Вы находитесь на странице: 1из 568

Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.

2006 15:53 Page 1

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
В СТОМАТОЛОГИИ
Редакционный совет серии
Ю.Б. Белоусов, председатель
А.А. Баранов
Г.М. Барер
Ю.Н. Беленков
Б.С. Брискин
А.А. Бунятян
А.Л. Верткин
Н.Н. Володин
А.И. Вялков
Б.Р. Гельфанд
Е.И. Гусев
И.И. Дедов
И.Н. Денисов
Е.А. Егоров
В.Т. Ивашкин
Н.И. Ильина
Ю.А. Крестинский
А.А. Кубанова
В.И. Кулаков
Т.В. Латышева
М.В. Леонова
М.Р. Личиницер
Н.А. Лопаткин
Л.В. Лусс
В.А. Мефодовский
С.Н. Мосолов
Н.А. Мухин
Е.Л. Насонов
В.А. Насонова
В.И. Покровский
В.С. Савельев
Г.А. Самсыгина
В.Н. Серов
Г.И. Сторожаков
Р.М. Хаитов
Е.И. Чазов
А.Г. Чучалин
Ю.Л. Шевченко
В.П. Яковлев
С.В. Яковлев
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 2

RATIONALE FOR DRUG THERAPY


SERIES OF GUIDEBOOKS FOR MEDICAL PRACTITIONERS

Vol. XI

RATIONALE
FOR DRUG THERAPY
IN DENTISTRY

A GUIDEBOOK FOR MEDICAL PRACTITIONERS

Editors: G.M. Barer, E.V. Zoryan

This publication is supported by Russian Dental Association

Moscow
Litterra Publishers
2006
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 3

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СЕРИЯ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Том XI

РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
В СТОМАТОЛОГИИ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Под общей редакцией Г.М. Барера, Е.В. Зорян

Издано при поддержке Стоматологической ассоциации России

Москва
Издательство «Литтерра»
2006
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 4

УДК 616.31:615.1
ББК 56.6
Р27

Серия основана в 2002 году

Авторы
Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев, С.В. Дьякова, В.М. Елизарова,
Е.Б. Кузнецова, В.В. Матюнин, Г.Н. Москаленко, И.Н. Николаева, Е.А. Савинова,
С.Н. Смирнов, С.Ю. Страхова, С.В. Тарасенко, О.З. Топольницкий, С.А. Ульянов,
В.В. Шулаков

Рецензенты
Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и клиники челюстно@лицевой
хирургии ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Бажанов
Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии РМАПО заслуженный
деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.С. Иванов

Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фарма


цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для систе
мы послевузовского профессионального образования врачей.

Р27 Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей/


Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.; Под общ. ред. Г.М. Барера,
Е.В. Зорян. — М.: Литтерра, 2006. — 568 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер.
рук. для практикующих врачей; Т. 11).

ISBN 5@98216@022@9
ISBN 5@98216@009@1
ISSN 1729@4320

В руководстве приведена классификация и клиническая фармакология лекарственных средств, применяе@


мых в стоматологии. Описаны типичные клинические проявления, критерии диагностики, основные прин@
ципы и схемы лечения стоматологических заболеваний, с уровнями доказательности. Освещены особенно@
сти ведения разных групп пациентов, даны алгоритмы лечения отдельных нозологических форм. Широко
представлена справочная информация, облегчающая рациональный индивидуализированный выбор лекар@
ственного средства и схемы лечения.

Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей курсов
повышения квалификации.

ISBN 5!98216!022!9 УДК 616.31:615.1


ISBN 5!98216!009!1 ББК 56.6
ISSN 1729!4320

© ЗАО «Издательство «Литтерра», 2006


Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 5

Оглавление
Обращение к читателям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Авторский коллектив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Издательская группа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Как пользоваться руководством . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Список условных обозначений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ,


ПРИМЕНЯЕМЫХ В СТОМАТОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Глава 1. Местные анестетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Глава 2. Антисептические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Глава 3. Антибиотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Бета:лактамы
Пенициллины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Цефалоспорины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Макролиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Линкозамиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Фузидины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Тетрациклины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Аминогликозиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Фениколы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
Сульфаниламиды и ко:тримоксазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
Нитроимидазолы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Фторхинолоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Глава 5. Противогрибковые средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Полиены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Азолы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
Глава 6. Противовирусные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Интерфероны и индукторы интерферона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Синтетические соединения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Нуклеозиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Вещества растительного происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
Глава 7. Противовоспалительные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические
анальгетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
Глюкокортикоидные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Ферментные препараты
Протеолитические ферменты (протеазы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Нуклеазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Лиазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Глава 8. Препараты кальция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Глава 9. Антигистаминные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Глава 10. Иммуномодуляторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
Препараты микробного происхождения
Микробные липополисахариды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Бактериальные лизаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Синтетические аналоги бактериальных антигенов . . . . . . . . . . . . . . . . .115

5
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 6

Препараты тимуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116


Соединения, полученные методом химического
или генно:инженерного синтеза (цитокины
и их синтетические аналоги)
Интерфероны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Синтетические индукторы интерферона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Синтетические иммуномодуляторы разных групп
Производные пиримидинов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Производные имидазола . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Производное полиэтиленпиперазина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Производное аминофталгидразина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Глава 11. Психотропные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Транквилизаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Ноотропные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
Седативные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Психостимуляторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Глава 12. Антигипоксанты и антиоксиданты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
Глава 13. Общетонизирующие средства (адаптогены) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Глава 14. Витамины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови
и функцию тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Средства, препятствующие гемокоагуляции
(антитромботические средства)
Антикоагулянты
Антикоагулянты прямого действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Антикоагулянты непрямого действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Антиагреганты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Средства, способствующие остановке кровотечений
(гемостатические средства) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Глава 16. Средства, стимулирующие регенерацию
(стимуляторы регенерации) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Стероидные анаболические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Нестероидные анаболические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Биогенные стимуляторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Неспецифические стимуляторы регенерации растительного
происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Неспецифические стимуляторы регенерации животного
происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179


Глава 17. Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта . . . .180
Глава 18. Плоский лишай слизистой оболочки полости рта . . . . . . . . . . . . . . .186
Глава 19. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта . . .191
Глава 20. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта . . . .199
Глава 21. Заболевания языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Глава 22. Заболевания губ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Глава 23. Заболевания нервов челюстно\лицевой области . . . . . . . . . . . . . . . .215
Глава 24. Заболевания твердых тканей зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
Кариес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
Некариозные поражения твердых тканей зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
6
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 7

Глава 25. Пульпит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226


Глава 26. Периодонтит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
Глава 27. Заболевания пародонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Глава 28. Остеомиелит челюстных костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Острый остеомиелит челюстных костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
Хронический остеомиелит челюстных костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Глава 29. Заболевания височно\нижнечелюстного сустава . . . . . . . . . . . . . . . .256
Первично:костные заболевания височно:нижнечелюстного сустава
у детей и подростков
Остеоартрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз . . . . . . . . . . . . . . .260
Неоартроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
Функционально:дистензионные заболевания
височно:нижнечелюстного сустава
Привычный подвывих и полный привычный вывих
височно:нижнечелюстного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264
Острый артрит височно:нижнечелюстного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . .266
Хронический артрит височно:нижнечелюстного сустава
и юношеский деформирующий артроз
височно:нижнечелюстного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
Глава 30. Переломы костей лицевого черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей . . . . .278
Травмы мягких тканей лица . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Острая травма зубов у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Острый сиаладенит при эпидемическом паротите . . . . . . . . . . . . . . . . . .292
Острый гриппозный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
Острый лимфогенный паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
Хронический интерстициальный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Хронический паренхиматозный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит) . . . . . . . . . . . . . . . .303
Слюннокаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Сиаладенозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Синдром Гужеро—Шегрена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
Синдром Микулича . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
Воспалительные заболевания слюнных желез у детей . . . . . . . . . . . . . .312
Паротит новорожденного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
Хронический паренхиматозный паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной
железы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320
Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные
заболевания лица, полости рта и челюстей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323

КЛИНИКО\ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343


А. Гомеопатические средства в стоматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344
Б. Пломбировочные (реставрационные) материалы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
В. Отбеливание зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360
Г. Зубные пасты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
Д. Индивидуальная гигиена полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366

7
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 8

РАЗДЕЛ III. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ . . . . . . . . . . . . . . . . . .371


Азитромицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373
Амитриптилин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375
Амоксициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379
Ампициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
Артикаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381
Атропин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383
Ацикловир . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384
Бензидамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
Бензокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
Бупивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
Галавит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
Галантамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
Гентамицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
Гидрокортизон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394
Декстран [30 000—40 000] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399
Декстроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400
Диазепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402
Диклофенак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .407
Дифенгидрамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408
Доксициклин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410
Дротаверин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .412
Ибупрофен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
Имудон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416
Индометацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417
Итраконазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420
Калия йодид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
Карбамазепин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423
Кетоконазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429
Кетопрофен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430
Кеторолак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433
Кларитромицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435
Клемастин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437
Ксантинола никотинат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .439
Левофлоксацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441
Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442
Лизобакт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444
Ликопид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444
Линкомицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445
Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446
Маннитол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448
Мексидол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
Мелоксикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450
Менадиона натрия бисульфит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451
Мепивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452
Метронидазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
Мидазолам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456
Натрия тиосульфат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458
Натрия хлорид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458

8
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 9

Оксациллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460
Оксолин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461
Орнидазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461
Парацетамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463
Пилокарпин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/
магния хлорид/натрия гидрокарбонат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467
Поливидон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468
Преднизолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472
Прометазин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .474
Резорцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476
Рокситромицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476
Солкосерил дентальная адгезивная паста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
Теброфен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480
Тетракаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480
Триамцинолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
Феназепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487
Фенилбутазон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488
Фенилэфрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .490
Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492
Флуметазон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493
Фуросемид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493
Хифенадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497
Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498
Хлоропирамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498
Хлорохин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500
Холисал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502
Цетиризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504
Цефалексин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505
Цефотаксим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506
Цефтриаксон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508
Ципрофлоксацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .509
Эпинефрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512
Эфедрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .514

УКАЗАТЕЛИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519
Указатель лекарственных cредств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .520
Указатель таблиц . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .562
Указатель рисунков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .562
Указатель реферативных обзоров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .562

9
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 10

Уважаемые читатели!
При подготовке к печати томов серии «Рациональная фармакотерапия» авторы и ре@
дакторы тщательно проверяют рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств
для обеспечения полного соответствия информации о них стандартам, действующим на
момент публикации каждого тома.
В ряде случаев, когда у ЛС отсутствует МНН, редакторы тома посчитали необходи@
мым использование ТН с целью точной идентификации рекомендуемых ЛС.
Однако, для того чтобы учесть возможные изменения в рекомендуемых дозировках
или противопоказаниях, методах диагностики или схемах лечения, которые могли про@
изойти после публикации тома, Издательство призывает читателей тщательно изу@
чать информацию, предоставляемую органами управления здравоохранением и дру@
гими уполномоченными организациями.
Издательство не сертифицирует методики диагностики и лечения, а также лекарст@
венные средства, не проводит независимого анализа публикуемой информации, не ре@
комендует и не отстаивает ни одно из лекарственных средств, упоминаемых в издани@
ях серии «Рациональная фармакотерапия», и не может взять на себя ответственность
за их неправильное применение и связанные с этим негативные последствия.
Издание серии «Рациональная фармакотерапия» осуществляется при поддержке
ведущих фармацевтических компаний, являющейся абсолютно открытой и подразу@
мевающей публикацию в томах серии практических, научных или рекламных матери@
алов компаний@спонсоров. Материалы, предоставленные компаниями@спонсорами или
подготовленные на основе их информации, публикуются в виде примеров и дополнений
к авторскому тексту.
Содержание информационных материалов, представленных фармацевтическими
компаниями@спонсорами, не относится к авторскому тексту. В связи с этим редакторы
данного тома за содержание таких материалов ответственности не несут и высказыва@
емые в них мнения могут не совпадать с точкой зрения редакторов.
Издательство будет благодарно читателям за любые отзывы и комментарии, а также
сообщения о замеченных ошибках и опечатках. Все выявленные неточности будут
опубликованы на сайте Издательства www.litterra.ru в разделе «Опечатки» и исправ@
лены в следующем издании серии «Рациональная фармакотерапия».

Издательство «Литтерра»

10
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 11

Авторский коллектив
Барер Московский государственный медико@
Гарри Михайлович стоматологический университет,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной
заслуженный деятель терапевтической стоматологии
науки РФ n Аллергические заболевания слизистой

оболочки полости рта — с В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Плоский лишай слизистой оболочки полости

рта — с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Инфекционные заболевания слизистой

оболочки полости рта — с В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Травматические поражения слизистой

оболочки полости рта — с В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Заболевания языка — с В.М. Елизаровой,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой


n Заболевания губ — с В.М. Елизаровой,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой


n Заболевания твердых тканей зуба —

с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Пульпит — с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,

Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой


n Периодонтит — с В.М. Елизаровой,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой


n Заболевания пародонта — с В.М. Елизаровой,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой


Зорян Московский государственный медико@
Елена Васильевна стоматологический университет, доцент
к.м.н. кафедры стоматологии общей практики
и анестезиологии ФПКС
n Местные анестетики

n Антисептические средства

n Антибиотики

n Синтетические химиотерапевтические

средства
n Противогрибковые средства

n Противовирусные средства

n Противовоспалительные средства

n Препараты кальция

n Антигистаминные средства

n Иммуномодуляторы

n Психотропные средства

n Антигипоксанты и антиоксиданты

n Общетонизирующие средства (адаптогены)

n Витамины

11
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 12

n Средства, влияющие на свертываемость


крови и функцию тромбоцитов
n Средства, стимулирующие регенерацию

(стимуляторы регенерации)
n Гомеопатические средства в стоматологии

Агапов Московский государственный медико@


Виталий Сергеевич стоматологический университет, профессор
д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургической стома@
тологии и челюстно@лицевой хирургии ФПКС
n Специфические и неспецифические воспали

тельные заболевания лица, полости рта


и челюстей — с В.В. Шулаковым
Афанасьев Московский государственный медико@
Василий Владимирович стоматологический университет, заведующий
д.м.н., профессор кафедрой челюстно@лицевой травматологии
n Заболевания и повреждения слюнных желез —

с Г.Н. Москаленко, С.В. Дьяковой


Дьякова Московский государственный медико@
Светлана Владимировна стоматологический университет, заведующая
д.м.н., профессор кафедрой детской хирургической стоматологии
и челюстно@лицевой хирургии
n Остеомиелит челюстных костей —

с В.В. Матюниным
n Заболевания и повреждения слюнных желез —

с В.В. Афанасьевым, Г.Н. Москаленко


Елизарова Московский государственный медико@
Валентина Михайловна стоматологический университет, заведующая
д.м.н., профессор кафедрой детской терапевтической стоматологии
n Аллергические заболевания слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Плоский лишай слизистой оболочки полости

рта — с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Инфекционные заболевания слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Травматические поражения слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Заболевания языка — с Г.М. Барером,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания губ — с Г.М. Барером,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания твердых тканей зуба —

с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой

12
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 13

n Пульпит — с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Периодонтит — с Г.М. Барером,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания пародонта — с Г.М. Барером,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
Кузнецова Московский государственный медико@
Елена Борисовна стоматологический университет, ассистент
к.м.н. кафедры детской хирургической
стоматологии и челюстно@лицевой хирургии
n Заболевания височнонижнечелюстного

сустава — с С.А. Ульяновым


Матюнин Московский государственный медико@
Валерий Валентинович стоматологический университет, доцент
к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии
и челюстно@лицевой хирургии
n Остеомиелит челюстных костей —

с С.В. Дьяковой
Москаленко Московский государственный медико@
Галина Николаевна стоматологический университет, ассистент
к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии
и челюстно@лицевой хирургии
n Заболевания и повреждения слюнных желез —

с В.В. Афанасьевым, С.В. Дьяковой


Николаева Московский государственный медико@
Ирина Николаевна стоматологический университет, ассистент
к.м.н. кафедры госпитальной терапевтической
стоматологии
n Аллергические заболевания слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Плоский лишай слизистой оболочки полости

рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Инфекционные заболевания слизистой оболочки

полости рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой
n Травматические поражения слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Заболевания языка — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой

13
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 14

n Заболевания губ — с Г.М. Барером,


В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,
С.Ю. Страховой
n Заболевания твердых тканей зуба —

с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
n Пульпит — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,

Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой


n Периодонтит — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания пародонта — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой,


С.Ю. Страховой
Савинова Московский государственный медико@
Елена Александровна стоматологический университет, ассистент
к.м.н. кафедры детской терапевтической
стоматологии
n Аллергические заболевания слизистой оболочки

полости рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой
n Плоский лишай слизистой оболочки полости

рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой
n Инфекционные заболевания слизистой оболочки

полости рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой
n Травматические поражения слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,
С.Ю. Страховой
n Заболевания языка — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания губ — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания твердых тканей зуба —

с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой
n Пульпит — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,

И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой


n Периодонтит — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


С.Ю. Страховой
n Заболевания пародонта — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


С.Ю. Страховой
Смирнов Московский государственный медико@
Сергей Николаевич стоматологический университет, ассистент
к.м.н. кафедры госпитальной хирургической стомато@
логии и челюстно@лицевой хирургии ФПКС
n Заболевания нервов челюстнолицевой

области — с В.В. Шулаковым

14
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 15

Страхова Московский государственный медико@


Светлана Юрьевна стоматологический университет, доцент кафедры
к.м.н. детской терапевтической стоматологии
n Аллергические заболевания слизистой оболочки

полости рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой
n Плоский лишай слизистой оболочки полости

рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой
n Инфекционные заболевания слизистой оболочки

полости рта — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой
n Травматические поражения слизистой

оболочки полости рта — с Г.М. Барером,


В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,
Е.А. Савиновой
n Заболевания языка — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой
n Заболевания губ — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой
n Заболевания твердых тканей зуба —

с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,


И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой
n Пульпит — с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой,

И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой


n Периодонтит — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой
n Заболевания пародонта — с Г.М. Барером,

В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой,


Е.А. Савиновой
Тарасенко Московский государственный медико@
Светлана Викторовна стоматологический университет, профессор
д.м.н. кафедры госпитальной хирургической
стоматологии и челюстно@лицевой
хирургии ФПКС
n Переломы костей лицевого черепа

Топольницкий Московский государственный медико@


Орест Зиновьевич стоматологический университет, челюстно@
д.м.н., профессор лицевой хирург, профессор кафедры детской
хирургической стоматологии и челюстно@
лицевой хирургии
n Повреждения (травмы) мягких тканей лица

и зубов у детей
Ульянов Московский государственный медико@
Сергей Александрович стоматологический университет, доцент
к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии
и челюстно@лицевой хирургии ФПКС
n Заболевания височнонижнечелюстного

сустава — с Е.Б. Кузнецовой

15
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 16

Шулаков Московский государственный медико@


Вадим Валентинович стоматологический университет, доцент кафедры
д.м.н. госпитальной хирургической стоматологии
и челюстно@лицевой хирургии ФПКС
n Специфические и неспецифические воспали

тельные заболевания лица, полости рта


и челюстей — с В.С. Агаповым
n Заболевания нервов челюстнолицевой

области — с С.Н. Смирновым

Научные редакторы
Колода Дмитрий Евгеньевич
Султанова Елена Анатольевна

16
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 17

Издательская группа
Крестинский Председатель Правления группы
Юрий Александрович компаний «Бионика»

Мефодовский Генеральный директор


Владимир Анатольевич ЗАО «Издательство «Литтерра»

Крылов Коммерческий директор


Юрий Иванович

Зимина Директор по развитию


Ольга Владимировна

Хорошилова Директор по производству


Лариса Владимировна

Меринова Руководитель проекта


Наталья Игоревна «Рациональная фармакотерапия»

Колода Научный редактор


Дмитрий Евгеньевич

Султанова Научный редактор


Елена Анатольевна

Румянцева Руководитель отдела предпечатной


Ольга Юрьевна подготовки

Агадулина Выпускающий редактор


Любовь Анатольевна

Круглик Редактор
Виталий Григорьевич

Селиверстова Корректор
Елена Виктороввна

Беридзе Ведущий оператор компьютерной


Елена Вахтанговна верстки

Бугрова Оператор компьютерной


Марина Александровна верстки

17
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 18

Туралина Руководитель отдела рекламы


Ольга Александровна

Хомяков Руководитель отдела маркетинга


Сергей Анатольевич и продаж

Буравова Менеджер по выставкам


Лариса Ивановна

Игошин Менеджер по полиграфии


Александр Геннадьевич

Дубовенко Генеральный директор


Вячеслав Владимирович ОАО «Издательство «Бионика»

Лындина Художественный редактор


Марина Анатольевна

18
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 19

Как пользоваться руководством

Все тома серии «Рациональная фарма@ ных разделов, справочно@информаци@


котерапия» построены по единой струк@ онного аппарата и отдельных элементов
туре, разработанной редакционным со@ Руководства, посвященного рациональ@
ветом серии и издательством «Литтер@ ной фармакотерапии заболеваний в сто@
ра». Ниже дана характеристика основ@ матологии.

Основные разделы n классификация;


n этиология и патогенез;
Раздел I. Клиническая фармакология n клинические признаки и симптомы;
средств, применяемых в стоматологии n диагноз и рекомендуемые клинические
Классы ЛС описаны по единой структуре, исследования;
включающей следующие элементы: n дифференциальный диагноз;
n механизм действия n клинические рекомендации;
и фармакологические эффекты; n оценка эффективности лечения;
n фармакокинетика; n осложнения и побочные эффекты
n место в терапии; лечения;
n побочные эффекты и предостережения; n ошибки и необоснованные назначения;
n взаимодействие. n прогноз.
n примеры торговых наименований ЛС

разных групп, зарегистрированных в РФ. Раздел III. Описания лекарственных


средств
Раздел II. Клинические рекомендации Описания упомянутых в Разделах I и II ЛС
Заболевания описаны по единой структу@ расположены в алфавитном порядке и
ре, включающей следующие элементы: включают их полную клинико@фармако@
n эпидемиология; логическую характеристику.

Справочно!информационный
аппарат

Указатели описаний ЛС n торговые наименования ЛС (если наряду


Внутри каждой статьи Разделов I и II с упоминанием в статье МНН этого ЛС в
помещены Указатели описаний ЛС, Разделе III помещено его описание);
содержащие следующую информацию: n ссылки на страницы Раздела III, где по@
n группы и международные наименова@ мещены описания ЛС, упомянутых в
ния ЛС, упомянутых в данной статье; данной статье.

19
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 20

Указатель международных и торговых продолжительность приема, путь вве@


наименований ЛС дения.
Содержит алфавитный список упомянутых Основные принципы построения схем
в руководстве ЛС и служит для быстрого лечения:
поиска синонимов ЛС. Также указываются n каждая схема начинается с новой строки;

раздел и глава, в которых упоминается дан@ n в начале схемы указывается ЛС (ис@

ное ЛС. пользуются только международные на@


именования ЛС или действующие ве@
Указатели таблиц и рисунков щества для комбинированных ЛС);
Содержат перечни всех таблиц и рисун@ n знак «+» внутри схемы обозначает «не!

ков, помещенных в Разделах I и II, с ука@ обходимое сочетание ЛС»;


занием страниц. n знак «±» внутри схемы обозначает
«возможное сочетание ЛС»;
Указатель рекламных материалов n схемы располагаются в алфавитном

Содержит материалы, предоставленные порядке, а слово «или» в конце каждой


компаниями@спонсорами или подготов@ схемы означает, что схемы равнознач!
ленные на основе их информации и опуб@ ны и нужно принимать одно из равно@
ликованные в Разделах I и II в виде при@ значных ЛС;
меров и дополнений к авторскому тексту, n схемы сгруппированы по пути введения

с указанием страниц. ЛС (схемы приема ЛС внутрь, схемы


Схемы лечения в/м или в/в введения и т.д.) и/или по
В схемы лечения (схемы фармакотера@ продолжительности приема (схемы од@
пии) включены следующие элементы: нократного приема ЛС, схемы для ЛС,
наименование ЛС, доза, кратность и принимаемых в течение 3 суток и т.д.).

Однокомпонентная схема лечения

Сангвинарин/хелеритин ,
0,2% спиртовой рр, местно
1 р/сут, до клинического
улучшения или Означает, что
МНН указаны
Хлоргексидин , 0,06% рр, местно нужно принимать
по алфавиту
1 р/сут, до клинического одно из
равнозначных ЛС
улучшения или
Этакридин , 1% рр, местно
1 р/сут, до клинического
улучшения.

20
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 21

Двухкомпонентная схема лечения


Гепарин натрий/бензокаин/ бен 
зоникотиновая кислота, мазь,
местно на пораженные участки
1 р/сут, до клинического улуч
шения
Необходимое
сочетание ЛС
+
Ацетилсалициловая кислота, 3%
мазь, местно на пораженные
участки 1 р/сут, до клиничес Означает, что
кого улучшения или нужно принимать
одно из
Индометацин, 10% мазь, местно
равнозначных ЛС
на пораженные участки 1 р/сут,
до клинического улучшения или
Фенилбутазон, 5% мазь, местно на
пораженные участки 1 р/сут,
до клинического улучшения или
Торговое n Холисал , гель, местно после еды
наименование
на элементы поражения слизис
той оболочки, атрофированные
участки ложа съемного протеза
3—4 р/сут, до клинического
улучшения.

Многокомпонентная схема лечения


Клотримазол местно после еды
на пораженные участки
3—4 р/сут, до клинического Означает, что
улучшения или нужно принимать
одно из
Натамицин, 2,5% суспензия, мест равнозначных ЛС
но на пораженные участки
1 р/сут, до клинического улуч
шения или
Нистатин, мазь, местно на пора
женные участки 2 р/сут,
до клинического улучшения
Возможное
±
сочетание ЛС
Йод/йодид калия/глицерин (1 часть
йода, 2 части калия йодида,
94 части глицерина, 3 части воды)
местно на пораженные участки
2—3 р/сут, до клинического
улучшения.
21
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 22

Уровни доказательности рекомендаций

Особое внимание уделяется использова@ учных сведений для ведения конкретных


нию в серии данных систематических об@ пациентов.
зоров и других инструментов медицины, На основе такого рода сведений разра@
основанной на доказательствах; послед@ ботаны рекомендации, которые обознача@
няя подразумевает применение совре@ ются в Руководстве соответствующими
менных статистически достоверных на@ латинскими буквами (A, B, C, D):

Рекомендации подготовлены на осно@ Рекомендации подготовлены на осно@


А C
ве метаанализа рандомизированных ве данных описательных исследова@
контролируемых испытаний (ran@ ний (non@experimental descriptive
domised controlled trials) или на осно@ studies): исследования «случай@кон@
ве данных одного рандомизированно@ троль» (case@control studies), сравни@
го контролируемого клинического ис@ тельные исследования (comparative
пытания. studies), корреляционные исследова@
ния (correlation studies), одномомент@
ные исследования (cross@sectional
studies).

B Рекомендации подготовлены на ос@ Рекомендации подготовлены на осно@


D
нове данных контролируемого не@ ве исследований отдельных случаев
рандомизированного испытания или (сase series, сase report, сlinical exam@
на основе данных испытания с высо@ ples), консенсусов специалистов (con@
ким уровнем дизайна (well@designed sensus opinion of authorities) и заклю@
quasi@experimental study), напри@ чений экспертных комитетов (expert
мер, когортные исследования (cohort committee reports).
studies).

22
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 23

Список условных обозначений

* — лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ


** — лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована
*** — лекарственные средства, находящиеся в процессе регистрации в РФ

Обозначение материалов, представленных производителями ЛС


и согласованных с редакторами Руководства

Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС

23
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 24

Список сокращений
AOP — adipositas, oligomenorrhoe, parotidemegalia —
ожирение, олигоменорея, увеличение
околоушных слюнных желез
Cmax — максимальная концентрация лекарственного
вещества в крови
F — биодоступность
FAD — флавинадениндинуклеотид
FMN — флавинмононуклеотид
H1@рецепторы — гистаминовые рецепторы 1@го типа
NAD — никотинамидадениндинуклеотид
NADP — никотинамидадениндинуклеотидфосфат
NO — оксид азота
pH — водородный показатель
pK — логарифм константы диссоциации
Q—T — корригированный интервал
r+k — время коагуляции (период от начала
рекальцификации крови или плазмы
до образования первых прочных нитей
фибрина)
Т1/2 — период полувыведения из плазмы крови
Tmax — время достижения максимальной
концентрации ЛС в плазме крови
TxA2 — тромбоксан А2
Vd — объем распределения ЛС

АД — артериальное давление
АДФ — аденозиндифосфорная кислота
(аденозиндифосфат)
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АМФ — аденозинмонофосфорная кислота
(аденозинофосфат)
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСК — ацетилсалициловая кислота
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
(аденозинтрифосфат)
ВДО — вторичный деформирующий остеоартроз
ВНЧС — височно@нижнечелюстной сустав
ГАМК — гамма@аминомасляная кислота
ГКС — глюкокортикоидные средства
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕД — единица действия
ЖКТ — желудочно@кишечный тракт
ИК@облучение — инфракрасное облучение

24
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 25

ИЛ — интерлейкин (@ы)
ИЛ@1 — интерлейкин@1
ИЛ@2 — интерлейкин@2
КОС — кислотно@основное состояние
КЩС — кислотно@щелочное состояние
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛС — лекарственное (@ые) средство (@а)
МАО — моноаминоксидаза
МВ@терапия — микроволновая терапия
МО — мыщелковый отросток
МПК — минимальная подавляющая концентрация
МП УВЧ — магнитное поле ультравысокой частоты
МРТ — магнитно@резонансная томография
МЭЭ — многоформная экссудитивная эритема
НА — неоартроз
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НЧ — нижняя челюсть
ОА — остеоартрит
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОУСЖ — околоушная слюнная железа
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПАБК — парааминобензойная кислота
ПГ — простагландин (@ы)
ПГI2 — простациклин
ПЧСЖ — поднижнечелюстная слюнная железа
РНК — рибонуклеиновая кислота
РЭС — ретикуло@эндотелиальная система
СГ — суставная головка
СЖ — слюнная железа
СМЖ — спинномозговая жидкость
УВЧ — ультравысокие частоты
УЗ@терапия — ультразвуковая терапия
УФО — ультрафиолетовое облучение
ХРАС — хронический рецидивирующий афтозный
стоматит
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
ЦОГ@1 — циклооксигеназа@1
ЦОГ@2 — циклооксигеназа@2
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭОД — электроодонтодиагностика
ЭП УВЧ — электрическое поле ультравысокой частоты

в т.ч. — в том числе


в/в — внутривенно (@ый)
в/м — внутримышечно (@ый)

25
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 26

гл. — глава
дес. л. — десертная ложка
д/пр. — для приема
д/прим. — для применения
и т.д. — и так далее
л — литр
мг — миллиграмм
мес — месяц
мин — минута
мкг — микрограмм
мл — миллилитр
мм — миллиметр
нед — неделя
п/к — подкожно (@ый)
п.о. — покрытые оболочкой
пор. — порошок
р/нед — раз в неделю
р/сут — раз в сутки
р@р — раствор
р@р д/ин. — раствор для инъекций
р@р д/инф. — раствор для инфузий
рт. ст. — ртутного столба
сек — секунда
ст. — статья
ст. л. — столовая ложка
супп. — суппозиторий
сусп. — суспензия
сут — сутки
т.е. — то есть
т.к. — так как
фл. — флакон
ч — час
ч. л. — чайная ложка

26
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 27

РАЗДЕЛ I

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
CРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ
В СТОМАТОЛОГИИ

Местные анестетики

Антисептические средства

Антибиотики

Синтетические химиотерапевтические
средства

Противогрибковые средства

Противовирусные средства

Противовоспалительные средства

Препараты кальция

Антигистаминные средства

Иммуномодуляторы

Психотропные средства

Антигипоксанты и антиоксиданты

Общетонизирующие средства (адаптогены)

Витамины

Средства, влияющие на свертывание крови


и функцию тромбоцитов

Средства, стимулирующие регенерацию


(стимуляторы регенерации)
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 28

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 1. Местные анестетики


Указатель описаний ЛС Местные анестетики — лекарственные средства (ЛС),
Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 36)
уменьшающие или полностью устраняющие болевую
чувствительность, широко используются врачами
Aртикаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 стоматологами для обезболивания вмешательств, про
Бензокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 водимых в челюстнолицевой области. Основным их
Бумекаин
Бупивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
преимуществом является снятие боли без выключе
Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 ния сознания, при сохранении рефлексов и контакта
Мепивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452 пациента с врачом. Особенности структуры тканей че
Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472 люстнолицевой области делают предпочтительным
Тетракаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480
Тримекаин инъекционное обезболивание стоматологических вме
шательств.
Местноанестезирующее действие этих средств до
казано в многочисленных контролируемых испытани
ях, соответствующих стандартам «доказательной ме
дицины». Богатая васкуляризация тканей челюстно
лицевой области и наличие у большинства местных
анестетиков (за исключением мепивакаина) сосудо
расширяющих свойств обусловливают необходимость
добавления к их растворам сосудосуживающих
средств (как правило, эпинефрина).

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Местноанестезирующие ЛС действуют на чувстви
тельные нервные окончания или проводники, преры
вая проведение импульсов с места болезненных ма
нипуляций в центральную нервную систему (ЦНС),
вызывают обратимую, временную утрату болевой
чувствительности. Местная анестезия является на
сегодняшний день наиболее удобным и безопасным
способом обезболивания в амбулаторной стоматологии.
Механизм действия местных анестетиков связывают
с влиянием на функциональное состояние чувстви
тельных нервных окончаний и проводников, измене
нием их возбудимости и проводимости за счет нару
шения в окончании нерва или нервном волокне элект
рохимических процессов, осуществляющих транспорт
ионов (в первую очередь натрия) через мембрану. Чув
ствительность к анестетикам основных проводников
сенсорной информации (периферических нервных во
локон групп А и С) неодинакова. Наиболее чувстви
тельны к их действию тонкие немиелинизированные
волокна группы С, затем тонкие миелинизированные
волокна (группы А∆), которые возбуждаются при
нанесении раздражения большой интенсивности и
вызывают ощущение сильной боли. Толстые миелини

28
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 29

Глава 1. Местные анестетики

зированные волокна (группа Аβ), способ ного волокна; гидрофильный центр (иони
ные возбуждаться от слабых тактильных зированный, содержащий вторичный или
раздражителей, к ним менее чувстви третичный атом азота), который взаимо
тельны. Иногда ощущение давления на действует с белкомрецептором, располо
ткани полностью не снимается, и пациен женным на внутренней поверхности мем
ты, особенно эмоционально лабильные, браны нервного волокна; и промежуточ
воспринимают его как болевое. Полное ная группа — алифатическая цепочка,
обезболивание достигается при блокаде соединяющая липофильную и гидрофиль
проведения возбуждения по всем груп ную части молекулы.
пам сенсорных волокон. Проведение им По строению промежуточной части ме
пульсов по двигательным нервам обыч стные анестетики делятся на группу
ными дозами местных анестетиков пол сложных эфиров и группу амидов.
ностью не блокируется. Тип связи определяют метаболизм со
единения в организме и длительность его
действия. Эфирные связи непрочные, ане
Фармакокинетика стетики этой группы гидролизуются эсте
разами, в т.ч. бутирилхолинэстеразой (или
Эффективность и безопасность местного псевдохолинэстеразой) крови, имеют не
обезболивания зависят от химической большой период полувыведения (Т1/2)
структуры и физикохимических свойств и действуют коротко. Амиды, метаболизи
(константы диссоциации, липофильности, рующиеся микросомальными фермента
связывания с белками плазмы крови и ми печени, действуют более длительно.
тканей) местных анестетиков. Особенно Классификация местных анестетиков
сти фармакокинетики (всасывание, рас по химической структуре:
пределение, метаболизм и выведение) оп n cложные эфиры:

ределяют концентрацию ЛС на рецепторе, — прокаин;


от которой зависят его местноанестезиру — бензокаин;
ющая активность (скорость наступления, — тетракаин;
сила и длительность эффекта), а также n амиды:

способность всасываться в кровь и оказы — артикаин;


вать системное действие, которое при про — лидокаин;
ведении местного обезболивания рассмат — мепивакаин;
ривается как побочное или токсическое. — тримекаин;
Большинство местных анестетиков — бупивакаин;
являются слабыми основаниями. В их мо — бумекаин.
лекуле выделяют три структурных ком По длительности действия местные ане
понента (рис. 1.1): липофильный центр стетики делят на три группы (табл. 1.1).
(ароматическая группа, или тиофеновое Местные анестетики, как правило, со
кольцо), координирующий пассивную диф держат третичный атом азота, который в
фузию соединения через мембрану нерв зависимости от логарифма константы

Рис. 1.1. Химическая структура местных анестетиков

29
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 30

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 1.1. Классификация местных анестетиков по длительности действия


Группы Длительность Примеры
действия, мин
Местные анестетики До 30—40 Прокаин
короткого действия
Местные анестетики средней 45—90 Артикаин, лидокаин,
продолжительности действия мепивакаин, тримекаин
Местные анестетики Более 90 Бупивакаин
длительного действия

диссоциации (рК) ЛС и водородного пока нее действует, чем выше концентрация


зателя (рН) раствора анестетика и меж анестетикаоснования на наружной сто
тканевой жидкости может существовать роне мембраны нервного волокна, кото
либо как неизмененный третичный амин, рая зависит от рК ЛС и рН тканей.
обеспечивая диффузию через мембрану рК основных местных анестетиков (ар
нервного волокна липофильной формы тикаин, лидокаин, мепивакаин) лежит в
местного анестетикаоснования, либо как пределах 7,7—7,8 (табл. 1.2), и в слабоще
положительно заряженный катион аммо лочной среде интактных тканей (физио
ния, необходимый для связывания кати логическое значение рН экстрацеллю
онной формы анестетика с рецептором в лярной жидкости — 7,4) гидролиз их идет
ионном канале. Местные анестетики яв хорошо, эффект наступает быстро (через
ляются слабыми основаниями, плохо рас 1—5 мин в зависимости от метода анесте
творимыми в воде, используются в виде зии).
водорастворимых солей, которые удобны Повышение рК анестетика затрудня
для применения и легко диффундируют в ет гидролиз соли, меньше образуется на
водной среде межклеточного пространст наружной мембране нервного волокна
ва. Для проявления местноанестезирую анестетикаоснования, который необхо
щего действия в тканях на месте введе дим для трансмембранного переноса ЛС
ния должен произойти гидролиз соли с через мембрану нервного волокна в ак
образованием анестетикаоснования, хо соплазму нервной клетки, что затруд
рошо растворимого в липидах и легко няет диффузию, снижает местноанес
проникающего через мембрану нервных тезирующий эффект и замедляет его
окончаний и волокон, основу которой со развитие. Поэтому действие прокаина,
ставляют липопротеиды. Транспорт ЛС имеющего pK 8,9—9,1, развивается
через мембрану осуществляется путем медленно (через 10—18 мин), и по ак
простой диффузии, и при прочих равных тивности он уступает всем остальным
условиях анестетик тем быстрее и силь анестетикам.

