Основы имплантологии

Jacques Malet
Assistant Professor of Clinical Dentistry, Functional Unit in Pathology-Oral
Surgery-Periodontics, Rothschild Hospital, A.P.-H.P., Paris, France

Francis Mora
Associate Professor, U.F.R. of Odontology, Paris Diderot-Paris 7 University France
Functional Unit in Pathology-Oral Surgery-Periodontics, Rothschild Hospital,
A.P.-H.P., Paris, France

Philippe Bouchard
Professor, U.F.R. of Odontology, Paris Diderot-Paris 7 University France,
Head of the Functional Unit in Pathology-Oral Surgery-Periodontics, Rothschild
Hospital, A.P.-H.P., Paris, France
Rogue publishing
 Оглавление

1. Основы: остеоинтеграция 8 33. Хирургические манипуляции: стандартный протокол 72

2. Основы: слизистая оболочка, окружающая имплантат 10 34. Хирургические манипуляции: одномоментная
3. Основы: хирургическая анатомия нижней челюсти 12 имплантация 74
4. Основы: хирургическая анатомия верхней челюсти 14 35. Хирургические методики: навигационная хирургия 76
5. Основы: количество и качество костной ткани 16 36. Аугментация костной ткани: одноэтапный против
6. Макроструктура имплантата: формы и размеры 18 двухэтапного подхода 78
7. Макроструктура имплантата: соединение имплантат/абатмент 20 37. Аугментация костной ткани: направленная костная
8. Микроструктура имплантата: поверхности имплантата 22 регенерация 80
9. Успех, неудача, осложнения и выживаемость 24 38. Аугментация костной ткани: остеопластические
10. Имплантологическая команда 26 материалы 82
11. Обследование пациента: форма медицинского обследования и 39. Аугментация костной ткани: трансплантация костных
лабораторные тесты 28 блоков 84
12. Обследование пациента: пациент с операционным риском 30 40. Аугментация костной ткани: межкортикальная
13. Обследование пациентов: пациенты с риском неудачи остеотомия (расщепление гребня) 86
дентальной имплантации 32 41. Аугментация костной ткани: синус-лифтинг 88
14. Обследование пациента: местные факторы риска 34 42. Аугментация костной ткани: альвеолярный
15. Обследование пациента: стоматологический анамнез 36 дистракционный остеогенез 90
16. Обследование пациента: дентальная имплантация у пациентов 43. Мягкотканная аугментация 92
с заболеваниями пародонта 38 44. Имплантация у пациентов, проходящих
17. Обследование пациента: эстетика 40 ортодонтическое лечение 94
18. Обследование пациента: хирургические аспекты 42 45. Назначения после хирургического вмешательства 96
19. Обследование пациента: хирургический шаблон 44 46. Послеоперационный уход 98
20. Обследование пациента: методики визуализации 46 47. Хирургические осложнения, угрожающие жизни 100
21. История болезни 48 48. Хирургические осложнения 102
22. Подготовка к лечению 50 49. Уход за дентальными имплантатами 104
23. Планирование лечения: выбор имплантата 52 50. Воспаление вокруг имплантатов 106
24. Планирование лечения: этап провизорных конструкций 54
25. Планирование лечения: немедленная, ранняя и отсроченная
Приложения 109
загрузка 56
A. Словарь терминов 109
26. Планирование лечения: замещение одиночного дефекта 58
B. Основной хирургический набор и инструменты 111
27. Планирование лечения: несъёмные протезы с опорой на
C. Прехирургическая обработка 112
имплантаты 60
D. Форма медицинского анамнеза 113
28. Планирование лечения: пациенты с полной адентией 62
E. Информированное согласие на установку дентальных имплантатов 118
29. Планирование лечения: полная адентия нижней челюсти 64
F. Послеоперационная запись: 1 этап 121
30. Планирование лечения: полная адентия верхней челюсти 66
G. Послеоперационная запись: 2 этап 122
31. Хирургические условия и инструментарий 68
H. Послеоперационные инструкции 123
32. Хирургические манипуляции: консервация лунки 70
I. Планирование лечения: полное отсутствие зубов 125
J. Полный съемный протез с опорой на два имплантата:
хирургический этап 127
K. Полный съемный протез с опорой на два имплантата:
ортопедический этап128
L. Несъемный протез (на нижней челюсти) с опорой на четыре
имплантата 129
M. Несъемный протез (на верхней челюсти) с опорой на четыре
имплантата 130
N. Регенерация костной ткани 131
 1 Основы: остеоинтеграция

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

Рисунок 1.1 Фазы заживления имплантатов, установленных собакам породы лабрадор. (A, B) Четыре дня заживления. Фибриновый сгусток замещен
грануляционной тканью. (C) Одна неделя. Формирование грубоволокнистой кости. (D, E) Четыре недели. Недавно сформированная кость
представляет собой грубоволокнистую костную ткань в сочетании с пластинчатой. В области резьбы ремоделирование кости кажется более
интенсивным (E). (F) Двенадцать недель. Зрелая кость (пластинчатая кость и костный мозг) находится в тесном контакте с имплантатом и покрывает
большую часть его поверхности.

8 Глава 1 Основы: остеоинтеграция

Цель хирургической процедуры установки дентального имплантата
заключается в том, чтобы атравматично подготовить костное ложе, в
которое устанавливается имплантат. После отслаивания мягких тканей, в
кортикальной и губчатой кости просверливается канал, а имплантат,
который обычно немного шире, чем канал, медленно вводится в «ложе
для имплантата» (канал), создаваемого хирургическим путем.
Компрессия кости, окружающей имплантат, снижает периферическое
кровоснабжение, а отсутствие полноценной васкуляризации приводит к
омертвлению ткани на границе кость / имплантат. Воспалительная
ответная реакция на хирургическое вмешательство направлена на
удаление поврежденных тканей и инициирование процесса заживления,
приводящего к остеоинтеграции, то есть непосредственному соединению
между вновь образованной костью и металлическим устройством.
Шейка имплантата
Первоначальная стабильность границы между имплантом и
минерализованной костью является критическим фактором для
инициирования процесса остеоинтеграции. Первичная стабильность
имплантата часто достигается за счёт кортикальной кости. В
кортикальном слое в области шейки имплантата до появления новой
кости около поверхности имплантата, сначала резорбируется
невитальная пластинчатая кость.
Тело имплантата
В области тела имплантата, в губчатом слое кости, заживление раны
включает в себя следующие фазы:
1 Формирование сгустка
Кровь заполняет пространства между витками резьбы имплантата.
Эритроциты, нейтрофилы и макрофаги попадают в фибриновую сеть.
Сгусток фибрина заменяется грануляционной тканью. В новой
грануляционной ткани, богатой коллагеновыми волокнами, происходит
пролиферация мезенхимальных клеток и кровеносных сосудов. (рис.
1.1A, B).
2 Моделирование костной ткани
Остеобласты, поступающие из костного мозга, инфильтрируют
грануляционную ткань. Через неделю в мезенхимальных тканях,
окружающих кровеносные сосуды, можно наблюдать костную матрицу.
Осаждение гидроксиапатита в остеоиде приводит к образованию
грубоволокнистой кости (незрелая кость). Ее формирование (рис. 1.1C)
связано с усилением местного ангиогенеза. Грубоволокнистая костная
ткань характеризуется случайно ориентированными коллагеновыми
волокнами, многочисленными остеоцитами и низкой минеральной
плотностью. Она заполняет пространство между витками резьбы
имплантата, образуя первые костные мостики между внутренней
костной
стенкой хирургического канала и внешней поверхностью имплантата.
Этот непосредственный контакт между грубоволокнистой костью и
поверхностью имплантата представляет собой первую фазу
остеоинтеграции. Постепенно, грубоволокнистая костная ткань
покрывает большую часть поверхности имплантата.
3 Ремоделирование костной ткани
В последующие недели в новообразованной ткани видны
концентрические слои пластинчатой кости (остеоны) (рис. 1.1D, E).
Грубоволокнистая кость постепенно заменяется пластинчатой костью и
костным мозгом (зрелая кость) (рис. 1.1F). Ламеллярная кость является
самым прочным типом новообразованной кости и наиболее
сложноорганизованным типом костной ткани; она состоит из
ориентированных параллельно коллагеновых фибрилл, формирующих
слои-костные пластинки.
Нагрузка имплантата
Микродвижения вдоль границы кость / имплантат во время фазы
заживления имеют предел переносимости, а микродвижения свыше
этого предела переносимости могут привести к инкапсулированию тела
имплантата соединительной тканью. С другой стороны, было показано,
что непосредственная окклюзионная нагрузка у людей может
способствовать хорошему контакту кости с имплантатом. Следует
понимать, что степень достигнутой первичной стабильности зависит от
нескольких факторов, включая плотность и качество кости, форму
имплантата, конструктивные и поверхностные характеристики и
хирургическую технику.
После завершения фазы заживления, то есть примерно через 3 месяца,
контакт кости с имплантатом не составляет 100%. Было показано, что
функциональная нагрузка имплантатов может усилить этот контакт. Это
важное наблюдение указывает на то, что биологический процесс
остеоинтеграции является непрерывным, связанным с
ремоделированием кости, и не останавливается на стадии заживления, и
что ответная реакция на адаптацию костной ткани к механической
нагрузке может приводить к увеличению остеоинтеграции с течением
времени. Это подчеркивает важность контроля окклюзионной нагрузки,
а также бактериальной обсемененности в фазе стабилизации.
Резюме
• Хирургическая техника должна быть максимально атравматичной.
• Хорошая первичная стабильность является ключевым фактором в
процессе остеоинтеграции
• Степень достигнутой первичной стабильности зависит от
нескольких факторов.
• После фазы заживления, функциональная нагрузка имплантатов
может усилить контакт кость-имплант.
Основы: остеоинтеграция Глава 1 9
 2 Основы: слизистая оболочка, окружающая имплантат

(A) (B)

Рисунок 2.1 ( A, B) Вид периимплантной слизистой оболочки. Красные круги указывают на коронки, установленные на имплантат

Толщина слизистой Толщина слизистой

оболочки 4 мм оболочки 2 мм

BE/JE 2.1 mm
PIE GE
CTF
2.0 mm
1.8 mm
CT CT
P 1.3 mm
PIB C AB
BII PL

Рисунок 2.2. Гистологические различия между зубом и дентальным Рисунок 2.3. Биологическая ширина вокруг дентальных имплантатов.
имплантатом. AB, альвеолярная кость; BE, барьерный эпителий; BII,
граница раздела кость / имплантат; C, цемент; CT, соединительная
ткань; CTF, волокна соединительной ткани; GE, эпителий десны; JE,
соединительный эпителий; P, надкостница; PIB, костная ткань вокруг
имплантата; PIE, эпителий вокруг имплантата; PL, периодонтальная
связка.

10 Глава 2 Основы: слизистая оболочка, окружающая имплантат

После установки имплантата, формируется чувствительное слизистое
прикрепление. Для защиты костной ткани и предотвращения
проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности,
периимплантная слизистая оболочка герметично прикрепляется к
поверхности имплантата. В настоящее время существует лишь
небольшое количество данных, и большая часть последующей
информации получена в результате проведения исследований на
животных. Таким образом, данные о времени заживления не всегда
могут быть непосредственно использованы в клинических ситуациях.
Периимплантная слизистая оболочка появляется в процессе
заживления окружающих имплантат мягких тканей, после ушивания
лоскута вокруг трансгингивальной части имплантата.
С клинической точки зрения, внешняя поверхность периимплантной
слизистой оболочки покрыта кератинизированным эпителием. Он имеет
розовый цвет и плотную консистенцию и клинически не отличается от
десны (рис 2.1A, B). Клинический размер периимплантной слизистой
оболочки имеет свойство изменять свою конфигурацию (утолщаться и
истончаться), в отличие от окружающей зуб десны.
С гистологической точки зрения, имплантат, по сравнению с
пародонтальной моделью, имеет следующие особенности (рис.2.2):
• отсутствие цемента
• отсутствие периодонтальной связки
• другой аппарат прикрепления
• другое соотношение коллаген / фибробласты.
Параметры мягких тканей
Барьерный эпителий имеет размер около 2 мм, а соединительнотканный
барьер - 1-1,5 мм.
Эти размеры сохраняются независимо от толщины слизистой
оболочки. Это означает, что когда слизистая оболочка тонкая (то есть ≤2
мм), для сохранения этих размеров происходит резорбция кости. Одним
словом, тут, как и у зубов, следует соблюдать биологическую ширину
вокруг имплантатов (рис. 2.3).
Мягкотканный барьер
Барьерный эпителий герметично крепится к поверхности имплантата
посредством гемидемосом и должен рассматриваться как идентичный
эпителиальному барьеру, окружающему зуб.
Соединительная ткань находится в непосредственном контакте с
поверхностью имплантата. Соединительнотканные волокна
располагаются параллельно поверхности имплантата и не
прикрепляются к металлическому корпусу. Следовательно, у тканей
вокруг имплантатов, по сравнению с тканями, окружающими зуб,
резистентность к зондированию снижена. Однако, при зондировании
здоровых тканей кончик зонда, видимо, достигает одинаковых уровней у
имплантата и участков зуба. При маргинальном воспалении вокруг
имплантатов, по сравнению с зубами, пародонтальный зонд проникает
глубже.
Компоненты мягких тканей
По сравнению с десной, периимплантная слизистая оболочка имеет
большее количество коллагеновых волокон, меньше фибробластов и
сосудов.
Заживление мягких тканей
Из-за недостатка сосудистых сплетений периодонтальной связки,
кровоснабжение имплантата происходит из двух источников: слизистой
оболочки, окружающей имплантат и супрапериостальных кровеносных
сосудов.
Зрелый барьерный эпителий появляется через 8-9 недель заживления,
а коллагеновые волокна формируются через 4-6 недель.
Потенциал для восстановления ограничен из-за:
• отсутствия периодонтальной связки
• уменьшения клеточных компонентов слизистой
оболочки
• сниженной васкуляризации
Резюме
• Периимплантная слизистая оболочка герметична и не прикреплена
к имплантату.
• Биологическая ширина не изменяется, независимо от толщины
слизистой оболочки.
• По сравнению с десной, слизистая оболочка, окружающая
имплантат, представляет собой рубцовую ткань, богатую
.коллагеновыми волокнами, бедную фибробластами и имеющую
ограниченное кровоснабжение
• Потенциал для восстанвления, по сравнению с тканью
десны, ограничен.
Основы: слизистая оболочка, окружающая имплантат Глава 2 11
 3 Основы: хирургическая анатомия нижней челюсти

2
2
1 3 4

(A)

3
5

Рисунок 3.2 Нижняя челюсть: горизонтальный распил / окклюзионный

вид. 1.Нижнечелюстное отверстие; 2. Канал нижней челюсти (нижний
4 альвеолярный нерв); 3. Подбородочное отверстие; 4. Язычный нерв; 5.
Резцовый канал.
(B)

Рисунок 3.1 Нижняя челюсть: подбородочное отверстие. Две

анатомические вариации нижнего альвеолярного нерва. (A) Переднее
продолжение: резцовый канал. (B) Передняя петля. 1. Нижний
альвеолярный нерв; 2. подбородочный нерв; 3. Резцовый канал; 4.
передняя петля нижнего альвеолярного нерва.

1
4a

4 3
2
4b 2
1

Рисунок 3.3 Нижняя челюсть: задний вертикальный распил. 1.

Поднутрение кортикальной части с язычной стороны: подчелюстная
ямка; 2. Канал нижней челюсти (нижний альвеолярный нерв); 3. Рисунок 3.4 Нижняя челюсть: вид с язычной стороны. 1. Нижнечелюстное
Язычное отверстие; 4. Подбородочные ости: (a) Подбородочно- отверстие; 2. язычный нерв.
язычная, (b) Подбородочно-подъязычная.

12 Глава 3 Основы: хирургическая анатомия нижней челюсти

Установка дентальных имплантатов требует доступа к костной ткани
(обычно путем поднятия лоскута) для остеотомии. При обращении с
мягкими тканями (десной и альвеолярной слизистой оболочкой) и при
остеотомии необходимо бережно относится к некоторым анатомическим
структурам, чтобы избежать травм, приводящих к повреждениям,
лечение которых может быть затруднительным: обратимое или
необратимое повреждение нерва, кровотечение и интрузия в
нежелательные анатомические области. Далее будет описан уровень
риска (высокий, средний, низкий) и подход к профилактике.
Передний отдел
Считается, что этот отдел имеет низкий риск хирургического
повреждения. Однако необходимо идентифицировать некоторые
анатомические структуры.
Резцовый канал (рис. 3.1 и 3.2) является передним продолжением
канала нижней челюсти с сосудисто-нервным содержимым. Поражение
этой структуры обычно не имеет клинических последствий, за
исключением области первого премоляра и иногда области клыка.
Язычное отверстие (рис. 3.3) можно наблюдать при рентгеновском
или КЛКТ исследовании более чем у 80% пациентов, находящееся рядом
с подбородочными остями. Ветвь подъязычной артерии входит в
отверстие для питания кости.
Сосудисто-неврные структуры
Костные: резцовый нерв в резцовом канале
Щечные: подбородочная артерия, подподбородочная артерия,
подбородочный нерв.
Язычные: подъязычная артерия
Резюме
Подъязычная и подподбородочная артерии (умеренный риск). В
области латерального резца или области клыка риск повреждения
артерии не может быть проигнорирован при выполнении
перфорации нижней челюсти во время остеотомии, что может
привести к потенциальному кровотечению в полости рта и в
парафарингиальном пространстве. Отслаивание надкостницы с
язычной стороны во время операции и адекватная компрессия или
наложение лигатуры предотвратит проблемы.
Основы: хирургическая анатомия нижней челюсти
Боковой отдел
Нижний альвеолярный нерв (см. Рис. 3.2) входит в нижнюю челюсть
дистально через отверстие нижней челюсти и проходит в канале нижней
челюсти, от язычной до губной стороны. У подбородочного отверстия
(чаще всего между первым и вторым премоляром) он становится
подбородочным нервом, который делится на три ветви к коже и десне.
Среднее расстояние между альвеолярным гребнем и верхним краем
подбородочного отверстия составляет около 10 мм ± 5 мм в областях с
зубами. Иногда нижний альвеолярный нерв делает переднюю петлю (см.
Рис. 3.1).
Были описаны редкие вариации (бимагистральный канал нижней
челюсти, множественные отверстия).
Боковой отдел тела нижней челюсти часто имеет язычные
поднутрения (см. Рис. 3.3), обращенные к подчелюстной железе.
Язычный нерв (рис. 3.2 и 3.4) проходит вблизи внутренней
поверхности нижней челюсти в области зуба мудрости, а затем
отклоняется вперед и внутрь вплоть до кончика языка.
Сосудисто-нервные образования
Костные: нижний альвеолярный нерв, нижняя альвеолярная артерия
Щечные: щечный нерв, ветви лицевой артерии, подбородочный нерв
Язычные: язычный нерв
Резюме
• Нижний альвеолярный нерв ( высокий риск): глубокий порез или
сдавление нерва в канале нижней челюсти или участке передней
петли во время остеотомии приведет к постоянной парестезии. Таким
образом, в этой области важна точная предоперационная 3D-
визуализация (КТ-сканирование или КЛКТ).
• Подбородочный нерв ( умеренный риск): может произойти
рассечение (во время диссекции) или компрессия (с помощью
инструментов) подбородочного нерва. Вот почему во время операции
рекомендуется хорошая визуализация подбородочного отверстия.
• Язычный нерв ( умеренный риск): травма или сдавление язычного
нерва могут возникать при отслаивании полнослойного лоскута с
язычной стороны, если техника недостаточно аккуратна.
Глава 3 13
 4 Основы: хирургическая анатомия верхней челюсти

Артерия
Нерв
1 Мышца

2
3

2a
2c
2b 1
3
4
5
2

Рисунок 4.1 Верхняя челюсть: вид с неба. 1. Резцовое отверстие; 2.
большое небное отверстие; 3. нисходящая небная артерия; 4.
большой нёбный нерв; 5. Носонебные нервы.
Рисунок 4.2 Верхняя челюсть: вид спереди. Правая сторона:
внутрикостные структуры: 1. полость носа; 2. подглазничная артерия и
нерв; 2а. передние верхние альвеолярные артерии и нервы; 2b. средние
верхние альвеолярные артерии и нервы. Левая сторона: структуры
мягких тканей: 2c. подглазничная артерия и нервные ветви; 3.
подглазничное отверстие; 4. лицевая артерия и верхняя губная артерия;
5. лицевой нерв.

4 8

5 1
6
2 3
3 7
4
2

Рисунок 4.3 Верхняя челюсть: горизонтальное сечение. 1. Латеральная
крыловидная пластинка; 2. Верхнечелюстной синус; 3. нижний носовой
проход; 4. носовая перегородка.
Рисунок 4.4 Верхняя челюсть: вид сбоку. 1. Верхнечелюстной синус; 2.
Бугор верхней челюсти; 3. Латеральная крыловидная пластинка; 4.
Небная кость (пирамидный отросток); 5. Передняя носовая ость; 6.
Альвеоло-антральная артерия; 7. Задняя верхняя альвеолярная артерия
и нерв; 8. Ветвь подглазничной артерии.

14 Глава 4 Основы: хирургическая анатомия верхней челюсти

Передний отдел
Расположенная между передними стенками верхнечелюстного синуса,
эта область обычно имеет хорошее качество кости. Область апикально
ограничена носовой полостью (рис. 4.1), которая связана с
верхнечелюстным синусом (через средний носовой ход). Небольшое
проникновение или перфорация дна полости носа могут быть
неосложенными.
Область клыков является стратегической областью из-за
механической дисперсии напряжения.
Резцовое отверстие (продолжение резцового канала) расположено
между двумя медиальными резцами, слегка небно (см. Рисунок 4.1). Его
объем может помешать установке имплантатов. Его содержимое не
является ключевым (дополнительная васкуляризация и иннервация) и
может быть замещено костным трансплантатом или материалом,
замещающим костную ткань, для увеличения костного ложа.
Сосудисто-нервные структуры
Щечные (рисунок 4.2)
Внутрикостные структуры:
• ветви подглазничной артерии: передние верхние альвеолярные артерии
• терминальные ветви подглазничного нерва: передние верхние
альвеолярные нервы.
Структуры мягких тканей (губное преддверие):
• ветви подглазничной артерии
• терминальные ветви подглазничного нерва
• лицевая артерия (верхняя губная артерия) и ветви лицевого нерва.
Небные (см. Рисунок 4.1)
Резцовое отверстие и резцовый канал: конечные ветви большой небной
артерии, идущие к полости ньса, и носонебные нервы, идущие от носовой
полости.
Резюме
Риск низкий, но мы рекомендуем избегать пенетрации дна носовой
полости и избегать резцового отверстия (или, при необходимости,
удалять его содержимое).
Задний отдел
Этот отдел характеризуется ограниченным объёмом кости
(вследствие наличия верхнечелюстной пазухи) и плохим
качеством кости.
Верхнечелюстная пазуха это большая воздушная полость,
выстланная внутри тонкой мембраной. Небольшая перфорация
дна здоровой пазухи практически не несёт последствий.
Верхнечелюстная пазуха и операции
Синус-лифтинг показан для увеличения объема костной ткани в этой
области. Эта операция часто осложняется наличием перегородок в
верхнечелюстной пазухе. Перегородка встречается примерно у 30%
синусов, и они чаще всего расположены в области первого и второго
моляра. Перед операцией должна быть проверена проходимость
верхнечелюстного соустья.
Область бугра и крыловидно-небная область (рис. 4.3 и 4.4): во
избежание установки имплантатов в области синуса, может быть
использована область бугра. Иногда при ушивании может потребоваться
первичная стабилизация (небный костно-крыловидный отросток -
верхнечелюстная бугристость).
Сосудисто-нервные структуры
Щечные (см. Рисунок 4.4)
Ветви верхнечелюстной артерии: задняя верхняя альвеолярная артерия,
альвеоло-антральная артерия.
Ветви верхнечелюстного нерва: задний верхний альвеолярный нерв,
средний или передний верхний альвеолярный нерв.
Щека: лицевая артерия и ветви лицевого нерва.
Небные (см. Рисунок 4.1)
Ветви большой небной артерии, ветви большого нёбного нерва, большие
нёбные отверстия:
на небе расположено большое небное отверстие (расположенное в
твердом небе около верхушек корней второго или третьего моляра)
содержит крупный сосуд: большую небную артерию. Артерия проходит
по альвеолярному отростку и углу твердого неба в более или менее
глубокой канавке, достигая и пенетрируя резцовый канал после
отделения большого количества небольших ветвей.
Резюме
• Альвеоло-антральная артерия (умеренный риск): кровотечение во
время синус-лифтинга (см. Главу 41) может произойти при
пересечении артерии во время остеотомии. Рекомендуется
локализировать артерию при КТ-исследовании, а затем во время
остеотомии и избегать ее по возможности.
• Большая небная артерия (умеренный риск): кровотечение во время
забора мягкотканного трансплантата. Риск невелик, если соблюдать
технику забора трансплантата. Разрезы должны быть удалены от
большего небного отверстия. (Высокий риск): кровотечение во время
установки имплантата в большой небный канал достигнет мягкого
нёба и парафарнигонального пространства. Рекомендуется точно
знать локализацию большого небного канала и пути сосудисто-
неврного пучка.
Основы: хирургическая анатомия верхней челюсти Глава 4 15
 5 Основы: количество и качество костной ткани

A B C D E

1 2 3 4

(A) (B)

Рисунок 5.1 Классификация кости. (A-E) Кошличество кости. (Группа
1 - группа 4) Качество кости: 1. кортикальная кость; 2. плотная
кортикально-губчатая кость; 3. не плотная кортикально-губчатая
кость; 4. тонкая кортикальная и очень разреженная губчатая кость.
Рисунок 5.2 Резорбция костной ткани и межокклюзионное
взаимоотношение. (A) Ось установки дентального имплантата и
естественная ось зуба совпадают (синяя стрелка), в случае умеренной
послеэкстракционной резорбции кости. (B) После обширной
вертикальной и горизонтальной резорбции кости, напрашиваемая ось
имплантата (красная стрелка) не допускает адекватного
межокклюзионного взаимоотношения.

(A) (B) (C)

Рисунок 5.3 (A, B). Клиническое обследование показывает тонкий беззубый альвеолярный гребень с горизонтальной и вертикальной
резорбцией кости. (C) Клиническое состояние подтверждено томографией.

16 Глава 5 Основы: количество и качество костной ткани

Объем, форма и качество кости являются важными параметрами при
составлении плана лечения. Они сильно влияют на выбор хирургической
процедуры и размеров имплантатов.
Объем кости определяет доступное количество кости, то есть размер
кости, который можно использовать для установки дентального
имплантата. Качество кости, то есть плотность, прочность и
эластичность, может определять способность кости выдерживать
давление, создаваемое протезом.
Количество кости
Атрофия объема костной ткани зависит от многих факторов, таких как
потеря зубов, травма, инфекция, пародонтит и удаление зубов. После
удаления зуба, резорбция альвеолярной кости более выражена с
вестибулярной стороны, чем на небных / язычных кортикальных
пластинках, независимо от методов консервации лунки. Объём потери
альвеолярной кости максимален в первые 3 месяца после операции
(почти в 10 раз), чем в последующие годы после удаления зуба.
Резорбция идет быстрее в боковом отделе верхней челюсти, чем в других
областях челюстей.
Было предложено несколько классификаций. Классификация Lekholm
и Zarb (1985) основана на морфологии резидуальной челюсти и касается
установки дентальных имплантатов. Они описали пять степеней
резорбции челюстей у беззубых пациентов, от минимальной до тяжелой
атрофии костной ткани (рис. 5.1).
Качество кости
Качество или плотность внутренней структуры кости проявляет ряд
биомеханических свойств. Плохое качество кости может быть связано с
неудачной имплантацией. Согласно законам Вольфа (1892), форма и
функция кости зависят от биомеханических концепций, основанных на
математических моделях. Следовательно, нижняя челюсть имеет дизайн
единицы, поглощающей силу от внешней плотной кортикальной кости и
грубой или плотной трабекулярной кости. Верхняя челюсть - это
единица, распределяющая силы: скуловая дуга и небо рассеивают
механическое напряжение для защиты мозга и глазницы. Верхняя
челюсть имеет тонкую кортикальную и трабекулярную кость при
наличии зубов. Моделирование кости и отростков рассматриваются как
адаптивные явления, связанные с изменением механического
напряжения и деформации в кости.
Lekholm and Zarb (1985) классифицировали плотность кости с
использованием четырехуровневой ординальной шкалы (см. Рис. 5.1).
Плотность G1 локализована в переднем отделе нижней челюсти. G2 -
самая распространенная плотность костной ткани, наблюдается в
нижней челюсти. G3 распространена в переднем отделе верхней челюсти.
G4 - самое плохое качество кости, встречается в боковом отделе верхней
челюсти.
В нескольких исследованиях с использованием моделей метода
конечных элементов с различным дизайном имплантатов и качеством
кости, было оценено отношение напряжение / деформация. Граница
титан/кортикальная кость показала меньше микротвердости, чем
граница титан / некомпактная губчатая кость.
В зависимости от типа плотности костной ткани, можно выбрать
поверхность и дизайн дентального имплантата. Также важно оценить
качество кости для определения оптимальной последовательности
сверления, времени заживления и протокола нагрузки имплантата.
Клинический осмотр
Для предотвращения биомеханических осложнений, необходимо
оценивать горизонтальные несоответствия между верхней и нижней
дугами (рис. 5.2). Следует также оценить разницу между уровнем
вертикальной кости на соседних зубах, граничащих с областью адентии,
и уровнем кости на участке имплантации (рис. 5.3A).
Межклоклюзионное расстояние измеряется как высота между зубами
антагонистами и костным гребнем.
Доступный объем костной ткани может быть оценен клинически
пальпацией для определения формы альвеолярного гребня и глубины
преддверия (рис. 5.3B). КТ подтверждает клиническое обследование
(рис. 5.3C).
Плотность костной ткани можно оценить путем зондирования через
слизистую оболочку под местной анестезией и / или во время подготовки
хирургического ложа имплантата. Были обнаружены сильные
корреляции между тактильными ощущениями и плотностью костной
ткани при сверлении кости.
Резюме
• Форма и качество кости сильно влияют на планирование
имплантологического лечения
• Форма кости может быть оценена перед рентгенографическим
анализом во время клинического обследования.
• Качество костной ткани не может быть оценено во время
клинического обследования.
Основы: количество и качество костной ткани Глава 5 17
 6 Макроструктура имплантата: формы и размеры

P
Уровень костной ткани
D

Рисунок 6.4 Узкий имплантат (длина 13 мм, диаметр 3,3 мм).

Рисунок 6.1 Размеры имплантата. L - длина; D - диаметр; P - платформа.

Широкий диаметр
Стандартный диаметр
Узкий диаметр (A) (B) (C) (D) (E)

Рисунок 6.5 Доступные в данный момент виды резьбы имплантатов.

(A) V-образная. (B) Квадратная резьба. (C) Пилообразная резьба. (D)
Обратная пилообразная резьба. (E) Спиральная резьба.

Рисунок 6.2 Выбор диаметра имплантата, в зависимости

от расположения (размера зуба).
Рисунок 6.3 Широкие имплантаты (зубы 36 и 37, диаметр 5 мм,
длина 8,5 мм).
Таблица 6.2 Длина и диаметр имплантата: показания, по сравнению со стандартными имплантатами

Преимущества Недостатки Показания

Длинные имплантаты (>10) Первичная стабильность Риск апикального перегревания Немедленная имплантация
Костный дефект
Имплантация под углом
Плохое качество кости

Короткие имплантаты (<9) Альтернатива костной пластике Трудно получить первичную стабильность Ограниченная высота кости

Широкие имплантаты (> 4)
Узкие имплантаты (<3,7)
Первичная стабильность
Кортикальное сцепление
Контакт с костным гребнем
Распределение давления
Компоненты, устойчивые к
сопротивлению
Альтернатива костной пластике
Риск латерального перегрева Ограниченная высота кости
Плохое качество кости
Моляры
Бруксизм
Широкие участки
Низкая механическая устойчивость Маленький диаметр зуба
Ограниченное пространство

18 Глава 6 Макроструктура имплантата: формы и размеры

 Большинство винтовых систем имплантатов доступны в разных
формах и размерах. Это позволяет клиницистам выбирать наиболее
подходящие имплантаты в соответствии с клинической ситуацией (см.
Главу 23).
Планирование лечения в имплантологической стоматологии
направлено на увеличение контакта поверхности имплантата с костным
ложем, чтобы обеспечить хороший контакт кость-имплантат.
Поверхность контакта увеличивается с длиной, диаметром и дизайном
имплантата, а также с характеристиками поверхности (см. Главу 8). В
большинстве случаев, оптимальный контакт может быть получен у
стандартных имплантатов.
Другой важной целью операции имплантации является достижение
хорошей первичной стабильности. С этой точки зрения существует
множество коммерчески доступных размеров и конструкций дентальных
имплантатов (таблица 6.1).
Стандартные имплантаты хорошо описаны в литературе и
демонстрируют отличные показатели успеха в нормальных условиях, то
есть при достаточном количестве и хорошем качестве кости. В случае
ограниченного объема кости (по высоте или ширине), альтернативой
костной пластике является адаптация имплантата к существующей
анатомии путем использования узких, коротких или широких
имплантатов.
Имеются ограниченные данные о влиянии размеров дентального
имплантата на показатель выживаемости/успеха. Поэтому, за
исключением стандартных размеров, клинические рекомендации
основаны на биомеханических теориях, подтвержденных (или нет)
клиническими испытаниями.
Длина имплантата
Длина имплантата может быть определена, как расстояние от самой
корональной части имплантата, установленной в кость, до наиболее
апикальной части имплантата (рис. 6.1). Большинство имплантационных
систем поставляют имплантаты длиной от 4 мм до 20 мм или более.
Длинные имплантаты (более 10 мм) показаны в определенных
ситуациях, где первичная стабильность требует апикального сцепления:
немедленная имплантация, дефект костной ткани, установка
имплантатов под углом, низкое качество кости. В противном случае, они
не рекомендуются, особенно на нижней челюсти, из-за риска
апикального перегрева.
Короткие имплантаты могут быть хорошей альтернативой
процедурам увеличения объема костной ткани (см. Главу 23).
Диаметр имплантата (Рис. 6.2).
Диаметр имплантата представляет собой расстояние между внешними
частями резьбы, вступающими в контакт с костью. Он может отличаться
от диаметра ортопедической платформы (см. Рис. 6.1).
Большинство имплантационных систем поставляют имплантаты
диаметром от 3 мм до 6 мм (рис. 6.3, 6.4). Оптимальный выбор диаметра
должен позволять:
• Контакт с достатным количеством кости (кортикальными пластинками)
• Учитывание расположения соседних корней зубов (расстояние> 1,5 мм)
• Адекватный профиль прорезывания для эстетики и гигиены полости рта.
• Использование имплантатов с широким диаметром (5 мм или более)
имеет свои преимущества и риски (таблица 6.2).
Таблица 6.1 Коммерчески доступные дентальные имплантаты
Длина (в мм) Диаметр (в мм)
Минимальный 5 2
Стандартный имплантат 10 3.75–4.1
Максимальный 20 6.9
Научные данные о широких имплантатах ограничены. Более высокий
уровень неудач в литературе описан у имплантатов, установленных в
участки с дефектами, с низкой плотностью костной ткани или во время
обучения хирурга.
Рекомендуется адаптированный хирургический протокол для
обеспечения первичной стабильности (в мягкой кости) и
предотвращения перегрева (в плотной кости). Для широких
имплантатов рекомендуется одноэтапная процедура.
Использование имплантатов с узким диаметром (3-3,3 мм) является
хорошей альтернативой горизонтальной аугментации кости (ширина
кости <5 мм). Узкие имплантаты в основном предназначены к
замещению резцов нижней челюсти и латеральных резцов верхней
челюсти, и когда ограничено мезиодистальное протетическое или
костное пространство.
Сниженная механическая сопротивляемость этих имплантатов
подразумевает хороший контроль окклюзионной нагрузки.
Форма имплантата
Поскольку форма имплантата может влиять на хирургические исходы
(первичная стабильность, сдавление кости), а также биомеханические
параметры (распределение силы во время окклюзионной функции),
были разработаны различные конструкции коммерчески доступных
винтовых имплантатов.
Дизайн резьбы имплантатов
Форма резьбы имплантата предназначена для оптимизации
распределения силы на границе кость/имплантат, с одной стороны, и для
увеличения контакта кость-имплантат с другой стороны (первичная
стабильность и величина остеоинтеграции).
Имеются различные коммерчески доступные виды резьбы (рис. 6.5).
Кажется, что конструкция с квадратной резьбой повышает качество
остеоинтеграции (контакт кость-имплантат и обратный торк) (Steigenga
и др., 2004) и лучше проводит поперечные силы, по сравнению с другими
конструкциями.
Большая глубина резьбы улучшает контакт поверхности имплантата с
костью и поэтому показана в случаях с плохим качеством кости и в
условиях высокой окклюзионной нагрузки, в то время как маленькая
глубина резьбы позволяет легче устанавливать в плотную кость.
Данные о конструкции имплантата следует интерпретировать с
осторожностью, поскольку большинство из них исходит из
исследований с использованием анализа конечных элементов
(теоретические модели).
Цилиндрические и конические дентальные имплантаты
Предполагается, что конические имплантаты приведут к уменьшению
потребности в увеличении костной ткани и улучшенной первичной
стабильности при одномоментной установки имплантатов, поскольку
форма больше схожа с постэкстракицонной лункой. Однако такие
различия не могут быть обнаружены (Lang et al., 2007).
Нет никаких доказательств того, что конкретный имплантат имеет
лучший уровень успеха или клиническое преимущество, чем другой
(Esposito et al., 2007). Индивидуальное предпочтение хирурга является
основным критерием выбора конкретного дизайна имплантата.
Резюме
• Стандартные имплантаты лучше всего задокументированы.
• Использование широких имплантатов требует адаптированного
хирургического протокола.
• Узкие имплантаты не рекомендуются при чрезмерной
окклюзионной нагрузке.
• Нет доказательств того, что форма имплантата является фактором,
который может повлиять на выживаемость дентальных имплантатов.
Макроструктура имплантата: формы и размеры Глава 6 19
 7 Макроструктура имплантата: соединение имплантат/абатмент

Внешний Конус Внутренний

шестигранник Морзе шестигранник
Внешний Конус Внутренний
шестигранник Морзе шестигранник
Рисунок 7.2 Три типа соединения имплантат/абатмент. Схема
Рисунок 7.1 Три типа соединения имплантат/абатмент. Корональная соединенного абатмента.
часть имплантата.

