ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Профессор кафедры педиатрии №2

ХНМУ, д. мед. н., профессор Ю.В.
Одинец
 СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
• поддерживает жидкое состояние текущей по
неповрежденным сосудам крови и способствует
удержанию в ней форменных элементов,
• в случае повреждения сосуда осуществляет остановку
кровотечения и участвует в регенерации тканей
сосудистой стенки.

Основные компоненты системы гемостаза:

1. Сосудистая стенка (ЭНТ, субЭНТ структуры)
2. Тромбоциты
3. Плазменные системы свертывания и противо-
свертывания.
СТЕНКА СОСУДА

Долгов В.В., Свирин П.В., 2005

 ЭНДОТЕЛИЙ

Общая масса в организме –

1600-1900 г
Участвует в регуляции:

• сосудистого тонуса - ответа гладкомышечных клеток на

вазоактивные вещества,
• гемостаза (активность ТЦ) и фибринолиза,
• клеточного и гуморального иммунного ответа, синтеза
факторов воспаления и их ингибиторов, миграции
лейкоцитов в сосудистую стенку,
• осуществляет барьерные функции.
 ЭНДОТЕЛИЙ

Синтезирует и поставляет
в субэндотелий:

• компоненты базальной мембраны, коллаген III / IV

(микрофибриллы), эластин, ламилин,
• протеазы и их ингибиторы,
• тромбоспондин, фибронектин, витронектин,
• гликозаминогликаны (гепарансульфаты),
• фактор Виллебранда (vWF).
ЭНДОТЕЛИЙ И ТОНУС
СОСУДОВ
 ЭНДОТЕЛИЙ И
ГЕМОСТАЗ
В НОРМЕ - МОЩНЫЙ
АНТИКОАГУЛЯНТНЫЙ
ПОТЕНЦИАЛ:
• электростатическое отталкивание тромбоцитов -
одинаковый (+) заряд,
• дезагреганты - ПГ I2 (простациклин), NО, АДФаза,
• синтез гепарансульфатов, тромбомодулина, (ПрS),
• фиксация комплексов АТ III-гепарин, тромбин –
тромбомодулин - ПрС,
• выработка tPA, урокиназы,TFPI…
ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

 гемодинамические сдвиги (  АД, турбулентные потоки),

 вирусы, микроорганизмы, токсины, активирован-ные
протеазы и липазы, иммунные комплексы,
   вазоактивных веществ (адреналин, серотонин, АТ-II,
кинины, гистамин, никотин и т.д.),
 хроническая гипоксия и гипоксемия,
  вазотоксичных веществ - гомоцистеин, м-ЛПНП…
 ПОВРЕЖДЕНИЕ
ЭНДОТЕЛИЯ
Обнажение субэндотелиальных
структур (коллаген, фибронек-тин,
витронектин, ламилин,
тромбоспондин…)
• ↓ NO, ↓ ПГ I2; выработка эндотелина-1 --->
---> спазм сосуда, адгезия / агрегация тромбоцитов,
• экспозиция тканевого фактора (ф.III) на мембране,
транслокация полярных фосфолипидов,
• высвобождение фактора Виллебранда (vWF), усиление
синтеза ИАП (PAI-1), ИЛ-1,6,8, ФНО-, ф.V,
• синтез адгезивных молекул (V-, I-, PECAM, L-, Р- и Е-
селектины, интегрины)…
МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА
1. Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркулятор-ный)
гемостаз.

2. Коагуляционный (плазменный, макроциркуля-торный)

гемостаз.

СОСУДИСТАЯ РЕАКЦИЯ
• спазм (первичный рефлекторный --> вторичный за
счет серотонина, TXA2, катехоламинов, эндотелина;
выход АДФ --> активация ТЦ),
• вворачивание краев дефекта внутрь сосуда для
уменьшения кровопотери.
 ТРОМБОЦИТАРНЫЙ
ГЕМОСТАЗ
Активация тромбоцитов
тромбин + коллаген --> активация
ФЛА2 --> освобождение арахидоно-
вой кислоты --> (ЦОГ) --> PGН2, G2
--> TXА2
Адгезия тромбоцитов
коллаген – vWF – ТЦ (ГП I b)

Реакция высвобождения,
агрегация тромбоцитов
за счет АДФ, ТХА2,
катехоламинов, вторично – за счет
тромбина (ГП V)
и фибриногена (ГП IIb/IIIa)
«Белый» тромбоцитарный
тромб, ретракция сгустка
 Взаимодействие
ТРОМБОЦИТЫ –
- vWF - КОЛЛАГЕН

Долгов В.В., Свирин П.В., 2005

 СОСУДИСТО-
ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Высвобождение
Адгезия ADP
3 сек

Агрегация
10 сек

Коагуляция
5 мин
Образование
фибрина
ПУТИ АКТИВАЦИИ ПЛАЗМЕННОГО
ГЕМОСТАЗА
ь Тк
в -т ан
я по ев
ой
на уть фа
к т й п Вн кт
а и еш
нт н н ор
ко
т р X II
е ни
й III
у
Вн XI VI
I
пу
ть
IX I
I
VI
Общий путь
X
V

Образование тромбина
II

Образование фибрина
I
КАСКАДНЫЙ МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ Через поврежденную
стенку сосуда

контактная поверхность: (-) заряд, коллаген, …

тканевой фактор
XII XIIa (ф.III)
HMW VIII
K PK
IIa X
XI Ca2+ XIа
Ca2+
IX IXa·VIIIa·Ca2+
VIIa·III·Ca2+ VII
Ca2+ на поверхности ТЦ

Xa · Va · Ca2+
V Xa
Протромбиназа
XIII на поверхности ТЦ

ретракция Ca2+ IIa

сгустка II
протромбин
XIIIa тромбин

фибрин фибрин- фибрин-

Фибриноген ( ф.I )
нераств. полимер мономер
 АКТИВНЫЕ ФЕРМЕНТНЫЕ
КОМПЛЕКСЫ ПЛАЗМЕННОГО
ГЕМОСТАЗА

Сборка –
на ФЛ
поверхности
(тромбоциты,
эндотелий)

Долгов В.В., Свирин П.В., 2005

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА

Антикоагулянты - ограничивают скорость свертывания,

предотвращают образование сгустка.

Система фибринолиза – способствует растворению

образовавшегося фибринового сгустка.
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА

 Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIa,

XIIa, HMWK, плазмин и другие факторы (кроме Vа и VIIIа).
Кофактор - гепарин - увеличивает активность АТ-III до 1000 раз.

 Протеин С (*К*) – активируется на поверхности ЭНТ,

разрушает Va и VIIIa.
Кофактор - протеин S. (*К*)

 1-Антитрипсин, 2-макроглобулин, 2-антиплазмин, анти-С1

- инактивируют XIa, XIIa, калликреин.

 Кофактор гепарина II - ингибирует IIa (тромбин).

 TFPI – ингибитор комплекса III-VIIa, синтез – в ЭНТ клетках.

 СИСТЕМА ПРОТЕИНА С

ЭНДОТЕЛИЙ печень
вит. К C4b
тромбомодулин
Протеин S
тромбин
печень тромбин –(ВН)-
своб.
Va, VIIIa
вит. К ПрS
тромбомодулин

Протеин С Протеин С
неактивный активный
-
разрушение
↓ синтеза PAI факторов,
Тормозят активацию: ↑ акт-ти TPA
ограничение
Гипоксия гемостаза
Эндотоксины Активация
Гомоцистеин фибринолиза
 СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА
Внешняя
активация ЭНТ TAFI
-
печень PAI
+ ВН
tPA (на пов-ти сгустка) Фибрин
- урокиназа
Плазминоген Плазмин

почки -
XIIa ПДФ
эозинофилы HMWK, PK
Внутренняя
активация
клетки
Инактиваторы РЭС
2-АП,
2-МГ, 1-АТ, AT-III
ФИБРИНОЛИЗ
 ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ
КОАГУЛОГРАММА
1. АЧТВ, (АВС).
2. ПВ (ПТИ), МНО.
3. Уровень фибриногена в плазме.
4. РФМК (о-фенантролиновый тест).
+ анализ крови на гематологическом анализаторе
(ТЦ, ЭР, Hb, Hct, ЛЦ)
Маркеры активации плазменного гемостаза
1. Ранние – F1+2, Т-АТ
2. В момент образования сгустка – FM, ФП А
3. Поздние - D-димеры, ПДФ

Маркеры активации тромбоцитов

1. PF4 – тромбоцитарный фактор 4
2. -TG - -тромбоглобулин
3. Спонтанная и индуцированная агрегация
ТЦ
Маркеры повреждения эндотелия
1. Фактор Виллебранда (кол-во, мультимерность)
2. Тромбомодулин, tPA, PAI-1,
3. Молекулы межклеточной адгезии ( ICAM-1,
VCAM-1, P- и E-селектины…)
 плазменные факторы  антикоагулянты
 тромбоцитарные факторы  система фибринолиза
• повреждение эндотелия

Гиперкоагуляция НОРМА Гипокоагуляция

ДИСБАЛАНС
ТРОМБОЗЫ – ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ

Более чем у 50% населения мира

непосредственной причиной смерти является
тромбоз (острый инфаркт миокарда,
ишемический инсульт, ТЭЛА, онкотромбоз и
т.д.)

Тромботическая триада Вирхова:

• Повреждение эндотелия
• Стаз крови
• Гиперкоагуляция
 ТРОМБОФИЛИИ
= предтромботические состояния (повышенная наклонность
к тромбозам кровеносных сосудов и ишемии органов)

Первичные
(врожденные)
Наследственный дефицит
антикоагулянтов
(АТ III, ПрС, ПрS, TFPI),
РАПС (Лейден-мутация)
Вторичные
(на фоне других заболеваний)
Операции (особенно на сердце и
крупных сосудах), тяжелые травмы
костей, злокачественные опухоли,
гестозы, СКВ, нефротический
синдром, болезни печени, ДВС крови…

+ обездвиживание, ожирение, беременность и роды,

длительный прием оральных контрацептивов

тромбофилия  гиперкоагуляция
(тромбофилии со склонностью к гипокоагуляции – АФС,
дисфибриногенемия, дефицит ф.XII…)
 ФОРМЫ ТРОМБОФИЛИЙ
1. Гемореологические формы –
Hct, полиглобулия, полицитемия.
Скрининг: общий и б/х анализ
крови, Hct, вязкость крови и плазмы.

2. Чрезмерная активация тромбоци-

тарного звена гемостаза -  кол-ва
(> 400-500х109/л) и активности ТЦ,
 фактора Виллебранда и его
мультимерности.
Скрининг: количество тромбоци-
тов, агрегация ТЦ под действием
малых доз АДФ и ристомицина.
 ФОРМЫ ТРОМБОФИЛИЙ
3. Дефицит / аномалии первичных антикоагулянтов -
протеинов С и S, AT III, кофактора гепарина II,
TFPI ( недостаточная инактивация ф. VII).
Cкрининг: активность АТ III, нарушения в системе
протеина С, ПВ (МНО, ПТИ).

4. Избыток / аномалии плазм. факторов свертывания -

 фибриногена (>6,0 г/л), ф.VIII, ф.VII; мутация гена ф.V
(1691 GA) => РАПС, мутация генов протромбина (20210
GA) и фибриногена (тромбогенная дисфибриногенемия).
Скрининг: уровень фибриногена, ПВ (ПТИ, МНО),
АЧТВ, нарушения в системе протеина С; ТВ и рептилаз-
ное время, время лизиса фибринового сгустка (ФЛА).
 ФОРМЫ ТРОМБОФИЛИЙ

5. Нарушения фибринолиза - дефицит / аномалии

плазминогена или TPA, избыток PAI / α1-АП и других
ингибиторов.
* - в сочетании с другими тромбофилическими факторами.

Скрининг: XIIа-калликреин-зависимый фибринолиз, время

спонтанного лизиса эуглобулинов. стрептокиназный тест.
"СЛОЖНЫЕ" ФОРМЫ ТРОМБОФИЛИЙ
1. Аутоиммунные и инфекционно-иммунные состояния,
в том числе антифосфолипидный синдром.
Скрининг: определение ВА и АФЛ.
2. Паранеопластические состояния.
3. Метаболические формы - диабетические ангиопатии,
гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия (мутация гена
ТГФР, дефицит фолата) и др.
4. Медикаментозные формы - при приеме гормональных
контрацептивов, лечении L-аспарагиназой, гепарин-
индуцированная тромбоцитопения и др.
 Антифосфолипидный синдром
Гипокоагуляционная форма аутоиммунной гемато-генной
тромбофилии - клинические проявления циркуляции в
крови антител (IgG, IgM, IgA) к комплексам
мембранных (-) фосфолипидов со специфическими
белками.

Причина появления АФЛ-Ат – повреждение ЭНТ

(вирусы?) + гиперактивация иммунной системы.