Таблица 1.2. Фармакокинетика наиболее часто применяемых местных


анестетиков
ЛС рК Коэффициент Связывание Период
распределения с белками, % полувыведения,
мин
Артикаин 7,8 17 94 20
Лидокаин 7,7 46,4 77 96
Мепивакаин 7,8 19,3 78 114
Бупивакаин 8,1 27,5 95 163

30
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 31

Глава 1. Местные анестетики

В условиях воспаления, когда в тканях крови. Высокий показатель связывания


развивается ацидоз, рН снижается, гид с белками соответствует высокой степе
ролиз соли местного анестетика затруд ни связывания с белкомрецептором, что
няется и его местноанестезирующая ак увеличивает активность и длительность
тивность падает. Причем чем выше рК действия ЛС, связывание его с белками
местного анестетика, тем больше он теря плазмы крови, препятствует поступле
ет свою активность при воспалении, по нию ЛС в ткани, снижая системную ток
этому наименее активен в этих условиях сичность.
прокаин, имеющий рК 8,9, гидролиз кото Таким образом, при выборе местных
рого затруднен даже при физиологичес анестетиков следует учитывать их хими
ких значениях рН. Проблема обезболива ческую структуру, физикохимические
ния воспаленных тканей наиболее остро свойства и особенности фармакокинетики
стоит в эндодонтии. ЛС, от которых зависят активность, ско
Диффузия местного анестетика в мемб рость наступления и длительность дейст
рану нервного волокна осуществляется до вия, токсичность.
тех пор, пока его концентрация вне нерва Хорошо растворимые в жирах анесте
будет выше, чем на внутренней стороне тики (лидокаин и бупивакаин) лучше про
мембраны. Внутри клетки, где рН ниже, никают через тканевые мембраны и со
чем на наружной стороне мембраны, мест здают более высокие концентрации в кро
ный анестетик переходит в катионную ви и тканях. Артикаин, значительно ме
форму, которая и взаимодействует с ре нее липофильный, плохо всасывается в
цепторами на внутренней стороне мемб кровь и хорошо связывается с белками
раны, вызывая конформационные изме плазмы, плохо проникает через тканевые
нения и снижая ее проницаемость для ио мембраны, что обусловливает его низкую
нов; проведение болевых импульсов с мес токсичность и дает возможность исполь
та введения ЛС в ЦНС нарушается. зовать в более высокой концентрации (4%
Таким образом, при прочих равных ус раствор) для всех видов инъекционного
ловиях местный анестетик тем более эф обезболивания при стоматологических
фективен, чем ближе значения рК анес вмешательствах.
тетика и рН тканей. Уровень ЛС в крови определяется так
Пассивный транспорт анестетикаосно же скоростью метаболизма, клиренсом и
вания в клетку осуществляется по гради Т1/2.
енту концентрации со скоростью прямо Метаболизм местных анестетиков за
пропорциональной растворимости ЛС в висит от их химической структуры, про
жирах. Высокая жирорастворимость об дукты метаболизма могут обладать опре
легчает диффузию анестетика через мем деленной степенью активности и токсич
брану нервного волокна, ускоряя и усили ности.
вая его действие, но при этом ЛС лучше Местные анестетики группы сложных
всасывается в кровь через стенку капил эфиров быстро гидролизуются эстераза
ляра, что увеличивает его системное дей ми плазмы крови, тканей и печени. При
ствие и токсичность. наличии в крови атипичной псевдохолин
Однако и при одинаковой липидораство эстеразы не происходит гидролиза мест
римости местные анестетики могут разли ных анестетиков группы сложных эфи
чаться по силе и продолжительности дей ров, действие их удлиняется, а концент
ствия, что обусловлено особенностями хи рация в крови повышается, что увеличи
мической структуры, определяющими вает их потенциальную токсичность и
неодинаковое сродство ЛС к рецептору. должно учитываться при выборе ЛС для
Для проявления местноанестезирующего проведения анестезии. У детей актив
действия и системной токсичности ЛС ность ферментов ниже, чем у взрослых,
большое значение имеет способность сред это обстоятельство ограничивает исполь
ства связываться с белкамирецепторами зование у них анестетиков группы слож
мембраны нервного волокна и плазмы ных эфиров.

31
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 32

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Метаболизм амидных местных анесте креции местных анестетиков следует


тиков происходит в основном в печени. учитывать у пациентов со значительны
Сначала происходит Nдезалкилирование ми нарушениями функции почек.
их аминоокончаний. Образующийся при Фармакокинетика местных анестети
этом вторичный амин большинства амидов ков зависит от пути введения ЛС, возрас
подвергается гидролизу, но могут про та и соматического состояния пациента.
исходить конъюгация, гидроксилирование Она может значительно меняться при на
или дальнейшее их дезалкилирование. рушении функции печени и почек, под
Как и все анестетики группы амидов, ар влиянием факторов, изменяющих рН мо
тикаин метаболизируется в печени путем чи и почечный кровоток.
гидролиза, однако же он имеет эфирную Анализ особенностей фармакокине
группу, и дополнительно инактивируется тики местных анестетиков свидетельст
в тканях и крови неспецифическими эсте вует, что ЛС выбора для обезболивания
разами. Гидролиз карбоксигруппы арти в стоматологической практике являют
каина происходит быстро, образующаяся ся местные анестетики группы амидов,
при этом артикаиновая кислота является которые действуют более длительно,
неактивным водорастворимым метаболи лучше диффундируют в ткани, стойки
том, выделяющимся в основном почками при хранении и стерилизации. В насто
(около 60%). Некоторые метаболиты (на ящее время наиболее широко использу
пример, метаболиты лидокаина) могут ются в стоматологической анестезиоло
быть фармакологически активными или гии лидокаин, мепивакаин и артикаин,
токсичными. обеспечивающие быстрое начало анес
Т1/2 амидных местных анестетиков ко тезии, достаточную глубину и длитель
леблется от 20 (у артикаина) до 163 мин ность обезболивания.
(у бупивакаина). На скорость биотранс
формации этих ЛС, клиренс и объем рас
пределения оказывает влияние состояние Место в терапии
функции печени и печеночного кровото
ка, что следует учитывать у пациентов со Совершенствование стоматологической
значительным нарушением функции пе помощи населению во многом зависит от
чени и сердечнососудистой системы. адекватного обезболивания проводимых
У новорожденных клиренс местных анес вмешательств. Основным методом эффек
тетиков снижен, а значение Т1/2 увеличе тивного и безопасного контроля над болью
но. Главным органом выделения местных в условиях поликлинического приема яв
анестетиков и их метаболитов являются ляется местная анестезия. В настоящее
почки. Почечный клиренс зависит от свя время не вызывает сомнений необходи
зи ЛС с белками плазмы и рН мочи. Мест мость обезболивания при проведении по
ные анестетики группы сложных эфиров давляющего большинства вмешательств в
почти полностью гидролизуются в плазме челюстнолицевой области, поэтому по
крови. Частично прокаин в печени мо требность в местных анестетиках посто
жет переходить в ацетилпрокаин, кото янно возрастает. Увеличение их ассорти
рый в дальнейшем претерпевает гидро мента позволяет, подбирая анестетики с
лиз. В неизмененном виде эти местные ане учетом травматичности, длительности
стетики определяются в незначительном вмешательства и соматического состоя
количестве в моче. Так, с мочой выводится ния пациентов, безболезненно проводить
в неизмененном виде только 2% введенного стоматологические вмешательства, обес
прокаина. печивать более качественную и безопас
Процесс биотрансформации амидных ную работу врача, сокращая сроки и во
анестетиков в печени более сложен, и со многом определяя успех предстоящего
держание неизмененного ЛС в моче мо лечения. Основными показаниями к при
жет быть выше (до 10% у лидокаина и до менению местных анестетиков являются
16% у бупивакаина). Эти особенности экс различные виды местного обезболивания.

32
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 33

Глава 1. Местные анестетики

Безопасность местного обезболивания лергических реакций у пациентов с по


зависит во многом от правильного расчета вышенной чувствительностью к парабе
дозы применяемого ЛС, особенно в дет нам, что снижает частоту развития по
ской практике, что обусловлено не только бочных эффектов при использовании
меньшим весом ребенка, но и особенностя местного обезболивания.
ми функционирования органов и систем, Артикаин в виде 4% раствора с эпине
участвующих в их биотрансформации и фрином 1 : 200 000 является ЛС выбора
выведении, а также у пациентов группы при необходимости использования мест
риска. Стоматолог всегда должен стре ного анестетика в период беременности
миться к достижению адекватного обезбо и лактации (артикаин плохо проникает
ливания, используя минимальное количе через плацентарный барьер и не выде
ство местного анестетика. ляется с грудным молоком), а низкая си
Для инфильтрационной и проводнико стемная токсичность и короткий период
вой анестезии используются ЛС, облада полувыведения позволяют с большей
ющие быстрым и сильным обезболива безопасностью применять его при забо
ющим эффектом (лидокаин, мепивакаин, леваниях сердечнососудистой и эндо
артикаин, реже — прокаин и бупивака кринной систем.
ин). Для поверхностной анестезии целе Важной особенностью артикаина явля
сообразно применять ЛС, хорошо прони ется его высокая диффузионная способ
кающие в ткани и воздействующие на ность. Обычно для обезболивания вмеша
чувствительные нервные окончания (бен тельств, проводимых на нижней челюсти,
зокаин, лидокаин, тетракаин). Интрали используется проводниковая анестезия, так
гаментарная и внутрипульпарная анес как толщина челюстной кости у большин
тезия, при проведении которых вводится ства пациентов затрудняет получение
малое количество анестетика, требует адекватного эффекта при проведении ин
использования ЛС сильного и длительно фильтрационной анестезии. ЛС на основе
го действия (артикаин, лидокаин и мепи артикаина позволяют безболезненно про
вакаин). водить вмешательства на тканях зубов
В стоматологической практике не ис нижней челюсти в переднем отделе, вклю
пользуются большие объемы анестети чая премоляры, под инфильтрационным
ков, что позволяет применять их для про обезболиванием. Это дает возможность
водниковой и инфильтрационной анесте сузить показания к применению провод
зии в виде растворов 1—4% концентра никовой анестезии на нижней челюсти,
ции, а для поверхностной анестезии — что уменьшает вероятность развития по
2—10%. тенциальных осложнений, связанных с
Большинство местных анестетиков рас проведением этого метода обезболивания.
ширяют сосуды, и для усиления и про Лидокаин применяется для всех видов
лонгирования местного действия их соче местного обезболивания, обладает проти
тают с вазоконстрикторами (эпинефри воаритмическим и седативным действи
ном — 1 : 50 000, 1 : 100 000 или 1 : 200 000; ем, что позволяет использовать его при
норэпинефрином — 1 : 200 000; эфедри желудочковой экстрасистолии и тахи
ном — 1 : 20 000). аритмии.
Внедрение в практику стоматологии Тримекаин по химической структуре,
карпульной технологии, позволившей фармакодинамике и применению близок
перенести процесс производства мест к лидокаину, но обладает меньшей диф
ноанестезирующих ЛС, содержащих фузионной способностью, применяется
вазоконстриктор, в заводские условия, преимущественно для инфильтрацион
позволяет обеспечить стерильность и ной и проводниковой, реже — для по
избежать включения в состав местно верхностной анестезии.
анестезирующего раствора, выпускае Бумекаин по химической структуре и
мого в карпулах, консерванта метил активности близок к лидокаину, исполь
парабена, ответственного за развитие ал зуется для поверхностной анестезии.

33
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 34

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Мепивакаин не расширяет сосуды, мо Прокаин имеет высокий рК (8,9), по


жет применяться без сосудосуживающих этому гидролиз средства идет медленно,
средств и является ЛС выбора у пациен эффект развивается через 10—20 мин.
тов с повышенной чувствительностью к Прокаин не создает высокой концентра
вазоконстрикторам (тяжелая сердечно ции на рецепторе, уступая современным
сосудистая недостаточность, сахарный местным анестетикам по активности.
диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к 2% раствор прокаина не дает пульпар
консерванту вазоконстрикторов — би ной анестезии, длительность анестезии
сульфиту (бронхиальная астма и аллер мягких тканей — от 15 до 30 мин. Прока
гия на ЛС, содержащие серу). ин обладает холиноблокирующим, спаз
Бупивакаин вследствие более высо молитическим, противошоковым, про
кого, чем у других амидных анестетиков, тивоаритмическим, гипотензивным дей
рК (8,1) имеет медленное (через 5— ствием.
10 мин) развитие местноанестезирующе Тетракаин действует в 5—10 раз силь
го эффекта, медленно метаболизируется нее и в 2—3 раза длительнее, чем прокаин,
в печени, хорошо связывается с белками, но в 5—10 раз токсичнее его. В связи с вы
имеет длительный Т1/2 (163 мин) и, соот сокой токсичностью применяется только
ветственно, большую длительность дей для поверхностной анестезии, не исполь
ствия, что позволяет использовать его зуется в детской практике. Входит в со
для проведения обезболивания в после став мышьяковистой пасты и жидкостей
операционном периоде. для обезболивания твердых тканей зуба.
Концентрации местных анестетиков Концентрация и максимальные дозы
группы амидов и вазоконстрикторов в ме местных анестетиков группы сложных
стноанестезирующих растворах и реко эфиров даны в таблице 1.4.
мендуемые максимальные дозы пред
ставлены в таблице 1.3.
Бензокаин плохо растворяется в воде, Переносимость и побочные
используется для поверхностной анесте эффекты
зии, оказывает слабое, но продолжитель
ное местноанестезирующее действие, пло Побочные эффекты при правильном при
хо всасывается, не обладает системным менении местных анестетиков наблюда
токсическим эффектом. Применяется при ются достаточно редко. В основном это ал
лечении стоматита и глоссита, иногда в со лергические реакции (крапивница, отек
четании с гексаметилентетрамином, обла Квинке, анафилактический шок), отек и
дающим антибактериальным действием. воспаление в месте введения ЛС.

Таблица 1.3. Концентрации местных анестетиков группы амидов


и вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах и рекомендуемые
максимальные дозы
ЛС Концентрация Концентрация Рекомендуемая максимальная
анестетика, % вазоконстриктора доза, мг/кг
(эпинефрина)
Взрослым Детям
Артикаин 4 1 : 100 000 7 5
1 : 200 000 7 5
Лидокаин 1—2 1 : 50 000 4,4 4,4
1 : 100 000 4,4 4,4
Мепивакаин 3 — 4,4 4,4
2 1 : 100 000 4,4 4,4
Бупивакаин 0,5 1 : 300 000 1,3 —
1 : 200 000 1,3 —

34
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 35

Глава 1. Местные анестетики

Таблица 1.4. Концентрация и максимальные дозы местных анестетиков группы


сложных эфиров
ЛС Концентрация Рекомендуемая доза
анестетика
Бензокаин 5—20% раствор в масле Только для поверхностной анестезии,
или глицерине, 5—10% но не более 5 г (25 мл 20% раствора)
мазь или паста
Прокаин 2% раствор Максимальная доза для инъекционного
введения без вазоконстриктора — 500 мг
Тетракаин 0,25—1% раствор Максимальная доза при местном
применении — 0,02 г, высшая разовая доза —
0,1 г (3 мл 3% раствора)

Побочные эффекты со стороны ЦНС короткой, почти невыраженной. Наблю


и сердечнососудистой системы возникают даются нарушения сознания, сонли
редко, среди них: головная боль, тошнота, вость, бледность, тошнота, рвота, по
рвота, тремор, судороги, нарушение зре мутнение в глазах, преходящая слепо
ния и сознания, умеренно выраженные та, диплопия, снижение АД, дрожание
нарушения гемодинамики и сердечного мышц. При тяжелой интоксикации (в слу
ритма (снижение артериального давле чае быстрого введения в кровь) — гипо
ния (АД), брадикардия). тензия, сосудистый коллапс, судороги,
К факторам риска побочных эффек угнетение дыхания (вплоть до полной его
тов относятся: дефицит холинэстеразы в остановки).
плазме крови (для анестетиков группы Лечение передозировки: общие реани
сложных эфиров и артикаина), ранний мационные мероприятия, симптомы со
детский возраст, почечная и печеночная стороны ЦНС корригируют применением
недостаточность, сердечная недостаточ барбитуратов короткого действия или
ность, бронхиальная астма (для ЛС с ва транквилизаторов группы бензодиазепи
зоконстрикторами). нов, для коррекции брадикардии и нару
Большинство серьезных побочных эф шений проводимости используют холи
фектов местных анестетиков связано с ноблокаторы, при артериальной гипотен
нарушением правил введения и передо зии — адреномиметики.
зировкой ЛС, а также недооценкой про
тивопоказаний для их применения.
Для исключения внутрисосудистого по Противопоказания
падания раствора местного анестетика и предостережения
следует обязательно проводить аспира
ционную пробу перед введением всей до n Гиперчувствительность к местным ане
зы ЛС. При случайном внутрисосудистом стетикам и компонентам ЛС (вазоконст
введении анестетика с эпинефрином воз рикторам, сульфитам, парабенам).
можны ишемия зоны введения, иногда n Тахиаритмии и закрытоугольная глау
прогрессирующая до некроза ткани, и тя кома (для растворов с вазоконстрикто
желые нарушения функции ЦНС вплоть рами).
до развития комы. n Декомпенсированная сердечная недо
При передозировке инъекционно вво статочность.
димых местных анестетиков наблюда n Тяжелые заболевания печени и почек в
ются следующие симптомы различной стадии декомпенсации.
степени выраженности: фаза стимуля n Ранний детский возраст.
ции ЦНС сменяется фазой угнетения, n С осторожностью применять в период
причем фаза стимуляции может быть беременности и лактации.

35
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 36

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

n Все растворы местных анестетиков, со Литература


держащие вазоконстрикторы, следует
с осторожностью назначать пациентам 1. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболива#
с сердечнососудистыми и эндокринны ние в поликлинической стоматологи#
ми заболеваниями (гипертиреоз, сахар ческой практике. М., 1979.
ный диабет, пороки сердца, артериаль 2. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю.
ная гипертензия и др.), а также получа Премедикация в условиях стомато#
ющим βадреноблокаторы, трицикли логической поликлиники. Саратов:
ческие антидепрессанты и ингибиторы Изд#во Саратовского университета,
моноаминоксидазы (МАО). 1992.
3. Бизяев А.Ф. Местная анестезия. В кн.:
Справочник по стоматологии. Под
Взаимодействие ред. В.М. Безрукова. М.: Медицина, 1998;
24—43.
Большинство местных анестетиков расши 4. Васманова Е.В., Анисимова Е.Н., Зо#
ряет сосуды, и для усиления и пролонгиро рян Е.В. и др. Особенности местного
вания действия их сочетают с вазоконст обезболивания у детей. Вестник сто#
рикторами, чаще всего — с эпинефрином. матологии, 1996; 11—12: 7—8.
Метаболит прокаина парааминобензойная 5. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматоло#
кислота (ПАБК) является антагонистом гии. М.: Медицинское информационное
сульфаниламидов. Местные анестетики агентство, 1998.
при сочетании с галотаном, энфлураном, 6. Конобевцев О.Ф. Общие сведения о ме#
изофлураном повышают чувствительность стном обезболивании в стоматологии.
миокарда к симпатомиметикам, увеличи В кн.: Местное обезболивание в стома#
вают риск развития аритмий (особенно при тологии. М.: Медицина, 1985; 6—26.
применении бупивакаина), усиливают дей 7. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов.
ствие средств, угнетающих ЦНС. Риск Тверь, 1997.
аритмий повышается при сочетании с сер 8. Рабинович С.А. Современные техноло#
дечными гликозидами и леводопа. гии местного обезболивания в стома#
тологии. М., 2000.
9. Рабинович С.А., Киселева Е.Г., Васмано#
Примеры ТН местных анестетиков, ва Е.В. и др. Особенности обезболива#
зарегистрированных в РФ ния при лечении стоматологических
заболеваний у детей. М.: Медпресс#ин#
МНН Синонимы форм, 2005.
Артикаин Альфакаин, 10. Справочник#путеводитель практику#
Артикаин ИНИБСА, ющего врача: Лекарственные препара#
Брилокаин,
ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган#
Септонест,
Убистезин, шиной. М.: Гэотар#Мед, 2003.
Ультракаин DS, 11. Ariens E.J., Simonis A.M. pH and drug
Ультракаин DS-forte action. Arch. Int. Pharmacodyn. 1963; 14
Бензокаин Анестезин (3—4): 309—330.
Бумекаин Пиромекаин 12. Bonde J., Antonsen K., Hansen M.B. Local
Бупивакаин Анекаин, Маркаин analgesics. Pharmacology, use and adverse
Лидокаин Ксилодонт, Ксилокаин**,
effects. Ugekr. Laeger. 1993; 155 (38):
Лидокарт, Луан 3041—3048.
Мепивакаин Мепивастезин, 13. Brown R.S. Local anesthetics. Dental Clinics
Мепидонт, Скандонест of North America 1994; 38: 619—632.
Прокаин Новокаин 14. Brown R.S., Lewis V.A. More on con#
Тетракаин Дикаин
traindications to vasoconstrictors in den#
tistry. Oral. Surg., Oral Med., Oral pathol.
Тримекаин Тримекаин
1993, 76: 2—3.

36
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page 37

Глава 1. Местные анестетики

15. Butterworth J.F., Strichartz G.R. Molecular 23. Neumark L. Anesthesia and analgesia in a
mechanism of local anesthesia: a review. pediatric dental outpatient clinic. 9th
Anesthesiology 1990; 72: 711—734. International Dental Congress on Modern
16. Cheraskin E., Prasertsuntarasai T. Use Pain Control. May 2—5, 2000; 69—74.
of epinephrine with local anesthesia in 24. Рарe K., Rechel K.D. Minimizing local
hypertensive patients. Effect of tooth anaesthetic dose in dental surgical treat#
extraction on blood pressure and pulse ments. Dtsch. Stomatol. 1991; 41 (1):
rate. J. Am. Dent. Assoc. 1959; 58: 61— 44—46.
68. 25. Rahn R. Эффективность и безопас#
17. Grigolait H.G. Глобальный опыт клини# ность артикаина — местного анесте#
ческого использования ультракаина: тика с выдающимися свойствами: До#
Доклад на международном симпозиуме клад на международном симпозиуме
«Новые технологии в стоматологии». «Новые технологии местного обезболи#
Москва. 10 сентября 1996. вания в стоматологии». Москва. 10 сен#
18. Jastak T., Yagiela J.A., Donaldson D., Ed. тября 1996.
Local anesthesia of the oral cavity. 26. Reynolds F. Adverce effects of local
Phyladelphia W.B. Saunders Company, anaesthetics. Br. J. Anaesth. 1987; 59: 78—
1995. 95.
19. Malamed S.F. Local anesthesia: present 27. Ritcher J.M., Greene N.M. Local anes#
standards and futures trends. Trier. 1994; thetics. In: The Pharmacological Basis of
Sept.: 1—6. Therapeutics. NY: MacMillan, 1990; 311—
20. Malamed S.F. Handbook of Local Anes# 331.
thesia. 4th ed. St. Louis: CV Mosby 1997. 28. Sisk A.L. Vasoconstrictors in local anes#
Part 2. thesia for dentistry. Anesth. Prog. 1992;
21. Matthew S.R., Ball R., Goodley A., et al. The 39: 187—193.
efficacy of local anesthetics administered 29. Yagella J.A. Local anesthetics. Anesth.
by general dental practitioners. Brit. Dent. J. Prog. 1991; 38: 128—141.
1997; 182: 175—178. 30. Yagiela J.A. Vasoconstrictor agents for
22. Motebugnoli L., Pelliccioni G.A., Borghi C. local anesthesia. 7th Intern. Dental Cong#
Effects vasoconstrictor during local anaes# ress on modern pain control. Los#Angeles
thesia. Dent. Cadmos. 1990; 58 (9): 62—71. 1994; 1—7.

37
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 110

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 10. Иммуномодуляторы


Состояние здоровья современного человека характе
Препараты микробного ризуется снижением иммунитета населения в целом.
происхождения При ослаблении защитных сил организма, снижении
Микробные общего и/или местного иммунитета наблюдаются ин
липополисахариды . . . .112 тенсивный рост и размножение микроорганизмов,
Бактериальные в т.ч. и потенциально патогенных, что предрасполага
лизаты . . . . . . . . . . . . . . . . .113 ет к развитию заболеваний полости рта. В то же время
Синтетические аналоги применение противовоспалительных, противовирус
бактериальных ных, противогрибковых и антибактериальных ЛС ма
антигенов . . . . . . . . . . . . . .115 лоэффективно у пациентов с исходно сниженной ак
Препараты тимуса . . . . . . .116 тивностью иммунной системы, что способствует пере
Соединения, полученные ходу острых заболеваний в хроническую форму, уко
методом химического или рочению периодов ремиссии. В связи с этим все шире
генноинженерного синтеза в практике врачастоматолога начинают использо
(цитокины и их ваться иммунокорригирующие средства, позволя
синтетические аналоги) ющие повысить эффективность лечения, добиться ус
Интерфероны . . . . . . . . . .117 тойчивой ремиссии и предотвратить возникновение
Синтетические рецидивов.
индукторы В соответствии с влиянием на иммунную систему
интерферона . . . . . . . . . . .118 выделяют следующие группы ЛС, применяемых для
иммунотерапии:
Синтетические
n иммуномодуляторы, восстанавливающие в терапев
иммуномодуляторы
тических дозах функции иммунной системы;
разных групп
n иммунокорректоры, нормализующие нарушенное
Производные
звено иммунной системы, направленно действующие
пиримидинов . . . . . . . . . . .119
на определенные компоненты и субкомпоненты Т и
Производные
Вклеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента;
имидазола . . . . . . . . . . . . . .120
n иммуностимуляторы, стимулирующие иммунные
Производное
процессы;
полиэтиленпиперазина . .121 n иммунодепрессанты, подавляющие иммунный ответ.
Производное За последние годы начинают шире использовать пре
аминофталгидразина . . .122 параты растительного происхождения, в т.ч. для сти
муляции иммунитета. К ним относятся препараты
эхинацеи, которые активируют систему комплемента,
усиливают хемотаксис лейкоцитов, лизис бактерий и
вирусов, повышают фагоцитарную активность грану
лоцитов и макрофагов, стимулируют продукцию ин
терферона. На основе эхинацеи был создан препарат
иммунал.
Использование иммунокорригирующих ЛС позво
ляет проводить профилактику многих заболеваний
полости рта и их рецидивов. С этой целью наряду с
вакцинами и сыворотками используются различные
группы фармакологических ЛС. При лечении заболе
ваний челюстнолицевой области иммуномодулято
ры, как правило, используются не для монотерапии,
а для дополнения традиционной этиотропной и пато
генетической терапии.

110
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 111

Глава 10. Иммуномодуляторы

В настоящее время имеется большое ко n Соединения, полученные методом хи


личество ЛС, оказывающих влияние на мического или генноинженерного син
иммунную систему, что позволяет осуще теза (цитокины и их синтетические ана
ствлять выбор иммунокорригирующей логи):
терапии с учетом клинической картины — интерлейкины;
заболевания, результатов иммунологиче — интерфероны;
ских исследований и в каждом конкрет — синтетические индукторы интерфе
ном случае в соответствии с этим исполь ронов (циклоферон, полудан, тило
зовать ЛС, действующие преимуществен рон (амиксин).
но на те звенья иммунной системы, в кото n Синтетические иммуномодуляторы раз

рых обнаружены нарушения функции. ных групп (левамизол, полиоксидоний,


бендазол, метилурацил, пентоксил, иму
Классификация нофан, галавит).
n Препараты микробного происхождения: Иммунная система имеет сложную много
— микробные липополисахариды (пи уровневую организацию, что затрудняет
рогенал, продигиозан); выбор ЛС, оказывающих направленное
— бактериальные лизаты (имудон, брон влияние на измененные функции, а недо
хомунал, ИРС19); статочно квалифицированная помощь в
— комбинированные иммунокорректо этих условиях имеет высокий риск индук
ры, содержащие антигены бактерий ции иммунных реакций. Цитокины и их
и неспецифические иммуномодуля синтетические аналоги регулируют спе
торы (рибомунил, поливалентная вак цифический иммунный ответ и течение
цина ВП4); воспалительных процессов. Традиционно
— синтетические аналоги бактериаль применяемые иммуномодуляторы (лева
ных антигенов (ликопид). мизол, продигиозан, пирогенал, тактивин,
n Препараты растительного происхож тималин, метилурацил, имунофан, полио
дения (эхинацеи пурпурной травы сок). ксидоний, ликопид и др.) в большей степе
n Препараты тимуса (тималин, тактивин, ни действуют на общий иммунитет, при их
тимоптин) и синтетические аналоги использовании необходимо учитывать ис
(тимоген). ходный иммунный статус пациента, а при
n Препараты костномозгового проис необходимости консультироваться с имму
хождения (миелопид). нологами.

111
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 112

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Микробные липополисахариды

Указатель описаний ЛС Место в терапии


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 115)
В стоматологической практике проди
МНН отсутствует гиозан используется при хронических
n Продигиозан инфекционновоспалительных заболе
ваниях челюстнолицевой области и
при хроническом рецидивирующем аф
тозном стоматите.

Микробные липополисахариды преиму Переносимость и побочные


щественно влияют на Влимфоциты и эффекты
продукцию эндогенных интерферонов. За
последние годы для стимуляции иммуни n Озноб, повышение температуры, го
тета чаще используется продигиозан, ко ловная боль, боль в мышцах, лейкопе
торый лучше переносится пациентами. ния, сменяющаяся лейкоцитозом, об
щее недомогание, невралгические рас
стройства.
Механизм действия n На месте введения — болезненность,

и фармакологические эффекты краснота, припухлость.


При назначении высоких доз возможно
Микробный высокополимерный липопо угнетение основных иммунокомпетент
лисахаридный комплекс продигиозан ных клеток.
стимулирует факторы неспецифической
и специфической резистентности орга
низма, активирует иммунокомпетентные Противопоказания
клетки (В и Тлимфоциты), индуцирует
продукцию эндогенных интерферонов, n Гиперчувствительность.
повышает активность дополнительных n Поражения ЦНС.
факторов иммунитета (макрофаги и др.), n Острая сердечная недостаточность.
увеличивает фагоцитарную активность, n Инфаркт миокарда.
усиливает антителообразование, выход в n Острая лихорадка.
циркуляторное русло Влимфоцитов, по n Беременность.
вышает уровень иммуноглобулинов, спо
собствует подавлению инфекционновос
палительных процессов. Он обладает спо Взаимодействие
собностью активировать неспецифичес
кую реактивность организма к инфекции, Антагонизм с витамином Е.
ускоряя процесс выздоровление. При его Микробные липополисахариды приме
введении наблюдаются пирогенный эф няются в сочетании с антибиотиками при
фект, кратковременная лейкопения, сме хронических вялотекущих воспалитель
няющаяся лейкоцитозом. ных процессах.

112
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 113

Глава 10. Иммуномодуляторы

Бактериальные лизаты

Указатель описаний ЛС Бактериальные лизаты предназначены для стимуля


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 115)
ции образования антител к антигенам микроорганиз
мов, входящих в состав препарата. Они усиливают
МНН отсутствует специфическую защиту организма, увеличивают фа
n Имудон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416 гоцитарную активность макрофагов, повышают ак
тивность лизоцима.
Особый интерес стоматологов привлекает полива
лентный антигенный комплекс, содержащий смесь
очищенных лизатов бактерий и грибов, наиболее час
то инициирующих патологические процессы в челю
стнолицевой области и созданный для проведения
специфической иммунотерапии заболеваний полости
рта, — имудон.
В состав данного препарата входят лизаты следу
ющих бактерий: Streptococcus pyogenes groupe A,
Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Strepto
coccus sanguis, Staphylococcus aureus subsp. aureus,
Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae, Coryne
bacterium pseudodiphtericum, Fusobacterium nuclea
tum subsр. nucleatum, Candida albicans, Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus hel
veticus, Lactobacillus delbrueckii subsp. lactis.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Повышают уровень фагоцитоза, замедляют окисли
тельный метаболизм полиморфноядерных клеток,
снижают способность стимулированных полиморф
ноядерных нейтрофилов выделять в межклеточное
пространство токсичные радикалы, уменьшая деге
неративные процессы в тканях, оказывают хемотак
сический эффект на полиморфноядерные нейтро
филы и моноциты, увеличивают содержание в слюне
лизоцима, обладающего бактерицидной активнос
тью, достоверно повышают уровень секреторных
иммуноглобулинов А в слюнной жидкости, увеличи
вают количество иммунокомпетентных клеток, от
ветственных за выработку антител, способствуют
образованию специфических антител к бактериям,
играющим важную роль в развитии гингивитов.
Имудон быстро снимает боль, уменьшает гипере
мию, отек, гипертермию, нагноение, кровоточивость
десны, способствует эпителизации изъязвлений,
снятию воспаления. Имудон, являясь ЛС местного
действия, не попадает в кровь, имеет низкую ток
сичность.

113
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 114

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фармакокинетика n для уменьшения воспалительных


процессов слизистой оболочки у паци
Имудон является ЛС местного действия, ентов, использующих съемные зубные
его фармакокинетика не разработана. протезы и ортодонтические аппараты,
и облегчения процесса адаптации к
ним;
Место в терапии n в комплексной терапии тяжелых гной
новоспалительных процессов с пора
В стоматологической практике имудон ис жением костной ткани (в сочетании с
пользуется в качестве иммунокорректора: антибиотикотерапией).
n при лечении острой фазы воспали

тельного процесса и для профилакти


ки необратимых поражений пародонта Переносимость и побочные
и костной ткани, при дисбактериозе по эффекты
лости рта;
n при острых инфекционновоспалитель Побочные явления (тошнота, диспепсия,
ных заболеваниях слизистой оболочки гастралгия, чувство жжения во рту) на
полости рта и тканей пародонта (стома блюдаются очень редко.
тита, в т.ч. афтозного, язвеннонекроти
ческого, гингивита, пародонтита, герпе
тического гингивостоматита, атопичес Противопоказания
кого хейлита и т.д.);
n в комплексной терапии инфекционных n Гиперчувствительность.
процессов полости рта для профилак n Детский возраст до 3 лет.
тики кандидоза;
n в предоперационном периоде и после

операций в полости рта (операции уда Взаимодействие


ления зубов мудрости, цистэктомии, ис
сечения капюшона над зубом мудрости Повышают активность антибактериаль
при перикороните, при имплантации ных, противогрибковых и противовирус
зубов и т.д.); ных ЛС.

114
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 115

Глава 10. Иммуномодуляторы

Синтетические аналоги бактериальных


антигенов

Указатель описаний ЛС n при хронических инфекционновоспа


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 115)
лительных заболеваниях челюстноли
цевой области;
МНН отсутствует n для профилактики и лечения постопе
n Ликопид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444 рационных гнойносептических ослож
нений;
n при хроническом рецидивирующем аф
Механизм действия тозном стоматите;
и фармакологические эффекты n в составе комплексной терапии плоско
го лишая.
Ликопид представляет собой основной
структурный фрагмент клеточной стенки
(гликопептид) всех известных бактерий. Переносимость и побочные
Действует преимущественно на гумо эффекты
ральное звено иммунитета, стимулирует
функциональную активность фагоцитов Кратковременное незначительное повы
(макрофагов, нейтрофилов), активирует шение температуры тела.
Т и Влимфоциты, нормализует показа
тели В и Тсистем иммунитета, увеличи
вает синтез специфических антител и ци Противопоказания
токинов (ИЛ1, фактора некроза опухоли,
гаммаинтерферона, колониестимулиру n Гиперчувствительность.
ющего фактора). n Беременность.

Фармакокинетика Взаимодействие
Биодоступность ликопида при перораль Повышает активность антибактериаль
ном применении составляет 7—13%. Слабо ных, противогрибковых и противовирус
связывается с альбуминами. Активных ме ных ЛС.
таболитов не образует. Cmax в крови созда
ется через 1,5 ч.
Выводится из организма преимущест Примеры ТН иммуномодуляторов
венно почками в неизмененном виде. Т1/2 — микробного происхождения,
4,29 ч. зарегистрированных в РФ
МНН Синонимы
Место в терапии Нет Имудон
Нет Ликопид
В стоматологической практике ликопид
Нет Продигиозан
используется:

115
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 116

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Препараты тимуса

Указатель описаний ЛС клеточного звена иммунной системы, для


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 116)
профилактики и лечения постоперацион
ных гнойносептических осложнений, при
МНН отсутствует хроническом рецидивирующем афтозном
n Тимоген стоматите, в составе комплексной тера
n Тактивин
n Тимактид
пии плоского лишая, при тяжелых формах
n Тималин генерализованного пародонтита.

