нейромио- contrast-enhanced MRI. Radiology 2001 ;p 561

(abstract).
артериального гломуса, расположеного в под-
7. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C,
да
ногтевом ложе. Обычно пациентов беспокоят Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler
очень сильные локальные боли, которые уси- ultrasonography for assessment of synovitis in the
тч
ливаются при надавливании датчиком или при metacarpophalangeal joints of patients with
холодовом воздействии. УЗИ при данной кли-
ик
rheumatoid arthritis: A comparison with dynamic

нической симптоматике должно быть целена- resonance imaging. Arthritis Rheum 2001;
и
правленным. Опухоль гломуса определяется 44:2018-23.

в виде солидной гипоэхогенной структуры, 8. Spiegel T, King W, Weiner SR, Paulus HE. Measuring
до
расположенной под ногтем. При крупных опу- disease activity: Comparison of joint tenderness,
swelling, and ultrasonography in rheumatoid arthritis.
холях возможно появление кортикальных эро- Arthritis Rheum 1987;30:1283-8.
ап
зий в подлежающей фаланге. При цветовом 9. Hau M, Schultz H, Tony HP, Keberle M, Jahns R,
картировании выявляется интранодулярный Haerten R, Jenett M. Evaluation of pannus and vascu-
ар
кровоток с высокоскоростными потоками larization of the metacarpophalangeal and proximal

в шунтах. Этот признак достаточно специфи- interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-
ат
чен для диагноза опухоли гломуса. resolution ultrasound (multidimensional linear array).
ів
Arthritis Rheum 1999;42:2303-8.

10. Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, Halpern E,
УЗ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Pallwein L, Herold M, Helweg G, ZurNedden D. The

value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound
Многие состояния симулируют опухоли запяс-
Д
in the detection of vascularization of finger joints in

тья и кисти. Это и теносиновиты (например, patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
-h
теносиновиты разгибателей, теносиновит de 2002;46:647-53.

Quervain), и инородные тела с гранулемой, аб- 11. Hau M, Kneitz C, Tony HP, Keberle M, Jahns R, Jenett
ttp
сцессы мягких тканей. Эти состояния были M. High resolution ultrasound detect a decrease in
описаны ранее. pannus vascularisation of small finger joints in patients
with rheumatoid arthritis receiving treatment with
s:/
soluble tumour necrosis factor alpha receptor (etan-

Список литературы ercept). Ann Rheum Dis 2002;61: 55-8.
/e
1. Sugimoto H, Takeda A, Hyodoh К. Early-stage 12. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini С
Ultrasonography in the evaluation of bone erosions.
xim
rheumatoid arthritis: Prospective study of the effec

tiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology Ann Rheum Dis 2001 ;60:98-103.
2000;216:569-75. 13. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O'Connor R
.co
2. Boutry N, Larde A, Lapegue F, Solau-Gervais E, Flipo McGonagle D, Pease C, Green MJ, Veale DJ, Isaacs
JD, Emery P. The value of sonography in the detection
RM, Cotten A. MR imaging appearance of the hands
of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis.
m
and feet in patients with early RA. J Rheumatol

A comparison with conventional radiography. Arthritis
2003;30:671-9.
Rheum 2000;43:2762-70.
.u
3. BackhausM, KamradtT, SandrockD, LoreckD, Fritz J,

14. Kotob H, Kamel M. Identification and prevalence of
Wolf KJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M.
a/
rheumatoid nodules in the finger tendons using high

Arthritis of the finger joints. A comprehensive

Визуализация
врожденных дисплазий
7
УЗ
Д
ап
ар
Введение Статистические
данные Протоколы скрининга
ат
Технология ультразвукового
и
• Классификация врожденного
вывиха по Graf • Другие
David J Wilson и Jane Wolstencroft
та
методики измерений •
Динамические исследования •
Ошибки
да
Визуализация при
врожденной дисплазий
тч
• Динамическое наблюдение •
ик
Хирургическое лечение
Ключевые моменты Скрининг в популяции
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается в
и
Заключение
небольшом проценте случаев, однако ее диагностика в детском
до
возрасте имеет большое значение.

ап
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается в не-

большом проценте случаев, однако ее диагностика в детском воз-
ар
расте имеет большое значение. Обычно дисплазия начинает про-

являться к первому году жизни ребенка - он не может нормально
ат
ходить. В менее выраженных случаях может наблюдаться прихра-

мывание или нарушение походки. В подростковом возрасте боль
ів
возникает в результате развития раннего остеоартроза на фоне уп-

УЗ
лощенного, с нарушенной механикой тазобедренного сустава.

Очень редко дисплазия является случайной находкой у людей
Д
среднего и старшего возраста. Полный вывих тазобедренного сус-

тава проявляется выраженным ограничением движений, приводя-
-h
щим к калечащей походке и невозможности заниматься физичес-

кими упражнениями.
ttp
s:/
/e
Лишь в первые 6 мес жизни ребенка лечение врожденного вы-

виха бедра бывает успешным.
xim
Раннее лечение включает раздельное пеленание и лечение на от-

.co
водящих шинах, например по методу Von Rosen или Pavlik [1,2].

Возможность лечения ограничена очень коротким временным про-
межутком - первыми шестью месяцами жизни, хотя и в этом случае
m
данный вид лечения не всегда успешен. Невозможность раннего

.u
клинического выявления и малое количество проводимых УЗИ (по

a/
данным Morin, менее 20%) являются факторами неэффективности

лечения на отводящих шинах [3]. В случае выше, чем у детей, не имеющих факторов ри-
позднего выявления необходимо хиругическое ска [4]. Частота патологии дифференцируется
лечение: деротационная остеотомия бедра в разных популяциях. В Греции частота забо-
или остеотомия таза. У пациентов с поздней левания составляет почти 11 на 1000 ново-
диагностикой врожденного вывиха бедра рожденных [5].
УЗ
и симптомами остеоартроза может потребо- УЗИ по программе скрининга [6] дают сле-
ваться лечение анальгетиками и противоспа- дующие показатели выявляемое™ заболева-
Д
лительными препаратами, однако в большин- ния по классификации Graf:

ап
стве случаев требуется хирургическое лече- Graf I: 78,99%;

ние - артродез или эндопротезирование тазо- Graf II: 20,56%;
ар
бедренного сустава. В целом, чем раньше Graf III-IV: 0,45%.

установлен диагноз, тем более простым, безо- В исследовании одной популяции патоло-
ат
пасным и более эффективным будет лечение. гические ультразвуковые находки были сдела-
и
ны в 4,7% случаев [7]. У 3,36% детей суставы

были недоразвитыми (Graf НА), однако в 65%
та
из этих случаев суставы приходили в норму
В целом, чем раньше установлен диагноз, в течение нескольких недель.
да
тем более простым, безопасным и эффек- У детей, которым накладывали шины, авас-
тивным будет лечение.
кулярный асептический некроз встречался
тч
в 1,06% случаев [7]. Однако плохо поддается

ик
измерению психотравмирующий эффект воз-

действия данного вида лечения на ребенка
и
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ и его родителей. Соответственно необходимо

до
свести к минимуму период лечения.

Врожденный вывих бедра, выявляемый на
первом году жизни, встречается с частотой
ап
1 -3 случая на 1000 живых новорожденных. Ис- ПРОТОКОЛЫ СКРИНИНГА

тинная частота встречаемости этой патологии Существует три основные стратегии скринин-
ар
намного выше. Многие дети даже с выражен- га врожденного вывиха бедра:

ат
ным недоразвитием вертлужной впадины мо- 1. Клинический: клиническое обследова

гут не иметь клинических проявлений болез- ние в первые 6 нед после рождения с прове
ів
ни. И только чрезвычайно раннее развитие ос- дением пробы Ortolani или Barlow.
теоартроза, выявляемого при рентгеногра- 2. Клиническое обследование в сочетании
УЗ
фии, обусловленное нарушением механики с ультразвуковым в группе высокого риска:

Д
сустава, позволяет распознать патологию. в группу включаются дети с выявленными кли

Точных цифр распространенности болезни ническими признаками или подозрением на
-h
нет, по нашим данным, - это 15 случаев на наличие патологии.

1000 новорожденных. 3. Клиническое обследование в сочетании
ttp
Врожденный вывих бедра наиболее часто: с ультразвуковым всем детям в течение пер
-встречается у девочек (соотношение вых 6 нед после рождения.
s:/
мальчиков и девочек 1:9);

-сочетается с другими врожденными ано-
/e
малиями, такими как врожденная косолапость Ключевые моменты

или нейромышечные расстройства; При проведении только клинического
xim
-встречается у детей, родственники кото- обследования врожденный вывих бедра

рых по прямой линии страдали дисплазией та- не диагностируется у 23% детей в группе
высокого риска с выявленной при УЗИ
.co
зобедренного сустава;
-выявляется у детей с ягодичным предле- дисплазией тазобедренного сустава.
m
жанием и
- преждевременными родами. При проведении только клинического об-
.u
У детей хотя бы с одним из факторов риска следования врожденный вывих бедра не диа-
a/
вероятность наличия вывиха бедра в три раза гностируется у 23% детей в группе высокого

риска с выявленной при УЗИ дисплазией тазо- вих бедра. По этому поводу возникают споры:
бедренного сустава. может ли развиваться вывих на фоне морфоло-
Истинный вывих обычно достаточно четко гически здорового при рождении тазобедрен-
выявляется при клиническом обследовании, ного сустава или имела место ошибка при УЗИ
однако иногда это состояние не диагностиру- в результате неправильной технологии иссле-
УЗ
ется. В одном из исследований в группе из дования или неправильной интерпретации изо-

9030 детей [8] проводилось независимое оп- бражения.
Д
ределение показателей чувствительности В обзоре, представленном Канадской про-

ап
ультразвукового и клинического обследова- блемной комиссией превентивной медицины,

ний. В этой группе 1,4% тазобедренных суста- был сделан вывод о необходимости клиничес-
ар
вов были признаны нестабильными и только кого скрининга, а также были получены четкие
63% из них были диагностированы при клини- данные о необходимости исключения ультра-
ат
ческом обследовании. При ультразвуковом звукового скрининга как в популяции, так

и
исследовании только в 5% случаев патология и в группе риска. В отношении эффективности

была пропущена. лечения на отводящих шинах однозначного
та
Тщательное клиническое обследование вы- вывода сделано не было, однако необходи-

сокочувствительно в выявлении нестабильно- мость наблюдения пациентов с выявленной
да
сти сустава (Graf IIC -IV), однако плохо опре- дисплазией очевидна. Длительность периода
деляет недоразвитие вертлужной впадины [4]. наблюдения не была установлена [9]. В дан-
тч
ной работе признается факт, что данных по

ик
УЗИ и лечению на отводящих шинах недоста-

Ключевые моменты точно для выработки определенных рекомен-
и
Тщательное клиническое исследование даций.

высокочувствительно в выявлении неста-
до
бильности сустава (Graf IIC -IV), однако

плохо определяет недоразвитие вертлуж- ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ап
ной впадины.
ИССЛЕДОВАНИЯ
ар
Классификация врожденного вывиха

ат
Если в группе детей, не имеющих факторов по Graf

риска, но с выявленными клиническими при-
ів
знаками болезни, проводить ультразвуковое

сканирование, то только у 1 из 50 заболевание
УЗ
не будет диагностировано. Метод определения формы и размера

вертлужной впадины у маленьких детей,
Д
Скрининговые исследования в популяции

предложенный R.Graf, требует очень пра-
достаточно дорогостоящи. Кроме того, низкая вильной укладки пациента для получения
-h
заболеваемость дает небольшой процент срезов строго в коронарной плоскости.

ошибки в результате наличия комбинации
ttp
двух факторов: отсутствие интереса при про-

ведении исследования, усталости исследова-
s:/
теля в результате большого количества одно- Reinhardt Graf, австрийский хирург-орто-

типных исследований и нежелание находить пед, предложил метод определения формы
/e
патологию у в целом здоровых детей. Не все и размеров вертлужной впадины у маленьких

дети проходят скринговые исследования из- детей [10]. Технология проведения исследо-
xim
за отсутствия согласия родителей, в основном вания требует тщательной укладки ребенка

из неблагополучных социально- экономичес- для получения срезов строго в коронарной
.co
ких слоев общества. плоскости (рис. 7. 1) . Младенец находится

Лечение на отводящих шинах уменьшает ча- в мягком лотке, на здоровом боку, с согнутой
m
стоту вывиха. Приводится случай, когда при в тазобедренном суставе на 90° исследуемой
рождении у ребенка тазобедренный сустав ногой. Ультразвуковой датчик помещается
.u
имел нормальные параметры, тем не менее в коронарной плоскости параллельно позво-

a/
в возрасте одного года имел место полный вы- ночнику. Срез должен быть сцентрирован на
УЗИ костно-мышечной системы 1 5!

головке бедренной кости по латеральному
краю подвздошной кости (рис. 7.2). Во время
исследования необходимо, избегая ротации,
постоянно соотносить получаемое изображе-
УЗ
ние и положение пациента, стараясь все вре-

мя удерживать изображение в коронарной
Д
плоскости. Для получения нормального изоб-

ражения необходимы основательные знания
ап
анатомии сустава. Если эхограмма выполнена

некорректно, поверхность подвздошной кости
ар
кажется изогнутой, а хрящ в виде Y-образной

ат
структуры в глубине вертлужной впадины не

визуализируется. Наклоняя датчик вперед
и
и назад, можно получать искусственно более

Рис. 7.1. Коронарный срез, при котором ультразвуко-
та
вой луч может проникать через неоссифицированную мелкую или более глубокую вертлужную впа-
головку бедренной кости и ягодичные мышцы, через дину (рис. 7.3 и 7.4). Технологию исследова-
да
бедренную кость и достигать Y-образной структуры ния сложно излагать, легче показать все прак-
хряща вертлужной впадины. тически. Необходима определенная трени-
тч
ровка под наблюдением специалиста.

ик
и
В процессе проведения исследования по

до
методике Graf необходимо избегать сме-

щения от коронарной плоскости, постоян-
но сопоставляя полученное изображение
ап
на экране и положение датчика.

ар
ат
ів
Если исследование проводится некор-

ректно, поверхность подвздошной кости
УЗ
выглядит изогнутой, а в глубине вертлуж-

Д
ной впадины не визуализируется Y-образ-

ная структура суставного хряща.
-h
ttp
При получении адекватного изображения

в коронарной плоскости можно приступить
s:/
к измерениям на твердых копиях или непо-

средственно на экране. На большинстве ульт-
/e
развуковых аппаратов возможно проводить

xim
линии и измерять углы. В некоторых из них

имеется программное обеспечение специаль-
ных угловых измерений по Graf, однако нали-
.co
чие подобных программ не принципиально.

Первая линия, названная базовой, рисуется
m
Рис. 7.2. Отражения от поверхности подвздошной ко- по латеральному краю наружного контура
сти и крыши вертлужной впадины дают изображение подвздошной кости. Вторая линия проходит
.u
«ложки». «Яйцо» головки бедренной кости лежит вдоль крышы вертлужной впадины. Она соот-
a/
«в ложке». ветствует латеральному краю крыши вертлуж-
}4 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 7.3. Если датчик установлен кпереди от коронар- Рис. 7.4. Если датчик отклонен кзади от коронарной
ап
ной плоскости, «ложка» кажется плоской, а гиперэхо- плоскости, «ручка ложки» - гиперэхогенная линия
генная линия крыши вертлужной впадины исчезает. подвздошной кости кажется изогнутой, с приподня-
ар
тым «дистальным концом».

ат
ів
ной впадины. Затем проводится линия верт- Метод ика и змерен ия, пред л ож ен н ая
лужной губы от латерального угла вертлужной R. Graf, имеет массу сторонников и в Цент-
УЗ
впадины по касательной линии к головке бед- ральной Европе используется наиболее часто.
ренной кости, вдоль вертлужной суставной гу- Однако она имеет ряд недостатков. Получение
Д
бы до ее фиброзно-хрящевого края. Затем из- точного среза в коронарной плоскости требует

меряются углы между базовой линией (а) и ли- хорошего навыка, опыта и тщательности про-
-h
нией вертлужной губы (р) (рис. 7.5). ведения исследования. Разделение на различ-
ttp
ные диагностические группы зависит от значе-

ний измеряемых углов и малейшая неточность
Практические рекомендации или нарушение технологии приводят к непра-
s:/
При измерении по Graf угол а является уг- вильному лечению. Исследования показали
лом между базовой линией, проведенной слабую воспроизводимость проведения линий
/e
вдоль латерального края контура под- и большой межиндивидуальный разброс, осо-

вздошной кости, и линией, соответствую-
xim
бенно при проведении линии вертлужной губы

щей латеральному краю крыши вертлуж- и определении угла р. С другой стороны, вы-
ной впадины; угол (3 образован базовой полнение требований к особо тщательной ук-
.co
линией и линией вертлужной губы, прове- ладке ребенка, проведение точных измерений
денной от латерального угла вертлужной повышают общее качество УЗИ.
впадины по касательной к головке бедрен-
m
ной кости, вдоль вертлужной губы, до ее

Другие методики измерений
.u
фиброзно-хрящевого края.
Описаны и другие методики измерений.
a/
Morin использует тот же коронарный срез, что

головки к полному диаметру головки,
который измеряется между двумя линия-
ми, параллельными базовой, проведен-
ными по касательной в наиболее удален-
ных точках головки. Коэффициент 46%
УЗ
считается допустимым, 52% - совершен-

Д
но нормальным.
ап
Некоторые авторы используют поперечный

ар
размер вертлужной впадины в качестве коли-

ат
чественной характеристики размера вертлуж-

ной впадины. Возможно, что эти измерения
и
могут дополнять основные в спорных случаях.

та
Дислокация по Frank определяется как нару-

шение конгруэнтности суставных поверхнос-
да
тей. Динамическое УЗИ во время манипуляции

с тазобедренным суставом может показать
тч
способность головки бедренной кости возвра-

щаться на место в определенных положениях
ик
или невозможность ее возвращения на место

при наличии препятствия (рис. 7.8 и 7.9).
и
У некоторых детей с дисплазией имеется

до
выемка по верхнему краю вертлужной впади-

ны. Это может служить признаком тяжелой
Рис. 7.5. Линии Graf (поверхности подвздошной кос-
ап
формы дисплазии (рис. 7.10).

ти), крыши вертлужной впадины (костной ее части)
и вертлужной губы (хрящевой губы) составляют два
ар
измеряемых угла (а - угол крыши вертлужной впади-

ны, [3 - угол вертлужной губы). Практические рекомендации
ат
У некоторых детей с дисплазией имеется

выемка по верхнему краю вертлужной впа-
ів
и Graf, и ту же базовую линию по подвздошной

дины. Это может служить признаком тяже-
кости. Затем проводятся две линии, парал- лой формы дисплазии.
УЗ
лельные базовой линии, по касательной к наи-

более удаленным точкам поверхности головки
Д
бедренной кости. Измеряются расстояния

между двумя параллельными линиями, огра- Динамические
-h
ничивающими головку бедренной кости, за- исследования

Ультразвуковое описание формы, глубины,
ttp
тем измеряются части головки ниже базовой

линии - «погруженной» части головки. Про- линии вертлужной впадины воспроизводимо,
цент «покрытия» головки определяется в виде поэтому эти параметры можно сравнивать как
s:/
соотношения размера «погруженной» части у разных пациентов, так и при динамическом

к общему размеру головки [11] (рис. 7.6). Раз- исследовании одного и того же ребенка.
/e
брос нормальных значений данного соотно- При этом существуют хорошие предпосылки
xim
шения составляет 46-52% (рис. 7.7). для динамического исследования стабильно-

сти сустава. Подвывих и интермиттирующая
дислокация выявляются при динамическом
.co
исследовании. Эхография проводится при
В соответствии с методикой измерения движении в суставе, а также при специфичес-
m
Morin определяется коэффициент покры- ком надавливании датчиком в направлении,

тия головки в виде соотношения диаметра
усиливающем подвывих в суставе. Engesaeter
.u
«погруженной» в подвздошную кость части

и соавт. [12] показали, что динамическое ис-
a/
следование тазобедренного сустава обладает
>6 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 7.6. Программное обеспечение ультразвукового Рис. 7.7. Недоразвитая неглубокая вертлужная впа-
ап
аппарата позволяет врачу очертить головку бедренной дина, или плоская «ложка», видна даже без проведе-
кости, провести линию, пересекающую окружность ния соответствующих измерений.
ар
головки бедренной кости в продолжение линии под-

вздошной кости. Можно определить соотношение час-
ат
ти диаметра головки бедренной кости, расположен-

ной ниже изолинии (d) к общему диаметру головки (D).
ів
УЗ
высокой прогностической ценностью клини- м е р е н ия , в н а с т о ящи й м о м ен т д о б а в ил и

ческого исхода. Применялись разные методы, в свой арсенал динамическое исследование.
Д
большинство исследований проводилось в ко- Те же, кто пропагандировал только динамиче-

ское исследование, стали дополнительно
-h
ронарной плоскости, при этом оценивался

эффект давления датчика в направлении, проводить измерения статичного сустава.
ttp
при котором происходит вывих головки из по- Тщательное измерение и лечение, основан-
лости сустава (рис. 7.11). Оказываемое давле- ные на классификации Graf, действительно
ние было вполне умеренным и не вызывало приводят к высокому проценту излечения. Те
s:/
дискомфорт у детей. Движения могли быть исследователи, которые возражают против

/e
различными, но при этом удавалось фиксиро- морфометрии, динамических исследований

вать небольшие изменения в положении голо- и активного раннего выявления, получают бо-
xim
вки (смещение на 1-2 мм) (рис. 7.12). Иссле- лее низкие показатели успешности лечения
дования в динамике проводились в течение [13].
нескольких недель. Если нестабильность ис-
.co
чезала в течение первых 1-3 нед, то это рас- Ошибки

ценивалось как норма. При смещении на 1 мм, Измерения тазобедренного сустава отчет-
m
которое определялось дольше 2-3 нед, реко- ливо зависят от положения датчика.
На рис. 7.13 представлен тот же сустав, что
.u
мендовалось лечение.
Примечательно, что исследователи, прово- и на рис. 7.2, но при небольшом отклонении
a/
дившие ранее только морфометрические из- среза от коронарной плоскости.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 7.8. Дислоцированная головка бедренной кости

не заполняет «ложку» вертлужной впадины.
и
Рис. 7.9. При пассивном приведении и наружной ро-

тации бедра младенца степень смещения головки
до
должна уменьшаться. Однако в данном случае в ре-

зультате интерпозиции мягких тканей имеет место
блок и головка не занимает правильного положения
ап
внутри вертлужной впадины.

ар
ат
Мягко придержи-
ів
вайте ладонью
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
Поддерживайте спинку ребенка

пальцами
m
.u
Рис. 7.11. Давление, оказываемое на датчик при про-

Рис. 7.10. Визуализируется выемка в результате ведении динамического исследования, должно быть
a/
изгиба или борозды по костному краю вертлужной очень легким для того, чтобы не вызывать дискомфорт
впадины. у ребенка.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 7.12. (а) Эхограмма до начала легкого надавливания датчиком и (б) после проведения пробы. После надав-
ливания датчиком головка бедренной кости приподнимается из вертлужнои впадины.
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 7.13. При небольшом отклонении плоскости сканирования от строго коронарной плоскости можно искусст-
венно сделать вертлужную впадину «плоской» или, наоборот, углубить ее.
.co
m
.u
a/

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ
ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
УЗ
Динамическое наблюдение
Слишком ранняя диагностика уменьшенно-
Д
го в объеме или нестабильного тазобедренно-

го сустава может быть излишней, так как со-
ап
зревание детей происходит очень быстро

ар
и через несколько недель сустав может стать

нормальным. Если возраст ребенка менее
ат
6 нед, резонно отложить лечение до повторно-

го исследования, которое в большинстве слу-
и
чаев проводят через 2 нед. Действительно,

та
многие врачи предпочитают не проводить ис-

следование сустава по крайне мере до 4-не- Рис. 7.14. Измерение вертлужных углов. Простой уг-
да
дельного возраста для того, чтобы избежать ломер или измеряющее устройство имеет базовый
ложноположительных результатов. Можно вы- уровень или транспортир.
тч
двинуть предположение, что в данном случае

ик
в будущем возрастает риск раннего развития

остеоартроза, однако этот факт пока не под- впадины требуется определенный навык.
и
твержден долгосрочными исследованиями. Можно принять часто встречающуюся бо-

Если диагноз уже установлен, необходимо розду на кости за край вертлужной впадины
до
проверить, как развивается сустав в трехме- [15]. Среднее значение и стандартное откло-
сячном возрасте ребенка. На практике в этом нение углов варьируют в зависимости от ис-
ап
возрасте сложно отдать предпочтение УЗИ следуемой стороны, возраста, пола и расы
или рентгенографии. Безусловно, в возрасте [16]. В основном в шестимесячном возрасте
ар
6 мес выполнение УЗИ становится затрудни- угол 30° оказывается в интервале, ограничен-
тельным, так как края развивающихся костей ном двумя стандартными отклонениями сред-
ат
начинают экранировать сустав. В этом возра- ней величины.

ів
сте стандартом является обзорная рентгено-

графия. При выраженной патологии или в со- Хирургическое лечение
УЗ
мнительных случаях необходимо повторить Существует несколько способов контроля

исследование в 1 год. Дети, которым необхо- правильности вправления вывиха бедра и оп-
Д
димо хирургическое лечение, требуют посто- ределения конгруэнтности суставных поверх-

-h
янного контроля. ностей. Дислокация в тазобедренном суставе

Первичная обзорная рентгенография про- часто происходит в переднезаднем направле-
ttp
изводится без защиты гонад, таким образом, нии таким образом, что при обзорной рентге-
область лобка и крестца не экранированы. нографии изменения в суставах могут не вы-
s:/
Различные деформации в данных зонах могут являться. Снимок в боковой поверхности

быть визуализированы при первичной рентге- обычно не проводится, так как ребенок нахо-
/e
нографии, поэтому в последующем эти облас- дится в колосовидной повязке или шине.
ти необходимо закрывать. Для точного определения послеоперационно-
xim
Доза рентгеновского излучения должна го состояния суставов используется КТ или

быть минимальной, как при прицельной флю- МРТ [17] (рис. 7.15 и 7.16). МРТ предпочти-
орографии [14].
.co
тельна из-за отсутствия ионизирующего излу-

При обзорной рентгенографии могут быть чения (рис. 7.17 и 7.18). Если у ребенка нало-
выявлены и другие костные деформации. жена иммобилизирующая шина и он находит-
m
Вертлужные углы измеряются между прове- ся в состоянии послеоперационной медика-

.u
деннной базовой линией через Y-образный ментозной седации, то легко выдержит

хрящ и линией крыши вертлужной впадины
a/
достаточно продолжительное МРТ-исследо-

(рис. 7.14). Для проведения линии вертлужной вание [17-22].

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 7.15. КТ после артрографии и попытки репози-

ции под общим обезболиванием. Сохраняется заднее
смещение правого бедра.
да
тч
ик
Рис. 7.16. КТ после удачной репозиции. Младенец

находится в шине.
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
Рис. 7.17. Обзорная рентгенограмма после опера-

тивного вмешательства. После этого пациент допол-
нительно прошел МРТ-обследование (рис. 7.18). Об-
s:/
Рис. 7.18. МРТ имеет преимущество из-за отсутст-

ратите внимание: на рентгенограмме не выявляется вия ионизирующего излучения. Бедра ребенка нахо-
задний подвывих тазобедренного сустава. дятся в растяжке. Видно, что левое бедро имеет под-
/e
вывих кзади. Незадолго до этого исследования во

время оперативного вмешательства проводилась арт-
xim
рография.
.co
m
.u
a/

Планирование хирургической остеотомии говоря, диагностическая ценность умень-
является сложной задачей. Обычно использу- шается с увеличением количества здоровых
ется обзорная рентгенография, однако более людей в обследуемой группе. Совершенно не-
эффективны в оценке формы и степени вы- понятно, почему в некоторых случаях при
равнивания посрезовые исследования. скрининге в группах высокого риска все же
УЗ
Во многих центрах для лучшего выявления пропускается диагноз врожденной дисплазии

соответствия головки бедренной кости и для тазобедренного сустава. Неясно, имела ли
Д
исключения внутрисуставных включений ис- место действительно диагностическая ошиб-

ап
пользуется артрография [23], однако МРТ для ка либо подвывих или вывих тазобедренного
этих целей также эффективна [24]. Степень сустава у этих детей развился позже, а на мо-
ар
антеверсии вертлужной впадины варьирует мент обследования в первые 2-3 мес жизни
у индивидуумов в широких пределах и для никаких клинических, ультразвуковых, рентге-
ат
точного планирования коррекционной остео- нологических признаков заболевания не бы-

и
томии необходимо проведение КТ [25]. В дан- ло. Этот вопрос пока остается открытым. И ко-
ном случае особенно оправданно применение нечно, к сожалению, остается вопрос стоимо-
та
компьютерно-томографической трехмерной сти. Оправданны ли исследования экономиче-

реконструкции [26,27]. ски? На этот вопрос можно получить ответ
да
Расслабляющий эффект корригирующей только проводя исследования экономической

операции, оказываемый на мягкотканные око- эффективности скрининга в контексте разви-
тч
лосуставные структуры, обычно оценивается тия местного или национального здравоохра-

ик
эмпирически. Посрезовая визуализация дает нения, поскольку во многом стоимость варьи-

возможность более точной количественной рует в зависимости от местных условий, час-
и
оценки, при этом форма и размеры мышц тоты распространения заболевания в кон-
до
и сухожилий измеряются на серии снимков кретной популяции, а также предпочтения

и в динамике [28]. выбора метода диагностики [30, 31].
В Германии и Австрии проводится ультра-
ап
звуковой скрининг всех детей с целью выявле-

СКРИНИНГ В ПОПУЛЯЦИИ
ар
ния врожденной дисплазии тазобедренного

Вопрос о необходимости ультразвукового сустава. Опыт работы в этих странах демонст-
ат
скрининга детей на наличие врожденной дис- рирует очень низкий процент пропущенных
плазии весьма важен, но до сих пор не решен. и своевременно не выявленных случаев дис-
ів
Существуют аргументы за и против скринига, плазии.

однако рандомизированные или контролируе- Выводы данных исследований могут оспа-
УЗ
мые исследования не проводились [29]. риваться отсутствием контрольных групп,

Д
В настоящее время принято считать, что кроме того, имеются противоречащие данные
УЗИ повышает точность клинического обсле- о том, что лечение, предпринятое на основе
-h
дования при врожденном вывихе бедра. Также ультразвуковой градации, не влияет на исход
общепризнано, что ранняя диагностика врож- врожденной дисплазии тазобедренного сус-
ttp
денной дисплазии тазобедренного сустава тава [32]. Не известно, влияет ли раннее лече-
улучшает долгосрочный прогноз заболевания. ние уплощенной вертлужной впадины или не-
s:/
На интуитивном и чисто эмоциональном уров- стабильного тазобедренного сустава на час-

не очень привлекательно считать, что ультра- тоту развития раннего остеоартроза. Опыт
/e
звуковой скрининг дает шанс каждому боль- специалистов Германии и Австрии, возможно,
ному ребенку выздороветь. Есть разумные поможет разобраться в ситуации, однако для
xim
доказательства, что скрининг в группах высо- этого требуются время и дополнительные ис-
кого риска (25% населения) имеет преимуще- следования. Естественно, результаты данных
.co
ства. исследований должны быть проверены прак-

Имеются аргументы в пользу того, что тикой!
m
скрининг всей популяции не будет иметь

столь высокие показатели диагностической
.u
эффективности, как в группах риска или у па-

a/
циентов с клинической симптоматикой. Иначе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ screening for developmental dysplasia of the hip on
the maternity wards in Crete, Greece. Correlation to
Врожденная дисплазия тазобедренного сус- risk factors. Clin Exp er Obstet Gynecol
тава является серьезным, деформирующим 2002;29:148-52.
скелет заболеванием. Ранняя диагностика 6. Bai X, Ji S, Fan G, Yuan Y. [Graf's ultrasound exami
УЗ
и лечение увеличивают шансы на выздоров- nation method in assessment of dysplasia and con
ление. Клиническое исследование требует genital dislocation of infant hip]. Zhonghua Wai Ke Za
Д
Zhi2000;38:921-4.
проведения дополнительного УЗИ, которое
7. Toma P, Valle M, Rossi U, Brunenghi GM. Paediatric
ап
расширяет возможности своевременной диаг- hip—Ultrasound screening for developmental dys

ностики. Морфометрические УЗИ требуют plasia of the hip: A review. Eur J Ultrasound
ар
особой тщательности проведения, однако на 2001;14:45-55.

их основе принимается решение о выборе 8. Rosenberg N, Bialik V. The effectiveness of combined
ат
метода лечения. Многие исследователи про- clinical-sonographic screening in the treatment of

пагандируют дополнительные динамические neonatal hip instability. Europ J Ultrasound
и
исследования, оправдывая их наличием лож- 2002;15:55-60.

та
ноотрицательных диагнозов при исследова- 9. Patel H. Canadian Task Force on Preventive Health
Care. Preventive health care, 2001 update: Screening
нии неподвижного сустава, что приводит к не-
да
and management of developmental dysplasia of the

достаточно эффективному лечению в тех слу- hip in newborns. Canad Med Assoc J
чаях, когда требуется более агрессивная хи- 2001;164:1669-77.
тч
рургическая тактика. Техника УЗИ требует 10. Graf R. [Profile of radiologic-orthopedic requirements
ик
значительного навыка проведения подобных in pediatric hip dysplasia, coxitis and epiphyseolysis
исследований и опыта работы. Скрининг у па- capitisfemoris]. Radiologe 2002;42:467-73.
и
циентов группы риска и исследования у паци- 11. Terjesen T. Ultrasound as the primary imaging method
ентов с соответствующей клинической симп- in the diagnosis of hip dysplasia in children aged < 2
до
томатикой кажутся оправданными. Эффектив- years. J Pediatr Orthop В 1996;5:123-8.

12. Engesaeter LB, Wilson DJ, Nag D, Benson MK.
ность скрининга всех младенцев пока еще не
ап
Ultrasound and congenital dislocation of the hip. The

доказана. Возможно, что скрининг всей попу- importance of dynamic assessment. J Bone Joint Surg
ляции приведет к уменьшению количества
ар
Br 1990:72:197-201.
случаев раннего остеоартроза, однако для до- 13. Taylor GR, Clarke NM. Monitoring the treatment of
казательства необходимости его проведения
ат
developmental dysplasia of the hip with the Pavlik

требуются дополнительные исследования. harness. The role of ultrasound. J Bone Joint Surg Br
ів
Методы визуализации остаются важней- 1997:79:719-23.

шей частью диагностики и динамического на- 14. Waugh R, McCallum HM, McCarty M, Montgomery R,
УЗ
блюдения при врожденной дисплазии тазобед- Aszkenasy M. Paediatric pelvic imaging: optimisation
of dose and technique using digital grid-controlled
ренного сустава [33-35].
Д
pulsed fluoroscopy. Pediatr Radiol 2001 ;31:368-73.

15. Kim HT, Kim JI, Yoo Cl. Diagnosing childhood
-h
acetabular dysplasia using the lateral margin of the

Список литературы sourcil. J Pediatr Orthop 2000;20:709-17.
ttp
1. Herring JA. Conservative treatment of congenital dis 16. Caffey J, Ames R, Silverman WA, Ryder CT, Hough G.
location of the hip in the newborn and infant. Clin Contradiction of the congenital dysplasia-predislo-
Orthop1992;281:41-7.
s:/
cation hypothesis of congenital dislocation of the hip

2. Guille JT, Pizzutillo PD, MacEwen GD. Development through a study of the normal variation in acetabular
dysplasia of the hip from birth to six months. J Am
/e
angles at successive periods in infancy. Paediatrics

Acad Orthop Surg 2000;8:232-42. 1956:17:632-41.
xim
3. Lerman JA, Emans JB, Millis MB, Share J, Zurakowski 17. Smith BG, Kasser JR, Hey LA, Jaramillo D, Millis MB.
D, Kasser JR. Early failure of Pavlik harness treatment Postreduction computed tomography in develop
for developmental hip dysplasia: Clinical and ultra mental dislocation of the hip: Part I: Analysis of mea
.co
sound predictors. J Pediatr Orthop 2001 ;21:348-53. surement reliability. J Pediatr Orthop 1997; 17:626-30.
4. Omeroglu H, Koparal S. The role of clinical exami 18. Stanton RP, Capecci R. Computed tomography for
nation and risk factors in the diagnosis of develop
m
early evaluation of developmental dysplasia of the hip.

mental dysplasia of the hip: A prospective study in 188 J Pediatr Orthop 1992;12:727-30.
.u
referred young infants. Arch Orthop Trauma Surg 19. MacDonald J, Barrow S, Carty HM, Taylor JF. Imaging
2001,121:7-11.
strategies in the first 12 months after reduction of
a/
5. Giannakopoulou C, Aligizakis A, Korakaki E,

Velivasakis E, Hatzidaki E, Manoura A, et al. Neonatal

тазобедренного сустава 8
УЗ
Д
ап
Заболевания
Eugene G McNally
ар
тазобедренного сустава у
детей
• Показания к проведению
ат
Аспирационная техника
и
• Транзиторный синовит
та
• Септический артрит
• Болезнь Пертеса
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО • Эпифизеолиз бедренной
да
кости
СУСТАВА У ДЕТЕЙ • Другие заболевания
• Протокол визуализации при
тч
патологии тазобедренного
Показания к проведению исследования сустава у детей
ик
и
Ключевые моменты тазобедренного сустава у

взрослых
до
Боль в патологически измененном тазобедренном суставе - • Диагностика

один из наиболее часто встречающихся острых нетравматиче- внутрисуставного выпота
ских симптомов в ортопедической практике, при котором УЗИ • Послеоперационные
ап
осложнения
является важнейшим инструментом ранней диагностики забо- • Патология синовиальной
левания.
ар
оболочки
• Бурситы
ат
В главе 7 была достаточно четко определена роль УЗИ в диагно-

ів
стике врожденной дисплазии тазобедренного сустава, которое мо-

жет проводиться не только у детей раннего возраста или новорож-
УЗ
денных. Боль в тазобедренном суставе - один из наиболее часто

встречающихся острых симптомов нетравматической природы
Д
в ортопедической практике и УЗИ является важнейшим инструмен-

-h
том ранней диагностики заболеваний. Наиболее частой причиной

появления боли является транзиторный синовит - патология, кото-
ttp
рая недостаточно хорошо изучена, дающая непродолжительную,

обычно самостоятельно проходящую клиническую симптоматику.
Целью ранней диагностики является исключение более серьезных
s:/
состояний, которые, будучи не распознанными, могут привести

к тяжелым повреждениям развивающегося сустава. Во-первых, не-
/e
обходимо исключить выпот в суставе, являющийся признаком

xim
транзиторного синовита, во-вторых, необходимо провести аспира-

цию для исключения сепсиса. Типичная клиническая картина на-
блюдается у ребенка 5-8 лет, который жалуется на боль в тазобед-
.co
ренном суставе и невозможность переносить что-либо тяжелое.

Обычно все это продолжается несколько дней. При клиническом
m
обследовании определяется болезненность в суставе с некоторым

ограничением амплитуды движений.
.u
a/

Ключевые моменты Ключевые моменты
Целью ранней диагностики является Наиболее четким дифференциальным
исключение более серьезных состояний, признаком нормы и патологии является
которые, будучи не распознанными, могут асимметрия переднего суставного прост-
привести к тяжелым повреждениям разви- ранства; разница более чем 2 мм является
УЗ
вающегося сустава. признаком патологии.

Д
ап
Однозначного мнения по поводу того, что

Ключевые моменты считать нормой при измерении переднего сус-
ар
Обзорная рентгенография не имеет диаг- тавного пространства, нет. Предполагается,

ностической ценности при выявлении вы- что расстояние 2 мм является верхней грани-
ат
пота в тазобедренном суставе у ребенка, цей нормы [1,2]. Значение расстояния 5 мм

и
так как высок процент как ложноположи- также считается допустимым у детей старшего
тельных, так и ложноотрицательных за- возраста без каких-либо клинических прояв-
та
ключений. лений болезни. Наличие асимметрии двух сус-

тавов при разнице значений более чем 2 мм
да
считается признаком патологии [3]. Абсолют-

ные значения расстояния между капсулой
тч
Практические рекомендации и шейкой бедренной кости были существенно

ик
При УЗИ с использованием переднего до- выше, по данным Chan и соавт. [4], при изме-
ступа в положении ребенка на спине необ- рениях в положении разгибания и отведения
и
ходимо поместить датчик на шейку бед- бедра, чем при измерениях в нейтральном по-
до
ренной кости, повернув его на 45° от са- ложении. Уменьшение переднего синовиаль-
гиттальной плоскости. ного пространства может иметь место при на-
ружной ротации бедра. Пространство может
ап
расширяться при подвывихе головки вследст-

Обзорная рентгенография не имеет диа- вие выпота. Подвывих бедра может быть опре-
ар
гностической ценности при выявлении выпота делен при увеличении расстояния между кра-
в тазобедренном суставе у ребенка, так как
ат
ем вертлужной впадины и диафизом.

высок процент как ложноположительных, так
ів
и ложноотрицательных заключений. УЗИ про-

водится в положении ребенка на спине, Ключевые моменты
УЗ
при этом датчик помещается на шейку бедрен- Невозможно дифференцировать пациентов

ной кости путем вращения его на 45° от сагит- с обычным транзиторным синовитом и сеп-
Д
тальной плоскости. В стандартном анатомиче- тическим артритом на основании только

-h
ском срезе шейка бедренной кости легко рас- клинических и лабораторных данных.
познается в виде гиперэхогенной структуры
ttp
с характерной зоной роста и головкой бедрен-

ной кости (рис. 8.1-8.3). Кпереди от данной При УЗИ в большинстве случаев невозмож-
s:/
структуры визуализируется эхогенная перед- но определить причину выпота в полость сус-

няя поверхность капсулы сустава, при этом тава, хотя большие объемы жидкости более
/e
пространство между ними может быть изме- характерны для простых транзиторных сино-
рено. Нерастянутая капсула сустава в данном витов [2]. Дифференциация трех основных
xim
месте имеет вогнутую поверхность, сверху причин появления выпота в полости сустава,
капсулы располагается уплощенной формы а это - транзиторный синовит, септический
.co
подвздошно-поясничная мышца. При наличии артрит и болезнь Пертеса (рис. 8.4), только на
выпота в суставе линия капсулы становится основании клинических данных может быть
выпуклой, по этому признаку выпот легко диа-
m
затруднительна. Клиническая и лабораторная

гностируется и дифференцируется с нор- симптоматика может быть столь запутанной,
.u
мальным, с плоской поверхностью, пластом что многие врачи считают - дифференциро-

a/
подвздошно-поясничной мышцы. вать транзиторный синовит и септический ар-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 8.1. Аксиальный срез при МРТ-артрографии, де- Рис. 8.2. Ультразвуковой эквивалент изображения,
монстрирующий нормальную анатомию. Подвздош- представленного на рис. 8.1. Жидкость отчетливо раз-
но-поясничная мышца (IP) лежит поверх капсулы сус- деляет капсулу (С) и шейку бедренной кости (FN).
тч
тава (С). В полость сустава было введено небольшое У молодого пациента отчетливо дифференцируется
количество жидкости, при этом капсула немного ото- зона роста (Р). При полной оссификации головки бед-
ик
двинулась от шейки бедренной кости (FN). ренной кости можно проводить измерения толщины
суставного хряща (АС) для выявления асимметрии,
и
характерной для болезни Пертеса. IP - подвздошно-

поясничная мышца.
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
Рис. 8.3. Разделенный экран позволяет производить Рис. 8.4. Ультразвуковые изменения при болезни Пер-
-h
сравнение неизмененного правого и левого с выпо- теса встречаются редко, так как диагноз, как правило,
том тазобедренных суставов. Справа капсула сустава устанавливается при обзорной рентгенографии. Па-
ttp
имеет вогнутую поверхность (стрелка), при наличии циенты обычно жалуются на боль неясного генеза,
выпота поверхность становится выпуклой. при этом могут выявляться фрагментация эпифиза
(стрелка) и оссификация и утолщение суставного хря-
s:/
ща (головка стрелки), которые особенно хорошо вид-

ны при сравнении с контралатеральной здоровой сто-
/e
роной.
xim
.co
m
.u
a/

трит только на основании этих данных просто по анализу синовиальной жидкости, чем кос-
нереально. Del Beccaro и соавт. [5] в исследу- венные - при подсчете лейкоцитарной форму-
емой группе из 132 детей показали, что повы- лы или СОЭ. Bickerstaff, Rudholm и Fink [9-11]
шение СОЭ свыше 20 мм/ч и/или температуры приводят и другие преимущества прямой ас-
тела свыше 37,5°С позволяет диагностиро- пирации, включающие: снижение внутрисус-
УЗ
вать в 97% случаев септический артрит тазо- тавного давления после аспирации, что может
бедренного сустава. Температура свыше уменьшить частоту развития сосудистого не-
Д
37,5°С является частым признаком. Тем не ме- кроза, быстрое избавление от боли, необяза-
ап
нее данные клинические признаки являются тельность госпитализации. Несмотря на то что

достаточно чувствительными, но малоспеци- после аспирации выпот может появиться
ар
фичными. Обсуждается вопрос о достаточно- вновь, тем не менее количество жидкости бу-
сти 97% выявляемости септического артрита, дет меньше, чем при отказе от аспирации [12].
ат
так как в тех случаях, когда болезнь была не Lee и соавт. [13] предположили, что в острой
и
диагностирована своевременно, происходит фазе септического артрита МРТ может быть

повреждение зоны роста кости. Kocher и со- полезной в плане дифференциального диагно-
та
авт. [6] используют четыре диагностических за. В группе из 22 пациентов, у 8 из которых

признака при постановке диагноза септичес- имелся септический артрит, проводилось
да
кого артрита: лихорадка в анамнезе, невоз- МРТ-исследование. Отмечались различия сиг-

можность переноса тяжестей, СОЭ 40 мм/ч нальных характеристик костного мозга у детей
тч
и выше, лейкоцитоз 12 000 мм3. Авторами оп- с септическим артритом и с транзиторным си-
ик
ределялась предсказательная ценность всех новитом. Встречающиеся случаи септического

комбинаций данных признаков. Предсказа- артрита без отека костной ткани позволяют
и
тельная ценность одного признака была очень предположить, что отек костной ткани может
до
мала - всего 3%. При наличии двух положи- быть полезным, однако, как и многие другие,
тельных признаков вероятность возрастала до ненадежным признаком септического артрита.
40%, что значительно ниже приводимых Del Аналогично не доказана диагностическая эф-
ап
Beccaro и соавт. 97%. При наличии трех или фективность исследования кровотока при
ар
более положительных признаков предсказа- допплерографии [14].

тельная ценность возрастала до 90%. Данные
ат
лабораторной диагностики у новорожденных

весьма ненадежны [7]. Практические рекомендации
ів
Врачи, придерживающиеся консервативных В некоторых исследованиях приводятся

методов диагностики, считают, что большинст- данные об эффективности прямой аспира-
УЗ
во аспиратов стерильны, а риск инфицирова- ции внутрисуставного выпота со снижением

внутрисуставного давления, в результате
Д
ния сустава при пункции очень велик. Skinner

чего уменьшается риск развития асептиче-
и соавт. [8] наблюдали 25 пациентов, которым
-h
ского сосудистого некроза; авторы акцен-

аспирация не проводилась; во всех случаях тируют внимание на возможности амбула-
исход был благоприятным. Ни в одном случае
ttp
торного лечения пациента и быстром

септический артрит не был выявлен, хотя по уменьшении у него болевых ощущений.
данному исследованию нельзя определить
s:/
уровень ложноотрицательной диагностики

септического артрита. Те врачи, которые пред-
/e
почитают проведение аспирации с диагности-

ческой целью, подчеркивают серьезность АСПИРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА
xim
осложнений при поздней диагностике септи- Ввиду того что практически невозможно,
ческого артрита и низкий уровень осложнений с точки зрения авторов, дифференцировать
.co
манипуляции. В литературе нет данных о раз- простой синовит от более серьезных заболе-
витии септического артрита после проведения ваний, сопровождающихся выпотом в сустав,
m
аспирации. Травматизация при проведении необходимо проводить аспирацию любой вну-

аспирации из сустава гораздо менее выраже- трисуставной жидкости. Технология аспира-
.u
на, чем при заборе крови, и лучше получить ции выпота в тазобедренном суставе у детей
a/
прямые доказательства септического артрита хорошо известна, занимает достаточно мало

времени, малоинвазивна. Местно использует- ка. В центре отметки и будет находиться точка
ся крем с анестетиком сразу по прибытии па- для пункции. Если суммировать эти методики,
циента в госпиталь. Требуется немного вре- можно добиться очень точного определения
мени для обучения сестры приемного покоя оптимальной для пункции точки. «Золотым
навыкам нанесения крема с анестетиком на стандаром» должно стать следующее положе-
УЗ
нужное место. Оптимальное время между на- ние: датчик нельзя убирать до тех пор, пока не
несением анестетика на кожу и проведением будет намечена точка для пункции в месте
Д
манипуляции зависит от вида крема и в сред- максимального скопления жидкости. После

ап
нем составляет 20-90 мин. Успех проводимой удаления датчика обрабатывается поверх-
манипуляции зависит от точности выбора ность кожи, пункция производится в намечен-
ар
точки по передней поверхности капсулы, где ной точке под углом 90° без ультразвукового
определяется максимальное растяжение кап- наведения. Аспирация должна быть макси-
ат
сулы жидкостью. Затем проводится аспира- мально полной, что позволяет добиться быст-
и
ция «вслепую», но с точным знанием места рого уменьшения симптомов и сокращает

максимального скопления аспирата (см. главу сроки пребывания в клинике [15]. Имеются
та
15, рис. 15.12). данные о наличии высокой степени корреля-

ции между объемом выпота, интенсивностью
да
боли, ограничением движений в суставе

и внутрисуставным давлением [9].
тч
Требуется немного времени для обучения

сестры приемного покоя навыкам нанесе-
ик
ния крема с анестетиком на нужное место. Практические рекомендации

и
Еще одним эффективным техническим

приемом определения точки пункции сус-
до
Для определения точки пункции существует тава является прием с легким надавлива-
несколько приемов. В любом случае необходи- нием датчика на поверхность в области
ап
мо держать датчик вертикально к поверхности максимального скопления жидкости. Если

затем быстро убрать датчик, на коже оста-
кожи. При строго вертикальном положении
ар
нется след от основания датчика, при этом

датчика относительно жидкостного слоя игла
точка в центре следа будет соответство-
ат
также идет в вертикальном направлении. Угол, вать точке проведения пункции.

под которым производится пункция, должен
ів
совпадать с углом проведения аспирации. От-

клонение от угла в 90° нежелательно.
УЗ
Согласно первой методике производится Транзиторный синовит

Д
разметка центральных отделов переднего

и заднего краев датчика в его положении над
-h
слоем жидкости. Середина линии между

двумя этими крайними точками и будет точкой Диагноз транзиторного синовита можно
ttp
поставить только методом исключения

введения иглы. В модификации Berrman отме- других, более серьезных заболеваний,
чается точка и линия посередине боковых при этом признаки и симптомы синовита
s:/
теней от поверхности датчика. Пункционная должны исчезнуть без каких-либо ослож-

точка должна находиться на этой линии. Более нений.
/e
точно произвести разметку можно надавливая

каким-либо маленьким предметом (напри-
xim
мер, скрепкой) на кожу под датчиком. В том Диагноз транзиторного синовита можно
месте, где тень от скрепки пересечет выпот поставить только методом исключения дру-
.co
в самой объемной его части, и следует произ- гих, более серьезных заболеваний, при этом
водить пункцию. Другим полезным приемом признаки и симптомы синовита должны ис-
m
является легкое надавливание маленьким чезнуть без каких-либо осложнений [16]. Де-
датчиком на место максимального скопления ти обычно жалуются на боль и ограничения
.u
жидкости. Затем датчик быстро удаляется. движения в суставе в течение 1-7 дней.
a/
На коже остается след от поверхности датчи- В 0,2-25% случаев заболевание имеет реци-

дивный характер [17]. Описываются сезон- а ультразвуковые исследования не информа-
ные колебания частоты заболеваний, в основ- тивны, следует проводить МРТ.
ном связанные с респираторными инфекция-
ми, хотя исследования в Оксфорде это не Болезнь Пертеса
подтверждают. Примерно в 75% случаев у де-
УЗ
тей выявляется внутрисуставной выпот. Вы- Практические рекомендации

пот встречается чаще у мальчиков, при этом
Д
Разница значений толщины суставного

соотношение частоты его встречаемости
хряща между двумя тазобедренными сус-
ап
у мальчиков и девочек составляет 2,5:1. Нет

тавами 3 мм значима для постановки диа-
предпочтительного поражения какой-либо гноза болезни Пертеса.
ар
стороны. Процесс обычно разрешается у 75%

заболевших в течение 2 нед. Более длитель-
ат
ное существование воспалительного процес- При УЗИ при болезни Пертеса выявляются:
и
са предполагает наличие более серьезного выпот, утолщение хряща головки бедренной ко-
заболевания, в первую очередь необходимо сти [21], фрагментация эпифиза (см. рис. 8.4)
та
исключать болезнь Пертеса. и увеличение передней антеверзии бедра

[22]. Разница показателей толщины суставного
да
хряща между двумя тазобедренными суста-

Ключевые моменты вами более чем 3 мм значима для постановки
тч
Транзиторный синовит обычно проходит диагноза болезни Пертеса. Учитывается толь-

ик
у 75% заболевших в течение 2 нед. Более ко толщина хряща головки бедренной кости.
длительное существование воспалитель- Измерения лучше проводить спереди, где го-
и
ного процесса предполагает наличие серь- ловка бедренной кости не экранируется верт-
езного заболевания, при этом в первую
до
лужной впадиной. Отсутствие асимметрии не

очередь необходимо исключать болезнь
исключает диагноз, так как болезнь может
Пертеса.
быть двусторонней. Выпот обычно бывает на
ап
ранних стадиях болезни [23].

ар
Болезнь Пертеса необходимо дифферен-

Септический артрит цировать с дисплазией Meyer, болезнью неиз-
ат
Из-за крайне негативного, разрушительно- вестной этиологии. Эта болезнь более извест-
го воздействия бактериальной инфекции на на как эпифизарная дисплазия головки бед-
ів
сустав необходима как можно более ранняя ренной кости. Основной рентгенологической
диагностика. Обычно выпот в сустав имеет находкой является неровность поверхности
УЗ
повышенную эхогенность, синовиальная обо- эпифиза головки бедренной кости. Выпота

Д
лочка утолщена [18]. Выявление взвеси в по- обычно нет. Мальчики болеют в пять раз чаще
лости, при условии что у пациента не было девочек, у некоторых выявляются разнооб-
-h
травмы и в полости сустава не должно быть разные симптомы, но «утиная походка»

крови, очень подозрительно на наличие сеп- наблюдается не всегда. Признанным звеном
ttp
тического артрита; утолщение капсулы по пе- патогенеза является гипоплазия хряща про-
редней поверхности встречается в 50% случа- ксимального эпифиза с замедленным появле-
s:/
ев [19]. Последний признак может выявляться нием единичных или множественных центров
и при транзиторном синовите. Хотя в боль- окостенения. Процесс обычно доброкачест-
/e
шинстве случаев выпот в полости сустава при венный, часто билатеральный и симметрич-
септическом артрите имеет высокую эхоген-
xim
ный. Тазобедренный сустав развивается нор-

ность, иногда встречаются случаи анэхоген- мально, таким образом, в возрасте 5-6 лет
ного выпота [20]. Четких разграничивающих у детей определяются круглые эпифизы не-
.co
клинических и ультразвуковых признаков сеп- много уменьшенной высоты [24].

тического и транзиторного синовита нет, по-
m
этому всегда наличие выпота в суставе явля- Эпифизеолиз бедренной кости

ется показанием к проведению диагностичес- Эпифизеолиз бедренной кости встречается
.u
кой аспирации. В тех случаях, когда клиничес- у детей более старшего возраста, чем транзи-
a/
ки септический артрит весьма вероятен, торный синовит или болезнь Пертеса: средний

возраст, по данным многих исследований, со- хожильного тракта поверх большого вертела
ставляет 11 лет, в то время как средний возраст или большой ягодичной мышцы и сопутствую-
при болезни с транзиторным синовитом или щее утолщение и снижение эхогенности под-
с болезнью Пертеса составляет 6-7 лет. Ульт- вздошно-большеберцового тракта [28]. Щел-
развуковыми признаками болезни являются: чок при патологическом смещении пояснич-
УЗ
«ступенька» по передней поверхности кости но-подвздошной мышцы может быть получен

и уменьшение расстояния между передней гу- при изначальном сгибании и наружной рота-
Д
бой вертлужной впадины и метафизом бедрен- ции в тазобедренном суставе, а затем при
ап
ной кости [25,26]. Выпот наблюдается пример- возвращении конечности в нормальное анато-
но в половине случаев и чаще встречается при мическое положение. Для воспроизведения
ар
остром начале заболевания. Рентгенография щелчка сухожилия пояснично-подвздошной

в прямой проекции не выявляет смещение мышцы пациент укладывается на бок, на здо-
ат
в 14% случаев, поэтому необходима укладка ровую сторону. Осуществляется отведение

и
в положение «лягушки». УЗИ позволяет акку- щелкающего сустава, активное его сгибание
ратно измерить эпифизарное смещение, опре- и разгибание до тех пор, пока не начнет визу-
та
делить степень укорочения метафиза при ост- ализироваться сухожилие. Причину данной
ром эпифизеолизе, причем без использования патологии при УЗИ выявить невозможно, тре-
да
ионизирующего излучения [25]. При хроничес- буется комплексное обследование; особенно

ком эпифизеолизе бедренной кости измере- эффективна в данном случае МРТ [29].
тч
ние эпифизарного смещения неинформативно

ик
из-за метафизарного ремоделирования. Протокол визуализации

при патологии тазобедренного
и
сустава у детей
до
При обзорной рентгенографии плохо выяв-

При хроническом эпифизеолизе бедрен- ляется выпот в суставе, поэтому у детей до 8-
ной кости измерение эпифизарного сме- летнего возраста для скрининга обычно ис-
ап
щения неинформативно из-за метафизар- пользуется УЗИ. У детей после 8 лет для выяв-
ного ремоделирования. ления эпифизеолиза бедренной кости может
ар
быть полезной рентгенография. В некоторых

ат
центрах применяются срезы только при укладке

Роль МРТ в диагностике хронического эпи- пациента в положение «лягушки» на спине,
ів
физеолизе бедра до конца не установлена. при которой возможна диагностика большинст-

В Т1 -взвешенном изображении в аксиальном ва значимых патологических процессов, в том
УЗ
срезе по шейке бедра очень хорошо опреде- числе и болезни Пертеса. При наличии выпота
Д
ляются степень смещения и объем формиру- производится аспирация жидкости с целью ис-
ющейся новой костной ткани в периостальнои ключения сепсиса. После аспирация, если
-h
зоне. В простых случаях МРТ может не давать симптоматика исчезает и не возникает вновь,
дополнительной информации, однако в слож- необходимость в повторных исследованиях от-
ttp
ных случаях может играть определенную роль. падает. В случаях сохранения симптомов необ-
ходимы активное наблюдение и повторные ис-
s:/
Другие заболевания следования для исключения болезни Пертеса

УЗИ может выявлять травматический раз- или асептического остеомиелита.
/e
рыв проксимального, бедренного и плечевого В случаях отсутствия выпота при УЗИ необ-
эпифиза во время родовой травмы [27]. Эхо- ходимо искать другую причину боли в тазобе-
xim
графия может также использоваться для диа- дренном суставе, исключать дискоз, другую
гностики хронического ювенильного артрита патологию позвоночника или коленного суста-
.co
[10], особенно для определения степени вы- ва. Клинически боль в тазобедренном суставе
раженности синовита перед синовэктомией. все же наиболее часто подразумевает пора-
m
У детей старшего возраста при наличии щелч- жение именно тазобедренного сустава, по-
ка в тазобедренном суставе при УЗИ может этому если имеется устойчивая симптомати-
.u
выявляться патологическое толчкообразное ка, а диагностическая проблема не решена,

a/
движение подвздошно-большеберцового су- необходимо проведение МРТ.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У
ВЗРОСЛЫХ
УЗ
Наиболее частой областью применения ульт-

развука при исследовании тазобедренного
Д
сустава у взрослых является выпот в суставе

или синовит и сопутствующий им бурсит. С по-
ап
мощью ультразвука оценивается качество эн-

ар
допротезирования. УЗИ может быть исполь-

зовано для наведения при проведении инъек-
ат
ций в сустав или околосуставные сумки.

и
Диагностика внутрисуставного
та
выпота
Рис. 8.5. Панорамное изображение тазобедренного Технология УЗИ тазобедренного сустава
да
сустава у взрослого, на котором хорошо визуализиру- общепризнана. Визуализация, безусловно,

ется подвздошно-поясничная мышца (IP), капсула су- хуже, чем при исследовании у детей; однако
тч
става, шейка бедренной кости (FN). Можно видеть

край вертлужной впадины. В некоторых случаях при переднее пространство сустава можно иден-
тифицировать четко и проводить точные из-
ик
УЗИ хорошо выявляется передняя губа, однако невоз-

можно выявить патологию внутри суставной губы. мерения (рис. 8.5-8.7). В тех случаях, когда
и
нога пациента слишком крупная или имеется

ее отек, можно пренебречь «золотым стандар-
до
том» проведения УЗИ костно-мышечной сис-

темы - исследования с помощью высокочас-
ап
тотного датчика и использовать обычный кон-

вексный датчик более низкой частоты
ар
(рис. 8.8).
Так же, как и у детей, наличие асимметрии
ат
более значимо, чем количественные характе-

ів
ристики для диагностики выпота. В некоторых

случаях провести сравнение суставов невоз-
УЗ
можно (см. рис. 8.7). Например, необходимо

исследовать тазобедренный сустав с опреде-
Д
ленной симптоматикой для выявления растя-

-h
жения капсулы сустава жидкостью, а с контра-

латеральной стороны у пациента установлен
ttp
искусственный сустав (рис. 8.9 и 8.10). Толщи-

на полоски жидкости при измерении на уровне
s:/
шейки бедренной кости в норме не должна

превышать 5 мм по данным Moss и соавт. [30].
/e
По данным других авторов, разброс значений

расстояния от шейки до капсулы сустава
xim
составляет 4-10 мм. Измерения реально про-

водить только на нативных суставах, так как по-
слеоперационные размеры псевдокапсулы мо-
.co
гут существенно различаться. По данным авто-

ра главы, расстояние более 5 мм между кост-
m
Рис. 8.6. Продольный срез по длинной оси бедрен-

ной кости у взрослого. Визуализируется выпот в поло- ной поверхностью и передней поверхностью
.u
сти тазобедренного сустава (стрелка). капсулы сустава является высокочувствитель-

ным, однако недостаточно специфичным при-
a/
знаком заболевания. Значение 1 см обладает

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 8.7. На разделенном экране представлены изо-

да
бражения неизмененного и больного суставов. Выпот

в полость сустава дает выпуклость капсулы (стрелка) Рис. 8.8. Иногда у тучных пациентов необходимо при-
тч
при сравнении с интактным суставом. менение конвексного датчика. В данном случае опре-
деляется увеличение полости сустава за счет выпота
ик
(стрелка) и утолщения синовии (головка стрелки).

и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 8.9. Сагиттальный срез нормального эндопроте- Рис. 8.10. Контралатеральный эндопротез с клиниче-
/e
за тазобедренного сустава. Наиболее точным ориен- ской симптоматикой. Тот же пациент, что и на рис. 8.9.
тиром является металлическая шейка имплантата, ко- Обратите внимание на увеличение расстояния между
xim
торая создает характерные реверберации (головка гиперэхогенной отражающей поверхностью металло-

стрелки). Данные реверберации не похожи на акусти- конструкции (головка стрелки) и передней поверхнос-
ческую тень от проксимального метафиза бедренной тью псевдокапсулы (стрелка), обусловленное выпотом.
.co
кости (изогнутая стрелка), которая немного припод-

нята над металлоконструкцией. Передняя поверх-
ность псевдокапсулы указана стрелкой. Обратите
m
внимание на нормальное расстояние между головкой

стрелки и стрелкой, которой отмечена псевдокапсула.
.u
a/

более высокими дискриминирующими свойст- Патология синовиальной оболочки
вами, особенно для выявления изменений УЗИ не является идеальным методом для
в послеоперационном периоде, когда целост- исключения фокальных поражений синови-
ность тканей нарушена, и поэтому трактовка альной оболочки, хотя подобные изменения
изменений может оказаться затруднительной. могут быть случайно выявлены при проведе-
УЗ
нии УЗИ с другими целями. В тазобедренном

Послеоперационные осложнения суставе часто встречаются синовиальный ос-
Д
В раннем послеоперационном периоде зо- теохондроматоз и пигментный виллонодуляр-

ап
ны низкой эхогенности могут быть представ- ный синовит. Виллонодулярный синовит не

лены гематомами или септическими очагами имеет специфических ультразвуковых призна-
ар
[31], которые можно дифференцировать с по- ков, однако при наличии крупного образова-
мощью аспирации под ультразвуковым кон- ния с синовиальной структурой, связанного
ат
тролем. Проведение биопсии/аспирации с суставной полостью у 40-60-летних пациен-

и
крайне нежелательно при подозрении на нали- тов, диагноз виллонодулярного синовита

чие сепсиса, так как пункция гематомы может весьма вероятен. Синовиальный остеохонд-
та
привести к ее инфицированию. В поздний по- роматоз - это метаплазия синовиальной обо-

слеоперационный период УЗИ может быть ис- лочки, в результате которой длинные сосочки
да
пользовано для выявления выпота, а также для синовиальной оболочки развиваются изна-
проведения контролируемой биопсии псевдо- чально в виде хрящевых структур, а затем
тч
капсулы при подозрении на наличие инфек- в них появляются участки оссификации. Осси-
ик
ции. Не всегда наличие выпота означает появ- фицированнные или хрящевые сосочки могут
ление инфекционных осложнений или неста- отрываться и становятся хондромными тела-
и
бильности сустава. В некоторых случаях выпот ми или «суставными мышами». Ультразвуко-

до
исчезает на фоне консервативного лечения. вой диагноз устанавливается при наличии

Простая аспирация может помочь дифферен- множества хондромных тел. Отрицательный
цировать септические осложнения и асептиче- результат УЗИ не может исключить данный ди-
ап
скую нестабильность, однако биопсия синови- агноз, так как в 10% случаев болезни кальци-
альной оболочки первична в диагностике.
ар
фикация синовии отсутствует. Кроме того,

Eisler и соавт. при сопоставлении с интраопе- не все участки синовиальной оболочки могут
ат
рационными данными определили, что чувст- быть доступны для проведения УЗИ. К тому же
вительность биопсии капсулы составляет 67%, очень мелкие инородные тела могут не давать
ів
специфичность - 68%, предсказательная цен- акустической тени, тогда диагноз вызывает

ность положительного теста - 22%, предсказа- затруднения. Хондромные тела необходимо
УЗ
тельная ценность отрицательного теста - 94% дифференцировать с пузырьками газа в поло-

Д
[32]. По данным Taylor и Beggs [33], напротив, сти сустава. При движении суставных поверх-
точность тонкоигольной аспирации была выше ностей можно успешно дифференцировать
-h
и составила 95%. Оптимальным является за- пузырьки газа и хондромные тела по различ-
бор трех аспиратов тремя разными иглами. ной реакции на движение. Предполагается,
ttp
Это уменьшает вероятность появления ложно- что при выявлении внутрисуставного выпота
отрицательных результатов. можно использовать УЗИ для скрининга рент-
s:/
генонегативных внутрисуставных переломов

шейки бедра. Однако не все переломы сопро-
/e
вождаются выпотом в сустав.
В позднем послеоперационном периоде
xim
УЗИ поможет выявить выпот в сустав Бурситы

и осуществить направленную биопсию
В области тазобедренного сустава описано
псевдокапсулы при подозрении на нали-
.co
чие инфекции. около 20 околосуставных сумок. Наиболее важ-

ными с точки зрения клинициста являются под-
m
вздошно- поясничная, вертельная (рис. 8.11),

Другими осложнениями после импланта- средняя подъягодичная (рис. 8.12), малая
.u
ции искусственного сустава являются следую- подъягодичная и седалищная сумки [34]. Под-
a/
щие. вздошно-поясничная сумка имеет сообщение
'4 УЗИ костно-мышечной системы

с полостью тазобедренного сустава между
подвздошно-бедренной и лобково-бедренной
связками. Сумка иногда распространяется
вперед, в область таза, иногда - в забрюшин-
УЗ
ное пространство. Исследование в аксиальной

плоскости пространства позади бедренных
Д
сосудов позволяет выявить перерастянутую

сумку. При отсутствии инфекции введение сте-
ап
роидов под ультразвуковым наведением мо-

жет уменьшить болевые ощущения.
ар
Вертельная сумка расположена глубже под-

ат
вздошно- большеберцового тракта. При ска-

нировании в сагиттальной или аксиальной
и
плоскости в положении пациента лежа на боку

та
можно выявить воспаленную сумку, располо-

женную по латеральному и заднелатеральному
да
краю большого вертела. Во время исследова-

ния не нужно оказывать излишнее давление на
тч
мягкие ткани, так как можно сдавить слабо на-

полненную сумку и не увидеть ее. Крупные, пе-
ик
рерастянутые жидкостью сумки встречаются

и
редко, за исключением случаев с наличием

послеоперационных изменений. Чаще появ-
до
ляется слоистость утолщенной синовии без

значительного выпота, при этом сумка может
ап
плохо дифференцироваться от окружающей

клетчатки. В этом случае помогает сравни-
ар
тельное исследование контралатеральной

стороны и сопоставление эхографической
ат
картины, клинических и пальпаторных данных,

ів
при которых может выявляться локальная бо-

лезненность.
Рис. 8.11. Аксиальный срез по заднему краю боль-
УЗ
Бурсит вертельной сумки необходимо диф- шого вертела, виден тонкий гипоэхогенный ободок,
ференцировать с таковым средней подъяго- который соответствует минимальному наполнению
Д
дичной сумки, который дает аналогичную кли- вертельной сумки (стрелка). При вертельных бурситах
обычно не наблюдается тугого наполнения сумок.
-h
ническую картину. Бурсит средней поъягодич- Часто тугое заполнение сумок наблюдается при
ной сумки часто встречается у пожилых паци- септических артритах, кровоизлиянии или серозном
ttp
ентов и может быть связан с тендинопатией выпоте после эндопротезирования тазобедренного

сухожилия средней ягодичной мышцы. Увели- сустава.
s:/
чение сумки, локальная болезненность опре-

деляются по переднелатеральному краю
/e
большого вертела, что позволяет дифферен-

цировать данное состояние от вертельных
xim
бурситов. Работ по сравнению эффективнос-

ти УЗИ и МРТ в диагностике этих состояний
нам не встречалось. Низкая воспалительная
.co
активность при этих бурситах позволяет пред-

положить, что МРТ в режиме подавления
m
сигнала от жировой ткани может иметь более

.u
высокую чувствительность (рис. 8.12 и 8.13),

однако УЗИ имеет преимущество, так как поз-
a/
воляет сравнивать выявленные изменения

с клиническими данными, а также проводить
лечение под контролем визуализации. Каль-
цифицирующая тендинопатия в данной облас-
ти встречается редко; более подвержены из-
УЗ
менениям сухожилия большой и средней яго-

дичных мышц в месте их прикрепления к боль-
Д
шому вертелу.
Седалищные бурситы встречаются реже,
ап
чем остальные бурситы. Клинически болез-

ненность возникает сзади и может сопровож-
ар
даться симптомами ишиаса. Седалищная

ат
кость является отличным ультразвуковым ори-

ентиром для выявления сумки, хотя большая
и
глубина залегания у тучных пациентов может

та
препятствовать нормальной визуализации

данных структур. Необходимо тщательно
да
идентифицировать седалищный нерв во время

проведения инъекций в сумку для того, чтобы
тч
избежать его ятрогенного повреждения.

ик
Рис. 8.12. Коронарный срез в режиме подавления

сигнала от жировой ткани (STIR) тазобедренного сус-
и
тава при бурсите средней ягодичной мышцы. Сумка

средней ягодичной мышцы расположена более лате- 1. Adam R, Hendry GM, Moss J, Wild SR, Gillespie
до
рально и кпереди от вертельной сумки. I. Arthrosonography of the irritable hip in childhood: A

review of 1 year's experience. Br J Radiol
1986;59(699):205-8.
ап
2. Alexander JE, Seibert JJ, Glasier CM, Williamson SL,

Aronson J, McCarthy RE, et al. High-resolution hip
ар
ultrasound in the limping child. J Clin Ultrasound

1989; 17(1): 19-24.
ат
3. Terjesen T, Osthus P. Ultrasound in the diagnosis and

ів
follow-up of transient synovitis of the hip. J Pediatr

Orthop1991;11(5):608-13.
УЗ
4. Chan YL, Cheng JC, Metreweli С Sonographic evalu

ation of hip effusion in children. Improved visualization
Д
with the hip in extension and abduction. Acta

Radiologica 1997;38(5):867-9.
-h
5. Del Beccaro MA, Champoux AN, Bockers T,

Mendelman PM. Septic arthritis versus transient syn
ttp
ovitis of the hip: The value of screening laboratory

tests. Ann Emerg Med 1992;21(12):1418-22.
s:/
6. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating

between septic arthritis and transient synovitis of the
hip in children: An evidence-based clinical prediction
/e
algorithm. J Bone Joint Surg 1999;81A: 1662-70.

xim
7. Klein DM, Barbera C, Gray ST, Spero CR, Perrier G,

Teicher JL. Sensitivity of objective parameters in the
diagnosis of pediatric septic hips. Clin Orthop Rel Res
.co
Рис. 8.13. Аксиальный МРТ-срез тазобедренного су- 1997(338): 153-9.

става в режиме подавления сигнала от жировой ткани 8. Skinner J, Glancy S, Beattie TR Hendry GM. Transient
(STIR). Вокруг места прикрепления сухожилия малой synovitis: Is there a need to aspirate hip joint effu
m
ягодичной мышцы по переднему краю большого вер- sions? Eur J Emerg Med 2002;9(1):15-8.
тела определяются воспалительные изменения.
.u
9. Bickerstaff DR, Neal LM, Booth AJ, Brennan PO, Bell

MJ. Ultrasound examination of the irritable hip. J Bone
a/
Jt Surg Ser В 1990;72(4):549-53.

