Вы находитесь на странице: 1из 58

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

к.м.н. Малыгин С.Е.

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ РНИМУ


Заболеваемость РМЖ
Заболеваемость РМЖ в
России Заболеваемость РМЖ в США

Прирост заболеваемости с 2004 по 2014 гг. С 2000 г. в США и некоторых других


западных странах была отмечена
составил 30%
тенденция к снижению заболеваемости
Смертность от РМЖ

Смертность от РМЖ в 2014 г.


составила 22445 (34.1%)
Смертность от РМЖ в США 2015 г.-
40450 (16,4%)
Факторы риска
Генетические
Факторы образа
жизни
Репродуктивные
Пролиферативные
процессы в ткани
молочных желез
Облучение
молочных желез
Clinical Oncology 3rd edition. 2004
Генетические факторы риска
Наличие случаев Повышение риска
1,5-9 раз
РМЖ в семейном
анамнезе
Мутация генов Риск в течение жизни
супрессоров
BRCA1\BRCA2 60-80%

TP53
30-40%
CHEK2
Репродуктивные
факторы риска
Повышение риска
Менархе до 16 лет 1,2 раза
Менопауза после 50 лет 1,5
Отсутствие родов 2,0

Кормление грудью снижает риск РМЖ на 4,3 % за каждый год кормления


Факторы риска, связанные с
образом жизни
Повышение риска
Регулярный прием алкоголя 1,3-1,6 раз
Прием оральных
контрацептивов
в процессе приема 1,2
через 10 лет после окончания 1
Прием ЗГТ 1,1-1,4
Употребление в пищу большого
количества жиров, ожирение в
постменопаузе, отсутствие
регулярных физических
упражнений
Механизмы воздействия ожирения на канцерогенез РМЖ
Облучение молочной железы
Повышение риска
Облучение при лечении 39,0
лимфогранулематоза
Женщины подвергшиеся
13,0
облучению при взрыве
атомной бомбы
Фиброзно-кистозная мастопатия
Атипическая
ФКБ Протоковая
протоковая
гиперплазия
без пролиферации гиперплазия

Риск 1,0 1,3


4,3 В сочетании с
семейным
анамнезом

11
ДИАГНОСТИКА РМЖ

При подозрении на РМЖ:

Тройной диагностический тест


- клинический осмотр и пальпация
- маммография и УЗИ молочных желез
- биопсия с цитологическим или
гистологическим
исследованием
Клинический осмотр

Оценка симметричности молочных


желез
Оценка наличия или отсутствия кожных
симптомов
Кожные симптомы
Втяжение кожи в проекции опухоли или
другие виды деформации:
Кожные симптомы
Изменение цвета и фактуры кожных покровов
Отек
Гиперемия
Симптом «лимонной корки»
Изъязвление
Клиническая картина РМЖ
Сосково ареолярный
комплекс
Втяжение соска

Изъязвление (Рак Педжета)

Выделения из соска
геморрагического характера
Зоны молочной железы и пальпация

Симптом Кенига

Симптом
«площадки»
Пальпация
Наличие Определение
пальпируемого локализации и
образования и его
измерение
характеристика:
первичной опухоли
1) Неровная, бугристая
поверхность в двух
2) Нечеткие границы
максимальных
3) Несмещаемость
точках
Оценка состояния
лимфатических узлов
Надключичные
лимфоузлы