Переносимость и побочные
эффекты

Механизм действия n Аллергические реакции (кратковремен


и фармакологические эффекты ные гипертермические реакции, покрас
нение в месте инъекции).
Препараты тимуса представляют собой n Обострение гнойных инфекций.
комплекс полипептидных фракций, полу
ченных из вилочковой железы (тималин,
тактивин, тимактид), и их синтетические Противопоказания
аналоги (тимоген). Оказывают преимуще
ственное действие на функциональную n Гиперчувствительность.
активность Тлимфоцитов, стимулируют n Атопическая бронхиальная астма.
продукцию цитокинов, восстанавливают n Беременность.
подавленную активность Ткиллеров, за
медляют регресс иммунокомпетентных
клеток. Все это способствует увеличению Взаимодействие
напряженности клеточного иммунитета и
повышению противоинфекционной и про Повышает активность антибактериаль
тивоопухолевой резистентности организ ных, противогрибковых и противовирус
ма. Препараты тимуса стимулируют про ных средств.
цессы регенерации, нормализуют процес Витамин Е усиливает действие такти
сы микроциркуляции, влияя на реологи вина.
ческие свойства крови. Следует избегать одновременного при
менения тактивина, тимактида и тимали
на, имеющих одинаковый механизм дей
Место в терапии ствия.

В стоматологической практике препараты


тимуса, активирующие систему Тлимфо Примеры ТН препаратов тимуса,
цитов, усиливающие фагоцитоз и регене зарегистрированных в РФ
рацию тканей, используются при острых и
хронических инфекционновоспалитель МНН Синонимы
ных поражениях костей и мягких тканей Нет Тактивин
челюстнолицевой области, для профилак Нет Тимактид
тики и лечения острых и хронических бак Нет Тималин
териальных и вирусных инфекций у паци Нет Тимоген
ентов с исходно сниженной активностью

116
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 117

Глава 10. Иммуномодуляторы

Интерфероны

Указатель описаний ЛС зуются для профилактики и лечения ви


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 118)
русных инфекций (рецидивирующего
герпетического стоматита и др.).
Интерферон альфа
Интерферон альфа2а
Интерферон бета1а
Переносимость и побочные
эффекты
Гриппоподобный синдром: редко — по
краснение, боль в месте инъекции, голо
вокружение, бессонница, тахикардия,
тошнота, рвота, диарея; очень редко —
Механизм действия депрессия, судороги, аритмия.
и фармакологические эффекты
Интерфероны и их синтетические анало Противопоказания
ги обладают противовирусной, антипро
лиферативной (цитостатической, проти n Беременность.
воопухолевой) и иммуномодулирующей n Кормление грудью.
активностью. Интерфероны являются ес n Тяжелая депрессия.
тественными регуляторами иммунной си n Эпилепсия.
стемы. Они активируют макрофаги, Т n Заболевания печени в стадии деком
лимфоциты и естественные клеткикил пенсации.
леры, стимулируют синтез антител и
лимфокинов.
Предостережения
Фармакокинетика С осторожностью следует применять при
гиперчувствительности, в т.ч. к антибио
При в/м введении время достижения Cmax тикам и компонентам куриного яйца.
составляет в среднем 9,8 ч (3—15 ч), при С осторожностью применять у пациен
п/к введении — 7,8 ч (3—18 ч). Т1/2 — тов, страдающих депрессией, судорож
10 ч при в/м введении, 8,6 ч при п/к вве ными припадками, сердечными заболева
дении. Механизмы клиренса альфаин ниями, а также при тяжелой почечной и
терферона у человека окончательно не печеночной недостаточности. Опасно ис
установлены. Полагают, что интерферо пользование у новорожденных.
ны выводятся главным образом почками
(70—80% дозы). Оставшаяся часть может
элиминироваться путем связывания с ин Взаимодействие
терфероновыми рецепторами и путем не
специфического метаболизма в печени. Можно применять с ГКС, но интервал
между введением препаратов должен
составлять не менее 6 ч.
Место в терапии Интерферон альфа2а может усили
вать нейро, гемато и кардиотоксичес
В стоматологической практике интерфе кие эффекты ЛС, применяемых ранее
роны и их синтетические аналоги исполь или одновременно.

117
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 118

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Синтетические индукторы интерферона

Указатель описаний ЛС зуются при рецидивирующем герпетиче


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 118)
ском стоматите.

Тилорон
МНН отсутствует Переносимость и побочные
n Полудан
n Циклоферон
эффекты
n Аллергические реакции.
n Редко — диспепсические явления,
озноб.

Механизм действия Противопоказания


и фармакологические эффекты
n Гиперчувствительность.
Синтетические индукторы интерферона n Беременность.
стимулируют синтез альфа, бета и гам n Кормление грудью.
маинтерферона иммунокомпетентными n Декомпенсированный цирроз печени.
клетками организма (лейкоцитами, мак n Детский возраст (до 4 лет — циклофе
рофагами, фибробластами, эпителиаль рон, до 14 лет — тилорон).
ными клетками). Нормализуют выработ
ку интерферона, способствуют коррекции
иммунного статуса организма как при им Взаимодействие
мунодефицитах, так и при аутоиммунных
заболеваниях. Оказывают иммуностиму Синтетические индукторы интерферона
лирующее, противовирусное, противо совместимы с антибактериальными, про
воспалительное действие. тивогрибковыми и противовирусными
средствами, витаминами, иммуномодуля
торами.
Фармакокинетика
Тилорон быстро всасывается. Незначи Примеры ТН интерферонов
тельно связывается с белками. Легко и синтетических индукторов
проникает в органы, ткани и биологиче интерферона, зарегистрированных
ские жидкости. 99% введенного средства в РФ
экскретируется почками (в неизменен
ном виде) в течение 24 ч. МНН Синонимы
Тилорон не кумулирует даже при Интерферон альфа Альфаферон
длительном применении.
Интерферон альфа2а РоферонА
Интерферон бета1a Авонекс, Ребиф
Место в терапии Тилорон Амиксин
Нет Полудан
В стоматологической практике синтети Нет Циклоферон
ческие индукторы интерферона исполь

118
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 119

Глава 10. Иммуномодуляторы

Производные пиримидинов

Указатель описаний ЛС паративных процессов при вялозажи


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 123)
вающих афтах, язвах, переломах челю
стей, для стимуляции дентиногенеза и
МНН отсутствует репаративного остеогенеза при лечении
n Метилурацил пульпита витальными методами, пери
одонтита, остеомиелита. Препарат сти
мулирует клеточные и гуморальные
факторы защиты, оказывает противо
воспалительное действие и применяет
ся при длительно текущих воспали
тельных процессах слизистой оболочки
полости рта и тканей пародонта, при
Механизм действия рецидивирующем герпетическом сто
и фармакологические эффекты матите.

Производные пиримидинов (метилурацил,


пентоксил, диуцифон) ускоряют синтез Переносимость и побочные
нуклеиновых кислот, белков, способству эффекты
ют делению клеток, стимулируют репара
тивную регенерацию, повышают актив n Аллергические реакции.
ность нейтрофилов и макрофагов, стиму n Головная боль.
лируют антителообразование и лейкопоэз. n Головокружение.
Самостоятельно их можно использовать
только для профилактики инфекционных
заболеваний, а при наличии инфекции они Противопоказания
должны сочетаться с противоинфекцион
ными средствами, иначе возможна утили n Гиперчувствительность.
зация пиримидинов микроорганизмами, n Гемобластозы.
что приведет к активации процесса. n Острые и хронические лейкемические
Оказывают анаболическое, гемопоэтиче формы лейкоза.
ское, иммуностимулирующее, противовос n Миелолейкоз.
палительное, регенерирующее, раноза n Лимфогранулематоз.
живляющее действие.

Взаимодействие
Место в терапии
Метилурацил повышает активность стро
В стоматологической практике метилу фантина, химиотерапевтических ЛС, про
рацил используется для ускорения ре дигиозана.

119
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 120

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Производные имидазола

Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 123) эффекты
Бендазол Бендазол — адаптоген, при длительном применении
оказывает неспецифическое иммуностимулирующее
действие, регулирует соотношение концентраций
циклических гуанозинмонофосфата (цГМФ) и адено
зинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках, сти
мулирует пролиферацию зрелых сенсибилизирован
ных Т и Влимфоцитов, стимулирует фагоцитарную
активность макрофагов, повышает синтез интерферо
на. Расширяет сосуды, в т.ч. мозговые, оказывает не
продолжительное и умеренное гипотензивное дейст
вие (2—3 ч), обладает спазмолитическим эффектом.
Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге.

Место в терапии
В стоматологической практике бендазол, оказыва
ющий иммуностимулирующее, сосудорасширяющее
действие, улучшающий кровоток, используется при
вялозаживающих афтах, язвах, рецидивирующем
герпетическом стоматите, переломах челюстей. Об
легчает синаптическую передачу в спинном мозге,
уменьшает гипоксию мозга и используется в ком
плексной терапии периферического паралича лицево
го нерва.

Переносимость и побочные эффекты


Аллергические реакции, чувство жара, потливость,
головная боль, головокружение, тошнота.

Противопоказания
n Гиперчувствительность.
n Следует с осторожностью применять у пожилых па
циентов (может уменьшать сердечный выброс).

Взаимодействие
При сочетании с сосудорасширяющими и мочегонны
ми средствами усиливается гипотензивный эффект
бендазола.

120
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 121

Глава 10. Иммуномодуляторы

Производное полиэтиленпиперазина

Указатель описаний ЛС зе — 36,2 ч при в/м введении и 25,4 ч


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 123)
при в/в введении. В течение первых
суток с мочой выводится около 45% пре
Полиоксидоний парата, с фекалиями — не более 3%.

Место в терапии
В стоматологической практике использу
ется:
n при вялозаживающих афтах, язвах, ре

цидивирующем герпетическом стома


Механизм действия тите, хронических инфекционновоспа
и фармакологические эффекты лительных заболеваниях челюстноли
цевой области;
Новый отечественный иммуномодуля n для профилактики послеоперационных

тор полиоксидоний действует на фаго гнойных осложнений;


цитарное звено иммунитета, активирует n при лечении гингивита и пародонтита

все факторы естественной резистентно (в сочетании с антибиотиками).


сти (моноцитарномакрофагальную сис
тему, нейтрофилы и NKклетки), увели
чивает продукцию цитокинов, стимули Переносимость и побочные
рует антителообразование, усиливает эффекты
функциональную активность как кле
точного, так и гуморального иммунитета. Возможна болезненность в месте в/м вве
Полиоксидоний оказывает иммунокор дения.
ригирующее, детоксицирующее, антиок
сидантное и мембраностабилизирующее
действие, задерживает рост опухолей. Противопоказания
n Беременность.
Фармакокинетика n Кормление грудью.

Полиоксидоний обладает высокой биодо


ступностью (89%), проникает через ГЭБ. Взаимодействие
Cmax в крови создается после в/м вве
дения через 40 мин. Полиоксидоний хорошо сочетается с хи
Выводится из организма преимуще миотерапевтическими, противовоспали
ственно почками в две фазы: Т1/2 в быст тельными, антигистаминными, бронхоли
рой фазе — 25 мин, в медленной фа тическими ЛС, ГКС и цитостатиками.

121
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 122

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Производное аминофталгидразина

Указатель описаний ЛС Для лечения инфекционновоспалительных процессов


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 123)
можно использовать отечественный иммуномодуля
тор галавит, являющийся производным аминофталги
МНН отсутствует дразина.
n Галавит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Действует на моноцитарномакрофагальное звено им
мунитета, вызывает кратковременное угнетение
функциональной активности макрофагов, в резуль
тате чего уменьшается выделение провоспалитель
ных цитокинов (фактора некроза опухолей, ИЛ1 и
др.), которые нарушают течение физиологических
процессов, угнетают системы детоксикации эндоген
ных и экзогенных токсинов, углубляют сосудистые и
клеточные нарушения, усугубляют гипоксию и альте
рацию тканей, угнетают все звенья противоинфекци
онного иммунитета. Регулирует пролиферативную
функцию Тлимфоцитов, повышает пролифератив
ную активность естественных киллеров, синтез анти
тел, регулирует репаративные процессы, уменьшает
образование рубцовой ткани, стимулирует синтез ин
терферонов.

Фармакокинетика
Т1/2 составляет 15—30 мин. Выводится почками.

Место в терапии
В стоматологической практике галавит, обладающий
иммуностимулирующим действием и регулирующий
процессы регенерации, используется при вялозажи
вающих афтах, язвах, рецидивирующем герпетичес
ком стоматите, для профилактики послеоперацион
ных гнойных осложнений, при лечении гингивита и
пародонтита (в сочетании с антибиотиками).

Переносимость и побочные эффекты


Аллергические реакции.

122
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page 123

Глава 10. Иммуномодуляторы

Противопоказания 6. Клиническая иммунология и аллерго


логия. Под ред. А.В. Караулова. М.: Ме
n Гиперчувствительность. дицинское информационное агентст
n Беременность, кормление грудью. во, 2002; 453—548.
7. Клиническая фармакология. Под ред.
В.Г. Кукеса. М.: ММА, 1991; 282—288.
Примеры ТН синтетических 8. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле
иммуномодуляторов разных групп, карственные средства в стоматоло
зарегистрированных в РФ гии: Справочник. Изд. 2е. М.: Медици
на, 2000.
МНН Синонимы 9. Машковский М.Д. Лекарственные сред
Бендазол Дибазол ства. Изд. 13е. Харьков: Торсинг, 1997.
Полиоксидоний Полиоксидоний 10. Справочникпутеводитель практику
Нет Галавит ющего врача: Лекарственные препара
Нет Метилурацил ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зи
ганшиной. М.: ГэотарМед, 2003.
11. Регистр лекарственных средств Рос
Литература сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.
М., 2003.
1. Арион В.Я. Иммунологически актив 12. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М.
ные факторы тимуса. В кн.: Иммуно и др. Справочник врачастоматолога
логия. М., 1981; 10—50. по лекарственным препаратам. Под
2. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант,
фармакология для стоматологов. СПб.: 2002.
Человек, 2003; 193—226, 283—285. 13. Федеральное руководство по использо
3. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. ванию лекарственных средств (фор
Иммунотропные препараты. Киев: мулярная система). Вып. V. Под ред.
Здоровь’я, 1994. А.Г. Чучалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Бе
4. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник лоусова, В.В. Яснецова. М., 2004; 710—
педиатра по клинической фармаколо 723.
гии. Л.: Медицина, 1989; 249—252. 14. Hadden J.W. Immunostimulants. Immunol.
5. Иммунокоррекция в педиатрии: Прак Today 1993; 14: 275—280.
тическое руководство для врачей. Изд. 15. Schmutzer W. Pharmacological and the
2е, дополненное. Под ред. М.П. Кости rapeutic aspects of immunomodulators.
нова. М.: Медицина для всех, 2001. Alllergologie 1989; 12: 198—203.

123
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 124

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 11. Психотропные средства


Современный ритм жизни вызывает истощение психо
Транквилизаторы . . . . . . . .125 логических и физиологических механизмов адаптации,
Ноотропные средства . . . .130 нарушает равновесие между процессами торможения и
Седативные средства . . . .133 возбуждения, предрасполагая к развитию невротичес
Психостимуляторы . . . . . .135 ких состояний и возникновению различных патологиче
ских процессов, в т.ч. и в челюстнолицевой области.
В связи с этим при лечении ряда заболеваний полости
рта, сопровождающихся болевым синдромом и наруше
нием репаративных процессов, в комплексную тера
пию вводят различные психотропные ЛС, которые ока
зывают влияние на кору и подкорковые структуры
мозга, нормализуя психическую деятельность челове
ка (эмоции, поведение, познавательную деятельность).
Выделяют 7 групп психотропных ЛС: нейролепти
ки, транквилизаторы, антидепрессанты, психостиму
ляторы, седативные, нормотимические и ноотропные.
Пациенты, посещающие стоматологическую клини
ку, нередко испытывают отрицательные эмоции, кото
рые сопровождаются психоэмоциональным стрессом,
обострением болевых ощущений, а также вегетатив
ной симптоматикой. Для профилактики стрессовых ре
акций в амбулаторной стоматологической практике
предлагались различные группы психотропных ЛС.
Нейролептики, оказывающие антипсихотическое, се
дативное, противорвотное действие, снижающие АД,
секрецию слюнных, бронхиальных и пищеваритель
ных желез, уменьшающие двигательную активность,
потенцирующие действие общих анестетиков и нарко
тических анальгетиков, предлагали использовать для
нейролептаналгезии (нейролептик дроперидол и нар
котический анальгетик фентанил). Однако нейролепти
ки вызывают нейровегетативную блокаду и снимают
рефлекс избегания опасности, что затрудняет их ис
пользование в амбулаторных условиях. Седативные ЛC
растительного происхождения обладают умеренным
успокаивающим действием и не всегда снимают страх и
тревогу перед посещением стоматолога. Антидепрес
санты влияют на норадренергические и серотонинерги
ческие системы мозга, улучшают настроение, устраня
ют тоску, депрессию, оказывают анальгетический эф
фект, повышая активность антиноцицептивной систе
мы, что позволяет их использовать для премедикации у
пациентов с тревожнодепрессивным состоянием и в
комплексной терапии хронического болевого синдрома.
Однако наиболее широко в амбулаторной практике
для медикаментозной подготовки пациента, профи
лактики стрессовых реакций, снятия страха, эмоцио
нального напряжения и стабилизации вегетативных
функций используется группа транквилизаторов.

124
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 125

Глава 11. Психотропные средства

Транквилизаторы

Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 129) эффекты
Бенактизин Действие всех транквилизаторов направлено на устра
Гидроксизин нение страха, тревоги, волнения, снижение внутреннего
Диазепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402
Медазепам
напряжения и уменьшение выраженности стрессовых
Мидазолам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456 реакций. Транквилизаторы (анксиолитики) уменьшают
Нитразепам возбудимость подкорковых образований головного моз
Оксазепам га (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответ
Хлордиазепоксид
МНН отсутствует ственных за регуляцию эмоциональных реакций. По ме
n Мебикар ханизму действия они подразделяются на агонисты
n Феназепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487 бензодиазепиновых рецепторов (производные бензо
диазепина — диазепам, медазепам, мидазолам, оксазе
пам, феназепам, хлордиазепоксид и др.), агонисты се
ротониновых рецепторов (буспирон) и транквилизато
ры разного типа действия (бенактизин, гидроксизин,
мепробамат и мебикар).
Наиболее широко в медицинской практике, в т.ч. в сто
матологии, используются производные бензодиазепина.
Производные бензодиазепина являются агонистами
бензодиазепиновых рецепторов, структурно связанных
с рецепторами гаммааминомасляной кислоты (ГАМК).
Стимулируя бензодиазепиновые рецепторы, они вы
зывают активацию ГАМКАрецепторов, что способст
вует открыванию каналов для ионов хлора и усилению
ГАМКергического синаптического торможения в сис
темах мозга, ответственных за регуляцию эмоцио
нальных реакций, где нейромедиатором является
ГАМК (лимбическая система, таламус, гипоталамус и
ретикулярная формация).
Большинство бензодиазепинов также блокируют
вставочные нейроны спинного мозга, оказывая цент
ральное миорелаксантное действие. Агонисты бензоди
азепиновых рецепторов обладают анксиолитическим,
снотворным, противосудорожным, миорелаксантным,
вегетостабилизирующим действием, потенцируют дей
ствие средств, угнетающих ЦНС. В больших дозах
они могут вызывать амнезию.
При длительном применении в больших дозах бен
зодиазепины могут вызывать привыкание и лекарст
венную зависимость (психическую и физическую), что
обусловливает необходимость контроля за их приме
нением и ограничивает возможность использования
в стоматологии.
Выделяют несколько подтипов бензодиазепиновых
рецепторов, в зависимости от степени аффиности к
ним имеются определенные особенности в выражен
ности различных эффектов у отдельных ЛС. Так,

125
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 126

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

у феназепама и диазепама хорошо выра рующим, спазмолитическим, противорвот


жены и анксиолитический, и снотворный ным и антигистаминным действием, уси
эффекты, а у медазепама и оксазепама ливает действие транквилизаторов, алко
указанные эффекты выражены слабо. Ме голя. Может использоваться для премеди
дазепам, по сравнению с другими транкви кации и уменьшения рвотного рефлекса.
лизаторами, меньше расслабляет скелет Мебикар — производное бицикличес
ную мускулатуру, имеет активирующее кой бисмочевины, оказывает умеренный
действие, не вызывает вялости, сонливо анксиолитический эффект, не вызывает
сти, меньше влияет на работоспособность. сонливости, вялости, миорелаксации. По
Оксазепам по анксиолитической, миоре активности уступает диазепаму, мало
лаксантной и противосудорожной актив токсичен.
ности уступает диазепаму, а лоразепам
по анксиолитической, гипноседативной и
противосудорожной активности превос Фармакокинетика
ходит диазепам.
В механизме действия агониста серо Бензодиазепины являются липофильны
тониновых рецепторов буспирона ос ми соединениями, легко и практически
новным является воздействие на серо полностью всасываются, главным обра
тониновые рецепторы подтипа 5НТ1А зом из двенадцатиперстной кишки. Быст
и дофаминовые рецепторы. Буспирон рее всего всасывается и оказывает более
обладает выраженной анксиолитичес выраженное психотропное действие хо
кой активностью, не имеет седативного рошо растворимый в липидах диазепам,
и миорелаксантного эффекта, редко вы наиболее медленно — хуже раствори
зывает зависимость. Однако эффект бу мый в липидах оксазепам. Время дости
спирона развивается медленно (в тече жения Сmax находится в пределах 1—4 ч.
ние 2 недель), что ограничивает возмож При в/м введении бензодиазепины, за ис
ность его использования в амбулаторной ключением мидазолама и лоразепама,
стоматологической практике. всасываются медленнее, чем при приеме
Один из первых транквилизаторов — внутрь, и не создают высоких концентра
производное пропандиола мепробамат ций в крови. Благодаря липофильности
имеет низкую активность, вызывает при часть ЛС депонируется в жировой ткани.
выкание и лекарственную зависимость, и Бензодиазепины хорошо проникают че
в настоящее время практически не ис рез ГЭБ. Связывание с белками плазмы
пользуется. бензодиазепинов и их метаболитов корре
Бенактизин (производное дифенилме лирует с растворимостью ЛС в жирах и
тана) является Мхолиноблокатором цен составляет от 70 до 99%. Объем распреде
трального и периферического действия, ления бензодиазепинов довольно высок.
обладает анксиолитическим, седативным, Бензодиазепины проникают через пла
противосудорожным, противокашлевым центарный барьер и могут секретиро
действием, уменьшает секрецию, в т.ч. ваться с грудным молоком.
слюнных желез, расслабляет гладкую Большинство бензодиазепинов подвер
мускулатуру, снимает вагусный эффект гаются биотрансформации (микросомаль
на сердце, расширяет зрачок. Бенактизин ному окислению и конъюгации) в печени,
также оказывает антисеротониновое, ме при этом могут образовываться активные
стноанестезирующее, противогистамин метаболиты. Метаболиты некоторых ЛС
ное и антиатеросклеротическое действие. (например, метаболит диазепама и хлорди
В настоящее время используется редко. азепоксида — Nдезметилдиазепам, или
Гидроксизин (атаракс) — транквилиза нордиазепам) обладают выраженным и
тор небензодиазепинового ряда, блокирует длительным анксиолитическим действием.
центральные Мхолинорецепторы и Н1ги Бензодиазепины имеют разную ско
стаминовые рецепторы. Обладает анксио рость элиминации, и по длительности дей
литическим, седативным, Мхолиноблоки ствия их делят на три группы (табл. 11.1).

126
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 127

Глава 11. Психотропные средства

Таблица 11.1. Классификация бензодиазепинов по длительности действия


Группы Т1/2, ч ЛС
ЛС длительного действия Более 24 Фенозепам, диазепам, хлордиазепоксид,
медазепам
ЛС средней 6—12 Оксазепам, алпразолам, лоразепам
продолжительности
действия
ЛС короткого действия Менее 6 Мидазолам, триазолам

Наименьшую продолжительность дей Токсическое действие бензодиазепинов


ствия имеет мидазолам, Т1/2 которого со усиливается с возрастом, при заболеваниях
ставляет 1,5—3 ч. печени, при одновременном применении ал
Выводятся метаболиты в основном че коголя и других средств, угнетающих ЦНС.
рез почки, меньше через кишечник и лишь
небольшое количество ЛС экскретирует
ся в неизмененном виде (табл. 11.2). Место в терапии
При многократном использовании воз
можна кумуляция ЛС (например, диазе Транквилизаторы наиболее часто ис
пам, хлордиазепоксид), образующих в ор пользуются в стоматологической практи
ганизме в процессе биотрансформации ке для снятия психоэмоционального на
активные метаболиты, которые длитель пряжения, страха, тревоги, возбуждения,
но циркулируют в крови. Бензодиазепи повышенной раздражительности:
ны, не образующие в организме активных n в качестве премедикации, особенно у па

метаболитов (например, оксазепам, мида циентов с высоким уровнем тревожности;


золам, триазолам), быстро превращаются n в комплексной терапии хронических

в водорастворимые соединения и выво заболеваний челюстнолицевой облас


дятся из организма, действуют коротко и ти, сопровождающихся невротически
легче переносятся пациентами. ми расстройствами;

Таблица 11.2. Некоторые фармакокинетические параметры бензодиазепинов


ЛС Биодоступность, Cmax, ч Связывание Т1/2, ч Основной
% с белками путь эли#
плазмы, % минации
Диазепам 75 1—1,5 90—95 48 (до 100)1 Почечный
Феназепам 90 — 90 10—18 Почечный
(до 100)1

Хлордиа# 95 1—8 96 5—30 Почечный


зепоксид (до 100)1
Медазепам 50—75 1—2 99 20—176 Почечный
Оксазепам — 1,5—3 90—97 5—11 Почечный
Алпразолам 95 1—2 80—85 10—15 Почечный
Лоразепам 90 2 85 10—20 Почечный
Мидазолам 50—70 0,5 95—98 1,5—3 Почечный
Триазолам — 2 80—90 2—5 Почечный

1 В скобках приведены данные для активных метаболитов.

127
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 128

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

n в комплексной терапии хронических за и миорелаксантным эффектом (диазе


болеваний челюстнолицевой области, пам, феназепам и мидазолам);
сопровождающихся болевым синдромом n для снятия эпилептического статуса,

(стомалгии, глоссалгии, невралгии). особенно диазепам, при в/в введении ко


При выборе транквилизатора следует торого противосудорожный эффект раз
учитывать особенности фармакодинамики вивается быстро (в течение 5—10 мин)
и фармакокинетики отдельных ЛС. Анк и сохраняется около 2 ч.
сиолитический эффект (снятие страха, Наличие у транквилизаторов седативного
волнения, напряжения) выражен у фена эффекта не только устраняет чрезмерное
зепама, диазепама, мидазолама, лоразепа возбуждение и двигательную активность,
ма и хлордиазепоксида. но и снижает концентрацию внимания и
Для премедикации перед стоматологи скорость рефлекторного ответа, вызывает
ческими манипуляциями могут использо появление сонливости, усиливает действие
ваться диазепам, феназепам, нитразе средств, угнетающих ЦНС, и алкоголя, что
пам и мидазолам. Положительным явля необходимо принимать во внимание при их
ется наличие у этих ЛС миорелаксантно использовании на амбулаторном приеме.
го эффекта, что уменьшает возможность
активных двигательных реакций во вре
мя проведения лечения. Наиболее широ Переносимость и побочные
кое применение находят диазепам и ми эффекты
дозалам.
Диазепам — один из наиболее актив Переносятся транквилизаторы обычно
ных транквилизаторов. Он хорошо всасы хорошо. Из побочных эффектов могут на
вается при приеме внутрь, действует блюдаться нарушения со стороны раз
длительно. Оказывает анксиолитический, личных органов.
седативный, миорелаксантный, противо n Со стороны ЦНС: сонливость, головная

судорожный и умеренный снотворный боль, головокружение, замедление дви


эффект. Уменьшает чувство тревоги, гательных реакций, диплопия, ослаб
страха, напряжения, усиливает действие ление концентрации внимания, нару
общих анестетиков и болеутоляющих шение памяти, кратковременные пе
средств, стабилизирует вегетативные риоды антероградной амнезии.
функции, что позволяет использовать его n Со стороны ЖКТ: тошнота, диспепти

в анестезиологической практике. ческие явления, атония кишечника.


Мидазолам — первый водораствори n Дисменорея, снижение либидо.

мый бензодиазепиновый транквилиза n Аллергические реакции.

тор — отличается от других ЛС этой n При инъекционном введении: боль,

группы не только более высокой активно отек и воспаление в месте введения ЛС.
стью, быстрым наступлением эффекта, При длительном применении отмечается
но и кратковременным действием, что привыкание, возможно развитие лекар
позволяет управлять глубиной эффекта. ственной зависимости (психической и
Мидазолам считается средством выбора физической), что ограничивает возмож
для снятия страха, волнения, напряже ность их применения в стоматологии.
ния перед амбулаторными стоматологи У некоторых пациентов могут наблю
ческими вмешательствами. даться парадоксальные реакции: агрес
Кроме того, транквилизаторы исполь сивность, ажитация, нарушение сна.
зуются: Большинство серьезных побочных эф
n в комплексной терапии заболеваний фектов транквилизаторов связано с на
челюстнолицевой области, сопровож рушением правил введения и передози
дающихся напряжением жевательных ровкой ЛС, а также недооценкой проти
мышц (бруксизм, заболевания височ вопоказаний для их применения.
нонижнечелюстного сустава), особен При передозировке бензодиазепинов
но средства с выраженным седативным развивается заторможенность, мышечная

128
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 129

Глава 11. Психотропные средства

слабость, вялость, амнезия и глубокий сон, Ингибиторы МАО, аналептики, психо


иногда до 2 суток. Редко — дизартрия, ри стимуляторы снижают терапевтическую
гидность или клонические подергивания активность бензодиазепинов.
конечностей, в очень высоких дозах — уг Циметидин и омепразол изза конку
нетение дыхания и сердечной деятельно рентной блокады ферментов печени мо
сти, апноэ, арефлексия, кома. Специфичес гут повышать содержание в крови диазе
ким антагонистом бензодиазепиновых пама, алпразолама, триазолама, но не
транквилизаторов является флумазенил влияют на метаболизм оксазепама и ло
(анексат), который блокирует бензодиазе разепама.
пиновые рецепторы и ослабляет централь Эуфиллин и теофиллин уменьшают
ные эффекты бензодиазепинов. эффективность бензодиазепиновых про
изводных.
Рифампицин увеличивает, а изониа
Противопоказания зид снижает общий клиренс производных
и предостережения бензодиазепина.
Этанол, изониазид, эритромицин, эст
Транквилизаторы противопоказаны при: рогеносодержащие пероральные кон
n гиперчувствительности; трацептивные средства и фенитоин сла
n органических поражениях мозга, миа бо ингибируют метаболизм бензодиазе
стении; пинов.
n порфирии; Спиронолактон и фенобарбитал могут
n декомпенсированной легочной недоста стимулировать метаболизм бензодиазепи
точности; нов, антациды — снижают скорость, но не
n тяжелых нарушениях функции пече степень абсорбции диазепама и хлордиазе
ни и почек; поксида.
n злоупотреблении алкоголем; Бензодиазепины могут снижать аналь
n беременности (I триместр); гетический эффект рефлексотерапии.
n кормлении грудью.

Транквилизаторы следует с осторожно


стью назначать пожилым и ослабленным Примеры ТН транквилизаторов,
пациентам, при сердечной, почечной и пе зарегистрированных в РФ
ченочной недостаточности.
В период лечения следует воздержать МНН Синонимы
ся от управления транспортными средст Бенактизин Амизил
вами, выполнения работы, требующей по Гидроксизин Атаракс
вышенного внимания, быстроты психомо
Диазепам Валиум Рош, Реланиум,
торных реакций, не принимать алкоголь.
Седуксен, Сибазон
Медазепам Мезепам, Рудотель
Взаимодействие Мидазолам Дормикум
Нитразепам Нитросан, Радедорм 5,
Бензодиазепины повышают активность Эуноктин
ЛС, угнетающих ЦНС (нейролептики, бар
битураты, наркотические анальгетики, Оксазепам Нозепам, Тазепам
общие анестетики, противосудорожные, Хлордиазепоксид Хлозепид, Элениум
антигистаминные средства), антигипер Нет Мебикар
тензивных ЛС, снижают толерантность к
Нет Феназепам
алкоголю.

129
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 130

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Ноотропные средства

Указатель описаний ЛС Ноотропные средства (церебропротекторы) активизи


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 132)
руют нейрометаболические и биоэнергетические про
цессы в головном мозге, многие из них оказывают ан
Глицин тигипоксическое действие, активируют высшие инте
Глутаминовая кислота гративные функции головного мозга (память, мышле
Пирацетам
МНН отсутствует
ние, восприятие), повышают резистентность нервной
n Аминалон системы к стрессу.
n Пикамилон

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Ноотропы являются метаболическими стимулятора
ми, оказывают влияние на энергетические процессы в
мозговой ткани, увеличивая синтез аденозинтрифосфа
та (АТФ), белка, повышая активность ряда ферментов,
уменьшая явления гипоксии, улучшают кровоснабже
ние ЦНС, стабилизируют поврежденные мембраны
нейронов. Нейрометаболический эффект ЛС может
быть обусловлен структурным сходством с нейроме
диаторами тормозного типа (глицин, аминалон, натрия
оксибат, пикамилон, пирацетам) или активацией об
менных процессов в мозговой ткани (глутаминовая
кислота).
Ноотропы, имитирующие метаболические эффекты
ГАМК ( аминалон, натрия оксибат, пикамилон, пира
цетам), стимулируют умственную деятельность, ока
зывают противосудорожное действие. Повышают ус
тойчивость к гипоксии и токсическим воздействиям.
Кроме того, ГАМК снижает повышенное АД, улуч
шает мозговой кровоток, влияет на содержание сахара
в крови; натрия оксибат оказывает противошоковое
действие, а в больших дозах вызывает сон и наркоз.
Пикамилон сочетает свойства тормозного медиатора
ГАМК и никотиновой кислоты, оказывает умеренное
транквилизирующие, психостимулирующее и анти
астеническое действие, улучшает мозговой кровоток и
процессы микроциркуляции, ингибирует агрегацию
тромбоцитов.
Пирацетам нормализует соотношение АТФ и адено
зиндифосфата (АДФ) (активирует аденилатциклазу и
ингибирует нуклеотидфосфатазу), увеличивает ак
тивность фосфолипазы А, стимулирует энергетичес
кие процессы, оказывает положительное влияние на
церебральный метаболизм и кровоток, обладает анти
астеническим, вегетотропным, адаптагенным, антиги
поксическим действием.
Глутаминовая кислота — аминокислота, которая
участвует в обезвреживании аммиака в тканях голов

130
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 131

Глава 11. Психотропные средства

ного мозга, способствует синтезу АТФ, Глицин при приеме внутрь всасывает
нейромедиаторов (ацетилхолина и ГАМК), ся, легко проникает в большинство жид
переносу ионов калия, обладает нейро костей и тканей, проходит через ГЭБ,
медиаторной активностью в некоторых разрушается глициноксидазой в печени.
структурах мозга. Она повышает вынос
ливость при эмоциональном напряже
нии, стимулирует восстановительные Место в терапии
процессы.
Глицин, являющийся нейромедиатором В стоматологической практике ноотропы,
тормозного типа и регулятором метаболи улучшающие метаболизм мозговой ткани
ческих процессов в тканях мозга, оказы и влияющие на обмен нейромедиаторов,
вает ноотропное, антистрессовое, седатив используются в комплексной терапии не
ное, противоэпилептическое действие, ус вралгии тройничного нерва, болевого син
траняет депрессию, снижает содержание дрома, травм челюстнолицевой области,
в ЦНС токсических продуктов, образую а также для коррекции побочного дейст
щихся при острой ишемии, регулирует вия транквилизаторов при подготовке к
тонус симпатической нервной системы. стоматологическим вмешательствам.

Фармакокинетика Переносимость и побочные


эффекты
Пирацетам быстро всасывается при при
еме внутрь, максимальная концентрация Переносятся ноотропы обычно хорошо.
в крови достигается через 40 мин, в тка У отдельных пациентов может наблю
ни головного мозга накапливается через даться чрезмерное возбуждение ЦНС
1—4 ч. Биодоступность составляет почти (повышенная раздражительность, голо
100%. Он проникает через гистогематиче вокружение, тремор, беспокойство, нер
ские барьеры, в т.ч. через ГЭБ, плацен возность, нарушение сна), диспептичес
тарный барьер, обнаруживается в груд кие расстройства (тошнота, рвота, диа
ном молоке. Пирацетам не связывается с рея, боли в животе).
белками плазмы крови, не метаболизиру
ется, выводится в основном почками. Т1/2
равен 4 ч. Выраженный терапевтический Противопоказания
эффект развивается при приеме пираце и предостережения
тама в течение 5 дней.
Аминалон после введения внутрь быст Ноотропы противопоказаны при острой по
ро всасывается, Сmax в крови создается чечной недостаточности, у детей с диабе
через 60 мин, через 24 ч в крови не опре том и наличием в анамнезе указаний на ал
деляется. Плохо проходит через ГЭБ, при лергические реакции, связанные с употреб
органических поражениях мозга прони лением фруктовых соков, эссенций и т.д.
цаемость через ГЭБ возрастает. Глутаминовая кислота противопоказа
Пикамилон быстро и полностью всасы на при лихорадочных состояниях, заболе
вается при любых путях введения. Он ваниях печени, почек, ЖКТ, кроветвор
проникает через гистогематические барь ных органов, при повышенной возбудимо
еры, в т.ч. через ГЭБ. Выводится в основ сти, бурно протекающих психических ре
ном почками в неизмененном виде. акциях.
Глутаминовая кислота при приеме Во время применения натрия оксиба
внутрь хорошо всасывается, проникает че та следует воздержаться от управления
рез ГЭБ и клеточные мембраны. В клет транспортными средствами, выполне
ках утилизируется в процессе обмена, ния работы, требующей повышенного
4—7% выводится почками в неизменен внимания, быстроты психомоторных
ном виде. реакций.

