МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии №1

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов
Составители: проф. В.В. Бойко,
доц. С.И. Макеев,
асс. Н.Н. Голобородько,
доц. Р.М.Смачило.
 РАЗДЕЛ І. СИСТЕМНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Тема І.1. Острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей

I. Актуальность темы.
Гнойные заболевания кожи и мягких тканей относятся к гнойной инфекции
(неспецифическая гнойная инфекция), которая характеризуется как воспалительный процесс
различной локализации и характера, вызванной гноеродной микрофлорой. К возбудителям
гнойной инфекции относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки,
пневмококки, синегнойная палочка и др., которые высеваются в чистом виде или в ассоциации
друг с другом.
Неспецифическая гнойная инфекция занимает в хирургии одно из основных мест и
определяет сущность многих заболеваний и осложнений. Больные с гнойно-воспалительными
заболеваниями составляют ⅓ всех хирургических больных.
В структуре первичной обращаемости к хирургам поликлинического звена доля больных
хирургическими инфекциями мягких тканей (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул,
рожистое воспаление) достигает 70%. Такой высокий процент связан со старением
человечества, ухудшением экологии, бесконтрольным применением антибиотиков и других
лекарственных препаратов. Острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей и чаще всего
развиваются у больных сахарным диабетом и ожирением, с гормональной перестройкой,
снижением иммунитета, с микротравмами и др.
Гнойные заболевания пальцев и кисти по частоте занимают первое место среди всех
гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, пациенты с
панарициями и -флегмонами кисти составляют от 15 до 31 процента. Нагноительный процесс
осложняет 40 процентов мелких повреждений кисти, экономические потери, связанные с
временной нетрудоспособностью, во много раз превосходят таковые при воспалительных
заболеваниях этой локализации, и чаще поражают мужчин трудоспособного возраста. У 60%
пациентов с этой патологией возникают осложнения, не связанные с радикальностью
хирургических вмешательств. У 25%, после повторных операций, возникают увечья пальцев,
которые приводят к инвалидности 8,0% больных. Наибольший процент неудовлетворительных
результатов лечения отмечен при костном, сухожильном, суставном, костно-суставном,
панарициях и пандактилите, а также сочетанных и комбинированных флегмон кисти. У 17-60%
больных с костными панарициями выполняют ампутации фаланг. При лечении пандактилита
неудовлетворительные результаты лечения достигают 60%.
Лактационный мастит занимает одно из первых мест (26-67%) в структуре послеродовых
гнойно-воспалительных осложнений и развивается у 2,4-18,0% родильниц. Чаще возникает у
первородящих, после вторых родов – у 20% женщин, после третьих – в единичных случаях.
Нелактационный мастит встречается значительно реже лактационного. Чаще страдают
женщины в возрасте от 15 до 50 лет, заболевание не имеет связи с лактацией. Инфекция
попадает в ткань молочной железы через молочные протоки или поврежденную кожу.
Возможны также гематогенный и лимфатогенный пути заражения. Основным возбудителем
является золотистый стафилококк в монокультуре или ассоциации с другим и патогенными
микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококками, протеем и др.) Хронический мастит
поражает женщин в любом возрасте
Развивается в большинстве случаев как следствие перенесенного острого гнойного
воспалительного процесса в молочной железе или уколов в ткань молочной железы, в виде
плотного инфильтрата с мелкими абсцессами, отграниченными фиброзной толстостенной
капсулой. Реже причиной развития хронического мастита становится прорыв абсцесса
молочной железы через кожу с образованием свища. При хроническом мастите из гноя
высевают золотистый стафилококк или кишечную палочку, полирезистентные к антибиотикам.
Мастит новорожденных возникает на 2- 3 недели жизни как у девочек, так и у мальчиков на
фоне физиологического набухания желез, вследствие поступления в кровь новорожденного
половых гормонов (эстрогенов) матери.
Инфекция проникает через поврежденную кожу или гематогенно. Часто заболеванию
предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и
глубжележащих тканях.
Рожистое воспаление (рожа) возникает в 1,2-2,0 случаях на 1000 населения в год, чаще
болеют женщины. Имеется 3 пути передачи инфекции. Экзогенный (основной), лимфогенный и
гематогенный. Рецидивы заболевания встречаются у 16-35% больных в осеннее-весенний
период. Возбудителем рожи является пиогенный стрептококк.
Несмотря на прогресс в современном патогенетическом лечении больных с острыми
гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, и внедрении в практическое здравоохранение
новых методов диагностики, контингент больных с этой инфекцией за последние 30 лет не
имеет тенденции к снижению. В настоящее время для лечения этой группы больных
применяются: иммунокоррекция, антибиотикотерапия, методы детоксикации, энтеральное
питание и др. и новые способы лечения гнойных ран.
В условиях всеобщей аллергизации населения на фоне снижения иммунореактивности и
неудовлетворительной экологической ситуации, повышения агрессивности и устойчивости
микроорганизмов к антибактериальным средствам, повышения риска ранений и гнойных
заболеваний как мирного, так и военного времени (включая хирургию «КАТАСТРОФ» ),
использованные и новые сведения о методах лечения острых гнойных заболеваний кожи и
мягких тканей чрезвычайно необходимы будущим врачам, в том числе специализирующимся в
области хирургии и нехирургических специальностей.

II. Конкретные цели изучения темы.

1. Определить методы диагностики, алгоритмы консервативного и оперативного лечения
больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей в зависимости от
симптомных и синдромных особенностей их клинических проявлений.
2. Усвоить дифференциальную диагностику острых гнойных заболеваний кожи и мягких
тканей.
3. Правильно трактовать принципы послеоперационного лечения и реабилитации
больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.
4. Усвоить современные методы диагностики и лечения, послеоперционного ведения и
реабилитации больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.
5. Идентифицировать факторы риска возникновения осложнений.
6. Правильно трактовать результаты лабораторных и инструментальных исследований.
7. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского
специалиста и принципами профессиональной субординации в хирургии.
8. Уметь определять прогноз для жизни и экспертизу нетрудоспособности у больных с
острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.
9. Уметь правильно трактовать общие принципы лечения, реабилитации и профилактики
у больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.
10. Демонстрировать умение ведения медицинской документации в хирургической
клинике.
11. Уметь оказать неотложную медицинскую помощь больным с острыми гнойными
заболеваниям кожи и мягких тканей.

III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к

практическому занятию.
III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения
темы.
 1. Топографо-анатомические особенности кожи и подкожной клетчатки, пространств
клетчатки и расположенных в ней анатомических образований, подмышечной области, шеи,
кисти, молочной железы, прямой кишки и околоректальной клетчатки.
2. Физиология кожи и подкожной клетчатки. простанств клетчатки и расположенных в
ней анатомических образований, подмышечной области, кисти, молочной железы и прямой
кишки.
3. Патоморфологические и патофизиологические изменения при следующих
заболеваниях: флегмоне шеи, субпекторальной флегмоне, абсцессе, флегмонах( подкожных,
межмышечных, субфасциальных, внутримышечных, медиастинальных, ретроперитониальных и
т.д.),лимфадените, фурункуле , карбункуле, острых гнойных заболеваниях кисти, роже,
мастите и парапроктите.
4. Методика опроса и физикального обследования хирургических больных.
III.2.Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.
Используя базовый уровень знаний, изучить теоретический материал по теме занятия и
знать ответы на контрольные вопросы по теме занятия:
Абсцесс.
1. Определение, причины возникновения, возбудители, осложнения.
2. Классификация (МК-10), клиническая симптоматика, дифференциальный диагноз,
исход.
3. Лечение и прогноз.
Флегмона мягких тканей.
1. Определение, классификация (МКБ-10), причины возникновения, возбудители.
2. Клиническая симптоматика и дифференциальная диагностика.
3. Лечение и прогноз.
Флегмоны шеи.
1. Определение. Краткие анатомические особенности.
2. Этиопатогенез.
3. Классификация.
4. Клиническая симптоматика и диагноз.
5. Дифференциальный диагноз.
6. Лечение. Алгоритм лечения флегмоны шеи. Хирургическое лечение.
Субпекторальная флегмона ( Phlegmona subpectoralis )
1. Определение, возбудитель, анатомо-топографические особенности.
2. Этиопатогенез и патологоанатомическая анатомия.
3. Клиническая симптоматика и диагноз.
4. Дифференциальный диагноз.
5. Лечение.
6. Прогноз.
Фурункул.
1. Определение, возбудители, предрасполагающие факторы.
2. Классификация (МКБ-10 - по локализации ).
3. Клиническая симптоматика, осложнения.
4. Прогноз и дифференциальная диагностика.
5. Лечение.
Карбункул.
1. Определение, возбудители и предрасполагающие факторы.
2. Классификация (МКБ -10 - по локализации) и клиническая симптоматика и
дифференциальная диагностика.
3. Осложнения и прогноз.
4. Лечение.
Острый гнойный гидраденит.
1. Определение, возбудители, предраспологающие факторы.
 2. Этиопатогенез.
3. Клиническая симптоматика.
4. Диагностика.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Лечение и прогноз.
Рожистое воспаление.
1. Определение, возбудители, пути проникновения, предрасполагающие факторы и
локализация.
2. Классификация форм рожи (МКБ-10) и клиническая симптоматика.
3. Дифференциальный диагноз и осложнения.
4. Лечение.
Острый парапроктит.
1. Определение и этиопатогенез.
2. Классификация острого парапроктита (МКБ-10).
3. Клиническая симптоматика различных форм острого парапроктита (подкожного,
подслизистого, седалищно- прямокишечного, тазово-прямокишечного, позади-
прямокишечного, подковообразного) и дифференциальная диагностика.
4. Хирургическое лечение острых форм парапроктита.
5. Ведение больных в послеоперационном периоде и консервативная терапия.
6. Прогноз.
Панариций
1. Определение; основные факторы способствующие развитию панариция и их
профилактика.
2. Возбудители и классификация (МКБ-10).
3. Особенности анатомического строения пальца.
4. Клиническая симптоматика острых форм панариция и дифференциальная
диагностика.
5. Стадии острого воспалительного процесса острых форм панариция.
6. Принципы лечения.
7. Прогноз.
Флегмоны кисти
1. Определение, этиопатогенез.
2. Классификация (МКБ – 10).
3. Анатомические особенности строения кисти.
4. Клиническая симптоматика и дифференциальная диагностика.
5. Хирургическое лечение.
6. Прогноз.
Острый гнойный мастит.
1. Особенности анатомического строения молочной железы.
2. Определение и классификация (МКБ-10).
3. Этиопатогенез острых форм мастита, стадии воспалительного процесса.
4. Профилактика лактостаза.
5. Клиническая симптоматика в зависимости от форм воспалительного процесса
(серозной, инфильтративной, абсцедирующей, инфильтративно-абсцедирующей,
флегмонозной, гангренозной).
6. Диагностика, дифференциальная диагностика.
7. Лечение: критерии консервативного лечения острого мастита, показания к
хирургическому лечению.
8. Виды операций, оперативные доступы
9. Прогноз.
10 Профилактика острого мастита.
 11. Общие принципы диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких
тканей.
Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и
быть готовым к усвоению на практическом занятии общих практических навыков (умений):
1. Проведение клинического обследования больных с острыми гнойными заболеваниями
кожи и мягких тканей: опрос (сбор анамнеза( выявить причину ранения, профессию, место
работы, соблюдение личной гигиены), жалобы, опрос по системам ( выявить эндокринную
патологию), анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида ( осмотр
кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных
желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной
полости, костно-мышечного аппарата.
2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболеваний и «Locus
morbi».
3. Выставить наиболее достоверный или синдромный диагноз заболевания у больного (-
ой) с острым гнойным заболеванием кожи или мягких тканей.
4. Назначить план дополнительного обследования больному (лабораторного и
инструментального) и оценить его результаты.
5. Провести дифференциальную диагностику предполагаемой патологии у больной с
заболеваниями, похожими по клиническим проявлениям.
6. Сформулировать клинический диагноз с учетом классификации заболевания, наличия
осложнений и сопутствующей патологии.
7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или
оперативное лечение, последнее – по жизненным, срочным, экстренным, отсроченным,
абсолютным или относительным показаниям).
8. За имеющимися алгоритмами и стандартными схемами определить принципы лечения
больного с острым гнойным заболеванием кожи или мягких тканей – патогенетически
обоснованную консервативную терапию или методы оперативного вмешательства и показания
к нему, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных
осложнений при данном заболевании.
9. При наличии или возможном возникновении осложнения- неотложного состояния, у
больного с острой гнойным заболеванием кожи или мягких тканей, уметь диагностировать его,
определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и осуществить ее.
10. Уметь определить прогноз жизни и трудоспособности у больного с острыми
гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.
11. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные медицинские
манипуляции, у больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, в первую
очередь при оказании неотложной медицинской помощи.
12. Уметь вести медицинскую документацию в хирургической клинике.
Конкретные умения.
1. Пальпация лимфатических узлов ( шейных, подмышечных, паховых) и молочной
железы.
2. Исследование функции кисти и нижней конечности.
3. Пальцевое исследование прямой кишки.
4. Знать методику определения групповой и резусной принадлежности крови, технику
гемотрансфузии, постановку проб на групповую совместимость, резус-совместимость,
биологическую пробу. Уметь провести неотложную помощь при лечении осложнений
гемотрансфузии.
5. Уметь правильно назначить лечение гнойной раны с учетом фазы раневого процесса.
6. Уметь произвести ургентную операцию у больных с острыми гнойными
заболеваниями кожи и мягких тканей.
 7. Уметь производить перевязки оперированным больным (смена повязки, снятие швов.
наблюдение за дренажами, их промывание и введение в них фармакологических препаратов и
их удаление, остановка кровотечения в послеоперационной ране).