Таблица 7.1 Некоторые коммерчески доступные дизайны соединений имплантатов

1
2 Уровень мягких тканей
Тип соединения Индекс Уровень кости

Внешнее
Nobelbiocare Шестигранник Шестигранник
(Branemark)
Внутреннее
Straumann Конус Морзе Нет
(массивный абатмент) B
Straumann (Synocta) Конус Морзе Восьмигранник A
Astra Конус Морзе Двенадцатигранник Уровень мягких тканей
Biomet 3i (Certain) Шестигранник + Шестигранник + Уровень кости
двенадцатигранник двенадцатигранник
Nobelbiocare (Replace) Цилиндрический Трехканальный

Zimmer (Screw vent) Шестигранная фиксационная Шестигранник

посадка
Ankylos Конус Морзе Шестиканальный Рисунок 7.3 Расположение соединения имплантат/абатмент (стрелки)
у погруженных имплантов (1, субкрестальных; 2, крестальных) и у
трансмукозальных имплантатов (A, сулькулярных; B,
супрагингивальных).

Уровень мягких тканей Уровень мягких тканей

Уровень кости Уровень кости

Инфильтрация Инфильтрация Микрозазор
клетками воспаления Микрозазор клетками воспаления

Рисунок 7.4 Стандартное соединение имплантат/абатмент. Рисунок 7.5 Концепция переключения платформы.

20 Глава 7 Макроструктура имплантата: соединение имплантат/абатмент

Соединение абатмента
Оно определяется как соединение между имплантатом и протезным
абатментом. Это соединение может иметь различное строение (рисунок
7.1) и всегда фиксируется винтами абатмента (рис. 7.2). Соединение
имплантат/абатмент должно быть точным и стабильным. Оно также
включает в себя антиротационный механизм для одиночной реставрации.
Соединение должно обеспечивать механическую стабильность и
адекватное распределение окклюзионной нагрузки на границе
имплантат/абатмент в течение времени.
С клинической точки зрения, соединение должно позволять
клиницисту регистрировать трехмерное положение имплантата во время
снятия оттиска (индексации).
Соответствующий вопрос заключается в следующем: влияет ли дизайн
соединения на коэффициент выживаемости имплантатов, маргинальную
потерю костной ткани и осложнения имплантации?
Внешнее соединение
Исторически, первые имплантаты были спроектированы с плоским
соединением и внешним шестигранником, позволяющим регистрировать
местоположение имплантата и избегать ротации у одиночных
реставраций. Это очень хорошо задокументированное соединение
допускает некоторую микроподвижность на границе и меньшую
жесткость при передаче окклюзионной нагрузки.
Внутреннее соединение
Доступны различные дизайны внутренних соединений: внутренний
шестигранник, конус Морзе, цилиндр (таблица 7.1).
Несколько имплантационных систем включают в себя такой тип
соединения, как конус Морзе, то есть внутреннее соединение с
конической конструкцией (5-10 ° конусность), часто дополненное
геометрическим регистрирующим приспособлением (треугольник,
шестиугольник, восьмиугольник, двенадцатиугольник и пр.).
Конструкция конуса Морзе предполагает очень тесный контакт между
имплантатом и абатментом. Он предназначен для предотвращения
ротации абатмента и устранения микрозазора.
Распрделение нагрузки (анализ методом конечных
элементов)
Окклюзионные силы (горизонтальные и осевые), по большей части,
рассеиваются в корональной части маргинальной кости. Это явление
может объяснить некоторую маргинальную резорбцию кости. При типе
соединения конус Морзе, расположенным на уровне кости, имеются
данные, что осевые нагрузки передаются глубже в кость (Hansson, 2003).
Такое распределение горизонтальных и вертикальных напряжений
может быть полезным для стабильности кости.
Ослабление винта фиксации абатмента
Это наиболее распространенное механическое осложнение при
одиночной реставрации. Ослабление винтов является результатом
распределения напряжений на границе имплантат\абатмент, но на него
также влияют дизайн и материал винта. Механически обработанные
титановые винты имеют тенденцию к ослаблению.
Вопреки тому, что можно было ожидать, внутренние соединения,
независимо от конструкции, и внешние соединения имеют аналогичную
сопротивляемость к ослаблению винтов (Piermatti и др., 2006).
Фактически, материал винта для фиксации абатмента (золотой сплав с
титановым покрытием) и его дизайн предотвращают ослабление винта в
большей степени, чем тип самого соединения.
Расположение соединения имплантат/абатмент
(Рисунок 7.3)
В зависимости от системы или хирургического протокола, соединение
имплантат/абатмент может быть расположено на уровне кости
Макроструктура имплантата: соединение имплантат/абатмент Глава 7 21
(крестальное или субкрестальное) или на уровне мягких тканей (выше
или ниже границы мягких тканей).
У имплантатов, изначально предназначенных для использования в
погружном протоколе (двухэтапная операция), граница имплантат/
абатмент позиционируется крестально или субкрестально. Такие
имплантаты также могут быть устанвлены с помощью непогружного
протокола (одноэтапная операция). В любом случае, между абатментом и
имплантатом существует микрозазор, расположеный близко к уровню
кости.
С другой стороны, трансмукозальные имплантаты предназначены для
одноэтапной процедуры. У таких имплантатов граница имплантат/
абатмент расположена выше уровня кости, то есть ниже или выше края
мягких тканей. Таким образом, трансмукозальные имплантаты
устраняют микрозазор на уровне кости.
Микробная колонизация
Когда абатмент соединен с имплантатом, происходит бактериальная
инвазия микрозазора между имплантатом и абатментом. Теоретически,
дизайн соединения имплантата может влиять на эту колонизацию. В
зависимости от местоположения микрозазора и уровня
микроподвижности, возникает потенциальный риск воспалительной
реакции и резорбции кости.
Однако клиническая значимость этого явления неясна, так как в
течение первого года функции описана маргинальная потеря костной
ткани даже у непогруженных имплантатов, и она стабилизируется в
последующие годы у большинства имплантационных систем.
Переключение платформы
Соединение имплантат/абатмент связано с воспалительным
клеточным инфильтратом, локализованным в микрозазоре около
костного гребня (рис. 7.4). Это явление может объяснить потерю
костной ткани. Было предложено уменьшить диаметр протезной части
(создание переключеняе платформы) для горизонтального смещения
воспалительного инфильтрата и предотвращения потери костной ткани
(рис. 7.5). Кроме того, концепция переключения платформы может
модифицировать некоторые биомеханические аспекты дентальных
имплантатов, путем уменьшения распределения напряжения из
компактной кости в сторону губчатой кости.
Следует отметить, что доказательства, подтверждающие эту
концепцию, слабы. В недавнем исследовании имплантатов,
установленных в свежие лунки, не было показано различий в изменении
уровня кости между обычной конфигурацией и конфигурацией с
переключением платформы (Crespi et al., 2009).
Резюме
• Нет доказательств того, что внутренние соединения обладают
лучшими биомеханическими свойствами, чем внешние соединения.
• Нет доказательств того, что тип соединения имплантат/абатмент
оказывает влияние на выживаемость дентальных имплантатов.
• Дизайн соединения, по-видимому, влияет на распределение
напряжения.
• Расположение микрозазора влияет на морфологию кости вокруг
имплантата.
• Ослабление винта для фиксации абатмента больше зависит от
материала и конструкции винта, чем от типа соединения имплантат/
абатмент.
 8 Микроструктура имплантата: поверхности имплантата

10 µm 10 µm

(A) (B)

10 µm
10 µm

(C) (D)

4 µm
10 µm

кристаллический TiO2 (островки)

аморфный TiOx

(E) (F)

Рисунок 8.1 Изображения под электронным микроскопом, показывающие морфологию поверхности некоторых коммерчески доступных имплантатов.
(A) Механически обработанная поверхность (Jamar и др., 2008). (B) поверхность Osseotite ™(C) SLA™ (Jamar и др., 2008). (D) TiUnite ™ поверхность
( Jamar и др., 2008). (E) поверхность с гидроксиаппатитовым покрытием (Jamar и др., 2008). (F) поверхность OsseoSpeed ™ (Jamar и др., 2008).

22 Глава 8 Микроструктура имплантата: поверхности имплантата

Для изготовления дентальных имплантатов обычно используется титан. Следовательно, процесс обработки является субтрактивным или
Идёт постоянная разработка, для поиска лучшей стабилизации и свойств аддитивным. Кроме того, предварительно шероховатая поверхность
поверхности. Первое поколение дентальных имплантатов имело гладкие имплантата может быть химически модифицирована.
механически обработанные (фрезерованные) поверхности (рис. 8.1A).
Широкое использование дентальных имплантатов привело к Напыление
возникновению все более сложных клинических ситуаций, таких как Топография, создаваемая напылением частицами диоксида титана
установка имплантатов в постэкстракционные лунки, в
(TiOblast ™).
трансплантированную кость, в костную ткань с низкой плотностью и с
немедленной нагрузкой. Связывание переходных структурных белков,
таких как фибрин, механически обработанной поверхностью было Кислотное травление ( см. Рис. 8.1B)
довольно плохим, и сообщалось о повышенных показателях неудач в Поверхность протравливается двухэтапной процедурой (Osseotite ™).
сложных клинических ситуациях.
Было показано, что использование имплантатов с Напыление + кислотное травление (см. Рисунок 8.1C)
микротекстурированной поверхностью улучшает прикрепление этих Поверхность модифицируют пескоструйной обработкой с последующим
белков к поверхности имплантата и облегчает контактный остеогенез. кислотным травлением (SLA ™, Sa = 1,98 ± 0,08 мкм)
Было также продемонстрировано, что микротопографически сложные
поверхности могут увеличить контакт между костью и имплантатом, в Анодное окисление (см. Рисунок 8.1D)
сравнении с гладкими (механически обработанными) поверхностями. Поверхность окисляется постепенно, увеличивая толщину окисленного
Следовательно, были предложены имплантаты с шероховатой слоя в «апикальном» направлении (TiUnite ™, Sa = 1,55 ± 0,01 мкм).
поверхностью, поскольку они быстрее интегрируются и имеют лучший
контакт имплантата с костью, чем механически обработанные
имплантаты.
Поверхность, покрытая гидроксиапатитом (см. Рис. 8.1Е)
Поверхность дентального имплантата покрыта отложениями более или
менее мелких частиц гидроксиапатита путем химического процесса
(Nobel Biocare Steri-Oss® HA-покрытие, Sa = 3,29 ± 1,15 мкм).
Топография поверхности
Шероховатость поверхности характеризуется по амплитуде,
Химия поверхности
пространству и гибридности. Пространственные параметры описывают
Различные поверхности являются коммерчески доступными, в том числе
текстуру поверхности. Гибридные параметры описывают комбинацию
NanoTite ™ (наномасштабированные кристаллы фосфата кальция,
пространственных и амплитудных характеристик. Использование
встроенные в поверхность имплантата), OsseoSpeed ™ (см. Рис. 8.1F)
трехмерной сканирующей электронной микроскопии (3D-SEM)
(фторидная модификация поверхности, подвергшейся титановому
предоставляет набор параметров для подробного описания всех видов
напылению), SLActive ™ (гидрофильная модификация поверхности SLA
спроектированных поверхностей.
™).
Амплитуда считается наиболее важным свойством топографии
поверхности, а параметр средней высоты (Sa) является параметром,
наиболее часто используемым для описания поверхностей дентальных
имплантатов. Минимально шероховатые поверхности (Sa <1,0 мкм),
такие как у механически обработанных имплантатов (Sa = 0,71 мкм),
Резюме
перестали использоваться в пользу умеренно шероховатых поверхностей • Поверхностные модификации сократили время приживления.
(Sa = 1-2 мкм). • Шероховатые поверхности могут улучшить краткосрочный прогноз
Поверхность может быть охарактеризована в соответствии с протокола немедленной загрузки.
микротопографией, нанотопографией и химией поверхности. Однако
непросто документировать in vivo, если биологический ответ на
модификацию поверхности определенно обусловлен одной из
характеристик, упомянутых выше.

Поверхностные конфигурации некоторых

коммерчески доступных имплантатов
Некоторые процедуры обработки направлены на создание поверхностей
с выпуклостями (выпуклые поверхности), в отличие от других методов,
при которых создаются поры (вогнутые поверхности) (Wennerberg &
Albrektsson, 2009).

Микроструктура имплантата: поверхности имплантата Глава 8 23

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 9 Успех, неудача, осложнения и выживание

90

85

Процент
Зависимые от имплантата 80
Зависимые от протеза
Процедуры увеличения костной
Тип восстановления 89.2 86.7 77.8 89.4
ткани
Тип беззубой челюсти
Количество имплантатов 75
Длина / диаметр имплантата Время нагрузки НСЧП с опорой на НСЧП с опорой НСЧП с опорой на Одиночные коронки
Фирма имплантата зубы на имплантаты зубы и имплантаты с опорой на
имплантаты
Рисунок 9.3 Десятилетняя оценка выживаемости несъемных частичных протезов с
опорой на зубы, несъемных частичных протезов с опорой на имплантаты,
несъемных частичных протезов с опорой на зубы и имплантаты и одиночных
коронок с опорой на имплантаты.

10

Зависимые от хирурга Зависимые от пациента 9

Практика хирурга Состояние пациента 8

Процент
Исполнительность пациента

7
Рисунок 9.1 Факторы, которые могут влиять на долговечность имплантатов.
6
9
8 5
Мягкие ткани Эстетика Потеря кости > 2мм
7
6
Рисунок 9.5 Одиночные коронки с опорой на имплантаты:
5
Процент

кумулятивные 5-летние биологические осложнения

4
3
2 Вставка 9.1 Критерии успеха
3 5 8
1
• Отсутствие подвижности
0
Одиночные коронки Несъемный частичный Съемный зубной • Отсутствие постоянных субъективных жалоб (боль, ощущение
тип протезирования протез инородного тела и / или расстройство чувствительности)
• Незондируемый карман глубиной > 5 мм
Рисунок 9.2 Оценка потери имплантатов после 5 лет функции, в • Незондируемый карман глубиной = 5 мм и отсутствие кровотечения
зависимости от типа протеза при зондировании
• Отсутствие постоянной рентгенопрозрачности вокруг имплантата

Одиночные коронки с опорой на имплантаты

14 НСЧП с опорой на имплантаты

12

10

8
Процент

0
Мягкие ткани Перелом Перелом Ослабление Потеря Скол Скол Перелом
имплантата абатмента/ абатмента/ ретенции облицовочно керамики каркаса Рисунок 9.4 Кумулятивные 5-летние
винта винта го материала биологические и механические
осложнения.

24 Глава 9 Успех, неудача, осложнения и выживание

Различные факторы могут влиять на долговечность имплантатов (рис. 9.1).
Поэтому, со статистической точки зрения, трудно сделать окончательное
заключение о проценте «успеха» дентального имплантата. Однако на рис. 9.2
приведены некоторые данные, которые обеспечивают картину долговечности
дентальных имплантатов в соответствии с типом восстановления.
Первыми попытками оценить “успех” дентального имплантата было измерение
общей выживаемости имплантатов с использованием анализов жизненного цикла.
Статистической единицей был дентальный имплантат. В настоящее время оценка
успеха дентального имплантата учитывает отсутствие осложнений.
Недавний объединенный анализ систематических исследований показал среднюю
однолетнюю частоту неудач имплантации около 1% (Popelut и др., 2010). Годовой
показатель неудачи составлял 2,73%, когда исследования не спонсировались
отраслью и 0,88%, когда исследования были поддержаны отраслью.
Выживаемость
Теоретически, выживаемость должна быть разделена на два типа, в зависимости от
того, относится она к дентальному имплантату или к протезированию

Выживаемость имплантатов
Дентальные имплантаты: лучший вариант Определение: дентальный имплантат присутствует на контрольном осмотре
лечения?
Понятно, что Школа Берна (Швейцария) выпустила самую точную информацию по Выживаемость протезирования
этой теме. Что касается замещения одного зуба, то нет сомнений в том, что
Определение: протезная конструкция присутствует на контрольном осмотре.
имплантат с одиночной коронкой является доминирующей стратегией (менее
дорогостоящей, более эффективной и более рентабельной), по сравнению с
несъемными частичными протезами с опорой на зубы (Bouchard и др., 2009; Popelut Осложнения
и др., 2010). В других случаях, литература показывает, что вероятность успеха Определение: дентальный имплантат и / или протез имеют проблему(ы), которые
имплантологического лечения предсказуема (рис. 9.3). ставят под угрозу их прогноз или их нормальное использование пациентом.
Данные показывают, что осложнения возникают примерно у 50% пациентов
после 5 лет функционирования (Lang и др., 2004a).
Что такое успех? Осложнения можно разделить на два типа, в зависимости от того, связаны ли
Принимая во внимание, что имплантологическое лечение является процедурой они с окружающими тканями (биологические осложнения) или с протезированием
выбора, подход, ориентированный на пациента, может быть лучшим выбором с (технические осложнения) (рис. 9.4, 9.5).
точки зрения оценки. Таким образом, кажется, что современное определение
«успеха» можно просто сформулировать следующим образом: имплантологическое
лечение успешно, когда в течение времени нет осложнений и когда пациент Биологические осложнения
удовлетворен.
• Мукозит: обратимое воспаление вокруг имплантата, ограниченное мягкими
В настоящее время обычно используется определение ниже, относящееся к
тканями.
стабильности имплантатов после хирургической установки.
• Периимплантант: необратимое воспаление вокруг имплантата,
распространяющееся на костную ткань, и характеризующееся потерей костной
Успех массы вокруг дентального имплантата
Определение: дентальный имплантат и протезная реконструкция присутствуют • Периимплантационный абсцесс: острая периимплантная инфекция с
в полости рта пациента без каких-либо осложнений. локализованным скоплением гноя.
Было сделано много попыток установить критерии успеха для имплантатов.
Самое современное определение, соответствующее текущей доступной литературе,
было дано Karoussis и др. (2004 год) (Вставка 9.1).
Технические осложнения (синоним -
механические осложнения)
• Переломы: имплантата, винта, абатмента, облицовки, металлического каркаса
Неудача • Ослабление: винта, абатмента
Неудачи можно разделить на два типа, в зависимости от того, относятся ли они к
• Потеря ретенции (перелом цемента для фиксации)
дентальному имплантату или протезу.
Данные свидетельствуют о том, что протезирование, с опорой на имплантатах,
Неудача имплантации (синоним – потеря имплантата) может иметь до трех раз больше технических осложнений, чем протезерирование с
Определение: дентальный имплантат и протез, если таковые имеются, не могут опорой на зубы (Lang & Salvi, 2008).
использоваться или больше не присутствуют в полости рта пациента. Соотношение коронка / имплантат, по-видимому, не влияет на потерю костной
Традиционно могут наблюдаться два типа неудач имплантации: ткани вокруг имплантата (Blanes, 2009).
• первичная неудача (синоним - ранняя неудача): неудача остеоинтеграции
• вторичная неудача (синоним - поздняя неудача): неспособность поддерживать
достигнутую остеоинтеграцию.
Резюме
Несостоятельность протезирования
Определение: конструкция не может быть использована или отсутствует в полости
• Риск неудачи может быть сведен к минимуму путем
рта пациента. надлежащего отбора пациентов и хорошо обученных хирургов.
Общее направление показывает, что одиночные коронки на имплантатах служат • Осложнения возникают часто (50% после 5 лет).
лучше, чем несъемный частичный протез и полный съемный протез (см. Рис. 9.2). • Больше осложнений происходит при ранней нагрузке, чем при
Систематический обзор, касающийся времени нагрузки, включая немедленную, немедленной
раннюю и обычную нагрузку имплантатов, показал, что после 1 года
функционирования, 2,6% дентальных имплантатов потерпели неудачу (48/1852), и
4,7% протезов были несостоятельными (36 / 767) (Esposito и др., 2009). Авторы
указывают, что риск неудачи зависит от выбора пациента и обучения хирурга.
Больше неудач возникает среди ранне нагруженных, чем у немедленно
нагруженных имплантатов, которые, как оказалось, подвергаются более высокому
риску неудачи, чем нагруженные имплантаты по стандартному протоколу.
Термины «ранние» и «поздние» неудачи связаны с потерей имплантата до или
после нагрузки. Процедура немедленной загрузки изменила этот подход. Таким
образом, в настоящее время более уместны термины «первичные» и «вторичные»
неудачи.

Успех, неудача, осложнения и выживание Глава 9 25

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 10 Имплантологическая команда

Гигиенист
Ассистент стоматолога Зубной техник
стоматологический

Врач-стоматолог широкого
Ортодонт Пародонтолог
профиля

Стандартная ситуация
Принятие решения
По необходимости

Рисунок 10.1 Основная команда.

Челюстно-лицевой Хирургическая часть

Рентгенолог
хирург

Тяжелые случаи с Хирург Отчет рентгенографии

использованием внеротовых
трансплантатов

Врач-терапевт
Оториноларинголог

Прогноз имплантации

Патологии пазух Пациенты с

медицинскими
нарушениями
Ортопедическая часть Зависимость

Ортопед или основная

команда

Стандартная ситуация

По необходимости Принятие решения

Рисунок 10.2 Расширенная команда.

26 Глава 10 Имплантологическая команда

В основном, имплантологическое лечение сочетает (1) хирургическое
лечение с целью установки имплантата в челюстях и (2) ортопедическое
лечение, направленное на замещение зубов с опорой на имплантаты.
Кроме того, до начала лечения является обязательным
рентгенологическое обследование.
Со временем, утонченность хирургических и ортопедических техник
привела к неограниченным возможностям установки дентальных
имплантатов в полости рта. Поэтому, помимо некоторых серьезных
медицинских противопоказаний, с технической точки зрения,
установить имплантаты можно всегда, даже если отсутствует
поддерживающая кость. Следовательно, требования пациентов теперь
стоят выше, с точки зрения успеха. Термин «успех» включает не только
функциональный спрос, но и эстетический результат и минимальные
осложнения.
В имплантологической команде хорошо обученный врач-стоматолог
широкого профиля может провести полное лечение простых случаев, то
есть когда присутствует достаточное количество костной ткани в
неэстетичных зонах и когда пародонтальный статус пациента не требует
специалиста. В других случаях, которые становятся все более частыми,
необходимо учитывать более расширенный командный подход.
Основная имплантологическая команда должна включать по крайней
мере (рис.10.1):
• врача-стоматолога широкого профиля, компетентного в базовой
имплантологической диагностике и лечении, базовой диагностике и
лечении пародонта, базовой имплантологической хирургии и
протезировании
• Стоматологического ассистента, компетентного в хирургической и
интраоперационной помощи
• гигиениста стоматологического, компетентного в обслуживании
дентальных имплантатов
• зубного техника, компетентного в протезировании на дентальных
имплантатах.
• Кроме того, в некоторых случаях может потребоваться сотрудничество
со смежными специалистами-стоматологами для консультирования,
такими как:
• пародонтолог
• ортодонт
• эндодонтист
• специалист по детской стоматологии.
Расширенная команда должна включать по крайней мере (рис.10.2):
• рентгенолога, компетентного в области стоматологической цифровой
визуализации
• хирурга, компетентного в хирургическом лечении тяжелых
заболеваний и состояний пародонта, а также установки дентальных
имплантатов и вспомогательных процедурах костной пластики
внутриротовыми трансплантатами
• ортопеда или стоматолога широкого профиля, компетентного в
окклюзии зубов и эстетике.
Кроме того, для некоторых тяжелых случаев может потребоваться
сотрудничество с:
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
• челюстно-лицевым хирургом, компетентным в аутогенной
трансплантации кости из внеротовых источников
• оториноларингологом, компетентным в патологии верхнечелюстных
пазух
• врача-терапевта(-ов), компетентного в состоянии пациента и в лечении
зависимостей, таких как табакокурение, употребление алкоголя и
злоупотребление наркотиками.
Кто является руководителем команды?
Во всех случаях, стоматолог широкого профиля / ортопед должен
быть капитаном команды, то есть человеком, который собирает
информацию и обеспечивает последующее наблюдение в соответствии с
потребностями пациента. Он является краеугольным камнем процесса
принятия решений, потому что он является руководителем проекта.
Перед принятием хирургического решения, хирург должен ответить
на следующие вопросы.
• Каков пародонтальный статус пациента?
Ũ Требуется ли пациенту лечение пародонта перед имплантацией?
Ũ Каков риск потери зубов рядом с имплантатами?
• Каковы хирургические ограничения плана протезирования?
Ũ
Каковы хирургические риски для пациента?
Ũ Какой процент успеха можно ожидать после хирургической
процедуры (процедур)?
Ũ
Какова полная длина хирургических процедур?
Ũ
Какова полная цена хирургической части лечения?
• Каковы альтернативные хирургические варианты, если пациент не
принимает первоначальный план лечения?
Резюме
• Простой случай - это тот, при котором присутствует достаточное
количество костной ткани в неэстетических зонах.
• В простых случаях нет необходимости в расширенном командном
подходе.
• В сложных случаях потребность и условия пациента определяют
состав команды.
• Во всех случаях, основным врачом является стоматолог широкого
профиля / ортопед.
• Перед имплантацией требуется проведение пародонтального
обследования.
Имплантологическая команда Глава 10 27
 11 Обследование пациента: форма медицинского обследования и
лабораторные тесты

(A) (B) (C)

Рисунок 11.1 Общий физический осмотр, который может быть проведен в стоматологической практике. (А) Индекс массы тела: весы и ростомер
используются для вычисления ИМТ пациентов. (В) Измерение кровяного давления: кровяное давление измеряется сфигмоманометром и стетоскопом.
Пациент должен находиться в положении сидя и в состоянии покоя. (С) Пациенты с диабетом: глюкометры для домашнего использования могут
применяться хирургом для измерения уровня глюкозы перед хирургическими манипуляциями.

Таблица 11.1 Международное нормализованное отношение (МНО) для особых состояний

Состояние пациента МНО

Нормальное 1.0
Профилактика инфаркта миокарда 2.0–3.0
Лечение эмболии легкого 2.0–3.0
Лечение мерцательной аритмии 2.0–3.0
Эмболия легкого 2.0–3.0
Искусственный клапан сердца 2.5–3.5
Профилактика тромбоза вен 2.5–3.5

Вставка 11.1 Пробный лабораторный скрининг и

жизненно важные показатели, которые могут быть
полезны перед операцией имплантации зуба

Лабораторные тесты
• Полный анализ крови
• Протромбиновое время (МНИ)
• Гликемический контроль: измерение гликированного
гемоглобина (норма: 4-6%)

Жизенно-важные признаки
• Кровяное давление (норма: 140\90 мм рт.ст.)
• Частота пульса (норма: 60-80 уд\мин)
• Температура в полости рта (норма: 36.8±0.7°C or 98.2±1.3°F)
• Частота дыхания (норма: 12-20 вдохов в минуту)

28 Глава 11 Обследование пациента: форма медицинского обследования и лабораторные тесты

Информация об истории болезни в Главах 11 и 12 не должна быть
воспринята как стандарт оказания медицинской помощи или
руководство, которые можно правомерно менять в зависимости от
ситуации. Принимая во внимание относительно низкий уровень
постоперационных осложнений в общей массе, имеются
ограниченные данные с руководствами для врачей в отношеннии
возможных рисков во время дентальной имплантации, связанные с
нездоровыми пациентами.
Основное различие между операцией имплантации и другими
операциями в полости рта заключается в том, что в отличие от
других операций, не производится лечения какого-то
заболевания или персистирующей инфекции, а лечится
состояние полости рта (адентия). Отторжение имплантата может
вызвать неожидаемую инфекцию, у которой могут быть
серьезные последствия, если у пациента не очень хорошее
здоровье. Поэтому знаменитая заповедь Гиппократа, primum
non nocere (не навреди), особенно актуальна для данного вида
плановых операций. Следовательно, история болезни
кандидатов на имплантацию является обязательной и должна
быть включена в медицинскую документацию.
История болезни сообщает хирургу о:
• хирургических рисках (Глава 12)
• риске отторжения имплантата (Глава 13)
Вставка 11.2 Классификационная система
соматического статуса пациента
Американского общества анестезиологов
(American Society of Anesthesiologists)
P1 Здоровый пациент
P2 Пациент с легким системным заболеванием
P3 Пациент с тяжелым системным заболеванием
P4 Пациент с тяжелым системным заболеванием,
которое является постоянной угрозой жизни
P5 Пациент на грани жизни и смерти, который не
выживет без операции
P6 Пациент, у которго зарегистрирована гибель мозга,
чьи органы удалены для донорства
Обследование пациента: форма медицинского обследования и лабораторные тесты Глава 11 29
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Медицинский бланк для ответов требуется для получения
письменной регистрации от каждого пациента (Приложение D).
История болезни и медикаментозное лечение за предыдущие 6
месяцев играют важную роль. Эта форма не является пустой
проверкой, но скорее опорой для медицинского опроса. Потом
её проверяет имплантолог вместе с пациентом. Любое состояние
здоровья\проблемы должны быть описаны в карте пациента
(Глава 21).
Дентальная имплантация не является специфической с точки
зрения противопоказаний, по сравнению с другими
внутриротовыми операциями. Существует всего лишь несколько
абсолютных противопоказаний. Однако, существует много
рисков, которые должны быть тщательно оценены.
Как правило, установку имплантата можно отложить у
пациентов, у которых есть заболевание, которое можно лечить,
до тех пор, пока пациент не вылечится или его состояние не
станет стабильным. Это так же относится к таким состояниям в
полости рта, как кариес или заболевания пародонта, которые
необходимо пролечить до установки имплантата.
Оценка клинических рисков интраоперационных осложнений
должна быть основана на истории болезни каждого пациента. В
свете опроса и медицинского осмотра (Рис. 11.1), если
необходимо, хирург может записывать жизненно-важные
показатели и назначать общие лабораторные анализы (Вставка
11.1, Таблица 11.1). Так же можно использовать классификацию
системы Американского общества анестезиологов
(Вставка 11.2), но эта классификация дает только общее
представление о рисках во время операции. Кроме того, только
пациенты Р1 являются надежными кандидатами для
имплантации.
Следует понимать, что вопросы, указанные в медицинском
опроснике не являются всеобъемлющими и представляют собой
наиболее часто встречающиеся заболевания и состояния. Кроме
того, разрешение терапевта необходимо для всех пациентов с
медицинскими отклонениями.
Резюме
• Установку имплантата желательно отложить у пациентов с
поддающимися лечению заболеваниями до выздоравления
или стабилизации состояния
• Необходимо согласие терапевта для всех пациентов с
отклонениями в состоянии здоровья.
 12 Обследование пациента: пациент с операционным риском
(A) (B)
(C) (D)
Абсолютные противопоказания1
Пациенты ASA Р5 и Р6
Химиотерапия при злокачественных новообразованиях
Возможные побочные эффекты, включая иммуносупрессию и
миелосупрессию, не допускают имплантации в течение активной
фазы химиотерапии.
Лучевая терапия
Риск возникновения остеорадионекроза существует даже через 6
месяцев после лечения (Brasseur et al., 2006). Гипербарическая
кислородная терапия, похоже, не дает очевидной пользы
(Esposito, 2008).
Заболевания сердца
Наиболее важным риском является инфекционный эндокардит,
опасная для жизни инфекция. Следующие сердечные
заболевания, связанные с высоким риском неблагоприятных
исходов эндокардита запрещают любое имплантационное
вмешательство:
• Наличие протеза сердечного клапана или материала,
используемого для починки протеза клапана
• Ранее имеющийся инфекционный эндокардит
• Врожденный порок сердца (ВПС)
Неустраненный цианотичный ВПС, включая паллиативные

шунты и каналы
Полностью устраненный врожденный порок с помощью

протезного материала или устройства, не зависимо от того был
ли он установлен в ходе операции или катетеризации, в
течение первых 6 месяцев после манипуляции
1 Состояние, которое делает конкретное лечение или процедуру абсолютно
нецелесообразной
30 Глава 12 Обследование пациента: пациент с операционным риском
Рисунок 12.1 Пациент с риском, который
может возникнуть в процессе хирургической
манипуляции: риск кровотечения. (А) Лунка
после удаления у пациента с несвернувшейся
кровью (В) Коллагеновая губка помещена в
лунку. (С) Клинический вид коллагеновой
губки. (D) Мягкие ткани крепко ушиты
резорбируемым материалом. Обратите
внимание на немедленное прекращение
кровотечения.
 Устраненный ВПС с остаточными дефектами на участке или
рядом с протезом или с протезным устройством (которые
препятствуют эпителизации)
• Ожидающие трансплантации из- за сердечной недостаточности.
Заболевания сердца
После трансплантации пациент получает иммуносупрессорное
медикаментозное лечение для предотвращения отторжения
нового органа. Поэтому у них может возрасти риск инфекций,
особенно в течение первых месяцев, когда дозы больше из-за
повышеннго риска отторжения. Операция имплантации должна
быть отложена, и показания для имплантации должны быть
оговорены позже со специалистами.
Катетеры для диализа
Связанная с катетеризацией инфекция является основной
причиной заболеваемости у пациентов на диализе, таких как те,
что проходят лечение при терминальной стадии почечной
недостаточности (ТХПН). Таким образом, любая не жизненно-
важная операция, которая может привести к бактериемии
должна быть отсрочена.
Внутривенные бисфосфонаты
получающих IV бисфосфонаты 5-12% (Sanz & Naert, 2009). Когда
лечение бисфосфанатами начинается до установки имплантата,
известно, что клинические признаки БФОС могут возникнуть
более чем через год после имплантации (Lazarovici et al., 2010).
Относительные противопоказания 2
ASA P3 и P4 пациенты
Показания к дентальной имплантации относительно уровня
хирургического лечения (количество имплантатов, операции
перед имплантацией) и степени тяжести системного заболевания,
должны быть обсуждены с терапевтом.
Сердечные заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания, которые не являются
абсолютными противопоказаниями (см. выше) могут стать
относительными противопоказаниями, которые следует
обсудить с кардиологом.
Бисфосфонаты для приема внутрь
Они используются для для лечения таких заболеваний как
остеопороз (пост-менопаузный и стероидный) и болезнь костей
Педжета. Рспространенность БФОС у пациентов, получающих
бисфосфонаты перорально 0.01-0.04% (Sanz & Naert, 2009).
Установка имплантата возможна у пациентов, принимающих
бисфосфонаты перорально (Madrid & Sanz, 2010). Тем не менее
нет диагностических методов для выявления лиц с повышенным
риском БФОС.
Диабет
Тяжелая степень диабета 1 типа или неконтролируемый диабет
II типа являются серьезными относительными
противопоказаниями, поскольку заживление затягивается из-за
плохого периферического кровообращения.
Вставка 12.1 Как предотвратить риск кровотечения
у пациентов с плохой свертываемостью крови
Перед операцией
• Полное устранение налета перед проведением
хирургических манипуляций
• Операция должна быть, в идеале, запланирована на первую
половину дня и на начало недели
В ходе операции
• Следует применять местный анестетик с вазоконстриктором
• Следует избегать проводниковой блокады нервов
• Необходимо постараться сделать процедуру атравматичной
• Следует использовать абсорбируемые гемостатические
материалы (Surgicel®, Haemocollagen®, Spongostan® или другие)
• Предпочтительнее резорбируемый шовный материал, так
как на нем скапливается меньше налета
• После окончания, пациент прикусывает влажную марлю
на 20 минут. Марлю можно пропитать транекзамовой
кислотой (Exacyl®)
После операции
• Пациентам нужно дать четкие инструкции в письменной
форме по уходу за сгустком
• Следует избегать следующих лекарств, потому что они
могут повлиять на работу антикоагулянтов: метронидазол,
аспирин и НПВП
2Состояния, при которых конкретное лечение или процедура считаются
нецелесообразными, но не исключают его при абсолютной
необходимости. Имплантация зубов никогда не бывает абсолютно
необходимой. Таким образом, относительные противопоказания, как
таковые, могут не существовать в данной области. Однако, для лучшего
понимания читателя, градация может прояснить медицинский риск при
имплантации.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Хроническое заболевание почек.
Процесс заживления сильно изменен. Нужна консультация со
специалистом.
СПИД\ВИЧ
Ограниченное количество опубликованных научных данных
доступны врачам для понимания повышения возможных рисков
в процессе имплантации, связанных с ВИЧ-статусом пациента.
Тем не менее, пациенты с иммунодефицитом из за вирусной
инфекции (ВИЧ) или медикаментозной терапии имеют явно
сниженную способность заживления и неадекватно
реагирующую иммунную систему.
Пациенты с риском плохого заживления
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к рефлюксу
кислоты, которая меняет рН полости рта, что нарушает процесс
заживления.
Красный плоский лишай, мультиформная эритема, красная
волчанка могут нарушать процесс заживления мягких тканей.
Зафиксированный протез будет предпочтительнее съемного для
избежания компрессии мягких тканей.
Длительный прием больших доз глюкокортикоидов угнетает
иммунную систему, что может привести к тяжелым инфекциям
после имплантации.
Риски во время хирургических манипуляций ( Рис.
12.1)
Что касается нарушений коагуляции крови и лекарств,
которые могут повлиять на процесс коагуляции
(антикоагулянты и антиагреганты), МНО следует проверять за
24 часа до операции. У пациентов со стабильным МНО,
измерение МНО допустимо за 72 часа до операции (RPSGB/
BMA, 2006; NPSA, 2007). Нет необходимости проводить
длительную терапию антикоагулянтами для стандартной
имплантации при МНО<3.5 (Sanz & Naert, 2009). Однако, особое
внимание следует уделить антикоагулянтам у пациентов с
плохой свертываемостью крови (Вставка 12.1).
Пациентам с гипертензией и эпилепсией нужен протокол для
снижения стресса (Вставка 12.2). Некоторые респираторные
заболевания могут сделать невозможными оперативные
манипуляции.
Вставка 12.2 Как предотвратить стресс
Перед операцией
• Премедикация в ночь перед приемом у врача (анксиолитик)
• Назначение приема на раннее утро
• Минимизация времени ожидания према
В процессе операции
• Продолжительность операции не должна превышать
возможностей пациента
• Хорошая анестезия
После операции
• Тщательный контроль за болевыми ощущениями после
операции
Резюме
• Принятие решения об операции у пациентов с проблемами
со здоровьем должно стать результатом консенсуса среди
лечащих профессионалов, т.е. стоматологов и терапевтов.
• Хирург, а не терапевт, принимает окончательное решение.
Обследование пациента: пациент с операционным риском Глава 12 31
 13 Обследование пациентов: пациенты с риском неудачи
дентальной имплантации
Рисунок 13.1 Пациент с
риском неудачи
имплантации: комбинация
курения и пародонтита. А.
Вид пациента с
пародонтитом через 4 года
после имплантации.
Пациент заядлый
курильщик, кроме того не
проходил
пародонтологическое
лечение. B. Панорамная
рентгенограмма показывает
потерю костной ткани
(A) (B) вокруг зубов и имплантатов
(под желтыми стрелками)

(A) (B) Рисунок 13.2 Полная

адентия у девятилетнего
мальчика с
эктодермальной
дисплазией.
А. Клинический осмотр
верхней челюсти B.
Клинический осмотр
нижней челюсти. C. 3D-
реконструкция нижней
челюсти. Обратите
внимание на тонкий край
альвеолярного гребня,
который может
препятствовать установке
временных дентальных
имплантатов. D.
(C) (D) Панорамная
рентгенограмма.