131
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 132

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Взаимодействие Примеры ТН ноотропных ЛС,


зарегистрированных в РФ
Пирацетам у пожилых пациентов усилива
ет действие антиангинальных средств, по МНН Синонимы
вышает эффективность антидепрессантов.
Глицин Глицин
Натрия оксибат усиливает действие
анальгетиков и наркозных ЛС. Глутаминовая Глутаминовая кислота
Глицин снижает токсичность нейролеп кислота
тиков, антидепрессантов и противосудо Пирацетам Луцетам, Мемотропил,
рожных средств. При сочетании со сно Ноотобрил, Ноотропил,
творными, транквилизаторами и нейро Нооцетам, Пирамем,
лептиками возможна суммация тормоз Церебрил
ного действия на ЦНС.
Аминалон усиливает действие средств, Нет Аминалон
улучшающих функции ЦНС. Бензодиазе Нет Пикамилон
пины потенцируют действие аминалона.

132
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 133

Глава 11. Психотропные средства

Седативные средства

Указатель описаний ЛС Седативные растительные ЛС уравновешивают про


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 134)
цессы торможения и возбуждения, оказывая регули
рующее влияние на состояние ЦНС. К ним относятся
Валерианы корневищ экстракт препараты валерианы, пустырника, пассифлоры, пио
Пустырника трава на и др. Действие определяется суммой входящих в их
Комбинированные седативные состав компонентов (эфирные масла, алкалоиды, орга
средства
нические кислоты и т.д.).

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Препараты валерианы содержат эфирное масло, со
стоящее из сложного эфира борнеола и изовалериано
вой кислоты, свободную валериановую кислоту, ока
зывающую спазмолитическое действие, борнеол, ор
ганические кислоты, алкалоиды (валерин и хатинин),
дубильные вещества, сахара. Механизм действия их
изучен недостаточно. У них нет направленного влия
ния на обмен определенных медиаторов. Действие
многих из них направлено на базальные механизмы
возбудимости нейронов. Они влияют на возбудимость
коры и ретикулярной формации, снижают общий уро
вень возбудимости, беспокойство, психоэмоциональ
ную напряженность, но у них менее выраженный успо
каивающий и анксиолитический эффект. Седативные
средства не вызывают релаксации, атаксии, сонливо
сти, к ним не развивается зависимость. Эффективность
их выше при курсовом применении.
Препараты пустырника и пассифлоры также дейст
вуют за счет комплекса биологически активных ве
ществ (алкалоиды, сапонины, гликозиды, эфирные
масла и др.), обладают выраженным седативным дей
ствием. Препараты пустырника имеют кардиотониче
ский эффект, снижают АД, уменьшают частоту сер
дечных сокращений. По характеру действия сходны с
препаратами валерианы, но иногда эффективнее при
сердечнососудистых неврозах.
Препараты валерианы, пустырника, пассифлоры
входят в состав комплексных седативных средств (ново
пассит, валокордин, корвалол, валокормид, валоседан).

Место в терапии
В стоматологической практике эти ЛС используются
в комплексной терапии заболеваний слизистой оболоч
ки полости рта, пародонта, множественного кариеса,

133
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 134

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

для снятия невротических неадекватных Взаимодействие


реакций на стоматологическом приеме.
Седативные растительные ЛС усилива
ют действие анальгетиков снотворных и
Переносимость и побочные других нейротропных успокаивающих
эффекты средств.

Седативные растительные ЛС обычно хо


рошо переносятся, при их использовании Примеры ТН седативных ЛС,
редко отмечается вялость. В больших до зарегистрированных в РФ
зах валериана может повышать сверты
вание крови, вызывать головные боли и МНН Синонимы
беспокойство, угнетенность, сонливость. Валерианы корневищ Валериана,
экстракт Валеран
Пустырника трава Пустырника трава
Противопоказания
Комбинированные Валокордин,
седативные ЛС Валокормид,
Гиперчувствительность, инфаркт мио
Валоседан**,
карда, гипертонические кризы, повышен
Корвалол,
ная раздражительность, бессонница, ли
Новопассит
хорадка, с опасностью кровотечения и ге
моррагическими диатезами.

134
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 135

Глава 11. Психотропные средства

Психостимуляторы

Указатель описаний ЛС Психостимуляторы, мобилизуя функциональные и энер


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 136)
гетические резервы, стимулируют и регулируют все
функции головного мозга, повышают умственную и
Кофеин физическую работоспособность, облегчают восприя
тие, ускоряют реакцию, уменьшают утомление, снима
ют сонливость, улучшают условнорефлекторную де
ятельность. По химической структуре их делят на:
n метилксантины (кофеин);

n фенилалкиламины (фенамин);

n производные пиперидина (меридил);

n производные сиднонимина (мезокарб (сиднокарб).

В стоматологической практике из ЛС этой группы в ос


новном применяется кофеин.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Кофеин — алкалоид, содержащийся в листьях чая,
семенах кофе, орехах колы. Механизм его действия
связан с блокадой центральных и периферических
аденозиновых рецепторов и устранением тормозного
влияния аденозина на ЦНС. Может иметь значение
также блокада фосфодиэстеразы и накопление цик
лического аденозинмонофосфата (АМФ), что способ
ствует усилению гликогенолиза и повышению обмена
веществ. Кофеин стабилизирует передачу в дофами
нергических, адренергических и холинергических си
напсах в ЦНС. Психостимулирующий эффект кофеи
на обусловлен прямым влиянием на кору головного
мозга. Наряду с этим кофеин влияет на продолговатый
мозг и оказывает аналептический эффект, возбуждая
дыхательный и сосудодвигательный центры, особенно
при их угнетении, учащает и углубляет дыхание, вы
зывает сужение сосудов и повышение АД. Кофеин
стимулирует также центры блуждающих нервов. Он
облегчает межнейронную передачу возбуждения на
уровне спинного мозга и усиливает спинномозговые
рефлексы, увеличивает работоспособность скелетных
мышц. Действие кофеина на ЦНС зависит от дозы и
типа нервной деятельности пациента: при использо
вании малых доз преобладает возбуждающий эф
фект, а больших — угнетающий.
Кофеин оказывает центральное и периферическое
влияние на сердечнососудистую систему. Возбуж
дая продолговатый мозг, он вызывает сужение сосу
дов, а действуя непосредственно на гладкую муску
латуру сосудов, снижает их тонус. Под влиянием ко

135
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 136

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

феина, как правило, расширяются сосу Переносимость и побочные


ды сердца, скелетной мускулатуры и по эффекты
чек, а сосуды головного мозга — тони
зируются. При снижении АД введение Тошнота, рвота, беспокойство, возбужде
кофеина его нормализует, а нормальное ние, бессонница, тахикардия, повышение
АД кофеин не изменяет. Он оказывает АД, сердечные аритмии. При длительном
прямое стимулирующее влияние на мио применении возможно развитие психиче
кард, вызывая усиление и учащение ской зависимости (теизм).
сердечных сокращений, но одновремен
ное возбуждение центров блуждающих
нервов может привести к брадикардии. Противопоказания
В обычных условиях разнонаправлен
ные влияния на сердечную мышцу вза n Гиперчувствительность (в т.ч. к дру
имно нивелируются, но на фоне высокого гим производным ксантина — тео
симпатического тонуса может наблю филлину, эуфиллину).
даться развитие аритмий. n Выраженный атеросклероз и органи
Кофеин расслабляет гладкую мускула ческие заболевания сердечнососудис
туру бронхов, желчных путей, повышает той системы.
диурез и секрецию желез желудка, сни n Повышенная возбудимость.
жает агрегацию тромбоцитов. n Бессонница.
n Глаукома.
n Гипертиреоз.
Фармакокинетика n Эпилепсия.
n Психозы.
Кофеин и его водорастворимые соли хоро n Старческий возраст.
шо всасываются из ЖКТ, при повышении n Беременность, кормление грудью.
рН желудочного содержимого абсорбция
кофеина в желудке возрастает. Cmax со
здается через 1 ч. С белками плазмы кро Взаимодействие
ви связывается 15—30% кофеина. В связи
с высокой липофильностью он хорошо Психостимуляторы снижают действие
проходит через ГЭБ и равномерно распре снотворных ЛС, алкоголя и общих ане
деляется в тканях. Основная часть био стетиков. Кофеин повышает биодоступ
трансформируется путем деметилирова ность ацетилсалициловой кислоты, па
ния и окисления. Выделяется почками в рацетамола и других ненаркотических
основном в виде метаболитов, около 10% в анальгетиков. Улучшает всасывание
неизмененном виде. Т1/2 варьирует у взрос эрготамина в ЖКТ. При сочетании ко
лых от 2,5 до 12 ч, у новорожденных со феина с трициклическими антидепрес
ставляет 65—130 ч. Кофеин легко прохо сантами возможно развитие аритмий,
дит через плаценту и в малых количест тахикардии, повышение АД. Хорошо
вах проникает в грудное молоко. сочетается с анальгетиками, атропи
ном, бромидами, сердечными гликози
дами, бронхолитиками, алкалоидами
Место в терапии спорыньи.

Кофеин используется в сочетании с не


наркотическими анальгетиками при зуб Примеры ТН психостимуляторов,
ной боли, невритах, невралгиях, а также зарегистрированных в РФ
как ЛС скорой помощи при обмороке, ос
лаблении сердечной деятельности во вре МНН Синонимы
мя стоматологического приема. Кофеин Кофеин

136
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 137

Глава 11. Психотропные средства

Литература 14. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М


и др. Справочник врача8стоматолога
1. Александровский Ю.А., Барденш8 по лекарственным препаратам. Под
тейн Л.М., Аведисова А.С. Психофар8 ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант,
макотерапия пограничных психичес8 2002.
ких расстройств. М.: Гэотар8Мед, 15. Турова А.Д. Лекарственные растения
2000; 40—135. СССР и их применение. М.: Медицина,
2. Александровский Ю.А. Пограничные 1974; 50—54, 64—66.
психические расстройства: Учебное 16. Фармакология (общая, частная и осно8
пособие. М.: Медицина, 2000; 339—429. вы клинической). Изд. 28е. Под ред.
3. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю. М.В. Виноградова. Л., 1985; 301—302.
Премедикация в условиях стомато8 16. Федеральное руководство по использова8
логической поликлиники. Под ред. нию лекарственных средств (формуляр8
В.Ф. Рудько. Саратов: Изд8во Сара8 ная система). Вып. V. Под ред. А.Г. Чу8
товского университета,1992. чалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова,
4. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фар8 В.В. Яснецова. М., 2004; 710—723.
макология для стоматологов: Учебное 17. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Гэо8
пособие. СПб.: Человек, 2003; 256—279. тар8Мед, 1999.
5. Волынский Б.Г., Бендер К.И., Фрейд8 18. Чекман И.С., Пелещук А.П. Справоч8
ман С.Л. и др. Растения в медицине. ник по клинической фармакологии и
Саратов: Изд8во Саратовского универ8 фармакотерапии. Под ред. О.А. Пятак.
ситета, 1983; 43—44, 51—52. Киев: Здоров’я, 1987; 117—118.
6. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармаколо8 19. Book of Abstract. 10th International Dental
гия: Учебник. М.: ВУМНЦ, 1999; 228—230. Congress on Modern Pain Control 5—7 June
7. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. 2003, Edinburg.
М.: Гэотар8Мед, 1999; 425—474. 20. Gale E.N., Ayer W.A. Treatment of dental
8. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар8 phobias. J. Amer. dent. Ass. 1969; 78 (6):
ственные средства в стоматологии: 1304—1307.
Справочник. Изд. 28е. М.: Медицина, 21. Gozal D. Sedation in emergency medicine.
2000. 9th International Dental Congress on Modern
9. Машковский М.Д. Лекарственные сред8 Pain Control. Jerusalem 2000; 131—133.
ства. Изд. 138е. Харьков: Торсинг, 1997. 22. Karl H.W. Midazolam sedation for pedi8
10. Мосолов С.Н. Клиническое применение atric patients. Curr. Opin. Anaesthesiol.
современных антидепрессантов. СПб., 1993; 6: 509—514.
1995. 23. Leonard B. Fundamentals of Psychophar8
11. Регистр лекарственных средств Рос8 macology. NY., 1998
сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. 24. O’Boyle C.A., Harris D., Barry H. Seda8
М., 2003. tion in outpatient oral surgery. Brit. J.
12. Справочник8путеводитель практику8 Anaesth. 1986; 58 (4): 378—384.
ющего врача: Лекарственные препара8 25. Richelson E. The pharmacology of antide8
ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган8 pressants at the synapse: focus on the
шиной. М.: Гэотар8Мед, 2003. newer compounds. J. Clin. Psychiatry
13. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. 1994; 55 (9): 34—39.
Руководство по анестезиологии и оказа8 26. Skelly M. Midazolam and diazepam for
нию неотложной помощи в стоматоло8 minor oral surgery. Brit. Dent. J. 1986;
гии. М.: Медпресс8информ, 2002. 160 (6): 188—198.

137
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 138

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 12. Антигипоксанты


и антиоксиданты
Указатель описаний ЛС В патогенезе многих заболеваний слизистой оболочки
Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 140)
полости рта (гингивита, язвенного стоматита и др.), па
родонта и костной ткани ключевую роль играют гипо
Лития оксибат ксия тканей и повышение активности свободноради
Натрия оксибат кального окисления, что приводит к интенсификации
МНН отсутствует
n Гипоксен
перекисного окисления липидов, освобождению фер
n Гистохром ментов и медиаторов воспаления (серотонина, гиста
n Мексидол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449 мина, ПГ, брадикинина и др.), обладающих проокси
n Милдронат
n Эмоксипин
дантным действием.
При гипоксии тканей в комплексную терапию забо
леваний челюстнолицевой области вводят антигипок
санты и антиоксиданты, улучшающие оксигенацию
тканей или повышающие их устойчивость к дефициту
кислорода, угнетающие свободнорадикальное окисле
ние, связывающие образующиеся свободные радика
лы и способствующие их элиминации.
Все ЛС данной группы в той или иной степени обладают
и антиоксидантными, и антигипоксантными свойст
вами. Тем не менее у одних ЛС преобладает антиокси
дантное действие (эмоксипин, гистохром, гипоксен,
милдронат), а у других ЛС — антигипоксантное (лития
оксибат, натрия оксибат).
Антиоксиданты делятся на ЛС прямого действия,
ингибирующие свободнорадикальное окисление (ги
поксен, токоферолы, аскорбиновая кислота, убихинон
или кофермент Q, препараты элеутерококка и др.)
и непрямого действия, участвующие в синтезе биоок
сидантных ферментов, стимулирующие активность
физиологической антиоксидантной системы (метио
нин, никотинамид, рибофлавин, цистамин, препараты
селена и др.).
Подробное описание витаминных ЛС представ8
лено в главе «Витамины».

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Антигипоксанты (ЛС с выраженным антигипоксант
ным действием) улучшают утилизацию организмом
кислорода, снижают потребность в нем органов и тка
ней, повышая их устойчивость к гипоксии. Они усили
вают компенсаторную активацию аэробного гликоли
за, уменьшают выраженность угнетения окислитель
ных процессов в цикле Кребса при гипоксии, повыша
ют содержание АТФ и креатинфосфата, активируют

138
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 139

Глава 12. Антигипоксанты и антиоксиданты

энергосинтезирующую функцию мито Милдронат оказывает кардиопротек


хондрий. тивное, антиангинальное, ангиопротек
Антиоксиданты (ЛС с выраженным тивное действие. Снижает уровень карни
антиоксидантным действием) ингибиру тина и транспорт длинноцепочечных аци
ют перекисное окисление липидов, вли лов через клеточные мембраны, препят
яют на активность мембранносвязанных ствуя накоплению активированных форм
ферментов, рецепторных комплексов, неокисленных жирных кислот. При ише
усиливая их способность связываться с мии предупреждает нарушение транс
лигандами, улучшая транспорт медиато порта АТФ и активирует гликолиз. Улуч
ров и синаптическую передачу. Норма шает сократимость миокарда, переноси
лизация свободнорадикальных процес мость физических нагрузок, стимулирует
сов обеспечивается связыванием свобод физическую и умственную работоспособ
ных радикалов, ионов железа и меди, ка ность, повышает клеточный и гумораль
тализирующих свободнорадикальные ный иммунитет.
реакции, или стимуляцией эндогенной Эмоксипин обладает антиагрегационным
антиоксидантной системы (глютатионре и ангиопротективным действием. Снижает
дуктазы, каталазы), что способствует вос проницаемость сосудистой стенки, вяз
становлению свободных радикалов в ста кость и свертываемость крови, агрегацию
бильную молекулярную форму, не спо тромбоцитов, улучшает микроциркуля
собную участвовать в процессах ауто цию, нормализует тканевой метаболизм.
окисления.
Наряду с антигипоксическим и антиок
сидантным действием у ЛС этой группы Фармакокинетика
имеются и другие эффекты, которые по
зволяют использовать их в различных об Лития оксибат быстро и полностью вса
ластях медицины. сывается из внутримышечного депо. Сmax
Лития оксибат обладает седативным и ЛС создается через 0,5—3 ч. Лития окси
нормотимическим действием, натрия окси бат не связывается с белками плазмы
бат оказывает общеанестезирующее, сно крови. Распределяется в основном по вод
творное, седативное, ноотропное, противо ной фазе организма, но проникает в кост
шоковое, центральное миорелаксантное ную ткань, щитовидную железу, мозг.
действие. Психотропные эффекты этих ЛС Большая часть выводится с мочой. Т1/2 со
связывают с влиянием на ГАМКергичес ставляет 20—24 ч.
кую систему. Натрия оксибат при приеме внутрь хо
Мексидол обладает мембранностабили рошо всасывается в ЖКТ, в т.ч. через сли
зирующим, ноотропным, церебропротек зистую полости рта. В течение 4—5 ч
тивным, адаптогенным, анксиолитическим выделяется лишь 10% ЛС, остальное ко
действием. Стимулирует кровоснабжение, личество утилизируется в качестве об
нормализует микроциркуляцию, реологи менного субстрата, 98% принятой дозы
ческие свойства крови и метаболизм мозга, выделяется через легкие в форме угле
активизирует внутриклеточные обменные кислого газа.
процессы, регенерацию тканей, восстанав Мексидол быстро распределяется по
ливает структуру и функцию мембран, органам и тканям, быстро выводится из
оказывает влияние на транспортные систе организма, через 4 ч после введения уже
мы и рецепторные комплексы нейромедиа не определяется в плазме крови. Био
торов (в т.ч. ГАМКбензодиазепиновый, трансформация ЛС происходит в печени,
ацетилхолиновый), улучшает синаптичес некоторые метаболиты фармакологичес
кую передачу и взаимосвязь структур ки активны. Выводится ЛС почками, глав
мозга. Повышает резистентность организ ным образом в виде метаболитов.
ма к воздействию повреждающих факто Милдронат при приеме внутрь хорошо
ров, обладает противовоспалительным всасывается. Сmax ЛС достигается через
действием. 1—2 ч, Т1/2 составляет 3—6 ч.

139
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 140

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Место в терапии обменные и эндокринные нарушения, ка


таракта; для милдроната — органические
В стоматологической практике антигипок поражения ЦНС; для натрия оксибата —
санты и антиоксиданты используются для гипокалиемия, миастения; для гипоксена —
снижения процессов перекисного окисле нарушение мозгового кровообращения, ка
ния и уменьшения гипоксии, нормализа хексия, кормление грудью.
ции тканевого метаболизма и репаратив
ных процессов в комплексной терапии:
n хронических воспалительных заболе Взаимодействие
ваний пародонта, слизистой оболочки
полости рта, костной ткани; Натрия оксибат усиливает действие аналь
n специфических и неспецифических гезирующих и наркозных средств.
воспалительных заболеваний лица, по Гипоксен фармацевтически не совмес
лости рта и челюстей; тим с другими ЛС.
n травм челюстнолицевой области. Милдронат усиливает действие сердеч
Натрия оксибат, оказывающий угнета ных гликозидов, нитроглицерина, ни
ющее действие на ЦНС, используется для федипина, βадреноблокаторов и других
базисного в/в наркоза и для снятия повы антигипертензивных и сосудорасширяю
шенной возбудимости перед стоматологи щих средств.
ческим вмешательством. Мексидол усиливает действие ней
ролептиков, антидепрессантов, снотвор
ных, противосудорожных и анальгезиру
Переносимость и побочные ющих средств.
эффекты

Натрия оксибат при в/в введении может Примеры ТН антигипоксантов


вызывать двигательное и речевое воз и антиоксидантов,
буждение (после выхода из наркоза), зарегистрированных в РФ
тошноту, рвоту, нарушение дыхания, су
дорожное подергивание мышц конечно МНН Синонимы
стей и языка. Лития оксибат Лития оксибутират
Лития оксибат в начале лечения может Натрия оксибат Натрия оксибутират
вызывать диспептические и дизурические
Нет Гипоксен
явления, головокружение, общее недомо
гание, сонливость, мышечную слабость, Нет Гистохром
тремор (рук). Нет Мексидол
Милдронат может вызывать диспеп Нет Милдронат
сию, возбуждение, тахикардию, гипотен
зию, зуд. Нет Эмоксипин
Мексидол может вызывать тошноту, го
речь и сухость во рту, сонливость.
Гипоксен и эмоксипин иногда вызывают Литература
кратковременное возбуждение, сонли
вость, повышение АД, аллергические ре 1. Бобырев В.Н., Почерняева В.Ф., Ста8
акции (кожный зуд, эритема). родубцев С.Г. Специфичность систем
антиоксидантной защиты органов и
тканей, основа дифференцированной
Противопоказания терапии антиоксидантами. Экспери8
ментальная и клиническая фармако8
Гиперчувствительность, острые наруше логия, 1994; 1: 47—54.
ния функции печени и почек, беремен 2. Пузин М.Н., Петрович Ю.А. Примене8
ность; для лития оксибата — выраженные ние нейротропных и антиоксидант8

140
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page 141

Глава 12. Антигипоксанты и антиоксиданты

ных препаратов при генерализованном ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зи8
пародонтите: Методическое пособие. ганшиной. М.: Гэотар8Мед, 2003.
М.: Медицина, 2000. 6. Цепов Л.М., Тургенева Л.Б., Медведев Ю.В.,
3. Регистр лекарственных средств Рос8 Шашков Л.А. Антиоксидантная и ан8
сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. тигипоксантная терапия воспали8
М., 2003. тельных заболеваний пародонта: Ме8
4. Сейфулла Р.Д., Борисова И.Г. Проблема тодическое письмо. Смоленск, 1993.
фармакологии антиоксидантов. Фар8 7. Чекман И.С., Пелещук А.П., Пятак О.А.
макология и токсикология, 1990; 6: 3—10. Справочник по клинической фармаколо8
5. Справочник8путеводитель практику8 гии и фармакотерапии. Киев: Здоров’я,
ющего врача: Лекарственные препара8 1987.

141
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 142

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 13. Общетонизирующие


средства (адаптогены)
Указатель описаний ЛС За последние годы повысился интерес к растительным
Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 143)
ЛС, обладающим общетонизирующим эффектом, ока
зывающим стимулирующее воздействие на ЦНС и
Элеутерококка корневищ и корней функции организма в целом. Потребность к этим ЛС
экстракт возрастает с увеличением психоэмоциональной на
грузки на организм человека современными условия
ми жизни. Общетонизирующие средства ускоряют до
стижение адаптации, расширяют физиологические и
интеллектуальные возможности человека, предотвра
щают истощение адаптационных резервов, повышают
скорость репаративных процессов. К ним относятся
препараты из элеутерококка, лимонника китайского,
левзеи, заманихи и т.д.
В стоматологической практике наиболее часто при
меняются препараты элеутерококка.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Концепция неспецифической резистентности впер
вые была сформулирована отечественным фармако
логом профессором Н.В. Лазаревым. Механизм дей
ствия адаптогенов связывают с предупреждением
медиаторногормонального дисбаланса и прямой
мембраннотропной активностью. Реализуется их дей
ствие через ЦНС и эндокринную систему, проявля
ется только при ослаблении процессов адаптации.
В его основе, вероятно, лежит оптимизация энергети
ческих процессов, улучшение трансмембранного пе
реноса глюкозы, включение в энергетический обмен
липидов, усиление глюконеогенеза, повышение син
теза ферментов и рибонуклеиновый кислоты (РНК),
стимуляция функций защитных систем. Различия в
действии адаптогенов на обмен медиаторов и функ
ции мембран обусловливает наличие у каждого из
них определенных специфических эффектов.
В нашей стране проведено детальное исследование
состава и фармакологических свойств элеутерококка
колючего. Было установлено, что действующим началом
элеутерококка являются гликозиды — элеутерозиды,
которые активируют адаптивный синтез РНК и белков,
повышают активность ферментов энергетического об
мена, обладают антиоксидантными свойствами, увели
чивают резистентность организма, усиливают биохими
ческую и функциональную адаптацию к разнообраз

142
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 143

Глава 13. Общетонизирующие средства (адаптогены)

ным неблагоприятным воздействиям, по Противопоказания


вышают умственную и физическую рабо
тоспособность, устойчивость организма к n Гиперчувствительность.
стрессу, не вызывая психоседативного n Инфаркт миокарда.
эффекта, предупреждают истощение ги n Гипертонические кризы.
пофизарнонадпочечниковой системы при n Повышенная раздражительность.
чрезвычайных воздействиях, стимулиру n Бессонница.
ют иммунную активность, предупреждая n Лихорадка, с опасностью кровотечения
или облегчая течение инфекционных за и геморрагическими диатезами.
болеваний, оказывают тонизирующее
действие на функции организма в целом.
Элеутерококк повышает умственную ра Взаимодействие
ботоспособность, снижает сонливость,
уменьшает содержание сахара и холесте Эффект элеутерококка усиливается при
рина в крови. сочетанном применении с витаминными
Одним из путей реализации адаптоген препаратами.
ных свойств элеутерококка является его
влияние на систему циклических нуклео
тидов. В отличие от типичных стимуля Примеры ТН общетонизирующих ЛС,
торов ЦНС препараты элеутерококка ак зарегистрированных в РФ
тивируют цГМФ и снижают отношение
цАМФ/цГМФ, повышая работоспособ МНН Синонимы
ность, они не истощают функциональные Элеутерококка Элеутерококка
и биохимические резервы организма. корневищ и корней экстракт
Максимальное их действие развивается экстракт
постепенно (через 4—6 недель) и уступа
ет по силе психостимуляторам.
Литература

Место в терапии 1. Виноградова Т.А., Гажев Б.Н., Виногра$


дов В.М. и др. Практическая фитоте$
В стоматологической практике адаптоге рапия. М.: Эксмо$Пресс — СПб.: Валери
ны, нормализующие обменные процессы СПД, 2001; 27—30.
и адаптацию организма, используются в 2. Волынский Б.Г., Бендер К.И., Фрейд$
комплексной терапии тяжелых хрониче ман С.Л. и др. Растения в медицине.
ских заболеваний слизистой оболочки по Саратов: Изд$во Саратовского универ$
лости рта, пародонта, зубов, челюстей. ситета, 1983; 65—66.
3. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармаколо$
гия: Учебник. М.: ВУМНЦ, 1999; 228—230.
Переносимость и побочные 4. Регистр лекарственных средств Рос$
эффекты сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.
М., 2003.
Элеутерококк обычно хорошо переносит 5. Фармакология (общая, частная и осно$
ся. Редко наблюдается затруднение засы вы клинической). Под ред. М.В. Вино$
пания, кровоточивость, гипогликемия. градова. Изд. 2$е. Л., 1985; 327—332.

143
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 144

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 14. Витамины


Указатель описаний ЛС Витамины — группа веществ, обладающих высо
Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 156)
кой биологической активностью в очень малых
дозах.
Аскорбиновая кислота Основной источник поступления витаминов в орга
Витамин Е низм человека — пища (табл. 14.1). Некоторые витами
Кальция пантотенат
Колекальциферол
ны (группы В и К) частично синтезируются микрофло
Менадиона натрия бисульфит . . . .451 рой толстого кишечника или образуются в организме
Никотинамид человека в процессе обмена из близких по химическо
Никотиновая кислота му составу органических веществ (витамин А — из ка
Пиридоксин
Ретинол ротина, витамин D — из стеринов в коже под влияни
Рибофлавин ем ультрафиолетовых лучей, витамин РР — из трип
Рутозид тофана).
Тиамин
Фолиевая кислота
Все витамины разделяют на жирорастворимые (ви
Цианокобаламин тамины А, D, Е и К) и водорастворимые (витамины
Эргокальциферол комплекса В, С и Р). Жирорастворимые витамины мо
Поливитамины
гут задерживаться в тканях организма, большинство
водорастворимых витаминов (за исключением вита
мина В12) не депонируется, они должны поступать в
организм систематически, и их недостаток быстро
приводит к дефициту.
В большинстве стран существуют обоснованные и
официально утвержденные органами здравоохране
ния нормы рекомендуемого потребления витаминов,
поскольку при недостаточном поступлении их в орга
низм развиваются гиповитаминозы, в тяжелых случа
ях — авитаминозы.
Особенности современной жизни (питание, приме
нение антибактериальных ЛС, ритм жизни и стрессы,
вредные привычки и т.д.) предрасполагают к разви
тию гиповитаминозов.
По данным института питания РАМН, даже самый
сбалансированный и разнообразный рацион на
2500 ккал дефицитен по большинству витаминов на
20—30%. Причем витаминный дефицит обнаружива
ется не только весной, но и в летнеосенний период.
Особенно от этого страдают подростки, пожилые лю
ди, бизнесмены, беременные и кормящие женщины,
а также люди, злоупотребляющие алкоголем, и ку
рильщики.
Наряду с общеизвестными причинами гиповитами
нозов (недостаточное поступление витаминов с пищей;
заболевания ЖКТ и печени; некоторые формы фер
ментопатий, нарушающие образование из витаминов
их активной формы; повышение расхода витаминов
при таких физиологических или патологических со
стояниях, как интенсивный рост, беременность, лак
тация, заболевания щитовидной железы, сахарный
диабет, лихорадка, тяжелая физическая или нервно

144
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 145

Глава 14. Витамины

Таблица 14.1. Источники поступления витаминов в организм и признаки


гиповитаминоза
Витамины Источники витаминов Признаки гиповитаминоза
А (ретинол) Содержится в продуктах Поражение эпителия кожи и слизистых
животного происхождения оболочек, гиперкератоз, ороговение
(рыбьем жире, печени, сливочном эндометрия, нарушение имплантации
масле, молочных продуктах и т.д.). оплодотворенной яйцеклетки, ороговевшие
Во многих продуктах содержится клетки в желче$ и мочевыводящих путях
бета$каротин — предшественник способствуют образованию в них камней,
(провитамин) витамина А, превра$ гемералопия (куриная слепота), нарушается
щающийся в организме человека нормальный рост костей в длину, умень$
в витамин А шается синтез антител и фагоцитоз,
снижается иммунитет
D (эргокальциферол, Витамин D2 поступает в организм Нарушение процессов минерализации
колекальциферол) в небольшом количестве с продук$ костной и хрящевой ткани и развитие
тами питания (жир печени тунца, рахита у детей и остеомаляции у взрослых
трески, палтуса, лосося, молоко,
желток яиц, сливочное масло),
а витамин D3 образуется в коже
человека под воздействием
солнечных лучей
К (К1 — филлохинон, Содержится в шпинате, капусте, Снижение активности протромбина
К2 — менахинон, тыкве, печени (витамин К1). в крови. Повышение кровоточивости.
К3 — менадиона Интенсивно синтезируется Развитие геморрагического диатеза
натрия бисульфит, микроорганизмами толстого
викасол) кишечника (витамин К2)
Е (α$токоферола Поступает в организм с продук$ Дегенеративные изменения в скелетных
ацетат) тами, особенно растительными мышцах, миокарде, гипотрофия, нарушение
маслами и бобовыми походки, парез глазодвигательных мышц,
повышение проницаемости и ломкости
капилляров, перерождение семенных
канальцев, яичек, нарушение спермато$
и овогенеза, развития плаценты, увеличение
числа самопроизвольных абортов
В1 (тиамин) Синтезируется зелеными расте$ Повышенная утомляемость, упадок сил,
ниями и микроорганизмами, парестезии, боли в мышцах, атония ки$
содержится в дрожжах, хлебе шечника, полиневриты, глоссит, снижение
грубого помола, свинине, карто$ сократительной способности миокарда,
феле и др. продуктах раститель$ сердечная недостаточность, сердечные
ного и животного происхождения аритмии. В тяжелых случаях (при авита$
минозе — заболевание бери$бери) возникают
парезы и параличи скелетных мышц
В2 (рибофлавин) В большом количестве содержится Трещины в углах рта (ангулярный хейлит),
в печени, почках, яйцах, твороге, стоматит, глоссит, чешуйчатое шелушение
сыре, мясе, дрожжах, зерновых кожи (у крыльев носа, за ушами, на веках),
злаках помутнение хрусталика, светобоязнь,
слезотечение, снижение остроты зрения,
обесцвечивание и выпадение волос

145
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 146

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 14.1. Окончание


Витамины Источники витаминов Признаки гиповитаминоза
В6 (пиридоксин) Содержится в печени, сердце, Повышенная раздражительность или
почках животных, бананах, синте$ заторможенность, ухудшение аппетита,
зируется микрофлорой кишечника судороги, себорейный дерматит, хейлит,
стоматит, глоссит, периферический
неврит, анемия
В12 (цианокобаламин) Содержится в продуктах животного Нарастающая слабость, вялость, парестезии,
происхождения, особенно печени глоссит, онемение нижних конечностей,
и почках анорексия, диарея, выпадение волос,
мегалобластическая анемия
С (аскорбиновая Содержится в овощах и фруктах Повышенная утомляемость, раздражи$
кислота) (плодах шиповника и ягодах, тельность, слабость, повышение проница$
капусте, цитрусовых, яблоках, емости сосудистой стенки, кровоточивость
сладком перце и др.), хвое, десен, расшатывание и выпадение зубов,
печени и почках крупного рогатого нарушение развития скелета, кровоизлияния
скота в ткани, боль в конечностях, повышение
восприимчивости к инфекции
РР (никотиновая Содержится в органах животных Дерматит, глоссит, стоматит, диарея,
кислота, (печени, почках, мышцах и др.), головная боль, нервно$психические
никотинамид) молоке, рыбе, дрожжах, фруктах, нарушения (пеллагра)
овощах, частично образуется
в организме из незаменимой
аминокислоты триптофана
Пантотеновая кислота Содержится в сельди, печени, Утомляемость, недомогание, нарушение
(витамин В5) белых грибах, горохе и других сна, парестезии, снижение устойчивости
продуктах, а также вырабатывается к инфекции, недостаточность коры
кишечной палочкой надпочечников
Фолиевая кислота Содержится в свежих овощах Слабость, потеря веса, замедление процесса
(витамин ВС) (салат, бобы, шпинат, помидоры регенерации, нарушение структуры
и др.), печени, почках, яйцах, а также и функции слизистой оболочки ЖКТ,
вырабатывается кишечной палочкой расстройство пищеварения, понос,
глоссит, язвенный стоматит,
макроцитарная анемия, лейкопения

психическая нагрузка, стрессы, инфек при этом затруднена дозировка витами


ции, интоксикации, период реконвалес нов, а в случае нарушения их всасывания
ценции, курение, алкоголизм, глистные этот путь малоэффективен. Кроме того,
инвазии, снижение иммунитета, приме восполнить дефицит витаминов с помо
нение некоторых ЛС; проживание в не щью диеты не всегда удается, поскольку
благоприятной экологической обстанов содержание в продуктах витаминов мо
ке) показана возможность их развития жет существенно меняться в зависимости
при нерациональном применении самих от сорта и вида продуктов, наличия в их
витаминов (см. «Взаимодействие»). составе консервантов, при кулинарной
Восполнить дефицит витаминов можно обработке, длительном или неправильном
назначением диеты с соответствующим хранении. Содержание витаминов в ово
содержанием овощей, фруктов, продук щах и фруктов очень широко варьирует
тов животного происхождения, однако в зависимости от сезона.