Антигенные комплексы = белки (протромбин, бета-2-ГП 1,

ПрС, ПрS, аннексин V) + фосфолипиды.
 АНТИФОСФОЛИПИДНЫЕ
АНТИТЕЛА
• повреждают мембраны ТЦ и клеток эндотелия
• подавляют активацию ферментных комплексов
свертывания крови на ФЛ поверхностях (ТЦ, ЭНТ)
• снижают антикоагулянтный потенциал ЭНТ:
- ↓ синтеза тромбомодулина и PgI2,
- нарушение инактивации тромбина,
- нарушение активации ПрС и ПрS,
- нарушение связывания АТ III - гепарина,
- ↑ PAI-1 и угнетение фибринолиза.

РЕЗУЛЬТАТ: тромбофилия in vivo (стаз,

тромбозы малых и средних вен и артерий,
тромбоэмболия) и гипокоагуляция in vitro.
Кровоточивости нет !
Дифференциация коагулопатий
волчаночный
ТЕСТ
антикоагулянт
AЧТВ увеличено
ПВ (ПО, МНО) увеличено или норма

Микст-тест 1:1 с АЧТВ ↑,

нормоплазмой не нормализуется
Микс-тест с нормализация АЧТВ
фосфолипидами
Активность ф.VIII норма
 ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ
(ПРИЧИНЫ)

Дефицит витаминов В6, В12, фолиевой кислоты

(кофакторы ферментов метаболизма ГЦ)

Некоторые заболевания (ХПН, гипотиреоз, онкология,

В12 - дефицитная анемия)

Генетические дефекты ---> изменения структуры

ферментов метаболизма гомоцистеина (МТГФР)

При высоком уровне гомоцистеина увеличивается

риск развития
тромбоза глубоких вен
В.В.Вельков, 2007
 ПОСЛЕДСТВИЯ
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ

В.В.Вельков, 2007
 Болезнь
Виллебранда
- наследственный дефект
комплекса ф.VIII-vWF /
снижение выработки vWF
(нарушение адгезии ТЦ
=> кровоточивость,
до 1% в популяции).
Диагностика:
1. ристоцетин-кофакторная активность
(vWF:RCo – на агрегометре),
2. антиген фактора (vWF:Ag – ИФА-метод),
3. мультимеры vWF (электрофорез),
4. связывание vWF с коллагеном в лунке,
5. кол-во ТЦ, время кровотечения, АЧТВ, ПТВ,
активность ф.VIII, генетическая диагностика)
 ВАЗОПАТИИ
Причины:
- врожденные – ангиоматоз, телеангиэктазии, болезнь
Рандю-Ослера,
- геморрагическая пурпура при инфекционных заболева-
ниях (корь, скарлатина, сыпной тиф…),
- геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха.
- авитаминоз С и др.

Характерны телеангиэктазии (сосудистые звездочки),

кровоточивость на фоне воспаленной, гиперемиро-
ванной кожи.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ
ВАЗОПАТИЯ ИНФЕКЦИОННО-
АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ, В
ОСНОВЕ КОТОРОЙ ЛЕЖИТ
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ
ГИПЕРЕРГИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
СОСУДОВ И ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
ПОЛИМОРФНОСТЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ
 СИНОНИМЫ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

- аллергическая пурпура (МКБ-Х)

 - анафилактоидная пурпура

 - аллергический васкулит

 - капилляротоксикоз

 - сосудистая нетромбоцитопеническая
пурпура
 - геморрагическая идиопатическая пурпура

 - болезнь Шенлейна-Геноха
 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА:
 профилактические прививки, введение γ - глобулинов
 действие экопатогенных факторов, сопровождающиеся
сенсибилизацией организма
 стрептококковая инфекция

 перенесенные инфекционные заболевания, глистные

инвазии, очаги хронической инфекции, в т.ч. кариес
зубов
 воздействие стрессовых факторов: переохлаждение,
перегревание, травмы, операции и др.
 нервно-психические перенапряжения
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ
ВАСКУЛИТЕ

 попадание в организм антигена

 выработка антител с последующим образованием

иммунных комплексов (ИК)

 возникновение иммунной реакции с активацией системы

комплемента

 фиксация ИК к стенке сосуда

 повреждение сосудистой стенки

 нарушения в системе гемостаза

 КЛАССИФИКАЦИЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА
1. Форма:
• Кожная
• Суставная
• Абдоминальная
• Почечная
• Молниеносная
• Смешанная
2. Течение:
• Острое (1 месяц)
• Подострое (до 3 месяцев)
• Затяжное (до 6 месяцев)
• Рецидивирующее (более 6 месяцев)
3. Осложнения:
Инвагинация кишечника
Желудочно-кишечное кровотечение
Перфорация кишечника, перитонит
Острая постгеморрагическая анемия
Кровоизлияния в головной мозг и другие органы
 ХАРАКТЕР КОЖНЫХ
ВЫСЫПАНИЙ ПРИ ГВ
 Полиморфная сыпь – петехии, пурпуры
 Локализация – на разгибательных поверхностях
конечностей, внутренняя поверхность бедер,
ягодицы, внутренняя поверхность бедер
 Симметричная

 Возвышающаяся над поверхностью кожи

 Высыпает одномоментно, «волнами»

 Сопровождается зудом, ангионевротическими

отеками, другими элементами (папулы,
эритематозные пятна, везикулы, уртикуры)
 Оставляет пигментацию
Мальчик А., 8 лет. Диагноз: геморрагический васкулит,
кожно-суставной синдром, 2 ст. активности
 КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Суставная форма
Артрит:
 Вовлечены крупные суставы
 Пораженные суставы увеличены, болезненны, движения в них
ограничены
Исчезает без остсаточных деформаций или суставных
повреждений

Абдоминальная форма
 Приступообразная боль в животе
 Диспептические нарушения

 Кровь в стуле
 КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Почечная форма

 Изолированная гематурия с или без цилиндрурии,

микропротеинурия
 Острый гломерулонефрит

 Хроничеcкий гломерулонефрит с развитием

хронической почечной недостаточности
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА
Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины
геморрагической сыпи, лабораторные критерии необходимы для установления
степени тяжести заболевания
 1. Периферическая кровь- умеренная анемия гипохромного характера, лейкоцитоз
с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ
 2. Белковый спектр крови – диспротеинемия с гипопротеинемией,
гипоальбуминемией, увеличение содержания глобулинов
 3. Укорочение времени свертывания
 4. Коагулограмма – признаки гиперкоагуляции: уменьшение времени
рекальцификации, гепаринового времени, повышение толерантности плазмы к
гепарину
 5. Повышение уровня ЦИК
 6. Снижение уровня антитромбина III
 7. Анализ мочи – микро и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия (при
почечной форме)
 8. Положительная реакция Грегерсена (при абдоминальной форме)
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО
ВАСКУЛИТА
1. Обязательная госпитализация
2. Строгий постельный режим (2-4 недели)
3. Диетотерапия – исключение сенсибилизирующих
продуктов
4. Этиологическая терапия – устранение действия
аллергена, борьба с инфекцией
5. Патогенетическая терапия:
- гепаринотерапия
- гормональная терапия, НПВП
- дезагреганты, энтеросорбенты
- инфузионная терапия, плазмаферез
- иммунодепрессанты (в тяжелых случаях)
 НАРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА


 У здорового взрослого в литре крови в среднем содержится

250 млн. тромбоцитов.

 Нормальная длительность жизни тромбоцитов составляет 10

дней, и для поддержания постоянства пула циркулирующих
тромбоцитов к каждому 1 литру крови должны быть
добавлены 45 млрд. новых тромбоцитов.
(Tomer A, Harner L.A. 1991)
 ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
Тромбоцитопения - это снижение количества
тромбоцитов менее чем 150×109/л.
Границы нормальных значений количества тромбоцитов 150 -
400×109/л.
 Степени тяжести томбоцитопении:

 легкая тромбоцитопения - от 100 до 150×109/л,

 умеренная тромбоцитопения - от 50 до 100×109/л,

 тяжелая тромбоцитопения - менее 50×109/л.

 Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) -
заболевание, характеризующееся склонностью к
кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией
(снижением содержания тромбоцитов в крови до
150×109/л) при нормальном или увеличенном количестве
мегакариоцитов в красном костном мозге.
 Это наиболее распространённое заболевание из группы
геморрагических диатезов. Частота выявления новых
случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до
125 на 1 млн населения в год. Заболевание, как правило,
манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста
заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков
и девочек, а после 10 лет и у взрослых - в 2-3 раза чаще у
лиц женского пола.
 ЭТИОЛОГИЯ
 Этиологические факторы подразделяются на 3 основные
группы :
- ускоренный распад или потребление тромбоцитов;
- сниженная продукция тромбоцитов;
- секвестрация (депонирование) тромбоцитов.
Снижение образования тромбоцитов (сопровождается
уменьшением количества мегакариоцитов в костном мозге):
лейкемия, апластическая анемия, дефицит фолиевой
кислоты, прием медикаментов, вирусные инфекции.
Депонирование – накопление тромбоцитов в
увеличенной селезенке при циррозе, лимфомах, болезни
Гоше и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ ИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
 Антитела к собственным тромбоцитам появляются спустя
1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных
инфекций, профилактических прививок, приёма
лекарственных препаратов при индивидуальной их
непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после
хирургических операций, травм.
 В ряде случаев определённую причину выявить не удаётся.
Поступившие в организм антигены (например, вирусы,
лекарственные средства) оседают на тромбоцитах больного
и индуцируют иммунный ответ.
 Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно
к IgG. Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности
тромбоцитов.
 Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных
антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до
нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель
тромбоцитов происходит в селезёнке.
 Повышенное количество специфического Ig G на поверхности
тромбоцитов. Снижение титра аутоантител коррелирует с
возрастанием количества тромбоцитов в периферической крови.
Сывороточный антитромбоцитарный Ig G определен у 55-85%
больных, а Ig А у 50 % больных. У незначительного количества
больных определяется Ig М, редко в сочетании с другими
иммуноглобулинами.

 Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена

снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением
сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции
тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за
понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью
ретракции кровяного сгустка.
 ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ У ДЕТЕЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ:

 1. Ложнотромбоцитарная тромбоцитопения, обусловлена

наличием антикоагулянт зависимых антител

 2. Тромбоцитопения вследствии ex vivo

 3. Тромбоцитопения вследствии гигантских их размеров

 4. Тромбоцитопения вследствии гипоплазии

мегакариоцитарного аппарата

 5. Тромбоцитопения вследствии неэффективного

тромбопоэза
 6.Тромбоцитопения обусловленная иммунными
процессами:

 идиопатическая тромбоцитопения

 вторичная тромбоцитопения(инфекции,
беременность, лимфопролиферативные заболевания
медикаменты, в частности гепарин)

 неонатальные тромбоцитопении
 7. тромбоцитопения обусловленная неинфекционными
процессами :
1) тромботические микроангиопатические тромбоцитопатии
 - ДВС крови,

 -тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура

 -гемолитико-уремический синдром;

2) повреждение тромбоцитов патологически измененной

сосудистой стенкой;
3) разное:
 -инфекции

 -массивные трансфузии крови.

 8. Тромбоцитопения, вследствии болезней
селезенки(неоплазия,инфильтрация,
тромбоз,инфекции, неустановленные причины)

 9. Тромбоцитопения, вследствии гипотермии.

 10. Тромбоцитопения, обусловленная разведением

тромбоцитов, вследствии массивных трансфузий.
 Различают острую и хроническую формы ИТП. Они
принципиально отличаются прогнозом болезни и ее
лечением.
 International Childhood ИТП Study Grup, определение
хронифеской формы ИТП принимается ее длительность
свыше 12 мес.
 Наиболее часто острая ИТП развивается в возрасте от 2 до 6
лет М:Д. у 20% случаев острой ИТП развивается
хроническая ИТП, больше у подростков.(Д:М= 2-3:1)
 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
o Заболевание начинается исподволь или остро с появления
геморрагического синдрома.
o Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре
петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим
проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической
пурпуры:
 «сухой» - у больного возникает только кожный
геморрагический синдром;
 «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями.
Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической
пурпуры - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и
кровотечения. Отсутствие этих признаков вызывает
сомнение в правильности диагноза.
Кожный геморрагический синдром возникает у 100%
больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до
множественных.

Основные характеристики кожного геморрагического

синдрома при следующие:
 Несоответствие выраженности геморрагии степени
травматического воздействия; возможно их спонтанное
появление (преимущественно ночью).
 Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий
до крупных кровоизлияний).
 Полихромность кожных геморрагии (окраска от багровой
до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности
их появления), что связано с постепенным превращением
гемоглобина через промежуточные стадии распада в
билирубин.
 Асимметрия (нет излюбленной локализации) и
безболезненность геморрагических элементов.
 Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки,
наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба.
Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру,
стекловидное тело, глазное дно.
 Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу
возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения
тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в головной
мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро
прогрессирует.
 Для тромбоцитопенической пурпуры характерны
кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют
профузный характер, вызывая тяжёлую
постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни
больного.
 У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой
оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее
обильны, но и они могут стать опасными при экстракции
зубов, особенно у больных с недиагностированным
заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при
тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу после
вмешательства и не возобновляется после его прекращения в
отличие от поздних, отсроченных кровотечений при
гемофилии.
 У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено- и
метроррагии.
 Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.
 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИТП
 Характерные изменения внутренних органов при
тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют.
 Температура тела обычно нормальная.