IV. Источники учебной информации

1. Базовая литература:
1. Хирургия. Часть IІ. Учебник для студентов VІ курсов медицинских факультетов
медицинских вузов (Модуль 4 «Симптомы и синдромы в хирургии»: / Авт. кол.: В.В.Бойко,
В.Н.Лесовой, Л.И.Гончаренко и др.; под ред. проф. В.В.Бойко; чл.-корр. НАМНУ, проф.
В.Н.Лесового. – Харьков, «НТМТ», 2013. – 820 с.
2. Я.С. Березницкий, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Швидковський. Хірургія. Том I.
Підручник, 2006.
3. Я.С. Березницкий, М.П. Захараш, В.Г. Мішалов, В.О. Швидковський. Хірургія. Том II.
Підручник, 2006.
2. Дополнительная литература:
1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – М.: Медгиз, 1946. – 544 с.
2. Кузьмин В.Н. Диагностика и лечение послеродового мастита // Лечащий врач.- 2003 -
№7.- с. 31-35
3. Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., Евтушенко Д.В. Антибиотики и
антибактериальная терапия в хирургии. – К., - 2006.- 100 с.
4. Стручков В.И., Гостищев в.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство
для врачей. – М.: Медицина. 1991. – 560 с.
5. Усольцева Е.В. , Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти – Л.: -
1978.- 280 с.
6. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. – М.: Медицина,
2003.- 126 с.
7. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Сивзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. – М.:
Геликон , 1996.- 148 с.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.
Острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей.
ФУРУНКУЛ
Фурункул — гнойно-некротическое воспаление луковицы волоса и его сальных
желез.
Вызывается золотистым стафилококком, реже белым. Множественное поражение
фурункулами называют фурункулезом.
Предрасполагающие факторы к развитию фурункула: плохая личная, бытовая и
производственная гигиена, микротравмы, снижение реактивности организма, наличие
предрасполагающих сопутствующих заболеваний. Фурункулы обычно локализуются на
предплечье, тыльной поверхности кисти, на задней поверхности кожи шеи, внутренней
поверхности бедер, на ягодицах, на коже лица, в наружном ушном канале, у входного отверстия
носа и др. Наиболее опасной локализацией фурункулов является верхняя губа, носогубная
складка, крылья носа, над- и подглазничная области. Фурункулы не развиваются на коже,
лишенной волос.
Клиническая картина
Симптомы бывают местными и общими. Заболевание начинается легким ознобом и
незначительным повышением температуры. Вокруг волоса формируется маленькая пустула с
небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает
легкий зуд и покалывание. К концу 1-2-х суток образуется воспалительный инфильтрат,
который выступает конусообразно над уровнем кожи. Кожа над ним краснеет и становится
болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление
гноя с черной точкой (некроз) в центре (в дальнейшем пустула нередко прорывается и
подсыхает). На 3-7-е сутки инфильтрат гнойно расплавляется, и некротизированные ткани в
виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся гнойная рана
очищается, выполняется грануляционной тканью и заживает. После выделения гноя отек и
инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли исчезают. На месте воспаления
остается небольшой белесоватый, несколько втянутый рубец.
Фурункул может быть одиночным и появляться на отграниченном участке тела —
местный фурункулез. Иногда возникновение фурункулов в виде множественных высыпаний
продолжается с небольшими ремиссиями несколько лет, что называется хроническим,
рецидивирующим фурункулезом.
Фурункулы в области лица (губы, лоб), а также на мошонке сопровождаются
значительным отеком окружающих тканей, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки в
этих областях. Нередко тяжелое клиническое течение наблюдается при фурункулах лица.
Инфекция распространяется по таким лицевым венам, как: 1) передняя лицевая вена; 2)
глазничная вена; 3) крыловидное сплетение: 4) венозная сеть овального отверстия;
5) кавернозный венозный синус: 6) уголковая вена; 7) верхняя глазничная вена.
Прогрессирующий тромбофлебит вен при фурункулезе лица может перейти по анастомозам на
венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу
тяжелого осложнения гнойного базального менингита. При описанной выше форме быстро
возникает отек лица, пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее
состояние больного, температура тела достигает высокого уровня (40-41° С), может быть
выражена ригидность затылочных мышц, нарушение зрения (поражение зрительного
перекрестка).
К осложнениям фурункула относятся: лимфангит, регионарный лимфаденит, абсцесс,
флегмона, тромбофлебит, сепсис, гнойный артрит. При лицевой локализации к осложнениям
относятся: прогрессирующий тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, гнойный
менингит и арахноидит, сепсис. Как осложнение фурункула наблюдаются, и далекие гнойные
метастазы в паранефральную ткань, кости и (реже) в легкие. Так, например, фурункул может
предшествовать гнойному перинефриту и паранефриту или гематогенному остеомиелиту.
Прогноз при неосложненном фурункуле вполне благоприятен. Фурункулы и фурункулез
следует дифференцировать с гидраденитом, сибирской язвой, псевдотуберкулезом
новорожденных и некоторыми инфекционными гранулемами (туберкулез, актиномикоз,
сифилис).
Лечение делится на общее и местное.
При неосложненном фурункуле лечение проводится амбулаторно. Злокачественный
фурункул, даже неосложненный, нуждается в больничном лечении. (Фурункулы,
расположенные на лице, при быстром распространении процесса называются
злокачественными, или "малигненными".)
В стадии инфильтрации при единичном фурункуле применяется консервативное
лечение: антибиотикотерапия по показаниям (при опасной локализации), стимуляции
резистентности организма, местное лечение (мазевые повязки, УВЧ, УФО, сухое тепло).
Местное лечение фурункулов состоит в тщательном туалете кожи вокруг очага
воспаления: протирание 70% спиртом, 2 % раствором салицилового спирта или смазывание 1-
3% спиртовым раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого и др. На волосистой
части головы и шеи волосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают. Влажные повязки в
виде компрессов применять не следует, так как они способствуют рассеиванию инфекции и
образованию множественных фурункулов. При фурункулах туловища, шеи и конечностей
следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от
механического воздействия (трения). После проведения туалета кожи необходимо накладывать
антисептическую повязку с мазью, содержащей сульфаниламиды или антибиотики. Хорошим
испытанным действием обладает ихтиол. Когда фурункулы локализуются на конечности,
рекомендуется их обездвижить. Иногда показано местное инфильтративное применение
антибиотиков. Для этого применяют пенициллин + стрептомицин, хлорамфеникол,
олеандомицин и сигмамицин и др. Антибиотик растворяют в 100 мл 0,25 % раствора новокаина
или в 100 мл изотонического раствора поваренной соли. Инфильтрации повторяют 2-3 раза.
При локализации в области лица, при наличии общих симптомов больным необходимо
назначить постельный режим и общее лечение антибиотиками - лучше всего хлорамфениколом
или эритромицином. При кавернозном тромбозе показано внутриартериальное введение
антибиотиков (цефалоспорины) в сонную артерию.
При нагноении фурункула проводится операция под местной анестезией - или вскрытие
гнойника, санация и дренирование полости или полное иссечение гнойника в пределах
здоровых тканей с наложением первичного шва (по показаниям).
В лечении фурункула и фурункулеза целесообразно также применять неспецифическую
стимулирующую терапию, переливание крови, витамины группы В, аутовакцины,
физиотерапевтические процедуры и климатолечение.
КАРБУНКУЛ
Карбункул — это гнойно-некротическое воспаление одновременно нескольких
волосяных луковиц и прилежащих к ним сальных желез с образованием обширных
некрозов кожи и подкожной клетчатки и появлением диффузной воспалительной
инфильтрации с тенденцией распространения в глубину.
Вызывается золотистым стафилококком, реже стрептококком, кишечной палочкой,
протеем и энтерококком. Предрасполагающие факторы — это плохая личная, бытовая и
производственная гигиена, микротравмы, снижение реактивности организма, наличие
предрасполагающих сопутствующих заболеваний (диабет и др.). Наиболее типичная
локализация карбункула — задняя поверхность шеи, кожа между лопатками, кожа лица,
поясничная область, нижние конечности. Особенно опасна для жизни больного локализация
карбункула на лице в связи с возможностью возникновения тромбофлебита вен лица,
менингита и сепсиса.
Клиническая симптоматика карбункула складывается из общих и местных симптомов.
К общим относятся значительная интоксикация (температура повышается до 40 0С, тошнота,
рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное
состояние). Общие явления бывают сильно выражены при карбункулах, локализующихся на
лице, при больших но размеру карбункулах, а также у больных с сахарным диабетом,
ожирением и у лиц с эндокринными нарушениями. К местным симптомам относятся наличие
воспалительного инфильтрата, на поверхности которого имеется несколько гнойных стержней,
отечность, гиперемия, напряжение кожи, наличие гнойного отделяемого, нарушение функции
конечности при соответствующей локализации.
Осложнения карбункула: лимфангит, регионарный лимфаденит, абсцесс, флегмона,
тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.
Прогноз неосложненного карбункула в общем благоприятен, но у истощенных пожилых
больных, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, у лиц с локализацией воспалительного
процесса на лице (пути распространения инфекции указаны в разделе "Фурункул") карбункул
угрожает жизни.
Лечение складывается из следующих этапов:
1) обязательная госпитализация:
2) применение консервативного лечения в стадии инфильтрации;
3) дезинтоксикационная терапия:
4) противовоспалительная терапия;
5) купирование болей;
6) местное лечение;
7) общеукрепляющая терапия;
8) применение хирургического лечения в стадии абсцедирования(вскрытие гнойника,
полное удаление карбункула с наложением первичных швов или первично-отстроченных
швов).
 При лечении карбункула в стадии инфильтрации больному предписывают покой
(постельный режим, иммобилизация конечности; при лицевой локализации запрещают
разговаривать, дают жидкую пищу). Назначают антибиотики парентерально с учетом
чувствительности микрофлоры к ним. До установления возбудителя и чувствительности к нему
лечение проводят высокими дозами пенициллинов. цефалоспоринов. которые применяют
внутривенно. При консервативном лечении необходимо ежедневно эмульсиями или мазями,
содержащими антибиотики. При карбункулах в стадии инфильтрации необходимо также
применять протеолитические ферменты в виде порошка (трипсин).
Тактика лечения карбункула в стадии инфильтрации, как правило, должна быть
консервативной. Это имеет большое значение для больных сахарным диабетом, эндокринными
нарушениями и при локализации карбункула на лице. Наряду с лечением карбункула у больных
с сахарным диабетом следует проводить адекватное лечение диабета.
При безуспешном консервативном лечении в течение 2-3 дней и абсцедировании
(прогрессирующий отек, повышение температуры до 40°С, появление некроза, увеличение
площади воспаления) показано срочное оперативное лечение.
Оперативное вмешательство проводится под наркозом. При вскрытии карбункула
применяются крестообразные или в форме буквы Н разрезы инфильтрированной ткани через
всю толщу некроза до жизнеспособных тканей, при этом иссекаются все некротические ткани и
удаляются гнойные затеки. Рану очищают 3 % раствором перекиси водорода и рыхло
тампонируют тампонами с гипертоническим (10 %) раствором хлорида натрия. Повязки меняют
ежедневно, и уже на 2-3-и сутки переходят к повязкам с мазью Вишневского или к повязкам с
протеолитическими ферментами.
Возможно удаление карбункула в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного
дренирования раны и наложением редких швов.
Параллельно с местным лечением проводится массивная антибиотикотерапия (с
определением чувствительности к микрофлоре), дезинтоксикационная, инфузионная терапия
(гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс, солевые растворы, растворы глюкозы и
др.), общеукрепляющая терапия, симптоматическая терапия (коррекция сахара крови у лиц с
сахарным диабетом).
АБСЦЕСС
Абсцесс — это воспалительное образование, содержащее гной и отграниченное
соединительной тканью от окружающих тканей.
Причины возникновения абсцессов:
1) проникновение в ткани гноеродных микробов (ссадины, уколы, раны, несоблюдение
правил асептики и антисептики при операциях);
2) острое гнойное воспаление кожи и подкожной клетчатки (при фурункулезе,
карбункуле, флегмоне, лимфадените и т.д.);
3) нагноение гематомы (травматической и спонтанной);
4) метастатические абсцессы при септикопиемии;
5) попадание в ткани веществ, вызывающих некрозы (скипидар, керосин и др.);
6) осложнение различных заболеваний (например, при остром аппендиците,
холецистите, пневмонии и т.д.).
Возбудители — стафилококки, стрептококки, реже синегнойная и кишечная палочка,
протей.
Осложнения абсцесса:
1) лимфаденит, лимфангит, лимфангоит, тромбофлебит;
2) развитие флегмоны мягких тканей;
3) сепсис.
Различают острые абсцессы и хронические абсцессы; а также холодные абсцессы
натечники туберкулезного происхождения.
Клиника.
 Для острого абсцесса характерны все признаки воспаления: над областью гнойника —
ясная припухлость и гиперемия кожи, наличие симптома флюктуации или зыбления. Симптом
флюктуации может отсутствовать при нахождении гнойника в глубине тканей и толстой стенке
полости абсцесса.
При хроническом абсцессе признаки острого воспаления могут отсутствовать. Диагноз
ставится на основании припухлости, небольшой болезненности, симптома флюктуации и
данных пункции полости абсцесса.
При холодном абсцессе, или натечнике туберкулезного происхождения характерным
являются такие симптомы, как наличие основного очага туберкулеза, медленное развитие
основных острых воспалительных явлений.
Дифференцировать абсцесс необходимо с гематомой, аневризмой, сосудистыми
опухолями, злокачественными новообразованиями тканей, кистами.
Исход абсцесса двоякий. При благоприятном течении абсцесс может подвергнуться
рассасыванию или опорожниться наружу, после чего наступает самоизлечение. При
неблагоприятном течении абсцесса (более частый вариант без хирургического лечения)
наступает прорыв его в какую-либо полость (например, в плевральную, брюшную или в
полость сустава и т.д.).
Лечение.
До сформирования гнойной полости абсцесса в инфильтративной стадии лечение
проводят консервативное, применяя при этом местное или парентеральное введение
антибиотиков.. При формировании гнойника ( стадия абсцедирования) показано хирургическое
лечение в ургентном порядке под общ им обезболиванием.
Применяются следующие методы оперативных вмешательств.
1. Вскрытие и дренирование гнойника (открытый метод). Направление разрезов при
вскрытии абсцессов должно соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях
определяются местами сгибания суставов. Разрезы по своему положению и размеру должны
обеспечивать хороший отток гноя. Дренирование полости абсцесса после его вскрытия и
санации полости производится перчаточным или перчаточно-трубочным дренажами. Ранее
после операции в первой фазе раневого процесса применяли марлевые повязки с
гипертоническим раствором поваренной соли и раствором антисептика; в настоящее время
применяют повязки с отсасывающими мазями – левосином, левомиколем.
2. Удаление абсцесса вместе с соединительнотканной капсулой гнойника с
налаживаниием проточного дренирования раны и наложением редких швов.
При лечении вскрытого абсцесса открытым методом должны быть соблюдены
следующие принципы:
1. Профилактика вторичного инфицирования раны (пунктуальное соблюдение правил
антисептики и асептики).
2. Удаление некротизированных тканей.
3. Применение гипертонических растворов, ферментных препаратов до очищения раны.
4. Наложение вторичных швов при гранулирующей очищенной ране.
При признаках интоксикации, больших по размеру абсцессах, сопутствующей патологии
(соматических заболеваниях, эндогенных нарушениях, ожирении и т д.) целесообразно
применение антибиотикотерапии (обязательное определение чувствительности микрофлоры к
антибиотикам), дезинтоксикационной и симптоматической терапии, лечение эндокринных
нарушений и применение физиотерапевтического лечения.
ФЛЕГМОНА
Флегмоной мягких тканей называется острое, разлитое неотграниченное
воспаление клетчаточных пространств.
Существуют флегмоны подкожные, межмышечные, субфасциальные, внутримышечные,
медиастинальные, ретроперитонеатьные, тканей малого таза и др. При определенных
локализациях флегмона носит специальное название. Так, воспаление околопочечной клетчатки
называется паранефритом, околокишечной клетчатки — параколитом, околопрямокишечной
клетчатки — парапроктитом.
Причины возникновения флегмоны:
1) прогрессирование локальных гнойных процессов мягких тканей (карбункул, абсцесс и
др.);
2) неадекватное лечение гнойных процессов мягких тканей;
3) травмы.
Возбудителями флегмоны могут быть стафилококки, стрептококки, кишечная палочка,
пневмококки, сальмонелла. По характеру экссудата различают серозную, гнойную, гнойно-
геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. Чаще всею флегмона развивается в
подкожной клетчатке, что связано со слабой сопротивляемостью последней к инфекции, с
более частой травматизацией и большой возможностью инфицирования.
Клиника
Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. К общим
относятся: повышение температуры до 40° С., озноб, головная боль, общее недомогание.
Температура чаще ноет постоянный характер. Из местных симптомов наиболее характерны:
быстрое появление и распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи
над ней, повышение кожной температуры, боли, нарушения функции пораженной части тела.
Отмечается высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез. В процессе прогрессирования
заболевания болезненная припухлость размягчается и появляется симптом флюктуации.
При распространении флегмоны на окружающие ткани могут возникнуть вторичные
гнойные артриты, тендовагиниты и другие гнойные поражения, на лице флегмона гнойной
клетчатки может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным
менингитом.
Лечение.
При лечении больных с флегмонами мягких тканей применяются только оперативные
методы лечения. При этом необходимо соблюдение следующих принципов:
1. Лечение проводить только в условиях стационара.
2. Обязательный постельный режим.
3. Иммобилизация пораженной конечности.
4. Назначение обильного питья, молочно-растительной диеты.
5. Внутримышечные инъекции больших лоз антибиотиков, сульфаниламидных
препаратов.
6. Применение дезинтоксикационной, общеукрепляющей и симптоматической терапии.
При хирургическом лечении флегмоны мягких тканей (основной метод лечения)
применяется вскрытие и дренирование флегмоны с соблюдением перечисленных выше
принципов. Флегмона мягких тканей вскрывается одним, чаще несколькими параллельными
разрезами с рассечением кожи и подкожной клетчатки (разрезы по своему положению и
размеру должны обеспечить хороший отток гнойного содержимого; их направление должно
соответствовать направлению кожных складок и определяться местами сгибания суставов).
Вскрытие флегмоны следует производить под общим обезболиванием. После рассечения кожи
и подкожной клетчатки необходима тщательная санация полости раны 3% раствором перекиси
водорода и фурацилина. Следующим этаном операции является дренирование раны
перчаточным, перчаточно-трубочных или трубочными дренажами с предварительным
орошением растворами протеолитических ферментов (возможно применение марлевых турунд
с гипертоническим солевым раствором до 6 часов, мазевых повязок).
В послеоперационном периоде лечения больных с флегмонами мягких тканей
соблюдаются следующие принципы:
1. Иммобилизация пораженного участка ткани.
2. Ежедневная санация гнойных ран.
3. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности флоры и переносимости
антибиотиков.
 4. Дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия.
5. Коррекция эндокринных нарушений.
Прогноз при отграниченной форме подкожной флегмоны благоприятен. При её тяжелых
осложнениях и при локализации флегмоны на лице прогноз серьёзен, а исход зависит от
своевременности и адекватности проводимого лечения.
ФЛЕГМОНА ШЕИ
Флегмона шеи – это острое гнойное воспаление клетчаточных пространств шеи.
Краткие анатомические особенности. Из всех почти 800 лимфатических узлов тела
человека 300 находятся на шее. Они распределяются на три основные группы: 1)
субмандибулярные и подбородочные; 2) шейные (поверхностные и глубокие); 3)
подключичные.
Различают три фасции (или апоневроза): fascia coli superficialis , fascia coli media et fascia
coli profunda. По В. Н. Шевкуненко различают пять фасциальных листков: 1) первая фасция
шеи – fascia superficialis, образующая влагалище для m. platysma myoides; 2) вторая фасция шеи
– это собственная фасция шеи ( по В.Н. Шевкуненко), которая окружает все внутренние органы
и образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидных мышц; 3) третья фасция шеи – это
aponeurosis omoclavicularis( листок, образовавшийся из редуцированных мыщц шеи);
4) четвертая фасция – это клетчатка, одевающая сосудисто-нервный пучек, трахею и пищевод;
5) пятая фасция – это fascia prevertebralis. Между фасциями полностью или частично
образуются отграниченные щели и пространства, выполненные рыхлой клетчаткой и
лимфатическими узлами. Это в значительной степени определяет расположение и дальнейшее
распространение гнойников.
Этиопатогенез. Флегмоны шеи могут быть вызваны: внешними или внутренними
(трахея, пищевод) ранениями (проникающими ранениями в области шеи с непосредственным
внесением инфекции), гнойными процессами на коже, гнойничковыми процессами в области
волосистой части головы и другими инфицированными очагами (ссадины, трещины) в области
ушей, щек, нижней губы и подбородка, на слизистой оболочке полости рта, на дне полости
рта, в челюстях и зубах, гнойными лимфаденитами, ангиной, гнойными процессами слюнных
желез, остеомиелитом основания черепа, шейных позвонков и др. Иногда причиной глубоких
флегмон являются повреждения стенки пищевода или трахеи инородными телами с
последующим развитием инфекции в их окружности. Это особенно относится к глотке и
пищеводу на уровне шеи, повреждение которых проглоченными инородными телами (иглами,
булавками, другими острыми предметами) встречаются нередко. Флегмоны шеи могут
возникнуть как осложнения ятрогенного повреждения пищевода (инструментальные при:
эзофагоскопии и гастроскопии, интубации трахеи, кардиодилатации, зондировании,
бужировании пищевода, хирургические). Они могут возникнуть и метастатическим путем при
сепсисе. Локализация зависит от источника инфекции.
Возбудители: у больных с одонтогенными флегмонами в гнойных очагах обнаружены
аэробы (78,8%), представленные золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной
палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком; и анаэробы
(21,2%), представленные грамотрицательными (бактероиды, вейлонеллы) и
грамположительными (пептострептококки, эубактерии) бактериями. В монокультуре высевают
золотистый (47,6%) и эпидермальный стафилококки (33,3%), стрептококки (19,1%),
вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии.
Заболевания, причиной которых являются ассоциации аэробных и анаэробных
микроорганизмов, отличаются тяжелым течением, выраженностью общей и местной
клинической симптоматики.
Гнойный экссудат у больных с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными
процессами мягких тканей представлен только клетками крови. При острых одонтогенных
воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется « собственный «
гной и его образование не связано с механическим « прорывом» ( распространением) из лунки
зуба в костномозговое пространство нижней челюсти и околочелюстные мягкие ткани. Гнойно-
воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области протекают на фоне
временного иммунодефицита – пониженного содержания лизоцима в слюне и крови, которое не
устраняется традиционным медикаментозным лечением и требует назначения
иммунокорригирующей терапии.
Предложено несколько классификаций гнойно-воспалительных процессов в зависимости
от локализации, клинического течения, источника инфекции и др.
Классификация флегмон шеи по В.И. Стручкову ( 1984 г.) в зависимости от
локализации гнойного процесса и глубины поражения.
По локализации гнойного процесса (скопления гноя): 1) в подбородочной области;
2) в подчелюстной области; 3) поверхностно по переднему и заднему краям грудино-ключично-
сосцевидной мышцы; 4) по длине этой мышцы в ее окружности в пространстве между
поверхностной и глубокой пластинами второй шейной фасции; 5) у внутреннего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы; 6) поверхностно без определенной локализации в области
передней и боковой поверхности шеи под поверхностной мышцей шеи; 7) над рукояткой
грудины – в виде треугольника; 8) впереди трахеи (возможно распространение гнойника в
переднее средостение); 9) позади трахеи и пищевода (возможно распространение гнойника
вниз – в заднее средостение и вверх – в заглоточное пространство; 10) в боковом шейном
треугольнике, ограниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц
и ключицей, эти скопления являются обычно затеками из глубоких аденофлегмон,
расположенных под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мыщцы; 11) в области
передней поверхности шеи соответственно расположению щитовидной железы при
тиреоидитах, струмитах; 12) в области боковой поверхности шеи – при нагноении
бронхогенных кист; 13) глубокие флегмоны между затылочными мышцами в области задней
поверхности шеи (возникают как следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной
кости).
Классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи в
зависимости от источника инфекции ( Ю.И. Бернадский, 1985):
1) одонтогенные – причиной возникновения являются гангренозные зубы и их корни;
2) интраоссальные – возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного
прорезывания зубов мудрости, гаймориотов, кист и др.;
3) гингивальные – возникают вследствие пародонтитов, гингивитов;
4) муко—стоматогенные – возникают вследствие стоматитов, глосситов;
5) саливаторные – возникают вследствие сиалодохитов, сиалоаденитов;
6) тонзилярно-глоточные;
7) риногенные;
8) отогенные.
Топографо-анатомическая классификация одонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-
лицевой области и шеи ( Г.А. Васильев, Т.П. Робустова, 1981):
1) околочелюстные абсцессы и флегмоны:
- в тканях, прилежащих к нижней челюсти, - поверхностные ( поднижнечелюстная,
подбородочная, околоушно-жевательная области) и глубокие ( крыловидно-нижнечелюстное и
окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта);
- в тканях, прилегающих к верхней челюсти – поверхностные ( подглазничная и щечная
области) и глубокие ( подвисочная и крылонебная ямки);
2) абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный
процесс распространяется по протяжению (скуловая и височная области, глазница,
позадичелюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.
Классификация флегмон челюстно-лицевой области и шеи по тяжести течения и
распространенности процесса:
1. 1-я группа (легкая степень тяжести) – флегмоны локализуются в одной анатомической
области;
 2. 2-я группа (средняя степень тяжести) – флегмоны локализуются в двух и более
анатомических областях;
3. 3-я группа (тяжелое течение) – флегмоны локализуются в мягких тканях дна полости
рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмон височной области, подвисочной и
крылонебной ямок.
Клиническая симптоматика и диагноз. Клиническая симптоматика и диагноз флегмон
шеи зависят от локализации и распространения процесса. Клинические проявления
подразделяются на местные и общие. К местным проявлениям при поверхностной флегмоне
относятся : припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов; разлитой, плотный и
болезненный инфильтрат; в дальнейшем развивается флюктуация.
При глубокой подчелюстной флегмоне ( флегмона дна полости рта, ангина Людвига)
заболевание начинается бурно, с выраженным диффузным отеком дна полости рта и
подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой болезненностью,
усиливающейся при жевании и глотании, отмечается слюнотечение, тризм мускулатуры,
затрудненное дыхание. Глубокие флегмоны шеи с небольшим количеством мутного экссудата
опасны в отличие от обширных осумкованных поверхностных гнойников. Поэтому большую
роль в постановке диагноза глубокой флегмоны играют следующие косвенные симптомы:
коллатеральный отек, болезненное ограничение движений мышц, вынужденное положение шеи
и др. Припухания и покраснения при глубоких флегмонах не следует ожидать. Иррадиирующие
боли носят неврологический характер. Важным симптомом при глубоких флегмонах шеи
является болезненная спастическая кривошея.
При аденофлегмоне развитие воспалительного процесса происходит медленнее и
характеризуется нарастанием инфильтрации тканей и образованием гнойного экссудата. Если
возникновению воспалительного процесса предшествует предварительная микробная
сенсибилизация организма к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке и другим
микроорганизмам, то развитие аденофлегмоны происходит в более сжатые сроки и
характеризуется агрессивностью течения, что усложняет проведение дифференциальной
диагностики аденофлегмоны с одонтогенной флегмоной.
К общим проявлениям флегмоны шеи относятся: выраженная интоксикация организма; в
анализах крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия),
высокие показатели СОЭ (до 55 мм\ч), анемия, которая не связана с дефицитом железа
сыворотки крови ( снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено
угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации) и др.
При флегмонах шеи, расположенных под мышцей вдоль сосудисто-нервного пучка,
характерно, что больные избегают малейших движений головой и держат ее слегка повернутой
и наклоненной в больную сторону. В результате этого уменьшается давление на
расположенный под мышцей воспалительный инфильтрат.
Клинические проявления заболеваний, вызванных анаэробной инфекцией, отличаются
тяжелым течением и отсутствием положительной динамики процесса даже при достаточном
дренировании воспалительного очага. Симптомы интоксикации быстро нарастают, у больных
появляется тахикардия, развиваются расстройства микроциркуляции. К общим проявлениям
инфекции, вызванной аспорогенными анаэробами, относятся: субъиктеричность склер,
желтушность кожных покровов, анемия, значительный лейкоцитоз, высокая СОЭ. Признаками
участия в инфекционном процессе анаэробов можно считать неприятный запах экссудата,
обилие некротизированных тканей в гнойных очагах, грязно-серый цвет гнойного содержимого
с наличием в нем капелек жира. Размножение бактериоидов сопровождается выделением газов,
которые способствуют более легкому проникновению бактерий за пределы воспалительного
очага. Увеличение давления в тканях патологического очага еще больше нарушает
кровообращение, способствуя гипоксии и размножению анаэробных микроорганизмов. После
проведения операции из раны отделяется небольшое количество зловонного ихорозного гноя.
Мышцы имеют вид вареного мяса. При участии в гнойно-воспалительном процессе
бактериоидов вида меланиногеникус отделяемое из ран темного или бурого оттенка.
Применение антибактериальных препаратов малоэффективно.
Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса,
сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата, то контуры его
сглаживаются и становятся более расплывчатыми. С выходом гнойника за пределы
лимфатических узлов дальнейшее распространение определяется границами соответствующего
вместилища клетчатки, а также соседними вместилищами, с которыми оно сообщается. Если
гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и яремной вены, он
сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при наличии вирулентной
инфекции. Примером этого может служить острогнойный процесс, источником которого
являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально также поражается верхняя группа
шейных лимфатических узлов, расположенных под верхним концом грудино-ключично-
сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после расплавления лимфатических сосудов
гнойник распространяется в клетчатку сосудистого влагалища и далее в подключичную и
подмышечную ямки.
При септическом характере процесса характерны: очень большой размер
воспалительной опухоли, занимающий всю половину шеи и выходящий внизу далеко за
пределы грудино-ключично- сосцевидной мышцы; и более быстрое развитие воспалительного
процесса.
Опасным осложнением анаэробной инфекции является септический шок, который
обуславливает крайне высокую (50- 70%) летальность ( Ю.Г. Шапошников, 1984 ) и
характеризуется развитием септических флеботромбозов не только вблизи очага инфекции, но
и в отдаленных местах – легких, мозге, печени, суставах и других областях.
Особенности течения флегмон у детей. У детей чаще развиваются аденофлегмоны и
реже – одонтогенные флегмоны. В некоторых случаях флегмоны развиваются на фоне
простудных заболеваний и острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено
особенностями формирования зубочелюстной системы. Несовершенство иммунной системы у
детей раннего возраста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса.
При ретрофарингеальных абсцессах (особенно у детей) появляются затруднения
дыхания и иногда наступает асфиксия.
Особенности течения флегмон у лиц пожилого и старческого возраста схожи с таковыми
у лиц молодого возраста, но у стариков флегмоны развиваются значительно позже начала
предшествующего заболевания, а расплавление воспалительных инфильтратов происходит
медленнее. Возможность их самостоятельного рассасывания практически исключена, поэтому
выжидательная тактика не оправдана. Аденофлегмоны у стариков – редкое осоложнение. Как
правило, они схожи с осумкованными абсцессами. При вскрытии таких флегмон необходимо
удалить гнойно-расплавленную лимфоидную ткань узла.
Флегмоны шеи сопровождаются общими септическими явлениями. Но опасность
возможна не только при осложнениях общего характера. Существует и опасность проникания
острого гнойного процесса и в глубину, особенно после некротического процесса расплавления
фасциальной ткани и проникновение инфекции в грудную полость (в переднее или заднее
средостения).
Клиника наиболее распространенных флегмон шеи.
Флегмоны в клетчатке под нижней челюстью.
Это пространство является наиболее частой локализацией аденофлегмон шеи. Они
бывают поверхностными и глубокими. Причиной из возникновения являются кариес зубов,
периодонтит, ангина, язвенный стоматит, инфицированные ранения лица и др.
Поверхностная субмандибулярная флегмона является аденофлегмоной лимфатических
узлов (отдельных или нескольких), расположенных под нижней челюстью. Заболевание
характеризуется воспалительным припуханием, гиперемией, пальпаторной болью и нередко
хроническим течением. Гной не распространяется, имеется склонность к прорыву наружу.
Глубокая субмандибулярная флгмона называется также флегмоной дна полости рта и ангиной
Людовичи. Это тяжелое заболевание, которое начинается остро, высокой температурой,
ознобом, недомоганием. Оно появляется в виде диффузного припухания дна полости рта и re-
gion suprahyoidea, которые плотно инфильтрированы и очень болезненны. При этом кожа не
краснеет, а скорее всего становится бледной с сизым оттенком. Рано наступает тризм.
Начинается обильное слюнотечение и наступают трудности при глотании и дыхании. Ввиду
отека язычка существует опасность удушья. Инфекция угрожает распространением в
средостение. Больные интоксицированы и состояние их тяжелое. Смертность среди нелеченных
больных высокая (50%). Смерть наступает вследствие сепсиса или удушья.
Подбородочьная флегмона чаще остается ограниченной и рано нагнаивается. Она
вызывается трещинами губ, а также фурункулами и экземами на подбородке.
Флегмоны средних пространств клетчатки шеи.
В этой области острые гнойные процессы развиваются редко, и представлены в
основном лимфаденофлегмонами тех лимфатических узлов, в которых скапливается лимфа из
гортани, трахеи и щитовидной железы. Возникают нагнаивания по соседству (per continuitatem)
при гнойных тиреоидитах и струмитах. При крупных гнойных скоплениях гноя (или
коллекциях) наступает затрудненение дыхания. Гнойные полости, расположенные между
пищеводом и трахеей и между пищеводом и fascia praevertebralis, вызываются воспалениями
ретрофарингеальных лимфатических узлов или остеомиелитом шейных позвонков.
При прободении пищевода развиваются молниеносные флегмоны среднего
фасциального щейного пространства, которые беспрепятственно распространяются в
средостение.
Флегмоны во влагалищах сосудов.
По частоте эти флегмоны занимают второе место после субмандибулярных флегмон.
Они ведут свое начало от гнойных воспалений глубоких лимфатических узлов, расположенных
по ходу больших сосудов (сонная артерия, внутренняя яремная вена). Они чаще всего
развиваются при ангинах и скарлатине. Этот гнойный процесс, известный как « постангинозная
септическая флегмона шеи», является тяжелым, септически протекающим заболеванием. При
прорыве фасций шеи гной распространяется в подключичную и подмышечную ямки. К
осложнениям флегмоны во влагалищах сосудов относятся: септический тромбоз внутренней
яремной вены, септические эрозии сосудов, медиастинит, отек голосового аппарата, сепсис. Все
вышеуказанные осложнения угрожают жизни больного.
Флегмоны надключичной области развиваются в надключичном пространстве клетчатки
и ведут свое начало от лимфаденофлегмон или гнойных процессов в фасциальных шейных
пространствах. Характеризуются появлением болезненной опухоли в надключичной ямке
между грудино-ключично- сосцовой мышцей и трапециевидной мышцей.При проникании в
сосудистое ложе возникают тромбозы и эрозии.
Флегмоны на задней части шеи встречаются гораздо реже. Они обусловливаются
остеомиелитными процессами в шейных позвонках и затылочной кости.
Дифференциальный диагноз флегмон шеи необходимо проводить с туберкулезными
лимфаденитами, холодными абсцессами, актиномикозом, деревянистой флегмоной,
фурункулами и карбункулами лица, рожей, острыми воспалительными заболеваниями слюнных
желез, нагноившимися кистами мягких тканей. Отличительные симптомы одонтогенной
флегмоны от калькулезных и некалькулезных сиалоаденитов: выделение при сиалоадените из
протоков желез гноя, при наличии слюнного камня в протоке больших слюнных желез его
можно определить пальпаторно, рентгенография мягких тканей дна полости рта позволяет
обнаружить слюнные камни в поднижнечелюстной железе. Отличие нагноившихся кист мягких
тканей от одонтогенных флегмон: при нагноившихся кистах из анамнеза устанавливают, что
воспалительному процессу предшествовало появление образования мягкоэластической
консистенции; при пункции кисты получают жидкое содержимое; одонтогенный источник
воспаления отсутствует.
Дифференциальная диагностика одонтогенных и неодонтогенных флегмон. Клинические
проявления неодонтогенных флегмон челюстно-лицевой области практически не отличаются от
таковых одонтогенного происхождения, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Значительную роль в установлении правильного диагноза играет тщательно собранный
анамнез. В первую очередь, выясняют давность воспалительных процессов в ротовой полости.
Тщательно осматривают полость рта с целью изучения состояния зубов и наличия различных
одонтогенных очагов инфекции: патологических зубодесневых карманов, свищей на
альвеолярном отростке, перикоронитов, болезненных утолщений альвеолярного отростка,
инфильтратов на переходной складке, парадонтитов и др.. Особое внимание уделяют
рентгенологическому исследованию челюстей для определения патологических изменений в
костях, связанных с заболеваниями зубов.
Лечение.
Лечение больных с флегмонами шеи должно включать все современные методы борьбы
с острой гнойной инфекцией. Алгоритм лечения флегмон шеи: 1) создание покоя как общего,
так и в области воспалительного очага; больному предписывается постельный режим; 2)
назначить инъекции антибиотиков (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов,
аминогликозидов); 3) местно рекомендовать согревающие компрессы и УВЧ-терапию; 4)
местное применение холода может быть рекомендовано только в самых ранних стадиях
заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. 5) в стадии серозного отека
применить диадинамофорез протеолитических ферментов; 6) провести иммунокорригирующую
терапию лизоцимом, трофосаном и другими иммуностимулирующими препаратами. 7) при
прогрессировании гнойного процесса (неэффективность консервативной терапии) провести
оперативное вмешательство строго руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями
органов и локализацией гнойника.
Хирургическое лечение.
При проведении оперативного вмещательства необходимо учитывать тот факт, что
аденофлегмоны шеи всегда располагаются под фасцией. Исключением являются те из них,
которые возникают при поражении поверхностных лимфатических узлов области верхней
трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Место разреза должно соответствовать участку
наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает
возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.
Разрез для вскрытия подбородочных флегмон проводят строго по средней линии от
подбородка до уровня подъязычной кости. Гнойную полость выявляют после рассечения кожи
и фасции. Опасность повреждения каких-либо образований отсутствует.
Поперечным разрезом под краем нижней челюсти вскрывают гнойные полости,
расположенные под краем нижней челюсти ( последние исходят из подчелюстных
лимфоузлов). Скопление гноя обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и
шейной фасции. При осторожном рассечении тканей исключается возможность ранения
расположенных на дне гнойника вен (v.v. facialis communis, thyreoidea superior, lingualis) и
сонной артерии с пересекающим ее подъязычным нервом.
Продольным разрезом, идущим вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы (край мышцы зависит от места наибольшего размягчения) вскрывают
гнойники, исходящие из глубоких лимфатических узлов шеи и задних подчелюстных узлов,
расположенных под верхней частью вышеуказанной мышцы. При разрезе вдоль переднего края
верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы необходимо помнить о проходящих
здесь венах, сонной артерии и подъязычном нерве, упомянутых ранее. При разрезе вдоль
заднего края мышцы можно повредить наружную ветвь добавочного нерва и наружную
яремную вену, при повреждении последней возникает воздушная эмболия(в момент ранения
вены и наступления эмболии слышится шипящий звук от поступающего в вену воздуха и
появляется широкая темная струя крови; при возникновении эмболии применяются –
тампонада, пальцевое прижатие, искусственное дыхание и отсасывание воздуха из вены и
сердца).
При расположении гнойников вдоль сосудистого фасциального ложа под грудино-
ключично-сосцевидной мышцей разрез проводят вдоль переднего края этой мышцы; основная
задача – это рассечение листка шейной фасции, которая покрывает внутреннюю поверхность
этой мышцы.
Глубокие флегмоны задней поверхности шеи вскрывают с учетом их глубокого
расположения между мышцами затылка. При вскрытии глубоких межмышечных щелей можно
повредить затылочную артерию или глубокую вену шеи.
При ранении глотки и пищевода на уровне шеи возникают глубокие флегмоны шеи.
Своевременное извлечение инородного тела, ушивание пищевода и трахеи с назначением
противоспалительной терапии гарантирует уменьшение грозных осложнений.
Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться введением в полость
гнойников полихлорвиниловых дренажей (трубок). Тампоны применяют для остановки
капиллярного кровотечения в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от
преждевременного спадения ( до отторжения некротических тканей и образования грануляций).
Субпекторальная флегмона ( Phlegmona subpectoralis )
Субпекторальная флегмона (СФ) – это острое гнойно-флегмонозное воспаление
рыхлой соединительной ткани, расположенной под большой грудной и малой грудной
мышцами.
Чаще всего возбудителем является гемолитический стрептококк. Анатомо-
топографические особенности. Лимфатические узлы, расположенные в тканевом пространстве
между грудными мышцами, связаны многочисленными коммуникациями с подмышечными и
надключичными лимфатическими узлами. Глубокая грудная фасция нежная и в ней имеются,
помимо отверстий для сосудов и нервов, также щели. Лимфатическая сеть грудной стенки
связывается с лимфатической сетью плевры и средостения. Существуют анатомические
предпосылки для распространения инфекции в плоскости по грудной стенке, в подмышечную
область, в подключичное пространство, в плевру, легкие и средостение. Такие анатомические
предпосылки создают угрозу, существующую для плевры и средостения.
Этиопатогенез и патологическая анатомия (ПА). СФ начинается как лимфаденофлегмона
(в военное время причина – ранение). Реже инфекция распространяется из надключичной или
подмышечной области. Первоисточник лимфаденофлегмоны расположен на лучевой стороне
предплечья или плечевой кости. Инфекция может быть непосредственной в результате ранения
или распространиться метастатически. ПА. Флегмонозное воспаление начинается серозно-
отечным инфильтратом, при котором рыхлая соединительная ткань приобретает желеобразный
вид. Местами появляются ограниченные гнойные очаги. Крупных гнойных скоплений не
образуется.
Клиническая симптоматика и диагноз. Для СФ характерны общие явления
интоксикации с высокой температурой, ознобами (полузабытье), при незначительной местной
находки (связь по лимфатической системе с легкими и плеврой). В начальной стадии
воспаления местные явления неясные и выражаются болями в области плеча, легкой абдукцией
руки и пальпаторной чувствительностью в подключичной ямке, в которой имеется отечность, а
при пальпации определяется пастозность. Развивается тромбофлебит v. cephalica Характерна
сильная боль при пассивных движениях в плечевом суставе. Если СФ не является осложнением,
то выставляется диагноз- субпекторальная правосторонняя или левосторонняя аденофлегмона.
Дифференцированный диагноз необходимо проводить с флегмоной передней грудной
и передней брюшной стенок, гнойным гидраденитом на стороне поражения, плевритом,
абсцессом легкого, гнойным медиастенитом, рожей (развивается после инцизии в
послеоперационном периоде – этиопатогенез не ясен ).
Лечение. Лечение начинают консервативным путем большими дозами
полусинтетических пенициллинов в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом или
защищенных пенициллинов с аминогликозидами и метронидазолом; УВЧ и антисептики
местно, иммунноститмулирующие препараты, витамины и симптоматическое лечение, при
необходимости – инфузионно-капельная терапия. После получения антибиотикограммы
назначают определенный антибиотик (антибиотики). Оперативное лечение состоит в широком
раскрытии флегмоны (при необходимости следует производить несколько разрезов и
контраинцизий-контрапертур) и дренировании. В послеоперационном периоде применить весь
арсенал консервативной терапии.
Прогноз. Когда диагноз не установлен и лечение проводится нецеленаправленно, то
рано, при незначительных местных проявлениях инфекции, наступают тяжелые осложнения
(описаны в диф. диагнозе), вплоть до сепсиса, и нередко приводящие к смерти. При
своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ГИДРАДЕНИТ.
Острый гнойный гидраденит – острое гнойное воспаление потовых в желез
подмышечной, паховой областях и перианальной областях, а также в области сосков
молочных желез у женщин.
Возбудитель – стафилококк, чаще золотистый. Предраспологающие факторы:
нечистоплотность, ожирение, опрелости, расчесы и сахарный диабет. Причины :– микротравмы
во время бритья и микроповреждения кожи.
Этиопатогенез. Золотистый стафилококк попадает в проток потовой железы через
микротравму во время бритья или через микроповреждения кожи, а применяемые
антиперспиранты препятствуют потоотделению и вымыванию стафилококков наружу,
способствуя развитию микробного воспаления непосредственно в железе. От пораженной
потовой железы инфекция распространяется на другие потовые железы по лимфатическим
путям. Стафилококки, попадая в потовую железу, начинают активно размножаться, вызывая
воспаление. В железе образуется воспалительный инфильтрат содержащий многоядерные
лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы, плазмоциты и большое количество стафилококков. В
процессе воспалительной реакции инфильтрат подвергается гнойному расплавлению с
разрушением потовой железы.
Клиническая симптоматика. Вначале заболевания в глубине подкожной клетчатки
появляется плотный болезненный узелок, покрытый неизмененной кожей, определяющийся
пальпаторно; кожа над узелком не изменена. Через 1-2 суток узелок увеличивается в размерах
– до 1-1,5 см в диаметре, выступая над поверхностью кожи в виде полушария. Кожа над
узелком сначала гиперемирова, а потом приобретает багрово-красный цвет. Боль в это время
нарастает, приобретая выраженный характер, мешая движениям. Через 7-10 суток образуется
инфильтрат, при расплавлении которого через небольшое отверстие в коже наружу
прорывается сливкообразный (густой) гной. Инфекция одновременно поражает в среднем пять-
семь потовых желез.
Массивное инфекционное поражение вызывает отек подкожной клетчатки. Кожа
подмышечной области полушарно провисает, и на ее поверхности в виде сосков открывается
сразу несколько гнойников ( «сучье вымя»). При неадекватном и несвоевременном лечении
подкожная клетчатка расплавляется, гнойники сливаются между собой и формируется
флегмона подмышечной области.
При одиночном поражении потовой железы общей симптоматики не наблюдатся.
Реакция со стороны периферической крови отсутствует или носит незначительный
характер.При гнойном поражении нескольких потовых желез отмечается эндогенная
интоксикация: выраженное недомогание; болевой синдром вызывает резкое ограничение
подвижности конечности на пораженной стороне. Температура тела повышается до
субфебрильных цифр, возможно появление озноба; ухудшается аппетит и нарушается сон. В
периферической крови: - лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение
СОЭ.
Диагностика. Диагностика острого гнойного гидраденита не представляет трудностей
ввиду типичной локализации и характерной яркой клинической картины заболевания.
Выставляется диагноз – острый гнойный гидраденит подмышечной (паховой, перианальной)
области.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику необходимо
проводить с фурункулом, лимфаденитом, туберкулезом подмышечных лимфоузлов, с
актиномикозом и другими глубокими микозами. В отличии от фурункула при гнойном
гидрадените не образуется первичная пустула, инфильтрат имеет полушарную, а не
конусовидную форму и отсутствует формирование гнойно-некротического стержня. При
трудностях в дифференциальной диагностике необходимо провести гистологические и
микроскопические методы исследования.
Лечение
Лечение острого гнойного гидраденита направлено на санацию гнойного очага, борьбу с
распространением инфекции и профилактику рецидивов заболевания. Единичный и
рецидивирующий гнойный гидраденит в большинстве случаев лечат амбулаторно. При
множественном поражении потовых желез с признаками интоксикации больного
госпитализируют; назначают инфузии антистафилококковой плазмы, УФО и лазерное
облучение крови, иммуностимулирующие препараты и курсы антибактериальной терапии
полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-го и 2-го поколения, проводят
симптоматическое лечение для купирования болей и нарушений сна.
Оперативное лечение проводят после размягчения инфильтрата с образованием
абсцесса. Оно состоит в рассечении по направлению кожных складок. Выполняют
хирургическую обработку, санацию и дренирование гнойной полости. Операцию проводят под
общей анестезией. После тщательной обработки операционного поля раствором антисептика
кожу над гнойником рассекают небольшим разрезом, полость промывают растворами
антисептиков, осушают и дренируют турундой с водорастворимой мазью( левомиколь,
левосин). При наличии нескольких гнойных полостей их вскрывают одновременно. В случае
близкого расположения гнойных очагов выполняют их радикальное иссечение в пределах
здоровых тканей с наложением первичного шва. Перевязки проводят ежедневно. Кожу вокруг
гнойного очага обрабатывают раствором антисептика, санируют и дренируют рану. Перевязки
заканчивают наложением повязки с высокоосмотической антибактериальной мазью на
водорастворимой основе. Дренирование раны продолжают до ее очищения от гноя, после этого
дренирование прекращают, края раны слипаются и она заживает вторичным натяжением.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной
клетчатки.
В структуре проктологических заболеваний парапроктит стоит на 4-м месте после
геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-30 % всех болезней прямой кишки.
Парапроктит - заболевание взрослых.
Вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего в посеве обнаруживают стафилококки
и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой (в 98 % всех случаев). Такой парапроктит
называют обычным или банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, сифилис,
актиномикоз) является возбудителем парапроктита в общей сложности в 1-2 % случаев.
Основные пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку:
1. Протоки анальных желез (инфекция из анальной крипты, куда открывается 6-8
анальных желез, попадает анальную железу, откуда в параректальную клетчатку).
2. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки. Микротравму слизистой оболочки
прямой кишки могут нанести: непереваренные частички пищи, плотные комочки кала,
инородные тела (рыбья кость, фруктовые косточки и т.д.).
3. Повреждения стенки прямой кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады,
инъекции).
4. Наличие других заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина,
воспалительные поражения слизистой оболочки конечного отрезка прямой кишки,
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).
5. Травма прямой кишки во время хирургических операций, огнестрельного поражения,
несчастных случаев.
6. Гематогенный и лимфогенный пути внедрения инфекции: при гриппе, ангине,
различных гнойных заболеваниях других областей.
 7. Воспалительные поражения параректальной клетчатки в связи с заболеваниями
соседних органов: ограниченные тазовые перитониты, заболевания предстательной железы,
уретры, женских половых органов, заболевания эпителиального копчикового хода.
Классификация острого парапроктита:
По этиологии: 1) неспецифический; 2) специфический; 3) посттравматический.
По локализации: 1) подкожный; 2) подслизистый; 3) седалищно-прямокишечный;
4) тазово-прямокишечный; 5) позадипрямокишечный; 6) подковообразный.
Клиника
Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за продромальным периодом,
выражающимся в недомогании, слабости, головных болях, появляется озноб, лихорадка и
нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в газу. Это наиболее постоянные
симптомы заболевания. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от
локализации процесса, вида бактерий, их ассоциаций и реактивности организма.
Для улучшения изучения острого гнойного воспаления параректальной клетчатки,
клинические формы парапроктитов в зависимости от локализации будут рассмотрены отдельно.
Подкожный парапроктит — одна из самых частых форм заболевания (~ 50 % всех видов
парапроктитов). При этой форме больные предъявляют жалобы на быстро нарастающие боли в
промежности у заднего прохода. Температура тела повышается, достигая по вечерам 38-39°С,
появляется озноб. По характеру боли острые, носят пульсирующий характер, усиливаются при
движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, при кашле, дефекации;
отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от ануса появляются
дизурические расстройства. На стороне поражения кожа гиперемирована, появляется
припухлость в перианальной области, сглаживается радиальная складчатость у заднего
прохода. При непосредственной близости гнойника от ануса последний деформируется.
Анальный канал становится щелевидным, иногда зияющим. В этих случаях у больных может
наблюдаться недержание газов и жидкого кала, подтекание слизи. При пальпации прямой
кишки определяется болезненность и флюктуация в области гнойника.
Дифференцировать подкожный парапроктит необходимо с седалищно-прямокишечным
