М.Е. НИЧИТАЙЛО, Ю.В. СНОПОК, И.И.

БУЛИК

кисты
И КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Киев
2012
1
 А вторы :
М.Е. Ничитайло - д-р мед. наук, проф ессор, лауреат Государственной премии
Украины, руководитель отдела лапароскопичной хирургии Национального института
хирургии и трансплантологии им. А.А. Ш алимова А М Н Украины;
Ю.В. Снопок - врач-хирург отделения хирургии печени, поджелудочной железы
и лапароскопичной хирургии Н ационального института хирургии и
трансплантологии им. А.А. Ш алимова А М Н Украины;
И.И. Булик - научный сотрудник отдела лапароскопичной хирургии Национальной)
института хирургии и трансплантологии им. А.А. Ш алимова А М Н Украины

Р ец ен зен т ы :

М.П. Павлоесъкий - академик А М Н Украины, заведую щ ий кафедрой факультетской

хирургии Львовского государственного м едицинского университета им. Д.Галицкого;
В.В. Трубник - д-р мед. наук, проф ессор, заведую щ ий каф едрой хирургии
с последипломным образованием Одесского государственного медицинского университета

Рисунки: Ю.В. Снопок

Ничитайло М.
Н70 Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы / Ничитайло М.,
Снопок Ю., Булик И. К .: ЧАО «Полиграфкнига», 2012. - 544 с., ил., табл.
15ВК 978-966-97176-5-8

На основании обобщ енного опыта диагностики и лечения кистозных образо­

ваний подж елудочной железы , эксперим ентальны х исследований и данных лите­
ратурных источников в монографии описаны патологические и клинические осо­
бенности больш инства известны х на сегодняш н ий день кистозны х образований
п одж ел удоч н ой ж елезы , представлены со в р ем ен н а я к онц епция хирургической
анатомии этого органа, техника вы полнения хирургических вмешательств и ведение
послеоперационного периода.
Для врачей - хирургов, патогистологов, рентгенологов, эндоскопистов, специа­
листов ультразвуковой диагностики, интернов, студентов старш их курсов высших
медицинских учебны х заведений.

УДК 616.37-006-07-089
ББК56.6

Подписано в печать 12.01.2012. Формат 70x100/16. Печать офсетная.

Гарнитура Ре1егзЬиг§С Уел. печ. л. 34. Тираж 1800 экз. Зак. 14.

Отпечатано в О ОО «Тамподек XXI»

04050, г. Киев, ул. Тургеневская, 72, к. 13.

Свидетельство о внесении субъекта издательского дела

в Государственный реестр издателей. ДК № 4027 от 29.03.2011 г.

© М.Е.Ничитайло,
I8ВN 978-966-97176-5-8 Ю.В. Снопок, И.И. Булик

2
Содержание

С окращ ения_____________ .............._________ _____ ........______ ..... 6

В в е д е н и е __ .......________ _____________ ______ ___________ ______ 7

Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и физиология

поджелудочной ж е л е зы ............................................... 9
1.1. Р азвитие подж елудочн ой ж ел е зы _____________________ 9
1.2. Х ирургическая анатомия подж елудочной ж ел езы ........... 26
1.3. Гистология и ф изиология подж елудочной ж ел езы _____ 87

Глава 2. Кисты и кистозные опухоли

поджелудочной ж е л е зы __________ 103
2.1. Н ом енклатура и к л асси ф и к ац и я................. ............................ 103
2.2. Д иагностика _________ ..._____ _____________ __......________ 115

Глава 3. Воспалительные кисты поджелудочной ж елезы .......... 145

3.1. П севдокисты подж елудочной ж елезы __________________ 145
3.2. П араампулярны е кисты дуоденальной стенки
при ж елобковом пан к р еати те_____................_____ .'.______ 160

Глава 4 . Кистозные опухоли поджелудочной железы ................ 173

4.1. О собенн ости м олекулярного онкогенеза
кистозны х о п у х о л е й __________________________________ 174
4.2. С ерозны е кистозны е опухоли ............_______ 179
4.3. М уицнозны е кистозны е о п у х о л и ______________________ 190
4.4. Внутрипротоковы е папиллярны е муцинозны е опухоли 201
4.5. С олидны е псевдопапилярны е о п у х о л и ________________ 217
4.6. А цинарноклеточны е ц и стаден ом ы ____________________ 223
 Содержание

4.7. Лимфангиомы........................... .......................................

4.8. Кистозные гамартомы_________ _______ __________
4.9. Протоковая аденокарцинома с кистозной
дегенерацией_____ _______________________________
4.10. Эндокринные кистозные о п у х о л и _________________ 23,
4.11. Шванома поджелудочной железы с кистозной
дегенерацией______________________________________ 239

Глава 5. Неопухолевые кисты подж елудочной ж елезы ............ 201

5.1. Простые к исты ______________________________________ 261
5.2. Муцинозные неопухолевые к и с т ы ___________________ 266
5.3. Сквамоидные кисты протоков
поджелудочной железы________________________________ 271
5 .4. Лимфоэпителиальные кисты __________________________ 274
5 .5. Дермоидные и эпидермоидные к и ст ы _________________ 279
5.6. Эндометриальные к и ст ы ______________________________ 281
5.7. Энтерогенные к и ст ы ________________________ ...------------284
5.8. Кисты, возникающие при врожденных
заболеваниях и си н др ом ах_____________________________ 290

Глава 6 . Диф ф еренциальная диагностика

и хирургическая тактика______________________________297

Глава 7. Дренирующие операции при кистах

„
поджелудочной железы____________________________ - —
V 040
7.1. Исторический очерк________________________ —
7.2. Наружное дренирование кисты___________ —0
7.3. Внутреннее дренирование кисты ______ ...------—---- ^°г
7.4. Продольная панкреатоцистоеюностомия---- ------ -----^
 Содержание

Глава 8 . Р езек ц и о н н ы е оп ер ац и и при к и стах

п о д ж ел у д о ч н о й ж е л е з ы ........................................................................... 369
8.1. Исторический о ч ер к ........................................................................... 369
8.2. Панкреатодуоденальная р е зе к ц и я ................................................ 377
8.3. Дистальная резекция поджелудочной ж е л е зы ......................... 427
Д.4. Тотальная панкреатэктом ия............................................................ 459
8.5. Сегментарные резекции поджелудочной железы ................... 496

З а к л ю ч е н и е .................................................................................................... 537

5
 Сокращ ения

Сокращения

ВПМО - внутрипротоковые папиллярные муцинозные олухом

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЭКГ - электрокардиография
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная хояашшмпнкреатогр^;,. ,
ЭУ - эндоскопическая ультрасонография
КТ - компьютерная томография
МРТ - мапштно-реэонансная томография
МРХПГ - магнитно-резонансная хожанпкмшакреапнрафия
Пан 11Н - панкреатическая интраэпителиальная неоплазия
ПДР - панкреатодуоденальная резекция
ПЖ - поджелудочная железа
ПЭТ-КТ - позитронно-эмнсснонная компьютерная томографии
УЗИ —ультразвуковое исследование
СППО - солидные псевдопапнллярные опухоли
ФЭГДС - фиброээофагогастродуаденоскошш
С А 19-9 - сагЬоЬусЬаге апп^ен 19-9 (Еп§1.)
СЕА - сагсшоешЬпошс апа§ев (Е о ^ .)
МОТЕЗ - пашга! опак е <хап§1шпша1 егккюсор1с 8ш§егу (Еп^.)
КАМР5 - гаг1ка1 тосЫ аг рапсгеаиюркоестоту (Ед?>1Л
ТАТ1 - гатог-аз80с1агес! иуряп шЫЫил (Ен§1.)

6
Введение

Кисты и кистозные опухоли представляют собой

большую гетерогенную группу патологических образо­
ваний поджелудочной железы с различными этиопато-
генетическими, биологическими и клиническими ха­
рактеристиками. В связи с распространением и усовер­
шенствованием неинвазивных визуализирующих ме­
тодов исследования (УЗИ, КТ) кистозные образова­
ния диагностируются в последние годы все чаще.
Обнаружение кисты в проекции поджелудочной
железы ставит перед врачом сложнейшую задачу по
дальнейшей дифференциальной диагностики и выбору
правильного подхода к лечению этой патологии. В кли­
никах, которые не специализируются на панкреатоло-
гии решение этой задачи крайне затруднено. Неверный
диагноз и выбор неправильной тактики ведения таких
пациентов может иметь для них катастрофические по­
следствия. Вместе с тем в связи с относительно вы­
сокой частотой выявления данной патологии нецеле­
сообразно перегружать специализированные панкре-
атологические клиники пациентами с «кистозным
образованием» поджелудочной железы без предвари­
тельного обследования и определения круга возмож­
ных диагнозов. В виду этого важной является осведом­
ленность врачей об основных характеристиках и ме­
тодах эффективной диагностики и лечения всех
очаговых поражений поджелудочной железы диагно­
стированных под маской «кистозного образования».
Актуальность данной проблемы и отсутствие полно­
ценных изданий, освещающих ее в отечественной лите­
ратуре, побудили нас к написанию этой монографии.
Монография обобщает опыт лечения более тыся­
чи больных с кистозными образованиями поджелудо­
чной железы, представляет современные знания об их

7
биологии, морфологии, клиника и диагностика. По­
дробно освещены современные методы хирургического
лечения этой патологии. Авторы попы тались наиболее
широко и подробно описать все и звестны е на сегодня
кистозные образования поджелудочной ж елезы . От­
дельного внимания заслуживает р аздел посвященный
хирургической анатомии поджелудочной ж елезы , в ко­
тором классические представления о м орф ологии это­
го органа сочетаются с современной концепцией его
«эмбриологической анатомии».
Коллектив авторов признает, ч то настоящ ая мо­
нография все ж е не является безуп р еч н ы м и исчер­
пывающим источником знаний о к и стозн ы х образова­
ниях подж елудочной железы. Мы б у д ем признатель­
ны читателям за все присланны е д о п о л н ен и я и уточ­
нения.
 ЭМБРИОГЕНЕЗ,
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Адекватное и эффективное лечение кистозных поражений подже­

лудочной железы, как и других ее заболеваний, требуют
знания эмбри­
ологии, морфологи н и физиологии этого органа.

1.1. Развитие поджелудочной железы

Формированию зачатков поджелудочной железы в раннем эмбрио­

генезе предшествует ряд важных событий. 'Гак изначально потохорда
проникает между невральной трубкой и эндодермой (представляющей
собой примитивную первичную кишку) вступая во взаимодействие
с ними. Марна» спинная аорта лежит но обе стороны от нотохорды
(рис. 1.1.1).
Мри этом все вышеописанные структуры погружены в мезенхиму.
Далее под воздействием факторов выделяемых нотохордой парные

Рис. 1.1.1. Этапы эмбриогенеза поджелудочной железы. А аорта,

Н - потохорда, М мезенхима (по Ведет «•( н1. 2008).
9
 Глава 1. Ш И , И Ш О Ш М м # м ш а р п м п о д ж е л у д о ч ной мелел

спинны е аорты двигаю тся в н ап р ав л ен и и к центру, сливаясь др

гом. О б р а зо в а н н а я ед и н а я аор та р асп о л а га ется н ад нримитими
кой на м есте ранее заним аем ом н отохор дой (рис. 1.1.2).

Вентральны й 1
зачаток ПЖ
1 Примитивная пиша

Р и с . 1 .1 3 . Этапы эм бр и оген еза п одж ел удоч н ой ж елезы . Объяснение

в тексте (п о Ве$»ег е ! а1. 2 0 0 8 ).

Одновременно с этим процессом в мезенхиме вентральнее примитив­

ной кишки развиваются желточные вены. В дальнейшем правая жел­
точная вена сохраняется, в то время как левая исчезает. Аорта и жел­
точная вена непосредственно взаимодействуют с примитивной кишкой
и играют ключевую роль в стимуляции образования зачатков поджелу­
дочной железы в ее стенке. Уже на 11-20 день гестации в стенке прими­
тивной кишки появляются два зачатка поджелудочной железы [Со
У.Ь.\У. е! а1., 1986]. Дорзальный панкреатический зачаток образуется в
месте соприкосновения примитивной кишки с аортой, а вентральный -
в области взаимодействия первичной киш ки с желточной веной,
(рис. 1.1.2). Эпителий зачатков имеет эндодермальное происхождение,
пролиферирует и растет в окружающую мезенхиму в виде примитив­
ных трубчатых структур которые в процессе роста разъединяются и
вновь объединяются друг с другом (рис. 1.1.3).

Мезенхима

Рис. 1.1.3. Примитивные трубочки из эпителия зачатков поджелудочной

железы (по В е§ег е ! а!. 2008).
ю
 Развитие поджелудочной железы

Изначально этн примитивные панкреатические трубки являются со­

лидными образованиями. В дальнейшем в них образуются просветы свя­
зы ваю щ иеся с просветом двенадцатиперснон кишки. Клетки из которых
состоят стенки примитивных протоков изначально морфологически
сходны между собой* однако в дальнейшем дифференциируются в раз­
личные эндо- и экзокринные клетки поджелудочной железы [Кип З.К.
ес а1.* 2001]. Так из них образуются ацинарные клетки и клетки протоков
поджелудочной железы. Клетки относящиеся к эндокринной системе
поджелудочной железы также дифференциируются из примитивных
эпителиальных протоковых клеток и мигрируют в мезенхиму* собираясь
группками которые в дальнейшем станут островками Лангерганса.
Формирование поджелудочной железы из двух зачатков.
Дальнейший эмбриогенез поджелудочной железы неразрывно свя­
зан с развитием всех органов верхнего этажа брюшной полости. При­
митивная двенадцатиперстная кишка при появлении в ее стенке зачат­
ков поджелудочной железы представляет собой простое трубчатое обра­
зование небольших размеров. Поэтому не смотря на то* что дорсальный
и вентральный зачатки поджелудочной железы находятся на противо­
положных сторонах примитивной кишки объективно они расположены
очень близко друг от друга. Вентральный зачаток поджелудочной же­
лезы развивается в едином комплексе с зачатками печени, желчного пу­
зыря и желчевыводящих путей. Дорзальный зачаток располагается в
толще дорзальной брыжейки. В то время как зачатки поджелудочной
железы увеличиваются в размерах часть примитивной кишки* из кото­
рой они происходят также растет и изменяется (рис. 1.1.4).

Рыс. 1. 1.4. Топография зачатков поджелудочной железы у плода (из «Сгау’з

АпаГошу 39-е<1> 2005).
11
Глав а 1. Эмбриогенез, анатомия и физ иология поджелудочной железы

Н а 5 неделе эм бриогенеза передняя стенка примитивной двенадцати

перегной кишки дем онстрирует бол ее интенсивны й в сравнении с зад­
ней стенкой рост, а сама кишка вращ ается вм есте с желудком вокруг
своей оси по часовой стрелке. В следствие эти х процессов двенадцати*
перегнал кишка приобретает свою конечную С -образную форму. В ходе
ротации кишки вентральный зачаток подж елудочной ж елезы смешается
таким образом, что располагается сразу позади и несколько ниже дор­
зального зачатка (частично с ним соприкасаясь). Ж елчны й проток также
ротируется и вместе с протоком вентрального зачатка впадает теперь ухе
в заднюю стенку примитивной двенадцатиперстной кишки неподалеку
(несколько ниж е) от места слияния с киш кой протока дорсального зачат­
ка подж елудочной ж елезы . Д алее дорзальны й и вентральный зачатки
подж елудочной ж елезы сливаю тся, а и х протоки анастомозирую т между
собой. Слияние зачатков подж елудочной ж елезы происходит на 7-й не­
деле гестации (ри с. 1.1.5) [С о У.ЬЛУ. е ! а!., 1986; Кай! М . ег аЦ 2010].

Рис. 1.1.5. Слияние зачатков поджелудочной железы и их протоков на 7-й

неделе гестации. Общий желчный проток сохраняет точную взаимосвязь
с протоком вентрального зачатка поджелудочной железы.

П ри этом вентральный зачаток образует больш ую часть крючковидно­

го отростка (ргосеззиз и п стаШ з) подж елудочн ой ж елезы и нижнюю
порцию головки органа (так назы ваемая «вентральная поджелудочная
ж елеза*). В ерхняя порция головки, верхуш ка крю чковидного отростка,
ш ейка, тело и хвост подж елудочной ж елезы образую тся из дорзаль­
ного зачатка (так назы ваемая «дорзальная подж елудочная железа*).
Н а основани и эти х эм бр и ол оги ч еск и х соотн ош ен и й разработана
концепция сегментарного строения подж елудочн ой ж елезы (см. Раз­
дел 1 .2 ). С оврем енны е эм бри ологи ческ и е и сследован ия показали,
что непосредственно после слияния вентрального и дорзального за-
 Развитие поджелудочной железы

чатков поджелудочной железы происходит также вращение части вен­

трального зачатка в шейке на 180° вокруг его продольной оси. При этом
задняя поверхность вентрального зачатка, образующая тело и хвост,
становится передней поверхностью окончательно сформированной
поджелудочной железы. В результате этого поворота происходит скру­
чивающая деформация шейки органа с образованием канальцев-выре­
зок на ее передней и задней поверхностях. Верхняя треть переднего
канальца-вырезки содержит ствол желудочно-двенадцатиперстной ар­
терии. В нижней его трети залегает правая желудочно-сальниковая вена.
В средней части переднего канальца-вырезки эта вена сближается с од­
ноименной артерией, ответвившейся от желудочно-двенадцатиперстной
артерии, и в толще сосудисто-соединительнотканной пластинки именуе­
мой желудочно-панкреатической складкой, направляется к больной кри­
визне желудка. В заднем канальце-вырезке частично залегает задняя
панкреатодуоденальная артериальная дуга. Доказательством эмбрио­
нального вращения вентрального зачатка поджелудочной железы в пост­
натальном периоде онтогенеза является наличие плавного перехода пе­
редней поверхности головки поджелудочной железы в заднюю поверх­
ность ее тела и хвоста в зоне перешейка. Этот переход можно наблюдать
после мобилизации задней поверхности тела и хвоста органа вдоль слив­
ной фасции Трейца (рис. 1.1.6, рис. 1.2.5) [Ка§а1 Н., 2003].

Рис. 1.1.6. Конфигурация поджелудочной железы после поворота ее тела

и хвоста на 180е. 1 - передняя поверхность ПЖ, 2 - задняя поверхность ПЖ.

13
 Основной проток поджелудочной железы (Нирсуиюв) |||Юи<
из протока вентрального зачатка в головке и дистальной ‘нкгги X‘>ntit
ка дорзального зачатка в теле и хвосте поджелудочной жел^я *
проксимальный отдел протока дорзального зачатка остается
тым, он образует дополнительный проток поджелудочной ж* ***
(Санториниев), который открывается в двеиадпатине}клну»> к
в области малого дуоденального соска. Обший желчный проток
с основным протоком поджелудочной железы открывается в ,'
налпатиперстную кишку в области большого дуоденального о
( Фатерова) |Beger H.G. et al., 2008). Примерно в 10% случаев <
ния протоков вентрального и дорзального зачатков поджелудочной
железы не происходит и сохраняется их изначальное автономія
дренирование при котором основной панкреатический проток m
нируется в кишку через малый дуоденальный сосок (pancreas divmju,.
Островки Лангерганса окончательно формируются в иареіким*-
поджелудочной железы на третьем месяце эмбриогенеза, а с пятого мд
сяца начинают продуцировать инсулин. Глюкагон- и соматапатии
продуцирующие клетки формируются примерно в то же время. Мезен­
хима, окружающая зачатки поджелудочной железы, образует их соеди­
нительнотканную строму органа (смотрите ниже) | Садлер Т.В., 20011.

Эмбриогенез фасций и связок поджелудочной железы.

Фасции поджелудочной железы, о существовании которых до не­
давнего времени не упоминалось в специализированной литературе да
сегодня представляю! неотъемлемую часть клинической анатомии
поджелудочной железы, знать которую обязан каждый хирург, о п е р и ­
рующий на зтом органе. Описание морфологии и топографии фаешй
не может быть полным без уточнения их змбриогеиеза. Измачалыю
отметим, что ф а с ц и и поджелудочной железы развиваются из д у б л и д а -
тур брюшины, покрывающей ее зачатки и близлежащие органы. Таг
непосредственно перед поворотом двенадцатиперстной кишки вент­
ральный .зачаток покрыт листками небольшой вентральной брыжейки
двенадцатиперстной кишки, в то время как дорзальный .зачаток иокрьп
соотвегствеияо листками ее дорзальной брыжейки. После повороте
двенадцатиперстной кишки и слияния этих зачатков передняя новфх-
иость поджелудочной железы покрыта некогда левым листком Дор­
зальной брыжейки, в то время как .задняя ее поверхность покрыта пра­
вым листком згой брыжейки. Вентральная брыжейка, покрывающая
вентральный зачаток поджелудочной железы атрофируется и в пронес'
се формирования сливной фасции Трейна практически не принимай
участия. В дальнейшем на 7 -9 неделях змбриогеиеза д в е и а д н а ти н е р < ^
пая кишка и поджелудочная железа прижимаются к д о р за л ь н о й
тела зародыша, а брюшина, покрывающая их сзади, сливается с пар»*
14
 Развитие поджелудочной железы

тальной брюшиной покрывающей аорту и нижнюю полую вену. В соот­

ветствии с классическими воззрениями именно на данном этапе обра­
зуется сливная фасция Тольда/Трейца [Кеу1ег Н. е1 а1., 1974; Науез М.,
1950; АпбгоЫив ]. е1 а1., 2000; Ю тига Щ, 2000]. Недавние эмбриологи­
ческие исследования дополнили теорию слияния листков первичной
брюшины при формировании сливной фасции. Так СЬо еЬ а1. выдви­
нули гипотезу о том, что при слиянии вышеописанных мембран перво­
начально образуется невыраженный зачаток фасции Трейца/Тольда.
Он трансформируется в морфологически определяемую фасциальную
структуру под воздействием стрессовых факторов (рост и перистальти­
ка двенадцатиперстной кишки) лишь на 15—20 неделях гестации. Авто­
ры также показали, что дорзальная поверхность этого фасциального за­
чатка дает начало еще и примитивной ренальной фасции (будущей
фасции Герота) (рис. 1.1.7) [СЬо В.Н. е! а!., 2009; К ти§аза V. е1 а!., 2008].

Рис. 1,1,7. Формирование сливной фасции поджелудочной железы на раз­

ных этапах эмбриогенеза. 1) Фиксация эмбриональной поджелудочной
железы в забрюшинном пространстве. Зачаток сливной фасции образуется
при слиянии мембраны первичной брюшины задней поверхности подже­
лудочной железы с мембраной, покрывающей аорту и нижнюю полую вену
(9 неделя гестации). 2) Формирование ренальной фасции на дорзальной
поверхности зачатка сливной фасции на 10-15 неделе гестации. 3) Окон­
чательное формирование выраженной сливной фасции под воздействием
механических стрессовых факторов и ее отграничение от уже существующей
ренальной фасции (1 5 -2 0 неделя гестации) (по СЬо е! а1. 2009).

15
Рис. 1.1Я. Сжш фармщтжм складки^анхр
жштй щ ш ж ж щ ж ят ж ш м ит т е акули з рмутяхгь тяврвш тела н
ш т а ш їжт яумт т М ш т т а кр у г своей c m \ - м> w w jp т ж т ж п *&
ст лш > т т ж ят йт «перед ягатгж болмвого сальника 2 - вовремя пвзург
тх, ш ш щ т д ш я т ж лалзмто листка болмшого г ш ш т ш и ш клг яедас'
жя№№& ж мш щ тття округ сткй c m В это ц * и я загний листе*!
^ьш ш ко сальника з сбялсш т лш т о е ш ж я фиксированным « верхнему^
%рлмк М ш переходе фиксированного к aw № & листа ш ш ш « диижуми^И
си с телом и хвостом сто листе* о ш ш е ш пралям л к я у к к к х л л ш н к я я к
а х у ш и і& р щ т жслут т ш ьіинцкат ук ск ую сш ллжу (отменена % р ую *\
 /l# # 4 i 1 Эмбриог»—а . т$тттт * ф *т **о *** ЦФй&**чл&тЫ*

П о с л е ш т м п ш ш л у м т д о р з а л ь н а я б р ы ж е й к а . ра * * ш ьт т * А
н е ж л у е г о боЛЬШ ОЙ КрШИШШЬ И ШфХИИН К р а е * ИО Д Л М гЛ уд^ ¥У* \
ж е л е я ь і к м л а е т с я м е р е д и i i р о л о л ж а с т р ш їіи к и и л , іір с ь р а іи а я с к Иj ^ y |
СЛУЙИМЙ м ш ж - д л и н о й С2ЛМ 4ИИ П р и * » " * ЇЄЛ О и м о с т 1 ^ ; ;
янчю & мк.ж ш • м ; у п и * я ь , У А * п mntoptnш мруг ни
луЛМЖ1£ W JtO pOTi ПКШЯЛЛ нерхийК рЙЙ ЧЄХЛ И Х М А Л І
ЖС.1СИ4 Ш р Щ М Ш О І ЬНИЗ « O W < ^ д е и ж е и и е '/*А№ШО ЛИСІ fca б і/Л і* * ,
то сальники, Д а л е е ш днн й л и с т о к б о л ь ш о г о ш й ш к ї слиаш ясн ' С^
ш и и о й , и о кр ы к а ю ш е й п е р е д н ю ю ш ^ е р ш с і ь і о л о ш і ю д ж е л у л / ^ ^
ж е л е л м , к о г о р т к о і л и н и и і/ т т ш и t k c ï ü о с т а л а с ь и и е р іи о й . H ^ o /J
б о л ь ш о г о с ал ьн и к * ь о б л а с т и ш е й к и о б р а з о в а н н ы й П р и
т е л а и х ь о ста ж ел езы в о к р у г с к е й о си с т а н о в и т с я к м р аж еи и о й
у д и с г о ч ю е д и н и т е я ь н о т ж а и и о й п л а с т и н к о й ( ж е л у д г г іи о - ііа и к р ^ /и *
ско й скл а д ко й ), содерж ащ ей у сть я н р аем х ж е л у д іл ш н ^ ій іи ^ щ
с у д о к и у ш к о ію д ж е л у л ю я и о й ж е л е т м ( р и с . 1 Л Д р и с . 1 .2 Д р и с 1 .2 2 1 )
 Развитие поджелудочной железы

Несколько позже на 11-12 неделях эмбриогенеза под нижний

листок большого сальника в направлении снизу-вверх начинает выда­
ваться поперечная ободочная кишка. В конечном итоге брыжейка
поперечной ободочной кишки сливается с нижним листком большого
сальника, некогда правым листком дорзальной брыжейки, покры­
вающим переднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной желе­
зы, а также образованной ранее сливной пластинкой на передней
поверхности ее головки (в нижних двух ее третях) - фиксация корня
брыжейки. При этом дубликатура брыжейки на передней поверхности
поджелудочной железы, расположенная выше линии прикрепления
те$осо1оп Ьгапзуегзит, представляет собой препанкреатическую над-
брыжеечную фасцию, которая выражена преимущественно в области
головки. Дубликатура брыжейки расположенная ниже этой линии
становится подбрыжеечной предуоденопанкреатнческой фасцией
Фреде (рис. 1.2.12) [Ргес1е(: Р., 1905; ^ о п § Ту. е! а1., 2009].
После окончательной фиксации корня брыжейки поперечной обо­
дочной кишки передний и задний листки свободного конца большого
сальника срастаются между собой, а также с брюшиной покрывающей
переднюю стенку поперечной ободочной кишки. При этом между боль­
шой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой образуется
желудочно-ободочная связка, состоящая лишь из переднего листка
большого сальника (рис. 1.1.9).

Рис. 1.13. Стенки окончательно сформированной сальниковой сумкн

(по 8кап<1а1а1а$ е( а1. 2004).
17
 Глтшш

На 5 неделе гестации б лагодаря п овы ш ен н ой пролн ф ера тиви **т.

тнвности клеток мезодермы в дорзальной брыжейке аи удк а о б р к т ^ .
ся п р и м и ти вн ая селезенка. В о врем я полорота ж елудка, его дррзальвм
брыжейка у дли н яется, н часть ее расположенная м еж ду селезенкой *
дорзальной срединной л и н и ей , емсшап ся влево, сл и в а я с ь с брюшиной
задней брюшной стенки. После того как селезенка зан и м ает слое окал-
нательное ннтраперитонеалыюе положение, участок дорзальной бры­
жейки между ней и л евой почкой стан о ви т ся селезеночно-почечной
связкой, в то время как брыжейка, расположенная м еж д у селезенкой ■
большой кривизной желудка, становится ж елудочно-селеэеночвой
связкой. Часть желудочно-селезеночной связки, п одходящ ая к верхне­
м у полюсу селезенки, фиксируется также к париетальной брюшине, во-
■срывающей диафрагму, и формирует селеэеночно-диафрагмальиу г
связку. Складка дорзальной брыжейки желудка, расп о л о ж ен н ая между
хвостом поджелудочной железы н воротами селезенки, становится ван
креато-спленальной связкой (рис. 1.1.10).

Сливная фасаде
ТрвйаЛГопда

складе

Рыс. 1.1.10. Связки селезенки. Пунктирной линией отмечено место слияты

заднего листка селезеночно-почечной связки (левого листка эмбрионально*?
брыжейки) и дорзальной париетальной брюшины с образованием сливной
фасции Т р еш к /Т о л ы а Конечный отдел хвоста поджелудочной железы н
селезеночные сосуды размещены в толще селезеночно-почечной связки.
Ж - желудок. П Ж - поджелудочная железа. С - селезенка. П - тючка

18
П о зд н е е в процессе фиксации брызган км поперечном оболочном п о к м
е е нрш ы й край частично переходит на нижний ш ию с и ш рота селезен­
к и с образованием оедезеночнсмю адочной. ш ш ф е>10Ч )6ах9«ойко6о>
дочт^дтсафрагмальнон связок. Пресплекалъкая складка ■ стленоом еп-
ш ы м «запретная» ш а ю М о р п я и щ ш о6р и у ю ш 1 ори фиксации
б о л ь ш о г о сальника к поперечной ободочной иш аке н ее брыжейке
(р и с. 1. 1. 11) [С адлер Т А . 2001: е* аЬ 2004).

й г , /.( .I I . Связочный аппарат селезеночного угла ободочной кавш

ПЖ — поджелудочная железа. С — селезенка (ш тф и ш ф ош о но
ЗкапсЫакк « а1.2004).

Н емаловажны ми в хирургии подж елудочной ж елезы также являются

малый сальник, происходящ ий и з вентральной бры жейки желудка, к
« о печеночно-двенадцатиперстная связка, которая в эмбриональном
пери оде онтогенеза представляет собой свободны й край вентральной
бры ж ейки ф иксированны й к верхнем у отделу двенадцатиперстной
кишки (р и с. 1 .1 .1 2 ).
&ЯВД&ЯМЁзаве
■к^ым а*Иал«* Зюаммве5еы**е

*Ътс"М*цгсре
Л с . /.У .#2. Примитивные дорзальная и вентральная брыжейки. Печень по­
средством серповидной связки фиксирована к передней брюшной стенке, а
посредством малого сальника — к желудку (и з «Медичка ембраологш за
Лантаном 9-вяд.» 2601)
 Глаша /. Эмбриогенез» ц о т о ш м м ф изиология поджелудочной железы

На 7 -1 1 неделях гестации происходит ротация п р и м и т и в н о й

кишки вокруг верхней брыжеечной артерии на 270* п р о т и в часо­
вой стрелки (рис. 1.1.13). Участок кишки, состоящ ий из ниж него
отдела двенадцатиперстной киш ки и верхнего отдела тощей киш­
ки, осуществляет лишь первые 180* этого поворота. П ри этом пра­
вая сторона брыжейки двенадцатиперстной кишки эмбриона, как
описывалось ранее, срастается с дорзальной париетальной брюши­
ной и формирует сливную фасцию Трейца/Тольда. Данная фасция
не утрачивает связи с примитивной дорзальной бры ж ейкой. Она
продолжается в эту брыжейку, осущ ествляет спиральное вращение
и оказывается на левой стороне верхней бры жеечной артерии как
передняя поверхность верхнего отдела бры ж ейки т о н к о й кишки.
Таким образом спиралевидная брюш инная структура, расположен­
ная позади и снизу верхней бры жеечной артерии, ф орм и рует бры­
жейку дуоденоеюнального изгиба тонкой кишки. В начале третье­
го триместра гестации формирование дуоденоею нального изгиба за­
вершается образованием сирозно-мы ш ечного тяж а - с в язк и Трейца
(см. Раздел 1.2).

Рис. 1.1.13. Схема ротации кишечника вокруг оси верхней брыжеечной

артерии на 7-11 неделях эмбриогенеза.

Развитие сосудов, нервов и лимфатической системы поджелу­

дочной железы.
Во время развития поджелудочной железы из фрагментов при­
митивной кишки (эндодермальный листок) окр уж аю щ ая их мезен­
хима дифференциируется в клетки формирующие кровеносны е со­
суды. Первоначально формируются кисты и в дальнейшем удлинен­
ные полые образования состоящие из одного слоя эндотелиальных
клеток. Эти примитивные сосуды объединяются в сеть, которая
анастомозирует с крупными висцеральными ветвями аорты (смотрите
ниже), питаясь от нее артериальной кровью, и с воротной веной, в
20
 *% % я* Г | § Щ 11*1

« .х ш и ж и ч ш т и м личчкил л и и о ои тчпиичЧчкои'ою Ы ч ш к т ) ч ш к л\Жч>1^

«,ц> ч ш ш ш ш г с ш « м т о » У |А ш чЧШнНии а ж м и
I I I

»'пл;\ « чмчКчнчч ш ч ч т ч ч ч ч>мн'плчн1ли1« й г и п и ш ш ш Ы т т ш н нш

м т т о ш т ти лн \:\чЧ > л т т ч и Н п » лм н
тччАчЧПчЛ х ш г а Ш т н н \ п ч 1а п н л / > »ч л »л п т ш ^ ч Ш
р- 8 § * # 1_ 14 $ « Н 5 -2 '3
«ИГ / 7 Ъ Ъ т . ' Ъ
г 2 1 И
ш
г * Ъ ? 'Ъ \
Ш
* Г 1^-32 1 1 |
2 * § | ?
Т ?, г& с% 5%71 X жт. 2 75 и р 35 & - ? 2
у- г 15 г
I ^1 * 1 > 2 5,2 1 1 | 2 | я 2
^ ,2 7 г, ± ? 2 1 1 1
* 75 Ц ^ * 3 * 5
2 : 1 2 11 2
Л?
*^ 75
I I§ I 2^ 55 37 я I
&ч У *' й. -.? !*
Ш
' 2. ~~к
^ ^ 1 6 « ^ I I 5 «9 Л 3
2 2 К 8 * 5 -* * 75
*Л \ 51 2 - 2 5 1 5 3 3
& ъ ъ | 2 2 з | 2
7•-? — ~ 0 2 г I 7 %%
а %*т’ & *Ъ>
7, Я Ь ^5 I в 1
2 3 2 2 1 з I
Я * е 2 * »
^ 35 ^ 5 *^ - * 2 г 2 1 «
3 1 | 5 75 л 5
г ** 758 5г вл * I I I
5^1* в ^ у 5
«1§§
2 ^я
II, %ж
I 21 Ш
г 4
| * ? II
I Л I Н * §
| | 5 Й 3
1 1 1 1
м

* ~ 2 « 5
5 3 5 5 г ^ ^
Ж 2 * с 1
м члтЦ ч' 1 ж

* Я 2Т 5 " 5 3 * I
Ш 1 У * I
| | | I2 3х 1 2 ^
6 ; 2 I
-М и ш !

г ^/ ^I
м
м и о \'
 Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

(рис. 1.1.15). В связи с поворотом желудка и двенадцатиперстной киш­

ки артерии расположенные позади поджелудочной ж е л е з ы являются
производными правых висцеральных ветвей аорты, в т о врем я как
артерии передней поверхности органа исходят из ее левых висцераль­
ных ветвей [Козака М. еХ а!.. 2002; Мигакапн Т. еХ а!., 1998].
с.а дав!гоер1р1снс1
(Цех. в ! 5 т .
а.дас!пса в!п.

а.а.даЫпс)

а.рап сгеа!о4и сх}еп а)|■■ •Лсраиса сошип»

ро*1.*ир

имипМсамр.

а.рапсгеа!о<1
ап1 М .
а.соН са тесй а

а.рапсгеа!сх1иодепаП5
рос!, т !

Рис.1.1.15. Топологическая диаграмма демонстрирующая развитие вис­

церальных ветвей аорты, в частности чревного ствола и верхней брыжееч­
ной артерии. 1 —сеть билатерально симметричных висцеральных артерий
на ранних этапах эмбриогенеза. 2 —темным цветом закрашены ветви, фор­
мирующие наиболее типичные анатомические варианты сосуд ов гепато-
панкреато-дуоденальной зоны взрослого индивида. Н^г печень, 3 - селе­
зенка, С - желчный пузырь, Р —поджелудочная железа, I —примитивная
кишка (по К о за к а е ! а1. 2 0 0 2 ).
Порто-мезентериальная венозная система формируется из парных
желточных вен. На ранних этапах развития желточные вены несут
кровь от желточного мешка к общим кардинальным венам эмбриона
(рис. 1.1.16-1). В дальнейшем желточные вены также осуществляют
дренаж крови от стенок переднего отдела примитивной кишки к си­
стеме печеночных синусоидов. При этом вены располагаются по обе
стороны от кишки и связаны между собой множественными попереч­
ными анастомозами (рис. 1.1.16 - 2). Напомним также, что жел­
точные вены играют ключевую роль в стимуляции образования за­
чатков поджелудочной железы. После редукции левого синусоида
печени на втором месяце гестации кровь из левой половины печени
сбрасывается направо, что приводит к расширению правой желточной
вены. Проксимальная часть левой желточной вены облитерируется
(рис. 1.1.16 - 3). На третьем месяце гестации сеть венозных ана-
22
 Развитие поджелудочной ж м и ы

стомозов вокруг примитивной двенадцатиперстной кишки преобра­

зуется в воротную и селезеночную вены. Верхняя брыжеечная иена
является производной дистального отдела правой желточной иены
(рис. 1.1.17 - 4) [Садлер Т.В., 20011.

Рис. 1.1.16. Схема эмбриогенеза порто-мезентериальной венозной системы

(объяснение в тексте).

Механизм образования лимфатических сосудов поджелудочной

железы аналогичен описанному выше механизму микроангиогенеза.
Лимфатические узлы развиваются из мезенхимы по ходу лимфатичес­
ких сосудов преимущественно вне поджелудочной железы.
Нервная система поджелудочной железы развивается из эктодермы
путем миграции нервных клеток и проникновения нервных волокон, ней­
роны, которых, расположены далеко за пределами органа, в его парен­
химу. Клетки нервного гребня, мигрирующие в незрелую поджелудоч­
ную железу, относятся к популяции предшественников нервных клеток,
23
Глава >. Эмбриогенез, ш о то тш и физиология поджелудочной железы

которые формируются дорзальнее эмбрионального спинного мозга после

объединения нервных складок эмбриона в нервную трубку (рис. 1.1.17).

Рис. 1.1.17. Схема эмбриогенеза парааортальных вегетативных сплетений и

нервной системы поджелудочной железы (объяснение в тексте) (из М еди ч­
к а ем б р ю л о п я з а Л ан гм ан ом 9-ви д. 2001).

Они дают начало внутриорганным нервны м ганглиям. Н ервны е волок­

на из тел нейронов, располож енны х в головном м о згу эм бриона, прохо­
дят по блуж даю щ ему нерву, проникают в п од ж ел у д о ч н у ю ж ел езу и об­
разуют синаптические связи с нейронам и внутриорганны х ганглиев. Та­
ким образом, формируется парасимпатическая нейрон ная дуга, в конеч­
ном отделе которой эф ф ерентны е нервны е волокна ней рон ов внутриор­
ганных ганглиев заканчиваются во внеклеточном м атриксе подж елу­
дочной железы, образуя связи с ацинарны ми клетками. Ч ер ез эту дугу
передаются сигналы, стим улирую щ ие секреци ю сока подж елудочной
железы. Другая группа предш ественников нервны х клеток, мигрирую­
щ их из нервного гребня, образует ганглии, расп ол ож ен н ы е в области
чревного ствола. Нервные волокна, и сходящ ие и з тел н ейр он ов распо­
ложенны х в боковых промеж уточны х столбах (с о 1ш ппа тСегтесйоЬГег-
аНз) серого вещества спинного м озга обр азую т си нап тич еские связи с
телами нейронов в ганглиях чревного ствола. В свою очередь нервные
волокна тел нейронов, образую щ их данны е ганглии, проникаю т в под­
ж елудочную ж ел езу по хо д у артерий и обеспечи ваю т симпатическую
иннервацию подж елудочной ж елезы . Ч увствительная иннервация под­
ж елудочной железы образуется путем пр оникновения периферических
эфферентных нервных волокон псевдоуниполярны х н ейр он ов нижнего
(§ап§ 1юп пйеп и з) узла блуж даю щ его нерва по х о д у бл уж даю щ его нерва
в подж елудочную железу. При этом центральные волокна эти х нейронов
проникают в головной мозг, передавая чувствительны е им пульсы чувст­
вительным ядрам продолговатого м озга эм бриона. Чувствительная ин-

24
 Р ази тм е поджелудочной ж е— дм

нервация поджелудочной железы также образуется афферентными

нервными волоки дм и идущими от поджелудочной железы по в н у т р е н ­
ностным нервам (пег\т $р1апсЬпкп) до тел нейронов спинномозговых
чувствительных узлов (§ап§Иа §рша1е зешопе) и от них в головной мозг.

Молекулярно-генетическая регуляция развития поджелудочной

железы.
Во время соприкосновения нотохорды с примитивной кишкой, но-
тохорда передает эндодерме сигналы, запускающие процесс эмбриоге­
неза поджелудочной железы [Ю т 5.К. ес а1„ 1997]. При этом клетки но­
тохорды а также эндотелий спинных аорт вырабатывают фактор роста
фибробластов 2 (РС Р 2) и активин-в (представитель семейства белков
трансформирующего фактора роста - ТОР в). Данные сигнальные мо­
лекулы запускают экспрессию генов отвечающих за формирование под­
желудочной железы посредством репрессии секреторного фактора 5ошс
Ьеф*еЬо§ (5ЬЬ) в клетках эндодермы первичной кишки из которой в
дальнейшем будет формироваться дорзальный зачаток поджелудочной
железы [НеЬгок М. еС а1., 1998]. Если ЗЬЪ останется не репрессирован­
ным (то есть активным) - развитие поджелудочной железы не начнется.
Формирование же вентрального зачатка поджелудочной железы проис­
ходит из клеток активность которых не зависит от экспрессии 5ЬЬ и ре­
гулируется спланхнической мезенхимой. В результате всех вышеопи­
санных процессов в клетках предшественниках обеих зачатков подже­
лудочной железы осуществляется экспрессии гена Рс1х1 (рапсгеаЫс апб
(1шх1епа1 ЬошеоЬох 1). Это происходит в местах контакта между аортой
и кишечной эндодермой в дорзальном отделе и между желточной веной
и кишечной эндодермой в вентральном отделе. Предполагается что
именно этот ген при взаимодействии с геном р48 отвечает за дифферен­
циацию клеток примитивной кишки в экзокринные клетки зачатков
поджелудочной железы и осуществляет раннюю регуляцию синтеза
амилазы и 6-фетопротеина (рис. 1.1.2) [ЬашшегС Е. е{ а!., 2001]. Диффе­
ренциацию эндокринных клеток поджелудочной железы контролируют
гены Рс1х1 и ЫСШ опосредовано через транскрипционные факторы
Рах4 и Рахб (ранеб ЬогаеЬох). Так клетки, экспрессирующие оба этих
фактора, дифференциируются в в- (инсулин синтезирующие), д- (сома-
тостатин синтезирующие), и г- (синтезирующие панкреатичекий по­
липептид) клетки поджелудочной железы. В то же время клетки экс­
прессирующие только фактор Рахб дифференциируются в б- (глюкашн
синтезирующие) клетки. В регуляции развития эндокринной части под­
желудочной железы и контроле за правильным балансом между эндо­
кринными и экзокринными составляющими этого органа также участ­
вует фоллистатин, вырабатываемый мезенхимой [СПЬегГ 5.Р., 2003;
Ск1е5 С.К. еГ а!., 1996; Ве§ег Н.С. е1 а!., 2008; Садлер Т.В., 2001].
25
 ■ — ■ ч а гш ч » — л«4,

Таким образом, строение поджелудочной и всей

дуоденальной хшы ими кают ю принципов эмбриогенеза этих иом ,'
.логических с тру и у р. Важность данного тезиса обусловила «,Г,
современной литературе таких понятий, как «эмбриологическая лка<
мня» и «эмбриологическая хирургия» подж елудочной железы пилмк.
кивающих необходимость приведения методик выполнения опершую.
на этом органе в соответствие с его эмбриологическими особенностжм

1.2 Хирургическая анатомия

поджелудочной железы
Классическая анатомия подж елудочной ж елезы .
Поджелудочная железа является бледно-розовы м, жетговатыи и.»
серо-красным, плотным на ощупь дольчатым органом. Окружам&а
железу соединительнотканная оболочка отдает перегородки вглубь
ткани органа, что и обуславливает его дольчатость. М асса поджелудг*
ной железы составляет приблизительно 100 г у мужчин, 8 5 г у женцц'-
и 5 г у новорожденных. С возрастом масса органа сниж ается, составляя
примерно 5 0 -6 0 г у пожилых людей [С о У.ЬЛМ ес а1., 1986]. Длина под­
желудочной железы составляет 1 2 ,5 -2 3 см , ш ирина 3 - 9 см и толщина
1 ,5 -4 см [Ш алимов А.А. и соавт., 1997]. Орган условно разделен ш
четыре части: головку, шейку, тело и хвост (р и с. 1.2.1).

Рис.1 2 .1 . Макроскопическое строение подж елудочной железы: 1 - галоша

поджелудочной железы; 2 - Вирсунгов проток; 3 - интрапанкреатическиб
отдел общего желчного протока; 4 - больш ой дуоденальны й сосок (Фате-
ров); 5 - малый дуоденальный сосок; 6 - Санторинцев проток; 7 - двенадца­
типерстная кишка; 8 - шейка подж елудочной железы; 9 - тело поджелудоч­
ной железы; 10 - хвост поджелудочной железы; 11 - крючковидный отрос­
ток поджелудочной железы; 12 - верхняя бры жеечная артерия; 13 - верхняя
брыжеечная вена (по Ш епЬоД е ! а1. 1945).

26
 Головка и м и л з и у м жглгэы ш ж г е а я м б о х т и к ш в 1 ее
частью. Сверху. справа н снизу она прилежит к соответственно верхне-
тр о д п а л ш а м у . т г д ш и в 1у ■ ■ а и д о р р о я ш у ю щ отделам ж -
наддатмперстнон кишки. К задней поверхности головки к а х еп м о ч -
войжелезы прилежат н и ж н я я п а д а я ■ правая ■ л л ш п а о п и »
ные от га л о и д фашнямн а также участок воротной иены, оту.уям и й
от головки тонким слоем ретрооанкр* а т яткон
с клетч
ный отдел обшело желчного протока также прилежит к задней поверх'
ногти головки поджелудочной железы Нтбтгтьщггя утагттмг наюгргти
ческой ткани охватывающий здесь общий желчный проток называют
«язычком» (рис. 1.2.2) (Бш аш оТ. 1951].

А г. .2. «Язычек» исажедуличной железы, а т т и ш н ы л т п ч м й

1
Л
опелобшето ж еним о протока (до 5— ю И , 1954).

П рецизионное препарирование язычка позволяет выделить дисталь­

ный отдел общ его ж елчного протока б ез повреждения паренхимы под­
ж елудочной ж елезы и кровотечения ]Ха§а1 Н_ 2003; Ко1Ь А .ес а!_ 2009:
Уа§ис1а Е е с а Ц 1991]. Нижняя часть головки продолжается в крючко­
видный отросток, отделенны й от передней части гадовкн и шейкн под­
ж елудочной ж елезы вырезкой, в которой проходят верхние брыжееч­
ные вена и артерия, проникающие сю да через промежуток на граннце
м еж ду нижним горизонтальным и восходящ им отделами двенадцати­
перстной кишки. При этом верхняя брыжеечная артерия проходит сл е­
ва и несколько позади одноименной вены. Часть крючковидного отро­
стка располагается позади верхней брыжеечной вены (м еж ду верхней
бры жеечной и нижней палой венами). 6 ряде случаев крючковидный
отросток мож ет доходить д о верхней брыжеечной артерии, распола­
гаясь м еж ду ней н аортой. Крючковидный отросток может также
полностью отсутствовать, что встречается крайне редко (рис. 1 .2 3 ).
27
Гллч 1

г
Рте. .В
Ц арианты анатомия крючковидного отростка похчелу
3
2
железы. 1 — отросток огсутсгвусг, 2 — отрос ток охватывает верхнюю
брыжеечную вену, ве х ш ш до артерии. 3 —отросток охватывает верхнюю
брыжеечную артерию.

Крючковидный отросток связан с верхней брыжеечной артерией при

помощи связки крючковидного отростка и обильно кровоснабжается
верхнебрыжеечным и сосудами (посредством нижних панкреатодуоде­
нальных артерий и вен). В 25% наблюдений через крючковидный отро­
сток или в непосредственной к нему близости проходит аберрантная
правая печеночная артерия, ответвляющаяся от верхней брыжеечной
артерии. О б этом сосудистом варианте необходимо помнить при вы­
полнении панкреатодуоденальной резекции. Поскольку7 крючковид­
ный отросток тесно прилежит к крупным сосудистым структурам, опу­
холи. произрастающие из этого участка поджелудочной железы харак­
теризуются высокой частотой сосудистой инвазии, а их удаление край­
не затруднено [ 0 5иШ\гап АЛ\Г. ет аЦ 2009]. На передней поверхности
головки поджелудочной железы имеется выпуклость именуемая саль­
никовым бугром. Исследования последних лет свидетельствуют, что
считавшееся классической описательной анатомией неразделимое сра­
щение между тканью головки поджелудочной железы и стенкой кишки
является не более чем мифом. Головка сращена со стенкой к и ш к и лишь
в местах расположения большого и малого дуоденального сосков при
помощи панкреатических протоков и небольших участков панкреати­
ческой паренхимы. Так в области большого дуоденального соска такая
28
Ч
,*Ч чЧ *^ ччЧЛЧЧЧ'' чЧЧУчЧ&№Ь ЧЧШУч^ Ч Щ УУчУ*У\ Ц
*чч\Ч л> УЧч\ЫчЧ> чУ ЧЧ< Ч?>\Ц-ЛЧ угЧЬУчЧ ^\ЧЧЧ\Ч* ~У$ '1 \ЧЦД
1|

I I
Я '<
* Ц

Г ш
5 1 1 * 1 2
г
И Ц Ц/Л
[л ава 1. Эмбриогенез, анатомия и Физиология поджелудочной железы

Ыа^а| Н. подчеркивает, что повреждение «ушка» поджелудочной желе­

зы при перевязке жулудочно-сальниковых сосудов во время радикаль­
ной резекции рака дистальных отделов желудка приводит к возникно- } |
вению внезапного кровотечения, а в некоторых случаях и к развитию
наружной панкреатической фистулы в послеоперационном периоде I ,
[N3831 Н. еС а!.. 2003; N3831 Н. е1 а!., 1995].
Как описывалось в предыдущей главе, тело и хвост эмбриональной
поджелудочной железы на 7 -8 неделе гестации совершают неожидан­
ный поворот в перешейке на 180° вокруг своей продольной оси. При
этом эмбриональная головка поджелудочной железы остается в неиз­
менном положении (рис. 1.1.8). В результате данного поворота, шейка
поджелудочной железы подвергается скручивающей деформации и
приобретает повышенную гибкость [N3831 Н. е! а1., 2003]. Это ее каче­
ство сохраняется в постнатальном периоде и имеет существенное при­
кладное значение. Так, благодаря повышенной гибкости шейки подже­
лудочной железы удается без опасности разрыва паренхимы органа вы­
полнять широкий прием Кохера и раннюю диссекцию крючковидного
отростка, требующие довольно сильного вывихивания головки влево.
Кроме того, удается безопасно вывихивать спленопанкреатический
комплекс вправо при дистальной резекции поджелудочной железы, а
также ротировать её тело краниально при центральной и дистальной
резекции с сохранением селезенки (рис. 1.2.6). 1

Рис. 1.2.6. Ротация тела поджелудочной железы краниально при ее цент­

ральной резекции и дистальной резекции с сохранением селезенки и
ее магистральных сосудов. 1 - передняя поверхность ПЖ, 2 - задняя
поверхность ПЖ.

Шейка поджелудочной железы плавно переходит в тело, направляюще­

еся справа налево несколько в косом направлении снизу вверх. Отме­
тим, что в соответствии с современными представлениями о конфи­
гурационной анатомии поджелудочной железы передняя поверхность
30
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

головки переходит на заднюю поверхность её тела через зону скучен­

ной шейки [Ыа§а1 Н. ей а1., 2003]. Тело, в свою очередь, без четких гра­
ниц продолжается в хвост поджелудочной железы, который заканчива­
ется непосредственно в воротах селезенки. Тело и хвост поджелудоч­
ной железы значительно отклоняются кверху по мере приближения к
селезенке. В борозде на задней поверхности тела и хвоста поджелудоч­
ной железы проходят селезеночная артерия и вена. При этом артерия
располагается впереди и несколько выше вены. Позади тела поджелу­
дочной железы проходит брюшная часть аорты отграниченная от него
фасцией. В норме при пальпации в надчревной области определяется
умеренная передаточная пульсация аорты. Хвост поджелудочной желе­
зы имеет меньшие размеры, чем остальные ее части. Он соприкасается
с дном желудка и левым изгибом ободочной кишки, а также прилежит
к медиальной поверхности селезенки, покрывая частично или пол­
ностью ворота левой почки и почечные сосуды. В некоторых случаях
хвост покрыт со всех сторон брюшиной и с помощью ноджелудочно-се-
лезеночной связки связан с воротами селезенки. Расположение хвоста
поджелудочной железы по отношению к воротам селезенки имеет зна­
чение при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы с
сохранением селезенки и подвержено вариабельности. В 50% случаев
хвост поджелудочной железы располагается по центру ворот селезен­
ки, в 42% случаев - достигает нижнего края ворот и в 8% - верхнего
края ворот селезенки (рис. 1.2.7) [ЗкапсЬЫиз^Е. е1 а!., 1998].

Рис 1.2.7. Варианты расположения хвоста поджелудочной железы по отно­

шению к воротам селезенки (по 5кап<1а1ак18 е( а1. 1998).

Сегменты поджелудочной железы.

Большой интерес с хирургической точки зрения на сегодня вновь
представляет, предлагаемая еще в 50-х года прошлого столетия, кон­
цепция сегментарной анатомии поджелудочной железы [Са1аз Р. е1 а1.,
1956]. Выдвинутая Са1аз е1 а1. концепция получила развитие в работе
Визпагск) е! а1., которые произвели комплексное изучение 30 коррозив­
ных препаратов артерий поджелудочной железы и на основании полу­
ченных результатов выделили два анатомических сегмента поджелу-

31
 Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

дочной железы: правый (цефало-цервикальный) и левый (корпо-кау-

дальный) (рис. 1.2.8) [ВизпагсЬ А.С. е* а1., 1988].

Рис. 1.2.8. Схематическое разделение анатомических сегментов подж елу­

дочной железы. СА - головка ПЖ, СЕ - шейка ПЖ , СО - тело ПЖ , СА11 -
хвост ПЖ (по Ви$пагс1о е^ а1. 1988).

Сегменты имеют практически независимое кровоснабжение и связаны

между собой лишь основным протоком поджелудочной железы и един­
ственным мелким артериальным сосудом (веточкой гастродуоденаль­
ной, правой желудочно-сальниковой или дорзальной панкреатической
артерий). Слабоваскулярная пограничная зона между анатомическими
сегментами располагается в саггитальной плоскости на уровне верхней
брыжеечной артерии или на 2 см левее этого сосуда (рис. 1.2.9).
а .д а а М с а
а .д а а М са ^ о ь \.
А о«а •!„ .
а.НераИса а.ПепаПз
сот.
а.даа!гос1иос1епа118<

а.рапсгваВса
а.рапсгеа(ос1иос1епаНз. тад па
ро8(.зир.

а.рапсгеа1ос1иос1епа11з‘
ап!.зир.
а.рапсгеаНса
а.рапсгеа(ос1иос1епаН8‘ М.
розМпГ.
а.те ав п !ег1 с а
а.рапсгеа1ос!иос1епа1|8
апЫ Ы . а.дав1г1са
аир.
с1вх.

Рис. 1.2.9. Схема кровоснабжения анатомических сегм ентов подж елудоч­

ной железы . Б езсосудистая граница м еж ду сегментами указана схем атиче­
ской плоскостью. Видно, что через данную плоскость проходят лиш ь основ­
ной панкреатический проток и веточка дорзальной панкреатической арте­
рии. Р - основной панкреатический проток (п о Ви$пагс1о е* а). 1988).

32
 Хирургическая анатомии по джелу доммой железы

5ис1а е! а1., принимая во внимание особенности развития поджелудоч­

ной железы из вентрального и дорзального зачатков, разделили орган
взрослого человека на два эмбриологических сегмента: вентральный
(задне-нижняя часть головки и большая часть крючковидного отростка)
и дорзальный (передне-верхняя часть головки, верхушка крючковидно­
го отростка, тело и хвост) соответственно [5и<1а К. е1 а1., 1981). Предло­
жены также смешанные анатомо-эмбриологические классификации
сегментов поджелудочной железы. Так, Такаба е1 а1. теоретически обос­
новали возможность изолированной резекции отдельных участков
поджелудочной железы разделив ее на четыре сегмента: задний сегмент
(соответствует вентральному эмбриональному сегменту), проксималь­
ный сегмент (участок дорзального эмбриологического сегмента приле­
жащий к двенадцатиперстной кишке), медиальный сегмент (соответст­
вует шейке поджелудочной железы), дистальный сегмент (участок
поджелудочной железы простирающийся от левого края верхней
брыжеечной артерии до ворот селезенки) [Такас1а Т. е1 а1., 1994]. Позд­
нее 5ис1а е! а1. предложили разделять поджелудочную железу на четыре
сегмента. Однако, в основу подобного разделения помимо эмбриологи­
ческих и анатомических особенностей они также положили гистологи­
ческие, патоморфологические и иммуноцитохимические различия меж­
ду сегментами. Авторы выделили передний и задний сегменты головки,
тело и хвост поджелудочной железы (рис. 1.2.10) [Зиба К. е1 а1., 2006].
Правы* Левый

сегмент

Рис. 1.2.10. Эволюционная схема классификаций сегментарного строения

поджелудочной железы. А ) Анатомическая классификация Визпагйо (1988).
В ) Эмбриологическая классификация 8ис1а (1981). С) Смешанные эмбрио-
анатомические классификации: 1 - классификация Такайа (1994); 2 - клас­
сификация 5ис1а (2006).

3
 / .<а ва /. Эмбриогенез, анатомия м физиология поджелудочной железы

Передний сегмент головки более крупный, охватывает передне-верх­

нюю часть головки, верхушку крючковидного отростка и шейку подже­
лудочной железы (в ходе эмбриогенеза он развивается из головной
части дорзального зачатка поджелудочной железы), прилежит к шейке,
а в зоне крючковидного отростка к правой и частично задней полу­
окружности верхней брыжеечной вены, дренируется Санториниевым
протоком. Кровоснабжение сегмента осуществляется передними пан­
креатодуоденальными артериальными и венозными дугами. Задний
сегмент головки поджелудочной железы имеет меньшие размеры и охва­
тывает задне-нижнюю часть головки и большую часть крючковидно­
го отростка (он развивается из вентрального зачатка поджелудочной
железы), прилежит к правой и задней полуокружности верхней брыже­
ечной вены, дренируется Вирсунговым протоком и содержит интранан-
креатический отдел общего желчного протока. Кровоснабжение сег­
мента осуществляется задними панкреатодуоденальными артериаль­
ными и венозными дугами. Граница между передним и задним сегмен­
тами макроскопически не выражена, однако она представляет собой
так называемую линию наименьшего сопротивления в ткани головки
поджелудочной железы. К примеру, именно в этом месте наиболее час­
то происходит иротрузия дивертикулов двенадцатиперстной кишки в
ткань поджелудочной железы [Зис1а К. е1 а1., 1983]. У некоторых паци­
ентов все же удается макроскопически отличить участки этих сегмен­
тов. Так, задний сегмент состоит из более мелких и густорасположен­
ных долек в сравнении с передним (рис. 1.2.11) [5ис1а К. е! а1., 1994].

Рис. 1.2.11. М акропрепарат головки подж елудочной ж елезы (саггитальный

ср ез). Задний (УЕМ ) сегмент состоит из мелких компактно расположенны х
долек, в то время как дольки переднего (Б О К ) сегм ента более крупные.
С В Б - общ ий желчный проток (п о 8ис1а е1 а1. 1994).

Другими более постоянными различиями сегментов головки являются

ф орма островков при гистологическом исследовании (островки задне
го сегмента имеют неправильную форму, в то время как островки |
 ~ 4* Ть М /■
т* о Ж м Ж. У 0 0 >
1Я *1 ;? || 12 « И 1 а а а ^ а
I*I II'
7 К в | %!%$%%
^ 5 Д 2 ^ $ув
*
и
I»
3ж * |
; с С
Я 2 * \ \ \ 1 3§ и, ъ2Ь%
1 2 ОЖУ ^ 2^ Н |М | | |* ГЙ§31***5Т
^21 ? *Т | |Т 1
\ * * Ь Ъ 11
2 2 л 2 § 5 »
** § * 1^ & ^
^2 -3 I4I 2 < 11
|| * р | 2
5 § 2 1
? 5 5 3
& | « 7 I Т
и 2
15
23
*
\** %
; г
а Ш
в _У. *
*7>81
ж &
н

о ж й I I
5 Д
2 | | ^ 1«у
/К
\ 1 * . \ I
1*111
г I * 1 3^ «1X 1
Р * Ъ I « г
я .г 211 1. г |
■ 2 2 | | *1 111 17 |
|
ж 2 й 3? Ж 1 ? 1 - 5 ^ 5 5 *
5 ^ г 3 50 *ж 5 0 2? 2 2 2 5^ 2г § 0 8 Ж
? 2 0 0 « 1 1 1 1 ^ Я, ^: и Н , ? *
ЛГ /й» ж ^ *
^ ? г г I
511 Е ж в и Ч ?? й м ш 2 2 * м ш 1
X
«ГГ ^X
«/ 2Ж в~ Г' ^ I 4 г ^ ^ 9 2 1 к « Р
1 * 1 1 » - ; ж 2 7. ^ « , 5 # < ^ с € Я /< *
3 1 1 1 1 Ж» Ж 1 * ** 2«{. в?Жг»1*в I0 .$ 7I / 1*
г М 3 У*71 Ж X X ^ 1 «гж ! 101*1^11*111111
г§1
К УК 5 | 2 ^
г | I
%'1 1 7 г * 5
/
^ 5 # 5 Я I Т Г Ъ I 11 ? I I
^ -*
*ь У/ лг
■*' 25 л*5
* % §й жу С х 1 2 ^ 1 1 1 I ^ж/ . I2 КЯ1 Д/^ 4^* /^,1 д^ «5 42 ^з 101 101 1^^ 5^Я1X
<8 « I * у м 1*211 й
~ % I <у
II Р ж Ш ^
** л ж 5
1 И * * I л ! 5 2 IX 1 1 $ 1 1 с 1 « '5 1 1 2 ! | 1 ”
д®х -и- ДН
^^-*»^/ 1у*+ у1** §7^., 40 ~0 I ! I I I р
К Т + Т * I I т *11
^ I 2 ? 1 « 1 1 ■ Н . ! Л | Ф&^ ^
<г Д У I !
г 5 л I I « 2 ^ I 2 1 1 г а " ? ?*
ж. 7 ж ^ /* *2 г
** ?' > ж ж, г т ! . ? г * Л ъ ~ *-с . I *1| ^| 5 & ^Л I^ Н > 24 5I 1ж*Л 5* *ё IЧ я& 2%
1^ |^ | ^| ^| 21 ?| 1 2^ Л5 т
А т И й ь
г * ? * **У / 2 ш ■у М
15 2 * * *IА^% Г , * ' $ и ^ Г ^ 2 ^
^ 52 2Ч ? 5 11 г0 V Л
1 0
л4г д_ > ЖX К «02 * / « * 9 г й Ч 1п 51 1 К 11
- "г / 2 « « 0 0 И 0 000 I
лг 0
Р2 5 Ж ^ ? 2 0 ^
X0
| 5 И 1 Щя ъ 1< № Ь * Ь; \1| П п |
0 ^
0 00 / Г жУ
0 ®Г »
* | 21 ^ ± 41 м > * г 1 * г
*/ 2у 1111
г Ж чЖ У /V Ж 11 1 1 1 * 2 2 И Н 3 |
X< 0 Ж
0". ж 00 | | 6 1 * 7 1 %
7 >к 3*4 33 2 * § 4 ’* ж«
т,
5 ? | § 1 1 ? I д у
"ж х 0 4/У 0 х ^ >л,
ваа<лм
ял*г<' % 7/ аг “ ^ 1^ Ж ^1 2^ 1^ |^ ТX«I 51 *
А ' /V
^х 5 520 1I 1I 1I I8 I 1 1 | 11 1 ^1
ДУ1 аяг # ^

1 ^ к ^ 3? лг 0 /
в
4»
Г* К«К Г

| | » 1 ^ \ Ъ \ И 1\ 1
§ я 4Г 00 0
с х X К У У
ж X /? 2 Ц ‘^
г Ъ 1 \ *
0 5
% 2 * | 5 4 Ж
к I { I
г , я 1 *0Жиг|Ж1 2 I * Д#*1 -5 ^ | 4 | | 1 1 | | 1 2 | ■| Я
0♦< 2 ^
I 7/> |г
1
0 11
в 0 X
X
111111е?! Н И I 1
Глава 1. Э м б р и о ге н е з , а н а т о м и я и ф и з и о л о ги я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

поверхности поджелудочной железы образуются вследствие ротации

кишечника и размещения листков брыжейки ободочной кишки поверх
брюшины, покрывающей поджелудочную железу несколько ранее в
процессе эмбриогенеза (большой сальник, листок эмбриональной дор­
зальной брыжейки двенадцатиперстной кишки). Передняя поверх­
ность надбрыжеечной части поджелудочной железы в области головки
прилежит к заднему листку большого сальника. Сращение этого лист­
ка с брюшиной дорзальной брыжейки двенадцатиперстной кишки, по­
крывающей переднюю поверхность головки железы, образует так назы­
ваемую препанкреатическую надбрыжеечную фасцию. Она, по всей ви­
димости, выражена лишь в области головки, которая в эмбриональном
периоде не совершает поворот вокруг своей оси в отличии от тела и
хвоста железы (рис. 1.2.12).

Рис. 12.12. Образование фасций поджелудочной железы при слиянии лист­

ков примитивной брюшины в эмбриональном периоде. С верху этот процесс
отображен в сагиттальном среза на уровне тела подж елудочной железы для
наглядной демонстрации его поворота на 180°. В нижней части схемы пока­
зан ход образования фасций на уровне головки подж елудочной железы.
Ж - желудок, ПЖ - поджелудочная ж елеза, ДП К — двенадцатиперстная
кишка, МГ - мезогастриум, М Д - м езодуоденум , БС — больш ой сальник,
ПБ - париетальная брюш ина, П О К - поперечная ободочная кишка,
СФ - сливная фасция (Трейца/Тольда), МК - м езоколон, П П Н Ф - препан-
креатическая надбрыжеечная фасция, Ф Ф - фасция Ф р еде

36
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

П ередняя поверхность подбрыжеечной части поджелудочной желе­

зы покры та трем я слоями брюшины (брю ш ина дорзальной брыжейки
двенадцатиперстной киш ки, задний листок большого сальника и брюши­
ной бры ж ейки поперечной ободочной киш ки), которые сливаются вме­
сте и образую т так называемую подбрыжеечную предуоденопанкреати-
ческую ф асцию Ф реде (Ргебе!). В области головки данная фасция не­
сколько более плотная, поскольку в ее формировании участвует также
дополнительная складка заднего листка большого сальника. Это также
объясняется инертностью головки поджелудочной железы во время
эмбриогенеза сальниковой сумки (рис. 1.2.12) [Ргейе! Р., 1905; ]е о щ У.^
е! а1, 2009; Ыа§а1 Н., 2003]. Простираясь латеральнее по двенадцати­
перстной киш ке эти две ф асции соприкасаю тся и частично срастаются с
задней дуоденопанкреатической сливной ф асцией (Трейца) (рис. 1.2.13).

Фасция Фреде

Рис. 1Л.13. Ф асц и и п одж ел удоч н ой ж елезы . А ) Аксиальны й ср ез выше

м еста прик репления бры ж ейки поперечной ободочн ой киш ки. В ) А ксиаль­
ны й ср ез н и ж е м еста прикрепления бры ж ейки поперечной ободочной киш ­
ки. О бр ати те вним ание на то, что сливная ф асция Тольда бол ее плотная в
ср авн ен и и со сл и вн ой ф асц и ей Трейца за счет дополнительной складки
брю ш ины . П репанкреатическая надбры ж еечная ф асция и ф асция Ф р еде в
обл асти головки такж е б о л ее плотны е благодаря дополнительной складке
бол ьш ого сальника.

37
^.1(1 / Э м б р и о ге н е з, ан ато м и я и ф и зи о л о ги я п о д ж е л у д о ч н о й т м ш

О ни такж е граничат и частично сливаю тся с так называемыми «правой

и левой ф асциями Тольда», которые образую тся п осле фиксации вое*
ходящ его и нисходящ его отделов ободочной кишки к дорзальной по­
верхности тела эм бриона. При этом их бры ж ейки срастаю тся с дорзаль­
ной париетальной брю ш иной. В последствии правая ф асция Тольда
располагается м еж ду восходящ ей ободочной киш кой и забрюшинной
клетчаткой, а левая ф асция Тольда отделяет от забрю ш инной клет­
чатки нисходящ ую ободочную кишку (р и с. 1 .2 .1 4 ). ЗкашЫаккз е( а1.
утверж даю т, что правая и левая ф асции Тольда или. как он их назы­
вает. латерокональны е ф асции являются передним и листками фасции
Герота [ЗкашЫаИз ^ Е . е! а!.. 2004].

Рис. 1.2.14. Топография ф асций Тольда (п о В е§ег е ! а1. 2008).

В то ж е время недавние и сследования доказы ваю т, что эти фасции

представляю т собой обособленны е анатом ические структуры с общим
эм бриогенезом [М а1зиЬага А. е ! а1., 2 0 0 9 ]. Л и н и и п о которы м фасции
Тольда граничат с париетальной брю ш иной назы ваю тся белы ми линия­
ми Тольда и проходят вдоль латеральны х краев восходящ его и нисхо­
дящ его отделов ободочн ой киш ки. И м енно по этим линиям следует
вскрывать брю ш ину при м обилизации ободоч н ой киш ки. Такой подход
позволяет бескровно м обилизировать киш ку с оставлением фасции
 Хирургическая анатомия поджелудочной ж ш »ы

Тольда на ее стороне. Правая и левая фасции Тадьла шраничииают рас­

пространение злокачественных опухолей толстой кишки на забрюшин-
ную клетчатку и должны быть удалены в ходе радикальной резекции этих
опухолей. Задняя поверхность поджелудоч ной железы а также прилежа­
щие.к ней сосуды, нервные волокна и лимфатические узлы отделены от
забрюш инной клетчатки так называемой сливной фасцией (йшоп Гаша),
клиническое значение которой заключается в ограничении локального
распространения опухолевого процесса при злокачественных опухолях
этого органа. Ф асция образуется из брюшины дорзальной брыжейки две­
надцатиперстной киш ки покрывающей поджелудочную железу и листка
париетальной брюшины, покрывающей аорту и нижнюю полую вену. Эти
листки срастаю тся между собой после заверш ения поворота двенадцати­
перстной киш ки, слияния зачатков поджелудочной железы и их прижа­
тия к дорзальной стенке тела эмбриона (рис. 1.2.13; рис. 1.2.15).

Этапы формирования сливной фасции подж елудочной железы

Р и с. 1.2.15.
в период эмбриогенеза. 1 - вентральный зачаток ПЖ, 2 - ДПК, 3 - дор­
зальный зачаток ПЖ, 4 - нижняя полая вена, 5 - аорта, 6 - сливная фасция
Трэйца/Тольда.

Участок сливной фасции прилежащий к головке поджелудочной желе­

зы получил название фасции Трейца, в то время как участок, прилежа­
щий к телу и хвосту поджелудочной железы, именуется фасцией Толь­
да. Условная линия, разделяю щ ая этих фасций, проходит в аксиальной
плоскости через шейку поджелудочной железы [Кшшга \У., 2000]. Та­
кое разделение, вероятно, имеет смысл так как, в результате поворота
тела и хвоста поджелудочной железы на 180° во время образования
большого сальника их задние поверхности покрываются дополнитель­
ным слоем брюшины. Это в свою очередь обуславливает то, что слив­
ная фасция в области тела и хвоста поджелудочной железы (ф асция
Тольда) является более плотной [№ §а! Н., 2003].
39
 й 3 х и $
0 9 7 8 I 5*
ИН
7 Г * II | |
* 1 у 2 Е * я О
у 3 з
2
Р Г > ‘ г 2 •3 г а
1 тл
1 ^ -
? Г !
| Я /О Э
г». ■ —✓
| 1 1 1Ш
г— ж ^ ^1 _ ! § 5
^X
! §1 I I
* ? | 2 71 д » Ж
# » 3 2 3 8 ^ 77*2 В — з
2 ?4> - ж г, ж ГГ 2 | Ц
2 3 Я > 5 3 '*
2 X 3 1 ^ 1 3 ? ! 2 - г
2 3 у 3 = >
2 ^ й ? 5
5 * = ж ** ^? гР *ж
4< ^ » А
В * - Ё :1 I § |
2 5 -3 2 <3 Р *Р ДР- ■32§• I " <
Ж 2 5

*г ж. 3 1Г 2 2 ^ < 2 22 ^Ж
2?б У -* з 5 ~ С ЯГ *
** "*С? '<* 2 ^ л ^Я ЗГ г - Й
а I г
I | * л Й ж 8 2 ' § 3 5 5
I I з **11 2м К> Ж
^. 7 6 I I5 ?3 3 ^ = 8 *
4* ** з Ъ ж 4
2 *^ 2
2 Й |§|
* Я Ж 5 .3 7 * 2 8 |
,
д. о 2
1
8 : ?

7/ —
* Т/ I I
2 3 г. * 2 | 2 г - 5 '2
2 2 1? 5 | 1 ^
2 1 1 2 ' 2 2 1> 2 аг
32 55 2 ^ Ж ^^ 2 [у 2 5
I I "
И Т
^Ъ /1
яр
< 8
ф 5З *
1*? 3в 3—
<>: *
"2 ' 2м -м 2 3 ^ ^ V- л Д ^
I * ж л
|я» IП |вс * е * § д л ж I
. 2ж - | в
^ » Г
2 -» 2
1 2 г 2
ф 1 1
2 ^ § 311 г I
П | * |
- 1о л 2 1
|^ - 'Л
2 2Ё 3 | ^ I
^, 3'1
М | 1 1 -3 л» 2 1 ^ *

8 Й 1 1 1 М 1
 Хирургическая анатомия поджелудочной ж е м ш

—ПРИ
Герата

Рис. 12.17. Схема топографии забрюшшшого пространства. Ь - печены

Р —поджелудочная железа; С —ободочная кишка; К - почка (модифициро­
вана по ЗкатЫ акге еС а1. 1998).

ничена фасциями Трейца/Тольда сзади и воротной веной спереди.

Внизу тезорапсгеаз продагжается в брыжейку дуодено-еюнального
перехода (см. далее). Нервные волокна, проходящие здесь, берут свое
начало от чревного и верхнебрыжеечных сплетений (первая и вторая
порции нервного сплетения головки ПЖ ). Необходимо различать
тезорапсгеаз и соедишггельнотканную связку крючковидного отро­
стка. Эти структуры не являются тождественными, однако связ­
ка крючковидного отростка также входит в состав тезорапсгеаз
(рис. 1.2.18, рис. 1.2.19).

Рис. 12.18. Топография те$орапсгеа$ н нервные волокна, проходящие в его

толще. 1 - правый чревный ганглий, 2 - воротная вена, 3 - мезопанкреас
(по Вадпе е! а1. 2009).

41
 Г Зи6рЦ ГМ М 1> —

Л г. /2 0 1 Тоюграфп брыжкйкн к 1Ш 1удав ю1 железы (ж иш цмиг V

Питии н и м и ж е л т рассг и м ао нгреввейку Голова жг.тгаы о т ж и в
вправо Ме1пямдм к (аи трв1шя|) ркачм до фад— Тргйа. Прсотрп
врф и т р п и н п г о ц в — иго м д д м ш . Р \г- ворогтая вена. 5МУ - вераанд
б р и х ю тш м а 5 \’ - с е ж м п т в еп . 1 - тело ват» г 1\ ло>ж 1 д с л г т
2 - ф к ща Тргйгег 3 - мгзопаякрос. 4 - голова е ш х ш | о чк 1 х е ш

Соске! ес а1. считают тезорапстеа§ структурой в которую наиболее ча­

сто происходит периневральное микрометагтазнрованнс карциномы
головки поджелудочной железы и подчеркивают необходимость ее
удаления в ходе панкреатодуоденальной резекции подобно тому сак
выполняется меэоректальная эксцизня при радикальной резекции
опухали прямой кишки (рис. 1.220) [Соске! I. ес ак. 2007].

Л с . 1 2 2 0 . Тотальная меэоректумекгамня при карщнюме прямой кишки

(А ) в сравнении с резекцией меэопанкреас при злокачественных опухолях
головкн подж елудочной железы (В ). Пунктирной линией обозначен
объем удаляемой ткани (по Соске! ес а 1 2007).

Таким образом, при злокачественных опухолях поджелудочной железы,

наиболее радикальной является эксграфасщтатьная резекция органа
позволяющая полностью удалить пернпанкреатические. периневральные
и лимфатические мнкрометастазы. При этом стремятся сохранить хш~
42
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

тактными фасцию Фреде спереди (единственное отверстие в ней форми­

руют в проекции верхней брыжеечной вены при ее дисекции) и фасции
Трейца и Тольда позади поджелудочной железы, так чтобы они остава­
лись на удаляемом препарате. Принимая во внимание вероятность пери­
неврального распространения опухоли по ходу артерий, а значит и за
пределы панкреатических фасций и периневрально, можно объяснить
крайне неблагоприятные результаты резекций поджелудочной железы в
сочетании с резекцией и пластикой артерий пораженных опухолью.
Упоминая в заголовке настоящего раздела связки поджелудочной
железы, мы имели в виду важные в клиническом отношении фрагмен­
ты брюшины, которые зачастую не имеют непосредственной связи с
поджелудочной железой, но учувствуют в формировании топографо­
анатомической зоны, где она расположена. Знание морфологии этих
связок является необходимым условием успешного осуществления
оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Желудочно-ободочная связка представляет собой листок большого
сальника, прикрепляющийся к больной кривизне желудка и верхне-гори­
зонтальной части двенадцатиперстной кишки с верху и поперечной ободоч­
ной кишке снизу. Левый край желудочно-ободочной связки непосредствен­
но продолжается в желудочно-селезеночную связку. Желудочно-ободочная
связка содержит желудочно-сальниковые сосуды и вместе с поперечной
ободочной кишкой формирует нижнюю стенку сальниковой сумки. В пра­
вой трети связки с ней сливается желудочно-панкреатическая складка, со­
держащая устья правых желудочно-сальниковых сосудов и ушко поджелу­
дочной железы. Другой коней этой складки прикрепляется по ходу передне­
го канальца-вырезки поджелудочной железы (см. рис. 1.2.5, рис 1.2.21).

Рис. 1.2.21. Вид желудочно-панкреатической складки содержащей пра­

вые желудочно-сальниковые сосуды после мобилизации правой полови­
ны ободочной кишки и пересечения ж елудочной-ободочной связки
(по С к т е п е* а!. 2007).
1 1я « о I. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

В левой верхней части желудочно-ободочной связки располагается без-

сосудистая зона, с которой необходимо начинать вскрытие связки с це­
лью доступа к сальниковой сумке при операциях на поджелудочной
железе. К левому углу желудочно-ободочной связки прикрепляются
две безсосудистые складки брюшины: преспленальная и спленоомен-
тальная (М оргенштерна). Другими своими концами складки фиксиро­
ваны к капсуле селезенки в области ворот и нижнего полюса соответст­
венно (рис. 1.1.10, рис. 1.2.22).

Р и с . 1 2 2 2 . Анатомия желудочно-ободочной связки. Пунктирной линией

обозначена безсосудистая зона в левой верхней части связки, с которой
следует начинать ее вскрытие во время операции.

Необоснованно грубая каудальная тр ак ц и я поперечной ободочной ;

кишки во время операции может привести к надры ву капсулы селезен­
ки в местах прикрепления складок и развитию трудно останавливаемо- I
го кровотечения. Предупредить это ослож нение позволяет рассечение
преспленальной и спленооментальной складок при вскры тии желудоч­
но-ободочной связки. О тметим такж е, что хотя на больш ем своем про- I
тяж ении преспленальная складка не содерж ит сосудов, в верхней ее I
трети все же могут проходить левы е ж елудочно-сальниковы е артерия I
и вена. В области селезеночного угла ободочной киш ки имеется ряд I
коротких связок пересечение которы х такж е необходим о выполнит! I
во время дистальной резекции подж елудочной ж елезы . К ним отно- I
сятся панкреато-ободочная, еелезеночно-ббодочная и ободочно-дна- I
44
 (Ю02 *1* »» «р|»|*рит|$ он)
ничммж \)от\ 0^л'ь\>ж\Гои хэонх и ммичмхнш даш*СШ90№ Ччитл' опчээь
1шн|и\шг \\>ш?1\Лл)1М шлшк1пж ‘гоУА'эоэ х>жм\м, и ‘Л'мккиэ шЛ'имьои-оньон
\П № Ш \\МП1И»> ОЬ\ИЬОИ уП \>1»\»О Н Ь О ^ Л Ь \)Ж 'ЛИШИОЮ 01ЛНЧЬ'1П1х>1ПЮхК1 и 1\ н 1х>1\
ллП;ох1н1и \рчскшш ЧМ№№1ОД имжом юсЬ е д т ш ь ш д ш зх э %
^ к!

Х и р у р ги ч « ск «я « н а т о п и » п о д ж е л у д о ч н о й ж « д м ы
Глава /, Э м б р и о ге н е з, анатомия и физиология поджелудочной железы

1 Нд даз*го$р!етсит
2 1»д зр1впорЬгеп1сит
3. Нд.зр1епогвпаНз
4 Нд рапсгеа1озр!ептит
5. Пд рзпсгеа*осоНсит
6. Нд зр1епосо1»сит
7. рНса рге$р1епаНз
8 Нд рЬгетсосоПсит
Р и с. 1.2.24. Связочный аппарат селезенки (по Зк ап ёаЫ аз е1 а1. 2004).

К ак отм ечалось ранее, селезеночно-почечная связка является задним

отделом п рим итивной дорзальной бры ж ейки ж елудка. Она оберты­
вает селезеночны е сосуды и, в больш инстве случаев, хвост подже­
л уд очн ой ж елезы . З ад н и й листок селезеночно-почечной связки в
об л асти полю са селезен ки плавно переходит в передний листок
ж ел удочно-селезеночной связки. П оэтому при неосторожном рас­
сечен и и селезеночно-почечной связки не исклю чено повреждение
коротки х ж елудочны х сосудов (рис. 1.2.25) [5кап<1а1а1а$ ч|.Е. е! а1.,
2004]. С елезеночно-почечная связка вм есте с поджелудочной желе­
зой образую т задню ю стенку сальниковой сумки. Д лина и отно­
ш ение селезеночно-почечной связки к хвосту поджелудочной же­
л езы вар и аб ельн ы , Козеп еС а1. п ред лож и ли следую щ ую класси­
ф и к ац и ю взаим оотнош ений селезеночно-почечной связки и хвоста
под ж елудочной ж елезы : тип 1 - короткая связка обертывающая хвост
п од ж елудочн ой ж елезы : тип 2 - короткая связка в которую не про­
н и кает хвост подж елудочной ж елезы : тип 3 - длинная связка обер­
ты ваю щ ая хвост подж елудочной ж елезы ; тип 4 - длинная связка в
которую не п роникает хвост подж елудочной ж елезы [Козеп А. ег а1„
1988].
46
 Х ирургическая анатомии поджелудочной ж ш н ы

Короткие желудочные
Кардия сосуды
желудка

Желудочно-селеэеночне*
связка
,Селезеночно-почечная
Малый сальник связка

Селезеночные сосуды
Желудочно-сальниковая
Поджелудочная артерия
железа
Ободочно-диафрагмальная
связка

Поперечная
ободочная
кишка Селезеночно-ободочная
связка
Ж елудочно-ободочная Большой
0Вязка сальник

Рис. 1.2.25. Связки, обеспечивающие фиксацию еелевеики (по

8кшк1п1ик|.ч о( ак 2004),

М алый сальник представляет собой двухслойную пластинку брю­

шины натянутую между малой кривизной желудка >\ верхие-горизои-
тальной частью двенадцатиперстной кишки с одной стороны, а также
воротами и бороздой венозной связки печени с другой. Малый сальник
обычно разделяется на две связки*, печеночно-желудочную и печеноч­
но-двенадцатиперстную. Печеночно-желудочная связка содержит ле­
вые желудочные артерию и вену, печеночную ветвь ствола переднего
блуждающего нерва, переднюю и заднюю желудочные ветви блуждаю­
щих нервов (нервы Латерже), лимфатические узлы и сосуды. Пример­
но в 25% наблюдений проксимальный отдел связки содержит абоерант-
ную левую печеночную артерию. В дистальном отделе связки справа
проходят правые желудочные артерия и вена, а также общая печеноч­
ная артерия и воротная вена, направляющиеся к печеночно-двенадца­
ти иерстной связке. Печеночно-двенадцатиперстная связка в свою оче­
редь представляет собой правый участок малого сальника. Она содер­
жит собственную печеночную артерию, воротную вену, иненеченочные
желчные протоки, печеночное нервное сплетение и лимфатические узды,
Классическая анатомия описывает топографию трубчатых структур
печеночно-двенадцатиперстной связки следующим образом', слева
собственная печеночная артерия, справа общ ий желчный проток, сза­
ди н м еж ду ними воротная вена 1Шевкуненко В.И., \М 7\. Однако \к
данны м \\М д 1 о т Л.II. подобная «нормальная* топография печеиочио
/ ими 1. Эмбриогенез, аниомм» и физиология поджелудочной ш гтп м

№
двенадцатиперстной связки отмечается лиш ь в 9% наблюдений. Другие
возможные вариации топографии связки описанные \№е1§1ет А.Н. ука­
заны на рис. 1.2.26 [\Мм§1ет А.Н., 1996]. *

|«0

«у
пой

(рве

Р ис. 1226. Варианты ветвления артерий в м ал ом сал ьн и к е. А —нормаль­

ное ветвление, В - аберрантная правая п еч ен оч н ая ар тер и я (замещающий
тип), С - аберрантная правая печен очная ар тер и я (добавочн ы й тип),
В - аберрантная правая печеночная артерия (а н а ст о м о з с общ ей/левой
печеночной артерией), Е г? правая п еч ен оч н ая ар тер и я расположенная
справа от желчного протока, Е —пузы рная ар тер и я р асп ол ож ен н ая справа
от желчного протока, С - правая п ечен очн ая ар тер и я ответвляющ аяся
от ж елудочно-двенадцатиперстной артерии сп р ав а от ж ел ч н ого протока,
Н - правая печеночная артерия огибаю щ ая в ор о т н ую в ен у сза д и , I - абер­
рантная левая печеночная артерия (зам ещ аю щ и й т и п ): гепато-спленаль-
ный ствол и изолированная левая ж ел удоч н ая ар тер и я , 3 — аберрантная
левая печеночная артерия (добавочны й т и п ), К - абер р ан тн ая левая и
аберрантная правая печеночны е артерии: гастр о-сп л ен ал ь н ы й ствол и
печеночная артерия ответвляю щ аяся от в ер х н ей бр ы ж ееч н ой артерии,
Е - тройное кровоснабж ение: аберрантная л ев ая , абер р ан тн ая правая и
собственная печеночная артерии, М - добав оч н ая л ев а я ж ел удоч н ая арте­
рия ответвляющ аяся от левой п еч ен оч н ой ар тер и и , N — тр еугол ьн и к Кало:
правая печеночная артерия р асп ол ож ен н ая д о р за л ь н ее п ечен очн ого про­
тока (64% ), О - треугольник К ало: правая п еч ен о ч н а я ар тер и я располо­
женная вентральнее печеночного п р оток а (2 9 % ) (п о \М е !§ )е т А.Н., 1996).

48
'Л 1 С **СУ Ш Т "ЗШ С д 9 К Э В А Ю Ш М Р К
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

«Щийшп

Рис. 1.2.29. Схема спиралевидной ротации брыжеек двенадцатиперстной

киш ки и верхнего отдела тощ ей киш ки. Ф актическая длинна брыжейки,
располож енной позади верхнебрыжеечных сосудов настолько коротка,
что ее вы деление с одновременной перевязкой нижней панкреато-дуоде-
нальной и первой ею нальной артерий требует от хирурга крайней осто­
рож ности (п о № § а 1 Н ., 2003).

артерии, где находятся ветви первой и второй тонкокишечных артерий

(рис. 1.2.29) [Ка§а 1 Н ., 2003]. В 80% наблюдений задняя нижняя панкре­
атодуоденальная и передняя нижняя панкреатодуоденальная артерии
образую т общ ий ствол (ниж ню ю панкреатодуоденальную артерию) ко­
торы й в 56% случаев ответвляется от первой еюнальной артерии
[Мигакапп С. е 1 а!., 1999]. В таких случаях общий ствол нижней панкре­
атодуоденальной артерии и первой еюнальной артерии ответвляется от
задней поверхности верхней брыжеечной артерии. Поскольку левая по­
верхность рудиментарной брыжейки дуоденоеюнального перехода явля­
ется непосредственны м продолжением сливной фасции Трэйца, ее пол­
ное удаление с перевязкой устий артериальных сосудов непосредственно
у стенки верхней бры жеечной артерии, считают необходимым условием
достиж ения, так называемого онкологического «чистого края» опухоли в
ходе панкреатодуоденальной резекции (см . Главу 8 ) [№ §а 1 Н., 2003].

П ротоковая систем а п одж елудочной ж елезы .

О сновной проток подж елудочной железы (Вирсунгов) берет начало в
хвосте органа образуясь в результате слияния мелких протоков
и проходит в его паренхиме ближ е к задней поверхности через все те­
ло, ш ейку в головку. Локализация протока по отношению к передней по­
верхности подж елудочной железы крайне вариабельна, но в большинстве
51
Гш # I шишт*тттф*ш толошлполм% л*ютАтлмт

случае* ом залегает несколько выше средней линии, разделяющей перг*

нюю поверхностьоргана на две равные половины. По ходу протока в иггъ
под постоянным углом впадают 15-20 более мелких панкреатически*
протоков. В головке поджелудочной железы проток отклоняется в кау­
дальном и дорзальном направлениях, образуя при этом дугу (рис. 1.1301
П ередн яя поверхность ПЖ

Рис. 1*2.30. Топография основного панкреатического протока в головке

подж елудочной железы (аксиальный срез).

Здесь в него также впадает проток крючковидного отростка. Диаметр

основного панкреатического протока у взрослого человека в среднем
составляет 3 мм в головке, 2 мм в теле и 1 мм в хвосте поджелудочной
железы |$1а1к1пп& 5. е1 а1„ 2005]. Конечный отдел основного панкреа­
тического протока отклоняется краниально в направлении интранан-
креатической части с1ис1и5 сЬо1ес1осЬе8, располагаясь несколько ниже
последнего (рис. 1.2.31).

Рис. 1.2.31.Анатомия протоковой системы поджелудочной железы.

Отмечено изменение диаметра основного панкреатического протока в
различных отделах поджелудочной железы.
52
 Хирургическая «натомил поджелудочной железы

О бщ ий желчны й проток в свою очередь проходит через ткань головки

ж елезы или леж ит в ж елобке на задней ее поверхности. Оба протока
прободаю т стенку двенадцатиперстной кишки в косом направлении
параллельно друг другу (10% случаев) или сливаются, образуя пече­
ночно-подж елудочную ампулу (атриП а ЬераСорапсгеа^са) (85% случа­
ев). В 5% случаев общ ий желчный и панкреатический протоки раздель­
но проходят через стенку кишки, но впадают в ее просвет единым
отверстием. В 2-10% случаев функционирующ ий основной панкреати­
ческий проток отсутствует, а сок из дорзального сегментов органа дре­
нируется раздельно (рапсгеаз с1го8шп) [Нале! В.Н., 1963; ЗкапсЫакв }.Е.
е! а!., 1979]. Понимание конфигурации протоков поджелудочной желе­
зы и общ его желчного протока в головке органа необходимо для пра­
вильного и безопасного выполнения атипической резекции головки
при операции Ф рэя. Ашри1а ЬераСорапсгеаиса окружена сфинктерной
мышцей - сфинктером Одди. Эмбриологически и анатомически свя­
занными со сфинктером Одди, или как его еще называют сфинктером
ампулы, являются гладкомышечные сфинктеры общего желчного и
основного панкреатического протоков (рис. 1.2.32). Общая длина
данного сфинктерного комплекса колеблется от 6 до 30 мм в зави­
симости от длины участков общего желчного и панкреатического
протоков, проходящих в толще стенки двенадцатиперстной кишки
“■ [ЗкапсЫаИз ХЕ. еС а!., 2004].

Р и с. 1.2.32. С ф инктерны й ком плекс в области а т р и !а НераЬорапсгеаЫса

(п о 8капс1а1ак18 е( а1. 2 0 0 4 ).

53
I N1на 1 Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной мллшщ

Сфинктеры функционируют синнергически и предотвращают реф. н»

люкс содержимого двенадцатиперстной кишки в билиарный или иац. К
креатический протоки, рефлюкс желчи в проток поджелудочной желе­ I
зы и рефлюкс панкреатического секрета в билиарную систему. Основ­ ч
ной проток поджелудочной железы (Вирсунгов) и общий желчный !
проток открываются в просвет двенадцатиперстной кишки и месте 1
большого дуоденального соска (Ф атерова) расположенного на задне­
медиальной стенке двенадцатиперстной кишки на 8 —10 см дистальнее
привратника желудка. Ориентирами для локализации большого дуоде­
нального соска во время дуоденоскопии являю тся складки слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, в 60% наблюдений сосок
удается обнаружить в месте Т-образного пересечения продольной
(уздечки) и поперечной складок слизистой оболочки двенадцати­
перстной кишки (рис. 1.2.33) [Вож1у С .5 .^ . е1 а1., 1962].

Рис. 1.233. Эндоскопические ориентиры Фатерова соска (объяснение

в тексте).
В ряде случаев одна из поперечных складок слизистой оболочки или
дуоденальный дивертикул могут маскировать Ф атеров сосок или де­
лать его труднодоступным для эндоскопических манипуляций. Частич­
ный отток сока из протоковой системи поджелудочной железы может
осуществляться через дополнительный панкреатический проток (Сан-
ториниев). Этот проток с одной стороны анастомозирует с основным
панкреатическим протоком, а с другой - проникает через стенку две­
надцатиперстной кишки и открывается в ее просвет в области малого
дуоденального соска. Последний располагается на задне-медиальной
стенке двенадцатиперстной кишки, на 2 см выше Ф атерова соска. Точ­
ным ориентиром его локализации является желудочно-двенадцати­
перстная артерия, которая располагается непосредственно перед Сан-
ториниевым протоком и малым соском двенадцатиперстной кишки
[ЗкапсЫаЫз ].Е . е! а!., 2004]. Он сущ ественно уступает в размерах
сфинктеру Одди и не имеет ориентиров на слизистой оболочке двена­
дцатиперстной кишки. В области малого дуоденального соска Сантори-
54
 Ш ИОМ М И Н РИ М И Н О * Ш Ц Ц Ц

ниев проток окружает слабовыраженный гладкомы ш ечны й сф инктер

Хелли (НеНу) (ВагЬаю Е)е Ргагез Ы.Е.У. ет а!.. 1996]. С анториниев про­
ток функционирует не всегда, а малый дуоденальный сосок в ряде сл у ­
чаев и вовсе отсутствует [Е)о\«1у С .5.,]г. ег аЦ 1962]. Зн ан и е подобны х
топографо-анатомических особенностей необходимо для успеш ного вы­
полнения сегментарных резекций готовки поджелудочной ж елезы .

Артерии поджелудочной ж ел езы .

Поджелудочная железа кровоснабжается ветвями чревного ствола
(сгиосш саеНасиз) и верхней брыжеечной артерии (адпезешепса $ир.)
(рис. 1.2.34) | Клтига \У, 2000; Макали У. ес а!.. 2 0 0 5 ].

Рис. 1.2.34. А ртериальное кровоснабж ение подж елудочной железы

(м одиф ицировано по В е§ег еГ а1. 2008).

Тело и хвост органа получают артериальную кровь исключительно из

системы чревного ствола посредством селезеночной артерии. Головка
поджелудочной железы в свою очередь омывается артериальной кровью
как из чревного ствола, посредством общей печеночной артерии, так и
из верхней брыжеечной артерии.
Перед дальнейшим описанием артериального кровоснабжения под­
желудочной железы подчеркнем, что анатомия сосудов в этой зоне под­
вержена крайней вариабельности [Козака М. е1 а!., 2002]. Существует
большое количество классификаций ветвления артерий поджелудоч­
ной железы, которые отличаются не только частотой встречаемости тех
или иных вариантов, но и характером этих вариантов. Поэтому во избе­
жание путаницы и для упрощения подачи материала в настоящем раз­
деле будут описаны лишь основные и наиболее часто встречающиеся
варианты артериальной анатомии поджелудочной железы.
и кммо1»н» |55н53ой39 нс ~) р рпг /
 Хирургическая анатомия поджелудочной ш м ш

Рис. 1.2.36.В арианты ветвления печеночных артерий. Тип 1. - нормаль*

ная анатомия, Тип 2. - аберрантная (дополнительная) левая печеночная
артерия, Тип 3. - аберрантная (дополнительная) правая печеночная арте­
рия, отходящая от левой желудочной артерии, Тип 4. - двойные аберрант­
ные печеночные артерии, Тип 5. - отхождение общей печеночной артери­
ей от верхней брыжеечной артерии (по ШаН е( а1. 1994).

Н а уровне привратника желудка от общей печеночной артерии к

головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке отходит
желудочно-двенадцатиперстная артерия. Она проходит позади при­
вратника или верхне-горизонтальной части двенадцатиперстной киш ­
ки и отдает ветви, формирующие панкреатодуоденальные аркады.
Существует также вариант ретроградного отхождения желудочно-две­
надцатиперстной артерии от верхней брыжеечной артерии.
Первой ветвью отходящей от желудочно-двенадцатиперстной артерии
является задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия (а.рапсгеа!о-
(кюбепаНз розСзир.), которая ответвляется у верхней границы поджелу­
дочной железы. Следующей по порядку ветвью отходящей от гастроду­
оденальной артерии является правая желудочно-сальниковая артерия
(а.§аз1гоер1рЫса бех.). Конечный участок гастродуоденальной артерии
продолжается в переднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию
(а.рапсгеа1о(1ио(1епаИз апСзир.). В соответствии с классическими анато­
мическими воззрениями передняя верхняя панкреатодуоденальная арте­
рия опускается по передней поверхности головки поджелудочной ж еле­
зы до соединения с передней нижней панкреатодуоденальной артерией
(а.рапсгеа1ос1ио<1епаИз апСнй.). Однако по данным Ю тига XV и Ыа#н Н.
передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия проходит по перед-
57
I К 1«(I / Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

ней поверхности головки поджелудочной железы лишь до места распо­

ложенного на 1,5 см ниже Фатерова соска, где она переходит на заднюю
поверхность головки навстречу передней нижней панкреатодуоденаль­
ной артерии. Авторы подчеркивают, что вопреки классическим анато­
мическим воззрениям результаты проведенного ими исследования до­
казывают, что передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия прохо­
дит по задней поверхности головки поджелудочной железы несколько
каудальнее задней нижней панкреатодуоденальной артерии. Вместе с
тем этот сосуд никогда не располагается на задней поверхности мезодуо-
денальной пластинки. Он как бы «прикрыт» фрагментом ткани го­
ловки, именуемым Ыа§а1 Н. как «подбородок» поджелудочной железы
(рис. 1.2.37) [Ыа§а1 Н., 2003; Кшшга Ж , 2000; Р агаф пе С. е! а1., 2004].
ьршпаЫш4вм11| 1ршпаЫиоЛвмШ

а.р алс ге а!о йио йе паМз

ро*1еггог т Г е п о г

Р и с. 1.2.37 . Топограф ия передней панкреатодуоденальной артериальной

дуги. В 70% случаев передняя ниж няя панкреатодуоденальная артерия
пр оходит по задн ей поверхности ни ж ней части головки поджелудочной
ж елезы («п од бор од оч ек »). В м есте с тем со су д располагается на передней
п о в ер х н о ст и м езо д у о д ен а л ь н о й пласти н к и . 3 - пр оток Санторини.
^ - проток Вирсунга. йр - плоскость разделяю щ ая передний и задний
сегменты головки подж елудочн ой ж елезы (п о >{а§а 1 Н м 2003).

58
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия проходит слева от об­

щего желчного протока, огибает его спереди против часовой стрелки,
затем опускаясь по задней поверхности поджелудочной железы, распо­
лагается справа от общего желчного протока. В этом месте от нее отхо­
дит относительно крупная ветвь кровоснабжающая дистальный отдел
общего желчного протока и Фатеров сосок (ее сохранение необходимо
при выполнении изолированной резекции головки поджелудочной
железы). Далее задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия прохо­
дит позади общего желчного протока, пересекая, его справа налево и
анастомозируя с задней нижней панкреатодуоденальной артерией
(а.рапсгеа!ос1иос1епа118 ройлпй). В 12% наблюдений подобный анасто­
моз не отмечается (рис. 1.2.38) [Клтига XV, 2000].
а рапс геаЛой иос!епа11з
роз1зир.
адаетгоаиоаепаНв

Артерия
снабжающая ш*ег1са
Фатеров сосок

ю1е6осНи«

адав!гоер1р1о1е
йех.

Фатеров
сосок

а рапсгеа1ойиодепа1 )з
Ри ой епи т
ал !ви р.
а]е]ипа118 р г !т а

й.рапсгеаПсив
а рапсгеа1ойио<)епа118 а рапсгеа!обиобепаМе
ап11п1 роз11п1

Рис. 1.2.38. Схема артерий головки поджелудочной железы (по Юшига XV.,
2000).

Верхние и нижние панкреатодуоденальне артерии (а.рапсгеаих1иос1епаНз

ро$1.зир., а.рапсгеа(сх1иос1епаН$ ап1. зир, а.рапсгеасобиобспаНз ап1.
а.рапсгеаСобиобепаПз розСлпС.) образуют переднюю и заднюю артериаль­
ные дуги кровоснабжающие головку поджелудочной железы. Описаны
варианты отхождения верхних панкреатодуоденальных артерий от верх­
ней брыжеечной и общей печеночной артерий (рис. 1.2.39).
59
I | Э м б р ^ Ю Г Ш М , 1Н>ТО!ИШ м ф и м ш о п ц ЯОШЖМУЛОЦНОЙ

Рис. 1*239* Редкие варианты ветвления верхних панкреатодуоденальных

артерий. 1 - задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия отходит от
верхней брыжеечной артерии, 2 - задняя верхняя панкреатодуоденальная
артерия самостоятельно отходит от общей печеночной артерии. 3 —задняя
верхняя панкреатодуоденальная артерия отходит от дорзальной панкреа­
тической артерии.
Анатомия нижних панкреатодуоденальных артерий также подвержена
существенной вариабельности. Наиболее часто передняя и задняя ниж­
ние панкреатодуоденальные артерии отходят от короткого общего ство­
лика - нижней панкреатодуоденальной артерии. Нижняя панкреатоду­
оденальная артерия в свою очередь ответвляется от первой еюнальной
артерии на уровне нижнего края шейки поджелудочной железы и перед
разветвлением на переднюю и заднюю ветви проходит в толще тезорап-
сгеаз позади верхней брыжеечной вены. Возможны также варианты, при
которых нижняя панкреатодуоденальная артерия отходит непосред­
ственно от верхней брыжеечной артерии, а также раздельное отхож­
дение передней и задней панкреатодуоденальных артерий от первой
еюнальной и верхней брыжеечной артерий (рис. 1.2.40) [Мигакапп С.
ет а!.. 1999: Такатиго Т. ес а!.. 1998: Уата^исЫ Н. е( а1., 2001].

Р ус . 1*2*40. Варианты анатомии нижней панкреато-дуоденальной арте­

рии. Артерия заштрихована (по Мигакапп еС а1. 1999).

60
а ю й п п » п к1 1 )у '
? III
I I к
I ла ва 1. Э м б р и о г е н е з , анатомия и ф и з и о л о ги я поджелудочной железы

нее или погружена в паренхиму органа. Как указывалось ранее селезе­

ночная артерия в большинстве случаев располагается впереди и выше
одноименной вены. Возможны, однако, варианты при которых артерия
лежит позади вены или огибает ее спереди назад по часовой стрелке
(рис. 1.2.42). Хотя расстояние от чревного ствола до селезенки составля­
ет примерно 10 см, длина селезеночной артерии может достигать 30 ида­
же 50 см, что объясняется ее извитым ходом [ЗкапсЫакш ].Е. е1 а1., 2004).

Рис. 1.2.42. В заи м ор асп ол ож ен и е сел езен оч н ы х ар тер и и и вены . 1 - арте­

р и я р асп ол агается в п ер еди и н еск ол ьк о вы ш е вены (в стр еч ается наиболее
ч асто, 2 - артерия р асп ол агается сначал а сп ер ед и , а затем позади вены,
3 - ар тер и я р асп ол агается п о за д и вены .

Первой крупной веткой отходящей от селезеночной артерии к под­

желудочной железе является дорзальная панкреатическая артерия
(арапсгеаНса скмзаПз) [Кпк Е., 1931]. Диаметр ее ствола составляет
примерно 1,5 мм [М кЪ ек Ы.А., 1942]. Эта артерия кровоснабжает шей­
ку и в большей степени тело поджелудочной железы. Чаще всего она
отходит от селезеночной артерии на уровне шейки поджелудочной же­
лезы. Описаны также варианты ответвления дорзальной панкреатичес­
кой артерии от чревного ствола, общей печеночной, верхней брыжееч­
ной и даже средней ободочной артерий [ВеПеШ Е. е! а1., 1997]. После
ответвления артерия направляется сверху вниз позади селезеночной
вены и далее по задней поверхности органа к нижнему его краю. Воз­
можно также частичное погружение этого сосуда в паренхиму железы
У нижнего края поджелудочной железы дорзальная панкреатическая
артерия разделяется на левую и правую ветви. Правая ветвь (арапеге-
6 2
 Х и р у р ги ч е с к а я п и т о м ц а л о д ж м у д о ч н о « > — — ш

аюрапсгеапса) формирует аркаду Кирка (см. выше). Поперечная арте­

рия поджелудочной железы (или н и ж н яя панкреатическая артерия -
а.рапсгеапса т Г ) является продолжен»«ем левой ветви дорзалыюй
панкреатической артерии (Ргеепу Р.С. ес а!.. 1 9 8 2 ). О н а проходит п о
нижнему краю поджелудочной железы в направлении к хвосту и ан агто-
мознрует с большой панкреатической артерией (арапсгеасмга п\а$*па). а
также хвостовыми панкреатическими артериями (аахаш!ае рапсгеа(Ь).
У 22% пациентов поперечная панкреатическая артер»1я отсутствует.
Кровоснабжение при этом обеспечивается короткими ветвями селезе­
ночной артерии. Более значимым с хирургической точки зрения являет­
ся вариант, когда кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы
обеспечивается только поперечной панкреатической артерией, тогда как
большая панкреатическая артерия и другое меткие ветви селезеночной
артерии отсутствуют (25% наблюдений) (рис. 1.2.43) [МеШеге М.М.
е( а1.э 1968]. О последнем варианте следует помнить при планировании
центральной резекции поджелудочной железы (см. Раздет 8.5).
Больш ая панкреатическая артерия (а.рапсгеайса пга&па) или ар­
терия Ф он Геллера ( \ о п На11ег) является наиботее крупной ветвью се­
лезеночной артерии. В большинстве случаев она ответвляется на гра­
нице между телом и хвостом поджелудочной железы н распадается на
левую и правую ветви, анастомозирующне с поперечной и хвостовыми
панкреатическими артериями. Хвостовые панкреатические артерии
(а.а.рапсгеапс1 саибаИз) представляют собой мелкие ветви селезеночной

Тип I
22%

Р и с . Ц 2.43.
Типы кровоснабжения тела и хвоста поджелудочной железы.
Тип I - железа кровоснабжается множественными ветвями селезеночной
артерии. Тип II - железа короткими ветвями селезеночной артерии и дор­
зальной (нижней) панкреатической артерией. Тип III - железа кровоснаб­
жается исключительно дорзальной (нижней) панкреатической артерией
(по ЗкашЫакде ег а1. 1998).
63
Гкм I ттт >тд д д д д и ф т о о л о п » лонной живым

артерия или л ш ш жедуд 0чн*>сздьииконон артерии. Большая и$т&. 1

тивиг панкреатические артерии питают дистальную часть тела и щ | I
поджглудочмой железы (Роит Р.М. п а!., 1994).
К и т ш сс.1глшч 1аой артерии непосредственно не питающий н |
желудочнуюжелезу, но имеющим значение с хирургической точки фиш
отиосится дорзальная желудочная (а.§а$1пса <1ог$а1|$), левая жмушцИ
сальниковая (а. &ыгоер«ркнса ап.) и короткие желудочные (азцрияв
Ьггт) артерии. Так дорзальная желудочная артерия (4-99% на&цр
ним) ответвляется преимущественно на середине протяженности одде
ночной артерии или непосредственно перед ее разделением в воротасм
дезеикм. Она поднимается вертикально вверх к проксимальному ош в
желудка, питая дно и верхнюю часть тела этого органа (Вегета А5.ёж
19911 Левая желудочно-сальниковая артерия ответвляется от диетам»
го конца селезеночной артерии (72% наблюдений) или ее ветвей в вера
тах селезенки (22% наблюдений). Далее она проходит в толще н и т
отдела желудочно-селезеночной связки к большой кривизне жщ ш
(МкгЬеЬ МА, 1942). Короткие желудочные артерии в количестве2-9#
ходят от ветвей селезеночной артерии в воротах селезенки. Они прохяют
тщ
в верхнем отлете желудочно-селезеночной связки по направлениют щ
и карл и и желудка. Короткие желудочные артерии анастомозируют с
кардиальными ветвями левой желудочной артерии и способны обо* Ьл00-
чивать коллатеральное кровоснабжение селезенки после дистадыкй
ояв*»1
резекции поджелудочной железы по \Уаг$Ьа\у [^МагзЬа^ А.Ь е! а!.. 19Й| СМИ'»
КегаткЫ Э.С.. 1979; ЗкапсЫак»^Е. е1 а)., 1990].
тН
Вены поджелудочной железы.
Вся венозная кровь панкреатодуоденальной зоны оттекает в ворот­
ную вену н ее притоки (рис. 1.2.44).

Рис. 12.44. Вены подж елудочной ж елезы (п о Ве&ег е! а!. 2008).

64
 Хирургическая анатомии поджелудочном ж ш з м

Воротная вена в свою очередь формируется при слиянии верхней бры­

жеечной и селезеночной вен позади шейки поджелудочной железы и спе­
реди ее крючковидного отростка. Верхняя брыжеечная вена является на­
иболее крупным притоком воротной вены в ствол которой она и продол­
жается после слияния с селезеночной веной. Однако, в редких случая
верхняя брыжеечная вена может отсутствовать. При этом воротная вена
является продолжением основного ствола селезеночной вены посте ее
слияния с несколькими мелкими брыжеечными венами (рис. 1.2.45).

Р ис. 1 2 .4 5 . Рассы пной тип формирования воротной вены.

Топография нижней брыжеечной вены подвержена большей вариа­

бельности. В 34% случав она впадает в селезеночную вену, в 42%
случаев —в конфшоэнс верхней брыжеечной и селезеночной вен и в 24%
случаев - в саму верхнюю брыжеечную вену (рис. 1.2.46) [Кшшга \У..
2000; Е)ои§1а55 Т.С. ег а!., 1950].

(42% ) (34% ) (24% )

Р ис. 1 2 .4 6 . Топография ниж ней бры жеечной вены (п о Кшшга \ ! 7., 2000).

Воротная вена располагается позади поджелудочной железы и спереди

от нижней полой вены. Краннальнее она проходит в толще печеночно­
двенадцатиперстной связки. Здесь общий желчный проток располага­
ется спереди и несколько правее, общая печеночная артерия спереди и
несколько левее воротной вены. Передние полуокружности ретропан-
креатичкеских отделов воротной и верхней брыжеечной вен лише­
ны каких-либо притоков и могут быть безопасно отделены от задней
поверхности поджелудочной железы путем «тоннелизашш».
65
I 111 I Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

Венозный дренаж головки поджелудочной железы осуществляется

посредством панкреатодуоденальных вен. Передняя верхняя панкреа­
тодуоденальная вена располагается на передней поверхности головки
органа и в большинстве случаев впадает в правую желудочно-сальни­
ковую вену, которая в свою очередь дренируется в верхнюю брыжееч­
ную вену стволом Генле. Передняя нижняя панкреатодуоденальная
вена проходит параллельно одноименной артерии позади «подбородоч­
ка» поджелудочной железы и далее в составе тезорапсгеаз. Общим
стволом с задней нижней панкреатодуоденальной веной или самостоя­
тельно она впадает в первую эюнальную вену или непосредственно в
верхнюю брыжеечную вену. Задняя верхняя панкреатодуоденальная
вена несет венозную кровь от нисходящего отдела двенадцатиперстной
кишки, Фатерова соска, проходит по задней поверхности холедоха и
впадает на уровне верхнего края поджелудочной железы в правую
часть задней стенки воротной вены. Задняя нижняя панкреатодуоде­
нальная вена проходит в желобке между нижнегоризонтальным отде­
лом двенадцатиперстной кишки и воротной веной, в составе тезорап­
сгеаз позади верхней брыжеечной вены и впадает в первую еюнальную
вену. При этом, как упоминалось выше она может образовать также об­
щий венозный ствол с передней нижней панкреатодуоденальной веной.
Передние верхняя и нижняя панкреатодуоденальные вены в большин­
стве случаев анастомозируют между собой образуя переднюю веноз­
ную дугу головки поджелудочной железы. В соответствии с классиче­
скими представлениями задние верхняя и нижняя панкреатодуоде­
нальные вены также анастомозируют с образованием задней панкреа­
тодуоденальной дуги. Однако, последние исследования показывают,
что образование подобного анастомоза является скорее исключением
чем правилом (рис. 1.2.47) [Юшига XV, 2000; ЗакатоФ V. е! а1., 2000].

V.рапсгеа!ойиойепаИз
апМп!.

Рис 1.2.47. Схема вен головки поджелудочной железы (по Ютига XV., 2000).
66
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

С анатомией панкреатодуоденальных венозных аркад неразрывно свя­

зан уже упомянутый ранее ствол Генле [Неп1е 3., 1868]. Хирургическое
значение этого сосуда трудно переоценить. По различным данным
желудочно-ободочный ствол Генле обнаруживается в 60% наблюдений
и впадает в переднюю стенку верхней брыжеечной вены ниже места
прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и непосред­
ственно над нижнегоризонтальным отделом двенадцатиперстной
кишки (рис. 1.2.48).

Другие варианты (5%)

Рис 1.2.48. Варианты анатомии желудочно-ободочного ствола Генле и

частота их встречаемости. 8КС верхняя правая ободочная вена, СЕУ
желудочно-сальниковая вена, АЗРБУ передняя верхняя панкреатодуоде­
нальная вена (по Кшшга \У., 2000).

Наиболее распространенным вариантом ветвления ствола Генле явля­

ется так называемый «триножник» (42% случаев), при этом ствол
образуется при слиянии трех притоков: основного - чправой желу­
дочно-сальниковой вены и более мелких передней верхней панкреа­
тодуоденальной и верхней правой ободочной вен. Реже встречается
вариант «двуножника» при котом ствол Генле образуется при слия­
нии лишь правой желудочно-ободочной и передней верхней панкреа­
тодуоденальной (21%) либо верхней правой ободочной вены (17%).
В 15% случаев отмечается вариант при котором ствол Генле образует­
ся только одним притоком (правой желудочно-сальниковой веной).
В последнем случае выделение собственно желудочно-ободочного
ствола является условным, им считают ствол правой желудочно-саль­
никовой вены расположенный непосредственно у места ее впадения
в верхнюю брыжеечную вену. Средняя ободочная вена дренирует
правую половину поперечной и восходящую ободочную кишку и
впадает в верхнюю брыжеечную вену самостоятельно ниже ствола
Генле (рис. 1.2.49). [Дюбенко К.А., 2001].

67
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Венозная кровь от тела и хвоста поджелудочной железы дренирует­

ся в селезеночную и поперечную (нижнюю) панкреатическую вены. Се­
лезеночная вена проходит ниже и позади одноименной артерии. На всем
протяжении в селезеночную вену впадают от 3 до 13 мелких панкреати­
ческих венозных приток. Кроме того в дистальном ее отделе, в воротах
селезенки в вену впадает левая желудочно-сальниковая (снизу) и корот­
кие желудочные вены сверху. В области сплено-мезентериального кон-
флюэнса в верхнюю полуокружность вены впадает левая желудочная ве­
на. Правая желудочная вена впадает в правую полуокружность воротной
или верхней брыжеечной вены. Более подробно варианты ветвления же­
лудочных и желудочно-сальниковых вен описаны на рис. 1.2.50.

Анатомические варианты ветвления правой желудочной вены

Р и с . 1.2.50.
(1), левой желудочной вены (2), левой желудочно-сальниковой вены (3),
коротких желудочных вен (4)
69
I Iана / Эмбриогенез,анатомия и фмш о ю ш » поджелудочной шллшш 1

Поперечная панкреатическая вена проходит параллельно одноименной

артерии и впадает в левую полуокружность верхней бры ж еечной веян,
нижнюю брыжеечную вену, селезеночную вену и крайне редко в ствол
Гейле (рис. 1.2.44) [ЗкашЫакЫ}.Е. е! а!., 2004; Роиг Р.М. е1 а1.. 1994|.

Лимфатическая система поджелудочной железы.

Из поджелудочной железы лимфа оттекает по глубокому лимфам*
чес кому сплетению, капилляры которого берут свое начало в перилобу*
лярной соединительной ткани органа. Эти капилляры идут к поверхио*
сти поджелудочной железы вместе с кровеносными сосудами по соеди­
нительнотканным перегородкам и впадают в парапанкреатические
лимфатические узлы. В некоторых случаях лимфоузлы погружены в
ткань поджелудочной железы, однако обычно они располагаются вбли­
зи органа, тесно соприкасаясь с вегетативными нервными сплетениями
его артериальных сосудов. Цепи лимфатических узлов расположенных
вокруг селезеночной артерии (панкреато-селезеночные лимфоузлы) и
у нижнего края поджелудочной железы (инфрананкреатические лим­
фоузлы) являются лимфоузлами первого порядка, принимающими
лимфу из тела и хвоста поджелудочной железы. Далее лимфа оттекает
в двух направлениях: от инфрапанкреатических лимфоузлов она идет в
лимфоузлы окружающие верхнюю брыжеечную артерию, а также в
лимфоузлы ворот селезенки и желудочно-селезеночной связки, от пан*
креато-селезеночных - по гастро-сплено-панкреато-колическому лим­
фатическому стволу в лимфатические узлы, расположенные вокруг
чревного ствола (лимфоузлы второго порядка для лимфы из тела и хво­
ста поджелудочной железы). От панкреато-селезеночных лимфоузлов
хвоста железы лимфа также дренируется влево в лимфоузлы ворот се­
лезенки. Кроме того часть лимфы тела и хвоста поджелудочной железы
по независимым лимфатическим сосудам дренируется непосредствен­
но в чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы [О ’МогсЬое С.С., 1997).
Через притоки упомянутого выше гастро-сплено-ианкреато-количес-
кого лимфатического ствола от верхнебрыжеечных лимфоузлов лимфа
также идет к чревным лимфатическим узлам. Цепи панкреатодуоде­
нальных лимфоузлов расположены по ходу передней и задней панкре­
атодуоденальных артериальных дуг в месте соприкосновения ткани
поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой. Они являются
узлами первого порядка для лимфы из головки и шейки поджелудоч­
ной железы. Далее эта лимфа оттекает в лимфоузлы второго порядка по
двум путям: вниз в лимфатические узлы, окружающие верхнюю бры­
жеечную артерию, и вверх в печеночные лимфатические узлы, располо­
женные по ходу печеночной артерии. Кроме того, лимфа переднего сег­
мента головки поджелудочной железы дренируется в околопилоричес-
кие лимфатические узлы (лимфоузлы первого порядка) и в дальней-
70
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

шем - в печеночны е и чревные лимфоузлы . Выносящ ие сосуды верхне­

бры жеечны х, печеночны х и пилорических лим ф оузлов образуют гепа-
то-гастро-дуодено-колический лимфатический ствол, несущ ий лимфу
в чревны е лим ф атические узлы (лим ф оузлы третьего порядка для лим­
фы и з головки подж елудочной ж елезы ). С ледует отметить, что гепато-
гастро-дуоден о-колически й лимфатический ствол располагается в тол­
ще теворапсгеаз, который удаляется при панкреатодуоденальной резек­
ции. М еж ду вы ш еописанны ми лимфатическими стволами сущ ествуют
поперечны е ретропанкреатические анастомозы. Чревные лимфатиче­
ские узлы являю тся общ им коллектором лимфы оттекающей от орга­
нов верхнего этаж а брю ш ной полости. И х выносящ ие сосуды ф орм и­
рую т киш ечный лим ф атический ствол, который впадает непосредст­
венно в цистерну грудного лим ф атического протока (с181егпа сЬуН)
(рис. 1 .2.51)[ С о V ± Ж е1 а1., 1986; Р 18$а8 Д., 1984; Ваяие Р. е! а!., 2009].

1
Рис 1.2.51. Пути лимфооттока от поджелудочной железы и топография
лимфатических сосудов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. 1 - панкре­
атодуоденальные лимфоузлы, 2 - верхнебрыжеечные лимфоузлы,
3 - гепатотастро-дуодено-колический лимфатический ствол, 4 - чревные
лимфоузлы, 5 - печеночные лимфоузлы, 6 - цистерна грудного лимфати­
ческого протока, 7 - кишечный лимфатический ствол, 8 « гастро-сплено-
панкреато-колический лимфатический ствол, 9 - панкреато-селезеночные
лимфоузлы, 10 - ретропанкреатические лимфатические анастомозы
(модифицировано по Ва^ие е! а1. 2009).

Э та ц и стер н а распол агается п о за д и правой нож ки диафрагмы на пер ед­

н ей п о в ер х н о сти второго п оя сничн ого позвонка. О на представляет с о ­
б о й продол говаты й л и м ф ати ч еск и й меш ок, образованны й при слиянии

71
I К 1в а 1 Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

кишечных, поясничных и нижних межреберных лимфатических ство­

лов. Во избежание тяжелой лимфорею после резекций поджелудочной
железы с расширенной лимфодиссекцией следует тщательно препари­
ровать ткани в области С181егпа сЬуН с обязательным лигированием
всех пересекаемых ее притоков. Описанная выше схема оттока лимфы
от поджелудочной железы представляет классические воззрения на
данную проблему. Мы не исключаем, что с появлением новых данныхв
исследованиях лимфотока поджелудочной железы эта схема может
перетерпеть некоторые изменения.
Клинический интерес представляет японская номенклатура основных
групп лимфоузлов брюшной полости. Она позволяет наиболее подробно
описать пути лимфооттока от поджелудочной железы (рис. 1.2.52).

Рис. 1.2.52. Пути лимфооттока от поджелудочной железы описанные с

применением японской номенклатуры лимфатических узлов брюшной
полости. Группы 17а и 17Ь не указаны для упрощения схемы.

Кроме того на основании этой номенклатуры Японское Панкреато-

логическое Общество ^арапезе Рапсгеаз ЗоаеСу - ^ 3 ) создало клас­
сификацию М-регионов лимфоузлов для стадирования и оценки
распространенности рака поджелудочной железы [|арап Рапсгеаз
5ое1е(у., 2003]. В соответствии с японской номенклатурой выделяется
18 основных анатомических групп лимфоузлов брюшной полости
(табл. 1.2.1).
 »

Хирургическая анатомия поджелудочной ж м н ы

Таблица 1.2.1
$
Японская номенклатура абдоминальных лимфоузлов
I адаптированная Дарапезе Рапсгеаз 8оскЧу (2003)
л № Название лимфоузлов и их локализация
N Л и м ф о у зл о в
1. Правые паракардиальные лимфоузлы - вдоль восходящей
ветви левой желудочной артерии
2. Левые паракардиальные лимфоузлы - вдоль желудочной ветви
левой нижней диафрагмальной артерии
3. Малой кривизны желудка - вдоль нисходящей ветви левой
желудочной артерии
4. Большой кривизны желудка - вдоль желудочно-сальниковых
и коротких желудочных артерий
5. Надпривратниковые лимфоузлы - вдоль правой желудочной
артерии от устья и до ее 1 -ой желудочной ветви
6. Подпривратниковые лимфоузлы - вдоль правой
желудочно-сальниковой артерии от устья и до ее
1 -ой желудочной ветви
7. Левой желудочной артерии - вдоль левой желудочной
артерии от устья и до ее развилки на восходящую
и нисходящую ветви
8. Общей печеночной артерии - вдоль общей печеночной артерии,
разделены на две подгруппы:
- 8а - кпереди от артерии;
- 8р - позади артерии;
9. Чревные лимфоузлы - вокруг чревного ствола
10. Лимфоузлы ворот селезенки
11. Селезеночные лимфоузлы - вдоль селезеночной артерии
по верхнему краю железы, разделены на две группы:
- 1 1 р - лимфоузлы вокруг проксимального отдела
селезеночной артерии (от чревного ствола до устья дорзальной
желудочной артерии);
- 1 1 с1 - лимфоузлы вокруг дистального отдела селезеночной
артерии (от устья дорзальной желудочной артерии до ворот
селезенки);
12 . Лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки,
разделены на три подгруппы:
|НОрИ-Ш
1Л - 12а - лимфоузлы вокруг собственной печеночной артерии;
- 12р - лимфоузлы вокруг воротной вены;
- 12Ъ - лимфоузлы вокруг желчного протока
13. Задние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы -
#|1§1г вдоль задних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий,
разделены на две подгруппы:
- 13а - выше уровня большого соска двенадцатиперстной
кишки;
—13Ь —ниже уровня большого соска двенадцатиперстной
кишки
73
Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

П родолж ение таблицы 12.1

№ Н азвание лимфоузлов и их локализация
Лимфоузлов
14. Верхние брыжеечные лимфоузлы -
вдоль верхней брыжеечной артерии, делятся на две
подгруппы:
- 14р - лимфоузлы вокруг проксимального отдела
верхней брыжеечной артерии (от устья верхней
брыжеечной до устья нижней панкреатодуоденальной
артерии);
- 148 - лимфоузлы вокруг дистального отдела верхней
брыжеечной артерии (дистальнее устья нижней
панкреатодуоденальной артерии);
15. Средние ободочные лимфоузлы - вдоль одноименной
артерии в брыжейке поперечной ободочной
кишки
16. Парааортальные лимфоузлы - вдоль абдоминального отдела
аорты, разделены на четыре подгруппы:
- 16а, - от аортального отверстия диафрагмы до верхнего края
устья чревного ствола;
- 16а2- от верхнего края чревного ствола до нижнего края
левой почечной вены
- 16Ь, - от нижнего края левой почечной вены
до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии;
- 16Ъ2- от верхнего края нижней брыжеечной артерии
до бифуркации аорты
17. Передние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфоузлы -
вдоль передних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий,
разделены на две группы:
- 17а - выше уровня большого соска двенадцатиперстной
кишки;
—17Ь —ниже уровня большого соска двенадцатиперстной
кишки
18. Лимфоузлы нижнего края тела и хвоста поджелудочной
железы

^ 5 классиф ицирует эти группы на 3 Ы -региона (N 1 , N2 и N3).

Н ом ер каждого региона указы вает на ст еп ен ь распространенности
опухолевого процесса (пр и наличии в н и х м ет а ста зо в ) и в общем (ноне
всегда) соответствует очер едности этапов оттока лим ф ы от различных
отделов поджелудочной железы. Н уж н о понимать, что состав Ы-регионов
лим ф оузлов для опухол ей цеф ал о-ц ер в и к ал ьн ого и корпо-каудально*
го сегментов подж ел удочн ой ж ел езы р азл и ч ен (р и с. 1.2.53, рис. 1.2.54,
табл. 1.2.2).
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Р ис. 1.2.53. Лимфоузлы брюшной полости, поражаемые при злокачест­

венных новообразованиях головки поджелудочной железы (по Дарап
Рапсгеав 8 ос1е1у., 2003).

Рис. 1.2.54. Л и м ф о у з л ы б р ю ш н о й п о л о с т и , п о р а ж а ем ы е п р и зл о к а ч е ст ­
в ен н ы х н о в о о б р а зо в а н и я х т ел а и х в о ст а п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы (п о ^ р а п
Рапсгеаз 8ос1е*у., 2003)
75
/ .1 ава I. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

14-регионы лимфоузлов поражаемые при раке поджелудочной

железы (по Зарапезе Рапсгеаз 8ос»е1у, 2003)

Регионы Локализация опухоли

лимфоузлов Головка железы Тело и хвост железы
Первичный 13а, 13Ъ, 17а, 176 8а, 8р, 10, Ир, Ий, 18 ~
лимфатический
коллектор (N1)
Вторичный 6,8а, 8р, 12а, 126,12р, 7 , 9,14р, 14а, 15
лимфатический 14р, 14а
коллектор (N2)
Третичный 1,2,3,4,5,7,9,10, Ир, 5 , 6 ,12а, 126,12р, 13а,~
лимфатический на, 15,16а,, 166,, 18 136,17а, 176,16а,, 16Ь,
коллектор (N3)

Камнем преткновения к унификации эффективного хирургическо­

го лечения пациентов со злокачественными опухолями поджелудочной
железы (и в том числе кистозными) является по нашему мнению отсут­
ствие удобной и современной классификации лимфаденектомий вы­
полняемых при резекциях этого органа. На сегодня в научной литера­
туре и клинической практике широко применяется терминология и
классификация лимфаденектомий принятая на съезде панкреатологов
в Кастельфранко-Венето (1998, Италия) [1зЫка\уа О., 1996; РеёгаиоНВ.
е! а1., 1999; РебгаггоН 8. е! а1., 2000; ^ п е з Ь. е! а1., 1999]. Она базиру­
ется на номенклатуре лимфоузлов используемой в первой англоязыч­
ной редакции классификации рака поджелудочной железы Японского
Панкреатологического Общества 0 Р 8 ) [|арапезе Рапсгеа11с $оае1у.,
1996]. Основополагающие принципы градации лимфаденектомий и
границы ретроперитонеальной диссекции принятые в Кастельфранко-
Венето представляют большое практическое значение для стандартиза­
ции хирургического лечения пациентов с опухолями поджелудочной
железы, а также достоверного изучения результатов этого лечения. Од­
нако воззрения на распространенность и прогноз злокачественных опу­
холей поджелудочной железы в зависимости от поражения тех или
иных групп лимфатических узлов на сегодня не устоялись. Они под­
вергаются постоянным пересмотрам с появлением новых данных о би­
ологии опухолей и результатах их оперативного лечения. В связи с
этим классификация лимфаденектомий не может жестко привязывать­
ся к какой-либо редакции классификации рака поджелудочной железы
ДР8, а должна иметь потенциал к изменению. Классификация Кастель-
франко-Венёто лишена такого потенциала. Н а сегодня отдельные ее
положения устарели и требуют пересмотра в связи с появление второй
англоязычной редакции классификации рака поджелудочной железы
76
 ИШ >/
4ЯЩ ШШ0 /✓ ^ у** ^ г V > ^ тт > %- ^ / > 2 2 "/ —» 2 ^ 2 7 2 ^ >Ж /» «г «г
| | I Г | I I =** 2^ § 11 €2 |^ $*>?123*^ 1^ ^^5 1ТЗ |^ 7 §г г1 |г ! 1| *
2 В* * г% 2 ъг
! 5 5 г г л | 5 г^ ^ г 55 ~1 з: ж *г -
; ? 2 х ^ ' 5 *
с 2 * 2 € , * 5 ~
I 1 1 1 ^ ^ ^ I 5 1 1 ^ 12 , С
^ ^^ 21 Ж 1 ;ж
^ 1 ^ е
*X. *»у|-5 5У |^ 8 . * 5 ^
%Ъ\Ъ*ъяЛ%*Ъ*АйЛ * Л г * Ъ \1 Ъ <<!- 7'**Л —
^ Ь. 5. ^Г 7 *» » * 1
■ Н 2 « 1 Г
I « I I з ^ ? 1 1 1 2 I з 1л2 1х? 225 <к§ т | ж г « § ^ Х ~Г “I✓ Л
?7 Ж
| 7
~ ~~ *5 Т,
* * 2 . '
Н(. _|ННН 3 ^ 7 3 2
^ ~ у х ~ г' Ъ -, г '* гу *2* ~ ’'т’ г~ й^ -? *5 ~ ' ~? х г ^ ^ ^~ ' ? г7 ;< ? Ъ
* гф 5~ а 1* ?? г4 1* Г
м ** а з з ' 5
,,— з 5 ж
1 ? й 1 1 1 * | 1 8 |5 135 ?* ~8 ^ | У*"Р * 'С1~'*иг Р#в* ~И
^чг ^ 1 . * | #я«г
§ I » § Ж ЛГ жш* ^ ^!** * ^ ^ А7"Т #2 г^ г г $* 2 ^ *
? -~ ; г * * г ' 1 '•' ~
5
ж5 *►-Т
^ >■ г
~5 2 *'-<
^
IX 2 Г' 4?
и м>г~
ж — ’~ * ? 2~Г У*'<
_ '<1 х/ ?
^
9.
к г2
^
лк
~ 7&
Ъ3 — !>Ъ751: ^
г -г* ж ^.: ~ т, ^ &
жг"~
я ~ ^ ^ жС —у _
~ т I 1 1 1 1 1
К 5 « 2 2 ? -« $ ' г * » 2 Н Й^ 3 ? г ' г - г - - ^ 5 ^ * ^I 4| |2 Г
Г н > Ж
% % * ъ ъ Ъ % % Щ ъ \ Ъ \ % % % ъ %%&. ъ & % % ' $ * Ъ % \ % %Л.% I -? м1
1 | ^ 3 § * | 1 з ^ 2 з 1 § 3 - 5 1 ’ 1 з * 3 " ^ 2 2 ^ 3 ^ ^ - 1 § 1| §$ I I
I* 5 I33I37 ?
2 , I]е ^ § с* 2^Г' ^ '7 ,I 2 ч X I ~ ^ | г-? X& ^~гД ]72’1
ё^ ~ - 1 * |7 2 ^--'/
х■г :т Г7 | |*||/, гр
^,~ 1*г*
*ЗГ
|
Л, — <
/ ^ ' г ; ' ; г г * ж ?' ^ г г г г * : ? ' / ' 1 ? ? ? ' ' 4 ? >5 у 7
Г ,, — %.- — ^ ^ 5у -^5 Ж' ж
X
Г Т 5 г ^ В ж . ^ / 3 О % Ч г' ' ' * Ъ,Ъ2 » " 7 ?|2: ! 2
^ ^ 3 / 2
7 > 5к У»^ 2г V^ 1у Н2 2^ ^1 ^ 2 !« - И'У -* 5С г^ 5 5 25 7 ? к ' ^3 ^? ^ г ^С 5 5 ! "( Л- Н ЯГ УУУ ^-" 5Сг ^^* 2 $
^ ^ «
^ 4 ; : : 1 1 ж 1 -т
^

I I 1 || I 1 1 ^ 1 I I 2 I 1 1 '*! 2 | § I 5 ж 5*5 | | * * 2 '? I ^3 X /I

* г —— т я у *■• ?2 —- /- «» е 1^
х 5 5 ' 5 < %, А5 « ^ — г: 2 ^ ж
* *Х% г\*~ Г ^ 2 ,^ 1? м » 5 3 Т? Ж5 ^
* ■* # 2 - ; 5

и 9 е 5
5 г ^
V Ва ^ ~
г к'?;
$г» ^ ' & Х « г г^2& 5 г * Я1 ^
^ 7
г з? ч ^ ; * - . - ; . ^ ■
2Я& н- н
» 2%' н^' ^ 1
С? г „ г * I
^ ч ^ ^ й ^ ^ ^ ^ у С 5 ^ I V г< ^ ч ^ ^ ^ г )& а5 ^
X
< 2^ -^ 52К 5»ж 55 г5$ 25## I#
^5
5 1 1 ^ { 5Л * ^ Я 2/5
5 2 "^< '■З
* ^
5 2Л
^ П ^ г г ^ X^ ? ' 2 Я >: , Г ; 2 5 I ; г - 2 И
С . >5?
2 2 2 ' 2 ? I^ ?
?•* м
»
5 5 Ж лг ^ 5 /< IX > -» ? 8 Г 1 ^ ' 5 г
ЬАДАг 3 г Г^ 1г в5 0 2 1 2 ? р й 1 | 5 5 * 5 ^ 5 ? 1 г 5 2 У ^ 2 ; < 5 | г * * 5 ^ 5
5У Г2 г ^ 1 1И^-__-/ ь * 5
>»
г
4«Г
*^55* 2в Х ^мг *<
72 ^2Г
5 ^ ^ ^ ^
~ ~ ~
2 4«г ^ «ГЖИв^ ЛЬ ^
V 22 2^ I
з р Г * * #/ 2 9
1 ^ 1 ^ 2 I I I ? ! 1 1 х з 1 ? м ^ ? 1 1 г2| 2
^7 4^Тг
ж ?1
1 5Ж 5
2 51 »5 з 1| 1г »
*
12 5| .Г-Т4 21 51 ^И1 2 ^5 Ч | ^ ^^ 3: 22 ** 2^ , I
IV
? Н И г 5 7 “ г г 25 ^ 77 II
I !# в* I. Эи 6ривгч » д , анатомия и фшжомъпт и < ц м ш м < ||Ы 1 и м ш

мэ корпо- каудалього и цеф ало-цервнш ьм ого отделов иоджелудочиой

железы несколько отличаются (Какао А. ес а1., 2006). Н ем атпнпив
п о к а з а т е л е м адекватности лнмфаденектомин является количество удь
л в п ш х лимфоузлов. По результатам крупного исследования Тоойиноя
е€ а!м адекватной, может считаться лимфаденектомия при которой уж*
ляется не менее 15 лимфатических узлов различных групп |Тош1|П2Юо|5,
ес а!.. 2007). Этому критерию соответствуют лимфаденектомин §
объеме 0 2 , 0 3 и 0 4 . В предложенной нами терминологии и класси­
фикации лимфодаденектомий разделяются понятия лимфодиссекши
и л и мфоневроднссекцня (удаление не только определенной груши
лимфоузлов, но и вегетативного нервного сплетения рас положенной •
данном анатомическом регионе). В большинстве случаев лимфодиссек-
цня выполняется в блоке с нервными сплетениями. Например, при уд*
Ленин лимфоузлов 8 группы общая печеночная артерия полностью ос*
побеждается от своего вегетативного сплетения. Есть случаи, когда
полное удаление нервного сплетения окружающего сосуд крайне неже­
лательно. Так, при диссекции 14 группы лимфоузлов во время ПДР ве­
гетативное нервное сплетение на левой полуокружности верхней бры­
жеечной артерии необходимо сохранить во избежание тяжелой диареи
в послеоперационном периоде. Также при диссекции 9 группы лимфо­
узлов во время ПДР удалению подлежит лишь правый чревный ганг­
лий и сплетение, охватывающее правую полуокружность чревного
ствола. Лимфатические узлы окружающие эти сосуды тем не мене не­
обходимо у д а л и т ь циркулярно. Ка\\ аЬа1а е1 а1 утверждают, что выпол­
нение циркулярной лимфодиссекции верхней брыжеечной артерии и
чревного ствола без удаления вегетативного нервного сплетения вокруг
этих сосудов возможно, поскольку 95% лимфоузлов располагаются
здесь вне нервных сплетений [Каш аЪаТа А. е1 а1., 1998). Те группы лим­
фоузлов при удалении которых допустимо резецировать лишь часть
подлежащего нервного сплетение мы предлагаем отмечать символом
«п». При этом, если резекцию нервного сплетение выполняют только
на правой полуокружности сосуда - используется символ «п-бех», вто
время как оголение левой его полуокружности обозначается символом
К примеру, символ 14р означает выполнение полной циркуляр­
ной лимфоневродиссекции проксимального отдела верхней брыжееч­
ной артерии, в то время как символ 14рп с1ех означает, что невродиссек­
цию выполняют только на правой полуокружности этого сосуда, а сами
лимфоузлы удаляются циркулярно. Нерешенным до конца является
вопрос выбора оптимального объема лимфодиссекции при выполне­
нии резекций поджелудочной железы. Критерием выбора того или ино­
го объема лимфодиссекции в нашей классификации является стадия
злокачественной опухоли поджелудочной железы определяемая вто­
рой англоязычной редакции классификации рака поджелудочной же-
78
 ** ? № * * * + * '* * « * н « к м * * « ід ^ ц ц

д*ч*ы J H b (с м * І м н \ |j a |v u u w ) \м н ч ч ч и к S v v u iV u .ННКМ М д ч и н ш іи *
СІЧШИМ H v \44\W \M \* 0 Щ \Ч Н\ЧМННИ |Ч \\\Д М чИ Ч Щ \v 4 \U ^ 4 U U ^ H U O \\> \ЧЧ U'
ц ч м н і м м а ц н е м и * н н ^ \ hvuo | x u u u v h н и й і ч н н д и м й $ ш щ ц ц ч й и и и ч ч н и
Ш П 1 Ы \ «фМЧНЫХ П Ч Д Ч Ч Н Н И 'Н Ч И ІЧ Н\Ч U ЛкММННЙ
И М И {Н ^н Л М O tV 4 t4 'tW H IH li) х1И1Ч'|ЧИу|Чч VMVYU 'VHY4H ІЧЧЛЦУННН
H'pviHHW UM НИ Н К М чЧ'нфнКчЩ ИИ ДНмфлЧСНУМЧЧМНЙ
н^н |Ч \н Ч ч Ц и ч \ и а л а м ' н t o l l i t j m y u m n I H\\<V І Н Л Ї и a L 'JNHW;
N N 4^uvU '«uv4 J I* и « L '-ЧИЛ Г л іш ч ч л ш і L и » l„ 2 W & Y » u * V M и a l ,
'-HHV>| О НН СЛНН ?' |4Y*r'KHHrt HU.V!M\ H aoMHv'lit itv\VU\iW V' ,МІМі|*ЛU '*K 'M \V \U H
ХІНЛЧЧННЄІЧД МуЧЦЦИММ Ц ^Л Л О Ж У Н Н П Й н а м и 144|VVHHHYUHMH н К Д Д іЧ и ф и
к а ц и н и м а с г ш ц ц й м п н п ц ч * ф н м щ ш м е м ч п ч ч им ецм ы е Д а н н ы ? и ц м и
HVVUMaiM Н КД К Ч И ф н К ^ К И Ц \\Ц Ін а К \Ч Ю у AOÔHW Y H ММНСаННМ \ч > ы чм о и
х М і\іф * ч л н \ч ч чк ц н й н |ч н н а м к |н \ и ч ч \ \ ч ч л о и а д ы н 4 \ и м м т ч ч н ы ч к ч \н чк ц ц
ц > и а іа к ж ч 4 i4 v n w iM iw \ н а н к |ч ч и х ь м ч і м н ч \ ( ш \ г \ХХ т< \ч> L îM V

Ib & m w I * '

М а л н ф м ц і ц н і а а н н а х к л а с с и ф и к а ц и и : ш м ф а л і к ч ч чк ц іи 1
м р и и а н к р с а ч ч ^ іу іч ц ч и и к и и й |ч м ? к і\н н

М илмфнцн|чмі*нна* | IV ) НИМ у ЧНчЧНЧЧММЧ

Покидании
ІУ(VMHH4VHHнн а н м ф і^ ч ш ш
U — — .......... J
U U о т ч и ч w> N 1 ц с іи ш и 1 ^ І Ж 17** ІТЬ
чЧНМф^¥МИЧЧхКЦНЧ JPS |)*И0*УШ*ЖЛУХЦЖ4
^Ш ЧЖ М М М Ж <*Ж К * іч в ч
Ж fïfc к Ы р цущНу мшкуж**
м щ т т ы ьш * * \Ы у* щнн
К П М Н Н Ч \И .

щг
ДНЛИ|ЧІМИЧЧУКЦИИ
\ \ l ІХ'н у ш и ч
noJl^S
1 ) 1 'чіимфаіисчччуЦ Н А І Щ
$», кц, із», tab, ta»», tv*1, ш
p c iu v n u в ,

Шщшш: Н т м ^щ т І М * Л
pikiViK^H і*\Ч\(Чії (У6Ч?НШ Щ\уц¥$
(ЦЧ>ІЩУ¥ЧН\ЧІ Щ»ЩШ M*WÙ
№ЩЧЧ№ЧК^\Ч^ШМШ>& Щ*№{ЧМ
{k* ЩЬХНМЬ ЦЧ4МJH'N<M\p*\k¥tà
« ц ц ч Н *Ш ^ *у ж *у Ж Ж
ÿ) іі Чьцнх IVp\m*
p \\i Ї Ш * HЩЧФЩНН
Hk w t «КЖМИ MK4HWKW
(Жд ^ уможжціжчижку тч</чумн*
(щ к\ш н цчттм щ ш н й щчіії
чЖ'ЖМ WpVHtè (у*Н*У¥ЧН\Чі ЩНЩЧШЇ
чтпчн ттчщі щшн& ф ій чж ж м
о^ннчч^ж м>цр т рш щчтм
цчттн м щ ч м ш т крий нт ш&
т ш ) <№НМЇ<¥№Шц ч ш н ії
цтщ* щччітії т щ щ % кпт ни

19
Глтшл I

П
род
олже
ниеж
абм
щ ш1
23

ШШШк
Моцфмцфоиш я Пош ш ш Группы у ж п о ш х л ы ф о п а !

1\Ъ стадю ию В 2 -л м ы ф оЛ1§ссг<а1Ш1 ± Ю - р я и м :

лмыфвдносеккщя 1Р5 ! 1 0 ,И р , Ш , 1 5 ,№ и Й Г
! 18
| Д м уяш с 1КТы.ифсипш11.2,5,4
I /рую * в о6 * еч ошхекцш те <
I ЕслиоАяИУШЫГ «шифруМЫ;
|в м а п й м , в ы « ш ш п к я 1 Г
севекашвмое у й м а м е .
2 )Границы
реялратершшшонетмттдшгсгшщш
верхняя - верпомкрат усшкья чраящ»|
г— о м , мытая* - > ф ш и « у м у щ |
I ниж неи орыжеечшшарвлерший
I - воромяровомнота (безудштлл
| парапеф рияХ левая - ш ц яту м р
Iи м ря МП1МКрою аоршяы, « П ^ 1
I омммо2смвлево.
М ,- 1 Р аауострацсянс И З-лж иф ш ш ую тя + гглм я ю
лш аф сам гсгиип I опухоли телом рпгтП Ж
I головки на тело
ПЖ

Та6шщ13Л
Модифицированная классификация л и м ф с ш с с е ш а яре
д н с ш ы ю б резекции поджелудочной железы со пи ею гтом и !

М саафш ифош пи П оказш и Гружвы удаляемых

терминология лимфоузлов
Гш^ 1Ш сш ш ию Д РЗ N1'-регион: 8а, 8р. 18. Ир. 114 В
лшафсшссеяашя
П 1 -л м у ф а т ж т гст и ^ Ю -
р и т о с ^ Г * , 14р“ М Г М 5
Дцуошя: ФвгмооЛуш
^м м в^хш цм
«ддрпиюп»пш 1 номамин
без А ггещ и и яоДЬишрог
лимфоузлов:верпам4
раммр-
агршю кр» у м у ш и
сш м . м ж ш у — р - йирщи
« у м у т 1 « ю м ф |м 1п м

I мдим ш возумрумщс
I ЛГШ фвММр!
(рис. 1 1 5 5 ).
7 7 1 7 7 7 *
Глава /. Эмбриогенез, анатомия и ф изиология подж елуд очной ж е л е з ы

Ганглий задних корешков

спинного мозга

Рис. 1.2.55. Схема нейронных дуг иннервирующих поджелудочную желе­

зу (тела чувствительных нейронов отмечены в виде кружков, тела вегета­
тивных нейронов - в виде ромбов) (по В е§ег еС а1. 2008).

Парасимпатическая иннервация поджелудочной железы осуществ­

ляется преимущественно правой порцией блуждающего нерва. Тела па­
расимпатических нейронов образуют в продолговатом мозге ядро Xпа­
ры черепных нервов. Их аксоны проходят в составе правой ветви блуж­
дающего нерва и заднего блуждающего ствола к чревному сплетению, а
затем в составе переднего печеночного, заднего печеночного, верхнеб­
рыжеечного и селезеночного сплетений по ходу сосудов к ткани подже­
лудочной железы. Здесь они образуют синаптические связи с нейрона­
ми периферических парасимпатических ганглиев. Постганглионарные
волокна отходящие от этих ганглиев диффузно проникают в ткань под­
желудочной железы, обеспечивая ее парасимпатическую иннервацию.
Около 90% нервных волокон идущих к поджелудочной железе в соста­
ве блуждающего нерва являются не парасимпатическими, а висцераль­
ными афферентными (чувствительными). Они несут импульсы от ре­
цепторов растяжения, а также термо-, осмо- и хеморецепторов подже­
лудочной железы к чувствительным ядрам блуждающего нерва в ство­
ле головного мозга. Лишь 10% аксонового состава блуждающего нерва
представляют собой эфферентные вегетативные волокна, стимулирую­
щие панкреатическую секрецию.
82
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Н е й р о н н а я д у га, о б е с п е ч и в а ю щ а я с и м п а т и ч е с к у ю и н н е р в а ц и ю
п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы , бер ет сво е н а ч а л о в я д р а х б окового п р о м е ж у ­
точн ого сто л б а сер о го в ещ еств а сп и н н о го м о зга (со1иш па т1егте(1ю 1а1-
егаНз) н а у р о в н е 5 - 1 0 гр у д н ы х сегм ен то в сп и н н о го м озга. П о п р ав о м у и
л ев о м у б о л ь ш и м в н у т р е н н о ст н ы м н ер в ам с и м п ат и ч еск и е в о л о к н а п о ­
ступ аю т к ч р ев н ы м га н гл и я м . Ч у в с т в и т е л ь н ы е в о л о к н а т ак ж е п р о х о д я т
в со став е с и м п а т и ч е с к и х с п л е тен и й , п р о н и к а я в сп и н н о й м о зг н а у р о в ­
не со о тв етств у ю щ ем м е с ту о т х о ж д е н и я э ф ф е р е н т н ы х си м п ат и ч еск и х
во л о к о н (р и с. 1.2.56).
С им патический С импатический
Блуждающие ствол
ствол
нервы

Больш ой
внутренностны й
нерв
Ч ревны е ганглии
М алый
внутренностны й
нерв

Низший
внутренностны ^
нерв
Верхний
м езентериальны й
ганглий

Рис. 1.2.56. В егетативная инн ервация п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы (п о

ЗкапсЫаЫз еЬ а1. 1998).
После переклю чения в правом и левом чревных ганглиях постганглио­
нарные симпатические волокна проходят вокруг печеночной артерии и
ее ветвей (печеночное сплетение), вокруг селезеночной артерии и ее
ветвей (селезеночное сплетение), а также вокруг верхней брыжеечной
артерии (верхнебрыжеечное сплетение) к поджелудочной железе, обес­
печивая симпатическую иннервацию этого органа и его сосудов.
83
Глава I. Эмбриогенез, анатом ия м физиология подж ел удо чн ой железы

С хирургической точки зр ен и я качественны й состав вегетативных

нервны х сп л етен и й не столь важен. О сн о в н о е зн ач ение принадлежит
и х топограф ич еской анатом ии и м акром орф ологии , знание которых
п озв ол я ет усп еш н о оперировать на данны х структурах. Развитие уче­
ния о периневральной инвазии злокачественны х оп у х о л ей поджелу­
д о ч н о й ж ел езы такж е придало ц ен н ости эти м зн ан иям . Центральную
р ат ь в м акром ор ф ол огии вегетативны х нервны х сплетений играют
чревны е ганглии. О н и представляю т с о б о й м ассивны е, плотные кон­
глом ераты н ер вной ткани р аспол ож ены п о о б е стороны от чревного
ствола. Ганглии б е з видим ы х границ п р о д о л ж а ю тся в вегетативные
сп л ет ен и я , м у ф т о п о д о б н о окр уж аю щ ие вер хн ю ю бры ж еечную артерию
внизу, о б щ у ю п еч ен оч н ую артерию справа, а так ж е селезеночную и ле­
в ую ж ел у д о ч н у ю артерии слева. Б ол ьш ое пр и к ладн ого значение при­
н а д л еж и т ск оп л ен и я м вегетативны х нервны х вол ок он , которые прони­
каю т в п о д ж ел у д о ч н у ю ж е л е зу н еза в и си м о о т кровеносны х сосудов.
К н и м от н о си т ся так назы ваем ое с п л ет ен и е голов к и поджелудочной
ж ел езы и н езави си м ая ветвь чр ев н ого сп л ет ен и я , идущ ая к телу и
х в о с т у органа. С п л етен и е головки п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы состоит из
д в у х п ор ц и й , которы е п р о х о д я т в то л щ е ш езор ап сгеаз п о направлению
о т ч р е в н о г о - и в е р х н е б р ы ж е е ч н о г о с п л е т е н и й к крючковидному
о т р о ст к у (р и с. 1 .2 .5 7 ) [УозЫока Н . е ! а1., 1 9 58 , VI 5 . 0 . е ! а1., 2003].
Правым древньи
ганглий

Р ис Ц 2.57. Топография чревных симпатических ганглиев и сплетений

отходящ их от них ( по № орС о1ето$ е ! а1. 2 0 1 0 ).

84
 Хирургическая анатомия поджелудочной железы
—

В связи с\вы сокой частотой периневрального метастазирования опу­

холей голощси подж елудочной железы, удаление данного сплетения
является неотъемлемы м этапом радикальной панкреатодуоденальной
резекции (КО)Усм. Раздел 8.2). П ри этом иссекается тезорапсгеаз, вы ­
полняется лим ф оневродиссекция в области чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии, удаляется правы й чревны й ганглий. В ходе лим-
ф оневродиссекции по ходу верхней бры жеечной артерии следует ого­
лять лиш ь правую полуокруж ность сосуда. Таким образом, удаляется
только часть нервного сплетения, которая отходит от правого чревного
ганглия. Л евы й чревны й ганглий в области чревного ствола и его волок­
на, идущ ие к киш ечнику по левой полуокруж ности верхней бры ж ееч­
ной артерии, необходимо сохранять, что предупреждает возникновение
неконтролируем ой диареи у пациента в послеоперационном периоде
(рис. 1.2.58) [КауаЬага М. еХ а1., 1999; КауаЬага М. еХ а1., 2007; Вег§шапп Е
еХ а1., 2009; К акао А. еХ а1., 1996; Качуагаба V. еХ а1., 2000].
а.тезеп^епса

Рис. 1.2.58. Периневральное распространение клеток злокачественной

опухоли тела и хвоста поджелудочной железы (1). При резекции поджелу­
дочной железы в пределах «здоровых тканей» возникнет рецидив опухоли
(2). Анатомиечски и онкологически правильный объем резекции подже­
лудочной железы (3).

Зл окач ествен н ы е опухоли, распо л о ж ен н ы е в теле и л и хвосте п од ж елу­

дочной ж елезы , д аж е пр и сво и х н еб ольш и х разм ерах м огут расп ростра­
няться по ходу вн у тр и о р ган н о й н ервн ой ветви вп л оть до переш ейка ор ­
гана и далее в ч р евн ы е ганглии. Д а н н а я н езав и си м ая н ервн ая ветвь, и с­
ходит н еп осредствен но из чревн ого сплетен ия, и расп ростран яю тся
вдоль основного пан кр еати ческо го п р о то ка по н ап равлени ю от п ер е­
ш ейка к хво сту ж ел езы [VI 5 .(). е! а!., 2003; № § а к а \у а Т. е(; а!., 1993;
ТакаЬазЫ Т. е! ак, 1997; М1уагак1 I., 1997]. Э то в свою очередь м ож ет
стать п р и ч и н о й р ец и д и в а оп у х о л и в культе ж елезы , если ее резекц и я
вы пол н ял ась по п р и н ц и п у у д ал ен и я оп у х о л и в пределах вид и м ы х зд о ­
ровы х ткан ей (о тсту п и в 2 см от к р а я о п у х о л и ), а не по и сти н н ы м о н к о ­
логическим п р и н ц и п ам , п р и к о то р ы х п лоскость р езекц и и п роход ит по

85
Г л а в а /. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

перешейку поджелудочной железы. Левый чревный ганглий при этом

также подлежит удалению (рис. 1.2.59).

Рис. 1.2.59 . Распространение м и к р о м е т а с т а з о в к а р ц и н о м ы го л о в к и под­

желудочной железы по ходу нервных и л и м ф а т и ч е с к и х с т в о л в толще
шезорапсгеаз (А), линия резекции головки п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы с моно­
блочным удалением шезорапсгеаз и н е р в н о г о с п л е т е н и я н а п р ав о й полу­
окружности верхней брыжеечной а р т е р и и (В ) .

86
 Гистология и физиология поджелудочной железы

1.3 Гистология и физиология

подж елудочной железы
85% массы подж елудочной ж елезы составляет экзокри нная часть,
10% - внеклеточны й м атрикс, 3 -4 % - сосуды и крупны е протоки.
Л иш ь 1 -2 % массы органа составляет эндокринная часть [ВгишсагсН ЕС.
е! а1., 2006].

Экзокринная часть поджелудочной железы.

Э кзокринн ая часть органа организована в виде слож ной альвеоляр­
но-трубчатой серозной железы , состоящ ей из концевы х отделов (ац и н у­
сов) и системы вы водны х протоков. А цинусы представляю т собой округ­
лые, несколько вы тян уты е структуры с узким просветом. О ни образова­
ны крупны ми, пирам идальной ф орм ы , ацинарны м и клеткам и с хорош о
развиты м синтезирую щ им аппаратом и м елкими, уплощ енны ми, звезд­
чатой ф орм ы , центроацинарны м и клеткам и со слабо развиты м и орга-
неллами. А цинарны е клетки у зк и м и апикальны м и частям и, содерж ащ и­
ми скопления зим огенны х гранул, ориентированы к секреторном у к а­
нальцу. Ц ентроацинарны е клетки в свою очередь вы стилаю т просвет
ацинуса, образуя при этом пром еж утки через которы е в просвет посту­
пает секрет аци нарны х клеток. У вы хода из ацинуса центроацинарны е
клетки ф орм ирую т начальны й участок секреторного (вставочного) к а­
нальца. П ри сл и ян и и соседних секреторны х канальцев образую тся вну-
тридольковы е протоки, которы е затем ф орм ирую т м еж дольковы е про­
токи, впадаю щ ие в основной проток подж елудочной ж елезы (рис. 1.3.1).

Рис. 1.3.1. Строение экзокринной части поджелудочной железы. 1 - основ­

ной панкреатический проток, 2 - междольковый проток, 3 - внутридоль-
ковый проток, 4 — секреторный каналец, 5 — центроацинарные клетки,
6 - ацинарныне клетки, 7 - ацинус, 8 - эпителиальные клетки протоков.

87
 Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и ф изиология под ж ел уд оч но й железы

Гистологическое строение этих протоков неодинаково и усложняется

от периферии к центру. Так секреторные (вставочные) канальцы выст­
ланы плоскими или кубическими клетками, морфологически подобны­
ми центроацинарным. Внутридольковые протоки выстланы однослой­
ным кубическим или низким призматическим эпителием и окружены
соединительной тканью. Междольковые протоки окружены толстым
слоем соединительной ткани и выстланы однослойным призматичес­
ким эпителием с единичными бокаловидными и эндокринными клет­
ками. Основной проток поджелудочной железы выстлан однослойным
высокопризматическим эпителием с единичными бокаловидными и
эндокринными клетками, под которыми располагается собственная
пластинка с концевыми отделами слизистых желез. В устье протока
циркулярно располагаются гладкомышечные волокна, образующие его
сфинктер [ЗсЫеЫег Т.Н., 2005]. Ацинарные клетки отвечают за синтез
и секрецию пищеварительных ферментов, а центроацинарные клетки и
эпителий протоков - за секрецию жидкости, транспортирующей фер- ;
менты в двенадцатиперстную кишку. Синтез ферментов осуществляет­
ся в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, расположенном в
базальной части ацинарных клеток. Далее они поступаю т в аппарат
Гольджи, находящийся в центральной части клетки. Там происходит
упаковывание ферментов в зимогенные гранулы, которые хранятся в
апикальных отделах клетки до момента ее стимуляции (рис. 1.3.2).

Рис. 1.3.2. Ультрамикроскопическая морфология ацинарной клетки. 1 -

шероховатый эндоплазматический ретикулум, 2 - митохондрия, 3 - ядро,
4 - аппарат Гольджи, 5 - зимогенные гранулы.

88
 Гистология и физиология поджелудочной железы

Каждая зимогенная гранула содержит в различном соотношении все фер­

менты поджелудочной железы. Стимуляция ацинарных клеток приводит
к выбросу зимогенных гранул в просвет ацинуса где «упакованные» в них
ферменты растворяются. На данном этапе растворенные ферменты пока
еще не обладают активностью (проферменты). Их активация происходит
лишь в просвете двенадцатиперстной кишки. В этом заключается меха­
низм защиты поджелудочной железы от самопереваривания. При попада­
нии в двенадцатиперстную кишку кислоточувствительные ферменты
поджелудочной железы защищены от кислотного расщепления секретом
железы, имеющим щелочную реакцию. Активация ферментов поджелу­
дочной железы происходит в два этапа. Вначале при помощи энтерокина­
зы, располагающейся в щеточной каемке энтероцитов тонкой кишки, осу­
ществляется гидролиз профермента поджелудочной железы трипсиноге-
на с образованием активного трипсина. Он в свою очередь катализирует
активацию других панкреатических ферментов. Поджелудочная железа
также секретирует ингибитор трипсина. Этот пептид инактивирует трип­
син и также является механизмом защиты поджелудочной железы. Фер­
менты поджелудочной железы можно разбить на три основные гпуппы:
амилолитические, липолитические и протеолитические (табл. 1.3.1).
Т а б л и ц а 1 3 .1
Ф ер м ен ты п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы

Ферментная группа Ф ермент Мишень

Амилолитические Амилаза а1,4-гликозидные связи крахмала,
гликогена
Липолитические Липаза Триглицериды (образование
жирных кислот и моноглицерида)
Фосфолипаза А2 Фосфотидилхолин (образование
лизофосфотидилхолина и жирных
кислот)
Карбоксилэстераза Эфиры холестерина,
жирорастворимых витаминов, три-,
ди-, моноглицериды
Протеолитические Трипсин Внутренние связи белка (основные
аминокислоты)
Химотрипсин Внутренние связи белка
(ароматические аминокислоты,
лейцин, глутамин, метионин)
Эластаза Внутренние связи белка
(нейтральные аминокислоты)
Карбоксипептида Наружные связи белков, включая
за А и В ароматические и нейтральные
алифатические аминокислоты (А),
а также основные аминокислоты (В)
с карбоксильным концом

89
Г | З и Ф ч ю п и ц с м и р и м и ф ю м ш о п ц поджелудочной железы

К амила тшчоским ферментам относится только панкреатическая

лчгн 1л < и д\с\ отличать от амилазы вырабатываемой слюнными И
к. и ламп Амиш а относится к фермой гам, оеиоииая функция кото- Ш Ы
рых ^читцеиденне сложных угдеводов (крахмала и гликогена). Ами­ > !о .
кт,та титра, шли р\ с т а I,4'гднкозидные сшит крахмала и гликогена, но
но чшчччта расщеплять а 1,6-свяаи. Продуктами таких взаимодействий
являются полисахариды с и1.6ччвязями (б-декстрины). В дальнейшем
а1.б связи лтих иоднсахарттдов гидролизируются ферментами каемча- <.»
нно чин гел ия пяткой кишки с образованием глюкозы. я
Лниодитнчеекие ферменты (липазы) обееиечтшот расщепление
триглнцеридон нищи до жирных кислот и моиогднцернда* Хотя липаза
обладает сахичдчшгедьной активностью. основное действие она осу-
щсствдяет совместно с желчными кислотами, секретируемыми йене- [ЦОЙ*111
ныо, и кшиназои поджелудочной желсчты. Последняя необходима для даруют с
проявления йодной активности лииааЫч Желчные кислоты, обла- |^дайИ|Щ
тающие дм\ лигирующим действием, формируют мелкие частицы жи­ дай»
ра и увелнчншиот площадь поверхности действия липазы, Поджелу-
точшы железа секрстирует две фррмы липаз; фосфолипаза А2, которая мшын
расщепляет фосфотнднлхолнн до лизофосфоттщшшшша и свободной ЯИ * !ф1
жирной кислоты, и карбокендзегеразу. раещештяющую эфиры холесте­ рвиш
рина, три-, ди- и моноглниернды и эфиры жирорастворимых вита- шррщ
мнтюв. сынули;
Протеолитические ферменты поджелудочной железы можно отретнрумт
разделить на две группы: эндопептидазы (трипсин, хнмотрнненн, шшии
атастаза) и карбоксипептидазы (карбоксинептндаза А, карбошт- ш,тоо(
пептидаза В). Первые расщепляют полипептидные цени в местах
соединения специфических аминокислот, в то время как вторые
расщепляют связи между пептидами на карбоксн-термннальных
окончаниях белков. Вследствие комбинированной активности этих
ферментов образуются олнгоиептнды и некоторые свободные амино­
кислоты. В дальнейшем олнгонентиды расщепляются ферментны­
ми системами щеточной каемки тонкой кишки до отдельных амина
кислот.

Эндокринная часть поджелудочной железы.

Эндокринная часть поджелудочной желеаы состоит на небольших в
островков к.теток, известных как островки Лангерганса, Общее количе­
ство островков у взрослого колеблется от 0.5 до 2 млн. Они разбросаны
по всей поджелудочной железе, но более многочисленны в ее хвосте.
Островки отделены от ацинусов экзокринной части желеаы прослой­
кой соединительной ткани. Каждый панкреатический островок состоит
из нескольких сотен или тысяч нноулоцитов. Эти клетки характеризу­
ются овальной или полигональной формой, развитым синтетическим
90
 Гистология м физиология поджелудочной железы

аппаратом и содерж ат в своей цитоплазме окруж енны е мембраной сек­

реторные гранулы различны х полипептидных гормонов. Выделяю т
пять типов инсулоцитов: А-, В-, В -, и Р-клетки. Н аиболее много­
численную группу составляю т В- клетки (6 0 -7 0 % общего числа ин­
сулоцитов). О ни располож ены в центральны х частях островков и
содержат гранулы, представляю щ ие собой кристаллоидны й комплекс
инсулина с цинком. И нсулин стим улирует синтез гликогена и погло­
щение глю козы кл еткам и р азл и ч н ы х ткан ей организм а, вы зы вая
снижение ее уровня в крови. Д ругие типы инсулоцитов располагаю тся
по периф ерии островков вокруг В-клеток. Так А -клетки составляю т
20-25% общ его числа инсулоцитов и секретирую т глюкагон - гормон
повы ш аю щ ий у ровен ь глю козы в крови вследствие расщ епления
гликогена и липидов. О-клетки (5 —10% общего числа инсулоцитов)
секретируют сом атостатин, обладаю щ ий м ногообразны м действием, в
частности угнетением экзокринной и эндокринной секреции подж елу­
дочной ж елезы . Б 1 -клетки рассм атриваю т как разновидность преды ду­
щих с тем только отличием, что вместо соматостатина они секретируют
вазоактивны й интестинальны й пептид (В И П ) - гормон вы зы ваю щ ий
снижение артериального д авлен и я и стим улирую щ ий секрецию п ан ­
креатического сока. Р -кл етки ( Р Р ) составляю т 2 -5 % общего числа
инсулоцитов и пом им о периф ерических отделов островков Л ангерган-
са могут такж е встречаться в экзокринной части ж елезы . Э ти клетки
секретирую т п анкреатический полипептид - .гормон, угнетаю щ ий а к ­
тивность а ц и н ар н ы х к л е то к п од ж елудоч н ой ж елезы . У становлено
также, что островки Л ангерганса вы рабаты ваю т небольш ое количество
гастрина, однако точны й источник его синтеза неизвестен. С реди и н ­
сулоцитов м огут встречатся Е С -кл етки [СеНп У., 1988; В оппег-\У ен 5.
& а1., 2005; Ни1Цш51 С.Т. е1 а1., 1953]. В округ островков такж е обнару­
жены так назы ваем ы е аци н озн о-и н сул л ярн ы е клетки, которы е содер­
жат как зим огенны е, так и эндокринны е гранулы . П рирода и ф ун кц и я
этих клеток не ясны . П редполагается, что они приним аю т участие в
регенерации пан креати чески х островков [П узы рев А.А. и соавт., 2006;
И ванова В .Ф . и соавт., 2006].
О стровки Л ан герган са окруж ены и п ронизаны богатой к а п и л л я р ­
ной сетью, которая доставл яет кровь от островков к ацинарны м кл ет­
кам. П ри н осящ ая артери ол а входит в островок, образует в нем к ап и л ­
лярны й клубочек, вы ходит и з островка в виде вы носящ ей артериолы ,
а затем п опадает в соседню ю экзо кр и н н у ю тк ан ь п одж елудочной
железы. Т аким образом , не см отря на то, что ацинусы им ею т свою
собственную систем у кровоснабж ения, инсулоацин арная п ортальная
система п озвол яет эн д окри н н ой паренхим е ж елезы локал ьн о вл и ять
на экзокринную ф ун кц и ю этого органа (рис. 1.3.3) [Х ендерсон Д ж . М.,
 1. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы— — в
Гл

Рис. 1 3 3 . Инсулоацинарная портальная система поджелудочной железы.

1 - приносящая артериола, 2 - выносящая артериола, 3 - инсулоциты,
4 - сосуды, которые относятся к собственной системе кровоснабжения
ацинусов, 5 - панкреатические ацинусы.
Регуляция активности эндокринной части поджелудочной железы
обеспечивается сложными нейрогуморальными механизмами и явля­
ется предметом обсуждения в специализированных руководствах по
эндокринологии.

Регуляция секреции сока поджелудочной железы .

Панкреатический сок секретируется со скоростью около 0,2 мл/мин,
тогда как в процессе стимуляции приближается к 4 мл/мин. Всего поджелу­
дочная железа секретирует в двенадцатиперстную кишку от 500 до 2500 мл
панкреатического сока в сутки. Первоочередное значение в регуляции сек­
реции сока поджелудочной железы принадлежит гормональным механиз­
мам. Секретин и вазоактивный интестинальный полипептид влияют на
эпителий панкреатических протоков, вызывая секрецию щелочного сока
поджелудочной железы бедного ферментами. При этом в мелких панкреа­
тических протоках посредством активации аденилатциклазы стимулиру­
ется секреция их эпителием воды, бикарбонатов, натрия, калия и хлори­
дов. Последующее образование циклического аденозинмонофосфата
(цАМФ) стимулирует хлорные каналы на люминальной стороне эпители­
альных клеток крупных панкреатических протоков, что приводит к высво­
бождению хлоридов из цитоплазмы в просвет протоков. Механизм хло-
ридно-бикарбонатного обмена способствует обмену хлоридов на внутри­
клеточные бикарбонаты, и таким образом продуцируется богатая бикарбо­
натами жидкость, необходимая для транспорта панкреатических фермен­
тов. Эпителий выводных протоков поджелудочной железы содержит
молекулы СРТК (Сузйс йЬгоз18{тапзшешЬгапе сопбис1:апсе ге§и1а!ог) -
класс белков и ионных каналов переносящих ионы хлора через клеточную
мембрану эпителиоцитов протоков. Связь СРТК с секрецией бикарбонатов
окончательно не установлена, однако в случае кистозного фиброза (муко-
висцидоза) вызванного мутацией гена, кодирующего СРТК, содержание
92
 Гистология и физиология поджелудочной железы

бикарбонатов и объем панкреатического сока уменьшаются, повышается

его вязкость. Нервная холинергическая стимуляция оказывает подобное
секретину воздействие на секреторную активность протоков поджелудоч­
ной железы. Регуляция секреции ферментов поджелудочной железы осу­
ществляется комплексно. Такие агонисты секреции панкреатических
ферментов, как холецистокин, ацетилхолин, гастринприлизинг-пептид,
субстанция Р действуют через систему специфических рецепторов, спо­
собствуя активации фермента фосфолипазы С на внутренней поверхности
клеточной мембраны. Последняя посредством инозитолтрифосфата и диа-
цилглицерола увеличивает внутриклеточную концентрацию кальция и
активирует протеинкиназу С, результатом чего является повышение сек­
реции панкреатических ферментов (рис. 1.3.4). Ингибирование панкреа­
тической секреции обеспечивается такими эндогенными веществами как:
панкреатический полипептид, пептид УУ, соматостатин, панкреатический
глюкагон, панкреастатин, кальцитонин-информационный пептид и энке-
фалины [Хендерсон Дж.М., 1999; Сапоп§\У.Е, 2001].

Рис. 1.3.4. Мессенджерная регуляция секреторной активности ацинарных

клеток. АПС - агонисты панкреатической секреции (например холецистокин,
ацетилхолин, гастринприлизинг-пептид, субстанция Р), ФИД - фосфатиди-
линозитолдифосфат, ФЛ-С - фосфолипаза С, И ТФ - инозитолтрифосфат,
ДАГ - диацилглицерол, ЭПР - эндоплазматический ретикулум, КАМ - каль-
модулин, К ЗБ - кальмодулинзависимый белок, ПК-С - протеинкиназа С.

Секреция поджелудочной железы подразделяется на межпищевари­

тельную и пищеварительную фазы. М ежпищеварительная фаза закан­
чивается вскоре после периода моторной активности кишечника (миг­
рирую щ ий миоэлектрический комплекс) и подразделяется в свою
очередь на три подфазы. В течении подфазы I двигательная активность

93
 *
\

I т * и / Э м б р и о ге н е з , а н а то м и я и физиология п о д ж е л у д о ч н о й железы

кишечника отсутствует, выделение ферментов и бикарбонатов подже-

л уд оч ной железы, как и выделение желчи из печени и желчного пузыря,
находится на самом низком уровне. В подфазах II и III с прогрессивным
усилением двигательной активности киш ечника происходит постепен­
ная интенсификация панкреатической и билиарной секреции с частич­
ным сокращением желчного пузыря. П ищ еварительная фаза секреции
поджелудочной железы сложнее и разделяется на три подфазы: цефали- |
|ческую (сложнорефлекторную), желудочную и интестинальную (тон-
Гкокишечную). Подробные характеристики ф аз панкреатической секре-
ции описываются в соответствующих специальны х руководствах.

Р егул яц и я ф ункции сф и н ктера О дди.

Как указывалось в предыдущей главе, сфинктер Одди, а также эмб­
риологически связанные с ним сфинктеры общего желчного и панкре­
атического протоков представляют собой комплексную гладкомышеч­
ную структуру, состоящую как из циркулярных, так и из продольных
мышечных волокон. Сфинктер Одди регулирует высвобождение желчи
и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предотвращает
рефлюкс содержимого кишки в желчный и панкреатический протоки,
чем обеспечивает стерильность последних. Для него характерны измен­
чивое базальное сокращение, а также фазная сократительная актив­
ность. Именно базальная сократительная активность сфинктера Одди
является основным механизмом регулирования тока панкреатического
сока в двенадцатиперстную кишку. Фазные сокращения также в неко­
торой мере контролируют ток желчи и панкреатического сока, однако
их основное значение состоит в предотвращении кишечно-протокового
рефлюкса. Регуляция двигательной активности сф и н ктера осуществ­
ляется как при помощи вегетативной нервной системы, так и гумораль­
ными механизмами [ЛУооск С.М. е! а!, 2007]. Ф азная сократительная
активность сфинктера тесно связана с мигрирующим миоэлектричес-
ким комплексом двенадцатиперстной кишки. Как п оказали исследова­
ния пациентов после трансплантации печени, нервные волокна общего
желчного протока не имеют существенного значения в регуляции ак­
тивности сфинктера Одди [ИсЬагск КЛЗ. е! а1., 1993]. У1 е! а1. указыва­
ют на двойную иннервации сфинктера Одди из чревного и верхнебры­
жеечного вегетатичных нервных сплетений (см. Р азд ел 1.2) (У! З.Ц.
е! а1., 2005]. Среди гуморальных факторов, вызывающих релаксацию
сфинктерного аппарата, основное значение принадлежит холецистоки-
нину и секретину. Неадренергические и нехолинергические нейроны, в
синапсах которых передача импульсов осуществляется при помощи ва­
зоактивного интестинального пептида и оксида азота, составляют нерв-
ную часть регуляции сократительной активности сфинктера Одди и
также вызывают его релаксацию [Вескег ^ М . е! а1., 1993].
94
 Литература

Литература:

1. Дюбенко К.А. Анатолочна термш олопя. ТегпипоЬфа апаюпйса. - Кшв.:

«Пошграфкнига», 2001. - С. 392.
2. Иванова В.Ф., Пузырев А.А. Структурно-фунциональные изменения в поджелу­
дочной железе крысы после инъекции глю козы // Морфология. - 2006. -
№ 129(1). - С. 67-71.
3. Пузырев А.А., Иванова В.Ф., Костюкевич С.В. Ультраструктура эндокринных
клеток поджелудочной железы с обак и // Морфология. - 2006. - № 130(6). -
С. 68-72.
4. Садлер Т.В. 2001 Медична ембрюлопя за Лангманом. - Льв1в: «НАУТ1ЛУС»,
2001. - 550 с.
5. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. - Пер. с англ. - М. —
СПб.: «Издательство БИ Н О М » - «Невский Диалект», 2-е изд., испр., 1999. -
286 с.: ил.
6. Шалимов А.А., Ш алимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия
поджелудочной железы. - Симферополь. Таврида, 1997. - 560 с.
7. Шевкуненко В.Н. 1947 Краткий курс оперативной хирургии с топографической
анатомией. - Москва: Медгиз., - 567 с.
8. Ап<1го1аЗш СоПют С.Б., ЗкапбаМз О ., БкапсЫаМз ЙЙ ЕтЪгуоЬ^с апс!
апаФпНс Ьаз15 о! 8иос1епа1 зиг^егу / / 5иг& СНп. ИоПЬ. А т. В 2000. - N. 80. -
Р. 171-199.
9. АПаз о! ехосппе рапсгеаНс Гитогз - тогрНоЬ^у, Ъю1о§у апс! сНа&поз13 чуйЬ ап
ш1етаПопа1 ^шбе 1ог Штогз НаззШсаНоп / Роиг Р.М., КопозЫ У., К1орре1 С.,
Ьоп^пескег Б .5. / / Зрпп^ег Уег1а§ ВегНп, Нек!е1Ъег& Кеду Уогк. - 1994. -
Р. 1-15.
10. АНаз о! иррег ^азПотШзНпа! апс! Ьера1о-рапсгеа1о-ЫНагу зиг^егу / Скшеп Р.А.,
Загг М.О., Роп& У, Сеог§1еу Р, е! а1. / / Зрпп&ег Ует\щ ВегНп, Не1с1е1Ьег§. -
2007^- 990 Р.
И. Ва^ие Р., 1аппеШ А., ЙёдоЙе ^., Не РагеШ Е, а1. В тз1 о п о! Нге п§Ь1
розШпог аПасНтеп^з о! 1Не Неас1 о! 1Ье рапсгеаз шЛЬ а Нпеаг з!ар1ег с1ипп§
рапсгеаНсобиобепесШту: уазси1аг апс! опсо1о^1са1 сопзЫегаНоп Ьазеб оп ап
апа1опнса1 сас!ауег-Ьазес1 з1ис!у / / 5иг&. КасНоР А паС й^2009. - N. 3 1 .,-
Р. 13-17.
12. ВагЬаФ Б е Рга1ез К Е.У , З т а т о Т., Бопип^оз М.беМ., е! а1. «5рЫпк1ег» о! пппог
рарШа о! 1Не Ьитап биобепит / / СНп. АпаС - 1996. - N. 9. - Р. 34-40.
13. Вескег ХМ., РагосН ^М . Вазк соп!го1 те с Н а тзт з о! зрЫпсШг о! ОбсН то!ог Нтс-
Ноп / / N. А т. - 1993. - N. 3. - Р. 41-66.
14. Вег^тапп Е, СеуНап О.О., Шекег Ьу., ЕзрозЛо I., е! а1. РипбатепЫ сННегепсез т
1Ье пеига1 туазю п ЪеНауюг о! рапсгеаНс епсЬсппе Штогз: гекуапсе Гог 1оса1
гесиггепсе гаШз? / / Н и т. РаШо1. - 2009. - N. 40(1). - Р. 50-57.
15. Вегепз А.5., А1шзю Р.У, Со1Ьот С.Ь., Сгау 8.\У, ЗкапйаЫаз ^Е . ТНе тсЫепсе
апс! зщпШсапсе 1Ье розШпог цазйгс аПегу т Нитап апа!оту / / Т. Мес1. Аззос.
Са. - 1991.Ш к 8. - Р. 425-428.
16. ВеНеШ Е., Б1 Сге^опо Е, ВеПеШ Ь., Мозса 8. ТНе аг!епа1 Ыоос! зирр1у о! 1Не
рапсгеаз: а геу1е\у. I. ТНе зирепог рапсгеаПсос1иос1епа1 апс! Ше ап!епог зирепог
рапсгеаНсос!иос1епа1 аПепез. Ап апа1оплса1 апс! гасНо1о^1са1 зШбу / / 5иг& ЯасНо1.
Апа1. - 1995,1 N. 17. - Р. 97-106.