 Иногда выявляют тахикардию, при аускультации

сердца - систолический шум на верхушке и в точке
Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией.
 Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее
исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры
 ОСТРАЯ ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
 Начало внезапное. 84% случаев за 3 недели до начала
болезни регистрируются инфекционные патогены: корь,
краснуха, респираторно-вирусные заболевания,
герпетическая инфекция, Epstein-Barr-вирусная
инфекция, после вакцинации (введение живой вакцины
против натуральной оспы или кори). Если
тромбоцитопения при ИТП тяжелая – манифестация
кровотечения обычно незначительная, а кровоизлияния в
головной мозг наблюдается меньше чем у 1% больных.
 У подростков острая ИТП встречается редко, однако
регистрируются более тяжелые кровотечения, а течение
болезни может иметь фульминантный характер.
Длительность болезни колеблется от нескольких дней до
нескольких месяцев, в среднем 4-6 недель.
 ХРОНИЧЕСКАЯ ИММУННАЯ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
 Начало хронической ИТП постепенное. Характерный
длительный анамнез геморрагических проявлений легкой и
средней степени тяжести. Указание на предварительный
инфекционный анамнез, лихорадку или увеличение селезенки
обычно отсутствуют. Дети с хронической формой ИТП
обычно имеют нестойкий характер течения заболевания.
Эпизоды кровотечений могут длиться от нескольких дней до
нескольких недель. Сонтанная ремиссия – редкое явление, но
она нестойкая. В некоторых случаях рецидивы заболевания
ассоциируются с проведением вакцинаций.
 В отдельных случаях начало хронической ИТП может
ассоциироваться с некоторыми аутоиммунными
заболеваниями или фоновыми состояниями, которые приведут
к рецидиву аутоиммунных расстройств.
В зависимости от степени проявления
геморрагического синдрома, показателей
крови в течении заболевания выделяют три
периода:
 геморрагический криз,
 клиническая ремиссия,
 клинико-гематологическая ремиссия.
 Геморрагический криз характеризуется выраженным
синдромом кровоточивости, значительными изменениями
лабораторных показателей.
 Во время клинической ремиссии исчезает
геморрагический синдром, сокращается время
кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в
свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения
сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при
геморрагическом кризе.
 Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не
только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию
лабораторных показателей.
 ДИАГНОСТИКА ИТП
 Анамнез
ИТП – диагноз исключения. Тромбоцитопении могут быть
обусловлены многочисленными причинами.
 Картина периферической крови

 характерна изолированная тромбоцитопения без изменений

со стороны других ростков кроветворения.
 В отдельных случаях может иметь место анемия
обусловленная железодефицитом.
 Для ИТП не характерны изменения морфологии клеток
крови и лейкоцитарной формулы. Они могут
свидетельствовать в пользу вторичной тромбоцитопении.
Например - шизоциты при тромботической
тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом
синдроме.
КАРТИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
КРОВИ ПРИ ИТП
 ДИАГНОСТИКА ИТП
 Картина костного мозга
 Исследование аспирата и трепанобиоптата костного
мозга необходимо для исключения причин вторичной
тромбоцитопении, а также для обоснования
целесообразности выполнения спленэктомии.
 Целесообразно выполнять цитогенетическое и
иммунофенотипическое исследования костного мозга для
исключения гемобластоза.
 ДИАГНОСТИКА ИТП
 Исследование на Helicobacter pylori. Эрадикация его
способствует увеличению количества тромбоцитов.
 Исследование на ВИЧ, HCV, другие острые
персистирующие вирусные инфекции (парвовирусная,
цитомегаловирусная) для исключения вторичной
тромбоцитопении клинически неотличимой от ИТП.
 Скрининговые тесты на антифосфолипидный синдром.
Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт
могут быть причиной вторичной тромбоцитопении и
соответственно неэффективности стандартной терапии ИТП у
40% пациентов с типичной клинической картиной.
 Определение антитиреоидных антител. Дисфункция
щитовидной железы, связанная с наличием антител к
тиреоглобулину, может быть причиной умерено выраженной
тромбоцитопении
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
Перед началом терапии:
 учитывают выраженность кровоточивости,

 наличие сопутствующих заболеваний, предрасполагающих

к кровоточивости
 возможные осложнения терапии

 профессиональные риски травматизации

 толерантность к побочным эффектам терапии

 необходимость оперативных вмешательств

 мотивацию пациента

 употребление лекарственных средств, которые могут

спровоцировать кровоточивость на фоне тромбоцитопении
 возраст пациента (старше 60 лет)

 кровотечения в анамнезе.

 Лечение редко бывает показано пациентам с уровнем

 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИТП
 Назначение глюкокортикоидов,
 в/в введение иммуноглобулина и моноклонального анти-Rh0(D)-
иммуноглобулина G,
 спленэктомия.

Другие методы используются лишь при неэффективности основных; к

ним относятся:
 лечение азатиоприном,

 циклофосфамидом,

 даназолом,

 алкалоидами Vinca,

 аскорбиновой кислотой, колхицином, интерфероном- a,

комбинированная химиотерапия,
 иммуносорбция с использованием антигена стафилококка А,
назначение циклоспорина,
 e-аминокапроновой кислоты, плазмаферез и удаление добавочной
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ТЕРАПИЯ 1-Й ЛИНИИ (НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ДЛЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ)

 Кортикостероиды – стандартная начальная терапия

 Преднизолон в дозе 0,5-2,0 мг/кг/сутки до подъема
уровня тромбоцитов выше 30-50 х109/л. При
отсутствии эффекта продолжительность терапии
преднизолоном не должна превышать 4 недель.
 Дексаметазон в дозе 40 мг/сутки в течение 4 дней, 1-
4 цикла с интервалом 14-28 дней.
 Метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг/сутки в течение 7
дней в/венно с дальнейшим переходом на
пероральные кортикостероиды.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ТЕРАПИЯ 1-Й ЛИНИИ (НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ДЛЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ)
 Внутривенный иммуноглобулин применяют в
дозе 1 г/кг/сутки в 1-2 инфузиях 1-2 дня, что
может обеспечить подъем тромбоцитов в течение
24 часов после начала терапии. Альтернативный
метод введения 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней.
Дополнительное назначение кортикостероидов
способствует усилению ответа и снижению риска
побочных эффектов внутривенного
иммуноглобулина.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ТЕРАПИЯ 1-Й ЛИНИИ (НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ДЛЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ)
 Внутривенный иммуноглобулин анти-D применяют в дозе
50-75 мкг/кг однократно у Rh(D) позитивных пациентов,
не имеющих признаков аутоиммунной гемолитической
анемии.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
УРГЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
 при необходимости оперативных вмешательств,
 угрозе или развитии кровотечения в центральную нервную
систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную
систему.

 Метилпреднизолон 0,5-1г/сутки 3 дня м.б. в комбинации с

в/венным иммуноглобулином
 При отсутствии эффекта или опасных для жизни
кровотечениях (напр. в ЦНС) – рекомбинантный
активированный фактор VII 90-120 мкг/кг
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ
 Cпленэктомия.
Выполняют не ранее, чем через 6 месяцев после установления
диагноза, исходя из возможности достижения ремиссии в
течение 6-12 месяцев.
 Спленэктомия требует предварительной профилактики
инфекции, поскольку резко повышает риск инфекции.
 Необходима вакцинация конъюгированной, поливалентной
вакциной против Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis и вакциной против Haemophilus influenzae b (Hib)
за 4 недели (лучше) или через 2 недели после спленэктомии с
последующей ревакцинацией в соответствии с
существующими правилами.
 У пациентов, получавших ритуксимаб в предшествующие 6
месяцев вакцинация неэффективна.
 Наличие противопоказаний к спленэктомии или
отсутствие согласия пациента на операцию делают
необходимым применение медикаментозной терапии
второй линии.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ
 Ритуксимаб применяют в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю,
4 недели. Меньшие дозы 100 мг/м2 1 раз в неделю, 4
недели, также дают эффект, но он более отсрочен.
 Циклоспорин А в дозе 5,0 мг/кг в день в течение 6 дней,
затем 2,5-3,0 мг/кг/сутки под контролем уровня препарата
в крови (100-200 нг/мл). Эффективен в качестве
монотерапии и в сочетании с преднизолоном.
 Микофенолат мофетин – антипролиферативный
иммуносупрессор – назначают в прогрессирующих дозах
от 250 мг до 1000 мг/сутки 2 раза в неделю в течение 3
недель.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ
 Даназол – андроген – назначают в дозе 200 мг 2-4 раза в
сутки (10-15 мг/кг/сутки per os).
 Дапсон – препарат для лечения лепры – применяют в
дозе 75-100 мг/сут. перорально.
 Азатиоприн 150 мг/сутки (1-2мг/кг/сут).

 Циклофосфамид в дозе 1-2 мг/кг в сутки per os минимум

16 недель или внутривенно 0,3-1,0 г/м2 1-3 введения
каждые 2-4 недели. Назначают пациентам, резистентным к
кортикостероидам и/или спленэктомии.
 Винкристин 1-2 мг в неделю, 1-3 недели (до 6 мг).
АГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОПОЭТИНА –
ЭЛТРОМБОПАГ – («РЕВОЛЕЙД») НЕПЕПТИДНЫЙ
ПРЕПАРАТ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА,
НАЗНАЧАЕТСЯ В ДОЗАХ 25, 50 И 75 МГ/СУТКИ.
 ЭЛТРОМБОПАГ (РЕВОЙЛЕНД)
 Eltrombopag – стимулятор тромбопоэза: C25H22N4O4.
Агонист тромбопоэтиновых рецепторов для приема
внутрь. Взаимодействует с участком человеческого
тромбопоэтинового рецепора, что вызывает
пролиферацию и дифференциацию мегакариоцитов из
клеток-предшественников костномозгового
кроветворения, напоминая эффект от эндогенного
тромбопоэтина.
 Элтомбопаг отличается от тромбопоэтина с точки зрения
влияния на агрегацию тромбоцитов. В отличие от
тромбопоэтина, воздействие элтромбопага на тромбоциты
здорового человека не усиливает агрегацию под
воздействием аденозиндифосфата (АДФ) и не
стимулирует экспрессию Р-селектина. Элтромбопаг не
препятсвует агрегации тромбоцитов под действием АДФ
или коллагена.
 Показания:
- Хроническая иммунная (идиопатическая)
тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) при
недостаточной эффективности кортикостероидов,
иммуноглобулинов или спленэктомии;
- С целью обеспечения возможности проведения или
оптимизации проводимой противовирусной терапии,
включающей интерферон, при лечении
тромбоцитопении у больных хроническим вирусным
гепатитом С.
 Формы выпуска:
 Таблетки покрытые оболочки 25 мг – 28 шт;
 Таблетки покрытые оболочкой 50 мг – 28 шт.

 Производители: ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг»,

Claxo Operations UK, Limited Q/
 Револейд (Элтромбопаг) – начальная доза препарата
составляет 50 мг 1 раз в сутки.
 Для пациентов восточного происхождения (китайцев,
японцев, жителей Тайваня, тайцев, корейцев) прием
препарата револейд следует начинать со сниженной
дозы – 25 мг 1 раз в сутки.
 Револейд следует принимать за 4 часа до или 4 часа
после приема антацидов, молочных продуктов или
минеральных добавок, содержащих поливалентные
катионы (например алюминий, кальций, железо, магний,
селен и цинк).
 Препарат можно принимать с пищей, содержащей
небольшое количество кальция (50 мг) либо, что
предпочтительно, вовсе не содержащей кальций.
 У большинства пациентов повышение количества
тромбоцитов происходит через 1–2 недлечения.
 Следует использовать наименьшую дозу револейда,
позволяющую поддержать количество тромбоцитов
≥50.000/мкл. Не следует превышать дозу 75 мг/сут.
 Во время терапии препаратом револейд следует
регулярно контролировать гематологические показатели
и показатели функции печени (препарат
гепатотоксичен!!!).
 Еженедельно необходимо проводить развернутый
анализ крови до тех пор, пока не будет достигнуто
стабильное содержание тромбоцитов ≥50.000/мкл, по
крайней мере, в течении 4 недель. По стабилизации ,
уровня тромбоцитов развернутый анализ крови
необходимо проводить ежемесячно.
 КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ ЭЛТРОМБОПАГА ДЛЯ
БОЛЬНЫХ ИТП

Количество тромбоцитов Коррекция дозы или ответ

< 50 000/мкл в течение, по крайней Увеличить суточную дозу на 25 мг до
мере, 2 недель терапии максимальной дозы 75 мг/сут.

≥ 200 000/мкл, но ≤ 400 000/мкл Уменьшить суточную дозу до 25 мг.

