(томтретий)Хирургия

повреждений
кисти
 Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КИСТИ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Среди разнообразных повреждений кисти на переломы костей

всех локализаций приходится более 30 %. Из них закрытые пе-
реломы составляют 17,5 %, открытые— 10,5 %, огнестрель-
ные — 2,0 %. Особенно велик удельный вес открытых переломов
от производственных травм у лиц трудоспособного возраста
(Брянцева Л. Н. с соавт., 1976; Нельзина 3. Ф., 1980; Васильев
С. Ф. с соавт., 1985 и др.). Правая кисть травмируется в 46,9 %,
левая — в 53,1 %. В общей структуре переломов костей кисти на
кости запястья приходится 9 %, причем более 70 % из них со-
ставляют переломы ладьевидной кости. Переломы пястных костей —
в пределах 35 %; проксимальных ф а л а н г — 2 3 %, средних —
13 %, дистальных— 20 %. Внесуставные переломы диафизов ко-
ротких трубчатых костей отмечают в 45 %, внутрисуставные —
в 32 %; в 23 % — множественные переломы костей кисти в соче-
тании с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата
и других анатомических структур кисти.
По данным многих авторов, неуклонно растут частота и тя-
жесть повреждений костей кисти с длительной утратой трудоспо-
собности — до 30 %, высокой инвалидностью— до 28 %, значи-
тельным числом ошибок диагностики и лечения — от 30 до 80 %
случаев (Азолов В. В., 1972; Блохин В. Н. 1973; Брянцева Л. Н.,
1981; Волощенко К. А. с соавт., 1986; Гончаренко Н. В. с соавт.,
1986; Гришин И. Г. с соавт., 1985 и др.).
Мы также провели ретроспективный анализ ошибок в лечении
400 человек, поступивших в клинику для оперативного и восстано-
вительного лечения из различных учреждений в сроки от 1 мес. до
2 лет после свежей травмы костей и суставов кисти. У 400 боль-
ных было около 600 локализаций повреждений. Из них в 75 %
при первичном оказании помощи и лечении были допущены так-
тические, диагностические и лечебные ошибки, потребовавшие
повторного оперативного лечения. Только в 25 % случаев необхо-
димость отсроченного вмешательства была обусловлена тяжестью
первичной травмы и ее осложнениями.
 Тактические ошибки (42 %) состояли в недооценке тяжести
закрытых и открытых повреждений, сопровождающихся значи-
тельным разрушением анатомических структур кисти, сочетанием
переломов костей с повреждением суставов, сухожилий, нервов,
дефектом покровных тканей, нуждающихся в квалифицирован-
ном экстренном стационарном лечении. Помощь этим больным
была оказана в условиях травмпунктов и хирургических кабине-
тов, далеко неполная и неадекватная. В последующем, в различ-
ные сроки, эти пациенты направлялись в стационары, однако
оптимальное время для своевременного и полноценного оказания
помощи было упущено. У этой категории больных чаще всего
отмечались.инфекционные осложнения, несросшиеся или непра-
вильно сросшиеся переломы, ложные суставы, застарелые выви-
хи, стойкие контрактуры суставов, дистрофические нарушения.
Диагностические ошибки (21 %) состояли в недостаточном
клиническом исследовании нарушений анатомии и функций кис-
ти. Рентгеновское исследование не проводилось или было непол-
ным, или запоздалым, что явилось причиной поздней диагностики
и ее последствий.
Лечебные ошибки (37 %) совершались преимущественно при
оказании помощи в поликлинических условиях. К ним относятся:
несовершенное обезболивание, не позволяющее провести полный
объем помощи; неполное восстановление поврежденных анатомиче-
ских структур; наложение первичных швов при противопоказани-
ях; резкое натяжение кожи при ее дефектах, приводящее к сдав-
лению и вторичному некрозу тканей.
Использование нерациональных способов фиксации костных
фрагментов (серкляжных швов нитями, параоссального введения
спиц, скелетного вытяжения и др.), не обеспечивающих стабиль-
ности. Не учитывались локализация и линия перелома, характер
смещения и сопутствующие повреждения. Допускались техниче-
ские ошибки: недостаточное вправление фрагментов, пренебреже-
ние первичной свободной кожной аутопластикой при дефекте
кожного покрова; использование утильной кожи, которая на кис-
ти часто некротизируется. В последующем не соблюдались сроки
иммобилизации, профилактики осложнений, контрактур. Не исполь-
зовались способы восстановительного лечения и реабилитации.
А самое главное — при явном неудовлетворительном лечении
больные долго задерживались в поликлиниках и сроки для опти-
мального исправления ошибок лечения затягивались. Краткий
анализ ошибок в лечении переломов костей кисти указывает на
основные причины длительного пребывания на больничном листе,
профессиональной нетрудоспособности и высокой инвалидности.
Поэтому проблема лечения переломов костей кисти не теря-
ет своей актуальности. Вместе с тем до последнего времени не
существует утвержденных нормативов для организации специа-
лизированной помощи при травмах кисти. Наши многолетние ста-
тистические данные о работе отделения хирургии кисти в городе
с населением около полутора миллионов человек свидетельствуют
о том, что из общего числа больных со свежими повреждениями
кисти в амбулаторном лечении нуждается около 60 %, а около
40 % из них показано стационарное лечение. В целом отмечается
рост частоты, тяжести и ошибок в диагностике и лечении тяже-
лых травм кисти. В связи с этим увеличивается контингент лиц,
нуждающихся в отсроченной госпитализации с осложнениями
и последствиями травм кисти. Развитие специализированной
помощи способствовало бы реальному снижению инвалидности
от травм кисти.
По нашим расчетам, в крупных городах на каждую тысячу
населения требуется 0,06—0,05 койки для организации отделений
хирургии кисти. Наши данные согласуются с мнением других
специалистов (Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М., 1985;
Усольцева Е. В., Машкара К- И., 1986 и др.).
Штатные нормативы для таких отделений нуждаются в опти-
мизации, так как операции на кисти относятся в 60 % случаев
к микрохирургическим, трудоемким, требуют большого напряже-
ния и времени, а рассчитываются в настоящее время так же, как
на общую хирургическую и травматологическую службу.
Основные принципы работы отделений хирургии кисти бази-
руются на основе существующих правил организации экстренной
травматологической помощи: четком определении показаний к ле-
чению в травмпункте или стационаре; выборе рациональной так-
тики и способа лечения в каждом конкретном случае; наиболее
полном первичном восстановлении поврежденных анатомических
структур кисти. Конечной целью лечения является восстановле-
ние формы и функции кисти, общей и профессиональной трудо-
способности в зависимости от тяжести повреждения.
Что касается повреждения костей и суставов кисти, то, по на-
шему мнению, в условиях травматологического пункта возможно
лечение только закрытых изолированных переломов костей без
смещения, а также после удачного устранения смещения фраг-
ментов и вправления вывихов. Все закрытые множественные пе-
реломы костей, невправимые вывихи, открытые изолированные
и множественные переломы, сочетанные с повреждением сухожи-
лий, нервов, суставов, дефектами покровных тканей,подлежат ле-
чению в специализированных травматологических стационарах
и в отделениях хирургии кисти.
Анатомическое строение кисти подробно изложено в руковод-
ствах по анатомии человека и трудах многих авторов, посвящен-
ных хирургии кисти. Кратко напомним, что скелет кисти человека
 образован 27 костями, из них
8 различных по форме костей
запястья, а также коротких
трубчатых костей — 5 пястных
и 14 фаланг пальцев кисти.
С предплечьем кисть сочленя-
ется лучезапястным суставом.
Кости кисти соединяются меж-
ду собой 28 суставами с раз-
личным анатомическим строени-
ем: плоским, эллипсоидным, бло-
ковидным, шаровидным (рис. 1).
Все суставы имеют анало-
гичное строение: окружены сус-
тавными капсулами и прочным
связочным аппаратом. Мотор-
ная функция кисти осуществля-
ется 45 мышцами: длинными
сгибателями и разгибателями
пальцев, а также короткими
собственными мышцами, обес-
печивающими в норме слож-
ную биомеханику кисти, управ-
ляемую центральной нервной
системой.
Повреждение костей и сус-
тавов кисти всегда сопровож-
Рис. 1. Рентгенограмма костей кисти: дается определенной степенью
1 — лучевая; 2 — локтевая; 3 — ладьевидная; 4 — ограничения свободы движений,
полулунная; 5 — трехгранная; 6 — гороховидная;
что, в зависимости от локали-
7 — большая многоугольная (трапеция); 8 — малая
многоугольная (трапецевидная); 9 — головчатая; зации и вида травмы, приводит
10 — крючковидная; 11 — пястные кости; 12 — про-
ксимальные; 13— средние; 14— дистальные фалан-
ги. Лучи: I, И, III, IV; V— главный луч.
к нарушению биомеханических
параметров, усугубляемых фак-
торами боли, степенью смещения фрагментов, нарушением кар-
касности кисти.
Для восстановления формы кисти и компенсации нарушенных
функций важное значение имеет выбор наиболее рационального,
биомеханически обоснованного способа лечения.
Классификация. В настоящее время нет единой общепринятой
классификации травм кисти в связи с большим разнообразием
повреждений. Более целесообразны частные классификации от-
дельных повреждений кисти, необходимые для унификации опи-
сания клиники, формулировки диагноза, понимания механизма
травмы и функционального смещения костных фрагментов, опре-
деляющих правильный выбор тактики и лечения различных пере-
ломов костей кисти. С этой целью мы пользуемся рабочей клас-
сификацией, основанной на выделении десяти основных призна-
ков переломов костей кисти:
I. Закрытые, открытые.
II. Изолированные, множественные.
III. Локализация: запястье, пястье, фаланги.
IV. Внесуставные, внутрисуставные.
V. Механизм травмы: прямой, непрямой.
VI. Линия перелома: поперечная, косая, винтообразная, про-
дольная, двойная.
VII. Смещение: без смещения; со смещением — по ширине,
длине, под углом, по оси.
VIII. Механизм смещения: сгибательный, разгибательный, аб-
дукционный, аддукционный, супинационный, пронационный, тор-
зионный, вколоченный.
IX. Сочетанные: с повреждением сосудов, нервов, сухожилий,
суставов, сдавлением.
X. Комбинированные.
Используя классификационные признаки повреждения, можно
. более четко сформулировать клинический диагноз и определиться
в тактике и лечении. Например: открытый поперечный перелом
диафиза первой пястной кости с повреждением сухожилия длин-
ного разгибателя I пальца правой кисти. Тактика: обследование
и лечение в условиях стационара. Лечение: первичная хирургиче-
ская обработка раны, стабильный остеосинтез I пястной кости,
первичный шов сухожилия длинного разгибателя I пальца.
Клиника переломов костей кисти складывается из анамнеза,
жалоб и наличия клинических признаков: достоверных и вероят-
ных. К достоверным клиническим признакам, свидетельствую-
щим о переломе костей кисти, относятся патологическая подвиж-
ность и крепитация костных фрагментов. Однако при переломах
костей кисти всех локализаций достоверные признаки отмечаются
не более чем в 20—25 %.
В 70—75 % случаев на первый план выступают вероятные
клинические признаки: отек тканей, гематома, локальная боль,
ограничение функции. Эти симптомы могут быть и при ушибах
мягких тканей, повреждениях связок, вывихах и при переломах.
Особенно многообразна клиническая картина при множествен-
ных, сочетанных, открытых переломах, вывихах и повреждениях
других анатомических структур кисти. Клиническая диагностика
дополняется специальными методами исследования.
Диагностика переломов костей кисти начинается с выяснения
механизма травмы. Для типичного механизма травмы характер-
ны типичная локализация повреждения кости и вид смещения
костных фрагментов. Механизм травмы и характер функциональ-
ного смещения фрагментов тесно взаимосвязаны с последующим
механизмом репозиции отломков, который, как правило, обратно
пропорционален механизму травмы и подсказывает врачу выбор
техники вправления.
Осмотром и пальпацией уточняются локализация поврежде-
ния, наличие боли, отека, гематомы, деформации, патологической
подвижности и крепитации костных фрагментов (которую специ-
ально воспроизводить не следует). В сравнении со здоровой кис-
тью устанавливаются степень ограничения активной функции су-
ставов кисти, болезненность при осевой нагрузке. Нарушение
двигательного аппарата кисти, иннервации в автономной зоне
периферических нервов могут быть связаны не только с болью, но
и сопутствующим повреждением мышц, сухожилий и нервов.
При открытых повреждениях уточняются локализация и харак-
тер кровотечения, нарушение кровообращения и степень жизне-
способности поврежденных тканей.
Из дополнительных методов исследования при переломах
и вывихах костей кисти самой информативной и обязательной яв-
ляется рентгенография кисти не менее чем в двух основных про-
екциях. В сомнительных случаях рентгеновские снимки произво-
дятся в специальных проекциях, а также в сравнении со здоровой
кистью.
От качества клинической диагностики зависит выбор рацио-
нальной тактики и лечения переломов костей кисти.
Лечение переломов костей кисти требует особой тщательности
и точности сопоставления фрагментов на любом уровне повреж-
дения. Если оставшееся смещение отломков по оси, по ширине на
2—3 мм на каком-либо крупном сегменте (бедре, голени и др.)
будет несущественным и незаметным, то на кисти это приведет
к нарушению ее формы и функции.
Способы лечения переломов костей кисти разнообразны
и подразделяются на консервативные и оперативные. По нашим
данным, способы консервативного лечения применялись в 54 % от
всех переломов, в 46 % случаев потребовалось оперативное лечение.
С целью унификации названий различных способов лечения
переломов костей кисти предлагаем следующие определения
и краткое содержание их задач.
Способы консервативного лечения:
1. Фиксационный — обезболивание, одномоментная репозиция
(если перелом со смещением), внешняя фиксация различными мо-
делированными повязками ') на срок сращения, восстановитель-
ное лечение.
В качестве внешней фиксации используются повязки: гипсовые, из поливика,
других быстротвердеющих пластмасс; стандартные шины из металла и др.
2. Экстензионный — обезболивание, постепенная репозиция
вытяжением на различных стандартных шинах для кисти и паль-
цев на срок сращения перелома, восстановительное лечение.
3. Экстензионно-фиксационный — обезболивание, постепенная
репозиция вытяжением, а после достижения ее дополнительная
внешняя фиксация на срок сращения, восстановительное лечение.
Каждый из способов консервативного лечения переломов кос-
тей кисти имеет свои показания, а также положительные и отри-
цательные стороны.
Способы оперативного лечения переломов костей кисти произ-
водятся с целью обеспечения наиболее точного сопоставления
и стабильной фиксации фрагментов. К настоящему времени из-
вестно много различных внутренних и наружных фиксаторов пере-
ломов костей кисти. В зависимости, от вида фиксатора различаются
следующие способы оперативного остеосинтеза ' (рис. 2).
1. Интрамедуллярный — открытая репозиция, фиксация фраг-
ментов посредством введения фиксатора в костно-мозговой канал
(стержни, спицы и др.).
2. Экстрамедуллярный — открытая репозиция и фиксация
фрагментов накостным устройством (пластинки, винты, кольца
с термомеханической памятью и др.).
3. Интра-экстрамедуллярный — открытая репозиция и фик-
сация фрагментов накостно-внутрикостными устройствами (бал-
ки, пластинки, погружные фиксаторы с термомеханической па-
мятью и др.).
4. Чрезкостный — осуществляется спицами Киршнера посред-
ством фиксации сломанной кости к соседним костям в различных
вариантах проведения спиц (параллельно, перекрестно, под уг-
лом и др.).
5. Внеочаговый компрессионно-дистракционный — произво-
дится аппаратами внешней фиксации различных конструкций
(спицевые, стержневые, спице-стержневые, шарнирные и др.).
6. Ультразвуковая сварка, способ внутренней фиксации кост-
ных фрагментов посредством склеивания их синтетическим клеем
с ускоренной полимеризацией его ультразвуком.
7. Костная пластика — применяется на кисти с целью заме-
щения дефекта костной ткани и стимуляции сращения переломов.
Наиболее эффективно использование костных аутотрансплантан-
тов (свободных, на питающей и сосудистой ножках).
Каждый из перечисленных способов оперативного лечения пе-
реломов костей кисти обладает своими показаниями, положитель-
ными и отрицательными свойствами.
Остеосинтез — соединение костных фрагментов с целью их сращения —
Б. М. Э. 1959, т. 28, с. 15

Рис. 2. Схема способов остеосинтеза костей кисти
Анализ эффективности различных способов лечения переломов
костей кисти, по данным литературы и собственным наблюдени-
ям, свидетельствует о том, что широко используются как консер-
вативные, так и оперативные способы лечения. Наиболее часто
применяются традиционные способы. В частности, иммобилиза-
ция гипсовой повязкой не обеспечивает достаточной для сраще-
ния неподвижности костных фрагментов. После достигнутой репо-
зиции нередко наблюдается вторичное смещение отломков. В ре-
зультате отмечается замедленное или неправильное сращение,
или перелом не срастается, превращаясь в ложный сустав. Сроки
консолидации более длительны, чем формирование контрактуры
смежных суставов. Общая нетрудоспособность удлиняется в свя-
зи с длительным восстановительным лечением (Андрусон М. В.
с соавт., 1986; Горячев А. Н. с соавт., 1988; Hastings, 1988 и др.).
Тем не менее.фиксационный способ, являясь традиционным,
широко применяется при переломах костей кисти без смещения,
вколоченных и после достигнутой репозиции фрагментов.
Экстензионный способ с использованием различных методов по-
степенного вытяжения утратил свои преимущества и применяется
редко — из-за сложности, осложнений, неэффективности, частого
несращения переломов (Богданов Е. А., 1974; Карева И. К-, 1984;
Неттов Г. Г., 1984; Усольцева Е. В., Машкара К- И., 1986 и др.).
Поэтому в лечении переломов костей кисти чаще, чем при
переломах костей других локализаций опорно-двигательного ап-
парата, применяются оперативные способы с целью достижения
стабильной фиксации фрагментов. Остеосинтез при переломах
костей кисти должен соответствовать анатомофункциональным
особенностям скелета кисти, отличаться атравматичностью, обла-
дать достаточной стабильностью, не ограничивать раннюю актив-
ную функцию суставов кисти и пальцев. При интрамедуллярном
остеосинтезе многие авторы используют спицы Киршнера, осо-
бенно при открытых переломах (Брянцева Л. Н., 1976; Нельзина
3. Ф., 1980; Новиков Н. В. с соавт., 1978; Рослова Э. П., 1973;
Скопиков В. П., 1985; Caviar, 1982; Chait et а!., 1981; Thakore,
1986 и мн. др.). В связи с несоответствием диаметра спицы и ко-
стно-мозгового канала не достигается достаточной стабильности.
Методика чрезсуставного проведения спиц несколько улучшает ста-
бильность, но ограничивает функцию смежного сустава. При пе-
реломах фаланг часто применяется техника остеосинтеза двумя пе-
рекрещивающимися спицами, а при переломах пястных костей —
чрезкостный остеосинтез спицами к соседним неповрежденным
пястным костям (Панфилов В. М., 1974; Копысова В. А., 1986;
Iselin, 1961; Lord, 1975; Mitz, 1981; Glasgow, 1981; Caviar, 1982;
Green, 1988 и мн. др.).
До настоящего времени для фиксации переломов костей кисти
применяются серкляжи шелком, капроном, проволокой, что не обес-
печивает надежной фиксации отломков (Чернавский В. А. с соавт.,
1975; Охотский В. П. с соавт., 1976 и др.). Более стабильной фик-
сацией обладает серкляж металлической проволокой с термоме-
ханической памятью (Илюшенов В. Н., 1992). Перечисленные спо-
собы внутренней фиксации требуют дополнительной наружной
иммобилизации гипсовыми повязками.
Для стабильного остеосинтеза трубчатых костей кисти широко
используются монокальные накостные пластинки с винтами сис-
темы АО и аналогичных устройств. Многие авторы отмечают ча-
стые осложнения накостного остеосинтеза: травматичность его
обусловлена широким обнажением кости для укладки пластинки,
просверливанием кости в нескольких местах винтами, нарушени-
ем двигательного аппарата кисти (сухожилий, суставов). Нередко
отмечаются осложнения в виде вторичного смещения фрагментов,
резорбции кости и расшатывания винтов, переломов и изгиба
пластинок [Cambell, 1979; Asche et al; 1982; Dabezies et al, 1986;
Ford et al, 1987; Sternet al., 1987; Hastings, 1987; Green, 1988 и др.].
He исключается опасность некроза кости, нагноения, а также не-
обходимость повторного оперативного вмешательства для удале-
ния пластинок. Особенно технически сложно использование пла-
стинок при множественных переломах костей кисти в сочетании
с повреждением сухожилий, нервов, требующих одновременного
первичного восстановления.
В последние годы на основе сплавов металлов с памятью фор-
мы разработаны оригинальные способы стабильного остеосинтеза
костей (Гюнтер с соавт., 1986; Котенко В. В., с соавт., 1991).
Индивидуальные фиксаторы с термомеханической памятью нашли
применение при переломах костей многих локализаций, в том
числе кисти [Битюгов И. А. с соавт., 1984—1990; Баранов М. Ю.,
1988; Петров Л. Н., 1990; Илюшенов В. Н., 1992 и др.]. При косых
и винтообразных переломах используются кольцевидные фикса-
торы, при поперечных переломах трубчатых костей — скобооб-
разные и интра-экстра-медуллярные устройства.
Разнообразие форм фиксаторов позволяет осуществлять инди-
видуальное применение, при этом обеспечивается жесткая стабиль-
ность и не требуется длительной наружной фиксации гипсом.
Отрицательным свойством данного способа остеосинтеза явля-
ется разовое использование. Фиксаторы, как правило, не удаляются,
чаще врастают в костную мозоль. При чрезмерном сдавлении
костной ткани как кольцевидными, так и погружными фиксато-
рами отмечается нарушение кровоснабжения кости с последую-
щими резорбцией или остеосклерозом, асептическим некрозом со
всеми последствиями. Поэтому для использования фиксаторов
с термомеханической памятью в широкой практике требуется оп-
ределенная осторожность.
В лечении переломов костей кисти все более широкое приме-
нение находит способ внеочагового остеосинтеза аппаратами
внешней фиксации. Способ позволяет создать стабильность фраг-
ментов при сохранении активной функции смежных суставов, спо-
собствуя улучшению функциональных результатов и укорочению
сроков восстановительного лечения (Коршунов В. Ф., 1983; Ва-
сильев С. Ф. с соавт., 1984; Coster, 1984; Горячев А. Н. с соавт., 1985;
Бите Г. Р., 1985; Jurgen, 1987; Зеболдс С. С, 1989; Шихов А. А.
с соавт., 1991 и др.).
За последние годы отечественными авторами предложено более
20 вариантов аппаратов внешней фиксации для кисти. Наиболее
известны из них аппараты М. В. Волкова и О. В. Оганесяна (1975),
A. Н. Горячева с соавт. (1982), Ю. Ю. Колонтая с соавт. (1983),
B. Ф. Коршунова с соавт. (1983), М. В. Андрусона с соавт. (1984)
и мн. др. Общей особенностью перечисленных аппаратов является
монолокальность их применения при одном или нескольких одно-
типных локализациях переломов, что ограничивает их возможно-
сти при большом разнообразии повреждений костей и суставов
кисти и их последствий.
Наибольшей универсальностью обладает комплект аппаратов
для кисти Г. А. Илизарова (1991). Серийный выпуск этих аппара-
тов не ограничивает возможности их использования в широкой
практике.
Основными критериями универсальности аппарата внешней
фиксации для кисти следует считать: простоту конструкции; взаи-
мозаменяемость деталей и узлов; возможность обеспечить точную
репозицию при любых вариантах смещения отломков; стабиль-
ность управляемой фиксации (компрессии или дистракции); ин-
дивидуальность использования в зависимости от локализации пе-
релома; сохранность активной подвижности смежных суставов
(Стецула В. И. с соавт., 1987).
Литература последних лет богата описанием различных кон-
струкций аппаратов внешней фиксации, способов их применения
при свежих открытых, огнестрельных, закрытых и множественных
переломах костей кисти, при несросшихся переломах и ложных
суставах, при вывихах, контрактурах и анкилозах, врожденных
аномалиях развития кисти.
Подробно изучалась стабильность фиксации фрагментов костей
кисти различными устройствами как в клинике, так и в экспери-
менте (Науменко Л. Ю., 1986; Копысова В. А., 1986; Головаха Н. Д.,
1987; Малеев М. В. с соавт., 1991; Fufe, 1979; Massengill et al.,
1979; Rayhack et al., 1984; Vanik et al., 1984; Belsky et al., 1984;
Jones, 1989 и др.). Сравнительная оценка показала преимущества
аппаратов стержневых конструкций перед спицевыми (по данным
Frukman et al., (1989).
В нашей клинике также проводилось клиническое и экспери-
ментальное исследования сравнительной стабильности различ-
ными способами фиксации переломов трубчатых костей кисти.
Данные этих исследований опубликованы в печати. При трех ва-
риантах переломов пястных костей кисти (поперечных, косых,
винтообразных) изучалась стабильность фиксации шестью спосо-
бами остеосинтеза (рис. 3).
I. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова.
II. Чрескостный остеосинтез пястных костей спицами.

Рис. 3. Варианты стабильного остеосинтеза пястных костей
III. Спицевым аппаратом с параллельным проведением спиц.
IV. Спицевым аппаратом с перекрестным проведением спиц.
V. Стержневым аппаратом внешней фиксации.
VI. Спице-стержневым аппаратом.
В результате экспериментально-биомеханического исследования
на препаратах кисти человека установлено, что в момент стан-
дартной функциональной нагрузки (при сгибании и разгибании
пальцев) смещение костных фрагментов возникало в разной степе-
ни при всех способах остеосинтеза. Из пяти способов остеосинтеза
изолированных переломов пястных костей наименьшая подвиж-
ность фрагментов отмечалась при способах I, IV, V. Наибольшая
подвижность была при способах II и III. При множественных
переломах пястных костей жесткую стабильность фрагментов
создавал спице-стержневой аппарат (VI). Проведенное исследо-
вание подтвердило известное положение о том, что на условия
стабильно-функционального остеосинтеза аппаратами оказывают
влияние: деформативные свойства вводимых в кость спиц и стер-
жней; расстояние их введения от линии перелома и зажимов во
внешней опоре аппарата.
На основании клинико-экспериментальных данных о сравни-
тельной стабильности различных способов внеочагового остеосин-
теза, использования уже известных вариантов аппаратов внешней
фиксации (Илизаров Г. А., Андрусон М. В. с соавт., Горячев А. Н.
с соавт. и др.) нами был модифицирован комплект деталей по типу
универсального конструктора, из которых возможно компоновать
аппараты внешней фиксации: спицевые, стрежневые и спицестерж-
невые, в зависимости от локализации и видов перелома костей
кисти и их последствий (рис. 4).
Основными требованиями к функционально-стабильному осте-
осинтезу мы также считаем простоту конструкции, универсаль-
ность использования при любых переломах костей кисти, атравма-
тичность для анатомических структур кисти, возможность ранней
активной функции смежных суставов.
Краткий анализ способов лечения переломов костей кисти сви-
детельствует о том, что в настоящее время нет идеального, отве-
чающего всем требованиям. Все перечисленные способы имеют
«права гражданства» в хирургии кисти и применяются в зависи-
мости от условий, видов перелома, умения исполнителей, владе-
ния техникой того или иного способа лечения повреждения костей
кисти. Тем не менее, по многочисленным данным литературы,
наиболее положительно и объективно оценивается способ внеоча-
гового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Все более
расширяются создание оригинальных конструкций и использова-
ние их в практике. Однако следует отметить, что из всех тради-
ционных способов лечения переломов костей кисти внеочаговый

Рис. 4. Универсальный конструктор внешней фиксации переломов
костей кисти
остеосинтез наиболее технически сложный и требует специального
обучения умению дифференцированно избирать индивидуальную
методику остеосинтеза в зависимости от вида перелома, управлять
процессом консолидации и регенерации как в условиях компрес-
сии, так и дистракции.
Наш опыт использования способа внешней фиксации при пов-
реждениях костей и суставов кисти совпадает с мнениями многих
авторов, прогнозирующих ему широкое будущее в хирургии кисти.
Вместе с тем в лечении переломов костей кисти не может быть
стандартных решений. Каждая из 27 костей имеет свои особенно-
сти анатомического строения, кровоснабжения, функции. Пере-
лом любой из них имеет свой механизм смещения, свои условия
к регенерации. Еще большим разнообразием и сложностью отли-
чаются множественные, открытые и сочетанные повреждения костей
кисти требующие индивидуальных тактики и лечения. Поэтому
в дальнейшем, на основании данных литературы и собственных
наблюдений, будет представлено лечение переломов костей кисти
и их последствий по локализациям: запястья, пястья и фаланг
пальцев.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Переломы костей запястья составляют около 10 % всех пере-
ломов костей кисти и распределяются среди восьми костей в сле-
дующем соотношении: ладьевидная — 77,5 %; трехгранная —
7,3 %; полулунная — 5,8 %, головчатая — 4,0 %; большая мно-
гоугольная (трапеция)—3,2 %; крючковидная — 1,2 %; малая
многоугольная (трапециевидная) — 1,0; гороховидная — 0,4 %
случаев. В 18,5 % случаев переломы костей запястья отмечаются
одновременно с переломами лучевой кости, шиловидных отрост-
ков лучевой и локтевой костей, с переломами и вывихами других
костей запястья, пястья, фаланг пальцев.
Анатомия: запястье образовано восемью костями, располо-
женными в горизонтальной плоскости в два ряда. В проксималь-
ный ряд входят ладьевидная, полулунная, трехгранная и горохо-
видная кости; в дистальный — большая и малая многоугольные,
головчатая и крючковидная кости. Лучезапястный сустав образо-
ван сочленением лучевой, полулунной и ладьевидной костей. Лок-
тевая кость непосредственно не входит в лучезапястный сустав
и соединяется через хрящевой диск с трехгранной костью. Прокси-
мальный и дистальный ряды костей запястья в горизонтальной
плоскости образуют межзапястный (внутризапястный) сустав
(рис. 5). Дистальный ряд запястья сочленяется с костями пястья
запястно-пястными суставами I-V пальцев. .
В вертикальной плоскости кости запястья расположены в три
ряда или колонны (Navarro, 1919; Gilford et al., 1942; Kapandyi,
1987). Центральная колонна образована головчатой и полулунной
костями, латеральная (лучевая) — ладьевидной и многоугольны-
ми, медиальная (локтевая)—трехгранной, крючковидной костя-
ми запястья (рис. 6). Кости запястья вместе с основаниями пяст-
ных костей образуют вогнутость с ладонной стороны, создавая
запястный канал, укрепленный ладонной и поперечной связками
запястья. Все кости запястья соединены между собой суставами
и прочным связочным аппаратом с различной степенью подвиж-
ности. Весь связочный аппарат кистевого сустава в норме выпол-
няет стабилизирующую роль, препятствуя избыточным движени-
ям, удерживая связь между предплечьем, запястьем и пястьем.
Особенностью анатомического строения костей запястья явля-
ется то, что они лишены надкостницы и, за исключением точек
прикрепления связок, покрыты суставным гиалиновым хрящем.
По данным Sattler (1961), поверхность ладьевидной кости на 52 %
покрыта хрящем, остальные кости запястья окружены хрящем от
16 до 49 % их поверхности. Это, с одной стороны, обеспечивает
гладкость их поверхности, физиологическую подвижность, а с
другой — ограничивает внутрикостный кровоток и регенерацию.

Рис. 5. Суставы запястья: Рис. 6. Схема вертикальных колонн
А — лучезапястный; В — межзапястный; С — запяст- запястья:
нопястный 1 — латеральная (лучевая); 2 — центральная; 3 —
медиальная (локтевая)
Функция. Раньше считалось, что основная амплитуда движе-
ний кисти осуществляется за счет лучезапястного сустава. Одна-
ко к настоящему времени установлены новые данные о биомеха-
нике кистевого сустава, свидетельствующие о том, что около по-
ловины свободы движений кистевого сустава достигается
межзапястньш суставом и другими суставами запястья. Анато-
мическую форму кистевого сустава можно рассматривать как
многозвеньевую систему, состоящую из вертикальных и горизон-
тальных звеньев, функционирующих в тесной взаимосвязи, обес-
печивая сложную биомеханику кистевого сустава и осуществляя
семь степеней свободы движений: сгибание (85—90°), разгибание
(70—80°), аддукция (45—50°), абдукция (15—12°), супинация —
(65—70°), пронация (85—90°), суммарная ротация (140—160°).
Нарушение хотя бы одного звена кистевого сустава в результате
травмы или заболевания неизбежно приводит к различным нару-
шениям функции — ограничению свободы движений или к неста-
бильности сустава.
Механизм повреждения. Травма костей запястья может прои-
зойти в момент любого функционального положения кисти в ре-
зультате прямого чрезмерного механического воздействия, после
которого наблюдаются множественные переломы костей. Однако
чаще травма костей запястья происходит в результате непрямого
механизма травмы, и здесь срабатывает подсознательный меха-
низм защиты: люди чаще всего падают с упором на разогнутую
кисть. Поэтому наиболее типичным для костей кисти является
непрямой механизм повреждения: разгибательный, разгибательно-
абдукционный, разгибательно-аддукционный, компрессионный —
при толчке по вертикальной оси кисти. Очень редко наблюдается
сгибательный механизм повреждения костей запястья.
Чрезмерное механическое воздействие приводит к первичному
нарушению целости костей, связок, а вторичное смещение фраг-
ментов обусловлено воздействием мышц синнергистов и антого-
нистов, удерживающих и усиливающих первичное смещение на
месте перелома.
Хотя к костям запястья не прикрепляется ни одного сухожи-
лия, ни одной мышцы, запястье является «мостом», через кото-
рый перекидывается мощный каскад мышц предплечья: 12 сги-
бателей с силой напряжения в 4,613 кг/м, 10 разгибателей —
в 1,945 кг/м, лучевого отведения — в 0,793 кг/м, локтевого откло-
нения — в 0,6 кг/м [Steindler]. Мышечное напряжение усиливает
смещение фрагментов, создавая компрессию и дисконгруентность
в суставах запястья. Для повреждения каждой из костей запя-
стья, кроме общего, характерен свой механизм смещения, обус-
ловленный индивидуальным строением и положением ее в общей
структуре кистевого сустава.
Ладьевидная кость
Переломы ладьевидной кости, как отмечалось, составляют более
70 % от всех переломов костей запястья и около половины их не
срастается. Пожалуй, в скелете человека не найдется ни одной
кости, которой было бы больше посвящено диссертаций, статей
и других научных исследований. Ладьевидная кость запястья
изучена со всех сторон: анатомии, функции, частоты и механиз-
мов перелома, регенерации, причин ее несращения, несмотря на
применение самых различных способов лечения. В литературе
последних лет приводятся многочисленные сведения о низкой эф-
фективности многих применяющихся, известных способов лечения
переломов ладьевидной кости. И, вероятно, многие испытывали
неудовлетворение от результатов лечения повреждений ладьевид-
ной кости.
На основании данных литературы можно выделить главные
мнения ученых о причинах несращения переломов ладьевидной
кости. К ним относится врожденное неполное или полное расщеп-
ление ладьевидной кости, являющееся причиной частых перело-
мов при незначительной травме ( Cotta, 1961; Consolo, 1962; Та-
лышинский Р. Р., 1961 и др.). Высокой мобильностью и субто-
тальным покрытием ладьевидной кости гиалиновым хрящем
объяснил частоту повреждения и несращения (Sattler, 1961); дли-
тельной травматизацией у работающих с механической пилой
(Horvath et al., 1969); с компрессорами в горной и тяжелой про-
мышленности (Nyakas, 1961). Большинство современных авторов
основной причиной частых переломов ладьевидной кости склонны
считать особое анатомическое строение и сложную роль ее в би-
омеханике кистевого сустава. Главной причиной замедленного
сращения, несращения, ложного сустава, асептического некроза,
кистозной дистрофии ладьевидной кости считается ограниченный
внутрикостный кровоток в результате травмы. Больше всего исс-
ледований посвящено способам лечения повреждений ладьевид-
ной кости, однако данные последних лет не отличаются особой
новизной.
Анатомия. Ладьевидная кость расположена почти вертикально
в проксимальном ряду запястья в латеральной лучевой колонне,
сочленяется с суставными поверхностями лучевой, полулунной,
большой многоугольной и головчатой костями. Ладьевидная и го-
ловчатая кости, сочленяясь боковыми поверхностями, перекрывают
межзапястный сустав, обеспечивая относительную стабильность
в нем. С тыльной стороны в проксимальном отделе ладьевидная
кость с лучевой соединена прочной лучеладьевидной связкой;
в дистальном отделе — с боль-
шой многоугольной костью;
с локтевой стороны — с полу-
лунной и головчатой костями.
С ладонной стороны ладьевид-
ная кость фиксирована и отде-
лена от запястного канала его
прочной задней стенкой, и ук-
репляющей кости запястья —
ладонной лучезапястной связ-
кой. Анатомическое расположе-
ние ладьевидной кости таково,
что окруженная почти со всех
сторон хрящем, она участвует
в сложной биомеханике кисте-
Рис. 7. Схема функционального ладье- вого сустава в целом, а также
видно-трапецио-пястного блока I паль-
ца (Bunnell) в совершении амплитуды вра-
щательных движений большого
пальца. Ладьевидная кость вместе с большой многоугольной состав-
ляют единый костно-суставной функциональный блок (Bunnell,
1948) (рис. 7).
Что касается локального кровоснабжения ладьевидной кости,
то, по мнению многих авторов, степень его различна. Основным
источником внутрикостного кровотока в 60—65 % случаев явля-
ется ветвь лучевой артерии, входящая в дистальный полюс ладь-
евидной кости. В 35—40 % имеют место анастомозы из системы
локтевой артерии через лучеладьевидную связку, а проксималь-
ный, внутрисуставной полюс ладьевидной кости, покрытый гиа-
линовым хрящем, чаще всего лишен кровеносных сосудов (рис. 8).
В зависимости от варианта индивидуального кровотока и уровня
перелома ладьевидной кости возможен различный исход — реге-
нерация или асептический некроз, чаще всего проксимального
фрагмента.
Рис. 8. Варианты кровоснабжения ладьевидной кости и нарушения его при пере-
ломах
Механизмы перелома ладьевидной кости разнообразны. В лю-
бом функциональном положении кисти и кистевого сустава при
чрезмерном прямом или непрямом механическом воздействии мо-
жет произойти повреждение ладьевидной кости. Однако для пе-
реломов ладьевидной кости чаще характерен непрямой механизм
травмы. Разгибательный — с упором на разогнутую кисть, когда
тыльным краем лучевой кости раскалывается ладьевидная кость
в сагиттальной плоскости, преимущественно на уровне средней
трети. При этом проксимальный фрагмент ее смещается в ладон-
ном, а дистальный — в тыльном направлении (рис. 9).
Разгибательно-абдукционный — с упором на разогнутую
кисть и лучевым отведением. При этом шиловидный отросток лу-
чевой кости как бы расклинивает ладьевидную кость во фрон-
тальной плоскости. При этом проксимальный фрагмент ее смеща-
ется в локтевом направлении. Такой механизм травмы нередко
сопровождается отрывным переломом шиловидного отростка лок-
тевой кости, возникают нестабильность в мезжапястном суставе
и диастаз между фрагментами ладьевидной кости (рис. 10).
Компрессионный механизм вколоченного перелома ладьевид-
ной кости возникает при воздействии механической силы по про-
дольной оси с упором на головки I—III пястных костей в нейт-
ральном положении кистевого сустава (торцовый удар). При этом
наблюдается вколоченный (стабильный) перелом без разобщения
фрагментов ладьевидной кости.

