в общей семейной

врачебной медицине
практике

2009
 УНИФИРОВАННАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБУЧЕНИЯ
ВРАЧЕЙ ПО СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ
1993

3.3.1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

3.3.1.1. Электрофизиологические основы и принципы

векторного анализа электрокардиограммы (ЭКГ)
3.3.1.1. Электрокардиографические отведения
3.3.1.1.2. Устройство электрокардиографа и техника записи ЭКГ
3.3.1.1.3. Методы анализа ЭКГ
3.3.1.1.4. Нормальная ЭКГ
3.3.1.1.5. Определение средней электрической оси сердца
3.3.1.2. Электрокардиографические признаки гипертрофии отделов сердца
3.3.1.3. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда
3.3.1.4. ЭКГ при нарушениях внутрижелудочковой проводимости
(блокада ветвей пучка Гиса)
3.3.1.5. ЭКГ при синдромах преждевременного возбуждения желудочков
3.3.1.6. ЭКГ при основных видах нарушения ритма сердца: экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий
3.3.1.7. Нарушение атриовентрикулярной проводимости
 1910 год
Владимир Филиппович Зеленин
впервые начал проводить систематическое
электрокардиографическое наблюдение пациентов в клинике
 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
- метод графической регистрации электрической активности сердца
с поверхности тела с помощью преобразующих устройств
(электрокардиографов)

Электрическая активность сердца

- результат циклического передвижения ионов
(преимущественно калия и натрия)
в клетках и внеклеточной жидкости
Электрофизиологические основы электрокардиографии
 ДОСТОИНСТВА МЕТОДА
КЛИНИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

•• ДДоступность
оступность
•• И
Информативность
нформативность
•• Б Безвредность
езвредность для для пациента
пациента
•• ЛЛегкая
егкая обучаемость
обучаемость врача врача и и медицинской
медицинской сестры
сестры
•• О Относительная
тносительная дешевизна
дешевизна
•• П Портативность
ортативность оборудования
оборудования -- применение
применение на
на дому
дому
•• О
Обследование
бследование больших
больших группгрупп населения
населения
(сбор
(сбор базы
базы данных)
данных)
•• Р
Ранняя
анняя диагностика
диагностика острых
острых (ургентных)
(ургентных) и и хронических,
хронических,
вв том
том числе
числе «скрытых»,
«скрытых»,
состояний
состояний и и заболеваний
заболеваний
•• С
Своевременное
воевременное (в (в детском
детском возрасте)
возрасте) выявление
выявление
врожденных
врожденных ЭКГ-синдромов
ЭКГ-синдромов (удлинение
(удлинение QT,
QT, WPW,
WPW, CLC…)
CLC…)
•• ДДинамический
инамический контроль
контроль лечения
лечения
 КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Основная
Основная цель
цель обучения
обучения ВОП
ВОП ::
совершенствование
совершенствование практических
практических навыков
навыков
регистрации,
регистрации, анализа
анализа ии клинической
клинической интерпретации
интерпретации электрокардиограмм
электрокардиограмм

УМЕТЬ
УМЕТЬ

•• вв амбулаторных
амбулаторных условиях
условиях ии на
на дому
дому зарегистрировать
зарегистрировать ЭКГ
ЭКГ вв
12
12 общепринятых
общепринятых отведениях:
отведениях:
(стандартные,
(стандартные, однополюсные,
однополюсные, грудные)
грудные)

при
при необходимости
необходимости использовать
использовать дополнительные
дополнительные отведения
отведения
(по
(по Небу,
Небу, V7,
V7, V8,
V8, V9
V9 …)
…)
В практической работе используют:
12 «общепринятых» отведений
6 от конечностей: 6 грудных :
стандартные - I, II, III V1 - V6
однополюсные - AVF, AVL, AVR

Электрокардиографические отведения
 Стандартные
двухполюсные отведения
регистрируют разность потенциалов
между:
I
I - правой рукой (-)
и левой рукой (+)
II III
II - правой рукой (-)
левой ногой (+)
III - левой рукой (- )
левой ногой (+)

_ I +
Стандартное положение электродов: _ _
правая рука
левая рука
II III
левая нога + +
правая нога Треугольник Эйнтховена

Электрокардиографические отведения
 Грудные
однополюсные отведения с активным (+)
электродом на поверхности грудной клетки:
1 1 V1-правый край грудины в IV межреберье
2 2

4
3 3
4
V2- левый край грудины в IV межреберье
5
5
V3 - точка на равном
ñ
ñ

6
6 расстоянии между V2 и V4

V4 - левая срединно-ключичная линия

в V межреберье

V5- левая передняя подмышечная линия

на уровне V4

V6 - левая средняя подмышечная линия

на уровне V4

V1 V2 Потенциал индифферентного (-) электрода

(объединенного от трех конечностей) приближается к нулю
V3 Ряд стран в последней серии электрокардиографов
не соблюдают общепринятую цветовую
V4 V5 V6 маркировку электродов, в связи с чем
следует делать акцент на
буквенную маркировку.
Электрокардиографические отведения
 Дополнительные отведения
1 1
Запись ЭКГ
2 2 (переключатель электрокардиографа
3 3 в положении):
D
4 4
5
5 А I стандартного отведения

ñ
ñ

6
6 - отведение D (dorsalis)
I
- задне-базальная область
(задняя стенка ) левого желудочка

II стандартного отведения
- отведение A (anterior)
- передняя стенка
и верхушка левого желудочка
По Небу
Электроды от конечностей переносят: III стандартного отведения
- отведение I (inferior)
красный электрод - передне-диафрагмальная
(с правой руки)
стенка левого желудочка
II межреберье справа от грудины
желтый электрод
( с левой руки) показания к регистрации:
задняя подмышечная линия на уровне
V4 исключение очаговых изменений
в задне-базальной области
зеленый электрод (нижней стенке) левого желудочка
V4 ( с левой ноги)

Электрокардиографические отведения
 Дополнительные отведения

V /3, V / 4, V /5, V /6 -
1 1 V3, V4 , V5, V6 на одно межреберье выше
2 2
3 3
//
V V V V // 6
// //
4 4 3, 4, 5, -
5
ñ
ñ

6 6
V3, V4 ,V5, V6 на два межреберья выше

показания к регистрации:
исключение очаговых изменений в области высоких
отделов передне-боковой стенки левого желудочка
V3
V4 V5 V6

2
1 1
2
V3R, V4R - грудные электроды
3 3
на точках, соответствующих V3,
4 45
5 V4 справа от грудины
ñ
ñ

6 6

показания к регистрации:
исключение инфаркта миокарда,
гипертрофии правого желудочка
V3
V4R V3R V4

Электрокардиографические отведения
 Дополнительные отведения

V 7 – задняя подмышечная
линия на уровне V4

V8 – лопаточная линия
на уровне V 4

V9 – паравертебральная линия
на уровне V 4

V7 показания к регистрации:
V8 диагностика задне-базальных инфарктов
V9 миокарда левого желудочка

Электрокардиографические отведения
 КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Основная
Основная цель
цель обучения
обучения ВОП
ВОП ::
совершенствование
совершенствование практических
практических навыков
навыков
регистрации,
регистрации, анализа
анализа ии клинической
клинической интерпретации
интерпретации электрокардиограмм
электрокардиограмм

УМЕТЬ
УМЕТЬ
Анализировать
Анализировать элементы
элементы ЭКГ
ЭКГ

-- оценить
оценить контрольный
контрольный милливольт
милливольт
-- оценить
оценить амплитуду
амплитуду зубцов
зубцов
-- определить
определить вольтаж
вольтаж
-- вв соответствии
соответствии со
со скоростью
скоростью регистрации
регистрации ЭКГ
ЭКГ определить
определить
продолжительность зубцов и интервалов
продолжительность зубцов и интервалов в секв сек
-- оценить
оценить положение
положение сегмента
сегмента ST
ST попо отношению
отношению кк изолинии
изолинии
-- определить
определить источник
источник ритма
ритма (синусовый,
(синусовый, эктопический)
эктопический)
-- определить
определить положение
положение электрической
электрической
оси сердца
оси сердца
 Электрокардиография
- метод изучения биопотенциалов, генерируемых мышцей сердца.
Разность потенциалов характеризует
электродвижущую силу источника тока (ЭДС).
ЭДС – векторная величина, т.е. имеет численное значение
и определенное направление: от возбужденного («-» заряженного )
к невозбужденному («+» заряженному участку миокарда)

• При ВОЗБУЖДЕНИИ - ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ (мышечного волокна отдела

сердца) - возбужденный участок становится электроотрицательным,
участок находящийся в состоянии покоя положительным, появляется - - - + +
разность потенциалов - на ЭКГ фиксируется соответствующий
зубец.

• Волна деполяризации распространяется - все волокно (отдел сердца) -------

охвачено возбуждением, разности потенциалов нет.
Электрическое поле исчезает. На ЭКГ - изолиния.

• Вслед за деполяризацией следует процесс восстановления (угасание -- +++

возбуждения) или РЕПОЛЯРИЗАЦИИ : восстановленный участок
приобретает положительный заряд, участок сохраняющий возбуждение
остается электроотрицательным. Вновь появляется разность
потенциалов. На ЭКГ регистрируется соответствующий зубец.