95
Глава 1. Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

17. ВеЛеШ Е., Б1 Сге^опо Е, Вег1еШ Б., ОгагюН О., ВазПашш А. ТЬе аг1епа1 Ыоос1зир- 1
р1у о! Ле рапсгеаз: а геу1е\у. IV. ТЬе апГепог пМпог апс! розГепог рапсгеаИсоскоёе- 1
па1 а.а., апс! пппог зоигсез о! Ыоос! зирр1у 1ог Ле Ьеас1 о! Ле рапсгеаз. Ап апа1ошса1 1
геу1е\у апс! гасИо1о§1с з1ис1у / / 8иг§. КасНок АпаБ - 1997. - N. 19. - Р. 203-212.
18. Воппег-ДУе1г 8., АУет С.С. №\у зоигсез о! рапсгеаПс Ье1а-се11з / / Ыа1. ВЫесЬпоЬ -
2005. - N. 23(7). - Р. 857-861.
19. ВизпагсЬ А.С., Б1 Бю Б.^А., ТЬотЬгс! N.11. Апа1от1созиг§1са1 зе§теп1з о! 1Ье
Ьитап рапсгеаз / / 8иг& КасЬок АпаБ - 1988. - УЫ.10. - Р. 77-82.
20. Са1аз Е, МагПп К., ВоисЬе! V., РоШак Б. Без аг!?гез с!е 1а 1ё1е <1и рапсгеаз // 1
С.К. Азз. АпаБ - 1956. - N.89. - Р. 362-365.
21. СариззоШ Б, Маззиссо Р, ШЬего Б., У1§апо Б., е! а1. Ех1епс1ес11утрЬас1епес1оту 1
апс1 ует гезесИоп Гог рапсгеаИс Ьеа(1 сапсег /'/ АгсЬ. 8иг§. - 2003. - N. 138. - 1
Р. 1316-1322.
22. СеПп V. Еп1егосЬготаЙт (ЕС)-се11з таё таттаН ап §аз1го-еп1его-рапсгеаис 1
(СЕР) епсЬсппе зуз1ет: се11и1аг зоигсе о! рго-с!упогрЫп-(1епуес1 рерИйез// Се11. 1
Т1ззие. Кез. - 1988.ЦК 253(1). - Р. 173-179.
23. СЬезЪгои^Ь К.М., ВигкЬагс! Т.К., МагИпег А.^., Вигкз Б.Б. Сего1а уегзиз I
2искегкапс11:Ле гепа11азаа гелпзйес! / / КасИо1о§у. - 1989* гу N. 173. - Р. 845-846.
24. СЬо В.Н., Кшшга Ж , 8оп§ С.Н., РиДинуа М., Мигакапи О. Ап туезБ^айоп 1
о! Ле етЪгуоЬ^ю скуеЬртеп! Ле Газаа изес1 аз Л е Ъаз1з Ьг рапсгеаисо(1иос1епа1
тоЬШгаНоп / / ]. Нера1оЬШагу РапсгеаБ 8иг& - 2009. - N. 16. - Р. 824-831.
25. Б1зеазез о! Ле рапсгеаз. Сиггеп! зиг§1са1 Легару / Ве^ег Н.С., Ма1зито1о 8., 1
Сатегоп XI*, е! а1. / / 8ргт§ег Уег1а§ ВегНп, НеЫе1Ьег§. - 2008. - 949 Р.
26. Бои§1азз Т.С., БоипзЪигу В.Е, СиНег \УЛУ., \Уе1ге1 N. Ап ехрептепЫ зЫу
о!Ьеа1т§ т Ле соттоп Ы1е (1ис! / / 8иг§. Супесок ОЪз1еБ - 1950. - N. 91. - Р. 301.
27. Бо\ус1у С.5.^., \УаЫгоп С.\У., Вго\уп \У.С. 8иг§1са1 апа!оту о! Ле рапсгеаБсоЬШагу
сЬсЫ зуз1ет / / АгсЬ. 8иг§. - 1962, - N. 84. - Р. 229.
28. ЕеИх \У. 2иг ЕпЪтскеЬп&з^езсЫсЬе (1ег Китр1аг1епеп с!ез тепзсЬЬсЬеп ЕтЬгуо // |
Се^епЬаиеггз МохрЬок ^ Ь г Ъ || 1910. - N. 41. - Р. 577-614.
29. ЕгесЬ! Р.: Ее рёгкоте. 1п Ро1гег ап(1 СЬагру, ейкогз: ТгаИё (ГапаЪопйе Ьитате,
Рапз, 1905, Маззоп РиЬИзЫп^ Со.
30. Сапоп§ \У.Е Кеу1е\у о! МесЬса1 РЬузю1о§у (20*ь Ей) Бап§е Ме(Ьса1 Воокз,
МсСга\у-НШ МесЬса1 РиЪИзЫп^ Б1у1зюп, N6^ Уогк, NУ. 2001.
31. Саггат^а С.М., Сарра1о 8., РарасЬа Е, Моп Б., е! ак Б1 уегзиз Б2 рапсгеаЫЬо-
(1епес1оту 1п зиг§1са1 Легару о! рапсгеаИс Ьеас! сапсег / / Нера1о§аз1гоеп1его1о§у. -
2001. - N. 48(41). - 1471-1478.
32. СИЬег! 8.Е Беуе1ортеп1а1 Ыо1о^у, 71Ь ей. 8апс1ег1ап(1, МА: паиег Аззот^ез. 1пс.,
2003 ,„СШ:ез С.К., Са1ап1е Р.Е., НапаЬап Б. Кииег \УЛ, е1 а1. Б1пеа§е-зресШс
тогрЬо§епез1з 1п 1Ье с!еуе1ор1п§ рапсгеаз: го1е о{ тезепсЬута1 Еаскогз //
БеуеЬртепБ - 1996. - N. 122. - Р. 439-447.
33. СШо! С., Нигеаи^, Аагоп С., МагИт К., е! ак ТЬе зирепог тезеп1:епс ует / / ) . ж
Со11. 8иг& - 1964. -:Уок 41. Р. 339-369.
34. СШез С.К., Са1ап1е Р.Е., НапаЬап Б. Кииег \\у ., еЬ а1. Б1пеа§е-зрес1йс тогрЬо^епезй
1п ше (1еуе1ор1п§ рапсгеаз: го1е о! тезепсЬута1 кс1огз / / БеуеЬртепБ - 1996. -
N. 122. - Р. 439-447.
35. Соске1 Б, Ботеуег М., \Уо11озсЬеск Т., КпегсИп^ М.А. е! а1. КезесБоп о{ 1Ье
тезорапсгеаз (КМР): а пе>у зиг§Ьа1 с1азз1Йса11оп о{ а кпош 1 апа1от1са1 зрасе //
\УогЫ 8иг§. Опсок - 2007. - N. 5. - Р. 44.
96
 Литература

36. Сгау'з апа!оту: 1Ье апа1от1са1 Ъаз1з о! сНтса1 ргасИсе / 81апбпп§ 8., ЕШз Н.,
Неа1уб.С.,боЬпзоп Б.6., е! а1. / / СЬигсЫН Ыу1п§з1:опе, - 2005.
37. Напб В.Н. Ап апа!о1тса1 зШбу о! 1Ье сЬо1ебосЬобиобепа1 агеа / / Вг. б- Зиг§. -
1963. - N. 50. - Р. 486-494.
38. Науез М. АЪботта11азаае / / Ат. ]. Апа1. - 1950. - N. 87. - Р 119-161.
39. НеЪгок М., Ю т 5.К., Мекоп Б.А. №1осЬогб гергеззюп о! епс!о(1егта1Зотс Ьеб§еЬо§
регткз рапсгеаз беуеЬртеп! / / Сепез. Беу - 1998. - N. 12. - Р. 1705-1713.
40. Неп1е ]. НапбЪисЬ (1ег зуз^етайзсЬеп апа^опбе без тепзсЬеп:// Биск ипб Уег1а§
уоп ЕпебпсЬ У1е\уе§ ипб ЗоЬп, - 1868. гг Р. 391.
41. Шаи 6.К., СаЬЬау б., ВизиШ! К.АУ. 8иг§1са1 апа!оту о! 1Ье Ьерайс аг!ейез т 1000
сазез / / Апп. 5иг§. 1994. - N. 220(1). - Р. 50-52.
42. Ноп^исЫ А., ГзЫЬага 5., Но М., №§а!а Н., еЬ а1. Рапсгеа1обиобепес1оту т \уЫсЬ
б1ззесйоп о! 1Ье ейегеп! Ьеаб о! 1Ье рапсгеаз 13 регЬгтеб Йгз1 / / б.Нера!оЪШагу
Рапсгеа!. 8иг& - 2007. 14(6). - Р. 575-578.
43. Ни1Цшз1 О.Т., ТЬогеП В. Су1о1о§ка1 сЬап^ез бипп& 1Ье етЬгуопа1 Ьгтайоп о!
Ьап^егЬапз’ 1з1апбз аз геуеа1еб Ьу икгаую1е1 писгозсору / / Ас1а РаЙю1. МкгоЪюк
8сапб. - 1953. - N. 32(2). - Р. 245-250.
44. 1зЫка\уа О. Зигфса1 1:есЬп^^ие, сигаЬИку апб роз1орегаНуе ^иа1^1у Ше ш ап
ех!епбеб рапсгеа1ес1оту 1ог абепосагстота о! 1Ье рапсгеаз / / Нера1о§аз1гоеп1его1. -
1996. - 43(8). - Р. 320-325.
45. барапезе СазЪпс Сапсег Аззоаайоп: барапезе с1аззШсайоп о! §аз1г1с сапсег $
2П(1Еп^НзЬ ЕбШоп / / Оаз1пс Сапсег. - 1998. - N. 1, - Р. 10-24.
46. баРапе8е Рапсгеаз 8оае1у: СЬззШсайоп о! рапсгеайс сагстота, 181 Еп§1. ебп. -
Токуо: КапеЬага РиЬНзЫп^, 1996.
47. баРапе8е Рапсгеаз 5ос1е1у: СЫзШсайоп о! рапсгеайс сагстота, 2п(1 Еп§1. ебп. -
Токуо: КапеЬага РиЬИзЫп& 2003.
48. беоп8 Уб*> СЬо В.Н., Юпи^аза У., 8оп§ С.Н., е! а1. ЕеЫ 1ороЫз1о1о§у о! 1Ье тезо-
со1оп 1гапзуегзит >укЬ зреаа1 ге!егепсе 1о Й1зюп \укЬ о!Ьег тезепЪепез апб
1азс1ае / / С1т. Апа1. - 2009. - N. 22(96). - Р. 716-729.
49. бопез Ь., КиззеП С., Мозса Е, Во&*1 Б., е! а1. 31апбагб КаизсЬ-\УЫрр1е рапсгеа!о-
биобепес!оту / / Б1& 8иг§. - 1999. - N. 16(4). - Р. 297-304.
50. Ка1г М.Н., Е1етт&б-В., Р1з1егз РАУ., Ьееб.Е., е1 а1. Апа1оту о! 1Ье зирепог тезеп-
1епс у е т \уНЬ зрес1а1 геГегепсе 1о 1Ье зиг§1са1 тапа^етеп! о! Ьгз1-огбег ЬгапсЬ
1ПУо1утеп1 а! рапсгеайсобиобепес1оту / / Апп. 8иг§. - 2008. - Уо1. 248(6). -
Р. 1098-1102.
51. Ка\уаЪа1а А., Натапака У, ЗигиЫ Т. Ро1епйа1ку о! б1ззес1юп о! 1Ье 1утрЬ побез
>укЬ ргезегуайоп о! 1Ье пегуе р1ехиз агоипб 1Ье зирепог тезеп!епс айегу / /
Нера1обз1гоеп1его1оЬу. - 1998. - N. 45. - Р. 236-241.
52. К ш а \ М., Тап1 М., 1па 8., №гопо 8., е! а1. СЫР ше1:Ьоб (ргеорегайуе СТ 1ша^е-
аззеззеб Н^айоп о! т&пог рапсгеайсобиобепа1 аЛегу) гебисез 1п1гаорегаЙуе Ыееб1п^
бипп§ рапсгеайсобиобепес^оту / / АУогЫ.б- Зиг§. - 2008. - N. 32(1). - Р. 82-87.
53. Ка\уагаба У, 1заб1 3. Моб1йеб з!апбагб (Б 1+ а) рапсгеайсобиобепес1оту Ь г
рапсгеайс сапсег / / ] . Саз1го1п1ез1. Зиг§. - 2000. - N. 4. - Р. 227-228.
54. Ка\уагаба У, Уоко1 Н., 1заб1 3., № §апита Т., е! а1. Моб1йеб з!апбагб рапсгеайсо-
биобепес!оту Ь г 1Ье 1геа1шеп1 о! рапсгеайс Ьеаб сапсег / / Б^езйоп. - 1999. -
N. 60(1). - Р . 120-125.
55. КауаЬага М., Nака§а^Vа^а Н., Кка$а\уа Н., ОЬ1а Т. ТЬе па!иге о! пеига11пуаз1оп Ьу
рапсгеайс сапсег / / Рапсгеаз. - 2007. - N. 35(3). - Р. 218-223.
97
 Глава 1 Эмбриогенез, м ш о м т и физиология поджелудочной железы

56. КауаЬага М . Ка$ака\ь!аТ., ОЫа Т, Кка§а\уа И., е( а1. Ко1е о! пос1а1туо1уетеп1 ши!
|Ье репНисЫ зок-хкзие таг&т т т!ёё1е ап(1 (НзЫ Ы1е <1ис1 сапсег / / Апп. 8иг§. • 1
1999. - N. 1(229). - Р. 76-83.
57. Кепишс1а$ Ь.С. ТЬе Н§а(юп оГ (Не зр!ешс аЛегу хп 1Ье (геаипеш о! (гаитаИс
гирсиге Ы хЬе $р!ееп / / Зиг^егу. - 1979. - N. 85. - Р. 530-533.
58. Кип 5.К., СЬо С.О., \Уо)Ю\уусг А.К. ТЬе Н^атепГ о!Тгекг (1Ье зизрепзогу Ьдатеп!
Ы хЬе с!шк1епиш): апа(ош1Сапс1 га<!1о1о^1с соггеЫюп / / АЬс1от. 1та#т& - 2008. -
N. 33(4). - Р. 395-397.
59. Ют 5.К., НеЬгок М. 1пХегсе11и1аг зцршк ге^и1а(1П^ рапсгеаз (1еуе1ортеп! апс! Ьтс>
Поп / / Оепез. Оеу. - 2001. - N. 15. - Р. 111-127.
60. Ют 5.К., НеЬгок М., Мекоп Б.А. №1осЬогс! 1о еп<1ос1егт 51§паИп& 18гецихгеё 1ог
рапсгеаз с1еуе1ортеп1 / / Е)еуе1ортеп1. - 1997. - N. 124. —Р. 4243-4252.
61. Ютига \У. 5игфса1 апа1оту о! 1Ье рапсгеаз 1ог Цткес! гезесйоп // ^ . НераГоЬШагу
РапсгеаГ. 5иг& - 2000. - N. 7. - Р. 473-479.
62. Юпи^аза У., Шкига Н., Мигакапй О., ЗиуиЫ О. е! а1. ОеуеЬртеп! о! 1Ье Ьитап
Ьуро§аз1пс пегуе зЬеагЬ апс! оГЬег ргеуеПеЬга1 1азо1а1 зСгисСигез / / С1т. Апа1. -
2008. - N. 21. - Р. 558-567.
63. Югк Е. 1Мег 5исЬип§еп иЬег (Не ^гоззеге ип<1 Ытеге 1оро§гарЫзсЬе Уег1еИип§ ёег
Аг1епеп, Уепеп ипс! АизЬЬгип^ап^е ш с!ег тепзсЬЬсЬеп ВаисЬзрекЬеЫгизе //
21зсЬг. Оез. Апа(. - 1931. - N. 94. - Р. 822.
64. Ко1Ь А., К1е#Х, РгоЬИсЬ В., АУетег X, е! а1. РезееШп ой Ье Ыгарапегеаёе Ы1е 4ис1
ргезетп^ 1Ье рапсгеаз / / ] . Нера1оЫ1. Рапсгеаз. 5иг& - 2009. - N. 16. - Р. 31-34.
65. Козака М., НописЫ К., №зЫ(1а К., Та^исЫ Т., е! а1. Нера^орапсгеаНс аг!епа1 гт§:
Ы1а1ега1 зутте1пс 1уро1о§у т Ьитап сеНас-т'езеп1епс агСепа1 зуз!ет / / Ас1а.
Ме8. Окауата. - 2002. - N. 56(5). - Р. 245-253.
66. Козака М., НописЫ К., ЮзЫба К., Та^исЫ Т., е^ а1. НераСорапсгеаНс аг!епа1 пп§:
Ы1а1ега1 зутше!пс 1уро1о§у т Ьитап сеИас-тезепЪепс аг!епа1 зуз1ет / / Ас1а.
Меа. Окауата. - 2002. - N. 56(5). - Р. 245-253.
67. Коги К., Зис1а К., ТоЫ Е РапсгеаИс аеуеЬртеп! ап8 апа1описа1 уапайопз //
ЕпсЬзс. С1т. N. Ат. - 1995. - N. 5. - Р. 1-30.
68. КигоЫ Т., Тарта V., Тзи^зшш К., М1зЫта Т., е! а1.1п1епог ЬгапсЬ-ргезетп^ зире-
пог Ьеа8 гезесИоп о! сЬе рапсгеаз \укЬ §аз1пс \уа11-соуепп§ те1Ьос1 1ог т1;гас1исЫ
рарШагу тистоиз ас1епота / / Ат. X 5иг& - 2006. - Уо1.191(6). - Р. 823-826.
69. КигоЫ Т., Тарта У., Тзи^зипи К., Тзипеока N. ЕпсЬзсорЫ пазо-рапсгеаНс з1еп1-
§шс!ес1 зт§1е-ЬгапсЬ гезесИоп о! 1Ье рапсгеаз Ь г тиЫр1е 1п1гааис1а1 рарШагу
тис 1Поиз ааепотаз //\Уог1. ^. Саз1гоеп1его1. - 2006. - Уо1.12(44). - Р. 7203-7205.
70. Ьаттег! Е., С1еауег О., Мекоп В. ГпаисИоп о{ рапсгеаНс а1йегеп11а11оп Ьу 31§пак
к о т Ыооа уеззек / / 8с1епсе. - 2001. - N. 294. - Р. 564-567.
71. Ма1зиЬага А., Мигакат1 С., №кига Н., Юпи^аза У, е! а1. ОеуеЬртеп! о! Ле Ьитап
ге!горегкопеа1 Ьзс1ае / / Се11з. Иззиез. Ог^апз. - 2009. - N. 19. - Р. 525-537.
72. МеШёге В. УапаНопз аез аг!ёгез Ьёра1:^^иез е! аи саггеЫиг рапсгёа^^^ие / / ] . СЫг.
(Рапз). - 1968*. - N. 9 8 /- Р. 5-42.
73. МеШеге М.М., Мои11е Р. УапаНоп аез аг!епез Ьера1:^^иез е! аи СаггеГоиг рапсгеа-
Ичие Ц ] . СЫг. - 1968.4, N. 95. - Р. 5-42.
74. Меуегз М.А. Тгекг геаих: 1Ье И§атеп1 о! Тгекг геУ1зН:еа / / АЬаош. 1та§1п§. - 1996.
- К 20(5). - Р. 421-424.
75. МшЬек ^А . ТЬе апа!от1с уапаИопз 1Ье аг1:епа1 рапсгеаИсоаиоаепа1 агсайез:
1:Ье1г 1трог 1: 1п ге§1опа1 гезесИоп туоЫ п^ 1Ье ^а11Ыаааег, Ы1е аис1з, Иуег, рапсгеаз
98
 Литература

апс1 рагГз о! 1Ье зтаП апс! 1аг§е т1ез1тез / / ^ 1п1:. Со11. 8иг& - 1962. - N. 37. -
13-40.
76. МкЬеЬ КА. ТЬе уапаИопа1 апа!ошу о! 1Ье зр1ееп ап<11Ье зр1етс аЛегу / / Ат. ^
Апа1. - 1942. - N. 70. - Р. 21.
77. МкЬеЬ КА. ТЬе ЬераПс, сузПс, апс! ге1го(1иос1епа1 агЪепез апс! ъЬенг геЬйопз 1о Ше
ЬШагу с1ис1з / / Апп. 8иг& - 1951. - N. 133. - Р. 503.
78. М1капи V., Такеба К., Ма1зипо 8., Мигакапп Т. Уазси1аг з1гис!иге о! Ше рапсгеаз.
1п: Роиг РМ. (ес1.) ТохкоЬ^у о! 1Ье Рапсгеаз. Тау1ог ап8 Ргапаз, Воса Ка1оп, Р1, -
2005. - Р. 75-89.
79. М1уа2ак1 1. Реппеига1 туазюп апс1 зиг§1са11геа1шеп1 о! 1Ье рапсгеаз Ьеас! сапсег / /
№рроп. Сека. Оакка1. 2аззЫ. - 1997. - N. 98(7). - Р. 646-648.
80. Мигакапп О., ШгаГа К., Такашиго Т., Мика1уа М., е! а1. Уазсикг апа!ошу о! Ше
рапсгеайсос1иос1епа1 ге^юп: а геу1е\у / / X Нера1оЬШагу Рапсгеа!. 8иг§. - 1999. -
Уо1. 6. - Р. 55-68.
81. Мигакапп Т., МаЬисЫ М., СшуагазЪеапи I., Клки1а А., еЬ а1. Соех1з1;епсе о! гаге
аг^епез т 1Ье Ьитап сеИасо-тезеп1:епс зуз^ет / / Ас1а Мес1. Окауата. - 1998. и
N. 52. - Р. 239-244.
82. №§а1 Н. Сопй§ига1юпа1 апа!оту о! 1Ье рапсгеаз: кз зиг§1са1 ге1еуапсе к о т оп1о§е-
пейс апс1 сошрага11Уе-апа1от1са1 У1еуф опкз// ^. Нера1оЬШагу Рапсгеа!. 8иг§. -
2003.^- N. 10. - Р. 48-56.
83. №§а1 Н., ОЬк1 X, Копёо У., Уазика Т., КазаЬага К., е! а1. Виобепит-ргезегут^ рап-
сгеайс Ьеас! гезесИоп ( т трапезе) / / Сека (Зиг^егу). - 1995. - N. 57. - Р. 816-825.
84. №§ака\уа Т., Моп К., № капо Т., КаЬоуа М., е! а1. Реппеига1туазюп о! сагстота
оЙЬе рапсгеаз апс1 ЬШагу йж к / / Вг. ^. Зиг& - 1993. —N. 80(5). ^ Р 619-621.
85. Nакао А., Нагана А., Копапй Т., Капеко Т., Така§1 Н. СНтса1 з^шйсапсе о! сагск
пота туазю п о! сЬе ех1гарапсгеа!дс пегуе р1ехиз т рапсгеаИс сапсег / / Рапсгеаз. -
1996. - N. 12(4). зи& 357-361.
86. Nакао А., Тзийэту Е, 51§1то1:о Н., Капагипп ЭД еЬ а1. Опсо1о§1са1 ргоЫетз т рап-
сгеайс сапсег зиг^егу / / ^огЫШ Саз1;гоеп1;его1. - 2006. - N. 12(28). - Р. 4466-4472.
87. ОЫ^азЫ Н., 1зЫка\уа О., Е^исЫ Н., Уатас1а Т., е! а1. Еаг1у И^айоп Ше т!епог
рапсгеайсос1иос1епа1 аг!егу 1о тезисе Ыоос11озз с1ипп§ рапсгеайсос!иос1епес1;оту//
Нера1о^аз1:гоеп1:его1о^у. - 2004. - N. 51(55). - Р. 4-5.
88. О'МогсЬое С.С. ЬутрЬайс зуз1еш оЙЬе рапсгеаз / / Мюгозс. Кез. ТесЬ. - 1997?Р
N. 7. - Р. 456-477.
89. О'ЗиШуап А.\У, Неа1оп N., Ке1а М. Сапсег о^ЙЙ ипста1;е ргосезз о! 1Ье рапсгеаз:
зиг^1са1 а п а р т у апс! сНтсораЙюЬфса! 1еа1игез / / Нера1оЬШагу РапсгеаЕ В1з.
Ш - 2009. - N. 8(6). - Р. 569-574.
90. Рапсгеайс сапсег / Кеор^о1етоз ^.Р., ИггиНа., АЪЬгигге^Ь., В?сЫег М.\У., е! а1. / /
8рпп§ег 8с1епсе - Визтезз МеШа. - 2010. М1390 Р.
91. РебгахгоН 8., Ве^ег Н.С., ОЬег1ор Н., Апс1геп-Зап(1Ьег§ А., е! а1. А зиг§1са1 апб
ра1Ьо1о^ 1са 1 Ьазеб с1а831Йса110П о{ гезресйуе 1геа1теп1: ,.о{ рапсгеайс сапсег.
8 и т тагу ап т!;егпа1;юпа1 шогкзЬор оп зиг§1са1 ргосебигез т рапсгеайс сапсег / /
% : 8иг& - 1999. - N. 16(4). - Р. 337-345.
92. РескаггоН 8., М1сЬе1азз1 Е Ех1еп1 о! 1утрЬас1епес1:оту 1п Йш зиг§1са1 Ъгеайпеп! о!
абепосагапота о? Ше Ьеаб оГ Ше рапсгеаз / / ] . Саз^гоикез!;. Зиг§. - 2000. -
N. 4(3). ~ Р. 229-230.
93. Р1ззаз А. Апа1ото-сНтса1 апб апа1ото-зиг§1са1 еззау оп Йш 1утрЬайс с1гси1а1:1оп о!
Ше рапсгеаз / / АпаЕ СНп. - 1984. - N. 6. -2 5 5 -8 0 .
99
Глава 1 Эмбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной железы

94. Ковеп А.. №(Ьап Н., Ьиаапзку Е., 8ау{ап 3. ТЬе Ьепогепа1 Н&атеп1 аш! (Не ий1 о(
ске рапсгеаз: а зигфса! апаюпнса! зГиёу / / Рапсгеаз. - 1988. - N. 3. - Р. 104-107.
95. Каёю1о&у о( |Ье Рапсгеаз / Ргеепу Р.С., Ьадузоп Т.Ь. / / Зрпп^ег Уег1а§ Вег1щ,
Не!ёе!Ьег& Уогк. - 1982. - Р. 51-97.
96. Каё! М . СаиЬеП ё„ СпзюЬСаиЬег! К., Веаскег V. е1 а1. А 3 0 гесопз1гис1юп о{рап­
сгеаз ёеуеЬртеп! т (Ье Ьишап етЬгуоз ёипп^ етЪгуотс репоё (Сатефе з1а^е$
15-23) / / 5ш& Раёю1. Апа1. - 2010 - N. 32(1). - Р. 11-5.
97. КеУ1ег Н., Ве1таз А. Апаиише Ьитатпе, II её., Тоте 2. Рапз: Маззоп; 1974.
Р. 450-468.
98. ШсЬагёз К.В., УеЮп Р., ЗЬаЯег Н.А., РатЫапсо Б е 1 а1. Нитап зрЫпс!ег о{Оё<И
тоШку апё сЬо1есуз1октт гезропзе {о11Шт§ Иуег 1гапзр1ап1а1юп / / Бщ.
5а. - 1993. - N. 38. - Р. 462-468.
99. ЗакатоЮ У., МакиисЫ М., Ыа^а1 М., Тапака N.. е! а1. ЕшЬгуоЬ^у апё апа1ошу
о! *Ье Ьеаё о{ 1Ье рапсгеаз (щ ёарапезе) / / Сека (8иг§егу). - 2000. - Уо1. 62. -
Р. 411-415.
100. 5а1а N.. К о т и т М., ТзикаЬага М., УозЫгауга. К., КипЬага К. 8т§1е-ЪгапсЬ гезес-
иоп о! 1Ье рапсгеаз / / ё. Нера1оЪШагу РапсгеаЕ 8иг§. - 2005. - Уо1.12. - Р. 71-75.
101. ЗсаПоп О., Заиуапе! А., Са2а1з-На1ет О., УиШегте М.Р., еЬ а1. Оогза1 рапсгеа!ес-
1оту: ап етЬпо1о§у-Ьазеё гезесИоп / / ]. Саз1гот1ез1. 8ш& - 2006. - Уо1.10. -
Р. 434-438.
102. ЗсЫеЫег Т.Н. Апа1опие: Ыз1о1о&у, еп1ду1ск1ип§з§езсЫсЬ1е, шакгозкорхзсЬе ипё
1ткгозкор 18сЬе апайопйе, 1оро^гарЫе / / Зрпп^ег Уег1а§ ВегНп, Не1ёе1Ъег§. -
2005. - 900 5.
103. ЗсЬдуаПг’з тапиа1 о{ зиг^егу (8*ь Её) / Вгитсагё1 ЕС., Апёегзеп В.К., ВИИагТ.Я.,
Випп В.Ь., е! а1. / / ТЬе МсСгаду-НШ Сошрашез, ТогопЪо. к 2006. - 1320 Р.
104. Зеуата У., ЗакатоЪо У., 5апо К., N016Т., е! а1. Апа1ош1са1 зе^теп1ес1оту о{Й1е рап­
сгеаз Ьеаё: сап Шз ргосеёиге Ье сига1луе1у аррИеё 1ог т!гаёисЫ рарШагу тистоиз
Штогз / / Рапсгеаз. - 2003. - N. 27(3). - Р. 270-272.
105.5капёа1ак1з ё-Е., Со1Ьот С.Ь., РетЪеЛоп Ь.В., 8капёа1ак1з Р К , ВкапёаШз Ц.,
Сгау 5.\У. ТЬе зиг§1са1 апа!оту о! 1Ье зр1ееп / / РгоЫ. Сеп. 8иг§. - 1990. - N. 7. -
Р. 1-17.
106. ЗкапёаЫёз ё-Е., Сгау 5.\У., Кспуе ё-8-ёг., 8капёа1ак1з Ь.]. Апа1оппса1 сотрИсаЬопз
о! рапсгеаНс зиг^егу / / Соп1етр. 8иг& - 1979. - N. 15. - Р. 17-50.
107. ЗкапёаЫйз ё-Е., ЗкапёаЫаз Ь.ё., Со1Ъот С.Ь. С оп^етЫ апотаИез апё уапаЬопз
о{ 1Ье рапсгеаз апё рапсгеаИс апё ех1гарапсгеаИс Ы1е ёис!з. 1п: Ве§ег Н.С. е! а1.
(еёз). ТЬе рапсгеаз, уо1ите 1. В1аск\уе11 5с1епсе, Ьопёоп, ЕётЬиг§, МаЫеп,
У1с1опа, Рапз, ВегЬп, Токуо, 1998. Р. 27-59.
108.8капёа1ак1з' зиг§1са1 апа!ошу: Л е ешЬгуо1о^1с апё апа!ош1с Ьаз1з о! шоёегп зиг^егу
(2УЫишез зе!) / Т.Е. 8капёа1ак1з е! а1. / / РазсЬаНё1з Меё1са1 РиЬИсаИопз АЛепз. -
2004. -1 7 2 0 Р.
109.8т а п 10 Т. Уагу1п§ ге1аИопз о! 1Ье сошшоп Ы1е ёис! \уИЬ 1Ье роз1епог {асе о{ кЬе
рапсгеаИс Ьеаё 1п №§гоез апё \уЫ1е регзопз / / ё. 1п1. Со11. 8иг§. - 1954. - N. 22. -
Р. 150-172.
110.5иёа К., М1ги§исЫ К., НозЫпо А. ВШегепсез о{ Л е уеп!га1 апё ёогза1 ап1а§еп
о{ рапсгеаз айег йазюп / / Ас1а Ра1Ьо1. ёрп. - 1981. - N. 31. - Р 538-539.
111.8иёа К., М1ги§исЫ К., Ма1зишо1:о М. А Ыз1о1о^1са1 зкиёу оп 1Ье еИо1о§у о(
ёиоёепа1 ё1уегИси1ит ге1а!её 1о 1Ье {изюп о{ Ше рапсгеаНс ап1а§е / / Ат.].
Саз1гоепе1его1. - 1983. - N. 78. - Р 335-338.
 Литература

112. Зис1а К., КоЪикалуа В., Таказе М., НауазЫ Т. РапсгеаПс 5е§тепГаГюп оп ап ешЬгу-
о1о§1са1 апс1 апа!о1шса1 Ьаз1з / / ]. НераГоЪШагу РапсгеаГ. 8иг§. - 2006. —N. 13. -
Р. 146-148.
113. 5и(1а К., ИсЫс1а Т., Таказе М. ЕшЬпо1о§1са1 апб ра1Ьоапа1огтса1 азрес^з о! рапсге-
аИс зе^тепГаПоп / / ] . ВШагу ТгасГ Рапсгеаз. - 1994. - N. 15. - Р. 1191-1195.
114. Такас1а Т., Уазика Н., БсЫуата К., Назе§а\уа Н., 1^а§ак1 Т., Уашака^а V.
А ргорозес! печу рапсгеаИс сЬззШсаНоп зузЪет ассогсИп§ 1о зе^теп^з: орегаНуе
ргосес!иге 1Ъг а тесЬа1 рапсгеаИс 5е§теп1ес1оту / / ^. Нера1оЬШагу Рапсгеа!.
8иг& - 1994. - N. 1. н|Р. 322-325.
115. ТакаЬазЫ Т., 1зЫкига Н., Мо1оЬага Т., ОкезЫЬа 5., е! а1. Реппеига1 туазюп Ьу
скюЫ ас!епосагс1поша о! гЬе рапсгеаз / / ]. 8иг§. Опсо1. 4 1997. Ч N. 65(7). -
Р. 164-70.
116. Такашиго Т., СНка\уа I., Мигакагш С., ШгаГа К. Уепоиз с1гата§е Ьгот 1Ье роз!епог
азрес! оГ 1Ье рапсгеаНс Ьеас! апс1 с1ио(1епиш / / Ока.ртаз РоИа. Апа1. ^ п . - 1998. -
N. 75. ш Р. 1-8.
117. ТЬе Ехосппе рапсгеаз. Вю1о§у, ра1ЬоЫо1о§у, апс1 (Нзеазез / Со У.ЬДУ., Сагбпег^Б.,
Ргапк Р. Вгоокз ЕР., ЬеЬеп1Ьа1 Е., е! а11. / / Кауеп Ргезз. №\у Уогк, 1986. -
Р. 900.
118. ТЬе Ехосппе рапсгеаз. Вю1о§у, ра!ЬоЫо1о§у, апс1 сЬзеазез / Со УЬЛУ., Сагс1пег^Б.,
Ргапк Р. Вгоокз Р.Р., ЬеЪеп*;Ьа1 Е. е! аН. / / Кауеп Ргезз. Уогк, 1986. -
Р. 900.
119. ТЬе рапсгеаз: ап тЪе^га^ес! 1ех1Ьоок о! Ьаз1с зс1епсе, тесЬсте апс! зиг^егу / Ве^ег
Н.С., \УагзЬаш А.Ь., ВйесЫег М.\У, Когагек М.М., е! а1. / / В1аск\уе11 РиЬИзЫп§
ЫтИеск - 2008. - 1006 Р.
120. ТотНпзоп х8., 8., Веп1гет Б.Д« 8екепз Е.С., е! а1. Ассигасу о! з1а§т^ по<1е-
пе^аНуе рапсгеаз сапсег: а ро!еп1ла1 ^иа1^1у теазиге / / АгсЬ. 8иг§. - 2007. - N. 142. -
Р. 767-723.
121. ТгеЬг ДУ. Шег е1пеп пеиеп Мизке1 аш Био(1епит <1ез МепзсЬеп, иЬег е1азИзсЬе
8еЬпеп, ипс! етщ е апс1еге апа^оппзсЬе УегЬактззе / / У]зсЬг. ргак!. НеИк. Рга& -
1853. - N. 37. - Р. 113-144.
122. ТгиЬе1 \У., Тигко! Е., КокИапзку А., Р1гЬаз \У. 1пс1(1епсе, апа!оту апс! 1егп1опез
зиррЬес! Ьу 1Ье роз!епог &аз!пс аг1егу / / Ас1а. Апа1. - 1985. - N. 124. - Р. 26-30.
123. Уап Б а т т е ^Р.^, ВеЬауюга1 апа!оту о11Ье аЪ(1о1тпа1 аг1епез / / Зиг& СИп. №гЙ 1
Ат. - 1993. - N. 73(4). - Р. 699-725.
124. \УагзЬа\у А.Ь. СопзегуаИоп о^Ье зр1ееп \укЬ сИзЫ рапсгеа1ес1оту / / АгсЬ. 8иг§. -
1988. - N. 123. - Р. 550-553.
125. АУе1§1ет А.Н. УапаНопз апс11оро§гарЬу оГ Л е аг!епез т 1Ье 1еззег отепШ т ш
Ьитапз / / С1т. Апа1. - 1996. - N. 9. - Р. 143-150.
126. У/ЪкезеИ ЕВ. А сИтса1 апс1 зиг^1са1 апа!опис з!ис1у о{ гирШге о^ 1Ье зр1ееп с!ие 1о
Ыип! 1гаита / / 8иг^. Супесок ОЬз1е1:. - 1960. - N. 110. - Р. 750.
127. ШюйЬигпе К.Т., 01зеп Ь.Ь. ТЬе аг!епез о? 1Ье рапсгеаз / / Апа1. Нес. н 1951. -
N. 111. - Р . 255-270.
128. ^Уооёз С.М., Зассопе С.Т. КеигоЬишога1 ге^иЬНоп оГ1Ье зрЫпс!;ег оГ ОёсЬ / / Сигг.
Са1згоеп1егок - 2007. - N. 9(2). - Р. 165-170.
129. Уаша^исЫ Н., \Уак1^исЫ 8., Мигакапп С., На1а Е, е! а1. В1оос1 зирр1у 1о 1Ье
с1иос1епа1 рарШа апс! 1Ье сотшишсаПп^ аг1егу Ье1дуееп 1Ье ап!епог апй роз!епог
рапсгеаисос!иос1епа1 аг!епа1 агсас!ез / / ]. Нера1оЬШагу Рапсгеа!. 8иг§. - 2001. -
N. 8(3). 8 Р. 238-244.
101
Г л ава 1. Э мбриогенез, анатомия и физиология поджелудочной ж елезы

130. У ататоГо 3., КиЪоГа К., Яоккаки К., № то1о Тме! а1. В1зроза1 оГ гер1асе(1 сошшоп
ЬераИс агГегу соигзт§ луШип§ 1Ъе рапсгеаз с!ипп§ рапсгеа!о<1ио(1епес1о1пу: герог!
о а сазе / / Зиг§. То(1ау. - 2005. - N. 35(11). - Р. 984-987.
131. Уап& Е, Ьоп& у , Ри О.Ь., С., е! а1. АЪеггап! ЬераИс аг!егу т раИеп1з ипс1ег§о1п§
рапсгеаИсосГиосГепесЪоту / / РапсгеаГо1о§у. - 2008. - N. 8(1). - Р. 50-54.
132. Уап§ УМ., ЛУап У.Ь., Т1ап XX)., 2Ъиап& У., е! а1. Ои1соте оГрапсгеайсоскюскпесхиту
лукЬ ех1епс!е<1 ге1гореп!опеа11ушрЬас1епес1оту Гог асГепосагстота оГ 1ке Ьеа<1 о{
1Ье рапсгеаз / / СЫпезе Ме<Иса1 Зоигпа1. - 2005. - N. 118(22). - Р. 1863-1869.
133. Уазиба Н., Такаба Т. Оиос1епшп-ргезегу1п§ 1о1а1 гезесИоп оГ1Ъе Ьеас! оГ1Ье рапсгеаз
\укЬ ргезегуаИоп оГ 1Ье ЬШагу 1гас1 ( т Трапезе) / / 3. ВИ. Тгас1. Рапсг. - 1991. -
N. 12. - Р. 1345-1352.
134. У1 З .й , М1\уа К., ОЬ1а Т., КауаЬага М., е! а1. 1ппегуа1юп оГ 1Ье рапсгеаз Ггош
гЬе регзресИуе оГ реппеига1 туазю п оГ рапсгеаИс сапсег / / Рапсгеаз. - 2003. -
N. 27(3). - Р. 225-229.
135. У1 5.()., ОЬ1а Т., М г^а К., ЗЫтока>уа Т. е! а1. Зиг§1са1 апа!ошу оГ 1Ье тпегуайопо!
1Ье та)о г с1иос1епа1 рарШа т Ь итап апс! Зипсиз типпиз, Ггот 1Ье регзресйуе
оГ ргезегут^ тпегуаН оп т ог§ап-заут§ ргосес!игез / / Рапсгеаз. -7 2005. -
N. 30(3). - Р. 211-207.
136. УозЫока Н., \УакаЪауазЫ Т. ТЬегареиИс пеиго!ошу оп Ьеас! оГ рапсгеаз Гог геНеГ
оГ р а т с!ие 1о сЬгошс рапсгеа!Шз: а пе\у 1есЬтса1 ргосес1иге апс! Из гезикз / / АгсЬ.
5иг& - 1958. г N. 76(4). - Р. 546-554.

102
 Г л а ва 2

КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

2.1. Номенклатура и классификация

Номенклатура. Термин «киста поджелудочной железы» был впер­

вые применен в 1759 году 31бгск М. [Ве§ег Н.С. е! а1., 2008]. С тех пор
он широко используется в клинической практике и специальной
литературе для описания различных жидкостных образований под­
желудочной железы, характеристики которых, нередко, существенно
отличаются друг от друга [АсЬау К У , 2007; ОЬ Н.С. еЬа1., 2008]. Дан­
ный подход не соответствует современным знаниям о природе этих
образований и, по нашему мнению, должен быть пересмотрен. Так в
соответствии с определением Медицинского Словаря Дорланда
«киста» представляет собой патологическую замкнутую полость,
выстланную эпителием и содержащую жидкость или полутвердый
материал [1люстрований медичний словник Дорланда., 2000]. Этому
определению наиболее точно соответствует термин «истинная киста»
применяемый в клинике для описания тонкостенных жидкостных об­
разований поджелудочной железы неопухолевого и невоспалительно­
го генеза. По определению того же источника образование которое
возникло в результате обструкции выводящего протока железы с по­
следующей задержкой железистого секрета выше места препятствия
следует считать «ретенционной» кистой [1люстрований медичний
словник Дорланда., 2000]. При этом не имеет значения причина
обструкции, будь то опухолевая инвазия, обструкция слизью, кон­
крементом или компрессия воспаленной тканью. «Псевдокистой»
же является киста лишенная эпителиальной выстилки. В клиниче­
ской практике под псевдокистой поджелудочной железы подразу­
мевают только воспалительную кисту, возникшую вследствие остро­
го или на фоне хронического панкреатита. Вместе с тем помимо
103
 Глава 2. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

воспалительных кист под определение «псевдокисты» также под­

падают солидные опухоли, содержащие полость кистозной дегене­
рации.
Существует ряд опухолей поджелудочной железы, биологичес­
кие особенности которых обуславливают их первичную кистозную
морфологию. В англоязычной литературе эти образования опреде­
ляются термином - «сузИс пеорЬзт», которому по нашему мнению
наиболее точно соответствует термин «кистозные опухоли» подже­
лудочной железы. Некоторые авторы применяют дословный перевод
англоязычного термина - «кистозные неоплазмы» поджелудочной
железы.
Следует также упомянуть о существование понятия «радиологи­
ческой кисты» поджелудочной железы. Его можно отнести ко всем
определяемым с помощью визуализирующих методов исследова­
ний (УЗИ, КТ, МРТ и т.д.) жидкостным образованиям, располо­
женным в проекции поджелудочной железы. Это понятие не отражает
истинной сути патологии, а лишь указывает на общую черту между
морфологически и биологически различными процессами - полость
кисты.
Принимая во внимание такую неоднозначность понятий, мы счи­
таем наиболее целесообразным для клинической практики эмпири­
ческое использование термина «кистозное образование поджелудоч­
ной железы» во всех случаях, когда еще не установлен более точный
диагноз.
Для описания макроморфологии кистозных образований подже­
лудочной железы применяется целый ряд специальных терминов. Так
по количеству полостей выделяют «мультицистные» и «олигоцистные»
кисты. Мультицистными считают образования, в которых общее число
камер формирующих кисту превышает 6, в то время как в олигоци-
стных это количество меньше или равно 6 [}оЬпзоп С.Б. е1; а1., 1988;
С ЬаЫ ат Б. еЪа1., 2002; СоЬ В.К. еЪ а1., 2006]. В научной литерату­
ре встречаются термины «унилокулярный», «билокулярный», «олиго-
локулярный» и «мультилокулярный» с помощью которых также
описывают количество камер в кистозном образовании. При этом
термины «унилокулярный»/ «билокулярный» и «олиголокулярный»
соответствуют вышеописанному термину «олигоцистный», а термин
«мультилокулярны»:Ш соответствует понятию «мультицистный». По
размеру кистозные образования разделяются на «макроцистные» и
«микроцистные» диаметром свыше и менее 2 см соответственно
(рис. 2.1.1).
 Номенклатура и классификация

Количество КИСТОЗН1>1х поел остей

ге~ 1

к !
о О ©
Уйипокупярные Бинокулярные
|

Опиголокупярные ЛЛупьтипопулярные

О л и го ц и с т н ы е М у л ь ти ц и е тн ы е
р
Размер кистозных п олостей
ЙЮ

г
од
рой
& 9 #
ф
Макроцистные Микроцистные Смешанные
)ГИ-
сем Рис. 2.1.1. Макроморфологические варианты кистозных образований подже­
рва- лудочной железы. Объяснение в тексте (модифицировано по ОЪ е1 а1. 2008).
рло-
рет Большое значение принадлежит неспецифическим терминам, о п и ­
кжду сывающим характер контура и толщ ину стенки кистозного образова­
[ость I ния, присутствие в ней нодулярных и папиллярны х разрастаний, н ал и ­
чие перегородок, кальцинатов и соустий кистозной полости с п ротоко­
счи- I вой системой поджелудочной железы.
рири- I
удоч- I Классификации. Универсальной и общепринятой классиф икации к и ­
)ЧНЫЙ I стозных образований поджелудочной железы на сегодняш ний день не
существует. Вместе с тем ряд исследователей создали и достаточно у с ­
юдже- (
пешно применяют на практике свои авторские классиф икации. Л и ш ь не­
которые из них претендуют на универсальность, тогда как остальны е
)в. Так I
уделяют внимание преимущественно кистозным опухолям.
:тные>I
Классификации опухолей экзокринной части подж елудочной ж е ­
:число I
лезы ВО О З (1996) является первой общ епринятой класси ф и кац и ей , в
ИГ0ЦИ*|
которой кистозные опухоли выделены как обособленные н о зол оги ч е­
1 1988:| ские единицы (табл. 2.1.1) [Н апйкоп 5.К.. е( а1., 2000].
тераху-1
Таблица 2.1.1
«олиго-1
; также | К л а сси ф и к а ц и я о п у х о л е й эк зо к р и н н о й ч а ст и
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы В О О З ( 1 9 9 6 )
)И этом!
1Ярный1 Ш ифр
Терм! Вид опухоли М К Б -10
ЫЙ». Доброкачественные:
Серозная цистаденома; 8 4 4 1 /0
тные> »| Муцинозная цистаденома; 8 4 7 0 /0
тствен»| Внутрипротоковая папилларная муцинозная аденома; 8 4 5 3 /0
Зрелая тератома; 9 0 8 0 /0

105
 / 1 й* а I Кисты и КМСТОЗНЫ€опухоли подж елудочной железы

Продолжение таблицы 2.1,1

~Ш||ф^ I
Вид опухоли МКБ-10
Доброкачесятенные:
Серозная циегаденома; 8441/0
Муцинозная циегаденома; 8470/0
Внутрипротоковая папклларная муцинозная аденома; 8453/0
Зрелая тератома; 9080/0

Пограничные (с неясным злокачественны м потенциалом ) :

Муцинозные кистозные опухоли с умеренной
дисплазией; 8470/1
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с
умеренной дисплазией; 8453/1
Солидная псевдопапнллярная опухоль; 8452/1

Злокачественные:
Протоковая аденокарцинома; 8500/3
Муцинозная некистозная карцинома; 8480/3
Перстневидноклетончая карцинома; 8490/3
Аденосквамозная карцинома; 8560/3
Недифференцированная (анапластическая) карцинома; 8020/3
Недифференцированная карцинома с остеокластоподобными
гигантскими клетками; 8035/3
Смешанная протоково-эндокринная карцинома; 8154/3
Серозная цнстаденокарцинома; 8441/3
Муцинозная цнстаденокарцинома: 8470/3
-Неинвазивная; 8470/2
-Инвазивная; 8470/3
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома: 8453/3
-Неннвазивная; 8453/2
-Инвазивная; 8453/3
Ацинарноклеточная карцинома 8550/3
Ацинарноклеточная цнстаденокарцинома; 8551/3
Смешанная ацинарно-эндокринная карцинома; 8154/3
Панкреатобластома; 8971/3
Солидная псевдопапиллярная карцинома; 8452/3

Б е т о з е! а1. предложили аналогичную, несколько расширенную и

морфологически ориентированную классификацию опухолей подже­
лудочной железы (табл. 2.1.2) [Беш оз Т.С. е! а1., 2002].

106
 Номенклатура и классификация

Таблица 2.1.2

К л а с с и ф и к а ц и я о п у х о л е й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы
п о О е т о з еЬ а1. ( 2 0 0 2 )
I. Э пителиальны е оп ухоли : II. Н е эпителиальны е
А. Экзокринные опухоли: опухоли:
1. Опухоли, происходящие из эпителия протоков: А. Саркома ,
a. Аденокарцинома; B. Лимфома0;
b. Варианты аденокарциномы: C. Метастазы 1
(1) Муцинозная аденокарцинома;
(2) Плеоморфная крупноклеточная карцинома;
(3) Недиференциированная анапластическая
карцинома;
(4) Перстневидно клеточная карцинома;
(5) Аденосквамозная карцинома;
(6) Смешанная протоковая эндокринная
карцинома;
с. Микроцистная аденома;
(1. Муцинозная кистозная опухоль;
е. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная
опухоль;

2. Опухоли, происходящие из ацинарных клеток:

a. Ацинарноклеточная карцинома;
b. Ацинарноклеточная цистаденокарцинома8;

3. Опухоли неустановленного гистологического

происхождения:
a. Панкреатобластома;
b. Солидные папиллярные эпителиальные
опухолиа;
c. Гигантоклеточные опухоли8;

В. Эндокринные опухоли:
1. Инсулипома;
2. Гастринома
3. Глюкагономаа;
4. ВИ Пома;
5. Соматостатинома;
6. Полипептидома;
7. Карциноидная опухоль;
8. Феохромацитома;
9. Мелкоклеточная карцинома;
10. Нефункционирующие эндокринные опухоли; _________________________

Классификация У1ззег еЬ а1. помимо кистозных опухолей вклю­

чает также ряд неопухолевых и воспалительных кист (табл. 2.1.3)

■Солидные опухоли, которые часто характеризуются кистозной дегенерацией.

10 7
 Глава 2. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

[У15зег В.С. е1 а1., 2 0 04]. О на ор иентир ована преим ущ ественно на

прим енение в радиологической ди агн ости к е к и стозн ы х образований
п одж ел удочной ж елезы .
Т а б л и ц а 2 .1 3

Классификация кистозных образований

поджелудочной железы по У1$$ег е! а1. (2004)
А. Не-неопластические образования
1. Врожденные:
Единичные: Истинные кисты, Лимфоэпителиальные кисты;
Множественные: Поликистозный почечный синдром,
Синдром у о п Шрре1-Ьш(1аи, Кистозный фиброз;

2. Воспалительные инфекционные:
Псевдокисты;
Абсцессы;
В. Кистозные опухоли
1. Экзокринные:
Муцинозыне кистозыне опухоли (аденом а/ пограничная аденома/
аденокарцинома);
Внутрипротоковые муцинозные папиллярны е опухоли (ВМ П О);
Серозная цистаденома;
Муцинпродуцирующая протоковая аденокарцинома;
Солидная псевдопапилярная опухоль;
Ацинарноклеточная цистаденокарцинома;

2. Эндокринные:
Инсулинома;
Гастринома;
Глюкагонома;
Нефункционирующие опухоли;

3. Неэпителиальные опухоли:
Саркома;
Метастазы в поджелудочную железу;

В 2005 году группа немецких авторов во главе с КозшаЫ М.

(Институт Патологии Киельского Университета) разработали ис­
черпывающую классификацию кистозных образований поджелудоч­
ной железы, основанную на серии из 418 патологических исследований
(табл. 2.1.4) [КозшаЫ М. е! а1., 2005]. Несмотря на свою универ­
сальность, она достаточно хорошо структурирована и пригодна к прак­
тическому применению.

108
 Ном енклатура и классиф икация

Таблица 2.1 .4
К л а с с и ф и к а ц и я к и с т о зн ы х о б р а з о в а н и й
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п о К о в ш аЫ е 1 а1. (2 0 0 5 )
Неопластические эпителиальные: Н е-неопластические
Доброкачественные: эпителиальны е:
Внутрипротоковая папиллярная В р ож д ен н ы е кисты;
муцинозная аденома; Л и м ф оэп и тел и ал ь н ы е кисты;
М уцинозная к истозная аденома; М у ц и н о зы н е н ен ео п л а сти ч еск и е
Серозная м икроцистная аденом а; кисты;
Серозная ол игоцистная аденома; Э нтер огенны е кисты;
Кистозная аденом а, ассоц и и р ован н ая с Р етен ц и он н ы е кисты;
синдромом у о п Ш рреЫ лпбаи; К исты д у о д ен а л ь н о й стенки;
Доброкачественная н ей р оэн док р и н н ая Э н дом етр иал ьны е кисты;
опухоль с ки стозн ой дегенерацией;
А цинарноклеточная цистаденом а;
Кистозная тератом а (д ер м о и д н а я
киста);
Э пидермоидная киста,
ассоциированная с сел езенк ой;
Кистозная гамартома;

Пограничные:
Внутрипротоковая папиллярная
муцинозная опухол ь (пограничная);
М уцинозная кистозная опухол ь,
(пограничная);
Солидная псевдопапилярн ая опухоль;

Злокачественные:
Внутрипротоковая папиллярная
муцинозная карцинома;
М уцинозная кистозная карцинома;
Протоковая аденокарцином а, с
кистозной дегенерацией;
Серозная цистаденокарцином а;
Панкреатобластома с ки стозн ой
дегенерацией;
Кистозные эпителиальны е метастазы;
Н ейроэндокринная карцином а
с кистозной дегенерацией;
Неопластические не-эпителиальные: Н еэпителиальные н е­
Доброкачественные неэпителиальны е неопластические :
опухоли (нап им ер Л им ф ангиом а); П севдокисты ;
Злокачественные неэпителиальны е П аразитарны е кисты;
опухоли (нап рим ер С аркома);

В отличии от вы ш еописанны х классиф икаций АсЬау еЬ а1. п ред ло­

жили наиболее полную современную классиф икацию , вклю чаю щ ую

109
 Глава 2. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

все известные на сегодня виды кистозны х обр азов ан и й поджелудочной

железы (табл. 2.1.5) [АсЬау к.У., 2007; ВизШгк О. е1 а1., 2009].

Т а б л и ц а 2 .1 .5

Классификация кистозных образований

поджелудочной железы по Ас1$ау е( а1. (2009)
Травматические и воспалительные кисты:
Псевдокиста;
Параампулярная киста дуоденальной стенки;
Инфекционные кисты;

Неопластические кисты:
Происходят из эпителия протоков:
Муцинозный тип:
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль;
Муцинозная кистозная опухоль;
Внутрипротоковая онкоцитарная папиллярная опухоль;
«Ретенционная киста», «Мукоцеле», «Муцинозная не-неопластическая киста»;
Кистозные изменения в солидной протоковой аденокарциноме и других
инвазивных карциномах;

Серозный тип:
Серозная цистаденома;
Олигоцистный (макроцистный) вариант серозной цистаденомы;
Кисты поджелудочной железы, ассоциированные с синдромом
уоп №рре1-1лпс1аи;
Серозная цистаденокарцинома;

Други:
Внутрипротоковая тубулярная карцинома;

Происходящие из эндокринных клеток:

Кистозная эндокринная опухоль поджелудочной железы;

Происходящие из ацинарных клеток:

Ацинарноклеточная цистаденома (кистозная трансформация ацинусов);
Ацинарноклеточная цистаденокарцинома;
Кистозная/ Внутрипротоковая ацинарноклеточная карцинома;

Происходящие из эндотелия:
Лимфангиома;

Происходящие из мезенхимы:

Неопределенного происхождения:
Солидная псевдопапиллярная опухоль;

Дригие:
Зрелая кистозная тератома;

110
 Номенклатура и классификация

Продолжение таблицы 2.1.5

Врожденные кист ы :
Дупликационные (энтерогенны е) кисты;
Дуоденальные дивертикулы;
Другие;

Смешанные кисты:
Лимфоэпителиальная киста;
Сквамоидная киста панкреатических протоков;
Епидермоидные кисты, которые возникаю т в добавочны х селезенках
внутрипанкреатического располож ения;
Кистозная гамартома;
Эндометриальные кисты;
Вторичные опухоли;________________________________________________

О т н оси т ел ь н о п р о с т о й и п р и е м л е м о й д л я и с п о л ь з о в а н и я в к л и н и ­
ке я вл яется, п о н а ш е м у м н е н и ю , к л а с с и ф и к а ц и я п р е д с т а в л е н н а я
Кшшга ЯЯЙ (т а б л . 2 .1 .6 ). О н а в к л ю ч а ет л и ш ь н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю ­
щиеся к и ст о зн ы е о б р а з о в а н и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и п о э т о м у л и ш е ­
на гр ом оздк ост и п р и с у щ е й д р у г и м и зв е с т н ы м н а с е г о д н я п о д о б н ы м
классиф икациям [К ш ш г а XV, 2 0 0 0 ].
Т а б л и ц а 2 .1 .6

К лассиф икация кистозны х образований

поджелудочной ж елезы по К ш ш га XV. (2000)
Псевдокисты:
Воспалительные;
Травматические;
Кисты, развивш иеся вторично под воздействием опухолей;
Идиопатические кисты;
Истинные кисты:
Не неопластические:
-Врожденные: К истозны й фиброз, П оликистозная болезнь;
-Простые, Ретенционные;
-Гиперпластические;
-Другие: Дермоидные, П аразитарные;
Неопластические:
- Муцинозная цистаденома или цистаденокарцинома;
-Серозная цистаденома и ли цистаденокарцинома;
-Внутрипротоковые папиллярны е опухоли;
Кистозная деген ер ация солидны х оп ухол ей :
Солидные и кистозные опухоли;
Другие: Эндокринные опухоли, Саркома;________________________________________

Течение за б о л е в а н и я п р и зл о к а ч е с т в е н н ы х к и с т о з н ы х о п у х о л я х
поджелудочной ж ел езы и м ею т я р к о вы р аж ен ны е о с о б е н н о с т и и д о л ж н о

111
/ ш ва / Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

найти свое отраж ение в классификации стадий опухолевого процесс! I

Вопрос о необходим ости создания такой классификации стоит дост* I
точно остро, поскольку выбор тактики л е ч е н и я злокачественных кис­
тозны х опухолей подж елудочной ж елезы напрям ую зависит от стадии
заболевания. Разработка классификации затруднена большим разнооб-
разием кистозных опухолей. В такой ситуации наиболее целесообра!1
но, по нашему мнению, осущ ествлять стадирование злокачественных
кистозных опухолей на основании классиф икации стадий ракаподже-
лудочной железы ^ 5 (2 0 0 3 ) (табл. 2 .1.7). Л ечебн ая тактика, избранная
таким образом хотя и м ож ет быть ч резм ерно агрессивной, однако пред-
лагает пациенту наибольш ие шансы на вы здоровление и достижение
приемлемого качества ж изни.
Таблица 2,1.1
Стадирование рака поджелудочной железы
по Дарапеве Рапсгеав 8 ос1е1у (2003)
Т-категория
Т18 Неивазивная опухоль (сагсйю та т зйи)
Т1 Опухоль размерами 2 см, не выходит за пределы ПЖ
Т2 Опухоль размерами 2см, не выходит за пределы ПЖ
ТЗ Опухоль распространяется на любую из следующих структур: ! ■
желчный проток, двенадцатиперстная кишка, перипанкреатическая I
клетчатка
Т4 Опухоль распространяется на любую из следующих структур: Я 1
магистральные сосуды (воротная вена, верхняя брыжеечная вена, ;
селезеночная вена, общая печеночная артерия, чревный ствол, N
верхняя брыжеечная артерия, селезеночная артерия), <
экстрапанкреатические нервные сплетения, другие органы
N -категория
N0 Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют
N1 Метастазы в первичный лимфатический коллектор (N1)
N2 Метастазы во второй лимфатический коллектор (N2)
N3 Метастазы в третий лимфатический коллектор (N3)
N4 Метастазы в четвертый лимфатический коллектор (N4^ __ 1
М -категория
М1 Отдаленные метастазы отсутствуют
М2 Отдаленные метастазы присутствуют ь
Стадии оп ухол евого пгю ц есса ^
МО М1
N0 N1 N2 N3
Т18 0 - - - Т -
Т1 I II III
Т2 II III III 1УЬ
ТЗ III III ГУа
Т4 1Уа 1Уа

112
 Номенклатура и классификация

О бособленно стоит вопрос классифицирования воспалительных

кист подж елудочной железы, что также имеет непосредственное значе­
ние для выбора тактики их лечения. Прогресс в этой области является
наиболее существенным. Так, в Атлантской классификации острого
панкреатита определены различия меж ду инфицированной псевдокис­
той подж елудочной ж елезы и панкреатическим абсцессом, а также
между острой псевдокистой и острым парапанкреатическим ж идкост­
ным скоплением (табл. 2.1.8) [ВгаН1еу Е.Ь., 1993].
Таблица 2.1.8
Классификация острого панкреатита (Атланта, 1992)
Острый (интерстициальный) панкреатит
• Легкий острый панкреатит
• Тяжелый острый панкреатит
• Острые скопления жидкости
Стерильный панкреонекроз
Инфицированный панкреонекроз
Панкреатический абсцесс
Псевдокиста поджелудочной железы
• Острая псевдокиста
• Инфицированная псевдокиста

Этиопатогенетические особенности псевдокист учтены в класси­

фикации предл ож ен н ой А. и 5 с Ь е т М. [ГУЕ§к1ю А. е! а1.,
1991]. Авторы четко разграничили воспалительны е кисты, развиваю­
щиеся вследствие острого и хронического панкреатита. В конечном
итоге все воспалительны е кисты бы ли разделены на три типа. К кистам
первого типа относятся постнекротические кисты, которые возникают
после эпи зода острого панкреатита. Кисты второго типа представляют
собой постнекротические кисты, развиваю щ иеся после эпи зодов о бост­
рений хронического панкреатита. Кисты третьего типа являю тся р е­
тенционными кистами, которы е возникаю т на ф он е хронического
панкреатита как сл едств и е стриктур протоков п одж ел удочной ж елезы
(табл. 2.1.9).
Таблица 2.1.9
Классификация псевдокист поджелудочной железы
по О’Еви&о А. и 8 сЬет М. (1991)
Характеристика Тип I Тип II Тип III
Патогенез Киста, Киста, возникшая «Ретенционная
возникшая на на фоне киста»
фоне острого хронического (на фоне
панкреатита панкреатита хронического
(не путать (не путать с панкреатита)
с острой кистой) хронической кистой)

113
 К и сты и к и с т о з н ы е о п у х о л и п о д ж е л у д о ч н о й железы

Продолжение таблицы 2.1$

Характеристика Тип I Тип И Тип Ш 1
I Предшествующий Да Да Нет
приступ острого
панкреатита

Анатомия Не изменена Изменена Стрикутра

панкреатического
I протока

Соустье Редко Часто Всегда

полости кисты
с панкреатическим
протоком

Хронический Нет Да Да
панкреатит

Большое практическое значение принадлежит классификации

Ыеа1оп ^ .Н . и ^ЛЫзег Е. В ней авторы разделяют воспалительные кис­
ты в зависимости от соотношения их полости с протоковой системой
поджелудочной железы, а также патологической анатомии собственно
протоков. Классификации Ыеа1оп \\Ш . и \Уа1зег Е. широко приме­
няется для выбора оптимальных методов лечения тех или иных вари­
антов псевдокист поджелудочной железы (табл. 2 .1 .10 ; рис. 2.1 .2)
[ЫеаЬпХМН.еЫ., 2002].
Таким образом, номенклатура и классификации кистозных обра­
зований поджелудочной железы, применяемые на сегодня, не доста­
точно совершенны и требуют существенной доработки.

Таблица 2.1.10
К л асси ф и кац и я псевдокист подж елудочной железы
по Й е а Ш \У.Н . и ЛУакег Е. (2002)

Анатомия С оустье полости

панкреатического кисты с панкреатическим
протока протоком
Т ип I Н е изменена Нет
Т ип II Н е изменена Да
Т ип III Н е изменена, со стриктурой Нет
Т ип IV Н е изменена, со стриктурой Да
Т ип V Н е изменена Полная обструкция
Т ип VI Х ронический панкреатит Нет
Т ип V II Хронический панкреатит Да М

114
 Диагностика

Тип I

Тип III

Тип VII

Тип IV
Рис. 2.1.2. Типы псевдокист поджелудочной железы (по №о1оп е4 а1.
2002).

2.2. Диагностика

Диагностика кистозны х образований п одж ел удочной ж елезы на

первый взгляд не представляет затруднений. Д ействительно, о бн ар у­
жить заполненную ж идкостью полость в проекции п о дж ел удоч н ой
железы доступно специалистам даж е с небольш им опы том в ультра­
звуковой или К Т -диагностике. Э то является одн ой из причин роста
заболеваемости очаговыми пораж ениям и подж ел удочн ой ж ел езы и в
том числе кистозны ми, которы й отм ечается в п осл едн ее время. В м есте
с тем нозологическая вери ф ик ация кистозны х образований п о д ж е ­
лудочной ж елезы с пом ощ ью тех ж е м етодов иссл едован ия, которы е
так успешно прим еняю тся для скрининга, представляет крайне т р у д ­
ную задачу. П ол ож ен и е осл ож н я ется тем, что эф ф екти вность б о л ь ­
шинства инструментальны х м етодов и ссл едован ия напрям ую за в и ­
сит от индивидуального опы та и теоретич еской подготовки от д ел ь ­
ного специалиста, а так ж е от т е х н и ч е с к о й о с н а щ е н н о с т и с а м о г о
диагностического ц ен тр а. Т аким о б р а зо м , н а и б о л е е д о с т о в е р н у ю

115
 « —I МММ

ЛШШШЖТШКу КШШИШ «браАташШ 1КЦЖГ.1Ч |омн<»и Аг и*1Ы7 ЮЦ» ;1

ршл НШаШ1 Ц|йуШ!Ь СШШМ11Ы§УШ> ш п и к у И\ 1л.11»Н« нш< и» |р ^ 1
им , ю ш и ш о в р о м т лишь в си**цнз.1н ш|кшл!шии 1и н к р ш ш щ Я
чквиА Ашнии’ оош цгнной пжргмгиииы дндпнктмчискми ибояя» I
ш ш ит
Д ю п ш п и к у киггамы х образований Iю джел уде >чной ж г л ш вр»> I
и ф п с тимашвым увеличением инвазивиости исследований Пра
л ш повышался вгроятноаь постановки иранип.ж ио диагноза. Так»
на л а п г скрининга и первичной специализированной верификация
применяются неинвазнвные инструментальные методы (У ЗИ , КТ,
МРТ. МРХРГ. ПЭТ-КТ). Если диагноз не ясен - переходят к н и ш а
ммм »идог коническим исследованиям (ЭРХ П Г, Э ндоУ ЗИ , эндоеш-
ническая тонкой гол ьная аспирация содерж имого кисты и соскоб я
стенки). Выполняется лабораторная оценка характеристик кистозной
жидкости и плазмы крови пациента на предмет цисто-морфологи­
ческих. иммунологических и би охим и ч еск и х нарушений. Заклю­
чительным и наиболее инвазивным этапом диагностики кистозных
образований поджелудочной железы является диагностическая лапа­
роскопия и лапаротомия. Материал, полученный в ходе этих меро­
приятий позволяет установить окончательный патоморфологических
диагноз.
В настоящем разделе поданы общие сведения о современных мето­
дах диагностики кистозных образований поджелудочной железы. Диа­
гностические алгоритмы применение этих методов исследования, а
также семиотика различных кистозных образований поджелудочной
железы будут подробно описаны в других разделах монографии.

Неинвазивные методы исследования.

У льт ра звуково е и сс лед о ва н и е б р ю ш н о й п о ло ст и .
С помощью УЗИ удается получить изображение очаговой пато­
логии поджелудочной железы, не подвергая пациента ионизирующе­
му излучению или воздействию мощных электромагнитных полей
| Ро1ако\\ ). ее а!., 2004]. Это делает УЗИ незаменимым методом скри­
нинговой диагностики и динамического наблюдения за морфогенезом
кистозных образований поджелудочной железы. Нельзя не упомянуть
о применении УЗИ для визуального контроля чрезкожных пункци­
онных манипуляций [Мишин В.Ю. и соват., 1998; Прокопенко ЮД
и соват., 1998]. УЗИ является единственным допустимым методом
перинатальной диагностики врожденных кист поджелудочной же­
лезы у плода. В большинстве случаев эти образования удается обна­
ружить, начиная с 30 недели гестации (рис. 2.2.1) [Вакег Ь.Ь. ее а!., 1990;
Рорк М.В. е1 а1., 1993; Егешогс! В. ее а1., 1997; 1лао УУ. ей а1., 2003;
СЬо! 5.]. ее а!., 2007].
116
 Д иагностика

Рис. 2.2.1. В рож денная киста подж ел удочной ж елезы у плода, обн ар уж ен ­
ная с помощью У З И на 30 недели гестации (п о СЬ<н е ! а1. 2 0 0 7 ).

Недостатком метода является его неспособность визуализировать

образования, окруженны е костны ми структурами или петлям и киш еч­
ника, содержащими газ. В таких случаях улучш ению качества картин­
ки способствует пероральны й прием пациентом жидкости, изменение
положения его тела во врем я исследования и компрессия датчиком на
переднюю брюшную стенку с целью смещ ения петель киш ечника. В 7—
10% наблюдений достичь полной визуализации поджелудочной ж еле­
зы не удается, что заставляет прибегнуть к более агрессивным, для
пациента, рентгенологическим или электромагнитным методам и с­
следования. [АУШИЪп! М.Е. е! а1., 1983; Тапака 8. еЬ а1., 1996].
Современная концепция специфической диагностики кистозны х
образований поджелудочной железы отводит У З И лиш ь вспом огатель­
ную роль и выдвигает на передний план такие высокоточные инстру­
ментальные методы как КТ, МРТ, а такж е эндоультрасонографию. П уб­
ликации об эф ф ективности У З И в диагностике кистозны х образова­
ний поджелудочной ж елезы в научной литературе последних лет от­
сутствуют. По результатам более ранних исследований, точность У З И
в диагностике таких кистозны х образований поджелудочной железы,
как псевдокисты составляет 87-88% , что впрочем, не уступает К Т
[Ро1еу е! а1., 1980; Ш Ш Ь й ! М.Е. е! а1., 1983].
С целью повыш ения диагностической точности У З И и расш ирения
возможностей его применения разработаны и внедрены в практику та­
кие модификации этого метода, как У З И с внутривенным контрастиро­
ванием и ЗБ-ультрасонограф ия.
УЗИ с внутривенным контрастированием позволяет осущ ествить
достаточно точное исследование морфологии кистозных образований
поджелудочной железы и прилежащ их к ним мелких сосудов. П репарат
117
 Кисты и кистозные опухоли п одж ел удочн ой железы

I ? 1 ммч I р ш к 'н н о г о контрас 1кропания с о д е р ж и т м 11к р о с к о и н четкие

п у з ы р ь к и ф тор и р ован н ого угл ев о д о р о д н о го газа, при прохож дении че*|
(мм м и н р ы с \.1 ы р а з н у к а , п р о и с х о д и т его р е з о н а н с . Более мощным
^ н! МЛ1 фикс и р у е м ы й датчиком, п р и в од и т к сущ ественному повыше* ]
мин * качес ! на к а р т и н к и на м он иторе. Н едостатком метода является
пи неспо соб но сть к о и грае гно в и зуал и зи р ов аь глубокие с т р уктур ы ,
р а с п о л о ж е н н ы е на расстоян ии 10 см и бол ее от ультразвукового дат*
чикл |(Ы п к аи а О. е( а1., 2002; ТЬогеНиз Ь., 2004; О ’Опойчо М. е( ак,
2007; и Пм)п N. К. о! а!., 2010).
31)->1ы р а с о н о г р а ф н я первоначально применялась в акушерстве и
гинекологии для получения трехм ерного изображ ения плода. Только
и п о с л е д н и е годы появились сообщ ения о ее прим енении в абдоми­
н а л ь н о й хирургии и хирургической нанкреатологии [К агаза^а Е., 2004;
Маев Ш .В. и с о а в т ., 2009; Б и о ^У. е1 а1., 20 1 0 ]. В отличии от тради­
ц и о н н о г о двухмерного У З И , при ЗО -ультрасонограф ии с помощью
с п е ц и а л ь н о г о датчика ультразвуковые волны одноврем енно посыла­
ются в глубину тканей под различны ми углам и. Отраженные эхо
обрабатываются мощным компьютером, которы й строит статическое
т р е х м е р н о е изображ ение поверхности органа (р и с. 2 .2.2).

Рис. 2.2.2.Трехмерная реконструкция сосудов правой доли печени, полу­

ченная с помощью мультипланарной ЗО-ультрасонографии (по Ьио е( а1.
2010).

Это в значительной степени напоминает принцип построения трехмер­

ных изображений при спиральной КТ. Движения объектов (сокра­
щения сердца, пульсация артерий, движения пункционной иглы) при
ЗО-ультрасонографии наблюдать не удается. Для получения дина­
мической ЗО-картинки в реальном времени разработана методика
40-ультрасонографии.
ЗО-ультрасонография позволяет получить т р е х м е р н о е изображе­
ние кистозного образования поджелудочной ж е л е зы , протоковой си­
стемы органа и прилежащих к нему сосудов, а т а к ж е осущ ествить более
118
 Диагностика

точный, чем при двухмерном УЗИ, контроль за проведением пункци­

онной иглы в полость кисты. Способность ЗО-ультрасонографии осу­
ществлять трехмерную реконструкцию основного панкреатического
протока позволяет определять наличие соустья полости кисты с Вир-
сунговым протоком и диагностировать внутрипротоковые папилляр­
ные муцинозные опухоли. Это ставит ЗО-ультрасонографию в один ряд
с такими инструментальными методиками как ЭРХПГ и МРХПГ
[Воогап В. е1 а1„ 1998; Ро1ако\у ^ еГ а1„ 2004).

Компьютерная томография.
ГI С внедрением в клиническую практику спиральной мультидетек-
) торной компьютерной томографии существенно улучшились возмож-
ности визуализации поджелудочной железы. Увеличилось количество
^ доступных протоколов контрастирования органов, каждый из которых
позволяет решать специфические диагностические задачи. Другим пре-
^ имуществом мультидетекторной технологии является возможность
формирования изображения в различных плоскостях, в том числе изо­
гнутых, что позволяет реконструировать двух- или трехмерную кар­
тинку протоковых структур и сосудов (рис. 2.2.3).

Рис. 2 .2 3 . Мультидетекторная КТ. Реконструкция основного протока

поджелудочной железы в изогнутой плоскости (1), 3 О-реконструкция
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (2).

эм Улучшению качества изображения способствует пероральный при-

нр| ем пациентом достаточного количества жидкости непосредственно пе-
) щ ред исследованием. Это облегчает визуальную дифференциацию стенок
0 желудка, двенадцатиперстной кишки и паренхимы поджелудочной же-
0 лезы. Поскольку спавшуюся двенадцатиперстную кишку обычно труд­
но отличить от паренхимы поджелудочной железы пациенту вводят
.до} спазмолитические средства, способствующие расширению ее просвета.
Г! Высокое разрешение картинки, быстрая реконструкция прото-
>2 ковых, артериальных и венозных структур, которая не уступает
119
« ~ Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы шШ

традиционной ангиографии, а такж е возмож ность одновременной

визуализации печени и легких обуславливаю т больш ую информатив­
ность КТ в диагностике и стадировании опухол ей поджелудочной
ж елезы .
П родолж аю тся дискусси и относительно количества фаз контрасти­
рования, которые необходим о фиксировать во время исследования для
оптимальной визуализации поджелудочной ж елезы и ее патологиче­
ских изменений. Так артериальная ф аза (2 0 -2 5 секунд после начала
инф узии контрастирую щ его средства) развивается слиш ком быстро и
не позволяет адекватно визуализировать больш инство патологических Н |!
изм ен ен ий подж елудочн ой ж елезы . Тем не менее, ф иксация артериаль- Я $
ной ф азы наиболее эф ф ективна для диагностики эндокринны х опухо- I
лей органа и вы полнения виртуальной К Т -ангиограф ии.
Д иагностически значим ая р азн иц а в н акоп лени и контраста нор- I
м альной и патологически изм ененной тканью поджелудочной железы I
отм ечается во время так назы ваем ой панкреати ческой ф азы (30-70 се- 1
кунд после начала и н ф у зи и контрастного вещ ества, максимальное I
контрасти рован и е на 40 секунде). Х арактер и сти ки изображения полу-1
ченного в панкреатическую ф азу зав и сят от объ ем а и скорости инъек-1
ции. Так введение больш их объемов ко н тр аста существенно продлева-1
ет фазу, в то врем я, как бы страя и н ф у зи я приводит к более интенсивно-1
му контрастированию .
П ортал ьн ая вен о зн ая ф а за (6 0 - 9 0 секунды после начала инфузии I
к он траста) п о зво л яет в и зу ал и зи р о вать воротную и верхнюю брыжееч-1
ные вены. Эта фаза также эффективна в диагностике гиповаскулярных I
метастазов печени.
Ранние публикации о значении КТ в дифференциальной диагно­
стике кист и кистозных опухолей подж елудочной железы отмечали не­
вероятно высокие результаты. Так, в ретроспективном исследовании
^ Ь п зо п е! а1. точность К Т-диагностики серозны х и муцинозных П Н
тозных опухолей подж елудочной железы составила 93% и 95% соответ!
ственно УоЬпзоп С .Б . е! а1., 1988]. В более репрезентативных исследо-]
ваниях последних лет получены м енее обнадеж иваю щ ие результаты.]
В исследовании Сиггу е! а1. при слепом ретроспективном анализе
КТ-сканов пациентов с гистологически подтверж денны м и серозными!
и муцинозны ми кистозны ми опухолям и подж ел удочн ой железы пра-1
вильный диагноз был установлен только в 25% случаев. В 59% случаем
диагноз был неясным, и в 16% - неверным. Авторы пришли к выводу!
что КТ представляет незначительную ценность в дифференциальной!
диагностике серозны х и м уцинозны х неопл азм подж елудочной желе!
зы [Сиггу С.А. еЬ а1., 2000]. П о данны м С егке е ! а1. диагностическая!
точность КТ в сравнении с патологическим исследован ием составляет]
всего 71% [С егке Н. е ! а1., 2006].

120
 Диагностика

Магнитно-резонансная томография и ее производные.

Магнитно-резонансная томография (М РТ) более эффективна в
диагностике и стадировании кистозных опухолей поджелудочной же­
лезы по сравнению с компьютерной томографией [Ка1Ъ В. е! а1., 2009].
Паренхима поджелудочной железы хорошо видна как на Т1-, так и
на Т2-взвешенных изображениях. Интенсивность ее изображения при
Т1-взвешивании значительно выше интенсивности изображения таких
органов как печень или селезенка. Это обусловлено высоким содержа­
нием в ткани железы белков и парамагнитных ионов (марганец), ко­
торые усиливают издаваемые ею электромагнитные сигналы. Выра­
женная жировая дегенерация поджелудочной железы не влияет на
качество картинки. Интенсивность сигналов снижается у пожилых
пациентов в связи с нарастающим фиброзом органа, а также при опу­
холях и панкреатите.
Улучшению визуализации поджелудочной железы во время МРТ
способствует внутривенная инфузия раствора контрастного вещества -
гадолиния. При этом удается визуализировать опухоли диаметром
менее 1 см и дать динамическую оценку их васкуляризации. И нфу­
зия марганецсодержащего контраста позволяет диагностировать аци­
нарноклеточные опухоли поджелудочной железы [КдеЪег А. е1 а1.,
2000].
На Т2-взвешенных изображениях наиболее эффективно удается
визуализировать ж идкостное содержимое полости кисты, ее перегород­
ки, а также протоковую систему поджелудочной железы и желчевыво­
дящие протоки (рис. 2.2.4).

к 1

г
И ш

Рис. 2.2.4. МРТ. Т2-взвешенное изображение внутрипротоковой онкоци-

тарной папиллярной опухоли хвоста поджелудочной железы. Короткая
стрелка указывает на соустье полости опухоли с протоковой системой же­
лезы. Сама опухоль отмечена длинными стрелками (по КвсЬег а1.2010)

121
Г л а в а 2. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

Высокоинтенсивное Т2-взвешивание применяется для выполнения та­

кого производного от М РТ исследования, как магнитно-резонансная
холангиопанкреатография (М РХПГ).
Многие специалисты считают, что МРХПГ по своей значимостидля ш
диагностики патологических изменений протоковой системы подделу^ м ш
у-
дочной железы и биллиарного дерева можно приравнять к эндоскопиче­ и/уЛ
ской ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) [Некшю§1и К, т.,Фг
е1 а1., 2008; Массюш Е еЪ а1., 2010]. Помимо плоскостных изображений
с помощью МРХПГ удается выполнить трехмерную реконструкцию
панкреатического протока и полости кисты (рис. 2.2.5).

1
Л
У\<I

У*
Рис. 2.2.5. МРХПГ пациента с внутрипротоковой онкоцитарной папил­
лярной опухолью хвоста поджелудочной железы. Короткая стрелка
указывает на соустье полости опухоли с протоковой системой железы
(рс1). Ъ<1 - общий желчный проток (по ИзсЬег е1 а1. 2010).
№
Метод также позволяет осуществить динамическую визуализациюана-I
томических структур, что наиболее полезно для оценки дисфункции]
сфинктера Одди и секреторной активности поджелудочной железы!
[Регена 5.Р. е! а1., 2007].
Внутривенное введение пациенту секретина в дозе 1мл на 10кгмае-]
сы тела стимулирует секрецию панкреатического сока и увеличивает!
наполнение им протоков поджелудочной железы. Секретин вызываея
кратковременный (не более 5 минут) спазм сфинктера Одди, чтотакже]
способствует расширению просвета протоков. МРХПГ выполненное!
таких условиях предоставляет детальное изображение не только основ-]
ного панкреатического протока, но и его боковых ветвей в головкеI
желудочной железы [МапйесИ К. е! а1., 2002].
Магнитно-резонансная ангиография является еще одним произ-1
водным МРТ. Суть метода заключается в мощном Т2-взвешенном ди-|
намическом фиксировании артериальной и венозной васкуляризации
опухолей поджелудочной железы после инфузии пациенту гадоли-]
ниевого контраста. Метод позволяет детально реконструировать трех-1
мерные изображения сосудов поджелудочной железы и распознават!
122
 Диагностика
л
\ экстравазации в случае кровоизлияния в кисту или вирсунгорагии
|Ра(1аЫ К. е ! а1., 2009; М1к1 5. е1 а1., 2 0 09].

к Позитронно -эмисионная томография.

Ранняя диагностика злокачественны х опухолей подж елудочной ж е­
К] лезы, и в том числе кистозны х, представляет собой крайне слож ную за ­
К ! дачу, которую не всегда удается реш ить с помощ ью У З И , КТ или М РТ.
Большие сл ож н ости возникаю т во время диф ф еренциальной диагно­
стики оп ухол ей с локальны ми воспалительны ми изм енениям и, возник­
шими на ф он е хронич еского панкреатита. П рим енение позитронно-
эмисионной том огр аф ии в сочетании с мультидетекторной ком пью ­
терной т о м о гр а ф и е й (П Э Т -К Т ) п о зв о л я ет реш ить эти пр обл ем ы
[БеЫеке Б . е ! а1., 1999; Р егу С. еЬ а1., 20 1 0 ]. П оскольку злокачественны е
опухолевые клетки характеризую тся ускоренны м м етаболи зм ом они
более активно поглощ аю т и ути л и зи р ую т глюкозу. С помощ ью П Э Т -К Т
возможно ви зуал изир овать и установить точную локализацию очагов
накопления глю козы м еч ен н ой ультракороткож ивущ им ради он ук л и ­
дом 18Р (п ер и о д п ол ур асп ада составляет 110 м и н ут). К ром е того, выра­
женность п огл ощ ен и я 18Р -глю козы м ож ет свидетельствовать о агрес­
сивности оп у х о л и и п р и м ен яется дл я д и ф ф ер ен ц и а ц и и зл окачествен­
К пащ,. ных и доброк ачествен н ы х к и стозн ы х о п у х о л ей п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы .
“ стрелщ Так наиболее эф ф ек ти в н ы м я вл яется п р и м ен ен и е П Э Т -К Т дл я д и ф ф е ­
юй железу ренциации зл ок ач еств ен н ы х и добр окачествен ны х внутрипротоковы х
папиллярных м у ц и н о зн ы х о п у х о л е й (В П М О ) (р и с. 2 .2 .6 ) [УозЫока М .
е! а!., 2002; В аю ссЫ С .Ь . е ! а!., 2008; И зсЬ ег М .А. е ! а!., 2 0 1 0 ].
ализацюощс
им
'[.ОЧНОЙ и

м лнаМ
1 и увелиЦ
фСТИН ВВ1
Одди,*®;
[ выполнен1;
•нетольком*:
Й вИ

.те №
Х зв Н Рис. 2.2.6. ПЭТ-КТ. Стрелками отмечена крупная злокачественная кис­
#4 тозная опухоль головки (короткая стрелка) и тела (длинная стрелка) под­
желудочной железы, стенки которой активно накапливаю 18Р-глюкозу (по
я р!8сЬег еЬ а1. 2010).
 I Iи- *а Кисты м кистозные опухоли поджелудочной железы -Д

Чувс гвительноеть, специфичность и точность ПЭТ-КТ в дифферент**

альнои диагностике злокачественных и доброкачественных кистозных
опухолей поджелудочной железы составляют 94%, 94% и 94% соответ­
ственно [5регп С. ес а!., 2005).
Производство ульт ракорот кож и вущ их радионуклидов возможно
татько в непосредственной близости от места проведения ПЭТ-КТ. Для
этого применяется циклотрон. Лишь немногие медицинские центры мо­
гут позволить себе приобретение и обслуживание такой дорогостоящей
установки, что препятствует широкому распространению ПЭТ-КТ.
Инвазивные методы исследования.
Эндоскопическая ультрасонография.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУ) предоставляет высоко­
точное изображение поджелудочной железы и ее патологических изме­
нений. Разрешение ЭУ-картинки соответствует, а в ряде случаев пре­
вышает разрешение картинки получаемой с помощью КТ и МРТ. Это
позволяет достаточно четко визуализировать стенки и полость кистоз­
ных образований поджелудочной железы, их перегороди и пристеноч­
ные узлоподобные разрастания (рис. 2.2.7).

Рис. 2.2.7. Эндоультрасонография пациента с крупным кистозным обра­

зованием поджелудочной железы, полость которого разделена перегород­
кой (ЗЬапп еС а). 2007).
В отличие от традиционного УЗИ исследованию с применением ЭУ не
препятствует загазованность кишечника и глубина расположения изу­
чаемых структур. Качество изображения, а также его информативность
могут быть повышены с помощью внутривенного контрастирования,
эндоскопического доплеровского сканирования и трехмерной эндоуль­
трасонографии [ОЬпо Е. е! а!., 2009].
ЭУ позволяет не только визуализировать кистозные образования
поджелудочной железы, но и производить контроль за тонкоигольной
124
 Диагностика

пункционной биопсией их стенок или аспирацией их жидкостного со­

держимого. Основным преимуществом эндоскопической пункционной
биопсии-аспирации под контролем ЭУ является уменьшение массива
тканей через которые должна пройти игла, чтобы достичь кисты и обус­
ловленное этим снижение риска рассеивания злокачественных опухо­
левых клеток [Ма11егу ^ 5 . е! а1., 2001].
Не смотря на высокое качество ЭУ-изображения, исследование не
оправдало возлагаемых на него надежд как наиболее достоверного ме­
тода дифференциальной диагностики кистозных образований подже­
лудочной железы [АЬтас! Р1.А. е! а1., 2001]. Диагностическая точность
эндоультрасонографии значительно зависит от опыта исследователя, и
может варьировать у одного и того же специалиста [АЬшас! Ы.А. е1 а1.,
2003]. По данным Вг觧е е! а1. точность, чувствительность и специфич­
ность ЭУ в дифференциальной диагностике муцинозных и немуциноз­
ных кистозных опухолей поджелудочной железы составляет 51%, 56%
и 45% соответственно [Вг觧е \У.К. е! а1., 2004]. Сегке е! а1. сообщают,
что точность этого метода в дифференциальной диагностики кистоз­
ных опухолей поджелудочной железы составляет 65-67% [Сегке Н. е!
а1., 2006]. Ргоззагс! е! а1. в своем проспективном исследовании 127 паци­
ентов с кистозными образованиями поджелудочной железы показали,
что чувствительность и специфичность ЭУ в диагностике муцинозных
и немуцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы состав­
ляют 71% и 97% соответственно [Ргоззагс1 ХЬ. е! а1., 2003].
Для повышения эффективности ЭУ в дифференциальной диагнос­
тике кистозных образований поджелудочной железы предложены мето­
ды вунтрипротоковой ультрасонографии и панкреатоскопии. Эти иссле­
дования стали возможными после разработки сверхтонких эндоскопов,
или как их называю т в англоязычной литературе «бэбископов»
(ЬаЬузсоре) [ИеЬага Н. е! а1., 1997; 1пш К. е! а1., 1998; Рир1аК е! а1., 2009].
Диаметр такого катетера-эндоскопа не превышает 1 мм, что позволяет за­
вести его в рабочий канал «материнского» дуоденоскопа (рис. 2.2.8).

эндоскоп 3 1 см |
“ >ашан1
Рис. 2.2.8. Материнский эндоскоп, в рабочий канал которого заведены ка­
тетер-проводник и сверхтонкий эндоскоп - бэбископ (по 11еЬага еЬ а). 1997).

125
 / т **а / Им сш м ЧИЮ1ИИ# оужодм поджелудочной железы

На конце катетера расIшашется миниатюрный радиальный удьтршу*

комой датчик или торцевая фиброволоконная оптика. После баллонво!
дилатации Фатерова соска или папилосфинктеротомии в панкреати­
ческий проток вводится катетер-проводник с внутренним диаметроц
1*5 мм. Через него в проток помещают «бэбиск ои», который под реитге»
политическим контролем подводят к патологически измененной зоне.
Ом позволяет визуализировать просвет основного панкреатического
протока, осуществить внутрипротоковую ультрасонографию в радиусе
2 см и взять материал для цитологического исследования непосред­
ственно у поверхности измененной стенки протока. Внутрипротоковд
ультрасонография и панкреатоскопия являются единственными на се­
годня доступными методами ранней диагностики внутрииротоковых
опухолей поджелудочной железы, которые можно обнаружить еще на
стадии ПанИН. По предварительным данным точность данной методи­
ки в диагностике ВПМО составляют 85% [СЬеоп У.К. е! а1., 2010).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
в своем современном виде была впервые применена японскими авто­
рами СИ I. и Така^| е! а1. в 1970 году [СИ I., 1970; Така§1 К. е! а1., 1970].
С появлением в 1990 году МРХПГ, показания к ЭРХПГ существенно
сузились. Несмотря на это ЭРХПГ позволяет визуализировать более
тонкие, чем МРХПГ, изменения протоковой системы поджелудочной
железы. Во время сеанса ЭРХПГ возможно осуществить забор мате­
риала для гистологического и цистологического исследований, а также
ряд лечебных манипуляций.
Наиболее широко для выполнения ЭРХПГ используются дуодено-
скопы с боковой оптикой и диаметром рабочего канала 3,2-4,2 мм. Во
время исследования применяются катетеры и инструменты размерами
4-6 Рг. Перед началом процедуры с целью профилактики пациенту вво­
дят антибиотики широкого спектра действия. Заднюю стенку глотки
орошают раствором лидокаина. Вводят седативные препараты. С целью
расслабления двенадцатиперстной кишки и облегчения канюляции
большого дуоденального соска внутривенно вводят глюкагон (0,25-
0,5 мг) или бускопан ( 2 0 - 4 0 мг). Пациента укладывают в положение на
левом боку. Наиболее сложными моментами эндоскопического этапа
вмешательства являются: прохождение кардиального сфинктера, про­
хождение привратника желудка, выпрямление дуоденоскопа в нисхо­
дящем отделе двенадцатиперстной кишки, обнаружение и канюляция
большого дуоденального соска. Выявление на данном этапе густой слизи,
которая зияет из просвета большого дуоденального соска в виде «рыбье­
го глаза» позволяет предположить диагноз внутрипротоковой папилляр­
ной муцинозной опухоли. После успешной канюляции катетер продви-
 Диагностика

гают на 0,5-2 см в отверстие Фаттерова соска и под флюорографическим

контролем медленно инъецируют контрастную жидкость. В большин­
стве случаев первым визуализируется основной проток поджелудочной
железы. Далее контраст заполняет желчевыводящие протоки.
Несмотря на относительную безопасность ЭРХПГ, исследование
может сопровож даться таким и тяж елыми осложнениями, как острый
панкреатит (1-7% ), гнойны й холангит (0,8-5,5%), кровотечение
(0,5-3,7%), перфорация двенадцатиперстной кишки (0,5-1,5%).
Летальность после Э Р Х П Г достигает 0,1% [Карга1 С. е( а1„ 2008;
Б и топ сеаи ^М . еЬ а1., 2010; 1л N. е! а1., 2010; М о Ь аттас! АНгас1еЬ А.Н.
е1 а1., 2010; КаЬа^о Ь. е! а1., 2010].
ЭРХПГ предоставляет детальное изображение основного протока
поджелудочной железы, на основании которого возможно провести диа­
гностику псевдокист, ретенционных кист и внутрипротоковых папилляр­
ных муцинозных опухолей. Вместе с тем исследование имеет известные
ограничения. Так, наличие соустья кистозной полости с протоковой сис­
темой поджелудочной железы на Э РХ П Г не является патогномоничным
признаком псевдокисты, поскольку в ряде случаев такое соустье отмеча­
ется у пациентов с муцинозными кистозными опухолями (рис. 2.2.9).

ЁМ К .

Рис. 2.2.9. Э РХ П Г пациента с муцинозной цистаденомой. Визуализирует­

ся соустье м еж ду кистой и основным протоком поджелудочной железы
(стрелки) ($ и 2ик1 е* а! 2005).

Тонкоигольная пункционная аспирация-биопсия кисты.

Описанные выш е методы исследования на современном этапе раз­
витая технологий часто не позволяю т провести достоверно точную д иф ­
ференциальную диагностику кистозных образований поджелудочной
железы [\УагзЬа\у АХ. еЬ а1., 1990]. Поэтому возникает необходимость
в более инф орм ативны х диагностических подходах. Тонкоигольная
пункционная аспирация-биопсия кисты является квинтесенцией визуа­
лизирующих методов исследования и «золотого стандарта» диагности­
ки заболеваний поджелудочной железы - морфологического исследова­
ния жидкости кисты и биоптатов ее стенки [Негпапс1е2 ПУ. е! а!., 2002].
I лава / Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

Д л я к о н т р о л я з а в ы п о л н е н и ем т о н к о и г о л ь н о й п у н к ц и о н н о й аспи­
р а ц и и 'б и о п с и и к и сты н а и б о л е е ч а ст о п р и м е н я ю т У З И и КТ. У З И яв­
л я е т с я сам ы м п р ост ы м м е т о д о м п о з в о л я ю щ и м п р о и з в о д и т ь исследова­
н и е м о р ф о л о г и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и о д н о в р е м е н н о е наблюдение
з а п р о х о ж д е н и е м п у н к ц и о н н о й и гл ы в н а п р а в л е н и и к и с т о зн о г о образо­
в ан и я (р и с . 2 .2 .1 0 ).

Рис. 2 .2 .10 . Тонкоигольная пункционная аспирация-биопсия кистозного

образования подж елудочной ж елезы , вы полняем ая под контролем УЗИ.
С трелкой указана пункционная игла (п о Ее<1ег1е еС а1. 2007).

Вместе с тем визуализац ия подж елудочной ж ел езы на всем протяже­

нии иногда затруднено загазованностью ки ш еч н и ка. К Т лишено подоб­
ного ограничения и позволяет получить достаточно точное изображение
подж елудочной ж елезы . Н едостаткам и то н ко и го л ьн о й пункционной
аспирации-биопсии под К Т -ко н тр о л ем я в л яю т ся : подверженность па­
циента и врача ионизирую щ ем у излучению , дли тельн ость исследования
и вы сокая его стоим ость (рис. 2.2.11).

даие.
Методик
зндоультрасс
[Меди
ческойцел
Шедоваи
радцальный!

Р ис. 2.2.11. Тонкоигольная пун к ц и он н ая асп и р ац и я -би оп си я кистозного

образования п од ж ел уд оч н ой ж елезы , вы п олн яем ая п о д контролем КТ
(п о У 188ег е* а1. 2 0 0 4 ).

128
 Диагностика

М етодика ч резк ож н ой тонкоигольной аспираци и-би опсии к и стоз­

ного образования п од ж ел уд оч н ой ж елезы под У З И или К Т -контролем
\ подробно описана в раздел е 7.2 настоящ ей монограф ии.
\ Частота осл ож н ен и й п осл е ч резкож ной тонкоигольной аспир а­
ции б и оп си и п о д У З И - и л и К Т -к он тр ол ем составл яет 1 ,6 -4 ,9 %
[Ве§ег Н .С . е1 а1., 2 0 0 8 ]. Р иск диссем и наци и злокачественны х о п у ­
холевых клеток сост ав л я ет 0 ,0 0 3 -0 ,0 0 9 % [Р огп ап Е еС а!., 1989;
ЗшйЬ Е.Н., 1991].
Тонкоигольная пун кционная аспираци я-биоп си я патологического
образования п од ж ел уд оч н ой ж елезы под эндоультрасонограф ическим
контролем была впервые выполнена в 1992 году У й т а п п е! а1. [УШпапп Р.
е1 а1., 1992]. Н а сегодн яш н ий день это исследование прим еняется в
большинстве клиник мира. П реим ущ ествам и тонкоигольной пун кц и­
онной аспир аци и-би опсии под эндоультрасонограф ическим контролем
в сравнении с асп и р ац и ей -би оп си ей п од У З И - ил и К Т -контролем яв­
ляются: (1 ) возм ож н ость пунктировать мелкие патологические о бр азо­
вания, размеры которы х н е позволяю т осущ ествить безоп асн ую пун к ­
цию с помощ ью д р уги х визуализирую щ их методов; ( 2 ) вы полнение
■еункции через стенк у двен адцатип ерстной кишки, которая в случае
диагностики злок ачественной оп ухол и подлеж ит удалению , что с у ­
щественно ум еньш ает риск д и сеи м нац ии опухолевы х клеток по х о д у
иглы; (3 ) бол ее точная визуализация п одж ел удоч н ой ж елезы , что
позволяет достов ер н ее установить стадию заболевани я на дооп ера-
ционном этапе.
П ротивопоказаниям и к исследован ию являются: невозм ож н ость
четкой визуализации патологического образования п одж ел удоч н ой
железы, распол ож ени е крупны х сосудов по предполагаем ой траекто­
рии прохож дении пун кц ион ной иглы, наличие у пациента заболева­
ний, предрасполагаю щ их к кровоточивости. Т онкоигольную п ун к ­
ционную аспираци ю -би опсию не выполняю т пациентам, у которых
результаты этого исследован ия никак не повлияю т на дальнейш ее
лечение.
М етодика тонкоигольной пун кц ион ной аспир аци и-би опсии под
эндоультрасонографическим контролем им еет свои особен ности . П е ­
ред исследованием осущ ествляю т седацию пациента. С пр оф илакти­
ческой целью вводят антибиотик ш ирокого спектра действия. Д л я
исследования м ор ф ол огич ески х особен н остей кисты прим еняется
радиальный эхоэн доск оп . С помощ ью цветного Д оп лер а исклю чаю т
наличие крупных сосудисты х структур по предполагаемой траектории
прохождения иглы. Н еп оср ед ств ен н о пункция вы полняется с п о ­
мощью ли нейного операц ион ного эхоэндоскопа [В е§ег Н .С . ес а!.,
2008]. Во время пункции реком ендуется полностью опорож нить п о ­
лость кисты, что предупреж дает ее инф ицировании а такж е подтекание
 • - • . К и я м и с т с т о м и н о я п о — в о ж щ ц о ^ н о й ж ел езы

жидкости кисты • брюшную полость |В г и ^ е К.. 2000). В 23% с м

ев при аспирации не удается подучить достаточного для дальнем ^
исследований объема кистозной жидкости |Р п ш п 1 ЛТ. ег а!., 2(
Для повышения диагностической точности эндоскопической
игольной аспирацни под ультразвуковым контролем предложено
поднять это исследование взятием соскоба со стенки кисты спешь
ддьным катетером-щеточкой |Л1-Н;н1бж1 М. ег а).. 2007: ЗепгИпоО.ет^
2010). :
Частота осложнении после тон кон голыюй пункционной асшр>
цин-бнопснн под эндоульграсонографнческнм контролем сос
0.6-3% )\\7ег>ета 1_М.'ег а1.. 1997: ОТо11е Б . ег а).. 2001: Е1оиЬекй МЛ
ес а !.. 2005: \\7сгтапп ) . ег а!.. 2006). Среди них наиболее тяжелшш\
являются панкреатит (0.29%—2%). кровотечение (0.96%), инфекцп
(0.3% ) и перфорация двенадцатиперстной кишки (0.09% ) )ОТо11е к
ег а!.. 2001: ЙоиЬекИ М.А. ег а1.. 2004: Регпапбег- ЕзраггасЬ С. ет а1.. 2007
Саггага 3. ес а).. 2010].
Чувствительность, специфичность и точность тонконголъено!
пункционной аспирации-биопсии с цитологическим исследованием I
диагностике очаговой патологии поджелудочной железы при э ц к
ультрасонографнческом контроле составляют 79.9%. 98.8% и 865л
при трансабдомннальном У311-контроле —77.9%. 100% и 81.7% и пре
КТ-контроле - 78.6%. 100% и 82.0% соответственно. Тонконгалывя
пункционная аспирация-биопсия выполненная под эндо-ульграсоиь
графическим контролем является более точной в диагностике очагом!
патологии поджелудочной железы размерами менее 3 см по сравнение
с таковой выпотненнон под У ЗИ или КТ контролем, в то время кж
точность этих исследований при размере патологического очага прешь
тающ ем 3 см примерно одинакова (\о )т а г К.Е. ег а1.. 2005].

Лабораторны е методы исследования.

И сследование плазмы крови пацие.
Кистозные образования поджелудочной железы характеризуются
различными изменениями состав плазмы кроют пациента. Определе­
ние этих изменений позволяют предположить наличие того или иного
типа кисты. Так острые парапанкреатнческие жидкостные скоплении
острые псевдокисты поджелудочной железы сопровождаются много­
кратным повышением уровнен б-амнлазы (референсны е значения: 28-
100 Е д /л ) и С-реактнвного белка (реф еренсное значение: < 5 н Н (
характеризует острый воспалительный процесс в ткани поджелудоч­
ной железы [0 )0 Е.О. ег а!.. 2010]. Подобные изменения, однако, ней*
валяют достоверно исключить кистозную опухать, поскольку сам»
опухоль также способна привести к наруш ению нормальный опт»
панкреатического сока и нарастанию явления панкреатита.
130
\ ___________________________________________________________ Диагностика

ц Наиболее изученными маркерами опухолей поджелудочной железы

и в том числе кистозны х являю тся раковый эмбриональный антиген
(СЕА - сагстоетЪ п ош с ап(л§еп - СЕА; референсное значение: < 5 нг/м л )
и карбогидратный антиген 19-9 (сагЬоЬус1га1;е ап1л§еп 19-9 - СА 19-9;
референсное значение: < 37 Е д /м л ). Повышение содержания этих мар­
керов в плазме крови пациента склоняет врача к диагнозу кистозной
опухоли поджелудочной железы. При этом злокачественность опухоли
прямо пропорциональна концентрациям СЕА и СА 19-9. Следует, одна­
ко, подчеркнуть, что в многочисленных исследованиях специфичность
и точность этих онкомаркеров в диагностике опухолей поджелудочной
железы достоверно не подтверждена. Кроме того их концентрации по­
вышаются при воспалительных заболеваниях и холестазе. То есть нель­
зя исключить ситуации, когда у пациента с псевдокистой развивш ейся
на фоне хронического панкреатита или вызвавшей нарушение оттока
желчи будут определены высокие концентрации СЕА и СА 19-9.
В связи с недостаточной специфичностью СЕА и СА 19-9 ведутся
КЩ») активные поиски других маркеров кистозных опухолей. Так, в исследо­
>в»«| вании М агек е! а1. показано, что высокие концентрации муцина типа
при эц М1ГС5АС (20 н г/м л и вы ш е) в плазме крови с большой вероятностью
I щй свидетельствуют о наличии у пациента озлокачествившейся ВП М О
Ш11 [Магек А.У. е! ак, 2010].
ими Гормонально активны е нейроэндокринные кистозные опухоли мо­
гльтрас» гут быть диагностированы путем определения концентраций соответ­
ке очага* ствующих гормонов в плазме крови. Наиболее часто среди нейроэндо­
Iсравни кринных опухолей встречается инсулинома (70-80% всех наблю ­
оврии дений) [АкегзГгош С. еС ак, 2007; НаШ апагзоп Т.К. е! ак, 2008]. Д осто­
шар верная лабораторная диагностика инсулиномы проводится с помощь
!• определения концентраций инсулина (референсные значения: 3 -1 7
мкЕД/мл) и С-пептида (референсные значения: 298 - 1324 п м оль/л) в
плазме крови пациента [УаЫаЫз Б . еГ ак, 2010].

$0 0 Исследование жидкого содержимого кисты.

В отличии от плазмы крови, жидкое содержимое полости кисты
цОЧйР
пребывает в непосредственном контакте с ее выстилкой. В связи с этим
|ф||^
исследование жидкости кисты предоставляет несравнимо большие
шансы для постановки правильного диагноза в сравнении с лаборатор­
ным исследованием плазмы крови пациента.
■ -Л1Т
Цитологическое исследование. При цитологическом исследовании
1<5™’ жидкого содержимого кисты основное внимание уделяется поиску му-
РР' л цин-содержащих клеток, злокачественных клеток, клеток богатых на
гликоген. Цитологические критерии диагностики кистозных образова­
ний поджелудочной железы представлены в таблице 2.2.1 [Ргоззагс^Х.
е1ак, 2003].

р 131
ы Таблица 1
ю а
Ц итологические критерии диагностики кистозных образований О
подж елудочной ж елезы Гго$$аг(1 е( а1. (2 0 0 3 )
Ж
ж
Щ

М уции-
С ер о з­ К истозны е К истозны е Солидные псевдо-

кистозные опухоли поджелудочной ж ел езы

П сев д о н озн ы е
кисты
ны е ц и ст-
ц ист-
впмо а д ен о ­ эндокринны е па пиллярные
аденом ы карциномы опухоли опухоли
аденомы
С о д ер ж и м о е Некроз Прозрачная Густая Обильная Некроз Кровянистое Кровянистое
кисты жидкость слизь густая слизь и студени­ с тканевыми с тканевыми
стое содер­ включениями включениями
жимое
О краш ивание шик, Ш ИК(+), Ш ИК(+ шик, шик, ш ик ШИК(+),
АС(-) А С (-) ФЛ АС(++) АС(+++) А С (-) АС(-)
АС(+)
Насыщенность Уме­ Незначи­ Уме­ Высокая Очень Высокая Высокая
клеткам и ренная тельная ренная высокая
Х арак тер Гетеро­ Небольшие Крупные Псевдо- Псевдо-па- Слабо связан­ Слабо связанные
клеточны х генный ленто­ ленто­ папил- пиллярный ные между со­ между собой клетки,
скоп лен и й образные образные лярный бой клетки, мо- мономорфные,
скопления скопления номорфные, тра­ трабекулярные
бекулярные структуры
структуры с с капилляром в центре I
капилляром
в центре ,
 кзтпгтчярняг
тисмттж___ 2

Продолжение таблицы 2.2.1

М уц и и -
С ер оз­ К и стозн ы е К и стозн ы е 1 Солидны е п сев до- 1
П севдо
кисты
ны е ци ст-
н озн ы е
ц и ст-
впмо аден о­ эндокринны е папиллярные
аден ом ы карциномы о п ухол и опухол и
аденом ы
Эпителиальная Н ет П лоский Ц илин­ Ц илинд­ Ц илиндри­
выстилка М акро- или к уби­ дрический рический ческий мно­
кисты фагм ческий эпителий многоряд­ горядный
(+ ), эпителий ный эпите­ эпителий,
Нейтро­ лий, дис- неопласти­
филы пластиче- ческие
(+ + ) ские клетки клетки
Я др а Вариа­ Небольшие, Правиль­ Вытянутой Атипия, Эксцентрические, Эксцентрические,
бельные непрозрач­ ной вы­ формы, ани- фигуры полиморфные микроядрышки
ные, лим- тянутой зонуклеоз митоза хроматин
ф оцито- формы,
идные ацину-
сонук-
леоз
Ц итоплазма Гликоген Вакуоли, Вакуоли, Вакуоли, Скудная,
содер­ содержащ ие содержащ ие прозрачная
жащие муцин муцин
муцин
Иммунный М1 Цитокератин(+), Ц итокератин(-),
проф иль м уц и н (+ + ) В им ен ти н(-), Виментин(+)
Хромогранин
А (+ + ),

Д и а гн о с ти ка
Синаптифизин
Л±±)______
С ок ращ ен ия: АС - алциановы й синий, Ш И К - реакция Ш и ф ф а
ы
ы
 Глава 2. Кисты м кистозные опухоли поджелудочной железы

По данным специализированных панкреатологических центров чув­

ствительность цитологического исследования жидкого содержимого
кисты поджелудочной железы не превышает 20-50% . Лишь немно­
гие авторы сообщают об уровне чувствительности более 50%. В не­
специализированных центрах этот показатель может быть еще ниже
[Саг1зоп 5.К. е! а1., 1998; Вг觧е \У.К. е1 а1., 2001; Вгапб^еш $.Ь. е! а1.,
2003; Ргоззагс! е! а1., 2003; \Уаау Ь.А. е* а1., 2005].
Большой интерес, с точки зрения повышение диагностической точ­
ности цитологического исследования ж идкости кисты, представляет
анализ на наличие патологического муцина. Н аибольш ую сложность в
подобном исследовании представляет диф ф еренциация патологичес­
кого муцина, который выделяется эпителием кистозных опухолей, с
муцином секретируемым слизистой кишечника, и который часто кон-
таминирует жидкость кисты в ходе тонкоиголтной аспирации-биопсии
под эндоультрасонографическим контролем [5{;е1о\у Е.В. е! а1., 2005],
Вязкость патологического муцина значительно превышает этот показа­
тель у кишечного муцина. В сухих мазках, окрашенных по БИТЦшк,
патологический муцин представляет собой пурпурны е или метахром-
ные скопления гликопротеидов (рис 2.2.12).

Рис. 2.2.12, Цитологическое исследование жидкости кисты методом сухо­

го мазка. В мазке содержится большое количество внеклеточного муцина,
который имеет пурпурный цвет. Окраска по 0 № ()ш к (8Ьапн еСа!. 2007).

Имуноцистохимический анализ патологического муцина в ряде случаев

позволяет установить диагноз различных видов муцинозных кистозных
опухолей поджелудочной железы. Так, высокое содержание муцина ти­
пов М1ТС2 и М11С4 в жидкости кисты с большой точностью свидетель­
ствует о наличие у пациента озлокачествившейся ВПМО [8а11а С. еЫ,
2007; Магек А.У. е{ а1., 2010]. Чувствительность и специфичность иссле­
дования патологического муцина в дифференциальной диагностике се­
розных и муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы со­
ставляют 100 и 78% соответственно [ЗЬапи У.М. е1 а!., 2007].

134
 Диагностика

I
||ь 1
I N
Основною роль в диагностике воспалительных кист поджелудоч­
ной железы играет анализ кистозной жидкости на наличие ферментов:
а-амилазы и липазы.
а -амилаза. Качественное определение концентрации амилазы в жид­
рч, кости кисты не соответствует современным требованиям дифференциаль­
ной диагностик воспалительных и опухолевых кист поджелудочной желе­

ы
Щ я зы. В связи с этим некоторые специалисты, основываясь на результатах
своих исследований, предлагают так называемые «критические концент­

к
ШШ
рации» фермента в жидкости кисты. Сравнение фактических концентра­
ций а-амилазы в каждом конкретном исследовании с этими «критически­
ми концентрациями» позволяет дифференцировать воспалительные и
опухолевые кисты поджелудочной железы. Так, по данным Кул е! а1. кри­
Н кв тическая концентрация а-амилазы составляет более 479 Ед/л. Диагности­
г > ческая чувствительность и специфичность при этом составляют 73 и 90%
соответственно [Пул ^ К . е! а1., 2004]. \Уаау е! а1. сообщает, что концентра­
Р ция а-амилазы 250 Е д/л и выше позволяет установить диагноз псевдо­
кисты с чувствительностью 44%, специфичностью 98% и точностью 65%
1 ет%)|||- [\Уаау Ь.А. е! а1., 2005]. По данным Ргоззап! а1. критическая концентра­
ция а-амилазы, которая с чувствительностью 61% и специфичностью 58%
позволяет дифференцировать псевдокисты и кистозные опухоли подже­
лудочной железы, составляет 5000 Е д/л [Ргоззагс^.Ь. е! а1., 2003].
Липаза. В сравнении с а-амилазой липаза позволяет менее до­
стоверно диагностировать воспалительные и опухолевые кисты под­
желудочной железы. Так, при критической концентрации липазы
2000 Ед/л дифференциально-диагностическая чувствительность и спе­
цифичность этого маркера составляют всего 41 и 56% соответственно
[ЬехуапсЬ^зЫ К.В. е! а1., 1993; Н а т т е 1 Р. е! а1., 1995; 5регН С. е! а1., 1995;
Ргоззагс^.Ь. еЬа1., 2003].
Поскольку некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы
могут иметь постоянное соустье с протоковой системой поджелудоч­
ной железы (муцинозная цистаденома) или сами по себе являются
д а сухо- кистозно расширенным протоком поджелудочной железы (ВПМ О,
о муцина, ВОПО), выявление высоких концентраций а-амилазы и липазы в кис­
1*12007). тозной жидкости не позволяет исключить диагноз опухоли. Во избежа­
ние диагностической ошибки биохимический анализ жидкости кист
следует дополнять иммунологическим исследованием на наличие в ней
ЛХКИСГ03Н1Й1
опухолевых маркеров. Наиболее информативными маркерами большин­
,е муцина!®'! ством исследователей считаются СЕА и СА 19-9 [Ье^апВо^зЫ К.В.
« 1 е! а1., 1993; Вг觧е ДУ.К. е! а1., 2001]. СаЫ апо е! а1. утверждают, что

и комплексное исследование жидкости кисты на наличие СЕА, С А 19-9,

амилазы, а также определение ее вязкости позволяет достаточно точно

Ы
I
дифференцировать воспалительные и опухолевые кисты поджелу­
дочной железы [С аЫ апо М.Р. е! а1., 2003; 1лпс1ег е! а1., 2006].
135
 Кисты и кистозны е опухоли поджелудочной железы
В
8К1
СА19-9. Карбогндратный антиген 19-9 (С А 19-9) является антиге-1
ном группы крови по системе Ьеу|$. СА 19-9 в норме присутствует Я
клетках поджелудочной железы, желудка, печени, желчного пузы ря | кап Пи
легких. В больших количествах он вырабатывается клетками злокаче­ Ш Я
ственных опухолей этих органов. У пациентов с отсутствием гена ЬеуЙ
(5% популяции) СА 19-9 опухолями не вырабатывается. Концентрации
СА 19-9 в жидкости различных типов кистозных опухолей поджелу­
ж
дочной железы различны. Диагностическое значение имеет разница
концентраций СА 19-9 в жидкости муцинозных и серозных кистозных
опухолей. По данным ЗрегИ е( а1. критическая концентрация СА 19-9,
позволяющая установить диагноз муцинозной кистозной о п у х о л и со­
ставляет 90000 Ед/мл и выше. Диагностическая специфичность этой
концентрации стремится к 100% [ЗрегТл С. е1 а1., 1996].
СЕА. Раковый эмбриональный антиген относится к гетерогенной
группе онкофетальных антигенов, которые в норме активно продуци­
руются специфическими клетками эмбриона и лишь в следовых коли­
чествах - у взрослых индивидов. СЕА в больших количествах выраба­
тывается также клетками опухолей легких, яичников, молочной желе-1
зы, матки и желудочно-кишечного тракта. Определение концентрации
СЕА в жидкости кисты является одним из наиболее достоверных спо­
собов дооперационной дифференциальной диагностики кистозных
■
опухолей поджелудочной железы. Так, концентрации СЕА в жидкости
серозных и муцинозных цистаденом значительно отличаются. Отмена-]
ются статистически значимые различия концентраций этого маркера*
жидкости доброкачественных (цистаденом) и злокачественных кистоз-!
ных опухолей (цистаденокарцином) [Ргоззаг<1 Д.Ь. е! а1., 2003]. Для диф­
ференциальной диагностики муцинозных и немуцинозных кистозных
опухолей поджелудочной железы Куц е! а1. предлагают применять кри-1
тическую концентрацию СЕА в жидкости кисты равную 467 нг/мл.
Чувствительность и специфичность этого показателя составляют 87 и
98% соответственно [Куц ).К . е1 а1., 2004]. По данным Вги$»е е! а1.
критическая концентрация СЕА составляющая 480 нг/мл позволяет ■шнес
диагностировать злокачественные кистозные опухоли с точностью I Вася
59%. Точность этой концентрации в дифференциальной диагностике
муцинозных и немуцинозных кистозных опухолей составляет Ш
[Вг觧е XV.К. е! а1., 2001]. В дальнейшем эти же авторы сообщает, что
критическая концентрация 192 нг/м л является еще более оптимальной
для дифференциации муцинозных и немуцинозных кистозных опухо­
лей поджелудочной железы [Вг觧е XV.К. е! а1., 2004]. ЛА/'аац еТ а1. пока­
зали, что критическая концентрация 800 н г/м л в дифференциальной
диагностике муцинозных и немуцинозных кистозных опухолей обла­
дает чувствительностью 48%, специфичностью 98% и точностью Ш
[ЛА^аац Ь.А. е! а!., 2005]. По данным ЗЬапп е! а1. этот показатель состав- ■В
136
 Диагностика

тиге- ляет 300 нг/мл с чувствительностью 64% и специфичностью 92%

уетв [ЗЬапй У.М. е! а1., 2007]. В ряде более ранних исследований критиче­
лря и ская концентрация СЕА широко варьирует в пределах от 24,7 до 400-
жаче* 500 нг/мл [Ье\уапс1о\узк1 К.В. е1 а1., 1993; ЗрегИ С. еС а1., 1996; Запб ^А.
1еУ15 е1а1., 1996; Н атте1 Р. е1 а1., 1998;].
рации Тумор-ассоциированный ингибитор трипсина. Продолжаются поис­
(желу- ки новых маркеров для диагностики кистозных опухолей поджелудоч­
шица ной железы. Одним из них является тумор-ассоциированный ингиби­
гозных тор трипсина (1ишог-аззос1а(;ес1 й у р з т тЫ Ьйог - ТАТ1), полипептид
к 19-9, синтезируемый клетками карциномы яичника, мочевого пузыря и
рлисо- почек [${ептап И.Н. е! а!., 1991]. Ранее предпринимались попытки
|гь этой определения концентрации ТАТ1 в сыворотке, ткани и желчи пациен­
тов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы и раком
Ьгенной общего желчного протока, однако чувствительность маркера к этим
родуци- опухолям оказалась низкой [На§1ипй С. е± а1., 1986; Маззоп Р. е1 а1.,
их коли* 1991; Разапеп Р.А. е1 а1., 1994; НесЬ1;гот X е1 а1., 2001]. Ка1у е! а1. ис­
выраба* следовали концентрации ТАТ1 в жидкостном содержимом различ­
■ой желе* ных типов кистозных образований поджелудочной железы. В резуль­
■нтрации тате исследования установлено, что концентрация ТАТ1 в жидкости
НЫХСПО* муцинозных и эндокринных кистозных опухолей составляет 2239±
истозных ±149 мкг/л, что существенно превышает аналогичные показатели в
жидкости жидкости серозных цистаденом (36 ± 23 мкг/л) и псевдокист (55±
I. Отмена* ±29 мкг/л). Авторы утверждают, что ТАТ1 имеет преимущество пе­
маркера! ред другими известными онкомаркерами в дифференциальной диа­
Ь1ХКИСТОЗ*I гностике кистозных опухолей поджелудочной железы [Ка1у 8. е1 а1.,
. Длядиф'1 2004].
■кистозныш Принимая во внимание современный уровень развития молекуляр­
«енятькрн- ной биологии и генетики определенные надежды возлагаются на гене­
467 нг/мл. тические методы диагностики кистозных опухолей поджелудочной же­
1ВЛЯЮТ871 лезы [5геепагаз1тЬа1аЬ ].е1 а1., 2009].
!г и $ * е еш Генетический анализ жидкости кисты. Диагностическое значение
л позволяв имеет количественное содержание ДНК в жидкости кисты, а также на­
I точность* личие и частота точечных мутаций в определенных генах. При этом,
диагност* чем выше концентрации ДНК, тем выше вероятность злокачественного
тавляет Щ характера кистозной опухоли. Для злокачественных кистозных опухо­
ю общ ает,* лей также характерно наличие мутаций в ген к-газ-2 [КЬаПс! А. е! а1.,
оптималыч 2005].
:озныхоп)Ч Перспективность генетических методов исследования жидкости
кисты очевидна, однако на сегодняшний день они имеют ограниченное
1ацеЫ.л] клиническое применение. Исследования новых генетических маркеров
«ренциал] и удешевление молекулярно-генетических методик несомненно упрос­
*пухолейор тит дооперационную дифференциальную диагностику кистозных обра­
ГОЧНОСТЙ0Г зований поджелудочной железы в будущем.
азатель с(Я
13 7
Глаша 2. Кисты и ки стозны е опухоли п о д ж е л у доч ной ж елезы

Литература:
1 Гтюстрований медичний словник Дорланда. У двох томах. Льв1в, «НАУТ1ЛУСц
2002. - 2688 с.. 8 2 0 1л.
2. Маев Ш.В., Рязанцев А.А., Въючнова Е.С. Применение трехмерной ультра* I
звуковой визуализации в дифференциальной диагностике поражений голов* I
ки поджелудочной железы / / Клин. Мед. (М оек.) - 2009. - № 87(10). ~ Я
С. 67-72.
3. Мишин В.Ю., Хнтров А.Н. Диагностика и терапевтическая пункция органов I
брюшной патости под ультразвуковым контролем / / Хирургия (Москв.). - 1998. - 1
№ 5. - С. 43-45.
4. Прокопенко Ю.Д., Ковальчук Е.С. Успешное лечение псевдокист поджелу* 1
дочной железы у детей с помощью чрезкожного дренирования под ультра* 1
звуковм контролем / / Вести. Хир. Им. И.И. Грек. — 1998. - № 157(1). - 1
С. 82.
5. Ас1зау Ы.У. СузИс 1езюпз о! 1Ье рапсгеа8 / / Мос1егп Ра1Ьо1о§у. - 2007. - N. 20. - I
Р. 71-93.
6. АЬшас! К.А., КосЬшап М.Ь., Ь ем з 5.Б ., ОтзЪег§* О.С. Сап Е Б 8 а1опе сЪ#егеп11а1е
Ье1\уееп таН&пап1 ап(1 Ъ ет^п сузИс 1езюп8 о! 1Ье рапегеаз? / / А т. | I
Са$(гоеп1его1. —2001, —N. 96. —Р. 3295-3300.
7. АЬшас! Ы.А., КосЬшап М.Ь., В гепзт^ег С., е! а1. 1п1егоЪзегуег а^геетеп! атоп§
епйозопо^гарЬегз (ог 1Ье (Иа§поз1з о^ пеор1аз1пс уегзиз поп-пеор1аз1пс рапегеабе
суПс 1езюпз / / Саз1гот1ез1. ЕпсЬзс. - 2003. - N. 58. -*Р. 59-64.
8. Акегз1гот С., Не11тап Р. 8иг§егу оп пеигоепВосппё 1итогз / / Вез1. Ргас1. Кез.
СИп. Епс1осппо1. Ме1аЪ. - 2007. - N. 21. - Р. 87-109.
9. АЬНасЫас! М., Кш топсЬ М., Жоос1^агс1 Т., КпзЬпа М., е! а1. 8аШ у апс! еШсасу о!
су!о1о^у ЪгизЫп^ уегзиз з1апс!агс! РNА ш еуа1иаИп§ о! сузИс 1езюпз о! А | рапегеаз:
а рПо1 з1ис!у / / Саз1;гот1;е81. Епс1о8с. - 2007. - N. 65(6). г ;Р 894-898.
10. ВаюссЫ С.Ь., Р о гЫ ат К , Вег1а§па Е, СЬеха Е, е! а1. РоззМ е айсШоп уа1ие о(
18РБС -РЕТ ш т а п а § т § рапегеаз т!гас!ис1а1 рарШагу пш етаиз пеорЬзтз: рге-
Ьпипагу гезикз / / ^ . Е хрептеп!. СИп. Кез. - 2008^- N. 27. - Р.10.
11. Вакег Ё.Ь., Наг1тап С.Е., ^ г Н ш а у Ж Н . Зопо^гарЫс с!е1ес1юп о! соп§етЫ рап*
сгеаПс суз1з т 1Ье педуЬогп: герог! о ^ а сазе апЙ геу1е\у о^ Шё цМ аш ге / / РеШай.
Кас!ю1. - 1990. - N. 20. - Р. 488-490.
12. Воохап В., СеЪе1 М., В1еск5.8., СЬауап А., еЬ а1. З Б - ипй ЕагЬйоррЬгзопо^гарЫзсЬе
Еуа1иа1юп е т е г ап Рапкгеазкор! §е1е^епеп хузИзсЬеп Каипйогскгип^ / / ХЛГгазсЬаИ
ш Мес!. - 1998; - N. 19 (6). - 8.280-285.
13. ВгасПеу Е.Ь. III А сНтсаПу Ьазес! сЬззШ саНоп зуз1ет 1ог аси!е рапсгеайЬз.
8 и т та гу о! 1Ье 1п1ета1юпа1 З у тр о зш т оп Аси1е РапсгеаЪШз / / АгсЬ. 8иг& -
1993. - N. 128(5). - Р. 589-590.
14. ВгапсЬует 8.Ь., Еагге1 Сеп1епо В.А., В ги ^ е Ж Е ! БеЪесИоп апс! 1итог з1а$п$
о! таИ&папсу т сузНс, т!гас1ис1;а1 апс! зоНс! и т о г а о! Ше рапегеаз Ьу ЕИЗ //
Саз1гот1ез1. ЕпсЬзс. - 2003.*- N. 58. - Р. 59-64.
15. В ги ^е Ж К., 81а12тапп 8сЬе1тап 5.М ., е! а1. Б!а§по51з о( сузИс пеор1азтз о!
1Ье рапегеаз Ьу Е Б 8: 1Ье герог! о^ 1Ье соорегаНуе рапсгеаНс суз! з!ис!у //
Саз1го1п1ез1:. Епйозс. - 2001. - N. 53. - Р. 71.
16. В ги ^е Ж К. ТЬе го1е о! епс!о8сор1с икгазоипс! 1п 1Ье сИа§по818о^ сузИс 1езюп8 о! 1Ье
рапегеаз / / Саз1го1п1ез1:. Епйозс. - 2000. - N. 52. т Й 518-522.

138
 Литература

17. Вги^е АУ.Р., Ье>уапс1о\Узк1 К., Ьее-Ье^апс1о\^5к1 Е., е1 а1. Бгафишз о( рапсгеаис
сузИс пеор1азтз: а герол о! 1Ье соорегаИуе рапсгеаНс сузг зшёу / / Сазсгоетегок -
2004. - N. 126 (5). - Р. 383-389.
к 18. ВизШгк О., СоЬап I., Аскау V. РапсгеаИс суз1з: ра1Ъо1офс с1а$$Шсапоп. Бк(егепиа1
<Ьа§позк, ап(1 с1ппса1 шгрНсакоп / / АгсЬ. РаВю1. ЬаЬ. Ме8. - 2009. - N. 133. -
Ш| Р. 423-438.
19. Сагкоп З.К., ^Ьпзоп С.Б., Вгашк К.К., е! а1. РапсгеаНс сузйс пеор1азшз: 1Ье го1е
К ап(1 зепзШуИу о! пеесИе азркакоп апс! Ыорзу / / АЫ1ош. 1та&. - 1998. - N. 23. -
КС Р. 387-393.
20. Саггага 5., АгскЬасопо Р.С., М е т О., Ре1гопе М.С., е! а1. РапсгеаНс епбозсорк
икгазоипс1-§шс!ес1 йпе пеесИе азркакоп: сотрИсаИоп га!е апс! сИшса1 соигзе т зт -
§1е сеп1ег / / Бц*. 1луег Б1з. - 2010. - N. 42(7). - Р. 520-523.
| 1) 21. СаЫапо М.Е, 1лш1ег ^ Б ., Викека! ЕА., Оеепеп Д.Е., е1 а1. Сузйс Яшй апа1уз13
оЫатес! Ьу ЕБЗ-^иЫес! РNА т 1Ье еуаЬткоп о! сузйс пеор1азтз о! 1Ье рапсгеаз: а
и. ргозресйуе зт^1е-сеп1ег ехрепепсе / / СазйгокгЬезЕ Епйозс. - 2003. - N.57. -
АЬз1гас1. - 680.
22. СЬа1е1ат Б., Н атте1 Р., ОТоо1е Б., е! а1. МасгосузИс 1огт о! зегоиз рапсгеаНс суз-
1аЯепота / / А т. X Саз1гоеп1:его1. - 2002;,- N. 97. - Р. 2566-2571.
23. СЬеоп У.К., СЬо У.Б., ^ о п 5.К., М ооп^Н., е! а1. Рапсгеайс гезесйоп §шс!ес1 Ьу рге-
рашоп^ орегайуе ккгайисЫ икгазопо^гарЬу Гог т1гас!ис1а1 рарШагу тиапоиз пеор1азт / /
рстеайс Ат. ]. Саз1гоеп1его1. - 2010. - N. 105(9). - Р. 1963-1969.
24. СЬ(л Кап§ М.С., Ю т У.Н., 1лт Д.5., е! а1. РгепаЫ с1е1ес1юп о( а соп^етЫ
|аси(й. рапсгеаИс суз! Ьу икгазоипс! / / ^. Когеап Мес1. Зек - 2007. - N. 22. -
Р. 156-158.
рШсасуо1 25. Сиггу С.А., Еп^ Ног1оп К.М., е! а1. СТ о! рптагу сузИс рапсгеаИс пеор1азтз:
сап СТ Ье изес! 1ог раИеп1з 1п§е апс! 1геа1;теп1;? / / А т. ]. Роеп1§епо1. - 2000. -
!раи та
N. 175. ШР. 99-103.
26. Б ’Е^кНо А., ЗсЬет М. Рапсгеакс рзеиЯосуз^з: а ргорозес! с1аз51Йса1:юп апс! кз
туакш "
тапа^етеп! ипрНсаНоп / / Вг. X Зиг§. - 1991. - N. 14. - Р. 129-134.
1а$ж рте- 27. БеЫеке Б . Опсо1офса1 аррНсайоп ЕБС РЕТ 1та§ 1п^ / / ^. №с1. Мес1. - 1999. -
N .4 0 .-?. 1706-1715.
ЬетЫраи- 28. Бетоз Т.С., Розшак Н.У., Н агтаЛ С., Окоп М.С., е! а1. Рккопа1 гелием. СузИс
| //Р е й 1езюпз о! 1Ье рапсгеаз / / А^.К. - 2002. - N. 179. - Р. 1375-1388.
29. Бкеазез о! 1Ье рапсгеаз. Сиггеп! зиг§1са1 1Ьегару / Ве^ег Н.С., Ма1зито1о 3.,
ю^гарйк Сатегоп е1 а1. / / Зрпп^ег Уег1а§ ВегНп, Не1с1е1Ьег^. - 2008. - 949 Р.
/ШдаЙ 30. Б ’ОпоЫо М., 2атЬош О., СареШ Р., Р о т МисеШ К. Бкгазопо^гарЬу о! 1Ье рап­
сгеаз. 4. Соп1газ1;-епЬапсес! 1та§ 1п§ / / АЬЯот. 1та^1п§. - 2007. - N.32(2). -
Р. 171-181.
АгсЬ. Ж 31. Битопсеаи ^М ., АпйпиШ А., Бе\аеге М апат А., е! а1. Еигореап зос1е1у
о( ^аз(:гот1:е81:та1 епсЬзсору (ЕЗО Е) ^шЯеНпе: ргорЬу1ах1з оГ роз1>ЕРСР
МВОГ5^ рапсгеаШк / / ЕпЯозсору. - 2010. - N. 42(6).^ Р. 503-515.
32. Е1оиЬе1сН М.А., Огезз ЕС., ЗауЫез ЩЬ \У1егзета М.^., е! а1. Аси1е рапсгеа1Шз
и ьув1)
аЙег ЕБЗ-^иЫес! РNА о{ зоИс! рапсгеаНс таззез: а роо1ес! апа1уз1з к о т ЕБЗ
сеп1егз 1п 1Ье Бпкес! 51а1ез / / Саз1го1п1ез1. Епйозс. - 2004. - N. 6. -
Р. 285-389.
33. Е1оиЬе1сИ М.А., ТатЪапе А. ЕБЗ-^шйес! РNА о{ зоЬс! рапсгеаНс таззез: а 1 еатт§
сигуе \укЬ 300 сопзесиИуе ргосейигез / / Саз1го1п1ез1. ЕпсЬзс. - 2005. -
1цс1^ N.61 (6). - Р. 700-708.
139
Глава 2 Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы

34. РаиаЫ И, Мос!ап1ои К.Л., ЗоуаЯа N.. Ва1с1 \\С ., ег а1. Ма^пеис гезопапсе 1та$щ§
т рапегеаз ггашр1апсаиоп Тор. Ма&п. Резоп. 1тафп& - 2009. - N. 20(1). -
Р. 49-55.
35. РетапЯег-ЕзраггасЬ С., С тез Л.. Сагпа Рм РеШзе М.. ег а1. 1пас!епсе ап(1 с1шка!
з^ш йсапсе оС Ьурегату1азегта аЯег епёозсорк епс!о$сор1с икгазошкР^икЫ (ше-
пеесИе азркаиоп (ЕИ5-РЫА) о1‘ рапсгеайс 1езюш: а ргозресйуе апё сопиЫЫ
згиЯу ' Епскксору. - 2007. - N. 39(8). - Р. 720-724.
36. р15сЬег М.А, Оопап О., Н етпсЬ 5., \УеЪег А., ег а1.1пггас!исСа1 опсосуГк рарШагу
пеорЬзтз Ы гЬе рапегеаз: а гаЯю-рагЬо1р§ка1 сазе зГиЯу / / Д.О.Р. - 2010. - N. 11(1) -
Р. 49-54.
37. Ро!еу \У.Б., ЗГечуагГ Е.Т., Ьачузоп Т .Е, еГ а1. СотриГег ГотофгарЬу, икгазопо&арЬу
апс! епЯозсорк гесго^гаЯе сЬо1апфорапсгеаГо§гарЬу ш гЬе сЬафюзгз о! рапсгеаис
сЬзеазе: а сотрагаи \*е зшс!у / / СазГготГезГ. КасЬо1. - 1980. - N. 5. - Р. 29-35.
38. Ргепюгс! В.. Рои1а1п Р, ОЯепГ 3., МИо X, еГ а1. РгепаЫ ЯеГесПоп о! а соп^еши!
рапсгеаис сузсз апс! Вес^тоГЬ-Ш есктапп зупскоте / / РгепаЫ 01а^п. - 1997. -
N. 17(3). - Р. 276-280.
39. Р о т ап Е, СгуагсЬ О., Сауаппа Е , Згаз1 М., еГ а1. СотрИсайопз о! икгазошсаПу
§шс!е<! йпе-пеес!1е аМопипа1 Ыорзу. Кезикз о( а пшШсепГег ИаЬап зГиЯу апс! геие*
Ы гЬе Ьсегагиге. ТЬе Соорегаиуе 1гаНап ЗгиЯу Сгоир / / ЗсапЯ.X Саз1гоеп1его1 -
1989. - N. 24. - Р. 949-955.
40. Ргаззагс! Х Е, Атоиуа! Р, Атоиуа1 О., РаЬдхо Е , еГ а1. РеН огтапсе о1‘ епс1о$опо$га-
рЬу-§шс!ес! Бпе пеесЯе азркаиоп апс! Ыорзу т йе сЬа&штз о! рапсгеаис сузгк кяов
/ / ТЬе А тегкапХ >ита1 о! СазГгоепГепЛоёу. - 2003 - N. 98 (7). - Р. 1516-1524
41. Рирга N.. Хойа У., КоЬауазЫ О., Нога^исЫ X* еГ а1. 1пГгайисга1 икгазопофарЬу
(ГО115) (ог гЬе сЬа@поз13 о( ЬШорапсгеайс сЬзеазез / / Вез!:. Ргасг. Кез. С1ш.
СазГгоепГего1. - 2009. - N. 23(5). - Р. 729-742.
42. Сегке Н., ЗаЯе ТА ., МксЬеЯ Е.М., еГ а1. Епйозсорк икгазоипй апс! сотриЫ
Гото&гарЬу аге шассигаГе т ей ю й з о! с1азз1!у1п^ сузИс рапсгеаис 1езюпз. / / Е%
Ууег Ш . - 2006. - N. 38(1). - Р. 39-44.
43. СоЬ В.К.. Тап У.М., Уар №.М. ег а1. РапсгеаПс зегоиз оНдосузГк айепоша: Л*
шсорагЬо!о§к каГигез апс! а сотр апзоп тоГЬ зегоиз тк госузй с айепоша аш!
тисш оиз сузис пеор1азтз / / Л^ог1с! X- Зиг§. - 2006. - N. 30. —Р. 1553-1559.
44. На&1ипй С., НиЬга1а М .Е, НаШа Н., МогйИп§ 5., ег а1. Титог-аззоааГес! ггуря
тЫЬког, ТАТЕ т раПепГз мГЬ рапсгеайс сапсег, рапсгеайиз апс! Ьеш@п ЬШап
сЬзеазез / / Вг.Х Сапсег. - 1986. - N. 54. - Р. 2 9 7 -3 0 3 .
45. На1Мапагзоп Т.К., КиЫп X» Рагпе11 М.В., Огапг С.5., еГ а1. Рапсгеаис епйосгак
пеор1азтз: ерЫет1о1о§у апс! рго§по515 о! рапсгеаис епйосппе Гитогз / / Ешка
Ке1аГ. Сапсег. - 2008. - N. 15. - Р. 4 0 9 -4 2 7 .
46. Н атте1 Р , Ьеуу Р.\шЮ Г Н., Ьеуу М., еГ а1. Ргеорегайуе сузГ Яше! апа!уз131$шеМ
<ог гЬе сИЯегепйа1 сЬа@поз13 о( сузис 1езюпз о ! гЬе рапегеаз / / СазггоепшЫ -
1995. - N. 108. - Р. 1230-1235.
47. Н атте1 Р., УойоГ Н., УИ^гат V., еГ а1. В1а§позйс уа1ие о! СА 72-4 апс! сагою»
Ьпошс апи§еп ЯеГегтшаПоп ш гЬе Яше! о ( рапсгеаПс сузис 1езюпз / / Еиг.)
СазггоепГего1. НераГоЕ - 1998. - N. 10(4). - Р. 3 4 5 -3 4 8 .
48. Нескггот X, На§Ьшс! С., Е етоп еп X, №гЯ1ш§ 5., еГ а1. Тгурзто§еп-1,2 аш! плюс
аззоааГес! иурзт-тЫ Ы гог ш ЬШагу ГгасГ йззиез Ьгот раиепгз шгЬ ЫИагу шй
сЬзеазез апё рапсгеайс с а г с т о т а / / Зсап. ^. СЬп. ЕаЬ. 1пуезГ. - 2001. - N. 61.*
Р. 111-118.

140
 Литература

49. Некшю§1и К ., Ш :йтс1а§ У., О изак А., Егс1ет 2 ., ее а1. М К С Р уз. Е К С Р т 1Ье
еуа1иайоп о/ЪШагу раеЬо1 о § у / / ^ . Ощ. Э18. - 2008. -
N. 9 (3 ). - Р 1 6 2 -1 6 9 .
50. Негпапйег Ь.У., М1зЬга С ., Е о гзта гк С., Ога&апоу Е У , ее а1. К о/е о / еп 8озсор 1с
икгазоипс! (Е 178) апс! Е118-§шс1ес1 й п е пеесНе а з р т а Поп п Ьке сНадпоыз 1г е а Ш е п 1
о{ сузйс 1езюпз о ( Ьке рапсгеаз / / Рапсгеаз. - 2002. - N. 25 (3 ). - Р 2 2 2 -2 2 8 .
51. 1пш К., Макагачуа 8., У э з Ы п о е е а]. М ист -ргоД ист ^ Ьитог о(Ьке рапсгеаз - т е г а -
1итта1 и кгазопо^гарЬ у / / Нера1о@аз1гоеп1его1. - 1998. - N. 45. - Р. 1 9 9 6 -2 0 0 0 .
52. Т рапезе Рапсгеаз 8 о аееу : С1аззШсаИоп о / рапсгеаЫс сагстота, 2 п<* Еп&1. ес!п. -
Токуо: К апеЬага РиЬЕзЫ п^, 2003.
53. ^Ь п зоп С .Б ., ЗеерЬепз И .Н ., СЬ агЬопеаи ^ \У , ее а 1. СузЫс рапсгеаЫс Ситогз: С Т
апс! зопо^гарЫ с аззеззтеп е / / А т . X К оепЬ&епо1. - 1988. - N. 151. - Р. 1 1 3 3 -1 1 3 8 .
54. Ка1Ь В., Загппепео ^.М., КооЬу Е).А., А йзау N .V , ее а\. М К 1та§1п^ о{ сузЫс
1езюпз о{ еЬе рапсгеаз / / КаДю^гарЫсз. - 2009. - N. 29(6). - Р. 1749-1765.
55. Карга1 С., Ои11ег С., \Уееа1ка Е, Кегзеа п Е., ее а]. Сазе уо1ите апс! ои1соте о/епс^о-
5Сор1с геего§гас!е сЪо1ап§юрапсгеа!о§гарку: гези]ез о / а паЫопа1 АизЬпап ЬепсЬ-
т а г к т § рго)‘есе / / ЕпДозсору. - 2008. - N. 40 (8 ). - Р. 625-630.
56. Кагазаша Е. 3 0 1т а § т § о{ Нуег, ЫНагу 1гасе апс! рапсгеаз / / Ш рроп. КтзЬо. -
2004. - N. 62 (4). - Р. 751-7 67 (т Т рапезе).
57. го1е о?рапсгеаЫс сузе ДшД то1еси1аг апа1-
КЬаН<1 А., М сС га еЬ К .М ., 2аЫс1 М ., ее а1. Т Ь е
1813ш ргесИсет§ сузе раеЬо1о^у / / С1т. СазЬготСезЫЕпДозс. -
2005. -N .3 .-Р . 967-973.
58. Кшшга АУ. Сузе1с еишогз о / еЬе рапсгеаз: (На§поз13 апс! сЬегару / / Уата§а1а
МеД.]. Я 2000. - N. 18. Р. 9 7 -1 0 7 .
59. КозтаЫ М., Раизег 17., Ап1аи/М ., 31роз В., ее а!. Т узЫ зсД е р а п к ге а зЬ и т о ге п ипс! Наге
ЫаззШкаеюп. / / РаеЬо1о^е. —2005. ^ N. 26. —Р. 22—30.
60. Ьелуапс1олУ8к1 К .В ., З о и е Н е т ^ Е , Р т з М .К ., ее а]. Сузе Яше! апа1уз1з т 1к е сИНегеп-
Ыа\ сНа^поз18 о { рап сгеаЫ с сузез. А с о т р а п з о п о { р зеи Д о сузЬ з, з е го и з сузС аД еп от аз,
т и с т о и з сузе1с пеор1азтз апЯ т и ы т о и з сузЬ аД еп от а / / А п п . 8иг&. — 1 9 9 3 . —
N .2 1 7 .- Р . 4 1 -4 7 .
61. 1лао У.У., СЪеп Н .С ., С Ь о и С .М ., 1лп У М . АпСепаЬа1 ДеЬесЫоп о / соп ^ еп И а! р а п с г е -
ае1с сузез / / X Е о г т о з М еЯ. Аззос. — 2003. — N. 102 (4). — Р. 2 7 3 —2 7 6 .
62. ЫпДегЯ.О., С е еп еп Д .Е ., СаЬа1апо М .Е СузЫ с ДшД апа1уз1з оЫ ат еД Ь у Е11Б-&шДеД
Р И А ш еЬе еуа!иаеюп о { сИзсгеС сузЫ с пеор1азт з о/ еЬе р а п сгеа з: а р го зр е с Ы у е
8т^1е-сепеег е х р е п е п с е / / СазЬготЬезС. ЕпД озс. — 2 0 0 6 . — N . 64 ( 5 ). —<Р. 6 9 7 —702.
63. 1л Щ Т1еп§ А., М эуак 5., Е ет а п Д ез А., ее аI. Е&есЬз о?т есИ саИ оп о п розЬ -еп Д о зсо р -
1С геего^габе сЪо1ап&1орапсгеа1о&гарЪу рапсгеаИЫ з / / Рапсгеа1о1о&у. % к 2010. —
N. 10 (2—3). — Р. 238-242.
64. Ьио \У., N и таеа К., М о п т о е о М ., N о2ак^ А., ее а2. И Ш егепИаИоп оН осаI Н уег 1езю п з
и81П^ еЬгее-<11тепз1опа1 иН газопо^гарЬу: геСгозресЫ уе апД р го зр е с И у е зЬиДу / /
\УогЫ.Х 5игз. - 2010. - N. 16 (1 7 ). - Р. 2 1 0 9 - 2 1 1 9 .
65. Массюш Е, М агетеШ М ., А1 А п за п ^ Ка& агт апоуа А ., ее аI. Ма&пеЫс ге зо п а п с е
сЬо1апД1оегарЬу: разе, ргезеп! апД {иСиге: а геУ 1е \у / / Еиг. Кеу. РЬагтасо1. Зсг. —
Ш Ш & N. 14 (8). - Р. 7 2 1 -7 2 5 .
66. Ма11егу^.5., Сеп1:епо В.А., НаЬп Р.Е, ее а1. РапсгеаЫс Ыззие зат рНп^^ш ДеД Ъу ЕТЛ5,
СТ/ГГЗ, апс! зиг^егу: а сотрапзоп оГ зепзШ уИ у апД зресШ сИу / / СазСготСезС.
Епаозс. - 2001. - N. 53. - Р. 218-224.
67. Мап!ге4! К., В г т М .С ., СозЬата&па С., МаззеШ О., е! а1. Рапсгеаз Дгугзит апД
8ап1опп1се1е: аззеззтеп!; Ьу Дупатгс та&пеЫс гезопапсе сЪо1ап§1 орапсгеаСо^гарЬу
аипп§ зесгеПп зЫти1аЫоп / / КаД1о1. М еД. —2002. —N. 103 (1 —2 ). н Р. 5 5 —64.
141
Глава 2. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы_______ Ж

68. Магек АЛ'. КасаЫ N.. Оопеп М., Беш аиео К .Р , е! а1. РапсгеаНс суз! Пик! апс1 $ е г ш |
шис!п 1еуе!з рпчйс( ёу$р1азда ш т1гас!ис1а1 рарШагу т и сто и з пеор1азтз о( ^ 1
рапсгеаз / / Апп. 8иг§. Опсо1. - 2010. - [ЕриЬ аЬеас! о! рпп(].
69. Маззоп Р. РаЬзоп В., Апёгеп-ЗапЬег^ А. Еуа1иа1юп о! СЕА, СА 19-9, СА-50, 1
С А-195 апс! ТАТ1 \%гпЬ зрес1а1 ге!егепсе 1о рапсгеаНс сНзогНегз / / 1п^. 3. Рапсгеа1ои 1
1991. - N. 8. - Р. 333-344.
70. \11к| 5., Моп К., Мазапап 5., Риги1а Т., е1 а1. Нешозиссиз рапсгеаИсиз т а райепц
\т Ь 1<хНпе а11ег^у: зиссеззЫ сИа§поз1з >укЬ та^пеН с гезопапсе 1т а§ т § агк! 1геа1-
теги у/1(Ь 1гапзаг1епа1 етЪоНгаИоп и зт§ сагЬоп сНохЫе аз Йге соп1газ1 тесНиш// I
СагсНоуазс. 1п1егуеп1. КасНо). - 2009. - N. 32 (6). - Р. 1296-1299.
71. М оЬаттас! АНгаНеЬ А.Н., А&аН Е.8., Моизау1 М., МоасЫаЪ У., е! а1. Епйозсорк
гесго§гас!е сЬо1ап§1орапсгеа!о^гарЬу ои!соте Н от а зт§1е ге1егга1 сеп1ег т 1гап//
НераСоЫШагу Рапсгеа!. 01з. 1п1. - 2010. - N. 9 (4). - Р. 428-432.
72. №а1оп \У.Н., \Уа1зег Е. М ат рапсгеаНс НисЫ ап а!оту сап сНгес! скоте о( тос1а1ку
Рог сгеаПп# рапсгеайс рзеисЬсуз^з (зиг^егу уегзиз регсгИапеиз Нгата^е)// Апп.
8иг& - 2002. - N. 6. - Р. 751-758.
73. ОЬпо Е., Шгоока У, Но А., ЬЫ ^агт М., еЬ а1.1п1га(1исЫ рарШагу тистоиз пео-
р1азтз о! 1Ье рапсгеаз: сНЯегепНайоп о^ таН&пап! апс! Ь ет§п 1итогз Ьу епёозсорк
икгазопо^гарЬу йпсНп^з о( тига1 пос!и1ез / / Апп. 8иг§. - 2009. - N. 249 (4). - 1
Р. 628-634.
74. ОЬ Н.С., Ю т М.Н., Ндуап§ С.У., Ьее Т У , е! а1. СуШ с 1езюп оНЬе рапсгеаз*. I
сЬа11еп§1п^ 1ззиез т сНтса1 ргасИсе / / А т. ^. Саз1:гоеп<:его1. - 2008. - N.103. - 1
Р. 229-239.
75. СИ I. ИЬегНиоёепозсору апс! епсЬзсорт рапсгеа1осЬо1ап2ю2гарЬу / / Оаз1гот1ез1.
ЕпНозс. - 1970. - N. 17. - Р. 59-62.
76. 0 )о Е.О., ВаЬауо 11.0. РапсгеаИс рзеисЬсуз! т Рес!ега1 МесНса1 Сеп1ег, СотЪеап(1
геУ1е>у оП кега!иге //М ^ е г.Х Мес!. - 2010. - N. 19 (2). - Р. 223-229.
77. ОзЫка>уа О., Тапака 8., 1ока Т., еЬ а1. Оупаппс зопо§гарЬу о$ рапсгеайс 1итог$: | В ЕР
сотрапзоп т1Ъ Нупагтс СТ / / А. ] . К. - 2002. - N. 178. - Р. 1133-1137. ц Ыо1о®
78. О ’ТоНе В., Ра1агго Ь., Аго1сагепа К., Эапсоиг А., е! а1. А ззеззтеп! о! сотрНсайопз 15регйС.,Р
о! Е1Т8-§шс1ес1 йпе-пеесИе азркаНоп / / Оазйгопкез!:. Епс!озс. н 2001. - N. 53 (4).-
Р. 470-474. I ЗрегйС.,]
79. Разапеп Р.А., ЕзкеНпеп М., Раг1апеп К., Р1ккагатеп Р , еЬ а!. Титог-аззоааЫ : I агеизеМ!
1гурзт тЫ Ъ ког т 1>Ье сИаёпозхз о! рапсгеаНс с а г с т о т а / / ]. Сапсег. Кез. СНп. 1Ш -243
80.
Опсо1. - 1994. - N. 120. - Р. 494-497.
Ра1Ьо1о§у апс! §епе11С5 о! 1итогз оГ 1ке сй^езЦуе зуз1:еш. \\^огЫ НеакЬ Ог§атгайоп
|||8]
I
с1азз1Йсаиоп о{ 1итогз / НатП1:оп 8.Р., Аа11:оп Ь. / / 1АКС Ргезз Ьуоп. - 2000.
81. Регета 8.Р., СШ атз А., 8§оигоз 8 ^ ., АД/еЬз^ег С-Х, е!; а1. РгозресИуе сотрапзоп
о! 8есге1;т-51лти1а1;ес1 та§пеИ с гезопапсе сЬо1ап§1орапсгеа1:о§гарЬу >укЬ тапоте1гу
1п 1Ье сйабпоз18 о? зрЫпс!:ег о^ Ос1сИ йузйтсИ оп 1:урез II апс! III / / Си1. - 2007.-
N. 56(6). - Р. 809-813.
82. Регу С., М еигеие С ., Ап8^ие^ С., Р гатр аз Е., е!: а1. Ко1е апс! НтМопз
о! 18Р-РО С розкгоп ет1381оп 1ото§гарЬу (Р Е Т ) 1п 1:Ье шапа§ешеп1: о!райеп№
>укЬ рапсгеа^с 1ез1опз / / Саз1гоеп1:его1. СНп. Вю1.- - 2010. - N. 34(8-9). -
Р. 465-474.
83. Ро1ако\у X, 8епуа!ка \У., ОоНггусЫ 8., Ьас!пу ^.К., е1 а1. А пе\у сНа^позНс арргоасЬ
1о рапсгеаНс рзеиНосуз!: йпе-пеес!1е рипс!:иге: Лгее-сНтеп5Юпа1 зопо§гарЬу. /1
Нера1оЬШагу Рапсгеаз. 8иг§. - 2004 - N. 11. - Р. 159-163.
142
 Литература

84. РорН М.В., Апапс1 К., МаЬа)ап К., К , е! а1. 1Л!газошк1 §шс1е(1 регси!апеоиз
Дгата^е о! рапсгеаИс рзеиДосу8!з / / 1псНап РесИа1г. - 1993. - N. 30 (12). -
Р. 1465-1469.
85. КаЬа^о Ь., Оиегга II, Мргап М., ()шп!апШа Е., е! а1. 1з ои!раНеп! ЕКСР зиНаЫе,
1еаз1Ые, апс1 за!е? ТЬе ехрепепсе о! ЗрашзЬ соттипНу ЬозрИа1 / / Зиг& Епс1озс. -
2010. - N. 24 (7). - Р. 1701-1706.
86. Ка!у 5., 5апс1 А1ЬЬап Н., На§1ип§ С., е! а1. Суз! Яшс1 1итог-аззос1а!ес1 !гурзт
1пЫЫ!ог тау Ье Ье1р1и1т !Ье сШРегепНаНоп сузНс рапсгеаИс 1езюпз. / / 5ойта1
о! Оа51гот1езНпа1 Зиг^егу. - 2004. - N. 8 (5). - Р. 569-574.
87. ШеЬег А., Тотсгак К., №зз1е К., К1аиз Н., е! а1. МК1 \уИЬ тап^аДхИрп* !п8<х1шт т !Ье
с1е1есНоп о! рапсгеаИс 1итогз: сотрапзоп т !Ь ЬеИса1 / / 2000. - N. 73. - Р. 1165 - 1169.
88. Куи ХК., \Уоо З.М., Н\уап§^Н., }еоп§^В., еХ а1. Суз! йш<1 апа1уз1з 1ог !Ье сЪЯегеп-
На1 сНа§по518 о! рапсгеаИс суз!з / / Бга^позИс Су!ора!Ьо1о§у. - 2004. - N. 31 (2). -
Р. 100-105.
89. 5а11а С., СЬа121рап1еНз Р., Копз!ап!тои Р, КагоитраНз I., е! а1. ЕпДозсоргс и11га-
зоип(1-§ш(1ес1 Бпе-пеесИе азр1гаНоп су!о1о§у т !Ье сИа§по813 о! т!га(1ис!а1 рарШагу
тистоиз пеор1азтз о! !Ье рапсгеаз. А з!ис1у о! 8 сазез //^ .О .Р - 2007. - N. 8 (6). -
Р. 715-724.
90. 5апс1 ].А., Нуо!у М.К., МаИНа^, е! а1. СНшса1 аззеззтеп! сотрагес! ш !Ь суз! Дшй
апа1уз1з т !Ье (ЪЬегепНа1 (Ъ айктз о! сузНс 1езюпз т !Ье рапсгеаз / / Зигдегу. «
1996. - N. 119. - Р. 275-280.
91. ЗепсИпо О., РетапДег-ЕзраггасЬ С., 5о1е М., Со1ото Ь., е! а1. ЕпсЬзсорк и1!га-
зопо§гарЬу-§шс1ес[ ЬгизЫп§ тсгеазез се11и1аг (Ъа§поз1з о! рапсгеаИс суз!з: а
ргозресНуе з!ис1у / / Хлуег Эгз. —2010. - N. 42(12). э! р 877-881.
92. ЗЬапи У.М., ЗипДагат V., 3!е1о\у Е.В., Сопа\уау М., е! а1. ТЬе 1еуе1 о( сагстоетЪгу-
ошс апН^еп апс! !Ье ргезепсе о! т и с т аз ргесЬс!огз о! сузНс рапсгеаИс ти стои з
пеор1аз1а / / Рапсгеаз. - 2007. - N. 34 (4). - Р. 466-469.
93. ЗтИЬ Е.Н. СотрНсаНопз о! регси!апеоиз аЪДопппа1 йпе-пее(11е Ыорзу / /
КасЬоЬзу. - 1991. - N. 24. - Р. 253-258.
94. ЗрегН С., Ра5^иа1^ С., Сио1о Р., СаЫаг! Т., е! а1. ЕуаЬаНоп о! сузНс ЯиЫ апа1уз1з т !Ье
(Ца§поз18о! рапсгеаИс суз!з / / Иа1.Х Саз!гоепе1его1. - 1995. - N. 27. - Р. 479-483.
95. ЗрегН С., Р ^и аН С., Сио1о Р, е! а1. Зегит !итог тагкегз апД сузНс ЯиЫ апа1уз1з
аге изеЫ Ь г !Ье сЬа§по813 о( рапсгеаИс сузНс Пипогз / / Сапсег. - 1996. - N. 78. -
Р. 237-243.
96. ЗрегН С., РазциаН С., Бесе! С. е! а1. Р-18-Диогс1еоху§1и8е розИгоп епйззюп !ото§-
гарЬу т (ШГегепНаНщ* таН^пап! Ь о т Ъет^п рапсгеаИс суз!з: а ргозресНуе з!ис1у//
X Оаз1гот1ез1. Зиг§. - 2005. - N. 9(1). - Р. 22-29.
97. 5!е1о>у Е.В., ВагсЫез Р.Н., 3!ап1у М.\У. РШаП т епйозсорю иЬгазоипй-^иЫес!
йпе-пееЛе азр1га!1оп апс! Ьо>у !о ауо1(1 !Ь ет / / АДу Апа! . РаНю1. - 2005. -
N. 12(2). - Р. 62-73.
98. 31ептап 1Ш ., Ко1уипеп Е., Ккопеп О. Вю1о§у апс! ЬтсНоп о! 1итбг-а53ос1а!е<1
!гурз1п 1пЫЫ!ог / / Зсап. X С М . ЬаЬ. 1пуез!. - 1991. - N. 207. - Р 5-9.
99. 8геепагаз1тЬа1аЬ Ьага Ь.Р, ^а2га^V^ 5.Р., В ате!! С.С., е! а1. А сотрага!1уе
апа1уз1з о( рапсгеаз суз! йтА СЕА апс! Ыз!о1о§у \И!Ь ^NА ти!аНоп апа1уз1з т
!Ье Де!есНоп о? пш ст ргос1ис1п§ ог ша11§пап! суз!з //^ .О .Р - 2009. - N. 10 (2). -
Р. 163-168.
100. Такаф К., 1кес1а 3., Nака§а\Vа V., е! а1. Ре!го§гас1е рапсгеа!о§гарЬу апД сЬо1ап§1о§гарЬу
Ьу йЬёг ДиоДепозсоре / / Саз!гоеп!его1о§у. - 1970. - N. 59. - Р. 445-452.
143
( 14 44 ,» К » С ? М М Ю К 1 Р Д Й 1 Х олужолм Ж Ц Ц М Л У Д О Ч И О Й Ж 1Л Ч Ы

101. 1'аиака &« К н а т п Т.. Уатаишю К., Еирка\\а 3., е1 а1. Е\'а1иа1юп и! пнтпе
м ш у лрЬу Гог еаг!у йеиччюп Ы раттеайс сапсег / / ^ п . }. СЦп. Опсо1. - 1996, Ж
N. 26. Р 422-427.
102. ТЪг рапсгги ап ниекгагей 1ех(Ьоок о! Ьазк зсгепсе, тей к те апй $иг#егу Я
Ве#ег Н О , \Уаг$Ьа\* АХ., ВйсЫег МЛУ., Когагек М.М., е1 а1. / / В1аек\кеЦ
РиЫикш^ Ыткей. - 2008. - 1006 Р.
103. ТЬогеНиз 1. Сотгазг-епЬапсей икгазоипй 1ог ехггаЬерайе 1е$юп&: ргеНийпагу ехре*
пенсе / / Е и г К а й юк - 2004. - N. 51. - Р. 31-38.
104. ИеНага Н , Ыака12иш1 А.. Тагзии М., ПзЫ Н., е! а1. 01а&по$1$ о! сагсшота т $кц
Ы (Ье рапсгеаз Ьу регога1 рапсгеасозсору апй рапстеаюзсорк су!о1о&у / / Сапсег. 4
1997. - N. 3 (79). - Р. 454-461.
105. УакЫдо О., КагоиЬаНз ]„ Рарра Т., ИайШз О., е! а1. РапсгеаИс тзи1тощ|
сиггепс 15зиез апс1 (гепйз / / НераюЫНагу Рапсгеа!. 01$. 1п1. - 2010. - N. 9 (3). Щ
Р. 234-241.
106. УИшапп Р, ^соЬзеп О.К., Неппкзеп Е\У., Напске 5. Епс1о8сор1с икгазопо§гарЫ ]
\ы(Ь &шйей Йпе пеей1е азркайоп Ыорзу т рапсгеайс (Нзеазе / / Саз1гот1е$ш
Епйозс. - 1992. - N. 38. - Р. 172-173.
107. Угззег В.С., Ми^Ьизатау К.., МиЫЫИ 5.Д., Соак1еу ЕС. БхафюзИс нпафп^ о{сузш
рапсгеаИс пеор1азтз / / 8иг& Опсо1. - 2004. - N. 13. - Р. 27-39.
108. УЫтаг К.Е., УоИтег К.Т., Йо\уе11 Р.8., Nе18оп К.С., е! а1. РапсгеаИс РИА т 1000
сазез: а сотрапзоп о! 1та^1п^ тойакйез / / Оаз1гот1ез1:та1 Епйозсору. - 2005.4
N. 61 (7). - Р. 854-861.
109. \Уаау Ь.А., БиИетеп Н.М., Рог!е К-Х Суз! йшй апа1уз1з т 1Ье (ИйегепИа1 (Иа^поя»!
о! рапсгеаИс сузИс 1ез1опз: а роо1ес1 апа1уз1з. / / Саз1гоет1ез1та1 Епйозсору. -1
2005 - N. 62 (3). - Р. 383-389.
110. \Уаг$Ьа\у АХ., СотрГоп С.С., Ье\уапйго\узк1 К., е! а1. СузИс Штогз о! 1Ье рапсгеаз:
пе\у сНшса1, га<Ио1о^1с, апс! ра!Ьо1о§1с оЬзегуаИопз т 67 раИеп!з. / / Апп. 5иг& -I
1990. - N. 212. - Р. 432-445.
111. \У1егзета Ь.М., УИтапп Р., Оюуашит М., СЬап§ К^., е! а1. Епйозопо^гарЬу-^ик!-
ес! Йпе-пеес11е азркаИоп Ыорзу: (Иа^позИс ассигасу апй сотрНсаНоп аззеззтеп! //
Са$!гоеп!его1о8у. - 1997. - N. 1087-1095.
112. \У11Шогй М.Е., РозГег \УХ., НаЫогзеп К.А., ТЬотрзоп \У.М. РапсгеаИс рзеийосуй:
сотрагаНуе еуаЫаНоп Ьу зопо&гарЬу апй сотри!ей !ото§гарЬу / / А. }. Я. -
1983. - N. 140. - Р. 53-57.
113. ХУЙзоп 8.К., В итз Р.Ы. МкгоЬиЬЫе-епЬапсей Щ ш Ьойу 1та§т§ : \уЬа! го1е? //I
ЕайюЬву. - 2010. - N. 257(1). - Р. 24-39.
114. АУШтапп Код ап С., 8§оигз 8.Ы., БеЬега^ойа М., е! а1. Епйозсорю икгазоипй*
§ш(1ес1 йззие затрНп§ Ьу сотЫпей йпе пеесйе азр1гаИоп апй !гиси! пеес11е Ыорзу.
а ргозресИуе зШйу / / Су!ора!Ьо1о§у. - 2006. - N. 117 (1), - Р. 27-33.
115. УозЫока М., 8а1о Т., Еигиуа Т. е! а1. Розкгоп еш18зюп !ошо§гарЬу упЛ
2-йоху-2-Йиог й-§1исозе 1ог сИа§поз1з о^ т^гайисЫ рарШагу тис1поиз 1итогз
о! 1Ье рапсгеаз >укЬ рагепсЬута1 туазю п / / ^. Саз!гоеп1его1. - 2002. - N. 38. -
Р. 1189-1193.

144
 Глава 3

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Воспалительны е кисты подж елудочн ой ж елезы представляю т

большинство всех известны х кистозны х образований этого органа.
К ним относятся тдкие два типа кист как псевдокисты и пара*
ампулярные кисты дао д ец ал ьн ай стенки. В то время как псевдо­
кисты достаточно хорош о освещ ены в современной литературе, па-
раампулярные кисты ^дуоденальной стенки, продолжают оставаться
загадкой для м н оги х практикую щ их в области панкреатологии
врачей.
Н иж е, представлены современны е взгляды на эпидемиологию,
патофизиологию и патоморфологию воспалительных кист подж е­
лудочной железы. Описаны методы их диагностики и возможные
способы ?деч енид. ьр дьщ ре внимание уделено параампулярным
кистам дуоденальной стенки и так называемому «желобковому панкре­
атиту»,
Детальные сведения о алгоритмах диагностики и технике опе­
раций, при воспалительны х кистах подж елудочной железы пред­
ставлены в других разделах настоящей монографии.

3.1. Псевдокисты поджелудочной железы

Общие сведен и я
Впервые псевдокиста поджелудочной железы была описана в 1761
году М ог^а^ш ^В . [М ог^а^ш ^В ., 1976]. Н а сегодняшний день жевдо-
кисгы являю тся наиболее 'изученным типом кистозных образований
поджелудочной железы; Тем не менее, продолжаются активные Дис*
куссии п© - ряду : вопросов ню терминологии» патофизиологии ичле-
ЧеНЮЬМГ
Прежде чем продолж ить описание особенностей данной патоло­
гии коротко (остановим ся на терминологии псевдокист. Во многих
<45
 Глаши 3 Шоспллши есты поджелудочной железы

публикациях и монографиях применяется формальный подход к

определению понятий острой и хронической псевдокисты поджелу-
дочной железы. В соответствии с этим подходом острой псевдокис­
той называют воспалительную кисту, сформировавшуюся на фойе
острого панкреатита, тогда как хроническая псевдокиста способна
возникнуть лишь при хроническом панкреатите. Более правильным,
но нашему мнению, является разделение псевдокист на острые и хро­
нические в зависимости от времени их существования, плотности
стенки и вероятности спонтанной резолюции. При этом острые тон­
костенные кисты могут возникать при хроническом панкреатите, а
хронические псевдокисты - вследствие острого панкреатита и на­
оборот.
Следует также понимать различия между острым парапанкреати-
ческим жидкостным скоплением и острой псевдокистой поджелудоч­
ной железы. Острым парапанкреатическим жидкостным скоплением
принято считать жидкостное образование неправильной формы, рас­
положенное в окружающих поджелудочную железу анатомических
пространствах (реже в пределах ткани железы) и не имеющее четко
сформированной капсулы. Острая псевдокиста поджелудочной желе­
зы - это парапанкреатическое жидкостное скопление вокруг которого
уже сформировались тонкие фиброзная и грануляционная капсулы.
Для образования этих капсул требуется, по меньшей мере, 4 недели
[ВгасИеу Е.Ь., 1993]. Хронической (зрелой) псевдокистой следует
считать парапанкреатическое жидкосное скопление окруженное плот­
ной хорошо сформированной капсулой, для образования которой не­
обходимо по меньшей мере б недель. Плотность стенки хронических
псевдокист позволяет выполнить операцию внутреннего дренирова­
ния кисты.
Существует также термин - постнекротическая киста подже­
лудочной железы, который необходимо отличать от хронической
псевдокисты в виду некоторых различий в патогенезе и лечебной
тактики.

Эпидемиология.
Заболеваемость псевдокистами поджелудочной железы составля­
ет 0,5-1 случай на 100 000 взрослого населения в год. В общей струк­
туре заболеваемости псевдокисты составляют 1 Они также
составляют большинство (75-90%) всех диагностированных кис­
тозных образований поджелудочной железы С. е( а!., 2001;
Ве§ег Н.С. еГ а!., 2008; НаЬа 5. еЬ
зЫ
146
 Псевдокисты поджелудочной железы

ются у 5-15% пациентов перенесших острый панкреатит и у 20-60%

больных с хроническим панкреатитом [Мапп§Ыш А. е1 а!., 1999;
Воегша Б. е1 а1., 2000]. В странах Европы и Северной Америки псев­
докисты возникают преимущественно у мужчин среднего возраста.
Именно эта категория населения наиболее часто злоупотребляет
алкоголем.

Этиология и патогенез.
Причинами возникновения псевдокист поджелудочной железы яв­
ляются злоупотребление алкоголем (59-78%), желчекаменная болезнь
(8-15%) и травма поджелудочно железы (менее 10%). 15-16% псевдо­
кист являются идиопатическими. Предполагается что, в большинстве
случаев при этом имеет место скрытый алкоголизм [\Уак А.^ е1 а1.,
1990; Уео С.Х е! а1., 1994; РксЬишош С.5. еСа1., 1999; З^пп^ег М.Б., 2005;
Ва1акп$Ьап V. еГ а1., 2008;].
Как при остром, так и при хроническом панкреатите псевдокисты
проходят аналогичные этапы развития. На первом этапе триггером
возникновения псевдокисты является деструкция стенки протока под­
желудочной железы и соединение его просвета с брюшной полостью
или забрюшинным клетчаточным пространством. При остром панкре­
атите повреждение протока обусловлено некрозом поджелудочной же­
лезы. У пациентов с хроническим панкреатитом проток может «лоп­
нуть» под действием силы давления панкреатического сока, которое
повышается вследствие закупорки конкрементом или рубцового су­
жения Вирсунгова протока. При хроническом панкреатите также
нельзя исключить вероятность мелкоочагового некроза поджелудоч­
ной железы с прямой деструкцией стенки протока. Панкреатический
сок, истекающий в брюшную полость или забрюшинную клетчатку
осумковывается и образует так называемые острые парапанкреатиче-
ские жидкостные скопления. Они имеют тенденцию к распростра­
нению кпереди от поджелудочной железы и наиболее часто локали­
зуются в сальниковой сумке, подпеченочном и поддиафрагмальном
пространствах, в воротах селезенки. В редких случаях эти жидкостные
скопления располагаются позади поджелудочной железы в переднем
параренальном, периренальном и заднем параренальном клетча-
точных пространствах, а также в малом тазу и плевральной полости
(рис. 3.1.1).
50-70% острых парапанкреатических жидкостных скоплений разре­
шаются спонтанно [ВгасПеу Е.Ь., 1993]. Причины по которым одни жид­
костные образования разрешаются а другие персистируют на сегодня
 Г л ав а 3. Воспалительны» кисты п о д ж е л уд оч ной ж ел езы

Рис. 3.1.1 Пути распространения панкреатических жидкостных скоп­

лений. ЬУ - печень; ЗТ - желудок; Р - поджелудочная железа; В - двена­
дцатиперстная кишка; С - поперечная ободочная киш ка; 31 - тонкая киш­
ка; ВЬ —мочевой пузырь; К - прямая киш ка (по 8кап<1а1ак18 е! а1 .1998).

неясны. Если острые жидкостные скопления не разрешаются, в течении]

4 недель вокруг них образуется тонкостенная оболочка из фиброзной и
грануляционной ткани, которую можно обнаруж ить во время У ЗИ или
КТ. Таким образом, острые парапанкреатические жидкостные скоиле-1
ния эволюционируют в острые псевдокисты подж елудочной железы.
У 50% больных они также разрешаются спонтанно, что обусловлено
закрытием просвета поврежденного панкреатического протока и пре­
кращением поступления сока поджелудочной железы в полость кисты с 1
дальнейшей ее резорбцией [Уео Щ/ье! а1., 1
Острые псевдокисты просуществовавшие более 6 недель переходят в
разряд хронических (зрелых), что знаменуется формированием плотной
стенки кисты. Подобные псевдокисты могут также образовываться вслед­
ствие резорбции очагов некроза поджелудочной железы, окруженных
плотным воспалительным валом. В англоязычной литературе жидко­
стные образования с подобным патогенезом именуются «организовавшим
ся некрозом» (ог^атгес! песгоз1з) поджелудочной железы [Вагон Т.1
е! а!., 1999]. Близким по значению русскоязычным термином являете?
«постнекротическая киста». Многие специалисты употребляют а
термин как синоним хронической псевдокисты поджелудочной жел<
По нашему мнению эти патологические образования необходимо ра
чать, поскольку они имеют не только различный патогенез, но их;
148
 Псевдокисты поджелудочной железы

терное послеоперационное течение, требующее различных подходон к

лечению. Хронические псевдокисты наиболее часто развиваются при
хроническом панкреатите, в то время как постнекротические кисты бо­
лее характерны для острого деструктивного панкреатита (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1
Патогенез воспалительных кист поджелудочной железы

1 недели
Остро*
жидкостное
скопление 2 неделя

3 неделя

Острая
псевдокиста 4 неделя
костных скоп- I
;еза; Б - двена- I
[-тонкаякин- I
аз е! а1.1998), I

11аются,втечен®|
; а и з |1щ
0 время У З У
дшшесп
гудочной и
1что обуслин Способность к самопроизвольной резолюции у них также различная. Так
го п р о щ е ранее считалось, что псевдокисты с плотной капсулой просуществовав­
В ПОЛОСТЬки | шие более 6 недель не способны к спонтанной резолюции и в связи с вы­
1$С].ейЙ соким риском осложнений должны быть дренированы в независимости
едель о р я от клиники, которую они вызывают. Однако недавние исследования по­
казали, что многие хронические псевдокисты диаметром 4 см и менее,
ф оваи еяя
имеющие постоянное соустье с протоковой системой поджелудочной
азовы вадач железы могут спонтанно разрешаться на протяжении периода до 12 меся­
дезы, о Ц Я цев с момента своего возникновения [М§иуеп В.Ь. е! а1., 1991; Соиуоп В.
е! а1., 1997; Мапп§Ыш А. е! а1., 1999; МеЬ1а К. а1., 2004]. Эти исследова­
ния оправдывают более консервативный подход к лечению хронических
псевдокист. Основным механизмом спонтанной резолюции хронических
псевдокист предположительно является опорожнение ее содержимого
упот| в основной панкреатический проток или в просвет полого органа (при
формировании внутренней фистулы). Вероятность самопроизвольной
9Ъй1^Ч резорбции кисты уменьшается у пациентов с хроническим панкреатитом
149
(тотенез-110
Глшшт 3 Ш т сят /ш пт ш ш ш т кисты поджелудочной железы

и расширенным основным панкреатическим протоком, что обусловлено

стриктурой его проксимального отдела [>УагзЬа\\' А.Ь. е! а1., 1985]. Други­
ми факторами уменьшающими вероятность резорбции хронической
кисты являются: билиарная и травматическая этиология панкреатита,
расположение псевдокисты в хвосте поджелудочной железы, увеличение
диаметра кисты при ее динамическом наблюдении [АгапЬа С У е( а!,
1983; \Уаг$Ьа\\’ А.Е. е1 а1., 1985; Рогзтагк С.Е. е! а1., 1991; М апп§Ы т А
ес а!., 1999]. Постнекротические кисты отличаются содержанием мутной
жидкости и секвестров некротизированной панкреатической ткани, кото­
рые не позволяют им самостоятельно разрешится и требуют оперативно­
го вмешательства [Вагоп Т.Н. е! а1., 1999].

Патоморфология.
Зрелая псевдокиста поджелудочной железы макроскопически
представляет собой округлое жидкостное образование с плотной со- 1
единительнотканной стенкой, содержащее прозрачную или ополесцент-
ную, богатую амилазой и липазой жидкость (панкреатический сок).
Если киста является постнекротической, в ее полости помимо мутной
коричневатой жидкости содержатся также фрагменты некротизирова-
ной панкреатической ткани. Псевдокисты возникшие на фоне острого
панкреатита в большинстве случаев являются солидными, в то время
как псевдокисты при хроническом панкреатите чаще представляют со­
бой неправильные многокамерные макроцистные жидкостные образо­
вания [>1§иуеп В.Ь. е1 а1., 1991; РйсЬшпош С.5. е! а1., 1999]. Более чем в
60% случаев псевдокисты имеют макроскопически определяемое соустье
с протоковой системой поджелудочной железы [К1брре1 С. е! а1., 2001
НаЬазЫ 5. е! а1., 2009]. Диаметр псевдокист варьируют от 2-3 см до
10-15 см и более. Этот показатель не является константой и изменяет
ся в различные фазы формирования кисты, а также на протяжении
всего времени ее существования. Локализация псевдокист поджелу
дочной железы определяется месторасположением вскрывшегося про
тока и характером распространения острых жидкостных скопленш
на начальных фазах их формирования. В большинстве случаев псев
докисты располагаются вне ткани поджелудочной железы: в сальни{
ковой сумке, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, в
воротах селезенки [ВаИНе 2004]. Крайне редко жидкостные скоп­
ления распространяются кзади от поджелудочной железы в переднее
параренальное, периренальное и заднее параренальное клетчаточные
пространства, а также в малый таз и плевральные полости [Ве§ег Н.С.
е! а1., 2008]. С точки зрения дифференциальной диагностики большой
интерес представляет внутрипеченочная локализация псевдокист
поджелудочной железы (рис. 3.1.2) [Мо&еф А. е! а1., 2000; СазаЗрЙ
е! а!., 2007].
 П се в д о ки сты п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы

10СК°ПИЧУ
: плотной^]
и°полесцел.
веский щ Рис. 3.1.2. Макропрепарат резецированной левой доли печени. В III
'МИМОмущ<I
сегменте располагается интрапаренхиматозная псевдокиста поджелудоч­
ной железы (по Са$ас1о еЬ а1. 2007).
‘кротизирол
фонеострокк М икроскопически стенка зрелой псевдокисты состоит из четырех
ж , в то врав слоев: (1) тонкого внутреннего слоя рыхлой волокнистой соединитель­
дставлш си ной ткани богатой гемосидерином; (2) слоя ф иброзной ткани богатой
стные обра» капиллярами; (3 ) ацелю лярной зоны состоящ ей из гиалинизированой
I]. Болеечаи соединительной ткани и (4) наружного слоя ф иброзной ткани богатой
1яемоесоуш!
капиллярами (рис. 3.1.3) [Коззо Е. е! а1., 2003].
СлЩ
от 2-З о ц |
)й и изменяй-
а протяжен
кист п о м ­
ывшегося у
1ЫХ скопле®
: случаев псй
1езы: в шь®
юстрикИ
(КОСТныео«

(ЗЫВЮР^
, К|
гт«
Рис. 3.1.2. М акропрепарат резецированной левой доли печени. В III
|Ц> ни1 сегменте располагается интрапаренхиматозная псевдокиста поджелудоч­
(#Л 1# ной железы (по Са$ас1о е! а1. 2007).

151
 ЕЯММТЩИШ имсш поджелудочной ЖФЛСЗЫ

П рилеж ащ ая к стенке кисты стром а п од ж ел уд оч н ой железы гнием

Iки ярил и в некоторы х случаях напом инает овари о-подобн ую стря
м уц инозны х кистозны х оп ухол ей . В п одобн ы х ситуаци ях для и<м
иовки правильного д иагн оза от патолога т р ебует ся предельное внм
ние. Э то обусл ов л ен о тем, что при м уц и н озн ы х кистозны х о п у х о л я
пол остям и больш ого диам етра м уц и н озн ы й эп и тел и й кисты может ]
сквамироватъся, что делает их п охож и м и на псевдок исты при гиста
гическом исследован ии. Как утвер ж дает ВазСигк е1 а1. практ
лю бая оп ухол ь п од ж ел уд оч н ой ж ел езы при оп р едел ен н ы х условия
м ож ет им еть макро- и м и кроскоп ич ески й ви д воспалительной псенд
кисты | В ахин к О . е1 а!.. 2 0 0 9 ). О б этом н е о б х о д и м о всегда помниты
время операти вны х вмеш ательств в н утр ен н его дрени рован ия по поя
д у воспалительны х псевдок и ст п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы .

Клиника.
На ранних этапах формирования псевдокист их клиника маски­
руется проявлениями основного заболевания: острый панкреатит, I
хронический панкреатит, травма и прочее. С течением времени на]
первый план выходят симптомы, вызванные непосредственно псевдо-1
кистой. Типичным клиническим признаком формирующейся псевдо-1
кисты является боль в верхних отделах живота, которая возникаем
через несколько недель после стихания симптомов основного забоя
вания. В ряде случаев такой бессимптомный период отсутствует. Болея
вой синдром носит тупой, постоянный, или часто-рецидивирующий
характер. Он может усиливаться после приема пищи и физической
нагрузки. Выраженность болей также нарастает по мере увеличения
размеров псевдокисты. Давление псевдокисты на прилежащие органы
вызывает ощущение раннего насыщения, тошноту, рвоту, механиче­
скую желтуху, симптомы кишечной непроходимости и сегментарной
портальной гипертензии. Пациенты заметно теряют в весе, быстро]
утомляются, частично утрачивают работоспособность. Крупные псев­
докисты контурируются на передней брюшной стенке при осмотре. Во
время пальпации, в верхних отделах живота отмечается болезненность
и дефанс мышц брюшного пресса. У 25-50% пациентов удается про-]
пальпировать округлое объемное образование брюшной полости (в I
правой подреберной, надчревной или левой надчревной областях^
[Ве^ег Н.С. е1 а1., 2008]. На ощупь псевдокиста имеет плотноэластиче-
скую консистенцию, гладкую поверхность, она неподвижна и болезнен­
на. Не смотря на то, что киста наполнена жидкостью, симптом флук-1
туации не определяется, что обусловлено глубоким расположением
поджелудочной железы и высоким давлением в полости кисты. Объем­
ное образование может в течении короткого времени увеличиваться
или уменьшаться, что связано с поступлением дополнительных порций
152
 1ч
Псевдокистм поджелудочной железы

панкреатического сока или обратным его оттоком через соустье с пан­

креатическим протоком. При этом отмечается ухудшение или улуч­
к а | шение состояния пациента. Следует еще раз отметить, что вышеопи­
ш и санные симптомы характерны в основном для псевдокист больших
размеров (более 6 см в диаметре). В то же время небольшие псевдокис­
М иН ты (до 4 см) наиболее часто протекают бессимптомно и обнаруживают­
ся только при плановом обследовании или возникновении осложне­
ний. Осложнения псевдокист поджелудочной железы могут возникать
ы изолировано, одновременно или перетекать из одной формы в другую.
Наиболее тяжелыми осложнениями являются: кровотечение, инфи-
цирование/нагноение ее содержимого и перфорация.
елезы, 'К
Диагностика.
Ни один из предложенных на сегодня лабораторных и инструмен­
71Я И тальных методов исследования не позволяет достоверно точно устано­
I остР ы и Н вить диагноз псевдокисты поджелудочной железы. В связи с этим диа­
течением врец гностика псевдокист является комплексной и должна сочетать в себе
госредственвоц анамнез, физикальное обследование, а также лабораторные и инстру­
ментальные методы исследования.
га, I
Лабораторныеметоды исследования. Примерно у 50% пациентов от­
мов
мечается незначительное повышение уровней амилазы и липазы крови.
(иод отсутствуег,У Если после стиханий симптомов острого панкреатита уровень амилазы
асто-р в плазме крови длительное время не снижается до нормальных цифр -
а пищи и следует заподозрить формирование псевдокисты поджелудочной же­
.7по мере уввийа! лезы. Крайне редко при неосложненных псевдокистах поджелудочной
на прилежащем железы могут отмечаться изменения печеночных проб, лейкоцитоз и по­
моту, рвоту, м а я вышенный уровень С-реактивного белка в плазме крови. Вместе с тем
имости и семей выраженные изменения лабораторных показателей отмечаются при воз­
теряют в весе, ж ж никновении осложнений псевдокист поджелудочной железы (механи­
эбность. Крупныеи! ческая желтуха, кровотечение, инфицирование). Исследование лабора­
стенке прик а ш торных показателей также позволяет определить нутритивный статус
мечается болезияс пациента при явных признаках истощения (общий белок, альбумин
пациентов у р к # крови), что крайне важно для выбора дальнейшей лечебной тактики.
К брюшной полют* Ценную информацию для дифференциальной диагностики псевдо­
I надчревной кист поджелудочной железы предоставляет цитологическое, биохими­
а имеет плотндаая^ ческое и иммунологическое исследование жидкого содержимого псев­
докисты. При цистологическом исследовании жидкость преимущест­
венно ацелюлярная, содержит детрит, волокна фибрина, некротизиро­
датой «""3 ванные адипоциты, гематоидин, редкие скопления гистиоцитов. Муцин
в жидкости псевдокист поджелудочной железы отсутствует во всех
случаях. В жидкости недавно сформировавшихся, а также длительно
существующих псевдокист, полости которых соединены с протоковой
153
Глава У. Воспалительные кисты поджелудочной железы

системой поджелудочной железы определяются высокие концент­

рации амилазы и липазы (соответствуют таковым в панкреатическом
соке). Со временем ферменты денатурируют и их концентрация в жид­
кости кисты несколько снижается, но никогда не опускается ниже
250 Ед/л. Опухолевые маркеры (СЕА, СЕ 19-9) в жидкости псевдоки­
сты либо полностью отсутствуют, либо определяются в крайне незна­
чительных концентрациях (< 5 нг/мл и < 37 Ед/мл соответственно)
[\Уаар Ь.А. е! а1., 2005].

Ултразвуковое исследование. При трансабдоминальном УЗИ псев­

докиста поджелудочной железы представляет собой округлое полое
образование с гладкой четкой стенкой и дистальным акустическим уси­
лением. В полости постнекротической псевдокисты отмечаются эхо­
генные секвестры, которые в некоторых случаях невозможно отличить
от пристеночных разрастаний кистозных опухолей поджелудочной
железы. Эхоструктура псевдокисты становится более комплексной при
кровотечении в полость кисты и нагноении ее содержимого. Чувстви­
тельность УЗИ в диагностике псевдокист поджелудочной железы со­
ставляет 75-90% [НаЬазЫ 5. еЬа1., 2009].

Компьютерная томография. На КТ псевдокиста представляют со­

бой гиподенсное округлое жидкостного образования с хорошо выра­
женной плотной стенкой, которое прилежит к поджелудочной железе
или располагается в ее паренхиме (рис. 3.1.4).

Рис 3.1.4. КТ хронической псевдокисты поджелудочной железы. Хорошо

видна сформировавшаяся стенка кисты.

КТ предоставляет подробную информацию об анатомических соотно­

шениях кистозного образования с окружающ ими органами и сосудами,
а также о сопутствующих патологических изменениях: расширение и
кальцификация основного панкреатического протока, расширение об­
щего желчного протока, наличие артериальных псевдоаневризм приле-
154
V
\Ч . Псевдокисты подж елудочной ж елезы

■
Ч]ч
т
жащих к стенке псевдокисты. П рим нение К Т изображ ений, рекон стру­
ированных в изогнутых плоскостях позволяет визуализировать соустье
полости кисты с протоковой системой подж елудочной ж елезы . Ч у в ст ­
вительность К Т в диагностике псевдокист подж елудочной ж елезы со­
ставляет 90-100% [НаЪазЫ 5. е! а1., 2009].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Н а сего­

дняшний день Э РХ П Г не применяется для рутинной диагностики псевдо­
«> Я
к \ кист поджелудочной железы. Однако, Э РХ П Г позволяет получить наибо­
лее детальное изображение протоковой системы поджелудочной ж елезы и
*<чЧ определить ее соустье с полостью псевдокисты. Эта информация имеет
ключевое значение для выбора эффективного и наименее травматичного

Ш1
к а я
способа лечения псевдокисты (табл. 3.1.2) [№а1оп \У.Н. еГ а1., 2002].

Таблица 3.1.2
N ч
Возможные варианты оперативного лечения псевдокист
поджелудочной ж елезы в зависимости от типа кисты
по классификации №а1оп-\Уа1$ег
Тип псевдокисты В озм ож ны е вм еш ательства
- Цистоеюно-, цистогастро-,
цистодуденостомия;

Тип I
Цр&рк - Чрезкожное дренирование

Т- Цистоеюно-, цистогастростомия;
- Транспапиллярное стентирование
панкреатического протока

Тип II
- Цистоеюно-, цистогастро-,
цистодуденостомия;
- Чрезкожное дренирование;
- Транспапиллярное стентирование
панкреатического протока

Тип III 'N ^✓

- Цистоеюно-, цистогастростомия;

1й^
ишошдас* - Транспапиллярное стентирование
коргашисН панкреатического протока
«пар»
ютов.!** Тип IV

155
Глава 3. 1Ч Я Ц Ш КШ 1Ш км стм поцм яулонной железы

Поскольку ЭРХПГ несет в себе риск инфицирования содержимого ки­

сты, его следует сопровождать профилактическим введением антибио­
тиков широкого спектра действия. Другим важным недостатком
ЭРХПГ является повышение риска развития острого панкреатита. Та­
ким образом, ЭРХПГ выполняют только у пациентов, которых плани­
руется дальнейшее интервенционное или хирургическое лечение псев­
докист поджелудочной железы.
Магнитно-резонансная томография. В последние году МРТ всеча­
ще применяется для диагностики кистозных образований поджелудоч­
ной железы и в том числе псевдокист. МРТ с внутривенным гадолини­
евым контрастированием предоставляет более детальное, в сравнениис
КТ, изображение жидкостных образований поджелудочной железы.
Это позволяет точнее диагностировать наличие секвестров в полости
кисты и отличать их от пристеночных опухолевых разрастаний. НаТ2-
взвешенных изображении псевдокиста представляет собой ярко-белое
образование с четкими контурами. Изображение протоковой системы
156
 Псевдокисты поджелудочной железы

I* поджелудочной ж елезы полученное с помощью МРХПГ практически

не уступает ЭРХПГ. Реконструкция трехмерной картинки панкреати­
ческого проток упрощает обнаружения ее соустья с полостью кисты,
что иногда не удается осуществить с помощью двухмерной ЭРХПГ.

Эндоскопическая ультрасонография является диагностическим ме­

тодом второго ряда. Ее применению предшествуют УЗИ, КТ и МРТ.
В связи с расположением ультразвукового датчика в непосредствен­
щ и ной близости от исследуемой патологической структуры, во время
«Ля; ’ 1Р
эндоультрасонографии удается получить детальную информацию о
морфологии кисты (перегородки, пристеночные разрастания), изме­
10ваяйе411 нениях протоковой системы поджелудочной железы и взаимосвязи
стенок кисты с окружающими ее органами. Чувствительность и специ­
фичность эндоультрасонографии в диагностике псевдокист поджелу­
дочной железы стремятся к 100% [Ргоззагс! е! а1., 2003].
Основным показанием к применению эндоультрасоногафии явля­
ется необходимость осуществления дифференциальной диагностики
псевдокисты и кистозной опухоли поджелудочной железы. Эндоульт­
расонография применяется также при таких эндоскопических вмеша­
тельствах как тонкоигольная аспирация жидкости кисты, цистогастро-
стомия, цистодуоденостомия, транспапилярное стентрирование основ­
ного панкреатического протока и др. [Вг觧е \У.К., 2004; КаЬа1еЬ М.
е! а1., 2006; Н аззат Т. е! а1., 2009; Уагас1ага]и1и 3., 2009].

Дифференциальный диагноз.
На начальном этапе дифференциальной диагностики псевдокист
твання содержи поджелудочной железы следует подтвердить панкреатическое проис­
гким введениеммо хождение кисты. Это обусловлено тем, что клиника псевдокист в зна­
1М важным наш чительной степени подобна проявлениям многих панкреатических и
I острого икр» внепанкреатических заболеваний (табл, 3.1.3).
тен то в , п р и Таблица ЗАЗ
(рургическоелпе») Заболевания, клиника которых подобна клинике
псевдокист поджелудочной железы
юс*едниевд1|
Панкреатические заболевания Внепанкреатические заболевания
- Острый или хронический - Язвенная болезнь желудка или рак
Гс кнутринм панкреатит; желудка;
шемщк|К - Панкреонекроз - Острый калькулезный холецистит;
или абсцесс ПЖ; Аневризма брюшной аорты; *
шн шир«<
- Аденокарцинома ПЖ; - М езентериальный тромбоз;
ш ж свйИ - Кистозные опухоли ПЖ; - Киста или рак яичника;
помадой* - Псевдоаневризмы - Кишечная непроходимость;
панкреатических артерий - Инфаркт миокарда;
ригш***^ Ш Пневмония;
'щикт
15 7
Глава >’ В о сп и м т«л м «ы < кисты поджелудочной железы

Посгле подтверждения предварительного диагноза кисты ноджелуд^

ной железы, необходимо исключить также некоторые наиболее ча^
встречающиеся кистозные опухоли поджелудочной железы: серодЩ
кистозные опухоли, муцинозные кистозные опухоли, ВПМО, СЦщ
(табл. 3.1.4). и
Таблица 3.1.
Дифференциальный диагноз псевдокист
подж елудочной железы
С ерозны е М уцинозны е
кистозны е кистозны е ВП М О сппо Псевдокисц,
оп ухоли опухоли
С редний С редний П ож илой М олодой Различный^
Возраст

возраст возраст возраст возраст

П реим у­ П реим ущ е­ М уж ской > П реимущ е­ Мужской^

щ ественно ственно ж енский ственно женский ■ I
Пол

1ж ен ский ж енский ж енский ИВ

О бъем ное О бъемное П анкреатит Объемное Боль И
С имптомы

образо­ образование/ образование/

вание/ боль боль |ж
боль н
■В
Н есп е­ Т ел о /х в о ст Головка Н еспециф и­ Неспеци- ^ ммш
Локализация

ци ф и чн ая ческая фическая ■ и
И Щ
И
Еш вш е
К райне С редняя Н и зк ая Н и зкая Отсутствует^ |ш 1 и
н и зкая и вы сокая или
« га и . пере!
Способность

вы сокая
к озлокачест-

в»’.ший!
ими код
нубатьных с
®®ш*у НХ(

В тех случаях, когда общ еклинические и визуализирующие

методы исследования не позволяю т достоверно исключить диаг­
ноз кистозной опухоли прибегают к тонкоигольной пункционной
аспирации жидкости кисты с последующ им ее исследованием
(табл. 3.1.5).

158
 Псевдокисты поджелудочной железы

Таблица 3 .1 .5

С о ст а в ж и д к о с т н о г о с о д е р ж и м о г о р а зл и ч н ы х ти п ов
к и ст о зн ы х о б р а з о в а н и й п о д ж е л у д о ч н о й ж ел е зы

М уц и н оз­
Концен­ С ер о зн ы е М уц и н озн ы е
ны е ц и ст-
трации к и сто зн ы е ки сто зн ы е П севд оки сты
ад ен о кар ц и -
маркеров оп ух о л и оп ух о л и
ном ы
СЕА Низкая Высокая конц. Высокая Низкая
С А 125 Вариа­ Вариабельная Высокая Низкая
бельная конц.
С А 19-9 Вариа­ Вариабельная - Вариабельная - Вариабельна
бельная высокая высокая я
Амилаза Низкая - Низкая - высокая Низкая - Высокая
’ высокая высокая
[ Липаза Низкая Низкая Низкая Высокая

Л еч ен и е,
Ранее считалось, что все псевдокисты , которые не разреш ились в
течении 6 недель п осл е эп и зод а панкреата подлеж ат хирургическому
дренированию в ви ду вы сокой вероятности ослож нений. Н а сегодняш ­
ний день доказано, что псевдокисты диам етром < 6 см могут спонтан­
но разрешаться на протяж ен ии д о года. Риск возникновения осл ож н е­
ний, при этом, не превы ш ает 10% [У й аз С ^ . еС а1., 1992]. Таким образом ,
пациенты с небольш им и бессим птом ны м и псевдокистами (м ен ее 6 см в
диаметре) подлеж ат дин ам и ч еск ом у наблю дению и сим птоматической
терапии. Д л я ум еньш ения панкреатической секреции и стим уляции
спонтанного разреш ен ия псевдокист им назначают препараты сом ато-
статина [Си11о Ь. е ! а1., 1991; 5 и §а Н . еС И ? 2 005].
Если в х о д е ди н ам и ч еск ого наблю дени я отмечается прогрессивное
увеличение разм еров псевдокисты , а такж е возникает какая-либо си м п ­
томатика, п ереходя т к активн ом у и нтервен ционном у или хир ур гичес­
кому лечению. Э тот ж е п о д х о д п р им ен яется у пациентов с сим птом ати­
ческими псевдокистам и диам етр, которы х изначально превы ш ает 6 см
и у больных с п бстн ек р оти ч еск и м и псевдокистам и лю бого диам етра,
поскольку их сп он т ан н о е р азр еш ен и е нев озм ож н о.
С ущ ествует дв а п р и н ц и п и ал ь н о различны х сп о со б а др енир ования
псевдокист п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы : н ар у ж н о е и вн утренн ее д р ен и р ов а­
ние (ц и ст о д у о д ен о -, ц и ст о га стр о - и ц и стоею н остом и я , пр одол ьн ая
панкреатоеюно- и п а н к р еа то ц и сто ею н о сто м и я ). Х отел ось бы отм етить,
что такой м етод н ар уж н о го др ен и р о в а н и я п севдокист как м ар супиал и-
зация на сегодн я н е н а х о д и т ш и р ок ой п о д д ер ж к и ср еди сп ец и али стов в
связи с чрезм ерно вы сок ой ч а сто то й п о сл еоп ер ац и он н ы х о сл о ж н ен и й

159
 Глава 3. Воспал! юты поджелудочной железы

и неудовлетворительными отдаленными результатами. Новинкой ал .1

чеиии псевдокист является транспапилярное назопанкреатическое »»-Д
внутреннее дренирование основного панкреатического протока или<? 1
мой псевдокисты.
Выбор наиболее оптимального вмешательства зависит от анатому!
основного панкреатического протока и его соустья с полостью псевдо I
кисты поджелудочной железы (табл. 3.1.2). Более подробно на особен* I
ностях подготовки пациентов к этим хирургическим операциям ищ
технике мы остановимся в Главе 7 настоящей монографии.
Прогноз.
При условии своевременного лечения прогноз для жизни у пади,
ентов с псевдокистами поджелудочной железы благоприятный. Вместе
с тем у пациентов с крупными псевдокистами, которые не разрешают-
ся в течении длительного времени увеличивается риск возникнове­
ния опасных для жизни осложнений и в первую очередь кровоте­
чения. Такие больные требуют интервенционного или оперативного
лечения. Выбор оптимального типа вмешательства оказывает перво­
очередное влияние не только на непосредственный результат опера­
ции, но на качество жизни пациента в отдаленные послеоперационные
сроки (см. Главу 7).

3.2. Параампулярные кисты дуоденальной стенки

при желобковом панкреатите

О бщ и е св ед ен и я .
Параампулярные кисты дуоденальной стенки представляют собой)
кистозные образования, возникающие в подслизистом слое и слизне- •
той оболочке двенадцатиперстной кишки неподалеку от малого дуоде-
нального соска вследствие хронического воспалительного процесса»
прилежащей ткани подж елудочной железы . Терминология данного за­
болевания крайне запутана. П омимо терм ина параампулярные кист
дуоденальной стенки некоторые авторы применяю т термины панкреа­
тическая гамартома дуоденальной стенки и миоаденоматоз дуоденаль­
ной стенки [$1оке М. е ! а1., 1982; Вескег V. е ! а1., 1991; Р ^ о и Д . еЫ,
1993; Ас1зау К У е^ а1., 2004; МсРаи1 С .Б . е ! а1., 2004]. В англоязычной
литературе популярностью пользуется терм ин желобковый панкреа­
тит (§гооее рапсгеаШк) при этом ж елобком считается анатомическое
пространство меж ду головкой подж ел удочн ой железы , двенадцатипер­
стной кишкой и общ им желчным протоком в котором залегают артери­
альные дуги, питающие головку органа и дистальный отдел общего
желчного протока (рис. 3.2.1).
160
 Параампулярные кисты дуоденальной стенкм при желобковом панкреатите

Рис. 3.2.1. Схематическое изображение желобкового панкреатита.