Рис. 9. Разгибательный механизм пере- Рис. 10. Разгибательно-абдукционный
лома ладьевидной кости механизм перелома ладьевидной кости
Рис. 11. Линии перелома ладьевидной кости: 1 — поперечная,
2 — косопоперечная, 3 — косая.
По линии перелома тела ладьевидной кости различаются: по-
перечные (60 %), косопоперечные (34 %) и косые (6 %) (рис. 11).
Если учесть, что перечисленные механизмы переломов ладье-
видной кости являются превалирующими, то становится ясно, что
давно рекомендованный и широко применяемый в практике способ
фиксации гипсовой повязкой в положении тыльного разгибания
и лучевого отведения кисти с захватом головок I—V пястных ко-
стей фактически воспроизводит механизм травмы и препятствует
сопоставлению и стыку фрагментов, удерживая их в состоянии
смещения. Рекомендуемые сроки длительной фиксации, до 3—
6 месяцев, опасны контрактурой суставов и остеодистрофией ко-
стей кисти.
Клиника и диагностика повреждений ладьевидной кости
сложны и сопровождаются ошибками в 32—38 % случаев. Это свя-
зано с тем, что сравнительно высок процент вколоченных перело-
мов, без признаков первоначального смещения фрагментов, которые
трудно диагностировать даже по рентгеновским снимкам. И толь-
ко спустя 3—4 недели на месте перелома возникают резорбция,
Остеопороз, фрагментация и клинические признаки повреждения
ладьевидной кости. Значительная часть диагностических ошибок
приходится на некачественные рентгеновские снимки и недоста-
точную квалификацию врачей.
При свежих повреждениях кистевого сустава диагностика на-
чинается с уточнения механизма травмы. Резкая нагрузка на
кисть в положении разгибания, лучевого отведения или торцовый
«боксерский» удар кистью должны привлечь внимание при нали-
чии следующих клинических симптомов: локальной боли в проек-
ции ладьевидной кости; умеренной отечности; иногда гематомы
в области «анатомической табакерки»; болезненности при осевой
нагрузке на I-II пястные кости; ограничении амплитуды движе-
ний — лучевой и локтевой девиации кисти, сгибания, разгибания,
супинации и пронации в сравнении с неповрежденной кистью.
Диагноз уточняется обзорными рентгеновскими снимками в пря-
мой и профильной проекциях. При полном (нестабильном) пере-
ломе ладьевидной кости с диастазом и смещением фрагментов
обычно хорошо видны линия излома и вид смещения. Нестабиль-
ные переломы ладьевидной кости наблюдаются в 45—50 % случаев
при свежей травме. При неполном или вколоченном (стабильном)
переломе без смещения фрагментов по первичным рентгеновским
снимкам возникает сомнение. По данным сравнительной рентгено-
графии удается отметить различия в костной структуре, в положе-
нии ладьевидной кости по отношению к другим костям запястья
и отвергнуть или предположить вид повреждения ладьевидной
кости. Если сомнения остаются, то, при наличии перечисленных
выше локальных клинических симптомов, рациональна отсрочен-
ная диагностика. После фиксации кистевого сустава гипсовой по-
вязкой в течение 3—4 недель производится контрольная рентге-
нография. По изменению структуры кости (Остеопороз, резорб-
ция, диастаз) окончательно устанавливается диагноз.
Переломы ладьевидной кости необходимо дифференцировать
от врожденной аномалии в виде неполного расщепления, встречаю-
щегося у 2—3 % и полного — у 0,5—1,0 % людей. Такие пациенты
обращаются с жалобой на умеренную боль в кистевом суставе
после незначительной травмы (Cotta, 1961). Дифференциальная
диагностика проводится на основании следующих признаков: отсут-
ствия типичного механизма травмы: наличия симметричной двух-
сторонней аномалии ладьевидной кости; гладкости контуров ли-
нии — разобщения с ободком склероза встречных замыкательных
поверхностей фрагментов, как правило, на уровне середины кости;
отсутствия ограничения функций кистевого сустава. Амплитуда
движений может быть даже избыточной. Для врожденного рас-
щепления ладьевидной кости характерно наличие других призна-
ков дисплазии: гипоплазии мышц тенара, I пястной, большой
многоугольной костей и др.
В детском и юношеском возрасте переломы ладьевидной кости
встречаются у одного на 50—60 взрослых пациентов и имеют сле-
дующие особенности: не сопровождаются выраженной клиниче-
ской симптоматикой, расцениваются как ушибы и часто своевре-
менно не диагностируются. Возникают в период неполного замы-
кания зон роста, чаще всего в средней трети ладьевидной кости.
Несмотря на хорошее кровообращение, переломы часто не сра-
стаются и формируются ложные суставы [Consolo, 1961; Талы-
шинский Р. Р., 1961 и др.].
Переломы ладьевидной кости могут быть как изолированны-
ми, так и в сочетании с переломами лучевой, локтевой, многоуго-
угольной и других костей запястья. Описаны редкие случаи одно-
временного перелома ладьевидной и головчатой костей
[Hohenbelicher, 1976), а также в сочетании с вывихом полулунной
кости (повреждение де-Кервена ) (рис.12).
Рис. 12. Перелом ладьевидной и головчатой костей (1); перелом ладьевидной и вы-
вих полулунной костей (2)
Дифференцировать от свежих несросшиеся переломы и ложные
суставы ладьевидной кости следует не только по срокам от момента
травмы, но и по клиническим и рентгенологическим признакам.
В первые 2—3 месяца после перелома наблюдаются боли с огра-
ничением функций кистевого сустава и пятнистый Остеопороз
с расширением диастаза между костными фрагментами. После
5—6 месяцев происходят сглаживание и округление линий пере-
лома, нередко образуется кистовидный дефект губчатой кости,
формируются остеосклероз и асептический некроз преимущест-
венно проксимального фрагмента. Болевой синдром при сформиро-
вавшемся ложном суставе связан не только с локальной подвиж-
ностью фрагментов, но и нарастающим деформирующим артрозом
и ограничением амплитуды движений в лучезапястном и межза-
пястном суставах.
В редких случаях пациенты не отмечают резкой боли и развив-
шийся псевдоартроз ладьевидной кости не ограничивает функции
кисти и трудоспособности.
Свежие переломы ладьевидной кости необходимо дифферен-
цировать от патологических, связанных с патологической пере-
стройкой костной структуры (киста, костный ганглий и др.).
Лечение свежих переломов ладьевидной кости проводится
традиционным консервативным фиксационным способом, как ре-
комендовалось от Fridrich (1903), Bochler (1929) до многочислен-
ных современных авторов. Известно, что при стабильных перело-
мах без смещения фрагментов после фиксации гипсом ладьевид-
ная кость срастается в 94—98 % случаев (Russe, 1960; London,
1961; Ашкенази А. И., 1990 и др.). Сращение нестабильных пере-
ломов со смещением фрагментов ладьевидной кости зависит от
локализации и сроков иммобилизации. Различают переломы ди-
стальной трети — в 15 %; средней — в 70 % и проксимальной —
в 15 % случаев. Чем проксимальней линия перелома, тем меньше
шансов на сращение ладьевидной кости.
Традиционный консервативный способ лечения свежих перело-
мов ладьевидной кости состоит в фиксации кистевого сустава цир-
кулярной гипсовой повязкой с разгибанием кисти под углом 25°,
лучевым отведением до 20° в положении среднем между прона-
цией и супинацией. Классическая гипсовая повязка накладывается
от верхней трети предплечья с фиксацией головок II—V костей
и пястно-фалангового сустава I пальца (рис. 13). Для наилучшей
стабильности Thomadis (1973) фиксирует гипсом локтевой сустав
под углом 90° и I палец до средины дистальной фаланги. Сроки
фиксации варьируют от 6 недель до 3-6 месяцев. Сращение ладь-
евидной кости, по данным разных авторов, колеблется в пределах
от 25—98 %. Наименее благоприятны для сращения косые пере-
ломы в проксимальной трети ладьевидной кости.
Длительная фиксация гипсом чревата многими отрицатель-
ными последствиями: тугоподвижностью и контрактурами суста-
вов, атрофией мышц кисти, остеопорозой, кистозной перестройкой
 Рис. 13. Традиционный способ иммо-
билизации при переломе ладьевидной
костей и др. Гипсовые повязки не обеспечивают достаточной не-
подвижности фрагментов ладьевидной кости, часто разрушаются,
требуют замены. Кроме того, далеко не все пациенты выдержи-
вают длительную фиксацию и сами подрезают или снимают по-
вязки, особенно молодые мужчины, у которых чаще всего наблю-
даются переломы ладьевидной кости.
Традиционный фиксационный способ лечения нестабильных пе-
реломов ладьевидной кости с длительным выключением руки из
активной функции неэкономичен и не дает гарантии на сращение.
В связи с этим в последние годы при нестабильных свежих пере-
ломах ладьевидной кости все чаще применяется способ оператив-
ного лечения [Riess, 1967; Herbert et al., 1984; Анисимов В. Н., 1985;
Van der Maren et al., 1989 и др.). Следует отметить, что в широ-
кой практике до последнего времени оперативное лечение приме-
няется в основном при несросшихся переломах, ложных суставах
и асептическом некрозе ладьевидной кости. За многие годы, по
данным литературы, предложено много различных способов опе-
ративной техники, некоторые из них имеют историческое значе-
ние, но многие применяются и в настоящее время. Все известные
операции на ладьевидной кости можно условно разделить на ра-
дикальные и паллиативные.
К радикальным относятся все вмешательства с целью восста-
новления структуры кости, ее естественной формы и функции.
При несросшихся переломах без признаков деструкции ладьевид-
ной кости чаще всего производится остеосинтез фрагментов.
В качестве фиксаторов используются различные нити, проволока,
спицы Киршнера, костные и пластмассовые штифты, скобки из
металла с термомеханической памятью и др. Наибольшее при-
знание в практике получил остеосинтез винтами различных конст-
рукций, позволяющий стабильно фиксировать и компрегировать
фрагменты ладьевидной кости (McLanghlin, 1954; Воронцов А. В.,
1965; Анисимов В. Н., 1968; Wilchelm et al., 1974 и др.). Чаще
всего используются металлические винты системы АО и анало-
гичных конструкций, а также винты из синтетических материалов
конструкции Гейне, Герберта и др. (Schaw, 1987; Van der Maren
et al., 1989). После остеосинтеза винтами с компрессией сраще-
ние ладьевидной кости отмечалось в 80—85 % случаев с вос-
становлением трудноспособности через 4—6 месяцев (Wilchelm,
Hartmann, 1974).
При ложных суставах и несросшихся переломах с явлениями
дистрофии фрагментов, наличии диастаза применяются различные
способы костной аутопластики губчатой и компактной костями.
Приведем технику некоторых вариантов костной пластики.
Техника костной пластики Matti, 1936. Из тыльно-лучевого
доступа в зоне «анатомической табакерки» обнажается ладьевид-
ная кость на месте перелома. При локтевом отведении кисти из
обоих фрагментов острой ложечкой удаляются рубцовая ткань
и губчатая кость. Создаются две встречные полукруглые ниши,
которые плотно заполняются губчатой костью, взятой из гребня
подвздошной кости. Срок фиксации гипсовой повязкой в преде-
лах 4—5 месяцев.
Техника костной пластики Russe, 1951. Из ладонного досту-
па, снаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти обнажается
место перелома. Долотом сбиваются склерозированные участки,
заготавливается костный паз через оба фрагмента, в который
плотно укладывается губчато-компактный аутотрансплантат из
гребня подвздошной кости. Длительность фиксации гипсовой по-
вязкой 12—16 недель. Анализируя собственные результаты лече-
ния 22 больных, Russe (1960) получил консолидацию в 20 случаях
с полным восстановлением функции. Mulder (1962), используя эту
технику, получил сращение ладьевидной кости у 31 из 34 больных;
Mechat et al. (1979) получили сращение в 95 % случаев.
Техника костной пластики Шелухина П. И. и Герасимова А. Г.,
1969. Из тыльно-лучевого доступа обнажается место перелома
ладьевидной кости, удаляются рубцовые и склерозированные
ткани, при этом увеличивается диастаз между фрагментами. Для
восстановления формы кости авторы используют вставочные, рас-
клинивающие компактные трансплантаты в виде пластинок тол-
щиной 5 мм из гребня подвздошной кости. Авторы достигли сра-
щение в 36 из 40 случаев.
В последующем многими авторами были внесены некоторые
модификации в технику операций Matti, Russe. Riess (1967) для
расширения доступа к ладьевидной кости и декомпрессии ее удли-
нял сухожилие лучевого сгибателя кисти, производил фрезой более
полную резекцию склерозированных тканей, и замещал дефект
более крупным трансплантатом, достигнув сращения ладьевид-
ной кости у 60 из 78 оперированных пациентов.
Wilchelm, Sperling (1963) применяли технику центрального
штифтования фрагментов ладьевидной кости кортикальными
трансплантатами из локтевой кости, используя широкий дугооб-
разный доступ с пересечением сухожилия лучевого сгибателя ки-
сти и перевязкой радиальных ветвей лучевой артерии. Аналогич-
ную технику штифтования кортикальным трансплантатом с хоро-
шим результатом использовали Zolezer et al., (1967).
Техника цилиндрической костной
аутопластики ладьевидной кости
и различных артродезов костей за-
пястья предложена А. И. Ашкенази
(1990). Через тыльный или тыльно-
лучевой доступ обнажается ладье-
видная кость, производится коррек-
ция положения отломков. Затем на
месте перелома, в тыльно-ладонном
направлении цилиндрической фрезой
диаметром 7—8 мм высверливается
склерозированная ткань. В образо-
вавшейся трубчатый дефект между
фрагментами внедряется расклини-
вающий костный аутотрансплантат,
Рис. 14. Способ цилиндрической взятый из гребня подвоздошной кости
костной пластики ладьевидной при помощи цилиндрической фрезы
кости (Ашкенази)
диаметром 9—10 мм (рис. 14).
Технику микрохирургической реваскуляризации ладьевид-
ной кости погружением в нее сосудов с тыла кисти разработали
И. Г. Гришин и М. Г. Диваков (1982).
Для репозиции и сращения фрагментов ладьевидной кости
применяются аппараты внешней фиксации (Малыгин Г. Д., 1979;
Коршунов В. Ф., Козлов И. А., 1980 и др.).
Паллиативные оперативные вмешательства применяются при
застарелых ложных суставах, асептическом некрозе фрагментов
ладьевидной кости, деформирующем остеоартрозе лучезапястного
сустава с постоянным болевым синдромом и ограничением функ-
ции кистевого сустава. Суть паллиативных операций не в восста-
новлении ладьевидной кости, а в ликвидации последствий пере-
лома: болевого синдрома и ограничения функции. При деформи-
рующем лучеладьевидном артрозе с целью декомпрессии издавна
применяется различная техника резекции шиловидного отростка
лучевой кости, разработанная Barnard, Stubbin (1948) и исполь-
зуемая многими авторами с различной степенью успеха (Mazet,
1960; Кузьмин К. П., 1965; Кош, 1966; Каплан А. В., 1979; Крас-
нов А. Ф. с соавт., 1984 и др.). Недостатками этой операции яв-
ляется нарушение конгруентности сустава, приводящее к неста-
бильности и прогрессирующему деформирующему артрозу.
А. М. Лавруков (1992) предложил модифицированную технику
декомпрессионной остеотомии лучевой кости. Суть ее состоит
в клиновидной резекции субкортикального слоя у основания ши-
ловидного отростка с последующим надломом кортикальной пла-
стинки и фиксацией укороченного шиловидного отростка П-об-
разной скобкой. По мнению автора, это сохраняет суставной
хрящ, чем предупреждается деформирующий артроз.
При асептическом некрозе одного или обоих фрагментов ладье-
видной кости применяется протезирование. Carter et al. (1989)
сообщают об аллопластике проксимального фрагмента ладьевид-
ной кости с удовлетворительным ближайшим результатом в 6 из
8 случаев. Полное замещение ладьевидной кости протезами
из плексиглаза, акрила, силастика сообщают многие авторы
(Pachalski et al., 1963; Agner, 1963; Pagany et al., 1979 и др.),
отмечая положительные ближайшие результаты с последую-
щими отторжением и тяжелым прогрессирующим деформирующим
артрозом.
Операцией выбора является удаление некротизированного
проксимального фрагмента ладьевидной кости, что неизбежно на-
рушает конгруентность сустава, усиливает лучевое отклонение
кисти и деформирующий артроз. Операцией выбора можно на-
звать артродез лучезапястного сустава при выраженном дефор-
мирующем артрозе с постоянным болевым синдромом.
По данным ряда авторов (Russe, 1960; London, 1961; Mulder,
1968; Mehdi et al., 1979; Greene et al., 1984 и др.), сращение
ладьевидной кости в целом достигалось в 82—94 % случаев.
А. И. Ашкенази (1990) считает, что при свежих стабильных, без
смещения фрагментов и вколоченных переломах с непрерывной
фиксацией циркулярной гипсовой повязкой в течение положен-
ного срока, ладьевидная кость срастается в 100 % случаев. А что
в широкой практике?
Мы провели ретроспективный анализ лечения больных, посту-
пивших в клинику с последствиями переломов ладьевидной кости
(несросшимися, ложными суставами, асептическим некрозом про-
ксимального фрагмента), ранее лечившихся в различных лечеб-
ных учреждениях. Оказалось, что при первичном обращении со
свежей травмой допускались ошибки тактического, диагностиче-
ского и лечебного характера. Независимо от линии уровня пере-
лома, характера смещения фрагментов проводился один способ
лечения — фиксация стандартной гипсовой повязкой на срок от
6 до 12 недель. Рентгеновский контроль после снятия гипсовой
повязки, как правило, не проводился и только при повторном
 обращении с жалобами на непроходящие боли и ограничение
функции устанавливался факт несращения ладьевидной кости.
Эти пациенты поступали в стационар в поздние сроки от 8 мес.
до 7 лет от момента травмы.
Всем больным в зависимости от показаний проводилось опера-
тивное лечение: при несросшихся переломах ладьевидной кости —
остеосинтез компрегирующим винтом, аппаратом внешней фикса-
ции; при ложных суставах — костная аутопластика врезными
и расклинивающими губчато-кортикальными трансплантатами;
при асептическом некрозе — удаление проксимального фрагмен-
та ладьевидной кости. Изучение отдаленных результатов лечения
в сроки от 2 до 8 лет показало, что сращение ладьевидной кости
при несросшихся переломах достигнуто в 48 % случаях; ложных
суставах — только в 26 %. У всех пациентов со сращением фраг-
ментов, без сращения и после удаления проксимального фрагмента
общий клинический результат: деформирующий остеоартроз луче-
запястного сустава с ограничением функции и болевым синдро-
мом различной интенсивности.
Особое внимание мы уделяли реабилитации этих больных, про-
водя два раза в год курсы консервативного физиотерапевтическо-
го лечения, что позволяло сохранять трудоспособность в профес-
сиях, не требующих больших нагрузок. Некоторые пациенты, по-
теряв надежду на излечение, не обращаются за помощью, терпят
боль и меняют профессию.
Таким образом, объективно оценив отдаленные результаты ле-
чения свежих переломов ладьевидной кости и их последствий, мы
сочли рациональным конкретизировать тактику и выбор способа
лечения различных повреждений ладьевидной кости.
В зависимости от характера перелома ладьевидной кости
запястья, все повреждения мы условно разделили на следующие
группы.
I. Свежие переломы:
а) без смещения (стабильные);
б) со смещением (нестабильные).
II. Несросшиеся переломы:
а) без дистрофии;
б) с дистрофией фрагментов.
III. Ложные суставы:
а) без асептического некроза;
б) с асептическим некрозом фрагмента.
IV. Деформирующий артроз.
Для выбора индивидуальной тактики, лечения и прогнозиро-
вания исхода различных видов перелома ладьевидной кости чрез-
вычайно важное значение имеет точная диагностика. Известно,
что чаще всего наблюдаются поперечные переломы ладьевидной
кости в средней трети (65 % ) . Стабильные переломы (без смеще-
ния и вколоченные) срастаются в течение 6—8 недель. Переломы
дистальной трети встречаются реже (25 %), с консолидацией
в течение 10 недель; еще реже отмечаются косые переломы про-
ксимальной трети ладьевидной кости (15 %), которые, несмотря
на длительную фиксацию, заканчиваются асептическим некрозом
проксимального фрагмента. Известно, что нестабильные перело-
мы ладьевидной кости (со смещением фрагментов, с диастазом),
несмотря на большие сроки внешней фиксации гипсовыми повяз-
ками, как правило, не срастаются и сопровождаются дистрофией
фрагментов.
Общеизвестно, что в широкой практике при всех свежих пере-
ломах ладьевидной кости традиционно применяется консерватив-
ный способ лечения при помощи фиксации кистевого сустава
классической гипсовой повязкой в положении разгибания и луче-
вого отведения кисти. Как упоминалось выше, таким положением
и фиксацией кисти воспроизводится механизм перелома ладье-
видной кости. При этом не устраняется давление на фрагменты
со стороны тыльного края и шиловидного отростка лучевой кости
и поддерживается их первоначальное смещение по ширине и под
углом. Поэтому, учитывая типичный экстензионно-абдукционный
механизм перелома ладьевидной кости, широко рекомендуемый
традиционный способ фиксации не может считаться рациональным.
Наиболее физиологичной будет фиксация кистевого сустава
в нейтральном положении, среднем между пронацией и супина-
цией, с оппозицией большого пальца к остальным. В этом поло-
жении устраняется давление на фрагменты со стороны лучевой
кости, а лучеладьевидная и ладьевиднотрапециевидная связки,
находясь в физиологическом натяжении, способствуют устране-
нию углового смещения и сопоставлению фрагментов ладьевид-
ной кости.
Техника иммобилизации: гипсовая, моделированная, беспод-
кладочная циркулярная повязка накладывается от верхней трети
предплечья до головок II—V пястных костей. Последние остают-
ся свободными, так как II—V пястно-фаланговые суставы не яв-
ляются смежными для ладьевидной кости. Большой палец, в по-
ложении оппозиции к остальным, фиксируется до средней трети
проксимальной фаланги, так как ладьевидная, большая много-
угольная, I пястная кости и I пястно-фаланговый сустав образуют
единую лучевую функциональную колонну (рис. 15).
Лечение переломов ладьевидной кости по группам.
I группа:
а) свежие переломы ладьевидной кости (стабильные) лечатся
консервативным фиксационным способом с иммобилизацией гип-
совой повязкой в нейтральном положении, описанном выше.
 Рис. 15. Иммобилизация при
переломах ладьевидной и дру-
гих костей запястья
Средний срок фиксации 8—10 недель. При сомнительных перело-
мах ладьевидной кости используется аналогичный способ фикса-
ции, но через 3—4 недели производится контрольная рантгеног-
рафия и устанавливается наличие или отсутствие данных о пере-
ломе.
Если перелом не подтверждается, то фиксация прекращается.
При наличии признаков перелома иммобилизация продолжается
до 8—10 недель;
б) свежие переломы ладьевидной кости (нестабильные). Произ-
водят репозицию легким вытяжением за большой палец и фикса-
цию гипсовой повязкой в нейтральном положении, описанном
выше. Через 3—4 недели производят контрольный рентгеновский
снимок и, если обнаруживаются диастаз и дистрофия костных
фрагментов, не выжидая сроков фиксации, больным рекоменду-
ется оперативное лечение.
Учитывая низкий процент консолидации переломов с диаста-
зом и угловым смещением, мы считаем рациональным раннее опе-
ративное лечение свежих переломов ладьевидной кости: первич-
ный остеосинтез компрегирующим винтом в течение первых трех
недель от момента травмы. В качестве внешней фиксации ис-
пользуется гипсовая повязка в нейтральном положении до сра-
щения кости (рис. 16).
» Вопрос о сращении ладьевидной кости решается по рентгено-
вским снимкам: при сращении определяются переход костных ба-
лочек, затушевывание линии перелома, восстановление костной
структуры. При отсутствии сращения—расширение диастаза,
наличие дистрофического пятнистого остеопороза или остеоскле-
роза одного из отломков ладьевидной кости (рис. 17).
Рис. 16. Свежий нестабильный
перелом ладьевидной кости (1,2);
после остеосинтеза спицами (3)
II группа. Несросшиеся переломы ладьевидной кости подле-
жат оперативному лечению:
а) без дистрофии костной структуры возможен открытый остео-
синтез компрегирующим винтом, скобками с термомеханической
памятью или закрытый — аппаратами внешней фиксации (рис. 18);
б) при дистрофии, диастазе фрагментов наиболее рациональ-
на костная аутопластика любым из способов: врезными, раскли-
нивающими трансплантатами с использованием дополнительной
внутренней или внешней фиксации аппаратами, гипсовой повяз-
кой и др. (рис. 19).
III группа. Ложные суставы ладьевидной кости с болевым
синдромом и нарушением функции в принципе подлежат опера-
тивному лечению:
а) при отсутствии асептического некроза фрагмента возможна
костная аутопластика;
б) при наличии асептического некроза проксимального фраг-
мента операциями выбора являются удаление некротизированного
фрагмента без замещения или с замещением его дефекта ауто-
или аллотрансплантатами (рис. 20).
 Рис. 18. Остеосинтез несросшегося перелома ладьевидной кости
чрезкостным аппаратом Малыгина (1 — 2)

Рис. 17. Остеопороз ладьевид-

ной кости на месте перелома
(1); остеосклероз проксимально-
го фрагмента (2); кистозная дис-
трофия отломков на месте пере-
лома (3)

IV группа. Деформирующий артроз с постоянным болевым

синдромом, значительным ограничением функции кистевого суста-
ва — следствие стойких последствий перелома и неудачных раз-
личных способов лечения (рис. 21).
Методом выбора может быть оперативное или консервативное
лечение. Из оперативных вмешательств применяются различные
способы резекции шиловидного отростка лучевой кости. Эти опе-
рации не приводят к стойкому эффекту в связи с нарушением
конгруентности сустава и прогрессированием деформирующего Рис. 19. Несросшийся перелом ладьевидной кости (1); костная
пластика врезным кортикальным аутотрансплантатом (2)
артроза. Операциями выбора можно считать различные способы
артродеза: лучеладьевидного, лучезапястного суставов и др. Спо-
собствуя стабильности кистевого сустава, уменьшению болевого
синдрома, артродез значительно снижает динамические показа-
тели лучезапястного сустава.

Рис. 20. Костная аутопластика ладьевидной кости (1), схема ре-
зекции шиловидного отростка и костной пластики ладьевидной
кости (по Barnard et Stubbin) на питающей ножке (2) .
Рис. 21. Деформирующий артроз, пятнистый остеосклероз костей
запястья после перелома ладьевидной кости (1 — 2)
В ряде случаев при последствиях перелома ладьевидной кости
альтернативой может быть консервативное лечение. Восстано-
вительное лечение следует проводить два раза в год в виде кур-
сов физиотерапии (грязи, электролечение, внутритканевая или
накожная электростимуляция и др.), способствующих улучше-
нию локального кровотока и дающих противоболевой эффект.
При обострении синовита с успехом применяются ультразвук
с гидрокортизоном, а также внутрисуставное введение кортико-
стероидов (кеналог, гидрокортизон). При выраженном болевом
синдроме возможна рентгенотерапия, малыми, противоболевыми
дозами.
Для сохранения амплитуды движений показана лечебная физ-
культура в сочетании с массажем мышц предплечья и кисти
с втиранием гепариновой и троксевазиновой мазей, улучшаю-
щих периферический кровоток. В периоды физической нагрузки
рекомендуется фиксировать кистевой сустав эластичным бинтом.
По нашим наблюдениям, часть пациентов с ложными суста-
вами ладьевидной кости, асептическим некрозом проксимального
фрагмента, деформирующим артрозом, воздержавшихся от опера-
тивного вмешательства после консервативного лечения, отмечали
значительное притупление боли, а в ряде случаев — полное от-
сутствие болевого синдрома и достаточную функцию. Поэтому
в ряде случаев необходимо решать вопросы индивидуального вы-
бора тактики и способа лечения, в зависимости от возраста па-
циента, его профессии, степени выраженности болевого синдрома.
При этом пациенты должны быть информированы о возможном
несращении перелома и вероятном деформирующем артрозе. Пе-
реломы ладьевидной и других костей запястья являются внутри-
суставными и сопровождаются нарушением конгруентности и из-
менением биомеханики кистевого сустава в целом, восстановить
которые полностью после повреждения любой из костей запястья
практически невозможно. По образному сравнению одного из
моих студентов, «кистевой сустав, его анатомическое строение
и функция напоминают шарикоподшипник. И если один из его
шариков изменял форму, сломался или выпал, то шарикоподшип-
ник нормально вращаться не будет».
Применяемые в настоящее время способы восстановления фор-
мы и функции ладьевидной кости после перелома пока далеки от
совершенства, технически сложны и травматичны для кистевого
сустава. Если отдельным специалистам удается достичь идеальных
результатов, то в повседневной широкой практике исходы и консер-
вативного и оперативного лечения пока остаются очень скромными.
Таким образом, проблема изыскания более эффективных способов
лечения и улучшения результатов остается открытой и требует
дальнейшего изучения.
 Полулунная кость
По частоте переломов костей запястья полулунная кость зани-
мает третье место и составляет 5,8 %. Однако имеются различ-
ные мнения о том, что часть переломов тела полулуннои кости
относится не к травматическим, а к патологическим, связанным
с остеохондропатиеи (болезнью Кинбека) с относительно бессимп-
томным течением. Вместе с теми предполагается, что одной из
причин болезни Кинбека является травма, как пусковой меха-
низм последующей дистрофии полулунной кости (Jnone, 1970"
Lorenzi et al., 1971; Beckenbaugh, 1980).
По анатомо-функциональному положению полулунная кость
вместе с головчатой образует центральную вертикальную колонну
запястья (см. рис. 6). Полулунная кость сочленяется с трехгранной,
ладьевидной, лучевой и головчатой костями. Имеет седловидную
форму и состоит из тела и двух рогов — ладонного и тыльного.
Полулунная кость отличается от других костей запястья более
высокой мобильностью, что чаще предрасполагает к вывихам ее
и отрывным переломам рогов, преимущественно тыльного и ре-
дко — ладонного (Nagy et al., 1964) (рис. 22). Основным механиз-
мом отрывных переломов рогов полулунной кости является резкое
разгибание кисти с упором на ладонь. Переломы тела полулун-
ной кости возникают в результате компрессионного механизма
при торцевом ударе с осевой нагрузкой на пястье.
Рис. 22. Сросшийся перелом тыльного рога полулунной кости
с разрастанием остеофита (1, 2)
Клиника свежих травматических переломов полулунной кости
ярко выражена и характеризуется отечностью и локальной гема-
томой на тыле кистевого сустава в проекции кости, резкой болью
при пальпации, осевой нагрузке и сгибательно-разгибательных
движениях в лучезапястном суставе. Рентгеновские снимки, кото-
рые рекомендуется делать с увеличением в 1,5 раза (Nyakas, 1964),
позволяют установить локализацию и характер повреждения по-
лулунной кости, наличие диастаза фрагментов. Важно дифферен-
цировать свежий компрессионный перелом тела полулунной кос-
ти от патологической фрагментации, при которой отмечаются ди-
строфическая перестройка костной ткани в виде костной кисты
или пятнистого остеопороза с наличием участков склероза, сни-
жение вертикального размера полулунной кости в сравнении со
здоровой кистью. Клинически, в отличие от свежего перелома,
при дистрофической фрагментации полулунной кости не отмеча-
ется отека и гематомы, менее интенсивна боль, более свободны
движения в суставе. Из анамнеза можно выяснить наличие боле-
вых ощущений в кистевом суставе после физической перегрузки
(рис. 23).
Лечение свежих отрывных переломов-рогов полулунной кости
без диастаза фрагментов консервативное. Фиксация осуществля-
ется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети предплечья
до головок пястных костей в нейтральном положении кисти в те-
чение 5—6 недель. При наличии диастаза более 2 мм показано
оперативное лечение: шов нитью, "остеосинтез спицами, микровин-
том, скобками с термомеханической памятью и др. Описано ре-
дкое наблюдение перелома переднего рога полулунной кости
вследствие спортивной травмы. После фиксации гипсовой повяз-
кой в течение 6 недель перелом консолидировал, но спустя 3 ме-
Рис. 23. Асептический некроз и виды деформации полулунной кости (1—3)
сяца наступили Остеопороз и размягчение полулунной кости (Nagy, ментами головчатой кости замещается расклинивающим губчато-
Balint, 1964). кортикальным аутотрансплантантом (рис. 24). Этим способом
Лечение свежих компрессионных переломов полулунной кости удается восстановить конгруентность лучезапястного сустава це-
чаще консервативное, фиксационным способом без разгрузки или ной нарушения динамичности межзапястного сустава.
с умеренной дистракцией лучезапястного сустава аппаратом Таким образом, лечение компрессионных переломов тела по-
внешней фиксации. Однако это не приводит к декомпрессии тела лулунной кости сложны и малоэффективны. В некоторых случаях,
кости, она срастается в состоянии компрессии. В последующем вероятно, рационально воздерживаться от сложных операций
развивается Остеопороз или асептический некроз полулунной ко- и уделять больше внимания консервативным методам лечения,
сти с явлениями деформирующего артроза лучезапястного суста- профилактике деформирующего артроза.
ва. Аналогичный исход наблюдается и после патологической
фрагментации полулунной кости при болезни Кинбека.
Трехгранная кость
Литература богата описанием способов лечения последствий
повреждения полулунной кости с признаками выраженного боле-
вого синдрома. Одним из распространенных способов оператив- Переломы трехгранной кости составляют 7,3 % среди перело-
ного лечения является удаление деформированной полулунной мов костей запястья. По анатомо-функциональному положению
кости. Однако после короткого «светлого» периода вновь возни- терхгранная кость образует локтевую колонну запястья, сочленя-
кают боль, ограничение функции кистевого сустава. В связи с на- ясь посредством составного диска и коллатеральной связки с лок-
рушением конгруентности лучезапястного и межзапястного суста- тевой костью, а также с крючковидной, полулунной и гороховид-
вов развивается дистрофический процесс в дистальном отделе лу- ной костями.
чевой кости и в ладьевидной — в виде костных кист, остеопороза, Наиболее типичным является прямой механизм поврежде-
деформирующего артроза (Gillespil, 1961 и др.). ния в результате удара локтевым краем запястья о твердый
Широко использовался способ удаления полулунной кости предмет. Отрывной перелом бугорка трехгранной кости возника-
с протезированием ее различными синтетическими протезами ет в результате падения с упором на кисть, находящуюся в луче-
(Muller— Stephann, 1964; Mikyska et al., 1967; Beck, 1970; вом отведении. При этом перелом трехгранной кости сопровож-
Ozsoy et al., 1988 и др.). При этом наблюдали ближайшие бла- дается отрывным переломом шиловидного отростка локтевой ко-
гоприятные результаты в виде снижения болевого синдрома. Од- сти (рис. 25).
нако деформирующий артроз прогрессировал, наблюдались слу-
чаи отторжения протезов. Предлагались различные варианты ар-
тродеза: полулунно-лучевого сустава (А. И. Ашкенази, 1969);
межзапястного сустава (Jnone, 1970); лучезапястного сустава
(Lorenzi et al., 1971). Graner et al., (1966); Fenollosa et al., (1970),
а в последующем А. И. Ашкенази (1990) применяли способ межза-
пястного артродеза в следую-
щей технике: после удаления
полулунной кости производится
поперечная остеотомия в сред-
ней трети тела головчатой кости.
Головка ее смещается на место
полулунной кости, а образо-
вавшийся, диастаз между фраг-

Рис. 24. Схема замещения полулунной

кости и межзапястного артродеза по
Рис. 25. Отрывной перелом бугорка (1) и перелом тела (2) трехгранной кости
Graner
 Клиника. При переломе трехгранной кости отмечаются отек
и гематома дистальнее шиловидного отростка локтевой кости;
резкая боль при пальпации, лучевом и локтевом отклонениях ки-
сти с ограничением амплитуды. Характер боли может быть ир-
радиирующим по ходу локтевого нерва в случае сдавления его
гематомой. Диагноз устанавливается после сравнительной рент-
генографии. Однако линия перелома может быть не видна из-за
поворота фрагмента или наслоения гороховидной кости. Дополни-
тельный снимок в косой проекции позволяет уточнить диагноз.
Ошибки в диагностике переломов трехгранной кости составляют
80—85 % (Ашкенази А. И., 1990). Изолированные переломы трех-
гранной кости наблюдаются сравнительно редко. Преимущест-
венно отмечается сочетание переломов трехгранной кости с пере-
ломами других костей запястья: гороховидной, крючковидной, лу-
чевой и локтевой, а также вывихами.
Наиболее часто наблюдаются отрывные переломы бугорка
трехгранной кости с последующим образованием остеофита.
Лечение свежих переломов трехгранной кости консерватив-
ное: иммобилизация осуществляется гипсовой циркулярной по-
вязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей
в среднем физиологическом положении кисти с умеренным лок-
тевым отклонением на 10—15° в течение 5—6 недель. Отрыв-
ные переломы бугорка трехгранной кости часто не срастаются.
Тонкие кортикальные пластинки постепенно рассасываются.
Заостренные, плотные болезненные остеофиты подлежат уда-
лению. При несросшихся переломах с болевым синдромом так-
же рекомендуется удаление свободного фрагмента кости (Auf-
fray, 1970).
ступает гематома. На рентгеновском снимке в косой проекции
с увеличением в 1,5 раза повреждение кости диагностируется без
особых затруднений. Свежий многооскольчатый перелом горохо-
видной кости следует дифференцировать от остеохондропатии
в стадии фрагментации. Отличительными признаками остеохонд-
ропатии являются: отсутствие данных за свежую травму, посте-
пенно нарастающая боль при усиленной нагрузке, как правило,
двухстороннее поражение гороховидных костей, неврит локтевого
нерва с медленно нарастающей атрофией собственных мышц ки-
сти в отличие от свежей травмы. Остеохондропатия гороховидных
костей может быть следствием бывшей травмы (Fos Z., 1964).
Лечение свежих линейных и оскольчатых переломов горохо-
видной кости преимущественно консервативное. Иммобилизация
осуществляется гипсовой повязкой от средней трети предплечья
до головок пястных костей в среднем физиологическом положении
кистевого сустава с локтевым отклонением кисти на 15—20° на
срок до 5—6 недель.
При отрывных переломах с диастазом фрагментов, а также
при остеосклерозе, несросшемся переломе, асептическом некрозе,
остеохондропатии, сопровождающихся постоянным болевым син-
дромом и невритом локтевого нерва, показана экстирпация горо-
ховидной кости.