• В момент, когда мышечное волокно(отдел сердца) находится

в состоянии полного восстановления- покоя (реполяризация
закончилась), разности потенциалов нет - на ЭКГ
фиксируется изолиния.
Электрофизиологические основы электрокардиографии
 КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Основная
Основная цель
цель обучения
обучения ВОП
ВОП ::
совершенствование
совершенствование практических
практических навыков
навыков
регистрации,
регистрации, анализа
анализа ии клинической
клинической интерпретации
интерпретации электрокардиограмм
электрокардиограмм

УМЕТЬ
УМЕТЬ УМЕТЬ
УМЕТЬ

•• выявить
выявить отклонения
отклонения от
от нормы
нормы •• Сопоставив
Сопоставив сс возрастом,
возрастом,
-- ЭКГ конституцией,
конституцией, клиникой,
клиникой, анамнезом,
анамнезом,
ЭКГ -- СИНДРОМЫ
СИНДРОМЫ
лекарственной
лекарственной терапией
терапией пациента
пациента ,,
Определить
Определить вид
вид дать
дать клиническую
клиническую
частной
частной ЭКГ-патологии
ЭКГ-патологии,, интерпретацию
интерпретацию
прежде
прежде всего
всего ,, требующей
требующей выявленных
выявленных изменений
изменений ЭКГ:
ЭКГ:
неотложных
неотложных мероприятий
мероприятий -- заболевание
заболевание
•• Сформулировать
Сформулировать -- физиологическое
физиологическое состояние
состояние
электрокардиографическое
электрокардиографическое -- лекарственное
лекарственное
заключение
заключение -- токсическое
токсическое воздействие
воздействие
 Принцип клинического анализа ЭКГ
Пациент

Анализ ЭКГ
Отклонение от нормы

ЭКГ - синдром

Пациент 1

Электрокардиографическое
Заключение: ЭКГ-патология

Клинический диагноз
1-
пол, возраст, конституция, анамнез,
клиника, прием лекарственных средств …
Анализ ЭКГ
 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
1. Исключение технических погрешностей
2. Оценка контрольного милливольта
3. Оценка скорости регистрации ЭКГ
4. Определение основного ритма (синусовый,
эктопический)
5. Определение правильности ритма
6. Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
7. Характеристика зубцов, интервалов, сегментов
8. Определение вольтажа
9. Определение электрической оси сердца (ЭОС)
10. Электрокардиографическое заключение
11. Сопоставить данные ЭКГ с:
- возрастом и конституцией пациента
- физиологическими особенностями (беременность…)
- клинической картиной и давностью заболевания
- проводимой терапий

Анализ ЭКГ. Норма и патология

Оценка контрольного милливольта (1)
Величина милливольта влияет на амплитуду зубцов ЭКГ
1 мв=10 мм
• Электрокардиограф обычно регулируют
таким образом, чтобы включение
напряжения в 1 мв давало
смещение изоэлектрической линии на 10 мм

1 мв=20 мм
• При «низковольтной» ЭКГ для выявления
наличия и формы зубцов электрокардиограмму
регистрируют при большем усилении, когда
включение милливольта смещает изолинию
на 20 мм

1мв=5 мм
• Редко при высоком вольтаже зубцов
используют малое усиление,
когда включение милливольта смещает
изолинию на 5 мм

Анализ ЭКГ
 Оценка контрольного милливольта (2)

• В норме зубец контрольного

милливольта должен иметь
прямоугольную форму

• Изменение формы
милливольта
сопровождается
искажением зубцов ЭКГ,
что может быть источником
ошибочного заключения

По В. Е. Незлину и С. Е. Карпай
Анализ ЭКГ
 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
1. Исключение технических погрешностей
2. Оценка контрольного милливольта
3. Оценка скорости регистрации ЭКГ
4. Определение основного ритма (синусовый,
эктопический)
5. Определение правильности ритма
6. Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
7. Характеристика зубцов, интервалов, сегментов
8. Определение вольтажа
9. Определение электрической оси сердца (ЭОС)
10. Электрокардиографическое заключение
11. Сопоставить данные ЭКГ с:
- возрастом и конституцией пациента
- физиологическими особенностями (беременность…)
- клинической картиной и давностью заболевания
- проводимой терапий

Анализ ЭКГ. Норма и патология

 Анализ элементов ЭКГ

Амплитуда зубцов
выражается в мм

Q
S

Продолжительность зубцов,
интервалов, комплексов
выражается в сек

Анализ ЭКГ
Скорость регистрации ЭКГ- 50 мм/сек
При большой скорости ЭКГ
выглядит растянутой с пологими закругленными вершинами зубцов

1 мм =
0,02 сек
5 мм =
0,1 сек

Анализ ЭКГ
 Скорость регистрации ЭКГ- 25 мм/сек
При медленном движении ленты наблюдается сближение зубцов ЭКГ,
они кажутся заостренными, а амплитуда их – увеличенной.

1 мм =
0,04 сек

5 мм =
0,2 сек

Анализ ЭКГ
 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
1. Исключение технических погрешностей
2. Оценка контрольного милливольта
3. Оценка скорости регистрации ЭКГ
4. Определение основного ритма (синусовый,
эктопический)
5. Определение правильности ритма
6. Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
7. Характеристика зубцов, интервалов, сегментов
8. Определение вольтажа
9. Определение электрической оси сердца (ЭОС)
10. Электрокардиографическое заключение
11. Сопоставить данные ЭКГ с:
- возрастом и конституцией пациента
- физиологическими особенностями (беременность…)
- клинической картиной и давностью заболевания
- проводимой терапий

Анализ ЭКГ. Норма и патология

 Элементы ЭКГ

сегмент сегмент
PQ ST

зубец Р Q зубец Т
Интервал PQ
S

ST
Комплекс QRS

зубец Р возбуждение
интерва предсердий
л интервал

интервал PQ (PR) от начала зубца Р до начала комплекса QRS,

т.е. зубца Q или R - включает зубец Р,
сегмент PQ
прохождение возбуждения по предсердиям,
A-V соединению до миокарда желудочков
комплекс QRS
возбуждение желудочков (деполяризация)
сегмент ST (RT) между концом комплекса QRS и началом зубца T
ранняя реполяризация

зубец Т выход желудочков из состояния возбуждения

в состояние покоя (реполяризация)

Электрофизиологические основы электрокардиографии

 Элементы ЭКГ
R интервал R-R R

T T
P u P

Q Q
S S
интервал QT
сегмент TP

Интервал QT - от начала комплекса QRS до конца зубца Т

электрическая систола желудочков
Сегмент TP - электрическая диастола сердца
Интервал R-R - полный сердечный цикл: cистола предсердий,
систола желудочков, диастола сердца

Электрофизиологические основы электрокардиографии

 Параметры зубца Р

амплитуда

ширина

Р:
• амплитуда в мм
• продолжительность (ширина) в сек
• полярность (положительный, отрицательный)
• взаимосвязь с QRS (предшествует QRS, после QRS, не связан QRS)

Анализ элементов ЭКГ

 Норма Анализ зубца Р
Ширина (сек) < = 0,1 > 0,1 Варианты нормы: - ваготония

> 0,1 П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия
- нарушение внутрипредсердной проводимости
Амплитуда < = 2,5 >2,5 Варианты нормы:
(мм) - астеническая конституция (высокий рост)
- синусовая тахикардия
- симпатикотония

>2,5 П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)
Полярность Р P(+) П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
Признаки
P(-) AVR - отсутствие Р
(несинусового)
- изменение полярности Р эктопического
P(+; -; +/-) - изменение положения Р
III, AVL, V1-V2 по отношению к QRS ритма

Взаимосвязь Р предшествует
P и QRS QRS
PQ-const

Анализ элементов ЭКГ

Гипертрофии отделов сердца- увеличение массы миокарда

Гипертрофия предсердий

Электрофизиологические изменения ЭКГ - признаки

увеличение электрической активности увеличение амплитуды зубца Р

гипертрофированного предсердия

увеличение продолжительности уширение зубца Р

возбуждения гипертрофированного
предсердия

Частная ЭКГ - патология

 Гипертрофия левого предсердия
возбуждение возбуждение
правого левого
предсердия предсердия

норма

ЭКГ признаки
I, II, AVL, гипертрофии левого
V5,V6 предсердия:
• широкий зубец Р ( > 0,1
сек) во всех отведениях
• раздвоение (двугорбый)
и увеличение амплитуды
Р I, II, AVL, V5,V6

правопредсердная
(+)фаза
V1- V2 • преобладание
отрицательной фазы Р
V1-V2
левопредсердная
(-)фаза

Частная ЭКГ - патология

 Гипертрофия левого предсердия

Р = 0,12 сек
зазубрен
 Гипертрофия левого предсердия

Широкая «–» фаза Р V1

I V1
-
II V2
0,14 сек

III
V3

AVR V4

AVL V5

AVF V6
 Норма Анализ зубца Р
Ширина (сек) < = 0,1 > 0,1 Варианты нормы: - ваготония

> 0,1 П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия
- нарушение внутрипредсердной проводимости
Амплитуда < = 2,5 >2,5 Варианты нормы:
(мм) - астеническая конституция (высокий рост)
- синусовая тахикардия
- симпатикотония

>2,5 П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)
Полярность Р P(+) П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
Признаки
P(-) AVR - отсутствие Р
(несинусового)
- изменение полярности Р эктопического
P(+; -; +/-) - изменение положения Р
III, AVL, V1-V2 по отношению к QRS ритма

Взаимосвязь Р предшествует
P и QRS QRS
PQ-const

Анализ элементов ЭКГ

Гипертрофии отделов сердца- увеличение массы миокарда

Гипертрофия предсердий

Электрофизиологические изменения ЭКГ - признаки

увеличение электрической активности увеличение амплитуды зубца Р

гипертрофированного предсердия

увеличение продолжительности уширение зубца Р

возбуждения гипертрофированного
предсердия

Частная ЭКГ - патология

 Гипертрофия правого предсердия

возбуждение возбуждение
правого левого
предсердия предсердия
норма

ЭКГ признаки
гипертрофии правого
предсердия:
• высокий, симметричный,
II,III,AVF с острой вершиной зубец
Р II, III, AVF
• ширина зубца Р
не увеличена
• P II,III,AVF ≥ T II,III,AVF
V1- V2 правопредсердная • P III > P I
(+)фаза

левопредсердная преобладание положительной

(-)фаза фазы Р V1-V2

Частная ЭКГ - патология

 Гипертрофия правого предсердия

Р=4 мм

Р=4 мм Р=4 мм

Р=0,08 сек, Р= 4 мм II,III,AVF

Р II,III,AVF > T II,III,AVF
P III > P I
 Норма Анализ зубца Р
Ширина (сек) < = 0,1 > 0,1 Варианты нормы: - ваготония

> 0,1 П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия
- нарушение внутрипредсердной проводимости
Амплитуда < = 2,5 >2,5 Варианты нормы:
(мм) - астеническая конституция (высокий рост)
- синусовая тахикардия
- симпатикотония