при заболеваниях
УЗ
Д
коленного сустава
ап
ар
Введение
Lawrence Friedman, Rethy К Chhem
ат
Последние разработки
Передняя область коленного
и
сустава
• Механизм разгибания
та
• Бурситы
• Хрящ
да
• Скрытые переломы костей

Медиальная область
ВВЕДЕНИЕ
тч
• Медиальная боковая связка
Последнее десятилетие отмечено бурным развитием исследова-
ик
(MCL)
ний костно-мышечной системы с помощью ультразвука. Частично • Медиальный мениск
это объясняется значительным совершенствованием технологий, • Сумка «гусиной лапки»
и
внедрением мультичастотных широкополосных датчиков с высо- Латеральная область

до
ким разрешением, а также появлением общего для клиницистов • Латеральная боковая связка
и специалистов, использующих технологии визуализации, понима- • Латеральный мениск
• Сухожилие подколенной
ап
ния высокой значимости и эффективности ультразвука в диагнос- мышцы

тике заболеваний костно-мышечной системы. Наиболее частыми • Малоберцовый нерв
ар
клиническими областями применения УЗИ коленного сустава явля- Задняя область коленного
ются спортивная травма, ревматология, жидкость в суставе, мяг- сустава
ат
котканные образования [1-5]. Оптимально использовать ультра- • Медиальная подсухожильная

сумка икроножной мышцы
звук для визуализации сухожилий, мышц, связок, а также жидкост-
ів
• Задняя крестообразная связ

ных скоплений и параартикулярных мягкотканных образований [6- ка (PCL)
УЗ
• Передняя крестообразная
10]. В отличие от МРТ при УЗИ хорошо выявляется волокнистая связка (ACL)
микроструктура сухожилий и связок, пучковая эхоструктура нерв- • Сосуды подколенной ямки
Д
ных стволов и фасциальная структура мышечной ткани [1-5, 8]. Не- Различная патология
обходимо подчеркнуть, что мениски, суставной хрящ, структура синовиальной оболочки,
-h
хряща, кости
губчатого слоя костной ткани и передняя крестообразная связка не • Артриты
могут быть адекватно исследованы с помощью ультразвука и в этих
ttp
•Хондрокальцинозы
случаях используются другие методы визуализации, в основном • Пигментный виллонодуляр-
ный синовит (PVNS)
МРТ [1,6].
s:/
• Ганглии
Одним из ценных преимуществ УЗИ является возможность ди- • Опухоли костей
• «Суставные мыши»
намического исследования в режиме реального времени наиболее
/e
(хондромные тела)
болезненного участка, при этом датчик может быть использован Послеоперационные
xim
для непосредственного выявления локальной болезненности. изменения коленного

сустава
Детский коленный сустав
.co
ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ • Травма

• Выпот
УЗИ коленного сустава требует системного подхода. Очень эффек- • Кисты
m
тивно проведение сравнений с контралатеральным коленным сус- • Синовиты

тавом [11]. Постоянное общение с пациентом во время исследова- • Бурситы
.u
• Тракционный апофизит
ния повышает его эффективность. Необходимой укладки пациента
a/
•Тендинопатии
легче добиться устными инструкциями, чем пассивной укладкой, • Дискоидный мениск

Пациент обычно лежит на спине или сидит
на кушетке. Колено пациента частично согну-
то под углом 15-20°; под колено подкладыва-
ется небольшая подушечка или губка. В таком
положении сглаживается обычная рельеф-
ность расслабленной четырехглавой мышцы
и сухожилия надколенника, медиального или
УЗ
латерального удерживателя сухожилий надко-

Д
Рис. 9.1. Панорамный срез мышц и сухожилий, ответ- ленника. Данные структуры вытягиваются
ственных за разгибание в коленном суставе. Срез в поло- и становятся параллельными коже и сканиру-
ап
жении частичного сгибания, на котором визуализируют-

ся нормальное сухожилие четырехглавой мышцы (QT),
ющей поверхности датчика, что уменьшает
надколенник (Р), сухожилие надколенника (РТ) и больше- артефакты, связанные с эффектом анизотро-
ар
берцовая кость (Т). пии. Исследование при сгибании и разгиба-

нии в суставе важно для диагностики разры-
ат
вов сухожилий разгибателей и визуализации

и
которая может быть болезненна после острой концов сухожилия при полном разрыве. В су-
травмы. Динамическое исследование включа- прапателлярной сумке может содержаться
та
ет сгибание, разгибание и ротацию коленного небольшое количество физиологической жид-

сустава. Свободный и мобильный датчик ста- кости, обычно не превышающее 2 мл [6,12].
да
новится продолжением руки исследователя Патология данной области, достаточно ши-

тч
и позволяет выявить точку максимальной бо- роко освещаемая автором, касается механиз-
лезненности во всех плоскостях. Врач может ма разгибания, бурситов и мягкотканных об-
ик
также «пальпировать» структуры и произво- разований.

дить дозированное давление на образования
и
или жидкостные структуры. Механизм разгибания

до
Для полного исследования коленного сус- Основным достоинством ультразвука при

тава используется четыре доступа: передний, исследовании сухожилий разгибателей явля-
задний, медиальный и латеральный. Исследо- ется возможность точно визуализировать фи-
ап
вание необходимо проводить по протоколу бриллярную, с параллельным ходом волокон

ар
в соответствии с историей болезни и клиниче- структуру нормального сухожилия [8]. В нор-

ской симптоматикой. Необходимо выполнить ме эхоструктура сухожилия представлена
ат
продольные,поперечные,косые срезы в зави- параллельными гиперэхогенными волокнами

симости от ориентации анатомических струк- (рис. 9.1), за исключением места прикреп-
ів
тур или локализации патологического процес- ления сухожилия, где оно в норме выглядит
УЗ
са по меньшей мере в двух плоскостях. гипоэхогенным, что не следует интерпретиро-

вать как разрыв сухожилия.
Д
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ Тендинопатия

-h
КОЛЕННОГО СУСТАВА У сухожилий без синовиальной оболочки,

например у сухожилия четырехглавой мышцы
ttp
Боль по передней поверхности коленного сус- бедра или сухожилия надколенника, тендино-
тава является наиболее распространенной патия может проявляться увеличением тол-
s:/
жалобой пациентов у врача-ортопеда. Причи- щины сухожилия и фокальным или общим

ны боли весьма разнообразны и постановка снижением его эхогенности (рис. 9.2 и 9.3).
/e
точного диагноза весьма проблематична как Между интактными гиперэхогенными волок-

для пациента, так и для врача. Ультразвук
xim
нами сухожилия появляются гипоэхогенные

является оптимальным методом для диффе- зоны либо в паратеноне визуализируется
ренциации различных видов патологии надко- жидкость. Подобная эхоструктура описана
.co
ленника и бедренной кости, например общей при так называемых тендинозах, гистологиче-
хондромаляции надколенника и патологичес- ским эквивалентом которых является мукоид-
m
ких изменений в структурах, обеспечивающих ная дегенерация; при этом клетки воспаления
механизм разгибания в коленном суставе. при гистологическом исследовании отсутст-
.u
a/

вуют [8]. При хроническом процессе могут
определяться кальцификация, узлообразова-
ние, неоднородность эхоструктуры [1,2,6,8].
Данные изменения могут предшествовать
УЗ
разрыву сухожилия. Обсуждаются вопросы

терминологии: описанная выше эхографичес-
Д
кая картина обычно относится к тендинозам,

при выявлении гиперваскуляризации, опреде-
ап
ляемой в режиме энергетического картиро-

вания, обычно ставится диагноз тендинита,
ар
активного, воспалительного процесса неин-

фекционной природы [13]. К последним отно-
ат
сится и так называемое «колено прыгуна»

и
и болезнь Osgood-Shlatter. Рис. 9.2. Фокальный тендиноз дистальной части сухожи-

та
лия черырехглавой мышцы бедра определяется в виде

«Колено прыгуна» гипоэхогенной зоны (большая стрелка) в продольном
срезе (LONG). При допплерографии определяется ло-
да
Данный клинический синдром представлен кальная гиперваскуляризация, обусловленная активным

фокальным тендинозом с прогрессированием воспалительным процессом (маленькая стрелка). Сухо-
жилие четырехглавой мышцы (QT), надколенник (Р). (На-
тч
до плохо заживаемых частичных разрывов про-

печатано с разрешения Jag Dhanju CCMSU Ultrasound,
ксимального отдела сухожилия надколенника. Toronto, Canada.)
ик
Данный синдром встречается у молодых паци-

ентов - спортсменов с регулярной «экстензор-
и
ной нагрузкой», например у прыгунов, футболи-

до
стов, кикбоксеров и т.д. Частичные разрывы мо-

гут привести к продолжительной временной не-
ап
трудоспособности этих спортсменов. Тендиноз

возникает в результате репаративных процессов
ар
на фоне мукоидной дегенерации коллагеновых

волокон, имеющей место при постоянной их
ат
травматизации или ишемии ткани в месте при-

крепления сухожилия надколенника. Чаще пора-
ів
жается проксимальный, реже - дистальный от-

УЗ
дел сухожилия надколенника.

При эхографии выявляются фокальное утол-
Д
щение задней части проксимального отдела су-

хожилия надколенника, а также фокальные анэ-
-h
хогенные включения (рис. 9.4) [14]. При хрони-

ческих процессах присоединяется кальцифика-
ttp
ция (рис. 9.5), выявляемая обычно ближе

к хрящу [2,4]. По нижнему краю надколенника
s:/
могут образовываться костные остеофиты.

Допплерография помогает оценить наличие
/e
и выраженность воспалительного процесса

xim
(рис. 9.6).
Болезнь Osgood-Schlatter
.co
Это хроническое, обусловленное физичес- Рис. 9.З. Фокальная зона тендиноза в толще дистально-
кими перегрузками повреждение дистального го сухожилия выглядит как гипоэхогенная зона между су-
хожильными волокнами (стрелки) в поперечном (TRANS)
m
отдела сухожилия надколенника обычно встре- и в продольном срезе ( LONG). Надколенник (Р), больше-
чается у взрослых, появляется в результате
.u
берцовая кость (Т). Зона патологических изменений рас-

воздействия на апофиз большеберцовой кос- положена нетипично, так как обычно тендиноз имеет
a/
место в проксимальной и реже - в дистальной части су-

ти отрывающего момента силы, возникающе- хожилия надколенника.

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 9.4. Пациент с «коленом прыгуна». По заднему краю проксимального отдела сухожилия надколенника в продоль-
и
ном срезе (длинная стрелка) визуализируется зона пониженной эхогенности, обусловленная тендинозом. Обратите
внимание на гиперваскуляризацию данного участка в режиме энергетического картирования (короткая стрелка). Над-
та
коленник (Р).
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис. 9.5. Кальцификация (стрелка) при тендинопатии Рис. 9.6. Пациент с «коленом прыгуна». В режиме энер-
проксимального отдела сухожилия надколенника (сни- гетического картирования выявляется отчетливая очаго-
ів
мок любезно предоставлен Dr Eugene McNally). вая гиперваскуляризация проксимального отдела сухо-
жилия надколенника, представленного в продольном
срезе (стрелка). Надколенник (Р).
УЗ
Д
го при сокращении четырехглавой мышцы бе- или сумке. На поздних стадиях может про-
дра и передающегося через сухожилие надко- исходить костная фрагментация в гиперэхо-
-h
ленника. Патология, по всей видимости, воз- генном центре оссификации (рис. 9.8). Анало-
ttp
никает в результате повторяющейся микро- гичная эхографическая картина описана при

травмы сухожилия надколенника в месте при- синдроме Sinding-Larson-Johansen в прокси-
крепления его к бугристости болыиеберцовой мальном или дистальном отделе сухожилия
s:/
кости. Мужчины чаще страдают, чем женщи- надколенника [14]. В дистальном отделе мо-
ны, и обычно четко прослеживается связь гут наблюдаться частичные разрывы или рас-
/e
с занятиями спортом. Клинически часто опре- щепление сухожилий (рис. 9.9). В редких слу-
xim
деляются болезненность в месте прикрепле- чаях эти разрывы прогрессируют до полных

ния сухожилия и отечность мягких тканей. разрывов.
При эхографии (рис. 9.7) часто выявляются
.co
отечность тканей и хряща апофизарной части Разрывы сухожилий

большеберцовой кости, утолщение дисталь- Разрывы сухожилий, как частичные, так
m
ного сухожилия надколенника и перерастяже- и полные, легко выявляются при УЗИ. Частичные
.u
ние инфрапателлярной сумки [2,4,15,16]. разрывы определяются в виде расщепления

Энергетическое картирование позволяет эф- волокон сухожилия или относительно хорошо
a/
фективно выявлять воспаление в сухожилии очерченных, сливающихся анэхогенных участ-

УЗ
Д
ап
Рис. 9.7. Панорамный продольный срез коленного сус-

тава у пациента с болезнью Osgood-Schlatter в положе-
ар
нии разгибания колена. Определяется выраженная не-

ровность и фрагментация дистального апофиза больше-
ат
берцовой кости. Надколенник (Р), апофиз большеберцо-

вой кости (ТА), сухожилие надколенника (РТ), жировое
и
тело Гоффа (Н).

та
да
тч
ик
и
до
Рис. 9.9. Поперечный (TRANS) и продольный (LONG)

срезы дистального отдела сухожилия надколенника.
ап
Визуализируется расщепление волокон сухожилия, что

является одним из осложнений болезни Osgood-
ар
Schlatter (стрелки). Апофиз большеберцовой кости (ТА).

Рис. 9.8. Тот же пациент, что и на рис. 9.6. Режим увели-
чения. Визуализируется дистальный отдел сухожилия
ат
надколенника (верхняя стрелка) в срезе по длинной оси.

Обратите внимание на отечность дистального отдела су-
ів
хожилия надколенника (РТ) и гиперваскуляризацию об-

ласти ретропателлярной сумки (нижняя стрелка). Апофиз
УЗ
болыиеберцовой кости (ТА).

Д
ков на фоне нарушения нормальной эхострукту- Рызрывы сухожилия надколенника

-h
ры сухожильной ткани. При полных разрывах Полные разрывы сухожилия надколенника

ttp
наблюдаются раздельная визуализация концов чаще происходят во время резкого разгиба-

разорванного сухожилия, ретракция сухожи- тельного движения [1]. В отличие от разрывов
лия, утолщение их концов, локальное прерыва- сухожилия четырехглавой мышцы разрывы су-
s:/
ние характерной волокнистой структуры сухо- хожилия надколенника чаще встречаются у мо-
жилия. Место разрыва может быть заполнено лодых мужчин, занимающихся активными ви-
/e
жидкостью или кровью, при этом диагноз пол- дами спорта. Наиболее частое место разры-
xim
ного разрыва может быть не столь очевиден [6]. ва - область прикрепления к проксимальному
В результате на фоне гематомы сухожилие мо- краю надколенника; обычно в анамнезе имеет
жет плохо дифференцироваться, особенно место тендиноз сухожилия надколенника,
.co
в случаях, когда сгустки крови по эхогенности или «колено прыгуна». Разрывы средней части
напоминают ткань сухожилия. Осторожное до- встречаются реже и часто происходят одномо-
m
зированное надавливание и динамическое ис- ментно во время острой травмы с согнутым ко-
.u
следование во время сгибания-разгибания ленным суставом. Дистальные разрывы проис-

в коленном суставе помогут дифференциро- ходят в месте прикрепления к бугристости
a/
вать полный и частичный разрыв сухожилия. большеберцовой кости и также встречаются

редко, при этом в анамнезе имеются указания
на предшествующее хирургическое вмеша-
тельство, локальную стероидную терапию или
болезнь Osgood-Schlatter. Острый разрыв име-
УЗ
ет хороший прогноз при наложении анастомо-

за конец в конец, в то время как хронические,
Д
более 6-недельной давности травмы требуют

расширенного хирургического вмешательства.
ап
Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы.

Повреждение сухожилия четырехглавой
ар
мышцы может быть результатом травмы, иди-

ат
опатическим или происходить на фоне разно-

образных системных заболеваний, таких как
и
подагра, системная красная волчанка, гипер-

та
паратиреоз, хроническая почечная недоста-

точность [1]. Чаще разрыв происходит в месте
да
сухожильно-костного соединения. Централь-

ные и передние волокна сухожилия рвутся
тч
в первую очередь, примерно на 2 см выше

верхнего края надколенника. Большая часть
ик
разрывов имеет неполный характер, при этом

и
затрагивается обычно только сухожилие пря-

мой мышцы бедра. Клинический диагноз сло-
до
жен и, по данным авторов, обычно отсрочен на

период от 14 дней до 1 года после травмы.
ап
Все это может значительно замедлить репа-

рацию. Пациенты обычно жалуются на невоз-
ар
можность поднять ногу. При клиническом об-

следовании при больших разрывах может
ат
быть обнаружен дефект над надколенником.

ів
УЗИ помогает точно установить диагноз [17],

что важно для раннего хирургического лече-
УЗ
ния полных разрывов (рис. 9.10).

Д
-h
Повреждение сухожилия четырехглавой

мышцы наиболее часто происходит в мес-
ttp
те сухожильно-костного соединения. Цен-

тральные и передние сегменты обычно
s:/
Рис. 9.10. Пациент с полным разрывом сухожилия четы- разрываются в первую очередь, примерно
рехглавой мышцы бедра. При клиническом обследова- на 2 см выше верхнего края надколенника.
/e
нии (а) выявляется вогнутый дефект контура выше надко-

ленника. При УЗИ (б) в продольном срезе выявляется
xim
полный разрыв сухожилия с разделением проксимально-

го (PROX) и дистального (DIST) концов. Обратите внима-
ние на отрыв костного фрагмента надколенника (Р) Мышцы
(стрелка). Интраоперационно (в) верифицирован полный Нормальный мышечный пласт имеет сни-
.co
разрыв сухожилия - видно полное разделение прокси-

мального (стрелка) и дистального (головка стрелки) кон- женную эхогенность, окружен перимизиумом,
цов сухожилия. состоящим из соединительной ткани, крове-
m
носных сосудов, нервных стволов и жировой

.u
ткани, в совокупности часто называемой фиб-

розно- жировой тканью [6]. Фасциальные фут-
a/
ляры могут разделять не только отдельные

мышцы, но и группы мышц. Внутренняя эхост-
руктура мышц варьирует в зависимости от их
функциональных особенностей. Волокна, рас-
положенные по длинной оси мышцы, более
УЗ
приспособлены для движения на длинные

расстояния. Одно-, двуперистые, циркуляр-
Д
ные мышцы в большей степени подходят для

переноса груза на небольшое расстояние. Эти
ап
особенности могут быть хорошо отражены

при УЗИ (рис. 9.11). При продольном сканиро- Рис. 9.11. Продольный панорамный срез (LONG) меди-
ар
альной головки икроножной мышцы голени. Визуализи-

вании перистый компонент отлично виден, руется нормальная двуперистая структура мышцы
ат
вто время как при исследовании по короткой (стрелки). Проксимальный отдел голени (Р), дистальный
оси при повороте на 90° эхоструктура пред- отдел голени (D), большеберцовая кость (Т).
и
ставлена «звездным небом Ван-Гога» из-за

та
гиперэхогенных точечных прослоек, похожих

на звезды, на фоне гипоэхогенной мышечной
да
ткани (которая выглядит как ночное небо).

тч
ик
Динамическое УЗИ мышц при их сокраще-

нии и расслаблении повысит эффектив-
и
ность диагностики мышечной травмы.

Рис. 9.12. Продольный панорамный срез (LONG) лате-
до
ральной головки икроножной мышцы на голени. Визуали-

зируется разрыв апоневроза в области мышечно-сухо-
жильного соединения (стрелка). Проксимальный отдел
ап
Ультразвук зарекомендовал себя как метод голени (Р), дистальный отдел голени (D), икроножная
точной диагностики мышечной травмы, мышца (S).
ар
при этом можно четко диагностировать час-

тичный (рис. 9.12) и полный разрыв. Очень разрывы III степени от полных разрывов. В слу-
ат
важно динамическое исследование во время чаях полных разрывов края мышцы разделены,
сокращения и расслабления мышцы. Полезно закруглены, наблюдается потеря характерной
ів
также сравнение поврежденного колена с кон- волокнистой структуры на определенном уча-

УЗ
тралатеральной стороной для выявления нару- стке, где в норме визуализируется мышечная
шений конфигурации и асимметрии. При УЗИ ткань [18]. Клинически в месте полного разры-
Д
частичный разрыв визуализируется в виде ва определяется пальпаторный «провал».

анэхогенного расщепления мышечных воло-
-h
кон или гипоэхогенных скоплений жидкости Ключевые моменты

ttp
внутри брюшка мышцы. Частичные разрывы по

Частичные разрывы классифицируются
степени тяжести делятся на 3 группы, что следующим образом: при разрыве I степе-
весьма важно для прогноза процесса репара-
s:/
ни эхоструктура может быть практически не

ции. При I степени эхоструктура может быть нарушена либо визуализируется малень-
практически не нарушена либо может иметь
/e
кая, менее 1 см, гематома. Заживление по-

место маленькая, менее 1 см, гематома. добного разрыва обычно происходит в те-
xim
Обычно заживление подобного разрыва про- чение 2-3 нед. При разрывах II степени по-
исходит за 2-3 нед. При разрывах II степени вреждается менее 1/3 толщины мышцы, ге-
повреждается менее 1/3 толщины мышцы, ге- матома менее 3 см, заживление обычно
.co
матома менее 3 см, заживление обычно про- происходит в течение 3-6 нед. При разры-
исходит в течение 3-6 нед. При разрывах III вах III степени, поврежденной оказывается
m
степени поврежденной оказывается более чем более трети толщи мышцы, а гематома
имеет размеры более 3 см, что растягивает
.u
треть толщи мышцы, а гематома имеет разме-

ры более чем 3 см, выздоровление обычно за- сроки выздоровления на месяцы.
a/
тягивается на месяцы. Очень трудно отличить

жением синовиальной оболочки коленного су-
става. В норме лишь небольшое количество
жидкости присутствует в супрапателлярной
и инфрапателлярной сумках, что не рассмат-
УЗ
ривается как проявление бурсита.

Стенка нормальной сумки при эхографии
Д
гиперэхогенна, с тонкой гипоэхогенной про-

слойкой в центре. Гипоэхогенный слой не пре-
ап
вышает в норме 2 мм [6,9].

ар
Препателлярная сумка
ат
Эта сумка расположена поверхностно

и простирается вниз от дистального конца
и
надколенника до 1/3 сухожилия надколенни-

та
Рис. 9.13. Поверхностный продольный (LONG) дисталь- ка. Бурситы в большинстве случаев связаны
ный препателлярный бурсит (стрелка). Отмечается утол- с профессиональной деятельностью и дли-
щение стенок препателлярной сумки (Р). Дистальный
да
отдел сухожилия надколенника (РТ), проксимальный от- тельным стоянием или ползанием на коленях
дел большеберцовой кости (Т). (рис. 9.13). Энергетическое картирование по-
тч
могает оценить степень активности воспали-

тельного процесса. Важно иметь в виду, что
ик
хронический препателлярный бурсит может

Частичный разрыв прямой мышцы может кальцифицироваться.
и
симулировать опухоль. У таких пациентов ви-

до
зуализируется объемное образование, кото- Инфрапателлярный бурсит

рое со временем уменьшается, в то время УЗИ точно дифференцирует инфрапател-
ап
как истинная опухоль становится только лярный бурсит и тендиноз надколенника. Не-
больше. В анамнезе могут быть, но могут большое количество жидкости в инфрапател-
ар
и отсутствовать указания на предшествую- лярной сумке является физиологическим и не

щую травму. должно восприниматься как проявление бур-
ат
сита (рис. 9.14).

ів
УЗ
Важно уметь отличить псевдоопухоль, об-

разующуюся в результате частичного раз- Небольшое количество жидкости в инфра-
Д
рыва прямой мышцы бедра, от истинной пателлярной сумке является физиологи-

опухоли. ческим и не должно восприниматься как
-h
проявление бурсита.
ttp
Бурситы
Патология околосуставных сумок коленно- Супрапателлярный бурсит и
s:/
го сустава может быть причиной острой или синовит

хронической боли в колене. Супрапателлярная сумка в процессе эмб-
/e
Воспаление в сумке развивается в резуль- риогенеза развивается как самостоятельное

xim
тате острой или хронической травмы, гемато- образование между сухожилием прямой мыш-
мы, инфекции или генерализованных воспа- цы бедра и бедренной костью. Начиная с 5-го
лительных, инфильтративных процессов. Сум- месяца эмбрионального развития перегород-
.co
ками, относящимися к данной анатомической ка между оболочкой сумки и полостью сустава

области являются: препателлярная, поверх- может исчезать. Сообщение между сумкой
m
ностная и глубокая инфрапателлярная. Нами и полостью коленного сустава имеет место

.u
подробно будет обсуждаться супрапателляр- в 85% случаев во взрослой популяции. Энер-

ная сумка, которая, по мнению многих авто- гетическое картирование весьма эффективно
a/
ров, в большинстве случаев является продол- для выявления воспалительного процесса.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 9.14. Продольный срез дистального отдела сухожи- Рис. 9.15. Продольный (LONG) срез супрапателлярной
лия надколенника с небольшим количеством жидкости сумки у пациента с ревматоидным артритом. Суммиро-
да
в глубокой инфрапателлярной сумке. Это количество вание двух изображений при разделении экрана на две
жидкости считается физиологическим, не нужно считать половины дает возможность визуализации всей супрапа-
теллярной сумки по длинной оси, при этом хорошо видно
тч
его признаком патологии.

утолщение стенки сумки (стрелки).
ик
и
до
При УЗИ могут выявляться утолщение си- циноз менисков и суставного гиалинового
новиальной оболочки и ее пролиферация, хряща (рис. 9.17).
ап
особенно часто при ревматоидном артрите УЗИ более чувствительно в диагностике

(рис. 9.15) и других воспалительных процес- кальцификации гиалинового хряща по сравне-
ар
сах. Эхогенная взвесь в полости сумки может нию с рентгенографией, но менее чувствитель-
быть проявлением кровоизлияния, воспале- но в диагностике кальцификации менисков [3].
ат
ния или инфекции. При подозрении на нали-

чие инфекции можно легко, с высокой степе- Скрытые переломы* костей
ів
нью безопасности быстро верифицировать С развитием технологии высокого разре-

УЗ
диагноз с помощью аспирации под ультразву- шения УЗИ стало признанным методом выяв-
ковым наведением. При длительно существу- ления скрытых переломов [20,21]. При этом
Д
ющих выпотах в полости развиваются фиб- исследуется гиперэхогенная костная поверх-

розные спайки. В случаях, когда клиническая ность. Перелом визуализируется в виде раз-
-h
дифференциация бурсита с септами и тенди- рыва контура эхогенной структуры - кор-

тикальной костной пластинки и может сопро-
ttp
нитами затруднена, УЗИ может быть весьма

эффективным. вождаться периостальной реакцией и/или
гипоэхогенной гематомой. При допплерогра-
s:/
Хрящ фии может выявляться гиперваскуляризация

МРТ остается методом выбора диагности- или нарушение сосудистого рисунка в месте
/e
ки хондромаляции и остеохондральной пато- перелома (рис. 9.18). Острые переломы, в том

xim
логии. В поздних стадиях при УЗИ отмечается числе отрывы костных фрагментов в результа-
истончение и исчезновение хрящевой про- те резкого сокращения мышц, выявляются
слойки (рис. 9.16) по передней поверхности раньше при УЗИ, чем при обзорной рентгено-
.co
надколенника и/или бедренной кости [6,19]. графии. Кроме того, имеется четкая корреля-
Могут выявляться неровность поверхности, ция между локализацией ультразвуковой ано-
m
узурация и отдельные дефекты поверхности малии и точкой максимальной болезненности

.u
хряща. у пациента. Изредка визуализируются дефек-

При использовании высокочастотных дат- ты костной ткани, такие как энхондромы или
a/
чиков хорошо диагностируется хондрокаль- кисты (рис. 9.20) [1,22].

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 9.16. УЗИ суставного гиалинового хряща коленного сустава в поперечном срезе (TRANS), на котором определя-
тч
ется истончение и исчезновение хряща справа в результате дегенеративных изменений; для сравнения - в левом колен-
ном суставе толщина суставного хряща нормальная (стрелки).
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис. 9.17. Гиалиновый хрящ и мениски с признаками хондрокальциноза. Обратите внимание на гиперэхогенную каль-
.u
цификацию гиалинового хряща бедренной кости в поперечном (а) и продольном (б) срезах (большие стрелки). На (в)
представлена кальцификация переднего рога медиального мениска (маленькая стрелка). Кальцификация верифициро-
a/
вана при рентгенографии (указана большой и маленькой стрелками соответственно). Мыщелок бедренной кости (FC),
большеберцовая кость (Т).

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 9.18. Скрытый перелом дистального конца малоберцовой кости определяется при эхографии в продольном срезе
(LONG) как разрыв гиперэхогенной линии, соответствующей костной поверхности. Перелом сопровождается периосталь-
и
ной реакцией и гипоэхогенной гематомой (стрелка). Обратите внимание на гиперваскуляризацию в месте перелома.
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 9.20. Простая костная киста в головке малоберцо-

ttp
вой кости была первоначально диагностирована при ру-

тинном УЗИ коленного сустава, (б) Эхографически (US)
костная киста (стрелка) представлена на левом нижнем
s:/
рисунке в виде округлого образования с отчетливым уси-

лением задней стенки. Для сравнения на нижнем правом
рисунке представлен срез нормальной малоберцовой
/e
кости, (а) Диагноз костной кисты был подтвержден при

КТ в коронарном срезе (cor) и при реконструкции. Киста
xim
отмечена стрелками.
.co
Рис. 9.19. Оторванный в результате травмы костный

фрагмент визуализируется в продольном и поперечном
m
срезах в виде гиперэхогенной линейной структуры по

заднему краю суставной поверхности проксимального
.u
конца большеберцовой кости. Изначально диагноз пере-

лома Segond был поставлен на УЗИ (а) и подтвержден
a/
при обзорной рентгенографии (б). УЗИ костно-мышечной системы 1{

МЕДИАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Пациент лежит на спине со слегка согнутом
коленом. Бедро немного согнуто и ротирова-
УЗ
но наружу. Можно проводить исследование

в положении пациента лежа на боку. В таком
Д
положении проводится исследование меди-

альной боковой связки, переднего рога меди-
ап
ального мениска, «гусиной лапки» и ее сумки.

ар
Медиальная боковая связка (MCL)

ат
Повреждение медиальной боковой связки

по частоте встречаемости находится на вто-
и
ром месте после повреждения передней крес-

та
тообразной связки. Передняя крестообразная

связка лучше визуализируется при МРТ, в то Рис. 9.21. (а) Продольный срез внутренней боковой
да
связки (MCL), на котором представлен частичный гипоэ-

время как повреждения медиальной боковой хогенный разрыв поверхностного и глубокого слоев связ-
связки более точно диагностируются с помо- ки (стрелка), (б) Обратите внимание на нормальную конт-
тч
щью УЗИ и, по мнению авторов главы, наи- ралатеральную связку (стрелка). Мыщелок бедра (FC),
проксимальный конец большеберцовой кости (Т), перед-
более часто встречаются в практической дея-
ик
ний рог медиального мениска (АНММ).

тельности. Необходимо помнить, что повреж-
и
дение медиальной боковой связки может

сочетаться с повреждением передней кресто- слой соединительной ткани разделяет два
до
образной связки. Такое повреждение нахо- слоя боковой медиальной связки [6].
дится на третьем месте среди всех поврежде- Глубокий слой связки разрывается чаще,
ап
ний связочных структур. Медиальная боковая чем поверхностный [19].

связка повреждается в результате резкого си- Если происходит разрыв только глубокого
ар
лового воздействия на голень и коленный сус- слоя, гематома и/или жидкость может сме-
тав в вальгусном направлении и сначала опре- щать поверхностный слой латерально. Разры-
ат
деляется при клиническом обследовании. вы медиальной боковой связки имеют схожую

ів
Изолированные разрывы требуют проведения картину при УЗИ и при МРТ [23]. При УЗИ вид-
специального стрессового вальгусного теста. ны такие же нарушения структуры, как и при
УЗ
Разрывы медиальной боковой связки в соче- МРТ, включая нарушения целостности волокон
тании с повреждением передней крестооб- связки. Важно проводить тщательное сравне-
Д
разной связки требуют проведения вальгус- ние с нормальной стороной, что позволяет
-h
ного теста с наружной ротацией. выявить малозаметные изменения толщины

При эхографиии медиальная боковая связ- связки и появление зон неоднородности [11].
ttp
ка определяется в виде структуры длиной I степень повреждения подразумевает незна-

8-10 см, проходящей от медиального мыщел- чительный разрыв или растяжение связки,
s:/
ка бедра сверху до места прикрепления без появления симптомов нестабильности.

к большеберцовой кости внизу. Связка широ- Предполагается, что в этом случае преобла-
/e
кая и плоская и состоит из поверхностного дает повреждение околосвязочных структур

и глубокого слоев. Поверхностный слой пред- с микротравмой волокон. При УЗИ вокруг
xim
ставлен длинной, широкой, гиперэхогенной медиальной боковой связки появляется гипо-

плотной волокнистой соединительнотканной эхогенная жидкость в результате отека или
структурой. Глубокий слой состоит из менис- кровоизлияния. II степень повреждения харак-
.co
ко-бедренной и мениско-большеберцовой теризуется внутрисвязочными разрывами

связок и может выглядеть более гипоэхоген- с появлением симптомов нестабильности. Ви-
m
ным, чем поверхностый слой, из-за ориента- зуализируется жидкость в сочетании с утол-
.u
ции волокон, ход которых менее паралеллен щением связки (рис. 9.21). Ill степень пред-
сканирующей поверхности датчика, что со- ставлена полным повреждением волокон
a/
здает эффект анизотропии. Гипоэхогенный с клинически выраженной нестабильностью
Ю УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 9.22. Продольный срез (LONG) медиальной боковой связки (MCL), в котором определяется полный разрыв ее
да
верхнего конца. Разрыв определяется в виде гипоэхогенного дефекта между сократившимся проксимальным (Р)
(стрелка сверху) и дистальным (D) (стрелка снизу) концами связки. Мыщелок бедренной кости (FC), проксимальный ко-
нец большеберцовой кости (Т), передний рог медиального мениска (АНММ).
тч
ик
и разрывом волокон. При УЗИ жидкость и/или исследовании коленного сустава. Для этого
гематома заполняет промежуток между ра- необходимо оборудование с технологией вы-
и
зорванными концами, при этом нарушается сокого разрешения и тщательное соблюдение

до
целостность как наружного, так и внутреннего методики исследования, которое особенно

слоя связки (рис. 9.22). При хронической затруднено у крупных и тучных пациентов.
ап
травме связка может вообще отсутствовать Пациенты с патологией мениска часто

либо быть крайне истонченной. Крупная зона жалуются на болезненный щелчок или блок
ар
фокальной калыдификации внутри связки коленного сустава, а также болезненность по

подтверждает наличие хронической травмы медиальной поверхности сустава. Часто выяв-
ат
( ри с. 9. 23 ) , и зв ест н о й ка к с ин д ро м ляется локальная болезненность при надавли-

ів
Pellegrini—Stiedi [19]. Часто выявляется триада вании датчиком на область мениска. Меди-
признаков, называемая триадой O'Donoghue: альный мениск разрывается по-меньшей ме-
УЗ
разрыв медиальной боковой связки, повреж- ре в три раза чаще, чем латеральный [24].
дение медиального мениска, разрыв перед-
Д
ней крестообразной связки.

В некоторых случаях к триаде признаков Практические рекомендации
-h
присоединяется повреждение медиальной Часто выявляется локальная болезнен-

ность при надавливании датчиком на об-
ttp
пателлофеморальной связки в месте при-

крепления к бедренной кости, тем самым об- ласть мениска.
разуется тетрада признаков [24].
s:/
Медиальный мениск Нормальный мениск представлен при УЗИ

/e
треугольной формы гиперэхогенной структу-

xim
рой, расположенной в суставном простран-

стве. В данной области часто определяются
МРТ является основным методом диагно- артефакты (рис. 9.24), в связи с чем необходи-
.co
стики патологии менисков.

мо сравнительное исследование с контра-
латеральной стороной для более точного опи-
m
сания патологии и исключения артефактов.

.u
МРТ является основным методом диагнос- Разрывы определяются в виде анэхогенных

тики патологии менисков. УЗИ может выяв- или гипоэхогенных линейных неровных поло-
a/
лять патологию менисков при рутинном сок внутри мениска (рис. 9.25). Реже описыва-

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 9.23. Продольный срез (LONG) медиальной боко-

вой связки, в котором отчетливо выявляется кальцифика-
и
ция (стрелка) в ее толще при синдроме Pellagrini-Stiedi.

Медиальный мыщелок бедренной кости (MFC), прокси-
та
мальный отдел (Р), дистальный отдел (D).

да
тч
ик
и
до
Рис. 9.25. Эхографический продольный срез переднего

рога медиального мениска с признаками горизонтально-
ап
го разрыва мениска в виде гипоэхогенной щелевидной

структуры (стрелка) и соответствующая магнитно-резо-
ар
нансная томограмма (стрелка). Проксимальный конец

большеберцовой кости (Т), медиальный мыщелок бед-
ат
ренной кости (FC).

Рис. 9.24. Продольный срез заднего рога медиального
ів
мениска (РНММ). Визуализируется нормальная гипоэхо-

генная косо ориентированная щель, которая может быть
УЗ
ошибочно принята за разрыв мениска (стрелка). Мыще-

лок бедренной кости (FC), болыиеберцовая кость (Т).
Д
ются гиперэхогенные разрывы [6]. Задние

-h
и периферические разрывы визуализируются Между медиальным мениском и капсулой
легко. Небольшие внутренние и медиальные
ttp
при УЗИ часто определяется гипоэхоген-

разрывы легко пропустить и это является од- ная разделяющая полоска (менискокап-
ним из серьезных ограничений использования сульная сепарация), особенно хорошо за-
s:/
УЗИ в выявлении внутренних нарушений. метная в области заднего рога.

При наличии дегенеративных изменений
/e
мениски выглядят гипоэхогенными, утолщен-

xim
ными. Могут определяться кистозные обра-

зования [2]. Часто происходит экструзия ме- Практические рекомендации
нисков из суставной щели, внутри него могут Менискокапсульную сепарацию при УЗИ
.co
определяться мелкие кисточки. Хондрокаль- необходимо дифференцировать с други-

ми состояниями, например вертикальны-
циноз менисков дает точечные гиперэхоген-
ми разрывами мениска, нормальными за-
m
ные структуры [2,3]. Поскольку размер каль- воротами синовиальной оболочки у верх-
.u
цификатов обычно слишком мал, акустичес- него и нижнего края мениска, кистами ме-
кая тень может не определяться. Обзорная нисков, бурситами.
a/
рентгенография подтверждает диагноз.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 9.27. Продольный срез кисты мениска смешанной

да
эхогенности с опухолевидными массами на фоне анэхо-

Рис. 9.26. Продольный срез большой гипоэхогенной кис- генной жидкости (стрелка). Медиальный мыщелок бед-
ты мениска (звездочка), появившейся в результате разры- ренной кости (FC), проксимальный конец большеберцо-
тч
ва переднего рога медиального мениска. Мениск визуа- вой кости (Т).

лизируется в виде гипоэхогенной щелевидной структуры
ик
(стрелка). Медиальный мыщелок бедренной кости (FC),

проксимальный конец болыиеберцовой кости (Т).
и
до
Между медиальным мениском и капсулой руктура становится неоднородной и может си-

ап
часто определяется разделяющая полоска мулировать опухолевый узел (рис. 9.27) [26].
(менискокапсульная сепарация), особенно Эти кисты наиболее часто связаны с горизон-
ар
хорошо заметная в области заднего рога. Зо- тальными разрывами на фоне дегенеративных
на сепарации определяется в виде гипоэхо- изменений, однако могут быть связаны с дру-
ат
генной линейной структуры между мениском гими видами разрывов. Они могут возникать
ів
и капсулой. Сепарация усиливается при сги- в результате первичной мукоидной дегене-

бании колена, может выявляться при продоль- рации менисков. При крупных хронических ки-
УЗ
ном и поперечном сканировании. Мениско- стах менисков могут наблюдаться костные

капсульную сепарацию необходимо отличать эрозии вследствие постоянно действующего
Д
от патологических изменений в менисках, фактора давления кист на костную поверх-

-h
например от вертикального разрыва и кист ность [25].

менисков. Необходимо помнить, что так же
Сумка «гусиной лапки»
ttp
выглядят жидкость в нормальных заворотах

синовиальной оболочки у верхнего и нижнего Сумка «гусиной лапки» локализуется между
общим дистальным сухожилием полусухо-
s:/
края мениска, кисты и жидкость при бурситах.

жильной, нежной и портняжной мышц и боль-
шеберцовой костью в месте прикрепления
/e
Кисты менисков
Кисты менисков являются объемными боковой медиальной связки. Клинически у па-
xim
структурами в капсуле, заполненными жидко- циентов с бурситом выявляются отек и болез-

стью, похожей на синовиальную, могут выяв- ненность ниже переднемедиального прокси-
ляться в качестве случайной находки при УЗИ мального отдела большеберцовой кости. Эти
.co
или определяться в виде пальпируемого об- бурситы часто имеют место у атлетов или туч-
разования. Обычно кисты имеют анэхогенную ных людей, вторично на фоне артритов или
m
или гипоэхогенную внутреннюю структуру, могут возникать идиопатически [3]. Эхогра-

.u
вплотную прилежащую к менискам (рис. 9.26), фия позволяет дифференцировать тендино-

могут содержать взвесь или перегородки [25]. патию «гусиной лапки», которая дает утолще-
a/
При длительно существующих кистах эхост- ние и снижение эхогенности сухожилия и бур-

в косом направлении вперед и вверх от голов-
ки малоберцовой кости к латеральному
мыщелку бедренной кости. На головке мало-
берцовой кости волокна связки сливаются
УЗ
с волокнами сухожилия двуглавой мышцы бе-

дра, которое находится значительно более
Д
кзади. Сухожилие двуглавой мышцы бедра

гиперэхогенно, так как его ход более паралле-
ап
лен поверхности кожи и датчика. Последние

две структуры могут быть визуально разде-
ар
лены при наклоне датчика для получения со-

ат
ответствующего среза (в данном срезе гори-

зонтально относительно поверхности кожи
и
визуализируется сухожилие двуглавой мышцы

та
бедра и в более косом направлении проходит

наружная боковая связка). Подвздошно-боль-
да
шеберцовый тракт является тонкой гиперэхо-

генной структурой, определяемой кпереди от
тч
латеральной боковой связки, прикрепляющей-

ся к бугорку Gerdy на большеберцовой кости.
ик
Рис. 9.28. Пациент с бурситом «гусиной лапки». Клини- Травма наружной боковой связки является
чески выявляется припухлость по верхнемедиальному
результатом прямого варусного изгибающего
и
контуру коленного сустава (стрелка). Эхографический

срез по длинной оси (LONG), в котором визуализируется воздействия на коленный сустав [24]. Травма
до
растянутая жидкостью гипоэхогенная сумка (стрелка). латеральной боковой связки встречается

Мыщелок бедренной кости (FC), проксимальный конец
большеберцовой кости (Т). реже, чем медиальной боковой связки.
ап
При частичных разрывах связка утолщается

и становится гипоэхогенной со сглаживанием
ар
сит, при котором определяется растянутая характерной волокнистости эхоструктуры

жидкостью сумка (рис. 9.28). (рис. 9.29). Вокруг связки может визуализиро-
ат
ваться жидкость. При полном разрыве изоб-

ів
ражение связки отсутствует в месте разрыва,

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ но может определяться локальная гипоэхо-
УЗ
КОЛЕННОГО СУСТАВА генная гематома [1].

Д
Пациент лежит на спине с согнутым коленом Подвздошно-большеберцовый тракт

и слегка ротированной внутрь ногой. Другим
-h
вариантом является положение пациента лежа

ttp
на боку. В протокол исследования должны быть

включены: сухожилие надколенника, под- «Колено бегуна», или синдром подвздош-
вздошно-болыиеберцовый тракт, соединитель- но-болыиеберцового тракта, развивается
s:/
нотканная структура, образованная при слия- в результате хронической микротравмати-

нии сухожилия двуглавой мышцы бедра и лате- зации в результате трения сумки, распо-
/e
ральной боковой связки, латеральная боковая ложенной между подвздошно-большебер-

цовым трактом и латеральным мыщелком
xim
связка и передний рог латерального мениска.

бедра. Это часто происходит у спортсме-
нов-бегунов, тренирующихся на наклон-
Латеральная боковая связка
.co
ной поверхности. При УЗИ выявляется

Латеральная боковая связка гораздо тонь- сумка с признаками отека стенки с или без
ше медиальной боковой связки, имеет длину выпота. В хронических случаях появляются
m
5-7 см и локализуется экстракапсулярно. Это веретенообразное утолщение подвздош-

.u
тонкая ленточная гиперэхогенная структура, но-большеберцового тракта (рис. 9.30)

которая, однако, может быть и гипоэхогенной и выпот в сухожильном влагалище [27].
a/
из-за своего косого хода. Связка проходит

УЗ
Д
ап
Рис. 9.30. Хроническое утолщение подвздошно-боль-

Рис. 9.29. Повреждение 1-11 степени латеральной боко- шеберцового тракта у бегуна представлено на эхограмме
ар
вой связки (LCL). Срез по длинной оси (LONG). Связка в продольном срезе (LONG) справа (стрелка). Обратите
утолщена, отечна, имеет округлую (не уплощенную) фор- внимание на аналогичный срез с контралатеральной,
ат
му (стрелки). Мыщелок бедренной кости (FC), прокси- здоровой стороны (стрелка). Мыщелок бедренной кости
мальный конец болыиеберцовой кости (Т), головка прок- (FC), проксимальный конец болыиеберцовой кости (Т).
и
симального конца малоберцовой кости (F), верх (SUP),

низ (INF).
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 9.32. Гистологически подтвержденная при опера-

ции шваннома малоберцового нерва.
ап
Рис. 9.31. Разрыв сухожилия подколенной мышцы слева

с полным нарушением нормальной эхоструктуры в соче-
ар
тании с отеком и гипоэхогенным дефектом в месте раз-

рыва (стрелка). Обратите внимание на то, как выглядит
нормальное сухожилие (эхограмма справа) подколенной
ат
мышцы (стрелка).
ів
УЗ
Двуглавая мышца бедра личии выпота в полости сустава часто запол-

Тендинопатия двуглавой мышцы бедра вы- нены жидкостью.
Д
является в виде диффузного гипоэхогенного

Сухожилие
-h
утолщения сухожилия. Разрыв в этом сухожи-

лии встречается редко и может варьировать подколенной мышцы
ttp
от небольших частичных до полных разрывов. Тендиноз сухожилия подколенной мышцы

Обычно тендиноз и разрыв определяются не имеет особенностей по сравнению с выше-
описанными тендинозами. Разрывы сухожи-
s:/
в дистальных отделах сухожилия, но могут ви-

зуализироваться и выше, достигая мышечно- лия встречаются редко (рис. 9.31).
/e
сухожильного перехода [3].

Малоберцовый нерв
xim
Латеральный мениск Малоберцовый нерв является одной из ко-

Кисты и разрывы описаны в разделе «Ме- нечных веточек седалищного нерва.
диальный мениск». Кисты нередко выявляют- Встречаются опухоли нерва и оболочки
.co
ся сразу в обоих менисках. Клинически кисты нерва. Эти опухоли необходимо дифферен-
более отчетливо выявляются с латеральной цировать от других мягкотканных образова-
m
стороны. Наиболее частой ошибкой является ний, при этом необходимо помнить, что при
.u
интерпретация небольших ворот в месте от- наличии опухоли нерва визуализируется нор-
деления сухожилия надколенника от капсулы мальной толщины или утолщенный нерв, про-
a/
в качестве кисты мениска. Эти ворота при на- ходящий внутри опухоли (рис. 9.32).

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ Ключевые моменты
КОЛЕННОГО СУСТАВА Для более точной диагностики необходи-
Пациент лежит на животе, стопы опущены за мо найти «шейку» сумки, содержащую
край кушетки. В таком положении для визуа- жидкость, расположенную между меди-
УЗ
лизации доступны подколенная ямка, сосуды альной головкой икроножной мышцы и су-
и нервы, медиальная головка икроножной хожилием полуперепончатой мышцы.
Д
мышцы, сухожилия полуперепончатой и полу-

сухожильной мышц, задняя крестообразная
ап
связка и задний рог медиального и латераль-

ар
ного менисков. Ключевые моменты

Разрыв кист Бейкера обычно происходит в
ат
Медиальная подсухожильная сумка области полюсов.

икроножной мышцы
и
У атлетов наблюдается бессимптомное на-

та
полнение жидкостью медиальной подсухо-

жильной сумки икроножной мышцы. Растяже- Задняя крестообразная связка (PCL)
да
ние этой сумки определяется нередко у детей, Задняя крестообразная связка является ин-
при этом по задней поверхности коленного тракапсулярной, не покрытой синовальной
тч
сустава определяется выбухание. У большин- оболочкой структурой, более мощной, чем пе-
ства пациентов фоновое заболевания сустава
ик
редняя крестообразная связка. Повреждение

не выявляется и кисты в основном регресси- задней крестообразной связки происходит
и
руют самостоятельно. Растянутая жидкостью в 5-20% всех связочных повреждений колен-

медиальная подсухожильная сумка икронож- ного сустава. В 25% случаев эти повреждения
до
ной сумки называется кистой Бейкера. изолированы и лечатся консервативно. В слу-

Для более точной диагностики необходимо чаях отрыва связки в месте прикрепления
ап
найти «шейку» сумки, содержащую жидкость, к болыиеберцовой кости с костным фрагмен-

расположенную между медиальной головкой том его необходимо прикрепить к кости хи-
ар
икроножной мышцы и сухожилием полупере- рургическим путем. Наиболее эффективным

пончатой мышцы. Шейка представлена кана- клиническим тестом диагностики разрыва по-
ат
лом, соединяющим сумку с полостью сустава; прежнему является тест с нагрузкой на четы-
ів
благодаря наличию этого канала возможно рехглавую мышцу.

проведение декомпрессии больших интраар- Выделяют различные механизмы повреж-
УЗ
тикулярных скоплений жидкости любой этио- дения задней крестообразной связки [24]. На-
логии. Кисты Бейкера обычно расположены по иболее распространен механизм прямого
Д
медиальному краю подколенной ямки, однако удара спереди по согнутому колену с силовым
-h
могут пересекать среднюю линию с распрост- задним смещением болыиеберцовой кости,

ранением вверх или вниз. Форма кист может что часто случается при мотоциклетных ава-
ttp
быть произвольной, однако обычно они за- риях. При этом происходят внутренние разры-
круглены в области верхнего и нижнего полю- вы волокон связки. Падение на согнутое коле-
s:/
сов (рис. 9.33). Разрыв кист обычно происхо- но, особенно в положении подошвенного сги-
дит в области полюсов, значительно чаще - бания стопы, также может приводить к травме
/e
в области нижнего полюса, хотя описаны раз- задней крестообразной связки. Дополни-
рывы и верхних полюсов [3]. Разрыв кисты тельными механизмами травмы являются:
xim
Бейкера может симулировать тромбоз глубо- повреждение в гиперфлексии, при котором

ких вен. При наличии боли в икроножной обла- часто происходит отрыв вместе с костным
сти необходимо исключать оба эти состояния. фрагментом бедренной кости, а также при
.co
Так же, как в супрапателлярной сумке, в кис- ударах сзади по голени при переразгибании
тах Бейкера могут выявляться различные из- коленного сустава; в последнем случае раз-
m
менения, включая гипертрофические измене- рыв связки происходит с одновременным раз-

.u
ния синовиальной оболочки, «суставные мы- рывом капсулы и других связочных структур.
ши» (рис. 9.34). Кисты могут осложняться кро- При эхографии задняя крестообразная
a/
воизлиянием и кальцификацией [28]. связка представлена гипоэхогенным (в ре-

зультате эффекта анизотропии), косо ориен-
тированным тяжем, проходящим от заднего
гребня большеберцовой кости к латеральному
краю медиального мыщелка бедренной кости
УЗ
[29]. Для более точного диагноза поврежде-

ния данной связки необходимо провести ее
Д
тщательное сравнение с контралатеральной

стороной. Отечная связка имеет гипоэхоген-
ап
ную структуру (рис. 9.35). Полный разрыв дает

отсутствие визуализации волокон связки на
ар
каком-либо участке либо связки [29,30]. Рис. 9.33. Типичная эхографическая картина кисты Бей-
кера в поперечном (TRANS) и продольном (LONG) срезах,
ат
расположенной между медиальной головкой икроножной

Передняя крестообразная (MG) и полуперепончатой мышцы (SM) с округлыми по-
и
связка (ACL) люсами (стрелки). Обратите внимание на внутренние

структуры, наиболее вероятно обусловленные кровоиз-
та
Передняя крестообразная связка является лиянием в кисту.

внутрикапсулярной, не покрытой синовиаль-
да
ной оболочной структурой, которая обычно

тоньше, чем задняя крестообразная связка
тч
[24]. Повреждения передней крестообразной

связки встречаются часто и нередко сочета-
ик
ются с повреждениями других связочных и ко-

стных структур. Обычно с разрывом передней
и
крестообразной связки сочетается перелом

до
Segond, включающий отрыв кортикального

фрагмента в области латерального плато
ап
большеберцовой кости. Тщательное эхогра-

фическое исследование помогает выявить от-
ар
рыв костного фрагмента, который может быть

не диагностирован при обзорной рентгено- Рис. 9.34. Множественные гиперэхогенные хондромные
ат
графии в тех случаях, когда не были сделаны тела («суставные мыши») в кисте Бейкера (стрелки) в по-
перечном (TRANS) и продольном (LONG) срезах.
ів
снимки в косых проекциях.

Многие повреждения передней крестооб-
УЗ
разной связки относятся к спортивной травме

[24]. Резкое торможение, прыжки и удары
Д
приводят к разрыву связки, при этом в момент

травмы у 40% пациентов раздается характер-
-h
ный звук разрывающейся связки [24]. В кли-

ttp
нической диагностике повреждения передней

крестообразной связки используется тест
Lachman, выявляющий смещаемость больше-
s:/
берцовой кости.
/e
При УЗИ передняя крестообразная связка

определяется в виде гипоэхогенной линейной
xim
структуры, расположенной ниже надколенника Рис. 9.35. Продольный (LONG) срез интактной задней
крестообразной связки слева и утолщенной в результате
в косом сагиттальном переднем срезе в поло- частичного разрыва задней крестообразной связки спра-
жении согнутого не менее чем на 60° колена ва. Верх (Р), низ (D).
.co
[2]. Этот доступ ограничен, так как при острой

травме пациенты часто не могут принять по-
m
добное положение. В ранние сроки после трав-

.u
мы с гемартрозом выявляется гипоэхогенное

отграниченное скопление жидкости по лате-
a/
ральному краю межмыщелковой борозды. Чув-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Рис. 9.36. Острый разрыв передней крестообразной связки. В межмыЩелковом пространстве (межмыщелковой ямке)
Д
визуализируется гематома, ближе клатеральному мыщелку левого бедра (стрелка), что является косвенным признаком
разрыва передней крестообразной связки. На другой половине рисунка для сравнения представлена эхограмма нор-
-h
мальной межмыщелковой ямки. МРТ в косом сагиттальном срезе в режиме fast spin echo Т2-взвешенного изображения,
выполненная через неделю после травмы, подтверждает диагноз разрыва передней крестообразной связки (стрелка).
Медиальный мыщелок (МС) и латеральный мыщелок (LC).
ttp
ствительность данного признака в диагностике Сосуды подколенной ямки

s:/
острого повреждения передней крестообраз- Хотя аневризма подколенной артерии

ной связки составляет 91%, специфичность встречается нечасто, ее приходится всегда
/e
100% [31]. Считается, что гипоэхогенное скоп- исключать при выявлении объемного образо-
xim
ление жидкости соответствует гематоме вания в подколенной ямке [2,3], особенно ес-
(рис. 9.36) в месте прикрепления передней ли при пальпации данного образования ощу-
крестообразной связки к бедренной кости [31]. щается пульсация. Аневризма определяется
.co
Разрывы на уровне прикрепления к больше- в виде кистозной структуры с четкими кон-

берцовой кости и хронические повреждения не турами (рис. 9.37), с турбулентным потоком.
m
визуализируются при УЗИ и диагностируются Необходимо также использовать импульсную

.u
обычно при МРТ. Чувствительность МРТ наибо- допплерографию. Диагностика становится

лее высока в течение первых 4-5 нед и снижа- более сложной при тромбообразовании в ане-
a/
ется при рассасывании гематомы [31]. вризме. У пациентов с болью в подколенной
)8 УЗИ костно-мышечной системы

области необходимо исключать тромбоз глу-
боких вен с помощью компрессионных тестов
и цветовых допплеровских методик. Диагноз
тромбоза ставится при отсутствии сжимаемо-
УЗ
сти тромбированных вен, а также отсутствии

нормального венозного потока при исследо-
Д
вании в режимах цветового картирования

и импульсной допплерографии.
ап
ар
РАЗЛИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
ат
СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ,
ХРЯЩА, КОСТИ
и
та
Рис. 9.37. Продольный (LONG) и поперечный (TRANS)

Артриты срезы аневризмы подколенной артерии с небольшим
да
Обычная рентгенография по-прежнему ос- пристеночным тромбом (стрелки).

тается основным методом диагностики артри-
тч
тов коленного сустава. В настоящее время это

исследование дополняется МРТ и УЗИ [1].
ик
Ультразвуковые изменения, однако, не специ-

фичны для какого-либо определенного вида
и
артрита [1,32].
до
Ревматоидный артрит
ап
Эхографические изменения касаются как

внутрисуставных, так и парартикулярных струк-
ар
тур [1].
Наиболее частыми находками при УЗИ вну-
ат
три сустава являются: выпот, синовиальная

ів
гипертрофия, синовиальные кисты, краевые

эрозии и субхондральные кисты. Выражен-
УЗ
ность воспалительного процесса может быть

оценена при помощи цветового или энергети-
Д
ческого картирования (рис. 9.38). При иссле-

-h
довании параартикулярных мягких тканей мо-

гут быть выявлены тендинозы, теносиновиты,
ttp
повреждения сухожилий, бурситы. Мелкие

фиброзные узелки («рисовые зерна»), выяв-
s:/
ляемые при хроническом процессе, также

визуализируются при эхографии обычно на
Рис. 9.38. Пациент с ревматоидным артритом. При кли-
/e
фоне жидкости в супрапателлярной сумке ническом обследовании определяется припухлость суп-

(рис. 9.39) либо в кисте Бейкера, появление рапателлярной области (стрелка). Эхограмма супрапа-
xim
которой связано с основным процессом. Не- теллярной сумки по длинной оси (LONG) с утолщенной,
обходимо отметить, что иногда дифференци- умеренно васкуляризированнои в режиме цветового кар-
тирования стенкой (стрелка).
альный диагноз «рисовых зерен» и «суставных
.co
мышей» при УЗИ затруднителен.

m
Остеоартрит
.u
Молодые пациенты с остеоартрозом явля-

ются преимущественно спортсменами. При
a/
эхографии можно оценить толщину синови-

альной оболочки, наличие или отсутствие вы-
пота в полость сустава, выявить компрессию
синовиальной складки, остеохондральные по-
вреждения (пателлофеморальное и тибиофе-
УЗ
моральное), исследовать мениски, найти ос-

теохондромные тела - «суставные мыши».
Д
У пациентов старшего возраста УЗИ использу-

ется для выявления остеохондральных дефек-
ап
тов, образованных в результате остеонекроза.

ар
Рис. 9.39. Пациент с длительным течением ревматоид-

ного артрита. В супрапателлярной сумке визуализируют- Практические рекомендации
ат
ся «рисовые зерна» как при поперечном (TRANS), так У спортсменов-атлетов, обратившихся для
и продольном сканировании (LONG) (стрелки). Надко-
и
ленник (Р), сухожилие четырехглавой мышцы (QT). исследования, УЗИ может быть использо-
вано для оценки толщины синовии, опре-
та
деления объема внутрисуставного выпота,

наличия компрессии синовиальной склад-
да
ки, выявления костно-хрящевых повреж-

дений (пателлофеморальных или тибио-
тч
феморальных); при УЗИ можно исследо-

ик
вать мениски и выявлять «суставные мы-

ши» - остеохондромные тела.
и
до
Подагра
УЗИ при подагре выявляет утолщение сино-
ап
виальной оболочки, выпот в полости сустава.

При хроническом заболевании могут визуали-
ар
зироваться костные эрозии. Подагрические то-

фусы редко выявляются в коленных суставах.
ат
Хондрокальцинозы
ів
При хондрокальцинозе поражается гиалино-

УЗ
вый хрящ или мениски. Эхографическая карти-

на поражения менисков обсуждалась ранее.
Д
При исследовании гиалинового хряща может

выявляться гиперэхогенная линейная структу-
-h
ра кальцификации, расположенная параллель-

но костной поверхности (см. рис. 9.17). Эти на-
ttp
ходки могут сочетаться с истончением хряща,

выпотом в полость сустава и синовиальной
s:/
пролиферацией. УЗИ в диагностике патологии

гиалинового хряща может быть более чувст-
/e
вительно, чем обзорная рентгенография [3].

xim
Рис. 9.40. Пациент с гистологически подтвержденным

солитарным узлом пигментного виллонодулярного сино- Пигментный виллонодулярный
вита, расположенным в переднемедиальном завороте синовит (PVNS)
.co
коленного сустава. На эхограмме в поперечном (TRANS) Эта патология может быть представлена
и продольном (LONG) срезах определяется гипоэхоген-
ное, с четким контуром образование, расположенное под локальным солитарным мягкотканным внут-
m
медиальным удерживателем сухожилий (MR) и между рисуставным образованием (рис. 9.40), а при
надколенником (Р) и медиальным мыщелком бедра наличии внутрисуставного выпота можно ви-
.u
(MFC) (стрелки). Эхографический диагноз пигментного

виллонодулярного синовита был выставлен в дифферен- зуализировать узловые разрастания синови-
a/
циально-диагностическом ряду до операции. альной оболочки.

УЗ
Д
ап
ар
Рис. 9.41. При эхографии хорошо визуализируется ганглий, исходящий из тела Гоффа, окружающий сухожилие
ат
надколенника со всех сторон, в продольном (а) срезе (стрелка). Клинически (б) ганглий дает припухлость в передней об-
ласти колена (стрелка). Сухожилие надколенника (РТ), проксимальный конец большеберцовой кости (Т).
и
та
Ганглии го нерва. Нередко ганглии исходят из полости

да
сустава из волокон передней или задней кре-

Ключевые моменты стообразных связок. Обычно они располага-
тч
ются в межмыщелковом пространстве рядом

Ганглии покрыты соединительнотканной
с крестообразными связками. Клинически
ик
оболочкой, обычно содержат муцинозную

жидкость, редко соединяются с полостью у таких пациентов могут наблюдаться отек
и
сустава. Ганглии могут образовываться в области коленного сустава, ограничения

движения, связанные с болью в результате
до
в результате мукоидной дегенерации сое-

динительной ткани. В отличие от ганглия ущемления ганглия между крестообразными
оболочка синовиальных кист содержит си- связками. Ганглии могут развиваться из жиро-
ап
новиальные клетки, внутри определяется вого тела Гоффа, располагаться вокруг сухо-
жидкость; кисты могут сообщаться и не жилия надколенника, создавая припухлость
ар
сообщаться с полостью сустава. в области передней поверхности коленного

сустава или симулируя опухоль мягких тканей
ат
(рис. 9.41).
ів
Ганглии покрыты соединительнотканной При эхографии ганглии всегда визуализи-

оболочкой, обычно содержат муцинозную руются в виде дольчатого, с четким контуром
УЗ
жидкость, редко соединяются с полостью сус- гипоэхогенного образования с или без внут-
тава [3]. Ганглии могут образовываться в ре- ренних перегородок. Образование может
Д
зультате мукоидной дегенерации соедини- иметь связь с проксимальным малоберцово-

-h
тельной ткани. В отличие от ганглий оболочка большеберцовым сочленением в виде тонкой

синовиальных кист содержит синовиальные ножки внутри длинной малоберцовой или пе-
ttp
клетки, внутри определяется жидкость; кисты редней большеберцовой мышц.

могут сообщаться и не сообщаться с полос- В клинически неясных случаях можно про-
тью сустава. Они могут образовываться из от-
s:/
вести диагностическую тонкоигольную аспи-

рогов синовиальной оболочки суставов или рацию под ультразвуковым контролем [33].
/e
околосуставных сумок. Клинические проявле- Аспират обычно содержит очень густую, вяз-
ния кист и ганглиев одинаковы и обусловлены кую жидкость с высокой концентрацией гиалу-
xim
масс-эффектом. роновой кислоты.

Ганглии вокруг коленного сустава обычно
развиваются из верхнего большеберцово-ма- Опухоли костей
.co
лоберцового сустава [3] и вызывают сдавле- Опухоли костей лучше выявляются при МРТ.
ние мышц, сухожилий и нервных стволов. Ультразвук тем не менее может быть полезен
m
В большинстве случаев ганглии существуют для уточнения взаимоотношений мягкотканных

.u
бессимптомно, в редких случаях у пациентов образований, хрящевых экзостозов, костных

развивается парез стопы или «хлопающая образований и сосудисто-нервных стволов или
a/
стопа» в результате сдавления малоберцово- прилежащих суставных поверхностей [22].
УЗИ костно-мышечной системы 2(

оперативного иссечения кист Бейкера можно
диагностировать подтекание жидкости в об-
ласти ножки кисты или рецидив кисты.
УЗ
ДЕТСКИЙ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Д
Детский коленный сустав является идеальной

моделью для исследования, так как в боль-
ап
шей степени он состоит из неоссифициро-

ванного хряща, чем из костной ткани. Хрящ
ар
Рис. 9.42. Продольный срез (LONG) через подколенную является хорошим акустическим окном для
ямку. На эхограмме и соответствующей рентгенограмме
ат
визуализации внутрисуставных и параартику-

визуализируются гиперэхогенные «суставные мыши»
(стрелки). лярных структур при различной патологии.
и
Очень важно не путать хрящ и жидкость

та
(рис. 9.45). Это является достаточно распро-

страненной ошибкой в работе начинающего
да
Кроме того, УЗИ может исключить тромбоз глу- специалиста.

боких вен, особенно подколенной вены, раз-
тч
вившийся на фоне хронического сдавления. Практические рекомендации

ик
Очень важно не путать хрящ и жидкость.

«Суставные мыши» Это является достаточно распространен-
(хондромные тела)
и
ной ошибкой в работе начинающего спе-

«Суставные мыши», или хондромные тела,
до
циалиста.
при эхографии определяются в виде гиперэхо-
генных структур различного размера и обычно
ап
визуализируются в синовиальных заворотах

(рис. 9.42) или в кистах Бейкера. Наиболее чет- Травма
ар
ко «суставные мыши» выявляются при наличии УЗИ прекрасно выявляет переломы у ново-
выпота в полости сустава, при этом возможно рожденных и маленьких детей, при этом рент-
ат
уловить перемещение хондромных тел над ко- генография часто дает ложные результаты.
Перелом Salter (I типа) и другие мелкие пере-
ів
стной поверхностью. Подвижность «суставных

мышей» легко увеличить градуированным дав- ломы легко диагностируются при УЗИ. У детей
УЗ
лением датчика на исследуемую область. «Сус- старшей возрастной группы и подростков вко-
тавные мыши» образуются в результате фраг- лоченные переломы диагностируются рань-
Д
ментации остеофитов при остеоартрозе, кост- ше, чем при рентгенографии.

но-хрящевых переломах или повреждениях
-h
хряща в денервированном суставе, а также мо- Выпот

Выпот в коленном суставе легко диагности-
ttp
гут ассоциироваться с синовиальным остеохон-

дроматозом [34,35]. руется при УЗИ. При малейшем подозрении
на инфекционную природу выпота (рис. 9.46)
s:/
жидкость необходимо аспирировать под ульт-

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ развуковым контролем.
/e
ИЗМЕНЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

xim
Кисты
Наиболее часто в послеоперационном перио- Спонтанно возникшая киста Бейкера в виде
де УЗИ используется для выявления гематом мягкотканного образования в подколенной об-
.co
или абсцессов [2] (рис. 9.43 и 9.44), тромбоза ласти выявляется у детей довольно часто
глубоких вен, исследования сухожилий и свя- (рис. 9.47). Обычно появление кист не связано
m
зок после восстановления их целостности. с какой-либо фоновой патологией, при этом

кисты могут самостоятельно регрессировать
.u
С помощью ультразвука можно визуализиро-

вать инородные тела, включая шовный мате- без всякого лечения. Реже имеется связь
a/
риал, металлические скрепки и пр. После с ювенильным ревматоидным артритом.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 9.43. Септический артрит после тотального эндопротезирования коленного сустава. Обратите внимание,
на (а) визуализируется высокоотражающая поверхность протеза в продольном срезе (стрелка) и выпот с осадком
тч
(изогнутая стрелка). На (б) визуализируется игла, правильно введенная в аспирируемую жидкость. Отдельные
ик
взвешенные частицы в выпоте лучше визуализируются на (б).

и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
Рис. 9.44. Пациент с абсцессом в промежуточной мышце

-h
бедра. Панорамное эхографическое изображение. Абс-

цесс определяется в виде гипоэхогенного образования
ttp
с гиперэхогенными внутренними структурами, обуслов-

ленными наличием газа в полости абсцесса (стрелка).
Верх (Р), низ (D), надколенник (PAT), прямая мышца бед-
s:/
ра (RF).
/e
Рис. 9.45. Продольный срез детского сустава. Гипоэхо-

xim
генный хрящ надколенника, эпифизов большеберцовой и

бедренной костей у новорожденных и детей не следует
путать с жидкостью.
.co
m
.u
a/
УЗИ костно-мышечной системы 20!

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
Рис. 9.47. Ребенок с клинически определяемым при

пальпации образованием в подколенной ямке (стрелка).
ат
При эхографии образование интерпретировано как киста

Бейкера. Киста расположена между медиальной голов-
кой икроножной (MG) мышцы и полуперепончатой (SM)
ів
мышцей. Срез по короткой оси (TRANS) (стрелка).

Рис. 9.46. Эхографический продольный (LONG) срез ко-
УЗ
ленного сустава 3-месячного ребенка с небольшим суп-

рапателлярным выпотом в сочетании с гиперваскуляри-
Д
зацией, выявляемой в режиме энергетического картиро-

вания (стрелка). При аспирации под ультразвуковым
-h
контролем получен материал, подтверждающий наличие

стафилоккового септического артрита. Метафиз (М),
эпифиз (Е).
ttp
Синовиты четко диагностируются с помощью ультра-

s:/
УЗИ позволяет хорошо дифференцировать звукового метода.

объемное увеличение сустава за счет утол-
/e
щенной, воспаленной синовиальной оболочки Тендинопатии

xim
от выпота в полости сустава. Диагностика аналогична у диагностике

взрослых пациентов.
Бурситы
.co
Так же как и у взрослых, ультразвук велико- Дискоидный мениск

лепно выявляет бурситы у детей. При УЗИ можно выявить эту аномалию при
m
тщательном сравнении с нормальной контра-

Тракционный апофизит
.u
латеральной стороной (рис. 9.48). Наиболее

Болезнь Osgood-Shlatter и Sinding-Lar- часто встречается аномалия латерального
a/
sen-Johansson, как уже обсуждалось выше, мениска. Дискоидный мениск встречается
!04 УЗИ костно-мышечной системы

12. Brys P, Velghe B, Geusens E, Bellemans J, Lateur L,
Baert AL. Ultrasonography of the knee. J Beige Radiol
1996;79:155-9.
13. Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM. Color
Doppler sonography of patellar tendinosis. Am J
УЗ
Roentgenol 1998; 171:743-4.

14. Kalebo P, Sward L, Karlsson J, Peterson L.
Д
Ultrasonography in the detection of partial patellar lig

ament ruptures (jumper's knee). Skeletal Radiol
ап
1991:20:285-9.
15. Lanning P, Heikkinen E. Ultrasonic features of the
ар
Osgood-Schlatter lesion. J Pediatr Orthop 1991;

11:538-40.
ат
Рис. 9.48. У ребенка с «щелкающим» коленом в про- 16. De Flaviis L, Nessi R, Scaglione P, Balconi G, Albisetti
дольном срезе (LONG) визуализируется увеличенный W, Derchi LE. Ultrasonic diagnosis of Osgood-
и
дискоидный мениск (эхограмма справа). Нормальный Schlatter and Sinding Larson-Johansson disease of
та
мениск для сравнения представлен на эхограмме слева the knee. Skeletal Radiol 1989; 18:193-7.
(стрелка). Мыщелок бедренной кости (FC), проксималь-
ный конец большеберцовой кости (Т). 17. Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A.
да
Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the

knee: Value of sonography. Am J Roentgenol
тч
1994; 162:1137-40.
в популяции с частотой 1,5-4,5%. Дискоид-
18. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultra
ные мениски имеют тенденцию к разрывам,
ик
sonography. Radiol Clin North Am 1992; 30:907-25.

в них чаще выявляются кисты. При наличии 19. Strome GM, Bouffard JA, van Holsbeeck M. Knee. Clin
и
дискоидных менисков чаще имеют место Diagn Ultrasound 1995;30:201-19.

«щелкающие» или «хрустящие» коленные
до
20. Craig JG, Jacobson JA, Moed BR. Ultrasound of

суставы. fracture and bone healing. Radiol Clin North Am
1999;37(4):737-51.
ап
21. Ali S, Friedman L, Finlay K, Jurriaans E, Chhem RK.

Список литературы Ultrasonography of occult fractures: A pictorial essay.
ар
1. Chhem RK, Cardinal E, editors. Guidelines and gamuts Can Assoc Radiol J 2001 ;52(5):312-21.
in musculoskeletal ultrasound. New York: Wiley; 1999. 22. Sarazin L, Bonaldi VM, Papadatos D, Chhem RK.
ат
2. Grobbelaar N, Bouffard JA. Sonography of the knee: Correlative imaging and pattern approach in ultra
A pictorial review. Semin Ultrasound CT MR sonography of bone lesions: A pictorial essay. Can
ів
2000;21:231-74. Assoc Radiol J 1996;47:423-30.

23. Stoller DW, Cannon WD, Anderson LF. The knee. In:
УЗ
3. Ptasznik R. Ultrasound in acute and chronic knee

injury. Radiol Clin North Am 1999;37:797-830. Stoller DW, editor. Magnetic resonance imaging in
orthopedics and sports medicine, 2nd ed. New York:
Д
4. Bouffard JA, Dhanju J. Ultrasonography of the knee.

Semin Musculoskeletal Radiol 1998;2:245-70. Lippincott-Raven; 1997:203-442.
-h
5. Friedman L, Finlay K, Jurriaans E. Ultrasound of the 24. Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders, 4th
knee. Skeletal Radiol 2001;30:361-77. ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
ttp
6. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultra 25. Rutten MJ, Collins JM, van Kampen A, Jager GJ.
sound. St. Louis: Mosby-Year Book; 2001. Meniscal cysts: Detection with high-resolution sonog
raphy. Am J Roentgenol 1998; 171:491 -6.
s:/
7. Barberie JE, Wong AD, Cooperberg PL, Carson BW.

Extended field-of-view sonography in musculoskeletal 26. Seymour R, Lloyd DC. Sonographic appearances of
disorders. Am J Roentgenol 1998;171:751-7. meniscal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26:15-20.
/e
8. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of 27. Bonaldi VM, Chhem RK, Drolet R, Garcia P, Gallix B,
Sarazin L. Iliotibial band friction syndrome:
xim
tendons. Radiol Clin North Am 1998;26:87-107.