Подключичные
лимфоузлы

Аксиллярные
лимфоузлы Загрудинные
лимфоузлы
Маммография
Биопсия
ДИАГНОСТИКА РМЖ

Ультразвуковое исследование молочных желез и региональных


лимфатических узлов
- FNA, Core-биопсия, вакуумная биопсия под контролем пальпации,
УЗИ или маммографии – гистологическое исследование
- Открытая биопсия (хирургическое вмешательство) – гистологическое
исследование
После установления диагноза РМЖ :
- Rg – графия органов грудной клетки
- УЗИ печени
- Радиоизотопное исследование костей скелета
Дополнительные исследования:
- Rg-графия костей скелета
- КТ, МРТ органов грудной и брюшной полости, костей скелета
- Лимфосцинтиграфия парастернальных лимфатических узлов
- Анализ крови на опухолевый маркер СА-153
- ПЭТ сканирование
Классификация TNM
T – размер первичной опухоли в наибольшем измерении
Тх – Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 – Нет признаков наличия первичной опухоли
Тis – Рак in situ
Tis (DCIS) – Протоковый рак in situ
Tis (LCIS) – Дольковый рак in situ
Tis (Paget`s) – Рак Педжета соска без признаков наличия опухоли
T1 – Размер опухоли ≤2см
T1 mic – Микроинвазия ≤0,1 см
T1a - Размер опухоли >0,1 см, но <0,5 см
T1b - Размер опухоли >0,5 см, но <1 см
T1c - Размер опухоли >1 см, но <2 см
Т2 – Размер опухоли >2 см, но <5 см
T3 – Размер опухоли > 5см
T4 – Опухоль любого размера с распространением (а) на переднюю грудную стенку или
(b) на кожу
T4a – Распространение на переднюю грудную стенку за исключением большой
грудной мышцы
T4b – Отек кожи молочной (включая положительный симптом «лимонной корки»),
изъязвление кожи молочной железы, сателлитные опухолевые узелки в коже той же молочной железы
Классификация TNM
N – клиническая оценка состояния региональных лимфатических узлов
Nx – Состояние региональных лимфатических узлов не может быть оценено (например
при условии их оперативного удаления в анамнезе)
N0 – Метастазы в региональных лимфатических узлах не определяются
N1 – Метастазы в смещаемых ипсилатеральных аксиллярные лимфатических узлах
N2 – Метастазы в ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах, спаянных между
собой или фиксированных к прилегающим структурам или клинически позитивные
ипсилатеральные загрудинные лимфоузлы при отсутствии клинически определяемых
метастазов в аксиллярные лимфоузлы
N2a – Метастазы в ипсилатеральные аксиллярные лимфоузлы, спаянные друг с
другом или к прилегающим структурам.
N2b – Метастазы только в клинически позитивные ипсилатеральные
загрудинные лимфоузлы при отсутствии клинического поражения аксиллярных лимфоузлов
N3 – Метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфоузлы с поражением или без
аксиллярных лимфоузлов или клинически позитивные ипсилатеральные загрудинные
лимфоузлы в сочетании с клинически определяемыми метастазами в аксиллярные лимфоузлы
или метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфоузлы, с сопутствующим поражением
или без аксиллярных и загрудинных лимфоузлов
N3a – Метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфоузлы
N3b – Метастазы в ипсилатеральные загрудинные и аксиллярные лимфоузлы
N3c – Метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфоузлы
Классификация TNM
M – Отдаленные метастазы

Мх – Наличие или отсутствие отдаленных


метастазов не может быть оценено
М0 – Нет отдаленных метастазов
M1 – Имеются отдаленные метастазы
Клинические стадии
Стадия 0 TisN0M0 Внутрипротоковый рак (протоковая карцинома in situ)
Стадия I T1‡N0M0 Опухоль небольшого размера, без метастазов в лимфоузлы
Стадия IIA Т0N1M0 2-5 см
T1‡N1M0 клинически определяемые лимфоузлы, не
T2N0M0 фиксированные друг к другу или к прилегающим
структурам (коже или грудной стенке)
Стадия II B T2N1M0 2-5 см (кроме T3N0M0)
T3N0M0 позитивные аксиллярные лимфоузлы, не фиксированные
друг к другу или к прилегающим структурам (коже или
грудной стенке) (кроме T3N0M0)
Стадия III A T0N2M0 Местно-распространенный рак, который является
T1‡N2M0 операбельным с технической точки зрения
T2N2M0 Размер опухоли более 5 см с пальпируемыми
лимфоузлами (кроме T1-3N2M0)
T3N1M0
Опухоль любого размера с фиксированными
T3N2M0
лимфоузлами (кроме T3N1M0)
Стадия III B T4N0M0 Неоперабельный с точки зрения достижения «чистых»
T4N1M0 краев хирургической резекции
T4N2M0 Опухоль любого размера с распространением на кожу
или грудную стенку
Стадия III C Любое T N3M0 Метастазы в подключичные, загрудинные или
надключичные лимфоузлы при любом размере опухоли
Стадия IV Любое T любое N M1 Отдаленные метастазы
Инвазия первичной опухоли в грудную стенку с
наличием внутриплеврального компонента
Рецидив в области грудной стенки
Влияние статуса Т и N на
выживаемость
Другие факторы прогноза
Возраст (<35 лет – группа плохого прогноза)
Менструальная функция (менопауза –
фактор благоприятного прогноза)
Рецепторный статус (ER, PR)
(гормоночувствительность опухоли)
Степень злокачественности (G1-3)
Гиперэкспрессия HER2\neu
Индекс пролиферации Ki-67
Хирургическое лечение РМЖ
Органосохраняющее лечение