>2,5 П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)
Полярность Р P(+) П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
Признаки
P(-) AVR - отсутствие Р
(несинусового)
- изменение полярности Р эктопического
P(+; -; +/-) - изменение положения Р
III, AVL, V1-V2 по отношению к QRS ритма

Взаимосвязь Р предшествует
P и QRS QRS
PQ-const

Анализ элементов ЭКГ

Последовательность распространения импульса по
проводящей системе сердца

Соответствующие элементы ЭКГ

 Норма Анализ зубца Р
Ширина (сек) < = 0,1 > 0,1 Варианты нормы: - ваготония

> 0,1 П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия
- нарушение внутрипредсердной проводимости
Амплитуда < = 2,5 >2,5 Варианты нормы:
(мм) - астеническая конституция (высокий рост)
- синусовая тахикардия
- симпатикотония

>2,5 П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)
Полярность Р P(+) П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
Признаки
P(-) AVR - отсутствие Р
(несинусового)
- изменение полярности Р эктопического
P(+; -; +/-) - изменение положения Р
III, AVL, V1-V2 по отношению к QRS ритма

Взаимосвязь Р предшествует
P и QRS QRS
PQ-const

Анализ элементов ЭКГ

«-» Р в III отведении

«-» Р в III отведении может быть при

малой амплитуде r (горизонтальное
положение ЭОС и отклонение ЭОС
влево):

1) гиперстеническое телосложение
2) патология
левого желудочка
«-» Р в AVL отведении

«-» Р в AVL отведении может быть

при малой амплитуде r
(вертикальное положение ЭОС и
отклонение ЭОС вправо):

1) астеническое
телосложение
2) патология правого
желудочка
 Норма Анализ зубца Р
Ширина (сек) < = 0,1 > 0,1 Варианты нормы: - ваготония

> 0,1 П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия
- нарушение внутрипредсердной проводимости
Амплитуда < = 2,5 >2,5 Варианты нормы:
(мм) - астеническая конституция (высокий рост)
- синусовая тахикардия
- симпатикотония

>2,5 П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)
Полярность Р P(+) П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
Признаки
P(-) AVR - отсутствие Р
(несинусового)
- изменение полярности Р эктопического
P(+; -; +/-) - изменение положения Р
III, AVL, V1-V2 по отношению к QRS ритма

Взаимосвязь Р предшествует
P и QRS QRS
PQ-const

Анализ элементов ЭКГ

 Ритм

синусовый эктопический миграция

несинусовый водителя ритма

• предсердный
(нижнепредсердный)

• атриовентрикулярный

• желудочковый
(идиовентрикулярный)

Анализ элементов ЭКГ

 ЭКГ- критерии синусового ритма

водитель
ритма-
синусовый
узел

Направление возбуждения

• Наличие Р
Р
•Р + II
II (I, AVF, V3-V6)

_ AVR

•Р AVR

• Связь Р и QRS: Р предшествует QRS

• QRS не изменен Анализ элементов ЭКГ

 Синусовый ритм
+

- +

+
+
 Синусовый ритм

Р предшествует QRS
 ЭКГ- критерии нижнепредсердного ритма

водитель ритма
в нижней части
предсердия

Направление возбуждения

• наличие Р
Т
II T
-
P
•Р II, III , AVF

•Р + AVR

• связь Р с QRS: Р предшествует QRS

Анализ элементов ЭКГ

• QRS не изменен
 Нижнепредсердный ритм

II
- - - -
III

AVR

AVL

AVF
ЭКГ- критерии атриовентрикулярного ритма

1. С одновременным 2. С возбуждением желудочков,

возбуждением предсердий предшествующим возбуждению
и желудочков предсердий
• Отсутствие Р • наличие Р
(сливается с QRS)
•Р - во всех отведениях, кроме
• QRS не изменен
•Р + AVR
• связь Р с QRS: P после QRS
водитель ритма-
в средней части
AV -узла
водитель ритма
в нижней части
AV - узла

Р+R

Направление возбуждения
Т II
II Р Т

Анализ элементов ЭКГ

 Атриовентрикулярный ритм
с одновременным возбуждением
предсердий и желудочков

I
V1

II

III

AVR

AVL

AVF
 Атриовентрикулярный ритм
с возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению предсердий

«-» зубец Р после узкого QRS

ЭКГ- критерии желудочкового ритма

• отсутствие
закономерной
связи Р и QRS водитель ритма
в левой ножке
(AV –диссоциация) пучка Гиса

• QRS расширен
Направление возбуждения
деформирован

Анализ элементов ЭКГ

 Идиовентрикулярный ритм

QRS широкий, деформированный

Р отсутствует
Преждевременные эктопические сокращения

Единичная ЭС

Парная ЭС

Групповая ЭС
 Выскальзывающее атриовентрикулярное сокращение
с одновременным возбуждением
предсердий и желудочков

II

III

AVR

AVL

AVF

Р отсутствует – «сливается с узким QRS»

 Преждевременные
Выскальзывающее
эктопические сокращения
атриовентрикулярное
(экстрасистолия)
сокращение

min

max

Интервал RR, предшествующий

выскальзывающему эктопическому
комплексу, удлинен

Преждевременное сокращение
Об эктопическом ритме
свидетельствует наличие 4-х
и более сокращений
несинусового происхождения

1
2 3 4
 Нижнепредсердный ритм

II - +
- - - - -
III

AVR

AVL

AVF

Синусовое сокращение
Нижнепредсердный ритм
 Топическая диагностика ритмов (сокращений)

Синусовый ритм

Суправентрикуярный ритм:
QRS •нижнепредсердный ритм

У
З •ритм из AV соединения с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков
К
И
•ритм из AV соединения с
Й возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению
предсердий

QRS Желудочковый ритм

ШИРОКИЙ
Диагностическое значение
частоты сердечных сокращений
Автоматизм синусового узла и эктопических водителей ритма

60 – 90 в мин
40 – 60 в мин

15 – 40 в мин
Диагностическое значение частоты сердечных сокращений

РИТМ ЧСС (В МИН)

СИНУСОВЫЙ БРАДИКАРДИЯ < 60

N 60 - 100

ТАХИКАРДИЯ >100

ЭКТОПИЧЕСКИЙ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЙ < 60

УСКОРЕННЫЙ 60 - 100
ТАХИКАРДИЯ >100

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
ТАХИКАРДИЯ >140
 Эктопический ритм

предсердный атриовентрикулярный желудочковый

Ритм п р а в и л ь н ы й

Выскальзывающий
Выскальзывающий 40
40–– 60
60 15
15--40
40

Ускоренный 60 - 100 60 – 100 60 - 100

Тахикардия 100 – 140 100 – 140 100 - 140

Пароксизмальная
тахикардия >140 >140 >140

Р+R
I
Р
Р I

II
P
ЭКГ- картина
▓
выскальзывающих,
▓ ускоренных ритмов и
▓
пароксизмальной тахикардии
одинакова для данного водителя ритма:

предсердия,
АВ-соединение,
желудочки
Дифференциальный диагноз определяется
частотой сокращений желудочков
 Выскальзывающие
атриовентрикулярные сокращения
с одновременным возбуждением
предсердий и желудочков

V1
 Выскальзывающий атрио-вентрикулярный ритм

Частота сокращения желудочков -56 в мин

Атриовентрикулярная тахикардия
с одновременным возбуждением
предсердий и желудочков

I
V1

II

III

AVR

AVL

AVF

Частота сокращения желудочков = 114 в мин

 УСКОРЕННЫЙ ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ

RR= 0,64

Частота
сокращения
желудочков = 94'
 Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Частота сокращения желудочков = 186 в мин

 Ритм

синусовый эктопический миграция

несинусовый водителя ритма

• предсердный
(нижнепредсердный)

• атриовентрикулярный

• желудочковый
(идиовентрикулярный)

Анализ элементов ЭКГ

 Миграция суправентрикулярного
водителя ритма
постепенное от цикла к циклу перемещение источников ритма
от синусового узла до AV - соединения
• Постепенное от цикла к циклу изменение полярности, формы,
положения зубца Р вплоть до его исчезновения
• Изменение продолжительности интервала PQ в зависимости
от локализации водителя ритма
• Нерезкие колебания продолжительности интервалов R - R
Водитель ритма

синусовый узел предсердие AV - узел предсердие синусовый узел

II

Р(+) Р (-) Р (+)

Р(+) Р Р
перед QRS перед QRS
Р перед QRS сливается после сливается c меняющимся
Укорочение PQ с QRS QRS с QRS интервалом PQ

Анализ элементов ЭКГ

 Миграция суправентрикулярного водителя ритма

Изменение формы, полярности зубца Р

Миграция водителя ритма
 ЭКГ- критерии мерцания предсердий

V1

• Р отсутствует

• Вместо Р
предсердные волны f Характеристика волн f:
- частота -350-700 в мин
- разной формы
- разной амплитуды
- нерегулярные

• Неравенство интервалов R – R
• Предсердные волны наиболее четко фиксируются в отведении V1
Анализ элементов ЭКГ
 Пароксизмальная Мерцание предсердий Постоянная
форма форма

брадисистолическая нормосистолическая тахисистолическая

форма форма форма

Ритм н е п р а в и л ь н ы й
Частота
сокращения < 60 60 - 100 > 100
желудочков
Развитие пароксизма мерцания предсердий

II

III

V1
 Мерцание предсердий

V1 !
I

II
V2

III
V3

AVR
V4

AVL
V5

AVF
V6

Наиболее четко волны фибрилляции фиксируются в отведении V1 !