Sonographic findings. J Ultrasound Med 1998;
9. Newman JS, Adler RS, Bude RO, Rubin JM. Detection
17:257-60.
of soft-tissue hyperemia: Value of power Doppler
28. Helbich TH, Breitenseher M, Trattnig S, Nehrer S,
.co
sonography. Am J Roentgenol 1994; 163:385-9.

Erlacher L, Kainberger F. Sonographic variants of
10. Gibbon WW, Wakefield RJ. Ultrasound in inflammatory popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26:171-6.
m
disease. Radiol Clin North Am 1999;37:633-51.

29. Suzuki S, Kasahara K, Futami T, Iwasaki R, Ueo T,
11. Lee Jl, Song IS, Jung YB, Kim YG, Wang CH, Yu H, et Yamamuro T. Ultrasound diagnosis of pathology of the
.u
al. Medial collateral ligament injuries of the knee: anterior and posterior ligaments of the knee joint. Arch
a/
Ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 1996; Orthop Trauma Surg 1991 ;110:200-3.
15:621-5.

голеностопного
УЗ
10
Д
сустава и стопы
ап
ар
Введение
Eugene G McNally
ат
Боль по задней поверхности

голеностопного сустава и в
и
области пятки
та
• Ахиллово сухожилие
• Тендинопатия ахиллова
сухожилия
да
• Синдром Haglund
• Разрыв ахиллова сухожилия
ВВЕДЕНИЕ • Подошвенный фасциит
тч
• Болезнь Sever
ик
УЗИ голеностопного сустава и стопы - одной из важнейших облас- Боль по медиальной

поверхности голеностопного
тей костно-мышечной системы - приближаются по частоте к ис- сустава и стопы
и
следованиям плечевого сустава. Большинство структур, окружаю- • Дисфункция сухожилия

щих стопу, расположены поверхностно и легко доступны для про- задней большеберцовой
до
мышцы
ведения УЗИ. Многие пациенты жалуются на локальную боль в оп- • Синдром тарзального канала
ределенных частях стопы или голеностопного сустава, и в этих (синдром сдавления
ап
случаях УЗИ играет важнейшую роль в проведении дифференци- большеберцового нерва)

и синдромы сдавления
ального диагноза. Если боль или отек не локализованы, УЗИ менее других нервов
ар
эффективно и в большей степени показана МРТ. Специфическими Боль по латеральной

областями, где возможности УЗИ ограничены, являются блок та- поверхности голеностопного
ат
сустава и стопы
ранной кости и суставы нижней поверхности таранной кости. • Сухожилия малоберцовых
ів
Наиболее часто в практике автора главы встречается боль по зад- мышц

ней поверхности голеностопного сустава и боль в области пятки. Ос- • Подвывих сухожилий
УЗ
малоберцовых мышц
новной дифференциальный ряд включает тендинопатию ахиллова • Сдавление сухожилий
сухожилия и подошвенный фасциит, однако нужно помнить о воз- малоберцовых мышц
Д
• Тендинопатия сухожилий
можности заднего импинджмента, болезни Sever и синдроме жиро- малоберцовых мышц
-h
вой подушки. Клиническая симптоматика медиальных отделов мо- • Повреждения латерального

жет быть представлена патологией сухожилий большеберцовых связочного комплекса
ttp
мышц, туннельными синдромами предплюсны или симптомами Боль по передней

поверхности
сдавления других нервов. По латеральной поверхности важно уметь голеностопного сустава
s:/
диагностировать тендинопатию малоберцовых сухожилий и измене- • Импинджмент-синдромы

ния латерального связочного комплекса, а также переднелатераль- голеностопного сустава
/e
ный импинджмент. Клиническая симптоматика передних отделов го- Мягкотканые

образования стопы
леностопного сустава может быть обусловлена импинджментом • Фиброма
xim
синдесмоза, реже патологией передних сухожилий. • Невринома Morton

• Другие образования стопы
.co
БОЛЬ ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ

ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И В ОБЛАСТИ ПЯТКИ
m
.u
Ахиллово сухожилие
Технология исследования ахиллова сухожилия достаточно ши-
a/
роко известна. Пациент лежит на животе со свешенными с кушетки

ногами. Врач, проводящий исследование, си- ная нагрузка на сухожилие может привести
дит у нижнего края кушетки для получения оп- к воспалительным изменениям или дегенера-
тимального доступа к ахилловым сухожилиям ции сухожильных волокон. Термины «тенди-
и подошвенной фасции. В этом положении нит» и «тендиноз» используются для характе-
ахилловы сухожилия могут быть исследованы ристики процессов дегенерации и воспале-
УЗ
на всем протяжении - от мышечно-сухожиль- ния, хотя с точки зрения гистолога наиболее

ного перехода до места прикрепления к пя- приемлемым является термин «тендинопа-
Д
точной кости. Ширина ахиллова сухожилия тия». После травмы заживление сухожилия
ап
в месте прикрепления варьирует от 1,2 до происходит путем рубцевания или регенера-

2,5 см. Сухожилия икроножной и камбаловид- ции. Последний процесс более благоприятен,
ар
ной мышц сливаются в единое сухожилие на однако в некоторых случаях характер травмы,
5-6 см выше места прикрепления к пяточной образ жизни пациента не способствуют реге-
ат
кости. Выше места полного слияния волокна нерации. Клинически тендинопатию и парате-
и
сухожилия камбаловидной мышцы начинают нопатию можно различить по тому, каким

вплетаться в ахиллово сухожилие с поворотом образом смещается уплотненный и утолщен-
та
линии вплетения по спирали на 90°. ный участок при тыльном или подошвенном
сгибании. Патологические дефекты сухожи-
да
Тендинопатия ахиллова сухожилия лия будут смещаться при смещениях сухо-

Наиболее частой причиной хронической жилия, однако точная диагностика бывает
тч
боли в области пятки является тендинопатия затруднительной. Целью УЗИ ахиллова сухо-
ик
ахиллова сухожилия, причиной развития кото- жилия является дифференциальный диагноз

рой в большинстве случаев является бег, од- следующих состояний: паратенопатии, фо-
и
нако почти треть пациентов с данной патоло- кальной или диффузной тендинопатии с или
до
гией не занимаются спортом или другой фи- без частичного разрыва или расщепления во-
зически активной деятельностью. Необходи- локон, полного разрыва, энтезопатии, бурси-
мо учитывать анатомические факторы. тов преахиллярной и ретроахиллярной сумок.
ап
Обычно сухожилие формируется при сближе- Эхографическими признаками диффузной

ар
нии краев икроножной и камбаловидной тендинопатии являются утолщение сухожилия

мышц на уровне 12 см от места его прикреп- и снижение его общей эхогенности (рис. 10.1
ат
ления. Дисбаланс индивидуальных пропорций и 10.2). В поперечном срезе сухожилие при-

сухожилий икроножной и камбаловидной обретает более округлую форму, утрачивая
ів
мышц в составе ахиллова сухожилия приводит свою уплощенность или даже небольшую во-
к неправильному распределению нагрузки по гнутость переднего контура.
УЗ
сухожильным волокнам и травматизации су-

Д
хожилия при нагрузках, значительно более

низких, чем та, которая обычно вызывает раз- Практические рекомендации
-h
рыв сухожилия. Волокна ахиллова сухожилия Паратенопатия может быть очень незначи-
закручиваются по спирали на 90° от прокси- тельной и иногда сложно дифференциро-
ttp
мального конца к дистальному, что увеличи- вать измененное сухожилие от изменен-

ного паратенона.
вает способность сухожилия к растяжению.
s:/
Гиперпронация в результате ударов по меди-

альному краю пятки с компенсаторной прона-
/e
цией стопы также может приводить к тендино- Тендинопатия ахиллова сухожилия может
патии. У пациентов с изменениями ахиллова быть диффузной или фокальной, острой или
xim
сухожилия выявляется варусная деформация хронической. При фокальной тендинопатии

переднего отдела стопы. К другим факторам в толще сухожилия, обычно по его дорсальной
.co
относятся: возраст, масса тела, конституцио- поверхности, определяется участок снижен-

нальные особенности, сосудистая патология ной эхогенности (рис. 10.3 и 10.4). Наружный
m
и связанная с ней асимметрия конечности, контур сухожилия может быть неровным,

патология голеностопного сустава. Тендино- при этом визуализируется утолщенный пара-
.u
патия ахиллова сухожилия может быть также тенон. Паратенопатия бывает выражена
a/
связана с приемом фторхинолонов. Необыч- незначительно и иногда сложно дифференци-

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 10.2. Аксиальный срез ахиллова сухожилия. Об-

ратите внимание на краевые артефакты (стрелки).
и
Выраженные краевые артефакты могут скрывать край

та
сухожилия (стрелки). В этих случаях необходимо не-

много наклонить датчик к краю сухожилия, что позво-
лит полностью визуализировать латеральный контур.
да
тч
Рис. 10.1. (а) Продольный срез нормального ахиллова

ик
сухожилия, (б) Панорамный срез сухожилия по всей

длине.
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 10.3. Тендинопатия ахиллова сухожилия и пара-

тенопатия. Обратите внимание на снижение эхогенно- Рис. 10.4. Аксиальный срез ахиллова сухожилия с ло-
ttp
сти в области заднего края сухожилия в продольном кальным снижением эхогенности по медиальному
срезе в сочетании со снижением эхогенности парате- краю сухожилия (стрелка).
нона на фоне воспалительных изменений (головки
s:/
стрелок).
/e
xim
ровать изменения в самом сухожилии от из- гностики эффективно цветовое допплеров-

менений паратенона (см. рис. 10.3). Внутри ское картирование [1].
.co
сухожилия зона фокальной тендинопатии Чаще в процесс вовлекается большая часть

представлена участком сниженной эхогеннос- с ухожилия, в этом случае оно становится
m
ти (рис. 10.5 и 10.6), гипоэхогенные участки - утолщенным, его эхогенность диффузно сни-
.u
мукоидной дегенерацией, фокальным рас- жена. Иногда низкое прикрепление камбало-

щеплением сухожильных волокон или сосуда- в и д н о й м ы ш ц ы с и м у л и р уе т е г о ут о л щ е н и е
a/
ми. При проведении дифференциальной диа- в результате развития тендинопатии [2], хотя

ткань икроножной мышцы имеет характерную,
более однородную типичную «мышечную» эхо-
структуру и спутать ее с сухожильной тканью
сложно. При допплерографии определяется
УЗ
гиперваскуляризация сухожилия (рис. 10.7),

хотя значение признака гиперваскуляризации
Д
пока остается не определенным. По передней

поверхности могут визуализироваться пенет-
ап
рирующие капсулу и разветвляющиеся в тол-

ще сухожилия сосуды. Локальный гиперваску-
ар
лярный участок может определяться внутри

ат
зоны сухожильной дегенерации, на это необ-

Рис. 10.5. Аксиальный срез ахиллова сухожилия ходимо обращать внимание прежде всего, так
и
с диффузной тендинопатией. Гипоэхогенная полоса, как предполагается, что данная зона впослед-
идущая в переднезаднем направлении (стрелка), со-
та
ответствует новообразованному сосуду. Обратите ствии может стать местом разрыва, хотя убе-
внимание на краевые артефакты (головка стрелки). дительных доказательств этого пока нет.
да
Хроническая тендинопатия ахиллова сухо-

жилия имеет двоякую природу: воспалитель-
тч
ную и механическую в результате травмати-

зации. Наиболее часто в процесс микротрав-
ик
матизации вовлекаются две верхние трети су-

и
хожилия, медиальная сторона поражается

чаще, чем латеральная. Хотя этиология до
до
конца не ясна, предполагается, что тендино-

патия развивается в результате нарушения
ап
биомеханики при гиперпронации стопы во

время ходьбы с небольшой ротацией больше-
ар
берцовой кости в голеностопном суставе. Эти

изменения обычно билатеральны.
ат
Реже встречается воспалительная тенди-

ів
Рис. 10.6. Сагиттальный срез при тендинопатии ахил- нопатия с вовлечением дистальной трети
лова сухожилия с небольшим фокальным разрывом. сухожилия близко к месту прикрепления к пя-
УЗ
точной кости. Этот тип может встречаться при

генерализованной энтезопатии, например
Д
при псориазе [3], синдроме Рейтера или анки-

-h
лозирующем спондилите. При этих заболе-

ваниях часто наблюдается сопутствующий по-
ttp
дошвенный фасциит. Его также необходимо не

пропустить при данных заболеваниях. Тенди-
s:/
нопатия дистальной трети встречается и при

других воспалительных процессах, включая
/e
преахиллярный бурсит, энтезопатию [4]

(рис.10.8- 10.11).
xim
УЗИ ахиллова сухожилия имеет высокую

предсказательную ценность положительного
теста в диагностике тендинопатии, однако
.co
Рис. 10.7. Эхограмма сухожилия с признаками тен- могут быть получены отрицательные резуль-
динопатии и неоваскуляризации, выявляемой при таты даже при клинически выраженной тенди-
m
цветовом картировании. нопатии [5]. Предсказательная ценность УЗИ

.u
в прогнозе исхода заболевания пока не оце-

нена, однако замечено, что пациенты с тенди-
a/
нопатией и отрицательным результатом УЗИ
I0 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 10.8. Преахиллярный бурсит. Сагиттальный срез Рис. 10.9. Сагиттальный срез места прикрепления
в месте прикрепления ахиллова сухожилия. Иногда ахиллова сухожилия во время растяжения преахил-
та
преахиллярный бурсит выявляется плохо. В данном лярной сумки. Сумка в данном случае заполнена
случае в неоднородном по эхоструктуре треугольнике анэхогенной жидкостью (стрелка). Отлично визуали-
да
Kager видна гипоэхогенная жидкостная прослойка зируется высокоотражающий кончик иглы с задним
(стрелка). В сомнительных случаях для подтвержде- артефактом в виде «хвоста кометы» (головка стрелки).
ния диагноза необходимо динамическое исследова-
тч
ние во время движения стопы и дозированное надав-

ливание датчиком.
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
Рис. 10.10. Ретроахиллярная сумка. Сагиттальный

Рис. 10.11. Энтезопатия ахиллова сухожилия.
срез на уровне прикрепления ахиллова сухожилия.
s:/
Сумка не растянута жидкостью (стрелки).

/e
xim
.co
m
.u
a/

ахиллова сухожилия в нижней трети. В некото-
рых случаях по задневерхней поверхности пя-
точной кости развиваются остеофиты,
при этом в состоянии подошвенного сгибания
УЗ
стопы может происходить компрессия сухо-

жилия (рис. 10.12). Развивается синдром
Д
Haglund, или остеохондропатия с вовлечени-

ем апофиза пяточной кости [6]. Наиболее час-
ап
той причиной является длительная микро-

травматизация мягких тканей по задней по-
ар
верхности пяточной кости жестким задником

ат
низких туфель. Проявляется этот синдром

припухлостью и болью в области прикрепле-
и
ния пяточного сухожилия. Основным методом

та
лечения является смена неудобной обуви или

подкладывание специальных ортопедических
да
подпяточников с целью поднятия пятки и кор-

рекции чрезмерного тыльного сгибания.
тч
Рис. 10.12. Сагиттальный МРТ-срез в Т1-взвешен- При неэффективности терапевтических меро-

ном изображении. Визуализируется дорсальная по-
приятий пациенту предлагается оперативное
ик
верхность пяточной кости с протрузией кости (в виде

бугорка) с вторичной тендинопатией. Обратите вни- лечение.
мание на костный остеофит по заднелатеральному
и
краю пяточной кости (стрелка) с сопутствующим вос-

до
палительным процессом в преахиллярной сумке Практические рекомендации

и в мягких тканях по переднему контуру ахиллова су-
хожилия (изогнутая стрелка). При МРТ ширина сумки ахиллова сухожи-
лия (преахиллярной сумки) не превышает
ап
1 см, верхненижний размер - 7 мм. Нали-

ар
восстанавливаются быстрее, чем те пациен- чие слоя жидкости в сумке толщиной

ты, у которых при УЗИ были выявлены изме- более 1 мм считается патологией.
ат
нения.
ів
Напротив, выявляемые при УЗИ гипоэхо-

генные участки в толще сухожилия не обяза-
УЗ
тельно сопровождаются симптоматикой тен-

динопатии, однако есть большая вероятность Ультразвуковая тканевая дифференциа-
Д
присоединения клинических симптомов в бо- ция утолщенной синовиальной оболочки

и жировой клетчатки является более слож-
лее поздние сроки. Пациенты могут обра-
-h
ной, чем дифференциация жидкости и жи-

щаться к врачу уже с разрывом сухожилия и,
ровой клетчатки, поэтому для выявления
ttp
вероятно, у них имелась предшествующая фо-

небольших бурситов требуется особенно
кальная тендинопатия, повышающая риск
тщательное исследование.
разрыва сухожилия, однако четких корелляций
s:/
пока нет. Истории болезни пациентов с тенди-

нопатией ахиллова сухожилия весьма разно-
/e
Спереди от ахиллова сухожилия располо-

образны и около четверти пациентов нуждают- жен жировой треугольник Kager, в нижнем углу
xim
ся в хирургическом лечении. После хирурги- которого находится преахиллярная сумка.

ческого лечения восстанавливается обычная При наличии оборудования с высоким разре-
физическая активность и исчезает боль, шением в данном месте удается визуализиро-
.co
но у многих пациентов отмечено развитие тен- вать незначительное количество жидкости.

динопатии с контралатеральной стороны. При МРТ ширина сумки ахиллова сухожилия
m
(преахиллярной сумки) не превышает 1 см,

Синдром Haglund
.u
верхненижний размер - 7 мм [7]. Наличие

Необходимо учитывать механические фак- прослойки жидкости в сумке толщиной более
a/
торы в патогенезе развития тендинопатии 1 мм считается патологией. Кроме растяже-

ния сумки жидкостью можно выявить клиниче- ция сухожилия может происходить бессимп-
ски более значимое утолщение синовиальной томно, поэтому изменения, выявляемые при
оболочки сумки. Ультразвуковая тканевая УЗИ, могут не сопровождаться клиническими
дифференциация утолщенной синовиальной проявлениями. Боль в области ахиллова сухо-
оболочки и жировой клетчатки является более жилия очень распространена среди элитных
УЗ
сложной, чем дифференциация жидкости игроков в бадминтон и по приводимым за по-

и жировой клетчатки, поэтому для диагности- следние пять лет данным встречается в 30%
Д
ки небольших бурситов требуется особенно случаев у данного контингента, по данным,

ап
тщательное исследование (см. рис. 10.8 приводимым на текущий момент, - в 17%. Вы-
и 10.9). В острых случаях может определяться явлены корреляции со степенью недельной
ар
крупное синовиальное образование с гипер- тренировочной нагрузкой спортсменов.

васкуляризацией, выявляемой при цветовом Разрыв сухожилия происходит в одном из
ат
картировании. Реже встречается ретроахил- трех типичных мест, наиболее часто - в сред-
и
лярное скопление жидкости как проявление ней части, примерно на 5-6 см выше места
ретроахиллярного бурсита (см. рис. 10.10). его прикрепления [8]. Разрыв сухожилия дан-
та
В обоих случаях, но все же чаще при преахил- ной локализации обычно связан с предшест-
лярном бурсите, при хроническом течении вующей хронической тендинопатией. Пред-
да
может развиваться кальцификация. располагающим фактором может являться

Более редкими вариантами тендинопатий также повышение сывороточных липидов [9].
тч
являются кальцифицирующие тендинопатий Возраст пациентов обычно от 30 до 50 лет, на-

ик
и тендинопатий, связанные с ксантоматозным чало заболевания - острое, травма связана

процессом, который наблюдается у пациентов с игрой ракеткой, в основном у игроков в бад-
и
с наследственными дислипидемиями. Редко минтон. Больные описывают резкую боль

до
встречается оссификация сухожилия, приво- и ощущение «удара» в области сухожилия. Не-

дящая к его разрыву [6]. редко пациенты слышат треск разрываемого
сухожилия. Вскоре после травмы появляется
ап
Разрыв ахиллова сухожилия характерная гематома, которая распростра-

ар
няется вниз от места разрыва в виде расши-

Ключевые моменты ряющегося книзу на область лодыжек крово-
ат
подтека.
Разрыв ахиллова сухожилия может проис-
Вторым по частоте встречаемости местом
ів
ходить в трех местах, наиболее часто -

в средней трети, примерно в 5-6 см от ме- разрыва является мышечно-сухожильный пе-
реход. Клиническая симптоматика и начало
УЗ
ста его прикрепления.

заболевания аналогичны первому варианту
Д
разрыва, однако болезненность определяется

Обычно разрыв ахиллова сухожилия встре- выше. У пациентов с низким прикреплением
-h
чается у пациентов на четвертом - пятом де- камбаловидной мышцы дифференциальный

сятке жизни. В 75% случаев пациенты занима- диагноз при клиническом обследовании
ttp
ются игровыми или атлетическими видами может быть сложным (рис. 10.13). Комбиниро-
спорта. Второй пик травматизации приходит- ванные разрывы мышечно-сухожильной и су-
s:/
ся на восьмой десяток жизни; встречается хожильной ткани встречаются в 95% случаев

в основном у мужчин, соотношение с женщи- травмы. Наиболее неблагоприятным вариан-
/e
нами 1 : 5. Разрывы чаще происходят на левой том является апоневротический разрыв цело-
ноге и ассоциируются с I группой крови. го брюшка (обычно медиального) икроножной
xim
При разрывах в толще сухожилия часто вы- мышцы (рис. 10.14). Третьим типом поврежде-
являются гипоэхогенные участки, поэтому ния является изолированный отрыв сухожилия
.co
предполагается, что этот признак действи- от места его прикрепления либо отрыв сухо-
тельно связан с разрывом волокон. Однако жилия с костным фрагментом (рис. 10.15).
m
у многих пациентов с полным разрывом ахил- В этих случаях костная ткань часто повреждена
лова сухожилия в анамнезе нет никакой кли- в результате воздействия предрасполагающих
.u
нической симптоматики, связанной с предше- факторов, например стероидной терапии, ди-

a/
ствующей патологией сухожилия. Дегенера- абета, ревматоидного артрита, метаболичес-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 10.13. Сагиттальный срез ахиллова сухожилия

с низким вхождением камбаловидной мышцы. Опре-
да
деляется небольшой разрыв в области мышечно-су-

хожильного перехода (стрелка), который клинически
по наличию локальной болезненности и отека расце-
тч
нивался как разрыв в средней части сухожилия. Обра-

тите внимание на близкое расположение места вхож-
ик
дения камбаловидной мышцы в ахиллово сухожилие

к пяточной кости.
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 10.14. Сагиттальный срез в месте слияния меди-

альной головки икроножной и камбаловидной мышц.
/e
Головка икроножной мышцы практически полностью Рис. 10.15. (а) Небольшой разрыв ахиллова сухожи-
оторвана (стрелка) и находится в состоянии ретрак-
xim
лия в месте прикрепления у пациента с синдромом

ции. Пространство внутри мышечного апоневроза за- Рейтера (стрелка), (б) Сагиттальный МРТ-срез
полнено жидкостью, предположительно - кровью. в STIR-режиме на том же уровне у того же пациента.
.co
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
Рис. 10.16. Сагиттальный срез разрыва ахиллова сухожилия с эхогенными сгустками крови.
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 10.17. (а) Полный разрыв ахиллова сухожилия, сагиттальный срез. Разрыв проходит по косой. Концы сухо-
ап
жилия не перекрываются (головки стрелок). Внутри образовавшегося зазора определяется жидкость (стрелка),
(б) После этого нога помещается в положение максимального подошвенного сгибания. Обратите внимание на ис-
чезновение жидкости и полное перекрытие концов разорванного сухожилия. Зазор между концами сухожилия
ар
уже не определяется. Этот случай подчеркивает важность динамического исследования как для диагностики раз-
рыва, так и определения факта сопоставления или перекрытия концов разорванного сухожилия в положении
ат
«конской стопы» с целью оценки возможности проведения консервативного лечения. Осторожные тыльно-подош-
венные сгибания стопы пациента выявляют нескоординированное движение концов сухожилий и открывают щель
ів
между их концами, которая при статичном исследовании может быть не видна.

УЗ
Д
ких костных заболеваний или хронической по- жидкостью (рис. 10.16) и взвесью (рис. 10.17).
-h
чечной недостаточности. В некоторых случаях организующаяся гемато-

ма и плохая демаркация концов сухожилий на
ttp
фоне хронической тендинопатии существенно

затрудняют клиническое обследование. В та-
Клинически бывает сложно увидеть место
s:/
ких случаях динамическое УЗИ сухожилия во

разрыва ахиллова сухожилия из-за орга- время его сокращения помогает эффективно
низовавшейся внутри дефекта гематомы
/e
подтвердить диагноз разрыва (см. рис. 10.17,

и плохой демаркации концов разорванно-
б). При осторожном тыльно-подошвенном
xim
го сухожилия на фоне хронической тенди-

нопатии; динамическое исследование во сгибании выявляется дискоординация движе-
время сокращения сухожилия поможет ний концов сухожилия, при этом зазор между
ними, ранее не определяемый, становится ви-
.co
подтвердить диагноз.
димым. Динамическое исследование также
поможет дифференцировать массивный не-
m
полный и полный разрывы. Во многих случаях,

.u
Ультразвуковой диагноз разрыва ахиллова когда при статическом УЗИ ставится диагноз
сухожилия основывается на основании полно- массивного неполного разрыва, при динами-
a/
го отсутствия визуализации нормальной сухо- ческом исследовании выявляется полный

жильной ткани на определенном отрезке. Этот разрыв. Полезным признаком может служить
промежуток обычно заполнен кровью или гипоэхогенная краевая тень (ультразвуковой

лия с использованием как открытой, так
и чрескожной техники. Чрескожная пластика
проводится «слепым» методом, OOSTOMV npw
УЗИ намечаются точки на коже, соответству-
УЗ
ющие концам разорванного сухожилия

(рис. 10.19). Если планируется консерватив-
Д
ное лечение, на ногу пациента накладывается

гипсовая повязка в эквинусном положении.
ап
В этих случаях необходим динамический кон-

троль, чтобы определить, не появится ли
ар
вновь зазор между концами сухожилия. Ино-

ат
гда гипс оказывает давление на икроножную

мышцу, что вызывает сокращение и ретрак-
и
цию проксимального конца и увеличение за-

та
Рис. 10.18. Сагиттальный срез сухожилия при по- зора между его концами.
вторном, после репарации, разрыве ахиллова сухо-
жилия. В месте разрыва определяется напряженная
да
гематома. Практические рекомендации

тч
Чрескожная пластика сухожилия прово-

дится «слепым» методом, поэтому при
ик
УЗИ намечаются точки на коже, соответст-

вующие концам разорванного сухожилия.
и
Если планируется консервативное лече-

до
ние, нога пациента помещается в гипс

в положение «конской стопы». В этих слу-
чаях необходим динамический контроль,
ап
чтобы определить, не появился ли вновь

зазор между концами сухожилия.
ар
ат
У определенной части пациентов при разры-

ів
ве ахиллова сухожилия сухожилие подошвен-

УЗ
ной мышцы остается интактным (рис. 10.20).

Рис. 10.19. Технология для маркировки концов разо- Неясно, насколько сохранность сухожилия по-
рванного сухожилия. Датчик устанавливается над за-
Д
зором, под сканирующую поверхность помещается дошвенной мышцы влияет на ограничение сте-
разогнутая скрепка. Скрепка перемещается вверх пени ретракции концов разорванного ахиллова
-h
и вниз до тех пора, пока тень, образованная в резуль- сухожилия, а также на выбор хирургического
тате реверберации (стрелка), не совпадет с концом метода лечения, но, по мнению автора главы,
ttp
сухожилия (прозрачная стрелка). На кожу наносится

несмываемая метка, а скрепка перемещается на вто- это влияние незначительно.
рой конец разорванного сухожилия.
s:/
Подошвенный фасциит
Клинически подошвенный фасциит прояв-
/e
артефакт), идущая от конца разорванного су- ляется болью по нижней поверхности пятки.
xim
хожилия. На аксиальных срезах визуализиру- Обычно пациент жалуется на кинжальную

ется фрагментированное сухожилие, но пара- боль в стопе, в области пятки, возникающую
тенон обычно интактен (рис. 10.18). чаще после отдыха, в момент начала дви-
.co
Для планирования лечения очень важно жения, постепенно утихающую в процессе

точно определить место разрыва и размер движения по мере растяжения подошвенной
m
зазора между концами сухожилия. Разрывы фасции. В патогенезе подошвенного фасци-

ита имеют значение несколько факторов,
.u
мышечно-сухожильного перехода обычно ле-

чатся консервативно. Хирургический метод включая механическое перенапряжение
a/
показан при разрывах самого ствола сухожи- и мышечный дисбаланс.

Эхографическое изображение подошвен-
ной фасции аналогично изображению лю-
бой связочной структуры; в норме подош-
УЗ
венная фасция представлена эхогенной

волокнистой структурой.
Д
ап
Подошвенную фасцию лучше исследовать

в продольном срезе. Эхографическое изобра-
ар
жение подошвенной фасции аналогично изоб-

ат
ражению любой связочной структуры; в норме

подошвенная фасция представлена линейной
и
эхогенной волокнистой структурой. Толщина

Рис. 10.20. Разрыв ахиллова сухожилия при интакт-
та
этой структуры в норме не превышает 4 мм ном сухожилии подошвенной мышцы.

[10-13]. Подошвенную фасцию можно про-
да
следить от места отхождения по нижней

поверхности пяточной кости по всей подош-
тч
венной поверхности стопы, где волокна ее

расходятся и сливаются с волокнами глубокой
ик
фасции, лежащей под головками плюсневых

костей. Подошвенная фасция делится на два
и
основных пучка - медиальный и латеральный.

до
Медиальный пучок обычно толще и чаще по-

ражается при подошвенном фасциите. Прово-
ап
цировать возникновение фасциита могут ос-

теофиты, хотя в большинстве случаев они са-
ар
ми по себе бессимптомны [14].

ат
Ключевые моменты Рис. 10.21. Подошвенный фасциит. Подошвенная

ів
Эхографическими признаками подошвен- фасция толщиной более 4 мм, эхогенность ее сниже-

ного фасциита являются утолщение фасции на по сравнению с нормой.
УЗ
свыше 4 мм и снижение ее эхогенности.

Д
При сохраняющихся значительных физичес-

-h
Эхографическими признаками подошвен- ких нагрузках подошвенный фасциит прогрес-

ttp
ного фасциита являются утолщение фасции сирует, что приводит к разрыву. В этих случаях
свыше 4 мм и снижение ее эхогенности боль резко усиливается, может ощущаться
(рис. 10.21). Дифференциальный диагноз по- специфический треск рвущегося сухожилия,
s:/
дошвенного фасциита проводится с фибро- появляется выраженный отек. У трети пациен-

матозом, при котором наблюдается безболез- тов с разрывом подошвенной фасции в анам-
/e
ненное при пальпации утолщение фасции незе отмечены стероидные инъекции [15].
xim
в месте ее отхождения. При таких результатах Лечение подошвенного фасциита включает

клинического обследования необходимо тща- сочетание консервативных мероприятий,
тельное УЗИ для исключения подошвенного включающих покой, холод, нестероидную про-
.co
фиброматоза. В более тяжелых случаях фас- тивоспалительную терапию, исключение спе-

циита вокруг подошвенной фасции определя- цифических спортивных занятий, особенно бе-
m
ется патологическое скопление жидкости, га по твердой поверхности и упражнений на

а на подлежащей костной поверхности - не-
.u
растяжение ахиллова сухожилия. Некоторые

ровности периостального слоя, обусловлен- ортопеды предлагают специальные ортопеди-
a/
ные сопутствующим энтезитом. ческие стельки, приподнимающие пятку и под-

держивающие свод стопы. При подошвенном ние неудобной обуви и различные биомеха-
фасциите наблюдается патологическая прона- нические факторы. Как и при патологии рота-
ция заднего отдела стопы, поэтому желатель- торной манжетки, важно оценить состояние
но ношение специальной ортопедической обу- структуры сухожилия. В сухожилии, на рас-
ви для коррекции этого состояния. Инъекции стоянии примерно 40 мм от места его при-
УЗ
в перифасциальные ткани могут облегчить крепления к ладьевидной кости существует

клиническую симптоматику, однако в качестве зона сниженной васкуляризации протяжен-
Д
монотерапии они малоэффективны. ностью 14 мм. Эта зона соответствует месту

ап
наиболее частых разрывов сухожилия. Гисто-

Болезнь Sever логически при дегенерации сухожилия выяв-
ар
Пяточный апофизит у детей, известный как ляется увеличение фракции коллагена III ти-
болезнь Sever, вызывает многочисленные па. Сохраняется доминирование коллагена
ат
споры. При рентгенологическом и ультразву- I типа, однако увеличивается количество

коллагена III типа, что приводит к снижению
и
ковом исследованиях мультифрагментарный

пяточный апофизит встречается часто, толерантности к обычным нагрузкам. Послед-
та
при этом подобные находки не означают нали- ние гистологические исследования еще раз
чие болезни. Считается, что предрасполагаю- подтвердили невоспалительный характер
да
щим фактором в возрастной группе 8-12 лет изменения в сухожилии задней большебер-
является хроническое растяжение, которое цовой мышцы, наличие картины тендиноза,
тч
может наблюдаться на фоне «тугого» ахиллова а не тендинита. У пациентов с первичным

ик
сухожилия, вальгусной деформации заднего воспалением при эхографии определяются

отдела с варусной деформацией переднего жидкость и признаки теносиновита. Тендино-
и
отдела стопы и чрезмерной внутренней рота- патия выявляется также у пациентов с сис-
темными воспалительными заболеваниями,
до
ции бедра. Лечение обычно консервативное,

направлено на поднятие пятки для уменьше- например при ревматоидном артрите. Суще-
ния натяжения ахиллова сухожилия и актива- ствует ряд предрасполагающих факторов.
ап
цию его растяжения. Так, Holmes и Mann [16] показали, что 60% па-
Реже встречается боль как проявление син- циентов с тендинапатией страдают ожирени-
ар
дрома жировой подушки пятки, возникающего ем, артериальной гипертензией, диабетом,

в анамнезе могут иметь место травма, хирур-
ат
в результате ее повторяющейся травмы. В ди-

гическое вмешательство в области медиаль-
ференциальный диагноз необходимо вклю-
ів
ного края стопы, введение стероидных пре-

чить также синдром синуса плюсны и стрессо-
паратов. Из этих факторов, способствующих
вого перелома* пятки. Обсуждается синдром
УЗ
разрыву сухожилия, наибольшее значение

болезненной пяточной шпоры. Аналогичную
имеет ожирение.
Д
симптоматику дает пяточный периостит,

Классификация, предложенная Johnson
при котором боль локализуется в области ме- и Strom, объединяет симптоматику и данные
-h
диальной бугристости пяточной кости. Клини- физикального обследования. При I типе отме-
чески дифференциальный диагноз вызывает чаются боль по ходу сухожилия и небольшой
ttp
затруднения. отек. Признаков плоской стопы нет. При II ти-

пе определяется плоская стопа, однако неко-
s:/
БОЛЬ ПО МЕДИАЛЬНОЙ торая подвижность сохраняется. При повреж-

дении III типа наблюдается фиксированная
/e
ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО плоская стопа. Некоторые расхождения име-

xim
СУСТАВА И СТОПЫ ются с аналогичной МРТ-классификацией

заболевания сухожилия в определении I, II,
III типов. При I типе, по данным МРТ, опреде-
.co
Дисфункция сухожилия задней ляется только небольшое продольное рас-

большеберцовой мышцы щепление волокон без выраженных призна-
Дисфункция сухожилия задней больше-
m
ков дегенерации или тендиноза. При II типе

берцовой мышцы часто встречается у жен- имеются продольное расщепление и более
.u
щин средних лет. Это заболевание полиэтио- выраженная дегенерация. Сухожилие имеет
a/
логично, его развитию способствуют ноше-

неравномерный диаметр на протяжении, мо- Практические рекомендации
гут выявляться локальные атрофические и ги- Существует повышенный риск разрыва су-
пертрофические изменения. Особенно слож- хожилия после контролируемой инъекции
ны для диагностики атрофические варианты в сухожильное влагалище при наличии из-
разрыва II типа, когда единственным призна- менений в самом сухожилии задней боль-
УЗ
ком патологии является только существенное шеберцовой мышцы. Многие исследова-

уменьшение диаметра сухожилия при срав- тели придерживаются мнения, но не все
Д
нении с сухожилием сгибателя пальцев, соглашаются с ним, что не следует прово-

ап
а внутренних дегенеративных изменений дить инъекции в сухожильное влагалище

может не быть. При III типе, согласно МРТ- при наличии тендинопатии, так как после
ар
классификации, отмечается диффузный отек инъекции велика вероятность разрыва су-

хожилия.
сухожилия с его неравномерной дегенераци-
ат
ей и рубцеванием. Корреляции между двумя

и
системами классификации не очевидны, хотя

есть предположение, что МРТ несколько Исследование сухожилия задней больше-
та
завышает стадию интерпретации имеющихся берцовой мышцы проводится в положении

дегенеративных изменений внутренней пациента лежа на спине. При сгибании в тазо-
да
структуры сухожилия, так как они не под- бедренном суставе и наружной ротации ме-
тверждаются соответствующей клинической диальный край голеностопного сустава и сто-
тч
симптоматикой. пы разворачиваются кверху, при этом датчик

ик
легко устанавливается на эту область. Как

уже отмечалось выше, необходима хорошая
и
Ключевые моменты техника УЗИ для того, чтобы не спутать сухо-

Важнейшей задачей визуализации являет- жилие задней большеберцовой мышцы и при-
до
ся диагностика теносиновитов без тенди- лежащее сухожилие общего сгибателя паль-

нопатии. При наличии теносиновита и нор- цев. Можно легко визуализировать сухожи-
ап
мальной структуры сухожилия показано лие задней большеберцовой мышцы, помес-

консервативное лечение, включая инъек- тив датчик в аксиальной плоскости по краю
ар
ции под контролем визуализации. медиальной лодыжки и сдвигая его кзади

с небольшим наклоном кпереди. Сухожилие
ат
задней большеберцовой мышцы существен-

ів
Несмотря на некоторые разногласия, визу- но толще сухожилия общего сгибателя паль-

ализация играет важнейшую роль в предопе- цев и проходит более параллельно контуру
УЗ
рационном обследовании пациентов с пато- лодыжки к месту своего прикрепления к ла-

дьевидной кости. В редких случаях наблюда-
Д
логией сухожилия задней большеберцовой

мышцы. Ее важнейшей задачей является диа- ется врожденное удвоение сухожилия задней
-h
гностика теносиновитов без тендинопатии. большеберцовой мышцы или общее сухожи-

При наличии теносиновита и нормальной лие двух мышц - задней большеберцовой
ttp
структуры сухожилия показано консерватив- и общего сгибателя пальцев стопы.

ное лечение, включая инъекции под контро-
s:/
лем визуализации. При неэффективности Практические рекомендации

терапии проводится синовэктомия. Многие
/e
По некоторым признакам можно диффе-

исследователи придерживаются мнения,
ренцировать сухожилие задней больше-
с которым не все соглашаются, что инъекции
xim
берцовой мышцы и общего сгибателя

в сухожильное влагалище могут способство- пальцев, например: сухожилие задней
вать разрыву и их следует избегать. Кроме большеберцовой мышцы значительно тол-
.co
того, многие хирурги считают, что при наличии ще, а ход в большей степени параллелен
изменений в самом сухожилии недостаточно контуру лодыжки, чем ход сухожилия об-
m
провести только синовэктомию, так как под- щего сгибателя пальцев.

лежащее сухожилие также изменено, необхо-
.u
дима дополнительная пластика сухожилия.

a/

УЗ
Толщина сухожилия задней большеберцо-

вой мышцы составляет примерно 6 мм, хотя
Д
она может варьировать в зависимости от воз-

раста. По задней поверхности сухожилия
ап
в норме может визуализироваться небольшое

количество жидкости сразу ниже медиальной
ар
лодыжки. Как и у других сухожилий, визуали-

ат
зируется типичная гиперэхогенная, с парал-

лельным ходом волокон структура. Сложнее
и
визуализировать сухожилие в месте его при-

та
крепления к ладьевидной кости. Это обуслов-

лено эффектом анизотропии, возникающим
да
Рис. 10.22. Выраженный отек сухожилия задней в результате дивергенции волокон, дающей
большеберцовой мышцы на уровне медиальной ло- снижение эхогенности сухожильной ткани.
дыжки.
тч
К счастью, типичная зона для фокальной тен-

динопатии находится намного чаще на уровне
ик
лодыжки, чем в месте прикрепления сухожи-

лия. Исключения составляют случаи с доба-
и
вочной большеберцовой костью, где часто

до
развивается псевдоартроз. В этих случаях при

УЗИ хорошо выявляется добавочная кость.
Хотя перифокальное воспаление может быть
ап
очевидным, МРТ может быть полезной для вы-

ар
явления псевдоартроза и межкостного отека,

наличие которых определяет клинически зна-
ат
чимые дефекты.
ів
УЗ
В некоторых случаях по переднемедиаль-

ному краю большеберцовой кости опреде-
Д
Рис. 10.23. Сухожилие задней большеберцовой

мышцы. Датчик наклонен под таким углом, что кость ляется небольшой костный остеофит, ко-
-h
визуализируется более поверхностно, чем сухожилие. торый является причиной развития тенди-
нопатии.
ttp
Характерными ультразвуковыми признака-

s:/
ми тендинопатии сухожилия задней больше-

берцовой мышцы являются его утолщение,
/e
снижение эхогенности, наличие жидкости

xim
и утол щ ен ие син о виал ьн ой об ол очки

(рис. 10.22-10.25). В некоторых случаях по
переднемедиальному краю большеберцовой
.co
кости определяется небольшой костный ос-

теофит, который является причиной развития
m
тендинопатии (рис. 10.23 и 10.26).

Наиболее часто (примерно в 50-60% случа-
.u
ев) встречается гипертрофическая тендино-

a/
патия, реже - уменьшение объема сухожилия

Рис. 10.24. Продольный срез заднего большеберцо-
за счет удлинения и сепарации волокон. Атро-
вого сухожилия с явлениями теносиновита. фическую тендинопатию диагностировать
сложно, необходимо тщательное сравнение
с контралатеральным сухожилием задней

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 10.25. Продольный срез сухожилия задней

да
большеберцовой мышцы. Выраженные явления тено- Рис. 10.26. Аксиальный МРТ-срез в Т1-взвешенном
синовита с резким утолщением синовиальной оболоч- изображении, которое аналогично изображению на
тч
ки (стрелка). рис. 10.27, но у другого пациента. Обратите внимание

на дополнительное костное образование по заднеме-
ик
диальной поверхности большеберцовой кости.

и
до
большеберцовой мышцы и с прилегающим су- жить причиной отсутствия ретракции сухожи-

хожилием общего сгибателя пальцев, которое лия после его разрыва, а ретракция сухожи-
ап
в норме в два раза тоньше сухожилия задней лия является наиболее важным признаком
большеберцовой мышцы. разрыва сухожилия. При повреждении сухо-
ар
Как и при хронической тендинопатии ахил- жилия задней большеберцовой мышцы умень-
лова сухожилия, встречаются фокальные шается высота продольного свода по меди-
ат
и диффузные изменения. Чаще наблюдается альному краю стопы, свод при этом формиру-
ів
диффузная тендинопатия, хотя на ранних ста- ется только за счет пяточно-ладьевидной

диях преобладает фокальная тендинопатия. связки. При разрыве этой связки формируется
УЗ
Ранние изменения могут быть незначительны- плоская стопа.

ми и, по мнению автора главы, лучше выявля-
Д
ются в продольном срезе, где на фоне нор-

-h
мальной сухожильной ткани определяется хо-

рошо оче рчен н ая г ипоэхоген н ая з он а Ретракция сухожилия может отсутствовать
при адгезии, которая формируется между
ttp
(рис. 10.27-10.29).
Полный разрыв сухожилия задней больше- сухожильным влагалищем и поверхностью
подлежащей кости.
берцовой мышцы обычно происходит в ре-
s:/
зультате хронической тендинопатии. В группе

/e
пациентов с разрывами сухожилия чаще, чем

в общей популяции, наблюдается добавочная Синдром тарзального канала (синдром
xim
большеберцовая кость [17], хотя наиболее ти- сдавления большеберцового нерва) и

пичным местом разрыва сухожилия является синдромы сдавления других нервов
край медиальной лодыжки или сразу ниже ее. На стопе описаны разнообразные синдро-
.co
У пациентов с разрывами часто прослежива- мы сдавления нервных стволов. Наиболее ча-

ется анамнез длительно текущей хронической сто встречается описание синдрома тарзаль-
m
тендинопатии с образованием адгезии между ного канала. Большеберцовый канал является

.u
сухожилием и сухожильным влагалищем, аналогом карпального канала на кисти. Рас-

а также сухожильным влагалищем и поверхно- положенные по медиальной стороне голено-
a/
стью подлежащей кости. Адгезия может слу-
УЗИ костно-мышечной системы 22'

стопного сустава сухожилия задней больше-
берцовой мышцы, общего сгибателя пальцев,
сгибателя большого пальца, а также сосудис-
то-нервные стволы находятся в довольно тес-
УЗ
ном пространстве между медиальной лодыж-

кой и покрывающим сверху удерживателем
Д
сгибателей. Повышение давление в данном

канале, обусловленное теносиновитом, ганг-
ап
лием и другими образованиями, может приво-

дить к сдавлению большеберцового нерва при
ар
прохождении его через канал. Врожденные

ат
аномалии, например заднемедиальное кост-

Рис. 10.27. Аксиальный срез сухожилия задней боль- но-хрящевое сращение [18] или добавочная
и
шеберцовой мышцы с явлениями теносиновита и про- косточка в толще удерживателя сухожилия,

дольным расщеплением волокон (стрелка).
та
а также травма, ношение тесной обуви могут

быть причинами повышения давления в кана-
да
ле. Симптомами сдавления нерва являются

нейрогенная боль, покалывание и чувство
тч
онемения по медиальной поверхности голе-

ностопного сустава и стопы в среднем и пе-
ик
реднем ее отделах.
и
Локально могут определяться болезнен-

ность и напряженность, положительный симп-
до
том Tinel. Сдавление заднего большеберцово-

го нерва может происходить также в более
ап
дистальных отделах, на уровне медиальной

или латеральной ветвей, а также на уровне
ар
пяточно-ладьевидного сустава с чувствитель-

ными нарушениями по медиальному краю сто-
ат
пы. Описываются симптомы сдавления лате-

ів
рального подошвенного нерва с сенсорными

нарушениями в IV и V пальцах стопы.
УЗ
Рис. 10.28. Аксиальный срез фокальной тендинопа- Типичным местом сдавления является ме-
тии (стрелки).
диальная бугристость пяточной кости. Диф-
Д
ференциальный диагноз сдавления заднего

-h
большеберцового нерва проводится со сдав-

лением икроножного нерва, которое обычно
ttp
развивается в результате повторной травмы

латерального отдела голеностопного сустава
s:/
с вторичным воспалением и периневральным

фиброзом. Клиническая дифференциальная
/e
диагностика сдавления икроножного нерва

и латерального подошвенного нерва на осно-
xim
вании сенсорных расстройств может ока-

заться затруднительной, однако болезнен-
ность и напряженность при сдавлении икро-
.co
ножного нерва будут определяться более ла-

терально.
m
.u
Рис. 10.29. Срез по длинной оси сухожилия при тен-

a/
динопатии задней большеберцовой мышцы с неболь-

шим фокальным разрывом (стрелка).

БОЛЬ ПО ЛАТЕРАЛЬНОЙ
ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА И СТОПЫ
УЗ
Сухожилия малоберцовых мышц

Сухожилия малоберцовых мышц парные,
Д
расположены в общем сухожильном влагали-

ще по латеральному краю голеностопного су-
ап
става. При перемещении кзади, к латеральной

ар
лодыжке, удерживаются на месте за счет со-

единительнотканного пучка, который называ-
ат
ется верхним удерживателем малоберцовых

сухожилий. Сухожилия малоберцовых мышц Рис. 10.30. Продольный срез по латеральной лодыж-
и
имеют тенденцию к подвывиху, развитию ке. Определяется подвывих сухожилий малоберцовых

мышц (головки стрелок) в результате перелома (изо-
та
тендинопатии, в более редких случаях проис- гнутая стрелка).

ходит их разрыв. У многих индивидуумов сухо-
да
жилие короткой малоберцовой мышцы визуа-

лизируется более четко в виде небольшой пе-
тч
ревернутой буквы V или остроугольной струк-

туры с сухожилием длинной малоберцовой
ик
мышцы, находящимся на вершине угла. Эта

и
эхографическая картина соответствует норме

и ее не следует принимать за начинающийся
до
разрыв сухожилия.
ап
Подвывих сухожилий
малоберцовых мышц
ар
Разрыв верхнего удерживателя сухожилий

малоберцовых мышц с или без сопутствую-
ат
щего перелома малоберцовой кости может

ів
давать передний подвывих сухожилий мало- Рис. 10.31. Аксиальный срез, соответствующий тако-
берцовых мышц при супинации и пронации вому на рис. 10.30. Сухожилия длинной малоберцовой
мышцы (стрелка), короткой малоберцовой мышцы
УЗ
стопы (рис. 10.30 и 10.31). Предрасполагаю- (головка стрелки) и перелом (изогнутая стрелка).
щим к подвывиху фактором может также яв-
Д
ляться уплощенный задний край малобер-

-h
цовой кости. Пациенты обычно жалуются на

болезненный щелчок. У многих пациентов па- пяточной кости [19]. КТ является методом вы-
ttp
тологические движения сухожилий определя- бора в диагностике сдавления сухожилий, од-

ются визуально или пальпаторно. В большин- нако при КТ лучше выявляется расположение
s:/
стве случаев диагноз устанавливается при костных отломков. Иногда сдавление может
клиническом обследовании, хотя УЗИ легко быть обусловлено увеличением малоберцо-
/e
может подтвердить его. Иногда УЗИ использу- вого отростка пяточной кости [20].
ется для определения количества смещенных
xim
сухожилий: одного сухожилия или сразу двух Тендинопатия сухожилий

(рис. 10.32). После установления диагноза малоберцовых мышц
проводится оперативное восстановление или
.co
укрепление удерживателя сухожилий. Ключевые моменты

m
Тендинопатия короткой малоберцовой

Сдавление сухожилий мышцы наблюдается чаще, чем длинной
.u
малоберцовых мышц малоберцовой мышцы.

Сдавление сухожилий малоберцовых мышц
a/
обычно происходит при сложных переломах

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 10.33. Тендинапатия и теносиновит малоберцо-

и
вых мышц.
Рис. 10.32. Динамическое исследование при подвы-
та
вихе: малоберцовые сухожилия расположены лате-

рально от малоберцовой кости.
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 10.35. Продольный срез того же сухожилия, что

и на рис. 10.34.
УЗ
Рис. 10.34. Теносиновит малоберцовых мышц.

Д
-h
ttp
Тендинопатия малоберцовых мышц встре- подразумевается тендинопатия малоберцо-

чается реже хронической тендинопатии зад- вой мышцы. В некоторых случаях большое
ней большеберцовой мышцы, однако клиниче- продольное расщепление сухожилия короткой
s:/
ски важна, так как является основной причи- малоберцовой мышцы вызывает переднее
ной боли по латеральному краю голеностопно- смещение сухожилия длинной малоберцовой
/e
го сустава и стопы. Сухожилие короткой мышцы. В более выраженных случаях происхо-

xim
малоберцовой мышцы вовлекается в процесс дит расщепление сухожилия короткой мало-

чаще. Заболевание проявляется мультифо- берцовой мышцы на два компонента, тогда
кальным продольным расщеплением волокон в общем сухожильном влагалище визуализи-
.co
сухожилия [21], чаще - внутри сухожилия ко- руются три отдельные сухожильные структуры.
роткой малоберцовой мышцы [22] (рис. 10.33) Это может ввести врача, не знакомого с этой
m
в совокупности с утолщением сухожильного патологией, в заблуждение [24]. Тендинопатия

влагалища [23] (рис. 10.34 и 10.35). Характер- длинной малоберцовой мышцы встречается
.u
ная эхографическая картина дала название реже [25], процесс локализуется более дис-
a/
малоберцовому сплит- синдрому, под которым тально, на уровне борозды сухожилия длинной

малоберцовой мышцы на кубовидной кости
или в месте прикрепления к плюсневым кос-
тям [26]. Подобные изменения чаще встреча-
ются у больных диабетом [27]. Полные разры-
УЗ
вы сухожилий малоберцовых мышц встреча-

ются редко.
Д
ап
Полные разрывы сухожилий малоберцо-
ар
вых мышц встречаются редко.

ат
и
та
Повреждения латерального
связочного комплекса Рис. 10.36. Воспалительный перифокальный про-
да
цесс вокруг разорванной передней таранно-малобер-

цовой связки.
тч
Латеральный связочный комплекс необ-

ик
ходимо исследовать при небольшом по-

дошвенном сгибании стопы поперечными
и
срезами.
до
Латеральный связочный комплекс необхо-

ап
димо исследовать при небольшом подошвен-

ном сгибании стопы поперечными срезами.
ар
Основные связки, исследуемые с помощью

ультразвукового метода, - передняя таранно-
ат
малоберцовая (AtaFL) и пяточно-малоберцовая

ів
(CFL) [28]. Передняя таранно-малоберцовая

связка представлена небольшой структурой,
УЗ
проходящей впереди между большеберцовой Рис. 10.37. Нормальная пяточно-малоберцовая

и малоберцовой костями. Ее толщина не пре- связка (головки стрелок), отделяющая пяточную кость
Д
вышает 3 мм. Разрывы передней таранно- (стрелка) от малоберцовых сухожилий.

малоберцовой связки дают выраженное нару-
-h
шение нормально организованной связочной

ttp
структуры с формированием неоднородной что в УЗИ часто нет необходимости. Для хро-
массы. У пациентов с отрывом костного фраг- нического повреждения специфического лече-
мента диагноз упрощается. Основным при- ния не существует при условии сохранения
s:/
знаком разрыва передней таранно-малобер- стабильности голеностопного сустава.

цовой связки является наличие гипоэхогенной
/e
В латеральном связочном комплексе име-

зоны, выявляемой в коронарных срезах на ют значение еще две связочные структуры:
xim
уровне нижнего края латеральной лодыжки. задняя таранно-пяточная и пяточно-малобер-

Варусная нагрузка повышает чувствитель- цовая связки. Первая из них является доста-
ность исследования [29]. Разрывы передней точно мощной структурой, которая разрыва-
.co
таранно-малоберцовой связки встречаются ется редко, если нет серьезного подвывиха

часто и являются следствием серьезных ин- стопы. Пяточно-малоберцовая связка тоньше,
m
версионных травм* голеностопного сустава однако отчетливо визуализируется между

.u
(рис. 10.36). Болезненность локализуется сра- сухожильным влагалищем малоберцовой

зу ниже и спереди латеральной лодыжки. Кли- мышцы и подлежащей пяточной костью
a/
нические проявления настолько характерны, (рис. 10.37). Повреждение пяточно-мало-

берцовой связки приводит к выраженной не-
стабильности голеностопного сустава, и диа-
гностика данного состояния является показа-
нием к хиругической стабилизации сустава
УЗ
(рис. 10.38). При инверсионных травмах при

подозрении на разрыв наружной боковой
Д
связки могут выявляться также костно-хряще-

вые повреждения блока таранной кости. К со-
ап
жалению, полностью обследовать блок таран-

ной кости с помощью ультразвука не удается,
ар
поэтому пациентам с персистирующим боле-

вым синдромом по латеральной поверхности
ат
голеностопного сустава после перенесенной

и
инверсионной травмы рекомендуется прове-

дение МРТ.
та
Рис. 10.38. Косой аксиальный срез по пяточно-мало-

берцовой связке. Волокна связки на протяжении со-
да
хранны, но оторваны от малоберцовой кости. В месте БОЛЬ ПО ПЕРЕДНЕЙ

отрыва определяется зона воспаления.
тч
ПОВЕРХНОСТИ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ик
Разрывы сухожилий экстензоров встречаются

и
редко и в основном у лыжников, футболистов,

до
горнолыжников на скоростном спуске. Самое

крупное сухожилие этой группы - сухожилие
ап
передней большеберцовой мышцы поврежда-

ется чаще других. Боль по передней поверх-
ар
ности голеностопного сустава также может

быть обусловлена поражением таранно-боль-
ат
шеберцового сустава или импинджмент-син-

дромом.
ів
Импинджмент-синдромы
УЗ
голеностопного сустава
Д
Известно пять импинджмент-синдромов

голеностопного сустава. Основным методом
-h
диагностики является МРТ [30], хотя УЗИ в не-

которых случаях более информативно.
ttp
Передний импинджмент-синдром
s:/
Передний импинджмент-синдром описыва-

ется в основном у атлетов, наиболее часто -
/e
у спринтеров и футболистов; в профессио-

xim
нальной сфере - у людей, работающих на ле-

стнице. Диагноз легко устанавливается при
обзорной рентгенографии, где в боковых про-
.co
Рис. 10.39. Сагиттальный срез по передней поверх- екциях отчетливо визуализируются характер-
ности голеностопного сустава. Визуализируются вы-
пот (звездочка) и передняя поверхность капсулы (го- ные костные «шипы» - остеофиты, исходящие
m
ловки стрелок). из передненижнего края большеберцовой ко-

сти (рис. 10.39). Нередко одновременно выяв-
.u
ляется неровность дорсальной поверхности

a/
таранной кости.

Ключевые моменты Синдром треугольной кости возникает
Диагноз переднего импинджмента легко ус- в результате импинджмента мягких тканей
танавливается при обзорной рентгеногра- и треугольной кости между задней поверхнос-
фии, при этом в боковых проекциях отчет- тью большеберцовой кости и таранной костью
ливо визуализируются характерные кост- при подошвенном сгибании стопы. Мягкие
УЗ
ные «шипы» - остеофиты, исходящие из пе- ткани включают соединительнотканные струк-

редненижнего края большеберцовой кости. туры вокруг треугольной кости, отростка та-
Д
ранной кости и иногда вокруг хорошо развито-

ап
го или смещенного задненижнего края боль-

При УЗИ костные остеофиты также легко вы- шеберцовой кости [34]. Дополнительная треу-
ар
являются, кроме того, можно визуализировать гольная кость наблюдается примерно у 10%
выпот и утолщение синовиальной оболочки, населения, но сама по себе она не дает клини-
ат
типичные для переднего импинджмента. Изме- ческой симптоматики. Задний импинджмент-

и
нения лучше диагностируются при исследова- синдром наиболее часто развивается у паци-
нии в сагиттальных срезах. При этом можно ентов с чрезмерным подошвенным сгибанием
та
видеть переднее смещение жирового треу- стопы, например у танцоров балета [35]
гольника, который в норме заполняет прост- и гимнастов. Боль обычно появляется по зад-
да
ранство между большеберцовой и таранной ней или латеральной поверхности голено-

костями, а также гипоэхогенную жидкость, ок- стопного сустава, пальпаторно может опреде-
тч
ружающую остеофит. В редких случаях можно ляться отечность в данной области. Подош-
ик
наблюдать гипертрофированную синовиаль- венное сгибание обычно вызывает и усилива-

ную оболочку без костных включений. В этих ет боль. При более серьезном поражении
и
случаях УЗИ имеет преимущество перед рент- и вовлечении длинного сгибателя большого
до
генографией. пальца боль при сгибании пальца может быть

очень выраженной. Может также наблюдаться
раздражение заднего большеберцового нер-
ап
ва при воспалении или продольном неполном
Синдром переднего импинджмента опти-
ар
разрыве задненижней большеберцово-мало-

мально диагностировать на сагиттальных
берцовой связки.
срезах. При этом можно видеть переднее
ат
смещение жирового треугольника, который

ів
в норме заполняет пространство между Практические рекомендации

большеберцовой и таранной костями, Изменения структуры треугольной кости
УЗ
а также гипоэхогенную жидкость, окружаю- при заднем импинджмент-синдроме луч-

щую типичный большеберцовый остеофит. ше выявляются при МРТ.
Д
-h
Этим пациентам показано удаление остео- При УЗИ визуализируется высокоотражаю-

ttp
фита [31-33], при этом иногда встречаются щая поверхность треугольной кости. Измене-
рецидивы, которые могут не иметь клиничес- ния структуры треугольной кости при заднем
s:/
ких проявлений. импинджмент-синдроме лучше выявляются

при МРТ (рис. 10.40). Задний импинджмент-
/e
Задний импинджмент-синдром синдром может быть связан с теносиновитом

длинного сгибателя большого пальца стопы.
xim
При этом в сухожильном влагалище визуали-

Ключевые моменты зируется жидкость, однако необходимо по-
Задний импинджмент-синдром наиболее
.co
мнить, что у значительного числа здоровых

часто развивается у пациентов с чрезмер- людей имеется связь между таранно-больше-
ным подошвенным сгибанием стопы, на- берцовым суставом и сухожильным влагали-
m
пример у танцоров балета и гимнастов. щем длинного сгибателя большого пальца,

.u
поэтому в норме в нем может визуализиро-

a/
ваться небольшое количество жидкости.

ному импинджменту. Магнитно-резонансные
изменения включают утолщение синовиаль-
ной оболочки, капсулы спереди от таранно-
болыиеберцовых связок и сопутствующие на-
УЗ
рушения костной структуры [30]. Описаний

ультразвуковых изменений при этом синдро-
Д
ме автору главы не встречалось.

ап
Дистальный большеберцово-
малоберцовый импинджмент
ар
Это состояние также может иметь название

импинджмента синдесмоза и характеризуется
ат
наличием утолщенной синовиальной оболочки

и
в области болыиеберцового-малоберцового
заворота таранно-большеберцового сустава.
та
Ультразвуковые признаки не описаны. Диагноз

да
обычно устанавливается артроскопически при

наличии экструзии утолщенной синовиальной
Рис. 10.40. Сагиттальный МРТ-срез в STIR-режиме.
тч
оболочки из дистального таранно-большебер-

В треугольной кости определяется воспаление, в мяг-
цового сустава с ущемлением ее между боль-
ик
ких тканях вокруг треугольной кости - перифокальное

воспаление, типичное для синдрома треугольной кости. шеберцовой и малоберцовой костями. Пред-
положительно визуализация импинджмента
и
Переднелатеральный импинджмент возможна при динамическом УЗИ.

до
Переднелатеральный импинджмент - синд-

ром неясной этиологии, при котором в облас-
МЯГКОТКАНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ап
ти переднелатеральной суставной борозды

определяется мягкотканная, с хроническим СТОПЫ
ар
воспалением синовиальная структура. Иногда

этот синдром связан с формированием хря- Общепризнана роль УЗИ в выявлении и под-
ат
щевидной менископодобной структуры. Ульт- тверждении диагноза мягкотканных образо-

ваний. Для стопы описаны характерные мяг-
ів
развуковая визуализация переднелатераль-

ной суставной борозды может быть неадек- котканые опухолевидные структуры и некото-
УЗ
ватной, однако сохранность передней таран- рые из них пока еще являются поводом для
но-болыиеберцовой связки свидетельствует дискуссий. Одни образования типичны только
Д
против диагноза импинджмента. Магнитно- для подошвенной поверхности стопы, другие

резонансная артрография является методом встречаются только в средней части стопы.
-h
первого выбора для диагностики и классифи- Чаще всего в средней части стопы выявляется
фиброма.
ttp
кации патологии таранно-большеберцового

сустава.
Фиброма
s:/
/e
Сохранность передней таранно-болыие- Ключевые моменты

берцовой связки (отсутствие в ней фиб- Наиболее часто фиброма стопы при УЗИ
xim
розных изменений) свидетельствует про- выглядит как мягкотканное образование

тив диагноза переднелатерального им- сниженной эхогенности с относительно
пинджмента. четким контуром, расположенное поверх-
.co
ностно, интимно связанное с подошвен-

ной фасцией, которая может быть немного
m
деформирована или смещена им.

Переднемедиальный импинджмент
.u
Этот синдром описан совсем недавно,

a/
по своей сути аналогичен переднелатераль-

Подошвенный фиброматоз, иногда называ-
емый болезнью Ledderhose, встречается
у взрослых 30-50 лет. Нередко фибромы мно-
жественные и билатеральные. Так же как и при
УЗ
подошвенном фасциите, поражаются преиму-

щественно медиальные пучки подошвенной
Д
фасции. Фиброматозные узлы при эхографии

могут выглядеть по-разному. Наиболее часто
ап
фиброма стопы при УЗИ выглядит как мягкот-

канное образование сниженной эхогенности Рис. 10.41. Продольный срез через подошвенную
ар
с относительно четким контуром, располо- фасцию. Обратите внимание на легкое локальное сни-
жение эхогенности фасции. Данный гипоэхогенный
ат
женное поверхностно, интимно связанное участок соответствует фиброме (стрелка).

с подошвенной фасцией [36], которая может
и
быть немного деформирована или смещена.

та
Образования могут быть множественными

и достаточно крупными (рис. 10.41 и 10.42).
да
Фиброматоз часто сочетается с подошвенны-

ми или ладонным контрактурами. Дифферен-
тч
циальный диагноз проводится с реактивными

изменениями вокруг инородных тел, имплан-
ик
тов, с дермоидными кистами и некрозом

и
подкожно-жировой клетчатки. Присутствие

высокоотражающей ткани вокруг образования
до
более характерно для реактивных изменений

вокруг инородного тела, хотя не всегда
ап
в анамнезе имеются указания на колющую

травму.
ар
Подошвенные фибромы необходимо диф-

ференцировать с другими состояниями,
ат
связанными с образованием поверхностных

ів
фиброматозных узлов, прежде всего с редко

встречающимися рецидивирующими фибро-
УЗ
мами пальцев у детей. Детские фибромы,

или детские миофибробластомы пальцев,
Д
называемые также опухолями Reye, характе-

-h
ризуются наличием множественных безболез-

ненных образований в области дорсолате-
ttp
рального края дистальных фаланг и мизинца.

Они могут сочетаться со сгибательными кон-
s:/
трактурами. У детей старшего возраста чаще

встречается ювенильная апоневротическая Рис. 10.42. Продольный (а, стрелка) и аксиальный (б,
/e
фиброма, агрессивная фиброзная пролифе- обозначен маркерами) срезы крупной подошвенной

рация, исходящая из апоневроза руки или фибромы дольчатого строения.
xim
стопы. Это образование имеет тенденцию

к кальцификации, может инфильтрировать ок-
ружающие ткани и, как и другие фиброматоз-
.co
ные узлы, рецидивировать при неполном их

иссечении. В два раза чаще эти образования
m
встречаются у мальчиков.
.u
Глубокий фиброматоз описан в главе 11.

a/

Невринома Morton
Невринома Morton является образованием,
характерным только для передних отделов
стопы [37], развивающимся в результате фиб-
УЗ
розной дегенерации подошвенных пальцевых

нервов. Часто она сочетается с бурситами
Д
в области плюсны. Данное заболевание раз-

вивается преимущественно у женщин средних
ап
лет, которые жалуются на боль и парастезии

в межплюсневых промежутках. Точная этиоло-
ар
гия не известна, однако есть предположение,

что к развитию этого состояния может приве-
ат
сти ношение тесной обуви. Наиболее часто

и
поражаются III/IV и И/1 II и реже - 1/11 и IV/V меж- Рис. 10.43. Неизмененное внутреннее пространство
плюсневые промежутки.
та
между костями плюсны. Обратите внимание на нор-

мальную эхогенность ткани внутри межкостного про-
странства (*).
да
тч
При невриноме Morton наиболее часто по-

ражаются III/IV и И/1 II и реже - 1/11 и IV/V
ик
межплюсневые промежутки. (рис. 10.44-10.46). Образования могут иметь

различные размеры, однако Pollack и соавт.
и
[40] определили, что образования свыше

до
5 мм часто дают клиническую симптоматику.

Практические рекомендации У большинства пациентов диагноз невриномы
ап
УЗИ межплюсневых промежутков лучше Morton II/III межкостного промежутка плюсны

проводить с подошвенной поверхности, затруднен из-за слишком близкого располо-
ар
выполняя сначала поперечные срезы на жения головок плюсневых костей.

уровне дистальных головок плюсневых ко-
ат
стей. В норме межплюсневые промежутки

заполнены гиперэхогенной тканью, пред- Практические рекомендации
ів
ставленной жиром и соединительной тка- В некоторых случаях диагноз невриномы

Morton может быть достаточно очевиден
УЗ
нью. Невринома Morton выявляется как ги-

поэхогенное, плохо очерченное образова- при пальпации межкостных промежутков
Д
ние внутри этого пространства. плюсны с тыльной стороны стопы с осто-

рожным раздвиганием головок плюсневых
-h
костей.
ttp
УЗИ межкостных промежутков плюсны луч-

ше проводить с подошвенной поверхности;
УЗИ обладает высокой точностью диагности- Иногда диагноз невриномы Morton может
s:/
ки неврином [38, 39]. По технологии исследо- быть достаточно очевиден при пальпации
вания, предлагаемой автором главы, датчик межплюсневых пространств с тыльной сторо-
/e
сначала помещается в поперечной плоскости ны стопы с осторожным раздвиганием голо-

xim
на уровне головок плюсневых костей, затем вок плюсневых костей (рис. 10.47). В этом
поочередно проводится исследование каж- случае невриномы начинают выбухать между
дого межплюсневого промежутка. В норме головками плюсневых костей по подошвенной
.co
межкостные промежутки плюсны заполнены поверхности стопы и иногда при этом ощуща-
гиперэхогенной тканью, представленной ется характерный щелчок, называемый щелч-
m
жиром и соединительнотканными элемента- ком Moulder (рис. 10.48 и 10.49). При выявле-
ми (рис. 10.43). Невринома Morton выявляет-
.u
нии невриномы Morton можно проводить инъ-

ся как гипоэхогенное, плохо очерченное об- екции под ультразвуковым наведением
a/
разование внутри этого пространства (рис. 10.50).
) УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 10.44. Срез, аналогичный представленному на

и
рис. 10.43. Обратите внимание, внутри межкостного

пространства определяется мелкое гипоэхогенное
та
образование - невринома (*). 3 , 4 - плюсневые кости.

Рис. 10.45. Коронарный МРТ-срез в Т1-взвешенном
да
изображении, представляющий мелкую невриному

Morton внутри межкостного промежутка III/IV плюсне-
вых костей.
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 10.47. Маленькая гипоэхогенная невринома

Morton в межкостном пространстве II и III плюсневых
Рис. 10.46. Сагиттальный срез по длинной оси не-
ttp
костей. 2, 3 - соответствующие плюсневые кости.

вриномы Morton.
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/
УЗИ костно-мышечной системы 23"

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 10.48. Для подтверждения диагноза неврино-

мы (*) проведен тест с латеральной компрессией
(тест Moulder). Для подтверждения диагноза можно
да
надавливать пальцем на межкостный промежуток

с тыльной поверхности стопы, при этом за счет неври-
тч
номы происходит выбухание контура стопы по подош-

венной поверхности, однако в проведении этого при-
ик
ема обычно нет необходимости.

и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 10.49. При проведении теста Moulder неврино-

ма Morton становится более неоднородной.
ttp
s:/
/e
Рис. 10.50. Сагиттальный срез гипоэхогенной неври-

xim
номы. (а) Кончик иглы визуализируется у капсулы

невриномы (невринома отмечена звездочками), (б)
Игла продвинута в центр невриномы и подготовлена
к проведению инъекции, (в) Изображение невриномы
.co
после введения кортикостероидов. Эхогенность не-

вриномы повысилась.
m
.u

a/
Другие образования стопы дящие легкие, эластичные ботинки. Травма
при переразгибании I плюснефалангового су-
Практические рекомендации става приводит к разрыву фиброзно-хрящево-
го влагалища сухожилий пальца и перелому
Стрессовые и усталостные переломы сто- сесамовидных костей. Наиболее часто пора-
УЗ
пы и голеностопного сустава выявляются

жаются I и II сегменты фиброзного влагалища.
в медиальной лодыжке, по заднему краю
Увеличение расстояния между сесамовидной
Д
пяточной кости, во II и III плюсневой костях

костью и линией I сегмента является основ-
и, реже, в костях средней части стопы.
ап
ным признаком полного разрыва. При более

серьезных травмах повреждаются также по-
ар
дошвенные связки сухожилий.

В основном для диагностики костной пато-
ат
логии УЗИ не применяется, тем не менее оно

и
может быть полезным дополнением к обзор-

ной рентгенографии в диагностике стрессо- 1. Richards PJ, Dheer AK, McCall IM. Achilles tendon
та
вых переломов. (ТА) size and power Doppler ultrasound (PD) changes
compared to MRI: A preliminary observational study.
Стрессовые и усталостные переломы голе-
да
Clin Radiol 2001 ;56(10):843-50.

ностопного сустава и стопы достаточно рас- 2. Mellado J, Rosenberg ZS, Beltran J. Low incorporation
пространены. Наиболее часто поражаются
тч
of soleus tendon: A potential diagnostic pitfall on MR

медиальная лодыжка, задний край пяточной imaging. Skeletal Radiol 1998;27(4):222-4.
ик
кости, II и III плюсневые кости и, реже, кости 3. Galluzzo E, Lischi DM, Taglione E, Lombardini F,
средней части стопы. Из приведенного выше Pasero G, Perri G, et al. Sonographic analysis of the
и
следует, что при УЗИ достаточно хорошо диа- ankle in patients with psoriatic arthritis. Scand J
Rheum 2000;29(1):52-5.
до
гностируются только стрессовые переломы

плюсневых костей. Наиболее часто перелом 4. Olivieri I, Barozzi L, Padula A, De Matteis M, Pierro A,
Cantini F, et al. Retrocalcaneal bursitis in spondy-
происходит на границе проксимальной
ап
loarthropathy: Assessment by ultrasonography and

и средней трети кости. При тщательном УЗИ magnetic resonance imaging. J Rheum 1998;
ар
можно обнаружить приподнятость периос- 25(7): 1352-7.

тального слоя, связанную с травмой, на более 5. Khan KM, Forster BB, Robinson J, Cheong Y, Louis L,
ат
ранних стадиях, чем это выявляется при рент- Maclean L, Taunton JE. Are ultrasound and magnetic
генографии. В более редких случаях при resonance imaging of value in assessment of Achilles
ів
стрессовом переломе поражается прокси- tendon disorders? A two year prospective study. Br J
Sports Med 2003;37:149-53.
УЗ
мальная фаланга большого пальца, в основ-

6. Yu JS, Witte D, Resnick D, Pogue W. Ossification of the
ном у пациентов с hallux valgus. Дифференци- Achilles tendon: Imaging abnormalities in 12 patients.
Д
альный диагноз необходимо проводить с се- Skelet Radiol 1994;23(2): 127-31.

самоидитом. 7. Bottger BA, Schweitzer ME, El-Noueam Kl, Desai M.
-h
Перелом без смещения Freinberg (болезнь MR imaging of the normal and abnormal retrocal
Freinberg) - заболевание невыясненной этио- caneal bursae. Am J Roentgen 1998; 170(5): 1239-41.
ttp
логии с поражением головки II, иногда III плюс- 8. Kruger-Franke M, Scherzer S. [Long-term results of
невой кости. Обычно отмечается сочетание surgically treated Achilles tendon ruptures].
s:/
травмы с сосудистыми нарушениями. К этио- Unfallchirurg 1993;96(10):524-8.