Объяснение в тексте (по В1азЬа1§ е4 а). 2007).

Данная патология впервые была описана Вескег V. в 1973 году

[Вескег V., 1973]. Кроме того, Вескег е! а1 предложили классификацию
желобкового панкреатита в соответствие с которой заболевание разде­
лено на: а) истинный желобковый панкреатит (в воспалительный про­
цесс втянут только желобок, остальная паренхима и основной проток
поджелудочной железы не изменены, б) сегментарный желобковый
панкреатит (помимо желобка в воспаление вовлечена головка подже­
лудочной железы что сопровождается стенозом основного панкреати­
ческого протока в головке и его расширением в теле и хвосте поджелу­
дочной железы [Вескег V. е(а1., 1991]. Собственно термин «желобковый
панкреатит» был предложен 31оке е( а1. в 1982 году [ЗЬоке М. е( а1.,
1982]. В 2004 АДзау е! 2атЪ ош предложили более универсальный тер­
мин для описания данной патологии панкреатит
[Айзау М У е( а1., 2004]. Аналогом этому термину в русскоязычной ли­
тературе, вероятно, являете понятие - головчатый панкреатит [Ф и­
липпов В.И. и соват., 1991]. Учитывая предполагаемый патоморфогенез
этой патологии следует отметить, что термин «парадуоденальный пан­
креатит» обозначает основное заболевание, в то время как «параам­
пулярные кисты дуоденальной стенки» являются его осложнением
[Аскау М У е( а1., 2004]. К параампулярным кистам дуоденальной стен­
ки относятся также кисты, возникшие вследствие кистозной дистро­
фии гетеротопической поджелудочной железы в стенке двенадцати-
персной кишки [Ро1е1 Е е! а1., 1970].

Э пи дем и ология.
Параампулярные кисты дуоденальной стенки на фоне желобкового
панкреатита встречаются у 2,7-24,4% пациентов, которым была выпол­
нена панкреатодуоденальная резекция по поводу хронического панкре­
атита [Тегика К. е( а!., 2010]. Заболевание наиболее часто отмечается у
161
[л ев а 1 Воспал! |сты поджелудочной железы

пациентов м уж ского пола в возрасте 4 0 -5 0 лет злоупотребляющих

ко гол ем | УашацисЫ К. е! а1., 1992; У иШ егте М.Р. е! а1., 2000; СахеШ I 1
е» а!.. 2 0 0 9 ).

Патоморфология и патоморфогенез.
П араам пулярны е кисты дуоден альн ой стенк и представляют собой
мульти цистны е образован и е по тип у «пчелины х сот», расположенные!
стен к е двен адц ати п ер стн ой киш ки, пан креатодуоден альн ом желобке и
в некоторы х сл уч аях в паренхим е п одж ел удоч н ой ж елезы преимущес!
в ен н о в уч астке прилеж ащ ем к м алом у дуоден ал ьн ом у соск у (рис. 3.2.2).

Рис. 3.2.2. Макропрепарат параампулярной кисты дуоденальной стенки.

Видно четыре кистозных полости до 1,5 см в диаметре расположенные в
подслизистом и мышечном слоях дуоденальной стенки (стрелки). Слизи­
стая оболочка двенадцатиперстной кишки утолщена (головки стрелок)
(по КаЬшап е( а1. 2007).

Диаметр кист колеблется от нескольких миллиметров до нескольких

сантиметров. Они часто сочетаются с утолщ ением и рубцовыми измене­
ниями дуоденальной стенки, распространяющ имися на зону желобка н
прилежащ ую к ней ткань подж елудочной железы , которые в этом случае
представляют собой светло-ж елтую м ассу с твердой эластической по­
верхностью. В воспалительный конгломерат м ож ет вовлекаться дис­
тальный отдел общ его желчного протока с последую щ им развитием ме­
ханической ж елтухи. С одерж им ое параампулярны х кист дуоденальной
стенки варьирует от прозрачной серозн ой ж идкости до густой беловатой
массы. Иногда кисты также содержат мелкие конкременты.
М икроскопически стенка кисты состоит и з ф ибр озной капсулы вы­
стланной грануляционной тканью и ок р уж ен н ой валом гистиоцитов
или цилиндрическим протоковым эпителием . Выстилка некоторых кист ]
содерж ит участки ороговеваю щ его ил и м уц и н озн ого эпителия. В при­
леж ащ их к кисте участках дуоден ал ьн ой стенке и ткани поджелудоч­
ной ж елезы отмечаю тся признаки хр онич еского воспалительного про­
цесса, а именно единичны е мелкие очаги некроза, окруженные плотными

162
 Параампулярные кисты дуоденальной стенки при желобковом панкреатите

массивами миоидны х клеток. Эти клетки имеют все признаки миофиб-

робластов и дем онстрирую щ их положительную имуиогистохимиче
сКую реакцию на мышечные маркеры (рис. 3.2.3).

Рис. 3.2.3. Микропрепарат желобкового панкреатита панкреатита. Вверху

виден очажок некроза с прилежащим к нему плотным слоем миофиброб-
ластов (по К1брре1 О. 2007).

Между массивами миоидных клеток встречаются расширенные прото­

ковые элементы, ацинарные дольки, островки Лангерганса, нервы,
скопления эозинофилов. Типичным гистологическим признаком пара-
ампулярных кист дуоденальной стенки является гиперплазия брунне-
ровых желез, которая приводит к утолщению слизистой оболочки киш­
ки (рис. 3.2.4).

Рис. 3.2.4. Микропрепарат желобковного панкреатита. Видна диффузная

гиперплазия бруннеровых желез (по Диш е*; а1. 2007).

163
Глава 1. Воспалительные кисты подж елудочной железы

Ф ункция бруннеровы х ж елез досконально не изучена. Цитоплазма

эпителиальных клеток этих ж елез содерж и т нейтральный муцин даю­
щий положительную Ш И К -реакцию . П редполагается, что выделяемый
бруннеровы м и ж елезам и м уцин приним ает участие в нейтрализации
кислого содерж им ого поступаю щ его в двенадцатиперстную кишку из
желудка. Гиперплазия бруннеровы х ж ел ез м ож ет быть адаптивной ре­
акцией на экзокринную недостаточность подж ел удоч н ой железы или
наруш енную ж елудочную секрецию и моторику, которы е развиваются
вследствие хронического панкреатита Уши А., 2007; Техника К. е1 щ
2010]. В связи с тем, что воспалительный процесс распространяете^ по
направлению от стенки двенадцатиперсной кишки к ткани поджелу­
дочной железы, в желобковой зоне инфильтрация и фиброз тканей
становятся менее интенсивными. Центральная часть головки органа
обычно не изменена [ВаЫ шзЬпап V. е! а1., 2007; 0 щ д А., 2007; КаЬшап З.Н
е! а1., 2007; Абзау Ю /., 2007].
П атогенез параампулярных кист дуоден ал ь н ой стенки и желобко-
вого панкреатита до конца не изучен. Н аи бол ее распространена гипоте­
за о том, что они развиваются из добавочного протока поджелудочной
ж елезы вследствие наруш ения оттока по н ем у панкреатического сока.
О сновны м фактором, способствую щ им наруш ению оттока панкреати­
ческого сока является хроническое п отр ебл ен и е алкоголя. При этом
повышается вязкость сока и развивается гиперплазия бруннеровых же­
лез. У пациентов с параамипулярны ми кистам и достаточно часто обна­
руж ивается гетеротопическая ткань в стенке двенадцатиперстной киш­
ки. Эта ткань сама по себе м ож ет наруш ать отток панкреатического со­
ка по Санториниевому протоку. С другой стороны , нельзя исключить,
что кисты дуоденальной стенки развиваю тся на м есте воспаленной ге-
теротопической ткани подж елудочной ж елезы вследствие ее кистозной
дистроф ии [Ва1акпзЬпап V. е1 ак, 2007; Техика К. е! а1., 2010].

Клиника.
У больш инства пациентов заболевание проявляется выраженной
болью в верхних отделах живота, которая возникает или усиливает­
ся после приема пищи. Д ругими типичны ми симптомами являются
тошнота, рвота непереваренной пищей, и значительная потеря в весе
[$1оке М . е! а1., 1982; Вескег V. еЬ ак, 1991; Техика К. е! ак, 2010]. Они
обусловлены суж ением просвета двенадцатиперстной к и ш к и кистоз­
н ы м образованием. В биохим ических показателях крови пациентов
отмечается повышение уровней амилазы, общ его и конъюгированного
билирубина и в редких случаях печеночных ф ерм ентов [5Ьи<Зо К. еЫ.,
2002]. В 20% наблюдений развивается механическая желтуха. У ряда
пациентов также отмечаются повышенные уровни СЕА и СА 19-9 в
плазме крови [Уата^исЫ К . еЬ ак, 1992].
164
 Параампулярные кисты дуоденальной стенки при желобковом панкреатите

Заболевание имеет доброкачественный воспалительный характер,

однако малигнизацию кист дуоденальной стенки и измененной парен­
химы желобковой зоны поджелудочной железы исключить нельзя.
При анализе клинических данных пациентов с желобковым панкреа­
титом отмечено, что большинство из них имеют предшествующее
заболевание желчевыводящих путей, язвенную болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки и/или резекцию желудка в анамнезе
[51оке М. е( а1., 1982].

Диагностика.
С помощью УЗИ, КТ и МРТ удается обнаружить кисту в утолщен­
ной стенке двенадцатиперстной кишки. Между головкой поджелу­
дочной железы и стенкой кишки визуализируется опухолеподобное
образование с участками кальцификации, изменения анатомии панкре­
атических протоков в головке железы [В1азЬа1§ К. е( а1., 2007]. На ангио­
графии в желобковой зоне определяется гиперваскулярное образо­
вание [Ва1акпзЬпап V. е! а1., 2007]. МРХПГ, эндоультрасонография и
ЭРХПГ позволяют определить кистозное образование дуоденальной
стенки в сочетании с незначительным тубулярным стенозом общего
желчного протока, а также неоднородностью и расширением добавоч­
ного панкреатического протока Санторини в котором иногда визуали­
зируются конкременты (рис. 3.2.5; рис.3.2.6) [Тог Т.Ь. е1 а!., 1991; 1ге Н.
е1а1., 1998].

Рис. 3.2.5 МРХПГ пациента с желобковым панкреатитом. Стрелки указы­

вают на кисты расположенные в толще дуоденальной стенки (по В1а$Ьа1§
е4 а1.2007).

165
 Рис. 3.2.6. МРХПГ пациента с желобковым панкреатитом. Видно гладко­
стенное тубулярное сужение (стрелка) дистального отдела общего желч­
ного протока (по В1а8Ьа1§ е4 а). 2007).

Типичным признаком параампулярных кист дуоденальной стенки и

желобкового панкреатита, отличающим их от карциномы, является
увеличение расстояния между видимыми дистальными отделами об­
щего желчного и панкреатического протоков с одной стороны и просве­
том двенадцатиперстной кишки с другой, определяемое на ЭРХПГ и
МРХПГ (рис. 3.2.7) [В1азЬа1§ К. е* а1., 2007].

Рис. 3.2.7. МРХПГ пациента с желобковым панкреатитом. Видно увеличе­

ние расстояния между просветом двенадцатиперсной кишки и дистальным
отделом общего желчного протока (стрелка), что связано с наличием воспа­
лительной ткани в панкреатодуоденальном желобке (по В1азЬа1§ еСа1.2007).

При эндоскопическом исследовании определяется выпячивание задне­

медиальной стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки,
суживающее ее просвет, а также утолщение слизистой оболочки кишки.
Во время эндоскопического исследования необходимо выполнить био-
166
 Параампулярные кисты д уо д ен ал ь н о й с т е н к и при ж е л о б к о в о м п а н к р е а т и т е

пеню утолщ енной д у о д ен а л ь н о й стенки. О б н а р у ж ен и е в б и о п т а т е г и ­

перплазированных б р ун н ер о в ы х ж е л е з говорит в п о л ь зу д и а г н о за ж е -
лобкового панкреатита (р и с. 3 .2 .8 ).

Рис. 3.2,8. Дуоденоскопия пациента с ж елобковым панкреатитом и пара-

ампулярной кистой дуоденальной стенки. Видно полипоподобное выпи-
нание слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперсной киш ки
в месте расположения кисты (по В аЫ отзЬпап е ! а1. 2004).

Дифференциальный диагноз.
Ключевое значение в дифференциальной диагностике параампу-
лярных кист дуоденальной стенки развившихся на фоне желобкового
панкреатита принадлежит исключению протоковой аденокарциномы
головки поджелудочной железы (табл. 3.2.1) [МоЫ Ж е! а1., 2001; У агта V.
еЫ., 2008; Рипапнги К., е! а1. 2009; Ьеуетск}.М . е! а1., 2009].

Т а б л и ц а 3 .2 . 1

Дифференциальная диагностика ж елобкового панкреатита

и аденокарциномы головки поджелудочной ж елезы
по МоЫ е^ а1. (2001)
Аденокарцинома Ж елобковы й панкреатит
УЗИ, Объемное образование в головке «Ж елобок» представляет
Эвдо- поджелудочной железы, которое собой гипоэхогенную зону
УЗИ, инфильтрирует между головкой
двенадцатиперстную кишку поджелудочной железы и
КТ и/или сосуды. Часто отмечается двенадцатиперстной кишкой.
дилатация основного протока Отмечается утолщение стенки
поджелудочной железы и /и л и двенадцатиперстной кишки. В
общего желчного протока. большинстве наблюдений
также отмечается
незначительная дилатация
общего желчного протока.

167
 Глава 3
В
. оспалительны» кисты поджелудочной железы

Продолжение таблицы 3.2.1

Аденокарцинома
М РТ Как и на К Т часто отм ечается
опухол евая инф ильтрация
сосудов.
Д анны е М Р Х П Г соответствую т
данны м Э Р Х П Г (см . н и ж е).
Ф ЭГДС В некоторы х сл учаях
отм ечается ст ен о з
двен а дц а ти п ер стн о й киш ки или
оп у х о л ев а я инф ильтраци я ее
стенки.
ЭРХПГ С т ен о з о сн о в н о го протока
п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы с
н ео д н о р о д н ы м кон тур ом его
стенки, с т ен о з ди ста л ьн о го
о т д ел а о б щ его ж ел ч н о го
п р оток а (си м п т о м « д в о й н о го
п р о т о к а » ).
Ж ел обк ов ы й панкреатит
« П ластиноподобное»
образование, расположенное в 1
области ж елобка, кисты,
утолщ ен ие стенки
двенадцатиперстной кишки.
И нф ильтрации сосудов нет.
Н а М Р Х П Г протяженное
гладкостенное суж ение или
м едиальное смещ ение общего
ж ел чного протока.
В больш инстве наблюдений
отм ечается стеноз
двен адц атип ерстной кишки за 1
счет утолщ ен ия ее стенки.
Г иперплазия бруннеровых
ж ел ез.
Т убул я р н ы й стеноз общего
ж ел ч н ого протока. Основной
пр оток подж елудочной железы ]
не и зм ен ен . В редких случаях
отм ечается стен оз и/или
см ещ ен и е основного протока
п о д ж ел у д о ч н о й железы.

Кроме того заболевание требует дифференциации с раком двенадцати-!

перстной кишки и холангиокарциномой дистального отдела общего
желчного протока. В дифференциальный диагноз следует также вклю­
чать все потенциально злокачественные кистозные опухоли (ВПМО,!
муцнозные кистозные опухоли, С П П О ) а также серозные кистозные
опухоли, псевдокисты и ретенциальные кисты головки поджелудочной
железы.

Л ечение.
Выбор метода лечения параампулярных кист дуоденальной стенки
зависит от выраженности симптомов и патоморфологических особен-!
ностей заболевания. Необходима точная дифференциация протоковой :
аденокарциномы и желобкового панкреатита при помощи интраопе­
рационного немедленного патогистологического исследования или
эндоскопической биопсии. Пациенты с компенсированным стенозом
двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, которые обус­
ловлены крупной кистой в стенке кишки подлежат эндоскопической
цистодуоденостомии и стентированию общего желчного протока с по­
следующим консервативным лечением [Тегика К. е1 а1., 2010]. При вы-
168
 Параампулярные кисты дуоденальной стен ки при ж ел об ково м п ан кр еати те

раженном болевом синдр ом е, деком пен сированом дуоденал ьн ом ст е­

нозе и механической ж ел тухе, которы е вызваны п реим ущ ествен но не
\ кистой, а воспалительной м ассой ж ел обковой зоны требуется оператив­
К ное вмешательство в объ ем е панк реатодуоденальной резек ц и и с со х р а ­
нением привратника ж ел у д к а [В е§ег Н .С . е ! а1., 2008; У т о 1 о Ш ипа С.
К е! а1., 2010; С азеШ Ь. е ! а!., 2 0 0 9 ]. О перация показана в случаях, когда
к нельзя исключить нал ичи е у паци ента рака головки п о д ж ел у д о ч н о й
е железы [Рипаппги К , е ! а1. 2 0 0 9 ].
к
ч Прогноз.
Выполнение п ан к р еатодуеден ал ь н ой р езек ц и и и л и эн д о с к о п и ч е с ­
кой цистодуоден остом и и в со ч етан и и с консервативны м л еч ен и ем п о з ­
воляют добиться п ол н ого и зл еч ен и я паци ента при у сл о в и и в о зд е р ж а ­
К *
к ния от уп отр ебл ен и я алкоголя.

!Ч

к
^ока

^№1

ивпи
К11СШ
ЗШ
Вдочш

ьноиеш
Глшша 3 . >осп«Я1Ш М 111> кмстм поджал удом ной железы К
Ж
Л итер атура :
1. Ф илиппов В.И .. К овальчук В.И ., К раснопорогов В .Б . и соавт. Головчатый пан- Щ
креатат / Вести. Х ирургии им И.И. Грекова. - 1991. - X®. 1. - С . 104-109.
А<Ьа\ X V. Ст5Йс 1еяош Ы гЬе рапсгеаз у М ойега РатЪо1о§у. - 2007. - N. 20. - 1
Р. 7 1 -9 3 .
А йзау Х.У., 2 а т Ь о т О . Рагайиойепа1 р ап егеай и з: а с1ш1со-ратЬо1офса1Ьг к
йгэдпсг епйсу и п Й утб «сузйс (1узШ)рЬу о 1'Ь етегогр 1с рапсгеа$>, ♦рага<1ио<1е11а1 «эй
сте(». апй <§гооуе р а п с г е а и т » / / З е т ш . В1а@о. РагЪок - 2004. - N. 21. - ‘ё
Р. 2 4 7 -2 5 4 .
АгапЬа О Л Т., Ргш г Н А ., Ез^иегга А С ., С гееЫ ее Н .В . ТЪе пасите ап4 сош зе о! суяк т
рапсгеапе кзю п з (Ъацпозей Ьу икгазоипй / / АгсЬ. 5 ш § . - 1983. - N. 118. - Ш
Р. 486 - 488.
ВаШ1е Д. Рапсгеаис реийосузгз (Рагт I). / / С ази о й п ези Е пйозс. - 2004. - N. 59. - №
Р. 8 7 3 -8 7 9 . (И
В а Ы т зЬпап V., С Ь аип 5 ., К айЬакпзЬпап Г , Х агауапап У А , ег а1. Стооте равае-
ай и з: а сазе гер о и аш1 ге\ле\\ оГ Ьсегаш ге //Д О Р . Д. Рапсгеаз. - 2007. - N. 8 (5).
ш
Р. 5 9 2 -5 9 7 . т
Ва1акпзЬап VI, П пш кпзЬ ап А С .. Т Ь о т а з V., СЪ оийЪ ип С . ет а1. СЬгошс рапсгеао-
ш . А р п к р есо у е п ай огой й е 50м1у оГ 1,086 зиЪдесЬз б о т Ь к б а //Д .О .Р . - 2008.
N . 9 ( 5 ) .- Р . 5 9 3 -6 0 0 .
к
а В1азЬа1& К .. Вагош К .Н .. Соз1а Б .Х .. М асЬайо М .С .С . М К1 баС игез о! §гооте рзв-
сгеаи и з / / А.Д.К. —2007. —X . 189. - Р. 7 3 -8 0 .
9. В агоп Т .Н .. М ог^ап В .Е ., У к к егз З.М .. Ь агепЬ у АД. О г^аш хес! рапсгеайе песпвк
епйозсорйг, гайю1о©с апй райю1о§1с { е а т ге з оГ гЬе сВзОпсТ с11шса1 епШу '2
Рапсгеаз. — 1999. —N . 19. —Р. 105—108. щ
10. В а зи я к О ., С оЬап I., Айзау. Р ап сгеай е сузСз. РатЬо1о§1са1 с1аззШ сайоп. йШегепш! 1 1^1
сЬ а^пояз, а т ! с1ш1са1 Ь прЬ сайоп / / А гсЬ. Ш о 1 ЬаЬ. М ей. — 2009. - N. 131 - ы
Р. 4 2 3 -4 3 8 . я
11 В ескег V В аисЪ зрекЬеЫ гаезе; ш Зр еаеИ е ратЬ о1о^зсЬ е А паш пйе / Гккгг Ш, |[1
ЗеЙегт С ., П еЫ ш ^ег Е . / / 5рпп$*ег, В егЬп. — 1973. —У ок 6. |«
12. Воегтпа В ., ОЪегсор Н ., С ош ла В.Д. Р ап сгеаи с рзеийосузГз ш сЬгош с рапегеаШв. 1 ■
5пгф са1 ог ш1егчтепйопа1 йгаш а^е? / / А лл. К а к СЫ г. - 2000. - N. 71. - Р. 43-58 ] н
13. Вгас11еу Е А I II А сЬш саИ у Ь азей с1аззШ сайоп з у й е т 6>г асисе рапсгеэШк | и
З ш п т а гу ог сЬе 1п сетаи оп а1 З у т р о з ш т о п А сисе Р ап сге ай й з / / АгсЬ. 5ш& - В
1993. - N . 1 2 8 (5 ). - Р. 5 8 9 -5 9 0 . II
14 Вги&*е АУ.К. А рргоасЬез го сЬе й гаш а^е оГ р ап сгеаи с рзеийосузез / / Сшт. Орй. ■
С азлоепС егок - 2 0 0 4 - N . 20. — Р. 4 8 8 -4 9 2 .
15. С азай о В ., ЗаЬ асег Е . СакгеЬе Д., М а у о гй о то Е . ег а1. М л1йр1е ш ггаЬерайс рзеийо-
сузСз т аелге р ап сгеай й з / / АУойй Д. СазСгоепСегок — 2007. - N. 13(34)
Р. 4655-4657.
16. Сазесй Е . Вазз! С., ЗаЬйа Н , Виш ш ш С ., Сгайаш К... ег а1. «РагжЬкхкшЬ
рапсгеаййз: гези Ь з о ! зш ^егу оп 58 сопзесийуе райепез а зш§1е шзйшкш //
\Уог1йД. 5ш& - 2009. - N. 33 (1 2 ). - Р. 26 6 4 -2 6 6 9 .
17. Ейзеазез о ! гЬе рапсгеаз. Сштеш з и г ^ с а ! сЬегару / Ве§ег Н.С^ Магзшшко 5,
С а т еп т Д .Е , ес а1. / / Зрпп^ег Уейа^ ВегЬп, Не1йе1Ьег^. - 2008. - 949 Р.
18. П доиД .Е . Р о ю Е, Мо1аз С ., е! ак С узйс йузиорЬу о ! гЬе ^аз1пс апй <1ио(1ша1«1
йеуе1орш^ т Ьегегоссфк рапсгеаз: ап иптесо^шгей епйГу / / Сиг, - 1993. -N .311
Р. 3 4 3 -3 4 7 .
19. Еогяпагк С.Е^ СгепйеЬ Д. СотрЬсайопа Ы рапегеайиз / / Зетш . Сазотнтезг 1Ж '
1991. - N . 2. - Р. 165-176.

170
 Литература

20. Ргоззагс! |фх, Ашоиуа1 Р., Ашоиуа1 С., РаЬ гго Ь. Е! а1. Регйогтапсе ой епсЬзопоёга-
рЬу-§шс1ес[ йпе пеесИе азркайюп апс! Ыорзу т !Ье (Иа§позхз ой рапсгеа!к суз! 1с
[езюпз / / А т. ] . Саз!гоеп!его1. - 2003. - N. 98. - Р. 1516-1524.
21. Рипапиги И., Агатак1 М., Ма 1зи то !о Т., 1пота!а М., е! а1., Сгооуе рапсгеаИс сагсР
пота / / Нера1о§аз!гоеп1его1о§у. - 2009. - N. 56(96). - Р. 1742-1744.
22. Соиуоп В., Ьеуу Р, КизгшелузЫ Р. е! а1. РгесЬсИуе йас!ог т !Ье о и !со те ой рзеисЬ-
сузйз сотрН са!т§ акоЬоИс сЬ готс рапсгеаИИз / / Си!. - 1997. - N. 41. - Р. 8 2 1 -
805.
23. Си11о Ь., ВагЬага Ь. Т геа!теп! ой рапсгеа!1с рзеисЬсуз! \укЬ ос!гео!1с1 / / Ьапсе!. -
1991. - N. 338. - Р 540-541.
24. НаЬазЫ 8., Бга§апоу Р.У. РапсгеаНс рзеисЬсуз^з / / ХУогЫ ^Саз!гоеп!его1. - 2009. -
N. 15(1). - Р. 38-47.
25. Наззат Т., За1ата! А., Ра^оо^ М.А., Наззап Р. 1псЬса!юпз йог епсЬзсорю икгазоипс!
(На§поз1з ап йпе-пеесИе азр1га!юпз апс1 су!о1о§у / / ^. Со11. РЫз1с1апз. Зиг§. Рак. -
2009. - N. 19. - Р. 223-227.
26. 1ге Н., Нопс1а Н., Киго1\уа Т., Напайа К., е! а1., МК1 ой §гооуе рапсгеа!Шз / /
]. Сотри!. Азз1з!. Тото§г. - 1998. - N. 2 2 |^ Р. 651-655.
27. ]шп А. Сгооуе рапсгеаНИз / / Ра!Ьо1о§1са1 ргас!1се апс1 гезеагсЬ. - 2007. - Р. 154-163.
28. КаЬа1еЬ М., ЗЬапй УМ ., Соплуау М.К., Токаг Д. е! а1. ЕпсЬзсорю икгазоипс!
с1гата§е ой рапсгеаНс рзеисЬсуз!: а ргозрес&уе сотрапзоп уи!Ь сопуеп!юпа1 епс!о-
зсор1С с1гата§е / / ЕпсЬзсору. —2006. —N. 38.Ц Р. 355-359.
29. К1орре1 С. С Ьготс рапсгеа!Шз, рзеис1о1итогз апс! о!Ьег !итог-Цке 1езюпз / /
МоЬет Ра!Ьо1о§у. - 2007. ^ N. 20.*^ Р. 113-131.
30. К1брре1 С., К озтаЫ М. СузИс 1езюпз апс1 пеор1азтз ой !Ье рапсгеаз: !Ье йеа!игез аге
Ьесопип§ с1еагег / / Рапсгеа!оЬ§у. - 2001. - N. Ц ц Р. 648-655.
31. Ьеуетск ^.М., СогсЬп З.К., 5и!!оп Д.Е., Зипауипа!а А., е! а1. А сотрега!1уе, сазе-
Ьазес! геу1е\у ой §гооуе рапсгеа!Шз / / Рапсгеаз. - 2009. —N. 38(6). —Р. 169-175.
32. Мапп§Ыт А., Б о т о С., РаШ К., КаЬоШ Р. е! а1. Рзеис1осуз!з т аси!е поп-а1соЬоИс
рапсгеаИНз: т с Ь е п с е апс! па!ига1 Ыз!огу / / Б1§. Б1з. ЗсЩ -З 1999. - N. 44. ^
Р. 1669-1673.
33. МсРаи1 С.Б., Укопе Ь.Д., СатрЬе11 Е, е! а1. РапсгеаНс Ь е та г!о та / / Рапсгеа!о1о§у. -
2004. - N. 4. - Р. 533-537.
34. МеЬ!а К., Зиуагпа Б., 8айаз1Уап 8., ДоЬп А. е! а1. №!ига1 соигзе ойазутр!отаИ с рап-
сгеаНс рзеис!осуз1з: а ргозресИуе з!ис!у / / 1псИап Д. Саз!гоеп!его1. —2004. - N. 23. -
Р. 140-102.
35. МоЫ ХУ, Него-Сгозз К., Реке1 С., К гатепп В., е! а1. Сгооуе рапсгеа!Шз: ап 1т р о г-
!ап! сЬЯегепИа1 сИа§поз18 !о таН^пап! з!епоз15 о! !Ье ДиосЬпит / / Б1§. Бйз. Зс 1. -
2001. - N. 46(5)* - Р. 1034 - 1038.
36. МоЬесУ А., Са<!гапе1 Д.Р., Баи!геаих М., К агегоит Р. е! а1. РапсгеаНс рзеис1осу 5!з
1оса!ес1 т !Ье Нуег: а сазе герог! апс! Н!ега!иге геу1елу / / X СНп. Саз!гоеп!его1. —
2000. - N. 30. - Р. 81-83.
37. ИеаЬп XVН., ХУа1зег Е. М а т рапсгеаНс с1ис!а1 ап а!оту сап сЬгес! сЬо1се о^ тойаН -
!у йог !геаИп§ рапсгеаНс рзеис1осуз!з (зиг^егу уегзиз регси!апеиз (1га1па^е)// Апп.
5иг& - 2002. - N. 6*^ Р. 751-758.
38. К^иуеп В.Ь., ТЬотрзоп ^.3., Ейпеу ^.А., Вга^* Ь.Е. е! а1.1пЙиепсе ой!Ье е!1о1о§у ой
рапсгеаНИз оп !Ье па!ига1 Ыз!огу ойрапсгеа!1с рзеис1осу818 / / А т. ^. Зиг^. —1991. —
N. 162. - Р. 527-531.
39. РйсЬитот С.З., А^апуа N. РапсгеаНс рзеис!осуз1з. ХУЬеп апс! Ьо\у зЬоиЫ <1га1па^е
Ье регйогетес!? / / Саз!гоеп!его1. СЬп. № г!Ь. А т. - 1999. - N. 28. —Р. 615-639.
40. РаЬтап 8.Н., УегЬеке С.З., С о тег Б., М стаЬоп М.^, е! а1. Рапсгеа!1со-с!иос1епс!о-
т у йог сотрЬса!ей ^гооуе рапсгеа!Шз / / Н.Р.В. -^ 2007. - N. 9. - Р. 229-234.

171
 Глава 3. Вое пат (сты поджелудочной железы

41. Рснй Р., Бискгс N. ОуягорЫе кузйяие зиг рапегеаз аЬеггапг с1е 1а рагш ёиоёепак I
/ / АгсЬ. Р. Ма1. Арр. 61& - 1970. - N. 59. - Р. 223-238.
42. Воззо Е., Л1ехакк N.. СЬапеЬ Р, ЬотЬаг<1 М. е! а1. Рапсгеайс рзеикосуз! ш сЬгошс 1
рапегеагкк: епкозеорк апк зщ§ка1 ГгеаГтеп* / / Б 1& Зиг§. - 2003. - N. 20. - 1
Р. 397-406.
43. ЗЬиск К., УагаИ У., Закипи 5., ТТешзЫ Н., ег а1. Огооуе рапегеаййз: героЛ о( а сазе
апс1 геук\у о( сЬе сНшса1 ап<1 га<Ъо1о§ка 1 {еа^игез о! §гооуе рапегеаййз герогЫ щ
^р ап / / 1п(еш. Мек. - 2002. - N. 41. - Р. 537-542.
44. Зспп^ег М.Б. Ршсгеайс ггаита т сЫ1с!геп / / Вг.Т Зиг§. - 2005. - N. 92. - Р. 467-470.
45. Зюке М., \Уе1з5 \У., УЫкЬок Н., е! а1. А зрес1а1 к г т о! зе&тепЫ рапегеаййз:
«$гооуе рапегеаййз» / / Нера!о§аз!гоеп1:его1о§у. - 1982. - N. 29. - Р. 198-208.
46. 5и$а Н., Тзиги1а О., ОкаЬе У., ЗакоЬ Р. е! а1. А сазе оГтесЬазйоа! рапсгеайс рзеиёосу*
зиссеззЬШу 1геа1ес! упЛ зота^озЪайп апа1о§ие / / Кигите. Мей. }. - 2005. -
N. 52. - Р. 161-164.
47. ТеГхика К., Макшо Т., Нгга!1., Кнпига \У. Огооуе рапегеаййз / / Т)Щ. 5иг§. - 2010. -
N.27(2). - Р.149 - 152.
48. ТЪе рапегеаз: ап цПеёпЛек 1ехЙхюк о( Ьазк зекпее, тесИсте ап<1 зиг§егу / Ве^ег Н.О.,
\УагзЬалу АХ, ВьсЫег МЛУ., Кохагек М.М., е! а1. / / В1асклуе11 РиЪНзЫп^ ЬшйЫ. -
2008. - 1006 Р.
49. ТЬе зеа!з апс! соигзе о! сИзеазе шуезй^аЬек Ьу Апа!оту / Мог§а§шД.В. (А1ехап(1геВ.,
1гапз1асог) / / МШег апк Сас1е11, Ьопскп. - 1976. —Воок 5. - 579 Р.
50. ТЫ Т.Х, Ьшкеп С.^, Ту!§а! С .К Ешкзопо§гарЬу о! §гооуе рапегеаййз //
Епскзсору. - 1991. - N. 23. - Р. 291-293.
51. Уагайапуик 5. Е115 кИотоей Ьу епкозеорк рапсгеайс рзешксуз! (Ьжпа§е ог а11-ш-опе
ргосейиге: а геукчу оГЬазк 1есЬг^ие 8(>ук:Ь укео) / / Оаз1гош1ез1. Епскзс. - 2009. -
N. 69.1 Р . 176-181.
52. Уагта V., СапйЫ V., ВЬеегарра N., Зазйу К.А. Огооуе рапегеаййз тшпекй^
рапсгеайс таН^папсу / / 1пс11ап] . Саз1гоеп!его1. - 2008. - N. 27(2). - Р. 86.
53. У т о к 1Лмпа С., Мога1ез Кшг НегесЬа Саггазсо С., Кш2-СаЪе11о ^тепех М., е! а1
Огооуе рапегеаййз \укЬ йиойепа1 зйпозк / / Кеу. Езр. Еп&гт. Щ*. I 2010. -
N. 102(1). - Р. 59-60.
54. Указ Су., Зал* М.С. 5е1есйуе тапа§етеп 1 о! рапсгеайс рзешксуз!з: орегайуе уег-
зиз ехрес1ап! тапа§етеп! / / 5иг§егу. - 1992. - N. 111. - Р. 123-130.
55. УиШегте М.Р., УИ§гат V., И ери ^рЕ, 2шз М., ек а1. Сузйс йузйорЬу о! Ше йиойе-
па1 \уа11 т 1Ье Ьекегокорк рапегеаз: а га(Ъса1 согге1айопз / / ^. Сотри!. Аззв!
Тото§г. - 2000. - N. 24. - Р. 635-643.
56. \Уаар ХА., Уап БиЛетеп Н.М., Рог!е Сузйс Яшй апа1уз1з т Ше (Шегепйй
сИа§по515 о? 1Ье сузйс 1езюпз: а роо1ес! апа1узк / / ОазкготкезЕ Ешкзс. - 2005. -
N. 62.- Р . 383-389.
57. \Уа1! А.Д., Вошутап Б.Х, АУеауег Б.\У , ЗасЬз 1 у : е! а1. ТЬе т р а с ! о! 1есЬпо1о§у оп
Ше тапа§етеп! о! рапсгеайс рзеийосуз^з. Р1ЙЪ аппиа1 ЗатиеУазоп ММег ЕесШге// 1
АгсЬ. 5иг§. - 1990. - N. 125. - Р. 759-763.
58. \УагзЬа\у А.Х, Кайпег Б.\У. Т1тш§ о! зиг§1са1 йгата§е к г рапсгеайс рзеийосузй.
СЬшса1 апй сЬеплса1 егкепа / / Апп. 5иг§. - 1985. 4 N. 202. - Р. 720-724.
59. Уата§исЫ К., Тапака М. Огооуе рапегеаййз таздпегасЬпё аз рапсгеайс сагсшота //
А т. ] . 5иг& - 1992. - N. 163. - Р. 312-316.
60. Уео С.^., Вазййаз ^.А., ЬупсЬ^уЬап А., И зЬ тап Е.К. е! а1. ТЬе па!ига1 Ыз!огу о(
рапсгеайс рзеийосузй коситеп!ей Ьу сотри!ег 1ото§гарЬу / / Зиг§. СтесЛ
ОЬз!еЕ - 1990. - N. 170. - Р. 411-417.
61. Уео С.^, Загг М.С. Сузйс апй рзеийосузйс (Ьзеазез о! !Ье рапегеаз / / Сигг. РгоЫ
5иг§. - 1994. - N. 31. - Р. 165-243.

172
 рл а в а 4

КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кистозные опухоли поджелудочной железы являют собой боль­

шую гетерогенную группу патологических образований доброкаче­
ственного, злокачественного и пограничного характера. Кистозные
опухоли составляют 10-15% всех кистозных образований поджелу­
дочной железы и менее 1-5% среди первичных опухолей этого органа
[\УагзЬа\у АХ. е! а1., 1987; Ка(у 8. е! а1., 2004; Угззег В.С. е! а1., 2004;
]ау1е М. е! а1., 2007; У атазаН 5. е! а1., 2007]. В последние годы отме­
чается значительный рост заболеваемости кистозными опухолями
поджелудочной железы. В течении нынешнего десятилетия описаны
кистозные опухоли, которые были неизвестны или не существовали
ранее, например микроцистная тубулопапилярная карцинома подже­
лудочной железы, ацинарноклеточная цистаденома и др. [К1брре1 С.,
2000; Езрозко I. е! а1., 2004]. Продолжаются споры о том, является ли
внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль вновь возник­
шей в недавнее время нозологической единицей или она попросту ра­
нее не диагностировались [У1ззег В.С. е! а1., 2004]. Среди возможных
причин роста заболеваемости кистозными опухолями отмечают на­
копление в популяции новых патологических мутаций, что обусловле­
но ухудшением экологической обстановки и увеличением количества
канцерогенов.
Совершенствование и доступность визуализирующ их методов
исследования (У З И , КТ, М Р Т ) привело к увеличению числа вновь ди­
агностированных бессимптомны х кистозных образований поджелудоч­
ной железы, в том числе неопластических, которые требуют дифферен­
циальной диагностики и адекватного лечения [У1ззег В.С. е! а1., 2004;
]ау1е М. е! а1., 2007]. Отмечается увеличение биологической агрессив­
ности кистозных опухолей подж елудочной железы. Появились сооб­
щения о случаях озлокачествоения кистозных опухолей, которые ранее
считались облигатно доброкачественны ми (серозная цистаденома)
[АЬе Н. е! а1., 1998; Ма1зитоСо Т. е! а1., 2005; К т ^ . С . е! а1., 2009; Уа(1а1а
З.еЫ., 2010].
173
 Г л а в а 4. К м с ш и т опухоли поджелудочной железы

Развитие современных методов генетической диагностики, раннее

выявление кистозных образований ПЖ и их генетическая и гистологи­
ческая верификация позволит уменьшить количество нерезектабель-
ных опухолей поджелудочной железы.

4.1. Особенности молекулярного онкогенеза

кистозных опухолей
Современная теория онкогенеза.
Общие положения. В соответствии с общепринятой на сегодня тео-1
рией онкогенеза, трансформация нормальной клетки в опухолевую 1
происходит вследствие комплекса повреждений ее генома на молеку-1
лярном уровне. Основными событиями в ходе этого процесса являют­
ся образование онкогенов, повреждение и угнетение функции генов-су- I
прессоров онкогенеза, а также генов, отвечающих за стабильность гене­
тического аппарата клетки.
Онкогены (например: к-газ, УНЬ) представляют собой нормальные
гены (протоонкогены), участвующие в процессах регуляции клеточно­ яШ
го цикла, роста клеток, транскрипции и трансляции, которые вследст­ (кой про®
вие повреждения (мутации) утрачивают способность контролировать вмипсяй

вышеописанные процессы. ЯВШ ОГОП

Гены-супресоры онкогенеза (например: р14, р16, р53, БРС4, ррЕЖ, ЛОЮШО
СБКЫ2А) представляют собой нормальные гены, участвующие в за­ Садуеп
пуске и контроле апоптоза щамоуничтожения
с игоделкле
яге
нии в ее геноме онкогенов. кд ш оловь
Гены-регуляторы стабильности генетического аппарата клетки (на­ по» пои
пример: ВК.АС2) выполняют функцию репарации поврежденной ДНК. | дащк
В случае инактивации генов-регуляторов стабильности генетического | рШр
аппарата процессы репарации нарушаются, что приводит к накоплению шься. I
в ДНК клетки большого количества мутаций - микросателитная неста­ еташ
бильность ДНК. «.Имею
; «ССЫфТШ
Механизмы повреждения и инактивации генов. Существует не­ Щ
сколько механизмов повреждения протоонкогенов, а также инактива­ нвеппеа
ции генов-супресоров онкогенеза и генов, отвечающих за стабильность | пронесен
генетического аппарата клетки. Они реализуются как на молекулярном 1
уровне, так и на более высоком уровне хромосом. К этим механизмам ■
относятся: хромосомная нестабильность, эпигенетическая инактива­ р®
ция генов и микросателитная нестабильность. 1
Хромосомная нестабильность. Основное значение в этом механиз­ |В
ме онкогенеза принадлежит теломерам. Теломеры являются «колпач-
174
 Особенности молекулярного онкогенеза кистозных опухолей

ками», р асп ол ож ен н ы м и на 3 '- концах Д Н К в концевых отделах хром о

сом. Они состоят и з коротких п овтор яю щ ихся последовательн остей
нуклеотидов (Т Т А Г Г Г ). Т ел ом ер ы с о д ер ж а т у п л о т н ен н у ю Д Н К и
стабилизируют хромосомы. При каждом делении клетки телом ерн ы е
участки укорачиваются, поскольку ДНК-полимераза не способна реп­
лицировать концы молекулы ДНК. В нормальной сом атической клет­
ке длины телом еры хватает на 52 деления (предел Х ей ф л и к а) после
чего ее хромосомный аппарат разрушается и запускается программа
апоптоза.
Воздействие канцерогенных факторов, может привести к быстро­
му укорачиванию теломеры, что значительно ослабляет сцепления
концов хромосом. Такая клетка имеет нестабильный хромосом мый ап­
парат, в котором при каждом последующем делении может произойти
потеря плеча хромосомы или целой хромосомы | Уап Нсек N. Г. е(: а1„
2002; ЫоЬика^а В., 2007; НазЫшоЮ V. е1 а!., 2008; ВаЫ Б.М., 2 0 1 0 ].
При этом один из аллелей гена участвующего в онкогенезе может быть
утерян (потеря гетерозиготности или аллельная потеря). После поте­
ри одного из аллелей гена, участвующего в онкогенезе, его неизменен­
ный аналог, расположенный во втором аллеле нормальной парной хро­
мосомы, продолжает выполнять свои функции, однако значительно
повышается его чувствительность к мутациям. Утрата сразу двух алле­
лей данного гена одномоментно выключает его функцию по контролю
за онкогенезом.
Следует отметить, что в некоторых клетках организма, которые
часто делятся в процессе жизни (эпителий кишечника, половые клет­
ки, стволовые клетки) присутствует фермент - теломераза. С его по­
мощью после каждого деления к теломере добавляется утерянная
нуклеотидная последовательность, что предотвращает ее укорочение.
Таким образом клетки получают возможность практически бесконечно
делиться. Повышенная активность теломеразы отмечается также в
клетках злокачественных опухолей, в том числе поджелудочной желе­
зы. Именно поэтому злокачественные опухолевые клетки считаются
бессмертными.
Эпигенетическая инактивация генов. Основным механизмом эпи­
генетической инактивации генов является метилирование ДНК. Этот
процесс представляет собой модификацию молекулы ДНК без измене­
ния самой нуклеотидной последовательности ДНК. Метилирование
ДНК заключается в присоединении метильной группы к цитозину в
составе СрС-динуклеотидов в позиции С5 приримидинового кольца.
Внорме только 1% генов человека метилированы. Неметилированные
СрС-динуклеотиды сгруппированы в так называемые СрС-островки,
которые расположены в 5' регуляторных регионах генов. Метилирова-
 Глава . истозные опухоли поджелудочной железы
4
К

ние этих островков приводит к инактивированию генов, в то время как

деметилнрование имеет противоположный эффект. Под воздействием
канцерогенных факторов процесс регуляции метилирования генов на­
рушается. При этом развивается аномальное гипометилирование ДНК
и гиперметилирование СрС-островков, что в свою очередь приводит 1 1
инактивации генов супресси туморогенеза [ИеЫ Т. еСа1., 2001; Тап А.С.
е1 а!., 2009; УашаДа N. е1 а1., 2010; ТоуоСа М. е! а1., 2010].
Микросателитная М
ьо. икросателиты представляют
л
аби
ест
н
собой варьирующие участки ДНК, состоящие из повторяющихся фраг­
ментов длинной от 1 до 6 нуклеотидов. Во время расшифровывания
Д Н К микросателиты применялись как молекулярные маркеры для ге­
нетического картирования. М икросателиты характеризуются высокой
скоростью изменения последовательностей, что обусловлено «про­
скальзыванием» при репликации Д Н К и точечными мутациями (деле­
ния, инсерция, амплификация). П од воздействием канцерогенных фак­
торов частота подобных мутаций увеличивается, что приводит к нарас­
танию микросателитной нестабильности Д Н К и изменениям функции
генов участвующих в онкогенезе [Уе1Ьо 3. е! а!., 2010].

Ч астн ая ген ети к а н ек о т о р ы х к и ст о зн ы х о п у х о л е й .

Протоковая аденокарцинома. У пациентов с протоковой аденокар­
циномой поджелудочной ж елезы наблю даю тся мутации следующих ге­
нов: к-газ (8 0 - 95%), р16 ( > 90%), р53 (5 0 - 70% ), Б Р С 4 (55%), рЗОО НМ
(25% ), ВК.СА2 (7%) и некоторых других. К ром е того для данной пато­
логии характерна нестабильность в хром осом ах 9р, 17р и 18^ [Мооге Р.З.
е! а1., 2003; Ас1зау Ы.У е! а1., 2005; ЫоЬика\уа В., 2007]. В клетках прото­ дамы
ковой аденокарциномы отмечается повы ш енная теломеразная актив­ омгоцо
ность (95% наблю дений) [Ш уаш а Е. е! а1., 1997]. Генетические исследо­ 1ЩЩ»|
вания позволили построить модель прогрессии протокового рака. В со­ 0(0
ответствии с ней мутации гена к-газ и укор очен ие теломеры возникают
на начальных этапах опухолевой трансф орм ации. П озднее отмечаются м д
альтерации генов р16, р53 и О Р С 4, а такж е повы ш ение активности те- ЩД
ломеразы, что обеспечивает дальнейш ее озлокачествление опухоли
[Ь ца^ез X е^ а1., 2001; К1еш \У.М. е! а1„ 2002; У апН еек N .1. еС а1., 2002;
коЬика\уа В., 2007].

Серозная цистаденома. У пациентов с сер о зн о й цистаденомой наи­

более часто встречается мутация гена У Н Ь (22% наблюдений), что также
характерно для больных с синдр ом ом уоп Ш рреГЫ пбаи. УНЬ являет­
ся протоонкогеном [ЬаН! Е е! а!., 1993; ЕЬег! М.Р. е ! а1., 1998; 1зЫкашТ.
е! а!., 1998]. Белок, кодируем ы й этим геном (р У Н Ь ), связывается с кле­
точными белками элонгином В и С, кул л ином 2 и фибронектином, ре-
176
 Особенности молекулярного онкогенеза кистозных опухолей
ч
ч гулируя при этом активность фактора роста эпителия сосудов I Азо Т. е1
ч 1995; Биап Б.К. ек а 1 ,1995; К1Ье1 А. е1 ак, 1995; ОЬЬ М. ек ак, 1998;
к Кашига Т. ек а1., 1999; Мах^еИ Р.Н. ек а1., 1999]. Мутации протоонко­
Ии гена к-газ и генов-супрессоров онкогенеза р53, р16, БРС4, для сероз­
к нойцистаденомы не характерны. Именно это по всей вероятности обес­
ч печивает ее стабильную доброкачественность [ЕЪегк М.Р. ек а1., 1998;
1$Ыка^а Т. ек а1., 1998].
В клетках серозной цыстаденомы наиболее часто отмечается поте­
ря гетерозиготности (аллельная потеря) в хромосомах Зр (40-60%),
10ч(50%) и 7ц(<25%) [Уогкшеуег А.О. ек а1., 1997; годТСК . ек а1., 1997;
% Нааз С.]. ек ак, 1999; Мооге Р.5. ек ак, 2001]. В хромосоме Зр располага­
ется локус протоонкогена УНР. Предполагается, что в хромосоме 7ц
% также расположены локусы нескольких генов-супрессоров онкогенеза
(деле- [Йао8;екак, 1992; О^ака Т. ек а1., 1993; 2епк1изеп,].С. ек а1., 1994]. Ал­
%• лельные потери генов длинного плеча 7 хромосомы относительно час­
нарас- тоотмечаются ®ри других доброкачественных опухолях: лейомиома
№щй матки, серозные опухоли яичников и т.д. [2,еп§ЩЦдок а1., 1997; Нааз С.].
йак, 1999].
Таким образом, развитию серозной цистаденомы способствует не­
стабильность хромосом Зр, Юр и 7ц, в результате чего ряд протоонкоге­
шир­ нов и генов супрессии-онкогена утрачивают свою активность или
ин» функционируют частично. Определенную роль в туморогенезе этой
%),рЮ опухоли играет мутация протоонкогена УНЬ [Мооге Р.5. ек а!., 2001].
шшо-
1оогей. ■Муцинозные кистозные опухоли. Клетки муцинозных цистаденом
д прото- поджелудочной железы, не смотря на свою доброкачественность, в 33%
м актив- случаевуже содержат мутации гена к-газ [РикизЫ таК ек а!., 2007]. Это
;исследо- свидетельствует о генетической нестабильности данных клеток и под­
шаВсо- верженности их озлокачеетвлению [РеИе^акаКЗ. ек а1.,1994; ВагкзсЪ Б .
еЬак, 1998; ^тепех К.Е. ек а!., 1999; Уата^исЫ К. ёк ак, 1999; Сегбез В.
йак, 2003]. В клетках муцинозных цнетаденокарцином мутация гена
вностите- к-ш обнаруживается практически всегда, и часто сопровождается му­
е опухоли тациями генов-супрессоров онкогенеза; р53, р16, и БРС 4 [ВагкзсЪ Б . ек
■в А; 1998; Сегйез В. ек ак, 2003; Дшепег К.Е, ■ёк ■ак, 1999; УасоЪипб-
ВопаЬие С.А. ек а1., 2000]. Геном клеток муцинозных циетаденокарци-
ном также характеризуется незначительными уровнями метилирова­
ния генов СБКЫ2А, р14 и р16 [ С о ^ т з М. ек а!., 1998; К лт З.С. ек а1.,
2003; Оегйез В. ек а1., 2003; РикпзЫ та N. ек а!., 2007].
Таким образом, малигнизация муцинозных кистозных опухолей
поджелудочной железы сопровождается пошаговым нарастанием ко­
личества альтераций генома. В меньшей степени она обусловлена эпи­
генетической инактивацией генов-супрессоров онкогенеза.
177
 4 К х т о | и м о л 1 И М . » н >А * # * 1 А ^ о й
железы

Внутрип/чнт*
И1Ч11ЫШХЭТШ^] Ш9М ! МЧ » Н \Т р И 1 1 |К > Ш К О Н Ы \ П%11 лирных
ноамы1х\ 1Н1\ \а н и (ВПМО) и клетках 30% опухшем отм ечает^^Н
И| ^ 1а> ц 0 \од\ трансформации опухши ил инцнжа^в^Я
цмн гг______________________________________________
мои в но) раничную и в дальнейшем н лдокачеетвенную ч.кдчп1 |Щ /4 ’
мчтанни про Мигельно нарастает. В это жо в|Н'мч, но данным О м
1>( а| и кдогках ВНОВЬ экспресснрхОН >1 1он ЧО1Н0 Ьо^оЬоц (ЗКЬ)
норме происходит только в периоде змбронгенеза пиджмужпцц
железы (ОЬисЫа К е( а!.. 2006). На поздних стадиях онко
но ишкакп мутанин в генах-супрессорах онкогенеза: СОКШЛ I
Мутации гомон р1б и 1)14'4 для В11МО не характерны |Моо*е ■
а1 2001; АЬо К. о» а!.. 20071. Функция гена СОКМ2А может нарушп|
ся но только под воздействием мутаций, но и в следствии метнлмро||
нич. Эпигенетической ннакгннацнн подвержены также юны ррЬЛ'К,
5 0 С 8 1 и С1ЖМ1С (Тегш В. е1 а1„ 2002; Заю N. е1 а1„ 2002; Заю N
а1„ 2004; ЫЫйкажа N. е( а!.. 20061. Уровень метилирования генов)
клетках опухоли тем выше, чем выше степень ее неоплазии
ак, 2006]. Ш |Н ^ ^ Н
В клетках лишь небольшой части ВПМО отмечается неста&цУ
ность хромосом 9р. 17ц и 18ц. Это подчеркивает принципиальное Ц
личие ВП М О опухали от протоковой аденокарциномы, два коти
характерна высокая частота потерн гетерозшотности в данных хромо-

Специфическими генетическими свойствами обладает онкоцптф-

ный гистологический подтип ВПМО. Так в его клетках отсутствуй
мутации генов к-пи> и С ОNN2 А [А11еп РД. ет ак, 2007; НгиЬап К.Н.сок
20071. Для онконп гарного подтипа ВПМО также не характерна но
гетероа»»готност»I в локусах содержащих гены-супрессоры опухало
роста: р53. р16. ОРС4. Вместе с тем отмечается потеря гетерознит
в локусе гена СОКК2А |Р«ие1 З.А. е1 а!., 2002). Эти генетические
бенности обуславливают менее агрессивное биологически повод»
ВП М О с онкоцнтарным гистологическим строением. Некоторые спев
листы, принимая во внимание специфическими генетические харакге
стики онкоцитарных ВПМО. выделяют их в отдельный тип кнетов
опухолей - внутрниротоковые онкоцитарные папиллярные онухш
[А<Ьау ЫЛ: ет а!.. 1996|.

Солидные псевдопапиллярныеопухоли. Типичной генетической*

рактернстикой солидных псевдопапиллярных опухолей (СШ10)
дяется мутация гена р-сагепт (Мооге Р.З. ет а1„ 2001; Тапака V. |
2001; Мооге Р.З. е1 а!.. 2003; Тап§ \ \ ’АЛ7. е1 а)., 20071. Вследствиеэтой|
танин нарушается синтез белка бета-катенина, который нршпп
178
 ^ _______ ______ Серозные кистозные опухоли

участие в формировании цистоскелета клетки. Ослабевает адгезия

еехду клетками в ткани, и образуются псевдопаниллярные гистологи-
«ские структуры [Тап§ еС а1., 20071. Нарушение адгезии между
клетками влияет также на способность СППО к метастазированию
{М>аоД. е1 а!., 2003]. М утации генов к-газ, р53, р16 и РРС 4 для СППО
нехарактерны.
Эндокринные опухоли поджелудочной железы. Генетические изме-
I нения в эндокринных опухолях поджелудочной железы (в том числе в
кистозных) преимущественно характеризуются мутациями гена МЕИ-1
(70% функционирующих и 30% нефункционирующих эндокринных
опухолей). Крайне редко в клетках эндокринных опухолей поджелу­
дочной железы отмечаются мутация гена УН Ь [СЬип§ Б.С. е1 а1., 1997;
Моог Р.З. е4 а1., 2001]. Кроме того, в клетках этих опухолей часто отме­
чаются аллельные потери в хромосомах 6ц, 11, 20ц и 21 [Ш§аис1 С. е1
а!., 2000; Ш§аис1 О. еС а1., 2001; Мооге Р.З. еС а1., 2001]. При этом неста­
бильность хромосомы 6ц характерна для функционирующих опухо­
лей, в то время как 11 хромосома нестабильна у нефункционирующих
эндокринных опухолей [Ш§аис1 С. е! а1., 2001]. Определенное значение
в патогенезе эндокринных опухолей поджелудочной железы принад­
лежит аберрациям половы х хромосом в неопластических клетках. По­
теря половой хромосомы достоверно коррелирует с высокой биологи­
ческой агрессивностью опухоли [Ш§аис1 О. е! а1., 2001; М1зз1а§На Е. е!
а!., 2002]

Микроцистная тубулопапиллярная опухоль. Этот вид кистозных

опухолей описан сравнительно недавно. Они характеризуются особым
набором генетических изменений: мутации генов Э РС4, р16 и р-са!ешп
[Елрозйо I. е! а1., 2004].
Таким образом, патогенез кистозны х опухолей заключается в кас­
каде альтераций генома клеток поджелудочной железы, что позволяет
отнесении их к генетическим заболеваниям человека.

4.2. Серозные кистозные опухоли

Общие сведения.
Серозную цистаденом у открыли С о тр а § п о е! а1. в 1978 году
[ С о т р а ^ п о ].е! а!., 1978]. Н а сегодня известно несколько разновидно­
стейэтой опухоли: серозная микроцистная цистаденома, серозная олиго-
цистная аденома и серозная солидная аденомы [Ш§аис1 С. е! а1., 2001;
ОЬН.С. е! а!., 2008]. Ранее серозные опухоли считались облигатно добро-

179
Г лава 4, Кистозны е опухоли поджея удомной ж е л е зы ________

качественными, о д н а к о на с е г о д н я ш н и й д е н ь о п и с а н о 22 слу«*1
о а л о к а ч ест в л е н и я . В с в я зи с эт и м как о т д е л ь н а я нозологическая!
ца б ы л а в ы д ел ен а с е р о зн а я ц и с т а д е н о к а р ц и н о м а подж елудочной Щ
зы [АЬе Н. е1 а!., 1998; Ма1зишо1о Т. е! а1„ 2005; К т { * ^С. е1 I
\ ас1а1а 5 . е1 а!., 2 0 1 0 ]. В р я д е к л а с с и ф и к а ц и й описываются также

м
тид|о м у»оии п 1Ь П р р еЫ ждл пибаи
^д иии,, ли
к о тI о р иы еип о сиинш
с в о и м на
п атом ор ф ол огическ им хаЗ
е р и ст и к а м н е о т л и ч а ю т с я о т с е р о з н ы х ц и с т а д е н о м [КозшаЫ М.
т ер М. еь
2 0 0 5 ; 5Ь ЗЬ апапни У .М М . ее1! а1., 2 0 0 7 ]. К р о м е т о г о , у п а ц и е н т о в с синдромом I
Ш р р е Ы л п б а и о т м е ч а ю т с я д и ф ф у з н ы е с е р о з н ы е цистаденом ы , к отоД
м о г у т п о л н о с т ь ю за м ещ а т ь п а р е н х и м у п о д ж е л у д о ч н о й железы Н З
4А .2О .11 )\ I[Ал ^ а п у„аЛ! ЧТ о1
N . е ! а1., 2О П0 Л0 О9 Т].

Р и с . 4 .2 .1 . Т о т а л ь н о е п о р а ж е н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы серозн ой циста-
д е н о м о й у п а ц и е н т а с с и н д р о м о м у о п Ш рре1-1лпс1аи (п о КозшаЫ е1 а).
2 0 0 5 ).

Э пидем иол оги я.

С е р о зн ы е к и с т о зн ы е о п у х о л и с о с т а в л я ю т 1 -2 % от всех опухолевых
з а б о л е в а н и й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и 25% о т в с е х кистозны х опухолей
э т о г о о р г а н а [\\Т (1 т а 1 ег И . Е1 а!., 1 9 9 6 ].

Серозная микроцистная аденома я в л я е т с я н а и б о л ее распростра­

н е н н ы м п о д т и п о м с е р о зн ы х к и с т о зн ы х о п у х о л е й подж елудочной желе­
зы (70% н а б л ю д е н и й ). О б ы ч н о о н а р а зв и в а е т с я у ж енщ ин. Соотноше­
н и е м у ж ч и н и ж е н щ и н в с р е д н е м с о с т а в л я е т 1 к 5. 80% всех серозных
м и к р о ц и с т н ы х а д е н о м в с т р е ч а ю т с я у п а ц и е н т о в старш е 60 лет. Они
я в л я ю т с я д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и о п у х о л я м и и н е м о гу т прямо повлиять
н а п р о г н о з д л я ж и з н и п а ц и е н т а . П о д т в е р ж д е н н о й считается ассоциа­
ц и я о п у х о л и с с и н д р о м о м у о п Ш р р е Ы л п б а и [Ш§аис1 С. е! а1., 2001;
К о з т а Ы М . е ! а1., 2 0 0 5 ; А сЬ ау К . У , 2 0 0 7 ].

180
 Серозные кистозные опухоли

Серозная олигоцистная аденома - второй по распространенности

подтипом серозных кистозных опухолей (7-30% наблюдений). Она
развивается с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин.
Средний возраст пациентов составляет 50 лет [СЬаТеЫ О. е1 а1., 2002;
5ап1оз Ь.О. еС а1., 2002; КозтаЫ М. еГ. а1., 2005]. Достоверной ассоциа­
ции серозной олигоцистной аденомы поджелудочной железы с синдро­
мом Vоп- Н1рре1-Ыпс!аи установлено не было.
Серозная солидная аденома. Эта опухоль была впервые описана в
1996 году Реге2-Огс1опех еС а1. и является казуистическим некистоз­
ным вариантом серозных опухолей поджелудочной железы. До недав­
него времени в мировой литературе описано всего 10 случаев данного
заболевания [СазасЫ К. е! а1., 2008; МасЬас1о М.С. е! а1., 2008; СЬо15.У.
е! а1., 2009]. Серозная солидная аденома поджелудочной железы раз­
вивается в возрасте 6 0 -7 0 лет с равной частотой среди мужчин и жен­
щин. Случаи малигнизации опухоли не описаны [Регег-Огбопег В. е!
а!., 1996].
Серозная цистаденокарцинома. Опухоль была впервые описана в
1989 году Сеог§е е! а1. и также является казуистическим представите­
лем серозных кистозных опухолей поджелудочной железы [\\й1еп!2 К.Е.
е! а1., 1999]. На сегодняшний день в мировой литературе описано толь­
ко 22 наблюдения серозной цистаденокарциномы поджелудочной же­
лезы [АЬе Н. е! а1., 1998; Ма1зито1о Т. е! а1., 2005; МасЬаск» М.С. е! а1.,
2008; К т§ ^С. е! а1., 2009; Уа(1а1а 5. е! а1., 2010]. Однако в публикации
51гоЬе1 е! а1. указывается, что серозная цистаденокарцинома развивается
ЩОЖЛЮ в 3% наблюдений всех доброкачественных серозных кистозных опухо­
КошзЫ е! а1. лей поджелудочной железы. В связи с этим авторы критикуют широко
распространенную сегодня выжидательную тактику ведения пациен­
тов с серозными цистаденомами [51гоЬе1 О. е! а1., 2003]. Средний воз­
раст пациентов составляет 66 лет. Серозная цистаденокарцинома раз­
кпопухаш вивается преимущественно у пациентов женского пола [ЕпеЪе V. е! а1.,
тшншм 2005; Сир1а К. е! а1., 2008].
Патоморфология и патоморфогенез.
Игг расороф Серозная микроцистная аденома. Макроскопически опухоль пред­
ставляет собой скопление плотно прилежащих друг к другу небольших,
щик, Соотнош
у тонкостенных кист от 1 мм до 2 см в диаметре. В кистах содержится
прозрачная серозная жидкость с низким содержанием СЕА и СА 19-9.
1м*
ипйУОИОМ^
На разрезе микроцистная аденома имеет вид губки или пчелиных сот
ЦоЬпзоп С.О. е! а1., 1988]. В крупных опухолях определяется централь­
ный звездообразный рубец с радиально отходящими от него к перифе­
рии тонкими фиброзными перегородками (рис. 4.2.2) [Ье Вог§пе 3. е!
т *& а!., 1999; Сиггу С.А. еС а1., 2000].
 Рис. 4.2.2 .М акропрепарат серозной микроцистной аденомы. На разрезе
видны «пчелиные соты» и центральный звездообразный рубец (по Уапша1и
ее а1.2007).

Более чем в 99% наблюдений кистозные полости серозной микроцист­

ной аденомы не имеют сообщения с протоковой системой поджелудоч­
ной железы [Ье Вог^пе ]. е1 а1., 1999]. Размеры опух
становки диагноза в среднем составляют 6-1 0 см. Ряд авторов сообща­
ют о наиболее частом расположении микроцистной аденомы в теле или
хвосте поджелудочной железы [КозтаЫ М. е! а1., 2005; Ас1зау N.V. еСа!.,
2007; УатазаЫ 5. е! а1., 2007]. Другие настаивают, что ее излюбленной
локализацией является головка органа [Ноо1§кт5оп Б.}. е1 а1., 1978].
Е сть сообщения о тотальном поражении железы серозной микроцист­
ной аденомой [Сошра§по }.е! а1., 1978].
Кистозные полости микроцистной аденомы выстланы одним слоем
плоского или кубического эпителием. В некоторых участках выстилки
могут отмечаться низкие папиллярные разрастания эпителия (рис.
4.2.3; рис. 4.2.4) [АсЬау МУ., 2007].

Рис. 4.2.3. Микропрепарат стенки серозной цистаденомы. Виден один ряд

кубических клеток без признаков атипии (по Айзау 2007).

182
 Серозные кистозные опухоли

Рис. 4.2.4. Микроскопическое папиллярное разрастание эпителиальной вы­

стилки серозной цистаденомы (по УашаваЫ е! а1. 2007).

Эпителиальные клетки, по своим морфологическим и иммуноцито-

химическим свойствам у всех типов серозных кистозных опухолей под­
желудочной железы подобны. Они содержат прозрачную цитоплазму и
небольшие округлые ядра. Отличительной чертой этих клеток явля­
ется высокое содержание гранул гликогена, которые определяются с
помощью положительной ШИК-реакции (рис. 4.2.5). Митотическая
активность, цитологическая атипия и полиморфизм ядер клеток отсут­
ствуют. Клетки серозных кистозных опухолей по всей вероятности
имеют центроацинарное происхождение, и соответственно экспресси­
руют цитокератины 7, 8, 18, 19, М1Ю1, М1Ю6, а также каплонин
[ЬетапсйохузИ К. е! а1., 1992; КозшаЫ М. е! а1., 2004; МагзЬ ^.1_. е! а1.,
2009].

Рис. 4.2.5. С помощью ШИК-реакции в цитоплазме эпителиальных клеток

серозной цистаденомы определяют большие количество гликогена (фото­
графия сверху), который удаляется из клеток после обработки образца диа-
стазой (фотография снизу) (по У атазакг е ( а1. 2007).

183
 ГЛввв 4 Кистозные опухоли поджелудочной железы

С тр о м а оп ух о ли с о с т о и т и з т р а б ек у л и к ап сул ы . Соединительно*|
тканны е трабекулы , р аздел я ю щ и е кисты м еж д у с о б о й содерж ат крое?-1
н осн ы е сосуд ы и м и к р оск оп и ческ и е очаги кальц и ф и к ац и и. Трабекулы,
р асп ол ож ен н ы е на п ер и ф ер и и о п у х о л и м огут со д ер ж а т ь островки Лан-
герганса. О т зд о р о в о й ткани п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы опухоль отдели
четко вы раж енной со ед и н и тел ь н отк ан н ой к ап сул ой .

Серозная олигоцистная аденома. С е р о зн а я ол и гоц и стн ая аденома

с о с т о и т и з круп н ы х к и ст (д и а м е т р о м > 2 с м ) (р и с . 4 .2 .6 ). Некоторые
о п у х о л и п р ед ст ав л я ю т с о б о й е д и н и ч н у ю к и с т у [Ье\уапс1го^з1и К.е1а1,
1992]. П ри м и к р о ск о п и ч еск о м и с с л е д о в а н и и в с т е н к е опухоли обнару­
ж и в аю тся м ел ьч ай ш и е кисты , к отор ы е н е в и д н ы п р и осм отре плоско-
сти е е с р е за н ев о о р у ж ен н ы м гл азом . П р е д п о л а г а е т с я , что серозная
о л и г о ц и с т н а я а д ен о м а я в л я ет ся с п е ц и ф и ч е с к о й п р о и зв о д н о й микро-
ц и ст н о й а д ен ом ы в к о т о р о й р а зв и т и е п о л у ч а е т т о л ь к о о д н а кистозная
п о л о с т ь [ЗрегН С. е1 а!., 2 0 0 0 ]. Н а р а з р е з е о п у х о л ь представляет собой
т о л с т о с т е н н у ю к и ст у с б л е с т я щ е й в н у т р е н н е й п о в ер х н о ст ь ю содержа­
щ ей п р о зр а ч н у ю с е р о з н у ю ж и д к о с т ь . С т е н к и к и ст ы гладкие, не содер­
ж ат у зл о в , п а п и л л я р н ы х р а зр а с т а н и й и к а л ь ц и ф и к а ц и й . Дентальный
р у б е ц у э т о г о в и д а с е р о з н ы й к и с т о з н ы х о п у х о л е й отсутствует
[Рчуйуага Н . е ! а!., 2 0 0 0 ]. О п у х о л ь п р е и м у щ е с т в е н н о располагается в
о б л а с т и го л о в к и и ш ей к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , ч т о м ож ет вызвать
с д а в л и в а н и е о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а и п о я в л е н и е ж е л т у х и [Е§атаК
е ( а!., 1 9 9 4 ].

Рис. 4.2.6. Макропрепарат серозной олигоцистной аденомы. На разрезе вид- |

но несколько крупных кистозных полостей (по У атазаЫ еТ а 1.2007).

В связи с большими размерами кистозных полостей участки эпи

телия серозных олигицистных аденом поджелудочной железы могут]
десквамировать, что значительно осложняет патогистологическуи
 С е ро зны е к и с то зн ы е о п ухо л и

дифференциацию серозной олигоцистной аденомы с муцинозными

кистозными опухолями и псевдокистами [АсЬау N.4’, 20071.

Серозная солидная аденома. М а к р о с к о п и ч е с к и э т а о п у х о л ь п р

ъявляет с о б о й с о л и д н о е о б р а з о в а н и е с ч е т к и м и к о н т у р а м и . Н а р а з р е з е
кистозные п о л о с т и н е о п р е д е л я ю т с я ( р и с . 4 . 2 . 7 ) .

Рис. М
4.27 акропрепарат солидной серозной аденомы. На разрезе видна
солидная масса с четкими контурами (по УатазаЫ еС а1. 2007).

При гистологическом исследовании опухоль имеет солидную или

микрожелезистую архи тектон и ку (рис. 4.2.8). О бразование состоит
из клеток с прозрачной цитоплазм ой, цитологические и им м уногисто-
химические характеристики которы х соответствую т эпителию сероз­
ных кистозных опухолей подж елудочной ж елезы [У атазаЫ 8. е1 а1.,
2007].

Рис. 4.2.8. М и к р о п р е п а р а т с е р о з н о й с о л и д н о й а д ен о м ы . О п р е д е л я е т с я
микрож елезистая ги с т о а р х и т е к т о н и к а с н еб о л ь ш и м и гн е зд а м и к л е т о к ( п о
УалшаЫ еГ а). 2007).

185
 /.|д«а 4. Киетомом о я ш и и шищлудочной ж м м м

Серозном цист а.При макроскопическом и > 'и с п н

аденокарцином
гическом исследовании серозную цистаденокарциному невозмощ ^И
личить от серозной цистаденомы. Опухоль прогрессирует преимущесм
венно путем образования отдаленных метастазов или агрессивим^И]
кального роста |\Ук1тап II. е1 а1., 1996; АЬе Н. е( а1., 1998; Еп81и|1ы.ф
а!.. 1998;]. В 25% наблюдений диагноз серозной цистаденокарцинем
устанавливают только после обнаружения у пациента отдаленных В
тастаэов [5(гоЬе10. е1 а!., 2003].

Клиника и естественное течение.

Клиника серозных кистозных неоплазм поджелудочной желеэц|
неспецифична. Патогномонические симптомы отсутствую. На пропи
жении длительного времени заболевание протекаю т бессимптомной
В 47-57% наблюдений опухоль диагностируют случайно при исслеД
ван и и по поводу других заболеваний Цогбап 0 .1 ^ г., 1996]. \
Симптоматика появляется при достижении опухолью значите»
ных размеров. Пациенты предъявляют жалоба на боли и тяжесн( в эпи­
гастральной области, ранее насыщение, тошноту) рвоту, отсутствие а |
петита, снижение массы тела. По результатам многоцентрового ретро­
спективного исследования проведенного Ье Вог§пе еС а1. основными
симптомами серозной цистаденомы являются: боль (71%), пальпируе­
мое объемное образование в брюшной полости (22% ) <и желтуха (Ж).
При расположении опухоли в головке или шейке поджелудочной желе­
зы возможно развитее обтурационной Желтухи, острой? панкреа'Й®
сегментарной портальной гипертензии. В случаях диффузнЬго поражеЯ
нии поджелудочной железы, что характерно для синдрома Уоп ’Н1рре1П
1лпс!аи развиваются сахарный диабет и внешнесекреторйАя недостающ
ность поджелудочной железы [МикЬорайЬуау В. е! а!., 2002; КипгН В.Ш
е1 а1., 2004]. У пациентов с серозными цистаденокарцшаомами нередет
возникают желудочно-кишечные кровотечения [31гоЪ|уО. е! а1,2003Щ

Диагностика.
Как и в случае с другими кистозными образованиями поджелудя
ной железы диагностика серозных кистозны х опухолей сочетает в себя
анамнез, физикальйгое обследование, а также лабораторные и и н а я
ментальные методы исследования..

Лаборат орные методы исследования. П оказатели плазмы крови!

пациентов с серозными кистозными опухолям и поджелудочной желя
зы неспецифичЖГ*®'
Ключевую роль играют цитологическое, биохимическое и иммуня
логическое исследования ж идкости кисты. С одерж им ое кисты пред!
ставляет собой прозрачную серозную жидкость, в которой при цитожя

186
 Серозные кистозные опухоли

'V щческом исследовании удается обнаружить слои богатых гликогеном

■ | кубических или плоских эпителиальных клеток. Атипичные клетки и
муцин в жидкости серозных кистозных опухолей, в том числе серозных
цйстаденокарцином, отсутствуют.
Концентрации опухолевых маркеров в жидкости серозных кистоз­
^ИНОк ных опухолей значительно ниже в сравнении с муцинозными кистозны­
мио п у х о л я м и и внутрипротоковыми папиллярными муцинозными опу­
холями. Так о диагнозе серозной кистозной опухоли можно говорить в
томслучае, когда концентрация СЕА в ее жидкости не превышает 5 нг/мл
(чувствительностью 50%, специфичностью 95% и точностью 67%)
[ргоззагс!фЬ. е( а1., 2003]. Критическая концентрация СА 19-9 для ди­
н >
Начр% агностики серозных кистозных опухолей составляет <37 Ед/мл (чувст­
1Мптомво. вительностью 19%, специфичностью 98% и точностью 46%) [\Уаар Ь.А.
аисследо- е(а1.) 2005]. В 0,6% наблюдений отмечается повышение уровня амилазы,
что связано с наличием соустья полости кистозной опухоли с основным
(начитеяь- панкреатическим протоком. Критическая концентрация амилазы для ди­
есть вэин- агностики серозных кистозных опухолей составляет <5000 Ед/л (чувст­
тствие ал­ вительность 87%, специфичность 59%). Чувствительность и специфич­
ого ретро- ностьуровня липазы <2000 И /Ь в диагностике серозных кистозных опу­
основными холей составляют 78% и 52% соответственно [ЕгоззагЗ еСа!., 2003].
юлыируе-
туха (7%). Ультразвуковое исследование. Серозная микроцистная аденома ви­
июйжеле- зуализируется в виде губкоподобного образования поджелудочной желе­
нкреатпта, зы,вцентре которого имеется кальцифицированный звездчатый рубец.
го порам- Контуры образования ровные и четкие (рис. 4.2.9) [Вг觧е XV.К., 2002;
оп№рре1- Учззег В.С. еС а1., 2004]. В редких случаях опухоль выглядит солидной,
достаточ- поскольку диаметр ее кистозных полостей настолько мал, что разреша­
ипМ М . ющая способность УЗИ не позволяет их визуализировать.
и нередко
а1,2003].

желудоч-
аетвсебе
I инстру*

кров*!
ой***

„ммуно-
•цпрй- Рис. 4.2.9. У ЗИ пациента с серозной цистаденомой поджелудочной железы.
#00* Визуализируются множественны е мелкие кисты (по Рес1ег1е е1 а1. 2007).

187
Г |( Кистозны е опухоли подж елудочной ж елезы

С е р о зн а я о л и г о ц и с т н а я а д е н о м а в и з у а л и з и р у е т с я в в и де о д н ой
н еск о л ь к и х к р уп н ы х ж и д к о с т н ы х о б р а з о в а н и й п о д ж ел у д о ч н о й
зы . У З И -с е м и о т и к а эт о й о п у х о л и п р а к т и ч ес к и н е отли ч ается о т т
вой у м у ц и н о зн ы х к и ст о зн ы х о п у х о л е й [Ш §аис1 С . е ( а1., 2 0 0 1 1.
С ер о зн а я со л и д н а я а д е н о м а н а У З И п р е д с т а в л я е т со б о й соли,
о д н о р о д н о е ги п о эх о ген н о е о б р а зо в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы с
к им и р ов н ы м и к он тур ам и . || •■
?аМ
Ч И __
С ер о зн а я ц и с т а д ен о к а р ц и н о м а и м е е т т а к у ю ж е У З И -с ем и о т и к у
ч то и се р о зн а я м и к р о ц и ст н а я а д ен о м а . З а п о д о з р и т ь д и а гн о з сероза
ц и ст ад ен о к а р ц и н о м ы у д а е т с я т о л ь к о п о с л е о б н а р у ж е н и я гипоэхог
ны х м ет аст ати ч ск и х у зл о в в п е ч е н и и л и и н в а з и и о п у х о л и в окружаю,
щ и е органы и с о с у д ы .

К ом п ью терная том огр аф ия. С е р о з н а я м и к р о ц и с т н а я аденом а на

К Т и м еет в и д губк и и л и п ч ел и н ы х с о т с ц ен т р а л ь н ы м звездообразны м
р у б ц о м (р и с . 4 .2 .1 0 ). Н е б о л ь ш о й д и а м е т р к и с т м о ж е т п о с л у ж и т ь при­
ч и н о й того, ч то се р о зн а я м и к р о ц и с т н а я а д е н о м а н а К Т б у д е т выглядел
с о л и д н ы м о б р а зо в а н и е м . К Т п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь д о с т о в е р н ы й ди­
а г н о з с е р о з н о й м и к р о ц и с т н о й а д е н о м ы т о л ь к о в 2 0 -3 0 % случаев
[Р г о са с с! С. е ! а1., 1 9 9 7 ].

Рис. 4 .2 .1 0 . К Т пациента с серозной м и кроцистной аденомой поджелудоч­

ной железы. В головке ж елезы визуали зи руется м икроцистная опухоль с
четкими контурами и центральным звездообразны м рубцом (по Вето» е* а1.
2002). Ц«)

С е р о з н а я о л и г о ц и с т н а я а д е н о м а н а К Т в ы г л я д и т как одна или не­

с к о л ь к о к р у п н ы х к и ст. Э т о т в а р и а н т с е р о з н о й ц и с т а д е н о м ы трудно от­
л и ч и т ь о т м у ц и н о з н о й к и с т о з н о й о п у х о л и д а ж е с п о м о щ ь ю КТ (рис.
4 .2 .1 1 ) [Ш §аис1 С . е ! а1., 2 0 0 1 ; Р агк М .5 . е ! а1., 2 0 0 5 ] .

188
 Сер< кистозные опухоли

Рис. 4.2.11. КТ пациента с серозной олигоцистной аденомой поджелудоч­

ной железы. В теле железы визуализируется дольчатое кистозное образова­
ние. Стрелка указывает на расширенный проток Вирсунга (по Рагк е1 а1.
2005).

Серозная солидная аденом а на КТ представляет собой солидное

округлое образование с четкими ровными контурами.
Серозная цистаденокарцином а на КТ не отличается от серозной
микроцистной аденомы. Заподозрить злокачественный характер о п у ­
холи удается только п осл е обнаруж ени я отдаленны х метастазов или в
случае ее агрессивного локального роста.

Дифференциальный диагноз.
Диагностика типичной сер о зн о й м икроцистной аденомы не пред­
ставляет затруднений в связи с ее специф ическим строением. Лиш ь в
редких случаях сер озн у ю м икроц истн ую аденом у неверно диагности­
руют как солидную оп ухол ь подж ел удочн ой железы . Э то связано с
крайне мелкими кистами, размеры которы х находятся за пределам и
разрешения ви зуал изир ую щ их м етодов исследования. С ерозную оли-
гоцистную аденом у в п ер вую очередь н еобходи м о диф ф еренцировать с
муцинозными кистозны м и о п ухол я м и и псевдокистам и п одж ел удоч ­
ной железы. С ер озн ую со л и д н у ю а ден ом у д иф ф ер енцир ую т с эн д о ­
кринными опухолям и, ли м ф ан ги ом ам и и м етастазами в п одж ел удоч ­
ную железу.

Лечение.
Риск малигнизации с е р о зн о й цистаденом ы не превыш ает п о сл ео п е­
рационную летальность пр и р езек ц и и п о д ж ел удоч н ой ж елезы . П о это ­

189
 4 Км< Ш 11 М 1 о яум о л м ВО АЖ **УД О ЧИ О Й ж * л ч ы

му считается, что пациенты не пр едъявляю щ ие ж алоб, а также иатиж

ты с высоким риском операции подлеж ат динам ич еском у наблюдения
или симптоматической терапии |С о (п р а # п о ^ е1 а1., 1978; $агг М. есЫ
200 3 ) Вы полнение оперативного вм еш ательства необходим о у мощу
ды х пациентов и пож илы х пациентов с прием лем ы м хирургически*
риском при наличии у них вы раж енной сим птом атики или крупнот
опухол евого узла [ Ш$аш1 С . е( а!., 2001 ]. О п ер ац и я такж е показана щ»
ц и с т ам, у которых н ев озм ож н о исклю чить д и а гн о з протоковой адено­
карциномы или м уц и н озн ой к и стозн ой о п у х о л и . Поскольку серозная
цисталенокарцинома является м ал оагр есси вн ой злокачественной опу­
холью, вы полнение резек ции п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы рекомендуется не
только при локальном р аспр остр анении п р о ц есса (инвазия артерий |
вен), но также и у пациентов с отдален н ы м и м етастазам и [Ве§ег Н.С.Я
а!.. 2008).

Прогноз.
П рогноз у пациентов п осл е р езек ц и и п о д ж ел у д о ч н о й железы благо­
приятный. У больш инства бол ьн ы х (9 7 % ) за которы м и осуществляют
динам ич еское набл ю дени е п р огн оз так ж е благоп риятны й [51гоЬе10.й
а1., 2 0 0 3 ]. При сер о зн о й ц и ст а д ен о к а р ц и н о м е п р огноз существенно
ухудш ается, однако, он нам ного б о л е е бл агоп р и ятн ы й , чем при прото­
ковой аденокарцином е.

4.3. Муцинозные кистозные опухоли

Общие сведения.
М уц и н озн ы е кистозны е о п у х о л и , п о д о б н о серозн ы м , были откры­
ты С ош ра^по еС а1. в 1978 го д у [ С о т р а § п о ,|. е!: а1., 1 978]. Они представ­
ляю т со б о й бол ее од н о р о д н у ю п о ср а в н ен и ю с сер озн ы м и кистозными
оп ухол я м и группу патологий, котор ы е р азл и ч аю тся м еж ду собой лишь
по степени зл ок ачеств ен н ости эп и тел и а л ь н о й вы стилки. Это предрако­
вые доброкачественны е, л и б о и зн ач ал ьн о злокачественны е кистозные
оп ухол и п одж ел удо ч н о й ж ел езы о б щ е й хар ак тер и сти к ой которых яв­
ляется сп особн ость к п р о д у ц и р о в а н и ю м у ц и н а . ^ оиЦ
В соот в ет ств и и с к л а с с и ф и к а ц и е й о п у х о л е й поджелудочной же­
лезы В О О З (1 9 9 6 ) м у ц и н о зн ы е к и ст о зн ы е о п у х о л и поджелудочной
ж ел езы усл ов н о раздел ены на аден ом ы (добр ок ач еств ен н ы е опухоли с
незначительной ди сп л а зи ей эп и тел и а л ь н о й вы стил ки или без нее), по­
граничны е о п ухол и (д о б р о к а ч еств ен н ы е к и ст о зн ы е опухоли с вь
ж ен н ой ди сп л ази ей эп и тел и ал ьн ой в ы ст и л к и ), неинвазивны е карцино­
мы ( с а г с т о т а т з&и) и и н в ази в н ы е к а р ц и н ом ы (м ест н о распростра-
 Муцинозные кистозные опухоли

ненные опухоли) [К1брре1 С. еС а1., 1996; Н аппкоп 8 .К. сч а!.. 2000;

$Ыопо 5. е1а1., 2007]. К первым двум группам принадлежат муцинозные
цистаденомы, в то время как последние две представлены муцинозной
цистаденомой с сагсш ота т зки и муцинозной цистаденокарциномой
поджелудочной железы.

Эпидемиология.
Муциозные кистозные опухоли составляют 1% от всех опухоле­
вых заболеваний подж елудочной железы и, по мнению многих спе­
циалистов, являются наиболее часто встречаемым типом кистозных
опухолей этого органа [ 2 ашЬош О. е! а!., 1999; Ш§аиё С. е 1 а1., 2001;
Регпапбег-сЫ Са$Ш1о С. е1 а1., 2003]. Для муцинозных кистозных опу­
холей характерна четкая половая специфичность. Более чем в 90% на­
блюдений они возникаю т у пациентов женского пола со средним воз­
растом 48 лет [\Уои 1егз К. е! а1. 1998; Зигик! М. е! а1., 2005; Уашао К.,
е! а1., 2011].
Патоморфология и п атом о р ф о ген ез.
Макроскопически опухоль представляет собой крупную единичную
кисту с толстыми стенками и блестящ ей внутренней поверхностью. П о­
лость кисты содерж ит концентрированную бесцветную, слегка корич­
невую или геморрагическую густую жидкость - слизь. В ряде случаев
содержимое кисты им еет водянистую консистенцию или гноеподоб­
ныйхарактер (рис. 4.3.1).

Рис. 43.1. Макропрепарат муцинозной кистозной опухоли поджелудочной

железы. На разрезе видна толстая стенка опухоли с блестящей внутренней
поверхностью. В полости опухоли содержится опалесцентная слизь.

191
 Кистозные опухоли поджелудочной железы

Диаметр опухоли колеблется от 2 до 26 см [А1Ьогез-8ааVес1а е1

1990). При малигнизации опухоли отмечается тенденция к иристеи
ным солидным разрастаниям в виде узлов и папиллярны х образован»
а также исчезновение четких границ опухоли (рис. 4.3.2). й
I ) I) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 М ................ м ш и

Рис 4.3.2. Муцинозная кистозная опухоль с пристеночным узлоподобным

разрастанием (по КозтаЫ е( а1. 2005).

В 10-25% наблюдений стенки и перегородки муцинозных кистозных

опухолей кальцифицируются [Сго§ап Д.К. е! а!;, 1999; Уашао К., е1 а1
2011]. Соустье полости опухоли с протоковой системой поджелудоч
ной железы отмечается в 11-31% случаев [ЗигиЫ У. еС а1., 2003; ЗЫопо
5. е( а1., 2007; Уашао К., е! а1., 2011]. Есть предположение, что в процес
се своего патоморфогенеза все муцинозны е кистозные опухоли изна­
чально имеют такое соустье, однако с ростом опухоли у части из них это
соустье закрывается [ЗигиИ М. е! а1., 2005]. В 70-95% наблюдений му
цинозные кистозные опухоли располагаются в теле и хвосте поджелу­
дочной железы [Ш§аис1 С. е! а1., 2001; Уашао К., еС а1., 2011].
На микроскопическом уровне стенки и перегородки муцинозных
кистозных опухолей состоят их трех слоев: выстилки образованной высо­
ким цилиндрическим муцинозным эпителием, субэпителиальной ова­
риально-подобной стромы и наружной соединительнотканной капсулы.
Морфология клеток муцинозного эпителия опухоли сходна с мор­
фологией клеток выстилающих магистральные протоки поджелудоч­
ной железы. Лишь некоторые из них морф ологически подобны клеткам
эпителия слизистой оболочки ж елудка и толстой кишки [А1Ьогез-
Заауеба^ еС а1., 1990]. Некоторые специалисты отмечают сходство эпи­
телия муцинозных кистозных опухолей с клетками панкреатической
интраэпителиальной неоплазии (П а н И Н ) и внутрипротоковых папил­
лярных муцинозных опухолей (В П М О ) [КЬаШеЬ I. е! а1., 2005]. В со­
став эпителиальной выстилки м уцинозны х кистозны х опухолей также
входят бокаловидные клетки, клетки П анета и нейроэндокринные
клетки [АсЬау К У , 2007].

192
 Муцинозные кистозные^ 01
Д
В за в и с и м о с т и о т х а р а к т е р а опухоли клетки ее
кл
стилки и м ею т различную степень атипии. Эпителий типичных уч
ков стенки о п у х о л и и м е е т преимущественно доброкачественный
рактер. Н а у ч а с т к а х папиллярных разрастаний ци
усиливается в п л о т ь д о злокачественной трансформации [Ас1.чау
2007].
С убэп и тели альная овариально-подобная строма опухоли состой
из плотно р асп о л о ж ен н ы х овальных веретенообразных клеток с круг
лыми или п род олговаты м и ядрами без признаков атипии, что создаем
впечатление сходства со стромой яичника (рис. 4.3.3).

19
и з

МЙ
111'
м

50стеШда» Р и с. 4 .3 .3 . М и к р о п р е п а р а т а ст ен к и м у ц и н о з н о й к и с т о зн о й о п у х о л и . В и д е н
цили н дрический м у ц и н о з н ы й э п и т е л и й и в ы р а ж е н н а я о в а р и а л ь н о - п о д о б ­
ная с тр о м а , р а с п о л о ж е н н а я п о д э п и т е л и а л ь н о й в ы с т и л к о й ( п о К о з т а Ы еЬ а1.
ммущии 2005).

Шальной»I При и м м у н о ги ст о х и м и ч еск о м и с с л е д о в а н и и о в а р и а л ь н о - п о д о б н о й

ШН0ЙЩ11 стромы отмечается в ы р а ж е н н а я п о л о ж и т е л ь н а я р е а к ц и я н а в и м е н т и н ,
ш сходнац! б-гладкомышечный а к т и н ( с х - З М А ) и д е с м и н . В я д р а х с т р о м а л ь н ы х
ней п о щ |1 клеток э к с п р е с с и р у ю т ь с я э с т р о г е н о в ы е и п р о г е с т е р о н о в ы е р е ц е п т о р ы
юдобныклешI [ЗЫопо 5. еЪ, а1., 2007; М ^ и у е п В . М . , еЬ а1. 2 0 1 1 ] .
кишки [Йн Наличие овари ал ь н о -п о д о б н о й ст ром ы в ст ен ке к и с т о зн о го о б р а з о ­
одтсходство» вания п р и з н а н о н е о б х о д и м ы м и д о с т а т о ч н ы м у с л о в и е м п а т о г и с т о л о г и ­
панкреатичеЛ ческой д и а г н о с т и к и м у ц и н о з н ы х к и с т о з н ы х о п у х о л е й п о д ж е л у д о ч н о й
роюковыхп^-; железы [ З а г г М . С . еЬ аI., 2 0 0 0 ; Т а п а к а А 1 . еЬ а !., 2 0 0 0 ; С ^ г о ^ а п З . В . е ^ а1 .,
НаЦ2005р*I 2001 ].
О в а р и а л ьн о -п о д о б н а я ст р о м а о к р у ж е н а т олст ы м с л о е м с о е д и н и ­
а опухав!
т ельной т к а н и , к о т о р ы й о т г р а н и ч и в а е т о п у х о л ь от з д о р о в о й п а р е н х и ­
мы п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы .
193
 Гл два 4. Кистозные опухоли поджелудочной железы

Карцинома, развивающаяся на основе муцинозной кистозной опу­

холи имеет тубулярно-протоковый тип строения, который морфологи­
чески не отличается от классической протоковой аденокарциномы. Она
характеризуется менее агрессивным, в сравнении с протоковым раком,
локальным прогрессированием. Наиболее часто опухоль метастазирует
в регионарные лимфоузлы, печень и кости [ТЬотрзоп Ь.В.К,. 01 а1.,
1999]. В редких случаях на основе муцинозных кистозных опухолей
могут возникнуть недифференцированная карцинома, состоящая из
остеокластоподобных гигантских клеток, высокодифференцированнад
саркома или коллоидная карцинома [КЬаШеЬ Ь е1 а1., 2005].
Гистогенез муцинозных кистозных опухолей поджелудочной желе­
зы до конца не изучен. Существует несколько гипотез их происхожде
ния. В соответствии с первой из них, муцинозные кистозные опухсш
развиваю тся из остатков эмбриональной овариальной ткани располо
ж енной в поджелудочной железе. Обоснование этой гипотезы связан
с известной близостью зачатка левого яичника и дорзального зачатк
поджелудочной железы у эмбриона. В ее пользу также говорит то
факт, что в ядрах клеток овариально-подобной стромы муцинозны
кистозны х опухолей поджелудочной железы, подобно опухолям яи»
ника, отмечается экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепт*
ров [УийсЬ Е е! а1., 1984; 2 атЪ о ш С. е! а1., 1999; Ы §иуеп В.Ы., е! г
2011].
В соответствие со второй гипотезой, муцинозные кистозные опух
ли поджелудочной железы развиваются из остатков примитивной ф
тальной мезенхимы, которая окружает протоки железы и печени в п
риод эмбриогенеза. Предполагается, что клетки фетальной мезенхик
образуют овариально-подобную строму опухоли под воздействи
женских половых гормонов (эстрогены, прогестерон) |К§иуеп В.Ы.,
а1. 2 0 11].
С представленными гипотезами хорошо соотносится тот факт, I
муцинозные кистозные опухоли поджелудочной железы развивают
преимущественно у женщин и в ряде случаев могут сочетаться с те!
мами яичников. Однако они не могут объяснить механизм разви!
муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы у мужч
[\Уои1:ег5 К. е! а1., 1998; Зигикл М. е1 а1., 2005].
Наличие соустья кисты с протоковой системой поджелудочной
лезы привело к появлению гипотезы, объясняющей развитие муцив
ных кистозных опухолей из эпителия протоков поджелудочной ж е
зы. В пользу этой теории говорит тот факт, что эпителиальные кле
выстилающие полость опухоли экспрессируют на свих мембранах
лок СА1 - антиген, который в изобилии присутствует также на ме
ранах клеток нормального эпителия протоков поджелудочной жел
[Уапафзама А. е! а!., 1999; 5иги1и М. е! а!., 2005].
194
 Муцинозные кистозные опухоли

к1 Клиника и естественное течение.

^к Более чем в п ол ов и н е случаев м уц и н озн ы е кистозны е о п у х о л и про-
II текают бессим птом но, а возникаю щ ая сим птом атика н есп ец и ф и ч н а .
I Наличие соустья м еж д у пол остью к и ст о зн о й о п у х о л и и о сн ов н ы м п а н ­
креатическим проток ом п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы считается п р и ч и н о й
|I часто р ециди вирую щ и х п р и сту п о в о стр ого панкреатита у п ац и ен тов с
^I муцинозными к и стозн ы м и о п у х о л я м и [В о г § п е ^1*. е ! а1., 1 9 9 9 ]. П о м и м о
^| симптомов панкреатита (б о л ь в в ер х н и х о т д ел а х ж ивота, тош нота, р в о ­
та, повышение тем ператур ы , п о в ы ш ен и е у р о в н я ам илазы в п л а зм е к р о ­
ви) у пациентов отм еч аю тся так ж е с н и ж е н и е м ассы тел а и об щ а я сл а-
I 1 бость. У 3,8% п ац и ен тов р а зв и в а ет ся сахар н ы й д и а б ет [У аш апо К . е ! а1.,
1986]. М уц и н озн ы е к и ст о зн ы е о п у х о л и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы я в л я ­
ются предраковы ми за б о л е в а н и я м и (ч а сто т а м а л и гн и за ц и и д о ст и га ет
55%) [ТезНш М ., еЬ а1. 2 0 1 0 ].

а Диагностика.
Лабораторные методы исследования. П о к а за т ел и п л а зм ы к р о в и у
пациентов с м у ц и н о зн ы м и к и с т о зн ы м и о п у х о л я м и п о д ж е л у д о ч н о й ж е ­
лезы н еспец иф ичны .
С одерж им ое ки сты б о г а т о м у ц и н о м . О б н а р у ж е н и е м у ц и н о зн ы х ц и -
*I линдрических эп и т ел и а л ь н ы х к л ет о к п р и ц и т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а ­
нии ж и дк остн ого с о д е р ж и м о г о к и сты п о зв о л я е т у с т а н о в и т ь д и а г н о з
муцинозной к и с т о зн о й о п у х о л и с ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю 31% и с п е ц и ф и ч -
*I ностью 100% (р и с. 4 .3 .4 ) [ К у и ^ К . е* а1., 2 0 0 4 ].

•ГК
101
Рис. 4.3.4. Цитологическое исследование жидкости муцинозной кистозной опу-
холи. Видны скопления цилиндрических эпителиальных клеток с низким ядерно-
^ цитоплазматическим коэффициентом и вакуолизированными апикальными отдела­
ми цитоплазмы (по Ргоззагс! е1 а1. 2003).

195
 1Й РМ ^ Д 0ЧН 01> М 1 / И 1 У

мп^ и ц н ,мх> значение принадлежит опредс.ягяи1э

1гиы\ маркеров в ж идкости кисты. Так крилей
яда ща! нос гики м\ цино шы\ кис
’ > 400 иг мл (чувствительность 13%, специфик
гнм данным оптимальная критическая концентр!*
I > 192 н г/м л (диагности ческ ая точность 79%)
I 2004). В свою очередь критическая д и агн о сти к
К 1* 4 ия с д 19-9 для м уцинозны х кистозных опухал*#
I Хелезы составляет > 50,000 Е д /м л (чувствитель
10 ифичность 81%) (Н а т т е ! Р. е1 а!., 2000; Рг(шп13.1

икпвое исследование и эндоультрасонография. Муцннозна*

)1Ь визуализируется в виде еди н и ч н ой толстостенно#
и геномны ми гипоэхогенны ми вклю чениями и перегородка-
шина различны х участков стенки кисты неодинакова (рис.

Рис. 4.3.5. УЗИ пациента с муцинозной кистозной опухолью поджелудоч­

ной железы. Визуализируется крупная кистозная полость с перегородкой
(по ЗЬапн е 1 а1. 2007).

Многие муцинозные кистозные опухоли вызывают деформацию и

расширения основного панкреатического протока, расположенного
196
 Муцинозные кистозные опухол!

дистальнее кисты [Негпапбег Ь.У. е1 а1., 2002]. Диагностическая чувст­

вительность и специфичность эндоультрасонографии в дифференци­
альной диагностике муцинозных кистозных опухолей поджелудочной
железы составляют 65% и 84% соответственно [Ргоззагс! е1 а1.,
2003].

Компьютерная томография. На КТ муцинозные кистозные опухо­

ли представляют собой унилокулярные кистозыне образования с утол­
щенными стенками, перегородками и пристеночными узлоподобными
разрастаниями. Контур опухоли ровный, четко демаркирован (рис.
4.3.6).

Рис. 4.3.6. КТ пациента с муцинозной кистозной опухолью поджелудочной

железы. В теле железы визуализируется толстостенное кистозное образова­
ние с перегородкой и пристеночными узлоподобными разрастаниями (по
Оето$ е( а1. 2002).
Как диагностический признак используется характер расположения
кальцификатов в стенке опухоли. В отличии от серозных кистозных
опухолей для которых патогномоничным является центральный каль­
цифицированный звездоподобный рубец, в муцинозных кистозных
опухолях кальцификаты обнаруживаются преимущественно на пери­
ферийной стенке кисты (рис. 4.3.7) [СюШ II. еСа!., 2003; \Уооп С.5. еСа1.,
2007].
197

И
 птшт I т ат т ш ш ж яШ

1Н4С. 43.7, КТ пациента е м уцинозной кистозной опухолью поджелудочной

железы. Визуализируются перегородки н полости кие гы и кальцифнкаты ее
стенки (указаны стрелками) (по О е т о з а1. 2002).

ЭРХПГили В трети наблюдений муцинозных ки

.Г
П
Х
Р
М
опухолей поджелудочной железы отмечается соустье основного пан
креатического протока с полостью опухоли, что делает их схожими
псевдокметами поджелудочной желез. Основной панкреатически)
проток при этом сохраняет нормальный диаметр и структуру (рщ
4.3.8).

Рис. 4.3.8. ЭРХПГ пациента с муцинозной кистозной опухолью. Ншуали.жи­

руется соустье полости опухоли с протоковой системой п о д ж е л у д о ч н о й же­
лезы (указано стрелками) (по Зигик! е* а1. 2005).

198
 Муцинозные кистозные опухоли

Дифференциальный ди агн оз.

Муцинозные кистозны е опухоли в первую очередь следует д и ф ф е ­
ренцировать с псевдокистами, серозными кистозными опухолям и
ВПМО поджелудочной железы .
Дифференциация м уцин озны х кистозны х опухолей и псевдокист
поджелудочной ж елезы им еет ключевое значение для выбора пра­
вильной тактики лечения и дальнейш его прогноза для ж изни пациен­
та. В литературе описан о м нож ество случаев, когда м уцин озную кис­
тозную опухоль приним али за псевдокисту и вы полняли при этом
цистоеюностомию [\УагзЬа\у А Х . е ! а1., 1987; \УагзЬа^ А Х . е! аХ, 1990;
$соМ ф е! аХ, 2000 ]. Такие ош ибки влекут за собой трагические п о ­
следствия.
Поскольку при м ерн о треть м уцин озны х кистозны х о п у х о л ей
имеют соустье с протоковой систем ой подж елудочной ж елезы , нали­
чие у пациента с кистозны м образованием этого органа приступов
острого панкреатита ещ е не свидетельствует о том, что это киста вос­
палительного генеза. В некоторы х случаях содерж им ое м уцинозны х
кистозных опухолей носит гнойны й характер, что делает дооперацион-
ную цитологическую, и интраоперационную диф ф еренциальную д и а ­
гностику этих неоплазм с псевдокистам и п одж ел удочной ж елезы
крайне затруднительной. Гистологическая диф ф еренциация м уц и н оз­
ных кистозных оп ухол ей и псевдокист ослож няется десквам ацией
эпителиальной выстилки крупных опухолевы х полостей, поскольку
оставшаяся в стенке кистозной опухоли овариально-подобная строма
может быть легко принята за грануляционную тканью стенки псев до­
кисты.
По данным 8 а 1о е! а1. для диф ф еренциальной диагностики псевдо­
кист и муцинозных кистозны х опухолей м ож но с успехом применять
ПЭТ-КТ, поскольку клетки овариально-подобной стромы активно п о ­
глощают меченную изотопам и глю козу [5а1о М. е! аХ, 2011].
Дифференциация муцинозны х кистозны х опухолей и серозны х
микроцистных аденом не представляет затруднений. С лож ности в о з­
никают при необходи м ости их диф ф еренциации с олигоцистны м и
серозными аденомами. В такой ситуации на дооперационном этапе д и ­
агностики ключевую роль играет тонкоигольная пункционная аспира­
ция жидкости кисты с дальнейш им цитологическим, биохимическим и
иммунологическим ее исследованием [Р го са са С. е! аХ, 1999; Сиггу
С.А.еЫ., 2000].
Большое значение принадлеж ит диф ф еренциации м уцинозны х
кистозных опухолей с В П М О . О бе эти разновидности опухолей в бол ь­
шом количестве вырабатывают муцин и имеют тенденцию к образова­
нию папиллярных разрастаний эпителиальной выстилки. Различия
между ними собраны в таблице 4.3.1.

199
 I Кистозны е опуходм подж елудочной железы
ГГ
т

Д иф ф еренциальная диагностика м уцинозны х кистозных

Таблица 4' Ш
оп ухол ей и внутрипротоковых папиллярны х муцинозных
оп ухолей подж елудоч н ой ж ел езы

Характеристика
Муцинозные кистозные
впм о
V/
опухоли Ш
Средний возраст 50 68
[ Под Женщины (>95%) Мужчины - Женщины 1
Эндоскопические Нет Выделение густой слизащ
признаки из ампулы Фатерова 1
соска
Радиологические Единичная, толстостенная Кистозно расширенный I
признаки киста с перегородками, проток поджелудочной Щ
пристеночными узлами и железы с пристеночными 1
периферической узлами
кальцификацией
Ш
Локализация Хвост (>90% ) Головка (>80%)
Макроскопически Редко (<30% ) Всегда
видимое соустье с
протоковой системой
поджелудочной железы
Специфические Овариально-подобная Кистозно расширенные 1
гистологические строма протоки поджелудочной
характеристики железы с виллезными 1
узлами

Кроме того в дифференциальный диагноз муцинозных кистозных р ]

опухолей следует включать другие более редкие кистозные образова-]
ния поджелудочной железы, которые характеризуются крупными кис­
тозными полостями.

Лечение.
Пациенты с муцинозными кистозными опухолями нуждаютсв
оперативном лечении. Резекция поджелудочной железы показана всем
пациентам с приемлемым операционным риском [ТезПш М., е11
2010]. Вместе с тем кистозные опухоли диаметром менее 3 см, не содер-]
жащие перегородок и пристеночных узлоподобных разрастаний, у
больных с повышенным риском вмешательства подлежат динамиче­
скому наблюдению. Поскольку муцинозные кистозные опухоли подже
лудочной железы достаточно часто обнаруживаются у женщин
детородного возраста, нельзя исключить ситуации, при которых поста!
новка диагноза опухоли совпадает по времени с беременностью у этих]
200
 Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли

пациенток. По данным \\% е т а п еС а1. если резекцию не желательно

откладывать до момента родоразрешения, ее допустимо выполнять не
ранее чем во втором триместре беременности [\У 1зетап^Е . еГ а1., 2008].
Резектабельность муцинозны х кистозных опухолей подж елудоч­
ной железы достигает 70% [\УагзЬа\у А.Ь. е! а1., 1987]. Объем операции
зависит от локализации опухоли и включает панкреатодуоденальную
или дистальную резекцию поджелудочной железы с 0 1 р /Б 2 р -л и м ф а -
денектомией. О собое внимание следует уделять «чистоте» плоскости
среза, поскольку муцинозны е кистозные опухоли достаточно часто ре­
цидивируют. Плоскость резекции должна проходить, по меньшей мере,
в 5 мм от видимого края опухоли. С целью снижения частоты рециди­
вов некоторые специалисты применяют интраоперационную лучевую
терапию. Пациентам показана также адъювантная химиотерапия.

пц|
Прогноз.
Выживаемость пациентов с муцинозными кистозными опухолями
«Иищ|
поджелудочной железы достоверно зависит от степени атипии клеток,
их эпителиальной выстилки, а также от степени инвазии озлокачест-
вившихся опухолей [2атЪ ош С. еГ а1., 1999; ЖЛеийае К., е! а1., 2000;
Уатао К., еГ а1., 2011]. Ас1зау е! а1. утверждают, что радикальная резек­
ция муцинозных кистозных опухолей без признаков атипии, погранич­
ных опухолей и даже неинвазивных карцином приводит к полному вы­
здоровлению пациентов почти в 100% случаев. [Ас1зау Ы.У., 2007]. Д е ­
сятилетняя выживаемотсь у пациентов после резекции инвазивных
карцином, развившихся на основе муцинозных кистозных опухолей
гада* поджелудочной железы достигает 50% [\У11еп12 К.Е. еГ а1., 2000]. Однако
1Ш имеются и более пессимистические результаты. Так, Загг еГ а1. сообщают,
что пятилетняя выживаемость пациентов перенесших радикальную ре­
зекцию озлокачествившихся муцинозных кистозных опухолей не пре­
вышает 20% [Загг М .С. е! а1., 2000].
У пациентов с муцинозны ми кистозными опухолями, которым
I была ошибочно выполнена цистоэюностомия, отмечается дальнейший
рост опухоли, ускорение ее озлокачествления и развитие отдаленных
метастазов. Большинство из них умирают в течении 30 месяцев после
операции [Вескег \У.Е еГ а1., 1965; \Уаггеп КЛУ. е! а1., 1968; К е М т е ЕС .
, еЫ., 1987].

Ы1Р| ЛЩ . . _
иш^Ж Внутрипротоковые папиллярные
о1.и|№ муцинозные опухоли
и
I Р*3".Л I Общие св еден и е.
Ч®** «Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли»: ВП М О
1еоПГ| $(шГгайисЫ рарШагу т и с т о и з пеор1азтз: 1РММ) были впервые описа­
йся ■А ны ОЬЬазЫ еГ а1. в 1982 году [ОЬЬазЫ К. еГ а1., 1982]. Они представля-

К Я 201
 Гл ава 4. Кистозные опухоли поджелудочной железы

ют собой пролиферативные поражения эпителия протоков поджелу­

дочной железы, которые характеризуются кистозной трансформацией
протоков и папиллярными разрастаниями в их стенке. Подобно муци­
нозным кистозным опухолям ВПМО условно разделены на внутрипро-
токовые папиллярные муцинозные аденомы (незначительная диспла­
зия клеток), пограничные внутрипротоковые папиллярные муциноз­
ные опухоли (выраженная дисплазия клеток), неинвазивную кациному
(сагсто та т зйи) и инвазивную карциному, возникшую на основе
ВПМО [Ш е Шг К.Е. е* а1., 2000; ТосН М. е! а!., 2001].
Описывая ВПМО нельзя не упомянуть о таком ярком представи­
теле пролиферативной патологии протокового эпителия поджелудоч­
ной железы как «панкреатическая интраэпителиальная неоплазия»:
ПанИН (рапсгеаНс т1гаерй;ЬеНа1 пеор1а81а; РапГЫ) [АЬе К. е! а1., 2007;
§иба К. е! а1., 2007]. ПанИН была описана КНтз^га е! а1. в 1994 году, как
непосредственный предшественник протоковой аденокарциномы под­
желудочной железы [КНтз^га О.8. а1., 1994]. ПанИН условно разделе­
на на три гистологических типа: ПанИН-1 А /В (А -1 эпителий протоков
не имеет признаков атипии, В - эпителий протоков не имеет признаков
атипии, но образует папиллярные разрастания), ПанИН-2 (эпителий
протоков имеет признаки атипии и образует папиллярные разраста­
ния) и ПанИН-3 (эпителий протоков с признаками с а гсто та т зйи)
(рис. 4.4.1).
 Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли

5 На гистологическом уровне принципиальные различия между

I I ПанИН и ВПМО отсутствуют. Отличительной чертой П а и И Н явля-
I I ется ограниченность и небольшие размеры неоплазмы. К примеру,
к I ПанИН-1 А представляет собой небольшой участок трансформирован-
ного эпителия протока, которы й не распространяется на всю е г о о к р у ж ­
К ность и имеет ви д «пятна». В то ж е время его гистол огчиск ий аналог:
ВПМО-аденома пораж ает проток ц и р к у л я р н о и на б о л е е зн а ч и т ел ь н о м
протяжении [Ь оп§пескег Б .5 . е ! а1., 2000; НгиЬап К.Н . е1 а1., 2 0 0 1 ].
К- I В 2003 году на м еж дун ар одн ом ф о р у м е эксп ертов по п атол оги я м
К I предшествующим раку п одж ел удоч н ой ж елезы бы ли утв ер ж д ен ы ч ет ­
Ку I кие критерии, в соответствии с которы ми, сл едует различать В П М О и
НI ПанИН. По определению участников ф ор ум а В П М О п р едставл яю т с о ­
ы бой муцин-продуцирую щ ие, преим ущ ественно папиллярны е и в р е д ­
К | ких случаях плоскостны е опухоли, диам етром б о л ее 10 мм, которы е
р щ .| происходят и з эпи телия протоков п од ж ел уд оч н ой ж ел езы и х а р а к те­
К ! ризуются кистозной трансф орм ацией эти х протоков. В то ж е вр ем я
ПанИН являются Папиллярными или плоскостны м и и н т р а эп и т ел и ­
ряя альными неЬПЛазмами, размеры которых не превы ш ают 5 мм [Н гиЬап
то К..Н. е1 а1., 2004]. О сновны м недостатком такой градации и н тр аэп и те­
лиальных неоплазм подж елудочной ж елезы является тот факт, что о н а
выпускает из виду больш ую группу образований, диам етр которы х с о ­
ставляет от 5 до 10 мм. Д ля них временно предлож ен описательн ы й
термин «ПрОлиферавные внутрипротоковы е пораж ения н ео п р ед ел ен ­
ного типа» [АсЬау Ы .У ,:2О07]. Р яд исследователей продолж аю т вы ска­
зывать Сомнения в *УблеСоОбразностй разделения П ан И Н и В П М О ,
считая их лишь стадиями еДИЙЙго неопластического процесса [ЗЫ опо
3.6* аК/2007].
Настоящий раздел посвящ ен В П М О , как подвиду и н тр аэпител и­
альной патологии протоков д о д ж ел у д о ч н о й ж елезы , им ею щ ем у н а и б о ­
лее выраженные Признаки обособленной нозологии.

Эпидемиология.
ВПМО со стй лй ю т приблизительно 5% от всех опухолевы х за б о л е ­
ваний поджелудочной железы [РштПа К. еЬ а!., 1992; А бзау И-У, 2003;
ТоНеЬоп М.К. « | а1., 2003]. Н екоторы е специалисты считают, что р а с­
пространенность ]ВЛ М О в д е ф л я ц и и сущ ественно недооценена. П о их
мнению, до 50/»всех случайно диагностированны х к е г с т о з н ы х о б р а зо ­
ваний поджелудочной ж елезы и до 24% всех кистозны х оп ухол ей п од ­
желудочной железы являю тся внутрипротоковы ми п апи ллярн ы м и м у ­
цинозными Фпухолями|ретапс1ег-с1е1 СазбИо С. еС а!., 2003; К о зт а Ы М .
еГа1., 2004; Ва1гапо С . еС а1., 2005]. Средний возраст пациентов составляет
] 65-7ц дет [Абзау М.У., 2003; БигикЁ ,У. д]., 2004]. П оловая сп ец и ф и ч­
ность для ВПМ О н ехарактерн а [БигиЫ У. еГ а!., 2004; МсСгаГЬ К .М . еГ
203
 Iл а в а 4. Кистозны е опухоли подж елудочной железы

а!.. 2007). Разница в возрасте между пациентами с доброкачественными

и малигнизировавшимися ВПМ О в среднем составляет 5 - 6 лет. Таким
образом, злокачественный потенциал В П М О -аденом ы может реализо-
ваться на протяжении 5 - 6 лет с момента ее возникновения [Б ’Ап^еНса
М. е1 а1., 2004; ЗаЫ а К. е1 а1., 2004; ЗоЬп Т.А. е* а1., 2004]. Ранее счита-
лось, что ВПМ О поражают преимущественно монголоидное население
дальневосточного региона. На сегодняшний день доказано, что эти
опухоли не имеют четкой географической и расовой специфичности.
Вместе с тем, большинство известных случаев ВП М О задокументиро­
вано именно в Японии [ЗгтхЫ V. е1 а1., 2 0 0 4 ].

П атом ор ф ол оги я и п а т о м о р ф о г е н е з.
О писано три макроскопических типа В П М О : основной протоковый
тип (кистозная трансформ ация осн ов н ого протока поджелудочной же­
л езы ), веточный тип (ки стозная тр ансф ор м ац ия протоков первого по­
рядка) и смеш анны й тип (о дн ов р ем ен н ая к истозная трансформация
участков основного панкреатического пр отока и его ветвей). ВПМО ос­
новного протокового типа могут быть локальны м и (пораж аю т отдельные
сегменты Вирсунгова протока) и ди ф ф у зн ы м и (тотальное опухолевое по­
раж ение основного протока подж ел удоч н ой ж ел езы ) [ЗаЫ а К. е1 а1., 2010].
Л окальны е В П М О осн ов н ого п р оток ового типа представляют собой
едини чны е неправильной ф орм ы кисты , за п о л н ен н ы е густой слизью, в
стенке которы х отм ечаю тся крупны е папи ллярны е разрастания. Полость
кисты им еет од н о или два ш и р ок и х со у ст ь я с н еи зм ен ен н о й протоко­
вой си ст ем ой п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы . В н е п о р а ж е н н о м В П М О участке
В и рсун гова протока, р а сп о л о ж ен н о м д и ст а л ь н ее оп у х о л и , нарушается
отток панк реатического сока. П о д в о зд е й с т в и е м вы сокого внутрипро-
ток ового давл ен и я этот участок вск ор е та к ж е р асш и р я ется (рис. 4.4.2).

Рис. 4.4.2 Макропрепарат локальной ВПМО основного протокового типа.

Опухоль располагается в головке поджелудочной железы. Стрелки указывают
на соустье полости опухоли с протоковой системой железы. Участки инвазии
опухоли в паренхиму железы отмечены звездочками (по КозшаЫ е! а1.2004).

204
 1 и у щ м 1 > в т ем |» и иаишш»р*ы« м ц р м ц м ! н у ——

При диффузных ВПМО основного протокового тина отш*магтги то­

тальное расширение Вирсунгова протока, множественные подипо-
подобные разрастания в его стенке и вторичные дилатации более мел­
ких панкреатических притоков (рис. 4.4.3).

Рано,
410 V

МО]
,ку1* Ч

|ойпротоцц
рлудочнов^ Рис. 4.43. Схема диффузной ВПМО основного протокового тина. Объяснение
ков первогок в тексте.
(грансформ^
ВПМО веточного типа представляет собой скопления кнет или
зей), ВПМОог-
единичное кистозное образование с дольчатыми нечеткими границами
вкаютотшкц
н перегородками в стенке которых присутствуют небольшие папилляр­
еопухошосц ные разрастания. Образования имеют одно небольшое соустье с неиз­
м а& йаЩ мененной протоковой системой поджелудочной железы и заполнены
п,ставлянлсом| густой слизью. Основной панкреатический проток при этом не изме­
густой СЛЩ| нен. Размеры ВПМ О веточного типа уступают размерам опухолей ос­
тетания. Пощ новного протокового типа и в большинстве случаев не превышают 3 см
ценной проп» (рис. 4.4.4).
яВПМО ум»
соли, нарушат
жого внутри^
яется (рис. Ш

Рис. 4.4.4. Схема ВПМО веточного типа Объяснение в тексте.

ВПМО смешанного типа имеют макроскопические характеристики

обеих описанных выше типов кистозных опухолей (рис. 4.4.5).

Рис. 4.4.5. Схема ВПМО смешанного типа. Объяснение в тексте.

205
 I л а в а 4 Кистозны е опухоли п од ж ел удом н ой ж е л е зы

Отличительной чертой доброкачественных и озлокачеп вившихся

ВПМ О при макроскопическом исследовании считается консистенция
и размеры папиллярных разрастаний в их стенке. Так при ВПМО~од*
номе папиллярные разрастания имеют мягкую консистенция и небадн
шие размеры, в то время как ВПМ О-карцинома содержит крупные,бе­
лесоватые сосочки, имеющие каменистую консистенцию (Ьее I. е1 Щ
2006; МсСгатЬ К.М. е1 а!., 2007].
ВПМ О локализируются преимущ ественно в головке поджелудоч­
ной железы [Аскау Ы.У. е1 а1., 2002]. Лиш ь при диф фузны х ВПМО ос­
новного проокового типа отмечается тотальное опухолевое поражение
органа. Излюбленным месторасположением В П М О веточного типа яв­
ляется крючковидный отросток подж елудочной железы [О о 1 К. е1 а1.,
2002; 5и§1уата М. е1 а1., 2003; 5оЬп Т.А. е1 а1., 2004].
На гистологическом уровне В П М О состоят и з атипичного муци­
нозного эпителия с участками микроскопических папиллярных разра­
станий. П оследние представляют собой возвы ш ения покрытые множе­
ством низких обильно ветвящ ихся ворсинчатых структур. Эпителий
этих ворсинок пролиферирует наиболее активно (рис. 4.4.6).

Аденома ■ С агстотатзП и

Рис. 4.4.6. Микропрепараты ворсинок ВПМО на различных стадиях опухо­

левой прогрессии. ВПМО аденома - ворсинчатые структуры покрыты эпи­
телием без признаков дисплазии (снимок слева). Пограничная ВПМО -
ворсинчатые структуры покрыты эпителием с незначительными признака­
ми дисплазии (снимок по центру). ВПМО с сагсню та ш зйи - ворсинчатые
структуры покрыты эпителием с выраженной цитологической дезорганиза­
цией (снимок справа) (по Аскау N .V. 2007).

206
 Внутри протоковые папиллярные муцинозные опухол!

Описано несколько гистологических подтипов ВПМ О, которые

выделены в зависим ости микроморфологии ворсинчатых структур
на папиллярных разрастаниях опухоли. К ним относятся кишечный,
панкреатобилиарный, ж елудочны й и онкоцитарный подтипы [А(1зау
Ы.У е1 а]., 2004; А1Ьогез-5аауес1га X е! а1., 2005; Еигикаша Т., е1 а!.,
2005; УегЬеке С .5., 20 1 0 ]. Кишечный подтип В П М О встречается на­
иболее часто и м орф ологически сходен с ворсинчатыми аденомами
толстой кишки. Он представлен цы линдрическим эпителием, клетки
которого содерж ат продолговаты е псевдом ногослойны е ядра с круп­
ными скоплениями хром атина (рис. 4.4.7). На основе кишечного ги­
стологического подтипа В П М О развиваю тся преимущ ественно кол­
лоидные карциномы . [А1Ьогез-$аауес1га ]. е1 а1., 2005; Ас1зау Ы.У.,
2007].

Рис. 4.4.7. Микропрепарат ВПМО кишечного гистологического подтипа.

В левой части фотографии видно выраженную клеточную атипию опухоле­
вого эпителия (по КозтаЫ а1. 2004).

П анкреатобилиарны й п одти п В П М О встречается р еж е и характе­

ризуется ком плексн ы м и др евов идны м и ворсинчаты ми структурам и,
выстланными к уби ч еск и м атипы чны м эпителием . Эпителиальны е кле­
ти содержат ац и доф и л ь н у ю цитоплазм у, небольш ое количество гранул
муцина и круглы е я д р а с хо р о ш о вы раж енны ми ядры ш ками (р и с.
4.4.8). Н а осн ов е пан к р еатоби л и ар н ого подтипа В П М О развивается
преимущественно кл ассическ ая протоковая аденокарцином а п о д ж е л у ­
дочной ж елезы [А сЬау К У е ! а1., 2 0 0 4 ].
 Рис. 4.4Л . Микропрепарата ВПМО панкреатобилпарного гистологического
полтипатипа. Объяснение в тексте (по Ап<1геЗеук-В1ап1 е1 а1. 2007).

Желудочный подтип ВПМО представлен короткими широкими

ворсинчатыми структурами, которые покрыты желудочным ямочным
эпителием. Его клетки содержат базально-ориентированные ядра. Ци­
топлазма клеток обильно заполнена гранулами муцина (рис. 4.4.9)
[АсЬау Ы.У., 2007]. Желудочный гистологический подтип характерен
для ВПМО веточного типа [Вап 3. е1 а!., 2006]. Это наименее агрессив­
ный тип ВПМО. Лишь 25% ВПМО с желудочным гистологическим ти­
пом характеризуются выраженной клеточной атипией [Тегпз В. е( а1,
2000; Ыакатига А. е( а!., 2002; Вап 3. е1 а!., 2006].

Рис. 4.4.9. Микропрепарат ВПМО желудочного гистологического подтипа.

Объяснение в тексте (по Аш1ге]еУ1с-В1ап1 е4 а1. 2007).

208
 Онкоцитарный подтип имеет общий план строении, характернъ\п
для описанного выше панкреатобилиарного подтипа . ^.то отли­
чительной чертой являются тате называемые иптразнителиалъпые пер­
форированные наружу просветы, которые заполнены мупипом. Опухо­
левые клетки содержат большое количество мптохопдрпп и крайне
бедны другими органеллами (рис. Ъ виду снепифическпк теис­
тических свойств клеток онкодитарного подтипа , некоторые
авторы выделяют его как обособленную внутриирот оковоу опконитар-
ную папиллярную опухоль [АЛзау К.У. а\., 1 9 9 ^ .

М икропрепарат В О П О онкодитарното тистодотическото ысткылхпк

Р и с . 4 .4 .1 0 .
Видны характерны е ин траэп ителиальны е просветы, меж ду оыкоы^та^ыт^тьюл.
клетками опухоли (п о А<1&ау еЪ а \. 2007^).

Клетки разли чн ы х ги стологи ческ и х, п одти п ов Й Р М р и м ею т сп е­

цифические и м м ун оги стохи м и ч еск и е свойства. Т а к В \\Х \0 х к ш еч в о т о
типа экспрессирую т п р еи м ущ еств ен н о аномунн\\ъ\ Ы й } СЛ. и СЛрГХЭ.. ^\лп
клеток п а н к р е а т о б и л и а р н о г о п о д ти п а хар а к тер н а зк с п р е сс п п м о л е к у л
М1ЛС1, а д л я ж е л у д о ч н о г о — М Л З С 5 3,й , К Л з и у Л А Х . еХ 'А .,
20 04; Р и г и к а м г а Т . е ! а \ . , 2 0 0 5 Д . О п к о п п т а р п ы е Й Л Й Л .О з к с п р е с с п р у к л в
о с н о в н о м а п о м у и и н ы М Л З С Л и ^ Л Л З С /2 .

Клиника и естественное течение.

Клиническая картина ВПМ.О варьирует от бессимптомного теч
ния (20-30% наблюдений') до выраженных, хлининесиих проявнет
(70-80% наблюдений'). О сновны ми симптомами ВЛЙЛ.О янднлотсн^
в животе (49-65% иадиентов'), потеря, веса (2 ^ —4А?/в), ж ел ту х а
18%), острый панкреатит (ДЗ—2.3%'), сахарный. диабет сте*
(7-10%). П ри этом п отеря в весе, ж елтуха, и сахарн ы й даа^оет ст
чески достоверно коре ли ру ют с о зд о к ач еств л ен и ем

низируются в 30-50% случаев. \\\\ваз\\внал ^ХМ.О-'карлщ

всего метастазирует в региональные ди^оувлы и иечеиь 1
1998; РикгзЫша N. е1 а\„ 2 0 0 \\.
/.»««< ! • К ш о м м » » » и м 1 1 1 Ш >м »м < ч ||о Д ч ш м

Диагностика.
Лаборат орные методы и
сл П
. о ш а ю и плазмы кров
едован
я
пациентов с ВГ1МО неспецнфичны. В ряде случаев возможно повыше»
нме концентрации амилазы. незначительный лейкоцитоз со сдвигам
лейкоцитарной формулы влево и нарастание СОЭ. Это связано с нару­
шением оттока панкреатического сока и может подтолкнуть к ошибоч­
ной диагностике панкреатита.
Наиболее ценным материалом для лабораторной диагностики
ВГ1МО является содержимое кистозных полостей или сок поджелудоч­
ной железы. Обнаружение в нем большого количества муцина, атипич­
ных клеток и высоких концентраций опухолевых маркеров говорить в
пользу диагноза ВПМО. Существенно повысить чувствительность
исследования можно с помощью взятия соскобов сосочковых разраста­
ний опухоли во время пункционной аспирации или панкреатосконин
(Вег§ш Б. е( а1„ 2002].

Ультразвуковое исследование и эндоульт расонограф ия. При ультра­

звуковом исследовании пациентов с ВПМ О обнаруживают локальные,
неправильной формы кистозные образования в поджелудочной железе
или расширенный на всем протяжении основной панкреатический про­
ток. В отличии от хронического панкреатита, вирсунгоэктазия не со­
провождается рубцовыми изменениями в паренхиме поджелудочной
железы (рис. 4.4.11) [АКЬа1 С.Р. е1 а!., 2002].

Рис. 4.4.11. УЗИ пациента с ВПМО смешанного типа в головке поджелу­

дочной железы. Визуализируется полость опухоли с неровными контурами
(по МсСгаСЬ еГ а1. 2007).

210
 Внутрипрсчоковы е н ю мдларим# м уцинозны е р п у коен

Улыразвуковыми при зн акам и В П М О -карцином ы являю тся диам етр

основного панк реаг 11 ч ее ко го протока свы ш е 10 мм. кис шаман тр а н с ­
формация его ветвей диаметром более 40 мм м гиш м хогенны с разра-
ставим в стенке протоков разм ерам и свы ш е 10 мм |К и Ь о II. е! а1..
2 0 0 1 ).
Более точную ви зуали зац и ю основного панкреагпческого про тока
и сосочковых разрастан и и в его стенке можно осуществить с помощью
зндоультрасонографня (рис. 4.4.12). Для повышения зф ф екгивноети
\ а ьтразву ко вой диагностики В11МО также предложен метод внутри*
протоковой ультрасонографии. Он позволяет осуществи ть внутринро-
токовую ультрасонографию в радиусе 2 см и ваять материал для цито­
логического исследования непосредственное поверхности сосочковых
разрастаний опухоли. По предварительным данным точность данной
методики в диагностике ВПМО составляю т 85% [СЬеоп У К. е( а1.,
2010).

Рис. 4.4.12. Эндоультрасонография пациента с ВПМО. Визуализируется

полость опухоли и ворсинчатое солидное разрастание в ее стенке (по 5Ьапн
е Ы . 2007).

Компьютерная т омография. В П М О веточного типа на КТ имеют

вид небольших многодольчатых кист с редкими тонкими перегородка­
ми. Пристеночные сосочковы е разрастания у этого типа ВП М О на КТ
не визуализируются (рис. 4.4.13).

211
 К истозны е опухоли п о д ж ел уд о ч н о й ж е л езы

Рис.4.4.13. К Т пациента с В П М О в еточ н ого типа. В гол ов к е и шейке подже-

л Удочной ж ел езы в и зу а л и зи р у ет ся м н о го д о л ь ч а т о е к и с т о зн о е образование
(отм еч ен о стр ел к ой ) (п о МсСгаЛ е1 а1. 2 0 0 7 ).

Соустье их полостей с протоковой системой поджелудочной железы

определяют на КТ со сверхтонкими срезами (1 -0 ,5 мм) и реконструк­
цией изображения в изогнутых плоскостях (рис. 4.4.14) [Такаба А. еЫ.,
2005].

Рис. 4.4.14. КТ пациента с ВПМО веточного типа (отмечена короткой

стрелкой). С помощью компьютерной реконструкции изображения в изо­
гнутой плоскости удается визуализировать соустье полости опухоли (отме­
чено изогнутой стрелкой) с протоком Вирсунга (отмечен простой стрелкой
(по Такала е( а!. 2005).

212
 В нутрипротоковы е папиллярны е муцинозны е опухоли

КТ пациентов с В П М О о с н о в н о го пр отокового типа хар ак тер и зу­

ется ди ф ф узн ы м ил и сегм ен тар н ы м р асш ирени ем В ирсунгова п р о ­
тока и ви дим ы м и и ол п п о и о д о б н ы м п р азр астан и я м и и его стенке.
Кальцификация и а т р о ф и я п ар енхи м ы п од ж ел у д о ч н о й ж елезы при
этом не отм еч аю тся (р и с . 4 .4 .1 5 ). Д о о п ер а ц и о н н у ю д и ф ф е р е н ц и а ­
цию м еж ду В П М О -а д е н о м о й и В П М О -к а р ц и н о м о й о су щ е с т в л я ­
ют с пом ощ ью П Э Т -К Т . П ри эт о м б о л е е и н т ен си в н о е н акоп лен ие
глюкозы м еч ен н о й и зо т о п о м о т м еч а ется в стен к ах и п р и ст ен о ч ­
ных п апи лл ярны х р а зр а с т а н и я х В П М О -к а р ц и н о м ы |К а 1 о V. с! а1.
2008].

Рис. 4.4,15* КТ пациента с ВПМО основного протокового типа. Стрелка­

ми отмечен кистозно расширенный проток Вирсунга (по МсСга^Ь е! а1.
2007).

ЭРХГ1Г и МРХПГ. Во время ЭРХПГ заподозрить диагноз ВПМО

можно уже при эндоскопическом осмотре большого дуоденального
соска. Классическим эндоскопическим признаком ВПМО основного
протоконого типа является выбухание из отверстия большого дуоде­
нального соска сгустка слизи (рис. 4.4.16).
21 3
 я

Рис. 4.4,16. Дуоденоскопия пациента с ВГ1МО. Визуализируется сгусток

слизи, который выбухает из отверстия большого дуоденального соска (симп­
том «рыбьего рта») (по МсОгаШ е! а1. 2007).

У пациентов с диффузными ВПМО основного протокового типа на

ЭРХПГ обнаруживают расширенный основной панкреатический про­
ток с единичными дефектами наполнения контрастного вещества. Де­
фекты наполнения обусловлены наличием в протоке плотных сгустков
слизи и крупных пристеночных папиллярных разрастаний его стенки
(рис. 4.4.17). У пациентов с ВПМО веточного типа на ЭРХПГ обнару­
живают кистозное образование неправильной формы, которые имеют
соустье с протоковой системой поджелудочной железы.

Рис. 4.4.17. ЭРХПГ пациента с диффузной ВП М О основного протокового

типа. Визуализируется расширенный основной панкреатический проток с
множественными дефектами наполнения в головке поджелудочной железы
(по Беш о$ еТ а1. 2002).

В некоторых панкреатологических центрах во время процедуры

ЭРХПГ для более точной диагностики В П М О прибегают к панкреаго-
214
 Внутрипротоковые папиллярные м уцинозны е опухоли

гкопии. Это исследование позволяет непосредственно увидеть измене­

ния протока поджелудочной железы и выполнить их биопсию | Нага Т.
е Ы .,2 0 0 2 ] .
Для н е и н в а з и в н о й диагностики ВПМО в последние годы все чаще
применяют м а г н и т н о - р е з о н а н с н у ю холаншопанкреатографию (МРХПГ).
И н ф о р м а т и в н о с т ь э т о г о исследования на сегодня практически не усту­
пает ЭРХПГ ( р и с . 4.4.18).

Рис. 4.4.18. М Р Х П Г пациента с В П М О смеш анного типа. Стрелками отме­

чены кистозные полости опухол и, имею щ ие соустье с расширенным основ­
ным протоком подж ел удоч н ой ж елезы (п о МсСгаГЬ еГ а1. 2007).

Дифференциальный диагноз.
ВПМО дифференцируют с муцинозными кистозными опухолями,
хроническим панкреатитом, псевдокистами, аденомами большого дуо­
денального соска, протоковой аденокарциномой поджелудочной желе­
зы. Дифференциация ВПМО с ПанИН основывается на различиях раз­
меров этих образований и представляет сложную задачу, в особенности
когда ВПМО имеют небольшие размеры, а их папиллярные разраста­
ния выражены слабо [НгиЬап К.Н. еГ а1., 2004; Сипшп^Ьат 5.С. еС а1„
2010]. Большое значение для выбора оптимальной хирургической так­
тики имеет дооперационная дифференциация ВПМО-аденомы и
ВПМО-карциномы. Эта цель может быть достигнута с помощью внутри-
протоковой ультасонографии, панкреаскопии с биопсией или ПЭТ-КТ
[Мигакапп V. е1 а!., 2004].
215
Г ш | ■< Кжтодны« опухоли поджелудочной железы

Л ечение.
Поскольку ВПМО являются предраковыми заболеваниями полна
го излечения пациента можно достигнуть только с помощью хирурги
чес кого лечения. Существует два вида хирургической тактики, которые
применяются при ВПМО: агрессивная и селективная. Сторонники пер­
вой из них считают, что все ВПМ О не зависимо от степени озлокаче-
ствления и морфологии подлежат удалению с помощью максимально
радикальной резекции поджелудочной ж елезы или тотальной панкреа-
тектомии. Веским аргументов в пользу агрессивной хирургической так­
тики является тот факт, что риск м алигнизации В П М О существенно
превышает риск оперативного вм еш ательства в крупных панкреатоло-
гических центрах.
С елективная хирургическая так ти ка требует от врача больших
усили й в отнош ении ди ф ф ерен ц и альн ой ди агности ки и отбора боль]
ных, однако может помочь пациентам с м и н им альн ы м риском малиг-
н изац ии опухоли избеж ать или безопасно отсрочить травматичное
оперативное вмеш ательство. Так хи рурги ческое вмешательство пока]
зано пациентам с В П М О основного протокового и смешанного типов]
которы е имеют длительную ож идаемую продолж ительность жизни 3
приемлемы й риск операции [Тапака М. еГ а1., 2006]. Сложнее осу­
ществить отбор пациентов с В П М О -аденом ой веточного типа. По
различны м данны м частота м алигни заци и В П М О -аденом веточно­
го ти п а колеблется от 6 до 46% (в среднем 25%). П ри этом мини­
мальный злокачественны й потенциал им ею т бессимптомные опухоли
диаметром менее 3 см [Тегпз В. еС а1., 2000; МаГзитоСо Т. е! а!., 2003а
Тапака М. е1 а1., 2006]. Пациенты с такими характеристиками подле­
жат динамическому наблюдению. Критериями отбора пациентов для
резекции поджелудочной ж елезы яв л яю тся вы раж енная симптомати­
ка, диаметр основного протока поджелудочной железы более 10 мм,
диаметр опухоли 3 см и более, видимые на У З И или КТ папиллярные
разрастания в стенке кисты [МсСгагЬ К.М. еС а1., 2007; 5а\са1 У. еЫ.,
2010].
Резектабельность ВПМО составляет 80-90% [Апс1ге]еУ1С-В1а1Н 5.
еГ а1., 2007]. Выбор типа резекции поджелудочной железы зависит от
локализации и распространенности опухоли. При ВПМО-аденоме
основного протокового типа, расположенной в головке поджелудоч­
ной железы допустимо выполнение изолированной резекции голов­
ки органа с сохранением или сегментарной резекцией двенадцатипер­
стной кишки [ 1 т а 12ипн Т. еГ а1., 1991; АЬп У |. еГ а1., 2003; МигакапнУ
е! а1., 2004]. У пациентов с небольшими ВПМО-аденомами веточно­
го типа вместо выжидательной тактики некоторые специалисты скло­
няются к выполнению малотравматичных сегментарных резекций
головки поджелудочной железы [Такас1а Т., 1993; Такайа Т. еТ аЯ
216
 Солидные псевдопапиллярные опухол

•)000; Кигокт Т. еС а1., 2 0 0 6 ; З с а й о п О . е1 а1., 2 0 06). При подозрении

йа малигнозацию В П М О о б ъ е м о п ер а ц и и расш иряю т д о панкреато­
дуоденальной р е з е к ц и и с Б 2 р -л и м ф а д е н е к т о м и е й . Д и ф ф у зн ы е
ВПМО основного п р о т о к о в о г о ти п а тр ебую т тотальной панкреатек-
10МИИ независим о о т с т е п е н и и х озлокачествлени я [С пр р а 5. е1 а).,
2010].

Прогноз.
Пятилетняя в ы ж и в аем ость п аци ентов с В П М О -аденом ам и, у кото­
рых не прим ен ялись как и е л и б о м етоды лечения превышает 70%
[РикизЫта N. е1 а1., 2001; Ригикахуа Т. е ! а1., 2 0 0 5 ]. П ятилетняя выжива­
емость после р е з е к ц и и п о п о в о д у В П М О -а д ен о м и пограничны х
ВПМО составляет 77-100%. П о с л е р езек ц и и В П М О -карцином пяти­
летний рубеж п ер еж и в а ю т 4 3 -6 0 % бол ьн ы х [ Б ’Ап§еНса М. е1 а1., 2004;
ЗаЫа К. е! а1., 2004; ЗоЬ п Т.А. е ! а1., 2 0 0 4 ]. К ритериям и неблагоприят­
ного прогноза п о с л е р е зе к ц и и В П М О -к ар ц и н ом ы являются: наличие
метастазов в л и м ф а т и ч е с к и е у зл ы , со су д и ст а я инвазия опухоли, повы ­
шение уровня б и л и р у б и н а в п л а зм е крови [П ’Ап§еНса М . еГ а1., 2004;
Уорр А.С. е! а1., 2010]. У 1-7% п а ц и ен то в , которы м бы ла вы полнена р е­
зекция по п о в о д у д о б р о к а ч е с т в е н н ы х В П М О , возникает рецидив о п у ­
хали и даже о т д а л ен н ы е м ет а ста зы . П р и ч и н ой такого течения б о л езн и
предположительно я в л я е т с я м у л ь т и ф о к а л ь н ы й о п у х о л ев ы й р о ст
[А(]$ау У Х е ! а1., 2000; СЬап 5.Т . е ! а1., 2002; 5 а Ы а К. еГ а!., 2004; 5ахуа1 У.
йа1., 2010]. Н е за в и с и м ы м и ф а к т о р а м и р и ск а возн и к н ов ен и я р ецидива
ВПМО являются и н в а з и в н ы й х а р а к т ер о п у х о л и , е е л о к а л и за ц и я в
головке поджелудочной ж е л е зы и п овы ш енная конц ентрац ия С А 19-9
вплазме крови пациента [ Р а г к ]. е! а!., 2011].

4.5. Солидные псевдопапиллярные опухоли

Общие сведения.
Впервые солидные псевдопапиллярные опухоли (СППО) были
описаны в 1959 году Ргап&г е! а1., которые назвали их «папиллярными
опухолями поджелудочной железы» [Ргап1г УК., 1959]. В 1981 году
К1брре1 е! а1. повторно описал их как «солидные кистозные ацинарно-
клеточные опухоли» [К1брре1 С. е! а1., 1981]. В 1996 году ВООЗ утвер­
дила термин «солидные псевдопапилярные опухоли», который на сего­
дня широко применятся в мировой литературе [К1брре1 С. е! а1., 1996].
Следует отметить, что СП ПО являются опухолями, которые развива­
ются только в поджелудочной железе. СППО других локализаций не
описаны.
217
 Ш М Ы М Н К Ш . I а о м

СП1Ю 4 Л 1»1Л %
!К Д Н Ы \ сЧ Г * \ и я к
юЛ груш
*?чв ш к Як я с у и Яь
к О М И 1
ш т и р ш чи ■Ж ■ Щ |

яви» оялцходи с кя УX V
ш а о о |ш н ЯМ 1Ш № я>«
В (е Х я даст \ 1
« м Ш Ы 1 О С Л
И ш имо <

г в с е х Э Щ _
[П Ц Ц Р у Я О 4
О к Ы И !
з] 1995: У ш М . (1 а!_ Щ
>&в I \ 1 о п > “ Ю в

кюстмружлтя нросм уш есп > у [ ■>!шегпов женского вп

(>
м т К О Т О р В К Х С О С Т к к х ь .Н г .. ■
I л еям и ) средним возраст
* ■" ^
в
V ~~ Я “\ 1 б : \ п г и ч Х г 4 | ( ( Ч | | —Л
—

Г(Ш йс ^ГКСТ й 31_ 1996с 1 ^р а\тав •

0*
генденш ■ я к увеличения
200ь). В последние гады о п а ш х " __ _ЖГЧДИ
емостм СП П О у мужчин. П ри злом средним возраст м ва м о и м
Них т^*ж ж VII о Н- ес д1., 1.! ' • ж
\х т и ю и о ш я л о г ж ш сос
П ап м ао р ф о л о п я в п ато м о р ф о геяез. 4
С П П О является окрутлы м узлом , которы й отграничен от и * з ц
мы подж елудочной ж елезы вы раж енной со ед щ и н ел ы югг - - -----
дон с очагам и ш ы ш е м ш н н . Н а р азр езе оп ухоль п р е з
солидное образования с полостям и ки стозн ой дегенерации,
ны ми гем оррагической п олуж и дкой м ассо й <р е е . 4 5 .1 *. Д и а а гт
С П П О в среднем калеолется о т 4 л о 5 см . И злю блен н ой досалнзажый
щ а е т с я т е л о м х в о с т п а д ж е л у т л ч н п й ж е л е зы |У а га Й Е й 4 . 200*1

- 1 5 .4 ж й ж е ^ ы з д з ^ р в о й с с гс ш ж аы звел
е : ’* _ л м з м а д й Д с 'л ш ж ^ь=ср ^ у г м р в > в 1 ( т

•«IV
•Р*1 мнкросконическом исследовании клетки, сос м г

л - 4 ~ ж М ) о ц у х а л т и м ею т о т и п гд т р-тьнп н еб о л ьш и е эазэксн

218
 Солидные псевдопапиллярные опухоли

жруглую или полигональную форму. Они расположены плотными ря­

дами, между которыми изредка встречаются микроскопические щели
рис. 4.5.2). Ц итоплазм а этих клеток прозрачная или слегка эозино­
фильная, изредка содерж ит мелкие вакуоли. Их ядра характеризуются
^значительным полим орф изм ом . При озлокачествлении опухоли ее
:олидные участки содерж ат гигантские многоядерные клетки с ф игура­
ми митоза и вы раж енны м ядерны м полиморфизмом. Опухолевые клет­
ей при этом вы ходят за пределы соединительнотканной капсулы и
шфильтрируют неизм ененную ткань поджелудочной железы.

Рис. 4.5.2. Микропрепарат солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудоч­

нойжелезы. Межклеточные щели заполнены эритроцитами (по КозтаЫ е! а1.2004).

Кистозная полость С П П О ф ормирую тся вследствие кровоизлия­

ния в опухоль и последую щ его некроза ее ткани. При этом опухолевые
тетки расположенные периваскулярно сохраняют свою жизнеспособ­
ность. Они ф ормирую характерны е гистологические псевдопапилляр-
ные структуры в стенках кистозны х полостей (рис. 4.5.3). Предполага­
лся, что в процессе кистозной дегенерации С П П О определенное зна­
чение принадлежит апоптозу [Епозауа Т., 1999].

Рис. 4.5.3. Микропрепарат солидной псевдопапиллярной опухоли поджелу­

дочной железы. Видны характерные псевдопапилярные гистологические
структуры (по Т1р1;оп е1 а1. 2006).

219
 4 К м о м м ш чист— и о д ж м у д о м н ой ж ел езы

Стромальный компонент онухилн состоит из выраженной соедини

тел ьноткан ном капсулы с гиалиновым обол ком, участками кальцифм
кацпн н осификации.
При иммуногистохимическом исследовании клетки СППО д п к »
стрнруюпг положительную реакцию на виментин, а - 1-антитрипеад,
нейроспециф ическую энолазу, прогестероновые рецепторы, зстрогеио-
вые рецепторы, цитокератин и синаптофизин [КозтаЫ М. е( а1„ 2000)
Э ти имуногистохимические характеристики свойственны также ши­
карным и эндокринным клеткам поджелудочной железы (5иги1п К я
а!.. 2007). О бильная экспрессия клетками опухоли антигена К1-67 пред,
положительно является признаком ее злокачественности [Уап& Р. ес а!.,
2009).
Гистогенез СП П О до конца не изучен. Положительная иммуноги-
стохимическая реакция на а - 1-антитрипсин и содержание зимогено­
подобных гранул в цитоплазме клеток С П П О может свидетельствовать
об их ацинарноклеточном происхож дении [К1брре1 О. е( а1., 1981),
Однако экспрессия нейроспецифической энолазы и синаптофизина
говорит в пользу нейроэндокринного происхождения клеток СППО
[ЫоюЬага К. е( а1., 2000]. Также выдвинута гипотеза о происхождении
СППО из тотипотентных стволовых клеток, которые способны диффе­
ренцироваться в протоковые, ацинарные и нейроэндокринные клетки
поджелудочной железы [Ма1зипои Н. е! а1., 1990; Мао С. е1 а!., 1995).
КозшаЫ е1 а1. предполагают, что С П П О могут происходить из Гребеш­
ковых овариальных зачаточных клеток мигрировавших в поджелудоч­
ную железу в период эмбриогенеза [К озтаЫ М. еГ а1., 2000). Поскольку
СППО диагностирую т преимущественно у молодых женщин, а их
клетки экспрессируют прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, вы­
двинуто предположение о том, что ключевая роль в гистогенезе этих
опухолей принадлежит гормональным факторам [Мога1е$ А. еСа1., 1998;
5игик1 Р. еГ а1., 2007].

К ли н и ка и естествен н ое теч ен и е.
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.
Симптоматика возникает после достижения опухолью диаметра 10 см
и более. В 80% наблюдений первым симптомом СППО является чувст­
во тяжести и наличие объемного образования в верхних отделах живо­
та [РараугапйсНз Т.5. еГ а1., 2005]. Значительно реже СППО дебютируют
желтухой, анемией и тонкокишечной непроходимостью [Т1р1:оп 5.С. 1
а1., 2006]. СППО являются опухолями с низким потенциалом к озлока-
чествлению. Они малигнизируются примерно в 10% случаев [Уап^ЕеС
а1., 2009]. Злокачественные СППО отличаю тся малой биологической
агрессивностью, что оправдывает выполнение радикальной операции
при опухолевой инвазии в близлежащие органы, венозные и даже арте-
220
 С о л и д н ые пс е лд опапиллжрны е опухоли

риадьн ые сосуды, а также в случае возникновения единичных ме гае га­

зов (М а т т о и Н. ес а1., 1990; ЫоСоЬага К. е1 а1., 2000; УочЬюка М. е1 а!..
2001; КозшаЫ М. е! а!., 2004; Рлра\таткИ$ Т. е1 а1., 20051. В последние
годы появились исследования, которые указывают, что СППО у паци­
ентов мужского пола обладают значительно большим злокачественным
потенциалом, чем у женщин [Уп М.У. е1 а!.. 2010|.

Диагностика.
Поданным КНт$1га е! а1. патогномоничным лабораторным призна­
ком СППО является эозинофилия [КНтзгга О. е1 а1., 2000]. Изменения
других лабораторных показателей крови пациента в большинстве слу­
чаев неспецифнчны. Тонкоигольная пункционная аспирация-биопсия
при СППО применяется крайне редко. В биоптате обнаруживают скоп­
ления опухолевых клеток с эозинофильной цитоплазмой, которые об­
разуют псевдопапиллярные структуры, и имеют иммуноцитохимиче-
скиесвойства СППО [ОсЫпи К. е! а1., 2002; СЬаЫрап^еНз Р. е! а1., 2010;
МеЬ*а N. е! а1., 2010; 51ока А. е! а1., 2010].
На УЗИ СППО представляет собой округлое солидное образова­
ние с четкими контурами. Кистозная полость содержит неоднородную
массу и в большинстве случаев имеет центральное расположение (рис,
4.5.4) Цаш N. е! а!., 2001; Ргоззагс! е! а!., 2003].

Рис. 43.4 . УЗИ пациента с солидной псевдопапиллярной опухолью подже­

лудочной железы. Визуализируется комплексная кистозная масса с перифе­
рической кальцификацией (указана стрелкой) (по Ре<1ег1е е! &1. 2007).

На К Т оп ухоль п редставляет собой толстостенную гиповаскуляр-

ную кисту с м н ож ествен ны м и очагами калиф икации в ее стенке (рис.
4.5.5) [ Б е т о з Т.С. е1 а!., 2002].

221
 Гг два 4
. мстошм* огои«»11 яающимочиой ж»ямы
К

Рис. 4 3 .5 . КТ пациента с солидной псевдопапиллярной опухолью поджелу­

дочной железы. В хвосте поджелудочной железы визуализируется опухоле­
вый узел (указан стрелкой) с множественными очагами кальцификации (по
Ее<1ег1е е( а1.2007).

Д иф ференциальны й диагноз.
О диагнозе СППО следует думать у молодых женщин с солидными
и кистозными образованиями поджелудочной железы. В дифференци­
альный диагноз СППО помимо кистозных опухолей должны быть
включены протоковая аденокарцинома и нейроэндокринные опухоли
поджелудочной железы.
Клинический диагноз СППО допустимо ставить только после
исключения остальных возможных в этом случае опухолей подже­
лудочной железы. Сложность дооперационной диагностики СППО
обусловлена отсутствием у них патогномоничной клинической карти­
ны, специфической УЗИ- и КТ-семиотики, а также недостаточной
осведомленностью специалистов.
При патогистологическом исследовании удаленного препарата
СППО следует дифференцировать с ацинарно-клеточной карциномой
поджелудочной железы и нейроэндокринными опухолями. Достоверно
различить эти опухоли позволяет лишь иммуногистохимический ана­
лиз [Т1р1оп 5.С. е1 а1., 2006; Зихикл Р. е( а1., 2007].

Лечение.
При подтверждении диагноза СППО оправданной является макси­
мально агрессивная хирургическая тактика с удалением первичной
опухоли, резекцией окружающих органов и сосудов, в случае их опухо­
левой инвазии, и всех определяемых на момент операции метастазов
[Уо11тег С.МДг. еС а1., 2003]. Т1р(оп е( а1. считают оправданной экспло­
ративную лапаротомию с возможным переходом к большой радикаль­
ной операции у всех пациентов с подозрением на СППО д а ж е при зара-
 Ацин дриоиясю чны * ЦМС1 ДДВНОМЫ

нее известном наличие метастазов и других признаков рагпространен-

ного опухолевого заболевания. Авторы утверждают, что ре.нчстабсль-
ность СППО достигает 95% [Т1ри>п 5.С. е! а1., 2006|.
Низкий злокачественный потенциал опухоли, а также ее неболь­
шие размеры делают СППО идеальным показанием для лапароскопи­
ческой резекции поджелудочной железы [Машин А. е( а1„ 2010).
Опыт применения лучевой терапии и химиотерапии у пациентов с
СППО ограничен [Рпе<1 Р. е1 а!., 1985; Майиг А. е1 а!.. 2005).
Прогноз.
У подавляющего большинства пациентов после удаления СППО
прогноз благоприятный. В 80% наблюдений радикальная резекция под­
желудочной железы позволяет добиться полного излечения. Благопри­
ятные результаты отмечаются также у пациентов, которым было вы­
полнено удаление местно распространенных СППО и их метастазов
[Уап§ Е е1 а1., 2008]. В отдаленные сроки после вмешательства возмож­
ны рецидивы СППО, которые, однако, хорошо поддаются лечению
[Ма1зипои Н. е(; а1., 1990; 1Чо1оЬага К. е1 а1., 2000; УозЫока М. еСа!., 2001;
КозтаЫ М. е1 а1., 2004; РараугапнсИз Т. е1 а1., 2005]. Т1р[оп е1 а! сообща­
ют о пациентке, которой было выполнено дистальную резекцию подже­
лудочной железы со спленктомией по поводу СППО. Через 14 месяцев
после операции у нее возник рецидив опухоли в культе поджелудочной
железы и единичный метастаз в подкожной жировой клетчатке. Вы­
полнено повторную резекцию культи железы и удаление метастаза с
последующей адъювантной химиотерапией цисплатином и 5-фтор-
урацилом. Пациентка оставалась здоровой на протяжении 9 летнего
периода наблюдения. В это время она дважды беременела и родила здо­
ровых детей [Тф 1оп 5.С. еС а!., 2006].

1м
ЯШ 4.6. Ацинарноклеточные цистаденомы
»
ИЙ Общие св еден и я .
Ацинарноклеточная цистаденома, именуемая также ацинарной
кистозной трансформацией поджелудочной железы является новым ред­
костным доброкачественным кистозным образованием поджелудочной
0М железы. Опухоль была описана К1брре1 С. в 2000 году [К1брре1 С., 2000].
|1Я
Эпидемиология.
пев!
Ацинарноклеточная цистаденома возникает преимущественно у де­
I#
тей и молодых пациентов. Половая специфичность для этой опухоли не
т характерна [2атЪош С. е1 а!., 2002]. В литературе описано лишь 13 па­
1#Г| циентов с этой кистозной опухолью [МсЕуоу М.Р. е1 а!., 2010].
Г л ав а 4. К и стозн ы е опухол и по дж елуд очно й ж елезы

Патоморфология и патоморфогенез.
Макроскорпически ацинарноклеточная цистаденома является
очаговым мультилокулярным кистозным образованием, которое с оди­
наковой частотой развивается в различных отделах поджелудочной же­
лезы или поражает ее диффузно (рис. 4.6.1) [Абзау И.У, 2007]. Размеры
отдельных кист в опухоли варьируют от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров. В полости кист содержится прозрачная водя­
нистая жидкость [2аш Ь ош О. е! а1., 2002; АсЬау И.У, 2007].

Р и с . 4 .6 .1 . М акропрепарат поджелудочной железы, д и ф ф у з н о пораж енной

множественными мелкими кистами ацинарноклеточной ц и стад ен о м ы (по
В е § е г е^ а1. 2 0 0 8 ).

На микроскопическом уровне кисты выстланы уплощенными

ацинарными клетками без признаков атипии, которые быстро проли­ ИМ
ферируют. При иммуногистохимическом исследовании клетки эпите­
лиальной выстилки кисты демонстрируют положительную реакцию на
основные маркеры ацинарных клеток поджелудочной железы (трипсин
и другие). В отличии от нормальных ацинарных клеток клетки высти­
лающие стенку ацинарноклеточной цистаденомы демонстрируют по­
ложительную реакцию на цитокератин 7 [А1Ъогез-5аауе<1га ф, 2002;
Соиуе1агс1 А. еЪ а1., 2002].
Гистогенез данного образования достоверно не известен. Предпола­ *К|
гается, что каждая киста в опухоли развивается из отдельного ацинуса
поджелудочной железы вследствие нарушения процессов регуляции и
гистоархитектоники тканей [ 2 атЪош С. еС а1., 2002]. *Ц

4%
 Лимфангиомы

Клиника и естественное течение.

Клиника ацинарноклеточной циетаденомы неспецифична и связа­
на с локализацией и размерами опухоли. У большинства пациентов за­
болевание протекает бессимптомно. По современным воззрениям
опухоль считается облигатно доброкачественной [2атЪош О. е1 а1.э

2002].

Диагностика.
Специфическая У ЗИ - и КТ-семиотика отсутствует. При визуали­
зирующих исследованиях опухоль представляет собой округлую массу,
состоящую из множества жидкостных образований различных размеров.

Дифференциальный диагноз.
Дооперационная дифференциальная диагностика ацинарноклеточ-
ной циетаденомы представляет собой крайне сложную задачу. В диф-
ференциальный диагноз необходимо включать серозную цистаденому,
ВПМО, протоковую карциному с кистозной дегенерацией, а также ряд
облигатно-доброкачественных кист поджелудочной железы, имеющих
мультнлокулярное строение.

Лечение.
Ве§ег е1 а1. утверждают, что при отсутствии какой либо симптома­
тики лечение не требуется. Операцией выбора у пациентов с симптома­
ми заболевания является резекция поджелудочной железы или тоталь­
ная панкреатэктомия при диффузном ее поражении [А1Ъогез-5аауе<1га ф,
2002; Соцуе1аг(1 А. е1 а1„ 2002; Ве§ег Н.С. е1 а1., 2008]. Следует подчерк­
нуть что консервативная тактика приемлема только при наличии
уверенности в правильно установленном диагнозе.

Прогноз. Прогноз благоприятный.

4.7. Лимфангиомы

Общие сведения.
Первое сообщ ение о лимфангиоме подж елудочной железы опубли­
ковали КосЬ е1 а1. в 1913 году [Ьуп§ёоЬ Т.5, е! а1., 2008; У исеуаг 5. е! а1.,
2009]. Это крайне редкостная кистозная опухоль данной локализации
[ВЁзЬор М.Э. е1 а!.. 2001 ]. На сегодняш ний день в мировой литературе
описано не более 70 подобны х наблюдений [ С о к т с К.В. е ! а1., 2008;
1р§<1оЬ Т.5. е1 а!., 2008].

225
 . Кистозны е опухоли п одж ел удо чн ой ж елезы

Э п и д е м и о л о ги я .
Л и м ф а н ги о м ы о р га н о в б р ю ш н о й п о л о с т и встречаются с чага
I на 2 0 0 0 0 0 1 н а 2 5 0 0 0 0 п а ц и е н т о в г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х встащ и
в го л | А П с п | ( б е( а 1 . 2 0 0 6 |. М е н е е ч е м у 1% и з н и х о б н а р у ж и в а ю !/
фаш пимы п а н к р е а т и ч е с к о й л о к а л и з а ц и и . О н и развиваются иреиму
с г в е н н о у м о л о д ы х пациентов женского пола [ Ь е и п § Т.К. е1 а1/
Н о д а н н ы м 1 # а га ч Ь | сч а1. соотнош ение муж чин и женщин с ли/
г н о м а м и п о д ж е л у д о ч н о й железы составляет 16 : 29 [1$ага$Ы А.
2001].

Патоморфология и п атом орф огенез.

М акроскопически ли м ф ан го и м а п р е д с т а в л я е т собой окру
мультицистное образование с очагам и кальциф икации и узлог
серо-голубой поверхностью на разрезе ( р и с . 4.7.1). Размеры лт{
гном колеблются от 3 до 25 см (всреднем 12 см). Наиболее часто
возникают в теле и хвосте подж елудочной ж е л е з ы [1@ага$Ы А. I
2001; С о1оу1с К.В. еС а!., 2008].

Рис.4.7.1. Макропрепарат лимфангиомы поджелудочной железы. Объясне­

ние в тексте (по Со1оу1с е1 а1. 2008).

П ри м икроскопическом и сс л е д о в а н и и лим ф ангиом а состой

множ ества м елких кист, п р ед став л я ю щ и х собой расширенные лим
тические сосуды вы стлан ны е эн д о тел и ем и содерж ащ ие эозиноф
ную ж идкость (рис. 4.7.2). П р и и м м ун оги стохи м и ческом исследо;
в больш инстве случаев о тм еч ается п о л о ж и т ел ь н а я реакция на энД
лиальны е м аркеры С Б 3 1 и С Э 3 4 .

226
 Микропрепарат лпифапгпоиы поажел^дон%мЛ вгпг*>м Сле«шж
пасты, выстлана эндотелием и окружена рамсширенными лимфатическими
сосудами (по Со1оу1с е! а\. 2 0 0 8 у

Предполагается, что лим ф ангиом ы обраа^ипсн ил н^ожжччччых

шьформаций лим ф атических секту дон вследствие иа^ув\е\\и\\ ло к алъ -
його лимфооттока и разви ти я ли м ф ан ги зк гази и . ^ соответствии с
гой теорией лим ф ангиом ы обр азую т ся вследствие вос\\ги\ител\>\\о\о
процесса вызвавшего об ст р у к ц и ю р ети ои алъ и ы х ли м ф ати ч еск и х с о с у ­
щ е последующим и х р а с ш и р е н и ем .

Клиника и е с т в е с х в е н н о е т е ч е н и е .
Наиболее часты м и си м п то м а м и я в л я ю тся н ал и ч и е и азч ъ и и ^ еж л-
го объемного о б р а зо в а н и я в б р ю ш н ом нолостлл \В А \л ^ е\. А .,
19%; 1&ага§М Л. еГ а \., 2 0 0 И р я д е с л у ч а е в о в у к о л ъ ххротевакл С«.с-
свмптомно. И з в е с т н ы с л у ч а и л \\м ф а н т ч о м \» \, сотчровогжламл\\\\\е^
клиникой в о ст р о г о ж и в о т а м \С Ъ т\§С \е ^ .V. еХ А ., ХООО\\ХХетУ>е^ V . еХ
1 9 9 7 Л и м ф а н г и о м а я в л я е т с я о б л \\т а т \\о д о ^ р о у .а ч е с \в е \\\\с л \ 1
юлью.

Д иагностика.
На УЗИ лимфангиома представляет собой ъкул\л\\\\\\сх\\
вание с очагами кальцификации, что чапошлнает си\штон
ш» при серозной цистаденом е.\\аУх\ онуколъ въ\\л5цдо
ниченным инкапсулированным. кнетозныы образовали
вомтонких перегородок, что такж е подобно типичной с
ной цистаденомы.
( л а в а 4. Кистозные опухоли поджелудочной железы ______ Ж

Дифференциальный диагноз.
Лимфангиому следует дифференцнировать с псевдокистой, ммН
полными и серозными кистозными опухолями, протоковой (Ш'нам
циномой с кистозной дегенерацией. В большинстве случаев доопер^Э
ониый дифференциальный диагноз невозможен. Достоверный лиапм
позволяет установить только патогистологическое исследование Н
ленной опухоли. При этом лимфангиомы следует дифференциирон
с лимфоэпителиальными кистами поджелудочной железы [РаЫт) Нц
а).. 2010).

Лечение. -5Щ Я _____

В виду доброкачественного характера опухоли у пациентов, Я
предъявляющих жалоб возможно динамическое наблюдение. ХнруУ
гическое удаление лимфангиомы показано при возникновении сим»/
тематики. В зависимости от локализации и размеров опухоли
операции может включать простую энуклеацию или резекцию по,
лудочной железы [РаЫпй Н. е1 а1., 2010].

Прогноз.
Прогноз у пациентов с лимфангиомами поджелудочной желе
благоприятный. Рецидив опухоли возникает лишь при неполном уд
лении ее ткани вовремя предыдущей операции и может потребовать!
вторного вмешательства. Резекция поджелудочной железы приводит |
полному выздоровлению пациента [Бакгеу 1.К., 1996].

4.8. Кистозные гамартомы

Общие сведения.
Термин гамартома применяется для определения чрезмерной Я
говой пролиферации неизмененных зрелых клеток в паренхиматозны
органах. Хотя клетки, составляющие гамартому ничем не отличамИ
от других клеток составляющих неизмененную паренхиму они
каким-то причинам не способны воспроизводить нормальную цито­
архитектонику данного органа (печени, легких и т.д.). Гамартома под
желудочной железу была впервые описана ЙаЬеСТу е! а1. в 1992 год;
[Р1аЬег1у МД. е! а1., 1992].

Эпидемиология.
Гамартома представляет собой исключительно редкое кистозно
образование поджелудочной железы, развивающееся преимуществен
но у новорожденных и детей младшего возраста [Р1аЬег1у МД е1\
228
 Кистозные гамартомы

1992; ТЬга11 М. е! а1., 2008]. Описаны случаи диагностики гамартомы

поджелудочной железы у взрослых [Сопга1ег С агаа М. е1 а1., 1995;
Раизег 0 . е! а1., 2005].

Патоморфология и патоморфогенез.
Макроскопически гамартома поджелудочной железы представляет
собой солидную опухоль с четкими контурами и очаговыми единичны­
ми и мультилокулярными кистозными изменениями. Диаметр опухоли
достигает 10 см. Н аиболее часто гамартомы локализуются в теле и
хвосте поджелудочной железы.
К \ На микроскопическом уровне гамартома состоит из кистозных об­
разований выстланных кубическим или плоским эпителием. Эти кисты
н

■
г» О окружены плотными массивами хорошодифференцированных ацинар­
> Л ных клеток и единичными эндокринными клетками. От неизмененной
ткани поджелудочной железы гамартому отделяет хорошо развитая
фиброзная капсула, которая состоит из соединительной ткани с пучка­
ми веретеновидных клеток [Раизег II. е! а!., 2005]. Этиопатогенез гамар­
томы малоизучен. В связи с тем, что эти опухоли наиболее часто разви­
ваются у детей выдвинуто предположение об их врожденном характере
[Ве§ег Н.С. е! а1., 2008].
№т
ч
К зц Клиника.
га Гамартомы небольших размеров протекают бессимптомно. Пациен­
ты с крупными гамартомами наиболее часто жалуются на чувство тя­
жести в эпигастрии. У детей грудного возраста с гамартомами крупных
размеров отмечается видимое увеличение живота и наличие пальпи­
руемого объемного образования в брюшной полсти. Описаны случаи
развития острого панкреатита у пациентов с гамартомой поджелудочной
железы [С опгакг С а г а а М. е! а1., 1995; Раизег И. е! а1., 2005; Ве§ег Н.С.
В'ДОП е! а!., 2008].
(ЦНИИ
даки* Диагностика.
000/1* Гамартома не имеет патогномонических признаков, которые можно
обнаружить с помощью визуализирующих методов исследования. На
УЗИ и КТ она выглядит как солидное образование поджелудочной же­
лезы с кистозным компонентом.

Дифференциальный диагноз.
В дифференциальный диагноз следует включать серозные и му­
цинозные кистозные опухоли, СППО, протоковую аденокарциному с
кистозной дегенерацией и псевдокисты поджелудочной железы.
 1л а в а 4. К м с ш м у о я у ю л м п о 1 Ж 1 Л У Д О м и о й ж § л м ы

Лечение.
В вяли
с преимущественно крупными размерами и неясной биологи­
ческой природой опухоли рекомендуется выполнение резекции подже­
лудочной железы. Если опухоль располагается в теле или хвосте органа
предпочтение отдают дистальной резекции поджелудочной железы с
сохранением селезенки.

П рогноз.
У пациентов после радикального удаления опухоли прогноз благо­
приятный.

4.9. Протоковая аденокарцинома

с кистозной дегенерацией

Общие сведения.
Протоковая аденокарцинома является наиболее часто встречаю­
щейся опухолью поджелудочной железы (75-85% наблюдений)
[СиЫНа АХ. е1 а1., 1984].

Эпидемиология.
По даны АсЬау е1 а1. кистозная дегенерация протоковой аденокар­
циномы является достаточно редким феноменом и встречается в менее
чем 1% всех случаев протоковой аденокарциномы [АсЬау КУ е1а1.,
2001]. Однако КозшаЫ еЬа1. утверждают, что частота протоковых аде­
нокарцином с кистозной дегенерацией достигает 7,2%, что не позволяет
отнести их к редкостным опухолям [КошаЫ М. е! а1., 2005]. Эпидемио­
логия, клиническое течении и прогноз при протоковой аденокарциноме
с кистозной дегенерацией не отличаются от таковых при ее солидном
варианте.

Патоморфология и патоморфогенез.
Протоковая аденокарцинома, будучи крайне злокачественной быстро­
растущей опухолью, которая рано метастазирует, часто не достигает
крупных размеров из-за преждевременной смерти пациента. В тех ред­
ких случаях, когда опухоль достигает больших размеров кровоснабже­
ние ее центральных участков существенно ослабевает. Как следствие в
опухоли образуются очаги ишемии, некроза и кистозной дегенерации
(рис. 4.9.1).
230
 Протоковая аденокарцинома с кистозной дегенерацией

к л
|Ч >
Ш

Рис. 4.9.1. Макропрепарат протоковой аденокарциномы тела подже­

лудочной железы. Стрелками отмечен участок кистозной дегенерации
опухоли.

войаденок|!
каетсяв ц Другим механизмом ф орм ирования кистозных полостей является
руКУ.еЦ закупорка опухолью прилеж ащ его к ней протока поджелудочной
отоковнщ железы, что вызывает расш ирение последнего по типу ретенционной
) непозвш кисты. Подобно В П М О в эпителии закупоренного протока происхо­
5]. Энн» дят метапластические и диспластичкие измерения [Абзау №У., е1: а1.,
токари 2007]. Наконец последним механизмом возникновения кистозного
кесошр компонента в протоковой аденокарциноме является образование
микрокист, что обусловлено гистологическими особенностями неко­
торых аденокарцином. С ливаясь микрокисты формируют кистозные
полости максимальный диаметр которых не превышает 5 мм [К отаЫ М.
I й а!., 2005].
1ве»С11*1 Микроскопически опухоли с о с т о я т и з муцин-продуцирующих
атипичных клеток образую щ их неправильные железистые структу­
ры, окруженные п л отной соединительнотканной стромой (рис.
4.9.2).
* < Излюбленной локализацией протоковой аденокарциномы является
головка поджелудочной железы.

231
 Рис.4.9.2. Микропрепарат протоковой аденокарциномы поджелудочной
железы. Определяется мелкий панкреатический проток, выстланный ати­
пичными клетками (по Ве§ег е1 а1. 2008).

Клиника и естественное течение.

Заболевание проявляется болью в эпигастральной области с ир­
радиацией в спину, снижением массы тела, признаками сахарного диа­
бета, желтухой, ахоличным стулом, потемнением мочи, кожным зудом
и спонтанно возникающими проходящими тромбозами (симптом Трус-]
со). Естественное течение заболевания крайне агрессивное. Годичная
выживаемость у пациентов с протоковой аденокарциномой, которые не
получают какое либо лечение стремится к 0.

Диагнсотика.
Для диагностики данного заболевания применяется целый комп­
лекс лабораторных и инструментальных методов исследования: опре­
деление концентрации опухолевых маркеров в плазме крови (СА19-9. до)
СЕА), УЗИ, КТ с внутривенным усилением, МРТ, ЭРХПГ, эндоультра- в
сонография, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. При |1 |
этом, на ряду с повышением концентрации опухолевых маркеров в МП
плазме крови на УЗИ, КТ, М РТ и эндоультрасонографии определяется
солидное образование поджелудочной железы с кистозным компонентом!
ЭРХПГ позволяет определить признаки обструкции общего желчного
протока и изменения анатомии основного панкреатического протока.
Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия с последующим
И
цитологическим и иммуноцитохимическим исследованием аспирата
обладает высокой чувствительностью (64-98% ) и специфичностью
(80-100%) в диагностике протоковой аденокарциномы поджелудочной *
железы. Однако получение отрицательного результата при этом иссле-
*
232
 П ро то ко м II аденокарцинома с кистозной дегенерацией

довании не позволяет достоверно исключит диагноз протоковой адено­

карциномы [УЫшаг К.Е. еС а1., 2005].

Дифференциальная диагностика.
В дифференциальный диагноз протоковой аденокарциномы с кис­
тозной дегенерацией необходимо включить другие менее агрессивные
потенциально злокачественные кистозные опухоли поджелудочной
железы и в первую очередь муцинозные кистозные опухоли, ВПМО и
СППО. Правильно установленный дооперационный и даже интра­
операционный диагноз может повлиять на выбор адекватного объема
операции и как следствие на прогноз для жизни пациента и ее качество.

Лечение.
Резектабельность протоковой аденокарциномы поджелудочной же­
лезы колеблется в пределах 10-20% [Ве^ег Н.С. е1 а1., 2008]. При под­
тверждении диагноза протоковой аденокарциномы нерезектабельными
считаются опухоли, которые прорастают в артериальные сосуды или
имеют отдаленные метастазы. Наличие метастазов в лимфоузлах не
считается противопоказанием к радикальной операции, однако сущест­
венно ухудшает прогноз. Большинство современных специалистов не
считают инфильтрацию верхней брыжеечной/воротной вены противо­
показанием к радикальной операции. В проспективных исследованиях
доказано, что результаты панкреатодуоденальных резекций в сочета­
нии с резекциями воротной вены не уступают результатам резекций,
которые не затрагивают этот сосуд [Капеока У. е! ак, 2009; Мй11ег 8.А. е!
а1., 2009; КатасааТо О. е! ак, 2009]. У пациентов с резектабельной адено­
карциномой поджелудочной железы следует выполнять радикальную
экстрафасциальную резекцию поджелудочной железы с Б2р-лимфа-
денектомией. Японские хирурги активно внедряют в клинику методику
резекции поджелудочной железы с соблюдением принципов по-СоисЬ
(«без касания»). При этом на разрушительном этапе операции (этап
выделения комплекса) они не выполняют прием Кохера, избегают
пальпации и грубых манипуляций с опухолью [Нпо1а М. е! ак, 2005].
Достоверному улучшению отдаленных результатов операции способст­
вует адъювантная химиотерапия. Многообещающие результаты де­
монстрируют исследования эффективности неоадъювантной и лучевой
терапии в комплексном лечении пациентов с протоковой аденокарци­
номой поджелудочной железы [МеорСо1етоз Д.Р. е! ак, 2010].

Прогноз.
Пятилетняя выживаемость после радикальной резекции поджелу­
дочной железы по поводу протоковой аденокарциномы не превышает
5% [Сагре1ап-Но1шз1гош М. еС ак, 2005; Ве^ег Н.С. еТ ак, 2008;
233
1лава 4. Кистозные опухоли поджелудочной железьГ

Ыеор1о1ешо5 Д.Р. е1 а1., 2010]. В последнее время некоторым авторам,

удалось повысить этот показатель до 20% [М^п1ег Д.М. е1 а1., 2006;
ЗМ таба К. е1 а!., 2010].

4.10. Эндокринные кистозные опухоли

Общие сведения.
Эндокринные опухоли поджелудочной железы представляют собой 1
достаточно редкую патологию. Заболеваемость эндокринными опухо* 1
лями поджелудочной железы составляет 0,4 случая на 100000 населе- !
ния в год [С итЬоз А.А. е1 а1., 2002]. По клиническим проявлениям эти
опухоли разделяются на функционирующие и нефункционируЛ ^И
В подавляющем большинстве случаев эндокринные опухоли представ* 1
ляют собой единичное солидное образование четко отграниченные <й
неизмененной паренхимы поджелудочной железын Лишь в редких
случаях опухоль имеет кистозный компонент (5-10% наблюдений)
[Ас1зау Ы.У. е! а1., 2000; АЬгепск З.А. е1 а!., 2002; Е1§иенге<1о ЕА., е1 а1.
2009]. Следует отметить, что эндокринные опухоли с кистозной дегенеч
рацией являются не единственными представителями кистозных эндо*»
к р и н н ы х опухолей поджелудочной железы. К этой группе также мож­
но отнести крайне редкие комбинации кистозные и эндокриншшщ^
холи поджелудочной железы. Подавляющее большинство последив*
представляет собой серозные микроцистные аденомы,* содержащие в
своей стенке участки эндокринной опухолевой ткани. Подобйы&изме-»
нения отмечаются у 11,5% пациентов с синдромом у о п ЕИрреЫЛшкв
[В1ап(1атига 5. е! а1., 2007]. Описаны также единичные случаи комби*
нированных кистозных и эндокринных опухолей у пациентов-без синд­
рома у о п НтрреЫлпскш [А1гагаа А. е! а!., 2007].

Эпидемиология.
Эндокринные опухоли поджелудочной железы с кистозной деген©й
рацией представляют 2-8% от общ его числа резецируемых кистозных’»
образований поджелудочной железы [АУагзЬамг А.Ь. е! а!., 1990; Со В.К.
е! а1., 2005]. Они отмечаются преимущ ественно у пациентов среднем*
возраста (4 0 -5 0 лет). У женщин эндокринные опухоли с кистозной де­
генерацией встречаются несколько чаще, чем у мужчин [СоЬ В.К.Р. е1
а!., 2006].

Патоморфология и патоморфогенез.
М акроскопически эти опухоли представляют собой унилокуляр*
ные толстостенны е округлые кистозные образования, нередко содерж
щие перегородки в своей полости и в большинстве случаев покрыты!
 соединительнотканной капсулой. В некоторых случаях эндокринные
кистозные опухоли представляют собой микроцистные образования с
множеством мелких полостей [Ы§пеаи В. е1 а1., 2001]. Полость кисты
заполнена геморрагической жидкостью или некротическими массами
[СоЬ В.К.Р. е1 а1., 2006]. Достаточно редко содержимое кисты является
прозрачной серозной жидкостью [Абзау Ы.У. е1 а1., 2000; АсЬау Ы.У.,
2007]. Описаны опухоли, полость которых имеет соустье с протоковой
системой поджелудочной железы [Каше1 К. е! а1., 2009]. Размеры функ­
ционирующих и нефункционирующих кистозных эндокринных опухо­
лей поджелудочной железы различаются. В связи с выраженной харак­
терной эндокринной симптоматикой функционирующие опухоли диаг­
ностируются на ранних этапах своего развития, когда их размеры не
превышают 1-3 см [Ш§аис1 С. еС а!., 2001]. В тоже время нефункциони­
рующие кистозные эндокринные опухоли (79% наблюдений) диагно­
стируются позднее, когда они достигают больших размеров, обуславли­
вающих симптоматику, связанную с ростом опухоли. Диаметр нефунк­
ционирующих эндокринных кистозных опухолей в среднем составляют
5 см. Описаны случаев, когда их диаметр достигал 25 см [Ко(:ои1аз С. е!
а!., 1998; Ш^аиб С. е! а1., 2001]. Эндокринные кистозные опухоли рас­
полагаются наиболее часто в теле и хвосте поджелудочной железы.
Среди функционирующих кистозных эндокринных опухолей описаны
гастриномы, инсулиномы и глюкагономы [Ва\4уап Н. е! а1., 1990;
1асопоп С. е! а1., 1992; Маггапо Б . е! а1., 1994; \Уе1ззтапп Б. е! а1., 1994].
Существует несколько теорий кистозной дегенерации эндокрин­
ных опухолей поджелудочной железы. Так Кагшза\уа е! а1. считают что
кистозная полость является следствием некротической дегенерации
солидной опухоли достигнувшей крупных размеров [Каппза^а Т. е! а1.,
1987]. Сообщение Абзау е1 а1. о кистозных эндокринных опухолях со­
держащих прозрачную серозную жидкость говорит не в пользу этой
теории [Абзау Ы.У. е! а!., 2000]. 1асопоп е! а1. выдвинули теорию о том,
что основным триггером образования кистозной полости является
кровоизлияние в ткань солидной эндокринной опухоли [1асопоп С. е!
а!., 1992]. Эта теория подтверждается наличием у большинства кистоз­
ных эндокринных опухолей геморрагического содержимого [СоЬ В.К.Р.
еЫ., 2006]. АЬгепсЬ е! а1. предложили теорию в соответствии с которой
кистозные эндокринные опухоли поджелудочной железы развиваются
вследствие неопластической дегенерации псевдокист [АЬгепсЬ 5.А. е!
а1., 2002].
На микроскопическом уровне стенка кистозной эндокринной опу­
холи состоит из округлых мономорфных клеток, которые содержат не­
большое количество цитоплазмы и характерный ядерный хроматин.
Клетки опухоли организованы в трабекулярные гистологические
структуры (рис. 4.10.1).
235
Глава 4. К ж то зн ы # опухоли поджелудочной железы

Р и с . 4 .1 0 .1 . М ик роп репар ат инсулиномы поджелудочной железы. Видны

мономорфные округлые клетки содержащие крупные ядра и небольшое ко- 1
личество цитоплазмы. К л е тк и организованы в характерные трабекулярные
гистологические структуры .

В св я зи с тр аб ек у л я р н о й ги сто ар х и тек то н и к о й кистозны е эндокрин­

н ы е о п ухоли п о д ж елуд очн ой ж ел езы м о гу т б ы ть ош ибочно принятыя
со л и д н ы е п сев д о п ап и л л я р н ы е оп у х о л и , и м ею щ и е подобное строение.
Д о сто в ер н о отл и ч и ть эти о п у х о л и п о зв о л я е т иммуногистохимическ»
и ссл ед о ван и е [М аггапо Э. е1 а1., 1994]. П р и иммуногистохимичесим
и ссл ед о ван и и он и д ем о н стр и р у ю т п о л о ж и тел ь н у ю реакцию на нейро­
эндокринные и го р м о н ал ьн ы е м ар к ер ы [А бзау Ы.У. е! аЬ, 2000].

Клиника и естественное течение.

Ф ункционирую щ ие к и сто зн ы е э н д о к р и н н ы е опухоли сопровожда­
ются к л и н и к о й х ар ак тер н о й д л я аналогичны х ви д ов солидных эндо­
кринных оп ухолей п о д ж ел у д о ч н о й ж е л е зы (гасгри н ом ы , инсулином
глю кагон ом ы и т.д.). О д н ако б о л ьш и н ство кистозных эндокринных опу­
холей п одж елуд очн ой ж ел езы н е функционируют. При этом у половины
и з н и х заб о леван и е п ротекает бесси м п том н о, а рпухоль обнаруживаете»
сл учай н о п ри У З И или. К Т п о п о во д у д р у ги х заболеваний. У остальных
п ац и ен тов н аи б ол ее ч асты м и симптомами я в л я ю т с я боль в животе, сни­
жение м ассы тела, н ал и ч и е пальпируемого объем ного образования»
брю ш н ой п олости . В р ед к и х сл у ч а я х эндокринны е кистозные опухая
п р о я в л я е тс я к ак о стр ы й п ан к р еати т с х ар ак тер н ы м и болью, температу­
рой, тош н отой, рв о то й и п о в ы ш ен и ем у р о в н я амилазы в плазме крови.
П р и этом о б н ар у ж и в аем о е кистозное образование в поджелудочной
железе ошибочно принимается за псевдокисту [ОоЬ В.К.Р. е1 а1., 2006].
Кистозные эндокринные опухоли поджелудочной железы малигнизи-
руются несколько чаще чем их солидные а н ал о ги (22% наблюдений).
 Э нд о кр инны е ки сто зн ы е оп ухо л и

Д и агн о сти ка.

В и зу ал и зи р у ю щ и е м е то д ы и с с л е д о в а н и я не п о з в о л я ю т д о с т о в е р н о
установить д и а г н о з к и с т о з н о й э н д о к р и н н о й о п у х о л и п о д ж е л у д о ч н о й
железы [Р о § ап у А .С . е1 а1., 1984; З С а ^ . М . еС а1., 1 9 8 6 |. Н а У З И и К Т э т и
опухоли п р е д с т а в л я ю т с о б о й т о л с т о с т е н н ы е ж и д к о с т н ы е о б р а з о в а н и я
с неоднородным с о д е р ж и м ы м (р и с . 4.1 0 .2 , р и с. 4 .1 0 .3 ) [ЗоЬаШ 5. А. е1 а1„
1998; Ш§аис1 С . е ! а1., 2 0 0 1 ].

Рис.4.10.2. У ЗИ пациента с эндокринной кистозной опухолью поджелудоч­

ной железы. В теле железы визуализируется небольшой опухолевый узел
(отмечен стрелкой) с полостью кистозной дегенерации (по Рес1ег1е е* а1.
2007).

Рис. 4.10.3. КТ пациента с эндокринной кистозной опухолью в теле под­

желудочной железы (отмечена стрелкой) (Рес1ег1е еЬ а1. 2007).

237
 Глава 4. Кнстозиы» опухоли поджелудочной железы

Большое значение в дооперационной диагностике кистозных эндо-

кринных опухолей поджелудочной железы принадлежит тонкоишль-
ной аспирации жидкости кисты выполненной под эн доультрасоногра»
фическим контролем. При цитологическом исследовании асперирован-
ной жидкости обнаруживают мелкие клетки со скудной цитоплазмам
мономорфными ядрами, которые содержат характерный хроматин. Эти
клетки демонстрируют положительную реакцию на хромограшц{ си-
наптофизин и другие гормональные маркеры при иммуногистохими*,
ческом исследовании [СоЬ В.К.Р. е! а1., 2006; СЬагй 5. ес а1., 2009]. Ами­
лаза, СЕА и СА 125 в жидкости кисты отсутствуют или содержатся в|
крайне небольших концентрациях [\Уе188шапп Б. е( а1., 1994; Ас1зауN.V.
е( а!., 2000; Вги^е \У.К. е! а1., 2004]. В связи с небольшими размерами!
опухоли и соответственно ее кистозной полости не всегда удается аспи-
рировать достаточное для исследования количество кистозной жидко- 1
ста [Вг觧е АУ.К. е! а1., 2004].
Дифференциальный диагноз.
Дооперационная диагностика функционирующих кистозных эндо­
кринных опухолей поджелудочной железы в связи с их специфической
клинической картиной не составляет существенных затруднений]
Вместе с тем дооперационная диагностика нефункционирующих кис­
тозных эндокринных опухолей поджелудочной железы представляет I
собой сложную и во многих случаях невыполнимую задачу [Ва11аппК.
а1., 2009]. Основное значение в дооперационной дифференциаций
этих кист с другими видами кистозных образований поджелудочной ]
железы принадлежит тонкоигольной аспирации жидкости кисты с по­
следующими ее цитологическим и иммуногистохимическим исследо!
ваниями. В дифференциальный диагноз кистозных эндокринных опу- ]
холей поджелудочной железы необходимо включать псевдокисщ му-
цинозные кистозные опухоли, ВПМО, серозные кистозные опухолкЖ
солидные, псевдопапиллярные опухоли поджелудочной железм
[5сЬ\уаг& КДМ еЬа1.,1994].
Лечение.
Кистозные эндокринные опухоли поджелудочной железы в связи!
вероятностью малигнизации, сложностью дооперационной дифферйГ
циалыюй диагностики и наличием симптоматики подлежат хирургам
скому удалению [ВаНапп К. е1 а!., 2009]. В зависимости от локализация
опухоли применяются энуклеация, дистальная резекция поджелудотГ
ной железы и панкреатодуоденальная резекция [НапЗпсЬ 5.]. а!,]
2005]. Золотым стандартом в лечении пациентов с эндокринными
е1
холями, в том числе кистозными, считается энуклеация неопласти
ского узла в пределах соединительнотканной капсулы выполнена^
открытым или лапароскопическим доступом [Скумс А.В. и соавт.,
238
 Шванома поджелудочной железы с кистозной дегенерацией

АкегеГгот С. е( а1., 2007]. Энуклеация позволяет полностью излечить

пациента и при этом сохранить максимальное количество неизменен*
ной паренхимы поджелудочной железы. Условиями выполнимости
энуклеации являются небольшие размеры опухоли (1-3 см), расстояние
от края опухоли до основного панкреатического протока не превыша*
ющее 2-3 мм и доброкачественный характер неопластического процес­
са, что наиболее характерно для функционирующих кистозных опухо­
лей поджелудочной железы. При несоответствии параметров опухоли
вышеуказанным требованиям возникает необходимость в резекции
поджелудочной железы [Ш§аис1 О. е1 а1.2001; АЬЬоиб В. е1 а!., 2008].
П рогноз.
Пятилетняя выживаемость у пациентов после удаление кистозных
эндокринных опухолей поджелудочной железы составляет 96%
[АЪгепск 5.А. е^ а!., 2002].

4.11. Шванома поджелудочной железы

с кистозной дегенерацией
Общие сведения.
Шванома представляет собой редкостную опухоль, происходящую
из швановских клеток, которые образуют мембранные футляры нерв­
ных волокон. Н аиболее часто шваномы возникают на сгибательных по­
верхностях конечностей, шее, в средостении, забрюшинной клетчатке,
в области задних спинномозговых корешков и мозжечково-спинномоз­
гового угла. Реж е они развиваю тся в органах брюшной полости (желу­
док, кишечник, печень, маточные трубы, малый сальник, поджелудоч­
ная железа). Ш ваномы поджелудочной железы предположительно раз­
виваются из ш вановских клеток симпатических или парасимпатичес­
ких нервных волокон автономной нервной системы расположенных
интрапанкреатически.

Эпидемиология.
В мировой литературе описано не более 50 случаев шваномы под­
желудочной ж елезы [Таи С. е! а1., 2003; Вш Т Б . е^ а1., 2004; КоуеИаз 5.
е[ а1., 2005; Зош паого Ь.Т. е! а1., 2005; \Уи УХ. & а1., 2005; Уи К..5. е1 а1.,
|рр 2006; НйаЬауазЫ К. е^ а1., 2008; О киш а Т. е(; а1., 2008; Та1е Щ . е! а1., 2008;
Той§Ь А.М. е{ а1., 2008;]. Более чем в половине из них обнаруживались
Г I полости кистозной дегенерации [Рагащ апе С. е1 а1., 2004]. Ш ваномы
поджелудочной ж елезы развиваю тся у пациентов, средний возраст ко­
торых составляет 58 лет. П оловая специфичность для них не характер­
на [Тап С. е! а!., 2003; Рагап)апе С. е! а!., 2004].

239
 г

Глани 4 Кистозные опухоли поджелудочной железы____

11а гоморфологня и иатоморфогенез.