Радикальная мастэктомия +\-


реконструкция
Органосохраняющее лечение

Радикальное удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов

Сохранение молочной железы в эстетически приемлемом виде

Обязательное проведение лучевой терапии


Влияние типа лечения на
выживаемость при раннем РМЖ
Противопоказания к
органосохраняющему лечению

Опухоль 4 см и более, T4
Мультицентричность
Отношение размер опухоли\размер
молочной железы
Противопоказания к лучевой терапии
– беременность
– проведенная л/т на грудную стенку
– СЗСТ (склеродермия, СКВ)
Радикальная
мастэктомия с
сохранением
грудных мышц в
модификации
Маддена
Показания к химиотерапии
Местнораспространенный рак T4
Метастазы в региональные
лимфатические узлы
Гормононечувствительные опухоли или
невыраженная экспрессия рецепторов к
гормонам
Гиперэкспрессия HER2/neu
Молодой возраст (<35 лет)
Адъювантная химиотерапия
AC, CAF, FEC – антрациклин-
содержащие схемы
Т, АТ, ТАС – таксан-содержащие схемы

6-8 курсов с интервалом 21-28 дней


Гормонотерапия (только для
гормоночувствительных опухолей)
Сохраненная менструальная функция
- тамоксифен
-выключение функции яичников (овариоэктомия,
использование аналогов LH-RH)
Менопауза
- ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол,
экземестан)
- тамоксифен
оптимальная продолжительность гормонотерапии
составляет 10 лет
Показания к лучевой терапии
Местнораспространенный рак T4
Органосохраняющее лечение
Метастазы в региональные лимфоузлы
Молодой возраст (<35 лет)
Лучевая терапия
Реабилитация
После мастэктомии – реконструктивная
хирургия, наружные протезы, белье
Профилактика лимфатических отеков
верхней конечности
Медико-социальная экспертиза
Реконструкция после
мастэктомии