логическим факторам относят также ношение 9. Mathiak G, Wening JV, Mathiak M, Neville LF,
/e
туфель на высоком каблуке. Перелом Freinberg Jungbluth K. Serum cholesterol is elevated in patients
with Achilles tendon ruptures. Arch Orthopaed Trauma
xim
встречается в основном у женщин, чаще Surg 1999;119(5-6):280-4.

у подростков. Пациенты жалуются на боль, 10. Buchgraber A, Passler HH. Percutaneous repair of
ограничения движений, хотя клиническая Achilles tendon rupture. Immobilization versus func
.co
симптоматика может появиться не сразу, tional postoperative treatment. Clin Orthop

а только лишь при развитии дегенеративных 1997(341 ):113-22.
m
изменений - артроза. 11. Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar

«Палец бегуна» наиболее часто выявляется aponeurosis (fascia). Skeletal Radiol
.u
у футболистов, играющих на твердом, искус- 1999;28(1):21-6.

a/
ственном покрытии, использующих неподхо-

образований
11
УЗ
Д
мягких тканей
ап
ар
Введение
Simon J Ostlere
ат
Опухоли из жировой ткани

•Липомы
и
• Липосаркомы
та
Опухоли из мышечной ткани

• Опухоли из гладкомышечной
ткани
да
• Опухоли из поперечно
полосатой мышечной ткани
ВВЕДЕНИЕ
тч
• Мышечные грыжи
и добавочные мышцы
ик
Фиброзные опухоли
Ключевые моменты • Доброкачественные
солитарные фиброзные
и
Подавляющее большинство мягкотканных образований добро- опухоли

качественны. Для исключения их злокачественности достаточ-
до
• Фиброматоз
но изучить анамнез и данные клинического обследования без • Злокачественные фиброзные
опухоли
применения методов визуализации.
ап
Нейрогенные опухоли
• Доброкачественные
нейрогенные опухоли
ар
Мягкотканные образования костно-мышечной системы чрезвы- • Злокачественные

чайно распространены, основная их часть доброкачественна. нейрогенные опухоли
ат
Сосудистые опухоли
Для того чтобы исключить их злокачественность, достаточно изу-
• Доброкачественные опухоли
ів
чить анамнез и данные клинического обследования без примене- • Сосудистые опухоли средней
ния методов визуализации. Из-за значительного преобладания степени злокачественности
УЗ
доброкачественных образований над злокачественными уточняю- • Сосудистые опухоли высокой

степени злокачественности
щая диагностика часто запаздывает, поэтому во всех сомнитель-
Д
Миксома
ных случаях рекомендуется проведение лучевых методов ис- Синовиальные опухоли
-h
следования. Все быстрорастущие образования требуют срочного • Пигментный

исследования. При планировании хирургического лечения ис- виллонодупярный синовит
ttp
пользование методов визуализации помогает более точно опре- • Синовиальный

остеохондроматоз
делить природу заболевания и взаимоотношение образования • Синовиальные саркомы
с окружающими тканями.
s:/
Кисты
УЗИ и МРТ являются основными методами выявления мягкоткан- • Ганглии
• Синовиальные кисты
/e
ных образований. Так же как и в других областях исследований кост-

• Кисты менисков
но-мышечной системы, эти два метода диагностики дополняют и суставной губы
xim
друг друга и могут применяться с учетом особенностей каждого Саркома

случая заболевания. При наличии периферических и поверхност- Другие злокачественные
ных образований УЗИ в основном дает исчерпывающую информа- опухоли
.co
цию. Глубокорасположенные, крупные и диффузные изменения Гематома Оссифицирующий

лучше выявляются при МРТ. Обзорная рентгенография и КТ иногда миозит
m
дают дополнительную информацию, особенно при кальцификации Образования

.u
или небольших дефектах в подлежащей костной ткани. УЗИ являет- инфекционной природы
ся наиболее простым методом наведения при проведении чрес-
a/
кожных биопсий.

Клиницист, столкнувшись с предполагае- установлен при сопоставлении клинических
мым мягкотканным образованием, должен от- и ультразвуковых данных. В данной главе бу-
ветить на ряд вопросов: а) является ли данное дет рассматриваться ультразвуковая семиоти-
нарушение структуры объемным образовани- ка наиболее часто встречающихся в клиничес-
ем? б) где оно расположено? в) что собой кой практике образований, более подробно -
УЗ
представляет? УЗИ зарекомендовало себя как образования с высокоспецифичными ультра-

высокочувствительный метод в диагностике звуковыми диагностическими критериями.
Д
мягкотканных образований. Обычное УЗИ ис-

ап
ключает мягкотканное образование с высокой

степенью вероятности. Хотя с помощью УЗИ ОПУХОЛИ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
ар
не всегда возможно поставить точный диа- Опухоли из жировой ткани различаются по ха-
гноз, тем не менее при данном исследовании рактеру процесса - от полностью доброкаче-
ат
можно легко дифференцировать кистозное ственных липом до высокозлокачественных

и
и солидное образование. Чисто кистозные об- липосарком. Высокодифференцированные

разования доброкачественны, солидные и со- липосаркомы не метастазируют, однако имеют
та
лидно-кистозные образования в небольшом тенденцию к развитию рецидивов, при этом

проценте случаев оказываются злокачествен- часто со временем степень дифференцировки
да
ными. Некоторые дополнительные возмож- клеток опухоли уменьшается. В целом добро-

ности УЗИ, такие как определение макрост- качественная липома, различные ее варианты
тч
руктуры, наличия кальцификации, сжимаемо- и высокодифференцированная липосаркома

ик
сти при компрессии, установление наличия обладают более высокой эхогенностью по

и типа васкуляризации, особенностей внут- сравнению с большинством других, менее эхо-
и
ренней эхоструктуры, помогают сузить диф- генных мягкотканных образований. УЗИ хоро-
до
ференциальный ряд. МРТ может дать допол- шо выявляет подкожную липому, однако МРТ
нительную информацию о типе опухоли при более информативна, так как жировая ткань
наличии образований из жировой ткани, фиб- обладает характерными высокоспецифичны-
ап
розной ткани, а также в структурах, содержа- ми сигнальными характеристиками.

Глубокорасположенная липома при УЗИ
ар
щих гемосидерин или другие продукты распа-

да гемоглобина. плохо дифференцируется от липосаркомы,
ат
поэтому во всех случаях перед биопсией или

хирургическим лечением проводится МРТ.
ів
Хотя УЗИ не всегда помогает установить Липомы
УЗ
точный диагноз, тем не менее можно легко Липомы - доброкачественные опухоли, ко-
дифференцировать кистозное и солидное
Д
торые выявляются у человека в различных ча-

образование с помощью ультразвукового стях тела. Липомы в мягких тканях делятся на
-h
метода. глубокие и поверхностные.

ttp
Поверхностные липомы
Кисты не требуют проведения биопсии, од- Большинство липом образуется в подкож-
s:/
нако часто производятся терапевтическая но-жировом слое. В основном липомы встре-

эксцизия, аспирация или инъекция в кисту. чаются у лиц в возрасте от 50 до 70 лет, чаще
/e
Небольшие поверхностные солидные образо- выявляются на туловище и конечностях, осо-

вания могут удаляться с помощью эксцизион- бенно часто - в области плечевого пояса. УЗИ
xim
ной биопсии. Крупные или глубокорасполо- обычно проводится в тех случаях, когда паци-
женные образования требуют определения ент отмечает рост образования или появление
.co
стадии с помощью МРТ и в большинстве слу- новых. Большинство липом имеет характер-
чаев проведения предоперационной биопсии, ные ультразвуковые признаки и нет необходи-
мости в проведении дополнительных иссле-
m
которая может быть выполнена под ультразву-

ковым контролем. дований или биопсии. Типичная подкожная
.u
Хотя ультразвуковые признаки в основном липома имеет форму эллипса, четкий контур,
a/
неспецифичны, точный диагноз может быть короткие гиперэхогенные прослойки в толще,

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 11.1. Типичная подкожная липома (стрелки). Об- Рис. 11.2. Подкожная липома. В срезе образование
разование гипоэхогенно и содержит линейные про- (стрелки) имеет типичную форму эллипса, продоль-
тч
слойки. ную исчерченность и более эхогенно по сравнению

с окружающим жиром.
ик
Глубокие липомы
и
параллельные поверхности кожи, поддается

сжатию (рис. 11.1), может давать заднее акус- Глубокорасположенные липомы иногда
до
тическое усиление [1]. Эхогенность варьирует сравнивают с поверхностными аналогичными

в зависимости от места локализации. Липомы образованиями. Глубокие липомы выявляются
ап
головы и шеи обычно гиперэхогенны, липомы позже, они обычно крупнее, могут распола-
конечностей более разнообразны по эхост- гаться межмышечно и даже внутримышечно.
ар
руктуре [2,3] (рис. 11.2). Допплеровские сиг- Форма образования менее предсказуема, так
налы внутри липом обычно не регистрируют- как она в большей степени зависит от окружа-
ат
ся. Образования иногда трудно дифференци- ющих тканей. По мнению автора главы, глубо-
ів
ровать, так как они могут иметь структуру, кие липомы всегда имеют более высокую эхо-
практически идентичную структуре окружаю- генность по сравнению с мышечной тканью
УЗ
щей клетчатки. В таких случаях диагноз липо- (рис. 11.3 и 11.4). Некоторые внутримышечные
мы устанавливается при наличии клинически липомы не имеют четких контуров в результате
Д
пальпируемого поверхностного образования переплетения жировых прослоек и мышечных

волокон. Эти липомы лучше выявляются при
-h
и отсутствии при эхографии каких-либо суще-

ственных структурных изменений при скани- МРТ с одновременным подтверждением доб-
ttp
ровании данного образования. Хотя поверх- рокачественности образования [4]. Наиболее

ностные липосаркомы встречаются редко, глубокорасположенные липомы, безусловно,
лучше выявляются с помощью МРТ, а УЗИ ос-
s:/
при малейшем подозрении, например при бы-

стром росте образования или наличии в нем тается в качестве метода наведения при про-
/e
васкулярных участков, необходимы дополни- ведении биопсии. Глубокие липомы и высоко-

тельные исследования и биопсия. дифференцированные липосаркомы при УЗИ
xim
не различаются, поэтому необходимо прове-

Г дение МРТ. Выявление при МРТ в образовании
Ключевые моменты не содержащей жира ткани подразумевает, что
.co
Типичная подкожная липома имеет форму оно является не просто липомой. Однако низ-
эллипса, четкий контур, поддается сжа- кодифференцированные липосаркомы в режи-
m
тию, содержит короткие гиперэхогенные мах с подавлением сигнала от жировой ткани

.u
прослойки в толще, которые располагают- могут быть полностью гиподенсными. Наличие

ся параллельно поверхности кожи. толстых фиброзных перегородок свидетель-
a/
ствует в пользу липосаркомы. Хотя биопсия

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Т1-weighted STIR
та
Рис. 11.3. (а) Глубокорасположенная липома, которая визуализируется как однородное гиперэхогенное образо-
вание (стрелки), расположенное под мышечным пластом, (б,в) Т1 - и STIR-аксиальные срезы верхней конечности.
да
Липома расположена глубоко, под дельтовидной мышцей. В STIR-режиме сигналы от жировой ткани полностью
подавляются. На Т1-взвешенном изображении внутри опухоли отчетливо визуализируются фиброзные тяжи.
тч
ик
и
до
Рис. 11.4. Внутримышечная липома. Опухоль (стрел-

ки) определяется в виде гиперэхогенной структуры
ап
эллиптической формы внутри мышцы.

ар
в подобных случаях проводится часто, гисто- дольчатое строение, может включать кистоз-
ат
логическая дифференциация липомы и высо- ные полости, гиповаскулярна. Сигнал от жи-

кодифференцированной липосаркомы по ровой ткани не всегда определяется при МРТ
ів
данным столбиковой биопсии порой затрудни- или КТ [5,6]. При УЗИ липобластомы описаны
тельна и сложна даже при исследовании пол- полностью эхогенными и гиповаскулярными,
УЗ
ностью иссеченного макропрепарата. В боль- однако могут определяться единичные допп-

ших липомах при УЗИ нередко выявляются леровские сигналы [7].
Д
вторичные на фоне некроза крупные зоны Гибернома является опухолью из бурого

-h
кальцинации или локальный гиперостоз при жира. Обычно возникает у людей на четвер-
прилежании липомы к костной структуре. том-пятом десятке жизни в области верхнего
ttp
средостения. Клинические проявления гибер-

Другие доброкачественные номы и простых липом сходны. При МРТ ин-
s:/
жиросодержашие опухоли тенсивность сигнала в Т1 -взвешенном изоб-

Описаны разновидности липомы. Ангиоли- ражении ниже, чем у обычной липомы, что
/e
помы в типичных случаях встречаются у моло- объясняется более низким содержанием жи-
дых людей, являются мелкими подкожными об- ровых клеток. Гибернома более васкулярна,
xim
разованиями, часто множественными, не тре- чем липома, и лучше контрастируется.

буют использования методов визуализации. При УЗИ выглядит как гиперэхогенная васку-
.co
Фибролипома выглядит как обычная липома ляризированная опухоль [8,9].

с более выраженными фиброзными волокнами.
Образование гиперэхогенно и от липомы при Липосаркомы
m
УЗИ практически не отличается (рис. 11.5). Термином «липосаркома» обозначается ряд

.u
Липобластома - редкая опухоль, обычно опухолей с различными гистологическим строе-

a/
встречается у детей до 3 лет. Опухоль имеет нием и визуализационными характеристиками.

Эхографические признаки липосаркомы не
всегда специфичны, поскольку встречаются
и при других мягкотканных саркомах, однако
высокодифференцированная саркома, как
УЗ
правило, гиперэхогенна и может симулиро-

вать обычную липому. Иногда в опухоли опре-
Д
деляются зоны калыдификации или оссифика-

ции различного размера. Роль УЗИ в диагнос-
ап
тике глубокорасположенных образований ог-

раниченна, так как особенности структуры
ар
и взаимоотношение с окружающими тканями

и органами лучше выявляются при МРТ. УЗИ
ат
является великолепным средством наведения

и
при проведении биопсии.

та
Высокодифференцированная Рис. 11.5. Фиброма тыла кисти. Образование (стрел-

липосаркома ки) гиперэхогенно при сравнении с прилежащими
да
мышцами.
Эта опухоль, иногда называемая атипичной
тч
липомой, наименее злокачественна из всего

спектра липосарком. Пик выявляемое™ при-
ик
ходится на шестой и седьмой десяток жизни.

Преимущественно поражаются глубокие
и
мышцы проксимальных отделов конечностей,

до
особенно часто - область бедра. Опухоль, как

правило, не метастаз и рует, прогноз при усло-
вии полного иссечения - хороший. Не диагно-
ап
стированные опухоли продолжают расти,

ар
при этом имеется риск раздифференцировки

клеток до низкодифференцированной сарко-
ат
мы со способностью к метастазированию.
В отличие от других сарком атипичная липома
ів
выглядит гиперэхогенной по сравнению с ок-

УЗ
ружающей мышечной тканью. Опухоль по эхо-

графическим признакам идентична глубокой
Д
липоме (рис. 11.6). При наличии гипоэхоген-

ных и/или гиперваскулярных зон следует ис-
-h
ключать липосаркому (рис. 11.7 и 11.8).

ttp
s:/
В отличие от других сарком атипичная ли- Рис. 11.6. Атипичная липома грудной клетки. Обра-
зование (стрелки) гиперэхогенно, однородно и не от-
пома выглядит гиперэхогенной по сравне- личается по ультразвуковым признакам от простой
/e
нию с окружающей мышечной тканью. липомы.

xim
Миксоидная липосаркома
.co
Миксоидная липосаркома гистологически

отличается от низкодифференцированной ли-
m
посаркомы. В образовании находят множест-

венные липобласты и небольшие сосудистые
.u
сплетения в обильно васкуляризированной

a/
миксоматозной строме, содержащей, кроме

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 11.7. Высокодифференцированная липосаркома. (а) Опухоль представлена крупным, глубокорасположен-

та
ным гиперэхогенным образованием, типичным для жиросодержащей опухоли, (б) При допплерографии выявля-
ется внутренняя васкуляризация, не характерная для простой липомы.
да
тч
того, какое-то количество жира. Соотношение в наиболее агрессивный участок опухоли

ик
миксоидного вещества, жиросодержащей (рис. 11.9). Участки низкодифференциро-

ткани, клеточных элементов может значитель- ванной саркомы, обычно фибросаркомы или
и
но различаться, в зависимости от этого изме- злокачественной фиброзной гистиоцитомы,

до
няется и ультразвуковая семиотика. Некото- имеют неоднородную эхоструктуру без каких-

рые опухоли почти целиком миксоидные и при либо специфических особенностей с гиперва-
ап
УЗИ выглядят совершенно однородными по скуляризацией, выявляемой при допплеро-

эхоструктуре. При МРТ это тоже совершенно графии.
ар
однородные, высокоинтенсивные в Т1- и низ-

коинтенсивные в Т2-взвешенном изображе-
ат
нии образования, которые без учета данных ОПУХОЛИ ИЗ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

ів
УЗИ и экскреторной урографии могут быть Первичные опухоли мышечной ткани редко
легко приняты за кистозные структуры. Менее поражают костно-мышечную систему. Ультра-
УЗ
дифференцированные опухоли, например звуковые признаки неспецифичны. УЗИ дает

круглоклеточная липосаркома, имеют и менее информацию о наличии добавочных мышц,
Д
специфичные признаки визуализации. В боль- мышечных грыж, что может симулировать опу-
холевидную структуру.
-h
шинстве липосарком имеется жировой компо-

нент, который хорошо выявляется с помощью
Опухоли из гладкомышечной ткани
ttp
МРТ [10].
При исследовании костно-мышечной сис-
Низкодифференцированная темы леиомиомы встречаются редко и обычно
s:/
липосаркома определяются в виде маленьких кожных узел-

Низкодифференцированная липосаркома, ков, при этом в проведении дополнительных
/e
так же как и круглоклеточная или плеоморф- исследований нет необходимости. Изредка

xim
ная, не имеет специфичных ультразвуковых наблюдаются крупные, глубокорасположен-

признаков, позволяющих дифференцировать ные гиперваскулярные и часто кальцифициро-
данный тип от других сарком. На получаемых ванные опухоли, которые необходимо иссле-
.co
изображениях опухоли часто крайне неодно- довать с помощью методов визуализации.

родны, в них могут определяться зоны разной Лейомиосаркома редко встречается вне
m
степени злокачественности. При проведении брюшной полости, но иногда ее можно обна-

.u
биопсии под контролем УЗИ желательно по- ружить в подкожной клетчатке или в мышце.
стоянно иметь перед глазами МРТ-изображе- Вероятно, эта опухоль является производным
a/
ние для того, чтобы производить пункцию сосудистой стенки. Эхографическая картина

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 11.8. Высокодифференцированная липосаркома бедра, (а) Эта крупная опухоль (стрелки) имеет однород-
ную эхоструктуру, гиперэхогенна по отношению к прилежащей мышечной ткани, (б) Определяется интранодуляр-
ар
ный кровоток, что в совокупности с крупными размерами, расположением опухоли свидетельствует в пользули-
посаркомы.
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 11.9. Низкодифференцированная липосаркома.

(а) Эхографический и МРТ-срез в Т1-взвешенном
.co
изображении. В данном случае в опухоли выделяется

участок высокодифференцированной ткани (стрелки)
однородной гиперэхогенной эхоструктуры при УЗИ,
m
с однородными сигнальными характеристиками жи-

ровой ткани при МРТ и прилежащий к нему участок
.u
низкодифференцированной (головки стрелок), гипоэ-

a/
хогенной при эхографии, низкой интенсивности с сиг-

нальными характеристиками при МРТ ткани.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис. 11.10. Лейомиосаркома задней поверхности

ів
локтевого сустава, (а) В центре подкожно-жирового

слоя визуализируется неоднородное образование.
УЗ
Определяется инвазия опухоли в прилежащие мышеч-

ные слои (стрелки), что свидетельствует об агрессив-
Д
ности опухолевого процесса, (б) Внутри опухоли при Рис. 11.11. Ангиолейомиома. (а) Образование имеет
допплерографии определяется толстый питающий четкий контур, однородную внутреннюю эхоструктуру;
-h
сосуд. внутри узла определяется васкуляризация (головки

стрелок), (б) МРТ, Т2-взвешенное изображение: внут-
ри камбаловидной мышцы определяется образование
ttp
с четким контуром (стрелки).

s:/
/e
неспецифична: опухоль невозможно диффе- ется у лиц среднего возраста, у женщин в два
xim
ренцировать от любой другой агрессивной раза чаще [12,13] (рис. 11.11).

опухоли (рис. 11.10). При УЗИ внутрибрюшных
образований часто выявляется некроз в цент- Опухоли из поперечно-полосатой
.co
ре опухоли [11]. мышечной ткани

Ангиолейомиома является относительно Рабдомиомы наблюдаются чрезвычайно ред-
m
редким поверхностным доброкачественным ко, преимущественно у взрослых в области шеи.

.u
образованием, которое гиперваскуляризиро- Рабдомиосаркома является опухолью дет-

вано и вследствие этого интерпретируется ского и подросткового возраста. Выявляется
a/
при УЗИ как гемангиома. Эта опухоль встреча- редко, локализуется в основном в брюшной

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 11.12. Мышечная грыжа, (а) В покое грыжевой дефект не выявляется, (б) При сокращении мышцы через
и
фасциальное грыжевое отверстие происходит выбухание мышечных волокон (стрелки).

та
да
полости, малом тазу, в области головы и шеи. В основном фиброзные опухоли гипоэхогенны
Опухоли конечностей обычно локализуются при УЗИ [18].
тч
в мышцах и встречаются у подростков. Эхо-

графические признаки описаны при рабдоми- Доброкачественные солитарные
ик
осаркоме мочевого пузыря; они неспецифич- фиброзные опухоли

и
ны, наблюдаются при любой разновидности

саркомы и представлены неоднородностью Фиброма
до
эхоструктуры и кистозными участками, соот- Фибромы костно-мышечной системы раз-

ветствующими зонам некроза [14]. виваются преимущественно из сухожильных
ап
влагалищ пальцев, в основном большого паль-

Мышечные грыжи и добавочные ца. Фиброма встречается преимущественно
ар
мышцы у молодых или среднего возраста мужчин.

Дефект фасциальной оболочки является Пока неизвестно, является ли этот процесс не-
ат
предпосылкой для развития мышечной грыжи, опластическим или реактивным. При УЗИ фиб-
ів
которая определяется пальпаторно при со- рома выглядит в виде гипоэхогенного образо-
кращении мышцы, а в случаях локализации на вания с четким контуром, близко расположен-
УЗ
ноге - в положении стоя. Природу образова- ного к сухожилию (рис. 11.13). Дифференци-
ния легко определить при динамическом ис- ровать фиброму от гигантоклеточной опухоли
Д
следовании [15]. Мышечная грыжа всегда ги- по данным УЗИ невозможно. При МРТ интен-
поэхогенна за счет небольшого отека, разви- сивность сигнала в Т2-взвешенном изображе-
-h
вающегося в результате постоянных рециди- нии одинаково низка от фиброзной ткани в фи-
ttp
вов (рис. 11.12). бромах и гемосидерина, определяемого в ги-

Добавочная мышца, например добавочная гантоклеточных опухолях.
камбаловидная мышца возле голеностопного
s:/
сустава, может симулировать опухоль и/или Нодулярный фасциит

Это относительно частое заболевание ре-
/e
в результате сдавления нерва быть причиной

нейропатии. Эти состояния легко диагности- активного генеза неизвестной этиологии,
xim
руются при УЗИ [16,17]. встречающееся преимущественно у молодых

людей. У пациента определяется быстро рас-
тущий солитарный узел, немного болезнен-
.co
ФИБРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ный при пальпации. Обычно узел располага-

Существует три основных типа опухолей, ис- ется в подкожной клетчатке, но может лока-
m
ходящих из фиброзной ткани: доброкачест- лизоваться межмышечно или внутримышеч-

.u
венные солитарные фиброзные опухоли, диф- но. Образование примерно в половине

фузные фиброматозные опухоли (фиброма- случаев выявляется на верхней конечности.
a/
тоз) и злокачественные фиброзные опухоли. Хотя образование не обладает инвазивным

ростом, тем не менее быстрый рост его мо-
жет вызывать определенную насторожен-
ность. Гистологически узел представлен не-
зрелыми фибробластами в миксоидном ве-
УЗ
ществе [19]. По данным некоторых авторов,

образование эхографически представлено
Д
структурой с четким контуром, смешанной

эхогенности. Узел при проведении КТ- или
ап
МРТ-исследований с внутривенным контрас-

тированием не накапливает контрастное ве-
ар
щество [20,21].
ат
Эластофиброма
и
Рис. 11.13. Фиброма влагалища сухожилия. Опухоль

та
представлена мелким гипоэхогенным образованием

(стрелки), связанным с оболочкой сухожилия. Ключевые моменты
Наиболее распространенным местом
да
локализации эластофибромы является

пространство между лопаткой и грудной
тч
клеткой.
ик
и
Эластофиброма - это доброкачественная

до
опухоль неизвестной этиологии, состоящая из

фибробластов, коллагена и утолщенных элас-
ап
тиновых волокон, расположенных между про-

слойками жировой ткани. Более вероятен ре-
ар
активный характер образования, нежели его

Рис. 11.14. Эластофиброма задней поверхности опухолевый генез. Наиболее распространен-
ат
грудной клетки. Образование (стрелки) плохо диффе- ным местом локализации эластофибромы яв-
ренцируется, имеет выраженную продольную исчер-
ів
ляется пространство между лопаткой и груд-

ченность.
ной клеткой.
УЗ
Образование может быть билатеральным.

При эхографии оно представлено гипоэхоген-
Д
ными полосками линейной или криволиней-

ной формы на гиперэхогенном фоне, что от-
-h
ражает чередование фиброэластиновых воло-

ttp
кон и прослоек жира, отчетливо дифференци-

руемых при МРТ или КТ [22] (рис. 11.14).
s:/
Фиброматоз
/e
Ладонный и подошвенный фиброматоз

xim
При этих состояниях определяется фиб-

розная пролиферация фасции с исходом
Рис. 11.15. Ладонный фиброматоз. На ладонной
в контрактуру Дюпюитрена на кисти и с обра-
.co
поверхности сухожилия сгибателя визуализируется

мелкое однородное гипоэхогенное образование зованием одного или нескольких болезненных
(стрелки), что является проявлением ранней стадии узелков на подошве. Поражение может быть
m
контрактуры Дюпюитрена. билатеральным и встречаться на руке и ноге

.u
у одного и того же пациента, хотя одновре-

менно - реже. Пациент замечает обычно оди-
a/
ночный узел на ладони (рис. 11.15). Рост узла
>44 УЗИ костно-мышечной системы

медленный и непредсказуемый. Фиброзные
тяжи могут распространяться из узла на паль-
цы, формируя типичную контрактуру Дюпюи-
трена. Применение методов визуализации
УЗ
требуется редко. При наличии подошвенного

узла может выявляться выбухание и/ или бо-
Д
лезненность. Узлы обычно одиночные и рас-

полагаются медиально или центрально в тол-
ап
ще апоневроза[23].
Клиническая картина не столь специфична,
ар
как при контрактуре Дюпюитрена, поэтому

ат
УЗИ весьма полезно для определения взаи-

моотношения образования и подошвенного Рис. 11.16. Небольшая подошвенная фиброма. Об-
и
апоневроза. При эхографии типичная подош- разование (стрелки) гипоэхогенно, находится внутри
подошвенного апоневроза (головки стрелок).
та
венная фиброма определяется как продолго-

ватое гипоэхогенное аваскулярное образова-
да
ние с конусовидно суживающимися концами,

вплетающимися в апоневроз (рис. 11.16).
тч
В образованиях размером больше 1 см эхост-

руктура становится неоднородной [24]
ик
(рис. 11.17). Обычно при допплерографии

кровоток в образовании не визуализируется
и
[25], однако при гистологическом исследова-

до
нии сосуды выявляются (рис. 11.18). МРТ мо-

жет подтвердить фиброзную природу образо-
ап
вания, однако в ее проведении часто нет не-

обходимости, так как ультразвуковая картина
ар
достаточно специфична. В отличие от глубо-

кого фиброматоза заболевание не имеет аг-
ат
рессивного течения, хотя рецидивы после ис-

Рис. 11.17. Крупная подошвенная фиброма. Образо-
ів
сечения встречаются часто.

вание (стрелки) исходит из подошвенного апоневро-
за, имеет неоднородную эхоструктуру и фестончатый
УЗ
Глубокий фиброматоз контур. У данного пациента фибромы наблюдались на

(десмоидная опухоль) обеих стопах.
Д
Это фиброзное образование с локальным

агрессивным ростом неясной этиологии вы-
-h
является преимущественно у молодых людей. холь определяется как гипоэхогенное или

ttp
Мышцы плеча, туловища и плечевого пояса умеренно неоднородное образование, кото-

являются наиболее распространенными мес- рое не всегда может дифференцироваться от
тами локализации опухоли. У пациентов выяв- окружающих тканей [26] (рис. 11.19). Образо-
s:/
ляется нечетко дифференцируемая структу- вание может быть васкуляризировано при

допплерографии. При проведении чрескож-
/e
ра. Из-за глубокого расположения МРТ более

предпочтительна в качестве метода первич- ной биопсии необходим забор большого коли-
xim
ного обследования. Зоны с низким сигналом чества биоптатов, так как дифференциальный
во всех последовательностях соответствуют диагноз доброкачественного фиброматоза
разросшейся клеточной и коллагеновой фиб- и высокодифференцированной фибросарко-
.co
розной ткани, хотя какое-то количество отеч- мы затруднен при неадекватном объеме за-
ной миксоидной ткани может создавать бранной ткани [27].
m
сигнал смешанной интенсивности. МРТ тре-

Злокачественные фиброзные опухоли
.u
буется для определения распространенности

процесса и планирования хирургического Фибросаркомы обычно происходят из
a/
вмешательства. УЗИ менее специфично, опу- межмышечных структур, глубоко расположе-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 11.19. Фиброматоз. Образование гипоэхоген-

ик
но, с неровным контуром. При допплерографии обра-

зование аваскулярно.
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
Рис. 11.18. Подошвенная фиброма, (а) В этом случае

образование имеет неоднородную структуру, (б) При
-h
энергетическом картировании видно, что образова-

ние гиперваскулярно. (в) Сагиттальный МРТ-срез
ttp
в Т1 -взвешенном изображении. На томограмме отчет-

ливо определяется, что данное образование (стрелка)
исходит из подошвенного апоневроза.
s:/
Рис. 11.20. Эхограмма злокачественной фиброзной

гистиоцитомы бедра с неспецифичной, неоднород-
ной, в основном гипоэхогенной эхоструктурой.
/e
xim
ны, в основном на конечностях, плечевом по- у стариков. В основном это внутримышечные

ясе и туловище. Пик встречаемости прихо- опухоли, однако могут располагаться и в под-
.co
дится на средний возраст. В настоящее вре- кожной клетчатке. Наиболее часто данные
мя считается, что опухоли, классифицируе- опухоли определяются в области бедра
m
мые как злокачественные фиброзные гистио- и плеча. Ультразвуковые признаки всех этих
.u
цитомы, в большей степени имеют опухолей неспецифичны и не могут быть

фибробластную структуру, нежели гистиоци- дифференцированы от других видов сарком
a/
тарный генез. Эти опухоли преобладают (см. ниже) (рис. 11.20).

НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные
нейрогенные опухоли
УЗ
Доброкачественные опухоли
Д
невральной оболочки
Из оболочки нерва происходят два вида
ап
опухолей - неврилеммомы (доброкачествен-

ар
ные шванномы) и нейрофибромы. Хотя добро-

качественные невральные опухоли не имеют
ат
специфичных ультразвуковых признаков, не-

которые из них помогают предположить нали-
и
чие именно данного вида опухоли. Невраль-

та
ные опухоли обычно хорошо дифференциру-

ются, связаны с сосудисто-нервным пучком, Рис. 11.21. Маленькая невринома. Образование
да
гипоэхогенны, многие из них дают заднее (стрелки) однородно, гипоэхогенно, с задним псевдо-
псевдоусиление (рис. 11.21). Васкуляризация усилением (головки стрелок).
тч
по данным допплерографии варьирует Рис. 11.22. Шваннома. (а) Образование имеет четкий
ик
(рис. 11.22). В некоторых случаях связь опухо-

ли с нервным стволом весьма очевидна,
и
при этом опухоль имеет характерную структу-

ру (рис. 11.23). Нейрофибромы и неврилем-
до
момы имеют одинаковую эхоструктуру, одна-

ко нейрофибромы чаще расположены более
ап
центрально по отношению к нервному стволу,

а неврилеммомы - эксцентрично. Внутри ней-
ар
рофибром могут выявляться характерные ги-

перэхогенные кольцевидные структуры [28]
ат
или гиперэхогенная зона в центре [29]. Боль-

ів
шинство нейрофибром представлено соли-

тарным узлом. Множественные узлы выявля-
УЗ
ются при нейрофиброматозе I типа. Неврилем-

момы, хотя редко бывают множественными,
Д
также встречаются при нейрофиброматозе.

-h
При длительном персистировании они могут

иметь полостные структуры и кальцифициро-
ttp
ваться, что четко видно при УЗИ. Плекси-

формная нейрофиброма проявляется диф-
s:/
фузным поражением нервного ствола и на-

блюдается только при нейрофиброматозе.
/e
При этом весь ствол нерва замещен извитой

опухолевой массой, представленной разрос-
xim
шимися измененными нервными волокнами.

При УЗИ нервный ствол имеет узловатую
эхоструктуру с множественными эхогенными
.co
фокусами [30].
m
Неопухолевые невриномы
.u
Травматические невриномы представлены контур, неоднородную структуру, (б) При энергетичес-

дезорганизованными нервными пучками, рас-
a/
ком картировании образование гиперваскулярно.

тущими из поврежденного нервного конца.

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 11.23. Небольшая нейрофиброма. (а) Образование с типичной гипоэхогенной однородной структурой
и задним псевдоусилением. Отчетливо видна связь образования с нервным стволом (головки стрелок), (б) Внут-
и
ри образования при энергетическом картировании определяется кровоток.

та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
Рис. 11.24. (а,б) Травматическая невринома (стрел-

s:/
ки) в культе бедренной кости чуть выше коленного су-

става. Образование в целом гипоэхогенно. Создается
/e
впечатление, что образование является продолжени-

ем перерезанного большеберцового нерва (головки
xim
стрелок), (в,г) Соответствующий сагиттальный срез

в Т1-взвешенном изображении культи с невриномой
(стрелки) у дистального конца перерезанного боль-
шеберцового нерва (головки стрелок).
.co
m
.u
a/

Часто они наблюдаются после ампутаций.
При эхографии травматическая невринома
представлена гипоэхогенным образованием,
исходящим из свободного конца поврежден-
ного нерва (рис. 11.24). Образования обычно
УЗ
имеют четкий контур, неправильную округлую

форму и исходят из невральной оболочки.
Д
Иногда невриномы протекают бессимптомно

ап
и бывает сложно установить истинную причи-

ну болей в ампутированной конечности.
ар
При МРТ образования имеют неоднородные

сигнальные характеристики с кольцевидными
ат
структурами на аксиальных срезах в Т2-взве-

и
шенном изображении.
та
Рис. 11.25. Невринома Morton. Сагиттальный эхогра-

Ключевые моменты фический срез между плюсневыми костями. Неврино-
да
Посттравматические невриномы обычно ма выглядит гипоэхогенной, овальной формы структу-

имеют четкий контур, неправильную ок- рой (стрелки).
тч
руглую форму и исходят из невральной

оболочки. Иногда невриномы протекают
ик
бессимптомно и бывает сложно устано- [31,32]. Проводимая под контролем УЗИ инъ-
вить истинную причину болей в ампутиро- екция кортикостероидов в невриному обычно
и
ванной конечности. При МРТ образования дает длительный положительный эффект поч-
до
имеют неоднородные сигнальные харак- ти у трети пациентов. Пока не доказана более

теристики с кольцевидными структурами высокая эффективность контролируемых вве-
на аксиальных срезах в Т2-взвешенном дений препаратов по сравнению со «слепым»
ап
изображении. методом, хотя вполне логично и проще прове-

дение инъекции под контролем УЗИ сразу по-
ар
сле установления диагноза. Есть данные об

ат
эффективности введения спирта в качестве

Невринома Morton является часто встреча- склерозирующего агента.
ів
ющимся образованием реактивного характе-

ра, развивающимся в результате муцинозной Злокачественные
УЗ
дегенерации и фиброзной пролиферации во- нейрогенные опухоли

круг межпальцевых нервов стопы на уровне
Д
Злокачественные периферические опухоли

или чуть дистальней головок плюсневых кос- невральной оболочки происходят из неизме-
-h
тей. Они чаще встречаются у женщин и распо- ненной невральной ткани либо образуются
ложены между III и IV пальцами. Невриномы в результате злокачественной трансформа-
ttp
представлены гипоэхогенными, четко конту- ции доброкачественной опухоли. В половине

рируемыми образованиями, расположенными случаев это связано с наличием нейрофибро-
s:/
между костными структурами, пролабирую- матоза I типа. Образования не имеют специ-

щими в мягкие ткани подошвы. Они часто со- фичных признаков, хотя они обычно крупнее
/e
четаются с бурситами межплюсневых около- неврином, с неоднородной внутренней струк-

суставных сумок. При эхографии невриномы турой и повышенн ой васкуляризацией
xim
лучше визуализируются в сагиттальной плос- (рис. 11.26). Так же как и при доброкачествен-
кости при сканировании с подошвенной по- ной опухоли, может прослеживаться связь
верхности стопы и с пальцевым надавливани-
.co
с нервным стволом. Злокачественные не-

ем на тыльную поверхность межплюсневых вральные опухоли в большинстве случаев по-
промежутков; обычно не превышают 1 см
m
ражают крупные нервные стволы, такие как

в диаметре, выглядят гипоэхогенными и гипо- седалищный нерв, плечевой нерв, крестцовое
.u
васкулярными (рис. 11.25). Иногда определя- сплетение. Кальцификация опухоли встреча-

ется связь образования и нервного ствола
a/
ется редко и обычно она умеренно выражена.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 11.26. Злокачественная опухоль невральной оболочки, (а) Образование неоднородно, (б) При цветовом
картировании образование васкуляризировано (стрелки).
да
тч
При преобладании в опухоли капиллярных

ик
структур она выглядит гиперэхогенным одно-
Злокачественные невральные опухоли родным образованием с четким контуром [33]
и
в большинстве случаев поражают крупные

(рис. 1Т.2Т). гемангиомы могут иметь также
до
нервные стволы, такие как седалищный

нерв, плечевой нерв, крестцовое сплете- смешанную эхогенность с щелевидными ан-
ние. Калыдификация опухоли встречается эхогенными пространствами, представленны-
ап
редко и обычно она умеренно выражена. ми дилатированными сосудами (рис. 11.28).

Определяющиеся иногда флеболиты дают ги-
ар
перэхогенные структуры внутри образования

[34]. При цветовом картировании обычно оп-
ат
ределяется васкуляризация, хотя очень сла-

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ бые потоки крови в кавернозных полостях не
ів
всегда регистрируются [35]. Образования

Доброкачественные опухоли
УЗ
обычно легко сжимаемы, так как кровь выдав-

ливается из дилатированных сосудов при
Д
Гемангиомы компрессии. Если прекратить компрессию,

Гемангиомы являются распространенными можно увидеть допплеровские сигналы при
-h
доброкачественными опухолями, располо- заполнении сосудов кровью (рис. 11.29).

женными в коже, подкожной клетчатке, мыш- При наличии типичных ультразвуковых при-
ttp
цах. Кожные опухоли не требуют применения знаков, подтверждающих, что образование

методов визуализации. Данные опухоли обыч- полностью состоит из сосудистых элементов,
s:/
но являются врожденными и растут крайне для уточнения диагноза достаточно провести

медленно. Гистологически они представлены УЗИ. Однако некоторые гиперваскулярные об-
/e
множеством капиллярных структур и/или рас- разования могут симулировать гемангиому,

поэтому в сомнительных случаях необходимо
xim
ширенными сосудами. Опухоль может содер-

жать жир, окружающий сосуды. Клинически проведение МРТ. Наличие специфичных для
данные образования становятся значимыми МРТ признаков, особенно присутствие жиро-
.co
при значительном увеличении размера. вой ткани в образовании, поможет избежать

Гемангиомы могут придавать синюшный отте- биопсии. Обзорная рентгенография также по-
m
нок покрывающей опухоль коже. Опухоль в ос- лезна и помогает хорошо увидеть флеболиты,
новном встречается у детей и лиц молодого а также деформацию при вовлечении в про-
.u
возраста, порой может быть болезненной. цесс прилежащей кости. Анализ допплероме-
a/
Эхографические признаки варьируют. трических показателей может оказать помощь

в дифференциальном диагнозе гиперваску-
лярных образований, так как в гемангиомах
плотность сосудистых структур и максималь-
ная скорость артериального кровотока в боль-
УЗ
шинстве случаев выше, чем в других опухолях

[36,37]. Тем не менее в практической деятель-
Д
ности при малейших сомнениях в природе об-

разования необходимо провести МРТ и при
ап
наличии показаний - чрескожную биопсию.

ар
ат
При цветовом картировании в гемангио-

и
мах васкуляризация обычно определяет-

ся, хотя низкоскоростные потоки крови
та
в кавернозных полостях могут не регист-

рироваться. Образования обычно легко
да
сжимаемы, так как при компрессии кровь

выдавливается из дилатированных сосу-
тч
дов. Если прекратить компрессию, можно

ик
увидеть допплеровские сигналы при за-

полнении сосудов кровью.
и
до
Опухоли гломуса
ап
Опухоль гломуса представлена маленьким

болезненным сосудистым образованием, со-
ар
стоящим из клеток гломусного тела. Обычно Рис. 11.27. Гемангиома. (а) Образование однородно
эти опухоли локализуются в подногтевом ло- и имеет эхогенность, близкую к таковой мышечной
ат
ткани, (б) Образование при допплерографии гиперва-

же, хотя могут встречаться в мышцах или под- скулярно.
ів
кожной клетчатке на туловище и конечностях

[38,39]. При эхографии опухоли гломуса пред-
УЗ
ставлены мелкими (<1 см), сниженной эхоген-

ности гиперваскулярными образованиями
Д
(рис. 11.30). Глубокорасположенные опухоли

-h
могут не пальпироваться и врач УЗИ должен

четко представлять, что необходимо чрезвы-
ttp
чайно тщательное сканирование для того,

чтобы дифференцировать данное образова-
ние от окружающих тканей (рис. 11.31).
s:/
Сосудистые опухоли
/e
средней степени злокачественности

xim
Гемангиоэндотелиомы [36] являются редки-

ми сосудистыми опухолями со средней степе-
нью злокачественности. Существует несколь-
.co
ко гистологических типов, среди них наиболее

часто встречаются эпителиоидная и верете-
m
Рис. 11.28. Гемангиома. (а) Образование в основном

ноклеточная гемангиоэпителиомы. Эпителио- гиперэхогенно и васкуляризировано при цветовом
.u
идные гемангиоэпителиомы являются солид- картировании. В образовании определяются множе-

ными опухолями, располагаются глубоко или ственные значительно расширенные сосудистые ла-
a/
поверхностно, встречаются у взрослых. Они куны (стрелки).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Рис. 11. 29. Гемангиома. (а) Дилатированные сосуды определяются в виде гипоэхогенных кистозных структур на
гиперэхогенном фоне, (б) Сосудистые лакуны исчезают при компрессии, (в) При статичном допплерографичес-
ком исследовании допплеровские сигналы почти не регистрируются, (г) В момент прекращения компрессии во
Д
вновь заполняемых кровью сосудистых лакунах отчетливо определяется кровоток.

-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис. 11.30. Опухоль гломуса на руке. Мелкое образо-

вание с четким контуром, слабо васкуляризированное
.u
при энергетическом картировании.

a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 11.31. Опухоль гломуса. (а) Мелкое округлое образование (стрелки) находится в подкожной клетчатке по
задней поверхности верхнего отдела грудной клетки. При УЗИ образование плохо дифференцируется, (б) При
энергетическом картировании образование васкуляризировано. (в) Т1-взвешенное изображение опухоли глому-
ttp
са в жировой клетчатке заднелатеральных отделов грудной клетки (стрелка), (г) В STIR-режиме опухоль имеет вы-
сокоинтенсивные сигнальные характеристики (стрелка).
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 11.33. Внутримышечная миксома. На эхограмме

ап
представлена часть хорошо отграниченной гипоэхо-

генной опухоли (стрелки) с множественными анэхо-
ар
генными включениями. Это типичные кистозные щели

(головки стрелок).
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 11.32. Гемангиоперицитома. (а) Образование

ttp
(стрелки) гипоэхогенно, содержит несколько извитых

сосудистых каналов (головки стрелок), (б) Образова-
ние гиперваскулярно, с высокоскоростными потоками
s:/
в сосудистых структурах.
/e
xim
медленно прогрессируют, и хотя 1/3 из них ме- Гемангиоперицитома появляется у взрослых,

тастазирует, только половина пациентов с ме- растет медленно, безболезненна, располагает-
тастазами умирают от данного заболевания. ся обычно на конечностях. Опухоль хорошо от-
.co
Веретеноклеточные гемангиоэпителиомы яв- граничена, высоко васкуляризирована. При УЗИ

ляются поверхностно расположенными на ко- представлена гипоэхогенным образованием,
m
нечностях опухолями, состоящими из кавер- которое может давать заднее псевдоусиление

.u
нозных каналов, склонных к образованию ло- [40]. При допплерографии опухоль гиперваску-
кальных сплетений. Они не метастазируют, од- лярна и спектральный анализ может определить
a/
нако склонны к рецидивированию. признаки внутриопухолевого артериовенозного
»4 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 11.34. Множественные миксомы бедра при синдроме Mazabraud. (а) Типичные образования с продольной
ик
гиперэхогенной исчерченностью и щелевидными кистозными включениями (стрелка), (б) Еще два рядом распо-
ложенных внутримышечных образования (стрелки).
и
до
ап
шунтирования [41] (рис. 11.32). Метастазы на- дает практически однородную структуру опу-
блюдаются у небольшого числа пациентов. холи. При МРТ миксомы имеют однородные
ар
сигнальные характеристики, аналогичные ха-

Сосудистые опухоли рактеристикам кист. При КТ контрастное уси-
ат
высокой степени злокачественности ление достаточно низкое. При УЗИ образова-

ів
Ангиосаркомы редко располагаются глубоко ние гипоэхогенно, имеет четкие контуры, мо-
в мягких тканях. Гораздо чаще - это поверхно- жет содержать анэхогенные щелевидные
УЗ
стно расположенные кожные опухоли головы и кистозные структуры (рис. 11.33). При цве-
и шеи, не требующие дополнительных иссле- товом допплеровском картировании образо-
Д
дований. Глубокорасположенные опухоли мо- вание выглядит аваскулярным. Даже при ти-
гут развиваться в результате предшествующей пичной ультразвуковой картине, для исключе-
-h
травмы, например при наличии инородного те- ния злокачественного процесса необходимо
ttp
ла или после облучения. Опухоль состоит из проведение дополнительных исследований

множественных сосудистых каналов, выстлан- и биопсии. При наличии множественных по-
ных злокачественными эндотелиальными клет- добных образований с типичными визуальны-
s:/
ками, и может содержать тромбы. Она облада- ми характеристиками в сочетании с фиброз-

ет высокой кровоточивостью, поэтому ее мож-
/e
ной дисплазией прилежащих костей (синд-

но спутать с хронической гематомой. ром Mazabraud) проведение биопсии необя-
xim
зательно [42] (рис. 11.34).
МИКСОМА
.co
Миксома является не часто встречающей- СИНОВИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

ся доброкачественной опухолью, как прави-
m
ло, внутримышечной. Клеточный состав край- Пигментный

.u
не скудный, так как в основном опухоль со- виллонодулярный синовит

стоит из обильного миксоидного бесструк- Синовиальные опухоли могут происходить
a/
турного вещества, которое при УЗИ, КТ и МРТ из оболочки суставов, сухожилий или около-

суставных сумок. Практически всегда эти об-
разования доброкачественны. Наиболее час-
то встречается пигментный виллонодулярный
синовит, реактивный или неопластический
УЗ
процесс неясной этиологии. Диффузная фор-

ма, которая почти всегда наблюдается внутри-
Д
суставно, обычно представлена моноартропа-

тией, но иногда встречается в поверхностных
ап
мягких тканях, особенно часто в области голе-

ностопного сустава и стопы. Наиболее рас-
ар
пространенным местом локализации является

ат
коленный сустав. Проведение МРТ в данном

случае предпочтительно, так как внутрисус-
и
тавное распространение и вовлечение кост-

та
ных структур при УЗИ не могут быть точно

выявлены. Кроме того, МРТ обладает более
да
высокой специфичностью, так как гипертро-

фированная синовиальная оболочка содержит
тч
гемосидерин, имеющий высокую интенсив-

ность в любых режимах. Узловая форма пред-
ик
ставлена одиночным узлом. Наиболее распро-

страненная гигантоклеточная опухоль оболоч-
и
ки сухожилий практически всегда выявляется

до
на пальцах, чаще - на большом пальце. Обра-

зование имеет четкие контуры, гипоэхогенно
ап
или имеет среднюю эхогенность и обычно ги-

перваскулярно [43,44] (рис. 11.35). Нодуляр-
ар
ные формы могут исходить из суставов, ча-

ще - из коленного сустава, в основном из жи-
ат
рового тела Гоффа (рис. 11.36). Так же как

ів
и в случае диффузных поражений, МРТ эф- Рис. 11.35. Гигантоклеточная опухоль сухожильного
фективно суживает диагностический ряд при влагалища кисти, (а) Образование гипоэхогенно, име-
УЗ
выявлении в образовании гемосидерина. ет четкие контуры и (б) умеренно васкуляризировано

в режиме энергетического картирования.
Д
Синовиальный остеохондроматоз
Синовиальный остеохондроматоз является
-h
метапластическим процессом в хряще, кото-

ttp
рый дает опухолевидные разрастания при

поверхностном расположении или располо-
жении в сухожильном влагалище или сумке.
s:/
Иногда создается впечатление, что образова-

/e
ние не связано с синовиальной оболочкой.

Часто определяется кальцификация и при
xim
преобладающем росте образования наружу

он а хорош о визуал изируется при УЗИ
(рис. 11.37). При допплерографии выявляют-
.co
ся внутриузловые сосуды. Обзорная рентге-

нография полезна для постановки диагноза.
m
Обычно рекомендуется проведение МРТ, осо- Рис. 11.36. Панорамная сагиттальная эхограмма при
.u
бенно в тех случаях, когда образование исхо- нодулярной форме пигментного виллонодулярного
дит из сустава. синовита. Гипоэхогенное образование с четким конту-
a/
ром (стрелки) расположено в жировой подушке Гоффа

коленного сустава.
i УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 11.37. (а) Синовиальный остеохондроматоз выглядит образованием по латеральному краю коленного сус-
тч
тава (стрелки). Визуализируются множественные гиперэхогенные участки с различной степенью калыдификации,

дающей акустическую тень (головки стрелок), (б) Образование васкуляризировано при цветовом картировании.
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Рис. 11.38. Синовиальная саркома стопы, (а) При УЗИ образование имеет неспецифичные признаки, однако вы-
Д
ражена характерная кальцификация (стрелки), (б) Обзорный снимок подтверждает наличие кальцификации (го-
ловки стрелок), (в) Поперечный срез в STIR-режиме. Визуализируется мягкотканное образование без каких-либо
-h
специфичных признаков (прозрачные стрелки).

ttp
Синовиальные саркомы является доброкачественными. Ультразвуко-

s:/
Синовиальные саркомы являются относи- вые признаки неспецифичны, однако помнить

об этой опухоли необходимо во всех случаях
/e
тельно часто встречающимися злокачествен-

ными опухолями у лиц молодого возраста. наличия солидного периартикулярного обра-
xim
Предполагается, что эта опухоль развивается зования. Кальцификация особенно часто

из недифференцированных мезенхимальных встречается в данной опухоли, что хорошо вы-
клеток, хотя отмечается тенденция к локали- является при УЗИ (рис. 11.38).
.co
зации около суставов, особенно коленных, го-

леностопных и на стопе. Благодаря поверхно-
m
стному расположению опухоль обычно выяв- КИСТЫ

.u
ляется рано, однако диагностика может за- Одно из важных преимуществ УЗИ - воз-
паздывать из-за того, что преобладающее можность четко дифференцировать кисты
a/
большинство периартикулярных образований и солидные образования. Хотя специфичность

УЗИ не столь высока в дифференциальной ди- связок и сухожилий; синовиальные кисты, ис-
агностике кистозных образований, предпола- ходящие из суставов; растянутые жидкостью
гается, что простые кисты доброкачественны. сумки; кисты менисков или кисты суставной
Кисты обычно анэхогенны, хотя в полости мо- губы. Кисты наиболее часто выявляются около
гут определяться включения тех или иных час- суставов, особенно периферических, где они
УЗ
тиц. В кистозных структурах воспалительного легко пальпируются.

генеза, таких как абсцессы или воспалитель-
Д
ные бурситы, взвесь бывает настолько плот- Ганглии

ап
ной, что образования на первый взгляд можно Предполагается, что ганглий появляется
принять за опухоль. При нажатии датчиком в результате мукоидной дегенерации фиброз-
ар
внутреннее содержимое может медленно пе- ных структур, обычно сухожилий или связок.
ремещаться в такт движению датчика, под- Дегенерация синовиальных кист также рассма-
ат
тверждая кистозную природу образования тривается в качестве возможного механизма

и
[45]. Кисты обычно имеют заднее псевдоуси- развития ганглия, так как в шейке некоторых
ление, хотя этот ультразвуковой феномен ганглиозных образований находят элементы
та
встречается и при диагностике опухолей, синовиальной выстилки. Однако, по данным

например неврином. Кистозная природа об- артрографии, лишь небольшое количество
да
разования может быть подтверждена при из- ганглиозных структур связано с суставами.
менении его формы при ультразвуковой При УЗИ может выявляться шейка различной
тч
«пальпации» датчиком из-за перемещения длины и толщины, связывающая образование

ик
жидкости в полости образования, хотя при с сухожилием или суставной капсулой. Выяв-
слишком высоком давлении в полости кисты ление шейки во время проведения исследова-
и
перемещение жидкости, как правило, не оп- ния крайне важно, так как при хирургическом
до
ределяется. Кистозные образования могут вмешательстве необходимо иссечь шейку

иметь солидный компонент, например гипер- вместе с ганглием с целью предупреждения
трофированную синовиальную оболочку в си- рецидива (рис. 11.39). Если связующая шейка
ап
новиальных кистах или утолщенную капсулу не визуализируется при УЗИ или необходимо
ар
в абсцессе; если солидный компонент преоб- уточнить какие-либо особенности анатомии,

ладает, киста может симулировать опухоль. необходимо проведение МРТ. Наиболее часто
ат
встречающимся, клинически значимым явля-

ется ганглий, исходящий из ладьевидно-полу-
ів
Практические рекомендации лунной связки тыла кисти (рис. 11.40). Скры-

При ультразвуковой «пальпации» датчиком тый ганглий этой локализации не пальпи-
УЗ
внутреннее содержимое может медленно руется и может быть причиной болей. УЗИ
перемещаться в такт движению датчика,
Д
является высокочувствительным методом ди-

подтверждая кистозную природу образо-
агностики [46,47] и методом наведения при
-h
вания.
проведении кортикостероидных инъекций
в ганглий, что существенно уменьшает боле-
ttp
вые ощущения [48]. При определенной лока-

Практические рекомендации лизации, например в большеберцовом кана-
s:/
ле, карпальном канале или канале Гийона,

Кистозная природа образования может
ганглии могут вызывать компрессию нервных
/e
подтверждаться изменением формы об-

разования при ультразвуковой «пальпа- стволов. При происхождении из оболочки
нервного корешка образование может мигри-
xim
ции» датчиком в результате перемещения

жидкости в его полости, хотя при слишком ровать внутри оболочки и быть причиной раз-
высоком давлении в полости кисты пере- вития нейропатии. Типичным местом выявле-
.co
мещение жидкости не происходит. ния данных образований является сегмент

малоберцового нерва при огибании им голов-
m
ки малоберцовой кости [49,50] (рис. 11.41),

Наиболее часто встречающимися неопухо- хотя чаще в данном месте визуализируется
.u
левыми нетравматическими кистозными об- синовиальная киста, исходящая из дистально-

a/
разованиями являются ганглии, исходящие из го болыиеберцово-малоберцового сустава.

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 11.39. Ганглий по передней поверхности бедра, (а) Аксиальный ультразвуковой срез: образование практи-
чески полностью анэхогенно и имеет акустическое усиление, (б) Эквивалентное Т2-взвешенное изображение об-
и
разования с однородным высокоинтенсивным сигналом, (в) Продольный срез, визуализируется шейка ганглия
(стрелки), которая прослеживается вниз по ходу сухожилия четырехглавой мышцы бедра (головки стрелок).
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 11.40. Скрытый ганглий кисти, (а) Небольшая многокамерная киста на тыле кисти, (б) Шейка (стрелки) про-
ар
слеживается к ладьевидно-полулунному суставу, (в) Видно, что образование происходит из ладьевидно-полулун-

ной связки (стрелки).
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
Рис. 11.41. Ганглий малоберцового нерва у пациента с «хлопающей стопой». Нерв утолщен, гипоэхогенен в том
a/
месте, где он огибает головку шейки малоберцовой кости (стрелки). Во время операции ганглий по ходу нерва
был рассечен.

Ганглии крестообразных связок коленного су-
става приводят к нарушению сгибания в коле-
не. Диагноз обычно устанавливается при МРТ.
УЗИ используется в качестве метода наведе-
УЗ
ния при проведении стероидных инъекций

и аспирации [51].
Д
Синовиальные кисты
ап
Отек сумки и растяжение синовиальной ки-

сты диагностируются достаточно четко в силу
ар
их анатомического расположения (рис.11.42

ат
и 11.43). Так же как и в обычных кистах, эхо-

генность кисты зависит от природы заполняю-
и
щей ее жидкости. Обычно наблюдается сино-

та
виальная гипертрофия (рис. 11.44) и при зна-

Рис. 11.42. Киста Бейкера (киста подколенной ямки)
типичной формы, с шейкой, расположенной между чительном утолщении синовиальной оболочки
да
медиальной головкой икроножной мышцы и сухожи- крупное солидное образование может симу-
лием полуперепончатой мышцы. лировать опухоль (рис. 11.45). Часто в данном
тч
образовании при допплерографии выявляет-

ся гиперваскуляризация, особенно у пациен-
ик
тов с воспалительной артропатией.

и
Кисты менисков и суставной губы

до
Другими причинами появления периарти-

кулярных кист являются разрывы менисков
ап
коленного сустава, суставной губы плечевого

или тазобедренного сустава. Кисты мениска
ар
заполнены синовиальной жидкостью, которая

попадает в нее из полости сустава при разры-
ат
ве мениска. При УЗИ кисты обычно выглядят

ів
гипоэхогенными, однако эхогенность может

быть более высокой [52] (рис. 11.46). Кисты
УЗ
менисков, особенно медиального, могут миг-

рировать вдоль внутрисуставной плоскости
Д
таким образом, что основной объем кисты

визуализируется отдельно от места разрыва
-h
мениска. Кисты суставной губы плечевого

ttp
и тазобедренного суставов не пальпируются,

однако в плечевом суставе они могут вы-
зывать сдавление надлопаточного нерва
s:/
в надлопаточной области с атрофией надло-

/e
Рис. 11.43. Растянутая двуглаволучевая сумка в лок- паточной и подлопаточной мышц. При более
тевой ямке, (а) Продольный и (б) поперечный срезы. дорсальном расположении кисты возможно
xim
Уточнить диагноз позволяют кистозная природа обра- развитие изолированной атрофии подлопа-
зования и типичное расположение между сухожилия-
ми плечевой (*) и двуглавой мышц (головки стрелок). точной мышцы (рис. 11.47).
.co
САРКОМА
m
Большинство мягкотканных сарком имеет

.u
схожие ультразвуковые признаки. Обычно

саркомы являются крупными образованиями,
a/
глубокорасположенными, чаще на нижних ко-

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 11.44. Бурсит локтевого отростка. На эхограмме

и
представлена анэхогенная жидкость в сумке, распо-

ложенной поверх локтевого отростка (*) и трехглавой
та
мышцы (головки стрелок). Синовиальная оболочка

гипертрофирована, внутренний контур ее неровный
да
(прозрачные стрелки).
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
Рис. 11.45. Бурсит «гусиной лапки», (а) При эхогра-

-h
фии образование выглядит солидным, с незначитель-

ным количеством жидкости в центре, (б) Аксиальный
ttp
МРТ-срез в STIR-режиме. Визуализируется сумка

«гусиной лапки» в виде образования (стрелки), сопри-
касающегося с сухожилиями, составляющими «гуси-
s:/
ную лапку» по медиальной поверхности большеберцо-

вой кости.
/e
xim
.co
m
Рис. 11.46. Киста мениска, (а) В кисте определяется

.u
внутренняя эхоструктура, которая симулирует опухоль

(стрелка), (б) Образование связано с разрывом меди-
a/
ального мениска (головки стрелок).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 11.47. Парагленоидальная киста, (а) Киста (стрелки) расположена в надсуставной ямке и сдавливает надлопа-
точный нерв. Подостная мышца имеет повышенную в результате атрофии эхогенность. (б,в) Аксиальный МРТ-срез в
тч
Т2-взвешенном изображении. Киста расположена сзади суставной впадины (стрелка). Наблюдается ранняя атрофия
подостной мышцы (*).
ик
и
нечностях. Однако встречаются и небольшие, щим хирургом все вопросы, касающиеся на-
до
поверхностно расположенные опухоли, при- ведения, поскольку во время операции для

нимаемые за доброкачественные образова- получения оптимального доступа есть воз-
ап
ния (рис. 11.48). Типичная саркома имеет можность использования канала биопсийной
неоднородную эхоструктуру, в целом гипо- иглы. Ультразвуковое наведение позволяет
ар
эхогенную, васкуляризация в образовании четко поместить иглу в наиболее агрессивную

высокая, контуры четкие (рис. 11.49). Высо- часть опухоли и убедиться, что игла не про-
ат
кодифференцированные липосаркомы явля- шла «насквозь», что повышает риск опухоле-

вой контаминации.
ів
ются исключением и обычно выглядят одно-

родно гиперэхогенными (рис. 11.50). В сар-
УЗ
комах, как правило, выявляются очаги некро-

за и калыдификации. Саркомы с большим
Д
Перед каждой биопсией саркоматозной

количеством некротизированной ткани могут
опухоли необходимо обсудить с оперирую-
-h
выглядеть более однородными, гипоэхоген-

щим хирургом все вопросы, касающиеся
ными (рис. 11.51). Иногда визуализируются
наведения, поскольку во время операции
ttp
дополнительные очаги и увеличенные регио- для получения оптимального доступа мож-

нарные лимфатические узлы. Редко встреча- но использовать канал хода биопсийной иг-
s:/
ющиеся мелкие поверхностные саркомы мо- лы в мягких тканях.

гут быть удалены при эксцизионной биопсии,
/e
глубокорасположенные саркомы требуют

проведения МРТ на предоперационном этапе Выбор метода диагностики рецидивов неод-
xim
для установления точной стадии. МРТ более нозначен. МРТ в режиме подавления сигнала от
эффективно, чем УЗИ, в уточнении предопе- жировой ткани является чувствительным мето-
рацонного диагноза, особенно при наличии дом, но неспецифичным в плане дифференци-
.co
жировых включений или фиброзных участков альной диагностики рецидивного роста, после-
в опухолевой ткани, имеющих высокоспе- операционных изменений и сером. Внутривен-
m
цифичные сигнальные характеристики. УЗИ ное введение гадолиния повышает специфич-

.u
является удобным и простым способом для ность при условии, что на нативны х
наведения при чрескожной биопсии. Перед изображениях были зарегистрированы измене-
a/
биопсией желательно обсудить с оперирую- ния. УЗИ на настоящий момент является мето-

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 11.49. Крупная недифференцированная сарко-

и
ма с типичной гетерогенной эхоструктурой.

Рис. 11.48. Небольшое четко очерченное образова-
та
ние в локтевой ямке с умеренной васкуляризациеи по

периферии. Образование симулирует доброкачест-
да
венное образование, например невриному. Гистоло-

гически - агрессивная лейомиосаркома.
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 11.50. Высокодифференцированная липосарко-

ма. Образование гиперэхогенно, при энергетическом
ttp
картировании внутри образования определяются еди-

ничные сосуды.
s:/
/e
xim
Рис. 11.51. Крупная, практически полностью некро-

.co
тизированная плеоморфная саркома. Некроз опухоли

выглядит гипоэхогенной массой. Внутри образования
визуализируется биопсийная игла (стрелки).
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 11.53. Некротизированный мягкотканный мета-

да
Рис. 11.52. Небольшое глубокорасположенное обра-

зование (стрелки), которое соответствует рецидиву стаз опухоли мочевого пузыря. Визуализируется круп-
саркомы. ное гипоэхогенное образование с неспецифичной
тч
эхографической картиной.
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 11.54. Первичная мягкотканная лимфома. На аксиальном срезе определяется распространение опухолевого
xim
инфильтрата (стрелки) по межфасциальным пространствам вокруг седалищного нерва (головка стрелки).

.co
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
Рис. 11.55. Возможные изменения при гематоме, (а) Однородное повышенной эхогенности образование при
ат
свежей гематоме, (б) Смешанной эхогенности структура при подострои гематоме, (в) Лизированная гематома.
ів
УЗ
дом наиболее точной диагностики и дифферен- ГЕМАТОМА

циальной диагностики рецидивов и сером
Д
(рис. 11.52). Одновременно можно провести Диагностика гематом обычно не вызывает

направленную биопсию подозрительных участ- трудностей при условии наличия временной
-h
ков [53,54]. связи с травмой и при имеющихся типичных

ttp
признаках гематомы. Тем не менее хроничес-

кая гематома может создавать выбухание
ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ мягких тканей, однако пациент при этом мо-
s:/
ОПУХОЛИ жет отрицать наличие травмы в анамнезе.

Эхографические признаки весьма вариабель-
/e
Метастазы в мягкие ткани встречаются не ны - от анэхогенных полостей полностью ли-

xim
так часто, их эхографические характеристики зированной гематомы до гиперэхогенных

не отличаются от характеристик других злока- масс, представленных сгустками крови
чественных опухолей (рис. 11.53). Первичная (рис. 11.55). В острой фазе визуализируется
.co
мягкотканная лимфома также встречается эхоструктура смешанной эхогенности в ре-

редко. Внутримышечная лимфома определя- зультате частичного разжижения кровяных
m
ется в виде гипоэхогенного, с нечетким конту- сгустков. Хронические гематомы обычно пол-
.u
ром образования, которое может инфильтри- ностью представлены жидкой кровью, поэтому
ровать подкожную клетчатку [55] или другие они анэхогенны или гипоэхогенны с возмож-
a/
мягкотканные слои (рис. 11.54). ными внутренними септами. Может опреде-

ляться уровень жидкость/жидкость [56]. Ино-
гда сложно дифференцировать некротизиру-
ющую саркому и гематому [57]. В гематоме
при допплерографии кровоток не регистриру-
ется. При МРТ всегда хорошо выявляются
УЗ
продукты деградации гемоглобина, обладаю-

щие высокоспецифичными сигнальными ха-
Д
рактеристиками. Хроническая гематома мо-

ап
жет кальцинироваться. Гематомы в мышечной

ткани будут обсуждены в главе 12. Псевдоане-
ар
вризмой называют гематому, прилежащую

к месту повреждения артериального сосуда.
ат
В анамнезе у таких пациентов имеются указа-

и
ния на предшествующую травму, хирургичес-

кое вмешательство или интервенционное со-
та
судистое исследование. Типичным признаком

является наличие пульсирующей массы сме-
да
шанной эхогенности, с различным соотноше-

нием жидкостного и солидного компонентов
тч
в зависимости от соотношения объема жид-

ик
кой крови и сгустков. При допплерографии

в месте прилежания гематомы к сосудистому
и
дефекту будет определяться пульсирующий

до
цветовой поток в узком канале, соединяющем

гематому и просвет сосуда (рис. 11.56). В кли-
нической практике для устранения подобного
ап
осложнения пункции артериального ствола

ар
используются компрессия псевдоаневризмы

и введение тромбина в ее полость под ультра-
ат
звуковым наведением [58,59].

ів
ОССИФИЦИРУЮЩИЙ МИОЗИТ
УЗ
Д
-h
В типичных случаях оссифицирующий ми-

озит наблюдается у молодых людей и под-
ttp
ростков в виде болезненного, напряжен-

ного, плохо контурирующегося образова-
ния после перенесенной травмы. В неко-
s:/
торых случаях оссифицирующий миозит

наблюдается у людей без предшествую-
/e
щей травмы.
xim
Оссифицирующий миозит является добро-

Рис. 11.56. Псевдоаневризма, (а) Визуализируется
крупное, в основном гипоэхогенное образование качественным процессом, развитие которого
.co
(стрелка) в паховой области, расположенное близко связано с эпизодом обычной травмы. Термин
к бедренной артерии (головки стрелок). Пациент пе- «оссифицирующий миозит» не совсем точен,
ренес хирургическое вмешательство за 6 мес до ис-
m
следования, (б) При цветовом картировании визуали- так как процесс может развиваться и в под-
зируется поток крови по узкому каналу между образо- кожной клетчатке и не всегда носит воспали-
.u
ванием и артерией (головки стрелок). тельный характер. В типичных случаях осси-

a/

фицирующий миозит наблюдается у молодых
людей и подростков в виде болезненного,
напряженного, плохо контурирующегося об-
разования после перенесенной травмы. В не-
УЗ
которых случаях оссифицирующий миозит на-

блюдается у людей без предшествующей
Д
травмы. В большинстве случаев изменения

локализуются на конечностях, чаще на бедре.
ап
Изначально обзорная рентгенография не дает

информации, однако появление примерно че-
ар
рез 3 нед периферической минерализации яв-

ат
ляется высокоспецифичным признаком. По-

следующие рентгенограммы выявляют остео-
и
генез с оссификацией и частичную регрессию

та
образования. КТ также является неспецифич-

ным методом до начала процесса кальцифи-
да
кации. МРТ обычно выявляет слоистую струк-

туру, соответствующую зонам с клетками раз-
тч
личной степени созревания, которые опреде-

ляются при гистологическом исследовании.
ик
Через несколько недель появляется зона низ-

кой интенсивности, соответствующая пери-
и
ферической кальцификации [60]. Перед появ-

до
лением кальцификации по периферии образу-

ется зона повышенного накопления контраст-
ап
ного вещества [61]. В прилежащей мышечной

ткани обычно определяется выраженный отек.
ар
Ультразвуковая картина также отражает гис-

тологию процесса. Изначально имеются толь-
ат
ко неспецифичные признаки, эхоструктура ги-

ів
поэхогенна или неоднородна [62], часто с ги-

перваскулярным ободком по периферии и ин-
УЗ
транодулярным кровотоком. Последний

признак позволяет отличить данное образова-
Д
ние от абсцесса. УЗИ очень чувствительно

к появлению периферической кальцифика-
-h
ции, которая представлена гиперэхогенной

ttp
зоной с возможной акустической тенью

(рис. 11.57). По мере кальцификации ободка
визуализация срединных структур становится
s:/
невозможной (рис. 11.58). Дифференциаль-

/e
ный диагноз оссифицирующего миозита на

ранних стадиях и саркомы может быть затруд-
xim
нительным. Хотя при оссифицирующем мио-

зите наблюдаются характерная слоистость
Рис. 11.57. Незрелый оссифицирующий миозит, (а)
и периферическая гиперваскуляризация, час-
.co
Образование имеет слоистую эхоструктуру с перифе-

то встречаются кистозные зоны в центре об- рической васкуляризацией. Внутренняя эхоструктура
разования, что не позволяет дифференциро- пока еще визуализируется сквозь тонкий ободок
m
вать данное заболевание и саркому. В основ- кальцификации. (б) Соответствующий аксиальный

МРТ-срез в STIR-режиме. По периферии определя-
.u
ном при нормальных данных рентгенографии ется тонкий низкой интенсивности ободок (стрелки).
следует считать, что изменения, выявляемые
a/
при УЗИ, будут неспецифичны. Решение

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 11.58. Оссифицирующий миозит, (а) Эхогенный периферический ободок кальцификации на ранней стадии
(стрелки). Центральные отделы образования видны нечетко, (б) Более зрелое образование с высокоэхогенным
ободком (стрелки) и акустической тенью.
и
до
о проведении биопсии основывается на дан- руется из рядом расположенного известного

ап
ных комплексного лучевого и клинического источника, например при остеомиелите,

обследований. При неадекватном заборе ма- но может развиваться и изолированно в мяг-
ар
териала при биопсии из центральных отделов ких тканях. При УЗИ кистозная структура аб-
на ранних стадиях болезни результаты гисто- сцесса обычно очевидна. Контуры абсцесса
ат
логического исследования, особенно при на- бывают нечеткими, в окружающих тканях мо-
ів
личии в биоптатах незрелых клеток с высокой жет определяться гипоэхогенный ободок за

митотической активностью, могут быть причи- счет отека. Ободок часто гиперваскулярный,
УЗ
ной ложноположительного диагноза злокаче- но центр абсцесса всегда аваскулярный

ственного опухолевого процесса. [63,64] (рис. 11.59). Эхогенность варьирует.
Д
Абсцесс с густым гноем и взвесью может быть

-h
эхогенным (рис. 11.60). При небольшой флюк-

ОБРАЗОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ туации визуализируется перемещение эхо-
ttp
ПРИРОДЫ генных фокусов внутри абсцесса, подтверж-

дающее кистозную природу. Только поданным
УЗИ сложно дифференцировать гематому
s:/
Ключевые моменты и абсцесс. УЗИ является прекрасным средст-

При УЗИ кистозная природа абсцесса обыч-
/e
вом наведения при проведении аспирации

но очевидна. Контуры абсцесса бывают не- или установки дренажа в полость абсцесса
xim
четкими, в окружающих тканях может опре- [65]. При наличии густого гноя для аспирации
деляться гипоэхогенный ободок за счет следует пользоваться иглой более крупного
отека. Ободок часто гиперваскулярный,
калибра.
.co
но центр абсцесса всегда аваскулярный.

Грибковая инфекция в мягких тканях также
может иметь картину мягкотканного образо-
m
вания. Грибковые частицы (грибковые друзы)

Наиболее распространенной воспалитель-
.u
выглядят как гиперэхогенные множественные

ной структурой, представленной образовани- дискретные включения, окруженные воспа-
a/
ем, является абсцесс. Часто абсцесс форми- ленной тканью (рис. 11.61).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 11.60. Абсцесс паховой области визуализирует-

тч
ся как неоднородное образование с неспецифичными

признаками.
ик
и
до
ап
ар
Рис. 11.59. Абсцесс, (а) Эхогенное образование

ат
(стрелки) с неровным гипоэхогенным воспалитель-

ным передним контуром, (б) По периферии определя-
ів
ется выраженная васкуляризация.