Шианомл поджелудочной железы представляет собой округлую
опухоль с ровной поверхностью, которая отграничена от неизмененной!
паренхимы поджелудочной железы толстой фиброзной капсулой. ЬЦ
разрезе оп у хо л ь им еет солидное строение с множественными или едщ
яичными участками кистозной дегенерации, которые заполнены лиан,
рованной кровью и некротическими массами (рис. 4.11.1).

Р и с . 4 .1 1 .1 . М акропрепарат шваномы головки поджелудочной железы с

кистозной дегенерацией. Объяснение в тексте (по Тап е* а1. 2003).

П р е д п о л а г а е т с я , ч т о р а з в и т и е к и с т о з н ы х п о л о с т е й в ш в а н о м е обуслов- р д т
л е н о н а р у ш е н и е м к р о в о с н а б ж е н и я ц е н т р а л ь н ы х у ч а с т к о в о п у х о л и при X.I
д о с т и ж е н и и е ю о п р е д е л е н н ы х р а з м е р о в . Р а з м е р ы ш в а н о м ы подж елу­
д о чн ой ж елезы к о л е б л ю т с я в п р е д е л а х о т 1 ,5 д о 2 0 с м [ Т а п С . е1 а1.,
2 0 0 3 ] . Н а и б о л е е ч а с т о о п у х о л ь р а с п о л а г а е т с я в г о л о в к е и т е л е поджелу­
д о ч н о й ж е л е з ы ( 8 0 % н а б л ю д е н и й ) [ Р а г а г у а п е С . е ! а1., 2 0 0 4 ] .
П р и м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и в ы д е л я ю т д в а т и п а гистоло­
г и ч е с к о г о с т р о е н и е ш в а н о м ы : А п 1о п у А и А п 1о п у В . К т и п у АпСопу А
относят преим ущ ественно солидны е участки о п у х о л и , с о с т о я щ и е из
пл отно «упакованны х» пучков веретенообразны х кл еток. К типу
А п 1о п у В о т н о с я т у ч а с т к и о п у х о л и с о т н о с и т е л ь н о н е б о л ь ш и м содер
жанием кл е то ч н ы х эл ем енто в и д е г е н е р а т и в н ы м и м и к с о и д н ы м и или
к и с т о з н ы м и и з м е н е н и я м и . Д л я э т о г о г и с т о л о г и ч е с к о г о т и п а т а к ж е ха
р а кте р ны стром альны е кр о в о и зл и я н и я и о ч а ги к а л ь ц и ф и к а ц и и (рис.
4 . 1 1 . 2 ) . В к л е т к а х д о б р о к а ч е с т в е н н о й ш в а н о м ы к р а й н е р е д к о наблю да
ется кл е то ч н ы й п о л и м о р ф и зм и ф и гу р ы м и то за .

240
 Шванома поджелудочной железы с кистозной дегенерацией

Рис. 4.11.2. Микропрепарат шваномы поджелудочной железы с участком

кистозной дегенерации (гистологический тип АпСопу В). Объяснение в
тексте (по Тап е1 а!. 2003).

При и м м у н о ги с то х и м и ч е с ко м исследовании веретенообразны е

кл етки ш в а н о м ы д е м о н с т р и р у ю т п о л о ж и т е л ь н у ю р е а к ц и ю н а б е л о к
5 -100 [Т а п С . еС а1., 2 0 0 3 ] .

Клиника и естественное течение.

пю
йхехзнс
Н аиболее типичны м синдром ом при ш ваноме подж елудочной
Щ
ж ел езы я в л я е т с я б о л ь в в е р х н и х о т д е л а х ж и в о т а . Р е ж е о т м е ч а е т с я с н и ­
шномеобуш ж ен и е м а с с ы т е л а , ж е л т у х а и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о е к р о в о т е ч е н и е . 6 5 %
ковошошр об щ его к о л и ч е с т в а ш в а н о м р а з л и ч н ы х л о к а л и з а ц и й я в л я ю т с я о б л и г а т -
аномипощ' но д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и , в т о в р е м я к а к 1 0 - 1 5 % о б я з а т е л ь н о м а л и г н и -
м |М Й з и р у ю т с я [ Т о й § Ь А . М . е ( а1., 2 0 0 8 ] . И м е е т с я т о л ь к о 7 с о о б щ е н и й о м а -
;ятелеподаи- л и гн и за ц и и ш в а н о м р а с п о л о ж е н н ы х в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з е [ В ш Т .И .
Ш \. е(а1., 2 0 0 4 ; Р а г а щ а п е С . е ( а1., 2 0 0 4 ; 81о ] а п о У 1с М . Р . е ( а1., 2 0 1 0 ] .
1ВЗТ1ШП»
КшМп1 Диагностика.
М, С0СТМ
ЩН6В На У З И ш ванома подж елудочной ж елезы пред ставл яет собой

ШОК. КII® о кр у гл о е н е о д н о р о д н о е г и п о э х о г е н н о е о б р а з о в а н и е с р о в н ы м и ч е т к и ­

ЙИ1Ш1М1 ми к о н т у р а м и . А н а л о ги ч н ы е пр изнаки отм ечаю тся на К Т (р и с .

■ПШШШ» 4.1 1 .3 ). П р и ц и т о л о г и ч е с к о м и и м м у н о ц и т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и
ж и д ко сти с о д е р ж а щ е й с я в кистозны х пол остях ш ваном ы определя­
(ОТЮ®®®
ю тся в е р е т е н о п о д о б н ы е к л е т к и с вы р а ж е н н о й по л о ж и те л ьн о й ре ак­
|фпМ1»№
ци ей н а б е л о к 8 -1 0 0 [Ш г а Ь а у а з Ы К . е ( а1., 2 0 0 8 ; Т о й § Ь А . М . е ( а1.,
2 0 0 8 ].

241
 Рис.4.11.3. КТ пациента с кистозной шваномой головки поджелудочной
железы (указана стрелкой) (по Тал е4 а1. 2003).

Дифференциальный диагноз.
Клинический дифференциальный диагноз шваномы поджелудоч­
ной железы должен включать псевдокисту, муцинозную цистаденому,
ВПМО, СППО, протоковую аденокарциному поджелудочной железы с
кистозным кимпонентом. Постановка диагноза шваномы поджелудоч­
ной железы до операции представляет собой крайне тяжелую задачу
[Тап С. е!; а!., 2003]. НагаЬауазЫ еТ а1. считают, что дооперационный
диагноз шваномы поджелудочной железы можно установит только с
помощью цитологического и иммуноцитологического исследования
жидкости кисты полученной во время тонкоигольной аспирационной
биопсии [НнаЪауазЫ К. е1 а1., 2008]. При патогистологическом иссле­
довании операционного препарата шваному поджелудочной железы
следует дифференцировать с лейомиосаркомой и стромальными опу­
холями желудочно-кишечного тракта.

Лечение.
Ввиду потенциальной злокачественности шваномы, опухоль подле­
жит обязательному хирургическому удалению. Ключевое значение во
время операции принадлежит интраоперационной биопсии опухолево­
го узла с немедленным патогистологическим исследованием заморо­
женных срезов. Это позволяет определиться с дальнейшей хирургиче­
ской тактикой. При подтверждении доброкачественного характера
242
 Шванома поджелудочной железы с кистозной дегенерацией

опухоли рекомендуется выполнять ее энуклеацию. Резекция поджелу­

дочной железы с Е)2р-лимфаденектомией показана при гистологиче­
ском подтверждении злокачественности шваномы [Рагащапе С. е! а1.,
2004; \Уи УХ. еЬ а1., 2005]. Резекцию также выполняют у пациентов с
доброкачественной шваномой поджелудочной железы при отсутствии
анатомических условий для осуществления ее энуклеации [Той§Ь А.М.
еЬа1., 2008]. Среди описанных в литературе случаев злокачественной
шваномы поджелудочной железы у 6 пациентов удалось выполнить ра­
дикальную операцию. У 1 пациента от радикальной операции отказа­
лись в связи с опухолевой инвазией верхнебрыжеечных сосудов. При
этом было выполнено гастроэнтеростомию и проведено курс лучевой
терапии [Вш Т.В. е{; а1., 2004].

Прогноз.
После радикального удаления опухоли прогноз благоприятный.
Сведения об отдаленных результатах лечения пациентов со злокачест­
венными ш ваномами поджелудочной железы ограничены.

24 3
к>
&
Р «5 ре

1 ' 1 Iю1I5Ш
ИЯ -2 г= Г
1Ет | | 4 | | ^ 1 1
г I о г 8.9-,5<§• 2 'г ' 8 ±‘%1 г 3 §• < ~ я я
* Вя _М !ч9’Й
5 ,»
Г <ла Ш !Ш
2В й ё
« Р у

2 $ 75 Ц1' ЛБ хЁ« Т
| 2' Т
^ ег. Нэ ^ г^ *^ М » я * 8 §‘ а? а, в .<1 I г * > р п 2 ,< я 2 а < в > 1
* *о! о ? 3 > 1 . оП 2 гл
з ?I гЛ. *с 8п З| :з ' гЗ |З| ро 1 .' аг г
Р 82 »^ в
Л2 2 о 9 эЯ1ц 1§л ' ^ | 8 ' § З к 3 2 1 3 0 1 1 3 § § й I ^ 1 1 5 -1
щ Г ь а ! 1 ч ^
8 ? ов ЙЙ
о
3 5 ! ? & Б г 3 а . > 1 <3 ю «
% 1 \ • | § | 1 1 ™ | ?■§р
а 3 I П в»| о | е Н -|- | Р р4 ^ 1 о« 1 С |3
■ | 0 - < § 1 * > ■Я2 в =--р Й ? И й 1 м ? | р I V ! I I я1
Ц “ • сл 1 3 *< • 8 ий Б/-♦ |тз 3э ор _ -—о а ё з а гг * ?• Э ?
в ? ! " ? П 1 В о V- =
•е и а / (л 3 ‘ ?3" г== о' *Б' а?
5Г
3 С I I ЯV Г §• § "8 3 Р ? *5
I- ? « 1 г1- $ § 1 1 1 * Р I

- '- * т л :
 Литература

18. АкегЛгош С., НеНшап Р. Зиг^егу оп пеигоепйосппе (итог* / / Ве$1. Ргасч. Яез.
С1ш. Епс1осппо1. Ме*аЬ. - 2007. - N. 21. - Р. 87-109.
19. А1Ьогез-8аауес1га ^. Астат еуз1ас1епота о! сЬе рапсгеаз: а ргеуюиз1у ипс1е$спЬе<1
(итог / / Апп. ЕИа^п. Ра(;Ьо1. - 2002. - N. 6(2). - Р. 113-115.
20. А1Ьогез-8аауес1аX, ОоиЫ ЕЛУ., Ап§е1ез А.А., Непзоп Б.Е. СузИс ситогз о( 1Ье рап-
сгеаз / / РаШо1. Апп. - 1990. - N. 25. - Р. 19-50.
21. АПюгез-Заауеска X, \Уи Д., Сгоок Т., е1 а1.1п1езипа1 апс! опсосуИс уапап^з о! рап-
сгеайс ш1гаеркЬеНа1 пеор1аз1а: а шогрЬо1о§1са1 апс1йптипоЫ$1осЬетк*а1 а( ис1у / /
Апп. Б1а§п. РаШо1. - 2005. - N. 9(2). - Р. 69-76.
22. А11еп Р.^, Вгеппап М.Е ТЬе шапа^ешеп1 о! сузИс 1езюпз о( 1Ье рапсгеаз / / А с1у.
5иг8. - 2007. - N. 41. - Р. 211-228.
23. А11еп ХС., Ша1 Т.8., Сашегоп 1.Ь. е! а1. АЫ отта1 1ушрЬап^1ошаз т аёикз / /
Саз1гот1;е81;. 8иг§. - 2006. - N. 10. - Р. 746-751.
24. Акагаа А., Ш о т V., Моиза Н., А к е т А., е! а1. СотЫпес! епбосппе апё ехосппе
Штоигз о! Л е рапсгеаз / / АУогЫ 1оигпа1 о! 8иг§1са1 Опсо1о§у. - 2007. - N. 5. -
Р. 103-106.
25. АпВге)еУ1с-В1ап1; 3., КозтаЫ М., 51роз В., К1црре1 С. РапсгеаНс тЪгабисЫ рарИ-
1агу-тистоиз пеор1азтз: а пе\у апс[ еуоЫп# епШу / / У1гсЬо\уз АгсЬ. - 2007. -
N. 451. - Р. 863-869.
26. Ароз^оНсНз 5., РараугапйсИз Т.8., 2а1;а§1аз А., М1сЬа1орои1оз А., е1 а1. Нета1етез15, а
уегу гаге ргезеп^аНоп о( зоВс! рзеисЬ-рарШагу 1итогз о! Ле рапсгеаз: а сазе герш! / /
^игпа1 о! МесИса1 Сазе Керогаз. - 2008. - N. 2. - Р. 271.
27. Азо Т., Ьапе 1У.8., Сапашау^^У., Сопа>уау К.С. ЕЬпфп (8Ш): а тШИзиЬипк ге§-
иЫог о! е1оп§а!юп Ьу 8МЖ ро1ушегазе II / / Заепсе. - 1995. - N. 269. -
Р. 1439-1443.
28. ВаЫ Б.М. УапаНоп а!: 1Ье ТЕКТ 1осиз апс1 ргесИзрозШоп 1ог сапсег / / Ехрег1. Кеу.
Мо1. Мей. - 2010. - N. 12. - Р. 16.
29. ВаПапп К., МазеШ М., 1.051 Ь., Б1 ВепеВеИо Е, е! а1. СузИс рапсгеаИс пеигоеп-
сЬсппе пеор1азтз ш Й ипсегЫп таН§пап1 ро^епйаЬ герог! о^ 1луо сазез / / 8иг§.
Тос1ау. - 2009.1т- N. 3 9 (2 ),тР . 162-167.
30. Вакапо С., 2егЫ А., Б1 Саг1о V. 1п1гас!ис1:а1 рарШагу ти стои з Штогз о^Ше рапсгеаз:
тсЫепсе, сНшса1 йпсИп§8 апй пайи*а1 Ыз1огу //^.О .Р. - 2005. - N. 6(1). - Р. 108-111.
31. Вап 8., № коЬ У., М то-КетШ зоп М., 8акига1 Т., е! а1.1п1гас1ис1а1 рарШагу ти стои з
пеор1азш (IРМN) о! 1Ье рапсгеаз: &зг Ы81ора1Ьо1о§1с сВйегепсе Ье1\уееп 2 т а р г
1урез / / А т .^ Зиг§. Ра1Ьо1. в* 2006. - N. 30. М Р. 1561-1569.
32. Вап 8., № коЬ У, 0§а\уа Е, 8Ы т 12и У, е! а1.1п1:га(1ис1а1 рарШагу тис1поиз пеор1азт
(1РАШ) о! Ше §аз1пс- 1:уре ш 1:Ь Госа1 пос1и1аг §го\ у1Ь о^1Ье агЬоп21п§ рарШае: а сазе
оШ§Ь-§гас1е 1гапз1огтайоп о! 1Ье §аз1пс- 1уре 1РЛШ / / У 1гсЬо\ уз АгсЬ. - 2006. -
N.449.- Р . 112-116.
33. Ваг1зсЬ Б., ВазНап Б., Ваг1Ь Р., ЗсЬийу А., еЬ а1. К-газ опсо§епе ти1а11опз 1П(Иса1:е
таН§папсу 1п сузИс 1итогз о! 1Ье рапсгеаз / / Апп. Зиг§. - 1998. - N. 228. -
Р 79-86.
34. Вескег \У.Е, АУекЬ К.А., Ргаи Н.З. Суз1ас1епоша апс! суз!а(1епосагстоша о! 1Ье
рапсгеаз / / Апп. 5иг§. ^ 1965. - N. 161. - Р. 845-863.
35. Вег§т Б., Но Б.М., ^о^уе11 Р.8., Рарраз Т.№, е! а1. 31шр1е рапсгеайс суз1з: СТ гпй
епс1о80по§гарЫс арреагапсез. / / А.ХК. - 2002. - N. 178. 837-840.
36. В1зЬор М.Б., 81еег М. РапсгеаНс сузИс 1ушрЬап§1оша т ап айик / / Рапсгеаз -
2001. - N. 2 2 .- Р . 101-102.
245
1 .1 С1 СТМ 1Л Я У Ш Л П М С ОПУХОЛИ П О Д Ж 1 Л Т Д Ц Ч П Ц П

37. В1ат1ашига 3., Рагепи А., Ратеп^о В., Сапеззо А. е( а1. ТЬгее сазез о! рапсгеайс
зегоиз суз(ас!епота апс! епйосппе (итог / / СПп. Ра(Ьо1. - 2007. - N. 60. -
Р. 278-282.
38. Вог#пе Й-Б. Са1ап РаПепзку С. Су8(айепота8 апс! суз(ас1епосагапотаз о! (Не
рапсгеаз. А ти!(ипз(1(и(юпа1 геГгозресЙУе з(ис1у о! 398 сазез / / Апп. Зиг& - 1999. -
N. 230. - Р. 152-161.
39. Вгивде \У.К., Ье\уапйго\узк1 К., Ь,е\уапс1го\Узк1 Е., Сеп(епо В.А., ЗгусНо Т., Ке^ап А.,
е( а1. Б1а§поз1з о! рапсгеаНс суз(1С пеор1азтз: а героП о! (Ье соорегайуе рапсгеайс
суз( з(ис1у / / Саз(гоеп(его1о§у - 2004. - N. 126. - Р. 1330-1336.
40. Вги^е \У.К. ТЬе го1е о! ЕБ5 ш (Ье сИа§по81з о! суз(1с 1езюпз о! (Ье рапсгеаз //
Саз(го1п(ез(. Епс1озс. - 2002. - N. 56. - Р. 91.
41. Вие(о\у Р.С., Виск^Ь., Рап(оп§га§-Вго\уп Ь. е( а1.5оНс1 апс! рарШагу ерйЬеНа1 пео-
р1азт о! (Ье рапсгеаз: 1та§1п§-ра(Ьо1о§1с согге1а(юп оп 56 сазез / / КасИоЬ^у. -
1996. - N. 199. - Р. 707-711.
42. Вш Т.Б., ^ и у еи Т., Ниег(а 5., Си М. е( а1. РапсгеаБс зсЬ\уаппоша. А сазе героя
апс! геУ1е\у о! (Ье Н(ега(иге //Й.О.Р. - 2004. - N. 5(6). - Р. 520-526.
43. Сагре1ап-Но1тз(гот М., ЫогсЬп§ 3., Рикка1а Е., ЗапкПа К., е( а1. Боез апуопе зиг-
У1Уе рапсгеайс с1ис(а1 айепосагстота? А па(юпа1 \\пс1е з(ис1у ге-еуа1иа(т$ (Ье 4а(а
о( (Ье РтшзЬ Сапсег Ке§1з(гу / / Си(. - 2005. - N. 54(3). - Р. 385-387.
44. Сазас1е1 К., Б ’АтЬга М., РеггПН К., Шсс1 С., е( а1. ЗоИ<! зегоиз ппсгосузйс (итог о(
(Ье рапсгеаз / / ^О.Р. - 2008. - N. 9(4). - Р. 538-540.
45. СЬагй 3., Магсу М., Вопез Е., Резап(1 С., е( а1. Суз(1с рапсгеаБс епйосппе (итогз:
ап епйозсорт икгазоипй-^шйес! йпе-пеесИе азр1га(юп Ыорзу з(ис!у \уйЬ Ыз(о1о§1с
согге1а(юп / / Сапсег Сйора(Ьо1. - 2009. - N. 117. - Р. 203-210.
46. СЬап 5.Т., Уайау Б., Зтугк Т.С., е( а1. 5(ийу о( гесиггепсе аЙег зиг§1са1 гезесйоп
т(гас!ис(а1 рарШагу тистоиз пеор1азт о!(Ье рапсгеаз / / Саз(гоеп(его1о$у. - 2002. -
о(
N. 123. - Р. 1500-1507.
47. СЬа(еЫ Б., Н атте! Р., 0 ’Тоо1е Б., Тегпз В., е( а1. МасгосузБс 1огт о! зегоиз рап-
сгеайс суз(ас!епота / / Ат. ^ Саз(гоепе(его1. - 2002. - N. 97. - Р. 2566-2571.
48. СЬа(21рап(еНз Р., 5а11а С., Ароз(о1ои С., СЬпз(ос1ои1ои Ь., е( а1. Епс1озсор1с и1(га-
зоипй-^шсЫ йпе пеесПе азр1га(юп су(о1о§у сйа§поз1з о( зоИс! рзеийорарШагу (итог
о((Ье рапсгеаз: а герог( о( 3 сазез / / Ас(а. Су(о1. - 2010. - N. 54. - Р. 701-706.
49. СЬеоп У.К., СЬо У.Б., Деоп 8.К., Мооп Й.Н., е( а!. РапсгеаБс гезес(юп §шсЫ Ьу рге-
орегайуе т(гайис(а1 и1(газопо§гарЬу (ог т(гас!ис(а1 рарШагу ти сто и з пеоркзт //■ ]
А т .^ Саз(гоеп(его1. - 2010. - N. 105(9). - Р. 1963-1969.
50. СЬо1 Й.У., К1т М.Й., Ьее Й.У., О т Й.8., е( а1. Тур1са1 апс! а(урка! тат1ез(а(юпз о(
зегоиз сузСайепотаз: ппа§т§ йпсИп§з \У1(Ь ра(Ьо1о§к согге1а(юп / / Ат. X
Кеоп(§епо1. - 2009. - N. 193. - Р. 136-142.
51. СЬпзйе Й.Р., Каг1ап М.З. ЬутрЬап§юта о( (Ье рапсгеаз \уйЬ зутр(отз о(«аси(е
зиг§1са1 аЬйотеп» / / СаШ. Мей. - 1969. - N. 111(1). - Р. 22-24.
52. СЬип§ Б.С., ЗтйЬ А.Р., Ьошз Б.№, Сгаете-Соок Е, е( а!. А поуе1 рапсгеайс
епйосппе (итог зирргеззог §епе !осиз оп сЬготозоте Зр \уйЬ сНп1са! ргофюзйс
трЬсайопз / / ]. СЬп. 1пуез(. - 1997. - N. 100. - Р. 404-410.
53. СюЙ! Б., 51топе М.Б., Зап(атЬго§ю К., РогБз Б., е( а1. Барагозсорт епис1еайопо!
зоШагу (гие рапсгеа(1с суз( 1п ап ас1и1(. / / Йоигпа1 о( Саз(гот(ез(та1 Зиг^егу. -
2003. - N. 7 (7). - Р. 921-924.
54. Со!оу1с К.В., СгиЬог ^М ., Мкеу М.Т., Асктзоп Н.Б. е( а1. Суз(1с !утрЬап§1ота о(
(Ье рапсгеаз / / Саз(гоеп(его!. - 2008. - N. 14(44). - Р. 6873-6875.
 Литература

35. Сошра^по Оег(е1 Й.Е. М 1сгосу8( 1с ас1епоша8 о( (Ье рапсгеаз (#1усо#еп псЬ суз-
(айепотаз): а сНшсора(Ьо1о&1с з(ийу о( 34 сазез / / А т. ^ СПп. Ра1Ьо1. - 1978. -
N. 69. - Р. 289-298.
ЗЬСотравпоХ, Оег(е1).Е. М изтоиз сузПс пеор1азтз о( (Ье рапсгеаз «й(Ь оуог( аш1
1а(еп( таЬ§папсу (суз(айепосагстота апй суз(айепотз). А сЬшсора(Ьо1о#к' з(ийу
о(41 сазез / / А т .). СЬп. Ра(Ьо1. - 1978. - N. 69. - Р. 573-580.
57. Соите1агв А., Тегпз В., Наште1 Р., Ра1агго Ъ. е( а1. А стаг суз(1с (гапз(огта(шп о(
(Ье рапсгеаз (ог астаг се11 суз(ас!епота), а гаге апй гесеп(1у йезспЬей еп(ку / / Апп.
Ра(Ьо1. - 2002. - N. 22(5). - Р. 397-400.
58. Спрра §., Раг(еШ §., Р а к о т М. Ех(еп( о( зиг§ка1 гезес(юп (ог ш( гай ис(а1 рарШагу
тисшоиз пеор1азтз//\Vо^1с1^. Саз(гот(ез(. Зиг§. - 2010. - N. 2(10). - Р. 347-351.
59. Сиппт§Ьат 5.С., НгиЬап К.Н., ЗсЬиНск К.Б., е( а1. Бй(егеп(1а(т8 т(гайис(а1
рарШагу тисшоиз пеор1азтз (гот о(Ьег рапсгеа(к суз(к 1езюпз / / ДУог1й Й.
Саз(гот(ез(. 5иг§. - 2010. - N. 2(10). - Р. 331-336.
60. Сиггу С.А., Еп§ .Ь, Ног(оп К.М., е( а1. СТ о( рпшагу суз(к рапсгеа(к пеор1азшз:
сап СТ Ье изей (ог ра(кп( (па§е апй (геа(теп(? / / А.^К. - 2000. - N. 175. - Р. 99-103.
61. Сипу С.А., Еп§}., Ног(оп К.М., СТ о( рптагу суз(к рапсгеа(к пеор1азтз: сап СТ
Ье изей (ог ра(кп( (па§е апй (геа(теп(? / / А т. X Кеоп(§епо1. - 2000. - N. 175. -
Р. 99-103.
62. Эакгеу Е&ЙоЬпзоп С. Б. Суз(к 1утрЬап§юта о((Ье рапсгеаз / / Роз(§гай. Мей. X -
1996. - Уо1.72. - Р. 564-566.
63. Б'Ап^еЬса М., Вгеппап М.Р., 5ипа\ута(а А.А., е( а1., 1п(гайис(а1 рарШагу тисш оиз
пеоркзтз о( (Ье рапсгеаз: ап апа1уз1з о( сНшсора(Ьо1о§к (еа(игез апй ои(соте / /
Апп. 5ш& - 2004. - N. 239. - Р. 400-408.
64. Оау(уап Н., №еЬег§ К.., КеЬег Н.А. Рапсгеа(к суз(к епйослпе пеор1азтз / /
Рапсгеаз. - 1990. - N. 5. - Р. 230-233.
65. Бетоз Т.С., Розтак Н.У., Н агта(Ь С., Окоп М.С., е( а1. Рк(опа1 геу1е\у. С уз(к
1езхопз о( (Ье рапсгеаз / / А.ХК.. - 2002. - N. 179. - Р. 1375-1388.
66. В1$еазез о( (Ье рапсгеаз. Сиггеп( зиг§ка1 (Ьегару / Ве§ег Н.С., М а(зито(о 5.,
Сатегоп е( а1. / / 5 рпп§ег Уег1а§ ВегЬп, Не1йе1Ьег§. - 2008. - 949 Р.
[ 67. Оо1 К., Рирто(о К., \Уайа М., е( а1. 8иг§ка1 тапа§етеп( о( т(гайис(а1 рарШагу
тисшоиз (итог о((Ье рапсгеаз / / Зиг§егу. - 2002. - N. 132. - Р. 80-85.
68. Биап Б.К., Раизе А., Виг^езз \У.Н., Азо Т., е( а1.1пЫЫ(юп о( (гапзспр(юп е1оп§а(юп
Ьу (Ье УНЬ (итог зирргеззог рго(ет / / Зс1епсе. - 1995. - N. 269. - Р. 1402-1406.
69. ЕЬег( М.Р., НоКтапп ЗсЬпе1йег-8(оск К., Казрег Н.Ы., е( а1. Апа1уз1з о( К-газ
| ]I §епе ти(а(юпз т гаге рапсгеа(к апй атриПагу (итоге / / Еиг. Саз(гоеп(его1.
III Нера(о1. - 1998. - N. 10. - Р. 1025-1029.
70. Е§аша N.. МаШе( В., ЗсЬгбйег РоиНз А., е( а1., Зегоиз оН§осуз(к апй Ш-йетагса(ей
* 11 айепота о( (Ье рапсгеаз: а уапап( о( зегоиз суз(к айепота / / УксЬо\У5 АгсЬ. -
1994. - N. 424. - Р. 13-17.
к11 71. Епозауа Т. А з(ийу оп сарзи1аг шуазюп апй ге§гезз1Уе йе§епега(юп о( зоЬй апй суз(к
[] | (итог о( (Ье рапсгеаз ( т Трапезе хуйЬ Еп§НзЬ аЬз(гас() / / Зшго (]. ^рп. Рапс.
8ос.). - 1999. - N. 14. - Р. 59-65.
и(1 1 72. Еп^исЫ N.. Аоуа§1 3., Nакауата Т., Нага М., е( а1. Зегоиз суз(айепосагсшота о( (Ье
рапсгеаз т (Ь Ьуег те(аз(азез / / ]. Нера(ЬоЬШагу Рапсг
Р. 467-470.
(II В 73. ЕзрозКо I., Ваиег А., НоЬехзеЦ.Б., К1ееЬ^., е( а1. Мкгосузйс (иЬиЬрарШагу сагсто та
о((Ье рапсгеаз: а пе\у (итог еп(Ку / / У1гсЬо\уз АгсЬ. - 2004. - N. 444(5). - Р. 447-453.
247
Глава 4. Кистозны е опухоли подж елуд очной ж елезы

74. РаЫпи Н., РапсИ М., СЬо1аппп 5., Мо1апаее 3., е! а1. СузИс 1утрЬап§юта о?1:Ьерап-
сгеаз: сйа^позис апс! 1Ьегареи1лс сЬа11еп§ез //].О.Р. - 2010. - N. 11(6). - Р. 617-619.
75. Регпапс1е2-с1е1 СазШЬ С., Таг§агопа ТЬауег З.Р., Каипег Б Ж , Вг觧е
\УагзЬа\у АХ. ЫсЫепЫ рапсгеайс суз1з: сЬтсора1Ьо1о§1с сЬагас^епзИсз апс! сот*
рапзоп \укЬ зутр^отаИс раИеп^з / / АгсЬ. Зиг§. - 2003. - N. 138. - Р. 427-433.
76. Р1§ие1гес1о Р.А., Сюуапшт М., Моп§ез С., СЬагй 5., е! а1. РапсгеаИс епсЬсппе 1ц-
тогз: а 1аг§е зт§1е-сеп1ег ехрепепсе / / Рапсгеаз. - 2009. - N. 38(8). - Р. 936-940.
77. Р1аЬег!у М.^, Вегдатт Э.К. МиШсузИс рапсгеаНс Ьатаг1оша: а (НзИпсИуе 1езюп
чукЬ чуНЬ 1типоЫ51осЬет1са1 апс! икгаз1гис1:ига1 з1ис1у / / Ниш. Ра1Ьо1. - 1992. -
N. 23. -Р . 1309-1312.
78. РпеЬе V., Кеск Т., Маиегп Э., ЗсЬппи-Сгаей А., АУегпег М. е! а1. Зегоиз сузЫе-
посагстота о{ 1Ье рапсгеаз: шапа§ешеп1 о! а гаге епШ;у / / Рапсгеаз. - 2005. -
N. 31(2). - Р. 182-187.
79. Рпес! Р., Соорег ВакЬагаг Е., Рагхаш Е., №\уа11 ^. А го1е о( гасИоШегару ш1Ье
1геа1теп1 о! зоНс! ап<1 рарШагу пеорЬзтз о! !Ье рапсгеаз / / Сапсег. - 1985. - N. 56. -
Р .2783-2785.
80. Ргоззагс! ^Ь., Атоиуа1 Р., Атоиуа1 С., Ра1агго Ь., е! а1. РегЫгтапсе о^ епс!о8опо§-
гарЬу-^иЫес! йпе пеесИе азркаИоп апс1 Ыорзу т йе (Иа§поз18 о! рапсгеайс сузИс
1езюпз / / ТЬе Атепсап ^ и т а ! о! Саз1гоеп1его1о§у. - 2003 - N. 98 (7). -
Р. 1516-1524.
81. Рирлуага Н., А^Ы Т., Рикиока К., Мкзи^зир М., Уатато1:о М., е! а1. Масгосузйс
зегоиз суз^айепота о( Йге рапсгеаз / / ]. Нера1оЫНагу РапсгеаР 5иг§. - 2000. - N. 7. -
Р. 92-96.
82. РиЫзЫта К , Мика1 К., Закато1о М., ЗЫтайа К., еЬ а1.1пуаз1Уе сагстота АетеА
к от т1гас1ис1:а1 рарШагу-тистоиз сагстота о( 1Ье рапсгеаз: сНп1сора1Ьо1о§1с ап(1
1ттипоЫз1:осЬеш1са1 з!ис1у о! 8 сазез / / УксЬошз АгсЬ. - 2001. - N. 439. - Р. 6-13.
83. РикизЫта К , Рикауата М. Мистоиз сузИс пеор1азтз о! 1Ье рапсгеаз: раЙю1о§у
апс! то1еси1аг §епеИсз / / ]. Нера1оЬШагу Рапсгеа!. Зиг§. - 2007. - N. 14(3). -
Р. 238-242.
84. РикизЫта Закато1о М., Мика1 К., е! а1. 1п1гас1ис1;а1 рарШагу сотропеп^з т
туаз 1уе йисЫ сагстота о! ъЪ.е рапсгеаз аге аззоаа^ес! \укЬ 1оп§Чегт зитуа1 оС
ра&еп1з / / Нит. Ра1Ьо1. - 2001. - N. 32. - Р. 834-842.
85. Ригикалуа Т., К1орре1 С., АсЬау \Ш., е! а1. СЫззШсайоп о! 1;уре5 о^ т1ез1та1 рарШагу-
тистоиз пеор1азт о! ЙЬе рапсгеаз: а сопзепзиз з1ис1у / / УггсЫпуз АгсЬ. - 2005.
N. 447. - Р. 794-799.
86. Риги1а К., \Уа1апаЪе Н., 1ке<1а 5. БхЯегепсез Ье1\уееп зоНй апс! с1ис1-ес1:айс 1уре8о|
рапсгеайс с1ис1: сагстотаз / / Сапсег. - 1992. - N. 69. - Р. 1327-1333.
87. Сегйез В., \УПс1 А., \УШ;епЪег§ Ваг1Ь Р., е! а1. Титог-зирргезз1оп раЛлуау т сузйс
рапсгеайс 1итогз / / Рапсгеаз. - 2003. - N. 26. - Р. 42-48.
88. С о § § тз М., ОйегЬаиз С.^.А., НИ§егз \У , СпШ п С.А., е! а1. Рапсгеайс айепосагаЗ
п о т а з лукЬ ^NА герИсайоп еггогз (К Е К + ) аге аззос1а(:ес1 \укЬ \У1Ы-1:уре К-газ ап(1
сЬагас^епзИс Ыз1ора1Ьо1о§у: роог сЬЯегепйаНоп, а зупсуйа1 § го\у1Ь раиег, апа
ризЫп§ Ьогйегз з觧ез1 КЕК+ / / А т . ^. Ра1Ьо1. - 1998. - N. 152. - Р 1501-1507.1
89. СоЬ В.К.Р., О01 ^.^.Р.^., Тап У.М., СЬеолу Р.С., е! а1. СЬтсо-ра1:Ьо1о§1са11еа1иге$ о|
сузйс рапсгеаИс епйосппе пеор1азтз апс! а сотрапзоп ауИЬ гЬек зоИд соип1еграг18//
Е.Д.8.О. - 2006. - N. 32. - Р. 553-556.
90. СопгаЫг Саппа М., А1Ьег1е ^5. СузИс пеор1азтз о! 1Ье рапсгеаз: герог! о! 3 сазев
ргезеп11п§ (Ьа§позис сЬШсиШез / / Кеу. 1пуез1. СНп. - 1995. - N. 47(1). - Р. 43-48.
248
 Литература

91. СоЬ В.К., Тап У.М., СЬеолу Р.С., СЬип§* У.Е, е1 а1. Сузйс пеор1азшз о{ 1Ье рапсгеаз
>уйЬ тист-ргойисйоп / / Еиг. й. 8иг§. Опсо1. - 2005. - N. 31. - Р. 282-287.
92. Сгорал ^К.., 5ае1ап К., Тау1ог А.^, еХ. а1. Макт& зепзе о! тист-ргос!ист§ рапсгеайс
Штогз / / А т К о е п ^ е п о к - 2001. - N. 176. - Р. 921-929.
93. СитЬоз А.А., Мооге Р.8., Ра1сот М., Вазз1 С., е! а1. Кеугеу/' о^Ше сНтса!, Ыз1о1о$са1,
апс! то1еси1аг азрейз о! рапсгеайс епйосгте пеор1азтз / / ]. Зиг& Опсо1. - 2002. -
N. 81. - Р. 45-53.
94. Сир1а К., Б т й а А.К., 8т§Ь М.К., М1зга М.С. Масгосузйс зегоиз суз1а<1епосагс1-
пота о! Ше рапсгеаз: Ше Йгз1 герой о? а пе\у р а и е т рапсгеайс сагстотаз / /
СИп. РаЙюк - 2008. - N. 61(3). - N. 396-398.
95. Нааз СЙ., В1еЬоЫ ШгзсЬтапп А., КоЬгоасЬ Н., е1 а1. МгсгозаШИке апа1уз1з т
зегоиз Штогз о? Йхе оуагу / / ] . Супесок РаШок - 1999. - N. 18. - Р. 158-162.
96. Натте1 Р., Ьеуу Р, УЫШ1; Н., е! а1. Ргеорегайуе суз! йшй апа1уз1з 18 изейй 1ог Ше
«ШегеийМ сИа8поз15 о! сузйс 1езюпз о^ Ше рапсгеаз / / СазйоепШгок - 2000. -
N. 95. - Р 2255-2260.
97. НапйпсЬ З.Й., Нои§Ь1 Э.М., Р1еЙ1ег Й.О., ЗаггМ.С. ТЬе паШга1 ЫзШгу о! Ше т с Р
4еп1;а11у сйзсоуегей зша11 з1шр1е рапсгеайс суз!;: 1оп§-1егт 1о11о\у-ир ап<1 сНшса1
шрНсайоп / / А. ]. К. - 2005. - N. 184. - Р. 20-23.
98. Нага Т., Уата§исЫ Т., 1зЫЬага Т., еХ а1. В1а§поз1з апс! райеп!з шапа§ешеп1; о! т й а -
4исЫ рарШагу-тистоиз Штогз о! Ше рапсгеаз Ьу и зт§ регога1 рапсгеаШзсору
апс! тйгайисЫ икгазопо§гарЬу / / СазйоепШго1о§у. - 2002. - N. 122. - Р. 34-43.
99. НазЫтоШ У., Мигакапп У., Иетига К., НауазЫйат У., еХ а1. ТеЬтеге зЬойепт§ апс!
Ыотегазе ехргеззюп йипп§ ти1йз1а§е сагсто§епез1з о! тй айи сЫ рарШагу ти сто и з
пеор1азтз о1Й1е рапсгеаз / / ^ . СазйотШ зй 5иг§. - 2008. - N. 12(1). - Р. 17-28.
100. Негпапйея Ь.У, М1зЬга С., Рогзтагк С., Бга§апоу РУ , е! а1. Ро1е о! епйозсорт
икгазоипй (ЕИЗ) апН Е118-§шс1ес1 йпе пеесИе азртайоп п Ше сйа§по81з йеа^теп о!
сузйс 1езюпз о! ХЪе рапсгеаз / / Рапсгеаз. - 2002. - N. 25 (3). - Р. 222-228.
101. ШгаЬауазЫ К., Уазийа М., И те т и г а 8., КоЬ X еХ а1. СуШ1о§1са11еаШгез о! кЬе суз­
йс Яшй о^ рапсгеайс зсЬугаппота дайо сузйс йе§епегайоп. А сазе герой / / ].О.Р. -
2008. - N. 9(2). - Р 203-208.
102. Шгока М., ЗЫ тайа 5., УататоШ К., Тапака Е. ек а1. Рапсгеакескоту и зт § кЬе по-
1оисЬ 1зо1айоп к е с Ь ^ и е 1о11о>уес1 Ьу ех1епз1уе 1п1гаорега1:1Уе реп1опеа11ауа§е 1о
ргеуеп! сапсег се11 сйззештайоп: а рйо! з1и(1у / / ^.О.Р. - 2005. ф N. 6(2), -
Р. 143-151.
103. Н1уата Е., К ойата Т., ЗЫпЬага К., 1\уао Т., е! а1. ТеЬшегазе асЙуЦу 18 Йе1ес1;е(1 гп
рапсгеайс сапсег Ъи1 по! 1п Ьеш§п Штогз / / Сапсег Кез. - 1997. - N. 57. - Р. 326-331.
104. НгиЬап К.Н., Айзау ^ У , А1Ьогез-8аауес1га Й., еЬ а1. Рапсгеайс тй*аер1Й1еНа1 пео-
р1аз1а (РапШ): а пе>у потепс1а1иге апй с1азз1йсайоп зузШт 1ог рапсгеайс йис!
1езюпз / / А т} . 8иг§. Ра1Ьо1. - 2001. - N. 25. - Р. 579-586.
105. НгиЬап К.Н., Майга А., Кегп 8.Е., С о§§тз М. Ргесигзогз 1о рапсгеайс сапсег / /
Саз1гоеп1;его1. СИп. НойЙ. А т. - 2007. - N. 36(4).— Р. 831-849.
Юб.Ной^Ыпзоп К еМ те ^У.Н., \УеНап(1 Ь.Н. Рапсгеайс сузШйепота. А сй тсо-
раЙю1о§1с зШйу оГ45 сазез / / АгсЬ. Зиг§. - 1978. - N. 113. - Р. 512-519.
107. НгиЬап К.Н., Такаоп К., КНтз!;га Э.8., еЬ а1. Ап ШизШайоп сопзепзиз оп 1Ье с1азз1-
йсайоп о{ рапсгеайс т1гаерй;ЬеНа1 пеор1аз1а апй т й а й и с Ы рарШагу тис1поиз
пеор1азтз / / А т. ^ Зиг§. Ра1Ьо1. - 2004. - N. 28. - Р. 977-987.
108.1асоЬийо-Е)опаЬие С.А., У/ПепШ К.Е., Аг§аш Р, Уео С.^, е! а1. Б Р С 4 ргоШ т т
шис1поиз сузйс пеор1азтз о ^ Ь е рапсгеаз: йэдиеп! 1озз о! ехргезз1оп т туазгуе саг-
249
 стотаз ►а го!е т ] Ата. ^-8\\туг,. Ра\1«А. -
Р. 1544-1548.
109. ■асопоп С-. Зегго С^.. СИ .» Апйте\& 1.А., еХ . а\. С.у^\дс
рапсгеаз / / 1пг. 3- Раг\сгеаЮ\. — 1992. — >4. 11. — Р. 199-29%.
^. РапсгеаЬо!
1Ю. 1вагазЫ А., Магио V., К о Т. е! а\. Н.и%е су&Ис ХутрУлаи^отоа. о!
11о ’
о±' а сазе / / 8ит^. Тойау. —2001. >4. 31. —Р.* .1 4 2 -1 4 0 .
гкаяхитк Т.. Н апуи Р„ 8 и ги к\ М ., Х4акахако Т ., Н атаЛ а 8 . Нио^еиллта-
гезесИоп «4 1Ье 4хеэ.<1 о€ 1\\е рап сгеаз С Д.х
\. 3ар ап езе').I Л- 'ВЛХ-
— 1339- 1344.
1$Ыкалуа Т., Ы акао А., N ашоХо 8 ., Н озопо у , е ! а \.. \тсутитуо\\\^Х.ое\\етолсд\ м\Л тас\«уу\>^
Ь1 о 1 о ^ 1 са 1 з^исНез о€ зегоиз суз1а4епотаа о! 1\\е р аи стеаз / / Ратуете.аз. —
Р*. 4 0 - 4 4 .
IИ егЬ еек Р., V апс\ооз!ег Р., ТЗе СЪе\<\ете С-. Су^Х ле\^трЪах1^ о т а оИ1\\а рамлеак.
ипизиа1 с а ш е о! 1Ье аси !е зит^Хса! аЪАогаеп / / Ас.1а. С \\\т. —\?^П . - ^ . ^ 1 . . ^
Р. 2 9 7 -2 9 8 .
114 ^а.п1 N.. КЬаН(1 А.., Вгос1у Р>. е! а\. А оХ зо\1 ^.
1 Ье рапсгеаз: а 8 т ^ 1 е сеп1 ег, таАл.о\о§\.с, апА. Ъ.13 \.ора.\\ю\о%\с, 11
А т. 3 \1Г6 - 1 >а1:Ъо1 . —2 .0 0 1 . —1Я. 25. —Р .1 5 2 —7 0 0 . '
115. ^а\^1е N1., 5ЬаЬ Р., Уи 3., ВЪа^ак "V., е! а\. Су8к\е раиете.а\лс Члилслз
о! таН^пап! ЪеЪ.алтлог / / З ои т а\ о! опсо\о^у. 2.004 . —"^.ЧУ5. —
116. ^1т е п е 2 Я.Е., ^агзЬа^уг А.1^., 2 ’^га^егх К ., И а т ^ ‘\ ^ ^ е !
о ! К - г а з ш и !а 1 1 0 п ап б. р 5 3 о у е т е х р т е з 8 10 п \ п р т о ^ с е 8 8 \о \\. сЛ. р а х х с х ^ л .^
с у з И с п е о р 1 а .з т з 1о ш а И ^ п а п с у / / А н и . 5ит% . — 1 ^ ^ . —^ * Р .5 ^ \.— 'з Ш .
117 ^ оЬ-Пзоп С.И)., 31ерЪ.епз В .Н ., окахЪот\.еъх\. 3 ^ Суз1\с. р*ах\ел:^йл$1 _
апс! зоп.о^*гарЪЛс аззеззтпепХ, / / Аш. 3. Т^оетх>^ет\.о\. V- \ЯЛ^ —
118 Тогйап С.Х^.Тг. Рапсгеа1Л.с суз^з. \пл ^ллхрлсаА дл5еа.5е^> оЧ \Х\е. I
З о г с 1 а п С.Ь-.Дг. / / 1_лрр1Т1Со1Х, Р Ъ .\\а & е \р \х \а . —
1 1 9 . КаезЪпег К..Н. сопсерЧз 1x1 оетх^ото\о^у. ОЧ
сгеаН с ро1усуз11с блзеазе // Саз^л:оетх^ето\о^^. — —
120 . К а т е г V., Тази<1а Т ., ^ к т т а к л ?>аЧо\ оЧ, а к Сл^Члс хаох&\у\\оЧ^^
еп с1осгте п е о р 1 а зт р г е з е п Ч т ^ сотлхо\х\\саЧ\ол\ ^чгЧЧк ххуэли рах\.охо,2&л.о \\^
5иг§. - 2009. - N . 2 6 < У У - Р . 2 5 -2 .$ . ч> ^
121 . Капизаллга Т., Ри к ауата N1., Т^олке N4., ТаЧ>аЧ.а \., еЧ, *гХ. N
епс1осгте Читог о! Чке рапсхеаз / / К т . ^ • Сза&Чхоет&етсХ. — \ ^ П . “У
122 . Каш ига Т., К оерр 1УМ.., Сот\ха<\ ^ко^чг^та.У>.<>^Ч, |^ . <® в я ^ % :‘ЧХЯЙуя
У Н Ь Ъипют зирргеззог сотар\ех ат\Д *$>СУ \^\о^\Члхч \ \ ^ а ^ | |
N . 284. - Р. 657—661.
123. К а п е о к а У., У а т а ^ и с Ъ ! А.., 1$о%а\ N1. Р о т \я \ о \ ч
р а п с ге а И с Ьеас! а с \е т \о с а т с т о т а \ р т о ^ \о ? л 5>чг'аХххе,
5 и г§ е гу . - 2 0 0 9 . - N . 1 4 5 (^4 у - Р . 4У1 - 4 2 .^ .
1 2 4 . К а 1 о У .,^ к а & о и п Т .,К о х ч о ^ Л М .
п еор1а5т 1Ъ.е р а п с т е а ^ а с л :л ш \х ^ ^
§ а8 1 го еп 1 :его 1 о ^ у . - 2 0 0 & . - N . 5 5 (^ > 4 ^ . -
125. КЬаШеЬ I., Ваз^игк О., ХатаЬот
§геззюп 1о соИогй сагсто таз, йвдэд&еп&ль ^
Шгез о{ ш истоиз сузйс пеорХа^т/ /
126 . КгЬе1 А., 11орои\оз О., "Оесарпо ^
1и т о г зирргеззог ргоХетХо е Х о ^ т ’й 118с л т л .-

250
 Литература

127. Кнп 8.С., АУи Т.Т., Ьее ^Н., Уип УК., е! а1. Сотрапзоп оГ ер^епеНс аЙегайопз т
тистоиз суз&с пеор1азт апс! зегоиз ппсгосуз&с айепота оГ рапсгеаз / / Мой.
РаЙю1. - 2003. - N. 16 (11). - Р. 1086-1094.
128. Кт^.С., Т.Т., АУЬке 8.С., Согйпа С., е! а1. Рапсгеайс зегоиз суз1айепосагсто-
та: а сазе герог! апс! геу1еуг о^ 1Ье ЫегаШге / / ХСаз^гот^ез!. 8иг§. - 2009. -
N. 13(10). - Р. 1864-1868.
129. КНтзйга Б.8., Ьоп§пескег Б.8. К-газ ти^айопз т рапсгеаИс Йис1а1 ргоНГегаНуе
1езюпз / / Ат. ]. РаЙю1. - 1994. - N. 145. - Р. 1547-1548.
130. КНтз1;га Б., \Уепт§ В., НеЙпезз С. 8оНй-рзеийорарШагу 1итог оГ !Ье рапсгеаз: а
1ур1са11у сузйс сагстота оИо\у таН§пап1 ро!еп1ла1 / / 8епип. Б 1а§п. Ра1Ьо1. - 2000. -
N. 17;- Р. 66-80.
131. К1брре1 С. СЬтсора1:Ьо1о§1с У1е\у о? т!;гайисЫ рарШагу-тистоиз 1итог о^ 1Ье
рапсгеаз / / Нера1о§аз1;гоеп1;его1. - 1998. - N. 45. - Р. 1981-1985.
132. К1брре1 С., МогоЬозЫ Т., ^Ьп Н.Б., ОеЬписЬеп АУ., е! а1.8 ойй апс! сузИс астаг се11
Шшогз оГ 1Ье рапсгеаз. А 1ишог т уоип§ \уошеп уи1;Ь ГауоигаЫе рго§поз1з / /
АйгсЬоте АгсЬ. Ра1Ьо1. Апа1. ШзЫ. - 1981. - N. 392. - Р. 171-183.
133. К1брре1 С. РзеийосузГз апс! оШег поп-пеорЫз&с суз1;з оГ Ле рапсгеаз / / 8епйп.
Ша§п. РаШо1. - 2000*| Уо1.17(1). - Р. 7-15.
134. КотаЫ М., Раизег 11., Ап1аиГМ., 81роз В., е! а1. ХузйзсЬе рапкгеазШтогеп ипс! Шге
ЫаззШка&оп. / / Ра1Ьо1о§1е. - 2005. - N. 26. - Р. 22-30.
135. КозтаЫ М., Раизег К., Ре1егз К., 81роз В., Ьйи§ез ^. е! а1. Сузйс пеор1азтз о^ 1Ье
рапсгеаз апс! Штог-Ьке 1езюпз \уй;Ь сузИс Геай1гез: а геУ1е\у оГ 418 сазез апс! а с1аз-
зШсаИоп ргороза1 / / УтсЬспуз АгсЬ. - 2004. - N. 4455- Р. 168-178.
136. КозтаЫ М., 8еас1а П8., Б., Нагтз Б. е! а1. 8оНй-рзеийорарШагу йлпог оГ1Ье
рапсгеаз: щ оп§т геухзйей / / УйсЬоауз АгсЬ. Я 2000. - N. 436. - Р. 473-480.
137. КозтаЫ М., АУа§пегРе^егз К., 81роз В., е! а1. 8егоиз сузйс пеор1азтз оНЬе рап­
сгеаз: ап 1ттипоЫз1:осЬет1са1 апа1уз1з геуеаИп§ а1рЬа-тЫЫп, пеигоп-зресШс епо-
1азе, апс! МБС 6 аз пе\у тагкегз / / Ат. ^. 8иг§. Ра1Ьо1. - 2004, - N. 28. - Р. 339-346.
138. Ко1ои1аз С., РапауюИйез I*, АпйосЬоз С., е! а1. Ни§е поп-йтс1лошп§ рапсгеайс
сузйс пеигоепйосппе 1итог: а сазе героЛ / / Еиг. ^. 8иг§. Опсо1. - 1998. - N. 24.-
Р. 74-76.
139. КиЬо Н., СЬупта У, АкаЬозЫ К., е! а1.1п1гайисЫ рарШагу-тистоиз 1итогз оГ1Ье
рапсгеаз: Й1йегеп11а1 Й1а§поз15 Ье^ееп Ъет§п апс! таЬ§пап1 Штогз Ьу епйозсорт
иЬгазопо§гарЬу / / Ат. ]. Саз1;гоеп1:его1. г 2001. - N. 96. - Р. 1429-1434.
140. КигоЫТ., Та]1та У, Тзи1:зит1 К., М1зЫта Т. еЬ а1.1Ыепог ЬгапсЬ-ргезетп^ зирепог
Ьеас! гезесйоп оГШе рапсгеаз м Л §аз!:пс \уа11-соуепп§ теЛос! Гогт^гайисЫ рарШагу
тистоиз айепота / / Ат. ^. 8иг§. - 2006.^ N. 191. - Р. 823-826.
141. ЬаИГЕ, Тогу К., Спагга Уао М., е! а1. ЫепИйсаИоп оГуоп Шрре1-Ыпс!аи сйзеазе
1итог зирргеззог §епе / / 8с1епсе. - 1993. - N. 260. - Р. 1317-1320.
142. Ье Вог§пе йе Са1ап Ь., Ра1гепзку С. Суз1:ас!епотаз апс! суз^айепосагстотаз оГ1Ье
рапсгеаз: а ти1Шпз1л1;и1;юпа1 ге^гозресИуе з!:ис1у оГ398 сазез. РгепсЬ зиг§1са1 аззос1-
айоп / / Аппа1з оГ8иг§. - 1999. - N. 230. - Р. 152-161.
143. Ьее I., Пт Й.Н., СЬо1 Б., Йап§ К.Т., еЬ а!. 1п1гас!ис1:а1 рарШагу тис 1поиз 1итогз оГ1:Ье
рапсгеаз: ЬгапсЬ (Тис! 1итог репе1гаип§ 1Ье з!:отасЬ апй йиойепит / / А. С. К. -
2006. - N. 187. - Р. 604-606.
144. Ьеип§ Т.К., Ьее С.М., 8Ьеп Ь.К., СЬеп У.У. Б 1Йегепиа1 Й1а§поз13 оГсузИс 1утрЬап-
§юта оГ1:Ье рапсгеаз Ьазей оп 1та§т§ ГеаШгез / / ]. Рогтоз. Мей. Аззос. - 2006. -
N. 105(6). - Р. 512-517.
251
Глава 4. Кистозные опухоли поджелудомной железы

145. Ьеиапёгоизк! К.. \ \ ’агчЬа* А., С о тр м п С. Масгосузйс зегоиз суз1аёепота о((Ьс

рапсгеаз: а тофЬо1о$»ю уапам ёШеппЯ (гот писгосузйс аёепота / / Нит. РлМ . -
1992. - N. 23. - Р. 871-875.
146. Удоеаи В., У>тЬагёо-ВоЬаз С., РаПепзку С., е( а1. СузИс епёосппе (итоге о! (У
рапсгеаз: сНшсак гаёю1о§к, апё Ыз1ора(Ьо1о#к 1'еатгез т 13 сазез / / Ат..). Зиш
РасЬок - 2001. - N. 25. - Р. 752-760.
147. У т а .).Е., ёаук( М.С., Ма(Ьиг 8.С. М истоиз сузйс пеор1азт о( (Ье рапсгеаз / /
КаёЬёгарЫсз. - 1999. - N. 19. - Р. 807-811.
148. Уп М.У., 8(аЫ1е В.Е. ЗоЬё рзеиёорарШагу пеор1азт о! (Ье рапсгеаз: а гаге апё аГургсаВу
адаезз! уе ё1зеазе атоп$ т а к раёепГз / / А т. 5иг. - 2010. - N. 76(10). - Р. 1075—1078.
149. Ут§пескег Б.8., Аё1ег С., НгиЬап К.Н., К1орре1 С. 1п(гаёис(а1 рарШагу-тистои*
пеор1азтз о! сЬе рапсгеаз / / \УНО С1аззШса(юп о! (итогз о! (Ье ёщезйуе зузГет. -
2000. - Р. 237-240.
150. Уис^ез.)., 2 атЬош С., Ьоп§пескег Б., е( а1. ТЬе 1ттипоЫ з(осЬеписа 1 т и с т ехргез-
зюп раиегп сНз!1п^и 1зЬез ёШегепС (урез о! т(гаёис(а 1 рарШагу тисшоиз пеор1а$т$
о! (Ье рапсгеаз апё ё е (егт т е з (Ьек ге1а(юпзЫр (о т и с т о и з са гс т о т а апё ёисса!
аёепосагстота / / А т. .к 8иг§. Ра(Ьок - 2001. - N. 25(7). - Р. 942-948.
151. 1иС(§ез .к, Са1еЬёап Н., Вгоскег V., ЗсЬшайе-^аЫЬокк I., е( а1. АПеЬс 1озз 13 океп
сЬе йгз( Ы( ш (Ье Ыа11еНс тасйуайоп ок (Ье р53 апё Б Р С 4 §епез ёи гт§ рапсгеайс
сапсего§епез1з // А т . ^ Ра(Ьок - 2001. - N. 158. - Р. 441-447.
152. Ьуп^ёоЬ Т.8., Копзат К., ТЬ В., Магак В. С 1ап( сузйс 1утрЬап§ю та ок рапсгеаз / /
А.М.2 . X 8иг§. - 2008. - N. 78(8). - Р. 673-674.
153. МасЬаёо М.С., МасЬаёо М.А. 8оНё зегоиз аёеп о та ок (Ье рапсгеаз: ап ипсоттоп
Ь и(трог(ап( епСКу / / Еиг..к 8иг§. Опсок Ж2008. - N. 34(7). - Р. 730-733.
154. Маккиг А., Виз(атап(е Р.Т., ЗИуаё.А., Тоггез-Уаг§аз 8. Ргеорегайуе §етскаЫпе кот
ипгезес(аЫе зоИё рзеиёорарШагу (итогз ок (Ье рапсгеаз / / Ьапсе( Опсок - 2005. -
N. 6. - Р. 185-186.
155. Мао С., Сиуепё1 М., Б о т е т с о Б.К., Клт К., е( а1. РарШагу сузйс апё зоЬё (итоге
ок сЬе рапсгеаз: а рапсгеайс етЬгуошс (и тог? 8(иё 1ез ок (Ьгее сазез апё сштёайуе
гехёету ок т>г1ё’з И(ега(иге/ / Зиг§егу. - 1995.’- N . 1 1 8 .- Р.821-828.
156. М аптз А., Апаз(азорои1оз О., Ро1утепеаз С. А зоИё рзеиёорарШагу (итоге о! (Ье
рапсгеаз (геа(её \уЬЬ 1арагозсор1с ё1з(а1 рапсгеа(ес(оту апё зр1епес(оту: а сазе
герог( апё ге\ёе\у ок (Ье И(ега(иге / / ] . Меё. Сазе. РерогСз.^ 2010. *та. 4. - Р. 387.
157. Маггапо Б., Сатрюпе О., Запйш Б., Р(уа Р, е( а1. Сузйс тзиНпота: а гаге 1з1е(
(итог ок (Ье рапсгеаз / / Еиг. X 8иг§. - 1994. ФМ; 160.^- Р. 519-522.
158. МагзЬ \У.У СоЬппа Уеагз1еу М., В1оотз(оп М, е( а1. С а р Ь п т 18 ехргеззеё т
зегоиз суз(аёепотаз о( (Ье рапсгеаз Ьи( по( гп аёепосагс1потаз ог епёосппе (итоге
/ / Арр. 1типоЫз(осЬет. Мок МогрЬок - 2009. - N. 17(3). - Р. 216-209.
159. Ма(зито(о Т., Шгапо 8., Уаёа К., ЗЫЬаСа К., е( ак МаН§пап( зегоиз сузйс пеор1азтз
о! (Ье рапсгеаз: герой о! а сазе апё ге\ёе\у о( (Ье Ь(ега(иге / / ^ . СНп. Саз(гоеп(его1. -
2005. - N. 39(3). - Р. 253-256.
160. Ма(зшюи Н., КошзЫ Е РарШагу-сузйс пеор1азт о( (Ье рапсгеаз. А сЬпкора(Ьо-
1о§1с з(иёу с о п сет т§ (Ье (и тог а § т § апё таЬ§папсу о( п1пе сазез / / Сапсег. -
1990. - N. 65. - Р. 283-291.
161. Мах\уе11 Р.Н., \У1езепег М.8., СЬап§ С.Ш., СНЯогё 8.С., е( ак ТЬе (итог зирргеззог
рго(ет УНЬ (аг§е(з Ьурох1а-1пёис1Ые 1ас(огз (ог оху§еп-ёерепёеп( рго(ео1уз1з //
Nа(иге. - 1999. - N. 399. - Р. 271-275.
162. МсСга(Ь К.М., Кгазтзк А.М., Реёег1е М.Р. 1п(гаёис(а1 рарШагу т и с 1Поиз пеор1аз1а//
Саз(гоеп(егок СЬп. N. А т. - 2007. - N. 36. - Р. 377-390.
252
 Литература

|63. МеЬ*а К., МосИ Ь., Ра1е1 Т., ЗЬаЬ М., а1. 51ис1у о! су1отогрЬо1о&у о! зоИс!
рзеийорарШагу Штог о! рапсгеаз апс! к$ (ИЯегепИа1 сНа^шшз / / }. Су1о1. - 2010. -
N. 27(4) - Р. 118-122.
164. М1ао.]., Киза!ика Т., Кигойа 5., Уопейа А., е! а1. МиСаиоп оИэе1а-са1ешп апс1 Из рго-
1ет асситиЬйоп ш зоИс! апс! сузйс 1итог о! 1Ье рапсгеаз аззоааСеё \укЬ т е 1аз1аз1з / /
1п1.Х Мо1. Мес!. - 2003. - N. 11(4). - Р. 461-464.
165. М1зз1а§На Е., Мооге Р.5., АУПИатзоп X, Ь е т о т е N.11., е! а1. 8ех сЬготозоте апота-
Нез ш рапсгеайс епсЬсипе Штогз / / 1п1. 3. Сапсег. - 2002. - N. 98. - Р. 532-538.
166. Мооге Р.8., Ве^ЬеШ 8., 2 а тЪ о т О., 8сагра А. СепеИс аЬпогтаНИез т рапсгеа!лс
сапсег / / Мо1еси1аг Сапсег. - 2003. - N. 2. - Р. 7.
167. Мооге Р.8., Ог1апсИт 8., 2 а тЪ о т С., СареШ Р, еЬ а1. РапсгеаНс 1итогз: шо1еси1аг
райпуауз 1трНса 1:ес1 т с!ис1:а1 сапсег аге туо1уес1ш атриНагу Ъи1 по! т ехосппе
попйисЫ ог епсЬсппе 1:итого§епез1з / / Сапсег. - 2001. - N. 84(2). - Р. 253-262.
У 168. Мооге Р.8., 2 атЪ о т С., Вп^ЬепИ А., ЫззапсЫт Б., еЬ а1. Мо1еси1аг сЬагасЪепгаИоп
о! рапсгеайс зегоиз писгосузИс айепота: еуШепсе &г а Штог зирргеззог §епе оп
сЬготозоте 10^ / / А т. 3&Ра1Ьо1. ^ 2001. ^ N. 158. - Р. 317-321.
I 169. Моог Р.8., М1551а§На Е., Ап1опе11о Б., 2 а т о А., е! а1. Ко1е о! сИзеазе-саизтз §епез т
зрогасИс рапсгеаНс епсЬсппе Штогз: МЕN1 апс! УНЬ / / Сепез С Ьготозотез
N Сапсег. - 2001. 32. - Р. 177-181.
I 170. Мога1ез А., Кшг-МоНпа ^М ., ЕзШуез Н.О., КоЫез-Бхая С. е^ а1. РарШагу-сузИс
пеор1азтз о! 1Ье рапсгеаз. А зех-зШплс! с1ерепс1еп1:1итог / / 1п1. ] . РапсгеаШк -
1998. - N. Ы Щ Р. 219-225.
5 171. МогоЬозЫ Т., 1зЬи Н., ЗЫпияи К., К ита§а 1 К., е! а1. Б1а§поз1:1с апс! ШегареиНс рот1з
оп зоИс! суз&с Ш тог о!ЧЬе рапсгеаз / / Сека (Зиг§. ^ п .). - 1995. - N. 57. - Р. 283-291.
1 172. Ми11ег 8.А., Наг1е1 М., МеЬгаЫ А., ДУе1зсЬ Т. е! а1. Уазси1аг гезесйоп т рапсгеаНс
сапсег зиг§егу: зи ту а1 йеШгттапШ / / ^ . СазШотШз!. 8иг§. - 2009. - N. 13(4). -
Р. 784-792.
173. Мигакагш У., Б ети га К., Уокоуата У., ЗазаЫ М. е! а1. РапсгеаНс Ьеас! гезесИоп \уИЬ
зе^тепЫ йиойепесШту 1ог тШ айисЫ рарШагу т и с т о и з Ш тогз о! 1Ье рапсгеаз / /
]. Саз^готШз!. 8иг§. - 2004. - N. 8(6). - Р. 713-719.
174. МуЕуоу М.Р., ШсЬ В., КНтзШа Б., УаЫ ат Е., е! а1. А стаг се11 сузШйепота о! 1Ье
рапсгеаз т а 9-уеаг-оЫ Ьоу / / ] . РесйаШ 8иг§. - 2010. - N. 45(5)Я^ Р. 7-9.
175. Макатига А., НоппоисЫ М., Со1о М., №§а1;а К., е! а1. N 6^ с1азз1йса1:10п о( рапсгеа-
Йс 1п1гас!ис1:а1 рар111агу-тис1поиз 1итог Ьу т и с т ехргезз1оп: 11з ге1аИопзЬ1р дуНЬ
ро!епйа1 (ог таН§папсу / / ^ . Ра1Ьо1. - 2002. - N. 197. - Р. 201-210.
176. №зЫката К т и г а У, ОкИа К., 2етЬи1:зи Н., еЬ а1.1п1гас!ис1:а1 рар 1Иагу п истоиз
пеор1азтз 1Ье рапсгеаз: ап апа1уз1з оГ рго1е1п ехргезз1оп апс! сНтса1 &а!:игез / /
X Нера1оЬШагу Рапсгеа!. 8иг§. - 2006. - N. 13. - Р. 327-335.
177. ^и уеп В Х , Ес!§есотЬе А., С о т е з М., 8оису С., е! а1. С отрагайуе ш типоЫ з^о-
сЬет1са1 81ис1у о{ ЬЬе з1гота зегоиз апс! тис1поиз сузИс пеор1азтз: розз1Ые
Ы8Ьора1;Ьо§епеЫс ге1а110пзЫр о{ 1Ье 2 еп1Шез / / Рапсгеаз. - 2011. У N. 40(1). -
Р. 37-41.
178. №)Ьиката В. Сепейс акегайопз 1п рапсгеаНс сапсег. / / Рапсгеаз: ра!Ьо1о§1са1 ргас-
йсе апс! гезеагсЬ. - 2007. - N. 1. - Р. 282-288.
179. №)1оЬага К., Натагак1 8., Тзикауата С., № като1о 8., еЬ а1. 8оНс!-рзеис!орарШагу
1итог оГ 1Ье рапсгеаз, 1ттипоЫз1:осЬеш1са1 ЬсаНгаНоп пеигоепйосппе тагкегз
апс! С Б 1 0 //А т . ]. 8иг§. Ра1Ьо1. - 2000. - N. 24. - Р. 1361-1371.
180. №)уе11аз 8., СЬеуаШег Р, З а т ! Раи1 М.С., Си§епЬе 1т ^. е! а1. МК1 ГеаШгез оГа рап-
сгеайс зсЬ\уаппота / / С11п. 1таё1п§. - 2005. - N. 9(6). - Р. 434-436.

253
 Глава 4. Кистозные опухоли поджелудомной железы

181. 0$иа Т„ Ауиза\\а О., ЫатЬа М., ТакаЬазЫ Е., е( а1. СЬготозоте 7 зирргеззез тс1ей I
ии(е (йимоп о! попштого§ешс пппшпаЬгеЯ Ьишап йЬгоЫаз! сеН Нпез КМ5Т-6 1
апс1 8С8М-1 / / Мо1. СеН. Вю1. - 1993. - N. 13. - Р. 6036-6043.
182. ОН Н.С., Кип М.Н., Н\уап§ С.У, Ьее Т.У., е( а1. Суз(1с 1езюп о{ (Ье рапсгеаз: сЬа1- ]
1еп#ш# 1з$ие$ т сЬшса! ргас(ке / / Ат. 3. Саз(гоеп(его1. - 2008. - N. 103.
Р. 229-239.
183. ОЬЬ М., УаисЬ К.Ь., Ьопег^ап К.М., \УЬа1еу ].М., е( а1. ТЬе уоп ШрреЫлпёаи
(итог зирргеззог рго(еш 1$ гецшгеб Гог ргорег аззетЫу оГ ап ех(гасе11и1аг
йЬгопесйп та(пх / / Мо1еси1аг СеН. - 1998. - N. 1. - Р. 959-968.
184. ОЬЬазЫ К., Мигакапи У, УакекозЫ Т. Роиг сазез оГ «тистоиз ргоаист§» сапсег о{
(Ье рапсгеаз оп зресШс йпсИп^з оГ(Ье рарШа оГУа(ег / / Рго§. Б1§. ЕпЯозс. - 1982. -
N. 20. - Р. 348-351.
185. ОЬисЫЯа К., М12ито(о К., Ри|Иа Н., Уата§исЫ Н., е( а1. Зотс Ьес1§еЬо§ 18ап еаг1у
йеуе1ортеп(а1 тагкег оГ т(гас1ис(а1 рарШагу тистоиз пеор1азтз: сНтса1 шрНса-
(юп оГтКИА 1еуе1з ш рапсгеаНс ^шсе / / ]. Ра(Ьо1. - 2006. - N. 210(1). - Р. 42-48.
186. Окто Н., 11ейа У, Тоуойа К. А сазе оГзойй суз(к (итог о( (Ье рапсгеаз ( т Трапезе
>У1(Ь Еп^ИзЬ аЬз(гас() / / №рроп Шпзуо Сека Сакка12аззЫ О ^ Р п- Аззос.). -
1997.- К 58.-Р . 196-201.
187. Окита Т, Нпо(а М., №((а Н., 5аКо 3. е( а1. РапсгеаПс зсЬшавпота: герогГ оГа сазе//
8иг§. Тойау. - 2008. - N. 38(3). - Р. 266-270.
188. РйпсгеаИс сапсег / №ор(о1етоз ^ Р , 11гги(1а., АЬЬгигхе ВйсЫег М.\У, е( а1. //
Зрпп§ег Заепсе - Визтезз МесИа. - 2010. - 1390 Р.
189. Рараугаш1(йз X, Рараугат1сИз 3 .8ойс1 рзеис1орарШагу (итогз оГ(Ье рапсгеаз: геу1е\у
о! 718 райеп(з герогГей т Еп§ЬзЬ И(ега(иге / / А т. ^. Со11. 5иг§. - 2005. - N. 200. -
Р. 965-972.
190. Рагащапе С., ]оЬпзоп 5.К., КЬ\уа)а К., СоЫтап Н. е( а1. СИтса1 сЬагас(епзйс8,
(геа(теп(, апй ои(соте оГрапсгеа(ю ЗсЬ\уаппотаз / / ] . Саз(гот(ез(. 8иг§. - 2004. -
N. 8(6). - Р. 706-712.
191. Рйгк М.8., Ю т КДУ., 1лт ].5., Ьее ^.Н., е( а1.Шизиа1 сузйс пеор1азтз т (Ье рап­
сгеаз. КасИо1о§1с-ра(Ьо1о§1с согге1а(юп / / ^. Сотри!. Азз1з(. Тото§г. - 2005. -1
N. 29(5). - Р. 610-616.
192. Рагк]., Ьее К.Т^ап§ ТН., 8ео УЖ , е( а1. Шзк <ас(огз аззос1а(е(1 \уКЬ (Ье роз(орега-
(1Уе гесиггепсе оГ 1п(га(1ис(а1 рарШагу ти сто и з пеор1азтз о! (Ье рапсгеаз //
Рапсгеаз. - 2011.» N. 40(1). - Р. 46-51.
193. Ра(е18.А., Айатз К., СоЫз(е1п М., МозкаЬк С.А. Сепе(1с апа1уз1з оГ1пуаз1уе сага-
пота ап зт§ 1п 1п(гас1ис(а1 опсосу(1с рарШагу пеор1азтз о! (Ье рапсгеаз //
Ат.]. Зиг&Ра(Ьо1. - 2002. - N. 26(8). - Р. 1071-1077.
194. Раизег II., Ба 311уа М.Т., Р1аске КНтз(га Б.З., К1орре1 С. Се11и1аг Ьатаг(ота
гезетЬЬп§ §аз(гот(е8(та1 з(гота1 (итог: а зоН(1 (итог о( (Ье рапсгеаз ехргеззт§с-кк
(СБ117) / / Моа. Ра(Ьо1. т 2005. - N. 18(9). - Р. 1211-1216.
195. Раизег II., КозтаЫ М., КгизЬп В., КИтз(га Б.З., К1орре1 С. РапсгеаНс зоЬ4 ап(1
суз(1с Ьатаг(ота 1п ааи1(з: сЬагас(епга(юп а пе\у (итогоиз 1езюп / / Ат.]. 8иг§.
Ра(Ьо1. - 2005. - N. 29(6). - Р 797-800.
196. Ре11е§а(а N.8., Зезза Е, Кепаи1( В., Вопа(о М., е( а1. К-газ апа р53 §епе ти(а(юпзт
рапсгеайс сапсег: аис(а1 апа попаис(а1 (итогз рге§гезз (Ьгои§Ь аШегеп( §епейс
1езюпз / / Сапсег Кез. - 1994. - N. 54. - Р. 1556-1560.
197. Регег-ОШопег В., № зеет А., ЫеЬегтап Р.Н., КНтз(га Б.З. ЗоНа зегоиз ааепотао{
(Ье рапсгеаз. ТЬе зоЬа уапап( о! зегоиз су$(ааепота? / / А т .]. Зиг§. Ра(Ьо1. - 1996.
N. 20.-Р . 1401-1405.
254
 Литература

198. Роману А.С., Кег1ап К.К., Кагат ^Н ., ЬеОие$пе ХР. ес а1. Сузск шзиИпота // Ат.
у КоепЦ*епо1. - 1984. —N. 142. - Р. 951-952.
199. Ргосаса С., Спш ат К., Вке§о Е., ес а1. Зегоиз сузСаЯепота об 1Ье рапегеаз: герои
об30 сазез \псЬ етрЬазйз оп 1та& 1П|* бпсИп^з / / X Сотрис. Аззы. Тото#г. - 1997. -
N. 21. -Р . 373-382.
200. Ргосаса С., В1азбшси С., СагЬо^тп С.» ес а1. СЬагасСепгасюп об сузск ситогз об сЬе
рапегеаз: СТ ассигасу / / у Сотрис. Азз1зС. Тото^г. - 1999. - N. 23. - Р. 906-912.
201. Катасаасо С., Мегсапит Р, Ребгисаат N.. Схасса^На V. ес а1. Эоез рогсакзирепог
тезепсепс \уе т штозюп зи11 тЯкасе 1ггезессаЬШсу бог рапсгеаис сагстота?
Апп. 5иг§. Опсо1. - 2009. - N. 16(4). - Р. 817-825.
202. Расу 5., Запй у , АЙсЬап Н.. На&1ип& С., ес а1. Сузе Яшй ттог-аззоаасеЯ Сгурзт
тЫЫбог тау Ье Ье1рби1 т сЬе скйегепиаиоп о^сузис рапсгеаис 1езюпз / / %|оигпа1 об
Сазгпшпезипа] Зш^егу. - 2004. - N. 8 (5). - Р. 569-574.
203. КеМте ЕС., Егеу Б., Розз1 К.Х, Магго1еш С., ес а1. Сузйс пеор1азтз об сЬе рапегеаз
АгсЬ. 5ш§. - 1987. - N. 122. - Р. 443-446.
204. Ш§аий С., М1351а§11а Е., Мооге Р.5., ЕатЬош С., ес а1. Ш§Ь гезоЫсюп а11е1осуре об
попбипссюпа1 рапсгеаис епЯосгте Ситогз: ШепеШсаиоп об слло то1еси1аг зиЬ^гоирз
шбЬ сктса1 ппрйсаиопз / / Сапсег Кез. - 2001. - N. 61. - Р. 285-292.
205. К1§аий С., Мооге Р.5., 2атЬ от С., ОНапсИш 5., еС а1. А11е1оСуре об рапсгеаис астат
се11 сагсто та// 1пС.X Сапсег. - 2000. - N. 88. - Р. 772-777.
к 206. Куи Й.К., \Уоо 5.М., Н\уап§Й.Н., Йеоп§ Й.В., еС а1. СузС ЯшЯ апа1уз1з бог сЬе сНЯегеп-
Йа1 (Ка§поз18 об рапсгеаис сузСз / / Шацпозис СуСорасЬо1о§у. - 2004. - N. 31(2). -
Р. 100-105.
207. ЗаЫа К., Спрра 5., РагбеШ 5., еС а1. БШегепсез ЪеС\уееп тат-йисб апй ЪгапсЬ-йиеб
тсгаЯисСа! рарШагу тистоиз пеор1азтз об СЬе рапегеаз / / \Уог1й Я. ОазбготСезС.
5иг§. - 2010. - N. 2(10). - Р. 342-346.
208. ЗаЫа К., Ретапйег-йе1 СазиИо С., Вазз! С., еС а1. Мат-йисб тбгайиеба1 рарШагу
тистоиз пеор1азтз об сЬе рапегеаз: сКшса1 ргеЯкбогз об так§папсу апй 1ощ$-бегт
зитуа! бо11отп§ гезесиоп / / Апп. Зиг§. - 2004. - N. 239. - Р. 678-685.
209. ЗапСоз ХБ., СЬо\у С., НепЯегзоп С Я., В1отЬег§ еС а1. Зегоиз ок^осузбк айе-
пота об сЬе рапегеаз: а е1ткорабЬо1о§ка1 апй 1ттипоЫзбоеЬетка1 збийу об сЬгее
сазез упбЬ и1СгазСгисСига1 йпЯ1п§5 / / РабЬо1о§у. - 2002. - N. 34. - Р. 148-156.
210. Загг М.С., СагрепСег Н.А., РгаЬЬакаг X, еС а1. СНтса1 апй рабЬо1о§ка1 еогге1абюп
оп 84 тистоиз сузбк пеор1азтз об сЬе рапегеаз / / Апп. 5иг§. - 2000. - N. 231. -
Р. 205-212.
211. Загг М., Мигг М., Зтугк Т., Уео С. Рптагу сузбк пеор1азтз об СЬе рапегеаз: пео-
р1азбк Шзогйегз об етег§ 1п§ 1трогСапсе - сиггепС зСаСе-об-агС апй ипапз\уегеЯ ^иез-
Сюпз //]. Сазбготбезб. 5иг§. - 2003. - N. 7. - Р. 417-428.
212. ЗаСо И., Стз М. Ер1§епебк а11егаиопз ш тбгаЯисЫ рарШагу ти стои з пео-
р1азтз об СЬе рапегеаз / / X НераСоЫНагу Рапсгеаб. 5иг§. - 2006. - N. 13(4). -
Р. 280-285.
213.5аСо М., Шуата Т., Кабо К., ЗЫгази Т., еб а1. Р-18 РОС ассити1абюп т ти стои з
сузбк пеор1азт об рапегеаз / / СИп. №с1. Мей. - 2011. - N. 36.(1). - Р. 45-48.
214. Забо Ы., РикизЫта N.. Ма1бга А., 1асоЬиио-ОопаЬие С.А., еб а1. Сепе ехргеззюп
ргойкп§ 1Йепб1Йез §епез аззос1абей \У1бЬ 1пуаз1уе 1пбгайисба1 рарШагу тисбпоиз пео-
р!а$тз об бЬе рапегеаз / / А т. X РабЬок - 2004. - N. 164. - Р. 903-914.
215. Забо 1бек1 Т., РикизЫта N.. ЫсоЬиао-Оопакие С.А., еб а1. АЬеггапб тебЬу1аб1оп
об СрС 1з1апйз т кпбгайисба! рарШагу тиз1поиз пеор1азтз об бЬе рапегеаз / /
Сазбгоепбегокбу. - 2002. - N. 123. - Р. 365-372.

255
I лав а 4.

1оп^Чегт
Кистозные опухоли поджелудочной ж § л ц 1

В
216. 8а\\а1 У., Уашао К., Капа V., СЫЬа Т., е1 а1. Е)еуе1ортеп1 о! рапсгеаИс сапсегз ёиппд
1о11о\у-ир о! з1ёе-ЪгапсЬ т1гаёис1а1 рарШагу т и с т о и з пеор1азт$ // 1
ш
Епёозсору. - 2010. - N. 42(12). - Р. 1077-1084.
217. Зсаиоп О., Заиуапе! А., Сага1з-На1ет БмУиШегте М.Р. е! а1. Богза1 рапсгеа1ес1оту;
Н
апё етЪгуоЬ&у - Ьазеё - - 434-438.
гезесИоп //^ . СазГготГезГ.8иг§. 2006. - N. 3. Р.
218. ЗсЬ^аПг К.\УММип1акЬ ^А., 2\уеп§ Т^., 81гоёе1 \У.Е., е! а1. ЫопГипсИотпв су§щ
пеигоепёосппе пеор1азтз 645-649.
1Ье рапсгеаз / / 8иг§егу. - 1994. - N. 115. - Р.
219. 8со«Х, МагВп I., ВеёЬеаё О., е! а1. Мистоиз сузИс пеор1азш8 о{ 1Ье рапсгеаз: ипафп§
1еаГигез апё (Иа§поз1з ёНЬсиЫез / / СНп1са1 Каёю1о§у. - 2000. - N. 55. - Р.187-192. №
220. ЗЬапп У.М., 8ипс1агат V., 81е1олу Е.В., Сопалуау М., е! а1. ТЬе 1еуе1 о! сагстоешЬгу- ш
отс апИ^еп апё 1Ье ргезепсе о! т и с т аз рге(Ис1огз о! сузИс рапсгеаИс тистоиз
пеор1аз1а / / Рапсгеаз. - 2007. - N. 34 (4). - Р. 466-469. И
221. 8Ытас1а К., ЗакатоГо У., Nага 8., Езак1 М., е! а1. Апа1уз1з о! 5-уеаг зитуогз айег
а тасгозсорт сигаИуе рапсгеа!ес1оту 1ог туазгуе ёис!а1 аёепосагстота // И1(1
АУог1ё ). Зиг§. - 2010. - N. 34(8). - Р. 1908-1915.
222. 8Ыопо 8., 8иёа К. Мистоиз сузИс пеор1азтз о! 1Ье рапсгеаз: а тогрЬо1о§1са1 апё
1ттипоЫз1осЬе1тса1 з1иёу / / Рапсгеаз. Ра1Ьо1о§1са1 ргасйсе апё гезеагсЬ. - 2007. - Й
Р. 209-215.
223. ЗоЬаШ 8.А., Кехпек В.Н., Неа1еу ^С., Веззег С.М. Сузйс 1з1е1 се111итогз о! 1Ье рап- 1 У*.
сгеаз / / Ат. ^ Коеп1§епо1. - 1998. - N. 170/:г Р. 217. да
224. ЗоЬп Т.А., Уео С.^, Сатегоп ДХ.д еЬа1.1п1гаёис1а1 рарШагу тистоиз пеор1азт$ о{ 1
1Ье рапсгеаз: ап ирёа!её ехрепепсе / / Апп. 8иг§. - 2004.^ N. 239(6). - Р 788-797. |
225. Зоитаого Ь.Т., Тегато1о К., Ка\уатига Т., Ыакатига N. е! а1. Вет§п зсЬ\уаппотао{
1Ье рапсгеаз //^ . Саз1гот1ез1. Зиг§. -2005. - N. 9(2). - Р. 288-290.
226. ЗрегИ С., Раз^иа1^ С., Регазо1е А., Ыезз1С., е! а1. МасгосузИс зегоиз суз1аёепота о{ ш Й,
1Ье рапсгеаз: сНтсора1:Ьо1о§1с 1еа1игез т зеуеп сазез / / 1п1. I! Рапсгеа1о1. - 2000. - I ИМ
N. 28. - Р 1-7. ш
227. ЗЫг },М? ЗсЬаеГег К.Е, МсСо\уап Т.С., Ва1асЬапёгап 8., е! а1. СузВс 1з1е1 се11
ш
1итогз оГ1Ье рапсгеаз / / ]. Зиг§. Опсок -г 1986. - N. 32. - Р. 46-49.
228. 31оЬа А., Еаг1з Р, УШНатз Б. РапсгеаИс зоНё рзеиёорарШагу 1итогз - Е118 РКА г
181Ье 1с1еа11оо1 1ог сИа§поз1з / / АЛМ.2. ]. Зиг§. - 2010. - N. 80(9). - Р. 615-618. да
229. 31о]аштс М.Р, Р а с ^ к т с М., ^гегтс Ь.М., 21айс А.У. е! а1. МаИ§пап1 зсЬ^аппота
оГ 1Ье рапсгеаз 1пуо1у1п§ 1гапзуегза1 со1оп 1геа1ес! >уИЬ еп-Ыос гезесИоп / / У/огМ
]. Саз1:гоеп1его1. - 2010. - N. 16(1). - Р. 119-122.
230. 51гоЬе1 О., 2 ’§г১еп К., 8сЬпй12-\Утпеп1Ьа1 ЕН., Епез Н. е! а1. Шзк о! таН§папсу |
т зегоиз сузИс пеор1азтз о11Ье рапсгеаз / / Б^езИоп. - 2003. - N. 68(1). - Р 24-33. ]
231. 8ис1а К., Кота1зи К., NоЬика^уа В., АЬе К., А§е-ге1а1е(11езюпз о{ 1Ье рапсгеаз, ге1е-
уап! 10 ЬгапсЬ йис! 1уре IРМТ/IРМN апё сИЯегепИа! (Иа§поз1з о! МСТ/МСК //
Рапсгеаз. Ра1Ьо1о§1са1 ргасИсе апё гезеагсЬ. - 2007. - Р. 199-208.
232. $и§1уата М., 1хит1за1о У, АЬе К , е! а1. РгесЬсИуе {ас!огз Ьг таИ§папсу т т!га-
ёисЫ рарШагу-тистоиз 1итогз о{ 1Ье рапсгеаз / / Вг. ^ 8иг§. - 2003. - N. 90. -
Р. 1244-1249.
233. 8ихик1 У, А1опп У, 8и§1уата М., 1за]18., е! а1. Апа1узез апс! ргоЫетз о{ тиШ-тзЬ-
1иИопа1 зШсЬез оПпйжЬсЫ рарШагу тис1поиз 1итогз апё тисгпоиз сузВс 1итогз //
] ^рп. Рап. 8ос. - 2003. - N. 18. - Р. 653-663.
234. 8игик1 У, А1от1 У, 8и§1уата М., Еза^г 8., 1пш К., Ютига АУ., е! а1. СузИс пеор1азт
оГ 1Ье рапсгеаз. А Трапезе тиЫ-1пз111и11опа1 з!ис1у о{ 1п1гаёис1а1 рарШагу тис -
1
поиз 1итог апё тистои з сузИс 1итог / / Рапсгеаз. - 2004. N. 28.
- - Р.241-246.
256
 Литература

235. ^игикк М., РиНса N.. Опос1ега Н., КауаЬа V.,е( а1 Миапоиз еузис пеорЫ т ш уоил#
юа1е раИет / / ^ . Саз(гоетего1. - 2005. - N. 40. - Р. 1070-1074.
236. Зи2и1и Е, 1$Ы К., ЗЫоло 3.» Агакаиа А., е( а1. ЗоНс! рзеис!орарШагу (итог о( сЬе рал*
сгеаз: герог! о! Еоиг сазез. / / Рапсгеаз. Ра(Ьо1о^1са1 ргасисе апс! гезеэдгсЬ. - 2007. -
Р. 300-309.
237. Та1е Щ., ЗипамппаЪа А.А. Сузис рапсгеис зсЬшаппота т а 46-усаг-о1с1 тал / / Алл.
0!а@п. Ра(Ьо1. - 2008. - N. 12(4). - Р. 296-300.
238. Такайа Т., А тапо Н., А т т о п В.Х А лоуе! (есЬтцие !ог ти!ир1е рапсгеа(ес(олйез:
гетоуа! оЕ ипстас ргосезз оЕ 1Ье рапсгеаз сотЫпес! \укЬ тесИа1 рапсгеаСесСоту / /
НераюЬП. РапсгеаЕ 5иг§. - 2000. - N. 7. - Р. 49-52.
239. Такала А., 1(оЬ 3., ЗигиЫ К., № апо 5., е! а1. ВгапсЬ БисМуре тСгас!исча1 рарШагу
тисшоиз Штог: сБа^позИс уа1ие оЕтиШр1апаг геЬгтаиес! 1та#ез ш тиЫзЬпе СТ. / /
Бит. КасЪо!. - 2005. - N. 15. - Р. 1888-1897.
240. Такала Т. Уеп1га1 рапсгеа!ес1оту: гезесИоп оЕ уеп(га1 зе^теп! о! (Не ралсгеаз / /
Нер. ВП. Рапсг. 5иг§. - 1993. - N. 1. - Р. 36-40.
241. Тапака М., СЬап 5., АБзау К У , е! а1. 1п1егпа(;юпа1 §шс!е1те 1ог шапа§ешеп1 оГ
тсгасксЫ рарШ агу-тистоиз пеор1азтз апс! тисш оиз сузИс пеор1азтз. А сопзел-
зиз о^ ЙЬе \У огкт§ Сгоир оЕ Л е 1п1;ета1юпа1 АззоааНоп о( Рапсгеа1о1о§у / /
Рапсгеа1о1о§у. - 2000. - N. 166. - N. 141-148.
242. Тапака М., СЬап 5., Ас1$ау V., е1 а1., 1п1ета1юпа1 сопзепзиз диШеНпез Ьг тапа^е-
теп! о! тйгаБисЫ рарШагу тисш оиз пеор1азтз апс! тисшоиз сузйс пеор1азтз о!
(Ье рапсгеаз / / Рапсгеа1о1о§у. - 2006. - N. 6 (1 -2 ). - Р. 17-32.
243. Тапака У., Ка1о К., №1оЬага К., Но]о Н., е1 а!. Е ^ и е п ! Ье1а-са1ешп ти^айоп апс!
су1ор1аз1тс/пис1еаг ассити1а1юп т рапсгеайс зоНс!-рзеис!орарШагу пеор1азт / /
Сапсег Кез. - 2001, - N. 61. - Р. 8401-8404.
244. Тап А.С., ^ш епо А., 1лп З.Н., \УЬее1Ьоизе СЬап Е, е! а1. СЬагас1еп 2ш§ О М
те1;Ьу1айоп т рапсгеаИс сапсег §епоте / / Мо1. Опсо1. - 2009. - N. 3(5-6). - Р. 425-438.
245. Тап С., УкеНаз К., Могпзоп С., Ргапке1 \У СузИс зсЬшаппота оЕ 1Ье рапсгеаз / /
Апп. Вщп. РаШо1. - 2003. -Ш. 7. - Р. 285-291.
246. Тап§ \У \У , 31екег А.А., РгепсЬ 5., ЗЬеп 5., е! а1. Ьозз о( сеИ-асШезюп шо1еси1е
сотр1ех т зоНс! рзеисЬрарШагу 1итогз оЕ рапсгеаз / / Мос!. Ра1Ьо1. - 2007. -
N. 20(5).- Р . 509-513.
247. Тегпз В., В1ауеп Е., Сгпо§огас^игсеу1с Т., ^ п е з М., е! а1. СЬагас1епза1юп о?
§епе ехргеззюп ргоШез ш т^гаБисЫ рарШагу-тистоиз 1итогз о! 1Ье рапсгеаз / /
Ат. X Ра1Ьо1. - 2002. - N. 160. - Р. 1745-1754.
248. Тегпз В., Ропзо! Р, Рауе Е, е^ а1.1п1гас!ис1:а1 рар111агу тис1поиз 1итогз оЕ 1Ье рап­
сгеаз сопБпес! 1о зесопБагу с!ис1з зЬо\у 1езз ১гез81Уе ра!Ьо1о§1с 1еаШгез аз со т -
рагес! \уИЬ 1Ьозе 1пуо1у1П§ 1Ье т а т рапсгеаНс Бис! / / А т. ]. 5иг§. Ра1Ьо1. - 2000. -
N. 24. - Р. 1372-1377.
249. Тезйш М., СиггаБо А., 1л551сИш С., Уепег1а Р, е! а1. Мапа^етеп! о! т и с 1поиз суз-
Ис пеор1азтз оЕ 1Ье рапсгеаз / / \УогЫ ^. Саз1гоеп1его1. - 2010. - N. 16(45). -
Р. 5682-5692.
250. ТЬотрзоп ЬБ.К., Вескег К.С., Ргуг§ос!зк1 К.М. е! а1. Мис1поиз сузИс пеор1азтз
(тис 1поиз суз1ас!епосагс1п о т а о! 1о\у таЬ§пап1; ро!еп 1:1а1) о! 1Ье рапсгеаз: а сНшсо-
ра1Ьо1о§1с зШБу оЕ 130 сазез / / А т . ^ Зиг§. Ра1Ьо1. *- 1999. - N. 23. - Р. 1-16.
251. ТЬга11 М., ^е88и^ип 5 Ы о\у Е.В., АБзау е! а1. МиШсузйс ас!епота 1о 1(!
Ьатаг1ота о! 1Ье рапсгеаз: а Ы1Ьег1о ипБезспЬес! рапсгеаНс 1итог оссигпп§ 1п
З-уеаге-оЫ Ьоу / / РесЬай*. Оеу. Ра1Ьо1. —2008. —N. 11(4). —Р. 314—320.
257
г. Кистозные опухоли поджтуАОмиой железы

252. Тфсоп З.О., Зшугк ТС., Загг М.С., ТЬотрзоп С.В. МаН&папс роГепйа1 оС $ ш |
р$е\кк>рир|11агу пеоркшаз о! (Ье рапсгеаз ВпйзЬ )оигпа1 о! Зиг^егу. - 2006. ~
N. 93. - Р. 733-737.
253. ТснИ М . Насйек! АсЬау V., Са1а&ап К., ег а!. Рговпозйс $18пШса оС 1Ье
ЬЬеНп# о! Айпай-Э ш рапсгеайс 1П1гайис1а1 рарШагу тисш оиз пеор1азт$ / 1п(.
^ Саз1го1Шез1. Сапсег. - 2001. - N. 29(3). - Р. 141-150.
254. ТоЙ$*Ь А.М., НазЬепй М., Нопаг В.И., ЗоНуоо Е Раге ргезеп(айоп о{ рапсгеайс
$сЬ\\апота: а сазе героп // ^ . Мей. Сазе КероПз. - 2008. - N. 2. - Р. 268.
255. То11е!зоп М.К., ЫЬзсЬ К.О., Загг М.С., е! а1. 1п(гайис1а1 рарШагу тисшощ пео-
р1азт: йк! 11ех131 рпог Ю 1980? / / Рапсгеаз. - 2003. - N. 26. - Р. 55-58.
256. Тоуоса М., $иги1и Н. Ер^епейе йпуегз о! §епейс акегайопз / / Айу. СепеС - 2010. ■
N. 70. - Р. 309-323.
257. Тшпогз о( (Не рапсгеаз; ш АЙаз о! (итог раЙю1о§у, Зесйоп 7, Ргазас1ез 27 апй 28 /
Ргапи УК. / / Алией Иогсез шзй(и(е раЙю1о§у, \УазЫп§1:оп, Б.С. - 1959.
Р. 32-33.
258. Титогз о( (Ье ехосппе рапсгеаз. 2пс1 Ей / СиЬШа АТ., РНяёегаЫ РЙ. / / Агшес1
Рогсез 1пзПШ1е о! РаЛо1о§у, АУазЫп^оп, Б.С. - 1984.
259.11сЫт1 К., Рир(а N., Иойа V., КоЬауазЫ0., Клтига К. е( а1. ЗоНй сузйс (итог о! И
рапсгеаз: героЛ о! зк сазез апй а ге\ае\у о? Й1е Йарапезе ШегаШге / / ] . Саз1гоеп(его1.1
2002. - N. 37. - Р. 972-980.
260.11е1а Т., Тоуо1а М., ЗЫппег Н., АУакег К.М., е( а1. Ыепййсайоп апй сЬагас1епгайоп
о!' ШйегепйаНу те!:Ьу1а1ей СрС 1з1апйз ш рапсгеайс са гсто т а / / Сапсег Ке$. |
2001. - N. 61. - Р. 8540-8547. * I
261. Уайа1а 5., СаЫегега С., СталН N., М атш а М., е! а1. Зегоиз суз(айепосагстота Щ
(Ье рапсгеаз ш Л рогЫ ЙжнпЪозхз / / СНп. Тег. - 2010. - N. 161(2). - Р. 149 - 152.
262. Уап Неек N.Т., Меекег А.К., Кегп 5.Е., Уео С.Й., е( а1. ТеЬтеге зЬог1етп§ 1$ пеайу
ишуегза1ш рапсгеайс т1;гаер1Й1еНа1 пеор1аз1а / / А т. ]. РаЙю1. - 2002. - N. 161. -

263. УеШо 5., Согзо С., ОНуена С., Зегиса К. КРАЗ 81§паИп§ раЙшау акегайопз ш |
писгоза^еНке ипз!аЫе §аз1гот1:езйпа1 сапсегз / / Айу. Сапсег. Кез. - 2010. - N. 109. |
Р. 123-143.
264. УегЬеке С.5.1п1гайисЫ рарШагу-тистоиз пеор1аз1а о! (Ье рапсгеаз: Ыз^ораЙюЬдг
апй то1еси1аг Ыо1о§у / / У/огЫ. ]. СазйгонйезС 5иг§. - 2010. - N. 2(10). - Р 306-313.
265. У18зег В.С., Ми^Ьизатау К., МиЫЫИ 3 Соак1еу Р. 01а§позйс 1та§ 1п§ о! сузйс
рапсгеайс пеор1азтз / / 5иг§. Опсо1. - 2004. - N. 13. - Р. 27-39.
266. УоНтег С.МЙг., Б1хоп Е., Сгап! Б.Е. Мапа§етеп1 о^а зоНй рзеис!орар111агу (итог
о! Ше рапсгеаз Л Нуег те1аз(азез / / Н.РВ. - 2003. - N. 5. - Р. 264-267.
267. УЫтаг К.Е., УоНтег К.Т., Йо\уе11 Р.5., Nе1зоп К.С., е( а1. Рапсгеайс РNА т 1000
сазез: а сотраг1зоп о( 1та§ 1п§ тойаНйез / / Саз1:го1п1:ез(:. Епйозс. - 2005. - N. 61.1Я
Р. 854-861.
268. УоЛтеуег А.О., ЬиЬепзку 1.А., Ро§1 Е , ЫпеЬап \У.М., е( а1. АИеНс йе1ейоп апй ;
ти1:айоп (Ье уоп ЮрреРЫпйаи (УНЬ) (итог зирргеззог §епе ш рапсгеайс
ппсгосузйс айепота / / А т. ^ Ра(Ьо1. - 1997. - N. 151. - Р. 951-956.
269. УиксЬ Е , ВаиНога Н. Бетопз^гайоп з1его1с1 Ьогтопе гесер1огз ш рапсгеа!;о-
ЬШагу тис 1Поиз сузйс пеор1азтз / / 1аЬ. 1пуез(. - 1984. - N. 68. - Р. 114.
270. АУаар Ь.А., БиЛетеп Н.М., Рог1е КЙ. Суз! Йи1Й апаНз1з т (Ье сНйегепйа1 сНа§по$15
о^рапсгеайс сузйс 1ез10пз: а роо1ей апа1уз13 / / Саз1;гоет1;е5Йпа1 Епйозсору. 1 20051
N. 62 (3). - Р. 383-389.
258
 Литература

271. \МагзЬаш А.Ь., Кийеё^ег Р.Ь. Сузйс (итоге пшгакеп 1ог рапсгеаис рзеиёосу$(з //
Апп. 8иг§. - 1987. - N. 205. - Р. 393-398.
272. АУагеЬауг А.Ь., Сотр(оп С.С., Ье^апёго^зЫ К., е( а1. Сузйс (итоге о! 1Ье рапсгеаз.
Иеш сНшса1, гаёю1о§1с апё ра(Ьо1о§к оЪзегуайопз ш 67 райеп(з / / Апп. 8иг§. -
1990. - N. 212. - Р. 432-443.
273. \Уаггеп КЛУ., Нагёу К.^. Суз(аёепота о! (Ье рапсгеаз / / 8иг& Супесо!. ОЪз(е(. -
1968. - N. 127. - Р. 734-736.
274. \Уе135тапп Б., Ье^апёгошзЫ К., Соёте X, Сеп(епо В., е( а1. Рапсгеайс сузйс 1з1е(-
се11 (итоге / / 1п(. ^. Рапсгеа(о1. - 1994. - N. 15. - Р. 75-79.
275. ТОёпшег Б., Ма(Йеш( Т., 81есЬ М., Ве^ег Н.С. 8егоиз суз(аёепота о! (Ье рапсгеаз //
1п(. ]. Ршсгеа(о1. ^ 1996. - N. 20. - Р. 135-139.
276. ТОётап II. е( а1. Аёепосагстота о! (Ье рапсгеаз / / 1п(. ^. Ра(Ьо1. - 1996. - N. 20. -
Р. 135-139.
277. \\^1еп(2 К.Е., А1Ьогез-8аауеёа 2аЬигак М., Та1апит М.А., Уео С.^, е( а1.
Ра(Ьо1о^1с ехаттайоп ассига(е1у ргеётГз рго^позгз т тистоиз сузйс пеор1азтз о!
(Ье рапсгеаз / / А т. ё. 8иг& Ра(Ьо1/4-1999. - N. 23. - Р. 1320-1327.
278. \УИеп(2 К.Е., А1Ъогез-8аауеёга НгиЬап К. Мистоиз пеор1азтз о! (Ье рапсгеаз / /
5етт. Б1а§п. Ра(Ьо1. - 2000;-^ N. 17. - Р. 31-42.
279. \Шеп(2 К.Е., ГасоЪигю-БопаЬие С.А., Аг§ат Р., е( а1. 1пасйуа(юп о! (Ье БРС4
(итог-зиргеззог §епе щ рапсгеайс т(гаерКЬеИа1 пеор1аз1а (РапШ): еуЫепсе (Ьа(
БРС4 тасйуайоп оссигз 1а(е ш пеор1азйс рго§геззюп / / Сапсег Кез. - 2000. -
N. 60. $ Р. 2002-2006.
280. \Ут1ег ё.М., Сатегоп ё.Ь., СатрЬе11 К.А., Ато1ё М.А. е( а1. 1423 рапсгеайсоёио-
ёепес(оппез 1ог рапсгеайс сапсег: а зт§1е-т8ЙШйоп ехрепепсе / / ^. Саз(гот(ез(
8иг§. - 2006. - N. 10(9). ^ Р. 1199-1210.
281. \У1зетап ё.Е., У атато(о М., ^и уеп Т.Б., Вопаёю ё., 1та§а\уа Б.К. Сузйс рапсгеа­
йс пеор1азт т ргедпапсу: а сазе герой; апё геу1е^ о! (Ье И(ега(иге / / АгсЬ. 8иг& -
2008. - N. 143(1). - Р. 84-86.
282. \Уооп С.8., РатЪисаап 8.Е., Ьа1 К..,ёеззиптё.,е( а1. СШа(её 1оге§и( суз( о! рапсгеаз:
суз1о1о§1с Япёт^з оп епёозсорт икгазоипё-§шёеё йпе- пее(11е азркайоп / /
Б1а§по5Йс Су(ора(Ьо1о§у. - 2007. ^ N. 35 (7). - Р. 433-438.
283. АУог1ё НеакЬ Ог§ашзайоп, тзй(ийопа1 Ыз(о1о§1са1 скззШсаИоп о! Штогз.
№з1о1о§1са11ур1п§ о! Штогз оГ 1Ье ехосппе рапсгеаз, её 2 / К1црре1 С., 8о1с1а Е.,
Ьоп§пескег Б.5., Саре11а С., е! а1. / / 8рпп§ег-Уег1а§, ВегИп. - 1996.
284. \УогЫ НеакЬ Ог§ап1за1:10п сЫзШсаНоп о! 1итогз. Титогз о! 1Ье ё^езИуе зузШт /
Наппкоп 8.К., Аакопеп Ь.А. / / 1АКС Ргезз, Ьуоп (Ргапсе). - 2000. ^ Р. 234-240.
285. \Уои1егз К., ЕсШгз N., 81еепЬег§еп Ш.У., Аег1з К. е! а1. А рапсгеаИс тис1поиз
суз!аёепота 1П тап \укЬ тезепсЫта1 з1гота, ехргезз1п§ оез1го§еп апё рго§ез1егопе
гесерШгз// Укскохуз АгсЬ. - 1998. - N. 432. - Р. 187-189.
286. \Уи У.Ь., Уап Н.С., СЬеп Ь.К., СЬепё. е! а1. Рапсгеайс Ьет§п зсЬуаппота 1геа1её Ьу
з1тр1е епис1еайоп: сазе герой: апё геУ1е>у о! 1кега1иге / / Рапсгеаз. - 2005.г-
N. 31(3).- Р 286-288.
287. Х1ао 8., Сеп§ ^8., Реп§ Х.Ь., Ыи Х ^., а1. Су^озепейс з1иёкз оГ е1§Ь1 рптагу
§аз!пс сапсегз / / Сапсег Сепек Су1о§епе1. - 1992. - N. 58. - Р. 79-84.
288. Уатаёа N.. №зЫёа У., Уокоуата 8., Тзи1зиппёа Н., е! а1. Ехргеззюп о! МИС5АС, ап
еаг1у тагкег о{ рапсгеа1оЫНагу сапсег, 13 ге§и1а!её Ьу БNА теЛу1айоп т Ше (кзЫ
ргото1ег ге§юп 1Псапсег секз / / ] . НераШЫЬагу Рапсгеа!. 8с1. - 2010.
- N. - 17(6).
Р. 844-854.
259
 и# 9Ш9ШШШ*Л И Н И Ё !^ !

ЬК^Ск кК.Чс к м Н N.. м >1 Кл-гаьс 12 рошк тишая

сё И ншо&ыгс - 19601 - К ё
И
296 к м ё Ь > Заёа К ТЪс уесш ш Ы « я м суше (итоге Ы (Ье
Вмсрмс рм Ы о|п1 рш игеж ) т с и с к - 2007. —N. 1. —Р. 216-227. I
29| ^ ш о к М ё м т 6 , Чаи о V к: тою Е_. ес а! С1ткора1Ьо1офеа1 а г а ё т !
м ю р г а ё к о ц р м г т т г (итоге / / ^|ра. ). СмоосМпЫ. - 1908. - К О -
Р 2588-2597.
292. Уатао К.. У и ц ^ т п А , ТаЫ ш 1и К_. К ш ш п л а1 С 1тко р агЬ о к^ са! $еасшеа
щ | ргдрши о! — гшппт су дм пгарЬ н ииЬ т п т п суре т т т т г 1 тик* мйЯШ
Рапггеаз Боексу / / Рапсгеа^. - 2011. - N. 40(1). - Р.67-71.
293. УмватЬ 6 , Баёа К. ТЬе зресгпшюс $егоо$ суше (итоге оСсЪе рашгеаз // ВявяМ
1Ь||>л1^г|1 рпгйг» апН гмсмгЬ. - 2007. - Р. 216-227.
291 У м 0 в т 1 , Аклуата Н.. Клоп V. Огапапчуре $ т т т сЬе тисшога суящ |
пгпр|1 М 1 Ы 1Ье р т г т т //^ Вй. Раш:. - 1999. - N. 20. - Р. 1065-1070.
295. Уапа М, ТакжЕаСи. КаюТ. Лса$ео^5оЫсушс(шпогЫ1Ьерашгеаз/ / ТшЮ$И
0- Вй. Раш.). - 1995. - N. 16. - Р 859-663
296 Уаов Р ^ т С , Ьоок^ Уи Х .| ес аЬ БоЫ рзеиёорарШагу штог Ы сЬе рашгеав а
аде зтез Ы 26 соозесите раиешз / / А т. ]. Бш& - 2009. - N. 196(2). I 1
Р. 210-215.
297. Уапё Е. Ри ОЛ^]ш С . Ес а! С1тка1 ехрепепсе Ы » Ы р$ешк)рарШц|
пилоте ойЬе рашгеаз ш СЬша / / ] . ОксшететЫ. НерасоЕ - 2000. - N. 23(12). -
Р. 1847-1851.
298. \орр А.С., А11еп Р). Рго^кмкв о! шуаате шсгас1исга1 рарШагу тисшоиз пеорЬяк!
Ы (Ье ралегеаз / / ШогИ.]. Сазсгошсезс, Бсщ*. — 2010. - N. 2(10). - Р. 359-362.
299. УкЬюка М.. Е^апи К.. Маеёа 5^ Кагауата Н.. ес а1. С1шкора(Ьо1о0са1 (еагаге аа|
$шрса1 сгеаипепс ЫэоЫ-рэеиёорарШагу шлют о4 (Ье рашгеаз - а гс\те1 ЫЭ02
сазез герогсеё ш^арал аш1 оиг ах саэез (ш ^араве5е) / / Тал. То Бш. - 2001. - N. 22 -
Р. 45-52. *.4
300. Уисеуаг 5.. Карал М ОгЪеп V., Егситк V. ес аЕ Рапсгеапс сузос НтпрЬапрое»
герогс Ыа сазе / / Тигк. ^ СазсгоелсепЯ. - 2009.
- N. 20(3). Р. 228-230.
-
301. Уи К-5^ Бил ].7^ РЪпегеаас эсЬигашюта: СТ йпёшдз / / АЬскип. 1шадп& - 2006 -
Х .31(1).- 103-105.
Р. ~
302.2атЬош С_ Бсагра А.. Сгазерре В., ес а1. Мисшош сузпс (итоге о( (Ье
раиош|
(с1ш1сора1Ьо1о§1са1 касигез, рго^лозгё. аш1 геЬштзЬлр (о осЬег тисшоиз су?
(и тоге// А т.X 5ш§. РасЬоЕ - 1999. - N. 23. —Р. 410-422.
303.2еп§ \&К_ БсЬегег 5 Ж КоишКепз М.. Ншгео^а ].]., ес аЕ Ьок о( Ьеш о лд а ^
алёгеёисейехргеззкжо^сЬеСЕТа^ешшисепшкюптипаз Опсо^епе.- 1997.4
N. 14.-Р . 2355-2365.
304.ХепЫшеиХС., ОзЫтша М.. Ваггес ^С.. Сопп С.^ ЬсЫЬшои о! гитогодешасу Щ
а тигше здиаоюоз сеП сагешота (5СС) се!1 Ипе Ьу а рисапте (итог $иррпез80г$5еяе
оп Ьитап сЬготозоте 7//
Опсо^епе. - 1994. 9. Р. 2817-2825.
- N. -
305.2атЬош Тегпз В..
Бсагра А.
КозшаЫ ес М. аЕ
Астат сеО сучсайелота оГ (Ье
рапегеаз: а пеиепейу? //Ат.]. Зш§. КкЬоЕ - 2002. 26(6). Р. 698-701
- N. -

260
\
к
Г л ава 5
V

N НЕОПУХОЛЕВЫЕ КИСТЫ
^ П О Д Ж Е Л УД О Ч Н О Й ЖЕЛЕЗЫ
ч ---------------------------------------------------------------------------------
ч
В п р ед ы д у щ и х р а зд е л а х мы о п и с а л и о сн о в н ы е типы в о сп а л и тел ь ­
ных и о п у х о л ев ы х к и ст п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы . Д а л е е речь п о й д ет о
^ кистозных о б р а зо в а н и я х п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы , в п а т о ген езе которы х
№1 1 воспалительные и н е о п л а с т и ч е с к и е п р о ц ессы н е участвую т. Э т о р е д к о ­
стные за б о л ев а н и я , б о л ь ш и н с т в о и з к отор ы х я вл яю тся вр ож д ен н ы м и .
рЛ1^ Некоторые и з н и х р а зв и в а ю тся в п о стн атал ь н ом п ер и о д е. О б щ ей ха-
(IV рактеристикой н е о п у х о л е в ы х к и ст п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы я в л я ет ся
отсутствие п о т ен ц и а л а к о зл о к а ч е ств л ен и ю .
14

N 5.1. Простые кисты

ч* ^
Общие сведения.
П еред н а ч а л о м о п и с а н и я п а т о л о г и и н е о б х о д и м о р а с с м о т р е т ь т е р -
\ о т% о
м инологически е а сп ек т ы , о т н о с я щ и е с я к н е й . В о т е ч е с т в е н н о й л и т е -
щ 1 ратуре д л я о б о з н а ч е н и я т о н к о с т е н н ы х в р о ж д е н н ы х к и ст п о д ж е л у ­
дочной ж е л е зы с п р о зр а ч н ы м с о д е р ж и м ы м н а и б о л е е ч а ст о п р и м е н я ­
ла ют терм ин « и с т и н н а я к и с т а » . К ак у к а зы в а л о сь в п р е д ы д у щ и х р а з д е ­
лах, этот т е р м и н н е я в л я е т с я о п т и м а л ь н ы м , п о с к о л ь к у о н п р и м е н и м
также к ш и р о к о м у с п е к т р у д р у г и х к и с т о зн ы х о б р а зо в а н и й п о д ж е л у -
удо дочной ж ел езы и м е ю щ и х э п и т е л и а л ь н у ю вы стилку. В а н г л о я зы ч н о й
литературе д л я о б о з н а ч е н и я д а н н о й п а т о л о ги и п р и м е н я ю т т е р м и ­
ны «зо1йагу су з1 » и «$ 1ш р 1е су з1 » , к о т о р ы е с о о т в е т с т в е н н о п е р е в о д я т ­
ся как « ед и н и ч н а я к и с т а » и « п р о с т а я к и ста». П о н а ш е м у м н е н и ю т е р ­
мин «п ростая к и ст а » п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы н а и б о л е е т о ч н о о т р а ­
жает суть п а т о л о г и и . И м е н н о е г о мы б у д е м у п о т р е б л я т ь в д а л ь н е й ­
шем.
К
Эпидемиология.
П росты е к и с т ы п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы пр ед ста вл яю т со б о й р е д ки е
кистозны е о б р а з о в а н и я . В л и т е р а т у р е о п и с а н о не бо л ее 4 0 н а б л ю д е н и й

261
Гш а > Н ш г и м и ш чю ы и м ч и м ч н о ! ■ м м м У

стой патологии. Простые кисты развиваются преимущественно у детей

и решаете до 2 лет. Сообщается также о диагностике простых кист иод*
ж е л у д о ч н о й железы у плода ш Шегос помощью УЗИ (Вои1ап#ег 8.С. е1
а| 20031. В англоязычной литературе имеется также 12 наблюдений
простых кист у взрослых пациентов, преимущественно женского пола.
Средний возраст этих пациентов на момент установления диагноза со-
ставлял 45 лет (Ршпип^о Р. е1 а1., 2005].

Патоморфология и патоморфогенез.
М а кр о ско п и ч е ски простая ки ста поджелудочной железы представ­
ляет собой ун и л о кул я р н о е то н ко сте н н о е кистозное образование, з а п о л ­
н е н н о е п р о з р а ч н о й в о д я н и с т о й жидкостью. Она не содержит п е р е г о р о ­
д о к и и м е е т г л а д к у ю в н у т р е н н ю ю поверхность (рис. 5.1.1).

Рис. 5.1.1 .М акропрепарата простой кисты подж елудочной ж елезы . Объяс­

нение в тексте (по В е§ег е4 а 1 .2008).

В большинстве случаев простая киста частично выходит за пределы

паренхимы поджелудочной железы. Ее размеры колеблются в широком
диапазоне от 0,5 см до 15 см в диаметре [\Уо11осЬ У. е! а1., 1974; Иапип^о
Р. е! а1., 2005]. Соустье полости кисты с протоковой системой поджелу­
дочной железы отсутствует [Вои1ап§ег 5.С. е! а1., 2003; Н а т т ^ о Р. е! а1.,
2005; Ве§ег Н.С. е! а1., 2008]. Наиболее часто простые кисты располага­
ются в хвосте поджелудочной железы.
При микроскопии стенка кисты состоит из тонкого фиброзного
слоя выстланного однослойным кубическим эпителием без признаков
атипии (рис. 5.1.2).
262
 Прос №
1

Рис 5-1 М икропрепарат стенки простой кисты поджелудочной железы.

Киста выстлана однослойным кубическим эпителием (по Вои1ап§ег е! а1.
2003).
Клетки эпи телиальн ой вы стилки дем онстрирую т полож ительную
иммуногистохимическую реакцию на антиген С А 19-9 и отрицатель­
ную Ш И К-реакцию .
Этиопатогенез просты х кист подж ел удочн ой ж елезы неизвестен.
Предполагается, что о н и развиваю тся ещ е в эм бриональном периоде.

Клиника и естественное течение.

К л и н и ка з а в и с и т о т р а зм еров и л о ка л и за ц и и ки с ты . В б о л ьш и н стве
случаев п р о с т ы е к и с т ы р а з в и в а ю т с я б е с с и м п т о м н о . П р и к и с т а х б о л ь ­
ш ого д и а м е т р а п а ц и е н т ы ж а л у ю т с я н а б о л ь в в е р х н и х о т д е л а х ж и в о т а .
У детей м л а д ш е г о в о з р а с т а э т о т с и м п т о м п р о я в л я е т с я б е с п о к о й с т в о м ,
р а зд ра ж ител ьно стью , о т к а з о м о т п р и е м а п и щ и . О п и с а н ы с л у ч а и м е х а ­
ническо й ж е л т у х и , д у о д е н а л ь н о й н е п р о х о д и м о с т и , в т о р и ч н о г о о с т р о г о
па нкр еатита и к р о в о т е ч е н и я и з в а р и к о з н о р а з ш и р е н н ы х в е н п и щ е в о д а ,
ко то р ы е в о з н и к а л и в с л е д с т в и е к о м п р е с с и и с о о т в е т с т в у ю щ и х а н а т о м и ­
чески х с т р у к т у р к и с т о й [В о и 1 а п § е г 8 .С . е 1 а1., 2 0 0 3 ; С ю Ш И . е ! а1. 2 0 0 3 ;
К а ш п § о Р. е 1 а1., 2 0 0 5 ) .
П росты е к и с т ы п р е д ста в л я ю т со б о й о б л и га тн о д об р о ка че стве н н о е
кистозное о б р а з о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы .

Диагностика.
У З И и К Т п о зв о л я е т о б н а р у ж и ть о кр у гл о е то н ко сте н н о е ж и д к о с т ­
ное о б р а з о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , с р о в н ы м и ч е т к и м и к о н т у р а ­
ми, не с о д е р ж а щ е е п е р е г о р о д о к и п р и с т е н о ч н ы х р а з р а с т а н и й . П р о с т ы е

263
 Нввлудданмцм к меты поджел у д о й н о й ж елезы .

ты С И ТО ЧН О ЧАСТО выходят за пределы паренхимы поджелудоц.

выходят
1Ы(рис. 5.1.3, рис. 5.1.4).

Рис. 5.1.3. КТ пациента с простой кистой головки поджелудочной железы

(по Рштш^о е( а!. 2005).

Рис. 5.1.4. УЗИ пациента с простой кистой головки поджелудочной железы, Н

которая прилежит к желчному пузырю (С ) и нижней полой вене (ГУС) (по
Вои1ап§ег е( а1. 2003).

П р и Э Р Х П Г и л и М Р Х П Г с о у с т ь е п о л о с т и к и с т ы с п р о т о к о в о й с и с -'
т е м о й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы о т с у т с т в у е т . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х отм е­
ч а ю тся п р и з н а к и о б с т р у к ц и и о б щ е го ж е л ч н о го п р о т о к а . О с н о в н о й пан­
к р е а т и ч е с к и й п р о т о к н е и з м е н е н [ С а з е с Ы К . е 1 а1., 1 9 9 6 ; В е г § т Б . е ! а1.,
2 0 0 2 ]. О п р е д е л е н н о е з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е п р о с т ы х к и с т и м е е т то н ­
к о и го л ь н а я а с п и р а ц и я ж и д к о с т и к и с т ы с п о с л е д у ю щ и м ее ц и т о л о ги ч е ­
с к и м и и м м у н о л о г и ч е с к и м и с с л е д о в а н и е м . П р и ц и т о л о г и ч е с к о м иссле­
довании в ж и д ко сти ки сты о б н а р у ж и в а ю т к у б и ч е с к и е эпителиальны е

264
 Просты* икс

^е гки , д е м о н с т р и р у ю щ и е о т р и ц а т е л ь н у ю Ш И К - р е а к ц и ю . И м м у н о л о ­
гическое и с с л е д о в а н и е ж и д к о с т и п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь в ы с о к и е к о н ­
центрации а н т и г е н а СА 19-9, в то время ка к СЕА, м у ц и н и ам илаза в
„ей о т с у т с т в у ю т [ И а п п п § о Р. еС а1., 2 0 0 5 ] .

Дифференциальный диагноз.
П росты е к и с т ы п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и ­
ровать с к и с т о з н ы м и о п у х о л я м и , п с е в д о к и с т а м и и р е т е н ц и о н н ы м и к и ­
стами (т а б л . 5 .1 .1 ). С очетание КТ, э н д о у л ь тр а с о н о гр а ф и и и тонко-
„гольной а с п и р а ц и и ж и д к о с т и к и с т ы с п о с л е д у ю щ и м ее и с с л е д о в а н и ­
ем п о з в о л я е т в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в у с т а н о в и т ь п р а в и л ь н ы й к л и н и ч е ­
скийд и а г н о з д о о п е р а ц и и [И а п н п ^ о Р. е ! а1., 2005].

Л ечение.
П росты е к и с т ы подж елудочной ж елезы треб ую т х и р у р ги ч е с ко го
удаления п о т р е м п р и ч и н а м : ( 1) н а л и ч и е с и м п т о м о в , ( 2) п р и о т с у т с т ­
вии с и м п т о м о в е с т ь в ы с о к а я вероятности их появления вследствие
дальнейш его у в е л и ч е н и я р а з м е р о в к и с т ы , ( 3 ) и с к л ю ч е н и е д и а г н о з а к и ­
стозной о п у х о л и .
Вы бор т и п а о п е р а ц и и з а в и с и т о т л о к а л и з а ц и и к и с т ы и д о с т о в е р н о ­
сти п р е д о п е р а ц и о н н о г о д и а г н о з а . В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в в о з м о ж н ы м
является в ы п о л н е н и е э н у к л е а ц и и к и с т ы и з л а п а р а с к о п и ч е с к о г о д о с т у ­
па. П р и э т о м н е о б х о д и м о о с у щ е с т в л я т ь п о л н о е у д а л е н и е с т е н к и к и с т ы
[СюШ I I . е ! а1., 2 0 0 3 ] . Е с л и п о о б ъ е к т и в н ы м п р и ч и н а м в ы л у щ и т ь н е к о ­
торые у ч а с т к и с т е н к и к и с т ы н е в о з м о ж н о о с у щ е с т в л я ю т и х э л е к т р о д и -
а те р м и ч е скую и л и х и м и ч е с к у ю а б л я ц и ю р а с т в о р а м и э т и л о в о г о с п и р т а ,
формалина и л и д е к с т р о з ы [ С а п 3 . 1. е ! а1., 2 0 0 5 ] .
Е сл и д и а г н о з к и с т о з н о й о п у х о л и и с к л ю ч и т ь н е у д а е т с я н е о б х о д и м о
рассмотреть в о з м о ж н о с т ь в ы п о л н е н и я р е з е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е ­
зы. П р и э т о м п р е д п о ч т е н и е о т д а ю т о р г а н о с о х р а н я ю щ и м р е з е к ц и я м и :
дистальная р е з е к ц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с с о х р а н е н и е м с е л е з е н к и ,
центральная р е з е к ц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , о п е р а ц и я Б е г е р а [ Ю т
А Ж е1 а1., 2 0 0 1 ; В о и 1 а п § е г З .С . еС а1., 2 0 0 3 ] .

П р о гн о з.
У па ци енто в с п р о с т ы м и к и с т а м и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы п р о гн о з
для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й .

265
 Глава 5. Неопухолевые кисты поджелудочной железы

Таблица 5А.1
Дифференциальная диагностика простых кист
поджелудочной железы

С ерозны е Муцинозные ;
Простые П севдо­ Ретенцион­
циста- циста-
кисты кисты ные кисты
деномы деномы
Соустье с Нет Да Да Нет Обычно нет
протоковой
системой
ПЖ
Перегородки Нет Нет Нет Да Да '

Эпителий Однослойный Нет Кубический Кубический, Цилиндри­

кубический, Ш ИК-реак- ческий
ШИК-реак- ция отрица­
ция положи­ тельная
тельная
СА 19-9 в Да Да Да Да Да
жидкости
кисты
СЕАв Нет Нет Нет Да Да
жидкости
кисты
Амилаза в Нет Да (высокая Да (высокая Нет Обычно нет
жидкости концентра­ концентра­
кисты ция) ция)
Муцин в Нет Нет Нет Нет Да
жидкости
кисты

5.2. Муцинозные неопухолевые кисты

О бщ ие сведения.
М уц и н о зн ы е неопухолевы е ки с ты б ы л и впервы е оп иса ны К озтаЫ
е ! а1. в 2 0 0 2 г о д у [К о з ш а Ы М . е 1 а1., 2 0 0 2 . ] . П р е д п о л а г а е т с я , ч т о о н и
пр ед ста вл яет со б о й м а кр о ц и с т н ы й в а р и а н т т а к н а зы в а е м ы х ки с т К им у-
ры - м е л ки х во зр а стн ы х ки с т о з н ы х и зм е н е н и й п р о т о ко в подж елудоч­
н о й ж е л е з ы [ К л т и г а \ У . е 1 а !., 1 9 9 5 ] .
 Муцинозные неопухолевые кисты

Эпидемиология.
На сегодня в литературе описано лишь 26 наблюдений муцинозных
неопухолевых кист подж елудочной железы. Они обнаруживаются у
индивидов старших возрастных групп (средний возраст 58 лет). П оло­
вая специфичность для муцинозны х неопухолевых кист поджелудоч­
ной железы не характерна [К озтаЫ М. е! а1., 2002; Вгиппег А. е1 а1.,
2004; К озтаЫ М. е1 а1., 2004; СоЬ В.К.Р. е1 а1., 2005; Сао №. е1 а1., 2010].

П атом орф ология и п атом ор ф огенез.

М акроскопически муцинозная неопухолевая киста поджелудочной
железы представляют собой округлое тонкостенное кистозное образо­
вание с четкими контурами. Оно состоят из 2 - 4 полостей разделенных
тонкими перегородками. Полости кисты заполнены мутной или гемо-
рагической жидкостью. Размеры муцинозны х неопухолевых кист ко­
леблются от 3 до 12 см [К озтаЫ М. е1 а1., 2002]. И х излю бленной лока­
лизацией является головка подж елудочной железы (рис. 5.2.1).

Рис. 5 .2 .1 . Макропрепарата муцинозной неопухолевой кисты поджелудочной

железы. Киста содержит геморрагическую жидкость (по КозтаЫ а1.2002).
В 9 набл ю дени ях м уцин озны х неопухолевы х кист, которые описа­
ли К озтаЫ а1. соустья полости кисты с протоковой системой подж е­
лудочной ж ел езы обн ар уж ен о не было. В свою очередь СоЬ е! а1. описа­
ли один случай м уц и н о зн о й неопухолевой кисты имеющ ей соустье с
основным протоком подж ел удоч н ой железы .
При м икроск опии стенка кисты состоит из тонкого слоя соеди н и ­
тельной ткани с очагами гиалинизации. Соединительнотканная основа
выстлана одн осл ой н ы м цилиндрическим , кубическим и в некоторых
участках плоским м уцин -продуцирую щ им эпителием без признаков
атипии (рис. 5 .2 .2 ). С осочковы е разрастания в эпителиальной выстил-
267
 Г я а *й 5. Н«опухол«вые кисты поджелудочной железы!

Рис.5.22. Микропрепарат стенки муцинозной неопухолевой кисты подже­

лудочной железы. Полость кисты выстлана однослойным цилиндрическим
или кубическим эпителием (по КозтаМ е1 а1. 2002).

При и м м ун о ги с то х и м и ч е с ко м исследовании эпителий к и с т ы де­

м о н с т р и р у е т п о л о ж и т е л ь н у ю р е а к ц и ю н а ц и т о к е р а т и н , С А 1 9 -9 , М 1 Ю 1
и М 1 1 С 5 [С а о \У . е ! а1., 2 0 1 0 ] .
П а то ге н е з м у ц и н о з н ы х н е о п у х о л е в ы х к и с т д о к о н ц а н е и зучен.
С ущ е ствуе т две ги п о те зы о б ъ я сн я ю щ и е м е х а н и з м и х в о зн и кн о в е н и я .
В со о тв е тств и и с п е р в о й и з н и х э т и к и с т ы п р е д с т а в л я ю т со б о й м а кро­
скопически й вариант возрастны х кистозны х изм енений пр отоков
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с м у ц и н о з н о к л е т о ч н о й ги п е р п л а з и й /м е т а п л а з и -
е й п р о т о к о в о г о э п и т е л и я [ К л т и г а XV. е ! а1., 1 9 9 5 ] . В с о о т в е т с т в и и со
в т о р о й г и п о т е з о й м у ц и н о з н ы е н е о п у х о л е в ы е к и с т ы п р е д с т а в л я ю т со­
бо й п о д в и т э н т е р о ге н н ы х к и с т ы , к о т о р ы е р а з в и в а ю т с я и з аном ал ьны х
д уб л и р о в а н н ы х у ч а с т ко в ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н о го т р а к т а [К о з т а Ы М.
е ! а !., 2002].
268
 Муцинозные неопухолевые кисты

Клиника и естественное течение.

Заболевание н аи бол ее часто проявляется м еханической ж ел тухой ,
болью и чувством тяж ести в эпигастральной области. Т ечение за б о л е ­
вание может осл ож н и ться к р ов ои зл и я н и ем в полость кисты , что п р и ­
водит к бы стром у увел и ч ен и ю ее разм еров, к ом п р есси и о б щ его ж е л ч ­
ного протока и повы ш ению риска п ер ф ор ац и и кисты в с в о б о д н у ю
брюшную полость. В ер оя тн ость к р ов ои зл и я н и я пр ям о п р о п о р ц и о ­
нальна изначальны м разм ер ам кисты [К озш аЫ М . е{ а1., 2 0 0 2 ]. З л о к а ­
чественная тр ан сф ор м ац и я д л я м у ц и н о зн ы х н еоп у х о л ев ы х кист п о д ­
желудочной ж ел езы н ехар ак тер н а [К озш аЫ М . еТ а1., 2004; С оЬ В .К .Р.
еЫ ., 2005].

Диагностика.
На У З И и К Т у пац и ен та с м у ц и н о зн о й н ео п у х о л ев о й к и стой п о д ­
желудочной ж ел езы о п р ед ел я ет ся ун и л ок ул я р н ая тон к остен н ая киста
с однородным содер ж и м ы м (р и с. 5 .2 .3 ).

Рис. .5
23КТ пациента с муцинозной неопухолевой кистой головки подже­
лудочной железы (по КозшаЫ е1 а). 2002).

С пом ощ ью Э Р Х П Г и л и М Р Х П Г м о ж н о и зуч и ть состояние п р о то ­

ковой с и с т е м ы п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и в н е п е ч е н о ч н ы х ж е л ч н ы х п р о ­
токов. П о д а н н ы м л и т е р а т у р ы с о у с т ь е п о л о с т и м у ц и н о з н о й н е о п у х о л е ­

26 9
 Глава 5. Неопухолевые кисты поджелудочной железы

вой ки с т ы с п р о то ко м В и р с у н га бы л о о б н а р уж е н о л и ш ь в о д н ом наблю ­
д е н и и [ К о з ш а Ы М . е 1 а !., 2 0 0 2 ; С о Ь В . К . Р . еС а !., 2 0 0 5 ] . П р и м е н е н и е т о н ­
к о и г о л ь н о й п у н к ц и о н н о й а с п и р а ц и и ж и д к о с т и к и с т ы с д а л ь н е й ш и м ее
исследованием в л итер атур е не о п иса но .

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о с т и ка .
М у ц и н о зн ы е неопухол евы е к и с т ы н е о б х о д и м о диф ф еренцировать
с м уц инозны м и ки сто зн ы м и опухол ям и, В П М О и ре тенц ио нны м и ки ­
с т а м и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы (т а б л . 5 .2 .1 ).

Т а б л и ц а 5 .2 .1

Д и ф ф е р е н ц и а л ьн а я д и а гн о с т и ка м у ц и н о з н ы х н е о п у х о л е в ы х
кист подж елудочной ж елезы

Муцинозные Муцинозные
Ретенционные
неопухолевые ВПМО кистозные
кисы
кисты опухоли
Муцин- Присутствует Присутствует Присутствует Присутствует
продуцирующий
эпителий
Клеточная Отсутствует Отсутствует Обычно Обычно
дисплазия присутствует присутствует

Соустье с Отсутствует Присутствует Присутствует Обычно

протоком отсутствует
поджелудочной
железы
Обструкция и Отсутствует Присутствует Обычно Обычно
эктазия прото­ присутствует отсутствует
ков поджелу­
дочной железы
Вторичный Отсутствует Может Обычно Обычно
панкреатит присутствовать присутствует отсутствует
Овариально­ Отсутствует Отсутствует Отсутствует Обычно
подобная присутствует
строма
Половая Отсутствует Отсутствует Отсутствует Преимуще­
специфичность ственно
женщины

270
 Сквамоидные кисты протоков поджелудочной железы

Следует признать, что на практике отдифференцировать м уциноз­

ные неопухолевые кисты от муцинозны х кистозных опухолей и В П М О
может быть крайне слож но.

Л ечение.
Поскольку с помощ ью лабораторных и инструментальных методов
исследования муцинозны е неопухолевы е кисты крайне слож но д и ф ф е­
ренцировать с м уцинозны х кистозны ми опухолями и В П М О пациен­
там рекомендуется вы полнение оперативного вмешательства в объеме
резекции подж ел удочной ж елезы [СоЬ В.К.Р. е1 а1., 2005].

П рогноз.
У пациентов с муцинозны м и неопухолевы ми кистами подж елудоч­
ной железы прогноз для ж и зн и благоприятный.

5.3. С квам оидны е кисты протоков подж елудочн ой

ж елезы

О бщ ие сведения.
Сквамоидные кисты протоков подж ел удочной ж елезы бы ли впер­
вые описаны ОНипап е ! а1. в 2007 году [ОНипап В. еЬа1., 2007; КигаЬага Н.
е! а1., 2009]. В св оей п убл икац ии авторы сообщ аю т о 6 пациентах со
сквамоидными кистам и протоков п одж ел удочн ой ж елезы и о 10 п о д о б ­
ных кистах р етроспективно диагностированны х при гистологическом
анализе 110 препаратов п одж ел у д о ч н о й ж елезы резецированны х по
различным показаниям ранее. Э то первая и пока что наибольш ая в с о ­
временно л итературе группа пациентов со сквамиодны ми кистами п р о­
токов п одж ел удоч н ой ж ел езы .

Э п и д е м и о л о ги я .
С квамоидны е кисты п р оток ов п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы развиваю т­
ся у пож илы х п ац и ен то в , с р е д н и й возр аст которы х на м ом ент у с т а ­
новления д и а г н о за сост а в л я ет 6 3 года. П о л о в о й сп ец и ф и ч н о ст и у д а н ­
ного вида кист н е от м еч а ется [О Н ипап В. е ! аЦ‘ 2007; КагаЬага Н . е ! а1.,
2009].

П а то м о р ф о л о ги я и п а т о м о р ф о ге н е з .
М акроскоп ически ск в а м о и д н а я киста протоков п о д ж е л у д о ч н о й
железы п р едст ав л я ет с о б о й у н и л о к у л я р н о е т о н к о ст ен н о е ж и д к о с т ­
ное образование с гл а д к о й б л ест я щ ей вн утр ен н ей п ов ер хн ость ю , л и ­
шенной каких л и б о с о л и д н ы х и п ап и л л я р н ы х р азр астан и й (р и с .
5.3.1).
271
 V /
Глава 5. Неопухолевые «меты поджелудочной железы
/А

Рис. 53.1. Макропрепарат сквамоидной кисты протоков поджелудочной

железы. В головке железы определяется единичная кистозная полость с чет­
кими контурами и гладкой блестящей внутренней поверхностью (по
СИЬтап е* а1. 2007).

Ж и д ко стн о е содерж им ое кисты является прозрачной серозной

ж и д ко с ть ю , сод ерж ащ ей взвесь т а к н а зы в а е м ы х м у к о п р о т е о и д н ы х ко н ­
кр е ц и й . В связи с н а л и чи е м п о с то я н н о го с о у с т ь я п о л о с т и к и с т ы с про­
т о ко в о й си сте м о й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы в н е й о п р е д е л я ю т с я вы сокие
ко н ц е н тр а ц и и п а н кр е а т и ч е с ки х ф е р м е н то в. Р а з м е р ы с к в а м о и д н ы х кист
п р о т о к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы к о л е б л ю т с я о т 0 , 8 д о 9 с м [ А с Ь а у Ы .У .,
2007; С И Ь тап В. е1 а1., 2 0 0 7 ; В а з Ш г к О . е ! а1., 2 0 0 9 ] . Н а и б о л е е ч а с т о о н и
л о к а л и з у ю т с я в го л о в к е о р га н а .
П р и м и кр о с ко п и ч е с ко м и ссл е д о ва н и и с т е н ка к и с т ы со с то и т из тон­ щ
ко й ф иброзной основы вы стл а н н о й эп и те л и е м . Х а р а кте р эпител ия в 0
р а з л и ч н ы х у ч а с т ка х к и с т ы в а р ь и р у е т о т о д н о с л о й н о г о п л о с к о го до пе­
р е х о д н о го и м н о го с л о й н о го п л о с ко го н е о р о го в и в а ю щ е го . П ризнаки }Н
во сп а л е н и я и л и ф иброза п а р е н х и м ы п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы , о кр у ж а ю ­ Н
щ е й к и с т у , о т с у т с т в у ю т ( р и с . 5 .3 .2 ). ЙЕ

Рис. 53.2. Микропрепарат стенки сквамоидной кисты протоков поджелу­

дочной железы. Киста выстлана сквамозным переходными эпителием без
признаков ороговения (по СИЬтап е* а1. 2007).

272
 Сквамоидные кисты протоков поджелудочной железы

При и м м у н о ги с то х и м и ч е с ко м осследовании кл е тки б а за л ь н о го

слоя э п и т е л и я к и с т ы д е м о н с т р и р у ю т п о л о ж и т е л ь н у ю р е а к ц и ю н а а н ­
т и ге н р б З , в т о в р е м я к а к к л е т к и п о в е р х н о с т н о г о с л о я м н о г о с л о й н о ­
го п л о с к о г о э п и т е л и я дем онстрирую т полож ительную реакцию на
М 1Ю 1 и М И С 6 (м а р к е р ы пр исутствую щ и е в эпителиальны х кл ет­
ка х в с т а в о ч н ы х п р о т о к о в ) . В с в я з и с э т и м вы двинуто предполож е­
ние о т о м , ч т о с к в а м и о д н ы е к и с т ы п р о т о к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы
ра зви ваю тся и з в с т а в о ч н ы х п р о т о к о в по принц ипу «р ете нционны х
ки с т » .

К л и н и ка и естествен н ое течение.
У больш инства пациентов заболевание пр отекает б е сси м п то м ­
но. В р е д к и х случаях больны е предъявляю т жалобы на тош ноту,
ощ ущ ение д и с к о м ф о р т а и б о л ь в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и с и р р а д и ­
ацией в с п и н у . Е с т е с т в е н н о е т е ч е н и е п р е д п о л о ж и т е л ь н о д о б р о к а ч е ­
ственное.

Д и а гн о с т и ка .
В изуал изирую щ ие исслед ования (У З И , К Т ) позвол яю т определит
тон косте нн о е о д н о р о д н о е ж и д к о с т н о е о б р а з о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е ­
лезы с ч е т к и м и р о в н ы м и к о н т у р а м и .

Д и ф ф е р е н ц и а л ьн ы й д и а гн о з.
Н аиболее в а ж н о п р о в е с ти д и ф ф е р е н ц и а ц и ю с кв м о и д н ы х к и с т п р о ­
токов п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с т а к и м и п о т е н ц и а л ь н о з л о к а ч е с т в е н н ы ­
ми к и с т о з н ы м и о б р а з о в а н и я м и к а к м у ц и н о з н а я ц и с т а д е н о м а и В П М О
[О г Ь т а п В . е 1 а1., 2 0 0 7 ] . Д о с т о в е р н а я д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а
сквам оидны х к и с т п р о т о к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с п о м о щ ь ю л а б о ­
р а то р н ы х и и н с т р у м е н т а л ь н ы х м е т о д о в и с с л е д о в а н и я к р а й н е з а т р у д ­
нена.

Л ечение.
У па ци енто в с н е б о л ь ш и м и б е сси м п то м н ы м и ки ста м и целесооб­
разно о с у щ е с т в л я т ь д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и я с п о м о щ ь ю У З И . П о ­
казаниям и к о п е р а ц и и я в л я ю т с я п р и з н а к и п р о г р е с с и в н о г о у в е л и ч е ­
ния к и с т ы и в о з н и к н о в е н и е с в я з а н н о й с э т и м с и м п т о м а т и к и . О п е р а ­
цией в ы б о р а н а с о в р е м е н н о м э т а п е с ч и т а е т с я р е з е к ц и я п о д ж е л у д о ч ­
ной ж е л е з ы .

П р о гн о з.
У пациентов со с кв а м о и д н ы м и ки с та м и п р о то ко в по д ж е л уд о чно й
железы п р о г н о з д л я ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й .

273
 Глава 5. Неопухолевые кисты поджелудочной железы

5.4. Лимфоэпителиальные кисты

О бщ ие сведения.
Л имфоэпителиальны е кисты бы ли впервы е о п и сан ы в 1985 году
ЬисЬ(га(Ь Н. и ЗсЬпе1егз К. [ЬисЬСгаГЬ Н . е ! а1., 1 9 8 5 ]. В 1987 году
Тгиоп§ еС а1. предложил термин «л им ф оэпител иальная киста поджелу­
дочной железы» [Тгиоп§ Ь.Б . е1 а!., 1987]. Э тот ви д ки стозн ы х образо­
ваний подж елудочной ж елезы встречается крайне р едко. В современ­
ной литературе описано не бол ее 70 н абл ю ден и й лимфоэпителиальны х
кист [А бзау Ы.У. е! а1., 2000; Саркаш сЬ Р. е ! а1., 2004; Йеупхап Е.С. е! а1.,
2005; 2 о и Х .Р .е Ы ., 2004].

Э п и д е м и о л о ги я .
Лимфоэпителиальны е кисты п одж ел у д о ч н о й ж ел езы наиболее час­
то возникают у пациентов м уж ского пола. С о о тн о ш ен и е м уж чин и жен­
щин составляет 10 к 2. С редний возраст больн ы х варьирует в пределах
от 46 до 56 лет [Саркаш сЬ Р. е! а1., 2004; 2 о и Х.Р. е1: а1., 2004; Ыеушап
Е.С. е! а1., 2005; РоНсагрю-№со1аз М .Ь. еС а1., 2 0 0 6 ].

П а то м о р ф о л о ги я и п а то м о р ф о ге н е з.
М акроскопически лим ф оэпителиальная киста представляет собой
мультилокулярное (53% ) или унил окул яр ное (38% ) тонкостенное кис­
тозное образование располож енное как вн утри паренхи м ы поджелу­
дочной железы, так и на ее поверхности. С о о б щ ен и я о сол идны х вари­
антах лимфоэпителиальны х кист единичны [К о § а Н . еЬ а1., 1995]. В за­
висимости от концентрации кератина в со д ер ж и м о м кисты , его харак­
тер может изменяться от серозн ой ж и дк ости д о т в ор ож и стой густой
массы (рис. 5.4.1).

Рис. 5.4.1. Макропрепарат лимфоэпителиальной кисты поджелудочной же­

лезы. Киста заполнена густой сероватой массой (по Рагк е1 а1. 2005).
274
 Лимфоэпителиальные кисты

Соустье п ол ости кисты с протоковой систем ой подж елудочной ж е ­

лезы не описано. И зл ю бл ен н ы м м естом располож ения л и м ф оэп и тел и ­
альных кист является тел о и хвост п одж ел удочной ж елезы . И х размеры
С 15ч> изменяются в п р едел ах от 1 д о 17 см [ВоНз С .В . е! а1., 1998; Ю т У.Н. е1
Ч
ш
| Я
ГТ
К И а1- 1998; А бзау К У е ! а1., 2 0 0 0 ].
Стенка л и м ф о эп и т ел и а л ь н о й кисты выстлана созреваю щ им м ного­
слойным плоским ороговеваю щ им эпи тел ием с островкам и п ер ех о д н о ­
РЧ Х го или к убич еского эп и тел и я б е з признаков клеточной атипии. Также
встречаются н еб о л ь ш и е участки десквам ации. В отдельны х случаях ки­
,ч ста может быть вы стлана сальны м и м уцин озны м эпи телием [Р й к о К.
е! а1., 1994]. Э п и те л и й кисты ок р уж ен плотны м слоем л и м ф о и д н о й тка­
ни, которая со д ер ж и т р ед к и е герм инативны е центры (скоп лен ия В -лим -
фоцитов) и л и м ф о эп и т ел и а л ь н ы е островки и з зрелы х Т -л и м ф оц и тов
Р в я (рис. 5.4.2). В н ек отор ы х сл уч ая х л и м ф о и д н а я ткань прил еж ит н е п о ­
ьирует» % средственно к эп и тел и ю , в д р у г и х - м еж д у эп и тел и ем и л и м ф о и д н о й
тканью р асп о л о ж ен а ф и б р о зн а я прослойка.
"-«чЪ

Г ДставЛяетсок
тонкостенное^,
лихими под^
г I солидных вари-
1- е 1а 1, 1995].Еа-
| кисты, его харак-
ю рож истой густ®

Рис. 5.4.2. Микропрепарат стенки лимфоэпителиальной кисты поджелудоч­

ной железы. Киста выстлана многослойным плоским ороговевающим эпите­
лием, под которым располагается слой лифоидной ткани (по РоКсагрю-
№со1аз е! а1. 2006).

С ущ ествует нескол ько теорий п а то ге н е з а лим ф оэпителиальны х

кист п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . О д н а и з н и х гл а с и т , ч т о э т и к и с т ы о б р а з у ­
ю тся и з т к а н и э м б р и о н а л ь н ы х ж а б е р н ы х д у г , к о т о р а я к а к и м - т о о б р а з о м
п о г р у ж а е т с я в з а ч а т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы у п л о д а [Г д 1с Ы ;г а {;Ь Н . е!;

„ЛИ*** а 1 ,1 9 8 5 ]. В с о о т в е т с т в и и с д р у г о й т е о р и е й - в о з н и к н о в е н и е л и м ф о э п и -

(« 275
Глаза 5. Н<олухо, 1сты поджелудочной железы

телиальных кист связано с плоскоклеточной метаплазией эпителия

протока поджелудочной железы с последующим его кистозным расши­
рением и протрузией в близлежащий лимфатический узел. Согласно
еще одной теории - эти кисты развиваются из эктопической ткани под­
желудочной железы расположенной в околопанкреатических лимфо­
узлах (Тгиопй ЬО. е1 а!., 1987].

К л и н и ка и естественное течение.
Клиника лимфоэпителиальных кист неспецифична и зависит от их
размеров и локализации. Примерно в 50% наблюдений заболевание про­
текают бессимптомно. В остальных случаях пациенты предъявляют жа­
лобы на чувство тяжести и боль в верхних отделах живота, чувство ранне­
го насыщения, тошноту, рвоту, диарею. Достаточно редко отмечаются ли­
хорадка и снижение массы тела. Течение заболевания доброкачественное.
Случаи малигнизации лимфоэпителиальных кист поджелудочной желе­
зы неизвестны [СарйашсЬ Р. е1 а!., 2004; А1сас11е Ошгоз М.|. еС а!., 2010].

Д и а гн о с ти ка .
Лабораторные методы исследования. Показатели плазм
п а ц и е н т о в с л и м ф о э п и т е л и а л ь н ы м и к и с т а м и п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы
неспециф ичны .
П р и и м м у н о л о ги ч е с ко м и б и о х и м и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и ж и д ко с т ­
н о го с о д е р ж и м о го к и с т ы п о л у ч а ю т с л е д у ю щ и е р е з у л ь т а т ы : С Е А (2 7 -
3 5 н г / м л ) , С А 1 9 -9 ( > 5 х 1 0 6 Е д / м л ) , С А 1 2 5 ( И Е д / л ) , а м и л а з а (1 2 0 —
4 8 0 Е д / л ) , л и п а з а ( 2 0 Е д / л ) [ С а р р е Н а п ф О ,., 1 9 9 3 ; С е п Г е п о В . А . е ! а1.,
1 9 9 9 ; Р о Н с а г р ю - № с о 1 а з М . Ь . е ! а1., 2 0 0 6 ] .
В о врем я ц и т о л о ги ч е с ко го и ссл е д о в а н и я в -ж и д к о с т и л иф о эпител и-
а л ь н о й к и с т ы о п р е д е л я ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е б е з ъ я д е р н ы е п л о с к и е ке р а -
т о ц и т ы , п л о с к и е к е р а т о ц ы т и с о д е р ж а щ и е я д р а , м н о г о я д е р н ы е ги га н т с к и е
к л е т к и , к р и с т а л л ы х о л е с т е р и н а , д е т р и т ( р и с . 5 .4 .3 , р и с . 5 .4 .4 , р и с . 5 .4 .5 ).
- , . в
Ш Ш КШ

Рис. 5.43. Цитологическое исследование содержимого лимфоэпителиаль­

ной кисты (окраска по Раратсо1аои). Определяются фрагменты кератоци-
тов с различной степенью дегенерации (по РоИсагрю-№со1а8 а1. 2006).
276
 Рис. 5.4.4. Цитологическое исследование содержимого лимфоэпителиаль­
ной кисты (окраска по ОШ-()шк). Определяются поодинокие плоские кера-
тоциты в цитоплазме которых присутствуют ядра (по е1 РоИсагрю-Мсо1а8
а1.2006).
%)■
%(5|||

Я%0Й.|
!СВ Д
з > а з а (|||
м « |1

^и*|
скиекера-1
П в|
ЩI

Рис. 5.4.5. Цитологическое исследование содержимого лимфоэпители­

альной кисты (окраска по 1)1{!-()шк). Определяется мукиодный материал
с поодинокими кристаллами холестерина (по РоЙсагрю-№со1а8 е4 а1.
2006).

М у ц и н и м у ц и н о зн ы е эп и те л и а л ьны е кл е т ки встречаю тся кр а й н е

р е д ко . О н и м о г у т к о н т а м и н и р о в а т ь а с п и р а ц и о н н у ю ж и д к о с т ь в о в р е м я
прохож дения и гл ы через с л и зи с ту ю о б о л о ч ку ж е л уд ка и л и двенадца­
типерстной к и ш к и . В о т л и ч и и о т л и м ф о э п и те л и а л ь н ы х к и с т ш е и, ж и д ­
кость п а н к р е а т и ч е с к и х л и м ф о э п и т е л и а л ь н ы х к и с т б е д н а л и м ф о ц и т а м и
[ Р о П с а г р ю - № с о 1а 5 М . Ь . е 1 а1., 2 0 0 6 ; Н е Ь е г ( - М а § е е 5 . е ( а1., 2 0 0 9 ; К а п т Ъ.
е( а!., 2010].
277
 Глава >. Неопухолевые кисты поджелудочной железы

Инструментальные методы исследования. Н а У З И и К Т лимфоэни-

телнальные кисты представляют собой округлы е ж идкостны е образо­
вания поджелудочной железы с тонкостенны м и перегородкам и и неод­
нородным содержимым. В некоторых случаях кисты содер ж ат солид­
ный компонент, папиллярные разрастания и очаги кальцификации
(рис. 5.4.6) [Ы еутап Е.С. е1 а!., 2005].

Рис.5.4.6. КТ пациента с лимфоэпителиальной кистой хвоста поджелудоч­

ной железы (отмечена стрелкой) (по И е т о з е(; а1. 2002).

Д и ф ф е р е н ц и а л ьн а я д и а гн о с т и ка .
Л и м ф о э п и т е л и а л ь н ы е к и с т ы с л е д у е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с псевдо­
киста м и, д е р м о и д ны м и ки с та м и , м у ц и н о з н ы м и к и с т о з н ы м и опухолям и
и В П М О п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . У с т а н о в л е н и е п р а в и л ь н о г о д и а гн о з а
д о о п е р а ц и и о п и с а н о л и ш ь в н е с к о л ь к и х п у б л и к а ц и я х [ С а р к а ш с Ь Р. е1
а1., 2 0 0 4 ; Р о П с а г р ю -№ с о 1 а з М Х . е 1 а1., 2 0 0 6 ; М а С г о п е А . е 1 а1., 2 0 1 0 ].

Л ечение.
П р и о тс у тс тв и и у п а ц и е н та с и м п т о м о в тр е б у е тс я л и ш ь динам ичес­
кое наблю дение с п е р и о д и ч е с ки м К Т - и У З И -к о н т р о л е м [А п а § п о з 1о-
р о и Ь з Р .У . е 1 а !., 2 0 0 0 ] . Е с л и з а б о л е в а н и е с о п р о в о ж д а е т с я с и м п т о м а т и ­
к о й п о к а з а н о в ы п о л н е н и е к а к п р о с т о й э н у к л е а ц и и к и с т ы , т а к и р е зе к­
ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы [ Т з и с Ы у а У . е 1 а1., 2 0 0 0 ; \У о г г а 1 1 Ы . К . е 1 а1.,
2000]. О п е р а ц и я н е о б х о д и м а т а к ж е в с л у ч а е н е я с н о го д и а гн о з а , п р и по­
д озрении на на л и чи е ки с т о з н о й о п у х о л и п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы .

П р о гн о з.
У п а ц и е н то в с л и м ф о э п и т е л и а л ь н ы м и к и с т а м и п о д ж е л у д о ч н о й же­
л езы п р о гн о з д л я ж и з н и б л а го п р и я т н ы й .

278
 Дермоидные и эпидермоидные кисты

5.5. Дермоидные и эпидермоидные кисты

Общие сведен ия.

Впервые дермоидны е кисты подж елудочной железы были описаны
Кегг в 1918 году [Кегг А.А., 1918]. В 1922 году Р п т г о зе включил дер ­
моидные кисты в классификацию кистозных образований подж елудоч­
ной железы [Р п т г о з е А., 1922]. Дермоидны е кисты подж елудочной ж е­
лезы являются крайне редкой патологией. В литературе описано не б о ­
лее 25 подобных наблю дений [Айзау К У е! а1., 2000; Т и са С. а1., 2007;
5сЬее1е]. е!; а1., 2010]. К кистозны м тератомам, каковыми являются дер ­
моидные кисты также необходим о отнести эпидермоидны е кисты. Они
развиваются в ткани добавочны х селезонок, которые расположены в
хвосте подж елудочной ж елезы и имеют сходны е с дермоидны ми киста­
ми клиничнские характеристики.

Эпидемиология.
Дермоидные кисты подж елудочной ж елезы развиваются у молоды х
пациентов обеих полов в возрасте 2 0 - 3 0 лет. В то ж е время эпидерм оид­
ные кисты добавочны х селезенок хвоста подж елудочной ж елезы разви­
ваются преимущ ественно в возрасте 4 0 - 5 0 лет [Р т к А.М. е! а1., 2002].

П атом орф ология и п а т о м о р ф о г ен ез.

Макроскопически дер м оидная киста представляет собой округлое
образование с выраженны м солидны м ком понентом и очагами кальци­
фикации имею щ ее четкие контуры . В полости кисты содерж ится казе­
№®СЩ|| озная сальная масса, нередко, волосы и зубы (рис. 5.5.1). В некоторы х
«нолуащ случаях содер ж и м ое кисты носит серозны х характер [Т и са О. е!: а1.,
моптпп 2007]. Э пидерм оидны е кисты им ею т аналогичную м акроморфологию .
СармшЙ
1аШ)|.

КШИШШИ'

додоЙПОФ
г?и ж®!®'

р [0 ^
фФ

Рис. 5.5.1. Макропрепарат дермоидной кисты поджелудочной железы. По­

лость кисты заполнена сальной сероватой кератинизированной массой (по
Тиса е* а!. 2007).
Глава 5. Неопуха с т поджелудочной железы

М икроскопически стенка дермоидной кисты состоит из фиброзной

/
основы выстланной многослойным плоским ороговевающ им э п и т е л и ­
ем. В редких случаях выстилка содерж ит очаги цилиндрического м у ц и ­
нозного и респираторного эпителия. Н епосредственно под эпителием
располагаются участки п л о т н о й лим ф оидной ткани. Типичным п р и *
знаком дермоидной кисты я в л я е т с я наличие волосяны х фолликулов и
сальных ж елез в их стенке (рис. 5.5.2). ГМ

&

Рис. 5 5 2 . Микропрепарат дермоидной кисты поджелудочной железы.

Стенка кисты выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием 5»№
с поодннокпмн сальными железами. Под эпителием располагаются соедни-
тельнотканная строма и плотная лимфоидная ткань (по Тисс 1 е ! а1. 2007).

Эпидермоидны е кисты выстланы ороговевающ им эпителием ч а щ е Шт

однослойны м, который окружен неизм ененной селезеночной п а р е н х и ­ в э н
мой [Рш к А.М . е! а1., 2002; \ЪкопЙ 20 Н . ес а1., 2002]. Кистозные т е р а г о ! 1НМ
мы подж елудочной железы морфологически подобны тератомам воз­
никающим в других органах. Они развиваются из фрагментов э к т о д е р ­ *
мы. эндодермы или .мезодермы, мигрировавш их в ходе э м б р и о г е н е з а в
N 4
ткань подж елудочной железы.
N 4

Клиника и естествен ное течение.

Клиника этого вида кистозных образований поджелудочной ж е л е ­
зы неспецнфична. Основными симптомами являлись бать в ж и в о т е ,
боль в спине, тош нота, рвота, потеря аппетита, сниж ение м а с с ы т е л а .
П оскольку дермоидны е кисты склонны к нагноению, нередко у п а ц и е н ­
тов возникают симптомы токсемии и лихорадка. У некоторых п а ц и е н
2 8 0
 Эндометриальные кисты

гов заболевание протекало бессимптомно [ЗеЫ М. е( а!., 2005; КоотаЬ

N N $ш§Ь К.^. е1 а1., 2006]. Случаи малигнизации дермоидных и эпидермо­
>% > идных кист поджелудочной железы не описаны.
Ти%ч Х
,
V ' Диагностика.
Дермоидные кисты поджелудочной железы обладают пестрой се­
миотикой при визуализирующ их исследованиях. Так на У ЗИ и КТ они
представляют собой солидные или неоднородные «слоистые» жидкост­
ные образования с четкими контурами. Это обусловлено содержанием
густой сальной массы с большим количеством ороговевших чешуек в
полости кист [5еЫ М. е1 а1., 2005].

Дифференциальный диагноз.
Кистозные тератомы требуют дифференциальной диагностики с лим­
фоэпителиальными кистами поджелудочной железы, что на практике до
операции осуществить крайне трудно. Дермоидные кисты в отличии от
лимфоэпителиальных развиваются преимущественно у молодых пациен­
тов и не имеют половой специфичности. Кроме того для дермоидных кист
характерно развитие нагноения полости кисты, что не встречается у паци­
ентов с другими кистами выстланными ороговевающим эпителием в том
числе при лимфоэпителиальных кистах [АсЬау К У еЬ а1., 2000].
Большее клиническое значение имеет дифференциация дермоид­
ных и эпидермоидных кист с муцинозными кистозными опухолями,
ВПМО, СППО и протоковой аденокарциномой [Тиса О. е! а1., 2007].

зчной железы. ] Лечение.

цим эпителием ;
гаются соедщ- 1 Резекция п одж ел удочной ж елезы является методом выбора в лече­
I е! а1.2007). И нии дермоидных и епидерм оидны х кист поджелудочной железы. Опе­
рация показана при увеличении размеров кисты и появлении симпто­
эпителием чаще матики. Резектабельность дерм одны х кист ввиду их доброкачествен­
ю чной парении ной природы стрем ится к 100%. Д инамическое наблюдение и симпто-
[стозные терато*] матичекая терапия показаны у пациентов с высоким риском операции.
I тератомам воз-
•ментов эктодер- Прогноз.
У пациентов с дерм оидны м и и эпидермоидны ми кистами подж елу­
»эмбриогенеза?;
дочной железы прогноз для ж и зн и благоприятный.

додочноИ 5.6. Эндометриальные кисты

.б о л ь в ж И
О бщ ие с в е д е н и я .
■ниемасИ Эндометриоз п р е д с т а в л я е т с о б о й у с л о в н о д о б р о к а ч е с т в е н н о е з а б о ­
левание о б у с л о в л е н н о е м и г р а ц и е й и п р о л и ф е р а ц и е й т к а н и э н д о м е т р и я

281
 Глада 5. Нх>пухоя«»ые кисты поджелудочной железы

в различных органах за пределами полости матки. Наиболее часто его

обнаруживают в органах малого таза. Кроме того описаны случаи эндо­
метриоза сальника, органов желудочно-кишечного тракта, брюшины,
послеоперационных рубцов, лимфоузлов, пупка, кожи, легких и плев­
ры, желчного пузыря, почек и печени [Нип§ XV.Т. еС а1., 2002]. Эндомет­
риальную кисту поджелудочной железы впервые описали МагсЬеузку
е1а), в 1984 году [МагсЬеузку А.М. е1 а1., 1984]. До настоящего времени
известно лишь несколько подобных наблюдений [УегЬеке С. ек а!., 1996;
ЗипнуозЫ V. еГ а!., 2000; Ьее Э.З. ек а1., 2002; ТишщипВа А. еС а1., 2004].

Эпидемиология.
Эндометриальные кисты поджелудочной железы развиваются ис­
ключительно у пациентов женского пола. Средний возраст больных
на момент установления диагноза составляет 39 лет [УегЬеке С. е! а1.,
1996; ЗипнуозЫ У. е! а!., 2000; Ьее Б .8. е! а1., 2002; Типи§ипНа А. е! а1.,
2004].

Патоморфология и патоморфогенез.
Макроскопически эндометриальная киста представляет собой еди­
ничное или мультицистное образование размерами до 5 мм, содержа­
щее густую темно-коричневую жидкость. На разрезе стенка кисты име­
ет гладкую серовато-коричневую поверхность с множественными кро­
воизлияниями [Ве§ег Н.С. е! а1., 2008]. Соустье полости кисты с прото­
ковой системой поджелудочной железы отсутствует. Эндометриальные
кисты локализуются преимущественно в хвосте поджелудочной желе­
зы [УегЬеке С. е! а1., 1996; ЗипнуозЫ У. е! а1., 2000; Ьее Б.З. е! а1.„ 2002;
Типи§ип1;1а А. е! а1., 2004].
При микроскопическом исследовании стенка кисты состоит из со­
единительнотканной стромы с погруженными в нее множественными
эндометриальными железами, кровоизлияниями и скоплениями мак­
рофагов, которые содержат гемосидерин.
Этиопатогенетические механизмы э н д о м е т р и о з а н е я с н ы . В с о о т ­
ветствии с различными теориями заболевание р а з в и в а е т с я в с л е д с т в и е
метаплазии эндометрия, ретроградной м е н с т р у а ц и и , я т р о г е н н о г о п о ­
вреждения эндометрия, гематогенной и л и м ф о г е н н о й д и с с е м и н а ц и и
эндометриальных элементов. Важную р о л ь в п а т о г е н е з е э н д о м е т р и о з а
играют генетические факторы, влияющие н а а к т и в н о с т ь а н г и о г е н е з а и
функции стволовых клеток [ З а з з о п 1 .Е . е! а1., 2 0 0 8 ; Т а у Ь г К .М . е ! а1.,
2009].

К л и н и ка и естественное течение.
Э ндом етриальны е ки сты п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы сопровож даю тся
в ы р а ж е н н о й с и м п т о м а т и к о й . О с н о в н ы м и с и м п т о м а м и я в л я ю тс я боль в

282
 Эндометриальные кисты

верхних о тд е л а х ж и в о т а , т о ш н о т а , с н и ж е н и е м а ссы тела. В о з м о ж н ы о с ­

лож нения в вид е о с тр о го па нкр еатита и в н у тр е н н е го кровоте че ни я.
Вс о о т в е т с т в и и с кл а с с и ч е с ки м и пр ед ста вл ениям и естественное тече­
ние э н д о м е т р и а л ь н ы х к и с т я в л я е т с я д о б р о к а ч е с т в е н н ы м . С у г л у б л е н и ­
ем з н а н и й о п а то ге н е з е э н д о м е тр и о за и накопл ением кл и н и ч е с ко го
опы та е го л е ч е н и я , п о д о б н ы е в о з з р е н и я в п о с л е д н и е го д ы все ч а щ е п о д ­
в е р га ю т к р и т и к е [В о г и Ь а п М . С . е 1 а1., 2 0 0 8 ; Р г и з с ю К . е 1 а1., 2 0 0 8 ;
Р оро иС сЫ Р. е 1 а !., 2 0 0 8 ; У и С . ( ) . е 1 а1., 2 0 0 9 ] .

Д и а гн о с т и ка .
На У З И и К Т энд ом етр иа л ьн ы е кисты подж елудочной ж елезы
пред ста вл яю т с о б о й у н и л о к у л я р н ы е и л и м у л ь т и л о к у л я р н ы е ж и д к о с -
ные о б р а з о в а н и я с с о л и д н ы м и у ч а с т к а м и , н е о д н о р о д н ы м с о д е р ж и м ы м
и че тки м и ко н т у р а м и . П р и ц и т о л о ги ч е с ко м исследовании ж и д ко сти
полученной с п о м о щ ь ю т о н к о и го л ь н о й п у н к ц и о н н о й а с п и р а ц и и о б н а ­
руж иваю т э р и т р о ц и т ы и к л е т к и э н д о м е тр и а л ьн о го ц и л и н д р и ч е с ко го
эпителия в н е к о т о р ы х с л у ч а я х с п р и з н а к а м и а т и п и и . О п у х о л е в ы е м а р ­
ке р ы в ж и д к о с т и э н д о м е т р и а л ь н ы х к и с т о т с у т с т в у ю т [ Н и п § \У .Т . еС а1.,
2002].

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а гн о з .
В связи с р е д ко сть ю энд ом етр ио за по д ж е л уд о ч н о й ж елезы к р у г к и ­
стозны х о б р а з о в а н и й , к о т о р ы е н е о б х о д и м о в к л ю ч и т ь в д и ф ф е р е н ц и ­
альны й д и а г н о з - н е о ч е р ч е н . П о н а ш е м у м н е н и ю , и с х о д я и з к л и н и к и и
м о р ф о л о ги и э н д о м е т р и а л ь н о й к и с т ы п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , в д и ф ф е ­
ренциальны й д и а гн о з сл е д уе т в к л ю ч а т ь п с е в д о ки с ты , ки с т о з н ы е о п у ­
хо л и и к и с т о з н ы е о б р а з о в а н и я , т е ч е н и е к о т о р ы х м о ж е т о с л о ж н я т ь с я
кровоизлияниям и в по л о сть ки с т ы (С П П О , м уц и н о зн ы е неопухолевы е
ки с ты ). Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о й в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е
эн д ом етриал ьны х к и с т п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы я в л я е тс я т о н к о и го л ь ­
ная п у н к ц и о н н а я а с п и р а ц и я ж и д к о с т и к и с т ы с п о с л е д у ю щ и м ее и с с л е ­
дованием .

Лечение.
Э н д о м е т р и а л ь н а я к и с т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы , в в и д у с в о е го а г­
р е с с и в н о го к л и н и ч е с к о г о и н е я с н о г о б и о л о г и ч е с к о г о п о в е д е н и я , п о д л е ­
жит х и р у р ги ч е с к о м у у д а л е н и и в пр ед ел ах зд о р о в ы х т ка н е й . О п е р а ц и е й
вы бора я в л я е т с я д и с т а л ь н а я р е з е к ц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с с о х р а ­
нением с е л е з е н к и [ У е г Ь е к е С . е 1 а !., 1 9 9 6 ; З ш ш у о з Ы У . еС а !., 2000; Ь е е Б .З .
е{ а1., 2 0 0 2 ; Т и п и § и п С 1 а А . е1 а !., 2 0 0 4 ]. В е д у т с я и с с л е д о в а н и я э ф ф е к т и в ­
н ости п р и м е н е н и я и н г и б и т о р о в а н г и о г е н е з а с ц е л ь ю к о н с е р в а т и в н о г о
л е ч е н и я э н д о м е т р и о з а [ З а з з о п 1 .Е . е<; а1., 2 0 0 8 ; Т а у 1 о г К .М . е 1 а1., 2 0 0 9 ;
У и С ^ . е Ы . , 2 0 0 9 ].

283
 Глава 5. Неопухсь 1сты поджелудочной железы

П р о гн о з .
Прогноз у пациентов, которым было выполнено радикальное удале­
ние эндометриальной кисты поджелудочной железы - благоприятный.

5.7. Энтерогенные кисты

Общие сведения.
К энтерогенным кистам поджелудочной железы относят реснитча­
тые кисты передней кишки и дупликационные кишечные кисты. Пред­
полагается, что энтерогенные кисты развиваются из мультипотентных
клеток передней кишки эмбриона [Ве§ег Н.С. ей а1., 2008].

Реснитчатые кисты передней кишки.

Реснитчатые кисты передней кишки развиваются преимуществен­
но в легких и средостении. Они составляют примерно 20% всех объем­
ных образований средостения [АУПсН 8.М. е1 а1., 2003]. Крайне редко
реснитчатые кисты располагаются в печени (описано 70 наблюдений)
[Ухск О.]. е1 а1., 1999; С Ь аЫ ат О. е1 а1., 2000]. Еще реже они располага­
ются в поджелудочной железе или в непосредственной близости от нее
(описано 13 наблюдений) [СазасЫ К. е1 а1., 2000; Ма)езк 1]. е1 а1., 2000;
Апс1егззоп К. е! а1., 2003; ^Уап§ 8.Е. е<: а1., 2006].
Макроскопически реснитчатая киста передней кишки панкреатичес­
кой локализации представляет собой унилокулярное полосное образова­
ние с гладкими стенками. Полость кисты содержит густое зеленоватое му­
цинозное содержимое и не имеет соустья с протоковой системой поджелу­
дочной железы [\Уооп С.8. е1 а1., 2007]. Излюбленной локализацией рес­
нитчатых кист является тело и хвост поджелудочной железы (рис. 5.7.1).

Рис. 5*7.1. Макропрепарат реснитчатой кисты передней кишки, располо­

женной в головке поджелудочной железы (по \Уооп е* а!. 2007).
284
 Энтерогенные кисты

Микроскопически стенка реснитчатой кисты передней кишки вы­

стлана псевдо-многослойным реснитчатым эпителием с единичными
бокаловидными и нейроэндокринными клетками (рис. 5.7.2). Окружаю­
щая кисту ткань поджелудочной железы не имеет признаков атрофии
или воспаления. Гистологическое строение протоков поджелудочной
железы не изменено. Клетки эпителиальной выстилки полости кисты
демонстрируют положительную иммуногистохимическую реакцию на
СК7, ТТР-1, СА 19-9 и хромогранин [\Уи М.Ь. е1 а1., 1998; Водпег В. е1
а1., 2002; Ыгезз М.Т. е1 а!., 2005].

Рис.5.7.2. М икропрепарат реснитчатой кисты подж ел удочн ой ж елезы .

Стенка кисты выстлана псевдом ногослойны м высоким цилиндрическим
реснитчатым эпителием с поодин оким и бокаловидны м и клетками (п о \У о о п
е Ы . 2007).

Реснитчатые кисты передней кишки являются, как видно из их на­

звания, производными эмбриональной передней кишки, участок кото­
рой по каким-то причинам внедряется в зачатки поджелудочной желе­
зы на 10-20 неделях гестации [Нагуе11 е^ а1., 1996; Уюк Б,], е! а1.,
1999; Ыгезз М.Т. а1., 2005; Ве§ег Н.С. е! а1., 2008].
Клиника реснитчатых кист передней кишки расположенных в под­
желудочной железе неспецифична. В большинстве наблюдений веду­
щим симптомом является боль в эпигастральной области.
На УЗИ и КТ эти кисты представляют собой толстостенные унило-
кулярные жидкостные образования, не имеющие связи с протоковой
системой поджелудочной железы (рис. 5.7.3).
/л ава 5. Н ео п ухо яев ы е кисты под ж ел уд очн о й ж ел езы

Рис. 5.7.3. У З И пациента с реснитчатой кистой п ер ед н ей киш ки (п о \Уооп

е1 а1. 2 0 0 7 ).

В о в р е м я т о н к о и го л ь н о й а с п и р а ц и и с о д е р ж и м о го р е сн и тч а то й ки с­
ты передней ки ш ки по л уча ю т гу с ту ю сл изи стую ж и д ко с ть . П р и цито­
л о ги ч е с к о м и с с л е д о в а н и и э т о й ж и д к о с т и п а т о гн о м о н и ч н ы м пр изнаком
ре сни тча ты х ки с т передней ки ш ки явл яю тся п у ч ки р е с н и т ч а т ы х кл е­
т о к ( р и с . 5 .7 .4 ). К о н ц е н т р а ц и и о п у х о л е в ы х м а р к е р о в в ж и д к о с т и к и с т ы
д о с ти га ю т зн а че н и й , ко то р ы е ха р а кте р н ы д л я м у ц и н о з н ы х кисто зн ы х
опухол ей и В П М О [ № е Ь и е з К . е 1 а 1 ., 2 0 0 5 ] .

Рис. 5.7.4. Цитологическое исследование содерж им ого реснитчатой кисты

передней кишки. Видны пучки специфических реснитчатых клеток (по
ЛУооп е1 а1. 20 0 7 ).

286
 Энтерогенные кисты

Р еснитчаты е к и с т ы передней к и ш к и в пе р в ую очередь сл ед ует д и ф ­

ф еренцировать с м у ц и н о з н ы м и к и с т о з н ы м и о п у х о л я м и , о д н а к о д о с т о ­
верны й д и а гн о з о б ы ч н о с т а в я т т о л ь к о п о сл е о п е р а ц и и с п о м о щ ь ю п а то -
ги с т о л о ги ч е с ко го и с с л е д о в а н и и у д а л е н н о го п р е п а р а та .
В связи с н е в о зм о ж н о сть ю д о о п е р а ц и о н н о й д и ф ф е р е н ц иа ц и и рес­
нитчаты х к и с т передней киш ки и м уц инозны х кистозны х опухолей
подж елудочной ж елезы , а та кж е в ви д у и х соб стве нно й с кл о н н о с ти к
м а л и гн и за ц и и н е о б х о д и м а гр е с с и в н ы х х и р у р г и ч е с к и й подход в лече­
нии та ки х па ц и е н то в с вы п о л н е н и е м р е зе кц и и п о д ж е л уд о ч н о й ж ел е зы
[Ь е е М . У . е ! а1., 1 9 9 8 ; У ! с к О Д . е ! а1., 1 9 9 9 ] .
П р о гн о з д л я ж и з н и , п р и у с л о в и и п р а в и л ь н о го л е ч е н и я , б л а го п р и ­
ятны й.

Д упл икац ионны е ки ш е чн ы е ки сты .

Д упл и кац ионны е ки ш ечн ы е ки сты пр ед ста вл яю т собой м о л ьф о р-
мации ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н о го тр а кта , к о т о р ы е д и а гн о с т и р у ю т с я в п е р и ­
од н о в о р о ж д е н н о с т и . Н а и б о л е е ч а с т о д у п л и к а ц и о н н ы е к и ш е ч н ы е к и с ­
ты о б н а р у ж и в а ю т в с т е н к е п о д в з д о ш н о й к и ш к и , з а д н е м с р е д о с т е н и и и
н и ж н е й го р и з о н т а л ь н о й ч а с т и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и [М а г П п О .Е
е ! а1., 1 9 8 7 ]. З а б о л е в а е м о с т ь д у о д е н а л ь н ы м и д у п л и к а ц и о н н ы м и к и ш е ч ­
ными ки с та м и составляет 1 случай на 100000 ново р о ж д е н н ы х в го д
[Н о с 1 а п § М . еС а1., 1 9 8 1 ] .
М а кр о ско п и ч е ски д уп л и ка ц и о н н ы е ки ш е ч н ы е ки с т ы пред ставл яю т
собой т о л с т о с т е н н ы е у н и л о к у л я р н ы е к и с т о з н ы е о б р а з о в а н и я , р а с п о л о ­
ж е н н ы е в с т е н к е к и ш к и и л и з а ее п р е д е л а м и . В п о с л е д н е м с л у ч а е п о л о с т ь
кисты связа н а с к и ш к о й т о н к и м с о усть е м . Д у о д е н а л ь н ы е д у п л и к а ц и о н ­
ные к и ш е ч н ы е к и с т ы р а с п о л а г а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в г о л о в к е и т е л е
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ( р и с . 5 .7 .5 ). П о м и м о с о у с т ь я с к и ш к о й , о н и т а к ­
же м о гу т с о е д и н я т ь с я с п р о т о к о м В и р с у н г а и о б щ и м ж е л ч н ы м п р о т о к о м
[ 0 § и г а У . еС а !., 1 9 9 8 ; С а и с Ы ^ А . е1 а1., 2 0 0 6 ; К о с к х М . А . еГ а1., 2 0 0 7 ] .

Рис. 5.7.5.Макропрепарат дупликационной кишечной кисты, расположен­

ной в головке поджелудочной железы (по М еЬиез а1. 2005).
287
 Нсолул кисты поджелудочной ж елезы

Полость ки п ы содержит красновато-коричневую водянистую жид­

кость или густую слизь. В редких случаях в полости кисты обнаружи­
вают конкременты [Зег&ш О. ес а1., 2001; ШеЬиез К., е! а1., 2005; Тапака 5.
с! а1., 2007). Размеры дуоденальных дуплнкацнонных кишечных кист
колеблются от 2 до 7 см. Если киста имеет соустье с панкреатическим и
общим желчным протоками ее размеры могут динамично изменяться в
зависимости от скорости наполнения кистозной полости желчью и пан­
креатическим соком и скорости ее опорожнения.
Микроскопически стенка дупликационной кишечной кисты выст­
лана эпителием характерным для слизистой оболочки двенадцатипер­
стной кишки или желудка. Под эпителиальной выстилкой располагает­
ся слой глададкомышечных волокон (рис. 5.7.6).

Рис. 5.7.6. Микропрепарат дупликационной кишечной кисты, расположен­

ной в поджелудочной железе. Полость кисты выстлана слизистой оболочкой
двенадцатиперстной кишки (по №еЬиез е! а1. 2005).

П р е д п о л а га е тс я , ч т о д у о д е н а л ь н ы е д у п л и к а ц и о н н ы е ки ш е ч н ы е ки -
сты в о з н и к а ю т в р е зул ь та те а н о м а л ь н о го в ы п я ч и в а н и я п р и м и ти в н о й
к и ш к и в м е с т е ф о р м и р о в а н и я п а н к р е а т и ч е с к о г о п р о т о к а о д н о г о и з за­
ч а т к о в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы у э м б р и о н а [Б е 1 К о з а п о Д .Е еЬ а1., 1 9 9 8 ].
К л и н и ч е с к и д уо д ен ал ьн ая д у п л и ка ц и о н н а я ки ш е ч н а я ки с та прояв­ ■
«ц
№
л я е т с я н е с п е ц и ф и ч е с к о й б о л ь ю в ж и в о т е , т о ш н о т о й и р в о то й . Заболе­
вание м ож ет осл ож ниться остры м па нкр еатитом , вы со ко й киш ечной
н е п р о х о д и м о с т ь ю и л и к р о в о т е ч е н и е м и з я з в ы э п и т е л и а л ь н о й вы сти л ­ ч
ки кисты [К и Ы п К .В . е1 а1. 1995; А гЪ е 1 1 Б. е1: а1., 2002; № еЬиез К. е! а1.,
2005; О ге 1 А . а1., 2008]. В р е д к и х с л у ч а я х р а з в и в а ю т с я д у о д е н о -э ю -
нальная и н в а ги н а ц и я и м еханическая ж елтуха. Х отя подавляю щ ее с
б о л ь ш и н с т в о к и с т д и а гн о с т и р у е т с я в п е р и о д н о в о р о ж д е н н о с т и , и зве ст­
н ы т а к ж е с л у ч а и о б н а р у ж е н и я и х у в з р о с л ы х п а ц и е н т о в [М е Ь и е з К. е !
288
 Энтерогенные кисты

а1., 2 0 0 5 ; З Ь а Ь К . ^ е^ а !., 2 0 0 6 ; Т а п а к а 5 . е ! а1., 2 0 0 7 ] . Н е и с к л ю ч а е т с я в е ­

ро ятно сть м а л и гн и за ц и и дуоденальны х д упл икационны х киш ечны х
к и с т [1 п о и е М . е ! а1., 1 9 7 9 ; Р а 1 к С . Ь . е ! а1., 1 9 9 1 ] .
На У З И и К Т в и зуа л и зир уе тся тол сто стенное ки сто зн о е образова­
ние, р а с п о л о ж е н н о е в п а р е н х и м е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и л и п р и л е ж а ­
щее к н е й ( р и с . 5 . 7 . 7 ) . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х д и а г н о з д у о д е н а л ь н о й д у п -
л ика ционной к и ш е ч н о й к и с т ы п о зв о л я е т у с т а н о в и т ь р е н т ге н о л о ги ч е с ­
ки й к о н т р о л ь п а с с а ж а в о д о р а с т в о р и м о г о к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а п о ж е ­
л уд ку и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е . П р и э т о м о т м е ч а е т с я д е ф е к т н а ­
полнения м е д и а л ь н о й с т е н к и н и с х о д я щ е го о тд е л а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й
киш ки и л и за б р о с к о н т р а с т н о го в е щ е ств а и з к и ш к и в кистозную по­
л ость, р а с п о л о ж е н н у ю в п р о е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы [ С а и с Ы ^ А .
е! а1., 2 0 0 6 ] . В а ж н ы м исследованием позвол яю щ им отл ичить дуоде­
нальную к и с т у о т к и с т о з н о й т р а н с ф о р м а ц и и в н е п е ч е н о ч н ы х ж е л ч н ы х
пр отоков я в л я е т с я Э Р Х П Г [Т а п а к а 3 . е1 а1., 2 0 0 7 ] .

Рис. 5.7.7.У ЗИ пациента с дупликационной киш ечной кистой, располож ен­

ной в ткани поджелудочной железы (по №еЬие8 е ! а1. 2005).

Ц и то л о ги ч е с ко е и с с л е д о в а н и е ж и д к о с т и к и с т ы позвол яет о б н а р у­
ж ить в н е й с к о п л е н и я к л е т о к к и ш е ч н о г о э п и т е л и я б е з п р и з н а к о в а т и -
пи и . П р и и м м у н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и к и с т о з н о й ж и д к о с т и в н е й
обнаруж иваю т т а к ж е незначительны е концентрации С А 1 9 -9 и С Е А.
П р о гр е с с и в н о е у в е л и ч е н и е к о н ц е н т р а ц и й э т и х м а р к е р о в м о ж е т с в и д е ­
тел ьствова ть о б м а л и г н и з а ц и и к и с т ы [ З Ь а Ь К . ^ е4 а1., 2 0 0 6 ] .
Д уоденальны е д у п л и ка ц и о н н ы е киш ечны е кисты следует д иф ф е­
ренцировать с п с е в д о к и с т а м и , м у ц и н о з н ы м и кистозны м и опухолям и,
м альротацией киш ечника и кистозной трансф орм ацией внепеченоч­
ных ж е л ч н ы х п р о т о к о в [С а и с Ы ^ А . е1 а1., 2 0 0 6 ] .

289
Г л к ) Неопухолсиыв иисты поджал удоя ной железы |

Л е ч е н и е д у о д е н а л ь н ы х д у и л и к а ц и о н н ы х кишечных кист только

хирургическое. Методом выбора является органосохраняющая эксци»
з и я к и с т о з н о г о образования |СаисЫ ^А. е( а1., 2 0 0 6 ; Коскх М.А. е1 а1.,
20071 Если полное удаление кистозной стенки технически неосущест­
вимо в ы п о л н я ю т частичную резекцию кисты. Эпителиальную выстилку
остающегося ее фрагмента подвергают диатермокоагуляции или хими­
ческой абляции (М ш у ТУ. е1 а1., 1992). Ряд авторов выполняют час­
тичную эксцизию кисты с абляцией оставленного эпителия при помо­
щи операционного эндоскопа (рис. 5.7.8) [Эауе Р. е1 а)., 1984; \Уас1а 8. е1
а!.. 2001; Коскх М.А. ес а!., 2007; А п 1 а к 1 Р. е1 а)., 2 0 0 8 ) .
V •I

г -Ш а
Рис.5.7.8. Этапы частичной ендоскопической эксцизии дуоденальной дуп-
ликационной кисты (по Коскх еГ а). 2007).

При условии адекватного лечения прогноз для ж изни благопри­

ятный.

5.8. Кисты, возникающие при врожденных

заболеваниях и синдромах

Образованием кист поджелудочной железы могут сопровождаться

различные наследственные заболевания и синдромы. Ранее мы уже
упоминали о синдроме у о п Ш рреЫлпба, при котором часто развивают­
ся серозные микроцистные аденомы поджелудочной железы. Другие
редкостные наследственные заболевания описаны ниже.
290
 Кисты, возникающие при врожденных заболеваниях и синдромах

П о л и к и с т о з н а я б о л е з н ь п о ч е к и м е д у л я р п а я б о л е зн ь п о ч е к . У пациен­
тов различных возрастных групп страдающих этими заболеваниями от­
мечается развитие кистозных образований поджелудочной железы, ха­
рактер которых напоминает описанные выше простые кисты [Уа1епШп А.Ь.
е!а1., 1999; ЗП уегтап Х Е еЬ а1., 2001; Р йзоп У., 2010].

К и с т о з н ы й ф и б р о з . У пациентов страдающих кистозным ф иброзом ,

отмечается мутация гена кодирую щ его СЕТК-белок. В результате на­
рушения функции данного белка повышается вязкость различных сек­
ретов организма и в том числе секрета подж елудочной железы. Это
приводит к закупорке панкреатических протоков и их последую щ ем у
кистозному расш ирению. П аренхима подж елудочной железы, приле­
жащая к измененны м протокам со временем подвергается атрофии и
фиброзу [То1Ь1.К. е!; а1., 1986; МопП Ь. еЬ а1., 2001; О е СгисЬу 5. е! а1.,
2008; Куап 5. е! а1., 2008].

Сем ейная ф и б р о з н о -к и с т о з н а я атр оф и я подж елудочной ж е л е зы .

Этот синдром был описан у членов одной из так называемых «раковых
семей» в СШ А. О н проявляется атроф ией и ф ибр озом долек п о д ж ел у ­
дочной железы, а также пролиф ерацией островковы х клеток. Н а м есте
измененных долек образуется м нож ество м елких кист. Со врем енем на
фоне вышеописанных изм ен ен и й в протоках ж елезы возникаю т участ­
ки ПанИН, которы е бы стро прогрессирую т в анапластическую или
мелкоклеточную карцином у [М ескег К.А. е ! а1., 2001].

Д р у г и е в р о ж д е н н ы е с и н д р о м ы . К истозы не пораж ения п одж ел у д о ч ­

ной железы развиваю тся у пациентов детского возраста страдаю щ их
трисомией по 13 или 15 хр ом осом е, синдром ам и И вемарка (1уеш агк),
Мекеля-Грубера (М еске1-С гиЬ ег), Э лэя л да (Е1е]ак1е), Б алци (В ак л ),
синдромом глутаровой ацидурии , а такж е синдр ом ом коротких р ебер и
полидактилии [Ва1с18. еЬ а1., 2000; Б ги ! К. еЬ а1., 2002; Вакл 8. еЬ ак, 2003;
Вои1ап§ег 8.С . е ! а1., 2 0 0 3 ]. Есть сообщ ен и я о развитии кистозны х об р а ­
зований п одж ел удоч н ой ж ел езы у пациентов с кистозн ой тр ансф ор м а­
цией желчных протоков [Х1е Х.У. е ! а1., 2 0 0 3 ].

К и с т ы с в я з а н н ы е с в р о ж д е н н ы м и и н ф е к ц и я м и . В ы сказы ваю тся

предположения об уч асти и ци том егалов и р усн ой и н ф ек ц и и в п р о ц ессе
формирования кист п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы у новорож денны х.