Гороховидная кость

Переломы гороховидной кости встречаются редко и составляют

0,4 % среди переломов костей запястья. Анатомическая особен-
ность состоит в том, что гороховидная кость является сесамовид-
ной- косточкой. Она включена в сухожилие локтевого сгибателя
кисти, сочленяется суставом с трехгранной костью, мобильна, защи-
щена связками и сухожилиями. Пальпируется с ладонно-локте-
вой стороны кистевого сустава и является внешним ориентиром
выхода локтевого сосудисто-нервного пучка из Гийонова канала.
Переломы гороховидной кости чаще всего возникают от прямого
механизма травмы — линейные, оскольчатые (рис. 26.).
Клиника свежего изолированного перелома гороховидной кости
ярко выражена: отек гипотенара, резкая боль при локальной Рис. 26. Оскольчатый (1) и поперечный (2) переломы горохо-
пальпации, ограничение локтевого отклонения кисти, позднее вы- видной кости
 Большая многоугольная кость

Переломы большой многоугольной кости (трапеции) встреча-

ются в 3 % среди всех переломов костей запястья, как изолиро-
ванные, так и в сочетании с переломом и вывихом I пястной
кости. Трапеция вместе с ладьевидной костью образует латераль-
ную (лучевую) колонну запястья, участвуя в функции оппозиции
большого пальца. Механизм перелома трапеции может быть пря-
мым при ударе по кисти и приведенному большому пальцу, не-
прямым — в результате упора на разогнутую кисть и пальцы.
В зависимости от механизма травмы наблюдается различный
характер перелома трапеции: отрывной — внесуставный; про-
дольный перелом тела без смещения и со смещением фрагментов,
раздробленный, многооскольчатый, а также вколоченный в резуль-
тате компрессии тела трапеции.
Клиника при свежих переломах трапеции: значительная отеч-
ность и гематома у основания большого пальца и в области Рис. 27. Отрывной перелом большой многоугольной кости (1); остеосинтез винтом (2);
мышц тенара. Резкая локальная болезненность при пальпации остеосинтез трапеции и основания I пястной кости спицами (3)
и осевой нагрузке на первую пястную кость. Нарастающее кро-
воизлияние в зоне «анатомической табакерки». Ограничение
и болезненность всех функций большого пальца. При сопутству- сации 6—8 недель. Оперативные способы лечения необходимы
ющем повреждении связочного аппарата первого пястно-запяст- при всех переломах трапеции со смещением, нарушением кон-
ного сустава отмечаются нестабильность большого пальца и ге- груентности, расклинивании тела трапеции, повреждении связок,
мартроз. Рентгенография позволяет установить локализацию вывихе и подвывихе I пястной кости. В пределах первой недели
и характер перелома трапеции. возможен закрытый остеосинтез при помощи спиц Киршнера
При вколоченных переломах и в сомнительных случаях с не- с перекрестным или параллельным введением, а также использо-
достаточно убедительной клиникой необходимы сравнительные со ванием аппаратов внешней фиксации (рис. 27).
здоровой кистью рентгеновские снимки. В случаях равномерного Открытый остеосинтез производится с целью восстановления
снижения высоты тела трапеции с двух сторон и при отсутствии формы трапеции, стабильной фиксации компрегирующим вин-
клинических симптомов, характерных для свежей травмы, следует том и восстановлением связочного аппарата с последующей внеш-
помнить и дифференцировать от врожденного уплощения трапе- ней фиксацией на срок сращения. Раздробленные и многоосколь-
ции, известного под названием bare-bach-trapecium (Desai, 1966). чатые переломы трапеции в последующем являются причиной
Эта патология бывает двухсторонней, сопровождается нестабиль- деформирующего артроза I пястно-запястного сустава. Выражен-
ностью первого пястно-запястного сустава с увеличением ампли- ный болевой синдром, хронический синовит, нарушение стабиль-
туды пассивно-активных движений, щелканием большого пальца, ности, опорности и функций большого пальца являются показа-
а также умеренной гипоплазией мышц тенара. нием к артродезу I пястно-запястного сустава.
Лечение свежих переломов трапеции зависит от характера Переломы малой многоугольной (трапециевидной) кости на-
повреждения. Консервативный фиксационный способ лечения блюдаются очень редко. Кость хорошо защищена, прочно фикси-
применяется при всех переломах без смещения фрагментов — рована связками.
отрывных, вколоченных, многооскольчатых, не сопровождаю- При изолированном повреждении трудно диагностируется.
щихся расхождением отломков и вывихом I пястной кости. Иммо- Переломы ее возможны чаще при множественных повреждениях
билизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой от костей запястья. Лечение консервативное, иммобилизацией в те-
средней трети предплечья в среднем физиологическом положений чение 3—4 недель.
кисти с фиксацией большого пальца до межфалангового сустава
в положении оппозиции его к остальным пальцам. Сроки фик-
 Головчатая кость
Переломы-головчатой кости наблюдаются в 4,2 % среди пере-
ломов всех костей запястья. Головчатая кость вместе с полулун-
ной образуют центральную вертикальную колонну запястья. По
анатомическому строению головчатая кость — самая крупная
в запястье, имеет прочное сочленение с основанием пястных кос-
тей и другими костями запястья. Головчатая кость сочленяется
с ладьевидной боковыми поверхностями по типу «русского замка»,
перекрывая межзапястный сустав и обеспечивая определенную
степень стабильности в нем. Хотя головчатая кость и расположе-
на в центре запястья, хорошо защищена, прочна по своей струк-
туре, переломы ее связаны с различными механизмами травмы.
Наиболее типичным является разгибательный механизм — при
резком упоре на разогнутую кисть возникает поперечный перелом
со смещением головки ее в ладонном направлении, в сторону запя-
стного канала. Компрессионный (вколоченный) перелом тела голо-
вчатой кости возникает при чрезмерном механическом воздействии
по оси самой длинной III пястной кости. Вколоченный перелом го-
ловчатой кости, как правило, первоначально не диагностируется.
И только при упорном болевом синдроме на повторных рентгено-
граммах отмечается резорбция или остеосклероз на месте повреж-
дения. Прямой механизм травмы в виде сдавления чаще сопровож-
дается переломом головчатой кости и других костей запястья.
В литературе имеются редкие сообщения об изолированном
переломе головчатой кости у детей (Роира, 1967). Описан синд-
ром перелома ладьевидной и головчатой костей (Fenton, 1956;
Hohenbelicher, 1976). Bohler из 826 переломов костей запястья
обнаружил 7 случаев одновременного перелома головчатой
и ладьевидной костей.
По мнению многих авторов (Lorie, 1937; Vanse et al., 1982;
Ipsen, 1985, и др.), при этом отмечаются следующие закономер-
ности: одинаковый механизм травмы — дисторзия кистевого сус-
тава, типичная линия перелома головчатой кости на границе вер-
хней и средней трети; ладонный вывих проксимального фрагмен-
та с поворотом его на 180°. Одновременный поперечный перелом
тела ладьевидной кости в средней трети.
Клиника свежих переломов головчатой кости: локальный отек
и гематома по тыльной поверхности кистевого сустава. Локаль-
ная боль при пальпации в проекции головчатой кости с тыльной
и ладонной сторон на уровне запястного канала, а также при
осевой нагрузке на III пястную кость. Ограничение супинацион-
но-пронационных движений.
Лечение свежих переломов головчатой кости, вколоченных и без
смещения отломков, проводится консервативным фиксационным
способом. Иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой
повязкой от средней трети предплечья до головок пястных костей
в нейтральном положении кистевого сустава на срок сращения
6—8 недель.
Переломы тела головчатой кости со смещением и поворотом
проксимального фрагмента в сторону запястного канала сопро-
вождаются сдавлением срединного нерва и сухожилий сгибателей
пальцев. Такие повреждения подлежат оперативному лечению.
Из тыльного доступа даже в свежих случаях невозможно произ-
вести репозицию фрагмента без предварительной дистракции ки-
стевого сустава. Поэтому после дис-
тракции кистевого сустава и открыто-
го сопоставления отломков произво-
дится остеосинтез компрегирующим
винтом или чрезсуставным перекре-
стным, или параллельным проведе-
нием спиц Киршнера (рис. 28).
В застарелых случаях, в связи с
несвоевременной диагностикой тако-
го перелома головчатой кости с син-
дромом запястного канала, попытка
репозиции из тыльного лоступа
сложна и травматична. Наиболее
рациональна следующая техника: из
ладонного доступа с рассечением
ладонной стенки запястного канала
производится декомпрессия сухожи-
лий и нерва и извлечение прокси- Рис. 28. Поперечный перелом го-
мального фрагмента головчатой кос- ловчатой кости, остеосинтез спи-
цами
ти с удалением его. Если извлечен-
ный фрагмент головчатой кости сохранил свою структуру, то, по
мнению А. И. Ашкенази (1990), вполне возможна реплантация его
через тыльный доступ при условии дистракции кистевого сустава.
При несращении и ложном суставе головчатой кости с посто-
янным болевым синдромом показана костная аутопластика по-
гружным, расклинивающим трансплантатом. Стабильность меж-
запястного сустава достигается различными вариантами артро-
деза (рис. 29). В ряде случаев болевой синдром целесообразно
лечить консервативно, используя физиотерапевтические средства.
Крючковидная кость
Переломы крючковидной кости сравнительно редки и состав-
ляют 1,2 %. Преобладает прямой механизм травмы: при ударах

Рис. 29. Цилиндрическая костная пластика головчатой кости (1); ладье-
видно-головчатый и пястно-головчатый артродезы (2)
и падениях с ушибом кисти о твердый предмет, у каратистов при
ударе локтевым краем ладони. Отрывной перелом крючка возни-
кает при упоре на разогнутую кисть. В зависимости от механизма
травмы наблюдаются переломы тела: продольные, косые, краевые,
с диастазом и без смещения. Переломы крючка, как правило,
отрывные со смещением, изолированные или в сочетании с пере-
ломами других костей запястья, пястья.
Клиника при свежем переломе: локальный отек и гематома
на уровне гипотенара, локальная боль в проекции крючковид-
ной кости и локтевого края запястья с иррадиацией по ходу
локтевого нерва. Ограничения функций кистевого сустава. Кро-
ме основных проекций, рентгенография проводится в косых
проекциях, а также в сравнении со здоровой кистью в сомни-
тельных случаях.
Лечение свежих переломов крючковидной кости без смещения
проводится консервативным способом. Иммобилизация осущест-
вляется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети пред-
плечья до головок пястных костей в нейтральном положении
кистевого сустава на срок сращения 5—6 недель. Переломы
с диастазом фрагментов крючковидной кости, несмотря на дли-
тельную фиксацию, не срастаются. Оторвавшиеся фрагменты не-
кротизируются. При отрывных переломах крючка, сопровождаю-
щихся сдавлением глубокой ветви локтевого нерва, показано опе-
ративное удаление крючка с декомпрессией локтевого нерва
в локтевом запястном канале (Гийона).
ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Переломы пястных костей наблюдаются в 30—35 % среди
всех повреждений костей кисти. Из общего числа переломов пяс-
тных костей около половины приходится на открытые, множест-
венные и сочетанные с повреждением сухожилий, преимущест-
венно разгибателей пальцев.
Анатомическое строение и биомеханика пястных костей раз-
личны. В частности, форма и функция I пястной кости отличается
от II—V пястных костей. Особенность состоит в том, что I пяст-
ная кость находится в положении оппозиции к остальным и, сое-
диняясь подвижным пястно-запястным суставом, отличается бо-
лее свободной и многогранной амплитудой движений. Функция
одиннадцати мышц большого пальца, иннервируемых тремя нер-
вам.и, обеспечивает семь основных степеней сво.боды движений:
сгибания, разгибания, лучевого и локтевого отклонений, ладонно-
го отведения, приведения и противопоставления. В любом из фун-
кциональных положений I пястной кости может произойти пере-
лом, сопровождаясь своим, характерным видом смещения фраг-
ментов. Понимание механизмов травмы позволяет избрать
правильную технику репозиции и лечения.
Переломы I пястной кости встречаются чаще, чем остальных
костей пястья. При прямом механизме травмы (ударе, сдавлении)
наблюдаются поперечные, подголовча-
тые, многооскольчатые переломы I пяст-
ной кости. Непрямое механическое воз-
действие вдоль оси I пястной кости при-
'водит к следующим видам переломов.
1. При осевой нагрузке на приве-
денную I пястную кость происходит
расклинивание ее основания острым
краем большой многоугольной кости
(трапеции). Медиальный отломок осно-
вания I пястной кости, фиксированный
связкой, удерживается в суставе, а пя-
стная кость под действием мышц т-е-
нара смещается кнаружи и находится
в положении вывиха. Этот типичный
внутрисуставный вид повреждения —
перелома и вывиха I пястной кости —
впервые был описан Bennet (1881)
и стал называться повреждением Бен-
нета (рис. 30). Рис. 30. Повреждение Бенне-
2. При осевой нагрузке на отведен- та: перелом основания и вы-
вих I пястной кости
ную I пястную кость под действием чрез-

Рис. 31. Внутрисуставный перелом основания I пястной кости (1): внесуставный
перелом основания (2); многооскольчатый перелом верхней трети диафиза I пястной
КОСТИ (о)
мерной компрессии возникают V и Т-образные внутрисуставные
переломы основания I пястной кости, описанные Rolando, а так-
же Внесуставные переломы основания I пястной кости (рис. 31 ).
Клиника свежего перелома I пястной кости: значительный
отек и напряжение мышц тенара, кровоизлияние, деформация
большого пальца. Резкая болезненность при пальпации, осевой на-
грузке, ограничение активных движений, иногда определяются па-
тологическая подвижность и крепитация. При переломе и вывихе
Ьеннета 1 пястная кость находится в положении приведения к ла-
дони, а проксимальная фаланга большого пальца отведена. У осно-
вания пальца пальпируется костный выступ, свидетельствующий
о вывихе пястной кости. При надавливании на костный выступ
определяется симптом клавиша — вправление пястной кости Рент-
генография уточняет характер перелома и определяет выбор спо-
соба лечения.
Лечение свежих переломов I пястной кости требует особого
внимания, наиболее точного сопоставления фрагментов, так как
большой палец имеет ведущее значение в хватательной функции
кисти. Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы I пяст-
ной кости сопровождаются выраженной функциональной недоста-
точностью и нестабильностью большого пальца. Мнения специа-
листов о лечении свежих закрытых переломов I пястной кости
разноречивы: одни рекомендуют экстренное оперативное лечение
другие предпочитают закрытую репозицию с иммобилизацией
и вытяжением или с дополнительной чрезкостной фиксацией кост-
ных фрагментов спицами.
Учитывая многообразный характер переломов I пястной ко-
сти, выбор способа лечения должен быть индивидуальным
Консервативный фиксационный способ используется при диа-
физарных и эпи-метафизарных переломах I пястной кости без
смещения фрагментов, а также после удачного сопоставления.
Техника: после обезболивания и репозиции производится иммо-
билизация моделированной гипсовой повязкой от средней трети
предплечья до головки проксимальной фаланги I пальца в поло-
жении его оппозиции к остальным пальцам. При косых, осколь-
чатых, винтообразных переломах для предупреждения вторич-
ного смещения отломков кроме гипсовой повязки накладывается
скелетное вытяжение за дистальную фалангу на срок сращения
5—6 недель.
Через 3—5 дней после спадения отека следует произвести
контрольную рентгенографию. Если возникло вторичное смеще-
ние отломков, то, не выжидая сроков иммобилизации, проводят
оперативное лечение.
Лечение внутрисуставных переломов основания I пястной ко-
сти (Беннета) связано с определенными трудностями, как в от-
ношении успешной репозиции, так и удержания фрагментов
в стабильном состоянии на срок сращения. Объясняется это
сопутствующим повреждением связок I пястно-запястного суста-
ва, мобильностью костных фрагментов. При повреждении Бен-
нета медиальный фрагмент, удерживаемый связкой в суставе
имеет тенденцию к вращению. При обычной технике репози-
ции — вытяжении за I палец с одновременным давлением с тыла
на основание пястной кости и разгибанием ее — редко удается
точно сопоставить фрагменты, а еще реже удержать. Об этом
свидетельствует опыт многих авторов. Тем не менее при свежей
травме до настоящего времени традиционно консервативное ле-
чение (рис. 32).
При свежем переломе с вывихом I пястной кости в пределах
3—5 суток от момента травмы наиболее рациональна следующая
техника репозиции: в стерильных условиях, после обезболивания
производится закрытое вправление I пястной кости отведением
и вдавливанием ее основания в сустав в положении оппозиции
большого пальца. Для стабильной фиксации производится чрезкож-
ное проведение двух спиц Киршнера под углом: одну — через
 основание и медиальный
фрагмент; вторую — через
основание I пястной ко-
сти и трапецию (рис. 33).
После предварительного
рентгеновского контроля
внешняя иммобилизация
осуществляется моделиро-
ванной гипсовой повязкой.
Если репозиция не уда-
лась, показано оператив-
ное лечение.
Консервативное лече-
ние внутрисуставных пе-
реломов основания I пяст-
ной кости с расхождени-
ем фрагментов (Роландо), Рис. 33. Остеосинтез I пястной кости: спицами Киршнера (1)
как правило, заканчива- стержнем (2) г г \ к
ется деформирующим ар-
трозом первого пястно-за-
пястного сустава с резким
ограничением опорно-дви-
гательной функции боль-
шого пальца.
Оперативное лечение
переломов I пястной кости
Рис. 32. Повреждение Беннета (1), техника применяется при безус-
репозиции (2) пешности консервативных
способов, после неудачной
репозиции, а также при несросшихся переломах, ложных суста-
вах, застарелых последствиях, деформирующем артрозе трапе-
цио-пястного^сустава. Применяется техника открытой репозиции
фрагментов с внутренней фиксацией интра-экстрамедуллярными Рис. 34. Схема закрытой репозиции перелома Беннета аппаратами внешней
устройствами (стержни, спицы, винты и др.). Косые и винтообраз- фиксации ( 1 — Обухова; 2— Голобородько)
ные переломы фиксируются пластинками, скобками, полукольца-
ми и проволокой с термомеханической памятью и др. Все пере- совыми повязками; создаются условия для лечения перелома
численные способы остеосинтеза требуют дополнительной внеш- в режиме компрессии или дистракции в зависимости от показа-
ней фиксации гипсовыми повязками, ограничивающими раннюю нии; возможна ранняя активная функция смежных суставов, что
активную функцию смежных суставов. предупреждает контрактуры и сокращает сроки восстановитель-
ного лечения (рис. 34).
В последние годы в лечении переломов костей кисти все более
широкое применение находят аппараты внешней фиксации, по- Внутрисуставные переломы I пястной кости, несмотря на
зволяющие закрытым способом достичь репозиции и стабильной адекватное лечение, нередко заканчиваются деформирующим ос-
фиксации перелома. Этот способ отличается следующими пре- теоартрозом с постоянным болевым синдромом, нарушением фун-
имуществами; обеспечивается стабильность фиксации; отсутству- кции, опорное™ и стабильности большого пальца. При этом на-
ет необходимость в дополнительной внешней иммобилизации гип- иболее целесообразен трапециопястный артродез в функциональ-
но выгодном положении оппозиции I пальца.
 Анатомо-функциональная особенность II—III—IV—V пяст-
ных костей состоит в аналогичной форме, тесном расположении
всех в одной плоскости с умеренной вогнутостью с ладонной сто-
роны, прочной связью между собой, с запястьем и проксимальны-
ми фалангами пальцев. Основания II—V пястных костей соеди-
нены суставно-связочным аппаратом с костями дистального ряда
запястья. Головки пястных костей связаны между собой глубоки-
ми метакарпальными поперечными связками; диафизы — межко-
стными и червеобразными мышцами, сухожилия которых при-
крепляются к фалангам. Участвуют в механизме сгибания про-
ксимальных и средних фаланг и в разгибании дистальных
фаланг II—V пальцев. Функция II—V пястных костей несколько
пассивна и состоит в создании своего рода каркаса-распорки
между запястьем и фалангами. Пястные кости формируют попе-
речный и продольный своды кисти. Как только нарушается це- Рис. 36. Отклонение IV пальца при осевом
лость пястных костей, в действие вступает каскад собственных смещении пястной кости
мышц кисти и предплечья, создавая типичный вид смещения
фрагментов пястных костей с углом, открытым к ладони (рис. 35).
Рис. 37. Неправильно сросшийся подголовча-
тый перелом V пястной кости с нарушением
конгруентности в суставе
Рис. 35. Типичное сме-
щение фрагментов пя-
стных костей под уг- смещении дистального фрагмента отмечаются отклонение пальца
лом, открытым к ла- при сгибании (рис. 36.) и ограничение функции кисти. Трудности
дони в диагностике представляют собой вколоченные переломы основа-
ний II—V пястных костей. Сравнительные рентгеновские снимки
Переломы II—V пястных костей по частоте встречаемости на позволяют исключить ошибку.
втором месте после переломов фаланг. Основным механизмом трав- Для V пястной кости характерны подголовчатый перелом с уг-
мы является прямой удар пястья о твердый предмет, а также не- ловым смещением и отрывной внутрисуставный перелом основания.
прямой — при резкой осевой нагрузке на головки пястных костей Последний обусловлен анатомической нестабильностью пястно-
в момент торцового (боксерского) удара кистью. В зависимости от крючковидного сустава. Первоначально может показаться, что
механизма травмы наблюдаются переломы диафиза пястных кос- эти смещения фрагментов несущественны для функции кисти
тей: поперечные, косые, винтообразные, осколочные. Переломы эпи- в целом. Однако нарушение формы V пястной кости при непра-
метафизов различаются как вколоченные, подголовчатые и внутри- вильном сращении названных переломов в дальнейшем приводит
суставные переломы оснований пястных костей. При тяжелой трав- к нарушению дуги свода кисти, деформирующему артрозу и бо-
ме отмечаются множественные и сочетанные переломы с вывихом, левому синдрому в связи с ограничением функции разгибания
повреждением сухожилий разгибателей. При поперечных перело- V пальца,, находящегося в положении подвывиха (рис. 37).
мах превалирует угловое смещение фрагментов. Косые и винтооб-
разные переломы пястных костей сопровождаются смещением по Лечение переломов II—V пястных костей: консервативный,
длине и оси. фиксационный способ применяется при свежих переломах без
смещения, вколоченных и после удачной репозиции отломков.
Клиника переломов II—V пястных костей: выражены отек и Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от средней
гематома на тыле пястья, локальная боль в проекции перелома, трети предплечья до ладонно-пальцевой складки с фиксацией го-
угловая деформация при смещении в виде костного выступа, рез- ловок пястных костей на срок сращения 4—5 недель. При свежих
кая боль при осевой нагрузке на головку пястной кости, укороче- переломах пястных костей со смещением под углом, по оси и дли-
ние сломанной кости в сравнении со здоровой кистью. При осевом не важно устранить смещение, восстановить длину и дугу свода
кисти, используя как консервативные, так и оперативные способы:
чрезкожное трансартикулярное интрамедуллярное проведение
спицы Киршнера при поперечных переломах; чрезкостное прове-
дение спиц, фиксирующих сломанную кость к соседним пястным
костям; внеочаговый стабильный остеосинтез аппаратами различ-
ных конструкций. Открытая репозиция с интра-экстра-медулляр-
ным остеосинтезом стержнями, винтами, пластинками не утратили
своего значения.
Однако самым атравматичным способом лечения переломов
пястных костей является компрессионно-дистракционный остео-
синтез аппаратами спицевых, спице-стержневых и стержневых
конструкций (рис. 38). Этот способ лечения позволяет произво-

Рис. 38. Схема внеочагового остеосинтеза пястных костей аппаратами стержневых

(1, 2) и спице-стержневых (3, 4) конструкций

дить закрытую репозицию фрагментов, стабильную фиксацию

и сохранять свободу движений смежных суставов. Универсаль-
Рис. 39. Перелом IV пястной ко-
ность конструкции аппарата позволяет использовать его при сти с угловым смещением (1); за-
любых переломах пястных костей (рис. 39). Оперативному лече- крытая репозиция и остеосин-
нию подлежат неправильно сросшиеся переломы пястных костей тез спице-стержневым аппара-
с деформацией и нарушением функции кисти. Это наблюдается том (2, 3)
особенно часто при подголовчатых переломах с угловым смеще-
нием. После остеотомии на месте перелома и исправления дефор-
мации фиксация может осуществляться любым известным спо-
собом: интра-экстрамедуллярно или стержневым аппаратом
внешней фиксации.
При укорочении длины пястной кости в результате перелома
с дефектом кости необходимо восстановить дугу поперечного сво-
да кисти как при помощи традиционных способов (остеосинтеза
с костной аутопластикой), а также способом дозированной дист-
ракции (рис. 40). Не утратили своего значения такие фиксаторы,
как пластинки для накостного остеосинтеза, фиксаторы с термо-
механической памятью, но уже упоминалось о их отрицательных Рис. 40. Удлинение II пястной
свойствах. кости аппаратом после внутри-
суставного вколоченного перело-
ма ее основания
 ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Фаланги пальцев являются главной анатомофункциональной

частью в хватательной функции кисти. Переломы их отличаются
огромным разнообразием по причинам, характеру и видам сме-
щения фрагментов (Bohler, 1937; Bunnell, 1954 и др.). На рис. 41
представлена частота переломов 14 фаланг, составляющих более
50 % среди всех переломов коротких костей кисти. Переломы
фаланг чаще, чем костей других локализаций, бывают открытыми,
множественными и сочетанными с повреждением таких анатоми-
ческих структур кисти, как сухожилия, нервы, суставносвязочный
аппарат.
Для переломов фаланг пальцев характерен прямой механизм
травмы (удар, сдавление) и реже, непрямой: при механизме чрез-
мерного сгибания, разгибания, торзии, боковых отклонений паль-
цев. В результате различных механизмов травмы отмечаются попе-
речные, косые, винтообразные, многооскольчатые переломы диа-
физов фаланг пальцев, а также внутрисуставные переломы
оснований и головок фаланг, как без смещения фрагментов, так
и со смещениями: по ширине, длине, оси, под углом в различных
вариантах.
В зависимости от уровня перелома фаланг наблюдаются ти-
пичные виды смещения, обусловленные биомеханикой мышц и су-
ставно-связочного аппарата. Рассмотрим наиболее часто встреча-
ющиеся типичные механизмы смещения фрагментов фаланг.
Поперечные переломы диафиза проксимальной фаланги сопро-
вождаются типичным смещением отломков под углом, открытым
к тылу. Причиной такого смещения является дисфункция собствен-
ных мышц кисти (межкостных и червеобразных). При потере ста- Рис. 41. Частота переломов трубчатых костей кисти, %
бильности после перелома и натяжении волокон сухожильно-апо-
невротического растяжения происходит разгибание дистального от-
ломка основной фаланги, а проксимальный отломок ее сгибается
под воздействием червеобразных мышц кисти (рис. 42).
Углообразная деформация при переломах средней фаланги
зависит от уровня перелома и точек прикрепления сухожилий
длинного разгибателя и поверхностного сгибателя пальца к средней
фаланге. При переломе в верхней трети диафиза средней фаланги
проксимальный фрагмент разгибается за счет натяжения сухожи-
лия разгибателя, а дистальный — сгибается — возникает дефор-
мация с углом, открытым в ладонную сторону (рис. 43, а). При
переломе средней фаланги в нижней трети диафиза происходит
сгибание проксимального фрагмента поверхностным сгибателем,
возникает смещение под углом, открытым к тылу (рис. 43, б). Рис 42. Типичное смещение фрагмен- Рис. 43. Смещение фрагментов средней
Внутрисуставные переломы фаланг характеризуются боль- тов проксимальной фаланги под углом, фаланги в зависимости от уровня пере-
шим разнообразием в зависимости от механизма травмы. Пере- открытым к тылу лома (А, В)

Рис. 44. Варианты переломов фаланг пальцев кисти
ломы основания фаланг чаще всего возникают в моменты рез-
кого разгибания или сгибания пальца. При этом наблюдаются
отрывные переломы в виде треугольных фрагментов вместе с
прикреплением сухожилий сгибателя или разгибателя. При рез-
ком боковом отклонении фаланги возникают косые чрезэпимета-
физарные переломы основания с разрывом боковой связки с проти-
воположной стороны сустава. При компрессионном механизме
травмы с нагрузкой на согнутый палец по оси наблюдаются
Т- и V-образные переломы проксимальных эпиметафизов фаланг
пальцев.
Для переломов дистального эпиметафиза характерен подго-
ловчатый перелом, при этом головка по отношению к суставу
и проксимальному фрагменту фаланги поворачивается под углом
90° (рис. 44).
Изолированные переломы дистальной фаланги возникают от
прямого механизма травмы, чаще всего— от сдавления в двер-
ном проеме. Отмечаются поперечные, многооскольчатые, отрыв-
ные переломы основания и дистального конца фаланги. Эти
повреждения резко болезненны от сдавления нервных оконча-
ний тугой гематомой, нередко сопровождаются вывихом ногте-
вой пластинки с разрывом ногтевого ложа, подвывихом фаланги.
Дистальные фаланги играют большую роль в функции кисти,
в осязании и всех видах захвата предметов. Особое место зани-
мают краевые переломы дистального конца фаланги. В свежих
случаях при напряженной гематоме во избежание некроза фалан-
ги необходимо эвакуировать гематому путем пункции или прокола.
Специальной фиксации, кроме мягкой повязки, при апикальных
переломах не требуется. Очень редко эти переломы не срастаются,
являясь причиной постоянной боли в кончике пальца. В этих слу-
чаях приходится удалять несросшийся фрагмент (рис. 45).
Рис. 45. Варианты переломов дистальной фаланги
Клиника переломов фаланг складывается из достоверных при-
знаков патологической подвижности и крепитации и вероят-
ных — отека, гематомы, деформации, локальной боли при осевой
нагрузке, нарушении функции. При поперечных переломах с ти-
пичным угловым смещением фрагментов пальпируется костный
выступ, палец находится в вынужденном положении разгибания
или сгибания. Косые и винтообразные переломы сопровождаются
смещением по длине и оси. При этом возникает торзия пальца,
 что видно по поворо- ключевого, межпальцевого. Любой из существующих способов ле-
ту ногтевой пластинки чения переломов костей применим и на кисти. Врач вправе из-
в момент разгибания, брать тот, которым лучше владеет и может достичь успеха.
а при сгибании паль- Фиксационный консервативный способ применим при вколо-
ца происходит наслое- ченных переломах фаланг, без смещения фрагментов и в слу-
ние его на соседний. чае удачной репозиции. Длительное время считалось традицион-
Внутрисуставные ным предложение Bohler о фиксации пальца в положении край-
вколоченные переломы него сгибания проксимальной фаланги до 45°, средней — до 90°,
головки проксимальной дистальной — до 45° так, что последняя фаланга в положении
фаланги при боксер- параллельном к пястной кости (рис. 47). Фикация пальца в таком
ском ударе нередко со- положении на срок сращения неизбежно приводит к растяжению
провождаются разры- разгибательного «капюшона», смещению и ригидности боковых
вом средней порции связок со стойкой S-образной контрактурой суставов пальца.
сухожилия разгибателя Техника иммобилизации при переломе фаланг: накладыва-
и повреждением сухо- ется гипсовая ладонная шина от средины предплечья до кончи-
жильно-а поневротиче- ка пальца в среднем физиологическом положении кисти. Закреп-
ского растяжения. При ляется циркулярными гипсовыми бинтами-до головок пястных
этом возникает двой- костей. Поврежденный палец на уровне межфаланговых суста-
ная сгибательно-раз- вов фиксируется к шине циркулярными гипсовыми или лейкоп-
Рис. 46. Сгибательно-разгибательная деформа- гибательная деформа-
ция пальца при подголовчатом переломе прокси- ластырными повязками. При этом все кончики пальцев по оси
мальной фаланги (1); смещение фрагментов при ция пальца со сгибани- должны быть направлены к бугорку ладьевидной кости, а ногте-
переломе основания фаланги (2) ем средней и разги- вые пластинки расположены в одной плоскости (см. рис. 47).
банием дистальной фа- В качестве фиксирующих повязок могут быть использованы ма-
ланг (рис. 46). териалы из различных полимеров, поливика, различных стандар-
Окончательный ди- тных шин из металла и быстротвердеющих пластмасс. Однако,
агноз устанавливается используя самые различные негигроскопичные материалы, мы
по данным рентгенов- вновь и вновь возвращаемся к гипсу — самому доступному, гиг-
ских снимков, которые роскопичному, легко моделируемому по индивидуальной форме
следует сделать даже кисти и пальцев. Через 3—4 дня после спадения отека следует
при отсутствии досто- сделать контрольный рентгеновский снимок. При отсутствии вто-
верных признаков пе- ричного смещения, укрепить повязку, продлить фиксацию до сра-
релома. щения 4—5 недель. В случае смещения фрагментов, не выжидая
Лечение свежих пе- сроков сращения, решать вопрос об оперативном лечении или
реломов фаланг пальцев повторной репозиции.
кисти требует особой
Экстензионный способ лечения переломов фаланг с постоян-
точности сопоставления ным вытяжением за ногтевую пластинку также ранее часто ис-
фрагментов и стабиль- пользовался. Однако, как показали результаты, этот способ не
ной фиксации. Как упо- обеспечивает достаточной стабильности отломков, нередко возни-
миналось, даже неболь- кают вторичное смещение, диастаз между фрагментами и несра-
шое смещение отломков щение. Кроме того, длительное вытяжение на стандартных шинах
под углом и по оси при достаточно громоздко и болезненно переносится больными. В по-
неправильном сращении следние годы многие авторы отказались от экстензионного лече-
приводит к нарушению ния переломов фаланг.
Рис. 47. Фиксация при переломах фаланг:
наиболее тонких ви-
дов захвата: щипкового, Оперативное лечение закрытых переломов фаланг пальцев ки-
1 — по Белеру; 2— в физиологическом положении пальца
сти показано при вторичном и первичном неустранимых смеще-
 вительного лечения. Срав-
нивая отдаленные резуль-
таты различных способов
оперативного лечения пе-
реломов фаланг, считаем
более эффективным за-
крытый, внеочаговый ком-
прессионно-дистракцион-
ный остеосинтез аппара-
тами внешней фиксации.
Преимущества этого спо-
соба состоят в атравма-
тичности, возможности за-
крытой репозиции, ранней
активной функции суста-
вов, стабильной фиксации
отломков. Лечение в усло-
виях компрессии или ди-
стракции в зависимости
от показаний позволяет
управлять процессом ос-
теогенеза, сроками консо-
лидации. В целом приме-
нение этого способа в ле-
чении переломов костей
значительно сокращает
число несращений пере-
ломов. Для применения
Рис. 48. Варианты традиционных способов остеосинтеза фаланг (1 — 6) данного способа в широ-
кой практике требуются
ниях фрагментов, интерпозиции, внутрисуставных отрывных пере- определенная подготовка,
ломах фаланг, а также при несросшихся переломах, неправильно приобретение мануальных
сросшихся с нарушением функции и ложных суставах. Из опера- навыков и техническое ос-
тивных способов применяются все виды открытого остеосинтеза нащение. На рис. 49 пред-
с использованием интрамедуллярных фиксаторов: стержней, ставлены различные ва-
спиц; экстрамедуллярных — пластинок, винтов, устройств -с тер- рианты остеосинтеза кос-
момеханической памятью; серкляжной проволоки и др. При попе- тей кисти аппаратами
речных, легко смещающихся переломах применяется закрытий/ внешней фиксации.
остеосинтез спицей, вводимой чрезсуставно, интрамедуллярный
(рис. 48).
Анализ результатов лечения больных с переломами корот-
ких трубчатых костей кисти свидетельствует о том, что эффек-
тивность их зависит от выбора наиболее рационального способа Рис. 49. Схемы стабильного осте-
осинтеза различных переломов
операции в каждом случае, от стабильности фиксации фраг- фаланг аппаратами внешней
ментов кости, техники исполнения и атравматичности опера- фиксации (1 — 4)
ции, течения послеоперационного периода и качества восстано-
 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Актуальность проблемы лечения множественных переломов

костей кисти с каждым годом возрастает в связи с учащением
этого вида травмы и со сложностями лечения. При множествен-
ных закрытых переломах костей кисти функциональный резуль-
тат во многом зависит от избрания рациональной тактики и от
качества оказания первоначальной помощи при свежей травме.
Множественные переломы составляют 18—20% среди всех пере-
ломов костей кисти. Наиболее типичным механизмом поврежде-
ния является прямой удар по пястью, фалангам пальцев твердым
предметом — молотком, прутом, дубинкой и др. При этом наблю-
даются переломы фаланг, пястных костей на разных уровнях
в виде, поперечных, многооскольчатых переломов в сочетании с
вывихами, подвывихами костей, со смещением по Ширине, оси,
длине и под углом. Нарушается каркасность кисти, выражена
патологическая подвижность в связи с нестабильностью скелета
кисти. Закрытые повреждения сопровождаются значительным
подкожным кровоизлиянием, отеком тканей, осаднением кожного
покрова. Сухожилия при закрытых повреждениях, как правило,
целы и кивательные движения пальцев возможны. По обзорной
рентгенограмме кисти устанавливаются локализация и характер
переломов.
В лечении множественных закрытых переломов костей кисти
нет единой тактики, и выбор способа лечения проводится индиви-
дуально. Многие авторы рекомендуют временную иммобилиза-
цию всей кисти гипсовой шиной до спадения отека и отсрочен-
ную репозицию костей кисти. Однако уже к концу недели по-
сле травмы ткани кисти становятся плотными, ригидными.
Закрытая репозиция при этом трудна и часто безуспешна. Если
сопоставление отломков удается достичь, то для удержания двух-
трех пястных костей возможно чрескостным проведением спиц
и фиксацией их к неповрежденной пястной кости. При попереч-
ном переломе пястных костей возможен закрытый интрамедул-
лярный остеосинтез проведением спиц через головки пястных
костей.
Открытый остеосинтез при множественном переломе трубча-
тых костей очень травматичен для кисти и пальцев. При закры-
тых множественных переломах костей кисти наиболее рациональ-
на тактика первичного восстановления каркасности кисти с уст- Рис. 50. Схема стабильного остеосинтеза пястных костей и фаланг (А, В). Множе-
ранением смещения отломков по длине и оси до развития отека ственный перелом фаланг, травматический дефект V пальца (1); остеосинтез ап-
и ригидности тканей кисти. Наилучшим способом остеосинтеза паратами (2, 3); функциональный результат (4, 5)
при этих видах травм является внеочаговый остеосинтез аппара-
тами внешней фиксации, спицевых, спице-стержневых и шарнир- При множественных переломах пястных костей рационально
ных конструкций. использование спице-стержневых аппаратов (рис. 50). Спицы