Рисунок 13.3 Полная адентия нижней челюсти у трехлетнего мальчика с

эктодермальной дисплазией. Этому малышу, рожденному в 2000 году, имплантаты
были установлены в 2003. Фотография с клинического осмотре сделана в 2007.
Нижний протез стабилизируется двумя имплантатами, установленными между
ментальными отверстиями.

32 Глава 13 Обследование пациентов: пациенты с риском неудачи дентальной имплантации

В литературе мы не нашли четко сформулированных
индивидуальных факторов риска, которые могли бы помешать
приживлению имплантата. Большинство исследований
показывает, что дентальные имплантаты успешно
устанаваливаются и сохраняются у пациентов с различными
системными заболеваниями и врожденными пороками. Однако,
данные о рисках осложнений или неудачи имплантации
ассоциированных с соматическим статусом пациента имеют
низкий уровень доказательности, т.к. основаны на единичных
клинических случаях, или сериях клинических случаев. Таким
образом, возможность дентальной имплантации необходимо
оценивать тщательно и индивидуально, основываясь на
состоянии конкретного пациента. Процесс принятия решения
включает выявление и оценку факторов риска и/или, что
возможно более важно, оценку всей совокупности факторов
риска у данного конкретного пациента (Рис. 13.1). В любом
случае, пациента необходимо информировать о возможности
развития осложнений после имплантации.
Ниже представлен перечень потенциальных факторов риска,
надлежащим образом задокументированных, и общие выводы,
которые можно сделать.
Возраст
Верхней границы возраста имплантации не существует. Есть
общее правило, что имплантацию можно проводить не раньше
18- 19 лет – это возраст, когда рост челюстей останавливается, а
их развитие завершается. Однако, в случаях с маленькими
детьми, страдающими гиподонтией или адентией на фоне
эктодермальной дисплазии, на это правило не обращают
внимания, так как соотношение ожидаемого эффекта лечения и
рисков осложнений говорит в пользу имплантации.
Курение
Существуют веские доказательства того, что у курильщиков
выше риск развития периимплантита (OR 3.6–4.6) и снижения
уровня костной ткани (OR 1.95–10), чем у некурящих пациентов
(Mayfield et al., 2009). Однако, большинство исследований
показывают уровень приживаемости имплантатов у имплантатов, но пока не хватает данных для формулирования
курильщиков, равный 80-96% (Cochran et al., 2009). Есть
некоторые данные о влиянии количества выкуриваемых сигарет.
После проведения синус-лифтинга риск неудачи имплантации
возрастает.
Пародонтит
Существуют доказательства того, что пародонтит в анамнезе
повышает риск развития периимплантита. У пациентов,
проходящих регулярное пародонтологическое лечение, процент
приживаемости имплантатов колеблется от 59 до 100% (Mayfield
et al., 2009). Однако, в основном результаты исследований
говорят о высоком проценте приживаемости имплантатов
(>90%) (Cochran et al., 2009).
Эктодермальная дисплазия (Рис. 13.2, 13.3) Исследования
показывают значительно более низкие показатели
приживаемости и проценты успеха имплантации на верхней
челюсти, чем на нижней (Bornstein et al., 2009). Процент
выживаемости имплантатов колеблется между 88.5% и 97.6%.
При установке имплантатов пациенту младше 18 лет, риск
неудачи выше (Yap & Klineberg, 2009).
ВИЧ/СПИД
В нескольких отчетах о клинических случаях описана успешная
имплантация иммунологически стабильным ВИЧ-
положительным пациентам, регулярно получающим
Обследование пациентов: пациенты с риском неудачи дентальной имплантации
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
антиретровирусную терапию. Однако, для возможности
клинической оценки рисков дентальной имплантации у ВИЧ-
положительных пациентов, опубликовано слишком мало
данных.
Сахарный диабет
Есть данные о том, что сахарный диабет повышает риск
развития периимплантита (Ferreira et al., 2006). У пациентов с
диабетом, неудача имлантации происходила чаще, чем у
пациентов-не диабетиков, однако общий процент неудачи
имплантации находился в пределах нормы (Bornstein et al., 2009).
Поэтому вернее было бы сказать, что риск неудачи при диабете
зависит от конкретного пациента. Он может быть связан с
тяжестью заболевания и гликемическим статусом.
Заболевания соединительной ткани
Тяжелые заболевания соединительной ткани, такие как синдром
Педжета, ревметоидный артрит, остеомаляция или
несовершенный остеогенез являются серьезными факторами
риска.
Нет данных за высокий процент неудач и осложнений
имплантации у пациентов с остеопорозом. В основном
проблемы ассоциированы с приемом этими пациентами
бисфосфонатов. Тем не менее, принятие оральных
бисфосфонатов не влияет на краткосрочные (1-4 года)
показатели выживаемости имплантатов (Madrid & Sanz, 2009).
Лучевая терапия
Схожий процент неудачных имплантаций происходит при
установке имплантатов после облучения, или перед ним (3.2% и
5.4% соответственно). Процент неудач меньше на нижней
челюсти (4.4%), чем на верхней (17.5%). Однако размеры
выборок были небольшими, а включенные исследования
достаточно разнородными.
Разное
Ниже представлен неполный список факторов, которые
предположительно влияют на приживаемость дентальных
окончательного мнения: артериальная гипертензия,
ксеростомия, употребление алкоголя, наркомания, синдром
Шегрена, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Крона,
синдром Дауна, аутизм, болезнь Хантингтона, шизофрения,
болезнь Паркинсона, недостаточное потребление кальция,
генетическая предрасположенность, менопауза, астма.
Резюме
• Кандидаты на имплантацию должны быть проинформированы
о связанных с их здоровьем и особенностями организма рисках
неудачи имплантации и возможности развития осложнений;
• Курение, леченый пародонтит в анамнезе, потребность в
постоянном контроле уровня сахара в крови и тяжелые заболевания
костной системы могут служить факторами риска развития
осложнений имплантации;
• Для точного выяснения влияния других медицинских параметров
на выживаемость имплантата или развитие осложнений
необходимо больше исследований.
Глава 13 33
 14 Обследование пациента: местные факторы риска

Рисунок 14.1 Апикальный периимплантит. А.

Дентальный имплантат был установлен в кость после
полного ее заживления. Зуб был удален по
эндодонтическим показаниям. Обратите внимание на
наличие синус-тракта спустя 2 месяца после
имплантации. B. Откинут лоскут. Обратите внимание
(A) (B) на апикальную локализацию костного дефекта.

Рисунок 14.2 Рецессия десны, вследствие тонкого биотипа.

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

Рисунок 14.3 Минимально-инвазивная безлоскутная процедура. А. Мукотомом перфорируется слизистая оболочка в месте установки имплантата. B.
Участок слизистой удаляется, обнажается альвеолярный гребень. С. После сверления, в подготовленное ложе устанавливается пин параллельности .
D. Устанавливается имплантат. E. Вид на платформу имплантата. F. В конце операции устанавливается формирователь десны (одноэтапная
имплантация).

34 Глава 14 Обследование пациента: местные факторы риска

Следует учитывать любые факторы, которые могут помешать
успешной остеоинтеграции имплантата в его ложе на уровне
рядом стоящих зубов.
Стабильность имплантата
Первичная стабильность имплантата является критическим
фактором его приживаемости. Существует ряд методов и
инструментов для определения стабильности имплантата, такие
как субъективная оценка, частотно-резонансный анализ (RFA) и
значение торка при установке. Однако, их недостаточно для
оценки первичной стабильности или прогнозирования
результатов имплантации. С клинической точки зрения,
рутинным методом является достижение определенного торка
при установке. Хирургу необходимо добиться максимально
возможного торка (35Н/см)
Плотность костной ткани
Плохое качество кости следует рассматривать как местный
фактор риска имплантации. В научной литературе качество
кости часто называют плотностью кости. Оно определяется
метаболизмом, клеточным обменом, минерализацией, зрелостью
и васкуляризованностью; каждый из этих факторов влияет на
успех остеоинтеграции имплантата. Плотность кости
оценивается с помощью гистологического и морфометрического
анализа (Molly, 2006). Клиническая оценка качества кости
сомнительна, так как в настоящее время для этого не существует
коммерчески доступного инструмента. Качество костной ткани
можно оценить лишь на основании данных рентгенологического
исследования и непосредственно в процессе препарирования
костного ложа.
Интерпроксимальное пространство
Трехмерное расположение плеча имплантата определяется
отношением его к уровню кости вокруг соседних с имплантатом
зубов. Этот важнейший фактор влияет на положение межзубных
сосочков вокруг имплантата.
Взаимоотношения зуб-имплантат
Риск резорбции проксимальной кости повышается, если
дистанция между плечом имплантата и рядом стоящих зубов
меньше 1.5 мм. В эстетически значимых зонах такая потеря
кости может привести к нарушению формирования десневого
сосочка. В узких местах профилактика такого осложнения
заключается в установке имплантатов малого диаметра. Есть
данные об уменьшении процента приживаемости имплантатов в
случаях, когда имплантаты устанавливались слишком близко к
зубам.
Взаимоотношения имплантат-имплантат
Аналогично, минимальная горизонтальная дистанция между
имплантатами, позволяющая минимизировать риск потери
твердых и мягких тканей – 3 мм.
Инфицирование ложа
Данные об установке имплантатов в инфицированную зону
достаточно скудные. Дентальные имплантаты необходимо
устанавливать в неинфицированную область. Однако, причины
потери зубов бывают разные, среди них периодонтит,
пародонтит, переломы и травмы. Следовательно, стерильность
костного ложа не может быть достигнута. Микроорганизмы
могут персистировать в трабекулах кости. Поэтому наличие
эндодонтической патологии соседних зубов или лунки после
удаления зуба по поводу инфекционного заболевания, является
фактором риска, влияющим на остеоинтеграцию (Рис. 14.1). От
риска можно избавиться путем проведения рентгенологического
исследования перед имплантацией. Также необходимо оценить
витальность соседних зубов.
Отсутствие инфекции в лунке удаленного зуба имеет особое
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
значение при одномоментной имплантации. Поэтому, если зуб
удаляется по поводу инфекционного воспалительного
заболевания, с клинической точки зрения данная процедура
сомнительна. Тем не менее, не выявлено различий между
процентами BIC при одномоментной имплантации в
инфицированную лунку и в неинфицированную лунку (92–100%
выживаемость имплантатов через 12 месяцев; Martin et al., 2009).
Толщина мягких тканей
Одним из факторов риска является биотип пародонта. При
тонком биотипе повышается риск рецессий десны (рис. 14.2). На
возникновение рецессии тканей вокруг имплантата влияет
толщина этих тканей и трехмерное положение имплантата. В
эстетически значимой зоне укрепление мягких тканей
соединительнотканным трансплантатом способствует
улучшению эстетики при протезировании на имплантатах.
Однако, наличие кератинизированной прикрепленной десны
вокруг имплантата ставит под вопрос нормальное
формирование мягких тканей. Есть данные, что увеличение
объема мягких тканей в области имплантата уменьшает
интенсивность маргинального воспаления (Bengazi et al., 1996).
Тем не менее, пока нет доказательств того, что толщину мягких
тканей стоит относить к факторам риска приживления
имплантатов (Cochran et al., 2009).
Кератинизированная десна
Часто встречаются рекомендации окружать имплантаты
кератинизированной десной с целью их лучшего приживления в
перспективе. Нет данных, подтверждающих, что увеличение
ширины кератинизированных тканей улучшает долговременный
прогноз дентальной имплантации. Однако, воспаление и
скопление налета более выражено при ширине
кератинизированной десны менее 2 мм. Не найдено корреляции
между шириной слизистой вокруг имплантатов и потерей
маргинальной костной ткани. Хирургическую аугментацию
кератинизированной слизистой следует применять лишь в
ситуациях, когда это необходимо для индивидуального контроля
за налетом.
Оперативный подход
После традиционной лоскутной операции из-за обнажения
кости может возникнуть небольшая резорбция альвеолярного
гребня с щечной стороны. Безлоскутный подход позволяет
уменьшить послеоперационную резорбцию костной ткани и
сохранить контуры мягких тканей (Рис. 14.3). Кроме того, при
использовании такого подхода есть возможность уменьшить
дискомфорт для пациента и время операции. Есть данные о
хорошей краткосрочной приживаемости имплантатов после
таких операций (Hammerle et al., 2009). Так как данный метод
подразумевает работу вслепую, на ощупь, он рекомендуется к
использованию только опытным хирургам.
Резюме
• Первичная стабильность – ключевой фактор в приживаемости
имплантата
• Неудовлетворительное качество кости и слишком малые интер-
проксимальные расстояния являются серьезными факторами риска
• Доказательств того, что инфицированность костного ложа является
фактором риска, достаточно мало
• Нет данных, подтверждающих, что состояние мягких тканей влияет
на приживаемость имплантата.
• Лишь опытным хирургам рекомендуется использовать безлоскутные
техники операции
Обследование пациента: местные факторы риска Глава 14 35
 15 Обследование пациента: стоматологический анамнез

(A) (B) (C)

Рисунок 15.1 Удаление левого клыка после эндодонтического лечения. А. Неудачное эндодонтическое лечение. B. Вид на множественные дефекты
кости. C. Клык был удален, а на латеральном резце проведена апикальная хирургия. Обратите внимание на полностью разрушенную щечную
кортикальную пластинку альвеолы клыка.

(A) (B)
Рисунок 15.2 Травма передних зубов. А. При получении травмы были выбиты передние резцы верхней челюсти. На фото представлен
альвеолярный гребень спустя год после травмы. Визуально определяется горизонтальная резорбция кости, идущая под мягкими тканями. B.
Наличие тонкого альвеолярного гребня подтверждается в процессе операции.

Рисунок 15.3 Потеря кости и мягких тканей после экстракции зубов 21 и Рисунок 15.4 Вертикальная резорбция костной ткани в области
22 по поводу тяжелого пародонтита. боковых зубов, вызванная ношением съемного протеза в течение 20 лет.

36 Глава 15 Обследование пациента: стоматологический анамнез

Не все пациенты являются подходящими кандидатами для
дентальной имплантации, даже если на то есть клинические
показания. Анализ стоматологического анамнеза позволяет
врачу разработать комплексный план лечения и снизить риск
неудачи или осложнений. Информацию доктор получает от
пациента, с помощью наводящих вопросов и беседы.
Комплаенс
Перед операцией, в процессе заживления ран и после
протезирования, контакт с пациентом необходим для
предотвращения осложнений. Некоторые пациенты
отказываются принимать активное участие в лечении и их
«пассивность» может препятствовать разработке успешного
плана лечения. Раннее выявление таких «немотивированных»
пациентов позволяет избегать врачу и пациенту ненужных
неудобств.
Гигиена полости рта
Эффективное удаление зубного налета является необходимым
условием успешной имплантации. Необходимо провести
обучение гигиене полости рта, скорректировать
соответствующие навыки пациента, если это требуется. Этот
момент особенно важен для пациентов с полной адентией,
которые давно не занимались очищением полости рта от налета.
Неудовлетворительная гигиена полости рта служит фактором:
• Ранних неудач имплантации у пациентов с частичной адентией
(это связано с микробной контаминацией во время операции)
(van Steenberghe et al., 1990);
• Чрезмерной резорбции кости вокруг остеоинтегрировавшегося
имплантата, в том числе у пациентов с полной адентией;
• Развития периимплантита (см. Главу 50).
Бруксизм
Спорный вопрос, но считается, что чрезмерная окклюзионная
нагрузка повышает риск развития осложнений, связанных с
механикой (заводские компоненты), с зуботехникой
(компоненты, изготовленные в лаборатории), а также риск
неудачи имплантации (Salvi & Bragger, 2009). Несмотря на это,
бруксизм (за редким исключением) не является
противопоказанием к дентальной имплантации, но при выборе
имплантата и работе над супраструктурой рекомендуют
проявлять осторожность
Причины потери зубов
Необходимо установить причину потери зубов, так как это
важный фактор успешной имплантации, или наоборот развития
осложнений.
Эндодонтическая инфекция/неудачная апикальная хирургия:
в случае неполного заживления поражения, латентный
инфекционный/воспалительный процесс может дать рецидив
даже через несколько лет. Эти поражения не всегда видны на
рентгенограммах, если нет данных, на них указывающих, и они
могут помешать остеоинтеграции. Кроме того, апикальная
хирургия всегда ассоциирована с появлением обширных
послеоперационных дефектов кости. (Рис. 15.1)
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Перелом корня может быть связан с чрезмерной жевательной
нагрузкой (бруксизм) или с нарушениями окклюзии. После
удаления зуба с вертикальным переломом происходит
существенная убыль костной ткани.
Потеря зуба в результате травмы или травматичное его
удаление приведут к образованию обширных дефектов
альвеолярного гребня и рубцов на слизистой альвеолярного
отростка. В таких случаях стоит рассмотреть костную пластику и
пластику мягких тканей (Рис. 15.2).
При пародонтите, убыль костной ткани и смещение мягких
тканей после удаления зуба приводят к уменьшению объема
доступной кости ухудшают эстетичность (Рис. 15.3).
Наличие кариозных поражений не слишком влияет на успех
имплантации.
Стаж полной адентии негативно влияет на остаточный объем
костной ткани. У пациентов с полной адентией ношение
съемных протезов ускоряет резорбцию кости (Рис. 15.4).
У пациентов с давно возникшей адентией, ранее не
протезировавшихся, стоит ожидать перемещения зубов. В таких
случаях может понадобиться ортодонтическое лечение.
Воспаление или инфекция
В области костного ложа (при одномоментной
имплантации) Хотя установка имплантатов в инфицированное,
но при этом правильно подготовленное, костное ложе не влияет
на исход остеоинтеграции, рекомендуется откладывать
имплантацию настолько, насколько это возможно.
В области соседних зубов
Инфекция/воспалительный процесс в кости вблизи
установленного имплантата (периапикальные поражения,
остатки корней, эндодонтического материала) могут повлиять
на остеоинтеграцию. Их нужно лечить заранее, до имплантации.
Пародонтологический анамнез (см. Главу 16)
Нелеченый пародонтит является противопоказанием к
имплантации. С инфекцией пародонта необходимо справиться
до установки имплантата.
Лечение пародонтита в анамнезе повышает риск неудачи
имплантации и потери костной ткани вокруг имплантата (Heitz-
Mayfield & Huynh-Ba, 2009). Необходима индивидуальная
терапия пародонта.
Резюме
• Стоматологический анамнез собирается до имплантации
• Цель сбора анамнеза – выявление потенциальных факторов
риска/предикторов провала имплантации
• Данные о причинах потери зубов позволяют судить о потере
костной ткани и риске инфицирования костного ложа
Обследование пациента: стоматологический анамнез Глава 15 37
 Обследование пациента: дентальная имплантация у пациентов
16
с заболеваниями пародонта

(A) (B)

Рисунок 16.1 Дентальная имплантация у пациента, добросовестно занимающегося лечением пародонтита (А). Панорамная рентгенограмма,
сделанная 7 лет спустя после имплантации. (В). Клиническая картина в момент проведения рентгенографии

Кандидат на лечение с применением

дентальных имплантов

Пародонтологическое
обследование

Пациент, страдающий пародонтитом Здоровый пациент

Лечение с применением дентальных

Пародонтологичекое лечение имплантатов/лечение на имплантах

Повторное обследование/ Уход за имплантом

повторная оценка

Рисунок 16.2 Мостовидный протез, замещающий весь зубной ряд у Лечение с применением дентальных
имплантатов/лечение на имплантах
пациента с пародонтитом. Обратите внимание, что протез не
компенсирует убыль костной ткани, костная пластика не применялась, а
потому, в конечном счете, пострадала эстетика. Кроме того, из-за
Уход за пародонтом и имплантом
уменьшения глубины преддверия затруднена гигиена полости рта и
удаление налета (внимание на зуб 21).
Рисунок 16.3 Схема лечения на имплантатах пациента, с
учетом его пародонтологического статуса.

38 Глава 16 Обследование пациента: дентальная имплантация у пациентов с заболеваниями пародонта

Пациенты с леченным пародонтитом
Исходы имплатации
У пациентов с пародонтитом в анамнезе выше риск развития
периимплантита (OR 3.1–4.7) и ниже процент выживаемости
имплантатов (ISR), чем у пациентов со здоровым пародонтом (Ong et al.,
2008; Cochran et al., 2009). Тем не менее, за период 3-16 лет, процент
выживаемости имплантатов становится выше, более 90%, когда
пациенты добросовестно следят за своим пародонтом и поддерживают
его гигиену (Heitz-Mayfield & Huynh-Ba, 2009).
Поэтому леченый периодонтит в анамнезе не является
противопоказанием к имплантации (Рис. 16.1). Однако пациентов
необходимо информировать об увеличении риска неудачи имплантации
и развития периимплантита (см. Приложение Е). Сам протез и его
опорные структуры (зубы и имплантаты) должны находиться под
тщательным наблюдением, которое включает в себя систематический и
непрерывный контроль за состоянием пародонта и тканей вокруг
имплантата.
Факторы риска
Курение является фактором риска развития пародонтита и
периимплантита. Пациенты-курильщики, страдающие пародонтитом,
должны понимать риск неудачи имплантации, несмотря на то, что для
правильной оценки сочетания этих факторов необходимо больше
исследований. На процент приживаемости имплантатов не влияет
применяемая методика имплантации (одноэтапная или двухэтапная).
Процент приживаемости не изменяется при непосредственной
имплантации, или при немедленной нагрузке имплантата. Однако, есть
данные, что качество поверхности имплантатов влияет на их
выживаемость. Самая низкая выживаемость имплантатов характерна
для образцов с более загрязненной поверхностью.
Лечение при помощи имплантатов
При тяжелом пародонтите резорбция альвеолярного гребня под
слизистой значительно осложняет достижение удовлетворительного
эстетического и функционального результата протезирования. Обычно
при протезировании на имплантатах пациентов, страдающих
пародонтитом, зубы получаются очень длинными и неестественными
(Рис. 16.2).
При сохранении твердых и мягких тканей в процесе
пародонтологического лечения необходимо соблюдать осторожность.
После удаления пораженных зубов следует ожидать резорбции
альвеолярного гребня (см. Главу 32). В процессе хирургического лечения
нужно обращать внимание на регенерацию тканей пародонта
Вертикальная и/или горизонтальная аугментация кости часто нужна
для уменьшения соотношения «коронка/имплантат» и для получения
возможности адекватного трехмерного расположения имплантата.
Биотип десны заметно влияет на эстетический результат. Тонкий
биотип (длинные и треугольные зубы) способствует возникновению
рецессии мягких тканей вокруг имплантата, и обнажению десневого края
коронки. Поэтому в эстетически значимых зонах чаще всего требуется
агументация мягких тканей. Исходя из вышесказанного, лечение на
имплантатах пациентов с пародонтитом часто сложнее, чем лечение
пациентов со здоровым пародонтом, и требует работы расширенной
команды специалистов (см. Главу 10).
Пациенты с нелеченным пародонтитом
В свете данных о пациентах с леченым пародонтитом, становится
понятно, что дентальная имплантация у пациентов с нелеченным
пародонтитом интересна
Обследование пациента: дентальная имплантация у пациентов с заболеваниями пародонта Глава 16 39
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
с позиций долгосрочного прогноза и в этом случае процент
приживаемости имплантатов может быть удручающе низок. Возможная
миграция микроорганизмов, рецидив заболевания, плохая гигиена
полости рта и системные заболевания могут способствовать
колонизации микробами десневой борозды вокруг имплантата и, как
следствие, развитию периимплантита. Любой пациент, являющийся
кандидатом на лечение с установкой имплантатов, должен подвергаться
пародонтологическому обследованию.
Принятие решения об удалении зубов
В лечении с применением имплантатов главное отличие между
пациентами с больным и здоровым пародонтом заключается в прогнозе
в отношении оставшихся зубов после лечения. Прогноз в отношении
имплантатов нужно делать на долгосрочной основе. Исходя из
вышесказанного, долгосрочный прогноз в отношении пародонтитных
зубов нужно давать очень осторожно и тщательно анализировать
ситуацию.
Острый или хронический пародонтит можно успешно лечить. Такие
случаи хорошо описаны в литературе. Решение об удалении или
сохранении пародонтологически сомнительного зуба в контексте
лечения с применением имплантатов может быть критично, и часто
требует консультации специалиста (Popelut et al., 2010). Как правило, при
планировании протезирования на имплантатах у пациентов с частичной
адентией, прогнозируемая выживаемость оставшихся зубов после
пародонтологического лечения составляет не менее 10 лет.
План лечения
Лечение может меняться в соответствии с состоянием пародонта
конкретного пациента.
Для ведения пациентов с пародонтитом можно использовать следующий
алгоритм (Рис. 16.3):
• Комплексное клиническое и рентгенологическое обследование с целью
адекватной диагностики заболевания пародонта;
• Стартовое лечение с целью снижения бактериальной нагрузки
(включая удаление безнадежных зубов и лечение зубов кариозных);
• Ортодонтическое лечение с целью исправления положения зубов в
зубном ряду;
• Хирургическое пародонтологическое лечение, проводимое для
улучшения результата стартовой терапии (включает регенеративные
операции);
• Аугментация костных гребней, с помощью которой улучшают или
создают условия для имплантации;
• Изготовление хирургического шаблона для имплантации;
• Установка имплантата;
• Контроль заживления;
• Повторная оценка стабильности оставшихся пародонтитных зубов;
• Протезирование
Резюме
• Лечение с применением дентальных имплантатов – рабочий вариант
для пациентов, страдающих пародонтитом
• Пародонтологическое обследование – неотъемлемая часть лечения
при помощи имплантатов
• Систематический и непрерывный мониторинг состояния пародонта
и тканей, окружающих имплантат, чрезвычайно важен для
приживления дентальных имплантатов у пациентов, страдающих
пародонтитом.
 17 Обследование пациента: эстетика

3 4

Рисунок 17.2 Эстетические детерминанты. 1. Симметрия. 2.

Десневая линия. 3. Форма и пропорции коронок. 4. Межзубные
Рисунок 17.1 Пациент с высокой линией улыбки («десневая» улыбка).
сосочки.

Идеальное 3D-
позиционирование
дентального имплантата

1 mm
1.5 mm
Цементо-эмалевое соединение

Профиль прорезывания (щечный)

1 mm

Рисунок 17.4 Идеальное трехмерное позиционирование имплантата в

эстетической зоне.
Рис. 17.3 Тонкий биотип десны: высокий риск нарушения эстетики.

Периодонта-
3 mm Костный гребень
льная связка

5 mm

Рисунок 17.5 Параметры, которые необходимо учитывать при

формировании десневого сосочка после установки имплантата.
Рисунок 17.6 Имплантаты 21-22, установленные рядом.
Красными кружками обозначены коронки,
зафиксированные на них.