146
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 147

Глава 14. Витамины

Эпителий слизистой оболочки полос ношении между собой и с другими пи


ти рта постоянно подвергается процес щевыми веществами сбалансирован
сам физиологической регенерации, для ные поливитаминные комплексы. При
осуществления которой необходимо по этом учитываются особенности взаимо
ступление в организм достаточного ко действия витаминов (см. «Взаимодей$
личества витаминов. При витаминной не ствие»).
достаточности наблюдается нарушение Возможность сочетанного примене
трофических процессов в тканях, замед ния витаминов определяется наличием
ление физиологической регенерации у них метаболических и функциональ
короткоживущих клеток, что отража ных связей. Поливитаминные комплек
ется на состоянии слизистой оболочки сы могут различаться по составу и до
полости рта, и нередко начальными при зам входящих в их состав компонентов.
знаками гиповитаминозов являются сто Поскольку в состав ферментов также
матиты, гингивиты, глосситы, в связи с входят минеральные вещества, их нача
чем именно врачистоматологи диагно ли вводить в состав поливитаминных
стируют их первыми. комплексов. Однако применение пище
При введении больших доз витаминных вых добавок с включением микроэле
препаратов включаются защитные меха ментов показало возможность передо
низмы, направленные на быстрое выведе зировки микроэлементов, поэтому для
ние из организма их избытка, в против исключения гипермикроэлементозов не
ном случае развиваются гипервитамино обходимо учитывать количество мине
зы с характерными для каждого витами ральных веществ, поступающих с пищей.
на симптомами. Современный фармацевтический рынок
Витамины должны поступать в орга поливитаминов очень многообразен и де
низм с пищей, поэтому их рекомендует лится на поливитамины с минералами и
ся принимать во время еды или сразу без них.
после еды. А что касается доз и сочета Введение минералов в состав поли
ния витаминов, то выбор их зависит от витаминных комплексов требует особо
целей терапии. Витамины, применяе тщательного соблюдения инструкции,
мые в качестве заместительной тера учета противопоказаний и предостере
пии (при лечении гипо и авитаминозов) жений и четкого соблюдения режима до
или адаптационной витаминотерапии зирования. В настоящее время наряду
(для повышения резистентности орга с поливитаминным комплексами, содер
низма, ускорения регенерации тканей, жащими минералы (витамин 15 Солко,
поддержания нормального метаболиз витрум гериавит, дуовит, мультитабс, юни
ма и профилактики рецидивов хрони кап и др.), используются витаминные
ческих заболеваний), назначаются до комплексы без минералов (алвитил,
статочно длительными курсами в дозах, гексавит, гендевит, джунгли, пентовит,
близких к суточной их потребности. При ундевит и др.).
меняя витамины для лекарственной те Для обоснования выбора поливитамин
рапии, их назначают в дозах, превыша ного комплекса врач должен знать его со
ющих суточную потребность, но более став, влияние на обмен, дозировку входя
короткими курсами под наблюдением щих в него компонентов и проявление их
врача. недостаточности в полости рта. Зная вли
Поскольку отдельные биохимические яние на обменные процессы различных
процессы в организме катализируются витаминов (табл. 14.2) и особенности дей
одновременно несколькими взаимодей ствия при их сочетанном применении, врач
ствующими витаминами, для достиже может подобрать рациональные поливи
ния полноценной биологической актив таминные комплексы для каждого паци
ности питания следует вводить в со ента и повысить эффективность комплекс
став рациона правильно подобранные в ной терапии многих заболеваний челюст
количественном и качественном соот нолицевой области.

147
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 148

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 14.2. Функции витаминов в организме


Витамины Функции витаминов
А (ретинол) Участвует в окислительно$восстановительных процессах, регуляции
синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции
клеточных и субклеточных мембран
Усиливает пластические процессы, оказывает стимулирующее влияние
на рост и дифференцировку эпителиальной ткани, способствует форми$
рованию костного скелета
Нормализует функционирование иммунной системы
Имеет большое значение для фоторецепции, обеспечивает нормальную
деятельность зрительного анализатора, участвует в синтезе зрительного
пигмента сетчатки и восприятии глазом света
D (эргокальциферол, Стимулирует всасывание из кишечника кальция, фосфатов и магния
колекальциферол) Активирует синтез белковой стромы костей, способствуют отложению
кальция в костной ткани и дентине, препятствует резорбции костной ткани
Способствует выведению свинца из организма
К (К1 — филлохинон, Стимулирует синтез в печени протромбина, проконвертина и ряда
К2 — менахинон, других факторов свертывания крови
К3 — менадиона натрия Влияет на синтез АТФ, креатинфосфата, активирует дыхание
бисульфит, викасол) и энергетическую активность клеток организма
Е (α$токоферола ацетат) Активный антиоксидант, тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот
Защищает организм от гипоксии, влияет на клеточное дыхание
Поддерживает нормальную структуру мембран клеток
Участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, образовании
гонадотропинов, развитии плаценты
В1 (тиамин) Участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот, углеводном
обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом,
водно$солевом обменах
Необходим для синтеза ацетилхолина, оказывает регулирующее
воздействие на трофику и деятельность нервной системы
В2 (рибофлавин) Участвует в тканевом дыхании, окислительном фосфорилировании,
синтезе АТФ
Влияет на белковый, углеводный, жировой и порфириновый обмены
Регулирует функции нервной системы, печени, кроветворения
Усиливает процессы регенерации
В6 (пиридоксин) Участвует в процессах декарбоксилирования, переаминирования,
дезаминирования аминокислот, синтезе белка, ферментов, гемоглобина,
обмене гистамина, серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты,
ГАМК, регулирует деятельность ЦНС
Способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стиму$
лирует гемопоэз, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот
Снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость
миокарда, функцию ЦНС
В12 (цианокобаламин) Является наиболее активным противоанемическим средством
Участвует в обмене белков и нуклеиновых кислот, синтезе лабильных метиль$
ных групп, в образовании холина, метионина, ацетилхолина, миелина
Активирует пластические процессы, влияет на функцию печени
и нервной системы

148
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 149

Глава 14. Витамины

Таблица 14.2. Окончание


Витамины Функции витаминов
С (аскорбиновая кислота) Принимает активное участие в окислительно$восстановительных реакциях
организма, в тканевом дыхании, стимулирует окислительное
фосфорилирование в печени
Способствует переходу фолиевой кислоты в ее активную форму, которая
необходима для гемопоэза
Участвует в синтезе стероидных гормонов, оказывает противовоспали$
тельное и противоаллергическое действие
Необходима для синтеза дентина зубов, оссеина костей, образования
проколлагена и перехода его в коллаген
Способствует нормальному процессу регенерации и заживления ран и язв
Повышает устойчивость организма к стрессу, инфекции и холоду,
способствует выработке организмом антител и стимулирует фагоцитарную
активность лейкоцитов
РР (никотиновая кислота, Входит в состав коферментных групп дегидрогеназ, принимающих участие
никотинамид) в окислительно$восстановительных обменных процессах в организме
Принимает участие в регуляции углеводного, белкового и липидного обменов
Снижает содержание холестерина в крови у больных атеросклерозом
Влияет на функцию головного мозга, сердечно$сосудистой и пищевари$
тельной систем
Увеличивает освобождение из тканей гистамина и брадикинина
Вызывает расширение артериол и капилляров, особенно верхней
половины туловища, усиливает коллатеральное кровообращение
по сосудам почек, сердца, головного мозга
Пантотеновая кислота Входит в состав коэнзима А, играет важную роль процессах окисления
(витамин В5) и ацетилирования
Необходима для обмена жиров, углеводов, аминокислот, синтеза жизненно
важных жирных кислот, холестерина, гистамина, ацетилхолина,
гемоглобина и некоторых гормонов
Фолиевая кислота Участвует в синтезе макроэргов, пуриновых и пиримидиновых оснований,
(витамин ВС) метионина; в обмене серина, глицина, глутаминовой кислоты, холина;
в метаболизме нуклеиновых кислот и белков, в процессе клеточного деления
Является важным антианемическим фактором
Необходима для нормального кроветворения

Механизм действия всех органов и тканей, поддержания


и фармакологические эффекты функционирования таких жизненно важ
ных функций, как рост и регенерация
Витамины являются коферментами раз тканей, репродукция, иммунологическая
личных энзимов, участвуют в регуляции реактивность организма. Водораствори
углеводного, белкового, жирового и мине мые витамины участвуют в энергетичес
рального обменов, обеспечивают боль ком обмене (витамины В1 и В2), в биосинте
шинство биохимических процессов, про зе и превращениях аминокислот и белков
текающих в организме. Витамины необхо (витамины В6 и В12, фолиевая кислота),
димы для нормального клеточного метабо жирных кислот, стероидов (пантотеновая
лизма и трофики тканей, поддержания и пангамовая кислоты), в окислительно
клеточной структуры, трансформации восстановительных процессах (витамины
энергии, нормальной работоспособности С и РР).

149
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 150

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Жирорастворимые витамины влияют на разованию в организме определенных


функциональные свойства биологических ферментов и нарушению обмена ве
мембран (витамин А, Е, К), участвуют в ществ.
метаболизме липидов, гликопротеидов,
гликозаминогликанов (витамин А), в ми
неральном обмене (витамин D), в синтезе Фармакокинетика
факторов свертывания крови (витамин К).
Отсутствие какоголибо из витами Фармакокинетика витаминов изложена
нов в пище ведет к недостаточному об в таблице 14.3.
Таблица 14.3. Фармакокинетика витаминов
Витамины Фармакокинетика
А (ретинол) Эмульгируется желчными кислотами, в микроворсинках кишки эстерифицируется,
ретинилпальминат присоединяется к специфическим липопротеидам, транспор$
тируется в лимфатическую систему, поступает в печень, расщепляется, освобождая
ретинилпальминат, ретинол, ретиналь и ретиноевую кислоту. Ретинол связывается
со специфическим белком, поступает в кровь, соединяется с альбуминами и транс$
портируется к различным органам. Распределяется в организме неравномерно:
много — в печени и сетчатке, меньше — в почках, сердце, жировой ткани,
эндокринных железах.
Cmax в плазме крови наблюдается через 4 ч. Ретинол, ретиналь и ретиноевая кислота
выделяются гепатоцитами в составе желчи, могут подвергаться энтерогепатической
циркуляции. Главным депо витамина А в печени являются звездчатые клетки.
Ретинилпальминат выделяется с мочой. Ретинол выделяется медленно, Т1/2
составляет около 30 суток, при повторном введении способен к кумуляции
D (эргокальциферол, В тонком кишечнике в присутствии желчи происходит всасывание 60—90%
колекальциферол) принятой дозы витамина D. При холестазе всасывание значительно снижается.
После всасывания кальциферол обнаруживается в лимфе и плазме крови в составе
хиломикронов и липопротеидов. В организме образуются активные метаболиты:
в печени — кальцидиол, в почках — кальцитриол.
Витамин D и его метаболиты экскретируются с желчью в кишечник, могут
подвергаться энтерогепатической циркуляции. Особенно долго витамин D
и его метаболиты сохраняются в жировой ткани
Е (α$токоферола Из ЖКТ всасывается примерно 50% принятого витамина Е. Cmax в плазме крови
ацетат) создается через 4 ч. Всасывается в присутствии жирных и желчных кислот,
происходит эмульгирование в двенадцатиперстной кишке, образуется комплекс
с липопротеидами, являющимися внутриклеточными переносчиками витамина Е,
поступает в лимфу, затем — в общий кровоток, где связывается в основном с липо$
протеидами, частично с сывороточными альбуминами. Депонируется в надпочечниках,
гипофизе, семенниках, жировой и мышечной ткани, эритроцитах и печени. Под$
вергается метаболизму, выводится с желчью (до 90%) и мочой (6%). В незначи$
тельном количестве выделяется с молоком матери. Может подвергаться
энтерогепатической циркуляции
К (К1 — филлохинон, Витамин К быстро всасывается в начальном отделе тонкой кишки при наличии
К2 — менахинон, жира и желчных кислот, которые не нужны для всасывания водорастворимого
К3 — менадиона викасола (витамина К3). Витамин К полностью метаболизируется, выводится
натрия бисульфит, с желчью и мочой. Викасол в организме превращается в витамин К, который
викасол) и оказывает действие, поэтому эффект викасола развивается медленнее
В1 (тиамин) После введения внутрь витамин В1 хорошо всасывается в двенадцатиперстной
и тонкой кишке при помощи переносчика путем активного транспорта, обнару$
живается в крови через 15 мин, а через 30 мин — в тканях, накапливаясь в мозге,
сердце, почках, надпочечниках, печени, скелетных мышцах. В печени превращается
в активные метаболиты (дифосфо$ и трифосфотиамин), элиминация
осуществляется за счет метаболизма в печени. T1/2 — около 9—18 суток

150
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 151

Глава 14. Витамины

Таблица 14.3. Окончание


Витамины Фармакокинетика
В2 (рибофлавин) Рибофлавин и его нуклеотиды быстро всасываются из кишечника, нарушение
функции ЖКТ ухудшает усвоение витамина. В организме рибофлавин
распределяется неравномерно, запасы его небольшие. Выводится рибофлавин
в основном с мочой в неизмененном виде, за сутки выделяется около
10% принятой дозы
В6 (пиридоксин) Пиридоксин быстро всасывается из ЖКТ путем простой диффузии, проникает
во все ткани, биотрансформируется, выводится с мочой в виде метаболитов
В12 Всасывание витамина В12 происходит на всем протяжении тонкого кишечника
(цианокобаламин) и отчасти в толстом, в подвздошной кишке соединяется со специальным
внутренним фактором, образуется комплекс, который не могут использовать
микроорганизмы. Комплекс присоединяется к поверхности тонкой кишки,
передает витамин на рецептор, который транспортирует его в клетку. Активность
рецептора зависит от нормальной структуры и функции слизистой оболочки.
В крови витамин В12 связывается с транскобаламинами I и II, которые транспорти$
руют его в ткани. Депонируется витамин В12 преимущественно в печени, откуда
выводится с желчью в кишечник, может подвергаться энтерогепатической
циркуляции. Выводится витамин В12 почками. Единственный водорастворимый
витамин, способный к кумуляции
С (аскорбиновая Витамин С всасывается в тонкой кишке. С увеличением дозы до 200 мг всасывается
кислота) около 70% принятой дозы, дальнейшее увеличение дозы уменьшает всасывание
(до 50—20%). Cmax в плазме крови после приема внутрь создается через 4 ч.
Легко проникает в лейкоциты, тромбоциты, во все ткани. Метаболизируется
преимущественно в печени. Неизмененный аскорбат и его метаболиты выводятся
с мочой, фекалиями, потом, грудным молоком. При высоких дозах выведение
резко увеличивается
РР (никотиновая Никотиновая кислота всасывается в фундальных отделах желудка и начальных
кислота, отделах тонкой кишки, проникает во все ткани. Биотрансформируется в печени.
никотинамид) Выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов
Пантотеновая Пантотеновая кислота хорошо всасывается в тонкой кишке, проникает во все
кислота органы, создавая наиболее высокие концентрации в печени, надпочечниках
(витамин В5) и почках. Биотрансформации не подвергается. Выводится в неизмененном
виде — 60—70% принятой дозы с мочой, остальное — с фекалиями
Фолиевая кислота Фолиевая кислота легко всасывается в ЖКТ. Почти полностью связывается с белками
(витамин ВС) плазмы крови. Активируется в печени, Cmax в плазме крови создается через
30—60 мин. В большом количестве депонируется в печени. Фолиевая кислота
и ее метаболиты выделяются почками

Место в терапии n гнойновоспалительных процессов тка


ней челюстнолицевой области;
Витаминные препараты, влияющие на n заболеваний твердых тканей зуба;
процессы метаболизма и регенерации, n дерматоза;
широко применяются (в составе ком n аллергических заболеваний;
плексной терапии) для профилактики и n инфекционных заболеваний;
лечения заболеваний челюстнолицевой n травматических повреждений тканей
области: челюстнолицевой области;
n стоматита, гингивита, глоссита, хейлита; n заболеваний нервов челюстнолицевой
n заболеваний пародонта; области.

151
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 152

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Побочные эффекты Взаимодействие


и противопоказания
Ситуации нерационального применения
Побочные эффекты витаминов и проти витаминов встречаются достаточно часто
вопоказания к их применению указаны в (табл. 14.5 и 14.6).
таблице 14.4.
Таблица 14.4. Суточная потребность, побочные эффекты, гипервитаминозы
и противопоказания к назначению витаминов
Витамины Побочные эффекты Противопоказания
суточная потребность и гипервитаминозы
А (ретинол) При остром отравлении — Гиперчувствительность, желчнокаменная
Суточная потребность — судороги, паралич болезнь, хронический панкреатит, бере$
3000—3500 МЕ При хроническом отравлении — менность.
повышение внутричерепного С осторожностью: при остром
давления (головная боль, тошнота, и хроническом нефрите, декомпенсации
рвота, нарушение зрения), гемор$ сердечной деятельности, тяжелых забо$
рагии, гепато$ и нефротоксичность леваниях печени, глаукоме, тяжелой
гипертонии, тяжелом диабете
D (эргокальциферол, Гиперкальциемия, кальцификация Гиперкальциемия, активные формы тубер$
колекальциферол) мягких тканей, стенок сосудов, кулеза, заболевания ЖКТ, печени и почек,
Суточная потребность — клапанов сердца, ухудшение декомпенсация сердечной деятельности.
400 МЕ сократительной способности С осторожностью назначают пожилым
миокарда, аритмии, микронекрозы; людям и беременным старше 35 лет
анорексия, рвота, потеря массы
тела, жажда, резкие сдвиги био$
химических показателей
Е (α$токоферола ацетат) При отравлении — сепсис, некро$ Гиперчувствительность, кардиосклероз,
Суточная потребность — тизирующий энтероколит, гепато$ инфаркт миокарда.
10 МЕ мегалия, гипербилирубинемия, С осторожностью следует применять при
азотемия, кровоизлияния повышенном риске тромбообразования
К (К1 — филлохинон, Повышение свертываемости крови, Гиперчувствительность, повышенная
К2 — менахинон, тромбоэмболические осложнения, свертываемость крови, тромбоэмболия.
К3 — менадиона натрия у детей изредка развивается Следует ограничить применение
бисульфит, викасол) токсикоз, сопровождающийся у беременных, при кормлении грудью,
Суточная потребность судорогами в детском возрасте
в витамине К1
(филлохинон) — 50—80 мкг
В1 (тиамин) Падение АД, аритмии, нарушение Гиперчувствительность
Суточная потребность — сокращения скелетных мышц,
1,5—2 мг угнетение ЦНС, аллергические
реакции (вплоть до анафилакти$
ческого шока)
В2 (рибофлавин) Аллергические реакции, нару$ Гиперчувствительность, нефролитиаз
Суточная потребность — шение функции почек, наруше$
1,5—2 мг ние зрения
В6 (пиридоксин) Аллергические реакции, фото$ Следует с осторожностью назначать
Суточная потребность — сенсибилизация, повышение у пациентов с гиперацидным гастритом
2—2,2 мг кислотности желудочного сока, и язвенной болезнью
нарушение функции печени.
Чувство онемения конечностей,
снижение лактации, повышение
желудочной секреции, аллерги$
ческие реакции, при быстром
в/в введении — судороги

152
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 153

Глава 14. Витамины

Таблица 14.4. Окончание


Витамины Побочные эффекты Противопоказания
суточная потребность и гипервитаминозы
В12 (цианокобаламин) Аллергические реакции, Гиперчувствительность, гиперкоагуляция,
Суточная потребность — редко — анафилактический шок, эритроцитоз, эритремия.
2—3 мкг повышение свертываемости С осторожностью и в меньших дозах
крови, тахикардия, кардиалгия. назначают при стенокардии
Повышенная возбудимость. и новообразованиях
При передозировке — отек
легких, застойная сердечная
недостаточность, тромбоз
периферических сосудов
С (аскорбиновая При передозировке — гипергли$ Гиперчувствительность, тромбофлебит,
кислота) кемия, глюкозурия, диспепсия, склонность к тромбозам, сахарный диабет.
Суточная потребность — снижение агрегации тромбоцитов Во время длительного лечения необходимо
60—70 мг (геморрагии), повышение синтеза контролировать функцию почек, АД
эстрогенов (прерывание бере$ и содержание сахара в крови
менности), мочекаменная бо$
лезнь, аллергические реакции
РР (никотиновая Диарея, анорексия, рвота, гипер$ Гиперчувствительность, язвенная болезнь
кислота, никотинамид) гликемия, образование язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Суточная потребность — желудка и двенадцатиперстной (в стадии обострения), выраженные
15—20 мг кишки, мерцательная аритмия, нарушения функции печени, подагра,
нарушение функции печени гиперурикемия, тяжелые формы артери$
альной гипертонии и атеросклероза.
Следует ограничить применение высоких
доз витамина РР во время беременности
и кормления грудью
Пантотеновая кислота Изредка — диспепсия Гиперчувствительность
(витамин В5)
Суточная потребность —
4—7 мг
Фолиевая кислота Аллергические реакции, бронхо$ Гиперчувствительность
(витамин ВС) спазм, эритема, лихорадка,
Суточная потребность — кожные высыпания.
150—200 мкг Большие дозы у детей могут
вызывать диспепсию, бессонницу,
судороги, нарушение функции
почек

Таблица 14.5. Несовместимость водо% и жирорастворимых витаминов


(по Я.Б. Максимовичу, 1971)
Витамины С каким витамином Причина несовместимости
несовместим
В1 В6, В12 —
В2 В12 Разрушение витамина В2 ионом кобальта
В2 В1 Окисление тиамина
В6 В12 Разрушение витамина В6, накопление кобальта
В12 С, В6, РР Разрушение витаминов кобальтом
В12 Е, фолиевая кислота Разрушение из$за разницы рН
В12 С, В1 Разрушение витамина В12 (окисление)
РР В12 Разрушение витамина РР, накопление кобальта

153
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 154

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 14.5. Окончание


Витамины С каким витамином Причина несовместимости
несовместим
С Витамины В2, В12, Е, Разрушение этих витаминов
фолиевая кислота из$за различия рН
Р В12 Разрушение витамина Р ионом кобальта
А С Нарушение обмена витамина С
А D Взаимное ослабление действия
D Е Окисление витамина Е

Таблица 14.6. Нарушение витаминного баланса (по Е.А. Мухину, В.И. Гикавому,
1990)
Витамин, вводимый Усиливает или провоцирует Смягчает имеющуюся
в избытке недостаточность недостаточность
В1 В2, В6, РР С, Е
В2 РР В12
ВС С В12
В12 В1, В2, ВС С, В5
РР В5 В1
С РР А, ВС
А D, С, Е —
D А —
Е В6 В1

Так, введение большого количества вита окисления витамин С, в свою очередь ас
мина A усиливает симптомы гиповитами корбиновая кислота тормозит накопление
ноза D и повышает потребность организма витамина А в печени, а витамин Е задер
в витаминах C и B1, введение больших доз живает окисление витамина А. Токсич
витамина В1 увеличивает выведение вита ность витамина D уменьшается при его со
мина В2, увеличение дозы витамина C по четании с витаминами А и Е. Витамины
вышает выделения с мочой как витамина В12, С и В2 способствуют переходу фолие
C, так и витамина B12 и т.д. Кроме того, по вой кислоты в ее активную форму. Усиле
требность в витаминах может меняться ние специфического действия наблюдает
при несбалансированном питании (напри ся при сочетанном применении витаминов
мер, при углеводном питании увеличива С, В1, В2 и РР. При совместном введении
ется потребность в витаминах В1, В6 и С, витамина В1 и витамина В6 наилучшее их
при избытке в пище белка — в витаминах усвоение происходит при избыточном по
В2, В6 и В12, при недостатке в пище белка сравнению с пиридоксином введении тиа
снижается усвоение витамина В2, С, нико мина. В то же время высокие дозы аскор
тиновой кислоты, нарушается превраще биновой кислоты увеличивают выведение
ние каротина в витамин А и т.д.). из организма витаминов В12, В6 и В2. Вита
С другой стороны, в сбалансированных мин C улучшает фосфорилирование тиа
поливитаминных комплексах учитывают мина, что одновременно увеличивает его
ся рациональные взаимодействия вита участие в обменных процессах и приводит
минов. Так, витамин В1 предохраняет от к повышению выделения его с мочой.

154
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 155

Глава 14. Витамины

Витамин А несовместим с хлористово нициллинами, стрептомицином, амино


дородной и ацетилсалициловой кислота гликозидами, АТФ. Витамин Р усиливает
ми. Нитраты и холестирамин нарушают разрушение витамина В1. Алкоголь за
всасывание витамина А. Витамины А и Е трудняет всасывание тиамина. Витамин
являются синергистами. Витамин А не В1 ослабляет эффект деполяризующих
редко назначают вместе с витаминами D, миорелаксантов.
В2, РР. Витамин А в больших дозах сни Метаболизм витамина В2 нарушается
жает действие кортикостероидов и НПВС. аминазином, имизином, амитриптилином.
Витамин А уменьшает опасность гипер Тиамин и йодсодержащие гормоны уве
витаминоза D. личивают экскрецию рибофлавина из ор
Витамин D несовместим с хлористово ганизма, тиреоидные гормоны ускоряют
дородной кислотой, витамином Е, салици метаболизм, алкоголь замедляет его вса
латами, тетрациклином, симпатомимети сывание. Витамин В2 снижает эффект до
ками, гидрокортизоном. Антиконвульсан ксициклина, тетрациклина, окситетрацик
ты (барбитураты, гидантоин) снижают лина, эритромицина, линкомицина. Мхо
эффект витамина D, ускоряя его метабо линоблокаторы увеличивают всасывание и
лизм. Токсический эффект витамина D биодоступность рибофлавина. Витамин В2
ослабляется ретиноидами, токоферолом, уменьшает выраженность побочных эф
аскорбиновой кислотой, тиамином, панто фектов хлорамфеникола, физикохимиче
теновой кислотой, рибофлавином, пири ски не совместим с нейтральными или кис
доксином. Кальцитонин, бисфосфонаты лыми инъекционными растворами.
повышают риск гиперкальциемии, при Витамин В6 при парентеральном введе
сочетании с сердечными гликозидами по нии не совместим с витаминами В1 и В12, эу
вышается риск развития аритмий. филлином, кофеином. Хорошо сочетается с
Большие дозы витамина Е снижают ус глутаминовой кислотой и аспартамом. Ви
вояемость витамина А. При сочетании с тамин В6 усиливает диуретический эффект
антикоагулянтами (производными кума мочегонных средств и снижает антипар
рина и индандиона) повышается риск ги кинсонический эффект леводопы. Пени
попротромбинемии. Витамин Е уменьша цилламин, циклосерин, этионамид, имму
ет эффективность и токсичность витами носупрессоры (азатиоприн, хлорамбуцил,
на D, увеличивает действие противосудо ГКС, циклофосфамид, циклоспорин, мер
рожных средств. Холестирамин нарушает каптопурин), изониазид ослабляют эффект
всасывание витамина Е. Препараты же пиридоксина. Эстрогены и эстрогеносодер
леза повышают потребность в токоферо жащие оральные контрацептивы повыша
ле. Витамин Е усиливает эффект стеро ют потребность в пиридоксине.
идных и нестероидных противовоспали Витамин В5 хорошо сочетается с проти
тельных средств, сердечных гликозидов, вовоспалительными, противоаллергичес
витамина А. Длительный прием высоких кими средствами, прозерином (у больных
доз витамина Е снижает активность вита с атонией кишечника и мочевого пузыря).
мина К. Уменьшает токсичность стрептомицина и
Витамин К нейтрализует эффект анти других туберкулостатических ЛС, мышь
коагулянтов непрямого действия. Эф яка. Усиливает кардиотонический эф
фекты менадионанатрия бисульфита фект сердечных гликозидов в растворе.
(викасола) могут быть ослаблены ацетил Витамин В12 несовместим в растворе с
салициловой кислотой, антикоагулянта аминазином, витамином В1, хлористово
ми непрямого действия, аминосалицило дородной кислотой, витаминами РР, С, В2,
вой кислотой. В6, В5, Е, гентамицином в растворе.
Витамин В1 не следует вводить парен Витамин С несовместим в растворе с
терально с витаминами РР, С, В12, В6, са витаминами В1, В12, эуфиллином, диме
лицилатами, тетрациклином, симпатоми дролом, салицилатами, нейролептика
метиками, гидрокортизоном, образует не ми, тетрациклином, симпатомиметика
активные комплексы с фуросемидом, пе ми, гидрокортизоном, бензилпеницилли

155
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 156

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ном, препаратами железа, гепарином, ан МНН Синонимы


тикоагулянтами непрямого действия. Ку Кальция пантотенат Витамин В5
рение и этанол ускоряют биотрансформа Колекальциферол Витамин D3
цию витамина С. Ионы тяжелых металлов
усиливают окисление витамина С. Барби Менадиона натрия Викасол,
тураты, амфетамин, трициклические ан бисульфит Витамин К
тидепрессанты увеличивают его экскре Никотинамид Витамин РР
цию с мочой. Кислоты и ЛС со свойствами Никотиновая кислота Витамин РР
кислот замедляют выведение, а ЛС, име
ющие щелочную реакцию (например, ал Пиридоксин Витамин В6
калоиды) увеличивают выведение аскор Ретинол Витамин А
биновой кислоты почками. Витамин С Рибофлавин Витамин В2
физикохимически не совместим с блео
мицином, цефазолином натрия, хлордиа Рутозид Витамин Р
зепоксидом, конъюгатами эстрогена, дек Тиамин Витамин В1
странами, эритромицином, фитоменадио Фолиевая кислота Витамин ВС
ном, натрия бикарбонатом, раствором
Цианокобаламин Витамин В12
полиглюкина.
Витамин РР не совместим в растворе с Эргокальциферол Витамин D2
витаминами В6, В1 и В12, эуфиллином, са Поливитамины Алвитил, Берокка
лицилатами, тетрациклином, симпатоми кальций и магний,
метиками, гидрокортизоном. Потенциру Витрум, Гексавит,
ет гепатотоксическое действие этанола, Кальцинова, Мильгамма,
снижает гипогликемический эффект ан Мульти$табс, Нейро$
тидиабетических ЛС. Усиливает действие мультивит, Олиговит,
спазмолитиков, антигипоксантов, фибри Пиковит, Ревит,
нолитических средств и сердечных гли
Центрум, Юникап
козидов, гипогликемических средств. При
длительном применении витамина РР ре
комендуется одновременно вводить фо
лиевую кислоту и витамин В12. Литература
Фолиевая кислота снижает действие
сульфаниламидов, противоэпилептичес 1. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., Биологиче$
ких средств. Хорошо сочетается с витами ская химия: Учебник. Под ред. акаде$
нами В12, С и В6, препаратами железа. Сов мика АМН СССР С.С. Дебова. Изд. 2$е.
местное использование с анальгетиками, М.: Медицина, 1990.
антацидами, антибиотиками, холестира 2. Борисенко А.В. Применение витаминов
мином, цитостатиками снижает эффект. А, Е, К в комплексном лечении пародон$
В одном шприце нельзя вводить не тоз: Автореф. дис. … канд. мед. наук.
сколько витаминов изза фармацевтичес Киев, 1983.
кой несовместимости. 3. Витамины, их роль в диагностике и
Всасывание витаминов снижает акти лечении заболеваний полости рта. Под
вированный уголь. ред. Г.М. Барера. М.: ВУМНЦ, 1996.
4. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витами$
ны. Микро$ и макроэлементы: Спра$
Примеры ТН витаминных вочник. Минск: Книжный Дом, 2002.
препаратов, зарегистрированных в РФ 5. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник
педиатра по клинической фармаколо$
МНН Синонимы гии. Л.: Медицина, 1989.
Аскорбиновая кислота Витамин С 6. Емельянова Т.П. Витамины и мине$
Витамин Е α$токоферола ацетат ральные вещества: Полная энциклопе$
дия. СПб.: ИД «Весь», 2001.

156
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 157

Глава 14. Витамины

7. Каркищенко Н.Н. Фармакологические 15. Романовский В.Е., Синькова Е.А. Вита$


основы терапии. М.: IMP$Медицина, мины и витаминотерапия. Р/Д: Фе$
1996; 172—177. никс, 2000.
8. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: 16. Тищенко Л.D. Витамины в дерматоло$
Учебник. Изд. 2$е. М.: Гэотар$Мед, 1999; гии. М.: УДН, 1987.
277—283. 17. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Ме$
9. Кукес В.Г., Тутельян В.А. Витамины и дицина, 1999.
микроэлементы в клинической фарма$ 18. Шабалов Н.П., Маркова И.В. Антибио$
кологии. М.: Палея$М, 2001. тики и витамины в лечении новорож$
10. Максимович Я.Б., Матусис И.И. Вита$ денных. СПб., 1993.
мины и антивитамины. М., 1975. 19. Шилов П.И., Яковлев Т.Н. Основы кли$
11. Мухин Е.А. Справочник по фармакоте$ нической витаминологии. Л.: Медици$
рапии основных стоматологических на, 1974.
заболеваний. Под ред. В.И. Гикавого. 20. Яковлев Т.Н. Лечебно$профилактиче$
Кишинев, 1990. ская витаминология. Л.: Медицина,
12. Подорожный П.Г., Томашевский Я.И. 1981.
Клиническая витаминология. Киев: Здо$ 21. Goodman, Gilmans. The pharmacological
ров’я, 1977. Basis of Therapeutics. 10th Edition. 2001;
13. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и 2 p.
микроэлементы. М., 2003. 22. Kumar A., Aitas A.T., Hunter A.G., et al.
14. Регистр лекарственных средств Рос$ Sweetener, dyes, and other excipients in
сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 11. vitamin and mineral preparation, Clin.
М., 2004. Pediat. 1996; Sept.: 443—450.

157
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 158

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 15. Средства, влияющие


на свертывание крови и функцию
тромбоцитов
Гемостаз — это защитная биологическая реакция, в осу
Средства, препятствующие ществлении которой принимает участие большое количе
гемокоагуляции ство факторов свертывания крови, находящихся в плазме
(антитромботические
крови, форменных элементах и тканях. Процесс свертыва
средства)
Антикоагулянты
ния крови очень сложен и обеспечивается двумя система
Антикоагулянты ми, находящимися в динамическом равновесии: свертыва
прямого действия . . . .159 ющей (системой тромбообразования) и функционально
Антикоагулянты связанной с ней противосвертывающей (тромболитичес
непрямого действия . . .162 кой или фибринолитической системой). При повреждении
Антиагреганты внутренней стенки сосуда активируется система гемоста
Средства, способствующие за, образуется тромб, и кровотечение останавливается.
остановке кровотечений При нормальном функционировании системы свертыва
(гемостатические ния крови избыточного тромбообразования не происходит
средства) . . . . . . . . . . . . . . . . .166 за счет активации системы фибринолиза. При нарушении
равновесия между этими системами, при изменении ак
тивности тех или иных факторов свертывания крови могут
возникать либо повышенная кровоточивость, либо тром
боз и эмболии. Для профилактики и лечения этих ослож
нений используются различные группы ЛС, влияющих
на систему гемостаза:
n средства, препятствующие гемокоагуляции (анти

тромботические средства);
n средства, способствующие остановке кровотечений

(гемостатические средства).
ЛС, препятствующие гемокоагуляции, снижают свер
тывание крови, препятствуют образованию тромбов и
тромбоэмболий. Они имеют различный механизм дей
ствия, в связи с чем выделяют:
n антикоагулянты:

— антикоагулянты прямого быстрого действия: гепа


рин натрий; низкомолекулярные (фракционирован
ные) гепарины (далтепарин натрий, надропарин
кальций, эноксапарин натрий); натрия гидроцитрат;
— антикоагулянты непрямого длительного дейст
вия: аценокумарол, фениндион;
n активаторы фибринолиза (фибринолитики);

n антиагреганты.

В стоматологической практике из антитромботичес


ких ЛС в основном используются антикоагулянты и
антиагреганты.
Фибринолитики (фибринолизин и стрептокиназа)
используются в качестве ЛС скорой помощи для рас
творения свежих тромбов. В амбулаторной стоматоло
гической практике они не применяются.