ЭКГ- критерии трепетания предсердий
V1

• Р отсутствует

• Вместо Р
предсердные волны f Характеристика волн f :
- частота- 200-400 в мин
- одинаковой формы
- одинаковой амплитуды
- регулярные – «пила»
• равенство
интервалов R – R правильная форма
• неравенство
интервалов R – R неправильная форма
• Предсердные волны наиболее четко фиксируются в в отведении V1

Анализ элементов ЭКГ

 Трепетание предсердий
(правильная форма)

Интервалы R-R равны

 Трепетание предсердий
(неправильная форма)

Интервалы R-R не равны

 ЭКГ- синдромы Р

параметр ЭКГ- синдром ЭКГ- патология

анализа
ширина широкий (> 0,1 сек), - гипертрофия левого предсердия
зазубренный Р - нарушение внутрипредсердной
проводимости
амплитуда высокий (> 2,5 мм), - перегрузка,
симметричный, - гипертрофия правого предсердия
остроконечный Р
(-) Р до узкого QRS во всех нижнепредсердный ритм
полярность отведениях, кроме AVR
взаимосвязь
с QRS (-) Р после узкого QRS во всех атриовентрикулярный ритм
отведениях, кроме AVR
изменение от цикла к циклу суправентрикулярная миграция
полярности и положения Р водителя ритма
по отношению QRS

отсутствие связи Р и QRS АВ - диссоциация

отсутствие Р: мерцание,
вместо Р - f-волны трепетание предсердий
вместо Р – изолиния, атриовентрикулярный ритм
узкий QRS
вместо Р – изолиния, идиовентрикулярный ритм
широкий QRS

ЭКГ синдромы
 Параметры интервала PQ

продолжительность

PQ:
• продолжительность ( сек)
• сопоставление продолжительности интервала PQ с возрастом
пациента и частотой сердечных сокращений в момент регистрации ЭКГ

Анализ элементов ЭКГ

 Анализ интервала PQ (РR)
(сек)
норма 0,12 0,20
чем старше пациент и чем реже ЧСС,
тем длиннее PQ

< = 0,11 > 0,20

синдром преждевременного
возбуждения желудочков AV - блокада
п а т о л о г и я

QRS

не уширен уширен
не деформирован деформирован
дельта-волна

CLC WPW

Анализ элементов ЭКГ

 WPW – синдром

Комплекс ЭКГ – изменений, обусловленных наличием

дополнительных аномальных путей проведения
электрического импульса от предсердий к желудочкам
(пучков Кента)
 WPW –
СИНДРОМ
ЭКГ – признаки:

• Интервал P - Q ≤ 0,11 сек

• В составе комплекса QRS-

дополнительная волна
возбуждения ( дельта- волна)

• Увеличение
продолжительности и
деформация комплекса QRS

• Дискордантность QRS и ST,T

 ЭКГ- признаки атриовентрикулярной блокады
Iстепени

 Сохраняется правильный синусовый ритм

 Интервал P – Q > 0,20 сек

 Интервал P – Q = const

 QRS не выпадает
 АВ- блокада 1 степени

PQ удлинен (во всех отведениях = 0,36 сек), QRS не выпадает

ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады
II степени

 Сохраняется синусовый , в большинстве случаев

неправильный ритм

 Периодически полностью блокируется проведение

отдельных электрических импульсов от предсердий к
желудочкам (ВЫПАДЕНИЕ QRST)

АВ- блокада II степени типа Мобитца I

АВ-блокада II степени типа Мобитца II
АВ-блокада II степени типа 2:1
AВ- блокада 2 степени типа Мобитца I (4:3)

Выпадение QRS
c предшествующим
удлинением PQ (PR)
 AВ- блокада 2 степени типа Мобитца I

I V1

II p p p p p p p
V2

III
V3

AVR
V4

AVL
V5

AVF
V6

Выпадение QRS c предшествующим удлинением PQ (PR)

AВ- блокада 2 степени типа Мобитца II(4:3)

Выпадение QRS без предшествующего

изменения PR
 АВ- блокада 2 :1

Р Р Р

Выпадение каждого второго QRS

 Атриовентрикулярная блокада III степени -
полное прекращение проведения электрического импульса по АВ - соединению

• Водитель ритма для предсердий –синусовый УЗЕЛ:

частота сокращений предсердий 60-90 в мин, Р - Р равны между собой

• Водитель ритма для желудочков:

а) АВ-соединение (проксимальная форма)
QRS «узкий», частота сокращения желудочков 40 -60 в мин

б) ножки п. Гиса (дистальная форма)

QRS «широкий», деформированный, частота сокращения желудочков 20 - 40 в мин
 Полная АВ- блокада
(проксимальная форма – QRS узкий)

I V1

II V2
p p p p
p

III V3

AVR V4

AVL V5

AVF p p p p
V6

Независимое сокращение предсердий и желудочков:

P наслаивается на любую часть QRSТ
 Полная АВ- блокада
(дистальная форма –QRS широкий)

V1 p p

V2 QRS

QRS
QRS
V3

p
V4

р
V5

V6

Независимое сокращение предсердий и желудочков:

P наслаивается на любую часть QRSТ
 ЭКГ- синдромы PQ

параметр ЭКГ – ЭКГ –

анализа синдром патология
укорочение PQ (≤ 0,11 сек), CLC
продолжительность узкий QRS

укорочение PQ (≤ 0,11 сек),

широкий QRS, дельта-волна WPW

удлинение PQ AV-блокада I степени

без выпадения QRS
удлинение PQ AV-блокада II степени
c выпадением QRS:
- выпадению QRS
предшествует постепенное - Мобитца I
удлинение PQ
- выпадению QRS
предшествует постоянной
величины PQ - Мобитца II
- выпадает каждый второй QRS

-2:1
ЭКГ синдромы
 Параметры комплекса QRS I

Q
S

продолжительность

QRS:
• продолжительность (ширина) в сек
• отсутствие деформации: (острые углы, отсутствие зазубрин)

Анализ элементов ЭКГ

 Анализ комплекса QRS I
ширина (сек) деформация

норма
<= 0,1 не деформирован

> 0,1 деформирован

п а т о л о г и я

• нарушение
«широкого QRS»

внутрижелудочковой проводимости
(блокада ножек пучка Гиса)

• WPW-синдром
Синдром

• идиовентрикулярный
(желудочковый)
ритм (сокращения)

Анализ элементов ЭКГ

Синдром «широкого, деформированного QRS»

WPW - синдром
Синдром «широкого, деформированного QRS»

Идиовентрикулярный ритм
 Синдром «широкого, деформированного QRS»
Блокада правой ножки пучка Гиса

V1- V2, III, AVF

1) «М– образный» комплекс QRS:

rSR‘, rsR‘ или rR' (R'>r)

2) Депрессия сегмента RS-Т и

отрицательный или двухфазный
( -+) асимметричный зубец Т

V5 - V6, I, aVL

3) Широкий, неглубокий,
зазубренный зубец S

4) ЭОС не отклонена, расположена

вертикально или отклонена
вправо
 Блокада ПНПГ
Неполная Полная
QRS деформирован QRS деформирован
QRS < 0,12 сек QRS ≥ 0,12 сек
 Неполная блокада ПНПГ

QRS=0,11 сек
 Синдром «широкого, деформированного QRS»
Блокада правой ножки пучка Гиса (полная)

QRS=0,15 сек
 Синдром «широкого, деформированного QRS»
Блокада левой ножки пучка Гиса

V5-V6; ( I, aVL)
1) Широкие и деформированные зубцы R
с расщепленной или широкой вершиной
2) Отсутствие зубца Q
3) Депрессия сегмента RS-Т и отрицательный
или двухфазный ( -+) асимметричный зубец

V1-V2; ( III, aVF )

4) Глубокие, широкие и деформированные
зубцы S или комплексы QS с
расщепленной или широкой вершиной
5) Подъем сегмента RS-Т, зубец Т
положительный
6) ЭОС не отклонена, расположена
горизонтально или отклонена влево
 Блокада ЛНПГ

Неполная Полная
QRS деформирован QRS деформирован
QRS < 0,12 сек QRS ≥ 0,12 сек
 Синдром «широкого, деформированного QRS»
Блокада левой ножки пучка Гиса

V1
I

V2
II

III
V3

AVR

V4

AVL

V5
QRS=0,14 сек AVF
V6
25 мм/сек
 Полная блокада левой ножки пучка Гиса

QRS=0,15 сек
 Синдром «широкого, деформированного QRS»

WPW - синдром БЛНПГ БПНПГ

Идиовентрикулярный ритм
Параметры комплекса QRS II Зубец Q

амплитуда
Q:
• продолжительность (ширина) в сек
Q
• амплитуда в соотношении
с амплитудой рядом стоящего
R
продолжительность

Анализ зубца Q
ширина(сек) амплитуда
норма

<= 0,03 <¼ рядом Q отсутствует

стоящего R в V1- V2 (V3)

> 0,03 > ¼ рядом стоящего R наличие Q в V1 –V3

патология

очаговые изменения миокарда:

- инфаркт миокарда; - аневризма; - рубец

Анализ элементов ЭКГ

«Конституциональный» глубокий зубец Q
в отведении III,AVF

I на высоте вдоха

II

III

Q
AVR

AVL

AVF

Q Q- abs

На высоте вдоха Q в AVF исчезает

 Инфаркт миокарда
нижней стенки левого желудочка
 Параметры комплекса QRS III

д и н а м и к а зубца R
• динамика амплитуды
зубца R в грудных
отведениях (V1-V6)
R

• динамика амплитуды
S зубца S в грудных
V1 V2 V3 V4 V5 V6 отведениях (V1-V6)

д и н а м и к а зубца S

Анализ элементов ЭКГ

 Анализ комплекса QRS III
динамика зубца S
динамика зубца R V1 V6 V1 V6

норма R V1 V4 R V4 V6 S V1 V6
нарастает убывает убывает
макс. R V4 макс. S V1-V2
мин. S V5-V6
отсутствие отсутствие глубокий S
нарастания убывания R в V5-V6
п а т о л о г и я

или «провал» от V4 к V5
R от V1 к V4 RV5 >RV4 S v5,v6= > Rv5,v6

• перегрузка
очаговые гипертрофия (гипертрофия)
изменения миокарда миокарда правого
миокарда: левого желудочка
• инфаркт желудочка
• блокада
• аневризма
передней ветви
• рубец
левой ножки
пучка Гиса

Анализ элементов ЭКГ

 Синдром провала R в отведениях V3 - V4:
очаговые изменения (инфаркт)в области передней стенки,
верхушки левого желудочка с переходом на боковую стенку
Отсутствие нарастания R от V1 к V3:
очаговые изменения (инфаркт)
передней стенки левого желудочка
Очаговые изменения миокарда левого желудочка
Qr, QS, отсутствие нарастания
или «провал» R от V1 к V4