291
 Глава х Н+олуха юты поджелудочной ж е л е з ы

Литература:

1. Аскау N.V. Сузис 1езюпз о/ &е рапсгеаз / / Москгп РахЬо1о§у. - 2007. - N. 20. - Р. 71-93.
2. Аскау Наз1еЬ Е, СЬеп$* КЬтз^га Б.8. 8диатоиз-1тес! сузСз о{ ХЫ рап­
сгеаз: 1утрЬоеркЬе1т1 суз1з, с1еппо1с1 суз1з (1ега1отаз), апс! ассеззогу-зр1ешс ерЬ
с!егто1с1 суз1з / / 8 е т т . 01а§п. Ра1Ьо1. - 2000. - N. 17. - Р. 56-65.
3. А1сас11е фигоз М.^, Са*е1Ые Са1ха1 М., Ее1ш УШаго Е, Кауеп^оз Ез1;е11е А., е! а1.
ЬутрЬоеркЬеЬа1 суз! о? хЪе рапсгеаз гшпнскт# а сузйс пеоркзт / / Кеу Езр.
Еп/егт. Вщ. - 2010. - N. 102 (1). - Р. 63-65.
4. Апа^позйэроикз Р.У, Пртоз II, Козе \У\У, Е1киз К., еХа1. ЬутрЬоерйЬеЬа! суз^з ш Ле
рапсгеаз: а сазе героП апс! ге\4едуо{ ШекегаШге / / Вщ. 8иг§. - 2000. - N. 17. - Р. 309-314.
5. Апскшоп К., 14пс!е11 С., Суак1е1 Ж | БашзкгЬа 5. Ке*;гореп{;опеа1 ЬгопсЬо^етс !
суз1з аз а сЬ#егеп1к1 сЪа§по815 о{ рапсгеайс тистоиз сузйс Штогз / / 8иг§. - |
2003. - N. 20. - Р. 55-57.
6. АпЫа Е, Тлп^аН А., Вергег Р, К\уап V, СозСата^па С., е!; а1. А сазе зепез о{зутр1о-1
тайс т1га1итта1 с1иос1епа1скрЬсайоп суз^з: ргезеп^айоп, епсЬзсорт Шегару, апс! 1оп§- ]
1егт ои!соше (дуйЬ укео) / / Саз1хот1;е51;та1 ЕпсЬзс. - 2008. - N. 67 (1). - Р. 163-168. ]
7. Ва1с1 5., АМпок С., Текзеп Е, еЬ а1. А 34-шеек-оЫ т а к кШз дуйЬ зЬог!; пЬ ро1у- 1
скс1у1у зупс1готе (8КР8) 1уре I (8а1сЬпо-№опап) дукЬ рапсгеайс суз!:з / / Тигк. ^ 1
РесИа1г. - 2003. - N. 45. - Р. 174-178.
8. Ва1с1 8., Воз1апо§1и 8., АШпок С., е1 а1. №ду зупскоте? ТЬгее з1Ьз сЬа§позес1 ргепа- щ
1а11удукЬ зЬиз туегзиз МаНз, гепа1 апс! рапсгеайс йузркзк / / А т. ^. Мес!. Сепе!:. - И
2000. - N. 90. - Р. 185-187.
9. ВазШгк О., СоЬап I, Ас!зау N.V Рапсгеайс суз^: раЙю1о§ю с1азз1йсайоп, скйегепйа! сНа§-
П0513апс! сЬтса! ЬпрЬсайоп //АгсЬ. Райю1. ЬаЬ. Мес!. - 2009. - N. 133 (3). - Р. 423-438. |
10. Вег§т В., Но ХМ., ]очге11 Р.8., Рарраз Т Х , еХ а1. 81тр1е рапсгеаНс суз^з: СТ апс!
епс!озопо§гарЫс арреагапсез. / / А.}.К. - 2002. - N. 178. - Р. 837-840.
11. Во^пег В., Не^ескз С. СШаХей Ьерайс &>ге§и1; сузХ / / РаЙю1. Опсо1. Кез. - 2002. -М
N. 8. - Р. 278-279.
12. ВоЬз С.В., ЕагаЫ К., кЬегай Е, Массю Т. ЬутрЬоерЬЬеЬа! суз!з о{ХЬе рапсгеаз: герог(: о^а
сазе сИа§позес! Ьу йпе пеес!1е азрпайоп Ыорзу / / АсХа Су1:о1. - 1998. - N. 42. - Р. 384-386.
13. ВогиЬап М.С., ^зЬ иеп А., ЗтзаЬуа П V. еХа1. Оуапап епйоте^позхз аззос1а1;ес! ■
м Л сагстота апс! загсота: сазе герог! / / Еиг. ^. Супаесо1. Опсо1. - 2008. - N. 29 (4). -Я
Р. 393-396.
14. Вои1ап§ег 8.С., ВоготХг Б.8., Р1зЬег ^.Е, еХ а1. Соп§ешЫ рапсгеайс суз!:8 1п сЫ1- |
Згеп / / ] . РеНаХт. 8иг§. - 2003. - N. 38. Щ 1080-1082.
15. Вгиппег А., ЬайигпегК., КозтаЫ М., М1ки2 С., Тгапкоу А. М истоиз поппеор1аз1:1с 1
суз!:8 оХХЪе рапсгеаз ассотра1пес! Ьу попрагазШс азутр^ота^с Нуег суз!:8 / / V1Г- 1
скоте АгсЬ. - 2004. - N. 444. - Р. 482-484.
16. Сао Ж , Ас!1еу В.Р., 1 л а о 1 л п X., еХ а1. Мис1поиз поппеоркзНс суз1: оХ <:Ье рапсгеаз: 1
аротис1п рЬепо!:уре сЬз1;!п§и!зЬез Шз епШу !гот 1п1:гас!ис1:а1 рарШагу ти с1Поиз I
пеоркзт/ / Н ит. РаЛо1. - 2010. - N. 41 (4). - Р. 513-521.
17. СарреНап ]. (). Ппе-пеесПе азр1га1:!оп су1о1о§у оХа рапсгеайс 1утрЬоерЬ:ЬеЬа1 Суз! / / ;
Б1а§п. Су1ора1;Ьо1. - 1993. - N. 9. - Р. 77-81.
18. СарЬатсЬ Р, 1оуа1сЬ МХ., Мейгапо М., МаН21а Р, е!: а!. ЬутрЬоерКеЬа! суз<:з о^Ье
рапсгеаз: сазе герог!: апс! геу1е\у о! 1:Ье Шега'Ьиге. / / ].о { Саз1:го1п1:ез1:1па1 8иг§егу. -
2004. - N. 8 (3). - Р. 342-345.
292
 Литература

19. СазесЫ К., Сатрю пе О., Сгесо У.М., е! а1. Соп#епка1Ггие рапсгеаис су$!$ ш уоип#
асЬкз / / Рапсгеаз. - 1996. - N. 12. - Р. 419-412.
20. СазасЫ К., Са11о С., ЗапИш Б ., 2апеШ М., е! а1. Рапсгеаис Ьге^и! суз! / / Еиг. X
5иг8. ~ 2000. - N. 166. - Р. 87-88.
21. СаисЫ ^А., Вшск К.С. Биос1епа1 йирЬсаиоп суз!: Ье\уаге о( !Ье 1еззег зас со11е!юп / /
РесНа!г. Зиг§. № . - 2006. - N. 22. - Р. 456-458.
22. Сеп!епо В.А., 5!оск\уе11 ^ДУ., ЕеугапскочузЫ К.В. Суз! йтА су1о1о^у апс! сЬеппса!
1еа!игез ш а сазе оГ1утрЬоеркЬеНа1 суз! !Ье рапсгеаз: а гаге апс1 сЬШсик ргеорега-
йуе (Иа§по515 / / Б1а§п. Су!ора!Ьок - 1999. - N. 21. - Р. 328-330.
23. СЬаЫ ат Б., СЬаШеу-Неи В., Тегпз В., е! а1. ТЬе сШа!ес! Ьераис !оге§и! суз!, ап
ипизиа1 ЬгопсЫо1аг &>ге§и1: такогта!ю п: а Ыз!о1о§1са1, Ыз!осЬегшса1, апс11ш типо-
Ыз!осЬе1шса181ис1у о^7 сазез / / Ниш. Ра!Ьок - 2000. - N. 31. - Р. 241-246.
24. СюШ Б., Згаопе М .Б., 5ап!атЬго§ю К.,Рогиз Б., е! а1. Ьарагозсорк епис1еаиоп о?
зо1кагу !гие рапсгеаис суз! т ап ас1ик. / / Тоита1 С аз!гот!ез!та1 Зигяегу. -
2003. - N. 7 (7). - Р. 921-924.
25. Вауе Р., К отеи ] . уС1а!у 3., е! а1. Епйозсорк гетоуа1 о! ап оЬз!гис!юпа1 йирйсаиоп
суз! / / ЕпсЬзсору. й 1984. - N. 16. - Р. 75-76.
26. Ве СгисЬу 3., Ьее Е.У. Рапсгеаис суз!о818 т а сЫЫ \укЬ сузис йЬгоз18 / / РесЙа!г.
КесИок - 2008. - N. 38 (10). - Р. 1142; Куап 5., Р тп 3. Рапсгеаис гер1асетеп! Ьу
суз!з т сузис йЬгоз1з / / РесНа!г. РасИок - 2008. - N. 38 (10). - Р. 1141.
27. Ве1 Козапо^Е, ЗИуегтап \У.В., Роге! Н., АйктзХ, е! а1. Биркса!юп суз! о?!Ье рапеге-
айс бис! ргезеп!т§ аз рапегеаииз / / Саз!гот!ез1. Епйозс. - 1998. - N. 47. - Р. 303-305.
28. В1зеазез о( !Ье рапсгеаз. Сиггеп! зиг§1са1 !Ьегару / Ве§ег Н.С., М а!зито!о 3., Са-
тегоп ХЬ., е! а1. / / Зрпп§ег Уег1а§ Вегйп, НеЫеШег^. - 2008. - 949 Р.
29. В т! К., Бги! М. Рапсгеаис сузис Йузр1аз1а (Йуз§епез1з) ргезеп!т§ аз а зиг§1са1
ра!Ьо1о§у зр еатеп т а ра!1еп! уи!Ь тиШ рк такогтаиопз апй 1атШа1 еаг ркз / /
Ы .]. Зиг§. Ра!Ьок & 2002. - N. 10. - Р. 303-308.
30. Ра1к С.Б, Уоип§ ОВД Рагег}: А скпосагстота ап зт§ т с1иос1епа1 с1ирНса!юп суз!: а
сазе герог! / / Айз!. N. Зиг§. - 19 91. - N. 61. - Р 551-553.
31. Е1атт§о Р, Уегоих М., Спп§еп Е., МепсагеШ К., е! а1. Тгие зой!агу рапсгеаНс суз!
т ап айик: герог! о! а сазе. / / Зиг§. Тойау. - 2005. - N. 35. - Р. 979-983.
32. Ппк А.М., Ки1кагш 3., Сго\у1еу Р, е! а1. ЕрЫегтоЫ суз!з т а рапсгеаис ассеззогу
зр1ееп пипискт^ ап т!ес!ес1 аЬ(1от1па1 суз!з т а сЫЫ / / А т. ]. Коеп!§епо1. - 2002. -
N. 179. - Р 206-208.
33. РИко К., Катрте1ег Р.А., ВаШ Р.Н., Веп)'оуа Р.А., е! а1. ЕутрЬоеркЬеНа1 суз! оБЬе рап­
сгеаз ш!Ь зеЬасеоиз скйегепиа!юп / / 1п!Й. Рапсгеа!о1. - 1994. - N. 15. - Р. 145-147.
34. Ргизсю К., Рас1и1а Е, М апс1т Е., Ре11е§ппо А., Б е №с!оНз М. МаН§пап! !гапзЬг-
таИоп о! уа§1па1 епс!оше!по81з !геа!ей \у1!Ь пеоафиуап! сЬето!кегару апй зиг§егу / /
]. ОЬз!е!. Супесок Кез. - 2008. - N. 34 (4 -2 ). - Р 706-708.
35. Сап 8.1., ТЬотрзоп С.С., Ьашуегз СУ, Воипйз В.С., е! ак Е!капо11ауа§е о^рапсгеайс суз-
!ю1езюпз: шйа! рПо! з!ис!у. / / Саз!гот!ез!та1 ЕпсЬзсору. - 2005.й N. 61 (6). - Р. 746-752.
36. СоЬ В.К.Р., Тап УМ., Тап Р.Н., О01 ^Р^. Мис1поиз поппеор1азИс суз! о!!Ье рапсгеаз: а !ги1у
поуе1 ра!Ьо1о§1са1 еп!ку / / Саз!гоеп!егок - 2005. - N. 11 (13). - Р. 2045-2047.
37. НагуеИ ^ Б ., Маско ^.К., К1ет Н.1. 1зо1а!ес11п!га-аЬс1ош1па1 езорЬа§еа1 суз!. Сазе
герог! ап8 геу1е\у о! !ке к!ега!иге / / А т. ]. 8и§. Ра!кок - 1996. - N. 20. - Р. 476-479.
38. НеЬег!-Ма§ее 3., С а т п Б., АЫачуа! 3., Наййай N. ЬутрЬоеркЬека! суз!з о! !ке
рапсгеаз \укк зеЬасеоиз (кйегеп!1а!1оп: су!о1о§1с (На§поз18Ьу Йпе-пеес11е азр1га!1оп / /
В1а§п. Су!ора!Ьок - 2009. - N. 37 (12).‘ч Р 937-939.
293
 Iлава 5 Неопухолевые кисты поджелудочной железы

39 Н оскт§ М., Уоип^ О.С. ОирксаПопз о! кЬе аИтепкагу кгаск / / Вг. X 5иг$. - 1981. |
N. 68. - Р. 92-96.
40 Ниод \У.Т., СЬеп \У |., СЬеп С.Ь., СЬеп У.Е ек а1. Еп6отекпа1 сузк о! кЬе Иуег; а сазе
герогк апс! геу1е\у сЬе Нкегакиге / / ] . СНп. РакЬок - 2002. - N. 55. - Р. 715-717.
41 Ыгезз М.Т., РеЫ-ЮсЬоЬоп М., Бп^ег Р, Зайег 8. ЗиЪНеракк сШакес!1оге§ик сузк / /
Апп. 01а^п. РакЬок - 2005. - N. 9. - Р. 54-56.
42. 1поие М., ЮзЫтига О., АпбасЫ Н., Ко$а 8., ек а1. Еаг1у сапсег о! Зиобепа! йирЦса*
кюп: а сазе героп / / Сазкгоепкегок - 1979. - N. 14. - Р. 233-237. йД
43. К ап т 2 ., ^а1кег В., Ьаш Е. ЬушрЬоерИЬеНа! сузкз о( кЬе рапсгеаз: кЬе изе о! епс1о-
зсорк икгазоипб-^шбес! Ьпе-пеесПе азр1гакюп т сИа^позгз / / Сап. ^. СазкгоепкегоЬ -
2010. - N. 24 ( 6). - Р. 348-350.
44. Кегг А.А. Сузкз апс1 рзеиЛосузкз о!кЬе рапсгеаз / / 8иг§. Супесок ОЪзкек. - 1918. -
N. 27. - Р. 40.
45. Ю т УН., АиЬ У.Н., Ю т К.Ж , ек а1. ЬутрЬоеркЬеНа1 сузкз о! кЬе рапсгеаз: СТ апё
зопо^гарЫс йпскп^з / / АЪЛот. 1та§ш& - 1998. - N. 23. - Р. 185-187.
46. Ю т А.\У, Сассюро ^ Р ., Со1зЬап М.А., Тетр1екоп А.С., ек а1. РапсгеаВс еркЬеНа1
сузк т аЛик кгеакеЛ Ьу сепкга1 рапсгеакескоту. / / ^и гп а! о! Оа8кготкезкта1 8иг-
§егу. - 2001. - N. 5. - Р. 634-637.
47. Ю тига \У1, №§а1 Н., КигоЛа А., ек а1. Апа1уз1з о! зта11 сузйс 1езюпз о! кЬе рапсгеаз / /
Ы . ] . Рапсгеакок - 1995. - N. 18. - Р. 197-206.
48. Ко^а Н., Такауази К., Мика1 К., Мигатакзи У. ек ак СТ о! 1утрЬоеркЬеНа1 сузк о!
кЬе рапсгеаз / / ] . Сотри!. Азз1з1. Тото§г. - 1995. - N. 19. - Р. 221-224.
49. КоотаЫп&Ь К.^, Еагу1оу К., СЬогозк МЛ., Ногоукг ] . СузИс кегакота о( кЬе рап­
сгеаз: ргезепкакюп, еуаЫакюп апЛ тапа§етепк //^.О .Р . - 2006. - N. 7. - Р. 643-646.
50. КозтаЫ М., Е^аша N., 8сЬгоЛег 8., Сагпеко Е, ек ак М истоиз поппеор1азНс сузк о{
кЬе рапсгеаз: а поуе1 поппеор1азИс сузкю скап§е. / / Мой РакЬок - 2002. - N. 15 (2). -
Р. 154-158.
51. КозтаЫ М., Раизег II., Рекегз К., 81роз В., Ьикк^ег ^. ек ак СузИс пеор1азтз о( Ше
рапсгеаз апЛ китог-Нке 1езюпз \укЬ сузИс 1еакигез: геу1е\у о! 418 сазез апЛ а с1азз1-
йсакюп ргороза1 / / У1гсЬодуз АгсЬ. - 2004. - N. 445. - Р. 168-178.
52. КигаЬага Н., ЗЫпсЫ Н., МакаИ У., МаеЛа 3., ек ак А сазе о! 5^иато^Л сузк о! кЬе 1М
рапсгеаИс Лискз / / Рапсгеаз. - 2009. - N. 38 (3). - Р. 349-351. р ч
53. Ьее Б .8., Веак^Т., АЬп В.М., Ьее Е.Н. ек ак А сазе о! рапсгеакк епЛотекпа1 сузк / /
РИЬ
Когеап ] . 1п!ет. МеЛ. - 2002. -N . 17 (4 ), Т Р. 266-269.
54. Ьее М.У, ^еп 8еп Е., К\уак 3., Ьагзоп К.А. Меказкакгс ас1епосагс1пота апзт§ т а
соп§епка11оге§ик сузк о! кЬе езорЬа§из: а сазе герогк шкЬ геу1е\у о! кЬе ИкегаШге / /
А т ^ . С1т. Опсок - 1998. - N. 21. - Р. 64-66.
55. ЬисЬкгакЬ Н., 8сЬпе1егз К.Н. Рапсгеазхузке ипкег Л ет ЫЫ е1пег зо§епапп!еп Ьга-
сЫо§епеп гузке / / Оег. Рако1о§1е. - 1985. - N. 6. - Р. 217-219.
ЧЬа
56. Ма^езЫ Н агтоп ] . Веп1§п епкего§епоиз сузкз о! кЬе рапсгеаз / / ЗоикЬ Мес1. ]. -
2000л- N. 93 - Р. 337-339.
57. Магскеузку А.М., 2ш нпегтап М.}., Аикез А.Н., кУегзз Н. Епс1отекпа1 сузк о( кЬе
рапсгеаз / / Сазкгоепкего1о§у. - 1984. - К 86 ( 6) 1 *- Р. 1589-1591.
58. М агкт Б.Е , НаЬоиЫ К У ., ТуеесИе О.Е. Епкепс сузк о! кЬе рапсгеаз / / Сазкготкезк
Наскок - 1987. - N. 12. - Р. 35-36.
59. Макгопе А., Риззо М., МоШса С., ЬотЪ апк Б ., ек ак ЬушрЬоер1кЬека1 рапсгеакс
сузк: ап акур1са1 Ьеп1дп рапсгеакю тазз ргезепк1м \У1кЬ а “скеепоз-кке” арреагапсе / /
;.О .Р. - 2010. - N. И (2). - Р. 170-172.
 Литература

60. Мескег К.А., Вгеп<:а11 Т.А., На&^и К.С., е! а1. РашШа1 ЯЪгосузИс рапсгеаНс а1горЬу
ш Й епйосппе се11з Ьурегр1аз1а апс! рапсгеаНс сагсто та / / А т. Зиг§. РаЪЬо1. -
2001. - N. 25. - Р. 1047-1053.
61. МопИ Ь., 5а1ето Т., ЬисхсМ V., е! а1. РапсгеаНс суз1оз1з т сузйс йЬгоз1з: а сазе герог! / /
АМ от. 1та§. - 2001. - N. 26. - Р. 648-650.
62. Миг1у Т.У., ВЬаг^ауа К.К., Каказ Р.5. Саз1го(1ио(1епа1 бирНсаНоп / / ^. РесНа1пс
5иг& - 1992. - N. 27. - Р. 515-517.
63. Кеутап Е.С., Оеог§1ас1ез С.З., Ногаст К.Н., ПИетое К.Б., е1 а1. ЫтрЬоеркЬеНа!
суз! о! 1Ье рапсгеаз - еуа1иаИоп дукЬ тик1с1е1ес1ог СТ. / / ^игпа1 о! СНтса1
1та§т& ™2005 - N. 29. - Р. 345-347.
64. №еЬиез К., В1е1:1 К.Н., Веиепс1ог{ О., Б отзске ^У., е! а1. ОиобепаЫирНсаИоп суз!
пипискт^ рапсгеайс суз1:т а райеп! рапсгеаййз / / Саз1гот1;е81;та1 епёозсо-
ру. - 2005. - N. 62 (1). - Р. 190-192.
65. О^ига У., Ка\уагас1а У, М12итско К. Био<1епа1 ёирНсаНоп суз!; со тти тсаИ п ^ \укЬ
ап ассеззогу рапсгеаЕс (1и<Л 5ап1опт / / Нера^о^азЬгоегкегоЬ^у. - 1998. - N. 45. -
Р. 1613-1618.
66. 01Ьтап В., ВазШгк О., Сгсйзтап С., К газтзказ А., е! а1. 3^иато^с1 суз! оГ рапсгеа!-
1С кис^з: а Ш йашк 1;уре ск 1ез1оп т !;Ье рапсгеаз. / / А т. ^. §иг§. Ра1Ьо1. - 2007. -
N.31 (2 ).И Р 291-297.
67. Ркзоп У. Ех1гагепа1 тапкез^айопз ск аи!озота1 4отШЙЙ& рсЛусузйс Ш пеу сИзеазе / /
Аау СЬготс. Юапеу. 013. - 2010. - N. 17 (2).ж Р 173-180.
68. РоНсагрю-№со1аз М.Ь., ЗЬапп У.М., КаЬа1еЬ М., еЪ а1. Рте-№ еа1е азркаНоп су1;о-
1о^у о$ рапсгеайс 1урЬоеркеНа1 суз!:з^У/ Сапсег (Сапсег Су1:ора1:о1о^у). - 2006. -
N. 108 (6). - Р. 501-506.
69. Ророи1сЫ Р, Боз Ке1з Ь етоз С.К., ЗИуа ^С ., ^ ^ и е к а А.А. е! а1. Роз1:шепораиза1
1п1ез1;та1 оЬз1гисИоп епаоте!;по818: сазе герог! апа геу1е\у о{ Ше 1кега1:иге / / 5ао.
Раи1о. Меа. ] . - 2008. - N. 126 (3). - Р. 190-193.
70. Рптгозе А. РапсгеаЕс суз! зпА рзеикосуз! / / Зиг§. Оупесо1. ОЪзШ;. - 1922. - N. 34. -
Р. 431-436.
71. Коскх М.А., МсАНзйег У.С. Е паозсорт Гепез^гайст М а аиоаепа1 аирНсайоп суз!; Ъо
гезо1уе гесиггеп!: рапсгеаШ з //^ О Р .^ Рапсгеаз. - 2007. ^ N. 8 (6). - Р. 795-798.
72. Заззоп 1.Е., Тау1ог Н.5.51;ет се11з апа Ше ра1Ьо^епез1з ск епаоте1поз18/ / Апп. N. У. Асаа.
5 а. ^ 2008. - N. 1127. - Р. 106-115.
ЕЯ 73. 5сЬее1е^, ВагкЬ Т.Е, З^газзЬиг^а., аисЬешз М., е1: а1. Бегто1а суз!:8 оГкЬе рапсгеаз т
Щ . СоЬгесЫ Б13. - 2010. - N. 25 (3). Щ 415-416.
*ШЯИ11 74. ЗеЫ М., №пот1уа Е., Аги^а А., У атааа К., Ко§а К., Зашга А. е1 а1.1та§е-а1а§поз-
Ис йаШгез оГ таШ ге суз1:1с 1:ега1;отаз о( Ше рапсгеаз: герог1: оп 1\уо сазез а1Шсик 1о
а1а§позе ргеорега!:1уе1у //^ . НераШЬШагу Рапсгеаз. 5иг§. - 2005. - N. 12|У- Р. 336 -340.
75. 5ег§т О., А1ирагтак Е., УИтах II., Загказ II., е1: а1. Епаозсорю тапа^етеп! о{ а
чЯ * | аиоаепа1 аиркса1;юп суз!; аззос1а1:еа ш Й ЬШагу оЪзЪгисйоп 1п ап ^Аик / / ^ СНп.
00* I Оаз1гоеп1:его1. - 2001. - N. 32. - Р. 353-355.
76. 5ЬаЬ К.^, Ма1ео С., Ьо\у е1 а1. Оиоаепа1 аирНсаиоп суз!: \укЬ ргоЬипа е1еуа!;юп
1п1гасузис сагЬоЬуага!;е апИ§еп(СА19-9) апа сагстоетЬгуотс апи§еп (СЕА): а
га!е Ьи11шрог1:ап1: сИРРегеп1:1а11п 1Ье а1а§поз1з о{ сузИс 1:итоигз оГ Л е рапсгеаз / /
7** Л ].О .Р] Рапсгеаз. - 2006. - N. 7 (2). - Р. 200-204.
77. ЗПуегтап^Е, РпсЬага Кенией М .Б. Е те пееа1е азрка^оп су1о1о§у а рапсге-
аИс суз1 1п а ра1леп1; \укЬ аи1:озота1 аот1пап1: ро1усиз1:1с Ш пеу а1зеазе. А сазе
герог! / / Ас1;а Су1о1. - 2001. - N. 45. - Р. 415-419.
295
 Глава 5. Н»опухо л и у кисты поджелудочной железы

78. 8итЛуозЫ V., УатазЬЛГа V. Меака\\а Т, 8акаЛ Т., 8Ыгакиза Т. А сазе о( ЬешогтЬа&с суз! о|
(Ье рапсгеаз гезетЫш# сЬесузпс спскмпеСпо&Лз/ / 1п(. 8иг& - 2000. - N. 85 (1). - Р. 67-70*
79. Тапака 8., СоиЬаги М., ОЬпЛзЫ А., ТакаЬазЫ И., е! а1. Оиос1епа1 ёирНсайоп су$( о(
гЬе атриНа оГ Уа!ег / / 1п1ег. МеХ - 2007. - N. 46 (24). - Р. 1979-1982.
80. Тау1ог К.Х., Уи Тоггез Р.В., 5сЫскес1ап2 А.С. е! а1. МесЬашзис апс! сЬегареиОс
ЛтрПсайоп о( апфо^епезЛз ш епсЛошегпозЛз / / Керг. 5сЛ. - 2009. - N. 16 (2). - Р. 140-146
81. То(Ь 1.К., Ь а п ^ С Л а п ! рапсгеаис геГепйаоп суз! ш суз!Лс ЯЪгозЛз: а сазе герог! / /
РеЛа!г. РагЬо1. - 1986. - N. 6. - Р. 103-110.
82. Тгиоп# КБ., Кап&(!аеп^ 5., ^гс!ап РН. ЬушрЬоеркЬеНа1 суз1з о? гЬе рапсгеаз / /
А т^ . 5иг& Ра!Ьо1. - 1987. - N. И. - Р. 899-903.
83. ТзисЫуа У., ЗигикЛ 5., Зака^исЫ Т., е! а1. ЬушрЬоеркЬеИа1 суз!з оГ !Ье рапсгеазЯ
герог! о( а сазе / / 8иг& Тос1ау. - 2000. - N. 30. - Р. 856-860.
84. ТиссЛ С., МигЛ М.О., №$го С., СайесЫи Е е! а1. ОегшоЫ суз!з о? !Ье рапсгеаз: ргез-
еп!а!Лоп апс! тапа^етеп! / / АУогЫ^ 5иг§. Опсо1. - 2007. - N. 5. - Р 85.
85. Типи^ипЫа А., Уап Вигеп N.. Ма!Ье\уз М.К., ЕЬгепЛтЛес! ^А. Епйоше^позхз о! !Ье
рапсгеаз ргезеп!Лп§ аз а суз!Лс рапсгеайс пеор1азш \уЛ!Ь розз1Ые те!аз!азЛз / / Зои!Ь.
Меб.]. - 2004.-N^97410). - Р. 1020-1021.
86. Уа1еп!ЛпЛ АХ., ВпгЛ М.О., Ми!Лп§папЛ М., е! а1. Ас1и1! тебиИагу сузйс сИзеазе о! !Ье
кЛсЬеу апс! рапсгеайс сузйс сИзеазе: а педу аззосЛайоп / / 5сап. $ Нго!. №рЬго1. -
1999. - N. 33. - Р. 423-425.
87. УегЬеке С., Ндг1е М., ЗШгт]. Сузйс епс!оте!по5Л5 о?!Ье иррег аЫошта1 ог§апз. Керог! оп
!Ьгее сазез апс1геуЛе\уо!!Ье Ш!ега!иге/ / РаЙю1. Кез. Ргас!. -1996. - N. 192 (3). - Р. 300-304. I
88. УЛск Б.^, Сооётап 2.Б., Беауегз М.Т., С ат ^. е! а1. СЛНа!ес1 1оге§и! суз!: а з!ис!у о! ]
зЛхсазез апс! гелием оНЬе 1Л!ега!иге / / Ат. ^ Зиг§. Ра!Ьо1. - 1999. - N. 23. - Р. 671-677. I
89. \Уас!а 8., НЛ§азЫ2а\уа Т., Ташаба К., е! а1. ЕпсЬзсорЛс раг!Ла1 гезесйоп о! а с!иос1епа1
йирНсайоп суз! / / ЕпсЬзсору. - 2001. - N. 33. - Р. 808-810.
90. АУап§ 8.Е., ТзаЛ У.Е, Зи С.Н., е! а1. Ке!гореп!опеа1 ЬгопсЬо§ешс суз! тЛтЛскЛп§ рап-
сгеаИс сузИс 1ез1оп / / ] . СНп. Мес!. Аззос. - 2006. - N. 69. - Р. 538-542.
91. Щ1сИ 5.М., Нос!а К.5., Р1скИп§ \У, е! а1. В1а§поз1з о( Ьеш§п суз^з о( Ше тесИазипиш:
1Ье го1е апс! пзк о! Е113 апс! РNА / / Саз^гоЛп^ез!. ЕпсЬзс. - 2003. - N. 58. - Р. 362-368.
92. АУоНосЬ V., СЬаЛтоЯ С., ЬиЫп Е., БЛп^зтап М. Зр1еп1с уе1п ЛготЪозЛз, зе^тепЫ
рог!а1 ЬуреЛепзЛоп, апс! ЫеесИп§ езорЬа§еа1 уапсез ргойисес! Ьу соп§етЫ рапсге-
аИс суз! / / 1 згае1.Мей. - 1974. - N. 10. - Р. 670-673.
93. АУоггаИ N.К., ЭгеЫп^А. Рапсгеайсос!иос!епес1:ошу 1ог 1утрЬоерИ:ЬеНа1 суз!з о! Ле
рапсгеаз / / А т. 5иг§. - 2000. - N. 66. - Р. 732-734.
94. Шюп С.З., РатЬиссЛап З.Е., ЬаЛ Р., ^ез8ип1п^.,е1: а1. СЛНа1ес! 1оге§и1: суз! о( рапсгеаз:
су!о1о§Лс йпс!Лп§8 оп епйозсорЛс и11газоипс!-§иЛс!ес! йпе-пеесИе азрЛгайоп / / ВЛа§-
позйс Су1:ора1Ьо1о§у - 2007. - N. 35 (7). - Р. 433-438.
95. АУи М.Х, АЬесаззЛз М.М., Као М.8. СЛ1Ла1ес! Ьерайс &>ге§и! суз! тЛтЛскЛп§ пеор1азт //
Ат.]. Саз!гоеп!его1. 1998, - N. 93. - Р. 2212-2214.
96. ХЛе Х.У., 81гаисЬ Е., 8ип С.С. СЫес1осЬа1 суз!з апс! тиШ1оси1аг суз!з о! 1Ье рапсгеаз //
Н ит. РаЛо1. - 2003. - N. 34. - Р. 99-101.
97. УокотЛго Н., НЛ1итЛ М., Уатапе Т., е! а1. ЕрЛйегтоЛс! суз! о! ап ассеззогу зр1ееп а! !Ье
рапсгеайс !аЛ1: с!Ла§поз!Лс уа1ие о! МК1 / / АЬс!от. 1та§. - 2002. - N. 27. - Р. 557-559.
98. Уи С.()., Уи Нап 2Ьои ЦХ., 8Ьеп \У Ке§и1а!огу тесЬапЛзт о! так^пап! ЬеЬауЛог о!
епйотейозЛз тес!Ла!ес!Ьу риегапп / / 2Ьоп§ ХЛУЛ^Л Не Хие Вао. - 2009. -N .7(1).-?. 41-47.
99. 2ои Х.Р, 1л У.М., ЬЛ2.8., Хи С.М. ПтрЬоерЛ1ЬеНа1 суз! о! !Ье рапсгеаз: а сазе герог! //
Нера!оЬЛ1Лагу Рапсгеа!. БЛз. 1п!. - 2004 - N. 3 (1). - Р. 155-157.
296
 N
Сл о в я 6
4
и'Ч л
р5Я
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Дифференциальная дооперационная диагностика случайно обна­

руженного на У З И бессимптомного кистозного образования поджелу­
дочной железы представляет собой существенные трудности. Приме­
няются различные подходы к решению этой проблемы. Не смотря на
отличия в деталях, все они, в общем, подчиняются одному алгоритму
[НегпапсЬг Ь.У. е! а1., 2002].
Отправной точкой дифференциальной диагностики любого кистоз­
ного образования поджелудочной железы является распознавание его
и-И-ц опухолевой или воспалительной природы. При этом следует учитывать
кЯ данные анамнеза (употребление алкоголя, приступы острого панкреа­
тита), лабораторных (концентрации амилазы, С-реактивного белка, СА
«Ьрсвц 19-9, СЕА в плазме крови) и инструментальных исследований (макро­
ХЙ-15Ц морфология кисты и анатомия поджелудочной железы на УЗИ , КТ,
МРТ). Правильность диагноза на данном этапе имеет принципиальное
* М-Ц* значение для выбора дальнейшей хирургической тактики, а ошибки
при этом ведут к катастрофическим последствиям. В литературе встре-
г т > (и * ЧаютсЯ сообщения о случаях ошибочной диагностики муцинозных ки-
I стозных опухолей поджелудочной железы. Принимая их за псевдокис­
ты, врачи выполняли операции наружного дренирования полости кис­
ты или цистоеюностомии [АУагзЬатм А Х. еГ а1., 1990; Регпапс1е2-с1е1
СазйНо С. еГ а1., 1995; ЗсоМД. еГ а!., 2000;].
Если подозревается опухолевая природа кисты, переходят к следую­
щему этапу дифференциальной диагностики. На данном этапе необхо­
димо ответить на вопрос имеет ли кистозная опухоль потенциал к зло-
. качественному перерождению или она является облигатно доброкаче­
ственной. Для дифференциальной диагностики такого уровня приме­
няются преимущественно инвазивные методы исследования: эндоско-
, пическая эндоультрасонография, ЭРХПГ, тонкоигольная пункционная
аспирация-биопсия. Ранняя неинвазивная диагностика озлокачествев-
|- ■’ шихся кистозных опухолей поджелудочной железы возможна только
при использовании П Э Т -К Т [ЗрегН С. еС а1., 2005].
297

.
Глава 6.Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика

Наивысшим уровнем диф ф еренциальной диагностики кистозных

образований подж елудочной железы является точная верификация но­
зол огической единицы. В больш инстве случаев это возм ож но осущест­
вить при гистологическом исследовании стенки кисты во время опера­
ции, л и бо в послеоперационном периоде. Трудности с верификацией
ди агноза присутствую т и здесь, что обусловлено, преж де всего, боль­
ш им спектром кистозны х патологий подж ел удочной ж елезы , которые
во многих случаях отличаются лишь иммуногистохим ическим и свой­
ствами [ВазШгк О. е1 а1., 2009; КНшз1;га Б . е ! а1., 2 0 09].
Рассмотрим некоторые наиболее интересные алгоритмы диагностики и
выбора лечебной тактики кистозных образований поджелудочной железы.
С Ьап 5. и З т у г к Т. предлагают изначально разделить все возмож­
ные диагнозы на кисты с «высоким риском м алигнизации» и кисты с
«низким риском малигнизации». Э тот алгоритм не несет конкретных
указан ий относительно критериев постановки того или иного диагноза
и м етодов исследования, но позволяет бы стро определиться с направ­
л ен и ем диагностических поисков (табл. 6 .1 ) [В е§ег Н .С . е! а1., 2008].

Таблица 6.1 V
У
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н о -д и а гн о с ти ч е с ки й а л го р и тм п р и ки с то зн ы х
о б р а з о в а н и я х п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п о С Ь а п § . и § т у г к Т . (2 0 0 8 )
м1; 5 ^ Н г
Дифференциальный
диагноз кистозных образований
поджелудочной железы
_________________ I

"Н изкий риск" "Высокий риск"

Простые Псевдокисты Серозные Продуцирующие Другие (например

кисты кистозные муцин опухоли солидные опухоли
опухоли с кистозной
дегенерацией)

Внутрипротоковые Муцинозные
папиллярные муцинозные кистозные
опухоли (ВПМО) опухоли

Веточного Основного
типа протокового
типа

298
 Дифф еренциальная диагностика и тактика лечения кист

Простой алгоритм для дифференциации кистозных образований

поджелудочной железы на основании морфологических признаков ки­
сты и анатомии основного панкреатического протока предложил
К ш ш г а X V ( т а б л . 6 . 2 ) [ В е § е г Н . С . е1 а !. , 2 0 0 8 ] .
Т аблица 6 2

Алгоритм диагностики кистозны х образований подж елудочной

железы, основанны й на м орф ологических особенностях кист и
анатом ии основного панкреатического
п р о то к а по К ш ш га \У. (2008)

Кистозное образование
поджелудочной железы
_________ |__________

Унилокулярное Мультилокулярное
.......... 1_______ , ,__________ 1 .

Вирсунгов проток Вирсунгов проток Только мелкие Сочетание крупных

расширен не расширен кистозные и мелких кистозных
полости полостей

Ретенционные кисты или Серозная цистаденома

псевдокисты, которые или цистаденокарцинома
сочетаются с протоковой
аденокарциномой или - Муцинозная цистаденома или
хроническим панкреатитом цистаденокарцинома
- ВПМО веточного типа
Врожденные кисты, - Макроцистная серозная цистаденома или
ретенционные кисты, цистаденокарцинома
вторичные кисты, которые
сочетаются с кистозными или
солидными опухолями

Этот алгоритм может оказаться полезным как на первых этапах об­

следования пациента при помощи визуализирующих методов исследо­
вания (УЗИ, КТ), так и при окончательной верификации диагноза по­
сле оперативного вмешательства. Юшига \У. и МакиисЫ М. считают,
что оперативное вмешательство в объеме резекции поджелудочной же­
лезы у пациентов с кистозными опухолями следует планировать в та­
ких ситуациях: 1) обнаружение кистозного образования тела или хвос­
та поджелудочной железы у женщин среднего возраста; 2) установле­
ние диагноза серозной цистаденомы, когда диаметр опухоли превышает
4 см; 3) установление диагноза муцинозной цистаденомы не зависимо
от ее диаметра; 4) установление диагноза ВПМО веточного типа, когда
диаметр опухоли превышает 3 см [Кшшга \У. е^ а!., 1999].
299
Глава 6. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика

Негпапбег е1 а! предложили диагностический алгоритм кист подже­

лудочной железы, основанный на данных анамнеза и результатах эндо­
скопической ультрасонографии (табл. 6.3).
Таблица 6.3
Алгоритм предоперационной диагностики кистозных образований
поджелудочной железы на основании клинических данных и
результатов эндоультрасонографии по Негпапбег е1 а1 (2002)

Применение данного алгоритма позволило правильно диагности­

ровать наличие злокачественных и предраковых кист у 88,9% пациен­
тов. Существенным недостатком этого алгоритма является то, что в нем
не предусмотрена возможность дифференциации муцинозных и сероз­
ных кистозных опухолей, что может привести к ненужному оператив­
ному вмешательству у пациентов с серозными цистаденомами [Сгезз Е
е1 а!., 2000; Негпапбег Ь.У. е1 а1., 2002].
О т е1 а1. из Северо-западного университета Чикаго показали, что
применение предложенного ими алгоритма позволяет не только доста­
точно точно произвести дифференциальную диагностику кист подже­
лудочной железы, но и сократить стоимость предоперационного обсле­
дования пациентов на 17% (табл. 6.4) [Ыш 5.3. е1 а1., 2005].
300
 Дифференциальная диагност! 1СТ

Алгоритм выбора тактики лечения у пациентов с кистами

поджелудочной железы по Ьйп е( а1. (2005)

ШЦВ»
ятШш
мри
рям
ВИЧ®
№ЯЙ

С и м п то м ы , вы зы ваем ы е ки с то й , яв л я ю тся од н и м и з п р и зн а ко в р о с­
та, а з н а ч и т и в о з м о ж н о й е е м а л и г н и з а ц и и . П о э т о м у р я д а в т о р о в в с в о ­
их а л г о р и т м а х о д н о з н а ч н о о т н о с я т с и м п т о м а т и ч е с к и е к и с т ы в р а з р я д
за б о л е ва н и й н у ж д а ю щ и х с я в о п е р а т и в н о м л е ч е н и и ( т а б л . 6 . 5 ) [5 с Ь е 1 -
та п ^ М . , 2 0 0 5 ].

301
 Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика

Таблицу

.Алгоритм вы бора тактики л еч ен и я у п а ц и ен т о в с к истам и

п одж ел удочн ой ж ел езы по 8 с Ь е 1ш ап ^ . Л1. ( 2005)

Киста ПЖ

...| .......
Симптоматика
Нет
Да
КТ-признаки серозной
Г Показания к операции кистозной опухоли

Да Нет
Есть Нету/Сомнитеяьные 1
Мониторинг Эндо-УЗИ
У
Резекция Аспирация
Признаки с е р о з н о й
жидкости
кистозной о п у х о л и
кисты для
|Н
подтверждения Да Нет
(I
ее доброка­ 1 14
чественности Мониторинг А спирация
ж и д к о сти
КИСТЫ ;
Муцин Муцина нет

Операция Мониторинг

Сложнее обстоят дела с выбором л ечеб ной так ти к и п ри бессимп­

томных кистах поджелудочной железы. С п ец и ал и сты Гарвардского
университета в Бостоне включают в алгоритм диагностики и выбора
лечебной тактики бессимптомных кист подж елудочной железы такие
характеристики как возраст пациента и ри ск операции. Немаловажное
значение в этом алгоритме принадлежит сведениям, полученным с по­
мощью эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункци­
онной аспирации жидкости кисты (табл. 6.6) [Регпапс1е2-с1е1 СазйИо С.
е! а1., 2003].
302
 ______________ Дифференциальная диагностика и тактика лечения кист

Таблица 6.6
Алгоритм выбора тактики лечения у пациентов с кистами
поджелудочной железы по Р ета п б ех -б е! Са$и11о (2003)

Случайно диагностированная
киста ПЖ

<2см >2см

Обсудить с Пациенты Пожилые

пациентом молодого и пациенты
небольшой риск среднего
рака (3,5%), но возраста Аспирация
высокий риск жидкости
медленно растущей I
Резекция кисты
опухоли, которая
может озлока»
чествиться (50%)
Нет муцина
Динамическое Низкая конц. СЕА Есть муцин
наблюдение или +/■ Кубические клетки Высокая конц. СЕА
переход к алгоритму -•■/•Множественные Муцинозный эпителий,
для кист>2см мелкие кисты злокачественные
клетки или
нейроэндокринные
Серозная кистозная
клетки
опухоль

Динамическое Резекция
наблюдение

Наиболее интересным, по нашему мнению, является алгоритм диф ­

ференциальной диагностики и выбора лечебной тактики кистозных о б ­
разований поджелудочной железы, применяемый СоЬ е!; а1. Он пред­
ставляет собой квинтэссенцию всех описанных выше дифференциаль­
но-диагностических схем. Кроме того, в нем учтены индивидуальные
характеристики пациентов, а также соотношение риска и предполагае­
мойэффективности конкретной лечебной тактики (табл. 6.7) [СоЬ В.К.
е/а!., 2007].
303
 а

Гллша & Д ифференциальная диагностика м хирургическая такти ка ^

Таблица 6.^о:
Алгоритм диагностики и выбора тактики лечения у пациентов у
с кистами поджелудочной железы по СоЬ е1 а1. (2007)
I А
Киста ПЖ
Ш
Выраженная
Псевдокиста Подозрение кистозной СИ™ Ц И1Й
(Панкреатит, опухоли у

(амилаза) 1 Внутрипротоковая
Бессимптомная — > папиллярная

А в то р ы п р е д л о ж и л и разд ел ить п а ц и е н то в со с л у ч а й н о об наруж ен­

ными бессим птом ны м и кистозны м и образованиям и подж елудочной
ж елезы на тр и гр у п п ы в за в и с и м о с ти о т о п е р а ц и о н н о го р и с к а и ож ида­
ем ой п р о д о л ж и те л ь н о с ти ж и з н и б о л ь н о го . К п е р в о й гр у п п е относятся
пациенты м о л о д о го и с р е д н е го в о з р а с т а (о ж и д а е м а я прод ол ж ител ь­
н о с т ь ж и з н и с о с т а в л я е т б о л ее 10 л е т ) и л и п а ц и е н т ы с н и з к и м о п е р а ц и ­
о н н ы м р и с к о м (т а б л . 6 .8 ).

304
 Дифференциальная диагностика и тактика лечения кист

Таблица 6.8
Алгоритм выбора тактики лечения у пациентов молодого и
среднего возраста (ож идаем ая продолжительностью жизни
составляет более 10 лет) или пациентов с низким операционным
риском по СоЬ е! а1. (2007)

ТСЕА и СА 19-9
в сыворотке крови Бессим птом ная киста ПЖ
(Резекция)

< 4см > 4см

(Резекция)

Киста с щ киста
Х -
солидным (Динамическое М акр о цн стн ая,
комлоненотом наблюдение) у нил окулярная
(Резекция) киста

М ел кая ки ста
(< 1 с м ) Характеристики
(Динамическое м уцинозной
наблюдение) Эндо-УЗИ опухол и
с аспирацией (Резекция)
жидкости кисты

Муцин +, Муцин
атипичные клетки + атипичные клетки -
(Резекция) диагноз неясен

СЕА > 5 нг/мл СЕА < 5 нг/мл

(Резекция) (Динамическое
наблюдение)

Большинство пациентов отнесенных к этой группе требуют выпол­

нениярезекции поджелудочной железы. Оперативное вмешательство у
относительно молодых больных позволяет удалить кисту с наимень­
шимколичеством осложнений. Кроме того, консервативная тактика ве­
дениябольных отнесенных к этой группе нежелательна в связи с повы­
шениемриска малигнизации кисты в ходе длительного динамического
наблюдения. Лишь пациенты с серозными цистаденомами диаметром
менее 4 см и мелкими простыми кистами подлежат безопасному дина­
мическому наблюдению. Наблюдение возможно также у пациентов с
макроцистной кистой, у которых при тонкоигольной аспирации содер­
жимого кисты получено серозную жидкость с концентрацией СЕА ме­
нее5 нг/мл (серозная цистаденома). Необходимо помнить, что 6% мак-
роцистных кист, отвечающих этим критериям, все же оказываются му­
цинозными цистаденомами [АУаац Ь.А. е1; а1., 2005].
 Глава 6. Дифференциальная диагностика м хирургическая тактика

К о второй группе СоЬ е( а1. относят пож илы х пациентов (ож идае­
мая продолж ительность ж изни составляет 5 - 1 0 л ет) или пациентов со
средн и м риском оперативного вмеш ательства (табл. 6 .9 ).
Таблица 6.9
Алгоритм выбора тактики лечения у пожилых пациентов
(ож идаемая продолжительность жизни составляет 5-10 лет)
или пациентов со средним риском оперативного
вмешательства по СоЬ е! а1. (2007)

Бессимптомная киста ПЖ

компоненотом унилокулярная киста

(Д инам ическое
(Р езекция) киста наблю дение)

Мелкая киста
(<1см)
(Д инам ическое
наблю дение) Э ндо-УЗИ
с аспирацией
ж идкости кисты

М уцин V М уцин
атипичны е кл е тки +
атипичны е кл етки *
(Р езекц ия)
д иа гно з неясен

С Е А > 200 нг/м л С Е А < 2 00 нг/м л

(Р е зекц ия) (Д ин ам иче ское
на б л ю д ение)

В ы б о р т а к т и к и л е ч е н и я в э т о й г р у п п е п а ц и е н т о в о с л о ж н я е т с я необ­
х о д и м о с т ь ю б а л а н си р о в а ть н а т о н к о й гр а н и м е ж д у р и с к о м оперативно­
го в м е ш а те л ь ств а и р и с к о м у п у щ е н и я п о т е н ц и а л ь н о злокачественной
ки с то зн о й о п ухо л и . П о м н е н и ю авторов р е зе кц и и в э т о й группе п о д л е -
306
 Дифференциальная диагностика и тактика лечения кист

жат все злокачественные и потенциально злокачественные кистозные

опухоли поджелудочной железы, в то время как все доброкачественные
кисты следует наблюдать в динамике [Вг觧е АУ.Ь. е1 а1., 2004; СоЬ В.К.
еЫ., 2007].^
К третей группе относятся пожилые пациенты (ожидаемая продол­
жительность ж изни составляет менее 5 лет) и /и л и пациенты с высоким
операционным риском (табл. 6.10). В такой ситуации резекцию подж е­
лудочной железы следует выполнять при кистозных опухолях демонст­
рирующих достоверны е признаки злокачественности. Доброкачествен­
ные и потенциально злокачественны е кистозные опухоли необходимо
наблюдать в динамике, поскольку время, на протяжении которого они
могут малигнизироваться превышает или равно ожидаемой продолж и­
тельности ж изни больны х [СоЬ В.К. е! а1., 2007].
Таблица 6.10
А л го р и т м в ы б о р а т а к т и к и л е ч е н и я у п о ж и л ы х пациентов
(о ж и д а е м а я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и с о с т а в л я е т м е н е е 5 л е т )
и /и л и п а ц и е н то в с в ы с о к и м о п е р а ц и о н н ы м
р и с к о м п о С о Ь е<; а1. ( 2 0 0 7 )

Бессимптомная киста ПЖ

Унилокулярная/пртктаи кт Щ
Другие
<2 см
(Динамическое
наблюдение)
или Эндо-УЗИ

(Резекция) (Динамическое ^нныеза данные за

наблюдение) Доброкачественную злокачественную
опухоль или опухоль
диагноз неясен (Резекция)

П р е д л о ж е н н ы й С о Ь еГ а1. а л г о р и т м п о з в о л я е т о г р а н и ч и т ь к о л и ч е с т ­
во н е н у ж н ы х р е з е к ц и й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и у м е н ь ш а е т о б ъ е м п р е ­
д о п е р а ц и о н н о го о б с л е д о в а н и я . В м е с т е с т е м в р а ч , и с п о л ь з у ю щ и й д а н -

307
 Глава в. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика

ный ал гор и тм н е с е т о т в ет ств ен н о ст ь за р а с п р е д е л е н и е б о л ь н ы х в ту

или и н у ю группу, а зн а ч и т - за п о с л е д с т в и я т а к о г о р а с п р е д е л е н и я . |
В ы б о р л е ч е б н о й тактики п р и в о с п а л и т е л ь н ы х к и с т а х п о д ж е л у д о ч ­
н ой ж ел езы н а и б о л е е у д о б н о о с у щ е с т в л я т ь н а о с н о в а н и и к л а с с и ф и к а ­
ц и и п сев д о к и ст п р е д л о ж е н н о й Й еа1оп и \Уе1зег о чем уже говорилось в
предыдущих разделах (см. Главу 3, табл. 3.1.2) [№а1оп \У.Н. е! а1., 2002].
Наиболее известным алгоритмом гистологической верификации
кистозных опухолей поджелудочной железы является алгоритм Аме­
риканского Регистра Патологий (табл. 6 .1 1 ) [КНтзЪга Я е ! р § , 2 0 0 9 ].

Т аблица 6.11

Алгоритм гистологической вериф икации опухолей подж елудочной

ж елезы по К1ш1${;га е ! а1. ( 2 0 0 9 )

Макроскопия

Солидная опухоль^ Кистозная опухоль

1
Строение эпителия
.__ 1___.•
I Структура кисты
и стромы
[ Кистозная вы стлана
Солидный, целлюлярный \ дегенерация эпителием
Отдельные железы, эпителий, слаборазвитая ______ I_____
десмопластическая строма, К солидным
или талинизированная Тип эпителия
выделение муцина строма опухолям
________ 1 к
| Протоковая аденокарцинома Доминирующий тип
клеточной дифференциации Серозный Муцинозный
(кубические клетки (цилиндрические клетки,
с прозрачной содержащие муцин)
Ацинарный
(иммуногисгохим. реакция Ацинарный ч
на трипсин, химотрипсин) (иммуногисгохим. реакция
Субэпителиальная Соустье с |
_1_ на хромогранин, протоком Вирсунга
Схвамоидные строма
гнезда? синаптофизин) Неопределенный
(иммуногисгохим. реакция
I
Да Нет
на виментин, СОЮ, С056,
бета-катенин)
1
Целлюлярная
1
Цеплюлярной
(овариально-подобная) стромы нет,
строма, соустья нет соустье есть

Ацинарно- Солидная Муцинозная Внутрипротоковая

Панкреато- Эндокринная Серозная
клеточная псевдолапил- кистозная папиллярная муцинозная
бластома опухоль ПЖ цистаденома
карцинома лярная опухоль опухоль опухоль

Нами предложен собственный алгоритм дифференциальной диаг­

ностики и в ы б о р а тактики лечения пациентов с кистозными образова-
308
 Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о с ти к а и та к т и к а л ечения кист

киями п од ж ел удоч н ой железы. Применение этого алгоритма позволя­

ет отличить д о б р о к а ч е с т в е н н ы е кисты от потенциально злокачествен­
ных и м а л и гн и зи р о в а н н ы х кист поджелудочной железы и определится,
нуждается л и п а ц и е н т в хирургическом лечении или динамическом на­
блюдении (та б л . 6 .1 2 ).
Таблица б. 12
Предлагаемый нами алгоритм диагностики и лечения пациентов с
кистозным образовани ем подж елудочной ж елезы

вмешательство или вмешательство или

динамическое динамическое
наблюдение (с наблюдение (с
объяснением р и ско в ) объяснением рисков)

Первоначально следует отдифференцировать воспалительные и не­

опухолевые кисты от кистозных опухолей поджелудочной железы. Для
этого мы рекомендует применять данные анамнеза, УЗИ и КТ, опреде-
 [лав_а 6. Д и ф ф « р « н ц и *л » н и диагностика и хи рургическая та кти ка

лять концентрации С А 1 9 -9 , СЕА и амилазы в пл азм е кр о в и . Оконча­

тельное решение м о ж е т бы ть о тл о ж е н о и п р и н я то то л ь ко во врем я опе­
р а т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а . П р и подтверждении воспалительного х а р а к ­
тера кисты или ее неопухолевой природы выполняют с о о т в е т с т в у ю щ е е
дренирующее вмешательство или осуществляют динамическое н а б л ю ­
дение. Если н о результатам исследований исключить о п у х о л е в ы й ха­
р а к т е р кистозного образования не удается, дальнейш ая т а к т и к а з а в и ­
сит от возраста пациента, его способности перенести б о л ь ш о е опера­
ти в н о е вм еш ател ьство и н а л и ч и я с и м п т о м а т и к и .
У молодых пациентов и пожилых пациентов с приемлемым опера­
ционным риском, у которых киста вызывает выраженную симптомати­
ку, мы выполняем резекцию поджелудочной железы. При этом неотъ­
емлемой частью дифференциальной диагностики является интраопе­
рационное экспресс-гистологическое исследование кистозной опухоли.
Если кистозная опухоль с выраженной симптоматикой отмечается у
пожилых пациентов с высоким риском операции, р е к о м е н д у е т с я к о н ­
сервное симптоматическое лечение с динамическим наблюдением или
элективная резекция поджелудочной железы, в зависимости от жела­
ния самого больного. Выбор пациента должен быть информированным,
что подразумевает сообщение ему всех возможных рисков каждого из
лечебных подходов.
Пациенты с бессимптомными кистозными опухолями нуждаются в
дообследовании с прим енением М Р Х П Г и то н ко и го л ь н о й пункц ион­
ной аспирации ж и д ко сти ки сты . Э то по зво л яе т отдиф ф еренцировать
серозны е ки сто зн ы е о п у х о л и , х а р а кте р и зу ю щ и е с я низкой вероятнос­
ть ю м а л и гн и за ц и и и б л а го п р и я т н ы м п р о гн о з о м о т о б л и га т н о п р е д р а ко ­
вы х м уц ино зны х ки сто зн ы х опухол ей п о д ж е л уд о чно й ж елезы .
Е сл и п о ре зул ьта там д о п о л н и т е л ь н о го о б сл е д о в а н и я у пациентов
м о л о д о го в о зр а ста п о д т в е р ж д а е т с я д и а гн о з с е р о з н о й к и с т о з н о й о п у х о ­
л и , и м п р е д л а га ю т э л е к т и в н у ю р е зе кц и ю п о д ж е л уд о ч н о й ж елезы или
д и н а м и че ско е наб лю д ение. П а ц и е н т н е п р е м е н н о д о л ж е н уч а ств о в а ть в
п р и н я ти и реш ения о вы боре дальнейш ей лечебной та кти ке . П р и этом
ем у н е о б хо д и м о со о б щ и ть все п р е и м у щ е с тв а и н е д о с т а т ка о б е и х п о д хо ­
дов. У по ж ил ы х больны х с вы соким операционны м р и ско м в такой си­
туа ц и и во зм о ж но то л ько д и н а м и че ско е наб лю д ение .
Е сл и резул ьтаты и ссл е д о ва н и я к и с т о з н о й ж и д к о с т и и М Р Х П Г у к а ­
зы в а ю т в п о л ь з у д и а гн о з а м у ц и н о з н о й к и с т о з н о й о п у х о л и м о л о д ы м п а ­
циентам и бо л ьн ы м с пр и е м л е м ы м о п е р а ц и о н н ы м р и с к о м п о ка за н а ре­
зекци я по д ж ел уд очно й ж елезы . В то же врем я пациентам п о ж и л о го
возра ста с в ы с о ки м о п е р а ц и о н н ы м р и с к о м п р е д л а га ю т н а в ы б о р д и н а ­
м и ческое наб лю д ение и л и э л е кт и в н у ю р е зе кц и ю п о д ж е л у д о ч н о й ж ел е­
зы . Р азум ее тся, ч то п р и э то м и м о б ъ я с н я ю т к а к р и с к и с а м о й о п е р а ц и и ,
та к и р и с ки связанны е со зл о ка ч е стве н н ы м п о те н ц и а л о м о п ухо л и .

310
 Дифференциальная диагностика и тактика лечения кист

Применяемый нами диагностический алгоритм направлен лишь на

грубую дифференциацию наиболее распространенных доброкачествен­
ных и потенциально злокачественных кист поджелудочной железы с
целью выбора принципиально правильной хирургической тактики. Он
не позволяет провести точную дифференциацию всех возможных кис­
тозных нозологий. Вместе с тем знание точного диагноза в некоторых
случаях имеет принципиальное значение для выбора адекватного объ­
ема операции. К примеру, у пациента с протоковой аденокациномой
поджелудочной железы характеризующейся кистозной дегенерацией,
при прорастании опухоли в верхнюю брыжеечную артерию или еди­
ничных метастазах в печени выполнение панкреатодуоденальной ре­
зекции нецелесообразно. В то ж е время у пациента с СППО при анало­
гичной распространенности опухоли считается оправданной резекция
поджелудочной ж елезы с резекцией и пластикой сосудов и удалением
метастазов [УоИшег С .М уг. е! а1., 2003].
В заключении хотелось бы отметить, что проблема стандартизации
алгоритмов диф ф еренциальной диагностики кистозных образований
поджелудочной ж елезы привлекает к себе все больше внимания. Ее ре­
шения необходимо достигнуть путем всеобщ его консенсуса, основыва­
ясь на обширных данны х о природе кистозны х образований подж елу­
дочной железы, накопленны х в последние годы.

311
 Д мфф«р»ы4|мал»+**л диагностика и хирургическая такти ка

Литература:

Вам игк О.. СоЬап I.. Аил у N.4'. Рапспмис су$И Ра(Ьо1о&1са1 с1а$$)6са(юп, ёШег-
пии1 сЬацгюыз, ам! сЬ ш ш11шр1каио11 / / АгсЬ. ИиЬо1. ЬаЬ. Меё. - 2009. - N. 133. -
N. 423-438;
Вги^г \\ Е. Ье*апЯго^йи К., Ьее-Ее^ап<!го\У5к1 Е. е! а1. Б^а&поедз оС рапсгеапс
сузис пеор1а*1ш: а герои о! (Ье соорегайуе рапсгеаУс суз( з1ис1у / / Саз1гоеп1его1о~
2004. - N. 126. - Р. 1330-1336. | |
Регпапс1е2-с1е1 СазиИо С., Таг^агопа ТЬауег З.Р., КаПпег Б Ж , Вги$»е ЛЛ^.К., ^
\УагзЬа\ь А.Е 1пс1с1еп(а1 рапсгеаУс сузГз. СИтсора1Ьо1о&1с сЬагас1епзУсз апс! сот- /
рапзоп \*пЬ зутрютаУс раПепСз / / АгсЬ. 8иг& - 2003. - N. 138. - Р. 427-433. Г
4. Ретапс1е2-с1е1 СазУПо С., \УагзЬа>у А.Ь. СузУс 1итогз о! 1Ье рапсгеаз / / Зиг§. С1т,
КоггЬ А т.- 1995. - N. 75. - Р. 1001-1016.
5. СоЬ В.К., Тап У.М., СЬип& У.Е, Со^ РК. е! а1. РапсгеаУс сузГз: а ргорозей шапа^е-
т е т а1#огпЬт Ьазес1 оп сиггеп1 еУйепсе / / А т .]. Згщ*. - 2007. - N. 193. - Р. 749-755.
6. Сгезз Е, СоиЬеЬ К., С ш птт^ О., е! а1. Епёозсоргс икгазоипй скагас1;епзУс$ о! тистоиз
сузУс пеорЬзтз о! 1Ье рапсгеаз / / Ат. 3. СазГгоеп1его1. - 2000. - N. 95. - Р. 961-965.
7. НетапЯех Ь.У, МгзЬга О., Рогзтагк С., Бга^апоу Р.У., е! а1. Ко1е о! епйозсоргс
икгазоипЯ (Е113) апс! ЕБЗ-^ш йей йпе пеес11е азркаУоп т ще сИа§поз1з апс! 1геа1-
тепс о! сузУс 1езюпз о! 1Ье рапсгеаз / / Рапсгеаз. - 2002. - N. 25 (3). - Р. 222-228.
8. Кнпига \У, МакиисЫ М. ОрегаУуе тсксайопз 1ог сузУс 1езюпз о! 1ке рапсгеаз упЛ таН§-
пап! ро1епУа1: оиг ехрепепсе / / Нера1о§аз1гоеп1его1о§у. - 1999. - N. 46. - Р. 483-491.
9. КНтзГга Б., Р ктап М., НгиЬап К.Н. Ап а1§опУшйс арргоасЬ 1о Уге Ц1а§поз1з о(
рапсгеаУс пеор1азтз / / АгсЬ. РаУю1. ЬаЬ. Мей. - 2009. - N. 133. - Р. 454-464. л
10. У т 8.Й., А1азасЬ К., \Уаупе Й.Б., Као 8. РгеорегаУуе еуа1иаУоп о( рапсгеаУс сузУс
1езюпз: созУЬепей! апакзгз апй ргорозей тапа§етеп! а1§опУип / / 8иг§егу. - 2005.
- N. 138 (4). - Р. 672-680.
11. №а1оп \У.Н., \Уа1зег Е. М ат рапсгеаУс йис1а1 апа!оту сап скгес! сЬоке р тойаИ-
1у 1ог 1геаУп§ рапсгеаУс рзеийосуз1з (зиг§егу уегзиз регси1апеиз йгата§е)// Апп.
5иг§. - 2002. - N. 6. - Р 751-758.
12. ЗсЬенпап^М . СузУс 1езюпз о! Л е рапсгеаз / / СазУ*оеп1:его1о§у. - 2005. - N. 128. -
Р. 463-469.
13. ЗсоУ^., МагУп I., КеЯгеай Б., е! а1. М истоиз сузУс пеор1азтз о! 1Ье рапсгеаз: 1та§-
1п§ 1еа1игез апй сйа§позУс Й1Шси1Уез / / СНп. КасНо1. - 2000. - N. 55. - Р 187-192.
14. ЗрегУ С., РазяиаН С., Бесе! С. е! а1. Р-18-Йиогс1еоху§1исозе розкгоп еппззюп
1ото§гарЬу 1п (ИйегепУаУп§ таЦ§пап1 к о т Ъет§п рапсгеаУс суз1з: а ргозресйуе
з1ис1у // ^ . Оаз^гот^езУ 8иг§. - 2005. - N. 9 (1). ~ <Р. 22-29.
15. ТЬе рапсгеаз: ап 1п1е§га1е(! 1ех1Ьоок о! Ьаз1с зсгепсе, шесйс1пе апй зиг§егу / Ве§ег
Н.С., \Уагзка\у А.Ь., ВьсЫег М.\У., Когагек М.М., е! а1. / / В1аск\уе11 РиЬИзЫпё
П т Ш . - 2008. - 1006 Р.
16. УоНтег С.М.^г., Б1хоп Е., Сгап! Б.К. Мапа§етеп1 о! а зоНй рзеийорарШагу 1итог
о! 1Ье рапсгеаз >укЬ Иуег те1аз1азез / / Н.Р.В. - 2003. - N. 5. - Р 264-267.
17. \Уаац ЬА , БеПетеп Н.М., Рог1е СузУс йшй апакз1з т Л е сййегепУа1 ска§поз13о!рап­
сгеаУс сузУс 1ез1опз: а роо1ей апаИз1з / / СазУот1:ез1:. Епйозс. - 2005. - N. 62. - Р. 383-389.
18. \УагзЬа\у А.Ь., Сотр1оп С.С., Ье\уапс1гоАУзк1 К., е! а1. СузУс 1итогз о! 1Ье рапсгеаз.
№ \у сНтса1, гасЙо1о§1с апй ра1ко1о§1С оЬзегуаУопз 1п 67 раУеп!з / / Апп. Зиг§. -
1990. - N. 212. - Р. 432-443.

312
1
[лава

ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ

КИСТАХ ПОДЖ ЕЛУДО ЧНО Й ЖЕЛЕЗЫ
к. 1

Ш 7.1. Исторический очерк

1
История хирургического лечения псевдокист поджелудочной ж е­
лезы началась в Париже в 1865 году, когда А. Ье ВепШ впервые выпол­
нил наружное дренирование кисты [Ве§ег Н .С . е! а1., 2008]. В 1879 году
Саг1ТЫегзсЬ осущ ествил попытку марсупиализации гигантской кисты
поджелудочной ж елезы [5сЬ\уоко\узк1 С.Е, 1996]. В 1882 году Саг1
СиззепЬаиег сообщ ил о первой успеш ной марсупиализации кисты под­
желудочной железы (рис. 7.1.1) [ЗсЬпеИсЬНег Т. е! а1., 2003].
Марсупиализации стала основным хирур-
шческим методом лечения кист поджелудоч­
нойжелезы в конце X IX века. Однако, в связи с
неудовлетворительным качеством ж изни паци­
ентов после операции хирурги продолжали ис­
катьиные методы дренирования кист поджелу­
дочнойжелезы. В 1911 году Ьошз М апе Агзепе
ОтЬгескте выполнил первую панкреатико- Рис- 7.1.1. Саг1 СиззепЪаиег
цистодуоденостомию, а в 1923 КисЫ! ТесШску (1842-1903). Австрийский
/ п л п\ хирург, основатель хирургии
произвел цистогастростомию (рис. 7.1.2). кист поджелудочной железы.

Ф*мй||
*ЯКШ1|Ю
II
ибзкш
I ЬЬ 1Ц

ёр^ФУ
ц.|Й
за
'^ т
.Л & Рис. 7,12. КисЫ^есШску (1869-1926). Чешский хирург, основатель хирургии
т*Ш кист поджелудочной железы. Мемориальная табличка на доме где он проживал.

313
/ I. . ■ Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы |ь

В 1926 т д у Рейт \\Ы/е1 \оп \\че8еп1Ьа1 описал 111ктохоледс)\ост01|ию

как способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы.
Наиболее оптимальным выражением концепции внутреннего дренирова­
ния псевдокист поджелудочной железы стала операция дренирования ки­
сты в тонкую кишку (цистоеюностомия), описанная О. НаЬп в 1927 году.
Применение цистоеюностомии у пациентов с исевдокистами развивши­
мися на фоне хронического панкреатита с выраженной вирсунгоэктазией
и вирсунголитиаэом не позволяло обеспечить желаемого облегчения боле­
вого синдрома. В связи с этим в 1954 году Ои Уа1 предложил выполнение
у этих пациентов дистальной резекции поджелудочной железы со спле-
нектомией и каудальной панкреатоеюностомией на петле тонкой кишки
выключенной но Ру [Ои Уа1 М.К., 1954]. В 1958 году Рие81хж и СШезЬу мо­
дифицировали методику предложенную Ои Уа1 (рис. 7.1.3).
Суть новой операции состояла в выполне­
нии дистальной резекции поджелудочной желе­
зы со спленектомией, продольном рассечении
расширенного основного панкреатического про­
тока и погружении поджелудочной железы в ко­
нец петли тонкой кишки выключенной по Ру
(рис. 7.1.4) [Риезйш С.В., СШезЬу \У |., 1958].

Рис. 7.13. СЬайез В. Риез-

Со\ у (1902-1973). Американ­
ский хирург, один из разра­
ботчиков латеральной панкре-
атоею-ностомии.

Рис. 7.1.4. Этапы панкреатоеюностомии в оригинальной модификации

предложенной РиезСо^-СШезЬу, а - поджелудочная ж елеза с расширенным
Вирсунговым протоком, Ь - поджелудочная железа после дистальной резек­
ции со спленэктомией и продольного вскрытия Вирсунгова протока, с - за­
вершенная операция (вид спереди), (1 - завершенная операция (вид сзади)
(по РиезСомг С .В ., СШезЬу XV.Д, 1958).

314
 И с то р и ч е с ки й о ч ер к

В 1960 гаду эт а м ет о д и к а бы л а у со в ер ш ен ств ован а НаП ш цюп и К о-

сЬеНе до латерал ьной п а н к р еа то ею н о сто м н и с рассечени ем протока
юджелудочной ж ел езы на всем ег о п р отяж ен и и . Авторы отказал ись от
(Ыпаанения д и ст ал ь н о й р езек ц и и п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы с о сн л ен ек -
томией ]Раг1ш$*1оп Р.Е, К осЬеИ е К.Е., 1 9 6 0 ]. Л атеральная (п р о д о л ь н а я )
аанкреатоеюностомия ш и р о к о п р и м ен я ет ся в настоящ ее время, о д н а к о
она может быть эф ф е к т и в н о й т о л ь к о при л ок ал и зац и и п атол оги ч еск о­
го процесса в т ел е и х в о с т е п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы , но не в головке о р ­
гана. Для реш ения д а н н о й п р обл ем ы КшпрГе1 а1. п р едл ож и л и в 1983 го ­
ду методику р а сш и р ен н о й п р о д о л ь н о й п а н к р еатоею н остом н и , которая
являла собой к о м б и н а ц и ю о п ер а ц и и Раг11п§1оп-КосЬе11е с т р а н с д у о д е ­
нальной п анк реатопл астикой [К и ш р ( К. О. е ( а)., 19 8 3 ]. Н а сегодн яш н и й
день она уступил а м е с т о м е н е е тр авм атичной п анк р еатоею н остом ни по
АгапЬа с ш ироким вск р ы ти ем В и р су н го в а и С а н тор и н и евого пр отоков
вголовке (н е д о х о д я 1 см д о ст ен к и д в ен а дц а ти п ер стн о й киш к и) и х в о ­
сте поджелудочной ж е л е зы (н е д о х о д я 1 - 2 см д о ворот с е л е зе н к и ) д о ­
полняемыми ч р езп р о то к о в ы м б у ж и р о в а н и ем и ди л атац и ей п р о к си ­
мального отдела (киЛиз рапсгеаН си з (см о т р и т е р аздел 1 0 .4 ) [АгапЬа
С.У. е1 а1., 1997]. Е геу е1 а1. п р е д л о ж и л и в св о ю очер едь д оп ол н я ть л а те­
ральную п а н к р еато ею н о сто м и ю ш и р о к о й ати п и чн ой р езек ц и ей ткани
головки п одж ел уд о ч н о й ж е л е зы [Е геу С .Е , 19 8 7 ]. П о о р и гинал ьной м е ­
тодике авторов сл е д о в а л о ст р ем и ть ся р езец и р овать м аксим ально б о л ь ­
шой массив п ан к р еати ч еск ой тк ан и как сп ер ед и от В и р сун гова п р о т о ­
ка, так и позади н его, ч т о с в я за н о с р и ск ом п о в р еж д ен и я общ его ж ел ч ­
ного протока и в ер х н е й б р ы ж ееч н о й вены . Д л я ум ен ь ш ен и я эт о го р и с ­
ка Заказа еГ а1. п р е д л о ж и л и так н азы в аем ую о п ер ац и ю « м и н и -Ф р эй » ,
которая заклю чается в « к л и н о в и д н о м » и л и б о л е е ш ироком « я д р о п о ­
добном» удал ен и и п а р ен х и м ы голов к и лиш ь сп ер ед и от о сн о в н о го пан­
креатического п р оток а (с м о т р и т е р а зд ел 10 .4 ). П о сути, данная м ет о д и ­
ка являет собой б о л е е а гр есси в н ы й вариант расш и р ен н ой пр одол ьн ой
панкреатоеюностомни п о А гапЬа [ЗакаЬа N . е1 а1., 2009; Е§аш а 3. е1 а1.,
2010]. В 1998 го д у 1гЫ1а е ! а1. о п и са л и м ет о д и к у п анк р еатоею н остом ни
при хроническом п а н к р еа ти те с д и ам етр ом протока н е м ен ее 4 мм, к о­
торая заключалась в У -о б р а зн о м и ссеч ен и и ткани ж ел езы сп ер ед и от
панкреатического п р о т о к а в м ест е с его п ер ед н ей стенкой и п о с л е д у ю ­
щей латеральной п а н к р еа то ею н о сто м и ей [1гЫкт ^ К . е1 а1., 1998]. У со­
вершенствование м ет о д о в д р ен и р о в а н и я псев док и ст п о д ж ел у д о ч н о й
железы было о б у с л о в л е н о в н ед р ен и ем в практику эн д о ск о п и ч еск и х
технологий. Так в 1 9 7 5 го д у В .К о § егз оп и са л с п о с о б гастроскоп ической
аспирации кист п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы , а в 1989 го д у Стешет е1 а1. с о ­
общили об у сп еш н о й эн д о ск о п и ч еск о й ц истогастр остом ии с п р и м ен е­
нием трансгастрального д р ен а ж а -ст ен т а [Стеш ет М . е1 а1., 1989]. В 1 988
МсСагГЬу е1 а1. а та к ж е Н ш Ъге§1зе е1 а1. оп убл и к ов ал и первы е со о б щ е-
315
Глава 7. Дренирую щие операции в лечении кист поджелудочной железы

ния об эндоскопическом стентировании остновного панкреатическо­

го протока у пациентов с хроническим панкреатитом [М сС аг^Ьу^ е1
а!.. 1 9 8 8 ; Н ш Ь г е ^ С з е К. е1 а1., 1 9 8 8 ] . Б урное р азви ти е лапароскопиче­
ской хирургии в последние два д е сяти л ети я об услови ло стремление
соврем енны х хирургов к вы полнению операций внутреннего дрени­
рования псевдокист подж елудочной ж елезы лапароскопическим до­
ступом. П ервая л апароскопическая цистопанкреатоею ностом ия по
поводу псевдокисты подж елудочной ж елезы бы ла вы полнена Васа е!
а1. в 1 9 9 4 г. в Германии [Васа I. е<; а1., 1 9 9 4 ] . Л ап ароскоп и ч еская цис-
тоею ностом ия с петлей киш ки, вы клю ченной по Ру, впервы е про­
изведена Моше1 е! а1. в 1 9 9 5 году во Ф р ан ц и и [Моше1 ^ е1 а1., 1995].
П ервая в У краине л ап ароскоп и ч еская цисто-ею ностом ия на петле
тонкой киш ки вы клю ченной по Р у бы ла вы п олн ен а в Н ациональ­
ном и н сти туте хи рурги и и тр ан сп л ан то л о ги и им. А.А. Ш алим о­
ва (К и е в ) С кум сом А . В . и соавт. в 2 0 0 9 году [С кум с А.В. и соавт.,
2 0 0 9 ].

7 .2 . Н а р у ж н о е д р ен и р о в ан и е кисты

П редоперационны й период.
Обследование пациентов поступивш их в стационар с диагнозом
«псевдокиста поджелудочной железы» долж но дать ответы на ряд прин­
ципиальны х вопросов: 1. Я вляется ли кистозное образование действи­
тельно псевдокистой? 2. Существуют ли патом орфологические предпо­
сы лки для вы полнения внутреннего или наружного дренирования псев­
докисты (разм еры полости, многокамерность, толщ ина стенки, соустье
с протоковой системой поджелудочной ж елезы )? 3. П озволяет ли со­
стояние пациента перенести ему обш ирное оперативное вмешательство
на брюшной полости (резекцию поджелудочной железы, внутреннее дре­
нирование псевдокисты )?
П оиски ответов на эти вопросы необходимо начинать со сбора
анамнеза. Здесь вы ясняю т время появления первы х симптомов заболе­
вания и их динамику, наличие предш ествующ их приступов острого
панкреатита, возможные причины панкреатита, наличие тяжелых со­
путствующих заболеваний, лечение которое получал пациент до насто­
ящего момента. Если планируется выполнение лапароскопического дре­
нирования псевдокисты необходимо вы яснить о перенесенных ранее
оперативных вмеш ательствах на брюшной полости. Во время осмотра и
пальпации определяют приблизительные размеры кистозного образо­
вания, его болезненность, характер поверхности и наличие флуктуа­
ции. Крупные псевдокисты в больш инстве случаев образуют выпячива­
ние на передней брюшной стенки, которое без затруднений определяет
316
ч^1 Наружно* дренирование кисты

(Я уже при п ер в и ч н ом о с м о т р е . Н а л и ч и е вы раж енной передаточной

пульсации в о б л а ст и п о д о б н о г о вы пячивании т р ебует до п о л н и тел ьн о й
аускультации и м о ж е т бы ть п р и зн а к о м аневризм ы бр ю ш н ой аорты или
пульсирующей п сев д о а н е в р и зм ы п ан к р еати ч еск и х сосуд ов .
В ходе о б сл ед о в а н и я в ы п ол н я ю т с л ед у ю щ и е л абор атор н ы е и с с л е ­
дования: общ и й а н а л и з к р ови, о б щ и й ан а л и з м очи, коагулограм м а, п е­
ченочные пробы , а м и л а за пл азм ы , глю к оза плазм ы , о бщ и й бел ок, ал ь­
бумин, электролиты , С А 1 9 -9 , С Е А . У п ац и ен тов с признакам и с е п т и ­
М ческой токсем ии в ы п о л н я ю т б а к тер и о л о ги ч еск о е иссл едован и я крови.
С \\\ Среди и нструм ентал ьны х и сс л е д о в а н и й о сн о в н о е зн а ч ен и е п р и н а дл е­
жит УЗИ и К Т бр ю ш н о й п ол ости . С и х пом ощ ью удается получить наи­
% гШ большее к ол и чество и н ф о р м а ц и и о л о к а л и за ц и и и ф о р м е кисты , е е р а з­
■он
11
мерах, толщ ине и ха р а к т ер е ст ен о к , н ал и чи и секв естр ов в е е п ол ости .
Дуплексное ул ь т р а зв у к о в о е ск а н и р о в а н и е п о зв о л я ет такж е п р ед п о л о ­
жить наличие у п а ц и ен та с ег м ен т а р н о й пор тал ьн ой гипер тензии , крови
в просвете кисты. В т а к и х сл у ч а я х н е о б х о д и м о вы полнить ещ е и цел и -
Чц,
акомезентерикографию. Д л я о п р е д е л е н и я соустья пол ости кисты с
протоковой с и с т е м о й п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы н а и б о л ее ц ел есо о б р а зн о
применение М Р Х П Г с З Э р ек о н ст р у к ц и ей . В сом нител ьн ы х сл учая х
для более т оч н ой д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а гн ости к и псевдокисты (н а ­
пример, при в н у тр и о р га н н ы х к и ст а х головки п о д ж ел у д о ч н о й ж ел е зы )
показана эн д о ск о п и ч еск а я ул ьтр асон огр аф и я. Т онкоигольная п у н к ц и ­
онная аспирация с о д е р ж и м о г о кисты п о д ультразвуковы м и л и К Т к о н ­
тролем мож ет бы ть в ы п о л н ен а с ц ел ь ю д и ф ф е р е н ц и а ц и и п сев док и ст и
кистозных о п у х о л ей п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы (п р и у сл о в и и тщ ательно­
го отбора п ац и ен тов ), а т а к ж е с цел ь ю иск л ю ч ен и я и л и п одтвер ж ден и я
нагноения псевдокисты. Е сл и аспирированная ж идкость носит характер
гнойного экссудата, иссл едован и е трансф орм ируется в первый этап интер­
венционного наруж ного дренирования нагноивш ейся кисты. В протокол
обследования пациентов с кистам и подж ел удочной ж елезы включают так­
же обзорную рентгенограф ию органов грудной полости, Э К Г и Ф Э Г Д С .
в ИШЙ П редоперационная п о д го то в к а вклю чает м ед и к а м ен то зн о е п одав­
«вив» ление воспаления в тк ан и п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы , коррекц ию в о д н о ­
К!!|ШР0Ср| электролитного б а л а н са и б ел к о в о г о состава плазм ы крови. У п а ц и ен ­
ШШ тов с портальной г и п е р т е н зи е й н е о б х о д и м о п р ов ести эн д о ск о п и ч еск о е
'Ш11И111 склерозирование в а р и к о зн о р асш и р ен н ы х вен пищ ев ода и адекватную
р'ШП^ антисекреторную тер а п и ю . В еч ер о м на к анун е оп ер ац и и и утр ом в день
ЩВвщй операции бол ь н о м у за п р ещ а ю т п р и ем пи щ и и ж и дк ости , назначаю т
&РИ|11 очистительную клизм у. З а 3 0 м и н у т д о начала опер аци и н е о б х о д и м о
опт Щ однократное в н у т р и в ен н о е в в е д е н и е ан ти би оти к а ц еф ал о сп о р и н о в о го
миф? ряда (Терцеф ). Д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м б о эм б о л и ч еск и х о сл о ж н ен и й
рИЯ*' уже в операци онной п а ц и е н т у п р о в о д я т к о м п р есси -о н н о е би н тован и е
(§4®® нижних кон еч н остей эл а ст и ч еск и м и бинтам и.

317
 /■1а«а 7, Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

Хирургическое наружное дренирование псевдокист п о д ж е л у д о ч ­

ной железы
Показания и противопоказания. Н а р у ж н о е д р е н и р о в а н и е восп али­
тельных кист п одж ел удочной ж елезы я вл яется пал лиативны м оп ер а­
тивным вмеш ательством, им ею щ им крайне у зк и е показан и я . В боль­
ш инстве случаев наруж ное д р ен и р о в а н и е вы п ол н я ется вы н уж ден но
при развитии осл ож н ен и й псевдокист и в сл учаях, когда п о техничес­
ким причинам внутреннее др ен и р о в а н и е о су щ еств и ть н е удается. Так
операция выполняется пациентам, у которы х во врем я вм еш ательства с
целью внутреннего дренирования псевдокисты н е о ж и д а н н о об н а р у ж и ­
ваются макроскопические признаки и н ф и ц и р о в а н и я кисты (темная
зловонная жидкость напом инаю щ ая гн о й ), и стон ч ен н ая стенка кисты,
кровотечение в псевдокисту или ее п ер ф о р а ц и я с р а зв и ти ем п ер итони­
та, когда налож ение внутреннего анастом оза п р о т и в о п о к а за н о или тех­
нически невы полнимо. К ром е того, н а р у ж н о е д р ен и р о в а н и е прим еня­
ется у пациентов тяж есть общ его состоян и я, к отор ы х в м о м ен т опера­
ции не позволяет перенести б о л ее ш и р ок ое п о о б ъ е м у хирургическое
вмешательство. Н аруж ны м д р ен и р ов ан и ем такж е д о п о л н я ю т опера­
ции внутреннего дренирования при п сев д о к и ста х гигантски х размеров.
К открытому наруж ном у др енир ованию п р и бегаю т п р и отсутстви и у с ­
ловий для осущ ествления п од о б н о го вм еш ательства чр езк ож н ы м пунк­
ционным способом , а такж е у пациентов п о сл е н еэф ф ек т и в н о го пунк­
ционного дренирования инф ици рованны х п сев д о к и ст с нарастаю щ ими
симптомами септической токсем ии. Л а п а р о ск о п и ч еск о е н а р у ж н о е д р е­
нирование псевдокисты в озм ож н о в тех сл учаях, когда за р а н ее извест­
но о невы полнимости ее внутреннего и л и ч р езк о ж н о го пункционного
дренирования. С ледует подчеркнуть, что р а сш и р ен и е пок азан и й к вы­
полнению наруж ного дренирования п сев док и ст п о д ж е л у д о ч н о й ж ел е­
зы недопустим о. И збегать п одобн ы х опер ац и й с л ед у ет всегда, когда со­
стояние пациента, м орф ология патологического п р о ц есса и технические
возм ож ности хирурга позволяю т вы полнить б о л е е р адикал ьное опера­
тивное вмеш ательство ЦоЬпзоп М .И . а!., 2 0 0 9 ]. Н а р у ж н о е дренирова­
ние противопоказано при м ногокам ерны х п сев док и стах, р етенцион­
ных, истинны х неопухолевы х и оп ухол евы х к истах р азличн ы х типов.

Методика операции. Вы бор хи р ур ги ческ ого д о ст у п а при внутрен­

нем и наружном дренировании осущ ествл яется в за в и си м о ст и от лока­
лизации, формы и разм еров псевдокисты . У ниверсальной п о нашему
мнению является верхнесрединная л апаротом ия. П ри дан н ом разрезе
удается осущ ествить уд о б н у ю эк сп ози ц и ю п сев д ок и ст н аи бол ее частых
локализаций (сальниковая сумка, п о д п еч ен оч н ое п р остр ан ство). Верх­
несрединная лапаратомия не утрачивает своего знач ен и я и при псевдо­
кистах располож енны х в поддиаф рагм альны х пространствах и воротах
318
 Наружно# дренирование кисты

селезенки, однако более адекватной в таких случаях является ноперсч-

ная лапаротомия (рис. 7.2.1).

Рис.7.2.1. Оптимальные доступы при операциях по поводу псевдокист под­

желудочной железы имеющих типичное расположение (объяснение в тексте).

Ретропанкреатические псевдокисты поджелудочной железы распо­

ложенные в переднем параренальном, периренальном и заднем параре-
нальном клетчаточны х пространствах, по мнению некоторы х хирургов,
требуют внеб рю ш и н н ого л ю м б ото м и ческого доступа [Н естеренко
Ю.А. и соавт., 2004]. М ы считаем , что этот доступ не обладает сущ ест­
венными преим ущ ествам и перед трансабдоминальны ми разрезами.
Кроме того, он чреват повреж дением почечной н о ж ки , м очеточника, се­
лезенки или ободочной к и ш ки . Н е ти пи чн о расположенны е псевдокис­
ты требуют спе ц иф и чески х доступов. Т ак при локализации ки сты в
плевральной полости д о ступ к ней м ожет осущ ествляться ка к напря­
мую при пом ощ и то р а ко то м и и , та к и трансдиаф рагмально из брю ш ной
полости. Д ля э кс п о зи ц и и псе вд оки ст подж елудочной железы располо­
женных в малом та зу пр им еняется ниж несрединная или тотальная сре­
динная лапаротом ия. П осл ед няя позволяет вы полнить ревизию не
только самой псе вд оки сты , но и подж елуд очной железы , с котор ой она
связана.
Во время ревизии б р ю ш н о й пол о сти такж е необходимо подтвер­
дить правильность д и а гн о за псе вд оки сты подж елудочной железы и и с­
ключить наличие у па ц ие н та ки с то зн о й опухол и, и сти н н о й ки с ты нео­
пухолевого происхождения, аневризм ы брю ш ной аорты и пул ьси р ую ­
щей псевдоаневризмы п а н кр е а ти ч е с ки х сосудов. Д л я этого осм атрива­
ют печень на предмет метастазов, оцениваю т размеры, ф орму и ко н с и ­
стенцию самой кисты, ее спаянность с о кр уж а ю щ и м и органам и. Все п о ­
дозрительные очаговые образования в печени а та кж е обнаруж енны е
конгломераты лимфоузлов удаляют и отправляют на срочное п а то ги с-
 Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

| и. 1о т ч е с к о е исследование. О бращ аю т внимание на наличие призна­

ков перенесенного острого панкреатита: спаечный процесс в подпече-
ночном пространстве* и сальниковой сумке, увеличенные размеры и уп­
лотненная консистенция иодж елудоной железы, очажки организован­
ных стеатонекрозов в большом сальнике. У пациентов с сегментарной
портальной гипертензией отмечаются расширенные вены большого и
малого сальника, генатодуоденальной, желудочно-ободочной, желудоч­
но-селезеночной связок, что требует прецизионной диссекции и тща­
тельного гемостаза. В такой ситуации необходимо помнить об опаснос­
ти развития кровотечения в полость кисты. Отметим, что адекватная
ревизия требует времени, количество которого в случаях интраопера­
ционного утяжеления состояния пациента бывает крайне ограничен­
ным. В таких случаях целесообразно ограничить объем ревизии и пе­
рейти к основному этапу оперативного вмешательства.
Осуществляют диссекцию наиболее легкодоступной осмотру части
псевдокисты. Так при локализации псевдокисты в сальниковой сумке
вскрывают распластанную на ней желудочной-ободочную связку и
оценивают степень спаянности кисты с задней стенкой желудка. При
ретропанкреатическом расположении псевдокисты возникает необхо­
димость в дополнительной мобилизации восходящей или нисходящей
ободочной кишки, пересечении селезеночно-диафрагмальной и селезе­
ночно-почечной связок брюшины. Прием Кохера выполняется у паци­
ентов с внутриорганными псевдокистами головки поджелудочной же­
лезы.
На следующем этапе операции шприцом пунктируют псевдокисту
и визуально оценивают ее содержимое (панкреатический сок, гнойный
экссудат, кровь) (рис. 7.2.2).

Р и с . 7 .2 .2 . Этапы операции наружного дренирования псевдокисты поджелу- л

дочной железы. 1 - пункция псевдокисты, 2 - вскры тие псевдокисты , 3 - ус- '
тановка дренажной трубки в полость псевдокисты.

320
 Наружное дренирование кисты

Аспират отправляют на срочное биохимическое (амилаза, липаза),

а также плановое бактериологическое и цитологическое исследования.
Обнаружение в аспирате крови свидетельствует о кровоизлиянии в по­
лость кисты или ошибочной диагностике аневризмы брюшной аорты.
В таком случае для уточнения диагноза необходимо выполнить интра­
операционное дуплексное сканирование псевдокисты. Далее выбирают
наиболее истонченный участок стенки кисты лишенный сосудистых
структур, накладывают здесь два провизорных шва на расстоянии 3 см
друг от друга и рассекают стенку кисты скальпелем или электроножом
в поперечном направлении. Длинна разреза не должна превышать 4 - 5 см,
что достаточно для адекватной ревизию полости кисты (рис. 7.2.2). Со­
держимое кисты удаляется с помощью электроотсоса. Полость промы­
вают раствором антисептика (хлоргексидин, бетадин). Фрагмент стен­
ки кисты отправляют на срочное патогистологическое исследование.
При помощи указательного пальца осуществляют ревизию полости ки­
сты, определяют рельеф внутренней поверхности ее стенок, наличие
пристеночных разрастаний, перегородок, секвестров. В последние годы
применяется также визуальная ревизия полости кисты с помощью ла­
пароскопа или холедохоскопа [Данилов М .В. и соавт., 1995]. После ги­
стологического подтверждения воспалительного характера кисты пере­
ходят к выполнению собственно ее наружного дренирования. Для это­
гопроизводят повторную пальцевую ревизию полости кисты. Разруша­
ют все дополнительные камеры и перегородки, объединяя их в единую
полость (рис. 7.2.3).

Рис. 7.2.3. Пальпаторная ревизия полости псевдокисты и разрушение пере­

городок разделяющих ее на камеры при операции наружного дренирования.

Свободно лежащие на дне кисты секвестры удаляют. В полость ки­

сты вводят двухпросветный дренаж из силиконизированой резины.
Трубку фиксируют к стенке кисты двумя узловыми швами Угсгу! 4 -0
 I хала / Д р е ьш р ующие операм* 1ст поджелудомнои железы

(рис. 7.2.2). Если стенка кисты не способна удержать швы, трубку фик­
сируют к прилежащему полому органу серо-серозны ми швами. Диа­
метр дренажа подбирается в зависимости от характера содержимого
псевдокисты. При незрелых стерильных кистах не содерж ащ их секвес­
тров внутренний его диаметр может не превышать 5 мм. В то ж е время
нагноившиеся псевдокисты и псевдокисты содерж ащ ие фиксирован­
ные секвестры требуют дренажей с внутренним диаметром 8 - 1 0 мм и
более. Конец дренажа не должен доходить д о стенок кисты, поскольку
в результате ее коллапса и частичной облитерации м ож ет возникнуть
обтурация трубки, что нарушит дальнейш ее дренирование остаточной
кистозной полости (рис. 7.2.4). У пациентов с многокамерны ми псевдо-
кистами больших размеров каждая кистозная полость дренируется са­
мостоятельным дренажем. П осле постановки и ф ик сац ии дренажных
трубок полость кисты гермитизируют отдельны ми узловы м и швами.
К месту шва стенки кисты подводят дополнительны й страховочный дре­
наж. Все трубки выводят наруж у через контрапертуры по наиболее
краткому пути. П осле контроля гемостаза оп ерац и он н ую рану послой­
но ушивают [Ш алимов А.А. и соавт., 1997].

1 2

Рис. 7.2.4. Установка дренажной трубки в полость псевдокисты. 1 - непра­

вильно, 2 - правильно.

Пункционное (чрезкожное) наружное дренирование псевдокист

поджелудочной железы.
П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я . В связи с малотравматичностью и
вы сокой эф ф ективностью подобного вм еш ательства в последнее время
оно пр а кти че ски вы теснило из арсенала м етодов лечения псевдокист
хи р ур ги че ско е наруж ное дренирование. В м есте с тем интервенционное
наруж ное дренирование все ж е не во всех случаях является оптималь­
ны м способом лечения воспалител ьны х к и с т поджелудочной железы и
322
 Наружно» дреннроаанно

должно выполнится по строгим показаниям. К итгрве\\ц\\о\\\и>м\ дре­

нированию не стоит прибегать в тех случаях, когда возможно выпол­
нить радикальное открытое или эндоскопическое вмешательство. во­
прос о пункционной постановке наружного дренажа рассматривают у
пациентов с острыми псевдокистами, размеры которых прогресспвно
увеличиваются, сопровождаясь выраженной болевой симптоматикой,
что свидетельствует об опасности их перфорации. Пункционное дрени­
рование также показано при хронических псевдокистах \, 111, V типов
по классификации Nеа1опА\/а1зег, диаметр которых превышает б см
(см. Главу 3) [Ыеа1оп ЛЛЛЫ. е ! а1., 2002;Ыеа1оп>ЛЛ1Т. е! а\., 2009\. Душами-
ческое наблюдение подобных псевдокист чревато высоким риском раз­
вития осложнений в сравнении с псевдокистами диаметром менее б см,
а д о к азан н о е отсутствие макроскопического соустья полости кисты с про­
токовой системой поджелудочной железы позволяет достичь коллапса и
о б л и тер ац и и полости кисты путем простого дренирования ( е м . Г л а в у У )
[А$Ьс1а881 А.А. еГ а1., 2006]. Вмеш ательство показано такж е при инфициро­
ванных псевдокистах не сопровождаю щ ихся токсемией и у пациентов т я ­
жесть состояния, которы х не позволяет вы полнить им откры тое опера­
тивное вмеш ательство [Гхлгебау В.Р. еГ а\., 2008; А^ЪАазз! А. е! а\., 2.008\.
Противопоказания к интервенционном у наруж ному дренированию псев­
докист подж елудочной ж елезы следую щ ие: псевдокисты содерж ащ ие
крупные секвестры, кровотечение в псевдокисту, отсутствие возм ож ности
выбора безопасной траекто р и и п роведени я дренаж ного катетера, н агн о­
ившиеся псевдокисты с п ри зн ак ам и септи ческой токсем и и . С ледует н о
возможности и збегать п ун кц и о н н о го н аруж н ого дрен и рован и я п р и до ка­
занном соустии п о ло сти к и сты с п ан кр еати ч ески м п ротоком .
Методика операции. И нтервенционное чрезкожное дренирование
псевдокист поджелудочной ж елезы может осущ ествляться к ак и од у л ь ­
тразвуковым, так и под К Т контролем (^рис. 7 .2.54).

Рис. 7.2.5. Этап интервенционного (чрезкож ного) наружного дренирова

нагноившейся псевдокисты подж елудочной ж елезы иод К Т -контролем.
 /т * а Г Л|иимрующ|— от ри 1е< 1СТ поджел у домной железы

У л ь т р а с о н о гр а ф и я я в л я е тс я б о л е е д о с т у п н ы м м е то д о м к о н т р о л я , не
п о д в е р га е т п а ц и е н та и о п е р а то р а л у ч е в о й н а гр у з к е , о д н а к о эффектив­
н о с т ь ее п р и м е н е н и я п р е б ы в а е т в т е с н о й в з а и м о с в я з и с о п ы т о м и навы­
кам и оператора. К Т в свою о ч е р е д ь п р е д л а га е т б о л е е с т а н д а р т и з и р о ­
ванны й визуальны й к о н т р о л ь за п р о ц е с с о м и н т е р в е н ц и о н н о г о др ен и­
ро вания, что н е ско л ь ко упр ощ ае т вы бор о п ти м а л ь н о й тр а е кто р и и про­
в е д е н и я п у н к ц и о н н о й и г л ы д л я п о с т а н о в к и д р е н а ж н о г о к а т е т е р а и де­
л а е т е го бо л ее п р е ц и з и о н н ы м .
Перед началом процедуры дренирования па циенту внутривенно
в в о д я т Ц е ф а з о л и в д о з е 2 г. О с у щ е с т в л я ю т д е т а л ь н о е у л ь т р а з в у к о в о е
или К Т -с ка п и р о ва н ие б р ю ш н о й п о л о с ти . О ц е н и в а ю т р а зм е р ы псевдо­
кисты , тол щ ину ее с т е н к и и содерж им ое, и зуча ю т взаим оотнош ение
стенки кисты с окруж аю щ им и о р га н а м и и со суд а м и , осущ ествл яю т
вы бор наиболее б е зо п а с н о го и э ф ф е кт и в н о го пути проведения дре­
н а ж н о го к а т е т е р а . Д о с т у п д о л ж е н м и н о в а т ь п л е в р а л ь н ы е с и н у с ы , се­
л езенку, д в е н а д ц а ти пе р стн ую и тонкую киш ку, крупны е сосуд исты е
структуры и элем енты ге п а т о д у о д е н а л ь н о й связки. Н аиболее часто
д р е н а ж н ы й катетер пр о во д я т через тка н ь пе че н и , м а л ы й сал ьн ик, ж е­
л у д о ч н о -с е л е з е н о ч н у ю и ж е л у д о ч н о -о б о д о ч н у ю с в я з к и , с т е н к и ж е л уд ­
к а ( р и с . 7 .2 .6 ).

Р и с. 7.2.6. Траектории проведения пункционной иглы при чрезкожном

интервенционном дренировании псевдокист поджелудочной железы. 1 -
через печень, 2 - через малый сальник, 3 - через желудочно-селезеноч­
ную связку, 4 - через желудочно-ободочную связку, 5 - через стенки же­
лудка.
 Наружное дренирование кисты

В озм ож ен т а к ж е в н е б р ю ш и н н ы й д о с ту п . П р и к р у п н ы х , м н о го к а ­
мерных п с е в д о к и с т а х с з а м ы с л о в а т ы м и о т р о г а м и м о ж е т п о т р е б о в а т ь с я
проведение д в у х и б о л е е д р е н а ж н ы х к а т е т е р о в . П о с л е в ы б о р а п у т и п р о ­
ведения д р е н а ж н о г о к а т е т е р а т о ч к у п у н к ц и и и н ф и л ь т р и р у ю т 1 0 - 2 0 м л
1% р а с т в о р о м л и д о к а и н а н а в с ю т о л щ у б р ю ш н о й с т е н к и . В в е д е н и ю
дренажа д о л ж н а пред ш ествовать д и а гн о с т и ч е с ка я т о н ко и го л ь н а я
п у н к ц и я -а с п и р а ц и я п с е в д о к и с т ы . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х о н а я в л я е т с я
первым э т а п о м п о с т а н о в к и д р е н а ж н о г о к а т е т е р а ( м е т о д С е л д и н г е р а ) , в
других - в ы п о л н я е т с я н е з а в и с и м о о т д а л ь н е й ш е г о и н т е р в е н ц и о н н о г о
дренирования ( п р я м о й м е т о д с п р и м е н е н и е м с т и л е т -к а т е т е р а ). П о л у ­
ченную п р и а с п и р а ц и и ж и д к о с т ь о ц е н и в а ю т в и з у а л ь н о ( п а н к р е а т и ч е с ­
кий со к, г н о й , с л и з ь , к р о в ь ) и о т п р а в л я ю т н а н е м е д л е н н ы е ц и т о л о г и ч е ­
ское и б и о х и м и ч е с к о е , а т а к ж е н а п л а н о в ы е б а к т е р и о л о г и ч е с к о е и и м ­
м у н о л о ги ч е с к о е и с с л е д о в а н и я . В ы д е л е н и е и з п о л о с т и к и с т ы гу с т о й
слизи, в ы с о к о е с о д е р ж а н и е м у ц и н а , С Е А и С А 1 9 -9 , н и з к о е с о д е р ж а н и е
амилазы и н а л и ч и е а т и п и ч н ы х к л е т о к в к и с т о з н о й ж и д к о с т и ( с м . Г л а в у
2) д о л ж н ы н а в е с т и в р а ч а н а м ы с л ь о н а л и ч и и у п а ц и е н т а к и с т о з н о й
опухоли п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , ч т о т р е б у е т н е з а м е д л и т е л ь н о г о и з м е ­
нения д а л ь н е й ш е й л е ч е б н о й т а к т и к и . Е с л и в о с п а л и т е л ь н ы й х а р а к т е р
кисты п р и н е м е д л е н н о м б и о х и м и ч е с к о м и ц и т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а ­
ниях п о д т в е р ж д е н , п е р е х о д я т к в ы п о л н е н и ю н е п о с р е д с т в е н н о и н т е р ­
ве н ц и о н н о го д р е н и р о в а н и я . К а к у ж е у п о м и н а л о с ь р а н е е с у щ е с т в у е т
две м е т о д и к и и н т е в е н ц и о н н о г о п р о в е д е н и я д р е н а ж н о г о к а т е т е р а : п р я ­
мая п у н к ц и я с т и л е т -к а т е т е р о м и коакси ал ьны й м е то д С е л д и н ге р а
[П рокоп М . и с о а в т ., 2 0 0 9 ] . П е р в ы й с п о с о б п р и м е н я е т с я п р и п с е в д о к и ­
стах р а с п о л а г а ю щ и х с я в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и о т м е с т а п у н к ц и и ,
достиж ение к о т о р ы х д р е н а ж н ы м к а т е т е р о м н е п р е д с т а в л я е т т е х н и ч е с ­
ких т р у д н о с т е й . О н я в л я е т с я б о л е е п р о с т ы м , б ы с т р ы м и х а р а к т е р и з у е т ­
ся м е н ь ш и м р и с к о м о б с е м е н е н и я о к р у ж а ю щ и х т к а н е й и н ф и ц и р о в а н ­
ным м а т е р и а л о м ( в с л у ч а е н а г н о и в ш е й с я п с е в д о к и с т ы ) . П р и э т о м и с ­
пользуется к а т е т е р , у с т а н о в л е н н ы й н а д л и н н о й н а п р а в л я ю щ е й к а н ю л е
в просвет к о т о р о й п о м е щ е н о с т р о к о н е ч н ы й с т и л е т - т р о а к а р . Н е о б х о д и м
катетер с ^ о б р а з н ы м и л и з а г н у т ы м в в и д е с в и н о г о х в о с т а к о н ц о м и
м нож еством б о к о в ы х о т в е р с т и й . Р а з м е р ы к а т е т е р а п о д б и р а ю т с я в з а ­
висим ости о т х а р а к т е р а с о д е р ж и м о г о п с е в д о к и с т ы . П р и п с е в д о к и с т а х с
серозным с о д е р ж и м ы м д о с т а т о ч н о к а т е т е р а р а з м е р о м Е 6 - Е8. В т е х
случаях, к о г д а к и с т о з н а я ж и д к о с т ь и м е е т в ы с о к у ю в я з к о с т ь ( г н о й ) и
содержит с г у с т к и ( з а с т а р е л а я к р о в ь , д е т р и т ) т р е б у ю т с я к а т е т е р ы к р у п ­
ных р а зм е р о в Р 9 - Е 2 8 [ П р о к о п М . и с о а в т ., 2 0 0 9 ]. П р и п о м о щ и с т и л е ­
та-троакара п р о к а л ы в а ю т к о ж у и п р о в о д я т к а н ю л ю с у с т а н о в л е н н ы м
на ней к а т е т е р о м н е п о с р е д с т в е н н о в п о л о с т ь п с е в д о к и с т ы . З а т е м с т и ­
лет-троакар з а м е н я ю т ж е с т к и м п р о в о д н и к о м и п р о д в и г а ю т к а т е т е р п о
п р о в о д н и ку в с т о р о н у о т н а п р а в л я ю щ е й к а н ю л и , к о т о р у ю п р и э т о м

325
 Глава 7 Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

удерживают в стабильном положении. П р о д в и ж е н и е катетера может

в ы п о л н я т ь с я также без п о м о щ и п р о в о д н и к а н е п о с р е д с т в е н н о через каню­
лю и стилет-троакар. Когда катетер установлен в нужном положении и
приобрел обычную д л я себя форму с ^образн ы м и л и загнутым в виде
хвоста свиньи концом - к а н ю л ю у д а л я ю т , с о д е р ж и м о е к и с т ы аспири-
руют ( р и с . 7.2.7).

1 2 3

Р и с . 7,2 .7. И нтервенционное дренирование псевдокисты поджелудочной

ж елезы методом прямой пункции. Н абор для пункции состоит из дренажно­
го катетер, надетого на полую иглу со стилет-троакаром. 1 - пункционная иг­
ла введена в полость псевдокисты, 2 - пункционная игла удаляется в то время,
как дренаж ны й катетер продвигают в полость псевдокисты, 3 - после того
как дренаж ны й катетер принимает характерную для него форму выполняют
аспирацию содержимого псевдокисты.

Метод Селдингера используется при труднодостижимых псевдо­

кистах поджелудочной железы, пункция которых сопряжена с высо­
ким риском осложнений. Процедуру начинают с диагностической аспи­
рации содержимого кисты. Далее через пункционную иглу в полость
кисты помещают проволочный проводник достаточной жесткости.
Пункционную иглу удаляют, а по проводнику поочередно проводят
расш ирители с нарастающими диаметрами, что позволяет расширить
дренаж ный ход до нужных размеров. При этом необходима осторож­
ность и постоянный визуальный контроль для поддержания провод­
ника в нужном положении. Н а завершающем этапе процедуры по про­
воднику проводят дренажный катетер (рис. 7.2.8). Установленный
дренаж ный катетер фиксирую т к коже одним или двумя швами Рго-
1еп 4 -0 .
326
 Н ар уж ное дрснироваии< ц к ш

Рис. 7.2.8. Интервенционное дренирование псевдокисты поджелудочной

железы при помощи коаксиальной методики Селдингера. 1 - пункция псев­
докисты полой иглой, 2 - в полость псевдокисты проводится проволочный
проводник, полая игла удаляется, 3 - дренажный катетер вводится в по­
лость кисты по проволочному проводнику. В зависимости от калибров
пункционной иглы и дренажного катетера может потребоваться промежу­
точный шаг, при котором по проволочному проводнику проводится расши­
ритель, чтобы увеличить тракт иглы перед введением более крупного дре­
нажного катетера.

Послеоперационный период.
Ведение послеоперационного периода зависит от способа дрениро­
вания (хирургическое, интервенционное), характера псевдокисты и тя­
жести состояния больного.
Пациенты после наружного дренирования псевдокисты выполнен­
ного открытым доступом в большинстве своем находятся в тяжелом со­
стоянии, нуждаются в усиленном уходе и интенсивной терапии. Сроки
ИЖИМИМ» пребывания этих больных в отделении реанимации и интенсивной те­
Я рове» рапии могут варьировать от 12 часов до нескольких суток. К примеру,
ш м еящ пациенты после кровотечения или перфорации псевдокисты, а также с
ю иглувпш нагноившимися псевдокистами, которые сопровождаются признаками
ЯНОЙ ш ш септической токсемии, требуют более длительной интенсивной тера­
вредно провода пии в сравнении с больными прооперированными по поводу простой
шяетраешир® острой псевдокисты с незрелыми стенками или нагноившейся псевдо­
кисты без признаков септической токсемии. Непосредственно после
доима о(Ч®'
операции необходим мониторинг показателей дыхания и гемодинами­
ки, функции печени и почек, а также контроль уровня глюкозы плазмы
крови, гемоглобина, амилазы, С-реактивного белка и лейкоцитов. Н а­
значают инфузионную, антисекреторную, анальгетическую терапию.
0 0 $ Всем пациентам с наружным дренажем псевдокисты поджелудочной
327
 гу
кШ л
Дренирующие операции в лечении ки ст подж елудочной железы т /г
ж<ли мы в лечебных или профилактических целях вводят антиоактерЦ'
альные препараты. Предпочтение следует отдавать сочетанию антиби- 1 »у
цтнков широкого спектра действия (цефалосиорины: Терцеф; фтор- Г / |
хшшлоны. Лефлоцин, Бигафлои) и орнидазола (Орнигил). Больным с
нагнот1важмися нсевдокистами и признаками септической токсемии
назначают карбапенемы. Первую коррекцию антибиотикотераиии про*
водят после получения результатов бактериологического исследования
содержимого кисты. Вопрос о необходимости назначения аналогов со-
матостатина (Октрестатин) встает у пациентов с соустьем между поло­
стью псевдокисты и протоковой системой поджелудочной железы, что Ь
может способствовать снижению тока панкреатического сока по соус­ Ш
тью, его коллапсу и облитерации. У больных, оперированных по пово­
ду кровотечения в полость псевдокисты дополнительно осуществляют
контроль показателей свертываемой системы крови и воздерживаются
1>т назначения
--------------- низкомолекулярных
— гепаринов (Клексан)
Л’7"ГГ в первые
N сут / ^ я
ки после операции. При стабилизации и улучшении состояния пациен- г ^
та его переводят на этаж, где начинают раннюю мобилизацию. Инфузи- г ,,,*111
онную терапию (Реосорбилакт, раствор Рингера, ГИК и др.) продолжают
до 3-5 послеоперационного дня с постепенным уменьшением ее объ­
ема. Пребывая в отделении, пациенты должны получать низкомолеку­
лярный гепарин (Клексан), Н2-блокаторы, блокаторы протонной пом­
пы (в случае язвенного анамнеза или портальной гипертензии), аналь­
гетики (Дексалгин). У пациентов с асептичными псевдокистами под­
желудочной железы антибактериальную терапию продолжают в течении
5 дней. При нагноившихся псевдокистах продолжительность антибак­
териальной терапии зависит от клинического состояния пациента и ла­
бораторных показателей интенсивности септического процесса. При
необходимости длительной антибактериальной терапии следует назна­
чать также противогрибковые препараты. Уже на первый послеопера­
ционный день пациенту разрешают пить небольшими глотками до 500 мл
воды в сутки. Со 2 -3 послеоперационного дня необходимо начать при­
ем жидкой пищи. Далее при хорошей толерантности к питанию диету
постепенно расширяют. Пациентам с недостаточностью экзокринной
функции поджелудочной железы во время приема пищи следует при­
нимать ферментные препараты. В отделении осуществляют ежеднев­
ный мониторинг уровня глюкозы в плазме крови больного. Биохимиче­
ский и общий анализы крови повторяют через день. Контролируют так­
же количество и характер дренажного отделяемого (содержание амилазы,
гной, кровь). Осуществляют ежедневную ирригацию дренажа установ­
ленного в полость кисты растворами антисептиков, среди которых осо­
бой эффективностью обладает 0,02% раствор декаметоксина (Декасан). ;
Декасан вводят в полость кисты в количестве 20-100 мл с обязательной
экспозицией не менее 10-20 мин. При нагноившихся псевдокистах по-
328
 Н а р у ж н о * дренирование кисты

добную процедуру необходимо повторять 2—3 раза в день. Обтурация

дренажа требует его репозиции или замены. Через каждые 3 дня необ­
ходимо производить контрольные ультразвуковые исследования брюш­
КХЧ- ной полости для оценки динамики резолюции кисты, ее размеров и ха­
рактера содержимого. Определение коллапса кистозной полости на
протяжении 2 -3 контрольных исследованиях, а также динамическое
Н\, V снижение количества отделяемого из дренажа на 10 мл ежедневно и уро­
С Ч б л д вень амилазы в дренажной жидкости не превышающий трехкратный
максимальный нормальный уровень амилазы в плазме крови являются
показателем стойкой резолюции псевдокисты и позволяют удалит дре­
К еГ Ч Ч нажные трубки [Ргаи ДУ.В. е1 а1., 2007]. При неосложненных псевдоки­
К §Я стах поджелудочной железы дренирование длится в среднем 5-7 дней,
К > о вто время как при нагноении их содержимого санации и дренирование
могут продолжаться в среднем 16-32 дня [ВагЬи З.Т. е1 а1., 2008; Сап-
иеН1,Ис0СГпЧ
щкпнг М. е! а1., 2003]. В случае формирования панкреатической фисту­
в ч ж лы дренаж не удаляют. При удовлетворительном общем состоянии па­
циент может быть выписан с дренажной трубкой до полного спонтан­
ного закрытия фистулы. Если спонтанное закрытие фистулы или суще­
ственное уменьшение объема отделяемого не наблюдается в течении
2 недель после выписки пациенту следует назначить соматостатин про­
лонгированного действия (Соматулин) [Уозз М. е! а1., 2002]. При отсут­
ствии эффекта от применения Соматулина выполняют эндоскопиче­
ское стентирование основного панкреатического протока или даже са­
н ш мого соустья протоковой системы поджелудочной железы с полостью
мжитаиояц
псевдокисты [Ве§ег Н.С. е! а1., 2008]. В тех случаях, когда количество
ЗДнияпацнещ,^
дренажного отделяемого вопреки принятым мерам не снижается, сле­
нческого процесса 1к дует рассмотреть возможность эндоскопического стентирования пан­
креатического протока и фистулы или ее оперативного лечения. Опти­
мальный срок выполнения операции составляет 12-15 недель после на­
|!|[МЮТИИ|51к| ружного дренирования псевдокисты.
необходимо начЕть^ Ведение пациентов после интервенционного наружного дренирова­
ТК0СШКШШЦ1 ния не имеет принципиальных отличий, однако существенно упроща­
точностью эшкрш ется малотравматичностью вмешательства. Непосредственно после
|нШ1ШЩ1(И- процедуры пациенты переводятся в отделение, остаются активнымы и
осуществляют ещов- продолжает нормально питаться. В сравнении с пациентами, перенес­
МШЫШ.БВШ шими открытую операцию они не нуждаются в антикоагулянтной тера­
КЯк Контролируют» пии и требуют введения меньшего количества анальгетиков.
ю (щ |р Д В Длительность пребывания пациента в стационаре зависит от эф­
пцкодреншути фективности дренирования псевдокисты и возможных осложнений, но
Ж српрат не от метода постановки дренажного катетера (итервенционный, хи­
РШ 11И»|| рургический). Летальнойсть после операции наружного дренирова­
НМДОЕ1Й®9! ния псевдокисты варьирует в пределах 6-10% [Ве§ег Н.С. е! а1., 2008;
^ рипгеадонисш» С.У. еЬ а!., 2003]. После интервенционного наружного дренирования
329
Глава 7 Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

псевдокист э т о т п о к а з а т е л ь с о с т а в л я е т 0-6% [ А б а т з В.В. е1 а!., 1992;

2Ьапц Т.Р. е1 а ! . . 2005; СаШазёепйг М. е1 а 1 „ 2003; Вгивде ХУ.К.., 2004).
О с н о в н о й причиной такой высокой летальности после открытого на­
ружного дренирования является тяжесть состояния пациентов, и ха­
рактер осложнений псевдокист по поводу которых и было выполнено
оперативное вмешательство. Рецидив псевдокисты отмечается до 7-40%
случаев хирургического наружного дренирования. Лишь у 25-50% па­
циентов комбинация наружного дренирования и консервативного ле­
чения приводят к резолюции псевдокист и полному выздоровлению
[ Н а Ь а з Ы 3. ес а!.. 2009; ЗгепгкегезгГу 2 . е1 а1., 2007]. Эти показатели в
большей степени обусловлены тяжестью предшествующего кисте ост­
рого панкреатита и характером ее осложнений, чем недостатками само­
го оперативного вмешательства [Ве^ег Н.С. е1 а1., 2008; XVII С.У. е1 а1.,
2003]. Интервенционное дренирование инфицированных псевдокист
и абсцессов поджелудочной железы напротив характеризуется высо­
кой эффективностью: 94-96% [ С а п ^ а з б е п й г М. еС а1., 2003]. У пра­
вильно отобранных пациентов со стерильными острыми псевдокис­
тами не имеющими соустья с протоковой системой поджелудочной
железы эффективность хирургического наружного дренирования
также может достигать 80-90% [ЗЬапкаг 3. еГ а1., 2004; МаЬег М.М. е1
а1„ 2004]. В 10% случаев операция осложняется образованием перси-
стирующего панкреатического свища, требующего дальнейшего хи­
рургического лечения [ВеЬгшап З.ХУ. еС а1., 1996; Абашз Б . В . е! а1.,
2000]. Вторым по частоте осложнением хирургического наружного
дренирования является кровотечение в результате пролежня сосудов
в стенке псевдокисты образованного дренажем [ХУи С.У. е1 а1., 2003].
Осложнения интервенционного наружного дренирования псевдо­
кист поджелудочной железы возникают менее чем в 20% случаев.
Среди них наиболее часто отмечаются панкреатический свищ, инфи­
цирование полости кисты (если она была изначально стерильной),
рецидив псевдокисты, инфицирование дренажного тракта, околодре-
нажный целлюлит и сепсис [Нек1ег К. е! а1., 1999; ЬеЬтап С.А., 1999;
Р й х Ь и т о т С.5. е! а1., 1999].

7.3. Внутреннее дренирование кисты

Предоперационный период.
Принципы обследования и предоперационной подготовки к вну­
треннему дренированию псевдокист поджелудочной железы соответ­
ствуют таковым описанным в предыдущем разделе (Раздел 7.2). Сле­
дует еще раз подчеркнуть, что выполнение операций внутреннего
330
 Внутреннее д р л тр о н и т кисти

дренирования возм ож но то л ько при подтверждении у пациента вос­

Ш палительного характера кистозного образования подж елудочной же-
дезы.
Выполнение внутрен него дрен и рован ия показано пациентам с
симптоматическими псевдокистам и, размерами > 6 см, которы е пер-
систируют в течен и е 6 недель и более. Такие общ ие п оказания о т н о ­
’Ч 4' сятся к п севдокистам лю бой лок али зац и и и связанны с вы сокой ве­
>«!■ роятностью р азв и т и я о сл о ж н ен и й (см . Главу 3 ) [У каз С .^ е1 а!..
Ч 1992].
%К,
^С уЧ Цистодуоденостомия.
К еч Показания и противопоказания. Цистодуоденостомия имеет
!3Ч > крайне узкие показания и может быть выполнена у пациентов с не­
большими псевдокистами головки поджелудочной железы плотно
• У, спаянными со стенкой двенадцатиперстной кишки. Трансдуоденаль-
ЙПс|
ная цистодуоденостомия представляется единственно возможным
способом внутреннего дренирования псевдокист расположенных в
задних отделах головки (крючковидный отросток), просвет которых
^Ьег не имеет соустья с панкреатической протоковой системой (типы I, III
%
«Иещ и Vпо Ыеа1оп-ДУа1зег) [Меа1оп \У.Н. еГ а1., 2002]. Операция несет в се­
#ейще1 бе риск повреждения интрапанкреатического отдела общего желчно­
*0.В. «а! го протока, Вирсунгова протока и панкреато-дуоденальных сосудов.
1НаРУЖНор Менее опасной является передняя цистогастростомия. Она показана
ГЖ при локализации небольших кист типов I, III и V по Кеа1оп-\Уа1зег в
№ й передней части головки поджелудочной железы, когда по тем или
В псевдо- иным причинам цистоеюностомию выполнить невозможно. Цистодуо­
|/о случаев, деностомия противопоказана при недостаточно плотном прилежании
зищ, инфи- кисты к стенке двенадцатиперстной кишки и отсутствии у хирурга
ерильной), уверенности в ее воспалительном характере. В связи с повышенным
,окш риском возникновения панкреатического свища цистодуоденосто-
С.А., мию не рекомендуется выполнять при псевдокистах имеющих соус­
тье с протоковой системой поджелудочной железы (типы II, IV по
Меа1оп-\Уа1зег). Ш ирина протока при V II типе кисты расположенной
в головке железы позволяет дренировать ее только с помощью про­
дольной панкреатоеюностомии (Раздел 7.4). При VI типе кисты про­
дольную панкреатоеюностомию следует дополнять цистодуоденос-
томией (табл. 3.1.2).
Методика операции. Универсальным доступом при операциях вну­
треннего дренирования псевдокист поджелудочной железы является
:КИКВНУ' верхнесрединная лапаротомия (рис. 7.3.1).
Iсоответ-
1%0

331
 . Д р ен и р ую щ ие операции в лечении ки ст п о д ж е л у д о чн о й ж ел езы

Рис . 7.3.1. Оптимальный доступ при операциях по поводу псевдокист, под­

желудочной железы, имеющих типичное расположение.

Далее осуществляют тщательную ревизию брюшной полости и соб­

ственно псевдокисты. Методика ревизии соответствует таковой при хи­
рургическом наружном дренировании псевдокист поджелудочной же­
лезы (Раздел 7.2). Необходимым условием успешной ревизии и даль­
нейшего формирования анастомоза является выполнение широкого
приема Кохера. При необходимости прибегают к помощи интраопера­
ционной ультрасонографии. После подтверждения плотного сращения
псевдокисты головки поджелудочной железы со стенками двенадцати­
перстной кишки приступают к основному этапу операции.
В зависимости от локализации псевдокисты в головке поджелудоч­
ной железы возможно два варианта выполнения цитодуоденостомии:
передний и задний (трансдуоденальный). Так если она располагается в
переднем сегменте головки, применяют открытую методику с форми­
рованием цисто-дуоденоанастомоза по типу бок-в-бок. Для этого пер­
воначально пунктируют кисту шприцом и аспирируют часть ее содер­
жимого. Аспират отправляют на немедленное цитологическое и биохи­
мическое исследование. Иглу при этом следует оставить в месте пункции.
По игле при помощи электроножа или скальпеля производят верти­
кальное вскрытие стенки кисты длинной не менее 2 -3 см. При необхо­
димости перевязывают и пересекают передние верхние панкреатодуо­
денальные сосуды. Фрагмент стенки кисты отправляют на немедленное
патогистологическое исследование. Содержимое кисты полностью ас­
пирируют. Если киста содержит густую слизистую массу, следует ду­
мать о ее опухолевой природе. Проводят осмотр и пальцевую ревизию
кистозной полости. Разрушают все перегородки и перетяжки. Свобод­
но лежащие секвестры осторожно удаляют. После гистологического
подтверждения воспалительного характера кисты переходят к форми-
332
 Внутреннее дренирование кисты

рованию анастомоза. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки

вскрывают вертикальным разрезом. Его длина должна быть несколько
меньше аналогичного разреза на стенке псевдокисты. При помощи од­
ного ряда отдельных узловых швов Р О З 3-0 формируют заднюю губу
цисто-дуоденоанастомоза по типу бок-в-бок. Переднюю губу формиру­
ют двухрядным узловы м швом (рис. 7.3.2).

Рис. 73.2. Этапы цистодуоденостомии, выполненной передним доступом

(объяснение в тексте).

В тех случаях, когда псевдокиста располагается в задних отделах

головки поджелудочной железы (крючковидный отросток) можно при­
бегнуть к трансдуоденальному способу формирования цистодуоденос-
томы. В проекции псевдокисты на переднюю стенку двенадцатиперст­
ной кишки накладывают два провизорных серо-серозных шва. Рассека­
ют стенку кишки в продольном направлении между провизорными
швами. Длина разреза не должна ограничивать дальнейшие манипуля­
ции с псевдокистой. Тракцией за провизорные швы создают экспози­
цию задней стенки двенадцатиперстной кишки. С этой целью можно
также использовать крючки Фарабэфа. Осуществляют чрезкишечную
пальпацию псевдокисты. При помощи интраоперационной ультрасоно­
графии оценивают соотношение полости кисты с дистальным отделом
333
 Р ^ л ф ш 7. Д р е н и р у ю щ и е о п е р а ц и и в л е ч е н и и к и с т п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

общего желчного протока и ианкреато-дуоденальными сосудами. Необ­

ходимо точно установить локализацию Фаттерова соска и его взаимо­
отношение с нсевдокистой. Выбирают наиболее безопасное место дл я
формирования соустья. Шприцом пунктируют полость псевдокисты че­
рез внутреннюю стенку двенадцатиперстной кишки. Аспирируют и от-
пр авляю т на немедленное цитологические и биохимическое исследова­
ние н е ско л ько кубиков кистозной жидкости. По пункционной игле
скальпелем и л и электроножа вскрывают стенку кишки и спаянную с ней
стенку псевдокисты. Содержимое кисты полностью аспирируют. Осуще­
ствляют визуальное и нал ьнаторное исследование ее полости. Анастомоз
укрепляют непрерывным обвивным швом РЭ5 3-0 [Шалимов А.А. и со-
авт., 1997). Во избежание повреждения сосудистых и секреторных струк­
тур поджелудочной железы С1ау1еп е1 а1. рекомендуют формировать ци-
стодуоденоанастомоз в первом или третьем отделах двенадцатиперстной
кишки, избегая манипуляций на ее нисходящем отделе [С 1аухеп РА. е1 а1.,
2007). После контроля гемостаза в области анастомоза стенку двенадца­
типерстной кишки ушивают узловым двухрядным швом в поперечном
направлении. В подпеченочное пространство устанавливают страховоч­
ный дренаж. Лапаротомную рану послойно ушивают (рис. 7.3.3).

3 4

Рис. 7.3.3. Этапы трансдуоденальной цистодуоденостомии. 1 - мобилиза­

ция ДПК по Кохеру и рассечение стенки кишки. 2 - трансдуоденальная
пункция псевдокисты. 3 - трансдуоденальное формирование цистодуодено-
стомы. 4 - ушивание стенки кишки.
33 4
 Внутренне* дренирование кисты

Цистогастростом нм.
Показания и противопоказания. Цистогастростомия является вы­
нужденной операцией имеющей крайне узкие показания. Она выпол­
няется при плотном сращении стенки псевдокисты, расположенной н
сальниковой сумке, с задней стенкой желудка и поперечной ободочной
кишкой, укорочении и значительной деформации брыжейки попереч­
ной ободочной кишки. Эти патоморфологические условия крайне за­
трудняют диссекцию стенок псевдокисты без риска повреждения спа­
янных с ней органов и таким образом делают невозможным выполне­
ние цистоеюностомии. Специфические показания для лапароскопиче­
ской и эндоскопической цистогастростомии на сегодня не выделены.
Эндоскопическая методика наиболее применима у пациентов, тяжесть
состояние которых, не позволяет перенести вмешательство большего
объема.
Цистогастростомия противопоказана пациентам с крупными псев­
докистами (диаметром 15 см и более) нижний полюс которых распола­
гается каудальнее предполагаемого участка формирования цистогаст-
ростомы [|оЬп 80п Ь.В. е! а1., 1991]. Противопоказанием также является
неполное сращение стенки кисты с задней стенкой желудка и отсутст­
вие уверенности хирурга в воспалительном характере кисты. Лапаро­
скопическая и эндоскопическая цистогастростомия противопоказаны
пациентам с сегментарной портальной гипертензией. Относительным
противопоказанием к лапароскопической цистогастростомиии являет­
ся морбидное ожирение.
Методика операции. Н а сегодняшний день цистогастростомия вы­
полняется в трех вариантах: классическая открытая цистогастростомия
по Юрашу, лапароскопическая цистогастростомия и наименее инвазив­
ная эндоскопическая цистогастростомия. Ниже подробно описана ме­
тодика выполнения цистогастростомии каждым из этих способов.
Доступ и методика ревизии брюшной полости при открытой цисто­
гастростомии по Ю раш у описаны в разделе 7.2. После подтверждения
плотного сращения стенки псевдокисты с задней стенкой желудка при­
ступают к основному этапу операции. В проекции псевдокисты на пе­
реднюю стенку ж елудка накладывают четыре провизорных серо-сероз­
ных шва. Переднюю стенку желудка рассекают в продольном направле­
нии между провизорными швами. Д лина разреза не должна ограничи­
вать дальнейшие м анипуляции. В большинстве случаев она составляет
5-7 см [Ве§ег Н .С. е! а1., 2008]. Тракцией за провизорные швы создают
экспозицию задней стенки желудка. С этой целью можно также исполь­
зовать крючки Ф арабэфа. Осуществляют чрезжелудочную пальпацию
псевдокисты. Выбирают наиболее выступающую часть кисты и пункти­
руют ее шприцем. О ценивают характер аспирированного кистозного
содержимого (гной, кровь, панкреатический сок). Если содержимое ки-
335
/ ла д а 7. Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

сты носить густой слизистый характер следует заподозрить кистозную

опухоль поджелудочной железы. Аспират отправляют на немедленное
цитологическое и биохимическое исследование. Иглу при этом следует
оставить в месте пункции. По игле при помощи электроножа или скаль­
пеля производят вскрытие задней стенки желудка и спаянной с ней стен­
ки псевдокисты. Длинна разреза не должна быть менее 3 -4 см и зависит
от размеров псевдокисты. Отверстие расширяют путем полукруглого ис­
сечения его краев. Полученный материал отправляют на немедленное па­
тогистологические исследование. Содержимое псевдокисты полностью
аспирируют электроотсосом. Проводят осмотр и пальцевую ревизию ее
полости. При этом необходимо оценить размеры и форму кисты, наличие
в ней отрогов и перегородок, рельеф и толщину стенок, наличие секвест­
ров и их фиксированность. Разрушают все перегородки и перетяжки.
Свободно лежащие секвестры осторожно удаляют. Для предупреждение
коллапса цистогастростомы и обеспечения гемостаза отверстие в задней
стенке желудка/передней стенке кисты на всю толщину прошивают об-
вивными непрерывными швами РБ5 3-0. Первый шов начинают накла­
дывать на 9 часов окружности отверстия и продолжают в направлении к
3 часам его окружности. Второй шов накладывают в противоположном
направлении. После подтверждения гемостаза в зоне анастомоза двухряд­
ным швом ушивают переднюю стенку желудка (рис. 7.3.4).

336
 Внутреннее щнмромнм* кисты

Наводят окончательный гемостаз. В подпеченочное пространство ус­

танавливается страховочный дренаж. Послойное ушивание лапаротом-
ной раны начинают только после получения результатов немедленного
цатогистологического и цитологического исследования, подтверждаю­
щих воспалительных характер кисты. В противном случае переходят к об­
ширному резекционному вмешательству [Шалимов А.А. и соавт., 19971.
Лапароскопическая цистогастростомия сочетает в себе преимуще­
ства малоинвазивных операций (быстрая послеоперационная реабили­
тация пациента, высокий косметический эффект) с эффективностью и
простотой открытой операции. Троакарный доступ при этом вмеша­
тельстве состоит из трех стандартных эндоабдоминальных троакаров и
двух эндогастральных 12 мм троакаров (рис. 7.3.5).

Рис.7.3.5. Точки введения троакаров при лапароскопической эндогастроаль-

ной цистогастростомии. 1,2,3-абдоминальные троакары, 4,5 - эндогастраль-
ные троакары.
Постановка эндогастральных троакаров имеет свои особенности.
Первоначально при помощи назогастрального зонда в желудок нагне­
тают С 02 до тех пор, пока его передняя стенка не приблизится к брюш­
ной стенке. Первый эндогастральный троакар устанавливают в брюш­
нуюполость над местом наибольшего выпячивания желудка. Затем вы­
брав подходящий для пункции участок стенки желудка, фиксируют его
двумя серо-серозными швами за переднюю брюшную стенку. При по­
мощи диатермического крючка в стенке желудка формируют отвер­
стие, в которое и помещают энодогастральный троакар для камеры. По­
сле лапароскопической ревизии полости желудка на расстоянии 6-10
см от первого устанавливают второй эндогастральный троакар анало­
гичным способом. Некоторые специалисты применяют три эндогаст­
ральных троакара. Затем прекращают нагнетание газа в брюшную по­
лость и подключают трубку инсуфлятора к одному из эндогастральных
троакаров. В отличии от обычных лапароскопических троакаров -г эн-
догастральные обладают укупоривающим баллоном, который препят­
ствует утечке газа из желудка в брюшную полость. Давление С 0 2 в же-
337
 1.1два 7 Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

лудке поддерживают на уровне 20 см водного столба. Выпускают остат­

ки газа из брюшной полости. В месте наибольшего пролабирования
псевдокисты в полость желудка осуществляют пункцию ее просвета
при помощи лапароскопической иглы. Если при этом жидкость полу­
чить не удается, следует уточнить локализацию псевдокисты на выпол­
ненном до операции КТ а также с помощью лапароскопической ультра­
сонографии. Далее с помощью монополярного крючка или ножниц рас­
секают стенку желудка и спаянную с ней стенку псевдокисты в месте
пункции. С этой целью можно также применять линейный степлер
Епс1оС1А 45 мм с зеленым картриджем [СЬо\уЪеу Р.К. е! а!,, 2001],
Содержимое кисты полностью аспирируют. О сущ ествляю т лапаро­
скопическую ревизию ее полости. Свободно леж ащ ие секвестры уда­
ляют. Контроль гемостаза проводят с помощью ультразвукового
скальпеля и наложения клипс. Возобновляют пневмоперитонеум и
выпускают газ из желудка. Эндогастральные троакары удаляют из
полости желудка, но оставляют в брюшной полости. Лапароскоп
опять помещают в периумбиликальный троакар. О тверстия в перед­
ней стенке желудка ушивают двухрядным узловы м эндокорпораль-
ным швом Р Б 5 2-0. После ревизии и дренирования брюш ной полос­
ти троакары удаляют. Троакарные раны ушивают послойно (рис. 7.3.6)
[С1аУ1еп Р.А. еЬ а!., 2007].

1 2

Рис. 7.3.6. Этапы лапароскопической эндогастральной цистогастростомии.

1 - пункция псевдокисты через эндогастральный троакар. 2 - формирование со­
устья между желудком и псевдокистой при помощи диатермического крючка.
3 - эндокорпоральное ушивание троакарных отверстий в передней стенке желудка.
338
 Внутреннее др«ннромни* кисты

На ряду с эндогастральной методикой лапароскопической цистога-

стростомии применятся также классическая трансгастральная методи­
ка. при которой, как и во время открытой операции, осуществляют ши­
рокое вскрытие передней стенки желудка. Этапы этого вмешательства
соответствуют таковым при открытой цистогастростомии | Ве#ег Н.С.
е1 а1.. 2008). В тех случаях, когда задняя стенка желудка не спаянна или
частично спаянна со стенкой псевдокисты некоторые специалисты вы­
полняют лапароскопическую цистогастростомию ретрогастральным
доступом, которая отличается значительной простотой в сравнении с
показанной в такой ситуации лапароскопической цистоеюностомией
[СИба Т. еС а1., 2009]. Ретрогастральный доступ при лапароскопической
цистогастростомии является более безопасным, поскольку позволяет
сформировать анастомоз под прямым визуальным контролем [Вагга-
$ап В. е( а1„ 2005].
Эндоскопическая цистогастростомия может быть выполнена как
с применением стандартного эндоскопа под рентгеноскопическим
контролем, так и операционным эхо-ендоскопом с широким рабочим
каналом [\\йегзета М.Д. еГ а1., 2001]. На первом этапе процедуры осу­
ществляют диагностическую гастроскопию. Оценивают степень про­
лапса кисты в полость желудка. При помощи эндоультрасонографии
выбирают безсосудистый участок стенки желудка наиболее подходя­
щий для формирования цистогастростомы. Далее диатермической
иглой под эндоультрасонографическим контролем проделывают от­
верстие в стенке желудка и спаянной с ней стенке псевдокисты. Сра­
зу после пункции в полость кисты заводят проволочный проводник.
По нему проводят баллонный катетер и осуществляют балонную ди­
латацию цистогастрального соустья. Применение папилотома или
иглы-элетроножа для расширения цистогастрального соустья не
рекомендуется в связи с высоким риском кровотечения. Жидкое со­
держимое кисты аспирируют через разбужированное свищевое от­
верстие. С помощью проволочного проводника в цистогастральное
свищевое отверстие заводят два двухсторонних р1§ГаП-дренажа с на­
ружным диаметром 7Р - ЮР. Один конец каждого дренажа распола­
гается в полости кисты, в то время как другой его конец выдается в
просвет желудка (рис. 7.3.7; рис. 7.3.8). Если жидкость псевдокис­
ты носит гнойный характер или содержит секвестры следует уста­
новить цистоназальный наружный микродренаж через который в
дальнейшем промывают остаточную кистозную полость. Аналогич­
ная эндоскопическая методика может быть применена для фор­
мирования цистодуоденостомы [ВаПНе й|у 2004; НаЬазЫ 8. еС а1.,
2009].

339
 /ш»а ; Д р е н и р у ю щ и е о п е р а ц и и в пе---------и к и с т п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

Р и с . 7 .3 .7 . Этапы эндоскопической цистогастростомии. 1 - трансмуральная

пункция псевдокисты иглой-электроножом под контролем эндоультрасоно­
графии. 2 - заведение в полость кисты проволочного проводника. 3 - бал­
лонная дилатация цистогастростомы. 4 - введение в цистогастральное соус­
тья двух двойных р^аИ-дренажей.

Рис. 7.3.8. Этапы эндоскопической цистогастростомии. 1 - трансмуральная

пункция псевдокисты иглой-электроножом под контролем эндоультрасоно­
графии. 2 - заведение в полость кисты проволочного проводника под рент­
геноскопическим контролем. 3 - баллонная дилатация цистогастростомы. 4 -
эндоскопическая цистогастростомия завершена, видны два двойных р1§1аИ-
дренажа дренирующих псевдокисту в желудок (по НаЬа$Ы е* а1. 2009).
34 0
 Внутреннее дренирование кисты

Цистоеюностомия с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру.

Показания и противопоказания. Цистоеюностомия на петле тонкой
кишки, выключенной по Ру, является «золотым стандартом» внутрен­
него дренирования псевдокист поджелудочной железы. Она показаны
пациентам с псевдокистами I, II, III, IV и V типов по ЫеаЬп-ДМаЬег,
имеющим любые размеры и локализацию. В некоторых ситуациях ци-
стоеюностомией дополняют продольную панкреатоеюностомию (кис­
ты VI типа) (табл. 3.1.2). Различия в показаниях к открытой и лапаро­
скопической цистоеюностомии четко не установлены. По нашему мне­
нию выполнение этого вмешательства в лапароскопическом варианте
допустимо при псевдокистах наиболее типичных локализаций, с доста­
точно крупными, но не гигантскими размерами у пациентов не перенес­
ших ранее открытых абдоминальных оперативных вмешательств. Про­
тивопоказаниями к выполнению открытой цистоеюностоми являются
незрелая стенка кисты, гнойный характер ее содержимого, тяжелое об­
щее состояние пациента, отсутствие возможности исключить диагноз
опухолевой кисты. Не рекомендуется выполнять это вмешательство у
пациентов с псевдокистами V II типа по №а1оп-\Ма18ег, поскольку в та­
кой ситуации резолюция кисты может быть достигнута с помощью про­
дольной панкреатоеюностомии (табл. 3.1.2). Лапароскопическая цисто­
еюностомия противопоказана у пациентов с выраженным ожирением и
синдромом портальной гипертензии.
Методика операции. Доступ и методика ревизии брюшной полости
описаны в разделе 10.2. После оценки топографии и размеров кисты на
ее стенке выбирают оптимальное место для наложения анастомоза.
Вклассическом варианте цистоеюноанастомоз формируется в нижнем
полюсе кисты, который зачастую пролабирует через брыжейку попереч­
ной ободочной кишки. Такой подход обеспечивает адекватную эвакуа­
цию содержимого кисты, но связан с опасностью повреждения ободоч­
ных сосудов во время операции. Если размеры псевдокисты небольшие
или она расположенная в верхних отделах брюшной полости, анастомоз
выполняют с петлей кишки проведенной впереди- или позадиободочно.
Кисту пунктируют шприцем и вскрывают при помощи скальпеля или
электроножа. Содержимое кисты аспирирую. Наличие гутой слизи в по­
лости кисты говорит о ее опухолевой природе. Проводят визуальное и
пальпаторное исследование полости кисты. Свободные секвестры удаля­
ют окончатым зажимом. Фрагмент стенки кисты отправляют на патоги­
стологическое исследование. Ожидая его результатов осуществляют вы­
ключение петли тонкой кишки по Ру. Межкишечный анастомоз по типу
конец-в-бок накладывают, отступив 50-60 см от заглушенного конца
петли отводящей кишки, приготовленного для цистоеюностамии. Если
гистологическое исследование подтверждает воспалительный характер
кисты, переходят к формированию цистоеюноанастомоза (рис. 7.3.9).
341
 / л а в а 7 Д р е н и р у ю щ и е оп ераци и в л е ч ен и и ки с т поджелудочной ж е л е зы

Рис. 7 3 3 . Этапы цистоеюностомии с петлей тонкой кишки, выключенной

по Ру (объяснение в тексте).

При многокамерных псевдокистах поджелудочной железы целесо­

образно выполнение нескольких отдельных цистоеюноанастомозов на
одной петле тонкой кишки выключенной по Ру (рис. 7.3.10). Цистоею-
ноанастомоз с гигантскими псевдокистами поджелудочной железы ре­
комендуется дополнять их наружным дренированием. Операцию за­
вершают наведением окончательного гемостаза, дренированием облас­
ти анастомоза и ушиванием лапаротомной раны [Шалимов А.А. и со-
авт., 1997].

Рис. 7.3.10. Бицистоеюностомия с петлей тонкой кишки, выключенной по

Ру выполняется у пациентов с двумя псевдокистами, полости которых не со­
общаются.
 Внутрвии— др#нмро— ИИ# «исты

Для выполнения цистоеюностомии из лапароскопического доступа

применяется 4 - 5 троакарных порта (рис. 7.3.11).

Рис. 7.3.11. Точки введения троакаров при лапароскопической цистоеюносто­

мии с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру. 1 - околопупочный порт
для камеры, 2 -, 3 - рабочий порты, 4 - порт для второго ассистента.

Оперирующий хирург и оператор камеры становятся слева от паци­

ента. Второй ассистент располагается справа от него. Осуществляют
лапароскопическую ревизию брюшной полости, последовательность
которой соответствует таковой при открытой операции. При этом необ­
ходимо подтвердить правильность диагноза псевдокисты поджелудоч­
ной железы и исключить наличие у пациента кистозной опухоли, ис­
тинной кисты неопухолевого происхождения, аневризмы брюшной
аорты и пульсирующей псевдоаневризмы панкреатических сосудов.
Изначально выполняют осмотр и инструментальную пальпацию пече­
ни. Для улучшения визуализации панкреатодуоденальной зоны можно
применить временную фиксацию печени к передней брюшной стенке
за круглую связку при помощи атравматического наружно-внутренне­
го шва. Далее ультразвуковым скальпелем или биполярным коагулято­
ром вскрывают желудочно-ободочную связку. Оценивают размеры,
форму и консистенцию самой кисты, ее спаянность с окружающими ор­
ганами. Все подозрительные очаговые образования в брюшной полости
удаляют и отправляют на немедленное патогистологическое исследова­
ние. Обращают внимание на наличие признаков перенесенного острого
панкреатина: спаечный процесс в подпеченочном пространстве и саль­
никовой сумке, увеличенные размеры и уплотненная консистенция
поджелудочной железы, очажки организованных стеатонекрозов в
большом сальнике. Д ля повыш ения информативности лапароскопиче­
ской ревизии на всех ее этапах применяется лапароскопическая ультра­
сонография. Если признаков опухолевого процесса обнаружено не бы­
ло переходят к дальнейш им этапам операции. Кисту вскрывают гори­
зонтальным разрезом длинной 4 см. Содержимое кисты аспирируют.
343
 ^ Д р с и и р у ш а |и « о п с р а ц и <ст поджелудочной железы

От ггташ и п.ш и р и ш ж ч п к ую ревизию полости кисты, ( вобояные

гIры у м Ш ним ижнмом или алектроотсосом. Фрагмент стенки ки­
сты пцмнлнмм на немедленное натогистологическое исследовйИН
Наши_[ш а исргнцнт в положение Трзнделенбурга. Большой сальник и
поперечную ободочную кишку смещают краниально. Тощую кишку пе­
ресекают с помощью аппарата Е п < 1 о - С 1 А 45 мм с белым картриджем на
расстоянии 20 см от связки Трейца. Пересеченный конец петли кишки,
предназначенной для формирования цистоэнтероанастомоза, перето­
ни тронам серо-серозным швом. После вскрытия просвета кишки на
расстоянии 3 -4 см от ее слепого конца непрерывным однорядным
встречным швом двумя нитями Уюгу14-0 эндокорпрально формируют
цистознтероанастомоз диаметром 4 см. Затем, отступя 40 см от цистое-
юноанастомоза, при помощи аппарата Еп(1о-С1А 45 мм с синим картри­
джем и непрерывного экстрамукозного шва Укгу1 4-0 формируют
межкишечный Ру-анастомоз по типу бок-в-бок (рис. 7.3.12). После
контроля гемостаза и санации брюшной полости к цистоеюноанастомо-
зу и в малый таз подводят дренажные трубки. Троакарные раны по­
слойно ушивают [Скумс А.В. и соавт., 2009; Рагк А.Е. е1 а1., 2002; Ра-
1лш\т1и С. е1 а!.. 2007; Наи1ег$ Р. е1 а!., 2004].

Рис, 7.3.12.Этапы лапароскопической цистоеюностомии с петлей тонкой

кишки, выключенной по Ру. 1 - вскрытие сальниковой сумки и ревизия
псевдокисты. 2 - изоляция петли тонкой кишки и подготовка ее для форми­
рования цистоеюноанастомоза. 3 - формирование цистоеюноанастомоза №
ручным эндокорпоральным однорядным швом. 4 -Сформирование межки­
шечного анастомоза по Ру лапароскопическим аппаратным швом.

Послеоперационный период. Послеоперационный период у паци­

ентов с внутренним дренированием псевдокист поджелудочной железы
при правильном ведении в большинстве случаев протекает достаточно
344
 В нутреннее дренирование кисты

[ гладко. Пациент наблюдается в отделении интенсивной терапии до ут-

< ! ра следующего дня после операции. При этом он получает адекватную
инфузионную, антибактериальную, антисекреторную, анальгетическую
К [ терапию. Применение аналогов соматостатина не требуется. Непосред-
| ственно после операции необходим мониторинг показателей дыхания и
гемодинамики, а также контроль уровня глюкозы плазмы крови и гемо-
| глобина. После перевода пациента в общее отделение начинают его
& раннюю мобилизацию. Инфузионную терапию (Реосорбилакт, раствор
* Рингера, ГИК и др.) продолжают до 3-5 послеоперационного дня с по-
! степенным уменьшением ее объема. Поскольку существует вероятность
развития стрессовой послеоперационной гипергликемии, растворы глю­
*I козы назначают с осторожностью. В послеоперационном периоде паци­
енту необходимо вводить также низкомолекулярный гепарин (Клексан),
*1 Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, например Контролок (в
(е ] случае язвенного анамнеза или портальной гипертензии), анальгетики
к I (Дексалгин). Антибактериальную терапию (Лефлоцин, Бигафлон,
Терцеф) продолжают в течении 5 дней. Уже на первый послеопераци­
онный день пациенту разрешают пить небольшими глотками до 500 мл
воды в сутки. Со 2 -3 послеоперационного дня необходимо начать при­
ем жидкой пищи. Далее при хорошей толерантности к питанию диету
постепенно расширяют. Пациентам с недостаточностью экзокринной
функции поджелудочной железы следует принимать ферментные пре­
параты во время еды. В отделении необходимо проводить ежедневный
мониторнг уровня глюкозы в плазме крови пациента. Биохимический и
общий анализы крови повторяют через день. Контролируют также ко­
личество и характер дренажного отделяемого (содержание амилазы, па­
тологические примеси). Дренажи удаляют на 5 -6 послеоперационный
день после контрольного У ЗИ брюшной полости и определения уров­
ня амилазы в дренажном отделяемом.
Намного легче протекает лечение пациента после эндоскопической
цистогастро- или цистодуоденостомии. В течении первых 12-24 часов по-
I еле процедуры пациенту рекомендуют воздержаться от приема пищи и
пить только охлажденные напитки. Для профилактики инфицирования
|| остаточной полости кисты назначают антибиотики широкого спектра
[ действия (предпочтительно Терцеф) на 3 -5 дней [Вапецее 3. еЬ а1., 2008].
I У пациентов, которым был установлен цисто-назальный микродренаж
I следует выполнять ежедневные ирригации остаточной полости кисты
20-40 мл раствора антисептика (предпочтительно Декасана). С целью
[ раннего выявления осложнений в первые дни после эндоскопического
дренированя осуществляют плановый контроль показателей общего ана­
лиза крови и У ЗИ брюшной полости. Длительность дренирования псев­
докисты зависит от ее размеров и локализации, присутствия инфекции.
Р1§(:а11-дренажи не удаляются до полной облитерации полости псевдоки-
I сты (обычно через 4 - 6 недель) [ВаПНе 2004; А^Ьайазз! А.А. е! а1., 2006].
 ‘ Д Р » '1 ИР У 111| »Я 1»Щ 1ст поджелудочной железы

С рглнмм .им и льн ое гь пребывания н а ц и с т а и с п щ ж ш а р е после

открытом щ итлуолем о-. цистогасгро- и цнстоею ностомии составляет
9 дней | Ы м ю 8.Т е( а 1 .20061. Уровень послеоперационной летальности
достигает 2% | Витрегн ИХ. с1 а1„ 1998]. Частота послеоперационных
осложнений для л и х операции колеблется в пределах 6 -3 6 % . Наибо­
лее частыми осложнениями являю тся кровотечение на анастомола и
инфицирование полости кисты. Цистодуодепостомия соировождется
относительно высокой частотой несостоятельности шва стенки двенад­
цатиперстной кишки с последующим образованием дуоденальных сви­
щей Вероятно поэтому она относится к непопулярным дренирующим
операциям и выполняется только у 5% пациентов с псевдокистами под­
желудочной железы |Ведет Н.С. е1 а!.. 2008|. Облитерация полости ки­
сты у пациентов перенесших цистодуодено-, цистогастро- и цистоеюно-
стомию отмечается в 100,90 и 92% наблюдений соответственно [ Ве^ег
Н.С. е! а1„ 2008; Вишрегз НХ. е! а1„ 1998; Коззо Е. еС а!.. 2003]. Рециди­
вы заболевания отмечаются в 6-8% наблюдений после цистоеюносто-
мии и в 5-10% - после цистогастро- и цистодуоденостомии [Ве§ег Н.С.
еГ а)., 2008; ЬеЬшап С.А., 1999; С оуП Б. еС а1., 2004; Вишрегз Н Х . е! а1.,
1998].
Поскольку лапароскопические методики внутреннего дренирова­
ния псевдокист поджелудочной железы были внедрены в клиническую
практику лишь в последние 8 -1 0 лет, сведения о результатах выполне­
ния этих вмешательств ограничены. Кроме того, исследования опубли­
кованные до настоящего момента представляют общие результаты ла­
пароскопического дренирования псевдокист без специфического раз­
деления цистоеюно- и цистогастростомии. Наибольшим на сегодня
опытом выполнения таких вмешательств обладают Ра1ашуе1и еС а1. (98
наблюдений). По их данным все операции были успешно завершены
лапароскопически. Средняя продолжительность послеоперационного
пребывания пациента в стационаре составила 5,6 дня. Летальных исхо­
дов не отмечалось. Частота послеоперационных осложнений составила
2%. Рецидив псевдокисты отмечен у одного пациента после лапароско­
пической цистогастростомии [Ра1ашуе1и С. еГ а1., 2007]. По результатам
системного обзора Ве§ег еГ а1. за период с 2002 по 2005 годы в мире бы­
ло выполнено 99 лапароскопических дренирующих операций по пово­
ду псевдокист поджелудочной железы. Частота конверсий составила в
среднем 8%. Летальных случаев не отмечалось. Послеоперационные ос­
ложнения возникли в среднем у 14% пациентов. Как и при открытых
операциях, большинство осложнений составили кровотечения из стен­
ки анастомоза и инфицирования полости кисты. Рецидивы псевдокист
наблюдали в 2% случаев [Ве§ег Н.С. е! аХ, 2008].
После эндоскопической цистогастростомии пациенты пребывают в
стационаре в среднем в течении 3 дней. Эта процедура сопровождается
346
 Продольная панкреатоеюностомия

крайне низкой летальностью (0 -1 % ) и приемлемой частотой послеопе­

■ и
« л
рационных осложнений - 11-34% [СаЬеп Э. е! а1., 2005; Ноокеу Ь.С. е1
аI, 2006]. Основными осложнениями эндоскопической цистогастро- и
цистодуоденостомии являю тся кровотечение из сфорированого соус­
» тья, перфорация стенки полого органа и инфицирование полости псев­
NN докисты в случаев окклю зии или миграции эндопротеза. Эндоскопиче­
ская цистогастро- или цистодуоденостомия эффективна в 87-97% слу­
|% Ь чаев. Этот показатель достоверно выше у пациентов с псевдокистами не
содержащими секвестров. Рецидив псевдокисты отмечается у 5-25% па­
ц
■Ч
ИЙ циентов [СаЬеп Э. еС а1., 2005; Ьорез С.У. е1 а1., 2008]. В клинике инсти­
I I тута хирургии и трансплантологии им. А.А. Ш алимова (Киев) выполне­
ЧЧ > но 35 эндоскопических цистодуоденостомий и были получены аналогич­
№В ные результаты [Ничитайло М.Ю., П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, 2009].
■ II
7.4. Продольная панкреатоцистоеюностомия
Предоперационный период.
Продольная панкреатоеюностомия остается операцией выбора у па­
циентов с расширенным панкреатическим протоком и отсутствием вос­
палительных масс в головке поджелудочной железы. Это обусловлено
относительной технической простотой ее выполнения, минимальной ле­
тальностью и частотой осложнений [кар §., 2010; АгапЬа С.У. е! а1., 1997].
N8 Успех оперативного вмешательства и длительность полученного эф­
■я фекта зависят в большой степени от правильного отбора пациентов, их
адекватного обследования и предоперационной подготовки. Ключевыми
вопросами, которые необходимо выяснить в беседе с пациентом являются:
злоупотребление алкоголем и прием наркотических средств в прошлом и
в настоящее время, приступы острого панкреатита в прошлом и их воз­
можные причины, выраженность болевого синдрома и его влияние на по­
вседневную жизнь пациента, его трудовую деятельность, наличие желче­
каменной болезни или эпизодов желтухи в прошлом, наличие инсулиноза­
висимого сахарного диабета и время его выявления, наличие диспептиче-
ЬЩщ ского синдрома. В ходе сбора анамнеза обращают внимание на социальную
!ребы- адаптированность пациента (наличие семьи, трудовая деятельность, пси­
ПОНО­ хологическое состояние), что имеет большое значение для успешной по­
ВИ слеоперационной реабилитации в случае алкоголизма или наркомании.
Н№ При физикальном обследовании следует оценить нутритивный ста­
№1 тус пациента. Если вес больного понижен, необходимо выяснить за ка­
стен- кой период времени он похудел и предположительные причины этого
I похудения. Обращают внимание на признаки портальной гипертензии
и состояние периферических лимфоузлов.
НОТ) Далее выполняют следующие лабораторные исследования: общий
(Ю анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, печеночные пробы,
347
 Г Дре*щ»тю«щ« опсрдщм* • лф чф ш ш кист подж елудочной железы

а м и ш у и ш м ы к р о в и , г л ю к о з у п л а з м ы к р о в и , общим белок, альбумин,

иектрилиты, СА 19*9, СЕА. Среди инструментальных исследований
основное значение принадлежит У З И брю ш ной П О Л О С Т И и КТ. С их по­
мощью необходимо ответить на с л е д у ю щ и е вопросы: н а л и ч и е у пациен­
та желчекаменной б о л е з н и как возможной причины панкреатита, нали­
чие очаговых образований в ткани подж елудочной железы (солидных
и л и кистозных), соотнош ение стенок кисты с окружаю щ ими органами,
толщина стенок кисты и наличие пристеночных разрастаний, диаметр и
м е с т о р а с п о л о ж е н и я основного панкреатического протока. Немаловаж­
ной задачей при обследовании пациента является определение связи
п о л о с т и кисты с основным панкреатическим протоком. Н аиболее точ­
но подтвердить наличие такого соустья позволяет ЭРХП Г. Однако ее
применение в последнее время ограничено в связи с высоким риском
развития острого панкреатита. В больш инстве клиник с этой целью
применяются менее инвазивные методы: М Р Х П Г и эндоультрасоногра­
фия. К обязательным методам исследования пациента перед продель­
ной панкреатоэюностомией относятся также обзорная рентгенография
органов грудной полости, ЭКГ и Ф Э Г Д С . П одчеркнем также, что пла­
нировать выполнение продольной панкреатоею ностомии мож но толь­
ко после подтверждения воспалительного характера кисты.
Предоперационная подготовка включает м едикам ентозное подав­
ление воспалительного процесса в ткани п одж елудочн ой железы, кор­
рекцию водно-электролитного баланса и белкового состава плазмы кро­
ви больного. Пациент долж ен воздерживаться от прием а алкоголя и
наркотических средств. В случаях с портальной гипертензией выпол­
няют эндоскопическое склерозирование варикозно расш иренных вен
пищевода и адекватную антисекреторную терапию. Вечером на кануне
операции и утром в день операции больному запрещ аю т прием пищи и
жидкости, назначают очистительную клизму. З а 3 0 м инут д о начала
операции необходимо однократное внутривенное введение антибиоти­
ка цефалоспоринового ряда (Т ерцеф ). Д ля профилактики тромбоэмбо­
лических осложнений уж е в операционной пациенту проводят ком­
прессионное бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

Расш иренная продольная п анк реатоею ностом ия и операци я <ми-

ни-Ф рэйь.
П о к а за н и я и п р о т и в о п о к а за н и я . О перация показана при псевдоки-
стах/ретенционных кистах подж елудочной ж елезы возникш их на фоне
хронического панкреатита и сопровождаемы х выраженным некупируе-
м ы м медикаментозно болевым синдромом. Н еобходим ы м условием ус­
пешного дренирования псевдокисты при такой операции является на­
личие широкого соустья ее полости с просветом основного панкреати­
ческого протока (кисты V II типа по классификации Кеа1оп-^а1зег)
348
 Продольная панкреатоцистоеюностомия

(см. также Главу 3). Ыеа1оп е! а1. доказали, что присутствие такого соус­
тья обеспечивает эвакуацию ж идкости из полости кисты в панкреати­
ческий проток и далее в киш ку с постепенным спадением и обли тера­
цией самой псевдокисты. Д ополнительная цистоею ностомия таким об­
разом не требуется. [Ыеа1оп \М Н. е! а1., 2002; Ыеа1оп \МН. е! а1., 2003;
Ыеа1оп \\Ш . е* а1., 2005]. Д о недавнего в р е м е н и , выполнение продоль­
ной панкреатоеюностомии считалось возможным только в случаях,
когда диаметр протока превы ш ает 7 мм [5акога1аз С .Н . е1 а!., 2001;
Мас1ига ^А . е! а1., 2003]. Н а сегодняш ний день предложена м оди ф и ц и ­
рованная методика продольной панкреатоею ностомии с дополнитель­
ным иссечением ткани ж елезы вокруг протока, которая позволяет вы ­
полнять операцию при диам етре протока от 4 мм [1тЫк\ е1 а1., 1998;
Серра Е.Р. е1 а1., 2009; Ве§ег Н .О. е1 а1., 2008].
Продольная панкреатоеюносгомия противопоказана при выраженной
портальной гипертензии, асците, тромбозе воротной вены и циррозе печени.

Методика операции. П о наш ему мнению адекватным доступом д ля

продольной панкреатоею ностом ии явл яется верхнесрединная л ап ар о ­
томия с продолжением разреза несколько ниже пупка (рис. 7.4.1).

Рис. 7.4.1. Оптимальный доступ для выполнения продольной панкреатоею­

ностомии и панкреатоцистоеюностомии.

Далее проводят вним ательную ревизию брюш ной полости. П рене­

брегать ревизией нельзя, поскольку нередки случаи развития к арц и н о­
мы поджелудочной ж елезы на ф оне хронического панкреатита. И ссл е­
дуют пчечень и брю ш ину на предмет метастазов. Все подозрительны е
образования подлеж ат нем едленном у патогистологическому исследо­
ванию. Ш ироко раскры ваю т желудочно-ободочную связку и м обили-
зируют двенадцатиперстную киш ку по Кохеру. Разделяю т спайки м еж ­
ду задней стенкой ж елудка и передней поверхностью подж елудочной
349
 Глава 7. Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

железы. Тщательно осматривают и пальпируют железу в поис ках со­

лидных опухолевых образований. Определяют локализацию кист и их
взаимосвязь с поджелудочной железой. Брыжейку поперечной ободоч­
ной кишки, а также ее печеночный и селезеночный углы следует мобили­
зовать и низвести. По ходу средней ободочной вены находят и выделя­
ют переднюю поверхность верхней брыжеечной вены. Осуществляют
диссекцию желудочно-ободочного ствола Генле, перевязывают и пере­
секают переднюю верхнюю панкреатодуоденальную и правую желу­
дочно-сальниковую вены. Последнее улучшает доступ к передней по­
верхности головки поджелудочной железы. Переднюю панкреатодуо­
денальную артериальную дугу по возможности стремятся сохранить.
Далее необходимо отыскать и вскрыть основной панкреатический про­
ток. Во многих случаях расширенный проток пальпируется как продол­
говатый желобок или участок размягчения ткани поджелудочной желе­
зы. В случаях, когда проток не удается обнаружить пальпаторно, при­
меняют интраоперационную ультрасонографию. После идентифика­ 4
ции протока его пунктируют 20 мл шприцем. Если пальпируемый тяж
действительно является Вирсунговым протоком, при пункции будет
получена прозрачная слегка опалесцентная жидкость (рис. 7.4.2).

По игле рассекают переднюю стенку протока скальпелем. Кровоте- ;

чения из краев разреза останавливают при помощи прошивания, элек­
трокоагуляции или Тахокомба. Необходимо избегать пункции и перво­
го рассечения протока в проекции расположения верхней брыжееч* ]
ной/воротной вены (в области перешейка) что предупреждает случайй|
ное повреждение этих сосудов. Проток рассекают на в о т протяж енш »
от хвоста до головки. Левый угол разреза должен находш гятш рассто- I
янии 1,5 см от кончика хвоста поджелудочной железы.
тока в области головки представляет собой технически более
350
 Продольная панкреатоцистоеюностомия

дачу в связи с массивностью воспалительной паренхимы железы и направ­

лением основного панкреатического протока, который идет кзади и вниз.
Разрез ткани железы соответственно ходу протока углубляют и несколько
заворачивают книзу. Необходимо также рассечь переднюю стенку Санто-
рнниевого протока. В связи с богатым кровоснабжением головки на этапе
рассечения протока в этой области возможно значительное кровотечения.

кровоточащих сосудов нерассасывающнмися нитями и аппликация

пластинок Тахокомба. Правый угол разреза должен находиться на рассто-
янии 1 см от ампулы Фатгерового соска (рис. 7.4.3).

Р и с . 7 .4 3 . Рассечение панкр еати ческого протока. Э тап расш иренной п р о­

дольной панкреатоею ностом ин (объяснение в тексте).

Из основного панкреатического протока и его притоков удаляю т

конкременты. В Вирсунгов проток вводят носик диссектора. Под паль-
паторным контролем через стенку двенадцатиперстной киш ки осто­
рожно дилатируют ампулу Ф атерова соска браншами диссектора и вы ­
ходят ими в полость киш ки. Этот прием обеспечивает дополнительную
декомпрессию протоковой системы (рис. 7.4.4).

ш т а м п диссектора.
Этап расш иренной прод ол ьной панкреатоею ностом ин (объяснение в тексте).

351
 Глава 7. Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

Находят и бужируют диссектором соустье протока с полостью кис­

ты [АгапЬа О.У. е! а1., 1997]. При ретропанкреатическом расположении
кисты и отсутствии соустья между ее полостью и протоком такое соустье
создают искусственно. Для этого необходимо рассечь заднюю стенку
панкреатического протока и переднюю стенку кисты и при помощи от­
дельных узловых швов сформировать цистодуктоанастомоз (рис. 7.4.5)
[Шалимов А.А и соавт., 1997].

Рис. 7.4.5. Формирование цистодуктоанастомоза при продольной панкеато-

еюностомии у пациента с хроническим панкреатитом, висунгоэктазией и ре-
тропанкреатической псевдокистой поджелудочной железы. Полость псевдо­
кисты не имеет соустья с протоковой системой поджелудочной железы. Спра­
ва внизу представлена зона цистодуктоанастомоза в саггитальном сечении.

К а к известно го л о в ка п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е зы я в л я е тся пейсмейке­

ром воспаления всего органа. В ряде случаев в ы р а ж е н н о сть воспали­
тел ьного процесса в области го л о в ки п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы препятст­
вует вы по л н е н и ю адекватной д е ко м п р е сси ю п р о т о к а п уте м простого
его рассечения. У д ан н ой гр у п п ы па ц и е н то в п р о д о л ь н у ю панкреатоею-
н о сто м и ю необходим о д о по л н ять а т и п и ч н о й р е зе кц и е й т к а н и головки
по д ж ел уд оч но й ж елезы по Ф р э ю [Р ге у С .Е еХ, а1., 1994]. П одобная опе­
ра ци я все чаще вы пол н яется в менее о б ш и р н о м вар и а н те известном как
« м и н и -Ф р э й » [Заказа N. е!; ак, 2 0 09 ]. П р и э то м п е ревязы ваю т перед­
н ю ю в е р хню ю п а нкр еато -д уод ен а л ьн ую а р те р и ю и кл и н о в и д н о или
яд ропод обно и ссекаю т всю т о л щ у т к а н и г о л о в к и по д ж е л уд о ч н о й же­
лезы до задней с т е н ки В и р с у н го в а п р о т о ка . П о с л е д н ю ю сохраняют
(ри с. 7.4.6).

352
 Продольная панкреатоцистоеюностомия

Ядроподобное иссечение
при операции "мини-Фрэй*

Общий желчный Вирсунгов

проток проток

Р и с . 7 .4 .6 . Схематическое изображение головки поджелудочной железы в

сагиттальном разрезе, демонстрирующие основные отличия объема резек­
ции панкреатической тка н и при классической операции Ф рэя и операции
«мини-Фрэй». Видно, что при операции «м ини-Ф рэй» сохраняется ткань го­
ловки поджелудочной железы расположенную позади протока Вирсунга (по
Е§а\га е! а1. 2010).

Проток Санторини и его притоки, расположенные более поверхно­

стно иссекают полностью, стараясь не повредить интрапанкреатичес-
кую часть общего желчного протока. Кровотечение из плоскости резек­
ции останавливают путем прецизионного прошивания Рго1еп 4-0. По
завершению резекции в области головки поджелудочной железы дол­
жен остаться 10-15 мм слой панкреатической ткани вдоль «подковы»
двенадцатиперстной кишки и со стороны верхнебрыжеечных сосудов
(рис. 7.4.7). Всю резецированную ткань отправляют на немедленное па­
тогистологическое исследование [Заказа N. е! а1., 2009].

Р и с . 7 .4 .7 . Э тап операции « м и н и -Ф р э й » . Вид поджелудочной железы после

завершения а т и п и ч н о й резекции панкреатической тка н и в ее головке.

353
 Глава 7. Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

По данным Е § а ^ а е! а1. в отдаленные сроки после операции Фрэя у

пациентов продолжающих злоупотреблять алкоголем наблю дается ре­
цидив воспалительного процесса и кистообразование в хвосте подже­
лудочной железы. Д ля предупреж дения подобных наруш ений авторы
рекомендуют дополнять операцию Фрэя резекцией хвосташ одж елу-
дочной железы с сохранением селезенки (рис. 7.4.8) [Е§а\уа 8. еЬ а1.,
2010].

Р и с . 7 .4 .8 . Э та пы опера ци и Фрэя с дистальной резекцией поджелудочной

ж елезы и сохранением селезенки (по Е§а\уа е ( а]. 2010).

Затем переходят к реконструктивному этапу операции. Отступив

20-30 см от связки Трэйца скелетизируют и пересекают тощую кишку.
Отводящую петлю проводят через окно в брыжейке поперечной обо­
дочной кишки. Мы предпочитаем формирование двухрядного панкреа-
тоеюноанастомоза. Начиная с хвоста поджелудочной железы при помо­
щи отдельных узловых серо-серозных швов формируют первый ряд
задней губы панкреатоэюноанастомоза. Швы накладывают в направле­
нии от хвоста к головке поджелудочной железы. Далее рассекают про-
тивобрыжеечный участок кишки, отступив 1 см от первого ряда швов.
Длинна разреза на кишке должна быть несколько меньшей, чем длина
рассеченного панкреатического протока, что обусловлено способнос­
тью кишки к растяжению. Заднюю губу анастомоза завершают наложе­
нием второго ряда швов, в который захватывается вся толща стенки
 Рис. 7 .4 .9 . Формирование продольного панкреатоеюноанастомоза с выклю­
ченной по Ру петлей тонкой киш ки.

Если полость псевдокисты не соединяется с панкреатическим про­

током (тип V I по классиф икации К е а Ь п -^ а Ь е г ), то на этой же выклю­
ченной петле ф ор м и р ую т такж е цистоею ноанастомоз (рис. 7.4.10).

ктхй

рш Ош
юпощуюкш
шхкрпвпй

ввН

Ч 0Щ

Р и с . 7 .4 .1 0 . Продольная цистопанкреатоеюностомия с вьпслюченной по Ру

петлей тонкой ки ш ки .

355
 Гшллл 7 Дренирующ ие операции в лечении кист поджелудочной ж елезы

В тех случаях, когда стенка кисты настолько тонкая, что наложить

анастомоз невозможно продольную панкреатоеюностомию сочетают с
наружным дренированием кисты (рис. 7.4.11).

Рис. 7.4.11. Продольная панкреатоеюностомия с выключенной по Ру петлей

тонкой кишки дополненная наружным дренированием тонкостенной псев­
докисты поджелудочной железы.

О б р а зо в а н и е п а н к р е а т и ч е с к о г о с в и щ а п р и э т о м о т м е ч а е т с я крайне
редко. П ри п ораж ен и и во сп ал и тел ьн ы м п р о ц ессо м преим ущ ественно
головки п одж елудочн ой ж елезы сущ ествует в ы со к ая вероятн ость раз­
в и ти я о б ту р ац и о н н о й ж ел ту х и . В та к и х сл у ч а я х п р о д о л ь н ая панкреато­
ею н остом и я д о п о л н яется геп ати ко ею н о сто м и ей н а то й ж е вы клю чен­
н о й п о Р у п е т л е т о н к о й к и ш к и ( р и с . 7 .4 .1 2 ) .

Рис. 7.4.12. Продольная панкреатоеюностомия с выключенной по Ру петлей

тонкой кишки дополненная гепатикоеюностомией (объяснение в тексте).
356
 Продольная панкряятоцистояюностомия

М еж киш ечны й ан астом оз по тип у конец-в-бок формируют отсту­

пив 4 0 - 5 0 см от панкреатоею ноанастом оза. Отводящ ую кишку фикси­
руют в окне бр ы ж ейки поперечной ободочной кишки отдельными шва­
ми. Область анастом оза и подпеченочное пространство дренируют.
Операционную р ану уш иваю т послойно.
Альтернативой продольной панкреатоеюностомии для пациентов не
способных п еренести оперативное вмешательство является эндоскопиче­
ское стентирование основного панкреатического протока и полости кис­
ты [СаЪеп Е).Ь. еЪ а1., 2007]. Успех этого вмешательства также зависит от
наличия соустья м еж ду полостью псевдокисты и протоком поджелудоч­
ной железы. Таким образом эндоскопическое стентирование кисты может
быть выполнено при псевдокистах II, III, IV и VII типов по классифика­
ции Ыеа1оп-\Уа1зег (см . Главу 3). Суть операции заключается в выполне­
нии эндоскопической папилосфинктеротомии, катетеризации и бужиро­
вания панкреатического протока с последующим заведением пластиково­
го эндопротеза непосредственно к соустью кисты и протока (рис. 7.4.13).

Рис. 7.4,13 . Эндоскопическое стентирование основного панкреатического

протока и полости псевдокисты поджелудочной железы. 1 - эндоскопиче­
ская папиллосфинктеротомия. 2 - бужирование основного панкреатическо­
го протока. 3 - заведение пластикового стена в основной панкреатический
проток и его соустье с полостью псевдокисты.

Через н е ско л ь ко недель, после резолю ции кисто зн о й полости стент

удаляется э н д о с ко п и ч е с ки м путем. З а куп о р ка стента несет собой опас­
ность и н ф и ц и ров ан и я по л о сти ки сты , поэтом у некоторые авторы вместо
стента устанавливаю т в полость ки с т ы т о н к и й назопанкреатический кате­
тер (диаметром Р5 - Р6). Э то позволяет активно аспирировать содержи­
мое кисты и пр о в о д и т и р р и га ц и ю ее полости. После резолюции кистозной
полости катетер м о ж н о л е гко удалит без дополнительной эндоскопии.
357
Глава 7. Дренирующие операции в лечении кист п о д ж ел уд о ч н о й железы

Л апароскопическая продольная панкреатоею ностомия.

П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я . В с в я з и с о гр а н и ч е н н ы м опытом
в ы п о л н е н и я л а п а р о с к о п и ч е с к и х п р о д о л ь н ы х па н кр е а то е ю н о сто м и й
п о ка за н и я к э ти м о п е р а ти в н ы м вм еш ател ьства м о ко н ч а т е л ь н о не раз­
работаны . Н а совр ем е нн о м этапе о сн о в н ы е п о к а з а н и я к л апа роскоп и ­
ч е с ко й п р о д о л ь н о й п а н кр е а т о е ю н о с то м и й со в п а д а ю т с та к о в ы м и при
о т к р ы т о й о п ера ц и и. В м е ш ател ьство п р о т и в о п о к а з а н о па ц и е н та м с пре­
и м у щ е с тв е н н ы м п о р а ж е н и е м в о сп а л и те л ь н ы м п р о ц е ссо м го л о в ки под­
ж е л у д о ч н о й ж елезы , а т а к ж е с д иа м етро м о с н о в н о го п а нкр еати ческого
п р о т о к а менее 10 м м [ТапЫ а О . е ! а1., 2004; Ра1ашуе1и С. е1 а1., 2006].

М е т о д и к а о п е р а ц и и . П а ц и е н т л е ж и т на с п и н е с р а зве д е н ны м и нога­
м и и н е с к о л ь к о п р и п о д н я т ы м го л о в н ы м к о н ц о м . О п е р а ц и о н н ы й стол
д о л ж е н б ы ть н а кл о н е н впра во по д у гл о м 2 0 - 30°. Х и р у р г, располагает­
ся м е ж д у н о га м и , а асси стен ты - п о обе с т о р о н ы о т п а ц и е н та . М еста ус­
т а н о в к и тр о а ка р о в в а р ь и р у ю т в з а в и с и м о с т и о т п р е д п о ч т е н и й хирурга
и к о н к р е т н о й о п е р а ц и о н н о й с и ту а ц и и . Т апП а еТ а1. и К и п а п е1 а1. при­
м е н я ю т п я т и т р о а к а р т н ы й д о с т у п [ К и п а п М .5 . е ! а1., 1999; ТапИа О. е!
а1., 20 0 4 ]. П о м н е н и ю Ра1ашуе1и е ! а1. д л я в ы п о л н е н и я лапароскопичес­
к о й пр о д о л ь н о й па н кр е а то е н о сто м и и д о с т а т о ч н о че ты р е х 10-12 мм
тро акаро в , р а зм ещ ен н ы х кр е сто о б р а зн о (р и с . 7 .4 .1 4 ) [Ра1ашуе1и С. е!
а!., 20 06 ].

Рис. 7.4.14. Точки введения троакаров при лапароскопической продольной

панкреатоеюностомий с петлей тонкой кишки выключенной по Ру. 1-10 мм
троакар для камеры. 2,3-12 мм рабочие троакары. 4 -1 0 мм троакар для рет­
рактора.

С1азег еТ а1. сообщ аю т о случае л а п а р о с к о п и ч е с к о й продольной пан-

креатоею ностом и, к о т о р у ю удалось в ы п о л н и т ь через т р и троакара [С1а-
зег С. е ! а1., 2000]. Н е см отря на м н ого об ра зи е в о з м о ж н ы х вариантов до-
358
Т \ р \ \
Гл аа а 7 Дренирующие операции в лечении кист п о д ж е л у д очн ой железы
Л
В о з н и кн о в е н и е тр у д н о с те й с ш и р о к и м ра ссе че н и е м панкреати­ У
ч е с к о го п р о т о ка является п р и ч и н о й б о л ь ш и н с т в а ко н в е р с и й при
ИФ
№
л а п а р о с к о п и ч е с к о й п р о д о л ьн о й п а н к р е а т о е ю н о с т о м и и . И з рассечен­
н о го п р о т о ка под в и зуа л ьн ы м к о н т р о л е м у д а л я ю т к о н кр е м е н ты . Из
н е р а с к р ы т о го е го отдела, р а с п о л о ж е н н о го в г о л о в к е поджелудоч­
И »
н о й ж е ле зы ко н к р е м е н т ы уд а л я ю т п р и п о м о щ и ка те те р а Фогарти
и к о р з и н к и Д о р м и а . К и п а п ес а1. п р и м е н я ю т с э т о й ц ел ью холедо- к
х о с к о п , пр о в е д е н н ы й через о д и н и з т р о а к а р о в [ К и п а п М .З . сч а1., т
19 99 ].
С к е л е т и з и р у ю т и п е ресе каю т п р и п о м о щ и а п п а р а та Е п б о С Ц
45 мм с белы м ка р т р и д ж е м пе тл ю то щ е й к и ш к и н а р а ссто я н и и 20-
30 см о т с в я з к и Трейца. О тв о д я щ и й ее к о н е ц п р о в о д я т через окно в Кй
г
б р ы ж е й к е п о п е р е чн о й о б о д о ч н о й к и ш к и и у к л а д ы в а ю т изоперис­
та л ь ти ч е с ки вдоль р а ссече н н ого о с н о в н о го п а н к р е а т и ч е с к о го прото­
ка. Д алее ф о р м и р у ю т п р о д о л ь н ы й п а н кр е а т о е ю н о а н а с т о м о з при по­
м о щ и и н тр а к о р п о р а л ь н о го д в у х р я д н о го ш в а У !с гу 1 3 -0 . Вначале на­
кл а д ы в а ю т ре д ки е узл о в ы е се р о -се р о зн ы е ш в ы м е ж д у противобры-
ж е е ч н ы м отделом к и ш к и и к а п с у л о й п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы . После рдая
п р о д о л ь н о го в с к р ы т и я к и ш к и н а к л а д ы в а ю т в н у т р е н н и й ряд непре­ (Дека®
р ы в н ы х ш вов на за д н ю ю а затем на п е р е д н ю ю г у б ы анастом оза. В за­
в е р ш е н и и н а кл а д ы в а ю т отд ел ьн ы е у з л о в ы е с е р о -се р о зн ы е швы на 1»
п е р е д н ю ю гу б у анастом оза (р и с . 7 .4 .1 5 ) [Ра1ашуе1и С. е1 а1., 2006; #1ИЭДШ]
Т апН а О . е1 а1., 2 0 0 4 ]. ТапП а е1 а1. п р е д л а га ю т у к р е п л я т ь панкреатое­ ф моя
ю н о а н а с т о м о з Ы -б у т и л ц и а н о а к р и л а т н ы м к л е е м [Т а п П а О. е1 а1., «питав
2 0 0 4 ]. К и п а п е ! а1. с ус п е х о м п р и м е н и л и о д н о р я д н ы й ш о в для форм-
р о в а н и я п а н кр е а то е ю н о а н а сто м о за [ К и п а п М .З . а1., 1999]. Данный
эта п яв л я е тся наиболее т р у д н ы м и д л и т е л ь н ы м . О н тр е б у е т от хирур­
га в ы с о к о й т е х н и к и в ы п о л н е н и я и н т р а к о р п о р а л ь н о г о лапароскопи­
ч е с к о го шва. С целью у п р о щ е н и я и у с к о р е н и я ф о р м и р о в а н и я пан­
кр е а тоею н оа на стом о за в ряде сл учае в п р и б е га ю т к п о м о щ и ассисти­
р у ю щ е й р у к и и с п е ц и а л ьн о р а з р а б о т а н н ы х м и н и а т ю р н ы х инстру-1
м е нто в, к о т о р ы е в во д я тся в б р ю ш н у ю п о л о с т ь че рез пневморукав.
О п е р а ц и ю завер ш аю т ф о р м и р о в а н и е м м е ж к и ш е ч н о г о анастомоза по
Р у на р а с с то я н и и 40 см о т п а н к р е а то е ю н о а н а с тм о за . Д л я это го п р и -:
м е н я ю т аппар ат Епс1оС1А 45 м м с с и н и м к а р т р и д ж е м . О статочное от­ мама
вер сти е в к и ш к е у ш и в а ю т о д н о р я д н ы м ш в о м У !с гу 1 4 -0 (р и с . 7.4.15).]
■ШТ*
О к н о в б ры ж е й ке поперечной ободочной к и ш к и т а к ж е следует ушить,!
ТапИ а е ! а1. н абл ю д ал и па ц и е н та , у к о т о р о г о в э то м месте возникла]
в н у т р е н н я я гр ы ж а , ч т о п о тр еб о ва л о в ы п о л н е н и я л апа рото м ии на]
23 день после л а п а р о с к о п и ч е с к о й п р о д о л ь н о й па нкреатоею ностом ии
[Т а п И а О . е ! а1., 20 0 4 ]. Д р е н а ж и п о д в о д я т к зо н е а н а сто м оза и в под­
п е чен очно е пр о стр а н ств о . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х у с та н а в л и в а ю т стра-|
х о в о ч н ы й д ре н а ж в м а л ы й таз.

360
 Продольная п а н кр е а то ц и с то е ю н о с то м и я

П ослеоп ерац и он н ы й п ер и од .
В неосложненны х случаях пациент наблюдается в отделении ин­
тенсивной терапии до утра следующего дня после операции. При этом
он получает адекватную инф узионную , антибактериальную, антисекре-
торную, анальгетическую терапию. Применение аналогов соматостати-
на не требуется. Непосредственно после операции необходим монито­
ринг показателей ды хания и гемодинамики, а также контроль уровня
глюкозы плазмы кр о в и и гемоглобина. После перевода пациента в хи ­
рургическое отделение начинаю т его реабилитацию в соответствии с
принципами “ Раз! Т га с к” (ускоренная реабилитация). Это предполага­
ет ранние м обилизацию и возобновление самостоятельного питания
(уже на первые послеоперационные с у т ки ) [Д У кЬ та пп МЛУ. е1 а1., 2006;
ВаЬапо С. й а1., 2008]. И н ф узи о н н ую терапию (Реосорбилакт, раствор
Рингера, Г И К и др.) продолж аю т до 3 - 5 послеоперационного дня с по­
степенным ум еньш ением ее объема. П оскольку существует вероят­
ность развития стрессовой послеоперационной гипергликемии, раство­
ры глю козы назначаю т с осторожностью. В послеоперационном перио­
де пациенту необходимо вводит также низкомолекулярный гепарин
(Клексан), Н 2 -б л о ка то р ы , блокаторы протонной помпы (Контрол ок),
анальгетики (Д е к с а л ги н ). А нтибактериальную терапию (Лефлоцин,
Бигафлон, Терцеф ) прод ол ж аю т в течение 5 дней. Уже на первый по­
слеоперационный день па цие н ту разрешают пить небольшими глотка­
ми до 500 мл воды в с у т ки . Со 2 - 3 послеоперационного дня необходи­
мо начать прием ж и д к о й пи щ и . Далее при хорошей толерантности к
питанию диету постепенно расширяют. Пациентам с недостаточностью
экзокринной ф у н к ц и и подж елудочной железы следует принимать фер­
ментные препараты во время еды. В отделении необходимо проводить
ежедневный м о н и т о р и н г уро вня глю козы в плазме крови пациента. Био­
хышговзрошм
химический и о б щ и й анализы кров и повторяют через день. Контролиру­
фоумфовп»| ют также кол ичество и характер дренажного отделяемого (содержание
ГККШЩ1ИИ амилазы, па то ло ги че ски е прим еси). Дренажи удаляют на 5 - 6 после­
шггрва о ^ | операционный день после контрольного У З И брюшной полости и опре­
цомцп деления уро вня ам илазы в дренажном отделяемом. Если уровень амила­
« Г 0 Ж М || зы в дренажной ж и д к о с т и в тр и раза и более превышает максимальный
нормальный уровень ам илазы в плазме крови, а объем дренажного отде­
ляемого не сн и ж ае тся (панкреатическая фистула классов А или В по
классификации 1 5 С Р Е ) дренаж ную труб ку удалять не следует [РгаП \У.В.
е1 а1., 2007]. П р и удовлетворительном общем состоянии пациент может
(ШГОЙ^.Н
бьггь вы писан с д рен а ж н о й тр у б ко й до полного спонтанного закрытия
т шск*&
фистулы. Если спо нта нн о е закры тие фистулы или существенное умень­
шение объема отделяем ого не наблюдается в течении 2 недель после вы ­
писки па цие нту следует назначить соматостатин пролонгированного
действия (С о м а т у л и н ). В больш инстве случаев панкреатическую фисту­
лу удается к у п и р о в а ть консервативно.

361
Г.1ав (1 7.Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

Средняя продолжительность пр ебы вания пац ие нта в стационаре

после продольной па нкр еато ею но сто м ии составляет дней
8 -1 2
[С е р р а Е.Р. ес а1„ 2 0 0 9 ; Ка1ас1у М .Р . е1 а1., 2 0 0 1 ]. П о с л е о п е р а ц и и «ми-
н и - Ф р э й » э т о т п о к а з а т е л ь с о с т а в л я е т 19 д н е й [Е § а \у а 8 . е ! а1., 2010].
Л е т а л ь н о с т ь не п р е в ы ш а е т 5 % [8 с Ь п е 1 Ы о г1 е г Т. е1 а1., 2 0 0 7 ; Ыеа1оп
XV.Н. е1 а!., 2 0 0 1 ; Е ^а ш а 5. е ! а1„ 2 0 1 0 ]. Н а и б о л е е ч а с т о й причиной
с м е р т и я в л я ю т с я с е р д е ч н о -с о с у д и с т ы е и л е г о ч н ы е о с л о ж н е н и я . Вме­
с т е с т е м ч а с т о т а п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й п р о д о л ь н о й пан­
к р е а т о е ю н о с т о м и и о с т а ю т с я в ы с о к о й - 1 4 - 2 5 % . У п а ц и е н т о в с недо­
с т а т о ч н о й м а с с о й т е л а и п о н и ж е н н ы м н у т р и т и в н м с т а т у с о м частота
послеоперационны х ослож нений в озра ста ет до 50% [8сЬ пе1Ы ог1ег
Т. ес а!., 2 0 0 5 ; Б и Й 'у Х Р . е1 а!., 2 0 0 2 ; Е § а \у а 8 . е ! а1„ 2 0 1 0 ]. О с л о ж н е н и я
м о г у т б ы т ь р а з д е л е н ы н а д в е г р у п п ы : р а н н и е и п о з д н и е [8сЬ пе1Ы ог1ег
Т. е! а1., 2 0 0 7 ; О ’Ы еП 8 .Х е! а1., 2 0 0 3 ]. К р а н н и м п о с л е о п е р а ц и о н н ы м
о с л о ж н е н и я м о т н о с я тс я в н у т р и б р ю ш н о е и л и ж е л у д о ч н о -ки ш е ч н о е
крово те чен и е, в н у тр и б р ю ш н ы е абсцессы , н а гн о е н и е послеопераци­
о н н о й р а н ы , н а р у ш е н и е т о л е р а н т н о с т и к г л ю к о з е [Ка1ас1у М.Р. е! а1.,
2 0 0 1 ]. Н е с о с т о я т е л ь н о с т ь п а н к р е а т о е ю н о а н а с т о м о з а и п а н к р е а т и ч е с ­
к и е с в и щ и в о з н и к а ю т д о с т а т о ч н о р е д к о ( 0 , 0 3 - 5 % ) , ч т о объясняется
механической плотностью ткани поджелудочной железы и низкой ее
секреторной активностью при хроническом панкреатите [8сЬпе1-
ЫоИег Т. е1 а1., 2007]. У пациентов после эндоскопического стентиро­
вания основного панкреатического протока в послеоперационном пе­
риоде отмечается достоверно большая частота осложнений, преиму­
щественно инфекционного характера [СЬаиёЬагу А. е! а1., 2004;
ЗсЬпеПсЬНег Т. е1 а1., 2005]. В отдаленные сроки после операции воз­
никают рецидивы псевдокист, возобновление болевого синдрома, эк­
зокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы.
У 4% пациентов в течении 20 лет после постановки диагноза хрони­
ческого панкреатита развивается карцинома поджелудочной железы
[Ьошеп1еЫ А.В. е! а1., 1993].
В мировой литературе отмечается лиш ь несколько сообщений
о лапароскопической панкреатоеюностомии. Эта операция не полу­
чила широкого распространения в связи с техническими сложно­
стями, возникающими при ее выполнении. Осуществление подоб­
ных вмешательств требует от хирурга высокой подготовки в облас­
ти как лапароскопической хирургии, так и хирургии поджелудочной
железы. По имеющимся на сегодня скудным данным преимущест­
ва лапароскопической продольной панкреатоеюностомии над откры­
той операцией очевидны (табл. 7.4.1) [К ипап М.8. е! а1., 1999; С1а$ег
С. е! а1., 2000; ТапНа О. е! а1., 2004; Ра1ашуе1и С. е! а1„ 2006; 1зар 8.,
2010].
362
 Продольная панкрватоцисточоностомия

Т а б л и ц а 7 .4 .1

Н еп оср едств ен н ы е р езул ьтаты вы полнения лап ароскопической

п р о д о л ь н о й п ан к реатоею н остом и и

Среднее
Послеопера­ время пре­
Частота Частота
| X ционная ле­ бывания
Автор N конверсий осложнений
(мин) тальность пациента в
(%) (%)
(%) стационаре
(дни)
Кипап М .8., 5 240 20 20 0 3-5
Са§пег М.
(1999)
С1а«ег е( а1. 1 115 0 0 0 н/д
(2000)

Тапйа еХ а1. 17 277/377 23,5 11,8 0 5,2

(2004)

Ра1ашуе1и еХ а1. 12 172 0 8,3 0 5,5

(2006)
Сокращения: N
ЕКколичество
• > у
наблюдений, X - средняя продолжительность
операции, Н /Д - нет данных.