УЗ
Д
Рис. 11.61. Мицетома ступни. На гипоэхогенном фо-

не определяются множественные дискретные эхоген-
-h
ные участки, соответствующие грибковым друзам на

фоне воспалительных изменений.
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

10. Sung MS, Kang HS, Suh JS, LeeJH, ParkJM, KimJY,
Lee HG. Myxoid liposarcoma: Appearance at MR
imaging with histologic correlation. Radiographics
2000;20(4): 1007-19.
11. Arakawa A, Yasunaga T, Yano S, Morishita K,
УЗ
Nakashima K, Sato R, et al. Radiological findings of

retroperitoneal leiomyoma and leiomyosarcoma:
Д
Report of two cases. Computer Med Imaging Graph

1993;17(2):125-31.
ап
12. Freedman AM, Meland NB. Angioleiomyomas of the

extremities: Report of a case and review of the Mayo
ар
Clinic experience. Plastic Reconstruct Surg 1989;

83(2):328-31.
ат
13. Hachisuga T, Hashimoto H, Enjoji M. Angioleiomyoma.

A clinicopathologic reappraisal of 562 cases. Cancer
и
Рис. 11.62. Инородное тело. Вокруг шипа (стрелки)

определяются гипоэхогенные воспалительные массы. 1984;54(1): 126-30.
та
14. McLeod AJ, Lewis E. Sonographic evaluation of pedi-

Мягкотканный абсцесс может возникать atric rhabdomyosarcomas. J Ultrasound Med 1984;
3(2):69-73.
да
при наличии инородного тела. УЗИ является

15. Bianchi S, Abdelwahab IF, Mazzola CG, Ricci G,
великолепным методом идентификации ино-
Damiani S. Sonographic examination of muscle herni-
тч
родных тел, которые представлены эхогенны- ation. J Ultrasound Med 1995;14(5):357-60.

ми структурами на гипоэхогенном фоне в ре-
ик
16. Lopez Milena G, Ruiz Santiago F, Chamorro Santos C,

зультате воспалительной реакции окружаю- Canadillas Barea L. Forearm soft tissue mass caused
и
щих тканей (рис. 11.62). by an accessory muscle. Eur Radiol 2001;

11(8):1487-9.
до
17. Bianchi S, Abdelwahab IF, Oliveri M, Mazzola CG,

Список литературы Rettagliata P. Sonographic diagnosis of accessory
ап
1. Salmaso GV, Taricco F. [Ultrasonographic character soleus muscle mimicking a soft tissue tumor. J
istics of lipoma of the soft tissues]. Radiol Med Ultrasound Med 1995;14(9):707-9.
ар
(Torino) 1994;88(4):373-7. 18. Rubenstein WA, Gray G, Auh YH, Honig CL,
2. Ahuja AT, King AD, Kew J, King W, Metreweli С Head Thorbjarnarson B, Williams JJ, et al. CT of fibrous
ат
and neck lipomas: Sonographic appearance. Am J tissues and tumors with sonographic correlation. Am J
Neuroradiol 1998;19(3):505-8. Roentgenol 1986;147(5):1067-74.
ів
3. Fornage BD, Tassin GB. Sonographic appearances of 19. Wang XL, De Schepper AM, Vanhoenacker F,
superficial soft tissue lipomas. J Clin Ultrasound De Raeve H, Gielen J, Aparisi F, et al. Nodular fasciitis:
УЗ
1991 ;19(4):215-20. Correlation of MRI findings and histopathology.

4. Matsumoto K, Hukuda S, Ishizawa M, Chano T, Okabe Skeletal Radiol 2002;31(3): 155-61.
Д
H. MRI findings in intramuscular lipomas. Skeletal 20. Frei S, de Lange ЕЕ, Fechner RE. Case report 690.
Radiol 1999;28(3):145-52. Nodular fasciitis of the elbow. Skeletal Radiol 1991;
-h
5. Schultz E, Rosenblatt R, Mitsudo S, Weinberg G. 20(6):468-71.

Detection of a deep lipoblastoma by MRI and ultra 21. Meyer CA, Kransdorf MJ, Jelinek JS, Moser RP Jr. MR
ttp
sound. Pediatr Radiol 1993;23(5):409-10. and CT appearance of nodular fasciitis. J Comput

6. Kransdorf MJ, Moser RP Jr, Meis JM, Meyer CA. Fat- Assist Tomogr 1991; 15(2):276-9.
s:/
containing soft-tissue masses of the extremities. 22. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Gandolfo N,
Radiographics 1991;11(1):81-106. Derchi LE, Damiani S. Elastofibroma dorsi: Sonographic
/e
7. Merton DA, Needleman L, Alexander AA, Wolfson PJ, findings. Am J Roentgenol 1997; 169(4):1113-5.
Goldberg BB. Lipoblastoma: Diagnosis with computed 23. Griffith JF, Wong TY, Wong SM, Wong MW, Metreweli
xim
tomography, ultrasonography, and color Doppler С Sonography of plantar fibromatosis. Am J

imaging. J Ultrasound Med 1992;11(10):549-52. Roentgenol 2002;179(5):1167-72.
8. Anderson SE, Schwab C, Stauffer E, Banic A, 24. Bedi DG, Davidson DM. Plantar fibromatosis: Most
.co
Steinbach LS. Hibernoma: Imaging characteristics of a common sonographic appearance and variations.
rare benign soft tissue tumor. Skeletal Radiol 2001; J Clin Ultrasound 2001 ;29(9):499-505.
m
30(10):590-5. 25. Solivetti FM, Luzi F, Bucher S, Thorel MF, Muscardin L

9. Sarno A, Caliendo V, Fauciglietti P, Picciotto F, [Plantar fibromatosis: Ultrasonography results]. Radiol
.u
Cammarota T. [Ultrasonography, computerized Med (Torino) 1999;97(5):341-3.

a/
tomography, and magnetic resonance in a case of 26. Eich GF, Hoeffel JC, Tschappeler H, Gassner I, Willi UV.
hibernoma]. Radiol Med (Torino) 1995;89(5):717-9. Fibrous tumours in children: Imaging features of a het-
r
O УЗИ костно-мышечной системы
повреждений мышц 12
УЗ
Д
ап
Введение
Philip Robinson
ар
Технология исследования
Анатомия и физиология
ат
мышц; эхографическая
семиотика нормы
и
Повреждение мышц
• Добавочные мышцы
та
• Острая травма мышц

ВВЕДЕНИЕ Хронические осложнения
да
• Фиброзное рубцевание
• Оссифицирующий миозит
тч
• Мышечная атрофия/
Ключевые моменты гипертрофия
ик
МРТ-исследование с целью диагностики травмы мышц чрезвы- • Мышечная грыжа

чайно распространено. Преимущество УЗИ перед МРТ заклю- • Компартмент-синдром
и
чается в возможности проведения динамического исследова- Заключение

ния, инвазивных вмешательств в режиме реального времени,
до
быстроте выполнения и относительно низкой стоимости.

ап
Для выявления патологии в любой системе организма существует

ар
целый ряд взаимодополняющих методов, тем не менее ультразву-

ковой метод признается ведущим в диагностике мышечной травмы
ат
[1-3]. До появления МРТ-визуализации УЗИ очень широко исполь-

ів
зовалось в диагностике повреждения мышц, однако по мере повы-

шения доступности МРТ это исследование стало применяться реже
УЗ
[2]. Тем не менее за последнее десятилетие развитие технологии

высокого разрешения позволило более точно оценить мышечную
Д
архитектонику именно при УЗИ, так как его разрешающая способ-

-h
ность превышает таковую даже МРТ-исследований [1-3]. Хотя МРТ-

диагностика мышечной травмы достаточно широко представлена
ttp
в литературе [4-6], УЗИ в настоящее время имеет целый ряд суще-

ственных преимуществ [1-3,7], а именно: возможность проведения
динамического исследования и инвазивных вмешательств в режи-
s:/
ме реального времени, быстрота выполнения, относительно низкая

/e
стоимость. Кроме того, при УЗИ хорошо визуализируется структура

мышечной ткани вокруг поврежденного участка, которая на фоне
xim
отека часто не дифференцируется при МРТ [1-3].

Специалисты и врачи скорой помощи очень заинтересованы
в развитии визуализации мышечных повреждений. В профессио-
.co
нальном спорте разрывы мышц и их растяжения составляют зна-

чительную часть профессиональных травм (до 30%), при которых
m
точная диагностика мышечных повреждений крайне важна для пла-

.u
нирования реабилитации спортсменов [8]. Хотя основные усилия

a/

мальных отделах бедра. Выбор оптимального
датчика для исследования индивидуален для
каждой зоны костно-мышечной системы,
при этом тип датчика может меняться по не-
УЗ
сколько раз во время проведения исследова-

ния. У большинства пациентов для исследо-
Д
вания необходимо'наличие только контактно-

го геля, хотя в некоторых случаях, например
ап
для выявления мышечной грыжи, приходится

проводить исследование в положении паци-
ар
ента стоя, так как даже легкое давление на

ат
кожу может привести к исчезновению грыже-

Рис. 12.1. Продольный срез нормальной двуглавой вого выпячивания [10].
и
мышцы плеча. Для визуализации мышцы по всей дли-

та
не применена технология двойного экрана. Обратите

внимание на эхогенные линейные структуры перими- Практические рекомендации
зиума (головки стрелок) с прослойками гипоэхоген- Для большинства пациентов при проведе-
да
ных мышечных пучков (тонкие стрелки).

нии исследования необходимо наличие
только контактного геля, однако в некото-
тч
рых случаях, например для выявления

ик
мышечной грыжи, исследование пациента

были сосредоточены на диагностике и про-
производится и в положении стоя, так как
гнозировании травмы профессиональных ат-
и
даже легкое давление на кожу может при-

летов [4-6], в настоящее время предполага- вести к исчезновению грыжевого выпя-
до
ется использование методов ультразвуковой чивания.

визуализации для обследования артистов
ап
цирка - атлетов и пациентов с сочетанной

травмой. В данной главе будут обсуждаться Хотя линейные датчики имеют более широ-
ар
вопросы ультразвуковой диагностики острых кое поле обзора, чем конвексные, тем не ме-
мышечных повреждений и их отсроченных ос- нее этого пока недостаточно. Разделение эк-
ат
ложнений. рана на две половины позволяет не только

проводить сравнение эхографической карти-
ів
ны двух отдельных участков (обычно произво-

ТЕХНОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗ
дится сравнение больной и здоровой контра-

Первичная диагностика мышечной травмы латеральной области), но и для расширения
Д
включает сбор анамнеза и соответствующее в два раза поля обзора датчика (рис. 12.1) [1].
физикальное обследование. Это позволяет Кроме того, современное программное обес-
-h
при проведении УЗИ целеноправленно иссле- печение позволяет в настоящее время сумми-
ttp
довать место повреждения [2]. ровать изображения, увеличивая поле обзора

Большинство скелетных мышц расположе- до 60 см [11, 12]. Панорамное изображение
но поверхностно, поэтому оптимально прово- получается при регистрации изображений
s:/
дить исследование линейными датчиками, в процессе перемещения датчика по интере-

дающими высокое разрешение и большее по- сующей исследователя области [11, 12]. Ком-
/e
ле обзора в близкой зоне, чем конвексные позиционное изображение можно получить

xim
датчики [1, 2, 9]. Современные мультичастот- в любой плоскости с программной поддерж-

ные датчики с центральной частотой более кой высокого разрешения и точности измере-
10 МГц позволяют визуализировать практи- ний (рис. 12.2) [11-13]. Панорамное изобра-
.co
чески все мышечные группы. Тем не менее жение используется для измерения дефектов,
у тучных людей и у пациентов с хорошо разви- протяженность которых превосходит обычное
m
той мускулатурой допустимо использование поле обзора датчика, а также для наглядной
.u
линейных датчиков с более низкой частотой демонстрации изображения клиницистам,

(8,5 МГц) или конвексных датчиков (5 МГц), не владеющим методами визуализации. Сама
a/
особенно в ягодичной области или прокси- по себе технология панорамного изображе-

ния практически не дает дополнительной ин-
формации к обычному УЗИ [14].
После определения соответствующих па-
раметров исследование начинается с про-
УЗ
дольного и поперечного сканирования в про-

блемной зоне. В большинстве случаев об-
Д
ласть локальной симптоматики совпадает Рис. 12.2. Технология Siescape, панорамное изобра-
с зоной поврежденной мышечной ткани, кото- жение нормальной двуглавой мышцы бедра. Обратите
ап
рая обычно имеет локальный характер и редко внимание на двуперистое строение мышцы с парал-
распространяется на всю конечность или мы- лельными гиперэхогенными прослойками перимизиу-
ар
ма (маленькие головки стрелок), идущими в косом на-

шечную группу [4, 6, 8, 15]. При выявлении па- правлении к сердцевине мышечно-сухожильного пе-
ат
тологических изменений исследователь дол- рехода (большие головки стрелок).

жен определить анатомию исследуемой обла-
и
сти и точную локализацию повреждений.

та
Для этого необходимо переместить датчик на

рядом расположенные анатомические струк-
да
туры с сохранной сухожильной и мышечной

тканью, после чего вновь вернуться к участку
тч
повреждения, попеременно сканируя сухожи-

лие и мышечную часть. Этого легче достичь
ик
в поперечном срезе. Например, при травме

сухожилий, ограничивающих подколенную
и
ямку, необходимо определиться с анатомиче-

до
скими ориентирами каждой мышцы и сухожи-

лия по задней поверхности коленного сустава
ап
(рис. 12.3) и затем при поперечном сканиро-

вании исследовать патологическую область,
ар
точно идентифицируя поврежденную мышцу

или мышцы (рис. 12.4).
ат
ів
УЗ
При выявлении патологических измене-

ний исследователь должен ориентиро-
Д
ваться в анатомии и точно локализовать

повреждения. Для этого необходимо пе-
-h
реместить датчик на рядом расположен-

ные анатомические структуры с сохран-
ttp
ной сухожильной и мышечной тканью,

после чего вновь вернуться к участку
s:/
повреждения, попеременно сканируя су-

хожилие и мышечную часть. Этого легче
/e
достичь в поперечном срезе. Например,

Рис. 12.3. Поперечный срез на уровне коленного су-
при травме сухожилий, ограничивающих
xim
става неизмененных мышц и сухожилий задней по-

подколенную ямку, необходимо опреде- верхности, (а) На данной эхограмме четко определя-
литься с анатомическими ориентирами ются взаимоотношения полусухожильной (маленькие
каждой мышцы и сухожилия по задней головки стрелок) и полумембранозной мышц (боль-
.co
поверхности коленного сустава, затем, шие головки стрелок), (б) Эхограмма выполнена чуть
выше, чем на (а). В срезе преобладает полуперепон-
делая поперечные срезы, переместиться чатая мышца, более поверхностно расположено сухо-
m
на зону измененной структуры, точно жилие полусухожильной мышцы (головки стрелок).

.u
идентифицируя поврежденную мышцу

или мышцы.
a/
УЗИ костно-мышечной системы 27:

При выявлении патологических изменений
участки повреждения и окружающие ткани
необходимо исследовать в динамическом
УЗ
режиме с активным и/или пассивным со-

кращением.
Д
ап
При выявлении патологических изменений

участки повреждения и окружающие ткани не-
ар
обходимо исследовать в динамическом режиме

ат
с активным и/или пассивным сокращением [1,

2, 7]. Динамическое исследование позволяет
и
определить консистенцию дефекта (солидная

та
или кистозная), выявить нарушения функции

мышц и зарегистрировать любые перемещения
да
разорванных волокон (при этом можно диффе-

ренцировать степени разрыва) (рис. 12.5) [1, 2,
тч
7]. В некоторых случаях, особенно при наличии

мышечной грыжи, может потребоваться допол-
ик
нительное исследование в положении пациента

стоя, так как грыжевое выпячивание может
и
Рис. 12.4. Разрыв полусухожильной мышцы II степе-

ни тяжести. При продолжении серии поперечных сре- формироваться только в ортостазе (см. раздел
до
зов от уровня среза, представленного на рис. 12.3, б, «Мышечная грыжа») [10].

удается идентифицировать участок аномальной В допплерографическом исследовании для
структуры внутри полусухожильной мышцы, который
ап
располагается близко к фасции между двуглавой

подтверждения мышечного повреждения
мышцей бедра и полусухожильной мышцей (головки обычно нет необходимости, за исключением
ар
стрелок). Обратите внимание на близкое расположе- случаев с наличием фонового заболевания,

ние к седалищному нерву (стрелка). например саркомы мягких тканей, воспали-
ат
тельного процесса, сосудистых изменений [1,

ів
2]. В настоящее время использование трех-

мерной реконструкции не оправданно, хотя
УЗ
она может использоваться в исследователь-

ских целях. В режиме 3D можно оценить объ-
Д
ем поврежденной мышечной ткани, что дает

более точный прогноз для каждого отдельного
-h
случая травмы [16, 17].

ttp
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЦ;

s:/
ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА
/e
НОРМЫ
xim
Рис. 12.5. Разрыв прямой мышцы бедра I степени тя-

жести, технология двойного экрана, поперечный срез. Ключевые моменты
Эхограмма слева демонстрирует маленький гипоэхо- У спортсменов-атлетов и у лиц молодого
.co
генный дефект (большая головка стрелки) внутри

мышцы. На правой эхограмме, сделанной во время возраста основным местом повреждения
активного сокращения мышцы, видно значительно является мышечно-сухожильно-костный
m
большее расхождение волокон в месте разрыва на переход, где при трансформации мышеч-
уровне мышечно-сухожильного соединения. В зоне ных фибрилл в сухожильные волокна проис-
.u
разрыва визуализируется гипоэхогенная жидкость

(маленькие головки стрелок). ходит некоторое снижение эластичности.
a/

Обычно у лиц с неполной оссификацией лее двух суставов, и поэтому они генерируют
скелета наиболее слабым является место громадное внутреннее напряжение, в результа-
прикрепления сухожилия к костной по- те которого чаще подвергаются непрямой мы-
верхности (при этом часто происходят от- шечной травме (см. раздел «Непрямая травма
рывные переломы), в то время как в более мышц») [6, 8, 18].
УЗ
старшей возрастной группе разрывам ча-

ще подвергаются дегенеративно изменен-
Д
ные сухожилия. Ключевые моменты

Мышцы, состоящие преимущественно из
ап
Т2-волокон, имеют перистое строение

ар
Функцией мышцы является создание силы во и захватывают обычно область, включаю-

время активного сокращения мышечных фиб- щую более двух суставов. Вследствие это-
ат
рилл внутри брюшка мышцы. Эта активная си- го они являются местом генерации боль-
ла через относительно мало активные сухо- шого внутреннего напряжения и именно
и
жилия передается на кости [4]. У спортсме- поэтому гораздо чаще подвергаются не-
та
прямой мышечной травме.

нов-атлетов и у лиц молодого возраста ос-
новным местом повреждения комплекса
да
кость-мышца-сухожилие является мышечно-

сухожильный переход, где при трансформа- Усилие, возникающее в мышце, также зави-
тч
ции мышечных фибрилл в сухожильные во- сит от характера мышечного сокращения.

ик
локна происходит снижение эластичности [5, Изотоническое сокращение возникает при

8, 18]. Обычно у лиц с неполной оссификаци- выполнении динамической работы, требую-
и
ей скелета наиболее слабым является место щей изменения длины мышцы, причем при
до
прикрепления сухожилия к костной поверхно- концентрическом сокращении мышца укора-

сти (при этом часто происходят отрывные пе- чивается, при эксцентрическом - удлиняется.
реломы), в то время как в более старшей воз- Эксцентрическое сокращение может созда-
ап
растной группе разрывам подвергаются де- вать большее внутримышечное напряжение,

генеративно измененные сухожилия [3]. Это чем концентрическое [4, 8, 20-22].
ар
объясняет, почему в данных группах пациен- При микроскопическом исследовании

ат
тов достаточно редко можно встретить не- брюшко мышцы состоит из отдельных мышеч-
прямую мышечную травму. ных волокон, покрытых соединительноткан-
ів
С точки зрения физиологии мышцы относи- ной оболочкой, известной под названием эн-
тельно негомогенны и состоят из мышечных во- домизиума [23, 24]. Мышечные волокна и пуч-
УЗ
локон двух типов: Т1 (медленных волокон) и Т2 ки обычно имеют более низкую эхогенность,
Д
(быстрых волокон). Постуральные мыщцы со- чем окружающая соединительная ткань или
стоят преимущественно из медленныхТ1 -воло- нервные стволы (см. рис. 12.1) [1, 9, 25]. Мы-
-h
кон, которые содержат много митохондрий шечные пучки сгруппированы и разделены

и поэтому могут длительно находиться в состо- фиброзно-жировыми перегородками, кото-
ttp
янии слабого сокращения [5, 18, 19]. Быстрые рые объединены общим названием «перими-
Т2-волокна зависят от процессов гликолиза, зиум». Перимизиум является относительно
s:/
поэтому мышцы, содержащие преимуществен- толстым слоем соединительной ткани, бога-

но волокна данного типа, могут более интен- тым кровеносными сосудами, нервами, жиро-
/e
сивно и часто сокращаться [4, 18, 19]. Располо- вой клетчаткой [3, 23]. Относительно толстый
жение мышечных волокон также определяет перимизиум при эхографии визуализируется
xim
физиологию мышц, при этом мышцы с линей- в виде гиперэхогенной структуры. В мышцах
ной ориентацией волокон (постуральные мыш- с перистым строением именно перимизиум
.co
цы) оптимальны для длительного сокращения, создает особый рисунок с разделением мы-
в то время как мышцы с перистой ориентацией шечных пучков гиперэхогенными прослойка-
m
волокон способны развивать большую силу (см. ми с прикреплением их под косым углом по
рис. 12.2) [2, 4]. Мышцы с перистым строением, линии мышечно-сухожильного перехода
.u
состоящие преимущественно из Т2-волокон, (см. рис. 12.2) [1, 2]. Еще один толстый гипер-
a/
захватывают обычно область, включающую бо- эхогенный фасциальный слой, называемый

щение подлежащих фасциальных прослоек
( о б ъ е м м ы ш ц ы ув е л и ч и в а е т с я н а 1 0 - 1 5 % )
[1, 26, 27]. При МРТ у нормальных индивидуу-
мов при этом наблюдается отек мышцы, тем
УЗ
не менее при УЗИ изменений эхоструктуры

мышцы не описано [28-33].
Д
ап
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЫШЦ
ар
Добавочные мышцы
ат
В организме существует целый ряд доба-

вочных мышц, которые могут быть ложно ин-
и
Рис. 12.6. Нормальная двуглавая мышца плеча, попе-

речный срез. В данном срезе визуализируется пери- терпретированы клиницистами и радиолога-
та
мизиум в виде эхогенных точек (большие головки стре- ми как мягкотканные образования. Решение
лок). Толстый гиперэхогенный эпимизиум окружает проблемы усложняется еще и тем, что некото-
всю мышцу целиком (маленькие головки стрелок).
да
рые из них могут давать определенную клини-

ческую симптоматику [34-36].
тч
ик
Добавочная мышца, например добавочная
и
камбаловидная мышца, может быть оши-

до
бочно принята как клиницистами, так и ра-

диологами за мягкотканную опухоль. Она
расположена глубже камбаловидной мыш-
ап
цы и ахиллова сухожилия и прикрепляется

ар
по верхнему краю пяточной кости кпереди

и медиальней от ахиллова сухожилия.
ат
ів
Рис. 12.7. Продольный срез добавочной икроножной Добавочная камбаловидная мышца являет-
УЗ
мышцы. Визуализируется утолщенное ахиллово сухо- ся ярким примером этого. Эта мышца распо-
жилие дистальнеи места его прикрепления к пяточной ложена глубже камбаловидной мышцы и ахил-
Д
кости (большие стрелки). Преахиллярное пространст- лова сухожилия и прикрепляется по верхнему

во выполнено мягкотканным образованием с типич-
-h
ной мышечной эхоструктурой (головки стрелок), кото- краю пяточной кости спереди и медиальней
рое расположено кпереди от ахиллова сухожилия дис- ахиллова сухожилия (рис. 12.7) [34-36]. Дис-
ttp
тальнеи места его прикрепления к пяточной кости тальное сухожилие этой мышцы выражено ми-
(стрелки). нимально, поэтому брюшко мышцы практиче-
s:/
ски доходит до верхнего края пяточной кости.

эпимизиумом, покрывает всю мышцу целиком Клиническая симптоматика может появляться
/e
(рис. 12.6). Эффект анизотропии присущ всем после физических упражнений, при этом по
этим вышеописанным соединительнотканным задней поверхности голеностопного сустава
xim
т я ж а м в с и л у и х л и н е й н о й к о н ф и г ур а ц и и пальпируется мягкотканное образование

(см. главу 1). В поперечном срезе мышечные [34-36]. Вероятно, что имеет место разновид-
волокна гипоэх огенны , а разделяющие их ность компартмент-синдрома*, когда увели-
.co
прослойки выглядят гиперэхогенными точка- ченный приток крови к мышце вызывает уве-
ми (см. рис. 12.6) [1, 2]. личение объема мышцы в ограниченном пре-
m
Во время физических упражнений приток ахиллярном пространстве (см. раздел «Хро-

.u
крови к мышцам и соединительной ткани мо- нические осложнения») [34-36].

жет возрастать в 20 раз, при этом может на- При УЗИ мышца выглядит в виде мягкоткан-
a/
блюдаться набухание мышцы и объемное сме- ного образования, расположенного глубже

ахиллова сухожилия, тем не менее в данном при легкой степени движение в суставе осу-
образовании, заполняющем преахиллярное ществляется на 2/3 возможной амплитуды,
пространство, выявляется нормальная мы- при средней степени - от 1/3 до 2/3, тяжелая
шечная эхоструктура (см. рис. 12.7). степень ограничения дает амплитуду движе-
Другой добавочной мышцей является доба- нии менее 1/3 от возможной [41].
УЗ
вочный длинный сгибатель пальцев, который

проходит через канал предплюсны близко
Д
к длинному сгибателю пальцев. Ниже меди- Ключевые моменты

Клинически мышечная контузия может
ап
альной лодыжки сухожилие добавочной мыш-

цы сливается с сухожилием длинного сгибате- быть разделена на легкую, среднюю и тя-
ар
ля пальцев, однако иногда добавочная мышца желую степени, при этом при легкой сте-
пени движение в суставе происходит на
создает локальный масс-эффект и является
ат
2/3 возможной амплитуды, при средней

причиной синдрома канала предплюсны [35].
степени - от 1/3 до 2/3, тяжелая степень
и
Лечение при наличии добавочных мышц ограничения дает амплитуду движений

с клинической симптоматикой включает фас-
та
менее 1/3.
циотомию или хирургическое высвобождение
мышцы.
да
Острая травма мышц

тч
Мышечная травма встречается часто в об- Практические рекомендации

ик
щей популяции и у профессиональных спортс- При эхографии мышечная контузия (в те-

менов, составляя более трети всех случаев чение первых 48 ч) определяется в виде
и
острой травмы [8]. Травмы разделяются на зоны повышенной эхогенности, с нечет-

до
прямые (контузии, рассечения) и непрямые ким неровным контуром, с утолщением

(отсроченная мышечная боль, растяжения мышечных волокон и мышцы в целом.
и разрывы) [4, 8, 15].
ап
Прямая травма мышц При эхографии мышечная контузии в тече-

ар
Мышечная контузия. Мышечная контузия ние первых 48 ч определяется в виде зоны по-
ат
развивается вторично за счет прямой травмы, вышенной эхогенности, с нечетким неровным

вызывающей разрыв мышечных волокон и ге- контуром, с утолщением мышечных волокон
ів
матому при придавливании мышцы к поверх- и мышцы в целом (рис. 12.8) [42]. В клиничес-
ности кости [8]. При патоморфологическом ки выраженных случаях динамическое иссле-
УЗ
исследовании преобладает гематома, про- дование подтверждает отсутствие полного

разрыва и определяет распространенность
Д
цесс организации в которой начинается в пер-

вые 2-3 дня. Выздоровление начинается повреждения мышцы (рис. 12.9). В течение
-h
с мышечной регенерации и/или фиброзиро- 48-72 ч после травмы поврежденный участок

вания, объем которого пропорционален об- становится более очерченным, с гиперэхоген-
ttp
ширности повреждения [4,37]. Мышечная ным контуром и гипоэхогенным за счет гема-

контузия часто выявляется у людей, занимаю- томы центром (рис. 12.9 и 12.10) [1]. В про-
s:/
щихся контактными видами спорта («dead - цессе организации гематомы гипоэхогенный

leg») или как составляющая политравмы, чаще центр становится более эхогенным
/e
нижней конечности. В основном это клиничес- (см. рис. 12.10) [42, 43]. В последующие не-
кий диагноз, основанный на анализе истории дели необходимо проводить исследование
xim
заболевания. При исследовании мышечная с целью определения степени мышечной

функция обычно не нарушена, однако движе- регенерации, рубцевания или возможного вы-
.co
ния в той или иной степени болезненны явления оссифицирующего миозита (см. раз-
[38-41]. Клинически тяжесть контузии опре- дел «Хронические осложнения») [38, 44].
При спортивной травме большинство конту-
m
деляется степенью ограничения движения

в ближайшем к месту повреждения суставе. зий заканчивается полной мышечной регене-
.u
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степе- рацией, хронические осложнения контузии

a/
ни ограничения движений в суставе; при этом встречаются редко [8].

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 12.8. Острая гематома, (а) Контузия полусухожильной мышцы, поперечный срез. Профессиональный хок-
кеист, получивший прямой удар во время подсечки. В толще полусухожильной мышцы выявляется гиперэхоген-
и
ная зона с нечетким контуром, распространяющаяся через дефект в межмышечной перегородке на полуперепон-
чатую мышцу (головки стрелок), (б) Кровоизлияния в двуглавую мышцу плеча, продольный срез. Тринадцатилет-
до
9
ний пациент с лейкемией и числом тромбоцитов, равным 120- 10 /л. После процедуры измерения давления на
плече мышца быстро увеличилась в объеме. Вся мышца диффузно отечна, на фоне ткани немного повышенной
эхогенности визуализируются фокальные гипоэхогенные изменения (указаны стрелками).
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 12.9. Мышечная контузия передней области бедра, продольный срез (технология Siescape). За 10 дней до ис-
следования хоккеист во время подсечки получил удар по бедру. В течение этого времени боль в бедре усилива-
/e
лась. Промежуточная мышца и глубокие отделы прямой мышцы замещены крупной отграниченной гипоэхогенной
гематомой (стрелки), которая примыкает к бедренной кости (головки стрелок) и смещает длинную головку пря-
xim
мой мышцы бедра (*). Данному пациенту потребовалось хирургическое вмешательство из-за развившегося ком-
партмент-синдрома.
.co
m
.u
a/
;О УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 12.10. Мышечная контузия переднемедиальных

отделов бедра, продольный срез. Строитель получил
да
удар по бедру углом строительных лесов, (а) 5-й день

после травмы. Внутри промежуточной мышцы бедра
тч
визуализируется зона нарушенной эхоструктуры за

счет гипоэхогенной гематомы (головки стрелок) с тол-
ик
стым гиперэхогенным венчиком грануляционной тка-

ни (стрелки), (б) 4-я неделя. Гипоэхогенная гематома
замещается регенерированной мышечной тканью (го-
и
ловки стрелок). Несмотря на то что эхоструктура мыш-

до
цы уже прослеживается, ее пока нельзя расценить как

нормальную (сравните ее со структурой латеральной
мышцы бедра (VL) сверху).
ап
ар
Ключевые моменты специфических физических нагрузках или

ат
При спортивной травме большинство кон- спортивных упражнениях ограничения ампли-

ів
тузий заканчивается полной мышечной туды движений или мышечной силы могут
регенерацией, хронические осложнения быть выраженными.
УЗ
контузии встречаются редко. При эхографии рубец визуализируется

в виде гиперэхогенной линейной структуры
Д
с сохранением нормальной эхоструктуры в ок-

-h
Рассечение мышцы. Повреждение мыш- ружающей рубец мышечной ткани

цы происходит в результате прямой травмы (см. рис. 12.11). Рубец, как правило, не прохо-
ttp
с рассечением кожи, подкожной клетчатки дит в одной анатомической плоскости и явля-

и подлежащей мышцы. Поверхностные рассе- ется более толстой, неровной и протяженной
s:/
чения обычно легко заживают; более глубокие структурой, чем обычная мышечная фасция
повреждения сопровождаются высоким рис- (см. рис. 12.11). В настоящее время прово-
/e
ком формирования рубца (рис. 12.11) [4]. Об- дятся многочисленные исследования с целью
разование рубца в толще мышцы не дает оценки эффективности препаратов с антикол-
xim
мышце укорачиваться и соответственно сни- лагеназной активностью, подавляющих из-

жает ее сократительную способность [21, 44]. лишнее фиброзирование у пациентов с мы-
.co
Рассечения мышц обычно наблюдаются шечными разрывами [45].

при травмах, однако могут иметь место и при
занятиях определенными видами спорта, на- Непрямая травма мышц
m
пример хоккеем на льду. Хотя в большинстве Непрямая травма мышц является наиболее
.u
случаев снижение функции поврежденной частым повреждением при занятиях спортом

a/
мышцы клинически незначимо, однако при [8]. У профессиональных атлетов частота

Синдром отсроченной мышечной боли на-
блюдается через 12-24 ч после физичес-
кой нагрузки. Боль ощущается в конечнос-
УЗ
тях и усиливается при эксцентрическом

сокращении мышц.
Д
ап
Синдром отсроченной мышечной боли на-

блюдается через 12-24 ч после физической
ар
нагрузки. Боль ощущается в конечностях

ат
и усиливается при эксцентрическом сокраще-

нии мышц [15, 51, 53]. Эти симптомы позволя-
и
Рис. 12.11. Рассечение плечелучевой мышцы, попе-

речный срез. Пациент подвергся нападению и получил ют дифференцировать синдром отсроченной
та
ранение отверткой. Толстая неровная гиперэхогенная мышечной боли от разрывов и растяжений,

структура (головки стрелок) пересекает нормальную при которых боль ощущается сразу же и уси-
да
по эхоструктуре мышцу. Рубец (головки стрелок) пе- ливается при концентрическом сокращении
ресекает мышцу по всей ее толщине; по обе стороны
от рубца визуализируются нормальные гиперэхоген- мышц. Кроме того, синдром отсроченной мы-
тч
ные прослойки эпимизиума (стрелки). шечной боли проходит самостоятельно в те-

чение 7 дней без какого-либо специфического
ик
лечения [4, 8].

и
травмы и специфика поражения определен-

н о й г р уп п ы м ы ш ц з а в и с я т о т в и д а с п о р т а .
до
У хоккеистов мышечные травмы составляют

30-38% от общего количества травм [8, 46]. Синдром отсроченной мышечной боли
проходит самостоятельно в течение
ап
Повреждение мышц встречается и при других

7 дней без какого-либо специфического
видах спорта [47-51], при этом чаще травми-
лечения.
ар
руются нижние конечности [8, 46, 52].

Отсроченная мышечная боль. Отсрочен-
ат
ная мышечная боль наблюдается в ситуации,

ів
когда определенные мышечные группы вы- Этот диагноз обычно устанавливается кли-
полняют не характерную для них чрезвычайно нически и в большинстве случаев нет необхо-
УЗ
интенсивную работу [39, 51, 53]. Обычно это димости в применении методов визуализации
случается с непрофессиональными атлетами, [2]. Однако в тех случаях, когда синдром от-
Д
занимающимися спортом непостоянно. На- сроченной мышечной боли возникает у атле-

тов, которые увеличивают физические нагруз-
-h
блюдается это, однако, и у профессиональных

спортсменов в тех случаях, когда дается ин- ки после перенесенной травмы, обследова-
ttp
тенсивная нагрузка на группы мышц, которые ние было бы полезно для исключения других
обычно не задействованы в их профессио- причин сильной боли, особенно при нечетких
нальной деятельности, либо в случаях интен- анамнестических данных и клинической симп-
s:/
сивных тренировок. Патоморфология процес- томатике. При МРТ может выявляться отеч-
ность многих мышц, однако это не является
/e
са до конца не изучена [39]. При микроскопии

выявляется разрыв мышечных волокон, в ос- чувствительным или специфичным призна-
xim
новном на уровне мышечно-сухожильного пе- ком, поскольку подобные изменения сохраня-

рехода, где находится большое количество ются до 82 дней после исчезновения клиниче-
болевых рецепторов [39]. В некоторых иссле- ской симптоматики [19, 37]. Эхография обыч-
.co
дованиях приводятся данные о повышении че- но не выявляет каких-либо изменений, однако

рез 24 ч после физической нагрузки уровня она помогает исключить мышечные растяже-
m
мышечных энзимов, причем неизвестно, свя- ния или разрывы, которые требуют соответст-
.u
зано ли это с прямым повреждением мышеч- вующего лечения.

ных волокон либо с вторичным лизосомаль- Мышечные растяжения и разрывы. Раз-
a/
ным релизингом [8, 54, 55]. рывы и растяжения мышц происходят в ре-

зультате непрямой травмы, вызванной чрез- мышечной регенерации [1]. Последующая ре-
мерным усилием, воздействующим на мыш- генерация мышцы занимает от 3 до 16 нед
цу, гораздо большим, чем при прямой травме в зависимости от протяженности разрыва.
[6, 8]. Мышцы с увеличенным количеством Способность миоцитов к регенерации путем
быстрых Т2-волокон, проходящие через два дифференциации клеток прилежащего эндо-
УЗ
сустава и сокращающиеся в интенсивном мизиума достаточно высока [60]. Однако если

эксцентрическом режиме, более чувстви- травма довольно обширная, всегда существу-
Д
тельны к этому виду травмы, так как способны ет шанс формирования фиброзного рубца (см.
ап
развивать большее внутреннее напряжение раздел «Хронические осложнения») [55].

(как уже упоминалось выше) [6, 8]. Чаще, чем
ар
другие синергичные мышцы, поражаются

прямая мышца и двуглавая мышца бедра Ключевые моменты
ат
[47-51, 56]. Травма мышц подколенной груп- Клинические степени повреждения мыш-
цы (разрыв/растяжение):
и
пы встречается особенно часто при опреде-

ленных видах спорта, поскольку эта группа I. Мышечное растяжение/разрыв с поте
та
мышц соединяет два сустава - тазобедрен- рей менее 5% функции с формированием

небольшой гематомы и отеком.
ный и коленный и дает мощное эксцентричес-
да
II. Более выраженное повреждение с отно

кое сокращение, препятствуя переразгиба-
сительно сохранной функцией.
нию колена, например во время спринта [4,
тч
III. Полный мышечный разрыв с полной по

20,22,55]. терей функции и иногда с пальпируемым
ик
«провалом» в брюшке мышцы.

и
Мышцы с увеличенным количеством быст-
до
Клинически мышечное растяжение или

рых Т2-волокон, соединяющие два суста- разрыв характеризуется острой болью и сни-
ва, при интенсивном эксцентрическом со- жением функции, которая может быть обус-
ап
кращении более чувствительны к разры- ловлена как самим разрывом, так и сопутству-
вам и растяжениям, так как они способны
ар
ющим реактивным спазмом прилежащих

развивать большее внутреннее напряже-
ние (как уже упоминалось выше) [6,8]. Ча- мышц [6, 8, 15, 55]. Иногда развивается под-
ат
ще, чем другие синергичные мышцы, по- кожный кровоподтек, но обычно это происхо-
дит через 12-24 ч [8]. Существует весьма рас-
ів
ражаются прямая мышца и двуглавая

мышца бедра [47-51, 56]. пространенная клиническая классификация,
согласно которой выделяют три степени тяже-
УЗ
сти мышечного повреждения [61]. При I степе-

Д
Как уже говорилось выше, мышечно-сухо- ни растяжения/разрыва определяется нару-

жильный переход является наиболее уязвимой шение функции в объеме не более 5% от ис-
-h
областью повреждения у атлетов, однако мес- ходной с формированием небольшой гемато-

то соединения мышечных волокон и эпимизиу- мы и отеком [61 ]. В тех случаях, когда имеется
ttp
ма также подвержено травме (см. далее) [57]. соответствующий анамнез, эти изменения
Необходимо помнить, что мышечно-сухожиль- могут трактоваться как мышечная контузия
s:/
ный переход при гистологическом исследова- [8]. II степень сопровождается более выра-
нии может иметь гораздо большую протяжен- женными изменениями, однако функция мыш-
/e
ность, чем можно выявить с помощью методов цы сохраняется. При III степени наблюдается
визуализации, и порой занимает до 60% всей
xim
полный разрыв с объективным отсутствием

длины мышцы [58, 59]. При превышении лими- мышечной функции, при этом в брюшке мыш-
та эластичности мышечные волокна и пучки цы определяется пальпаторный «провал». Ча-
.co
разрываются, что в первые 24 ч сопровождает- сто дифференциация клинических степеней

ся кровотечением из разорванных фасциаль- затруднена, в таких случаях УЗИ играет важ-
m
ных прослоек, содержащих сосуды [6, 8]. Од- ную роль в диагностике тяжести повреждения
новременно появляется мышечный отек и вос- [1, 2, 5, 15, 29, 62, 63].
.u
палительный инфильтрат [6, 8]. Через 48 ч на- В связи со сложностями установления кли-
a/
чинается процесс организации и ранней нической степени делаются попытки провести

УЗ
Д
ап
Рис. 12.12. Разрыв I степени двуглавой мышцы бед-

ар
ра, продольный срез. Профессиональный хоккеист

через 4 дня после травмы. Определяется разрыв в об-
ат
ласти проксимального отдела мышечно-сухожильного

перехода. Отмечается нарушение нормальной эхост-
и
руктуры мышцы за счет образования гипоэхогенной

гематомы (головки стрелок).
та
да
тч
Рис. 12.13. Разрыв II степени промежуточной мышцы

бедра, продольный срез. Профессиональный хокке-
ик
ист через 6 дней после травмы. Разрыв в области дис-

тального отдела мышечно-сухожильного перехода
и
с гипоэхогенной гематомой (головки стрелок) и ги-

перэхогенным венчиком из грануляционной ткани.
до
ап
корреляции между клинической классифика- вреждения менее значим клинически, чем ис-
цией и изменениями, выявляемыми лучевыми тинная внутримышечная гематома, которая
ар
методами. При УЗИ структурные изменения появляется в случаях более тяжелой травмы
I степени тяжести могут не выявляться либо [5, 63]. Отек и гематома могут скрывать дета-
ат
может определяться небольшая зона локаль- ли мышечной структуры при МРТ, что ведет
к установлению более тяжелой степени по-
ів
ного разрыва (захватывающего менее 5%

объема мышцы) с гематомой и перифасци- вреждения, чем есть на самом деле. При ди-
УЗ
альным скоплением жидкости (рис. 12.5 намическом УЗИ хорошо выявляются объем
и 12.12) [8, 15, 62]. поврежденных волокон, сепарация разорван-
Д
II степень соответствует частичному раз ных концов мышечных фибрилл при сокраще-
рыву мышечных волокон (более 5%) без раз нии мышцы либо при надавливании датчиком
-h
рыва всего брюшка мышцы [2, 7]. Изначально на область повреждения (так называемый
ttp
гематома имеет достаточно высокую эхоген- симптом языка колокола). Этот симптом ха-
ность, однако через 24 ч в результате отека рактерен как для частичного, так и для полно-
и присоединения воспалительного процесса го разрыва (рис. 12.14) [25].
s:/
эхогенность гематомы снижается

(рис. 12.13). Последующая организация ге-
/e
матомы сопровождается образованием гра-
Ультразвуковая классификация в зависи-
xim
нуляционной ткан и по периферии (см.

рис. 12.13). Часто наблюдается повторный мости от степени тяжести мышечного по-
вреждения:
разрыв содержащей большое количество со-
.co
I степень - определяется нормальная эхо-

судов мышечной фасции; в этом случае могут
графическая картина либо визуализирует-
визуализироваться перифасциальные скоп- ся небольшая зона локального разрыва
m
ления жидкости по краю мышцы [6]. Эта фор- (захватывающего менее 5% объема мыш-
.u
ма внутримышечной гематомы встречается цы) с гематомой и перифасциальным

относительно часто при повреждении мышц
a/
скоплением жидкости.
подколенной группы, однако этот вид по-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 12.14. Разрыв III степени прямой мышцы бедра, (а) На продольном срезе определяется разрыв дистально-
го отдела мышечно-сухожильного перехода прямой мышцы бедра с образованием бугристости проксимального
ик
конца мышечного брюшка и гипоэхогенной жидкостью, распространяющейся по фасциальному футляру (головки

стрелок), создающей ультразвуковой симптом языка колокола, (б) В эхографическом поперечном срезе на уров-
и
не сократившейся мышцы определяется отек мышцы с нарушением ее эхоструктуры и перифасциальнои жидко-

стью (головки стрелок).
до
ап
II степень - соответствует частичному раз

рыву мышечных волокон (более 5%) без
ар
разрыва всего брюшка мышцы.

ат
III степень - полный разрыв с расхождени

ем краев разорванного брюшка с образо
ів
ванием мышечного бугра при динамичес

ком сокращении.
УЗ
Д
Травмы III степени тяжести сопровождают-

ся полным разрывом с расхождением краев
-h
разорванного брюшка с образованием мы-

ttp
шечного бугра при динамической сокраще-

нии (см. рис. 12.14) [7]. Жидкость может из-
ливаться в межмышечное пространство
s:/
и располагаться по ходу сосудисто-нервных

с тволов через дефект мыш ечной фасц ии
/e
(рис. 12.15) [6]. Клиническая картина стано-

xim
вится спутанной, так как сдавление нервных

стволов вызывает появление специфических
симптомов при любой степени мышечной
.co
травмы. При УЗИ хорошо выявляются ослож- Рис. 12.15. Ирритация седалищного нерва, попереч-
нения подобного рода, особенно при раздра- ный срез. Разрыв II степени двуглавой мышцы бедра
m
с перифасциальнои полоской жидкости. Седалищный

жении седалищного нерва гематомой вслед- нерв (стрелка) с собственной питающей фасцией ви-
.u
с тв и е р а зры в а м ы ш ц по к о ле нн о й г р уп п ы зуализируется отчетливо (головки стрелок). Пациент

(рис. 12.15 и 12.16). Седалищный нерв легко жалуется на боль по всей ноге, возникающую в ре-
a/
идентифицируется при УЗИ, при этом качест- зультате раздражения седалищного нерва.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 12.16. Разрыв II степени полуперепончатой мышцы. Профессиональный хоккеист через 10 дней после трав-
мы с симптомами раздражения седалищного нерва, (а) Поперечный срез, демонстрирующий разрыв мышцы
ап
с преобладанием грануляционной ткани (маленькие стрелки) и небольшим гипоэхогенным участком внизу (голо-
вки стрелок). Зона мышечного повреждения располагается в непосредственной близости от седалищного нерва
ар
(большая стрелка), что объясняет клиническую симптоматику, (б) Продольный срез того же пациента с мышечной
травмой (зона повреждения отмечена большими головками стрелок) с выраженным отеком мышцы и смещением
седалищного нерва (маленькие головки стрелок) вниз.
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис. 12.17. Разрыв промежуточной мышцы бедра в продольном срезе в стадии разрешения. Тот же пациент (см.
рис. 12.13). (а) На 3-й неделе после травмы ранее выявляющаяся гематома заполняется гиперэхогенной тканью
.u
(головки стрелок). Нормальная мышечная эхоструктура пока не прослеживается, (б) Через 2 нед (5-я неделя по-
a/
сле травмы) появляется почти нормальная гипоэхогенная мышечная структура (головки стрелок) с гиперэхоген-
ными прослойками перимизиума (стрелки).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 12.18. «Нога теннисиста», (а) Острая травма за

та
день до исследования. Отрыв II степени медиальной

головки икроножной мышцы от апоневроза с гемато-
да
мой (*). (б) Подострая травма за 15 дней до исследо-

вания (эхограмма другого пациента). Гиперэхогенная
грануляционная ткань (головки стрелок) распростра-
тч
няется вдоль границы медиальной головки икронож-

ик
ной мышцы и камбаловидной мышцы.

и
до
во визуализации нерва на фоне отека не ухуд- лее интенсивным [1], если процесс заживле-
шается, как при МРТ. ния идет с формированием рубца, методики
ап
УЗИ зарекомендовало себя как хороший реабилитации должны тщательно подбирать-

метод динамического наблюдения за процес- ся (см. ниже). Динамический МРТ-контроль за
ар
сом репарации мышцы и планирования реаби- процессом репарации не имеет смысла из-за
ат
литации [1, 7]. Как уже упоминалось выше, тя- отсутствия однотипности сигнальных характе-
желые разрывы сопровождаются образовани- ристик на разных стадиях заживления [33, 64].
ів
ем гипоэхогенной гематомы, вокруг которой

в процессе организации формируется гипер-
УЗ
эхогенный ободок, со временем распростра-
Растяжение апоневроза как специфичес-
Д
няющийся к центру и в течение нескольких не-

дель заполняющий всю гематому (рис. 12.17). кий вариант повреждения мышц II степени
тяжести происходит на уровне апоневроза
-h
Исследования показали, что если спортсмен

двух синергичных мышц. Растяжение ме-
на данном этапе увеличивает нагрузку, то риск
ttp
диальной головки икроножной мышцы на-

повторного разрыва достаточно велик [58]. зывается «ногой теннисиста».
Если гематома крупная и вызывает появление
s:/
локального масс-эффекта, показана аспира-

ция (при необходимости под ультразвуковым Растяжение апоневроза как специфический
/e
наведением) с целью уменьшения симптома- вариант повреждения мышц II степени тяжести

тики. Однако дренировать маленькие гемато- происходит на уровне апоневроза двух синер-
xim
мы не следует, так как повышается риск по- гичных мышц. Наиболее часто подобному по-
вторного кровотечения, а процесс репарации вреждению подвергаются медиальная головка
.co
в данном случае не ускоряется [57]. икроножной мышцы и камбаловидная мышца,

При последующем наблюдении нормаль- камбаловидная мышца и длинный сгибатель
большого пальца или полуперепончатая и полу-
m
ная эхоструктура мышечной ткани восстанав-

ливается в течение нескольких недель (см. сухожильная мышцы (см. рис. 12.16) [57]. Рас-
.u
рис. 12.17). Если наблюдается подобная кар- тяжение медиальной головки икроножной мыш-
a/
тина, процесс реабилитации может быть бо- цы называется «ногой теннисиста» (рис. 12.18)

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 12.20. Гнойный миозит двуглавой мышцы бедра,

и
технология двойного экрана, поперечный срез. Паци-

ент - героиновый наркоман с нарастающим флюктуи-
та
рующим отеком бедра. На левом изображении виден

значительный отек двуглавой мышцы бедра (головки
стрелок) по сравнению с контралатеральнои здоровой
да
стороной. Обычно гипоэхогенные пучки мышц выгля-

дят значительно более эхогенными, а фиброзные пе-
тч
регородки имеют сниженную эхогенность.

ик
и
Рис. 12.19. Апоневротическое рубцевание прямой

мышцы бедра, поперечный срез. Профессиональный
до
хоккеист с мышечным разрывом II степени. Через год

после травмы визуализируется толстая неровная ги-
перэхогенная структура (стрелки) по краю прямой
ап
и латеральной мышц бедра, представленная рубцовой

тканью. Пальпаторно это неплотная зона, при этом
ар
амплитуда сокращения при динамическом тестирова-

нии снижена незначительно.
ат
ів
[4, 57]. И вновь мышца подвергается риску раз- Рабдомиолиз

УЗ
рыва из-за того, что она имеет отношение Рабдомиолиз редко развивается вторично
к двум суставам, состоит из быстрых Т2-воло- в результате травмы или у соматически здо-
Д
кон и подвергается нагрузке при форсирован- ровых людей. Мышечный некроз происходит
ном эксцентрическом сокращении при разгиба- в результате целого ряда причин, включая ин-
-h
нии голени с одновременным тыльным сгиба- фекции, воспалительные заболевания, ин-

ttp
нием в голеностопном суставе [4, 57]. Апонев- фаркты или пролонгированное сдавление
роз между двух мышц является действительно у коматозных пациентов (точно так же при ле-
слабым местом, так как камбаловидная мышца карственной передозировке) [1]. Анализ
s:/
состоит преимущественно из волокон Т1-типа анамнестических и клинических данных помо-

и менее эластична по сравнению с икроножной гает дифференцировать эти состояния от дру-
/e
мышцей [4]. Само ахиллово сухожилие обычно гих типов мышечных повреждений.
xim
не затронуто. Эхографические признаки неспецифичны

При УЗИ определяется повреждение II сте- и заключаются в отеке мышцы с относитель-
пени тяжести с разрывом части мышечных во- ным повышением эхогенности волокон и сни-
.co
локон вблизи апоневроза и наличием пери- жением эхогенности септ вследствие отека
фасциальной жидкости и гематомой (см. (рис. 12.20) [1, 65]. Это особенно заметно при
m
рис. 12.18). Эти повреждения хорошо подда- сравнении со здоровой мышечной тканью той
.u
ются консервативному лечению, хотя в облас- же или контралатеральнои конечности. Если

ти апоневроза может формироваться рубец повреждение ткани продолжается, появляются
a/
(рис. 12.19). гиперэхогенные участки, которые могут про-
J8 УЗИ костно-мышечной системы

гут вовлекаться нервные окончания, при этом
могут возникать иррадиирующие боли
(рис. 12.22).
При эхографии фиброзный рубец опреде-
УЗ
ляется в виде хорошо очерченной гиперэхо-

генной линейной структуры в тех случаях, ког-
Д
да при травме происходит дистракция мыш-

цы (например, при рассечении или мышеч-
ап
ном растяжении/разрыве; рис. 12.22 и 12.23).

При компрессионных травмах (например,
ар
при контузиях) рубец обычно имеет звездча-

ат
тую конфигурацию [8, 55]. Динамический тест

при проведении УЗИ поможет выявить отно-
и
сительное снижение эластичности ткани

та
и спайки с окружающими структурами (см.

рис. 12.23).
да
Оссифицирующий миозит
тч
Оссифицирующий миозит является редким

Рис. 12.21. Гнойный миозит с формированием аб- осложнением мышечных повреждений
ик
сцесса. Поперечный срез. Тот же пациент, эхограммы и обычно развивается при травмах с образо-
которого представлены на рис. 12.19, но через 4 дня.
и
Теперь в мышце определяется отграниченное скопле- ванием крупных гематом или контузий. Тем не
ние жидкости (стрелки), которое является абсцессом. менее имеются сообщения, что до 40% паци-
до
ентов не имеют анамнестических указаний на

наличие значительной мышечной травмы [1].
ап
Патоморфология процесса представлена ге-

грессировать до полного некроза или абсцеди- теротопической анеопластическои оссифика-
ар
рования (рис. 12.21) [1, 65, 66]. При необходи- цией. Образование костной ткани происходит
мости под ультразвуковым контролем прово- в виде пластинчатой структуры внутри продук-
ат
дится аспирация или дренирование очага. тов деградации свежей гематомы [67]. Пери-
ів
ферическая кальцификация появляется в сро-

ки от 6 до 8 нед с созреванием костной ткани
УЗ
ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ в течение 6 мес [68-70]. В большинстве слу-

чаев рассасывание кальцификата происходит
Д
Фиброзное рубцевание без лечения [18, 68].

-h
Как уже говорилось выше, миоциты обла- Клинически оссифицирующий миозит мож-
дают хорошей способностью к регенерации, но заподозрить при долгом сохранении бо-
ttp
при этом от типа и обширности повреждения лезненности и отека мягких тканей, не про-
зависит, будет ли происходить заживление порциональных объему первичного повреж-
посредством рубцевания или нет [8, 55]. Рас-
s:/
дения [8].
сечение мышцы с высокой вероятностью бу- В классических случаях в сроки, когда боль
/e
дет заживать рубцеванием, при других трав- после контузии должна прекращаться, наблю-
мах рубец формируется только в тяжелых слу- дается ее усиление вплоть до появления вы-
xim
чаях [4]. Рубец начинает формироваться че- раженного болевого синдрома [8, 55]. Чаще
рез 2 нед после травмы, обычно близко всего данные изменения происходят в четы-
кэпимизиуму (см. рис. 12.19) [2]. рехглавой мышце бедра, так как контузия этой
.co
Клинически формирование рубца снижает мышцы наиболее распространена.

мышечную функцию и вероятность возвраще- До появления признаков кальцификации
m
ния атлета к прежнему уровню физической ак- или оссификации эхографическая картина
.u
тивности [8]. Уменьшается сократительная имеет признаки, схожие с таковыми организу-

способность мышцы, увеличивается риск по- ющейся гематомы. Преимущество УЗИ заклю-
a/
вторной травмы [6, 58]. В рубцовую ткань мо- чается в возможности четкого определения

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 12.22. Мышечный рубец, захватывающий седалищный нерв. Профессиональный хоккеист с предшествую-
ап
щим разрывом полусухожильной мышцы с болью, отдающей в ногу при спринте, (а) Поперечный эхографический
срез: визуализируется седалищный нерв (стрелка) и прилежащий в виде гиперэхогенного узла рубец (головки
ар
стрелок), (б) Продольная эхограмма: продольный срез той же области, на котором отчетливо видны седалищный
нерв и рубцовая ткань (стрелки) в виде узла, сдавливающего верхний край нерва (головки стрелок).
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co

m
.u
a/
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 12.23. Рубец в области мышечно-сухожильного перехода прямой мышцы бедра. Хоккеист с предшествую-
щим разрывом прямой мышцы бедра II степени, (а) Представлено мышечно-сухожильное соединение, где визуа-
ар
лизируется в виде неправильной формы узлового образования гиперэхогенный рубец (головки стрелок), (б) Ви-
зуализируется нормальный гиперэхогенный мышечно-сухожильный переход на здоровой ноге (стрелки).
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co

m
.u
a/
УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 12.24. Оссифицирующий миозит левой руки.

тч
29-летняя женщина с нарастающей болью и отеком

через 8 мес после падения, (а) На продольном срезе
ик
визуализируется линейная структура плотной осси-

фикации в трехглавой мышце плеча. Зона оссифика-
и
ции расположена выше плечевой кости, при этом она

смещает трехглавую мышцу и фасцию кпереди (голо-
до
вки стрелок). Граница (стрелки) с окружающими мяг-

кими тканями ровная и четкая, (б) Поперечный срез по
гиперэхогенному оссификату (стрелка) внутри трех-
ап
главой мышцы (головки стрелок). Взаимоотношения

оссификата и плечевой кости не определены, так как
ар
кость не видна за акустической тенью от оссификата.

(в) Аксиальный КТ-срез, на котором представлена зо-
на периферической оссификации (головки стрелок),
ат
которая отделена от подлежащей плечевой кости.

ів
УЗ
границ образования с окружающими мягкими риост подлежащей кости (см. рис. 12.24), что
Д
тканями [68, 69]. Это особенно важно для кли- важно для исключения неопластического про-
ницистов при исключении неопластического цесса. В данном случае проводится КТ для бо-
-h
процесса. При МРТ картина на этой стадии лее четкого выявления взаимоотношений ос-
может быть совершенно гетерогенной с оте- сифицированной структуры и подлежащей ко-
ttp
ком по периферии, что может быть неверно сти (см. рис. 12.24, в) [1, 2].
интерпретировано как проявление злокачест- Другими редкими причинами появления
s:/
венного процесса [67, 71]. оссификатов и кальцификатов в мышцах явля-

УЗИ раньше, чем обзорная рентгенография ются воспалительный миозит, тяжелые ожоги
/e
и МРТ, выявляет кальцификацию и оссифика- и неврологические заболевания [1].

xim
цию [68, 69]. Дифференциальный диагноз

проводится прежде всего с периостальной Мышечная атрофия / гипертрофия
опухолью; при этом при УЗИ вокруг кальцифи- Атрофия развивается спустя 5-10 дней по-
.co
цированного или оссифицированного участка сле травмы [72,73]. Если работа мышцы не
(рис. 12.24) определяются сохранные по эхо- восстанавливается, к 4 мес атрофия стано-
m
структуре мягкие ткани, что свидетельствует вится необратимой (рис. 12.25) [72, 73]. Объ-
в пользу неопухолевого процесса. Иногда при ективно атрофия при травмах развивается
.u
слишком плотной структуре оссификата ульт- редко, однако если при относительно нетяже-
a/
развуковым методом невозможно оценить пе- лом повреждении она присутствует, следует

заподозрить повреждение питающего нерва
или окружающей фасции [1, 2].
Мышечная гипертрофия часто развивается
в синергичных мышцах, расположенных ря-
УЗ
дом с поврежденной, что обусловлено необ-

ходимостью сохранения функции в целом.
Д
Псевдогипертрофия с увеличением объема

поврежденной мышцы наблюдается при жи-
ап
ровом перерождении атрофированной мыш-

цы [1,72].
ар
ат
Мышечная грыжа
Мышечная грыжа образуется при протру-
и
зии мышечной ткани через дефект окружаю- Рис. 12.25. Хронический разрыв полуперепончатой
та
щего эпимизиума (фасции) [74]. Это часто на- мышцы III степени в поперечном срезе. Сократившая-
блюдается в передней и латеральной группах ся часть (головки стрелок) в результате атрофии зна-
чительно изменена по эхоструктуре.
да
мышц нижней конечности (особенно часто

в передней большеберцовой мышце)
тч
(рис. 12.26), но может происходить в прямой

мышце бедра и мышцах подколенной группы ек. При присоединении отека или некроза
ик
(рис. 12.27) [10]. Предполагается, что наибо- хроническая грыжа визуализируется гипоэхо-
генной [10]. Из-за малых размеров грыж и ва-
и
лее частое поражение передней большебер-

цовой мышцы связано с наличием точки ана- риабельности размеров при движении МРТ
до
томической слабости фасции в месте выхода считается несколько менее эффективной в их

малоберцового нерва и сосудов [55]. диагностике.
ап
Клинически в анамнезе могут быть сведе-

ния о предшествующих травмах или хирурги- Компартмент-синАРОм
ар
ческом вмешательстве, однако это необяза- Компартмент-синдром развивается при

тельно. Грыжа выявляется в виде опухолевид- резком повышении внутримышечного давле-
ат
ного выпячивания, которое может проявлять- ния в результате ограниченности замкнутого

ів
ся только при физических упражнениях или объема внутри фасциального влагалища [8,
в ортостазе [10]. При сокращении мышцы 55]. Нормальное давление внутри мышцы со-
УЗ
грыжа бывает болезненной; в большинстве же ставляет 0-4 мм рт. ст. При его повышении
случаев грыжа является косметическим де- свыше 15 мм рт. ст. кровоток в мышце прекра-
Д
фектом, при этом необходимо помнить, что щается и развивается некроз [53].
Этот синдром развивается после непрямой
-h
оперативное вмешательство может давать ос-

ложнения [75]. Дифференциальный диагноз травмы, но намного чаще при прямой травме
ttp
проводится с расширенными несостоятель- или внутримышечной гематоме (см. рис. 12.9)

ными перфорантными венами. в результате костных переломов (особенно
Для диагностики рекомендуется положе- это касается большеберцовой кости) [76, 77].
s:/
ние пациента стоя, чтобы датчик не уменьшал В таких случаях диагноз почти всегда клиниче-
ский, так как ситуация экстренная и требуется
/e
объем грыжевого выпячивания при надавли-

вании. При УЗИ фасция выглядит толстой ги- срочная хирургическая декомпрессия.
xim
перэхогенной линейной структурой, при этом В спортивной практике напряженный ком-

любой дефект фасции определяется в виде партмент-синдром может развиваться остро
гипоэхогенного дефекта в ней (см. рис. 12.26) при резком увеличении кровотока при физи-
.co
[10]. При самостоятельном вправлении грыжи ческой активности, вызывающем увеличение

можно провести динамические манипуляции объема мышцы и выраженное повышение вну-
m
для воспроизведения грыжевого выпячивания трифасциального давления. Этот синдром то-

.u
(см. рис. 12.26 и 12.27). При образовании ост- же чаще встречается на нижней конечности,
рой грыжи она может быть гиперэхогенной поражая мышцы передней и глубокой задней
a/
в результате сдавления фасциальных просло- групп [8, 53, 77-79]. Клинически у пациента

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 12.26. Грыжа передней большеберцовой мышцы в виде узла у хоккеиста-любителя, (а) Продольный срез
та
(в положении лежа) демонстрирует дефект мышечной фасции (стрелки) и протрузию мышцы через этот дефект
(головки стрелок), (б) В положении пациента стоя объем пролабирующей части мышцы становится больше (голо-
да
вки стрелок).
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 12.27. Грыжа полуперепончатой мышцы. Профессиональный хоккеист заметил, что во время физических
упражнений происходит выпячивание мягких тканей по задней поверхности бедра, (а) Сагиттальный МРТ-срез
в Т1 -взвешенном изображении, на котором определяется уменьшение подкожно-жирового слоя над участком по-
луперепончатой мышцы (головки стрелок), (б) Продольный эхографический срез в режиме двойного окна для ви-
.co
зуализации мышцы по всей длине. При динамическом исследовании определяется грыжевое выпячивание ткани
полуперепончатой мышцы в подкожную клетчатку, при этом участок фасции в месте выпячивания не визуализи-
m
руется (место грыжевого выпячивания указано стрелками).

.u
a/

выявляется боль и парастезия после физичес- за, но главным образом в динамическом на-
кой нагрузки [55, 79]. Признаки лучевой диа- блюдении за процессом мышечной репара-
гностики неспецифичны, их нельзя использо- ции и развитием возможных осложнений.
вать для постановки диагноза (см. рис. 12.9).
При эхографии мышца выглядит гиперэхоген-
УЗ
ной с относительно сохранными перисепталь- Список литературы

ными зонами, кровоснабжающимися из при- 1. Van Holsbeeck M, Introcasco J. Musculoskeletal ultra
Д
лежащей фасции [1]. При сравнении попереч- sound, 2nd ed. St Louis: Mosby; 2001.
ап
ного среза мышцы до и после физической на- 2. Fornage BD. The case for ultrasound of muscles and
tendons. Semin Musculoskelet Radiol 2000;4(4):
грузки можно выявить два типа возможных
ар
375-91.
при компартмент-синдроме эхографических 3. Graf P, Schuler P. Sonographie am Stutz und
изменений. У некоторых людей с клинической
ат
Bewegungsapparat bei Erwachsenen und Kindern.

симптоматикой компартмент-синдрома отно- Weinheim: Editions Medizin VCH;1988.
и
сительно ригидная фасция не может растяги- 4. Mink JH. Muscle injuries. In: Deutsch A, Mink JH, Kerr
ваться (для сравнения: в норме после физиче- R, editors. MRI of the foot and ankle. New York: Raven
та
ской нагрузки объем мышц должен увеличи- Press; 1992:281-312.

ваться на 10-15%), у других с аналогичными 5. Fleckenstein JL, Shellock FG. Exertional muscle
да
симптомами мышечная фасция все же немно- injuries: magnetic resonance imaging evaluation. Top
го растягивается во время упражнений, одна- Magn Reson Imaging 1991;3(4):50-70.
тч
ко после нагрузки объем мышцы увеличивает- 6. Speer KR Lohnes J, Garrett WE, Jr. Radiographic
imaging of muscle strain injury. Am J Sports Med
ик
ся в значительно меньшей степени, чем в нор- 1993;21 (1 ):89-95; discussion 96.

ме [1].
и
7. Takebayashi S, Takasawa H, Banzai Y, Miki H, Sasaki R,

Itoh Y, et al. Sonographie findings in muscle strain
до
injury: clinical and MR imaging correlation.

J Ultrasound Med 1995;14(12):899-905.
Эхографически при компартмент-синд- 8. Peterson L, Renstrom P. Sports injuries. Chicago: Year
ап
роме мышца выглядит гиперэхогенной Book Medical; 1986.

с относительно сохранными перисепталь- 9. Fornage BD. Ultrasonography of muscles and
ар
ными зонами, кровоснабжающимися из tendons. In: Examination technique and atlas of

прилежащей фасции. Тем не менее основ- normal anatomy of the extremities. New York:
ат
ные лучевые признаки неспецифичны и не Springer-Verlag; 1989.

ів
дают дополнительной информации. 10. Bianchi S, Abdelwahab IF, Mazzola CG, Ricci G,
Damiani S. Sonographie examination of muscle herni-
УЗ
ation. J Ultrasound Med 1995;14(5):357-60.

11. Weng L, Tirumalai AP, Lowery CM, Nock LF, Gustafson
Д
Лечение напряженного компартмент-синд- DE, Von Behren PL, et al. US extended-field-of-view

рома заключается в проведении фасциото- imaging technology. Radiology 1997;203(3):877-80.
-h
мии, которая, однако, дает осложнения в виде 12. Fornage BD, Atkinson EN, Nock LF, Jones PH. US with
мышечной дисфункции, герниации и рубцева- extended field of view: Phantom-tested accuracy of
ttp
ния [1]. distance measurements. Radiology 2000;214(2):

579-84.
s:/
13. Barberie JE, Wong AD, Cooperberg PL, Carson BW.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Extended field-of-view sonography in musculoskeletal
disorders. Am J Roentgenol 1998;171(3):751-7.
/e
Современные высокочастотные технологии 14. Lin EC, Middleton WD, Teefey SA. Extended field
продвигают эхографию на передний план диа-
xim
of view sonography in musculoskeletal imaging.

гностики при мышечной патологии. Высокое J Ultrasound Med 1999; 18(2): 147-52.
разрешение позволяет очень детально видеть 15. Noonan TJ, Garrett WE, Jr. Muscle strain injury:
.co
структуру мышцы, фасцию, сосудисто-нерв- Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg
ные стволы. Возможность проведения дина- 1999;7(4):262-9.
16. Slavotinek JP, Varrell G, Fon GT. Hamstring injuries in
m
мических исследований делает УЗИ методом

первичного обследования при мышечной footballers: The prevalence and prognostic value of
.u
травме. Значимость метода заключается не MRI findings. Radiology 2000;217(P):191.

a/
только в объективном подтверждении диагно-

исследования при
заболеваниях суставов
УЗ
Д
ап
Технические аспекты
Philip J О Connor, Andrew J Grainger ультразвуковых
ар
исследований
Применение ультразвуковых
ат
исследований
в ревматологии
и
Внутрисуставная патология
• Внутрисуставной выпот
та
• Синовит
• Патология суставного
В литературе и в клинической практике появляется все больше
да
пространства и суставного
данных об эффективности МРТ и УЗИ при заболеваниях суставов хряща
• Энтезопатии
тч
[1-5]. Эта глава посвящена ультразвуковой диагностике заболева-

Параартикулярные
ний суставов и изменений параартикулярного аппарата у пациен- изменения
ик
тов с болью в суставах. Рассматриваются аспекты технологии про- •Параартикулярные

ведения УЗИ, ультразвуковой семиотики заболеваний, роль УЗИ образования
и
•Кисты
в диагностике различных патологических процессов; приводятся • Опухолевые образования
до
данные доказательной медицины для определения диагностичес- • Связки

кой и лечебной эффективности метода. • Сухожилия
УЗИ является методом, расширяющим клиническое обследова- Инвазивные вмешательства
ап
при заболеваниях костно-

ние, при этом с развитием качества визуализации интерес клини- мышечной системы с
ар
цистов к УЗИ значительно возрастает. ультразвуковым наведением

• Области применения
ат
Вопросы воспроизводимости
результатов, квалификации
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ и обучения персонала
ів
ИССЛЕДОВАНИЙ
УЗ
УЗИ для точной диагностики патологии костно-мышечной системы

Д
требуют применения высокочастотных датчиков, дающих высокое

разрешение, что необходимо для хорошей визуализации. Боль-
-h
шинство суставов расположено поверхностно, поэтому использу-

ются датчики с частотой 7,5 МГц и выше. Датчики должны иметь ли-
ttp
нейную сканирующую поверхность, конвексные датчики использу-

ются редко. В настоящее время все большее распространение
s:/
получают линейные датчики с электронным лучевым преобразова-

телем. Эффективность технологий панорамного изображения
/e
и трехмерной реконструкции пока обсуждается, однако они могут

xim
быть чрезвычайно полезными для демонстрации имеющихся изме-

нений коллегам-клиницистам (рис. 13.1).
Для получения максимума диагностической информации необ-
.co
ходимо выбирать датчик с максимально возможной частотой для

исследования конкретной зоны интереса с фокусировкой именно
m
в этой зоне. Используется минимально возможное значение часто-

ты смены кадров для проведения динамического исследования
.u
a/

тканей. При исследовании костно-мышечной
системы часто встречаются артефакты, наибо-
лее значимыми из которых являются артефак-
ты анизотропии и боковых теней. Эти артефак-
УЗ
ты необходимо обсудить подробнее. Линей-

ные датчики весьма чувствительны к эффекту
Д
анизотропии при исследовании сухожилий

и это весьма значимо для диагностики.
ап
Анизотропия определяется в тканях, со-

держащих множественные параллельные ли-
ар
нейные отражающие поверхности, например

ат
в сухожилиях или мышцах, при этом отраже-

ние фронта ультразвуковых волн происходит
и
в одном направлении. Если на каком-либо

та
участке длинная ось исследуемой структуры

Рис. 13.1. Панорамное изображение экстензоров
коленного сустава прекрасно демонстрирует возмож- разворачивается на 90°, отраженные сигналы
да
ности визуализации крупных анатомических структур не возвращаются к датчику, что резко снижает
в целом на одной эхограмме. Визуализируются боль- эхогенность исследуемого участка. Это симу-
тч
шеберцовая кость (Т), надколенник (Р) и сухожилие лирует патологию структуры, создает предпо-
четырехглавой мышцы бедра (Q) в продольном срезе
сылки для ошибок в интерпретации изображе-
ик
вместе с сухожилием надколенника (стрелки).

ния сухожилий и мышц. В некоторых случаях
эффект анизотропии может приносить пользу,
и
например по наличию эффекта анизотропии

до
и изменению эхогенности можно идентифи-

цировать сухожилие, особенно в случаях
ап
сопутствующего теносиновита (рис. 13.2).

Для уменьшения эффекта анизотропии в на-
ар
стоящее время применяется технология слож-

ного многолучевого сканирования.
ат
Артефакт боковых теней обычно встреча-

ів
ется в крупных сухожильных структурах.