ST
подъем на изолинии

инфаркт инфаркт рубцы

хроническая миокарда,
миокарда аневризма подострая
сердца стадия

+ _
острейшая острая
стадия стадия

Анализ элементов ЭКГ

 Анализ комплекса QRS III
динамика зубца S
динамика зубца R V1 V6 V1 V6

норма R V1 V4 R V4 V6 S V1 V6
нарастает убывает убывает
макс. R V4 макс. S V1-V2
мин. S V5-V6
отсутствие отсутствие глубокий S
нарастания убывания R в V5-V6
п а т о л о г и я

или «провал» от V4 к V5
R от V1 к V4 RV5 >RV4 S v5,v6= > Rv5,v6

• перегрузка
очаговые гипертрофия (гипертрофия)
изменения миокарда миокарда правого
миокарда: левого желудочка
• инфаркт желудочка
• блокада
• аневризма
передней ветви
• рубец
левой ножки
пучка Гиса

Анализ элементов ЭКГ

 Гипертрофии отделов сердца-увеличение массы миокарда
Гипертрофия желудочков

Электрофизиологические изменения ЭКГ - признаки

увеличение электрической активности увеличение амплитуды соответствующего зубца R

гипертрофированного желудочка

увеличение продолжительности уширение соответствующего комплекса QRS

возбуждения гипертрофированного
желудочка
дистрофические, метаболические депрессия сегмента ST
и склеротические изменения снижение амплитуды или инверсия зубца Т
гипертрофированного миокарда

изменение положения сердца отклонение ЭОС от исходного

в грудной клетке в сторону гипертрофированного желудочка

Частная ЭКГ - патология

 Гипертрофия левого желудочка

1. Высокий RV5: RV5 > RV4 V1,V2

2. Глубокий SV1,V2
3. Расширение QRS не более 0,10 – 0,11 сек
4. Депрессия сегмента ST V5,V6 с дугой,
обращенной выпуклостью кверху
5. Зубец Т V5,V6 (-)
6. Подъем сегмента ST V1,V2 с дугой, обращенной
выпуклостью книзу

7. Зубец Т V1,V2 (+) V5,V6

8. Смещение переходной зоны к правым грудным

отведениям
9. TV1 > TV6
10. Положение ЭОС горизонтальное или влево
Количественные признаки:
• Индекс Соколова-Лайона:
Rv5+Sv1> 38 мм
• RAVL > 11 мм
• SV1 ≥ 24 мм
Гипертрофия левого желудочка

30 мм

37
мм
 Параметры комплекса QRS IV

V1 V5
V2
V6

S>r R>s
S - abs

• cоотношение R/S в правых грудных отведениях V1- V2

• cоотношение R/S в левых грудных отведениях V5 – V6

Анализ элементов ЭКГ

 Анализ комплекса QRS IV
соотношение R/S
cоотношение R/S
V1-V2
норма V5-V6

S>r R>s

R=>s
Синдром высокого RV1: S => R
• перегрузка
• перегрузка (ТЭЛА…)
п а т ол о г и я

гипертрофия
гипертрофия правого желудочка
правого желудочка
• S - тип ЭКГ
• реципрокные изменения
при задне-базальном
инфаркте левого желудочка • блокада передней
ветви левой ножки
• реципрокные изменения
при инфаркте высоких пучка Гиса
боковых отделов левого
желудочка

Анализ элементов ЭКГ

 Гипертрофии отделов сердца-увеличение массы миокарда
Гипертрофия желудочков

Электрофизиологические изменения ЭКГ - признаки

увеличение электрической активности увеличение амплитуды соответствующего зубца R

гипертрофированного желудочка

увеличение продолжительности Уширение соответствующего комплекса QRS

возбуждения гипертрофированного
желудочка
дистрофические, метаболические депрессия сегмента ST
и склеротические изменения снижение амплитуды или инверсия зубца Т
гипертрофированного миокарда

изменение положения сердца отклонение ЭОС от исходного

в грудной клетке в сторону гипертрофированного желудочка

Частная ЭКГ - патология

 Синдром высокого RV1
Гипертрофия правого желудочка

1. Высокий RV1: RV1 > SV1 V1,V2

1. Глубокий SV5,V6: SV5,V6 ≥ RV5,V6 R=S R>S R qR

2. Расширение QRS не более 0,10 – 0,11
сек
3. Депрессия сегмента ST V1,V2 с дугой, AVR поздний R
обращенной выпуклостью кверху
4. Зубец Т V1,V2 (-)
5. Cегмент ST V1,V2 на изолинии
6. Зубец Т V1,V2 (+)
7. Смещение переходной зоны к левым
V5,V6
грудным отведениям
8. Поздний R в AVR
9. Положение ЭОС вертикальное или
вправо, типа SI – SII - SIII
Синдром высокого RV1
Гипертрофия правого желудочка

R
Синдром высокого RV1
Гипертрофия правого желудочка

R
 S-тип гипертрофии правого желудочка

S ≥ R во всех отведениях, кроме

AVR
 Синдром высокого R v1:
реципрокные изменения при инфаркте миокарда
нижней стенки левого желудочка

R
Синдром высокого R v1:
задне-базальный инфаркт миокарда
R В 12
общепринятых
отведениях
прямых
признаков
ИМ нет
Регистрируются
реципрокные
изменения
(V1 – V3)

Прямые признаки задне-

базального ИМ (V7 –V9)
 ЭКГ- синдромы QRS
параметр ЭКГ - синдром ЭКГ – патология
анализа
ширина широкий (>0,1сек) • нарушение внутрижелудочковой
деформированный проводимости (блокада ножек пучка Гиса)
деформация QRS QRS • WPW-синдром
• идиовентрикулярный
(желудочковый) ритм (сокращения)
ширина, патологический Q очаговые изменения миокарда:
амплитуда, > 0,03 сек • инфаркт
• аневризма
локализация > 1/4 R • рубец
зубца Q наличие Q в V1-V3
динамика R V1 V4 отсутствие нарастания очаговые изменения миокарда:
или синдром • инфаркт
«провала» R от V1 к V4 • аневризма
• рубец
динамика R V4 V6 отсутствие убывания R гипертрофия миокарда
от V4 к V6 левого желудочка
Rv5 > Rv4
динамика S V1 V6 Глубокий S (S>R) • перегрузка, гипертрофия миокарда правого
V5-V6 желудочка
cоотношение R/S
• S тип ЭКГ
V5 – V6 • блокада передней ветви левой ножки пучка
Гиса
cоотношение R/S Высокий R (R>=S) • перегрузка, гипертрофия правого желудочка
V1 – V2 V1-V2 -реципрокные изменения при инфаркте миокарда
задне – базального и высоких боковых отделов
левого желудочка

ЭКГ синдромы
 Анализ сегмента SТ
норма *на изолинии *
**подъем < 1,0 мм ***депрессия < 1,0 мм
**Вариант нормы: * **Вариант нормы:
синдром ранней реполяризации симпатикотония

Подъем ST > 1,0 мм Депрессия ST > 1,0 мм

и я
г
л о
п а т
 Анализ сегмента SТ
*на изолинии

норма
**подъем < 1,0 мм ***депрессия < 1,0 мм
**Вариант нормы: * **Вариант нормы:
синдром ранней реполяризации симпатикотония
я

Подъем ST > 1,0 мм Депрессия ST > 1,0 мм

и

Ишемическая болезнь сердца: Ишемическая болезнь сердца:

- инфаркт миокарда -стенокардия
-субэндокардиальный инфаркт миокарда
г

- спонтанная стенокардия
- хроническая аневризма сердца
Передозировка сердечных гликозидов
о

Перикардит
Гипокалиемия
л

Гиперкалиемия (в том числе, на фоне диуретиков)

о

Нарушение мозгового Нарушение мозгового кровообращения

кровообращения
Хроническое легочное сердце
т

Острое легочное сердце (V1 – V3)

( V1 – V3)
а

Поражения миокарда (миокардит,

Очаговые изменения миокарда кардиопатии, пролапс митрального
п

неинфарктного генеза (опухоли…) клапана…)

Инфаркт миокарда передней стенки левого
желудочка (острая стадия)
Q-ИМ нижней стенки левого желудочка,
переход острой в подострую стадию
Перикардит
Синдром ранней реполяризации
Влияние сердечных гликозидов

«Корытообразный»
ST V4-V6

До лечения На фоне приема

гликозидов
Влияние сердечных гликозидов
 Выраженная гипокалиемия

I V1

II V2

III V3

AVR V4

AVL V5

AVF
V6

Депрессия ST
 Анализ зубца Т
Т(+) I,II, AVF, V3-V6
Т(-) AVR
Т(+, –, ±) III, AVL, V1-V2
норма
Т v2 менее отрицательный, чем Т v1
Т v6 > Т v1

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ изменения зубца Т:

гипервентиляция; стресс; прием (особенно углеводистой) пищи;
конституция (у гиперстеников (-), сглаженный Т III, AVF; у астеников (-), сглаженный Т AVL)
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ причины
т о л о г и я:

сердечные гликозиды; антиаритмические средства; психотропные; литий; кортикостероиды

сглаженный, изоэлектричный,

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ причины
остеохондроз; нарушение мозгового кровообращения; анемия; «острый живот»;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; электролитные нарушения;
синдром зубца Т

инфекции; интоксикации; дисгормональные нарушения

отрицательный Т

ПЕРИКАРДИТ
ПЕРВИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
кардиомиопатии; миокардиты
ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
опухоли; амилоидоз; саркоидоз;
системные заболевания с поражением сердца; легочное сердце;
алкогольное поражение сердца
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
стенокардия; инфаркт
п а

Анализ элементов ЭКГ

 Типы зубца Т

положительный(+) отрицательный(-) (-+)

(+-) «двугорбый» слабо (+)

(+) «коронарный» «готический" (-) «коронарный»