Спустя 2 недели оценить эффект
новой дозы и принять решение о
дальнейшей коррекции дозы.
> 400 000/мкл Остановить прием элтромбопага;
увеличить частоту исследования
содержания тромбоцитов до 2 раз/нед.
Если содеражние тромбоцитов <150
000/мкл, то следует возобновить
терапию в наименьшей суточной дозе.
 РОМИПЛОСТИМ
 Ромиплостим - представитель класса
тромбопоэтиновых миметиков. Является Fc-пептидным
белком слияния (пептидное тело), который
сигнализирует и активирует внутриклеточные
транскриптиональные пути тромбопоэтинового
рецептора (известного также как c-Mpl) для увеличения
продукции тромбоцитов.
 Молекулу пептидного тела составляет Fc домен
человеческого IgG1, в котором каждая субъединица
сигнальной цепи ковалентно связана с C-концом
пептидной цепи, содержащей 2 тромбопоэтиновых
рецептора, связывающих домены. Ромиплостим
продуцируется по технологии рекомбинантной ДНК на
культуре Escherichia coli.
 Ромиплостим увеличивает продукцию тромбоцитов путем
связывания и активации тромбопоэтинового рецептора,
механизм этого процесса аналогичен эндогенному
тромбопоэтину. Тромбопоэтиновый рецептор
преимущественно экспрессируется на клетках миелоидного
ростка, таких как клетки-предшественники
мегакариоцитов, мегакариоциты и тромбоциты.
 В клинических исследованиях показано, что ромиплостим
вызывает дозозависимое увеличение количества
тромбоцитов у пациентов с идиопатической
тромбоцитопенической пурпурой.
 Показания: Хроническая идиопатическая (иммунная)
тромбоцитопеническая пурпура у взрослых пациентов
после спленэктомии, резистентных к другим видам лечения
(например ГКС, иммуноглобулинам). может применяться в
качестве терапии второй линии у пациентов с сохраненной
селезенкой при противопоказаниях к спленэктомии.
 Стимулятор тромбопоэза – энплейт (Nplate) –
ромипластин (romiplostinum).
 Форма выпуска: а) порошок для приготовления
раствора для подкожного введения 250 мкг-1флакон, б)
порошок для приготовления раствора для подкожного
введения 500 мкг-1 флакон.
Флаконы вместимостью 5 мл:
Ромипластин 1 флакон/250мкг 0,5 мл готового
раствора – 250 мкг

Ромипластин 1 флакон/500мкг 1,0 мл готового

раствора – 500мкг
 Энплейт назначают один раз в неделю в виде подкожной
инъекции.
 Начальная доза ромиплостима составляет 1 мкг/кг фактической
массы тела.
Расчет дозы
 Начальная или последующая еженедельная доза

Масса тела* в кг × доза в мкг/кг = индивидуальная доза

пациента в мкг
 Объем введения

Доза в мкг × _1мл _ = количество для введения в мл

 Пример: пациенту с массой тела 75 кг назначено 1 мкг/кг
Энплейта.
Начальная доза пациента = 75 кг × 1 мкг = 75 мкг
Количество раствора препарата Энплейт для инъекции = 75 мкг ×
_1_мл = 0,15 мл
При последующей коррекции дозы следует
основываться исключительно на изменениях количества
тромбоцитов, и увеличивать дозировку на 1 мкг/кг
 ПОДБОР ДОЗЫ
 Еженедельную дозу Энплейта следует повышать с
шагом 1 мкг/кг массы тела до тех пор, пока количество
тромбоцитов у пациента не достигнет ≥ 50 x 109/л.
 Количество тромбоцитов следует оценивать
еженедельно до тех пор, пока не будет достигнуто
стабильное количество (≥ 50 x 109/л, по крайней мере, в
течение 4 недель без коррекции дозы). В дальнейшем
следует оценивать количество тромбоцитов ежемесячно.
Не следует превышать максимальную еженедельную
дозу 10 мкг/кг.
 КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ ЭМПЛЕЙТА
Количество тромбоцитов Коррекция дозы
(x 109/л)
< 50 Увеличить еженедельную дозу на 1
мкг/кг

> 150 2 недели подряд Уменьшить еженедельную дозу на 1

мкг/кг

> 250
Не назначать пациенту препарат,
продолжать еженедельно оценивать
количество тромбоцитов.
После того, как количество
тромбоцитов снизится до < 150 ×
109/л, продолжить лечение
еженедельной дозой сниженной на 1
мкг/кг
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В РЕЦИДИВЕ ПОСЛЕ
ТЕРАПИИ 1-Й ИЛИ 2-Й ЛИНИЙ
 20% пациентов не имеют гемостатически достаточного
уровня тромбоцитов после спленэктомии или
медикаментозной терапии 1-й или 2-й линий
 10-20% ответивших на спленэктомию рецидивируют.

 Небольшая часть этих пациентов могут быть

относительно толерантны к глубокой тромбоцитопении
(менее 10х109/л) с сохранением удовлетворительного
качества жизни.
 Однако у большинства пациентов на фоне глубокой
тромбоцитопении сохраняется кровоточивость, низкое
качество жизни, высокий риск смерти.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В РЕЦИДИВЕ
ПОСЛЕ ТЕРАПИИ 1-Й ИЛИ 2-Й ЛИНИЙ
 Комбинированная химиотерапия.
 Циклофосфамид в дозе 100-200 мг в день внутривенно в
1 – 5 или 7-й дни с преднизолоном в дозе 0,5-1,0
мг/кг/сутки перорально в 1-7 дни,
 Винкристин в дозе 1-2 мг внутривенно в 1 день и
азатиоприном в дозе 100 мг/сутки перорально в 1-5 или 7-й
дни, либо этопозидом в дозе 50 мг/сутки перорально в 1-7
дни.
 ЛЕЧЕНИЕ ИТП
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В РЕЦИДИВЕ ПОСЛЕ
ТЕРАПИИ 1-Й ИЛИ 2-Й ЛИНИЙ
 Кэмпас 1H (антиCD52) – альтернатива для тяжелой
рефрактерной ИТП, однако, препарат может вызывать тяжелую,
зачастую жизнеугрожающую иммуносупрессию и требует
проведение продолжительной антибактериальной,
противогрибковой и противовирусной профилиактики.
 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может
индуцировать ремиссию у пациентов с хронической
рецидивирующей рефрактерной ИТП с геморрагическими
проявлениями, однако сопровождается потенциально фатальной
токсичностью
 Оптимальным методом лечения для пациентов с рецидивом после
терапии 1-й или 2-й линий является применение агонистов
рецепторов тромбопоэтина.
 Элтромбопаг («Револейд») применяют в дозе 25-75 мг
ежедневно перорально.
 ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ
КРОВОТЕЧЕНИЯМИ:
 Трансфузии тромбоцитов;
 Солюмедрол 500 мг/м2 в сутки внутривенно в 3 введения;
 Внутривенно иммуноглобулин 2 г/кг на курс;
 Немедленная спленэктомия.

Данные мероприятия могут быть произведены по отдельности

или в комбинации в зависимости от тяжести и ответа на
лечение.
 ПРОГНОЗ У ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ

 У 70-80% пациентов ремиссия наступает в течение 6 мес, у

50% - в течение 1 мес от начала заболевания.
 Наступление спонтанной ремиссии после года заболевания
нехарактерно, но может быть отмечено даже через несколько лет.
 Прогноз заболевания не зависит от пола, тяжести
инициального состояния и обнаружения эозинофилии в костном
мозге.
 При выявлении причины идиопатической
тромбоцитопенической пурпуры прогноз зависит от её
устранения.
 Состояние приблизительно 50-60% пациентов с хронической
идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
стабилизируется без какого-либо лечения и спленэктомии.
 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ОСТРОЙ ИТП
ПРОВОДИТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 5 ЛЕТ И ПОДРАЗУМЕВАЕТ:

 санацию хронических очагов инфекции;

 ограничение физических нагрузок, в том числе освобождение от занятий
физической культурой;
 обучение на дому при стойкой ИТП, проведении гормональной терапии;
 профилактику ОРВИ;
 освобождение от профилактических прививок в течение 5 лет после
выздоровления (прививки живыми вирусными вакцинами при ИТП
противопоказаны); в дальнейшем вопрос решается индивидуально (с учетом
эпидемиологических показаний, разрешения иммунолога при нормальном
количестве тромбоцитов, проведения до и после прививки 5-дневного курса
десенсибилизирующей терапии);
 исключение смены климата в течение 3-5 лет;
 исключение инсоляции, физиотерапевтических (в том числе
ультравысокочастотной терапии, ультрафиолетового облучения) и тепловых
процедур;
 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ
ОСТРОЙ ИТП
 исключение сульфаниламидов, карбенициллина, дезагрегантов,
снотворных средств, аминазина, реополиглюкина,
нитрофурановых препаратов, нестероидных
противовоспалительных средств (прежде всего
ацетилсалициловой кислоты), сосудорасширяющих препаратов
и др.;
 исключение из пищевого рациона уксуса, пряностей, продуктов
домашнего консервирования с применением уксуса и
ацетилсалициловой кислоты;
 предварительную подготовку с применением гемостатических
препаратов при необходимости оперативного лечения;
 проведение 2-месячных курсов гемостатической терапии (2-3
раза в год) с включением фитопрепаратов на основе
лекарственных растений: крапивы, кукурузных рылец, зверобоя,
водяного перца, пастушьей сумки, лесной земляники,
тысячелистника, шиповника и т. д.
ГЕМОФИЛИЯ
 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
 В 2005 году Всемирная федерация гемофилии опубликовала отчет о
популяционном исследовании, включавшем 98 стран на всех континентах
и 88 % всего населения земли. Было выявлено 131264 больных
гемофилией А и В^45001 человек с болезнью фон Виллебранда, людей с
другими нарушениями свертываемости крови - 16735. Таким образом в
мире насчитывается более 193 тысяч больных с нарушениями
свертываемости крови.
 Это исследование является красноречивым подтверждением
того, что проблема наследственных коагулопатий, в частности
гемофилии, остается серьезной и до настоящего времени.
Важность этого положения подтверждается необходимостью
проведения больным гемофилией постоянной заместительной
терапии, требующей больших материальных затрат,
необходимостью улучшить качество их жизни, обеспечить их
социализацию в современном обществе. Именно данные
обстоятельства позволяют отнести гемофилию к группе
социальных болезней, требующих активного вмешательства
со стороны органов государственной власти, общества.
 В странах Западной Европы и США достижения современной
медицины позволяют эффективно противостоять
заболеванию, которое еще полстолетия назад считали
неизлечимым. В Украине же диагноз гемофилия остается
приговором до сих пор. Поэтому тактика лечения детей,
больных гемофилией, нуждается в переработке и изменениях.
 ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 В прежние времена гемофилию лечили подручными средствами. В 1936
году журнал Lancet рассказал о достоинствах экстракта бромида,
выделенного из белка яиц. В 1934 году были проведены успешные
эксперименты по применению змеиного яда для остановки кровотечений.
В 1966 году журнал Nature написал о целебных свойствах арахисовой муки
для больных гемофилией.
 Однако важнейшие достижения были сделаны еще раньше при изучении
возможности переливания крови. Еще в 1840 году хирург Самуель Лейн
описал случай успешного переливания крови мальчику больному
гемофилией с сильным послеоперационным кровотечением. Однако,
отсутствие знаний о групповой принадлежности крови и элементарных
правилах переливания, на долгие годы остановило развитие этого
направления. В Германии сначала этой болезни дали название
"геморрафилия", чтобы подчеркнуть характерную ее черту "любовь к
кровоточивости"; потом название сократили до гемофилии. Раньше
считали, что гемофилия — это однородное заболевание, но в конце 40-х
годов XX столетия Pavlovsky из Аргентины открыл, что дефект
свертывания крови одного больного, страдающего гемофилией, можно
нормализовать инфузией крови от другого человека.
 Однако современное знание и научное исследование гемофилии ведет
отсчет с конца XX века.
 НАСЛЕДОВАНИЕ ГЕМОФИЛИИ
 Мы имеем 46 хромосом. Две из этих
хромосом определяют пол ребенка. Это
хромосома X и хромосома У. Женщины
имеют две X хромосомы (XX), мужчины
имеют X и У (ХУ). Мальчики получают X
хромосомы от матери и У от отца. Девочки
получают X хромосомы от каждого родителя.
 Мутация - это изменение наследственной
информации, а дефектный ген правильнее
называть мутантным геном.
 Если имеет место соотношение 2:1 (ФУИИИ:
Ag / ФУИИИ: С или ФИХ: С / ФИХ: Аё), то в
60-90% случаев женщина является носителем
(кондуктором).
 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 По данным ВОЗ гемофилия А встречается в одном

случе на 10000 мужского населения, гемофилия В - 1
случай на 50000.
 В Украине на 01.01.2014 год больных гемофилией
500 детей. Из них на профилактическом лечении 262
ребенка, 300 детей страдает тяжелой формой
гемофилии.
 На 2014 год выделено на приобретение препаратов
для лечения гемофилии 60 млн. грн
 РЕЕСТР БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ ГЕМОФИЛИЕЙ ПО
ХАРЬКОВУ И ХАРЬКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
 На 01.01.2014 год: Всего: 31 ребенок Гемофилия А- 25

 городских- 12 детей, из них 1- болезнь Виллебранда и 1-

с игибиторной формой;
 областных- 13 детей.