парапроктитом. Подкожный парапроктит располагается не выше гребешковой линии. При этой
форме стенки кишки выше уровня анального канала эластичны, а при ишиоректальной форме
при пальцевом исследовании выявляется инфильтрат за кишкой, стенка кишки выбухает.
Подслизистый парапроктит — наиболее легкая форма парапроктита (встречается - в 1,9-
6,3 % случаев). При этой форме больные предъявляют жалобы на боли в прямой кишке,
усиливающиеся при дефекации; появляется субфебрильная температура. При пальцевом
исследовании прямой кишки определяется округлое, тугоэластичное образование,
расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. Диагностика подслизистого
парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах (тупые боли в прямой
кишке, субфебрильная температура) и на данных пальцевого исследования прямой кишки
(выбухание в просвет кишки гнойника из-под слизистой оболочки, уплощение и инфильтрация
одной из её стенок).
Седалищно-прямокишечный парапроктит (35-47 % всех острых парапроктитов)
развивается постепенно, начинаясь с ухудшения общего состояния, появления познабливания,
слабости, нарушения сна. Постепенно присоединяются признаки интоксикации: быстро
повышается температура до 39-40° С, появляется озноб. В тазу и прямой кишке при резких
движениях и при дефекации появляются чувство тяжести и острые пульсирующие боли. При
локализации воспалительного процесса в области предстательной железы и
мочеиспускательного канала наблюдаются дизурические расстройства. Внешние признаки
острого пельвиоректального парапроктита появляются к концу первой недели. На коже
промежности появляется отечность и гиперемия; ткани в этой области становятся тестоватыми,
усиливаются боли в тазу при пальпации мягких тканей промежности. При пальцевом
исследовании прямой кишки определяется инфильтрация стенки нижнеампулярного отдела и
анального канала выше гребешковой линии.
 Тазово-прямокишечный парапроктит (-1,9-7,5% из общего числа) — наиболее редкая и
тяжелая форма заболевания. Начальная стадия заболевания характеризуется медленным
нарастанием лихорадки, периодическими ознобами, головной болью, тянущими болями в
суставах, тяжестью и неопределенными болями в области таза или в нижней половине живота,
иррадиирующими в мошонку или в мочевой пузырь. При пальцевом исследовании выявляются:
болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отделов прямой
кишки, инфильтрация кишечной стенки. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой
кишки, прилегающая к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок имеет
сетчатое строение. Продолжительность первого периода в среднем составляет от 1 до 3 нед,
хотя может затянуться и до нескольких месяцев. Поздний период начинается с образования
абсцесса в области инфильтрации пельвиоректальной клетчатки. С появлением абсцесса
заболевание принимает острое течение: усиливаются тупые боли в прямой кишке и в области
таза, сопровождающиеся усилением интоксикации, гектической температурой, задержкой
стула; возможен прорыв гнойника в прямую кишку. При пальцевом исследовании ампулы
прямой кишки определяется утолщение кишки, оттеснение ее из вне, выбухание в просвет
эластической, флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки остается
подвижной. Верхний полюс гнойника обычно не достигается пальцем. При ректороманоскопии
обнаруживается щелевидная или циркулярная структура просвета кишки, слизистая оболочка
над гнойником истончена, легко кровоточит. На рентгенограмме таза, которая должна
проводиться после обязательной подготовки кишечника клизмами, могут быть выявлены
включения на фоне более или менее интенсивной тени инфильтрата или абсцесса.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с ишиоректальным парапроктитом,
нагноившейся параректальной кистой и абсцессом дугласового пространства.
Позадипрямокишечная и подковообразная формы парапроктитов являются
разновидностью тазово-прямокишечных и встречаются в 1,7-2,8 % случаев. Особенностью
проявления этих форм является выраженный болевой синдром, который отмечается с самого
начала заболевания. Боли локализуются в прямой кишке и крестце, усиливаются во время
дефекации и в положении сидя. Наружные признаки проявляются только в запущенных
случаях, когда гной прорывается в клетчатку или через кожу промежности. Ценные
диагностические сведения дает пальпация крестцово-копчиковой области и промежности, а
также пальцевое исследование прямой кишки. Давление на копчик резко усиливает боли. При
пальцевого исследовании определяется выбухание в области задней стенки прямое кишки,
которое в зависимости от стадии процесса и сроков, прошедших от начала заболевания, может
иметь различные размеры и различную плотность — от тестоватой до тугоэластичной и всегда
болезненное.
Дифференциальный диагноз позадипрямокишечных форм парапроктитов необходимо
проводить с кистозными, тератоидными и опухолевыми образованиями той же локализации,
хордомами и другими опухолями крестца.
Лечение
Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях
стационара. Только в этом случае можно провести адекватное вскрытие и дренирование
гнойника.
Основные этапы операции открытого метода: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2)
ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.
Применяются два типа разрезов — радиальные и полулунные. Радиальный разрез чаще
выполняется при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой
ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез выполняется при ишиоректальных,
тазово-прямокишечных и подковообразных формах парапроктита. Под наркозом в просвет
прямой кишки вводят ректальное зеркало и визуально обследуют анальный канал и
нижнеампулярный отдел кишки. Пальцем и на глаз определяют границы гнойника в
параректальной клетчатке и стенке кишки, отыскивают внутреннее отверстие свища. Если
определить локализацию внутреннего отверстия свища не удается, то прибегают к
прокрашиванию свища метиленовым синим (полость гнойника пунктируют толстой иглой,
шприцем откачивают 2-3 мл гноя и по той же игле вводят 1-2 мл 1 % раствора метиленового
синего с 1 мл 3 % раствора перекиси водорода). Внутреннее отверстие свища выявляют по
синему тяжу, хорошо заметному при осмотре анального канала с помощью зеркала.
При остром подкожном парапроктите радиальным разрезом вскрывают гнойник,
иссекают свищевой ход вместе с внутренним отверстием, рану промывают 3 % раствором
перекиси водорода и тампонируют мазевым тампоном. В прямую кишку вводят газоотводную
трубку. При другом варианте (операции по методу Рыжих и Бобровой) над абсцессом, отступив
от края ануса на 3 см, делают полулунный разрез длиной до 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в
просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход
рассекают по зонду. Иссекают слизистую оболочку с пораженной криптой в области
внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода, 1 %
раствором йода и вводят тампон с мазью Вишневского. В кишку вводят газоотводную трубку.
При остром седалищно-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом вскрывают
гнойник. Эвакуируют гной. Со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие свища
проводят зонд или кончик зажима Бильрот. Затем определяют толщину мы печных
образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами
сфинктера и просветом кишки. Если это — сфинктерный свищ (часть жома заднего прохода),
то свищевой ход рассекают по зонду или по зажиму Бильрот. После этого клиновидно иссекают
внутреннее отверстие свища с соседними криптами, нависающие края слизистой оболочки и
кожи для предотвращения слипания краев раны. Рану обрабатывают 3 % раствором перекиси
водорода и 1 % спиртовым раствором йода, осушают; в полость вводят тампон с мазью
Вишневского, а в прямую кишку — газоотводную трубку. Если после вскрытия гнойника
выясняется, что свищевой ход расположен экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом
и просветом кишки расположена вся толща мышц анального жома, то могут быть выполнены
два способа оперативного лечения — по Рыжих и Бобровой или лигатурным методом.
По методу Рыжих и Бобровой вскрывают гнойник полулунным разрезом, эвакуируют
гной. Через внутреннее отверстие свища проводят сфинктеротомию, с иссечением слизистой,
на глубину до 1 см. Оперативное вмешательство заканчивают типично.
При лигатурном методе после вскрытия гнойника и удаления гноя полулунный разрез
кожи продлевают до средней линии сзади или спереди от ануса, в зависимости от
расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Окаймляющим разрезом иссекают
слизистую с внутренним свищом. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают
острой ложечкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Через внутреннее отверстие
свища и рану проводят толстую шелковую лигатуру. Ее укладывают по средней линии спереди
или позади анального канала (в зависимости от расположения свища) и тонически затягивают.
В кишку вводят газоотводную трубку и мазевой тампон. Рану промежности тампонируют с
мазью Вишневского.
При остром тазово-прямокишечном парапроктите (гнойник сообщается с прямой
кишкой свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно) применяют два типа
хирургических вмешательств: по Рыжих и Бобровой и лигатурный (по Марангосу).
При остром ретроректальном парапроктите применяют лигатурный способ, при остром
подковообразном — два: рассечение свищевого хода при его интрасфинктерном или
транссфинктерном расположении и лигатурный при экстрасфинктерном расположении. Во
время оперативного вмешательства по поводу подковообразного парапроктита обязательно
следует провести тщательную ревизию полости гнойника и его затеков.
Возможно удаление гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного
дренирования раны и наложением редких швов.
Ведение больных в послеоперационном периоде:
1. Диета. В первые 3-е суток диета должна быть ограничена бесшлаковыми продуктами,
а в последующие дни — пищей, содержащей минимальное количество шлакообразующих
продуктов. Запрещается применять на протяжении 3 мес. острые блюда.
 2. Режим. В течение 4 суток ограничение в передвижении по палате, связанное со
стремлением избежать раннего позыва на дефекацию.
3. Задержка стула в первые 4 сут после операции. Назначают препараты, задерживающие
дефекацию: настойку опия по 8 капель с аскорбиновой кислотой по 0,35 х 3 раза в сутки или
норсульфазол по 0,5 г х 3 раза в сутки с левомицетином по 0,5 г X 3 раза в сутки.
4. Применение анальгетиков и наркотических препаратов в первую неделю после
оперативного лечения.
5. Применение симптоматической терапии по показаниям.
6. Применение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при интоксикации.
7. Улучшение опорожнения кишечника. Через 4 сут после операции для улучшения
заживления раны назначают перорально 2 раза в сутки по 30 мл вазелинового масла. Если
утром следующего дня нет самостоятельного стула, то ставят очистительную клизму. После
акта дефекации необходима общая ванна и перевязка. С появлением стула в порядке ведения
больного необходима такая последовательность: стул, ванна, перевязка.
8. Антибиотикотерапия. До получения данных посева гнойного отделяемого и
чувствительности бактерий к антибиотикам назначают цефалоспорины I – II поколения
(цефазолин, цефалоридин, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол) в сочетании с
аминогликозидами (гентамицин или амикацин) в инъекциях.
9. Ежедневное проведение перевязок. В первые сутки производят смену тампона в ране
промежности, из прямой кишки удаляют газоотводную трубку и вводят тампон с мазью
Вишневского. На 2-е сутки проводят смену тампонов с мазью Вишневского в ране
промежности и в прямой кишке. С 3-х суток после операции рану промежности не
тампонируют. В просвет кишки вводят свечи, в рану промежности — узкие лигатуры с
гипертоническим раствором хлорида натрия, 3-10% мазью прополиса, раствором
протеолитических ферментов.
ПАНАРИЦИЙ
Панариций — это острое гнойное воспаление тканей пальца.
Особенности анатомического строения пальца
Палец питают 4 артерии и иннервируют 4 нерва, имеется три сустава, фаланги,
сухожилия и сухожильные влагалища. Кожа ладонной поверхности пальцев в отличие от
тыльной поверхности не имеет волос и сальных желез, зато в ней заложено большое количество
потовых желез. Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца имеет ячеистое
строение вследствие того, что разделена плотными фиброзными вертикально идущими тяжами.
Эти тяжи с одной стороны прикрепляются к сосочковому слою кожи, с другой — к
надкостнице, сухожильным влагалищам или к ладонному апоневрозу кисти. Тяжи
препятствуют распространению воспалительного процесса в ширину, но создают условия для
его продвижения в глубину, к кости и сухожильным влагалищам. Сухожильные влагалища II,
III и IV пальцев располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок
предплечья. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой
синовиальными сумками. В связи с этим при панарициях этих пальцев всегда существует
опасность перехода гнойного процесса на предплечье.
Основные факторы, способствующие развитию панариция:
1) микротравма (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.);
2) профессиональная принадлежность больных (лица, трудящиеся в сферах
производства, где используется ручной труд);
3) снижение иммунореактивности организма (авитаминоз, истощение, лучевая болезнь);
4) неадекватность первой медицинской помощи (неоказание первой медицинской
помощи при микротравме пальца).
Основные возбудители гнойной инфекции при панариции: 1) стафилококк;
2) стрептококк; 3) кишечная палочка; 4) вульгарный протей; 5) синегнойная палочка.
Классификация панариция: 1) подногтевой; 2) околоногтевой (паронихия); 3) кожный;
4) подкожный; 5) сухожильный; 6)костный; 7) суставной; 8) костно – суставной;
9) пандактилит; 10) фурункул пальца.
Для улучшения изучения клиники и лечения острого гнойного воспаления пальца
каждая форма панариция будет рассмотрена в отдельности.
Кожный панариций
Гнойный процесс располагается внутрикожно. Для острого кожного панариция
существуют такие общие клинические симптомы:
1) появление пульсирующей распирающей боли;
2) нарушение функции пальца: палец находится в полусогнутом положении, и попытки
его выпрямить резко болезненны;
3) появление в центре очага незначительного побеления кожи на фоне ее
распространенной гиперемии;
4) краснота над ладонной поверхностью пальца;
5) флюктуация над гнойником;
6) воспалительная инфильтрация пальца.
Для любой формы панариция, как и для всех гнойных процессов, характерны две стадии
воспалительного процесса: серозно-инфильтративная и гнойная.
Гной просвечивается через поверхностный слой кожи. Вокруг гнойного очага
отмечается гиперемия кожи и лимфангит.
Лечение оперативное и заключается в полном удалении (можно без обезболивания)
отслоенного эпидермиса. После тщательного туалета 3 % раствором перекиси водорода и
раствором фурацилина накладывают мазевую повязку (мазь Вишневского, синтомициновая
эмульсия и др.). При кожном панариции с лимфангитом после удаления эпидермиса
накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия с последующим
внутримышечным назначением пенициллина или полусинтетических пенициллинов.
Конечность иммобилизуют.
Подкожный панариций
При подкожном панариции процесс локализуется в подкожной клетчатке. Основными
его симптомами являются: пульсирующая боль, припухлость, ограничение подвижности пальца
и повышение температуры. Запущенная форма подкожного панариция может привести к
переходу его в костный, суставной или сухожильный панариции. Лечение подкожного
панариция оперативное, заключается в раннем хирургическом вмешательстве и широком
применении антибиотиков.
Подногтевой панариций
Подногтевым панарицием называется воспаление, которое развивается под ногтем после
колотых ран, заноз, при нагноении ногтевых гематом. Под ногтем ясно видно скопление гноя.
Давление на ноготь вызывает резкую боль, отмечается «зыбление» ногтевой пластинки.
Фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в
проксимальном отделе у матрикса. Отек и гиперемия кожи при ногтевых панарициях не
выражены. Основным симптомом является пульсирующая распирающая боль в области
ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса.
Полная секвестрация или удаление ногтевой пластинки оперативным путем создают
необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация
ногтя наступает через 4 мес.
Паронихия
Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя, которое
сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих
тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого
валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отечных тканей тыльной поверхности ногтевой
фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненная. Из-за нарастающих
воспалительных явлений больные быстро теряют трудоспособность, что заставляет их
обращаться к хирургу. При паронихии гнойный экссудат скапливается в толще валика,
приподымает эпителий и значительно истощает его. Иногда происходит самопроизвольное
вскрытие гнойника. Состояние больного при этом улучшается, боли в пальце стихают. Это
обстоятельство дает повод к задержке оперативного вмешательства. Больные, а иногда и
опытные хирурги считают дальнейшее хирургическое лечение нецелесообразным и применяют
на область вскрывшегося гнойника различные антисептические растворы и мази. Такие меры
ведут к удлинению сроков лечения, так как гнойная полость не может достаточно хорошо
опорожниться через небольшое отверстие в истонченной коже. Несмотря на некоторое
улучшение, иногда сопровождающееся начавшейся эпителизацией раны, воспалительный
процесс продолжается. При надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя.
Если по-прежнему продолжать консервативную терапию, течение паронихии приобретает
замедленный характер, сменяясь периодическим усилением воспалительной реакции, что
проявляется некоторым усилением боли в пораженном пальце.
Лечение в первые дни заболевания заключается в проведении консервативных
мероприятий. Целесообразно применение содовых ванночек, спиртовых компрессов или
повторное смазывание настойкой йода. Применяют следующую методику: осторожно
бескровно кончиком скальпеля приподымают ногтевой валик; иглу подводят под валик, и ткани
под ним орошают 3% раствором Н2О2 и раствором антисептика, после чего вводят марлевую
полоску с мазью на гидрофильной основе, заполняя ей пространство под валиком. Местное
лечение мазью на гидрофильной основе повторяют в продолжении 2 – 3 дней.
При отсутствии успеха от консервативных мероприятий в течение 3-4 дней показано
хирургическое лечение. Операцию проводят под проводниковой анестезией по Оберсту-
Лукашевичу, используя способ Клаппа: ногтевой валик очерчивают разрезом на расстоянии
нескольких миллиметров от его края, несколько сдвигают его в проксимальном направлении;
корень ногтя срезают ножницами; затем к месту операции подводят тампон с мазью на
гидрофильной основе, при этом удаляют весь корень ногтя, ибо оставление хотя бы
незначительного участка его задерживает выздоровление.
Сухожильный панариций
Сухожильный панариций (тендовагинит, или воспаление сухожильного влагалища)
развивается в результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или вследствие
перехода воспалительного процесса. При тендовагините экссудат сухожильного влагалища
сдавливает сосуды брыжейки или способствует их тромбозу, что приводит к некрозу
сухожилия. Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания ногтевых
фаланг и заканчиваются слепыми мешками на 1-2 см проксималънее головок пястных костей,
что на коже соответствует дистальной ладонной складке. Сухожильные влагалища I и V
пальцев также начинаются слепо, сообщаются с синовиальными сумками ладони — лучевой и
локтевой. Обе сумки проходят через карпальный канал и заканчиваются в нижней трети
предплечья - в пространстве Пирогова — в клетчатке над квадратным пронатором.
Для сухожильного панариция характерны такие симптомы, как ухудшение общего
состояния, появление дергающих пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек
тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец приобретает вид "сосиски". Попытка
разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно
снижает ее остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного
панариция.
Лечение сухожильного панариция оперативное. Промедление с операцией крайне
опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения, вследствие сдавливания сосудов мезотенона
экссудатом, быстро погибает. Поздно проведенное вмешательство приводит к ликвидации
воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна.
Гнойный тендовагинит I и V пальцев нередко приводит к лучевому и локтевому
тендобурситу. Резкая боль локализуется не только в пальце, но и в соответствующей стороне
кисти. Палец припухает и находится в полусогнутом состоянии, движения резко ограничены
из-за болей. Ощупывание пуговчатым зондом вызывает боль по ходу сухожильного влагалища
пальца и нижней трети предплечья, отмечается отек тыла кисти, повышается температура,
появляются головные боли, иногда озноб. При тендовагините I пальца гной может прорваться в
мышцы возвышения этого пальца, на предплечье в пространство Пирогова, откуда может
распространиться в локтевую синовиальную сумку и вызвать перекрестную флегмону. При
тендовагините V пальца может произойти аналогичное развитие гнойного процесса через
лучевую синовиальную сумку.
Лечение гнойных тендовагинитов I и V пальцев, а также гнойных процессов предплечья
должно быть только оперативным.
Костный панариций
Различают первичный костный панариций, который развивается после инфицированных
колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный костный панариций,
возникающий как осложнение плохо леченного подкожного панариция. Это наблюдается в том
случае, если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является
результатом малых "экономных разрезов", при которых создаются предпосылки для
распространения инфекции в глубину тканей, на костную фалангу пальца. В таких случаях
после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого
улучшения состояния, уменьшением отека и боли быстрого выздоровления не наступает.
В ранней стадии развития симптомы костного панариция те же, что и при подкожном, но
выражены резче. Характерным симптомом для костного панариция является колбообразное
утолщение ногтевой фаланги; при пальпации пальца определяется резкая боль. При
исследовании пуговчатым зондом ограничений болезненности нет, она отмечается на всем
протяжении фаланги. Страдает общее состояние больного, температура повышается до 39-
40°С, отмечается головная боль, озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в
фалангах обнаруживаются к концу 2-й - началу 3-й недели после начала заболевания.
Операцию следует производить в ранние сроки, не дожидаясь явных деструктивных изменений,
определяемых рентгенологически.
Суставной панариций
Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или пястно-
фалангового суставов. Возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых
областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких
тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым
создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса.
Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды
сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому
усилению болей в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и
гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава
получают небольшое количество мутной жидкости. При вовлечении в воспалительный процесс
связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность и
ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей.
В первой стадии суставного панариция показаны через день пункция сустава с
эвакуацией его содержимого и введение в полость сустава антибиотиков. Обязательна
тщательная иммобилизация. При наличии в суставе гноя делают артротомию. Сустав
вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную
клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску.
Во второй стадии заболевания, когда рентгенологически определяется разрушение
суставных поверхностей, делают их резекцию. При суставных панарициях I пальца очень важно
сохранить подвижность пальца.
Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина заболевания
складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает
тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышение температуры
тела), регионарным лимфаденитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В
периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления.
 Причиной пандактилита является высоковирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани
пальца в результате ранения. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный,
мучительный, распирающий характер. Отечный палец приобретает сине-багровый цвет.
Воспалительный
Основные компоненты лечения острого гематогенного остеомиелита!
омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную, уродливую форму. Он
увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотичной, движения отсутствуют.
Нерациональная терапия при наличии вирулентной инфекции создает условия для
распространения воспалительного процесса на кисть. Состояние больных ухудшается:
повышается температура тела, возникает боль в кисти, отек и гиперемия тканей увеличиваются
и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное
вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией может
остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса. Лечение пандактилита только
оперативное. Хирургическое вмешательство заключается в удалении пальца.
Для панариция характерны две стадии воспалительного процесса: серозно-
инфильтративная и гнойная. При переходе серозно-инфильтратйвной стадии в гнойную
возникают основные диагностические признаки:
1) пульсирующая распирающая боль;
2) в центре очага незначительное побеление кожи на фоне ее распространенной
гиперемии;
3) флюктуация над гнойником.
При лечении панариция соблюдаются общие принципы: 1) ранняя иммобилизация; 2)
лечение антибиотиками; 3) вскрытие гнойного очага; 4) при вскрытии гнойного очага
применяются основные методы анестезии: а) по Лукашевичу-Оберсту; б) проводниково-
инфильтрационная по Е.В. Усольцевой; в) общее обезболивание.
К оперативным доступам для вскрытия панариция предъявляются такие требования:
1. Учет топографо-анатомических особенностей:
а) направление крупных сосудов, нервов;
б) расположение сухожилий,
2. Обеспечение адекватности санации и дренирования гнойника.
3. Обеспечение сохранности функций пальцев.
При лечении гнойных заболеваний пальцев применяются боковые и клюшкообразные
разрезы.
Основные направления медикаментозного лечения:
1) антибиотикотерапия;
2) дезинтоксикационная терапия;
3) повышение резистентности организма;
4) предупреждение вторичного инфицирования (серопрофилактика по показаниям).
Основные направления местного медикаментозного лечения:
1) применение антисептиков;
2) ферментативная терапия;
3) создание высоких местных концентраций антибиотиков;
4) применение гиперосмолярных растворов;
5) применение средств, стимулирующих заживление очищенных ран.
При лечении панариция возможны диагностические и тактические ошибки:
1) в установлении правильного диагноза, стадии процесса и его распространенности;
2) в определении сроков оперативного лечения;
3) в выборе объема операции;
4) в выборе способов анестезии;
5) из-за отсутствия комплексного подхода к ведению послеоперационного периода;
6) из-за недоучета сопутствующей патологии.
 При лечении панариция в послеоперационном периоде наблюдаются следующие
ошибки:
1) применение марлевых "турунд" для дренирования;
2) ведение послеоперационных ран без учета фаз раневого процесса;
3) недостаточная иммобилизация конечностей;
4) ошибки антибиотикотерапии:
а) применение малых и неоправданно высоких доз препаратов;
б) назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним микробной флоры;
в) применение комбинации антибиотиков без учета взаимодействия их между собой;
г) недоучет противопоказаний к антибиотикотерапии;
5) ошибки реабилитации.
Основные направления в профилактике панариция:
а) профилактика микротравматизма (соблюдение правил техники безопасности);
б) предупреждение развития инфекции при микротравме (оказание первой медицинской
помощи в первые часы микротравмы пальца).