По бокам среза определяется потеря сигнала
УЗ
и акустическая тень, что может симулировать

жидкость или воспаление паратенона либо,
Д
наоборот, экранировать эти изменения. УЗИ

-h
суставов необходимо проводить по опреде-

ленной методике, полностью покрывая всю
ttp
зону сустава поперечными и продольными

срезами. Для исследования мелких суставов
целесообразно использовать датчики с ма-
s:/
ленькой сканирующей поверхностью, напри-

/e
Рис. 13.2. Эффект анизотропии на примере сухожи- мер датчик в виде маленькой «ноги», что обес-
лия длинной головки бицепса плеча. При расположе- печивает хороший контакт с поверхностью
xim
нии датчика перпендикулярно длинной оси сухожилия кожи, оптимальный акустический доступ к су-
оно выглядит гиперэхогенной структурой (Т) по срав-
нению с окружающей его утолщенной за счет явлений ставу и уменьшает вероятность неправильной
теносиновита синовиальной оболочкой (стрелки). При интерпретации в результате появления ар-
.co
смещении датчика в сторону от плоскости, располо- тефактов. Использование специального

женной перпендикулярно длинной оси, сухожилие те-
противовеса может быть неудобным и редко
m
ряет свою эхогенность, при этом плохо дифференци-

руется от окружающей его синовиальной оболочки. используется в современном ультразвуковом
.u
Н - плечевая кость. оборудовании. Разрешение в близкой зоне

обычно достаточно высоко и позволяет поста-
a/
вить диагноз. Для выявления незначительного

выявления патологии суставов и параартику-
лярного аппарата. УЗИ костно-мышечной сис-
темы имеет три направления: постановка диа-
гноза, определение эффекта проводимой те-
УЗ
рапии или активности патологического про-

цесса, проведение лечение с ультразвуковым
Д
наведением. Первые два направления имеют

комплекс диагностических и терапевтических
ап
особенностей, которые будут отражены по

каждому заболеванию отдельно. Лечение
ар
с ультразвуковым наведением включает про-

ат
ведение инъекций (локальная терапия) с кон-

тролируемым введением иглы и также будет
и
рассматриваться отдельно. Диагноз можно

та
поставить при исследовании биоптата из си-

новиальной оболочки, полученного с ультра-
да
звуковым наведением, и жидкости при аспи-

Рис. 13.3. Выпот в полость тазобедренного сустава. рации под контролем УЗИ.
Определяется типичная картина простого анэхогенно-
тч
го выпота (*) внутри сустава. Н - головка бедренной

кости.
ик
ВНУТРИСУСТАВНАЯ ПАТОЛОГИЯ
и
по объему внутрисуставного выпота необхо- Внутрисуставной выпот

до
димо выполнять небольшие движения в суста-

ве. Даже незначительные активные движения Практические рекомендации
ап
приводят к значительному повышению внут-

Активные или пассивные движения во вре-
рисуставного давления и выталкиванию жид- мя исследования вызывают перераспре-
ар
кости в доступные для ультразвуковой визуа- деление всей имеющейся в суставе жид-
лизации места. Попросив пациента сжать кости в области, доступные для ультразву-
ат
кисть в кулак или, наоборот, развести пальцы, ковой визуализации.

ів
можно добиться хорошего «акустического ок-

на» для датчика и выявить костные эрозии.
УЗ
Д
ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ
Жидкость в суставе является высокочувст-
ИССЛЕДОВАНИЙ
-h
вительным признаком патологии сустава,

В РЕВМАТОЛОГИИ однако крайне неспецифичным.
ttp
С помощью диагностического ультразвука

можно с высоким разрешением визуализиро- УЗИ исключительно чувствительно в выяв-
s:/
вать мягкие ткани организма, хрящ и поверх- лении даже малейших скоплений жидкости
ность кости. Эхография помогает дифферен- в полости сустава. Активные или пассивные
/e
цировать мягкотканные структуры и жидкость движения во время исследования вызывают

xim
как по ультразвуковым признакам, так и с по- перераспределение всей имеющейся в суста-

мощью контролируемой аспирации. Сочета- ве жидкости в области, доступные для УЗИ.
ние возможности динамического исследова- Простой выпот обычно анэхогенный, без внут-
.co
ния и получения прямых клинико-ультразвуко- ренних отраженных сигналов (рис. 13.3). Жид-
вых корреляций (вы должны быть рядом с па- кость сжимаема и может перемещаться при
m
циентом во время проведения УЗИ) создает давлении датчиком, имеет дистальное акусти-
ческое усиление, аваскулярна (рис. 13.4).
.u
высококлассный, базирующийся на клиничес-

кой симптоматике, анатомии и функциональ- Иногда бывает трудно дифференцировать
a/
ном исследовании идеальный инструмент для простой выпот от суставного хряща, который

также анэхогенен, однако в большинстве слу-
чаев можно различить тонкую гиперэхогенную
полоску - поверхность раздела жидкости
и хряща. Неоднородная жидкость в суставе
УЗ
содержит внутренние отраженные сигналы.

Это наблюдается при повышении содержания
Д
протеина, наличии фибринозного экссудата,

кристаллической взвеси или клеточного осад-
ап
ка. При хорошем акустическом доступе к сус-

таву дифференцировать эхогенную жидкость
ар
и мягкотканные образования несложно, так как

ат
при надавливании датчиком частицы в жидкос-

ти будут перемещаться. С появлением цвето-
и
вых методик (цветового и энергетического

та
картирования) стало возможным реально диф-

ференцировать эхогенную жидкость и синови-
да
ты с помощью допплерографии (рис. 13.5).

Появление жидкости в суставе обладает вы-
тч
сокой предсказательной ценностью наличия

патологии сустава, однако, к сожалению, этот
ик
признак крайне неспецифичен. Основное про-

и
гностическое значение имеет именно отсутст-

вие жидкости в суставе, так как в этом случае
до
наличие болезни маловероятно. Так, отсутст-

Рис. 13.4. Выпот в пястно-фаланговом суставе вие жидкости в полости сустава при подозре-
ап
(МСР). (а) Жидкость (стрелки) визуализируется под нии на септический артрит позволяет абсо-
капсулой пястно-фалангового сустава. Она плохо лютно точно исключить заболевание. Необхо-
ар
дифференцируется от анэхогенного гиалинового хря-

ща, покрывающего головку пястной кости (*). (б) При димо помнить, что в организме с незавершен-
компрессии жидкость «уходит», а несжимаемый хрящ ным остеогенезом инфекция часто поражает
ат
виден отчетливо. МС - пястная кость, Р - проксималь- область метафизов, поэтому эта зона должна
ная фаланга.
ів
быть тщательно обследована для исключения

периостальной реакции или субпериосталь-
УЗ
ного абсцедирования.
В некоторых случаях УЗИ не позволяет
Д
поставить точный диагноз и вместе с тем иг-

-h
рает важную роль в качестве средства наве-

дения для получения аспирата из суставной
ttp
полости и дифференциальной диагностики

синовита, эхогенной жидкости или септичес-
s:/
кого выпота.
/e
Синовит
xim
Рис. 13.5. Синовит и костная эрозия пястно-фалан-

гового сустава у пациента с ревматоидным артритом. Синовит может иметь разную степень ак-
.co
Васкуляризация определяется в режиме энергетичес- тивности, при этом изменяется клеточный

кого картирования (*) в утолщенной гипоэхогенной состав жидкости в полости сустава. В со-
синовиальной оболочке (S) по тыльной поверхности ответствии с этим эхогенность жидкости
m
пястно-фалангового сустава. Синовиальная оболочка

выполняет костную эрозию (стрелки), которая опре- может меняться от гиперэхогенной до
.u
деляется в виде дефекта линии кортикального слоя практически анэхогенной.

a/
головки пястной кости. МС - пястная кость, Р - про-

ксимальная фаланга.

Дифференциация синовитов от выпота бы-
вает достаточно сложной. В этих случаях
проба с компрессией датчиком может быть
УЗ
полезной, поскольку жидкость с частицами

перемещается быстрее, чем деформиру-
Д
ются мягкие ткани при надавливании.

ап
Синовиальная оболочка при эхографии не

ар
визуализируется до тех пор, пока не появля-

ат
ется ее утолщение, при этом она выглядит ги-

поэхогенной внутрисуставной тканью
и
(рис. 13.6, а). Эхогенность синовии обуслов-

та
лена количеством и локализацией жидкости

в ее клетках. Жидкость, являясь превосход-
да
ным проводником ультразвуковых колебаний

и обладая низким ультразвуковым импедан-
тч
сом, практически не содержит отражающих Рис. 13.6. Явления синовита и костной эрозии в плюс-
поверхностей. Она может располагаться сво-
ик
но-фаланговом суставе у пациента с ревматоидным

бодно в полости сустава, находиться в клет- артритом, (а) Гипоэхогенная синовиальная оболочка
ках или в межклеточном пространстве сино- (S) растягивает капсулу II плюсно-фалангового суста-
и
виальной оболочки. Чем выше экстрацеллю- ва. Стрелками показана эрозия головки пястной кос-
ти, (б) При допплерографии внутри синовиальной обо-
до
лярное содержание жидкости в синовиальной лочки определяется гиперваскуляризация. Обратите

оболочке, тем меньше ее эхогенность. Актив- внимание, гиперваскуляризированная синовиальная
оболочка выполняет костную эрозию (стрелки). МТ -
ап
ность синовитов варьирует, поэтому изменя-

плюсневая кость, Р - проксимальная фаланга.
ется и количество экстрацеллюлярной жидко-
ар
сти. В соответствии с этим эхогенность сино-

виальной оболочки представлена весьма ши-
ат
роким спектром - от гиперэхогенной до мелких суставов носят двухсторонний и сим-

метричный характер.
ів
практически анэхогенной. Синовиты при вос-

палительных заболеваниях имеют излюблен- В настоящее время появляется все больше
УЗ
ную локализацию, например лучевой или лок- доказательств малой чувствительности кли-
тевой края пястно-фаланговых суставов [6] нического обследования при сравнении с УЗИ
Д
или супрапателлярная сумка коленного сус- и МРТ [10-12]. Ostergaard и соавт. [13] срав-
тава. Дифференциация синовита от выпота нивали эффективность УЗИ и МРТ в выявле-
-h
в суставе бывает сложной; в этих случаях по- нии патологии коленного сустава у пациентов
ttp
могают компрессионные пробы, поскольку с ревматоидным артритом. При использова-

при надавливании датчиком жидкость смеща- нии МРТ в качестве «золотого стандарта» бы-
ется в гораздо большей степени и быстрее, ло установлено, что в выявлении жидкости
s:/
чем мягкие ткани (см. рис. 13.4). в суставе и кист Бейкера УЗИ имеет 100% чув-
ствительность, синовиальной гипертрофии -
/e
Авторы предлагают использовать васкуля-

ризацию синовиальной оболочки при цве- ниже. Rubaltelli и соавт. [14] сравнивали тол-
xim
товом или энергетическом картировании в ка- щину синовии, измеренную при УЗИ, с ре-
честве дифференциально-диагностического зультатами артроскопии у 13 пациентов
теста, однако результаты исследований пока с ревматоидным артритом и 14 пациентов
.co
еще носят предварительный характер и иногда с псориатическим артритом коленного суста-

достаточно противоречивы [7-9] (рис. 13.6, б). ва и установили высокие корреляции для су-
m
Сравнительное исследование контралате- прапателлярного и медиального заворотов.

.u
ральной стороны с целью выявления малого Энергетическое картирование диагности-

количества жидкости в суставах может не дать рует синовиты с большей чувствительностью,
a/
информации, так как очень часто артропатии чем клиническое обследование, так как выяв-

точки зрения первых исследователей, так как
определение степени выраженности синовита
является важнейшим условием для оценки
эффективности лечения и прогнозирования
УЗ
исхода воспалительных артропатии. В плане

прогнозирования течения УЗИ является высо-
Д
кочувствительным методом, но менее специ-

фичным, чем при выявлении костных эрозий.
ап
УЗИ имеет громадное преимущество в визуа-

лизации патологических процессов при кон-
ар
сервативном лечении. Это преимущество

ат
заключается в меньшей, чем МРТ, стоимости

обследования, возможности проведения по-
и
вторных исследований и получения согласия

та
пациента.
Введение в практику энергетического кар-
да
тирования, по данным некоторых авторов,

обеспечивает принципиально новые возмож-
тч
ности диагностики. Энергетическое картиро-

вание при воспалительном процессе выявля-
ик
ет гиперваскуляризацию синовиальной обо-

и
лочки вокруг выпота. При наличии выпота без

воспаления гиперваскуляризация отсутствует
до
[17]. По мнению авторов главы, гиперваскуля-

ризация синовиальной облочки особенно час-
ап
Рис. 13.7. Септический артрит пястно-фалангового то встречается при выпоте инфекционной эти-
сустава. Определяется значительный по объему внут- ологии (рис. 13.7). Энергетическое картирова-
ар
рисуставной выпот (F). Жидкость неоднородна, поэто- ние хорошо зарекомендовало себя в опреде-
му выглядит гипоэхогенной, а не анэхогенной, как лении активности процесса при сравнении
ат
в случае простого выпота (сравните с рис. 13.3).

По периферии в режиме энергетического картирова- с клиническими данными и результатами тра-
ів
ния определяется гипервасуляризация (стрелки)в ок- диционного УЗИ в серой шкале [6], с патомор-
ружающей синовиальной оболочке, представленной фологическими данными при исследовании
УЗ
в продольном (а) и поперечном (б) срезах.

коленного сустава при ревматоидном артрите
и остеоартритами [18, 19]. Имеются также
Д
корреляции с результатами МРТ при исследо-

-h
ляет усиление кровотока по воспаленной вании мелких суставов при ревматоидном ар-
синовиальной оболочке [6]. Исследования по- трите [9]. В различных исследованиях показа-
ttp
казали, что чаще синовиты локализуются по на ценность энергетического картирования

лучевому краю сустава, там же визуализиру- в оценке активности ревматоидного артрита
ется большее количество эрозий [15]. Опуб-
s:/
[6, 20, 21 ] и в мониторинге эффективности ле-

ликованные данные говорят о существенной карственного лечения [7, 22, 23].
/e
частоте субклинических форм патологии В настоящее время широкое применение

синовии у пациентов с воспалительными и ме- данного метода в ревматологической практи-
xim
ханическими артритами [16]. Существуют ке ограничивается отсутствием стандартного

действительно полярные мнения авторов, за- протокола проведения исследования с указа-
нимающихся проблемами ревматологии, нием технологии исследования и параметров
.co
о первичности синовитов в патогенезе воспа- настройки. В имеющейся литературе техноло-

лительной артропатии. Мнения ученых разде- гия исследования у разных авторов значи-
m
лились: одни считают, что имеется прямая тельно варьирует. Большой проблемой явля-
.u
связь между синовитом и повреждением сус- ется воспроизводимость подобных исследо-

тава, другие утверждают, что это - два незави- ваний и, безусловно, критике подвергаются
a/
симых процесса. Авторы придерживаются сохраняющиеся межиндивидуальные (между

специалистами) и внутрииндивидуальные
(при повторных исследованиях одного и того
же пациента одним специалистом) различия
получаемых результатов. Специалисты, про-
УЗ
водящие исследование, имеют различный

опыт, уровень практических навыков и разную
Д
по классу аппаратуру. Движение датчика или

пациента приводит к появлению «flash»-apTe-
ап
фактов (артефактов вспышки), которые могут

затруднять интерпретацию результатов [24].
ар
Минимизировать эти артефакты можно увели-

ат
чивая частоту повторения импульса (PRF),

понижая общую чувствительность и изменяя
и
время накопления информации в кадре (per-

та
sistence). Кортикальный слой кости также

создает артефакты в зонах, расположенных Рис. 13.8. Эрозия в головке пястной кости у пациента
да
глубже от границы раздела мягкие ткани - с ревматоидным артритом. Эрозия определяется в ви-
кость [25]. Излишнее давление на датчик де дефекта кортикального слоя головки пястной кости
(Е). Продольный панорамный срез. Обратите внимание
тч
может приводить к сдавлению сосудистых на сопутствующий синовит (S) и выпот в суставе (*).
структур и вызывать уменьшение объемного МС - пястная кость, Р - проксимальная фаланга.
ик
кровотока, снижать количество и интенсив-

и
ность отраженных допплеровских сигналов

при энергетическом картировании. Этот не- мультипланарного высокоразрешающего ис-
до
желательный эффект устраняется проведени- следования в реальном времени было уста-

ем исследования через специальную гелевую новлено, что УЗИ выявляет эрозии в 6,5 раза
ап
подушку или в водной среде. Самым простым чаще у пациентов на ранних стадиях ревмато-
способом устранения эффекта давления яв- идного артрита, в 7,5 раза чаще позволяет ус-
ар
ляется использование очень толстого слоя ге- тановить диагноз раннего ревматоидного арт-
ля. Все эти факторы необходимо учитывать рита; у пациентов с ревматоидным артритом
ат
при проведении энергетического допплеров- на поздних стадиях диагноз при УЗИ устанав-
ів
ского картирования. ливается в 2,7 раза чаще, а выявляемость ко-

стных эрозий - в 3,4 раза выше, чем при об-
УЗ
Патология суставного пространства и зорной рентгенографии [15].

суставного хряща Проводились исследования и более круп-
Д
ных суставов при воспалительных артропати-

-h
ях. Alasaarela и соавт. [28] проводили сравне-

ние стандартной рентгенографии, КТ и МРТ
Костные эрозии, являющиеся кортикальны-
ttp
в выявлении эрозий головки плечевой кости

ми повреждениями, служат краеугольным
у пациентов с длительным течением ревмато-
камнем в диагностике воспалительных арт-
s:/
идного артрита. Было установлено, что МРТ,

ропатий и считаются важнейшим лучевым
прогностическим признаком заболевания. КТ и УЗИ более чувствительны, чем рентгено-
/e
графия, причем МРТ и УЗИ имеют преимуще-

ства перед КТ в диагностике мелких эрозий.
xim
Костные эрозии, являющиеся кортикальны- Считается, что эхоструктура и место распо-

ми повреждениями, служат краеугольным кам- ложения эрозий не имеют клинического зна-
нем в диагностике воспалительных артропа- чения. Не дифференцируются эрозии при се-
.co
тий и считаются важнейшим лучевым прогнос- ропозитивном или серонегативном ревмато-

тическим признаком заболевания (рис. 13.8). идном артрите, а также микрокристалличес-
m
УЗИ способно выявлять эрозии [26, 27] и неко- ких артропатиях. Специальные исследования
.u
торые исследования убедительно доказывают в этой области не проводились.

это [10, 15]. При сравнении эффективности УЗИ при остеоартрозе выявляет ряд опре-
a/
обзорной рентгенографии и ультразвукового деленных изменений, а при механических ар-

тритах применяется ограниченно. Выявляе- идном артрите, при этом ранняя диагностика
мые изменения включают: сужение суставной имеет прогностическое значение.
щели, снижение высоты суставного хряща В литературе имеются ссылки на возмож-
[29, 30], изменения менисков [31], остеофи- ность выявления энтезопатии в крупных
ты, кисты Бейкера [32] и синовиты. По дан- структурах, например подошвенной фасции
УЗ
ным УЗИ при выявлении воспалительного [38, 39], ахиллова сухожилия [40] и сухожилия
компонента у больных с механическим артри- надколенника [41].
Д
том могут быть определены показания к внут-

ап
рисуставным инъекциям стероидов. Кроме

того, УЗИ может уточнить диагноз. Например,
ар
при боли в коленном суставе ультразвук Типичные ранние признаки энтезопатии

может выявить дегенеративные изменения могут выявляться либо в сухожилии, либо
ат
в прилежащей кости.
в менисках или воспалительные изменения
и
около менисков, что является показанием

к локальной стероидной терапии независимо
та
от наличия или отсутствия остеоартроза [33] Типичные ранние признаки энтезопатии

(рис. 13.9, а,б). могут выявляться либо в сухожилии, либо
да
У пациентов с хондрокальцинозом (псевдо- в прилежащей кости. Выявляемые изменения

подагра) УЗИ выявляет кристаллические отло- аналогичны характерным для тендинопатий.
тч
жения в хряще, которые создают гиперэхо- Это процесс невоспалительного генеза, свя-
ик
генную линейную структуру, параллельную ко- занный с разрывом волокон сухожилия. Уве-
стной поверхности [34, 35] (рис. 13.10). Эту личение объема гликопротеинового матрикса
и
линию необходимо дифференцировать с ли- в сухожилии приводит к увеличению содержа-

до
нией, возникающей на границе раздела сред ния в нем жидкости, к пролиферации фиброб-
хрящ-жидкость при наличии синовита или ластов и теноцитов и неоваскуляризации.
скопления пузырьков газа внутри микро- При эхографии данные изменения проявляют-
ап
трещин хряща в результате дегенеративных ся потерей нормальной организованной

структуры сухожилия и его утолщением. Сухо-
ар
изменениий (рис. 13.11). Подагрические крис-

таллы в суставной полости не видны до тех жилие становится гипоэхогенным (за счет
ат
пор, пока не происходит их кальцификация увеличения количества жидкости), васкуляри-

(см. рис. 3.11), хотя определенная неодно- зация его повышается, в основном в зонах,
ів
родность, «крапчатость» внутренней структу- близких к паратенону. Эти изменения обус-

ры может выявляться и раньше. Клиническое ловлены адаптивной реакцией на стресс и ча-
УЗ
значение визуализации в диагностике микро- ще выявляются в зонах биомеханической

Д
кристаллических артропатий не доказано, стрессовой нагрузки.

за исключением безусловной эффективности В зоне поражения сухожилия может наблю-
-h
контролируемой аспирации с последующим даться воспалительный инфильтрат. Воспале-

морфологическим исследованием. ние развивается при макротравмах (частич-
ttp
ном или полном разрыве) или при прямом

Энтезопатии распространении воспаления из паратенона
s:/
Энтезис - это область между костной по- на сухожилие.

верхностью и сухожилием, связкой или капсу-
/e
лой в месте их прикрепления к кости [36, 37].

Воспаление этой зоны называется энтезитом.
xim
Энтезит является характерным признаком ря- Дифференцировать остеофит и энтезофит

да ревматологических заболеваний, объеди- несложно, так как остеофит образуется
в основном в полости сустава, близко к су-
.co
ненных в группу спондилоартропатий, однако

ставной поверхности, в то время как энте-
встречается и при других патологических про-
зофиты находятся на определенном рас-
m
цессах, таких как подагра, либо в результате стоянии от полости сустава в месте при-
вторичных изменений при механических на-
.u
крепления сухожилия, связки или капсулы

грузках. Исход спондилоартропатий в основ- к кости.
a/
ном более благоприятный, чем при ревмато-

УЗ
Д
ап
ар
Рис. 13.9. Остеоартоз коленного сустава, (а) Пано-

рамный продольный срез по медиальному краю ко-
ат
ленного сустава: визуализируются краевые остеофи-

ты (стрелки) бедренной и большеберцовой костей.
и
Остеофиты исходят из края суставного хряща (*). Оп-

ределяется утолщение синовиальной оболочки (S),
та
связанное с воспалительными проявлениями заболе-

вания, (б). Продольный срез по верхнему завороту
да
с явлениями синовита (*) и выпота в суставе (F). Р -

надколенник.
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Рис. 13.11. Подагрический тофус, расположенный

Д
близко к дистальному межфаланговому суставу. Крис-

таллы мочевой кислоты (С) окружены гиперваскуляр-
-h
ным воспалительным венчиком ткани (стрелки). Спра-

ва визуализируется ногтевое ложе (N).
ttp
s:/
Рис. 13.10. Микрокристаллическая артропатия с от-

ложением пирофосфата кальция в пястно-фаланго-
/e
вом суставе (*). Кроме того, в нормальном анэхоген-

ном гиалиновом хряще выявляются очаги высокой
xim
эхогенности (головки стрелок), обусловленные отло-

жением кристаллов (хондрокальциноз). В полости су-
става также наблюдаются очаговые кристаллические
депозиты (стрелки). Т - сухожилие разгибателя, МС -
.co
пястная кость.
m
.u
a/

полости сустава в месте прикрепления сухо-
жилия, связки или капсулы сустава к кости.
Вокруг часто определяются перифокальные
воспалительные изменения, которые дают
УЗ
снижение эхогенности и гиперваскуляриза-

цию окружающих тканей и эрозии кортикаль-
Д
ного слоя кости. Эрозии энтезиса чаще на-

блюдаются в местах компрессии, например
ап
в области глубоких отделов подошвенной

фасции, ахиллова сухожилия, сухожилия над-
ар
Рис. 13.12. Энтезопатия в области проксимального

отдела сухожилия надколенника у пациента с анкило-
коленника. Ранними находками энтезопатии
ат
зирующим спондилоартритом. В точке прикрепления являются неровность костной поверхности

сухожилие надколенника утолщено, нормальная во- и нежные периостальные костные разраста-
и
локнистая эхоструктура отсутствует, эхогенность сни- ния (рис. 13.13). Эти находки являются ультра-
жена (стрелки). В области нижнего полюса надколен-
та
звуковым эквивалентом периостита, выявляе-

ника визуализируются эрозии и нерезко выраженный
неоостеогенез (*). Р - надколенник, РТ - сухожилие мого при обычной рентгенографии.
да
надколенника. При эхографии периостальные изменения

при инфекциях и опухолях выявляются чаще,
тч
чем при рентгенографии, поэтому вполне спра-

ведливо считать, что ранняя ультразвуковая ди-
ик
агностика поможет при определении энтезопа-

тии. Другими частыми находками при спонди-
и
лоартропатии являются бурситы, например ин-

до
фрапателлярный или преахиллярный.

Диагностика энтезопатии кисти сложна, так
ап
как при серонегативных спондилоартритах

у пациентов выявляется дактилит, или «сосис-
ар
кообразные» пальцы. Большинство исследо-

вателей соглашаются с мнением, что наибо-
ат
лее частой находкой при УЗИ является тено-

ів
синовит сгибателей с неспецифичным отеком

подкожной клетчатки [42-44].
УЗ
Рис. 13.13. Начальные проявления энтезопатии су-

хожилия сгибателя у пациента с псориатическим арт-
Д
ритом. Продольный срез по ладонной поверхности Ключевые моменты

дистального межфаллангового сустава: визуализиру- У пациентов с серонегативными спонди-
-h
ется утолщение сухожилия сгибателя (FT) в месте его

прикрепления. Определяется неровность костной по- лоартритами часто обнаруживается дак-
верхности и костная пролиферация в месте прикреп- тилит, или «сосискообразные» пальцы,
ttp
ления сухожилия к дистальной фаланге (стрелки). при этом наиболее частой находкой УЗИ,
по мнению многих авторов, является тено-
s:/
синовит сгибателей с неспецифическим

отеком подкожных тканей.
Изменения также происходят и на костной
/e
поверхности энтезиса. Здесь определяются

xim
костные эрозии и неоостеогенез (рис. 13.12).

Дифференцировать остеофит и энтезофит не-
сложно, так как остеофит образуется в основ- ПАРААРТИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
.co
ном в полости сустава, близко к суставной по-

верхности. Костные новообразования обычно Параартикулярные образования
m
хорошо сформированы и находятся немного При выявлении парартикулярного образо-

.u
в стороне от воспалительного очага. Сустав- вания одной из первых и наиболее важных за-
ная щель, как правило, сужена. Энтезофиты дач УЗИ является дифференциация опухоле-
a/
развиваются на некотором расстоянии от _вой структуры от кистозной.

Установив кистозную природу образова-
ния, исследователь значительно суживает ди-
агностический поиск и в большинстве случаев
может поставить диагноз.
УЗ
Кисты
Д
Как уже обсуждалось ранее, простая кис-

тозная структура анэхогенна и дает акустиче-
ап
ское усиление тканей, расположенных глубже

жидкостного образования.
ар
Если кистозные структуры не связаны с по-

ат
лостью сустава или сухожильным влагали-

щем, в которые может уходить жидкость, они Рис. 13.14. Бурсит локтевого отростка. На продоль-
ном срезе в сумке локтевого отростка (F) определяет-
и
обычно не уменьшаются при надавливании. ся жидкость. Отмечается сопутствующее утолщение

та
синовиальной оболочки ( стрелки). О - локтевой отрос-

Сумки ток.
да
Наиболее часто жидкость в параартикуляр-

ных тканях определяется именно в сумках.
тч
Сумки по сути являются заполненными жидко- включая подакромиальную сумку плечевого

стью мешочками, облегчающими движение сустава, преахиллярную сумку голеностопно-
ик
между прилежащими структурами за счет го сустава, ряд сумок коленного сустава. Сум-
уменьшения трения. Выделяют два вида су- ки могут сообщаться с полостью сустава, как
и
мок: сумки с синовиальной выстилкой, распо- в случае медиальной икроножной подсухо-

до
ложенные в определенных, хорошо известных жильной сумки. В случае растяжения этой

местах, многие из которых имеют связь с по- сумки она называется сумкой подколенной
ап
лостью сустава, и адвентициальные сумки. ямки, или кистой Бейкера. Киста Бейкера
Последние не имеют синовиальной выстилки имеет специфические признаки, позволяю-
ар
и возникают, как правило, для уменьшения щие поставить диагноз (рис. 13.15). В других
трения расположенных рядом структур, при- случаях связь с суставом не постоянна, так,
ат
водящего к скоплению жидкости в тканях, раз- подвздошно-поясничная сумка может иметь

ів
деляющих эти структуры. Расположение таких сообщение с полостью тазобедренного суста-

сумок очень вариабельно, многие из них воз- ва, но может быть с ним и не связана.
УЗ
никают в специфических местах, характерных Однако большинство сумок является авто-

для определенных видов деятельности или номными жидкостными коллекторами и не
Д
спортивных занятий. В норме в сумке опреде- связано с полостью сустава. В каких-то случа-
ях может выявляться патологическая связь
-h
ляются только следы жидкости. При воспале-

нии сумки, например при повторяющейся ми- с суставом.
ttp
кротравме, связанной с физическими упраж- Так, при полном разрыве ротаторной ман-
нениями, она растягивается и выглядит как жетки плеча жидкость из плечевого сустава
кистозная структура. Одновременно с растя- попадает в подакромиальную сумку. При визу-
s:/
жением сумки может наблюдаться утолщение ализации растянутой жидкостью сумки всегда
следует помнить о возможности первичного
/e
синовиальной оболочки, что достаточно четко

видно при эхографии. Утолщенная сумка име- заболевания сустава с выпотом в его полость,
xim
ет эхоструктуру, аналогичную утолщенной си- который затем попадает в сумку и растягива-

новии при суставных синовитах (рис. 13.14). ет ее. Жидкость в сумках, у которых обычно
Жидкость обычно выглядит анэхогенной, имеется связь с суставной полостью, может
.co
однако при присоединении воспаления или означать патологию сустава; например, воз-
кровоизлияния жидкость становится неодно- никновение кист Бейкера у взрослых часто
m
родной и более эхогенной. Локализация су- имеет вторичный характер в результате пато-
.u
мок вокруг разных суставов существенно раз- логии коленного сустава [45-47]. В области
личается. Тем не менее положение сумок в не- коленного сустава наиболее часто выявля-
a/
которых суставах достаточно постоянно, ются бурситы передней области коленного

сустава в препателлярной (рис. 13.16), по-
верхностной инфрапателлярной сумках,
по медиальной поверхности - в сумке «гуси-
ной лапки», в месте ее прикрепления к боль-
УЗ
шеберцовой кости. Бурситы встречаются не

только у взрослых; например, киста Бейкера
Д
достаточно часто проявляется выбуханием

в подколенной ямке у детей. Напряженные
ап
сумки могут «подтекать» или разрываться. Раз-

рыв сумки подколенной ямки является распро-
ар
страненной причиной появления отека и болей

ат
в области голени.
и
Синовиальные кисты и завороты

та
Иногда суставные завороты визуализиру-

ются жидкостными структурами, прилегаю-
да
щими к суставу. Диагноз не вызывает сомне-

ний при выявлении связи данной жидкостной
тч
структуры с суставной полостью. В некоторых

случаях эта связь не прослеживается. В этом
ик
случае знание анатомических вариантов рас-

и
положения заворотов помогает установить

правильный диагноз. Синовиальные заворо-
до
ты, как правило, выявляются вокруг коленного

сустава и по передней поверхности плечево-
ап
го. Сумки и завороты могут «перекрывать»

друг друга; особенно сложно их дифференци-
ар
ровать в области подколенной ямки; некото-

рые авторы считают кисту подколенной ямки
ат
синовиальным суставным заворотом [48].

ів
Кисты, связанные с фиброзно-

УЗ
хрящевым комплексом
Кроме гиалинового хряща, который покры-
Д
вает суставные поверхности синовиальных су-

-h
ставов, многие суставы имеют фиброзно-хря-

щевые структуры, такие как мениски в колен-
ttp
ных суставах, хрящевая губа тазобедренного

или плечевого сустава. В отличие от практиче-
s:/
ски анэхогенного гиалинового хряща фиброз-

но-хрящевые структуры имеют высокую эхо-
/e
генность (рис. 13.17). В результате разрывов

Рис. 13.15. Сумка подколенной ямки (киста Бейкера) фиброзно-хрящевых структур могут образо-
xim
у пациента с псориатическим артритом, (а) Попереч- вываться параартикулярные кисты. Обычно

ный срез, на котором отчетлива видна шейка кисты подобные структуры появляются при разры-
Бейкера (стрелка), расположенная между медиальной вах коленных менисков. Диагноз может быть
.co
головкой икроножной мышцы (MG) и полуперепонча-

той мышцей (SM). Утолщенная, с фестончатым конту- поставлен при УЗИ без дополнительных ис-
ром синовиальная оболочка (S) окружена жидкостью следований, так как, как правило, прослежи-
m
(F), находящейся в сумке, (б) В сумке на фоне жидко- вается связь кистозной структуры с дефектом
сти (F) визуализируются септы (S) из утолщенной си-
.u
новиальной оболочки. мениска (рис. 13.18). Кисты образуются при

выталкивании синовиальной жидкости через
a/
область разрыва с формированием кистозной

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 13.16. Препателлярный бурсит. Продольный

срез по передней поверхности коленного сустава. Ви-
и
зуализируется жидкость в сумке (головки стрелок),

расположенной перед надколенником и сухожилием
та
надколенника (РТ).
да
тч
ик
и
до
Рис. 13.17. Нормальная эхографическая картина ги-

алинового хряща и фиброзно-гиалинового комплекса
ап
коленного сустава. В продольном срезе по медиаль-

ной поверхности коленного сустава визуализируется
ар
гиперэхогенный фиброзно-хрящевой комплекс меди-

ального мениска (стрелки) и низкой эхогенности сус-
тавной гиалиновый хрящ (*), покрывающий головки
ат
бедренной кости (F) и большеберцовой кости (Т).

ів
УЗ
Д
-h
ttp
Рис. 13.18. Продольный срез кисты мениска (С), при-

лежащей к медиальному мениску. Трещина, соответ-
s:/
ствующая разрыву мениска, проходит через всю тол-

щу мениска (стрелка). F - бедренная кость.
/e
xim
.co
m
.u
a/

структуры по суставной поверхности мениска повреждения хряща суставной впадины тазо-
[47, 49]. Раньше считалось, что кисты чаще об- бедренного сустава.
разуются при разрыве латерального мениска. Иногда кисты вызывают симптоматику
Однако последние данные с использовани- сдавления близлежащих нервов [51, 56]. Опи-
ем МРТ показывают одинаковую частоту саны ультразвуковые признаки сдавления
УЗ
встречаемости кист латерального и медиаль- нервов паралабральными кистами, а также

ного менисков. Устаревшее мнение о более методика чрескожнои аспирации жидкости из
Д
редком существовании кист медиального кистозных структур под ультразвуковым кон-

ап
мениска, по всей видимости, связано со тролем [57].

сложностями их клинической диагностики
ар
[50]. Проблема заключается в том, что кисты Кистозные ганглии

медиального мениска располагаются глубже Кистозные ганглии расположены, как пра-
ат
медиальной боковой связки и пальпаторно вило, близко к суставам, особенно часто

и
диагностируются гораздо позже. Наличие встречаются в области голеностопного и лу-

структур, ограничивающих кисту, приводит чезапястного суставов. Они представлены
та
к тому, что прежде чем кисты начинают опре- кистозными многокамерными структурами,
деляться пальпаторно, они должны смес- заполненными муциноподобным веществом.
да
титься на некоторое расстояние от мениска. При УЗИ ганглии имеют четкий контур и анэхо-
При УЗИ тем не менее должна выявляться генную структуру, имеющую связь с суставом
тч
узкая, порой едва прослеживаемая дорожка, или сухожильным влагалищем. Как и другие
ик
соединяющая кистозную структуру и место образования, ганглии могут вызывать сдавле-

разрыва мениска. Как уже сообщалось выше, ние прилежащих сосудисто-нервных пучков,
и
кисты могут быть связаны с повреждением что обычно и проявляется клинически.

до
фиброзно-хрящевых структур и в других сус-

тавах. Особенно часто выявляются кисты сус- Другие параартикулярные
тавной губы при повреждении хрящевой губы кистозные структуры
ап
плечевого сустава [51, 52] или вертлужной Доброкачественные и злокачественные

опухоли могут выглядеть кистозными образо-
ар
впадины [53]. Часть хрящевой губы легко до-

ступна для УЗИ и, по литературным данным, ваниями в результате формирования очагов
ат
патология хрящевой губы в доступных отделах некроза или дегенерации.

эффективно выявляется с помощью эхогра- Это часто наблюдается при наличии шван-
ів
фии [54, 55]. Однако повреждение передней ном, доброкачественных опухолей оболочки
губы (как наиболее частой причины неста- нерва. Опухоль исходит из нервного ствола
УЗ
бильности) выявляется плохо, так же плохо и имеет веретенообразную форму. Знание

Д
дифференцируются при эхографии верхние топографии расположения нервов возле сус-

отделы и место прикрепления сухожилия тава помогает поставить правильный диагноз.
-h
длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кроме того, опухоль, расположенная на нерв-
В результате только МРТ-артрография счита- ном стволе, создает картину «крысиного хвос-
ttp
ется реальным методом выявления поврежде- та» в том месте, где нерв «входит» и «выходит»
ния хрящевой губы плечевого сустава, однако из опухоли. В большинстве злокачественных
s:/
при УЗИ могут выявляться паралабральные опухолей определяется кистозный компонент

кисты, что позволяет заподозрить разрыв хря- в результате некротических изменений, одна-
/e
щевой губы. Очень мало публикаций имеется ко в отличие от кистозных параартикулярных

по поводу прямой ультразвуковой визуализа- структ ур сол ид н ый компон ен т выраж ен
xim
ции разрывов хряща вертлужной впадины. в большей степени, что позволяет по крайней
В данном случае вновь часть суставной мере заподозрить опухолевую природу обра-
.co
губы визуализируется хорошо, однако всю зования и проводить дополнительные уточня-

патологию реально можно оценить только при ющие исследования. Ультразвук может быть
m
МРТ. Так же как и в случаях с хрящевой губой очень полезен для диагностической пункции
плечевого сустава, при ультразвуковом выяв- подобных образований, для забора тканей
.u
лении паралабральной кисты в тазобедрен- прицельно из мягкотканных, а не кистозных

a/
ном суставе можно предположить наличие структур образования.

Параартикулярные абсцессы также выгля- эрозии. Каких-либо специфических при-
дят кистозными образованиями. Жидкость знаков пигментного виллонодулярного сино-
в полости абсцесса бывает гиперэхогеннй, од- вита нет, поэтому МРТ более информативна,
нако при компрессионной пробе густая взвесь поскольку сигнальные характеристики
будет создавать эффект перемещения жидко- образований различаются. Синовиальный
УЗ
сти. Жидкость в центре абсцесса при доппле- хондроматоз является доброкачественной

рографии аваскулярна. Капсула абсцесса тем метапластическои пролиферацией хрящевых
Д
не менее может быть толстой, неровной и ги- узелков внутри синовиальной оболочки
ап
перваскулярной в результате усиленной пер- сустава, суставных сумок или сухожильных

фузии крови. влагалищ. Ультразвуковые характеристики
ар
Опять же УЗИ является эффективным сред- неспецифичны, однако хрящевые узелки

ством наведения при пункции и дренировании могут оссифицироваться (синовиальный ос-
ат
абсцесса. теохондоматоз), тогда в синовиальном обра-

и
зовании выявляются множественные кальци-

Опухолевые образования фицированные гиперэхогенные структуры
та
При ультразвуковом выявлении образова- с акустической тенью.

ния, расположенного близко к суставу, диф-
да
ференциальный ряд бывает достаточно широ- Связки

ким. Изначально необходимо исключить нор- Многие связки доступны для УЗИ, которое
тч
мальные структуры, создающие эффект до- диагностирует их разрыв. Например, боковая

ик
полнительного образования, например медиальная связка коленного сустава - круп-

добавочные мышцы. Знание типичных мест ная связочная структура хорошо идентифици-
и
расположения добавочных мышц поможет руется. По эхоструктуре она близка к сухо-

до
правильно интерпретировать изображение. жильной ткани с параллельными гиперэхоген-

Так, голень и голеностопный сустав являются ными волокнами, идущими по длинной оси
излюбленным местом локализации добавоч- связки. Так же как и в сухожилиях, в связках
ап
ных мышц. Кроме того, необходимо «видеть» присутствует эффект анизотропии, поэтому
необходимо тщательное соблюдение техно-
ар
эхоструктуру, характерную для мышечной

ткани. После того, как вы убедились, что дан- логии исследования с удержанием связки
ат
ное образование является опухолью, необхо- в плоскости, параллельной сканирующей по-

димо оценить его отношение к прилежащим верхности датчика [2].
ів
структурам. Опухоли, исходящие из нервных При проведении эхографии легко опреде-

стволов, будут иметь форму «крысиного хвос- ляется медиальная боковая связка коленного
УЗ
та». Может также выявляться признак гипер- сустава, проходящая от медиального мыщел-
Д
эхогенного кольца внутри опухоли [58]. ка бедренной кости к медиальному метафизу

Не всегда удается дифференцировать опухо- большеберцовой кости. Она выглядит трех-
-h
ли по эхографической картине. Даже если слойной структурой, состоящей из поверхно-

какой-либо вид опухоли заподозрен, необхо- стного и глубокого компонентов, разделенных
ttp
димы дополнительные исследования и био- слоем фиброзно-жировой ткани низкой эхо-

псия под ультразвуковым контролем для под- генности. Разрыв связки может происходить
s:/
тверждения диагноза. с отрывом костного фрагмента в месте ее

Среди параартикулярных мягкотканных об- прикрепления к кости либо вне места при-
/e
разований выделяется два связанных с изме- крепления с разрывом части волокон, а также
нением синовиальной оболочки процесса. по всей ее толщине.
xim
Пигментный виллонодулярный синовит Частичный разрыв может захватывать как

и синовиальный хондроматоз развиваются поверхностный, так и глубокий слой связки,
.co
из синовиальной оболочки сустава. Пигмент- но глубокий слой повреждается чаще [59].

ный виллонодулярный синовит при УЗИ визу- Растяжение связки определяется в виде ее
m
ализируется как фокальное или диффузное утолщения и снижения эхогенности, в то вре-

опухолевидное образование или утолщение мя как разрыв визуализируется в виде низкой
.u
синовии сустава, сухожилия или сумки. эхогенности трещины, идущей поперек воло-
a/
Могут выявляться сопутствующие костные кон, обычно в виде зигзага (рис. 13.19).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 13.19. Интактная передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL). Применена аппаратная технология изме-
нения плоскости излучения (STEER) для нивелирования эффекта анизотропии в связочной структуре (А) и более
четкой визуализации ее контуров, (а) Плоскость излучения перпендикулярна длинной оси связки, визуализирую-
да
щейся в виде яркой гиперэхогенной волокнистой структуры. Передний контур плохо дифференцируется от при-
лежащего подкожного жира, задний контур виден отчетливо по контрасту с внутрисуставной жидкостью (*). (б)
тч
Плоскость излучения направлена по косой к связке, которая при этом визуализируется гипоэхогенной. Ее перед-
няя граница в данном случае видна четко. Стрелкой обозначено направление ультразвукового излучения. F - ма-
ик
лоберцовая кость, Т - таранная кость.

и
до
Так же как при исследовании сухожилий, Сухожилия

проведение динамичес кого УЗИ является Исследование сухожилий вокруг сустава
ап
важ нейш ей с ос тавно й час ть ю диа гнос ти к и является важной составной частью исследо-
[60]. Исследование коленного сустава для ди- вания суставов. Увеличение сустава в объеме
ар
агностики разрыва медиальной боковой связ- может быть обусловлено не патологией само-
ки лучше проводить при стрессовой вальгус- го сустава, а теносиновитом с утолщением си-
ат
ной нагрузке на голень. новиальной оболочки сухожильного влагали-

ів
ща. Сухожилия также исследуются для выяв-

ления тендинопатии и разрывов.
УЗ
Особое внимание необходимо обращать на

Исследование коленного сустава для диа- исследование сухожилия тазобедренного сус-
Д
гностики разрыва медиальной боковой тава, особенно при наличии синдрома щелка-
связки лучше проводить в условиях стрес- ющего сустава. Этот синдром воспринимает-
-h
совой вальгусной нагрузки на голень.

ся на слух или определяется пальпаторно
ttp
щелчком во время движений бедра. Эти симп-

томы наблюдаются и при интраартикулярной
Другими связками, которые хорошо видны патологии, например при наличии «суставных
s:/
при УЗИ, являются боковые связки локтевого мышей» или разрыве хрящевой губы. Имеют-
сустава [61, 62], локтевая боковая связка I пя-
/e
ся и экстраартикулярные причины появления

стно-фалангового сустава [63-66] и латераль- синдрома, например щелчки сухожилия при
xim
ные боковые связки голеностопного сустава смещении через костные бугры. Обычно бы-
[67, 68] (см. рис.13.19). вают вовлечены два сухожилия. Сухожилие
Имеются сообщения об эффективном ис- подвздошно-поясничной мышцы может щел-
.co
пользовании УЗИ в диагностике разрывов кать при перемещении через возвышение

крестообразных связок [60, 69-71], однако подвздошно-гребешковой линии, а сухожиль-
m
авторы главы считают, что УЗИ в данной ситу- ный подвздошно-большеберцовый тракт -
.u
ации использовать нельзя. По их мнению, при перемещении через большой вертел.

при подозрении на разрыв крестообразной В обоих случаях при динамическом УЗИ пато-
a/
связки необходимо проведение МРТ. логия выявляется хорошо. Сухожилие во вре-

мя щелчка как бы передергивается через ко- терапии [75]. Патоморфология, требующая
стный выступ [72]. применения локальной терапии, место инъек-
В области подколенной ямки пациенты мо- ций и их частота, техника инъекций - все эти
гут ощущать щелчки в результате аномальных позиции варьируют у разных авторов доста-
резких движений полусухожильной и полупе- точно широко. Инъекции могут проводиться
УЗ
репончатой мышц при сгибании и разгибании как внутрисуставно, так и экстракапсулярно

колена. Эти резкие перемещения сухожилий с целью лечения параартикулярных пора-
Д
также могут быть зафиксированы во время жений. Примером могут служить инъекции
ап
щелчка при динамическом УЗИ. Между двух в подакромиальную поддельтовидную сумку

сухожилий может визуализироваться сумка. у пациентов с импинджмент-синдромом пле-
ар
Подобные симптомы определяются также чевого сустава или поражением ротаторной

при перемещении подвздошно-большеберцо- манжетки, бурситом вертельной сумки, тено-
ат
вого тракта через латеральный мыщелок бед- синовитами, кальцификацией на фоне воспа-
и
ренной кости. В данной области обнаружива- ления, подошвенным фасциитом или синдро-
ется синдром трения подвздошно-больше- мом карпального канала.
та
берцового тракта, наиболее часто встречаю- В работах [76, 77] приводятся данные
щийся у атлетов и известный под названием о чрезвычайно низкой эффективности внутри-
да
"колено бегуна". Симптоматика обусловлена суставных инъекции без наведения: точность

воспалением подвздошно- большеберцового не превышала 42-51% при лечении крупных
тч
тракта и окружающих мягких тканей в резуль- суставов и всего 29% при проведении инъек-
ик
тате трения связки о выступающий латераль- ции в подакромиальную сумку. Для подобных
ный мыщелок бедра. Изменения более четко инъекций точное знание места введения не-
и
регистрируются сразу после физической на- обходимо для абсолютной уверенности в точ-
до
грузки. Подвздошно-большеберцовый тракт ности диагностики и эффективности терапии.

обычно утолщен, эхогенность его снижена; УЗИ помогает выявить патологию и опреде-
между связкой и латеральным мыщелком час- лить точку оптимального введения иглы.
ап
то визуализируется растянутая жидкостью При УЗИ в динамике можно оценить положе-

ар
сумка [73, 74]. ние иглы и распределение лекарственного

препарата.
ат
Техника позиционирования иглы одинакова

ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА и не зависит от типа иглы и вида предполагае-
ів
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО- мой процедуры (аспирация, биопсия или инъ-

екция). Визуализация иглы при УЗИ костно-
УЗ
МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ С
мышечной системы обычно вполне удовле-
УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАВЕДЕНИЕМ
Д
творительная благодаря наличию датчиков

Диагностические и терапевтические инъекции высокого разрешения (7,5-17 МГц) и, как пра-
-h
являются методом выявления и лечения забо- вило, поверхностного расположении интере-

левания суставов и мягкотканных образова- сующих исследователя структур.
ttp
ний. Инъекции с анестетиком с диагностичес- Позиционирование иглы в более глубоких

кой целью проводятся для определения струк- слоях, например при вертельном бурсите или
s:/
туры, являющейся источником симптомов патологии тазобедренного сустава, является

у больного. При введении только стероидов более сложным, однако именно в данных слу-
/e
или стероидов в комбинации с анестетиками чаях ультразвуковое наведение крайне необ-

инъекция считается лечебной. Это лечение ходимо.
xim
часто проводится как без последующего под- Существует несколько методик оптималь-
тверждения эффективности лечения, так и без ной визуализации иглы. Необходимо наметить
.co
точного знания патоморфологических изме- биопсийную линию максимально параллельно

нений в тех структурах, куда проводится инъ- плоскости излучения. Следует держать иглу
екция. Обзор литературы по ревматологии по-
m
в плоскости сканирования таким образом,

казал, что между клиницистами нет единого чтобы она была видна вне зависимости от аку-
.u
мнения практически по всем аспектам данной стических свойств окружающих иглу тканей.
a/
В режиме реального времени можно постоян-

сустава. Иногда исследование затруднитель-
но ввиду использования низкочастотных дат-
чиков для глубокой пенетрации, необходимой
для визуализации тазобедренного сустава.
УЗ
Эти датчики дают невысокое разрешение, что

в сочетании с косым ходом иглы делает визу-
Д
ализацию иглы достаточно сложной. В этих

условиях дифференциация неоднородной
ап
жидкости и утолщенной синовиальной обо-

лочки или капсулы проблематична, поэтому
ар
единственным способом установления диа-

ат
гноза является аспирация. Для более поверх-

ностных суставов при наличии синовиальной
и
или параартикулярной гиперемии вероят-

та
ность инфекционного процесса велика, что

необходимо учитывать при выборе сустава
да
Рис. 13.20. Инъекция в подакромиальную сумку. для аспирации.

На эхограмме визуализируется игла (головки стре- Для поверхностных суставов используется
лок), позиционированная в подакромиальной сумке
тч
до инъекции. SST - сухожилие надостной мышцы, Н - игла 22 G и меньшего калибра. Для аспирации
из тазобедренного сустава используются иглы
ик
головка плечевой кости.

калибра 18 или 20 G. Если при аспирации жид-
и
кость не получена, можно ввести 2-3 мл сте-

но отслеживать движущийся объект (иглу). рильного физиологического раствора с по-
до
Визуализация облегчается при небольших вторной аспирацией для бактериологического

движениях иглой вперед и назад, что особен- посева. Если получить аспират повторно не
ап
но помогает при инъекциях в глубоко располо- удается, попросите пациента перенести вес на
женные структуры. Если интересующий учас- больной сустав с целью увеличения внутрисус-
ар
ток является зоной патологических измене- тавного давления и перераспределения жид-

ний, он, как правило, гипоэхогенен, поэтому кости в суставе. Аспират посылается на обыч-
ат
кончик иглы хорошо визуализируется уже из- ное микробиологическое исследование в су-
ів
за большой разности акустических характери- хих чашках Петри или на гемокультуре.

стик. Иногда все же сохраняются сомнения
УЗ
в правильности позиционирования иглы в па- Диагностические

тологическом очаге. В этих случаях вводится и лечебные инъекции
Д
небольшое количество стерильного физиоло- Ультразвуковое наведение значительно

гического раствора с пузырьками газа. Эта
-h
расширяет диагностические возможности

жидкость достаточно хорошо визуализирует- эхографии заболеваний костно-мышечной си-
ttp
ся при эхографии независимо от того, виден стемы. Пока эта технология используется ог-
кончик иглы или нет. раниченно, однако при более широком рас-
пространении среди клиницистов или радио-
s:/
Области применения логов она позволит выработать наиболее

/e
взвешенный, объективный подход к лечению.

Аспирация из полости сустава Диагностические инъекции проводятся в оп-
xim
Аспирация под ультразвуковым наведени- ределенные анатомические точки вне зависи-

ем проводится часто. Она помогает выявить мости от того, имеются там эхоструктурные
природу патологии в сомнительных случаях, изменения или нет. Целью данных инъекций
.co
исключить инфекционный процесс или микро- с введением анестетиков является определе-

кристаллическую артропатию. Большинство ние причастности данной анатомической
m
суставов можно аспирировать, используя пря- структуры к возникновению клинической

.u
мую визуализацию иглы. симптоматики. Терапевтические инъекции до-

Ультразвуковое наведение чаще всего при- полняются введением кортикостероидов для
a/
меняется для аспирации из тазобедренного уменьшения воспалительных явлений. Неко-

торые стероиды ингибируют образование фи- программы обучения. В других областях при-
бробластов [78] и тормозят развитие сопутст- менения, где используются уже известные ме-
вующих неврологических симптомов [79, 80], тодики исследования, например эхография
которые могут быть ведущими в клинике энте- мягкотканных образований или диагностика
зопатий (например, при подошвенном фасци- заболеваний плечевого сустава, программа
УЗ
ите). В основном оптимально проводить инъ- обучения может разрабатываться профессио-

екции пролонгированных кортикостероидных нальными сонографистами.
Д
препаратов для длительной анальгезии

ап
с уменьшением клинической симптоматики,

хотя это, вероятно, не влияет на исход заболе- Список литературы
ар
вания. Необходимо помнить, что введение 1. Wakefield RJ, Gibbon WW, Emery P. The current status
стероидных препаратов может приносить оп- of ultrasonography in rheumatology. Rheumatology
ат
ределенный вред, хотя и облегчает клиничес- (Oxford) 1999;38(3): 195-8.

2. Wang SC, Chhem RK, Cardinal E, Cho KH. Joint
и
кую симптоматику. Так, при импинджменте

sonography. Radiol Clin North Am 1999;37(4):653-68.
в плечевом суставе сложно проводить реаби-
та
3. Lin J, Fessell DP, Jacobson JA, Weadock WJ, Hayes

литацию с эффективной физиотерапией без CW. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonog
адекватного обезболивания. В таком случае
да
raphy: Part I, introduction and general principles. Am J

оправданно введение в подакромиальную Roentgenol 2000;175(3):637-45.
сумку стероидов вместе с большим объемом
тч
4. Manger B, Kalden JR. Joint and connective tissue

анестетика для усиления эффекта всасывания ultrasonography—A rheumatologic bedside pro
ик
(рис. 13.20). Проведение инъекций в зону cedure? A German experience. Arthritis Rheum
крупных сухожилий мышц, ответственных за 1995;38(6):736-42.
и
удержание большого веса, например в об- 5. Grassi W, Cervini С Ultrasonography in rheumatology:

An evolving technique. Ann Rheum Dis 1998;
до
ласть ахиллова сухожилия или сухожилия над- 57(5):268-71.

коленника, лучше избегать либо назначать, 6. Hau M, Schultz H, Tony HP, Keberle M, Jahns R,
но после тщательного обсуждения и взвеши-
ап
Haerten R, et al. Evaluation of pannus and vascular-

вания всех возможных осложнений и преиму- ization of the metacarpophalangeal and proximal
ар
ществ с пациентом и клиницистами. interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-

resolution ultrasound (multidimensional linear array).
ат
Arthritis Rheum 1999;42(11):2303-8.

ВОПРОСЫ 7. Newman JS, Laing TJ, McCarthy CJ, Adler RS. Power
ів
Doppler sonography of synovitis: assessment of thera

ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ peutic response—Preliminary observations. Radiology
УЗ
РЕЗУЛЬТАТОВ, КВАЛИФИКАЦИИ 1996;198(2):582-4.

И ОБУЧЕНИЯ ПЕРСОНАЛА 8. Rubin JM. Musculoskeletal power Doppler. Eur Radiol
Д
1999;9(Suppl3):S403-6.
Несмотря на очевидные достоинства, опреде- 9. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C,
-h
ленные проблемы в использовании УЗИ кост- Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler
но-мышечной системы все же существуют. ultrasonography for assessment of synovitis in the
ttp
Необходимы многоцентровые рандомизи- metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid

рованные исследования, особенно по вопро- arthritis: A comparison with dynamic magnetic reso
s:/
сам воспроизводимости результатов. Наибо- nance imaging. Arthritis Rheum 2001;44(9): 2018-23.
лее спорным является вопрос: «Кто должен 10. BackhausM, KamradtT, SandrockD, LoreckD, Fritz J,
/e
Wolf KJ, et al. Arthritis of the finger joints: A compre

проводить УЗИ - специалист ультразвуковой
hensive approach comparing conventional radiog
диагностики или ревматолог?». В практике
xim
raphy, scintigraphy, ultrasound, and contrast-

автора главы УЗИ проводятся совместно рев- enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis
матологами и радиологами без каких- либо Rheum 1999;42(6): 1232-45.
.co
возникающих конфликтов интересов. Основ- 11. Koski JM, Anttila P, Hamalainen M, Isomaki H. Hip joint
ным вопросом остается обучение персонала ultrasonography: Correlation with intra-articular
m
и квалификация специалистов, принимающих effusion and synovitis. Br J Rheumatol 1990;29(3):

экзамены. Например, в случае воспалитель- 189-92.
.u
ных артропатий вполне резонно, чтобы имен- 12. Conaghan PG, Wakefield R, O'Connor P, Gibbon W,
Brown C, Emery P. The metacarpophalangeal joints in
a/
но ревматологи разрабатывали и утверждали

Допплерографические
костно-мышечной системы 14
УЗ
Д
ап
Введение
James L Teh
ар
Физические основы
• Цветовое допплеровское
ат
картирование и энергетическая
допплерография
• Эхоконтрастные препараты
и
Допплерографические
установки
та
ВВЕДЕНИЕ • Общая чувствительность

допплерографии
да
• Допплеровский фильтр
• Время накопления информации в
Ключевые моменты кадре (persistence)
тч
• Шкала скоростей
Важнейшими задачами допплерографических УЗИ являются: • Опрашиваемый объем
дифференциальная диагностика мягкотканных и жидкостных
ик
Технология ультразвукового
образований, динамическая оценка развития воспалительного допплерографического
процесса, оценка эффективности терапии и в перспективе -
и
и практические рекомендации
дифференциация доброкачественных и злокачественных опу- • Давление датчика
до
холей мягких тканей. • Исследование тканей

в расслабленном состоянии
пациента
• Угол инсонации
ап
• Динамическая локализация
Многие патологические процессы, затрагивающие костно-мышеч- • Температура окружающего воздуха
ар
• Сравнение с нормой
ную систему, сопровождаются изменениями регионального крово- • Спектральная допплерография
тока. В этих случаях допплерография играет решающую роль в ус- Клиническое применение
ат
тановлении и подтверждении диагноза. Допплерография применя- • Дифференциальная диагностика

мягкотканных и жидкостных
ів
ется во многих областях. Выявление кровотока в гипоэхогенном образований

образовании помогает дифференцировать мягкотканное образо- • Усиление кровотока при
патологических изменениях
УЗ
вание и кисту. Воспалительные и инфекционные процессы зачас- костно-мышечной системы

• Интерпретация симптома
тую сопровождаются повышением уровня васкуляризации, поэто- усиления кровотока
Д
му обнаружение изменений кровотока дает очень ценную дополни- • Патология сухожилий

• Целлюлит
-h
тельную информацию к УЗИ в серой шкале. Появившаяся недавно • Воспаление мышц

возможность регистрации кровотока в мельчайших сосудах позво- • Дифференциальная диагностика
воспалительных
ttp
ляет в динамике оценивать развитие болезни и эффективность ле- и невоспалительных жидкостных

скоплений •Синовиты
чения. Увеличивается количество публикаций об эффективности • Ранняя диагностика
допплерографии в дифференциальной диагностике доброкачест-
s:/
воспалительных артропатий
• Динамическая оценка
венных и злокачественных опухолей мягких тканей. Область при- терапевтической эффективности
/e
менения допплерографического исследования постоянно расши- • Диагностика опухолей

• Доброкачественные и
ряется за счет появления новых технологий, например контрасти- злокачественные опухоли
xim
рование с применением специальных препаратов, количественная • Динамическая оценка опухолевой

регрессии
оценка кровотока и построение гармонического изображения.
Другие области применения
.co
допплерографического УЗИ
• Определение кровотока в головке
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ бедренной кости новорожденных
m
• Изменения кровотока в мышцах

Основы допплерографического метода впервые изложены в 1842 г. при физической нагрузке
• Исследование артерий пальцев
.u
австрийским физиком Кристианом Допплером в виде волновой те- при синдроме Рейно
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
Рис. 14.1. Шум. (а) Поперечный срез предплечья, демонстрирующий эффект фонового шума при определении
и
кровотока методом цветового допплеровского картирования, (б) При энергетической допплерографии шумовой
фон не экранирует кровоток.
та
да
ории. Тем самым был сформирован базис для ского спектра (aliasing) и зависимость скоро-
современных методов регистрации потока стей потока от угла между осью ультразвуко-
тч
крови при эхографии. При движении источни- вого луча и направлением кровотока [1].
ка волн по отношению к воспринимающему
ик
устройству возникает частотный сдвиг, кото- Шумовые артефакты

и
рый можно представить в виде падения интен-

сивности сирены машины скорой помощи по
до
мере того, как она проезжает мимо. Ключевые моменты

Относительное изменение исходной и вос- Наиболее существенной помехой при ис-
пользовании цветового допплеровского
ап
принимаемой частоты ультразвуковых коле-

баний называется допплеровским сдвигом ча- картирования является шум, который дает
беспорядочные отраженные допплеров-
ар
стот, который пропорционален скорости дви-

ские сигналы.
жения источника ультразвука.
ат
Допплеровский частотный сдвиг = 2 / v cose/ с,

ів
где / - частота ультразвуковых волн, v - ско- Наиболее существенной помехой при ис-
рость кровотока, в- угол между направлением пользовании цветового допплеровского кар-
УЗ
фронта волны и направлением потока крови, тирования является шум, который дает беспо-
с - скорость распространения ультразвука рядочные отраженные допплеровские сигна-
Д
в мягких тканях. Значения / и с известны, поэто- лы. Шумовые сигналы представлены хаотич-
ным распределением частот, которые аппарат
-h
му при определенном угле инсонации скорость

кровотока может быть измерена. воспринимает как разнонаправленные пото-
ttp
ки. При увеличении общей чувствительности

Цветовое допплеровское картирование допплерографии шумовая составляющая уве-
и энергетическая допплерография личивается, и весь фон заполняется хаотичны-
s:/
Цветовое допплеровское картирование ос- ми шумовыми сигналами, при этом визуализа-

/e
новано на кодировке значений допплеровско- ция реального потока в сосуде становится не-
го сдвига частот определенным цветом и на- возможной (рис. 14.1). При энергетической
xim
ложением «цвета» на изображение в серой допплерографии энергия шумовых сигналов

шкале в реальном времени. Энергетическая всегда существенно ниже, поэтому при увели-
допплерография отражает интегрированную чении общей чувствительности фон равно-
.co
мощность допплеровского сигнала в цвете. мерно «закрашивается», но реальный поток

Цветовое картирование костно-мышечной си- крови регистрируется гораздо более отчетли-
m
стемы имеет недостатки, которые не актуаль- во, чем любой беспорядочный шумовой сиг-
.u
ны для энергетической допплерографии. нал (см. рис. 14.1, б). Это делает энергетиче-
К ним относятся базовые шумы или шумовые скую допплерографию более чувствительным
a/
артефакты, феномен искажения допплеров-

по сравнению с цветовым картированием обязательно остаются зоны, в которых крово-
методом регистрации кровотока. ток не регистрируется. Кровоток в сосудах,
длинная ось которых направлена перпендику-
лярно углу инсонации, не регистрируется, тем
самым степень васкуляризации ткани может
УЗ
Энергетическая допплерография облада- быть недооценена. Кроме того, кодировка

ет гораздо большей чувствительностью цветом зависит от направления потока и при
Д
в регистрации кровотока, чем цветовое

картирование, и существенно расширяет изменении хода сосуда в плоскости излучения
ап
динамический диапазон допплеровского цвет потока изменяется, что резко усложняет

исследования. визуализацию сосуда. В отличие от цветового
ар
картирования энергетическая допплерогра-

фия не зависит от угла инсонации. Это связа-
ат
Феномен искажения спектра но с тем, что сигнал в данном случае форми-

и
(aliasing) руется от всей массы движущихся частиц

Этот феномен возникает, когда аналоговый в опрашиваемом объеме, например движу-
та
сигнал измеряется при частоте, вполовину щихся эритроцитов. При изменении угла ин-
меньшей максимальной частоты излучения. сонации среднее значение допплеровского
да
Все частоты со значением ниже половины сдвига частот будет меняться, однако энергия
излучаемой частоты (предел Найквиста) сме-
тч
сохраняется прежней.
щаются ниже изолинии. При цветовом кар- Энергетическое картирование дает воз-
ик
тировании сосуд может выглядеть прерывис- можность лучшей визуализации границ сосу-
тым. Эффект «aliasing» может изменять на- да и более точной трехмерной реконструкции
и
правление и показатели скоростей потока. сосудистого дерева. При сравнении с цвето-

до
Энергетическое картирование не дает подоб- вым картированием основным недостатком

ных эффектов, так как сигнал обсчитывается энергетического картирования является его
интегрально от всего допплеровского энерге- чрезвычайная чувствительность к движениям.
ап
тического спектра конкретного объема. Одна- Однако развитие технологий подавления, на-
ко при энергетическом картировании мы не
ар
пример технологии взвешенного временного

получаем информации о направлении и ско- усреднения, помогает преодолеть этот недо-
ат
ростных характеристиках потока. статок. Эта технология предусматривает уве-

личение времени накопления допплеровских
ів
Ключевые моменты сигналов в кадре (persistence), что упрощает

УЗ
выделение сосудистых структур на фоне арте-

Энергетическая допплерография не дает
фактов движения [2].
искажений допплеровского спектра (фе-
Д
номен «aliasing»), так как происходит инте- Обобщая все сказанное, необходимо отме-
тить, что цветовое картирование способно ре-
-h
гральный подсчет всего допплеровского

энергетического спектра. Однако при гистрировать высокоскоростные потоки, одна-
ко выявление сосудов с чрезвычайно низкими
ttp
энергетическом картировании мы не полу-

чаем информации о направлении и скоро- потоками является прерогативой энергетичес-
стных характеристиках потока. кой допплерографии, поэтому для исследова-
s:/
ний костно-мышечной системы в большинстве

случаев используется именно этот метод. Не-
/e
смотря на то что направление потока при этом

Зависимость от угла инсонации
xim
не указывается, визуализация мельчайших со-

Цветовое картирование по своей природе судов и низкоскоростных потоков дает более
зависит от угла инсонации. Если угол падения полное представление о васкуляризации тка-
.co
луча перпендикулярен направлению потока, ней костно-мышечной системы.

допплеровский сигнал пропадает. Частично
m
это можно исправить, подключая программу Эхоконтрастные препараты

«steer», позволяющую изменять плоскости из- Потенциальные возможности применения
.u
лучения, но поскольку технически невозможно эхоконтрастных препаратов при заболеваниях

a/
бесконечно изменять направление излучения, костно-мышечной системы весьма разнооб-

разны, однако пока еще эти методики не име- Общая чувствительность
ют широкого распространения. допплерографии
Самые современные контрастные препара- Параметры общей допплерографической
ты представлены инкапсулированными мик- чувствительности должны устанавливаться
ропузырьками газа диаметром менее 7 мкм таким образом, чтобы в костной ткани отра-
УЗ
в стабилизирующей оболочке [3, 4]. Размер женные сигналы не регистрировались [5]. Ко-
микрочастиц позволяет им беспрепятственно стная ткань является мощным отражателем
Д
проходить легочно-альвеолярный барьер. и на границе раздела сред кортикальный

ап
Циркулируя в потоке крови, микропузырьки слой - мягкие ткани могут появляться ложные
создают дополнительные отражающие по- сигналы. Устанавливаемые параметры общей
ар
верхности, осциллирующие в ультразвуковом чувствительности в данном случае отличаются

луче. Эти частицы имеют свою собственную от установочных параметров при исследова-
ат
резонансную частоту, при которой они эффек- нии других анатомических областей, где уро-
и
тивно поглощают и рассеивают ультразвуко- вень чувствительности может повышаться

вые колебания. При облучении с резонансной оператором до тех пор, пока не начнут появ-
та
частотой микропузырьки начинают генериро- ляться побочные шумовые артефакты.

вать «гармоническую частоту». В сочетании
да
с гармоническим изображением контрастные

препараты позволяют исследовать потоки, Практические рекомендации
тч
практически недоступные для визуализации Параметры общей допплерографической

ик
при стандартной допплерографии [4]. В гар- чувствительности должны устанавливаться

моническом изображении излучатель выдает таким образом, чтобы в костной ткани от-
и
базовую частоту, а принимает частоту второй раженные сигналы не регистрировались.

до
гармоники, которая в два раза выше базовой

частоты. Мягкие ткани обладают незначитель-
ным гармоническим эффектом, ведущий сиг-
ап
нал создается циркулирующим контрастным Допплеровский фильтр

Допплеровский фильтр предназначен для
ар
препаратом, что приводит к значительному

усилению отраженного допплеровского сиг- уменьшения уровня базовых шумовых арте-
ат
нала. фактов и получения как можно более чистого

сигнала от кровотока. При слишком высоких
ів
значениях фильтра низкоскоростные потоки

Практические рекомендации могут быть пропущены. На практике изначаль-
УЗ
В сочетании с гармоническим изображе- но устанавливаются минимальные значения

нием контрастные препараты позволяют
Д
допплеровского фильтра, а затем они посте-

исследовать потоки, практически недо-
пенно повышаются до получения оптимально-
-h
ступные для визуализации при стандарт-

ной допплерографии. го изображения.
ttp
s:/
Изначально устанавливаются минималь-

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ные значения допплеровского фильтра,
/e
УСТАНОВКИ а затем они постепенно повышаются до

получения оптимального изображения.
xim
В современных ультразвуковых аппаратах

предусмотрены специальные программы
.co
с оптимальными для конкретного исследова- Время накопления информации в

ния параметрами. Тем не менее необходимо кадре (persistence)
m
понимать, как определенные установки могут Persistence имеет отношение к частоте

изменять качество визуализации, поскольку смены кадров при получении изображения.
.u
некоторые из них подбираются под непосред- При увеличении времени накопления инфор-
a/
ственного пользователя. мации в кадре происходит суммация несколь-

ких кадров, что приводит, с одной стороны,
к более четкому выделению полезного сигна-
ла на фоне шума, но с другой - к снижению ча-
стоты приема отраженного сигнала и умень-
УЗ
шению количества получаемой информации

при пульсирующем потоке. Наоборот, низкий
Д
уровень persistence дает высокую частоту

приема отраженного сигнала, но соотноше-
ап
ние сигнал-шум становится невыгодным.

ар
Шкала скоростей
ат
При цветовом допплеровском картирова-

нии параметры шкалы скоростей напрямую
и
зависят от частоты повторения импульса

та
(PRF - pulse repetition frequency). Если пара-

Рис. 14.2. Прослойка из геля. Использование толсто-
метры шкалы слишком малы, то возникает го слоя геля позволяет избежать излишнего давления
да
феномен искажения допплеровского спектра, на мягкие ткани, одновременно обеспечивая хороший

если слишком высоки, то падает чувствитель- контакт.
тч
ность цветового картирования в выявлении

низкоскоростных потоков. му сосудистому рисунку и не пропустить пато-
ик
логию. Для получения удовлетворительного

Опрашиваемый объем изображения необходим линейный датчик
и
Это объем ткани, из которого происходит с частотой не менее 7 МГц.

до
сбор информации. Чем больше пробный объ-

ем, тем меньше частота повторения импульса Давление датчика
ап
и соответственно больше чувствительность Большинство костно-мышечных структур

к артефактам движения. Хотя можно увеличи- расположено поверхностно, поэтому при ис-
ар
вать опрашиваемый объем с «захватом» нор- следовании необходимо оказывать на них

мальной ткани для выявления различий в кро- минимальное давление. При выраженном
ат
воснабжении, однако при энергетической сдавлении мягкотканных структур сосуды так-

же подвергаются компрессии, что может при-
ів
допплерографии пробный объем должен быть

предельно небольшим. вести к неправильной оценке степени васкуля-
УЗ
ризации. Толстая прослойка геля между датчи-

ком и кожей является простым и эффективным
Д
Практические рекомендации средством, позволяющим избежать излишне-

При энергетической допплерографии оп- го давления на мягкие ткани (рис. 14.2).
-h
рашиваемый объем должен быть как мож-

но меньше.
ttp
Большинство костно-мышечных структур
s:/
расположено поверхностно, поэтому край-

ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО не важно при допплерографическом иссле-
/e
довании не сдавливать датчиком мягкие

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО ткани.
xim
ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
.co
В идеале любое УЗИ костно-мышечной систе- Исследование тканей

мы должно дополняться допплерографичес- в расслабленном состоянии
m
ким исследованием ткани, которое может пациента

подтвердить или исключить диагноз. Постоян- Если исследование сухожилия или мышцы
.u
ное использование допплерографии позволя- проводить в состоянии их сокращения, можно

a/
ет исследователю «привыкнуть» к нормально- ложно диагностировать патологические из-

УЗ
Д
ап
ар
Рис. 14.3. Локализация срединного нерва при проведении динамического исследования, (а) Аксиальный и (б)
продольный срезы кисти. Сгибание и разгибание пальцев создает артефакты движения в сухожилиях сгибателей.
ат
В неподвижном срединном нерве артефакты не определяются, что позволяют его идентифицировать.

и
та
менения кровотока в результате сдавления кровотока [6]. Поэтому необходимо обеспечи-

сосудов. Например, сухожилие надколенника вать поддержание постоянной температуры
да
оптимально исследовать при разгибании в ко- при повторных исследованиях для оценки ди-
ленном суставе, а не при сгибании. намики процесса. При исследовании конечно-
тч
стей можно использовать водную среду с фик-

Угол инсонации сированной температурой.
ик
Установление параметров угла инсонации

чрезвычайно важно при цветовом картирова- Сравнение с нормой
и
нии. В идеале угол инсонации должен быть Часто бывает сложным определить, являет-
до
менее 60°. Этого можно добиться, изменяя ся ли регистрируемый кровоток патологичес-

угол наклона датчика или величину опраши- ким. Поэтому чрезвычайно полезно сравнение
ап
ваемого объема. Если добиться адекватного параметров кровотока больной и здоровой

угла между осью сосуда и направлением ульт- контралатеральной конечности.
ар
развукового луча не удается, следует исполь-

зовать энергетическое картирование. Спектральная допплерография
ат
Спектральную допплерографию использу-

ют прежде всего для того, чтобы убедиться,
ів
Практические рекомендации что отраженные цветовые сигналы не являются

УЗ
В идеале угол инсонации не должен пре- артефактами. Дело в том, что фазированную
вышать 60°, что дает уверенность в том, спектральную волну создает только направ-
Д
что параметры кровотока не искажены. ленный поток, а не шумовой артефакт

(рис. 14.4). Анализ спектра скоростей потока
-h
сам по себе в большинстве случаев при

Динамическая локализация исследовании костно-мышечной системы не
ttp
Допплерография чрезвычайно чувстви- дает дополнительной информации.

