Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Елена Десятникова
•Кости это живые органы,
которые подвержены
постоянному процессу
перестройки.
•К остииграют важную
роль в процессе движения,
опоры, защиты внутренних
органов и обмена веществ.
Вода , 8%
Костная масса
Твёрдое вещество, 92%
Количество Толщина
Толщина Губчатое
Трабекулы вещество
Расстояние между ними Пористость
Связь между ними
Критическая роль взаимосвязи трабекул
(микро КТ)
Нормальная кость Остеопороз
Тонкие, малочисленные
трабекулы с
горизонтальными дефектами
Ремоделирование кости
Ремоделирование костной ткани означает
резорбцию костной ткани и её образование,
которые происходят постоянно в любой
момент в любом месте скелета.
Суммарный эффект от этих процессов и их
баланс создаёт здоровую кость.
Ремоделирование происходит в так
называемых многоклеточных основных
центрах.
В организме в любое время их насчитывается
около 1 млн.
RANK
RANKL, OPG
RANKL, OPG
RANKL, OPG
RANKL, OPG
RANKL, OPG
RANKL, OPG
1 BMU цикл
= 0,05 куб.
мм
замещения
костной
ткани
Полости резорбции концентрируют
механическое напряжение
Резистентность
(максимальная
нагрузка без
возникновения
перелома)
• 12-17 % в 2002
• 14 -19% в 2014
• 20-25 % к 2025
Инсульт 228
Рак матки 32
Рак яичников 26
Мужчины
й
Женщины
Сенильный ОП
ОП зальн
Скелетная масса
пау
Пик костной
массы
ено
Менопауза
стм
По
Пубертат Пожилой возраст
Возраст (годы)
Осталон
Ключевые моменты этиопатогенеза
постменопаузального ОП
Увеличение чувствительности клеток к
паратгормону с повышением резорбции.
31
Образование и циркуляция
витамина D
Ключевые моменты этиопатогенеза
постменопаузального ОП
На фоне дефицита эстрогенов происходит
усиленная резорбциия кости, связанная с
увеличением числа остеокластов и их
активностью.
• Вторичный гиперпаратиреоз:
• Увеличение костного метаболизма
• Дисбаланс между резорбции и формирования костной
ткани за счет последнего
34
Механизмы первичного остепороза (Kuntz, 1994)
Менопауза
↓ эстрогены
остеобласты остеокласты
выделениеPTH
Всасывание Ca Дефицит
кальция и
вит.Д
No. нефронов
Старение
Этиопатогенез
Взаимодействие процессов резорбции и образования
костной ткани стоят в основе костного метаболизма.
RANK (рецептор активатора ядерного фактора каппа-
бета) представляет собой трансмембранный белок,
действует как рецептор на поверхности остеокластов.
OPG (остеопротегерин)является членом
суперсемейства TNF (фактор некроза опухоли - TNF).
RANKL представляет собой цитокин, « родственник»
TNF, член того же суперсемейства, синтезируемый и
секретируемый остеобластами, Т-лимфоцитами, В-
лимфоцитами и мегакариоцитами.
Диф
RANK ф е ре
нци
аци
я Гематопоэпоэтичские
RANK клетки,предшествиники ОК
RANKL
OК или
пре-OК
Ди ф
Д и фф
фе р Ингибирование апоптоза ОК
ереенц
нцииац
ациия
я
RANKL
Активация OK
OP
G
Ремоделирование кости
57
FRAX tool
FRAX может быть рассчитан с использованием
или без использования данных МПК.
Он помогает в принятии терапевтических
решений у пациентов с остеопенией (лечить или
нет)
Если риск оспеопоротических переломов в
течение ближайших 10 лет 8-10% и более следует
рекомендовать профилактическое лечение ОП.
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Выявляет остеопению, остеопорозе только в том
случае потери 20-50% костной массы.