363
Глава 7 . Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

Литература:

1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для

врачей. - М.: Медицина, 1995. - 512 с.
2. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструк­
тивного панкреатита. М. ООО «Бином-Пресс», 2004. - 304 с.
3. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Кондратюк О.П., Дейниченко А.Г. Вщео-
контрольоваш оперативш втручання при юстозних ураженнях тдшлунково! за-
лози / / Шпитальна Х1рурпя.- 2009.- № 3 .- С. 5-8.
4. Скумс А.В., Шкарбан В.П., Романив Я.В., Снопок Ю.В. Первая в Украине лапа­
роскопическая цистоеюностомия по Ру по поводу псевдокисты поджелудочной
железы / / Юпшчна х1рурпя - № 6 - 2009. - С. 55-56.
5. Спиральная и многослойная компьютерная томография: Учебн. пособие: В 2 т./
Матиас Прокоп, Михаэль Галански; Пер. с англ.; Под ред. А.В.Зубарева,
Ш.Ш.Шотемора. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-инфо, 2009.
6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия
поджелудочной железы. - Симферополь. Таврида, 1997. - 560 с.
7. Айатз О.В., Апйегзоп М.С. Регсикапеиз сакЬекег йгата§е сотрагес! м Л ткета1
йгата§е ш кЬе тапа§етепк оГрапсгеайс рзеийосузкз / / Алл. 5иг§. - 1992. - N. 215 (6). -
Р. 571-576.
8. Айатз П.В., Зпшуазап А. Райиге о( регсикапеиз сакЬекег йгата§е оГ рапсгеайс
рзеийосузк / / А т. Зиг§. - 2000. - N. 66 (3). - N. 256-261.
9. А§Ьайазз1 А.А., Мауеге КгаЙ М., 51е1епкатрег АДУ., ек а1. Рапсгеайс рзеийосузкз -
\уЬеп апй Ьо\у ко кгеак? / / Н.Р.В. - 2006. - N. 8. - Р. 432-441.
10. А§Ьйазз1 А., Мауег1е КгаЙ М., 31е1епкатрег А.\У. ек а1. В1а§поз1з апй кгеактеп!
о( рапсгеайс рзеийосузкз т сЬготс рапсгеаййз / / Рапсгеаз. - 2008. - N. 36 (2). -
Р. 105-112.
11. Ап ткегшзк’з Шизкгайоп §шйе ко §азкготкезкта1 зиг§егу / АУи С.У., А212 К.,
АУЬа1еп С.Е, ек а1. / / Н итап Ргезз 1пс. № \ у Йегзеу, 2003. - Р. 341.
12. АгапЬа С.У., Рппг К.А., Сгееп1ее Н.В. Керагайопз (от рапсгеаййз апй рапсгеайс
сапсег. 1п Мас^иа^^е Б.С., НитрЬгеу ЕДУ, Ьее Й.Т., еЙ1когз, Ргеорегайуе Сепега1
Зиг^егу. 5к. Ьошз, МозЬу. - 1997.
13. АЙаз оГ иррег §азкготкезйпа1 апй Ьерако-рапсгеако-ЫНагу зиг§егу / СЬйеп Р.А.,
Зал* М.С., Роп§ У., Сеог§1еу Р., ек а1. / / Зрпп§ег Уег1а§ ВегНп, Не1йе1Ъег§. - 2007. - 990 Р.
14. Васа I., К1етра I., Сокгеп V. Ьарагозсорю рапсгеакосузкозе^позкоту уйкЬоик епке-
го-епкего-апа5котоз18 / / СЫгиг§1. - 1994. - N. 65 (4). - Р. 378-381.
15. ВайЬе ]. Рапсгеайс рзеийосузкз (Рагк I) / / Сазкготкезк. Епйозс. - 2004. - N. 59. -
Р. 873-879.
16. Вакапо С., 2егЫ А., Вга§а М., КоссЬкй 3., ек а1. Разк-кгаск гесоуегу рго§гатте
айег рапсгеайсо-йиойепескоту гейисез йе1ауей §азкпс етрку1п§ / / Вг. ]. Зиг§. -
2008. - N. 95 (И ). - Р. 1387-1393.
17. Вапецее 3., ЗЬеп В., Вагоп Т.Н., Nе1зоп О.В., ек а1. Апй Ыойс ргорЬу1ах1з 1ог С1
епйозсору / / Сазкготкезк. Епйозс. - 2008. - N. 67. - Р. 791-798.
18. ВагЬи З.Т., Кейтс Сагаси М. Шкгазоипй йшйей регсикапеиз йгата§е т кЬе
кгеактепк о( 1оса1 зерйс сотрЬсайоп о? сЬотс рапсгеаййз / / Кеу Мей. СЫг. 5ос.|
Мей. Иак. 1аз1. - 2008. - N. 112 (1). - Р. 119-125.
19. Вагга§ап В., Ьоуе Ь., АУасЬке1 М., С пздуоИ Й.А., ек а1. А сотралзоп о[ апкепог апй 1
розкепог арргоасЬез (от кЬе зиг§1са! кгеактепк о^ рапсгеайс рзеийосузкз из1п§ 1ара- |
364
 Литература

гозсоркюузкодазкгозкоту /IЬарагоепёозс. А<1у. 5иг§. ТесЬ. А - 2005. - N

К 596- 600.
20. ВеЬгтап З.Ж., Ме1у т ЖЗ., ЕШзоп Е.С. Рапсгеакк рзешкосузкз ко11отеп§ асике рап-
аеаййз^/ А т.^5агё. - Ш № Ш2и-Р. 228-231.
21. Вг觧е ЖШгАрргоаеЬез ко кЬе! <ката§е ок рапсгеакк рзешкосузкз / / Сигг. О рт.
Цш6ав1гоеп1;его1. -<■2004. ДОН 20. ;- В 1488-492.
22. Витрегз Н.Ь., ВгасИеу ЕЖ. 1Ггеактепк ок рапсгеакхс рзеиёосузкз. 1п: НоамиМ Д.,
Йегик] У., Шзе I., ек а1., е<кз. 5иг§1са1 Шзеазез ок1Ье Рапсгеаз. ЖШатз & ЖкШатз,
,! > ВаШтоге, МБ,Ы8Щ К« 0М|ЫЭДе
23. СаЬёПОсЕ., Ооита О.,]., №о У., Кайте Е.А. ек а1. Епскозсорксуегзиз зиг§1са1 (катаре
Йк.оккЬерапсгеайоЗиск ш сЬготсрапссеаййз / / Ж Еп§1.^ Мей. т 2007. - N. 356 (7). -
В676-684.
24. СаЬеп О., Кайте Е.»|Еоскепз Е^ЖекпегЬпд О.» ек ак Ешказсарк «катаре ок рапсге-
аккрабшкосузкз: 1оп§-кегт оиксоте апск ргосеёиха1 каскогз аззоаакеё текЬ заке аш!
'• $иссеззки1 кгеактепк //ЕпсЬзсору. - 2005.>->Ы. 3?1- Р. 977-983.
28. (баиказйепйг М;; КагаиВйЖааякагскЕ* МИмпапМ Еек а1. Регсикапеиз <1гата§е ког
кгеактепк о( тбескеЗ ршсгеайс'равиёоеузкз;//,8оиАМеА.ф - 2003. - К 96. -
р В136-140.
2& 43шш1Ьагу ЛьN«§1 8.8.>, Мазоос1'3., ТЬотЬаге М. ОЬтрМсакгойз аккег Ргеу’в ргосе-
4иге1ог сЬ-отс рапсгеакак1з//ч^т. 3.8,агй! г^ ^04и-(М. 188 (3!).!- Р.277—281.
27. Серра Е.Р., Рарраз ТЛ. МосИйес! Риезк6\у 1акега1 рапсгеак1со)е]ипозкоту //*}; Сазк-
т гошкезк. Зик§. - 2009. >-‘N/13 (5). - Р. 1004^100811
2& ОЬшгЪеу РК., З о т V., ЗЬагта А4 КЬиПаг К., ек а1. Ьарагозсоркс ткга§азкпс зкар1е<1
| фковазкгозкоту ког рапсгеайс рзеийосузк ЯрД. Еарагоешкозс. Айу. 8Ьг@.ПЕЪсЬ1 А. -
|Ш - N. 11 (4). - Р. 201-205.
29. Сгетег М., Оеу1еге .Ь.Егц’еШойп Ь. Епёозеоргс тапа^етепк ойеувкз апй рзешко-
сузкз ш< сЬготс рапсгеакШз: 1оп§-кегт коИотеир аЙйгкУ уе^вШ йхреЙ&йСе Ж
^тбазкготкезк. ЕшЬзс. - 1989. - N. 35(1). айр ДОррс
ок
30. ‘Вкзеазез кЬе рапсгеаз. Сиггепк з!иг§1са1 кЬегару Ве§ег Н.(&41Макййтоко 5.,
(/
|ё СатегопХЬ., ек а1. / / Зрпп§ег Уег1а§ ВегЬп, НеШеШег^. -^2008^-'949 Р. ■
31. Би Уа1 М.К. Саи<1а1 рапсгеакксуе]ипозкоту ког сЬготс ге1арзт§ рапсгеакШз Ьу
ЙЬпрапсгеакескоту// Апп. 5иг§. —1954. - N. 140. Ж5Н-7.85г1Г1‘!
32. ' Вийу ХР., КеЬег Н А 8иг§1са1^ кгеактепк. о!'С ^оте рапсжеаШ!» НеракоЬИ.
| Рапсгеак.3иг§. - 2002. - N. 9. - Р. 659-668.
13. ЕсИпо З.Т., УакиЬи А.А. Ехрепепсе текЬ зиг§1са1 ткета1 Йтгпа^ё1о{-рапсгеакш
\ рзеийосузк»^ }. Ыак1. Мей. Аззос. - 2006. - М<98 412)^Ы ;Р«>1945-1948;
Е$ота 8.,
34. Моко1 Е, Закака N.. Юкатига У., ек а1. Аззеззпкепк оС Егеу ргосейиге:
]арапезе ехрепепсе / / ^.НеракоЬ^1.Рапс^еак.Зиг§. - 2010. - N. 17 (6). - Р. 745-751.
35. Ргеу С.Е, Ат1кига К. Ьоса1 гезесЦоп о( кЬе Ьеа<1 о! кЬе рапсгеаз еотМпе(1.у/1кЬ 1оп-
81ки<1та1 рапсгеак1со)е)ипозкоту т кЬе тапа§етепк о( рак1епкз текЬ. сЬготс раяпсге-
*, акШз / / Апп. Зиг§. - 1994. - N. 200. - Р. 492-507. *
36. Ргеу С.Е, ЗппкЬ С^. Оезспркюп апй о!
гакюпа1е а пе\у орегакюп (ог сЬготс рапсге-
к аЬЬз / / Рапсгеаз. - 1987. - N. 2. - Р. 701-707.
37. С1азег С., Мь11ег Ж., 2егг А., Згшгсг С. Ьарагозсоргс 1акего-1акега1 рапсгеакхсо^е-
; ]ипозкоту / / СЫтг^. - 2000. - N. 71 (4). - Р. 456-457.
38. СоуИБ., КЬаппа 8., У1гтап13., }Ьа А., ек а1. Зиг§егу (ог сотрНсакей рапсгеайс рзеи-
! босузкз - герогк (гот а кегкхагу сепкег / / 1шЬапСазкгоепкего1. - 2004. - N. 23 (1). -
Г Р. 33-34.
365
 Г л а в а 7. Дренирующие операции в лечении кист поджелудочной железы

39. НаЬазЫ 5., Ога^апоу РУ Рапсгеайс рзеийосузГз / / ЛЛ/ог1с13 .ОазСгоепСегок — 2009.1

N. 15(1). - Р. 38-47.
40. НаиСегз Р, \УееП5^, Иауег В. е1 а1. Ьарагозсорю 1геа1шеп( о? рапсгеайс рзеибосузи / /
5иг& ЕпсЬзс. - 2004. - N. 18 (11). - Р. 1645-1648.
41. НеЫег К, Меуег А.А., СаЬпкоХА., ВеЬгпз К.Е. Регси1апеоиз с!гата§е рапсгеа!-
1Ср§еис1осу$151$ аззоааГей \укЬ а Ы&Ьег Ы1иге га(е (Ьап зиг&1са11геа1шеп( ш ише-
1ес(е<1 райеп(з / / Апп. 5иг§. - 1999. - N. 229. - Р. 781.
42. Ноокеу Ь.С., БеЬгоих 5., ЭеШауе М., АгуапкаЫз М., е* а1. Епбозсорк ската^е
рапсгеайс Яшс1 соИесйопз ш 116 райеп1з: а сотрапзоп оГ ейоЬфез, (катаре 1есЬ-
шуиез, апс! ои^сотез / / Са81гот1е81. ЕпсЬзс. - 2006. - N. 63. - Р. 635-643.
43. НшЬге^зе К., ЗсЬпеЬег В., Угу А.А., ТуГ^аС С . ^ . ЕпсЬзсорЬ рапсгеайс (ката§е
т сЬгошс рапсгеаййз / / Саз1гот1ез1. ЕпсЬзс. - 1988. - N. 34 (1). - Р. 9-15.
44. 1зар 8. Наз 1Ье Рагйп§1оп ргосейиге Ьг сЬгошс рапсгеаййз Ьесоше а Шт§ о{ 1Ье
раз1? А геу1е>у о? 1Ье еуЬепсе / / ^Нера1оЫкРапсгеа1;.5иг§. - 2010. - N. 17 (6). -
Р. 763-769.
45. Ынск! ^К., ВЬесЫе С., КпоеЫ АУ.Т, еЬ а1. Ьоп^кисИпа! У-зЬарей ехазюп 1Ье
уеп!га1 рапсгеаз Ьг зша11 бис! сИзеазе ш зеуеге сЬготс рапсгеаййз / / Апп. Зиг. -
1998. - N. 227 (2). - Р. 213-221.
46. ^Ьпзоп Ь.В., Кайпег БЛУ., АУагзЬа\у А.Ь. ТЬе ейес! зке о? §1ап1: рапсгеайс
рзеийосузСз оп 1Ье ои!соше оГЫ;ета1 с1гата§е ргосейигез / / Зиг§. Супесок ОЬз1е1. -
1991. - N. 173. - Р. 171.
47. ^Ьпзоп М.Б., ^Уа1зЬ К.М., Непйегзоп^М., В гоууп N. ек а1. 8иг§Ьа1 уегзиз попзигф-
са1 тапа§етеп1 рапсгеайс рзеийосузй / / ] . С1т. Сазйоепейгок - 2009. - N. 43 (6). -
Р. 586-590.
Ка1а6у М.Е, Вгооте А.Н., Меуегз \У.С., Рарраз ШК. 1пнт<ка1;е апб 1оп§ 1егт оий
сотез акег 1а1ега1 рапсгеайсо1ещпоз1;оту Ьг сЬготс рапсгеаййз / / Ат. 8иг& -
2001. - N. 67 (5). - Р. 478-483.
49. Кипап М.З., Са^пег М. ЬарагозсорЬ зЬеЧо-зЬе рапсгеайсозезипозиту (Рагйпд-
1оп-КосЬе11е) Ьг сЬготс рапсгеаййз / / ^НеракоЪШагу Рапсгеаз. 8иг§. - 1999. -
N. 6 (4). - Р. 382-386.
50. ЬеЬтап С.А. РзеисЬсузй / / С азйотйзй ЕпсЬзс. - 1999 N. 49. - Р. 581.
51. Ьорез С.У, Резепй С., Вопез Е., СаШо1 Е, ек а1. ЕпсЬзсорЬ икгазоипс!-§ш(1е(1 ешЬ-
зсорЬ 1гапзтига1 с!гата§е оГрапсгеайс рзеисЬсузкз //А щ . Саз1:гоеп1:его1. - 2008.-1
N. 45 (1). - Р. 17-21.
52. ЬоуеЯау В.Р., МкЫ А., РЫШрз А., ^ т б з о г ^.А. М ш таИ у 1пуаз1уе шапа§етеп1
рапсгеайс аЬзсезз, рзеибосуз!:, апс! песгоз1з: а зузкетайс геу1е\у сиггеп! §и1(1еНпез / /
ЖотИ]. 5иг§. - 2008. - N. 32 (И ). - Р. 2383-2394.
53. ЬотепГеЫ А.В., Ма1зоппеиуе Р., СауаШп1 С. ек а1. Рапсеаййз апб пзк о{ рапсгеайс
сапсег/ 1пкегпайопа1 рапсгеаййз зШс1у §гоир / / N. Еп§1. ^. Мей. - 1993. - N. 328. -
Р. 1433-1437.
54. Мабига ^А., Сапа1 Б.Е, ЬеЬтап С.А. Жь\\ зкепк-епЬапсей 1акега1 рапсгеайсозе-
^ипо81;оту Ьтзта11-с1ис1: рапсгеаййз / / АгсЬ. Зиг§. - 2003. - N. 138 (6). - Р. 644-649
55. МаЬег М.М., Ьисеу В.С., Сегуа18 Э.А., Мие11ег Р.К. Асике рапсгеаййз: &е го1е <р
1та§ 1п§ апй 1п1:егуепйопа1 гасИо1о§у / / СагсИоуазс. 1пкегуеп1:. КасИок - 2004. - N. 27. -
Р. 208-225. ; ^
56. МсСагЛу Сеепеп ^Е., Но§ап Ж.]. РгеНттагу ехрепепсе \У1кЬ еп6озсор1с з1еп1
р1асетеп!; гп Ьеш§п рапсгеайс сИзеазез / / Сазкготкезк. Епбозс. - 1988. - N. 34 (1).
Р. 16-8.
 Литература

57. Моше1 Сга5а К Рапсгеайс су$1 йеа!ей Ьу 1арагозсор1с сузй)е]ипа1 апа$1ото$ 1$ оп

Коих-еп-У 1оор / / Зигд. Епйозс. - 1995. - N. 9. - Р. 625.
58. Ыеа1оп \У.Н., Ви1аш М., Ша11 Т.5., Кар С. е! а1. А ипйутд сопсер!: рапсгеайс с1ис1
апайту ЪоШ ргёйтй апй Йейгпипез 1Ье та] ог сотрЬсайопз гезиЫпд Йот рапсге­
аййз / / ]. А т. Со11. Зигд. - 2009. - N. 208 (5). - Р. 790-799.
59. КеаЬп \У.Н., Майп 5. Апа1уз1з о( зигд1са1т ргеуепйпд гесиггеп! аси1е ехасегЬайоп
ш сЬгошс рапсгеаййз / / Апп. Зигд. - 2001. - N. 233. - Р. 793-800.
60. Ыеа1оп АУ.Н., ЧУа1зег Е. М а т рапсгеайс йисЫ ап ай ту сап ййес! сЬойе о! тойаН-
1у Ьг йеайпд рапсгеайс рзеийосузй (зигдегу уегзиз регси1апеиз йгатаде)// Апп.
Зигд. - 2002. - N. 6. - Р. 751-758.
61. ЫеаЬп \УН., \Уа1зег Е. Бис1а1 йгатаде а1опе 18 зиШаеп!;ш 1Ье орегайуе тападе-
теп1 рапсгеайс рзеийосуз!; т райепй т Й 1 сЬгошс рапсгеаййз / / Апп. 5игд. -
2003. - N. 5. - Р. 614-622.
62. ЫеаЬп АУ.Ы., \Уа1зег Е. Зигдка! тападетеп! сотрНсайопз аззоаайй \уйЬ регси-
1апеоиз апс1/ ог епйозсорш тападетеп!; о( рзеийосуз! о? Й1е рапсгеаз / / Апп. Зигд. -
2005. - N. 241 (6). - Р. 948-960.
63. Сййа Т., М т а й и К., Ка\уазак1 А., Капо Н., е1 а1. ЬопдЧегт оийоте 1арагозсор-
1Ссузйдазйозйту рейогтей изтд а розйпог арргоасЬ ауйЬ а зйрЬпд йеуке / /
Б1д. Зигд. Ш 2009. - N. 26 (2). и* Р. 110-114.
64. О’ЫеП 8.}., АгапЬа С.У Ьайга1 рапсгеайсо]е]ипозйту (от сЬгошс рапсгеаййз / /
ЧУогЫ. ]. Зигд. - 2003. - N. 27. - Р 1196-1202.
65. Ра1ашуе1и С., 8епЙи1китаг К., МайЬапкитаг М.У. е1 а1. Мападетеп!; о? рапсгеайс
рзеийосуз!; щ Ше ега оНарагозсорш зигдегу-ехрепепсе й о т а йгйагу сепйе / / Зигд.
Епйозс. - 2007. - N . 21 (12). - Р 2262-2267.
66. Ра1атуе1и С., ЗЬейу К., К., Ка]ап Р.8. е1 а1. Ьарагозсорт 1айга1 рапсгеайсозе-
Зипозйту: а печу гетейу (от ап о1й айтеп!: / / Зигд. Епйозс. - 2006. - N. 20 (3). -
Р. 458-461.
67. Рагк А.Е., Непйогй В.Т. ТЬегареийс 1арагозсору о( 1Ье рапсгеаз / / Апп. Зигд. -
2002. - N. 236. - Р. 149-158.
68. Рагйпдйп Р.Е, КосЬеИе К.Е. МойШей Риезй\у ргосейиге Ьг гейодгайе йгатаде оГ
Й1е рапсгеайс йис! / / Апп. Зигд. - 1960. - N. 152. - Р. 1037-1043.
69. РйсЬитош С.5., Адапуа1 N. Рапсгеайс рзеийосуз!;. \УЪеп апй Ьо\у зЬоиЫ йгатаде
Ье регЬгтей? / / СазйоепйгоЬ С1т. N011:11 Ат. - 1999. - N. 28. - Р 615-639.
70. Ргай \У.В., МайЬе1 З.К., Уапоипои Т., Ниапд 2.8. е1 а1. СНтса1 апй есопот1с уаН-
йайоп о( 1Ье т!:етайопа1 зШйу дгоир о( рапсгеа1:1с йзййа (18СРР) с1азз1Йсайоп
зсЬет / / Апп. Зигд. - 2007. - N. 245. - Р. 443-451.
71. Риезйпу С.В., СШезЬу V/.]. Кейодгайе зигд1са1 Йга1паде о^ рапсгеаз (от сЬгошс
ге1арзтд рапсгеа1:1Йз / / АгсЬ. Зигд. - 1958. - N. 76. - Р. 898-907.
72. Коззо Е., А1еха1аз N., СЬапеЬ К , е!; а1. Рапсгеайс рзеийосуз!; 1п сЬгошс рапсгеаййз:
епйозсор1Сапй зигд1са1 йеа!;теп1; / / Т)щ. Зигд. - 2003. - N. 20. - Р. 397-406.
73. Еитр{ К.О., РшЫтауг К. Е1пе теШой гиг сЫгигд1зсЬеп ЬеЬап1ипд йег сЬгошзсЬеп
рапсгеаййз. йапзйиойепа1 рапсгеа!:ор1а5Йк / / СЫгигд. -1983. - N. 54. - Р. 722-727.
74. Заказа Едалуа 3., Мо й 1 Е, С о й М., Кайуозе У., е1 а1. Но\у тисЬ о{ Ше рапсге­
айс Ьеай зЬоиЫ \уе гезес!: 1п Ргеу’з ргосейиге? / / Зигд. Тойау. - 2009. - N. 39. -
Р. 120-127.
75. Закога&з С.Н., 2оЬо1аз В. Ьа1:ега1 рапсгеайсо]е]ипозйту 1п РЬе зигд1са1 тападе-
теп1: о( сЬгоп1с рапсгеаййз. Сиггеп!: сопсерй апй Й1й ге ргезепййоп / / 01д. Пуег.
Шз. - 2001. - N. 33 (2). - Р. 187-191.
367
С лава 8

РЕЗЕКЦИОННЫ Е О П Е Р А Ц И И
ПРИ К И С Т А Х П О Д Ж Е Л У Д О Ч Н О Й
ЖЕЛЕЗЫ

8.1. Исторический очерк

В1881 году Вогетап впервые сообщил об эксцизии кисты поджелу­

дочной железы. После внедрения в практику световой микроскопии в
начале XX века стало понятно, что кисты поджелудочной железы пред­
ставляют собой неоднородную по гистологическим и биологическим
характеристикам группу патологий. Из распространенного тогда об­
щего понятия «кисты поджелудочной железы» были выделены такие
нозологии как воспалительная киста (псевдокиста) и кистозная опу­
холь (цистаденома, цистаденокарцинома).
К1898 году К'Ле описал 13 случаев циста-
деномы поджелудочной железы и предпо­
ложил, что добиться их излечения можно с
помощью хирургического вмешательства.
Только спустя семь лет Ма1со1т ^ сообщил
обуспешном удалении потенциально злока­
чественной кистозной опухоли поджелудоч­
ной железы. Целесообразность применения
резекционных операций для лечения боль­
ных со злокачественными опухолями под­
желудочной железы в целом и кистозными
опухолями в частности стала очевидной
[Ве$ег Н.С. е! а1., 2008]. Первое сообщение о
дистальной резекции поджелудочной железы
со спленектомией по поводу злокачествен­ Рис. 8.1.1. Рпе<1псЬ Тгеп<1е-
ной опухоли принадлежит Тгепс1е1епЬиг§ Е 1епЬиг§ (1844-1924). Немец­
кий хирург, впервые выпол­
(1882) (рис. 8.1.1). К сожалению, пациент нивший дистальную резек­
умер вскоре после выписки [ЗиПсолузЫ 11. е1 цию поджелудочной железы
а1,1991]. со спленектомией.
369
 В 1898 Ц (Л и П и И а в ы п о л н и л р е а к ц и ю
« к и подж елудочной ж елезы в б л о ке с
,щей частью двенадцатиперстной К
>воду карциномы подж елудочной
Х< I наниент погиб через 2 3 д н я после опер*»
а у т о п с и я по ка за л а , что смерть н а с т у п и
всл< цствие прогрессирования о с н о н н о г О ж ] |Н
лев; пня, а не послеоперационны х осложн'
ний Таким образом, бы ло доказан о принципи-
альн ую вы полнимость п а н к р е а т о д у о д е н а л ь ­
ной резекции (рис. 8.1.2) [С о сН уШ а А., 1898;
М осШ п 1.М., 2003].

Рыс. В 1903 году КосЬег Т.

8.12А 1емат1го Со-
предложил
<1т11а (1841-1917). Италь- способ
янский хирург, впервые
мобилизацию двенад­
выполнивший резекцию
цатиперстной кишки,
головки поджелудочной
открывающий доступ
железы и части двенадца­
типерстной кишки. к нижней полой вене
задней поверхности
поджелудочной железы и дистальному отде­
лу общего желчного протока. «Прием Кохе­
ра» послужил толчком к разработке хирур­
гической техники мобилизации панкреато­
дуоденального комплекса в современном
«г- ее виде (рис. 8.1.3)
[Ве^ег Н.С. е! а!., 2008]. Еш11 ТЬеобог
Р и с . 8 .1 3 .
КосЬег (1861-1912). Швей
( Высокий риск крово­ царский хирург. Нобелев
течения у пациентов ски й лауреат в области м е
дицины . Разработчик ши*
с желтухой обусловил
роко применяемого метода
популяризацию в пер­ мобилизации двенадцати;
вой половине XX века перстной ки ш ки .
двухэтапной панкре­
$ атодуоденальной резекции. Первую успешну!
двухэтапную ПДР выполнил КаизсЬ XV. (1909)
(рис. 8.1.4). На реконструктивном этапе опера!
ции автор сформировал анастомоз между
культей поджелудочной железы и нижней го."
Р и с . 8 .1 .4 . АУакЬег КаизсЬ
ризонтальной частью двенадцатиперстной
(1867-1928). Немецкий хи­
рург, вы полнивш ий пер­
кишки, задний гастроентероанастомоз и холе^
вую успешную панкреато­ цистоеюноанастомоз на петле тонкой кишкг
дуоденальную резекцию. выключенной по Брауну. Пациент погиб через
370
 Исторический очерк

9 месяцев после операции от острого холангита [ЗресЬг С. е1 а1., 2001;

КаизсЬ XV., 1909; КаизсЬ XV., 1912].

В 1914 году С.Ш г8сЬе1 осущ ествил пер­

вую по пы тку о д н оэта пн ой панкреатодуо­
денальной р е зе кц и и [В е § е г Н .С . е1 а!.,
2008]. Ф ун д а м е н т соврем енной ре зекци ­
онной х и р у р ги и п о д ж е л уд о ч н о й железы
заложила работа « ТгеаЬтепЬо/сагстота о /
1ке а тп р и И а о / У а Ь е г »опубликованная
\УЫрр1е А .О . (1 9 3 5 ). О п и са н н а я в ней
операция состояла и з 2 -х этапов. Н а пе р­
вом этапе авторы пр ед ла га ли вы пол н ен и е
задней га с т р о э н т е р о с т о м и и и передней
холецистогастростомии. В т о р о й этап, о су­
щ ествляемый че рез 3 - 4 н ед ел и по сле
первого, состоял в уд а л е н и и н и сход ящ е й Рис. 8.1.5. АИеп ОШаСЬег
ХУЫрр1е (1881-1963). Амери­
части д ве на д ц а ти пе рстн ой к и ш к и и У -о б - канский хирург. Разработчик
разной ре зе кц и и г о л о в к и п о д ж е л у д о ч н о й методики двухэтапной резек­
железы с гл у х и м у ш и в а н и е м па н кр е а ти ч е ­ ции головки поджелудочной
ского пр о то ка (р и с . 8 .1 .5 ) [ХУЫрр1е А .О . железы.
8 а!., 1935].

В клинике эта о п е р а ц и я б ы л а в ы п о л н е н а л и ш ь два год а с п у с т я

Вгш18с Ь ш § А . ( 1 9 3 7 ) [В е § е г Н .С . е ! а1., 2 0 0 8 ]. В о з м о ж н о с т ь о сущ е ­
ствления о д н о э т а п н о й п а н кр е а т о д у о д е н а л ь н о й р е з е к ц и и без р и с к а
кровотечения у п а ц и е н т о в с ж е л т у х о й п о я в и л а сь т о л ь к о после о т ­
крытия в и т а м и н а К ( Б а п Н ., 1 9 3 8 ) и р а з р а б о т ки м е т о д и к и е го х и м и ­
ческого си н те за (О о 1 з у Е., 1 9 3 9 ) [М о с Ш п 1.М ., 2 0 0 3 ]. Д о о п е р а ц и о н н о е
введение в и т а м и н а К в св о е в р е м я стал о о с н о в н ы м сп о со б о м к о р р е к ­
ции по ка за тел ей с в е р т ы в а е м о с т и к р о в и . С л ед ую щ ее д е ся ти л е ти е
ознаменовалось в з р ы в н ы м п р о гр е с с о м в х и р у р ги ч е с к о й п а н кр е а т о -
логии. В 1940 г о д у \У Ы р р 1 е А .О . в ы п о л н и л п е р в у ю у с п е ш н у ю р а д и ­
кальную о д н о э т а п н у ю п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н у ю р е з е к ц и ю п о п о в о д у
карциномы го л о в ки п о д ж е л у д о ч н о й железы. В дальнейш ем ХУЫрр1е А .О .
отказался о т г л у х о г о уш ивания п р о т о к а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы и
признал необходим ость с о з д а н и я п а н кр е а т о е ю н о а н а с т о м о з а н а р е ­
конструктивном э т а п е п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й р е з е к ц и и [В е § е г Н .С .
е! а!., 2008]. В 1942 году К оску Е.Ш. с о о б щ и л о п е р в о й т о т а л ь н о й
панкреатэктомии у пациента с о б ш и р н ы м о п у х о л е в ы м п о р а ж е н и е м
поджелудочной ж елезы . Б ольной п о г и б че рез несколько недель
после операции п р едполож ител ьно вследствие несостоятельности
билиодигестивного ан астом оза | Ве^ег Н .С . е! а!., 2008]. В 1944 году

371
 т и>р« М С Ш Ш М #Щ

ирмняищ у|> и н к р с я т ц щ Щ Н
Ю 8|. В 1943 ги д у М а11И'С«у
1киж( 1 \л о ч ц |^ ^ ^ Н
15с ц М П н а)., 1999). Я ^Н
Мосте С .Е соо гвпх льном р е зе кц и и
кеечмой пены |М о С.Е е( а!.. 1951; М о о ге ( I .Е. ^ 1 | Н
1954).
Первый ош г г выпол иен ия ре
казал высокий РИСК П О Д О О Н Ы Х 01 граций д л я пациента ( т х лео 1мр§*
1ИЮМ1ШЯ дет илыиость достнга та 5(
применение вш ють до 70 -х 1"ОД01
операционную л1етальность у/ чизитьдо 1 5 -1 8 % . В месте с теп
отдаленны е результаты этих вмешательств оставались
уд овлетворительны м и. С целью улучшения отдаленных резу./
хирургического лечения карциномы подж елудоч н ой ясеязЯ ^ Н
1973 году РогГпег] . предложил и начал а к т и в н о п р и м е н я т ь так н м Ц :;
ваемую «региональную панкреатэктомию». Суть метода за к л ю ч а т )»
в выполнении субтотальной панкреатектомии и р е з е к ц и и панкретоШ
чес кого сегмента воротной вены с р а с ш и р е н н о й лим ф од и ссекцие й
воротных структур, чревного ствола, в ер хне й б р ы ж е е ч н о й артерии ■
аортокавального промежутка (тип I). П р и необходимости в ы п о л М К |
лась также резекция верхней брыжеечной артерии, п е ч е н о ч н о й артв!
рии или чревного ствола (тип II). Подобные операции не получищ ?
широкого распространения [Рог^пегХ, 1973]. Л и ш ь во вто р о й поло­
вине 80-х годов прошлого века № § а 1 Н. и 1$Ыка\\'а О. возобновили
выполнение расширенных п а н кр е а то д у о д е н а л ь н ы х резекцией при
опухолях поджелудочной железы [№ §а 1 Н. е1 а1., 1986; 1з1пка\уа О. е!
а!., 1988]. Работы этих авторов пр ед ва рял и н о в у ю волну исследова­
ний агрессивных панкреатодуоденальных р е з е к ц и й . После того как »
2000 году Ка\сагас1а е1 а1. впервые предложили с о х р а н я т ь л ев ую по­
ловину вегетативного нервного сплетения верхней б р ы ж е е ч н о й артвй
рии при панкреатодуоденальной резекции с р а с ш и р е н н о й лимфодиеу
секцией, непосредственные результаты о п е р а ц и и и к а ч е ст в о ж и зщ |
пациентов значительно улучшились [К а\уагас1а V. е1 а!., 2 0 0 0 ].
способствовало дальнейшей популяризации а г р е с с и в н ы х р е зе к ц |
поджелудочной железы [А тап о Н. еГ а1., 2 0 0 9 ] . Р я д я п о н с к и х и Щ
риканских хирургов внедрили в практику с в е р х а г р е с с и в н ы е резе
ции поджелудочной железы. Данные о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т ся у ш Я
ентов с крупными опухолями поджелудочной ж е л е з ы , прорастаю пЩ
ми брыжейку тонкой кишки и м е зе н т е р и а л ь н ы е с о с у д ы . При этс
осуществляется удаление г а с т р о п а н к р е а т о д у о д е н о е ю н а л ь н о г о ко»
372
 плекса. расширенная лнмфодиссекция. отделе­
ние тонкой кишки от удаленного органокомплек­
са с опухолью ех Эки и ее последующая аутотран­
сплантация [Тгак15 А.О. ес а!.. 2003; (^ишиш С.
ес а!.. 2 0 0 7 ; А ш а п о Н. е( а1., 2009]. В феврале
2009 года Касо ег а1. впервые в ы п о л н и л и удаление
органокомплекса, состоящего из печени, желудка,
поджелудочной железы, селезенки, тонкой кишки,
и д в у х третей толстой кишки у пациентки 7 лет с
гигантской опухолью головки подж елудочной
железы. После ех-\й\'о отделения печени, тонкой
и толстой кишки от удаленного органокомплекса
с опухолью, выполнена их реимплантация. О пе­
р а ц и я п р о ш л а удачно (рис. 8 . 1 . 6 ) [Неф*ег В .,
2 0 0 9 ].

Д ля улучшения отдален н ы х результатов резекц и й Р и с. 8 .1 .6 . Т а т о а Ы

К ат со своей м алень­
подж елудочной ж е л е з ы Ма§а1 ег а1. в 1998 г о д у р а з ­ ко й па цие нткой, по с­
работали м е т о д и к у «по-гоисЬ»-мобнлизации у д а ­ ле у с п е ш н о го е х -\т у о
ляем ого п а н к р е а т и ч е с к о г о к о м п л е к с а [К а § а 1 Н . ег удаления о п у х о л и п о д ­
ж е л уд о чн о й ж елезы
а!.. 1 9 9 8 ]. Р а б о т ы в э т о м н а п р а в л е н и и п р о д о л ж и л и
с ауто тр ан спл ан тац и ей
Ш го1а е г а1. и КоЪауазЫ е с а1. [ Ш г о с а М . еС а 1 „ 2001; печени, то н ко го и то л ­
К о Ь ау а зЫ 5. еС а ! .. 2 0 0 1 ] . В 2 0 0 3 го д у 5сгазЬ ег§ ес а ] , с то го к и ш е ч н и к а .

усоверш енствовали м етодику дистальной резек­

ции п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы при раке, предлож ив
ан теградн ое у д а л е н и е п а н к р е а т о с п л е н а л ь н о г о к о м ­
п л ек са в б л о к е с ф а с ц и е й Г ерота и л ев ы м надпо­
ч еч н и к о м - радикальную а н т е г р а д н у ю м о д у л ь н у ю
п а н к р е а т о с п л е н е к т о м и ю (КАМР5) [5сгазЬег§ 5.М.
е Ы .,2 0 0 3 ] .
Н аряду' с у в е л и ч е н и е м а г р е с с и в н о с т и р е з е к ц и о н ­
■ ш ных о п е р а ц и й п о п о в о д у з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о ­
Р и с . 8 .1 .7 . Н а ш О . В е ­
лей п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы н а м е т и л а с ь т е н д е н ц и я
дет.Немецкий хирург
к м и н и м и зац и и операционной травм ы и объем а и ученый. Создатель
резекции п р и д о б р о к а ч е с т в е н н ы х к и с т о з н ы х о п у ­ современной школы
х о л ях э т о г о о р г а н а . В 1980 го ду Н . В е§ег п ред л о ­
немецкой хирургиче­
ской панкреатологии.
ж ил м е т о д и к у и зол и р о ван н о й резекц и и головки Разработчик методики
.»
1 подж елудочной ж е л е з ы ( о п е р а ц и я Б е г е р а ) д л я л е ч е ­ изолированой резек­
ния х р о н и ч е с к о г о п а н к р е а т и т а с п р е и м у щ е с т в е н ­ ции головки поджелу­
дочной железы с со­
ным п о р а ж е н и е м г о л о в к и ( р и с . 8 .1 .7 ) [В е ^ е г Н .С . хранением двенадца­
е Ы ., 1 9 8 0 ] . типерстной кишки.
 I - Р « м « чмом»ш« оп.р^ч-и пр- ж»я»зы

В п о с л е д н и е г о д ы н р а о о га .ч п р с и м у щ е -
с ! п е н н о я п о н с к и х а к т р о н описаны
п о д л и н н ы е м о д и ф и к а ц и и о п е р а ц и и Бе-
гера п р и м е н я е м ы е д л я л е ч е н и я и а ц и е н '
I о н с к и с г о д н ы м и о п у х о л я м и головки
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы |1 ш а 1 /и п н Т. ■
а к . 19 95 ; К п и н г а \ \ ’. е1 а!., 19 96 ; Т а к а ­
л а Т . с 1 а!.. 19 9 3 ; Ы а ^ а к а х с а Т . еС а к , 1997;
14ч 1 га //о И 8 . 01 а к , 2 0 0 1 1. Т е н д е н ц и я |
м и н и м и з а ц и и о б ъ е м а р е з е к ц и и пол*
ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р и н е к о т о р ы х до-
б р о ка чествен н ы х н н утр ппр отоковы х
к и с т о з н ы х о п у х о л я х н а ш л а с в о е вы ра-
ж е н и е в м е т о д и к а х с е г м е н т а р н ы х рс-
з е к ц и й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и л и та к
А н а з ы в а е м ы х « 8 т § 1 е -Ь г а п с Ь » -р е з е к ц и я х ]
п р е д с т а в л е н н ы х в н а ч а л е 9 0 - х го д о в !
Рис. 8 .1 .8 . \ПсНе1 Са^пег. Амери­ I п р о ш л о г о в е к а [Т а ка с 1 а Т ,, 19 9 3 ; 8а-]
канский хирург, впервые выпол- к а т о ( о V. е1 а к , 2 0 0 0 ; 5а1а N . е ! а к |
пивший панкреатодуоденальную 2 0 0 3 ]. К с е г м е н т а р н ы м р е з е к ц и я м п о д !
резекцию из лапароскопического
ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы о т н о с и т с я т а кж е !
доступа.
ц е н т р а л ь н а я р е з е к ц и я в п е р в ы е вы пол Я
I н е н н а я О а ^ га с й и 5 е п о в 1 9 82 г о д у в И т а л и и [Б а ^ г а с И А . е1 а к , 1 9 8 4 ]|
В 9 0 -х го д а х X X ве ка в р е з е к ц и о н н у ю х и р у р г и ю п о д ж е л уд о ч н о й ]
ж е л е з ы н а ч а л и а к т и в н о в н е д р я т ь с я э н д о в и д е о с к о п и ч е с к и е техноло-1
ги и . П еровое сообщ ение о л а п а р о ско п и ч е ско й пи л о р уссо хр а н я ю !
щ ей па нкр еато дуод ена льно й р е зе кц и и п р и н а д л е ж и т С а§пег М [
и Р о ш р о А . О п е р а ц и я н е б ы л а п о л н о с т ь ю л а п а р о с к о п и ч е с к о й по-]
с к о л ь к у автор ы и спол ьзовал и « а с с и с ти р у ю щ у ю р у к у » введенную
б р ю ш н у ю п о л о с т ь ч е р е з п н е в м о р у к а в ( р и с . 8 . 1 .8 ) [ С а § п е г М . е ! а к |
1 9 9 4 ].

П е р в а я у с п е ш н а я п о л н о с т ь ю л а п а р о с к о п и ч е с к а я д и с т а л ь н а я р е зе к­
ц и я с о с п л е н е к т о м и е й б ы л а в ы п о л н е н н а я С о з с Ы е й е<; а1 в 1 9 9 6 г о д |
[ С и з с Ы е п А . е1 а к , 1 9 9 6 ]. П е р в а я л а п а р о с к о п и ч е с к а я д и с т а л ь н а я ре­
з е к ц и я с с о х р а н е н и е м с е л е з е н к и в ы п о л н е н а в 2 0 0 2 г о д у \У а1 апа Ь е е |
а к у п а ц и е н т к и 6 9 л е т с ц и с т а д е н о м о й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы
[\У а1;а паЬ е V. е ! а1., 2 0 0 2 ]. В 2 0 0 7 г о д у К у о и е!: а к в э к с п е р и м е н т е в ы ­
п о л н и л и у с п е ш н у ю о п е р а ц и ю т р а н с в а г и н а л ь н о й д и с т а л ь н о й р е зе к!
ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы п р и п о м о щ и о п е р а ц и о н н о го энд оскопа
( р и с . 8 .1 .9 ) [ К у о и М . е ! а к 2 0 0 7 ; М а и Ь е з К . еХ. а к , 2 0 0 7 ; Д У Ш т § Ь а т Е Е
еС а к , 2 0 0 9 ].

374
 Рис. 8.1.9. Схема трансвагинальной дистальной М О Т Е З-р езекц и и подж елу­
дочной железы (по К у о и е1 а1., 2007).

Разработка методики М О Т Е 5 -д и с т а л ь н о й резекции поджелудочной

«< железы ведется также в С т р а с б у р г е (Ф ранция) группой исследовате­
ч лей во главе с Магезсаих ]. (рис. 8.1.10) [АПешапп Р. е! а1., 2009].
%
%
15
ч
I
I
1
I

Р и с. 8 .1 .1 0 .] ас^ие5 М агезсаих. Ф р а н ц у з с к и й х и р у р г и уч е н ы й . В о згл а в л я е т

исследовательскую гр у п п у , ра зраба ты ваю щ ую м е то д и ки М О Т Е 5 -д и с та л ь ­
ной резекции по д ж е л уд о ч н о й ж елезы .

Революционной вехой в развитии малоинвазивной резекционной

хирургии поджелудочной железы стало выполнение дистальных и пан­
креатодуоденальных резекций поджелудочной железы с помощью
роботизированных хирургических систем Б а У т а . Степень свободы
движений управляемого робота и их прецизионность на несколько по­
рядков превышают таковые при стандартном лапароскопическом вме­
шательстве (рис. 8.1.11) [СшНапоШ Р.С. е! а1., 2010].
 1^
I

|||

11
Ямс. 8.1.11. Роботизированная хирургическая система О а У т с ь Х и рур г 11|
упр авляет роботом при помощи удаленной консоли.
I
„ '*
В У к р а и н е п и о н е р о м р е з е к ц и о н н о м х и р у р г и и п о д ж е л у д о ч н о й желе­
з ы н о п р а н у с ч и т а е т с я а к а д е м и к Ш а л и м о в А .А ., в п е р в ы е в ы п о л н и в ш и й
па нкр е а то д уо д е н а л ьн ую ре зекцию и дистальную р е з е к ц и ю подж елу­
дочной ж е л е зы . За врем я своей ра б о ты Ш а л и м о в А . А . осущ ествил
б о л е е 5 5 0 п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н ы х р е з е к ц и й п о д ж е л у д о ч н о й железы и
с о зд а л о д н у и з с и л ь н е й ш и х в Е в р о п е ш к о л х и р у р г и ч е с к о й панкреато-
л о г и и ( р и с . 8 .1 .1 2 ) . ’*

Р и с . 8 .1 .1 2 . А лександр А лексеевич Ш алим ов (1 9 1 8 -2 0 0 6 ). Выдающийся^^И

отечественны й хирург и учены й. О снователь украин ской ш колы хирургиче- Щ
ской панкреатологии.

376
 П ш рм тою ам м м >|щ

8.2. Панкреатодуоденальная резекция

Предоперационный период
при панкреатодуоденальной резекции.
Панкреатодуоденальная резекция является оперативным вмеша­
тельством наивысшей степени сложности со сравнительно высокими
уровнями послеоперационных осложнений и летальности. Об этом
следует проинформировать пациента, а также его родственников, по­
скольку согласие на выполнение резекции поджелудочной железы
должно быть осознанным.
В предоперационном периоде необходимо провести комплекс ис­
следований позволяющих установить диагноз, стадию опухоли и ее
резектабельность (отдаленные метастазы, артериальная инвазия).
Помимо анамнеза и физикального исследования в диагностический
протокол входят: лабораторные исследования (СА 19-9, СЕ А, биохи­
мический анализ крови, коагулограмма, общий анализ крови), ЭКГ,
обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной
полости, спиральная КТ брюшной полости с внутривенным конт­
растированием и ЗЭ-реконструкцией сосудов, фиброэзофагогастро-
дуоденоскопия.
Хирург, идущий на выполнение ПДР, обязан, по данным КТ или
ангиографии изучить сосудистую анатомию гепатопанкреатодуоде-
нальной зоны пациента и установить наличие значимых ее вариан­
тов. КТ позволяет достаточно точно диагностировать опухолевую
инфильтрацию артериальных сосудов (чревный ствол и его ветви,
верхняя брыжеечная артерия). Однако поражение верхней брыжееч­
нойи воротной вен достоверно спрогнозировать при помощи КТ уда­
ется не всегда. СЬпзПапз е1 а1. рекомендуют трактовать малейшую
деформацию стенки вены прилежащей к опухоли как признак ее опу­
холевой инфильтрации [СЬпзИапз К. е! а1., 2009]. В случаях, когда
КТне позволяет определить распространение опухолевого процесса
ирезектабельность опухоли необходимо прибегнуть к эндоскопиче­
ской ультрасонографии. По мнению Ыакао е1 а1. наибольшей эффек­
тивностью в диагностике венозной инвазии опухолей поджелудоч­
ной железы обладает внутрисосудистая ультрасонография. Она так­
же является единственным методом дооперационной диагностики
опухолевой инвазии во вторую порцию нервного сплетения головки
поджелудочной железы [Ыакао А. е1 а!., 1999; Ыакао А. е1 ак, 2004].
ЭРХПГ показана пациентам с подозрением на ВПМО а также с
целью осуществления эндобилпарного стентирования на высоте ме­
ханической желтухи у больных, которым планируется выполнение
377
Г л ч « Д Н м ю м я м щ м ММ— 1М 11— «иста в м в ш у ю н и о й ж « ш м

о т ст р о ч ен н о й резекции. Р утинная тонкоигольная аспирационная

б и о п с и я кисты в наш ей клинике не вы полняется. Мы рекомендуем
о сущ еств л я ть эт о исследован и е для уточнен и я ди агн оза и определе­
ния дальн ей ш ей тактики лечения у избранны х п ациентов с бессимп­
том ны м и кистозны м и обр азов ан и ем п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы (см.
Главу 6 ) .
С рели пациентов у которых по данны м предоперационны х обсле­
дов ан и й о п у х о л ь п одж елудоч н ой ж елезы признана резектабельной в
8 -3 5 % сл уч аев им еется скрытый канцером атоз или отдаленны е мета­
стазы [ М ауо 5 .С . е( а!.. 2009; СЬап& Ь. е( а1., 2 0 0 9 ]. В о и збеж ание лапа­
р отом и и у больны х с п одозр ением на скры ты й канцером атоз необходи­
м о вы полнять ди агн ости ч еск ую лапароскопию . В некоторы х центрах
л а п ар оск оп и я вы полняется рутинно, др уги е п рим еняю т ее селективно.
Л а п ар оск оп и я п озв оляет такж е вы полнить би л и оди гести вн ы й анасто­
м о з и гастироэнтеростом ию при нерезектабельной оп ухол и . С развитием
т ех н о л о ги и Ы О Т Е 5 некоторы е авторы п р и м ен и л и трансгастральную
п ер н т о н ео ск о п н ю гибким эн д оск оп ом д л я в и зуал ь н ого стадирования
о п у х о л е й п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы . П р еи м ущ еств а э т о го м етода не дока­
зан ы . о д н а к о ег о ст ор он н и к и утверж даю т, ч то в б у д у щ ем о н составит
с е р ь е зн у ю к он к ур ен ц и ю ди агн ости ч еск ой л ап а р о ск о п и и [Уазика К. е1
а1., 2 0 1 0 ].
П р и н ал и ч и и у п ац и ен та м ехан и ч еск ой ж е л т у х и , и зм ен ен и й элект­
р о л и т н о г о и б е л к о в о г о со с т а в а п л азм ы к р ов и п р о в о д я т адекватную
и н ф у з и о н н у ю к о р р ек ц и ю э т и х п о к а за т е л е й (Р е о с о р б и л а к т , раствор
Р н н г е р а , Г П К и д р .) . В е ч е р о м на к а н у н е о п е р а ц и и и у т р о м в день опе
р а ц и и б а л ь н о м у зап р ещ аю т п р и ем п и щ и и ж и д к о с т и , назначаю т очи
с т н т е л ь н у ю клизм у. П е р е д в м еш ател ьств ом н е о б х о д и м о однократно
в н у т р и в е н н о е в в ед е н и е а н т и б и о т и к а ц еф а л о с п о р и н о в о г о ряда (Те]
ц еф ). Д л я проф илактики т ром боэм бол и ч еск и х осл ож н ен и й уж е в от
р а ц и о н н о й п а ц и ен т у п р о в о д я т к о м п р е с с и о н н о е э л а с т и ч е с к о е бинт
в а н н е н и ж н и х к о н е ч н о с т е й . П о с т а н о в к а п е р и д у р а л ь н о г о катете]
м о ж е т с у щ е с т в е н н о с н и з и т ь п о т р е б н о с т ь п а ц и е н т а в н арк оти ч еск
ан ал ь гети к ах п о сл е оп ер ац и и .

Панкреатодуоденальная резекция по КаизсЬ-\УЫрр1е.

Показания и противопоказания. Панкреатодуоденальная резею
по КаизсЬ-^Ырр1е показана пациентам со злокачественными кист
ными опухолями поджелудочной железы. Выбор объема лимфадег
томии дополняющей резекцию зависит от стадии опухолевого про]
са, установленной по данным дооперационного обследования и ин
операционной ревизии (табл. 8.2.1).
378
 И—шр—ш ц у щ к м ь т в н м и р д

ТЪ&яицл 83.1
М одифицированная классификация лим ф одиссекций
при панкреатодуоденальной резекции

Мымфвамрованная
терминология
Показания I Группы удаляемых лимфоу и о в

Шр-яимфодиссекция I, II стадия по 1Р8 № -оегион: 13а* 13Ь* 17а. 17Ъ

Поправка: 1) в объем диссекиии частично 1
включаются лимфоузлы 5, 6 , 1в, 12Ь и
14р групп, которые затрагиваются в
процессе диссекции панкреатодуоденаль­
ного комплекса.
г
02р-лимфодиссекция III, IVа стадия 0 1 п-лим<Ьодиссекция + N2-0*1 ион: 6.
по 1Р8 8а, 8р, 12а, 12Ь, 12р, Мр^*", 14<1“'4**
Поправка: 1) лимфоузлы 14(Г
вокруг сегмента верхней брыжеечной
артерии о т нижней панкреатодуо­
денальной артерии до верхнего края
устья средней ободочной артерии;
2) Фасция Герота удаляется в проекции
панкреатодуоденального комплекса без
диссекции подлежащих лимфоузлов
(верхняя граница - верхний край устья
верхней брыжеечной артерии; нижняя
граница - верхний край устья нижней
брыжеечной артерии; правая граница -
латеральный край нижней полой вены;
левая граница - центр передней
полуокружности аорты.
ИЗр-лимфодиссекция 1УЬ стадия по 1Р8 П2р-лимДодиссекция + Ю -оеги он : 5 .7 .
9" , 10, И р , И й , 1 5 , 16а2,1 6 Ь „ 18
Поправки: 1) Лимфоузлы 1 .2 .3 .4 групп
в объем диссекции не включают. Если
одиночные лимфоузлы этих групп
увеличены, выполняется их селективное
удаление.
2)Границы ретроперитонеальной диссек­
ции: верхняя —верхний край устья чрев­
ного ствола, нижняя - верхний край
устья нижней брыжеечной артерии,
правая - ворота правой почки (без
удаления паранефрия), левая —параллель­
но латеральному краю аорты , о тступ и в
о т него 2 см влево.

1)4р-лимфодиссекция Распространение ОЗп-лимсЬодиссекция + сел езен к а , т ел о

опухоли головки и хвост П Ж ------
на тело ПЖ

379
 1.1 д ва о. Резекционные операции пРп
ш
П ротивопоказаниями к панкреатодуоденальной резекц ии являю т­
ся тяж елое общ ее состояние пациента, изм ен ен ия показателей коагуло-
граммы. водно-электролитного и ки сл отно-щ елочного баланса, гипер- ш
билирубинемия (уровень общ его би л ируби на свы ш е 170 м км оль/л, ■
■
продолж ительность гипербилирубинэм ии бол ее 3 н ед ел ь ), гипопротеи-
немия [ВоМ%ег Т. е1 а1., 1999]. О перацию не д о п у ст и м о вы полнять у па­ ■
Ш
циентов с наруш ением ф унк ции ж и зн ен н о важ ны х органов: сердца,
легких, почек, печени. П реклонны й возраст бол ьн ого н е считается объ­
ективны м п р отивопок азан ием к п а н к р еа т о д у о д ен а л ь н о й резекц ии ш
[Нос1и1 Р. е! а!., 2001; Сазабех К. еС а!., 2006; М акагу М .А . еЪ а1., 2006;
Кащ* С.М. е ! а1., 2007]. С п ец иф ич еск им и п р оти в оп ок азан и я м и являю т­
и
ся массивная опухолевая инвазия в п р и леж ащ и е к п о д ж е л у д о ч н о й ж е­
л езе артериальные сосуды, а также наличие отдаленны х метастазов. При
малоагрессивны х кистозны х о п ухол я х (с ер о зн а я цистаденокар ци ном а,
■
С П П О ) вы полнение радикального по о б ъ е м у вм еш ательства (КО) с ре­
зекц ией пораж енны х артерий ил и у д а л ен и ем о т д ал ен н ы х метастазов
все ж е доп усти м о. С лож н ость в п од обн ы х с л уч ая х п р ед ст ав л я ет точная
А
■
д о - и ин траоперационная вериф и каци я о п у х о л и [З С аш т В. е ! а!., 1987;
ТфСоп 5 .С . е ! а1., 2006; В е§ег Н .С . е ! а1., 2 0 0 8 ]. Так, в с и с т е м н о м обзор е Я
М 1сЬа1зк1 е ! а1., показано, что отдал ен н ы е результаты п ан к р еат од уод е­ |
нальной р езек ц и и в сочетан и и с у д а л ен и ем м етаст азов п е ч ен и д а ж е при А
таких агрессивны х о п у х о л я х как п р оток овая а д ен о к а р ц и н о м а подж елу-| ■
д о ч н о й ж ел е зы сравни м ы с р е зу л ь т а т а м и р а д и к а л ь н ы х о п ер а ц и й I
[М гсЬ а Ш С Ж е Ы , 2 0 0 8 ].

М ет одика операции. Д о с т у п к б р ю ш н о й п о л о с т и о су щ е ст в л я е т ся с
пом ощ ью в е р х н еср ед и н н о й и л и п о п ер еч н о й д у г о о б р а з н о й л ап ар ото­
м и и (р и с. 8 .2 .1 ).

Рис. 8.21.Доступы для выполнения панкреатодуоденальной резекции.

1 - верхнесрединная лапаротомия, 2 - дугообразная двухподреберная
лапаротомия, 3 - лапаротомия типа «Мерседес», 4 - лапаротомия по
Рио-Бранко.

380
 мЛ
д .И
ИЯМ
ОДНлашацыуомме1%
болпкА сшнлцром. мжчммвшвмм *•*
ияиж** осложнений м спаечных кишечных «т^^гушм м—1 <г^ ^Хеисхххтж.
I ® * * * * 31 ДГЛП1Ж11 СНИЙ после поперечной п шгртпг гр**л<* 4 И
ИА ЛЗМШрОШ г
ши достоверно не отличаюлгея \\п а Ь а Т . е ! Л .. 2 0 0 4 ; Ртоаке Л-»
Ж И|. Вместе с тем поперечная лапаротом ня требует 6 \ д ь ш е т прем гн л
хш Саддамни доступа и его уш ивания. П ревосходную вмауалниапнвл домы
оаграции обеспечиваю т так ж е р азр езы ти п а «м ерседес %н чпюлуыерсе-
л а (по Р и о -Б р ан ко ) (р и с . 8 .2 ЛУ Н ео бх оди м ы м у сл о в и ем хорохие
зкпюзнции при подобн ы х р а зр е за х я в л я е т с я п р и м ен ен и е сам оу держ и-
вающих ретр акто рн ы х с и ст ем (С е г а л а , К е п 1 , Т \\отпры зп, ОтппхГглсХ.^.
П осле создания адекватного доступа необходимо проидххест\ \ реип-
зиюб р ю ш н о й полости, определить распрострапеппостъ \\ релектлСхель-
ность о п у х о л и . Визуально и пальпаторно оцепиваюп размеры печени ее
структуру, диаметр, а также напряженность вне\\ече ионных же дневы-
водящих п у т е й , состояние корня брыжеики поперечной ободочной п
тонкой кишки на предмет опухолевой пнфплътраппн, оргахнд м н л о т п
таза. Пальпируют поджелудочную железу. Изучают еосточххххе \\л\хн*
п а н к р е а т и ч е с к и х ( N 1 ) , регионарных (^2") \\ ю^старегионарных
лимфоузлов. Выпот в брюшной полости чаще всего свидетельствует о
метастатических отсевах опухоли. Расширение вей большого сальишса,
желудка, желудочно-ободочной связки косвенно указывает на враста­
ниеопухоли в верхнюю брыжеечную/поротную иену.
О б язател ьн ы м э т а п о м о п е р а ц и и я в л я е т с я в ы п о л н е н и е п р и с м а С1,а>Лг\-
ВгаазсЬ. В н е к о т о р ы х р у к о в о д с т в а х п р и е м о м О а\Л с\-В таа5> с\\ с ч и т а ю т
мобилизацию и о т в е д е н и е п р а в о й п о л о в и н ы о б о д о м н о й к н ш н и в л е в о .
Это не с о в с е м с о о т в е т с т в у е т д е й с т в и т е л ь н о с т и . О р и г и н а л ь н ы й п р и е м
С аИ еЬ В гаазсЬ п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м п л е к с н о е д е й с т в и е и с о с т о и т и ?
трех ш а го в . П е р в ы й ш а г — р а с с е л е н и е п а р и е т а л ь н о й б р \ о п \ и н ы да\<
ральнее с л е п о й , в о с х о д я щ е й обо д о н н о й и печеночного ^ т л а поперечн
ободочной киш ки вп л оть д о печеночно-двенадцатиперстн ой сви:
Последующая м о б и л и зац и я п р ав о й п о л о ви н ы обод очн ой к и ш к и с
лежащей к ней ф асц и ей Т о л ъ д а от заб р ю ш и п и о й к л е т ч а т к и д о с
Трейца и отведен и е ее в л е в о . Ъ т о р о й ш аг —ш и р о к а я ^лобплкаахх:
надцатиперстной к и ш к и п п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п о \ч о к е р ^
шаг - м о б и л и зац и я т о н к о й к и ш к и . Д л я з т о т о емеш длол т о н к ^
вправо, о т к р ы в а я д о с т у п к л е в о й с т о р о н е е е б р ы ж е й к и ,
риетальную б р ю ш и н у б р ы ж е й к и в н а п р а в л е н и и о т с в я з к и
правой н а р у ж н о й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и . О т м е н я ю т Ь р ы я
брюшинной к л е т ч а т к и и з а д н е й с т е н к и б р ю ш н о й п о н о е т
диетой п л о с к о с т и в н а п р а в л е н и и о т п р а в о й н а р у ж н о й ш
верхней б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и ( р и с . & .1 .Т ) \ С з \ 1 с \ К . с \ ,А .
 Глашл Л. Н ш и р о и и и » ц ц и ш м и м к м с ш п а д ж < л уА о ч н о й ж ел езы

прием а С аш *1*В гаа.чсЬ о т к р ы в а е т ш ирокий д о с т у п к с о с у д а м и о р га н а м

.т о р к н и и и и о г о п р о с т р а н с т в а , что н а и б о л е е у д о б н о д л я в ы и о л и щ и
п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й ре л е к ц и и с О З р -л и м ф о д и сс ек ц и ей . П р и и а н *
креатодуодена. 1 ьной р езекции с 0 2 р - л 1ш ф о д и с с е к ц и е й достаточно вы- < /
н сп н нгь лиш ь первы е два шага эт о го п р и е м а . ш •

Ключевым этапом мобилизации панкреатодуоденального комплекса

по Каи$сЬ-\УЫрр1е является прием Кохера, на описании которого оста­
новимся более подробно. Для кохеризации двенадцатиперсной кишки
рассекают брюшину по краю нисходящей и нижнегоризонтальной частей
кишки начиная от отверстия Винслова до связки Трейца. Мобилиза­
цию головки и двенадцатиперсной кишки производят по рыхлой соеди­
нительнотканной плоскости между фасцией Трейца вентрально и фас-
цией Герота доразально до места, где левая почечная вена пересекав
спереди аорту. На этом уровне при максимальной ротации головки I
двенадцатиперсной кишки влево над почечной веной можно обнару^
жить устье верхней брыжеечной артерии. Фасция Трейца остается Н
задней поверхности поджелудочной железы, а не мобилизированнал
фасция Герота покрывает нижнюю полую вену и аорту. Некоторые спв|
циалисты в ходе приема Кохера выполняют одновременное удалени
фасции Герота. Плоскость диссекции в этом случае проходит глубже*

382
 Панкреатодуоденальная р%ж н и »

между фасцией 1ерота вентрально и нижней полой веной, а также

аортой
( дорзально. Такой подход является технически более
правлен на
в
сложным на­
и
осуществление лимфаденектомии парааортальных л им ф о­
узлов блоке с панкреатодуоденальным комплексом (рис. 8.2.3).

Рис. 8.2.3 .Мобилизация ДПК по Кохеру с одновременным удалением фасции

Герота и без него. Описание в тексте.
В своей практике мы осуществляем диссекцию фасции Герота и пара­
аортальных лимф оузлов ( Б 2р, Б З р) уже после удаления панкреатоду­
оденального комплекса. Кохеризация двенадцатиперстной кишки поз­
воляет завести ладонь за поджелудочную железу, осуществить пальпа­
цию опухоли и оценить ее распространение кзади к месту расположе­
ния верхней брыжеечной артерии. Путем широкого рассечения желу­
дочно-ободочной связки в направлении слева-направо вскрывают
сальниковую сумку. Желудочно-сальниковые сосуды, расположенные
у большой кривизны желудка следует сохранить. В правой трети желу­
дочно-ободочной связки сохраняют также ствол правой желудочно-
сальниковой вены, залегающий в толще желудочно-панкреатической
складки брюшины (см. Главу 1). Этот сосуд послужит ориентиром во
время диссекции ствола Генле и верхней брыжеечной вены.
Далее по ниж нему краю поджелудочной железы в проекции нижне­
горизонтальной части двенадцатиперсной кишки из жировой клетчат­
ки выделяют передню ю поверхность верхней брыжеечной вены. С этой
целью можно также осущ ествить диссекцию ствола правой желудочно-
сальниковой вены вниз до места его впадения в переднюю стенку верх­
ней брыжеечной вены или ствол Генле. У тощих пациентов широкая
кохеризация двенадцатиперстной кишки и предшествующая мобили­
зация правой половины ободочной кишки позволяют визуализировать
ибезопасно выделить верхнюю брыжеечную вену начиная с правого ее
края. Для обнаруж ени я верхней брыжеечной артерии максимально
 — —^ Ц ^ Ч 11^1111^ у |||Ц М И прм К1К!Ц НОДЖМУ^ОЧНОЙ Ж9М1Ы __

Н Ы Н Н Ч Н К Л & Ч ЧИНН! 114 иЦММНЧ М ЖС Н‘ Л П Н ЛО ( Ц I П 0 р \ 1 Ш М К(>,К'М /М Н н |

почечной 1 гны и горклой ы л м ю м направлении рассекают ф а а т ю Л ^ И
та П родвигаясь т и ион ф а цией вверх, находи« и беру г на держалку
устье верхней брыжеечной артерии (рис, 8,2, IV

Лк*. 8*2*4* Выделение верхней брыжеечной а р те р и и по ки с т е й поверхности

т и ж ел удоч н ой железы, 1 ш и р о ка я мобилизации двенадцатиперстной
к и ш к и н о Кохеру, 2 - и с с е ч е н и е фасции Герота в области устья верхней
б р ы ж е е чн о й а р те р и и , 3 - пинцетом удерживается фасция Герота, вскрытая
нал нижней по л о й веной (фотография атапа о п е р а ц и и ).

Теперь можно отделить крючковидный отросток и м е з о п а н к р е а с о т

верхней брыжеечной артерии но задней поверхности поджелудочной
железы (ро$(епог арргоаеп) н окончательно определиться с резшзе
бельноетыо опухоли (рис, 8,2,5),

Р ы с, 8*2*5* Выделение крючковидного о т р о с т к а задним доступом.

Обнаружение опухолевой инфильтрации верхней брыжеечной артерии

на данном этане вмешательства вынуждает отказаться от радикальной
операции ( Ре$$аих И с( а1« 2003; Ре$$анх Р , с( аГ, 2006; Реззаих Р, с( а!..
2009], Ыакао н ак выделяют верхнюю брыжеечную вену трансмезенте*
риалыш м доступом (ниже места прикрепления брыжейки поперечной

384
 ободочной /1ИШ^^~^ПОСЛр ^^Р«4год
правлении ( С га л з т е з е щ ^ ^ е й <*

2 ® ч ^ ,
отверхней брыжеечной вены*^}^ ®

. * > (МакаоЛ.,ыЧ1Ги7 ,*и>

а.соИсатесНа \ \ 1 I / ^ ~0(,Н

у.тезеп 1епса
вир.

а 1°]ипаПа
а. тезеп1епса Р И т*
вир.

с //1
Рис. 8.2.6. Выделение верхнебрыжеечных ™
«у поперечной ободочной киш ки . доступом через -

эта™ е в а д ^ е т ь ^ л е ^ с е ч ь ^ н и ж н ю ю 11076^ предлагается Уж е на

гастродуоденальную артерий
б7ег тщательного дооперационного изучение анатомии и
дан т а со с у д о в с пом ощ ью 3 0 компьютерной томографии [ОЫеазЫ Н.
е(а1, 2004; Н огщ исЫ А. еС 2 007; Капах М. еЬа1., 2008
Щ
ж елудочно-ободочному стволу Генле. При отсутствии опухолевой ин­
вазии в этот в е н о зн ы й ствол лигируют и пересекают правую желудочно-
сальниковую и в е р х н ю ю п равую ободочную вену непосредственно над
местом ее в п а д е н и я в ствол Генле. Если ствол Генле все же поражен опу­
холью возникает необходимост ь в его пересечении. В ряде случаев ли­
гируют и пересекаю т также средню ю ободочную вену. Тупым путем под
контролем з р е н и я ф орм ирую т туннель между верхней бРыжее™™ ве­
ной и за д н ей поверхност ью поджелудочной
тоннеля н ачи наю т от н и ж н его к р а я п0^ ^ У^™ ают ВСТр е ч н ы й т у н н е л ь
при отсутствии вр а ст а н и я о п у х ° л и в ^ П одж елудочную
от ве р х н е го к р а я ж е л е зы в н и з . ТуН
железу берут н а т есемчат ую д ер ж а л к у (р и с 8.2. )■
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Рис. 8.2.7 . Между железой и верхней брыжеечной веной сформирован тоннель

в которых заведена держалка. Желудочно-ободочный ствол Генле пересечен.
Фотография этапа операции.

В ы п о л н я ю т д и с с е к ц и ю т р у б ч а т ы х с т р у к т у р ге п а т о д у о д е н а л ь н о й связки
и Б 2 - и л и Б З -л и м ф а д е н е к т о м и ю (т а б л . 8 .2 .1 ). В п е р в о м случае здесь
о г р а н и ч и в а ю т с я у д а л е н и е м в с е х л и м ф о у з л о в , ж и р о в о й и соединительной
т к а н и р а с п о л о ж е н н ы х п о х о д у о б щ е й п е ч е н о ч н о й а р т е р и и ( 8 а, 8р-под-
г р у п п ы ) , в г е п а т о д у о д е н а л ь н о й с в я з к и и п о з а д и н е е ( 12а, 12Ь, 12р-под-
г р у п п ы ) . В о в т о р о м с л у ч а е д о п о л н и т е л ь н о у д а л я ю т л и м ф о у з л ы вокруг
ч р е в н о г о с т в о л а (9 г р у п п а ) , у с т ь я л е в о й ж е л у д о ч н о й а р т е р и и (7 группа),
у с т ь я и в е р х н е й п о л у о к р у ж н о с т и с е л е з е н о ч н о й а р т е р и и ( И р , 113-груп­
п ы ) а т а к ж е в о р о т с е л е з е н к и ( 1 0 - г р у п п а ) . У п о м я н у т ы е с о с у д ы берут на
д е р ж а л к и , п о т я г и в а н и е з а к о т о р ы е с о з д а е т н у ж н у ю э к с п о з и ц и ю и облег­
ч а е т д и с с е к ц и и и х ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы х ф у т л я р о в (р и с. 8 .2 .8 ).

Рис. 8.2.8. Взятие трубчатых структур печеночно-двенадцатиперстной связ­

ки на держалки перед выполнением лимфодиссекции в этой области. Фото­
графия этапа операции.

386
 Панкреатодуоденальная резекция

Диссекцию выполняют с помощ ью электродиатермии но методу «щии-

нутъ-сжечь-разсечь» (ртсН -Ьигп-сШ ). Кровеносные и лимфатические
сосуды диаметром б о л ее 1 мм необходим о тщательно клипиировагь
или перевязы вать. О днако чрезм ерное использование клине и лигатур
деформирует ткани и затрудняет диссекцию . Эффективной альтерна­
тивой клипированию на данном этапе является применение ультразиуко-
вых ножниц. П ри Б Зр -лим ф одиссек ции обязательному лигированию
подлежат крупные л им ф атич еские сосуды , расположенны е в области
чревного ствола которы е являю тся прямыми притоками п $ 1егп сЬуН.
Вследствие вы полнения адекватной лим ф одиссекции в вышеуказан­
ных областях н е д о л ж н о оставаться каких-либо структур и тканей кроме
скелетированных со с у д о в (р и с. 8 .2.9).

Рис. 8.2.9. Вид завершенной лимфаденектомии в области печеночно-двена­

дцатиперстной связки. Фотография этапа операции.

О д н о в р е м е н н о с л и м ф о д и с с е к ц и е й Н §.Ь е р а й э(1 и о с1 е па Н 8 о с у щ е с т в л я ю т
пе ревязку п у з ы р н о й а р т е р и и и о т д е л е н и е ж е л ч н о г о п у з ы р я о т л о ж а п е ­
чени. Ж е л ч н ы й п у з ы р ь у д а л я ю т е д и н ы м б л о к о м с п а н к р е а т о д у о д е н а л ь ­
ным к о м п л е к с о м . О б щ и й п е ч е н о ч н ы й п р о т о к п е р е с е к а ю т в в е р х н е й е г о
трети, в ы ш е м е с т а е г о с л и я н и я с п у з ы р н ы м п р о т о к о м . Н у ж н о п о м н и т ь
о т а ко й д о с т а т о ч н о ч а с т о в с т р е ч а ю щ е й с я с о с у д и с т о й а н о м а л и и , к а к а б -
берантная п р а в а я п е ч е н о ч н а я а р т е р и я , к о т о р а я м о ж е т б ы т ь с л у ч а й н о
п о в реж д ен а п р и пересечении о б щ е го п е ч е н о ч н о го п р о т о ка . Д и с т а л ь ­
ный о т д е л п р о т о к а п е р е в я з ы в а ю т и н и з в о д я т к г о л о в к е . У з а д н е - л е в о й
стенки х о л е д о х а , п р и л е ж а щ е й к в о р о т н о й в е н е , н а у р о в н е в е р х н е г о к р а я
подж елудочной ж е л е з ы п е р е в я з ы в а ю т и п е р е с е ка ю т в е р х н ю ю з а д н ю ю
панкреатод уод енальную в ей у. У б е д и в ш и с ь в о т с у т с т в и и а н о м а л ь н ы х ва­
риантов а р т е р и а л ь н о г о к р о в о с н а б ж е н и я п е ч е н и , л и г и р у ю т и п е р е с е к а ю т

387
 терии. Отыскивают и пересекают правую ж елудочную вену. М обилизи- II
руют антральный отдел желудка. Лимфоузлы 5 и 6 групп должны остать- 1г
ся на стороне удаляемого препарата. Лигирую т и пересекают желудоч- I
ную и желудочно-сальниковую артерии и вены у его малой и большой р
кривизны соответственно. При помощ и линейного степлера С1А 75 мм (
с зеленым картриджем пересекают ж елудок на границе тела и антраль- (
ного отдела. Тонкую кишку скелетизирую т и пересекаю т при помощи (1
линейного степлера С1А 55 мм с синим картриджем на расстоянии 10 - и
15 см от связки Трейца. Тупым и острым путем разруш аю т связку Трей- | )
ца, создавая при этом туннель под 3-им, 4-ы м отделам и двенадцатипер-
стной кишки. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю
брыжеечную вену, часто проходящ ую в области парадуоденальной ям­
ки. Осторожно протягивают м обилизированы й отрезок тонкой кишки
под верхнебрыжеечными сосудам и и выводят его на сторону удаляемо- I
го панкреатодуоденального комплекса (деротация тонкой кишки). По
мнению № §а1 Н. правильное вы полнение этого этапа операции оказы­
вает непосредственное влияние на «чистоту края» удаляем ого препара- ]
та и отдаленные результаты хир ургического вмеш ательства. Автор
утверждает, что традиционная м етодика м оби л и зац и и дуодено-ею наль-
ного перехода и деротации тонкой киш ки путем п ер есечен ия верхнего 1
отдела шезеп^епиш и ниж него отдела ш е з о б и о б е п о ^ и п и т в непосред- я
ственной близости от стенки кишки является пор очн ой (р и с 8 .2 . 10).

'*} 1 ПП 2
Рис. 8.2.10. Традиционная методика деротации первой петли тонкой кишки во
время панкреатодуоденальной резекции. 1 - мобилизируемая петля кишки
заштрихована, 2 - скелетизация кишки с оставлением в ране брыжейки дуо-
дено-еюнального перехода и начального отдела брыжейки тонкой кишки.

П ри этом клетчатка руди м ен тар н ой б р ы ж ей к и д у о д ен о -ею н а л ь н о го пе­

р ехода ( т е з о б и о б е ш ^ и п и т ) , а такж е у ст ь я н и ж н е й панкреатодуоде­
нальной, первой и второй ею нальны х ар тер ий, р а сп о л о ж ен н ы е в ее тод^
щ е остаю тся интактны ми. П о анал огии с то та л ь н о й м езор ек тал ьн ой экс-

388
 Панкреатодуоденальная резекция

цизией в хирургическом лечении рака прямой кишки, неполная эксци-

зия брыжейки дуодено-ею нального перехода и верхнего отдела брыжей­
ки тощей кишки м ож ет привести к неудовлетворительным отдаленным
результатам панкреатодуоденальной резекции по поводу злокачествен­
ных опухолей головки подж елудочной железы [КШ т§Ъаск М. е 1 а1.,
2001; Ма§а1 Н., 2003]. Д л я тотального удаления т е з о б и о З е п о ^ и п и т не­
обходимо стремится выполнять ее диссекцию не по ходу стенки кишки,
а по стенке верхней бры ж еечной артерии начиная с левого ее края и на­
правляясь кзади и вправо. П ри этом последовательно пересекают ство­
лывторой и первой ею нальны х артерий, задней и передней ниж них пан­
креатодуоденальных артерий, в м естах непосредственного их отхож де­
ния от верхней бры ж еечной артерии. Н ервное сплетение на левой полу­
окружности верхней бры ж еечной артерии сохраняют, в то время как
правую его часть м он обл оч н о включают в удаляемый препарат. Такую
мобилизацию легче вы полнять у ж е после пересечения подж елудочной
железы (рис. 8 .2 .1 1 ) [К а§а 1 Н., 2003; ЗЬиЫа Р.}. еЬ а1., 2007].
Рапсгеав

у.НепаПв

а .т е а е п !е п с а аир.

у.тезе гИ еп са
аир.
О бщий ствол
а.рапсгеа1ос!иос1епаНа 1пГ.
и а^ипаП а рпта

тесНа МеБодиодепс^ипит

часть
а^ещпаНв
рпта
неврного сплетения
а.теееп(епса аир.
2
Рис. 8.2.11. Методика деротации тонкой кишки с тотальным удалением
Мпшкиво брыжейки дуодено-еюнгального перехода и начального отдела брыжейки
18Ш
Ю 1Щ11 тонкой кошки (по Ма@а1Н. 2003).
№Цо-
ЙЙШ1КЦ, Ц елесообразны м м о ж е т б ы т ь т а к ж е о б ъ е д и н е н и е м е т о д и к и р а н н е й п е р е ­
вязки н и ж н е й п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й а р т е р и и ( С Ы Р - м е т о д ) с т о т а л ь ­
[« ш и ш - ным у д а л е н и е м б р ы ж е й к и д у о д е н о - е ю н а л ь н о г о п е р е х о д а н а н а ч а л ь н ы х
шкреатор- этапах о п е р а ц и и . Н а м п р е д с т а в л я е т с я в ы п о л н е н и е д а н н о й з а д а ч и н а и ­
пшыевееюл- более у д о б н ы м п р и т р а н с м е з е н т е р и а л ь н о м с п о с о б е в ы д е л е н и я в е р х н е ­
№ Ш 1' бры ж еечны х с о с у д о в п о Ы а к а о А . ( с м о т р и т е в ы ш е ) ( р и с . 8 .2 .1 2 ) .
[лива .Р
8 езекционные операции при кистех подж елудочной железы

Рис. 8.2.12.Объединения чрезбрыжеечного доступа к верхнебрыжеечным

сосудам ( 1), деротации тонкой кишки с полным удалением брыжейки дуоде-
ноеюнального перехода ( 2) и метода ранней перевязки нижней панкреатоду­
оденальной артерии (3) в единый пошаговый прием.
Н а верхний и ниж н и й края п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы наклады ваю т
четыре ш ва-держ алки. П ри п ом ощ и скальпеля п о д ж е л у д о ч н у ю ж ел езу
рассекаю т м еж д у держ алкам и над сф о р м и р о в а н н ы м р а н ее туннелем .
В о и збеж ан и е сл учайного р анения н и ж ел еж а щ ей в о р о т н о й вены в тун­
нель м ож но ввести заж и м или ди ссек тор . В о зн и к ш е е к р ов отеч ен и е из
п л оск ости р езек ц и и остан авл и в аю т п у т е м п р о ш и в а н и я атравм атиче-
Щ
ским и нитям и Р Б З 5-0. В и р сун гов проток на с т о р о н е у д а л я ем о го пре­
парата такж е н еобходи м о уш ить. П ер ед п ер есеч ен и ем п о д ж ел у д о ч н о й
ж ел езы пациенту п одк ож н о или в н утр и в ен н о вв одят 0,1 мг О ктреста-
тина. О тметим, что м етод п ер есеч ен и я п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы при пан­
к реатодуоденальной р езек ции остается п р ед м ет о м д и с к у с с и и . М ногие
авторы скальпелю предпочитаю т эл ек тр он ож . Б еск р о в н о е рассечение
п одж ел удоч н ой ж елезы м ож ет быть вы п олн ен о с п ом ощ ь ю ультразву­
ковых нож ниц. П рим еняя эл ек тр он ож и ультразвуковы е нож н и ц ы для
разделения ж елезы Тгауегзо Ь.Ш. однако, сел ек т и в н о п ер есек ает В ир­
сунгов проток скальпелем [Тгауегзо Ь.\У., 2 0 0 8 ]. Д л я б еск р ов н ого разде­
ления ж елезы также прим еняется л инейн ы й сти п л ер 0 1 А 75 м м с белым
картридж ем . Н еп о ср ед ств ен н о п ер ед н а л о ж ен и ем пан к р еатоею н оан а-
стом оза л инию скобок на дистал ьной культе п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы
отсекаю т и отправляю т на н ем ед л ен н о е п а т о ги сто л о ги ч еск о е и ссл ед о ­
вание. Н екоторы е хирурги допускаю т н а л о ж ен и е атр авм атичного со су ­
дистого заж и м а на дистальную культю п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы пер ед ее
пересечением . Н езадол го д о нал ож ен и я п а н к р еатоею н оан астом оза за- ■
I
 П ш <Р М 10Ю 0<И И » Ш М р е зе кц и я

дом снимают и наводят окончательный гемостаз. Ко^аге! л1. применяют

о р и г и н а л ь н ы й метод разделения паренхимы железы при помощи ее акку­
ратного раздавливания тонким зажимом и поэтапной перевязке мелких
п р о т о ко в в плоскости резекции. Этот метод подобен технике разделе
ния паренхимы при резекции печени и позволяет, но мнению авторов,
уменьшить частоту развития панкреатических свищей у пациентов с мяг­
кой паренхимой поджелудочной железы [Ко^аг К. е1 а!.. 2009).
Если на начальных этапах мобилизации не было выполнено диссек­
ции крючковидного отростка задним доступом (ро§1епог арргоасЬ), он яв­
ляется единственной структурой, которая после пересечения железы удер­
живает панкреатодуоденальный комплекс в ране. Аккуратно отводят туи-
фером или держалками верхнюю брыжеечную вену влево и поэтапно отде­
ляют ее заднюю поверхность от крючковидного отростка. Диссекцию
крючковидного отростка наиболее просто выполнять, начиная с его верх­
него края. Если передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные вены
небыли пересечены ранее, это делают сейчас. На завершающем этане дис­
секции крючковидного отростка необходимо выделить и пересечь соеди­
нительнотканно-жировую пластинку, связывающую отросток с правой по­
луокружностью верхней брыжеечной артерии - так называемая брыжейка
поджелудочной железы (тезорапегеаз) [Соске11. е1 а1., 2007; СаебскеХ е1
а1., 2010]. Эта пластинка содержит нижнюю панкреатодуоденальную арте­
рию, жировую ткань, нервные волокна (первая и вторая порции нервного
сплетения головки ПЖ), а также лимфатические узлы и сосуды, по ходу
которых могут распространяться микрометастазы. Необходимо стремится
к ее полному удалению с одновременной моноблочной лимфодисекцией
(удаление 14р, 146 групп лимфоузлов) и невректомией по ходу правой по­
луокружности верхней брыжеечной артерии (рис. 8.2.13).

Рис. 8.2.13. Отделение мезопанкреатической пластинки от верхней брыясе-

ечной артерии с одновременной лимфоневродиссекцией правой полуокруж­
ности этого сосуда. Панкреатодуоденальный комплекс полностью мобили-
зирован и удерживается в ране только посредством крючковидного отрост­
ка. Фотография этапа операции.

391
 /,1 а « а <
_У Реэекциомыыо операции при кистах поджелудочной железы

П еред дальнейш ей диссекцией н уж н о остан ов и тся и ещ е раз убеди тся в

отсутствии абберантной правой печеночной артерии, о т х о д я щ ей в этом
м есте от верхней бры ж еечной артерий. Н евр ектом н ю и д и ссек ц и ю пра­
вой полуокруж ности верхней бры ж ееч ной артерии с л ед у е т начинать на
ур овн е ответвления средней ободоч н ой артери и и продвигаться вверх
д о устья чревного ствола. При Б З -л и м ф о д и ссек ц и и уд а л я ю т такж е 15
группу лим ф оузлов. Д ля усп еш н ой н ев р оэк том и и н е о б х о д и м о вскрыть
нейро-соединительнотканную м уф т у вер хн ей б р ы ж ееч н о й артерии и
найти слой м еж ду данной м уф той и адв ен ти ц и ей со су д а . П родвигаясь
в данном слое вверх м ож н о с легкостью отдел и ть от артери и правую
часть верхнебры ж ееч ного сп л ет ен и я ( Б 2 -л и м ф о д и с с е к ц и я ). Если
предполагается вы полнение б ол ее ш ирокой Б З -л и м ф о д и ссек ц и и пре­
парирование продолж аю т ещ е выше, отдел я я от ч р ев н ого ствола пра­
вую часть чревного сплетения, а такж е правы й чревны й ганглий. Этот
ганглий м акроскопически п р едстав л я ет с о б о й с у х о ж и л ь еп о д о б н о е
утолщ ение н ей р о-соединител ьнотканной м уф ты сп рава от устья чрев­
ного ствола (рис. 8.2 .1 4 ) [КауаЬага М . еС а1., 1999; К ауаЬага М. е1 а1.,
2007; Вег^шапп Е еХ. а!., 2009].

Рис. 8.2.14. Завершающий этап удаления панкреатодуоденального комплек­

са. Мезопанкреатическая пластинка отделяется от правой полуокружности
верхней брыжеечной артерии периадвентициально в блоке с нейро-содеди-
нительнотканной муфтой.

Д ля облегчения дан н ой задач и в ер хн ю ю б р ы ж ееч н у ю артерию , чрев

ный ствол, собств ен н ую печ ен оч н ую ар тери ю и в о р о т н у ю в ен у берут на
держ алки, потягивая за которы е д ости гаю т н ео б х о д и м о й эк сп ози ц и и
Д ерж ал ку верхней бры ж ееч ной артерии п р ов одя т су б н ей р а л ь н о , что не
наруш ает ц елостности вегетативного сп л ет ен и я л е в о й п олуок р уж н ости
сосуда. Во время лим ф оневродиссекции в области чревного ствола ( Б З )

392
 Панкр— тодуод+и м > к м

^дедуег быть осторож ны м , чтобы н е повредить устье левой желудочной

Р0$1Ы> впадающей з д е с ь в л е в у ю пол уокруж ность портомезентернальнси
^ конф лю энса. С л е д у е т т а к ж е п о м н и т ь о таком варианте сосудистого
д е л е н и я , как д у г а Б ю х л е р а . П а н к р е а т о д у о д е н а л ь н ы й комплекс уда-
ляют (ри с. 8 .2 .1 5 ).

с1.сИо1ес1осНиз

й .р а п с ге а Н с и з

Рис, 8,2,15. Удаленный панкреатодуоденальный комплекс. Показан ретро-

перитонеальный край резекции (ткань прилежащая к верхнейбрыжеечной
артерии - шезорапсгеаз) фрагмент которого следует отправить на немедлен­
ное патогистологическое исследование (по Тзеп§ а1. 2004).

Мезопанкреатическую пластинку отправляют на немедленное патогис­

тологическое исследование. Ю тига .ТО утверждает, что именно немед­
ленное гистологическое исследование тезорапсгеаз методом заморо­
женных срезов позволяет достоверно установить наличие периневраль­
ных и лимфатических метастазов в крае среза и при их обнаружении
провести дополнительную ретроперитонеальную резекцию (КО). Во
время планового патогистологического исследования препарата подоб­
нуюинформацию получить не удается [Юпшга ТО, 2008]. На немедлен­
ное гистологическое исследование отправляют также фрагменты ткани
с плоскости резекции культи поджелудочной железы и общего пече­
ночного протока. Д ля достижения «чистого» ретроперитонеального
края резекции с передней поверхности аорты и нижней полой вены в
проекции панкреатодуоденального комплекса удаляется фасция Герота
ф2 -лимфодиссекция) (рис. 8.2.16).
393
 Ги1ва 8.Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Рис.8.2.16. Операционное поле после удаления панкреатодуоденального

комплекса. Фасция Герота в проэкции панкреатодуоденального комплекса
удалена. На держалках верхняя брыжеечная/воротная вена, верхняя бры­
жеечная артерия. Нервное сплетение с правой полуокружности аритерии
удалено.

В соответствии с последней англоязычной редакции классификации

рака поджелудочной железы Японского П анкреатологического Обще­
ства метастазы в парааортальные (16-группа) и чревны е (9-группа)
лимфоузлы приравниваются к отдаленным метастазам и свидетельст­
вуют о генерализации опухолевого заболевания. Теоретически это де­
лает выполнение «расширенной радикальной» панкреатодуоденальной
резекции палиатывным вмешателством. В м ест е с тем по данным
Уатас1а е! а1. опухолевое поражение парааортальных ли м ф оузлов не яв­
ляется изолированным фактором влияющим на отдален ны е результа­
ты резекции. Авторы ретроспективно доказывают, что у пациентов в
возрасте старше 60 лет, с опухолью < 4 см и отсутств и ем опухолевой
инвазией воротной/верхней бры ж еечной вены м о ж н о добиться до­
стоверного улучшение отдаленных результатов о п ер ац и и с помощью
расширенной радикальной панкреатодуоденальной резекц ии [Уашаба 8.
е! а1., 2009]. П ри кистозных о п у х о л я х п о д ж е л у д о ч н о й железы
результаты операции могут быть ещ е б о л е е предпочтительны м и. Та­
ким образом, если у пациента увеличены парааортальн ы е лимфоузлы,
мы переходим к выполнению Б З р-л и м ф а д е н е к т о м и и , удаляя эти
узлы в блоке с фасцией Герота и клетчаткой аор ток авального проме-
394
 П анкреатодуоденальная р а ач и ц ш

жутка до лредпозвоночной фасции. Л им ф оузлы ниж него края п одж е­

лудочной железы (1 8 группа), равно как и другие лим ф оузлы N 3 -ре­
гиона также подлеж ат диссекц ии (см отрите выше). В ходе лимфодис*
секции необходим о удалить не м енее 15 лим ф атических узл ов (о т
15 до 40) [Рес1га22оН 5. е1 а1., 1998; Уео С.,1. е1 а!., 2002; Ыппига V. е1
а!., 2004; ЕагпеИ М .В. е! а1., 2005; Ыафпо М. е1 а!., 2006; ТотН ш ю п 3.8.
е( а!., 2007]. Удаленные л и м ф оузл ы маркирую т по группам и отправ­
ляют на патогистологическое исследован ие. С келетизированны е с о ­
суды крайне уязвим ы п ер ед панкреатическим соком , истечение к ото­
рого может вызвать ар р ози в н ое кровотечение в посл еоп ер ац и он н ом
периоде. Д ля п р едуп р еж д ен и я этого осл ож н ен и я АЬе Ы., е ! а1., 2 0 0 9
предлагают отграничивать со су д ы от анастом озов при п ом ощ и ш и ­
роко м оби л и зи р ов ан н ы х с е р п о в и д н о й и кр угл ой св я зо к п еч ен и
[АЬе N. е! а1., 2 0 0 9 ].
На восстановител ьном этап е вм еш ательства мы п р и м ен яем м ет о д
СЫЫ в м оди ф и к ац и и А .А .Ш а л и м о в а (1 9 5 6 г.), зак л ю ч аю щ и й ся в
последовательном ф о р м и р о в а н и и п ан к р еатоею н о-, геп а ти к о ею н о - и
гастроэнтероанастомозов на ед и н о й петле тонкой киш ки (р и с. 8 .2 .1 7 )
[Шалимов А.А. и соавт., 1997; СЫЫ С .С ., 1944].

1 2
Рис. 8.2.17. Способы реконструкции при панкреатодуоденальной резекции.
I - по СЫЫ, 2 - по ЬудЫаЫз.

При этом для создания панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов

петля кишки проводится позадиободочно, а гастроэнтероанастомоз на­
кладывается впередиободочно [НагЫ М. е! а1., 2005; Таш М. а1.,
2006]. Хорошие результаты удается получить применяя метод реконст-
395
 7
>ки ста* «наджшлудочной ж е л е ш

руш р Ьуусн1д^>. при котором пстроантгрш нж пш ш формм! Ю|

Щ)гр Имочио на олою^гш юй по Ру петля тонкой кишки. ЭтотЛИ
тая I 1СТЫО исклпчш рефлюкс желчи и шшкреятического ю м ш
желудок, заброс пиши к анастомозам, демпинг-синдром (рис, 8.2.Ц |
|Ь к к 1аки > у . е* а!.. 19в9|.
При формировании Iшикреатоеюноанастомоаа культю 1и ш ц н
личной железы вшивают в бок тонкой кишки с применением прещод»
омной методики #(1ис1Чо-тисова> (рис. 8.2.18).

Ч-

Рис. 8.2.18. Этапы формирования панкреатоеюноанастомсЫ с примене-1

нием прецизионной методики «йисЪЧо-тисоза».4! Щ формирование задней
губы панкреатоеюноанастомоза (серо-серозные швы), 2 - прецизионная^
дуктоеюностомия, 3 - формирование передней губы анастомозе (серо?!
серозные швы).

Для этого накладывают первый ряд швов Р Б 8 4-0 между задней п о й

верхностью культи поджелудочной железы и серозной оболочкой тонЯ
кой кишки. Далее в стенке тонкой кишке напротив Бирсунгова протей
ка создают отверстие соответствующего диаметра. На проток поджелй
дочной железы накладываются три провизорные шва Р В 8 5-»(^(на 4 ,6л
и 8 часов). С помощью этих швов формируют задний ряд прецизионвД
го дуктоеюноанаешмоза. Н а передний ряд накладывают от 1 да 3 швов
Р Б 8 5-0 в зависимости от диаметра Вирсунгова протока, В завершений
культю поджелудочной железы инвагинируют в тонкую кишку с п о м е
щью переднего ряда серозных швов Р 0 8 4-0 (рис. 8.2.19).

396
 Р и с. ЯЛ.19. Завершенный панкреатоеюноанастомоа. Фотография этана
операции.

Мы отказались от рутинного стентирования панкреатоеюноанастомша и

применяем его только при крайне мягкой паренхиме поджелудочной желе­
зы и малом диаметре протока. В некоторых случаях при невозможности об­
наружить Вирсунгов проток следует накладывать инвагинационный пан-
креатоеюноанастомоз по типу конец-в-конец. Вместо панкреатикоеюносто-
мии возможно создание соустья между культей железы и задней стенкой
желудка. Панкреатогастростомия не отличается от панкреатоеюностомии
по количеству осложнений и уровню летальности в послеоперационном пе­
риоде [МсКау А. е1 а1., 2006; Рап§ е1 а1., 2007; ^епТег М.Ы. е1 а1., 2007).
На расстоянии 10 см от панкреатоеюноанастомоза формируют ге-
патикоеюноанастомоз. В последние годы мы применяем однорядный
шов при наложении гепатикоеюноанастомоза. Вначале на противобры-
жеечной стороне тонкой кишки создают отверстие равное по диаметру
общему печеночному протоку или несколько меньше его. Накладывают
два шва РБ5 4-0 на углы гепатикоеюноанастомоза и формируют заднюю
губу соустья отдельными узловыми швами, прошивая стенки пече­
ночного протока и кишки через все слои. На переднюю губу анастомоза
ЮЙОООПЦ
также накладывают отдельные узловые швы. Декомпрессионная кате­
Вмрпипкщ теризация просвета гепатикоеюноанастомоза не применяется.
НапротокЕ Последним, формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз
юШ ь по типу конец-в-бок. Для предупреждения рефлюкса пищи и кислоты
Йриирв, гастроэнтероанастомоз должен располагаться не менее чем на 40 см дис­
рю ш тальнее гепатикоеюноанастомоза если у пациента выполняется реконст­
рукция по СЫ1с1. Реконструкция по Ьу^баЫ з требует выключения
40— 60 см тонкой кишки. При формировании желудочно-тонкокишечного
|йййЛ?^'
соустья верхние две трети просвета культи желудка перитонизируется
ИЁ
397
Г»ааа Л Н ш ц |Щ |ш м м в ш и | — « ш м пщ ицудонном ж»л«зы

отдельными узловыми швами. В анастомозе участвует только нижняя

1/3 просвета культи. Диаметр анастомоза при этом все же не должен соЦ
стаалятъ менее 5 - 6 см. Анастомоз формируется при помощи двухрядного
узлового шва РОЗ 3-0 или 4-0. Перед зашиванием передней губы анасто­
моза в тонкую кишку заводят зонд № 1 5 для раннего энтерального пита­
ния. а в просвет культи желудка устанавливают зонд №18 для декомпрес­
сии. Оба зонда выводятся наружу через носовую полость пациента. После
завершения анастомоза 2-4 отдельными узловыми серо-серозными шва­
ми фиксируют приводящую петлю тонкой кишки к малой кривизне же­
лудка, создавая дополнительное препятствие для заброса химуса ввер х к
гепатикоеюноанастомозу (при реконструкции по СЫМ). Ц^Н
Перед завершением операции в области гепатикоеюно- и п а н к р е а -
тоеюноанастомозов устанавливают дренажи, которые выводятся н а р у ­
жу через контрапертуру справа. В связи с вероятностью в о з н и к н о в е н и я
лимфореи в малом тазу следует оставлять мягкий капиллярный д р е ­
наж. Ютига XV. рекомендует широкое дренирование с п р и м е н е н и е м че­
тырех дренажей, два из которых подводят к панкреатоеюноанастомозу,
выше и ниже его, один - к гепатикоеюноанастомозу, и о д и н в малый таз
[Ютига XV., 2008]. Операционную рану ушивают послойно. П р и это м
мы предпочитаем обвивной непрерывный шов «петлей» РОЗ 0 с р е д к и ­
ми укрепляющими узловыми швами, если пациент ранее н е п е р е н о с и л
абдоминальны х оперативных вмешательств, и узловые е д и н и ч н ы е ш в ы
при повторной операции, что снижает риск эвентэрации.

Панкреатодуоденальная резекция по КаизсЬ-\УЫрр1е с резекци­

ей магистральных сосудов.
Показания и противопоказания. П ри опр едел ении показаний и п р о т и ­
вопоказаний к резекции магистральных сосудов необходимо п р и н и м а т ь
во внимание следующ ие критерии: тип вовлеченного сосуда, о к р у ж н о с т ь
и длинна сегмента сосуда пораж енного опухолью , количество о д н о в р е ­
менно вовлеченных сосудов, размеры и распространенность о п у х о л и , ее
гистологический тип, возраст пациента, способность оперирующего хи­
рурга технически правильно выполнить сосуди стую реконструкцию. '
Рассмотрим приведенны е критерии п о д р о б н ее. В овлечение в опу­
холевый процесс вор отн ой /вер хн ей бр ы ж ееч н ой вены на сегодня не
считается абсолютным противопоказанием к радикальной операции.
В крупных исследованиях, вклю чающ их сотни, а в некоторы х случаях
тысячи пациентов доказано, что непоср едствен н ы е послеоперационные
результаты резекции пор то-м езен териального сегм ента воротной вены
в ходе панкреатодуоденальной резек ции сравним ы с результатами пан­
креатодуоденальной резекции б ез р езек ции со с у д о в [С1апешапп М. е!
а1., 2008; КаЫег С. е1 а1., 2008; УекеЪаз Е.Е е!: а1., 2008; Капеока У. е1 а1.,
2009; МъИег 5.А. еГ а!., 2009; К а т а с т Р о С. еР а!., 2 0 0 9 ]. Д анное утверж-

398
 Панкреатодуоденальная резекция

(ение, однако, сп рав едли во лиш ь для в ы сокоспециал из и рован ны х цент­

ров с больш им оп ы том вы п олнен ия подобны х операций | АН РИА,
2009] . О тдаленны е результаты таких резек ций при усл овии д о с т и ж е ­
ния «чистого края» и о т су тст в и и о п у х о л ев о й инвазии в эндотел иал ь­
ный слой вены так ж е сравн им ы с таковы ми при панкреатодуоденаль­
ной резекции б е з у д а л е н и я пор то-м езен тер и ал ь н ого вен озного сегм ен ­
та [Капеока У. е ( а!., 2 0 0 9 ]. О пы т вы полнения артериальны х резекций
при опухолях п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы на сегодня ограничен, а результа­
ты опубликованных и ссл ед о в а н и й противоречивы [Зш ш агбапа Н.Р. е1
а1„ 2006; Какао А. е1 а1., 20 0 6 ; УекеЬаз Е.Е е1 а1., 2008; 51кгепЬег§ К .В. е1
а!., 2008; А т а п о Н . е ! а1., 2 0 0 9 ]. И н вази я о п ухол и подж ел удочн ой ж е л е ­
зы в артериальные со с у д ы п р о д о л ж а ет считаться больш инством сп ец и ­
алистов абсолю тны м п р оти в оп ок азан и ем к панкреатодуоденальной р е­
зекции. Это сп р ав едл и в о д л я таких вы сокоагресивны х опухол ей, как
протоковая аден ок ар ц и н ом а п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы , однако м ож ет о с ­
париваться при н еагр есси вн ы х о п у х о л я х (сер о зн а я цистаденокарцино-
ма, СППО) [ $ 1 а т т В. е ! а1., 1987; Т ф < х т 5 .С . е! а1., 2006; Ве^ег Н .С . е !
а!., 2008]. Таким об р а зо м , во врем я прин ятия реш ения о ц ел есо о б р а зн о ­
сти сосудистой р езек ц и и н е о б х о д и м о учиты вать гистологический тип
опухоли и о со б ен н о ст и е е б и ол оги и . Б ольш инство кистозны х о п ухол ей
поджелудочной ж ел езы хар ак тер и зую тся низкой биол огической агрес­
сивностью и п р ед ст а в л я ю т с о б о й и д еа л ь н о е п ок азан и е к р езек ц и и
магистральных с о су д о в в сл уч ае и х инвазии. О тносительны м противо­
показанием к р езек ц и и пор то-м езен тер и ал ь н ого вен озного сегм ента я в­
ляется инфильтрация о п у х о л ь ю б о л ее 180° окруж ности сосуда и протя­
женность пораж енн ого о п у х о л ь ю сегм ента бол ее 3 см [Ы нкаш а О. е( а1.,
окатц 1992; Какао А. е ! а1., 1995; К а п еок а У. еГ а1., 2009; № ор(х>1етоз1].Р. еС а!.,
2010] . Резекция такж е проти воп ок азан а при оп ухол евой инвазии бол ее
щщт двух магистральных сосудов. Н екоторы е авторы считают, что выполнения
птинрр' резекции в таких случаях все ж е возмож но, если при помощ и неоадъю-
НОПЪШ уЩ ЕС, вантной химио-радиотерапии удается уменьшить объем и распространен­
нерирущ» ность опухоли [ШапеЬо Н .^ еС а ], 2000; М аззиссо Р. еС а1., 2006; Ка1г М .Н.
икра еЫ., 2008; \УУко\уз1а К. еГ а1., 2008; М ахш юиз Б .\У еГ а!., 2009]. Фактором,
т л е н I влияющим на непосредственны е и отдаленные результаты резекции маги­
ы н ш ол и стральных сосудов является возраст пациента. П о данным МЬ11ег еС а1. вы­
шшшри | полнение подобных операций нецелесообразно у пациентов старше 70 лет
«риауч [МьНег 8.А. еС а1., 2009]. Подчеркнем, что необходимы ми условиями у с ­
тципв пешной резекции магистральных сосудов являются значительный опыт
пороняв: осуществления панкреатодуоденальны х резекций (общ ее количество > 60,
ш ш # | <ежегодное количество > 5 ) и высокий уровень хирургической техники у
ЛзршИ] оперирующего хирурга, которы е определяю т его способность осуществить
[аюЬЫ1] адекватную сосудистую реконструкцию при таких операциях [Т зе п ^ .Е еГ
а!., 2007; ЕррзСетег К..\У. еС а!., 2009].
ДанияР
3 99
 Глаша Н. Ршшалтошшт отшлшшт при кистах поджелудочной железы

_ _**
Методика операции. О перационны й д о ст у п , р ев и зи я и техн и к а м оои-
л изаци и панкреатодуоденального ком плекса в ц ел ом со о т в ет ств у ю т тако­
вым при панкреатодуоденальной р езек ции п о К а и § сЬ -^ Ы р р 1 е описанны м
выше. Уже на этапе м обил изац ии п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы п о К о х ер у воз­
м ож н о установить наличие инвазии о п у х о л и в в ер х н ю ю б р ы ж ееч н у ю и
ниж н ю ю п ол ую вены. И склю чить или п одтвер ди ть о п у х о л е в у ю инвазию
чревного ствола и его ветвей уд ается тольк о п о сл е с к е л е т и за ц и и эт и х со с у ­
дов. Д л я исклю чения о п у х о л ев о й и н в ази и в ер х н ей б р ы ж е е ч н о й артерии
н еобходи м о вы полнить р анню ю д и с с е к ц и ю к р ю ч к о в и д н о го от р о стк а за д ­
ним дост уп ом (см о тр и те вы ш е) [Р езза и х Р. е1 а!., 2 0 0 3 ; Р е зза и х Р. е1 а1., 2006;
Реззаих Р. е1 а!., 2 0 0 9 ]. П ри п о д о зр е н и и на о п у х о л е в у ю и н в а зи ю верхней
бры ж еечной /в о р о т н о й вены у ж е н а эт а п е к о х е р и за ц и и , с л е д у е т отказаться
от попы ток ф ор м и р ован и я ту н н ел я м е ж д у в е н о й и ш е й к о й п о д ж е л у д о ч ­
н ой ж ел езы . О блегчить м о б и л и за ц и ю за д н е й п о в е р х н о с т и п о д ж е л у д о ч н о й
ж ел езы в такой си ту а ц и и п о зв о л я ет п р и м е н е н и е т р а н см езен т ер и а л ь н о го
до ст у п а к верхн ебр ы ж ееч н ы м с о с у д о в п о К а к а о А . П р и э т о м п о с л е вы деле­
ния в ер хн ей бр ы ж ееч н о й вены и а р т ер и и н и ж е б р ы ж е й к и п о п е р е ч н о й о б о ­
д о ч н о й киш ки п р о д о л ж а ю т д и с с е к ц и ю п о х о д у э т и х с о с у д о в д о м еста, где
он и п р о х о д я т в п ер ед и н и ж н е го р и зо н т а л ь н о г о о т д е л а Д П К З д е с ь н ескол ь­
ко см ещ аю тся в л ев о и п р о д о л ж а ю т м о б и л и з а ц и ю в в е р х п о з а д и п о д ж е л у ­
д о ч н о й ж ел езы вп лоть д о в ер х н е го е е края. В е р х н е б р ы ж е е ч н ы е с о с у д ы о с ­
таю тся справа о т п л о ск о ст и д и с с е к ц и и (р и с . 8 .2 .2 0 ).
 Панкреатодуоденальная резекция

Сформированный т ак и м о б р а зо м т он н ел ь зн ач и тель н о упр ощ ает

последующую м о б и л и за ц и ю с о с у д о в и п ер есеч ен и е п о д ж е л у д о ч ­
ной железы. М о б и л и за ц и я ю вер хн ебр ы ж ееч н ы х с о су д о в о бл егч а­
ет также в ы п ол н ен и е п о л н о г о п р и ем а С аи еЬ В гаазсЬ (см . вы ш е).
Далее н ео б х о д и м о в ы д ел и ть в о р о т н у ю вен у выше переш ейка п о д ­
желудочной ж ел езы и с е л е зе н о ч н у ю вен у на ее за д н ей п о в ер х н о ­
сти. Воротную , в ер х н ю ю б р ы ж ееч н у ю и сел езен о ч н у ю вены б е р у т ­
ся на турникетны е д е р ж а л к и , ч то п о зв о л я ет легк о прекратить п о р ­
тальный кровоток в с л у ч а е к р ов отеч ен и я на дал ьн ей ш и х этапах
диссекции. П ер есек а ю ж е л у д о к . П ер есек аю т и м о б и л и зи р у ю т п ер ­
вую петлю тон к ой к иш к и, вы в одят е е и з-п о д бры ж еечны х с о су д о в
на сторону у д а л я е м о г о к о м п л е к с а . П е р есе к а ю т п о д ж е л у д о ч н у ю
железу л евее м ест а в р а ст а н и я о п у х о л и в сосуды . Д л я этого ш и р о­
ко м обилизирую т в е р х н и й и н и ж н и й край, а такж е задн ю ю п о ­
верхность тела ж ел е зы , о т д ел я ю т от н ее сел езен о ч н у ю вену. Н е ­
редкой явл яется с и т у а ц и я п р и к о т о р о й о п у х о л ев у ю инф ильтрацию
вор отной/верхней б р ы ж е е ч н о й вен ы о б н а р у ж и в а ю т у ж е п о с л е
пересечения п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы . В таком сл учае хирург, на­
строенный на в ы п о л н е н и е ст а н д а р тн о й оп ер ац и и часто пы тается
все же отдели ть в е н у о т п л о т н о п р и л еж ащ ей о п у х о л и , о бъ я сн я я
свои действия в о зм о ж н ы м «п ер и п ан к р еати ч еск и м воспалительны м
процессом». Э та так ти к а н е с е т оп а сн о ст ь н ео ж и д а н н о й п ер ф о р а ­
ции стенки в ен ы , ч т о п о т р е б у е т б ы ст р о го у д а л е н и я к о м п л ек са
без должного в н и м а н и я к « ч и ст о т е ср еза » (112-р езек ц и я ) [В оскЬ огп
М. е1 а1., 2 0 0 9 ]. Б о л е е б е зо п а с н о й в такой си т у а ц и и явл яется все ж е
диссекция н а п р а в л ен н а я н а м о н о б л о ч н о е у д а л ен и е вены и л и ее
краевую резекции.
О тделяю т в е р х н ю ю б р ы ж е е ч н у ю в е н у в м е с т е с л еж а щ и м и
позади нее к р ю ч к ов и д н ы м о т р о ст к о м и м езо п а н к р еа со м от п р а­
вой п о л у о к р у ж н о ст и в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й ар тер и и и р ет р о п а н -
креатической кл етч атк и . Д л я эт о го вер хн ю ю бр ы ж еечн ую ар те­
рию берут на д е р ж а л к у и оття ги ваю т влево. В о р о т н у ю /в ер х н ю ю
брыжеечную в е н у о т в о д я т в п р а в о . Д и с с е к ц и ю нач и н аю т н е по
правому краю вены , как п р и об ы ч н о й п ан к р еатодуоден ал ь н ой р е ­
зекции, а по л е в о м у е е краю , так чтобы сам а вена от х о д и л а в б л ок е с
удаляемым к о м п л ек со м . В х о д е д и сек ц и и пересекаю т н и ж н ю ю п а н ­
креатодуоденальную а р т ер и ю у м еста ее вп адения в вер хн ю ю бр ы ­
жеечную артерию . Н е р в н ы е сп л ет ен и я на л ев ой п о л у о к р у ж н о ст и
верхней б р ы ж ееч н о й а р т ер и и с л е д у е т сохранить, в то врем я как
правая ее п о л у о к р у ж н о с т ь д о л ж н а бы ть оголен а (см о т р и т е вы ш е)
(рис. 8.2.21).

401
 Рис. 8 2 Л 1 . Завершающий этап
удаления панкреатодуоденально­
го комплекса при опухолевой ин­
фильтрацией верхней брыжееч­
ной вены. Мезопанкреатическую
пластинку отделяют от верхней
брыжеечной артерии так, чтоб
одноименная вена отходила на
сторону удаляемого комплекса.

В зоне портального конфлюэнса максимально мобилизируют селезе­

ночную вену. Последняя существенно осложняет мобилизацию ворот­
ной вены, однако ее сохранение оправдано, если опухоль поражает
верхнюю-брыжеечную вену ниже конфлюэнса. При врастании опухоли
в воротную вену или портальный конфлюэнс для облегчения отделе­
ния воротной вены от ретропанкреатической клетчатки первоначально
пересекают селезеночную вену. После завершения дисекции воротной
вены, крючковидного отростка и мезопанкреас единственной структу­
рой, которая удерживает панкреатодуоденальный комплекс в ране яв­
ляется воротная/верхняя брыжеечная вена. Теперь все готово для вы­
полнения резекции вены (рис. 8.2.21).
В зависимости от локализации и протяженности врастания опухоли
возникает необходимость в удалении различных участков вены. Наибо­
лее простой для резекции и реконструкции является инвазия опухоли в
верхнюю брыжеечную вену. В таком случае сосуд пережимается выше и
ниже места врастания и удаляется в блоке с панкреатодуоденальным ком­
плексом. Портальный кровоток во время пережатия верхней брыжеечной
вены сохраняется за счет селезеночной вены. Врастание опухоли в ворот-

402
 Панкреатодуоденальная резекция

нуювену ил и порто-мезентериальный конфлюэнс требует пересечения

селезеночной вены, которое осуществляют еще на этапе мобилизации
комплекса. Пережатие воротной, верхней брыжеечной и селезеночных
пен практически полностью прекращает портальный кровоток. В таких
условиях необходимо как можно быстрее выполнить венозную рекон­
струкцию. Для уменьшения венозного стаза в кишечнике во время от-
ясатия портальных вен следует также пережимать верхнюю брыжееч­
ную артерию [С1а\пеп Р.А. е! а1., 2007; Ве^ег Н.С. еС а1., 2008]. какао е!
л), выполняют с этой целью мезентерико-феморальное, мезентерико-
портальное или мезентерико-умбили-
кальное (с пупочной веной) венозное
шунтирование при помощи антитром-
богенных катетеров (рис. 8.2.22)
[Макао А е1 а1., 1993; Шго(;а М. еС а1.,
2001]. Одновременно с пережатием
сосудов портальной системы следует
начать системное введения гепарина.

Рис.8.2.22. Ш унтирование воротной

вены антитромбогенным катетером.
1 - мезентерико-феморальное шунти­
рование, 2 - мезентерико-умбили-
кальное шунтирование, 3 - мезенте-
рико-портальное шунтирование (по
N81(30 е( а1.1993).

Рис. 82.23. Типы сосудисты х реконструкций после панкреатодуоденальной

резекции с резекцией порто-мезентериальны х вен.

403
 / и н т им н и кж ш яаджм удочной железы

Выбор к аж дого из них имеет свои показания и противопоказания.

Так. п о сл е резекции в ер хн ей брыжеечной вены или портального
к он ф л ю эн са на небольшом протяжении, если диастаз между остав­
ш им ися ф рагм ен там и вены не превышает 2 см. выполняется прямая
р ек онструкция анастомозом конец-в-конец. По некоторым дан н ы м
прямая реконструкция допустима даже после резекции вены на про­
тяж ен и и 5 см и более (2Ьап# ^ е( а!.. 2009]. Во избежание натяже­
ния в области анастомоза широко мобилизирую т печень, осуществ­
ляют полный прием Са((е1-Вгаа5сЬ и смещают киш ечник вверх.
Когда прямая сосудистая реконструкция не представляется возмож­
ной необходимо прибегнуть к реконструкции автовенозным граф­
том. Для этих целей наиболее подходят внутренняя яремная, левая
почечная или наружная подвздошная вены. Их забор не требует
какой либо локальной реконструкции и не приводит к существен­
ным нарушениям венозного кровообращения в соответствующих
органах. Типы венозных реконструкций с использованием аутове­
нозного графта указаны на рисунке 8.2.23. П ри резекции портально­
го конфлюэнса проходимость селезеночной вены восстановливают
путем формирования порто-спленального анастомоза по типу конец-
в-бок. Именно через эту вену обеспечивается коллатеральны й пор­
тальный кровоток в случае тромбоза верхней брыж еечной вены или
ее графта. Наиболее неблагоприятным с точки зрения реконструк­
ции является низкое врастание опухоли в зону сл и ян и я основных
притоков верхней брыжеечной вены. Резекция в этой зоне требует
скрупулезной реконструкции мелких венозны х сосудов (подвздош ­
но-ободочной, средней ободочной и крупны х тонкокиш ечны х вен)
(рис. 8.2.23). М 15и1а е1 а1. считают, что в ряде случаев при доста­
точном коллатеральном портальном кровотоке ч ер ез нижнюю
брыжеечную и селезеночную вены м елкие м езентериальны е веноз­
ные притоки воротной вены могут быть перевязаны без реконструк­
ции [М1$и1:а К. е<: а!., 2005].
Реконструкция резецированны х портальны х сосудов требует
прецизионной хирургической техники, п о ско л ьку стен ка вен в
данной области крайне тонка и «чувствительна» к погреш ностям в
ходе выполнения сосудистого шва. Н алож ение ш ва осущ ествля­
ется при помощи Рго1еп 6-0. Ключевое значение д л я успеш ной ве­
нозной реконструкции имеет методика ф орм ирования анастомоза.
В больш инстве кл иник при м ен яется м етод об ви вн о го шва с
двумя предварительно завязанны м и угловы м и держ алкам и, (рис.
8.2.24).

404
 П а м м » м п м ц о ^ |1 Щ ||1 м р « ае*ц и я

Рис. 82.24. Методика формирования венозного анастомоза с применение

двух угловых держалок. 1 - наложение угловых швов-держалок, 2 - форми­
рование задней губы анастомоза, 3 - формирование передней губы анасто­
моза, 4 - завязывание нитей «недотянутым» узлом для саморасправление
анастомоза после восстановления кровотока кровотока по сосуду.

Более удобны м п о н а ш е м у м н е н и ю я в л я е т с я м е т о д с п р и м е н е н и е м
5 держалок, тр и и з к о т о р ы х я в л я ю т с я п р о в и зо р н ы м и и п р и м е н я ю т ­
ся лишь с ц ел ь ю у л у ч ш е н и я э к с п о з и ц и и р а б о ч е й зо н ы о п е р а ц и и
(рис. 8.2.25).

Рис. 8.2.25. Методика формирования венозного анастомоза с применение

пяти швов-держалок. 1 - наложение швов-держалок на углы анастомоза, пе­
реднюю и заднюю его стенки, 2 - формирование задней губы анастомоза,
3 - формирование передней губы анастомоза, 4 - завязывание нитей «недо­
тянутым» узлом для саморасправление анастомоза после восстановления
кровотока кровотока по сосуду.

Хотелось бы также обратить внимание на такую техническую тонкость

как связывание нитей формирующих анастомоз в так называемый «не­
дотянутый узел» на завершающем этапе реконструкции. Петля «недо­
тянутого узла» должна иметь диаметр не более 3 мм. Данный прием
11^14 < ^ м м циоммм» опчмщми при кистах п одж ел удо чн ой железы ____ _

ц р ен я и г в у ег суж ен и ю реконструированного вен озного сосудистого

русла в ише анас гомоза, позволяя анастом озу несколько «расправит­
ся * пос.те ВО.ИЮНОВ.тения кровотока. К ровотечение из плоскости анас­
том оза при правильном выполнении этого приема не возникает.
В ы полнение циркулярной резекции порто-м езентериального ве­
н озн ого сегм ента является гораздо бол ее безоп асны м методом получе­
ния чистого резекционного среза (КО) в сравнении с краевой резекци­
ей сосуда. П оследняя повышает риск п овреж дения вены и фрагмента­
ции оп ухол и (К 1, К2 резекция). Краевая резекция воротной вены по
наш ему м нению оправдана лишь в случаях плотного прилежания (но
не врастания) опухоли к стенке вены на протяж ен ии не бол ее 1 см, ко­
т ор ое обнаруж ивается только после п ересечен ия подж ел удочной желе­
зы. Д л я осущ ествления краевой резекции н ео б х о д и м а достаточная мо­
би л и зац и я панкреатодуоденального комплекса, позволяю щ ая осущест­
вить краевое отж атие вены сосудисты м ж ом ом . П реим ущ ествам и крае­
вой резек ции воротной вены являю тся относительная простота восста­
новления целостности стенки сосуда и сохр ан ен и я портального крово­
тока в неотж атой части вены. Д иам етр вены п осл е краевой резекции и
нал ож ения шва на ее стенку не до л ж ен быть м ен ее 6 мм (рис. 8.2.23).
Х ор ош ее расправление проксимального участка вены посл е снятия за­
ж и м а свидетельствует о достаточном кровотоке ч ер ез ее суженный
ф рагм ент. Е сли кровоток наруш ен, сл ед ует вы полнить циркулярную
р езек ц и ю суж ен н о го ф рагм ента с п о сл едую щ ей вен о зн о й реконструк­
цией . П ри краевом врастании о п ухол и во зм о ж н о такж е выполнение
к л и н ов и дн ой резек ции вены после ее пр окси м ального и дистального
отж атия. Р еконструкция деф екта в стенке с о с у д а вы полняется запла­
той и з бол ьш ой п одкож н ой или яичник овой вены (р и с. 8.2.23).
О п ухолев ая инвазия в артериальны е со су д ы тр ебует диф ф еренци­
альн ого п одхода к вы бору оперативного п особи я . П о наш ем у мнению
резек ц и я артериальны х сосудов у пациентов с малоагресивны ми кис­
тозн ы м и опухол я м и все ж е оправдано. В м есте с этим необходим о учи­
тывать возм ож ность реконструкции резец и р ован н ы х артерий и физио­
логи чность операции. И нвазия оп у х о л и в о бщ ую и л и собственную пе­
чен оч н ую артерии на небольш ом пр отяж ен и и (п озвол я ю щ ем наложит]
артериальны й анастом оз конец -в-конец б е з н а т я ж ен и я ) требует резек
ци и сосуда. А настом оз наклады вается с п р и м ен ен и ем прецизионно]
м икрохи рургич еской техники отдельны м и у зл овы м и ш вами Рго1еп 7-С
П ри врастании оп ухол и в чревны й ствол и л и о бщ ую печеночную артс
рию на больш ом протяж ен ии резек ция такж е возм ож на. В такой сит}
ации мы не р еком ендуем прим ен ение и ск усствен н ого протеза для р<
конструкци и сосуд и ст о го д еф ек та в свя зи с р иском его инфицирован»
в п осл еоп ерац и он н ом п ериоде. Н а и б о л ее опр авданной является реко]
струкция резец ированного чревного ствола и об щ ей печеночной арт
406
 Пцмр««1од>о<цн4йшм рвмшциа

пои при помощ и аутотрансплантата наружной пиды дош нои арггрмм.

артериального труп н ого аллотрансплантата или ксгнотра 1нты ан 1ага
В первом случае тр ебуется реконструкция наружной подвздошном ар­
терии искусственным графтом. О т резекции следует воздержаться при
инвазии опухол и в верхню ю бры ж еечную артерию, что позволит и пи­
хать развития уп ор н ой диар еи в послеоперационном периоде. В ш т т с е
тем ряд авторов все ж е вы полняю т в таких случаях операции направ­
ление на д о ст и ж ен и е «чистого среза» (см отрите дал ее) |Т/.ак1ч АЛ». е1
а!.. 2003; Оиш ейи С. ес а1„ 2007; Аш апо Н. е1 а1„ 2 0 0 9 1. В свете неопре­
деленности вы бора хир ур гического пособия при инвазии опухоли в
артериальные сосуд ы интересны м и являются работы, указывающ ие на
преимущества вы полнения у пациентов с локально нерезектабельны -
ми опухолями п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы паллиативных (К 2 ) резекций.
Такой подход п озв о л я ет статистически достоверно увеличить продол­
жительность и повы сить качества ж и зн и пациентов, в сравнении с д р е ­
нирующими палиативны м и операциям и [1лП етое К.О. е1 а!.. 1996;
Соита 0 . | . еГ а1., 1999; В о с к Ь о т М . е1 а1., 20 0 9 ].

Панкреатодуоденальная резекция по Тгауег$о-Ьоп$»1тге.

Показания и противопоказания. П анкреатодуоденальная резекция с
сохранением привратн ика показана при неопухолевы х кистах головки
поджелудочной ж ел езы , к и стозн ы х о п ухол я х той ж е локализации, а
также при хр он и ч еск о м п ар адуоден ал ьн ом панкреатите, интрапарен­
химатозных п сев д о - и р етен ц и о н н ы х кистах головки с выраженным
болевым си н дром ом , н е к уп и р уем ы м ины ми консервативны ми или х и ­
рургическими м етод а м и . С п ец и ф и ч еск и м и противопоказаниям и к вы­
полнению такой о п ер а ц и и являю тся: л окализация злокачественной
опухоли в п ер ед н ем (д о р за л ь н о м ) сегм енте головки подж ел удочн ой
железы, ее врастан и е в с т ен к у двен адц ати п ер стн ой киш ки, привратник
или антральный о т д е л ж ел у д к а , р анее п еренесен ная пациентом пило-
рус-разрушающая о п ер а ц и я , я зв е н н о е пор аж ен и е луковицы двен адц а­
типерстной киш ки, п р и в р атн и к а и л и антрального отдела ж елудка, о б о ­
стрение х р он и ч еск ого панк реатита.

Методика операции. М ы о ст а н о в и м ся лиш ь на основны х тех н и ч ес­

ких отличиях в м о б и л и за ц и и д и стал ьн ого отдела ж ел удк а и первой
порции д в ен а дц а ти п ер стн о й киш к и п о Тгауег50-Ьоп§гшге, так как о п е ­
рационный д о ст у п , м е т о д и к а р ев и зи и бр ю ш н ой пол ости и м о б и л и за ­
ции п одж ел удочной ж е л е зы в ц ел о м п о д о б н ы таковы м при р езек ции по
КаизсЬ-Шпррк. В о в р ем я р е в и зи и оцени ваю т локализаци ю и резек та-
бельность о п у х о л и , и ск л ю ч а ю т в о в л еч ен и е в опухол евы й п р о ц есс ст ен ­
ки двенадцатиперстной киш к и, привратн ика и антрального отдел а ж е ­
лудка. П осле в ы п о л н е н и я п ер в ы х д в у х шагов пр ием а СаНе1-ВгаазсЬ
 Г«11ИЛ|Я0.......... о п е р а ц и и П|Ж ЦИСТаж п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы

у к>связку. П р и л о м необходимо сох р а

с с у д ы , р а с п о л о ж е н н ы е у б о л ь ш о й кри*
« к п ер ед н е й поверхности го л о в к и под*

м е ж д у в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й /в о р о т н о й в ен о й и ж е л е з о й . В ы д ел я ю т и
п е р ес ек а ю т ж е л у д о ч н о -д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю и у с т ь е п р а в о й ж ел у д о ч
н ой а р т е р и и . В о врем я д и с с е к ц и и в о р о т н о й вены н а х о д я т , п ер ев я зы в а ­
ю т и п ер ес ек а ю т п р а в у ю ж е л у д о ч н у ю вену. П р а в у ю ж е л у д о ч н о -с а л ь н и ­
к о в у ю в ен у п ер ес ек а ю т у м еста е е в п а д ен и я в п е р е д н ю ю п о в ер х н о ст ь
в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й вены (с т в о л Г енле). У стье о д н о и м е н н о й артери и
н а х о д я т у п е р е д н е -в е р х н е й ч асти го л о в к и ж е л е зы и т а к ж е п ер есек аю т.
П ер в ы й и в т о р о й о т д ел ы Д П К б е р у т на т е с е м ч а т у ю д ер ж а л к у , п о тя ги ­
вая з а к о т о р у ю к и ш к у о т д е л я ю т о т ср а щ ен и й с п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зо й
и о ст а т к а м и к л етч атк и г е п а т о д у о д е н а л ь н о й св я зк и . М о б и л и зо в а н н у ю
к и ш к у п е р е с е к а ю т на р а с с т о я н и и 2 - 3 см д и с т а л ь н е е п р и в р а тн и к а при
п о м о щ и л и н е й н о г о ст е п л е р а С 1А 5 5 м м с с и н и м к а р т р и д ж ем . К р о в о ­
с н а б ж е н и е л у к о в и ц ы Д П К о б е с п е ч и в а е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о в н у тр и ­
с т е н о ч н ы м и в ет в я м и л е в ы х ж е л у д о ч н о -с а л ь н и к о в ы х и ж е л у д о ч н ы х со-
с у д о в (р и с . 8 .2 .2 6 ) .
а.Н ераВ са Ьг.сеНаси*

а. Н ераН са
р го р п а —

а.д аа 1гос 1ио€ 1епаП 8 —

а.ра псгеа (о с!ио В е па 1п

$ и р .р о з(.

а .р а п с ге а 1о<1иос 1епаН 8
зи р .а п Г
а.д а 8(гоер|р 1о 1с а
Вех.

Р и с. 8 .2 .2 6 . К ров осн абж ен и е ж ел удк а при п и лор уссохр ан я ю щ ей панкреато-

д уод ен ал ь н ой р езек ц и и по м етоди ке Тгауегзо-Ьоп^пйге.

Д л я у л у ч ш е н и я к р о в о с н а б ж е н и е к ульти Д П К и п р и в р а т н и к а п р е д л о ­
ж е н а т а к ж е ал ь т ер н ати в н ая м е т о д и к а п и л о р о с о х р а н я ю щ е й п а н к р еа то ­
д у о д е н а л ь н о й р е зе к ц и и с с о х р а н е н и е м ст в о л а ж е л у д о ч н о -д в е н а д ц а т и ­
п е р с т н о й а р т е р и и . П р и эт о м п о с л е о б н а р у ж е н и я м е с т а о т в етв л ен и я
ж е л у д о ч н о —д в е н а д ц а т и п е р с н о й а р т е р и и от о б щ е й п е ч е н о ч н о й ар те­
р и и д и с с е к ц и ю п о х о д у эт о г о с о с у д а п р о д о л ж а ю т в р ет р о д у о д ен а л ь -
н о м н а п р а в л ен и и . У в е р х н е г о края ж е л е зы п ер ев я зы в а ю т и п ер есек а ю т
 Панкреатодуоденальная резекция

заднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию. Далее находят ус­

тье правой жервудочно-сальниковой артерии и селективно пересекают
переднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию несколько ниже
этого устья (рис. 8.2.27) [ка§ах Н. еС а1., 1996].

а
Рис. в.2.27.,Методика пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резек­
ции с сохранением ствола же^дочно-двенадцатиперстной артерии.
ирш
Внюследующем выполняют деротацию первой петли тонкой кишки.
I Пересекают поджелудочную железу над сформированным ранее тонне­
к лем. Выделяют крючковидный отросток и мезопанкреас с одновремен-
нойдиссекцией правой полуокружности йерхней брыжеечной артерии,
ганкреатодуоденальный комплекс удаляют.
|деЭеконетрукция осуществляется в соответствии с методикой СЫЫ,
^пациентов с хроническим панкреатитом и вирсунгоэктазией рекомен­
дуется продольное рассечение протока с последующей латеральной
рнкреатоеюностомией. Дуоденоеюнальный анастомоз накладывается
нвередиободочно на расстоянии 15 см от гепатикоеюноанастомоза или
Iю первой же петле тонкой кишки находящейся впередиободочно. Перед
гналожением дуоденоеюноанастомоза кровоснабжение культи двена-
[ даатиперстной кишки оценивают по ее цвету, перистальтике и крбвото-
чивости среза. Если возникают сомнения в адекватности кровоснаб­
жения ©ставшегося фрагмента двенадцатиперстной кишки выполняют
[ резекцию антрального отдела желудка с дальнейшим гастроэнтэроана-
етомозом как при классической операции по КаизсЪ-\^Ырр1е. Сам
[Ттегео ПЭД утверждает, что некоторая цианотичность культи двена-

409
 Д Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

дцатнперстной кишки обусловлена не нарушением артериального при­

тока а транзиторным венозным стазом и не может быть причиной несо­
стоятельности дуоденоеюнального анастомоза в послеоперационном
периоде [Тгауегзо 1_\У, 2008).

Радикальная п ан кр еатодуоден альн ая р е зе к ц и я в модификации

№ го(а ( « N 0 (ои сЬ ь -р езек ц и я ).
Показания и противопоказания. Операция показана пациентам с
агрессивными злокачественными кистозными опухолями головки под­
желудочной железы: протоковая аденокарцинома с кистозной дегене­
рацией, ВПМО-карцинома и т.д. Противопоказания соответствуют та­
ковым при панкреатодуоденальной резекции по КаизсЬ-\УЫрр1е.

Методика операции. Классическая методика мобилизации панкре­

атодуоденального комплекса при которой осущ ествляется кохеризация
двенадцатиперсной кишки, активная пальпация опухоли и механичес­
кие манипуляции с поджелудочной ж елезой на дальнейш их этапах дис­
секции обуславливает «выдавливание» опухолевы х клеток в воротную
вену, забрюшинную клетчатку и брюшную полость [Ыа§а1 Н. е! а1., 1998;
КоЬауазЫ 5. е! а1., 2001; Шго1а М. е! а1., 2001; Нио1;а М. е! а1., 2005;
Шго1а М. е1 а1., 2008]. Это в свою очередь повышает риск рецидива за­
болевания и ухудшает отдаленные результаты операции. Предотвра­
тить рассеивания опухолевых клеток во время мобилизации панкреа­
тодуоденального комплекса призвана методика в основу, которой поло­
жен принцип отказа от пальпации, захватов и каких л и бо других мани­
пуляций с поджелудочной ж елезой до ее полной сосудистой изоляции
(резекция «без касания» или «по 1оисЬ» резекция). Н и ж е представлена
техника «по 1оисЬ»-панкреатодуоденальной р езек ции применяема
Шго1а е1 а1. [Шго1а М. е! а1., 2008].
После создания адекватного доступа и ревизии брюш ной полости
(пальпацию железы не проводят - точная локализация опухоли долж­
на быть установлена до операции при помощ и У З И , эндоултрасоногра-
фии и КТ) осуществляют доступ к сальниковой сум ке через желудоч­
но-ободочную связку. Проводят неполный прием СаПе1-ВгаазсЬ (без
кохеризации). Выполняют лимфодисекцию гепатодуоденальной связ­
ки, и мобилизацию желчного пузыря. П ересекают общ ий печеночный
проток, желудочно-двенадцатиперстную и правую ж елудочную арте­
рии. Перевязывают и пересекают правую ж елудочную вену. У нижнего
края шейки поджелудочной железы выделяют верхню ю брыжеечную
вену. Перевязывают и пересекают правую ж елудочно-сальниковую ве­
ну или собственно желудочно-ободочны й ствол Генле. У передне-верх­
него отдела головки железы выделяют и пересекаю т правую желудоч­
но-сальниковую артерию. М еж ду верхней бры ж еечной веной и шейкой
 П анкреатодуоденальная резекция

поджелудочной ж елезы ф орм ирую т тоннель. Скелетизируют дисталь­

ный отдел желудка и пересекаю т его на 2 см выше привратника линей­
ным степлером С1А 55 мм с зелены м картриджем (панкреатодуоде­
нальная резекция с сохранением ж елудка). Правую часть подж елудоч­
ной железы лигируют после чего ж ел езу пересекают над заведенным в
тоннель зажимом. В ерхню ю бры ж еечную и воротную вены берут на те­
семчатые держалки. С оздавая небольш ую тракцию вены влево при по­
мощи держалок, м етодично лигирую т и пересекают мелкие сосуды , ко­
торые отходят от крю чковидного отростка к верхней бры ж еечной/во-
ротной вене (в том числе задню ю верхнюю панкреатодуоденальную и
обе нижние панкреатодуоденальны е вены ) до полного отделения п о ­
следней. При этом избегаю т пальпации или тракции самой головки
поджелудочной железы . П ервую петлю тонкой кишки пересекают, ске­
летизируют и деротирую т на стор ону удаляем ого комплекса. Тупым п у ­
тем формируют тоннель м еж д у передней поверхностью брю ш ной аор­
ты (по правую стор он у от верхней бры ж еечной артерии и чревного
ствола) и ф асцией Герота. В образованны й туннель заводят тесемчатую
держалку (рис. 8 .2 .2 8 ).
(г.сеПасиз

кдаИп^
■а ю т

|рям®а

Рис. 8,2.28 . Этап поЧоисЬ панкреатодуоденальной резекции. Под фасцией

• Л Герота в проекции мезопанкреас тупым путем сформирован тоннель, в кото­
•фф’А рый заведена тесемчатая держалка.

411

А
 Потягивая за держалку, тупым путем расширяют плоскость диссекции
между аортой и фасцией Герота. Эта плоскость лишена сосудов, поэто*
му кровотечение на данном этапе операции не отмечается. На выделен­
ный таким образом комплекс мезопанкреас и фасции Герота со стороны
головки поджелудочной железы накладывают сосудистый жом. Тесем­
чатая держалка создает противотракцию, поднимая мезопанкреас с
фасцией Герота и облегчая их диссекцию вдоль правой полуокружнос­
ти верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и антеролатеральной
поверхности аорты. При этом удаляют лимфатические узлы и нервное
сплетения на правой и задней полуокружностях верхней брыжеечной
артерии, а также правый чревный ганглий. На данном этапе обнаружи­
вают и лигируют нижнюю панкреатодуоденальную артерию. Возмож­
но, также обнаружение абберантной правой печеночной артерии, кото­
рую следует сохранить (рис. 8.2.29).

Рис.8.2.29. Наложение сосудистого жома на комплекс тезорапсгеаз и фас­

ции Герота во время по-ШисЬ панкреатодуоденальной резекции.

Удаление комплекса завершают этапом обратной кохеризации. Дис­

секцию продолжают по плоскости меж ду ниж ней полой веной и фасци­
ей Герота в направлении слева направо до полного его освобождения
(рис. 8.2.30). Лимфоузлы аортокавального промеж утка рутинно не вы­
деляются. С целью удаления всех опухолевы х клеток, которые возмож­
но рассеялись при мобилизации комплекса, брю ш ную полость промы-

412
вают 5 -1 0 л теплого ф изиологического раствора. П риступаю т к рекон-
(Лруктивному этапу операции (см отрите выше).
Л апароскопическая п ан к р еатодуоден альн ая р езек ц и я .
■ос Показания и противопоказания. Л апароскопическая пан кр еатодуо­
денальная резекция является наиболее комплексным и техн и ч еск и

Участок нервногосплетения

Трейца/Тольда
Рис. 8.2.30., Обратная кохеризация панкреатодуоденального комплекса да
'Свершающем этапе по-СойсЪпанк]^ резекции.
ложным лап ароск оп и ческ и м вм еш ательством и зв ест н ы м н а с е г о ­
дняшний день. В ы п ол н ен и е п од обн ы х вмеш ательств д о п у с т и м о тол ьк о
|айвв©иоспециализированных л ап ар оск оп и ч еск и х и п ан к р еатол оги ч ес-
ких центрах обладаю щ и х сп ец и ал и стам и с больш и м оп ы том о с у щ е с т в ­
л я я оэтфытых* пан к р еатодуоден альн ы х р езек ц и й и к ом п л ек сн ы х л а ­
пароскопических операц ий , а такж е гл убок и м и зн ан и я м и ан ат ом и и ге-
патайш креато-дуоденальной зоны .
^К андидатам и дл я вы полнения лапароскопических п ан к р еат од уод е­
нальных резекций являю тся пациенты с доброкачественны м и к и ст озн ы ­
мициухолями головки п од ж ел уд оч н ой ж елезы . Н еоп ухол ев ы е ки сты г о ­
ловки органа такж е теор етич еск и являю тся пок азан ием к л ап ар оск оп и ­
ческой панкреатодуоденальной резекц ии . Н а практике эти кисты д о ст и ­
гают крупных разм еров в м ом ен т постановки диагноза, ч то с у щ ест в ен н о
затрудняет п од обн ое вмеш ательство. В ы п олнени е л ап ар оск оп и ч еск ой
413
Глава 8.У м н ш ю н н ш оп«рц|мм при ки с ш подж»..

панкреатодуоденальной резекции при злокачественных кистозных опу­

холях головки поджелудочной железы остается спорным. В последние
годы исследователи склоняются к мысли, что достижение гистологически
«чистых» границ резекции (КО) и выполнение адекватной лимфо-невро-
диссекции из лапароскопического доступа все же возможно [Сажин В.П.
и соавт. 2008; Ра1атуе1и С. еС а!., 2009; Са^пег М. е<; а1., 2009;]. Этому спо- |
собствует как увеличение опыта выполнения таких операций, так и усо- ]
вершенствование технического их оснащения (камеры сверхвысокого I
разрешения, аппараты для диссекции и одновременного сваривания тка­
ней, роботизированные хирургические системы и т.д.)
Критериями отбора кандидатов для лапароскопической панкреатоду-
оденальной резекции являются диаметр опухоли, который не должен пре- 1]
вышать 3 см, а также отсутствие у пациента ожирения [БцЫ сц е1 а1., I
2006; Ра1ашуе1и С. е1 а1., 2007; Вепп$ М. еТ а1., 2009; П етт^ О -В - ей а1., 2009]. ж
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической панкреатодуэд^Н
денальной резекции считаются инвазия опухоли в артериальные и веноз- 1
ные магистральные сосуды, синдром портальной гипертензии, п е р е н е с е н а
ные ранее открытые оперативные вмешательства на органах брюшной по- Я
лости [Ве§ег Н.С. е1 а1., 2008; Ра1ашуе1и С. еТ а1., 2009].

В настоящей работе представлен^ методика операции, и спол ьзуйИ

мая Ра1ашуе1и Р. - наиболее крупным епециалистом в этой области. П а-И
циент укладывается на спину. После интубации трахеи, катетеризацщ^И
центральной вены и мочевого пузыря при помощ и движения операщЦ^Я
онного стола приподнимают головной конец больного» Его ноги развоаИ
дятся под прямым углом друг к другу. Опе|нэдЩШ$& хирург и второ^Н
ассистент располагаются слева и справа от пациента^ соответственными
Первый ассистент с камерой располагается м еж ду его ногами; На р а з-И
личных этапах вмешательства оперирую щ ий хирург может менятьо^Я
местами с первым ассистентом; с;
Располож ение троакаров варьирует® зависимости! Ьт п р едпоч тенн ой
оперирую щ его хирурга и конкретной операционной ситуации^ НшсЬей И
е1 а1. выполняют лапароскопическую панкреатодуоденальную резекцш ^Я
через 4 троакарных порта, установленны х крестообразно [Н и зс Ь е п С м
2004; Нш сЬег С.С.З. е1 а!/, 2008]. Хатыоов и соарт. использую т о р и г а Я
нальный доступ с 5 троакарами, установленны х веерообразно [Х атн Я
ков И .Е . и соавт. 2008]. Ра1ашуе1и еТ а1. применяют 7 троакарны хИ орЯ
тов диаметром 5 - 1 2 мм. О ни сохраняют основную ' крестообразщ йИ
диспозицию , предлож енную НШекег >,!е1 а1., дополнив ее !3 вспом огаЯ
тельными портами для ретракции органов (рис. 8.2 .3 1 ) [Ра1ашуе1и С. еЬ1
а1., 2007; Рв1ашуе1и С. еТ а1., 2009]. Н есм отря на м ногообразие возм ож Я
ных вариантов доступа, первый-троакар всегда устанавливается; в окош
л опупочн ой области.

414
 П тикр#*тодуодвнальиш р » т ц т

1
О-СЛ 1 1 1
‘'г \ /Ч
Г-1 К N

Ш к А1 к Аи Кл III
Рис. 8231» Точки введения троакаров при лапароскопической панкреатодуо­
денальной резекции. I - по НйзсЬег е! а1.: 1-10 мм троакар для камеры,
23-12 ммрабочие троакары, 4-10 мм троакар для ассистента; II - по Хатьков
исоавт.: 1-10 мм троакар для камеры, 2-12 мм рабочий троакар (инструмен­
ты, линейный степлер), 3—10 мм рабочий троакар, 4-10 мм вспомогательный
троакардля второго ассистента, 5-10 мм вспомогательный троакар для пер­
вогоассистента; III - по Ра1ашуе1и е! а1.: 1-10 мм троакар для камеры, 2-5 мм
рабочий троакар, 3-12 мм рабочий троакар (инструменты, линейный степ­
лер), 4-10 Ммтроакар для ретракции ободочной кишки, 5-5 мм троакар для
ретракции желудка и деротации тонкой кишки, 6-5 мм троакар для ретрак­
циипечени, 7-5 мм троакар для ретракции желчного пузыря.

После создания т р о а ка р н о го д оступа переходят к лапароско пи че ской

ревизии брю ш ной по л ости . Последовательность и п р и н ц и п ы ре визи и со*
ответствуют та ко в ы м п р и о т к р ы т о й операции. В начале провод ится о б щ и й
осмотр брю ш ной п о л о с ти и разделение спаек. Далее п р и с ту п а ю т к о см от-
руринетрументальной п а л ьп а ц и и п ечени. И ссл е д ую т д иаф рагм альную и
висцеральную по в ерхн ость левой, а затем пр авой ее, долей. Р еви зи ю пече­
ни завершают о см отром об л асти вор от и печеночнодвенадцатиперсной
связки. Дл я у л у ч ш е н и я в и зу а л и з а ц и и па нкреатодуоденальной зо н ы м о ж ­
щшА но применить в р е м е н н у ю ф и кс а ц и ю п е че н и к передней б р ю ш н о й сте н ке за
круглую свя зку п р и п о м о щ и атрав м атическо го н а р у ж н о -в н у тр е н н е го шва.
Далее пациента переводят в по л о ж е н и е Тренделенбурга. Б о л ь ш о й са л ь н и к
№111111 •поперечную о б о д о ч н у ю к и ш к у см ещ аю т кверху. И с с л е д у ю т б р ы ж е й к у
поперечной о б од оч н ой к и ш к и и с в я з к у Трейца. У л ь тразв уков ы м и н о ж н и ­
М
лфМ цами (|Ш 1га§аззю п) ра ссе ка ю т ж е л у д о ч н о -о б о д о ч н у ю с в я з к у и осм атрива-
шШ ют « а р н и ко в у ю сум ку> Д л я п о в ы ш е н и я и н ф о р м а ти в н о с ти л а п а р о с ко п и ­
ческой ревизии н а всех ее этап ах п р и м е н я е тс я эн д окор пор ал ьна я ул ьтра­
сонография о< ц в е тн ы м д о п п л е р о в с к и м карти ров а ни ем . П р и о т с у т с т в и и
портальной ги п е р т е н зи и , о тд а л е н н ы х метастазов и п р и з н а к о в л о ка л ь н о го
распространения о ж у х о л и н а м а ги с тр а л ьн ы е ооеуды переходят к м о б и л и -
зацщ од^креатодуоденального ко м п л е кс а .
^тИ оедед овател ьность л а п а р о с к о п и ч е с к о й д и с с е к ц и и к о м п л е к с а во
[5 многом со о тв е тс т в у е т п о р я д к у д е й с т в и й п р и о т к р ы т о й п а н к р е а т о д у о ­
денальной р е з е к ц и и . М о б и л и з и р у ю т и н и з в о д я т п р а в у ю п о л о в и н у обо^

■ 41!
 [лава Н. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

д очн ой ки ш ки . О б зор у становятся д о с ту п н ы м и н и схо д я щ а я и н и ж н е го ­

р и зонтал ьная части д ве н а д ц а ти пе р стно й к и ш к и , н и ж н и й к р а й п о д ж е ­
л уд о ч н о й ж елезы . О с ущ е ств л я ю т ш и р о к у ю ко х е р и з а ц и ю д в е н а д ц а ти ­
перстной к и ш ки , что о ткры вает д о ступ к нижней п о л о й в е н е , ао рте ,
верхней бр ы ж е е чн о й ар тер ии и ч р е в н о м у ствол у. Х и р у р гу наиболее
у д о б н о в ы п о л н я т ь э то т п р и е м , р а сп о л а га я сь м е ж д у н о га м и па ц и е н та .
П осле заверш ения ш и р о ко й ко хе р и за ц и и д в е н а д ц а ти п е р стн о й к и ш к и
о н возвращ ается в и с х о д н о е п о л о ж е н и я сл ева о т б о л ь н о го . Д л я у л у ч ш е ­
н ия доступа к передней по верхн ости го л о в ки п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы в
толщ е ж е л у д о ч н о -п а н к р е а т и ч е с к о й скл ад ки вы деляю т желудочно-
с а л ь н и к о в у ю вену. П о х о д у э т о го с о с у д а о с у щ е с т в л я ю т д и с с е к ц и ю ж е ­
л у д о ч н о -о б о д о ч н о го с тв о л а Генле. П о с л е д н и й к л и п п и р у ю т и п е р е с е ка ­
ю т. Д ал ее п о н и ж н е м у к р а ю п е р е ш е й ка п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы над
н и ж н е го р и зо н та л ь н о й ча стью д в е н а д ц а ти п е р стн о й к и ш к и при помо­
щ и ул ьтра звуко вы х н о ж н и ц вы де л яю т пе ред н ю ю п о в е р х н о с ть верхней
б р ы ж ее чн о й вены . П о д в и зуа л ь н ы м контрол ем ф о р м и р у ю т тоннель
м еж ду подж елудочной ж елезой и верхней б р ы ж е е чн о й ве н о й в направ­
л е н и и с н и з у вверх. Е сл и за ве р ш и ть ф о р м и р о в а н и е т о н н е л я в вер хне й
е го ч а с ти з а тр у д н и т е л ь н о п е р е х о д я т к д и с с е к ц и и т р у б ч а т ы х с т р у к т у р ]
ге п а то д у о д е н а л ь н о й с в я з к и . Д л я э т о го п е р в о н а ч а л ь н о п р е п а р и р у ю т зо - I
н у т р е у го л ь н и ка К а л о . В ы д е л я ю т, к л и п и р у ю т и п е р е с е ка ю т п у з ы р н ы й ■
п р о т о к и артерию . Х о л е ц и с т е кто м и ю не в ы п о л н я ю т , п о с к о л ь к у ж е л ч ­
н ы й пузы р ь уд об но испол ьзовать в д ал ьнейш ем д л я р е тр а кц и и печени.
В ы д ел яю т и берут на тесем ча тую д е р ж а л ку о б щ и й п е ч е н о ч н ы й п р о то к.
В сю л им ф атическую и ж и р о в у ю тка н ь, о к р у ж а ю щ у ю п р о т о к см ещ аю т
н а с т о р о н у у д а л я е м о го ко м п л е к с а . В в е р х н е й т р е т и о б щ и й п е ч е н о ч н ы й
п р о т о к п е р е се ка ю т л а п а р о с к о п и ч е с к и м и н о ж н и ц а м и . Е г о д и с т а л ь н у ю
к у л ь т ю к л и п п и р у ю т и с м е щ а ю т в н и з , ч т о о б л е гч а е т д о с т у п к в о р о т н о й
вене. В с к р ы в а ю т б р ю ш и н у у в е р х н е го к р а я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и
в ы д е л я ю т здесь о б щ у ю п е ч е н о ч н у ю а р те р и ю . С о с у д б е р у т н а тесем ча­
т у ю д е р ж а л ку. О с у щ е с т в л я ю т с к е л е т и з и р о в а н и е о б щ е й п е ч е н о ч н о й ар­
т е р и и в л е в о -г в н а п р а в л е н и и ч р е в н о г о с т в о л а , а т а к ж е в п р а в о — п о х о ­
д у соб стве нно й п е че н о чно й а р те р и и . Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы стрем ятся
м о н о б л о ч н о см е сти ть н а с т о р о н у у д а л я е м о го п р е п а р а та . К л и п п и р у ю т и
п е р е се ка ю т ж е л у д о ч н о -д в е н а д ц а т и п е р с н у ю а р т е р и ю , а т а к ж е п р а в у ю
желудочную а р те р и ю и вену. С пом ощ ью д е р ж а л ки отвод ят общ ую
пе че н о чную и со б стве нн ую п е ч е н о ч н у ю а р те р и ю вл ево , ч т о по зво л яет
завер ш ить л и м ф о д и с с е кц и ю п о х о д у в о р о т н о й в е н ы . П р и э то м следует
сохранить л евую ж е л уд о ч н ую вену, к о т о р а я впадает в больш инстве
сл уч а е в в в е р х н е -л е в у ю с т е н к у п о р т о -м е з е н т е р и а л ь н о г о к о н ф л ю э н с а .
П о в р е ж д е н и е д а н н о го со суд а п р и в о д и т к н е о ж и д а н н о м у т р у д н о к о н т р о ­
л ируем ом у кровотечению и м о ж е т п о с л у ж и ть п р и ч и н о й ко н в е р си и . П ол­
н ая д и с с е кц и я с у п р а п а н кр е а т и ч е с ко го с е гм е н та в о р о т н о й в е н ы по зво -

416
 Панкреатодуоденальная резекция

дяет с л е г к о с т ь ю заверш ить ф орм ирование тоннеля между верхней

б р ы ж е е ч н о й /в о р о т н о й в е н о й и ш е й к о й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . В т о н ­
нель з а в о д и т с я т е с е м ч а т а я д е р ж а л к а ( р и с . 8 . 2 . 3 2 ) .

Этапы формирование тоннеля под перешейком поджелудочной

Рис. 8 .2 .3 2 .
железы во время лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.
1 - Отделение верхней брыжеечной/воротной вены от задней поверхности
перешейка, 2 - прохождение ультразвуковими ножницами под перешейком,
3 - взятие перешейка на тесемчатую держалку.
О сущ ествляя т р а к ц и ю ж е л е зы за д е р ж а л ку, р а с ш и р я ю т то н н е л ь в
н а п р а в л е н и и е е т е л а е щ е н а 1 , 5 —2 с м , ч т о в д а л ь н е й ш е м о б л е г ч и т н а л о ­
жение п а н к р е а т о е ю н о а н а с т о м о з а . П е р е с е к а ю т п е ч е н о ч н о - ж е л у д о ч н у ю
связку. П о м а л о й и б о л ь ш о й к р и в и з н е ж е л у д к а н а у р о в н е п е р е х о д а т е л а
в антральны й о т д е л к л и п и р у ю т и п е р е с е к а ю т ж е л у д о ч н ы е и ж е л у д о ч ­
н о -с а л ь н и к о в ы е с о с у д ы с о о т в е т с т в е н н о . Т е п е р ь а н т р а л ь н ы й о т д е л ж е ­
лудка п о л н о с т ь ю с к е л е т и з и р о в а н . А п п а р а т о м Е пс1оС 1А 60 м м с зеле­
ным к а р т р и д ж е м п е р е с е к а ю т ж е л у д о к н а г р а н и ц е т е л а и а н т р а л ь н о г о
отдела. Х и р у р г в н о в ь м е н я е т с я м е с т а м и с п е р в ы м а с с и с т е н т о м , р а с п о ­
лагаясь м е ж д у н о г а м и б о л ь н о го . Пациент переводится в положение
Т р е н д е л е н б у р га . П о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а с м е щ а е т с я к в е р х у . В ы ­
деляется и п е р е с е к а е т с я а п п а р а т о м Е п б о С Л А 4 5 м м с б е л ы м к а р т р и д ­
жем п е р в а я п е т л я т о щ е й к и ш к и . П р и п о м о щ и у л ь т р а з в у к о в о г о с к а л ь п е ­
ля о с у щ е с т в л я ю т о т д е л е н и е д у о д е н о - е ю н а л ь н о й б р ы ж е й к и о т в е р х н е б ­
ры ж еечны х с о с у д о в . Р а з р у ш а ю т с в я з к у Т р е й ц а . П е р е с е ч е н н у ю петлю
к и ш ки д е р о т и р у ю т н а с т о р о н у у д а л я е м о г о к о м п л е к с а .
О перационны й стол н а кл о н я ю т влево и пр и во д ят в п о л о ж е н и е с
приподняты м г о л о в н ы м к о н ц о м . Н а в е р х н и й и н и ж н и й к р а й п о д ж е л у ­
дочной ж е л е з ы накл ад ы ва ю т по два ге м о с та ти ч е с ки х ш в а -д е р ж а л ки
РЭ8 4 -0 . П р и п о м о щ и у л ь т р а з в у к о в о г о с к а л ь п е л я о с т о р о ж н о п е р е с е к а ­
ют п о д ж е л у д о ч н у ю ж елезу по л и н и и соо тве тствую щ ей л ево м у кр а ю
верхней б р ы ж е е ч н о й в е н ы в н а п р а в л е н и и с н и з у в в е р х . П р и э т о м у н и ж ­
него и в е р х н е г о к р а я ж е л е з ы у с т а н а в л и в а ю т н и з к у ю ч а с т о т у к о л е б а н и й
прибора ( у р о в е н ь 3 ) , ч т о п о з в о л я е т д о с т и ч ь а д е к в а т н о г о г е м о с т а з а , а
в средней ч а с т и к у л ь т и ч а с т о т у п о в ы ш а ю т д о 5 у р о в н я , д л я п р е д у п р е ж ­
дения з а в а р и в а н и я просвета о с н о в н о го п а н кр е а т и ч е с ко го пр отока
(рис. 8 .2 .3 3 ) [Р а 1 а ш у е 1 и С . еЬ а1., 2 0 0 9 ].

417
Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Пересечение поджелудочной железы ультразвуковыми ножни­

Р и с. 8 .2 ,3 3 .
цами во время лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.
С ц е л ь ю п р о ф и л а к т и к и р а н е н и я в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й /в о р о т н о й вен ы
н а д а н н о м этапе в то н н е л ь м е ж д у в е н о й и ж е л е з о й н е о б х о д и м о завести
у з к и й т у п о й и н с тр у м е н т - н а п р и м е р л а п а р о с к о п и ч е с к и й эл ектро отсо с.
Теперь па нкр еатод уод ен а л ьн ы й к о м п л е кс ф и кс и р о в а н в б р ю ш но й
п о л о с т и т о л ь к о п р и п о м о щ и к р ю ч к о в и д н о г о о т р о с т к а и т е зо р а п с ге а з.
К а м е р у перем ещ аю т в пр а вы й па р а р е кта л ьн ы й тр о а ка р № 4. П у п о ч н ы й
троака р (№ 1 ) и спо л ьзуе тся п р и этом д л я м а н и п у л я ц и й л ево й р у ко й
о п е р и р у ю щ е го х и р у р га . М е л к и е в е т о ч ки , и д у щ и е о т г о л о в к и п о д ж е л у ­
д очной ж елезы к правой п о л у о кр у ж н о с т и в о р о тн о й вены , кл и п и р у ю т
и л и пе ресе ка ю т у л ь тр а зв у ко в ы м и н о ж н и ц а м и . В е р х н ю ю за д н ю ю п а н ­
кр е а то д уо д е н а л ь н ую в е н у н а х о д я т у в е р х н е го к р а я п о д ж е л у д о ч н о й ж е ­
лезы м е ж д у о б щ и м ж е л ч н ы м п р о т о ко м и в о р о тн о й в е н о й , к л и п и р у ю т и
п е р е се ка ю т. В е р х н ю ю б ы ж е е ч н у ю /в о р о т н у ю в е н у п р и п о м о щ и тесем ­
ч а т о й д е р ж а л ки л и б о с п е ц и а л ь н о го р е т р а кт о р а о с т о р о ж н о о т в о д я т вле­
во. О т т я ги в а я го л о в к у ж е л е зы в п р а в о о с у щ е с тв л я ю т д а л ь н е й ш е е вы де­
ление кр ю ч ко в и д н о го о тростка и з под в о р о тн о й ве н ы в направлении
с в е р х у в н и з п р и п о м о щ и у л ь т р а з в у к о в ы х н о ж н и ц и к л и п с ( р и с . 8 .2 .3 4 ).

у.роНа у.МепаМз

Отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной/во­

Р ис. 8 .2 .3 4 .
ротной вены во время лапароскопической панкреатодуоденальной резекции.
 Панкреатодуоденальная резекция

Внижнем отделе крючковидного отростка выделяют, клипируют и пересе­

кают нижнюю панкреато-дуоденальную вену. Далее тупым путем оконча­
тельно отсепаровывают отросток от верхней брыжеечной вены. Теперь ос­
вобожденную вену можно еще больше отвести влево, открывая обозрению
верхнюю брыжеечную артерию и фиксированный к ней шезорапсгеаз. Для
достижения «чистого» края резекции шезорапсгеаз отделяют периадвен-
тициально непосредственно по правой полуокружности верхней брыжееч­
ной артерии в направлении снизу вверх. На данном этапе клипируют и пе­
ресекают нижнюю панкреато-дуоденальную артерию. При необходимости
диссекцию шезорапсгеаз можно продолжит к чревному стволу и включить
вудаляемый препарат правый чревный ганглий. Для улучшения экспози­
ции КигоЫ е! а1. заводят под крючковидный отросток тесемчатую держал­
куи завязывают ее. Тракция держалки вправо существенно облегчает дис­
секцию шезорапсгеаз [КигоЫ Т. е! а1., 2010]. Выделение крючковидного от­
ростка и шезорапсгеаз требует крайней осторожности и внимания, по­
скольку опасно возникновением трудно контролируемого кровотечения.
Именно это осложнение является одной из наиболее частых причин кон­
версии при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. Удален­
ный комплекс помещают в эндоконтейнер, и оставляют над печенью до
завершения операции. В связи с большой длительностью лапароскопиче­
ской панкреатодуоденальной резекции НЬзсЬег е! а1. считает, что оправ­
данным может быть подход, при котором операция выполняется последо-
! вательно двумя хирургическими бригадами, специализирующимися на
диссекции панкреатодуоденального комплекса и реконсруктивном этапе
вмешательства [ШпзсЬег С.С.5. е! а1., 2008].
Далее пионеры лапароскопической панкреатодуоденальной резек-
| ции в период освоения методики производили небольшую верхнесре-
а динную лапаротомию (8-10 см). Извлекали удаленный препарат и
формировали анастомозы открытым способом. В последнее время ре­
конструктивный этап панкреатодуоденальной резекции выполняют
только интракорпорально. Все анастомозы накладываются на единой
I петле тонкой кишки. По мнению Ра1атуе1и е! а1. наиболее удобно при
I этом первоначально наложить гепатикоеюноанастомоз, оставив на дис­
тальном участке кишки место для панкреатоеюноанастомоза. Такой
подход позволяет, как бы подвесить петлю кишки на гепатикоеюноана-
I стомозе, улучшает экспозицию и упрощает формирование остальных
| анастомозов [Ра1атуе1и С. е! а1., 2009].
Для наложения гепатикоеюноанастомоза по типу конец-в-бок то­
щую кишку проводят позадиободочно и укладывают непосредственно
| возле культи общего печеночного протока. Отступив 15 см от глухого
I конца кишки, на противобрыжеечной ее стенке проделывают отверстие
I диаметр, которого должен быть несколько меньшим диаметра общего
Д печеночного протока. Длинны свободной петли кишки должно быть
419
[лдва 8.езекционные операции при кистах поджелудочной железы
Р

д о ста то ч н о д л я б е зн а тя ж н о го н а л о ж е н и я п а н кр е а то е ю н о а н а сто м о за в
дальнейш ем . Ге пати ко ею но ан астом о з ф о р м и р у ю т о тд е л ь н ы м и у зл о в ы ­
м и ш в а м и Р Б 5 4 -0 , п о с л е д о в а т е л ь н о н а к л а д ы в а я и х н а з а д н ю ю и зате м
н а п е р е д н ю ю г у б у а н а с т о м о з а в о д и н р я д ( р и с 8 .2 .3 5 ).

Рис.8.2.35. Ф о р м и р о в а н и е ге п а т и к о е ю н о а н а с т о м о з а о т д е л ь н ы м и у з л о в ы м и
ш в а м и , о т с т у п и в 15 с м о т з а гл у ш е н н о го к о н ц а т о н к о й к и ш к и .

Д л я вы п о л н е н и я п а н кр е а ти ко е ю н о сто м и и за гл у ш е н н ы й ко н е ц то­
щ ей к и ш к и укл а д ы в а ю т возле ку л ь т и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы . З ад няя гу ­
ба анастом оза ф о р м и р уе тся о тд е л ь н ы м и у з л о в ы м и ш вам и Р го 1 е п 3 -0 .
П р и э то м в ш о в за хв а ты в а ю т с е р о -м у ко з н ы й с л о й к и ш к и и к а п с у л у ку л ь ­
т и ж е л е зы с п р и л е ж а щ е й п а р е н х и м о й у п л о с к о с т и ее ср е за . Д а л е е в сте н ­
ке т о н ко й к и ш к и н а п р о ти в В и с у н го в а п р о т о ка со зд а ю т отверстие, диа­
м е тр ко т о р о го со о тве тствуе т д и а м е тр у п р о т о ка . Ф о р м и р у ю т п р е ц и зи о н ­
н ы й д уктоею ноанастом оз п р и по м о щ и 3 - 4 у зл о в ы х ш в о в Р Б 8 4 -0 . В про­
свете а н а сто м о за о с та в л я ю т м и кр о с т е н т . П е р е д н ю ю г у б у а н а сто м о за т а к­
ж е ф орм ирую т отдельны м и узл о вы м и ш вами Р го 1 е п 3 -0 ( р и с . 8 .2 .1 8 )
[ Н Ь з с Ь е г С . С . 8 . е ! а1., 2 0 0 8 ] . Р а 1 а ш у е 1 и е ! а1. ф о р м и р у ю т п а н к р е а т о е ю н о -
анастом оз н е ско л ь ко иначе. П о и х м е то д и ке ка п с у л у ку л ь т и ж ел езы при
н а л о ж е н и и п е р в о го р я д а ш в о в сл ед ует з а х в а ты в а ть н е у са м о й п л о с ко с ти
среза, а о т с т у п и в о т н ее 1 см . Д а л е е н а к л а д ы в а ю т с я в т о р о й р я д о т д е л ь н ы х
у з л о в ы х ш в о в че р е з в с ю т о л щ у с т е н к и к и ш к и , в к л ю ч а я ее с л и з и с ту ю
о б о л о ч ку и кр а й п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е зы вм есте со с т е н ко й па нкр е а тиче ­
с ко го п р о то ка . А н а л о ги ч н о н а кл а д ы в а е тся п е р в ы й р я д п е р е д н е й гу б ы
а н а с т о м о з а . В к о н е ч н о м и т о г е ф о р м и р у ю т п о с л е д н и й р я д о т д е л ь н ы х се­
р о - с е р о з н ы х у з л о в ы х ш в о в ( р и с . 8 . 2 . 3 6 ) . Р а 1 а ш у е 1 и е ! а1. о т ка з а л и с ь от
испол ьзования м и кр о сте н то в п р и н а л о ж е н и и па нкр еатоею ноанастом о-
з о в и з л а п а р о с к о п и ч е с к о г о д о с т у п а [Р а 1 а ш у е 1 и С . еГ а1., 2 0 0 9 ] .
П оследним накл ад ы ва ю т впередиободочны й га с тр о э н те р о а н а с то ­
м о з, о т с т у п и в о т п р е д ы д ущ е го с о у с т ь я 4 0 -6 0 см . А насто м оз ф орм иру­
ю т п р и п о м о щ и и н тр а ко р п о р а л ь н о го р у ч н о го н е п р е р ы в н о го од нор яд ­
н о го ш в а Р Б 5 3 -0 ч е р е з все с л о и ж е л у д к а и к и ш к и . П е р е д н а л о ж е н и е м
пе ред н ей гу б ы а н астом оза в о т в о д я щ у ю к и ш к у за в о д я т т о н к и й зо н д для

420
 Панкреатодуоденальная резекция
Л г А

Ли;.8.2.36. Формирование инвагинационного панкреатоеюноанастомоза с

отдельным швом панкреатического протока на реконструктивном этапе ла­
пароскопической панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте
(по Ра1ашуе1и е1 а1.
2009).
раннего э н т е р а л ь н о г о п и т а н и я . В ж е л у д к е о с т а в л я ю т з о н д д л я д е к о м ­
прессии. А н а с т о м о з т а к ж е м о ж н о с ф о р м и р о в а т ь с п о м о щ ь ю л и н е й н о г о
степлера Е п с 1 о С 1 А 4 5 м м с с и н и м к а р т р и д ж е м . О д н а ко в этом случае
технические с л о ж н о с т и в о з н и к а ю т п р и з а в е д е н и и т о н к о г о з о н д а д л я п и ­
тания в о т в о д я щ у ю к и ш к у ч е р е з н е б о л ь ш о е « о к н о » д л я б р а н ш е й а п п а ­
рата. Само « о к н о » у ш и в а ю т н е п р е р ы в н ы м о д н о р я д н ы м ш в о м Р Б 8 3 -0 .
П осле з а в е р ш е н и я р е к о н с т р у к т и в н о г о э т а п а о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т
тш лапароско пи че скую х о л е ц и с т е к т о м и ю . Ж е л ч н ы й п у з ы р ь п о м е щ а ю т в
эндокон тей не р в м е с т е с п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н ы м к о м п л е к с о м . Д л я э к с ­
^ли
тракции п р е п а р а т а и з б р ю ш н о й п о л о с т и п о о к о л о п у п о ч н о м у т р о а к а р у
вертикально р а с ш и р я ю т р а з р е з д о 5 с м . Т р о а к а р у д а л я ю т . Э н д о к о н т е й ­
нер с п р е п а р а т о м и з в л е к а ю т и з б р ю ш н о й п о л о с т и . Р а з р е з у ш и в а ю т
узловыми ш в а м и . Т р о а к а р у с т а н а в л и в а ю т п о в т о р н о и в о з о б н о в л я ю т
п н е в м о п е р и то н е у м [Н Ь з с Ь е г С .С .5 . е { а1., 2 0 0 8 ]. Э к с т р а к ц и ю п р е п а р а т а
можно о с у щ е с т в и т ь через небольш ой ра зр ез по П ф а не нш ти л ю .
Ра1ашуе1и еС а1. о п и с а л и т а к ж е д в а с л у ч а я т р а н с в а г и н а л ь н о й э к с т р а к ­
ция э н д о к о н т е й н е р а с п р е п а р а т о м [Р а 1 а ш уе 1 и С . е { а1., 2 0 0 8 ; Р а1аш уе1и С .
еЫ ., 2009]. Далее нео б хо д и м о пр овести тщ а те льную ре визи ю оп ера ц и ­
онной о б л а с т и и о к о н ч а т е л ь н ы й ге м о с т а з . Д р е н а ж к п а н к р е а т о е ю н о а н а -
стомозу в ы в о д и т с я ч е р е з т р о а к а р ы р а с п о л о ж е н н ы е с л е в а . Д р е н а ж к г е -
па ти коею ноанастом озу вы водится через троака ры установленны е
справа. О с т а в л я ю т с т р а х о в о ч н ы й д р е н а ж в м а л о м т а зу . Т р о а к а р н ы е р а ­
ны п о с л о й н о у ш и в а ю т .
й 421
 согтаанж т н г м е м ч * 5 д н е й . При н е о б х о д и м о с т и более * Iр о д о л ж и т е л ь *
кого п р и м е н е н и я антибиотиков в схему лечения добавляют прогоню*
»
.а «ги «
» Я « и<га_т_и^и>ч>1 Э
Р*Х«
Л «
Х Пи и ч и а ЯА Гаии |'1 \ и ,1Т<и*ТМ|М т Я [ ш Ч

ж
! а, лидирую и и г
дует начинать как только его перевели на этаж. Через 12-24 часа после [ / *
операции начинают зондовое энтеральное питание белковыми смесями м0®
( Берламин, Пептамен, Клинутрен). Тогда же пациенту разрешают пить У й
воду. У больных с механической желтухой в смеси добавляют сироп |у®Я
.лактулозы (Лактувит). Помимо энтерального питания с первого после* Т*ц
операционного дня также назначают препараты для парентерального
питания (Аминол, Кабивен и т.д.), введение которых продолжают 5-6 Г у
дней. Ыа#а1а е( а1. показали, что сочетание энтерального и парентераль- Г ^ !
ного питания позволяет добиться более адекватного, в сравнении с то- г
тальным энтеральным питанием, нутритивного, а также иммунного
статуса у пациентов после панкреатодуоденальной резекции и не несет г ®
риска дополнительных осложнений [№>@а1а 5. е( а!.. 2009]. В послеопе- Р*1
рационном периоде осуществляется контроль показателей крови (ге- 5--
моглобин, амилаза, общий билирубин, трансаминазы, глюкоза, лейко* Ы ч
питы, тромбоциты, электролиты, креатинин), характера и количества п !
дренажного отделяемого (содержание амилазы, примеси желчи, крови, П ц
химуса в дренажной жидкости), характера и количества желудочного к .
содержимого выделяемого через назогастральный зонд. В связи с вы- Г*,
полняемой лимфаденектомией у большинства пациентов начиная с Г
3 -4 послеоперационных дней отмечается лимфорея. В ряде случаев '
объем лимфореи достигает 1000 мл/сутки, что требует тщательного мо-
ниторинга и коррекции водно-электролитного и белкового состава р К
плазмы крови. Пациентам с лимфореей более 200 мл/сутки назначают г а
аналоги соматостатина (Окрестатин) подкожно и трансфузии свежеза- 1 1
422 ч
 Панкреатодуоденальная редакция

м о р о ж е н н о й п л а з м ы ч е л о в е к а [ $ Ь е п § - 2 Ь а п § Ь. е ( а!., 2 0 0 9 ; К и п \У .Т . е1
а1„ 2 0 1 0 ]. Х о т я б о л е е т о ч н ы м п о к а з а т е л е м н а р у ш е н и я б е л к о в о г о с о с т а ­
ва п л а з м ы я в л я е т с я а л ь б у м и н , м ы в с в о е й п р а к т и к е н а и б о л е е ч а с т о и н е
менее у с п е ш н о о п и р а е м с я н а и с с л е д о в а н и е у р о в н я о б щ е г о б е л к а в п л а з ­
ме к р о в и . П р и с н и ж е н и и э т о г о п о к а з а т е л я д о 6 0 г / л и н и ж е н а з н а ч а ю т
в н утр и в е н н ы е и н ф у з и и р а с т в о р а а л ь б у м и н а 10% 5 0 0 м л /с у т и л и р а с ­
твора а л ь б у м и н а 2 0 % 2 0 0 - 3 0 0 м л / л . А г р е с с и в н а я к о р р е к ц и я б е л к о в о г о
состава п л а з м ы к р о в и о с о б е н н о в а ж н а в п е р в ы е 5 д н е й п о с л е о п е р а ц и и ,
что о б е с п е ч и в а е т о п т и м а л ь н ы е у с л о в и я д л я з а ж и в л е н и я а н а с т о м о з и
предупреж дает и х н е с о с т о я т е л ь н о с т ь . Б о л ь ш о е в н и м а н и е сл е д уе т у д е ­
лить т у а л е т у д р е н а ж е й , б е с п е р е б о й н о е ф у н к ц и о н и р о в а н и е к о т о р ы х с п о ­
с об ствуе т б ы с т р о м у в ы з д о р о в л е н и я п а ц и е н т а и р а н н е й д и а г н о с т и к и
внутр иб рю ш ны х о с л о ж н е н и й (к р о в о т е ч е н и е , н е с о сто я те л ь н о сть ан а­
с т о м о зо в ). Д л я п р е д у п р е ж д е н и я о б т у р а ц и и д р е н а ж е й н е о б х о д и м о о с у ­
щ е ств л я ть и х е ж е д н е в н у ю и р р и га ц и ю сте р и л ьн ы м ф и зи о л о ги ч е ски м
ра ство ром . П р и возникновении у п а ц и е н та п а н кр е а т и ч е с ко го св и щ а
К ш и га Щ р е ко м е н д у е т п р о в о д и ть и р р и га ц и и д рена ж ей б о л ьш им к о л и ­
чеством ф и з и о л о г и ч е с к о г о р а с т в о р а ( 5 0 0 - 3 0 0 0 м л е ж е д н е в н о ) . П о е г о
мнению э т о п о з в о л я е т р а с т в о р и т ь и в ы в е с т и и з б р ю ш н о й п о л о с т и п а н ­
креа ти ческий с о к и т е м с а м ы м п р е д у п р е д и т ь в о з н и к н о в е н и е а р р о з и н -
вых к р о в о т е ч е н и й [ К л т и г а Щ * 2 0 0 8 ] . У п а ц и е н т о в , к о т о р ы м в ы п о л н я ­
лась р е з е к ц и я и р е к о н с т р у к ц и я п о р т о - м е з е н т е р и а л ь н о г о в е н о з н о г о с е г ­
мента н е о б х о д и м о о с у щ е с т в л я т ь е ж е д н е в н о е д о п л е р о в с к о е и с с л е д о в а н и е
п о р т а л ь н о го к р о в о т о к а в п е р в у ю н е д е л ю п о с л е о п е р а ц и и . П р и у д о в л е ­
творител ьной м о т о р и к е ж е л у д к а з о н д ы д л я п и т а н и я и н а з о га с т р а л ь н о й
д еком пре ссии у д а л я ю т н а 5 п о с л е о п е р а ц и о н н ы й д е н ь . Д р е н а ж и у д а л я ­
ют на 5 - 6 п о с л е о п е р а ц и о н н ы й д е н ь п о с л е к о н т р о л ь н о г о У З И б р ю ш н о й
полости и о п р е д е л е н и и у р о в н я а м и л а з ы в д р е н а ж н о м о т д е л я е м о м . У п а ­
циентов с л и м ф о р е е й д р е н а ж и у д а л я ю т п р и с н и ж е н и и к о л и ч е с т в а д р е ­
н аж н ого о т д е л я е м о г о д о 5 0 м л / с у т к и . Д л я п р о ф и л а к т и к и и з ъ я з в л е н и я в
области г а с т р о э н т е р о а н а с т о м о з а н а п р о т я ж е н и и в с е г о с р о к а п р е б ы в а н и я
в стационаре п а ц и е н т п о л у ч а е т п а р е н т е р а л ь н у ю п р о т и в о я з в е н н у ю т е ­
рапию с п е р е х о д о м н а п р и е м п е р о р а л ь н ы х п р е п а р а т о в п е р е д в ы п и с к о й .
С редняя п р о д о л ж и те л ь н о с т ь п р е б ы ва н и я па ц иента в стационаре
после о т к р ы т о й па нкр еатод уод ена льной р е зе кц и и составляет 1 4 —18
дней [ Н и ч и т а й л о М . Е . и с о а в т . 2 0 0 9 ; В а 1 с о т ^ Н . еС а!., 2 0 0 1 ; В е § е г Н . С .
е Ы ., 2 0 0 8 ]. П р и п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й р е з е к ц и и с о д н о в р е м е н н о й р е ­
зекцией п о р т о - м е з е н т е р и а л ь н о г о в е н о з н о г о с е г м е н т а э т о т п о к а з а т е л ь
п о вы ш а е тся д о 2 2 д н е й [ В е ^ е г Н . С . е<; а1., 2 0 0 8 ]. Д л и т е л ь н о с т ь п р е б ы в а ­
ния в с т а ц и о н а р е п о с л е л а п а р о с к о п и ч е с к о й п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й р е ­
зекции с о с т а в л я е т п о р а з н ы м д а н н ы м 7 - 2 2 , 3 д н е й [ Х а т ь к о в И . Е . и с о ­
авт., 2 0 0 8 ; С а е п е г М . еС а1., 1 9 9 7 ; О ц Ы с ц ^ Ь . еГ а1., 2 0 0 6 ; Н Ь з с Ь е г С .С .8 .
е Ы ., 2 0 0 8 ; Р а Т а ш у е Ы С . еС а !., 2 0 0 9 ; С а § п е г М . е1 а!., 2 0 0 9 ; К е п с 1 п с к М .Ь .
е{ а1., 2 0 1 0 ]. П о с в о д н ы м д а н н ы м по сл еоп ерац и он на я л етал ьность у
па ци ен то в п е р е н е с ш и х п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н у ю р е з е к ц и ю с о с т а в л я е т

423
 к м с ш я о д и м у д о ч и о А ж ел езы

< 4 \ (1 -3*6%) | Никин X 8 Л а).. 2007; В е ^ г Н.С. е( а к , 20081. Но ре*

1% 1Ы а г а \ | с и с т е м н о г о а н а л н а а 1967 п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н ы х | н м с ш ш
с ргл^ц и гй п о р г о - \ н к р и т е р и а л ь н о г о в е н о з н о г о с е г м е н т а послеопераци­
онная .кгпи ы ю с т ь п р и т а к и х о п е р а ц и я х с о с т а в л я е т 3,1% [ С 1 а п е п и и ш М.
е€ а 1 . 2 0 0 8 ) . О с н о в н ы м и п р и ч и н а м и послеоперационной летальности
м х и о т сн в н \ г р м б р ю ш н е е кровотечение, сепсис вследствие н е с о с т о я ­
тельности панкреатоек 1Ноанастом1иа, сердечно-сосудистые и легочные
о с л о ж н е н и я | Н а к м п N . 5 . ес а !., 2007). Независимыми прогностическими
факторами послеоперационной л е т а л ь н о с т и являю тся интраопераци­
онная кровоиотеря. уровень б и л и р у б и н а в п л а з м е крови до в м е ш а т е л ь ­
ства. диаметр основного панкреатического протока и развитие после*
о п е р а ц и о н н ы х осложнений | В о и д е г Т . ес а!.. 1999]. В последние г о д ы
некоторые авторы сообщают о нулевой летальности при панкреатодуо­
денальных резекций (Н ичнтайло М.Е. и соавт.. 2009; К т ш г а XV.. 2008).
Подобных цифр удалось достичь благодаря созданию специализиро­
ванных центров хирургии поджелудочной ж елезы с больш им потоком
п р о ф и л ь н ы х пациентов [ В е д д С . ес а!.. 1998; Согс1оп Т. е с а !.. 1998;
Сои т а Э. ес а!.. 2000; В |гктеуегЗ.О . ес а)., 2002; М сР Ь ее ^ Т . еС а!.. 2007).
Вместе с тем частота осложнений после панкреатодуоденальной резек­
ции даже в специализированных панкреатологических центрах остает­
ся высокой и варьирует в пределах 2 1 -5 4 % [Наксш N.5. еС а!.. 2007;
Ведет Н.С. ес а!.. 2008; О а п е т а п п М . еС а1., 2008; НсгоСа М . еС а1.. 2008].
У пациентов с недостаточной массой тела и пониж енны м нутритивнм
статусом частота послеоперационных ослож н ен и й возрастает до 88%
[ЗсЬпеНсЬг&г Т . ес а)., 2005].
Наиболее часто встречающимися осложнениями в раннем после­
операционном периоде являются: гастростаз, панкреатический свищ,
нагноение послеоперационной раны и кровотечение. В большинстве
случаев их удается успешно излечить при помощи консервативных,
пункционных и эндоскопических методов. Лишь 2—4% пациентов с
осложнениями требуют повторной операции. Летальность при этом
возрастает до 8-67% [Наксш N.5. еС а1„ 2007]. По данным Ып еС а1. гаст­
ростаз несколько чаше отмечается после пилорус-сохраняющей пан­
креатодуоденальной резекции [Ып Р. е! а1., 1999]. В более поздних
исследованиях ЗеИег е( а1. и №еЗегдесЬтапп е1 а1. различии в частоте
осложнений у пациентов после стандартной и пилорус-сохраняющей
панкреатодуоденальной резекции не отмечалось [ЗеПег С. е1 а1., 2000;
МеёегдегЬтапп М. ес а1., 2006]. Впередиободочное формирование дуо-
деноеюноанастомоза способно снизить частоту послеоперационных га­
стростазов при пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резек­
ции до 10% н менее [Таш М. еС а1., 2006]. Специфическим осложнением
у пациентов после панкреатодуоденальной резекции с резекцией и ре
конструкцией порто-мезентернального венозного сегмента являете
тромбоз вены в области анастомозов (4-17% ) [ВасЬеШег Р. еС а1., 2001
Тзепд ес а!., 2004; Зшоос ИХ. еС а!., 2006]. В большинстве случае
 П ц к р м т о д к о м и м и ц резекция

$3 тромооз у д а е т с я р а з р е ш и т ь к о н с е р в а т и в н о , ч е м у с п о с о о с т в у е т р а з в и т и е
коллатерального в е н о з н о г о о т т о к а . Б о л ь н ы м , у к о т о р ы х в о в р е м я о п е р а ­
ции бы ла п е р е в я з а н а н и ж н я я б р ы ж е е ч н а я в е н а и л и т р о м б р а с п о л а г а е т ­
I Л и п ся в сам ой в о р о т н о й в е н е п о к а з а н о о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о в о б ъ е ­
Лй ме т р о м б е к т о м и и с п о в т о р н о й в е н о з н о й р е к о н с т р у к ц и и и н а л о ж е н и е м
д о п о л н и те л ь н ы х п о р т о - к а в а л ь н ы х а н а с т о м о з о в . Д л я п р е д о п е р а ц и о н н о й
5м п р о гн о зи р о в а н и я р и с к а в о з н и к н о в е н и я о с л о ж н е н и й п о с л е п а н к р е а т о д у ­
|< Д .| оденальной р е з е к ц и и г р у п п о й и с с л е д о в а т е л е й и з У н и в е р с и т е т а К у м а м о ­
то (Я п о н и я ) б ы л а р а з р а б о т а н а ш к а л а о ц е н к и ф и з и о л о г и ч е с к о й с т о й к о -
1 ,Л 1 |I сти и х и р у р г и ч е с к о г о с т р е с с а - Е - Р А 5 5 [ Н а з Ы т о Е о Б . е ! а1., 2 0 1 0 ].
С читается, ч т о п о с л е л а п а р о с к о п и ч е с к о й п а н кр е а т о д у о д е н а л ь н о й
«ая
резекции б о л ь н ы е б ы с т р е е о п р а в л я ю т с я о т о п е р а ц и и , н е т р е б у ю т д л и ­
тельного н а з н а ч е н и я а н а л ь г е т и к о в и и м е ю т л у ч ш и й и м м у н о л о ги ч е ­
ский с т а т у с в ср а вн е н и и с па ц и ен та м и , перенесш им и откры тое вмеш а­
тельство [ С а § п е г М . еТ а1., 1 9 9 7 ; Б и 1 и с ц } . Ь . еГ а1., 2 0 0 6 ; Ра1аш уе1и С . е ! а1.,
2007; Н Ь з с Ь е г С . С . 5 . еГ а1., 2 0 0 8 ; Р а 1 а ш у е 1 и С . е ! а1., 2 0 0 9 ]. О а § п е г е1 а!.,
Рикнх] е1 а1., Р а1аш уе1и е к а1., Н Ь з с Ь е г е1 а1. и К е п й п с к е ! а1. о б л а д а ю т н а и ­
большим о п ы т о м вы полнения лапароскопических панкр еатод уод е­
нальных р е з е к ц и й ( в о б щ е й с л о ж н о с т и 2 1 9 н а б л ю д е н и й ) . П о д а н н ы м э т и х
авторов ч а с т о т а к о н в е р с и й п р и л а п а р о с к о п и ч е с к о й п а н к р е а т о д у о д е н а л ь ­
ной р е з е к ц и и к о л е б л е т с я о т 0 д о 4 0 % . Л е т а л ь н о с т ь и ч а с т о т а о с л о ж н е ­
к о ний с о с т а в л я ю т 0 - 6 ,4 % и 2 6 , 7 - 6 1 , 7 % с о о т в е т с т в е н н о [ С а § п е г М . е ! а1.,
1997; Б и к с ц е1 а1., 2 0 0 6 ; Р а 1 а ш у е 1 и С . еТ а1., 2 0 0 7 ; Н Ь з с Ь е г С . С . 8 . е1
2008; Р а 1 а ш у е 1 и С . еТ а1., 2 0 0 9 ; К е п с Ы с к М . Ь . е ! а1., 2 0 1 0 ]. Н е д а в н и й
а!.,
Ч
системный о б з о р л и т е р а т у р ы , в к л ю ч а ю щ и й 146 л а п а р о с к о п и ч е с к и х

N
^ |Г
п а н кр е а то д уо д е н а л ь н ы х р е з е к ц и й , в ы п о л н е н н ы х в 10 р а з л и ч н ы х п а н -
к р е а т о л о ги ч е с к и х ц е н т р а х м и р а п о к а з а л , ч т о ч а с т о т а к о н в е р с и й , л е ­
%ь тальность и ч а с т о т а п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й с о с т а в л я ю т 4 6 % ,
1,3% и 16% соо тве тственно [С а § п е г М . е ! а1., 2 0 0 9 ] . По данны м
&1ашуе1и еТ а1., к о т о р ы е и м е ю т н а и б о л ь ш и й н а с е г о д н я и н д и в и д у а л ь ­
ный о п ы т в ы п о л н е н и я л а п а р о с ко п и ч е с ки х па нкр еатод уод ена льны х ре­

5 зекций ( 7 5 н а б л ю д е н й ) о с н о в н ы м и о с л о ж н е н и я м и э т о г о в м е ш а т е л ь с т ­
ва являются: л е г о ч н ы е н а р у ш е н и я ( 1 0 , 7 % ) , п а н к р е а т и ч е с к а я ф и с т у л а
вследствие н е с о с т о я т е л ь н о с т и п а н к р е а т о е ю н о а н а с т о м о з а ( 6 , 7 % ) , н е с о ­
И |ц
н стоятельность г е п а т и к о е ю н о а н а с т о м о з а ( 2 , 7 % ) , т р о м б о з г л у б о к и х в е н
м (2,6%), к р о в о т е ч е н и е ( 1 , 3 % ) , п о с л е о п е р а ц и о н н а я к и ш е ч н а я н е п р о х о д и ­
ш мость ( 1 ,3 % ) , в н у т р и б р ю ш н ы е а б с ц е с с ы ( 1 , 3 % ) [Р а 1 а ш у е 1 и С . е ! а1.,
2009]. К а к видно из т а б л и ц ы 8 .2 .2 в п о с л е д н и е н е с к о л ь к о л е т н а м е т и ­
лась четкая тенденция к у в е л и ч е н и ю к о л и ч е с т в а в ы п о л н я е м ы х л а п а р о ­
скопических панкреатодуоденальных р е з е к ц и й и у л у ч ш е н и ю и х н е п о ­
средственных результатов. М ож но п р е д п о л а г а т ь , ч т о с н а к о п л е н и е м
опыта выполнения лапароскопических панкреатодуоденальных резек­
ций их ближайшие и отдаленны е результаты могут сравниться и даже
превзойти таковые после открытых операций, в особенности у пациен­
товс кистозными опухолям и подж елудочной железы. Публикации, до-
 Глаша $ Р еа кц и о н н ы е операции прев к метахп о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ,1
”у(г

казывающне преимущество лапароскопической панкреатодуоденаль-

ной резекции над открытым вариантом этого вмешательства в совре-
меннойлитературе пока отсутствуют. Известно, что рандомизирован'
ное исследование, сравнивающееоткрытуюилапароскопическуюпан-
креатодуоденальнуюрезекциюна момент написания данной моногра-
фиипроводитсяв«ОтделенииЖелудочно-КишечнойиМ иниинвазив- с
нойХирургии* Клиники СЕМ (Коимбатор, Индия) подруководством
Ра1ашуе1и С.
Таблица 8.2.2 ^
Непосредственные результаты
лапароскопических панкреатодуоденальных резекций ша**«4
_____________________________________________________ ;_____*! Г . И
Послеопе­ Среднее время /
1 Частота Частота
ослож­
рационная пребывания Й#
Автор N ( м и н ) конверсий нений леталь­ пациента в
(%) ность стационаре
(•/•) (•/•) (Дни) '||
'У?* к
Са§пег е(а1. 10 510 40 - 0 22.3
(1997)
Ви1исц е1 а1. 25 287 12 28 4 16.2
(2006) ____ 1
НйвсЬег е( а]. 47 384,5 23,4 61,8 6,4
(2008) 19 1 5 ^ **
Ра1ашуе1и е! а1. 75 357 0 26,7 1,33 82
(2009) ’ Л
Кенйпск МХ. 62 368 0 41,9 1,6
е! Си$айВ.
(2010)

Сокращения: N - количество наблюдений, I ® средняя продолжительность

операции.
О со б ы й и нтер ес пред ста вл яет п р и м е н е н и е р о б о т и зи р о в а н н ы х х и ­
р у р ги ч е с к и х си стем Б а У т а д л я в ы п о л н е н и я п а н кр е а то д у о д е н а л ь н ы х
р е зе кц ий . С пе ц и а л исты , и с п о л ь зу ю щ и е э ти с и сте м ы , у тв е р ж д а ю т, ч то
п о д в и ж н о сть запястьепод об ны х и н с тр у м е н то в р о б о та зна чи те л ьн о об­
л е гч а е т х и р у р г и ч е с к и е м а н и п у л я ц и и в т р у д н о д о с т у п н ы х п р и о б ы ч н о й
л а п а р о с к о п и и м е ста х, а к о м п ь ю т е р н а я о б р а б о т к а д в и ж е н и й опе р а то р а
обеспечивает в ы с о ку ю п р е ц и зи о н н о с ть д в и ж е н и й у п р а в л я е м ы х и м и н ­
струм ентов. Н а и б о л ьш и м опы том вы полнения па нкр еатод уод ена ль­
н ы х р е зе кц и й с п о м о щ ь ю р о б о т и зи р о в а н н о й х и р у р г и ч е с к о й систем ы
Б а У т с 1 (с в ы ш е 6 0 н а б л ю д е н и й ) о б л а д а ю т С и Н а х ш Ш а1., и з к л и н и м
И л л и н о й с ко го У ни вер ситета (С Ш А ). А в то р ы п о ка за л и , ч то непосред
ственны е результаты п о д о б н ы х о п е р а ц и й не у с т у п а ю т тр а д и ц и о н н ы л
л а п а р о с к о п и ч е с к и м в м е ш а т е л ь с т в а м [ С ш Н а п о Ш Р .С . е1 а !., 2 0 1 0 ] .