40 Глава 17 Обследование пациента: эстетика

Возрастающий спрос на имплантацию в эстетически значимой зоне
(фронтальный отдел верхней челюсти) создает сложности для
клиницистов, которые стремятся не только к успешной имплантации, но
и к успешной эстетической реабилитации пациента. Исходя из этого,
внешний вид и стабильность мягких тканей являются важными
факторами, которые тоже необходимо учитывать.
Достижение приемлемого эстетического результата во фронтальном
отделе требует более сложного лечения, нежели в ситуациях, не
требующих особой эстетики. Тем не менее, стоит внимательно оценить
запросы пациента, чтобы избежать чрезмерного усложнения лечения.
Оценка эстетики включает объективный и субъективный компоненты.
Обязательно использование полного фотопротокола.
Комплаенс и запросы пациента
Приверженность пациента лечению является ключевым фактором.
Пациента необходимо информировать о сложности и пределах
возможностей лечения (см. Главу 22). Если эстетические запросы
пациента выходят за рамки технических возможностей клиники в плане
лечения на имплантатах, то предпочтительнее отказаться от
имплантации.
Линия улыбки
Линия улыбки определяет положение губы и ее отношение к зубам
при «естественной» улыбке. У большинства пациентов во время улыбки
визуализируются межзубные сосочки, но не обнажается маргинальная
десна. Сложнее дело обстоит с пациентами, имеющими высокую линию
улыбки («десневую» улыбку), из-за визуализации тканей, расположенных
вокруг будущей конструкции на имплантатах (Рис. 17.1). Полное
обследование зубов и пародонта даст представление о следующих
параметрах: положение зубов, размеры зубов, контур десны, положение
средней линии (Рис. 17.2).
Биотип и толщина мягких тканей
Под биотипом понимают совокупность морфологических
характеристик пародонта; выделяют два биотипа: тонкий фестончатый
(при наличии высоких треугольных зубов) и толстый (при наличии
невысоких, более квадратных зубов) (Olsson & Lindhe, 1991).
Пациентов с тонким фестончатым биотипом десны относят к группе
«повышенного эстетического риска» (Рис. 17.3). У таких пациентов
перестройка кости после удаления зубов происходит более выраженно, и
в случае нарушения заживления лунки, последствия этого будут
выражены сильнее, чем у пациентов с толстым биотипом.
Интеграция протеза с мягкими тканями происходит гораздо проще и
стабильнее, если ткани имеют достаточно большую толщину. Как
следствие, в ситуациях высокого эстетического риска часто рекомендуют
использовать аугментацию мягких тканей.
Перестройка тканей после удаления зуба
Удаление зуба приводит к развитию последовательных процессов
заживления лунки, в результате которых происходит резорбция костной
ткани на вестибулярной стороне альвеолярного гребня. Объем
резорбции вариабелен (2-3 мм по вертикали) и является следствием
ремоделирования кости (пучковая кость) (Araujo & Lindhe, 2005). При
удалении одного зуба, проксимальный пародонт (кость и мягкие ткани)
поддерживаются рядом стоящими зубами. Однако, после удаления двух
и более рядом стоящиих зубов происходит резорбция кости и спадение
десневого сосочка (уплощение тканей).
Одномоментная имплантация
Хотя при установке имплантата в лунку только что удаленного зуба
подразумевается возможность сохранения объема кости и мягких
тканей,
Книга в списке рекомендаций Обследование
к покупке и прочтению
этот вопрос достаточно спорный. Время, прошедшее с момента удаления
зуба до момента имплантации меньше влияет на долгосрочный
эстетический результат, чем другие параметры.
Трехмерное позиционирование имплантата
(Рис.17.4)
Для достижения хорошего и стабильного эстетического результата,
предлагается ряд клинических рекомендаций. Основной упор делается
на точное трехмерное позиционирование имплантата с обязательным
соблюдением минимальных расстояний (Buser et al., 2004) (имплантат-
зуб, имплантат-имплантат) и протетических аспектов (точка
прорезывания и основная ось). Как правило, небное расположение
имплантатов дает меньше отрицательных последствий, чем щечное.
Высота кости и положение мягких тканей
Отталкиваясь от того, что положение мягких тканей зависит от
поддерживающей костной основы, то есть от высоты вестибулярной и
проксимальной кости вокруг имплантата, очевидно, что стабильность
этой кости необходима для долгосрочного эстетического результата.
Апроксимальная кость ( Рис. 17.5)
При установке имплантата рядом с естественным зубом, высота
костного гребня зависит только от естественного зуба. При установке
двух имплантатов по соседству, стабильность апроксимальной костной
ткани зависит от расстояния между ними (Tarnow et al., 2000): для
стабильного состояния кости минимальная дистанция должна
составлять 3 мм.
После протезирования, выраженность межзубных сосочков и степень
заполнения ими межзубных пространств зависит от расстояния между
вершиной костного гребня и контактным пунктом коронок (Choquet et
al., 2001). Расстояние в 5 мм и менее способствует полному заполнению
межзубного промежутка.
Вестибулярная кость
Нет данных о том, что для обеспечения стабильности вестибулярной
костной ткани существует минимальная ее ширина, однако традиционно
рекомендуется цифра в 2 мм.
Эстетические ограничения в лечении на
имплантатах
Рядом стоящие имплантаты: из-за потери апроксимальной костной
ткани, эстетический результат при множественных дефектах зубного
ряда непредсказуем. Уменьшение количества имплантатов может
способствовать более предсказуемом эстетическому результату.
Замещение двух соседних зубов в узком беззубом промежутке является
самой сложной ситуацией (Рис. 17.6)
Вертикальная аугментация кости является очень сложной
процедурой. Следует ожидать ограниченного эстетического результата.
При генерализованном пародонтите наблюдается выраженная потеря
кости и мягких тканей. Это может привести к удлинению клинических
коронок и появлению «черных треугольников» между зубами
(отсутствие зубных сосочков) после имплантации. Если пациент имеет
повышенные эстетические требования, необходимо проведение
профилактических и реконструктивных операций. Также возможно
стоит подумать о съемном протезировании.
Резюме
• Лечение на имплантатах в эстетически значимой зоне
является сложным.
• Ключевое значение имеют ожидания пациента, и они должны
быть тщательно взвешены.
• Пациентов с тонким фестончатым биотипом десны необходимо
предупредить о высоком риске в аспекте эстетики.
• Ремоделирование кости после удаления зубов предсказуемо.
• Между двумя имплантатами должно быть расстояние как
минимум в 3 мм.
• В эстетически значимой зоне лучше избегать близкого расположения
имплантатов.
сайта https://meduniver.com/
пациента: эстетика Глава 17 41
 18 Обследование пациента: хирургические аспекты
45 mm
Рисунок 18.1 Для осуществления хирургических и ортопедических
манипуляций требуется ширина открывания рта не менее 40-45 мм.
Рисунок 18.2 Для того, чтобы избежать контакта между наконечником и
соседними зубами без изменения направления сверления, может потребоваться
удлинение сверла.
Рисунок 18.4 Манипуляции со слизистой оболочкой. Кератинизированная слизистая
располагается между мукогингвальными соединениями (белые линии). Разрез (черная
линия) обеспечивает сохранение достаточного количества кератинизированных тканей
вокруг имплантата, чтобы обеспечить благоприятную картину после заживления.
42 Глава 18 Обследование пациента: хирургические аспекты
(A)
(B) (C)
Рисунок 18.3 Вогнутость щечной поверхности кости. (A) Тщательная пальпация
альвеолярного отростка поможет идентифицировать щечную вогнутость (белая
стрелка). (B) КТ подтверждает данные клинического обследования. В целях
соблюдения протезной оси (красная стрелка) выбирается короткий имплантат
(диаметром 8,5 мм). (C) Для закрытия апикальной фенестрации требуется
процедура направленной костной регенерации (НКР).
Рисунок 18.5 Ортопедическое решение при сокращении межзубного пространства
по причине мезиальной миграции зуба 27. Имплантат не помещается в середину
исходного межзубного пространства (красная стрелка) и установлен слегка
мезиально в середину остаточного (резидуального) межзубного пространства
(зеленая стрелка). Размер коронки также редуцирован (она имеет дизайн
премоляра).
Перед операцией необходимо провести тщательное клиническое
обследование, которое не может быть заменено одним только
рентгенологическим исследованием. Полноценный осмотр пациента
является обязательным для прогнозирования возможных хирургических
осложнений.
Хирургический доступ
Ширина открывания рта: требуется минимум 40-45 мм (ширина около
трех пальцев) для того, чтобы обеспечить доступ к дистальным отделам
полости рта для размещения сверл и имплантатов с соблюдением
рекомендаций по последующему протезированию (рис.1.1.1).
Ограниченное открытие рта вынуждает хирурга и ортопеда использовать
короткие инструменты, короткие имплантаты или устанавливать
последние под наклоном. В ситуациях экстремально ограниченного
открывания рта имплантация может быть противопоказана.
Зубы, прилегающие к участку имплантации, могут мешать
корректному позиционированию сверл (наконечник упирается в зубы).
Может потребоваться удлинение сверла, что не всегда возможно в
дистальном отделе (рис. 18.2).
Возможность хирургического доступа обязательно должна быть
проверена перед назначением операции.
Эстетические сложности (см. Гл. 17)
Манипуляции с мягкими тканями при имплантации в переднем отделе
могут иметь пагубные последствия для пациентов с тонким биотипом
десны или множественными хирургическими вмешательствами. Поэтому
в процессе обследования пациента необходима оценка хирургической
сложности в том числе и с эстетической точки зрения. Сложные
ситуации требуют выбора наиболее предсказуемых возможностей (Табл.
18.1).
Альвеолярная слизистая оболочка
Оценивается наличие кератинизированных тканей в области
вмешательства. Разрезы должны быть расположены, если это возможно,
в пределах кератинизированной слизистой для облегчения манипуляций
с мягкими тканями и в целях более благоприятной картины после
заживления (рис. 18.4).
Оценка толщины кератинизированных тканей под местной анестезией
предусматривает тщательное изучение трансмукозной части будущей
реставрации при планировании ортопедической конструкции и
измерении объема костной ткани.
Гипертрофированная слизистая оболочка на беззубом альвеолярном
гребне, особенно если она подвижна, может потребовать
дополнительной хирургической коррекции.
Таблица 18.1 Хирургические особенности в соответствии с факторами риска
Параметр сложности Связанный риск Вариант лечения
Тонкий биотип десны Рецессия Утолщение мягких тканей
Проксимальный костный коллапс Потеря десневого сосочка Сохранение десневого сосочка
Выступающие корни зубов Большие костные НКР
дегисценции
Палатинальный (небный) Наклонная ориентация Короткий имплантат в
поворот резцов кости адекватной ориентации
Буккальная вогнутость кости Фенестрация кости Короткий имплантат, имплантат
(рис. 18.3) сужающегося дизайна, НКР
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Размеры альвеолярного отростка
Первоначальная оценка ширины и высоты кости выполняется при
тщательной пальпации альвеолярного гребня. Это позволяет
клиницисту идентифицировать некоторые анатомические особенности и
предвидеть возможные хирургические сложности (Табл. 18.2).
Томографическое исследование подтвердит это первоначальное
обследование.
Иногда для оценки размеров кости требуется получение
диагностических моделей, при этом необходимо вычесть толщину
слизистой оболочки, измеренную в нескольких точках.
Размеры кости сравниваются с данными, высчитанными по моделям,
для подтверждения решения о предстоящем лечении.
Размеры беззубого участка
Для установки имплантата серии Standart требуется минимум 7 мм
горизонтального межзубного пространства, 14 мм в случае установки
двух имплантатов, 21 мм для трех имплантатов и т. д. В случаях
миграции зубов наблюдается сокращение межзубного промежутка. Даже
если размер кости не изменяется, уменьшенное межзубное расстояние
может препятствовать правильной ориентации сверл или имплантатов.
В таких случаях необходимо менять положение, ориентацию и даже
количество имплантатов (рис. 18.5). Альтернативой этому может быть
ортодонтическая коррекция участка.
Соседние зубы
Пародонтальная поддержка (костно- и мягкотканная): хирургический
доступ при установке имплантата может оказывать пагубное воздействие
на соседние ткани пародонта в случаях тонкого биотипа десны или
уменьшенной пародонтальной поддержки. В целях предотвращения
развития рецессий десны лучше делать выбор в сторону
модифицированного дизайна лоскута или аугментации мягких тканей.
Крайне важно в процессе обследования оценить направление корней
соседних зубов, поскольку последние могут конвергировать с осью
имплантата и являться препятствием для хирургического
вмешательства. Модификация направления имплантата (если она
совместима с протезной осью) или уменьшение длины имплантата
помогут избежать данной помехи.
Таблица 18.2 Хирургические сложности, связанные с анатомическими
деформациями
Анатомические деформации Хирургические сложности
Вогнутости кости Риск чрезмерного сверления
Горизонтальная резорбция, узкий Узкий имплантат или показание к НКР
альвеолярный гребень
Анатомические риски
Вертикальная резорбция
Показание к короткому имплантату
Натяжение мягких тканей в период заживления
Мелкое преддверие полости рта
Сложность контроля за образованием налета
Резюме
• Перед операцией необходимо провести тщательное клиническое
обследование, которое не может быть заменено одним только
рентгенологическим исследованием.
• Для обеспечения хирургического доступа требуется ширина открывания рта
как минимум в три пальца.
• Необходимость проведения манипуляций с мягкими тканями должна быть
оценена до операции.
• Объем кератинизированной слизистой оболочки обязательно должен
оцениваться для выбора дизайна разрезов и процедур по сохранению
(консервации) мягких тканей.
Обследование пациента: хирургические аспекты Глава 18 43
 19 Обследование пациента: хирургический шаблон

Рисунок 19.2 Хирургический шаблон с искусственными зубами.

Отверстия расположены согласно позициям имплантатов.

Рисунок 19.1 Рентгенологический шаблон: титановые направляющие

втулки позволяют визуализировать направление имплантата и
указывают его место расположения.

(A)

(A)

(B)

Рисунок 19.4 Хирургическией шаблон, адаптированный под форму

зуба. (А) Хирургический шаблон фиксирован к режущим краям
соседних резцов. (В) Широкое отверстие в шаблоне позволяет изменять
направление сверления только в небном направлении

(B) (C)

Рисунок 19.3 Рентгенологический/хирургический шаблон.

(А) Искусственные зубы покрыты сульфатом бария. Просверленные
отверстия заполняются рентгеноконтрастным материалом для дальнейшего
рентгенологического исследования. Цемент удаляется перед хирургическим
вмешательством (белые стрелки). (В) КТ-сканы (поперечные срезы)
позволяют визуализировать форму зуба (зеленая стрелка) и определить
будущее положение и направление имплантата (красная стрелка). (С)
Сверление по хирургическрому шаблону.

44 Глава 19 Обследование пациента: хирургический шаблон

Хирургический шаблон проецирует ортопедический план на
рентгенограмму (ортопедический шаблон), чтобы оптимизировать
позицию имплантата на хирургическом этапе (хирургические
направляющие)
Характеристики
Точность расположения особенно важна в эстетически значимой зоне,
где даже небольшие погрешности могут иметь пагубные последствия. В
результате, технически, процедура схожа с работой на временных
съемных протезах
Стабилизация не допускает каких-либо смещений шаблона на этапе
рентген-диагностики и во время операции. Она достигается путем
фиксации к неподвижным зубам, если таковые имеются (шаблон,
имитирующий зубной ряд; Рис 19.1) или на альвеолярном гребне
(шаблон, имитирующий мягкие ткани Рис. 19.2)
Шаблон должен быть прост в использовании, в том числе потому что
пациенты должны надевать его в ходе рентгенологического
обследования. В ходе хирургического этапа он должен легко
позиционироваться и удаляться, без изменения положения.
Рентгеноконтрастные части позволяют визуализировать форму зубов
и оптимальное направление имплантата на рентгенограмме. Эти части не
должны создавать каких-либо артефактов на снимках. Сульфат бария
наносится на весь корпус шаблона на этапе изготовления. (Рис. 19.3). К
рентегеноконтрастным материалам относят:
• Cavit
• Гуттаперча
• Титан
• Сталь
• Сульфат бария
Устойчивость к нагреванию очень важна с точки зрения очистки и
стерилизации шаблона, так как он имеет контакт с операционным полем
Основной информацией, необходимой для изготовления хирургического
шаблона является: форма зубов (Рис. 19.4), точка сверления на
альвеолярном гребне, направление имплантата. При работе в
эстетически важной зоне, шаблон может включать так же мягкотканный
профиль, имитирующий положение десневого края, адаптированного
под позиционирование имплантата и
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
ортопедическую конструкцию, что очень важно при увеличении объема
мягких тканей
Технические этапы
Хирургический шаблон является имитацией будущих ортопедических
конструкций. Специальные рентгеноконтрастные части включаются в
шаблон для указания оптимальной позиции и направления осей
имплантатов для соответствия с предполагаемой ортопедической
конструкцией.
Если имеются неподвижные зубы в зубном ряду, то они используются
для стабилизации шаблона. Так же, уже имеющийся полный или
частичный съемный протез может быть модифицирован (просверлены
отверстия в проекциях позиций имплантатов) для использования в
качестве хирургического шаблона.
Для пациентов с частичной адентией основными этапами изготовления являются:
• Изготовление диагностических моделей
• Wax-up или set-up на моделях
• Дублирующие модели
• Вакуум-формовка шаблона
• Выбор идеального расположения имплантата(ов)
(положение и направление)
• Рентгенологическое исследование
• Модификация для ирригации и сверления
• Очистка и стерилизация
• Хирургический этап
Резюме
• Во всех случаях, хирургический шаблон обязателен к использованию
для достижения оптимальных результатов имплантации, за
исключением установки одиночного имплантата в неэстетических
зонах.
• Хирургический шаблон имитирует будущую реставрацию
• Хирургический шаблон должен быть стабильным, особенно если он
поддерживается только слизистой оболочкой
• Шаблон должен легко надеваться и сниматься в ходе операции
Обследование пациента: хирургический шаблон Глава 19 45
 20 Обследование пациента: методики визуализации

19 20 21
40 40 40
30 30 30
20 20 20
10 10 10

25 26 27
40 40 40
30 30 30
20 20 20
10 10 10

Рисунок 20.1 Стандартная томограмма Рисунок 20.2 Изображения КТ-сканов Рисунок 20.3 Конусно лучевая компьютеная
томография

Рентгеновские лучи

Датчик

Рисунок 20.5 Правильное выполнение Рисунок 20.6 Неправильное выполнение:

Рисунок 20.4 Периапикальная параллельная
методика: датчик (пленка или рентгеновский
сенсор) располагается параллельно длинной
оси имплантата, а центральный рентгеновский
луч перпендикулярно имплантату и пленке.
параллельной методики: корректное
позиционирование пленки и ориентация
рентгеновских лучей. Обратите внимание на
четкую визуализацию витков резьбы
имплантата.
некорректное позционирование пленки и/
или неперпендикулярная ориентция
рентгеновских лучей

Таблица 20.1 Характеристики различных методик визуализации.

Двухмерная Трехмерная

Внутриротовая Панорамная Цефалометрия Стандартная томография КТ КЛКТ

Эффективная доза за исследование Н Н Н С В В

Точность С Н С С В В
Искажение Н В Н Нет Нет Нет
Повторяемость С Н В В В В
Изменение масштаба Н В Н Нет Нет Нет
Стоимость Н Н Н С В С
Положение пациента Си Ст Ст Ст Л Ст

Сокращения: Н-низкий; С-средний; В-высокий; Си-сидя; Ст-стоя; Л-лёжа.

46 Глава 20 Обследование пациента: методики визуализации

При планировании протезирования на имплантатах, могут быть использованы
самые разные методики визуализации. Задачей клинициста является выбрать ту из
них, которая обеспечит оптимальный объем информации при наименьшей
радиационной нагрузке и адекватной стоимости.
Принцип минимального, практически приемлемого риска: риск должен быть
максимально допустимо низким. Соотношение пользы и риска должно быть
направлено на снижение дозы облучения, но в то же время не наносить ущерб
качеству визуального исследования.
• Расположение анатомических структур: профилактика травмы (нижний
альвеолярный нерв) и обеспечение правильного оперативного доступа
(верхнечелюстной синус)
• Качество костной ткани: определяет технику хирургического вмешательства
(при сверлении) и период восстановления. Определения качества костной ткани-
достаточно сложная задача для всех методов визуализации. Благодаря этому, хирург
на этапе сверления может добиться большей точности.
В зависимости от области, рекомендуется использовать разные методики
исследования (Таблица 20.2)

Методики визуализации (Таблица 20.1) Рентгенологический мониторинг результатов

Рентгенография имплантации
Панорамная рентгенография считается достаточно хорошей скрининговой
Остеоинтеграция является необходимым условием успешной имплантации. Эти
методикой для планирования имплантации. Она позволяет комплексно
процессы всегда сопровождаются отсутствием очагов резорбции костной ткани
визуализировать и оценить многие анатомические образования. Но, к сожалению,
вокруг тела имплантата на внутриротовой рентгенограмме.
такие недостатки, как значительное искажение и различное изменение масштаба,
Уровень костной ткани может быть оценен на периапикальной рентгнограмме,
делают эту методику неподходящей для точных измерений.
для исключения потери объема костной ткани после установки имплантата и после
Внутриротовая (периапикальная) рентгенография, основываясь на технике
его нагрузки. Об успешной имплантации говорит убыль костной ткани до 0.1 мм в
параллельности, предоставляет необходимую информацию при минимальной дозе
первый год после установки и нагрузки имплантата.
радиации. Является методом выбора при планировании лечения в области одного
Установка ортопедических конструкций так же должна сопровождаться
зуба или контроля после имплантации. Если позиционирование датчика
внутриротовой рентгенографией, для исключения наличия каких-либо
невозможно, то в качестве альтернативы может применяться панорамная
рентгенография. пространств между имплантатом, абатментом и ортопедической конструкцией.
Цефалометрия в боковой проекции используется для оценки соотношения
челюстей в сагиттальной проекции, мягкотканного профиля и ширины костей в Рекомендации по рентгенологическому мониторингу
переднем отделе.
результатов имплантации
Внутриротовая рентгенография, выполненная по параллельной технике, является
Томография методом выбора для контроля состояния имплантатов. Соотношение положения
Томография является единственным способом оценить истинный размер датчика и направления рентгеновского луча имеет важное значение в исключении
костей. Изображение, перпендикулярное зубному ряду (поперечные срезы)
ошибок при анализе снимков (Рис 20.4, 20.5, 20.6).
позволяют оценить ширину кости. Отсутствие деформаций и истинный масштаб
позволяют проводить точные измерения. Таблица 20.2 Рекомендации по предооперационной рентген-диагностике
В случае наличия металлических элементов в зоне исследования, могут
возникать артефакты, снижающие качество изображения, таким образом эта
методика не подходит для контроля остеоинтеграции. Стандартная Показания к Методика
Стандартная томография (Рис 20.1) может использоваться для исследования рентгенография томографии томографии
ограниченного участка, при этом снижается радиационная нагрузка и стоимость
процедуры. В ходе исследования формируются тонкие поперечные срезы, которые Верхняя челюсть Панормная Близость резцового Традиционные (2)
канала КЛКТ/КТ сканы (3)
предполагают наложение смежных структур. Интерпретация такого исследования Частичная Внтуриротовая
является достаточно сложной задачей. адентии Внутриротовая у Ограниченный объем/
Сканы компьютерной томограммы (КТ-сканы) (Рис 20.2) состоят из пациента с верхнечелюстная пазуха
пародонтитом
последовательных аксиальных срезов (перепендикулярно длинной оси тела), Пластика костного гребня
которые обрабатываются компьютерной программой и переводятся в поперечные Верхняя челюсть Панорманая КТ скан
срезы. Полная адентия
Компьютерная томография является золотым стандартом исследования при
подготовке к имплантации. За очень короткий промежуток времени (в течение
которого ограничены движения пациента) формируется точная картина Нижняя челюсть Панорамная Близость Традиционные (2)
Частичная адентия Внутриротовая нижнечелюстного канала КЛКТ/КТ сканы (2)
обследования нижней и/или верхней челюсти. Для ограничения дозы облучения,
современные сканеры используют “протокол низкой нагрузки”, достаточный для Внутриротовая у Близость
обследования костной ткани. пациентов с нижнечелюстного
пародонтитом отверстия
Конусно-лучевая компьютерная томография (Рис 20.3) проводит объемный захват
заданного пространства, а компьютерная программа производит реконструкцию Нижняя челюсть Панорамная КТ скан
Пластика
изображения в разных плоскостях. В сравнении с компьютерной томографией, Полная адентия Цефалометрия альвеолярного гребня
снижение объема исследуемых тканей приводит к снижению радиационной
нагрузки. Разрешение и качество изображений весьма схожа с КТ, стоимость ниже
при небольших объемах исследования, однако время проведения обследования КЛКТ - конусно лучевая компьютерная томография; КТ – компьютерная томография;
выше. (1) пациенты с пародонтитом; (2) небольшие зоны; (3) Крупные зоны.

Предоперационное исследование
Ключевые моменты
Следующие структуры должны быть визуализированы:
• Проведение внутротовой рентгенографии перед установкой
• Состояние тканей зуба: рентгенологическое исследование тканей эндодонта и
имплантата является обязательным условием
периодонта соседних и других сохранившихся зубов
• Область удаления: состояние костной ткани, окружающей зуб, подлежащий удалению • Рентгенологическое исследование должно сопровождаться
(особенно при планировании одномоментной имплантации). минимальной радицинной нагрузкой
• Морфология кости: • КЛКТ – основная трехмерная методика визуализации
- ширина и высота альвеолярного гребня для выбора оптимального размера • При наличии особых показаний можно использовать КТ сканы.
имплантата
- точная локализация кортикальных пластинок (щечной, язычной, дна
верхнечелюстного синуса и полости носа) для достижения кортикальной фиксации,
если это необходимо.
- трехмерная структура костной ткани для планирования ортопедического лечения
(рентгенологический шаблон)

Обследование пациента: методики визуализации Глава 20 47

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 21 История болезни
Блок 21.1 Предоперационный чек-лист
Основные жалобы •Со слов пациента по истории болезни

Данные обследований: в полном объеме?

Проведен осмотр стоматологом общей практики или
•Состояние пациента стоматологом-ортопедом?
Данные анамнеза •Соматический анамнез
•Стоматологический анамнез Хирургический шаблон: имеется в операционной?
Панорамная рентгенограмма: находится в операционной?
КТ сканы (если имеются): находятся в операционной?
Информированное согласие: подписано пациентом?
•Соматический статус Стоимость операции согласована с пациентом?
Обследование •Состояние полости рта
Стоимость протезирования: согласована с пациентом?

•Лабораторная диагностика
•Диагностические модели
•Методика визуализации
Диагностика •Фотографии
•Хирургический шаблон
•Зубная формула
•Информированное согласие •План лечения
•Информированное
согласие
•Зубная формула
•Прослеживаемость Лечение •Хирургический этап
•Результаты операции
•Ортопеческий этап
•Наблюдение
•Оценка результатов •Рабочие модели
лечения •Рентгенография

Сопровождение ••Сотрудничество с пациентом

••Наблюдение

Рисунок 21.1 История болезни пациента

Хирургический план ID Стоматолога/ортопеда

ID пациента ID Хирурга Дата

Одноэтапная Двухэтапная Одномоментная Одномоментная Временные
Фирма имплантата
техника техника Имплантация Нагрузка имплантаты

Костнопластический Заменитель Фиксация

Мембрана Синуслифтинг Особые отметки
материал костной ткани Винта

КТ сканы Дентальные имплантаты

# зуба
#шаблона #среза Тип Длина Диаметр Угол Головка Шейка Рекомендации

Рисунок 21.2 Образец плана хирургического лечения

48 Глава 21 История болезни

История болезни содержит информированное согласие, зубную Медицинская карта должна содержать следующие записи:
формулу, данные обследований.
Демографические данные пациента
В Блоке 21.1 представлен набор документов, которые должны иметься
на разных этапах лечения. Необходимо уделять особое внимание Основные жалобы пациента
пациентам, получающим комплексную терапию. При составлении плана Ожидания пациента от результатов лечения
лечения, им требуется междисциплинарный подход из врачей (Глава 10). Мотивированность/способность пациента выполнять назначения дома
В истории болезни должны иметься разделы для каждого клинициста, Состояние здоровья и какие-либо проблемы в
назначающего лечение. Перед началом лечения план согласовывается с анамнезе
главным врачом (то есть после завершения обследования и оценки Анамнез заболевания
состояния здоровья)
Стоматологический анамнез
Общее состояние и состояние полости рта
Информированное согласие Диагностические данные
Хирург обязан предоставить пациенту полную информацию о плане
лечения так, чтобы он/она в полном объеме оценивал и понимал цель, Лабораторные исследования
значение и последствия предстоящей операции. Таким образом, всем Диагностические модели
пациентам перед дентальной имплантацией и другими хирургическими Методики визуализации
манипуляциями предлагают подписать информированное согласие. Его Хирургический шаблон
содержание полностью соответствует законам страны, в которой Фотографии
находится медицинское учреждение. В основном, информированное План лечения
согласие ориентировано на пациента и соблюдение стандартов оказания Хирургический этап
помощи. В идеале, форма согласия должна составляться индивидуально Предоперационный чек-лист, которому должен следовать хирург в
для каждого пациента с учетом всех его/ее особенностей. Но могут быть день операции:
использованы и стандартные шаблоны. • Предоперациооная проверка истории болезни (Блок 21.1)
• Согласованный с ортопедом план хирургического лечения
(Рис. 21.2)
Зубная формула
Пациент должен понимать стоимость проведения дентальной Протокол операции
имплантации. Врач предоставляет приоритетный план лечения с Протокол операции зависит от национального законодательства.
указанием его стоимости в письменном виде. Этот план подписывается Он может описывать ход операции или быть в виде
пациентом и врачом. Стоимость должна включать весь спектр послеперационного заключения об ее результатах. Электронный
манипуляций, связанных с дентальной имплантацией, таких как: оценка протокол операции и дальнейшие наблюдения мы
состояния зубо-челюстной системы, изготовление реставраций - пломб, предоставляем в приложении F и G. Они могут быть изменены
коронок, мостовидных протезов, удаление зубов и другие операции в по усмотрению хирурга.
полости рта, ортодонтическое лечение и съемное протезирование
Ортопедический этап
Наблюдение за пациентом
Прослеживаемость Рабочие модели
Дентальне имплантаты – медицинское оборудование. Таким образом, Рентгенография
необходимо иметь возможность проверить историю и место Оценка результатов лечения
изготовления, согласно записям в документации. Отслеживаемость
Хирургический и ортопедический этапы не обязательно могут
импланата и ортопедических конструкций, например абатментов, очень
проводиться одним специалистом. Ортопед и хирург в одинаковой
важна. Стикеры или ярлыки с упаковки должны быть вклеены в
степени ответственны за исход лечения. Таким образом, после
медицинскую пациента.
завершения ортопедического этапа, перед вводом в программу
наблюдения, пациент должен еще раз быть осмотрен хирургом для
подтверждения стабильности имплантатов.
Медицинская карта
Медицинская карта – систематизированная документация о текущем
и ранее проведенном лечении. Она является юридическим документом.
Клиницист вправе вести ее в электронном или бумажном виде. Резюме
Основные жалобы пациента, то есть первоначальная потребность
пациента, отностительно чего составляется план лечения. Дентальная • Информированное согласие – юридический документ
имплантация занимает длительный период времени. В дальнейшем, при • Пациенту должна быть предоставлена полная информация
комплексном подходе, в ход лечения может вовлекаться более трех о стоимости лечения до его начала.
разных специалистов. С течением времени существует риск упустить • Отслеживаемость имплантатов очень важна
основные жалобы пациента из-за сложности проводимых процедур. • План хирургического лечения должен быть одобрен
Следовательно, история болезни должна включать жалобы со слов ортопедом
самого пациента, без интерпретации их врачом.

История болезни Глава 21 49

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 22 Подготовка к лечению

Внешний осмотр Осмотр полости рта

Рентгенологическое исследование
Ортопедическая
оценка

Диагностические модели Предоперационный wax-up на

моделях

Принятие решения
Анализ визуальных методов исследования

Рисунок 22.1 Процесс принятия решений в дентальной имплантации.

• Изготовление реставраций
• Основные жалобы пациента и Подготовительная терапия • Лечение заболеваний
анамнез
Первичный прием
• Оценка соматического статуса
пародонта
• Обследование полости рта • Восстановление окклюзии
• Панорамная рентгенография
Предоперационное изготовление протезов • Временные провизорные
Осмотр ортопедом протезы
• Внешний осмотр
• Осмотр полости рта • Хирургический шаблон
• Диагностические модели

Хирургический этап
Осмотр хирургом

Рентгенологический Этап заживления

шаблон Варианты протезирования

Применение методик визуализации Принятие решения Ортопедический этап

План лечения

Варианты хирургического лечения Поддерживающая терапия

Рисунок 22.2 Подготовка к лечению Рисунок 22.3 План лечения

50 Глава 22 Подготовка к лечению

Первичный прием
Основные жалобы пациента являются определяющим моментом в
составлении плана лечения. Углубленный сбор анамнеза пациента
позволяет лучше определить его особенности. Все функциональные и
эстетические жалобы пациента необходимо задокументировать. Если у
пациента неадекватные требования к результатам лечения, то ему не
следует проводить лечение с пользованием имплантатов. В добавок,
некоторые процедуры при подготовке и проведении имплантации имеют
необратимый характер, длительны по времени и дорогостоящие,
поэтому необходимо добиться высокого уровня сотрудничества от
пациента как во время, так и после лечения (см. Приложение Е).
Пациенту необходимо предоставить всю информацию об
ограничениях к проведению дентальной имплантации. Эта информация
индивидуальна для каждого пациента, в зависимости от его общего и
стоматологического статуса. На этом этапе пациент должен быть
проинформирован о стоимости подготовки, этапов хирургического и
ортопедического лечения. Так же пациент должен быть вкурсе о
длительности лечения.
Для определения оптимального подхода к лечению, достаточно
панорамной рентгенографии. Для изготовления диагностических
моделей производится снятие зубных слепков.
Осмотр стоматологом-ортопедом
Осмотр стоматологом-ортопедом должен предшествовать осмотру
стоматологом-хирургом.
Внешний осмотр
Необходимо внимательно оценить состояние височно-нижнечелюстного
сустава. Собирать информацию о состоянии мимической мускулатуры и
общей гармонии лица. Так же следует уделять внимание жевательным
мышцам (гипертрофия, жевательная сила, бруксизм и другие
парафункции), потере высоты окклюзии и положению губ во
фронтальной и сагиттальной проекциях. Определение эстетики
соотношения губ и зубов во время разговора, улыбки и в состоянии
покоя имеет не меньшее значение
Осмотр полости рта
Клиническая оценка состояния полости рта перед дентальной
имплантацией ничем не отличается от оценки перед обычным
ортопедическим лечением (Belser и др. 2008). Особое внимание
необходимо уделять симптомам бруксизма (внешний вид зубов,
отпечатки зубов на языке и др.).
Обследование области имплантации проводится по следующим
пунктам:
• Форма атрофии гребня, включая степень вертикальной и
горизонтальной резорбции
• Толщина мягких тканей и объем имеющейся десны
• Положение/смещение соседних зубов
• Положение/смещение зубов-антагонистов
• Ширина участка адентии
• Характеристика антагонирующего зубного ряда
В процессе исследования следует обратить внимание на наличие в
зубном ряду несъемных частичных протезов с опорой на имплантаты и
другие несъемные конструкции на имплантатах, особенно на
эстетические керамические реставарации. При удалении зубов,
антагонирующих с этими конструкциями, мы имеем меньший риск
развития окклюзионных нарушений.
Диагностические модели
Даже если с точки зрения хирурга нет никаких препятствий для
установки имплантата, это не значит, что ортопедическое лечение не
встретит никаких проблем при изготовлении реставрации.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
В дентальной имплантации размеры имеющихся конструкций требуют
минимального объема вертикального и горизонтального пространств.
Диагностические модели, помещенные в артикулятор, очень важны для
оценки следующих параметров.
• Межокклюзионные взаимоотношения. Межокклюзионное
пространство и несоответствие между верхним и нижним зубными
рядами (Renouard и Rangert,1999).
• Имеющаяся статическая и динамическая окклюзия.
• Межокклюзионное пространство. Для протезирования на несъемных
конструкциях, достаточно 6 мм. Для съемных конструкций требуется
минимум 12 мм.
• Межзубное пространство. Для одиночного имплантата необходимо 7
мм (6 мм при использовании узких имплантатов). Соответственно, для
двух имплантатов требуется 14 мм.
Хирургический этап
В хирургии процесс принятия решений о комплексе доступных методов
лечения основывается на клиническом анализе и результатах методов
визуализации. Этот процесс так же разработан авторами книги. (см.
Главы 11, 18 и 20)
После хирургического обследования, производится выбор доступной
ортопедической конструкции, с помощью рентгенологического шаблона,
который позволяет представить будущую реставрацию. На этапе
окончательной оценки результатов визуальной диагностики, хирург
подтверждает или вносит изменения в метод протезирования.
Процесс принятия решений
В дентальной имплантации процесс принятия решений должен иметь
командный подход (см. Главу 10). Правильно принятое решение
объединяет лучшие научные и практические подходы в соответствии с
возможностями пациента. Таким образом, окончательное решение,
ведущее к составлению плана лечения, является сочетанием технических
возможностей с потребностями пациента. Техническая осуществимость
зависит как от ортопедического, так и от хирургического вариантов (Рис
22.1, 22.2)
План лечения (Рис 22.3)
Как правило, план лечения не подлежит изменениям, так как был принят
коллегиально. Однако, иногда могут вноситься коррективы в связи с
комплаентностью пациента и разного рода осложнениями.
Подготовительное лечение нацелено на снижение бактериальной
нагрузки, окклюзионной нагрузки и вертикальных изменений. После
этого изготавливаются провизорные протезы. Хирургический шаблон
производится по рентгенологическому шаблону. Устанавливаются
дентальные имплантаты. После этапа заживления, клинического и
рентгенологического контроля остеоинтеграции имплантатов можно
переходить к ортопедическому этапу. По результатам лечения, пациент
вносится в программу наблюдения.
Резюме
•План лечения основывается на основных жалобах пациента
•Составления плана лечения является обязательным, даже в простых
клинических ситуациях
•Процесс принятия решений - командная работа
•Программа наблюдения в послеоперационном периоде, так же
является частью плана лечения.
Подготовка к лечению Глава 22 51
 23 Планирование лечения: выбор имплантата

7 mm

1.5 mm 1.5 mm

Рисунок 23.3 Оптимальное положение

имплантата: его ось должна проходить
через центральную фиссуру коронки и
бугра противоположного зуба

Рисунок 23.1 Минимальное межзубное пространство для установки

имплантата стандартного диаметра

7 mm

1.5 mm 3 mm 1.5 mm

Рисунок 23.2 Минимальное растояние между центральными Рисунок 23.4 Три имплантата установлены по типу треугольника для
точками двух имплантатов стандартного диаметра снижения стресса и распределения нагрузки.

Рисунок 23.5 Несъемный

протез на двух коротких
имплантатах (7 мм длина, 4 мм
диаметр) в положении зубов 35
и 36 и одном широком
имплантате (8 мм длина, 5 мм
диаметр) в положении 37. (А)
Вид в полости рта. (В)
(A) (B) Контрольная рентгенограмма.

Выбор имплантата осуществляется после планирования ортопедического Рекомендации по выбору имплантата основываются на нескольких
этапа, для того что бы имплантат соответствовал будущим ортопедическим параметрах (Блок 23.1) и включают клиническое и рентгенологическое
конструкциям: это концепция ортопедически-ориентированной дентальной обследование, а так же полноценную хирургическую оценку.
имплантации.