Силиконовыми имплантатами Собственными тканями


Профилактика рака молочной
железы
Активное выявление ранних стадий
РМЖ ( скрининг)
Химиопрофилактика (в группах
высокого риска)
Превентивные стратегии (в группах
женщин с синдромом наследственного
РМЖ)
Пропаганда здорового образа жизни
(уменьшение влияния факторов риска)
Ежегодное маммографическое
исследование (скрининг)
Показано всем бессимптомным
женщинам начиная с возраста 40
лет
При соблюдении условий его
проведения способно снизить
смертность от РМЖ на 30%
Проблемы организации, контроля
качества, финансовой поддержки
Недостаточная эффективность
самообследования
Задача № 1
Пациентка 63 лет обратилась с жалобами на
обильные выделения из соска правой молочной
железы.
Беспокоят в течение 2х месяцев. Вначале
выделения были светло-желтого цвета, в последнее
время приобрели бурый оттенок.
Во время последней маммографии, выполненной 6
месяцев назад, патологии не обнаружено.
При осмотре: Молочные
железы симметричны. При
надавливании на правый
сосок отмечается наличие
выделений бурого цвета.
Выделения из левого соска
отсутствуют. При пальпации
узловые образования не
определяются.
Региональные
лимфатические узлы не
увеличены.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте
предположительный диагноз. С какими
заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику.
2. Назовите необходимые
дополнительные исследования.
3. Определите Вашу тактику в отношении
пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе заболевания.
Ответ
Внутрипротоковая папиллома правой молочной железы. Следует
дифференцировать с внутрипротоковым раком молочной железы.
Обоснование:
данные анамнеза и объективного осмотра:
жалобы на выделения из соска, соответствующие по характеру
внутрипротоковой папилломе.
Объективные данные:
отсутствие узловых образований при пальпации и маммографии.
Цитологическое исследование выделений из соска. Для папилломы характерно
наличие клеток протокового эпителия, гемосидерин.
Дуктография для подтверждения наличия папилломы, а также ее локализации.
Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения
Принципы лечения:
Выполнение центральной секторальной резекции правой молочной железы с
удалением протоков, содержащих папилломы со срочным гистологическим
исследованием. При подтверждении диагноза внутрипротоковая папиллома
прогноз благоприятный.
Задача № 2
Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на отек,
болезненность левой молочной железы. Жалобы
возникли 2 недели назад, симптоматика постепенно
нарастала. Температура тела 36,6 С.
При осмотре: Левая молочная
железа больше левой, кожа
железы диффузно отечна,
гиперемирована. Отмечается
повышение локальной
температуры. При пальпации
умеренно болезненна,
диффузно уплотнена за счет
отека. Узловые образования не
определяются. В левой
подмышечной области
определяются увеличенные
подмышечные лимфатические
узлы, плотной консистенции,
безболезненные.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте
предположительный диагноз. С какими
заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику.
2. Назовите необходимые
дополнительные исследования.
3. Определите Вашу тактику в отношении
пациента, расскажите о принципах
лечения.
Ответ
Рак левой молочной железы. Отечно-инфильтративная форма. Следует
дифференцировать с нелактационным маститом.
Обоснование:
данные анамнеза и объективного осмотра:
жалобы на симптомы воспаления правой молочной железы, протекающие,
однако, без выраженного болевого синдрома, повышения температуры тела.
объективные данные:
отсутствие узловых образований при пальпации. Наличие увеличенных
лимфоузлов в левой подмышечной области, подозрительных на предмет
метастатического поражения.
Маммография, УЗИ молочных желез. При обнаружении узловых образований
пункция. При их отсутствии – пункция лимфатических узлов левой
подмышечной области.
При подтверждении диагноза пациентке выполняется биопсия, назначается
системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). При достижении
выраженного лечебного эффекта – возможно выполнение оперативного
вмешательства в объеме радикальной мастэктомии.
Задача № 3
У пациентки 58 лет в постменопаузе при
маммографическом исследовании выявлено узловое
образование в верхнее-наружном квадранте левой
молочной железы. Образование неправильной
формы, с тяжами в окружающие ткани, размером 1,5
см. При биопсии получено подтверждение наличия
рака молочной железы, а также высокий уровень
рецепторов к эстрогену и прогестерону в опухоли и
отсутствие гиперэкспрессии HER2\neu.
В анамнезе у больной лимфогранулематоз с
поражением загрудинных лимфатических узлов, по
поводу которого она получала химиолучевое лечение.
Задания
Задания
1. Определите объем обследования для
определения стадии заболевания.
2. Какой объем оперативного вмешательства
будет предложен этой пациентке и почему?
3. Какая системная терапия может быть
предложена этой пациентке, если у нее нет
метастазов в подмышечные лимфатические
узлы?
Ответ
Кроме уже выполненной маммографии необходимо:
УЗИ региональных зон метастазирования (подмышечные,
подключичные, надключичные)
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ печени
Сцинтиграфия костей скелета
Этой пациентке показана радикальная мастэктомия, несмотря на
малый размер опухоли и верхне-наружную локализацию. Причиной
является наличие противопоказаний к органосохраняющей терапии,
включающую лучевую терапию. В анамнезе у больной
лимфогранулематоз с поражением внутригрудных лимфатических
узлов, по поводу которого она уже получала лучевую терапию на
область грудной клетки.
С учетом наличия высокого уровня рецепторов гормонов и отсутствия
метастазов в лимфатические узлы, больной в качестве системной
терапии показана гормонотерапия (ингибиторы ароматазы или
тамоксифен)
Задача № 4
Пациентка 27 лет обратилась с жалобами
уплотнение в субареолярной области левой
молочной железы. Обнаружила уплотнение 1 год
назад. В течение года отмечает увеличение в
размере в 2 раза.
При осмотре:
Молочные железы симметричны.
Соски и ареолы не изменены.
В субареолярной области
слева на 12 часах
определяется образование
овальной формы,
плотноэластичной
консистенции с четкими
границами, умеренно
подвижное до 3,5 см. Другие
узловые образования не
определяются. Региональные
л\у не увеличены.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте
предположительный диагноз. С какими
заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику.
2. Назовите необходимые
дополнительные исследования.
3. Определите Вашу тактику в отношении
пациента, расскажите о принципах
лечения.
Ответ
Фиброаденома левой молочной железы. Следует дифференцировать с раком
молочной железы и листовидной опухолью
Обоснование:
данные анамнеза и объективного осмотра:
Молодой возраст, относительно медленный рост
объективные данные:
Узловое образование с четкими границами, подвижное
УЗИ молочных желез. Пункционная биопсия с цитологическим исследованием.
При подтверждении диагноза пациентке выполняется эксцизионная биопсия
опухоли (удаление)