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ
Флегмоны кисти (греч. phlegmone) – это острое гнойное воспаление клетчаточных
пространств кисти.
Возбудители. За последние годы под мощным селективным воздействием
антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре острых
гнойных заболеваний кисти. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные
бактерии, принадлежащие к семейству Enterobatericeae или к обширной группе так называемых
неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-
90% случаев ( реже- в монокультуре, чаще- в ассоциациях). В ассоциацию кроме золотистого
(aureus) стафилококка входят : Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia
coli, Pneumococcus, Gonococcus, Salmonella thyphosa. У части больных гнойный процесс на
кисти переходит в анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности; выделяют
следующие клинически важные группы неклостридиальных анаэробов : анаэробные
неспорообразующие грамотрицательные палочки ( Bacteroides et Fusobacterium), анаэробные
грамположительные кокки ( Peptococcus et Peptostreptococcus), и грамположительные
неспорообразующие палочки ( Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium). К основным
причинам возникновения флегмон кисти относят травмы, микротравмы, образование ран от
укусов или ушибов от зубов (для последних характерна анаэробная и гнилостная инфекция).
Особенности анатомического строения кисти. Развитие различных по глубине и
локализации гнойных процессов на кисти определяется сложностью ее строения. При этом есть
значительные отличия в строении кожи ладонной и тыльной ее поверхности. Кожа ладонной
поверхности имеет выраженный эпидермис, обусловленный толстым роговым слоем.
Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделенных между собой
соединительнотканными прослойками. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются
вглубь к ладонному апоневрозу. Такая фиксация дермы с ладонным апоневрозом ограничивает
подвижность мягких тканей ладонной поверхности. При возникновении воспаления
соединительнотканные перегородки препятствуют развитию отека, но способствуют
распространению гнойного экссудата в глубину. При этом отсутствует возможность
увеличения объема тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и
кровоснабжение этой зоны резко снижается, что приводит к возникновению асептического
некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного
процесса. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки,
волосы и сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов.
Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый,
богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все производные, что определяет
возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими
тканями соединительнотканными перемычками, поэтому она подвижна, и имеется возможность
развития отека мягких тканей, и распространения воспалительного процесса по поверхности, а
не вглубь тканей. Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой
поверхностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому
распространению инфекции.
Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладонных дуг, а
также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39
различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой
клетчаткой, разделенной фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства.
Гнойно-воспалительный процесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного
пространства.
На ладони выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных
ладонными апоневрозами и двумя фасциями:
- Снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц
возвышения первого пальца – ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на
поверхности ладони очерчена складкой тенара;
- Внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц
возвышения пятого пальца – ложе или щель гипотенара (hypothenar), отграниченная и не
сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;
- В центре ладони – срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная
пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное
(надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).
Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые суставы и
основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных
образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей
пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев
заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно
переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых
сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия
межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы
червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства,
межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного
процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локтевой и лучевой
синовиальным сумкам, а также через канал запястья.
Клетчаточное пространство Пирогова-Пароны расположено в дистальной части
предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором.
По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1965), имеется шесть синовиальных влагалищ
тыла кисти. В первом проходят сухожилия длинной отводящей и короткой разгибающей I
палец мышц, во втором – короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, в третьем –
сухожилия длинного разгибателя I пальца, в четвертом – сухожилия разгибателя пальцев и
сухожилие разгибателя II пальца, в пятом – сухожилия разгибателей V пальца, в шестом –
сухожилие локтевого разгибателя кисти, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти.
Кровоснабжение кисти. Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями –
лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони
артерии образуют две дуги – поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между
собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.
Поверхностная ладонная дуга arcus palmaris superficiales в 85,2% случаев образуется за
счет локтевой артерии. Она распологается под ладонным апоневрозом в подкожной клетчатке.
От дуги отходят к пальцам 3-4 общие ладонные пальцевые артерии ( aa. Digitales palmares com-
munes ), которые на уровне головок пястных костей соединяются с пястными артериями
глубокой ладонной дуги и затем делятся на две ветви – aa. Digitales Palmaris propriae,
участвующие в кровоснабжении II – V пальцев. Локтевую сторону V пальца снабжает ветвь a.
ulnares, отходящая несколько проксимальнее дуги.
Глубокая артериальная дуга, arcus Palmaris profundus, образована в основном за счет
лучевой артерии. Она располагается на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей
пальцев.Глубокая артериальная дуга находится несколько проксимальнее поверхностной. От
глубокой дуги дистально отходят артериальные ветви ( aa. metacarpe palmares ), которые
анастомозируют с обноименными артериями тыльной поверхности кисти. Глубокая ладонная
дуга проецируется между thenar и hypotenar несколько ниже дистальной кожной складки
запястья. Поверхностная ладонная дуга располагается на уровне средней трети пястных костей.
Лимфатическая система пальцев представлена в виде поверхностных и глубоких
капилляров, которые, сливаясь, образуют лимфатические стволы. Последние идут по боковым
поверхностям пальцев до межпальцевых промежутков и затем переходят на тыльную.
Поверхность кисти. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется двойным
путем – или непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в
области лучезапястного сустава, или через лимфатические сосуды ладони, которые, прободая
апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую систему, а она в свою очередь вливается в
лимфатические сосуды тыльной поверхности кисти. Такое направленное движение лимфы с
учетом строения подкожной клетчатки кожи кисти (плотная, фиксированная – на ладони,
рыхлая подвижная – на тыле) объясняет возникновение значительных отеков тыльной
поверхности кисти при наличии воспалительного очага в области ладони.
Венозная система кисти. Вены кисти как поверхностные, так и глубокие связаны между
собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на
тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут
совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определенное
значение при распространении воспалительного процесса. Они являются, наряду с
лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами, путями продвижения инфекции.
Иннервация кисти. В иннервации кисти принимают участие все три ветви плечевого
сплетения (plexus brahialis ): nn. medianus, ulnaris, radialis.
Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную –
срединного и локтевого нервов.
Локтевой нерв в средней или нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную
ветви. Тыльная ветвь проходит между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя
пальцев кисти и, огибая головку локтевой кости, переходит на тыльную поверхность кисти, где
иннервирует V, IV пальцы и прилежащую к ним сторону III пальца. Ладонная ветвь делится на
две части: поверхностную и глубокую; поверхностная иннервирует кожу гипотенара, m. pal-
maris brevis. Три конечные ветви поверхностной части нерва nn. digitales palmares proprii
проходят из-под ладонного апоневроза через соответствующие комиссуральные отверстия к V
пальцу, локтевой поверхности IV пальца и иннервируют кожу. Глубокая ладонная ветвь
совместно с локтевой артерией проходит под ладонным апоневрозом между m. flexor et abductor
digiti minimi, огибает крючок os hamatum, идет в сторону лучевой кости между сухожилиями
глубокого сгибателя пальцев и межкостными мышцами. Отходящие от глубокой ветви нервы
иннервируют мышцы тенара III – IV пальцев, червеобразные и межкостные мышцы, глубокую
часть короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.
Срединный нерв идет между поверхностным и глубоким сгибтелями пальцев. На кисть
он проходит через запястный канал, идет под ладонным апоневрозом по передней поверхности
сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Срединный нерв делится на nn. digitales palmares
communes, от которых отходят nn. digitales palmares proprii и мышечные ветви. Собственные
пальцевые и ладонные нервы иннервируют кожу ладонной поверхности I – III пальцев и
лучевую поверхность IV пальца. Кроме того, от этих же нервов к средним и ногтевым фалангам
II – IV пальцев отходят тыльные кожные веточки. Мышечные ветви иннервируют
червеобразные мышцы, поверхностную часть m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis,
m. opponens pollicis. При оперативном лечении необходимо знать проекцию срединного нерва
на кисти. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки,
отделяющей область тенара от средней ладонной части. Это так называемая « запретная зона»,
где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, и которая
определяется между тремя условными линиями. Первая линия идет от радиального края
дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца,
вторая – от суставной щели, образованной первой пястной и большой многоугольной костью до
третьего межпальцевого промежутка; третья – от первого пястно-фалангового сустава
горизонтально к локтевой стороне ладони. Дистальное основание «запретной зоны» образует
прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линией до второй так, чтобы углы
между этой прямой и второй и третьей линиями были равны.
Лучевой нерв в области epicondylus lateralis humeri делится на поверхностную и
глубокую ветви. Поверхностная ветвь проходит на тыльную поверхность кисти, где
иннервирует кожу лучевого края кисти, I пальца до основания ногтевой пластинки, кожу II
пальца и лучевого края III пальца до средней фаланги. Глубокая ветвь лучевого нерва делится
на свои конечные ветви между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности
предплечья. Мышечные ветви нерва иннервируют мышцы-разгибатели кисти и пальцев: mm.
extentor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digitorum minimi, extensor carpi ulnaris,
extensor pollicis brevis, extensor indicis, extensor pollicis longus, abductor pollicis longus.
Механизм развития флегмон кисти (или распространения гноя):
- прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное
пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а
- из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы
ладони и на тыл кисти и наоборот;
- по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую
синовиальные сумки;
- по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или
тыла кисти) на другие, а также далее на предплечье вследствие деструкции фасций и
апоневрозов, формирующих эти анатомические образования.
Классификация флегмон кисти (МКБ-10).
1. Межмышечная флегмона тенора (флегмона возвышения I пальца).
2. Межмышечная флегмона гипотенора флегмона возвышения V пальца).
3. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона (мозольный абсцесс, намин).
4. Флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная или глубокая; или над-
и подсухожильная, над- и подапоневротическая).
5. Перекрестная или U- образная флегмона.
6. Подкожная флегмона тыла кисти (поверхностная, - до апоневроза или апоневроз не
поврежден).
7. Подапоневротические флегмоны тыла кисти ( при попадании инфекции глубоко под
апоневроз, при колотых ранах).
8.Фурункул, карбункул тыла кисти.
По распространенности или по распространению инфекции:
1. Сочетанные флегмоны кисти - одновременно поражены два или более клетчаточных
пространств.
2. Комбинированные флегмоны кисти (характеризуются одновременным наличием
любой флегмоны и того или иного вида панариция или при гнойной патологии пястно-
фалангового сустава).
3. Тотальные флегмоны кисти (гнойным процессом поражены все клетчаточные
пространства).
По стадиям воспаления (или в зависимости от стадии воспаления):
1. Начальная или серозно-инфильтративная;
2. Гнойная или гнойно-некротическая.
Клиника и диагностика флегмон кисти.
 Диагностический алгоритм флегмон кисти:
- Тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы,
проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);
- Оценка результатов объективного осмотра ( вид пораженного пальца, изменение
кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при тотечной пальпации
пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и
др.);
- Анализ данных рентгенографии мета поражения.
Топическая диагностика флегмон кисти основана в первую очередь на выявлении
признаков воспалительных изменений в зоне пораженных клетчаточных пространств. Как
правило, местные симптомы флегмон кисти сопровождает резкое ухудшение самочувствия
пациентов. Боль становится насколько сильной, что не дает возможность заснуть, найти для
пораженной конечности удобное положение. Диффузное гнойное поражение клетчаточных
пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным
признакам воспалительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции
кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности
указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса,
вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической
реактивности и т.д.. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от
простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению
гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Флегмоны возвышения I пальца сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края
тыльной поверхности кисти. Большой палец слегка утолщен и согнут, движения в нем
болезненны. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, сглаженность ладонной кожной
складки – это характерные симптомы воспаления жировой клетчатки тенара. Нередко гнойный
экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность
кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной
перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием
последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.
Флегмоны гипотенара не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации.
Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при
пальпации. Движения V пальца приводят к усилению боли. Отмечается отек тыла кисти по
медиальному краю.
Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными
воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно- фаланговых
сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон – мозольные абсцессы,
«намины». Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах
II- IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части
обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и
согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного
ладонного апоневроза. Возможно распространение гноя через овальные щели апоневроза с
ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение в воспалительный
процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от
гнойно- некротического очага. Распространении инфекции может происходить и в
проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному
очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.
Для флегмоны срединного ладонного пространства характерны напряжение и
болезненность ладонной поверхности кисти с отеком тыльной стороны. Пальцы слегка
согнуты, движения в них, особенно разгибание, резко болезненны. При этом виде флегмон
гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной
пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона
срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией, выстилающей с
ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий
сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно
дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении
можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее
называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного
ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается
повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови.
Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена,
флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные страдают от
сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти; II – V пальцы согнуты в межфаланговых
суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению
инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и
нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются
прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам
червеобразных мышц на тыл кисти.
Перекрестная, или U- образная, флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного
воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони
– локтевой и лучевой. Заболевание является следствием (осложнением) гнойного тендовагинита
I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение
гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые
неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное
лечение способствует генерализации инфекции и переходу ее с проксимальной части ладони
на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок.
Прорыв и быстрое распространение гноя облегчаются в случаях прямого сообщения сумок в
пястном канале. Клинические наблюдения показывают, что чаще причиной перекрестных
флегмон является лучевой тенобурсит.
U – образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной
температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация
ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них
отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боль. Пальпаторно
выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V
пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и
лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая
болезненность и отек в дистальной части предплечья. Опасность U – образных флегмон
заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-
клеточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из
локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных
тенобурситах I или V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц
переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический
очаг. Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса за пределами
первичного очага. Даже при самом благоприятном течении U – образных флегмон, в
отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной.
Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к числу более легких форм
гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой
характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей
можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.
Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате
попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим
видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер.
Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной
поверхности кисти. В ряде случаев гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный
характер, в связи с тем, что лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу
на тыл кисти. Поэтому при гнойных поражениях тыла кисти возможен занос инфекции на ее
тыл. А также, продвижение гнойного экссудата с ладони на тыл кисти может происходить по
каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который сопровождает
воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи и появляется
разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.
Фурункул и карбункул кисти. На тыльной поверхности кисти и пальцев имеется
значительное количество волосяных луковиц, поэтому на кисти возможно развитие фурункула
или карбункула. Принципиального различия в возникновении, развитии и течении фурункула
( карбункула) кисти и воспалении волосяных луковиц любой другой локализации нет. Отек,
гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти или пальцев,
наличие некротического содержимого являются симптомами фурункула. При карбункуле
указанные симптомы выражены более резко, имеется несколько некротических стержней, в
большей степени страдает общее стояние больного, нередко выражены явления интоксикации
( головная боль, слабость повышенная температура тела), регионарный лимфаденит и
лимфангоит.