52 Глава 23 Планирование лечения: выбор имплантата

Имплантат имеет следующие параметры:
Длина, диаметр, форма, структура резьбы, номер и позицию. В добавок,
эстетические требования так же могут влиять на выбор имплантата (см. Главу 17)
Величина участка адентии
В идеале, диаметр шейки платформы имплантата должен соответствовать диаметру
шейки удаленного зуба.
Межзубное расстояние: протезирование одного зуба
При стандартных клинических условиях достаточно расстояния в 7 мм между
соседними зубами для установки имплантата без лишнего риска. При меньшем
расстоянии (5-6мм), лучше использовать имплантаты меньшего диаметра, чтобы
избежать потери кости в проксимальных участках. Если межзубное расстояние
больше, то могут быть использованы более широкие имплантаты, при условии, что
имеется достаточная толщина кости
Межзубное расстояние: протезирование нескольких зубов
Число и положение имплантатов зависит от плана ортопедического лечения (см.
Главу 22), и должно учитывать расстояние между имплантатами. Расстояния между
центральными осями двух имплантатов должно быть не менее 7мм (Рис.23.2)
Межокклюзионное расстояние
Важно убедиться в наличии достаточного пространства для ортопедических
элементов имплантационной системы. Большинству из них достаточно 6 мм для
изготовления ортопедической конструкции.
Соседние зубы
Для сохранения альвеолярной кости и достаточного пространства для гигиены,
необходимо оставлять промежуток минимум в 1,5мм между коронкой и соседним
зубом.
Конвергенция верхушки корня
Мезиодистальный объем костной ткани должен быть измерен на всем протяжении
области имплантации. В случае, когда имеется выраженная конвергенция
апикальной части корней соседних зубов, лучше использовать короткие или
конические имплантаты, во избежание контакта с корнем.
Биомеханика
В дистальных отделах положение имплантата и его ось обусловлены
распределением жевательного давления (хотя, достаточно сложно доказать
корреляцию между избыточной нагрузкой на имплантат и его отторжением или
потерей объема маргинальной кости).
Соединение кость/имплантат хорошо адаптированно для нагрузок по
вертикальной оси. Следует избегать возникновения поперечных сил. Следовательно,
для оптимальной нагрузки, имплантат должен быть установлен в направлении
действия сил по вертикальной оси (Рис. 23.3).
При высокой окклюзионной нагрузке использование широких имплантатов
обеспечивает лучшее соединения имплантата с костью и большую механическую
прочность имплантата ( Ivanoff и др. 1999).
Имплантаты малого диаметра противопоказаны к использованию при высокой
окклюзионной нагрузке
Блок 23.1 Чек-лист по параметрам выбора
имплантата.
Размеры участка адентии
Соседние зубы
Биомеханика
Объем кости
Качество кости (протокол нагрузки)
Анатомические структуры
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Для трех и более имплантатов, удерживающих одну конструкцию, благоприятным вариантом
расположения для распределения нагрузки является
форма треугольника (Рис. 23.4)
Объем костной ткани
В идеальных условиях, имплантат должен занимать максимальный объем кости и быть
окружен костной тканью со всех сторон (от 1мм до 2мм в эстетически значимых зонах)
(Таблица 23.1), относительно позиции (профиль прорезывания и ось), обусловленной выбором
ортопедической конструкции(хирургический шаблон).
Длинные имплантаты (>10 мм) могут использоваться для достижения первичной
стабильности в следующих случаях: Одномоментая имплантация, дефекты костной ткани,
расположение под наклоном, плохое качество кости.
Короткие имплантаты (< 10 мм)
В литературе представлено мало информации по этой теме. Большинство неудач при
имплантации были описаны в случаях, когда имплантаты с механически обработанной
поверхностью устанавливались в мягкую костную ткань. Поэтому необходимо контролировать
следующие параметры (Renouard и Nisand, 2006; Telleman и др. 2011).
1. Первичная стабильность: недосверление рекомендуется проводить
при мягком типе кости
2. Оценка кривизны: требуется для проведения хирургической операции.
3. Поверхность имплантата: использование моделей с необработанной
поверхностью увеличивает шанс успешного приживления.
Кроткие имплантаты подходят при ограниченном объеме костной ткани (Рис 23.5).
При правильном выборе клинического случая и контроле хирургического лечения,
результаты сравнимы с установкой более длинных имплантатов после увеличения
объема костной ткани (вертикальная костная аугментация, синус-лифтинг), но с
меньшей травматизацией.
Качество костной ткани
Достижение первичной стабильности – необходимое условие для успешной
одномоментной имплантации или ранней нагрузки имплантатов, если нет других
причин для отсрочивания нагрузки. Тем не менее, достижение первичной
стабильности крайне желательно, если это возможно.
Для обеспечения первичной стабильности в 3 и 4 типе кости, хирург может
подобрать размеры имплантата и выбрать специфический дизайн (см. Главу 6),
например, необработанную поверхность или биоактивное покрытие (см. Главу 8).
При 1 и 2 типе костной ткани, стандартный дизайн имплантата подходит для
снижения нагрузки на кость и упрощения установки. Необработанная поверхность
не подходит в данном случае, за исключением одномоментной имплантации. В
любом случае, большинство производителей предлагают только имплантаты с
необработанной поверхностью.
Таблица 23.1 Минимальный щечно-язычный объем кости.
Диаметр имплантата Неэстетическая зона Эстетическая зона
3 mm 5 mm 6 mm
4 mm 6 mm 7 mm
5 mm 7 mm 8 mm
6 mm 8 mm –
Резюме
• Дизайн ортопедической конструкции определяет выбор имплантата
• Стандартный имплантат занимает 7 мм в мезиодистальном направлении, 10
мм в высоту и 6 мм в ширину.
• Широкие имплантаты используются в области моляров и при
наличии высокой окклюзионной нагрузки.
• Длинные имплантаты (>10 мм) подходят в случае, когда стандартный размер
не позволяет достичь необходимой стабильности
• Имеется малое количество информации об использовании коротких
имплантатов в качестве альтернативы костной аугментации
• Специальные типы имплантатов применимы при 3 и 4 типах кости или в
случае одномоментной установки.
Планирование лечения: выбор имплантата Глава 23 53
 24 Планирование лечения: этап провизорных конструкций

(A) (B) (C)

Изображение 24.1 Протезирование одного зуба: съемный протез. (А) Удаление зуба 11. (В) Временная косметическая реставрация съемным протезом. (С) Вид
с вестибулярной стороны после установки протеза. Обратите внимаение на отсутствие исскусственной десны, во избежание воздействия на вестибулярную
часть лунки

Изображение 24.2 Протезирование нескольких

зубов: съемный протез. (А) На период фазы
остеоинтеграции был изготовлен методом вакуум-
форминга косметический съемный протез для
восстановления 4 резцов на верхней челюсти из
прозрачного полимера (пластичный 0,5мм
толщиной). (B) Часть материала с щечной стороны
удалена для лучшего эстетического результата, и
(A) (B) установлены стандартные искусственные зубы.

(A) (B) (C)

Изображение 24.3 Протезирование нескольких зубов: несъемная защитная конструкция. (А) Удаление зубов 11 и 21. (В) Временный цельнолитой
металлический мост фиксирован на опорных зубах без их препарирования (вид с вестибулярной стороны). (С) Вид с небной стороны.

Изображение 24.4 Протезирование

одного зуба: несъемная провизорная
реставрация. (А) Провизорный
мостовидный протез с опорой на зуб
11 и консольной частью, замещающей
(A) (B) зуб 21. (В) Клиническая картина без
провизорной реставрации.

54 Глава 24 Планирование лечения: этап провизорных конструкций

Одним из замых проблематичных этапов в процессе имплантации,
является временное протезирование. Многие пациенты хотят
восстановить утраченный зуб на период приживления имплантата, перед
окончательным протезированием, в частности, в эстетической зоне.
Временные конструкции бывают трех типов:
Съемные, фиксированные на зубах, фиксированные на имплантатах. Их
задача-устранять эстетический недостаток, восстанавливать функцию,
предотвращать смещение соседних зубов. В менее эстетически значимых
зонах при достаточно сложных операциях (костная пластика,
использование защитных мембран), врач может предпочесть не
изготваливать провизорные конструкции.
Временной промежуток
Решение об изготовлении временного протеза и выбор его типа должны
быть отражены в плане лечения. Изготовление реставрации может
производиться как клинически, так и лабораторно. Этап, на котором
изготавливается протез, так же вариабелен: перед удалением, перед
имплантацией, после установки имплантата или его остеоинтеграции.
Роль временных ортопедических конструкций
Как и при обычном протезировании, временные конструкции при
протезировании на имплантатах играют значительную роль в успехе
всего лечения. Они восполняют эстетику и поддерживают стабильность и
функцию данной зоны.
При локализации в эстетической зоне, провизорные реставрации
используются для поддержания мягкотканного профиля после удаления
зуба и направленного восстановления тканей перед постоянным
протезированием (см. Главу 26, Рис. 26.3). Это образец будущей
реставрации, на которой могут быть протестированы все модификации
совместно с пациентом и техником.
Основные характеристики временных
ортопедических конструкций
• Атравматичны по отношению к соседним зубам и мягким тканям
• Не имеют негативного влияния на остеоинтеграцию
• Легко модифицируются при необходимости
• Удовлетворительная эстетика
• Удобные
• Легко очищаются
• Достаточная механическая прочность на всем протяжении лечения
• Недорогие
Съемные конструкции
Временные съемные протезы имеют невысокую стоимость, просты в
изготовлении, легко снимаются и корректируются. Однако, они могут
иметь недостаточную стабильность и оказывать давление на слизистую,
вызывая непрямую нагрузку на кость, приводя к снижению уровня
костной ткани и потере остеоинтеграции. Этот недостаток особенно
критичен при проведении костной пластики.
Протез необходимо откорректировать в течение первой недели, чтобы
избежать контакта с раной, в дальнейшем проводятся регулярные
проверки и, при необходимости, коррекции во избежание проблем с
заживлением.
В эстетической зоне десневая часть протеза должна быть укорочена или
полностью убрана, для исключения контакта с мягкими тканями (Рис.
24.1).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Модифицированный прозрачный каркас из полимера (Рис. 24.2)
может быть использован в качестве альтернативы временному съемному
протезу, в ситуации, когда необходимо полностью исключить давление
на ткани в течение первой недели (костная пластика, плохая первичная
стабильность) или в случае ограниченного межокклюзионного
пространства.
Конструкции с опорой на зубы
Цельнолитые мостовидные протезы являются очень надежными,
удобными и стабильными конструкциями. Однако, их не так просто
снять и откорректировать при необходимости. Расцеметировка
конструкции в период лечения увеличивает его продолжительность, а
так же снижает силу фиксации при повторной установке. В добавок, это
увеличивает стоимость лечения. Такие конструкции показаны при
длительном этапе временного протезирования, особенно у молодых
пациентов (Рис. 24.3)
Временный мостовидный протез: это недорогой, простой в
изготовлении, а так же удалении и корректировке вариант провизорного
протезирования. Использование временных консольных протезов (при
малом числе окклюзионных контактов) возможно, но не желаетельно
(Рис. 24.4)
Однако, некоторые клинические ситуации требуют прибегать к
использованию именно такого типа протезирования, например, когда
только один из соседних зубов может быть обработан под
ортопедическую конструкцию.
Поэтапный подход: при протяженных или полных реставрациях они
могут временно фиксироваться на зубах, подлежащих удалению. После
установки и остеоинтеграции имплантата, эти зубы удаляются, а
временные провизорные конструкции фиксируются на имплантаты и,
при необходимости, производится установка последующих имплантатов.
Временные имплантаты
Небольшие винты, установленные в необходимых участках и немедленно
нагруженные, помогают поддерживать временные несъемные
реставрации или стабилизировать съемные протезы. Для них не так
важен объем кости и кортикальная фиксация.
Конструкции с опорой на имплантаты
(немедленная нагрузка)
Модифицированные поверхности имплантата, развитие
хирургических техник и лучшее понимание процессов заживления,
позволяют вводить протокол одномоментной установки временных
протезов с фиксацией на имплантаты. Такие конструкции могут нести
полную окклюзионную нагрузку (немедленная нагрузка) или не
подвергаться жевательной нагрузке (немедленная реставрация) (см.
Главу 25).
Этот очень удобный и надежный вид протезирования, так же
позволяет восстанавливаться мягким тканям без нагрузки. Однако
показания ограничиваются конкретными клиническими условиями и
включают, среди прочих параметров, достаточную первичную
стабильность имплантатов (см. Главу 25).
Резюме
• Провизорные реставрации должны замещать удаленный зуб на
протяжении этапа заживления.
• Конструкция протеза не должна препятствовать процессам
остеоинтеграции.
• В эстетически значимых зонах дизайн провизорной реставрации
должен обеспечивать направленное заживление мягких тканей.
Планирование лечения: этап провизорных конструкций Глава 24 55
 25 Планирование лечения: немедленная, ранняя и
отсроченная загрузка
Стабильность Таблица 25.1 Различные протоколы нагрузки: уровень научных данных
имплантата
(пациент с полной адентией)

Нижняя челюсть Верхняя челюсть

Ремоделирование Остеогенез
костной ткани Съемный протез Обычная нагрузка В Ср
Немедленная нагрузка В Н
Ранняя нагрузка Ср Ср
Несъемный протез Обычная нагрузка В В
Время
Немедленная нагрузка В В
Ранняя загрузка Ср Ср
1 2 Одномоментная Немедленная нагрузка Н Ср
имплантация (несъемный протез)

Критическая точка
В, высокий; Ср, средний; Н, низкий.

Рисунок 25.1 Эволюция стабильности дентальных имплантатов во

время, после хирургической операции. 1. Благоприятные условия для
немедленной нагрузки: хорошая первичная стабильность и быстрый
остеогенез. 2. Неблагоприятные условия для немедленной нагрузки:
недостаточная первичная стабильность и медленный остеогенез.

(B)

Рисунок 25.2 Немедленная нагрузка

(беззубая нижняя челюсть). (A) Между (A)
подбородочными отверстиями установлены
четыре имплантата. В конце операции сняли
оттиск. (B) Несъемный протез (10 зубов, без
консоли) устанавливается в течение 24
часов. (C) Рентгенологический контроль в (C)
день установки протеза.

(A) (B) (C)

Рисунок 25.3 Немедленное восстановление (зуб 14). (A) После имплантации устанавливается временный абатмент. (B) Временная коронка
изготовлена на месте и сажается на цемент без окклюзионного контакта. (C) Рентгенологический контроль.

56 Глава 25 Планирование лечения: немедленная, ранняя и отсроченная нагрузка

Стандартный протокол имплантологического лечения включает период Пациент с частичной адентией
заживления в 2-6 месяцев, в течение которого дентальные имплантаты Несмотря на низкий уровень доказательности, представляется
не нагружены. В настоящее время, этот период может быть сокращен возможным нагрузить имплантаты частичным несъемным протезом
или устранен вовсе. немедленно или рано, даже в боковом отделе верхней челюсти (Roccuzzo
et al., 2009). Распределение имплантатов, качество кости,
Обоснование противоположный зубной ряд и окклюзионные схемы являются
После установки имплантата, первичная стабильность снижается в критическими параметрами успешности имплантации. Кроме того,
течение первых недель (ремоделирование кости), в то время как возможность вывести реставрацию из окклюзионного контакта,
вторичная стабильность (остеогенез) увеличивается в течение того же расширяет показания для немедленной её установки (рис. 25.3).
периода (рис. 25.1). Роль сил, передаваемых на имплантат в течение этого
периода, не ясна: микроподвижность имплантата, если она чрезмерна, Рекомендации
может влиять на остеогенез и ухудшать остеоинтеграцию, но Первичная стабильность имплантатов необходима для немедленной
ограниченная нагрузка может не оказывать вредное воздействие и даже нагрузки. Ее можно измерить с помощью торка на динамометрическом
может быть полезной. Если микроподвижность удерживается под ключе во время установки имплантата. Несмотря на разногласия,
порогом около 150 мкм в течение всего процесса заживления, 30 Н\см считается минимальным значением торка. Модифицированный
остеоинтеграция будет происходить нормально. В течение этого периода, протокол сверления (неполное сверление) может потребоваться для
контроль факторов, влияющих на ремоделирование кости, остеогенез и улучшения первичной стабильности.
микроподвижность, является биологической основой немедленной Рекомендуется установить протез как можно скорее (в течение 1
нагрузки. недели).
Следует отметить, что не все врачи достигнут оптимальных
Определения результатов, так как немедленная нагрузка требует достаточной
подготовки.
Немедленная
нагрузка
Ранняя нагрузка Обычная нагрузка Немедленное
восстановление
Показания к немедленной / ранней нагрузки
имплантатов
В тот же день или в От 1 недели до 2 После 2-3 месяцев В течении 1 недели Польза для пациентов
течении недели месяцев
Поскольку традиционная нагрузка по-прежнему является золотым
В окклюзии В окклюзии В окклюзии Не в окклюзии
стандартом, модифицированный протокол должен обеспечить реальную
пользу для пациентов: сокращение времени лечения, более безопасное
Нагрузка определяется как полный окклюзионный контакт, по крайней временное восстановление и финансовые затраты.
мере, в центральной окклюзии. Немедленное восстановление (синоним: Выбор пациента
неокклюзионная нагрузка) означает, что, несмотря на отсутствие Должны быть исключены медицински скомпрометированные пациенты,
окклюзионного контакта, некоторые силы передаются на имплантат пациенты с бруксизмом и заядлые курильщики.
мышцами (языком, губами, щеками) и пищей. Выбор участка
Требуется достаточное количество кости хорошего качества,
Предпоссылки
позволяющей установить имплантаты в оптимальных условиях.
До недавнего времени, предсказуемые результаты с немедленными и
ранними протоколами нагрузки были описаны только в переднем отделе Хирургическое решение
нижней челюсти. В настоящее время доступно больше данных для беззубой Решение о немедленной нагрузке подтверждается во время операции,
верхней челюсти, частичных несъемных протезов и одиночных протезов на только при достижении достаточной первичной стабильности
имплантатах.
Хотя немедленные и ранние протоколы нагрузок являются пригодными
вариантами лечения, уровень доказательности низкий, и очень часто
клинические исследования характеризуются высоким отбором пациентов
и обученными операторами, что минимизирует риск. С научной точки Блок 25.1 Учитываемые параметры, для успешной
зрения, по-прежнему традиционный подход является более предсказуемым немедленной нагрузки
вариантом, за которым следует немедленная нагрузка и, наконец, ранняя
нагрузка (Esposito et al., 2009).
Пациент Имплантат Операция Протезирование
Клиническая ситуация Нет бруксизма Остеокондуктивная Качество костной Контроль боковой
Полная адентия ( таблица 25.1) Не курит
поверхность ткани нагрузки
Объем костной ткани Жесткое шинирование
Обычная нагрузка имплантатов у пациентов с адентией часто требует Специальная
конструкция Протоколы сверления имплантатов
использования полного съемного протеза во время заживления, который
может поставить под угрозу успех имплантации. Следовательно, Количество / Протезирование
расположение
необходимо рассмотреть возможность протокола немедленной нагрузки.
Это относится к следующим хорошо задокументированным ситуациям:
• Протез на нижней челюсти с опорой на четырех соединенных, Резюме
немедленно нагруженных имплантатах в области между подбородочных
• Немедленная / ранняя нагрузка - это технически сложная
отверстий
• Несъемный протез на нижней челюсти с опорой на четырех, пяти или процедура, требующая опыта.
шести немедленно нагруженных имплантатах (рис. 25.2). • Хорошая первичная стабильность имплантатов необходима для
• Несъемный протез на верхней челюсти с опорой на 6-8 немедленно немедленной / ранней нагрузки.
нагруженных имплантатах • Шероховатые поверхности имплантатов играют важную роль в
Хорошие результаты, полученные в этих ситуациях, объясняются выбором успехе немедленной / ранней нагрузки.
правильного числа имплантатов и возможностью достижения стабилизации • В процессе принятия решений следует учитывать риск / пользу от
по всей дуге (шинированию имплантатов конструкцией). Для других процедур немедленной нагрузки.
ситуаций, которые менее хорошо документированы, по-прежнему показан
обычный протокол нагрузки.
Планирование лечения: немедленная, ранняя и отсроченная нагрузка Глава 25 57

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 26 Планирование лечения: замещение одиночного дефекта

Рисунок 26.1 Замещение одиночного дефекта в переднем отделе. Рисунок 26.2 Постоперационный клинический вид.
Предоперационный клинический вид.

Рисунок 26.3 Постепенное изменение профиля прорезывания на провизорной (временной) реставрации. Обратите внимание на форму слизистой оболочки вокруг
имплантата в итоге. Провизорная (временная) реставрация создаётся на первоначальном литье (колпачке), а профиль прорезывания передается в лабораторию.

58 Глава 26 Планирование лечения: замещение одиночного дефекта

Процесс принятия решения о замещении одиночного дефекта должен включать в Оптимальное позиционирование имплантата
себя все терапевтические возможности, включая частичные несъемные протезы с
См. Главу 23
опорой на зубы (классические мостовидные протезы) и адгезивные мостовидные
конструкции. Имеются ограниченные доказательства того, что в долгосрочной
перспективе одиночные реставрации с опорой на имплантаты более
Провизорная несъемная реставрация и
предпочтительны, нежели частичные несъемные протезы с опорой на зубы
(классические мостовидные протезы). Однако, принимая во внимание моделирование мягких тканей (Рис. 26.1-26.3)
соотношение затрат и выгод, а также высокий коэффициент выживаемости Консервация / реконструкция межзубного сосочка является важной задачей.
имплантатов, дентальная имплантация является методом выбора при замещении Провизорная реставрация играет значительную роль в достижении эстетического
одиночного дефекта. результата. После нагрузки имплантата, выполняются последовательные
процедуры по модификации профиля прорезывания провизорной реставрацией
для того, чтобы скорректировать положение мягких тканей и обеспечить рост
Преимущества/недостатки частичных несъемных межзубных сосочков в «черных треугольниках». После достижения оптимального
результата, профиль прорезывания регистрируется и передается в зуботехническую
протезов с опорой на зубы (классических лабораторию.
мостовидных протезов)
С биологической точки зрения, основным преимуществом имплантационной
Одиночный имплантат в боковом отделе
В области премоляров чаще всего используются имплантаты стандартного
терапии является сохранение целостности зубов, прилегающих к беззубому
диаметра.
участку. С экономической точки зрения было показано, что при замещении
В области моляров стоит отдавать предпочтение имплантатам большого
одиночного дефекта, дентальная имплантация в долгосрочной перспективе
диаметра, нежели стандартного, в целях увеличения площади контакта имплантат-
является менее затратным и более эффективным методом лечения, по сравнению с
кость и повышения механической прочности тела имплантата. Широкая
частичными несъемными протезами с опорой на зубы (классическими
платформа, которая улучшает профиль прорезывания, также рекомендуется к
мостовидными протезами) (Bouchard et al., 2009).
использованию в области моляров для лучшей гигиены в проксимальном участке.
Основным недостатком имплантационной терапии является необходимость
Замещение отсутствующего второго моляра может быть более сложной ситуацией.
хирургического вмешательства. Недостаток тканей в области установки имплантата
Жевательная функция и комфорт пациента должны быть оценены до принятия
может потребовать дополнительных сложных хирургических процедур.
решения о замещении второго моляра, особенно если последнее потребует
Болезненность этих процедур должна учитываться в процессе принятия решения.
сложных хирургических процедур. Пассивный вариант (без замещения зуба) в
Коэффициент соотношения риска и пользы при установке одного имплантата
таком случае может быть простым и рабочим решением.
должен быть тщательно оценен, поэтому следует также рассмотреть и
альтернативные варианты лечения.

Показания
Замещение одиночного дефекта в переднем отделе
Ортопедические особенности
Характеристики клинической ситуации передаются зубному технику на мастер-
В участках без дефицита тканей могут быть достигнуты предсказуемые результаты
модели. Мастер-модель получается после снятия оттиска и содержит аналог
лечения, в том числе и эстетические, поскольку достаточная поддержка будет
имплантата и/или аналог абатмента. Затем техник создаёт коронку гомологичного
обеспечена соседними зубами (Belser et al., 2008). Однако эстетика в дентальной
зуба из воска, имитируя его прорезывание из лабиального и интерпроксимального
имплантатации все еще остается проблемой. В зависимости от состояния соседних
краев мягких тканей.
зубов, частичным несъемным протезам с опорой на зубы (классическим
мостовидным протезам), иногда следует отдавать предпочтение для достижения
лучших эстетических результатов. На этом этапе выбор абатмента зависит от следующих факторов:

Замещение одиночного дефекта в дистальном (боковом)
отделе
Эстетические соображения здесь менее важны, по сравнению с фронтальным
отделом. Поэтому дентальная имплантация является методом выбора, в
сравнении с мостовидным протезом в случае интактных соседних с дефектом зубов.
Противопоказания
• Межзубное пространство менее 6 мм и / или апикальная конвергенция корней.
Это может привести к проксимальной потере прикрепления и / или повреждению
корней.
• Непредсказуемые эстетические результаты в участках с дефицитом тканей в
переднем отделе.
Одиночный имплантат в переднем отделе
Оптимальный эстетический результат зависит от корректного выбора пациента
(клинической ситуации) и имплантата, правильного трехмерного
позиционирования имплантата и стабильности мягких тканей. Дентальная
имплантация в переднем отделе представляет собой сложную процедуру,
основанную на комплексной предоперационной оценке.
Хирургические риски
Оценка места установки имплантата должна учитывать следующие ситуации
высокого риска:
• Положения плеча имплантата, по отношению к десневому краю вокруг
имплантата с учетом профиля прорезывания супраструктуры
• Продольной оси имплантата (Belser et al., 2008).
Цементированные реставрации обычно используются из-за простоты работы с
ними. Однако реставрации с винтовой фиксацией демонстрируют большую
маргинальную точность. Кроме того, плечо имплантата часто располагается глубоко
под слизистой оболочкой в эстетически значимых участках. Удаление излишков
цемента из этих областей может быть затруднено. Поэтому замещение одиночного
дефекта, если это возможно, рекомендуется проводить с помощью абатмента/
реставрации на винтовой фиксации.
Резюме
• В эстетически не значимых участках, замещение отсутствующего
зуба дентальным имплантатом является методом выбора.
• В эстетически значимых участках процесс принятия решения
зависит от предсказуемости эстетического результата.
• Цементируемые реставрации, как правило, предпочтительнее
реставраций на винтовой фиксации
• С точки зрения успеха лечения, имеются ограниченные
доказательства того, что в долгосрочной перспективе одиночные
реставрации с опорой на имплантаты более предпочтительны,
нежели частичные несъемные протезы с опорой на зубы
(классические мостовидные протезы)

• Дефицит щечной костной ткани

• Дефицит мягких тканей
• Расстояние между проксимальной костной тканью и цементно-
эмалевым соединением (ЦЭС) соседних зубов> 2 мм
• Толщина щечной кортикальной костной пластинки <1 мм.
Планирование лечения: замещение одиночного дефекта Глава 26 59

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 27 Планирование лечения: несъёмные протезы с опорой на
имплантаты
3 единицы 4 единицы 5 единиц 6 единиц

(A) (B) (C) (D)

Рисунок 27.1 (A-D) Рекомендации для протезирования переднего отдела. Число имплантатов сокращено с целью улучшения эстетики.

Соседние имплантаты Консоль Консоль

(A) (B) Рисунок 27.4 Альтернативный вариант. Консолью с медиальной

стороны можно избежать костной аугментации. Понадобится
Рисунок 27.2 Альтернативный вариант размещения имплантатов (А) минимум два соседних имплантата.
Больше количество имплантатов необходимо при повышенной
окклюзионной нагрузке и/или при меньших объёмах костной ткани.
Расстояние между имплантатами (красная стрелка) должно быть больше
3 мм. (B) Замещение латерального резца консольной конструкцией
можно использовать как альтернативу мероприятиям по костной
аугментации.

3 единицы 3 единицы 4 единицы

(A) (B) (C)

Рисунок 27.3 Протезирование бокового отдела. Количество имплантатов, в зависимости от биомеханических параметров. (А,С)
Мостовидные протезы небольшой протяженности выгодны в денежном плане и помогут избежать слишком близкого расположения
имплантатов. (B) Каждый моляр замещается имплантатом.
Не всегда можно положиться на традиционные знания о
Обоснование
протезировании, так как протезирование с опорой на имплантаты имеет
Имплантаты стали первым методом лечения как для полностью потерявших
свои особенности и часто зависит от процесса остеоинтеграции.
зубы пациентов, так и при частичной потере зубов. Это обусловлено хорошими
результатами лечения и возможностью провести протезирование с Преимущества
минимальными рисками, в отличие от традиционного подхода.
По сравнению с традиционными протезами, мостовидные протезы с
В тоже время, сохраняются споры по поводу общих вопросов
опорой на имплантаты имеют меньшую инвазивность и меньший общий
протезирования: распределения имплантатов, связывание их с собственными
риск. Это частично обусловлено возможностью увеличения числа опор.
зубами, винтовая или цементная фиксация
Главной целью протезирования является создание протеза, Недостатки
восстанавливающего функцию, с приемлемой эстетикой по минимальной цене. Финансовая составляющая и анатомические условия являются главными
ограничивающими факторами.

60 Глава 27 Планирование лечения: несъёмные протезы с опорой на

имплантаты
Показания Таблица 27.2 Преимущества и недостатки винтовой и цементной
Мостовидный протез с опорой на имплантаты, является методом выбора фиксации мостовидных протезов.
в следующих условиях:
Преимущества Недостатки
• Здоровые соседние зубы
• Большие беззубые промежутки Винтовая фиксация – возможность корректировки – скопление бактерий
– раскручивание винта
• Концевые дефекты – сниженная высота
– стоимость
– краевое прилегание
• Длинные беззубые участки – эстетика

– простота – худшее краевое прилегание

Распределение имплантатов (Рисунки 27.1-27.4)
Количество имплантатов зависит от количества утерянных зубов.
Другие параметры, которые берутся в счет – объём костной ткани,
окклюзионные параметры, размеры беззубого участка и состояние
соседних зубов.
Оптимальное количество имплантатов снижает стоимость работы и
повышает эстетику. Мостовидный протез с одной или двумя
промежуточными частями является надежным вариантом в
большинстве случаев. Однако некоторые клиницисты придерживаются
мнения 1 зуб – 1 имплантат в случаях высокой окклюзионной нагрузки.
Утраченный второй моляр обычно не восстанавливается/ возмещается,
это не несет последствий на функциональную составляющую.
Связывание имплантатов
В случаях восстановления каждого потерянного зуба имплантатом нет
научных данных о необходимости их связывать. В то время как
связывание имплантатов может быть оправдано с механической точки
зрения – лучшее распределение жевательной нагрузки, единичные
коронки обеспечивают лучшую фиксацию и гигиену.
Показания для связывания имплантатов:
• Узкий диаметр имплантата в боковом отделе
• Малая длина имплантатов
• Бруксизм
• Не лучшее качество кости
Консоль
Реальный риск, связанный с консолями – поломка абатмента, потеря
ретенции, намного меньше, чем у протезов с опорой на зубы.
Использование консоли поможет избежать операции на кости и
упростит план лечения. Мезиальные консоли менее опасны, чем
дистальные.
Для беззубых пациентов, консоли ограниченной длины пригодны для
мостовидных протезов с большой промежуточной частью.
Цементная фиксация – стоимость – удаление излишков цемента
– эстетика – отсутствует возможность легко
– пассивная фиксация снять конструкцию
Если единственным выходом является связка зубов и имплантатов,
предпочтительна жесткая связка, так как возможна небольшая интрузия
зубов.
Винтовая или цементная фиксация
Имеется тренд на продвижение цементной фиксации взамен винтовой, в
следствии сходства со стандартной цементной фиксации коронок и
ожидаемой «простоты» данного процесса. Однако лучшего прилегания
можно добиться с помощью винтовой, но это и намного сложней. Оба
метода имеют хорошие статистические данные (Таблица 27.2)
Показания для винтовой фиксации мостовидного протеза.
• Ограниченная межальвеолярная высота (<5 mm)
• Запланированные изменения конструкции в будущем
• Не видимые места (верхняя челюсть)
Выводы
Несмотря на показатели приживаемости, 38.7% пациентов имели
осложнения, связанные с мостовидными протезами с опорой на
имплантаты в течении 5 лет наблюдения, по сравнению с обычными
мостовидными протезами и 20.6% с консолями.
По сравнению с мостовидными протезами с опорой на зубы, при
опоре на имплантаты было больше осложнений с технической стороны.
Самая частое осложнение – трещины и сколы керамики, раскрутка
винта, потеря фиксации)

Соединение зуба с имплантатом

Резюме
Хотя нет данных, подтверждающих гипотезу риска связывания
имплантатов и зубов в мостовидном протезе, но более лучшим • Протез с опорой на имплантаты – преимущественная тактика у
вариантом является опора только на имплантаты, чем на пациентов с частичной потерей зубов.
• Нет достоверных данных, которые подтверждают тезис " один зуб –
имплантаты и собственные зубы.
один имплантат" .
Таблица 27.1 Таблица отдаленных результатов протезирования
• Следует избегать связывания зуба с имплантатом, насколько это
несъёмными протезами.
возможно
• Осложнения, связанные с поломкой элементов протезов
спустя 5 лет (%) спустя 10 лет (%) встречаются довольно часто.
Мостовидный протез с опорой на зубы 93.8 89.2
Консольный мостовидный протез 91.4 80.3
Мостовидный протез с опорой на имплантаты 95.2 86.7
Мостовидный протез с опорой на имплантаты и зубы 95.5 77.8
Одиночная коронка на имплантате 94.5 89.4
Связанный 87.7 65

FPD, fixed partial denture.

Планирование лечения: несъёмные протезы с опорой на имплантаты Глава 27 61

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 28 Планирование лечения: пациенты с полной адентией

Снижение
альвеолярной высоты

Рисунок 28.1 Изменения в строении челюстей у беззубых

пациентов
Рисунок 28.2 Изменения в челюстно- лицевой области у
пациентов с полным отсутствием зубов.

Гайморова пазуха Гайморова пазуха

Рисунок 28.3 Анатомические зоны, в которых обычно могут Рисунок 28.4 Резорбция костной ткани у беззубых пациентов.
быть размещены имплантаты (затемненные зоны)

Рисунок 28.5 Самое простое решение – съёмный протез с опорой на два Рисунок 28.6 Более продвинутое решение – полный несъёмный
имплантата. протез с опорой на имплантаты.

62 Глава 28 Планирование лечения: пациенты с полной адентией

Резорбция костной ткани является главной проблемой у пациентов с Съёмные конструкции
полной адентией. Отсутствие зубов приводит к снижению Протезы могут быть с опорой на слизистую и/или имплантаты. На рынке
межальвеолярной высоты, проблемам с фонетикой и эстетикой. существует множество систем аттачменов. Одна его часть находится на
Протезирование верхней челюсти сложнее и добиться лучшего результата имплантате, другая в теле протеза.
на нижней челюсти проще. Системы фиксации могут регулироваться и/или быть заменены. Они
могут быть на балке, на шариках, телескопические или на магнитах.
Хирургические особенности Пациенты предпочитают балочную, телескопическую или фиксацию на
Установка имплантатов часто выполняется в ограниченных условиях. шаровидных аттачменах.
При резорбции костной ткани возрастает необходимость в Балочная конструкция, продолжающаяся на 12 мм далее опоры, не
дополнительных хирургических манипуляциях. Случаи, при которых влечет за собой резорбции костной ткани. Форма балки может быть
можно установить 6 имплантатов на верхней или нижней челюсти круглой, овальной или с параллельными сторонами, также в протезе
встречаются очень редко. Но протокол установки имплантатов в данных могут содержаться различные элементы крепления.
случаях не отличается от стандартного, кроме случаев с фиксацией Маргинальная резорбция костной ткани вокруг имплантатов не
протезов на 4 имплантатах. зависит от вида имплантата и типа аттачмена.
В данных случаях обязательно использование хирургических
шаблонов, вследствие недостатка ориентиров. Можно перейти на Несъёмные конструкции
двухэтапную технику, если есть подозрения, что на имплантаты будет В зависимости от количества и расположения имплантатов, конструкция
оказана слишком большая нагрузка. может иметь вид полного протеза с опорой на имплантаты (винтовая
фиксация) или мостовидного протеза с винтовой или цементной
Число и расположение имплантатов фиксацией (оба этих метода имеют свои преимущества и недостатки)
Нет каких либо подтверждений, какое минимальное количество Протез может быть с опорой на слизистую и имплантаты или только
имплантатов должно быть уставлено для достижения клинического на имплантаты, в зависимости от их количества и расположения.
успеха. Можно только сказать, что чем больше установлено имплантатов, Металлический каркас является основой протеза и удерживает все его
тем больше шансы их приживаемости, успешного функционирования и элементы.
удовлетворённости пациента. Несъёмные конструкции могут иметь дистальную консоль.
С биомеханической точки зрения, расположение и количество Металлический каркас должен садиться пассивно, без напряжения.
имплантатов должно быть симметричным, относительно центральной
линии. Также были предложены варианты установки нечетного
количества имплантатов, например, одного по центру зубного ряда. Резюме
Повседневное использование такого подхода не рекомендуется, за
• Не существует единственно верной методики в протезировании
исключением случаев установки 5 имплантатов на верхней челюсти и в
пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти.
других особенных клинических случаях, не описанных в данной книге.
• Протезирование верхней челюсти сложнее чем нижней и добиться
более успешного результата проще.
Особенности протезирования
Методики протезирования могут варьироваться как от самых простых,
так и до более сложных (Рисунки 28.5 и 28.6) Можно применить как
съёмное, так и несъемное протезирование с винтовой или цементной
фиксацией.
Эти два основных варианта имеют как плюсы, так и минусы (см
Дополнение I, Таблица I.3). Протезирование мостовидным протезом
часто требует проведения хирургических манипуляций для достижения
оптимальной эстетики и функции. Лучшего эстетического результата
можно добиться изменением дизайна протеза и снижением стоимости,
исключив хирургическую подготовку. Протезы с опорой на имплантаты
могут компенсировать дефекты альвеолярного гребня, а также являться
поддержкой для губы. К тому же, в таких случаях имплантаты могут
устанавливаться в те места, где имеется достаточный объём костной
ткани и нет абсолютной необходимости устанавливать имплантат на
место отсутствующего зуба. Однако объём пластмассы может
варьироваться, в зависимости с какого уровня мы восстанавливаем
высоту зубного отдела.