158
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 159

Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов

Антикоагулянты прямого действия

Указатель описаний ЛС Антикоагулянты прямого действия инактивируют


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 165)
находящие в крови факторы свертывания крови,
эффект их наступает быстро. Натрия гидроцитрат,
Гепарин натрий связывающий ионы кальция и предотвращающий
Далтепарин натрий переход протромбина в тромбин, используется для
Надропарин кальций
Натрия гидроцитрат
стабилизации крови при ее консервировании. В кли
Эноксапарин натрий нической практике из антикоагулянтов прямого дей
ствия используется гепарин натрий и низкомолеку
лярные гепарины.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Гепарин натрий входит в состав естественной проти
восвертывающей системы, вырабатывается в орга
низме тучными клетками, интенсивно захватывается
эндотелиальными клетками и клетками мононукле
арномакрофагальной системы, депонируется в пе
чени и легких. По химической структуре гепарин —
мукополисахарид, имеющий отрицательный заряд
за счет содержания большого количества эфиросуль
фатных связей. Этим объясняется его способность
взаимодействовать с положительно заряженными
белками, участвующими в свертывании крови. Гепа
рин является кофактором антитромбина III, вызыва
ет конформационные изменения в его молекуле и ак
тивирует противосвертывающее действие. Нейтра
лизует ряд факторов, участвующих в свертывании
крови (IХ, Х, ХI, ХII, плазмин и калликреин), нару
шает превращение протромбина в тромбин, ускоряет
образование комплекса тромбина с антитромбином
III и ингибирует активацию тромбином фибринста
билизирующего фактора, предотвращая переход
фибриногена в фибрин и образование фибриновых
сгустков. В больших дозах, абсорбируясь на поверх
ности мембран эндотелия и форменных элементов
крови, он снижает вязкость крови, препятствует ад
гезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейко
цитов, тормозит образование тромбов, особенно в ве
нах, и предотвращает развитие стаза. Гепарин на
трий повышает активность липопротеинлипазы,
умеренно снижает содержание холестерина и три
глицеридов в крови, препятствуя развитию атеро
склероза. Гепарин снижает активность гиалуронидазы,
уменьшает проницаемость сосудов, усиливает окис
лительное фосфорилирование в сосудистой стенке,
снижает активность системы комплемента, препят

159
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 160

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ствует кооперации лимфоцитов и обра Переносимость и побочные


зованию иммуноглобулинов, тормозит эффекты
реакцию антиген—антитело, связывает
гистамин, серотонин, адреналин, подав При местном применении гепарина воз
ляет чрезмерный синтез альдостерона, можны аллергические реакции на компо
повышает активность паратгормона, ненты мази.
функции щитовидной железы, оказыва При системном применении возможны
ет противовоспалительное, анальгетиче головокружение, головная боль, тошнота,
ское, противоаллергическое, иммуносу рвота, анорексия, диарея, алопеция, тром
прессивное, гипогликемическое, диуре боцитопения, геморрагические осложне
тическое действие. ния (кровотечения из ЖКТ, мочевого
Большинство низкомолекулярных ге тракта и т.д.), остеопороз, кальцификация
паринов в большей степени влияют на мягких тканей, угнетение синтеза альдо
переход протромбина в тромбин и в стерона, повышение уровня трансаминаз
значительно меньшей степени ингиби в крови, аллергические реакции (лихо
руют тромбин, что снижает риск крово радка, кожная сыпь, бронхиальная астма,
течений. анафилактоидные реакции), местное раз
дражение, гематома, болезненность во
время введения.
Фармакокинетика
Гепарин практически не всасывается из Противопоказания
ЖКТ. Наибольшая биодоступность на
блюдается при в/в введении гепарина. Применение гепариновой мази противо
В значительной степени связывается с показано при гиперчувствительности к
липопротеидами, меньше — с фибриноге компонентам мази, язвеннонекротичес
ном, глобулинами, незначительно — с аль ких процессах, пониженной свертывае
буминами плазмы крови. Метаболизиру мости крови, тромбоцитопении.
ется в печени и почках до низкомолеку Системное применение гепарина про
лярных фрагментов, Cmax которых созда тивопоказано при геморрагическом диа
ется через 2—4 ч. Выделяется почками в тезе, лейкозах, анемии, повышенной про
виде метаболитов. Общий клиренс (0,5— ницаемости сосудов, полипах, злокаче
2 мл/мин) и Т1/2 (30—150 мин) зависят от ственных новообразованиях и язвенных
дозы гепарина. поражениях ЖКТ, опухолях легких,
После п/к введения низкомолекуляр мочеполовой системы, тяжелых нару
ных гепаринов Cmax достигается через 3 ч, шениях функции печени и почек, опе
Т1/2 составляет 2—4 ч. рациях на мозге и позвоночнике, коагу
лопатии, тромбоцитопатии, кровотече
нии из варикознорасширенных вен
Место в терапии прямой кишки, недостаточности вита
минов К и С.
Гепарин в стоматологии используется
местно в виде гепариновой мази в ком
плексной терапии гингивита, пародонти Взаимодействие
та, хейлита, посттравматических гема
том челюстнолицевой области для улуч При местном применении бензиловый эфир
шения микроциркуляции, уменьшения никотиновой кислоты, расширяя поверх
воспаления и боли, стимуляции регене ностные сосуды, способствует всасыванию
рации. гепарина.
Низкомолекулярные гепарины исполь В инфузионных растворах гепарин нель
зуются в хирургической стоматологии зя смешивать с другими ЛС изза возмож
для профилактики тромбозов и эмболий. ного взаимодействия.

160
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 161

Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов

Тетрациклины, пенициллины, антигис антиагрегантами и НПВС повышается


таминные средства, сердечные глюкози риск кровотечений, при сочетании с
ды, никотиновая кислота и пероральные ГК — риск образования язв желудка и
контрацептивы могут снизить антикоагу двенадцатиперстной кишки и кровоте
лянтный эффект гепарина. чений.
При сочетании с карбенициллином, Гепарин вытесняет из связи с белком
антикоагулянтами непрямого действия, пропранолол, верапамил и хинидин.

161
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 162

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Антикоагулянты непрямого действия

Указатель описаний ЛС Антикоагулянты непрямого действия не оказывают


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 165)
влияния на факторы свертывания крови, находящие
ся в крови, и эффект их развивается спустя опреде
Аценокумарол ленный латентный период (12—48 ч).
Фениндион По химической структуре ЛС этой группы делят на
производные 4оксикумарина (аценокумарол (синку
мар), этил бискумацетат (неодикумарин) и др.) и про
изводные индандиона (фениндион (фенилин).

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Антикоагулянты непрямого действия угнетают в пе
чени биосинтез ряда факторов свертывания крови
за счет конкурентного антагонизма с витамином К1,
нарушают переход его в активную форму, блоки
руют синтез в печени и снижают содержание в кро
ви протромбина, проконвертина, IХ, Х факторов свер
тывания крови.
В отличие от антикоагулянтов прямого действия
эффект их развивается не сразу и имеет большую
длительность, они способны к кумуляции. Скорость
наступления эффекта, его длительность и способ
ность к кумуляции зависят от фармакокинетики
ЛС. Антикоагулянты непрямого действия повыша
ют проницаемость капилляров.

Фармакокинетика
Аценокумарол и фениндион после приема внутрь пол
ностью всасываются из ЖКТ. Хорошо связываются с
белками (на 90% и более). Начало действия наступает
через 8—15 ч, пик действия — через 24—48 ч. При по
вторном применении возможна кумуляция. Т1/2 — 5—
10 ч. После отмены протромбиновый индекс нормали
зуется на 2—4й день.

Место в терапии
Применяют для снятия гиперкоагуляционного синд
рома, для профилактики и лечения тромбоза и
тромбофлебита вен лица при фурункулах и карбун
кулах.

162
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 163

Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов

Переносимость и побочные Противопоказания


эффекты
Геморрагический синдром, гипокоагуля
Геморрагические осложнения (гемату ционные состояния, новообразования, яз
рия, мелена, посттравматические гемато венные поражения ЖКТ, нарушения функ
мы, гемартрозы). ции печени и почек, перикардит, бере
На фоне артериальной гипертонии, хро менность.
нического ринита, пародонтита возможны
носовые кровотечения и кровоточивость
десен. Взаимодействие
Могут возникать тошнота, рвота, диа
рея, токсический гепатит, головокруже Усиливают действие пероральных гипо
ние, головная боль, аллергические реак гликемических средств, токсичность фе
ции (кожная сыпь, крапивница, лейкопе нитоина, ульцерогенность ГК.
ния, тромбоцитопения, гемолитические При сочетании с барбитуратами эф
состояния, изредка — агранулоцитоз), фект снижается, при сочетании с ацетил
редко — поражение печени и почек. салициловой кислотой — повышается.

163
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 164

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Антиагреганты

Указатель описаний ЛС Антиагреганты (ингибиторы агрегации тромбоцитов)


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 165)
тормозят спонтанную и индуцированную поврежде
нием эндотелия агрегацию тромбоцитов и уменьшают
Ацетилсалициловая кислота их адгезию. К ним относятся пентоксифиллин (агапу
Пентоксифиллин рин, трентал), ацетилсалициловая кислота, дипирида
мол и др.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
В регуляции агрегации тромбоцитов важную роль иг
рает соотношение тромбоксана А2 и простациклина,
являющихся продуктами превращения арахидоно
вой кислоты. Тромбоксан А2, синтезирующийся в
тромбоцитах, стимулирует фосфолипазуС, увели
чивает образование инозитол1,4,5трифосфата и
диацилглицерола, повышает содержание в тромбо
цитах Са2+, увеличивает агрегацию тромбоцитов и
вызывает сужение сосудов. Простациклин, синтези
рующийся в эндотелии сосудов, содержится в инти
ме сосудов и циркулирует в крови, стимулирует аде
нилатциклазу и повышает содержание цАМФ в
тромбоцитах и стенке сосудов, снижает содержание
внутриклеточного кальция, уменьшает агрегацию,
а в больших концентрациях и адгезию, тромбоцитов и
расширяет сосуды. Антиагреганты, как правило, ли
бо тормозят синтез тромбоксана, либо стимулируют
синтез простациклина.
Пентоксифиллин (агапурин, трентал) блокирует
фосфодиэстеразу, увеличивает содержание в тром
боцитах цАМФ, блокирует аденозиновые рецепто
ры, уменьшает агрегацию тромбоцитов и вязкость
крови, оказывает сосудорасширяющее действие,
улучшает микроциркуляцию и периферическое
кровоснабжение.
Ацетилсалициловая кислота блокирует ЦОГ, подав
ляет синтез тромбоксана А2, угнетает агрегацию и ад
гезию тромбоцитов. В более высоких дозах оказывает
болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспа
лительное действие (см. «Нестероидные противовос$
палительные средства»).

Фармакокинетика
Пентоксифиллин (агапурин, трентал) после приема
внутрь быстро и полностью всасываются их ЖКТ. Ин

164
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 165

Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов

тенсивно биотрансформируется при Противопоказания


«первом прохождении» через печень. Cmax
пентоксифиллина и его метаболитов со Пентоксифиллин противопоказан при
здается через 1 ч. Т1/2 — 0,5—1,5 ч. Экс гиперчувствительности, геморрагичес
кретируется преимущественно почками и ком инсульте, остром инфаркте мио
с фекалиями (менее 4%). Может выде карда, выраженном атеросклерозе ко
ляться с грудным молоком. ронарных сосудов, кровоизлиянии в
При приеме внутрь всасывается около сетчатку, гипокоагуляционных состоя
80% ацетилсалициловой кислоты. Деаце ниях, беременности, кормлении грудью.
тилируется в стенке кишечника и печени, Противопоказания к приему аце$
в течение первого часа около 90% ее мета тилсалициловой кислоты см. «Не$
болизируется. Cmax достигается через 2 ч. стероидные противовоспалитель$
Т1/2 — 2—3 ч. 80% ЛС экскретируется ные средства».
почками и 20% — ЖКТ и легкими.

Взаимодействие
Место в терапии
Пентоксифиллин усиливает действие ан
Антиагреганты используются для улуч тикоагулянтов непрямого действия, гипо
шения микроциркуляции, уменьшения тензивных средств.
воспаления и боли, стимуляции регенера Ацетилсалициловая кислота усиливает
ции в комплексной терапии хронических токсичность метотрексата, эффекты нар
воспалительных и дистрофических про котических анальгетиков, пероральных
цессов челюстнолицевой области (гинги противодиабетических ЛС, гепарина, ан
вита, пародонтита, хейлита, остеомиели тикоагулянтов непрямого действия, тром
та и др.). болитиков, антиагрегантов; снижает эф
фективность гипотензивных средств.
Антигистаминные ЛС, парацетамол, ко
Переносимость и побочные феин, ГКС увеличивают риск развития
эффекты побочных явлений.

Пентоксифиллин хорошо переносится,


побочные эффекты наблюдаются при Примеры ТН антитромботических ЛС,
мерно у 1% пациентов. При его примене зарегистрированных в РФ
нии могут наблюдаться беспокойство, на
рушение сознания, судороги, расстройст МНН Синонимы
во зрения, скотома, тахикардия, приступ Аценокумарол Синкумар
стенокардии, аритмия, гипотония, перше Ацетилсалициловая Аспекард, Аспикор,
ние в горле, ларингит, гриппоподобный кислота Аспинат, Аспирин,
синдром, заложенность носа, ксеросто Ацетилсалициловая
мия, анорексия, обострение холецистита, кислота
холестатический гепатит, повышение Гепарин натрий Гепарин натрий
концентрации печеночных ферментов
Далтепарин натрий Фрагмин
(АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ);
аллергические реакции, лейкопения, пан Надропарин кальций Фраксипарин
цитопения, тромбоцитопения, гипофиб Натрия гидроцитрат Натрия гидроцитрат
риногенемия. Пентоксифиллин Агапурин, Трентал
Побочные эффекты ацетилсалици$ Фениндион Фенилин
ловой кислоты см. «Нестероидные
Эноксапарин натрий Клексан
противовоспалительные средства».

165
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 166

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Средства, способствующие остановке


кровотечений (гемостатические средства)

Указатель описаний ЛС ЛС этой группы, повышая свертывание крови, оста


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 169)
навливают кровотечение и предохраняют организм от
потери крови при нарушении целостности сосудисто
Аминокапроновая кислота го русла. Это свойство данной группы ЛС использует
Аминометилбензойная кислота ся в стоматологической практике для остановки кро
Менадиона натрия бисульфит . . .451 вотечений и предохранения организма от потери кро
Тромбин
Этамзилат ви при проведении травматичных вмешательств в вы
соковаскуляризированной челюстнолицевой области.
Гемостатики подразделяют на:
n коагулянты:

— непрямого действия — менадиона натрия бисуль


фит (викасол);
— прямого действия — тромбин, фибриноген;
n ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая и ами

нометилбензойная кислоты (амбен) и антагонисты


гепарина (протамина сульфат и протамина хлорид);
n гемостатики разных групп (желатин медицинский,

этамзилат (дицинон), гипертонические растворы).


Из последней группы в стоматологической практике
используется этамзилат (дицинон), оказывающий вли
яние на проницаемость капилляров и тромбоцитарное
звено гемостаза. Желатин медицинский, повышающий
вязкость крови, и гипертонические растворы, увеличи
вающие ее осмотическое давление, в амбулаторной
стоматологической практике используются редко.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Для остановки кровотечений создано большое количе
ство ЛС, имеющих различный механизм действия, что
позволяет использовать их местно или для резорбтив
ного действия.
Из применяемых для резорбтивного действия гемо
статиков (фибриноген, ингибиторы фибринолиза, ме
надиона натрия бисульфит, антагонисты гепарина, же
латин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертони
ческие растворы) в амбулаторной стоматологической
практике наиболее широко используется менадиона
натрия бисульфит.
Менадиона натрия бисульфит (викасол) — синтети
ческий водорастворимый препарат витамина К, антаго
нист антикоагулянтов непрямого действия.. Витамин К
влияет на энергетические процессы клеток, стимули
рует синтез в печени белка, в т.ч. ряда факторов гемоко

166
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 167

Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов

агуляции (протромбина, проконвертина, ров, оказывает небольшое противовоспали


IХ и Х факторов свертывания крови), тельное и противоаллергическое действие.
АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов. Этамзилат снижает активность гиалуро
Менадиона натрия бисульфит субстратно нидазы, препятствует расщеплению муко
стимулирует Квитаминредуктазу, акти полисахаридов, стабилизирует аскорбино
вируя витамин К, участвующий в синтезе вую кислоту, повышает резистентность и
плазменных факторов свертывания крови. уменьшает проницаемость капилляров, об
Витамин К необходим для перехода про ладает ангиопротекторным действием, уме
тромбина в тромбин, под влиянием которо ренно ускоряет образование тканевого
го фибриноген переходит в фибрин. тромбопластина и увеличивает количество
Местно для остановки кровотечений тромбоцитов, ускоряет образование тромба
используются тромбин, фибриноген (плен в поврежденном сосуде.
ка фибринная изогенная), капрофер.
Тромбин и фибриноген являются естест
венными компонентами системы гемоста Фармакокинетика
за. Тромбин катализирует весь процесс
свертывания крови, начиная с образова Менадиона натрия бисульфит после
ния тромбопластина и заканчивая пре приема внутрь всасывается в верхних
вращением фибриногена в фибринмоно отделах тонкой кишки. После в/м введе
мер, активирует фибринстабилизирую ния легко и быстро всасывается. В крови
щий фактор и агрегацию тромбоцитов. связывается с белками плазмы крови.
Тромбин применяется только местно, по Метаболизируется в печени, выделяется
скольку при попадании в сосудистое рус в основном в виде метаболитов (монофос
ло он может вызвать распространенный фата, фосфата, диглюкуронида) с мо
тромбоз. Фибриноген — субстрат для об чой и желчью. Гемостатическое дейст
разования фибрина, необходим для орга вие при приеме ЛС внутрь развивается
низации тромба, может использоваться не через 12—24 ч, при в/м введении — че
только местно, но и инъекционно (при хи рез 2—3 ч.
рургических операциях на фоне понижен Аминокапроновая кислота при приеме
ного содержания фибриногена в крови). внутрь быстро всасываются из ЖКТ (на
Ингибиторы фибринолиза аминокапро 60% и более). Cmax в плазме крови создает
новая и аминометилбензойная кислоты ся через 1—3 ч. С белками плазмы крови
(амбен) блокируют переход профибрино практически не связывается. Выделяется
лизина (плазминогена) в фибринолизин почками на 40—60% в неизмененном виде.
(плазмин) и оказывают прямое угнета Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении
ющее действие на фибринолизин, что пре Cmax в плазме крови создается через 10—
пятствует растворению образовавшегося 15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо прони
тромба. кает через плацентарный барьер. При ме
Аминокапроновая кислота, при местном стном применении (имплантации лечеб
применении способствующая организации ной салфетки, содержащей аминокапро
тромба и стимулирующая регенерацию, новую кислоту) ЛС полностью утилизиру
входит в состав капрофера вместе с железа ется в течение 23—28 суток.
хлоридом. Выпускается в виде раствора, Аминометилбензойная кислота при при
что позволяет наносить его не только на ра еме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ,
невые поверхности, но и вводить в каналы создавая Cmax в плазме крови через 3 ч. По
зубов для остановки кровотечения из пуль сле в/м введения Cmax в плазме крови со
пы. При системном применении оказывает здается через 30—60 мин, после в/в —
гемостатическое действие, угнетает фибри к концу введения, терапевтическая кон
нолитический эффект урокиназы, стрепто центрация сохраняется 3 ч. Выделяется
киназы и тканевых киназ, снижает актив почками в основном (50—80%) в неизме
ность калликреина, трипсина и гиалурони ненном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При
дазы, уменьшает проницаемость капилля в/в введении Cmax в плазме крови создается

167
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 168

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

через 10—15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хоро зия; аритмия, тахикардия; головная боль,
шо проникает через плацентарный барьер. головокружение, шум в ушах; почечная
Этамзилат хорошо всасывается при колика; катаральные явления со стороны
приеме внутрь и при в/м введении, рав верхних дыхательных путей, заложен
номерно распределяется в тканях в зави ность носа; аллергические реакции при
симости от их васкуляризации. Слабо местном применении; местные явления —
связывается с белками и форменными тромбофлебит в месте инъекции.
элементами крови, быстро выводится из При применении менадиона натрия би
организма, в основном в неизмененном ви сульфита могут появляться аллергичес
де. При в/в введении действие начинает кие реакции (кожная сыпь, зуд, крапивни
ся через 15 мин, максимальный эффект ца, бронхоспазм), гемолитическая анемия,
достигается через 1—2 ч, продолжитель гемолиз у новорожденных с врожденным
ность действия — до 4—5 ч. дефицитом глюкозо6фосфатдегидроге
назы, гипербилирубинемия, желтуха (осо
бенно у недоношенных младенцев).
Место в терапии Среди побочных эффектов этамзилата
отмечаются изжога, чувство тяжести в
Менадиона натрия бисульфит (викасол) подложечной области, парестезии в ни
применяется при стоматите, гингивите, жних конечностях, гиперемия лица, не
геморрагиях различной этиологии, а так большое головокружение, головная боль,
же для профилактики кровотечения пе снижение систолического АД.
ред травматичными оперативными вме
шательствами.
В стоматологической практике тромбин, Противопоказания
фибриноген, гемостатическая губка и ка
профер, способствующие образованию Гиперчувствительность, гиперкоагуляция,
тромба при местном применении, исполь склонность к тромбозам и тромбоэмболиям,
зуются для остановки кровотечений по гемолитическая болезнь новорожденных.
сле травматичных операций в челюстно Аминокапроновая и аминометилбен
лицевой области, при кюретаже пародон зойная кислоты противопоказаны при на
тальных карманов, после удаления пуль рушении мозгового кровообращения, тя
пы зуба и т.д. желой форме стенокардии и почечной не
Ингибиторы фибринолиза аминокапро достаточности, гиперкоагуляционной фазе
новая и аминометилбензойная кислоты ДВСсиндрома, макрогематурии, бере
(амбен) могут применяться местно, внутрь менности.
и инъекционно для остановки кровотече
ний при травматичных вмешательствах в
челюстнолицевой области. Взаимодействие
Этамзилат применяется для профилак
тики и лечения кровотечений при хирур Аминокапроновая и аминометилбензой
гических вмешательствах в челюстноли ная кислоты местно могут сочетанно при
цевой области. меняться с фибринными пленками, тром
бином и другими гемостатиками.
Аминокапроновая и аминометилбензой
Переносимость и побочные ная кислоты совместимы с гидролизатами,
эффекты раствором декстрозы, противошоковыми
жидкостями; снижают эффект антиагре
Аминокапроновая и аминометилбензой гантов, антикоагулянтов прямого и непря
ная кислоты вызывают побочные эффек мого действия. При остром фибринолизе
ты в основном при в/в введении: тошнота, дополнительно вводят фибриноген.
рвота, диарея, повышение или снижение Сочетание с протеазами может привес
АД, редко — ортостатическая гипотен ти к массивному тромбообразованию.

168
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 169

Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов

Менадиона натрия бисульфит снижает МНН Синонимы


эффект антикоагулянтов непрямого дей Этамзилат Этамзилат
ствия.
Этамзилат фармацевтически не совме
стим в одном шприце с другими ЛС. Допу Литература
стимо сочетание с аминокапроновой кис
лотой, менадиона натрия бисульфитом, 1. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармаколо$
антикоагулянтами, кальция хлоридом. гия: Учебник. М.: ВУМНЦ, 1999; 228—230.
Уменьшает тяжесть течения геморраги 2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.
ческого синдрома, вызванного ацетилса М.: Гэотар$Мед, 1999; 257—274.
лициловой кислотой и антикоагулянтами 3. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар$
непрямого действия. Предварительное ственные средства в стоматологии:
введение этамзилата снимает эффект ре Справочник. Изд. 2$е. М.: Медицина, 2000.
ополиглюкина, и наоборот. 4. Машковский М.Д. Лекарственные сред$
ства. Изд. 13$е. Харьков: Торсинг, 1997.
5. Регистр лекарственных средств России:
Примеры ТН гемостатических ЛС, Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.
зарегистрированных в РФ 6. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М.
и др. Справочник врача$стоматолога по
МНН Синонимы лекарственным препаратам. Под ред.
Аминокапроновая Аминокапроновая Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.
кислота кислота 7. Федеральное руководство по использо$
Аминометилбензойная Амбен ванию лекарственных средств (форму$
кислота лярная система). Вып. V. Под ред.
А.Г. Чучалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Бело$
Менадиона натрия Викасол
усова, В.В. Яснецова. М., 2004; 710—723.
бисульфит
8. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Гэо$
Тромбин Тромбин тар$Мед, 1999; 367—379.

169
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 170

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 16. Средства, стимулирующие


регенерацию (стимуляторы
регенерации)
Стимуляторы регенерации — средства, увеличива
Стероидные ющие скорость и интенсивность восстановительных
анаболические процессов в организме. Они широко используются в
средства . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
стоматологической практике при лечении заболева
Нестероидные ний слизистой оболочки полости рта, губ, пародонта
анаболические
и челюстей. Эти ЛС активизируют процессы, необхо
средства . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
димые для роста, деления и регенерации клеток, уси
Биогенные
ливают биосинтез пуриновых и пиримидиновых осно
стимуляторы . . . . . . . . . . . . .175
ваний, нуклеиновых кислот, структурных и фермент
Неспецифические
ных белков, фосфолипидов, стимулируют редуплика
стимуляторы регенерации
растительного
цию ДНК. С этой целью могут быть использованы
происхождения . . . . . . . . . .176 различные группы общеклеточных стимуляторов ре
Неспецифические генерации.
стимуляторы регенерации Классификация:
n витаминные препараты (особенно пластического
животного
происхождения . . . . . . . . . .177 обмена — кислота фолиевая, витамины В12, В6, С,
А и др.);
n стероидные анаболические средства (нандролон (ре

таболил));
n нестероидные анаболические средства и иммуномо

дуляторы (пентоксил, калия оротат, метилурацил,


натрия нуклеинат, инозин и др.);
n биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, гумизоль, пе

лоидин и т.д.);
n неспецифические стимуляторы регенерации расти

тельного и животного происхождения (масло обле


пихи, масло шиповника, бетакаротен, депротеини
зированный гемодиализат из крови молочных телят,
актовегин и др.).
Наряду с универсальными стимуляторами регенера
ции есть тканеспецифические средства, улучшающие
процессы регенерации в определенных тканях. В осо
бую группу выделяют стимуляторы кроветворения.
Подробное описание витаминных препаратов
и иммуномодуляторов см. в соответствующих
главах.

170
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 171

Глава 16. Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации)

Стероидные анаболические средства

Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 172) эффекты
Нандролон Анаболические стероиды — средства, синтезиро
ванные на основе мужских половых гормонов. Свя
зываются со специфическими белкамирецепто
рами на поверхности клетокмишеней, проникают
через клеточную оболочку, диффундируют через
ядерную мембрану в ядро клетки, активируют ге
нырегуляторы, задерживают в организме азот, се
ру, фосфор, увеличивают синтез аминокислот,
нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), структурных и
ферментных белков, усиливают тканевое дыхание
и окислительное фосфорилирование, стимулиру
ют синтетические анаболические и снижают ката
болические процессы в тканях, повышают продук
цию эритропоэтина, концентрацию гемоглобина и объ
ем эритроцитов.
При их применении активируются репаративные
процессы в эпителии, костной и мышечной тканях.
Они ускоряют заживление ран, язв, увеличивают
массу скелетных мышц, уменьшают количество
жировой ткани, способствуют задержке кальция в
костях, ускоряют образование костной мозоли.

Фармакокинетика
Эффект нандролона развивается медленно (через
3 дня после в/м введения), достигая максимума к кон
цу недели. Метаболизируется в печени с образовани
ем 17кетостероидов. Т1/2 — 3—6 ч. Выводится в основ
ном почками (90%) и в небольшом количестве с фека
лиями (около 5%).

Место в терапии
В стоматологической практике стероидные анаболи
ческие средства используются для стимуляции про
цессов репаративной регенерации в комплексной те
рапии заболеваний пародонта на фоне нейроэндо
кринной патологии, при остеомиелите, длительно не
срастающихся переломах челюстей.

171
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 172

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Переносимость и побочные Взаимодействие


эффекты
Нандролон усиливает действие витами
Задержка натрия и воды, гепатотоксич нов, стимулирующих кроветворение, гор
ность; вирилизм (у женщин — огрубение монов гипофиза, сердечных гликозидов,
голоса, дисменорея и аменорея, рост волос инсулина, пероральных антидиабетичес
по мужскому типу; у мужчин в препубер ких средств, препаратов кальция, ка
татном периоде — угревая сыпь, увели лия и фосфора.
чение пениса, формирование вторичных Увеличивает эффект антиагрегантов,
половых признаков); гинекомастия, боль в антикоагулянтов непрямого действия.
грудных железах, гипертрофия или кар Уменьшает эффект соматотропного
цинома простаты (у мужчин в постпубер гормона.
татном периоде); неприятный запах изо ГКС, минералокортикоиды, кортико
рта, тошнота, рвота, дисфункция печени; тропин, содержащие натрий ЛС и пища
прогрессирование атеросклероза; аллер потенцируют задержку жидкости в орга
гические реакции. низме, увеличивают риск развития оте
ков и повышают выраженность угревых
высыпаний.
Противопоказания Снижает гепатотоксичность других ЛС.

n Гиперчувствительность.
n Рак предстательной железы, острый и Примеры ТН стероидных
хронический простатит. анаболических ЛС,
n Рак молочной железы. зарегистрированных в РФ
n Беременность, период лактации.
n Острые заболевания печени. МНН Синонимы
n Нефроз, гломерулонефрит. Нандролон Ретаболил
n Гиперкальциемия.

172
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 173

Глава 16. Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации)

Нестероидные анаболические средства

Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 174) эффекты
Инозин Нестероидные анаболические средства — ЛС, явля
Натрия нуклеинат ющиеся предшественниками пуриновых или пирими
Оротовая кислота
Пентоксил
диновых нуклеотидов или продуктами частичного ги
МНН отсутствует дролиза нуклеиновых кислот, участвуют в процессах
n Метилурацил белкового синтеза, стимулируя биосинтез нуклеино
вых кислот (субстратная активация). Улучшая мета
болические процессы, они ускоряют размножение и
рост клеток, восстановление массы и функции по
врежденных органов и тканей, активируют лейкопоэз,
повышают лейкоцитарную активность. Действуя на
Влимфоциты, пиримидины повышают активность
ферментов цикла Кребса, стимулируют их превраще
ние в плазматические клетки, продуцирующие имму
ноглобулины, способствуют образованию антител, ли
зоцима, комплемента, пропердина, интерферона, по
вышают поглотительную активность нейтрофилов и
макрофагов, влияют на иммунную активность орга
низма, оказывают противовоспалительное действие.
Нестероидные анаболические средства стимулируют
регенерацию, способствуют заживлению раневых и
язвенных поверхностей, делают рубец более эластич
ным, восстанавливают функцию ткани.

Фармакокинетика
При приеме внутрь из ЖКТ всасывается около 10%
калиевой соли оротовой кислоты. Метаболизируется в
печени с образованием оротидин5фосфата. Более
30% выделятся с мочой в виде метаболитов.
Пентоксил в организме превращается в диоксоме
тилтетрагидропиримидин (метилурацил), освобождая
формальдегид.

Место в терапии
В стоматологической практике нестероидные анабо
лические средства используются в комплексной тера
пии заболеваний слизистой оболочки полости рта и
пародонта (при острых язвеннонекротических про
цессах, трофических язвах, ожогах, свищах и т.д.), при
длительно не срастающихся переломах челюстей, ос
теомиелите и хронических заболеваниях слюнных
желез.

173
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 174

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Переносимость и побочные чают с препаратами кальция и витами


эффекты нами.
Метилурацил и пентоксил усиливают
Кожные аллергические реакции, головная действие строфантина, антибиотиков и син
боль, головокружение, диспепсические яв тетических химиотерапевтических средств.
ления. Терапевтический эффект метилураци
ла и пентоксила усиливается при сочета
нии с натрия нуклеинатом.
Противопоказания
n Гиперчувствительность. Примеры ТН нестероидных
n Острые и хронические лейкемические анаболических ЛС,
формы лейкоза. зарегистрированных в РФ
n Лимфогранулематоз, злокачественные
заболевания костного мозга. МНН Синонимы
Инозин Рибоксин
Натрия нуклеинат Натрия нуклеинат
Взаимодействие Оротовая кислота Калия оротат
Пентоксил Пентоксил
Для профилактики кариеса нестеро
идные анаболические средства назна Нет Метилурацил

174
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 175

Глава 16. Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации)

Биогенные стимуляторы

Указатель описаний ЛС нических трещинах губ, артрите, не


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 175)
вралгии.

Алоэ экстракт
Биостимулятор Филатова Переносимость и побочные
МНН отсутствует
n Гумизоль
эффекты
n Пелоидин
Обычно хорошо переносятся. Возможно
появление аллергических реакций, гипе
ремии на месте введения.

Механизм действия Противопоказания


и фармакологические эффекты
n Острые состояния с лихорадкой.
К биогенным стимуляторам относят пре n Выраженная сердечная недостаточ
параты животного или растительного ность.
происхождения (алоэ экстракт, ФИБС, n Выраженный атеросклероз, артериаль
или биостимулятор Филатова, пелоидин, ная гипертония.
гумизоль и др.), которые содержат веще n Активные формы туберкулеза легких.
ства, наработанные в процессе адаптации n Нефросклероз.
изолированными тканями, находящими n Острые желудочнокишечные расст
ся в неблагоприятных условиях. Эти пре ройства.
параты оказывают неспецифическое сти n Цирроз печени.
мулирующее влияние на организм, улуч n Злокачественные новообразования.
шают обменные процессы, активируют n Тяжелая форма тиреотоксикоза.
репаративную регенерацию, повышают n Эпилепсия.
иммунную защиту, обладают общетони n Шизофрения.
зирующим действием. Механизм дейст n Маниакальнодепрессивный психоз.
вия биогенных стимуляторов мало изу
чен.
Примеры ТН биогенных
стимуляторов, зарегистрированных
Место в терапии в РФ

В настоящее время биогенные стимуля МНН Синонимы


торы в стоматологической практике Алоэ экстракт Алоэ экстракт
иногда используются в комплексной те Биостимулятор ФИБС
рапии воспалительных заболеваний сли Филатова
зистой оболочки полости рта и тканей
Нет Гумизоль
пародонта, при афтозных и язвенноне
кротических стоматитах, гингивите, хро Нет Пелоидин

175
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 176

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Неспецифические стимуляторы
регенерации растительного
происхождения

Указатель описаний ЛС Место в терапии


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 176)
В стоматологической практике неспеци
Бетакаротен фические стимуляторы регенерации рас
Облепихи масло тительного происхождения применяют
Шиповника масло
для ускорения заживления ран, ожогов,
трофических и радиационных язв, тре
щин, в комплексной терапии инфекцион
новоспалительных и эрозивноязвен
ных заболеваний слизистой оболочки по
лости рта и горла, тканей пародонта и т.д.

Механизм действия Противопоказания


и фармакологические эффекты
Гиперчувствительность.
Неспецифические стимуляторы реге Кроме того, прием внутрь неспецифичес
нерации растительного происхождения ких стимуляторов регенерации раститель
(бетакаротен (каротолин), облепихи ного происхождения противопоказан при
масло, шиповника масло) в стоматоло желчнокаменной болезни, воспалительных
гической практике используются мест процессах желчного пузыря, печени, под
но. Они содержат ненасыщенные и на желудочной железы, алкоголизме, циррозе
сыщенные жирные кислоты, каротино печени, нарушении функции почек.
иды, токоферолы, хлорофилловые ве
щества, витамины группы В, С, Р и дру
гие органические вещества, стимулиру Взаимодействие
ющие процесс регенерации.
Соки, отвары, настои и настойки из Препараты кальция, холестирамин, нео
зверобоя, каланхоэ, подорожника боль мицин, витамин Е уменьшают всасывание
шого, софоры японской и ряда других бетакаротена.
лекарственных растений содержат по
лисахариды, дубильные вещества, ка
техины, органические кислоты, флаво Примеры ТН неспецифических
ноиды, ферменты и микроэлементы, стимуляторов регенерации
стимулируют процессы регенерации, растительного происхождения,
оказывают антибактериальное и проти зарегистрированных в РФ
вовоспалительное действие.
Бетакаротен при приеме внутрь быст МНН Синонимы
ро всасывается, метаболизируется в пе Бетакаротен Каротолин
чени с образованием активных форм ви Облепихи масло Облепиховое масло
тамина А, выводится почками и с жел
Шиповника масло Шиповника масло
чью.

176
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 177

Глава 16. Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации)

Неспецифические стимуляторы
регенерации животного происхождения

Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 178) эффекты
Депротеинизированный К активным неспецифическим стимуляторам регене
гемодиализат из крови молочных рации животного происхождения относятся безбелко
телят
n Солкосерил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478
вые препараты, получаемые из крови крупного рога
МНН отсутствует того скота, депротеинизированный гемодиализат из
n Актовегин крови молочных телят (солкосерил) и депротеинизи
рованный гемодериват из крови телят (актовегин).
Они содержат пурины, дезоксирибонуклеотиды,
амино, кето и оксикислоты и другие биологически
активные вещества, улучшающие снабжение тканей
кислородом и глюкозой, активирующие обменные
процессы, стимулирующие ретикулоэндотелиальную
систему и ускоряющие процессы регенерации.

Место в терапии
В стоматологической практике неспецифические
стимуляторы регенерации животного происхожде
ния применяют местно в виде мази, дентальной адге
зивной пасты, желе или геля и в/в или в/м при забо
леваниях пародонта, ожоговых, воспалительных и
эрозивноязвенных поражениях слизистой оболочки
полости рта.

Переносимость и побочные эффекты


Обычно хорошо переносятся.
При местном применении возможно возникновение
жжения.

Противопоказания
Гиперчувствительность.

Взаимодействие
Эффект усиливается при сочетанном применении с
витаминными препаратами.

177
G_13-16_glav.qxd 21.04.2006 16:03 Page 178

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Примеры ТН неспецифических 2. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармако$


стимуляторов регенерации логия: Учебник. М.: ВУМН, 1999.
животного происхождения, 3. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле$
зарегистрированных в РФ карственные средства в стоматоло$
гии: Справочник. Изд. 2$е. М.: Медици$
МНН Синонимы на, 2000.
Депротеинизированный Солкосерил 4. Машковский М.Д. Лекарственные сред$
гемодиализат из крови ства. Изд. 13$е. Харьков: Торсинг,
молочных телят 1997.
Нет Актовегин 5. Регистр лекарственных средств Рос$
сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.
М., 2003.
Литература 6. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш$
нев Л.М. и др. Справочник врача$сто$
1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник матолога по лекарственным препара$
педиатра по клинической фармаколо$ там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.:
гии. Л.: Медицина, 1989; 237—241. Фолиант, 2002.