Перелом
шейки
бедра
Диагностика
Рентгенологическое
исследование
Перелом
дистального
радиуса(Colles)
Диагностика
Рентгенологическое
исследование
Перелом
дистального
радиуса (Colles)
Диагностика
Рентгенологическое исследование
Рентгенологические признаки ОП
“Общее впечатление”:
Повышение прозрачности скелета
Акцентирование контуров позвонков
Потеря горизонтального трабекулярного рисунка
и акцентирование вертикального рисунка тел
позвонков («решётчатые позвонки»)
Последовательная потеря трабекул в
проксимальном эпифизе бедра ( индекс Синха)
Измеряемые признаки
Диагностика
Рентгенологическое
исследование
Рентгенологические признаки ОП
Качественные:
Изменениеформы позвонков
Разрыв контура позвонков
Линия перелома на трубчатых костях
Количественные:
Индекс Meunier-Renier (Менье-Ренье)
Индекс деформации позвонков Kleerekoper
(Клирекопера), основанный на измерении
высоты позвонков в 3 местах , на боковой
рентгенограмме между Th 4- L5
Изменение формы позвонков в следствие
переломов
Перелне-задняя проекция
Позвонок
Норма Двояковогнутый,
рыбий
Вогнутый Наклонённый
Боковая проекция
Норма Клиновидный
Плоский
Индекс Менье – Ренье.Нормальный позвонок имеет индекс 0, и так далее в
зависимости от степени деформации на уровне Th4 до L5. Максимально
возможный индекс 70.
Диагностика
Ультразвуковая денситометрия
Путём измерения изменений некоторых параметров
ультразвукового луча, который проходит через кость могут
быть выведены основные параметры для определения ОП.
Способ имеет преимущество в низкой стоимости и легком
портативного устройстве, но недостатком является
возможность применения только в тех зонах, где части
кости окружены небольшим количеством мягких тканей.
Наиболее используемые приборы производят измерения на
пяточной кости.
При обнаружении ОП на ультразвуковой денситометрии,
рекомендуется DXA для подтверждения.
Диагностика
Количественная компьютерная
томография
Може прогнозировать
риск перелома как и
DXA
Дороже и больше доза
радиации
Редко используется в
повседневной
практике
Диагностика
Сцинтиграфия костей
Сцинтиграфия с
технецием 99-m
метиленбисульфонат
может помочь в
распознавании свежего
перелома.
Компрессионные
переломы в
поясничном
отделе на МРТ
Диагностика. Костные маркеры.
С помощью различных биохимических и
иммунологических методов в биологических
жидкостях могут быть выделены вещества,
участвующие в процессе костного ремоделирования:
Маркеры образования кости, измеряемые в крови:
Остеокальцин
Общая щелочная фосфатаза и её костный изоэнзим
Пропептиды колагена I типа
Маркеры резорбции кости, выделяемые с мочой:
Пиридинолины и другие пептиды
Гидроксипролин
Находят применение в:
Диагностике физиопатологической формы ОП
Мониторинге терапевтического эффекта
Научных исследованиях
Дифференциальный диагноз
Осуществляют с:
Остеомаляция
Костный метастаза
Миеломная болезнь
Гипертиреоз
Гиперпаратиреоз
Почечная остеодистрофия
Синдромы мальабсорбции
Дефицит витаминов
Болезнь Педжета
Терапевтическое решение
Принимается во внимание общее состояние пациента,
а не только изолированные результаты измерения
МПК.
Пациент должен согласиться на предложенное
лечение. Врач обязан проинформировать пациента о
всех преимуществах и рисках лечения.
Степень комплиантности и мониторинг лечения.
Стиль жизни и другие факторы риска. Такие фактры
риска как курение, предшествующие переломы после
50 лет, семейный анамнез.
Гормональный статус и возраст.
Лечение
Немедикаментозные методы
Аккуратная физическая активность в
ортостатическом положении
Используйте обувь с нескользкой подошвой
Правильное поднятие и переноска грузов
Не наклоняться и не подниматься с
согнутыми коленями
Ношение тяжестей на теле и равномерно
распределёнными в обеих руках
Лечение
Немедикаментозные методы
Профилактика падений:
Максимально возможная коррекция нарушений
слуха и зрения
Пол и другие поверхности без неровностей
Достаточная но не избыточная освещённость
помещения
Ночники во всех помещениях
Свободный доступ к телефону
Короткие электрические шнуры , не на полу и
т.д.
Лечение
Кальций и витамин Д
Ежедневное употребление кальция должно
соответствовать возрастным нормам.
Большинство препаратов кальция представляют
собой карбонат кальция или цитрат кальция,
имеющие хорошую биодоступность.
Препараты кальция , обычно, комбинируются с
витамином Д
Ежедневная доза витамина Д у взрослых
составляет 800МЕ/день.