Лечение флегмон кисти.

Цели лечения. Главной целью лечения флегмон кисти считают полное и стойкое
купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и
эстетических негативных последствий, а в ряде случаев и риска фатального исхода.
Показания к госпитализации. Все больные с флегмонами кисти должны быть
госпитализированы. Оперативное вмешательство и послеоперационный период, до стихания
острых воспалительных явлений, должны быть проведены в условиях стационара.
Хирургическое лечение.
Предоперационная подготовка включает в себя мытье пораженной кисти теплой водой с
мылом. За 30-40 мин. до операции необходимо ввести внутримышечно антибиотик широкого
спектра действия, что ограничивает распространение инфекции и способствует более гладкому
течению послеоперационного периода.
Показания. Постановка диагноза острого гнойного заболевания кисти – абсолютное
показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском
хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.
Методика хирургического лечения. Лечение гнойных заболеваний кисти состоит из
определенных этапов, невыполнение которых осложнит течение воспалительного процесса.
Для выполнения оперативных вмешательств на кисти методом выбора считают блокаду
лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. Обезболивание
выполняют 1-2% раствором прокаина, 2% раствором лидокаина или 1,5% раствором
тримекаина. Распространение воспалительного процесса проксимальнее зоны лучезапястного
сустава исключает возможность применения данного метода, и в этих случаях хорошую
анестезию достигают с помощью внутривенной регионарной анестезии под жгутом,
аксиллярной анестезии или блокады по Куленкампфу. При известных противопоказаниях
проводят общую анестезию.
Оперативное вмешательство больным с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти
следует выполнять при полном обескровливании операционного поля, что позволяет
определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в
распространенности процесса, выполнять радикальную некрэктомию и сохранить важные
анатомические образования. При распространении процесса на основную фалангу или кисть
жгут накладывают на предплечье.
Выбор доступа к гнойному очагу – важный аспект оперативного лечения. Разрез кожи
должен по возможности проходить по менее значимым « нерабочим» поверхностям пальцев и
кисти. Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях
выполняют путем «раздвигания» тканей под контролем глаза. После эвакуации гноя и ревизии
выполняют некрэктомию, полноценность которой в значительной мере зависит от опыта
хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных
тканей могут быть причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же
время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как кисть может
нанести непоправимый анатомический и эстетический дефекты.
При операциях на кисти, также как и на пальцах, следует использовать глазные
инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить
адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство
манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить
условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа.
Оперативное лечение флегмоны кисти необходимо всегда оканчивать ее дренированием.
Основные этапы операции при вскрытии флегмоны кисти.
1. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала.
Еще до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в
какой степени он отразиться на функции кисти. Разрезы проводят с учетом линий Лангера,
соответствующих естественным кожным складкам. Выполнение больших продольных разрезов
недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности короткими и щадящими.
Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с
применением зажимов и крючков, что позволяет визуализировать и сохранить все важные в
функциональном отношении структуры ( сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при
операции на кисти обязательно.
2. Следующий этап операции – тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг
следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения
некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Пораженное сухожилие не резецируют,
если имеется возможность удаления отдельных некротизированных волокон. Некрэктомия на
костных и суставных структурах должна включать удаление лишь секвестрированных
участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в
послеоперационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцией
модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства.
3. После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют
отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже
отдельным швом. После вмешательства на суставх и сухожильных влагалищах указанные
структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком,
вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.
4. Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной
гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану.
Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3\0 – 5\0. При тяжелом поражении кисти
применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых
повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе.
5. При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта
необходимо применить необходимый тип кожной пластики. В случаях обнаженного сухожилия
или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской –
перекрестной или лоскутом на сосудисто-нервной ножке. Гранулирующие дефекты
предпочтительнее закрывать свободным расщепленным кожным трансплантатом. Все
пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но
возможно более ранние сроки.
6. Правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи.
Сроки иммобилизации оперированной кисти ограничиваются купированием острых
воспалительных процессов (явлений).
7. В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевязках
проводят антибактериальную и противоспалительную терапию, физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти
( после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению
функции кисти.
Лечение отдельных форм флегмон кисти.
Лечение межпальцевой ( комиссуральной ) флегмоны. При поражении гнойным
процессов одного межпальцевого промежетка на ладонной поверхности кисти выполняют
дугообразный разрез по Баннелу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции
соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между
собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных
швов. При поражении двух или трех межпальцевых промежутков выполняют один
дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной
складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного
межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный
процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности.
Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а еще одну трубочку
укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.
Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ – дугообразный разрез длиной
до 4 см, проведенный параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее.
Необходимо соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так
называемой «запретной зоне «, где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам
большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I
межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. При
выполнении некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными
трубками, одну из которых проводят по внутренниму краю области тенора, а вторую – вдоль
основного разреза на ладонной стороне кисти.
Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по
внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез
соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном
очаге, раны соединяют между собой. Дренированиек осуществляют двумя трубками, одну из
которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую – вдоль
основного разреза.
Лечение подапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальными считают следующие
доступы: 1) дугообразный разрез по Банеллу, проведенный от II межпальцевого промежутка
ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до
дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного
доступа); 2) дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным
ладонным бороздам (по Золтану).
Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон
срединного ладонного пространства методом выбора является модифицированный доступ
Золтана. Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной
поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до
проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в
проксимальном направлении вдоль складки тенара до « запретной зоны» Мобилизация
образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает
доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что
создает условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.
При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны
( после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) возрастает риск
ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях выполняют разрез, аналогичный
описанному выше, но зеркально отраженный относительно продольной оси кисти (на
противоположной стороне кисти, где нет раневого дефекта).
 При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполняют
дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого
промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.
Независимо от выбранного доступа (рассечения кожи) рассечение ладонного апоневроза
проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь
тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства
необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затеков.
После некрэктомии проводят дренирование тремя или четырьмя микроирригаторами :
две или три трубочки (в зависимости от распространенности процесса) укладывают под
ладонным апоневрозом, далее – под поперечной связкой ладони и выводят через
дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в
двух или трех ( соответственно количеству дренажей ) межпальцевых промежутках. Еще один
микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят
через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность
ладонного апоневроза ( атравматический шовный материал 3\0 – 4\0).
Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляется
несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по
периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть
использованы как один из доступов. Для дренирования образовавшейся полости по
латеральному и медиальному краям ее в продольном направлении укладывают два
микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы. Первичные швы показаны
только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах
после некрэктомии или при ишемии кожи тыла кисти рану рыхло выполняют марлевыми
полосками с мазью на водорастворимой основе.
Лечение U – образной флегмоны кисти и пространства Пирогова – Пароны.
Оперативное вмешательство при U – образной флегмоне начинают с односторонних
продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и
основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища.
Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство
Пирогова - Пароны. С помощью лески проводника из набора для катетеризации подключичной
вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном
направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и
их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова – Пароны.
Следующий этап операции – выполнение разрезов в области тенара и гипотенара,
аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств.
При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически
на всем протяжении.
После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах,
вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлеченных в гнойный процесс
клетчаточных пространтств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют
перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.
Лечение сочетанных флегмон кисти. Для вкрытия нескольких клетчаточных пространств
на ладонной поверхности кисти применяют модифицированный доступ Золтана. При
поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно
или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе
тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединного
ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но
перевернутый вокруг продольной оси ладони на 180о. При одновременном поражении гнойным
процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует применения
дополнительных разрезов. Имеющиеся гнойные затеки на тыле кисти вскрывают несколькими
дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера. Выполнение этих доступов
противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного
пространства из-за риска развития некроза мобилизированного кожно-подкожного лоскута. В
этих случаях применяют Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно
или по ходу дистальной складки ладони, а продольную – от его середины дугообразно через
имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счет его продольной части менее
физиологичен, чем описанные выше, но при его использовании у пациентов с первичными
ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведен к
нулю.
При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из
вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки
области лучезапястного сустава, далее – по складке до лучевого края ни жней трети предплечья,
и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.
При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным
пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.
Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони
обычно достаточно двух или трех перфорированных трубочек, проведенных по краям
соответствующих клетчаточных пространств. Вовлеченные в процесс межпальцевые
промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.
При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают
первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем ( «пчелиные соты»)
и участки кожи сомнительной жизнеспособности являются противопоказанием к ушиванию
раны. В этих случаях оставшиеся ткани рыхло выполняют марлевыми полосками, пропитанные
мазью на водорастворимой основе.
При лечении тотальных флегмон (одновременное поражение всех клетчаточных
пространств кисти) используют доступы, описанные выше. Тотальные флегмоны
характеризуются быстрым развитием некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют как
правило при поступлении больного в стационар. В этих случаях применяют дугообразный
разрез через зону некроза с иссечением последнего.
Особенность хирургического лечения тотальных флегмон кисти (обширность
поражения, диффузное гнойное имбибирование клетчатки, отсутствие четких границ некрозов
и неблагополучный терапевтический фон) заключается в том, что выполнить одномоментную
радикальную некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет
завершение первого этапа операции – первичные швы на рану не накладывают. Все
клетчаточные пространства рыхло тампонируют марлевыми полосками, пропитанными мазью
на водорастворимой основе. В последующие дни показаны перевязки с этапными
некрэктомиями под анестезией в условиях операционной. Лечение тотальной флегмоны
завершается купированием острого воспаления и закрытию раны ( ран) наложением вторичных
швов или кожной пластикой (итальянской).
Лечение комбинированных флегмон кисти (КФК). Оперативные доступы при КФК
должны обеспечивать ревизию структур пальца и вовлеченных в процесс клетчаточных
пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к
минимуму функциональный ущерб. Поэтому при КФК применяют два варианта доступа,
независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и
кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии пораженного пальца с дугообразным
переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным
считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным
переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а пораженные
клетчаточные пространства на ладони обнажают S – образным продолжением имеющегося
ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затеки на тыле кисти вскрывают
дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны экономно иссекают,
по возможности вовлекая в основной доступ. Выполнив некрэктомию и завершив санацию
очага, все вовлеченные в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные
пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками.
 Для проведения адекватного дренирования используется алгоритм дренажно-
промывной системы, а именно: 1) минимальное количество дренажей должно обеспечить
дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти; 2) синовиальные сумки и
сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно; 3) в случаях
разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно установить один или два дренажа в
подкожной клетчатке – уложить их вдоль « оголенных» сухожилий; 4) отдельно дренировать
полости суставов после вмешательства по поводу остеоартрита или артрита (в межфаланговых
суставах микроирригаторы установить поперечно, а в пястно-фаланговых – саггитально.
Алгоритм послеоперационного ведения больных с КФК: 1) при КФК с поражением гнойным
процессом суставов проводить послеоперационный период в режиме дистракции (с
невозможностью наложения дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления
мягких тканей применить спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-
фаланговых суставов); 2) накладывать первичные швы только на жизнеспособные ткани; 3) на
раны больших размеров (до 1,5 см в ширину и более) накладывать вторичные швы ( небольшие
открытые раны – до 1,5 см в длину и до 0,5 см в щирину быстро заживают вторичным
натяжением); 4) при обширных раневых дефектах после купирования воспаления применить
различные варианты кожной пластики; 5) открытое ведение ран при КФК считается методом
выбора (создает лучшие условия для санации и дренирования, и позволяет визуально
контролировать течение раневого процесса).
Методы профилактики. К методам профилактики гнойных заболеваний пальцев и кисти
относятся следующие, а именно: снижение производственного и бытового травматизма;
полноценная санация кожных повреждений и своевременное выполнение первичной
хирургической обработки раны.
Прогноз. Своевременное и полноценное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти
позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов (однако, показатели
летальности при анаэробных флегмонах верхних конечностей превышают 20%).
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ МАСТИТ
Мастит – острое гнойное воспаление молочной железы.
Выделяют в зависимости от функционального состояния железы и особенностей
воспалительного процесса лактационный и нелактационный маститы. На долю лактационного
мастита (ЛМ) приходится 95% всех острых воспалительных заболеваний молочных желез. ЛМ
занимает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно–воспалительных осложнений.
Классификация мастита (МКБ – 10).
В зависимости от генеза:
1. Лактационный (послеродовый).
2. Нелактационный.
В зависимости от течения воспалительного процесса:
1. Острый.
2. Хронический.
По характеру воспалительного процесса:
1. Негнойный:
- серозный;
- инфильтративный;
2. Гнойный:
- абсцедирующий;
- инфильтративно-абсцедирующий;
- флегмонозный;
- гангренозный;
В зависимости от стороны поражения:
1. Левосторонний.
2. Правосторонний.
3. Двусторонний.
 В зависимости от локализации гнойника в железе:
1. Субтотальный.
2. Подкожный.
3. Инбрамаммарный.
4. Ретромаммарный.
По распространенности процесса:
1. Ограниченный (1 квадрант железы).
2. Диффузный (2-3 квадранта железы).
3. Тотальный (4 квадранта железы).
Основные этиологические факторы:
1. Микротравма сосков молочной железы (трещины и экскориация сосков, повреждения
кожи железы; особенно часто развивается у кормящих первородящих матерей);
2. Лактостаз – застой молока в молочной железе:
1) Объективные причины:
- тугоподвижность или трещины сосков;
- мастопатия;
- рубцевание тканей молочной железы после травм и операций;
- тонкие длинные и извитые молочные протоки;
- другие врожденные и приобретенные изменения в молочной железе,
нарушающие отток молока;
2) Субъективные причины:
- несоблюдение режима грудного вскармливания;
- недостаточное или нерегулярное сцеживание молока после кормления грудью,
нарушение техники сцеживания.
Инфекция в молочную железу может проникать эндогенным или экзогенным путем,
гораздо чаще она бывает экзогенной. Входными воротами служат трещины соска (50%),
ссадины, экземы соска, небольшие раны, возникающие при вскармливании грудью. В данное
время нет единого мнения о непосредственном источнике инфицирования, однако считается,
что чаще источником инфицирования является новорожденный, который передает инфекцию
матери во время кормления грудью. Эндогенные инфекции чаще всего проникают
лимфогенным путем, но иногда галактогенным и гематогенным.
В 85% случаев маститу предшествует лактостаз. У большинства больных его
длительность не превышает 3-4 суток. Сочетание лактостаза и обсемененности гноеродной
микрофлорой – основная причина возникновения и прогрессирования мастита, а лактостаз
становится «пусковым механизмом».
При неполном сцеживании, в протоках остается значительное количество микробных
тел, вызывающих молочнокислое брожение, свертывание молока и повреждение эпителия
молочных протоков. Свернувшееся молоко обтурирует молочные ходы, возникает лактостаз.
Количество микрофлоры, продолжающей развиваться в замкнутом пространстве,
достигает «критического уровня» и возникает воспаление. Параллельно с лактостазом
нарушается венозный отток крови и лимфы. Отек межуточной ткани увеличивается, сдавливает
протоки соседних долек железы, что приводит к прогрессированию лактостаза и
воспалительного процесса.
У 15% больных гнойным маститом встречаются трещины сосков, которые возникают из-
за несоответствия между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и
эластичностью, и растяжимостью ткани соска. К новообразованию и прогрессированию трещин
соска приводят: частый и длительный контакт соска с влажным от молока лифчиком, который
вызывает раздражение и мацерацию кожи; тугоподвижность и недостаточная эрекция сосков;
несоблюдение точного времени кормления. В результате вышеуказанного, функция молочной
железы нарушается; женщины вынуждены отказаться от кормления этой грудью и тщательного
сцеживания. Поэтому в целях профилактики мастита необходимо поддерживать определенный
ритм кормления и сцеживания.
 На развитие лактационного мастита влияют также: токсикоз первой или второй
половины беременности, анемия, нефропатия, угрозы выкидыша или преждевременных родов.
Определенную роль в патогенезе ЛМ играют сенсибилизации организма к различным
лекарственным препаратам, стафилококку; аутоиммунные реакции органоспецифичные
антигены (молоку и тканям молочной железы). Определенную роль в развитии и течении ЛМ
играют нарушения в калликреин-кининовой системе организма.
В развитии мастита основную роль играет золотистый стафилококк, который в 97%
случаев высевается из гноя и молока. Эти штаммы характеризуются выраженной
патогенностью и резистентностью ко многим антибактериальным препаратам, а также
компоненты золотистого стафилококка, как белок А и тейхоевая кислота, обладают
значительным иммунодепрессивным действием. В других случаях мастит могут вызывать
эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, протей и
синегнойная палочка.
Имеется группа риска развития ЛМ, в которую входят женщины со следующей
патологией:
- имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;
- страдающие мастопатией;
- с аномалиями развития молочных желез и сосков;
- перенесших травму молочной железы или операций на ней;
- склонные к образованию трещин на коже и слизистых;
- имеющие патологический предменструальный синдром, сопровождающийся
диффузным увеличением и болезненностью молочных желез во II фазу менструального цикла;
- со слабой родовой деятельностью, получавшие окситацин или простагландины (у этой
категории молоко приходит поздно и в большом количестве);
- с патологией беременности, родов и ближайшего послеродового периода.
На развитие ЛМ влияют также следующие факторы:
1. Снижение иммунологической реактивности организма. Бедная белками и углеводами
пища снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. В дневной рацион
беременной должно входить приблизительно 60-70% белков животного происхождения. Для
повышения иммунологической активности необходимо принимать витамины А, С, и группы В.
Беременным и кормящим матерям необходимы хороший отдых и прогулки на свежем воздухе
(2-3 часа в день, в том числе перед сном), сон – не менее 10 ч. в сутки. Курение и употребление
алкоголя несовместимы с беременностью и послеродовым периодом. Необходимо создать
благоприятную обстановку для психоэмоционального настроя женщины (беременной,
кормящей), которая тоже влияет на состояние иммунной системы.
2. Несоблюдение личной гигиены. Беременным и кормящим необходимо не менее двух
раз в день (утром и вечером) принимать теплый душ и менять нижнее бельё. Молочным
железам нужен особый уход. В период беременности необходимо дополнительно обмывать их
водой комнатной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем.
Это способствует закаливанию и повышению устойчивости сосков к механическим
повреждениям, которые могут возникнуть при кормлении ребенка. Со второй половины
беременности и в послеродовом периоде полезны ежедневные 15-20 минутные воздушные
ванны для молочных желез: летом – под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зимой
– в сочетании с небольшими дозами УФО.
3. Избыточное отрицательное давление, создаваемое в ротовой полости ребёнка во время
кормления – основная причина возникновения трещин сосков молочных желез. Для
профилактики этого осложнения можно рекомендовать в такт с сосательными движениями
ребёнка периодически нежно сдавливать двумя пальцами щёчные области новорожденного
углов рта. Следует тщательно соблюдать технику кормления и длительно не держать ребёнка у
груди. Если ребёнок сосёт вяло и медленно, целесообразно делать короткие перерывы. После
кормления молочные железы следует обмыть теплой водой без мыла, высушить чистым мягким
полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. Между лифчиком и ореолой железы
необходимо прокладывать стерильную марлевую салфетку (или свернутый кусочек
стерильного бинта), которую меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными
железами и кожей других участков тела не следует применять лосьоны, кремы и другие
средства, обладающие запахом.
4. Образование трещин соска во время кормления. Для успешного лечения трещин
необходимо прежде всего временно прекратить кормление грудью, следить за тем, чтобы не
было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцеживают руками в стерильную
посуду, ребенка кормят из бутылочки, через соску, в которой делают маленькое отверстие
раскаленной на огне швейной иглой. Если отверстие сделать большим, ребенок в дальнейшем
может отказаться брать грудь. При лечении трещин соска применяют масло облепихи или
шиповника, солкосериловую мазь (нанести на стерильную марлевую салфетку и наложить на
пораженный участок).
Профилактика лактостаза.
К профилактике лактостаза относятся следующие мероприятия:
1. Особому медицинскому наблюдению подлежат:
- все первородящие;
- женщины с патологией беременности или родов;
- женщины, имеющие анатомические изменения молочных желез.
2. Не применять тугое бинтование молочных желез, которое применяется для
купирования лактации. (тугое бинтование крайне опасно, так как продукция молока еще
некоторое время продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в
молочной железе ведет к развитию тяжелых гнойных форм мастита).
3. Носить лифчик из хлопчатобумажной или хлопковой ткани (синтетическое белье
раздражает соски и может привести к образованию трещин). Лифчик должен хорошо
поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его необходимо ежедневно стирать
(отдельно от другого белья) и надевать после проглаживания горячим утюгом.
4. Учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Раннее
прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 мин. после рождения) активизирует
выброс в кровь пролактина и стимулирует выработку молока.
- Возможно применение циркулярного душа на молочную железу за 20 минут до
кормления.
- Соблюдать правильную технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее
эффективен в плане профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделять сцеживанию
молока из наружных квадрантов железы, где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.
Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной
хирургической инфекции другой локализации.
Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной
хирургической инфекции другой локализации связаны с послеродовым увеличением
функциональной активности и особенностями анатомического строения железы.
Особенности анатомического строения молочной железы:
- дольчатая структура;
- большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);
- широкая сеть молочных и лимфатических протоков;
- обилие жировой клетчатки.
Краткая анатомическая характеристика молочной железы (по М.Г.Привесу).
Молочные железы, mammae (греч. mastos) – характерные приспособления для
вскармливания новорожденных у млекопитающих. Молочные железы производные потовых
желез. Число их зависит главным образом от количества рождающихся детенышей. У обезьян и
человека имеется одна пара желез, расположенных на груди, отсюда они называются также
грудными железами. В рудиментарном виде молочная железа остается у мужчин на всю жизнь,
у женщин же с начала полового созревания она увеличивается в своих размерах. Наибольшего
своего развития молочная железа достигает к концу беременности, хотя лактация происходит
уже в послеродовом периоде.
Молочная железа помещается на фасции большой грудной мышцы, с которой она
связана рыхлой соединительной тканью обусловливающей ее подвижность. Основанием своим
железа простирается от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины. Несколько книзу от
середины железы на ее передней поверхности находится сосок (papilla mammae), верхушка
которого изрыта открывающимися на нем млечными ходами и окружается пигментированным
участком кожи околососковым кружочком (areola mammae). Кожа околососкового кружка
бугриста благодаря заложенным в ней крупным железам, между которыми залегают большие
сальные железы. В коже околососкового кружка и соска находятся многочисленные гладкие
мышечные волокна, которые частью идут циркулярно, частью продольно вдоль соска;
последний при их сокращении напрягается, чем облегчается состояние.
Само железистое тело состоит из 15-20 lobi glandule mammarial, которые сходятся
радиарно своими верхушками к соску. Молочная железа по типу своего строения относится к
сложным альвеолярно-трубчатым железам. Все выводные протоки одной большой дольки
(lobus) соединяются в млечный ход (duktus lactiferus), который направляется к соску и
оканчивается на его верхушке небольшим воронкообразным отверстием.
Артериальное кровоснабжение (по В.Н.Шевкуненко) осуществляется из наружной
молочной артерии, которая является ветвью подмышечной артерии, а также межреберными
артериями от третьй до шестой, внутренней молочной артерией, ветвью подключичной
артерии. Она дает ветви к железе в третьем, четвертом, пятом межреберных промежутках.
Вены частью сопровождают названные артерии, частью идут под кожей, образуя сеть с
широкими петлями, которая отчасти заметна сквозь кожу в виде голубых жилок.
Лимфатические сосуды представляют большой практический интерес ввиду частого
заболевания молочной железы раком, переносы которого совершаются по этим сосудам.
Краткая топографо-анатомическая характеристика лимфатической системы молочной
железы (по В.Н.Шевкуненко и Б.Н.Ускову).
Лимфатическая система молочной железы состоит из двух отделов: поверхностного и
глубокого.
От латеральных отделов железы лимфа оттекает по 2-3 крупным лимфатическим
сосудам, проходящим по большой грудной мышце, частично по ее нижнему краю, и
впадающим в подмышечные лимфатические узлы. Эти сосуды представляют собой основные
пути оттока лимфы от молочной железы.
На уровне III ребра эти сосуды нередко имеют перерыв в виде одного или нескольких
лимфатических узлов, залегающих под краем большой грудной мышцы. В этих узлах чаще
всего возникают метастазы рака.
Имеются дополнительные пути оттока лимфы от молочной железы. Так, часть
лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким
подмышечным узлам, расположенным под малой грудной мышцей. Часть лимфатических
сосудов от верхних отделов железы направляется, минуя подключичную область, в
надключичную область и далее на шею.
Лимфатические сосуды от внутренних отделов молочных желез направляются в узлы,
расположенные за грудиной по ходу внутренней молочной артерии. Отсюда возможен переход
раковых клеток в лимфатические пути плевры и средостения. Поверхностные лимфатические
сосуды обеих молочных желез по внутренним их краям широко анастомозируют друг с другом,
вследствии чего возможны перекрестные метастазы.
Пути оттока от грудной железы к регионарным лимфатическим узлам (по Б.Н.Ускову):
 подмышечные узлы;
 грудные узлы большой и малой грудной мышцы;
 грудные узлы грудины;
 подключичные узлы;
 глубокие шейные узлы;
  надключичные узлы.
При остром мастите различают две стадии воспалительного процесса: негнойную
(серозная и инфильтративная формы) и гнойную (абсцедирующую, инфильтративно-
абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы).
Острый воспалительный процесс начинается со скопления серозного экссудата в
межклеточных пространствах и лейкоцитарной инфильтрации. В этой стадии процесс еще
обратим. Однако, воспаление плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на
соседние участки молочной железы. ЛМ из серозной и инфильтративной форм быстро
переходит в гнойную с одновременным поражением новых участков ткани железы. Гнойный
воспалительный процесс чаще интрамаммарный, с захватом двух и более квадрантов железы,
нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются
инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.
В 10% случаев ЛМ имеет стертое (латентное) течение, которое обусловлено длительной
антибиотикотерапией при абсцедирующей или инфильтративно-абсцедирующей формах.
В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к
органоспецифическим антигенам (молоку и воспаленной ткани железы) развивается гангрена
молочной железы. Тогда воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, с
обширным некрозом кожи и быстрым распространением на клетчаточные пространства
грудной клетки.
Гнойный мастит всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.
Клиническая картина острого гнойного мастита (ЛМ) зависит от формы
воспалительного процесса. Выделяют следующие формы: 1) серозная (начальная); 2)
инфильтративная; 3) абсцедирующая; 4) инфильтративно-абсцедирующая; 5) флегмонозная; 6)
гангренозная.
Серозная (начальная) форма широко распространена в хирургической практике. Для
этой формы характерно образование воспалительного экссудата без каких-либо очаговых
изменений в тканях железы. Заболевание начинается остро с появления болей, чувства тяжести
в молочной железе, озноба, повышения температуры тела до 38°С и выше. Объективно: железа
увеличена в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Пальпация
в области гиперемии болезненна. Количество сцеженного молока уменьшено. В крови
умеренный лейкоцитоз и увеличена СОЭ. На микропрепарате вокруг кровеносных сосудов
видны скопления лейкоцитов. При благоприятном течении заболевания серозная форма может
принимать абортивный характер; при неадекватном и неэффективном лечении эта форма
прогрессирует с развитием следующих фаз и осложнений.
Инфильтративная форма мастита является продолжением первой и может быть ее
кратким проявлением. Обычно протекает по асептическому варианту, а при неадекватном
лечении переходит в различные гнойные осложнения. При этой форме больные предъявляют
такие же жалобы как и при серозной, вышеуказанные симптомы сохраняются, но в тканях
железы определяют болезненный инфильтрат без четких границ, участков размягчения и
флюктуации. Высокая температура тела и озноб как при серозной так и при инфильтративной
формах обусловлены лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь
всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении
десенсибилизирующей терапии и купировании лактостаза, у большинства больных температура
снижается до 37,5°С. При отсутствии лечения и неадекватной терапии серозная и
инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную.
Абсцедирующая форма характеризуется появлением очага размягчения и расплавления с
формированием отграниченной гнойной полости. При этой форме самочувствие больных
ухудшается, общие и местные симптомы становятся более выраженными, нарастает
интоксикация; температура тела выше 38°С; усиливается отек и гиперемия кожи молочной
железы. Объективно: в молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат
(абсцесс), отграниченный пиогенной капсулой; у 50% больных – занимает более одного
квадранта; у 60% - абсцесс расположен инбрамаммарно, реже – субареолярно или подкожно; у
99% - положителен симптом флюктуации; часто в центре инфильтрата находится участок
размягчения.
Инфильтративно – абсцедирующая форма мастита протекает тяжелее абсцедирующей
формы. Характеризуется: повышением температуры тела до 38°С и выше, выраженной
гиперемией, отеком, самостоятельной и пальпаторной болезненностью; в тканях железы
определяется плотный инфильтрат, состоящий из множества мелких абсцессов различной
величины по типу «пчелиных сот» (поэтому симптом флюктуации положителен в 5% случаев).
У 50% инфильтрат занимает не более двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.
Флегмонозная форма характеризуется ухудшением общего состояния и выраженными
признаками интоксикации. Усиливается боль в молочной железе, нарастает слабость, снижается
аппетит, отмечается бледность кожных покровов, температура тела колеблется от 38°С (у 80%
больных) и более 39°С (у 20%). Объективно: молочная железа резко увеличена в объеме,
отечна, резкая гиперемия кожи, местами с цианотичным оттенком; сосок часто втянут. При
пальпации железа напряжена, резко болезненна, ткани пастозны, у 70% больных положителен
симптом флюктуации. У 60% больных в воспалительный процесс вовлечены сразу 3-4
квадранта. В клиническом анализе крови: повышено количество лейкоцитов, снижен
гемоглобин крови, сдвиг формулы крови влево. В клиническом анализе мочи отмечается
альбуминурия наличие зернистых цилиндров.
При гангренозной форме состояние больных определяется как крайне тяжелое, имеется
обширный некроз кожи и глубжележащих тканей. Эта форма чаще наблюдается у больных,
поздно обратившихся за медицинской помощью. Гнойный процесс протекает с быстрым
расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки и
сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У большинства больных
температура выше 39°С. Общие и местные симптомы заболевания резко выражены,
флюктуация определяется в 100% случаев.
В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Визуально: кожа
молочной железы синюшно-багрового цвета, местами эпидермис отслаивается с образованием
пузырей, заполненных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. В клиническом
анализе крови: значительный лейкоцитоз, НЬ крови снижен до 80-90 г/л. В клиническом
анализе мочи белок и повышенное число эритроцитов; в 75% случаев имеются гиалиновые и
зернистые цилиндры.
Диагностика.
Для постановки диагноза острого гнойного мастита (послеродового) учитывают:
жалобы, анамнез болезни и жизни, оценивают общие и местные клинические симптомы и
функциональное состояние желёз, используют общепринятые лабораторные и
инструментальные методы исследования.
Первые признаки заболевания могут появиться в первую неделю после родов, но у
большинства за 3-4 дня до мастита возникает лактостаз. Характерные жалобы: боль и чувство
тяжести в молочной железе, снижение лактации, слабость, озноб, повышение температуры тела,
- на головную боль.
В целях ранней диагностики применяются:
- бактериологическое исследование молока из обеих молочных желёз (качественное и
количественное определение микробных тел в 1 мл молока);
- цитологическое исследование молока (подсчет форменных элементов крови как
маркёров воспаления);
- определение РН молока, активности редуктазы;
- УЗИ молочной железы (оценивает состояние железистых структур, характер и
локализацию воспалительного процесса);
- УЗИ молочной железы с одновременной пункцией инфильтрата иглой с широким
просветом для получения содержимого (этот метод имеет ценности только при абсцедирующем
мастите).
Дифференциальная диагностика.
 Мастит следует дифференцировать от лактостаза. При лактостазе, также как и при
мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме, пальпация
болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. Если имеется
только лактостаз, но после опорожнения железы (сцеживания молока) боли стихают, начинают
пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и
мелкозернистой структурой. При длительности лактостаза более трех суток как правило
развивается гнойный мастит. Если лактостаз сочетается с маститом, то после сцеживания в
тканях железы всё еще пальпируется плотный болезненный инфильтрат, мелкозернистая
структура долек железы не определяется температура тела остается высокой, самочувствие
больных не улучшается. В таких случаях можно прибегнуть к консервативному лечению
мастита, но при определенных критериях.
Критерии консервативного лечения мастита
- состояние больной удовлетворительное;
- длительность заболевания менее 3 суток;
- температура тела ниже 37,5°С;
- отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;
- пальпируемый инфильтрат умеренно болезнен, занимает не более одного квадранта
железы;
- показатели общего анализа крови в норме.
При отсутствии положительной динамики в течении двух суток консервативного
лечения, что указывает на гнойный характер воспаления, показано оперативное вмешательство.
Формулировка диагноза (варианты)
1. Острый правосторонний негнойный лактационный интрамаммарный мастит.
Инфильтративная форма.
2. Острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный тотальный мастит,
абсцедирующая форма.
Лечение.
Лечение больных с маститом следует начинать при появлении первых жалоб на боли при
набухании молочной железы. Негнойные формы мастита (серозная, инфильтративная) лечат
консервативно, при гнойных формах (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая,
флегмонозная, гангренозная) применяют оперативное лечение в стационарных условиях. Что
касается вопроса, в каких условиях, в амбулаторных или стационарных, то лучше проводить
лечение этих форм в стационарных условиях, так как больные находятся под постоянным
наблюдением медицинского персонала.
При консервативном лечении выполняются следующие требования:
1. Иммобилизация молочной железы.
2. Обязательное сцеживание молока или отсасывание молокоотсосом (сцеживание
молока из обеих молочных желёз через каждые 3-4 часа (8 раз в сутки); в первую очередь
сцеживают молоко из здоровой железы, затем – из больной, внутримышечное введение 2,0 мл
дротаверина (но-шпы) за 20 мин. до сцеживания молока из больной молочной железы (3 раза в
день, на протяжении 3 суток через равные промежутки времени), а за 5 мин. до сцеживания –
0,5 мл окситоцина, который улучшает молокоотдачу).
3. Антибиотикотерапия под контролем чувствительности флоры (при
стафилококковой инфекции целесообразно назначать цефалоспорины I поколения (цефазолин,
цефалоридлен); при ассоциации стафилококка с этерихиями, клебсиеллами или протеем –
препараты II поколения (цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол); при
присоединении вторичной инфекции – антибиотики III и IV поколений (III поколение:
цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефодизим), цефотеразон /сульбактам; IV
поколения: цефепим, цефпиром)).
4. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые новокаиновые блокады в комплексе
с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе.
 (Техника выполнения ретромаммарной новокаиновой блокады. Место выполнения:
перевязочная, операционная;
Положение больной: в положении лежа на спине на операционном столе или на
перевязочном столе;
Обработка операционного поля: по Филончикову – Гроссиху; по методике принятой в
клинике; хирург обрабатывает руки по методике принятой в клинике, одевает стерильные:
маску, халат, перчатки.
При инфицированном статусе пациентки или подозрение на инфицированный статус
(ВИЧ-инфекция, гепатит В и др.) использовать индивидуальные средства защиты: халат,
непромокаемый фартук, шапочка, сменная обувь, защитные очки и маски или защитные
экраны, закрывающие все лицо; на руки надеты перчатки; микротравмы на руках обрабатывать
3% йодом и заклеить пластырем; перчатки проверить на прочность.
См.раздел – профилактика профессионального заражения ВИЧ – инфекцией)
Молочную железу оттягивают рукой вперед и у её основания, инфильтрируя ткани
0,25% раствором новокаина, параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю
фасцию молочной железы в жировую клетчатку, до зоны проекции ареолы. Затем шприцем
через эту иглу вводят 100,0 – 150,0 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками, контролируя
при этом положение иглы в ретромаммарном пространстве:
- острый конец иглы остается неподвижным;
- при введении раствора не должна проявляться инфильтрация ткани молочной железы;
- молочная железа должна равномерно приподниматься раствором, заполняющим
ретромаммарное пространство.
После блокады купируются боли и расширяются молочные протоки, что облегчает
сцеживание, создается высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Сцеживают
молоко через 20-30 мин. после блокады.
5. Применение физиотерапевтического лечения (ультрафиолетовое облучение,
соллюкс, УВЧ-терапия или ультразвуковая терапия и др.; физиотерапевтическое лечение
следует применять при положительной динамике через сутки после начала консервативной
терапии).
6. Десенсибилизирующая терапия (в/м введение антигистаминных препаратов 2-3
раза в сутки).
7. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не применять любые мазевые
согревающие компрессы).
8. Общеукрепляющая терапия, симптоматическая терапия и витаминно-терапия
(витамины группы В и С).
При хирургическом лечении применяются следующие методы анестезии по
(А.А.Хижняку):
Местная анестезия:
1) поверхностная (или топикальная);
2) инфильтрационная;
3) региональная (или анестезия в области анат.);
4) проводниковая (блокада нервов или их сплетений);
5) эпидуральная (от Dura mafer);
6) спинальная (или спиномозговая);
Наркоз (или общая анестезия)
1) внутривенный с самостоятельным дыханием;
2) ингаляционный масочный с самостоятельным дыханием;
3) интубационный (или эндотрахеальный) с ИВЛ;
4) внутривенный с ИВЛ;
5) ингаляционный с ИВЛ;
6) комбинированный / в/в + ингаляционные анестетики с ИВЛ.
Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов
 - Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости
максимального сохранения функции и внешнего вида молочной железы.
- Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
- Адекватное дренирование, в том числе с применением дренажно-промывной системы.
- Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях – наложение вторичных
швов и применение кожной пластики.
- Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде растворами
антисептиков через дренажно-промывную систему.
Лечение острого мастита включает в себя следующие этапы:
1. Вскрытие и дренирование гнойника. Разрез длиной 7-10 см производят в радиарном
направлении, не доходя па 2-3 см до ареолы соска. Пальцем, введенным в полость гнойника,
разделяют имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника и в верхнем, и в нижнем
квадрантах молочной железы разрез можно делать в нижнем квадранте и из него опорожнять
гнойник, расположенный в верхнем квадранте молочной железы. При затруднении
опорожнения двух гнойников из одного разреза следует произвести второй радиарный разрез-
противоотверстие. В послеоперационном периоде лечение раны необходимо проводить по
фазам: в фазе гидратации применяют повязки с мазями на гидрофильной основе, в фазе
дегидратации - мазевые повязки. Наряду с этим следует проводить и общее лечение
антибиотиками, витаминами; ФТЛ.
2. Полное удаление гнойника с наложением швов и проточным дренированием раны.
При вскрытии гнойника применяют: радиальный разрез, параареолярный, по нижнему краю
молочной железы — по Барденгейеру при ретромаммарной форме, секторальную резекцию
молочной железы.
Для эффективного дренирования полости гнойника при остром мастите большое
значение имеют характер, выбор дренажа, его положение и поддержание дренажной системы в
исправности Время применения дренажа самое различное и зависит от решаемых задач. Когда
дренаж вводится для обеспечения оттока только крови или раневого экссудата, его можно
удалить через 48 ч. В случае, когда вскрывается полость гнойника, дренажную трубку
необходимо вынуть спустя 6-7 дней и более после полного очищения раневой полости,
уменьшения экссудации и появления грануляций. Кроме положительных свойств дренажей,
они таят в себе много опасностей и возможностей допущения ошибок. Дренаж является не
только проводником изнутри наружу, но и снаружи вовнутрь. Нередко с помощью его
осуществляется внедрение в рану инфекции и суперинфекции.
Для дренажей используют резиновые полоски из резиновых хирургических перчаток.
При лечении гнойного мастита используют открытые дренажи и проточные дренажные
системы. Открытые дренажи применяют при открытых гнойных ранах. Первый вид дренажа
осуществляется резиновыми полосками, которые отводятся в самый низкий (в положении лежа)
участок гнойного очага. Проточные дренажные системы позволяют механически удалять
гнойный экссудат, бактерии, мертвые бактериальные тела и тканевой детрит. Дренажная
проточная система действует бактерицидно, угнетает вирулентность бактерий, ограничивает
проникновении бактерий в мягкие ткани и кости. Проточные дренажи бывают закрытыми,
полузакрытыми и открытыми.
Техника наложения дренажно-промывной системы
Адекватное дренирование гнойной полости – один из основных этапов операции. В тех
случаях, когда предполагается наложение первичных швов, полость, целесообразно
дренировать полихлорвиниловые трубками и длительно промывать в послеоперационном
периоде (до полного очищения раневой полости) растворами антисептиков для механического
удаления гнойного отделяемого, микробной флоры и мелких некротизированных участков
ткани. С этой целью используется дренажно-промывная система, которая состоит их
раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок с отверстиями по бокам. Трубка с
внутренним диаметром 0,2 см служит для постоянного капельного орошения полости
растворами антисептиков. Через трубку большого диаметра (0,4 – 0,6 см) осуществляется отток
промывных вод.
Положение больной: лежит на спине.
Место проведения: операционная.
Через верхний полюс полости проводят сквозную трубку-ирригатор с внутренним
диаметром 0,2 см и оба её конца выводят наружу через максимально удалённые друг от друга
проколы в коже. В средней части трубки-ирригатора, расположенной в пределах полости,
делают маленькие отверстия, чтобы раствор антисептика равномерно заполнял просвет
ирригатора на всем протяжении. Тогда орошение полости будет происходить из всех отверстий,
что улучшает качество промывания. При больших отверстиях раствор вытекает в основном
через первые крайние. В послеоперационном периоде к обоим концам трубки-ирригатора
подключают капельницу с раствором антисептика для постоянного капельного промывания.
Трубку-дренаж диаметром 0,4 – 0,6 см. для оттока промывных вод проводят через
прокол кожи в нижнем полюсе полости и укладывают на её дно. На боковых поверхностях
трубки делают отверстия для лучшего оттока. Диаметр этих отверстий не должен превышать
диаметра самой трубки во избежание обтурации дренажа. Ирригатор и дренаж фиксируют к
коже шелковыми швами. Количество дренажных трубок зависит от формы и объема
воспалительного процесса.
При флегмонозной форме мастита или при тотальном поражении железы гнойным
процессом для оттока промывных вод следует применять две, а в особо тяжелых случаях и три
дренажные трубки. Эстетический результат не зависит от количества дренажей, так как после
их удаления остаются рубцы небольшого размера.
Закрытие ран первичным швом после радикального хирургического удаления гнойника с
применением дренажно-промывной системы позволяет сократить сроки заживления, улучшить
функциональный и эстетический результаты лечения.
Противопоказания к наложению первичных швов – анаэробный компонент инфекции и
обширный дефект кожи, когда сблизить края раны без натяжения невозможно.
Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 суток после операции.
Показания для удаления:
- купирование воспалительного процесса в молочной железе и отсутствие в промывных
водах гноя, фибрина и некротизированных частиц;
- наличие остаточной полости объемом не более 5,0 мл.
Плотное тампонирование не применяется. Тампонирование можно использовать только
как исключение для осуществления гемостаза при инцизиях, если местные условия или общая
ситуация не дает возможности перевязать сосуды.
При флегмонозно-гангренозных и гнойно-путридных маститах, которые обычно
протекают при тяжелых септических состояниях и угрожают жизни роженицы, показано
удаление молочной железы — мастэктомия. Последняя необходима и при осложненном
глубокими некрозами рожистом воспалении молочных желез. В тех случаях, когда
некротические очаги при рожистом воспалении поражают только кожу, необходимо выждать
их демаркацию, после чего провести некрэктомию.
Большое значение в предотвращении возникновения мастита имеют рациональные
профилактические мероприятия:
1. Систематическое выявление и санация носителей патогенного стафилококка у
беременных и медицинского персонала.
2. Плановая активная иммунизация беременных стафилококковым анатоксином в
женских консультациях.
3. Подготовка молочных желез к вскармливанию ребенка.
4. Пунктуальное соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил
родильных стационаров.
5. Срочная изоляция выявленных больных с послеродовым маститом в отдельные
палаты.
 6. Строгое соблюдение личной гигиены родильницы, а также правил и техники грудного
вскармливания и сцеживания молока.
7. Санитарно-просветительная работа по предупреждению послеродового мастита.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ .
I. Анамнез.
1. Данные о предрасполагающем заболевании либо травматическом повреждении.
2. Снижение иммунореактивности, обусловленное внешними или внутренними
факторами.
3. Данные о первичном или вторичном повреждении кожи или подкожной клетчатки,
мышечных и костных образований.
II. Клиника. Принципиально выделение трех фаз течения нагноительных заболеваний
мягких тканей: 1) инфильтрации; 2) нагноения; 3) исхода (разрешения с исходом в
выздоровление либо прогрессирование с исходом в осложнение).
Для фазы инфильтрации характерны: боль в месте поражения, локальные отек и
гиперемия, нарушение функции пораженного участка (особенно характерно для конечностей),
умеренная гипертермия до 37,5° С.
Для фазы нагноения характерны: распирающая, пульсирующая нестерпимая боль в
месте локализации процесса, местные отек, гиперемия и гипертермия над зоной нагноения,
положительные симптомы "флюктуации", "зыбления" и пастозность кожи над гнойником,
нарушение функции пораженного участка и смежных, с ним анатомических областей;
фебрильная и гектическая температура (более 38° С). Интоксикация (тошнота, рвота, головная
боль). В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В клиническом
анализе мочи — протеинурия, лейкоциты. Для фазы разрешения с исходом выздоровления
характерно устранение типичных признаков нагноения.
Для фазы прогрессирования с исходом в осложнение характерны: прогрессирование
локальной болезненности на смежные анатомические области, развитие лимфангита,
лимфангоита, тромбофлебита, метастатических инфильтратов и гнойников; развитие флегмоны
и сепсиса; гектический и септический тип температурной кривой; прогрессирование
интоксикации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (печеночно-почечной,
сердечно-сосудистой, дыхательной, церебральной). В клиническом анализе крови —
прогрессирующее увеличение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево. В клиническом анализе мочи
— выраженная протеинурия, лейкоциты, цилиндры. В биохимическом анализе крови —
гипопротеинемия, повышение количества мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз
(печеночно-почечная недостаточность). В коагулограмме — гиперкоагуляция (снижение
времени свертывания крови, увеличение количества фибриногена, появление и увеличение
фибриногена В). В клиническом статусе появляются признаки поражения отдаленных
топографоанатомических образований и органов (менингит, абсцессы брюшной полости и
забрюшинной клетчатки и т. д.).
III. Тактика. В фазе инфильтрации показано консервативное лечение, в фазе нагноения
— хирургическое лечение, в фазе разрешения с исходом в выздоровление — комплексное
лечение, преимущественно консервативное, в фазе прогрессирования с исходом в осложнения
— комплексное хирургическое лечение (удаление первичного очага), интенсивная
инфузионная, антибиотикотерапия, симптоматическое и общеукрепляющее лечение.
IV. Консервативное лечение, включающее следующие направления:
1. Борьба с инфекцией:
- антибиотикотерапия (цефалоспорины — 2-6 г/сут, аминогликозиды —240 мг/сут,
полусинтетические пенициллины – 4-6 г/сут; оксазолидоны – 1200 мг/сут и т.д.), проводимая с
учетом чувствительности микрофлоры и индивидуальной переносимости перорально и
парентерально в зависимости от тяжести гнойного процесса и наличия осложнений;
- сульфаниламидные препараты (сульфатен, норсульфазол и др.);
- производные 8-оксихинолина и фторхинолоны (нитроксолин, диоксидин и др.);
 - препараты метронидазола (трихопол, метроджил и др.);
- наружное применение ультрафиолетового облучения, антисептиков.
2. Борьба с воспалением:
- препараты противовоспалительного действия (анальгин, аспирин и др.):
- низкоинтенсивное лазерное облучение;
- мази с противовоспалительным действием местно.
3. Дезинтоксикационное лечение:
- обильное питье;
- инфузионная терапия (по показаниям).
4. Повышение реактивности организма:
- витаминотерапия;
- препараты иммуномодулирующего действия;
- биостимуляторы.
5. Симптоматическое лечение и коррекция нарушений, вызванных сопутствующими
заболеваниями (сахарный диабет и т.д.).
V. Хирургическое лечение.
1. Виды обезболивания:
- местная инфильтрационная анестезия по А.А.Вишневскому (инфильтрация кожи и
подкожных образований методом "ползучего инфильтрата" новокаина 0,25-1 % с добавлением в
некоторых случаях в раствор новокаина антибиотика, например, аминогликозидового ряда:
гентамицина - 80 мг; канамицина - 0,5 г; мономицина - 1,0);
- проводниковая анестезия:
а) по Оберсту-Лукашевичу (введение 5-8 мл 1% раствора новокаина у основания пальца
выше наложенной лигатуры для блокады пальцевых нервов);
б) по Усольцевой (введение 20-40 мл 0,5% раствора новокаина в проекции головки
лучевой или локтевой кости для обезболивания соответственно лучевого и локтевого нервов);
в) по Куленкампфу (блокада плечевого сплетения введением 1 % раствора лидокаина —
30-38 мл на 1 см выше середины ключицы кнаружи от подключичной артерии,
перпендикулярно к остистым отросткам I и II грудных позвонков);
г) по Войно-Ясенецкому (блокада седалищных нервов 0,25 % раствором новокаина 40-60
мл, вводимым ниже и кнаружи от седалищного бугра, проекционно в пересечении линий через
большой вертел бедренной кости — горизонтальной, а по наружному краю седалищного бугра
— вертикальной);
- внутривенная анестезия;
- нейролептаналгезия;
- масочный наркоз:
- эндотрахеальный наркоз.
Вид обезболивания определяется индивидуально с учетом локализации гнойника,
наличия осложнений, степени операционного риска и данных о переносимости лекарственных
препаратов.
2. Виды операций:
- вскрытие и дренирование гнойника:
- иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного
дренирования раны;
- пункционный метод (используется как временное хирургическое пособие, имеет
ограниченные показания).
3. Виды швов:
а) первичный глухой шов (накладывается после иссечения гнойника с пиогенной
капсулой на фоне проточного дренажа);
б) первичный отсроченный шов (накладывается на 3-5-е сутки после операции удаления
гнойника в случаях воспалительной инфильтрации окружающих гнойник тканей):
 в) вторичный ранний (накладывается на очищенную гранулирующую рану в сроки от 7
до 5 суток с момента вскрытия гнойника);
г) вторичный поздний (накладывается на рубцующуюся рану в сроки от 16 и более суток
после вскрытия гнойника).
VI. Послеоперационное ведение:
- иммобилизация пораженного участка;
- высококалорийное питание;
- дезинтоксикационное лечение;
- антибиотикотерапия при наличии осложнений и признаков генерализации процесса;
- иммунокоррекция (иммуномодуляция, иммуностимуляция по показаниям);
- симптоматическая терапия;
- местное лечение гнойных ран, направленное на выполнение следующих мероприятий:
1) борьба с инфекцией (антисептики, антибиотики, препараты, обладающие
обеззараживающим действием, — производные нитрофуранов);
2) очищение раны от нежизнеспособных тканей ("химическая некрэктомия": применение
веществ с дегидратирующим действием, протеолитических ферментов, сорбентов,
многокомпонентных мазей на водорастворимой основе);
3) стимуляция регенеративных процессов в ране после ее очищения от некротических
элементов и появления грануляций (мази на жировой основе, препараты, обладающие
противовоспалительным, биостимулирующим и антимикробным действием).