178
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 38

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 2. Антисептические средства


Указатель описаний ЛС Антисептиками называются антимикробные ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 41)
широкого спектра действия, вызывающие денату
рацию белка и не обладающие избирательностью
Бензалкония хлорид действия.
Борная кислота Они используются наружно для обеззараживания
Бриллиантовый зеленый
Водорода пероксид кожи, слизистых оболочек, тканей зуба, раневых по
Йод верхностей, а также для дезинфекции стоматологи
Йод/калия йодид ческого инструментария.
Йодоформ
Календулы настойка
Антисептики являются общеклеточными ядами и
Калия перманганат при всасывании оказывают токсическое действие.
Метилтиониния хлорид В стоматологии активные антисептики необходимы
Натрия тетраборат не только для обработки кариозных полостей, корне
Повидонйод
Поливинокс вых каналов и слизистой оболочки, но и для полоска
Сангвинарин/хелеритрин ния полости рта при проведении вмешательств в че
Трибромфенолят висмута/ люстнолицевой области.
деготь
Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 В стоматологии применяются следующие группы
Хлоргексидин/аскорбиновая антисептиков:
кислота n галогеносодержащие средства:
Хлоргексидин/хлорокрезол/
гексамидин
— препараты йода (йод, йодоформ, йод/калия йо
Цинка оксид дид, повидонйод);
Эвкалипта прутовидного — препараты хлора (хлорамин Б);
экстракт n окислители (калия перманганат и перекись водо
Эвкалипта шарикового листьев
экстракт рода);
Этакридин n слабые кислоты (борная кислота);

МНН отсутствует n слабые щелочи (натрия тетраборат);


n Лизобакт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444
n соединения тяжелых металлов (цинка оксид, кол
n Лизоцим
n Мирамистин ларгол, протаргол, серебра нитрат);
n Хлорамин Б n красители (бриллиантовый зеленый, метилтиони

ния хлорид, этакридин);


n катионные детергенты мирамистин, хлоргексидин,

бензалкония хлорид);
n продукты переработки нефти, синтетические баль

замы (поливинокс, трибромфенолят висмута/де


готь);
n препараты растительного (календулы настойка,

сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин), эвкалипта


шарикового листьев экстракт (хлорофиллипт), эвка
липта прутовидного экстракт (эвкалимин) и живот
ного (лизоцим) происхождения.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Антисептики имеют широкий спектр действия, влия
ют на бактерии, грибы, простейших и крупные виру
сы. Они могут вызывать денатурацию белка, нару
шать проницаемость цитоплазматической мембраны,

38
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 39

Глава 2. Антисептические средства

угнетать активность ферментов, необхо кожи или слизистой оболочки полости


димых для жизнедеятельности микроор рта, образуя рыхлые альбуминаты, раз
ганизмов. мягчают эпидермис, растворяют муцин,
Галогеносодержащие средства (препа слизь, оказывают очищающее, антисеп
раты йода и хлора) за счет высвобожде тическое, противовоспалительное дейст
ния молекулярных галогенов вызывают вие, используются при кандидозах.
денатурацию белка, окисляют органичес Цинка оксид используется наружно в
кие соединения, оказывают бактерицид виде мази и паст, оказывает вяжущее,
ное и дезодорирующее действие. При ме противовоспалительное и дезинфициру
стном применении препараты йода обла ющее действие.
дают также фунгицидным, антипрото Красители (бриллиантовый зеленый,
зойным и спороцидным действием. метилтиониния хлорид, этакридин) ак
В зависимости от концентрации спир тивны в основном в отношении грамполо
товой раствор йода может оказывать вя жительной флоры, что позволяет их ис
жущее (противовоспалительное), раздра пользовать при гнойных инфекциях кожи
жающее и прижигающее действие. и слизистых оболочек.
Резорбтивное действие малых доз йода Катионные детергенты (мирамистин,
и калия йодида: увеличивает проницае хлоргексидин) являются поверхностно
мость тканей, способствует рассасыва активными веществами, действуют на
нию воспалительных инфильтратов, уве стенку бактерий, вызывают их гибель,
личивает секрецию слюнных и бронхи оказывают бактерицидное действие.
альных желез. Мирамистин действует на грамположи
Окислители (калия перманганат и пе тельные и грамотрицательные аэробные
рекись водорода) отщепляют атомарный и анаэробные микроорганизмы, вирусы
кислород, обладающий антисептическим герпеса, иммунодефицита человека, гри
и дезодорирующим действием. бы, влияет на клеточный и местный гумо
Калия перманганат при местном при ральный иммунный ответ, усиливая ме
менении оказывает антисептическое, про стные защитные реакции, стимулирует
тивовоспалительное, прижигающее и де заживление ран.
зодорирующее действие. Хлоргексидин, содержащий около 27%
Перекись водорода оказывает местное активного хлора, который медленно вы
вяжущее (противовоспалительное), при деляется, обладает высокой антибакте
жигающее, дезодорирующее, кровооста риальной и фунгицидной активностью,
навливающее и отбеливающее действие. является одним из наиболее широко ис
При нанесении на загрязненные остатка пользуемых в стоматологической прак
ми белка раны перекись водорода рас тике средств. При полоскании может
щепляется с образованием молекулярно всасываться, медленно выделяется в
го кислорода, в результате образуется пе слюну.
на, очищающая поверхность от гноя, кро Продукты переработки нефти, синте
ви, тканевого детрита. тические бальзамы (поливинокс, триб
Слабые кислоты (борная кислота), вза ромфенолят висмута/деготь) оказывают
имодействуя с белками кожи и слизистых антибактериальное действие, ускоряют
оболочек, образуют плотные нераствори разрешение воспалительного процесса.
мые в воде альбуминаты, уплотняют тка Поливинокс оказывает бактериостати
ни на поверхности, оказывают вяжущее, ческое действие, способствует очищению
противовоспалительное действие. Борная ран, стимулирует регенерацию и эпите
кислота обладает антибактериальным, лизацию.
противогрибковым и противовоспалитель Трибромфенолят висмута/деготь ока
ным действием. зывает антисептическое, слабое раздра
Слабые щелочи (натрия тетраборат) жающее действие, улучшает трофику
при нанесении на поверхностные ткани тканей и стимулирует процессы регене
взаимодействуют с белками эпидермиса рации.

39
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 40

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Препараты растительного и животно n инфекции слюнных желез;


го происхождения: календулы настойка, n инфекции костной ткани:
сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин), — остеомиелит;
эвкалипта шарикового листьев экстракт — периостит;
(хлорофиллипт), эвкалипта прутовидного n хирургические инфекции:
экстракт (эвкалимин). — абсцессы;
Календулы настойка действует пре — раневые инфекции;
имущественно на грамположительную — флегмона;
флору. — травмы тканей челюстнолицевой
Сангвинарин/хелеритрин (сангвирит области.
рин) активен в отношении грамположи
тельных и грамотрицательных микроор
ганизмов, дрожжеподобных и мицели Переносимость и побочные
альных грибов, патогенных простейших. эффекты
Эвкалипта шарикового листьев экс
тракт (хлорофиллипт), содержащий смесь Все антисептики могут вызывать у пред
хлорофиллов, действует на грамположи расположенных лиц аллергические ре
тельную флору, в т.ч. на стафилококки, акции.
устойчивые к антибиотикам, нормализу Галогеносодержащие средства вызыва
ет окислительные процессы в тканях. ют раздражение тканей, дерматит.
Эвкалипта прутовидного экстракт (эв Характерным побочным эффектом ми
калимин) оказывает бактериостатичес рамистина является чувство жжения (не
кое действие на грамположительную более 1 мин) на месте нанесения на ткани.
флору, обладает противовоспалительным К побочным эффектам хлоргексидина
эффектом. относятся окрашивание зубов, спинки
Лизоцим является естественным фак языка, отложение зубного камня, нару
тором антибактериальной защиты. Дей шение вкуса (при лечении гингивита).
ствует бактерицидно преимущественно В области аппликации сангвинарин/хе
на грамположительные бактерии, явля леритрина (сангвиритрин) иногда возни
ется фактором неспецифической иммун кает жжение, которое устраняется разве
ной защиты организма, оказывает проти дением ЛС или добавлением 0,5% раство
вовирусное, противовоспалительное и му ра новокаина.
колитическое действие.

Противопоказания
Место в терапии
Общим противопоказанием к примене
Антисептики используются как дезинфи нию антисептиков является индивиду
цирующие и дезодорирующие средства альная гиперчувствительность к опреде
при лечении гнойновоспалительных за ленным ЛС.
болеваний челюстнолицевой области: Препараты йода не следует применять
n болезни зубов: при заболеваниях щитовидной железы,
— кариес; герпетиформном дерматите Дюринга, бе
— пульпит; ременности и кормлении грудью.
— периодонтит; При повышенной чувствительности
n инфекции слизистой оболочки полос или длительном применении препара
ти рта, десен, языка и губ: тов йода возможны явления йодизма
— стоматит; (отечность тканей, насморк, слюно и сле
— гингивит; зотечение, гайморит, фронтит, отек Квин
— хейлит; ке и др.).
— глоссит; Сангвинарин/хелеритрин (сангвирит
n инфекции пародонта; рин) не рекомендуется использовать при

40
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 41

Глава 2. Антисептические средства

грибковых поражениях с явлениями эк МНН Синонимы


зематизации, эпилепсии, гиперкинезах, Сангвинарин/хелеритрин Сангвиритрин
бронхиальной астме, стенокардии, болез Трибромфенолят Линимент бальзамический
нях почек и печени. висмута/деготь по Вишневскому,
мазь Вишневского
Хлоргексидин Гексикон, Пливасепт,
Предостережения Пливасепт П, Элюгель**
Хлоргексидин/ Себидин
Следует избегать попадания антисепти
аскорбиновая
ков в глаза.
кислота
Хлоргексидин/ Цитеал
Взаимодействие гексамидин/
хлорокрезол
Препараты йода не рекомендуется соче Цинка оксид Цинка окись
тать с другими антисептическими и фер Эвкалипта пруто$ Эвкалимин
ментными средствами. видного экстракт
При совместном применении с антибио Эвкалипта шарикового Хлорофиллипт
тиками мирамистин снижает резистент листьев экстракт
ность к ним микроорганизмов.
Этакридин Этакридин
Хлоргексидин повышает чувствитель
ность бактерий к цефалоспоринам, лево Нет Лизоцим
мицетину, канамицину и неомицину. Нет Лизобакт
Хлоргексидин нельзя сочетать с препа Нет Мирамистин, Септомирин
ратами йода, мылами, анионными детер
Нет Хлорамин Б
гентами.

Примеры ТН антисептиков, Литература


зарегистрированных в РФ
1. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Мак
МНН Синонимы симовский Ю.М. и др. Терапевтическая
Бензалкония хлорид Бензалкония хлорид стоматология. М.: Медицинское ин
формационное агентство, 1997.
Борная кислота Борная кислота
2. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая
Бриллиантовый Бриллиантовый фармакология для стоматологов. СПб.:
зеленый зеленый Человек, 2003; 193—226, 283—285.
Водорода пероксид Водорода пероксид 3. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле
Йод Йод карственные средства в стоматоло
Йод/калия йодид Йодинол, Люголя
гии: Справочник. Изд. 2е. М.: Медици
раствор
на, 2000.
4. Машковский М.Д. Лекарственные сред
Йодоформ Йодоформ
ства. Изд. 13е. Харьков: Торсинг, 1997.
Календулы настойка Календула 5. Петрикас А.Ж., Румянцев В.А., Грудя
Калия перманганат Калия перманганат нов А.И. Антисептик хлоргексидин,
Метилтиониния хлорид Метиленовый синий его применение в стоматологии: Обзор
литературы. Мед. реф. журнал, 1987;
Натрия тетраборат Натрия тетраборат
12 (5): 3—12.
Повидон$йод Бетадин, Вокадин, 6. Петрова Е.В., Цепов Л.М. Местное
Йодоксид применение лекарственных средств в
Поливинокс Винилин, комплексном лечении пародонтита:
бальзам Шостаковского Обзор. Смоленск, 1991.

41
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 42

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

7. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш лоусова, В.В. Яснецова. М., 2004; 710—
нев Л.М., Соловьева А.М. Справочник 723.
врачастоматолога по лекарственным 11. Addy M. Chlorhexidine compared with
препаратам. Под ред. Ю.Д. Игнатова. other locally delivered antimicrobials.
СПб.: Фолиант, 2002. A short review. J. Clin. Periodontol. 1986;
8. Регистр лекарственных средств Рос 13 (10): 957—965.
сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. 12. Landers P.E., Newcomb G.M., Sey
М., 2003. mour G.J., et al. The antimicrobial and
9. Справочникпутеводитель практику clinical effects of a single subgingival
ющего врача: Лекарственные препара irrigation of chlorhexidine in advanced
ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган periodontal lesions. Ibid.; 74—80.
шиной. М.: ГэотарМед, 2003. 13. Ozcan G. Use of membranes containing
10. Федеральное руководство по использо 20% chlorhexidine and 40% doxycycline
ванию лекарственных средств (форму for treatment of chronic periodontal
лярная система). Вып. V. Под ред. pockets. J. Nipon. Univ. Sch. Dent 1994;
А.Г. Чучалина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Бе 36 (3): 191—198.

42
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 43

Глава 3. Антибиотики

Глава 3. Антибиотики
Цель рациональной антибактериальной химиотера
Беталактамы пии — выбор наиболее активного при данной патоло
Пенициллины . . . . . . . . . . . . .46 гии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях не
Цефалоспорины . . . . . . . . .49 обходимую для подавления роста патогенной микро
Макролиды . . . . . . . . . . . . . . . .51 флоры концентрацию в течение всего проводимого
Линкозамиды . . . . . . . . . . . . .54 курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и
Фузидины . . . . . . . . . . . . . . . . .56 длительность терапии зависят от локализации и тя
Тетрациклины . . . . . . . . . . . .58 жести течения болезни, ранняя отмена лекарства мо
Аминогликозиды . . . . . . . . . .60 жет привести к рецидиву заболевания.
Фениколы . . . . . . . . . . . . . . . . .62 При упорных хронических инфекционновоспали
тельных процессах полости рта и челюстнолицевой
области существует возможность в течение 18—24 ч
определить чувствительность микрофлоры гнойного
очага к антибактериальным ЛС с помощью «кассетно
го» микрометода. До получения результатов исследо
вания обычно назначают антибиотики широкого спек
тра действия, нередко в сочетании с синтетическими
химиотерапевтическими средствами, протеолитичес
кими ферментами, витаминами, иммуномодулятора
ми, адаптогенами, снижающими побочное действие
антибиотиков и уменьшающими развитие устойчи
вых форм микроорганизмов.
Для этиотропной терапии гнойновоспалительных
процессов челюстнолицевой области наиболее широ
ко используются антибиотики.
В стоматологической практике антибиотики приме
няют:
n при лечении острых и обострений хронических

гнойновоспалительных процессов челюстноли


цевой области: периостита, остеомиелита, перико
ронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны,
одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфек
ционных заболеваний полости рта;
n для профилактики инфекционных осложнений. ЛС

назначают перед травматичными стоматологичес


кими вмешательствами пациентам группы риска,
имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сер
дечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонеф
рит, получающим противобластомные средства, им
мунодепрессанты и т.д.
При выборе средства учитывают, что в развитии ка
риозного процесса значительная роль отводится кис
лотообразующим бактериям (стрептококки, лакто
бактерии, актиномицеты).
При истинно одонтогенной инфекции наряду с фа
культативными бактериями, прежде всего зеленя
щими стрептококками (S. mutans, S. milleri), выделя
ется анаэробная флора (Peptostreptococcus spp.,

43
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 44

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Actinomyces spp.), что обусловливает рапии каждое ЛС используется в полной


включение в терапию ЛС, активно дейст терапевтической дозе, не рекомендуется
вующих на грамположительную флору сочетать ЛС, имеющие одинаковые по
(пенициллины, макролиды), иногда в со бочные эффекты.
четании с активным в отношении анаэро Трудность антибиотикотерапии гной
бов синтетическим химиотерапевтичес новоспалительных процессов челюстно
ким средством метронидазолом. лицевой области нередко обусловлена на
В то же время при заболеваниях паро личием в очаге инфекции аэробных и ана
донта преобладают грамотрицательные эробных возбудителей разных групп,
анаэробы (бактероиды, фузобактерии), значительно различающихся по своей
спирохеты. При пародонтальной инфек чувствительности к химиотерапевтичес
ции наиболее часто выделяют грамот ким средствам. Использование в таких
рицательные анаэробы (P. gingivalis, случаях ЛС, действующих только на аэ
P. intermedia, E. corrodens, A. actino робную флору, может привести к селек
mycetemcomitans, Copnocytophaga spp.), тивному прогрессивному росту анаэроб
и ЛС выбора при данной патологии явля ной флоры в очаге гнойной инфекции.
ются химиотерапевтические средства, Наиболее эффективны в отношении ана
активные при анаэробной инфекции, та эробной флоры антибиотики группы
кие как доксициклин, амоксиклав, цефа линкозамидов (линкомицин, клиндами
лоспорины, макролиды в сочетании с ме цин), макролидов (эритромицин, азитро
тронидазолом, линкозамиды, фузидин. мицин, рокситромицин), тетрациклины
Для обеспечения безопасности антибио (доксициклин), фениколы (левомицетин),
тикотерапии следует учитывать сомати грамицидин С. Беталактамы (пеницил
ческое состояние пациента и побочные лины, цефалоспорины) действуют пре
эффекты, вызываемые выбранным ЛС. имущественно в отношении грамположи
При системном введении антибиотиков тельной анаэробной флоры (пептококки,
возможно развитие осложнений, обуслов пептострептококки, актиномицеты) и не
ленных аллергическими и токсическими достаточно эффективны в отношении
реакциями, угнетением иммунной систе пародонтопатогенной микрофлоры гра
мы, развитием дисбактериоза и суперин мотрицательной группы (P. melaninogeni
фекции, в т.ч. грибковых заболеваний, ca, F. nucleatum).
приобретением бактериями резистентно За последние годы также отмечается
сти к антимикробным ЛС, хронизацией все большее участие в развитии гнойно
инфекции. воспалительных процессов полости рта и
Многочисленные исследования показа челюстнолицевой области микроорга
ли, что инфекции челюстнолицевой об низмов с естественной или приобретен
ласти обычно вызываются смешанной ной устойчивостью к антибактериальным
микрофлорой, включающей 3—5 и более средствам.
микроорганизмов, которые постоянно Большинство возбудителей гнойновос
присутствуют в полости рта. При прове палительных процессов малочувстви
дении комбинированной химиотерапии тельны к антибиотикам первого поколе
следует учитывать совместимость вы ния (пенициллин, стрептомицин, тетра
бранных средств. Так, пенициллины и це циклин), что привело к более широкому
фалоспорины, действующие на синтез использованию в стоматологии пеницил
белка оболочки, наиболее эффективны в линов и цефалоспоринов 3—4го поколе
период роста и размножения микробной ний, антибиотиков группы линкозамида и
клетки, в связи с чем их нерационально макролидов. Аминогликозиды (канами
сочетать с бактериостатически действу цин, гентамицина сульфат, сизомицин,
ющими антибактериальными ЛС (макро тобрамицин) обладают широким спект
лидами, тетрациклинами, линкомицином, ром антибактериального действия, в т.ч. и
сульфаниламидами и др.). Поскольку при на грамотрицательную аэробную флору,
проведении комбинированной химиоте роль которой в последнее время при

44
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 45

Глава 3. Антибиотики

флегмонах челюстнолицевой области Беталактамы — антибиотики, имею


возрастает. Однако к ним малочувстви щие в молекуле беталактамное кольцо,
тельна анаэробная флора, и существует которое и определяет их антибактериаль
естественная резистентность многих воз ные свойства.
будителей одонтогенной инфекции к ами К беталактамам относятся пеницилли
ногликозидам, что ограничивает их при ны, цефалоспорины, карбопенемы и моно
менение в стоматологии. бактамы. Большинство беталактамных
Наиболее часто при инфекционных антибиотиков имеет широкий спектр дей
процессах в челюстнолицевой области ствия, но они плохо проникают в клетки
назначают внутрь азитромицин, амокси макроорганизма и не действуют на внутри
циллин, амоксициллин/клавуланат, ам клеточные микроорганизмы (риккетсии,
пиокс, ампициллин, доксициклин, линко хламидии, бруцеллы и др.) и микоплазму.
мицин, клиндамицин, оксациллин, тетра Беталактамные антибиотики относят к
циклин, эритромицин. Для инъекционно бактерицидным антибиотикам. Механизм
го введения в стоматологии применяют их действия обусловлен влиянием на син
линкомицин, клиндамицин, оксациллин, тез клеточной стенки, нарушением обра
реже — гентамицин. Местно используют зования поперечных связей между моле
гентамицин (мазь), левомицетин в составе кулами основного компонента наружной
левовинизоля (аэрозоль) и левомеколя мембраны микроорганизмов — петидог
(мазь), синтомицин (линимент), эритро ликана, что приводит к гибели клетки.
мицин (мазь). Синтез клеточной стенки происходит в
При снижении чувствительности мик период роста и размножения микроорга
рофлоры к этим антибиотикам назначают низма, поэтому в этот период клетка наи
современные средства из группы макро более чувствительна к беталактамам.
лидов (рокситромицин, азитромицин, кла В стоматологической практике из бета
ритромицин), последние поколения бета лактамных антибиотиков в основном ис
лактамных антибиотиков (пенициллинов пользуются пенициллины и цефалоспо
и цефалоспоринов), а также их сочетания рины.
с ингибиторами беталактамаз (амокси Карбапенемы (имипенем, меропенем),
циллин/клавуланат, ампициллин/суль имеющие наиболее широкий спектр анти
бактам). Однако формирование резис микробной активности, в основном при
тентности отмечается даже к новым высо меняются при тяжелых госпитальных ин
коактивным ЛС, особенно при нарушении фекциях. Приобретенная устойчивость к
основных правил химиотерапии. ним развивается редко.
Правильный выбор ЛС и схемы его при Монобактамы (азтреонам), активные в
менения позволяет повысить эффектив отношении грамотрицательных микроор
ность и безопасность антибактериальной ганизмов, в стоматологической практике
терапии. не используются.

45
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 46

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Пенициллины

Указатель описаний ЛС Основой химической структуры пенициллинов явля


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
ется 6аминопенициллановая кислота.
Различают пенициллины:
Амоксициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379 n природные (соли бензилпенициллина и феноксиме

Амоксициллин/клавуланат тилпенициллин);
Ампициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
n полусинтетические (оксациллин, ампициллин, амок
Ампициллин/оксациллин
Оксациллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460 сициллин, карбенициллин и др.).
Различные средства этой группы имеют определен
ные особенности фармакокинетики, спектра проти
вомикробной активности и неодинаковую устойчи
вость к пенициллиназе, что определяет спектр их
применения.
В настоящее время наряду с биосинтетическими пе
нициллинами получены еще три поколения полусин
тетических пенициллинов.
Пенициллины 1го поколения, или биосинтетиче
ские пенициллины (натриевая, калиевая и новокаи
новая соли бензилпенициллина и феноксиметилпе
нициллин), продуцируемые плесневыми грибами Pe
nicillium, действуют на грамположительные микро
организмы (стрептококки, стафилококки, пневмокок
ки, энтерококки, Bacillus spp., Listeria monocytogenes,
Erysipelothrix rhusiopthiae), грамотрицательные кок
ки (менингококки, гонококки), некоторые анаэробы
(Clostridia spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium
spp., Prevotella spp., Actinomyces israelii), спирохеты
(Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Lepto
spira).
Пенициллины 2го поколения (оксациллин и дик
локсациллин), имеющие спектр действия, аналогич
ный бензилпенициллину, устойчивы к беталактамазе
(пенициллиназе), что позволяет их использовать при
инфекциях, вызванных грамположительной флорой,
устойчивой к природным пенициллинам.
Пенициллины 3го поколения (ампициллин, амокси
циллин) имеют более широкий спектр действия, они ак
тивны в отношении грамположительных и грамотрица
тельных возбудителей, но разрушаются пенициллина
зой и неактивны в отношении пенициллинрезистент
ных форм микроорганизмов.
Пенициллины 4го поколения — уреидопеницил
лины (мезлоциллин и азлоциллин) более активно дей
ствуют на грамотрицательную флору и не устойчивы
к пенициллиназе, в стоматологической практике при
меняются редко.
Для воздействия на пенициллинрезистентную
флору создаются комплексные препараты пеницил
линов с ингибиторами беталактамаз (клавулановой

46
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 47

Глава 3. Антибиотики

кислотой или сульбактамом) — амокси плохо проходят гематоэнцефалический ба


циллин/клавуланат, ампициллин/суль рьер (ГЭБ). 40—60% средства связывается с
бактам. белками плазмы крови. Длительность дей
В стоматологической практике для лече ствия — 3—4 ч. Выводятся почками пре
ния гнойновоспалительных и других ин имущественно в неизмененном виде.
фекционных заболеваний челюстнолице Феноксиметилпенициллин кислотоус
вой области из группы пенициллинов наи тойчив и может применяться внутрь. Из
более широко применяют амоксициллин, желудочнокишечного тракта (ЖКТ) вса
амоксициллин/клавуланат, ампициллин, сывается 30—60% принятой дозы ЛС. Око
оксациллин, ампициллин/оксациллин. ло 90% средства связывается с белками
плазмы крови, сравнительно длительно
циркулирует в крови, медленно проникая в
Механизм действия ткани. Терапевтическая концентрация со
и фармакологические эффекты здается через 30—40 мин и сохраняется
3—6 ч. 30—35% ЛС метаболизируется в пе
Механизм действия пенициллинов обус чени с образованием активных и неактив
ловлен нарушением заключительного ных метаболитов. Выводится почками. Т1/2
этапа образования пептидогликана — составляет 30—45 мин. При почечной недо
опорного полимера клеточной стенки, что статочности, а также у пожилых и ново
приводит к лизису микробной клетки. Пе рожденных Т1/2 удлиняется.
нициллины оказывают бактерицидный Оксациллин и диклоксациллин при
эффект. приеме внутрь удовлетворительно вса
Развитие устойчивости микроорганиз сываются из ЖКТ, на 92—95% связыва
мов к пенициллинам обусловлено тем, что ются с белками. Биотрансформация ЛС
микробы начинают вырабатывать бета происходит в печени. 20—30% принятой
лактамазу, которая разрушает беталак дозы выводится почками в неизменен
тамное кольцо этой группы антибиотиков. ном виде, примерно столько же — в виде
Известно более 50 видов беталактамаз, активных и неактивных метаболитов и
которые могут продуцироваться грампо остальная — с желчью. Хорошо прони
ложительными и грамотрицательными кают в ткани, в т.ч. в костную.
микроорганизмами, в связи с чем многие При приеме внутрь ампициллина или
штаммы микроорганизмов приобрели ре амоксициллина 40—90% принятой дозы
зистентность к беталактамам. Синтез всасывается из ЖКТ. Около 17—30% свя
ингибиторов лактамаз (клавулановой зывается с белками плазмы. Выделяются
кислоты, сульбактама и тазобактама), ли в основном почками, частично желчью.
шенных антибактериального действия, Ампициллин практически не биотранс
позволил создать их комплексные ЛС с формируется, амоксициллин частично
пенициллинами (например, амоксицил метаболизируется с образованием неак
лин/клавуланат), имеющие расширен тивных метаболитов.
ный спектр действия и активные в отно Пенициллины хорошо проникают в тка
шении флоры, вырабатывающей бета ни и жидкости организма, включая кост
лактамазы. ную ткань и десневую жидкость.

Фармакокинетика Место в терапии


Препараты бензилпенициллина разруша В стоматологической практике пеницил
ются в кислой среде желудка и вводятся лины применяют:
внутримышечно (в/м). Натриевая и калие n при лечении острых и обострении хро

вая соли бензилпенициллина создают мак нических инфекционновоспалитель


симальную концентрацию в крови (Сmax) че ных заболеваний мягких тканей и кос
рез 15—30 мин, хорошо проникают в ткани, тей челюстнолицевой области: пери

47
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 48

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

остита, остеомиелита, перикоронита, Противопоказания


дентоальвеолярного абсцесса, флегмо
ны, одонтогенного сепсиса, гайморита, Гиперчувствительность, в т.ч. к беталак
тяжелых инфекционных заболеваний тамным антибиотикам других групп (це
полости рта, актиномикоза; фалоспоринам, карбапенемам и т.д.).
n для профилактики инфекционных
осложнений средства назначают перед
травматичными стоматологическими Предостережения
операциями пациентам группы риска,
имеющим в анамнезе эндокардит, забо С осторожностью следует применять:
левания сердечных клапанов, сахарный n пациентам с бронхиальной астмой, сен

диабет, гломерулонефрит, получающим ной лихорадкой и другими аллергичес


противобластомные средства, иммуно кими реакциями;
депрессанты и т.д. n при беременности и кормлении грудью;

n при тяжелой печеночной и почечной не

достаточности;
Переносимость и побочные n пациентам с инфекционным мононук

эффекты леозом.

n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа


рея, боли в области ануса, псевдомемб Взаимодействие
ранозный или геморрагический колит.
n Со стороны полости рта: стоматит, глос В отношении грамположительных кок
сит, кандидоз. ков (кроме пневмококков) наблюдается
n Аллергические реакции: кожные сыпи, синергизм природных пенициллинов и
зуд, крапивница, буллезная эритема (син аминогликозидов, однако эти группы
дром Стивенса—Джонсона), эозинофи ЛС обладают физикохимической несо
лия, анафилактический шок, крапивница, вместимостью, поэтому их нельзя вво
отек Квинке, артралгия. дить в одном шприце или одной инфу
n Гематологические реакции: снижение зионной системе.
уровня гемоглобина, нейтропения (ок Сульфаниламиды и антибиотики бак
сациллин), тромбоцитопеническая пур териостатического действия ослабляют
пура (уреидопенициллины), лейкопе бактерицидный эффект пенициллинов.
ния, агранулоцитоз. Пенициллины снижают эффект эстро
n Со стороны ЦНС: возбуждение, беспо геносодержащих пероральных контра
койство, бессонница, спутанность созна цептивов.
ния, изменение поведения, головная боль, Гиполипидемические средства (холес
головокружение, судорожные реакции. тирамин, колестипол) уменьшают всасы
n Повышение активности печеночных вание пенициллинов. Пенициллины уси
трансаминаз (чаще при применении ок ливают токсическое действие метотрек
сациллина). сата.
n Дисбактериоз, суперинфекция (чаще Сочетание уреидопенициллинов с анти
всего кандидоз при применении пени коагулянтами, тромболитическими, не
циллинов широкого спектра действия, стероидными противовоспалительными
применяемых внутрь). средствами (НПВС) может привести к воз
n Болезненность на месте в/м введения. никновению кровотечения.

48
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 49

Глава 3. Антибиотики

Цефалоспорины

Указатель описаний ЛС В зависимости от спектра противомикробного дейст


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
вия выделяют несколько групп цефалоспоринов.
Цефалоспорины 1го поколения (цефалотин, цефа
Цефазолин золин, цефалексин) активны в отношении грамположи
Цефалексин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505 тельных кокков (пневмококков, стрептококков и стафи
Цефотаксим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506
Цефтриаксон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508 лококков) и некоторых грамотрицательных бактерий
Цефуроксим (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).
Цефалоспорины 2го поколения (цефаклор, цефа
мандол, цефуроксим, цефокситин) имеют более широ
кий спектр действия, включающий различные штаммы
протея, серрации, клебсиеллы, гемофильной и кишеч
ной палочек, бактероидов, но менее активны в отноше
нии грамположительных кокков, чем цефалоспорины
1го поколения.
Цефалоспорины 3го поколения (цефотаксим, цефо
перазон, цефтриаксон, цефиксим) наиболее активны в
отношении грамотрицательной флоры, некоторые ЛС
действуют на синегнойную палочку, на грамположи
тельные кокки действуют слабее, чем цефалоспорины
2го поколения.
Цефалоспорины 4го поколения (цефпиром и цефе
пим) имеют наиболее широкий спектр действия, высо
коактивны в отношении большинства грамотрицатель
ных бактерий, в т.ч. продуцирующих беталактамазы.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Механизм действия цефалоспоринов связан с угнете
нием образования пептидогликана — опорного поли
мера клеточной стенки, что приводит к лизису мик
робной клетки. Цефалоспорины оказывают бактери
цидное действие.
Развитие устойчивости микроорганизмов к цефалос
поринам обусловлено тем, что микробы начинают выра
батывать беталактамазу, которая разрушает беталак
тамное кольцо этой группы антибиотиков. Известно бо
лее 50 видов беталактамаз, которые могут продуциро
ваться грамположительными и грамотрицательными
микроорганизмами, в связи с чем многие штаммы мик
роорганизмов приобрели резистентность к беталакта
мам. Синтез ингибиторов лактамаз (клавулановой кис
лоты, сульбактама и тазобактама), лишенных антибак
териального действия, позволил создать комплексные
средства (например, цефоперазон/сульбактам), имею
щие расширенный спектр действия и активные в отно
шении флоры, вырабатывающей беталактамазы.

49
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 50

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фармакокинетика n Аллергические реакции: кожные сыпи,


зуд, крапивница, бронхоспазм, эозино
Большинство цефалоспоринов плохо вса филия, анафилактический шок, отек
сывается из ЖКТ и вводится инъекцион Квинке, артралгии.
но. Применяемые внутрь ЛС (цефалек n Гематологические реакции: тромбоци
син, цефаклор, цефиксим) имеют биодос топения, лейкопения.
тупность 50—90%. В крови связываются с n Со стороны ЦНС: головная боль, голо
белками от 5—15% (цефалексин) до 65% вокружение.
(цефиксим). Т1/2 составляет от 45 мин (це n Повышение активности печеночных
факлор) до 3—4 ч (цефиксим). Выводятся ферментов.
цефалоспорины преимущественно почка n Болезненность в месте инъекции, тром
ми в неизмененном виде. Цефоперазон бофлебит.
выводится преимущественно с желчью. n Дисбактериоз, суперинфекция.

Место в терапии Противопоказания


В стоматологической практике цефало Гиперчувствительность.
спорины применяют преимущественно
в стационаре:
n при лечении острых и обострении хрони Предостережения
ческих гнойновоспалительных процес
сов челюстнолицевой области: периос С осторожностью следует применять:
тита, остеомиелита, перикоронита, денто n при беременности и кормлении грудью;

альвеолярного абсцесса, флегмоны, одон n в период новорожденности;

тогенного сепсиса, гайморита, тяжелых n при тяжелой печеночной и почечной не

инфекционных заболеваний полости рта; достаточности.


n для профилактики инфекционных ос

ложнений ЛС назначают перед травма


тичными стоматологическими операци Взаимодействие
ями пациентам группы риска, име
ющим в анамнезе эндокардит, заболе Цефалоспорины не рекомендуется сме
вания сердечных клапанов, сахарный шивать в одном шприце с другими антиби
диабет, гломерулонефрит, получающим отиками (особенно с аминогликозидами).
противобластомные средства, иммуно Цефалоспорины блокируют дегидроге
депрессанты и т.д. назу ацетальдегида, и их нельзя сочетать
с алкоголем (дисульфирамоподобная ре
акция).
Переносимость и побочные Сочетание цефаперазона с антикоагу
эффекты лянтами, НПВС и антиагрегантами мо
жет привести к возникновению кровоте
n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа чения.
рея, боли в области ануса, псевдомемб При сочетании цефалоспоринов с ами
ранозный или геморрагический колит. ногликозидами, полимиксинами и диуре
n Со стороны полости рта: стоматит, кан тиками на фоне почечной недостаточнос
дидоз. ти повышается риск нефротоксичности.

50
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 51

Глава 3. Антибиотики

Макролиды

Указатель описаний ЛС Макролиды — большая группа антибиотиков, име


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
ющих в своей молекуле макроциклическое лактонное
кольцо, связанное с различными углеводородными це
Азитромицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373 пями.
Кларитромицин . . . . . . . . . . . . . . . . . .435 По происхождению они подразделяются на:
Рокситромицин . . . . . . . . . . . . . . .476 n природные (эритромицин, олеандомицин, спирами
Эритромицин
цин и др.);
n синтетические (азитромицин, кларитромицин, рок

ситромицин и др.).
Спектр действия природных макролидов сходен с
природными пенициллинами. Макролиды высокоактив
ны в отношении грамположительных и грамотрица
тельных кокков, спирохет, легионелл, микоплазм, уреа
плазм и хламидий, умеренно активны в отношении ана
эробов.
Полусинтетические макролиды более активны в от
ношении энтеробактерий, палочки инфлюэнцы, псев
домонад, анаэробной флоры.
У макролидов отмечается противовоспалительный
эффект, который связывают с их антиоксидантными
свойствами и влиянием на выработку цитокинов.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Механизм антимикробного действия макролидов
обусловлен обратимым связыванием с каталитичес
ким пептидилтрансферазным центром рибосомаль
ной 50Sсубъединицы, в результате нарушается син
тез белка на этапе трансляции в клетках бактерий,
приостанавливается процесс формирования и нара
щивания пептидной цепи.
Действие макролидов преимущественно бактерио
статическое.
Резистентность к макролидам, как правило, является
перекрестной ко всем ЛС этой группы.
Приобретенная резистентность может быть обус
ловлена:
n модификацией мишени действия макролидов на

уровне бактериальной клетки: нарушается способ


ность макролида связываться с рибосомами, теряет
ся их активность;
n активным выведением макролида из микробной

клетки;
n бактериальной инактивацией макролидов путем

ферментативного расщепления лактонного кольца.

51
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 52

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Длительное сохранение субингибиторных тяжелых инфекционных заболеваний


концентраций макролидов может способ полости рта;
ствовать формированию резистентности. n для профилактики инфекционных ос
ложнений ЛС назначают перед травма
тичными стоматологическими операция
Фармакокинетика ми пациентам группы риска, имеющим
в анамнезе эндокардит, заболевания
При приеме внутрь макролиды (за ис сердечных клапанов, сахарный диабет,
ключением эритромицина, нестабильного гломерулонефрит, получающим проти
в кислой среде желудка) быстро всасыва вобластомные средства, иммунодепрес
ются и, попадая в печень по системе во санты и т.д.
ротной вены, могут сразу частично мета
болизироваться. На фармакокинетику
макролидов влияет рН среды: при сниже Переносимость и побочные
нии рН увеличивается их ионизация и эффекты
снижается активность.
Макролиды хорошо проникают в ткани Макролиды характеризуются хорошей
и внутрь клетки, что позволяет их ис переносимостью. Побочные эффекты воз
пользовать при лечении инфекций, вы никают редко.
званных внутриклеточными возбудите n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа

лями. Макролиды проникают через пла рея, боли в животе, псевдомембраноз


центу и экскретируются в грудное моло ный колит, нарушение функции пече
ко. Cmax в крови создается через 1—4,5 ч. ни, острый холестатический гепатит.
Продолжительность Т1/2 значительно ва n Со стороны полости рта: кандидоз.