 Гемофилия В- 6

 городских- 3 детей; областных- 3 детей.

 ГОРОД- 15 детей Гемофилия А- 12 Гемофилия В- 3

 ОБЛАСТЬ- 16 ДЕТЕЙ Гемофилия А- 13 Гемофилия В- 3

 ПРОФИЛАКТИКА: 10 детей (город- 6 больных, область-

4 больных)
 Сумма предназначена для лечения гемофилии на 2014
год составляет 6 млн. грн
 ДИАГНОСТИКА ГЕМОФИЛИИ
 Основывается на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях и
результатах лабораторного обследования. Нормальные показатели и изменения,
характерные для гемофилии А / В, приведены в таблице
 Показатели коагулограммы в норме и при гемофилии А / В
Тесты Нормальные показатели Показатели при гемофилии А / В

Время свертывания по Ли Уайту 4 мин 55с- 11хв 55с удлинено

Мщ

Длительность кровотечения по 5 мин-12 мин норма

Айви
Число тромбоцитов 180-360 норма
Активированное парциальное 0,8-1,1 увеличено
тромбопластиновое время
(индекс)
Протромбиновый индекс в% 86-114% норма
Фактор VIII 58-180% Снижен при гемофилии А, норма
при гемофилии В

Фактор IX 60-180% Снижен при гемофилии В, нойма

при гемофилии А
 ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Согласно данным ВОЗ при гемофилии А / В выделяют три степени
тяжести заболевания:
 тяжелая
 среднетяжелая
 легкая,
которые коррелируют с уровнем фактора VIII / IX в плазме. Показатели фУШ / IX
при гемофилии разной степени тяжести приведены в таблице Показатели
фактора VIII / IX в зависимости от степени тяжести гемофилии

Гемофилия А

Легкая форма 5-25% 58-180%

Среднетяжелая форма 1-4% 58-180%

Тяжелая форма <1% 58-180%

Гемофилия В

Легкая форма 58-180% 5-5%

Среднетяжелая форма 58-180% М%

1111

Тяжелая форма 58-180% <1%

 ПРОЯВЛЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ ТЯЖЕСТИ
 При легкой форме гемофилии симптомов
самопроизвольной кровоточивости нет. Тяжелые
кровотечения возникают после серьезных травм или после
инвазивных процедур. При среднетяжелой форме
гемофилии симптомы кровоточивости могут быть разной
степени интенсивности. При тяжелой степени болезни
возникают спонтанные кровотечения в различные ткани и
органы.
 В то же время у разных пациентов при одинаковом уровне
дефицитного фактора течение заболевания может
отличаться. Поэтому при установлении степени тяжести,
кроме уровня фактора, необходимо учитывать и ряд других
моментов, таких как начало возникновения кровотечений у
данного больного, количество геморрагических проявлений
в год, число госпитализаций и количество переливаний в
год.
 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГЕМОФИЛИИ
 Наиболее характерными проявлениями кровоточивости при гемофилии
является кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие
подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и
продолжительные кровотечения при травмах, кровотечения после
инвазивных манипуляций. Реже наблюдаются другие геморрагии, такие
как: забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной
полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурии и
внутричерепные геморрагии.
 Согласно статистическим данным частота наиболее характерных
осложнений гемофилии следующая:
 Гемартроз - 70-80%;
 Гематурии - 14-30%;
 Гематомы - 10-20%;
 Желудочно-кишечные
 кровотечения - 7-10%;
 -Кровоизлияния в ЦНС - до 5%.
 В наиболее тяжелых случаях при рождении у ребенка могут наблюдаться
большие кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки.
 Деформирующий остеоартроз, развивающийся у больных
гемофилией, разделяют на 5 стадий по интенсивности
клинических проявлений и характерным признакам
инструментальных методов исследования (рентгенография,
компьютерная томография, сонография, магнитно-
резонансная томография).
 1 стадия:
 суставная капсула утолщена, плотная, остеопороз умеренный,
объем сустава и суставная щель увеличены;
 функция сустава при отсутствии кровотечения не нарушена
 2 стадия:
 периартикулярные ткани более плотные, определяются
признаки субхондрального склероза, усиливаются признаки
остеопороза,
 конгруентность суставных поверхностей практически не
изменена, суставная щель умеренно сужена;
 функция сустава при отсутствии кровотечения нарушена мало
 3 стадия:
 наблюдается краевая узурация, деструктивно-кистозные изменения хряща,
усиление остеопороза, отмечается нарушение конгруэнтности суставных
поверхностей, суставная щель сужена, в коленном суставе наблюдаются
характерные изменения надколенника - нижний полюс становится квадратной
формы, увеличивается передне-задней размер;
 функция сустава умеренно снижена даже при отсутствии кровотечения, при
вертикальной нагрузке развивается умеренный болевой синдром, несколько
ограничена подвижность сустава, наблюдается атрофия мышц;
4 стадия:
 внутрисуставные хрящи разрушены, суставы в целом значительно деформированы,
наблюдается характерное уплощение суставных поверхностей,
 разрастание эпифизов и истончение диафизов, значительное сужение суставной
щели;
 функция сустава значительно нарушена, при нагрузке на сустав отмечается болевой
синдром, отмечается внутрисуставная крепитация, мышцы атрофированы.
 5 стадия:
 - костный анкилоз, значительный кистоз и узурация эпифизов, выраженный склероз
субхондральных отделов кости, суставная щель почти неконтурована, наблюдаются
разрастание соединительной ткани;
 функция сустава полностью утрачена
 деформирующие остеоартрозы влияют на функцию локомоторного аппарата в
целом.
 ГЕМАТОМЫ
 Гематомы различной локализации - второе по частоте проявление гемофилии. И
хотя зачастую гематомы рассасываются бесследно, не следует относиться к ним
беспечно.
 Некоторые гематомы могут быть опасны из-за своей величины (очень большая
кровопотеря!) или вследствие того, что они сдавливают различные органы. Нельзя
заранее сказать, как будет развиваться гематома, насколько велика она будет, будет
ли она сдавливать какие-либо органы. Поэтому любую гематому нужно
расценивать как потенциально опасную и принимать соответствующие меры.
 Кровоизлияния в мышцы и мягкие ткани особенно опасны, если осуществляются
в закрытые пространства. Именно поэтому больным гемофилией категорически
запрещены внутримышечные инъекции. При ударах мягких тканей можно
приложить холод, хотя пользоваться им надо осторожно. Лучше его прикладывать
непосредственно сразу после травмы. Лечение гематом включает немедленное
введение концентратов дефицитных факторов.
 В отдельных случаях гематомы могут трансформироваться в "гемофилические
псевдоопухоли". В этих случаях проводится хирургическое лечение.
 КРОВОТЕЧЕНИЯ
 Желудочно - кишечное кровотечение. Наиболее частыми причинами желудочно-кишечного
кровотечения у больных гемофилией является язвенная болезнь желудка,
двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные
узлы. При отрицательных результатах обследования кровотечение следует связывать
только с заболеванием гемофилией. У больных гемофилией кровоточивость может
возникнуть с очень небольшого повреждения, которое невозможно обнаружить при
обследовании.
 Возникновение кровотечений может провоцировать прием нестероидных
противовоспалительных препаратов, однако, встречаются и спонтанные желудочно-
кишечные кровотечения.
 При первом эпизоде кровотечения необходимо определить причины данной геморрагии.
Особенно опасны кровотечения на почве язв, возникших вследствие применения
нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно индометацина, ортофена,
напроксена). Эти препараты, кроме образования язв, также резко снижают способность
свертывания крови. В результате возникает кровотечение, плохо поддающееся лечению.
Признаками массивного желудочно-кишечного кровотечения является рвота содержимым
цвета "кофейной гущи" и черный жидкий стул. При незначительном кровотечении
вышеперечисленные признаки могут отсутствовать. В этом случае медленно нарастают
слабость, недомогание, кожа становится бледной, учащается сердцебиение, появляется
одышка. В клиническом анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и
гемоглобина.
 При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение - заместительная терапия. Сразу
вводится большая доза концентратов антигемофильных факторов. Дальнейшая лечебная
тактика зависит от эффекта лечения.
 Преднизолон при кровотечениях из ЖКТ категорически противопоказан. Эффективна
аминокапроновая кислота внутрь или внутривенно.
КРОВОИЗЛИЯНИЯ В СПИННОЙ И ГОЛОВНОЙ
МОЗГ
 Кровоизлияния в головной и спинной мозг представляют
непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего
причиной таких кровоизлияний является травма, но также к
основным этиологическим факторам кровоизлияний в ЦНС
относят гипертонический криз, применение ингибиторов
циклооксигеназы, передозировку нестероидных
противовоспалительных средств. Появление очаговой
симптоматики у больного гемофилией требует срочного
назначения адекватных доз антигемофильных средств и
дальнейшего лечения в условиях стационара под
наблюдением невропатолога. Любой больной гемофилией с
симптоматикой, которая свидетельствует о возможном
кровоизлиянии в головной или спинной мозг (включая
сонливость, рвоту или необычную головную боль), требует
срочного назначения адекватной гемостатической терапии,
срочной госпитализации и неотложной консультации врача
невропатолога.
 ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА
 Относится к кровоизлияниям в жизненно важные органы. Может достигать
значительных размеров, содержать 0,5-3 литра и более крови, вызывать
анемизацию больных. Забрюшинные гематомы при гемофилии могут
возникать спонтанно или быть связаны со значительными физическими
нагрузками.
 К развитию забрюшинной гематомы более склонны больные в возрасте 15-20
лет, высокого роста, худощавого телосложения. Чаще гематома возникает при
деформации коленного сустава. Это обусловлено тем, что страдает опорная
функция скелета, происходит нарушение мышечного тонуса с
перенапряжением подвздошной поясничной мышцы. Эти явления усиливает
усиленный рост скелета в возрасте 15-20 лет.
 С начала развития забрюшинной гематомы возникает сильный болевой
синдром в поясничной области и в животе. Очень часто явления напоминают
гемартроз тазобедренного сустава. Возникает резкая болезненность при
разгибании тазобедренного сустава. Постепенно боль усиливается, достигая
иногда чрезвычайной интенсивности. Нарастает анемия. При подозрении на
забрюшинную гематому больной обязательно должен быть осмотрен
хирургом. Сразу же должны быть назначены высокие дозы антигемофильных
препаратов, таких же, как при лечении, желудочно-кишечного кровотечения.
Иногда возникает необходимость в оперативном вмешательстве. В этом
случае нужны еще более высокие дозы антигемофильных препаратов.
 ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ
 основывается на проведении заместительной терапии
с целью введения дефицитных факторов. В
настоящее время для остановки кровотечений у
больных гемофилией используются следующие
компоненты и препараты крови
 Концентраты фактора VIII.
 Появились в конце 60-х годов, для их приготовления используется пул
плазмы, состоящий из порций, заготовленных от большого количества
доноров (максимум 60.000 у некоторых коммерческих
производителей). Фактор может быть отделен методом первоначальной
криопреципитации, а затем очищен с помощью осаждения агентов или
хроматографии. Для выражения чистоты концентратов фактора VIII
применяется термин специфическая активность - число
международных единиц фактора VIII прокоагулянта (VIII: С) на мг
белка.
 Все концентраты можно классифицировать по специфической
активности на следующие группы:
 Концентраты промежуточной степени очистки - содержание фактора
1-5 ME на 1мг общего белка - Агемофил А
 Концентраты высокой степени очистки - содержание фактора 50 - 250
ME на 1 мг общего белка, к ним относятся Иммунат (Бакстер, США),
Октанат (Октафарма, Щвейцария), Коейт ДВЕ (Байер, США)
 Концентраты сверхвысокой чистоты - полученные в основному
помощью иммуносорбционной хроматографии и содержат более 2000
ME фактора на 1 мг общего белка - Рекомбинат (Бакстер, США),
 Когенат (Байер, США)
 Концентраты фактора VIII с высоким содержанием фактора
Виллебранда. В настоящее время выпускается два коммерческих
препарата с высоким содержанием фактора Виллебранда: Haemate-
P/Humate-P - (Авентис-Беринг, Германия), , лиофилизированный,
вирусинактивированный пастеризацией и Alphanate - (Альфа, США),
высокоочищенный, двойная вирусинактивация.
 Свиной концентрат фактора VIII. Высоко очищенный свиной фактор
VIII (Хиате-С) используется в лечении пациентов с ингибитором к
человеческому фактору
 Неплазматические препараты (рекомбинантные). Факторы свертывания
могут также вырабатываться культурой клеток, что позволяет избежать
вирусной контаминации. В клетки яичника хомяка с помощью генной
технологии внедряют геном, синтезирующий фактор свертывания.
 Полученные с помощью генной инженерии препараты имеют
специфическую активность более 1000 МБ на 1 мг общего белка.
Необходимо подчеркнуть, что период полураспада для фактора VIII
варьирует от 8 до 20 часов и не меняется от чистоты и вирусной
инактивации препаратов. Известно, что период полураспада введенного
фактора короче у детей, чем у взрослых, также он укорачивается при
проведении оперативных вмешательств и массивных травм.
 Препараты фактора IX получают из плазмы человека. Существую*
следующие препараты, содержащие фактор IX: препараты протромбинового
комплекса (ППК), собственно концентрат фактора IX и антиингибиторный
протромбиновый комплекс (АИПК) или активированные препараты
протромбинового комплекса (АППК).
 ППК содержат факторы II, IX, X, а также разное (иногда незначительное)
количество фактора VII, вирусинактивированные или тепловым или
химическим (сольвент-детергент) методами. ППК стабильны при
комнатной температуре. Главным недостатком препаратов является и: с
тромбогенность. Возможно возникновение тромбоза глубоких вен,
легочной эмболии и ДВС-синдрома после применения ППК при
проведении хирургических операций, массивных травмах, у больных с
серьезными дисфункциями печени, а также у новорожденных, у которых
также являете!i недостаточность функции печени. Один или несколько
активированны е факторов могут выборочно запускать процесс коагуляции.
 Концентраты фактора IX - препараты высокой степени очистку полученные
из плазмы человека и не содержащие протромбин, факторы X, VII, они не
вызывают тромбозов. Вирусинактивированные или тепловыми
процедурами, или химическим (сольвент-детерген) методом. В настоящее
время рекомендуются две степени вирусинактивации: тепловая и
ультрафильтрация. Показания к применению - гемофилия В.
 Рекомбинантный концентрат фактора IX стабилизированный
сахарами. Показания к применению - гемофилия В.
Активированные препараты протромбинового комплекса
(АППК). В настоящее время на рынке присутствуют два
препарата: Фейба (Бакстер-иммуно, США) и Аутоплекс (НАБИ,
США). Оба препарата содержат факторы II, VII, IX, X, не имеют
тромбогенности. Вирусинактивированны тепловыми
процедурами. Показаниями к применению является
ингибиторная форма гемофилии А. При этом каждый препарат
имеет уникальную систему запуска системы гемостаза по
внешнему пути, но существенной разницы в клиническом
эффекте не обнаружено.
 НовоСевен (Vila) рекомбинантный препарат, выпускаемый
фирмой Ново-Нордиск (Дания). Фактор VIII действует только в
месте поражения, поскольку активирует фактор X в Ха, только
образовав комплекс с тканевым фактором. Препарат практически не
обладает тромбогенным эффектом. Показаниями к применению
являются ингибиторные формы гемофилии А и В. Клинический
эффект после применения НовоСевен ® наступает в короткий срок
от момента введения.
 ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