Планирование лечения: пациенты с полной адентией Глава 28 63

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 29 Планирование лечения: полная адентия нижней челюсти

(A) (B)

Рисунок 29.1 Съёмные конструкции: протезы на атачментах (А) Два имплантата на шаровидных аттачменах. (В) Четыре имплантата и
балочная фиксация. Возможно удлинение балки дистально

(A) (B) (C)

Рисунок 29.2 Вариант несъёмной конструкции на винтовой фиксации. (А) На четырех имплантатах. Дистальные имплантаты устанавливаются
под углом. (В) На шести имплантатах. (С) На восьми имплантатах

(A) (B)

Рисунок 29.3 Варианты несъемных конструкций: мостовидная конструкция с винтовой или цементной фиксацией ( А)
На шести имплантатах. (B) На восьми имплантатах

64 Глава 29 Планирование лечения: полная адентия нижней челюсти

Съёмные конструкции
Протезы с опорой на два имплантата: шаровидные
аттачмены ( Рисунок 29.1А)
Такой вариант наиболее прост, быстр и бюджетен в исполнении. Обычно
такой вариант можно использовать почти в любом случае, кроме
ситуаций при сильной резорбции кости, также можно использовать
балку. Согласно международному соглашению - минимально
необходимы два имплантата в качестве опоры для протеза на беззубой
нижней челюсти.
Особенности планирования лечения
Два имплантата устанавливаются в переднем отделе между
ментальными отверстиями. Имплантаты должны быть параллельны, с
погрешностью не более 10 градусов. После остеоинтеграции
имплантатов выполняется установка шаровых аттачменов. Если
позволяют условия, то в качестве протеза можно использовать уже
имеющийся съёмный или изготовить новый.
Протез с опорой на четыре имплантата: конструкция на
балке (Рисунок 29.1В)
Несъёмные конструкции
Несъёмный протез с опорой на четыре имплантата:
винтовая фиксация
Такая методика требует минимальной ширины костной ткани в 5 мм и
высоты в 8 мм между ментальными отверстиями. Имплантаты в задней
части располагаются под углом, максимум в 45°. Немедленная нагрузка
при помощи временной несъемной конструкции является частью
данного протокола (Malo et al., 2003).
Главным преимуществом данной техники является то, что с её
помощью можно избежать процедуры аугментации костной ткани.
Восстанавливается только зона до премоляров.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Несъёмный протез с опорой более чем на четыре
имплантата.
Протез на винтовой фиксации ( Рис 29.2), необходимо минимум 4
имплантата.
Винтовая или цементная фиксация по типу «моста» ( Рис 29.3),
необходимо минимум шесть имплантатов.
Статистика приживаемости имплантатов.
Общий процент приживаемости имплантатов составляет от 86 до 100%
для несъёмных конструкции и от 83 до 100% для съёмных. Протезы с
опорой на два имплантата имеют показатель в 95.5% спустя 20 лет после
установки.
Сегодня немедленная и ранняя нагрузка используется на нижней
челюсти при хорошем качестве костной ткани и показывает сравнимые
хорошие результаты, по сравнению с традиционной методикой.
Резюме
• Протез с опорой на двух не связанных имплантатах
эффективное, дешевое и простое решение.
• Протезы с опорой на имплантаты компенсируют резорбцию
костной ткани
• Восемь симметрично расположенных имплантатов
необходимо для восстановления всего зубного ряда
Планирование лечения: полная адентия нижней челюсти Глава 29 65
 30 Планирование лечения: полная адентия верхней челюсти

(A) (B)

Рисунок 30.1 Варианты съемных конструкций: протезы с балочной системой крепления. (A) Четыре параллельных дентальных имплантата. Базиз
протеза имеет полное небное перекрытие. Возможно дистальное удлинение балки. (B) Шесть параллельных дентальных имплантатов. Небная
область протеза отстустсует.

(A) (B) (C)

Рисунок 30.2 Варианты несъемных конструкций: винтовые протезные конструкции. (A) Четыре дентальных имплантата. Два дистальных
имплантата под наклоном (см. Приложение M). (B) Шесть дентальных имплантатов. (C) Восемь дентальных имплантатов.

(A) (B) (C)

Рисунок 30.3 Варианты несъемных конструкций: мостовидная конструкция с винтовой или цементной фиксацией. (A) Шесть дентальных
имплантатов. Второй премоляр может иметь форму моляра. (B) Восемь дентальных имплантатов. (C) Десять дентальных имплантатов.

66 Глава 30 Планирование лечения: полная адентия верхней челюсти

Резорбция кости в переднем отделе может поставить под угрозу
эстетические результаты, а объем пазухи после резорбции альвеолярной
кости может препятствовать установке имплантата в боковых отделах.
Следовательно, пациентам с беззубой верхней челюстью часто
необходима аугментация твердых и мягких тканей. Кроме того, часто
качество кости на верхней челюсти хуже, чем на нижней челюсти, что
делает прогноз дентальных имплантатов на беззубой верхней челюсти
менее надежным, чем на нижней челюсти.
Таким образом, процесс принятия решений зависит не только от
объема хирургически доступной костной ткани, но и от желаний
пациента с точки зрения эстетики. Другими словами, выбор лечения на
верхней челюсти не может быть сведен к выбору между съемными или
несъемными вариантами протезов, а должен рассматриваться с точки
зрения хирургической и эстетической обоснованности.
Варианты съемных конструкций
Протез с опорой на четырех имплантатах: балочная
система крепления ( Рис. 30.1A)
Рекомендуемый вариант лечения в качестве стандарта – это протез с
опорой как минимум на четырех имплантатах с использованием
балочной системы крепления (Mericske-Stern, 2003). Решение об
установке имплантатов в переднем отделе в основном связано с
уменьшением объема кости под дном пазухи в боковом отделе.
В дополнение к улучшению стабильности протеза, дентальные
имплантаты также могут позволить уменьшить объем протеза,
освободив небную область. Это преимущество важно для пациентов с
повышенным рвотным рефлексом. Однако, при принятии этого решения
должны учитываться количество и длина дентальных имплантатов;
удаление небной опоры приводит к увеличению напряжения на протезе
верхней челюсти (Bueno-Samper et al., 2010).
Необходимо принять меры для оценки силы крепления протеза к
балке. Чрезмерная величина балки, в сочетании с резорбцией костной
ткани в переднем отделе может привести к чрезмерному выпячиванию
губ.
Протез с опорой на шести имплантатах: балочная система
крепления ( рис. 30.1B)
С клинической точки зрения, оптимальное количество имплантатов для
поддержки балки на верхней челюсти - шесть. Давление, вызванное
удалением небной поддержки лучше распределяется на шести
имплантатах, чем на четырех.
Варианты несъемных конструкций
Несъемный протез с опорой на четырех имплантатах:
протез с винтовой фиксацией (Рис 30.2 А, Приложение М)
Техника рекомендована с минимальной шириной кости в 5 мм и
минимальной высотой кости в 10 мм от клыка до клыка. Боковые
имплантаты наклонены под 45 °. Немедленная нагрузка временным
протезом является частью протокола (Malo et al., 2003). Конструкция
имеет вид протеза.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Основным преимуществом этой методики, которая технически
трудна, является то, что можно избежать костной аугментации.
Восстановление ограничено премолярами. Участки моляров не
замещаются.
Несъемный протез с опорой как минимум на шести
имплантатах
Требуется минимум шесть имплантатов, если имплантаты параллельны.
Протез с винтовой фиксацией (Рис. 30.2 B, C)
Имплантаты следует располагать как можно более дистально в клыково-
премолярной области. С эстетической точки зрения, предпочтительно
избегать установки имплантатов в области резцов, чтобы облегчить
постановку зубов на протезе. Часто требуются процедуры синус-
лифтинга для установки имплантатов в области моляров (рис. 30.2C).
Мостовидная конструкция с винтовой или цементной фиксацией
(Рис. 30.3)
Хирургические процедуры аугментации часто необходимы для
компенсации потери костной ткани. Они направлены не только на
увеличение размера кости по вертикали для установки имплантатов, но и
на увеличение размера кости по горизонтали, чтобы улучшить эстетику и
функцию. Такие сложные операции всегда тщательно заранее
планируются.
Показатели успеха/выживаемости
У съемных протезов показатели выживаемости имплантатов (в
течение 1-10 лет) варьируются от 95% до 98%. Выживаемость
протеза составляет около 91%. У несъемных протезов
выживаемость имплантатов и протеза (3-10 лет) колеблется от
95,5% до 98% и от 96% до 100% соответственно.
Несъемные и съемные протезы демонстрируют меньший
успех на верхней челюсти, чем на нижней. Число имплантатов и
их расположение на верхней челюсти влияют на выживаемость
протезов (Lambert et al., 2009).
Нет доказательств для поддержки протоколов ранней или
немедленной нагрузки съемными протезами (Gallucci et al.,
2009). Имеются некоторые данные, поддерживающие
немедленную нагрузку несъемными протезами дентальных
имплантатов с шероховатой поверхностью (Weber et al., 2009).
Резюме
• Процесс принятия решений зависит от потребности пациента в
эстетике.
• Достижение эстетики является технически сложным моментом.
• Часто обязательными являются процедуры хирургической
аугментации.
• Всесторонний взгляд на формирование скелета, окклюзию,
эстетику лица и зубов является ключевым фактором в процессе
принятия решений.
Планирование лечения: полная адентия верхней челюсти Глава 30 67
 31 Хирургические условия и инструментарий

Рисунок 31.1 Данный стоматологический кабинет не

приспособлен для проведения дентальной имплантации.

Рисунок 31.2 Основное оборудование в операционной:

Операционный стол или стоматологическое кресло.
Медицинское кресло.
Хирургический аспиратор.
Рядом со столом пациента столик на колесиках из нержавеющий стали,
настраиваемый по высоте для подготовки набора инструментов.
Передвижной столик из нержавеющей стали для хирургического
двигателя. Рентгеновский просмотровщик.
Ведро из нержавеющей стали на колесиках. Два стула (если хирург
сидит). Контейнеры для расходных материалов.

(A) (B)

Рисунок 31.3 Основные аспекты операционной. (A) Комната для

подготовки пациента. (B) Комната медсестер в комнате хранения
операционного блока. (C) Визиограф. (D) Комната отдыха. Обратите
(C) (D) внимание на устройства мониторинга и окно, где медсестра может
смотреть за пациентом.

68 Глава 31 Хирургические условия и инструментарий

Дентальные имплантаты могут быть установлены в операционной или в
стоматологическом кабинете. Крайне важно, чтобы практикующие
доктора рассматривали все хирургические процедуры как потенциально
инфекционные. Кроме того, было показано, что особенно важно
избегать интраоперационной инфекции в ране во время операции, когда
имплантируются инородные тела (Haanaes, 1990).
В полости рта имеется несколько источников инфекции во время
операции: инструменты, руки хирурга и ассистентов, воздух в
операционной, ноздри и слюна пациентов, а также кожа вокруг рта (van
Steenberghe et al., 1997).
Таким образом, концепции асептики и стерильности должны
соблюдаться при операции имплантации зубов, а операционная -
наиболее подходящее место для операций дентальной имплантации (рис.
31.1). Оставляя в стороне требования к асептической среде, с
экономической точки зрения, преобразование стоматологического
кабинета в приемлемую «операционную» требует таких усилий, что
рентабельность операции становится сомнительной. Следовательно, мы
настоятельно рекомендуем использовать асептическую операционную,
являющейся частью стоматологического кабинета, если стоматолог
нацелен устанавливать имплантаты на постоянной основе.
Хирургическая бригада
• Хирург
• Стерильная медсестра
• Нестерильная медсестра
Операционная
Вне операционной находится специальная зона для мытья рук,
используемая хирургами и медсестрами до операции. Существует
пространство для хранения обычных хирургических принадлежностей.
Операционная - это среда с контролируемой температурой и
влажностью, просторная, удобная для уборки и без окон. Рабочее поле
следует убирать до и после каждой хирургической процедуры и в конце
каждого дня.
Во время операции, цель заключается в том, чтобы операционная
область была полностью стерильной для безопасности пациентов. Это
включает в себя следующее:
• Дверь операционной закрывается во время работы.
• Движение и разговоры сводятся к минимуму.
• Если инструмент или рука касаются чего-то вне стерильного поля,
инструмент или перчатку следует немедленно заменить.
В операционной есть две области: стерильное рабочее поле и
нестерильная область. Нестерильная медсестра соединяет людей в
стерильном поле с нестерильной зоной (открывает упаковку с
имплантатами, пополняет хирургический стол одноразовым материалом
и т. д.).
На рисунке 31.2 показано ключевое оборудование операционной.
Операционные столы подходят больше, если хирург работает стоя, тогда
как стоматологические кресла предпочтительнее, если хирург работает
сидя. Мы предпочитаем стоматологические кресла, потому что они более
удобны для пациента и потому, что голова пациента может быть легко
иммобилизована.
Операционный блок
На больших объектах несколько операционных комнат могут быть
частью операционного блока, который образует отдельную секцию в
медицинском учреждении. В операционном блоке контролируется
климат и воздух, и блок отделен от остального, так что доступ к нему
предоставляется только уполномоченному персоналу. Он содержит
комнаты для персонала, в которых переодеваются, стирают,
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
отдыхают, готовят и восстанавливаются, складские и очистные
оснащения, кабинеты и визиографы (рис. 31.3).
Подготовка пациента
Перед операцией пациенту надевают шапочку, бахилы и легкий
медицинский халат. Макияж должен быть снят. Кожа пациента
обрабатывается повидон-йодом или хлоргексидином. Обработка
начинается с губ и перемещается на периферию линейными или
круговыми движениями.
Для изоляции дезинфицированной области от окружающих областей
используется стерильная фенестрированная хирургическая салфетка
(закрытие глаз является предпочтительным).
Подготовка хирургической бригады (Приложение C)
Руки и локти хирурга обрабатывают в течение 3 минут повидон-йодом
или хлоргексидином, промывают водой и высушивают перед надеванием
перчаток.
Перед каждой хирургической процедурой средству для обработки рук
с водным спиртовым раствором предшествует 1-минутное
антисептическое мытье рук, что так же эффективно, как традиционное
мытье рук антисептическим мылом, предотвращающее инфицирование
хирургического поля (Parienti et al., 2002).
Каждый член хирургической бригады носит:
• шапочку
• маску для лица
• бахилы
• стерильный медицинский халат
• защитные очки или лупы.
Подготовка операционного стола
Хирургический стол покрывают салфеткой, и подготавливают
инструменты. Можно предложить различные варианты и вариации, в
зависимости от типа операции. В Приложении B показана базовая схема
размещения инструментария для установки дентального имплантата.
Физиодиспенсер и наконечники находятся на тумбе на колесиках.
Основной инструментарий (Приложение B)
Он практически идентичен тому, что используется для лоскутных
пародонтальных операций.
Различные хирургические лотки и инструменты коммерчески
доступны в соответствии с фирмой имплантата. В основном, они
включают в себя измеритель глубины, имплантатовод,
динамометрический ключ, ключ с трещеткой, имплантационные фрезы и
пины параллельности.
Предпочтительно использовать одноразовые наборы сверел, если
таковые имеются.
В соответствии с требованиями хирургической процедуры, на стол
могут быть помещены другие инструменты (молоток, набор крепежных
винтов, набор трепанов, костные кусачки, набор для синус-лифтинга,
мукотом и т. д.).
Резюме
• При операции дентальной имплантации необходимо соблюдать
концепции асептики и стерильности.
• В стоматологической клинике рекомендуется иметь в наличии
асептическую операционную комнату.
• По возможности, предпочтительно использовать одноразовый
инструментарий.
Хирургические условия и инструментарий Глава 31 69
 32 Хирургические манипуляции: консервация лунки

(A) (B) (C) (D)

(E) (F) (G) (H)

Рис. 32.1 Консервация лунки по методу Bio-Col. (А) Рецессия мягких тканей в области зуба 2.2 (безнадежный зуб). (В) На внутриротовой
рентгенограмме видны периапикальное поражение и перфорация корня. (C) Стабилизация соединительнотканного трансплантата матрацными
швами. (D) Три месяца спустя, перед имплантацией. (Е) На КТ, сделанном через 3 месяца после консервации, видна сохранённая кость.
(F) Препарирование костного ложа под имплантат. (G) Вид через 5 лет. (H) Внутриротовая рентгенограмма (5 лет спустя).

(A)

(D) (B) (C) (E) (F)

Рис. 32.2 Комбинированный хирургический протокол (с откидыванием лоскута) (А) На внутриротовой рентгенограмме видно генерализованное
поражение пародонта в боковом отделе верхней челюсти. (В) Удаление зуба с откидыванием лоскута. Лунка свежеудаленного зуба заполнена смесью
из измельченного костного ауто- и ксенографта (Bio-Oss®). (С) Мобилизация вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута для закрытия лунки.
(D) Рентгенография 8 месяцев спустя с целью оценки роста объема костной ткани. (E) КТ через 8 месяцев после операции: отмечается образование
кости. (F) В беззубую челюсть установлены дентальные имплантаты. Кость созрела не полностью, на вершине альвеолярного отростка видны гранулы
Bio-Oss® (второй этап операции)

тонкий биотип
потеря кортикальной
пластинки

эстетическая зона не эстетическая зона

упрощённый комбинированный
хирургический хирургический
протокол (безлоскутный) протокол (лоскутный)

костный графт +
техника BIO-COL костный графт
мембрана
Рис. 32.3 Принятие решений по выбору метода консервации лунки.

70 Глава 32 Хирургические манипуляции: консервация лунки

Основываясь на знании процессов, происходящих в лунке после
удаления зуба, можно утверждать, что консервация лунки после
экстракции позволяет предотвратить резорбцию альвеолярного гребня,
снизить потребность в его хирургической аугментации и упростить в
дальнейшем дентальную имплантацию (Darby et al., 2009).
Обоснование
Заживление лунки после удаления зуба негативно сказывается на
линейных размерах альвеолярного гребня в этом месте. Пучковая кость
пропадает и высота щечной стенки лунки уменьшается. Потеря ткани
более выражена с щечной стороны, чем с язычной или небной (Araújo &
Lindhe, 2005, 2009a).
Заживление характеризуется внутренними (формирование костной
ткани в лунке) и внешними изменениями (резорбция костных стенок в
трех плоскостях). Несоответствие в скорости между формированием
костной ткани и резорбцией стенок приводит к потере твердых тканей.
После удаления зуба, лунка заполняется кровяным сгустком. В течение
2-3 дней первичная грануляционная ткань прорастает в сгусток, начиная
со дна и периферии альвеолы. Через 7 дней формируется незрелая
волокнистая костная ткань, характеризующаяся неминерализованными
костными спикулами, ее минерализация идет начиная со дна альвеолы,
по направлению к ее краям. Эпителизация и полное закрытие лунки
происходит примерно через 6 недель после удаления зуба. Полное
заживление лунки происходит как минимум через 3 месяца, в
зависимости от травматичности удаления.
Материалы
Костный графт используют для ограничения резорбции костной ткани.
Можно использовать аутотрансплантат, его заменители, барьерные
мембраны, коллагеновые губки и биоразлагаемые губки на основе
полилактата и полигликолевой кислоты (PGA/PLA). Данные о влиянии
замещающих материалов на процесс заживления и регенерации на
данный момент отсутствуют (Darby et al., 2009). Не ясно, как
сохранившиеся до момента имплантации фрагменты графта влияют на
коэффициент стабильности имплантата (ISR, КСИ). Эксперименты на
животных показали, что аутотрансплантат не в состоянии предотвратить
резорбцию гребня (Araújo & Lindhe, 2011). Напротив, графт Bio-Oss®
препятствует редукции гребня (Araújo & Lindhe, 2009b). Использование
барьерных мембран в сочетании с графтом позволяет увеличить объем
новообразованной костной ткани в консервируемой лунке, но
обнажение мембраны может снизить потенциальный эффект.
Нет данных за то, что какая-то из методик (лоскутная или
безлоскутная) лучше другой.
Обычно назначают антибиотики, но выводов, относительно влияния
их применения на ISR нет (Esposito et al., 2010).
Показания (Рис. 32.3)
Консервация лунки показана с целью уменьшения резорбции
альвеолярной кости в трех направлениях после удаления зуба, особенно
с вестибулярной стороны альвеолярного гребня. Согласно результатам
исследования, установка имплантата в лунку только что удаленного зуба
не предотвращает резорбцию костной ткани с вестибулярной стороны
гребня (Araujo & Lindhe, 2006). Из этого следует, что часто перед
имплантацией необходимо проведение аугментации костной ткани,
особенно во фронтальном отделе верхней челюсти у пациентов с тонким
биотипом десны. Коэффициент стабильности имплантатов,
установленных в область подсадки графта, достаточно высок (94%)
(Darby et al., 2009).
Осложнения
Доподлинно не установлено оптимальное время заживления кости перед
имплантацией, в условиях заполнения лунки графтом. Поэтому,
имплантат, теоретически, можно устанавливать даже если полная
регенерация костной ткани в лунке не была достигнута. Низкое качество
незрелой новообразованной кости и/или наличие неинтегрировавшихся
остатков графта может плохо повлиять на первичную стабильность
имплантата и привести к неудаче имплантации.
Инфицирование ран описано в литературе и является основной
причиной обнажения мембран. Других отрицательных эффектов
инфицирования описано не было.
Резюме
• Консервирование лунки является эффективным способом
предотврещения резорбции альвеолярной кости в области удаленных зубов.
• Данных об отдаленных результах имплантации, выживаемости
имплантатов и стабильности гребня достаточно мало.

Описание методики
Упрощенный хирургический протокол (безлоскутный)
Кровяной сгусток формируется и стабиилизируется с помощью
коллагеновой губки или без нее. Лунку оставляют как есть, либо
закрывают ее соединительнотканным графтом, который фиксируют
матрацными швами (Консервирование лунки по методу Bio-Col, Рис.
32.1). Можно поместить остеоластический материал в лунку, что,
возможно, предотвратит резорбцию вестибулярной стенки лунки в
дальнейшем (Carmagnola et al., 2003; Iasella et al., 2003).
Комбинированный хирургический протокол (с откидыванием
лоскута)
Для полного или частичного закрытия лунки после экстракции
используют как коронально смещенный лоскут, так и ротированный
лоскут с нёба (Рис. 32.2). Остеопластический материал помещается в
лунку. Графт в лунке перекрывают барьерной мембраной, чтобы
предотвратить его контакт с нижним слоем лоскута.

Хирургические манипуляции: консервация лунки Глава 32 71

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 33 Хирургические манипуляции: стандартный протокол

(A) (B) (C) (D)

(E) (F) (G) (H)

Рисунок 33.1 Стандартный протокол: описание. А) Разрез в пределах кератинизированной десны по середине гребня. B) Откидывание слизисто-
надкостничного лоскута. C) Препарирование альвеолярного гребня до получения плоской поверхности (если необходимо), которое производится после
перфорирования кортикальной пластинки в месте будущей имплантации. D) Препарирование пилотным сверлом (диаметром 2 мм) на необходимую
глубину и в нужном направлении. F) Установка индикаторов направления для проверки параллельности и направления установки имплантатов. G)
Сверление продолжается до получения желаемого диаметра канала. H) Перед установкой имплантата, с помощью индикатора направления проводят
финишную проверку костного ложа.

Рисунок 33.2 Установка дентального имплантата
(скорость: 25 оборотов в минуту; торк: 35 Н/см).
(A) (B)
Рисунок 33.3. Одноэтапная имплантация. А) Формирователь десны
устанавливается легким пальцевым затягиванием. В) Лоскут адаптируют
вокруг формирователя десны с помощью матрасных швов.

Рискное 33.4 Двухэтапная имплантация. А) Винт-заглушка устанавливается

пальцевым затягиванием. В) Лоскут осторожно укладывается на место,
(A) (B) закрывая винт, а рана ушивается матрацными швами.

72 Глава 33 Хирургические манипуляции: стандартный протокол

Обоснование
Обоснование дентальной имплантации основано на процессе
остеоинтеграции, описанном в Главе 1. В продаже доступны различные
системы дентальных имплантатов и хирургические протоколы могут
варьироваться, в зависимости от производителя имплантата. Однако, на
основании некоторых базовых хирургических принципов можно
сформулировать стандартный протокол поздней дентальной
имплантации.
Материалы и оборудование
Систему имплантатов стоит выбирать исходя из имеющихся научных
данных, простоты использования в клинической практике,
экономической выгоды и возможности компании обеспечивать
поддержку своих продуктов. Не все доступные в продаже имплантаты
удовлетворяют этим критериям.
В основном, набор для имплантации состоит из:
• набора для сверления
• метчиков
• отверток
• удлинителя сверла
• имплантоводов
• удлинителя для ключа-трещотки
• индикатора направления
• глубиномера
• динамометрического ключа-трещотки
В дополнение к вышеописанным инструментам, для имплантации
необходим базовый хирургический набор (см. Приложение В) и
физиодиспенсер.
Протокол операции
Отслаивание мягких тканей и препарирование
альвеолярного гребня
Делается разрез по середине альвеолярного гребня, в пределах
кератинизированной десны (Рис. 33.1А). Без послабляющих разрезов
откидывается слизисто-надкостничный лоскут (Рис. 33.1В). После
раскрытия слизистой, альвеолярный гребень препарируют крупным
круглым бором, либо кость сглаживают до получения плоской
поверхности (Рис. 33.1С). Устанавливают хирургический шаблон.
Подготовка костного ложа
Сверление должно осуществляться при постоянной ирригации
физраствором со скоростью около 1000 оборотов в минуту, учитывая
рекомендации производителя и плотность кости (Quirynen & Lekholm,
2008).
Планируемое положение ложа имплантата помечается круглым бором
через хирургический шаблон (Рис. 33.1С). На первом этапе производят
препарирование сверлом диаметром 2 мм в требуемом направлении и на
планируемую глубину (Рис. 33.1D). Глубиномер позволяет проверить
глубину препарирования (Рис. 33.1E). В получившийся канал
устанавливают индикатор направления (Рис. 33.1F). Пациента просят
сомкнуть зубы. Кончик индикатора должен смотреть на окклюзионную
поверхность зуба-антагониста. В случаях, когда устанавливают более
одного имплантата, индикатор оставляют в канале для проверки
параллельности других имплантатов.
После проверки направления и глубины костного ложа,
препарирование продолжают сверлами большего диаметра, вплоть до
достижения желаемого диаметра (Рис. 33.1G, H). В зависимости от
имплантационной системы, пилотные сверла можно использовать для
облегчения вхождения последующего сверла.
Кость высокой плотности (тип 1): можно использовать сверло очень
большого диаметра в сочетании с метчиком, чтобы избежать
чрезмерного сдавления.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Кость низкой плотности (тип 4): можно взять финишное сверло
меньшего диаметра, чем необходимо, чтобы компенсировать отсутствие
первичной стабильности
Установка имплантата
Дентальный имплантат извлекают из стерильной упаковки соединенным
с имплантоводом. Устанавливают имплантат с помощью углового
наконечника на низкой скорости (25 оборотов в минуту) и с торком 35Н/
см (Рис. 33.2). Если ложе подготовлено правильно, то имплантат должен
вставать без усилия. Если при установке создался больший торк, то
необходимо удалить имплантат и допрепарировать ложе.
Плечо имплантата должно располагаться на уровне края кости. На
этом уровне должна быть достигнута достаточная первичная
стабильность имплантата.
Ушивание раны
Одноэтапная имплантация
Подходящий по диаметру имплантата и толщины мягких тканей,
формирователь десны вкручивается с помощью ручной отвертки (Рис.
33.3А). Лоскут укладывается на место и плотно адаптируется вокруг
формирователя десны с помощью матрацных швов (Рис. 33.3В).
Двухэтапная имплантация
В имплантат устанавливается винт-заглушка (Рис. 33.4А). Лоскут
осторожно укладывают поверх винта и фиксируют матрацными швами
(Рис. 33.4В). Высота винта может препятствовать полному сведению
краев раны. В таких случаях можно произвести фенестрацию
надкостницы вестибулярного лоскута, чтобы закрыть рану и избежать
чрезмерного натяжения тканей в процессе заживления.
После приживления, удаляют винт заглушку. При работе по
стандартному протоколу, без пластики мягких тканей, рекомендуется
использовать минимально инвазивный подход. Если
кератинизированных тканей достаточно, то гингивэктомия производится
непосредственно над винтом с помощью мукотома. В противном случае,
для удержания кератинизированной ткани вокруг формирователя десны
рекомендуется сделать небольшой линейный разрез.
Период заживления
Обычно период заживления составляет 3-4 месяца на верхней челюсти и
2-3 месяца на нижней.
Показания
Использование стандартного протокола показано при достаточной
высоте и ширине кости, и когда объем мягких тканей позволяет
проводить должную гигиену полости рта и поддерживать эстетику.
Противопоказания
Область имплантации нуждается в предварительной костной или
мягкотканной пластике.
Осложнения
Помимо классических осложнений любой хирургической операции,
главным осложнением имплантации по стандартному протоколу
является отсутствие первичной стабильности имплантата. Профилактика
этого осложнения заключается в тщательном обследовании пациента и
планировании лечения.
Резюме
• Дентальная имплантация является процедурой, требующей опыта,
оснащения и материалов.
• Однако, сама по себе имплантация не является сложной в стандартной
ситуации, при условии строгого соблюдения хирургом протокола.
• Хирургические тренировки и обучение являются обязательным
условием достижения успехов, описанных в литературе.
Хирургические манипуляции: стандартный протокол Глава 33 73
 34 Хирургические манипуляции: одномоментная
имплантация

Установка Имплантата
одномоментная Поздняя

ранняя отсроченная

+2 мес +6 мес

удаление регенерация частичное полное

зуба мягких тканей заживление кости заживление кости

Стадии Заживления Рисунок 34.1 Соотношение между процессом

заживления лунки и имплантацией.

Рисунок 34.2 Одномоментная имплантация в область нижнего моляра. Костное

ложе формируется в межкорневой перегородке и за счет этого достигается
первичная стабильность.

(A) (B) (C) (D)

Рисунок 34.3 Одномоментная имплантация в область верхнего моляра (одноэтапная). А) Предоперационная рентгенограмма первого моляра
верхней челюсти: зуб безнадежен (перфорация дна полости зуба). В) Вид в процессе экстракции: проведена сепарация корней с целью сохранения
межкорневой перегородки. С) Вид на формирователь десны после завершения операции. D) Послеоперационная рентгенограмма 4 месяца спустя.

74 Глава 34 Хирургические манипуляции: одномоментная имплантация

Стандартный протокол дентальной имплантации подразумевает
позднюю имплантацию, которая проводится после заживления лунки
удаленного зуба. Это означает, что в стандартной клинической ситуации
промежуток от удаления до имплантации составляет не менее 24 недель.
С целью сокращения времени лечения были изучены альтернативные
варианты операций, что привело к появлению одномоментной, ранней и
отсроченной имплантации, которые в настоящее время описаны (Chen &
Buser, 2008). Все эти разновидности операций уменьшают длительность
лечения. Кроме того, при немедленной имплантации возрастает комфорт
для пациента, потому что и для удаления зуба, и для установки
имплантата требуется лишь одно хирургическое вмешательство.
Определения и понятия
(На рис. 34.1 отражена зависимость вида имплантации от времени ее
проведения (Esposito et al., 2010))
Одномоментная: установка имплантата одномоментно с удалением зуба.
Ранняя имплантация: установка имплантата в лунку в течение первых
8 недель после удаления зуба, то есть после закрытия лунки мягкими
тканями.
Отсроченная имплантация: установка имплантата не раньше 2
месяцев после удаления зуба, то есть после закрытия лунки мягкими
тканями и частичного заживления кости.
Результаты
Было показано, что коэффициент стабильности имплантата (ISR, КСИ)
установленного в лунку удаленного зуба сопоставим с таковым у
имплантата, установленного по стандартному протоколу (Chen & Buser,
2009). При одномоментной и ранней имплантации риск неудачи и
осложнений выше, чем при отсроченной имплантации (Esposito et al.,
2010).
Обоснование
С биологической точки зрения, состояние лунки после удаления зуба не
исключает процесса остеоинтеграции. Однако, после установки в лунку
имплантата процесс резорбции вестибулярной и язычной костной
стенки альвеолы идет с такой же скоростью, как и в беззубых участках
(Botticelli et al., 2004; Araujo et al., 2006; Sanz et al., 2010).
Материалы и оборудование
При удалении зуба необходимо использовать периотомы и
пьезохирургический аппарат.
Применение методов регенерации костной ткани рекомендуется для
компенсации ее ремоделирования и оптимизации эстетического
результата. Можно использовать остеопластический материал и
барьерные мембраны. Тем не менее, не существует пока надежных
доказательств в пользу обязательной аугментации костной ткани или
превосходства той или иной техники аугментации над другой.
Можно использовать особые дентальные имплантаты. Они имеют
различную форму, диаметры и спроектированы таким образом, чтобы их
можно было устанавливать непосредственно в лунки разных диаметров.
Смысл их дизайна в уменьшении зазора между стенкой лунки и
поверхностью имплантата.
Протокол операции
Разновидности имплантации, которым посвящена эта глава, направлены
на экономию времени, поэтому неудивительно, что чаще их применяют в
одноэтапном варианте. Необходимость в выкраивании лоскута для
извлечения винта заглушки при работе по двухэтапному протоколу
ставит под сомнение выигрыш во времени.
Для успеха операции важное значение имеет тщательная полная
экстракция зуба. Крайне важно сохранить в целости стенки альвеолы.
Атравматичность манипуляции достигается использованием
периотомов, сепарацией корней и использованием ультразвуковых
Хирургические манипуляции: одномоментная имплантация Глава 34 75
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
аппаратов. Хирург должен уделить особое внимание слабым костным
стенкам, дабы избежать их перелома.
После удаления грануляционной ткани, лунка тщательно оценивается.
Если достижение первичной стабильности имплантата представляется
сомнительным, то имплантацию откладывают до отсроченной или
поздней. В случаях, когда закрытие раны мягкими тканями является
обязательным (при использование барьерных мембран) или когда в
приоритете стоит эстетика, стоит проводить раннюю имплантацию.
Затем устанавливается имплантат. В лунках однокорневых зубов
препарирование производится небнее/язычнее длинной оси лунки. В
лунках многокорневых зубов имплант устанавливают в межкорневую
перегородку, если это возможно (Рис. 34.2, 34.3). Плечо имплантата
располагают чуть ниже края лунки (примерно на 1-2 мм).
Если зазор между стенкой альвеолы и имплантом превышает 2 мм, его
заполняют остеопластическим материалом. Было показано, что это
улучшает контакт маргинальной кости с имплантатом. Если же зазор
менее 2 мм и стенки лунки интактны, бессмысленно его заполнять
материалом – он заполнится сам. При двух-трех стеночных дефектах
лунки, рекомендуется аугментация костной ткани.
Мягкие ткани плотно прижимаются к шайке имплантата.
Показания
Лунки зубов после неосложненных удалений с полностью или частично
сохранившимися стенками, позволяющими достичь первичной
стабильности имплантата.
Эстетика
Было высказано предположение, что установка имплантата в лунку
только что удаленного зуба позволяет сохранить размеры альвеолярного
гребня. Эксперименты на животных и клинические испытания показали,
что это не так. Одномоментная имплантация в эстетически значимой
зоне должна быть тщательно спланирована. Ее применение возможно
при толстом биотипе десны, не склонном к появлению рецессий и
резорбции костной ткани. Степень убыли твердых и мягких тканей после
одномоментной имплантации является непредсказуемой.
Противопоказания
Острая инфекция.
•
• Периапикальная инфекция.
• Высокий эстетический риск.
• Высокий риск недостижения первичной стабильности.
Осложнения
Послеоперационные осложнения, включая инфицирование лунки и
рецессию мягких тканей, актуальны и для одномоментной
имплантации.
Резюме
• Одномоментная имплантация позволяет уменьшить продолжительность
лечения.
• При отсутствии осложнений, коэффициент стабильности имплантатов при
таком протоколе сравним с имплантатами, установленными по стандартному
протоколу.
• После одномоментной имплантации в беззубом участке происходит резорбция
тканей, особенно с вестибулярной стороны.
• Одномоментная имплантация в эстетически значимой зоне должна быть
тщательно спланирована.
• Для одномоментной имплантации характерен риск развития обычных
послеоперационных осложнений.
 35 Хирургические методики: навигационная хирургия

Рисунок 35.1 Полная адентия верхней челюсти: навигационная Рисунок 35.2 Во время рентгенологического исследования, шаблон
хирургия и протокол немедленной нагрузки. Рентгеноконтрастные фиксируется с помощью регистрата прикуса, чтобы предотвратить
метки (белые точки) установлены в тело протеза, который является смещение.
рентгенологическим шаблоном.

Рисунок 35.3 Расположение имплантатов спланировано на компьютере. Рисунок 35.4 Финал операции, установлено 6 имплантатов.
Данные передаются компании, которая изготавливает шаблон. Хирургический шаблон зафиксирован на верхней челюсти тремя
внутрикостными штифтами.

Рисунок 35.6 Временный протез зафиксирован.

Рисунок 35.5 Временный протез, изготовленный по хирургическому
шаблону.

Обоснование
Главным принципом является создание виртуального образа
челюстей с помощью данных компьютерной томограммы и
специальной компьютерной программы. Рентгенологические
метки, созданные на шаблоне, позволяют воссоздать
виртуальный процесс операции с расчетом на будущую
ортопедическую конструкцию.
Хирургический инструмент, используемый во время
операции, ориентирует оператора на выполнение действий,
спланированных на виртуальной модели.
Рисунок 35.7 Рентгенологический контроль.