Рис. 50, а. Стабильный остеосинтез фаланг при множественных переломах
проводятся через все основания пястных костей, а стержни —
через дистальный фрагмент каждой пястной кости. Преимущест-
ва такой конструкции состоят в том, что фиксация стержнем каж-
дой пястной кости в отдельности позволяет управлять репозицией
и стабильно фиксировать перелом, восстановив естественную
длину пястных костей, не проходя на ладонь и не повреждая ее
анатомических структур — сухожилий, сосудов, нервов.
При множественных переломах пястных костей, фаланг паль-
цев — как диафизарных, так и внутрисуставных — используются
различные варианты конструкций аппаратов. Главное условие —
восстановить форму сломанной кости, создать физиологическое
натяжение всех тканей кисти как условия для улучшения перифе-
рического кровотока и регенерации (рис. 50, а). По ходу лечения
при необходимости проводится коррекция костных фрагментов.
В лечении внутрисуставных переломов используется фактор уме-
ренной дистракции сустава с целью предупреждения рубцового
сморщивания капсулы и контрактуры. А применение шарнирных
устройств позволяет лечить внутрисуставный перелом по принципу:
ранняя функция — поздняя нагрузка.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ
Открытые переломы костей относятся к тяжелым повреждени-
ям кисти и составляют более 10% среди всех переломов. На от-
крытые переломы фаланг приходится 73,8%, пястных костей —
18,5%, запястья — 0,3%, сочетанных с повреждением других
структур кисти— 7,4%. Основные причины тяжелой травмы ки-
сти связаны с нарушением техники безопасности на производстве
во время работы на движущихся, вращающихся и режущих ме-
ханизмах. Участились тяжелые травмы при неумелом пользова-
нии электроприборами в быту, а также сезонные повреждения
кисти электроинструментами на строительстве садовых домов.
Механизмы повреждения, локализация и характер открытых
переломов кисти чрезвычайно многообразны.
Вопросы лечения открытых повреждений костей и суставов кис-
ти широко опубликованы в доступной литературе, на основании ис-
следований многих специалистов (Чернавский В. А. с соавт., 1973;
Богданов Е. А., 1973; Громов М. В. с соавт., 1975; Водянов Н. М.,
1975; Кузьменко В. В. с соавт., 1990 и мн. др.). Казалось бы,
следуй практический врач ценным рекомендациям многих уче-
ных — и было бы меньше ошибок. Однако данные многих авторов
и наши наблюдения свидетельствуют о том, что в широкой прак-
тике совершается недопустимо много ошибок тактического, диаг-
ностического, оперативно-технического характера при оказании
первой помощи и последующем лечении открытых переломов ко-
стей и суставов кисти. Все это, наряду с тяжестью травмы, явля-
ется причиной самой высокой инвалидности, достигающей 42%
(Нельзина 3. Ф., 1980; Волощенко К- А. с соавт., 1986; Горячев А. Н.
с соавт., 1991). В специализированных лечебных учреждениях
при тяжелых повреждениях кисти положительные результаты не
превышают 87% (Горячев А. Н. с соавт., 1991; Кузьменко В. В.
с соавт., 1991; Обухов И. А., 1991; Унгбаев Т. Э. с соавт., 1991).
Учитывая противоречивость и различие мнений на тактику
и лечение открытых переломов костей кисти, постоянное совер-
шенствование традиционных и разработку новых способов, широ-
ко опубликованных в литературе, мы не имели цели представлять
их в описательном плане, а считаем более целесообразным, ис-
пользуя известные данные и собственный опыт, унифицировать
систему оказания первой помощи и дальнейшего лечения, ориен-
тированную на практического врача. Тем более, что эти факторы
оказывают непосредственное влияние на конечные результаты.
Основными задачами первой медицинской и доврачебной по-
мощи являются: 1) временная остановка кровотечения; 2) нало-
жение повязки; 3) обезболивание анальгином или промедолом;
4) транспортная иммобилизация; 5) срочная эвакуация в лечебное
учреждение. Все пострадавшие с открытыми переломами костей
кисти подлежат стационарному лечению.
Основные принципы лечения открытых переломов костей кисти:
I. Органосберегательная тактика.
II. Первичная хирургическая обработка раны.
III. Первичное восстановление анатомических структур кисти:
1) первичный остеосинтез;
2) первичный шов сухожилий;
3) первичный шов нервов;
4) первичная кожная пластика при дефектах кожного по-
крова.
IV. Профилактика инфекции.
V. Комплексное восстановительное лечение.
Для дифференцированного выбора тактики и способа лечения
все открытые переломы костей кисти по тяжести мы разделили
на три степени:
I. Без повреждения сухожилий, нервов, без дефекта покровных
тканей.
II. С повреждениями сухожилий, нервов, без дефекта покров-
ных тканей.
III. С повреждением сухожилий, нервов и дефектом костной
и покровных тканей.
Лечение открытых переломов кисти различной степени тяжести
имеет свои особенности, не противоречащие основным принципам
хирургии кисти. Органосберегательная тактика направлена на
максимальное сохранение анатомических структур с использова-
нием всех известных и оригинальных способов восстановления ут-
раченных формы и функции кисти. Первичная хирургическая об-
работка открытых повреждений кисти, как упоминалось, описана
в специальной литературе (Нельзина 3. Ф., 1980; Гришин И. Г.
с соавт., 1985; Усольцева Е. В., 1986; Волкова А. М., 1991 и др.).
Первичная хирургическая обработка открытых переломов ко-
стей кисти должна проводиться под адекватным обезболиванием.
При изолированном переломе — местная анестезия, при множе-
ственном и сочетанном с повреждением сухожилий необходима
внутрикостная, с одновременным введением антибиотиков или
проводниковая анестезия с периодическим обескровливанием.
При обширных разрушениях кисти следует производить общее
обезболивание. Особое значение нужно придавать тщательности
хирургической обработки: удалению загрязнений, экономному,
атравматичному иссечению нежизнеспособных тканей. При этом
необходимо сохранить костные фрагменты, связанные с надкостни-
цей, не спешить с удалением фаланг, висящих на кожном мостике,
с сомнительной жизнеспособностью. По показаниям использовать
технику реплантации.
При I степени первичная хирургическая обработка раны дол-
жна завершиться первичным стабильным остеосинтезом перело-
ма любым известным способом и первичным швом раны, допу-
стимым в сроки до 24 ч от момента травмы.
При II степени повреждения первичную хирургическую обра-
ботку раны следует завершить стабильным остеосинтезом отлом-
ков, первичными швами сухожилий и раны.
При III степени тяжести открытого перелома с разрушением
кисти и сомнительной жизнеспособностью отдельных ее структур
первичная хирургическая обработка может быть разделена на два
этапа. В первые часы после травмы при обработке стремятся
максимально сохранить ткани кисти, удаляя только явно нежиз-
неспособные. Переломы костей фиксируют спицами или аппара-
тами внешней фиксации. Видимые в ране отрезки сухожилий
по возможности соединяют наводящими швами, нервы сшивают,
делают гемостаз. Кожный покров восстанавливают редкими шва-
ми, без натяжения, с дренированием. При дефекте кожи необхо-
дима первичная кожная пластика местными тканями, свободным
расщепленным кожным аутотрансплантатом или острым кожно-
жировым лоскутом на питающей ножке.
В течение 3—5 суток проводят интенсивное лечение: противо-
отечную, противовоспалительную, сосудистую терапию для вос-
становления периферического кровотока. К этому времени опре-
деляют участки вторичного некроза, которые при повторной об-
работке удаляют. По ходу лечения производят коррекцию
отломков в аппарате внешней фиксации. Если не удается восста-
новить форму кисти, то после заживления покровных тканей про-
изводят операции восстановительного характера на костях, сухо-
жилиях, нервах, суставах.
В качестве примера приводим наблюдение: кисть попала
в циркулярную пилу. Множественный открытый перелом костей
с повреждением сухожилий, рваные раны. При первичной обра-
ботке произведены остеосинтез спицами, первичный шов сухожи-
лий и раны. В последующем, для разработки суставов — Дист-
ракционный остеосинтез аппаратом. Восстановление функции ки-
сти .вполне удовлетворительное (рис. 51).
Профилактику инфекционных осложнений при открытых по-
вреждениях кисти начинают с момента оказания первой помощи:
обработки раны антисептиком, стерильной повязки, транспортной
иммобилизации и срочной эвакуации для оказания хирургиче-
ской помощи. На этапе хирургической помощи главные условия
профилактики инфекции — полноценность, тщательность первич-
ной хирургической обработки. В послеоперационном периоде
важный фактор профилактики инфекции — комплексное лечение
больного, восстановление гомеостаза, использование бактериоста-

Рис. 51. Открытый множественный перелом фаланг с повреждением сухожилий
разгибателей (1, 2); остеосинтез спицами (3); Дистракция межфаланговых сус-
тавов (4); функциональный результат (5, 6)
тических средств. Интенсивное общее и местное лечение. Хоро-
ший бактериостатический эффект отмечается при внутрикостном
капельном введении антибиотиков на уровне поврежденного сег-
мента, а также внутриартериальной или внутривенной инфузии.
Если консервативное лечение, направленное на предупреждение
инфекционного заболевания раны неэффективно, растут температу-
ра и СОЭ, то на вторые-третьи сутки частично или полностью сни-
мают швы, разводят рану, промывают перекисью с вакуумировани-
ем и дренируют повязками с гипертоническим раствором хлорида
натрия. Делают посев на определение флоры и чувствительности
к антибиотикам. Продолжают интенсивное общее лечение. Если
к четвертым — пятым суткам остается высокая температура,
растут СОЭ и лейкоцитоз, то под общим обезболиванием проводят
тщательную ревизию для выявления гнойных затеков, абсцессов,
их вскрывают, промывают, делают контрапертуру, при необходи-
мости, дренируют. Продолжают общее лечение: дезинтоксикаци-
онную, сосудистую антибактериальную терапию до полной стаби-
лизации гомеостаза и ликвидации инфекции на кисти. Быстро
и интенсивно проведенное лечение обычно подавляет инфекцию.
Основная причина развития инфекции в ране, наряду с первич-
ным микробным загрязнением,— прежде всего неполноценность,
а порой — небрежность первичной хирургической обработки раны.
При обширных рваных, рваноушибленных ранах, загрязнен-
ных землей, укусах животными, если у хирурга нет уверенности
в полноте хирургической обработки, то от первичного шва по-
кровных тканей следует отказаться. В этих случаях дренируют
рану повязкой с антибиотиками или перекисью водорода и остав-
ляют редкие превентивные швы. На третьи — пятые сутки при
отсутствии признаков воспаления можно сблизить края раны, за-
тянув нити превентивного шва. При воспалении рану лечат от-
крытым способом до появления грануляций, а затем, при необхо-
димости, накладывают вторичный шов или производят кожную
пластику после санации грануляционной раны.
Следует помнить, что инфекционное заболевание раны при от-
крытых повреждениях кисти приводит к тяжелым последствиям —
рубцовой ригидности тканей, некрозу сухожилий, остеомиэлиту,
тяжелым контрактурам суставов, перерождению мышц кисти, не-
сращению переломов костей. И только после полной ликвидации
воспаления, устранения нарушений локального кровотока, кон-
тактур, размягчения рубцовых тканей, можно приступить к вос-
становительной хирургии кисти и пальцев.
В комплексе восстановительного лечения применяют все извест-
ные способы медицинской реабилитации: физиотерапию, массаж,
лечебную физкультуру, грязелечение. При необходимости прово-
дят оперативное коррегирующее лечение последствий травм кисти.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Проблема лечения огнестрельных повреждений кисти в усло-
виях мирного времени становится все более актуальной в связи
с возрастающей частотой, особенностями разрушения тканей ки-
сти и тяжестью последствий. В современной литературе мало дан-
ных об огнестрельной травме кисти. Всегда считалось, что огне-
стрельные повреждения — прерогатива военно-полевой хирургии.
В известной литературе Великой Отечественной войны 1941-
1945 гг. и послевоенного времени имеются полезные сведения, ко-
торые могут пригодиться и в наше время (Гусынин В. А., 1944;
Усольцева Е. В., 1944; Рыжих А. Н., 1946). Но эта литература не
переиздается и не знакома большинству современных хирургов.
В современных сведениях об огнестрельной травме кисти (Гри-
шин И. Г. с соавт., 1985; Николенко В. К., 1993; Фаршатов М. Н.,
Дедушкин В. С, 1993; Горячев А. Н. с соавт., 1990; Попов А. П.,
1990 и др.) вопрос о правилах первичной хирургической обработ-
ки огнестрельных ран освещается по-разному. Неоднозначно
трактуются вопросы об одно- или двухэтапной обработке, о пока-
заниях к первичному остеосинтезу, первичному шву сухожилий
и нервов, первичной костной и кожной пластике.
Частота огнестрельных повреждений кисти быстро растет.
Если, по нашим данным, до 1990 г. на 100 открытых травм кисти
приходилось 1—2 случая, то в 1994—95 гг.— 8—10 случаев. Ог-
нестрельные ранения преобладают у мужчин молодого, работо-
способного возраста и подростков (92 % ) . По виду ранящего сна-
ряда наблюдались в основном пулевые и дробовые ранения (90 %),
осколочные и взрывные составили около 10 %. В 70 % случаев
отмечались множественные переломы костей, сочетанные с по-
вреждением других структур кисти суставов, сухожилий, нервов
и обширным разрушением мягких тканей.
Огнестрельные раны значительно отличаются от резано-коло-
тых, не только по внешнему виду, но и по механизму воздействия
на ткани кисти ведущих факторов огнестрельного оружия: массы
и формы снаряда, скорости полета и расстояния. Эти факторы спо-
собствуют возникновению в тканях трех зон раневого канала: пер-
вичного некроза, контузии и вторичного некроза и парабиоза —
зоны молекулярных изменений.
Таким образом, огнестрельная рана — патогенетически осо-
бый вид повреждения живых тканей и требует особых тактики
и лечения, независимо от обстановки и места травмы.
В зависимости от повреждающих факторов огнестрельные раны
различаются характером разрушения тканей. На небольшом уча-
стке кисти близко расположены разные анатомические структу-
ры. Поэтому для кисти характерны множественные и сочетанные
повреждения. Переломы костей кисти, как правило, многоосколь-
чатые, с дефектом костной ткани. Повреждения сухожилий по
типу ушиба и разволокнения, иногда без нарушения непрерывно-
сти. Мышцы кисти в состоянии массивного разрушения и некроза
после дробовых и осколочных травм. Крайне тяжелые поврежде-
ния отмечаются при взрывном механизме воздействия (взрывы
в руках гранаты или, нередко, самодельных взрывных устройств)
и сопровождаются травматическим дефектом костей, фаланг,
пальцев. Мы наблюдали случаи полного отрыва дбеих кистей.
Н. И. Пирогов, описывая огнестрельные ранения, отмечал: «Нет
ни одной части тела, в которой бы повреждения были так беско-
нечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последст-
виям, как рука и нижняя часть предплечья»1.
По характеру раневого канала огнестрельные раны подразде-
ляются на касательные, сквозные и слепые.
Диагностика огнестрельных ранений кисти при наличии раны
не представляет особых затруднений. Однако в ряде случаев при
ранах с малой зоной повреждения кожного покрова мелкими ос-
колками возможны ошибки. На основании анамнеза, осмотра,
пальпации определяются зоны болезненности. Проверяя функции
активного сгибания и разгибания пальцев устанавливается по-
вреждение сухожилий. Выпадением чувствительности в автоном-
ной зоне уточняется повреждение нервов. При огнестрельной
травме кисти обязательно рентгеновское исследование не менее
чем в двух проекциях для выявления локализации, характера пе-
релома костей, вида смещения отломков, для определения лока-
лизации и глубины залегания инородных тел.
Лечение огнестрельных повреждений кисти проводится в за-
висимости от тяжести. Главными условиями, сопутствующими оп-
тимальным исходам, являются: рациональная тактика, качествен-
ная первичная хирургическая обработка раны, восстановление
анатомических структур кисти, предупреждение инфекционных
осложнений.
К легким огнестрельным ранениям кисти относятся касатель-
ные ограниченные повреждения покровных тканей, а также
сквозные — пулей — или слепые ранения мелкими осколками, не
сопровождающиеся обширным разрушением мягких тканей, кос-
тей, суставов, сухожилий, нервов. Такие повреждения, по данным
ВОВ, составляли около 30 % и не подлежали первичной хирурги-
ческой обработке. Производилась санация кожного покрова анти-
септиком, по возможности,— удаление инородного тела, введение
в раневой канал сульфамиламида, стрептоцида, иммобилизация.
В подавляющем большинстве случаев раны заживали, инородные
тела осумковывались и, если не вызывали ограничения функции,
то и не удалялись. В случае нарастания отека, воспаления про-
изводилась отсроченная хирургическая обработка с рассечением,
ревизией, некрэктомией (Рыжих А. Н., 1946).
Мы придерживаемся аналогичной тактики, предупреждая ин-
фекцию введением антибиотиков широкого спектра в ткани, ок-
ружающие раневой канал. Такой же тактики придерживаются мно-
гие специалисты (Гришин И. Г. с соавт., 1985; Усольцева Е. В.,
1986; Кузьменко В. В. с соавт., 1990 и др.). Что касается мелких
Опыт ВОВ 1941—1945 гг. М.: Медгиз, 1952.— Т. 20— С. 383.
 Рис. 52. Огнестрельное ранение мягких тканей кисти (1 — 2)
инородных тел, то удалению подлежат видимые или «пальпируе-
мые» зондом пули, осколки, а также ограничивающие движения,
застрявшие в суставах кисти и сухожилиях, вблизи нервов.
С удалением инородных тел в последующем не стоит спешить до
стихания воспаления. В процессе лечения дробовых, осколочных
ран часть инородных тел самосеквестрируется, часть инкапсу-
лирует. Нередко инородные тела кисти удаляют в отдаленном
периоде (рис. 52).
К огнестрельным ранениям кисти средней тяжести относятся
ограниченные повреждения покровных тканей без дефекта, изо-
лированные или множественные переломы костей, повреждения
сухожилий, нервов, сосудов. Эти повреждения подлежат первич-
ной хирургической обработке независимо от сроков поступления
раненого. По нашим данным, 85 % раненых поступает в стацио-
нары в пределах 2—6 ч от момента травмы. Мы придерживаемся
тактики одномоментной первичной хирургической обработки,
включающей элементы обезболивания, рассечения, иссечения, ге-
мостаза, первичного восстановления тканей, дренирования, ста-
бильного остеосинтеза переломов костей (рис. 53).
Техника первичной хирургической обработки огнестрельных
ран кисти: наилучшим способом обезболивания является блокада
плечевого сплетения (по Куленкампфу, Питкину и др.). Обескров-
ливание воздушной манжетой на плечо осуществляется только
периодически, до проведения гемостаза. Механическая обработка
кожного покрова и раны от загрязнения должна быть щадящей:
рана дренируется сменными салфетками с перекисью водорода,
Рис. 53. Огнестрельный перелом IV пястной кости (1); после уда-
ления пули и сопоставления отломков (2)
способствующей отмыванию детрита и капиллярному гемостазу.
Окружность раны обрабатывается антисептиками.
Оценивается состояние кожного покрова и краев раны. Сре-
занию подлежат только мацерированные, отслоившиеся участки
кожи. Не следует срезать кровоточащие края с целью выравни-
вания, особенно на ладони. С целью декомпрессии и ревизии ра-
невого канала производится рассечение раны с учетом ладонных
складок, по возможности, не пересекая их. На тыле кисти раци-
ональны овальные разрезы. При ревизии раневого канала произ-
водится удаление нежизнеспособных, не кровоточащих, размятых
мышц в пределах зоны парабиоза, чем создаются условия для
восстановления микроциркуляции, периферического кровотока
в поврежденных тканях.
По ходу ревизии раневого канала удаляются инородные тела,
гемостаз — перевязкой сосудов. Повреждения сухожилий по типу
разволокнения не иссекают, оставляют в ране. При нарушении
непрерывности отрезки сухожилия сшиваются самым простым,
непрерывным швом прочной нитью. Поврежденные нервы восста-
навливаются эпиневральным швом. При переломах костей кисти
максимально сохраняются костные фрагменты, связанные с над-
костницей, открыто сопоставляются и фиксируются различными
способами: перелом пястной кости — к соседним чрескостным
проведением спиц Киршнера; фаланг — перекрестным или внут-
рикостным введением спиц.
Мы придерживаемся тактики первичного стабильного остео-
синтеза аппаратами внешней фиксации. Этот способ имеет сле-
дующие преимущества: внеочаговое проведение спиц предупреж-
дает инфицирование; возможность коррекции стояния фрагмен-
тов; обеспечение стабильности; восстановление анатомической
длины пястных костей, фаланг при дефектах костной ткани, пре-
пятствуя тракции мышц. В условиях дистракции отломков воз-
можна первичная костная аутопластика или отсроченная — по-
сле заживления раны. Рану закрывают повязками с перекисью
водорода или антибиотиками. Швы превентивные, не завязыва-
ются. При необходимости накладывают контрапертуру.
В течение последующих трех суток — комплексное интенсив-
ное лечение: дезинтоксикация, противоотечное, противовоспали-
тельное. На третьи сутки на перевязке удаляется тампон и реша-
ется вопрос о первично-отсроченном шве — завязывании нитей
превентивного шва — или об открытом вторичном заживлении
раны под повязками.
В послеоперационном периоде после курса восстановительно-
го лечения выявляются последствия огнестрельного повреждения
кисти, требующие реконструктивного оперативного лечения.
К тяжелым огнестрельным повреждениям кисти относятся ра-
нения взрывными устройствами, сопровождающиеся обширным
разрушением всех мягких тканей, множественным переломом ко-
стей, травматическим дефектом фаланг, пальцев, а иногда и ки-
сти. Поврежденная кисть или ее сегмент представляют в целом
или частично бесформенную кровоточащую массу, в которой яв-
ления первичного некроза и парабиоза имеют пеструю картину.
Рис. 54. Огнестрельный перелом I—III пястных костей с дефектом костей и по-
Найти и определить грань погибшего и живого первоначально кровных тканей (1 — 3)
практически невозможно. При данном характере повреждения
больные, как правило, в шоке от боли и кровопотери. Поэтому
при поступлении в стационар помощь начинается с комплексной
противошоковой терапии до стабилизации гомеостаза. При тяже- в физиологическом положении. В течение последующих 3—4 су-
лых огнестрельных повреждениях кисти с ее сомнительной жизне- ток проводится интенсивное лечение. Устанавливается внутрико-
способностью, мы придерживаемся органосберегательной такти- стная перфузия с капельным введением антибиотиков, гепарина,
ки с двухэтапной первичной хирургической обработкой (рис. 54). но-шпы, никотиновой кислоты, троксевазина. Общая дезинтокси-
Техника первичной хирургической обработки на первом этапе кационная терапия. Промокшие повязки пропитывают антисепти-
сводится к следующему: под общим обезболиванием проводится ками, глицерином, подбинтовывают. Холод, магнитотерапия.
щадящая очистка раны от загрязнения, гемостаз, удаление абсо- На 3-й — 4-е сутки под общим обезболиванием производят вто-
лютно некротизированных мягких тканей, дренирование и рас- рой этап хирургической обработки. Удаляют участки некротизи-
правление завернувшейся кожи, фаланг, закрытие салфетками с рованных тканей, при необходимости усекают разрушенные и по-
перекисью водорода или антибиотиками и фиксация всей кисти темневшие фаланги. При переломах костей осуществляется фик-
свободной (без сдавления) гипсовой ладонной или тыльной шиной сация отломков спицами. При дефекте кожного покрова без

Рис. 55. Огнестрельный перелом с дефектом III и IV пястных костей.
Стабильная фиксация аппаратом (1 — 2)
признаков воспаления производится свободная кожная аутопла-
стика расщепленным трансплантатом. После спадения отека,
ликвидации воспаления, заживления ран переломы костей целе-
сообразно фиксировать аппаратами, позволяющими восстановить
каркас скелета кисти, стабильно фиксировать фрагменты и на-
чать раннюю разработку суставов (рис. 55).
Органосберегательная тактика при тяжелых огнестрельных
повреждениях кисти вполне оправдана и преследует цели макси-
мально сохранить оставшиеся элементы кисти и не спешить их
ампутировать.
Еще Н. И. Пирогов в 1866 г. писал: «Повреждения большими
огнестрельными снарядами, страшные с первого взгляда, нередко
оканчиваются гораздо лучше, чем прободения руки пулей. Как
бы оставшиеся части не были гибки, неуклюжи и похожи более
на палки, чем на пальцы, но эти палки делаются потом очень
годными к употреблению».
Из оставшихся структур кисти при помощи различных реконст-
рукций всегда можно сформировать орган с функцией захвата
предметов, выполнения трудовых операций, самообслуживания. Ор-
ганосберегательная тактика особенно полезна именно на кисти в от-
личие, скажем, от разрушения стопы, где нужно создать опорность
конечности и приспособить ее к протезированию. Что касается
кисти, то ни один самый современный биопротез не заменит соб-
ственных пальцев с их осязанием и двигательной функцией.
Таким образом, при огнестрельных повреждениях кисти име-
ется ряд положений, которые следует учитывать: 1) органосбере-
гательная тактика кисти как органа труда; 2) качественная пер-
вичная хирургическая обработка как залог против инфекции;
3) недопустимость первичного шва раны как профилактика ин-
фекции; 4) стабильность фиксации костных фрагментов как усло-
вие для сращения и предупреждения инфекции; 5) использование
полного комплекса восстановительного лечения.
ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ
Вывихи костей кисти наблюдаются сравнительно редко и со-
ставляют 3 % среди всех вывихов (Фрейдлин С. Я., 1956; Бой-
чев Б. с соавт., 1968; Свердлов Ю. М., 1978), Усольцева Е. В.,
1986 и др.). Отмечаются преимущественно у лиц молодого возра-
ста, чаще на правой кисти. Высокосовершенное строение мышеч-
но-суставно-связочного аппарата кисти обеспечивает свободную
амплитуду движений суставов в анатомо-физиологических преде-
лах. Разнообразные по анатомическому строению основные сус-
тавы кисти и пальцев (шаровидные, блоковидные, плоские) обла-
дают первично заданной степенью подвижности. Чрезмерное не-
физиологическое прямое или непрямое механическое воздействие
приводит к повреждению суставно-связочного аппарата и нару-
шению конгруентности, полному или неполному смещению сус-
тавных поверхностей, которое усиливается тракцией мышц анта-
гонистов и синергистов.
Механизмы смещения сегментов кисти многообразны и зави-
сят от того, в каком функциональном положении находилась
кисть в момент травмы. Для каждого механизма вывиха харак-
терен свой типичный вид смещения дистального сегмента. Меха-
низм смещения, в свою очередь, определяет технику вправления
вывиха.
Все вывихи кисти и пальцев распределяются с учетом следую-
щих классификационных признаков.
I. Свежие (до 3 суток), несвежие (до 2 недель), застарелые
(более 2 недель), привычные.
II. Закрытые, открытые.
III. Полные, неполные.
IV. Изолированные, множественные.
V. Локализация — запястье, пястье, фаланги.
VI. Механизм травмы — прямой, непрямой.
 VII. Механизм смещения — сгибательный, разгибательный, Вывих кисти
абдукционный, аддукционный, торзионный
VIII. Сочетанные— с переломом, повреждением связок, сухо- Вывихи и подвывихи кисти — чрезвычайно редкое поврежде-
жилий, нервов. ние, сопровождающееся смещением всей кисти в лучезапястном
Диагноз формулируется с учетом этих признаков, например: суставе по отношению к предплечью и описаны в литературе как
застарелый разгибательный вывих полулунной кости со сдавле- единичные случаи (Ашкенази А. И., 1965; Каплан А. В., 1967;
нием срединного нерва. Правильный диагноз определяет тактику Свердлов Ю. М., 1978; Корж А. А. с соавт., 1980). В связи с проч-
и способ лечения, в частности,— оперативное лечение. Первый ностью связочного аппарата лучезапястного сустава, сухожилий
этап — дисктракция кистевого сустава аппаратом, второй — от- мышц сгибателей и разгибателей, тыльной и ладонной связок за-
крытое вправление с чрескостной фиксацией спицей Киршнера. пястья при чрезмерном механическом воздействии чаще Haerynaj
Общие принципы лечения травматических вывихов костей ки- ет перелом лучевой кости в типичном месте или обеих костей
сти и пальцев: в дистальной трети предплечья, или перилунарный вывих, чем
1. Экстренное оказание помощи, рентгеновское исследование. вывих всей кисти.
2. Адекватное обезболивание: местное, проводниковое, общее — Механизм вывиха кисти, как правило, разгибательный, разги-
по показаниям. бательно-торзионный, при резком упоре на ладонь (при падении
3. Свежие вывихи (в педелах трех суток) подлежат закрытой с высоты, транспортных травмах). При этом кисть смещается
репозиции. дорсально с умеренной супинацией. Возникает штыкообразная
4. В технике закрытой репозиции используется механизм деформация, напоминающая разгибательный перелом лучевой
вправления, обратно-пропорциональный механизму травмы кости в типичном месте — перелом Коллеса (рис. 56).
и смещения дистального сегмента.
5. При несвежих вывихах (в пределах двух недель) допустима
однократная попытка закрытого вправления.
6. Для застарелых вывихов (более двух недель) закрытое
вправление более опасно травматичностью, чем открытое.
7. Показания к оперативному вправлению вывихов: невправи-
мые свежие вывихи с интерпозицией; несвежие, застарелые, при-
вычные, сочетанные с повреждением сухожилий и нервов.
8. Техника оперативного лечения вывихов:
а) способ закрытого вправления дозированной дистракцией
аппаратами внешней фиксации;
б) открытое вправление;
в) двухэтапное вправление: I — Дистракция, II — открытое со-
поставление костей.
9. Фиксация после вправления на срок сращения капсулы
и связок сустава.
10. Восстановительное лечение: консервативное или оператив-
ное — -последствий вывиха.
Вывихи различных костей кисти имеют свои особенности и,
кроме общих принципов лечения, требуют индивидуального под-
хода к выбору тактики и способа лечения.

Рис. 56. Вывих кисти (1 — 2); в сочетании с переломом (3)

 Клиника: покровные ткани над ладонным выступом костей
предплечья и тыльным выступом костей запястья резко натянуты.
Гематома, боль, явления гипостезии или анестезии кисти в автоном-
ной зоне иннервации локтевого и срединного нервов. Лучезапяст-
ный сустав утолщен в сагитальной плоскости, неподвижен. В связи
с натяжением сухожилий пальцы в положении пружинящего сгиба-
ния. Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгено-
вских снимков. Вывих кисти обычно сопровождается отрывным пе-
реломом шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.
Лечение вывиха кисти экстренное. Промедление в оказании
помощи опасно ишемией нервных стволов и ее последствиями.
Закрытое вправление осуществляется под общим обезболиванием
или проводниковой анестезией.
Техника вправления: ассистент фиксирует локтевой сустав в по-
ложении сгибания под углом 90°. Хирург осуществляет вытяжение
за кисть по оси предплечья с одновременным давлением на костный
выступ запястья. При тыльных вывихах кисти придается положение
сгибания, а при ладонном вывихе — разгибания под углом 25—30°.
После достигнутой репозиции иммобилизация осуществляется гип-
совой шиной от локтевого сустава до головок пястных костей в ней-
тральном положении кисти. Через 3—5 дней после спадения отека
производится рентгеновский контрольный снимок и, если не насту-
пило вторичного смещения, то гипсовая шина переводится в цирку-
лярную повязку на общий срок 6—8 недель, до более полного
сращения связочного аппарата. При нарушении конгруентности
сустава необходимо повторить вправление, фиксировать чреско-
стным и чрессуставным введением двух-трех спиц Киршнера или
аппаратом внешней фиксации. При фиксации в течение 3—4 не-
дель, как рекомендуется во всей литературе, в последующем раз-
вивается нестабильность лучезапястного сустава. Мы наблюдали
больную после вывиха и фиксации гипсовой шиной в течение 3,5
недель с болтающейся кистью. Кисть была настолько неуправля-
емой, «висячей» в любом из четырех положений, что единствен-
ным выходом был артродез лучезапястного сустава.

Перилунарный вывих кисти

Перилунарные вывихи кисти встречаются чаще других вывихов

костей запястья. При этом полулунная кость, связанная с лучевой
костью, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью
смещаются в 97% к тылу, по отношению к предплечью, в 3% —
в ладонную сторону. Нередко перилунарный вывих кисти сопро-
вождается одновременным поперечным переломом ладьевидной
кости (повреждение де Кервена), переломом шиловидных отрост-
Рис. 57. Варианты перилунарного
вывиха кисти:
1 _ истинный перилунарный; 2 — с переломом
ладьевидной кости (де Кервена); 3— с перело-
мом шиловидных отростков (Кинбека); 4 — с пе-
реломом трехгранной кости (Элеккера); 5 —
с вывихом ладьевидной кости, 6 — с вывихом
трехгранной кости; 7 — перилунарный вывих
кисти

Рис. 58. Истинный вывих полулунной кости (1 — 3); с энуклеацией (1); истинный
перилунарный вывих кисти (4)
ков локтевой и лучевой костей (повреждение Кинбека), перело-
мом трехгранной кости (повреждение Элеккера) (рис. 57).
Механизм травмы, чаще непрямой, разгибательный с тыль-
ным смещением кисти, возникает при резком упоре на разогну-
тую кисть при падениях с высоты, ударе по основанию кисти или
других аналогичных вариантах травмы. А. И. Ашкенази (1990)
предлагает подробную классификацию перилунарных смещений
костей запястья при различных механизмах травмы, выделяя
15 степеней. Многие другие авторы (Hartman 1958; Koch, 1966;
Бойчев Б., 1968; Свердлов Ю. М., 1978 и др.) из общей структуры
перилунарных смещений выделяют истинные перилунарные вы-
вихи кисти со смещением ее по отношению к оси предплечья,
а также истинные изолированные вывихи полулунной кости.
В этом случае запястье и кисть остаются в нормальной позиции
к оси предплечья, а полулунная кость смещается в ладонную сто-
рону с поворотом по 90—180° (рис. 58).
Мы также считаем такое подразделение более логичным,
а главное, позволяющим избрать правильную тактику лечения.
Не имея детальных биомеханических исследований о различных
вариантах смещения костей запястья, их механизмов, практиче-
ски невозможно объяснить причины. Но ясно одно, если соотно-
шение по оси предплечье — кисть не нарушено, то нет вывиха
запястья и кисти, несмотря на различные виды смещений полу-
лунной кости.
Клиника перилунарного вывиха кисти характеризуется дефор-
мацией кистевого сустава в виде утолщения и укорочения его,
сглаженности контуров. Отек и гематома нарастают постепенно.
Кисть и пальцы — в положении ладонного сгибания с ограниче-
нием активной функции. При тыльном смещении кисти пальпи-
руется костный выступ, проксимальнее — западение. При сдав-
лении срединного нерва в запястном канале — явления гипосте-
зии II—IV пальцев. Диагноз устанавливается по рентгеновским
снимкам в двух стандартных проекциях.
Лечение свежих перилунарных вывихов кисти: под общим
обезболиванием проводится закрытое вправление кисти. Техни-
ка: ассистент фиксирует локтевой сустав в сгибании 90° и со-
здает противотягу. Предплечье и кисть устанавливают в положе-
нии пронации. Вытяжением за кисть и пальцы осуществляется
постепенное растяжение лучезапястного сустава с одновремен-
ным давлением на костный выступ запястья в ладонном на-
правлении и на кости предплечья в тыльном направлении. Как
только возникло ощущение смещения кисти и вправление, произ-
водится сгибание кисти на 30° от нейтрального положения. На-
кладывается тыльная гипсовая шина от верхней трети пред-
плечья до головок пястных костей, при этом кисть удерживается
до затвердения гипса. Затем гипсовая шина дополняется до цир-
кулярной повязки с рассечением ее с ладонной стороны. Иммоби-
лизация осуществляется в течение 5—6 недель. Если имело место
сопутствующее повреждение костей (шиловидных отростков,
ладьевидной кости и др.), то сроки иммобилизации увеличива-
ются до 8 недель.
При несвежих и застарелых перилунарных вывихах кисти
с явлениями контактуры, трактии мышц предплечья наиболее ра-
ционален и атравматичен способ дозированной дистракции аппа-
ратом внешней фиксации (Илизарова, Волкова, Оганесяна и др.).
Техника: под местной или проводниковой анестезией на уровне
дистальной трети предплечья проводятся две спицы под углом
или параллельно и закрепляются в кольце аппарата. Вторая
пара спиц проводится через основание II—IV пястных костей
и фиксируется во втором кольце. Кисть устанавливается в нейт-
ральном положении. С 3—5 дня начинается дозированная Дист-
ракция по 1 — 2 мм 1 — 2 раза в сутки.
Дистракция осуществляется до диастаза 1,0—1,5 см. Для ре-
позиции кисти и устранения смещения по ширине при необходи-
мости проводятся встречно две спицы с опорными площадками
через лучевую кость и кости запястья. После устранения попереч-
ного смещения в аппарате производится ладонное сгибание кисти
на 30° и уменьшается диастаз сближением колец до нормальной
суставной щели. Фиксация в аппарате после полного вправления
продолжается в течение 5 недель.
Открытое вправление показано при безуспешности закрытых
способов репозиции, а также симптоме интерпозиции сухожилий
(пружинящего соскальзывания кисти в момент репозиции).

Вывих полулунной кости

Истинные вывихи полулунной кости составляют более 60 %

среди всех вывихов костей запястья и наблюдаются в 10 раз
чаще у мужчин работоспособного возраста. Все авторы указыва-
ют на высокий процент ошибочной диагностики, поэтому более
половины больных обращаются с несвежими и застарелыми вы-
вихами.
Для вывиха полулунной кости характерен непрямой механизм
травмы — резкий упор на разогнутую кисть, а также при торце-
вом «боксерском» ударе кистью, при этом считается, что полулун-
ная кость как бы выталкивается из своего ложа подголовчатой
костью. Если торцовый удар произошел в положении легкого раз-
гибания в лучезапястном суставе, то полулунная кость смеща-
ется в ладонном направлении. Если осевая нагрузка произошла
в момент сгибания кисти, то смещение полулунной кости в тыль-
ную сторону. Описаны редкие случаи тыльного вывиха пол-
улунной кости (Speed, 1924; Seidenstein, 1956; Mangier et al., 1970;
Ашкенази А. И., 1990). В зависимости от механизма травмы раз- Рис. 59. Истинный ладонный вывих полулунной кости с пово-
личается несколько типичных видов смещения полулунной кости ротом на 90° (1 — 2)
(рис. 58).
Клиника свежего вывиха полулунной кости: отечность и сгла-
женность контуров лучезапястного сустава, плотная припухлость на ральное положение, прекращается растяжение. Иммобилизация
ладонной стороне сустава и резкая боль при пальпации с ирра- осуществляется циркулярной гипсовой повязкой. Производится
диацией в пальцы. Последние в полусогнутом положении с ограни- рентгеновский контроль. В процессе репозиции необходимо ща-
чением активного разгибания из-за сдавления сухожилий и средин- дить срединный нерв от резкого сдавления пальцами. Далеко не
ного нерва в запястном канале. Резко болезненные качательные всегда удается вправить полулунную кость даже в свежем слу-
движения в кистевом суставе. Диагноз уточняется рентгеновски- чае. Если после 1 — 2 попыток вправить не удалось, дальнейшие
ми снимками в двух стандартных проекциях (рис. 59). Клини- манипуляции следует прекратить и избрать менее травматичный
ческая картина и данные рентгеновского снимка с двурогой полу- способ вправления.
лунной костью на уровне запястья настолько ярки и типичны, что, После неудавшегося закрытого вправления, а также при несве-
однажды увидев такое повреждение, ошибиться в диагностике жих и застарелых вывихах полулунной кости рациональна следую-
просто невозможно. щая тактика. В течение двух недель от момента травмы возможно
Лечение свежих вывихов полулунной кости: закрытое вправ- закрытое вправление вывиха полулунной кости при помощи до-
ление под проводниковым или общим обезболиванием. Техника: зированной дистракции аппаратом с постепенным диастазом лу-
ассистент осуществляет противотягу за согнутый локтевой сустав. чезапястного сустава на 1,0—1,5 см и закрытым вправлением.
Предплечье и кисть укладываются в положение супинации. Хирург Если полулунная кость встала на место, Дистракция прекраща-
производит постепенное, равномерное вытяжение за кисть, разги- ется и кольца аппарата сближаются. Не снимая аппарат, полу-
бая лучезапястный сустав на 25—30°. Одновременно большими лунную кость фиксируют чрескожным введением спиц Киршнера.
пальцами надавливает на полулунную кость. После вправления Дальнейшая фиксация может осуществляться в аппарате, или
кости в свое ложе, лучезапястный сустав переводится в нейт- стандартной гипсовой повязкой на 4—5 недель.