Нестабильная стенокардия
Интрамуральный инфаркт передне-боковой стенки левого
желудочка (инфаркт без Q)
Острое нарушение мозгового кровообращения
Алкогольное поражение сердца
«Анемическое сердце»
Миокардит
Гиперкалиемия
Проба (положительная) с калием (6,0 г внутрь)
исходная через 90 минут
 Проба (положительная) с нитроглицерином
1 табл. под язык

Исходная через 2 мин через 4 мин

 Интервал QТ-
электрическая систола желудочков -
величина постоянная для данной ЧСС отдельно для мужчин и женщин

Продолжительность
электрической систолы желудочков (сек)
число сердечных сокращений
в минуту
0,49 40 0,45
0,46 45 0,42
0,44 50 0,40
0,41 55 0,38 мужчины
женщины 0,40 60 0,37
0,38 65 0,35
QТ 0,37 70 0,34
0.35 75 0,33
0,35 80 0,32
Основной параметр 0,33 85 0,31
анализа QT – 0,32 90 0,30
продолжительность (сек) 0,31 95 0,29
0,31 100 0,28
- измеряется от начала
0,30 105 0,27
комплекса QRS 0,30 110 0,27
(зубца Qили R) 0,28 115 0,26
до конца зубца Т 0,28 120 0,26

Анализ элементов ЭКГ

 Клинические проявления
синдрома удлиненного QT

1. Внезапная смерть

2. Обморок (желудочковая тахикардия)

3. Тяжелые расстройства гемодинамики

а) с прогрессирующим падением артериального давления,
б) острой левожелудочковой недостаточностью и
в) гипоксией органов и тканей
 Анализ интервала QT
п а т о л о г и я
УКОРОЧЕНИЕ QT
-
УДЛИНЕНИЕ QT превышение интервала QT пациента
на 0,05 сек по отношению к должной величине,
рассчитанной по таблице
•гиперкалиемия •синдром Ервела-Ланге-Нильсона (врожденный)
•гиперкальциемия •синдром Романо-Уорда (врожденный)
•лечение дигиталисом •гипокалиемия
•гипокальциемия
•инфаркт миокарда
•ишемия миокарда
•кардиомиопатия
•выраженная брадикардия
•АВ – блокада
•состояние после реанимации
•травмы, связанные с операцией на сердце
•гипертрофия миокарда
•сердечная недостаточность
•Заболевания печени и почек
•лекарственные средства
•введение контрастного вещества в в коронарные артерии
•сильное переохлаждение
•жирная пища
•нейрогенные причины
•гипертиреоидизм

Анализ элементов ЭКГ

 Препараты, вызывающие удлинение QT
Антиаритмические
Вазодилататоры: Антигистаминные препараты:
препараты:
папаверин
(внутрикоронарно) астемизол
терфенадин эбастин аймалин
амиодарон
новокаинамид
пропафенон
хинидин
соталол
Удлинение QT

Противомикробные и
противовоспалитель-
ные препараты: Психотропные
препараты:
кларитромицин
ко-тримоксазол амитриптилин
Другие препараты:
эритромицин дроперидол
грепафлоксацин пробуктол галоперидол
хинин спирамицин вазопрессин литий
Степени гипокалиемии

Удлинение QT
Слияние зубцаT с
волной U

Депрессия ST
 Гипокалиемия

I
V1

II V2

III V3

AVR
V4

u
AVL T p
V5

AVF
V6

Удлинение QT. Слияние зубцаT с волной U

 Выраженная гипокалиемия

I V1

II V2

III V3

AVR V4

AVL V5

AVF
V6

Депрессия ST
ЭКГ при электролитных нарушениях

калий

калий

кальций

калий
кальций

N QT
 Гиперкалиемия

Укорочение QT, «гигантские» Т вV1-V5

 Оценка регулярности (правильности)
сердечных сокращений
Регулярный (правильный) ритм диагностируется в случаях,
• если продолжительность интервалов R-R равна или
• максимальное и минимальное расстояние R-R отличаются друг от друга менее,
чем на 0,15 сек

RI R2 R3 R4 R5

Ритм неправильный:
P P P *R1-R2 = R2-R3 = R3-R4 = R4-R5

II
Ритм правильный: RI
R1-R2 = R2-R3 = R3-R4 = R4-R5…
I R2 R3 R4 R5

22

Анализ ЭКГ
 Диагностическое значение
правильности ритма сердца

Ритмичность сокращений
Правильный (регулярный) ритм Неправильный (нерегулярный) ритм
(равенство интервалов RR; максимальное (неравенство интервалов RR; максимальное
и минимальное расстояние R-R
и минимальное расстояние R-R
отличаются друг от друга более, чем на 0,15
отличаются друг от друга менее, чем на 0,15
сек )
сек )
▓ синусовый ▓ синусовая аритмия (дыхательная)
▓ нижнепредсердный ▓ экстрасистолия
▓ атриовентрикулярный ▓ мерцание предсердий
▓ желудочковый ▓ трепетание предсердий
(неправильная форма)
 Неправильный ритм

Миграция водителя ритма

Синусовая аритмия

Мерцание предсердий АВ-блокада II степени

Трепетание предсердий, неправильная форма

Сино-атриальная блокада

Экстрасистолия
Подсчет частоты сердечных сокращений

60
ЧСС =
R - R (сек)

- с помощью таблиц
- с помощью специальных линеек

Анализ ЭКГ
Определение частоты сердечных сокращений по интервалу
R-R, выраженному в секундах (часть 1)
RR ЧСС RR ЧСС RR ЧСС RR ЧСС
1,50 40,1 1,36 44,4 1,22 49,2 1,08 56
1,49 40,3 1,35 45,1 1,21 49,6 1,07 56
1,48 40,5 1,34 45,1 1,20 50,0 1,06 56,6
1,47 40,8 1,33 45 1,19 50,4 1,05 57,1
1,46 41,1 1,32 45,5 1,18 50,8 1,04 57,5
1,45 41,5 1,31 45,8 1,17 51,3 1,03 57,7
1,44 42,0 1,30 46,1 1,16 51,7 1,02 58,2
1,43 42,3 1,29 46,5 1,15 52,2 1,01 59
1,42 42,6 1,28 46,9 1,14 52,6 1,00 60
1,41 42,9 1,27 47,2 1,13 53,1 0,99 61
1,40 43,2 1,26 47,6 1,12 53,6 0,98 61
1,39 43,5 1,25 48 1,11 54 0,97 62
1,38 43,8 1,24 48,4 1,10 55 0,96 62
1,37 44,1 1,23 48,8 1,09 55 0,95 63

Анализ ЭКГ
Определение частоты сердечных сокращений по интервалу
R-R, выраженному в секундах (часть 2)

RR ЧСС RR ЧСС RR ЧСС RR ЧСС

0,94 64 0,80 75 0,66 91 0,52 114
0,93 65 0,79 76 0,65 92 0,51 117
0,92 65 0,78 77 0,64 94 0,50 120
0,91 66 0,77 78 0,63 95 0,49 123
0,90 67 0,76 79 0,62 97 0,48 125
0,89 67 0,75 80 0,61 98 0,47 126
0,88 68 0,74 81 0,60 100 0,46 135
0,87 69 0,73 82 0,59 102 0,45 135
0,86 70 0,72 83 0,58 103 0,44 138
0,85 70 0,71 84 0,57 105 0,43 140
0,84 70 0,70 86 0,56 107 0,42 143
0,83 72 0,69 87 0,55 109 0,41 146
0,82 73 0,68 88 0,54 111 0,40 150
0,81 74 0,67 90 0,53 113 0,39 154

Анализ ЭКГ
 1.Определение
частоты сердечных сокращений (ЧСС)
с помощью линейки

 
•Найти на линейке шкалу (или шкалы) для подсчета (ЧСС)
соответственно скорости регистрации
-25мм/ сек и 50 мм/сек

Анализ ЭКГ
 2.Определение
частоты сердечных сокращений (ЧСС)
с помощью линейки

•Найти точку отсчета ЧСС на шкале

Анализ ЭКГ
 3.Определение
частоты сердечных сокращений (ЧСС)
с помощью линейки

 
•Найти на линейке пояснительный текст
подсчета ЧСС

Анализ ЭКГ
 4.Определение
частоты сердечных сокращений (ЧСС)
с помощью линейки

 
•Приложить точку
отсчета шкалы линейки
к зубцу R ЭКГ и через
указанное на линейке число
циклов (интервалов R-R )
считать цифру,
V = 25 мм/сек соответствующую частоте
сердечных сокращений
данного пациента
Анализ ЭКГ
Диагностическое значение
частоты сердечных сокращений

РИТМ ЧСС (В МИН)

СИНУСОВЫЙ БРАДИКАРДИЯ < 60

N 60 - 100
ТАХИКАРДИЯ >100

ЭКТОПИЧЕСКИЙ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЙ < 60

УСКОРЕННЫЙ 60 - 100
ТАХИКАРДИЯ 100 - 140
ПАРОКСИЗМАЛЬНЯ
ТАХИКАРДИЯ
>140
 Вольтаж –
сумма амплитуд зубцов комплекса QRS
(алгебраическая сумма амплитуды (+) зубца R и (-) зубцов Q и/или S)

достаточный – снижен –
если хотя бы в одном стандартном если во всех стандартных и
или однополюсном отведении однополюсных отведениях амплитуда
амплитуда комплекса QRS > 5 мм, и хотя комплекса QRS < 5 мм,
бы в одном из грудных и во всех грудных отведениях < 8 мм
отведений > 8 мм
патология:
• инфаркт миокарда
• кардиосклероз
• амилоидоз
• склеродермия…
норма •миокардит
•плеврит, гидроторакс
•перикардит
• ожирение
• гипотиреоз
• отечный синдром
• эмфизема легких…

Анализ ЭКГ
 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
1. Исключение технических погрешностей
2. Оценка контрольного милливольта
3. Оценка скорости регистрации ЭКГ
4. Определение основного ритма (синусовый,
эктопический)
5. Определение правильности ритма
6. Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
7. Характеристика зубцов, интервалов, сегментов
8. Определение вольтажа
9. Определение электрической оси сердца (ЭОС)
10. Электрокардиографическое заключение
11. Сопоставить данные ЭКГ с:
- возрастом и конституцией пациента
- физиологическими особенностями (беременность…)
- клинической картиной и давностью заболевания
- проводимой терапий