рьирует: от 1,5 ч у эритромицина до 96 ч у n Аллергические реакции: анафилакти

азитромицина. Степень связывания с бел ческий шок, отек Квинке, артралгия,


ками у макролидов неодинакова — от фотосенсибилизация (азитромицин).
10—18% у спирамицина до 92—96% у рок n Со стороны ЦНС и органов чувств: спу

ситромицина. Метаболизируются макро танность сознания, галлюцинации, го


лиды в печени при участии микросомаль ловная боль, головокружение, судорож
ной ферментной системы цитохрома ные реакции, обратимое нарушение слу
Р450, при этом могут образовываться как ха, изменение вкуса (кларитромицин).
неактивные, так и активные метаболиты, n Со стороны сердечнососудистой сис

которые выделяются преимущественно с темы: желудочковая тахикардия, уд


желчью, подвергаясь кишечнопеченоч линение интервала QТ.
ной рециркуляции. Почечная экскреция n Со стороны почек: интерстициальный

незначительна (5—10%). Экскреция рок нефрит.


ситромицина может замедляться при по
чечной недостаточности. При циррозе пе
чени увеличивается Т1/2 эритромицина. Противопоказания
Гиперчувствительность к макролидам.
Место в терапии Кларитромицин абсолютно противопо
казан при беременности.
В стоматологической практике макроли
ды применяют:
n при лечении острых и обострении хро Предостережения
нических гнойновоспалительных про
цессов челюстнолицевой области: пе С осторожностью следует применять при
риостита, остеомиелита, перикоронита, тяжелой печеночной недостаточности
дентоальвеолярного абсцесса, флегмо (азитромицин), беременности, грудном
ны, одонтогенного сепсиса, гайморита, вскармливании.

52
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 53

Глава 3. Антибиотики

Взаимодействие Макролиды повышают биодоступность


дигоксина, уменьшая инактивацию его
Макролиды нежелательно применять флорой кишечника, увеличивают всасы
совместно с линкозамидами, хлорамфе вание алкоголя в ЖКТ.
николом, ксантинами, карбамазепином, Макролиды повышают токсичность
циклоспорином, вальпроевой кислотой и бензодиазепинов (имидазолам, триазо
непрямыми антикоагулянтами. Как пра лам), конкурируют с линкозамидами из
вило, ограничения связаны с тем, что вы за однотипного механизма действия.
шеперечисленные ЛС взаимодействуют с Антациды снижают всасывание макроли
системой цитохрома Р450 (CYP3A4) в пе дов, рифампицин усиливает их метаболизм.
чени и энтероцитах, поэтому повышается Макролиды целесообразно комбиниро
риск гепатотоксичности и возникновения вать с фторхинолонами, аминогликозида
желудочковых аритмий. ми, тетрациклинами, сульфаниламидами.

53
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 54

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Линкозамиды

Указатель описаний ЛС Линкозамиды имеют важное значение при лечении


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
гнойновоспалительных заболеваний челюстноли
цевой области, т.к. хорошо проникают в ткани, в т.ч.
Клиндамицин в костную.
Линкомицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445 Линкозамиды активны в отношении грамположи
тельных бактерий, грамотрицательных анаэробов
(бактероидов, микоплазмы), некоторых анаэробных
спорообразующих бактерий (клостридий). Клиндами
цин превосходит линкомицин по активности в отноше
нии анаэробов, кроме C. difficile.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Линкозамиды обратимо связываются с пептидил
трансферазным центром 50Sсубъединицей рибосом,
нарушают образование пептидных связей, подавляют
белковый синтез. Оказывают на микроорганизмы пре
имущественно бактериостатическое действие.
Резистентность к линкозамидам развивается мед
ленно.

Фармакокинетика
При приеме внутрь более быстро и полно всасывает
ся клиндамицин. Сmax в крови линкозамиды создают
через 2—4 ч.
Хорошо проникают в ткани, в т.ч. в костную, где их
концентрация составляет 60—80% от сывороточной,
проходят плацентарный барьер, но через ГЭБ прони
кают плохо.
Высокие концентрации создаются в костной ткани,
альвеолах зубов, слюне, полостях абсцессов. Клинда
мицин имеет короткий Т1/2, что требует его частого
применения. Метаболизируются линкозамиды в пече
ни, выводятся с мочой и фекалиями. Биоактивность в
моче сохраняется в течение 4 суток, что свидетельст
вует о медленном выделении из тканей.

Место в терапии
В стоматологической практике линкозамиды применяют:
n при лечении острых и обострении хронических

гнойновоспалительных процессов костей и су


ставов: периостита, остеомиелита, альвеолита, одон

54
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 55

Глава 3. Антибиотики

тогенного сепсиса, гайморита, абсце Противопоказания


дирующей формы пародонтита, арт
рита височнонижнечелюстного сус Абсолютные:
тава; n гиперчувствительность к линкозамидам.

n для профилактики инфекционных ос Относительные:


ложнений в эндодонтии линкозамиды n неспецифический язвенный колит;

назначают пациентам группы риска, n болезнь Крона;

имеющим в анамнезе эндокардит, забо n энтероколит при применении антибио

левания сердечных клапанов, сахарный тиков;


диабет, гломерулонефрит, получаю n тяжелая печеночная и почечная недо

щим противобластомные средства, им статочность;


мунодепрессанты и т.д. n беременность;

n грудное вскармливание;

n ранний детский возраст (до 1 месяца).

Переносимость и побочные
эффекты
Предостережения
Линкозамиды характеризуются хорошей
переносимостью. Побочные эффекты воз С осторожностью следует применять при
никают редко. грибковых заболеваниях кожи и слизис
n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа тых оболочек, миастении.
рея, боли в животе, псевдомембраноз
ный колит, нарушение функции печени.
n Гематологические реакции: лейкопе Взаимодействие
ния, нейтропения, тромбоцитопения.
n Аллергические реакции: крапивница, Линкозамиды нежелательно сочетать с:
эритема, зуд кожи, эозинофилия пери n макролидами, хлорамфениколом;

ферической крови, анафилактический n ЛС для ингаляционного наркоза, миоре

шок, отек Квинке. лаксантами, опиодными анальгетиками;


n Со стороны ЦНС: головная боль, голо n противодиарейными ЛС, содержащими

вокружение. каолин и аттапульгит.


n Токсический эпидермальный некролизис. Линкозамиды целесообразно комбини
n Боль в месте инъекции, тромбофлебит. ровать с:
n При быстром внутривенном (в/в) вве n фторхинолонами;

дении линкомицина возможно падение n аминогликозидами;

АД, сопровождающееся тошнотой, рво n рифампицином;

той, аритмией, остановкой сердца; при n азтреонамом;

быстром в/в введении клиндамицина — n примахином;

снижение АД вплоть до коллапса. n хлорохином.

55
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 56

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фузидины

Указатель описаний ЛС Фузидовая кислота — антибиотик стероидной структу


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
ры, имеющий важное значение при лечении гнойновос
палительных заболеваний челюстнолицевой области,
Фузидовая кислота особенно при локализации процесса в костной ткани.
Фузидовая кислота имеет узкий спектр действия,
активна преимущественно в отношении грамположи
тельных бактерий, особенно стафилококков и стреп
тококков. Действует на полирезистентные стафило
кокки и гонококки, устойчивые к пенициллинам и дру
гим антибиотикам.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Фузидовая кислота подавляет синтез белка на уровне
рибосом, угнетая процесс транслокации пептидных
цепей. Оказывает бактериостатическое действие.
Резистентность к ЛС развивается медленно и не
имеет клинического значения.

Фармакокинетика
При приеме внутрь быстро и полно всасывается. Би
одоступность составляет 90% и более. Сmax в крови со
здается через 2—4 ч. Имеет высокую степень связы
вания с белками плазмы крови (90% и более). Хорошо
проникает в ткани и жидкости организма, в т.ч. в хря
щевую и костную, проходит плацентарный барьер,
небольшое количество секретируется в грудное мо
локо. Т1/2 составляет 9—14 ч. Метаболизируется в пе
чени с образованием как активных, так и неактивных
метаболитов, которые выделяются преимущественно
с желчью, незначительное количество — с мочой.
При нарушении функции печени и холестазе выве
дение фузидовой кислоты замедляется.

Место в терапии
В стоматологической практике фузидовую кислоту
применяют:
n при лечении острых и обострении хронических

гнойновоспалительных процессов костей и суста


вов: периостита, остеомиелита, альвеолита, гаймо
рита, абсцедирующей формы пародонтита, артри
та височнонижнечелюстного сустава;

56
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 57

Глава 3. Антибиотики

n при септицемии, вызванной антибиоти n Облитерирующие заболевания сосудов


корезистентными стафилококками. (для в/в введения).

Переносимость и побочные Предостережения


эффекты
Не рекомендуется применять при заболе
Фузидовая кислота имеет невысокую ваниях печени, беременности (в III три
токсичность. местре), грудном вскармливании, у ново
n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа рожденных детей и детей до 1 месяца
рея, боль в животе, тяжесть в эпигаст жизни.
ральной области, псевдомембранозный
колит.
n Со стороны печени: повышение актив Взаимодействие
ности печеночных ферментов и уровня
билирубина в крови, нарушение функ Фузидовая кислота снижает бактерицид
ции печени, холестаз, транзиторная ное действие пенициллинов и цефалоспо
желтуха. ринов в отношении некоторых штаммов
n Аллергические реакции: кожные сыпи, микроорганизмов.
эозинофилия. Возможен антагонизм с рифампицином
n Гематологические реакции (редко): и фторхинолонами.
гранулоцитопения, тромбоцитопения. Антациды замедляют, холестирамин
снижает всасывание фузидовой кислоты,
гидрокортизон снижает ее активность.
Противопоказания Канамицин, гентамицин, ванкомицин,
цефалоридин не совместимы с раствора
n Гиперчувствительность. ми, содержащими фузидовую кислоту.

57
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 58

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Тетрациклины

Указатель описаний ЛС Тетрациклины — группа природных (окситетрацик


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
лин и тетрациклин) и полусинтетических антибиоти
ков (доксициклин, метациклин), содержащих в своем
Доксициклин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410 составе четыре конденсированных шестичленных
Окситетрациклин кольца.
Тетрациклин
Тетрациклины имеют широкий спектр противоми
кробного действия. Они активны в отношении грампо
ложительных и грамотрицательных микроорганиз
мов, возбудителей особо опасных инфекций (чумы, хо
леры, туляремии, бруцеллеза и др.), некоторых про
стейших и внутриклеточных возбудителей (хлами
дии, уреаплазма).
Хотя резистентность к тетрациклинам развивает
ся медленно, в настоящее время тетрациклиноус
тойчивые штаммы выявляются среди разных групп
микроорганизмов, особенно в больницах. Отмечает
ся перекрестная устойчивость для всех ЛС этой
группы.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Тетрациклины связываются с 30Sсубъединицей ри
босом и угнетают внутриклеточный синтез белка, на
рушают фиксацию на рибосомах активированных
аминокислот, образуют хелатные соединения с иона
ми металлов (кальция, магния и др.).

Фармакокинетика
При приеме внутрь тетрациклины всасываются из
желудка и тонкой кишки (тетрациклин на 75%, до
ксициклин до 100%), создавая Сmax в крови через
2—3 ч.
Связываются с белками плазмы крови (до 60—
90%). Хорошо распределяются в тканях, проникают
через плаценту и частично выделяются молочными
железами. Вместе с ионами кальция тетрациклины
могут откладываться в костной ткани, дентине и эма
ли зубов.
Метаболизируются в печени, выводятся с мочой и
желчью. Доксициклин выделяется преимущественно
с желчью. Подвергаются кишечнопеченочной рецир
куляции. 40% выводится почками за 72 ч.

58
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 59

Глава 3. Антибиотики

Место в терапии Противопоказания


В стоматологической практике тетрацик n Гиперчувствительность к ЛС тетрацик
лины применяют: линового ряда.
n при лечении острых и обострении хро n Беременность (II—III триместры).
нических гнойновоспалительных про n Кормление грудью.
цессов мягких тканей, костей и суста n Детский возраст (до 9 лет).
вов: периостита, остеомиелита, альвео n Тяжелая печеночнопочечная недоста
лита, одонтогенного сепсиса, гайморита, точность.
абсцедирующей формы пародонтита, n Порфирия.
артрита височнонижнечелюстного су n Лейкопения.
става, флегмоны, абсцесса;
n для профилактики инфекционных
осложнений ЛС назначают перед трав Предостережения
матичными стоматологическими вме
шательствами пациентам группы рис Для профилактики гиповитаминоза одно
ка, имеющим в анамнезе эндокардит, временно с тетрациклинами рекоменду
заболевания сердечных клапанов, сахар ется назначать витамины группы В и К.
ный диабет, гломерулонефрит, получа
ющим противобластомные средства, им
мунодепрессанты и т.д. Взаимодействие
Карбамазепин, барбитураты, фенитоин,
Переносимость и побочные рифампицин усиливают метаболизм до
эффекты ксициклина в печени, снижают его кон
центрацию в крови.
n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа Антациды, содержащие ионы кальция,
рея, снижение аппетита, боли в подло магния, алюминия, а также препараты
жечной области, колит, аноректальный железа образуют нерастворимые невса
синдром. сывающиеся соединения с применяемы
n Со стороны полости рта: язвенный или ми внутрь тетрациклинами.
везикулярный стоматит, гингивит, глос Тетрациклины усиливают антикоагу
сит, «географический язык», хейлит, лянтный эффект варфарина, действие
кандидоз, «тетрациклиновые» зубы периферических миорелаксантов, гипо
(у детей, принимающих тетрациклины гликемическое действие производных
в период обызвествления зубов). сульфанилмочевины, эффект дигоксина.
n Реакции гиперчувствительности пере Тетрациклины могут ослаблять дейст
крестные ко всем тетрациклинам: кож вие пенициллинов, цефалоспоринов, эст
ные сыпи, зуд, крапивница, отек Квинке, рогеносодержащих оральных контрацеп
очень редко — анафилактический шок. тивов.
n Со стороны ЦНС: повышение внутри Одновременное применение с диурети
черепного давления (рвота, раздражи ками повышает уровень мочевины в крови.
тельность, головная боль, расплывчатое При сочетании тетрациклинов с метот
очертание предметов), головная боль, рексатом, циклоспорином, теофиллином,
головокружение, потливость. препаратами лития повышается риск ток
n Гепатотоксичность. сичности.
n Нефротоксичность. При сочетании тетрациклинов с вита
n Фотосенсибилизация. мином A повышается риск нефротоксич
n Дисбактериоз, суперинфекция, гипови ности, возможно повышение внутриче
таминоз. репного давления.

59
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 60

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Аминогликозиды

Указатель описаний ЛС Аминогликозиды — большая группа природных и по


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63)
лусинтетических антибиотиков, в молекуле которых
содержатся аминосахара, соединенные гликозидной
Гентамицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 связью с агликоновым фрагментом.
Аминогликозиды имеют широкий спектр противо
микробного действия. Они активны в отношении
грамположительных и особенно грамотрицательных
микроорганизмов, некоторые из них действуют на
синегнойную палочку, кислотоустойчивые бактерии
(в т.ч. микобактерии туберкулеза), но анаэробы, спи
рохеты и риккетсии к аминогликозидам не чувстви
тельны.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Аминогликозиды действуют на ранних этапах синтеза
белка, связываясь с 30Sсубъединицей рибосомальной
мембраны, нарушают считывание генетического кода:
образуются неполноценные белковые молекулы, сни
жаются барьерные функции клеточных мембран. Мо
гут обладать бактериостатическим и бактерицидным
эффектами.
Активность аминогликозидов снижается при гипо
ксии и ацидозе.
К аминогликозидам может развиваться устойчи
вость микрофлоры. Некоторые штаммы имеют непол
ную перекрестную устойчивость.
Приобретенная резистентность может быть обус
ловлена:
n ферментативной инактивацией специфическими

ферментами, модифицирующими аминогликозиды;


n изменением мишени аминогликозидов в микробной

клетке;
n нарушением проницаемости клеток для аминогли

козидов.
Наиболее высокая устойчивость микроорганизмов от
мечается к стрептомицину.

Фармакокинетика
Аминогликозиды практически не всасываются в ЖКТ
и применяются преимущественно инъекционно. Вре
мя достижения максимальной концентрации в крови
(Тmax) после в/м инъекции создается через 1—2 ч, по

60
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 61

Глава 3. Антибиотики

сле окончания в/в инфузии — через Противопоказания


30 мин. Имеют низкое связывание с бел
ками плазмы крови (10—25%). Т1/2 после n Гиперчувствительность.
однократного введения у взрослых со n Поражения VIII пары черепных нервов,
ставляет 2—4 ч, у детей изза незрелости вестибулярные нарушения, расстрой
механизмов экскреции он увеличивается ства слуха.
(у новорожденных первых дней жизни — n Нарушение выделительной функции
до 15—18 ч, на 21й день жизни снижает почек, уремия.
ся до 6 ч). Терапевтическая концентрация
ЛС в крови сохраняется 8—12 ч. Распре
деляются в основном экстрацеллюлярно, Предостережения
плохо проходят через ГЭБ, проникают
через плаценту в ткани плода. Аминогли Аминогликозиды с осторожностью при
козиды не метаболизируются. Выделяют меняют:
ся в основном почками путем клубочковой n при тяжелой нейтропении;

фильтрации в неизмененном виде, в не n при ступоре, угнетении дыхания;

значительной степени — с желчью. n при беременности;

n в младенческом возрасте;

n в пожилом возрасте.

Место в терапии
В стоматологической практике аминогли Взаимодействие
козиды применяют при гнойновоспали
тельных процессах, вызванных грамот Аминогликозиды нельзя вводить в одном
рицательной микрофлорой или при сме шприце или одной инфузионной системе
шанной инфекции: с другими ЛС изза возможной физико
n при хроническом остеомиелите и дру химической несовместимости (особенно с
гих тяжелых гнойновоспалительных беталактамными антибиотиками и фу
процессах, вызванных полирезистент зидовой кислотой).
ной к другим антибиотикам флорой; Не рекомендуется сочетать аминогли
n местно — при пародонтите, стоматите, козиды с ЛС, обладающими нефро и ото
хейлите. токсичностью (ванкомицином, полимик
синами, амфотерицином В, цефалоспори
нами, циклоспорином, ацикловиром, фу
Переносимость и побочные росемидом, этакриновой кислотой и др.).
эффекты Одновременное назначение аминогли
козидов со средствами для ингаляционно
n Нефротоксичность. го наркоза, наркотическими анальгетика
n Ототоксичность (нарушения слуха и ве ми, недеполяризующими миорелаксанта
стибулярного аппарата). ми, сульфатом магния может вызывать
n Нейромышечная блокада. симптомы нейромышечной блокады.
n Аллергические реакции (наблюдаются Совместное применение НПВС и аминог
редко): кожные сыпи, зуд. ликозидов может замедлять выведение ан
n Со стороны ЦНС: энцефалопатия, паре тибактериальных ЛС из организма и про
стезия, общая слабость, головная боль. воцировать развитие побочных эффектов.

61
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 62

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Фениколы
Указатель описаний ЛС Хлорамфеникол — хлорсодержащее производное ни
Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 63
тробензола. Это один из наиболее токсичных антибио
тиков.
Хлорамфеникол В стоматологической практике используется в со
ставе местных комбинированных средств.
Фениколы имеют широкий спектр противомикроб
ного действия. К ним чувствительны грамположи
тельные и грамотрицательные микроорганизмы,
риккетсии, спирохеты, хламидии, бактероиды, фузо
бактерии.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Фениколы связываются с 30Sсубъединицей рибосо
мальной мембраны, угнетают пептидилтрансферазу,
катализирующую образование пептидных связей
между аминокислотами, и нарушают последний этап
синтеза белка на рибосомах.
Приобретенная резистентность может быть обус
ловлена:
n изменением чувствительности ферментамишени;

n инактивацией хлорамфеникола ацетилтрансфе

разой;
n нарушением транспортных систем клеток;

n феноменом выброса.

Фармакокинетика
Хлорамфеникол при приеме внутрь быстро и хорошо
всасывается из ЖКТ, биодоступность — 80% и выше,
создает Сmax в крови через 1—3 ч.
Связывается с белками плазмы крови (до 50—60%).
Распределяется в тканях неравномерно, проникает
через ГЭБ.
Основное количество ЛС метаболизируется в пече
ни с образованием неактивных метаболитов, выводит
ся преимущественно с мочой. Т1/2 у взрослых — 1,5—
3,3 ч, у новорожденных — 10—24 ч.

Место в терапии
В составе комбинированных мазей хлорамфеникол
используется при местном лечении гнойновоспали
тельных процессов тканей полости рта.

62
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 63

Глава 3. Антибиотики

Переносимость и побочные МНН Синонимы


эффекты Доксициклин Вибрамицин, Доксал,
Юнидокс Солютаб
При местном применении хорошо перено
Кларитромицин Биноклар, Клабакс,
сится. Недостатком является горький
Клацид, Фромилид
вкус ЛС. Иногда отмечается кратковре
менное жжение на месте нанесения на Клиндамицин Далацин, Клиндафер,
ткани. Клиндацин
Линкомицин Линкомицин
Оксациллин Оксациллин
Противопоказания
Окситетрациклин Окситетрациклин
n Гиперчувствительность. Рокситромицин Рулид
n Беременность.
Тетрациклин Тетрациклин
n Грудное вскармливание.
n Новорожденные и ранний детский воз Фузидовая кислота Фузидиевая кислота,
раст. Фузидин$натрий, Фуцидин
n Заболевания органов кроветворения. Хлорамфеникол Хлорамфеникол
n Выраженные нарушения функции пе
чени и почек. Цефазолин Кефзол
n Псориаз, экзема, грибковое поражение Цефалексин Оспексин**
кожи. Цефотаксим Клафоран, Тиротакс
Цефтриаксон Лендацин, Лонгацеф**,
Предостережения Мегион, Офрамакс
Цефуроксим Аксетин, Кетоцеф
Хлорамфеникол с осторожностью приме Эритромицин Эритромицин
няют у лиц, склонных к аллергическим
заболеваниям.

Литература
Взаимодействие
1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Анти
Данные о взаимодействии при местном микробная химиотерапия. М.: Реме
применении отсутствуют. диум, 2001.
2. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник
педиатра по клинической фармаколо
Примеры ТН антибиотиков, гии. Л.: Медицина, 1989; 237—241.
зарегистрированных в РФ 3. Кравченко В.В., Лещенко И.Г. Диагнос
тика и лечение гнойной стоматологи
МНН Синонимы ческой инфекции: Монография. Сама
Азитромицин Сумамед ра: Перспектива, 2003.
Амоксициллин Грюнамокс**, 4. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекар
Оспамокс, ственные средства в стоматологии:
Флемоксин Солютаб, Справочник. Изд. 2е. М.: Медицина, 2000.
Хиконцил
5. Машковский М.Д. Лекарственные сред
Амоксициллин/ Амоксиклав, ства. Изд. 13е. Харьков: Торсинг, 1997.
клавуланат Аугментин, Клавоцин**
6. Рациональная антимикробная фар
Ампициллин Ампициллин макотерапия. Под ред. В.П. Яковлева,
Ампициллин/ Ампиокс, Оксамп, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.
оксациллин Оксампицин, Оксамсар 7. Регистр лекарственных средств России:
Гентамицин Гентамицин Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.

63
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 64

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

8. Санфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж. 14. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикроб
и др. Антимикробная терапия: Карман ная терапия в стоматологии: Руко
ный справочник. М.: Практика, 1996. водство. М.: Медицинское информаци
9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б. Прак онное агентство, 2004.
тическое руководство по антиинфек 15. Клиника, диагностика, лечение и про
ционной терапии. Под ред. С.Н. Козло филактика воспалительных заболева
ва. М.: Боргес, 2002. ний лица и шеи. Под ред. А.Г. Шарго
10. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макро родского. М.: ГэотарМед, 2002.
лиды в современной клинической прак 16. Яковлев С.В. Антимикробная химио
тике. Смоленск: Русич, 1998. терапия. М.: Фармарус, 1997; 188 с.
11. Сулиев Т.К. Гнойновоспалительные 17. Addy M. Local and systemic chemotherapy
заболевания челюстнолицевой облас in the management of periodontal diseases.
ти. М.: Медпресс, 2001. J. Oral. Rehabil. 1996; 23 (4): 219—231.
12. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш 18. Purucker P. Микробиология пародонти
нев Л.М. и др. Справочник врачасто та. Антибактериальная терапия паро
матолога по лекарственным препара донтита. Квинтэссенция, 1993; 1: 14—23.
там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: 19. Renvert S., Wikatom M. Treatment of
Фолиант, 2002. periodontal disease based on microbiolo
13. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и gical diagnosis. Relation between microbi
этиотропная терапия неспецифичес ological and clinical parameters during
ких инфекций в стоматологии. Ир 5 years. J. Clin. Periodontol. 1996; 23 (5):
кутск, 1997. 562—571.

64
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 65

Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства

Глава 4. Синтетические
химиотерапевтические средства
Синтетические химиотерапевтические средства при
Сульфаниламиды меняют внутрь и местно в комплексной терапии гной
и котримоксазол . . . . . . . . .66 новоспалительных процессов челюстнолицевой об
Нитроимидазолы . . . . . . . . .69 ласти (остеомиелит, периостит, пародонтит, флегмо
Фторхинолоны . . . . . . . . . . . .71 на, абсцесс и др.), а также для лечения послеопераци
онных осложнений.
Наиболее широко используются ЛС из групп нит
роимидазолов и фторхинолонов, реже используются
сульфаниламидные средства.
Метронидазол и его сочетания с хлоргексидином
(метрогилдента) используются местно при гингивите
и пародонтите.
Кроме того, в качестве местной терапии применя
ются производное хиноксалина гидроксиметилхинок
силиндиоксид (диоксидин) и его комбинация с мест
ным анестетиком тримекаином и стимулятором реге
нерации диоксометилтетрагидропиримидином (мети
лурацилом). Эта мазь для наружного применения
обеспечивает оптимальные условия для заживления
ран, оказывает гемостатическое, местноанестезиру
ющее, противовоспалительное действие. В присутст
вии гноя и некротических масс противомикробный
эффект данного ЛС не снижается. Водорастворимая
основа мази (полиэтиленоксиды) усиливает и удли
няет противомикробный эффект диоксидина.

65
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 66

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Сульфаниламиды и ко+тримоксазол

Указатель описаний ЛС Сульфаниламиды — первые синтетические противоми


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 72)
кробные средства широкого спектра действия. По хими
ческой структуре они являются производными амида
Котримоксазол сульфаниловой кислоты. За последние годы эффектив
Сульфадиметоксин ность этих ЛС при многих инфекциях снизилась, они
Сульфамонометоксин
стали вытесняться высокоактивными антибиотиками и
производными фторхинолона. Для повышения антими
кробной активности, расширения спектра действия и
снижения частоты возникновения резистентных штам
мов микроорганизмов создаются комбинированные
средства сульфаниламидов с диаминопиримидинами,
одним их которых является котримоксазол.
В стоматологии применяют в основном длительно
действующие (сульфаметоксипиридазин, сульфади
метоксин, сульфамонометоксин) и комбинированные
(котримоксазол) сульфаниламидные средства сис
темного действия.
Сульфаниламиды имеют широкий спектр противо
микробного действия. Они действуют на грамположи
тельные и грамотрицательные бактерии, хламидии,
некоторых простейших (возбудителей малярии и ток
соплазмоза), актиномицеты. Включение триметапри
ма расширяет спектр антимикробного действия, к ЛС
становятся чувствительными пневмоцисты, легионел
лы, гемофильные палочки.

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Сульфаниламиды являются конкурентными антаго
нистами ПАБК, которая необходима микроорганизмам
для синтеза дигидрофолиевой кислоты, и конкурентно
угнетают дигидроптероатсинтетазу — фермент, ката
лизирующий этот процесс. В результате снижается об
разование тетрагидрофолиевой кислоты, необходи
мой для синтеза пуриновых и пиримидиновых основа
ний, и нарушается синтез нуклеиновых кислот, обес
печивающих рост и размножение микроорганизмов,
развивается бактериостатический эффект. Клетки
макроорганизма не синтезируют дигидрофолиевую
кислоту, чем объясняется избирательность действия
сульфаниламидов на микроорганизмы. В организм
человека фолиевая кислота поступает с пищей и вос
станавливается в печени в дигидрофолиевую кислоту.
В присутствии гноя, крови, продуктов распада тканей,
а также некоторых ЛС (например, прокаина), в резуль
тате биотрансформации которых образуется ПАБК,

66
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 67

Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства

активность сульфаниламидов значитель одинаковы и определяются величиной


но снижается. реабсорбции в почечных канальцах. По
Включение в состав сульфаниламидных скорости элиминации из организма суль
средств триметоприма, угнетающего ре фаниламиды, хорошо всасывающиеся в
дуктазу дигидрофолиевой кислоты и бло ЖКТ, делят на четыре группы:
кирующего ее переход в тетрагидрофоли n сульфаниламиды короткого действия

евую кислоту, повышает их активность. (не подвергаются обратному всасыва


При длительном применении сульфа нию, Т1/2 менее 10 ч; частота их при
ниламидов к ним может развиваться ус ема — 4—6 раз в сутки);
тойчивость микроорганизмов. Возможно n сульфаниламиды средней продолжи

развитие перекрестной устойчивости ко тельности действия (подвергаются об


всем сульфаниламидным средствам. ратному всасыванию примерно на 50%,
Т1/2 менее 12—24 ч; частота их при
ема — 2 раза в сутки);
Фармакокинетика n сульфаниламиды длительного дейст

вия (реабсорбируются на 90% и более,


Сульфаниламиды системного действия Т1/2 24—48 ч; частота их приема —
при приеме внутрь быстро и хорошо вса 1 раз (иногда 2 раза) в сутки;
сываются. (биодоступность составляет n сульфаниламиды сверхдлительного дей

70—100%), имеют большой объем распре ствия (хорошо реабсорбируются, Т1/2 —


деления, проходят через гистогематичес 65—120 и более часов; частота их
кие барьеры (ГЭБ, плаценту) и хорошо приема — 1 раз в сутки или 1 раз в не
проникают в ткани и биологические жид делю).
кости, создавая в них концентрации, Сульфаниламиды системного действия и
близкие к сывороточным или превыша их метаболиты выделяются в основном
ющие их. Cmax создается в крови через 2— почками за счет клубочковой фильтра
4 ч. Различные ЛС имеют неодинаковую ции, частично с желчью и фекалиями, не
степень связывания с белками плазмы большое количество — потовыми, слюн
крови (от 12 до 90% и более). ными железами и другими путями. Экс
Основной путь биотрансформации суль креция сульфаниламидов длительного
фаниламидов — ацетилирование в пече и сверхдлительного действия осуществ
ни с образованием метаболитов неактив ляется в основном печенью и в меньшей
ных и плохо растворимых в кислой среде, степени — почками. Плохо растворимые
что может стать причиной образования ЛС выводятся в основном с фекалиями.
кристаллов в почках. Сульфаниламиды в
слизистой оболочке ЖКТ, печени и поч
ках могут частично подвергаться ацети Место в терапии
лированию и кристаллизации в кислой
среде, в связи с чем запивать их реко Сульфаниламидные средства применя
мендуется щелочным питьем. Меньше ются при лечении острых гнойновоспа
других ацетилируются сульфакарба лительных процессов челюстнолице
мид, сульфаэтидол и сульфацетамид. вой области и для профилактики ин
Другой путь биотрансформации — со фекционных послеоперационных ослож
единение с глюкуроновой кислотой и об нений.
разование хорошо растворимых глюку
ронидов. В раннем возрасте функцио
нальная незрелость катализатора глю Переносимость и побочные
куронидации глюкуронилтрансферазы эффекты
может приводить к накоплению сульфа
ниламида в крови. n Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, ано
Скорость экскреции отдельных ЛС и рексия, диарея, боли в животе, псевдо
длительность их циркуляции в крови не мембранозный колит.

67
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 68

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

n Со стороны полости рта: стоматит, и их метаболитов, что повышает риск


глоссит. развития побочных эффектов.
n Реакции гиперчувствительности: кож Возможны перекрестные аллергичес
ные сыпи, зуд, крапивница, редко — кие реакции в пределах данной группы
буллезная эритема (синдром Стивен лекарств и средств, близких по химичес
са—Джонсона) и токсический эпидер кой структуре (прокаин, фуросемид, про
мальный некролизис. изводные сульфанилмочевины и др.).
n Фотосенсибилизация. У детей первого года жизни и пациен
n Гематологические реакции: нейтропе тов с врожденными энзимопатиями (глю
ния, тромбоцитопения, панцитопения, козо6фосфатдегидрогеназы) возможно
агранулоцитоз, анемия. возникновение метгемоглобинемии.
n Артралгия, миалгия. При декомпенсации сердечной дея
n Желтуха, гепатонекроз. тельности следует с осторожностью на
n Со стороны ЦНС: головная боль, голо значать сульфаниламиды, т.к. изза за
вокружения, вялость, депрессия, эйфо стойных явлений при этой патологии на
рия, парестезии, гиперестезии, неври рушается их метаболизм и экскреция.
ты, судороги, атаксия.
n Со стороны почек: кристаллурия, гема
турия, интерстициальный нефрит, не Взаимодействие
кроз канальцев.
Одновременное применение с прокаином,
бензокаином, фолиевой кислотой снижает
Противопоказания антимикробное действие сульфаниламидов.
Сульфаниламиды снижают активность
n Гиперчувствительность. бактерицидных антибиотиков, действую
n Болезни кроветворной системы. щих на микроорганизмы в период деле
n Нарушения функции почек и печени. ния (пенициллины, цефалоспорины).
n Заболевания щитовидной железы. Лекарства, обладающие высоким срод
n Беременность. ством с белками плазмы крови (фенил
n Кормление грудью. бутазон, салицилаты, индометацин и др.),
n Ранний детский возраст. могут вытеснять сульфаниламиды из
n Порфирия. связи с белками, повышая их концентра
цию в крови.
Сульфаниламиды могут вытеснять из
Предостережения связи с белками ряд ЛС: непрямые анти
коагулянты (неодикумарин и др.), проти
Сульфаниламиды проходят через пла восудорожные средства (дифенин), пе
центарный барьер, не рекомендуется их роральные противодиабетические сред
применение в период беременности и во ства и метотрексат, усиливая их эффект
время родов. и токсичность.
Сульфаниламиды хорошо проникают в Сульфаниламиды снижают активность
грудное молоко, и при их применении груд эстрогеносодержащих контрацептивов и
ное вскармливание следует прекратить. увеличивают частоту маточных крово
Сульфаниламиды противопоказаны де течений.
тям до 3 месяцев и с осторожностью на Высокие дозы аскорбиновой кислоты и
значаются в раннем детском возрасте, гексаметилентетрамина повышают риск
когда ферментные системы печени еще кристаллообразования при использова
не полностью сформированы. нии сульфаниламидов.
Нарушение функции печени влияет на При сочетании с хлорамфениколом и
метаболизм, а нарушение функции почек мерказолилом увеличивается гематок
замедляет выведение сульфаниламидов сичность сульфаниламидов.

68
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 69

Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства

Нитроимидазолы

Указатель описаний ЛС ЛС группы 5нитроимидазола — высокоактивные син


Указатель ЛС — стр. 520
(примеры торговых наименований — стр. 72)
тетические противомикробные ЛС широкого спектра
действия.
Метронидазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453 Нитроимидазолы активны в отношении боль
Орнидазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461 шинства облигатных (спорообразующих и неспо
рообразующих) грамположительных и грамотри
цательных анаэробов (особенно бактероидов, фу
зобактерий) и простейших (трихомонад, амеб и
лямблий).

Механизм действия и фармакологические


эффекты
Нитроимидазолы — ДНКтропные средства с бакте
рицидным действием, оказывающие постантибиоти
ческий эффект (в отношении анаэробов). Они захва
тываются микроорганизмами, и под влиянием кле
точных редуктаз восстанавливается нитрогруппа,
образуется высокоактивный метаболит, который
взаимодействует с ДНК, вызывая конформацию,
разрушение спирали и гибель микроорганизмов, чув
ствительных к нему.
При длительном применении нитроимидазолов к
ним может развиваться устойчивость микроорганиз
мов изза снижения активности нитроредуктаз и
уменьшения проницаемости клеточной стенки бакте
рий. Однако в настоящее время эта проблема не явля
ется клинически значимой.

Фармакокинетика
Метронидазол и орнидазол быстро и практически
полностью всасываются из ЖКТ (биодоступность 80—
100%) независимо от приема пищи. Cmax создается в
плазме через 1—3 ч.
ЛС незначительно связываются с белками плазмы
(на 10—20%), имеют большой объем распределения,
проникают во все ткани и органы, включая ЦНС, слю
ну, грудное молоко, накапливаются в костях и желчи,
проходят плацентарный барьер.
Биотрансформация нитроимидазолов происходит в
печени с образованием активных и неактивных мета
болитов.
Выводятся из организма медленно, Т1/2 зависит от
дозы и колеблется от 6 до 13 ч, увеличиваясь у ново

69
G_2_6.qxd 21.04.2006 15:56 Page 70

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

рожденных до 25 ч, 65—80% выделяется n Фотосенсибилизация.


почками, около 15—22% — с фекалиями. n Окрашивание мочи в темный цвет.

Место в терапии Противопоказания


В стоматологической практике нитроими n Гиперчувствительность.
дазолы применяются для лечения ана n Беременность.
эробных и смешанных аэробн