Рис. 60. Ладонный вывих полулунной кости (1); Дистракция (2); вправ-
ление с фиксацией спицами (3)
В сроки свыше двух недель закрытая репозиция полулунной
кости даже после предварительной дистракции не удается. К это-
му времени ложе полулунной кости заполняется сместившимися
ладьевидной и трехгранной костями, рубцовыми тканями. Полу-
лунная кость обрастает рубцами. Поэтому при застарелых вы-
вихах наиболее целесообразно двухэтапное вмешательство. Сна-
чала Дистракция лучезапястного сустава на 0,1—1,5 см аппара-
том. Затем, не снимая аппарат, из тыльного доступа, вправляют
полулунную кость, дополнительно стабилизируя спицами Кирш-
нера (рис. 60).
При застарелых вывихах полулунной кости в сроки более 2—
3 мес. после травмы, при наличии синдрома запястного канала,
вправление полулунной кости осложняется ее прочным рубцовым
врастанием в ложе. Хрящ местами разрушается, развивается Ос-
теопороз. С целью декомпрессии сухожилий сгибателей пальцев
и срединного нерва из ладонного доступа производят удаление
полулунной кости, невролиз и тенолиз. После таких операций вос-
станавливается функция пальцев кисти, исчезают явления ише-
мического неврита срединного нерва, но остаются дисконгруент-
ность и динамические ограничения лучезапястного сустава.
При застарелых вывихах полулунной кости и при относитель-
ной сохранности костно-хрящевой структуры возможна репланта-
ция ее в свое ложе. Техника операции сводится к следующему.
Из ладонного доступа производятся декомпрессия запястного ка-
нала, тенолиз, невролиз и извлечение полулунной кости. Рана
ушивается. Из тыльного доступа освобождается ложе от рубцо-
вых тканей и полулунная кость имплантируется на свое место
с дополнительной фиксацией спицами и гипсовой повязкой.
Благоприятные отдаленные результаты отмечаются только по-
сле закрытого вправления полулунной кости в сроки до 2—3 не-
дель. Чем больше времени проходит от момента травмы до вправ-
ления, тем хуже функциональный результат. Развиваются дефор-
мирующий артроз, асептический некроз полулунной кости. При
выраженном болевом синдроме, кроме повторных курсов консер-
вативного, противоболевого лечения, в ряде случаев показан ар-
тродез сустава. Наши данные согласуются с мнением многих ав-
торов (Олешко Н. А., Книшевицкий В. М., 1971; Motta, 1962;
Свердлов Ю. М., 1978; Корж А. А. с соавт., 1980; Ашкенази А. И.,
1990 и др.).
 Вывих ладьевидной кости
Изолированный вывих ладьевидной кости запястья встречает-
ся редко, описан в единичных случаях и рассматривается как не-
типичное повреждение (Gonnel et al., 1951; Altenstrassen, 1964;
Blchard, 1966; Urbanek et al., 1967; Ritchie et al., 1988). Чаще
вывих ладьевидной кости происходит с одновременным лучевым
смещением кисти, повреждением локтевых связок или отрывным
переломом шиловидного отростка локтевой кости. При этом про-
ксимальный отдел ладьевидной кости смещается в пространст-
во Поера — между большой многоугольной и шиловидным отро-
стком лучевой костей с отклонением к тылу или в ладонном на-
правлении.
Механизм травмы — чаще прямой удар по кисти, находящей-
ся в ладонной или тыльной флексии при одновременном локтевом
отклонении кисти. В зависимости от положения кисти в момент
травмы наблюдается ладонный или тыльный вывих ладьевидной
кости с дисконгруентностью лучезапястного сустава и смещением
кисти в лучевом направлении или без смещения (рис. 61).
Рис. 61. Вывих ладьевидной кости:
I — без смешения кисти; 2 — с лучевым смешением кисти
Клиника: разлитой отек и сглаженность контуров кистевого
сустава, боль, при пальпации определяется костный выступ под
шиловидным отростком с тыльной или ладонной стороны. Вся
кисть отклонена в лучевую, а пальцы — в локтевую сторону. Отсут-
ствуют контуры «анатомической табакерки», движения в суставе
резко ограничены и болезненны. На рентгеновских снимках в пря-
мой проекции определяются латеролунарное смещение кисти, пово-
рот ладьевидной кости на 90° с ущемлением ее между трапецией
и лучевой костью, большой диастаз между ладьевидной и полу-
лунной костями.
Лечение: при свежих и несвежих вывихах ладьевидной кости
в пределах двух недель от момента травмы может быть успеш-
ным закрытое вправление. Техника: под общим обезболиванием
ассистент создает противотягу по оси за согнутый локтевой сус-
тав. Хирург укладывает предплечье и кисть в положении, сред-
нем между пронацией и супинацией, осуществляет равномерное
вытяжение за кисть и большой палец, надавливая на ладьевид-
ную кость. При тыльном смещении ладьевидной кости после лок-
тевого отклонения кисти и ощущения вправления (щелчка), кисти
придается положение разгибания на 30°, при ладонном смеще-
нии — положение сгибания в лучезапястном суставе на 30°.
Внешняя фиксация гипсовой повязкой от локтевого сустава до
головок пястных костей, при этом большой палец устанавливается
в положение оппозиции к остальным. Общий срок иммобилиза-
ции не менее 6 недель. В литературе описаны случаи привычного
вывиха ладьевидной кости (Altenstrassen, 1964; Thompson et al.,
1964). При застарелых вывихах показано открытое вправление,
при этом необходимо освободить ложе от рубцовых спаек и впра-
вить ладьевидную кость, точно воспроизведя совмещение и конг-
руентность ее с другими костями. Для стабильности ладьевидная
кость фиксируется тонкой спицей, проведенной через шиловидный
отросток лучевой кости, тело ладьевидной и головчатой костей
(рис. 62). При наличии латеропозиции кисти после вправления
Рис. 62. Вывих ладьевидной кости (1); вправление и фиксация спицей (2)
ладьевидной кости более эффективно постепенное смещение кис- в положении приведения, ос-
ти аппаратом внешней фиксации. Сроки иммобилизации увели- новная фаланга — в разги-
чиваются до 8 недель. бании, а костный выступ паль-
Чем больше времени проходит от момента вывиха до вправ- пируется по тыльному краю у
ления, тем больше неблагоприятных осложнений и последствий основания «анатомической та-
вывиха ладьевидной кости: асептический некроз, деформирующий бакерки». Диагноз уточняется
остеоартроз, постоянный болевой синдром с ограничением функ- рентгенографией и избирается
ции лучезапястного сустава. Одно из осложнений позднего вправ- адекватный способ вправления.
ления вывиха и недостаточной иммобилизации — привычный вы- При свежих чистых вывихах
вих ладьевидной кости с нестабильностью лучезапястного суста- II—V пястных костей, а также
ва. Операцией выбора при последствиях является артродез — с переломом их оснований, наб-
лучеладьевидный, трапециоладьевидный (Rettig, 1961). людается преимущественно сме-
Вывихи других костей запястья встречаются крайне редко и щение пястных костей в тыль-
описываются как казуистика, рентгенологические находки при уши- ном направлении, при этом
бах, тяжелых множественных травмах кисти. Тактика и лечение оп- отмечается типичное положе-
ределяются степенью тяжести нарушений функции кисти. Исполь- ние пальцев: разгибание про-
зуются способы как консервативного, так и оперативного лечения. ксимальных и сгибание сред-
них и дистальных фаланг. Уг-
лообразный, ступенеобразный
Вывихи пястных костей костный выступ на границе с
запястьем. При свежих выви-
В связи с особенностями анатомического строения пястно-за- хах пястных костей характерны
пястных суставов с малой степенью подвижности, прочным свя- общие симптомы: отек тканей,
Рис. 63. Ладонный вывих I пястной ко-
зочным соединением между пястьем и дистальным рядом костей гематома, боль, ограничение сти: 1 — трапеция
запястья чистые вывихи пястных костей наблюдаются редко. функций, деформация попереч-
Чаще они сопровождаются внутрисуставным переломом основа- ного и продольного сводов кисти, укорочение пястья по сравне-
ний пястных костей в результате тяжелой механической травмы нию со здоровой кистью.
кисти. О типичном переломе основания I пястной кости со сме- При несвежих и застарелых вывихах после спадения отека
щением (повреждение Беннета ') уже упоминалось. деформация кисти четко ограничивается. В связи с нарушением
Механизм вывиха пястных костей преимущественно непрямой, каркасности скелета кисти, укорочением продольного свода
в результате резкого торцового удара с упором по оси на головки и дисфункций мышц кисти и предплечья собственные мышцы,
пястных костей в положении легкого разгибания кисти и сгиба- при снижении естественного напряжения, утрачивают функцию
ния пальцев (боксерский удар), а также при резком торможении сгибания проксимальных фаланг. Последние занимают#стойкое
транспорта с упором на кисть, при падении с высоты и упоре на положение разгибания. Функция длинных сгибателей начинает
ладонь. превалировать, создавая сгибательную установку средних и дис-
Клиника: при свежих чистых вывихах I пястной кости в зави- тальных фаланг. Кисть приобретает когтеобразную форму
симости от механизма травмы смещение основания может быть (рис. 64). Эта деформация при застарелых вывихах пястных кос-
в ладонно-локтевом направлении. При этом I пястная кость бу- тей сопровождается контрактурой суставов и стойким нарушени-
дет в положении лучевого отведения, проксимальная фаланга ем функций кисти' Рентгенологическое исследованием проводится
согнута, а в области мышц тенара на ладони пальпируется кост- как в обычных проекциях, так и в положении супинации под
ный выступ (рис. 63). При повреждении Беннета I пястная кость 15—20° для выведения оснований пястных костей.
Лечение свежих вывихов пястных костей начинается с закры-
1
В литературе многие авторы используют утвердившийся термин переломо-
того вправления под проводниковым или общим обезболиванием.
вывих. И перелом и вывих — разные виды повреждения, их нельзя объединять Техника: ассистент осуществляет противовытяжение за локтевой
в одно слово. Фактически это перелом основания I пястной кости со смещением. сустав. Хирург, при постоянном вытяжении за кисть и пальцы,

Рис. 64. Тыльный вывих II—IV пястных костей
Рис. 65. Вывих пястных костей (1); вправление и фиксация спицами (2)
вправляет основания II—V пястных костей в свое ложе давлением на
костный выступ. При неустойчивом вправлении и соскальзывании
производится трансоссальная фиксация спицами Киршнера. Внеш-
няя иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой от верхней
трети предплечья до головок пястных костей в положении разгибания
кисти на 30° на 6 недель. При сопутствующем переломе оснований
пястных костей срок фиксации не менее 8 недель (рис. 65).
При несвежих и застарелых вывихах закрытое одномоментное
вправление практически невозможно. В литературе описаны
оперативные способы в виде открытого вправления, артродеза
с дистальным рядом костей запястья (Бойчев Б. с соавт., 1968;
Корж А. А. с соавт., 1980; Усольцева Е. В., 1986 и др.), использо-
вание традиционных способов фиксации спицами, стержнями,
пластинками и др.
В последние годы с успехом применяются аппараты внешней
фиксации, при помощи которых закрытым способом удается
вправить и стабилизировать свежие и застарелые вывихи костей
кисти в любой локализации, используя условия дозированной ди-
стракции и компрессии по показаниям.
В связи с тем, что пястные кости разные по длине, их смеще-
ние при вывихе бывает различным. В технике закрытой репози-
ции следует по возможности точно восстановить длину пястных
костей, выравняв поперечный и продольный своды кисти. Этим
требованиям отвечает система раздельной дистракции каждой
пястной кости аппаратом спицестержневой конструкции. Преиму-
щества этого способа и в том, что внеочаговая фиксация аппара-
том не препятствует ранней функции пальцев (рис. 66).
Вывихи фаланг пальцев кисти
Вывихи фаланг среди всех вывихов костей кисти составляют
16,8 %, из них проксимальных фаланг — 1,9 %, основной фаланги
I пальца — 6,4 %, средних и дистальных— 8,5 %. Суставы паль-
цев кисти имеют полушаровидную форму с большой амплиту-
дой при сгибании и разгибании. Боковые отклонения фаланг
ограничены коллатеральными связками. Более прочна сухожиль-
но-связочная стабилизация суставов пальцев с ладонной стороны,
чем с дорсальной. Анатомические особенности первого пястно-фа-
лангового сустава состоят в том, что в его суставной капсуле
с ладонной стороны имеется две сесамовидные косточки, а между
ними проходят сухожилие длинного сгибателя I пальца, окру-
женное синовиальным влагалищем, и прочная межсесамовидная
связка.
Механизм вывиха фаланг в пястно-фаланговых и межфалан-

Рис. 66. Репозиция и стабильная фиксация вывиха пястных костей
спице-стержневым аппаратом
говых суставах преимущественно непрямой, при падении с упо-
ром на ладонь и пальцы, а также прямой— в результате удара
по фалангам, попадания кисти в движущиеся приборы.
• Вывиху фаланги, как правило, сопутствует разрыв суставной
капсулы и связок. В зависимости от механизма травмы отмеча-
ются смещения фаланги к тылу или в тыльно-боковом направле-
нии и очень редко — в ладонном.
Вывих основной фаланги I пальца отличается наибольшей ча-
стотой, невправимостью из-за интерпозиции сухожилия длинного
сгибателя или сесамовидных косточек, или межсесамовидной
связки. Различают три степени смещения основной фаланги боль-
ного пальца: 1) неполный вывих без интерпозиции; 2) полный —
Оез интерпозиции; 3) полный — с интерпозицией (рис. 67). Сме-
шение основной фаланги — преимущественно в тыльном направ-
лении. При полном вывихе всегда повреждены боковые связки
пястно-фалангового сустава и ладонная стенка фиброзно-апоневро-
гического канала.
Рис. 67. Неполный вывих I пальца без интерпозиции (1); полный вывих без интер-
позиции (2); полный вывих с интерпозицией сесамовидных костей (3)
Клиника вывиха I пальца достаточно показательна. Палец
занимает положение разгибания проксимальной и сгибания дис-
тальной фаланг. На уровне тенара с ладонной стороны пальпи-
руется головка I пястной кости в виде костного выступа. Отек,
гематома, боль, ограничение всех функций пальца отмечаются
при всех степенях смещения. Однако при клиническом исследова-
нии достаточно сложно распознать наличие интерпозиции и сте-
пени смещения основной фаланги. Диагноз уточняется по рентге-
новским снимкам в стандартных проекциях. При вывихе с интер-
позицией сесамовидные косточки смещены к тылу, а основание
проксимальной фаланги наслаивается на головку пястной кости
(рис. 68, 3).
Лечение свежих вывихов I пальца: закрытое вправление под
местной или проводниковой анестезией. Техника вправления: при
фиксации кисти и I пястной кости производится вытяжение за
I палец, медленное, непрерывное, с одновременным давлением на
головку I пястной кости. После ощущения щелчка происходит
вправление, палец фиксируется в положении сгибания на 15°,
отведения I пястной кости и противопоставления I пальца осталь-
ным. Сроки фиксации до сращения капсулы и связок— не менее
4 недель. В противном случае возникают нестабильность пястно-
фалангового сустава и привычный вывих, требующие в дальней-
шем оперативного восстановления связок или артродеза.
 Закрытое вправление I паль-
ца удается только в свежих слу-
чаях при I и II степенях смеще-
ния. При III степени смещения
с интерпозицией производится
попытка закрытого вправления,
но если она безуспешна, то от
повторных грубых манипуляций
возникают другие повреждения.
Мы наблюдали раздавлива-
ние с разволокнением сухожи-
лия длинного сгибателя пальца.
При невправимых вывихах
I пальца после спадения отека
на 3-й—5-е сутки менее трав-
матична постепенная закрытая
репозиция дистракционным ап-
паратом или открытое вправ-
ление с устранением интер-
позиции. Если ущемляются
сесамовидные косточки и меж-
сесамовидная связка натянута,
как струна, то ее необходимо
рассечь из продольного досту-
па на уровне первого пястно-
фалангового сустава с тыльно-
лучевой стороны. Для предуп-
реждения вторичного смещения
рационально временно фикси-
ровать сустав тонкой спицей
в положении сгибания до 15°.
Срок фиксации до 4 недель
(рис. 68, 4).
При несвежих и застарелых
вывихах I пальца менее трав-
матично вправление аппаратом
внешней фиксации. При заста-
релых вывихах с явлениями раз-
рушения суставного хряща, с
повреждением связок, нестабиль-
ностью операцией выбора мож-
но считать артродез пястно-фа-
лангового сустава в функцио-
нальном положении сгибания
и оппозиции большого пальца.
Рис. 68. Схема смещения проксималь-
ной фаланги I пальца при неполном и
полном вывихах с интерпозицией (1 — 3);
схема рассечения межсесамовидной
связки (4)
Вывихи проксимальных фаланг II—V пальцев наблюдаются
значительно реже, чем I пальца. Отмечается разгибательный ме-
ханизм смещения проксимальных фаланг в дорсальном, тыльно-
локтевом или тыльно-лучевом направлении, редко в ладонном,
с интерпозицией кольцевидной связки.
Клиника: отек тканей, утолщение на уровне сустава, кажущееся
укорочение пальца с поворотом ногтевой пластинки. Пястно-фа-
ланговый сустав в разгибании, а средняя и дистальная фаланги
согнуты. Движения в суставе резко ограничены, при попытке пас-
сивного сгибания — пружинистое сопротивление.
Диагноз и вид смещения проксимальной фаланги уточняется
рентгеновским снимком в стандартных проекциях.
Лечение свежих вывихов II—V пальцев— закрытое вправле-
ние под местной или проводниковой анестезией. Сопоставление
суставных поверхностей достигается вытяжением за палец по оси,
а затем, после вправления, палец сгибается на 15°. Если возни-
кает вторичное смещение, производится фиксация фаланги в пра-
вильной позиции чрескостным введением спицы. Срок иммобили-
зации 4 недели.
Особенности анатомического строения V пальца — в плотном
окружении пястно-фалангового сустава группой мышц гипотена-
ра. Чаще наблюдается ладонный вывих V пальца с интерпози-
цией сухожилий приводящей или отводящей мышц. Поэтому
даже свежий вывих V пальца не поддается закрытому вправле-
нию. В этих редких случаях менее травматично открытое вправ-
ление с устранением интерпозиции (рис. 69).
Вывихи средних фаланг II—V пальцев отмечаются нередко у
спортсменов при ударе разогнутыми пальцами о твердый пред-
мет. Превалирует разгибательный механизм со смещением сред-
ней фаланги в тыльную и тыльно-боковую стороны. При этом
всегда наступает разрыв дорсального сухожильно-апоневротиче-
ского растяжения с характерной деформацией бейсбольного
пальца. Вправление вывихов средних фаланг удается обычно лег-
ко, но разрыв и растяжение сухожильно-апоневротического капю-
шона остаются, и формируется S-образная двойная контракту-
ра — стойкое сгибание средней фаланги и разгибание дисталь-
ной за счет натяжения боковых порций сухожилия разгибателя
(рис. 70). Предвидя такие последствия, целесообразно открытое
вправление из тыльно-бокового доступа с одновременным восста-
новлением сухожильно-апоневротического растяжения. Лечение
застарелых вывихов оперативное.
Вывихи дистальных фаланг пальцев кисти — не такое уж ре-
дкое явление при различных механизмах травмы, часто при
ущемлении пальцев в дверном проеме. Смещение дистальных фа-
ланг может быть дорсальным, ладонным, медиальным, латераль-
 Рис. 70. Вывихи средних фаланг

Рис. 71. Вывихи дистальных фа-

ланг

Рис. 69. Свежий невправимый вывих V пальца (1); вправление аппара-

том (2); застарелый тыльный вывих V пальца (3); Дистракция и вправ-
ление аппаратом (4, 5); функциональный результат (6, 7) Рис. 72. Артродез дистального межфалангового сустава после застарелого вывиха
ногтевой фаланги I пальца (1); функциональный результат (2, 3)
ным с сопутствующим разрывом капсулы, связок, сухожилий сги-
бателей и разгибателей с костными фрагментами (рис. 71).
Клиника: отек, боли, деформация, нарушение функции. При
тыльном вывихе видна штыкообразная установка с уступом по
дорсальной стороне пальца в виде костного выступа. Дистальная
фаланга имеет булавовидную форму при свежем вывихе с отеком.
Отсутствуют активные сгибание и разгибание. По данным рент-
геновских снимков уточняется характер смещения дистальной фа-
ланги и наличие сопутствующих костных повреждений. Традици-
онно рекомендуется при свежих вывихах попытка закрытого
вправления. Однако при коротком рычаге и натяжении сухожи-
лий антогонистов (сгибателей и разгибателей) очень легко вновь
возникает смещение. В этих случаях после вправления рационально
зафиксировать фалангу спицей (рис. 72). Несвежие и застарелые
вывихи удается устранить аппаратами внешней фиксации или
способом открытого вправления. Открытая репозиция показана
при сопутствующем отрыве сухожилий с костным фрагментом
с целью вправления вывиха и фиксации отрывного перелома.
Глава ПОСЛЕДСТВИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ КИСТИ
В результате тяжести первичной травмы, а также нерацио-
нальной тактики, лечения, несовершенства способов фиксации не
снижается количество больных с последствиями переломов костей
и суставов кисти. В общей структуре специализированного отде-
ления среди всей патологии кисти более 30 % приходится на по-
следствия травмы.
Основными причинами застарелых последствий переломов ко-
стей в 40 % случаев были открытые переломы, в том числе —
огнестрельные, в 60 % — закрытые переломы. Анализ показал,
что при первичном обращении в различные лечебные учреждения
в 96 % случаев использовались традиционные способы лечения
переломов: закрытая репозиция отломков с фиксацией гипсовыми
повязками, открытое вправление с остеосинтезом стержнями, спи-
цами, винтами, пластинками, серкляжей. Только в 4 % случаев
лечение последствий травм было связано с. использованием аппа-
ратов внешней фиксации.
Для избрания рациональной тактики и лечения несвежих
и застарелых последствий переломов костей кисти необходим ин-
дивидуальный подход на основании точной клинико-рентгенологи-
ческой диагностики характера повреждения. Среди всех послед-
ствий диафизарных и внутрисуставных переломов костей мы вы-
делили три основные клинические группы:
I. Несросшиеся переломы.
II. Неправильно сросшиеся переломы.
III. Ложные суставы.
Для каждой из этих групп больных с последствиями пере-
ломов костей кисти характерны свои особенности клиники, лока-
лизации, в зависимости от которых избирается способ лечения.
Лечение последствий переломов костей кисти, основываясь на об-
щих принципах восстановительной хирургии кисти, имеет свои
особенности.
 Несросшиеся переломы

К несросшимся переломам относятся все повреждения кост-

ной ткани, не восстановившие костную структуру за индивиду-
альный для каждой кости средний срок регенерации. Известно,
что средние сроки сращения трубчатых костей кисти -— в преде-
лах 5—б недель, при условии репозиции и стабильной фиксации.
Если за стандартный срок иммобилизации не наступило ни эндо-
стальнои), ни периостального соединения отломков, перелом от-
носится к несросшимся. Отсутствие эндостальной и наличие пе-
риостальной связей фрагментов свидетельствует о замедленной
консолидации, требующей продления сроков иммобилизации.
Клиника и диагностика несросшихся переломов костей кисти
складывается из клинических и рентгенологических признаков.
Для несросшегося перелома трубчатой кости характерны уплот-
нение покровных тканей на месте перелома, застойный венозный
кровоток, деформация при смещении фрагментов, болезненная
патологическая подвижность, контрактура смежных суставов, ог-
раничение функции.
После открытых переломов покровные ткани рубцово-измене-
ны, спаяны с костью. Рентгенологическая картина несросшихся
переломов характеризуется наличием щели между отломками, от-
сутствием костной мозоли, Остеопорозом обоих или одного из
фрагментов, различным видом смещения. При переломах диафи-
за нет замыкания костно-мозговых каналов. Для околосуставных
и внутрисуставных переломов характерны сужение суставной
щели, нарушение конгруентности суставных поверхностей при
различных видах переломов.
Лечение несросшихся переломов костей кисти избирается инди-
видуально. В зависимости от показаний и возможностей исполь-
зуются все известные способы интра-экстрамедуллярного остео-
синтеза, костной аутопластики, при условии атравматичности тех-
ники, идеального сопоставления фрагментов и стабильной
фиксации.
С внедрением в практику травматологии и ортопедии чрезко-
стного остеосинтеза все традиционные способы остеосинтеза кос-
тей кисти по своей эффективности уступили место внеочаговому
остеосинтезу, позволяющему закрыто сопоставлять костные фраг-
менты и управлять регенерацией костной ткани как в условиях
компрессии, так и дистракции. Мы применяем усовершенствован-
ную конструкцию аппарата для кисти, состоящую из набора де-
талей, позволяющих собрать оптимальный вариант применительно
к конкретной локализации и характеру перелома ' (см. рис. 4).
Рацпредложения № 116 и 117 от 16.03.90 г. Уральский мединститут.
Рис. 73. Несросшийся перелом IV пястной кости:
1 — остеосинтез стержневым аппаратом; 2— коррекция и компрессия; 3— сращение
В качестве примера приводим клинические наблюдения лече-
ния несросшихся диафизарных и внутрисуставных переломов
трубчатых костей кисти.
Больной П. с несросшимся переломом-IV пястной кости. Произ-
ведены закрытая репозиция и остеосинтез стержневым аппаратом.
Через 38 дней аппарат снят после сращения перелома (рис. 73).
Больной А. с несросшимся внутрисуставным переломом голо-
вки проксимальной фаланги II пальца после безуспешного инт-
рамедуллярного остеосинтеза. Сопоставление отломков произве-
дено тонкими спицами с одновременной дистракцией межфалан-
гового сустава. Достигнуты сращение и хороший функциональный
результат (рис. 74).
Вопрос о сращении перелома решается не по срокам иммоби-
лизации, а по рентгеновским снимкам — ликвидации щели меж-
ду отломками, переходу костных балок, восстановлению структу-
ры кости.
Неправильно сросшиеся переломы
Неправильно сросшиеся переломы среди последствий повреж-
дения скелета кисти — явление нередкое, когда сращение даже
с небольшим смещением приводит к стойкому нарушению формы
и функции кисти. Среди всех неправильно сросшихся переломов
костей кисти выделяются переломы:
1) без нарушения формы и функции кисти и пальцев, не под-
лежащие оперативному лечению;

Рис. 74. Несросшийся внутрисуставный перелом головки основной фаланги (IV
остеосинтез аппаратом (2); сращение (3); функция (4, 5)
2) без нарушения функции, но с нарушением формы, в част-
ности, поперечные и подголовчатые переломы пястных костей
с угловым смещением деформируют пястье, продольный и попе-
речный своды кисти, не препятствуя функции пальцев. В ряде
случаев по просьбе пациентов возможно оперативное лечение,
направленное на устранение деформации при помощи остеотомии
и остеосинтеза, а также в чисто косметических целях — частич-
ной резекцией вершины костного выступа (рис. 75);
3) с нарушением формы и функции кисти и пальцев, после
Рис. 75. Неправильно сросшийся подголовчатый перелом
V пястной кости с угловым смещением
диафизарных, внутрисуставных переломов с различными видами
смещения, с укорочением — показано оперативное лечение.
Для исправления деформации костей кисти используются все
известные способы остеотомии и остеосинтеза. Однако наилуч-
шим способом оперативной реабилитации кисти при неправильно
сросшихся переломах костей является чрескостный остеосинтез
аппаратами внешней фиксации.
Этот способ позволяет устранить любой вид смещения, обес-
печивает стабильность и не ограничивает активной функции
смежных суставов.
Больной Н. с неправильно сросшимся переломом IV V пяст-
ных костей, с угловой деформацией и укорочением пястья Под
проводниковой анестезией из небольшого разреза на высоте дефор-
мации произведена коррегирующая остеотомия. Фрагменты фик-
сированы и репонированы аппаратом внешней фиксации спице-
стержневой конструкции. Аппарат снят через 39 дней. Форма
и функция кисти восстановлены (рис. 76).
Больной К. с неправильно сросшимся внутрисуставным пере-
ломом проксимальной фаланги с угловым смещением в суставе
Для восстановления использован способ дозированной дистрак-
ции перелома и проксимального межфалангового сустава По
спиценаправителю произведена компрессия линии перелома, до-
стигнуты полное сопоставление, правильное сращение и хорошая
функция (рис. 77). F

Рис. 76. Неправильно сросшийся перелом IV—V пястных костей с угловым сме-
щением (1); репозиция и фиксация аппаратом (2); сращение (3); функция (4)
Ложные суставы
К ложным суставам костей кисти относятся все повреждения
костной ткани, не восстановившие своей костной структуры за
двойной срок иммобилизации. От несросшихся и неправильно
сросшихся переломов костей ложные суставы отличаются затуха-
ющим остеогенезом и снижением возможности к регенерации.
Вместе с тем установлено, что в межотломковых тканях остаются
очаги остеогенеза, сохраняется кровоснабжение, одно из главных
условий регенерации кости (Монбланов В. В., 1951; Roy-Camille,
1958; Стецула В. И., 1965; Гюльназарова С. В., 1980). Оптималь-
ные условия для остеогенеза — также стабильная фиксация
Рис. 77. Неправильно сросшийся перелом основ-
ной фаланги (1), остеотомия и стабильная фик-
сация аппаратом (2); сращение (3); функция
V пальца (4)
и восстановление нормальной анатомической формы и длины
сегмента.
Основные причины формирования ложных суставов на кисти:
интерпозиция между фрагментами, неточное сопоставление, уко-
рочение срока иммобилизации, необходимого для сращения,' ран-
няя механическая нагрузка при неокрепшей костной мозоли.
Чаще ложные суставы наблюдаются после открытых и огне-
стрельных переломов с дефектом тканей, инфекционных ослож-
нений.
Ложные суставы костей кисти по клинической картине под-
разделяются на тугие (без дефекта и с дефектом кости), болтаю-
щиеся (без дефекта и с дефектом кости). Тугие и болтающиеся
ложные суставы без дефекта костной ткани возникают преиму-
щественно после закрытых поперечных переломов трубчатых ко-
стей кисти. Ложные суставы с дефектом костей формируются
после открытых переломов. При огнестрельных травмах кисти,
кроме дефекта костей, отмечаются рубцовый дефект покровных
тканей, множественный характер переломов.
Клиника и рентгенологическая картина различны в зависимо-
сти от характера ложного сустава.
Для тугих ложных суставов характерны: незначительная без-
болезненная патологическая подвижность, деформация в виде
утолщения сегмента, контрактура смежных суставов, укорочение
сегмента. Однако чаще тугие ложные суставы не сопровождают-
ся значительным укорочением. Рентгенологическая картина: уз-
кая щель, остеосклероз встречных отломков с замыканием кост-
но-мозговых каналов и грибовидным напластованием костной
ткани по краям ложного сустава.
Для болтающихся ложных суставов характерны: выраженная
безболезненная патологическая подвижность, деформация; кон-
трактура смежных суставов, укорочение сегмента при дефекте кос-
ти в результате первичной травмы или остеодистрофии отломков-.
Рентгенологическая картина: широкая щель между отломками,
последние несколько сглажены, костно-мозговые каналы закрыты
тонкой кортикальной пластинкой. Отмечается Остеопороз одного
или обоих отломков. При дефекте костной ткани встречные концы
заострены или атрофичны и закруглены в виде «тающей сосуль-
ки». При значительном дефекте пястных костей отмечаются уко-
рочение соответствующего луча, нарушение каркасности и сво-
дов кисти.
Лечение ложных суставов с затухающим остеогенезом остает-
ся проблемой в хирургии кисти и, вообще, в травматологии.
В прошлом преимущества отдавались радикальным хирургиче-
ским вмешательствам: широкой резекции ложного сустава и ус-
тойчивому остеосинтезу с костной пластикой. Разработка комп-
рессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации посте-
пенно изменили эту тактику в связи с резким улучшением
результатов лечения ложных суставов, достигающих 97 % (Или-
заров Г. А., 1954; Гудушаури О. Н., 1960; Greifenstein, 1948;
Muller et al., 1958; Кузьменко В. В., 1979 и мн. др.). Поэтому
в последние годы, наряду с традиционными способами лечения
ложных суставов, с успехом используется компрессионно-дистрак-
ционный остеосинтез. К настоящему времени имеются научные
работы, посвященные всестороннему исследованию особенностей
управляемого остеогенеза в режиме компрессии и дистракции,
используя которые врач может успешно лечить ложные суставы,
обучившись этому способу.
Техника лечения ложных суставов костей кисти имеет свои
особенности в зависимости от локализации и характера ложного
сустава.
При тугих ложных суставах без дефекта кости оптимальна
техника закрытого стабильного остеосинтеза аппаратом внешней
фиксации: после наложения аппарата по общепринятой методике
в течение трех дней производится дистракции ложного сустава по
1,0 мм в сутки, или одновременно на 2,0—3,0 мм. Создается зона
раздражения в виде кровоизлияния в межотломковых тканях.
Затем фрагменты сближаются с умеренной компрессией и ста-
бильно фиксируются до рентгенологических признаков сращения
и восстановления костной структуры.
Больной Н.— с тугим ложным суставом III пястной кости
и неправильно-сросшимся переломом II пястной кости. Головки
пястных костей на одной линии сгиба, выраженного укорочения
нет. Закрытый стабильный остеосинтез стержневым аппаратом.
Через 32 дня аппарат снят после ликвидации ложного сустава
(рис. 78).
При тугих ложных суставах с дефектом и укорочением кости
оптимальным является стабильный остеосинтез в режиме дозиро-
ванной дистракции по 0,5 мм в сутки до достижения нормальной
длины сегмента и создания физиологического натяжения окружа-
ющих мягких тканей. Фиксация аппаратом продолжается до пол-
ного восстановления структуры кости за счет костного регенера-
та. При тугом ложном суставе с укорочением сегмента, резко
выраженном склерозе и замыкании костно-мозговых каналов це-
лесообразно, перед наложением аппарата, из небольшого разреза
вскрыть костно-мозговые каналы сверлом или острой ложечкой.
Рана зашивается, накладывается аппарат внешней фиксации
в положении сопоставления фрагментов. После формирования
кровяного сгустка в межотломковых тканях, с 5-го—7-го дня про-
водится дозированная Дистракция по 0,5 мм в сутки до восста-
новления длины сегмента со стабильной фиксацией до полного
восстановления структуры за счет костного регенерата.
Болтающиеся ложные суставы без дефекта мягких тканей,
учитывая атрофическую перестройку костных отломков, требуют
стимуляции остеогенеза. Техника операции: производятся откры-
тая декортикация на стыке отломков, вскрытие костно-мозговых
каналов, пристеночная костная пластика губчато-кортикальным
трансплантатом с крыла подвздошной кости, стабильная фикса-
ция перелома аппаратом в режиме умеренной компрессии до
сращения (рис. 79).
Болтающиеся ложные суставы с дефектом кости сопровожда-
ются и дефектом мягких тканей в виде втянутых, спаянных с ко-
стью рубцов. При дефекте пястной кости в связи с сокращением
 6

Рис 79. Болтающийся ложный сустав с дефектом III пястной кости (1); после
дистракции и костной аутопластики (2, 3); результат (4—6)
Рис. 78. Тугой ложный сустав III пястной кости (1); компрес-
сионный остеосинтез аппаратом (2); сращение (3); функция (4)

мышц происходят укорочение поврежденного луча, нарушение цией аппаратом в режиме умеренной компрессии до полного при-
поперечного свода пястья. живления;
В аналогичных случаях наиболее рационально поэтапное вос- 4) при повреждении сухожилий тендопластика последних про-
становление: водится в последнюю очередь, после восстановления пассивных
1) замещение рубцового дефекта покровных тканей кожно- движений в суставах пальцев (рис. 80).
жировым лоскутом на питающей или сосудистой ножке с целью
улучшения локального кровообращения и заполнения дефекта
тканей;
2) Дистракция аппаратом с целью восстановления анатомиче-
ской длины сегмента и растяжения рубцовых тканей;
3) пересадка губчато-кортикального аутотрансплантата в де-
фект между костными фрагментами ложного сустава с фикса-