VI. Самоконтроль подготовки студента

1. Контрольные тестовые задачи.
1. В поликлинику на прием обратился больной 36 лет, работает мясником, с жалобами на
«фурункул» на правом предплечье, на котором определяется некротическая язва диаметром 5
мм с серозным содержанием и вдавлением в центре. Язва окружена выраженным
воспалительным валиком и венцом с везикулами, расположенных на плотной основе. Имеется
выраженный отек мягких тканей, окружающих «фурункул».
Указанное образование – это:
А. Буллезная форма рожи.
В. Дифтерия раны.
С. Инфицированная рана.
D. Карбункул сибирской язвы.
Е. Флегмона предплечья.

2. Больной 33 лет предъявляет жалобы на тупые боли в прямой кишке, усиливающиеся

при акте дефекации; болеет 4 суток; температура тела – 37,8°С. При пальцевом исследовании
прямой кишки, на глубине 6 – 7 см, на правой боковой стенке пальпируется болезненное
образование, размерами 3х4 см, в центре которого определяется флюктуация. Лейкоциты крови
– 11,4х10 9/л, п/я нейрофилы – 8 %.
Какой диагноз наиболее верояфтный?
А. Острый подкожный парапроктит.
В. Острый подслизистый парапроктит.
С. Хронический транссфинкерный свищ.
D. Острый внутренний геморрой.
Е. Полип прямой кишки.

3. Больной 43 лет на протяжении 10 лет страдает сахарным диабетом II типа, тяжелой

формы. Предъявляет жалобы на боль и появление опухолевидного образования в
межлопаточной области размером до 5 см в диаметре с явлениями выраженной гиперемии и
отека. Объективно: в центре опухолевидного образования – 5 гнойных верхушек в диаметре от
0,2 см до 0,3 см. Пальпаторно – резкая болезненность.
 Какое заболевание у данного больного?
А. Абсцесс.
В. Карбункул.
С. Флегмона.
D. Фурункул.
Е. Лимфангоит.

4. Больная 35 лет жалуется на высокую температуру тела, боль в верхне-наружном

квадранте правой ягодицы, которая появилась после инъекции. Болеет 3 суток. В месте
инъекции: гиперемия кожи, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Выставлен
диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы.
Дальнейшая тактика хирурга?
А. Госпитализация больной, консервативная терапия.
В. Пункция абсцесса, удаление гноя с дальнейшим введением антисептиков.
С. Вскрытие абсцесса, санирование и дренирование полости.
D. Наложение мазевой повязки, лечение в поликлинике.
Е. Лечение согревающими компрессами в поликлинических условиях.

5. Больная 43 лет предъявляет жалобы на боль в правой молочной железе, повышение

температуры тела до 37,2°С. Объективно: молочная железа отечная, гиперимирована, сосок
втянут; пальпируется нечеткий, болезненный инфильтрат, занимающий нижние квадранты. При
пункционной биопсии получены клетки рака.
Лечение данной больной необходимо начинать с:
А. Химиотерапии.
В. Вскрытия мастита.
С. Противовоспалительной терапии.
D. Мастэктомии.
Е. Лучевой терапии.

6. У больного 29 лет 3 суток тому назад в области прямой кишки появилась боль
пульсирующего характера; температура тела повышена, имеется общая слабость. При
пальцевом исследовании прямой кишки: - локальная болезненность в анальной области на 6
часах, - болезненный инфильтрат, не доходящий до гребешковой линии.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острая анальная трещина.
В. Острый парапроктит.
С. Острый геморрой.
D. Опухоль прямой кишки.
Е. Острый простатит.

7. У больной 20 лет через 4 суток после микротравмы в области ногтевой фаланги 3-го
пальца, полученной после обработки мяса свинины, появились кожный зуд, яркая гиперемия и
отек пальца; температура тела нормальная.
О каком заболевании следует думать в первую очередь?
А. Рожа
В. Паронихия
С. Панариций
D. Еризипелоид
Е. Флегмона.

8. Больная 44 лет предъявляет жалобы на постоянную жгучую боль, гиперемию кожи и

отек в области левой голени, общее недомогание, головную боль, озноб, повышение
температуры тела до 39°С. Начало болезни связывает с получением ссадины кожи левой голени
2 суток тому назад. Объективно: в средней трети левой голени имеется гиперемия кожи, яркая,
с четкой границей, которая выше чем неизмененная кожа; определяется умеренный отек мягких
тканей, болезненных при пальпации; в центре участка гиперемированной кожи – струп 2х0,2см,
покрывающий поверхностную ранку.
Какое осложнение микротравмы левой голени имеется у больной?
А. Рожа.
В. Острый гнойный остеомиелит.
С. Острый тромбофлебит поверхностных вен.
D. Эризипелоид.
Е. Острый тромбофлебит глубоких вен.

9. Больная 48 лет предъявляет жалобы на боль и наличие уплотнения на правой ягодице.

4 дня тому назад в домашних условиях больной была произведена инъекция 50% р-ра
анналгина с целью уменьшения боль в поясничной области. Через 1 сутки в области инъекции
появилось уплотнение и боль. Прикладывала компрессы. При осмотре – кожа на правой
ягодице гиперемирована, при пальпации определяется болезненный инфильтрат,
положительный симптом флюктуации.
Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Флегмона.
В. Карбункул.
С. Фурункул.
D. Парапроктит.
Е. Постинъекционный абсцесс.

10. Больная 17 лет предъявляет жалобы на боль и отечность 2 пальца правой кисти. 3
суток тому назад сделала маникюр. Боль появилась на 2 сутки. Околоногтевой валик отечен,
гиперемирован, нависает над ногтевой пластинкой, болезненный при пальпации.
Ваш диагноз?
А. Подкожный панариций.
В. Паронихия.
С. Кожный панариций.
D. Подногтевой панариций.
Е. Эризипелоид.

11. Больная предъявляет жалобы на боль в левой молочной железе, слабость, повышение
температуры тела до 38°С. Ребенку 3 месяца. Местно: левая молочная железа увеличена в
размерах, плотная и болезненная при пальпации, кожа гиперемирована, флюктуация не
определяется.
Ваш диагноз?
А. Серозный мастит.
В. Абсцесс.
С. Флегмона.
D. Бешиха.
Е. Мастопатия.