Лечение
Кальций и витамин Д
Женщины Мужчины
Возраст Доза Возраст Доза
25-50 лет 800 мг 25-65 лет 800 мг
25-50 лет 1200 мг >65 лет 1500 мг
(беременность
/лактация)
> 50 лет Основными осточниками
1500 мг являются: молочные
> 50 лет с ГЗТ 1000 мг продукты, продукты,
обогащённые кальцием,
сардины, кунжут.
Лечение
Достаточное употребление витамина Д
Солнечные лучи легче всего пополняют ежедневную
необходимость в витамине Д..
Для получения физиологических доз витамина Д
необходимо соблюдать следующие правила :
Избегать излишнего нахождения на солнце
Должны загорать части тела обычно подвергаемые
воздействию солнечных лучей ( руки)
Длительность нахождения на солнце 15-20 минут 3-4 раза в
неделю.
Большие дозы витамина Д можно получить из яичного
желтка, говяжьей печени, печени трески, сельди.
Лечение
Показания к антирезорбтивному
лечению
Взрослые с остеопоротическим переломом
шейки бедренной кости или остеопорозом
позвоночника
Взрослые с индексом Т≤- 2,0 DS без
специфических факторов риска ОП
Взрослые с индексом Т≤- 1,5 DS со
специфическими факторами риска ОП
Женщины после 70 лет с несколькими
факторами риска - начать лечение без
измерения МПК.
National Osteoporosis Foundation
Фармакотерапевтические группы
Ингибиторы костной Стимуляторы Препараты с различными
резрбции образования кости механизмами действия
1. Бисфосфонаты 1. Фтор 1. Препараты Ca
Etidronat 2. Анаболические 2. Витаминa D, его активные
Clodronat стероиды (?) метаболиты и их
Alendronat 3. Паратгормон производные
4. Андрогены Витамин D2
Zolendronat
5. Ранелат стронция Витамин D3
Ibandronat
Dihydotahisterol
Pamidronat
Calcitriol
Rezidronat
Alfacalcidol
2. Кальцитонины
Кальцитонин лосося 3. Другие
Ossein
3. Ранелат стронция
Ipriflavon
4. Препараты заместительной
гормональной терапии и их ТИазидные диуретики
производные
Натуральные эстрогены
(коньюгированые эстрогены,
препараты estrogen-progesteron)
SERMы
Tibolon
5. Анти-RANKL
Антирезорбтивное лечение
Первой линии Второй линии
SERM – Raloxifen 60 мг/день
Бифосфонаты
Calcitonin (спрей в нос) 200
Alendronat 70 мг/нед МЕ/день
Risendronat 35 мг/нед Teriparatida (rhPTH 1-34) 20
mcg/день
Ibandronat 150 мг/мес; Гормональная
3 мг, в/в каждые 3 заместительная терапия–
профилактика, у лиц с
месяца показаниями , кроме ОП
Zoledronatul 5 мг/год Ранелат стронция– 2 г /ден
Denosumab – anti RANKL,
60 мг п/к,каждые 6 месяцев
Длительность до 10 лет
P-C-P является В случае если R1
притягивающим представлен
к кости компонентом HO R1 OH группой OH связь с
и необходим для кристаллами
связывания гидроксиаппатита сильнее
с кристаллами O P C P O
гидроксиаппатита
HO OH
R2 определяет
антирезрбтивный Группа P-C-P необходима
R2 для биологической активности
потенциал
2. БИСФОСФОНАТЫ
откладываются на поверхности
кости
3. БИСФОСФОНАТЫ поглоцаются
оскеокластами
4. Остеокласт инактивируется
5. Апоптоз остеокласта
Plazma
Кишечная Медленное
абсорбция выделение из костей:
Низкая: <1.0% Месяцы,годы
Выделяются с мочой
в неизменённом виде
через несколько часов после приёма.
Основной способ выведения
Экскреция
Противопоказания
Невозможность ортостатизма минимум 30 мин
(таблетированые формы)
Гиперчувствитльность к бифосфонатам
Гпокальциемия
ClCr 35 мл/мин
Лечение
Препараты второй линии назначают при
непереносимости или неэффективности бифосфонатов
Для оценки эффективности лечения осуществляют DXA
через 1 год или маркеры резорбции ( N-telopeptid в моче
или carboxy-terminal collagen crosslinks в сыворотке) до
лечения , через 3 и 6 месяцев от начала лечения
Успех лечения - DXA на том же уровне или улучшение,
по биохимическим маркерам – снижение на 50% моче
или 30% сыворотке крови.
Комбинированное антирезорбтивное лечение не
назначают.
Профилактика