Рис. 80. Болтающийся ложный сустав II пястной кости с дефектом покровных
тканей, сухожилия разгибателя II пальца (1); после итальянской кожной пла-
стики (2); Дистракция и костная пластика (3, 4); результат (5)
Последствия внутрисуставных переломов
костей кисти
К последствиям внутрисуставных переломов костей кисти мы
отнесли наиболее часто встречающиеся: внутрисуставные непра-
вильно сросшиеся или несросшиеся переломы головок и основа-
ний трубчатых костей кисти с нарушением конгруентности сус-
тавных поверхностей и сопровождающиеся ограничением движе-
ний, формы сустава, а также со сгибательно-разгибательными
контрактурами.
Основными причинами стойкого нарушения сустава и его функ-
ций были раздробленые, многооскольчатые переломы суставных
концов, длительная фиксация, поздно начатое восстановительное
лечение. Анкилозы суставов кисти в порочном положении также
воаникали после перелома суставных концов с нарушением сус-
тавного хряща, преимущественно после открытых и огнестрель-
ных повреждений, осложненных инфекцией.
Клиника последствий внутрисуставных переломов характе-
ризуется стойкой деформацией сустава с положений сгибания,
разгибания, ротации или бокового отклонения дистального сег-
мента. Ограничение активно-пассивных движений в суставе,
вплоть до тугоподвижности. При анкилозах суставы неподвижны.
Рентгенография: при контрактуре прослеживаются сужение сус-
тавной щели, различные виды деформации суставных концов,
дисконгруентность, Остеопороз. При анкилозе имеет место кост-
ное сращение суставных концов в положении сгибания или раз-
гибания дистального сегмента в невыгодном для функции поло-
жении.
Лечение посттравматических анкилозов и контрактур суставов
остается сложной задачей именно на кисти — в связи с большой
функциональной значимостью этого органа. Лечение контрактур
без нарушения формы сустава начинается с консервативных ме-
тодов (физиотерапии, ЛФК, массажа). При неэффективности их
показаниями к оперативному лечению являются: 1) несросшиеся
или неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы с нару-
шением конгруентности и стойкой контрактурой; 2) вывихи и под-
вывихи, повреждения связок; 3) анкилозы суставов в порочном
положении.
В зависимости от показаний
и характера последствий повреж-
дений суставов применяются раз-
личные способы операций под мест-
ной или проводниковой анестезией.
Наиболее рациональны дугообраз-
ные хирургические доступы по
тыльно-боковой поверхности пястно-
фаланговых и межфаланговых сус-
тавов (рис. 81). К традиционным
относятся следующие способы опе-
раций.
Артротомия, открытое вправление
вывиха или подвывиха с пластикой
или швом коллатеральных связок.
После восстановления конгруентно-
сти производится внешняя иммоби- Рис, 81. Хирургические доступы
лизация гипсовой шиной на 3 недели. к пястно-фаланговым и межфа-
При необходимости, для устойчиво- ланговым суставам кисти
сти, фиксация вправленного сегмента осуществляется чрессустав-
ным введением спицы.
Артротомия, сглаживание суставных поверхностей и артроп-
ластика. В качестве прокладок могут использоваться аутокожа,
аутофасция, а также консервированные аллоткани и синтетиче-
ские материалы — силиконовые прокладки, колпачки и др.
Артротомия с артропластической экономной резекцией раз-
дробленного суставного конца и моделированием сферической по-
верхности. При этом резицированный конец может быть закрыт
аутофасцией. Известен способ формирования суставного конца
равномерным покрытием его синтетическим клеем циакрином
при помощи ультразвуковой полимеризации.
Артротомия с экономной резекцией раздробленных суставных
концов и восстановлением сустава протезированием. В одно время
широко пропагандировались металлические и силиконовые про-
тезы межфаланговых суставов.
Следует сказать, что в прошлом мы в своей практике исполь-
зовали все перечисленные способы восстановления подвижности
суставов пальцев. Однако отдаленные результаты далеко не всег-
да нас удовлетворяли. Прокладки из консервированных и аутот-
каней перерождались в рубцовую ткань. Синтетические матери-
алы отторгались в подавляющем большинстве случаев. Протезы
суставов через 1,5—2,0 года расшатывались, сопровождаясь ди-
строфией тканей, и также отторгались. Циакриновые покрытия
постепенно фрагментировались и через свищи отторгались,
в ряде случаев отмечался артрит с последующим «фиброзным»
или костным анкилозом.
Анализ результатов эндопротезирования суставов пальцев ки-
сти объясняет причины этих неудач. В клинической практике ис-
пользовались две конструкции эндопротезов: шарнирные и без-
шарнирные. Шарнирные протезы изготавливались из металла,
затем из металла с полимерным покрытием. Однако шарнирный
эндопротез на уровне сустава оказывался широким. При этом
покровные ткани тесно предлежат к шарниру и при подвижности
постоянно травмируются. Хроническая травматизация приводит
к дистрофии, изъязвлению и иоспалению покровных тканей. Поэ-
тому большинство хирургов отказались от этих эндопротезов. Из
зарубежных эндопротезов известна конструкция Swanson, изго-
товленных из силиконовой резины без шарнира, основанная на
эластичных свойствах материала и форме. Известны конструкции
эндопротезов типа VEB Karadenta Werke Radoberg, а также —
Calnan et R e i s — из пропилена. Weber et al. (1986); Condamine
et al. (1988); Wentzel et al. (1988), изучив отдаленные исходы
эндопротезирования суставов кисти, отмечают, что с каждым сле-
дующим годом они ухудшаются и к 4—6 годам больше половины
протезов отторгается. Peimer (1987), анализируя осложнения эн-
допротезирования силиконовыми протезами, подчеркивает, что
больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение многих
лет и указывает, что наиболее функционально пригодна все же
резекционная артропластика суставов без силиконового протеза.
Таким образом, перечисленные способы оперативного восста-
новления подвижности суставов кисти описаны, применялись
и могут применяться, но без большой надежды на успех.
Используя способ дозированной дистракции для устранения
контрактур и восстановления активно-пассивных движений
в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти, мы давно
убедились в его эффективности и преимуществах перед традици-
онными методами. Объем оперативного вмешательства и техника
различны и зависят от основных видов и характера посттравма-
тической контрактуры сустава.
При контрактуре сустава без нарушения конгруентности сус-
тавных поверхностей (после правильно сросшегося перелома,
вправленного вывиха) под местной анестезией накладывается ап-
парат и проводится закрытая дозированная Дистракция по 1 мм
в сутки до расширения суставной щели между суставными кон-
цами на 5—6 мм. Через 3—5 суток начиналась разработка дви-
жений в аппарате путем смены положений сустава. Аппарат сни-
мался через 5—6 недель после восстановления амплитуды дви-
жений.
При контрактуре сустава с нарушением конгруентности после
неправильно сросшегося перелома производятся артротомия, эко-
номная резекция деформированного участка сустава, создание
эллипсоидной формы суставного конца. Шарнирно-дистракцион-
ным аппаратом производятся Дистракция с расширением сустав-
ной щели на 4—5 мм и разработка движений в аппарате до 5—
6 недель.
Больному Н. после неправильно сросшегося перелома головки
основной фаланги, подвывиха средней и стойкой разгибательной
контрактуры произведена резекция дистального конца прокси-
мальной фаланги, наложен шарнирно-дистракционный аппарат
в режиме дистракции на 4 мм. Затем разработка в аппарате.
Конгруентность и функция сустава восстановлены (рис. 82).
При анкилозах суставов пальцев в порочном положении произ-
водится остеотомия с экономной резекцией кости на уровне анки-
лоза. Накладывается шарнирно-дистракционный аппарат с рас-
тяжением суставной щели по 1 мм в сутки до 6—8 мм. После
чего проводится ранняя разработка движений в аппарате до 4—
5 недель.
Больной Э. с анкилозом IV—V пястно-фаланговых суста-
вов через 5 месяцев после открытого перелома с нагноением.
 Шарнирно-дистрак-
ционным аппаратом
суставы растянуты
на 10 мм. После раз-
работки в аппарате
движения восстанов-
лены (рис. 83).
Таким образом,
внедрение в практи-
ку аппаратов внеш-
ней фиксации для
кисти явилось боль-
шим прогрессом в
улучшении качества
лечения как свежей
травмы, так и послед-
ствий переломов кос-
тей и суставов кисти.
К настоящему време-
ни изучены и широко
опубликованы многие
аспекты компресси-
онно-дистракционного
остеосинтеза. Особен-
но интенсивно изуча-
ется вопрос о регене-
Рис. 82. Неправильно сросшийся перелом головки рации кости в услови-
основной фаланги IV пальца (1); после резекции го- ях дистракции. Уста-
ловки, дистракции сустава (2); результат (3, 4)
новлены показания,
сроки начала и длительности дистракции, темпы ее. Изучены ста-
дии остеогенеза, созревания и перестройки костного регенерата,
выработаны критерии прогнозирования управляемого остеогенеза
(Илизаров Г. А., 1982; Стецула В. И., 1982; Кузьменко В. В., 1973;
Гюльназарова С. В., Штин В. П., 1992 и мн. др.). Огромный вклад Рис. 83. Анкилоз «фиброзный» IV—V пястно-фаланговых суставов
внесли отечественные исследования по техническим разработкам (1); Дистракция (2); результат (3, 4)
аппаратов для кисти различных конструкций, способов оперативной
техники, сравнительного изучения эффективности способа при раз-
нообразной патологии кисти (Абельцев В. П., 1976; Абушенко В. С. атравматичного и высокоэффективного способа лечения повреж-
с соавт., 1977; Водянов Н. М. с соавт., 1978; Гришин И. Г. с соавт., дений костей любой локализации и, особенно, кисти.
1978; Аверкиев А. В. с соавт., 1984; Коршунов В. Ф. с соавт., 1983,
1986; Горячев А. Н. с соавт., 1985; Колонтай Ю. Ю. с соавт., 1985;
Андрусон М. В. с соавт., 1986; Волкова А. М., Обухов И. А., 1989— ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ
1991 и мн. др.).
Полученные теоретические и практические данные лежат Особую группу составляют пациенты с травматическими де-
в основе клинического использования сравнительно простого, фектами различных сегментов кисти. Они возникают в результате
тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей,
а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии. Основной
причиной инвалидности и утраты профессиональной трудоспособ-
ности в 70—80 % являются ампутационные дефекты пальцев
и кистей (Водянов Н. М., 1979; Лернер П. И. с соавт., 1981).
Многообразие различных дефектов кисти и пальцев трудно пере-
числить, вероятно, и необходимости в этом нет.
Для выбора тактики и способа реабилитации кисти наиболее
важно подразделить все травматические дефекты по причинам
возникновения, так как травматические факторы по-разному от-
ражаются на оставшейся культе. После травмы режущими, вра-
щающимися механизмами покровные ткани и кровообращение
культи обычно не страдает, в отличие от глубоких термических
поражений, ишемических некрозов. При этом культи бывают по-
крыты рубцовыми тканями с локальным ограничением перифери-
ческого кровотока, с трофическими расстройствами.
Важно также все травматические дефекты подразделить по
форме и функции оставшихся сегментов культи для решения воп-
роса о показаниях и выборе техники реконструкции. Следует от-
метить, что далеко не все дефекты сегментов кисти подлежат
реконструкции. После обширных травм кисти, сопровождающих-
ся ампутацией значительной части ее, как правило, утрачивается
функция захвата. Поэтому главной задачей оперативной реконст-
рукции культи является восстановление функции захвата предме-
тов. Эту же задачу нужно принимать во внимание уже при пер-
вичной обработке свежих травм, максимально сохраняя все жиз-
неспособные ткани. Остатки пальцев, даже короткие культи,
могут служить материалом для хирургической реконструкции
и формирования функции захвата.
Вопросу реконструктивной хирургии кисти посвящены много-
численные исследования зарубежных и отечественных авторов
и больше всего — восстановлению I пальца. Большой палец кис-
ти, обладая функцией противопоставления, участвует в выполне-
нии практически всех видов захвата. Его дефект снижает трудо-
способность на 50 %. Еще в 1843 г. Н. И. Пирогов писал: «Все,
начиная от строения костей суставов, мышц, кровоснабжения,
иннервации и кожи, все в большом пальце отлично от других
перстов; все показывает, что в руке он самый главный».
Начало развития реконструктивной хирургии кисти относится
к прошлому веку. Фалангизацию I пястной кости при дефекте
I пальца впервые предложил Huguler (1874). Техника полици-
зации разработана Guermonprez (1887). Приоритет кожно-кост-
ной пластики большого пальца и двухэтапной пересадки паль-
ца стопы на кисть принадлежит Nicoladoni (1891, 1897). Свобод-
ная пересадка пальцев стопы в один этап впервые осуществлена
Buncke et Schultz (1966). Об удлинении I пястной кости аппа-
ратом внешней фиксации впервые сообщил И. Матев (1969).
В последующем эти и другие способы получили дальнейшее усо-
вершенствование и развитие в трудах многих авторов. Для фор-
мирования I пальца использовалась методика круглого стебля со
свободным костным трансплантатом (Karfik et al., 1956; Vejvalka,
1964). Костно-кожный трансплантат из крыла подвздошной кости
по Гиллису применяли (Водянов Н. М., 1968; McLanghlin, 1958);
из VII ребра (Mikhail, 1958) из X ребра (Fracois et al., 1958) и др.
Полицизацию осуществляли путем пересадки длинных пальцев той
же кисти или здоровой (Schtidt, 1957; Benedette, 1957; Zrubesky,
1959; Zoltan, 1965; Kubacek, 1965; Kapikasa, 1966, Allende, 1968
и мн. др.). Большой вклад в развитие реконструктивной хирургии
кисти внесли отечественные авторы (Парин Б. В., 1939—1958;
Азолов В. В., 1980; Гришин И. Г. с соавт., 1987; Белоусов А. Е. с соавт.,
1988; Дадалов М. И., 1990; Краснов А. Ф. с соавт., 1990 и др.).
Классификация. Для унификации схемы лечения, определения
показаний к реконструкции, избрания наиболее рационального
способа операции предлагается классификация травматических
дефектов пальцев и кисти, основанная на четырех группах кли-
нических признаков.
I. Причина:
механическая травма;
термические поражения;
прочие.
II. Число лучей:
изолированное;
множественное;
тотальное.
III. Уровень:
компенсированный;
субкомпенсированный;
декомпенсированный I, II, III степени.
IV. Сторона:
левая;
правая;
обе кисти.
Причины травматического дефекта сегментов кисти в 58 %
случаев связаны с механической травмой, в том числе огнестрель-
ной. В 39 % случаев — в результате термических поражений —
отморожений и ожогов; в 3 % — после ишемии, синдрома пози-
ционного сдавления. Для реконструктивной хирургии, по нашим
данным, пациенты поступали в разные сроки — от 6 мес. до 8 лет
от момента травмы. Причины ампутации, уровень дефекта, состо-
яние костей, покровных тканей, периферического кровообращения
необходимо объективно оценить для более точного планирования Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются
реконструктивной операции, преследующей главную цель — вос- на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит
становление функции захвата. по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное
По числу лучей определяется количество дефектов сегментов ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уро-
кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще вень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть
наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уро-
на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей под- вень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата
разумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лу- кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой
чей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на культи. Она подлежит протезированию.
уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важ-
форму и функцию. ное значение в определении степени компенсации общей трудо-
По уровню дефекта сегментов кисти и пальцев устанавлива- способности пациента. По нашим данным, частота дефектов сег-
ется процент утраты функции для каждого пальца в отдельности: ментов кисти и пальцев была почти равной: справа — в 42,2 %,
I _ 50 %; II — 20; III — 15; IV— 10; V— 5 %. При множест- слева — 41,0 % случаев. В 16,8 % случаев отмечался двухсторон-
венных дефектах лучей общий процент утраты функции кисти ний дефект сегментов на различных уровнях. Причинами таких
высчитывается суммарно. тяжелых увечий кисти были отморожения — 12 % и глубокие
В зависимости от уровня ожоги — 4,8 % случаев. Приспособляемость к трудовым процессам
дефекта сегментов кисти и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти
выделяется три степе- очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям,
ни тяжести, позволяю- а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на бо-
щие ориентировочно уста- лее полную компенсацию утраченной функции кисти.
новить показания и из- Способы реконструктивной хирургии кисти при дефектах ее
брать метод реконструк- сегментов отличаются большим разнообразием, включая тради-
ции культи (рис. 84). ционную и современную микрохирургическую технику. Большин-
Дефекты дистальных ство традиционных способов не утратили своего значения, исполь-
фаланг пальцев относятся зуются в настоящее время и отражены в классификации Б. В. Па-
к компенсированным, не рина (1944):
требующим восстановле- I. Местная пластика:
ния. Пациенты с таки- а) фалангизация;
ми дефектами обращают- б) полицизация указательного пальца;
ся очень редко, в основ- в) пересадка пальцев поврежденной руки.
ном, с жалобами на болез- И. Отдаленная пластика:
ненные, грубые рубцы на а) пересадка пальцев ноги;
кончике культи. Хотя опи- б) пересадка пальцев противоположной руки;
саны редкие случаи пере- в) кожно-костная реконструкция.
садки ногтевых фаланг. К данной классификации следует добавить:
К субкомпенсирован- г) трансплантацию пальцев с микрохирургической техникой
ным относятся дефекты шва сосудов, нервов, сухожилий; д) дозированную дистракцию
на уровне основных фа- тканей с целью замещения дефекта костей, сухожилий, нервов
ланг пальцев кисти, при и покровных тканей кисти аппаратами внешней фиксации.
Рис. 84. Уровни дефекта сегментов пальцев этом показания к реконст- Рассмотрим показания и технику способов реконструкции де-
кисти: рукции определяются ин- фектов кисти.
1 — компенсированный дефект дистальных фаланг; 2— суб- дивидуально, преследуя Фалангизация — самый распространенный способ улучшения
компенсированный дефект пальцев; 3 — декомпенсирован-
ный дефект пальцев на уровнях: а — пястно-фаланговых су- задачу улучшения функ- функции кисти. Показания: дефект пальцев, начиная с прокси-
ставов, б — средины пястных костей, в — пястно-запястного
сустава ции захвата предметов. мальных фаланг до средины пястных костей.
 Рис. 86. Фалангизация по I способу Парина: а, б — кожные разрезы
на ладони и тыле; в — закрытие раны лоскутами и свободным кож-
ным трансплантатом

П-образный лоскут перемещают на'дно промежутка, а створча-

тым закрывают опорную поверхность культи I пястной кости.
Дефект кожи на II пястной кости замещают свободным кожным
аутотрансплантатом (рис. 86).
Второй способ Парина применяется при широком промежутке,
при этом дополнительно формируется П-образный лоскут с осно-
ванием у головки II пястной кости, которым замещают дефект
кожи на лучевой стороне II пястной кости. При способах Парина
формируется более глубокий промежуток (рис. 87).

Рис. 85. Фалангизация по Альбрехту (а, б); по Бойчеву — с перемещением мышцы

на пястную кость (1 — 3)

Техника фалангизации по Г. А. Альбрехту (1921) получила

большое распространение: в I—II межпястном промежутке про-
изводят выкраивание двух треугольных равнобедренных кожно^-
жировых лоскутов, иссечение тыльной межкостной и поперечной
головок приводящей мышцы. Взаимным перемещением лоскутов
расширяется и углубляется межпястный промежуток. Аналогич-
ная техника может быть использована на остальных межпястных
промежутках (рис. 85). Рис. 87. Фалангизация по II способу Парина:
а, б— кожные разрезы, в— формирование межпястного промежутка
Фалангизация по Б. В. Парину (1939).
Первый способ Парина используется при рубцовом изменении Фалангизация по В. В. Азолову (1973) позволяет максимально
межпястного промежутка: иссекаются рубцовые ткани, на тыльной использовать кожные ресурсы, создать глубокий промежуток
поверхности промежутка формируется П-образный лоскут с про- и закрыть рабочие поверхности местными тканями. Показания:
ксимальным основанием, а на ладони — створчатый лоскут с осно- широкий межпястный промежуток и полная длина пястных костей.
ванием на I пястной кости. После частичного иссечения мышц Способы Азолова основаны на перемещении четырех треуголь-

Рис. 88. Фалангизация по Азолову:
а. б — кожные разрезы на тыльной и ладонной поверхно-
стях, в, г — формирование межпястного промежутка
ных лоскутов. На тыле культи выкраивается треугольный лоскут
с основанием у I пястной кости. На ладонной стороне формируют
три лоскута с основанием у II пястной кости, тенара и головки
I луча. Тыльным лоскутом закрывается I пястная кость, ладон-
ным — II пястная кость, третий перемещается на дно межпяст-
ного промежутка, а лоскут с основанием у головки I луча смеща-
ется в дефект в области тенара (рис. 88).
Существуют и другие варианты фалангизации I луча (Шуш-
ков Г. Д., 1956; Титов В. Е., 1971; Болдырев А. И., 1980; Дада-
лов М. И., 1990). Эффективность всех способов фалангизации опре-
деляется следующими условиями: 1) достаточной подвижностью
сохранившихся суставов I луча и сухожильно-мышечного аппа-
рата; 2) сохранностью чувствительности рабочих поверхностей
межпястного промежутка; 3) достаточной длиной I луча для осу-
ществления противопоставления и функции захвата предметов
различного диаметра.
При традиционных способах фалангизации I—II межпястного
промежутка, даже при сохранности полной длины I пястной кости
(4—4,5 см), невозможно полноценное противопоставление ее к ос-
тальным пальцам, а также ко II—V пястным костям из-за разницы
длины в 2,5—3 см в случае дефекта пальцев. Поэтому наиболее
целесообразным являются выравнивание длины пястных костей
и создание резерва покровных тканей при помощи предваритель-
ной дозированной дистракции.
Техника: из небольшого разреза по тыльно-лучевой стороне
I пястной кости на границе средней трети ее производится под-
надкостничная поперечная остеотомия. Отломки стабильно фик-
сируются аппаратом в режиме дистракции по 0,5 мм в сутки
на длину 2,0—2,5 см. Одновременно проводится Дистракция
I—II межпальцевого промежутка по 1 мм в сутки с отведени-
ем I пястной кости до угла 80—90° (рис. 89). После полного
формирования костного регенерата производится фалангиза-
ция выкраиванием двух равнобедренных треугольных лоскутов.
При этом мышцы не иссекаются, они нужны для полноценного
сильного захвата предметов. При сохранности длинных пальцев
удлинение I пястной кости увеличивается до 3,0—3,5 см, что со-
ответствует длине проксимальной фаланги I пальца. По данным
И. Матева (1978), средняя длина I луча у взрослого человека
равняется примерно 11,0 см. Из них: дистальная фаланга —
2,2 см; проксимальная — 3,0 см; пястная кость — 4,5 см; тра-
пеция — 1,2 см.
Полицизация и пересадка пальца показаны при дефекте
I луча на уровне декомпенсации II и III степени— при сохра-
нившемся проксимальном конце I пястной кости или при полном
ее дефекте. Для полицизации и пересадки могут использоваться
как поврежденные, так и здоровые пальцы. Большинство авторов
считают возможным пересаживать остатки поврежденного паль-
ца, а транспозицию здорового — только с согласия больного
(Блохин В. Н„ 1963; Брянцева Л. Н., 1970; Bruchle, 1976; May
et al., 1984; Revol, 1985; Moss et al., 1985).
Несмотря на то, что потеря большого пальца является причи-
ной наиболее тяжелого нарушения функции, замещение его здо-
ровыми пальцами не всегда показано. В частности, у детей или
лиц, которые потеряли его десятки лет тому назад и удачно при-
способились к межпальцевому захвату.
Техника полицизации предусматривает пересадку лфбого
пальца кисти или его культи, или сегмента трубчатой кости на
постоянной питающей сосудистой ножке на место дефекта перво-
го луча. В частности, Hilgenfeld пересаживает средний, Le Тек —
безымянный пальцы.
Полицизация по способу Iselin: под проводниковой анестезией
с обескровливанием пневматической манжеткой из овального
разреза по тылу кисти отсепаровывается с фасцией кожный лос-
кут. Затем послойно отсепаровываются I и II пястные кости, ла-
донные сосуды, нервы и сухожилия сгибателей II пальца. Сухо-
жилие разгибателя, межкостные мышцы рассекаются. Произво-

Рис. 89. Дистракция I пястной кости:
1 — дефект всех пальцев; 2 — Дистракция; 3 — регенерат; 4 — результат
Рис. 90. Полицизация по Iselin:
а — кожные разрезы; б—д— этапы перемещения II пястной ко-
сти на культю I пястной кости
дится резекция II пястной кости с перемещением и ладонной ро-
тацией ее и остеосинтезом с I пястной костью. Швы сухожилия
разгибателя и межкостных мышц. Шов на кожу. Восстановление
длинного сгибателя производится на втором этапе после сраще-
ния пястной кости (рис. 90).
Пересадка пальца со стопы по Nicoladoni проводится двух-
этапно, с использованием временной питающей ножки. В на-
стоящее время, с развитием микрохирургической техники, появи-
лась возможность свободной пересадки пальцев со стопы, вто-
рой руки, о чем имеются многочисленные публикации. Число
осложнений в виде некроза трансплантата колеблется в пределах
10—28 %, по разным данным. Особо отмечается, что для пере-
садки пальцев не следует использовать первые пальцы стоп,
в виду неизбежного нарушения ее опороспособности (Азолов В. В.
с соавт., 1993).
 Кожно-костная ре-
конструкция пальцев
кисти предусматривает
многоэтапное восстанов-
ление. Традиционный
способ состоит в ис-
пользовании трубчатого
кожно-жирового стебля
с костным трансплан-
тантом в различных ва-
риантах. Способ «мяг-
кого пальца» впервые
предложен Nicoladoni.
Рис. 91. Кожно-костный круглый стебель для
формирования I пальца При этом из стебля соз-
дается прирост мягких
тканей по форме пальца не более 4—5 см длины. После прижив-
ления стебля и восстановления хорошего кровоснабжения во вто-
рой этап производится пересадка свободного костного аутотран- Рис. 92. Схема двухэтапной кожно-костной реконструкции I пальца
сплантата в толщу стебля. Проксимальный конец внедряется по В. В. Азолову:
в культю I пястной кости или трапецию. Таким образом создает- а — культя на уровне головки; б — продольное расщепление I пястной кости; в — поворот
отщепленной половины и укрепление ее костным аллотрансплантатом
ся стабильная опора для функции захвата. Недостатком способа
является отсутствие всех видов чувствительности и активной фун- Учитывая существенные недостатки «мягкого стебля» при
кции. Применяя в прошлом этот способ реконструкции утрачен- кожно-костной реконструкции I пальца, предложено использова-
ных пальцев, мы отметили постепенно нарастающее рассасыва- ние местных покровных тканей.
ние костных трансплантатов (рис. 91). Техника Gillies (1940) заключается в образовании лоскута на
Техника костно-кожной реконструкции по В. В. Азолову: при тыле культи I пястной кости. После обнажения дистального кон-
культе I пальца на уровне головки пястной кости производится ца культи в нее внедряется костный аутотрансплантат длиной
продольное расщепление ее, разворот на 180° и низведение в ди- 2,0 см, на конец которого надевается кожно-жировой лоскут. Об-
стальном направлении. Обе половины пястной кости скрепляются разовавшийся дефект кожи полулунной формы замещается сво-
костным трансплантатом. Сформированный костный блок помеща- бодным кожным аутотрансплантатом (рис. 93, а—в). Техника
ется в заготовленный трубчатый кожно-жировой лоскут (рис. 92). Я. Холевича (1959): для удлинения культи I луча предложил вы-
Для восстановления чувствительности на рабочей поверхности краивать и откидывать тыльный лоскут, образовавшийся дефект
стебля используются различные способы реиннервации и прежде на тыльной поверхности замещать кожно-жировым лоскутом на
всего — пересадка иннервированных кожных лоскутов на питаю- питающей ножке. В последующем через боковой разрез по ходу
щей ножке. рубца производится внедрение костного аутотрансплантата.
С целью предупреждения рассасывания свободных костных Техника В. В. Азолова одномоментной кожно-костной реконст-
трансплантатов применяется способ формирования костно-кож- рукции I пальца: из разреза по Gillies обнажается дистальный
ного стебля. При этом формируется трубчатый стебель на уровне конец I пястной кости и формируется кожно-жировой лоскут на
X ребра. Производится резекция верхней половины ребра 5,0 см, тыльной стороне пястья. После внедрения костного транспланта-
связанная со стеблем, и после тренировки пересаживается на де- та производится мобилизация лоскута с поворотом его на питаю-
фект пальца. Аналогичное формирование стебля с костью произ- щей ножке (рис. 94). Образовавшийся дефект кожи замещается
водится на уровне крыла подвздошной кости. Эта техника значи- свободным кожным аутотрансплантатом.
тельно укорачивает сроки реабилитации. , Совершенствование методов кожно-костной реконструкции де-
В качестве аутотрансплантатов для удлинения пястных костей фектов пальцев кисти стало возможным с помощью микрохирур-
Karfik использует реберный хрящ (рис. 93, с, д). гической техники. В 1981 г. Morrison et al предложили рекон-
Рис. 93. Схема удлинения I пястной кости костным трансплантатом и замещением
дефекта кожи свободным кожным лоскутом (а—в) по Джиллису; схема погруже-
ния в стебель реберного хряща (с, д) по Карфику
струкцию I пальца кисти за счет микрососудистого лоскута из
I пальца стопы вместе с ногтевой пластинкой.
В последние годы для реконструкции большого пальца чаще
используется несвободный кожно-жировой лоскут с ретроград-
ным кровоснабжением из лучевой артерии (Chacha et al., 1987;
Buckley et al., 1987; Белоусов А. Е. с соавт., 1988 и 1990; Крас-
нов А. Ф. с соавт., 1990). Это так называемый «китайский» лос-
кут, впервые разработанный в эксперименте и апробированный
в клинике китайскими хирургами Yang Dougye du Yudong в 1966 г.
Кожно-жировой лоскут, включающий фрагмент лучевой кости,
переносится на культю I пястной кости. Производится остео-
синтез фрагмента с культей, а лоскутом восстанавливают кож-
Рис. 94. Схема одномоментной кожно-костной реконструк-
ции I пальца:
а, б — кожный разрез с выкраиванием тыльного лоскута; в, г — внедрение
костного трансплантата и восстановление покровных тканей по Азолову
ный покров. Преимущества способа — в одномоментности опера-
ции, хотя чувствительность такого лоскута не восстанавливается.
Внедрение в практику чрескостных дистракционных аппара-
тов внешней фиксации открыло очень широкие возможности для
реконструкции травматических дефектов разных сегментов кисти
и пальцев.
Способ дозированной дистракции всех тканей кисти практически
не имеет противопоказаний и обладает явными преимуществами.
Удлинение тканей осуществляется за счет собственных, местных
тканей, сохраняется адекватная чувствительность и обеспечива-
ется возможность, путем дозированной дистракции, управлять ос-
теогенезом, придавать нужные длину и форму удлиняемому сег-
менту кисти.
Впервые о реконструкции большого пальца руки, после ампу-
тации на уровне пястно-фалангового сочленения, путем удли-
нения в трех случаях сообщил I. Mateb в 1969 г. Метод заклю-
чался в следующем: через небольшой разрез обнажали I пястную
кость. В каждый фрагмент вводили по две спицы Киршнера, по
возможности, ближе к месту остеотомии производили поперечную
остеотомию в средней трети. Дистракция осуществлялась при по-
мощи аппарата по 1,2 мм в сутки с интервалом в 2—3 дня в те-
чение 30—40 дней. Затем кисть и предплечье фиксировали гип-
совой шиной. Примерно через 3,5 мес. диастаз заполнился кост-
ной тканью. Спустя еще один месяц аппарат снимали. Удалось
удлинить пястную кость на 3,8 см (86 % от ее длины). Через
2 года длина I пястной кости уменьшилась на 7 % за счет трак-
ции мышц. Кожный покров и чувствительность — в хорошем со-
стоянии, восстановлена хватательная функция '.
Это было начало. А затем с нарастающими темпами начал
развиваться способ дистракции. Появились новые аппараты, ди-
стракционные устройства, отрабатывались техника, сроки и тем-
пы дистракции, анализ отдаленных результатов лечения, изуча-
лись условия регенерации, позволившие по достоинству оценить
Дистракционный способ реконструкции кисти и не только при де-
фектах ее сегментов (Buck-Gramcko, 1970; Водянов Н. М., 1972;
Малыгин .Г. Д., 1974).
Для удлинения различных сегментов кисти могут использо-
ваться аппараты различных конструкций (Андрусон М. В. с соавт.,
1981; Симаков В. И. с соавт., 1984; Волков М. В. и Оганесян О. В.,
1981; Колонтай Ю. Ю. с соавт., 1983; Горячев А. Н. с соавт., 1983;
Илизаров Г. А. с соавт., 1983 и мн. др.).
Показания к удлинению сохранившихся сегментов кисти
и пальцев:
1) компенсированные дефекты, сопровождающиеся отсутстви-
ем дистальных фаланг (см. рис. 84). При этом удлинение средних
фаланг для выравнивания длины пальцев производится по прось-
бе пациентов, в основном женщин, при дефекте одной-двух дис-
тальных фаланг;
2) субкомпенсированные дефекты, сопровождающиеся отсут-
ствием средних и части проксимальных фаланг;
3) декомпенсированные дефекты кисти в диапазоне I и II сте-
пеней тяжести (см. рис. 84).
J. BONE jt Surg., 1970, 52-А, 5, 957—965.
Общие условия и техника дозированной дистракции сохранив-
шихся сегментов кисти и пальцев:
1) полноценность покровных тканей, отсутствие спаяных с ко-
стью рубцов и расстройств кровоснабжения, дистрофических на-
рушений;
2) стабильность фиксации на всем протяжении дистракции до
полного восстановления костной структуры регенерата;
3) удлинение культи фаланги или пястной кости допустимо
при длине не менее 2,0 см;
4) темпы дозированной дистракции сегментов кисти и паль-
цев по 1,0 мм в сутки или методом дробной дистракции, начиная
с 5-го—6-го дня после наложения аппарата, по 0,3—0,2 мм 4 раза
в сутки;
5) величина удлинения допустима в пределах 65—80 % от
длины удлиняемого сегмента;
6) после достижения заданной длины сегмента, Дистракция
прекращается и продолжается стабильная фиксация на срок до
6 и более недель, до формирования костного регенерата;
7) показанием для снятия аппарата является рентгеновский сни-
мок, свидетельствующий о состоянии зрелости костного регенерата;
8) повреждение ростковой зоны в центре регенерата и прекра-
щение остеогенеза наблюдается при нарушении темпов, условий
и правил дистракции. При этом необходимо: а) удлинить сроки ста-
билизации или б) произвести костную аутопластику-подсадку губ-
чатого аутотрансплантата в боковую стенку регенерата с целью
стимуляции остеогенеза, или в) создать компрессию ростковой
зоны регенерата.
При удлинении различных сегментов кисти и пальцев полезно
учитывать целый ряд особенностей техники операции: после обез-
боливания первоначально в противоположные концы сегмента
проводятся спицы или стержни, в зависимости от конструкции
аппарата. Затем из небольшого разреза по нейтральной тыльно-
лучевой или тыльно-локтевой стороне удлиняемого сегмента об-
нажается и продольно рассекается надкостница. Производится
поднадкостничная поперечная остеотомия прилежащего корти-
кального слоя с частичной остеоклазией задней стенки, последняя
надламывается, желательно так, чтобы произошло частичное от-
щепление кортикальной пластинки одного из фрагментов. Рана
ушивается. Монтируется дистракционное устройство аппарата
внешней фиксации.
При дистракции I пястной кости очень важно сохранить при-
крепление мышц тенара, что способствует сохранению кровооб-
ращения культи, улучшению регенерации кости и двигательной
функции. Мы считаем нерациональной предварительную фалан-
гизацию I пястной кости перед дистракцией в связи с неизбеж-
ным дополнительным рубцеванием тканей и снижением кровооб-
ращения в культе. Фалангизацию желательно производить после
дистракции любой из пястных костей кисти. Как уже упоминалось,
мы предпочитаем производить одновременно дистракцию I пяст-
ной кости и мягких тканей I—II межпястного промежутка. Это
укорачивает сроки лечения и создает достаточный запас покров-
ных тканей для фалангизации (рис. 95).
Рис. 95. Схема дистракции I пястной кости и мягких тканей межпя-
стного промежутка
В случае короткой, менее 2 см, культи проксимальной фалан-
ги при неподвижном или тугоподвижном пястно-фаланговом сус-
таве удлинение производится «через сустав». Аппарат наклады-
вается по известной методике, выполняются артротомия, резекция
суставных хрящей с головки пястной кости и основания прокси-
мальной фаланги, рана ушивается и производится компрессия
фрагментов, а затем с 8-го дня начинается Дистракция в обычном
режиме. Предварительная компрессия нужна для предупрежде-
ния формирования рубца из кровяного сгустка между фрагмен-
тами (рис. 96).
При декомпенсации культи II степени, сопровождающейся де-
фектом всех пястных костей на уровне средней трети, для форми-
рования двухпалой кисти избирается культя I пястной кости
и наиболее длинная из II—V. Если все пястные кости равны, то
предпочтение отдается V пястной кости с хорошим мышечным
окружением гипотенара. Первоначально производится удлинение
культей I и V пястных костей двумя аппаратами. При этом со-
здается изгиб регенератов в направлении оппозиции I пястной
кости к V. Вторым этапом для углубления захвата производится
клиновидная резекция I I — I I I — I V пястных костей и голов-
чатой кости запястья. Такая реконструкция декомпенсирован-
ной культи позволяет восстановить сильный, глубокий, с широкой
Рис. 96. Дистракция «через сустав»:
1 — пястно-фаланговый I пальца; 2 — второй пястно-запястный — для удлинения II пяст-
ной кости
амплитудой двухсторонний захват (рис. 97). Эта техника чаще
всего применяется у лиц с двухсторонней ампутацией кистей в ре-
зультате отморожения, механической травмы прессом, электропи-
лами и т. д.
Контрактуры
Термин контрактура (от лат. Contrahere — сведение, стягива-
ние) означает ограничение амплитуды движений в суставе вслед-
ствие патологического изменения окружающих тканей, функцио-
нально связанных с суставом. Среди последствий повреждений
кисти одно из первых мест в числе осложнений занимают контр-
актуры суставов пальцев, связанные с различными видами
травм — механических, термических и химических поражений.
К посттравматическим контрактурам суставов кисти относятся
так называемые фиксационные, возникающие в результате дли-
тельной иммобилизации гипсовыми повязками, а также ишемиче-
ские, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какой-
либо травмы или сдавления тканей. Существуют контрактуры
кисти и пальцев в связи с заболеваниями: системным поражени-
ем соединительной ткани, центральной и периферической нервной
систем, инфекционными, аллергическими, идиопатическими, врож-
денными и др. Мы рассматриваем контрактуры только посттрав-
матического характера.
Для унификации вопросов диагностики, выбора рациональ-
ной тактики и способов лечения различных посттравматиче-
ских контрактур кисти и пальцев предлагается рабочая класси-
фикация:
 I. По причине:
1. Травматическая.
2. Фиксационная.
3. Ишемическая.
4. Прочие.
II. По локализации, сустав:
1. Лучезапястный.
2. Пястнофаланговый.
3. Межфаланговый.
III. По распространенности:
1. Изолированная.
2. Множественная.
3. Сочетанная.
IV. По функции:
1. Сгибательная.
2. Разгибательная.
3. Сгибательно-разгибательная.
4. Абдукционная.
5. Аддукционная.
6. Супинационная.
7. Пронационная.
V. По глубине поражения тканей:
1. Дерматогенная.
2. Десмогенная.
3. Артрогенная.
4. Дермато-десмогенная.
5. Дермато-десмо-артрогенная.
VI. По тяжести:
1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
Причинами травматических контрактур являются различные
виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные
переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом
с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе ог-
нестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до поврежде-
ний костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К по-
сттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встреча-
ющиеся последствия глубоких термических и химических ожогов,
электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцо-
вым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину.
Рис. 97. Декомпенсированный дефект кисти: Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилиза-
1 — до операции; 2— после удлинения V пястной кости и резек-
ции остатков II—IV пястных костей; 3— амплитуда захвата; 4 — цией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повяз-
формирование двух пальцев при помощи Филатовских стеблей
и костных трансплантатов при аналогичном дефекте; 5—6— уд-
ками в антифизиологическом положении. При этом контрактура
линение II пястной кости при сохранном I пальце развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых
смежных суставах в результате слипчивого фибропластического
артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным
контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы,
в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивает-
ся тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру.
Ишемические контрактуры связаны с травмой и возникают
в результате нарушения периферического кровотока в повреж-
денных тканях предплечья, кисти и пальцев. При этом нарушение
кровотока может быть связано с чисто механическим поврежде-
нием магистральных сосудов. Длительная ишемия вызывает дис-
трофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную
и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в резуль-
тате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдав-
ления (СПС) или синдроме длительного раздавливания тканей
кисти (СДР). Причиной ишемии может быть сдавление мышц
и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гемато-
мой среднего мышечного пространства предплечья и ладони.
Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах пред-
плечья, запястья и кисти также может явиться причиной наруше-
ния кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных
контрактур. Ишемические контрактуры кисти и пальцев будут
рассмотрены отдельно.
По локализации контрактуры кисти распределяются согласно
анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного
сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых
суставов и характеризуются своими клиническими особенностями.
По распространенности отмечаются: изолированная контрак-
тура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких
суставов кисти.
По нарушению функции различаются: сгибательные контрак-
туры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Раз-
гибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания
кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые
контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыль-
ной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухо-
жилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с на-
рушением хватательной функции кисти. Абдукционные конт-
рактуры в положении разведения пальцев и аддукционные —
с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением
межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение
тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций
кисти. По глубине поражения тканей различаются следующие
виды контрактур.
Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом из-
менении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян
с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая
ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание
или разгибание суставов.
Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в про-
цесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических кана-
лов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание
с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы
спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще разви-
ваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суста-
вов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место
занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким
повреждением локтевого и срединного нервов развивается «ког-
теобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противо-
поставления пальцев.
Артрогенные контрактуры, как упоминалось, развиваются
в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппара-
та. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие де-
рмато-десмогенные поражения тканей, длительно удерживающие
сустав в порочном положении. При этом происходят сморщива-
ние суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща
и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе име-
нуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры меж-
фаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами
фаланг.
Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после
тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких
ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатоми-
чески связанных с суставами кисти и пальцев.
По тяжести все контрактуры суставов кисти и пальцев мы
условно разделили на три степени. В качестве объективных кри-
териев оценки тяжести контрактуры мы взяли глубину пораже-
ния тканей и дефицит функций каждого сустава в сравнении
с нормой, выраженную в процентах утраты основных активно-
пассивных движений. К легкой степени отнесены дерматогенные
контрактуры с дефицитом функции до 30 %. К средней степени
тяжести отнесены дермато-десмогенные контрактуры с дефици-
том функций сустава до 60 % от нормы. Тяжелая степень — это
дермато-десмо-артрогенные контрактуры с дефицитом функций
более 60 % от нормы (рис. 98).
Такое условное распределение контрактур по степени тяжести
позволяет оценить состояние каждого из пораженных суставов.
Естественно, что при одном и том же механизме травмы (механи-
ческой, ожоговой и др.), при множественных контрактурах все
суставы могут иметь различную оценку критериев тяжести: одни
будут отнесены к легкой степени, другие — к средней или тяже-
 лой. В зависимости от этого избираются индивидуальная тактика
и способ лечения контрактуры каждого сустава в отдельности:
консервативного или оперативного.
Диагностика контрактур суставов кисти и пальцев не пред-
ставляет особых трудностей и базируется на данных анамнеза
и осмотра, пальпации, измерения амплитуды движений, дефици-
та функций сгибания, разгибания, разведения пальцев, супина-
ции и пронации кисти с регистрацией данных. Для оценки состо-
яния скелета кисти показательна рентгенография в стандартных
проекциях. Исследование чувствительности в зоне иннервации пе-
риферических нервов позволяет установить глубину поражения
тканей. Чем глубже повреждены ткани, тем ниже поверхностная
кожная чувствительность. Оценка состояния рубцов имеет нема-
ловажное значение в выборе сроков и способа лечения. Нередко
после термических, и особенно химических ожогов кисти, разви-
вается келоидное перерождение рубцовой ткани.
Келоид (от греческого Kele — опухоль, eidos — сходство)
представляет рубцеобразную изолированную опухоль, развиваю-
щуюся самопроизвольно на неизмененной коже или на месте
травматического рубца. Первое описание келоидоподобных изме-
нений кожи принадлежит Ретцу (1790), а позднее более точное
описание келоидов — Жан-Луи-Алиберу, который в 1833 г. выде-
лил понятие об истинном и ложном келоидах. Келоид внешне
представляет собой плотные, выпуклые, разлитые кожные опухо-
леподобные образования, розовато-белого цвета с сильным зудом,
особенно ночью.
Истинный, или спонтанный келоид развивается на неповреж-
денной коже в виде изолированной одиночной опухоли, от которой
отходят разветвления, похожие на клешни рака различного раз-
мера, и остается без изменений на долгие годы.
Ложный келоид может возникнуть на любом участке по-
врежденной кожи, повторяя фигуру рубца и нередко распростра-
няясь на здоровые участки кожи. Цвет ложного келоида изменя-
ется от красного до розовато-белого. Иногда происходит посте-
пенное рассасывание ложного келоида. Этиология келоида
неясна, предполагается, что в основе лежит системное поражение
соединительной ткани. Патоморфология келоидов свидетельствует
о разрастании бессосудистой соединительной ткани и коллагена.
Современные способы консервативного лечения келоида неэффек-
тивны. Не всегда успешны способы оперативного иссечения и кож-
ной пластики.