2. Эталоны правильных ответов на контрольные ТЗ

№ ТЗ Дистрактор правильного ответа

1 D
2 В
3 В
 4 С
5 В
6 В
7 Д
8 А
9 Е
10 B
11 A

VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД) на

практическом занятии.
1.Определение исходного уровня теоретических знаний – устный опрос каждого студента
по контрольным вопросам по теме практического занятия, которые он должен получить в результате
внеаудиторной самоподготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического занятия во время
разбора с преподавателем курации тематических больных по методике клинического обследования
больного, технике определения специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и
инструментального обследования, выбора лечебной тактики и назначения лечения конкретному
больному, написанию листа назначений и т.д.
3. Контроль заключительного уровня знаний и умений каждого студента по теме
практического занятия путем решения тестовых заданий в формате «Крок 2» в количестве 12 по
теме практического занятия в письменной форме с последующим обоснованием правильного
ответа и анализом возможных при решении ошибок в устной форме с участием всей группы.
4. Оценивание ТУД каждого студента VI курса по каждой теме практического занятия
осуществляется общей оценкой по традиционной 4-бальной системе и определяется как
средняя арифметическая за каждый вид контроля (за исходный уровень знаний, за усвоенных
практических навыков – умений, за заключительный уровень знаний и умений по результатам
тестового контроля).
5. Оценивание ТУД каждого студента VI курса по каждой теме) проводится после
изучення всех тем практических занятий, которые входят в данную конкретную тему.
Каждому студенту выставляется общая оценка ТУД за тему по 4-бальной (традицион-
ной) системе и по шкале ECTS в баллах, руководствуясь таблицей «Критерии оценивания
знаний и умений ТУД студентов VІ-го курса по тематике «ХИРУРГИЯ часть ІІІ.
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ», разработанной кафедрой хирургии № 1 и утвердженной
хирургическим методкомом.
 МАСТИТ
Мастит – острое воспаление молочной железы.
В зависимости от функционального состояния железы и особенностей воспалительного процесса
выделяют лактационный и нелактационный маститы. На лактационный мастит приходится 95% всех острых
воспалительных заболеваний молочной железы.
Лактационный мастит — воспаление молочной железы, возникающее в послеродовом периоде на фоне
лактации. Чаще развивается на 2-3 неделя послеродового периода.
Эпидемиология
Острый лактационный мастит развивается у 2,4-18,0% рожениц и занимает одно из первых мест (26-67%)
в структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Чаще возникает после первых родов. После
вторых родов мастит развивается у 20% женщин, а после третьих - только в единичных случаях.
Этиология
Основные этиологические факторы: микротравма сосков молочной железы (трещины и экскориация
сосков, повреждение кожи железы), лактостаз.
Инфекция в молочную железу может внедряться эндогенным или экзогенным путем, намного чаще она
бывает экзогенной. Входными воротами служат трещины соска (50%), экземы соска, небольшие ранки, которые
возникают при вскармливании грудью. Эндогенные инфекции чаще всего внедряются лимфогенным путем, но
иногда галактогенным и гематогенным.
В 85% случаев маститу предшествует лактостаз. У большинства больных его продолжительность не
превышает 3-4 суток. При неполном сцеживании в протоках остается значительное количество микробных тел,
которые вызывают молочнокислое брожение, свертывание молока и повреждение эпителия молочных протоков.
Свернувшееся молоко обтурирует молочные ходы, возникает лактостаз.
На развитие лактационного мастита влияют также: токсикоз первой или второй половины беременности,
анемия, нефропатия, угрозы выкидыша или преждевременных родов.
Определенную роль в патогенезе играют сенсибилизация организма к разным врачебным препаратам,
стафилококку; аутоиммунные реакции.
В развитии мастита основную роль играет золотистый стафилококк, который в 97% случаев высеивают из
гноя и молока. Эти штаммы характеризуются выраженной патогенностью и резистентностью к большинству
антибактериальных препаратов. В других случаях мастит могут вызвать эпидермальный стафилококк, кишечная
палочка, стрептококк, энтерококк, протей и синегнойная палочка.
На развитие ЛМ влияют также следующие факторы: снижение иммунологической реактивности
организма, несоблюдение личной гигиены, избыточное отрицательное давление, создаваемое в ротовой полости
ребенка во время кормления (основная причина возникновения трещин сосков молочных желез).
В клинике используется классификация мастита по МКБ-10:
I. В зависимости от генеза:
1. Лактационный (послеродовый).
2. Нелактационный.
II. В зависимости от хода воспалительного процесса:
1. Острый.
2. Хронический.
III. По характеру воспалительного процесса:
1. Негнойный:
- серозный;
- инфильтративный;
2. Гнойный:
- абсцедирующий;
- инфильтративно-абсцедирующий;
- флегмонозный;
- гангренозный.
IV. В зависимости от стороны поражения:
1. Односторонний (лево- или правосторонний).
2. Двухсторонний.
V. В зависимости от локализации гнойника в железе:
1. Субтотальный.
2. Подкожный.
3. Интрамаммарный.
4. Ретромаммарный.
VI. По распространенности процесса:
1. Ограниченный (1 квадрант железы).
2. Диффузный (2-3 квадранта железы).
3. Тотальный (4 квадранта железы).
2. Особенности обследования больной с подозрением на острый мастит состоит из сбора анамнеза,
осмотра и пальпации молочных желез.
 2.1. При опросе больной нужно определить:
1. Анамнез заболевания:
 сроки возникновения и первые симптомы заболевания;
 последовательность развития процесса (рост отека или опухоли, изменение кожного покрова железы,
соска, увеличение подмышечных лимфоузлов);
 наличие болевого синдрома, характер боли (одно- или двусторонний, усиление или появление перед
менструацией);
 наличие выделений из сосков (одно- или двусторонние), их характер (молозивные, серозные,
кровянистые и др.);
 раньше проведенные лечебные мероприятия и их результаты; операции на молочных железах (по
поводу мастита, доброкачественных опухолей, рака);
 травмы молочных желез (для исключения травматического некроза);
 заболевание легких, костей и других органов, то есть – возможные отдаленные метастазы при раке
молочной железы.
2. Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени,
щитовидной железы и других органов и систем, которые могут вызвать ряд
гормональных нарушений в организме и обусловить возникновение
опухолевых процессов в молочной железе.
3. Гинекологический и репродуктивный анамнез.
 характер и время наступления первой менструации, климакса, менопаузы, дата последней
менструации;
 возраст больной при наступлении первой, последней беременности, число родов, искусственных и
самопроизвольных абортов;
 при отсутствии беременностей - причины;
 полноценность кормления грудью, его продолжительность, количество молока, наличие
выделений из сосков после окончания кормления.
4. Сексуальная функция.
 регулярность полового жизни;
 вид контрацепции (биологическая, механическая, химическая, гормональная).
5. Социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы
 семейное положение;
 наличие стрессовых ситуаций;
 профессиональные вредности.
6. Заболевание по линии отца и матери: эндокринные, обменные,
онкологические.
2.2. Клиническое физикальное обследование
По морфометрическим признакам (рост, вес, строение скелета) определяется тип конституции больной,
учитывается степень откормленности.
Осматриваются кожные покровы, при этом обращается внимание на эластичность, цвет, пигментацию.
Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности. Сухая,
жесткая, бледная кожа может свидетельствовать о гипофункции щитовидной железы, яичников, о наличии анемии
или выраженного авитаминоза. Пигментные пятна могут появляться при беременности, дисфункции печени,
надпочечников и пр.
Оценивается характер оволосения - рост волос на лобке (по женскому или мужскому типу), бедрах,
средней линии живота, груди.
Следует получить вывод гинеколога о состоянии внешних половых органов. Недоразвитие гениталий,
слабо выраженная их пигментация, бледные, сухие слизистые оболочки вульвы и влагалища, отсутствие или
сглаженность складчатости влагалищной стенки указывают на сниженный уровень эстрогенной насыщенности.
Выполняют осмотр и пальпацию щитовидной железы: выясняются ее размеры и наличие уплотнений.
Осмотр молочных желез больной, обнаженной по пояс, проводится в положении как при опущенных, так
и при поднятых руках и в положении лежа. При этом обращают внимание на следующие признаки:
 увеличение или уменьшение размеров желез, их форму, степень развития, симметричность;
 смещение вверх или в сторону, наличие подвижности или фиксации;
 нарушение конфигурации желез (втянутость, выпячивание);
 состояние соска и ареолы (втянутость, деформации, язвы);
 наличие выделений из соска, их характер (молозивные, бурые, зеленовато-бурые, мазеподобные,
серозные, кровянистые);
 состояние кожных покровов железы;
 локальная или разлитая гиперемия кожи железы, распространение ее на соседние участки;
 локальный или тотальный отек по типу «лимонной корки»;
 расширение кровеносных сосудов;
  наличие узловатых уплотнений, язв кожи, свищей, распада тканей и т.п.
Осмотр надключичных, подключичных и подмышечных участков позволяет установить сглаженность
одной из них, что может свидетельствовать о наличии увеличенных лимфатических узлов. Особое внимание
обращают на наличие отека верхней конечности и шеи, которые может быть вызвано блоком лимфоттока.
Пальпация молочных желез.
Пальпацию рекомендуется делать на 8-14 дня менструального цикла, когда она может быть наиболее
информативной, так как снижается перименструальный их отек и уменьшается болезненность.
Пальпацию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больной в следующих позициях:
 руки на бедрах, с напряжением мышц грудной клетки (исключается фиксация железы);
 руки на затылке (пальпация нижних квадрантов, субмаммарной складки, хорошо визуализируются
изменения контуров железы, втянутость кожи);
 руки на плечах врача, стоящего напротив (пальпация края грудной мышцы и подмышечной впадины).
Необходимо всегда исследовать обе молочные железы, начиная со здоровой.
Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию путем последовательного поглаживания
всей ладонью по направлению от периферии к центру. В результате ориентировочной пальпации определяют
локализацию уплотнений.
Затем осуществляется глубокая пальпация молочных желез, начиная с верхне-наружных квадрантов, в
направлении по часовой стрелке для левой и против часовой стрелки для правой железы.
Прежде всего, пальпаторно определяют диффузный или очаговый характер изменений.
При наличии опухолевого узла, оценивают такие его характеристики:
Локализация - центральная, наружные квадранты (верхний или нижний), внутренние квадранты (верхний
или нижний). Следует отмечать наличие опухоли в области соска, ареолы, в подмышечном, подключичном,
грудинному отростках железы, а также в субмаммарной складке.
Форма (округлая, тубулярная, неправильная).
Размеры (диаметр для круглых, величина самого большого измерения - для узлов неправильной формы).
Консистенция (плотная, плотно-эластическая, мягко-эластическая, неоднородная).
Границы (контуры) опухоли: четкие, нечеткие.
Поверхность: гладкая, бугристая.
Связь с окружающими тканями, кожей, соском, мышцей, смещаемость относительно них.
Затем проводится пальпация регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных), а также
надключичных лимфоузлов с обеих сторон. При этом выясняют количество лимфоузлов, их размеры, форму,
консистенцию, наличие болезненности, смещаемость, связь с окружающими тканями и относительно друг друга.
При определении типичных клинических симптомов и определенных клинических вариантов осложнений острого
мастита при опросе и физикальном обследовании больных нужно руководствоваться приведенными ниже данными о клинике
заболевания.
Жалобы
Поскольку лактационный мастит — послеродовая патология, первые признаки заболевания могут появиться в первую
неделю после родов, но у большинства рожениц мастит развивается на второй-третьей неделе после родов. Нередки случаи
мастита в период до 10 месс после родов. У большинства женщин за 3-4 дня до возникновения мастита развивается лактостаз.
Пациентки жалуются на боль и чувство тяжести в молочной железе, отек железы, снижение лактации, слабость, озноб и
повышенную температуру тела, часто - на головную боль.
Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции
другой локализации связаны с послеродовым увеличением функциональной активности и особенностями анатомического
строения железы, к ним относится:
- дольчатая структура;
- большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);
- широкая сеть молочных и лимфатических протоков;
- большое количество жировой клетчатки.
При остром мастите различают две стадии воспалительного процесса: негнойную (серозная и
инфильтративная формы) и гнойную (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная и
гангренозная формы).
Острый воспалительный процесс начинается со скопления серозного экссудата в межклеточных
пространствах и лейкоцитарной инфильтрации. В этой стадии процесс еще обратим. Однако воспаление плохо
ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. Из серозной и
инфильтративной форм лактационный мастит быстро переходит в гнойную с одновременным поражением новых
участков ткани железы. Гнойный воспалительный процесс чаще интрамаммарный, с вовлечением двух и больше
квадрантов железы, нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются
инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.
В 10% случаев ЛМ имеет стертое (латентное) течение, которое обусловлено продолжительной
антибиотикотерапией.
В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к органоспецифичным
антигенам (молока или поврежденной ткани железы) развивается гангрена молочной железы. Тогда
воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, с обширным некрозом кожи и быстрым
распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.
Гнойный мастит всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.
Клиническая картина острого мастита зависит от формы воспалительного процесса.
Негнойные формы
Серозная (начальная) форма широко распространена. Для этой формы характерно образование
воспалительного экссудата без каких-нибудь очаговых изменений в тканях железы. Заболевания начинается остро
с появления боли, чувства тяжести в молочной железе, озноба, повышение температуры тела до 38°С и выше.
Объективно: железа увеличена в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления.
Пальпация в области гиперемии болезненна. Количество молока уменьшено. В крови - умеренный лейкоцитоз и
повышенная СОЭ. При благоприятном течении заболевания серозная форма может принимать абортивный
характер; при неадекватном или неэффективном лечении эта форма прогрессирует с развитием следующих фаз и
осложнений.
Инфильтративная форма мастита является продолжением первой и может быть ее коротким
проявлением. Обычно протекает по асептическому варианту, а при неадекватном лечении переходит в различные
гнойные осложнения. Больные предъявляют такие же жалобы, как и при серозном мастите, вышеуказанные
симптомы сохраняются, но в тканях железы определяют болезненный инфильтрат без четких границ, участков
размягчения и флюктуации. Высокая температура тела и озноб, как при серозной, так и при инфильтративной
формах обусловлены лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь всасывается
молоко, имеющее пирогенное действие. При проведении десенсибилизирующей терапии и ликвидации лактостаза
у большинства больных температура снижается до 37,5°С. При отсутствия лечения и неадекватной терапии
серозная и инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную.
Гнойные формы
Абсцедирующая форма характеризуется появлением очага размягчения и расплавления с формированием
ограниченной гнойной полости. При этой форме самочувствие больных ухудшается, общие и местные симптомы
становятся больше выраженными, возрастает интоксикация; температура тела выше 38°С; усиливается отек и
гиперемия кожи молочной железы. Объективно: в молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат
(абсцесс); у 50% больных он занимает больше одного квадранта; у 60% пациентов абсцесс расположен
интрамаммарно, реже - субареолярно или подкожно, отмечают положительный симптом флюктуации; часто в
центре инфильтрата выявляют участок размягчения.
Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита протекает тяжелее, чем предыдущая форма.
Характеризуется повышением температуры тела до 38°С и выше, выраженной гиперемией, отеком,
болезненностью; в тканях железы определяется плотный инфильтрат, состоящий из множества мелких абсцессов
разной величины по типу «пчелиных сот» (поэтому симптом флюктуации положителен лишь в 5% случаев). У 50%
больных инфильтрат занимает не больше двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.
Флегмонозная форма характеризуется ухудшением общего состояния и выраженными признаками
интоксикации. Усиливается боль в молочной железе, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность
кожных покровов, температура тела колеблется от 38°С до 39ºС и выше. Объективно: молочная железа резко
увеличена в объеме, отечна, заметна резкая гиперемия кожи, местами - цианотичным оттенком; сосок часто втянут.
При пальпации железа напряженная, резко болезненна, ткани пастозны, у 70% больных выявляется
положительный симптом флюктуации. У 60% больных в воспалительный процесс вовлекаются сразу 3-4
квадранта. В клиническом анализе крови: повышено количество лейкоцитов, снижен гемоглобин крови, сдвиг
формулы крови влево. В клиническом анализе мочи отмечается альбуминурия, наличие зернистых цилиндров.
При гангренозной форме состояние больных определяется как крайне тяжелое, отмечается некроз кожи и
нижерасположенных тканей большого объема. Эта форма чаще наблюдается в больных, поздно обратившихся за
медпомощью. Гнойный процесс протекает с быстрым расплавлением тканей и распространением на клетчатое
пространство грудной клетки и сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У большинства
больных температура выше 39°С. Общие и местные симптомы заболевания резко выражены.
В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Визуально: кожа молочной
железы синюшно-багровых цветов, местами эпидермис отслаивается с образованием пузырей, заполненных
геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. В клиническом анализе крови - значительный лейкоцитоз,
гемоглобин крови снижен. В клиническом анализе мочи - белок и повышение числа эритроцитов; в часто
выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры.
Редкие формы мастита
Острый нелактационный мастит встречается значительно реже лактационного. Инфекция попадает в
ткань молочной железы через молочные протоки или поврежденную кожу. Возможны также гематогенный и
лимфогенный пути проникновения. Чаще страдают женщины в возрасте от 15 до 50 лет, заболевание не имеет
связи с лактацией.
Клинические проявления острого нелактационного и лактационного маститов схожи. Вместе с тем,
гнойный воспалительный процесс при нелактационном мастите протекает менее тяжело, чаще в виде абсцесса. В
то же время, имеется склонность к хроническому течению и рецидивированию. Иммунологическая реактивность
организма снижается редко, отсутствуют проблемы, связанные с нарушением функциональной активности
молочной железы.
 Среди нелактационного мастита отдельно выделяют мастит беременных и мастит грудных детей.
Мастит беременных — редкая патология, развивается на фоне перестройки структуры молочных желез в
период беременности.
Мастит грудных детей возникает на 2-3 недели жизни, как у девочек, так и в мальчиков на фоне
физиологического отека желез, вследствие поступления в кровь грудного ребенка половых гормонов (эстрогенов)
матери. Инфекция внедряется через поврежденную кожу или гематогенно. Часто заболеванию предшествуют
опрелости и гнойно-воспалительные процессы коже или мягких тканях.
Хронический мастит поражает женщин в любом возрасте. Развивается в большинстве случаев как
следствие перенесенного острого гнойного воспалительного процесса в молочной железе, чаще при лечении
неоднократными введениями антибиотиков непосредственно в очаг воспаления. При этом в тканях железы
формируется очень плотный инфильтрат с мелкими абсцессами, ограниченными толстостенной фиброзной
капсулой. Отека тканей вокруг инфильтрата нет, гиперемия кожи в этой зоне отсутствует. При пальпации
инфильтрат малоболезненный, с кожей не спаян.
Клиническая диагностика, как правило, не представляет трудностей. Для постановки диагноза острого
мастита учитывают: жалобы, анамнез болезни и жизни, оценивают общие и местные клинические симптомы и
функциональное состояние желез, используют общепринятые лабораторные и инструментальные методы
исследования. Данных анамнеза, внешнего осмотра и пальпации молочной железы чаще всего вполне
достаточно для постановки безошибочного диагноза.
2.3. Согласно стандартным схемам, план вспомогательного обследования (лабораторного и
инструментального) больных мастопатией, доброкачественные опухоли и рак молочной железы включает:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Клинический анализ мочи.
4. Группа крови.
5. Коагулограмму.
6. ЭКГ.
7. Обзорную рентгенографию органов грудной полости.
8. Определение функции внешнего дыхания.
9. Уровень половых гормонов (при мастопатиях).
С целью ранней диагностики, мониторирования состояния или уточнения диагноза применяются также:
- бактериологическое исследование молока из обеих молочных желез (качественное и количественное
определения микробных тел в 1 мл молока) - в норме грудное молоко стерильно;
- цитологическое исследование молока (подсчет форменных элементов крови как маркеров воспаления);
- определение рН молока, активности редуктазы;
- бактериологическое исследование гноя, полученного во время операции или пункции, а в
послеоперационном периоде — раневого экссудата с определением чувствительности микрофлоры к
антибиотикам.
- УЗИ молочной железы (оценивает состояние железистых структур, характер и локализацию
воспалительного процесса);
- УЗИ молочной железы с одновременной пункцией инфильтрата иглой с широким просветом для
получения содержимого (этот метод имеет ценность только при абсцедирующем мастите).
3. Дифференциальная диагностика
Лактостаз: так же, как и при мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме,
пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. После опорожнения железы
боль стихает, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные фрагменты с четкими контурами и
мелкозернистой структурой.
Маститоподобная форма рака молочной железы: также может иметь черты, сходные с острым или
хроническим маститом, однако следует обращать внимание и на существенные расхождения:
- как правило, пациентки с раком молочной железы существенно старше;
- отсутствует связь с деторождением и лактацией;
- процесс, как правило, односторонний;
- клиника воспаления обычно не проявляется так остро, как при лактационном мастите;
- возможно наличие лимфаденопатии при раке и отсутствие ее при негнойных формах мастита;
- наличие специфических симптомов рака молочной железы, выявляемых при осмотре и пальпации (см.
раздел «Особенности диагностики рака молочной железы»).
Узловая форма рака молочной железы с абсцедированием – отличием от острого мастита есть
перечисленные выше пункты + наличие пальпаторно (и/или инструментально) выявленного узла с признаками
деструкции внутри. В обоих последних случаях решающее значение имеют результаты биопсии ткани железы.
4. Формулирование клинического диагноза:
При формулировании клинического диагноза указывают 1) основной диагноз, 2) осложнение, 3)
сопутствующую патологию (п. п. 2 и 3 – при наличии таковых).
Пример формулирования клинического диагноза:
1) Острый правосторонний негнойный лактационный интрамаммарный мастит. Инфильтративная форма.
 2) Острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный тотальный мастит. Абсцедирующая
форма.
5. Лечение больных острым маститом.
5.1. Выбор лечебной тактики. Лечение больных маститом следует начинать с появлением первых жалоб
на боли и отек молочной железы. Лактостаз и негнойные формы мастита (серозная, инфильтративная) лечат
консервативно, при гнойных формах (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная,
гангренозная) применяют оперативное лечение в стационарных условиях.
Консервативное лечение мастита возможно при наличии следующих условий:
- состояние больной удовлетворительное;
- продолжительность заболевания меньше трех суток;
- температура тела ниже 37,5°С;
- отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;
- инфильтрат умеренно болезненный, занимает не больше одного квадранта железы;
- показатели общего анализа крови в норме или несущественно от нее отличаются.
При отсутствии положительной динамики на протяжении двух суток консервативного лечения, (что, как
правило, указывает начало гнойного воспаления), показанное оперативное вмешательство.
5.2. Схема консервативного лечения лактостаза и негнойных форм мастита.
1) Иммобилизация молочной железы.
2) Обязательное сцеживание молока или отсасывание молокоотсосом - сцеживание молока из обеих
молочных желез через каждое 3-4 часа (8 раз в сутки); в первую очередь сцеживают молоко из здоровой железы,
затем - из больной,
3) внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина (но-шпы) за 20 мин. до сцеживания молока из больной
молочной железы (3 раза в день, на протяжении 3 суток через равные промежутки времени), а за 5 мин. до
сцеживания - 0,5 мл окситоцина, что улучшает выделение молока).
4) Антибиотикотерапия под контролем чувствительности флоры (при стафилококковой инфекции
целесообразно назначать цефалоспорины I поколения (цефазолин); при ассоциации стафилококка с эшерихиями,
клебсиеллами или протеем - препараты II поколения (цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол); при
присоединении вторичной инфекции - антибиотики III и IV поколений (III поколение: цефотаксим, цефтриаксон,
цефтазидим, цефоперазон, цефотеразон/сульбактам; IV поколение: цефепим, цефпиром).
5) Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады в комплексе с антибиотиками широкого спектра
действия в половинной суточной дозе.
6) Применение физиотерапевтического лечения (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия
или ультразвуковая терапия и др.; физиотерапевтическое лечение следует применять при положительной динамике
через сутки после начала консервативной терапии).
7) Десенсибилизирующая терапия (в/м введение антигистаминных препаратов 2-3 раза в сутки).
8) Полуспиртовые повязки на молочную железу.
9) Общеукрепляющая терапия, симптоматическая терапия и витаминотерапия (витамины группы В и С,
поливитамины).
10) При необходимости лактацию перерывают, но только после ликвидации лактостаза.

Показания к прерыванию лактации:

1. тяжелое течение воспалительного процесса (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит,
сепсис);
2. двухсторонний мастит;
3. рецидив заболевания;
4. наличие причин, при которых кормление ребенка молоком матери после ее выздоровления
невозможно.
Прерывание лактации путем тугого бинтования молочных желез крайне опасное (продукция молока после
бинтования некоторое время продолжается, что всегда приводит к лактостаза, а нарушение кровообращения в
молочной железе - чаще всего к развитию тяжелых гнойных форм мастита), поэтому рекомендуется использовать
специальные препараты.
Наиболее эффективные для прерывания лактации карбеголин (достинекс, США) и бромокриптин
(парлодел, Швейцария) - ингибиторы секреции пролактину.
Сцеживание молока усиливает секрецию пролактина, однако резкое его прекращение может вызвать
рецидив лактостаза. Эти эффекты следует учитывать при прерывании лактации.
Техника выполнения ретромаммарной новокаиновой блокады.
Положение больной: в положении лежа на спине на операционном или перевязочном столе;
Молочную железу смещают рукой вперед и кверху. Кожу в зоне переходной складки инфильтрируют
0,25% раствором новокаина, после чего параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю фасцию
молочной железы в жировую клетчатку, в зону проекции ареолы. Затем шприцом через эту иглу вводят 100,0 -
150,0 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками, контролируя при этом положение иглы в ретромаммарном
пространстве:
- острый конец иглы остается неподвижным;
 - при введении раствора не должна проявляться инфильтрация ткани молочной железы;
- молочная железа должная равномерно подниматься раствором, заполняющим ретромаммарное
пространство.
После блокады боль утихает, молочные протоки расширяются, что облегчает сцеживание, создается
высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Молоко сцеживают через 20-30 мин. после блокады.
5.3. Хирургическое лечение острого гнойного мастита.
Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов:
- Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учетом необходимости максимального сохранения
функции и внешнего вида молочной железы.
- Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
- Адекватное дренирование, в том числе - с применением дренажно-промывной системы.
- Закрытие раны, по возможности, первичным швом, а при противопоказаниях - наложение вторичных
швов или применение кожной пластики.
- Продолжительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде растворами антисептиков
через дренажно-промывную систему.
Основная операция - раскрытие и дренирование гнойника
Виды обезболивания, которые могут быть использованы, приведенные ниже:

Местная анестезия: Общая анестезия:

1. внутривенный наркоз с самостоятельным дыханием;
1. поверхностная; 2. ингаляционный масочный с самостоятельным дыханием;
2. инфильтрационная; 3. интубационный наркоз с ИВЛ;
3. регионарная; 4. внутривенный наркоз с ИВЛ;
4. проводниковая; 5. ингаляционный наркоз с ИВЛ;
5. эпидуральная; 6. комбинированный (внутривенный + ингаляционные
6. спинальная. анестетики) с ИВЛ.

При вскрытии гнойника в зависимости от формы заболевания применяют: радиальный разрез,

параареолярный, по нижнему краю молочной железы - по Барденгаеру при ретромаммарной форме.
Разрез длиной 7-10 см делают в радиальном направлении, не доходя на 2-3 см до ареолы соска. Пальцем,
введенным в полость гнойника, разделяют имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника и в верхнем, и в
нижнем квадрантах молочной железы, разрез можно делать в нижнем квадранте и из него опорожнять гнойник,
расположенный в верхнем квадранте молочной железы. При затруднении опорожнения двух гнойников из одного
разреза следует сделать второй радиальный разрез-контрапертуру.
После вскрытия гнойника и удаления гноя полость тщательно промывают раствором антисептика.
Операцию заканчивают дренированием раны перчаточно-трубочным дренажом («открытый дренаж») и
наложением повязки с мазями «Левосин» или «Левомеколь».
Современная операция – радикальное иссечение гнойника вместе с гнойной капсулой по типу
секторальной резекции молочной железы с последующим налаживанием проточного дренирования раны через две
контрапертуры и закрытием ее первичными швами при расположении абсцесса в пределах одного квадранта.
Закрытие ран первичным швом после радикальной хирургической обработки с применением дренажно-
промывной системы позволяет сократить сроки заживления, улучшить функциональный и эстетичный результаты
лечения.
Противопоказание к наложению первичных швов - анаэробный компонент инфекции и большой дефект
кожи, когда сблизить края раны без натяжения невозможно.
При флегмонозно-гангренозных и гнойных маститах, угрожающих жизни женщины, показанное удаление
молочной железы - мастэктомия.
Лечение хронического мастита хирургическое. Операцию проводят согласно принципам лечения гнойного
лактационного мастита, инфильтрат высекают в пределах здоровых тканей.
6. Осложнение при лечении мастита.
Общие осложнения
Негной ные формы мастита хорошо поддаются лечению и, как правило, имеют благоприятный
прогноз.
Острый гной ный лактационный мастит может осложниться развитием флегмоны
(распространение процесса в клетчатые пространства грудной клетки) и сепсиса. При неадекватном
лечении воспалительный процесс нередко принимает затяжное течение; в 6-23% случаев возникают
рецидивы, которые нуждается в повторных операциях; у 5-7% пациенток формируются молочные свищи; в
5% случаев развивается тяжелый сепсис. Летальность при гной ном мастите достигает 1%.
Следствиями перенесенного гной ного мастита могут быть значительные нарушения функции и
изменение внешнего вида молочной железы. Наличие любых дефектов, в том числе - грубых
послеоперационных рубцов, отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщины, и в ряде
случаев требует в сложных пластических операциях. Иногда последствия и осложнения мастита приводят к
стой кой потере трудоспособности.
Нарушение лактации, изменения качественного состава и заражение молока патогенной
микрофлорой при гной но-воспалительном процессе в молочной железе существенным образом
сказываются на нормальном развитии ребенка и могут привести к его инфекционным заболеваниям.
Послеоперационные осложнения
Молочный свищ может сформироваться на фоне длящейся лактации у 1% женщин, оперированных с
применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану. Как правило, он закрывается
самостоятельно в течение месяца. Если закрытия не происходит, лактацию необходимо перервать. Если в
молочной железе отсутствуют воспалительные явления, то молочная свищ не является противопоказанием к
естественному вскармливанию ребенка.
Нагноение кожи и подкожной клетчатки. Рана заживает первичным натяжением в 90% случаев, в
других случаях отмечают ее нагноение или частичное расхождение краев. Первые признаки нагноения ушитой
части раны появляются на 3-4 день послеоперационного периода, но иногда и раньше.
При первых признаках нагноения между стенками раны можно ввести тонкую полихлорвиниловую
трубочку (подключичный катетер) и через него рану тщательно промыть 3% раствором перекиси водорода и 1%
раствором диоксидина. В большинстве случаев для лечения воспаления бывает довольно трех-четырех
ежедневных промываний. Если вышеуказанное не привело к улучшению, необходимо дренировать рану (для чего
частично снять швы) и наладить ее систематическое промывание антибактериальными растворами.
Прогрессирование гнойного воспаления – чаще это осложнение нерадикальной некрэктомии.
Самочувствие больных после операции не улучшается, остаются боли в молочной железе, хотя и менее
интенсивные. Температура тела снижается незначительно, но чаще бывает выше 37,5-38,0ºС. В области гнойного
очага пальпируется болезненный инфильтрат. Отсутствует тенденция к нормализации показателей общего анализа
крови, сохраняются лейкоцитоз и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ. Лактостаз не
проходит. По дренажной трубке отходит гнойный экссудат. В этих случаях при отсутствии положительной
динамики на протяжении двух, максимум трех суток, после операции на фоне интенсивной антибактериальной
терапии показано повторное оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием необходимо снять все швы
для широкой ревизии раны и выполнить вторичную хирургическую обработку.
7. Профилактика лактостаза и маститов
Для эффективной профилактики маститов необходимо:
1. Осуществлять тщательное медицинское наблюдение за:
- всеми первородящими;
- женщинами с патологией беременности или родов;
- женщинами, имеющими анатомические изменения молочных желез;
2. Не применять тугое бинтование молочных желез, которое раньше применялось для прерывания
лактации.
3. Носить лифчик из хлопчатобумажной ткани (синтетическое белье раздражает соски и может привести к
образованию трещин). Лифчик должен хорошо поддерживать снизу, но не сдавливать молочную железу.
4. Учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Раннее прикладывание
грудного ребенка к груди (в первые 30 мин. после рождения) активизирует выделение в кровь пролактина и
стимулирует образование молока.
5. Возможно применение циркулярного душа на молочную железу за 20 минут до кормления.
6. Соблюдать правильную технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее эффективен в плане
профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделять сцеживанию молока из внешних квадрантов железы,
где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.
Большое значение в предотвращении возникновения мастита имеют рациональные санитарно-
гигиенические и противоэпидемические мероприятия:
1. Систематическое выявление и санация носителей патогенного стафилококка среди беременных и
медицинского персонала.
2. Плановая активная иммунизация беременных стафилококковым анатоксином в женских консультациях.
3. Подготовка молочных желез к вскармливанию ребенка.
4. Пунктуальное соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил родильных
стационаров.
5. Срочная изоляция выявленных больных с послеродовым маститом в отдельные палаты.
6. Строгое соблюдение личной гигиены роженицы, а также правил и техники грудного выкармливания и
сцеживания молока.
7. Санитарно-просветительная работа по предупреждению послеродового мастита.