тельна к двигательным артефактам. Однако
s:/
эти артефакты дают и определенные преиму-

щества, например при динамическом ис- КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
/e
следовании для идентификации срединного

xim
нерва. Сгибание и разгибание пальцев вызы- Дифференциальная диагностика

вает появление артефактов при движении су- мягкотканных и жидкостных
хожилий сгибателей, но не в срединном нер- образований
.co
ве. Это помогает дифференцировать структу- Кистозные или жидкостьсодержащие

ры (рис. 14.3,а, б). структуры обычно выглядят анэхогенными
m
и имеют заднее акустическое псевдоусиле-

Температура окружающего воздуха
.u
ние. При динамическом исследовании ис-

Опубликованы данные о влиянии окружаю- пользуется тест с компрессией. Тем не менее
a/
щей температуры на показатели регионарного дифференциация низкой эхогенности мягко-

на единицу площади исследуемой структуры,
так и при усилении тканевой перфузии, усиле-
нии притока крови [9,10]. Безусловно, что эти
два феномена взаимосвязаны - гиперваску-
УЗ
лярность (увеличение количества сосудов)

может приводить к усиленной тканевой пер-
Д
фузии и повышению кровенаполнения ткани.

Встречаются ситуации, когда усиление пер-
ап
фузии и кровенаполнения отмечается без уве-

личения количества сосудистых структур.
ар
Строго говоря, гиперваскулярность и усиле-

ат
ние кровотока (усиление тканевой перфузии)

Рис. 14.4. Кривая скоростей кровотока. Появление не являются взаимозаменяемыми терминами.
и
спектра подтверждает, что цветовые сигналы, регист- В поврежденных мягких тканях в процессе
та
рируемые при допплеровском исследовании в мягко- репарации происходит целый ряд физических
тканном образовании (верифицированной при биоп- и химических изменений. Эти процессы тща-
сии гемангиоме), соответствуют сосудистой структу-
да
ре с типичным фазированным кровотоком. тельно изучаются с целью максимального

ускорения репарации после травмы [11].
тч
Выделяют три основные фазы репаративных

тканной структуры и эхогенной жидкости при изменений [12]. Воспалительная фаза ха-
ик
использовании только серошкалы-юго скани- рактеризуется тромбоцитарной агрегацией,

рования может оказаться затруднительной. коагуляцией и лейкоцитарной миграцией.
и
В этих ситуациях регистрация при допплеро- Пролиферативная фаза включает реэпители-

до
графии кровотока поможет быстро опреде- зацию, ангиогенез, фиброзную пролифера-

лить мягкотканную структуру образования [7]. цию и уменьшение объема повреждений.
ап
Определяемый в гипертрофированной сино- В конечном итоге наступает фаза ремодели-

виальной оболочке кровоток также легко диф- рования, которая длится несколько месяцев
ар
ференцирует ее от синовиального выпота [8]. и в процессе которой в дерме происходит

продукция коллагена и белкового матрикса
ат
Усиление кровотока с возвращением к исходному фенотипу. Как

при патологических изменениях
ів
правило, при остром повреждении мышцы

костно-мышечной системы или сухожилия наблюдается усиление крово-
УЗ
УЗИ в режиме серой шкалы с применением тока, что свидетельствует о начале нормаль-
высокочастотных линейных датчиков обеспе- ных процессов репарации (рис. 14.5).
Д
чивает визуализацию мельчайших деталей

структуры мягких тканей, например ткани Патология сухожилий
-h
сухожилий или мышц, однако имеются опре- У пациентов с тендинопатией утолщение

деленные ограничения в диагностике вос-
ttp
сухожилия обусловлено гиперплазией тено-

палительных процессов, тендинопатий, опу- цитов и выраженным ангиогенезом с эндоте-
холей. Допплерография более динамично лиальной гиперплазией [13]. Все это сочета-
s:/
и функционально выявляет активность про- ется с потерей нормальной архитектоники

цесса при уже установленном диагнозе и поз- и небольшими разрывами с сепарацией кол-
/e
воляет оценивать эффективность проводимой лагеновых волокон. Эти дегенеративные и ан-

xim
терапии. гиофибропластические изменения являются

результатом хронической повторяющейся ми-
Интерпретация симптома кротравмы и отчетливо визуализируются при
.co
усиления кровотока эхографии в виде зон сниженной эхогенности

Усиление кровотока в режиме энергетичес- с нечетким контуром. Допплерографическое
m
кой допплерографии выявляется при целом исследование помогает дифференцировать

ряде патологических процессов костно-мы-
.u
острое состояние и хроническую тендинопа-

шечной системы [9] и отмечается как при дей- тию по факту выявления гиперваскуляризации
a/
ствительном увеличении количества сосудов [14], а также уточнить патогенез боли [15]

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 14.5. Разрыв прямой мышцы бедра, (а) Продоль-

ный панорамный срез прямой мышцы бедра с полным
и
разрывом, (б) Энергетическое картирование выявляет

локальное усиление кровотока, которое является обя-
до
зательным компонентом процесса репарации.

ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 14.6. Тендинопатия сухожилия надколенника, (а)

Продольный панорамный срез, в котором определя-
/e
ется утолщение сухожилия надколенника в прокси-

мальном отделе, (б) Энергетическое картирование
xim
выявляет манифестную неоваскуляризацию, опреде-

ляющую хронизацию процесса.
.co
m
.u
a/

(рис. 14.6, а, б). В подтверждение последней
гипотезы можно привести факт значительного
уменьшения боли при тендинопатии ахиллова
сухожилия при склерозировании неоваску-
УЗ
лярных структур [16]. Кроме того, было пока-

зано, что симптом усиления кровотока при
Д
кальцифицирующей тендинопатии с пораже-

нием ротаторной манжетки плеча имеет кор-
ап
реляции с болезненной фазой резорбции

калыдификатов [17].
ар
ат
и
Допплерографическое исследование по-

могает уточнить патогенез боли и диффе-
та
ренцировать острое состояние и хрониче-

скую тендинопатию по наличию гипервас-
да
куляризации.
тч
ик
Теносиновит характеризуется утолщением

и снижением эхогенности синовиальной обо-
и
лочки, которое обусловлено синовиальной ги-

до
пертрофией или жидкостью. Сухожилие эхо-

графически может быть не изменено, но мо-
ап
жет определяться его утолщение и снижение

эхогенности. Было установлено, что при энер-
ар
гетической допплерографии у пациентов

с клинической картиной теносиновита гипо-
ат
эхогенный ободок вокруг сухожилия пред- Рис. 14.7. Теносиновиты. (а) Продольный срез длин-
ного сгибателя пальцев, в котором визуализируется
ів
ставлен прежде всего утолщенной гипервас-

куляризированной синовией и в значительно утолщение синовиальной оболочки и увеличение вас-
куляризации при энергетическом картировании, что
УЗ
меньшей степени эхогенным выпотом [8] соответствует теносиновиту. (б) Аксиальный срез. В
(рис. 14.7, а, б). режиме цветового картирования определяется, что
Д
большая часть гипоэхогенного ободка, окружающего

Целлюлит сухожилия, является гиперваскулярной синовиальной
-h
оболочкой.
При эхографии целлюлит характеризуется
ttp
утолщением и индурацией кожи и подкожной

клетчатки [18]. Эхоструктура подкожной клет- возникающих, как правило, на нижних конеч-
чатки нарушается, определяется инфильтра- ностях после травмы. Иногда это приводит
s:/
ция с повышением эхогенности и плохой пе- к мышечной атрофии, трофическим кожным

нетрацией ультразвукового луча через ее изменениям, костным и суставным нарушени-
/e
слои. На этом фоне может формироваться аб- ям. Утолщение или истончение кожи и отек
xim
сцесс. При допплерографии определяется мягких тканей описаны при МРТ [19]. При доп-
усиление кровотока, что позволяет диффе- плерографии при наличии рефлекторной сим-
ренцировать воспалительные (а также ин- патической дистрофии отмечается усиление
.co
фекционные) и невоспалительные изменения кровотока в коже и подкожных тканях [20].

(например, отек клетчатки при гипергидрата-
m
ции) (рис. 14.8, а, б). Воспаление мышц

.u
Рефлекторная симпатическая дистрофия Существует множество причин развития

является возможной причиной появления бо- миозита, включая аутоиммунные заболева-
a/
ли, гиперестезии, вазомоторных нарушений, ния, инфекции, васкулиты, травмы и паранео-

пластические процессы. Воспалительные из-
менения приводят к диффузному утолщению
и отеку с потерей нормального перистого
строения мышечных волокон и усилением
УЗ
кровотока, регистрируемым при допплеро-

графии (рис. 14.9, а-в). Ультразвуковые при-
Д
знаки воспаления неспецифичны, поэтому

ап
для установления диагноза обычно приходится

производить биопсию. В таких ситуациях
ар
допплерография помогает выявить участки

с более активным воспалением для направ-
ат
ленной биопсии.
и
Травматический оссифицирующий миозит

развивается после контузии мышцы [21].
та
Обычно прослеживается четкая последова-

тельность событий: сначала в первые 5 нед
да
после травмы происходит периостальный нео-

остеогенез с образованием мягкотканной
тч
опухолевидной структуры. В последующие

ик
2-6 нед развивается прогрессирующая каль-

цификация по периферии. Затем в течение
и
последующих 6 мес образуется костная ткань.

В конечном итоге в мышце появляется при-
до
чудливой формы костная структура, которая

со временем может уменьшаться в размере
ап
и иногда подвергается резорбции. Часто УЗИ

проводится на ранней стадии воспалительного
ар
процесса - на стадии кальцификации и начала

формирования костной ткани. В этот период
ат
выявляются мышечный отек и гиперэхо-

ів
генные очаги оссификации с неоваскуляриза-

цией, определяемой при допплерографии
УЗ
[22] (рис. 14.10, а-в). После полного созрева-

ния кости признак усиленного кровотока
Д
исчезает.
-h
Дифференциальная диагностика
ttp
воспалительных и невоспалительных
жидкостных скоплений
s:/
УЗИ в серой шкале нечувствительно и не-

специфично в диагностике воспалительных
/e
жидкостных коллекторов. При допплерогра-

Рис. 14.8. Целлюлит. (а) Продольный панорамный фии выявляется усиленный приток крови к ок-
срез передних отделов бедра с признаками целлюли-
xim
та, отеком и нарушениями нормальной эхоструктуры ружающим жидкость воспаленным тканям

подкожной клетчатки, (б) Энергетическая допплеро- (рис. 14.11). Хронические, с тонкой стенкой
графия выявляет усиление кровотока на фоне воспа- абсцессы, туберкулезные холодные абсцессы
.co
лительного процесса. могут не иметь гиперваскулярного ободка

в мягких тканях по периферии жидкостного
m
скопления (рис. 14.12, а, б). Breidhal и соавт.

.u
[21] обследовали 29 пациентов с суставным

выпотом или жидкостными коллекторами
a/
и определили, что энергетическая допплеро-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
Рис. 14.9. Эозинофильный миозит, (а) Продольный панорамный срез, видны отек и нарушение нормальной эхо-
.u
структуры икроножной мышцы, (б) Соответствующий МРТ-срез в STIR-режиме, демонстрирующий отек икронож-
a/
ной мышцы, (в) Аксиальный срез икроножной мышцы с усиленным кровотоком, регистрируемым в режиме энер-
гетического картирования, обусловленным воспалительным процессом.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
Рис. 14.10. Оссифицирующий миозит, (а) Панорамный срез медиальной мышцы бедра с гиперэхогенными уча-
s:/
стками, представленными зонами оссификации. (б) В режиме энергетического картирования в прилежащих тка-
нях определяется гиперваскуляризация, обусловленная воспалительным компонентом, (в) Обзорная рентгено-
грамма: подтверждается наличие оссификации в мягких тканях.
/e
xim
.co
m
.u
a/

графия эффективна при дифференциальной
диагностике воспалительных и невоспали-
тельных жидкостных скоплений. Васкуляриза-
ция окружающих воспалительную жидкость
УЗ
мягких тканей была разделена авторами по

степени выраженности на умеренную и выра-
Д
женную. Жидкость невоспалительного генеза

не имела признаков усиления кровотока
ап
в мягких тканях по периферии. Энергетичес-

кая допплерография зарекомендовала себя
ар
как метод, не эффективный при дифференци-

ат
альной диагностике воспалительных инфици-

рованных и не инфицированных жидкостных
и
коллекторов.
та
Синовиты
да
Синовиты могут выявляться у пациентов

Рис. 14.11. Инфицированное скопление жидкости на с инфекционными и воспалительными артро-
тч
предплечье. В прилежащих тканях определяется уси- патиями. В режиме серой шкалы визуализиру-
ление кровотока, обусловленное целлюлитом. ется гипоэхогенная внутрисуставная масса,
ик
Рис. 14.12. Туберкулезный холодный абсцесс, (а) которая соответствует либо выпоту, либо утол-
щенной синовии или тому и другому вместе.
и
Допплерография весьма эффективно помо-

до
гает отличить воспалительный процесс от не-

воспалительного, однако дифференцировать
ап
инфекционный процесс от неинфекционного

невозможно [22], так как эхографическая се-
ар
миотика идентична. Более того, если признак

периартикулярной гипеваскуляризации при
ат
наличии выпота в сустав отсутствует, септиче-

ский артрит не может быть исключен и, таким
ів
образом, сохраняется необходимость в прове-

УЗ
дении диагностической аспирации (рис. 14.13

и 14.14).
Д
Ранняя диагностика
-h
воспалительных артропатий
У пациентов с воспалительными артропа-
ttp
тиями оценка активности процесса и терапев-

тической эффективности базируется в основ-
s:/
ном на клинических данных и данных исследо-

вания серологических маркеров воспаления.
/e
Аваскулярное гипоэхогенное скопление жидкости в Обзорная рентгенография, хотя и является

xim
стенке грудной клетки. Кровоток в окружающих тканях методом, достаточно чувствительным в выяв-
также не регистрируется. При аспирации получен гус- лении костных эрозий, не дает информации
той гной, (б) Панорамный срез холодного абсцесса о синовиальном воспалении и ранних стадиях
.co
грудной клетки на всем протяжении.

образования эрозий. УЗИ в серой шкале выяв-
ляет выпот, синовиальную гипертрофию, кост-
m
ные эрозии намного раньше, чем это может

быть сделано при рентгенографии. В сочета-
.u
нии с исследованием в серой шкале доппле-

a/
рография играет ведущую роль в выявлении

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 14.13. Инфекционный синовит коленного сустава (инфекция рода Pseudomonas). (а) Продольный панорам-
ный срез, в котором отчетливо определяется манифестная синовиальная гипертрофия супрапателлярной сумки,
УЗ
(б) Значительно увеличенный приток крови, регистрируемый при энергетической допплерографии, подтвержда-
ет воспалительную природу инфекционного синовита. Выпот в полости сустава практически не определяется, (в)
Д
Сагиттальный МРТ-срез в STIR-режиме, подтверждающий наличие выраженного синовита.

-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 14. 14. Воспалительный синовит кисти при рев-

.co
матоидном артрите. Определяется отчетливая сино-

виальная гипертрофия кости запястья с усилением
кровотока при цветовом картировании.
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
Рис. 14.15. Изменения в пястно-фаланговом

до
суставе на фоне лечения ревматоидного артри-

та, (а) Перед лечением выявляется синовиаль-
ная гипертрофия с усиленным кровотоком, ре-
ап
гистрируемым при энергетической допплеро-

графии. (б) После лечения определяется значи-
тельное снижение васкуляризации. (в)
ар
Количественный анализ кровотока. Приведен-

ный график отражает изменения амплитуды ин-
ат
тенсивности допплеровских сигналов во време-

ни - до начала и после курса терапии. Исполь-
ів
—Д— Д° лечения После лечения зована технология картирования кровотока.

УЗ
Д
начальных проявлений синовита [23-25]. вании была доказана более высокая чувстви-
-h
При ревматоидном артрите именно ангиоге- тельность УЗИ в выявлении синовитов по

нез считается пусковым механизмом образо- сравнению с МРТ.
ttp
вания паннуса, развитие которого приводит Степень васкуляризации паннуса или ги-
к эрозии кости [26]. Выявление гиперваску- пертрофии синовиальной оболочки в установ-
лярного паннуса имеет важнейшее значение
s:/
ленных случаях может служить индикатором

в выборе тактики лечения, а именно в во- активности заболевания [25] со значительно
/e
просах необходимости присоединения к тера- более высоким уровнем васкуляризации при

пии болезньмодифицирующих препаратов активных процессах.
xim
(рис. 14.15, a). Backhaus и соавт. [23] проводи- В некоторых исследованиях [27-29] ис-
ли проспективное исследование 60 пациентов пользовались эхоконтрастные препараты для
с воспалительными артропатиями. Авторы ус- выявления васкуляризации синовиальной
.co
тановили, что клиническое обследование, оболочки при воспалительных артропатиях.

сцинтиграфия, МРТ и УЗИ по отдельности Было установлено, что применение эхоконт-
m
более чувствительны к воспалительным мяг- растных препаратов у пациентов с ревмато-

.u
котканным изменениям, а также к деструктив- идным артритом значительно повышает чув-

ным процессам в суставе при артритах, чем ствительность допплерографии в выявлении
a/
обычная рентгенография. В данном исследо- кровотока в межфаланговых суставах и тем

самым позволяет диагностировать синовит на картировании в пястно-фаланговых суставах
значительно более ранних стадиях [29]. у пациентов с ревматоидным артритом, полу-
Безусловно, необходимы дальнейшие разра- чавших системную стероидную терапию.
ботки для определения клинической значимо- В настоящее время разработано специаль-
сти выявления подобных микроваскулярных ное программное обеспечение, позволяющее
УЗ
изменений. вести подсчет допплеровских сигналов от со-

МРТ имеет преимущество перед УЗИ в ди- судов отдельно от фоновых серошкальных
Д
агностике ранних изменений синовии - воз- пикселей. Данная методика, называемая кар-
ап
можность одномоментного исследования тированием кровотока, дает возможность

нескольких суставов в одном поле зрения, что объективной количественной оценки энерге-
ар
ускоряет исследование. Определение актив- тического допплеровского исследования. Пу-

ности процесса при МРТ базируется на тем подсчета пикселей и определения интен-
ат
измерении объема синовиальной оболочки сивности каждого цветового пикселя дается

и
и определении градиента усиления в боль- количественная оценка кровотока. В описан-

шей степени, чем при прямой визуализации ной технологии самым ценным является то,
та
кровотока. Выявлены высокие корреляции что можно получать количественные парамет-

между наличием регистрируемых при доп- ры во время проведения допплерографии
да
плерографии сосудистых структур и прирос- и исследования в серой шкале с сохранением

том скорости ранней фазы накопления при всех необходимых стандартных параметров
тч
проведении динамической МРТ с применени- исследования (рис. 14.15, б, в) [32]. Была по-
ик
ем парамагнитных контрастных препаратов казана эффективность данной методики при

[30]. Также хорошо в диагностике синовитов стероидной терапии пациентов с ревматоид-
и
совпадают результаты эхоконтрастных доп- ным артритом [33]. Описаны различные моди-
до
плерографических исследований и МРТ фикации методики картирования кровотока,

с применением парамагнитных контрастных при этом программное обеспечение может
препаратов [27]. Вопрос о выборе метода ди- быть встроено в ультразвуковой аппарат либо
ап
агностики решается экспертом отдельно данные могут передаваться на рабочую стан-

ар
в каждом конкретном случае. цию с последующей обработкой изображе-

ния, подсчетом пикселей и построением гист-
ат
Динамическая оценка рограмм. Недостатком последней методики

терапевтической эффективности является зависимость программного обеспе-
ів
Возможность динамической оценки эффек- чения рабочей станции от программного

тивности различных видов терапии является обеспечения ультразвукового аппарата.
УЗ
важнейшей задачей диагностических иссле- Затруднено сопоставление данных, полу-

Д
дований. Традиционно оценка эффективности ченных с разных ультразвуковых приборов

лечения базируется на клиническом обсле- и соответственно приводимых различными
-h
довании, результатах специализированных медицинскими центрами. Вносимые измене-

опросников для пациентов и исследования ния (upgrade) в программное обеспечение
ttp
серологических маркеров воспаления, напри- прибора повышают чувствительность цвето-

мер С-реактивного белка. Newman и соавт. вой допплерографии и изменяют параметры
s:/
[10] применяли энергетическое картирование картирования потока, что делает затрудни-

при исследовании коленных суставов у паци- тельным сопоставление данных в динамике.
/e
ентов с клиническими проявлениями воспа- Поиски более воспроизводимых параметров

лительных артритов до- и после аспирации кровотока показали наибольшую эффектив-
xim
жидкости и внутрисуставного введения стеро- ность индекса резистентности (RI). Этот

идных препаратов. В результате качественной индекс зарекомендовал себя как наиболее
.co
оценки снижение синовиальной перфузии на- устойчивый, обладающий наибольшей вос-

блюдалось во всех коленных суставах, что производимостью и наименьшей зависимос-
m
совпадало с уменьшением клинической симп- тью от аппарата показатель. Однако для его
томатики. Stone и соавт. [31] показали субъек- измерения требуется получение четкого доп-
.u
тивное уменьшение количества отраженных плерографического спектра, что не всегда

a/
допплеровских сигналов при энергетическом возможно при исследовании мельчайших си-

УЗ
Д
Рис. 14.16. Опухоль гломуса. (а) Обзорная рентгенограмма указательного пальца с костными эрозиями по лад-
ап
ной поверхности дистальной фаланги, (б) Визуализируется небольших размеров округлое образование в поду-
шечке пальца с эрозией подлежащей кости. При цветовом картировании в образовании виден кровоток.
ар
ат
новиальных сосудов, особенно на более ста- нию, но их диагностика всегда сложна [39].
и
рых ультразвуковых аппаратах. Гемангиомы - это доброкачественные опухо-

та
ли с быстрой пролиферацией у маленьких

Диагностика опухолей детей, подвергающ иеся инволюции уж е
да
Часто УЗИ признается методом первичного в раннем детстве. Кавернозные и капилляр-

выявления образований костно-мышечной ные гемангиомы - эти термины наиболее
тч
системы, являясь при этом быстрым и недо- распространены для большинства доброка-
рогим способом выявления мягкотканного об- чественных сосудистых новообразований,
ик
разования, его локализации и морфологии. однако не все эти образования на самом деле
Однако УЗИ не позволяет дифференцировать ими являются [40]. Многие так называемые
и
доброкачественные и злокачественные опухо- кавернозные гемангиомы на самом деле не

до
ли, несмотря на многочисленные публикации, являются опухолями, а представляют собой

в которых утверждается обратное [34-36]. сосудистую мальформацию. Гемангиомы ми-
ап
МРТ дает полезную информацию о морфоло- кроскопически и макроскопически могут вы-

гии, сигнальных характеристиках, особеннос- глядеть по-разному, при допплерографии
ар
тях кинетики контрастного вещества, стадии кровоток в них может не регистрироваться

локального распространения, однако также не [41]. Типичная гемангиома кавернозного типа
ат
может достаточно эффективно дифференци- (рис. 14.17, а, б) имеет вид тонкостенных,

ів
ровать доброкачественные и злокачествен- крупных дилатированных сосудов с выстил-

ные процессы [37]. кой уплощенным эндотелием. Гемангиомы ка-
УЗ
Некоторые доброкачественные образова- пиллярного типа не содержат макроскопиче-

ния могут иметь специфические ультразву- ски видимых сосудов и имеют губчатую струк-
Д
ковые и допплерографические признаки. туру (рис. 14.18).

-h
Например, поверхностные липомы обычно Сосудистые мальформации присутствуют

четко распознаются [35] и, как правило, уже при рождении, их рост соответствует рос-
ttp
не требуют дополнительных исследований. ту ребенка, они никогда не подвергаются

Опухоли гломуса имеют типичную локализа- инволюции и не являются опухолями. Это со-
цию в подногтевом ложе или мягких тканях судистые аномалии в результате нарушений
s:/
пальца [40]. Это маленькие, исключительно сосудистого эмбриогенеза. Они развиваются

/e
плотные образования, исходящие из нейро- из эмбриональных капилляров, артериальных,

мышечно-артериального гломуса, органа, венозных, лимфатических каналов или из их
xim
контролирующего температуру. Опухоли гло- комбинации [42]. Paltiel и соавт. показали, что
муса, как правило, при допплерографии ги- основным дифференциальным признаком ге-
перваскулярны (рис.14.16, а, б). мангиом и сосудистых мальформации являет-
.co
Мягкотканные сосудистые аномалии могут ся наличие солидной опухолевой ткани [41].

быть ориентировочно разделены на две кате- В этих исследованиях сравнивали плотность
m
гории: доброкачественные опухоли и сосуди- сосудистых структур и усредненную пиковую

.u
стые мальформации [38]. Эти образования артериальную скорость в гемангиомах и арте-

имеют разную биологическую активность, риовенозных мальформациях. Усредненная
a/
клинические проявления и подходы к лече- пиковая артериальная скорость в артериове-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
Рис. 14.18. Капиллярная гемангиома. Определяется

внутримышечное неоднородное образование в верх-
до
ней трети бедра со слабым кровотоком, регистрируе-

мым при цветовом картировании. Биопсия подтвер-
дила наличие капиллярной гемангиомы.
ап
ар
ат
Рис. 14.17. Кавернозная гемангиома. (а) Панорам-

ів
ный срез предплечья. Визуализируется преимущест-

венно солидная неоднородная опухоль, (б) При энер-
гетической допплерографии опухоль гиперваскуляр-
УЗ
на, что свидетельствует о кавернозной гемангиоме.

Д
-h
ttp
нозных мальформациях была достоверно вы- ли характеризуются «хаотичным строением»

ше, чем в гемангиомах. (рис. 14.19, а-в).
s:/
Многие исследователи с переменным ус-

Доброкачественные пехом пытались найти ультразвуковые кри-
/e
и злокачественные опухоли терии злокачественного неоангиогенеза.

При гистологическом исследовании сосу- Морфологический анализ опухолевых сосудов
xim
дистые структуры злокачественных опухолей казался более информативным, чем количест-

характеризуются отсутствием мышечного венный анализ параметров кровотока, напри-
слоя и неправильной формой. В сосудистом мер скоростей кровотока или индекса резис-
.co
образовании часто присутствует «хаотичный тентности [44, 45]. Последние исследования

компонент» в виде разнокалиберности, ок- показали, что комбинация цветового и энер-
m
клюзии, стенозов сосудов и артериовенозных гетического картирования, спектрального

.u
шунтов и петель [43]. Эти особенности можно анализа, выявление опухолевой сосудистой
выявить при ангиографии или эхографии. архитектоники делают возможным дифферен-
a/
Не все злокачественные мягкотканные опухо- циацию доброкачественных и злокачествен-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис. 14.19. Периостальный метастаз аденокарциномы. (а) Аксиальный КТ-срез, в котором опухоль нижней тре-
ів
ти бедра по форме напоминает «откушенное печенье», (б) Панорамный эхографический срез. Визуализируется
гипоэхогенная опухоль, захватывающая надкостницу, (в) В режиме энергетического картирования определяется
УЗ
неоваскуляризация с равномерным распределением цветовых сигналов по всему срезу опухоли.

Д
-h
ных опухолей [46]. В эти исследования были

ttp
включены опухоли, в которых визуализирова-

лось не менее 5 сосудистых структур. В каче- Комбинация цветового и энергетического
картирования, спектрального анали-
s:/
стве основных признаков сосудов злокаче-

за, выявление опухолевой сосудистой ар-
ственных опухолей были выделены стенозы, хитектоники делают возможным диффе-
/e
окклюзии, трифуркации. Трифуркация опре- ренциацию доброкачественных и злокаче-

делялась при отхождении сразу трех ветвей от ственных опухолей. Основными признака-
xim
основного сосуда. Петли и шунты, наличие ко- ми сосудов злокачественных опухолей

торых приводит к изменениям индекса резис- являются стенозы, окклюзии, трифуркации.
тентности, встречались реже и обладали
.co
меньшей точностью в диагностике злокачест-

венных опухолей, так как эти признаки наблю-
m
дались и при сосудистых мальформациях. В настоящее время появляется все больше

.u
Комбинация двух главных признаков дает наи- доказательств того, что тщательное допплеро-
более высокие показатели чувствительности графическое исследование помогает диффе-
a/
и специфичности (рис. 14.20, а, б). ренцировать доброкачественные и злокачест-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 14.20. Рецидив остеосаркомы. (а) При энерге-

тической допплерографии выявляется гиперваску-
лярная опухоль с хаотичным распределением сосу-
ап
дов. Обратите внимание на наличие оссификации вну-

три опухоли, (б) При рентгенографическом исследо-
ар
вании нижней конечности диагноз рецидива

остеосаркомы был подтвержден.
ат
венные опухоли, однако на практике необходи- Van der Woude и соавт. [47] использовали
ів
мо очень взвешенное отношение к ультразву- цветовую допплерографию для выявления со-

ковому диагнозу на основе допплерографии. судов во внекостном компоненте опухоли
УЗ
Например, низкодифференцированные опухо- с остеосаркомой или саркомой Ewing до,

Д
ли и некротические структуры могут не иметь во время и после химиотерапии. Данные ис-

неоваскулярной сети. Таким образом, отсутст- следователи определили, что индекс резис-
-h
вие кровотока не всегда определяет доброка- тентности в питающих сосудах был значимо
чественность образования. Очевидно, УЗИ по- ниже, чем в контралатеральных здоровых
ttp
ка не может заменить гистологического иссле- артериях. После химиотерапии сохраняющий-

дования биопсийного материала. ся внутриопухолевый кровоток соответство-
s:/
вал плохой гистологической реакции на про-

Динамическая оценка водимое лечение. Если после химиотерапии
/e
опухолевой регрессии степень васкуляризации и индекс резистентно-

У пациентов с остеосаркомой или саркомой сти на питающих опухоль сосудах снижались,
xim
Ewing клинический прогноз зависит от гисто- наблюдались явления некроза опухоли.

логического морфогенеза на фоне адъювант- При сравнении в динамике могут возникать
.co
ной химиотерапии на момент хирургического сложности с позиционированием одних и тех

вмешательства. Пациенты с неадекватной же сосудистых элементов, однако если дина-
m
реакцией нуждаются в смене схемы химиоте- мическое исследование проводится одним

рапевтического лечения или проведении ран- и тем же оператором, а топографические ори-
.u
него хирургического вмешательства для ентиры выбираются тщательно, эта проблема

a/
уменьшения риска метастазирования. решается.

ДРУГИЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ неизвестной этиологии, вторичный синдром
ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО Рейно развивается на фоне неблагоприятных
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ факторов, например при курении или систем-
ном заболевании соединительной ткани. Диа-
УЗ
гноз синдрома Рейно в основном клинический

Определение кровотока в головке и ультразвук применяется только в сомнитель-
Д
бедренной кости новорожденных ных случаях. У больных с синдромом Рейно

Аваскулярный некроз является ятрогенным при сравнении с группой здоровых лиц выяв-
ап
осложнением у ребенка с врожденной диспла- ляются достоверно более высокий индекс

зией бедра, находящегося на консервативном резистентности и пульсационный индекс, бо-
ар
лечении на отводящих шинах. Предполагается, лее низкие пиковая систолическая и конечная

что это происходит в результате сосудистой
ат
диастолическая скорости, что обусловлено

ишемии головки бедренной кости, возникаю- стенозом [50]. Для пациентов с синдромом
и
щей при отведении бедра. При незаконченной Рейно характерна бледность ногтевого ложа
та
оссификации бедренной кости может опреде- даже при комнатной температуре.

ляться внутрикостный кровоток методом
да
энергетической допплерографии [48]. Между

60 и 85° отведения кровоток перестает регис- Список литературы
тч
трироваться у 11 из 13 новорожденных и появ- 1. Rubin JM. Musculoskeletal power Doppler. Eur Radiol
ляется вновь после приведения бедра. Энер- 1999;9(Suppl3):S403-6.
ик
гетическое картирование помогает выявить 2. Rubin JM, Bude RO, Carson PL, Bree RL, Adler RS.
пациентов группы риска по аваскулярному Power Doppler US: A potentially useful alternative to
и
некрозу, находящихся длительное время на mean frequency-based color Doppler US. Radiology
до
1994;190(3):853-6.
отводящих шинах в связи с врожденной дис-
3. Ophir J, Parker KJ. Contrast agents in diagnostic ultra
плазией бедра. sound. Ultrasound Med Biol 1989; 15(4):319-33.
ап
4. Harvey CJ, Blomley MJ, Eckersley RJ, Cosgrove DO.

Изменения кровотока в мышцах при Developments in ultrasound contrast media. Eur
ар
физической нагрузке Radiol 2001 ;11(4):675-89.

Энергетическая допплерография исполь- 5. Rubin JM. Spectral Doppler US. Radiographics
ат
зуется для выявления изменений мышечного 1994; 14(1): 139-50.

кровотока при физических нагрузках. Сравни- 6. Keberle M, Tony HP, Jahns R, Hau M, Haerten R,
ів
вались показатели кровотока двуглавой мыш- Jenett M. Assessment of microvascular changes in

Raynaud's phenomenon and connective tissue
УЗ
цы плеча до и после физических упражнений,

выполняемых по стандартному протоколу disease using colour Doppler ultrasound. Rheumato
logy 2000;39(11): 1206-13.
Д
[49]. После физической нагрузки отмечалось

достоверное увеличение мышечного кровото- 7. Fornage BD. Role of color Doppler imaging in differen
-h
tiating between pseudocystic malignant tumors and

ка и фракции сердечного выброса. Таким спо- fluid collections. J Ultrasound Med 1995;14(2):125-8.
собом может быть установлен оптимальный
ttp
8. Breidahl WH, Stafford Johnson DB, Newman JS, Adler

режим физических нагрузок. Имеются данные RS. Power Doppler sonography in tenosynovitis: sig
об использовании допплерографии для выяв- nificance of the peritendinous hypoechoic rim. J
s:/
ления компартмент-синдрома, развивающе- Ultrasound Med 1998;17(2):103-7.

гося на фоне физических упражнений. 9. Newman JS, Adler RS, Bude RO, Rubin JM. Detection
/e
of soft-tissue hyperemia: Value of power Doppler

Исслелование артерий пальцев при sonography. Am J Roentgenol 1994;163(2):385-9.
xim
синдроме Рейно 10. Newman JS, Laing TJ, McCarthy CJ, Adler RS. Power
Допплерографические исследования прово- Doppler sonography of synovitis: Assessment of thera
.co
дятся при синдроме Рейно, в основе которого peutic response—preliminary observations. Radiology
1996;198(2):582-4.
лежит артериальный вазоспазм. Во время
11. Suh DY. Understanding angiogenesis and its clinical
m
приступа кожа сначала бледнеет, затем стано- applications. Ann Clin Lab Sci 2000;30(3):227-38.
вится синей. При снятии спазма кожа стано-
.u
12. Kirsner RS, Eaglstein WH. The wound healing process.

вится красной. Болезнь Рейно - заболевание DermatolClin 1993;11(4):629-40.
a/

Инвазивные
вмешательства
под ультразвуковым
УЗ
Д
контролем
ап
ар
Eugene G McNally Общие положения

ат
Инъекции в
подакромиальную
и
поддельтовидную сумку
Вымывание кальцификатов
та
сухожилия надостной мышцы

Инъекции в акромиально-
да
ключичный сустав
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Артрография плечевого
тч
сустава / инъекции
Ультразвуковой метод является идеальным инструментом наведе- Инъекции в место
ик
ния при проведении инвазивных вмешательств по поводу заболе- отхождения общего

разгибателя запястья
ваний костно- мышечной системы. Цель данной главы - изложение
и
Инъекции в локтевой сустав

основ наиболее часто используемых инвазивных вмешательств
до
Инъекции в сухожильное
под ультразвуковым контролем. В большинстве случаев для пунк- влагалище
ции поверхностно расположенных структур необходима только иг- Инъекции в карпальный
ап
ла калибра 21 G. Сложной подготовки, как правило, не требуется канал

и при тщательном соблюдении правил асептики уровень осложне- Инъекции в мелкие суставы
ар
кисти
ний при параартикулярных инъекциях в мягкие ткани по намечен-
ным точкам крайне низок. Перед инъекцией определяют локализа- Аспирация из детского
ат
цию структуры, подлежащей пункции, и пункционный доступ. Аспирация и инъекции во
Для наиболее поверхностных структур используется датчик с ма-
ів
взрослый тазобедренный
ленькой сканирующей поверхностью (датчик, имеющий конфигу- сустав
УЗ
рацию ноги), при этом точка на коже и объект пункции должны быть Инъекции в сумки
максимально приближены к плоскости ультразвукового излучения.
Д
Инъекции в место
Такой датчик оптимален для проведения инъекций в мелкие суста- отхождения приводящей
вы кисти и стопы. Точку для пункции можно наметить несколькими мышцы бедра и симфиз
-h
способами. Традиционно используются специальные кожные руч- Аспирация из коленного

сустава и биопсия
ttp
ки-маркеры, метки от которых смываются при обработке поля, ес- синовиальной оболочки
ли маркер водорастворимый, или наносят краску на датчик, если Проксимальный
нет. Прием с надавливанием колпачка от иглы или тупым концом
s:/
большеберцово-
иглы лишен этого недостатка. Автор главы предпочитает проводить малоберцовый сустав
маркировочную линию, а не ставить точку, так как при этом не толь- Инъекции в структуры задних
/e
отделов голеностопного
ко определяется место вкола иглы, но и направление пункции. сустава и стопы
xim
На практике это означает, что игла может быть введена практичес- Инъекции в невриному
ки «слепым» методом. При позиционировании датчика в нужном Morton
положении игла вводится на необходимую глубину. Линию можно Выявление инородных тел
.co
провести кожным маркером либо надавливанием скрепкой. Надав- Биопсия костей и мягких
ливание в течение 10 с создает вдавление кожи на 5 мин, что впол- тканей
m
не достаточно для обработки поля. В ряде случаев используется

.u
сочетание двух методик. Иногда датчик не убирается из поля во

время его обработки. Например, для пункции подакромиальной
a/
поддельтовидной сумки исследование плечевого сустава может

заканчиваться позиционированием датчика Пункция в сухожильное влагалище, как прави-
для инъекции. После инъекции место пункции ло, не сложна, однако для тех, кто испытывает
обрабатывается стерильной салфеткой. В та- затруднение с позиционированием иглы,
ких случаях диагностическая процедура сов- можно рекомендовать ввести немного анесте-
мещается с контролируемой инъекцией без тика в сухожильное влагалище для того, чтобы
УЗ
увеличения времени исследования. У детей растянуть его, при этом игла будет визуализи-
обычно используется локальный крем-анесте- роваться четко.
Д
тик или спрей с этилхлоридом для элимина- Степень необходимой стерильности опре-
ап
ции даже незначительного дискомфорта, ко- деляется объектом пункции, личным опытом
торый может возникать при первичной инъек- и местными правилами.
ар
ции. Местные анестетики могут применяться При проведении пункций мягких тканей
и у взрослых при проведении болезненных в большинстве случаев требования асептики
ат
инъекций, например в подошву стопы. Вопрос минимальные - достаточно использовать

и
о том, не обладает ли подобная подготовка обычные кожные антисептики и стерильный

всего лишь эффектом плацебо, остается от- гель. Для пункций в полость сустава, особен-
та
крытым. Жжение от анестетиков может умень- но имплантированного, необходимо соблюде-

шаться при применении 1% раствора натрия ние более строгих правил стерильной обра-
да
бикарбоната. ботки рук, кожи пациента и использование

Волнение пациента уменьшается при ис- стерильного колпачка для датчика.
тч
пользовании несложных, но важных приемов.

ик
Процедурный столик лучше готовить вне ви-

димости пациента и придвигать его следует ИНЪЕКЦИИ В ПОААКРОМИАЛЬНУЮ
и
только по мере необходимости. Наполнять ПОДДЕЛЬТОВИДНУЮ СУМКУ

до
шприцы лекарством также желательно вне по-

ля зрения пациента. В идеале пациент не дол- Положение пациента
жен видеть иглу до момента ее соприкоснове- Большинство исследований плечевого сус-
ап
ния с кожей. До начала действия анестетика тава проводится в положении пациента сидя.
Наиболее частым доступом для инъекции
ар
необходимо время. При более сложной подго-

товке, например при надевании стерильного в субакромиальную поддельтовидную сумку
ат
колпачка на датчик, сначала проводится обра- «слепым» методом, без ультразвукового наве-
ботка кожи и анестезия. Непосредственно пе- дения является задний хирургический доступ.
ів
ред введением иглы можно сделать отвлекаю- Пальпаторно определяется наиболее задняя
щий маневр: попросить пациента задержать и латеральная поверхность акромиального от-
УЗ
дыхание или задать ему какой-либо вопрос. ростка, при этом игла вводится на 1 см ниже
Д
Особое внимание для профилактики развития этого места и направляется вверх. Считается,
фобий к инъекциям у ребенка необходимо что «слепая» инъекция проведена успешно,
-h
уделять общению с родственниками, родите- если игла может свободно смещаться в лате-
лями, воспитателем детской группы. ральном направлении и обратно при ее точ-
ttp
Вводимый состав, как правило, содержит ном попадании в сумку. Во время введения
стероиды и анестетики короткого или пролон- препарата палец, расположенный спереди,
s:/
гированного действия. Автор главы предпочи- должен ощущать перемещение жидкости

тает вводить 40 мг триамцинолона в 0,5% раст- в сумку. После инъекции необходимо с помо-
/e
воре бупивакаина. Для более поверхностных щью УЗИ подтвердить, что жидкость попала
инъекций с повышенным риском подкожных в сумку, однако при введении небольших объ-
xim
затеков используется Депо-Медрон® вместо емов жидкости ее трудно увидеть под акроми-
триамцинолона. Имеются данные о том, что альным отростком.
.co
такая подготовка уменьшает риск развития Инъекции с ультразвуковым наведением

подкожного некроза. осуществляются обычно из латерального или
m
Во всех случаях необходимо избегать пря- переднего доступа. Автор главы предпочитает
мого введения стероидов в толщу сухожилия, введение жидкости в сумку под непосредст-
.u
что приводит к образованию зоны некроза, венным ультразвуковым контролем. Лучше

a/
который может способствовать его разрыву. использовать передний или переднелате-
■6 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
Рис. 15.1. (а) Положение датчика и иглы при оптимальном доступе к подакромиальной поддельтовидной сумке.
-h
Введение препаратов можно производить и в этом положении, так как сумка имеет достаточную емкость, однако
автор главы предпочитает заканчивать исследование и проводить инъекцию, попросив пациента отвести плечо
ttp
и ротировать его внутрь, (б) Сагиттальное Т1 -взвешенное изображение, на котором схематически изображена иг-
ла, направленная к латеральному контуру акромиального отростка параллельно сумке, близко к латеральному
краю надостной мышцы, (в) Аналогичный ультразвуковой срез с указанием направления хода биопсийной иглы.
s:/
/e
xim
ральный доступ для обеспечения оптималь- ва не превышает 5 мл. Автор использует 40 мг

ной визуализации хода иглы. триамцинолона в 0,5% растворе бупивакаина.
.co
Иглы и лекарственные препараты Доступы и точка пункции

В большинстве случаев используется игла Наиболее простой доступ определяется
m
калибра 21 G, за исключением самых глубоко- при помещении датчика в позицию для клас-
.u
расположенных сумок. Подакромиальная под- сического исследования ротаторной манжет-

дельтовидная сумка достаточно емкая, хотя ки в коронарных срезах (рис. 15.1). Из этого
a/
обычная суммарная доза вводимого лекарст- положения игла вводится сверху, как показано

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 15.2. Коронарный срез во время инъекции в подакромиальную поддельтовидную сумку латеральным досту-
пом, (а) Срез кончика иглы в подакромиальнои поддельтовидной сумке, (б) Попадание иглы в сумку подтвержда-
та
ется быстрым распределением жидкости по сумке (эхогенное вещество) (стрелка). Локальное скопление жидко-
сти означало бы, что игла в сумку не попала.
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 15.3. Альтернативный передний доступ к подакромиальнои поддельтовидной сумке, (а) Датчик находится
в положении для визуализации переднего свободного края надостной мышцы. Кожу можно пунктировать как по
ttp
медиальному, так и по латеральному краю датчика, однако медиальный доступ легче, (б) Ультразвуковой срез
в этой позиции с указанием биопсийной линии.
s:/
/e
на рис. 15.1, или снизу от датчика (рис. 15.2). иглой только правой рукой исчезает, так, на-
xim
Используются оба доступа. Обычно, если ра- пример, автор главы предпочитает вне зави-
бочая рука оператора правая, то при проведе- симости от доступа иглу вводить поверх дат-
нии инъекции в левой плечевой сустав иглу чика (см. рис. 15.1). Альтернативным является
.co
держат правой рукой, датчик - левой, врач на- помещение датчика аксиально спереди таким
ходится сзади сидящего пациента. Для прове- образом, чтобы в срезе четко визуализирова-
m
дения инъекции в правый плечевой сустав лось сухожилие надостной мышцы и подакро-
.u
происходит полная инверсия положения па- миальнои поддельтовидной сумки (рис. 15.3).
циента, врача и датчика. По мере освоения Прокол кожи производится сразу медиальней
a/
процедуры необходимость манипулировать датчика, а игла направляется к сумке.
\8 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 15.4. (а) Калыдификация сухожилия надостной мышцы, (б) Игла подведена к кальцификату перед аспирацией.
да
тч
Объект пункции Клиническая симптоматика наблюдается не

Игла должна находиться в плоскости скани- во всех случаях кальцификации, поэтому про-
ик
рования до передней поверхности сухожилия мывание обычно проводится пациентам с ост-

надостной мышцы. Предварительное введе- рой и сильной болью, которая появляется при
и
ние небольшого количества жидкости с быст- попадании кристаллов в подакромиальную

до
рым его распределением по сумке подтверж- поддельтовидную сумку. Симптоматика быва-

дает факт попадания в сумку. Однако может ет настолько выраженной, что возникает по-
ап
наблюдаться локальное скопление жидкости, дозрение на наличие септического артрита.

это объясняется тем, что кончик иглы находит- Несмотря на то что УЗИ является высокочув-
ар
ся все еще на поверхности сумки, обращен- ствительным методом для выявления кальци-
ной к дельтовидной мышце. Осторожный «за- фикации, тем не менее по ультразвуковым
ат
хватывающий» маневр иглой обеспечивает, критериям сложно определить, при каких

ів
как правило, точное попадание иглы в сумку, кальцификатах лечение будет эффективным.
после чего инъекция может быть успешно за- Воспаление в сухожилии и нечеткий контур
УЗ
вершена. кальцификата - признаки, позволяющие отве-

тить на этот вопрос. Автор главы использует
Д
Действия после инъекции для этих целей обзорную рентгенографию.

Сразу после инъекции необходимо осто- Хорошо очерченные, плотные, часто оссифи-
-h
рожно подвигать плечом, а затем убедиться, цированные структуры, как правило, сущест-
ttp
что амплитуда движений в области болевой вуют долго и вряд ли относятся к острой каль-
дуги увеличилась, а боль уменьшилась. цифицирующей тендинопатии, при этом про-
Уменьшение болевой симптоматики с увели- мывание вряд ли будет эффективным. Менее
s:/
чением амплитуды движения называется по- очерченные при рентгенографии гомогенные

ложительным импинджмент-тестом. микрокристаллы в виде «пыли» или «молока»
/e
лечатся более эффективно.

xim
ВЫМЫВАНИЕ КАЛЬЦИФИКАТОВ Положение пациента

СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ Техника аспирации такая же, как и при про-
.co
ведении пункции подакромиальной поддель-

Кальцифицирующая тендинопатия встречает- товидной сумки. Пациент должен быть преду-
m
ся достаточно часто. При этом УЗИ выявляет прежден, что аспирация солей кальция может
кальцификацию раньше, чем обзорная рентге-
.u
быть болезненной. В некоторых случаях мани-

нография, и более точно, чем МРТ (рис. 15.4). пуляцию приходится проводить в положении
a/
пациента лежа.

Иглы и лекарственные препараты Данный сустав достаточно мал и имеет вмес-
Можно использовать как одну иглу, так тимость не более 0,5-1 мл.
и две иглы, поскольку некоторые авторы не
согласны с мнением, что проще одной иглой Доступы и точка пункции
ввести физиологический раствор, взболтать Акромиально-ключичный сустав лучше ви-
УЗ
скопление солей, а затем провести аспира- зуализируется в коронарной плоскости, одна-

Д
цию этой взвеси. ко пункцию следует проводить в сагиттальной

плоскости. Врач во время исследования стоит
ап
Доступы и точка пункции рядом с сидящим пациентом (рис. 15.5),

Принципиальная разница с инъекциями при этом обеспечивается хороший доступ
ар
в подакромиальную поддельтовидную сумку к акромиально-ключичному суставу, который

состоит в том, что зона кальцинации может не легко выводится в сагиттальном срезе при
ат
попадать в стандартный коронарный срез. По- размещении датчика сразу медиальней суста-
и
сле получения оптимального среза зоны инте- ва, когда в срез попадают отражения от кост-
реса и определения доступа к ней точка пунк- ной поверхности края ключицы. Затем датчик
та
ции определяется на латеральном конце ко- смещается слегка латерально, и отражения от

роткой оси сканирующей поверхности датчика. конца ключицы исчезают, таким образом, мы
да
можем быть уверены, что находимся непо-

Объект пункции
тч
средственно над суставом. Дальнейшее сме-

На первом этапе игла продвигается к под- щение в латеральную сторону дает визуализа-
ик
акромиальной поддельтовидной сумке, в ко- цию кости акромиального отростка, что под-
торую вводится небольшое количество анес- тверждает правильность идентификации сус-
и
тетика. Автор главы предпочитает перед про- тава. Игла и датчик размещаются под углом
до
мыванием производить локальную анестезию, 90° друг к другу при положении датчика в са-
так как во время процедуры кристаллы пиро- гиттальной плоскости по передней поверхно-
фосфата кальция могут попадать в сумку, что сти сустава, а игла вводится по заднему краю.
ап
вызывает резчайшую боль. После проведения В этом положении в режиме реального време-
ар
анестезии сумки игла подводится к очагу ни отчетливо видно продвижение иглы в по-
кальцификации и делается попытка аспира- лость сустава (см. рис. 15.5).
ат
ции. Если при рентгенографии кальцификат

«мягкий», гомогенный, выглядит в виде «обла-
ів
ка», аспирация удается с первой попытки, ес- АРТРОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО

УЗ
ли плотный и с первого раза аспирировать его СУСТАВА/ ИНЪЕКЦИИ

не удается, перемещение кончика иглы по по-
Д
верхности и внутри кальцификата может спо- Положение пациента

собствовать его дисперсии. Затем очень не- Прямая МРТ- артрография является обыч-
-h
большой объем анестетика и гидрокортизона ной процедурой для выявления внутрисустав-

вводится в зону кальцификации. ных изменений при нестабильности плечевого
ttp
сустава. В большинстве случаев наблюдается

передняя нестабильность плечевого сустава
s:/
ИНЪЕКЦИИ В АКРОМИААЬНО- в результате повреждения передних структур

КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ (передней губы или капсулы). Задний доступ
/e
дает наименьшее количество артефактов, за-

Положение пациента
xim
трудняющих интерпретацию исследования.

В большинстве случаев исследования пле- УЗИ или рентгенография облегчают попада-
чевых суставов осуществляются в положении ние в полость сустава и уменьшают риск воз-
.co
пациента сидя, во время проведения инъек- можных осложнений, связанных со «слепым»

ции менять положение не стоит. методом введения контрастного препарата.
m
Ультразвуковой аппарат более портативный,

Иглы и лекарственные препараты чем флюороскоп, поэтому чаще используется
.u
Используются игла калибра 21 G, 30 мг Де- в этих целях. Контролируемые инъекции про-

a/
по-Медрона® в 0,5% растворе бупивакаина. водятся также и в лечебных целях.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 15.5. Положение для инъекции в акромиально-ключичныи сустав, (а) В данном случае датчик расположен по
ар
задневерхнему краю сустава, игла вводится спереди и сверху. Обратное положение датчика и иглы также эффек-
тивно, (б) На эхограмме визуализируется гипоэхогенный сустав (головки стрелок), ход иглы указан схематично.
(в) Аксиальный МРТ-срез в Т1-взвешенном изображении в режиме сатурации жира. Биопсийный ход указан схе-
ат
матично.
ів
УЗ
Иглы и лекарственные препараты вой губой или краем сустава. Нельзя подво-
Так как глубина расположения плечевого дить иглу непосредственно к хрящевой губе,
Д
сустава варьирует, обычно используется игла так как она может сместить иглу кзади и пре-
пятствовать точному попаданию иглы в по-
-h
калибра 21 G для спинальной анестезии. Со-

став вводимого раствора зависит от конкрет- лость сустава. Введение небольшого количе-
ttp
ных целей. ства анестетика подтвердит попадание в сус-

тав. Затем вводится контрастное вещество
Доступы и точка пункции или противовоспалительный раствор.
s:/
Датчик по-прежнему устанавливается в ак-

/e
сиальной плоскости и перемещается до тех

пор, пока в срез не попадут задний край пле- ИНЪЕКЦИИ В МЕСТО ОТХОЖДЕНИЯ
xim
чевого сустава и прилегающая задняя губа ОБЩЕГО РАЗГИБАТЕЛЯ ЗАПЯСТЬЯ

(рис. 15.6). Точка пункции находится латераль-
ней датчика. Положение пациента
.co
Основным показанием к инъекциям в места

Объект пункции отхождения общего разгибателя запястья под
m
Игла направляется под непосредственным ультразвуковым контролем является рецидиви-

.u
ультразвуковым наведением к точке, располо- рующий «локоть теннисиста» с кальцификацией

женной посередине между задним контуром при неэффективности инъекций «слепым» ме-
a/
окружности головки плечевой кости и хряще- тодом или физиотерапевтического лечения.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 15.6. Доступ при инъекциях в плечевой

сустав, (а) Датчик расположен в аксиальной
и
плоскости по дорсальному краю плечевого су-

става сидящего пациента. Точка пункции на-
до
ходится по латеральному краю датчика, игла

направлена к точке, где головка плечевой кос-
ти подходит к задней хрящевой губе, (б) Ак-
ап
сиальный МРТ-срез в Т1-взвешенном изоб-

ражении в режиме сатурации жира. На артро-
грамме визуализируется игла in situ, (в) Акси-
ар
альный ультразвуковой срез при том же

доступе, что и на (а) и (б). Схематично указана
ат
биопсийная линия.
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
Рис. 15.7. (а) Положение датчика для получения коронарного среза места отхождения общего разгибателя.
a/
Точка пункции расположена проксимальнеи датчика. Биопсийная игла направлена к плечелучевому суставу, как
показано на (б).

Датчик позиционируется в коронарной пло- Доступы и точка пункции
скости в положении «рук, сложенных для мо- Задний доступ оптимален, особенно при
литвы», описанном в главе 1. наличии выпота. Лучше проводить иглу рядом
с сухожилием трехглавой мышцы плеча, чем
Иглы и лекарственные препараты «сквозь» него. Альтернативным доступом
УЗ
Для инъекций в места прикрепления обще- у взрослых является доступ через плечелуче-
го сгибателя, так и разгибателя используется вой сустав или чуть латеральнеи локтевого от-
Д
игла калибра 21 G. Для кортикостероидных ростка, где между ним и плечевой костью
ап
инъекций предлагается использование 30 мг пальпаторно определяется небольшая бо-

Депо-Медрона® в 0,5% растворе бупивакаина. роздка. Это напоминает локтевую вырезку,
ар
Обычно вводится 2-3 мл раствора. Альтерна- но расположено ближе к лучевому, чем локте-
тивным средством является методика сухого вому, краю отростка.
ат
обкалывания. Предполагается, что эффект

и
данной процедуры связан с запуском нор- Иглы и лекарственные препараты

мальных адаптивных репаративных процессов Используются иглы калибра 21 G, 30 мг Де-
та
в ответ на микротравму. Сухое обкалывание по-Медрона® в 0,5% растворе бупивакаина.

может осуществляться в комбинации с аутоге- Емкость сустава 10 мл. Технология ультразву-
да
мотерапией. ковой артрографии может использоваться для

поиска хондромных тел («суставных мышей»)
тч
Доступы и точка пункции в полости сустава, а также для растягивания

ик
Кожа прокалывается проксимально от дат- полости сустава и введения гадолиния перед

чика. Игла проводится медиальней и дисталь- МРТ-артрографией.
и
ней к поверхности кости в место прикрепле-

до
ния общего разгибателя (рис. 15.7). Объект пункции

Сустав легко идентифицируется любым
Объект пункции описанным выше способом. В зависимости от
ап
Лучше обозначить линию доступа для того, доступа после введения иглы необходимо пе-
чтобы иметь возможность продвинуть иглу
ар
реместить датчик с целью визуализации лок-

глубже в более отдаленную часть сухожилия тевой ямки перед введением препарата. Это
ат
общего разгибателя. В качестве ориентира поможет подтвердить попадание в сустав

используется плечелучевой сустав. Если нет и выявить возможные хондромные тела.
ів
возможности использовать датчик с малень-

кой сканирующей поверхностью, необходимо
УЗ
продвинуть датчик немного дистальней для ИНЪЕКЦИИ В СУХОЖИЛЬНОЕ

Д
того, чтобы дать возможности игле «пройти» ВЛАГАЛИЩЕ

к плечелоктевому суставу.
-h
Основные принципы, изложенные выше,

применимы и в данном случае. По многим ас-
ttp
ИНЪЕКЦИИ В ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ пектам пункция в сухожильное влагалище

проще, так как сухожилия расположены по-
s:/
Положение пациента верхностно и имеют вытянутую форму, что

Пациент может сидеть или лежать, рука обеспечивает большую зону доступа.
/e
расположена на груди (рис. 15.8). Детей с сеп-

тическим артритом, нередко встречающимся Доступы и точка пункции
xim
в практике, усаживают на колени матери ли- Датчик ориентируется по длинной оси су-
цом к ней и просят ребенка «обнять маму». Ня- хожилия и на коже наносится маленькая точка,
.co
ню или ассистента врача можно попросить обозначающая центр сухожилия (рис. 15.9).
удерживать сзади руки для предупреждения Автор главы предпочитает использовать
m
рефлекторных движений. Это положение дает линию, а не точку для разметки, так как это
хороший доступ к задним отделам локтевого определяет не только место вкола иглы,
.u
сустава на протяжении всего времени иссле- но и направление дальнейшего продвижения.

a/
дования и аспирации. При использовании местной анестезии можно

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
Рис. 15.8. Дорсальный доступ к локтевому суставу, (а) Пациент сидит спиной к оператору. Датчик устанавлива-
ат
ется для получения сагиттального среза по дорсальному краю сустава, как и на (б) на МРТ-артрограмме в Т1-
ів
взвешенном изображении в режиме сатурации жира и (в) - похожей эхограмме у другого пациента. Точка пункции
находится проксимально, биопсийный ход указан схематично.
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
Рис. 15.9. (а, б) Канюлирование сухожилия разгибателя. Датчик расположен параллельно сухожилию, во влага-
лище которого должна производиться инъекция. В данном случае точка пункции находится проксимально, игла
a/
направлена под острым углом к сухожильному влагалищу, как показано на (б).

проколоть кожу, а затем произвести инфильт- кий размер данной зоны делает необходимым
рацию тканей вдоль линии разметки. У опыт- подтверждение правильности попадания акси-
ного оператора при возвращении датчика на альными и сагиттальными срезами.
исходную позицию кончик иглы обычно оказы-
вается у пунктируемой структуры.
УЗ
ИНЪЕКЦИИ В МЕЛКИЕ
Иглы и лекарственные препараты СУСТАВЫ КИСТИ
Д
Используются иглы калибра 21 G, 30 мг Де-

ап
по-Медрона® в 0,5% растворе бупивакаина. Положение пациента

Крупное сухожильное влагалище может вмес- Пациент сидит лицом к оператору, при этом
ар
тить 5-8 мл раствора. обеспечивается хороший доступ к мелким су-

ставам кисти. Оптимально использовать дат-
ат
Объект пункции чик с маленькой сканирующей поверхностью

и
Под ультразвуковым наведением проводит- в виде «ноги».

ся игла с одномоментной инфильтрацией ме-
та
стным анестетиком с целью обезболивания Иглы и лекарственные препараты

и при корректном попадании - растягивания Используются игла калибра 21 G, 30 мг Де-
да
сухожильной оболочки. Разворот иглы косым по-Медрона® в 0,5% растворе бупивакаина.

срезом по направлению к сухожилию является Сустав вмещает 1-2 мл.
тч
простейшим способом уменьшить риск попа-

ик
дания в сухожилие. После проведения иглы Доступ и точка пункции

под оболочку и подтверждения этого введени- Введение иглы в сагиттальной плоскости
и
ем небольшого количества жидкости со сво- с дорсальной или вентральной поверхности

до
бодным ее распределением по сухожильному обеспечивает легкий д оступ к сустав у

влагалищу вводится весь необходимый объем. (рис. 15.10 и 15.11). Ультразвуковое наведение
Введенная жидкость визуализируется с обеих также помогает пометить периартикулярные
ап
сторон от сухожилия. Если же жидкость визуа- эрозии, откуда можно иглой калибра 21 G ас-
пирировать небольшое количество материала
ар
лизируется только с одной стороны, велика

вероятность, что игла не попала в сухожильное для гистологического исследования. Цитоло-
ат
влагалище. Эта техника применима для пунк- гический анализ помогает дифференцировать
ции всех сухожилий. Однако необходимо по- серопозитивную, серонегативную, кристалли-
ів
мнить, о существовании теносиновита де Кер- ческую и другие виды артропатий.

вена, в основе которого лежат процессы скле-
УЗ
розирования. В этом случае введение значи- Объект пункции

Д
тельного количества жидкости под оболочку Игла направляется дистально, под «крышу»
невозможно, а иглы затруднено и болезненно, дистальной кости сустава. Анатомия поверх-
-h
что еще раз подтверждает сам диагноз. ностных суставов определяется хорошо и «об-
ратный» доступ - от дистальной кости к про-
ttp
ксимальной также возможен.

ИНЪЕКЦИИ В КАРПАЛЬНЫЙ КАНАЛ
s:/
Стандартной точкой пункции карпального ка-

нала является зона между сухожилием лучево- АСПИРАЦИЯ ИЗ ДЕТСКОГО
/e
го сгибателя запястья и срединным нервом. ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Метка на кожу наносится проксимальней удер-
xim
живателя сухожилий сгибателей. Точка опре- Положение пациента

деляется в поперечном срезе, в котором иден- Ребенок лежит на спине, ноги находятся
.co
тифицируются сухожилие лучевого сгибателя в состоянии комфортного разгибания в тазо-

запястья и срединный нерв. Датчик поворачи- бедренных суставах. Некоторые авторы пред-
m
вается до тех пор, пока его центр не попадет лагают сблизить и мягко стянуть вместе носки
в зону между этими ориентирами. Пункцион- стоп. Автор главы предпочитает этого не де-
.u
ная точка находится выше центра датчика, лать, так как это повышает уровень напряжен-
a/
а игла направляется в зону пункции. Малень- ности ребенка.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 15.10. (а, б) Доступ к межфаланговому суставу кисти по дорсальному краю. Проксимальная пункция позво-
ляет игле проходить параллельно окружности головки проксимальной фаланги. Обратите внимание на маленький
датчик в виде «ноги», позволяющий приблизить точку пункции к центру среза (б), (в) Представлен сагиттальный
ап
МРТ-срез в Т1-взвешенном изображении плюсно-фалангового сустава. Схематично изображена линия

проксимальной пункции сустава стопы.
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
Рис. 15.11. (а) Сагиттальный срез плюсно-фалангового сустава с признаками синовита. (б) Допплерографичес-
кое исследование синовиальной оболочки, (в) Эхограмма после инъекции.
xim
.co
m
.u
a/
(56 УЗИ костно-мышечной системы

Иглы и лекарственные препараты линий дает точку пункции. Модификацией яв-
На кожу наносится крем-анестетик по пе- ляется нахождение латеральных точек корот-
редней поверхности пораженного сустава по кой оси поверхности датчика. Пункционная
прибытии пациента в госпиталь (см. главу 8 точка находится где-то посередине. Более
«Аспирационная техника»). точно разметка производится с помощью ра-
УЗ
зогнутой скрепки, подложенной под сканиру-

Доступы и точка пункции ющую поверхность датчика. При этом тень от
Д
Это одна из немногих ультразвуковых мето- скрепки должна быть совмещена с точкой ма-
ап
дик, где реальная аспирация проводится без кимального растяжения капсулы (L. Berman,
непосредственного ультразвукового контроля личные контакты). Другим полезным приемом
ар
в реальном времени. Точность попадания оп- может быть надавливание маленького датчика
ределяется забором суставной жидкости. Ус- на зону максимального скопления жидкости.
ат
пешность, точность и быстрота проведения Если быстро убрать датчик, остается след,
и
аспирации зависят от тщательности выбора в центре которого и находится точка пункции.

места максимального растяжения передней Объединяя эти методики, можно определить
та
капсулы сустава. Точность наведения зависит точку для пункции достаточно точно. Опера-
также от того, насколько соблюдена верти- тор убирает датчик только после того, как по-
да
кальность расположения датчика над суста- является полная уверенность, что максималь-
вом под углом 90° к кожной поверхности. Точка ное скопление жидкости находится прямо под
тч
на коже намечается при надавливании дат- намеченной точкой.

ик
чиком и/или разогнутой скрепкой в момент

совпадения тени от скрепки с точкой макси- Объект пункции
и
мального скопления жидкости (рис. 15.12, б). После того как датчик убирается, уже без
до
Первый метод заключается в разметке цен- ультразвукового контроля, в стерильных усло-

тральных точек по каждой стороне датчика, виях производится прямая пункция иглой, на-
установленного на зону максимального скоп- правленной под углом 90° к коже. Аспирация
ап
ления жидкости (рис. 15.12, а). Пересечение удается почти во всех случаях.
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
Рис. 15.12. (а) Залогом удачного проведения аспирации выпота из детского тазобедренного сустава является
.co
расположение датчика по центру и под прямым углом к месту максимального скопления жидкости в полости. Ес-
ли последующая аспирация также проводится вертикально, забор жидкости значительно облегчается. После по-
m
становки датчика в нужное положение можно использовать несколько возможных технических приемов для опре-
деления точки пункции. Лучше использовать комбинацию этих приемов. Помечаются центральные точки всех че-
.u
тырех сторон датчика. Пересечение двух линий после того, как датчик убран, является точкой пункции, (б) Не-
большое давление прикладывается к датчику, который затем убирается, а на коже остается вдавление.
a/
Центральную точку этого вдавления легко найти, это и будет меткой для пункции.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис. 15.12 (окончание), (в) Выпрямленная скрепка (длинная стрелка) подкладывается под датчик и перемеща-
ів
ется до тех пор, пока акустическая тень от скрепки (г, головки стрелок) не совпадет с зоной максимального рас-
тяжения капсулы. Эта точка может использоваться как сама по себе, так и в сочетании с небольшими пометками
УЗ
по середине узких концов датчика. Пересечение линий, соединяющих метки, и точки, определенной с помощью
тени от скрепки, и дает точное место пункции. Опять же этот метод может сочетаться с (а) и (б), при этом эффек-
Д
тивность определения пункционной точки возрастает. Обратите внимания, что на (г) с применением ультразвуко-
вого артефакта от скрепки выпот не определяется, (д) После корректного определения точки пункции датчик уби-
-h
рается и в вертикальном направлении вводится игла, (е) Указана линия доступа.

ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u

a/
АСПИРАЦИЯ И ИНЪЕКЦИИ
ВО ВЗРОСЛЫЙ ТАЗОБЕДРЕННЫЙ
СУСТАВ
УЗ
Доступ такой же, как и при инъекции в дет-
Д
ский тазобедренный сустав, однако анатомия

определяется не так четко.
ап
Иглы и лекарственные препараты

ар
Используются хорошо отражающая игла

ат
для спинальной анестезии или ей подобная

и 40 мг тримцинолона в 0,5% растворе бупи-
и
вакаина. Объем сустава достаточно большой,

та
поэтому можно вводить 5-8 мл раствора.

да
Доступы и точка пункции

Используются два доступа на выбор в зави-
тч
симости от габитуса пациента и наличия

выпота в суставе. Если капсула растянута,
ик
жидкость хорошо визуализируется при скани-

и
ровании вдоль шейки бедренной кости

(рис. 15.13). У худых пациентов или при отсут-
до
ствии выпота в суставе хороший доступ обес-

печивается сканированием спереди с разво-
ап
ротом датчика в аксиальную плоскость

(рис. 15.14). Передний доступ осуществляется
ар
более латерально по отношению к бедренным

сосудам, при этом необходимо помнить, что
ат
нерв расположен также латерально от арте-

ів
рии и не очень хорошо виден. Этот доступ ис-

пользуется также для инъекции в подвздош-
УЗ
но-поясничную сумку.
Д
-h
В сагиттальных срезах округлый контур пе-

редней поверхности головки бедренной кости
ttp
резко контрастирует с треугольной формой

вертлужной впадины, поэтому сустав обычно
s:/
виден хорошо, особенно при наличии выпота.

Пункция при аксиальном доступе производит- Рис. 15.13. Стандартный сагиттальный доступ к та-
зобедренному суставу, (а) Пациент лежит на спине.
/e
ся в точку, расположенную сразу латеральней Датчик установлен для получения сагиттального сре-
передней губы. за переднего суставного пространства, (б) Точка
xim
У полных пациентов костные ориентиры пункции располагается проксимально, игла направле-

и растяжение мягких тканей при проведении на к суставу.
инъекции определяются не так отчетливо. Точ-
.co
ность интраартикулярных инъекций в большей

степени обеспечивается флюроскопией с вве-
m
дением иодсодержащих контрастных ве-

.u
ществ. При проведении синовиальной био-

псии УЗИ имеет преимущество перед флюо-
a/
роскопией. Обобщая все вышесказанное,

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 15.14. Альтернативный аксиальный доступ к тазобедренному суставу, (а) Аксиальный МРТ-срез в Т1-взве-
и
шенном изображении с указанием направления доступа, (б) Соответствующий аксиально ориентированный уль-
до
тразвуковой срез. Обратите внимание на то, что игла находится латерально от сосудисто-нервного пучка и на-
правлена к точке, расположенной латерально от передней губы.
ап
ар
можно сказать, что точное позиционирование Для точной дифференциации различных бур-
иглы и подтверждение ее положения в боль- ситов необходимо глубокое знание анатомии.
ат
шинстве случаев задача сложная. Вертельная сумка является самой крупной.

ів
Синовиальная биопсия - полезное допол- Она расположена кпереди от большого верте-

нение для выявления осложнений после про- ла. Ультразвуковая картина вертельного бур-
УЗ
тезирования сустава, так как микробиологи- сита варьирует. Во многих случаях сумка прак-
ческое исследование кусочков ткани более тически не растянута жидкостью и визуализи-
Д
точно выявляет возбудителя в инфицирован- руется в виде утолщенного слоистого ободка,

ном суставе. По возможности производится который не выявляется с контралатеральной
-h
забор трех кусочков ткани тремя разными иг- стороны. Основных сумок ягодичных мышц
ttp
лами. Риск получения ложноположительного обычно две, располагаются они кпереди

результата от контаминации инструментов и глубже сухожилий малой ягодичной и сред-
при этом уменьшается. В качестве анестетика ней ягодичной мышц.
s:/
желательно использовать лидокаин, так как он

/e
оказывает бактериостатическое действие.

Доступ ко всем сумкам осуществляется
xim
в положении пациента лежа на здоровом боку.

ИНЪЕКЦИИ В СУМКИ Больная сторона обращена вверх. Датчик ус-
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА танавливается в коронарную плоскость таким
.co
образом, чтобы визуализировался большой

Бурсит сумки большого вертела является час- вертел. Затем датчик смещается кзади с це-
m
той причиной болей по латеральному краю та- лью проведения инъекции в сумку большого
.u
зобедренного сустава. Подобные симптомы вертела или влево - если предполагается

могут возникать и при бурсите сумок ягодич- проведение инъекции в сумку ягодичной
a/
ных мышц, однако они встречаются редко. мышцы. Сканирование в аксиальных срезах во
Ю УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 15.15. Инъекции в вертельную сумку, (а) Пациент лежит на боку, врач находится перед ним. Датчик помеща-
УЗ
ется на большой вертел, затем слегка смещается кзади до появления вертельной сумки. Точка пункции располо-
жена проксимально, используется тонкая игла для спинальных пункций, (б) Соответствующий коронарный МРТ-
Д
срез в Т1 -взвешенном изображении с указанием направления биопсийного хода, (в) Соответствующий коронар-
но ориентированный ультразвуковой срез с иглой, направленной к вертельной сумке.
-h
ttp
время процедуры подтверждает попадание Объект пункции

Вертельная сумка располагается глубже
s:/
в нужную сумку.
места прикрепления большой ягодичной
/e
мышцы. Сумка средней ягодичной мышцы до-

Используется спинальная игла с высокоот- стигается иглой при ее проведении глубже су-
xim
ражающей поверхностью или ей подобная. хожилия средней ягодичной мышцы. Игла

Вводится 40 мг триамцинолона в 0,5% раство- должна располагаться кпереди и латерально
ре бупивакаина. Сумка обычно вмещает от большого вертела, в то время как при пунк-
.co
5-8 мл жидкости. ции вертельной сумки она располагается кза-

ди и латерально от него.
m
Доступы и точка пункции Бурсит подвздошной сумки реже является

.u
Точка пункции находится у проксимального причиной появления клинической симптома-

конца сканирующей поверхности датчика тики в области тазобедренного сустава. Сум-
a/
(рис. 15.15). ка может визуализироваться латерально от

Инъекции в место отхождения приводящей
мышцы выполняются в положении пациента
на спине. Оптимален доступ при приведении
УЗ
и внутренней ротации бедра.

Д

Используется спинальная игла с высокоот-
ап
ражающей поверхностью или аналогичная иг-

ла. Вводится 40 мгтриамцинолона в 0,5% раст-
ар
воре бупивакаина.
ат
Доступ и точка пункции

и
С целью проведения инъекции в зону от-

та
хождения приводящих мышц датчик устанав-

Рис. 15.16. Инъекция в место отхождения приводя- ливается вдоль сухожилия приводящей мыш-
щей мышцы бедра может быть проведена как из попе-
да
речного доступа (показанного на рисунке), так и при цы. Костным ориентиром является нижняя
размещении датчика вдоль сухожилия с пункцией ветвь лобковой кости, от которой и берет на-
тч
сверху. Аксиальный доступ позволяет визуализиро- чало приводящая бедро мышца.

вать симфиз и обеспечивает более четкую топографи-
ик
ческую картину.
и
Точка пункции выбирается таким образом,

сосудисто-нервного пучка, который иденти- чтобы игла могла быть введена близко и па-
до
фицируется отчетливо, особенно при исполь- раллельно к месту отхождения приводящей

зовании цветовых режимов. Лучше использо- мышцы. Этим достигается большая площадь
ап
вать косой доступ из-за близкого расположе- инфильтрации (рис. 15.16).