Анализ ЭКГ. Норма и патология

 Электрическая ось сердца (ЭОС) –
направление суммарного вектора электродвижущей силы сердца (ЭДС)
во время возбуждения желудочков – регистрации комплекса QRS

о -30 °
лев
Варианты положения ЭОС и угол α ков
р ез
Угол α – угол между ЭОС
и осью I стандартного отведения влево
0°
I
угол α горизонтально

суммарная ЭДС не

вертикально
от

вправо
кл
он
ен
а
+ 40 °
+120 °
+70 °
+90 °

Анализ ЭКГ
 Схема Дъеда для вычисления угла альфа

-30

0
отведение III

+30

+130
+70
+90

отведение I
 ЭОС определяется по стандартным (I,II,III)
и однополюсным (AVL,FVF) отведениям
В зависимости от положения ЭОС
ЭКГ- картина определяется величиной
и направлением проекции суммарной ЭДС
на оси указанных отведений Треугольник Эйнтховена
Каждое отведение имеет отрицательный
(-) и положительный (+) полюсы.
AVF Соответственно ось каждого отведения
+ имеет положительную
_ I
_ (на рис. – жирная линия) и
отрицательную (на рис. - тонкая линия)
части.
II III • проекции ЭОС на положительную
часть отведения соответствует
регистрация в этом отведении зубца R (R>S)
• проекции ЭОС на отрицательную часть
AVL отведения соответствует регистрация в этом
отведении зубца S (S>R)

+ • в отведении, к которому ЭОС

Оси стандартных и усиленных отведений наиболее параллельна регистрируется
максимальный по амплитуде зубец
вектор ЭОС
проекция вектора ЭОС •в отведении, которому ЭОС
перпендикулярна регистрируется R=S

Анализ ЭКГ
 ЭОС не отклонена
Угол α от +40 ° до +70 °

AVF

_ I +
_ I

II III
II

AVL
III

• ЭОС проецируется на положительные части всех осей отведений,

где фиксируются зубцы R
• ЭОС параллельна II отведению, где R максимален
•RII > RI > RIII

Анализ ЭКГ
 Вертикальное положение ЭОС
Угол α= от +70° до +90°

AVF

_ I +
_
I

II III R
II AVL
S
AVL
III
AVF
+

•ЭОС наиболее параллельная II отведению, где R максимален

•ЭОС проецируется на отрицательную часть AVL, где фиксируется S > R
RII > RIII > RI
S AVL > RAVL
SI < RI

Анализ ЭКГ
Вертикальное положение ЭОС
 Вертикальное положение ЭОС
Угол α= +90°
AVF

_ I +
_
I R=S
II III

R
AVL II AVL
S
+

III AVF

•Проекции ЭОС на положительные части II и III отведений равны, RII=RIII

•ЭОС перпендикулярна I отведению, где S=R
•ЭОС проецируется на отрицательную часть AVL, где фиксируется S > R
RII = RIII > RI
SAVL > R AVL
SI = RI

Анализ ЭКГ
 Отклонение ЭОС вправо
Угол α= > +90°

AVF

_ I +
_
I
II III S

II AVL
AVL
S
R
+
III AVF

•ЭОС наиболее параллельная III отведению, где R максимален

•ЭОС проецируется на отрицательную часть AVL, где фиксируется S > R
•ЭОС проецируется на отрицательную часть I отведения, где фиксируется S > R
•RIII > RII > RI
S AVL > RAVL
SI > RI

Анализ ЭКГ
Отклонение ЭОС вправо
 Горизонтальное положение ЭОС
Угол α= от +40° до 0°

AVF
R
_ I +
_ I

II III
II AVL

AVL

+ III AVF

• ЭОС наиболее параллельна I отведению, где фиксируется максимальный R

• ЭОС проецируется на отрицательную часть III отведения, где фиксируется S > R
RI > RII > RIII
SIII > RIII
SAVF < RAVF

Анализ ЭКГ
 Отклонение ЭОС влево
Угол α= от 0° до -30 °

R
AVF
_ I + I
_

II III

II AVL
AVL

+
III AVF

S S
• ЭОС наиболее параллельна I отведению, где фиксируется максимальный R
• ЭОС проецируется на отрицательную часть III отведения, где фиксируется S > R
•ЭОС проецируется на отрицательную часть AVF , где фиксируется S > R
RI > RII > RIII
SIII > RIII
SAVF > RAVF

Анализ ЭКГ
Отклонение ЭОС влево
Резкое отклонение ЭОС влево; угол α= < -30 °
- блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

AVF R
_ I + I
_

II III
II AVL
S
AVL

+ III AVF

S S

• ЭОС наиболее параллельна I отведению, где фиксируется максимальный R

• ЭОС проецируется на отрицательную часть III отведения, где фиксируется S > R
• ЭОС проецируется на отрицательную часть AVF , где фиксируется S > R
•ЭОС проецируется на отрицательную часть II отведения, где фиксируется S > R
RI > RII > RIII
SIII > RIII
SAVF > RAVF
SII > RII

Анализ ЭКГ
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
S-тип ЭКГ

Во всех отведениях
• S≥R
• малая амплитуда r

Вариант Вариант
нормы у гипертрофии
детей и правого
астеников желудочка
 Алгоритм визуального
определения ЭОС

• Найти максимальный по амплитуде R

в стандартных отведениях

• Определить соотношение амплитуд зубца R

в стандартных отведениях

• Найти глубокий S в стандартных

и однополюсных отведениях:
S=R
S>R
• Сопоставить полученные данные

Анализ ЭКГ
 Алгоритм визуального определения ЭОС
Максимальный R Глубокий S (S > R) Положение ЭОС Угол α
S III горизонтальное от 0 до +40°

SIII + SAVF отклонена влево от 0 до -30°

RI
SIII+SAVF+SII отклонена от -30 до - 90°
резко влево
R I,II,III,AVL,AVF > от+40 до +70°
RII>RI>RIII
S I,II,III,AVL,AVF не отклонена
RII
RII>RIII>RI
SAVL вертикальное от+70 до +90°

RIII SAVL + SI отклонена вправо от+90 до +180°

-30°
RII=SII

0° RAVF=SAVF

+30° RIII=SIII

RI=SI +90° +70° RAVL=SAVL

Анализ ЭКГ
 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Курсанту___________________________________________________________________________
послевузовской профессиональной подготовки специалистов по специальности «общая врачебная
практика (семейная медицина)» для самостоятельной отработки темы:
«ТЕХНИКА ЗАПИСИ И МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭКГ»
Код унифицированной программы 3.3.1. Государственный стандарт 1.2.
Функциональные методы диагностики в работе врача общей практики ( семейного врача).

УЧЕБНАЯ Ц Е Л Ь: совершенствование практических навыков записи и анализа ЭКГ в амбулаторно-

поликлинических условиях и на дому.

З А Д А Н И Е I:
• Самостоятельно проработайте лекционный курс «Алгоритмы ЭКГ-диагностики»
• Ответьте на предложенные тесты «параметры нормальной ЭКГ», пользуясь лекционным курсом и
дополнительной литературой: Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 1984г.

Тестовый контроль I «параметры нормальной ЭКГ»

(один правильный ответ)

1. В норме продолжительность (сек) зубца Р:

а) > 0,10
б) ≤ 0,10
в) ≤ 0,12

2. В норме максимальная амплитуда (мм) зубца Р:

а) 3
б) 2,5
в) 2

3. В каких отведениях наиболее четко фиксируется зубец Р:

а) AVF, V1
б) II, V1
в) V1, V2
4. В каком отведении в норме зубец Р отрицательный:
а) I
б) AVR
в) II

5. Интервал PQ определяется следующими границами:

а)

Q
S
б)

Q
S
6. Продолжительность (сек) интервала PQ колеблется в пределах:
а) 0,12 – 0,20
б) 0,10 – 0,18
в) 0,12- 0,21

7. Факторы, влияющие на продолжительность интервала PQ:

а) ЧСС и возраст
б) частота дыханий и пол
в) ЧСС и пол

8. Продолжительность (сек) комплекса QRS в норме:

а) ≤ 0,10
б) ≥ 0,12
в) ≥ 0,10

9. Патологическим зубец Q считается, если:

а) продолжительность зубца Q > 0,03 сек, амплитуда Q > 1/4 следующего за ним зубца R
б) продолжительность зубца Q < 0,03 сек, амплитуда Q < 1/4 следующего за ним зубца R
в) амплитуда зубца Q > 5 мм

10. Для нормы характерна следующая динамика зубца S в грудных отведениях:

а) амплитуда S убывает от V1 к V6
б) амплитуда S нарастает от V1 к V6
в) S одинаковой амплитуды во всех грудных отведениях
11. Для нормы характерна следующая динамика зубца R в грудных отведениях:

а)

V1 V2 V3 V4 V5 V6
Rv1 < Rv2 < Rv3 < Rv4 > Rv5 > Rv6
Max Rv4

б)

V1 V2 V3 V4 V5 V6
Rv1 < Rv2 < Rv3 < Rv4 < Rv5 < Rv6
Max Rv6
12. Диагностически значимым считается подъем сегмента ST:
а) > 0,5 мм
б) > 1,0 мм
в) > 3,0 мм

13. В каком отведении зубец Т в норме отрицательный:

а) AVR
б) V3
в) I

14. Вольтаж считается достаточным, если:

а) хотя бы в одном стандартном или однополюсном отведении амплитуда R ≥ 5 мм и
хотя бы в одном грудном отведении амплитуда R ≥ 8 мм
б) хотя бы в одном грудном отведении амплитуда R ≥ 8 мм
в) хотя бы в одном из 12 общепринятых отведений амплитуда R ≥ 8 мм

15. Продолжительность электрической систолы желудочков (интервал QT ) зависит от:

а) пола и возраста пациента
б) возраста пациента
в) пола и частоты сердечных сокращений

16. Критерием синусового ритма является:

а) P (+) I, II, V3-V6; P (-) AVR; после комплекса QRS
б) P (+) I, II, V3-V6; P (-) AVR; перед комплексом QRS
в) P (-) I, II, V3-V6; P (+) AVR; перед комплексом QRS
17. Интервал QT определяется следующими границами:

а)

Q
S

б)

Q
S
 18. Определите положение электрической оси сердца (ЭОС):
а) вертикальное
б) горизонтальное
в) ЭОС не отклонена
г) ЭОС отклонена вправо
д) ЭОС отклонена влево
е) ЭОС отклонена резко влево

50мм/сек;1см/ мв

19. Определите положение электрической оси сердца (ЭОС):

а) вертикальное
б) горизонтальное
в) ЭОС не отклонена
г) ЭОС отклонена вправо
д) ЭОС отклонена влево
е) ЭОС отклонена резко влево
20. Определите положение электрической оси сердца (ЭОС):
а) вертикальное
б) горизонтальное
в) ЭОС не отклонена
г) ЭОС отклонена вправо
д) ЭОС отклонена влево
е) ЭОС отклонена резко влево

50мм/сек; 1см/ мв
21. Определите положение электрической оси сердца (ЭОС):
а) вертикальное
б) горизонтальное
в) ЭОС не отклонена
г) ЭОС отклонена вправо
д) ЭОС отклонена влево
е) ЭОС отклонена резко влево

50мм/сек; 1см/ мв
 З А Д А Н И Е II:
- Самостоятельно проработайте лекционный курс «Алгоритмы ЭКГ-диагностики»
- Ответьте на предложенные тесты «ЭКГ – синдромы»

Тестовый контроль II: «ЭКГ – синдромы»

1. «Широкий Р» (> 0,10 сек):

а) гипертрофия правого предсердия
б) гипертрофия левого предсердия
в) нарушение внутрипредсердной проводимости
г) перегрузка правого предсердия

2. «Высокий Р» (> 2,5 мм):

а) гипертрофия правого предсердия
б) гипертрофия левого предсердия
в) нарушение внутрипредсердной проводимости
г) перегрузка правого предсердия

3. При каких заболеваниях может фиксироваться «широкий Р»:

а) острое легочное сердце
б) хроническое легочное сердце
в) артериальная гипертония
г) атеросклеротический кардиосклероз
4. Проведите топическую диагностику ритма:
а) синусовый
б) нижнепредсердный
в) атриовентрикулярный
г) желудочковый
25мм/сек; 1см/ мв
5. При каких заболеваниях может фиксироваться « высокий Р »:
а) острое легочное сердце
б) хроническое легочное сердце
в) артериальная гипертония
г) атеросклеротический кардиосклероз

6. «Широкий QRS» (> 0,10 сек):

а) гипертрофия правого желудочка
б) WPW - синдром
в) CLC – синдром
г) нарушение внутрижелудочковой проводимости
д) идиовентрикулярный ритм
е) желудочковая экстрасистола

7. Синдром отсутствия нарастания R от V1 к V4 свидетельствует о:

а) гипертрофии правого желудочка
б) очаговых изменениях в области передней стенки левого желудочка (инфаркт ,аневризма, рубцы)
в) гипертрофии левого желудочка

8. При каких заболеваниях и состояниях фиксируется «высокий R» в отведении V1:

а) дети до 5 лет
б) острое легочное сердце
в) хроническое легочное сердце
г) инфаркт миокарда высоких отделов боковой стенки левого желудочка (реципрокные изменения)
д) инфаркт миокарда задней, нижней стенки левого желудочка (реципрокные изменения)
9. Укажите причину «широкого QRS»:

а) WPW – синдром
б) блокада левой ножки пучка Гиса
в) идиовентрикулярный ритм
г) блокада правой ножки пучка Гиса

50мм/сек; 1см/ мв
10. Укажите причину «широкого QRS»:

а) WPW – синдром
б) блокада левой ножки пучка Гиса
в) идиовентрикулярный ритм
г) блокада право й ножки пучка Гиса

50мм/сек; 1см/ мв
11. Укажите причину «высокого R» в отведении V1:
25мм/сек; 1см/ мв

а) острое легочное сердце (перегрузка правого желудочка)

б) хроническое легочное сердце (гипертрофия правого желудочка)
в) инфаркт миокарда высоких отделов боковой стенки левого желудочка (реципрокные изменения)
д) инфаркт миокарда задней, нижней стенки левого желудочка (реципрокные изменения)
12. Укажите причины подъема сегмента ST:
а) Q- инфаркт миокарда
б) перикардит
в) миокардит

13. Укажите причины депрессии сегмента ST:

а) гипокалиемия
б) перикардит
в) нестабильная стенокардия
г) передозировка сердечных гликозидов

14. При каких заболеваниях может фиксироваться отрицательный зубец Т:

а) нестабильная стенокардия
б) остеохондроз
в) перикардит
г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
д) гиперкалиемия

15. О чем наиболее вероятно может свидетельствовать удлинение интервала QT на 0,06 сек против нормы у
пожилого пациента с атеросклеротическим кардиосклерозом и сердечной недостаточностью, длительно
получающего фуросемид:
а) о гипокалиемии
б) о гипокальциемии
в) о гиперкалиемии
 ЗАДАНИЕ III

В амбулаторно- поликлинических условиях и/ или на дому

зарегистрируйте 15 электрокардиограмм курируемых Вами
пациентов (12 общепринятых отведений)

Оцените контрольный милливольт (амплитуда в мм, форма)

Укажите скорость регистрации ЭКГ (мм/сек)
 З А Д А Н И Е IV

Проведите анализ составных элементов ЭКГ

Зубец Р: продолжительность в сек, амплитуда в мм, полярность (указать

отведения, где Р (+), (-), (+ -).
Интервал PQ: продолжительность в сек
Комплекс QRS: продолжительность в сек, наличие или отсутствие
деформации, динамика амплитуды зубцов R и S в отведениях V1-V6
Зубец Q: продолжительность в сек, амплитуда (доля Q по отношению к
амплитуде следующего за ним зубца R)
Сегмент ST: отношение к изолинии (изоэлектричен, подъем, депрессия с
указанием степени в мм)
Зубец Т: указать отведения, где Т (+), (-), двухфазный (+-) или (-+),
сглаженный, изоэлектричный
Интервал QT: продолжительность в сек, указать рассчитанную по
таблице норму QT для данного пациента (в зависимости от пола и ЧСС
Интервал R-R: продолжительность в сек
 ЗАДАНИЕ V

Проведите анализ электрокардиограммы и дайте

электрокардиографическое заключение

- Определите ритм
- Определите ЧСС
- Определите вольтаж
- Определите ЭОС
- По результатам анализа элементов ЭКГ выделите при наличии
отклонения от нормы (ЭКГ- синдром)
- Сопоставьте ЭКГ с возрастом, конституцией пациента, клиникой,
проводимым лечением, ранее регистрируемыми ЭКГ
- Укажите ЭК Г - патологию
- Данные анализа ЭКГ и электрокардиографическое заключение
занесите в протокол
 Протокол анализа ЭКГ №________

Ф.И.О. пациента__________________________________________ Возраст______________

Милливольт________________Скорость__________

Р______________сек________________мм Q___________________________________
(+)_________________________________
ST__________________________________
(-)_________________(+-)______________
____________________________________
PQ_______________________________ сек Т +)________________________________
QRS_____________сек, (не)деформирован (-) ________________________________
Динамика R V1-V6_____________________ Снижен_____________________________
Динамика S V1-V6_____________________ Двухфазн.___________________________
Соотношение R/S V1-V2________________
Соотношение R/S V5-V6________________ QT__________сек (норма___________сек)

Заключение: Ритм________________________________________________
ЧСС_________________________________________________
Вольтаж_____________________________________________
ЭОС_________________________________________________
Норма / Патология____________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
 Гипертрофия левого предсердия
ширина > 0,1 сек нарушение в/предсердной проводимости

амплитуда >2,5 мм Гипертрофия правого предсердия

Р
полярность «-» Р до QRS Нижнепредсердный ритм

«-» Р после QRS

Атриовентрикулярный ритм

Р
нет Вместо Р Атриовентрикулярный ритм
изолиния,
QRS узкий

Вместо Р
изолиния,
Желудочковый ритм
QRS
широкий

Мерцание предсердий
Вместо P f волны

Трепетание предсердий
 <0,12 сек
QRS узкий CLC синдром

<0,12 сек
QRS широкий
волна
WPW синдром

>0,20 сек, const, AV-блокада I ст.

PQ длина

QRST не выпадает

Выпадение QRS с AV-блокада II ст

предшествующим х Мобитца I
удлинением PQ

Выпадение QRS без AV-блокада II ст

предшествующего
Мобитца II
изменения PQ
= = =
х

Выпадение AV-блокада II ст
каждого 2-го Р Р Р 2:1
QRS х
 WPW синдром

ширина >0,1сек
деформирован Желудочковый ритм

БЛНПГ
БПНПГ

QRS Q >0,03 сек; >1/4 R Очаговые

изменения
миокарда:
нарастание отсутствие инфаркт
R от V1 к V4 нарастания аневризма
или «провал» рубец
R от V1 к V4

убывание R отсутствие Гипертрофия

от V4 к V5 убывания R миокарда
от V4 к V5 левого
RV5 >RV4 желудочка

cоотношение Перегрузка,
R/S в V1- V2 R=>s гипертрофия
отведениях правого желудочка,
V1- V2 V5 – V6 S => R реципрокные
V5 – V6 изменения при
инфаркте
Ф.И.О. пациента__________________________________________ Возраст______________
Милливольт________________Скорость__________
50 мм/сек
Р______________сек________________мм Q___________________________________
(+)_________________________________ ST__________________________________
(-)_________________(+-)______________ ____________________________________
PQ_______________________________ сек Т +)________________________________
QRS_____________сек, (не)деформирован (-) ________________________________
Динамика R V1-V6_____________________ Снижен_____________________________
Динамика S V1-V6_____________________ Двухфазн.___________________________
Соотношение R/S V1-V2________________
Соотношение R/S V5-V6________________ QT__________сек (норма___________сек)

Заключение: Ритм________________________________________________
ЧСС_________________________________________________
Вольтаж_____________________________________________
ЭОС_________________________________________________
Норма / Патология____________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________