426
 Дистальная резекция поджелудочной железы

8.3. Дистальная резекция поджелудочной железы

Предоперационный период при дистальной резекции поджелу­

дочной железы.
К а к и п а н кр е а то д уо д е н а л ь н а я р е зе кц и я дистал ьная р е зе кц ия п о д ­
ж елудочной ж е л е з ы о с та е тс я о п е р а ти в н ы м вм е ш ател ьство м н а и в ы с ­
шей с т е п е н и с л о ж н о с т и , к о т о р о е с о п р о в о ж д а е т с я с р а в н и т е л ь н о в ы с о ­
ки м у р о в н е м о с л о ж н е н и й и л е т а л ь н о с т и . Н е с о м н е н н о , о б э т о м н е о б ­
ходим о п р о и н ф о р м и р о в а т ь п а ц и е н т а и е г о р о д с т в е н н и к о в п е р е д в м е ­
ш ател ьством . В м е с т е с т е м п а ц и е н т д о л ж е н о с о з н а в а т ь , ч т о д и с т а л ь ­
ная р е з е к ц и я я в л я е т с я е д и н с т в е н н ы м в о з м о ж н ы м м е т о д о м р а д и к а л ь ­
н ого л е ч е н и я о п у х о л е й т е л а и х в о с т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы .
Во врем я сбора ан ам неза остан авл и ваю тся на сл ед ую щ и х п у н к ­
тах: н а л и ч и е т р а в м ж и в о т а в а н а м н е з е , з л о у п о т р е б л е н и е а л к о г о л е м ,
употребление н а р к о т и ч е с к и х с р е д с т в , п р е д ы д у щ и е п р и с т у п ы п а н к р е ­
атита, н а л и ч и е с а х а р н о г о д и а б е т а , д и с п е п с и ч е с к и е н а р у ш е н и я ( с т е а -
торея, т о ш н о т а , р в о т а ) , с н и ж е н и е м а с с ы т е л а з а в р е м я з а б о л е в а н и я ,
ха р а кте р , л о к а л и з а ц и я и и р р а д и а ц и я б о л и , п р и м е н е н и е а н а л ь г е т и ­
ков, с е м е й н ы й а н а м н е з з а б о л е в а н и й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , с о п у т ­
ствую щ ие з а б о л е в а н и я . П р и ф и з и к а л ь н о м о б с л е д о в а н и и о б р а щ а ю т
вним ание н а н а л и ч и е п а л ь п и р у е м ы х о б ъ е м н ы х о б р а з о в а н и й б р ю ш ­
ной п о л о с т и , р а з м е р ы с е л е з е н к и , п р и з н а к и п о р т а л ь н о й г и п е р т е н з и и ,
со с т о я н и е п е р и ф е р и ч е с к и х л и м ф о у з л о в , н у т р и т и в н ы й с т а т у с п а ц и ­
ента. К о б я з а т е л ь н ы м л а б о р а т о р н ы м и с с л е д о в а н и я м о т н о с я т с я : о б ­
щий а н а л и з к р о в и , б и о х и м и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ( п о ч е ч н ы е и п е ч е ­
ночны е п р о б ы , э л е к т р о л и т ы , о б щ и й б е л о к , а л ь б у м и н п л а з м ы к р о в и ,
ам ил аза), к о а г у л о г р а м м а , опухолевы е м а ркеры (С А 1 9 -9 , С Е А ).
П редварительны й д и а гн о з и в ы п о л н и м о с т ь р а д и ка л ь н о й о п е р а ц и и
определяю т н а о с н о в а н и и р е з у л ь т а т о в с л е д у ю щ и х и с с л е д о в а н и й : о б ­
зорная р е н т г е н о г р а ф и я о р г а н о в г р у д н о й к л е т к и , У З И брю ш ной по­
лости, с п и р а л ь н а я К Т б р ю ш н о й п о л о с т и с З Б - р е к о н с т р у к ц и е й с о с у ­
дов, ф и б р о э з о ф а г о г а с т р о д у о д е н о с к о п и я , э н д о с к о п и ч е с к а я у л ь т р а с о ­
н ограф и я. М Р Х П Г п о к а з а н а п а ц и е н т а м с х р о н и ч е с к и м п а н к р е а т и т о м
р я определения а н а т о м и и п а н кр е а т и ч е с ко го пр о то ка , а та кж е п р и
п о д о зр е н и е м н а В П М О . В с х е м у о б я з а т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й в х о д и т
также Э К Г . В о п р о с о в ы п о л н е н и и т о н к о и г о л ь н о й а с п и р а ц и о н н о й б и ­
опсии р е ш а е т с я индивидуально у ка ж д о го ко н кр е т н о го па циента .
П о ка з а н и е м к э т о м у и с с л е д о в а н и ю м ы с ч и т а е м б е с с и м п т о м н ы е к и с ­
тозные о б р а з о в а н и я подж елудочной ж елезы , ха р акте р ко т о р ы х не
удается у с т а н о в и т ь п р и п о м о щ и в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х м е т о д о в . П р и
по д о зр е н и и н а с к р ы т ы й кан ц е ром атоз возника ет необходим ость в
д и а гн о с т и ч е с ко й л а п а р о с к о п и и с л а п а р о с к о п и ч е с к о й у л ь т р а с о н о г р а -
ф ией[С Ь ащ * Ь . е1 а !., 2 0 0 9 ; М а у о З .С . еС а1., 2 0 0 9 ] . В ы д е л и м с л е д у ю щ и е

427
 Г *< 1 1 <"* ^ д ц щ ю м м щ о а > я ш м 1 — и к метал подж елудочной железы

кр и те р и и отбора па циенто в с в ы со ки м риском с кр ы то го каи ц е ро-

м а т ы : к л и н и ч е с к и е (з н а ч и т е л ь н а я п о те р я м а с с ы тел а, в ы р а ж е н н ы й
б о л е во й с и н д р о м , тр е б у ю щ и й п р и м е н е н и я н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь ге ти ­
к о в ) , л а б о р а т о р н ы е (г и п о а л ь б у м и н е м и я , С А 1 9 -9 > 1000 Ц /т 1 ), и н ст­
р у м е н та л ь н ы е (б о л ь ш и е р а зм е р ы п е р в и ч н о й о п у х о л и н а К Т и УЗИ ,
свободная ж и д ко с ть в б р ю ш н о й п о л о сти , м н о ж е с тв е н н ы е о ч а ги в пе­
ч е н и ). О б л е гч и т ь о б н а р у ж е н и е о п у х о л и п р и л а п а р о с к о п и ч е с к о й д и с ­
т а л ь н о й р е з е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы И е ш т а п еС а1. п р е д л а г а ю т с
помощ ью предоперационной енд оскопическо й у л ь тр а с о н о гр а ф и и
подж елудочной ж елезы с и нъ екционны м м а ркир овани ем гр а н и ц
о п у х о л и по т и п у « тэ ту *. Э н д о с ко п п р и это м в в о д и тс я в б р ю ш н у ю п о ­
лость т р а н с га с тр а л ь н о . П о данным автора эта Ы О Т Е 5 -т е х н о л о ги я
позвол яет сущ е стве н н о у м е н ь ш и ть вре м я л а п а р о с ко п и ч е с ко го вм е­
ш а тел ьства и п о в ы с и ть то ч н о с ть д о с т и ж е н и я « ч и с т о го кр а я » р е зе к­
ции [Ы е \у ш а п Ы .А . еГ а1., 2 0 1 0 ] . С целью проф илактики развития
п а н кр е а т и ч е с ко го с в и щ а в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде некоторы е
специалисты вы пол няю т эн д о ско п и че ско е тр а н сп а п и л л я р н о е стен­
ти р о в а н и е о с н о в н о го п а н кр е а т и ч е с ко го п р о т о к а за 1 —6 д н е й перед
о п е р а ти в н ы м вм е ш ател ьство м . С те н т у д а л я ю т н а 8 - 2 8 с у т к и после
операции [ А Ь е N . е1 а1., 2 0 0 8 ] . Е с л и п а ц и е н т у п л а н и р у е т с я вы пол­
н е н и е д и с т а л ь н о й р е з е кц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с у д а л е н и е м се­
л езенки во и зб е ж а н и е р а зв и ти я п о с т с п л е н е кт о м и ч е с ко го сепсиса в
п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е ри од е, за 2 н е д е л и д о в м е ш а т е л ь с тв а н е о б х о ­
д им о провести п р о ти в о п н е в м о ко кко в у ю в а кц и н а ц и ю .
И з м е н е н и я к о а гу л о гр а м м ы , э л е к т р о л и т н о го и б е л к о в о го состава
пл а зм ы кр о в и б о л ь н о го п о д л е ж а т п р е д о п е р а ц и о н н о й к о р р е к ц и и . В е­
чером н а ка н ун е оп ера ц и и и у тр о м в д ень о п е р а ц и и б о л ь н о м у запре­
щ аю т прием п и щ и и ж и д ко сти , н азна чаю т о ч и с ти те л ь н у ю кл изм у. За
30 м и н у т до начала опера ц и и н е о б ход и м о о д н о кр а тн о е в н утр и в е н н о е
в в е д е ни е а н т и б и о т и к а ц е ф а л о с п о р и н о в о го р я д а (Т е р ц е ф ). Д л я п р о -
ф илактики тром боэм бол ических о сл о ж н е н и й уж е в операционной
пациенту проводят ком пре ссионное б и н то ва н и е н и ж н и х конечнос­
тей эл а с ти ч е с ки м и б и н та м и . П р и м е н е н и е п е р и д у р а л ь н о го катетера
сущ ественно сн иж а ет по тр ебность п а ц и е н та в н а р к о т и ч е с к и х аналь­
ге ти ка х и спо со б ствуе т р а н н е м у в о с с та н о в л е н и ю п е р и с та л ь т и ки к и ­
ш е чн и ка после операции.

Д истальная р е зе кц и я п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е зы со спл е не ктом ие й.

П оказания и прот ивопоказания. Д истальная ре зе кц ия подж елу­
д о ч н о й ж ел езы со с п л е н е кто м и е й п о ка за н а п а ц и е н та м со зл о ка ч е ст­
в е н н ы м и ки с т о з н ы м и о п у х о л я м и , л о к а л и з о в а н н ы м и в о б л а с ти тела и
хвоста по д ж ел уд очно й ж елезы . В ы б о р объем а л и м ф а д е н е кто м и и до­
п о л н я ю щ е й р е зе кц и ю за в и си т о т ста д и и о п у х о л е в о го пр оц е сса, уста-

428

новленной п о д а н н ы м д о о п е р а ц и о н н о го о б с л е д о в а н и и и и н т р а о п е р а ­
ционной р е в и з и и (т а б л . 8 .3 .1 ).
М одиф и ц ирован н ая к л а с с и ф и к а ц и я л и м ф о д и с сек ц и й
при д истальной р езе к ц и и п о д ж ел у д о ч н о й ж е л е зы
со сп л ен эк том и ей
^Модифицированная
терминология
грГ-лимфодиссекция
тр2 -лимфодиссекция
РЗр-лимфодиссекция
Б4 -л и м ф о д и с с е к ц и я
Дистальная резекция поджелудочной железы
Показания
I, II стади я по ^ 5
III, 1Уа стади я по
1УЬ стад ия п о ^ 5
Р аспространение
о п у х о л и на го л о в ку
П Ж
Т аблица 8 3 . 1
Группыудаляемых лимфоузлов
N1-регион: 8а. 8р, 10, 11р, 11с1,
18
Р1ц-лимфодиссекция ± N2-
регион: 7. 9пв“ , 14р" 1 4 « Г \ 15
Поправка: Фасцию Герота
удаляют в проэкции
панкреатоспленального
комплекса без диссекции
подлежащих лимфоузлов: верхняя
граница - верхний край устья
чревного ствола, нижняя граница
- верхний край устья нижней
брыжеечной артерии правая
граница - центр передней
полуокружности аорты, левая
граница - латеральный край
левой почки.
Р 2 ^ -л и м ф о д и с с е к ц и я + N 3 -
р е ги о н ( н е п о л н ы й !: 1 2 а . 12Ъ ,
1 2 р , 1 6 а 2, 1 6 Ь 1
Поправка:
1)Лимфоузлы 5 , 6 , 13а ,
13Ь, 17а, 17Ь, групп в объем
диссекции не включают. Если
одиночные лимфоузлы этих групп
увеличены, выполняется их
селективное удаление.
2 ) Границы
ретроперитонеальной диссекции:
верхняя граница - верхний край
уст ья чревного ствола, нижняя
граница - верхний край уст ья
нижней брыжеечной арт ерии
правая граница - лат еральная
полуокружность нижней полой
вены, левая граница -
латеральный край левой почки.
Р З -л и м ф о д и с с е кц и я +
(к ю ё е п и т и го л о в ка П Ж : 5 . 6,
13а9 13Ь, 1 7 а , 17Ь
429
 о п е р а ц и и п ри к метах п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы /РУГ

Абсолютаыми противопоказаниями к дистальной резекции я в л я е т с я

наличие отдаленных метастазов опухоли, а также инвазии опухоли в
ж р

верхнюю брыжеечную артерию, аорту и нижнюю полую вену. Прора­ У /

стание опухоли в чревный ствол, устье селезеночной или общей пече­ //:
ночной артерии, а также в окружаю щ ие органы на сегодня считаются И
лиш ь относительными противопоказаниями к дистальной резекции Ы а
даж е при таких агрессивных кистозны х оп ухолях п о д ж е л у д о ч н о й
железы как протоковая аденокарционм а с ки стозн ой дегенерацией. т
ш
П ринятие реш ения о вы полнении м ультиорганной р е з е к ц и и с у д а ­
лением ч р е в н о го ств о л а и е го ве тве й з а в и с и т о т с о с т о я н и я пациен­
та, п о з в о л я ю щ е го ем у перенести п о д о б н о е в м е ш а т е л ь с т в о (м о л о д о й
возра ст, у д о в л е тв о р и те л ь н ы й н у т р и т и в н ы й с та ту с , о т с у т с т в и е с о п у т ­
ствую щ их з а б о л е в а н и й ), о п ы т а и п о д го т о в л е н н о с т и х и р у р ги ч е с ко й
б р и га д ы , а такж е способности о п е р и р у ю щ е го х и р у р га вы полнить Ы
такую операцию на вы соком техническом уровне. С ледует такж е
отм етить, что при некоторы х м а л о а гр е с с и в н ы х злокачественны х Щ
кистозны х опухолях с м етастазам и в печень вы пол нение р е зе кц и и
по д ж ел уд очно й ж елезы и уд ал ени я м етастазов все ж е считается до­
к
пустим ы м . \,Л
\Г -
Методика операции. Для выполнения операции большого объема
адекватным доступом по нашему мнению является дугообразная
двухподреберная лапаротомия или лапаротомия по Рио-Б ранко с по­
перечным разрезом влево (рис. 8.3.1).

Рис. 8.3.1. Доступы для выполнения дистальной резекции поджелудоч­

ной железы. 1 - дугообразная двухподреберная лапаротомия, 2 - лапаро­
томия по Рио-Бранко с поперечным разрезом влево.
 Дистальная резекция поджелудочной ж ш т

Н еобходи м ая э к с п о з и ц и я п р и п о д о б н ы х р а зр е за х д о с т и га е т с я с
помощью разл ичны х сам оудерж иваю щ их ретракторны х систем
(Сегала, К е п С , Т Ь о т р з о п , О ш п к г а с 1 ) [ Г и р е в Е . А . и с о а в т . , 2 0 0 2 ;
С1аухеп Р .А . еС а1., 2 0 0 7 ] . П о с л е с о з д а н и я а д е к в а т н о г о д о с т у п а в ы ­
полняют р е в и з и ю б р ю ш н о й п о л о с т и и о ц е н к у р е з е к т а б е л ь н о с т и
опухоли. Д л я э т о г о в и з у а л ь н о и п а л ь п а т о р н о и с с л е д у ю т р а з м е р ы VI
структур у п е ч е н и , д и а м е т р и н а п р я ж е н н о с т ь в н е п е ч е н о ч н ы х ж е л ч е ­
выводящих п у т е й , состояние ко р н я б р ы ж е й ки поперечной ободоч­
ной и т о н к о й к и ш ки на предм ет опухол евой инф ильтрации, раз­
меры и с т р у к т у р у п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . В с к р ы в а ю т ж е л у д о ч н о -
ободочную с в я з к у на всем протяж ении слева направо. П р и этом
необходим о с о х р а н и т ь п р а в ы е ж е л у д о ч н о -с а л ь н и к о в ы е а р т е р и ю и
вену. Ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н у ю связку с проходящ им и в ней ко­
ро тким и ж е л у д о ч н ы м и и левы ми ж е л у д о ч н о -с а л ь н и к о в ы м и сосу­
дами п е р е с е к а ю т б л и ж е к б о л ь ш о й к р и в и з н е ж е л у д к а . С е л е з е н о ч ­
н о д и а ф р а гм а л ь н ую связку сохраняю т для временной ф и кса ц и и
сел езенки. П ересекаю т с е л е з е н о ч н о -о б о д о ч н у ю и о б о д о ч н о -д и а ­
ф р а гм а л ь н у ю с в я з к и , в с к р ы в а ю т б р ю ш и н у п о л е в о й б е л о й л и н и и
Тол ьд а и о с у щ е с т в л я ю т м обилизацию се л е зе н о ч н о го у гл а и нис­
х о д я щ е го о т д е л а о б о д о ч н о й ки ш ки вправо до верхнебры ж еечны х
со с у д о в ( р и с . 8 . 3 . 2 ) .

Рис. 8.3.2. Э к с п о з и ц и я тел а и хв о с та п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы . 1 - ш и р о ­

ки й д о с т у п к с а л ь н и к о в о й с у м к е , 2 - м о б и л и з а ц и я л е в о й п о л о в и н ы о б о ­
дочн ой к и ш к и .

431
 1И п§т « Х ? М ЯЩ ШИ »1>Ч М Ы > ЖМ Ч М

Е с л и п р и э т и м о Л н а р у ж и м т 'Я нророствиж* опухоли н н о 1и * | н * ч н у ю

ободочную киш ку планируют также се резекцию. Ж елудок о т в о ­
д я т к в е р х у и оценивают его аиииош ение с телом и хжмтом нцдже-
IV .(о ч н о й А 1. и ч ы При о б н а р у ж е н и и врастания о п у х о л и ь т а л нюю
стенку желудка п л а н и р у ю т е г о субтотальмую резекцию и л и г а с т р а к -
томию. М о б н л м а и р у ю т д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю кишку но Кохеру. З а в е й
ля I руку .та м о б и л паированын к о м п л е к с и пальнаторно оценивают
состояние аадней п о в е р х н о с т и п о д ж е л у д о ч н о й желеаы, подвижность
органа, определяют границы опухоли, исключают ее врастание в рет-
ронанкреатическое пространство и верхнебрыжеечные сосуды. У
верхнего края тела поджелудочной желеаы выделяют чревный ствол,
устье* селеаеночной и общей печеночной артерий (рис. 8.3.3).

Рис.8.3.3. Диссекция чревного ствола и его ветвей у верхнего края подже­

лудочной железы. Верхний и нижний края поджелудочной железы отме­
чены пунктирными линиями. Под перешеек железы заведена трубчатая
держалка. На держалки взяты общая печеночная и селезеночная артерии
(отмечены точками). Фотография этапа операции.
Д и с с е кц и ю э ти х сосуд ов следует н а ч и н а ть с о б щ е й п е ч е н о ч н о й артерии
и пр о д о л ж а ть в н а пр а в л е н и и ч р е в н о го ствол а. У л у ч ш и т ь д о с т у п к чрев­
н о м у стволу м о ж н о пересечением пр а во й н о ж к и д и а ф р а гм ы и левой
ж ел уд очной вены . П р и этом од новрем енно о сущ е ств л я ю т лим ф од ис-
с е к ц и ю в о к р у г о б щ е й п е ч е н о ч н о й а р т е р и и (8 а , 8 р г р у п п ы ) , и у с т ь я се­
л е з е н о ч н о й а р т е р и и ( И р ) ( 0 1 р- л и м ф о д и с с е к ц и я ) . Е с л и п л а н и р у е т с я
в ы п о л н е н и я б о л е е о б ш и р н о й л и м ф о д и с с е к ц и и ( Е ) 2 р, И З р) н а д а н н о м
этапе уд а л я ю т т а кж е чр е вн ы е (9 гр у п п а ), л е в о ж е л у д о ч н ы е (7 гр у п п а ) и
ге п а т о д у о д е н а л ь н ы е л и м ф о у з л ы (1 2 а , 12Ъ , 1 2 р г р у п п ы ) . В о п р о с о н е о б ­
ходим ости хол ец истектом ии в д анной с и туа ц и и реш ается и нд и ви д у­
а л ь н о у к а ж д о го о т д е л ь н о го п а ц и е н та . К р у п н ы е л и м ф а т и ч е с к и е со с у д ы
в о б л а сти ч р е в н о го ство л а п о д л е ж а т т щ а т е л ь н о м у к л и п и р о в а н и ю , ч то
предупреж дает ра зви ти е м а сси вн о й л и м ф о р е и в по сл е о п е р а ц и о н н о м
периоде. О ц е н и в а ю т с о о тн о ш е н и е о п у х о л е в о го у з л а с в ы д е л е н н ы м и со-
 Дистальная резекция поджелудочной ж ц и м

судами. Если опухоль врастает в чревный ствол и общую печеночную

артерию, но не распространяется на устье желудочно-двенадцатиперст­
ной артерии и верхнебрыжеечную артерию возможным является вы­
полнение резекции чревного ствола без последующей сосудистой ре­
конструкции (рис. 8.3.4) [М гаНат 5. е1 а1., 2009; УасЫа 8., е1 а1„ 20091.

Р аспр остран ен и е о п у х о л и н а ж е л у д о ч н о -д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю а р те ­
рию и / и л и в е р х н ю ю б р ы ж е е ч н у ю а р т е р и ю с в и д е т е л ь с т в у е т о ее н е р е -
зектабельности. С у щ е с т в у ю т , о д н а к о , р а б о т ы о п и с ы в а ю щ и е в ы п о л н е ­
ние с в е р х р а д и к а л ь н ы х о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в д а ж е в т а к о й с и т у ­
ации (см . Р а з д е л 8 .4 ) [ А т а п о Н . е ! а1., 2 0 0 9 ]. В р я д е с л у ч а е в п о с л е р е ­
зекции ч р е в н о г о с т в о л а п р и н е д о с т а т о ч н о м к о л л а т е р а л ь н о м к р о в о ­
снабжении ж е л у д к а п р а в о й ж е л у д о ч н о й и ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в ы м и
артериями д и с т а л ь н у ю р е з е к ц и ю п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р и х о д и т с я
дополнять г а с т э к т о м и е й ( о п е р а ц и я А р р 1 е Ъ у ) [А р р 1 е Ъ у Е Н . , 1 9 5 3 ]. К о -
латеральное к р о в о с н а б ж е н и е п е ч е н и п р и э т о м д о л ж н о о с у щ е с т в л я т ь с я
из б ассейна в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и ч е р е з п е р е д н ю ю и з а д н ю ю
па нкр еатодуодена льны е а р ка д ы . Е с л и вр а ста ни е о п у х о л и в ч р е в н ы й
ствол н е о б н а р у ж е н о в ы п о л н я ю т д и с т а л ь н у ю р е з е к ц и ю п о д ж е л у д о ч ­
ной ж е л е з ы с о с п л е н е к т о м и е й . О б щ у ю п е ч е н о ч н у ю и с е л е з е н о ч н у ю

433
 [лтшт Л Г ш ч у ц и ц щ ттт^л т т яр » ки стах 1Ю Дщ м уд<нной ж елезы

артерии берут на тесемчатые д е р ж а л к и . Д а л е е н о нижнему краю

поджелудочной! ж е л е з ы в проекции нижнегоризонтальной части д в е -
н а д ц а т м п е р с ной кишки из ж и р о в о й клетчатки в ы д е л я ю т переднюю по­
верхность в е р х н е й брыжеечной вены. « Л и м ф о у з л ы нижнего края желе*
*ы ( 1 8 группа) смещают на сторону удаляемого комплекса. К а к и при
панкреатодуоденальной резекции формируют тоннель между в е н о й и
п е р е ш е й к о м поджелудочной железы. В тоннель заводят тесемчатую
д е р ж а л к у . Продолжают расширение тоннеля на 2 - 3 см влево, о г о л я я
з а д н ю ю поверхность тела поджелудочной железы. Используя э л а с т и ­
ческие свойства перешейка поджелудочной железы, нижний ее край
аккуратно приподнимают. О бзору открывается задняя поверхность те­
ла поджелудочной железы и устье селезеночной вены (рис. 8.3.5).

р !
И
У
и
и

И
р*
У

Рис. 8.3.5 . Диссекция селезеночной вены. Под перешеек поджелудочной

железы подведено трубчатую держалку. Н иж ний край поджелудочной же­
лезы приподнят тупфером. По задней поверхности поджелудочной желе­
зы у места портального конфлюэнса выделено и взято на держалку селезе­
ночную вену. Ф отография этапа операции.
I
Верхнюю брыжеечную, воротную и селезеночную вены берут на те­
семчатые держалки.
Далее существует два подхода к мобилизации удаляемого ком­
плекса: ретроградный (слева-направо) и антеградный (справа-нале­
во) [ЗИазЪег^ 5.М. е! а1., 2003; Уап§ У. е! а1., 2008]. Последний способ
является технически более сложным. Он соответствует принципам
препарирования «от сосудов» и позволяет осуществить широкую ре-
троперитонеальную диссекцию, которая необходима для достижения
максимального радикализма операции. Для начала перевязывают и
пересекают селезеночную артерию у места ее отхождения от чревного
434
 Д х т м » н м Ш Н Ц 1 М подж елудочной Ж М Ш 1

0М , и . Д | л с 1‘ п е р е с е к а ю т селезеночную вену и уш инаю т ее про*

ккмшльный участок. П р и кр уп н ы х опухол ях, располож енны х н об-
л асти т е л а ж е л е з ы , д о с т у п к селезеночны м сосудам и нх предвари­
тел ьн о е р а з д е л е н и е м о г у т б ы т ь з а т р у д н е н ы . В т а к и х с л у ч а я х с н а ч а л а
пе р е с е ка ю т п о д ж е л у д о ч н у ю ж е л е з у , а з а т е м с е л е з е н о ч н ы е а р т е р и ю и
вену. П о д ж е л у д о ч н у ю ж е л е з у п е р е с е к а ю т п о п р а в о м у к р а ю верхней
б р ы ж е е ч н о й /в о р о т м о й в е н ы . М н о г и е р у к о в о д с т в а д о п у с к а ю т т а к ж е
пересечение ж е л е з ы на 2 см п р о кс и м а л ь н е е гр а н и ц ы о п ухо л и , что
при н е б о л ь ш и х р а з м е р а х п о с л е д н е й по зво л яет со хр а н и ть часть те ­
ла п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . Т а к о й подход оправдан пр и д об рокаче­
ственны х к и с т о з н ы х о п у х о л я х п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , н о н и в к о е м
случае н е д о п у с т и м п р и з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х . Э т о о б у с л о в л е н о
периневральной и нва зи е й кл е то к даж е небольш ой зло качественно й
опухоли т е л а и х в о с т а ж е л е з ы п о х о д у в н у т р и о р г а н н ы х н е р в о в , и д у ­
щих о т д и с т а л ь н ы х у ч а с т к о в о р г а н а к е г о п е р е ш е й к у ( с м . Г л а в у 1).
Перед п е р е с е ч е н и е м п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п а ц и е н т у п о д к о ж н о и л и
в н у т р и в е н н о в в о д я т 0 ,1 м г О ктр е ста тин а . П ересечение тка н и о р га ­
на о с у щ е с т в л я ю т скал ьпел ем , ел ектроно ж ом или ул ьтразвуковы ­
ми н о ж н и ц а м и . К у л ь т ю ж е л е з ы п р о ш и в а ю т о т д е л ь н ы м и у з л о в ы м и
П -о б р а з н ы м и ш вами Р го 1 е п -4 -0 /3 -0 на артавм атической и гл е .
О сновной п а н к р е а т и ч е с к и й проток прош иваю т отдельны м Х -о б -
ра зн ы м ш в о м [Н а г п з 1 ^ . еС а1., 2 0 1 0 ] . П е р е с е ч е н и е ж е л е з ы можно
о сущ е ствить т а к ж е с помощ ью л и н е й н о го степлера С 1А 45 мм с
белым к а р т р и д ж е м [О к а п о К . , еС а1., 2 0 0 8 ] . Р а н е е п р е д п о л а г а л о с ь ,
что э т о т м е т о д п о з в о л я е т б о л е е н а д е ж н о г е р м е т и з и р о в а т ь п а н к р е а ­
тические п р о т о к и в п л о с к о с т и с р е з а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и т е м
самым п р е д у п р е д и т ь р а з в и т и е п а н к р е а т и ч е с к о г о с в и щ а . В н е д а в н и х
си стем н ы х и с с л е д о в а н и я х б ы л о п о к а з а н о , ч т о с т е п л е р н а я м е т о д и ­
ка не п о з в о л я е т с т а т и с т и ч е с к и достоверно снизить частоту обра­
зован и я п а н к р е а т и ч е с к и х свищ ей после р е зе кц и и подж елудочной
железы [К п а е Ь е 1 Н . Р . е ! а1., 2 0 0 5 ; Р е г г о п е С . К . еС а1., 2 0 0 8 ; 2 Ь о и "\У. е !
а1., 2 0 1 0 ]. З а с л у ж и в а е т в н и м а н и е с п о с о б о б р а б о т к и к у л ь т и п о д ж е ­
лудочной ж е л е з ы описанны й КлС а^аш а Н ., е! а1. ( 2 0 0 8 ) . А вторы
п р е д л а га ю т п о л н о с т ь ю отказаться от уш ивания кул ьти подж елу­
д очной ж е л е з ы . В м е с т о э т о г о п о с л е п е р е с е ч е н и я к у л ь т и с к а л ь п ь п е -
лем и д о с т и ж е н и я г е м о с т а з а н е о б х о д и м о к о а г у л и р о в а т ь п л о с к о с т ь
р е зе кц и и б и п о л я р н ы м ко а гу л я то р о м в сочетании с ги д р о и р р и га ­
цией. В основной панкреатический проток вводят м икростент
таким о б р а з о м , ч т о б ы о д и н е го ко н е ц пр ош е л через б о л ьш ой д у о ­
денальны й с о с о к в пол ость д венад цатиперстной к и ш ки , а д р у го й
конец п о л н о с т ь ю р а с п о л о ж и л с я в п р о с в е т е п р о т о к а . С а м п р о т о к н а
п л о с ко с т и с р е з а ж е л е з ы п р е ц и зи о н н о пе ревязы ваю т и л и уш и в а ю т
(рис. 8 .3 .6 ) .

43 5
 Глаша 8. Рез« Ю1 операции при кистах поджелудомной железы

Рис. 8.3.6. Методика обработки культи поджелудочной железы без ее про­

шивания. П осл е пересечения железы прецизионным прошиванием сосу­
дов в плоскости резекции достигают гемостаза (I). Через пересеченный
конец протока Вирсунга проводят стент. Противоположный конец стента
должен выходить через Ф атеров сосок в просвет двенадцатиперстной
кишки не менее чем на 5 см. Плоскость резекции коагулирую т биполяр­
ным коагулятором (II, IV). Сам проток прецизионно перевязываю т (III)
(по Кка§ачга Н. е( а1. 2009).
При распространении опухоли на устье селезеночной вены отжи­
мают воротную и верхнюю брыжеечную вены и выполняют краевую
резекцию портального конфлюэнса с последующим ушиванием де­
фекта непрерывным возвратным швом Рго1еп 5-0 (рис. 8.3.7).

Рис. 8.3.7. Д истальная резекция подж елудочной ж елезы с краевой резек­

цией портального конфлюэнса. О бъяснение в тексте.

В некоторых случаях выполняют полную резекцию портального кон­

флюэнса с наложением прямого венозного анастомоза или пластикой
сосудов аутовенозным графтом (см. рис. 8.2.23). После этого верх­
нюю брыжеечную/воротную вену отводят вправо, рассекают адипо-
зо-соединительнотканную пластинку позади нее в саггитальной пло­
скости до обнаружения передней поверхности верхней брыжеечной
артерии. Далее заходят в слой между адвентицией артерии и фибро­
нейральной муфтой окутывающей ее. В направлении спереди-назад
периадвентициально отделяют нервное сплетение от левой полу­
окружности верхней брыжеечной артерии. Диссекцию в передне-
заднем направлении продолжают вплоть до передней поверхности
аорты. Вместе с тем диссекцию выполняют и в направлении снизу
вверх, начиная от первой еюнальной артерии до левой полуокруж­
ности чревного ствола. При этом удаляются лимфоузла 14р, 14(1 и 15
436
 Дистальная резекция поджелудочной железы

(0 2 р-лимфо диссекция). Левый чревный ганглий также вклю­

групп
удаляемый препарат (1)2 -, Б Зр-лимфодиссекция) (табл. 8.3.1).
чают в
По завершении диссекции левые полуокружности верхней брыжееч­
ной артерии и чревного ствола должны быть полностью оголены
до мест их отхождения от аорты (рис. 8.3.8) [ЗТгазЪег^ З.М .
вплоть
еЫ ., 2007].

Рис. 8.3.8. Этап радикальной антеградной модульной дистальной резек­

ции поджелудочной железы со спленектомией. Выполнено периадвенти-
циальное освобождение левой полуокружности верхней брыжеечной ар­
терии и чревного ствола от нейро-соединительнотканной муфты и левого
чревного ганглия соответственно.

Теперь осуществляют выбор безсосудистой ретроперитонеальной

плоскости, по которой необходимо производить диссекцию комплек­
са тело-хвост по направлению к селезенке. Ориентиром для выбора
плоскости диссекции является фасция Герота. Так если предпола­
гается выполнение дистальной резекции поджелудочной железы с
Ы -лимфодиссекцией панкреато-спленальный комплекс выделяют
по плоскости проходящ ей между фасциями Тольда и Герота. С этой
целью разделение тканей производится непосредственно у задней
поверхности поджелудочной железы и селезеночных сосудов. Таким
образом, только ф асция Тольда остается на стороне удаляемого пре­
парата. М оноблочная резекция фасции Герота в проэкции панкреато-
спленального комплекса считается более надежным способом дости­
жения «чистого края» резекции и входит в объем Б 2 р-, В Зр-лимфо-
диссекций. 51га8Ъег§ З.М. е1 а1. (2003) в своей методике КАМ РЗ опи­
сывает два возможный варианта ретроперитонеальной диссекции:
передний (при небольш их опухолях, не выходящих за пределы кап­
сулы поджелудочной ж елезы ) и задний (при распространении опу­
холи на левый надпочечник) (рис. 8.3.9).
437
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

лезы со спленектомией
(указана стрелкой). 1 -
плоскость между фасци­
ей Тольда и фасцией Ге-
рота при дистальной ре­
зекции с 01р-лимфодис-
секцией, 2 - плоскость
между фасцией Герота
и левым надпочечником
при ЕАМРЗ-апЬепог, 3 -
плоскость позади лево­
го надпочечника при
КАМРЗ-розЬепог.

К А М Р 5 -а п 1 ;е п о г я в л я е т с я о п т и м а л ь н ы м м е т о д о м д и с т а л ь н о й р е зе к­
ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы в с о ч е т а н и и с В 2 р- л и м ф а д е н е к т о м и е й 1
П р и это м по сл е о го л е н и я л е в ы х п о л у о к р у ж н о с т е й в е р хн е й бры же­
е ч н о й а р т е р и и и ч р е в н о г о с т в о л а д о п е р е д н е й п о в е р х н о с т и ао рты
(с м . в ы ш е ) д и с с е к ц и ю п р о д о л ж а ю т п о н а к л о н н о й п л о с к о с т и влево.
Н и ж н е й гр а н и ц е й д и с с е к ц и и д о л ж е н б ы т ь н и ж н и й к р а й л е в о й почеч­
н о й ве н ы . П е р е д н я я с т е н ка э т о го с о с у д а я в л я е т с я за д н е й п л о ско стью \
д и с с е кц и и . Д алее о б н а р у ж и в а ю т н а д п о ч е ч н и к о в у ю вену, котора я, как
и с а м л е в ы й н а д п о ч е ч н и к т а к ж е с т а н о в я т с я з а д н е й п л о с к о с т ь ю дис­
с е к ц и и . В ы д е л е н и е к о м п л е к с а п р о д о л ж а ю т л а т е р а л ь н о , отсепаровы -
в а я ф а с ц и ю Г е р о та и п а р а р е н а л ь н у ю к л е т ч а т к у о т в е р х н е й ч а с т и пе­
р е д н е й п о в е р х н о с ти л е в о й п о ч к и . П о м е ре п р о д в и ж е н и я д иссе кции

438
 Дистальна* резекция поджелудочной мамам

влево разделяются ткани по верхнему и нижнему краю поджелудоч­

ной железы. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную пену,
впадающую в селезеночную примерно в 30 -50% случаев. На завер­
шающем этапе удаления панкреатосиленального комплекса пересе­
кают селезеночно-почечную связку (рис. 8.3.10).

Рис. 8.3.10. Вид операционного поля после удаления панкреатосиленального

комплекса при КАМР5-ап1епог (I) и КАМРБ-роМепог (II). 1 - у.роПа,
2 - у.тезепГепса зир., 3 - а.тезеШепса зир., 4 - а.ЬераНса сот., 5 - у.гепаИз *т.,
6 - V. зиргагепаНз зт., 7 - §1.зиргагепаИз, 8 - адепаНз зт., 9 - культя
азиргагепаНз шС, 10 - культя а.зиргагепаИз гпесИа, 11 - культя азиргагепаИз зир.,
12 - культя у.зиргагепаПз (модифицировано по 51газЬег$ 8.М. е( а). 2003).
КАМР5-роз1епог по Страсбергу является наиболее оптимальным
способом осуществления дистальной резекции поджелудочной желе­
зы с 03 -лимфаденектомией. После оголения левой полуокружности
верхней брыжеечной артерии и чревного ствола плоскость диссекции
существенно углубляют. Д ля этого вместо смещения ее влево при
оголении передней поверхности аорты диссекцию продолжают кзади
в сагиттальной плоскости. Двигаясь таким образом вдоль левой по­
верхности аорты достигают диафрагмы. Расположенные здесь параа-
ортальные лимфоузлы смещают на сторону удаляемого комплекса.
Книзу обнаруживают левую почечную артерию, которая теперь явл я­
ется задней плоскостью диссекции. Нижней границей диссекции ста­
новится нижний край левой почечной вены. Несколько выше диссек­
цию продолжают вдоль диафрагмы. Далее плоскость диссекции по­
ворачивают влево и проходят позади левого надпочечника. Выделя­
ют и поочередно перевязывают и пересекают надпочечниковую вену,
среднюю, верхнюю и нижнюю надпочечниковые артерии. После этого
комплекс, включающий в себя тело поджелудочной железы, фасцию
Герота, левый надпочечник и ретроперитонеальную жировую клет­
чатку удается вывихнуть из раны. Лигируют и пересекают нижнюю
брыжеечную вену. Фасцию Герота с прилежащей параренальной
клетчаткой отделяют от передней поверхности верзней части левой
почки (рис. 8.3.10). Н а финальном этапе мобилизации комплекса ос­
вобождают верхний и нижний края железы, пересекают селезеночно-
почечную связку. Комплекс с опухолью удаляют [51газЬегё 8.М. е1 а1.,
2007]. Для завершения Б З р-лимфодиссекции окончательно удаляют
439
 Глшшл & Ц — 1Щ Щ Я Ш «1§СТШЖ п о д ж е л у д о ч н о й Ж1

л и м ф о у з л ы а о р т о -к а в о а л ы ш го п р о м е ж у т к а , п е р е д н е й и л етера л ьи ой
п о в е р х н о с т и а о р т ы ( 16ац, ! 6 Ь ( г р у п п ы ) . О с у щ е с т в л я ю т п о в т о р н у ю ре*
в и з м ю б р ю ш н о й п о л о с т и . Н а в о д я т т щ а т е л ь н ы й г е м о с т а з . В л о ж е сел е*
зе н ки , к ш ь т е по д ж ел уд очно й ж елезы и в м ал ы й таз устанавливаю т
д р е н а ж и . О п е р а ц и о н н у ю р а н у у ш и в а ю т п о с л о й н о . Б о л ь ш о е значение
д л я д а л ь н е й ш е го л е ч е н и я п а ц и е н т а и м е е т ги с т о д о п « ч е с к о е п о д т в е р ж ­
д ение « ч и сто ты » кр а я р е зе кц и и (К О ). С э т о й ц е л ью н епо сред ственно
после опера ции на уд ал енном ко м п л е ксе с о п у х о л ь ю следует отпрепа­
р иро вать и отдельно о тп р а в и ть на и ссле д ование у ч а с т о к нейральной
м у ф т ы .л е в о й п о л у о к р у ж н о с т и в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и , ф р а г ­
м ент тка н н ж елезы с п л о ско сти с р е за у ч а с т о к рстропернтонеал ьной
т к а н и в п р о е к ц и и о п у х о л и и все л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы п о гр у п п а м .
Р а д и ка л ь н а я а н т е гр а д н а я м о д у л ь н а я п а н к р е а т о с п л е н э к т о м н я
п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю с о о т в е т с т в у е т м е т о д и к е « п о 1 о и с Ь » -д и с т а л ь -
н о й р е з е к ц и и п р е д л о ж е н н о й Ш г о С а е1 а1. з а и с к л ю ч е н и е м т о г о м о м е н ­
та ч т о п р и « п о Ю и с Ь » -р е з е к ц н и х и р у р г о т к а з ы в а е т с я о т п а л ь п а ц и и и
м а н и п у л я ц и й с о п у х о л ь ю д о п е р е с е ч е н и я с е л е з е н о ч н о й а р т е р и и и ве­
н ы , а т а к ж е л е в ы х ж е л у д о ч н о -с а л ь н и к о в ы х и к о р о т к и х ж е л у д о ч н ы х
с о с у д о в [5 € г а з Ь е г § 5 . М . еС а1., 2 0 0 3 ; Ш г о 1 а М . е1 а !., 2 0 0 5 ] .
М е т о д и к а р е тр о гр а д н о й д и с т а л ь н о й р е з е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й
ж елезы по д роб но о п иса на в м н о го ч и с л е н н ы х р у ко в о д с тв а х п о хи р ур ­
ги ч е с к о й п а н к р е а т о л о ги и и в д о п о л н и т е л ь н ы х к о м м е н т а р и я х , п о на­
ш е м у м н е н и ю , н е н у ж д а е т с я ( р и с . 8 .3 .1 1 ).

з
Рис. 83.11. Э т а п ы р е тр о гр а д н о й д и с т а л ь н о й р е з е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й желе­
з ы с о а п е н е ю х ш н е н . 1 - ре тр о гр а д на я м о б и л и з а ц и я п а н кр е а то сп л е н а л ьн о го
к о м п л е кс а и пересечение с е л езен оч н ой а р те р и и . 2 - вы д е л е н и е н пересечение
селезеночной вены , 3 - пересечение п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п о переш ейку.

440
 Дистальная резекция поджелудочной железы

Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением

селезенки.
П оказания и прот ивопоказания. Е щ е сравнительно недавно б о л ь­
ш инство с п е ц и а л и с т о в с ч и т а л и , ч т о с о х р а н е н и е с е л е з е н к и п р и д о б р о ­
каче стве н н ы х к и с т о з н ы х о п у х о л я х п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р о т и в о ­
по каза но п о о н к о л о г и ч е с к и м с о о б р а ж е н и я м . С р а с ш и р е н и е м з н а н и й
о природе э т и х о п у х о л е й и у л у ч ш е н и е м и х д и а гн о с т и ки подобны й
подход б ы л п е р е с м о т р е н . Н а с е г о д н я ш н и й д е н ь д о б р о к а ч е с т в е н н ы е
ки сто зн ы е о п у х о л и (с е р о з н а я ц и с т а д е н о м а , м у ц и н о з н а я цистадено-
м а ), а т а к ж е н е к о т о р ы е в о с п а л и т е л ь н ы е и н е о п у х о л е в ы е к и с т ы т е л а и
хвоста п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ( р е т е н ц и о н н ы е , и с т и н н ы е , л и м ф о э п и ­
телиальны е к и с т ы и д р .) я в л я ю т с я и д е а л ь н ы м и п о к а з а н и я м и к вы ­
полнению д и с т а л ь н о й р е з е кц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы с с о х р а н е н и ­
ем с е л е з е н к и [К т и га XV. е1 а1., 1 9 9 6 ; Б а С и п Ь а Х Е . е Ь а1., 2 0 0 0 ; К т и г а XV.
е( а1., 2 0 0 4 ; В г о е Б . еЪ а1., 2 0 0 6 ] . О п е р а ц и я п р о т и в о п о к а з а н а п р и з л о ­
качествен н ы х к и с т о з н ы х о п у х о л я х п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , а т а к ж е у
V »
па циенто в с п о р т а л ь н о й г и п е р т е н з и е й , т р о м б о з о м с е л е з е н о ч н о й в е н ы
и сп л е н о м е га л и е й .

Методика операции. С ущ е ствуе т две п р и н ц и п и а л ь н о р а зн ы х м е то ­

дики в ы п о л н е н и я д и с т а л ь н о й р е з е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с с о х р а ­
н е н и ем с е л е з е н к и . П е р в а я и з н и х б ы л а п р е д л о ж е н а е щ е М а 1 1 е 1 - С и у в
1943 го д у , н о п о л у ч и л а ш и р о к о е п р и з н а н и е т о л ь к о п о с л е р а б о т К т и г а XV.
(рис. 8 .3 .1 2 ) [ К т и г а X V е1 а1., 1 9 9 6 ; 5 с Ь о е п Ь е г § М . Н . е ! а1., 1 9 9 9 ] .

I
(уч,4- а.НепаНа
Рис. 8.3.12. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением
селезенки и селезеночны х сосудов (по Е еш ап 4ег-С ш 2 Ь. 2006).

Она заключается в сохранении нормального кровоснабжения се-

000* лезенки через селезеночную артерию и вену. Вторая методика была
0 * ^ предложенная ХМагзЬа\м АХ. и заключается в резекции поджелудоч-
нойжелезы вместе с селезеночной артерией и веной. Кровообращение
441
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

селезенки при этом обеспечивается короткими ж елудочны ми и желу­

дочно-сальниковыми сосудами (рис. 8.3.13) [ЛУагзЪалу А Х ., 1988;
т г з Ь а д у А Х ., 2010].
«.а.даяЫс!
Ьгеуез

Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением Ш

Р ис. 8.3.13.
селезенки и удаление селезеночных сосудов (по \МагзЬа\у АХ. 2010).
Первый способ по нашему мнению, является наиболее физиология-1
ным, хотя он требует высокой хирургической техники и прецизион- |
ной работы с сосудами. М етодика \УагзЬа\у может быть оправдали
лишь при лапароскопической дистальной резекции поджелудочной
железы (смотрите далее). В открытом варианте ее допустимо выпол-1
нять в тех случаях, когда стенка опухолевой кисты слишком плотно
прилежит к селезеночным сосудам, что делает невозможным безсД
пасную их диссекцию. Дистальная резекция по \УагзЬа\у применяет-]
ся также в трансплантологии для забора корпо-каудального сегмента
поджелудочной железы у живого родственного донора [Саенко В.Ф.
и соавт., 2005].
Ход операции по МаПеХСиу до момента создания тоннеля меж­
ду верхней брыжеечной/воротной веной и переш ейком поджелудоч­
ной железы соответствует таковому при дистальной резекции] со
спленектомией (смотрите выше). Селезенка, однако, изначально не
мобилизируется. Ж елудочно-селезеночную связку сохраняют. Далее
пересекают поджелудочную железу. П лоскость резекции должна
проходить по правому краю верхней бры ж еечной/воротной вены
или на 2 см проксимальнее границы опухоли. Культю железы проши­
вают отдельными П-образными ш вами Рго1еп-4-0/3-0 на атравмати-
ческой игле. Основной панкреатический проток прошивают отдельным
442
 Дистальная резекция подж ел удочной ж елезы

Х-образным швом. Селезеночную артерию у места ее отхождения от

чревного ствола и селезеночную вену у места ее слияния с верхней
брыжеечной веной берут на турннкетные держалки. Этот прием поз­
волит осуществить быстрое пережатие сосудов и остановить кровоте­
чения, которое возможно при дальнейшей мобилизации тела и хвоста
поджелудочной железы. Держалки также подводят под воротную и
верхнюю брыжеечную вены. Далее неспешно мобнлизнруют удаляе­
мый комплекс в направлении к селезенке. При этом осущесталяют
лигирование и пересечение венозных и артериальных ветвей отходя­
щих от селезеночных сосудов к задней поверхности поджелудочной
железы (рнс. 8.3.14).

Рис. 83.14. Этап дистальной резекции поджелудочной железы с сохране­

нием селезенки и селезеночных сосудов. Объяснение в тексте.

Для большей надежности венозные сосуды прошивают у основания

Рго1еп-5-0 на атравматической игле. Отметим, что селезеночная вена
отдает большее в сравнении с селезеночной артерией количество тон­
ок легко травмируемых сосудов к поджелудочной железе. По боль­
шому счету от селезеночной артерии к поджелудочной железе отхо­
дятлишь две крупные ветви: дорзальная панкреатическая и большая
панкреатические артерии. Кроме того если отвернуть нижний край
поджелудочной железы в краниальном направлении первым сосудом
открывающимся обзору на ее задней поверхности яаляется селезе­
ночная вена. Одноименная артерия залегает несколько выше. Веро­
ятно поэтому Кштига еТ а1. утверждает, что технически более простым
является последовательное отделение задней поверхности подже­
лудочной железы сначала от селезеночной вены в направлении к се­
лезенке. а затем от селезеночной артерии в обратном направлении
443
 Н м «М Ш Ш 1М олещщмн яро кистах поджелудочной железы
Б1
■ д о
У >р
(рис. 8 3 . 1 2 ) ( К и п и г а XV. е с а ! . , 2 0 0 4 ; К ш ш г а XV. е ( а ! . , 2 0 0 7 ) . П р и м о б и ­
л и за ц и и вены следует п о м н и ть , ч то он а в о т л и ч и и о т а р те р и и распо­
л а га е тс я кнутри от ф асции Тольда, п о кр ы в а ю щ е й задню ю поверх­
н о с т ь п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . П о э т о м у д л я о б л е г ч е н и я д и с с е к ц и и ее ИМЯ
п а н кр е а ти ч е с ки х ветвей сл ед ует и зн а ч а л ь н о ра ссечь ф а с ц и ю Тольда
п о х о д у в е н ы н а всем ее п р о т я ж е н и и и з а й т и в с л о й м е ж д у ф а с ц и е й и
И р*
зад ней с те н ко й ж ел езы . Х о т я о с н о в н о й с тв о л се л е зе н о ч н о й артерии
р а с п о л а га е тс я в н е ф а с ц и и Т о л ь д а , ее п а н к р е а т и ч е с к и е в е т в и п р о б о д а
ю т ф а с ц и ю н а п у т и к ж е л е з е и т а к ж е с л е г к о с т ь ю м о г у т б ы т ь и д е н т и -1
ф и ц и р о ва ны и перевяза ны п р и в ы ш е у ка за н н о м внутриф асциал ьном ]
И р
способе д и ссе кц и и ( р и с . 8 .3 .1 4 ) . Н а заверш аю щ ем этапе м обилизаЛ К в # * 04
ц и и , п о тя ги в а я за ко м п л е кс в п р а в о и вв е р х, и д е н т и ф и ц и р у е т и остоЛ
ро ж но вы деляю т хвост под ж ел уд очной ж елезы из тол щ и селезеноч! Й Й -"
н о -п о ч е ч н о й с в я з к и в в о р о та х с е л е зе н ки . К о м п л е к с с о п у х о л ь ю уд а!
л я ю т ( р и с . 8 .3 .1 5 ).

ц л д *

Р ис. 8 .3 .1 5 . Д и ста л ьн а я р е зе кц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы с сохр а н е н ие

с е л е з е н к и и с е л е з е н о ч н ы х с о с у д о в . 1 - э к с п о з и ц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е -^
зы до р е зе кц ии , в п р о э кц и и хвоста определяется ц и ста д е н о м а д иа м е тр о м
4 с м , 2 - в и д о п е р а ц и о н н о г о п о л я п о с л е р е з е к ц и и х в о с т а ж е л е з ы с ц и с т а -1
д еном ой, селезеночная вена отм ечена п у н к т и р н о й л и н и е й , сел езен очн ая
артер ия - то ч ка м и . Ф о т о гр а ф и и этап ов о п е р а ц и и . «30

444
 Д |к ш и ш 1 рш ш лщ т ц )Щ |л » > ш й штлтш

Если безопасное выделение селезеночных сосудов затруднено пе-

рикнстшным воспалительным процессом или чрезмерным развитием
брюшного жира переходят к выполнению дистальной резекции подже­
лудочной железы по \Уаг$Ьа\\' (рис. 83.13). Для этого пересекают и
ушивают селезеночную артерию и вену непосредственно у места пере­
сечения железы. Позади поджелудочной железы и прилежащих к ней
селезеночных сосудов в направлении селезенки выполняют диссекцию
оо плоскости между фасцией Тольда спереди и фасцией Герота сзади.
Разделяют ткани у верхнего и нижнего краев железы. При выделении
хвоста поджелудочной железы важно рассекать ткани непосредственно
у поверхности органа, дабы не нарушить целостности сети коротких же­
лудочных и желудочно-сальниковых коллатералей, анастомозирую-
щих с селезеночной артерией и веной в воротах селезенки. Именно у
хвоста поджелудочной железы конечные отделы этих сосудов перевя­
зывают и пересекают. Комплекс с опухолью удаляют (рис. 8.3.16).

Рис. 8 .3 .1 6 . Д и ста л ь н а я р е зе кц и я по д ж ел уд очно й ж елезы с сохранением

сел езенки и у д а л е н и е м с е л е зе н о ч н ы х со с у д о в у ж и в о го р о д с тв е н н о го д о ­
нора п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы . Т е л о и х в о с т ж е л е зы м о б и л и зи р о в а н ы р е т­
р о гр а д н о . С е л е з е н о ч н ы е с о с у д ы в д а н н о м с л у ч а е п е р е с е к а ю т с я н а за в е р ­
ш аю щ ем этапе р е зе кц и и . Ф о т о гр а ф и я этапа операции.

Осуществляют повторную ревизию брюш ной полости, наводят тща­

тельный гемостаз. П роводят визуальную оценку кровоснабжения селе­
зенки. Она м ож ет быть несколько темнее, чем до пересечения сосудов.
Темно-красный цвет, тем не менее, говорит о ее жизнеспособности. П о­
явление четко отграниченны х участков темно-серого или черного цве­
та указывает на зоны возм ож ного некроза селезенки. В такой ситуации
445
Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

решение о выполнении спленектомии принимают в зависимости от

объема ишемизированной ткани органа [АМагзЬаху А.Ь., 2 0 1 0 ]. В ложе
поджелудочной железы устанавливают две дренажные трубки концы,
которых должны располагаться у культи органа. Третий дренаж уста­
навливают в малый таз. Дренажи выводят наружу через контрапертуры
слева (ТО СагЬУ. е! а1., 1989]. Операционную рану ушивают послойно.

Л а п а р о с ко п и ч е с ка я д иста л ьн а я р е зе кц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы .
Показания и противопоказания. Н аиболее подходящ ей группой
для выполнения лапароскопической дистальной резекции поджелу­
дочной железы являю тся пациенты с доброкачественны ми кистоз­
ными опухолями и неопухолевыми кистами хвоста поджелудочной
железы. Л апароскопическая дистальная резекция при злокачествен­
ных кистозных опухолях подж елудочной ж елезы остается спорной,
не в последнюю очередь потому, что достиж ение максимальной рет-
роперитонеальной диссекции и лимф аденектом ии из лапароскопиче­
ского доступа существенно затруднено. В последние годы с прогрес­
сом м алоинвазивных технологий и накоплением опы та эндовидео-
скопических оперативных вмеш ательств на подж елудочной железе
лапароскопическая радикальная антеградная м одульная панкреато-
спленектомия получает все больш е сторонников [Регпапбег-Сгиг Ь.
е! а1., 2007; Р е т а п й е г -О ш Ь. е! а1., 2008; Вакег М.8., е! а1., 2009; Кап§ С.М.
еЬ а1., 2010]. В крупнейш ем на сегодня м ультицентровом исследова­
нии, сравнивающ ем применение откры той и лапароскопической дис­
тальной резекции подж елудочной ж елезы у пациентов с протоковой
аденокарциномой статистически достоверно доказано, что долго­
срочная выживаемость не зависит от способа оперативного вмеша­
тельства (откры того/лапароскопического) [КооЬу Б.А . еЬ а1., 2010].
Критериям и отбора пациентов для лапароскопической дистальной
резекции поджелудочной ж елезы явл яю тся разм ер опухоли, который
не должен превыш ать 4 см, а такж е отсутствие ож ирения. Некоторые
авторы считают, что размер опухоли не долж ен приним аться во вни­
мание при отборе пациентов, однако в период освоения методики по
наш ему мнению все же имеет смысл оперировать ли ш ь опухоли не­
большого диаметра [С1ау1еп Р.А. е! а1., 2007; Ве§ег Н .С . е! а1.2008]. По
той же причине лапароскопической резекции в данны й период также
подлежат лиш ь пациенты с раком подж елудочной ж елезы 1-Н стадий
по ^ 5 (2003), что допускает вы полнение лиш ь О 1р-лимфаденекто-
мии (см. табл. 8.3.1). О перация противопоказана пациентам с пор­
тальной гипертензией, тромбозом селезеночной вены, спленомегали-
ей, после перенесенных ранее откры ты х оперативны х вмешательств
на ррганах брюш ной полости, при распространении опухоли на окру­
жающ ие органы и м агистральные сосуды (в о р о тн а я/в е р х н яя брыже-
446
 Дистальная резекция поджелудочной железы

еч н ая вена» о б щ а я п е ч е н о ч н а я » в е р х н я я б р ы ж е е ч н а я а р т е р и и » ч р е в ­
н ы й с т в о л ) [ В е ^ е г Н . С . еТ а1.» 2 0 0 8 ) .

Методика операции. К ак и в откры том варианте при лап ароско­

пической д и с т а л ь н о й р е з е к ц и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы п р и м е н я ю т с я
три о с н о в н ы х м е т о д и к и : а н т е г р а д н а я м о д у л ь н а я п а н к р е а т о с п л е н э к -
том и я, д и с т а л ь н а я р е з е к ц и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы с с о х р а н е н и е м
селезен ки и с е л е з е н о ч н ы х со с у д о в » д и с т а л ь н а я р е з е к ц и я п о д ж е л у ­
дочной ж е л е з ы с с о х р а н е н и е м с е л е з е н к и и р е з е к ц и е й с е л е з е н о ч н ы х
сосудов. В ы б о р к о н к р е т н о й м е т о д и к и з а в и с и т о т о п ы т а о п е р и р у ю щ е ­
го х и р у р г а » а н а т о м и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и
о п ухол и » а т а к ж е т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я о п е р а ц и и .
С ущ ествует д в а о сн о в н ы х п о л о ж ен и я п ац и ен та на оп ерац и о н н о м
ст о л е п р и м е н я е м ы х при лапароскопической дистальной резекц и и
подж елудочной ж е л е зы : н а с п и н е с р а з в е д е н н ы м и н о гам и (ф р а н ц у з ­
ское)» и н а п р а в о м б о к у ( л а т е р а л ь н о е ) ( р и с . 8 . 3 . 1 7 ) .

Рис. 8 3 .1 7 . Положения пациента на операционном столе» применяемые

при лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы.
1 - французское» 2 - латеральное (по С к т е п Р.А. еС &1.2007).

П ервое п о л о ж е н и е я в л я е т с я у н и в е р с а л ь н ы м и п о з в о л я е т в ы п о л н я т ь
все т и п ы д и с т а л ь н ы х р е з е к ц и й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и з л а п а р о с к о ­
пического д о с т у п а . О п т и м а л ь н а я э к с п о з и ц и я п р и э т о м д о с т и г а е т с я
и зм ен ен и ем п о л о ж е н и я с а м о г о о п е р а ц и о н н о г о с т а л а , а н е б о л ь н о г о
(п р и п о д н я ты й г о л о в н о й ко н ец » и л е в ы й к р а й с т о л а ). О п е р и р у ю щ и й
хирург с т а н о в и т с я м е ж д у н о г а м и п а ц и е н т а » а а с с и с т е н т ы р а з м е щ а ю т ­
ся п о о б е с т о р о н ы о т н е г о . С у щ е с т в е н н о р е ж е п р и м е н я е т с я л а т е р а л ь ­
ное п о л о ж е н и е п а ц и е н т а , к о т о р о е п о з в о л я е т в ы д е л и т ь и р е з е ц и р о ­
вать л и ш ь н е б о л ь ш и е д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и , р а с п о л о ж е н н ы е
в хвосте п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и л и в о р о т а х с е л е з е н к и . Д и с с е к ц и я
п ереш ейка п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и в е р х н е б р ы ж е е ч н ы х с о с у д о в п р и
латеральном п о л о ж е н и и з н а ч и т е л ь н о з а т р у д н е н ы . О п е р и р у ю щ и й х и ­
рург и в т о р о й а с с и с т е н т с т а н о в я т с я с л е в а о т б о л ь н о г о , а п е р в ы й а с с и ­
стент с к а м е р о й и о п е р а ц и о н н а я с е с т р а р а з м е щ а ю т с я с п р а в а о т н е г а

447
 Глава 8. Р#мкцжжиы< опчш лш щ ж кистах поджелудочной ж § л п ы
И
Места установки троакаров также варьируют в зависимости от ЩЁ
предпочтений хирурга, положения пациента на операционном столе и М
конкретной операционной ситуации. В большинстве случаев дисталь- рГ
ную резекцию поджелудочной железы удается выполнить через 4 -5 ро
троакарный портов диаметром 10-12 мм. При французском положе- р/
нии на операционном столе троакары устанавливаются крестообразно, О
либо веерообразно [Ве§ег Н.С. е! а1., 2008]. Латеральное положение Н
предполагает установку троакаров в околопуночной и субксифоидаль- В
ных областях а также в точках пересечения линии левой реберной дуги К ;
с1ш. тес11ос1аУ1си1ап5 и 1т. ахШапз тесИа (рис. 8.3.18) [Р етапскг-С гш Ь., В
2006; Нопоге С. е1 а1., 2007]. Существуют также другие варианты уста- В
новки троакаров. При люоом варианте доступа троакар, расположен- В
ный в околопупочной зоне классически применяется для введения В
лапароскопа. Назначение других троакаров вариабельно. I ,

Рис. 8.3.18. Точки введения троакаров при лапароскопической дисталь­

н ой р езек ции п одж ел удочной ж елезы . I) 1 - 1 0 мм троакар для камеры,
2 .3 - 12 м м р а б о ч и е троакары , 4 ,5 - 5 мм троакары дл я ассистентов;
II) 1 - 1 0 мм троакар для камеры, 2 ,3 -1 2 мм рабочие троакары, 4 - 1 0 мм
вспомогательны й троакар для второго ассистента, 5 - 1 0 мм вспомогатель­
ны й троакар для первого ассистента; III) 1 - 1 0 мм троакар для камеры,
2 . 3 - 12 мм рабочие троакары, 4 - 5 мм троакар для ассистента (прим еняет­
ся при латеральном пол ож ен и и пациента).
После создания троакарного доступа осуществляют лапароскопиче­
скую ревизию брюшной полости и определяются с выбором варианта
оперативного вмешательства (методика ревизии описана в Разделе 8.2).
Как и в открытой хирургии антеградная модульная панкреато-
спленектомия является наиболее сложным вариантом лапароскопи- 1
ческой дистальной резекции поджелудочной железы [Роуез Г. е! а1.,
2010]. Она показана пациентам со злокачественнми кистозными опу- I
холями тела и хвоста поджелудочной железы. Поскольку желудочно- 1
ободочная связка уже была раскрыта во время ревизии брюшной по- 1
лости, приступают к частичной мобилизации селезенки. Для этого
при помощи ультразвукового скальпеля пересекают селезеночно-обо­
дочную и желудочно-селезеночную связки. Короткие желудочные и
левые желудочно-сальниковые сосуды, залегающие в желудочно-се-
448
 Д и стал ь н ая р е зе к ц и я поц ж ^ дуц очн ой ж е м а ы

леэеночной связке предварительно клипируют. С-елезеночно-диа­

фрагмальнуюсвязку сохраняют до окончания операции, так как она
обеспечивает необходимую тракцию удаляемого комплекса. Пересе­
кают ободочно-диафрагмальную связку и брюшину вдоль латераль­
ногокрая нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Левую поло­
вину ободочной кишки осторожно мобилизируют вправо до связки
Трэйца. Далее осуществляют диссекцию верхнего края тела поджелу­
дочнойжелезу в проекции чревного ствола. При этом ассистент отво­
дит желудок кверху. Осторожно разделяют складки брюшины рас­
положенные между задней стенкой тела желудка и поджелудочной
железой. Обнаруженные здесь левые желудочные артерию и вену
стремятся сохранить. В некоторых случаях для улучшения доступа к
чревному стволу пересекают левую желудочную вену. Ориентируясь
напульсациючревного ствола, обнаруживают селезеночную артерию.
Сосудвыделяют до устья клипируют и пересекают Срис. 8.3Л9У

Ь1
И

:< Ч

Ч Х ;<

й "ЭД11Л1
ГН
Рис. 8 .3 .1 9 . Этапы лапароскопической дистальной резекции поджелудоч­
|Ц* ::‘Л « | 1 ной железы со спленектомией. 1 - широкое вскрытие желудочно-ободоч­
М Я Н Я 1Ш 1 ной и желудочно-селезеночной связок, 2 —мобилизация левой половины
чм т1иий1
ободочной кишки, 3 - диссекция чревного ствола у верхнего края поджелу­
дочной железы, 4 - клиппирование и пересечение селезеночной артерии.
(ФкПМНИИ
П р авее в ы д е л я ю т п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь о б щ е й п е ч е н о ч н о й а р т е р !
Л и м ф оузлы 8 а - и 8 р - г р у п п у д а л я ю т . Н а ч и н а ю т м о б и л и з а ц и ю н и ж
ч т ***~ л го к р а я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , р а с с е к а я б р ю ш и н у н а п р о т я ж е н и
* • * 0 проекции в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й в е н ы д о х в о с т а . Л и м ф о у з л ы н н ж
Г0 Ш &
 Глава 8.Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

кр а я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы (1 8 гр у п п а ) с м е щ а ю т н а с т о р о н у у д а л я ­
е м о го п р е п а р а т а . И з к л е т ч а т к и р а с п о л о ж е н н о й в п е р е д и н и ж н е г о р и ­
з о н т а л ь н о го о т д е л а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и в ы д е л я ю т в е р х н ю ю
б р ы ж е е ч н у ю вену. Т у п ы м п у т е м ф о р м и р у ю т т о н н е л ь м е ж д у в е н о й и
п е р е ш е й ко м п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы . В то н н е л ь за в о д я т те се м ча тую
д е р ж а л ку с по м о щ ью ко то р о й а сси сте н т о сущ е ств л я е т т р а кц и ю ш ей­
к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы в в е р х и в п р а в о . Т о н н е л ь р а с ш и р я ю т вле­
в о . А к к у р а т н о п о д н и м а я п о д ж е л у д о ч н у ю ж е л е з у и р о т и р у я ее н и ж ­
н и й кр а й кр а н и а л ь н о , н а х о д я т и в ы д е л я ю т с е л е зе н о ч н у ю вену. С осуд
кл и п и р ую т и п е р е с е к а ю т ( р и с . 8 .3 .2 0 ). Д л я пересечения с е л е зе ­
ночны х сосуд ов м ож но та кж е и спол ьзовать со суд и сты й сте п л е р
Е пс1 о С 1 А 4 5 м м с б е л ы м к а р т р и д ж е м .

Рис. 8.3.20. Этап лапароскопической дистальной резекции поджелудоч­

ной железы со спленектомией. Перешеек поджелудочной железы взят на
тесемчатую держалку. Селезеночная вена выделена по задней поверхнос­
ти железы, клиппирована и пересечена.

П р и п о м о щ и а п п а р а та Е пс1оС 1А 4 5 м м с б е л ы м к а р т р и д ж е м пе ре­
се ка ю т п о д ж е л уд о ч н ую ж е л е зу п о п е р е ш е й ку. В б о л ь ш и н ств е сл уча­
е в д л я э т о го т р е б у е т с я д в а п о с л е д о в а т е л ь н ы х п а с с а ж а с т е п л е р о м
(р и с . 8 .3 .2 1 ).

Рис. 8.3.21.Этап лапароскопической дистальной резекции поджелудоч­

ной железы со спленектомией. Поджелудочную железы пересекают по
перешейку с помощью аппарата Еп4оС1А 45 мм с белым картриджем.
45 0
р
Дистальная резекция поджелудочной железы

Е сли с ц е л ь ю п е р е с е ч е н и я п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы п р и м е н я е тс я
ул ьтр а звуко во й с ка л ь п е л ь , с л е д уе т у с т а н о в и т ь 3 у р о в е н ь ч а с то ты
колебаний е го б р а н ш е й . Т а ка я ч а с то та о б е сп е ч и в а е т за в а р и в а н и е
просветов м е л к и х п а н к р е а т и ч е с к и х п р о т о к о в и с о с у д о в в п л о с к о с т и
среза. К у л ь т ю о р га н а п р и э то м у ш и в а ю т о тд е л ь н ы м и у з л о в ы м и и н -
тра ко рпо ра л ьн ы м и ш в а м и Р го 1 е п -4 -0 /3 -0 . Е сл и уд а е тся в и з у а л и з и ­
ровать п р о с в е т о с н о в н о го п а н к р е а т и ч е с к о го п р о т о ка , е го сл е д уе т
уш ить о тд е л ь н ы м Х -о б р а з н ы м ш в о м . К а к о тм е ча л о сь ранее, в с и с те м ­
ных и с с л е д о в а н и я х н е б ы л о о б н а р у ж е н о р а з л и ч и й в ча сто те о б р а зо ­
вания п а н к р е а т и ч е с к о го с в и щ а п о с л е пе р е се че н и я ж е л е зы с те п л е р о м
ид р уги м и с п о с о б а м и (э л е к т о к о а гу л я ц и я , у л ь тр а з в у ко в о й с ка л ь п е л ь )
[КпаеЬе1 Н .Р . е1 а !., 2 0 0 5 ; Р е гго п е е ! а1., 2 0 0 8 ]. Т ем не м енее, с те п л е р -
ная м е то д и ка о с та е тс я н а и б о л е е п р о с т о й и п о э т о м у весьм а п о п у л я р ­
на среди с п е ц и а л и с т о в . П о и с к о п ти м а л ь н о го спо со б а о б р а б о тки к у л ь ­
ти п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы п р о д о л ж а е тс я . И н те р е с н о й с э то й т о ч к и
зрения я в л я е т с я р а б о та Р го п га еС а1. А в т о р ы п р е д л а га ю т п р и м е н я т ь
радиочастотную э н е р ге т и ч е с к у ю у с т а н о в к у Н аЫ Ь 4 х д л я пе ресе че­
ния п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы п р и л а п а р о с к о п и ч е с к о й д и с т а л ь н о й
резекции. Н а н е б о л ь ш о й гр у п п е п а ц и е н то в о н и д о ка за л и п р о с т о т у и
безопастность э т о й м е т о д и к и , о б о с н о в а в н е о б х о д и м о с ть д а л ь н е й ш е го
ее и зуче н и я [Р го п га еС а1., 2 0 1 0 ].
П осле д о с т и ж е н и я ге м о с та за д и с та л ь н у ю ку л ь т ю п о д ж е л у д о ч н о й
железы за х в а ты в а ю т а тр а в м а ти ч н ы м ж о м о м и о тв о р а ч и в а ю т влево.
{О п ти р ую т и п е р е с е ка ю т н и ж н ю ю б р ы ж е е ч н у ю вену. Т у п ы м и о с тр ы м
путем п р о д о л ж а ю т д и с с е к ц и ю у д а л я е м о го ко м п л е кс а п о б е зсо суд и -
стой п л о с ко с ти м е ж д у ф а с ц и я м и Т ол ьд а и Герота в н а п р а в л е н и и к се­
лезенке. Ф а с ц и я Т о л ьд а а т а к ж е л и м ф о у зл ы 1 1р- и 1 1с1-групп п р и это м
должны о с та ть с я н а у д а л я е м о м п р е па р а те (Е )1 р-л и м ф а д е н е кто м и я ).
Более к р у п н ы е з л о ка ч е с т в е н н ы е о п у х о л и ( I I I ста д и я п о ф Й З) тр е б у ю т
осущ ествления Б 2 -л и м ф а д е н е к т о м и и с м о н о б л о ч н ы м у д а л е н и е м
фасции Герота п о т и п у К А М Р З -а п С е п о г. Д л я д о с т и ж е н и я т а к о го объ е­
ма ре зекц ии и з л а п а р о с к о п и ч е с к о го д о с ту п а о п е р и р у ю щ и й х и р у р г
должен об л ад ать б о л ь ш и м о п ы т о м в ы п о л н е н и я л а п а р о с ко п и ч е с ки х
дистальных р е з е к ц и й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы . М е т о д и ка д и с с е кц и и
при этом не о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й п р и о т к р ы т о м вм еш ател ьстве (с м .
выше). П осл е з а в е р ш е н и я м о б и л и за ц и и тел а и х в о с та п о д ж е л у д о ч н о й
железы е д и н с тв е н н о й с т р у к т у р о й , с п о м о щ ь ю ко т о р о й п р е п а р а т о с та ­
ется ф и кс и р о в а н н ы м в б р ю ш н о й п о л о с ти я в л я е тс я сел езе нка. О н а в ы ­
деляется и з л о ж а с п е р е се ч е н и е м се л е зе н о чн о -д и а ф р а гм а л ьн о й с в я з ки .
Комплекс с о п у х о л ь ю п о м е щ а е тс я в п л а с т и ко в ы й э н д о -м е ш о к и у д а л я ­
ется через м и н и л а п а р о т о м н ы й р а зр е з (с м . Р аздел 8 .2 ). П о сл е о к о н ч а ­
тельного ге м о с та за в л о ж е с е л е зе н ки и к ку л ь те п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е ­
зы подводят д р е н а ж н ы е т р у б к и . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х у с та н а в л и в а ю т
страховочный д р е н а ж в м а л ы й та з.

451
 I* * * о п е р а ц ии п р и к ««стах п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы

Л анарогкш ш чегш д и с т а л ь н а я р е з е к ц и я п о д ж е л у д о ч н о м железы

с сохранением с е л е з е н к и и у д а л е н и е м с е л е з е н о ч н ы х с о с у д о в показа*
на при доброкачественных кистозных о п у х о л я х и воспалительных
кистах тела и хвоста поджелудочной ж е л е з ы , к о т о р ы е т е с н о сращены
со стволом селезеночной вены. О собенностью м е т о д и к и выполнения
этого в м е ш а т е л ь с т в а является отказ о т м о б и л и з а ц и и селезенки и со*
хранение целостности с е л е з е н о ч н о - ж е л у д о ч н о й связки. Кровоснаб­
жение селезенки обеспечивается короткими желудочны ми и левыми
желудочно-сальниковыми сосудами.
Лапароскопическая дистальная резекция подж елудочной железы
с сохранением селезенки и селезеночны х сосудов показана при не­
больших доброкачественных кистозных образованиях тела и хвоста
поджелудочной железы, которые не выходят за пределы ее капсулы.
Во время раскрытия сальниковой сумки желудочно-селезеночную
связку с короткими желудочными и левыми желудочно-сальниковы­
ми сосудами, как и в предыдущей методике, стремятся сохранить.
После формирования широкого тоннеля между поджелудочной же­
лезой и верхнебрыжеечными сосудами от задней ее поверхности от­
деляют и мобилизуют на небольшом протяжении селезеночные вену
и артерию. В промежуток между мобилизироваными селезеночны­
ми сосудами и задней поверхностью подж елудочной железы заводят
браншу линейного степлера Еш1оС1А 45 мм с белым картриджем и
пересекают железу. Ротируя комплекс влево и краниально, выделяют
к л и п и р у ю т и пересекают мелкие сосуды, идущ ие к ж елезе от селезе­
ночных артерии и вены. Диссекцию продолжают до ворот селезенки,
где из жировой клетчатки аккуратно высвобождают хвост поджелу­
дочной железы и удаляют препарат с опухолью. Лапароскопическая
дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезен­
ки и ее магистральных сосудов не смотря на свою трудоемкость поз­
воляет добиться излечения пациента с наименьшим количеством и
частотой осложнений [Вгагош М. е1 а1., 2008].
Приведенная выше последовательность действий во время лапа­
роскопических резекции поджелудочной железы в целом не отлича­
ется от таковой при открытых вмешательствах. Вы полнение опера­
ции таким способом возможно только при французском положении
пациента на операционном столе. Методика лапароскопической ре­
зекции при латеральном положении пациента несколько изменяется
и на раннем этапе подоона лапароскопической трансаодоминальнои
левосторонней адреналектомии. Так, первоначально диссекцню осу­
ществляют по латеральному краю нисходящ ей ободочной кишки в
проекции левой белой линии Тольда. Пересекают селезеночно-обо­
дочную и желудочно-ободочную связки. С елезеночны й угол обо­
дочной кишки смещают вправо и вниз. Продвигаясь вверх по лете-
ральному краю селезенки, пересекают селезеночно-почечную связку
 Дистальная резекция поджелудочной железы

у верхнего полюса селезенки пересекают селезеночно-диафрагмаль­

ную связку, полностьюосвобождая орган от сращений со стенками
брюшной полости. Обзоруоткрывается большая кривизнажелудка и
левая ножка диафрагмы. Припересечениисвязокселезенкистарают­
ся отступать поменьшеймере 1смоткапсулыоргана, чтопозволит в
дальнейшем осуществлятьтракциюзафрагментыэтихсвязок. Желу­
дочно-селезеночная связка остается интактной (рис. 8.3.22).

Рис. 8 3 .2 2 . Этапы лапароскопической дистальной резекции поджелудоч­

ной железы при латеральном положении пациента на операционном
столе. 1 - пересечение селезеночно-ободочной и желудочно-ободочной
связок, 2 - мобилизация селезеночного угла ободочной кишки, 3 - пересе­
чение селезеночно-почечной и селезеночно-диафрагмальной связок.

Теперь под воздействием силы тяжести селезенка запрокидывается

вперед и вправо по отнош ению к пациенту. Диссекцию продолжают
по плоскости м еж ду селезенкой и левым надпочечником, которая
проходит меж ду фасциями Тольда и Герота. На задней поверхности
поджелудочной ж елезы вскрывают фасцию Тольда и обнаруживают
селезеночную вену. О дноим енная артерия располагается внефасци-
ально и несколько выше вены. Определяют границы кистозного о б ­
разования подж елудочной ж елезы (рис. 8.3.23).

Рис. 83.23. Этапы лапароскопической дистальной резекции поджелудочной

железы при латеральном положении пациента на операционном столе. 1 - ре­
троградная мобилизация хвоста поджелудочной железы и селезенки, 2 - выде­
ление селезеночных сосудов на задней поверхности поджелудочной железы.

453
 Глава & Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Е с л и п л а н и р у е т с я д и с т а л ь н а я р е з е к ц и я с о с п л е н е к т о м и е й , клипируют и
п ересекаю т сел езен о ч н ы е сосуды н а 2 см п р о к с и м а л ь н е е ки стозн ого
о б р а з о в а н и я . Н а э т о м ж е у р о в н е с п о м о щ ь ю а п п а р а т а Епс1оС1А 4 5 м м с
Л И
б ел ы м к ар тр и д ж ем п ересекаю т п о д ж ел у д о ч н у ю ж ел езу . Е с л и сел езен ку
* С > р
п редп олагается сохранить, с п ом ощ ью у л ьтр азв у к о в ы х н о ж н и ц , аппа­ « V *
рата Ц ^ази ге и ли кли п с о тд ел яю т сел езен о ч н ы е со су д ы о т зад н ей по­
в е р х н о с т и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и л и ш ь затем п е р е с е к а ю т п о с л е д н ю ю .
8 СУ
В тех сл у ч аях , к о гд а к и с та п л о тн о ср а щ е н а с с е л е зе н о ч н ы м и сосудам и,
в о зм о ж н о в ы п о л н и т ь и х се гм е н тар н у ю р е зе к ц и ю . К р о в о с н а б ж е н и е се­ О
Ц0С >нй0|
л езе н к и п р и этом со х р ан яется ч ер ез к о р о тк и е ж е л у д о ч н ы е и левы е
ж е л у д о ч н о -с а л ь н и к о в ы е со су д ы . К у л ьтю ж е л е з ы п р о ш и в а ю т н ер ассасы - 1 « 1К<д
ваю щ им ися ш вам и. К ом плекс с оп ухолью у д ал яю т ч ер ез м инилапаро-
, в Н|
то м н ы й р азр ез. Н ав о д я т о к о н ч ател ь н ы й гем о стаз. К к у л ь те п о д ж ел у д о ч ­
ной ж ел езы и в м алы й таз устан авл и ваю т си л и к о н о в ы е др ен аж и . /1 |0 Г Л <

Послеоперационный период.
и
Лечебные мероприятия направлены на предупреждение послеопе­
И *!
рационных осложнений и быстрейшую реабилитацию пациента. Для
профилактики послеоперационного панкреатита/панкреаонекроза Особоев»
уже в отделении интенсивной терапии начинают массивную инфузи­
онную терапию под контролем центрального венозного давления, на­
ЛИНЯ "01
значают Трентал, антибиотики широкого спектра действия (Терцеф), кествлять
аналоги соматостатина (Октрестатин), Н2-блокаторы, ингибиторы киавпер8
протонной помпы (Контролок), антипротеазные препараты, анальге­
*е!ре6ую
тики (наркотические внутримышечно и лидокаин в перидуральный
счревным
катетер). Длительность антибактериальной терапии составляет не ме­
нее 5 дней. При необходимости более продолжительного применения
основании
йй)атак
антибиотиков в схему лечения добавляют противогрибковые средства.
Длительность терапии аналогами соматостатина составляет не менее «и приз*
3 дней. Отметим, что роль аналогов соматостатина в предотвращении сюованм
панкреатического свища остается неясной. Лишь в 5 из 1 0 рандомизи­ вноевм
рованных исследований было отмечено достоверное уменьшение час­ хвобноал
тоты возникновения панкреатических свищей после применения Окт- 8после
ретида [Рпезз Н. е! а1., 1 9 9 5 ; Моп1огз1 М. е! а1., 1 9 9 5 ; Зркг ЕК. е! а1.> ШИН 01
1 9 9 7 ; Ш еш ое К.Б.е!; а1., 1 9 9 9 ; СошИаС С. еЬ а1., 2 0 0 1 ; 5агг М.С., 2 0 0 3 ; вровеньа]
5Ьап У.5. е! а1., 2 0 0 3 ; Вазы С. е! а1., 2 0 0 4 ; 5ис В. е! а1., 2 0 0 4 ; КпаеЬе1 Н.Р. вдш {
еЬ а1., 2 0 0 5 ] . В мета-анализе Соппог е! а1. показали, что применение Ш но
аналогов соматостатина достоверно уменьшает количество панкреати­ •А н т
ческих осложнений [Соппо1 5. е! а1., 2 0 0 5 ] . На первый послеопера­
ционный день пациенту назначают низкомолекулярный гепарин
(Клексан). У пациентов после венозной реконструкции прямые анти­
коагулянты назначают непосредственно после операции и продолжа­
ют их применение на протяжении первых 7 дней под контролем пара­
метров свертывающей системы крови. Если состояние пациента не вы­
зывает беспокойства он переводится из отделения интенсивной тера-
454

" ‘ « '(« « « О
....... “ Ч ™ « :
« •н р м н ш и в Ц Ч
1:»к « Ш1П«;КГЛ7) сшорадейсгвцл?
Ц м п^Ш 4ш ^^|
- Ш " :н ф 1 т ш р щ
1|Ш и п 1 « 1 н ; 1 щ а ( в т е р ||
г^ тшрш Л г е р и с (Щ ||| I
мщ-ц 'л и ге я р ю ш и ш о ^
чм *шж противогрибковые^ I
Й М Ш С Н К В П В С1ОТ1ЙЦ
> м к ш т в :'.пматттатиш в предок
« М В и’:1Г!1гд1. Литв5ш1б{щ$щ
к . II ГП ГЦ Ш ! ((м:Т01!е р ш е ш ш |
рштюмсшшкшщА I
Ж ^ ш | (^ Й ^ 4 Щ 5 р М 1 |
Ш С мК |(.й1 2§1;ЫО
»<«А Ж к№ Ж Ы ;
мм т ! ш г !? II. и ш т ш л о ш
1* ишгт Лг1ЬШГ1ШШ1ш|
ш* \ * 1 . 3М б} Ь ц я ы м о о с п
■ и м и н о и г 1и;;Ш )М !Щ р|)М ||;
Iяь» м т ^ р п ш р ш о р ^ |
|Ж:^ ^ ,|.-т е « к к а р н П
0 11ЧИМЯ1«ШЬ Ш
1:й1Ю4К#1й|
Дистальная резекция поджелудочной железы
пии на 1-й п осл еоп ер ац и он н ы й день. Д ля профилактики гастростаза и
тромботических о сл о ж н ен и й ср азу после перевода на этаж начинают
раннюю м о б и л и за ц и ю пациента. Назогастральный зон д при условии
небольшого сб р о са п о н ем у ж ел удочного содерж им ого удаляют. Если
в операции не бы л затр он ут ж ел удок на 1-е послеоперационны е сутки
пациенты разреш аю т пить воду небольш ими редкими глотками (д о
500 м л /су т к и ). В п о сл ед у ю щ и е дни при отсутствии гастростаза диету
постепенно расш иряю т. П итание сопровож даю т ф ерментны ми препа­
ратами в суточ н ой д о з е 75 0 0 0 - 1 5 0 0 00 ЕД липазы, которую постепен­
но снижают п ер ед вы пиской и в дальнейш ем отменяют. У пациентов с
нарушенной м отор и к ой ж ел удк а м ож ет потребоваться промывание
желудка и повторная постановка назогастрального деком!ф есиоиного
зонда, а в некоторы х сл учаях и зон да для энтерального питания. В по­
слеоперационном п ер и о д е осущ ествляется контроль показателей кро­
ви (гемоглобин, ам илаза, печеночны е пробы, лейкоциты, тромбоциты,
электролиты), характера и количества дренаж ного отделяем ого (с о ­
держание ам илазы , патологические примеси в дренаж ной ж идкости).
Для п редуп р еж ден и я обтур ации дренаж ей необходим о осущ ествлять
их ежедневную ирригацию стерильны м ф изиологическим раствором.
Особое вним ание с л ед у ет уделить контролю и коррекции уровня глю­
козы в крови. У пациентов, которы м выполнялась резекция и реконст­
рукция п ор то-м езен тер иал ьного венозного сегмента необходим о о с у ­
ществлять еж ед н ев н о е допл ер овск ое исследование портального крово­
тока в первую н ед ел ю п осл е операции. С пециф ического внимания так­
же требуют пациенты п осл е резекции подж елудочной ж елезы в блоке
с чревным стволом . О ц ен к у п ер ф узи и паренхимы печени проводят на
основании лабораторн ы х показателей (АЛАТ, АСАТ, билирубин, лак­
тата) а также с пом ощ ью доплеровского сканирования. При обнаруж е­
нии признаков иш ем и и печени осущ ествляю т ангиографическое и с­
следование, п о результатам которого планирую т и выполняют опера­
тивное вмеш ательство с целью реконструкции печеночной артерии и
возобновления адекватного кровотока по ней. Дренаж и удаляю т на
7-8 послеоперационны й день посл е контрольного У З И брюш ной п о­
лости и о п р едел ен и и ур овн я амилазы в дренаж ном отделяемом. Если
уровень амилазы в др ен аж н ой ж идкости в три раза и более превышает
максимальный норм альны й уровень амилазы в плазме крови, а объем
дренажного о тдел я ем ого не сниж ается (панкреатчечкая ф истула клас­
сов А или В п о к л ассиф икаци и 1 5 С Р Р ) дренаж ную трубку удалять не
следует [РгаИ \У.В. еЬ а1., 2 0 07]. В первые дни формирования свища
следует проводить ирригации дренаж ей большим количеством ф и зи о­
логического раствора (5 0 0 - 3 0 0 0 мл еж едневно), что позволяет раство­
рить и вывести и з бр ю ш н ой полости панкреатический сок и тем самым
предупредить возн и к н ов ен и е аррозинвых кровотечений [Ю ти га \У.,
2008]. При хор ош ем общ ем состоянии пациент может быть выписан с
дренажной трубкой д о полного спонтанного закрытия фистулы. Если
455
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы
.р т к о Ю .1
V
Щ5аз5°п <
спонтанное закрытые фистулы или существенное уменьшение объема от­ Щ Отмен
деляемого не наблюдается в течении 2 недель после выписки пациенту
ТЦ0Й Дис1
следует назначить соматостатин пролонгированного действия (Сомату-
еКцйй с р
лин). В большинстве случаев панкреатическую фистулу после дисталь­
ной резекции поджелудочной железы удается купировать консервативно. ^речная о
Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре гцески дос
после открытой дистальной резекции поджелудочной со спленекто-
мией составляет 6-12 дней [ЬШешое К.Б. еС а1., 1999; Ва1сот ^ Н . е! а1., Ко^еского
Ш
2001; Уап§ У. е! а1., 2008]. При дистальной резекции поджелудочной
железы с сохранением селезенки этот показатель существенно не изме­ ^СИНДРО!
няется и составляет 6-13 дней [ВеползС 5. еС а1., 1999; Нз1еЬ С.Н. еЪ а1., „еййыесрок
2002; ЗЬоир М. еЬ а1., 2002; Ьее 5.У. еС а1., 2008]. Длительность пребыва­ М |.
ния в стационаре после лапароскопической дистальной резекции под­ пациентов
желудочной железы составляет по различным данным 4 -1 0 дней ление част
[Регпапйег-Сгиг Ь., 2006; Ра1ашуе1и С. еЬ а1., 2007; Юш 5.С. а1., 2008; | ^ешательс
ТауЬг С. еЬ а1., 2008; АЬи НПа1 М. е! а1., 2009]. По сводным данным по­ хранения с
слеоперационная летальность у пациентов, перенесших расширенную
^стальн ой
дистальную резекцию составляет <4% (0-3,5% ) [Патютко Ю.И. и др., 1
2007; РаЬу В .К е! а1., 2002; Раппе§еоп V е! а1., 2006; КоикоиЫ з I. е! а1., 5 чйВЫ.Ранг
2007; МсРЬее |Щ а1., 2007; С1апешапп М. е! а1., 2008]. По данным \ ческидост
РКгопо е! а1., описавших непосредственные и отдаленные результаты щшдиета
23 пациентов перенесших дистальную резекций поджелудочной желе­ дистально]
зы с резекцией чревного ствола, летальность при таком объеме опера­ 899]. Бол
ции была нулевой. Частота послеоперационных осложнений, однако, хранение»
составила 48%. [Шгопо 5. е1 а1., 2007]. Основными причинами после- I панкреатс
операционной летальности после дистальной резекции поджелудоч­ нихиссле
ной железы, как и после панкреатодуоденальной резекции являются щшзыс;
внутрибрюшное кровотечение, сепсис на фоне некроза культи железы, ШОТОЙ
сердечно-сосудистые и легочные осложнения [Н а к тт N.3. е! а1., 2007]. ш ум е
Частота осложнений после дистальной резекции остается высокой и П
ЫХОСЛО
варьирует в пределах 9-48% [РеЬге ^ М . е! а1., 1996; ЬШ етое К .Б . е! а1.,
1999; Ва1сот}.Н. е! а1., 2001; С1апетапп М. е! а1., 2008]. Статистически после вм
достоверно доказано, что у пациентов с индексом массы тела > 25 кг/м2 ГегоапЖ
существенно возрастает риск развития послеоперационны х осложне­ рннш
ний [ЗееН§ег Н. е! а1., 2010]. При индексе массы тела > 35 к г/м 2 более
чем в два раза возрастет риск рецидива опухоли в отдаленные сроки
после радикальной операции [Р 1 е т т § ].В . е(; а1., 2009]. Н аиболее часто а выло
встречающимися осложнениями в раннем послеоперационном перио­ пешее
де являются: панкреатический свищ, внутрибрю ш ной абсцесс, нару­ Ш!
шения эндокринной функции поджелудочной ж елезы , тонкокишечная шт
непроходимость и кровотечение. В больш инстве случаев их удается рпю
успешно излечить при помощи консервативных, пункционны х и эндо­ шщ
скопических методов. Необходимость в повторны х операциях после ша
дистальной резекции поджелудочной ж елезы возникает в 2 -6 % случа­
ев. Наиболее частой причинной релапаратомии яв л яется кровотечение
456
 ч
Дистальная резекция поджелудочной железы

ГЧ(1«
[Патютко Ю.И. и др., 2007; УНешое К.Б. е! а1., 1999; В ак ош }.Н. е1 а1„
2001; Заззоп А.К. еХ а1., 2002; ТЬе З.Н. е! а1., 2007; МоЬеЪаИ А. е1 а1.,
2008]. Отметим, что частота послеоперационных осложнений при стан­
я дартной дистальной резекции поджелудочной железы и дистальной
резекции с резекцией или удалением прилежащих органов (желудок,
Па1
поперечная ободочная кишка, печень, почки) и сосудов не имеет стати­
ч ^ И стически достоверны х различий [Патютко Ю.И. и др., 2007; 1гаш ^ У
е! а1., 2008]. С пецифическим осложнением дистальной резекции под­
желудочной ж елезы со спленектомией является нарушение иммуно­
4*41 логического статуса пациента (постспленектомический инфекцион­
ный синдром) как в раннем послеоперационном периоде, так и в отда­
■ ленные сроки после вмешательства [Зи^шасЫ К. еХ а1., 1980; За СипЬа А.
е! а1., 2008]. Сущ ествуют исследования свидетельствующие от том, что
п »1,20й7’2 5 Ш
^и ,2 Г ‘“ 'г у пациентов которым была выполнена спленектомия отмечается повы­
Ч П .В 1 шение частоты опухолевы х заболеваний в отдаленные строки после
вмешательства [М е11етка)аег У еХ а1., 1995]. Сведения о влиянии со­
хранения селезенки на частоту послеоперационных осложнений при
т а дистальной резекции подж елудочной железы несколько противоре­
ап|» « М . м | чивы. Ранние исследования свидетельствуют об отсутствии статисти­
|*Иав*н] чески достоверны х различий в частоте послеоперационных ослож не­
^РОИВЙОДмуЯ ний дистальной резекции подж елудочной железы со спленектомией и
дистальной резекции с сохранением селезенки [8сЬоепЪег§ М .Н. еХ а1.,
|" Мк«Ткпритакомобъеме^
1999]. Более того В еш я з! еХ а1. сообщ ил, что дистальная резекция с со ­
Р«ш'р;ц »< )ннь(к осложнении, хранением селезенк и сопровож дается повышением частоты развития
Щ О тядощ инН
панкреаточнекого свищ а [Вешлз!; 3. еХ а1., 1999]. Однако в недав­
г шшшЛ резекциипом них исследованиях показано, что дистальная резекция подж елудочной
ШуыщшА резекции явц| железы с сохранением селезенк и сопровождается достоверно меньшей
жшш фояе некроза культиж^ частотой посл еопераци онны х ослож нений. При этом наиболее выра­
шипом |Иак|шШ(1|| жено уменьш ение частоты и тяж ести послеоперационны х инф екцион­
шш 7 1 Щ Н остается высок! ных ослож нений (постспленектом ического инфекционного синдром а)
Ьт |.М.паЦЩ ШегооеЦ, и, предположительно, активности канцерогенеза в отдаленные сроки
мшмМ. е1а120Ю|.Сшш| после вмешательства [У ата§исЫ К. еХ а1., 2001; ЗЬоир М. еХ а1., 2002;
т и п е ицгадм массытт>11 Регпапскг-Сгиг У еХ а!., 2005; Саггеге N. е1: а1., 2007;]. Специфическим
ноты шжлшшррю№Ш(ш ранним осл ож н ен и ем дистальной резекции подж елудочной ж елезы
т т&ш щш 1Ш>35й|«1| с сохранением сел езен к и является инфаркт селезенки (20% случаев).
рт ш ш и I щшш В отдаленном п осл еоп ер ац и он н ом периоде у пациентов у которых бы ­
ПИНЦ; В.^А.Щ.НШ1 ла выполнена дистальная резекция подж елудочной ж елезы с сохране­
т 1|ммокхлгакрщ нием селезенки п о м етодика \УагзЬа\у е!; а1. отмечается также развитие
I ОМ иптриброш Ш1 сегментарной портальной гипертензии с варикозным расш ирением вен
№ЖГЧ(ЩМГЯШЬ1Ши1 пищевода и ж ел уд к а [СЬгоппк А.М . е1; а1.2008]. Д ля предоперационной
Ж |6шИЖС№ХШ прогнозирования риска возникновения ослож нений после дистальной
|н щнегш чш х вшфшШ резекции п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы группой исследователей и з Универ­
,11'**», | 10Ш'0(Щ1:)Ш|И ситета Кумамото (Я п о н и я ) бы ла разработана шкала оценки ф и зи о л о ­
к .,МИ:н *:ик:1Ь|МЮЮЙ-ч гической стой к ости и хирургического стресса - Е -Р А 55 [НазЫ пкйо Б .
& 2010 ].
457
 Г л а в а 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы________
8 .4 . Т о т а и
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
в отличии от лапароскопической панкреатодуоденальной резекции Предопер;
на сегодня является признанной альтернативой открытой операции у До недавн
пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы. Многие лую панкреат
клиники, выполняющие дистальную резекцию поджелудочной желе­ рокачествешт
зы из лапароскопического доступа сообщают о нулевой летальности железы. Одн;
при этом вмешательстве [Ме1оШ О. е! а1., 2007; Тау1ог С. еХ а1., 2008;
поджелудочн
АЪи НИа1 М. еХ а1., 2009]. Однако Е сЬу ш еХ а1. показали, что леталь­
кринной нед
ность у пациентов перенесших лапароскопическую дистальную резек­
креатэктомш
цию поджелудочной железы в их клинике составила 8,3% [Е сЬ уш В.
тельству был
еХ а1., 2004]. Частота послеоперационных осложнений составляет
24-39% [Ю т 5.С. е! а1., 2008; Тау1ог С. еХ а1., 2008]. По результатам 2007; Ми11ег
недавних сравнительних исследований Какашига еХ а1. и А1у еХ а1. ста­ 2009; $1аиЯе
тистически достоверных различий в частоте развития послеопераци­ тэктомий от
онных осложнений при открытой и лапароскопической дистальной I зе по повод
резекции поджелудочной железы нет [Какашига У. еХ а1., 2009; А1у М.У. году этот п
е! а1., 2010]. Основным и наиболее частым послеоперационным ос­ ся [ЫаШап 1
ложнением лапарокопической дистальной резекции поджелудочной атэктомию
железы является панкреатический свищ частота возникновения ко­ I за(1е1 К. еХ ;
торого по различным данным составляет 15-35% [Е сЬу ш В. еХ а1., I резекционн
2004; МаЬги!].У . еХ а1., 2005; Тау1ог С., 2008]. Как и при открытой опе­ I креатэктом
рации, при лапароскопической дистальной резекции поджелудочной I ложнений!
железы с сохранением селезенки и удалением селезеночных сосудов 1 гипоглюка!
в 16% случаев отмечаются такое специфическое ослож нение как ин­ I ферментов
фаркт селезенки [Регпапбег-Сгиг Ь. е! а1., 2005]. Частота конверсий I ментныхп]
при лапароскопической дистальной резекции поджелудочной же­ 1 ческой акт
лезы составляет 14-22% [Ри§Незе К. еХ а1., 2008; Тау1ог С. еХ а1., 2008]. ] та и его рс
В исследованиях сравнивающих непосредственные результаты от­ 1 выполнен!
крытых и лапароскопических дистальных резекций поджелудочной I Информи]
железы доказано, что основными преимуществами лапароскопичес­ I задокумег
кой методики являются уменьш ение продолжительности пребыва­ В пре/
ния пациента в стационаре, пониж ение выраженность и активность I позволяю
послеоперационного болевого синдрома, отсутствие раневых осложне­ I опухоли 1
ний и сущ ественное сниж ение частоты послеоперационны х грыж анамнеза
[Регпапйег-Сгиг Ь., 2006; Еош В.\У. еХ а1., 2008; Ю т 5.С. е! а1., 2008; санной в
М а1зито1о Т. еХ а1., 2008]. Вместе с тем лапароскопическая дисталь­ I ния тота
ная резекция поджелудочной железы остается операцией требующей I признак?
дорогостоящ его технического оснащения и вы сокоспециализирован­ I больных
ного персонала, обладающ его значительным опытом выполнения как
I следуют
лапароскопических вмешательство, так и открытых операций на под­
(С А Ш
ж елудочной ж елезе. В опрос о целесообразности ее выполнения при
электрш
злокачественных опухолях подж елудочной ж елезы активно м усси­
ма, общ
руется среди специалистов и однозначного ответа пока не имеет.
грудной
458
 Тотальная панкреатэктомия

8.4. Тотальная панкреатэктомия

Предоперационный период при тотальной панкреатэктомии.

До недавнего времени большинство хирургов относили тоталь­
ную панкреатэктомию к операциям «последнего выбора» при доб­
рокачественных и злокачественных заболеваниях поджелудочной
железы. Однако с усовершенствованием обеспечения операций на
поджелудочной железе и успехами лечения экзокринной и эндо­
кринной недостаточности этого органа результаты тотальной пан­
креатэктомии значительно улучшились, а показания к этому вмеша­
тельству были расширены [ВШт§з В.]. е! а1., 2005; Нек11 Б.С . е1 а1.,
2007; МиНег МЛУ. е! а1., 2007; Ки1и V. е! а1., 2009; МигрЬу М.М. еС а1.,
2009; 51аиЯег е! а1., 2009]. В 1998 году доля тотальных панкреа-
т э к т о м и й от всех резекционных операций на поджелудочной желе­

зе по поводу рака выполняемых в США составляла 9,3%. В 2004

году этот показатель возрос до 14,3% и продолжал увеличивать­
ся [ИаЛап Н. е! а1., 2009]. В некоторых клиниках тотальную панкре­
атэктомию начали выполнять из лапароскопического доступа [Са-
засЫ К. е! а1., 2009; 1лет N.7. е! а1., 2010]. Вместе с тем, как и все
резекционные операции на поджелудочной железе тотальная пан­
креатэктомия сопровождается сравнительно высоким уровнем ос­
ложнений и летальности. Кроме того, сахарный диабет в сочетании с
гипоглюкагонизмом и отсутствием необходимых пищеварительных
ферментов требуют пожизненного введения инсулина, приема фер­
ментных препаратов и строгого соблюдения режима питания и физи­
ческой активности. Об этом необходимо проинформировать пациен­
та и его родственников до операции, так как решение о согласии на
выполнение подобного вмешательства должно быть осознанным.
Информированное согласие больного и его родственников следует
•:
задокументировать.
шшт В предоперационном периоде проводится комплекс исследований
т *ш т *т позволяющих установить диагноз, определить резектабельность
опухоли и функциональные возможности организма больного. Сбор
$ р **1 анамнеза и физикальное исследования осуществляют по схеме опи­
00- санной в предыдущих разделах. Уже на данном этапе от выполне­
#1 ния тотальной панкреатэктомии отказываются у пациентов с явными
к И$- *тШк признаками истощения и недостаточной массой тела, а также у
I больных с ожирением [Рирпо У. е! а1., 2009]. Далее пациент проходит
^ ■ ,0 * ^ 0
следующие обязательные исследования: лабораторные исследования
(СА 19-9, СЕА, печеночные пробы, почечные пробы, амилаза плазмы,
г«; * й* и электролиты плазмы, общий белок, альбумин, глюкоза, коагулограм-
Ь ^ * !р ма, общий анализ крови), ЭКГ, обзорную рентгенографию органов
; ” ... - ^ И грудной клетки, УЗИ брюшной полости, спиральную КТ брюшной
и - ‘' Л
459
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

полости с внутривенным контрастированием и ЗИ -реконструкцией

сосудов, ф иброэзоф агогастродуоденоскопию , эндоскопическую ульт­
расонографию . С целью изучения сосуди стой анатомии гепатопанкре-
атобиллиарной зоны хорош о зареком ендовала себя м агнитно-резо­
нансная ангиография. В сем пациентам которым планируется выпол­
нени е тотальной панкреатэктомии показана Э Р Х П Г или МРХПГ.
П редпочтение Э Р Х П Г отдаю т при н еобходи м ости осущ ествления эн-
добил иарного стентирования у пациентов на вы соте механической
ж елтухи. Е сли проведенны е исследован ия не п озв ол и л и установить
однозн ачны й диагн оз сл ед у ет рассм отреть в озм ож н ость вы полне­
ния эндоскоп ической или чрезкож ной тонкоигольной аспирационной
би оп си и кистозного образования п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы . П ри подо­
зр ен и и на скрытый канцером атоз вы полняю т диагностическую лапа­
роскопи ю [СЬап§ Ь. е ! а1., 2009; М ауо 5.С . е ! а1., 2 0 0 9 ]. К ритерии отбо­
ра пациентов с вы соким риском скры того канц ером атоза описаны в
п реды дущ их разделах. П ациентам с н едостаточ н ой м ассой тела на­
знач аю т в ы сок ок ал ор и й н ую с б а л а н си р о в а н н у ю д и е т у и реком ен­
дую т пов торн ое обсл ед о в а н и е ч ер ез 1 м есяц. П ац иентам с ож ире­
н ием р ек ом ен дую т сн и ж ен и е м ассы тела. А ктивны й алкоголизм и
нарком ания являю тся пр оти воп ок азан и я м и к вы п олн ен и ю тотальной
панкреатэктом ии. О д н и м и з критериев от б о р а пац и ен тов дл я тоталь­
н о й панк реатэктом ии считаю т достаточ н ы й интеллектуальны й уро­
вень бол ьн ого и его бл и ж ай ш его ок р уж ен и я , и х готовность строго
сл едовать всем р ек ом ен дац и ям и тр ебован и я м м ед и ц и н ск о го персона­
л а в п осл еоп ер ац и о н н о м п ер и о д е и с п о со б н о ст ь к сам остоятельной
коррек ц и и эк зо - и эн д о к р и н н ы х н а р у ш ен и й п о с л е вы п иски из ста­
ционара.
Е сл и п ац и ен т бы л п р и зн а н п о д х о д я щ и м к а н д и да т о м д л я тоталь­
н о й п а н к р еа т эк т о м и и н а ч и н а ю т ег о п е р е д о п е р а ц и о н н у ю м еди к а­
м ен т о зн у ю подготовку. З а 2 н е д е л и д о вм еш ател ьства вы полняется
п р оти в оп н ев м ок ок ов ая вак цинаци я. К о р р ек ц и и п о д л е ж а т и зм ен ения
коагулограм м ы , эл ек т р о л и тн о го и б ел к о в о го со ст а в а пл азм ы крови.
Д л я п р оф и л ак т и к и п о с л ео п ер а ц и о н н ы х и н ф е к ц и о н н ы х осл о ж н ен и й
п р о в о д я т сел ек т и в н у ю д ек о н т а м и н а ц и ю к и ш еч н и к а . З а 2 д н я до
в м еш ател ьства п а ц и е н т у р е к о м е н д у ю т п р и н и м а ть т о л ь к о ж идкую
п и щ у с л а к т у л о зо й . В еч ер о м н а к а н у н е о п е р а ц и и и у т р о м в ден ь оп е­
р а ц и и зап р ещ аю т п р и ем п и щ и и ж и д к о с т и , н а зн а ч а ю т очи сти тел ьн ую
клизм у. Н е п о с р е д с т в е н н о п е р е д в м еш а т ел ь ст в о м н е о б х о д и м о о д н о ­
к р атн ое в н у т р и в ен н о е в в е д е н и е а н т и б и о т и к а ц е ф а л о с п о р и н о в о г о ряда
(Т е р ц е ф ). П о в т о р н о е в в е д е н и е а н т и б и о т и к о в т р е б у е т с я п р и дл итель­
н о с т и о п ер а ц и и б о л е е 4 часов. Д л я п р о ф и л а к т и к и т р о м б о эм б о л и ­
ч еск и х о с л о ж н е н и й у ж е в о п е р а ц и о н н о й п а ц и е н т у п р о в о д я т ком ­
п р е с с и о н н о е б и н т о в а н и е н и ж н и х к о н е ч н о с т е й эл а с т и ч е с к и м и бинтам и.

460
 Тотальная панкреатэктомия

Обязательной по нашему мнению является установка перидурального

катетера до операции.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия со спленектомией.

Показания и противопоказания. Тотальная дуоденопанкреатэкто­
мия со спленектомией показаны при мультицентрических злокачест­
венных кистозных опухолях поджелудочной железы и гиганских мо-
ноцентрических кистозных опухолях, поражающих практически весь
орган. Как показание к тотальной дуоденопанкреатэктомии особняком
стоит внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (В П М О ) с
тотальным поражением основного панкреатического протока или
мультицентрическими изменениями веточного протокового типа.
Профилактическая тотальная дуоденопанкреатэктомия требуется па­
циентам с признаками панкреатической интраэпителиальной неопла­
зии (П анИ Н ), принадлежащим к семьям с наследственным раком
поджелудочной железы [ВгепСаИ Т.А., 2005]. Операция показана при
доброкачественных диф ф узны х кистозных опухолях поджелудочной
;Ч к . „к .. железы, а также при хроническом панкреатите в сочетании с длитель­
!;*>Г ным инсулин-зависимы м сахарным диабетом и резистентным боле­
вым синдромом. Необходимость в выполнении тотальной панкреатэк-
томии также возникаю в тех случаях, когда невозможно получить ма­
кроскопически и гистологически «чистую» плоскость среза рапсгеаз
Г> Л
и*... во время панкреатодуоденальной или дистальной резекции подже­
»12>М лудочной железы . Тотальная панкреатэктомия является методом ле­
чения выраженной несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, воз­
никшей после панкреатодуоденальной резекции. В ряде клиник у
М« пациентов с высоким риском несостоятельности панкреатоеюноанас­
тп |
____ томоза (узк и й панкреатический проток, мягкая консистенция парен­
ч химы железы, грубая хирургическая техника, большая интраопераци­
г Ж$11ШКш
онная кровопотеря, мультивисцеральная резекция) тотальную дуоде-
■ш 1рВЫ | нопанкреатэктомию со спленектомией выполняют планово [Кеск Т. е!
«гг I шиптащ а1., 2008; КЬаНс! А. е! а1., 2009; Ки1и V. ек а1., 2009; К е о р Ы е т о з ,|.Р. е! а1.,
0 0 0 Штт 2010].
[ О перация противопоказана при наличии отдаленных метаста­
^0$0*т зов, инвазии оп ухол и в верхнюю брыжеечную артерию, у пациентов
с ожирением или недостаточны м весом, у пациентов пожилого воз­
раста (> 7 0 л ет), а также, если возможность ее выполнения не о б ­
*00 суждалась с больны м и его родственниками перед вмешательством
[МсРЬее ^ Т . е!; а1., 2007]. Инвазия опухоли в верхнюю брыжееч-
ную /воротную вен у не считается противопоказанием к выполнению
радикальной операци и [С 1апетапп М. еЪ а1., 2008; КаЫег С. е! а1., 2008;
Капеока V. е1 ак, 2009; Мь11ег 8 .А. е* ак, 2009]. Отметим, что при
опухолях п одж ел у д о ч н о й ж елезы с инвазией небольш ого сегмента
 Глава 8.Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

общей печеночной артерии или чревного ствола необходима тоталь­

ная дуоденопанкреатэктомия в сочетании с сосудистой резекцией и
реконструкцией [З^йгепЬег^ К.В. е1 а1., 2008; 5ееН§ М.Н. е1 а1., 2010].
Ряд исследователей выполняют тотальную панкреатэктомию у паци­
ентов с опухолевой инвазией собственной печеночной и долевых пече­
ночных артерий [Ашапо Н. е! а1., 2009]. Они же отходят от общеприня­
тых стандартов, считая допустимым выполнение тотальной панкреа­
тэктомию у избранных пациентов с опухолевой инвазией верхней
брыжеечной артерии и корня брыжейки тонкой кишки [(^шпйш С.
е! а1„ 2007; Ашапо Н. е1 а1., 2009; Ашапо Н. е1 а1., 2009]. Вместе с тем ав­
торы подчеркивают, что удовлетворительные отдаленные результаты в
таких случаях (4-летнаяя выживаемость 30,2%) удается получить
лишь у пациентов которым было выполнена КО-резекция [Ашапо Н.
еЫ ., 2009].
Необходимым условием успешной операции является значитель­
ный опыт в хирургии поджелудочной железы у каждого члена опера­
ционной бригады, что возможно лишь в высокоспециализированных
панкреатологических центров с большим потоком профильных паци­
ентов [МсРЬее ХТ. е1 а1., 2007].

Методика операции. Для осуществления доступа в брюшную по­

лость применяются дугообразный двухподреберный разрез или разрез
типа «Мерседес» (рис. 8.4.1).

Рис. 8.4.1. Доступы для выполнения тотальной дуоденопанкреатектом ии

со спленектом ией. 1 - дугообр азн ая д в у х п о др еб ер н а я лапаротом ия,
2 - разрез типа «М ерседес».

Методика ревизии брюшной полости соответствуют таковым при

панкреатодуоденальной резекции. Широко рассекают желудочно-обо-
462
 Тотальная панкреатэктомия

дочную и ж ел у д о ч н о -сел езен о ч н у ю связки. Ж елудочно-сальниковы е

сосуды, р асп ол ож ен н ы е у больш ой кривизны ж елудка сл едует со х р а ­
нить. В правой трети ж ел у д о ч н о -о б о д о ч н о й связки сохраняю т также
ствол правой ж ел уд о ч н о -са л ь н и к о в о й вены, залегаю щ ий в толщ е
ж елудочно-панкреатической складки брюш ины . Э тот со су д послуж ит
ориентиром во врем я д и ссек ц и и ствола Генле и верхней бры ж еечной
вены. В ы полняю т полны й прием Саие1-Вгаа$сЬ и м обилизацию левой
половины о б о д о ч н о й киш ки так, чтоб бры ж ейка поперечной о б о д о ч ­
ной кишки ч астично оставалась на теле и хвосте подж елудочной ж е ­
лезы (см. рис. 8 .2 .2 ). Д а л ее п о ни ж н ем у краю подж елудочной ж елезы
в проекции н и ж н егор и зон тал ь н ой части двенадцатиперсной кишки
из ж ировой клетчатк и вы деляю т пер едню ю поверхность верхней
брыжеечной вены. С твол Генле или его ветви лигирую т и пер есе­
кают. Д и ссек ц и ю п р о д о л ж а ю т вдоль передней поверхности верх­
ней бры ж еечной вены вверх, чем ф орм ирую т тоннель под переш ей­
ком п одж ел удоч н ой ж ел езы . Н а данном этапе м ож ет быть обн ар уж е­
на инф ильтрация о п у х о л и в верхню ю бры ж еечную вену. М етоди ­
ка ф орм ирования тон н ел я и р езек ции вены в таком случае описаны
в разделе 8.2. П о д ж ел у д о ч н у ю ж ел езу берут на тесем чатую дер ж ал ­
ку. Далее осущ еств л я ю т д и ссек ц и ю трубчаты х структур гепатодуо-
■ денальной связки . П р и этом удаляю тся все лим ф оузлы , ж ировая и
соединительная ткань р аспол ож енны е в гепатодуоденальной связки
и позади н ее (1 2 а , 12Ъ, 12р-подгруппы ). П олностью оголяю т общ ую
печеночную (8а, 8р -п о д гр у п п ы ), собственную печеночную , правую и
левую дол евы е печен очн ы е артерии д о места вхож дения их в па­
ренхиму п еч ен и . Н а д а н н о м этапе м ож н о обнаруж ить абер р ант­
ную правую п еч ен оч н у ю артерию [|а Ь А. е ! а1., 2009]. В оротную вену
и печеночную артерию б ер ут на держ алки. П еревязы вают пузы р­
ную артерию и от дел я ю т ж елчны й пузы рь от лож а печени. О бщ ий
печеночный п р оток пер есекаю т в верхней его трети, выше места
слияния с пузы рн ы м протоком . Д истальны й отдел протока п ер е­
вязывают и н и зв о д я т к головке ж елезы . У задне-левой стенки х о л ед о ­
ха, прилеж ащ ей к в ор отн ой вене, на уровне верхнего края п о д ж е­
лудочной ж е л е зы п ер ев я зы в а ю т и п ересекаю т верхн ю ю задн ю ю
панкреатодуоденальную вену. У бедивш ись в отсутствии аномальных
вариантов артериал ьного кр овоснабж ения печени, лигирую т и пере­
секают ж ел удоч н о-дв ен адц ати п ер стн ую артерию и устье правой ж е ­
лудочной а р т ер и и . О ты ск и в аю т и п ересекаю т правую ж е л у д о ч ­
ную вену. М о б и л и зи р у ю т антральны й отдел желудка. Л им ф оузлы 5 и
^ I 6 групп дол ж н ы остаться на стороне удаляем ого препарата. В м есте
предполагаемой р езек ц и и ж ел удк а лигирую т и пересекаю т ж ел у ­
] дочные и ж ел удоч н о-сал ь н и к ов ы е сосуды . С помощ ью л инейного
степлера 0 1 А 7 5 мм с зел ен ы м картридж ем ж елудок пересекают. При
 [лава 8.Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

отсутствии оп ухол ев о й и н вазии в п ер и п и л о р и ч еск и е л и м ф о у зл ы и

стенку двен адц ати п ер стн ой киш ки р ассм атр иваю т в о зм о ж н о ст ь пи-
л ор ус-сохр ан я ю щ ей резек ц и и (см . Р а зд ел 8 .2 ). Т он к ую киш к у ске-
л ети зи р ую т и пересекаю т с пом ощ ью л и н е й н о го ст еп л ер а С 1А 5 5 мм
с сини м картридж ем на р а сст о я н и и 1 0 - 1 5 см о т с в я зк и Трейца.
В ы полняю т ее деротацию с о дн ов р ем ен н ы м тотальны м у дал ен и ем
бры ж ейки дуоден оею н ал ь н ого п ер ех о д а п о № § а 1 (с м . Р а зд е л 8.2).
П ри этом последовательн о п ересекаю т стволы в т о р о й тонкокиш ечной,
первой тонкокиш ечной и н и ж н ей п а н к р еа то д у о д ен а л ь н о й артерий, в
местах неп осредствен н ого и х о т х о ж д ен и я от в е р х н е й бр ы ж еечной
артерии. Ж ел удок см ещ аю т вверх и влево. П о в ер х н е м у краю п о д ж ел у ­
доч н ой ж ел езы продол ж аю т д и ссек ц и ю в ы д ел ен н о й р а н ее о б щ е й пече­
ночной артерии в направлении к ч р ев н ом у стволу. У даляю т л и м ф ати ­
ческие узлы чревного ствола (9 гр уппа), л е в о й ж е л у д о ч н о й артерии
(7 группа) и устья сел езен о ч н о й ар тер ии (1 1 р п о д г р у п п а ). К рупны е
лим ф атические сосуды в обл асти чревного ствол а п о д л е ж а т тщ атель­
н ом у клипированию , что п р ед у п р еж д а ет р а зв и ти е м а сси в н о й ли м ф о-
реи в п осл еопераци онном пер и оде. С ел езен о ч н у ю ар тер и ю б ер ут на
держалку. П о задн ей п ов ер хности п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы вы деляю т и
также берут на держ ал ку сел езен о ч н у ю вену. О ц ен и в а ю т со о тн ош ен и е
опухол евого узл а с вы деленны м и сосуд ам и . Е сл и о п у х о л ь врастает
в чревный ствол н еобход и м а его м он о б л о ч н а я р е зе к ц и я с рек он ст­
рукцией общ ей печен очной артерии в ен озн ы м гр аф том , аутотран­
сплантатом наруж ной п о д в здош н ой артерии, артериал ьны м трупны м
аллотрансплантатом, ксенотрансплантатом и л и гор тексн ы м протезом
(рис. 8.4.2).

Рис. 8.4.2. Опухолевая инвазия чревного ствола и его ветвей (1). Вы­
полнено тотальную панкреатектомию с резекцией чревного ствола и
пластикой печеночной артерии аутографтом наруж ной подвздош ной
артерии (2).

464
 Тотальная панкреатэктомия

Помимо печеночной артерии в такой ситуации требуется также

реконструкция левой ж елудочной артерии. Она остается единст­
венным артериальным сосудом питающим желудок. Если реконст­
руировать левую ж елудочную артерию невозможно или она не обес­
печивает адекватную перф узию желудка - выполняют тотальную
гастректомию [ 5 Ш;2епЪег§ К.В. е! а1., 2008]. При опухолевой инфиль­
трации небольш ого сегмента печеночной артерии осуществляют ее
резекцию с прямым артериальным анастомозом конец-в-конец непре­
рывным или узловы м ш вом Рго1еп 7-0 [ 8 Н1:2епЬег§ К.В. в* а1., 2008].
Если удаляется протяж енны й участок артерии с образованием боль­
шого диастаза 5ееН§ е! а 1. ф орм ирую т анастомоз конец-в-конец м еж ду
смещенным сю да проксимальны м сегментом селезеночной артерии и
оставшимся концом печеночной артерии (рис. 8.4.3) [5ееН§ М .Н. е1 а1.,
2010 ].
В редких случаях, когда опухолью поражена лишь собственная
печеночная артерия, а общ ая печеночная артерия интактна - для р е­
конструкции п р и м ен яю т ж елудочно-двенадцатиперстную артерию
(рис. 8.4.4) [5агппеп1;о^М . е1 а1., 2002].

Рис. 8.4.3. Реваскуляризация печени через культю селезеночной арте­

рии. 1 - инвазия опухоли поджелудочной железы в общую печеночную
артерию, 2 - удаленный препарат, 3 - смещение культи селезеночной
артерии к культе общей печеночной артерии и подготовка их к форми­
рованию анастомоза, 4 - вид завершенной операции (по 8ееН§ М.Н.
ее а1. 2010).
465
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Р и с . 8 .4 .4 . Методика реваскуляризации печени после тотальной панкреатек-

томии с резекцией собственной печеночной артерии. 1- инвазия опухоли в
собственную печеночную артерию, 2 - сосудистый анастомоз между культя­
ми собственной печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий.

П одобны е прямые способы реконструкции являю тся более про­

стыми и быстрыми в сравнении с прим енением графтов-вставок, по­
скольку требую т формирования лиш ь одного артериального анастомо­
за. П ри обнаруж ении опухолевой инвазии в долевы е печеночны е арте­
рии А т а п о е1 а1. с целью достиж ения КО-резекции вы секаю т пораж ен­
ные сосуды и реваскуляризирую т печень одн и м и з следую щ и х трех
способов. 1) А настом оз конец-в-конец м еж ду общ ей п еченочной и ле­
вой печеночной артериями, и анастом оз к он ец -в-кон ец м еж ду средней
печеночной (ветвь левой печеночной артери и ) и правой печеночной
артериями (рис. 8.4.5).

Рис. 8.4.5. Методика реваскуляризации печени при инвазии опухоли

поджелудочной железы в долевые печеночные артерии. Анастомоз конец-
в-конец между общей печеночной (СНА) и левой печеночной (ЬНА) арте­
риями (зеленый кружек). Левая печеночная артерия разделяется на левую
латеральную печеночную артерию (ЬЬНА) и среднюю печеночную арте­
рию (МНА). Поскольку для кровоснабжения левой доли печени достаточ­
но левой латеральной печеночной артерии - среднюю печеночную арте­
рию пересекли и наложили анастомоз конец-в-конец (голубой кружок)
между ее дистальной культей и культей правой печеночной артерии
(КНА). ЗА - селезеночная артерия (по Атапо Н. е( а1. 2009).

466
 Т о т а л ь н а я ПАИв р — ТЭКТОМИ1*

2) А нзстом оз к о н ец -в -к о н ец м еж ду л е в о й ж е л у д о ч н о й и п|мм«*и печ е

ночной артериям и, и ан астом оз к о н е ц -в -к о н е ц м е ж д у пр авой ж е л у д о ч
но-еальннковой и л е в о й п е ч е н о ч н о й а р т ер и я м и . I Правая ж е л у д о ч н о
сальниковая а р т е р и я б ы л а отм оби л и зи р ов ан а в в и д е « н о ж к и » от б о л ь
шой кривизны ж е л у д к а (р и с . 8 .4 .6 ).

Рис. 8.4.6. Методика реваскуляризации печени при инвазии опухоли подже­

лудочной железы в долевые печеночные артерии. Анастомоз конец-в-конец
(зеленый кружек) между левой желудочной (Ю А ) и правой печеночной ар­
териями (КНА). Анастомоз конец-в-конец (голубой кружок) между правой
желудочно-сальниковой (КНЕА) и левой печеночной артериями (ЁНА).
5А - селезеночная артерия, 5МА - верхняя брыжеечная артерия, Си1 епс!
о{ СНА - культя общей печеночной артерии (по Ашапо Н. е! а1. 2009).

3) Анастомоз конец-в-бок между селезеночной и левой печеноч­

ной артерией, и анастомоз конец-в-конец между селезеночной и пра­
вой печеночной артериями (рис. 8.4.7) [Ашапо Н. е1 а1., 2009].

рр « ь « * |
лпшм|Ш|®
щ ш тш
мжш и? Рис. 8.4.7. М етодика реваскуляризации печени при инвазии опухоли под­
желудочной железы в долевые печеночные артерии. Анастомоз конец-в-
бок (зеленый круж ек) м еж ду левой печеночной (Ь Н А ) и селезеночной
|4)Ц|!!||йЙГ (5А) артериями. А настомоз конец-в-конец (голубой кружек) между селе­
зеночной и правой печеночной (К Н А ) артериями. 8У &хгк - аутографт се­
лезеночной вены (п о Ашапо Н . е ! а1. 2009).

46 7
 Глава & Резекционные операции ори кистах поджелудочной железы

Следует отметить, что вовлечение в опухолевый процесс артериаль- 1

ных сосудов практически во всех случаях сопровождается инвазией 1
также и верхней брыжеечной/воротной вены. Поэтому артериальная 1
резекция представляет собой комплексное вмеш ательство требующее 1
обычно сочетанной венозной резекции и реконструкции. Д ля предот- 1
вращения ишемического повреждения печени в подобных случаях 1
А тап о е1 аI. рекомендуют такую последовательность действий: 1) ре- 1
конструкция воротной/верхней брыжеечной вены вы полняется еще 1
до заверш ения удаления комплекса с опухолью; 2) последними струк- 1
турами с помощью которых комплекс с опухолью остаю тся фиксиро- 1
ванными в ране должны быть пораженные артерии, опухоль удаляется 1
с их отжатием и пересечением; 3 ) артериальная реконструкция выпол- I
няется непосредственно после удаления комплекса с опухолью из ра­
ны. Авторы поясняю^, что в некоторых ситуациях данную схему при- !
ходится изменять. П ри этом первично вы полняю т артериальную ре­
конструкцию, и лиш ь после удаления опухоли - реконструкцию вены.
Таким образом на всех этапах операции печень непреры вно кровоснаб- |
ж ается из портальной или мезентериальной систем [А т а п о Н. е% а1., I
2009]. Е сли реш ение об о с у ш е с Й и М о с ^ И '^ й У ^ ^ Ь й рё&ёк!<йи й р й н я -1
то —перед отж атием сосудов цецр^одим д начдть, си стем нее ,введение I
гепарина пациенту:
В дальнейшем существует два способа диссекции дуоденрпацИ
креатосплен^льнбгЬ комплекса: антехрадный (бт гойовки к хйост*у) и
ретроградщи (от хвоста к головке). Вь|бчо^ каждого из них зависит!
от преимуществённсМ^спблбжения опухоли в1проксимальной илЩ
дистальной части по^даадочной жедезьТ^^^йравления ее распрей
странения. От этого л§ке завйрйт объ о^ ^ ^ й щ и ссек ц и и , вы полняв
мой в рамках Б 4 р-лимфаденектрмий дрй\®щ альной д у о д е н о щ И
креатэктом и и (ем. т а ф й .2 .1 и Так ес^ ^ ш ухол ь распространяя
ется с головки на тел ^органа выполняют рет]ррградную мобилизации
комплекса, лимфоневродиссекдйЬ правой^ йб^ окруж н ости верхней
брыжеечной артерии® 14рп ^ х^Й4с1п“<1ех, 15) и "чревного ствола (9П(1е4
а также удаление правого Чревного ганглия. случае распространи
ния опухоли с тела на головку поджелудочной железы требует!
ся антеградная мобилизация комплекса, лимфоневродиссекция щ
вой полуокружности верхней брыжеечной артерии
15) и чревного ствола (9 ^ з1п), а также удаление левого чревной
ганглия [КауаЬага М. е! а1., 1999; КауаЬага М. е! а1., 2007; Вег§шапп 1
е! а1., 2009]. Если локализацию первичной оп ухол и и напраь
ление ее распространения определить не удается, что бывает доен

468
 Тотальная панкреатэктомия

точно часто, рассм а тр и в а ю т в озм ож н ость цирк улярного о г о л е ­

ния верхней бры ж еечной артерии и чревного ствола, а также у д а ­
ления обеих чревны х ганглиев, что, однако нем инуем о повлечет за
собой развитие ди а р еи у пациента уж е на операционном столе. О те­
чественные хи рурги с опаской относятся к такому объем у невродис­
секции. О днако зар убеж н ы е авторы, выполняющ ие резекции верх­
ней бры ж еечной артерии во время панкреатэктомии успеш но купи­
руют последствия деинер вации киш ечника и добиваю тся высокого
качества ж и зн и у св о и х пациентов [()ш п(лш С. е<: а1., 2007; А т а п о Н.
е<; а!., 2009].
При ретроградной м оби л и зац и и дуоденопанкреатоспленального
комплекса п ересекаю т селезеночно-диаф рагм альную и сел езен оч ­
нопочечную связки. С елезен к у и хвост подж елудочной ж елезы с
прилежащими к н ем у селезеночны м и сосудам и осторож но п одн и ­
мают кверху и тупы м путем начинают диссекцию в плоскости м еж ­
ду фасцией Т ольда на за д н ей поверхности ж елезы и ф асцией Геро-
I та, покрывающей л евую почку и надпочечник. Д иссекцию продол-
| жают вправо д о вер хн ей бры ж еечной вены. При этом н ео б х о д и ­
мо см естить л и м ф о у зл ы н и ж н его края п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы
(18 группа) на ст о р о н у удаляем ого препарата. П о х оду диссекции
| перевязывают и пересекаю т ниж ню ю бры ж еечную вену. Л игирую т
| и пересекают сел езен о ч н у ю артерию. Если портальный конф лю -
энс свободен от оп у х о л и - селезеноч ную вену пересекаю т и уш и­
вают непосредствен но у м еста ее слияния с верхней бры ж еечной
веной. Л евую ж ел уд о ч н у ю вену, впадающ ую в верхнюю часть пор-
1 томезентериального конф лю энса, н еобходим о сохранить, поскольку
4 она является еди н ствен н ы м крупным сосудом , обеспечиваю щ им
венозный отток от ж елудка. П ри опухолевой инвазии конф лю эн-
‘ са, он, а такж е часть верхн ей бры ж еечной и воротной вены п одл е­
жат удалению едины м бл оком с подж елудочной ж елезой. П осле пе-
'■ ресечения сел езен о ч н о й вены гастродуодэнопанкреатоспленальны й
комплекс запрокиды ваю т вправо и захватывают левой рукой как при
панкреатодуоденальной резекции. Единственной структурой с п о ­
мощью которой ком плекс остается фиксированны м в ране являет­
ся крючковидный отр осток. А ккуратно отводя верхню ю бр ы ж е­
ечную вену влево поэтапно отделяю т ее задню ю поверхность от
крючковидного отростка. М етодика диссекции крючковидного отро­
стка, т езор ап сгеаз и верхней бры ж еечной артерии подробно описа­
ны в разделе 8.2 (р и с . 8 .4 .8 ) [Соске1 I. е1 а1., 2007; С аебске X е1 ак,
2010].
469
 Глаша 8. отрлиш * при хкстах поджелудочной железы____ _

Рис. 8.4.8. Ретроградная мобилизация панкреатоспленального комплекса

при тотальной панкреатектомии. 1 - мобилизация тела, хвоста и селезен­
ки с пересечением селезеночной артерии и вены, нижней брыжеечной ве­
ны, 2 - отделение крючковидного отростка от верхнебрыжеечных сосудов.

Следует еще раз подчеркнуть, что при ретроградном способе выделения ]

комплекса, каки при панкреатодуоденальной резекции удаляют нервные 1
сплетения правых полуокружностей верхней брыжеечной артерии и I
чревного ствола. После удаления ^здкреатоспленального комплексу 1
0 4 р-лимфаденектомию довершают резекцией фасции Герота в проэкции 1
поджелудочной железы, и диссекцией парааортальных лимфоузлов 16а2 I
и 16Ь1-групп (включая лимфоузлы йнтрааортокавального промежутка)! 1
Антеградную диссекцию дубдёнопан'креатоспленального комплекс!
са начинают с отделения тезорапсгеаз |И 'Крючковидного отростка от I
верхней брыжеечной артерии задним доступом (см .1Раздел 8^2). После!
отделения шезорапсгеаз крючковидный отросток еще больше отворзЛ
чивают влево и освобождают от сращеюш,,р,,верхней брыжеечнрш
веной. При этом перевязывают и пересекают ^переднюю и заднющ
нижние панкреатодуоденальные вены. Выделенную таким образом гоЧ
ловку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкош
вывихивают влево. Перевязывают и пересекаю^’ «Шлёзеночную артёЧ
рию у места ее отхождения чревного ствола.1-Далее пересекают еёя
лезеночную вену и ушивают ее проксимальный ^участок, Верхнющ
брыжеечную/воротную вену отводят вправо. Рассекают адипозо-оЛ
единительнотканную пластинку над верхней брыжеечной артерией
Заходят между адвентицией артерии и фибронейральной муф|
той окутывающей сосуд. В направлении спереди-назад периадвещ
тициально отделяют нервное сплетение от левой полуокружносщ
верхней брыжеечной артерии. Дйссёкцию в передне-заднем напрай
лении продолжают вплоть до передней поверхности аорты. Вместе!
тем диссейцйю выполняют и в направлении снизу вверх, начиная ё!
первой еюнальной артерии до левой полуокружности чревного ствё
470
 Т о та л ь н а я панкрлштэктоь

ла. П ри э т о м у д а л я ю т с я л и м ф о у з л а 14р, 14с1 и 15 групп. чре,

ный га н гл и й т а к ж е в к л ю ч а ю т в удаляемый п р е п а р а т (рис. 8.4.9).

Р и с. 8.4.9* Антеградная мобилизация па нкреат оспленальн ого к о м п л ек с а

при тотальной панкреатектомии. 1 —м о б и л и за ц и я г о л о в к и по д ж елуд о ч ­
ной железы задним доступом, 2 —на ч а льн ы е этапы ант еградной мобили­
зации тела поджелудочной ж елезы. В у д а ля е м ы й к о м п л ек с м о н о б ло ч н о
включают фасцию Герота располож енную в п р о е к ц и и железы.

Дальнейшая диссекция тела и хвоста поджелудочной железы выпол­

няется по типу КАМРЗ-ап^егюг и ли КАМРБ-розСепог (см. Раздел 8.3).
Гастродуоденопанкреатоспленальный комплекс удаляют. Разруши­
тельный этап вмешательства завершают резекцией фасции Герота в
проекции головки поджелудочной железы и удалением парааорталь -
ных лимфатических узлов 16а2- и 1 6Ы-групп. Фрагменты удаленной
нервно-соединительнотканной муфты верхней брыжеечной артерии,
чревного ганглия, ретроперитонеальной плоскости диссекции, общего
печеночного протока, резецированных артерий и вен, а также удален­
ные лимфоузлы (по группам) отправляют на патогистологическое ис­
следование отдельно от гастродуоденопанкреатоспленального ком­
плекса.
Зону операции промывают т е п лы м ф и з и о л о г и ч е с к и м р а с т в о р о м и
осуществляют контроль гемостаза. Р е к о н с т р у к т и в н ы й этап о п е р а ц и и
облегчен отсутствием панкреатоеюноанастомоза. П о с л е д о в а т е л ь н о
формируют гепатикоеюно- и гаст роэнт ероанаст ом озы н а е д и н о й п ет ле
тонкой кишки. Длинна кишки между ними д о л ж н а сост авлят ь 6 0 см .
Для первого анастомоза к и ш к у п р о во д я т ч е р е з т езосо1оп Ъгапзлгегзит,
в то время как второй —формируют в п е р е д и о б о д о ч н о . П е р е д уши­
ванием передней губы анастомоза в тонкую к и ш к у н а 4 0 с м д и с т а л ь ­
нее соустья заводят зонд №15 для р а н н е г о эн т ер а ль н о го пи т а н и я , а в
просвет культи желудка уст анавливаю т з о н д № 1 8 д л я д е к о м п р е с с и и
(рис. 8.4.10).
 Гмшфш 8 1Чз#мционны^ омрачи* про кистах поджелудочной железы

Рис. 8.4.10. Вид завершенного реконструктивного этапа тотальной пан-

креатектомии.

Оба зовда выводятся наруж у через носовую полость пациента. В завер­

шении операции выполняют ревизию брю ш н ой п о л о ст и и окончатель­
ный гемостаз. Дренажны е трубки подводят к гепатикоеюноанастомозу,
лож у селезенки и в малый таз. Операционную рану п осл ойно ушивают.
П ри доброкачественны х к истозны х о б р а зо в а н и я х подж елудочной
ж елезы и хроническом панкреатите в о зм о ж н о в ы п о л н ен и е тотальной
панкреатэктомии с сохр анени ем сел езен к и , д в ен а д ц а ти п ер стн о й киш­
ки, а в ря де случаев и общ его ж ел ч н ого п р о то к а (р и с . 8 .4 .1 1 ).

Рис. 8.4.11. Вид завершенного реконструктивного этапа тотальной пан-

креатектомии с сохранением селезенки, селезеночных сосудов и двенадца­
типерстной кишки (по Ве§ег е! а!. 2008).
472
 Тотальная м н и р м т ш о м м я

Л и м ф оди ссек ц и я в та к о й си т у а ц и и н е тр еб у ется [Ш Ь п е 8 .А. е ! а!..

2000; А1ехак1з N . е1 а1., 2 0 0 3 ; 1сЫша Т. ес а1., 2 0 1 0 ). Н ек отор ы е сп ец и а ­
листы со ч ет а ю т т о т а л ь н у ю п ан к р еатэк том и ю с аутотрансп лан тацией
островковы х к л ет о к у п а ц и ен то в с хрон и ч еск и м панкреатитом , что
позволяет у м ен ь ш и т ь с у т о ч н у ю д о з у и н су л и н а и ул учш ить контроль
гликем ии в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е [Б 1 х о п ). е ( а1., 2 0 0 8 ;
5и(;Ьег1апс1 Б .Е . е(; а1., 2 0 0 8 ; С а гсеа С . е1 а1., 2009; ВгепсИе Т.А. е1 а!..
2010]. А л ь т ер н а ти в о й то та л ь н о й п анк р еатэктом ии при сочетанном
пораж ении г о л о в к и и х в о с т а п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы В П М О -а д е н о -
мой веточного типа, н ей р оэн д ок р и н н ы м и о п ухол я м и или воспалитель­
ным п р о ц ессо м сч и т а ю т так назы в аем ую панк реатэктом ию с с о х р а ­
нением ц ен т р а л ь н о го сег м ен т а п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы и сел езен к и
(рис. 8 .4 .1 2 ).
П р и в ер ж ен ц ы м е т о д и к и утвер ж даю т, что тотальная панкреатэкто-
мия это н е о п р а в д а н н о о б ш и р н ы й о б ъ ем о м о п ер а ц и и д л я м ол оды х п а­
циентов с в ы ш еу к а за н н ы м и добр ок ач еств ен н ы м и и зм ен ен и я м и п о д ­
ж ел удочной ж е л е зы [81азз1 М . е ! а1., 1999; М ш га Е е1 а1., 2007; Раг1еШ 8.
е! а1., 2009; 8р егН С. е1: а1., 2 0 1 0 ]. Х о т я качество ж и зн и п о сл е панкреа-
тектомии с с о х р а н е н и е м ц ен т р а л ь н о го сегм ен та п о д ж ел у д о ч н о й ж е л е ­
зы остается д о с т а т о ч н о вы сок и м в о п р о с о е е р адикал изм е, в о с о б е н н о ­
сти при В П М О , о с т а е т с я д и ск у т а б ел ь н ы м и т р еб у ет дал ьн ейш его и з у ­
чения.

Рмс. 8.4.12. Вид завершенного реконструктивного этапа панкреатектомии

с сохранением центрального сегмента поджелудочной железы, селезенки
и селезеночных сосудов (п о 5рег11 С. е1 а1. 2010).

473
 Глттл 1 имсттж иоюи*лгедюшноА и м ш !

С верхра ошка и кшыи шгерацнн иа п одж елудочн ой ж е л е зе .

П оказания и прот ш юпокш ания. В связи с высокой летальностью
после регионарной памкреатжгомии предлож енной и внедренной в
клиническую практику Р оппег ^ в 80-х годах прош лого столетня хи­
рургическая общ ественность почти на 20 лет отказалось от выполнения
обш ирных резекций подж елудочной ж елезы и тотальных панкреатек- |
гомий с резекцией верхней бры жеечной артерии и вены [Р о п Ь п е г ^ С .,
1984; РогСпег ^ С ., 1985]. С началом X X I столетия в связи с улуч­
шением материально-техничес кого и фармакологического обеспече­
ния оперативных вмешательство на поджелудочной железе, усовер­
шенствованием хирургической техники и достижением приемлемых
непосредственных и отдаленных послеоперационных результатов по­
пытки выполнения регионарной панкреатэктомии возобновились
[Ыакао А. е! а1., 2006]. Препятствием на пути исследователей в этот раз
стали крайне отрицательные отдаленные результаты операций. Было
заключено, что проростание опухоли в верхнюю брыжеечную артерию
априори свидетельствует об обш ирной периневральной инвазии и не­
возможности достичь полной элиминации опухоли хирургическим
способом (КО-резекции). Послеоперационная летальность, не смотря
на существенное снижение, продолжала оставаться недопустимо высо- |
кой [Заззоп А.К. а1., 2002; А б Ь а т М . е1 а1., 2006; Ыакао А. е1 а1., 2006]. I
Таким образом, на сегодняш ний день пациенты с инвазией опухоли I
поджелудочной железы в верхнюю бры ж еечную артерию признаются I
неоперабельными и подлежат лишь паллиативному лечению. В новей- 1
ших исследованиях последних нескольких лет некоторы е специалис- I
ты относят таких больных к погранично-неоперабельны м. Они дока-1
зывают, что у избранны х пациентов вы полнение панкреатэктомии с I
резекцией верхней бры ж еечной артерии все ж е позволяет улучшить I
отдаленные результаты в сравнении с хим иотерапией. Послеопера-И
ционная летальность в этих иссл едован иях не отличается от тако- Я
вой при стандартной парциальной или тотальной панкреатэктомии. 1
Д л я вы полнения подобны х операций прим ен яю тся трансплантацион-1
ные технологии, которы е заклю чаю тся в п ол н ом (е х зй и ) и л и частич-1
ном (ш зй и ) удал ении мультиорганного ком пл екса с опухолью и з !
брю ш ной пол ости (эв и сц ер ац и и ) с п о сл ед у ю щ и м отделен и ем от него!
здоров ы х органов (печень, к и ш еч ник) и и х аутотрансплантацией!
[О и ш й ш С. а1., 2007; ЗШ гепЬег^ К.В. е1 а1., 2008; А т а п о Н. е1 а1.,|
2009; Н М М .А. а1., 2 0 0 9 ].
Поскольку вопрос резекций артериальных сосудов, и в особеннос­
ти верхней брыжеечной артерии, во время панкреатэктомии, а также
мультивисцеральных резекций с реимплантацией непораженных ор­
ганов с позиций современной хирургической панкреатологии ма-|
лоизучен - критерии отбора пациентов для таких вмешательств, пока-]
474
зання и п р о т и в о п о к а з а н и я к ним не определены. 8 и и е н Ь е г ц и1 устш*
копили следующ ий порядок о т б о р а пациентов д л я наикреагактомни с
артериальной резекцией. После первоначального обследования н д и а ­
гностики артериальной инвазии опухоли поджелудочной ж ел езы п а ­
циенты признавались неоперабельными и направлялись на нсоадью-
вантную химиорадиотерапию. По окончании лечении проводилось
повторное К Т-обследование и стадирование о п у хол и . Е сл и круп­
ные артериальные структуры оставались вовлеченными в опухоле­
вый процесс пациентов направляли на повторный курс химио­
радиотерапии с периодическими обследованиями и стадированием
опухоли. Операцию выполняли пациентам, состояние которых позво­
ляло им перенести обш ирное вмешательство и длительное послеопе­
рационное восстановление. Критериями отбора служили также отсут­
ствие отдаленных метастазов и роста опухоли во время химиотерапии
[5й12епЪег§ К .В. е1 а1., 2008]. В публикациях А ш апо е1 а1. резектабель-
ными считаются все опухоли, кроме тех, которые проростают в устье
верхней брыжеечной артерии с переходом на стенку аорты [А ш апо Н.
е1 а1., 2009]. Абсолютными противопоказаниями к выполнению сверх­
радикальных операций на поджелудочной железе являются тяжелое
общее состояние пациента, ожирение или наоборот - истощение, ги-
пербилирубинемия, коагулопатия, а также наличие отдаленных мета­
стазов опухоли.

Методика операции. Предоперационная подготовка пациента мало

отличается от таковой при стандартной тотальной панкреатэктомии.
У больных, которым планируется выполнить мультивисцеральную ре­
зекцию ех-угуо с аутотрансплантацией сегмента тонкой кишки и/или
печени требуется готовность к ситуации когда эти органы могут быть
признаны непригодными к пересадке уж е интраоперационно. Таким
образом, вмешательство не может быть начато без наличия полностью
Ч совместимого, обследованного и также подготовленного к операции
чV живого родственного донора. Протоколы отбора доноров, их обследо­
вания и подготовки к хирургическому вмешательству представлены в
специальных руководствах [МапхагЪеШа С. е! а1., 2002; 31иаг1 ЕР. е1 а1.,
2003].
С помощью спиральной мультидетекторной КТ с ЗБ-ангиогра-
фией или магнитно-резонансной ангиографии удается получить точ­
ное представление о сосудистой анатомии и соотношении опухолево­
го узла с ветвями чревного ствола, верхней брыжеечной артерией и
1 сосудами портальной системы. Это исследование позволяет сплани-
* ровать ход оперативного вмешательства заранее. Так прорастание
* опухоли в небольш ой сегмент верхней брыжеечной артерии 2 см)
I на протяжении от устья до места ответвления правой ободочной ар-
475
 [лшшл Н — ■ п р и Я—»МЖ Ш 1ЮДЩ<ЛУД0ЧН0М »•*•!»<

терпи д е л и т возможным в и о ш тен м е только тотальной панкрпктжто>

мим с ограниченной резекцией и прямой реконструкцией артерии.
Э вж церацк я и реимплантация кишечника при этом не требуются.
Кровоснабжение поперечной ободочной кишки в случае перевязки
пораженной опухолью средней ободочной артерии обеспечивается
коллатералями правой ободочной артерии, а также мощными арте­
риальными дугами Риолана и Д рам м онда из бассейна нижней бры­
ж еечной артерии. Б ол ее крупны е о п у х о л и , прорастаю щ ие устье
правой ободочной артерии требую т вы полнения эвисцерации с по­
следую щ ей аутотрансплантацией неизм ененного сегм ента кишечни­
ка. Д ля реконструкции верхней бры ж еечной артерии в такой ситуа­
ции применяется аутографт внутренней подвздош ной артерии па­
циента. Если опухоль распространяется ещ е дистал ьнее на устья под­
вздош ноободочной и тонкокиш ечны х артерий, а такж е одноим ен­
ных вен аутотрансплантацию киш ечника удается вы полнить с при-

Рис. 8.4.13. Способы реваскуляризации кишечника в зависимости от степе­

ни опухолевого поражения верхней брыжеечной артерии. 1 - проростание
небольшого сегмента верхней брыжеечной артерии до уровня средней обо­
дочной артерии, 2 - протяженное проростание верхней брыжеечной артерии
до уровня правой ободочной артерии, 3 - протяженное проростание ствола
верхней брыжеечной артерии до уровня дистальных ее ветвей, 4 - одновре­
менное проростание верхней брыжеечной артерии и чревного ствола.

176
 ?П Г 1 " 1 > М Ш Э И Ш О М Ш

ягнение итпгр>фт1 и м и к р о х и р у р ги ч е с к о й р е к о н с т р у к ц и и и о д -
вцоашо-обцдочнай и тонкокиш ечны х артерий (см. далее). При о д н о -
■ременной опухолевой инвазии верхней брыжеечной артерии и ч р ев­
ного ствола, общей или собственной п ечен очной артерии, а также
воротной вены в удаляемый органикомнлекс включают также пе­
чена с выполнением последующей ее ортотопической аутотрансплан­
тации наряду с кишечным аутографтом пациента. Если в преды­
дущих случаях удаление опухоли можно выполнить как ш зйи, так
н ех V I у о то в последнем - допустимо только ех у 1у о вмешательство
(рис. 8.4.13).
Методика тотальной панкреатэктомии с резекцией и прямой ре­
конструкцией небольшого проксимального сегмента верхней брыже­
ечной артерии во многом сходна с описанной выше методикой стан­
дартной тотальной панкреатэктомии и по нашему мнению в отдельном
описании не нуждается (рис. 8.4.14).

Рис. 8.414. Тотальная панкреатектомия с резекцией небольш ого прокси­

мального сегмента верхней брыжеечной артерии и вены. 1 - мобилизация
панкреатоспленального комплекса и диссекция верхнебрыж еечных сосу­
дов вокруг участка опухолевой инвазии. 2 - после пересечения пораж ен­
ных сосудов мобилизированны й комплекс удаляют.

Следует подчеркнуть, что во и зб е ж а н и е необратим ы х иш ем и ч еск и х

изменений в киш ечнике врем я о т ж атая вер хн ей бр ы ж еечн ой ар те­
рии не д ол ж н о превыш ать 6 0 минут, п о эт о м у анастом озы н е о б х о ­
димо сф ормировать н е только качественно, н о и достаточ н о бы стро.
Венозную конгестию киш ечника п р едуп р еж даю т с пом ощ ью м езен -
терико-феморального ш унтирования антитромбогенны ми трубками.
Б ольш ий и н т ер ес п р ед ст а в л я ет п о сл ед о в а т ел ь н о сть д е й с т в и й
при мультивисцеральной р езек ц и и с частичной эв и сц ер ац и ей ( т з й и )
и аутотрансплантацией сегм ента киш ечника. О перационны й д о с т у п
и методика рев и зи и брю ш н ой пол ости соответствую т таковы м о п и ­
санным дл я стан дар тн ой тотал ьн ой панкреатектом ии. Н ек о то р ы е

477
 [л а ва цмоииы* при ки с та х п о д ж ел уд о чн о й железы

сп е ц и а л и с т ы п р и м ен я ю т обш ирны й крестообразны й р а з р е з (ри с, 8.4.15)

|Т гаксч А .С . « а!.. 2 0 0 3 ).

Р и с. 8 .4 .1 5 . О бш ирны й крестообразный разрез для выполнения мульти-

в и сцерал ьной резекц ии с аутотрансплантацией.

Далее переходят собственно к эвисцерации. Широко рассекают желудоч­

но-ободочную и желудочно-селезеночную связки. Если обнаруживают
прорастание опухоли в заднюю стенку желудка - планируют гастректо-
мию. Выполняют полный прием СаиеЬВгаазсЬ. Рассекают левую белую
линию Тольда, селезеночно-почечную и селезеночно-диафрагмальную
связки. М обилизируют левую половину ободочной кишки, корпокау-
дальны й сегмент поджелудочной железы и селезенку слева-направо по
типу неполного приема Матто (рис. 8.4.16) [ЗкашЫаИз фЕ. е( а1., 20 04 ].

Рис. 8.4.16. Начальные этапы эвисцерации органокомплекса с опухолью. Мо­

билизация левой половины ободочной кишки, корпокаудального сегмента под­
желудочной железы и селезенки. Прием Са&еРВгаазсЬ был выполнен ранее.

478
 Т и л л м лш§л1ЮТ1ша

Если нижняя бры ж еечная вена впадает в еедсавмочиув> — на д а н ­

ном этапе е е лигирую т и пересекаю т. Палыыпормо, а такж е с помощ ью
интраоперационною У З И оцениваю т уровень врастания оп ухол и в
верхнебрыжеечные сосуды . Н и ж е о п ухол евого узл а трвнсм езеитери'
аяьио выделяют и бер ут на держ алки стволы верхней бры ж еечной ар ­
терии и вены. С осуды вы деляю т вверх д о м еста врастания в них о п у х о ­
ли. П оскольку при крупны х опухол я х, прорастающ их в корень бр ы ­
жейки, отм ечается пор аж ен и е правой ободоч н ой артерии, планирую т
удаление восходящ ей о б о д о ч н о й кишки. При опухолевой инвазии в
стенку поперечной о бо д о ч н о й кишки ее такж е удаляю т. О сущ естляю т
диссекцию трубчаты х структур геиатодуоденальной связки (12а, 12Ь,
12р-группы), и ветвей чревного ствола ( 7 , 8а, 8р, 9 , 1 1р). С елезеночную
артерию лигирую т и пересекаю т. Е сли портальный конф лю энс св о б о ­
ден от опухол евой инф ильтрации сел езен оч н ую вену отж им аю т и так­
же пересекают. Культю ее уш иваю т непрерывным возвратным швом
Рго1еп 6-0. Л ев ую ж ел у д о ч н у ю вену по возм ож ности стрем ятся со х р а ­
нить. При таком о бъ ем е операци и денервации киш ечника избеж ать н е­
возможно, п оэт ом у дл я б о л ее пол ной элим инации оп ухол и циркуляр-
но резецирую т н ер в но-соедини тел ьнотк анную м уф ту чревного ствола
и устья верхней бры ж еечн ой артерии. Удаляют оба чревных ганглия.
Далее вы полняю т хол ецистектом ию . Ж елчны й проток пересекаю т вы­
ше места сл и я н и я с протоком ж елчного пузы ря. Если воротная вена и
портальный к он ф л ю эн с свободн ы от опухол евой ифильтрации с л ед у ­
ет пересечь верхн ю ю задн ю ю панкреатодуоденальную и правую ж ел у ­
дочную вены. Ж ел удоч н о-двен адц ати п ер стн ую и правую ж ел удочную
артерии такж е л и ги р ую т и пересекаю т. М обил изи р ую т антральный
отдел ж елудка. Л и м ф о у зл ы 5 и 6 групп долж ны остаться на стороне
удаляемого препарата. Л ин ей н ы м степлером С1А 75 мм с зелены м кар­
триджем п ересекаю т ж ел у д о к на границе тела и антрального отдела.
Если планируется вы п олнен ие гастректом ии м обил изи рую т аб д о м и ­
нальный отдел пи щ ев ода и пересекаю т его несколько н иж е п ищ евод­
но-желудочного п ер ех о д а с пом ощ ью степлера С1А 60 мм с зелены м
картриджем. С к ел ети зи р ую т ни сходя щ ую ободоч н ую киш ку и п ер есе­
кают ее степл ером С 1А 60 мм с сини м картридж ем на ур овн е с е л е зе ­
ночного угла. В ы пол няю т ди ссек ц и ю верхней бры ж еечной артерии в
дистальном н ап р ав л ен и и д о п ер ех о д а ее в м елкие п о д в зд о ш н о -о б о ­
дочные ветви. В се сосуд ы , отх о д я щ и е от правой п ол уок р уж н ости
верхней б р ы ж ееч н ой артерии, вклю чая собствен н о п о д в зд о ш н о -о б о ­
дочную артерию , л и ги р у ю т и пересекаю т. С келетизирую т и л ео ц е­
кальный п ер ех о д и пер есек аю т подв здош н ую киш ку выше л и н и и

479
 квргришигм Ш и т (^м^цпнк яртгрмисвободна о
МШ ШШЯШЯО М М И П С в С О !1 В М 1 1 Ь О & Я В ГП в Н Л С О Ц С КД . • Ь Ж М I » Н с |
1ГС ИЦ|

пикируют и пжрссоимит с шшошью г ш 1вр| п СИЛ 43 мм с синим кврт*

рмдхгм т о щ у ю кишку на 20 свв дистальнее дуодсноеюнального не*
рекою. Таким обркюм, мибкншрованный комплекс с опухолью
огогтсв фиксированным а ране только посредством верхиебрыжееч-
ных сосудов (рис. 8.4.17).

! г ___________Ж«1ШША ЧТОВ .1*хНэИСЙШСМ1ЮСНОСиж'твугт ШУ

мшвтаюму вгвгышушю виитслывш воцрств в тонкой кишке. С шме

Рис. 8.4.17. Этап мультивисцеральной резекции с частичной эвисцераци-

ей (ш зйи) и аутотрансплантацией сегмента кишечника. Мобилизирован-
ный органокомплекс с опухолью фиксирован в ране посредством верхне­
брыжеечных сосудов.
Все органы кроме тонкой кишки вывихивают из раны и запрокиды­
вают вверх и влево. Верхнюю бры ж еечную артерию и вену отжима­
ют и пересекают выше опухоли. От удаленного органокомплекса
отделяют сегмент неизм ененной тонкой кишки, которы й становит­
ся теперь свободным аутографтом длинной не м енее 1 2 0 -1 5 0 см
(рис. 8.4.18),
480
 Тотальная панкреатэктомия

Рис. 8.4.18. Этап мультивисцеральной резекции с частичной эвис-

церацией ( т зй и ) и аутотрансплантацией сегмента кишечника. Взятые
на держалки верхнебры ж еечны е сосуды отжимают и пересекают выше
опухоли. От удаленного органокомплекса отделяют сегмент неизм е­
ненной тонкой кишки, который становится свободным аутографтом.

Время тепловой ишемии графта не должно превышать 60 минут

[Рикитоп Т. е1 а1., 2002]. Реплантацию к и ш к и начинают с формирова­
ния венозного анастомоза конец-в-конец непрерывным швом Рго1еп
6-0 между культей верхней брыжеечной вены и портальной ветвью
дренирующей кишечник. Во избежание натяжения анастомоза иногда
возникает необходимость в применении венозной вставки (наружная
подвздошная, левая почечная, внутренняя яремная вена). Артериаль­
нуюреваскуляризацию графта осуществляют с помощью прямого ана­
стомоза его артерии с культей верхней брыжеечной или селезеночной
артерии по типу конец-в-конец. ТгаЫз е! а1. для артериальной ревас­
куляризации графта применяют вставку из внутренней подвздошной
артерии, вшивая дистальный ее конец непосредственно в переднюю
стенку аорты ниже почечных артерий (рис. 8.4.19) [ТгаЫз А.О. е! а1.,
2003].

481
 Глава 8. Н ш ц м о н и у операции при кистах поджелудочной железы

Р и с. 8 .4.19. Варианты сосудисты х анастомозов при реплантации киш еч­

ника. 1 - анастомоз конец-в-конец м еж ду артерией аутографта и культей
верхней брыжеечной артерии, 2 - анастомоз конец-в-конец м еж ду артери­
ей аутографта и культей селезеночной артерии, 3 - артерию аутографта
вшивают в брюш ную аорту посредством вставки из внутренней п одвздош ­
ной артерии. Венозная реконструкция сводится к анастом озу кон ец -в-ко­
нец м еж ду веной аутографта и культей верхней бры ж еечной вены напря­
мую или с применением вставки из внутренней ярем н ой вены.

Атапо еУа1. сообщает о двух случаях т-зйи-резекции опухоли подже­

лудочной железы, поражающей дистальные ветви верхнебрыжеечных
сосудов. Поскольку верхняя брыжеечная вена у обоих пациентов была
тромбирована, на начальных этапах диссекции авторы осуществляли
временное порто-кавальное шунтирование кишечника антитромбоген-
ными трубками. Реваскуляризацию кишечного аутографта удалось
выполнить наложением прямого анастомоза между культей верхней
брыжеечной вены и крупной тонкокишечной веной, а также с приме­
нением вставки внутренней подвздошной артерии в которую с помо­
щью микрохирургической техники было вшито несколько тонкоки­
шечных артерий (рис. 8.4.20) [Атапо Н. е! а1., 2009].
Использование сосудистых вставок существенно расширяет воз­
можности и варианты реваскуляризации кишечного графта. Вместе с
этим оно требует наложение дополнительных анастомозов и удлиняет
время тепловой ишемии.
Операции ех шуо лишены данного недостатка. При этом отделение
кишечного графта от органокомплекса и начальные этапы реконст­
рукции его сосудов выполняют в условиях холодовой ишемии вне
организма пациента [Ьа1 Б.Т.М. еС а1., 1996; ТхаЫз А.С. е! а1., 2000;
ТгаЫз А.С. е! а1., 2003; ОщпПш С. е! а1., 2007]. Ранее подобные вмеша­
тельства были с успехом применены для удаления крупных опухолей
сердца, печени, почки подтвердив свою безопасность и эффективность
[ЗшйЬ К.В. е( а1., 1984; КсЫшауг К. е! а1., 1988; СопкНп Ь.Ц. е! а!.,
2002]. На этапе мобилизации органокомплкса с опухолью нет необ-
482
 Тотальная панкреатэкто!

Рис. 8.4.20. Методика реваскуляризации кишечного аутографта при инвазии

крупной опухоли поджелудочной железы в дистальные ветви верхнебрыже­
ечных сосудов. Прямой анастомоз конец-в-конец (голубой кружок) между
культей верхней брыжеечной вены и крупной тонкокишечной веной ауто­
графта (|е )ц т 1 У ет). Артериальная реваскуляризация выполнена с примене­
нием вставки внутренней подвздошной артерии (1п1;. Шас агСегу &гаЛ), про­
ксимальный конец которой анастомозировали по типу конец-в-конец (зеле­
ный кружок) с культей верхней брыжеечной артерии (5М А ). С ветвями дис­
тального конца вставки внутренней подвздошной артерии анастомозировано
несколько тонкокишечных артерий (^'ипа1 А.) аутографта (розовые круж­
ки). РУ - воротная вена, 5Р У - селезеночная вена (по А тапо Н. еЬ а1. 2009).

ходи м ости осу щ ест в л я т ь т р а н см езен т ер и а л ь н о е в ы д ел ен и е в е р х н е ­

бры ж еечны х с о с у д о в , р а с п о л о ж е н н ы х д и с т а л ь н е е о п у х о л е в о г о и н ­
фильтрата. О р ган ок о м п л ек с, с о с т о я щ и й и з ж ел у д к а , Д П К , п о д ж е ­
л удочной ж ел езы , сел е зе н к и , т о н к о й киш ки, а так ж е в о с х о д я щ е й и
поперечной о б о д о ч н о й к и ш ок о т д е л я е т с я о т р ет р о п ер и т о н еа л ь н ы х
сращ ений и о ст а ет ся ф и к си р о в а н н ы м в р а н е толь к о с п о м о щ ь ю в е р х ­
ней бр ы ж ееч н о й а р т ер и и и в о р о т н о й вены . В с л у ч а е о п у х о л е в о й и н ­
вазии ч р ев н ого ст в ол а и /и л и о б щ е й п е ч е н о ч н о й а р т ер и и в о р г а н о ­
комплекс вк лю чаю т та к ж е п ечен ь. П р и эт о м н а за в ер ш а ю щ ем эт а п е
м оби л и зац и и п о м и м о в е р х н е й б р ы ж е е ч н о й а р т ер и и о н о ст а ет ся ф и к ­
сированны м в р а н е такж е, чр ев н ы м с т в о л о м и п еч ен о ч н ы м и вен ам и .
С п ер есеч ен и ем ч р ев н о го ствол а, в е р х н е й б р ы ж ееч н о й а р т ер и и и к о н -
ф лю енса п еч ен о ч н ы х в ен н а ч и н а ется п е р и о д т еп л о в о й и ш ем и и , д л и ­
тельность к о т о р о го н е о б х о д и м о м и н и м и зи р о в а ть . О р га н о к о м п л ек с и з ­
влекают и з ор г а н и зм а п а ц и ен та и п о м ещ а ю т в х о л о д о в о й р а ст в о р н а
отдельном о п ер а ц и о н н о м ст о л и к е (Б аск 1аЫ е). К а н ю л и р у ю т в ер х н ю ю
бры ж еечную и с о б с т в е н н у ю п е ч е н о ч н у ю ар тер и и , н ач и н ая п е р ф у зи ю
комплекса х о л о д о в ы м (+ 4 ° С ) р а ст в о р о м В и ск о н с и н с к о г о У н и в ер ­
ситета и л и К у ст а д и о л о м д о п о л н о й отм ы вки с о с у д о в о т к р ов и (н е м е ­
нее 2 л и т р о в ). Д а л е е в б езк р о в н ы х у с л о в и я х п еч ен ь о т д ел я ю т о т к о м ­
плекса с о п у х о л ь ю и п е р е н о с я т на д р у г о й «Баск 1аЫе» г д е с н е й
483
Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы_______

начинает работать вторая операционная бригада. П осл е печени от

оставш егося блока органов отделяют киш ку (р и с. 8 .4 .2 1 ).

Рис. 8.4.22. Реп

вена донора или
нюю полую вену
(по Ншпаг А. е(

В отсутствии со(
включения в кро)
называемая рено-
вена анастомозир;
рый в свою очере
печени. Таким обр
фузию портальны
руют с гортексш
вшитым в культю

Выполняю т начальные этапы реконструкции со су д о в полученных

автографтов и подготовку и х к реплантации. Д л я реконструкции мо­
гут потребоваться внутренняя яремная вена и вн утренн яя подвздош ­
ная артерия пациента, которые сл едует подготовить зар ан ее [А т а п о Н.
е! а1., 2009]. П еченочную артерию нередко восстанавливаю т с приме­
нением гортексного протеза. Если во время препарирования печени
установлено ее обш ирное пораж ение опухол ью параллельно начинают
оперативное вмешательство по забор у сегм ента р одствен н ой печени
для аллотрансплантации. В то ж е время третья операци онная бригада
заверш ает ш ирокую ретроперитонеальную д и ссек ц и ю у пациента, на­
водит окончательный гемостаз и осущ ествляет п одготовку его сосудов
к аутотрансплантации печени. В усл овиях х о л о д о в о й иш ем ии кишеч­
ник м ож ет безо п а сн о н а ходи тся д о 8, а п еч ен ь - д о 12 часов
[ТакеууозЫ I. е! а1., 2001]. Безпеченочны й п ер и од у пациента не дол­ Рис. 8.4.23. Аутот
ж ен длится более 4 часов. К ровоток по ни ж н ей п ол ой вене при этом
сохраняется. Н а реконструктивном этапе вм еш ательства осущ ествля­ &лее реплантируй
ют аутотрансплантацию печени по м етодике Р1§§уЬаск (рис. 8.4.22). ^посредством вс
^ в культю верх!
484
 Рис. 8.4.22. Реплантация печени по методике Р1§§уЬаск. Нижняя полая
вена донора или печеночные вены донорской печени вышиваются в ниж­
нюю полую вену реципиента, кровоток по которой остается непрерывным
(по Н и т аг А. е* а1. 2006).

В отсутствии со б ст в ен н о м езентериального вен озного дренаж а для

включения в кровоток портальной систем ы печени прим еняется так
называемая р ено-п ор тал ьная р еп ер ф узи я . П ри этом левая почечная
вена а н астом ози р уется с автограф том внутренн ей яр ем ной вены, кото­
рый в свою очер едь сш ивается с воротной вен ой трансплантируем ой
печени. Таким обр азом , кровь, оттекаю щ ая от почки, обеспечивает п ер ­
ф узию портальны х со су д о в печени. П еченочную артерию анастом ози-
руют с гортексны м п р о т езо м соответствую щ его диаметра, заранее
вшитым в культю чр евного ствола (р и с. 8 .4 .2 3 ).
а.Н ерайса

га!щмашщ

шт

Рис. 8.4.23. Аутотрансплантация печени. Объяснение в тексте.

Далее р еп л ан ти р у ю т киш ечник. П р и этом артерию киш ки напрям ую
или п оср едст в ом вставки и з вн утр ен н ей п о дв здош н ой артерии вш ива­
ют в культю в ер х н ей бр ы ж ееч н ой артерии по ти п у конец -в-конец.

485
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Бры ж еечную вену вшивают в бок у ж е вклю ченного в кровоток графта

внутренней ярем ной вены (рис. 8.4.24).
Культя
а.тв8еп!вг1са

Рис. 8.4.24. Аутотрансплантация кишечника. Объяснение в тексте.

О цениваю т ж и зн есп особн ость п ер есаж енн ы х органов и п р и н ео б х о д и ­

м ости резец ир ую т н еж и зн есп о со б н ы е и х сегм енты . В зав ер ш ен и и на­
кладывают изоперистальтичны й гастр оею но- и л и эзоф агоею н оан асто-
м оз по ти п у конец-в-бок. Гепатикоею ноанастом оз ф о р м и р у ю т на вы­
клю ченном п о Р у ф рагм енте т онкой киш ки д л и н н о й 1 5 - 2 0 см. О тводя­
щ ий конец тонкой киш ки ан астом ози р ую т с н и с х о д я щ е й ободочной
киш кой по т и п у бок-в-бок. Е сл и илеоцекальны й п е р е х о д бы л сохра­
н ен - наклады ваю т ц ек о -д есц ен д о а н а ст о м о з п о т и п у конец-в-конец.
Ф ор м и р ую т протективную и л и о ст о м у п о т и п у « д в у х ст в о л к и » , а также
м и к р оею н остом у д л я энтерального пи тан и я (р и с. 8 .4 .2 5 ).

Р ис. 8.4 .2 5 . Вид завершенного реконструктивного этапа мультивисце-

ральной резекции (ех у 1у о ) с аутотрансплантацией печени и кишечника.
Объяснение в тексте.

486
 Тотальная панкреатэктомия

Равноценной альтернативой микроею ностом ии м ож ет быть постанов*

ка назоинтестинального зонда. Ф иксация бры ж ейки тонкой кишки к
забрю ш инной стенке не требуется. Б рю ш ную полость дренирую т и
ушивают.

Л ап ар оск о п и ч еск а я тотальная д у о ден оп ан к р еатэк том и я .

Показания и противопоказания. Тотальная панкреатэктомия явля­
ется комплексны м абдом инальны м оперативным вмеш ательством ц е­
лесообразность вы полнения которого и з лапароскопического доступа
не совсем ясна. В м ировой литературе представлено лиш ь 7 наблю де­
ний л апароскопической тотальной панкреатэктомии [Ои1исц }.1*. е1 а1.,
2005; 5а СипЬа А. е ! а1., 2008; НьзсЬег С .О .Н . е ! а1., 2008; СазасЫ Я. е1
а1., 2009; Ы е т Ы.Т. е1 а1„ 2 0 1 0 ]. П оказания и критерии отбора больны х
для такого вмеш ательства не установлены . П оскольку лапароскопи­
ческая тотальная панкреатэктом ия принципиально не отличается от
стандартного вм еш ательства и з откры того доступа м ож но п р едп ол о­
жить, что основ ны е показания дл я эти х операций такж е аналогичны.
Таким образом , л апароскопи ческая тотальная панкреатэктомия м ож ет
быть показана паци ентам с м ультицентрическим и злокачественны м и
кистозны ми о п у х о л я м и п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы , доброкачественны м и
диф ф узны м и о п у х о л я м и , В П М О осн ов н ого протокового типа, при н е­
возм ож ности д ости ч ь КО р езек ц и и во врем я лапароскопической П Д Р
или ди стал ьн ой р езек ц и и п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы , при вы соком риске
несостоятел ьн ости п анк р еатоею н оанастом оза п осл е л апароскопиче­
ской ПДР. П ок а за н и ем к л апар оскопи ческой тотальной панкреатэкто­
мии такж е м огу т бы ть пр и зн ак и панкреатической интраэпителиаль­
ной н еоп л ази и (П а н И Н ) у пациентов, прин адл еж ащ и х к сем ьям с на­
следственны м раком п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы .
О п ер ац и я п р о т и в о п о к а за н а п р и хр о н и ч еск о м панкреатите, о п у ­
холевой и н в а зи и м аги стр ал ь н ы х со с у д о в , о ж и р ен и и , си н д р о м е п о р ­
тальной г и п ер т е н зи и , у п а ц и ен то в 7 0 л ет и старш е, и в сл уч ае п е р е ­
несенны х р а н е е откр ы ты х абд о м и н а л ь н ы х вм еш ательств. Х ирург,
идущ ий н а л а п а р о с к о п и ч е с к у ю т о тал ь н ую панк р еатэк том и ю д о л ж е н
обладать б о л ь ш и м о п ы т о м в ы п о л н ен и я как о бш и р н ы х л а п а р о ск о п и ­
ческих о п ер а ц и й , так и откры ты х вм еш ательств на п о д ж е л у д о ч н о й
ж елезе.

Методика операции. П о ск о л ь к у мы не располагаем собственны м

I
опытом в ы п о л н е н и я л а п а р о ск о п и ч еск и х тотальны х п ан к р еатэк то-
мий - н и ж е п р ед ст а в л ен а м етоди к а, при м ен яем ая Н ьзсЬег е ! а1. и з Гос­
питаля С ан К а р л о Б о р р о м е о в М и л ан е (И т а л и я ). В соответств и и с
этой м ет о д и к о й авторы вы п ол н и л и 2 пол н остью лапар оск оп и ческ и е
тотальные п а н к р еа тэк т о м и и [Н ьзсЬ ег С .С .Н . е ! а1., 2 0 0 8 ].

487
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Положение пациента на операционном столе и точки введения тро- 1

акаров соответствуют таковым при лапароскопической панкреатодуоде­ С ® отри) после!
нальной резекции (см. Раздел 8.2). Если в ходе последующей лапароско­ ! ,(Действия!
лрйствня пере
пической ревизии подтверждена выполнимость тотальной панкреатэк- > «йРУ ’ мта
томии переходят к выделению гастро-дуодено-панкреато-спленального В клипирукя
комплекса. Производят мобилизацию и низведение печеночного угла и > 0. после заве{
восходящего отдела ободочной кишки, селезеночного угла и нисходяще­ 1 и й печеночный п
го отдела ободочной кишки, а также широкую кохеризацию двенадцати­ I :оГОпузыря. В завер
перстной кишки. Эти приемы позволяют визуализировать нижнюю по­ здзки отделяют з а д
лую вену, печеночные вены и аорту. Напомним, что желудочно-ободоч­ | ' тНой вены. При э
ная и желудочно-селезеночная связки должны быть вскрыты еще на эта­ I 'лщреато-дуоденал!
пе ревизии. После отведения желудка кверху разделяют складки брю­
1 держалку. У ниж неп
шины расположенные между задней стенкой желудка и поджелудочной
железой. Освобождают верхний край железы и находят чревный ствол.
I от и берут на тесемч
г тоннель мел
Обнаруженные здесь левые желудочные артерию и вену необходимо со­
хранить. Выделяют и берут на тесемчатую держалку проксимальный
гвнеготесем
участок селезеночной артерии. С помощ ью сосуди стого степлера I дочнойжелезы выд(
Епс1оС1А 45 мм с белым картриджем или клипс артерию пересекают у I мощьюсосудистого <
устья. Выделяют нижний край поджелудочной ж елезы в области тела и I клипс. Скелетизиру
хвоста. Затем в направлении снизу-вверх формируют небольшой тон­ 115 мм с синим карт
нель под телом железы и заводят в него тесемчатую держалку. Поднимая | связку Трейца и д ер
железу кверху с помощью держалки, тупым путем отделяют заднюю по­ 1докомплекса. Весь I
верхность ее тела и хвоста от ретропанкреатических структур. Плос­ I прокидывают вправ
кость диссекции при этом проходит меж ду ф асцией Тольда спереди и I нощью крючковидн
фасцией Герота сзади. Пересекают селезеночно-почечную и селезеноч­ (работой биполярно)
но-диафрагмальную связки. Таким образом, селезенка, тело и хвост под­ 1 туры последователе
желудочной железы оказываются полностью мобильными (рис. 8.4.26). I креатодуоденальны
I должныпри этом 6]

Р и с . 8 .4 .2 6 . Этапы мобилизации панкреатоспленального комплекса при

лапароскопической тотальной панкреатектомии. Объяснение в тексте.

Рассекают малый сальник. При обнаруж ени и зд есь добавочной ле­

вой печеночной артерии ее необходим о сохранить. Скелетизируют
антральный отдел желудка. К липирую т и пересекаю т правые желу­ Рнс. 8.427. Этап
ныхсосудов во I
дочны е и ж елудочно-сальниковы е сосуды . Ж ел у д о к пересекаю т на
Объяснение вте*
488
 Тотальная панкреатэктомия

границе тела и антрального о тдел а степ л ер ом Епс1о01А 6 0 м м с з е л е ­

ным картридж ем . С эт о й ж е целью м о ж н о исп ол ь зовать н еск ол ь к о
(обы чно т р и ) п осл ед овател ьн о наклады ваем ы х к ар тр и д ж ей д л и н н о й
45 мм. Д ей ст в и я п ер ен о ся т на обл асть г еп а то д у о д ен а л ь н о й свя зк и . В ы ­
деляю т и б ер у т на тесем ч атую д ер ж а л к у о б щ у ю п еч ен о ч н у ю ар тер и ю .
Находят, кл и п и р ую т и п ер есек аю т ж е л у д о ч н о -д в ен а д ц а т и п ер ст н у ю
артерию. П о сл е зав ер ш ен и я х о л ец и ст ек т о м и и вы дел я ю т и п ер есек а ю т
общ ий п ечен очны й пр оток вы ш е у р о в н я его сл и я н и я с п р о т о к о м ж е л ч ­
ного пузы ря. В за в ер ш ен и и д и с с е к ц и и п еч е н о ч н о -д в е н а д ц а т и п е р с н о й
связки отдел я ю т за д н ю ю п о в ер х н о сть о б щ его ж ел ч н о го п р о т о к а о т в о ­
ротной вены . П р и эт о м к л и п и р у ю т и п ер есек а ю т за д н ю ю в е р х н ю ю
пан к реато-дуоден аль н ую вену. В о р о т н у ю в ен у б е р у т н а т есем ч а т у ю
держалку. У н и ж н его края п ер еш ей к а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы в ы д е л я ­
ют и бер ут на т есем ч а ту ю д е р ж а л к у в ер х н ю ю б р ы ж ееч н у ю вену. Ф о р ­
мируют т он н ел ь м е ж д у в е н о й и п ер еш ей к о м п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы .
Заводят в н его тесем ч а ту ю держ алку. П о за д н е й п о в е р х н о с т и п о д ж е л у ­
дочной ж ел е зы вы д ел я ю т с е л е зе н о ч н у ю вену. С о с у д п ер е с е к а ю т с п о ­
мощью со с у д и с т о г о с т еп л ер а Е п З о С 1 А 4 5 м м с б ел ы м к а р т р и д ж е м и л и
клипс. С к ел ет и зи р у ю т и п ер есек а ю т п р и п о м о щ и а п п ар ата Епс1оС1А
45 мм с си н и м к а р т р и д ж ем п ер в у ю п ет л ю т о щ е й ки ш к и . Р а зр у ш а ю т
связку Т рейца и д е р о т и р у ю т в ы д е л е н н у ю к и ш к у н а с т о р о н у у д а л я е м о ­
го ком плекса. В е с ь га стр о д у о д е н о п а н к р е а т о с п л е н а л ь н ы й к о м п л е к с з а ­
прокиды ваю т вп р аво. Т епер ь о н о с т а е т с я ф и к с и р о в а н н ы м т о л ь к о с п о ­
мощью к р ю ч к о в и д н о го о т р о стк а и т е з о р а п с г е а з . С к о о р д и н и р о в а н н о й
работой б и п о л я р н о г о за ж и м а и у л ь т р а зв у к о в о го с к а л ь п ел я э т и с т р у к ­
туры п о сл е д о в а т е л ь н о о т д е л я ю т о т в е р х н е б р ы ж е е ч н ы х с о с у д о в . П а н ­
к р еатодуоден ал ьн ы е вен ы и н и ж н я я п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н а я а р т е р и я
долж ны п р и эт о м бы ть тщ а тел ь н о к л и п п и р о в а н ы (р и с . 8 .4 .2 7 ).

мйнвш римня
ФттШ

- ^ 2
Рис. 8.4.27. Этап отделения крючковидного отростка от верхнебрыжееч­
ных сосудов во время лапароскопической тотальной панкреатектомии.
Объяснение в тексте.

489
 Iщ в а Резекционные операции при кистах поджелудочной железы________

Удаленный комплекс помещают к эндоконтейнер и оставляют над пе­

ченью. После и ром ынания операционной зоны и контроля гемостаза
приступаю т к реконструктивном у этану вмешательства. Во время
него последовательно формируют генатикоею нальное и гастроею-
налыюе соустья (см. Разделе 8.2). Извлечение эндо контейнера с ком­
плексом осущ ествляю т через небольшой вертикальны й разрез над
пупком или лапаротомию по П ф анненш тилю. Д ренаж ны е трубки
подводят к гепатикоеюноанастомозу и л ож у селезенки. В некоторых
случаях устанавливаю т страховочный дренаж в малый таз. Троакар-
ные раны и миниланаротомны й разрез уш иваю тся послойно.

Послеоперационный период.
В большинстве случаев больной остается заинтубироваиы м до И
утра следующего после операции дня. Э кстубаци ю проводят при Н
стабильных показателях дыхания и гемодинамики. Непосредственно
после операции начинаю т и н ф узи о н н ую терапию под контролем ш :.
центрального венозного давления, назначают а н ти б и о ти ки цефалос-
Н а "*
поринового ряда (в некоторы х случаях карбапенем ы ), орнидазол
(О р н и ги л ), ингибиторы протонной пом пы (К о н т р о л о к ), анальгетики
(Д ексал ги н ). Все препараты необходимо вводить внутривенно, избе­
гая по д кож ны х и внутрим ы ш ечны х и н ъ е кц и й в связи с непредсказуе­
мой их абсорбцией после тотальной панкретэктомии. Осуществляется
постоянный мониторинг и коррекция гликемии. С этой целью возмож­
но проводить продолжительную внутривенную инф узию или периоди­
ческие болюсные введения инсулина краткосрочного действия (в сред­
нем 3 0 -3 5 Е Д /сутки). Гликемию необходим о поддерживать на уровне
3 ,8 -7 ,8 ммоль/л. На первый послеоперационный день больному назна­
чают низкомолекулярный гепарин (К лексан). У пациентов после сосу­
дистой реконструкции прямые антикоагулянты назначают непосред­
рятщнт]
ственно после операции и продолжают их внутривенное введение под
контролем показателей свертываемости крови на протяж ении первых
ЩЮЯЩШЯ
7 дней с последующ им переходом на таблетированые антиагреганты 0ВЩШЩ
(Дипиридамол, Плавике). Строгое следование такой схем е антикоагу­ 0ВШПЮТЯП
лянтной терапии особенно важно у пациентов, которым с целью сосу­ |рВЙЦЯЯМ
дистой реконструкции имплантирован гортексный протез. Больной )ВЮШИрр
после стандартной панкреатэктомии переводится из отделения реа­ Ь я тЬ »
нимации на 2-й послеоперационны й день. П ациентам, перенесш им
сверхрадикальные вмешательства требуется бол ее длительная интен­ ^ирпш |
сивная терапия. Большое значение в проф илактике гастростаза и рш ж рвц
тромботических ослож нений имеет ранняя м обил изац ия пациента, ко­ ш риия
торую следует начинать сразу после его перевода на этаж . Ч ер ез 1 2 -2 4 !ив® д а г
часа после операции начинают зондовое энтеральное питание белко­
выми смесями с добавлением пробиотиков. Больны е, перенесш ие р ш р и ю !]
 Тотальная панкреатэктомия

аутотрансплантацию кишечника, в первые 10-14 дней после опера­

ции получают тотальное парентеральное питание, что позволяет ау­
тографту восстановится после перенесенной ишемии и возобновить
перистальтику. Постепенный переход к зондовому энтеральному пи­
танию осуществляют с 11-15 послеоперационных дней. Осуществля­
ется контроль показателей крови (гемоглобин, общий билирубин,
трансаминазы, глюкоза, лейкоциты, тромбоциты, электролиты, креа­
тинин, мочевина, общий белок, альбумин, лактат), характера и коли­
чества дренажного отделяемого (примеси желчи, крови, химуса в
дренажной жидкости), характера и количества желудочного содер­
жимого выделяемого через назогастральный зонд. У пациентов пере­
несших аутотрансплантацию кишечника осуществляют контроль за
цветом слизистой оболочки илиостомы, который косвенно сви­
детельствует о степени перфузии кишечного графта и функцио­
нировании его сосудистых анастомозов. Протективную илиостому
закрывают через 2 месяца после операции. Для предупреждения
обтурации дренажей необходимо осуществлять их ежедневную ирри­
гацию стерильным физиологическим раствором. В раннем после­
операционном периоде немаловажное значения для заживления ана­
стомозом имеет поддержание нормального белкового состава плаз­
мы крови. С целью снижения объема лимфореи назначают аналоги
соматостатина и свежезамороженную плазму. У пациентов после
резекции и реконструкции артериальных и/или венозных сосудов
проводится ежедневное доплеровское исследование кровотока в
участках анастомозов на протяжении 5 -7 дней. В случае снижения
объемной скорости кровотока или тромбоза выполняют ревизию
анастомозов, тромбектомию и повторную сосудистую реконструк­
цию. При удовлетворительной моторике желудка у пациентов пере­
несших стандартную панкреатэктомию зонды для питания и назо-
гастральной декомпрессии удаляют на 5 послеоперационный день.
Больные после аутотрансплантации кишечника требуют длитель­
ного зондового энтерального питания (в среднем 15 дней). В даль­
нейшем начинают постепенный переход к пероральному приему
пищи, продолжая при этом также и зондовое питание. Термин пол­
ного возобновления перорального питания зависит от переносимо­
сти его пациентом. Для лечения диареи, которая может быть наибо­
лее выраженной в первые дни после вмешательства применяются
препараты лоперамида гидрохлорида (Имодиум). Кроме того тре­
буется достаточная регидратация, коррекция электролитного соста­
ва плазмы крови и адекватная заместительная ферментная тера­
пия. С помощью этих мер диарею удается взять под контроль у
большинства пациентов. В отдаленные сроки после операции такие
больные испражняются 2 -4 раза в день, что не влияет на качество
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы
с! ж 4
И В I
их жизни |Тгак1$ А.С. е( а!., 2003). Дренажи удаляют на 5 - 6 послеопе­
рационный день после контрольного У ЗИ брюшной полости. Дли­
тельность антибактериальной терапии составляет не менее 5 дней.
хи
т■& *
При необходимости более продолжительного применения антибио­
тиков в схему лечения добавляют противогрибковые средства. Для 1»Я
профилактики изъязвления в области гастроэнтероанастомоза на
протяжении всего срока пребывания в стационаре пациент перенес­
шие стандартную панкреатэктомию получает ингибиторы протонной
помпы парентерально с переходом на прием пероральных препаратов I д» а
перед выпиской. После удаления зонда для питания больного и его гА
> 0#
'(
родственников необходимо проинструктировать относительно даль­
нейшего нутритивного режима и характера пищи. Как в стационаре,
так и после выписки пациент должен принимать пищу с высоким со­
держанием углеводов и белков, а также низким содерж анием жиров.
Следует полностью исключить прием простых сахаров с пищей. За
15 минут до приема пищи и непосредственно во время еды необходи­
мо принимать ферментные препараты (К реон, Пангрол) в суточной
дозе 75 0 0 0 -1 5 0 000 ЕД липазы. Режим питания включает небольшие
частые приемы пищи в одно и то же время дня (6 раз в день, через ш ж
каждые 2 часа). Три-четыре раза в неделю больной долж ен прини­ н в
мать поливитаминные препараты и пищевые добавки (через день).
Пациента и его родственников нуж но обучить работе с глюкометром,
виз -
«С ет»!

а также режиму, дозировкам и способу введения препаратов инсули­

на. Уже во время пребывания в стационаре под контролем врача они
должны начать самостоятельны й контроль гликем ии и уд ер ж а ­ и*10!
ние ее на уровне 3 ,8 -7 ,8 м м оль/л. И нсулин длительного действия |В лЯя,
назначают утром и в несколько меньш ей д о зе вечером. Развитие г а
гипергликемии купируется дополнительной инъекцией инсулина р [Нг '
ионной
краткосрочного действия. Коррекция дозировки инсулин а осущ ест­ ЬянИ
вляется также на основании периодического контроля уровня глико-
кпеченоч
зилированного гемоглобина в плазме крови. В связи с отсутствием
панкреатического глюкагона на ф оне повы ш ения ф изич еской ак­
Уйоказа!
тивности у пациентов может возникнуть также опасная для ж и з­
леянезавне
ни гипогликемия, которую купирую т пероральны м прием ом 40%
раствора глюкозы или сахара. Дальнейш ие приступы гипоглике­ метшЫ
мии мож но предупредить сниж ением дозы ин сул и н а и у си л ен и ­ №легаш
ем питания. Больной долж ен всегда иметь при себ е сахар и не |даашшс
пропускать приемы пищи, особен н о вечерние, когда н аи бол ее вы­ |гаового|
сока вероятность развития гипогликемии. Д л я обл егч ения коррек­ ШЗЬНУЮI
ции эндокринны х наруш ений у пациентов с апанкреатическим ста­ М 2(10911
тусом разработаны и внедрены в практику систем ы автом атиче­ :91Ь.ШШЬВ
ского контрол я и в ы св о б о ж д ен и я и н су л и н а , в ж и в л я ем ы е п од м В 21
кожу.