 В настоящее время в мире приняты следующие виды

лечения:
 По требованию и купирования острых состояний;

 Профилактическое;

 Лечение на дому.

Терапия по требованию назначается больным сразу

же после момента травмы или при наличии
симптомов предвестников. Применяется
минимальная доза 25 МЕ фактора VIII / IX на кг
массы тела однократно.
 Купирование острых геморрагических проявлений. Выбор дозы, а также
кратность введения препаратов зависят от вида гемофилии, массивности
кровотечения или хирургического вмешательства, минимально необходимого
гемостатического уровня и периода полураспада дефицитных факторов.
 В таблице представлены принципы остановки кровотечений у больных
гемофилией:

Тип Гемофилия А Гемофилия В

Необходимый Доза МЕ / кг Необходимый Доза МЕ / кг
кровоизлияния
уровень уровень
фактора фактора

В суставы 40% 20 40% 40

В мышцы 40% 20 40% 40
В мышцы подвздошной области
Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80
Поддерживающая доза 30-60% 15-30 30-60% 30-60
В головной и спинной мозг
Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80
Поддерживающая доза 50% 25 30%
Почечное кровотечение 50% 25 40% 40

При операциях Ё^Щь

Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80 Щ/Ш
Поддерживающая доза 50% 25 30% 30
Тип кровотечения
Терапевтически необходимый уровеньДоза, необходимая для подцержани і
активности фактора VIII в плазме терапевтического уровня фактор і VIII в
плазме
20-40%
Малые кровотечения (поверхностные 10-20 МЕ/кг
геморрагии, ранние кровотечения, Ввести повторную дозу, есл [ сохраняются
кровоизлияния в суставы) симптомі і продолжающегося кровотечения

30-60%
Умеренно выраженные кровотечения 15-30 МЕ/кг
(кровоизлияния в мышцы, кровотечения в Если необходимо, повторит > введение в той
полость рта, явные гемартрозы, очевидная же дозе через 12-24 і
травма) Малые хирургические вмешательства

80-100%
Выраженные и жизнеугрожающие Первоначальная доза — 40-5 ) МЕ/кг
кровотечения (внутричерепные Повторная доза — 20-25 МЕ/к- массы тела
кровоизлияния, кровоизлияния в брюшную через каждые 8-12 ч
или грудную полости, желудочно-кишечные
кровотечения, кровоизлияния В ЦНС,
ретрофарингеальное или ретроперитонеальное
пространство, капсулу подвздошно-поясничной
мышцы)
Переломы, травмы головы

около 100%
Обширные хирургические вмешательства Предоперационная доза — 50 МЕ/к Убедиться
в 100% активности д > операции. Повторить
введени; первоначально спустя 6-12 ч по ел :
операции, а затем продешжат, лечение в
течение 10-14 дней Д) полного заживления
 Одна единица фактора свертывания (1 ME), введенная из
расчета на 1 кг веса больного, повышает активность фактора
VIII в плазме на 2% при гемофилии А и фактора IX на 1%
при гемофилии В.
 Формула расчета дозы препарата при гемофилии А:

 при тяжелой форме:

X = М * L * 0,5
 при среднетяжелой форме:

X = М * (L - Р) * 0,5
 Формула расчета дозы препарата при гемофилии В: при
тяжелой форме: X = M*L*1,2
 при среднетяжелые форме:

X = М * (L - Р) * 1,2, где р> Х-доза фактора свертывания крови

для однократного введения (ME) М - вес больного
 L - процент желаемого уровня фактора

 Р - начальный уровень фактора у больного до введения

препарата
 Тяжелая форма гемофилии требует лечения КАГГ в виде ударной дозы ил
непрерывного ввода. Рекомендуемые дозы КАГГ в конкретных случаях
разлиЧНЫ и зависят от клинической ситуации. Ниже приводятся типичные
клиничеа ситуации и рекомендации по лечению. В начальной стадии острого
гемартроза препараты вводят из расчета 10 ME / КГ, в поздней стадии - 20 ME /
КГ повторным введением каждые 12 ч. Желательно поддерживать уровни
дефицитного АГГ не менее 30-40%.
 При кровоизлиянии в m. iliopsoas заместительные препараты вводят в дозе 40 ME
/ кг каждые 8-12 ч в течение 2-3 дней на фоне соблюдения больн постельного
режима и ограничение физических нагрузок.
 Носовые кровотечения требуют введения заместительных препаратов в дфс 10-20
ME / кг каждые 8-12 ч. Одновременно проводится орошение слизис оболочки
носа адроксоном, трансамином, дициноном и 5%-аминокапроной кислотой
(АКК).
 Кровотечения из слизистых оболочек полости рта требуют введения КАГ дозе
20-40 ME / кг каждые 8-12 ч с последующим удалением сгустка кров1
обеспечением соединений краев раны. Антифибринолитические средства (А
трансамин, фибриновый клей и охлажденная протертая пища) способствует
местному гемостазу.
 Экстракция зубов проводится после однократного введения КАГГ из расчет 10-15
ME/КГ для удаления резцов и 20 ME/КГ для удаления крупных кореных) зубов.
Гемостатическую терапию продолжают 2-3 дня после вмешательства.
Рекомендуется использование местных и системных антифибринолитческих
средств, фибринового клея, показаны строгая щадящая диета и холодное питье
 При почечном кровотечении гемостатическая терапия проводится
заместительными препаратами в дозе 40 МЕ/КГ на введение до купирования
макрогематурии. Желательно поддерживать уровень дефицитного АГГ 40%.
Одновременно коротким курсом (5-7 дней) назначают преднизолон
пероральный в дозе 1 мг/кг в сутки с последующей быстрой отменой. Терапия
АКК у таких больных противопоказана в связи с риском тромбоза почечных
сосудов.
 При желудочно-кишечных кровотечениях желательно поддерживать уровень
АГГ 60-80%. Для повышения уровня АГГ на этих цифрах препараты КАГГ
вводят из расчета 40 МЕ/КГ в сутки, причем при гемофилии А 2 раза в сутки,
при гемофилии В 1 раз в сутки. Показано также активное применение
ингибиторов фибринолиза, общепринятая терапия эрозивно-язвенных
заболеваний желудка и кишечника. После купирования почечных или
желудочно-кишечных кровотечений необходимо детальное обследование
больного (УЗИ органов брюшной полости, эндоскопические методы
диагностики, нефросцинтиграфия и др.) для выявления сопутствующих
заболеваний с поражением этих органов.
 Опасные для жизни кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, обширные
хирургические вмешательства требуют введения КАГГ из расчета 50-100
МЕ/КГ 1-2 раза в сутки до купирования признаков кровотечения и
последующей поддерживающей терапии меньшими , до заживления раны.
Также показано применение ингибиторов фибринолиза. Далее проводят
гемостатическую терапию по схеме
 пюосЬилактического лечения в течение 6 мес.
 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ГЕМОФИЛИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ
ИНГИБИТОРОМ
 Диагностика
 Присутствие ингибитора обычно подтверждается
специфическим анализом крови, называемым
Бетесда Тест. Используя это исследование,
количество ингибитора может быть измерено и
выражено в единицах, называемых Бетесда
единицами или Бетесда Титр. Поэтому, чем больше
количество Бетесда единиц или выше Бетесда титр,
тем больше концентрация ингибитора в крови.
 Когда антитела уже обнаружены, они обычно классифицируются
по степени ответа на стимуляцию иммунной системы пациента
повторными введениями факторов свертывания VIII или IX.
Если иммунная система реагирует быстро и энергично, то
количество ингибитора, противодействующего фактору
свертывания, может резко возрасти - высокий Бетесда титр. Без
дальнейших введений фактора этот титр может затем
значительно снизиться, однако этот процесс может длиться
много месяцев. При таком состоянии имеющийся ингибитор
называется высокореагирующим ингибитором.

 Наоборот, иммунная система может стимулироваться таким

образом, что ее ответ на введение фактора будет медленным и
слабым, а Бетесда титр, соответственно, низким. Этот тип
ингибитора называется низкореагирующим ингибитором.
Интересно, что характеристика ингибитора может со временем
изменяться, и ингибитор может самопроизвольно исчезать без
соответствующего лечения в течение нескольких недель или
месяцев
 Развитие ингибитора чаще отмечается у больных с
определенными наследственными признаками. Больные
гемофилией А чаще имеют ингибиторную форму
заболевания, чем больные гемофилией В. Частота его
образования выше при более тяжелой степени заболевания.
В то же время ингибитор редко появляется при наличии
фактора свертывания крови в концентрации, большей 5%.
Появление ингибитора имеет тенденцию передаваться по
семейной линии и наблюдаться чаще в США среди
чернокожего населения, например. Хотя сегодняшние
объяснения этой проблемы далеки от завершенности,
исследователи активно изучают и ген гемофилии, и
иммунную систему организма в поисках ответа.
 ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ
ИНГИБИТОРОМ
 На сегодняшний день для лечения гемофилии у детей, осложненной
ингибитором, используют высокие дозы концентрата F VIII (человеческий
плазменный и рекомбинантный); высокие дозы концентрата FIX (человеческий
плазменный); концентрат активированного протромбинового комплекса (аРРС);
рекомбинантный активированный FVII (rFVIIa). Факультативно применяют
антифибринолитические средства и плазмаферез как адювантную терапию.
 NB!
 Необходимо помнить, если кровотечение возникает во время
проведения ИТИ терапии, тогда необходимо перейти на режим
«по требованию», используя препараты обходного действия
(аРРС или rFVIIа). Если наблюдается высокая тенденция к
возникновению кровотечения во время ИТИ терапии, тогда
переходят на профилактическое лечение rFVIIа в высоких
дозах (200-270 мкг/кг 1 раз в день утром), или аРСС (50-100
МЕ/кг 2 раза в день).