76 Глава 35 Хирургические методики: навигационная хирургия

Основные концепции
Цифровое планирование состоит из использования 3D компьютерной
программы для планирования лечения на имеющихся анатомических
условиях.
Компьютерное планирование представляет собой статичный
хирургический шаблон, который воссоздаёт виртуальное расположение
имплантатов, основываясь на данных компьютерной томограммы и не
позволит внести изменения в их положение во время операции.
Компьютерная навигация представляет собой систему, которая
позволяет менять расположение имплантата во время операции,
опираясь на данные компьютерной томографии
Материалы и оборудование
Компьютерное планирование лечения
Данные компьютерной томографии обрабатываются в специальной
программе, воссоздавая компьютерную 3D модель челюсти, включая
информацию о будущем протезе, полученную по рентгенологическому
шаблону. После цифрового планирования операции, расположение
имплантатов переносится в стереолитографический шаблон, который
включает фиксирующие элементы и втулки для фрез, он также может
быть использован для создания временного протеза, который будет
зафиксирован после операции.
Компьютерная навигация.
Специальные устройства надежно закреплены:
• к пациенту (во время конусно лучевого сканирования и во время
операции)
• к наконечнику хирурга.
Во время имплантации, система анализирует положение наконечника
врача и положение пациента (с помощью инфракрасной камеры,
лазерного или тактильного датчика) и в режиме реального времени
воссоздаёт процесс в 3D изображении
• Хирургический шаблон: после окончания его планирования,
данные отправляются в компанию по изготовлению данного
шаблона.
• Лаборатория может использовать шаблон для создания
протеза для немедленной нагрузки, учитывая позицию
имплантатов (Рисунок 35.5)
• Хирургический шаблон фиксируется на челюсти с помощью
внутрикостных пинов или опирается на имеющиеся зубы. В нем
присутствуют металлические втулки для имплантологических фрез, и
через них осуществляется установка имплантатов, затем шаблон
удаляется.
Для протокола немедленной нагрузки, протез фиксируется в конце
операции (Рисунок 35.6) и обязательно проводится рентгенологический
контроль (Рисунок 35.7)
Цифровое планирование против компьютерной
навигации
Компьютерная навигация обеспечивает контроль за ходом операции в
режиме реального времени и позволяет вносить изменения в ход
операции, обзор не нарушен в ходе операции, стоимость такой методики
по- прежнему высока.
Цифровое планирование не предоставит возможности каким- то
образом изменить направление и расположение имплантата, она
позволяет работать по протоколу немедленной нагрузки.
Показания
• Достаточный объём костной ткани.
• Сложная костная анатомия.
• Безлоскутные операции.
• Сложные клинические случаи.
• Немедленная нагрузка.

Точность Ограничения
Точность является главным фактором, который может ограничить Так как хирург должен учитывать возможные осложнения
применение этой техники. Точность определяется степенью отличия предстоящей операции заранее, компьютерное планирование
положения имплантата при цифровом планировании и реальным его операции предназначено для опытных клиницистов и
расположением после имплантации (Таблица 35.1) Некоторые предпочтительна при благоприятных анатомических условиях.
отклонения могут наблюдаться между двумя позициями: входной
точкой, верхушкой, осью и расположением имплантата в вертикальной
плоскости. Таблица 35.1 Разница между запланированной на компьютере и
реальной хирургией
Может показаться, что навигационная хирургия, в среднем, более
точна, чем цифровое планирование, тем не менее, если брать в расчет
пределы погрешности, значения не сопоставимы.
Точка входа Апекс Ангуляция По вертикали
Технические методы (mm) (mm) (°) (mm)
• Протетическое планирование: стандартная процедура планирования Шаблонная 0.82–1.42 0.87–1.52 1 to 12° No data
будущей ортопедической конструкции через wax-up
хирургия
• Рентгенологический шаблон (см Главу 19): для беззубых пациентов,
интеграция специальных рентгеноконтрастных меток необходима перед Компьютерная 0.58–0.90 0.55–0.80 1 to 20° 0 to 1.4
проведением рентгенологического исследования. (Рисунок 35.1)
• Рентгенологическое исследование: компьютерная томография вместе с хирургия
рентгенологическим шаблоном. Стабильность шаблона – главный
параметр для обеспечения достаточной точности. Некоторые компании
требуют отдельного сканирования рентгенологического шаблона. Резюме
• Виртуальное планирование: имплантаты располагаются соответственно • Большой клинический опыт необходим для успешного пользования
будущему протезу. Подбирается подходящая длина и диаметр компьютерного планирования операций.
имплантатов для имеющихся анатомических условий (Рисунок 35.3)
• Необходимо иметь в виду разницу между «виртуальной» и реальной
хирургией.
• Безлоскутные операции обеспечивают идеальное состояние твердых
и мягких тканей.
• Показания всё еще ограничены

Хирургические методики: навигационная хирургия Глава 35 77

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 36 Аугментация костной ткани: одноэтапный против
двухэтапного подхода

(A) (B) (C)

(A)

(B) (C)

(D) (D) (E)

(E)
Рисунок 36.1 Одномоментный подход 2. (А) Удаление зуба
(B) Установка имплантата (С) Костная аугментация
Установка формирователя (D). Вид после ушивания тканей.
(Е) Результат спустя 4 года
одноэтапный протокол 1
(F)
Рисунок 36.3 Поэтапный подход. (А) Зуб 21 должен быть удален по
пародонтальным показаниям. (B) Удаление зуба и презервация лунки с
помощью (Bio-Oss ®). (C) Лунка прикрыта соединительнотканным
(Bio-Oss®). трансплантатом. (D) Вид спустя 4 месяца (E) Установка имплантата. (F)
Спустя 2 года
поэтапный протокол 1

имплантат имплантат

месяцы месяцы
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12

удаление костная удаление костная протезирование

протезирование зуба аугментация
зуба аугментация

одноэтапный протокол 2 поэтапный протокол 2

имплантат костная костная имплантат

аугментация аугментация
месяцы месяцы
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12

удаление удаление протезирование

протезирование
зуба зуба

Рисунок 36.2 Одноэтапные протоколы (на верхней челюсти)

Рисунок 36.4 Двухэтапные протоколы (верхняя челюсть)

78 Глава 36 Аугментация костной ткани: одноэтапный против двухэтапного подхода

Все техники костной аугментации, за исключением расщепления гребня,
могут быть выполнены одномоментно (аугментация и установка
имплантата в одно посещение) или поэтапно (установка имплантатов, 4
или 6 месяцев спустя проведения аугментации).
Выбор между одномоментной и поэтапной методикой зависит от
различных клинических параметров: длительности лечения,
клинической ситуации, а также степени риска развития осложнений.
Планирование сроков проведения аугментации
Костная аугментация может проводиться в разные сроки после удаления
зуба. Чем позже от удаления, тем больше степень резорбции ткани,
следовательно, аугментацию лучше выполнять как можно скорее.
Для большинства процедур аугментаций желательно закрытие раны
первичным натяжением для предотвращения обнажения костного
материала. В таком случае оптимальный срок заживления составляет от
6 до 8 недель.
Расчет оптимальных сроков имплантации
Решение об установки имплантата во время проведения аугментации
зависит от возможности обеспечения достаточной первичной
стабильности и возможности полного закрытия раны мягкими тканями,
но нужно помнить о том, что одномоментная имплантация обычно
увеличивает риск развития осложнений. Таблица 36.1
Риск осложнений, связанных с костной
аугментацией
В качестве осложнения может возникнуть воспаление, инфицирование
раны и отсутствие прироста новой костной ткани.
Появление осложнений зависит как от качества исполнения самой
процедуры, так и от процессов заживления мягких тканей.
(Таблица 36.1) Закрытие мягкими тканями мембран и костных блоков
является обязательным условием, более часто осложнения возникают с
нерезорбируемыми мембранами.
Одноэтапный подход
(Рисунки 36.1 и 36.2)
Конфигурация имплантата
После проведения аугментации, костный материал должен быть ушит и
не должен контактировать с внешней средой на этапе заживления. Это
потребует достаточного заглубления имплантата для обеспечения
возможности полностью укрыть его мягкими тканями. Для
одномоментной имплантации может потребоваться проведение
мягкотканной аугментации.
Также возможно применение техники неполного заглубления
имплантатов. Однако для этого требуется большой клинический опыт.
Преимущества
• Сокращение сроков ожидания – от полного заживления до
периода остеоинтеграции.
• Низкий риск осложнений.
Недостатки
• В случаях частичной костной аугментацииф, успех имплантации
может оказаться под угрозой.
Таблица 36.1 Риск возникновения осложнений, связаннхй с процедурами
костной аугментации.
время после резорбируемая нерезорбируемая графт
удаления мембрана мембрана
одномоментно В Ср
2 месяца В
>4 месяцев Ср Н Ср
Н, низкий риск; Ср, средний риск; В, высокий риск
Аугментация костной ткани: одноэтапный против двухэтапного подхода Глава 36 79
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
• В случае неудачи, имплантат с костным материалом будут потеряны.
Показания
• Низкий риск осложнений: двух и трёхстеночные дефекты, синус-
лифтинг при имеющемся объёме кости в 5 мм или более.
• Первичная стабильность имплантата достигается благодаря его
правильной позиции.
• Меньше риск осложнений на этапе заживления ткани при: толстом
биотипе, если пациент не курит.
Рекомендации
• Использование костных блоков не рекомендуется, так как их процент
успешного приживления ниже при одномоментном подходе.
• Использование мембран не рекомендованно для неопытных
специалистов.
Двухэтапный подход (Рисунки 36.3, 36.4)
Преимущества
• Легче добиться достаточной первичной стабильности.
• Оптимальное позиционирование имплантата в новую костную ткань.
• Если произошли осложнения, они не затрагивают имплантат.
Недостатки
• Общее время лечения перед этапом протезирования значительно больше.
• Более инвазивный подход.
Показания
• Средний и высокий риск осложнений при: без или одно стеночном
дефекте, вертикальной аугментации, синус- лифтинге с остаточной
костью менее 5 мм, пластика костными блоками.
• Отсутствие первичной стабильности имплантата.
• Высокий риск на этапе заживления: тонкий биотип, курящий пациент.
Приживаемость имплантата, резорбция
маргинальной кости, и осложнения, связанные с
имплантацией
Когда процедуры аугментации проходят благополучно, как правило,
степень резорбции кости, и вероятность развития осложнений
одинаковы как при одноэтапном, так и при двухэтапном подходе. Однако
в случае неудачи аугментации при одномоментном подходе появляется
угроза потерять имплантат.
Резюме
• Выбор между одноэтапной и поэтапной методиками
осуществляется на основе оценки рисков развития осложнений.
• С использованием костных блоков, успех в имплантации намного
ниже при одноэтапной методике.
• Для остальных процедур успех имплантации одинаков, если
заживление прошло без особенностей.
• Если позволяет клиническая ситуация, одномоментный подход
более предпочтителен.
• При наличии множества факторов риска желательно выбрать
двухэтапную методику.
костные расщепление синус-лифтинг
блоки гребня
В Ср Ср
Н Н
 37 Аугментация костной ткани: направленная костная регенерация

Усиленная Мембрана из
титаном мембрана полигликолевой
из расширенного кислоты (Resolut Мембрана из свиного
ПТФЭ (Gore-Tex®) Adapt LT®) коллагена (Bio-Gide®)

гладкая сторона
TR4Y LT2530

Гладкая сторона, обращенная

в сторону лоскута

шероховатая сторона

Шероховатая сторона, Рисунок 37.1 Конфигурация наиболее

обращенная в сторону часто используемых коммерчески
дефекта доступных мембран.

Рисунок 37.2 Разница

во времени между
поэтапным и
*Только для нерезорбируемых мембран; **Субмукозное заживление имплантата требует дополнительного месяца. комбинированным
подходами.

80 Глава 37 Аугментация костной ткани: направленная костная регенерация

Обоснование
Барьерные мембраны используются для создания достаточного объема кости
при установке дентального имплантата. Было показано, что врастание мягких
тканей может нарушить или полностью остановить остеогенез в дефекте или
ране. Процедуры по направленной костной регенерации (НКР) позволяют
пространству, поддерживаемому барьерными мембранами, заполняться
костью.
Такое вмешательство направлено на:
• стабилизацию кровяного сгустка
• предотвращение врастания клеток мягких тканей (соединительной ткани и
эпителия) в костный дефект
• заполнение пустот над дефектом остеопрогениторными клетками, которые
могут свободно образовывать новую костную ткань.
Материалы и приспособления
В настоящее время используется широкий спектр нерезорбируемых и
резорбируемых мембран (рис. 37.1). Нет доказательств, подтверждающих или
опровергающих превосходство какой-либо одной мембраны над другой
(Klinge & Flemmig, 2009). Мембраны имеют различные преимущества и
недостатки, зависящие от того, являются ли они резорбируемыми или нет
(см. Прил. N, Табл. N.1).
Нерезорбируемые мембраны
Золотым стандартом считаются усиленные титаном мембраны из
расширенного ПТФЭ (Gore-Tex®). Они представляют собой мембраны,
поддерживающие пространство дефекта, и поэтому не требуют
использования вспомогательных материалов.
Резорбируемые мембраны (син. биорезорбируемые или
биоабсорбируемые мембраны)
Широко используются ксеногенные коллагеновые мембраны (Bio-Gide®) и
мембраны на основе полигликолевой кислоты (Resolut®). Они не являются
мембранами, поддерживающими пространство дефекта, и не могут
использоваться без поддерживающих материалов, за исключением случаев,
когда дефект поддерживает пространством сам по себе.
Большинство мембран остаются практически неизмененными в течение
8-24 недель, в зависимости от самого продукта. Мембраны доступны в разных
размерах.
Техника процедуры
Процедуры по направленной костной регенерации сложны в исполнении.
Навыки и опыт клинициста являются критическими факторами успеха
лечения. Были предложены различные комбинированные методики, но
неясно, какие из них наиболее эффективны. Однако могут быть сделаны
некоторые клинические рекомендации (см. Прил. N, вставка N.1).
Закрытие костного дефекта может быть выполнено до (поэтапный подход),
во время (комбинированный подход) или после имплантации (лечение
периимплантита). По сравнению с поэтапным подходом, комбинированный
подход на 1-3 месяца сокращает разрыв между хирургической установкой
имплантата и началом протезирования (рис. 37.2). Однако при
комбинированном подходе последствия осложнений во время первой
операции могут не только ухудшить объем регенерированной костной ткани,
но также и привести к потере имплантата.
Любая мембрана должна оставаться на месте не менее 3 месяцев.
Показания
Трансмукозное заживление имплантата
Доказательства использования методик НКР в сочетании с трансмукозным
заживлением имплантатов ограничены (Chiapasco & Zaniboni, 2009). Таким
образом, это не является определенным показанием к применению мембран,
если врач не имеет значительного опыта в данном вопросе.
Вертикальная и горизонтальная аугментация костной
ткани
Направленная костная регенерация - предсказуемая процедура латеральной
аугментации альвеолярного гребня (клинический случай).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Данная методика также успешно применяется для вертикальной аугментации,
но уровень доказательности в этом случае ниже, чем для горизонтальной
аугментации (Esposito et al., 2009). При процедурах НКР сообщается о
диапазоне вертикального увеличения объема кости от 2 до 8 мм (Tonetti et al.,
2008).
Обширные дефекты альвеолярного гребня требуют подсадки
трансплантационного материала для поддержки мембраны. Такие костные
дефекты часто аугментируются аутогенными блоковыми трансплантатами и
мембранами (von Arx et al., 2001). Использование для латеральной
аугментации гребней мембран из расширенного ПТФЭ, покрывающих
костные трансплантаты по типу onlay, как представляется, снижает
резорбцию трансплантатов (Antoun et al., 2001).
Одномоментная и отсроченная имплантация
Отсутствие мягких тканей для первичного заживления является частой
проблемой при одномоментной установке имплантатов в
постэкстракционные лунки. Методика НКР не может быть рекомендована в
случае одномоментной имплантации из-за высокого риска прорезывания
мембраны.
Методика НКР может быть рекомендована для отсроченной имплантации,
поскольку она может компенсировать небольшую потерю объема костной
ткани, которая возникает до закрытия раны (6-8 недель).
Дегисценции и фенестрации
Установка дентальных имплантатов в альвеолярный гребень недостаточного
размера может привести к образованию дегисценций и фенестраций. Данные
типы дефектов могут быть успешно закрыты при помощи методики НКР с
использованием нерезорбирующихся мембран или их комбинации с
трансплантатом (Klinge & Flemmig, 2009).
Периимплантиты
Было показано, что использование заменителя костной ткани с
резорбируемой мембраной может улучшить некоторые клинические
показатели, но существует очень мало надежных доказательств того, что
методика НКР благотворно влияет на исход хирургического лечения
периимплантита (Esposito et al. , 2010).
Противопоказания
• Несоблюдение пациентом рекомендаций лечащего врача.
• Несоблюдение гигиены полости рта.
• Злоупотребление курением (более 10 сигарет в день).
• Невылеченные заболевания тканей пародонта.
• Инфекционный процесс в области хирургического вмешательства.
Осложнения
Частым осложнением является экспозиция мембраны и ее инфицирование.
Преждевременная экспозиция мембраны не всегда исключает успех при
тщательном наблюдении (см. Прил. N, вставка N.2).
Что касается резорбируемых мембран, экспозиция часто может
контролироваться и мониториться в течение времени. Однако, когда
мембрану необходимо удалить (вследствие инфицирования), следует
соблюдать осторожность, чтобы процесс гидролиза / резорбции не слишком
распространился.
Резюме
• Процедура НКР сложна в исполнении.
• Методики НКР могут быть успешно применимы для горизонтальной
аугментации костной ткани, в случае отсроченной имплантации,
дегисценций и фенестраций. Проведение дальнейших исследований
необходимо для включения в этот список других показаний.
• Резорбируемые мембраны требуют использования вспомогательных
материалов.
• Лучшее формирование костной ткани достигается использованием
нерезорбируемых мембран, нежели резорбируемых.
• Большая частота экспозиции мембран наблюдается при использовании
нерезорбируемых мембран по сравнению с резорбируемыми.
Аугментация костной ткани: направленная костная регенерация Глава 37 81
 38 Аугментация костной ткани: остеопластические материалы

(A) (B) (C) (D)

Рисунок 38.1 Аутогенная кость (A, B) Кость забирается с донорского участка при помощи трепана. (C, D) Кость измельчается в костной
мельнице.

(A) (B) (C) (D) (E)

Рисунок 38.2 Аутогенная кость + ксенотрансплантат (A-C) Кость забирается при помощи системы трепана и костной мельницы. (D, E)
Собранная кость может быть смешана с заменителем костной ткани.

(A) (B) (C)

(D) (E)

Рисунок 38.3 Ксенотрансплантат (A) Установка имплантата в участок с двумя существенными костными дегисценциями требует проведения
горизонтальной аугментации кости. (B) Заменитель костной ткани пропитан кровью. (C) Ксенотрансплантат покрывает дефекты. (D). Коллагеновая
барьерная мембрана зафиксирована над костным материалом при помощи матрасных швов. (E) Для достижения закрытия мягких тканей выполнена
мобилизация надкостницы .

82 Глава 38 Аугментация костной ткани: остеопластические материалы

Аутогенный костный трансплантат с его биологическими свойствами
(остеогенность, индуктивность, кондуктивность) уже давно считается
идеальным трансплантационным материалом в реконструктивной
хирургии костной ткани. Недавние достижения в области биотехнологий
предоставили хирургам доступ к большому разнообразию материалов
для трансплантации кости, то есть остеобиологическим материалам,
чтобы повысить жизнеспособность и снизить непредсказуемую
резорбцию аутогенных костных трансплантатов (Hallman & Thor, 2008).
Последние тенденции показывают, что выживаемость дентальных
имплантатов в участках подсадки трансплантата может быть несколько
ниже, нежели выживаемость имплантатов, установленных в нативной
кости (Tonetti & Hammerle, 2008; Esposito et al., 2009).
Аутогенные костные трансплантаты
Подсаженную кость можно рассматривать как каркас для образования
новой костной ткни. Кровоснабжение кортикально-губчатого костного
трансплантата обеспечивает выживание клеток, диффузию питательных
веществ и реваскуляризацию (Davies & Hosseini, 2000). Приживление
трансплантата включает механизмы остеокондукции (новая кость
постепенно формируется вокруг резорбирующегося трансплантата) и
остеоиндукции (выделение белков, стимулирующих остеобласты для
образования новой кости).
Положительные результаты были отмечены при аугментации дна
верхнечелюстного синуса (Boyne & James, 1980). Жесткая фиксация
блока костного трансплантата является предпосылкой для стимуляции
клеток-предшественников. Альтернативой могут быть трансплантаты в
виде крошки или сружки в комбинации с заменителями костной ткани и
нерезорбируемыми мембранами или без них (рис. 38.1).
Аутогенные костные трансплантаты могут быть смешаны с любым из
нижеперечисленных материалов (рис. 38.2).
Факторы роста и богатая тромбоцитами плазма.
Они могут комбинироваться с любым типом трансплантата.
Факторы роста, которые присутствуют в низких концентрациях в
костном матриксе и плазме, вызывают новообразование кости, рост,
миграцию и дифференциацию клеток. Они играют регуляторную роль в
гомеостазе, а также в восстановлении тканей. Рекомбинантные костные
морфогенетические белки (BMP) связаны с носителями или каркасами,
которыми являются заменители костной ткани. Они высвобождаются на
восстановленном участке для увеличения реконструкции тканей
(Terheyden et al., 1998).
Тромбоциты - это безъядерные фрагменты костного мозга, которые в
большом количестве находятся в крови. Они участвуют в процессах
гемостаза, заживления ран и воспалении и активируются коллагеном,
тромбином, тромбоксаном А2, аденозинфосфатом и Р-селектином. С
использованием стандартного метода центрифугирования, плазма,
обогащенная тромбоцитами (PRP), может быть приготовлена прямо в
операционной во время операции (Aniuta, 1999). Сообщалось о
положительных эффектах с аллотрансплантатами или без них, где PRP
использовался до установки имплантата (Merkx et al., 2004). Однако эти
преимущества носят противоречивый характер. Комбинация PRP / β-
трикальцийфосфат не улучшала новообразование костной ткани в
процедурах аугментации дна верхнечелюстного синуса в отсутствие
остеобластов или остеоцитов (Thor et al., 2005; Wiltfang et al., 2005).
Заменители костной ткани
Аллотрансплантаты
Это костные трансплантаты, забранные у трупов и обработанные такими
методами, как замораживание или деминерализация и замораживание.
Сообщается, что лиофилизированные и деминерализованные
лиофилизированные костные аллотрансплантаты менее иммуногенны,
нежели свежезамороженные костные аллотрансплантаты (риск
трансфекции).
Аугментация костной ткани: остеопластические материалы
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Эти материалы часто используются в комбинации с аутогенной костью
или заменителями костной ткани.
Ксенотрансплантаты
Ксенотрансплантаты состоят из костного минерала животных или
костноподобных минералов (карбоната кальция), получаемых из
кораллов или водорослей. Депротеинизированная бычья кость (DBB)
широко используется по причине сходства с человеческой костью и
своих остеокондуктивных свойств (Berglund & Lindhe, 1997). Белки из
депротеинизированной бычьей кости (DBB) экстрагируются для того,
чтобы избежать иммунологической реакции отторжения.
При проведении аугментации альвеолярных гребней верхней челюсти
у людей (Carmagnola, 2000), применение депротеинизированной бычьей
кости (DBB) и аутогенной кости гистологически ассоциировалось с
активным новообразованием кости. Биопсия, взятая после 6-9-
месячного периода заживления участков, где была проведена
аументация синусов с использованием депротеинизированной бычьей
кости (DBB), продемонстрировала 30% новообразованной кости, 30%
депротеинизированной бычьей кости (DBB) и 40% костного мозга.
Усиленная минерализация была обнаружена через 14 месяцев, а
остеокластическая резорбция частиц депротеинизированной бычьей
кости (DBB) - через 4 года (Valentini et al., 1998; Piatelli et al., 1999). Было
показано, что добавление аутогенной кости при вмешательствах на
верхнечелюстных синусах не улучшает результат (Yildrim et al., 2001).
Аллопластические заменители костной ткани
Аллопластические заменители костной ткани представляют собой
синтетические биоматериалы на основе кальция. Фосфат кальция,
сульфат кальция и биоактивное стекло использовались в дентальной
имплантологии при процедурах аугментации костной ткани.
Аллопласты обеспечивают физическую основу для роста кости. Поры
размером более 300 мкм (аналогично структуре костной ткани)
демонстрируют усиленное новообразование капилляров и кости.
Фосфаты кальция могут быть связаны с носителями коллагена,
образуя сеть, на которой могут кристаллизоваться минералы. Было
показано, что двухфазный трикальцийфосфат, полученный путем
спекания гидроксиапатита, эффективен для восстановления костных
дефектов (Daculsi, 1998). Сульфат кальция быстро резорбируется,
поэтому в эстетически значимых участках из-за отсутствия контроля над
процессом резорбции, его следует использовать с осторожностью.
Биостекло - это коммерчески доступное семейство биоактивных
стекол. В биологических жидкостях биостекло (размер частиц 300 мкм)
высвобождает ионы кальция, которые могут стимулировать стволовые
клетки для продуцирования клеток, участвующих в построении костной
ткани. Bioglass (биостекло) медленно резорбируется (12-16 месяцев)
прежде чем трансплантат заместится новообразованной костью.
Биопсия смеси аутогенной кости и частиц биологически активного
стекла (размером 300-355 мкм) демонстрирует новую костную ткань
через 16 месяцев. Биопсия, взятая через 2 года, выявила аналогичные
результаты относительно новообразования кости (Turunen et al., 2003).
Резюме
• Использование аутогенных костных трансплантатов и
остеобиологических материалов является предсказуемым методом
коррекции дефектов беззубых альвеолярных гребней.
• Различные заменители костной ткани могут использоваться при
горизонтальной и вертикальной аугментации кости, но неясно, какие
из них при этом наиболее эффективны.
• Применение некоторых заменителей костной ткани может быть
предпочтительнее использования аутогенной кости, поскольку оно
ассоциируется с меньшей послеоперационной болезненностью.
Глава 38 83
 39 Аугментация костной ткани: трансплантация костных блоков

(A) (B)

Рисунок 39.2 Костный блок, взятый из подбородочной области. (A)

Донорский участок после забора. (B) Адаптация и фиксация блоков в
переднем отделе верхней челюсти.

Рисунок 39.1 Внутриротовые зоны забора аутогенных костных блоков:

анатомические области на нижней челюсти, где можно произвести
забор кортикальной кости (заштрихованные области).

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

Рисунок 39.3 Аугментация кости по горизонтали. (A) Подготовка участка-реципиента. (B) Костный блок, взятый из ветви нижней челюсти. (C)
Фиксация трансплантата титановым винтом. (D) Заменитель костного трансплантата (Bio-Oss®) помещают для заполнения пространств, а
рассасывающаяся мембрана адаптируется на участке. (E) Закрытие мягкими тканями и ушивание без натяжения. (F) Второй этап операции через 4
месяца и установка имплантата.

Таблица 39.1 Участки для забора аутогенных костных блоков

Внутриротовые Внеротовые

Симфиз Ветвь Подвздошный гребень Свод черепа

Качество кости Низкое Среднее Высокое Высокое

Резорбция трансплантата Низкая Низкая Высокая Низкая
Болезненность Средняя Низкая Высокая Низкая
Показания Небольшие дефекты Дефекты от небольших до Крупные дефекты Крупные
Ветвь недоступна средних размеров Свод недоступен дефекты

84 Глава 39 Аугментация костной ткани: трансплантация костных блоков

Обоснование
Костные трансплантаты, взятые у самих пациентов, являются «золотым
стандартом» в реконструкции костной ткани. Аутогенные костные
трансплантаты могут быть взяты из внутриротовых участков (рис. 39.1) для
небольших дефектов или из внеротовых участков (свод черепа, гребень
подвздошной кости, большеберцовая кость) для крупных дефектов.
Мы сфокусируемся на внутриротовых донорских участках для забора,
проводимого под местной анестезией, т.е. подбородочном симфизе
(подбородочной области) (рис. 39.2), ретромолярной области нижней
челюсти (ветвь нижней челюсти) (рис. 39.3) и области бугра верхней челюсти.
Результаты
Аугментация костной ткани: во время процесса приживления, костный блок
обеспечивает поддержку для роста новой кости и одновременно подвергается
процессу резорбции. Эта резорбция больше в первый год после
трансплантации, стабилизируясь после 1 года нагрузки имплантата (Chiapasco
et al., 2009).
Выживаемость имплантатов: показатели выживаемости у дентальных
имплантатов, установленных в костные блоки, ниже, чем у имплантатов,
установленных в нативную кость. Кроме того, двухэтапный подход (установка
имплантата после 4 месяцев заживления) связан с более высокими
показателями выживаемости, чем одноэтапный подход (одномоментная
установка имплантатов).
Имплантаты с шероховатой поверхностью имеют лучшую выживаемость,
чем имплантаты с механически обработанной поверхностью, если они
устанавливаются в костные блоки.
В литературе имеется небольшое количество данных на этот счет.
Технические процедуры
Предоперационная оценка
КЛКТ или КТ проводятся для точной визуализации дефекта альвеолярного
гребня и изучения донорского участка.
Реципиентный участок
Для лучшей визуализации необходимо отслоить полнослойный лоскут. Кость
освобождается от всех мягких тканей (рис. 39.3A), и производятся небольшие
перфорации щечной пластинки для улучшения кровоснабжения.
Забор трансплантата
Кость забирают с помощью пилы для наконечника, осциллирующей пилы или
пьезоэлектрического хирургического устройства (рис. 39.3B). Последнее
проще в использовании и обеспечивает лучшую визуализацию.
Рекомендуется забирать достаточное количество кости для надстройки
дефекта и для предвидения резорбции трансплантата. Костная стружка
собирается для заполнения пространств. Донорский участок ушивается.
Адаптация трансплантата
Костный блок модифицируют, чтобы он полностью подошел к области
дефекта. Для вертикальных дефектов часть костного блока помещается на
вершину гребня. Контактная поверхность между костным трансплантатом и
участком-реципиентом должна быть максимально возможной.
Фиксация трансплантата
Костные блоки должны быть зафиксированы на участке-реципиенте, чтобы
избежать каких-либо движений, которые могут ухудшить приживление.
Обычно для закрепления костного трансплантата используются титановые
винты (рис. 39.3C).
Дополнительные процедуры
Можно использовать трансплантационные материалы для заполнения
пространств и увеличения конечного объема кости. Рекомендуется
использование регенеративных рассасывающихся мембран для
предотвращения процесса резорбции и для закрепления трансплантационных
материалов (рисунок 39.3D).
Не рекомендуется одномоментная установка имплантатов при
использовании костных блоков.
Закрытие мягкими тканями
Ушивание мягких тканей без натяжения является залогом успеха для
предотвращения обнажения костного трансплантата и осложнений (рис.
39.3Е).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Второй этап операции
Для второго этапа операции требуется 4-6 месяцев. Удаление крепежных
винтов и установка имплантата выполняются во время той же операции (рис.
39.3F).
Преимущества
Трансплантация костного блока является относительно хорошо
задокументированным методом (за исключением блоков с бугра верхней
челюсти) и дает прогнозируемые результаты при горизонтальных дефектах.
Обычно фаза заживления проходит без осложнений и позволяет установить
имплантаты в кости хорошего качества.
Недостатки
По сравнению с другими методами, наличие донорского участка (особенно
если он внеротовой) приводит к сильной болезненности. Однако эти
биологические издержки ограничены внутриротовым забором, в частности, с
такого донорского участка, как ветвь нижней челюсти.
Это технически сложная техника, и количество кости ограниченно
(внутриротовой).
Аугментация вертикальных дефектов показывает плохо предсказуемые
результаты и большее количество осложнений.
Эта процедура двухэтапная и, следовательно, трудоемкая, имеющая
высокую финансовую стоимость.
Показания
Из-за отсутствия сравнительных исследований, трудно выбрать эту технику, а
не другие, основываясь на научных данных. Однако хорошими показаниями
являются ситуации, когда недостаточно объема кости для обеспечения
стабилизации имплантата в имеющемся гребне (горизонтальная или
вертикальная тяжелая резорбция) или установки имплантата в оптимальном
положении (эстетика) (Chen et al., 2009).
Для небольших и умеренных дефектов предпочтителен забор с
внутриротовых участков, в то время как для обширных дефектов показан
забор с внеротовых донорских участков (таблица 39.1).
Трансплантация костных блоков может применяться независимо от
морфологии дефектов: горизонтальной, вертикальной и комбинации
вертикальной и горизонтальной. Однако горизонтальные дефекты являются
показанием выбора.
Осложнения
Аугментация костной ткани
При горизонтальных дефектах, костные блоки позволяют получить больший
прирост и более низкий уровень осложнений, по сравнению с методами НКР с
трансплантационными материалами. При вертикальных дефектах осложнений
больше, чем при горизонтальных дефектах (Esposito et al., 2009).
Участок забора
Во время забора с подбородочного симфиза может произойти повреждение
резцового нерва, что приводит к постоянной парестезии передних зубов
нижней челюсти (распространенность 10%).
При использовании ветви нижней челюсти осложнения встречаются редко.
Забор с гребня подвздошной кости связан с болью и нарушением походки
(распространенность 2%), а также с более высокой резорбцией кости
(губчатая кость).
Резюме
• Трансплантация костного блока показана, когда невозможна
стабилизация имплантата в правильном положении в нативной кости.
• Горизонтальная аугментация является более предсказуемой, чем
вертикальная .
• Использование дополнительных мембран и / или трансплантационного
материала может предотвратить резорбцию трансплантата.
• Забор трансплантатов с внутриротовых участков - это метод выбора при
мелких или умеренных дефектах.
• При обширных дефектах необходимо брать во внимание забор трансплантатов
с внеротовых участков.
Аугментация костной ткани: трансплантация костных блоков Глава 39 85
 Аугментация костной ткани: межкортикальная остеотомия
40
(расщепление гребня)

(A) (D) (E)

(B) (C)

Рисунок 40.1 Техника расщепления гребня для установки одного дентального имплантата на верхней челюсти. (A) Дентальный имплантат не может быть установлен
из-за морфологии альвеолярной кости. (B) Ламеллярное кортикальное расщепление начинается с помощью бора. (C) Для расщепления альвеолярного гребня
используется набор остеотомов с увеличивающейся шириной. (D) Пространство, созданное при расщеплении, остается пустым. (E) Расширение в поперечном
направлении позволяет осуществлять немедленную установку дентального имплантата.

2.0 MM

4.0 M
M
φ4.0 mm

φ2.0 mm
φ3.0 mm
4.0 mm
5.0 mm

3.0 mm

(A) (B)

(C) (D)

Рисунок 40.2 Набор остеотомов для межкортикальной остеотомии.

(E) (F)

(G)

Рисунок 40.3 Межкортикальная остеотомия на нижней челюсти. (A)

Расщепление кортикальной пластинки остеотомом 3 мм. (B) Постепенно
создается пространство за счет использования различных остеотомов. (C)
Устанавливаются дентальные имплантаты, а зазор заполняется костным
заменителем. (D) (E) Резорбируемая мембрана обрезается и адаптируется к
имплантатам перед ушиванием. (F) Через три месяца может быть выполнена
процедура раскрытия. Регенерированная ткань заполнила промежуток. (G) Этап
протезирования можно начинать через 1 месяц после процедуры раскрытия.

86 Глава 40 Аугментация костной ткани: межкортикальная остеотомия (расщепление гребня)

Обоснование оральной и вестибулярными кортикальными пластинками присутствует
губчатая кость, и существует достаточная остаточная высота. Этот метод
Расщепление гребня и техника расширения эффективны для коррекции
в основном показан на верхней челюсти.
умеренно резорбированных беззубых гребней в отдельных случаях.
Эта процедура приводит к значительному увеличению (диапазон
Поперечное расширение основано на костной пластичности, полученной
87,5-100%) альвеолярного гребня по ширине (Donos et al., 2008) и
кортикотомией. Она постепенно позволяет обеспечить адекватный
позволяет получить прирост толщины в 4-5,5 мм. Частота выживания
поперечный межкортикальный диаметр, достаточный для установки
имплантатов, установленных на участках, аугментированных данными
одного или нескольких дентальных имплантатов. Пространство,
методами, аналогична показателям имплантатов, установленных в
создаваемое сагиттальным расширением с помощью остеотомии,
нативную кость, то есть от 98% до 100% через 8 месяцев после нагрузки
подвергается спонтанной оссификации, следуя аналогичному механизму,
(Chen et al., 2009).
возникающему при переломах (рис. 40.1).