492
 Тотальная панкреатэктом ия

С редняя продолж ительность пребывания пациента в стационаре

после тотальной панкреатектомии составляет 11-17 дней [МигрЬу М.М.
е1 а!., 2009; ЗеаиЯег ^ А . е 1 а!., 2009). С редняя продолж ительность
пребывания в стационаре после тотальной панкреатэктомии с веноз­
ной и /и л и а р тер и ал ьн о й резекц и ей возрастает то 20,5 дней
(3 ( к 2епЬег& К.В. е! а1., 2008]. П ослеоперационная летальность не
превышает таковую при панкреатодуоденальной резекции ( < 6%)
|ВШш8$ В .^ Н а)., 2005; МиНег М Ж е1 а)., 2007; ЗсЬписк С.М . е1 а).,
2007; Ве§ег Н .С . е 1 а1., 2008; Сагсеа С. еТ а1., 2009; Ки1и V. е 1 а!., 2009;
51аи#ег ^ А . е! а1., 2009]. С ледует напомнить, что в первых публика­
циях результатов тотальной панкреатэктом ии послеоперационная
летальность превы ш ала 20% [С о о р егтап А.М. е! а1., 1981; 1Ьзе I. е1 а1.,
1996]. По данны м М игрЬу е1 а1. летальность после тотальной панкре­
атектомии в С Ш А снизилась с 14,2% в 1998 году до 5,7% в 2006, что
является статистически достоверной разницей (р < 0 ,0 1 ) [МигрЬу М.М.
е! а1., 2009]. К а1Ьап е! а1. провели сравнительное исследование после­
операционной летальности при тотальной панкреатэктом ии и парци­
альной резекции подж елудочной ж елезы (ди стальн ая/п ан креатодуо-
денальная р езекц и я). В исследование вклю чили 4021 пациентов у
376 из которы х бы ла вы полнена тотальная панкреатэктом ия. По р е­
зультатам этого и сследования статистически достоверной разницы в
летальности после тотальной панкреатэктом ии и парциальной р езек­
ции подж елудочной ж елезы отмечено не было [К а1;Ьап Н. е! а1., 2009].
Среди наиболее часты х причин летального исхода в послеоперацион­
ном периоде вы деляю т: сепсис, м езентериальны й тромбоз, пече­
ночную и почечную недостаточность, инф аркт миокарда, сердечную
недостаточность, м о зго во й инсульт, эм болию легочн ой артери и
[Ве§ег Н .С . е! а1., 2008]. Н езависим ы м и ф акторам и риска послеопе­
рационной летал ьн ости явл яю тся пож илой возраст пациентов (> 70
лет) и наличие у них таких сопутствую щ их заболеваний как сердеч­
ная, печеночная и л и почечная недостаточность. Вместе с тем М игрЬу
еЬ а1. показали, что количество вы полняем ы х в клинике операций на
поджелудочной ж ел езе (так назы ваем ы й «Ьозрка1 уо1и те») не я в л я ­
ется независим ы м ф актором , обеспечиваю щ им низкую летальность
после тотальной п анкреатэктом ии [М игрЬу М.М.е!: а1., 2009]. П оказа­
ИШИ |Ш ЮЩир!
тель летальности у пациентов после тотальной панкреатэктом ии в
сочетании с сосудистой резекцией и реконструкцией не отличаю тся
от такового в общ ей п оп ул яц и и пациентов перенесш их стандартную
тотальную п анкреатэктом ию [ЗШ хепЬег^ К.В. еХ, а1., 2008; А т а п о Н.
«г|ш!1№
нт<шёшнкреашш^ еЬ а1., 2009]. П одобны е обнадеж иваю щ ие результаты удалось п ол у­
аиряпопоа» чить лиш ь в последние д ва-три года преимущ ественно японским и а в ­
и м н ш шшп торами. В 2006 году по д анны м К акао е! а1. летальность после таких
операций еще со ставл ял а 35,7% [К акао А. е!; а!., 2006]. Ч астота после-
493
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

операционных осложнений остается высокой и варьирует в пределах

19-59% [ т в п е г М. е! а1., 2001; Ми11ег МЛУ. е* а1., 2007; ЗсЬппа* С.М.
е! а1., 2007; Рирпо V. е! а1., 2009; ЗнпопзТР. е! а1., 2009; 81:аийег а.А. е!:
а1., 2009]. Наиболее частыми осложнениями, развитие которых отме­
чается непосредственно после операции, являются кровотечение и
гемобилия. В послеоперационном периоде возможно развитие также
гастростаза, пневмонии, тонкокишечной непроходимости, эвентера-
ции, желчного свища, толсто- и тонкокишечных свищей, внутри-
брюшных абсцессов и нагноения операционной раны. Фактором ри­
ска инфекционных осложнений является постановка эндобилиарно-
го стента пациенту в предоперационном периоде [Р1з1:ег Р Ж еЪ а1.,
2001; Ве§ег Н .С. е1 а1., 2008]. Частота послеоперационны х осложне­
ний сущ ественно повышается у пациентов после панкреатэктомии с
резекцией артериальных сосудов. Так в исследовании ЗШгепЬег^ е!
а1. у каждого из 12 пациентов перенесш ие тотальную панкреатекто-
мию или парциальную резекцию подж елудочной ж елезы с резекцией
артериальных сосудов возникло по меньш ей мере одно осложне­
ние [ЗШ гепЪегё К.В. еЬ а1., 2008]. Специфическим осложнением у
пациентов после тотальной панкретэктомии с резекцией и рекон­
струкцией сосудов является тром боз в области анастомозов. При
этом артериальные анастомозы тромбирую тся достоверно чаще ве­
нозны х. В отдаленны е сроки после операции возм ож но возникно­
вение стриктуры гипетикоеюноанастомоза, холангита, стеноза гастро­
энтероанастом оза, спаечной киш ечной непроходим ости, гастро-эзо-
ф агиальной реф лю ксной болезни. О слож нениям и, связанны ми с не-
корегированной экзокринной недостаточностью являю тся стеато-
рея, ведущ ая к дегидратации, мальабсорбции и сниж ен ию массы
тела больного. В озм ож но также развитие о сл ож н ен и й связанных с
сахарны м диабетом (м икро- и макроангиопатии). П о данным 51аийег
еХ, а1., (2 0 0 9 ) из Клиники М ейо (Д ж ек сонвил ь, С Ш А ) бол ее поло­
вины пациентов перенесш их тотальную панкреатэктом ию по раз­
личны м причинам требую т повторной госпитали зации в стационар
на п ротяж ен и и первы х 12 месяцев посл е вмеш ательства [51аиКег ]. А.
еХ а1., 2 0 0 9 ]. Качество ж и зн и пациентов п осл е тотальной панкреа­
тэктом ии статистически достовер н о не отличается от такового у па­
ц иен тов п ерен есш и х обш ирную резек цию п одж ел у д о ч н о й железы
[ВШй1§5 В .^ еХ а1., 2005; Ми11ег МЛУ. е ! а1., 2 0 0 7 ].
О тдел ьн ого рассм отрения тр ебую т результаты сверхрадикаль­
ны х оп ер ац и й на п о д ж ел у д о ч н о й ж е л е зе с прим ен ен и ем трансплан­
тац и он н ы х техн ол оги й . П о наш им данны м на сегодн я в мире выпол­
н ен о 10 п одобн ы х вм еш ательств [Ьа 1 О.Т.М . е ! а1., 1996; Тга1и$ А.С. е!
а1., 2003; СЭшпПт С. еХ а1., 2007; А т а п о Н. е1 а1., 2009; Н е ^ е г В., 2009].
Н аи бол ь ш и м опы том обл адаю т ТхаЫз е ! а1. и з П од р а зд ел ен и я Транс-
 Тотальная панкреатэктомия

л
плантологии Медицинской Школы Университета Маями (США).
Помимо 4 ех у1уо резекций поджелудочной железы с аутотрансплан­
тацией кишечника они также обладают наибольшим в мире опытом
выполнения технически подобных мултивисцеральных аллотранс­
плантаций (более 100 наблюдений) [ТгаЫз А.С. е^ а1., 2005]. После­
$ | | операционной летальности не было. Осложнения развились у 5 па-
циентов. В двух случаях потребовалась релапаратомия: по поводу
некроза V и VI сегментов печени и в связи с внутрибрюшным кро­
вотечением. Следует отметить, что выполнение операций ех-У1УО
ч \ , \ сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопо-
с а д терей (в среднем 700 мл) в сравнении с т-зйи-вмешательствами (в
среднем 8000 мл) [Тгактз А.С. е! а1., 2003; А тапо Н. е! а1., 2009]. Опе­
рации ех-У1У0 характеризуются большей безопасностью, поскольку
отделение неизмененных органов осуществляется в безкровных
$ $ * условиях с отличной экспозицией. При этом достигается необхо­
димая «чистота среза» (КО). Наиболее сложные этапы сосудистой
реконструкции можно выполнить вне организма пациента без огра­
$ $ ничения тесными временными рамками. Сверхрадикальные вме­
шательства представляют большой интерес для лечения пациентов с
> 0 4 малоагрессивными опухолями поджелудочной железы, корня бры­
жейки и забрюшинного пространства в особенности у пациентов
|иШ
! '^йиаЛ детского возраста, у которых другие методы лечения оказались не­
эффективными [Нес1§ег В., 2009]. Длительность жизни пациентов с
раком поджелудочной железы перенесших подобные вмешательства
; 2 2 д в среднем составила 14,5 месяцев. Качество жизни оставалось доста­
точно высоким. Если принять во внимание, что это были пациенты с
последней IV стадией рака поджелудочной железы, ожидаемая про­
|^ в д и в ( ц должительность жизни которых составляет 6 -9 месяцев (при усло­
*®*вЧЬи^ вии адекватного паллиативного лечения) можно говорить о целе­
Ьмш (№ )Ц сообразности сверхрадикальных вмешательств и необходимости
Ш^В ШШШ|| дальнейших исследований в этой области [ТгаЫз А.С. е! а1., 2003;
РЁЯ11МН11ПВ ()шпНш С. е! а1., 2007; А тап о Н. е! а!., 2009]. Следует подчеркнуть,
|«а«ипш вРк что операции противопоказаны пациентам с отдаленными метаста­
Ц
ГГ
Г1ЩШЖЮНЦ зами рака поджелудочной железы. Так в исследовании ТгаЫз е! а1. у
тшшшшлшт] одного из пациентов метастазы на задней поверхности печени были
К1ШШЛ01 обнаружены уже после удаления органокомплекса с опухолью. Авто­
;V*1Щ ры энуклеировали метастазы и завершили аутотрансплантацию ки­
М01Ш|ИМКЙ№ шечника. Через 4 месяца после вмешательства у пациента развились
\штпщвтщ множественные метастазы в печени от чего он и погиб [ТгаЫз А.С. е!
ш-шшма;вй®№
а1., 2003]. 4 пациента с раком поджелудочной железы в исследовани­
^|1П <4ки
ях ()ш пиш е! а1. и А тап о е! а1. хотя и прожили 11-19 месяцев после
сверхрадикальной операции с адъювантной химиотерапией, однако
1 р |^ Я Ш |
также погибли от отдаленных метастазов [(ХипШи С. еЬ а1., 2007;
495
 /.«дна А Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Апгапо Н. е{ а!., 2009). И з этого мож но сделать вывод, что сверх­

радикальные операции позволяют взять под контроль локальное
распространение опухоли, но не системны е признаки заболевания.
Конечно каждый панкреатологический центр дол ж ен иметь с своем
арсенале подобную операцию, однако ш ирокое ее применения для
лечения рака поджелудочной железы пока нецел есообр азн о и может
быть внедрено лишь с коренным прогрессом дополнительны х мето­
дов лечения опухолевого процесса (хи м и о-, им м уно-, генотерапия
и т.д.).
Сведения о непосредственны х п осл еопераци онны х результатах
лапароскопической тотальной панкреатэктомии ограничены . По до­
ступным нам литературным данным на сегодн я и зв естн о лиш ь 7 по­
добных наблюдений [13и1ш^ ].Ь.е1а!., 2005; 5а СипЬа А
НйзсЬег С .С.Н . е1 а!., 2008; СазасЫ К. е1 а!., 2009; 1 л е т Ы.Т. е(; а1.,
2010]. Мы считаем, что вы полнение этих вм еш ательств целесообраз­
но исключительно в специализированны х центрах и только в рамках
исследований по изучению их преим ущ еств п ер ед откры той опера­
цией.

8.5. Сегментарные резекции

поджелудочной железы

П редоперационны й п ер и од при сегм ен та р н ы х р е зе к ц и я х под­

ж ел удоч н ой ж ел езы .
Сегментарные резекции подж ел удочн ой ж ел езы позволяю т про­
извести удаление доброкачественны х кистозны х образов ан и й с со­
хранением максимального объем а зд о р о в о й паренхим ы органа и
нормальных анатомических соотнош ений вер хн и х отделов пищева­
рительного тракта. При этом не наруш ается ф и зи о л о ги я пищева­
рения и сущ ественно сниж ается риск развити я эн док р и н н ой недо­
статочности подж елудочной ж елезы . К ачество ж и зн и пациентов и
их трудоспособность остаются достаточн о вы соким и. В м есте с тем
практически отсутствуют сведения об отдален ны х результатах сег­
ментарных резекций п одж ел удочной ж ел езы . Н ея сн а степень их
радикальности у пациентов с В П М О . Б ольного, к отор ом у планиру­
ется вы полнение о р ган осохр ан я ю щ ей р е зе к ц и и п о д ж ел у д о ч н о й
железы следует проинформировать о всех пр еи м ущ ествах и недо­
статках данной методики в сравнении с обш ирны м резекционны м
вмешательством.
П редоперационное обследовани е и подготовка пациента к сег­
ментарной резекции подж ел удочной ж ел езы пр ов одятся по схеме,
описанной для панкреатодуоденальной р езек ции, п оскол ьку оконча-
496
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

тельное решение об осуществимости органосохраняющей резек­

ции принимается только интраоперационно (см. Раздел 8.2). Выпол­
нение сегментарных резекций поджелудочной железы невозможно
без знания точной локализации опухоли и ее соотношений с про­
токовой системой органа. Необходимо также заранее изучить ин­
дивидуальную анатомию артерий кровоснабжающих головку, тело
и хвост поджелудочной железы. В протокол предоперационного об­
следования обязательно входят эндоскопическая ультрасоногра­
фия, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, КТ с ЗБ-ре-
конструкцией сосудов или целиакоангиография. Если по данным
обследования осуществимость сегментарной резекции головки под­
желудочной железы подтверждена - пациенту выполняют ЭРХПГ
с постановкой в Вирсунгов проток стента 7Р длинной не менее 5 см.
Стент облегчит интраоперационную пальпаторную идентифи­
кацию протока и уменьшит риск подтекания панкреатического
сока из плоскости резекции в послеоперационном периоде [Такаба Т.
е! а1., 2000]. Некоторые специалисты панкреатическому стентиро­
ванию предпочитают наружное дренирование основного панкреа­
тического протока назопанкреатическим катетером. Это позволяет
осуществлять контрольные панкреатографии как непосредственно
во время операции, так и в послеоперационном периоде [КигоИ Т. е!
а1., 2006].
Перед вмешательством необходимо однократное внутривенное
введение антибиотика цефалоспоринового ряда. Для профилактики
тромбоэмболических осложнений пациенту проводят компресси­
онное эластическое бинтование нижних конечностей. Постановка
перидурального катетера может существенно снизить потребность
больного в наркотических анальгетиках после операции.

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением две­

надцатиперстной кишки.
Показания и противопоказания. Первоначально резекция голо­
вки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной киш­
ки (операция Бегера) была разработана для лечения хроническо­
го панкреатита с преимущественной локализацией патологического
процесса в головке поджелудочной железы [Ве§ег Н.С. е! а1., 1985;
Ве§ег Н.С. е1 а1., 1990]. Уазика е! а1. и 1та12ите е! а1. модифици­
ровали операцию Бегера, что позволило выполнять ее у пациентов
с доброкачественными кистозными опухолями и неопухолевыми
кистами головки поджелудочной железы (ВМПО-аденома веточно­
го типа, серозная цистаденома, лимфоэпителиальные кисты и т.д.)
|1таш ш п Т. е1 а!., 1991; Уазика Н. е! а1., 1991]. Критериями отбора
пациентов для резекции головки поджелудочной железы с сохра-
497
 Глава 8.Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

нением Д П К явл я ю тся небольш ой д иам етр к и с т о з н о го образова- ||

н и я ( < 2 см ), а та кж е отсутстви е п л о т н ы х ср а щ е н и й его стен ок с Н
м а ги стра льны м и п а рап ан креа тич еским и сосудами, д и с та л ьн ы м от- |
делом общ его ж е л ч н о го п р о т о ка и с т е н к о й д ве н а д ц а ти п е р стн о й И
киш ки .
О перация п р оти во показа на п р и зл о ка ч е ств е н н ы х к и с т о з н ы х оп у- И
хол ях по д ж ел уд очно й железы [А Ь п У.^. еЬ а!., 2 0 0 3 ]. О т подобного
вмешательства следует т а кж е отказаться у п а ц и е н то в с по ртал ьн ой 13
гипертензией. . ||
В ы по л н ен и е ре зе кц и и по д ж е л уд о ч н о й ж е л е зы с сохранением I &
Д П К требует от х и р у р га не то л ь ко в ы с о к о й х и р у р ги ч е с к о й тех- Н
н и к и и б ол ьш ого о п ы та в х и р у р ги и п о д ж е л у д о ч н о й ж елезы , но I I
и детальны х з н а н и й со суд и сто й ан а то м и и па нкр еато д уод ен а л ьн о й Ий
зоны . Н

М е т о д и к а о п е р а ц и и . О п е р а ц и о н н ы й д о с т у п и м е то д и ка ре визи и 1|
брю ш ной полости в целом соответствую т та ко в ы м п р и панкреатодуо­
денальной ре зе кц и и (см . Раздел 8.2). П р и е м К о х е р а п р и операции
по Уазиба не вы полняется, что позво ляе т с о х р а н и ть д опо лн и те льно е
кровоснабж ение с т е н к и две на дца ти пе рстн ой к и ш к и за счет мезодуо-
денальны х и ре троперитонеал ьны х сосудов. Д л я у т о ч н е н и я распро­
страненности к и с т ы и ее взаим освязей с в ер хне й б р ы ж е е ч н о й веной,
общ им ж е л ч н ы м п р о т о ко м и с т е н ко й д в е н а д ц а ти п е р стн о й к и ш к и
провод ят и н тр а о пе р а ц и о н н ую ультр асо но граф и ю . П р и н и м а ю т о к о н ­
чательное реш ение об осущ е ств и м о сти и з о л и р о в а н н о й р е з е к ц и и го ­
л о в ки по д ж е л уд о ч н о й железы . Далее п о л н о с т ь ю о го л я ю т передню ю
поверхность го л о в ки п о д ж е л уд о ч н о й ж е ле зы о т сра щ е н ий . Н а п о м ­
н им , что ж елуд очн о -обод очн а я св я зка д о л ж н а б ы ть р а скр ы та , а пр а­
вая по ло ви н а ободочной к и ш к и м о би л и зи р о в а н а еще на этапе ре ви ­
зии. В ы п о л н я ю т д и ссе кц и ю тр у б ч а ты х с т р у к т у р гепа то д уо д е н ал ьн ой
св я зки . О б щ ую пе че н о ч н ую и ж е л уд о ч н о -д в е н а д ц а ти п е р стн ую арте­
р и и , об щ и й ж е л ч н ы й пр о то к, а т а к ж е в о р о т н у ю в е н у б е р ут на дер­
ж а л ки . П о н и ж н е м у кр а ю п о д ж е л уд о ч н о й ж е л е зы в п р о е к ц и и н и ж н е ­
го р и зо н та л ьн о й части д ве на д ца ти пе рстн ой к и ш к и и з ж и р о в о й кл е т­
ч а тк и вы деляю т и берут на т у р н и к е т н у ю д е р ж а л ку в е р х н ю ю б р ы ж е ­
ечную вену. Л и г и р у ю т и пересекаю т ж е л у д о ч н о -о б о д о ч н ы й ствол
Генле. Н е с ко л ь ко н и ж е перевязы ваю т и пересе каю т пе р е д н ю ю н и ж ­
н ю ю панкреатодуод енальную вену у места ее в п а д е н и я в в ер хню ю
бры ж е ечн ую и л и общ ую н и ж н ю ю п а н кр е а то д уо д е н а л ьн ую вену. Т у­
п ы м путем ф о рм и р ую т тоннел ь под п е р е ш е й ко м п о д ж е л у д о ч н о й ж е ­
лезы и заводят в н его тесем чатую держ ал ку. Н а в е р х н и й и н и ж н и й
кр а я ж елезы н акла ды ваю т четы ре ш в а -д е р ж а л ки . С п о м о щ ь ю скал ь­
пеля ж елезу рассекаю т м е ж д у д ерж ал ка м и , над сф о р м и р о в а н н ы м

498
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

туннелем, отступ и в, п о м еньш ей м ере, 1 см от края к и стозного о б р а зо ­

вания. В о и зб е ж а н и е сл у ч а й н о го ранения ни ж ел еж ащ ей воротной ве­
ны в туннел ь м о ж н о ввести за ж и м или ди ссек тор . В о зн и к ш ее кр овоте­
чение и з п л оск ост и р езек ц и и останавливаю т путем прош ивания атрав-
матическими н и т я м и Р Б 5 5 -0 . В и р сун гов проток на с т о р о н е у д а л я ем о ­
го препарата так ж е н е о б х о д и м о уш ить. П ер ед п ер есеч ен и ем п о д ж е л у ­
дочной ж ел езы п а ц и ен т у п о д к о ж н о ил и в н утр и в ен н о вводят 0,1 мг
С андостатина. К ультю гол ов к и п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы отворачиваю т
вправо и вн и з. П р о д о л ж а я д и с с е к ц и ю п о х о д у ж ел у д о ч н о -д в ен а д ц а т и ­
перстной ар т ер и и книзу, в ы дел я ю т е е п ер ед н ю ю веточку. П ер ед н ю ю
верхнюю п а н к р еа т о д у о д е н а л ь н у ю и п р ав ую ж ел у д о ч н о -са л ь н и к о в у ю
артерии л и г и р у ю т и п ер есек аю т. П отя ги в ая за дер ж ал к и , вер хн ю ю
б р ы ж ееч н у ю /в о р о т н у ю в е н у б е р е ж н о о т в о д я т влево. К р ю ч к ови дн ы й
отросток п о эт а п н о в ы д ел я ю т и з -п о д вены в н а п р а в л ен и и с н и зу -в в ер х .
В н и ж н ей ег о ч а ст и н е о б х о д и м о со х р а н и т ь за д н ю ю н и ж н ю ю п ан к р еа­
тодуоден ал ь н ую вену, а т а к ж е ст в о л и к и п е р е д н е й и за д н е й н и ж н и х
п ан к р еатодуоден а л ь н ы х а р т ер и й (р и с . 8 .5 .1 ).

Рис. 8.5.1. Этап резекции головки поджелудочной железы с сохранением

двенадцатиперстной кишки. Крючковидный отросток поэтапно выделяют
из-под верхней брыжеечной вены в направлении снизу-вверх.

Последние не только кровоснабжают стенку двенадцатиперстной

кишки, но и несут вегетативные сплетения, обеспечивающие иннер-
499
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

н а ц и ю , как с а м о й к и ш к и , так и с ф и н к т е р а О д н и [V I 3 .( ) . е ! а1., 2005].

З а д н ю ю п ов ер хн ость головки п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы осторож ­
н о ол гсеп аровы ваю т о т с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й м е з о д у о д е н а л ь н о й м ем ­
б р а н ы о т д е л я ю щ е й е е о т з а д н и х п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н ы х со с у д и с т ы х
дуг. В ер х н ю ю за д н ю ю п ан к р еатодуоден ал ь н ую ар тер и ю с одн ои м ен ­
н о й в е н о й с о х р а н я ю т . Р а з д е л я ю т ф и с с у р у м е ж д у я зы ч к о м п о д ж е ­
л у д о ч н о й ж е л е з ы и д и с т а л ь н ы м о т д е л о м о б щ е г о ж е л ч н о г о протока.
О с в о б о ж д а ю т п р о т о к о т т к а н и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы в н а п р а в л ен и и
с в е р х у - в н и з (р и с . 8 .5 .2 ) .

Р и с . 8 .5 .2 . Этапы резекц ии головки п о д ж ел уд оч н ой ж ел езы с сохранени­

ем д в ен адц ати п ер стн ой кишки. О тдел ен и е зад н ей п овер хн ости головки
п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы от м езод уод ен ал ьн ой мем браны (1 ). В ы свобож де­
н и е интрапанкреатического отдела общ его ж елч н ого протока и з-п о д язы ч­
ка п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы (2 ).

Ю т и г а еХ а1. и з б е г а ю т п о л н о г о у д а л е н и я т к а н и п о д ж е л у д о ч н о й
ж е л е зы и з у гл а м е ж д у п р ав ой п о л у о к р у ж н о ст ь ю д и ста л ь н о го отде­
л а о б щ е г о ж ел ч н о го п р оток а и н и сх о д я щ и м о т д ел о м двен адц ати ­
п е р с т н о й к и ш к и [К н п и г а \У . еХ а1., 1 9 9 6 ] . И м е н н о в э т о м м е с т е , по
и х м н ен и ю , п р о х о д и т к р у п н а я ветвь за д н е й в е р х н ей панк реато­
д у о д е н а л ь н о й а р тер и и , к р ов о сн а б ж а ю щ а я д и ст а л ь н ы й отд ел общ е­
го ж ел ч н о го п р оток а и Ф атер ов сосок . Г оловку п одж ел удоч н ой
ж е л е зы в с е ещ е ф и к си р о в а н н у ю к н и ж н е г о р и зо н т а л ь н о м у отделу
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и см ещ а ю т к верху. В ет о ч к и , отходящ и е
о т п е р е д н е й н и ж н е й п а н к р е а т о д у о д е н а л ь н о й а р т е р и и к головке
ж е л е з ы п р е ц и з и о н н о , л и г и р у ю т и п е р е с е к а ю т . П р и э т о м в ет о ч к и ,
о т х о д я щ и е к ст ен к е д в ен а д ц а т и п ер ст н о й к и ш к и н е о б х о д и м о сохра­
нить. Н ак он ец гол ов к у п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы вы вихиваю т из под­
ковы д в ен а д ц а ти п ер стн о й киш ки вп раво. О н а о ста ется ф икси­
р о в а н н о й л и ш ь п р и п о м о щ и о с н о в н о г о п а н к р еа т и ч еск о го протока
( р и с . 8 .5 .3 ) .
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

Рис. 8,5.3. Этап резекции головки поджелудочной железы с сохранением

двенадцатиперстной кишки. Головку поджелудочной железы вывихивают
из подковы двенадцатиперстной кишки и после пересечения основного
панкреатического протока - удаляют.

П оследний л и ги р ую т и пер есекаю т у м еста его сл и я н и я с общ им

желчным п р оток ом . У даленны й препарат отправляю т на н ем ед л ен ­
ное п атоги стол оги ч еск ое и ссл ед ован и е. П ри обн а р у ж ен и и в ст ен ­
ке к и стозн ой о п у х о л и и н в а зи в н о й карцином ы вы полняю т панкреа­
тодуоден альную р езек ц и ю . Е сл и добр окачествен ны й характер кисты
подтверж ден ги стол о ги ч еск и оп ер ац и ю заверш аю т у к р еп л ен и ем и с ­
тонченной в н у тр ен н ей ст ен к и д в ен адц ати п ер стн ой киш ки у зл о в ы ­
ми сер о -сер о зн ы м и ш вам и \Т сгу1 3 -0 . О цениваю т ж и зн есп о со б н о ст ь
н и ж н егоризонтального о т д ел а киш ки. П ри необратим ы х н ар уш е­
ниях к р ов ообр ащ ен и я в его стен к е - вы полняю т сегм ентар н ую р е ­
зекцию и ш ем и зи р о в а н о го участка. З а свя зк у Т рейца п р ов одят зо н д
для раннего эн т ер ал ь н о го питания. Ф о р м и р ую т панк реатоею н оана-
стомоз п о т и п у к о н ец -в -б о к с п р ец и зи о н н о й ду к т о ею н о ст о м и ей на
петле тон к ой киш к и вы к лю ченной по Р у (см . Р а зд ел е 8 .2 ). О п ер а ­
цию до п о л н я ю т х о л ец и ст ек т о м и ей с наруж ны м д р ен и р ов ан и ем о б ­
щего ж ел ч н ого п р оток а на Т -о б р а зн о м др енаж е, л и б о ч ер ез кул ь­
тю пузы рн ого п р оток а (р и с. 8 .5 .4 ) [ Ю т $ЛУ. е ! а1., 2001; АЬп е!
а1., 2003].

501
 1к« , • — ш и * — вмвхжг швй шттш

Я к. 8.54 ил заверш енного реконструктивного этапа р езек ц и и головки

Н
подж елудочной ж елезы с сохранением д вен адц ати п ер стн ой киш ки.

Дренажи устанавливают в подпеченочное пространство и к панкреато-

еюноанастомоэу. Операционную рану послойно ушивают.
Основным отличием модификации 1та12шм от вышеописанной ме­
тодики является моноблочное удаление интрапанкреатического отдела
общего желчного протока с последующей гепатикодуоденостомией
(рис. 8.5.5). Кроме того для облегчения мобилизации головки поджелу­
дочной железы 1 т а 2шш Т. использует прием Кохера. Значительных ише­
мических изменений двенадцатиперстной кишки автор при этом не отме­
чает [ 1 т а т н т Т. е! а1., 1991; Тпшгшт Т. е1 а1., 1995; На1оп Т. е! а!., 2010].

Рис. 8.5.5. Этапы резек ции головки додасел удочной ж ел езы с со х р а н ен и ем

двенадцатиперстной кишки в м одиф икаци и 1ш аш М 1 (о б ъ я сн ен и е в тек сте)
(п о НаГоп еГ а1. 2 0 1 0 ).

502
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

Р е зе к ц и я гол овк и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы с у д а л е н и е м с ег м е н ­
та д в ен а д ц а т и п ер ст н о й киш ки.
Показания и противопоказания. Операция показана при доброка­
чественных кистозных образованиях головки поджелудочной ж еле­
зы стенки, которых плотно прилежат к дистальному отделу общего
желчного протока и двенадцатиперстной кишке. Некоторые мало-
агресивные злокачественные кистозные опухоли (с а г с т о т а т зИи),
диаметр которых не превышает 2 см также могут быть удалены этим
способом [1та12шш Т. е! а1., 1991; 1та12шш Т. е! а1., 1995; Мигакапи V.
еЬ а1., 2004]. АЬп е! а1. выполняют резекцию головки поджелудочной
железы с сегментарной резекцией двенадцатиперстной кишки у па­
циентов с аденокарциномой двенадцатиперстной кишки и метаста­
зами почечно-клеточного рака в головку органа [АЬп У.^ е! а1., 2003].
Операция противопоказана при местном распространении злока­
чественной опухоли (инвазивные опухоли), диаметре опухоли более
2 см, отдаленных метастазах, а также у пациентов с портальной ги­
пертензией.

Методика операции. Ш ироко раскрывают ж елудочно-ободочную

связку и осущ ествляю т кохеризацию двенадцатиперстной кишки.
Резектабельность опухоли определяют при помощи пальпации и ин­
траоперационной ультрасонрграфии. Выполняют холецистектомию
и диссекцию трубчатых структур печеночно-двенадцатиперстной
связки. Н а держалки берут общ ую печеночную и желудочно-двена-
дцатиперстную артерии, общ ий желчный проток, а также воротную
вену. По ниж нем у краю подж елудочной железы в проекции ниж него­
ризонтальной части двенадцатиперсной кишки из жировой клет­
чатки выделяют и берут на турникетную держалку верхнюю бры же­
ечную вену. Л игирую т и пересекают ж елудочно-ободочны й ствол
Генле. Н есколько ниж е перевязывают и пересекают переднюю ниж ­
нюю панкреатодуоденальную вену у места ее впадения в верхнюю
брыжеечную или первую еюнальную вену. Тупым путем формируют
тоннель м еж ду верхней бры жеечной веной и задней поверхностью
перешейка п одж ел удочной железы . На верхний и ниж ний края ж е­
лезы накладывают четыре шва-держалки. Пациенту подкож но или
внутривенно вводят 0,1 мг Сандостатина. П одж елудочную ж елезу
пересекают м еж д у держ алкам и над сформированны м туннелем .
Фрагменты ткани с плоскости резекции отправляют на срочное пато­
гистологическое исследование. Возникш ее кровотечение останавли­
вают прош иванием атравматическими нитями Р Б 8 5-0. Вирсунгов
проток на стороне удаляем ого препарата также ушивают. Культю го­
ловки подж ел удочн ой ж елезы , на сколько возмож но, вывихивают
вправо. У верхнего края головки пересекают общ ий желчный проток

503
Г л а в а 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

и заднюю верхнюю панкреатодуоденальную вену. Осуществляют дис­

секцию желудочно-двенадцатиперстной артерии в дистальном направ­
лении. Последовательно лигируют и пересекают заднюю, а затем пе­
реднюю верхние панкреато-дуоденальные артерии. Крючковидный от­
росток отделяют от верхней брыжеечной вены. При этом лигируют и
пересекают задние нижние панкреатодуоденальные артерию и вену.
В углублении между нижним краем головки поджелудочной железы
(«подбородочком») и нижнегоризонтальным отделом двенадцатипер­
стной киш ки выделяют переднюю нижнюю панкреато-дуоденальную
артерию. Последнюю лигируют и пересекают у места перехода нисхо­
дящ его отдела двенадцатиперстной киш ки в нижнегоризонтальный.
В сохраненном участке артерии осторожно перевязываю т и пересека­
ют мелкие панкреатические ветви (рис. 8.5.6).

Д уоденальны е ветви

Рис. 8.5.6. М еста пересечения панкреатодуоденальных артерий при резек­

ции головки подж елудочной железы с удалением сегмента двенадцати­
перстной кишки. С А - чревный ствол, ЬСА т\ левая ж елудочная артерия,
ЗА - селезеночная артерия, Р Н А - собственная печеночная артерия,
К.СА - правая желудочная артерия, С Н А - общая печеночная артерия,
О Б А - желудочно-двенадцатиперстная артерия, Р З Р Б А - задняя верхняя
панкреатодуоденальная артерия, К С Е А ^ правая желудочно-сальниковая
артерия, А З Р Б А - передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия,
А В - артерия кровоснабжающ ая Ф атеров сосок, 8М А г верхняя брыжееч­
ная артерия, ДА - первая еюнальная артерия, Р 1 Р Б А - задняя нижняя
панкреатодуоденальная артерия, А 1РБ А - передняя ниж няя панкреатоду­
оденальная артерия (п о Мигакапп е1 а1. 2 004).

Д венадцатиперстную киш ку пересекают у места перехода ее верхне­

горизонтального отдела в нисходящий, а также на 1 -2 см ниже уров­
ня Ф атерова соска. Точный уровень пересечения киш ки определяют
по границе ее ишемии, которая к этому моменту становится хорошо
504
 _____________________________ Сегментарные резекции поджелудочной железы
М Я
Ш ш И заметной. Комплекс с опухолью удаляют. Формируют холедоходуоде-
РцГЧ
И ноанастомоз по типу конец-в-бок. Стенку кишки следует рассекать в
|';П1
поперечном направлении параллельно циркулярным мышечным во­
локнам. Это придает анастомозу щелевидной формы, обеспечивает
парциальное выделение желчи и уменьшает рефлюкс кишечного со­
кь держимого в желчный проток. Далее выполняют дуодено-дуоденосто-
мию по типу конец-в-конец и панкреатограстростомию (рис. 8.5.7).
га

Рис. 8.5.7. Схема резекции головки поджелудочной железы с удалением

сегмента двенадцатиперстной кишки. А РР 8 - задняя верхняя панкреато­
дуоденальная артерия, АРА8 - передняя верхняя панкреатодуоденальная
артерия, АРА1 - передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия, АРР1 -
задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия (по АЬп е* а1. 2003).

Альтернативной панкреатогастростомии может быть панкреато-

еюностомия по типу конец-в-бок на выключенной по Ру петле тон­
кой кишки. За связку Трейца или дистальнее Ру-анастомоза про­
водят тонкий зонд для раннего энтерального питания. В желудке ос­
К<^ 1 »ал ь н н а артерий при резек- тавляют декомпрессионный зонд. Дренажи подводят к дуодено-дуо-
,тжч т и п а двенадцати- дено- и панкреатоеюноанастомозам. Послойно ушивают операцион­
I жадш^лимартр, ную рану.
тшш а п г ш я ш артерия,
■« й м а п п я ш 1 р
|ЖР5Р0АШМПГрШ;
Резекция заднего сегмента головки поджелудочной железы по
щш щ рш сш ю ш Такас1а.
« р г л г а д т е & ш ш м артерия, Показания и противопоказания. Данное вмешательство также на­
км» ОД * зывают резекцией крючковидного отростка поджелудочной железы,
«и Р1Р0А*шшш поскольку именно этот участок головки в большей мере подлежит
>■■ щц м н и Щ|Ш>1?
удалению. Операция показана пациентам с подтвержденным диагно­
Ж
зом ВПМ О-аденомы веточного типа расположенной в паренхиме
I ж г и агргзиш ее верФ заднего (вентрального) сегмента головки поджелудочной железы.
»ш жг и 1-2 пиши)|<* Противопоказаниями являю тся злокачественные ВПМО, диаметр
гепта мм определи опухоли более 2 см, а также случаи плотного сращения опухоли со
ШММТу ГШШГГС110^ стенкой двенадцатиперстной кишки и верхней брыжеечной веной.
505
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

Методика операции. В предоперационном периоде пациенту вы­

полняют ЭРХПГ и стентирование основного панкреатического прото­
ка. Альтернативой стентированию является установка назопанкреати-
ческого катетера непосредственно перед лапаротомией [КигоЫ Т. е! а1.,
2006]. Далее выполняют лапаротомию и ревизию брюш ной полости.
Раскрывают желудочно-ободочную связку. Прием Кохера не выполня­
ют, что позволяет сохранить дополнительное кровоснабжения стенки
двенадцатиперстной кишки за счет мезодуоденальных и ретроперито-
неальных сосудов. Осуществляют диссекцию трубчатых структур пе­
ченочно-двенадцатиперстной связки и берут их на держалки. Локали­
зацию и взаимосвязи опухоли с окружающими структурами изучают с
применением интраоперационной ультрасонографии. П о нижнему
краю поджелудочной железы в проекции нижнегоризонтальной части
двенадцатиперстной кишки выделяют и берут на турникетную дер­
жалку верхнюю брыжеечную вену. Лигируют и пересекают ж елудоч­
но-ободочный ствол Генле. Несколько ниже перевязывают и пересека­
ют переднюю нижнюю панкреатодуоденальную вену. Тупым путем
формируют тоннель меж ду верхней бры жеечной веной и перешейком
поджелудочной железы. Заводят в него тесемчатую держалку. Крюч­
ковидный отросток отделяют от верхнебрыжеечных сосудов (снизу-
вверх) и от нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки
(слева-направо) (рис. 8.5.8).

Рис 8.5.8. Этап резекция заднего сегмента головки поджелудочной железы.

Отделение крючковидного отростка от воротной вены в направлении сни­
зу-вверх и от нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки в
направлении слева-направа (направления диссекции указаны стрелками).

506
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

При этом сл ед у ет н айти п ер ед н ю ю и за д н ю ю н и ж н и е п а н к р е а т о д у о ­

денальные артерии. П ер ед н ю ю и з н и х пересекаю т, в то вр ем я как з а д ­
нюю н ео б х о д и м о сохр ан и ть д л я о б есп еч ен и я н о р м а л ь н о го к р о в о ­
снабжения д в ен а дц а ти п ер стн о й киш ки. О д н о и м е н н у ю в ен у та к ж е
сохраняют. З а д н ю ю п о в ер х н о сть к р ю ч к ови дн ого о т р о стк а о т д е л я ю т
от ретр оп ан к р еати ч еск ой м е зо д у о д е н а л ь н о й м ем бр ан ы . О т р о с т о к
вывихивают вв ер х и о б н а р у ж и в а ю т м ест о в п а д ен и я В и р с у н г о в а п р о ­
тока в стен к у дв ен а д ц а т и п ер ст н о й киш ки и л и и н т р а п а н к р еа ти ч еск и й
отдел общ его ж ел ч н о го протока. П о и ск и В и р су н го в а п р о т о к а о б л е г ­
чаются и н т р а о п ер а ц и о н н о й у л ь т р а со н о гр а ф и ей и п а л ь п а ц и ей у с т а ­
новленного в н его стента. Д а л е е п р о д о л ж а ю т п р е ц и зи о н н у ю д и с с е к ­
цию вдоль л е в о й п о л у о к р у ж н о с т и В и р су н го в а п р о т о к а к в е р х у д о
места отв етв л ен и я С а н то р и н и ев о го п р отока. В с е м ел к и е п р о т о к и
впадающие в л е в у ю п о л у о к р у ж н о с т ь В и р су н го в а п р о т о к а т щ а тел ь н о
перевязывают Рго1еп 5 -0 и п ер есек аю т. Н а за в ер ш а ю щ ем эт а п е р е з е к ­
ции вы деленны й к р ю ч к ови дн ы й о т р о сто к п ер есек а ю т в г о р и зо н т а л ь ­
ном нап рав л ен и и п о л и н и и границы м е ж д у п е р е д н и м и за д н и м с е г ­
ментами гол ов к и п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы . Ф р а гм ен т ы тк ан и и з п л о с ­
кости р езек ц и и о тп р ав л я ю т на н е м е д л е н н о е п а т о г и с т о л о г и ч е с к о е
исследование. П л о ск о ст ь р е зе к ц и и д о п о л н и т е л ь н о п р о ш и в а ю т у з л о ­
выми ш вам и Рго1еп 5 -0 (р и с . 8 .5 .9 ) [АУа1апаЪе О. е ! а1., 1996; Т акайа Т.
е! а1., 2000; 5а1а N . е ! а1., 2 0 0 5 ].

Рис. 8.5.9. Этапы резекции заднего сегмента головки поджелудочной ж еле­

зы. Крючковидный отросток вывихивают вверх и выделяют место слияния
основного панкреатического протока с интрапанкреатическим отделом обще­
го желчного протока (1). Диссекция крючковидного отростка вдоль левой по­
луокружности основного панкреатического протока (2). Пересечение устья
Санториниевого протока и удаление крючковидного отростка с опухолью (3).

Если В П М О п о р а ж а е т сам о с н о в н о й п а н к р еа ти ч еск и й п р о т о к в о б л а с ­

ти головки, а С а н т о р и н и е в п р о т о к п о дан н ы м Э Р Х П Г и м е е т д о с т а т о ч ­
ный для о б е с п е ч е н и я о т то к а п а н к р еа ти ч еск о го со к а д и а м е т р - в у д а л я -

507
 Глава 8. Резекционные операции при кистах поджелудочной железы

емый препарат включают также и проксимальный фрагмент Вирсунго-

ва протока (рис. 8.5.10) [Такайа Т., 1993; Кака§оЬп Т. е! а1., 2000].

Рис. 8.5.10. Вид завершенной резекции заднего сегмента головки поджелудоч­

ной железы. В культе Вирсунгова протока установлен катетер для интраопера­
ционной панкреатографии. С - желчный пузырь; Бог - передний (дорсаль­
ный) сегмент головки поджелудочной железы; В - желчный проток; ^ - две­
надцатиперстная кишка; 8М У - верхняя брыжеечная вена (по Такаёа Т. 1993).

При узком просвете Санториниевого протока может потребоваться выпол­

нение панкреатодуодено- или панкреатоеюностомии. Если в опухолевой
процесс вовлечена стенка двенадцатиперстной кишки - удаляют также ее
нижнегоризонтальный отдел (рис. 8.5.11) [Ве§ег Н.С. е! аЦ 2008]. Зону
операции широко дренируют. Лапаротомную рану послойно ушивают.

Рис. 8.5.11. Объем резекции

при удалении заднего сегмен­
та подж елудочной ж елезы и
сегмента двенадцатиперстной
кишки (п о В е § е г а1. 2008).

Резекция переднего сегмента головки поджелудочной железы по

Кигокь
Показания и противопоказания. О перация показана пациентам с
подтвержденным диагнозом ВП М О -аденомы веточного типа располо­
женной в паренхиме переднего (дорзального) сегмента головки подже­
лудочной железы. П ротивопоказаниями являю тся злокачественные

508
 ___ ________________________ Сегментарные резекции поджелудочной железы

В П М О , ди ам етр о п у х о л и б о л е е 2 см, а такж е ее п л отн ое ср ащ ение со

стенками д в ен а дц а ти п ер стн о й киш ки и общ его ж ел чн ого протока.

Методика операции. П о сл е индук ц и и наркоза и интубации трахеи

на оп ер ац и он н ом ст о л е п аци енту вы полняю т Э Р Х П Г с установкой на-
зопанкреатического катетера в В ирсунгов проток. Д ал ее осущ ествляю т
лапаротом ию и р ев и зи ю бр ю ш н ой полости. Ш ироко раскрывают ж е л у ­
д о ч н о-ободоч н у ю связку. М о б и л и зи р у ю т двен адц атип ерстную киш ку
по Кохеру. В ы деля ю т и бер ут на держ алки трубчаты е структуры п ече­
ночн о-двен адц ати п ер стн ой связки. П о н и ж н ем у краю п одж ел удоч н ой
железы в п р оек ц и и ни ж н егор и зон таль н ой части двен адц атип ерстной
кишки вы деляю т и б ер у т на т ур никетную д ер ж ал ку верхню ю бры ж ееч­
ную вену. Л и ги р у ю т и пересекаю т ж ел уд оч н о-обод оч н ы й ствол Генле.
Ф орм и рую т тон н ел ь п о д пер еш ейк ом п одж ел у д о ч н о й ж елезы . З а в о ­
дят в него тесем ч атую держ алку. П альпаторно опр едел яю т м естор асп о­
л ож ение о п ухол и . С пом ощ ью и нтр аопер аци онной панкреатограф ии и
ультрасонограф ии уточня ю т взаим освязь о п у х о л и с протокам и С ан­
торини, В и р су н г а , о б щ и м ж ел ч н ы м п р о т о к о м и с т ен к о й д в е н а ­
дцатиперстной киш ки. В п р оекц ии о п у х о л и на п ередню ю поверхность
головки п о д ж е л у д о ч н о й ж ел езы наклады ваю т м аркировочны е швы-
держалки, что обл егч ает ор и ен тац и ю в сегм ентах (р ис. 8.5 .1 2 ).

Р ис. 8.5.12. Этап резекции пе­

реднего сегмента головки под­
желудочной железы. Опреде­
ление границ опухоли (объяс­
нение в тексте).
Иг О&ьем резекщш
жмюош
ЗОЯПКХЗН1
ашшпрпноя У ата§и сЫ еЬ а1. контрастирую т
\Ъц*1Щ границы о п у х о л и путем в в еде­
ния в С антори ниев проток кра­
си тел я (и н ди гок ар м и н а) чер ез
тр ансдуоденал ьны й катетер и л и
п р ям ой п у н к ц и он н ой и н ъ ек ц и ­
ршйхелезшо ей [У ата§и сЫ К . еЬ а1., 19 9 9 ]. П одн и м аю т ж ел у д о к и в ер х н его р и зо н ­
тальный о т д ел дв ен а дц а ти п ер стн о й киш ки. О тделяю т от н и х в ер х ­
шшш нюю п ов ер хн о сть голов ки п о д ж ел у д о ч н о й ж елезы . П ер едн ю ю в ер х ­
(ш ш ш р а® нюю п а н к р еато д у о д ен а л ь н у ю артерию лигирую т и пересекаю т н и ж е
птхшо№ места ответвл ен и я п р ав ой ж ел у д о ч н о -са л ь н и к о в о й артерии. О тделяю т
| щвмпкш пер едн е-вер хн ю ю часть головки п о д ж ел у д о ч н о й ж ел езы от н и сх о д я -

509
 I лила Ршдфщц*о ш «>и 1 операции при кисть* поджелудочной ж ш з ы

щего отдела двенадцати перегной кишки и передней поверхности ми­

тра!ишкрсяггичсчгкого отдела общего желчного протока (рис. 8.5.13).
В промежутке между правой полуокружностью интрапанкреатиче-
ского отдела общего желчного протока и нисходящим отделом двена­
дцатиперстной кишки сохраняют фрагмент панкреатической ткани.
В этой зоне проходит единственная артерия кровоснабжающая Фате-
ров сосок (Кшшга XV. е! а1., 1996}. Мобилизированую часть голов­
ки поджелудочной железы отводят влево и вниз. Находят место впаде­
ния основного панкреатического протока в общий желчный проток или
стенку двенадцатиперстной кишки. Поиски Вирсунгова протока облег­
чаются применением интраоперационной ультрасонографии и пальпа-

1 2
Рис. 8.5.13. Этапы резекции переднего сегмента головки поджелудочной
железы. Отделение верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной
кишки от головки поджелудочной железы (1 ). М обилизация интрапан-
креатического отдела общего желчного протока (2 ).

ции катетера установленного в него до вмешательства. Диссекцию про­

должают вдоль правой полуокружности Вирсунгова протока кверху до
места ответвления Санториниевого протока. Все мелкие протоки, впа­
дающие в правую полуокружность Вирсунгова протока, тщательно пе­
ревязывают Рго1еп 5-0 и пересекают. На завершающем этапе резекции
перевязывают Санториниев проток. Передний сегмент головки подже­
лудочной железы удаляют (рис. 8.5.14).
Фрагменты ткани с плоскости резекции отправляют на немедленное
патогистологическое исследование. Выполняют повторную панкреа-
тографию, которая позволяет убедиться в целостности Вирсунгова
протока. Добавление красителя (индигокармина) в контрастную жид-
510
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

Рис. 8.5,14. Этапы резекции

переднего сегмента головки
поджелудочной железы. Д ис­
секция места слияния основно­
го панкреатического протока с
интрапанкреатическим отде­
лом общего желчного протока
(1 ). М обилизация переднего
сегмента головки поджелудоч­
ной железы вдоль правой полу­
окружности основного панкре­
атического протока (2 ). Удале­
ние переднего сегмента голо­
вки поджелудочной железы с
опухолью (3).

кость облегчает обнаружение мест истечения панкреатического сока.

Данные участки селективно прошивают. Д ля профилактики подтека­
ния панкреатического сока Кигок1 е! а1. предлагают также перитонизи-
ровать плоскость резекции задней стенкой желудка [КигоЫ Т. е! а1.,
2006]. У пациентов с рапегеаз б т з и т и поражением основного панкре­
атического протока ВП М О необходимо выполнить тотальную дор­
зальную панкреатектомию. При этом в удаляемый препарат попада­
ют отделы железы, развивш иеся из дорзального эмбриологического
зачатка (передний сегмент головки, тело, хвост) (рис. 8.5.15). Такая
операция более предпочтительна, чем стандартная тотальная пан-
креатектомия, поскольку позволяет сохранить вентральный сегмент
поджелудочной ж елезы и не сопровождается выраженными экзо- и эн­
докринными наруш ениям и в дальнейшем [ТЬауег 5.Р. е! а1., 2002;
5саШ т О. е! а1., 2006].

511
 Г л а в а 8. Рчисцмоинм# ом рщ ии при кистах поджмудомной ж<лмы

Рис. 8.5.15. Объем резекции при тотальной дорзальной панкреатектомии

у пациентов с рапсгеаз р т з и т (объ яснение в тексте).

Ц ентральная р езекц и я подж елудочной ж ел езы .

Показания и противопоказания. Ц ентральная резекция подж елу­
дочной железы показана при доброкачественны х и потенциально зло­
качественных кистозных опухолях располож енны х в области ш ейки
и проксимальной части тела поджелудочной ж елезы (серозны е циста-
деномы, С П П О , эндокринные кистозны е опухоли и т.д). О перация
также показана пациентам с неопухолевыми врож денны м и и приоб­
ретенными кистами (истинные, лим ф оэпителиальны е, дермоидны е
кисты и т.д.) при которых невозмож но вы полнить энуклеацию в связи
с близким располож ением стенки кисты к основном у панкреатическо­
му протоку (менее 2 мм).
П ротивопоказаниям и к центральной резекц и и подж елудочной
ж елезы являю тся разм еры кисты свы ш е 5 см, атр о ф и я тел а и хвоста
подж елудочной ж елезы, злокачественны й характер кистозного обра­
зования. О перацию недопустимо вы полнять пациентам , у которы х по
данны м предоперационного исследования сосудистой ан атом и и под­
ж елудочной ж елезы установлено, что единственны м сосудом крово­
снабж аю щ им тело и хвост органа я в л я е тс я п оп еречн ая п ан креати че­
ск ая ар те р и я и з б ассей н а д о р за л ь н о й п а н к р е а т и ч е с к о й ар тер и и .
МеШеге М .М . и Мои11е Р. обнаруж или дан н ы й ан атом и чески й вариант
в 25% наблю дений [МеШеге М .М . еЬ а1., 1968].

М етодика операции. Х од операции до м ом ента п ересеч ен и я под­

ж елудочной ж елезы соответствует таковом у п ри д и с та л ьн о й резек­
ции органа с сохранением селезен ки и ее м аги стр ал ьн ы х сосудов
(см. Р аздел 8.3). П лоскость пересечения п ереш ей ка ж ел езы проходит,
отступив 1 см вправо от стенки кисты . Культю го л о вки п од ж елудоч н ой
ж елезы прош иваю т П -об разн ы м и узл о вы м и ш вам и на атравм ати ч е-
ской игле. О сн овн ой п ан креати ч ески й п р о то к п р о ш и в аю т отд ельн ы м

512
 Сегментарныс резекции поджелудочной железы

Х -о б р а зн ы м швом. Д а л е е неспеш но м о б и л и з и р у ю т у д а л я е м ы й к о м ­
п лекс в н а п р а в л е н и и к с е л е з е н к е . П р и э т о м с у б ф а с ц и а л ь н о л и ги р у ­
ют и п е р е с е к а ю т к о р о т к и е в е т о ч к и с е л е з е н о ч н о й в е н ы , о т х о д я щ и е к
за д н е й п о в е р х н о с т и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы (р и с . 8 .5 .1 6 ).

(г.с о е П а с 118 а.Н епаП з Фасция

у.вх а .т е з е г П е п с а зи р .

Рис. 8.5.16. Этап центральной резекции подж елудочной ж елезы (о б ъ я с ­

нение в тексте).

Перевязывают и пересекают дорзальную панкреатическую артерию.

Если этот сосуд имеет необычайно крупный диаметр, а после его раз­
деления прекращается кровотечение из дистальной культи железы -
возможен вариант изолированного кровоснабжения тела и хвоста
органа дорзальной артерией поджелудочной железы (см. рис. 1.2.43).
В таком случае переходят к выполнению дистальной резекции подж е­
лудочной железы с сохранением селезенки и селезеночны х сосудов.
Полностью мобилизированный центральный сегмент подж елудочной
железы пересекают, отступив 1 см влево от стенки кистозного обра­
зования. Препарат отправляют на немедленное патогистологическое
исследование. Кровотечение из плоскости среза дистальной культи
поджелудочной железы останавливают прош иванием нитями Р Б 8 5-0.
Длинна сохраненного сегмента подж елудочной железы не долж на
быть меньшей 5 см. Если по данным патогистологического исследова­
ния заподозрен злокачественный характер кистозного образования т
операцию переводят в дистальную резекцию подж елудочной ж ел е­
зы со спленектомией (см. Раздел 8.2). Н а реконструктивном этапе
513
 Глава в. ^ ш м и и н т и § рщм1 ян ш ш яцжмудочной жммм

вмешательства осущ ествляют ианкреатоею постом ню с выключенной

но Ру петлей тонкой кишки (рис. 8.5.17).

Рис. 8.5.17. Вид завершенного реконструктивного этапа центральной

резекции поджелудочной железы.

Центральная резекция поджелудочной железы выполнима также

из лапароскопического доступа. Методика мобилизации удаляемого
комплекса при этом существенно не отличается от таковой при лапа­
роскопической дистальной резекции поджелудочной железы с сохра­
нением селезенки и селезеночных сосудов (см. Раздел 8.2). Дисталь­
ную культю поджелудочной железы в лапароскопическом варианте
резекции анастомозируют с задней стенкой желудка.

П ослеоп ерац и он н ы й п ер и о д .
Лечебные мероприятия направлены на предупреж дение развития
осложнений и быстрейшее восстановление пациента после перенесен­
ной операции. Для профилактики послеоперационного панкреатита уже
в отделении реанимации начинают массивную инф узионную терапию
под контролем центрального венозного давления, назначают антибио­
тики широкого спектра действия (Терцеф, Тиенам, М еронем ), аналоги
соматостатина (Октрестатин, Соматулин), Н2-6локаторы, ингибиторы
протонной помпы (Контролок), антипротеазные препараты, анальгети­
ки (наркотические внутримышечно и лидокаин в перидуральный ка­
тетер). Длительность антибактериальной терапии (Л ефлоцин, Бига-
флон, Терцеф) составляет не менее 5 дней. При необходимости более

51 4
 Сегментарные резекции поджелудочной железы

продолжительного применения антибиотиков в схему лечения добавляют

противогрибковые средства. Длительность терапии аналогами сомато-
статина составляет не менее 3 дней. С первого послеоперационного дня
пациенту назначают низкомолекулярный гепарин (Клексан). Если состо­
яние пациента не вызывает беспокойства его переводят из отделения
интенсивной терапии на 1-й послеоперационный день. Для профилак­
тики гастростаза и тромботических осложнений сразу после перевода
на этаж начинают раннюю мобилизацию больного. Назогастральный
зонд при условии небольшого сброса по нему желудочного содер­
жимого удаляют. Н а 1-е послеоперационные сутки пациенту разреша­
ют пить воду небольш ими редкими глотками (д о 500 м л/сутки). В по­
следующ ие дни диету постепенно расширяют. У больных после резек­
ции головки подж елудочной железы с сохранением или сегментарной
резекцией Д П К зондовое питание осущ ествляют по плану, описанно­
му для панкреатодуоденальной резекции (см. Раздел 8.2). Контроли­
руют показатели крови (гемоглобин, амилаза, печеночные пробы, глю­
коза, лейкоциты, тромбоциты, электролиты, общ ий белок), характер и
количество дренаж ного отделяемого (содерж ание амилазы, патологи­
ческие прим еси ). У пациентов, которым интраоперационно был уста­
новлен наруж ны й дренаж общ его желчного протока необходим о кон­
тролировать суточное количество вы деляемой по дренаж у желчи. Н а 7
послеоперационные сутки выполняют чрездренажную холангиографию.
При нормальной проходим ости дистального отдела общ его ж елчного
протока наруж ны й желчны й дренаж перекрывают. Удаляют желчный
дренаж только на 1 4 -2 1 послеоперационны й день. Больным после р е­
зекции заднего сегм ента головки подж елудочной ж елезы с удалением
проксимального отдела В ирсунгова протока н еобходим о выполнить
повторную Э Р Х П Г с катетеризацией малого дуоденального соска. П а­
циентам, у которы х бы л установлен назопанкреатический катетер на 7
послеоперационны й день вы полняю т контрольную панкреатографию.
При норм альной п р оход и м ости основного панкреатического протока
и отсутствии экстравазации контрастной ж идкости катетер удаляю т.
Д ренаж и и з бр ю ш н ой пол ости удаляю т на 7 - 8 послеоперационны й
день п осл е контрол ьн ого У З И и опр едел ения уровня амилазы в д р е­
нажном отдел я ем ом . Е сл и уровен ь амилазы в др енаж ной ж идкости в
три раза и б о л е е превы ш ает максимальны й нормальны й уровень ам и­
лазы в п л азм е крови, а объ ем др ен аж н ого отделяем ого н е сниж ается
(ф истула кл асса А и л и В по к л ассиф икаци и 1 5 С Р Р ) др ен аж н ую т р у б ­
ку удалять н е с л е д у е т [РгаП \У .В. е ! а1., 2 0 0 7 ]. В первы е дн и ф о р м и р о ­
вания сви щ а н е о б х о д и м о проводить ирригации д р ен аж ей больш им
количеством ф и зи о л о г и ч еск о г о раствора ( 5 0 0 - 3 0 0 0 мл еж ед н ев н о ),
что п о зв о л я ет раствор ить и вы вести и з бр ю ш н ой п ол ости панкреа­
тический сок и тем сам ы м п р едуп р еди ть возн и к н ов ен и е аррозивны х

515
 Глава $. ^пюиюммш операции ян кистах поджелудочной железы

кровотечений (Ю тига XV., 2008). При хорошем общем состоянии паци­

ент может быть выписан с дренажной трубкой до полного спонтанного
закрытия фистулы. Если спонтанное закрытие фистулы или сущест­
венное уменьшение объема отделяемого не наблюдается в течении 2
недель после выписки пациенту назначают соматостатин пролонгиро­
ванного действия (Соматулин).
С редняя продолж ительность пребы вания пациента в стационаре
составляет 23 дня после резекции головки подж елудочн ой ж елезы с
сохранением двенадцатиперстной кишки и 31 ден ь посл е резекц ии го­
ловки ж елезы с сегм ентарной резекцией Д П К [АЪп У ^ е1 а1., 2003].
П ослеоперационная летальность не превы ш ает 1%. О слож н ен и я раз­
виваю тся в средн ем у 40% пациентов 5. е ( а1., 2001; Ю т 8 .XV. е1 а1.,
2001; АЪп У |. е1 а1., 2003; Ве^ег Н .О . е ! а1., 2008; М игакапп У. е1 а1.,
2004]. Н аи более часты ми ослож н ениям и являю тся панкреатический
свищ , гастростаз, кровотечение, внутрибрю ш ны е ж идкостны е скопл е­
ния и абсцессы . П осле резекц ии головки п одж ел удоч н ой ж елезы с уд а ­
лени ем сегм ента Д П К гастростаз развивается д остов ер н о реж е, чем п о­
сл е пан кр еатодуоден альн ой резек ц и й с со хр ан ен и ем привратника
[М ийег М.ХУ. е ! а1., 1997; Н а1оп Т. е ! а1., 20 1 0 ]. С п ец и ф и ч еск и м о сл ож ­
нением р езек ц и и головки п одж ел удоч н ой ж ел езы с сохр ан ен и ем ДП К
п о Уазика является рубц овая стриктура общ его ж ел ч н ого протока.
К возм ож ны м причинам стриктуры отн осят иш ем ию стен к и протока и
его м и кроп ерф орац ии, возникаю щ ие во врем я м оби л и зац и и головки
п одж ел удоч н ой ж елезы [АЪп У .]. е ! а1., 2 0 0 3 ].
Сведения о непосредственных результатах сегментарных резек­
ций головки поджелудочной железы скудны. Большинство публи­
каций на эту тему описывают единичны е случаи из практики
[ХУа1апаЪе С. е! а1., 1996; Уаша§исЫ К. е1 а1., 1999; Такаба Т. е! а1.
2000; 5а1а N. е! а1., 2005; Кигок1 Т. е! а1., 2006]. Нам известно лишь два
сообщ ения представляющих сколько-нибудь значительные группы
пациентов. Так в публикации Ра1к К .У и СЪо1 8.Н . описано 9 боль­
ных, которым было выполнено различные сегментарные резекции
головки поджелудочной железы. Средняя продолж ительность пребы­
вания пациента в стационаре составляла 21 день. Летальных исхо­
дов не отмечалось. Частота послеоперационны х ослож нений соста­
вила 55%. У трех больных наблюдалось подтекание панкреатического
сока. У одного развился полеоперационны й панкреатит. В одном сл у­
чае возникла стриктура двенадцатиперстной кишки, по поводу кото­
рой было вы полнено гастроею ностом ию [Ра1к К .У е ! а1., 2 0 09].
Мака§оЪп е! а1. представили группу из 15 пациентов после резекции
заднего сегмента головки подж елудочной ж елезы по п оводу В П М О .
В 80% случаев удалось получить гистологически «чистый» срез (КО-ре-
зекция). Авторы отмечают нулевую послеоперационную летальность.
 С и х т | рии 1 резекции и щ ц л у йгш вй железы

Вместе с тем частота ослож нений достигла 67%. Панкреатический

свищ развился у 7 из 15 пациентов (47%). Двум больным было
выполнено релапаратомию по поводу виутрибрюипюго аррозш ш о-
го кровотечения на ф оне панкреатического свища. Гастростаз и
подтекание желчи возникли у одного пациента [ЫакаяоЬп Т. е! а!..
2010).
Центральная панкреатэктомия, как и остальные сегментарные ре*
зекции поджелудочной железы, не относится к часто выполняемым
оперативным вмешательствам. Большинство исследователей описы­
вают в своих публикациях не более 10-15 наблюдений. Крупные груп­
пы пациентов представлены лишь АсШат е1 а1. (50 случаев), Заиуапе!
е1 а1., (53 случая) и Спрра е! а). (100 случаев) [$аиуапе1 А. е1 а)., 2002;
Спрра 5. е! а1., 2007; Ас1Ьат М. е1 а1., 2008]. По сводным данным этих
авторов уровень послеоперационной летальности не превышает 2%.
Частота осложнений колеблется от 17 до 41%. Шгопо е1 а1. представи­
ли системный обзор литературы, включающий 319 наблюдений цент­
ральной резекции поджелудочной железы. Послеоперационная ле­
тальность в нем колеблется от 0 до 3%, а частота осложнений - от 13 до
62% [Шгопо 5. е1 а1., 2010]. К типичным осложнениям центральной
резекции поджелудочной железы относятся панкреатический свищ,
тромбоз селезеночной вены, послеоперационный панкреатит, гастро­
стаз, кишечная непроходимость, кровотечение, внутрибрюшные жид­
костные скопления и абсцессы. Панкреатические свищи после цент­
ральной панкреатектомии возникают значительно чаще, чем после ди­
стальной резекции поджелудочной железы [СЬпзНап еХ а1., 2006;
Шгопо 5. е! а1., 2010]. Это объясняется наличием двух возможных ис­
точников истечения панкреатического сока: проксимальная культя
железы и область панкреатикоеюноанастомоза. Вместе с тем централь­
ная панкреатэктомия сопровождается низкой частотой развития са­
харного диабета и обеспечивает лучшее качество жизни в сравнении с
обширными резекциями поджелудочной железы [Шгопо 5. еХ а1., 2009;
5ЬаЬ О.,}. еХ а1., 2009].
Таким образом, органосохраняющие резекции поджелудочной же­
лезы представляют собой редко выполняемую группу вмешательств
с низкой послеоперационной летальностью и достаточно высокой
частотой осложнений. Подобные непосредственные результаты можно
объяснить техническими особенностями операций, а также незначи­
тельным коллективным опытом их осуществления. Спорным является
радикализм органосохраняющих резекций в особенности при неко­
торых потенциально мультицентрических опухолях (ВПМ О и т.д.).
Вместе с тем они имеют и несомненное преимущество - высокое каче­
ство жизни в послеоперационном периоде, что особенно важно для
молодых и активных пациентов.
517
 Литература:
1- Гире* Е А , Ферапонтов И В., Чери»га М Л . О б о т г а й А Л и др. Техническое
■ рам евове ргтр— п у $ с р | в абдомнна я ноя хирург— Хирургия.- 2002.-
М 4 -С Х -А
2. Пи ч У 1 а 1 В Е .С 1Ш А-В, Лит— А Л . Шкрибаж В Л . Булмк И.1Х Шора КХП.
Р з и и ш и и м техника и—в р ш и ц т » и и ноя резекции м применение транс -
д и м т а р п — 1П к х н у и п й ш основа благоприятных непосредственных ре­
зультате» К лап п а друрпм - .V б - 2009. - С. 5 -8 .
3. Патюпсо КХ1Х К о гел ш я ш А Х Хирургия рака бжхиопанкреатадхтхдешльноя
зоны. - М_* ОАО « И з и т е я п ю «М сдщ ш а».2007. - 4 4 8 с.
4. Саенко В Ф . Котенко О Х . Скунс А Е , Загробьян Р.О. и соаит. Симулианная
траж цтататш япозж елудочю й железы и дочки от живого рохтаенш вд донора
Клипчна хзрурпя. - 2005. - >ё 11-12. - С. 97.
5. Сажня В IX Куликов ЕЛХ Сажнн И В Коган Д Л - Сравнение лапароскопи­
ческой и открытой лимфсхтиссекцин при раке желудка / / Хирургия. - 200В -
Л в В -С .6 3 -6 7 .
6. Хатьков Н Е . Цвиркун В В Агапов Е К , Израилов Р Х и др. Технология и ре­
зультаты лапароскопических панкреатодуоденальных резекция , , Альманах
Инсти тута хирургии имени А ВВиш вевского. —200В —Т В - ) ё З . - С . 9 0 -9 9 .
7. Ш янш пв А Л . Шалимов С. Л Ничитайло М Х Радзнховскзш А Л . Хирургия
поджелудочной железы. —Симферополь. Таврида. 1997. —560 с.
В АЬеX Зи ^ уата М . Я и тЬ V-Уата^исЫ Х е е а !. Ргеорегапуеепскю сорк рапгте-
апс а поте! ргорЬуЬсос теките а^аш я рапсгеаос шга1а а&ег бш а! рап-
сгеагесготу // } . НерамЬШагу Рапсгеаг. 5ш §. —200В —Х .15. —Р. 3 73—37В
9. АЬе X . Зи ф уата XX Заш кз У_ Уапа#н1а О . ес а1 Р а к т н т 1 ^ а т еп ( т рапегеаю-
(ЬкхкнесТоту 1ог ртосеспоп Ы зМ еонш зей аш! с Ы е й т е з е к / / ] . НератоЬИ
РюсгеаС. 5ш & - 2009. - Х.1& - Р. 1 8 4 -18В
10. АЬо Н1Ы XX Даш С_ К аазЬеЬ Е . 2исагто XX Е1Ьепп Н. Ьарапю сорк <1ша1 рап-
г р ^ ^ л т у гттга! апа1ёач обргеЬ т т а гу ехрепепсе В о т а ТегРагу генетта! септет /у
5ш §. ЕпНпяг- - 2009. - [ЕриЬ аЬеаб о ! ргше].
11. Ас1Ьаш XX О ипф реш Л , Н егоен V . СоогЫ еге М .е 1 а 1 С ай га! рапсгеатестоту:
яц§1е-сепСег ехрепепсе ей 50 саэез / / АгсЬ- Зщ §. —2008. —X . 1 4 3 (2 ). —Р. 175-180.
12. Асйшп XX ХСгга О Х . СЬарш> Е. Х1а\тг А .О ..« аЬ К езикзобуаэсиЬггеэеспдосЬт!^*
рапсгеатестоту б о т гвго Еш ореап септеэгх ап а п а Ь ж ш: зшутуз! ап<1 сЬэеазе-бгее
$ш ш а1 ехрЪсашге шегоге / / Е Е В .(О т Ы 1 ) —2 00В —X . 8 . —Р. 4 6 5 -4 7 3 .
13. АЬп У ^ Кип 5 .К Ратк У .С . Д а ц ^ Д ес г ! ЕЬюбепаХргеэегушз* геэессю п об сЬе
Ьеаб обтЪе рапегеаз ап рапсгеаТк Ьеж1 гезесТюп ллтЬ эесопсЕрогТюп биоскпестоту
гог Ьещ§п беаош , Ьтг-^гзкк таЬ ^пап аез. аш! еаг!у сагсш ота ттоК тп ^ сЬе реп-
атриИагу ге^юп / / АгсЬ. Зщ §. —2003. —X . 123. —Р. 162—168.
1 4 А Н Р В А /ЗЗО /ЗЗА Т сш ш ш ш сопбегепсе оп гезессаЫ е аш ! Ь огй аВ пе гю есоЫ е
рапсгеайс сапсеп гатюоа1е ап<1 о ш п е к об сЬе сопбегепсе / / Апп. 5 ш § . ОпеоЕ -
2009. - N . 1В - Р. 1 7 2 5 -1 7 2 В
15. АП етапп Р . РеггеССа 5 . А якш па XX О аЦ ета^пе В ., МиССег Б ., М агеэсаих Д.
МпШ тесЁа тапш епрт. Х О ТЕ5 теапрепгопеа! тгашуа^ша! (ЬзЫ рапсгеатестоту '
5ш §. Еосккс. - 2009. - N . 2 3 ( 4 ) .- Р. 8 8 2 -8 8 3 .
16. А1ехакй X ., СЬапеЬ Р , Соппег 3 .. Кагату XI. ес а1. О ш хкш пп- аш ! 5р к еп -р геэет п §
соса1 рапсгеатесготу гог ш сЕзщде сЬшшс рапегеапш Ц Вг. I. Зш & - 2003. - X . 90. -
Р. 1 4 0 1 -1 4 0 8 .
17. А1у XI.V.. Тш ш пш К .. Х ак атш а XX Зато X ., ес а!. С о т р а га й у е $Пк1у об 1арапксор-
к аш! орео (ЬзЫ рапсгеаТесТоту / / Д-Еарагоеш ккс. А<Ьг. 5ш & ТесЬ. А. - 2010. -
N .2 0 ( 5 ) .- ? . 4 3 5 -4 4 0 .
 Литература

18. Ашапо Н.. Мшга К, Тоуо1а N.. \Уака К., е( а1. 1п зки зиодса! ргосес1иге Ьг 1оса11у
акуапсек рапсгеаис сапсег рагиа1 аЬкотша1 еу^зсегаГюп апкш(ез1ша1 аиЮГгапз-
р1ал(а(юп //,).Нера(оЫ1. РапсгеаЕ Зиг& - 2009. - N. 16(6). - Р. 771-776.
19. Ашапо Н., Мшга Е, ТоуоГа N.. \Уака К., е1 а1. Рапсгеа1ес1ошу \укЬ гесопзСгисиоп
о! (Ье п&Ь( апк 1ек Ьера(1с аПепез Ьг 1оса11у акуапсек рапсгеаис сапсег / /
к.НераюЬП. РапсгеаЕ 5иг& - 2009. - N. 16(6). - Р. 777-780.
20. Ашапо Н., Мшга Е, ТоуоСа Ым ^ЭДака К., е1 а1.1з рапсгеа(ес1ошу ^гкЬ аг!епа1 гесоп-
зГгисиоп а за!е апс! изеЫ ргосеёиге Ьг 1оса11у акуапсек рапсгеаис сапсег? / /
,|.Нера(оЫ1. Рапсгеа!. 8иг& - 2009. - N. 16(6). - Р. 850-857.
21. Арр1еЬу Ь.Н. ТЬе сеИас ах1з их *Ье ехрапзюп о? !Ье орегаНоп Ьг дойке сапсег / /
Сапсег. - 1953. - N. 6(4). - Р. 704-707.
22. А11аз о? ог§ап ггапзрЬшаиоп / Нишаг А., МаХаз А ^ , Раупе АУ.Б. / / Зрппдо-
Уег1а§, Ьопкоп Ы ткек. - 2006. - 339 Р.
23. А11аз о! иррег до(тоЬиезипа1 апс! Ьера1о-рапсгеа1о-ЬШагу зиг^егу / С1ау1еп Р.А., Загг
M. С., Еоп§ У, Сеогфеу Р., е1 а1. / / Зрпп^ег Уег1а§ ВегНп, Не1ке1Ъег& - 2007. - 990 Р.
24. ВасЬеШег Р., Ыакао И., Оиззоикго§1ои Е. е1 а1. 1з рапсгеаисокиокепес1оту \укЬ
тезеп^епсорогЫ уепоиз гезесИоп заЬ апс! \уог1Ь\уЬПе? / / А т. ]. 5иг& - 2001. -
N. 182. - Р. 120-129.
25. Вакег М.5., Вепигет Б.к., Щ Ы М.В., 51оскег 3., е! а1. А ргозресИуе зт§1е ш$1ки-
иоп сотрапзоп о^ реп-орега^уе ои1сотез Ьг 1арагозсор1с апк ореп (Иаз1а1 рапсге-
а!ес1оту / / Зигдоу. - 2009. - N. 146. - Р. 635-643.
26. Ва1сот }.Н., Каипег БЛУ, ДУагзЬаху А.Ь., СЬап§ У. е! а1. Теп-уеаг ехрепепсе \укЬ
733 рапсгеаис гезесйопз: сЬап§т§ тккаиопз, о1кег раИеп^з, апс! кесгеазт^ 1еп§1Ь
о! ЬозркаИгаИоп / / АгсЬ. Зиг§. - 2001. - N. 136. - Р. 391-398.
27. Вазз1 С., В иШ ш т С., МоЬпап Е. е! а1. Рапсгеаис бзика акег рапсгеаис гезесИоп:
1Ье 1т р о ги т се оГ кебпкюпз / / Б1& 5иг& - 2004. - N. 21(1). - Р. 54-59.
28. В ед о Н.С., ВисЫег М., Вкйпег К., БЫ Биокепит-ргезегут^ гезесИоп о? 1Ье
Ьеак оГ 1Ье рапсгеаз - ап акетаН уе 1о \УЫрр1е’з ргосекиге т сЬготс рапсгеаНИз / /
Нера1одоиоеп1;его1обу - 1990. - N. 37. - Р. 283-289.
29. Ве§ег Н.С., Кгаи1гЪегдо \У , ВЬДпег К., ВисЫег М. Биокепит-ргезегут^ гезесИоп
о! 1Ье Ьеак оГ 1Ье рапсгеаз 1п раИеп^з дукЬ зеуеге сЬгоп1с рапсгеаииз / / Зиг^егу. -
1985. - Р. 467-473.
30. Ве^ег Н.С., \УагзЬа\у А.Ь., ВисЫег М.ДУ., Когаге К.А. е! а1. ТЬе рапсгеаз: ап Ы е-
§га1ес1 1ех1Ьоок о! Ьаз1с заепсе, тесЬс 1пе, апк зиг^егу. 2пс1 ес1. - В1еск\уе11
РиЬНзЫпб Ш , 2008. - Р.Р. 1006.
31. Ве^ег Н.С., АУШе С., Кгаи1гЬег§ег ^У., ВШпег К. (1980) ЕгЬЬгип^ т к е1пег каз
Б иокепит егЬакепкеп РапкгеазкорГгезекиоп Ье1 сЬгоп1зсЬег Рапкгеа1Шз / /
СЫгиг§. - 1980. - N. 51. - Р. 303-307.
32. В姧 С., Сгатег Ь., НозЫпз \У, Вгеппап М. 1трас1 оГ Ьозрка1 уоЫ те оп орегаНуе
т о гЫ к у Ьг та^ог сапсег зиг^егу / / кАМА. - 1998. - N. 280. - Р. 1747-1751.
33. Вепсиз! 3., Би§ие Ь., Заиуапе! А., УаЫегке А. е!: а1. 1з 1Ьеге а го1е оГ ргезегуаНоп
(к 1Ье зр1ееп 1п ЫзЫ рапсгеа1ес1оту? / / ]. А т. Со11. 5иг§. - 1999. - N. 188. -
Р. 255-260.
34. Веппз М., \Уоока11 С., Зс1пз С., МсМаз1егз К., е! а1. ТЬе 1трас! оГ оЬезку оп
ои!сотез Ы1о^1п§ рапсгеа!ес!:оту Ьг таН^папсу / / Апп. Зиг§. Опсо1. - 2009. -
N. 16. - Р. 2565-2569.
35. Вег^тапп Е, СеуЬап С.О., Шекег Кк., Езрозко I. е! а1. Еипкатеп1а1 кШегепсез 1п
1Ье пеига11пуаз10п ЬеЬауюг рапсгеаНс епкосппе 1итогз: гекуапсе Ьг 1оса1 гесиг-
гепсе га!ез? / / Н и т. Ра1Ьо1. - 2009. - N. 40(1). - Р. 50-57.
36. ВИНп^з Вк., СЬпзЪет к-Б-, Нагтзеп АУ.З., Нагпп§1:оп к-Е., е! а1. йиа1ку-оМке
акег ЪоЫ рапсгеа1ес1оту: 13 к геа11у 1Ьа1 Ьак оп 1оп§Чегт Ы1о>у-ир? / /
к-СазиоккезиЗиг**. - 2005. - N. 9. - Р. 1059-1066.

519
 Г л а в а 8. Сегментарные резекции П Ж

37. Шгктеуег 31елуегз А.Е., Рткузоп Е.У., еГ а1. Нозр1Га1 уо1ите апс! зигфса1
тоПаНгу т 1Ье 11пкес1ЗГаГез / / N. Еп§1. Мей. - 2002. - N. 346. - Р. 1128-1137.
38. ВоскЬот М., СаГаЫе^гтеп С., КиГир А., Магх А., еГ а1. Сгоззт^ ГЬе гиЫсоп: >уЬеп
рапсгеаПс гезесГюп шГЬ сигаПуе тГепГ еп<Гз т ап К2 зГаГиз. 1трас1 о!
«БезторЫзИс Рзеийо-РапсгеаГИлз» ап<1 апаГот1са1 зИе оГ пгезесГаЪШГу / / Апп.
5иг& Опсо1. - 2009. - N. 16. - Р. 1212-1221.
39. ВоГГ^ег Т., ^ п § т§ ег Т. РасГогз тйиепст§ тогЫсВГу апс! тогГаИГу айег рапсгеай-
сойиойепесГоту: сгШса1 апа1уз1з оГ221 гезесПопз / / \УогЫ ]. 5иг& - 1999. - N. 23. -
Р. 164-172.
40. ВгепсПе Т.А. РгеуепГт^ зиг^саИу тйисей (ВаЪеГез айег ГоГа1 рапсгеаГес!оту у1а
аи!о1о§оиз 1з1еГ се11 ге1тр1апГаГюп / / А.0.11.К}. - 2010. - N. 92(2). - Р. 169-184.
41. ВгепГаП Т.А. Мапа^етепГ зГгаГефез Гог раПепГз \У1ГЬ ЬегесВГагу рапсгеаПс сапсег //
Сип*. ТгеаГ. ОрПопз Опсо1. - 2005. - N. 6. - Р. 437-445.
42. Вгое Б., Кдй^уау Р.Е, 5\уап Соп1оп К.С. 5р1ешс ргезегащ* <ВзГа1 рапсгеаГесГошу
оГ а зоВс! рзеийорарШагу рапсгеаПс Гитогз / / 1г. ]. Ме<1. З а. - 2006. - N. 175(2). -
Р. 77-80.
43. Вгигош М., Заззоп А.К. Ореп апс! 1арагозсор1с зр1ееп-ргезегут§, зр1ешс
уеззе1-ргезетп§ (ВзГа1 рапсгеаГесГошу: тсИсаГюпз апс1 оиГсотез / / ]. СазГготГезГ.
5иг& - 2008. - N. 12(7). - Р. 1202-1206.
44. Саггеге АЫЙ 3., ^ В о С.Н., В1оот Е. еГ а1. 8р1ееп-ргезегут§ сВзГа1 рапсгеаГесГо-
т у щ1Ь ехазюп оГ зр1етс агГегу апс! у ет: а сазе-таГсЪей сотрапзоп \уВЬ сопуеп-
Попа1 сВзГа1 рапсгеаГесГошу шГЬ зр1епесГоту / / \УогЫ ^. 8иг§. - 2007. - N. 31. -
Р. 375-382.
45. СазасЫ К., 2 аш т N., МогзеШ-ЬаЪаГе А.М., Са1сиШ Ь., еГ а1. Рго^позПс ГасГогз т
репатриИагу апс! рапсгеаПс Гитог гезесПопз т еЫег1у раПепГз / / \УогЫ. Т. Зигд. -
2006. - N. 30(11). - Р. 1992-2001.
46. СазасЫ К., МагсЬе^аш С., ЬаГегга М., Ш са С. еГ а1. ТоГа1 рапсгеаГесГошу: йот§
И упГЬ а т1т-1пуаз1уе арргоасЬ //^.О .Р . р 2009. н* N. 10(3). - Р. 328-331.
47. СаГГе1 К., ВгаазсЬ ]. А ГесЬп^^ие Гог ГЬе ехрозиге оГ ГЬе гЫгй апс! ГоигТЬ рогГюп
оГ ГЬе йиойепит / / Зиг^егу Оупаесо1о§1са1 ОЪзГеГпсз. - 1960. - N. И . - Р. 379.
48. СЬап^ Ь., ЗГеГатсВз В., ШсЬагйзоп \У.З., Еаг1е Б .В. еГ а1. ТЬе го1е оГ зГа§т§
1арагозсору Гог тГгааЪс1отта1 сапсег: ап еуЫепсе-Ъазей геу1е\у / / 8иг§. Епйозс. -
2009. - N. 23(2). - Р. 2 3 1-2 4 1.
49. СЫ Ы С .С . РапсгеаНсо]е]ипоз1:оту апй оГЬег ргоЫетз аззосгаГес! >у Ш 1 Ше зиг§1са1 тап-
а^етепГ оГ сагстота 1ПУо1\ап§ ще Ьеас! оГ т е рапсгеаз: герогГ оГ Еуе ас1сИ1:юпа1 сазез
оГ гасИса1 рапсгеаПсойиойепесГоту / / Апп. Зиг§. - 1944. - N. 119(6). - Р. 845-855.
50. СЬпзИапз К., Еуапз В.В. РапсгеаПсойиойепесГоту апс! уазсиЬг гезесИоп:
рег51з1:еп1: сопГгоуегзу апй сиггеп! гесоттепсГаНопз / / Апп. 5иг§. Опсо1. - 2009. -
N. 16. - Р. 78 9 -7 9 1.
51. СЬпзПап Х Э ., ЗтооГ К.Ь., РагпеИ М.В. СепГга1 рапсгеа^есГоту: а 1:есЬп^^ие Гог Ле
гезесИоп оГ рапсгеаИс песк 1ез1опз / / АгсЬ. Зиг§. - 2006. - N. 141. - Р. 293-299.
52. СЬгоппк А.М., ^ п о Г М., ЗШЬег^ Ь., ЗееН§ М .Н. еГ а1. В 1з Ы рапсгеа^есГоту: гасИса1
ог зр1ееп-ргезегут§? / / СЫгиг& - 2008. - N. 79(12). - Р. 1 1 2 3 -1 1 3 3 .
53. СосВуШа А. КепсИсопГо зГаПзПсо (1е11а зес1опе с!е1Гозре<1а1е (В 1то1а. - 1898. МойНп
1.М. ТЬе РагасЬх оГ гЬе Рапсгеаз: Ггот \У1гзип^ Го \УЬ1рр1е. Наппоуег: РоВГхЫ РппГ
РгойисПопз, 2003.
54. СопкВп Ь-Э., КеагсГоп М.^. АиГоГгапзр1апГаПоп оГ ГЬе ЬеагГ Гог рптагу сагсВас
таВ^папсу: (1еуе1ортепГ апй зиг§1са1 ГесЬп^^ие / / Тех. НеагГ 1пзГ. ]. - 2002. - N. 29. -
Р. 10 5 -10 8 .
55. Соппо1 8., А1ехак1з К , Сагйеп О.}., Ьеапйгоз Е. еГ а1. МеГа-апа1уз1з оГ ГЬе уа1ие оГ
зотаГозГаПп апй 1Гз апа1о§иез 1п ге(1ис1п§ сотрВсаГюпз аззос1аГесГ упг Ь рапсгеаПс
зиг§егу / / Вг. ^ 5иг§. - 2005. - N. 92(9). - Р. 10 5 9 -10 6 7 .

520
 Литература

56. Спрра 5., Ва551 С., ТУагеЬдо А.Ь., Ракош М. е1 а1. МЫс11е рапсгеасесют: т а к а -
йопз, зЬой- апс! 1оп&-Сегт орегай уе оигсотез / / Апп. 5иг& - 2007. - N. 246( 1). -
Р. 6 9 -76.
57. СизсЫеп А., аакшючасг а.|., \тап 5^гееи\уе1 ^ Ьарагозсорк сЕзЫ 70 % рапсгеагес-
го т у ап(1 зр1епесготу Гог сЬготс рапсгеаййз / / Апп. 5иг§. - 1996. - N. 223(3). -
Р. 280-285.
58. Е)а СипЬаХЕ., МасЬайо М.С., Репгеас1о 5., ВассЬекка Т. е( а1.ОкЫ рапсгеагесготу
\тЪош: зр1епес1оту апс! \У1Й1ргезегуайоп оГзр1ешс уеззек / / Нераг о^азггоепгегоЬ&у. -
2000. - N. 47(35). - Р. 1444-1446.
59. Оа^гасИ А., Зеп о С. (1984) Рапсгеа^есйлта йпегтесйа. 1п: ЕпсЁсЬресйа МесИса
ГгаИапа. Рапсгеаз, уо1 XI. 115Е5 Е<!шош ЗаепйЯсЬе, Игепге, рр 850.
60. ЕЙ Саг1оУ, СЫеза К., РопйгоИ А.Е. е* а1. Рапсгеайсо-с1иос1епес(:оту уйгЬ оссЬшОп
оГ 1Ье гезй1иа1 зйипр Ьу пеоргепе йуесйоп / / \УогЫ ^ 5ш& - 1989. - N. 13(1). -
N. 105-110.
61. Е й х о п О е Ь е ^ е М., Мог§ап К.А., Ас1ат$ Б.В. 1шрасг оГ1о1а1 рапсгеасесЮту \У1Й1
Ые1 се11ггап5р1апг оп сЪгошс рапсгеаййз тапа^етепг а! а сНзеазе-Ьазес! сеп1ег / /
А т . Зиг& - 2008. - N. 74(8). - Р. 735-738.
62. ЕЙзеазез оГ Ше рапсгеаз. Сштеп* $иг§1са1 Йюгару / Ве§ег Н.С., Магзитого 5.,
Сатегоп ].Ъ.Уе! а1. / / Зргш^ег Уег1а§ ВегИп, Не1с1е1Ьег§. - 2008. - 949 Р.
63. ЕЙ11ися ^ Е , У^шйш^ег Р., МаЬаща А. Ьарагозсорк рапсгеайсос1исх1епес1:оту Гог
Ьеш^п апс! таН^пап! (Нзеазе / / 5ш& Епаозс. - 2006. - N. 20. - Р. 1045-1050.
64. Оиккх^.Е, \Ут1гш§ег Р., ЗгаЬШш С., Регуп Т е! а1. Ате пиуог рарагозсорк рапсгеайс
гезесйопз \Уог1:Ь\уЫ1е? А ргозресйуе 5йк1у оГ 32 райепГз ш а $ш^1е шзйШйоп / /
5иг& Епаозс. - 2005. - N. 19(8). - Р. 1028-1034.
65. ЕгЫ п В., Ма1а Т., МаЙпзеп О., 01ас!Ьау§ I. е! а1. Ьарагозсорю гезесйоп оГ ЙЬе
рапсгеаз: а Геаз1Ы1ку зш ау оГ Йю зЬойЧепп ои1соте / / 5иг§. Епаозс. - 2004. -
N. 18. - Р 407 -4 1 1 .
66. Е о т ВАУ, аап§ ^У., Ьее 5.Е., Нал Н.5. е! а1. СНшса1 ои!сотез сотрагеа Ъейуееп
1арагозсор1с апа ореп сИзЫ рапсгеа1ес1оту / / 5иг§. Епаозс. - 2008. - N. 22(5). -
Р. 1334-1338.
67. Еррз1етег КАУ., Сз1кез2 N .0 ., МсРЬее Тзеп§^Е, е! а1.Зиг§еоп уо1шпе йпрас1з
Ьозрка1 т о г Ы й у Гог рапсгеайс сапсег гезесйоп / / Апп. 5иг§. - 2009. - N. 249(4). -
Р. 635-640.
68. РаЬу В.И., Ргеу С.Е, Но Н.5., Вескей Е е! а1. МогЫсИГу, тогЫ й у, апа 1есЬтса1
Гасогз оГсЕзЫ рапсгеа1ес1оту / / А т . X Зиг§. - 2002. - N. 183. - Р. 237-241.
69. Рап& \У.Е, 5Ьуг УМ., 5и С.Н., СЬеп Т.Н. е! а1. С отралзоп Ьейуееп рапсгеайсо]е-
^ поз!;оту апа рапсгеайсо§аз1го81:оту айег рапсгеайсоаиоаепес1оту / / ] . Рогтоз.
Меа. Аззос. 1 2007. - N. 106(9). - Р. 717-727.
70. Рате11 М.В., Реагзоп К.К., 5агг М.О., БхМап^о Е.Р., е! а1. А роз^орегайуе гапаот-
12еа 1па1 сотрапп^ зйтаага рапсгеайкГиоаепейоту ауйЬ рапсгеа1оаиоаепес1оту
шГЬ ех!епаеа 1утр1ш1епес{;оту т гезес!аЫе рапсгеайс Ьеаа ааепосагстота / /
Зиг^егу. - 2005. - N. 138. - Р. 618-628.
71. РеЬге ХМ., Ноигу 3., МапаегзсЬе1а ХС., Ни^шег М. е1 а1. Зиг^егу оГ 1еЛ-з1аеа рап­
сгеайс сапсег / / Вг.} . 5ш^. - 1996. - N. 83. - Р. 1065-1070.
72. Р етап ае 2- С т 2 Е , В1апсо Е , Соза К., Кепаоп Н. 1з 1арагозсор1с гезесйоп аае^иа^:е
т райеп!з пеигоепаосппе рапсгеайс Штогз? / / \УогЫ X 5иг§. - 2008. - N. 32. -
Р. 904-917.
73. Ретапаег-Сгиг Е , Соза К., В1апсо Е , ЬеУ1 5., еГ а1. Сигайуе Ьрагозсорю гезесйоп
Гог рапсгеайс пеор1азтз: а спйса1 апа1уз1з Ггот а 31п^1е т зй ш й о п / / ] . Саз1го1п<:ез1:.
5ш^. - 2007. - N. 11(12). - Р. 1607-1621.
74. Ретапаег-Сгиг Е 01зЫ рапсгеайс гезесйоп: (есЬтса1 аИГегепсез Ьейуееп ореп
апа 1арагозсор1с арргоасЬез / / Н.Р.В. - 2006. - N. 8. - Р. 4 9 -56.

521
Г т т 5 {«»— И —ИМ» рч+мщм, ПЖ______________________________ _____ _

^ Г«Ш*1еж-Сп«* 1^ ( М ш О., С м аг-В огул С , Л ц Н Ьпрп-Виш1и М Пыа1

ракпм гсияу ап*Ыос в1пм*гижу V* ф1еса рпкпппц рапсгсмгскту / / Н ИН.
(О иогаХ - 2005. - N. 7(2). - Р 93 98.
'6 Р я т о м С .К., агнЬа V* Аь1», К кш гт I) XV.. Вп^пг Оч И и). Ршитеас к* Нянка гМ я а!и*г
462 Леи! ш г т и г и х ш п ; §и р 1 т ск> нос (ксгсм г Вки1а п и т / / ]. С а х г ш т т .
Зиг* - 2008 - N. 12(10). - N. 1691-1698.
77. И синодХ Е , 1кмиа1е/ К.^, Р*ч/е1 М.С)., Ып Е. сС а1. 1пЛиепсс о! оЬм 1(у оп стсет*
ге1аСес1 оиСсогог* акег рапсгеаСесюту (о сгеас рапсгеаНс ас1епосагсшоша / / АгсЬ.
$иг& - 2009. - N. 144(3). - Р. 216-221.
78. Роге пег X Кодюпа! гезеесюп о! (Ье сапсег о! сЬе рапсгеаз: а пе\у зиг&ки! арргоасЬ / /
Зиг^егу. - 1973, - N. 73(2). - Р. 307-320.
79. РогсЬпег ^ С . Резола) рапсгеаСесСоту 1ог сапсег о! сЬе рапсгеаз атриПа, апс1
о(Ьег ге1аСес! зкез. Титог зСа&ОД апс! гезикз / / Апп. $иг&. - 1984. - N. 199. -
Р. 418-425.
80. РогспегЗ.С. ТесЬп»яие о! гефопа1 зиЬсоЫ апс11о1а1 рапсгеаСесЮшу / / Аш.), Зиг& -
1985. - N. 150. - Р. 593-600.
81. Рпезз Н., Водег Н.С., Зи1ко\У5к1 II. е1 а1. Кап8от12ес1 соп1го11ес1 ти к к е п 1 ге ЛиЗу о!
сЬе ргеуепСюп о! сошрксаИопз Ьу осСгеоИс1е т раИепГз и п ск г^о т^ зиг^егу 1ог
сЬгошс рапсгеаиНз / / Вг. X Зиг&. - 1995. - N. 82(9). - Р. 1270-1273.
82. Ргопга Х5., Веп1гет Б Х , Вакег М.5., Т аЬ топН М.5., е! а1. Ьарагозсорк сНзЫ
рапсгеаСесСоту и зт § гаЗюкеяиепсу епег&у / / Аш. X 5иг& - 2010. - N. 199(3). -
Р. 401-404.
83. Рирпо V., МаСзитоСо I., ДуИй Т., Кигоёа V. СНшса1 геаррга1за1 о! 1оЫ рапсгеаСесСоту
1ог рапсгеаСк сЪзеазе / / НераСо^азСгоепСегоЬ^у. - 2009. - N. 56(94-95). -
Р. 1525-1528.
84. Р и ки топ Т., ЗапИодо 5., За1§аг 5., е1 а1. Зегиш скгиШпе ап тсЬсаСюг о$ шСезСта1
зсЬепна/герегЬзюп куш у апс! зша11 Ьо\уе1 §гак ге^есСлоп / / Тгапзр1ап1;аС;юп. -
2002. - N. 74. - Р. 612.
85. Саескке Сипа\уап В., Огас1е М., Згцке К. е! а1. ТЬе шезорапсгеаз 18 Ше рпшагу
зке Ьт К1 гезесСюп ш рапсгеайс Ьеас1 сапсег: ге1еуапсе Ь г сИшса1 1па1 / /
ЬаодепЬескз АгсЬ. 5иг§. - 2010. —N. 395(4). —Р. 451—458.
86. Са^пег М., Рошро А. Ьарагозсорк р у Ь ги з-р ге зе т о д рапсгеа!ос1иос1епес1:ошу / /
5иг§. Епс1озс. - 1994. - N. 8. - Р. 408-410.
87. Са^пег М., Рошр А. Ьарагозсорк рапсгеаНс гезесИоп: 15 к УЮг1Ь\уЫ1е? / /
X Саз^гоикезИпа!5иг& - 1997. - N. 1. - Р. 20-26.
88. Са^пег М., Ра1егто М. Ьарагозсорк ШЫрр1е ргосес!иге: геу1е\у о! 1кегаСиге / /
X Нера1оЫ1. РапсгеаЕ 5иг& - 2009. —N. 16. - Р. 726-730.
89. Сагсеа О., \Уеауег РЫШрз X, Ро11агс1 С.А. е! а1. Т оЫ рапсгеаСесСоту шСЬ апс!
\укЬоиС1$1е1 се11Сгапзр1апСаСюп 1ог сЬгоп1с рапсгеаНИз: а зепез о^ 85 сопзесикуе
раИеп1$ / / Рапсгеаз. - 2009. - N. 38(1). - Р. 1-7.
90. СИиИапоШ Р.С., ЗЬгапа К, В1апсо Р.М., ЕШ Е.Е, е! а1. КоЬо1-аз8181:е(11арагозсор1с
рапсгеаНс зиг^егу: зт^е-зиг^еоп ехрепепсе / / Зиг§. Епйозс. - 2010. ^ N. 24(7). -
Р. 1646-1657.
91. С1апетапп М., ЗЫ В., Ыаод Е, Зип Х.О. е! а1. 5иг^1са1 81га1 е^ 1ез 1ог 1геа1теп1:
о! таИ^пап! рапсгеаИс Ш тогз: ех!епс1е(1, з1апс1агс1, ог 1оса1 зи г^ е гу ? // \Vог1с^^. 8иг&
Опсо1. - 2008. - N. 6. - Р. 123.
92. Ооске1 I., О отеуег М., \УЫ1озсЬеск Т., КпегсИп§ М.А. е! а1. КезесИоп о! Ле
шезорапсгеаз (КМ Р): а пе\у зиг§1са1 с1азз1Йса11оп а кпоууп апа1от1са1 зрасе / /
ШтП ]. Зиг§. Опсо1. М2007. - N. 5: - Р. 44.
93. СогсЬп Т., ВгоАУшап Н., Т1е1зсЬ еЬ а1. 81а1е-\У1с1е ге^опаНгаНоп о( рапсгеаксо-
6ио(1епес1;оту апс1 кз екес! оп т Ьозрка1 тог!аН1:у / / Апп. Зиге. - 1998. - N. 228. -
Р. 71-78.

522
 Литература

94. СоиШаГ С., С Ы р р о ш В а и Н еи х X , РагГепзку С еГ а1. Кап(1о1ш/ес1 сопГгоИес! ти1и-

сепГге 1па1 оГ зотаГозГаГш тГизюп аЛег рапсгеаПсос1иос1епесчоту / / Вг. I. Зит#. -
2001. - N. 88(11). - Р. 1456-1462.
95. Соиша Б., уап Сеепеп К., уап СиНк Т., еГ а1. КаГез оГ сотрНсаГюпз апс1 с1еа1Ь аЙег
рапсгеаГ1сос1иос1епесГоту: пзк ГасГогз апс! 1Ье трасГ оГ Ьозрка1 уо1ите / / Апп.
5иг& - 2000. - N. 232. - Р. 786-795.
96. С ои та Б.Х, №еуееп уап Б у к и т Е.]., уап Сеепеп К.С., еГ а1. Аге 1Ьеге шсНсаГюпз Гог
раШаНуе гезесГюп ш рапсгеаПс сапсег? / / \УогЫ^ 5иг§. - 1999. - N. 23. - Р. 954-959.
97. Нагпз Щ ., АЬсЬПаЫ Н., №чуЬоок Т., ЗаиГег Р.К., еГ а1. ОрИша1ГесЬшса1 шапа^е-
тепГ оГ зГитр сЬзиге Го11ошп§ сНзГа1 рапсгеаГесГоту: а геГгозреШуе геУ1е\у оГ 215
сазез / / ] . СазГготГезГ. 5иг& - 2010. - N. 14(6). - Р 998-1005.
98. НагГе1 М., ДУепГе Л/Ш., Н т г И., К 1 е ^ ., еГ а1. ЕЯесГ оГ апГесоНс гезесГюп оп 8е1ауес1
§азГпс етрГут^* аЛег гЬе ру1огиз-ргезетп§ \УЫрр1е ргосе<1иге / / АгсЬ. 8иг& -
2005. - N. 140(11). - Р. 1094-1099.
99. НазЫтоГо В., Такатоп Н., ЗакатоГо V., Тапака Н., ШгоГа М., ВаЬа Н. Сап ГЬе
рЬузюЬ^ю аЬШГу апс1 зиг§1са1 зГгезз (Е-РА 55) зсопп§ зузГет ргесНсГ орегаНуе шог-
Ы 8йу аЛег сИз1а1 рапсгеаГесГоту? / / 8иг§. Тос1ау. - 2010. - N. 40(7). - Р. 632-637.
100. НазЫтоГо Б., Т акатоп Н., Закатов) У., 1киГа У, еГ а1.1з ап езПтаГюп оГ рЬузю-
1о§1с аЪШГу апс! зиг§1са1 зГгезз аЫе Го ргесНсГ орегаПуе тогЫсИГу аГТег рапсгеаПсо-
сЫойепесГоту / / ^НераГоЪШагу РапсгеаГ. З а . - 2010. - N. 17(2). - Р. 132-138.
101. НаГоп Т., 1таш иш Т., Нагана N.. Рикис1а А., еГ а1. Аррга1за1 оГ 1та12шт тосНЯса-
Поп оГГЬе Ве§ег ргосесЫге: ГЬе Т\УМ11 ехрепепсе //ХНераГоЪН. РапсгеаГ. З а . -
2010. - N. 17(6). - Р. 75 2 -7 5 7 .
102. Небрег В. Зиг^еоп 1е11з Ьолу Ыз Геат гетоуес! 6 ог^апз с1ипп§ сапсег орегаГюп / /
А теп са п МесИса1 № \ уз. - 2009. - МагсЬ 30.
103. НеЫг Б.С., ВигапГ С., Згтеопе Б.М . ТоГа1 рапсгеаГесГоту: шсНсаГюпз, орегаПуе
1;есЬп^^ие, апс! розГорегаПуе зе^ие1ае / / ]. СазГготГезГ. 8иг§. - 2007. - N. 11(2). -
Р. 2 0 9 -2 1 6 .
104. Ш1а1 М.А., МсРЬаП М.^ХУ, ХеЫап В .А ^ о п е з С.Е., еГ а1. А^гезз1уе шиШ-у1зсега1
рапсгеаПс гезесГюп Гог 1оса11у асЫапсес! пеигоепсЬсгте Гитогз. 1з И \уогГЬ Щ7 / /
].О.Р. - 2009. ^ 2 0 0 9 . - N. 10(3). -?Р 27 6 -2 7 9 .
105. Ш гопо 3., К опйо 3., Нага Т., А тЬ о У. еГ а1. Б1зГа1 рапсгеаГесГоту \ИГЬ еп Ыос
сеНас ах1з гезесПоп Гог 1оса11у айуапсес! рапсгеаПс Ьос1у сапсег: 1оп§-Гегт гезикз / /
Апп. Зиг§. - 2007. - N. 246. - Р. 4 6 -5 1 .
106. Шгопо 3., Т а т М., Ка\уа1 М., 1па 3. еЬ а1. А сепГга1 рапсгеаГесГоту Гог Ьеш^п
ог 1олу-^гас1е таН^папГ пеор1азтз / / ^. СазГгохпГез!;. Зиг§. - 2009. - N. 13(9). -
Р. 1659-1665.
107. Шгопо 3., Уатаие Н. МЫсПе рапсгеаГесГоту Гог рапсгеаПс пеор1азтз //^.Нера1:оЬ^1.
РапсгеаГ.Зсг - 2010. - N. 17(6). - Р. 8 0 3 -8 0 7 .
108. ШгоГа М., К ап ет^ зи К., Т акатоп Н., СЫкатоГо А. еГ а1. РапсгеаГобиобепесГоту
и зт ^ по-ГоисЬ 18о1а1;юп 1;есЬп^^ие / / А т . X Зиг§. - 2010. - N. 199(5). - Р. 6 5 -6 8 .
109. ШгоГа М., 0§а\уа М. РапсгеаГобиобепесГоту и з т § по-ГоисЬ 1зо1а1:10п 1;есЬп^^ие
( т Т р а п езе) / / ЗЬ^иГзи. - 2001. - N. 55. - Р. 2 0 9 -2 1 5 .
110. ШгоГа М., ЗЫ таба 5., У ататоГо К., Тапака Е. еГ а1. РапсгеаГесГоту из1п§ Шё
поГоисЬ 1зо1аГ10п ГесЬп1уие ГоПошес! Ьу ехГепз1Уе 1пГгаорега1:1уе репГопеа1 1ауа§е
Го ргеуепГ сапсег се11 (И ззеттаПоп: а рПоГ зГибу / / ^.О.Р. - 2005. - N. 6(2). -
Р. 1 43-1 5 1 .
111. Нос1и1 Р , Тапзеу X, С окз Е., ОЬ Б., еГ а1. А§е 13 поГ а сопГгахпсИсаПоп Го рапсгеаП-
сойиобепесГоту / / А т . Зиг^.^- 2001. - N. 67(3). - Р. 27 0 -2 7 5 .
112. Н опоге С., Н опоге Р , М еипззе М. Ьарагозсорт зр1ееп-ргезегу1п§ (ИзГа1
рапсгеаГесГоту: безспрПоп оГ ап оп§1па1 розГепог арргоасЬ / / ^. Еарагоепбозс.
А 8 у. Зиг§. ТесЬ. А. - 2007. - N .17(5). - Р. 6 8 6 -6 8 9 .

523
 Глава 8. Сегментарные резекции ПЖ

113. Ноп^исЫ А ., 1зЫЬага 5., 11о М., Ыа^а1а Н. е1 а1. Рапсгеа1ос1иос1епес1оту ш \уЫсЬ
сЪззесИоп о* *Ье еЯегеп! агСепез оГ 1Ье Ьеас1 оГ 1Ье рапсгеаз 13 регГогтес! ЬгзГ / /
ХНераЮЬШагу Рапсгеаз. 5иг& - 2007. - N. 14(6). - Р. 5 7 5 -5 7 8 .
114. Нз1еЬ С .Н ., УеЬ С.Ы., СЬеп М .Е 5р1ееп-ргезегу1п§ сЬзЫ рапсгеаСесСоту \ш(Ьои(
сЬлпзюп о / зр1ешс агСегу апс! у е т аз а ргосеёиге Гог Ъ ет^п сЬзЫ рапсгеаНс 1езюп / /
СЬап§. Сип§. Мес!. ]. - 2002. - N. 2 5 (1 ). - Р. 2 3 -2 8 .
115. НйзсЬег С. Ьарагозсор1с \УЫрр1е ргосес1иге. 1п: СиггепГ зиг§1са11Ьегару, 81Ь еёп /
С атегоп Т Ь . / / ЕЪелаег МозЪу, РЫ1ас!е1рЫа. —2004. - Р. 1 266-1274.
116. НйзсЬег С .О .Н ., Ропхапо С., 01 Рао1а М. Ьарагозсорт т а п а ^ ет еп ! оГ рапсгеаНс
пеор1азтз 1п: В1зеазез оГгЬе рапсгеаз. Сиггеп! зиг^1са1ъЬегару / Ве^ег Н .С ., МаСзи-
т о 1 о 5., С атегоп ТЬ., е1 а1. / / Зрпп^ег Уег1а& ВегИп, Не1с1е1Ьег§. - 2008. - Р. 652-664.
1 1 7 .1сЬ1та Т., Копс!о 5., О катига К., Тапака Е., Нггапо 5. ТоЫ рагепсЬуша1 рапсгеа!е-
с 1 о т у ргезегуш ^ Л е с1иос1епит, сЬо1ес!осЬиз апс! зр1ееп Гог луЫезргеас! тСгас!исЫ
рарШагу т и с т о и з пеор1азт: герог! оГ а сазе / / НераГо§аз1:гоепе^его1о§у. —2010. —
N. 5 7 (9 7 ). - Р. 8 -1 1 .
118. Ь п ати ш Т., Н апуи Е, Зигика М ., Nаказако Т., Нагана 5. В иос1епит-рге5егут§ ГоЫ
гезесйоп оГ 1Ье Ьеас! оГ 1Ье рапсгеаз (ш Т р а п езе). - ^. ВИ. ТгасЕ Р^псг. - 1991. -
N. 12. - Р. 1 3 3 9 -1 3 4 4 .
119. Ттпя17111тп Т., Н апуи Е, Зигик! М ., е! а1. СНшса1 ехрепепсе луНЬ с1иос1епшп-рге5егу-
1оЫ гезесП оп оГ 1Ье Ьеас! оГ 1Ье рапсгеаз луНЬ рапсгеаИсосЬо1ес1осЪос1иос1епо5-
1 о т у //ТН ераСоЪ И . Рапсгеа!. 5иг& - 1995. - N. 2, - Р. 3 8 -4 4 .
120. 1паЬа Т., О ктана К., ЕикизЫ та К., П пита Н. е! а1. Ргозресйуе гапскяшгес! з1ис1у оГГуго
1араго1оту т т з ю п з Гог ^аз1гес1:оту: ппсШпе тсгзю п уегзиз Ггапзуегзе т а зю п / /
О аз1пс. Сапсег. —2004. —N. 7 (3 ). —Р. 167—171.
1 2 1 .1гаш Т Ь ., АзЫ еу 5.\У ., Вгоок Б .С ., ОзГееп К.Т. е ! а1. В1з1а1 рапсгеа1ес1оту 13 по!
аззос1а1:ес1 луНЬ тсгеазес! репорегаН уе тогЫ сШ у дуЬеп регГогтес! аз раг! оГ тиШ -
У1зсега1 гезесП оп //Х С аз1гот1ез1:.5иг^. - 2008. - N . 1 2 (1 2 ). — Р. 2 1 7 7 -2 1 8 2 .
1 2 2 .1за.р 5., Ка^уагас1а У. РапсгеаИс Ьеас! гезесИ оп >уИЬ зесопсЬрогИ оп (ГиосЬпесСоту
Гог Ьеш^п 1езюпз, 1о\у-^гас1е таН ^папаез, апс! еаг1у з!а§е с а г с т о т а з шуоМ п^ 1Ье
рапсгеаНс Ьеас! ге^юп / / А т . X 5иг§. —2001. —N . 181. — Р. 172—176.
1 2 3 .1зЫка\уа О ., ОЬЫ^азЫ Н ., ЗазаЫ У. е ! а1. РгасИса1 изеГиЬезз оГ 1утрЬаПс апс1
соппесИ уе й ззие с1еагапсе Гог 1Ье с а г с т о т а оГ 1Ье рапсгеаз Ьеас! / / Апп. 5пг§. -
1988. - N. 208. - Р. 2 1 5 -2 2 0 .
124. Ыпкалуа О ., ОЫ^азЫ Н ., 1таока 5., Еигикаша Н . е ! а1. РгеорегаИ уе тсЬсаНопз Гог
ех!епс!ес! рапсгеаГесГоту Гог 1оса11у ас!уапсес1 рапсгеаз сапсег т у о Ы п ^ 1Ье рогЫ
у е т / / Апп. Зиг^. - 1992. - N . 2 1 5 (3 ). - Р. 2 3 1 -2 3 6 .
125. ^аЬ А., ^ап1^е5оп N .. Ни^иеГ Е., Р газеесЬ т К. ТЬе хшрНсаПоп оГ 1Ье ргезепсе оГап
аЬеггап! п§Ь1 ЬераИс аП егу |п раИепГз ипс!ег§о1п§ а рапсгеаПсос!иос1епес1оту / /
Зиг^. Тос1ау. - 2009. - N. 39. - Р. 6 6 9 -6 7 4 .
126. ^ р а п Рапсгеаз ЗоаеГу: С1а551Йса110п оГ РапсгеаПс Сагс1поша, 2пс! ес!п. Токуо,
КапеЬага, 2003.
127. КаЫ ег С., М АУ.В., У/еНг ^. Ех1епс!ес! 1утрЬ ас!епес!:оту апс! уазси!аг гезесИоп
Гог рапсгеаИс сапсег / / СЫгиг^. - 2008. - N . 7 9 (1 2 ). - Р. 1 1 1 5 -1 1 2 2 .
128. К апеока У., Уата&исЫ А ., 1$о§а1 М. Р огЫ ог зи реп ог тезеп Г еп с уе^п гезесИоп Гог
рапсгеаНс Ьеас! ас!епосагс1пота: рго§поз1з уа1ие оГ 1Ье 1еп^т Ь оГ уепоиз гезесИоп / /
Зиг^егу. - 2009. - N . 1 4 5 (4 ). - Р. 4 1 7 -4 2 5 .
129. К ап§ С .М ., Ю т Б .Н ., Ьее Теп уеагз ех р еп еп се \укЬ гезесП оп оГ 1еЬ-51с!е(!
рапсгеаПс с!ис1 ас!епосагс1Пота: еуо1и(ю п апс! 1пШа1 ех р еп еп се (о а 1арагозсор1С
арргоасЬ / / 5иг§. ЕпсЬзс. - 2010. - N. 2 4 (7 ). - Р. 1 5 3 3 -1 5 4 1 .
130. К апз С .М ., Ю т ^.V., СЬо1 О .Н ., Ю т К .5., е ! а!. Рапсгеаисос!иос!епес1оту оГ
рапсгеаНс с!исЫ а^епосагс1п о т а т гЬе е1с!ег1у / / Уопзе! Мес!. ^. - 2007. - N. 48(3). -
Р. 4 8 8 -4 9 4 .

52 4
 Литература

131. К ап М.Н., Р 1$1ег$ Р.ХУ., Еуапз О.В., Зип С.С. ес а1. ВогВегЬпе гезесЧаЫе рапсгеаис
сапсег: ппрасч о!’ 1Ыз етегф п # з1а#е о! Вйзеазе / / X А т . Со11. Зиг^. - 2008.
N. 206(5). - Р. 833 -8 4 6 .
132. КаизсЬ XV. ЭЁе КезекИит Вез пйШегеп Э иоВ еп итз-ете (ур 1зсЬе Орепшоп.
Уог1дий§е Мк^еПип# / / 2етга1Ыаи 1ъг СЫгиоде. - 1909. - N. 39. - Р 1350.
133. КаизсЬ XV Оаз с а г с т о т Вег рарШа ВиоВеш ипВ з е т е гаВВЫе епЙ'егпип^ / / Век г.
Ю т. СЫг. - 1912. - N. 78. - Р. 471-624.
134. КалуагаВа У., 1зар 3. МоВШеВ з!апВагВ (0 1 + 6 ) рапсгеайсоВиоВепес1оту 1ог рап-
сгеаИс сапсег / / ] . Саз1го1п1ез1. 5иг& - 2000. - N. 4. - Р. 227-228.
135. Ка\уа1 М., Т а т М., 1па 5., Шгопо 3. е! а1. СЫ Р те(ЬоВ (ргеорегаНуе СТ
{та^е-аззеззеВ Н&аПоп о! ш1епог рапсгеаисоВиоВепа1 аЛегу) геВисез тПаорегаиуе
Ы ееВт§ Випп§ рапсгеайсоВиоВепесЮту / / ХУог1В. ]. Зиг&. - 2008. - N. 32( 1). -
Р. 8 2 -8 7 .
136. КауаЪага М., Ыака^алуага Н., Кка^а\уа Н., ОЬ1а Т. ТЬе пашге о{ пеига1 туазю п Ьу
рапсгеаНс сапсег / / Рапсгеаз. - 2007. - N. 35(3). - Р. 218-223.
137. КауаЬага М., № §ака\уа Т., ОЬ!а Т., Кка^аша Н. е! а1. Ко1е о{ поВа11ПУо1уешеп1 апВ
1Ье репВис!а1 зоЙ-Иззие таг& т т пиВВ1е апВ В1з1а1 Ы1е Вис! сапсег / / Апп. Зиг§. -
1999. - N. 1(229). - Р. 7 6 -8 3 .
138. Кеск Т., Нор! II.Т. То!а1 рапсгеа!ес!оту: гепа1ззапсе о{ а зиг§1са1 ргосеВиге / /
СЫгаг& - 2008. - N. 79(12). - Р 1134-1340.
139. КепВпск М.Ь., СизаИ Е). То!а1 1арагозсор1с рапсгеа!коВиоВепес!оту: {еаз&Ику
апВ о и !с о т е ш ап еаг1у ехрепепсе / / АгсЬ. 5иг§. - 2010. - N. 145(1). -
Р 19-23.
140. КЪаИВ А., РипсЬ^епзеп Р., ВепсИх Би!о1! Напикоп 3. е! а1.1п!гаВис!а1 рарШагу
т и с т о и з !и т о г о! !Ье рапсгеаз (IРМ N): {о11о\у-ир о{ !\уе1уе сазез / / ЗсапВ. 5иг& -
2009. - N. 98(1). - Р. 25 - 9.
141. ЮШп^Ъаск М., Ваггоп Р, Б еп! О.Р. Ьоса1 гесиггепсе акег сигаИуе гезес!юп
о{ сапсег о! !Ье гес!и т \укЬои! !о!а1 тезогесЫ ехазю п / / 01з. Со1оп. К ес!ит. -
2001. - N. 44. ж Р 47 3 -4 8 3 .
142. Ю тига XV, 1поие Т., Ри!ака\уа N., ЗЫпка1 Н. е! а1. 5р1ееп-ргезегут^ В1з!а1 рапсгеа-
!е с !о т у \укЬ сопзегуа!юп о! !Ье зр1ешс аг!егу апВ уе1п / / Зигдегу. - 1996. -
N. 120(5), - Р. 88 5 -8 9 0 .
143. Ю тига XV, Мопкапе К., Ри!ака\уа N., ЗЫпкаг Н. е! а1. А пе\у те!ЬоВ о{ ВиоВепит-
ргезегут^ зиЪ!о!а1 гезес!юп о{ !Ье ЬеаВ о{ !Ье рапсгеаз ЬазеВ оп !Ье зиг§1са1 а п ар ­
т у / / Нера!о§аз!гоеп!его1о§у. - 1996. - N. 43(8). - Р. 463-472.
144. Ю тига XV, Ризе А., Шга1 I., 5и!о К. Зр1ееп-ргезетп§ В1з!а1 рапсгеа!ес!оту {ог
т!гаВис!а1 рарШ агу-тистоиз !и т о г (1РМК). / / Нера!о§аз!гоеп!его1озу. - 2004. -
N. 51(55). - V. 8 6 -9 0 .
145. Ю тига XV, М опуа Т., Ма Кат1о У. е! а1. 5р1ееп-ргезегут§ В1з!а1 рапсгеа!ес!оту
ш !Ь сопзегуаНоп о! 1Ье зр1етс аг!егу апВ уе1п / / ХУог1В. ]. Саз!гоеп!его1. - 2007. -
N .1 3 (1 0 ).- Р . 1493-1499.
146. Ю тига XV 51га!е§1ез 1ог 1Ье !геа!теп! о! т у а з 1Уе Вис!а1 сагс1пота о! 1Ье рапсгеаз
апВ Ьо>у 1о асЫеуе гего тог!аН1у 1ог рапсгеаИсоВиоВепес!оту / / ]. Нера!оЫ1.
Рапсгеа!. Зиг§. - 2008. - N. 15. - Р. 270-277.
147. Ю т ХУ.Т., Наш ХУ.З., Коо К.С., СЬог У.Б. ЕШсасу о! ос!геоИВ 1ог тапа^етеп! о!
1утрЬоггЬеа аЛег ре1у1с 1утрЬ поВе В1ззес!1оп 1п гаВ1са1 ргоз1а!ес1оту / / 11го1ояу р»
2010 - N. 76(2). - Р. 398-401.
148. Ю т 8.ХУ, Ю т К.Н., ^ п § ^ У , Рагк 3 е! а1. РгасИса1 §и1ВеНпез 1ог 1Ье ргезегуаНоп
о! 1Ье рапсгеаИсоВиоВепа1 аг!епез В игт§ В иоВ еп и т-р гезетп ^ гезесИоп
о! !Ье ЬеаВ о! 1Ье рапсгеаз: сНтса1 ехрепепсе апВ з!иВу из1п§ гезес!еВ зрес1етепз
{гот рапсгеа!1соВиоВепес1оту / / Нера!о^аз!гоеп!его1о§у. - 2001. - N .48. -
Р. 264-269.

525
 Глшша А С »пим тм м |«< резекции П Ж

149. Ю т 8.С., Рагк К.Т., Ншап&<|.№ , 8Ьт Н.С. ес а1. Сотрегайуе апа1у$1$ оГс!1шса1 о т -
сотое* Гог 1араго$сорк Б та! рш егаик гезесиоп апБ ореп сНз(а1 рапсгеаис ге*ес1юп
аг а зш&1е иЫ1(и(1оп / / 8иг§. ЕпБозс. - 2008. - N. 22(10). - Р. 2261-2268.
150. Кка&аи-а Н., ОЬса Т., Таш Т., Тарта Н., ег а1. Хопс1озиге 1есЬшяие \уйЬ заБпе-сои-
р1еБ Ыро1аг е1ес!госаи1егу ш тапа&ешеШ оГ (Ье си( зигГасе аБег сИзСа1 рапсгеа1ес-
соту / / Б- НерагоЬБ. Рапсгеа!. 8иг§. - 2008. - N. 15. - Р. 377-383.
151. КпаеЬе! Н.Р., ЕИепег М.К., ХМете М.Х., ВйсЫег МЛУ. е( а1. ЗузГепис геУ1е>у апБ
тега-апа!у515 оГ СесЬшцие Гог с!озиге оГ (Ье рапсгеаНс гетпап1 аГ1ег <БзЫ рапегеа-
Сесюту / / Вг.Б- 5ш^. - 2005. - N. 92(5). - Р. 539-546.
152. КоЬауазЫ 5., Азапо Т., ОсЫа1 Т. А ргороза1 оГ поЧоисЬ 1зо1аиоп (есЬшцие ш рап-
сгеаюБиоБепесготу Гог репатриИагу сагстотаз / / Нера1о§аз1гоеп1его1о&у. -
2001. - N. 48(38). - Р. 372-374
153. КооЬу Б.А., Начгкшз XV.С., ЗсЫшБг С.М., ХУеЬег 5.М., е1 а1. А тиШсеп1ег апа1уз15
оГ <Из1а1 рапсгеагесготу Гог аБепосагстота: 15 1арагозсор1с гезесИоп арргорпа(е?
/ / У А т. СоБ. 8иг§. - 2010. - N. 210(5). - Р. 779-785.
154. Ко@аг К., У ататою X , 8а1ига А., Ха1оп Т. е Х а1. С1атр-сгизЫп§ рапегеаз 1гапзасПоп
т рапсгеа!:оБиоБепес(:оту// НераСо&азГгоепГегоЫ^у. - 2009. - N. 56(89). -
Р. 89-93.
155. КоикоШздз I., Татутагапе А., ВеИа^атЬа К., ВгатЬаИ 5. е Х а1. ТЬе нпрас! оГ
зр1епес1оту оп оиСсотез аГГег (Бз(а1 апБ 1о1а1 рапсгеагесготу / / ХУог1Б. Б- 8иг§.
Опсо1. - 2007. - N. 5. - Р. 61.
156. Ки1и V., ЗсЬипеБ В., ХУетегX, МизеШ Р., ВьсЫег М.ХУ, ЗсЬ ткк Д. ТоЫ рапсгеа1е-
с1оту Гог рапсгеайс сапсеп тсБсайош апБ орега&уе ГесЪшуие / / Н.Р.В. - 2009. -
N. 1 1 .-Р . 469-475.
157. КигоЫ Т., Тарта У., КБаза1о А., АБасЫ Т., е Х а1. Рапсгеаз-Ьап§т§ тапеиуег т
1арагозсор1с рапсгеайсоБиоБепесСоту: а пе\у ГесЪшуие Гог 1Ье заГе гезеейоп оГ 1Ье
рапегеаз ЬеаБ / / 8иг§. ЕпБозс. —2010. —N. 24(7). —N. 1781-1783.
158. КигоЫ Т., Тайипа У, ТзиГзипи К., Тзипеока N. Е1 а1. ЕпБозсорГс пазо-рапсгеаИс
зГепГ-^шБеБ зш^1е-ЬгапсЬ гезеейоп оГШе рапегеаз Гог тиШр1е шЬгаБисЫ рарШагу
тисшоиз аБепотаз / / ХУогЫБ- Саз1гоеп1его1. —2006. —N. 12(44). - Р. 7203—7205.
159. КигоЫ Т., Тарта У, ТзиГзшш К., М1зЫта Т. е! а1. ГпГепог ЪгапсЬ-ргезетщ* зиреп-
ог ЬеаБ гезеейоп оГ хЬе рапегеаз шХЪ §аз4пс чуаБ-соуегш§ теГЬоБ Гог пЛгаБисЫ
рарШа1у тисшоиз аБепота / / А т. Б. 8иг§. - 2006. - N. 191. - Р. 823-826.
160. Ьа1 Б.Т.М., СЬи К.М. 1з1е1: сеИ сагсш ота 1геа1еБ Ьу шБисИоп ге§1опа1 сЬепмЛЬега-
ру апБ гаБ1са11о1а1 рапсгеагесготу >уИЬ Иуег геуазсЫапгаНоп апБ зтаИ Ьо>уе1 аи!о-
1гапзр1ап1айоп / / 5иг§егу. - 1996. - N. 119. - Р. 112-114.
161. Ьее 8.У., СоЬ В.К., Тап УМ., Сшщ УЕ еХ а1. 8р1ееп-ргезегуш^ Б1зГа1 рапсгеаГес^о-
т у / / 5ш§ароге МеБ.Б- - 2008. - N. 49(11). - Р. 883 - 885.
162.1лет №Т., 8оп Т.№, Ноап МХ Ьарагозсор1СпеагЧоЫ рапсгеаГесГоту Гог решзГеп!
ЬуреппзиБпешс Ьуро^1усеппа оГ шГапсу: герог! оГ 1\уо сазез / / Б- ЬарагоепБозс.
АБу. 5иг& ТесЬ. А. - 2010. - N. 20(1). - Р. 115-117.
163. ЕШетое К.Э., СатегопБ-Ь., Уео С.Б.,е1 а1. РапсгеаПсоБиоБепесГоту. Боез IXЬауе а го1е
ш хЬе раШайоп ш рапсгеайс сапсег? / / Апп. 5иг§. - 1996. - N. 223. - Р. 718-725.
164. ЕШ етое К Б ., КаизЬа18., СатегопБ-Ь., 5оЬп Т.А. еХ а1. Б1зГа1 рапсгеаГесГоту
ог чуйЬои! Б1з1а1 ^азГгесГоту: тБ1са1юпз ш 235 раПепГз / / Апп. 8иг§. — 1999. -
N. 2 2 9 (5 ),- Р . 693-700.
165. Е т Р., 1лп У. РгозресПуе гапБопшеБ сотрапзоп ЬеГ^гееп ру1оги8ргезегуш§ апБ
зГапБагБ рапсгеаГоБиоБепесГоту / / В г. Б- 5иг§. - 1999. - N. 86. - Р. 6 0 3-607.
166. Ьу^БаЫз Щ ., АБета Б-Н., Уап Бег НеуБе М .К , Ту1§а1 О ^ . РесопзГгисйоп айег
зиЬГоЫ БиоБепорапсгеаГесГоту 1п раПепГз дуНЬ рапсгеаПс Бис!, Б1з1а1 Ы1е Бис!
апБ атриПагу сагсш ота: ГигТЬег ехрепепсе а рег$опа1 1есЬп^^ие / /
НераГо^азГгоепГегоЬ^у. - 1989. - N. 36(6). - N 4 8 6 -4 8 9 .
 Литература

167. М аЬ тс X V , Регпапс1с2-Сп12 У, Азадга ХЗ., Ваш! С. е( а1. Ьарагозсори/ рапегеаис

гезес1юп: гезикз о! а т и к к еп сег Еигореап зшс1у о( 127 раиепи / / 8иг#егу. - 2005.
N. 137. - Р. 597-605.
168. Макагу М.А., ^ Л /и К с г ]^ С а ш е г о п С а ш р Ь е 1 1 К.А., е1 а1. Рапс гса110x1 и<хк*т*с1оту
т 1Ье уегу еШег1у / / X Саз(гшп1е$(. 8иг& - 2006. - N. 10(3). - Р. 347-356.
169. Маззиссо Р, СаризоШ У , М а^ п то А., Зреги Е. е! а1. Рапсгеаис гезесПоп акег
сЬешогаскоЬкегару Гог 1оса11у аскапсес! с1исГа1 аЗеп осагстота: апа1уз1з оГ репорег-
аНуе о и (с о т е апс1 з и т у а 1 / / Апп. 5иг&. Опсо1. - 2006. - N. 13(9). - Р. 1201-1208.
170. М а1зито(о Т., ЗЫЬаСа К., ОЬ(а М., 1^ак1 К. е1 а1. Ьарагозсорк скз1а1 рапсгеа1ес!оту
апс1 ореп скзЫ рапсгеа(ес(оту: а попгапс1опЙ2е <1 сотрагаЦ уе $ик1у / / Зиг#.
Ьарагозс. ЕпсЬзс. РегсиГап. ТесЬ. - 2008. - N. 18(4). - Р. 3 4 0 -3 4 3 .
171. М аиЬез К., УизиГ Т.Е., ХУШт^Ьат ЕЕ, Мшо-Кепис1$оп М м К а т и т 0.\У ., Вгидое
\У К . Реаз1Ы1ку о!’ епсЬзсорк 1гапз^аз1пс скзЫ рапсгеа1ес1ошу ш а р о г ст е аш та)
шос1е1 / / Саз1гош1ез1. Епс1о$с. - 2007. - N. 66 (4 ). - Р. 7 6 2 -7 6 6 .
172. Махмпоиз Б.\У., АЫеЬАУатз М.Е., ЕЬЗауес! М.1., АЫ-Е1зауес1 А.А. РгеорегаНуе
&етскаЫпе Ьа$ес1 сЬето-гасЬоГЬегару т 1оса11у аскапсес! поп теС азШ к рапсгеаНс
а к еп о са гст о та / / 1п1. АгсЬ. Мес1. - 2009. - N. 2(1 ). - Р. 7.
173. Мауо 5.С., АизИп Б .Е , ЗЬеррагс! В.С., М оп М. е! а1. Еуо1уш§ ргеорегаИуе еуаЫаИоп
оГ раИеп^з \укЬ рапсгеаНс сапсег: с1оез 1арагозсору Ьауе а го1е т ьЬе сиггеп! ега? / /
X Аш. Со11. 5иг& - 2009. - N. 2 08(1). - Р. 8 7 -9 5 .
174. Ме11етка)аег У, О Ь епХ Н ., У п е! М.5., СпсПеу С. Сапсег пзк акег зр1епес1оту / /
И^езк. Ьае^ег. - 1995. - N. 157. - Р. 5 0 9 7 -5 1 0 0 .
175. МеШеге М .М ., Мои11е Р. У ап айоп (1ез агГепез ЬераНяиез е! с!и СаггеГоиг
р а п сгеа ^ и е / / ] . СЫг. - 1968. - N. 95. - Р. 5 -4 2 .
176. Ме1оШ С., В и Ш т т С., РшсоН М., СазеШ У еГ а1. Ьарагозсорш сИз1а1 рапсгеаГес-
Готу: гезикз оп а сопзесийуе зепез оГ 58 раПеп1з / / Апп. 5иг& - 2007. - N. 246(1). -
Р. 7 7 -8 2 .
177. МсРЬее ХТ., НШ Х.5., \УЬа1еп С.Е, 2ауагигпу М. Регюрегайуе т о гЫ К у к)г
рапсгеаГесСоту: а пайопа1 регзрес1луе / / Апп. 5иг& - 2007. - N. 246(2). -
Р. 2 4 6 -2 5 3 .
178. М сКау А., Маскепг1е 8., ЗиГЬеНапс! Р.К., ВаГЬе О.Е еГ а1. Ме1а-апа1уз18 оГ рапсге-
а!псо]е]ипоз^оту уегзиз рапсгеа11со^аз1:го81:ошу гесопзГгисйоп акег рапсгеаНсо-
с1ио<1епес1:оту / / Вг. X 5иг& - 2006. к N. 93(8). - Р. 9 2 9 -9 3 6 .
179. М кЬаЫ а САУ., Егкап М., Нйзег К ,- МйИег М.ДУ. е! а1. КезесГюп оГ р п т а гу
рапсгеаИс сапсег апс1 куег теГазГазхз: а зузГетаГк геук\у / / Б т . Зие. - 2008. -
N. 25(6). - Р. 4 7 3 -4 8 0 .
180. М1зи1;а К., 8Ытас1а Н., Мшга У., К итЫ го О. е! а1. ТЬе го1е зр1епошезеп1:епс
уе1п апаз1о т о з 18 акег сНу1310п о^ 1:Ье зр1еп1с уе1п т рапсгеа1ос1иос1епес1:ошу / /
Саз1:гот1:ез1:. 8иг& - 2 0 0 5 .« « ^ 9(2). ^ Р 2 4 5 -2 5 3 .
181. Мшга Е, Такас1а Т., А та п о Н., УозЫЙа М., е! а1. М1с1(11е-ргезетп§ рапсгеа1ес1оту / /
]. А т . Со11. 8иг§. - 2007. - N. 204. к Р . 7 2 0 -7 2 2 .
182. М 12и 1аш 8., 8Ыоуа Т., М аер та К., К о ш т е О., еЬ а1. Т\уо зиссеззЫ сигаНуе орега-
1юпз из1п§ з!:отасЬ-ргезегУ1п^ (Из1:а1 рапсгеа!:ес1оту \укЬ сеакас ах1з гезесиоп Гог
1ке 1геа1теп1 оГ 1оса11у акуапсес! рапсгеа&с Ьос1у сапсег //.]. Нера1оЫ1. Рапсгеа*;.
8иг§. - 2009. - N. 16. - Р. 2 2 9 -2 3 3 .
183. МосШп 1.М. ТЬе Рагакох оГ 1:Ье Рапсгеаз: к о т Щ гзип^ 1о ДУЫрр1е. Наппоуег:
Ро1к2к1 Р п п ! РгокисПопз, 2003.
184. МоЬеЬаИ А., 8 сЬ>уаг2 К.Е. Ех1епс1ес1 1ек-81(1ес1 рапсгеа 1ес 1о т у ш 1Ь зр1ееп
ргезегуаИоп / / ^ . 8 иг§. Опсо1. - 20081 Т N. 97(2). - Р 150-155.
185. М оп1огз1 М., 2 а§о М., Мозса Р. е! а1. ЕГйсасу оГ ос^геоПке 1п 1Ье ргеуепИоп
оГ рапсгеайс Ьз1и 1а акег е 1есИуе рапсгеаНс гезесИоп: а ргозресИуе, соп 1го11ес1,
гапс1о т 12е (1 сНтса! 1па1 / / Зиг^егу. - 1995. - N. 117(1). - Р. 2 6 -3 1 .

527
 [лани И С и х т т ш # ш к 1к т ПЖ

186. Моогг С*Е. Чако У, ТЬиош Ь 8 . КасПса! ра 1ктеагсх!иос!еп*ччоту шйЬ ггжесиоп

а т ! ггапакцю ш ь Ы (Ьг жирепог тежепкепс у«п / / Зиг^егу. - 1951. —N. 30(3). >
Р 556-553.
187. Моогг С.Е.» иге В. Опе-жса&е рапсгеасскЬюПепесюту \уЬЬ гежесиоп о! жирепогте*
жеп(епс уею / / Зиг^егу. - 1954. - N. 35(5). - Р. 734-742.
188. МиНег Я Л . Нале! М., МеЬгаЫ А., \Уе!жеЬ Т. ее а!. Уажсикг гежесиоп ш раштеаис
сапсег жигдогу: ж итуа! НесегтшпаШж / / ) . Саж(гош(еж(. Зиг& - 2009. - N. 13(4). -
Р. 784-792.
189. МиНег М.\У, Рпежж Н.. К1еЯ О аЬтеп К. ее а!. 1ж еЬеге ж(Ш а го1е 1ог еоеа!
рапсгеаеесеоту? / / Апп. 5иг& - 2007. - N. 246(6). - Р. 966-974.
190. МиНег М.\У, Епежж Н., Ведег Н.С. ее а1. Сажепс е т р е у т ^ ру1огиж-рге-
$ е т п # \УЫрр1е алс! НиоНепит-ргежегут^ рапсгеаСк Ьеас! гежесеюп т ра 11епсж меЬ
сЬгоше рапсгеаеШж// А т . ^ 5иг& - 1997. - N. 173. - Р. 257-263.
191. Мигакахш У., иешига К., Уокоуата У., ЗажаЫ М. ее а1. Рапсгеаек Ьеас1 гежесеюп \уН Ь
зе&тепЫ НиоНепесеоту й>г тегас!исеа1 рарШагу т и с т о и з еишогж о( еЬе рапсгеаж / /
Сажег о т сеже. 5ш& - 2004. - N. 8(6). - Р. 713-719.
192. МигрЬу М.М., Клаиж XV^., N3 5.С., НШ ^ З ., ее а1. Тоеа1 рапсгеаеесеоту а паеюпа!
жеиВу / / Н.Р.В. - 2009. - N. 11. - Р. 476-482.
193. Мя^я! Н. Соп6^игае1опа1 апаеоту о( еЬе рапсгеаж: ёез жиг^1са1 ге1еуапсе & о т опСо^е-
пееёс апс! сотрагае1уе-апаеоппса1 \ле\уротеж // НераеоЬШагу Рапсгеае. 5иг& -
2003. - N. 10.-Р. 48-56.
194. Ыа§т Н., Кигоск А., М олока У. ЬутрЬаНс апс! 1оса1 жргеас! о( Т1 апс! Т2 рапсгеаж
сапсег. А жеис!у о( аиеоржу таеепа1 / / Апп. 5иг& - 1986. - N. 206. - Р. 65 71.
195. Н., ОЫи Копс!о У, Уажис1а X ее а!. Рапсгеаеос!иос!епесеоту \\аеЬ ргежегуаНоп
о/еЬе ру!огиж апс! §ажегос!иос1епа1 агеегу / / Апп. 5иг& 1 1996. - N. 223. - Р. 194 - 198.
196. N 3 ^ 1 Н., УожЫга^уа К., НуоНо М., КипЬага К. ее а1. РапсгеаеоНиоНепесеоту
\уёеЬ по-еоисЬ 1жокеюп еес1н^ие - ] к Ы тееЬос! (ш ^рап еж е) / / Тап ео 5ш
(].ВИ. Рапсгеаж). - 1998. -г N. 19. - Р. 1109-1114.
197. № ^ака\уа Т., ОЬеа Т., КауаЬага М., Иепо К. Тоеа1 гежесеюп о{ еЬе Ьеас1 о( еЬе рап­
сгеаж ргежегуш^ еЬе НиоНепит, Ы1е с!исе апс! рарШа упеЬ епй-ео-епс! апажеото 818 о?
еЬе рапсгеаеёс Нисе / / А т . ^ 5иг& Й 1997. - N. 173. —Р. 210-212.
198. №&аеа 5., Рикига\уа К., ВуажЫеа У, КаЬажЫта А., ее а!. С отрапж оп о( епеега1 пиеп-
Иоп т 1 Ь сотЫпес! епеега1 апс! рагепеега! пиепеёоп т роже-рапсгеаксоНиоНепесСо-
т у рае1епеж: а рПо1 жеис!у / / Ш ег. X - 2009. - N. 8. - Р 24.
199. № ^ т о М., Уир N. Боеж «ехеепНес!» зиг^егу Рог рапсгеае1с Ьеас! аН епосагстота
Ьауе житуа1 гтрасе? ( т Т рапезе) / / №рроп Сека С а к к т 2ажжЫ. - 2006. —N. 107. -
Р. 173-176.
200. Мака^оЬп Т., К ептосЫ Т., К а т и т а О., Токого О., ее а1.1п!епог Ьеас! гежесеюп о( еЬе
рапсгеаж (от 1пегас!исеа1 рарШагу тис1поиз еи тогз / / А т . ^. 5иг^. - 2000. -
N. 179(6). - Р. 482-484.
201. Nака^оЬ^^ Т., К1позЫеа X, КошзЫ М., ХакаЬазЫ 5., ее а1. 1п1епог Ьеас! гезесе1оп
о{ еЬе рапсгеаж §ж 1пегас!исеа1 рарШагу тис1поиз пеор1ажтз / / ^.НераеоЬ^1.
Рапсгеае.5с1. - 2010. - N. 17(6). - Р. 798-802.
202. N акатига У, ИсЫск Е., Аппоео Т., Маежптоео 5. ее а1. С1ипса1 оиесоте о / крагожсорк
сЬжеа1 рапсгеаеесеоту / / ] . НераеоЬШагу Рапсгеае. 5иг§. - 2009. - N. 16(1). - Р. 35-41.
203. Макао А., Нагаек А., Иопапп X ее а1. СЬшса1 ж1§тЬсапсе о( рогеа1 туаж1оп Ьу рап-
сгеаИс Ьеас! с а г с т о т а / / Зигдегу. - 1995. - N. 215. - Р. 2 3 1 -236.
204. Nакао А., Капеко Т. 1пегауажси!аг иЬгажопо^гарЬу {ог ажжежжтепе о! рогеа1 уе1п туа-
Ж10 П Ьу рапегеаек с а г с т о т а / / \Уог1с1. ^. 5иг§. - 1999. - N. 23(9). - Р. 892-895.
205. Nакао А, Така §1 Н. 1зо1аеес! рапсгеаеесеоту (ог рапегеаек Ьеас! с а г с т о т а ижш§
саеЬееег Ьуражж о( еЬе рогеа! уе1п / / Нераео§ажегоепеего1о§у. - 1993. - N. 40. -
Р. 426-429.

528
 Л ж тратур*

206. М яы о Л ., Т к к в А | Ь ю и е 8», N0 0 0 ( 0 & И | 1 1 м 1)С1К ю о 1 ям ) 1 с г Ь т ц и с * о й п т м Ы

гиепю п Йог (м сггИ к сапсег / / ^Ьгк) I. 8ш д - 2006. - N. 30(6). - И 076 062
207 К ш о А., Т |к б Ь 8.» М.» 6 а! Е к п м Ы гздЬса! г ш к ю п у т ш ймнкп)
гсясиоо Йос ршосмис см еет (Ье пиш а! бог слепота гжЬса1 гаяес(юп / / И пепм .
2004. - N. 28(3). - Р. 289-292.
208. МасЬап Н , \\о!(цап& С .Ц ЕсЫ В.11., СЬол М.А., н а1. Региорегайуе шогсаЬсу ат!
1оп#-1егт ш т у | | алее коса! рапсгеа1ес<иту йог р м с т и к т 1с 1ин*агс1иоиы а рори*
1аиоп-Ьазес1 регзресиус //Х8игв.Опсо1. - 2009. - N. 99. ■ Р 87-92.
209. Ыечутап Ы.А.» Ьеппоп А.М . ЕсШ В.Н.. Ск1зоп М.М., П а1. РгсорегаОУС еп(1озсор»с
и и о о т д о! рапсгсайк Ьос)у ап<1 ий11м1оп$ (ксгеазп орегаиуе и т е Йог Ьрагоясорк*
сЬз(а1 рапсгеа1ес(оту / / Зигцегу. - 2010. - N. 148(2). - Р. 371-377.
210. №е<1ег8е(Ьтапп М., 8Ьап$ Е., Рага# ЗоЬтап М . Зааг |. е( а1. Еаг1у апс1 епс1игтм
пи1п(юпа1 аги! йипсиопа1 гези1йз оЙру1огиз ргезегуайюп уз. е1аззк ^Ырр1е ргоее<!шч‘
Йог рапегеайк са п с е г // Ьап#епЬескз АгсЬ. Зиг& - 2006. - N. 391(3). - Р 195-202.
211. № т и г а V., Ыа^рпо М.. К а(о Н., М|уа^*а\ча 8 ., ей а1. Ке#шпа1 у з . ехйепс!ес1 1утрЬ пос1е
сЬззесйюп т гасЬса1 рапсгеайкос1иос1епесйоту Йог рапегеайк сапсег. А т и к к е п й е г
гапскпш ес! сопйгоПеЗ йпа1 / / Н.Р.В. - 2004. - N. 6. - Р. 2.
212. ОЫ^азЫ Н., 1зЫка\уа О., Е^исЫ Н., Уатас1а Т. ей а1. Еаг1у Н§айюп ой йЬе шЙепог
рапсгеайкос!иос1епа1 агиту (о геекюе Ыоос! 1озз Липпц рапсгеайкос1иос!епес1оту//
Нерайо&азйгоепйего1озу. - 2004. - N. 51(55). - Р. 4 -5 .
213. Окапо К., Какток1 К., УасЫс1а 8., 1гшзЫ К., е! а1. А знпрк ат! заЙе рапегеаз йгапз-
аейюп изт^ а зйарНп§ скуке йог а сЬзйа1 рапегеайеейоту / / ^ НерайоЬП. Рапсгеай.
5иг& - 2008. - N. 15. - Р. 353-358.
214. Ог§ап йгапзр1апйайюп 2п8 есЬйюп / Зйиагй ЕР., АЬезаззгз М. М., Каийтап Б.В. / /
У аЗетесит Ьапскз Вюзс1епсе, Сеог$ейо\УП, Техаз, 11.8.А. - 2003. - 618 Р.
215. Ра1к К.У., СЬо1 8.Н. Ехрепепсе ойНгтйес! рапегеайк Ьеас! гезеейюп йог тапа&етепй
ой ЬгапсЬ с!исй тйгас!исйа1 рарШагу т и с т о и з пеор1азтз т з т ^ е сепйег / / ДУогЫ }.
Сазйгоепйегок - 2009. - N. 15(23). - Р. 2904-2907.
216. Ра1атуе1и С., ^ап^ К., ЗепйЬПпайЬап Р., РагйЬазагайЫ К. ей а1. Ьарагозсорк рапеге-
айкоскоскпесйоту: йесЬп^^ие ап8 оийсотез / / ^. А т. Со11. 8иг§. - 2007. -
N. 205(2). - Р. 222-230.
217. Ра1атуе1и С., К^ап Р.8., Кап^агазап М., УакЫзууагап V., ей а1. Еуо1чйюп ш йесЬ-
п^^иез ой 1арагозсорк рапсгеайкоскоскпесйоту: а сксаск 1оп§ ехрепепсе йгот а
йегйагу сепйег / / ] . НерайоЬП. Рапсгеай. 5иг& - 2009. - N. 16. - Р. 731-740.
218. Ра1атуе1и С., Кап^а^ап М., ^йе^аопкаг Р.А., Апапс! N.V. Ап 1ппоуай1уе йесЬп^^ие
ой со1огесйа1 зрес1теп гейпеуа! - а пе\у ега ой «Nа1:и^а1 ОгШсе 8рес1теп ЕхйгасИоп»
( N 0 ^ 8 ) / / Б15. С о1оп. Кесйит. - 2008. - N. 51(7). - Р. 1120 - 1124.
219. Ра1атуе1и С., 8Ьеййу Е., ^ап^ К., 8епс1Ы1кишаг К. ей а1. Ьарагозсор1с сНзйа1 рапегеа-
йеейоту: гезикз ой а розйорегай1Уе поп-гапс!ош12ес1 зйис1у йгот а йегй1агу сепйег / /
8иг§. Епйозс. - 2007. - N. 21(3). - Р. 373-377.
220. Рапсгеай1с сапсег / №орйо1етоз ^Р., 11ггий1а К., АЬЬгиггезе ВьсЫег М. / /
8рпп^ег Зс1епсе+Виз1пезз МесИа, ЬЬС. - 2010. - 1390 Р.
221. Раппе^еоп V., Реззаих Р., Заиуапей А., УиШегте М.Р. Рапсгеайт Й1зйи1а аййег сНзйа1
рапегеайеейоту: ргесИсй1уе г1зк йаейогз апс1 уа1ие ой сопзегуай1Уе йгеайтепй / / АгсЬ.
Зигб. - 2006. - N. 141. - Р. 1071-1076.
222. РагйеШ 3., Вотпзе^па Ь., ЗаМа К., Вазз1С., ей а1. МЫсИе-ргезетп^ рапегеайеейоту
йог ти1йюепйпс Ьос1у-зраг1пб 1ез1опз ой йЬе рапегеаз / / А т .^ Зиг§. - 2009. - N. 198. -
Р. 49-53.
223. РейгаггоН 3., БЮаНо V., В1оп1§1 К., Мозса Е, ей а1. Зйапёагс! уегзиз ехйепскб
1утрЬас1епесйоту аззос1айе(1 >У1йЬ рапсгеайос!иос1епесйоту т зиг§1са1 йгеайтепй
ой ас1епосагс1пота ой йЬе Ьеас! ой йЬе рапегеаз: а тиШсепйег, ргозресй1Уе, гапс!от12ес1
зйис!у. ЬутрЬаёепесйоту 5йис1у Сгиоир / / Апп. Зиг^. - 1998. - N. 229(4). - Р. 508-517.

529
 Глава & С 1РНЫС резокциИ ПЖ

224. РсёгаооИ 5., Зреги С.. Иш)шН С. Рапсгеаис Ьеас1 гезесиоп (ог пошпйаиштюгу
Ьеш#п Ь ю т о( (Ье Ьеа*1 о( (Ье рапсгеаз / / Рапсгеаз. - 2001. - N. 23. - Р. 309-315.
225. Реззаих Р, Нелепее N.. АтаиО ХР. Кезесиоп о! (Ье ге(горог(а1 рапсгеаНс 1апипа
с!ипп$ а серЬаНс рапсгеаисойиос!епес(оту: Гш( сЛззеспоп о! (Ье зирепог
ш езетепс аг(егу / / Апп. СЫг. - 2003. - N. 128(9). - Р. 633-636 [ т РгепсЬ).
226. Реззаих Р, Коззо Е., Р&паго Р, Маггапо Е. е( а1. РгеНттагу ехрепепсе \уКЬ (Ье
Ьапфп$ тапеиуег (ог рапсгеа(1сос!иос1епес(оту / / Еиг. ^. 5иг& Опсо1. - 2009. -
N. 35(6). - Р. 1006 - 1010.
227. Реззаих Р, Уагта Э., Агпаис1 ^Р. Рапсгеа(1ссх1ио(1епес(ошу: зирепог тезеп(епс
аг(егу 6гз( арргоасЬ / / у Са$(гош(ез(ша1. 5иг§. - 2006. - N. 10(4). - Р. 607-611.
228. РхсЫтауг К., Вге(зсЬпе1(1ег Н.Х, ЮгсЬпег Е., е( а1. Ех зки орега(юп ап 8ег 1еЬег:
е т е пеие тц^НсЬкеп т с!ег 1еЪегсЫгиг§1е / / Ьап^епЬескз АгсЬ. СЫг. - 1988. -
N. 373. - Р. 122-126.
229. Р1з(ег РЛУ., Нис1ес ЖА., Незз К.К., Ьев^Е., Уаи(Ьеу е( а1. Е#ес( о( ргеорегаВуе
ЬШагу с!есотргеззюп оп рапсгеа(1сос1иос1епес(оту-а55ос1а(ес1 тогЫсИ(у т 300 соп-
зесиИуе раиеп(з / / Апп. 5иг§. - 2001. - N. 234(1). - Р. 47-55.
230. Роуез I., ВигсНо Е, МетЬпЙа Е„ А1опзо 5., е( а1. Ьарагозсорт гасИса1 ап(е^гас1е
тос!и1аг рапсгеа(озр1епес(оту / / С1г. Езр. - 2010. - N.88(1). - Р. 5 1 -5 3 рп ЗратзЬ].
231. Ргас(1са1 тапиа1 о! аЬс!отта1 ог^ап (гапзр1ап(а(юп / МапгагЪеШа С., А1уагег 5.,
Агауа V., Базка11., е( а1. / / К1и\уег Асайепйс РиЬИзЬегз, Ыеду Уогк. - 2002. - 274 Р.
232. Рга(( \У.В., МакЬе1 5.К., Уапоипои Т., Ниап§ 2.5. е( а1. СНтса1 апс! есопопйс
уаНс1а(юп (Ье т(ета(юпа1 з(ис1у ^гоир о{ рапсгеайс 6з(и1а (15СРР) с1аззШса(юп
зсЬет / / Апп. 5иг& - 2007. - N. 245. - Р. 443-451.
233. Ргозке }.М., 21егеп Мь11ег ^М. Тгапзуегзе уегзиз пйсШпе т а з ю п Ыг иррег
аМопнпа1 зиг^егу / / 5иг& Тос1ау. - 2004. - N. 35(2). - Р. 117-121.
234. Ри&Незе К., М а^1от Э., Запзоппа Е, Зсапс1го^Но I. еХ а1. Ьарагозсорк сЬз(а1
рапсгеа(ес(оту: а ге(гозрес(1Уе ге\ае\у о( 14 сазез / / 5иг& Ьарагозс. ЕпсЬзс. Регси(ап.
ТесЬ. - 2008. - N. 18(3). - Р. 254-259.
235. Оипкип С., Вепес1е((о Е, Б1а^о Т., Ьаиго А., еХ а1.1п(ез(та1 аи(о(гапзр1ап(а(юп
(отас!епосагс1поша о{ рапегеаз туоМ п§ (Ье тезеп(епс гоо( / / Рапсгеаз. - 2007. -
N. 34. - Р. 266-268.
236. 5а(а К , Ксигшш М., ТзикаЬага М., УозЫгачуа К. еХ а1. Зт^е-ЪгапсЬ гезес(юп о( (Ье
рапсгеаз / / ^ . Нера(оЫ1. Рапсгеа(. 8иг& - 2005. - N. УШК Р. 71-75.
237. 8агг М.С. ТЬе ро(еп( зота(оз(а(т апаЬ^ие уагрео^Ые с!оез по( с1еасгеаз рапегеаз-
зрес1Йс сотрИсаИопз аЛег е1ес(1уе рапсгеа(ес(оту: а ргозрес(1Уе, ти1(1сеп(ег,
(1оиЫе-ЬНпес1, гапсЬпихес!, р1асеЬо-соп(го11ес1 (па1 / / ^. А т. Со11. 5иг^. - 2003. -
N. 196(4). - Р. 556-565.
238. Заиуапе! А., Раг(епзку С., 5аз(ге В., С1§о( ^.Е е( а1. МесИа1 рапсгеа(ес(оту: тиШ-
тз(И:и1;юпа1 ге(гозрес(1уе з(ис1у о( 53 ра(1еп(з Ьу (Ье РгепсЬ Рапсгеаз С1иЬ / /
Зиг^егу. - 2 0 0 2 ^ N. 132(5). - Р. 836-843.
239. Заззоп А.К., НоЫпап ^ Р , Козз Е.А., Ка^ап 8.А., е( а1. Еп Ыоск гезес(1оп (ог 1оса11у
аёуапсес! сапсег о( (Ье рапсгеаз: 13 К дуог(Ь\уЫ1е? / / ^ . Саз(го1п(ез(. Зиг^.т 2002. -
N. 6. - Р 147-148.
240. 8са((оп О., 5аиуапе( А., Сага1з-На(ет В., УиШегте М.Р. е( а1. Оогза1 рапсгеа(ес(оту:
апс! етЬгуоЬ^у - Ьазес1 гезес(1оп / / ^. Саз(го1п(ез(. 5иг& - 2006. 3. -
Р. 434-438. *
241. ЗсЬтЫ! С.М., С1ап( АУт(ег ^.М., Кеппагс! ^. е( а1. То(а1 рапсгеа(ес(оту
(КО гезес(1оп) 1шргоуез зигу1уа1 оуег зиЬ(о(а1 рапсгеа(ес(оту 1п 13о1а(ес1 песк
таг^1п роз1(1уе рапсгеа(1с а(1епосагс1пота / / Зиг^егу. - 2007. - N. 142(4). -
Р. 572-578.
242. 8сЬпе1Ыог1ег Т., Ас1ат Э.В. ТЬе е#ес( о( та1пи(п(1оп оп тогЫсИ(у аЛег Зиг^егу (ог
сЬготс рапсгеа(Шз / / А т. 5иг§. - 2005. - N. 71(6). - Р. 466-472.
530
 Л итература

243. 5сЬоепЬсг$ М.Н., ЗсЫовзег Ве^ег Н.С. 8иг^1са11геа1теп1 Ы сЬгошс рапсгеап-

115 / / ЕХзсЬ. А т е Ы . - 1999. - N. 96. - Р. 6 2 5 -6 3 1 .
244. ЗееН^ М .Н ., Ве1уаеу О., 1Ш V/. К е с о п з т к и о п о( (Ье с о т т о п Ьераис агсегу а! 1Ье
и т е оГ (оЫ рапсгеа(ес(оту и з т § а зр !е т с Ьуразз / / ] . Саз1гот1ез1. Зиг#. - 2010.
N . 14. - Р. 9 1 3 -9 1 5 .
245. ЗееН&ег Н.. СЬпзИапз 8., Ап^е1е М.К., Юеезрйез А., е( а1. Шзк 1*ас1огз 1ог зиг&ка1
согарНсаНопз т <Н$(а1 рапсгеа(ес(оту / / А т . X Зиг& - 2010. - N. 2 0 0 (3 ). -
Р. 3 1 1 -3 1 7 .
246. ЗеИег С., \Уа&пег М ., ЗайодузЫ С. е! а1. Капс1опп2ес1 ргозрес 11Уе (па1 оГ ру1огиз-рге-
зеппп^ уз. с1аз51с с!иос1епорапсгеа(ес1оту (\УЫрр1е ргосеёиге): шШа1 сНшса1
гезикз. X Саз(гош(ез1. 5иг§. - 2000. - N. 4. - Р. 4 4 3 -4 5 2 .
247. ЗЬаЬ О Х , КоЬЬаш 1., Ках1г Р., КЬап А.В. Сеп1га1 рапсгеа!ес(оту: а пе\у (есЬшцие
Гог гезесйоп оГ зе1ес!ес! рапсгеаИс |и т о г з / / Нера1оЬШагу Рапсгеа(. 01з. 1п1. - 2009. -
N . 8. - Р. 9 3 -9 6 .
248. ЗЬап У.8., Зу Е .Э ., 1лп Р.АУ. Ко1е оГ зотаГозГаГт т 1Ье ргеуепГюп оГ рапсгеаис
з1шпр-ге1а1:ес1 тогЫс!ку Го11о\ут§ е1есИуе рапсгеаИсос1иос1епес1оту т Ы^Ь-пзк
раИепГз ап<1 еНттаМ оп оГ зиг^еоп-ге1а!ес1Гас1огз: ргозресИуе гапсЬппгес!, соп1го11ес1
1па1 / / ЛУогЫ.Х 5иг§. - 2003. - N . 27 (6 ). - Р. 7 0 9 -7 1 4 .
249. 5Ьеп§-2Ьап§ Ь., Ноп§-Ре1 Т., 2Ьоп§-Ып N.. Уао^ип У., е! а1. Тгеа1теп(; апс1 ргеуеп-
Иоп оГ 1утрЬоггЬеа аГЬег га<Иса1 ^аз1гес1оту оГ &аз1пс сапсег / / ^ . Сапсег Кез. С 1т.
Опсо1. - 2009. - N. 135(4). - Р. 6 1 3 -6 1 6 .
250. ЗЬоир М., Вгеппаи М.Е, М с\УЬке К., Ьеип§ Э .Н . ТЬе уа1ие оГ зр1ешс гезегуаИоп
дукЬ сИзЫ рапсгеа1ес!оту / / АгсЬ. 5иг& - 2002. - N. 137(2). - Р. 1 6 4 -1 6 8 .
251.3Ьик1а Р.Х» Вагге1о С., Рапс1еу О., Капккаг С. е ! а1. МосНПсаНоп т !Ье
1:есЬп^^ие оГ рапсгеа{;1сос1ио(1епес1оту: зиргасоНс <Иу 15ЮП оГ )е)и пит 1о ГасПНа1е
ипстаЪе ргосезз (ИззесИоп / / Нера1о§аз1гоеп1его1о§у. - 2007. - N. 5 4 (7 8 ). -
Р. 1728-173 0 .
252. 31азз1 М., К Н ет Р , НоЬепЬег§ \У. О г§ап-ргезегут§ зиг^егу Гог тиШ сепЪпс с а г с т о -
т а оГ 1Ье рапсгеаз / / Еиг. X 5иг& Опсо1. - 1999. - N. 25. - Р. 5 4 8 -5 5 0 .
253. 51топз ^ Р , ЗЬаЬ З.А., N 6 З.С., \УЬа1е С .Е е! а1. №1юпа1 сотрНсаНоп га!ез
аГЬег рапсгеа1ес1оту: Ьеуоп(1 т е г е тогГаШу / / ]. Саз^готЪез!;. Зиг^егу. - 2009. -
N. 1 3 (1 0 ).- Р . 1798-1805.
254. Зт\уагс1апа Н .Р , 5т\уагс1епа А.К. ЗузЪепис геу1е>у оГ оиЪсоте оГ зупсЬгопоиз
рог!а1-зирепог тезеп 1 еп с у е т гезесИоп 8ипп § рапсгеа!:ес1:оту Гог сапсег / /
В г^ . Зиг§. - 2006. - N. 9 3(6). - Р. 6 6 2 -6 7 3 .
255. ЗкапсЫаНз’ зиг§1са1 апа!оту: 1Ье етЬгуо1о§1с апс1 апа!от1с Ьаз1з оГ тос1егп зиг^егу
(2Уо1итез зе!) / ХЕ.ЗкашГаЫаз е! а1. / / РазсЬаНсИз МесИса1 РиЬНса1:1опз А1:Ьепз. -
2004. - 1720 Р.
256. З т о о ! К.Ь., СЬпз1е1п Рагпе11 М.В. ОигаЪИку оГ рог!а1 уепоиз гесопз^гисИоп
Го11оду1п§ гезесИоп 8ипп§ рапсгеаИсо(1иос1епес1:оту / / ^ . Саз 1го1п1:ез1:. Зиг^. - 2006. -
N. 10. - Р. 1371 -1 3 7 5 .
257. ЗресЬ! С., ЗИпзЬоГГ К. \Уакег КаизсЬ (186 7 -1 9 2 8 ) апс! Ыз зг^тйсапсе т рапсгеаИс
зиг§е1у / / 2еп1га11Ы. СЫг. Щ2001. - N .126(6). п^Р 479г^ 481.
258. ЗрегИ С., Р 0И221 М.Ь., Мого М., В ек гате V., а1. МесГсИе-ргезепапб рапсгеа1:ес1:оту:
ап т^егезИп^ ргосес!иге Гог рапсгеаз-зрапп§ гезесИоп //^ .О .Р . - 2010. - N. 11(3). —
Р 258-261ш г
259. Зрк г Р.К., АЬЬгиггезе ^ Ь ., Ьее ^.Е. е! а1. Ргеорега1±уе апс! роз1орегаИ уе
сЬетогасИаНоп з1га1:е§1ез т раИеп1:з \укЬ рапсгеа11сос1ио(1епес1:оту Гог
а к е п о с а г с т о т а оГ 1:Ье рапсгеаз / / ,1. СНп. Опсо1. - 1997. — N .1 5 (3 ). -
Р. 928 - 937.
260. 8 1 а т т В., Виг&ег Н., НоШп^ег А. Ас1паг се11 суз!ас1епосагс1пота оГ 1Ье рапсгеаз / /
Сапсег. - 1987. - N. 60(10). - Р. 2 5 4 2 -2 5 4 7 .

531
 Iл а в а 8. Сегментарные резекции ПЖ

261. ЗсаиГГег Д., Ч’виуеп Д.Н., Нескшап М .С., Сге\уа1 М .5., е! а). РаС1епСз ои есотез аГсег
юса! рапсгеасесюш у: а 51п§1е сепСег сопСешрогагу ехрепепсе / / Н.Р.В. - 2009. -
N. И . - Р. 4 8 3 -4 9 2 .
262. Зи иепЬ егз К.В.. \УаезопД.С., КоЬегсз А., Ка^ап З.А. ее а1. 5 и т у а 1 айег рапсгеаСес-
Ю ту \\чсЬ пидог агСепа1 гезесиоп апс1 гесопзСгисИоп / / Апп. 5иг& Опсо1. - 2008. -
N. 15(5). - Р. 1399-1406.
263. 5сгазЪег§ 5.М ., ЫпеЬап Б .С ., Н а\ук тз \У.С. КасИса1 апее&гас1е тосЫ аг рапсге-
асо$р1епесю ту ргосес1иге Гог ас1епосагстота оГ еЬе Ьос1у апс1еаП оГ еЬе рапсгеаз:
аЪШеу Со оЬсат пе^аиуе Сап$*епс1а1 т а г^ т з / / Д. Аш. Со11. 5иг§. —2007. - N. 204(2). -
Р. 2 4 4 -2 4 9
264. Зис В., М з1ка 5., Р к а ш т М. ее а1. ОсегеоеШе ш еЬе ргеуепИоп оГ тега-аЪс1отта1
сотрН саею пз Го11о>лпп§ е1есИуе рапсгеаНс гезесИоп: а ргозресИ уе, тиШ сепеег
гапсГоппгес! сопего11ес1епа1 / / АгсЬ. 5иг§. - 2004. - N. 139(3). - Р. 2 8 8 -2 9 5 .
265. ЗгцртасЫ К., Кос1аша У, КитазЫ го К., К апетаези Т. ее а1. СпИса1 еуа1иаСюп
оГ ргорЬу1асИс зр1епесСоту т СоСа1 ^азСгесСоту Гог сЬе зЮ тасЬ сапсег / / Сапп. -
1980. - N. 71. - Р. 7 0 4 -7 0 9 .
266. ЗиеЬег1апс1 Э.Е., Сгиззпег А.С., Саг1оз А.М ., В1ос1еп Д.Д. ее а1. Ы ее аиеоегапзр1апе
о и есо тез аЛег Соеа1 рапсгеа1ес1оту: а сопегазе ео 1з1ее аИо^гаГС оиСсотез / /
Тгапзр1апсасюп. - 2008. - N. 86. - Р. 179 9 -8 0 2 .
267. Такас1а Т., Ашапо Н ., Ашшоп В.Д. А поуе1 еесЬ тди е Гог тиШ р1е рапсгеаеесеоппез:
гетоуа1 оГ ипстаС ргосезз оГ еЬе рапсгеаз сотЫ пес! ш еЬ тесНа1 рапсгеаеесеоту / /
Д. НераЮЪП. Рапсгеае. 5иг§. - 2000. - N. 7. - Р. 4 9 -5 2 .
268. ТакаДа Т. УепСга1 рапсгеаеесеоту: гезесИоп оГ уепега1 зе§*тепе оГ еЬе рапсгеаз / /
Д. Н ер. ВИ. Рапсг. 5иг& - 1993. - N. 1. - Р .36-40.
269. ТакасГа Т., Уазика Н ., И сЫ уата К., Н азе§а\уа Н. О иос1епит р гезегут§ рапсгеаСо-
ЦиоЦепозеоту. А пелу еесЬш дие Гог сотр1еее ехш зюп оГ еЬе Ьеас! оГ еЬе рапсгеаз шеЬ
ргезегуаИоп оГЪШагу апс! аНтеп1агу тее^ п еу / / Нераеозазегоепеего1о§у. - 1993. -
N. 40. - Р. 3 5 6 -3 5 9 .
270. Таш М ., Тегаза>уа Н ., Ка\уа1 М ., 1па 3. ее а1. 1тр го у етеп е оГ (1е1ауес1 §аз1пс
етр1у1п^ т ру1оги8-ргезегУ1п^ рапсгеае1сос1ио(1епесеоту: гезикз оГ а ргозресИуе,
гапсЬппгес!, сопегоНеДепа1 / / Апп. Зиг§. - 2006. - N. 243. - Р. 3 1 6 -3 2 0 .
271. ТакеууозЫ I., 2Ьап§ 3., № >тоео М ., ее а1. М исоза Д ата^е апс1 гесоуегу оГеЬе т1ез-
е т е аГеег рго1оп§ес1 ргезегуаеюп апс! егапзр1апеаеюп т / / Тгапзр1апеаеюп. -
2001. - К 71. - Р. 1 -7 .
272. Тау1ог С., О’Коигке N., № еЬапзоп Ь., МагСт I. ее а1. Ьарагозсоргс скзЫ рапсгеаеесеоту:
еЬе ВпзЬапе ехрепепсе оГГогСу-з1х сазез / / Н.Р.В. (ОхГогД). - 2008. - N. 10(1). - Р. 38 -42.
273. Тлреоп З.С ., З т у гк Т.С., Загг М .С., Т Ь отрзоп С .В. МаН^папе роеепИа1 оГ зоНс1
рзеиЦорарШ агу пеор1азтз оГ еЬе рапсгеаз / / ВгШзЬ ^и гпа1 оГ Зиг^егу. - 2006. -
N. 93. - Р. 7 3 3 -7 3 7 .
274. ТЬауег З.Р., Регпапс1е2-с1е1 СазеШо С., Ва1сош ^.Н ., \УагзЬа\у А.Ь. Сошр1еСе с1огза1
рапсгеаеес1ош у >укЬ ргезегуаНоп оГ уепега1 рапсгеаз: а пе\у зиг§1са1 еесЬп^^ие / /
Зиг^егу.1- 2002. - N. 13. - Р. 5 7 7 -5 8 0 .
275. ТЬе З.Н ., Б еуеп еу С., ЗЬеррагс! В.С. А ^ гезз1уе рапсгеае1с гезесею п Гог рпшагу
рапсгеаПс пеигоепс1оспп еитог: 13 к]изе1йаЫ е? / / А т . X 8иг& —2007. - N. 193(5). -
Р. 6 1 0 -6 1 3 .
276. ТотН пзоп ^ .5., Д а т 5., В еп егет Б Д ., Зекепз Е.С ., ее а1. Ассигасу оГ зеа§1п§
пос1е-пе^ае!уе рапсгеаз сапсег: а роеепе1а1 ^иа1^еу т еази ге / / АгсЬ. 5иг§. - 2007. -
N. 142. - Р. 7 6 7 -7 2 3 .
277. Тгауегзо Ь.ДУ. Рапсгеае1сос1иос1епесеошу Гог сЬгоп1с рапсгеае1е1з — \у1еЬ ог шеЬоие
ру1огиз ргезегуае1оп. 1п: В1зеазез оГ еЬе рапсгеаз. Сиггепе зиг^1са1 еЬегару / Ве^ег
Н .С ., М аезишоео 3., С атегоп Д.Ь., ее а1. / / Зрпп^ег Уег1а^ ВегНп, Не1с1е1Ьег^. -
2008. - 949 Р.

53 2
 Литература

278. Тзеп^ХЕ, СЬашГпук Р.К., Ьее^Е., Р1Жегз Р.\У. е( а1. Рапсгеа!1сос1иос1епес1оту муКН
уазси1аг гезесЫоп: таг§ш §(а(и$ апс! зигоуа! «ГипОюп / / ^ СаЖгош(ез1. Зигц. -
2004. - N. 8(8). - Р. 949-950.
279. Тзепз ХЕ, Йз1егз Р.АУ., Ьее ХЕ., \Уап& Н., е1 а1. ТЬе 1еагшп# сигуе га рапсгеайс
зигагу / / Зиг^егу. - 2007. - N. 141. - Р. 694-701.
280. Тгакйз А.С., КаЮ Т., ЬеУ1 Б.М., БеРапа XV., еС а1. 100 ши111У1зсега11гапзр1ап1з а( а
$т#1е сепГег / / Зиг&егу. - 2005. - N. 242. - Р. 480-493.
281. Тга1из А.С., ТгурЬопорои1оз Р., 1)е Рапа 1У, Ка(о Т., е! а1. Рагйа1 аЫошша! еУ1зсега1юп,
ех у1уо гезесОоп, апс! тсезСта! аи1о1гапзр1ап1а1юп Гог1Ье 1геа(шеп1 оГра1Ьо1офс 1езюпз
оГ(Ье пхЛ оГсЬе шезепСегу / / ] . Ага. Со11. 5иг& - 2003. - N. 197(5). - Р. 770-776.
282. УасЫа 5., Агошса С., ВгапсН А., Ма^папо V., еГ а1. Э1$(а1 рапсгеаГесГоту еп
Ыос гезесЫоп оГ гЬе сеНас ах1з Гог рапсгеаНс айепосагсшоа / / СНп. Тег. - 2009. -
N. 160(4). - Р. 287-290.
283. \Уа§пег М., 2 ’С га^еп К., Уа^апоз С.Е., РесГаеШ С.А. е! а1. Ру1огиз-ргезегУ1Пб
1оЫ рапсгеаГесГоту. Еаг1у апс1 1аГе гезикз. / / Б1§». 5иг§. - 2001. - N. 18(3). -
Р. 188-195.
284. У/апеЬо Н.Х, СНскзтап А.З., УегепсНз М.Р., Т1ЬЬеиз X е! а1. РгеорегаПуе
сЬетоГЬегару, гасЬоГЬегару, апс! зиг^1са1 гезесИоп оГ 1оса11у аёуапсес! рапсгеаНс
сапсег/ / АгсЬ. Зиг§. - 2000. - N. 135(1). - Р. 81-87.
285. АУагзЬалу АХ. Б 13Ы рапсгеаГесГоту ауИЬ ргезегуаНоп оГ 1Ье зр1ееп / / ] . НераГоЬИ.
РапсгеаГ. Зиг. - 2010. - N. 17(6). - Р. 808-812.
286. АУаГапаЪе V., 5а1о М., Юккадуа Н., ЗЫогаЫ Т. е! а1. 8р1ееп-ргезетп^ Ьрагозсорю
сИзЫ рапсгеаГесГоту Гог сузПс айепота / / НераГо^азГгоепГегоЬ^у. - 2002. - N. 49. -
Р. 148-152.
287. \Уа1апаЪе О., Ма1зис1а М., К оруата V., Ша^адуа Н. а1. СНтса1 азресГз Гог гЬе
гезесГюп оГ 1Ье и п ста! ргосезз оГ гЬе рапсгеаз ( т тр ап езе) / / X ВИ. Рапсгеаз. -
1996. - N. 12. - Р. 1369-1373.
288.ЧУеп1ег М .к , ЗЬпкЬапйе З.У, МйПег М .\У, Б1епег М.К. е! а1.
РапсгеаПсо] е] ипозГоту уегзиз рапсгеаИсо^азГгозГоту: зуз1ет1с геу1е>у апс! теГа-
апа!уз13 / / А т . X 5иг& - 2007. - N. 193(2). - Р 171-183.
289. ^УШ т^Ьат ЕЕ, Сее БЛУ, Зу11а Р., КатЬасГакопе А., 5 т § А.Н., ЗаЬ ат Б., М т о -
КеписГзоп М., КаПпег БЛУ, Вг觧е \У К. N310131 огШсе уегзиз сопуеп!юпа11араго-
зсорт сИзЫ рапсгеаГесГоту т а р огсте тос1е1: а гапсЬпйгес!, соп1го11ес11па1 / /
Саз1гот1ез1. ЕпсЬзс. - 2009. - N. 70(4). - Р. 740-747.
290. АУПкочузЫ К., \УЫГ М., Не1петапп V. Р п т а гу асГуапсес! ипгезесГаЫе рапсгеаНс
сапсег / / Кесеп! Кезикз Сапсег Рез. - 2008. - N. 177. - Р.79-93.
291. \УЫрр1е А.О., Рагзоп \У.В., МиШпз С.Р. ТгеаГтеп! оГ с а г с т о т а оГ 1Ье атри11а
оГ Уа1ег //, Апп. 5иг& - 1 9 3 5 Й К 102. - Р. 763-779.
292. Ш й е 5.А., ЗиНоп С.Б., \Уеутзз-НоЫ еп 3., Веггу Б .Р , Ро11агс1 С. е! а1. ТЬе
Геаз1ЬШ1у оГ зр к е п -р ге зе т п е рапсгеа1ес1оту Гог епсЬзГаее рапсгеаШ з / / А т . Т.
Зиг§. - 2000. - N. 179. - Р. 294-297.
293. Уатас!а 3., Ш као А., Рищ Т., Зи§1то1о Н., еЬ а1. РапсгеаПс сапсег \уЬЬ рагааогИс
1утрЬпос!е те1аз1аз1з: а сопГгаГпйсаПоп Гог гасЬса1 зиг^егу? / / Рапсгеаз. - 2009. -
N. 38(1). - Р. 13-17.
294. Уата^исЫ К., ^ з Ы г о Н., УокоЬаГа К., Nакапо К. е! а1. 1з 1Ьеге апу Ьепей! оГ
ргезегуаИоп оГгЬе зр1ееп 1п сИзЫ рапсгеаГесГоту? / / 1п1. Зиг§. - 2001. - N. 86(3). -
Р. 162-168.
295. Уата^исЫ К., З Ы т 12и 3., УокоЬаГа К., ^ з Ы г о Н. е! а1. Б и с Ы ЬгапсЬ-опепГес! т1п-
1та1 рапсгеаГесГоту: 1ууо сазез оГ зиссеззГи1 ГгеаГтеп! / / 3. НераГоЬИ. РапсгеаГ.
5иг& - 1999. - N. 1. - Р. 69-73.
296. Уап§ У, Се СХ., Сио К.}., Сио Р.Х. е! а1. АррИсаПоп оГ ге!го§гас1е (ЬзЫ
рапсгеаГесГоту / / НераГоЬШагу РапсгеаГ. Б1з. 1п1. - 2008. - N. 7(3). - Р. 318-321.

533
 Г л а в а 8. Сегментарные резекции П Ж

297. Уазика К., КИапо 5. ЬутрЬ пос!е паУ1§а<;юп Гог рапсгеаНс апс! ЫНагу шаИ^папсу Ьу
Ж)ТЕ8 / / ] . НераСоЬШагу РапсгеаС. 8иг& - 2010. - N. 17(5). - Р. 617-621.
298. Уазика Н., Такас1а Т. Биос1епит-ргезегУ1п^ 1оЫ гезесНоп о{ЧЬе Ьеас! о!ЧЬе рапсгеаз
\уИЬ ргезегуайоп о!ЧЬе ЬШагу 1:гас<: ( т Трапезе) / / ]. ВП. Тгас1. Рапсг. - 1991. -
N. 12. - Р. 1345-1352.
299. УекеЬаз Е.Е, Во^оеузМ Я СаЫс1е§1гтеп С., Кипхе С., е! а1. Еп-Ыос уазси1аг гезесйоп
Ь г 1оса11у ас(уапсес1 рапсгеайс таН§папс1ез шШггаИпб пщ’ог Ыоос! уеззе1з:
регюрегайуе ои1соте апс! Ьп^Чегт зиг\пуа1ш 136 раИеп^з / / Апп. 8иг§. - 2008. -
N. 247. - Р. 300-309.
300. У1 $.(>., ОЬ<;а Т., М ш а К., 5Ышока\уа Т. е1 а1. З и г$са1 апаСоту 1Ье тпегуаНоп о?
1Ье пиуог с!иос1епа1 рарШа т Ьитап апс1 Зипсиз типпиз, {гот 1Ье регзрес^уе о!
р г е з е т п § тпегуайоп ш ог§ап-зау1п§ ргосес!игез / / Рапсгеаз. - 2005. - N. 30(3). -
Р. 211-207.
301. 2Ьап§ X, ()1ап Н.С., Ьеп§ ^Н., Сш М. е! а1. Ьощ* тезеШепсорогЫ у е т гезес1:юп
апс! епсИо-епс! апаз(ошоз13 >у11;Ьои1 ^гай ш рапсгеаисос!иос1епесСоту / /
X Саз1го1п1:ез!:. Зиг& - 2009. - N. 13(8). - Р. 1524-1528.
302. 2Ьои \У., Ьу К., ^Уап& X., Мои У, е! а1. 51ар1ег у з зи1иге о( рапсгеа^с гетпапс аЛег
сИзЬа1 рапсгеа1ес1оту: а те(а-апа1уз13 / / Аш. X Зиг& - 2010. - N. 200(4). -
Р. 529-536.
 Заключение

Состоявшийся под влиянием технического прогресса пересмотр

диагностических алгоритмов и тактико-стратегических установок
хирургического .лечения пациентов с кистозными поражениями под­
желудочной железы с применением диагностических маркеров опухо­
левого генеза и высокой нормативны х инструментальных исследова­
ний (МРТ. эндосонография), а также с приоритетным нспальзованнем
широкого ассортимента миннинвазнвных оперативных вмешательств,
существенно улучшило качество оказания медицннекой помощи,
трудовой и социальной реабилитации бальных указанной категории.
Устоявшаяся тенденция в лечении неопухалевых кист путем фоР'
мнрования цнстоднгестнвных соустий уступила место избирательному
выбору хирургической тактики (наружное и внутреннее дренирование
с нспальзованнем мнниннвазнвных технологий). Значительно рас­
ширились показания к использованию резекционных методов лечения
кистозных опухолей поджелудочной железы.
Национальный институт хирургии и трансплантологии АМН
Украины, созданный одним из лидеров мировой панкреаталогнн
А. А. Шалимовым за все годы своего существования яаляется пионером
в развитии этого раздела клинической медицины. Постоянно изменяю­
щиеся схемы диагностики к лечения побудили нас поделиться своим
опытом лечения более 1000 бальных с кистозными поражениями
поджелудочной железы различного генеза
В монографии мы стремились, с позиций анализа личного опыта и
данных литературы, дать оценку различным методикам традиционных
н мнниннвазнвных оперативных вмешательств.
Поскольку выполнение радикальных операций при кистозных
опухолях требует глубоких знания анатомии и физиологии поджелу­
дочной железы н органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, мы
посчитали целесообразным представить современный взгляд на эту
проблему в соответствующих разделах монографии.
При этом, излагая тактические аспекты лечения и технические
детали выполнения традиционных и мнниннвазнвных операций при
кистозных поражениях поджелудочной железы, мы ни в коем случае не
старались противопоставлять эти операции.
535
 Глава в. О м сн та р н ы е р< т и н ПЖ

При излож ении отдельны х глав м онограф ии, основы ваясь на

данных литературных источников и своего опыта, мы не старались
монополизировать свое мнение как истину в последней дистанции,
оставляя место для формирования его сам ом у читателю.
Предлагаемая читателям монография по зам ы слу авторов, пред­
ставит интерес для студентов старш их курсов м едици нских универ ­
ситетов, а, также, для начинающ их и опытных хирургов и врачей д р у ­
гих специальностей. Она позволит ознаком иться с соврем енны м и в о з­
мож ностями диф ф еренциальной и топической диагностики кистозны х
образований подж елудочной ж елезы , синтезировать л еч ебн ую тактику
с рациональным использованием тр адиционны х и м ини инвазивны х
операций и определить в п осл едую щ ем оптим альны е п ути лечения
данного заболевания.
О сознавая, что столь распространенны е забол ев ан и я п о д ж е л у д о ­
чной ж ел езы с м н о го о б р а зи ем эти о п а т о ген ети ч еск и х ф ак тор ов не
м огут быть пол но освещ ены на страницах м он огр аф и и , мы б у д ем
благодарны за критическую оц ен к у наш его труда. В се зам еч ан и я п о его
содерж ан и ю и оф ор м л ен и ю п р им ем с бл агодар н остью .

Авторы

Авторы выражают благодарность

за спонсорскую помощь в издании книги:

Фармацевтическим фирмам: Предприятиям:

«АКТЕКШ М »; ПСП «Прогресс»;

О О О Никомед Украина; Агрофирма «Обрш»;
ЗА Л О Й ; ПСП агрофирма «Россия»
Ю РШ -Ф АРМ ;
М 5Б ;
В Е К Ь Ш -С Н Е М Щ
Д О К Т О Р ФАЛЬК;
ТО В «Концерн АП Ф ».

536
 ш и ш и

О КТРЕСТАТИН
ПЕРШОЧЕРГОВИИ ВИБ1Р
В Л1КУВАНН1 ТА
ПР0Ф1ЛАКТИЦ1
ПАНКРЕАТИТУ

ПОКАЗАНИЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ
/Икування гострого панкреатиту
/Икування кровотеч при гастродуоденальних
виразках
Л|кування кровотеч при ерозмних I геморапчних
гастритах
Лкування кровотеч при варикозному розширенн!
вен стравоходу
Профилактика панкреатичних ускладнень при
операц1ях I мантулящях в гепатопанкреато-
дуоденальый дшянц|
Л|кування нориць пщшлунковоТ залози, жовчного
М1хура та травного каналу

ТОВ "Концерн АПФ"

Ексклюзивний дистрибутор в УкраТн!
Фарм-Синтез, ЗАТ; Ас1ау1з;
ЫоуаШз РИагта Ф А Р м
02660, УкраТна, м. КиТв, вул. Мурманська, 3
Маркетинг I дистрибуц!я Тел./факс: +38 (044) 502-68-42
СИНТЕЗ
л!карських засоб!в Е-та11: тестер @ар1.сот.иа
Сайт: \ллл/му.ар{.к1еу.иа
 Новий час
потребус
нових р|'шень! ОРН1Г1Л®
» Не мае лерехресноГ резистентносгп
э метронщазолом
Частота розвитку поб(чних реакц1й
не перевищуе 3 ,7 % **;
Найбтьш е вщповщае вимогам до препарату
для периоперац1йноТ антибютикопрофтактики
I л1кування х1рурпчних 1нфекц1й*;

Режим введения Орыплу:

1000 мг 1 р/добу або 500 мг 2 р/добу

Вже
не
метронщазол!
% т \т

ОРНГПЛ®
отШагоШ
СРАРМ
Ш
орн1Плв |и а

538
0 Ю Р 1 Я -Ф А Р М

(антисептик для наружного и внутриполосного использования)

Я д в*
имеет выраженное
бактерицидное, фунгицидное,
Е С с * * вирусоцидное и спороцидное
действие, в том числе
на вирусы СПИДа
и вирусного гепатита

ДЕКАСАН
Вы сокоэф ф ект ивен при лечении:

перитонитов
плевритов
гнойно-воспалительных
заболеваний мягких тканей
и брюшной полости
мочеполовой системы
Ш й-даВ
И бактериальных и грибковых
И заболеваний кожи

3 ч и с т ы й м и р ..
 Д1€, КОЛИ 1НШ1 ЗДАЮТЬСЯ!
Мепенам

О 000 307 000' АЯГЕЧШМ

Впевнений шлях
подолання 1нфекц1й

Гепачеф
Гепацеф® Ком61 2 .0 г №1 - перш ий вгтчизняний цефалоспорин
III поколения (цефоперазон), захищ еиий шпбпгором
(3-лактамаз - сульбактамомЧ

• Сульбактам не тальки Ыактмвус Р-лактамаз. аде *потенцйбе бактерицид ну

активнгстъ цеф операзон/.
• Розш ирена актиан1сггъ в1дносна штам!в, резистентных до цефоперазону,
враховую чи Еп1егоЬас(ег $рр., &ас1ето1с1е* (гадШз. Зёгтаба тагсезсепз
| Асте1оЬас.1ег *рр\
• Природна активнкть тароти синегн(йно» палички»неф ермеитую чи\6акгер 1Йг

1 .)»ДМИМ110АМфЯа сомам ИЙIЯММ* ЭД0 1

>.>Ь«Нщу»<ий»"«И>11|ИмнЬКк
1**миО<
М К м щ 'ти

540
■
Додаткова мформащя по продукту
О 8 0 0 3 0 7 000* %
Ближ че д о лю дей

АЧТЕЧШМ
 <
го
I!

ре-
20}

У У
р
■
и* ) I сГ

!! !
7ч
©

и
 Ц Т М :

П реим ущ естваТахоком ба
■БыстрыиЛ)ффективиь1И
| щи1^1^»<ный гемостаз
Защита тканей^сохран
^сохранение
I органов при операциях
■Простота и безопасность
применения
ДЗна^тел^ое|уменьшение^\ 4
^кровопотёри и применения ] ^1
У}эовезамещающих препаратов
^ ^ ^ ^ ^ ж и ^ в р е м ен й'операц и и
щт
ИМ инимальныйТриск^
^^^Я ^йц^^^^о^роватечения

|п о с л е !^ ераЯ ^
н к к й я м н я й я р м р ' ш1 I [ м т # А щ ж * \т л <
|дтсстствиодуб^
■миниЯВЯноиУинвазив
1 |
а б с о р б и р у ю щ е е ран ев ое покрытие;
эф ф ектив на я комбинация^
Шллагеновой пластины-
и ко м п о н е н т о в фибринового клея]
N УСОМ ЕР

О
ОО«НикомедУ
краина»
Украина, 03150, г. Киев, ул. Красноармейская, 55Г
Тел.: +38 (044) 390 09 09, факс: +38 (044) 390 29 29
Р.С. №УА/8345/01/01 от 30.05.2008 г.
муш.лусотеО.иа

542
АНТИКОАГ
«КО М У ДО

Клексан' орипнальний еноксапарин з ужкальними перевагами:

• величезна доказова база2*8
• найширший серед НМГ спектр показань1 И
• устш ний досвщ засюсування бтьш е 200 мтьйонами пац1ент1в у с в т 9
• б а га то л тш переконливий досв'щ засюсування в УкраТнР*9
Реестрацжне свщоцтво в Укра?ж № 11А/Ю143/01/01. (нструкцж до медичного застосування препарату Клексан*. Наказ МОЗ Увражи № 763 в!д
22.10-09. ^ СИвз* 2008; 133; 381-453. * СоРеп АТ, е< а1.1апсе(.2008:371:387-94.' Вегддш$1 е( а!, 2002.5 Р1апез е< а! ТНготЬо. Наетоз 1а515 -1 9 8 8 ; 6 0 :
407-410.4 БИпе КС, Зау1ог$ Ш , Засеете СЗ, Вес(оп 01_. Тгеа1теп1 о< Ревр уе!п №готЬоз1$ епохарамп 1п реР1а1г1с сапсег райепв геевмпд
сЬетоШегару. С !т Арр! ТРготЬ Нето$1.2007,13(2):161 - 5 .' СазУо Ш , 01аг 6, Магб 0, ЕзсоЬаг С. Опеда 3. багса-КиИ Р1сЬег Зижго А. МопоШегару
«№ епохарапп 1ог Иге ргеуепРоп о( гесиггет уепоиз инотЬоетЬ оН зт. В1ооР Соади! Р|Ьг«по1уз»з. 2007:18(2) 173-7 * СоЬеп АТ. АдпеШ 6. АпРегзоп РА
АгсеШз Л, Вегдду1з10, ВгесМ 36. бгеег 1А, Ней ЗА. нтсИшзоп Л , Каккаг а к , Мо№ег й, Одег Е. З а т а т а ММ. Зраплад! М; (ог №е УТЕ 1трас1 АззеззтеШ
бгоир 1п Еигоре (У1ТАЕ). Уепоиз № готЬоетЬоН$т (УТЕ) т Еигоре. ТРе питЬег о! УТЕ вувпб апр аззостеР тогЫРИу апР тоЛаШ у ТИготЬ НаетозТ
2007:98(4).756-64 Я1М5 МАТ Л п е 2007.

ТОВ •Саноф1-Авент\с Труп»

Укража, 01033. КиТв, вул. Жилянська, 48-50а. тел.: О (44) 354-20-00

ЗА1УОР1

543
Майбутне анальгетиковлже

с*ех ке 1о р г о Г еп К о т е Ы т Ы
 жн

КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

. С о в р е м е н н а я к о н ц е п ц и я х и р у р ги ч е с к о й а н а т о м и и
подж елуд очной ж елезы

- П одробная характеристика б ол ьш инства изв естны х

кисто зн ы х о б р азо ван ий п о д ж ел уд о чн ой ж ел езы

- А л го р и т м ы д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а гн о с т и к и и л е ч е н и я
кисто зн ы х о бр азо в ан и й п о д ж ел уд о чн о й ж е л езы

Техника м ал ои нвазивны х и откры ты х операций

п р и к и с т о з н о й п а т о л о ги и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы

О соб енности вед ения пац и ентов

после разл ичны х о пераций на подж елуд очной ж ел езе
Киев 2012