о Если титр ингибиторных антител во время проведения ИТИ
терапии не снижается в течение 12 месяцев, в таком случае
необходимо приостановить такое лечение и начать
профилактическое лечение препаратами обходного действия
для предупреждения развития кровотечений, угрожающих
жизни.
 ДОМАШНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Одной из современных особенностей оказания медицинской
помощи больным гемофилией является домашнее лечение,
заключающееся в том, что родители или дети (особенно
старшие), больные тяжелой и среднетяжелой гемофилией,
осложненной ингибитором после обучения и инструктажа у
детского гематолога обучаются распознавать ранние
признаки кровотечения и вводят необходимое количество
концентратов факторов свертывания или препаратов
обходного действия для остановки начавшегося
кровотечения в домашних условиях. Оно является наиболее
эффективным, поскольку значительно сокращается
промежуток времени между началом кровоизлияния и
началом его лечения, что для ребенка, больного гемофилией,
играет решающую роль. Домашнее лечение позволяет
сократить как длительность лечения, так и количество
введенного антигемофильного препарата. Его проведение
значительно улучшает качество жизни ребенка.
 ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 В «Протоколе» рекомендовано также проведение профилактического
лечения больных с тяжелым течением заболевания. Оно
представляет собой регулярное внутривенное введение концентратов
факторов свертывания крови для предупреждения кровотечений и
кровоизлияний. Цель профилактики достичь уровня дефицитного
фактора более 2 % путем применения концентратов F VІІІ/ІХ в
определенном режиме, что позволит предотвратить развитие
гемофильной артропатии, уменьшить частоту обострений и риск
развития тяжелых осложнений.
 Выделяют первичную профилактику - длительное лечение, которое
применяется у детей с тяжелой формой гемофилии А и В. Она
начинается в возрасте до 2-х лет до первого кровоизлияния в сустав
(первичная профилактика, детерминированная возрастом) или в
возрасте менее 2 лет в случае возникновения первого кровоизлияния
в сустав (первичная профилактика, детерминированная первым
кровотечением в сустав).
 Вторичная профилактика предусматривает длительное лечение у
детей после 2 лет, у которых наблюдается более 1 кровоизлияния
сустав.
 Детям младшего возраста, ранее не лечившимся, желательно
проводить раннее профилактическое лечение, придерживаясь
режима иммунной толерантности. Такой подход
минимизирует развитие ингибиторных антител к факторам
свертывания крови. Он предполагает введение 250 МЕ
фактора свертывания крови 1 раз в неделю при первых
проявлениях кровоизлияний в кожу/мягкие ткани и
продолжение до тех пор, пока не возникнет первое проявление
кровоизлияния в сустав. С учетом тенденции возникновения
кровотечения, следует перейти на высокодозный режим
введения концентратов факторов свертывания, а именно 25-40
МЕ/кг массы тела 2-3 раза в неделю.
 Дети, ранее лечившиеся и отвечающие критериям первичной
профилактики, а также дети, отвечающие критериям
вторичной профилактики, получают высокодозный режим
введения концентратов факторов свертывания крови, а именно
25-40 МЕ/кг трижды (дефицит FVIII) или дважды (дефицит
FIX) в неделю.
 Во время проведения первичной профилактики
необходимо соблюдать условия, которые минимизируют
возникновение ингибиторных антител:
 о - препятствовать интенсивному введению концентратов
факторов свертывания крови более 5 дней подряд;
 о - избегать высокодозного введения концентратов
факторов свертывания крови более 50 МЕ/кг;
 о - избегать необоснованных хирургических
вмешательств (постановка центральных катетеров и т.п.);
 о - избегать проведения профилактических прививок в
день введения концентратов факторов свертывания
крови;
 о - избегать перехода с рекомбинантного фактора на
плазменный фактор и наоборот; максимально
придерживаться применения одного и того же
концентрата факторов свертывания крови.
 Профилактическое лечение начинают с обязательного
определения:
 о - исходного уровня фактора свертывания крови (не ранее
чем через 72 час. после последнего введения FVIII, и не
ранее чем через 10 дней после последнего введения FIX);
 о - определения ингибиторных антител к FVIII/FIX;
 о - определение периода полураспада FVIII/ FIX
(прослеживается динамика концентрации содержания
факторов свертывания крови через 4, 8, 12, 24, 36, 48, 60, 72,
84, 96 час.).
 Кроме того, в течение всего профилактического лечения
такие показатели (особенно первые два) следует определять
после каждого 20-го введения концентрата факторов
свертывания крови приблизительно раз в полугодие, а при
необходимости — ежеквартально.
 Бригада комплексного медицинского обслуживания
 В идеале пациенты, страдающие гемофилией, должны проходить лечение в центрах комплексного
медицинского обслуживания, в которых работают бригады, укомплектованные следующими основными
специалистами:
 Гематолог(и);
 Координатор медсестёр;
 Физиотерапевт; а также
 Социальный работник.
 Этот персонал должен обладать опытом и знаниями в области лечения нарушений свёртываемости крови.
Основные члены бригады должны иметь доступ к следующим ресурсам обеспечения:
 Коагуляционная лаборатория, дающая возможность анализировать факторы свёртываемости крови и
обнаруживать ингибиторы;
 Соответствующие концентраты факторов свёртываемости крови, либо плазменные, либо рекомбинантные; а
также
 При отсутствии концентратов факторов свёртываемости крови - банк крови и опыт подготовки
свежезамороженной плазмы (СЗП), а также криопреципитата.
 В качестве консультантов при необходимости должны привлекаться такие специалисты, как:
 Хирург-ортопед;
 Физиотерапевт/ревматолог;
 Специалист по трудотерапии;
 Стоматолог;
 Генетик;
 Гепатолог;
 Специалист по инфекционным заболеваниям; а также
 Иммунолог.
 В тех центрах, которые обслуживают множество пациентов с хроническими проблемами костно-мышечной
системы, вызванными частыми кровотечениями, в число основных членов бригады должен входить хирур
ортопед. В зависимости от нужд обслуживаемых пациентов в основной состав бригады могут включаться
дополнительные специалисты.
 Задачи программы комплексного медицинского обслуживания
 Обеспечивать или координировать уход и обслуживание пациентов и их
семей: Все члены бригады должны осматривать каждого пациента, по
меньшей мере, раз в год (детей - раз в б месяцев) и доводить план
комплексного лечения до сведения пациента и всех принимающих участие в
его лечении.
 Небольшие центры и личные врачи могут обеспечивать ежедневный уход при
условии осуществления координации и консультаций с центром комплексного
медицинского обслуживания, особенно в отношении пациентов, живущих
далеко от ближайшего центра по лечению гемофилии. Обмен информацией
имеет здесь большое значение.
 Обучать пациентов и членов их семьи (родителей, супруга(у), детей и
прочих), других работников здравоохранения, работников школ и
сотрудников, чтобы гарантировать удовлетворение нужд лица, страдающего
гемофилией.
 Проводить исследования, позволяющие получать новые знания и улучшать
методы лечения данного заболевания. Поскольку количество пациентов в
каждом центре может быть ограничено, клинические исследования лучше
проводить в сотрудничестве с другими центрами гемофилии.
 Большое значение имеет ведение документации с указанием проведённого
курса лечения и фиксированием долгосрочного результата, особенно в
отношении функционирования костно-мышечной системы.
 Семья
 Поскольку гемофилия сопровождает пациента на протяжении всей жизни,
требует длительной терапии и может угрожать его жизни, она в большой
степени затрагивает многие аспекты семейной жизни. Поэтому важно,
чтобы родители, супруги и другие члены семьи пациентов были обучены,
оказывали пациентам поддержку и активно участвовали во всех аспектах
ухода за ними.
 Бригада комплексного медицинского обслуживания должна располагать
ресурсами для поддержки членов семьи лица, больного гемофилией. К их
числу может относиться определение ресурсов и стратегий, помогающих
решать следующие проблемы:
 Риски и проблемы повседневной жизни, в частности регулирование
кровотечения; • Изменения, происходящие на разных стадиях роста и
развития пациента;
 Вопросы, касающиеся учёбы и работы пациента; а также
 Риск появления другого ребёнка с таким же заболеванием и имеющиеся
варианты выбора.
 Эти цели достигаются посредством обучения и консультаций, а также
определения и использования ресурсов местного общества. Необходимо
побуждать всех членов семьи к взаимодействию с бригадой комплексного
обслуживания, чтобы наилучшим образом удовлетворять потребности
пациента.
 Основы медицинского обслуживания
 К числу общих основ медицинского обслуживания при лечении гемофилии относятся
следующие:
 Целью медицинского обслуживания должно быть предотвращение кровотечения.
 Сильные кровотечения следует останавливать в начальной стадии (по возможности в
течение двух часов).
 Терапия в домашних условиях должна использоваться только для остановки несложных
лёгких средних кровотечений.
 Все сильные кровотечения должны устраняться в условиях клиники или больницы.
 До начала любых инвазивных процедур необходимо дать пациенту заменитель
концентрата фактора свёртываемости крови или DDAVP, чтобы достичь
соответствующих уровней фактора.
 Пациенты должны придерживаться такого стиля жизни, который позволяет в
максимальной степени избегать травм.
 Пациентам необходимо рекомендовать, чтобы они не пользовались средствами,
влияющими на функцию тромбоцитов, особенно ацетилсалициловой кислотой (ASA) и
нестероидными противовоспалительными средствами (NSAIDS), за исключением
некоторых ингибиторов COX-2. Безопасными альтернативными болеутоляющими
средствами являются парацетамол/ ацетаминофен.
 Следует избегать внутримышечных инъекций, сложной флеботомии и пункции артерий.
 Следует поощрять регулярные занятия физическими упражнениями, способствующими
развитию мускулатуры, защите суставов и улучшению физического состояния пациентов.
 Контактных видов спорта следует избегать, однако плавание и езда на велосипеде с
соответствующим оснащением должны поощряться.
 Терапия в домашних условиях
 Терапия в домашних условиях позволяет оказывать помощь немедленно и поэтому является
оптимальной формой терапии на ранней стадии. В идеале такая терапия проводится с помощью
 концентратов фактора свёртываемости крови или иных лиофилизированных средств, которые
безопасны и могут храниться в домашнем холодильнике и быстро восстанавливаться. Однако терапию
в домашних условиях можно проводить (хотя это может быть непросто) и с помощью криопреципитата,
если у пациента дома имеется простая, но надёжная морозильная камера - но концентраты
замораживать не следует.
 Терапия в домашних условиях должна проводиться под строгим контролем центра комплексного
медицинского обслуживания и начинаться после соответствующей подготовки и подготовительного
обучения. Возможна разработка программы сертификации и наблюдение за методами терапии во
время посещений представителей центра.
 В программу обучения следует включить определение кровотечения и связанные с ним наиболее
частые осложнения, расчёт доз, подготовка, хранение и применение фактора свёртываемости крови,
методы обеззараживания, осуществление венепункции (или доступа к центральному венозному
катетеру), ведение записей, а также надлежащее хранение и утилизация игл и обращение с пятнами
крови.
 Ключевыми моментами терапии в домашних условиях являются поощрение, поддержка и контроль,
при этом необходимо периодически пересматривать программу обучения, методы и их соответствие.
Может быть предписана программа периодической повторной сертификации.
 Пациенты или родители должны вести регистрацию кровотечений с указанием даты и места
кровотечения, дозировки и количества использованных препаратов, а также любых отрицательных
эффектов.
 Терапия в домашних условиях для детей младшего возраста может начинаться с обеспечения
надлежащей венозной катетеризации и выполняться членами семьи, прошедшими соответствующее
обучение. Дети старшего возраста и подростки при поддержке семьи могут освоить самоинфузию.
 Осуществление инъекций может в значительной мере облегчаться с помощью имплантированного
венозного доступа («Порт-а-Кат»), однако это чревато возникновением местного заражения и
тромбоза, Поэтому риски и преимущества такого метода следует взвесить и обсудить с пациентом
и/или родителями.
 Профилактика
 Профилактика заключается в систематическом применении факторов свёртываемости крови с целью
предотвращения кровотечения должна являться целью всех программ ухода за больными гемофилией до
появления необходимых лекарственных средств.
 Практика первичной профилактики основана на эмпирическом выводе о том, что пациенты со средней формой
гемофилии и уровнем фактора свёртываемости крови >1% редко страдают от спонтанных кровотечений, при
этом функциональность суставов сохраняется у них намного лучше. Профилактическое замещение фактора
свёртываемости крови доказало свою полезность даже в случаях, когда уровни фактора никогда не превышают
1%.
 Пациентам, страдающим повторяющимися кровоизлияниями, особенно в определенные суставы (целевые
суставы), можно проводить краткосрочную вторичную профилактику для прерывания цикла кровотечений. Она
может сочетаться с интенсивной физиотерапией или синовиортезом.
 Профилактическое применение концентратов фактора свёртываемости крови рекомендуется осуществлять до
занятий потенциально травмоопасными видами деятельности, чтобы предотвратить кровотечение.
 В настоящее время наиболее часто предлагаемым протоколом профилактики является инфузия 25-40 МЕ/кг
концентратов фафр свёртываемости крови три раза в неделю пациентам с гемофилией А и два раза в неделю -
пациентам с гемофилией В. Однако следует признать, что профилактика может проводиться по множеству
разных протоколов даже в пределах одной страны и что определение оптимального режима остаётся делом
будущего. В настоящее время производится оценка различных протоколов профилактического замещения
факторов свёртываемости крови.
 Такой режим профилактики у детей младшего возраста (но не всегда) требует внедрения устройства венозного
доступа, который необходимо скрупулёзно поддерживать в чистоте во избежание инфекционных осложнений и
тщательно промывать после каждого использования, чтобы предотвратить образование сгустков в трубке.
Следует сравнить риски и болезненность, связанные с такими устройствами, с преимуществами,
обеспечиваемыми ранней профилактикой.
 Первичная профилактика в том виде, в котором она практикуется в настоящее время, является дорогим видом
лечения и может осуществляться только при выделении значительных ресурсов для лечения гемофилии как в
развитых странах, так и для немногих пациентов в развивающихся странах, которые могут позволить её себе.
Одна профилактика показала свою способность снижать кровоизлияние в суставы с сохранением их
функциональности|и улучшать качество жизни. Поэтому в долгосрочной перспективе она является
экономически целесообразной, ибо устраняет высокие затраты на последующее лечение повреждённых
суставов. Чтобы снизить стоимость ухода и обеспечить доступ к профилактике большему количеству больных в
мире, необходимы исследования рентабильность призванные установить минимальные дозы.
 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 При применении избирательной хирургии к больным гемофилией
первостепенное значение имеет следующее:
 Хирургические процедуры следует проводить при сотрудничестве с
бригадой специалистов, имеющих опыт лечения гемофилии.
 Процедуры должны проводиться в центре, оснащённом
соответствующим лабораторным оборудованием, обеспечивающим
надёжное наблюдение за уровнем факторов свёртываемости крови.
 В предоперационную оценку должен входить скрининг ингибиторов.
 Хирургическая операция должна назначаться на начало недели и
начало дня, чтобы в случае необходимости обеспечить оптимальную
поддержку со стороны лаборатории и банка крови.
 До начала серьёзного хирургического вмешательства при гемофилии
следует обеспечить наличие достаточного количества концентратов
факторе свёртываемости крови.
 Дозировка и продолжительность применения концентратов факторов
свёртываемости крови зависит от типа выполняемой хирургической
операции
 ВАКЦИНАЦИЯ
 Пациентов с нарушениями свёртываемости крови
следует вакцинировать, однако их вакцинация должна
быть подкожной, а не внутримышечной. Необходимо
помнить о следующих моментах:
 Следует избегать применения живых вирусных вакцин
(таких как противополиомиелитные вакцины
перорального воздействия, MMR) в отношении ВИЧ-
инфицированных лиц.
 ВИЧ-инфцированным больным гемофилией следует
давать пневмококковые и ежегодные противогриппозные
вакцины.
 Для всех больных гепатитом В и А важна иммунизация,
которую можно проводить с помощью подкожных, но не
внутримышечных инъекций.
 Члены семьи, которые берут в руки лечебно-
профилактические средства, также должны
вакцинироваться; однако это не столь важно для тех, кто
использует нормальный иммуноглобулин.
ВОПРОСЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