Рис. 98. Виды контрактур:

1 — дерматогенная III—V пальцев легкой степени; 2—4 — дермато-десмогенная средней степени; 5—6-
дермато-десмо-артрогенная тяжелой степени
 Лечению травматических контрактур суставов кисти посвяще-
но большое количество работ как отечественных, так и зарубеж-
ных авторов. Объединяет их ряд общих направлений:
1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лече-
ния свежих травм, использующего современные способы стабиль-
ного остеосинтеза открытых и огнестрельных переломов костей
кисти. Лечение глубоких ожогов и отморожений при помощи ран-
ней некрэктомии с кожной аутопластикой. Профилактика нару-
шений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных
осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти
и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контр-
актур суставов.
2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур по-
сле различных травм кисти, включающее общее и местное ис-
пользование медикаментозных и физиотерапевтических средств,
направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию
отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса
мышц и амплитуды движений суставов.
3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при
стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэф-
фективности консервативных способов реабилитации.
Выбор способа операции зависит от характера контракту-
ры — дерматогенной, десмогенной, артрогенной. Ведущее место
в лечении контрактур занимают различные способы кожной пла-
стики для замещения рубцовых тканей кисти.
Способы кожной пластики
Современная и более ранняя литература богата сведениями
о способах замещения свежих травматических и рубцовых дефек-
тов кожного покрова кисти и пальцев. Подробно изучались функ-
циональное состояние и морфологические изменения различных
кожных трансплантатов (Белоглядова Н. И., 1971). Исследовалась
электровозбудимость мышц после кожно-пластического устранения
дермато-десмогенных контрактур кисти (Кругликов Е. И., 1969).
При изучении чувствительности свободных кожных транспланта-
тов установлено, что в сроки от двух месяцев до 2—3 лет она
постепенно восстанавливается в следующем порядке: болевая,
тактильная, температурная (Woodward et al., 1987; Hermansson
et al., 1987). Равноценность полнослойных и расщепленных кожных
аутотрансплантатов подтвердили исследования Pensler et al., 1988.
По содержанию кислорода в кожном лоскуте установлено, что
капиллярная сеть начинает формироваться к 5-му— 6-му дню
после операции (Jonson et al., 1988).
Для замещения дефекта кожи применялись различные алло-
и ксенотрансплантаты, но без успеха. Gracham (1986) считает
перспективным закрытие небольших дефектов кожи при помощи
выращенных в искусственных условиях клеток кожи.
В последние годы применяется способ дермотензии при помощи
подкожных эспандеров (Cochen et al., 1987; Mac Kinon et al., 1987;
Петров А. П., 1988 и др.). На кисти дермотензия аппаратами
внешней фиксации с успехом применяется многими авторами.
Самое большое количество работ посвящено способам и техни-
ке кожной пластики. Предпочтение отдается ранней кожной
пластике при свежих глубоких ожогах кисти (Матев И., 1959;
Бутикова Н. И., 1969; Davies et al., 1978; Casany, 1979 и многие
современные хирурги). Однако (Baux et al., 1987) отмечают, что
результаты ранней и поздней пластики на кисти почти равно-
значны.
Упорядочена терминология пластической и реконструктивной
хирургии (Pohl, 1988):
1. Аутотрансплантат (аутогенный). •
2. Изотрансплантат (изогенный, сингенный у монозиготных
близнецов).
3. Аллотрансплантат (аллогенный).
4. Ксенотрансплантат (ксеногенный).
Уточнены понятия о сроках некрэктомии и кожной пластике:
первичная — до 48 ч, вторичная ранняя — до 3—5 суток, вторич-
ная поздняя — после 6 суток.
Кожа — орган, являющийся единым наружным покровом тела
человека. Она состоит из двух основных слоев — эпидермиса
и дермы. Под дермой располагается гиподерма — соединитель-
ная ткань, подкожная жировая клетчатка (рис. 99).
Эпидермис представляет собой многослойный плоский эпите-
лий и содержит пять слоев клеток: базальный, шиловидный, зер-
нистый, блестящий и роговой. Между эпидермисом и дермой
в составе базального слоя имеется ряд ростковых клеток, в кото-
ром происходит интенсивное размножение клеток прямым и не-
прямым делением.
Дерма содержит два слоя: поверхностный — сосочковый. Глу-
бокий — решетчатый. В дерме располагаются сосуды, питающие
эпидермис, а также многочисленные нервные окончания, железы
и волосяные луковицы.
Гиподерма расположена параллельно поверхности кожи и пред-
ставляет собой непосредственное продолжение волокон решетча-
того слоя. В различных частях тела в гиподермальном слое отме-
чается неодинаковое развитие жировой ткани. Гиподерма содер-
жит крупные кровеносные сосуды, нервные волокна и различные
нервные окончания, особенно на подошве и ладони (Гербста,

Рис. 99. Строение слоев кожи пальца человека:
1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — сосочковый слой; 4 — ростковый слой; 5 — пото-
вые железы; 6 — тельце Фатер-Пачини
Гольджи-Маццони, Краузе, Фатера-Пачини, Мейснера). Краткое
напоминание об анатомическом строении кожного покрова при-
водится для ориентации в способах кожной пластики.
Все способы кожной пластики являются оперативными вмеша-
тельствами, направленными на замещение дефектов кожного по-
крова с целью восстановления функции, устранения контрактур
и косметических дефектов после свежих травм и их последствий.
Способы кожной пластики подразделяются на свободную и не-
свободную пересадку кожных лоскутов.
Свободная кожная аутопластика осуществляется пересадкой
свободных кожных лоскутов из близлежащих и отдаленных до-
норских участков тела. Основоположник свободной пересадки
кожи Reverdin, сообщивший в 1869 г. об удачной свободной пере-
садке островков кожи на гранулирующую рану. Янович-Чайн-
ский (1870), а затем Thiersch (1874) пересаживали эпидермаль-
ные кожные трансплантаты для заживления ран. Lawson (1870),
а позднее Krause (1893) применяли полнослоиные кожные лоску-
ты. В 1929 г. Bleir et Brown предложили расщепленные кожные
лоскуты с частью росткового слоя, широко применяемые в насто-
ящее время.
Таким образом, в зависимости от показаний используются
различные свободные кожные аутотрансплантаты: эпидермаль-
ные, расщепленные, полнослоиные, кожно-подкожные.
Эпидермальные лоскуты кожи включают слои эпидермиса без
росткового слоя клеток. Эти тонкие кожные трансплантаты ис-
пользуются для ускорения заживления гранулирующих ран. Не-
прихотливы, быстро приживают, пересаженные в шахматном по-
рядке, стимулируют эпителизацию гранулирующих ран. Однако
лишенные ростковых клеток эпидермальные лоскуты плотно сра-
стаются с подлежащими рубцовыми тканями, становятся непод-
вижными, подвержены изъязвлениям и келоидному перерожде-
нию. Если совпадают с опорными поверхностями и суставами
кисти, ограничивая их движения, то подлежат иссечению и за-
мещению.
Расщепленные кожные лоскуты включают в себя все слои эпи-
дермиса и часть росткового и сосочкового слоев дермы. Переса-
живаются на раны: свежие с дефектом кожи, чистые — операци-
онные — после иссечения рубцовых тканей, а также на саниро-
ванные гранулирующие поверхности. Расщепленные кожные
трансплантаты пересаживаются в виде цельного лоскута по фор-
ме дефекта кожи. Для лучшего приживления лоскут пришивается
к краям дефекта без перекоса, с умеренным натяжением, прижи-
мается давящей черепицеобразной марлевой повязкой к реципи-
ентной поверхности. Для предупреждения отслойки лоскута гема-
томой, тканевой жидкостью производятся редкие перфорации
лоскута. Приживление расщепленного трансплантата проходит
стадию диффузии тканевой жидкости из реципиентного ложа с
образованием лимфатических, а затем кровеносных сосудов к
концу 7-го — 10-го дня. Первую перевязку следует делать не ра-
нее 10-го— 12-го дня, снятие фиксации— к концу трех недель.
Если операция и послеоперационный период выполнены техниче-
ски правильно, то обеспечено 100 % приживление расщепленных
кожных трансплантатов. Преимущества этого вида кожной пла-
стики состоят в том, что пересаженные лоскуты обладают ростом,
подвижны и со временем, перестраиваясь, восстанавливают чув-
ствительность, мало отличаясь от окружающего кожного покрова.
Кроме того, донорские участки после взятия расщепленных аутот-
рансплантатов самостоятельно эпителизируются.
Полнослойные свободные кожные лоскуты включают в себя
все слои эпидермиса и дермы, без жировой ткани. Эти лоскуты
используются преимущественно при дефектах кожи лица и кисти
на чистые хорошо кровоснабженные реципиентные поверхности
небольшой площади. Пересадка полнослойных лоскутов требует
особой тщательности техники заготовки, плотной фиксации к де-
фекту, точного совпадения с размерами и формой дефекта, рав-
номерного натяжения кожного лоскута. В противном случае
полнослойные кожные лоскуты нередко частично или полностью
отторгаются. К свободной полнослойной кожной аутопластике от-
носится реимплантация лоскутов, оторванных в момент травмы
по В. К. Красовитову (1937). Эти лоскуты еще называют «утиль-
ной кожей», перед реимплантацией их тщательно обрабатывают,
полностью освобождают от жировой клетчатки, перфорируют
и пересаживают на место свежего травматического дефекта кожи
как свободные трансплантаты. Следует отметить, что на кисти,
особенно ладонные лоскуты, как правило, отторгаются — в отли-
чие от расщепленных кожных трансплантатов.
Кожно-подкожные свободные лоскуты включают в себя все
слои кожи: эпидерму, дерму, а также гиподерму — жировую клет-
чатку, иногда с фасцией, сухожилиями в комплексе. Свободные
кожно-фасциальные трансплантаты заготавливаются на различ-
ных участках тела при соблюдении следующих условий: операция
свободной пересадки таких лоскутов проводится под микроскопом
с использованием микрохирургической техники шва сосудов, нер-
вов. При взятии донорского лоскута учитываются его кровоснаб-
жение, а также наличие в его крае артерии и вены. Иссечение
рубцов производится так, чтобы сосуды реципиентного ложа были
готовы к соединению с сосудами донорского лоскута (Ohmorik,
1978). Преимущества таких лоскутов в их жизнеспособности, вы-
соких функциональном и косметическом эффектах. Техника пере-
садки свободных кожнсподкожных лоскутов из отдаленных участ-
ков тела с применением микрохирургической техники освещена
в многочисленных работах по реконструктивной и пластической
хирургии (Coninck et al., 1975; Петровский Б. В., Крылов В. С,
1976; Daniel et al., 1977; О Brien et al., 1977; Sarfin et al., 1979;
Penteado et al., 1986; Hentz et al., 1987; Jnone et al., 1988; Бело-
усов A. E., Ткаченко С. С, 1988 и др.).
Несвободная пересадка кожных лоскутов имеет давнюю исто-
рию развития. Из древних рукописей известно, что еще до новой
эры в Тибете при дефекте носа производилось перемещение мягких
тканей щек для закрытия зияющей полости носа. Попытку соз-
дать выпуклую форму носа проводили в Индии выкраиванием со
лба кожно-жирового лоскута на питающей ножке с поворотом на
дефект носа. В Италии в первой половине XV в. применялся метод
пересадки кожно-жировых лоскутов на питающей ножке с отда-
ленных участков тела.
В 1916 г. В. П. Филатов предложил трубчатый, круглый сте-
бель на двух питающих ножках, а позднее разработал технику
круглого стебля на одной питающей ножке, нашедших широкое
применение в пластической хирургии.
Несвободная кожная пластика местными тканями в России
впервые была предложена Ю. К. Шимановским (1865). При дер-
матогенных сгибательных контрактурах суставов применялась
пластика по Morestin (1914). Суть ее — в продольном рассечении
рубца с поперечными насечками в шахматном порядке каждой
половины рассеченной рубцовой ткани. После устранения контр-
актуры путем редрессации, без наложения швов, производится
фиксация в достигнутом разгибании сустава на 3 — 4 недели.
Позднее, А. А. Лимберг (1946) расширил показания к местным
кожно-пластическим операциям и разработал математические
основы местной пластики. При данном способе кожной пластики
возможно быстрое устранение рубцовых дефектов. При этом пе-
ремещенные ткани не отличаются по строению и цвету, сохраня-
ют чувствительность. Способы пластики местными тканями раз-
личаются техникой перемещения тканей: 1) иссечение рубца с от-
сепаровыванием окружающих тканей и сшиванием сближенных
краев раны; 2) взаимное перемещение треугольных лоскутов;
3) выкраивание лоскута на питающей ножке из прилежащих
к дефекту тканей и перемещение его в дефект (рис. 100). Кожная
пластика местными тканями на питающей ножке широко исполь-
зуется при рубцовых и свежих травматических дефектах кожи
кисти и пальцев.

Рис. 100. Схемы способов кожной пластики местными тканями для устранения
дефектов кожных покровов:
1 — по Лимбергу; 2—3 — по Русу
Несвободная кожная пластика лоскутами на питающих нож-
ках из отдаленных участков кожного покрова человека отличает-
ся большим разнообразием способов, основанных на принципах
итальянской пластики и стебельчатой пластики по Филатову.
В зависимости от показаний все способы этого вида пластики
подразделяются на так называемые «острые» и «тренированные»
кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты. Острые лоскуты
применяются при свежих травматических дефектах покровных
Рис. 101. Схемы выкраивания острых сдвоенных лоскутов:
! — по Блохину, Конверсу; 2 — по Баннелу; 3 — по Холевичу
тканей в виде итальянских мостовидных кожно-жировых лоску-
тов, чаще с передней стенки живота с одновременным закрытием
донорской поверхности или свободным расщепленным кожным
трансплантатом, или перемещением местных тканей. Острые
кожно-жировые лоскуты могут быть сформированы по типу круг-
лого стебля на одной питающей ножке по методике Блохина-Кон-
верса для замещения циркулярного дефекта покровных тканей
пальцев кисти (рис. 101).
В последние годы на кисти используется техника пересадки
острых кожно-жировых лоскутов на сосудистой ножке, крово-
снабжающихся локтевой или лучевой артериями. Впервые пере-
садку кожно-подкожного лоскута на нейрососудистой ножке с IV на
I палец для восстановления чувствительности предложил Littler
(1960). В настоящее время для реконструкции дефекта мягких
тканей лучезапястного сустава, кисти и большого пальца исполь-
зуются кожно-фасциальные лоскуты на локтевой артерии, впер-
вые предложенные в 1984 г. (Koshima et al., 1987; Glasson et al.,
1988; Guimberteau et al., 1988 и др.). С той же целью использует-
ся кожно-фасциальный лоскут на лучевой артерии, впервые при-
мененный авторами из КНР.
Для замещения глубоких рубцовых дефектов мягких тканей на
пальце кисти площадью до 3,0 см оптимален островковый лоскут
Рис. 102. Островковые лоскуты:
а, б — на I пальце с ладони; в—д — с соседнего пальца

на венозной ножке с тыльной или нейтральной поверхности сосед-

него пальца, предложенный в 1983 г. (Foucher et al., 1988). Донор-
ская поверхность при этих способах пересадки закрывается сво-
бодными кожными расщепленными аутотрансплантатами или мест-
ными тканями (рис. 102).
Тренированные кожно-фасциальные лоскуты на питающих
ножках из отдаленных участков тела (передней стенки живота,
плеча, голени и др.) отличаются от острых этапной подготовкой к
пересадке на реципиентную поверхность. Формирование итальян-
ского лоскута осуществляется отсечением кожно-жирового слоя
нужного размера с отсепаровыванием его от донорской поверхно-
сти с сохранением кровоснабжения со стороны его основания —
питающей ножки. После гемостаза лоскут фиксируется редкими Рис. 103. Варианты итальянской кожной пластики для замещения глубоких руб-
швами на прежнем месте. цовых дефектов покровных тканей ладонной и тыльной поверхностей кисти
 Если лоскут сохранил кровоснабжение, то через 10—12 дней
пересаживается на место дефекта после иссечения рубцовых тка-
ней. Дефект кожи на донорском участке замещается свободным
кожным расщепленным трансплантатом или перемещением мес-
тных тканей, или по способу Тычинкиной — в этап формирования
лоскута. После приживления трансплантата к тканям реципиент-
ного ложа — через 3—4 недели — производится отсечение питаю-
щей ножки (рис. 103).
Филатовский стебель, сформированный на передней стенке
живота, после заживления операционных ран и восстановления
нормального кровообращения, для дальнейшей миграции прохо-
дит предварительную тренировку пересаживаемой ножки пере-
жатием ее эластичным резиновым жгутом. Обескровливание
ножки начинается с 10—15 мин по 3—4 раза в сутки и доводится
постепенно до 2,5—3,0 ч. Если кровообращение стебля из основной
ножки не страдает, то пересаживаемая ножка стебля отсекается
и мигрируется на кисть. После приживления стебля на кисти
проводится аналогичная
тренировка основной нож-
ки стебля.
После полного восста-
новления кровотока «сте-
бель — кисть», произво-
дятся иссечение рубцовых
тканей на кисти, продоль-
ное распластывание стеб-
ля и замещение дефекта
мягких тканей кисти.
Если все этапы выполне-
ны технически правильно,
то, несмотря на длитель-
ность всех этапов трени-
ровки стебля, удается заме-
стить обширные площади
рубцовых дефектов кисти
и создать запас покровных
тканей для дальнейшей
реконструкции (рис. 104).
Филатовский стебель мож-
но пересаживать частями
на разные участки кисти,
Рис. 104. Филатовский стебель на двух нож- усекая его по мере при-
ках перед пересадкой на культю I пальца (1); живления к реципиентной
замещение обширного циркулярного дефекта
тканей кисти Филатовским стеблем с запасом поверхности. Можно фор-
для дальнейшей реконструкции (2) мировать с костным транс-
плантатом в его толще и одновременно использовать для кожно-
костной пластики на кисти и пальцах.
Успех кожно-пластических операций при контрактурах кисти
зависит от выполнения целого ряда общепринятых условий:
1. Индивидуальный выбор способа кожной пластики на кисти
в зависимости от глубины поражения тканей и степени тяжести
контрактуры. -
2. Обезболивание должно рассчитываться на безболезненное
проведение всей операции. Этим требованиям отвечают различ-
ные способы проводниковой- анестезии как на уровне плечевого
сплетения, так и по ходу периферических нервов конечности.
3. Использование хирургических инструментов, пригодных для
пластических операций с целью атравматичного формирования
кожных трансплантатов любой формы и толщины.
4. Атравматичная оперативная техника, рациональные хирур-
гические доступы с учетом силовых линий и кожных складок ки-
сти и пальцев. По возможности, полное иссечение и рассечение
рубцовых тканей, создающих контрактуру.
5. Любой кожный лоскут должен соответствовать размеру
и форме дефекта и выкраиваться по индивидуально изготовлен-
ному шаблону.
6. На срок приживления кожного трансплантата, после фик-
сации его швами к реципиентной поверхности, лоскут закрывает-
ся повязкой, способной обеспечить механическую защиту, умерен-
ное равномерное давление, гигроскопичность, асептику и покой.
7. Все кожные трансплантаты после пересадки находятся
в состоянии парабиоза до новообразования общей сосудистой сети
с реципиентным ложе. В этот период противопоказаны все тепло-
вые и электропроцедуры, вызывающие активную гиперемию,— как
одну из причин тромбоза, некроза и отторжения лоскутов.
Оперативное лечение контрактур кисти
Дерматогенные контрактуры кисти, сопровождающиеся руб-
цовым изменением кожи и подкожной жировой клетчатки подле-
жат оперативному лечению в случае неэффективности консерва-
тивных мероприятий. Устранение кожных рубцовых дефектов осу-
ществляется при помощи пластики местными тканями
и свободной кожной аутопластики.
При рубцах на ладонной стороне кисти и пальцев формируется,
как правило, сгибательная контрактура с дефицитом разгибания
пальцев. Продольный рубец на пальце, не спаянный с сухожи-
лиями, сгибая суставы, образует в поперечном сечении пальца
запас покровных тканей, которые используются для пластики
 местными тканями. При этом применяется принцип выкраивания
треугольных равносторонних и равноугольных встречных лоску-
тов. Углы должны быть не более 90° и не менее 45°.
На ладонной поверхности пальца при наличии продольного
короткого рубца, стягивающего один сустав, достаточно двух
встречных лоскутов. При наличии продольного рубца, стягиваю-
щего два межфаланговых сустава, рубцовый дефект кожи заме-
щают выкраиванием четырех или шести встречных треугольных
лоскутов. После продольного рассечения и экономного иссечения
рубцовой ткани от боковых поверхностей пальца отсепаровывает-
ся кожа с подкожной жировой клетчаткой. Затем в косом направ-
лении производится рассечение обеих сторон отсепарованной
кожи так, чтобы вершина каждого разреза была направлена на
межфаланговый сустав. После устранения сгибания и переме-
щения треугольных лоскутов накладываются швы, давящая по-
вязка и фиксация пальца в положении достигнутого разгибания
на две недели.
При рубцовом стягивании межпальцевых промежутков для Рис. 105. Варианты
Z-образной и свободной кожной
пластики используются местные ткани из кожи перепонок по тех- пластики на ладонной стороне
нике Z-образной пластики встречными треугольными лоскутами. кисти и пальцев (1); техника пе-
В I—II межпальцевом промежутке производится разрез вдоль ремещения треугольных лоску-
стягивающего рубца. Дополнительный разрез на ладонной сто- тов (2)
роне проводят вдоль II пястной кости в направлении I пястно-
эапястного сустава. Дополнительный разрез на тыльной стороне
проходит вдоль I пястной кости, в том же направлении. Таким
образом выкраивается два встречных равнобедренных и равно-
угольных лоскута. После отсепаровки и перемещения лоскутов
расширяется и углубляется I—II межпястный промежуток.
При плоскостных рубцах ладонной поверхности пальцев кисти
рационально иссечение их и замещение дефекта свободными рас-
щепленными или полнослойными кожными аутотрансплантатами.
На ладони кожный покров отличается плотностью и несмеща-
емостью, особенно при рубцовом перерождении. Даже небольшие
рубцовые дефекты на ладони трудно заместить местными тканя-
ми, поэтому дерматогенные дефекты замещаются свободными
кожными лоскутами (рис. 105). После кожной пластики рубцовых фекта с запасом на полное сгибание пальцев. При этом кисть
дефектов ладонной поверхности кисть фиксируют в положении после кожной пластики фиксируется в положении полного сгиба-
максимально достигнутого разгибания и разведения пальцев на ния пястно-фаланговых и межфаланговых суставов на срок при-
срок приживления трансплантата. живления трансплантата (рис. 106).
На тыльной поверхности кисти и пальцев устранение неболь- Дермато-десмогенные контрактуры суставов сопровождаются
ших дерматогенных рубцовых дефектов кожи производится также рубцовым перерождением кожи, подкожной жировой клетчатки,
Z-образной пластикой треугольными лоскутами из местных тка- фасций, сухожилий, связок, синовиально-апоневротических кана-
ней. Однако при обширных плоскостных послеожоговых кожных лов и представляют собой стойкую контрактуру сгибательного,
рубцах без повреждения сухожилий показана пластика свобод- разгибательного или сгибательно-разгибательного характера. Де-
ными кожными аутотрансплантатами, соответственно форме де- рмато-десмогенные контрактуры с нарушением функции отдельных
суставов или кис-
ти в целом подле-
жат оперативному
лечению. Учитывая
глубину пораже-
ния тканей, про-
водится поэтапное
восстановление
покровных тканей
при помощи пере-
садки кожно-жи-
ровых лоскутов на
питающих или со-
судистых ножках
из близлежащих
и отдаленных уча-
стков тела. По-
сле восстановления
покровных тканей
и пассивной под-
вижности суставов
производится вос-
становление сухо-
жилий сгибателей
или разгибателей.
При сгибательно-
разгибательных
контрактурах по-
сле глубоких ожо-
гов или огне-
стрельных ранений
кисти процесс вос-
становительных
операций начина-
ется с тыльной по-
верхности кисти
и завершается ла- Рис. 106а. Разгибательная рубцовая контрактура кисти:
1 — 2 — техника иссечения рубцовой ткани; 3—4 — замещение дефекта покровных тканей свободным кожным
Рис. 106. Варианты аутотрансплантатом
Z-образной и свобод-
ной кожной пластики
на тыльной стороне донной стороной, так как, не устранив разгибательную контрак-
кисти (1); 2— на опе- туру суставов, невозможно восстановить сгибательную функцию
рации; 3 — фиксация
кисти в положении сги- пальцев кисти.
бания пястно-фаланго- Небольшие глубокие рубцовые дефекты на ладонной или
вых суставов
 тыльной поверхности пальцев замещаются кожно-жировыми лос-
кутами на питающей ножке с ладони по известной методике,
а также перемещением лоскута на питающей ножке с соседней
фаланги того же или соседнего пальца с закрытием донорских
поверхностей местными тканями или свободными кожными аутот-
рансплантатами (см. рис. 102).
При глубоких рубцовых дефектах на ладонной поверхности
пальцев, которые наблюдаются после глубоких ожогов, застарелых
повреждений сухожилий сгибателей с рубцовым перерождением
и облитерацией фиброзно-апоневротических каналов, необходимо
не только замещение дефекта мягких тканей, но и сухожилий сги-
бателей пальцев. При сгибательной дермато-десмогенной контр-
актуре двух-трех-четырех пальцев с 1962 г. мы применяем техни-
ку одномоментной кожной пластики и двухэтапной тендопласти-
ки: иссекаем кожные рубцы на ладонной поверхности пальцев,
удаляем рубцовоизмененные остатки сухожилий сгибателей паль-
цев, мобилизуем оставшиеся две кольцевидные связки, отсепаро-
вываем боковые поверхности кожного покрова пальцев и сшива-
ем их между собой (временная синдактилия). На место фиброз-
ных каналов вводим эластичные силиконовые стержни-вкладыши.
Концы их сшиваем с отрезками сухожилий глубоких сгибателей.
Таким образом создаем общий для двух-трех-четырех пальцев
дефект покровных тканей, который закрываем заранее сформиро-
ванным итальянским лоскутом на питающей ножке с передней
стенки живота (рис. 107). Через 3—4 недели после приживления
лоскута, его питающую ножку отсекаем и проводим пассивную
разработку межфаланговых суставов до полного устранения
контрактуры.
Вокруг силиконовых вкладышей через 5—6 недель формиру-
ется соединительно-тканный тоннель. На втором этапе на место
вкладышей пересаживаются сухожильные аутотрансплантаты
и производится фалангизация пальцев.
Приведенная техника этапного оперативного лечения Наибо-
Рис. 107. Дермато-десмогенная контрактура пальцев (1). Схема одномоментной
лее тяжелых сгибательных дермато-десмогенных контрактур итальянской кожной пластики пальцев кисти с временной синдактилией, формиро-
пальцев кисти позволяет значительно сократить сроки реабили- ванием соединительнотканных каналов и тендопластикой (2—3); результат (4—5)
тации и получить неплохой функциональный результат.
Ладонная поверхность большого пальца имеет важное функ-
циональное значение, выполняя сенсорную функцию. После иссече- (локтевого, лучевого), а также свободных кожно-фасциальных
ния рубца полноценной будет пластика лоскутом на питающей комплексов из отдаленных зон с применением микрохирургиче-
ножке, содержащей сосуд и нерв с IV пальца или с ладони с за- ской техники шва сосудов, нервов, сухожилий.
крытием донорского участка свободным кожным лоскутом. Дермато-десмо-артрогенные контрактуры суставов сопровож-
Обширные глубокие рубцовые дефекты покровных тканей даются рубцовым перерождением не только покровных тканей,
тыльной и ладонной поверхностей кисти целесообразно устранять сухожилий, фасций, но и суставно-связочного аппарата. Длитель-
пересадкой итальянского, мостовидного лоскутов, филатовского ное пребывание суставов пальцев в состоянии обездвиженности,
стебля и кожно-фасциальных лоскутов на сосудистых ножках в вынужденном положении сгибания или разгибания, окруженных
рубцовыми тканями, приводит к стойкому рубцовому сморщива- Следует отметить, что дермато-десмогенные контрактуры под
нию капсулы сустава, коллатеральных связок, сужению сустав- влиянием постепенной дистракции удается устранить полностью
ной щели. При сгибательных контрактурах тяжелой степени, как или до функционально выгодного положения сустава. Однако
правило, формируется подвывих или вывих фаланги. Традицион- спустя некоторое время, в связи с ригидностью рубцовых тканей
ная техника устранения таких сложных контрактур при помощи контрактура рецидивирует. Поэтому после снятия аппарата
иссечения рубцов, с известным приемом капсулотомии и насиль- в пределах 10—12 дней необходимо произвести иссечение рубцо-
ственной редрессамии сустава неприемлема. Опасность состоит вых тканей и кожную пластику.
в возможном растяжении и даже разрыве пальцевых сосудов
и нервов с нарушением кровообращения и иннервации перифери-
ческих фаланг. ИШЕМИЧЕСКАЯ КОНТРАКТУРА
В последние годы
при чистых артро- Ишемическую контрактуру впервые описал Volkmann (1881)
генных контракту- как «ишемический мускульный паралич и контрактуру пред-
рах без рубцового плечья и кисти». В основе ее лежит ишемическое поражение
окружения покров- мышц и нервов в результате перелома костей, преимущественно
ных тканей суставов у детей, но наблюдается и у взрослых. Несмотря на то, что изу-
пальцев кисти с ус- чению ишемической контрактуры посвящено значительное число
пехом применяется клинических и экспериментальных исследований, многие вопросы
способ Дозированной этиопатогенеза остаются неясными в связи с большим разнообра-
дистракции аппара- зием этиологических факторов и различным толкованием патоге-
тами внешней фик- неза. В связи с отсутствием четких критериев оценки тяжести
сации. Этот способ нарушений гемодинамики в поврежденном сегменте конечности
устранения контрак- не выработано рациональной конкретной тактики в вопросах про-
тур и тугоподвижно- филактики и лечения. Ученые единодушны в одном: ишемическую
сти суставов отли- контрактуру легче предупредить, чем вылечить ее последствия.
чается эффективно- По данным литературы, ишемическая контрактура кисти
стью и используется чаще всего наблюдается при надмыщелковых разгибательных пе-
как альтернативный реломах плеча, переломах костей предплечья, вывихе костей
традиционному опе- предплечья и других повреждениях. Реже описаны случаи ише-
ративному лечению мической контрактуры в связи с длительным сдавлением кисти
(рис. 108). и предплечья, а также с переломом плечевой кости (Eichler et al.,
При дермато-де- 1961). Деротационная остеотомия плечелучевого синостаза яви-
смо-артрогенных лась также причиной ишемической контрактуры (Retit et al.,
контрактурах суста- 1969). Мы наблюдали два случая с последствиями ишемической
вов кисти способ до- контрактуры после деротационнои остеотомии проксимального
зированной дистрак- лучелоктевого синостоза. Одна из основных причин ишемической
ции чаще исполь- Рис. 108. Устранение сгибательной контрактуры контрактуры, кроме повреждения,— туго наложенная гипсовая
зуется как этап пе- III—V пальцев аппаратом внешней фиксации (1, 2) повязка (Mori, 1957). Из анамнеза всех наших больных, поступив-
ред кожной пласти- ших с последствиями ишемической контрактуры, удалось выяснить
кой. Техника: аппарат внешней фиксации накладывается по об- факт позднего рассечения гипсовой повязки, на 3-й — 4-е сутки
щепринятой методике. Начиная с 3-го — 5-го дня проводится Дист- после того, как исчезли движения и чувствительность пальцев.
ракция по 1,0 мм в сутки. В этой процедуре может участвовать В клиническом течении патологического процесса многими вы-
сам больной после инструктажа. Дистракция осуществляется до деляется стадийность (Коппег, 1971; Корж А. А. с соавт., 1980;
устранения контрактуры и восстановления подвижности межфа- Страфун С. С. с соавт., 1991 и др.). Выявлено два типа ишемиче-
ланговых суставов. ской контрактуры: I — чисто ишемический, II — на месте повреж-
дения (Mubare et al., 1979). Отмечена клиническая разновидность
ишемической контрактуры — мышц кисти и мышц предплечья
(Холевич Я., 1961). Особое внимание уделялось диагностике на-
чинающейся и угрожающей ишемии и срочным мерам ее профи-
лактики, как главного условия для предупреждения тяжелых по-
следствий (Wondrak, 1959; Nobel, I960 и др.). Предлагались сроч-
ные меры: правильная репозиция костных фрагментов; снятие
сосудистого спазма блокадой симпатического узла, плечевого
сплетения, медикаментозными средствами; освобождением от
внешнего сдавления, фасциотомией с целью декомпрессии мышц
предплечья (Lang, 1963; Hackenbroch et al., 1970). При последст-
виях ишемической контрактуры предлагалось воздерживаться от
реконструктивных операций ранее 6 месяцев (Seddon, 1960).
Большой вклад в изучение причин и разработку способов лече-
ния ишемических контрактур внесли отечественные авторы (Фи-
щенко П. Я-, 1969; Циреторов С. Ц., 1975; Гришин И. Г. с соавт.,
1986; Белоусов А. Е., Ткаченко С. С, 1988; Усилова С. У. с соавт.,
1989; Страфун С. С, 1991 с соавт. и др.).
С диагностической целью многими пременялась артериография.
Выявлено преимущественно ограниченное тромбирование сосудов
и очень редко — полная облитерация (Komaromy et al., 1963). За-
кономерности изменения подфасциального давления изучались
многими. Установлена зависимость тяжести клиники по мере по-
вышения давления. Для выявления изменений в нервно-мышеч-
ном аппарате широко используются электромиографические исс-
ледования, как для диагностики, так и в динамике лечения.
В работах, посвященных оперативному лечению последствий
ишемических контрактур, приводятся сведения в основном о не-
вролизе, миолизе с удлинением сухожилий сгибателей, различных
вариантах мышечно-сухожильных пересадок, артродезе лучезапя-
стного сустава в физиологическом положении кисти. В последние
годы для исправления ишемических контрактур используются ап-
параты внешней фиксации. Приведенный в литературе анализ
отдаленных результатов оперативного лечения и длительной реа-
билитации свидетельствует о 30—40 % хороших функциональных
результатов. В остальном удавалось достичь восстановления не-
которых форм захвата. Высокой остается инвалидность больных
с последствиями ишемических контрактур.
Анатомо-функциональное строение передней поверхности
предплечья и кисти не исключается как одно из условий возник-
новения ишемической контрактуры на фоне любого повреждения
данной области (Lang, 1963).
На уровне локтевой ямки сосудисто-нервный пучок выходит на
предплечье в узкой щели, ограниченной спереди собственной фас-
цией, сзади — глубокой фасцией, снутри — межмышечной пере-
городкой, снаружи — фасциальным футляром двухглавой мыш-
цы и ее апоневрозом (фасцией Пирогова). На этом участке в рас-
щеплении фасциальных листков проходят срединный нерв, плече-
вые артерия и вены. При надмыщелковых переломах плеча за
счет деформации, кровоизлияния и отека возникает их сдавление
с нарушением кровотока в бассейне лучевой артерии, кровоснаб-
жающей мышцы поверхностных сгибателей кисти и пальцев,
а также общей межкостной артерии, кровоснабжающей мышцы
глубоких сгибателей, срединный нерв и мышцы разгибателей.
Все анатомические образования передней области предплечья
покрыты собственной фасцией, которая, прикрепляясь к лучевой
и локтевой костям, участвует в образовании фасциальных лож.
В наружном фасциальном ложе черепицеобразно расположены
мышцы: плечелучевая, короткий и длинный лучевые сгибатели
кисти, локтевой сгибатель кисти и длинная ладонная. Внутрен-
нее фасциальное ложе делится на поверхностное, в котором за-
легают поверхностные сгибатели пальцев. Глубокое фасциаль-
ное ложе, задней стенкой которого является межкостная мемб-
рана, представляет собой фасциальный футляр, окружающий
мышцы глубоких сгибателей II—V пальцев, длинного сгибателя
I пальца и передний межкостный сосудистый пучок. Срединный
нерв проходит между слоями мышц поверхностных и глубоких
сгибателей.
В этой анатомической зоне при переломе костей предплечья
со смещением отломков возникают все условия для повреждения
межкостной мембраны, передней межкостной артерии, кровоиз-
лияния и сдавления мышц глубоких сгибателей в фасциальном
футляре.
Таким образом, патология, связанная с увеличением объема —
отеком, гематомой, способствует значительному повышению внут-
рифасциального давления, чему содействует анатомическое строе-
ние фасциальных футляров предплечья и их нерастяжимость.
При этом сдавлению подвергаются те анатомические структуры,
которые расположены в более глубоких фасциальных футлярах,
что и объясняет механизм возникновения избирательной ишемии.
При постепенном нарастании внутрифасциального давления
первоначально страдает веноозный отток, что ведет к застойному
кровообращению, усугубляя микроциркуляцию тканей. Это соот-
ветствует клинической фазе субкомпенсации кровообращения —
синюшному отеку с сохранением чувствительности и движений
пальцев кисти. Дальнейшее нарастание внутрифасциального дав-
ления нарушает артериальный приток, что соответствует фазе
декомпенсации кровообращения — бледности кожного покрова,
отсутствию или резкому снижению чувствительности и движений
пальцев. При нарастающей ишемии страдают прежде всего мышцы
и нервные стволы. Чем длительнее компрессия и ишемия, тем
глубже дистрофические поражения этих тканей.
Таким образом, наряду с особенностями анатомического стро-
ения фасций предплечья, величина и длительность внутрифасци-
альной гипертензии имеют определяющее значение в патогенезе
ишемии и степени тяжести ее последствий. Об этом свидетельст-
вуют исследования ряда авторов (Lang, 1963; Whitersides, 1978;
Matzen et al., 1980; Страфун С. С. и др.).
Несомненно, что усугубляющим фактором компрессии тканей
является внешнее сдавление гипсовыми повязками, ограничиваю-
щими естественную растяжимость тканей.
Оперируя больных с последствием ишемии — контрактурой
Фолькманна — мы находим подтверждение приведенному меха-
низму ишемии. При миолизе мышц предплечья четко разграни-
чивалась степень их дистрофического перерождения в зависимо-
сти от глубины залегания их в фасциальных футлярах.
Обычно не подвергался дистрофии поверхностно расположен-
ный слой мышц предплечья: плечелучевой, локтевого и лучевых
сгибателей кисти, длинной ладонной мышцы, а также разгибате-
лей кисти и пальцев. Умеренной дистрофии подвержены поверх-
ностные сгибатели пальцев — их брюшки бледны, атрофичны, ис-
тончены, снижена их сократительная активность, они соединены
между собой рыхлыми спайками. Наиболее тяжелой дистрофии
подвергались брюшки мышц глубоких сгибателей пальцев. В мо-
мент операций в сроки до 4-х месяцев после ишемии отмечался
некротический распад мышечной ткани с типичной крошковидной
фрагментацией мышечных волокон желтого цвета. При операци-
ях в более поздние сроки отмечались полное рубцовое перерож-
дение мышц глубоких сгибателей пальцев, отсутствие мышечных
волокон, на их месте — соединительнотканные тяжи, слившиеся
в общий рубцовый конгломерат, сросшийся с фасцйальным фут-
ляром и межкостной мембраной. В связи с перерождением мышц
сгибателей пальцев в укороченную неподатливую к растяжению
рубцовую ткань, поддерживается стойкая сгибательная контакту-
ра кисти и пальцев.
Что касается ишемического поражения периферических нер-
вов, то почти не наблюдалось нарушения функций со стороны
лучевого нерва. При электродиагностике во время операции от-
мечалось снижение ответной реакции по локтевому нерву в пре-
делах 20—30 %. Наиболее выраженным было снижение проводи-
мости импульсов по срединному нерву— в пределах 50—80 %.
Срединный нерв находился в рубцовых спайках с мышцами, уп-
лотнен на протяжении верхней и средней третей предплечья. Од-
нако следует отметить, что после невролиза с внутриствольной
гидравлической препаровкой и двух—трех курсов восстанови-
тельного комплексного консервативного лечения с электростиму-
ляцией, явления последствий ишемии нервов были обратимыми.
Постепенно восстанавливались все виды чувствительности. Ка-
ких-либо глубоких дистрофических расстройств не наблюдалось.
Клиническое течение ишемического синдрома многими авто-
рами трактуется по-разному. Conner (1973) выделяет три клини-
ческих стадии ишемическогао синдрома: I — до 72 ч — ишемиче-
скии некроз; II — до двух недель—некротический отёк; III —
вторичные деформации. В зависимости от величины подфасци-
ального давления и нарушения кровотока Страфун С. С. (1991)
выделяет три степени: легкую, среднюю и тяжелую. В большин-
стве известных руководств в клиническом течении ишемического
синдрома различается три стадии процесса: острый, реактивно-
восстановительный, резидуальный.
Ишемическии синдром следует рассматривать как особый вид
посттравматического осложнения, исход которого зависит от сво-
евременной диагностики его начальных проявлений и срочности
мер профилактики. Все переломы костей сопровождаются крово-
излиянием и отеком тканей, но далеко не всегда развивается
ишемическии синдром. Как упоминалось, на верхней конечности
он чаще возникает при закрытых переломах костей локтевого су-
става и предплечья. Об этом следует помнить и уметь предуп-
реждать грозное осложнение.
Для унификации вопросов терминологии, диагностических те-
стов, конкретизации лечебных мероприятий мы пользуемся рабо-
чей классификацией ишемического синдрома, подразделяя его
развитие и клиническое течение на два периода:
I. Острый:
а) субкомпенсации;
б) декомпенсации кровотока.
II. Восстановительный:
а) ранний, до 6 мес;
б) поздний, более 6 мес.
Острый период ишемического синдрома не имеет четких границ
по времени. Может развиваться очень быстро, в течение 4—6 ч —
при закрытом повреждении крупных сосудов и накоплении гема-
томы со сдавлением тканей. Медленное развитие, в течение 3—
4 суток, наблюдается при нарастающем отеке с постепенным на-
рушением кровотока в поврежденном сегменте конечности.
В клиническом течении острого периода, как упоминалось, вы-
деляется фаза субкомпенсации кровотока, которая характеризу-
ется сохранением артериального кровоснабжения и нарастаю-
щим нарушением венозного оттока. Клинически это проявляется
следующими симптомами: сильной болью, синюшным застойным
отеком, медленным исчезновением «белого пятна» после давления
 на ногтевую пластинку, чувством онемения в I—III пальцах в ав-
тономной зоне иннервации срединного нерва. Пальцы — в поло-
жении сгибания, при пассивном разгибании — «пружинящее» со-
противление, активные кивательные движения частично сохране-
ны и болезненны.
Если срочно не принять меры профилактики дальнейшей ише-
мии, развивается фаза декомпенсации периферического кровото-
ка — наступает артерио-венозный стаз с нарушением кровоснаб-
жения всех тканей и, прежде всего, мышц и нервов. Вслед за
отеком тканей начинается набухание — необратимое состояние
для клеток. Ишемический некроз тканей может быть субтоталь-
ным, сопровождающимся нарушением кровоснабжения отдель-
ных мышц, нервов и других тканей. После рассасывания и оттор-
жения некротических тканей формируется рубцовая контрактура
кисти и пальцев. Тотальный ишемический некроз тканей закан-
чивается некротической гангреной и гибелью пораженного сег-
мента конечности.
Рис. 109. Контрактура
Клинически это проявляется побледнением кожного покрова. Фолькманна— резуль-
Белое пятно не исчезает. Снижается или исчезает боль, отсутст- тат тяжелой ишемии
вуют чувствительность и активные движения пальцев. Переход (1-4)
фазы субкомпенсации в декомпенсацию кровообращения может
быть быстрым и не всегда своевременно фиксируется. Пребыва- измененных мышц
ние конечности в фазе декомпенсации более 4 ч заканчивается сгибателей. Под
ишемическим некрозом тканей сегмента конечности. Поэтому, влиянием консерва-
при отсутствии почасового наблюдения и срочных мер для деком- тивного комплекс-
прессии, до настоящего времени нередки случаи тяжелых ослож- ного лечения посте-
нений — последствий ишемического синдрома в виде стойкой пенно улучшается
контрактуры Фолькманна. трофика тканей,
Восстановительный период ишемического синдрома подразде- частично восста-
ляется на ранний и поздний. Ранний период является продолже- навливается чув-
нием фазы декомпенсации кровотока. Чем длительнее было нару- ствительность. По
шение кровоснабжения, чем обширнее поражение тканей, тем мнению большин-
длительнее ранний период. В среднем он продолжается 4—6 ме- ства специалистов,
сяцев. В этот период времени идут постепенная секвестрация в позднем перио-
и рассасывание некротизированных мышц и замещение их руб- де наиболее целе-
цовой тканью. Клинически в раннем периоде медленно спадает сообразно прово-
некротический отек, восстанавливается коллатеральный или ма- дить коррегирую-
гистральный кровоток. Частично восстанавливается чувствитель- щее оперативное
ность, формируется типичная деформация предплечья и кисти лечение.
с различной степенью ограничения функций захвата (рис. 109). Лечение ишемического синдрома в остром периоде должно быть
Поздний период ишемического синдрома характеризуется направлено на декомпрессию и регуляцию кровообращения. Как
формированием стойких остаточных явлений: выраженной атро- уже упоминалось, любые переломы костей конечностей сопровож-
фией мышц предплечья и кисти. При пассивном разгибании даются посттравматическим отеком с временным ограничением
кисти в лучезапястном суставе происходит непроизвольное сги- кровотока, компенсированным, не угрожающим ишемией. Обычно
бание всех пальцев, что связано с нерастяжимостью рубцово- отек нарастает к концу 2-х — 3-х суток. В комплексном лечении