ния сумки к бедренной артерии. Датчик уста- Инъекции в симфиз производятся в акси-
ар
навливается вдоль бедренной артерии. альной плоскости, однако сагиттальный доступ

Пунционная точка находится латерально от проще. Точка вкола иглы находится выше дат-
ат
нее, игла проходит глубже и медиально до тех чика. При наклонах датчика в стороны опреде-
ляются костные ориентиры, при этом надо убе-
ів
пор, пока не достигнет точки, расположенной

сзади бедренной артерии. диться, что датчик позиционирован точно над
УЗ
симфизом. Эта техника напоминает технику

нахождения акромиально-ключичного сустава.
Д
ИНЪЕКЦИИ В МЕСТО Пациент должен быть предупрежден, что инъ-

ОТХОЖДЕНИЯ ПРИВОДЯЩЕЙ екции в симфиз могут быть болезненными.
-h
МЫШЦЫ БЕДРА И СИМФИЗ

ttp
Паховые растяжения у атлетов имеют множе- АСПИРАЦИЯ ИЗ КОЛЕННОГО

ство причин и развиваются в результате ком- СУСТАВА И БИОПСИЯ
s:/
бинации различных дефектов. Если происхо- СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

дит растяжение в области отхождения приво-
/e
дящих мышц, то под ультразвуковым контро- Положение пациента

xim
лем можно провести инъекции в эту область. Инъекции и аспирация коленного сустава
Как и в случае бурсита вертельной сумки, производятся в положении пациента лежа на
в некоторых случаях ультразвуковые признаки спине со слегка согнутыми в коленных суста-
.co
не манифестны, поэтому желательно провес- вах ногами.

ти МРТ с контрастированием для подтвержде-
m
ния наличия воспаления в данной зоне. Необ- Иглы и лекарственные препараты

Используется спинальная игла с высокоот-
.u
ходимо отметить, что патологические измене-

ния симфиза могут выявляться при МРТ ражающей поверхностью или аналогичная иг-
a/
и у бессимптомных спортсменов-атлетов. ла в зависимости от глубины расположения

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 15.17. Сагиттальный доступ к коленному суставу. Датчик размещается над супрапателлярной сумкой в са-
тч
гиттальной плоскости (а). Точка пункции находится проксимально, игла направлена к растянутой сумке, (б) Соот-
ветствующий сагиттально ориентированный срез в режиме градиент-эхо.
ик
и
коленного сустава. Вводится 40 мг триамци- должна вводиться параллельно оболочке

до
нолона в 0,5% растворе бупивакаина в качест- в том месте, откуда предполагается забор ма-
ве терапевтической инъекции. Коленный сус- териала. Легкие вибрирующие движения иглы
ап
тав может вмещать большое количество жид- помогают кусочку ткани попасть в вырезку би-
кости, поэтому 50 мл можно вводить безбояз- опсийной иглы перед ее закрытием в момент
ар
ненно, конечно, если это действительно отрезания кусочка ткани.

необходимо. Другие внутрисуставные образования
ат
представлены кистозными ганглиями, вклю-

ів
Доступы и точка пункции чая ганглий Гоффы и крестообразной связки.

Супрапателлярная сумка является наилуч- Аспирация ганглия Гоффы производится из
УЗ
шей областью для доступа к коленному суста- переднего доступа с введением иглы близко
ву при наличии выпота. При сагиттальном рас- к сухожилию надколенника. Датчик распола-
Д
положении датчика игла вводится в верхнела- гается продольно по ходу сухожилия надко-
теральный заворот. Точка пункции находится
-h
ленника, при этом достигается хорошая визу-

сверху от датчика (рис. 15.17). ализация жирового тела Гоффы. Иглу можно
ttp
ввести медиально или латерально в зависи-

Объект пункции мости от расположения ганглия. Добраться до
При наличии небольшого выпота оптималь-
s:/
ганглия крестообразной связки значительно

но производить пункцию зоны между надко- сложнее. Необходимо использовать задний
ленником и костной поверхностью дистально-
/e
доступ, при этом визуализация почти у всех

го отдела бедренной кости. При больших пациентов, за исключением самых худых, рез-
xim
скоплениях жидкости ход иглы прямой в место ко затруднена. Также сложно определить, на-
наибольшего скопления жидкости. сколько полно произведена аспирация. Исход
Также, как в тазобедренном суставе, биоп- подобной аспирации/инъекции не предсказу-
.co
сия синовиальной оболочки по сравнению ем, поскольку, как и при пункции любых ганг-
с простым исследованием аспирата является лиев, аспирация густой желатиноподобной
m
оптимальным средством выявления возбуди- жидкости очень трудна и даже при успешной
.u
теля септического процесса в имплантиро- аспирации возможны рецидивы.

ванном суставе. Ввиду относительно неболь- Внесуставные инвазивные вмешательства
a/
шой толщины синовиальной оболочки игла включают инъекции во влагалище сухожилия

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 15.18. (а) Аксиально ориентированный ультразвуковой срез, на котором указана биопсийная линия к прок-
симальному болыиеберцово-малоберцовому суставу, (б) Соответствующий аксиальный срез в Т1-взвешенном
да
изображении с in situ расположением иглы.

тч
надколенника при наличии его тендинопатии ИНЪЕКЦИИ В СТРУКТУРЫ ЗАДНИХ

ик
и аспирацию из проксимального большебер- ОТДЕЛОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО

цово-малоберцового сустава.
и
СУСТАВА И СТОПЫ
до
Основными показаниями к инвазивным вме-

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ шательствам в структуры задних отделов го-
БОЛЬШЕБЕРЦОВО- леностопного сустава и стопы являются: пре-
ап
МАЛОБЕРЦОВЫЙ ахиллярный бурсит, подошвенный фасциит и,

ар
иногда, растяжение паратенона ахиллова су-

СУСТАВ хожилия. Инъекции во влагалища заднего ма-
ат
лоберцового и большеберцового сухожилий

Положение пациента технически идентичны таковым в сухожильные
ів
Инъекции лучше производить в положении влагалища, описанным выше.

УЗ
пациента лежа на здоровом боку, тогда боль-

ной коленный сустав будет находиться сверху. Сумка ахиллова сухожилия
Д
Иглы и лекарственные препараты Положение пациента

-h
Используется игла калибра 21 G, вводится Инъекции лучше производить в положении

40 мг триамцинолона в 0,5% растворе бупи- пациента лежа на животе со стопами, свешен-
ttp
вакаина. В сустав обычно входит 2-3 мл жид- ными с края кушетки, так же как для исследо-
кости. вания ахиллова сухожилия.
s:/
Доступы и точка пункции Иглы и лекарственные препараты

/e
Датчик располагается сзади и латерально. Используется игла калибра 21 G, вводится

40 мг триамцинолона в 0,5% растворе бупива-
xim
В аксиальных или парасагиттальных срезах

визуализируется верхнелатеральный край каина. В сумку легко входит 5 мл жидкости,
проксимального большеберцово-малоберцо- однако во введении большего объема необхо-
.co
вого сустава. Точка пункции расположена вы- димости нет.

ше датчика (рис. 15.18).
m
Доступы и точка пункции

Объект пункции Оптимальный доступ к сумке с латеральной
.u
Игла направляется дистально в мягкоткан- стороны. Датчик располагается поперек ахил-

a/
ный треугольник к верхнему краю сустава. лова сухожилия, непосредственно над ним.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
Рис. 15.19. Инъекция в преахиллярную сумку, (а) Датчик находится аксиально с точкой пункции, расположенной
латерально. Точка пункция должна располагаться значительно более кпереди от сухожилия, чтобы избежать его
ів
повреждения, (б) Соответствующий аксиальный срез, на котором визуализируется ахиллово сухожилие в попе-
речном срезе (стрелка) с иглой, позиционированной в преахиллярной сумке (изогнутая стрелка), (в) Продольный
УЗ
срез сухожилия в месте его прикрепления, на котором преахиллярный бурсит виден плохо (стрелка), (г) Соответ-
ствующий срез к (в) после инъекции. Игла визуализируется в поперечном срезе (головка стрелки) в растянутой
Д
анэхогенной жидкостью преахиллярной сумке.

-h
ttp
Объект пункции Иглы и лекарственные препараты

В данном срезе игла, вводимая сбоку, от- Используется игла калибра 21 G. Инъекции
s:/
четливо визуализируется (рис. 15.19). Точка в паратенон пока еще обсуждаются. Некото-
вкола должна располагаться низко, особенно рые авторы предлагают вводить большое ко-
/e
при небольшом растяжении сумки. Может личество физиологического раствора или

понадобиться предварительное введение анестетика с целью разрыва возможных спа-
xim
небольшого количества анестетика для растя- ек между паратеноном и сухожилием. Пред-

жения спавшейся сумки и подтверждения по- полагается, что введение кортикостероидов
падания в нее. повышает риск развития разрывов сухожи-
.co
лия.
Инъекции в паратенон
m
Положение пациента Доступы и точка пункции

.u
Инъекции лучше производить в положении Датчик лучше располагать в сагиттальной

пациента лежа на животе, так же как для ис- плоскости. Точка пункции расположена выше
a/
следования ахиллова сухожилия датчика.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
Рис. 15.20. (а) Стандартная позиция для инъекции в подошвенную фасцию. Датчик находится в сагиттальной
ttp
плоскости. Пациент лежит на животе, также как для стандартного исследования. Точка пункции расположена про-
ксимально, игла направляется к зоне, расположенной между фасцией (головки стрелок) и пяточной костью (изо-
гнутая стрелка). Обратите внимание, эти рисунки сделаны только для демонстрации техники проведения инъек-
s:/
ции, поскольку фасция не имеет эхоструктурных изменений, (в) Соответствующий сагиттальный МРТ-срез в Т1-
взвешенном изображении с нарисованной биопсийной линией.
/e
xim
.co
m
.u
a/
i6 УЗИ костно-мышечной системы

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 15.21. Альтернативный доступ к подошвенной фасции. Точка

инъекции смещена на стопу от пяточной кости (а, б). Из этой позиции
ик
игла может быть четко направлена в угол между фасцией и пяточной

костью. Недостатком данного доступа является необходимость по-
ворота пациента с живота на спину. Можно осуществлять доступ
и
и в положении пациента лежа на животе, однако это может оказаться

довольно неудобным.
до
ап
ар
Объект пункции ей из сагиттального доступа поверх датчика

Игла позиционируется по дорсальной по- с направлением иглы к месту отхождения фас-
ат
верхности оболочки. В аксиальном срезе не- циальных пучков (рис. 15.20). Точка пункции
обходимо убедиться, что само сухожилие не выбирается таким образом, чтобы игла прохо-
ів
затронуто. дила фасцию насквозь на уровне отхождения

УЗ
ее волокон от пяточной кости и лекарство по-

Подошвенная фасция падало на заднюю поверхность кости. При вто-
Д
Инъекции в подошвенную фасцию осуще- ром варианте кожа прокалывается ниже датчи-
ствляются в положении пациента лежа на жи- ка (рис. 15.21). Преимуществом этого варианта
-h
воте со свешенными с края кушетки стопами, является более легкий доступ к глубоким отде-
также как при проведении обычного исследо- лам фасции и менее болезненный прокол тон-
ttp
вания. В этой позиции делаются поперечные кого слоя кожи, недостатком - определенные
и продольные срезы. неудобства манипуляции иглой и шприцем, од-
s:/
нако это быстро проходит с практикой. Этот

Иглы и лекарственные препараты доступ весьма полезен. Третий вариант, кото-
/e
Используется игла калибра 21 G, вводится рый предпочитает автор главы, заключается

xim
40мгтриамцинолона в 0,5% растворе бупива- в ротации датчика на 90° до получения среза

каина. Требуется не менее 5 мл раствора для подошвенной фасции в аксиальном срезе
инфильтрации фасции. (рис. 15.22 и 15.23). Выбирается медиальная
.co
точка для вкола иглы, расстояние от поверхно-

Доступы и точка пункции сти пятки до этой точки зависит от толщины жи-
m
Сначала датчик помещается в сагиттальную ровой подушки пятки. Идеально, чтобы пункция
плоскость поверх патологически измененной производилась на уровне подошвенной фас-
.u
фасции. Существуют три методики инъекций. ции. При этом легко доступны как передняя,
a/
Наиболее распространена методика с пункци- так и задняя ее поверхности.

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 15.22. Медиальный доступ к подошвенной фасции, (а) Датчик установлен в поперечную плоскость,
ап
пункция производится по медиальному краю стопы. Преимуществом данного доступа является меньшая
болезненность инъекции, однако
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
Рис. 15.23. (а) Аксиальный срез утолщенной подошвенной фасции (между звездочками). Игла введена по
медиальному краю стопы и продвинута к фасции (стрелка) к ее поверхностному слою, как и в
сагиттальном срезе (б, стрелка). После инъекции по поверхностному листку фасции игла передвигается
m
для инъекции глубоких отделов под фасцией.

.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
Рис. 15.24. (а) Точка пункции для инъекции в невриному Morton, расположенную между II и III пальцем. Датчик ус-
ар
тановлен в сагиттальную плоскость, при этом в срез попадает невринома Morton в межплюсневом промежутке.
Точка пункции находится на подошвенной поверхности выше датчика. Соответствующие эхографические срезы
ат
(б) -до инъекции, (в) - после проведения инъекции в невриному.

ів
Объект пункции Иглы и лекарственные препараты

УЗ
Автор предпочитает проводить инъекции Используется игла калибра 21 G, вводится

40 мг триамцинолона в 0,5% растворе бупива-
Д
по обе стороны подошвенной фасции, поэто-

му угол наклона иглы необходимо выбирать каина. Для инфильтрации невриномы требует-
-h
так, чтобы была доступна и передняя, и задняя ся всего 1 мл раствора.

поверхность фасции. После прокола кожи иг-
ttp
ла направляется непосредственно к фасции. Доступы и точка пункции

Задняя поверхность фасции инфильтрируется В случае верифицированной невриномы
s:/
в первую очередь, затем игла проводится под Morton возможны различные варианты про-
фасцию и инфильтрируются глубокие отделы. ведения инъекций в нее. При доступе с подош-
/e
венной поверхности маленькая метка наносит-

ся на середине расстояния между пальцем
xim
ИНЪЕКЦИИ В НЕВРИНОМУ и концом датчика в том межпальцевом проме-

MORTON жутке, где расположена невринома (рис. 15.24).
.co
Датчик расположен в сагиттальной плоскости

Положение пациента непосредственно над невриномой. При ис-
Пациент находится в положении лежа на спи- пользовании доступа с дорсальной поверхнос-
m
не, при этом проводится исследование меж- ти при надавливании между пальцами с по-
.u
пальцевых промежутков по обычной технологии. дошвы тупым концом иглы кожа над неврино-
a/

Игла вводится близко к точке пункции
и вдоль линии отметки перед проведением
инфильтрации анестетиком. Когда датчик по-
УЗ
мещается в сагиттальную плоскость, как пра-

вило, видно, что игла подходит близко к не-
Д
вриноме. Затем игла вводится в невриному

и производится инъекция в нее. Перед введе-
ап
нием препарата необходимо произвести ро-

ар
тацию датчика на 90°, чтобы убедиться, что иг-

ла находится внутри образования (рис. 15.25).
ат
и
ВЫЯВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

та
Наиболее поверхностные инородные тела вы-

являются близко от места проникновения под
да
кожу. При наличии ультразвука высокого раз-

Рис. 15.25. Симптом «откушенного печенья» в кости
(стрелка). УЗИ вполне может применяться для био- решения даже крошечные шипы, щепки, ос-
тч
псии, если в процесс вовлечена кортикальная поверх- колки стекла хорошо визуализируются. Обыч-
ность. но вокруг инородного тела разрастается фиб-
ик
розная ткань (рис. 15.26). Тем не менее выяв-

ление при УЗИ подобного образования
и
обычно заканчивается его аспирацией с по-

до
мощью иглы большого диаметра или удалени-

ем с помощью небольшого надреза. Для бо-
ап
лее глубоких и фиброзированных инородных

тел на кожу наносится метка поверх образова-
ар
ния для хирургического удаления. Иногда

ощущение инородного тела сохраняется и по-
ат
сле его удаления. Это может объясняться на-

ів
личием гематомы или формированием рубца.

У некоторых пациентов это ощущение порож-
УЗ
дает твердую уверенность, что что-то оста-

лось внутри, поэтому не редки просьбы повто-
Д
Рис. 15.26. Сагиттальный срез бедра с инородным рить УЗИ. Автор главы в таких случаях поме-
телом - щепкой, вокруг которого образовался валик
-h
из фиброзной ткани. щает пластиковую трубочку небольшого диа-

метра в толстый слой геля на поверхности
ttp
кожи пациента в зоне сохраняющихся непри-

ятных ощущений, и пациент отчетливо видит
мой приподнимается, тем самым определяет- крохотную трубочку и ничего не видит в мягких
s:/
ся оптимальная для пункции точка. Выбор до- тканях (рис. 15.27), что подтверждает факт
/e
ступа зависит от предпочтений оператора. До- полного удаления инородного тела.

ступ с дорсальной поверхности обеспечивает
xim
прохождение более тонкого слоя мягких тка-

ней и поэтому может быть более комфортным БИОПСИЯ КОСТЕЙ И МЯГКИХ
для пациента. Визуализация иглы хуже, чем ТКАНЕЙ
.co
при доступе с подошвенной поверхности, так

как биопсийная линия почти перпендикулярна Технология биопсии с ультразвуковым наве-
m
плоскости излучения. II и III пальцы расположе- дением достаточно полно изложена в специ-
.u
ны достаточно близко и у некоторых пациентов альной литературе. Наиболее перспективным

перекрывают друг друга, что делает дорсаль- моментом является возможность находить
a/
ный доступ невозможным. образование по ходу биопсийной иглы к опу-

холи мягких тканей при последующем хирур-
гическом лечении. Также важно, что при ульт-
развуковом наведении исключается прохож-
дение иглы в другое фасциальное пространст-
УЗ
во конечности, что очень важно для абластики

и потенциально - для прогноза злокачествен-
Д
ного опухолевого процесса. При использова-

нии УЗИ забор столбика ткани может осуще-
ап
ствляться из мягкотканного или самого агрес-

ар
сивного компонента опухоли, а не из жидкост-

ного участка или участка некроза, откуда
ат
материал может оказаться не информатив-

ным.
и
Биопсия костных опухолей традиционно

та
производится под рентгенологическим или

КТ-контролем. Тем не менее при наличии опу-
да
холей, нарушающих целостность кортикаль-

ного слоя, УЗИ имеет некоторые преимущест-
тч
ва. Особенно это касается случаев с широким

кортикальным дефектом, где транскортикаль-
ик
ная биопсия может быть эффективной

и
(см. рис. 15.25). Данные дефекты при рентге-

нографии могут не выявляться. По мнению ав-
до
тора главы, биопсии под ультразвуковым кон-

тролем производятся быстрее, чем под рент-
ап
генологическим, хотя могут быть выполнены

Рис. 15.27. (а) Сагиттальный и (б) аксиальный срезы не во всех случаях. Биопсии костных дефек-
ар
мягких тканей. На коже видны толстый слой геля

и крохотная пластиковая трубочка (стрелки) в нем. тов, не выходящих на кортикальную поверх-
Подкожные ткани выглядят совершенно нормальны- ность, а также внутрикостного агрессивного
ат
ми, это должно убедить пациента в том, что инород- участка опухоли, который при УЗИ не визуали-
ів
ное тело уже убрано. зируется, могут быть неэффективными.

УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

при врожденных грыжах
УЗ
Д
ап
Philip Robinson
ар
ат
и
та
ВВЕДЕНИЕ
да
Клиническое значение УЗИ в диагностике паховой грыжи до конца

тч
не определено. В ряде случаев данный метод обладает большими

потенциальными возможностями; тем не менее врач должен знать
ик
Введение
как сильные, так и слабые стороны метода, особенно это касается
Топографо-анатомические
обследования спортсменов.
и
ориентиры
Причинами появления боли в паховой области, как правило, яв-
до
Паховый канал
ляются паховые грыжи и растяжения мышц нижних отделов перед- • Нормальная анатомия
ней брюшной стенки и верхних отделов бедра. Пациенты с растя- • Технология исследования и
ап
нормальная эхографическая
жениями мышц обычно редко обращаются за помощью, а паховые картина
грыжи хорошо диагностируются при клиническом обследовании. • Ультразвуковая семиотика
ар
Поэтому применение методов визуализации оправданно в спорных паховой грыжи

• Послеоперационные
случаях, когда клиническое обследование имеет определенные ог-
ат
изменения
раничения [1, 2]. • Диагностика паховой грыжи с
помощью других методов
ів
У профессиональных атлетов причины хронической боли в паху визуализации

более дифференцированы [2-10]. В качестве казуистических при- Бедренная грыжа
УЗ
чин авторы публикаций приводят симфизит, дисфункцию приводя- Мышцы передней

щих мышц, прегрыжевой комплекс (или «грыжу спортсменов») брюшной стенки
Д
и множество других патологических процессов; описываются раз- • Грыжи передней брюшной

стенки
личные варианты лечения этих состояний [2-12]. В рамках данной
-h
Симфиз
книги нет возможности обзора всех публикаций, выявления силь-
Приводящие мышцы
ttp
ных и слабых сторон авторских исследований. Данная глава будет

• Нормальная анатомия мышц
сконцентрирована на ультразвуковой диагностике боли в паху. и технология их исследования
Итак, известно множество причин появления паховой боли, • Травмы приводящих мышц
s:/
• Другие методы визуализации

включая воспаление, невралгию, опухоли [2, 4, 5, 13, 14]. В даль-
Заключение
/e
нейшем будут рассматриваться вопросы паховых и бедренных

грыж и растяжения мышц.
xim
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ
.co
В описаниях пах представляется в виде области, содержащей мяг-

кие ткани пахово-бедренного треугольника между передневерхней
m
остью гребня подвздошной кости и симфизом, включая верхнюю

.u
часть бедра и нижнюю часть передней брюшной стенки. Мягкие

a/

сой мышцы (рис. 16.1) [15, 16]. Внутреннее
Transversus I— кольцо пахового канала образуется в резуль-
abdominis fascia тате расхождения пучков фасции поперечной
мышцы живота. Через внутреннее кольцо со-
External ----
держимое пахового канала покидает брюш-
УЗ
oblique
ную полость и идет в собственно паховом ка-
нале [15, 16]. Канал проходит в косом направ-
Д
Transversus —
abdominis лении, медиально и книзу, по направлению
ап
Deep - к гребню лобковой кости, где через наружное

fascia паховое кольцо, образованное в результате
ар
Canal and
дефекта фасции наружной косой мышцы жи-
вота, содержимое канала выходит из него
ат
spermatic cord
(рис. 16.2) [15, 16]. Сверху паховый канал при-
и
Subcutaneous крыт кожей и подкожной клетчаткой, снизу от

fat канала находятся подвздошно-поясничная
та
мышца (ее медиальный край) и наружные под-

Inguinal
вздошные сосуды, которые идут по латераль-
да
ligament
ному краю канала на бедро [15, 16]. Брюшина
и тонкая кишка расположены кзади и выше
тч
(см. рис. 16.1).

ик
Важными ориентирами являются нижние

надчревные сосуды, которые отходят от на-
и
ружных подвздошных сосудов и идут вверх,

до
Рис. 16.1. Схема сагиттального среза через нижние располагаясь под задним листком фасции
отделы косых мышц живота и паховый канал. Выше па- прямой мышцы живота (рис. 16.3) [15, 16].
хового канала и семенного канатика расположены бо- Сразу у места отхождения от наружных под-
ап
лее поверхностная наружная косая мышца живота вздошных сосудов они проходят по медиаль-
и более глубокая поперечная мышца живота. Подкож-
ар
ная жировая клетчатка и глубокая фасция находятся ному краю внутреннего пахового кольца. По-
спереди и сливаются с фасцией наружной косой мыш- этому, если грыжа выявляется латерально от
ат
цы, формирующей внизу паховую связку. Поясничная надчревных сосудов, она считается непрямой
мышца и бедренные сосуды проходят глубже пахового
(проходящей через внутреннее паховое коль-
ів
канала, при этом фасция поперечной мышцы живота

и брюшина расположены сзади и сверху. цо), но если грыжевое выпячивание определя-
ется медиально от надчревных сосудов,
УЗ
то это - прямая грыжа (проходящая через зад-

Д
нюю стенку пахового канала) [17].

ткани включают кожу, подкожную жировую
-h
клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную

клетчатку и брюшину [15, 16]. Ключевые моменты
ttp
Важными ориентирами пахового канала

являются нижние надчревные сосуды, от-
s:/
ПАХОВЫЙ КАНАЛ ходящие от наружных подвздошных сосу-

дов и проходящие сразу у медиального
/e
Нормальная анатомия края внутреннего пахового кольца наверх

Через паховый канал из брюшной полости внутри фасциального футляра по задней
xim
поверхности прямой мышцы живота. Гры-

к наружным половым органам проходят сосу-
жа, выходящая латерально от надчревных
ды, нервы, лимфатические протоки, семенной сосудов, называется непрямой (грыжа
.co
канатик (у женщин - круглая связка) [15, 16]. проходит через внутреннее паховое коль-
Задняя стенка пахового канала образована цо), выходящая медиально от надчревных
мышечными пучками, апоневрозом и фасцией
m
сосудов - прямой (грыжа проходит через

поперечной мышцы живота, а также частью заднюю стенку пахового канала).
.u
внутренней косой мышцы живота. Передняя

a/
стенка формируется из фасции наружной ко-

Технология исследования
и нормальная эхографическая
картина
УЗ
Одним из методов нахождения надчрев-
Д
ных сосудов с целью получения ориентира

ап
для определения локализации внутренне-

го пахового кольца и выявления паховой
ар
грыжи является поперечное сканирование

прямой мышцы живота, при котором над-
ат
чревные сосуды визуализируются субфас-

циально по задней поверхности мышцы.
и
та
Для диагностики паховых грыж необходимо Рис. 16.2. Нормальный правый паховый канал, попе-
да
уметь находить внутреннее отверстие пахово- речный срез. Нижние надчревные сосуды (IE) распо-
го канала. Автор предлагает две методики ви- ложены медиально по отношению к внутреннему пахо-
вому кольцу. Толстая гиперэхогенная паховая связка
тч
зуализации надчревных сосудов, используе- (крупные стрелки) лежит спереди, под слоем подкож-
мых в качестве ориентира для нахождения вну- ной жировой клетчатки (*). Визуализируются мно-
ик
треннего пахового кольца при динамическом жественные трубчатые структуры (тонкие стрелки),
исследовании. В первом случае делаются по- направляющиеся к симфизу (SP), проходящие через
и
наружное паховое кольцо, где определяется расхож-

перечные срезы прямой мышцы живота, где дение волокон (головки стрелок)паховой связки.
до
надчревные сосуды выявляются субфасциаль-

но по ее задней поверхности (см. рис. 16.3).
ап
Продолжая сканирование поперечными среза-

ми вниз, можно увидеть место отхождения
ар
надчревных сосудов от наружных подвздош-

ных сосудов. У тучных пациентов с ослаблен-
ат
ной мускулатурой выявить надчревные сосуды

ів
по задней поверхности прямой мышцы живота

легко, однако проследить их вниз бывает
УЗ
сложно из-за особенностей конституции. В та-

ких случаях можно использовать второй ме-
Д
тод, заключающийся в сканировании попереч-

ными срезами бедренных сосудов снизу вверх
-h
до тех пор, пока в срез не попадут надчревные Рис. 16.3. Нормальные нижние надчревные сосуды,
ttp
сосуды, направляющиеся медиально от места поперечный срез на уровне нижних отделов передней
их отхождения. Однако в этой точке необходи- брюшной стенки. Визуализируется прямая мышца жи-
мо развернуть датчик медиальным концом вота с толстой фасцией по периферии (головки стре-
s:/
лок). Нижние надчревные артерии (крупная стрелка)

вниз, так как паховый канал расположен ско- и вены (тонкие стрелки) визуализируются по задней
рее в косопоперечной плоскости.
/e
поверхности прямой мышцы, внутри фасциального

футляра.
xim
Другим методом визуализации пахового
.co
канала является нахождение надчревных

сосудов от места их отхождения от беде-
ренных сосудов в поперечных срезах с по-
m
следующей ротацией медиального конца

.u
датчика книзу.
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 16.4. Нормальный правый паховый канал в поперечном срезе, (а) В покое по медиальному краю канала ви-
да
зуализируются бедренные и нижние надчревные сосуды (головки стрелок). Множественные трубчатые структуры
пересекают канал глубже паховой связки (короткие стрелки). Обратите внимание на нормальный переднезадний
тч
размер канала (длинные стрелки), (б) При напряжении выявляется отчетливое растяжение сосудов (головки стре-
лок) по медиальному краю канала, при этом происходит сужение канала в переднезаднем направлении (длинные
ик
стрелки), но не происходит повреждение структур пахового канала.

и
В этом положении получается продольный мо убедиться, что отсутствует сдавление

до
срез пахового канала на уровне его прокси- структур пахового канала датчиком; в против-
мального отдела, надчревных и бедренных со- ном случае предполагаемое клинически гры-
ап
судов. Паховая связка визуализируется в виде жевое выпячивание может не выявляться.

гиперэхогенной линии, расположенной за
ар
подкожной клетчаткой, сливающейся с глубо-

кой фасцией (рис. 16.2 и 16.4) [15, 16, 18]. Практические рекомендации
ат
Глубже паховой связки внутри пахового канала Давление датчика, оказываемое на струк-
расположены множественные гипер- и гипо- туры пахового канала, не должно быть
ів
эхогенные линейные структуры (сосуды, нер- слишком сильным, поскольку при таких ус-
ловиях грыжевое выпячивание может не
УЗ
вы, семенной канатик). Их взаимоотношение

вариабельно, они проходят медиально к выхо- проявиться.
Д
ду из пахового канала через наружное паховое

кольцо (которое определяется в виде дефекта Паховый канал исследуется поперечными
-h
паховой связки) (см. рис. 16.2 и 16.4). Глубже срезами, анатомически - в сагиттальной пло-
ttp
канала расположена поясничная мышца, скости (см. рис. 16.1) [15, 16, 19]. Для получе-
сверху и сзади визуализируются гиперэхоген- ния поперечного среза пахового канала необ-
ная брюшина и гипоэхогенная кишка, пред- ходимо сканировать наружные подвздош-
s:/
брюшинная клетчатка (рис. 16.1 и 16.5). ные/бедренные сосуды по их длинной оси, за-
В настоящее время при исследовании зоны
/e
тем сместить датчик медиально для того,

пахового канала используется проба Валь- чтобы увидеть место отхождения нижних над-
xim
сальвы в расслабленном состоянии пациента чревных сосудов и проследить прохождение

и в состоянии напряжения. Обычно выявляет- их вверх, к прямой мышце живота (см.
ся умеренное выбухание задней стенки и брю- рис. 16.5). Затем датчик немного смещается
.co
шины, однако это выбухание не перекрывает с сосудов в медиальную сторону. Тогда в поле
полностью паховый канал (подробнее см. ни- зрения попадают паховый канал в поперечном
m
же) (см. рис. 16.4). Иногда в паховом канале срезе с гипоэхогенными трубчатыми структу-
.u
определяются расширенные вены. Крайне рами и брюшина с кишечником, визуализиру-

важно проводить пробу Вальсальвы медлен- емые несколько выше и кзади (рис. 16.6).
a/
но, без кашлевых толчков, при этом необходи- При натуживании обычно отмечается незначи-

Рис. 16.5. Нормальный левый паховый канал, сагит-
тальный срез. Это изображение было получено на
уровне отхождения нижней надчревной вены (IE) от бе-
дренной вены (FV). Паховый канал определяется в виде
овальной формы мягкотканной структуры, содержа-
щей множественные трубчатые структуры (головки
УЗ
стрелок). Паховая связка и фасция мышцы (стрелки)

видны спереди от канала и ниже прямой мышцы живота
Д
(RA).
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
ап
ар
Рис. 16.6. Неизмененный паховый канал, сагиттальный ультразвуковой срез медиальнеи нижних надчревных со-
ат
судов, (а) В покое визуализируются овальной формы паховый канал (головки стрелок) и прямая мышца живота (RA),
расположенная выше, сзади и выше - эхогенная брюшина и кишка (стрелки), (б) При напряжении эхогенная брю-
ів
шина и гипоэхогенная кишка опускаются вниз и кпереди (стрелки), подходя к паховому каналу. В целом форма ка-
нала сохраняется, сосуды внутри канала растягиваются за счет переполнения кровью (головки стрелок). Обратите
УЗ
внимание на сокращение прямой мышцы живота (RA) при напряжении.

Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co

m
.u
a/
тельное расширение сосудов в паховом кана- Ключевые моменты
ле и смещение кишечных петель в сторону ка- Во время динамического исследования
нала, однако без значительного пролабирова- определяется смещение грыжевого меш-
ния или вхождения в канал (см. рис. 16.6). ка по паховому каналу; при прекращении
давления датчиком на переднюю брюш-
УЗ
ную стенку отмечается замедление или

полное прекращение его перемещения.
Д
Для идентификации пахового канала в попе-

речном срезе необходимо найти место от-
ап
хождения нижних надчревных сосудов, по- При поперечном сканировании непрямая

ар
лучить их изображение по длинной оси, а за-

грыжа выходит латерально от надчревных со-
тем сместить датчик немного медиальней.
судов и проходит по паховому каналу парал-
ат
лельно его содержимому (рис. 16.7). При ска-

и
нировании в сагиттальной плоскости (по ко-

Ультразвуковая семиотика роткой оси пахового канала) видно, что непря-
та
паховой грыжи мая грыжа растягивает канал и сдавливает его

содержимое (рис. 16.8).
да
Ключевые моменты В поперечных срезах прямая грыжа выхо-

дит наружу через заднюю стенку пахового ка-
тч
Непрямая паховая грыжа входит в паховый

нала медиально от надчревных сосудов
канал через внутреннее паховое кольцо
ик
(рис. 16.9). В сагиттальной плоскости (корот-

и проходит параллельно его длинной оси.
кая ось канала) грыжа проникает в канал сза-
и
ди и сверху и сдавливает его содержимое

до
Непрямая паховая грыжа входит в паховый (рис. 16.10).

канал через внутреннее паховое кольцо и про- Содержимое всех грыж выглядит при УЗИ
ходит параллельно его длинной оси [1, 17]. одинаково с относительно гиперэхогенным
ап
Грыжевой мешок обычно состоит из брюши- контуром, соответствующим брюшине, и ги-

ны, клетчатки и петли кишки. Иногда грыжа поэхогенным содержимым кишки, состоящим
ар
бывает врожденной в результате незараще- преимущественно из жидкости и газа (см.

ат
ния processus vaginalis; это состояние выявля- рис. 16.10). Если грыжа является следствием
ется, как правило, случайно и примерно в 29% незаращения processus vaginalis, то она вы-
ів
случаев [20, 21]. глядит в виде двух гиперэхогенных слоев брю-

Прямая грыжа развивается в результате шины, которые при натуживании скользят от-
УЗ
слабости задней стенки пахового канала, об- носительно друг друга [20, 24]. Иногда в пахо-
Д
разованной поперечной фасцией живота, вый канал пролабирует предбрюшинная жи-

при этом происходит протрузия брюшины ровая клетчатка, которая выглядит более
-h
и кишки в паховый канал [1, 22, 23]. В силу однородной и гиперэхогеной по сравнению
своего патогенеза прямая грыжа редко рас- с содержимым кишки; иногда клетчатка сме-
ttp
пространяется дистально по каналу, она бо- щ ае тся в м ес те с ки ш ко й и б рюш ин о й

лее локализована по сравнению с непрямой (рис. 16.11) [25]. При исследовании пахового
s:/
грыжей [1, 22, 23]. канала нужно помнить и о более редких пато-
Эхографическая картина нормального па- логических процессах, которые встречаются
/e
хового канала достаточно вариабельна, по- в этой области, например липомах, гемато-
этому крупная несмещаемая грыжа визуали- мах, лимфатических узлах или неопущении
xim
зируется в нем достаточно четко, но мелкие яичка [25, 26] (рис. 16.11 и 16.12).
грыжи при статичном исследовании могут не Диагностические проблемы возникают, как
.co
дифференцироваться от его содержимого. правило, в случаях, когда задняя стенка пахо-

Во время динамического исследования опре- вого канала почти полностью перекрывает ка-
m
деляется смещение грыжевого мешка по па- нал при напряжении, однако реального гры-
ховому каналу и уменьшение степени смеще- жевого выпячивания нет. Некоторые авторы
.u
ния или полная его остановка при прекраще- считают это состояние предгрыжевым ком-
a/
нии давления датчиком на брюшную полость. плексом, или «грыжей спортсменов». В одном

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
и
до
Рис. 16.7. Левая непрямая паховая грыжа в поперечном срезе, (а) Нижние надчревные сосуды (IE) и бедренные
сосуды (FV) расположены по медиальному краю канала, обозначая внутреннее паховое кольцо. Паховая связка
ап
определяется в виде переплетения нескольких фасциальных листков (стрелки). Однако внутри пахового канала
у данного пациента трубчатые структуры визуализируются не отчетливо, (б) При натуживании выявляется значи-
тельное растяжение пахового канала за счет гипоэхогенной кишки с гиперэхогенными слоями брюшины (головки
ар
стрелок), выходящей из брюшной полости латерально по отношению к нижним надчревным сосудам (IE) и прони-
кающей в паховый канал.
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
Рис. 16.8. Правая прямая паховая грыжа в сагиттальном срезе, (а) В покое визуализируется неизмененный па-
a/
ховый канал (головки стрелок), содержащий трубчатые структуры (*). (б) При натуживании определяется выра-
женное растяжение пахового канала с полным сдавлением содержимого канала петлей кишки (головки стрелок).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 16.11. Непрямая грыжа, образованная предбрюшинной липомой, (а) В поперечном срезе визуализируется
гомогенное с четким контуром гиперэхогенное образование, расположенное внутри пахового канала (головки
ик
стрелок), представленное липомой, (б) Сагиттальный срез, подтверждающий наличие гомогенной гиперэхогеннои
массы, выполняющей паховый канал, сдавливающей содержимое канала (головки стрелок).
и
до
ап
ар
ат
ів
Рис. 16.12. Образование правого пахового канала,

поперечный срез. Представлено овальной формы,
УЗ
с четким контуром, однородное мягкотканное образо-

вание, расположенное медиально от нижних надчрев-
Д
ных сосудов (IE) и окруженное гипоэхогеннои жидкос-

тью. Спереди визуализируется паховая связка (головки
-h
стрелок). Эхографическая картина соответствует нео-

пущению яичка, что было подтверждено при операции.
ttp
s:/
/e
xim
.co
m
.u
a/

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 16.13. Объемное выбухающее в правой под-

вздошной области образование через 14 дней после
и
грыжесечения, поперечный срез. Гипоэхогенное с пе-

регородками и гиперэхогенной капсулой образование Рис. 16.14. Образование в левой паховой области
до
является многокамерной серомой. (головки стрелок) после грыжесечения (прямая гры-

жа), поперечный срез. Четко визуализируется гипер-
эхогенная линейная структура (стрелки) медиально от
ап
нижних надчревных сосудов (IE). Эхографическая кар-

тина специальной сетки, расположенной по задней
ар
стенке пахового канала. Паховый канал заполнен ги-

поэхогенной, неоднородной массой, которая пред-
ставлена послеоперационной гематомой. Определя-
ат
ется отек подкожной клетчатки (*).

ів
УЗ
из исследований описаны 9 пациентов-атле- Послеоперационные

тов с болью в паху, которым хирургическим изменения
Д
путем было произведено укрепление задней Существует целый ряд хирургических мето-
стенки пахового канала [19]. В послеопераци- дов лечения грыж, однако все они включают
-h
онном периоде у 6 из 9 пациентов было прове- иссечение грыжевого мешка и укрепление

ttp
дено повторное эхографическое исследова- грыжевого дефекта наложением швов или

ние и у 4 из них вновь определялось значи- сетки [17, 27, 28]. Если после проведения опе-
тельное выбухание задней стенки, хотя боли рации грыжесечения вновь определяется вы-
s:/
их не беспокоили. У 3 других пациентов после бухание, то УЗИ помогает дифференцировать

операции сохранялись боли, поэтому повтор- рецидив грыжи от гематомы или серомы
/e
ное УЗИ им не проводилось, а было предло- (рис. 16.13) [24]. Если для закрытия дефекта
xim
жено хирургическое вмешательство на приво- применяется сетка, обычно она помещается

дящей мышце бедра или блокада нерва [19]. в область внутреннего пахового кольца или
Очевидно, что данная область требует даль- в область задней стенки пахового канала в за-
.co
нейшего изучения. В связи с этим стоит выно- висимости от вида грыжи. Металлическая сет-
сить в заключение «выбухание задней стенки ка визуализируется в виде линейных гипер-
m
пахового канала» только в тех случаях, когда эхогенных структур, подходящих близко к над-
.u
имеется клиническая симптоматика на сторо- чревным сосудам (рис. 16.14) [24]. Иногда по-
не выбухания и выраженная асимметрия при сле оперативного лечения непрямой грыжы
a/
сравнении с другой стороной. в паховый канал по-прежнему пролабирует

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
ик
Рис. 16.15. Пальпируемое образование после удаления непрямой левосторонней паховой грыжи, (а) В попереч-
и
ном срезе визуализируется однородное гиперэхогенное мягкотканное образование (головки стрелок) с четким
контуром внутри канала медиально от нижних надчревных сосудов (IE). Ультразвуковые признаки характерны для
до
липомы, (б) Сагиттальный срез подтверждает наличие гиперэхогенной липомы (головки стрелок), выполняющей
паховый канал.
ап
ар
брюшина, однако степень закрытия дефекта казана, а выявление подобных дефектов было
не позволяет кишке проникать в канал. Это бы очень полезно для клиники.
ат
происходит в результате того, что брюшина не В спорных случаях применяется герниогра-

ів
вскрывается во время операции из-за риска фия, которая обладает высокой чувствитель-
повреждения сосудов семенного канатика ностью, но относительно низкой специфично-
УЗ
[17, 24, 27, 28]. У пациентов в канале может стью, поскольку при этом выявляется боль-
также развиваться предбрюшинная липома, шое количество бессимптомных грыж [22, 23,
Д
которая может немного смещаться при напря- 32-41]. Несмотря на низкий уровень осложне-
ний, герниография относится к рентгенологи-
-h
жении, однако в отличие от рецидивной грыжи

она обладает более высокой эхогенностью ческим инвазивным вмешательствам, связан-
ttp
и однородностью (рис. 16.15) [24, 25]. Неврал- ным с ионизирующим излучением [23, 42, 43].
гия является достаточно частым осложнением Использование МРТ в диагностике паховых
операции (2%), однако УЗИ в данном случае не грыж в настоящее время ограничено [31, 44].
s:/
информативно. Приводятся ультразвуковые В исследовании [31] сравнивались результа-

ты МРТ, УЗИ и клинического обследования.
/e
описания послеоперационных неврином и гра-

нулем вокруг шовного материала (рис. 16.16) При МРТ проводится быстрая последователь-
xim
[17,24]. ность коронарных срезов во время пробы

Вальсальвы. Чувствительность МРТ составила
Диагностика паховой грыжи с 94% и специфичность 96%, однако в большин-
.co
помощью других методов стве случаев грыжи были клинически очевид-

визуализации ны. Дифференциация прямых и непрямых па-
m
Хотя УЗИ зарекомендовало себя в качестве ховых грыж часто была невозможна. В данном
.u
точного метода выявления грыж, которые име- исследовании УЗИ имело такой же показатель
ют клинические проявления [18, 20, 29-31], чувствительности - 94% (и МРТ, и УЗИ имели
a/
в спорных случаях эффективность УЗИ не до- большую чувствительность, чем клиническое

в паховый канал глубже пахового канала. Обыч-
но кишка не входит в бедренный канал, но про-
талкивает в него предбрюшинную клетчатку.
Бедренный канал определяется при скани-
УЗ
ровании бедренных сосудов в поперечных

срезах; расположен ниже пахового канала
Д
и медиально от бедренной вены (рис.16.17)

[46, 47]. Пациента просят выполнить пробу
ап
Вальсальвы и проводят исследование бед-

ренной вены и канала. В норме бедренная ве-
ар
на растягивается без смещения окружающих

ат
тканей (см. рис. 16.17). Это расширение вены

в месте потенциального расположения грыжи
и
свидетельствует о том, что в канале нет до-

та
полнительных объемных образований [47].

Рис. 16.16. Болезненный бугорок через 8 мес после
Бедренная грыжа, проходя в канал, вызыва-
да
грыжесечения по поводу прямой паховой грыжи. Труб- ет сдавление либо препятствует нормальному
чатые структуры пахового канала просматриваются расширению бедренной вены (рис. 16.18). Ес-
тч
(маленькие стрелки), спереди визуализируется пахо- ли наблюдается подобная эхографическая

вая связка (большие стрелки). Медиальный край связ-
картина, необходимо подтвердить наличие
ик
ки смещен кпереди гипоэхогенной структурой (круп-

ные головки стрелок) с мелкой гиперэхогенной линей- грыжи продольными срезами. Сначала выпол-
ной структурой внутри (мелкие головки стрелок). Это
и
няются продольные срезы бедренной вены,

мелкое гиперэхогенное образование соответствует затем датчик переводится медиально.
до
по признакам инородному телу. При хирургическом

вмешательстве была найдена гранулема вокруг шов- При проведении пробы Вальсальвы в канале
ной нитки. могут визуализироваться кишка и брюшина
ап
(см. рис. 16.18).

ар
обследование - 74%), однако ценность диа- Практические рекомендации

ат
гностических методов в случаях субклиничес- Неспособность бедренной вены к растя-

жению во время проведения пробы Валь-
ів
ких грыж авторами не обсуждалась. Показате-

ли специфичности УЗИ были несколько ниже сальвы является признаком бедренной
грыжи или другого объемного образова-
УЗ
(81%), чем при клиническом обследовании

ния в бедренном канале.
(96%) или МРТ (96%). Авторы данной работы
Д
ошибочно трактовали выбухание задней стен-

-h
ки как настоящую грыжу. Необходимы допол-

нительные исследования для определения
ttp
ценности методов визуализации в клинически МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ

сомнительных случаях. БРЮШНОЙ СТЕНКИ
s:/
Мышцы нижнего отдела передней брюшной

БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА стенки представлены наружной косой, внут-
/e
Бедренный канал - это относительно большое ренней косой, поперечной и прямой мышцами
xim
пространство, содержащее жировую клетчат- живота [15, 16]. Как уже обсуждалось ранее,
ку, лимфатические узлы, расположенное ме- эти мышцы по своей функции являются посту-
диально от бедренной вены сразу ниже пахо- ральными с линейной конфигурацией и состоят
.co
вой связки [15, 16]. преимущественно из волокон Т1-типа (см. гла-

Бедренные грыжи относительно редко ву 12). Прямые мышцы расположены по обе
m
встречаются у мужчин и часто - у женщин сред- стороны от средней линии живота, спускаются
.u
него возраста [45]. При исследовании патомор- вниз, сливаясь, к верхнему краю симфиза
фологии процесса было установлено, что бед- и мышцам приводящей группы. Другие мышцы
a/
ренные грыжи проходят из брюшной полости формируют три слоя по латеральному краю

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
тч
Рис. 16.17. Нормальный левый бедренный канал, поперечная эхограмма. (а) В покое бедренная вена не растя-
нута (головки стрелок), (б) При натуживании определяется отчетливое перерастяжение вены без признаков гры-
ик
жевого мешка в бедренном канале.

и
до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 16.18. Правосторонняя бедренная грыжа, (а) Поперечный срез при натуживании. Определяется грыжевой
мешок с жировой клетчаткой, кишкой и жидкостью (головки стрелок) внутри бедренного канала медиально от бе-
/e
дренной вены (FV). (б) Продольный эхографический срез медиально от бедренной вены. Бедренная грыжа (голо-
вки стрелок) выходит из брюшной полости в канал.
xim
.co
m
.u
a/

прямой мышцы живота: наружная косая мышца При всех этих состояниях необходимо ос-
составляет передний слой, внутренняя косая мотреть зону грыжевого выпячивания и уточ-
и поперечная мышцы - глубокий (рис. 16.19) нить анамнез. Роль УЗИ сводится к определе-
[15, 16]. Разрывы этих мышц встречаются от- нию содержимого грыжевого мешка (клетчат-
носительно редко, за исключением случаев ка и/или кишка) и выяснению размера фасци-
УЗ
спортивной травмы у атлетов, когда поврежда- ального дефекта (см. рис. 16.20).
ются прямые мышцы (особенно часто у штан-
Д
гистов и гимнастов) [48]. Гематомы этой облас-

СИМФИЗ
ап
ти образуются после травмы или хирургичес-

кого вмешательства, а также спонтанно у паци- Симфиз является фиброзно-хрящевым сочле-
ар
ентов, находящихся на антикоагулянтной нением передней области таза. В данной об-

терапии. Грыжи передней брюшной стенки ласти определяется слияние приводящих
ат
встречаются достаточно часто (см. далее). мышц бедра, прямой мышцы живота и меди-
и
Оптимально проводить исследование этой ального края паховой связки [15, 16, 25].
группы мышц, проводя поперечное сканиро- Лобковое сочленение при эхографии визу-
та
вание по средней линии прямой мышцы живо- ализируется при постановке датчика непо-
та, а затем, перемещаясь латерально, иссле- средственно на сустав после его пальпации
да
довать косые мышцы живота (см. рис. 16.19). либо при смещении вниз при поперечном ска-
При эхографии данные мышцы выглядят так нировании прямой мышцы живота. При УЗИ
тч
же, как и любые другие скелетные мышцы (см. визуализируется только верхний или перед-
ик
главу 12). Апоневроз прямой мышцы визуали- ний контур сустава [52]. Суставные концы
зируется в виде толстой эхогенной фасции, идентифицируются по гиперэхогенному кор-
и
которая сливается с фасцией косых мышц жи- тикальному слою и гипоэхогенному межсус-
до
вота (см. рис. 16.3 и 16.19). После того как тавному пространству (рис. 16.21). Слабоэхо-
анатомия данных мышц изучена, любые изме- генная линия, представляющая капсулу суста-
нения этой области выявляются легко. ва и переднюю лобковую связку, определяет
ап
границы сустава с фиброзно-хрящевым дис-

Грыжи передней брюшной стенки ком, который иногда виден внутри сустава
ар
Кроме пахово-бедренных грыж, существует в виде эхогенной полоски [16].

ат
еще три типа грыж брюшной стенки. Это - У лиц старшего возраста, рожавших жен-
грыжи спигелиевой линии, послеоперацион- щин и профессиональных атлетов часто на-
ів
ного рубца и пупочные грыжи [45, 49-51]. блюдаются признаки хронической дегенера-
При всех трех типах наблюдается протрузия ции в виде неровности лобковой кости
УЗ
листка брюшины и предбрюшинной клетчатки (рис. 16.22) [2, 8, 13, 53, 54]. Неровность сус-
Д
через дефект абдоминальных мышц и фасций тавных поверхностей может быть вторичной
передней стенки живота [45]. в результате хронической энтезопатии сухо-
-h
Грыжи спигелиевой линии возникают при жилий приводящих мышц либо отмечаться
слабости апоневроза прямой мышцы с лате- при острых воспалительных изменениях в сус-
ttp
ральной стороны. Это место соединения с фас- таве (при переломах или остеомиелите) [13,
циальными волокнами косых мышц в зоне, где 14]. Остеит симфиза является острым неин-
s:/
нижние надчревные сосуды пенетрируют апо- фекционным воспалением сустава и мест

невроз прямой мышцы. Послеоперационные прикрепления сухожилий обычно механичес-
/e
грыжи образуются в результате слабости мы- кого генеза [2, 55]. Часто наблюдается у атле-
шечной оболочки, возникающей после опера- тов и продолжается 3-6 мес с активной реаби-
xim
тивного вмешательства и формирования рубца литацией [2, 13, 55, 56].

(рис. 16.20). Это является серьезной клиничес- При УЗИ выявляется неровность корти-
.co
кой проблемой, так как 10% всех грыжесечений кального слоя лобковой кости, при наличии
производится именно по поводу послеопера- выпота появляется гипоэхогенная жидкость,
m
ционных грыж [45]. Пупочные грыжи выявляют- смещающая капсулярную поверхность (см.
ся по средней линии и могут быть врожденны- рис. 16.22). К сожалению, как уже упомина-
.u
ми. Однако чаще они образуются у тучных па- лось выше, эти признаки неспецифичны и все-
a/
циентов или пациентов с асцитом [45]. гда должны проводиться сопоставления изме-

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
Рис. 16.19. Нормальные мышцы живота, панорамный

та
поперечный срез (технология SieScape). Прямая

мышца (RA) визуализируется медиально, косые мыш-
цы (наружная косая (ЕО), внутренняя косая (Ю)) и по- Рис. 16.20. Грыжа в месте прокола передней брюш-
да
перечная мышца живота (ТА) - латерально. Обратите ной стенки во время холецистэктомии, произве-
внимание на толстые, разделяющие мышцы по всей денной за 8 мес до исследования. Визуализируется
тч
длине фасции (стрелки). дефект глубокой фасции (стрелки) с протрузиеи гомо-

генных мягких тканей (головки стрелок) в подкожную
ик
клетчатку. Хотя данные ткани менее эхогенны, чем

подкожный жир, однако характерной для кишечной
стенки эхоструктуры нет. В данном случае определя-
и
ется протрузия предбрюшинной клетчатки.

до
ап
ар
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
Рис. 16.21. Неизмененный симфиз, поперечный

срез. Хорошо визуализируются эхогенный кортикаль-
ный слой концов лонной кости (головки стрелок).
/e
Идентифицируется гиперэхогенная капсула (стрелки).

xim
.co
Рис. 16.22. Хронические дегенеративные изменения

тела левой половины лонной кости. Поперечный срез.
Выявляется неровность суставной поверхности кор-
m
тикального слоя (крупные стрелки) левой половины,

особенно выраженная при сравнении с интактнои кор-
.u
тикальной поверхностью правой половины тела лон-

a/
ной кости (мелкие стрелки). Отмечается небольшое

смещение тканей капсулы сустава (головки стрелок).

функцией мышц является приведение бедра
с небольшим его сгибанием в тазобедренном
суставе. Работа данной группы мышц особен-
но важна у спортсменов, занятия которых свя-
УЗ
заны с частым изменением направления дви-

жений (например, у хоккеистов, футболистов,
Д
фехтовальщиков, игроков в австралийский

футбол) [2, 5, 58-60].
ап
ар
Группа приводящих мышц лучше визуали-
ат
зируется в месте своего отхождения от

и
лобка и нижней ветви лобковой кости при

отведении и наружной ротации бедра с со-
та
Gracilis
гнутым коленом.
да
тч
Группа приводящих мышц лучше визуали-

зируется в месте своего отхождения от лобка
ик
Adductor
Longus и нижней ветви лобковой кости при отведении
и наружной ротации бедра и согнутом колене
и
(рис. 16.24). В этом положении длинная при-

до
водящая мышца контурируется лучше других

мышц и легко пальпируется. При пальпации
ап
мышцы датчик устанавливается по ее длинной

оси и движется в косом направлении к симфи-
ар
Рис. 16.23. Схематическое изображение нормальных зу вплоть до мышечно-сухожильного перехо-

мышц бедра. Длинная приводящая (AL) является наи- да к месту ее отхождения от тела лобковой ко-
ат
более поверхностно расположенной мышцей, прохо- сти (рис. 16.23 и 16.25) [61]. Перемещая дат-
дящей от тела лонной к бедренной кости. Нежная
ів
мышца (Gr) начинается сзади и медиальней длинной чик медиально и кзади, можно идентифициро-
приводящей мышцы. вать другие приводящие мышцы (короткую
УЗ
и большую) и нежную мышцу. Необходимо по-

нений, клинических данных и анамнеза. Если мнить, что проксимальное сухожилие корот-
Д
клинически предполагается остеит, стрессо- кой приводящей мышцы не выражено и кажет-

вый перелом или инфекционный процесс, оп- ся, что мышечные волокна отходят непосред-
-h
тимально проведение МРТ как более чувстви- ственно от кости. Нормальная семиотика
тельного и специфичного, чем УЗИ, метода.
ttp
мышц и сухожилий описана в главах 2 и 15.

Однако аспирация из сустава при подозрении
на инфекцию или терапевтические инъекции Травмы приводящих мышц
s:/
при остеите обычно производятся под ультра- В общей популяции травмы приводящих
звуковым наведением [54, 55, 57]. мышц или хронические изменения встреча-
/e
ются редко. Острые травмы наблюдаются

xim
в основном у молодых людей и атлетов при

ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ форсированном отведении бедра [2]. Наибо-
Нормальная анатомия мышц и лее часто из этой группы мышц повреждается
.co
технология их исследования длинная приводящая мышца [2, 13, 61-63].

Группа приводящих мышц бедра состоит из Острое повреждение (растяжение или раз-
m
длинной, короткой и большой приводящих рыв) обычно чаще происходит в области дис-
и тонкой мышц. Эти мышцы начинаются от те-
.u
тального мышечно-сухожильного перехода.

ла и нижней ветви лобковой кости и идут Разрывы в области проксимального мышеч-
a/
в дистальном направлении по бедру к больше- но-сухожильного перехода на фоне хроничес-

берцовой кости (рис. 16.23) [15, 16]. Основной

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
Рис. 16.24. Методика исследования длинной приво-

дящей мышцы бедра. Оптимально проводить иссле-
да
дование в положении пациента лежа на спине со слег-

ка согнутым в тазобедренном и коленном суставах Рис. 16.25. Эхограмма неизмененной длинной при-
и ротированным кнаружи бедром. Датчик помещается водящей мышцы бедра в продольном срезе. Визуали-
тч
на наиболее контурирующуюся мышцу. зируются место отхождения сухожилия (головки стре-

лок) от симфиза (SP) и мышца (AL).
ик
и
кой тендинопатии характерны для взрослых Ключевые моменты

до
атлетов (рис. 16.26). Клинически очень сложно определить, яв-

Эта группа мышц является хронической «го- ляется ли хроническая паховая боль у атле-
ап
ловной болью» у футболистов, где часто повто- тов следствием тендинопатии / дисфунк-
ряются удары ногой по мячу и силовые измене- ции при повреждении приводящих мышц,
ар
ния направления движения [2, 13, 62]. Хрони- остеита лобковой кости или прегрыжевого
ческая тендинопатия проксимального сухожи- комплекса.
ат
лия длинной приводящей мышцы часто

ів
встречается у многих атлетов (профессиона-

лов и любителей) и обычно протекает бессимп-
УЗ
томно ( рис . 16.27) [2, 13]. Ос тры е травмы При УЗИ можно полностью исследовать су-
у этой группы пациентов чаще приводят к отры- хожилия, определяя при этом зоны локальной
Д
ву и разрыву дегенеративно изменененного напряженности, что обычно соответствует кли-

ническим симптомам. Дополнительно обсле-
-h
проксимального сухожилия, чем к чисто мы-

шечным разрывам (рис. 16.28). Как правило, дуется мышечно-сухожильный переход (вклю-
ttp
самым сложным, с клинической точки зрения, чая и динамическое исследование) на наличие

является определение причины хронической растяжений и разрывов (см. рис. 16.26). Ульт-
развуковые признаки острых мышечных и су-
s:/
паховой боли, при этом необходимо диффе-

ренцировать тендинопатию / дисфункцию при- хожильных изменений уже были описаны, все
эти признаки наблюдаются и при повреждени-
/e
водящих мышц, остеит лобкового сочленения

или наличие прегрыжевого комплекса. Все эти ях мышц данной группы (рис. 16.26 и 16.30)
xim
состояния могут давать диффузную паховую (см. главу 12). Признаками, наличие которых
боль и значительную болезненность при паль- позволяет предположить, что хроническая
пации [2, 8, 13]. У определенного числа про- тендинопатия является причиной клинической
.co
фессиональных футболистов в анамнезе име- симптоматики у спортсмена, являются: ло-

ется частичный или полный отрыв сухожилий кальная напряженность при давлении датчи-
m
с сопутствующей гематомой и рубцом, поэтому ком и изменения внутри сухожилия, включая

.u
выявление изменений эхоструктуры сухожилий гематому, отек, гипоэхогенную интерстици-

не обязательно объясняет текущую симптома- альную жидкость, создающих выбухание мяг-
a/
тику (рис. 16.27 и 16.29) . ких тканей (рис. 16.26 и 16.28).

УЗ
Д
ап
ар
ат
и
та
да
Рис. 16.26. Острый разрыв степени тяжести длин-

тч
ной приводящей мышцы бедра. Продольный срез.

Длинная приводящая мышца (AL) в состоянии ретрак-
ик
между ней и симфизом (SP) определяется про-

визуализируется Рис. 16.27. Хроническая тендинопатия длинной при-
водящей мышцы бедра. Продольный срез. Сухожилие
и
представленная гипоэхогеннои жидкостью, смещаю- длинной приводящей мышцы имеет однородно повы-
щей фасцию мышцы (головки стрелок). шенную эхогенность со «смазанной» волокнистостью
до
сухожильной ткани вплоть до мышечно-сухожильного

перехода (головки стрелок). Выявляется небольшая
неровность подлежащей лонной кости (стрелки).
ап
При сравнении с рис. 16.30 сухожилие выглядит менее

отечным, при этом клинической симптоматики не бы-
ар
ло. SP - симфиз.
ат
ів
УЗ
Д
-h
ttp
s:/
/e
xim
.co
Рис. 16.28. Профессиональный футболист с острой болью в правом паху на фоне беспокоивших ранее хрониче-
ских болей. Продольный срез (двойной экран с расширением поля зрения), (а) На правой стороне выявляются
резкое смещение сухожилия длинной приводящей мышцы бедра, выраженный отек и замещение его нормальной
m
структуры смешанной эхогенности гипо- и гиперэхогенными массами (головки стрелок). Длинная приводящая
мышца (AL) выглядит интактной. В данном случае произошел отрыв сухожилия от симфиза (SP) с формировани-
.u
ем гематомы, (б) На стороне, где нет клинической симптоматики, сухожилие гиперэхогенно, имеет несколько
"смазанный" волокнистый рисунок, но достаточно однородно и без признаков отека. Данное состояние обуслов-
a/
лено хронической тендинопатией.

Другие методы визуализации
Опубликовано лишь несколько работ, по-
священных МРТ таза у атлетов с хронической
паховой болью [64-66]. Сложность анализа
УЗ
заключается в формировании достаточно од-

нородной группы обследуемых лиц вследст-
Д
вие сложности первичной диагностики и про-

ведения количественной оценки [6, 64, 66].
ап
В различных вариантах при МРТ описаны отек

ар
лобковой кости и длинной приводящей мыш-

цы, асимметрия прямых мышц живота у атле-
ат
тов с клиническими симптомами [64, 66]. Тем

не менее подобные изменения могут выяв-
и
ляться с контралатеральной стороны и у бес-

та
симптомных пациентов. В небольшом процен-

те случаев у пациентов с симптомами при МРТ
да
Рис. 16.29. Отрыв длинной приводящей мышцы. не выявляется никаких изменений [66].
Продольный срез (двойной экран для расширения по- По мнению автора главы, УЗИ у пациентов
тч
ля зрения). Длинная приводящая мышца (AL) выглядит

нормальной; тем не менее в месте прикрепления су- с паховой болью эффективно для выявления па-
хово-бедренной грыжи и острой и хронической
ик
хожилия к симфизу (SP) определяется смещение ко-

стного фрагмента (головки стрелок). Пациент - про- патологии приводящих мышц и сухожилий, в то
фессиональный футболист и в настоящее время не
и
время как МРТ лучше выявляет костный отек,

предъявляет никаких жалоб.
развивающийся при остеите или дисфункции
до
приводящих мышц у пациентов с нормальным

УЗИ или с выявленными только хроническими
ап
изменениями [67]. Чувствительность и специ-

фичность МРТ пока не определены.
ар
При грыже спортсменов описаны опреде-

ленные изменения, включая микроразрывы
ат
общего сухожилия или наружной косой мыш-

ів
цы с развитием нейропатии [2, 65]. С точки

зрения визуализации точный диагноз в дан-
УЗ
ном случае не может быть установлен, пока

это только клинический диагноз.
Д
-h
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ttp
Потенциально УЗИ может стать интегрирую-

щим методом визуализации у пациентов с бо-
s:/
лью в паху. УЗИ является неинвазивным мето-

дом исследования паховой области в режиме
/e
реального времени, что дает огромное пре-

имущество перед другими методами в выяв-
xim
лении грыж и патологии пахового канала;

в послеоперационном периоде имеет боль-
шое значение для диагностики рецидивных
.co
грыж.
Рис. 16. 30. Острая тендинопатия приводящей мыш- При повреждении мышц и сухожилий УЗИ
m
цы, продольный срез. Приводящая мышца (AL) имеет

нормальную эхоструктуру. Сухожилие отчетливо утол- также зарекомендовало себя точным и эф-
.u
щено (головки стрелок) и гетерогенно с потерей нор- фективным методом диагностики и определе-
мальной дифференциации волокон и наличием гипо- ния степени их тяжести; тем не менее при об-
a/
эхогенныхзон внутри (стрелки). следовании атлетов с хронической болью

в паху интерпретация результатов должна 14. Lynch SA, Renstrom PA. Groin injuries in sport:
Treatment strategies. Sports Med 1999;28(2): 137-44.
быть более осторожной. У этой группы паци-
15. Agur A. Grant's atlas of anatomy, 9th ed. Baltimore,
ентов патогенез имеющихся изменений пока
MD: Williams and Wilkins; 1991.
не изучен; часто присутствуют бессимптом- 16. Clemente С Gray's anatomy. Philadelphia: Lea &
УЗ
ные хронические тендинопатии и изменения Febiger; 1985.

симфиза. Поэтому выявления каких-либо из- 17. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ, Franklin
Д
менений методом визуализации еще не озна- ME, McKernan JB, et al. Complications and recur
чает, что именно эти изменения являются при- rences associated with laparoscopic repair of groin
ап
чиной имеющейся у спортсмена-атлета кли- hernias. A multi-institutional retrospective analysis.

нической симптоматики. В этой достаточно Surg Endosc 1994;8( 11): 1316-22; discussion 1322-3.
ар
сложной области клинической медицины не- 18. Deitch EA, Soncrant MC. Ultrasonic diagnosis of sur
gical disease of the inguinal-femoral region. Surg
ат
обходим мультидисциплинарный подход к ди-

Gynecol Obstet 1981; 152(3):319-22.
агностике и лечению и использованию раз-
и
19. Orchard JW, Read JW, Neophyton J, Garlick D. Groin

личных методов визуализации для уточнения pain associated with ultrasound finding of inguinal
та
всех аспектов повреждения. canal posterior wall deficiency in Australian Rules foot
ballers. Br J Sports Med 1998;32(2): 134-9.
да
20. Lawrenz K, Hollman AS, Carachi R, Cacciaguerra

1. KarkA, Kurzer M, Waters KJ. Accuracy of clinical diag S. Ultrasound assessment of the contralateral groin in
тч
nosis of direct and indirect inguinal hernia. Br J Surg infants with unilateral inguinal hernia. Clin Radiol
1994;81(7):1081-2. 1994;49(8):546-8.
ик
2. Renstrom R Peterson L. Groin injuries in athletes. Br J 21. Erez I, Schneider N, Glaser E, Kovalivker M. Prompt
Sports Med 1980; 14(1 ):30-6. diagnosis of «acute groin» conditions in infants. Eur J
и
3. Ashby EC. Chronic obscure groin pain is commonly Radiol 1992; 15(3): 185-9.
до
caused by enthesopathy: «Tennis elbow» of the groin. 22. Ekberg 0. The herniographic appearance of direct
BrJSurg 1994;81(11):1632-4. inguinal hernias in adults. Br J Radiol 1981;54(642):
4. Fredberg U, Kissmeyer-Nielsen P. The sportsman's 496-9.
ап
hernia—Fact or fiction? Scand J Med Sci Sports 23. Ekberg 0. Inguinal herniography in adults: Technique,
1996;6(4):201-4. normal anatomy, and diagnostic criteria for hernias.
ар
5. Lovell G. The diagnosis of chronic groin pain in ath Radiology 1981 ;138(1 ):31-6.
letes: A review of 189 cases. Aust J Sci Med Sport 24. Furtschegger A, Sandbichler P, Judmaier W, Gstir H,
ат
1995;27(3):76-9. Steiner E, Egender G. Sonography in the postoper

ative evaluation of laparoscopic inguinal hernia repair.
ів
6. Martens MA, Hansen L, Mulier JC. Adductor tendinitis

and musculus rectus abdominis tendopathy. Am J J Ultrasound Med 1995;14(9):679-84.
25. van den Berg JC, Rutten MJ, de Valois JC, Jansen JB,
УЗ
Sports Med 1987;15(4):353-6.

7. Taylor DC, Meyers WC, Moylan JA, Lohnes J, Rosenbusch G. Masses and pain in the groin: A review
of imaging findings. Eur Radiol 1998;8(6):911-21.
Д
Bassett FH, Garrett WE, Jr. Abdominal musculature

abnormalities as a cause of groin pain in athletes. 26. Sandier MA, Alpern MB, Madrazo BL, Gitschlag KF.
-h
Inguinal hernias and pubalgia. Am J Sports Med Inflammatory lesions of the groin: Ultrasonic evalu
1991;19(3):239-42. ation. Radiology 1984;151(3):747-50.
ttp
8. Thomas JM. Groin strain versus occult hernia: 27. Sandbichler P, Draxl H, Gstir H, Fuchs H, Furtschegger
Uncomfortable alternatives or incompatible rivals? A, Egender G, et al. Laparoscopic repair of recurrent
Lancet 1995;345(8964): 1522-3. inguinal hernias. Am J Surg 1996;171(3):366-8.
s:/
9. Williams P, Foster ME. «Gilmore's groin»—Or is it? Br J 28. Smedberg SG, Broome AE, Gullmo A. Ligation of the
Sports Med 1995;29(3):206-8. hernial sac? Surg Clin North Am 1984;64(2):299-306.
/e
10. Ziprin P, Williams P, Foster ME. External oblique 29. Lilly MC, Arregui ME. Ultrasound of the inguinal floor
for evaluation of hernias. Surg Endosc 2002;16(4):
xim
aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain

in the athlete. BrJSurg 1999;86(4):566-8. 659-62.
11. Ekberg 0, Persson NH, Abrahamsson PA, Westlin NE, 30. Zhang GQ, Sugiyama M, Hagi H, Urata T, Shimamori N,
Atomi Y. Groin hernias in adults: Value of color Doppler
.co
Lilja B. Longstanding groin pain in athletes. A multidis-

ciplinary approach. Sports Med 1988;6(1):56-61. sonography in their classification. J Clin Ultrasound
12. Akermark C, Johansson С Tenotomy of the adductor 2001;29(8):429-34.
m
longus tendon in the treatment of chronic groin pain in 31. van den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch
G. Detection of groin hernia with physical examination,
.u
athletes. Am J Sports Med 1992;20(6):640-3.

13. Fricker PA. Management of groin pain in athletes. Br J ultrasound, and MRI compared with laparoscopic
a/
Sports Med 1997;31(2):97-101. findings. Invest Radiol 1999;34(12):739-43.

.Ua - Makhelli JU.-ultpazvukovye Iccledovanija Koctno-Myshechnoi Sictemy-2007

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

.Ua - Makhelli JU.-ultpazvukovye Iccledovanija Koctno-Myshechnoi Sictemy-2007

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

a/

Перевод доктора мед. наук А.Н. Хитровой

доктора мед. наук Г.И. Назаренко

М 15 Ультразвуковые исследования костно!мышечной системы: Практичес!

И.Б. Героевой. — М.: Издательский дом Видар!М, 2007. – 400 с.

В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены показания к

реждений костно!мышечной системы, приводятся протоколы УЗИ. Ультразвуковые

результатами референтных исследований (КТ, МРТ, рентгенографии). Подробно из!

жений мягкотканного околосуставного аппарата, значительно снижающих качество

Данное руководство предназначено для специалистов ультразвуковой диагнос!

Данное издание Practical Musculoskeletal Ultrasound 1e, автор Eugene McNally,

осуществлено по соглашению с Elsevier Limited, Оксфорд, Великобритания

ISBN 9785884290976 © Издательский дом Видар!М, перевод на русский язык, 2007

© ООО Видар, оформление, 2007

The right of Eugene G McNally to be identified as author of this

Designs and Patents Act 1988

Предисловие редактора перевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1 Верхние конечности: анатомия и технология исследования

4 Ультразвуковые исследования плечевого сустава

5 Ультразвуковые исследования локтевого сустава

(Ian Beggs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

(Stafano Bianchi, Carlo Martinoli, Michel Cohen, Nathalie Boutry) . . . . . . . . . . . 123

(David J Wilson, Jane Wolstecroft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава

9 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава

(Lawrence Friedman, Rethy K Chhem) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

(Eugene G McNally) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Ультразвуковые исследования образований мягких тканей

12 Ультразвуковые исследования повреждений мышц

13 Ультразвуковые исследования при заболеваниях суставов

(Philip J O'Connor, Andrew J Graindger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Допплерографические исследования костно!мышечной системы

15 Инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем

16 Ультразвуковые исследования при врожденных грыжах

(Philip Robinson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

УЗИ костномышечной системы 5

Ian Beggs FRCR Ян Беггз

Department of Radiology Консультант!радиолог по заболеваниям костно!

Edinburgh Отделение радиологии

Stefano Bianchi MD PD Стефано Бианчи

Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины, доктор философии

Fondation et Clinique des Grangettes Консультант!радиолог по заболеваниям костно!

SWITZERLAND Клиника де Гранжетте

Nathalie Boutry MD Натали Бутри

Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины

Roger Salengro Hospital мышечной системы

Lille Отделение радиологии костно!мышечной

Госпиталь Роджера Саленгро

Rethy K Chhem MD PhD FRCPC Ретти Кей Чем

Professor of Radiology Доктор медицины, доктор философии,

Medicine терапевтического колледжа врачей

University of Western Ontario Руководитель отделения радиологии и ядерной

London, Ontario Университет Западного Онтарио

6 УЗИ костномышечной системы

Michael Cohen MD Мишель Коэн

Lawrence Friedman MBBCh FFRAD DJSA Лоуренс Фридман

FRCPC FACR Бакалавр медицины,

Associate Professor of Radiology Бакалавр хирургии

Hamilton Health Sciences, Henderson Division Член Королевского терапевтического колледжа

CANADA Член!корреспондент радиологии

Гамильтона, отделение Хендерсона

Wayne Gibbon FRCS FRCR Уэйн Гиббон

Department of Medical Imaging Член Королевского радиологического колледжа

ISBN 9785884290976 © Издательский дом Видар!М, перевод на русский язык, 2007

УЗИ костномышечной системы 5

6 УЗИ костномышечной системы

УЗИ костномышечной системы 7

8 УЗИ костномышечной системы

УЗИ костномышечной системы 9

10 УЗИ костномышечной системы

Членкорр. РАН, профессор,

УЗИ костномышечной системы 11