 Больные гемофилией могут выполнять обычную

работу, и поэтому следует поощрять их участие в
продуктивной деятельности и досуге - дома, на
работе и в местах отдыха и развлечений.
 Лица с гемофилией должны быть уверены в том, что
им обеспечены уход и моральная поддержка других
людей, чтобы они не оказались изолированными от
общества и не поддались депрессии.
 ДЛЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

 Больных гемофилией следует поддерживать в том, чтобы они:

 Считали себя людьми, больными гемофилией, которые могут
быть полноценными членами общества вопреки своему
хроническому заболеванию.
 Признавали свои сильные стороны и ограничения и не винили
себя или других в том, что у них гемофилия.
 Думали и действовали позитивно. Продолжали заниматься
своими обычными делами, выбирая при этом нетравмоопасные
виды деятельности.
 Спокойно делились своими чувствами и ощущениями от своего
состояния здоровья с членами своей семьи или друзьями.
 Всегда имели при себе контактные номера или адреса людей,
клиник и лечебных центров, которые могут предоставить
немедленную информацию и при необходимости оказать
соответствующую медицинскую помощь.
 ДЛЯ СЕМЬИ
 Пациент и все члены его семьи должны знать и признавать наличие гемофилии в семье.
 Каждый член семьи должен получить хотя бы основную информацию о физических,
психологических и экономических аспектах гемофилии.
 Необходимо, чтобы члены семьи, не страдающие гемофилией, могли при необходимости
оказать эмоциональную, физическую и моральную поддержку больному гемофилией.
 Члены семьи должны знать об изменениях в чувствах или настроениях больного гемофилией,
поскольку эти изменения могут свидетельствовать о стрессе, который, возможно, связан с
наличием кровотечений, физической боли или эмоциональных проблем, требующих
незамедлительного вмешательства.
 Члены семьи, обеспечивающие уход, должны сохранять спокойствие при возникновении
кровотечения, боли и при других признаках и симптомах гемофилии, чтобы
продемонстрировать, что данное состояние можно спокойно устранить дома или в любом
другом месте.
 При необходимости медицинского вмешательства или госпитализации члены семьи должны
уметь распознавать эту необходимость и быть в состоянии оказать незамедлительную и
всестороннюю поддержку во избежание дальнейшего осложнения.
 Больного гемофилией следует постоянно поддерживать в его стремлении общаться с другими
членами семьи и в местном обществе.
 Необходимо поощрять участие больного гемофилией в тех видах деятельности дома и на
открытом воздухе, которые представляют для него меньший риск получения травмы или
повреждений.
 На маленьком и активном ребёнке, страдающем гемофилией, обычно имеется много синяков.
При этом родителей могут неправомерно обвинить в жестоком обращении с ребёнком.
 ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЩЕСТВА

 Местное общество, в котором имеется

идентифицированный больной гемофилией, должно
с согласия пациента/семьи получить основную
информацию и подготовку. Благодаря этому члены
общества будут готовы удовлетворить потребности
лица, страдающего гемофилией. Члены общества
должны быть полностью информированы о том, что
гемофилия не является заразной болезнью и что
поэтому следует поощрять участие больного
гемофилией в жизни общества.
 СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБСЛУЖИВАНИЕ

 Для лиц с гемофилией большое значение имеет хорошая

гигиена полости рта, позволяющая предотвратить заболевания
дёсен и периодонтальные воспаления.
 Зубы необходимо чистить, по меньшей мере, дважды в день,
чтобы предупредить появление зубного налёта.
 Следует пользоваться зубной пастой, содержащей фтор.
 Жидкости для полоскания рта, содержащие триклосан или
хлоргексидин, также помогают предупредить появление
зубного налёта.
 Зубные нити или щётки помогают уменьшить зубной налёт.
 Лицам с нарушенной свёртываемостью крови необходимо,
чтобы их терапевты и практикующие стоматологи
поддерживали между собой тесный контакт, обеспечивающий
им безопасное и комплексное стоматологическое
обслуживание.
 СПОРТ И ГЕМОФИЛИЯ

 • Занятия спортом должны поощряться для укрепления

мышц и повышения самооценки. Выбор спорта должен
отражать предпочтения человека, его возможности,
физическое состояние, местные обычаи и ресурсы.
 • Следует поощрять занятия щадящими видами спорта,
такими как плавание и гольф. Не рекомендуется заниматься
силовыми видами спорта, например футболом, регби,
боксом и борьбой. Пациент должен проконсультироваться с
врачом, прежде чем заниматься спортом, и обсудить с ним
приемлемость данного вида, защитное снаряжение и
профилактику.
 Следует в большей степени поощрять участие в
организованных спортивных секциях, чем занятия спортом в
неорганизованных группах, где может отсутствовать
защитное снаряжение и контроль.
 ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМА ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ИМПЛАНТАЦИЯ?

 Повторные пункции вен приносят болевые

ощущения и могут вызвать воспаление. Катетеры,
которые устанавливают в центральной вене без
операции (пункционным способом), часто приводят к
различным осложнениям, например, к серьёзной
инфекции, угрожающей жизни пациента.
 Для обеспечения надёжного долговременного
венозного доступа, который сделает возможным
проведение химиотерапии, внутривенного введения
различных медикаментов, питательных веществ и
растворов, мы рекомендуем Вам хирургическую
имплантацию постоянного венозного катетера.
 Диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови
сложный многокомплексный патологический процесс
системы гемостаза, в основе которого лежит
диссеминированное, массивное внутрисосудистое
свертывание крови, ведущее к блокаде
микроциркуляторного русла жизненно важных органов с
последующим развитием их дисфункции
 ДВС-СИНДРОМ
 М.С.Мачабели выделяет 4 стадии ДВС-синдрома:
 I стадия гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов; при
однократном и массивном образовании тромбопластина она
кратковременная, но четкая по лабораторным критериям;
 II стадия – коагулопатия потребления. Она характеризуется
снижением количества тромбоцитов, ускоренной реакцией
тромбопластинообразования, снижением концентрации
фибриногена, компенсаторным ускорением антикоагулянтной и
фибринолитической активности, определяются
разнонаправленные нарушения в общих коагуляционных тестах;
 ДВС-СИНДРОМ
 III стадия - глубокой гипокоагуляции. Это стадия
гипофибриногенемии с патологическим фибринолизом,
истощается коагуляционный потенциал крови, а также
фибринолитическая система, хотя в целом фибринолитическая
активность остается высокой.
 IV стадия – восстановительная, так как характеризуется
возвращением к физиологическим грацицам коагуляционного
потенциала, или фаза осложнений – паренхиматозные
осложнения, которые возникли в I и II стадиях, могут быть
причиной летальности больных в восстановительной стадии
после ликвидации ДВС.
 ЛЕЧЕНИЕ В I СТАДИИ
 В фазе гиперкоагуляции срочно назначается гепарин в дозе 15-20
Ед/кг/час. в/в, или подкожно 400 Ед/кг/сут.
 Стартовая доза гепарина 100 Ед/кг 4-6 р. в сутки подкожно
показана только в I фазе ДВС и при подострых и хронических
формах, так как появление тромбоцитопении может привести к
массивным гематомам в местах введения гепарина.
 Более обоснованный постоянный уровень гепаринизации с
постоянной инфузией гепарина в дозе 15-20 Ед/кг/час, которую
увеличивают до 30-40 Ед/кг/час. После улучшения дозу гепарина
снижают. Возможным является введение гепарина
пролонгированного действия –фраксипарина подкожно 7500 –
15000 ЕД/сут.
 ЛЕЧЕНИЕ В I СТАДИИ
 Срочно проводят терапию, направленную на ликвидацию
причин ДВС (антибиотикотерапия, при инфекционно-
воспалительных процессах, при гнойно-септических
заболеваниях вводят свежезамороженную плазму).
 Для ликвидации дегидратации, гемоконцентрации,
улучшения микроциркуляции применяются
низкомолекулярные кровезаменители: реополиглюкин –
10мл/кг, реомакродекс и другие солевые растворы с
растворами 5-10% глюкозы.
 Для нормализации периферического кровотока применяют
сосудорасширяющие препараты: папаверин 2% + дибазол
0,5-1% по 0,1-0,2 мл/год жизни.
 В стадии гиперкоагуляции и повышенной агрегации
тромбоцитов показаны дезагреганты.
 Фибринолитическая терапия применяется в I стадии ДВС-
синдрома (никотиновая кислота, никошпан, компламин
повышают содержание плазминогена в крови,
нормализуют фибриноген и антитромботические свойства
эндотелия сосудов, обладают дезагрегационными
свойствами.
 ЛЕЧЕНИЕ ВО II СТАДИИ
 При наличии тромбоцитопении и профузных
кровотечений доза инфузионных препаратов снижается,
основной инфузионный препарат свежезамороженная
плазма 5-8 мл/кг.
 Для повышения давления в вену вводят большие дозы
глюкокортикоидов: гидрокортизон 15-20 мг/кг,
преднизолон суточная доза 10·20мг/кг.
 Для ликвидации гипотензии при всех формах шока
эффективными являются эндогенные опиоиды
(антагонисты морфина), в частности налоксин 0,02-0,04
мг/кг.
 Шок лечат в основном инфузиями кровозамещающих
препаратов (реополиглюкин - 10 мл/кг, альбумин - 5-10
мл/кг. Базисная инфузионная терапия проводится с
целью ликвидации гемодинамических нарушений,
улучшения микроциркуляции в органах, ослабления
спонтанной агрегации тромбоцитов и уменьшения
интоксикации.
 В конце II стадии и III стадии ДВС с признаками
патологического фибринолиза, гипокоагуляции и
развитием кровотечения терапия проводится по путям
неотложной помощи, направленных на купирование
геморрагического синдрома и поддерживающей терапии.
 ЛЕЧЕНИЕ ВО II И III СТАДИИ
 Каждые 8 часов вводят свежезамороженную плазму до 20 мл/кг
струйно, с 30-40 Ед/кг гепарина для купирования протеолитических
процессов интоксикации. С целью остановки крови противопоказано
применение реополиглюкина, вазодилататоров, фибринолитиков.
 При наличии патологического фибринолиза рекомендуют повторное
введение антипротеазных препаратов 3-6 раз в сутки на фоне
замещения препаратами крови и реанимационных мероприятий
(восстановление центральной и периферической гемодинамики,
оксигенотерапия, и ИВЛ при острой дыхательной недостаточности).
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!