Рис. 110. Ишемический синдром:
1 — острый период декомпенсации; 2, 3 — после восстановительного лечения
переломов костей конечностей всегда предусматривается потиво-
отечная терапия, после которой в подавляющем большинстве слу-
чаев отек спадает.
Ишемический синдром отличается прогрессирующим отеком
тканей и требует срочной интенсивной терапии (рис. 110).
В остром периоде субкомпенсации кровотока необходим сле-
дующий перечень профилактических мер:
1) освобождение конечности от внешнего сдавления повязками;
2) блокада плечевого сплетения;
3) троакарная пункция внутрифасциальных футляров с отса-
сыванием гематом и дренированием;
4) нормализация гомеостаза;
5) гипотермия пораженной конечности;
6) дегидратационная терапия (маннитол, лазикс);
7) сосудистая- терапия (трентал, троксевазин, курантил, ни-
кошпан и др.);
8) дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез,
альбумин);
9) витаминотерапия.
Если в течение 3—6 ч интенсивной терапии не наступило по-
ложительного эффекта, нарастает «деревянистая» плотность тка-
ней, возникает декомпенсация кровотока, показана оперативная
декомпрессия тканей. Применяются различные способы декомп-
рессии мышц и нервов, в зависимости от локализации поврежде-
ния. При повреждениях локтевого сустава и верхней трети пред-
плечья, сопровождающихся твердым отеком предплечья, декомп-
рессия производится при помощи продольного разреза от
локтевой ямки до средней трети предплечья по ладонной стороне.
При этом рассекается кожа с подкожной жировой клетчаткой
и поверхностной собственной фасцией. Затем вскрываются повер-
хностное и глубокое фасциальные футляры. Мышцы сгибателей
кисти и пальцев начинают выбухать в рану и, если появляются
кровоточивость тканей и сокращение мышц, это свидетельствует
об эффективности декомпрессии и восстановлении кровотока.
При обширном распространенном твердом отеке предплечья
и кисти разрез продолжается до кистевого сустава, рассекается
запястный канал, вскрывается среднее ладонное пространство,
производится фасциотомия тенара и гипотенара. В обоих случаях
декомпрессивной фасциотомии производится ревизия срединного
и локтевого нервов с гидравлической препаровкой путем подэпи-
неврального введения 0,5 %-ного раствора новокаина на всем
протяжении сдавления. Кроме обезболивания, при этом происхо-
дит расслоение спаек. Выбухающие в рану мышцы закрываются
повязкой с гипертоническим раствором хлорида натрия. Если эти
мероприятия выполнены в остром периоде субкомпенсации
и в первые 2—3 ч. декоменсации кровотока, то удается предотв-
ратить дальнейшую ишемию всех тканей и ее крайне тяжелые
последствия.
В остром периоде более длительной декоменсации кровотока
проводятся те же мероприятия. При этом после фасциотомии мо-
жет не восстановиться кровоток. Мышцы при этом темно-пятни-
стого цвета, не кровоточат, не выбухают в рану, не сокращаются.
Это свидетельствует о непроходимости плечевой артерии. В этих
случаях показана срочная ангиография, тромбэктомия и продол-
жение интенсивной терапии. После длительной ишемии тканей
с декомпенсацией кровотока иногда некротизируются все ткани,
заканчиваясь ампутацией конечности. Если только часть мышц
после ишемии, некротизируясь, перерождается в рубцовую ткань,
тогда развиваются стойкие последствия в виде ишемической
контрактуры Фолькманна.
Таким образом ишемическая контрактура не является само-
стоятельной патологией. Она является следствием неадекватного
лечения травм конечностей, осложнением, которое можно и сле-
дует своевременно предупреждать.
Восстановительный период ишемического синдрома подразде-
ляется на ранний — постишемический и поздний — остаточных
явлений.
Лечение в раннем восстановительном периоде проводится с уче-
том общего клинического состояния больного, характера и тяже-
сти ишемического повреждения тканей предплечья и кисти. Ран-
ний восстановительный период характеризуется общей регресси-
рующей интоксикацией организма, местным продолжающимся
более мягким отеком пораженных сегментов, состоянием гидра-
тации тканей, парабиоза и частичного некроза отдельных клеточ- Миолиз, тенолиз, невролиз
ных структур мышц, нервов. В этом периоде происходит посте- на протяжении ладонной сторо-
пенная дифференцировка живых и омертвевших клеток с секве- ны предплечья — лишь началь-
страцией последних. Длительно продолжается процесс рассасыва- ный этап всех последующих опе-
ния и рубцового замещения тканей, в пределах до 4—6 месяцев, ративных вмешательств. Как
в зависимости от обширности ишемического поражения. самостоятельная операция эф-
Лечение в раннем восстановительном периоде направлено на фективна только при легкой
нормализацию гомеостаза и дезинтоксикацию организма с приме- степени сгибательной контрак-
нением антиоксидантов, дезагрегантов, препаратов, повышающих туры кисти и пальцев.
оксигенацию тканей. С целью оптимизации локального кровотока Техника: под проводниковой
и лимфооттока используются магнито-лазеротерапия, ультразвук анестезией, а у детей под об-
с гидрокортизоном, массаж с втиранием мазей троксевазина, гепа- щим обезболиванием, из про-
рина, солкосерила — в чередовании. Для улучшения регенерации дольного или овального разреза
нервов и мышц, кроме витаминотерапии, используется электро- на ладонной поверхности пред-
стимуляция (накожная и внутритканная). Рассасывание рубцо- плечья- от локтевого сустава до
вой соединительной ткани достигается применением препаратов запястного канала производит-
лидазы, ронидазы, алоэ и др. Особое внимание уделяется предуп- ся тщательное освобождение от
реждению контрактур в процессе рубцевания. Раньше использо- рубцовых спаек всех сухожи-
вались различные ортопедические устройства в виде «лиры», лий и мышц, расположенных
этапных гипсовых повязок. В последние годы для этих целей на- в поверхностных и глубоком
шли применение аппараты внешней фиксации с дозированной фасциальном ложах. Затем про-
дистракцией рубцовых тканей и устранением сгибательной уста- водится невролиз срединного
новки кисти и пальцев. и локтевого нервов. При по-
Перечисленный перечень мероприятий в раннем восстанови- следствиях ишемического синд-
тельном периоде способствует нормализации общего состояния рома непрерывность нервных
и местных проявлений ишемического синдрома. Однако после тя- стволов, как правило, сохране-
желых форм ишемического синдрома неизбежны остаточные по- на, однако имеет место внутри-
следствия, переходящие в поздний восстановительный период. ствольная дистрофия срединно-
Поздний период в сроки более 4—6 месяцев после острой го нерва на уровне мышцы круг-
ишемии характеризуется последствиями ее: восстановлением пе- лого пронатора и запястного
риферического кровообращения, дегидратацией тканей, отсутст- канала, а локтевого нерва —
вием отека, различной степенью атрофии мышц предплечья и ки- на уровне средней трети пред-
сти, частичным снижением чувствительности, преимущественно плечья. При невролизе необхо-
в автономной зоне срединного.нерва. Нередко чувствительность димо осторожно освободить
Рис. 111. Последствия ишемическо-
восстанавливается полностью. Самым ярким проявлением по- го синдрома, частично восстановлен нерв от рубцовых спаек, по воз-
следствий ишемического синдрома на верхней конечности является захват (1 — 3) можности, сохраняя коллате-
сгибательная контрактура кисти и пальцев. По степени тяжести ральные сосуды. Для растяже-
она условно подразделяется на легкую — до угла 45° от нейт- ния внутриствольных спаек следует произвести подэпиневраль-
рального положения кисти и тяжелую— до угла 90° (рис. 111). ную и внутриствольную гидравлическую препаровку введением
В позднем восстановительном периоде ишемического синдрома 0,5 %-ного раствора новокаина под умеренным давлением, ин-
повторные курсы консервативного лечения с использованием физио- фильтрируя ствол нерва на всем протояжении постишемической
терапевтических процедур, как правило, не дают большого эффекта. дистрофии. Очень редко при ишемическом синдроме встречается
Поэтому в систему комплексного лечения включаются способы опе- травматическое повреждение нервов. В этих случаях иссекаются
ративной реабилитации. Наибольшее распространение получили невромы и накладывается эпиневральный шов. При сдавлении
ряд известных способов операций при контрактуре Фолькманна. срединного нерва на уровне запястного канала производятся
лигаментотомия ладонной стенки его, невролиз срединного нерва
и тенолиз сухожилий сгибателей. При этом запястный канал не
ушивается. В послеоперационном периоде проводится комплекс-
ное восстановительное лечение (физиотерапевтические процедуры,
массаж и лечебная гимнастика).
Миолиз, тенолиз, невролиз с удлинением сухожилий сгибате-
лей мышц, подвергнувшихся наибольшей рубцовой дистрофии
и укорочению. Наблюдения свидетельствуют о пассивной эффек-
тивности удлинения сухожилий. При этой операции удается уст-
ранить сгибательную установку кисти и пальцев. Однако актив-
ная функция сгибания пальцев отсутствует из-за рубцового пора-
жения мышц сгибателей. Достигается, в основном, улучшение
формы конечности, без надежды на восстановление функции.
Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией сухожилий глубо-
ких на поверхностные сгибатели пальцев применяется при дист-
рофии мышц глубоких сгибателей и сохранности функции мышц
поверхностных сгибателей. Техника: после мобилизации мышц
и сухожилий производятся пересечение сухожилий глубоких сги-
бателей, разгибание кисти и пальцев до среднего физиологиче-
ского положения. Дистальные отрезки глубоких сгибателей бок
в бок сшиваются с сухожилиями поверхностных сгибателей. При
этом активное сгибание пальцев осуществляется мышцами повер-
хностных сгибателей (рис. 112).
Рис. 112. Схема транспозиции глубоких на поверхностные сгибатели пальцев (а—в)
Второй вариант транспозиции используется при тракции
мышц поверхностных сгибателей, препятствующих более полному
разгибанию кисти. Состоит в пересечении глубоких сгибателей
в переходной в мышцу части, а поверхностных — в нижней трети
предплечья. После разгибания кисти и пальцев до среднего физио-
логического положения бок-в-бок сшиваются дистальные отрезки
глубоких сгибателей с проксимальными отрезками поверхностных
сгибателей пальцев. Функция сгибания пальцев при этом осуще-
ствляется мышцами поверхностных сгибателей.
Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией проксимальной
точки прикрепления мышц сгибателей используется при полном
рубцовом перерождении мышц глубоких сгибателей и тракции
с укорочением мышц поверхностных сгибателей пальцев. Техника:
после мобилизации мышц, рубцов, сухожилий производится отсе-
чение от внутреннего мыщелка плечевой кости вместе с корти-
кальной пластинкой всех мышц сгибателей и круглого пронатора.
После пассивного устранения сгибательной контрактуры до сред-
него физиологического положения кисти и пальцев, кортикальная
пластинка швом фиксируется к рубцовым тканям глубокого фас-
циального канала. Для усиления активной сгибательной функции
мышц рационально также фиксировать кортикальную пластинку
к брюшкам сохранившихся мышц — плечелучевой или лучевого
сгибателя кисти.
Если не удается одномоментно достичь оптимального устране-
ния контрактуры, то после ушивания раны накладывается аппа-
рат внешней фиксации с постепенной дистракцией.
Миолиз, тенолиз, невролиз с транспозицией мышц сгибателей
и разгибателей запястья применяется в случае полного рубцового
перерождения мышц глубоких и поверхностных сгибателей паль-
цев кисти. Техника: после мобилизации, сухожилия сгибателей
пальцев отсекаются на уровне перехода в рубцовую ткань. В ка-
честве мышц-моторов используются локтевой и лучевой сгибатели
кисти. После отсечения последних и выведения кисти в средне-
физиологическое положение, производится транспозиция локтево-
го сгибателя на сухожилие длинного сгибателя I пальца. Сухожи-
лие лучевого сгибателя кисти сшивается с глубокими сгибателями
пальцев.
Эффективна также следующая техника транспозиции: сухожи-
лия длинной ладонной или плечелучевой мышцы — на длинный
сгибатель I пальца, локтевого сгибателя кисти — на глубокие
сгибатели II-III пальцев, а лучевого сгибателя кисти — на глубо-
кие сгибатели IV-V пальцев.
В случае полного рубцового перерождения мышц сгибателей
пальцев и кисти с ладонной стороны предплечья для частичного
восстановления сгибательной функции пальцев используются
мышцы-моторы разгибателей кисти и пальцев — локтевой и луче-
вой разгибатели кисти, собственные разгибатели II и V пальцев.
Общие правила мышечно-сухожильной транспозиции: выбор
мышцы-мотора, адекватного по силе сокращения, по направлению
силовых линий, величине физиологического натяжения. Сшивание
 встречных отрезков сухожилий на уровне предплечья следует
производить бок-в-бок прочным шовным материалом с целью
ранней разработки активной функции.
В качестве мышцы-мотора для активного сгибания пальцев
можно использовать двухглавую мышцу плеча по технике, пред-
ложенной В. Д. Чаклиным. После мобилизации одной из головок
двухглавой мышцы плеча с отсечением ее дистального сухожилия
вместе с фасцией Пирогова производится транспозиция ее пери-
ферического конца на предплечье и сшивание с мобилизованны-
ми рубцовыми концами сгибателей пальцев. В случае недостаточ-
ной длины производят ее удлинение за счет отсеченных сухожи-
лий поверхностных сгибателей пальцев кисти. Функция сгибания
пальцев осуществляется при этом за счет сокращения двухглавой
мышцы плеча.
Миолиз, тенолиз, невролиз при тотальном рубцовом перерож-
дении мышц предплечья производится с целью мобилизации рубцо-
вых тканей, удлинения или иссечения рубцов, пассивного выведе-
ния кисти из порочного положения с последующей стабилизацией
кисти в косметическом и функционально-выгодном положении ки-
стевого сустава. При этом используются различные варианты
стабилизирующих операций тенодеза короткого лучевого разги-
бателя кисти или артродеза лучезапястного сустава и пястно-за-
пястного сустава I пальца кисти.
Тяжелая степень ишемического синдрома сопровождается
субтотальным рубцовым перерождением мышц предплечья с вы-
раженной сгибательной контрактурой кисти и пальцев. Во время
операции миолиза, тенолиза и невролиза одномоментно вывести
кисть и пальцы в среднее физиологическое положение практиче-
ски невозможно, да и опасно. В этих случаях наиболее целесооб-
разно двухэтапное исправление контрактуры. Первоначально при
помощи аппарата внешней фиксации производится постепенное
устранение сгибательной установки в лучезапястном суставе. Одна-
ко дозированная Дистракция дает временный эффект. После сня-
тия аппарата через различный промежуток времени наступает
рецидив контрактуры. Кроме того, чисто Дистракционный метод
не способствует восстановлению активной функции сгибания паль-
цев при отсутствии сократительной способности рубцовоизменен-
ных мышц. Поэтому способ дозированной дистракции применяется
преимущественно как начальный этап перед операцией миолиза,
тенолиза, невролиза с мышечно-сухожильной транспозицией и дру-
гими реконструктивно-восстановительными вмешательствами.
При тяжелых последствиях ишемического синдрома с субтоталь-
ным поражением мышц и рубцовым дефектом кожного покрова на
ладонной стороне предплечья известна техника несвободной пе-
ресадки широчайшей мышцы спины в виде кожно-мышечного
трансплантата на питающей ножке, а также свободных кожно-
подкожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке с применени-
ем микрохирургической техники.
Таким образом, ишемический синдром в области предплечья
и кисти возникает в связи с резким повышением давления в фас-
циальных футлярах, вызывая ишемию мышц и нервов. Ишемиче-
ский процесс обратим в остром периоде субкомпенсации крово-
тока. После декомпенсации кровообращения явления ишемии не-
обратимы и приводят к миоцитолизу, некрозу мышц с
последующим рубцовым перерождением их и формированием
контрактуры. В раннем восстановительном периоде, кроме комп-
лексного консервативного лечения, наиболее эффективно предуп-
реждение рубцового укорочения тканей при помощи фиксации
предплечья и кисти аппаратом внешней фиксации в среднем фи-
зиологическом положении.
Восстановительное оперативное лечение более эффективно
в позднем периоде после полного рассасывания некротизирован-
ных тканей и восстановления трофики. Все способы операций
ортопедического характера технически сложны. Для достижения
максимального эффекта требуются точное знание анатомии
и тщательная техника. От этого зависят исходы и функциональ-
ный результат. Полного восстановления формы и функции прак-
тически не бывает. В целом хотелось повторить, что ишемическую
контрактуру Фолькманна, как результат неадекватного лечения
и осложнения свежей травмы, легче предупредить, чем вылечить.
СДАВЛЕНИЕ КИСТИ
Особый вид редкого, наиболее тяжёлого повреждения кисти воз-
никает в результате сдавления ее анатомических структур. В основе
патогенеза лежит ишемическое поражение всех тканей кисти и,
прежде всего, мышц, нервов, сухожилий. Следует согласиться
с мнением ряда авторов о том, что сдавление кисти — отдельная
нозологическая форма повреждения, требующая особых тактики
и лечения (Matsen et al., 1975; Водянов Н. М. с соавт., 1985;
Гришин И. Г. с соавт., 1985;€трафун С. С, 1991 и мн. др.).
Механизмы сдавления кисти, приводящие к ишемическому
синдрому, чрезвычайно разнообразны и могут быть условно объ-
единены в следующие виды.
Одномоментное кратковременное сдавление кисти прессом или
каким-либо другим твердым предметом, действующим с большой
силой. По существу при данном механизме происходит раздавли-
вание всех тканей кисти. При этом наблюдаются разрывы кож-
ного покрова, размозжение мышц, нервов, сухожилий, сосудов;
 переломы по типу продольного расщепления трубчатых костей,
сплющивание поперечного и продольного сводов кисти. В связи
с механическим разрушением тканей нарушается перифериче-
ский кровоток с тромбозом и последующим ограниченным или
обширным ишемическим некрозом.
Длительное сдавление кисти, сопровождающееся нарушением
кровотока в результате воздействия травмирующего агента не
менее трех—четырех и более часов при разрушении зданий, об-
валах земли, горной породы, а также при позиционном сдавлива-
нии кисти. При данном механизме анатомические структуры ки-
сти могут быть не повреждены. Однако длительное нарушение
кровообращения приводит к ишемии всех тканей. Освобожденная
от сдавливания кисть — бледная, с сероватым оттенком, мел-
кими кровоизлияниями, быстро нарастающим твердым отеком,
отслойкой эпидермиса и образованием пузырей с бурой отечной
жидкостью.
Мгновенное сдавление кисти с последующей длительной
экспозицией и химическим воздействием на ткани возникает в ре-
зультате редкого механизма — впрыскивания под высоким дав-
лением различных нитрокрасок и маслянистых веществ. Эти ве-
щества проникают через щелевидные разрывы кожи межпальце-
вых промежутков, нагнетаются в клетчаточные пространства
ладони, синовиальные каналы сухожилий пальцев и приводят к
механическому сдавлению анатомических структур кисти изнут-
ри, вызывая ишемию. Данный механизм сдавления сопровожда-
ется химическим воздействием на ткани, выраженным болевым
синдромом.
В результате перечисленных, а также других, аналогичных
механизмов сдавления анатомических структур кисти возникают
сходные патоморфологические изменения тканей ишемического
характера: множественные мелкие, средние или обширные крово-
излияния. Подкожная жировая клетчатка, мышцы, нервы в состо-
янии отека и набухания клеток, имбибированные кровью и отеч-
ной жидкостью.
Кроме различных механизмов сдавления, факторами, усугуб-
ляющими ишемию тканей кисти, являются особенности анатоми-
ческого строения кожного покрова, жировой клетчатки, апоневроза,
фасциально-апоневротических каналов и системы кровообраще-
ния кисти.
Кожа ладонной поверхности кисти отличается от остальной осо-
бым развитием всех слоев, нервных окончаний, плотностью, не-
смещаемостью и неподатливостью к растяжению; тесной связью
с жировой клетчаткой и ладонным апоневрозом.
Подкожная жировая клетчатка имеет мелко-зернистое строение,
ткань ее как бы втиснута в ячейки, разграниченные фиброзными
тяжами ладонного апоневроза. В связи с наличием вертикальных
фиброзных перегородок отечная жидкость распространяется в глу-
бину, нарушая венозный отток.
Ладонный апоневроз в виде соединительно-тканного каркаса,
образующего три фасциальных ложа, ограничивает избыточную
подвижность и смещаемость анатомических образований. На
уровне кистевого сустава кисть отграничена от предплечья и стя-
нута, как браслетом, поперечной удерживающей связкой запя-
стья. Сосуды, нервы, сухожилия проходят на кисть в девяти ще-
левидных фиброзно-апоневротических каналах и подвергаются
сдавлению при нарастающем твердом отеке кисти.
Имеет свои особенности система кровообращения кисти. Лу-
чевая артерия на уровне запястья проходит в расщеплении глу-
бокой фасции предплечья и делится на глубокую и поверхност-
ную ветви. Последняя, пронизывая отводящую мышцу большого
пальца, проходит внутрь, анастамозируя с локтевой артерией.
Локтевой сосудисто-нервный пучок проходит в канале Гийона.
При механизме раздавливания кисти возможно повреждение основ-
ных артерий в этих уязвимых точках, сопровождающееся наруше-
нием артериального кровотока. Венозный отток на кисти осуще-
ствляется глубокой и поверхностной венозной сетью. Глубокие
вены разветвляются, в основном, среди мышц кисти, отчасти они
сопровождают одноименные артерии. Поверхностные и глубокие
вены имеют клапаны. Основной отток венозной крови с ладони
осуществляется через вены, прободающие межпястные промежутки
и впадающие в поверхностную тыльную венозную сеть. При од-
номоментном или длительном сдавлении ладонных (глубоких) вен
резко нарушается венозный отток, усугубляя ишемию тканей.
Все перечисленные анатомические особенности при сдавлении
структур кисти являются условиями, способствующими быстрой
декомпенсации кровообращения, отеку и ишемии тканей.
По тяжести нарушения периферического кровообращения раз-
личаются следующие три степени сдавления кисти.
Легкая степень — с компенсацией кровотока — характеризу-
ется выраженным отеком кисти с сохранением всех видов чувст-
вительности, ограничением активной функции пальцев из-за оте-
ка. Эта клиника наблюдается при механизме одномоментного
сдавления, ушиба кисти. Лечение: возвышенное положение, гипо-
термия, сосудистая, дегидратационная терапия, магнитотерапия,
баротерапия, наблюдение. После спада отека — восстановитель-
ное лечение (физиотерапия, массаж кисти, ЛФК), от интенсивно-
сти которого зависит функциональный результат.
Средняя степень — с субкомпенсацией периферического крово-
тока — характеризуется твердым синюшным отеком кисти, про-
грессирующим снижением всех видов чувствительности, ограни-
 Если лечение было эф-
фективным, постепенно
восстанавливается кро-
воток и уменьшается
отек тканей. При этом
необходимо начать про-
филактику рубцевания,
используя методы фи-
зиотерапии, массажа
кисти с рассасывающи-
ми препаратами, ЛФК,
механо- и трудотера-
пии. Полного восста-
новления функции ино-
гда не наблюдается, Рис. 114. Гипотрофия мышц правого пред-
остается контрактура плечья и кисти с дефицитом сгибания пальцев
после средней степени сдавления кисти
межфаланговых суста-
вов с дефицитом сгиба-
ния и разгибания паль-
цев (рис. 114). В позд-
нем восстановительном Рис. 115. Варианты разрезов для вскрытия
периоде ишемического фасциальных футляров и сухожильных кана-
синдрома при стойких лов кисти
десмогенных контрак-
турах проводятся рекон-
структивные операции:
миолиз, тенолиз, артро-
дез суставов в функцио-
нально выгодном поло-
жении, восстановление
Рис. 113. Рассечение внутреннего и наружного фасциаль- подвижности суставов
ных лож ладони с дренированием дистракционно-шарнир-
ными аппаратами.
Тяжелая степень —
чением или отсутствием активн-ых движений пальцев, наличием с декомпенсацией пери-
разрывов кожи, отслойкой эпидермиса, пузырями с отечной жид- ферического кровотока
костью. Лечение: интенсивная сосудистая терапия, улучшающая после длительного сдав-
микроциркуляцию и реологию крови. Если через 2—3 ч остается ления и ишемии кисти
и нарастает отек, необходимо оперативное вмешательство, на- характеризуется бледно-
правленное на декомпрессию тканей кисти. Под проводниковой пятнистым цветом кожи.
анестезией по Куленкампфу рассекают фасциальные футляры Освобожденная от сдав-
кисти (рис. 113). Производят отсасывание скопившейся крови и ее ления кисть начинает
сгустков с последующим дренированием и наложением повязок быстро отекать. На коже
с 5 %-ным раствором перекиси водорода или с 30 %-ным раство- появляются кровоизлия-
ром димексида. Продолжается интенсивная сосудистая терапия. ния, отслойка и мацера-
ция эпидермиса, пузыри с бурой отечной жидкостью. Полностью
отсутствуют все виды чувствительности и движений пальцев. Отек отсасывании инородной
быстро достигает деревянистой плотности. Лечение: срочное опе- массы, сначала непос-
ративное с декомпрессией тканей кисти. Под общим обезболива- редственно через рану,
нием или под проводниковой анестезией производят рассечение в которую оно про-
запястного канала, удерживающей связки, разрез продолжают никло. При обширном
на ладонь. Из дополнительных разрезов вскрывают фасциаль- нагнетании инородной
ные ложа мышц тенара и гипотенара. По нейтральным линиям массы и наличии его
пальцев вскрывают фиброзно-апоневротические каналы. При в клетчаточных мышеч-
необходимости делают насечки на тыле кисти (рис. 115). Произ- ных и сухожильных ка-
водят отсасывание крови и отечной жидкости, устанавливают налах кисти, а также
дренажи для оттока и вакуумирования. Одновременно в течение предплечья производят
2-х—4-х суток проводят интенсивную внутривенную, сосудистую, их вскрытие и отсасы-
дегидратационную, дезинтоксикационную терапию. вание массы. Затем ус-
При тяжелой степени сдавления кисти явления ишемии бывают танавливается проточ-
настолько глубокими, что в ряде случаев возникает ишемический ная дренажная система
некроз мышц, а также других анатомических структур и сегмен- для постоянного вымы-
тов кисти— фаланг, пальцев. Все последующее лечение направ- вания с вакуумирова-
лено на максимальное сохранение оставшихся тканей кисти. нием остатков вещест-
В позднем восстановительном периоде используются все способы ва растворами фура-
реабилитации и реконструктивной хирургии кисти. После тяже- цилина, риванола, ан-
лой степени сдавления полного восстановления формы и функции тибиотиков (только не
кисти мы не наблюдали (рис. 116). растворителей). При
В особую группу поражений, сопровождающихся ишемиче- этом больному реко-
ским синдромом, мы отнесли сдавление тканей кисти изнутри, мендуют сгибательно-
возникающее при мгновенном впрыскивании различных агрессив- разгибательные актив-
ных жидкостей ', действующих под высоким давлением и прони- но-пассивные движе-
кающих через разрывы кожи преимущественно I — I I — I I I меж- ния пальцев для выжи-
пальцевых промежутков. При этом инородная масса нагнетается мания остатков вещест-
в клетчаточные пространства, синовиально-апоневротические ка- ва. На вторые сутки,
налы пальцев, проникая по межпястным промежуткам на тыл после удаления дрена-
кисти, вызывая резкое сдавление всех тканей кисти в комбинации жей, все раны рыхло
с химическим воздействием. дренируют марлевыми
Кисть приобретает форму подушки, пальцы полусогнуты, раз- адсорбирующими сал-
двинуты, вздуты. Кожный покров резко напряжен, бледен. Выра- фетками со сменой их
жена боль, чувство жжения, отсутствие активной функции. Ще- 2—3 раза в сутки. Ак- Рис. 116. Последствия тяжелого сдавления ки-
левидная рана, через которую проникла агрессивная масса, име- тивная функция паль- сти
ет рваные края, как правило, не кровоточит. На рентгеновском цев способствует вытес-
Рис. 117. На рентгенограмме: расширение
снимке костных повреждений нет, отмечается расширение межпя- нению оставшихся масс межпястных промежутков, контуры инород-
стных промежутков, видны увеличенные в объеме контуры мягких и предупреждению руб1 ной массы на ладони и тыле кисти
тканей на месте скопления инородной массы (рис. 117). цовых спаек. Раны за-
живают самостоятельно, без наложения швов.
Лечение: экстренное хирургическое пособие под проводнико-
вой анестезией или общим обезболиванием состоит в активном Одновременно с экстренным хирургическим пособием прово-
дят дезинтоксикационную, сосудистую, противоотечную и анти-
бактериальную терапию. При данном механизме сдавления кис-
Лакокраска, нитроэмаль, маслянистая масса
ти, в зависимости от степени агрессивности вещества, кроме ише-
 Рис. 118. Дефицит сгибания и разгибания
пальцев, гиперпигментация кожи после сдав-
ления нитрокраской.

мии, все ткани подвергаются химическому воздействию. Мышцы

нередко тусклого цвета, слабо кровоточат, в состоянии парабиоза.
Сухожилия теряют блеск, эластичность. Синовиальные оболочки
также изменены. Все это способствует теносиновиту, миозиту,
спаечному процессу с ограничением экскурсии мышц, сухожилий,
формированию контрактур, ограничению функции. Чем длитель-
нее были внутрифасциальное давление и экспозиция инородных
агрессивных веществ в тканях кисти, тем более выражены оста-
точные последствия этого вида поражения кисти.
В восстановительном периоде используются способы физио-
терапии, ЛФК, массажа кисти. Главными условиями успеха яв-
ляются быстрое удаление инородных масс и ранняя активная
функция.
Тем не менее далеко не всегда удается достичь полного вос-
становления функции кисти. Нередко наблюдается изменение
кожного покрова в виде гиперпигментации, ограничение активно-
го сгибания и разгибания пальцев, гипотрофия собственных
мышц кисти, хронический теносиновит (рис. 118).