Материалы и оборудование
Для определения соответствующей формы и размера остеотомии
предназначены различные разделяющие / расширяющие гребень
остеотомы (от 3 мм до 6 мм) (рис. 40.2). Ультразвуковые устройства
могут облегчать процедуру и улучшать ее безопасность.
Техническая процедура (рисунок 40.3)
• Создается полнослойный крестальный разрез с вертикальным
послабляющим разрезом на один зуб дальше, чем участок, на котором
проводится манипуляция.
• Отслаивание слизисто-надкостнечного лоскута небно и щечно, чтобы
обнажить костный гребень.
• Расщепление кортикальных пластинок начинается с одной
горизонтальной остеотомии гребня с использованием алмазного диска,
бора или, предпочтительнее, пьезохирургического наконечника.
Продольное разделение может быть ограничено проведением
поперечных разрезов в кости. Для облегчения расширения могут быть
выполнены два дополнительных вертикальных разреза, расположенных
на расстоянии 2 мм дистальнее от места имплантации и 1 мм мезиальнее
соседних зубов.
• Продольное расщепление альвеолярного гребня выполняется с
использованием набора остеотомов с увеличивающейся шириной. Их
используют оптимально, нажимая на инструмент вручную в кости, или
по остеотому осторожно постукивают молотком. Обычно остеотомы
продвигаются на глубину 5-7 мм, но проникновение зависит от ширины
гребня. Направление ударной силы должно быть нацелено небно, чтобы
уменьшить повреждение, оказываемое на хрупкие и тонкие
вестибулярные пластинки. Остеотом должен выниматься движением в
мезиально-дистальном направлении. Следует избегать вестибуло-
язычного направления, чтобы не деформировать щечную пластинку.
• Пространство, создаваемое расщеплением, может быть оставлено
пустым или заполнено различными материалами, такими как
коллагеновая губка, аутогенная костная стружка и заменитель костной
ткани. Расщепленный гребень может быть покрыт мембранами. Тем не
менее, нет данных, относящихся к расщеплению гребня с
интерпозиционированием трансплантационного материала или с
закрытием мембранами.
• Установка детального имплантата. Имплантаты могут быть
установлены в это же время или отсрочено, в соответствии со
стандартной процедурой. Данные об отложенной установке имплантатов
при использовании расщепления гребня отсутствует. При
одномоментной установке имплантата первичная стабильность
достигается путем их установки в самой апикальной
нефрактурированной части челюсти. Для улучшения первичной
стабильности имплантатов и предотвращения перелома щечной
пластинки рекомендуется использовать остеотомы для подготовки ложа
имплантата.
• Закрытие раны с помощью вертикальных матрасных швов.
• Протезирование зубов может быть начато через 3-6 месяцев.
Противопоказания и ограничения
Неблагоприятная ангулярность кости
Чрезмерное вестибулярное отклонение альвеолярного гребня может
являться противопоказанием для данной процедуры, так как оно может
ухудшить первоначальную ситуацию с ортопедической и эстетической
точек зрения. Когда при чрезмерном отклонении в щечную сторону
имплантата возникают проблемы, метод НКР или трансплантация
костной ткани кажутся более подходящими.
Тяжелая горизонтальная атрофия
Этот метод можно применять только тогда, когда щечные и небные /
язычные пластинки разделены губчатой костью. Таким образом,
показания более ограничены, по сравнению с костной трансплантацией
по типу накладки и НКР, которые также могут применяться в случаях,
характеризующихся тяжелой горизонтальной атрофией.
Расширение гребня на нижней челюсти
Хотя и возможно, но расширение гребня на нижней челюсти часто
затруднено из-за жесткости кости. Риск перелома остеотомированного
фрагмента выше, чем на верхней челюсти.
Осложнения
Перелом кости по типу “зеленой ветки” во время расширения пока не
контролируем. Таким образом, наиболее распространенным
осложнением является перелом щечной пластинки. Следует проявлять
осторожность при наличии поднутрений, которые могут увеличить риск
перелома кости. Необходима минимальная ширина альвеолярного
гребня в 2-3 мм в коронарной части, чтобы избежать перелом кости.
Могут возникнуть ослабление или переломы микровинтов. При ударе
остеотома может произойти сотрясение лабиринтов решетчатой кости.
Пациент может испытывать головокружение.
Резюме
• Расщепление костной ткани представляется надежным и
относительно неинвазивным методом для коррекции узких
остаточных гребней.
• В основном оно показано на верхней челюсти.
• Перелом кости является наиболее частым осложнением.
• Процедура технически сложная.
• Пьезохирургия облегчает и улучшает безопасность
процедуры.

Показания и преимущества
Расщепление гребня показано в отдельных случаях, где атрофия
беззубого гребня развивается горизонтально, а между

Аугментация костной ткани: межкортикальная остеотомия (расщепление гребня) Глава 40 87

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 41 Аугментация костной ткани: синус лифтинг

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

(G) (H) (I)

Рисунок 41.1 Открытый синус лифтинг. Двухэтапная техника. (А) Отслоен
слизисто-надкостничный лоскут и обнажена щечная костная стенка. (B)
Остеотомия выполняется пьезотомом (или шаровидным бором). (C) Остеотомия
выполнена. Образовавшийся костный фрагмент смещается медиально и кверху с
помощью элеватора. (D) Мембрана пазухи поднимается с помощью тупоконечных
кюрет. Выполняется «манёвр Вальсальвы» (попытка сделать сильный выдох при
зажатом носе) (E) Трансплантат подсаживается через ранее сформированное
костное окно (F) Костный материал размещается на границах костного окна и
пакуется внутрь.
Резорбируемая мембрана адаптируется и подрезается под размер и форму
костного окна (мембрана должна перекрывать границы костного окна как
минимум на 3 мм) (G) Костное окно полностью укрывается резорбируемой
мембраной. Необходимо проследить, чтобы частички костного материала не
остались за пределами пазухи. (H) Мягкие ткани ушиваются с помощью
матрацных швов. Подсаженный костный материал является основой для
образования новой костной ткани. (I) Имплантация проводится
приблизительно спустя 4 месяца после операции.

Стандартные
имплантаты (10 мм в
длину)

Оставшийся объем
костной ткани

Резорбция
альвеолярного гребня

(A) (B) (C) (D)

(E) (F) (G) (H) (I)

Рисунок 41.2 Трансальвеолярный доступ. (A) Как минимум 6 мм кости
необходимо для первичной стабильности имплантата. (B) Альвеолярная кость
просверливается 2 мм фрезой, не доходя до уровня пазухи на 2 мм.
Необходимо быть крайне внимательным, чтобы не перфорировать мембрану.
(C) Дно пазухи аккуратно пробивается верхушкой первого остеотома (ø >2
mm) (D,E) Остеотомы с более широким диаметром используются для
расширения доступа.
(F) Пазуха заполняется костным материалом через канал, созданный с
помощью остеотомов. (G) Перед установкой имплантата, костный
материал пакуется широким остеотомом по образованному каналу
дальше в пазуху. (H,I) Сразу же устанавливаются имплантаты. К
ортопедическому этапу можно переходить спустя 4 месяца после
операции.

88 Глава 41 Аугментация костной ткани: синус лифтинг

Обоснование методики
Биологическое обоснование процедуры основано на возможностях
костного графта стимулировать рост собственной костной ткани в
пространстве между Шнайдоровой мембраной и костным дном пазухи.
Материалы и инструменты
Сегодня для синус лифтинга используются имплантаты только с
шероховатой поверхностью.
Специальные инструменты
Латеральный доступ
• Шаровидный карбидный или алмазные боры
• Пьезоэлектрическая установка
• Кюреты для синус-лифтинга
Трансальвеолярный доступ (техника «Summers»)
Остеотомы
Костные материалы
Костные заменители более предпочтительны в использовании, по
сравнению с аутокостью, вследствии недостатка объёма донорской зоны.
Аллографт, аллопласт и ксенографт или их комбинация с аутокостью
может также быть использована. Ксенографты (Bio-Oss®) сегодня широко
используются и их применение широко описано. Существенной
процентной разницы индекса приживаемости между костными
материалами и аутокостью не наблюдается. Показатель индекса
приживаемости имплантатов составляет от 96.3% до 99.8% у имплантатов
с шероховатой поверхностью.
Мембраны
При латеральном доступе с использованием резорбируемой мембраны
показатель приживаемости имплантатов выше, чем без неё.
Алгоритм процедуры
Открытый синус лифтинг (Рисунок 41.1)
Выполняется разрез по середине альвеолярного отростка и послабляющие
разрезы на вестибулярной стороне, отслаивается слизисто-
надкостничный лоскут. Внешние границы костного окна намечаются с
помощью небольшого шаровидного бора или пилы пьезотома.
Остеотомия выполняется шаровидным алмазным бором, пока не будет
видна мембрана в виде серо-голубой линии. Работать пьезотомом
длительнее, но значительно безопасней, чем бором. Насадки для
пьезотома с алмазным напылением используются для создания костного
окна с минимальным вредом для мембраны пазухи.
Мембрана поднимается с помощью специальных тупоконечных кюрет.
Кость, контактирующая с мембраной, формирует крышу пространства
для графта. Костное окно, прикрепленное к мембране, может быть
удалено, для того чтобы облегчить поднятие мембраны и избежать её
перенатяжения.
Одноэтапная техника
Перед имплантацией, медиальная часть окна заполняется костным
материалом, затем, после установки имплантатов, оставшееся
пространство заполняется графтом до уровня кости. Костное окно
укрывается резорбируемой мембраной и закрывается лоскутом.
Двухэтапная техника
Вносится костный материал и укрывается резорбируемой мембраной.
Имплантация проводится примерно через 4 месяца.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Трансальвеолярный доступ (Рисунок 41.2)
Формируется ложе для имплантата. Микронадлом костного дна пазухи
выполняется с помощью кончика остеотома на 1-2 мм в пазуху. Костный
материал через ложе для имплантата пакуется в пазуху. Дно пазухи
может быть поднято на 5 мм без повреждения, после этого
устанавливаются имплантаты.
Нет необходимости в дополнительном костном материале, если
уровень пазухи необходимо поднять не более чем на 2 мм.
При мягком типе кости (тип III и IV), ложе для имплантатов может
быть подготовлено с помощью остеотомов.
При невозможности достижения первичной стабильности,
имплантацию откладывают.
Показания
Индекс приживаемости имплантатов после проведения синус лифтинга
более 90% после 3 лет наблюдения.
Латеральный доступ.
Имеющаяся высота кости в боковом отделе верхней челюсти, которая не
позволяет провести установку имплантатов трансальвеолярным
доступом.
Трансальвеолярный доступ.
Необходимо 5-6 мм высоты костной ткани в боковом отделе верхней
челюсти.
Противопоказания
• Не вылеченная патология гайморовых пазух
• Курение также является фактором, негативно влияющим на
приживаемость имплантатов. Нет данных, подтверждающих факт, что
курение является абсолютным противопоказанием, однако курильщики
должны быть проинформированы о том, что: (1) послеоперационные
осложнения в их случае возникают чаще и протекают тяжелее, (2)
процент приживаемости имплантатов ниже, чем у некурящих пациентов.
Осложнения
Не часто возникают, но они могут значительно влиять на результат и
состояние пациента.
Самым частым осложнением является повреждение мембраны,
которое возникает в 20% случаев. Мелкие перфорации не являются
большой проблемой. В таких случаях поднятие мембраны можно
продолжить латеральнее места перфорации или уложить на её место
резорбируемую мембрану. Такие мелкие повреждения серьёзно не
влияют на приживаемость имплантатов. Если имеется крупная
перфорация, то процедура прекращается и выполняется повторно через
6-9 месяцев.
Инфицирование происходит редко (примерно в 3% случаев) и обычно
связано с перфорацией мембраны. Синусит может проявляться в
следствие предыдущих непролеченных заболеваний пазух. Потеря
графта происходит в результате серьёзных осложнений и возникает
примерно в 2% случаев.
Резюме
• Результаты операций синус лифтинга являются достаточно
предсказуемыми.
• Основным осложнением является перфорация мембраны.
• Операция требует достаточных навыков для выполнения и
клинического опыта для исправления осложнений.
Аугментация костной ткани: синус лифтинг Глава 41 89
 42 Аугментация костной ткани: альвеолярный дистракционный
остеогенез
Установка Активация Статичный период Удаление

0.4-1 мм в день

Период Дистракция зависит от Консолидация

Ключ активации ожидания 4-8 необходимого объёма
дней кости 8-12 недель

Установка имплантата
Смещаемая
Смещаемый сегмент пластина
Стержень с резьбой Рисунок 42.3 Стандартный протокол дистракции.
Стабилизирующие
Костная ткань
пластины

Рисунок 42.1 Три компонента миниатюрного внутриротового

дистракционного устройства.

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

(G) (H) (I)

Рисунок 42.2 Техника альвеолярной дистракции на нижней челюсти. (A)
Выполнение остеотомии. (B) Стабилизирующая пластинка фиксируется на
челюсти, а пластина на смещаемом сегменте. (C) Ключ активации слегка
поворачивается до обеспечения подвижности перемещаемого фрагмента. (D)
Дистрактор активируется с помощью ключа пациентом или членом его семьи.
(E) Смещаемый сегмент медленно перемещается в корональном
направлении. (F) В период консолидации в статическом режиме
происходит кальцификация и регенерация. (G) Дистрактор удаляется
(H) В тоже время проводится имплантация (I) Лоскут ушивается
вокруг шеек имплантатов, также возможен двухэатпный подход

90 Глава 42 Аугментация костной ткани: альвеолярный дистракционный

остеогенез
Обоснование метода
Дистракционный остеогенез подразумевает постепенное
контролируемое смещение хирургически созданного фрагмента кости с
одновременным увеличением объёма костной ткани и ростом мягких
тканей. Регенерационный мостик, создаваемый при смещении костного
сегмента, представляет собой незрелую некальцифицированную кость,
которая проходит кальцификацию во время дальнейшего периода
фиксации.
Устройства и материалы
На данный момент доступно несколько моделей дистракционных
устройств (Рисунок 42.1). В основном, они состоят из трёх
компонентов (Рисунок 42.2)
• стержень с резьбой, который активирует устройство при вращении
шестигранной шляпки.
• смещаемая пластина, которая объединяется со смещаемым сегментом.
• стабилизирующая пластина, которая крепится к кости, граничащей с
зоной горизонтальной остеотомии.
Техника выполнения манипуляции
Сегмент, подвергаемый дистракции, должен иметь минимум 3 мм
по высоте.
• Отслаивается щечный полнослойный лоскут для полноценной
визуализации во время проведения остеотомии.
• Проводится первичная адаптация пластин к кости.
• Временная фиксация дистрактора самозакручивающимися
минивинтами.
• Границы остеотомии намечаются мелким шаровидным бором или с
помощью пьезотома.
• Удаление дистрактора.
• Остеотомия выполняется пилой или с помощью пьезотома.
Необходимо убедиться, что пропил не проходит за пределы язычной
стороны, в таком случае произойдет нарушение кровоснабжения.
• Мобилизация перемещаемого сегмента, путем установки остеотома
внутрь линий остеотомии.
• Окончательная фиксация дистрактора.
• Пластины крепятся с помощью самозакручиваемых винтов.
Необходимо проконтролировать, чтобы стержень не мешал окклюзии.
• Активация дистрактора (завинчиванием ключа) для обеспечения
подвижности смещаемого сегмента и возвращением его на прежнее место
(развинчиванием)
• Закрытие мягкими тканями.
• Активация дистрактора спустя 4-8 дней. Один из
проинструктированных членов семьи подкручивает винт на 0.5 мм два
раза в день с помощью ключа.
• С помощью прицельной рентгенографии контролируют консолидацию
и зрелость регенерационного мостика.
• Постконсолидационный период (Рисунок 42.3). Дистрактор удаляется,
и имплантаты могут быть установлены в это же посещение.
Рекомендован 4-6 месячный период остеоинтеграции.
Показания
Дистракционный остеогенез – техника, которая рекомендована для
проведения опытными хирургами.
Рост кости происходит только в направлении движения. Техника
горизонтальной дистракции предложена относительно недавно и не
достаточно изучена. Методика более эффективна на нижней челюсти,
чем на верхней.
Дистракционный альвеолярный остеогенез позволяет получить
наибольший объём кости при вертикальной аугментации, чем остальные
регенеративные
Аугментация костной ткани: альвеолярный дистракционный остеогенез Глава 42 91
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
процедуры. Альвеолярная дистракция позволяет получить от 5-15 мм
кости.
Эта техника более затратная, чем направленная костная регенерация,
но может сократить время лечения, если необходима аугментация в
вертикальном направлении.
Противопоказания
• Недостаточное качество кости, которое не позволит качественно
зафиксировать пластины. Такая техника не применяется, если имеется
сильная резорбция нижних челюстей, так как существует риск
повреждения нерва или перелома. Крупные пазухи также являются
противопоказанием.
• Наличие тонкой, как лезвие ножа, кости.
• Недостаточная мотивация пациента для выполнения активации винта.
Но, не смотря на это, пациенты довольно хорошо выполняют все
рекомендации.
Осложнения
Частичные осложнения возникают примерно в 27%, тотальная неудача
только в 1.1% случае. Коррекция ортопедической/ортодонтической
составляющей или процедур аугментации может понадобиться в
будущем для проведения имплантации.
• Смена дистракционного вектора. Самое частое осложнение,
возникающее от 13% до 35.4%. Костный фрагмент может смещаться во
время дистракции из-за силы мышц, особенно в переднем отделе нижней
челюсти, где присутствует значительная сила мышц дна полости рта.
Неэластичная слизистая нёба может также негативно влиять на вектор
дистракции.
• Неполная дистракция.
• Консолидация.
• Невозможность смещения костного фрагмента.
• Перелом дистракционного устройства.
• Частичный рост костной ткани.
• Маргинальная резорбция самой корональной части дистракционного
сегмента.
• Парестезия на нижней челюсти.
• Переломы кости или костного сегмента.
Резюме
• Рост осуществляется только в одном направлении (вертикальном
или горизонтальном).
• Лучше применять данную технику на нижней челюсти, чем на
верхней
• Осложнения после дистракции встречаются редко.
• Преимущества данной техники исчезают, в случае, если требуются
дополнительные коррекционные процедуры.
• Методика дистракционного остеогенеза рекомендована только для
опытных хирургов.
 43 Мягкотканная аугментация

(A) (B) (C)

Рисунок 43.1 Соединительнотканный трансплантат. Тонкий биотип десны. (A) Причинный зуб, который замещается имплантатом. (B)
Соединительнотканный трансплантат получен во время имплантации, для утолщения слизистой с щечной стороны. (C) Ситуация спустя 6 лет

(A) (B) (C)

Рисунок 43.2 Мягкотканная аугментация (A) Горизонтальный и вертикальный дефект. Планируется установка мостовидного протеза на 3
единицы с опорой на два имплантата. (B) При помощи соединительнотканного трансплантата можно увеличить объем мягких тканей и
улучшить вид десны. (C) Ситуация спустя 5 лет

Кератинизированная аугментация Объемная аугментация Болезненность

Таблица 43.1 Руководство по выбору метода мягкотканной аугментации

Эстетичность Увеличение зоны кератинизации Увеличение объема тканей Болезненность

Апикально смещенный лоскут Средняя Среднее Низкое Низкая
Ротированный лоскут Высокая Среднее Низкое Низкая
Свободный десневой трансплантат Низкая Высокое Среднее Высокая
Аллотрансплантат Средняя Среднее Среднее Низкая
Субэпителиальный соединительнотканный
трансплантат Высокая Низкое Высокое Средняя

92 Глава 43 Мягкотканная аугментация

Рациональность методики
Мягкие ткани в области имплантатов отличаются от тканей пародонта
по структуре (больше параллельных коллагеновых волокон) и в
количестве клеток. Роль мягких тканей в успехе имплантологического
лечения по-прежнему обсуждается.
Хотя наличие кератинизированной слизистой не сильно влияет на
состояние здоровья и приживаемость имплантатов, она снижает
скопление зубного налёта, что является важнейшим условием для
долгосрочного успеха имплантологического лечения. Кроме того,
количество и качество мягких тканей вокруг имплантатов влияют на
эстетический результат и стабильность десневого края.
Целью мягкотканной аугментации является создание оптимальных
условий вокруг имплантатов для улучшения прогноза и протетической
интеграции
Однако, нужно отметить, что все рекомендации основаны на
клиническом опыте, так как объём научных данных по этой теме очень
ограничен.
Показания
Показания для проведения мягкотканной аугментации могут быть
разделены на две группы.
• Увеличение кератинизированной десны необходимо в случае:
- недостатка ширины кератинизированной десны (менее 2 мм) или
толщины (менее 1 мм)
- мелкое преддверие не позволяет поддерживать оптимальную гигиену
как до, так и после операций.
- недостаточный объём мягких тканей для ушивания зон для
аугментации
• Увеличение объёма мягких тканей показано в случаях:
- тонкого биотипа
- дефектах альвеолярного гребня для улучшения дизайна понтика
- закрытия раны мягкими тканями после удаления для консервации
лунки или укрытия костного материала.
Решение о проведении аугментации основано на оценке рисков
(приживаемость имплантата и эстетическом результате). Эти два
параметра должны быть оценены на этапе начала лечения, так как
повторные вмешательства не очень приветствуются пациентами.
Технические аспекты (Таблица 43.1)
Все методики, перечисленные в таблице, взяты из пародонтальной
хирургии.
Выбор методики зависит от имеющегося объёма кератинизированной
десны и желаемого результата (Сперва следует выбирать менее
инвазивный вариант).
Апикально смещенный лоскут – простая техника, которая может быть
использована при имплантации или на втором этапе лечения.
Первый разрез смещается на язычную/нёбную поверхность для того
чтобы сформировать полоску кератинизированной десны с
вестибулярной стороны. Такая техника применима в зонах, где эстетика
не важна и в случаях, когда объём кератинизированой десны ограничен
во время имплантации или на втором этапе хирургии.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Ротированный лоскут. Разработан для увеличения объёма мягких
тканей (при небольших дефектах) или для обеспечения адекватного
ушивания раны после выполнения направленной костной регенерации.
Такая методика является довольно сложной и требует достаточной
квалификации. Наличие питающей ножки обеспечивает хорошее
кровоснабжение смещенных тканей.
Свободный десневой трансплантат позволяет получить отличный
прирост кератинизированной десны, но при довольно
неудовлетворительном эстетическом результате. Поэтому данную
технику лучше использовать в менее эстетически значимых зонах.
Аллогеный материал: замороженный дегидрированный кожный
аллографт, бесклеточный дермальный матрикс может быть использован
в качестве альтернативы. Данных об использовании таких методик
крайне мало.
Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат.
Использование данного метода актуально особенно в переднем отделе в
случаях тонкого биотипа (Рисунок 43.1), закрытия лунки удаленного
зуба, а также различных дефектах (Рисунок 43.2)
Выбор сроков проведения мягкотканной
аугментации
С клинической точки зрения, оценка состояния мягких тканей в
области имплантатов должна оцениваться на каждом этапе лечения.
Главной целью является предотвращение потери мягких тканей и
сокращение количества посещений.
Двухэтапная методика: решение о выполнении манипуляции может
быть выполнено на втором этапе (за исключением эстетически значимых
зон)
Одноэтапная методика: состояние мягких тканей должно быть
хорошим на всем этапе лечения, мягкотканная аугментация может быть
выполнена за 6 недель до имплантации.
Зоны аугментации костной ткани: для выполнения направленной
костной регенерации необходимо иметь хорошее состояние мягких
тканей в необходимой области. В случаях, когда имеется недостаточный
объём кератинизированной десны, мягкотканую аугментацию можно
выполнить за 6 недель перед операцией. Однако это может снизить
объём кровоснабжения данной области (по причине наличия рубцовой
ткани).
Если требуется проведение мягкотканой аугментации, её необходимо
выполнить как можно раньше: на этапе удаления зуба (свободный
десневой трансплантат или субэпителиальный соединительнотканный
трансплантат), на этапе имплантации (ротированный лоскут,
субэпителиальный соединительнотканный трансплантат) или на втором
этапе (ротированный лоскут, субэпителиальный соединительнотканный
трансплантат)
Резюме
• Наличие кератинизированной десны вокруг имплантатов не
является обязательным условием, но улучшает эстетику и снижает
скопление налёта.
• Дизайн лоскута должен сохранить кератинизированную десну
вокруг имплантатов.
• С эстетической точки зрения, субэпителиальный
соединительнотканный трансплантат является золотым стандартом.
Мягкотканная аугментация Глава 43 93
 44 Имплантация у пациентов, проходящих ортодонтическое
лечение

(A) (B) (C)

Рисунок 44.1 Миниимплантаты используются в качестве дистальной опоры для увеличения межзубного расстояния. (A) Предоперационная
ситуация, обратите внимание на наклон второго моляра (B) Спустя 6 месяцев (C) Вид ортодонтической конструкции

Таблица 44.1 Миниимплантат: дизайн и функция

1
Элемент миниимпланата Функция
2 Соединяется с ортодонтической
Шляпка
конструкцией
Не повреждает мягкие ткани
Десневая часть
3 Интеграция с мягкими тканями
Тело – резьба Большая глубина для лучшей
первичной стабильности
Диаметр Механическое сопротивление

Рисунок 44.2 Дизайн миниимлантата 1 -Шляпка, 2- Десневая часть, 3 – Тело

(A) (B)

Рисунок 44.3 Имплантат используется в качестве опоры. (A) Временная коронка установлена на интегрированный имплантат, который включен в
ортодонтическую конструкцию. (B) Выполнено выпрямление и медиальный сдвиг зуба 37. Отмечается дистальное смещение костной ткани (красные
стрелки)

94 Глава 44 Имплантация у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение

Пациенты, проходящие ортодонтическое лечение нуждаются в
имплантации для возмещения утраченных зубов, после создания для них
места или в качестве дополнительной опоры для лечения.
Имплантация для пациентов с адентией.
Оптимальные сроки для имплантации
Перемещение зубов с помощью имплантатов запрещено до прекращения
роста челюстно-лицевой области. За последние несколько лет,
исключение для этого правила являются случаи у детей, страдающих от
серьёзной гиподонтии или адентии.
При росте челюсти, после установки имплантата, он не последует
смещению альвеолярного отростка и приведет к неверному
расположению относительно соседнего зуба. Следовательно, важно
оценить завершение роста челюстных костей перед установкой
имплантатов. В основном, рост заканчивается в 18 лет, но сроки могут
различаться. Оценить процесс роста можно с помощью наложения двух
рентгенограмм, одна из которых выполнена через 6 месяцев после
первой.
Ортодонтическая подготовка пространства должна создать
достаточно места для установки имплантата. Поскольку лечение
происходит в подростковый период, необходимо использовать
ретенционные аппараты для профилактики коронального или
апикального смещения.
Размеры альвеолярной кости
Гиподентия часто связана с нарушениями роста кости и её низкой
плотности. Аугментация костной ткани может быть выполнена до или
во время имплантации.
Имплантаты используются в ортодонтии в
качестве абсолютно неподвижной опоры
Специализированные имплантаты
Описание
Специальная форма имплантатов, в диаметре менее 3 мм.
Устанавливается на короткое время, и не имеют ничего общего с узкими
обычными имплантатами, которые требуют остеоинтеграции. Термины
«мини-имплантаты», «микро-имплантаты» «минивинты» и
«микровинты» используются как синонимы. (Таблица 44.1) Мини
имплантаты являются эффективными в качестве опоры для проведения
ортодонтического лечения. (Таблица 44.1) И в таких случаях
применяется термин «ортодонтические имплантаты»
Другим преимуществом, кроме небольшого диаметра, является
минимальная инвазивность при установке и небольшая стоимость.
Остеоинтеграция не является обязательным условием для их
использования, такие конструкции устанавливаются на срок от 1 дня до
4 недель. Протокол немедленной нагрузки (в течение 48 часов) повысит
шансы на успех.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Дизайн имплантата ( Рисунок 44.2)
Существует множество различных моделей специальных имплантатов.
Их диаметр может быть от 1.8 до 2.5 мм и их длина от 6 до 15 мм.
Протокол обследования
Клинический осмотр включает в себя осмотр пародонтальных тканей,
оценку биотипа, расположения мукогингивальной границы, и место
прикрепления уздечек. С помощью гипсовых моделей можно
дополнительно изучить состояние тканей пародонта. В дополнении к
ортопантомограмме, прицельная рентгенография зоны имплантации
является обязательной. С её помощью оценивается плотность ткани в
области для имплантации и выбирается безопасная зона для установки
имплантатов. Комбинация моделей и рентгенологических снимков даёт
возможность определить зону для имплантации, в более сложных
случаях можно использовать хирургический шаблон.
Хирургическая техника
В основном, установка имплантатов не представляет сложностей, так как
проводится без отслаивания лоскута. Несмотря на это, встречаются
осложнения, такие как: мукозит, травма корня, повреждение сосуда или
нерва, перелом имплантата и перфорация пазухи. Необходимо
периодически контролировать клиническую ситуацию в период лечения,
так как осложнения могут возникнуть не сразу, а через некоторое время
после установки. Более высок риск развития осложнений у молодых
пациентов при установке имплантатов на нижнюю челюсть.
Мини-имплантаты эффективны в качестве опоры, успех от их
применения во многом зависит от их стабильности и параметрах
нагрузки на него (в объёме и силе)
Дентальные имплантаты
Для пациентов с частичной потерей зубов дентальные имплантаты могут
быть использованы в качестве опоры во время ортодонтического
лечения и последующего восстановления с помощью протезов. На этапе
планирования лечения расположение имплантата тщательно
рассчитывается, опираясь на данные ортодонтического лечения.
После остеоинтеграции, временная коронка устанавливается на
имплантат и используется в качестве опоры во время ортодонтического
лечения.
Ортодонтические силы, приложенные к имплантату, значительно
отличаются от окклюзионных нагрузок. Они являются
однонаправленными и продолжительными, и ниже определенного
порогового уровня позитивно влияют на смещение альвеолярной кости
и её уплотнение.
На этапе диагностики и ортодонтического лечения главной задачей
такого командного подхода является оптимизация конечного результата.
Резюме
• Необходимо определить окончание роста челюстно-лицевой
области перед установкой имплантатов в эстетической зоне.
• Мини-имплантаты эффективны в качестве опоры для
ортодонтического лечения и пригодны для немедленной нагрузки.
• Необходим командный подход .
Имплантация у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение Глава 44 95
 45 Назначения после хирургического вмешательства

Анксиолитики

Стресс

Анальгетики Агнтисептики

Боль Инфекция

Антибиотики

Воспаление

Стероиды НПВС Опционально

Обязательно

Рисунок 45.1 Препараты, которые могут быть назначены после установки имплантата, в зависимости от состояния пациента

96 Глава 45 Назначения после хирургического вмешательства

В стандартных ситуациях, при установке имплантатов риск
инфицирования не высок и болевые ощущения не столь выражены.
Сложно сформировать точный фармацевтический протокол, не только
потому, что рекомендации отличаются в разных странах, но и из-за того,
что существует множество нюансов, которые необходимо учитывать. В
основном, целью медикаментозной терапии, назначаемой до или после
манипуляции, является снижения общего дискомфорта от операции и
риска развития инфекции.
Следующие медикаменты должны быть назначены после установки
имплантатов в стандартных ситуациях (Рисунок 45.1)
• премедикация анксиолитиками
• местные антисептики
• антибиотики
• анальгетики
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Стероидные противовоспалительные препараты
Необходимо также помнить о возможном развитии аллергической
реакции на назначаемые препараты.
Премедикация анксиолитиками
Премедикация анксиолитками помогает снизить уровень тревоги перед
операцией и уменьшить болевые ощущения во время манипуляций, но
может вызвать сонливость у пациента в послеоперационный период, на
данный момент на рынке присутствует множество различных
препаратов. Нет определенно точных показаний для их использования.
Приём анксиолитиков возможен в случае, когда психологический
профиль пациента подразумевает их использование.
Местные антисептики
Нет доказательств того, что полоскание полости рта антисептиками
снижает риск осложнений, связанных с инфицированием. Однако
использование 0.2% раствора хлоргексидина биглюконата все еще
является рекомендацией к использованию до и после операции.
Трёхминутное орошение полости рта антисептиками перед операцией и
полоскания в послеоперационном периоде в течение двух недель два
раза в день значительно снизят бактериальную нагрузку.
Системная антимикробная терапия
Профилактический приём антибиотиков показан для пациентов: с
риском развития инфекционного эндокардита, со слабым иммунным
статусом. А также, когда манипуляции выполняются в инфицированных
областях и в случае установки крупных инородных тел. И при этом
профилактический приём антибиотиков остаётся спорным вопросом на
сегодняшний день. Однако, последние исследования говорят, что 2
грамма амоксициллина перорально за один час до манипуляции
значительно снижают риск осложнений при имплантации в обычных
условиях. До сих пор точно не установлено, насколько целесообразна
антимикробная терапия в послеоперационном периоде.
1 Под «обычными условиями» подразумевается, что пациент не имеет
побочных заболеваний и, что имплантация проведена без костной
аугментации и/или перфорации слизистой пазухи.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Анальгетики
Выбор основывается на степени тяжести заболевания, а также ответной
реакции организма на приём других медикаментов.
Парацетомол (синоним ацетаминофен)
Парацетомол – безопасное и эффективное средство для лечения
послеоперационных болей после имплантации. Это один из самых часто
используемых анальгетиков, которые можно приобрести без рецепта и
один из самых распространенных в мире. Самой эффективной является
концентрация в 1000 мг, принимать без опасений можно с перерывом в
шесть часов. Для того чтобы избежать болевых ощущений после
имплантации, нужно выписывать анальгетики (в рекомендациях
необходимо указать, что приём осуществлять по часам а не по желанию. )
Группа опиатов и морфиномиметиков
Данные группы препаратов редко используются для устранения боли
после имплантации
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВС)
Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты не
назначаются в послеоперационный период, так как могут вызвать больше
побочных эффектов и увеличивают риск послеоперационного
кровотечения.
Стероидные противовоспалительные
(Гормонльные )
При обычных условиях, применение кортикостероидов не требуется, они
могут спровоцировать кровотечение и инфицирование тканей. Однако
данные препараты снимают воспаление, боль и дискомфорт после
имплантации, совмещенной с аугментацией или синус-лифтингом. Такие
препараты следует назначать в особых случаях, в комбинации с
антибиотиками.
Резюме
Помня о возможной аллергической реакции на препараты, в
обычных условиях назначается следующие:
• Амоксицилин 1000 мг: 2 таблетки за час перед операцией.
• Парацетомол 1000 мг: 1 таблетка каждые шесть часов в течении 4
дней.
• Хлоргексидин 0.2% раствор для полоскания полости рта два раза в
день в течение 2 недель.
Назначения после хирургического вмешательства Глава 45 97
 46 Послеоперационный уход

Рисунок 46.1 Пациенту не разрешается носить съёмный протез

в течение 10 дней после операции.
Рисунок 46.2 Пакет со льдом прикладывается сразу после операции.

(A) (B)

Рисунок 46.3 Особые хирургические манипуляции. (А) Забор костной ткани с подбородка (B) Эластический бинт используется для
обеспечения давления на подбородок.

98 Глава 46 Послеоперационный уход

Пациенты должны быть проинформированы о том, что должны
связаться с доктором или клиникой незамедлительно при
возникновении любого рода осложнений. Послеоперационные
рекомендации сообщаются пациенту перед вмешательством, с
подписанием информированного согласия.
Вне зависимости от вида процедуры, пациентам рекомендовано не
носить съемные протезы в течение 10 дней после операции (Рисунок
46.1). Временный полный съемный протез может быть установлен сразу,
необходимо уделить внимание тому, чтобы временная конструкция не
оказывала давление на рану.
Забор костной стружки ( Рисунок 46.3)
Давящая повязка накладывается на подбородок в течение 5 дней для
снижения риска образования отёка и гематомы, а также для лучшей
адаптации мышц подбородка. Обычно для таких повязок используется
эластичный бинт. Послеоперационная боль в области донорской зоны
обычна минимальная и с легкостью купируется анальгетиками.
Забор кости в области ветви
По сравнению с областью подбородка, послеоперационные осложнения
встречаются реже и не такие серьёзные.

Стандартная методика
Операции на пазухе
Для большинства хирургических манипуляций послеоперационные
Послеоперационные рекомендации в основном общего плана. Отёк и
инструкции довольно схожи. Полное восстановление обычно занимает
образование гематомы – основные последствия после операции.
от 1 до 5 дней после имплантации и зависит от состояния пациента и
Эпизодически возможно небольшое кровотечение из носа.
соблюдения им рекомендаций. Швы обычно снимаются на 10 день.
Восстановление занимает 1-2 недели.
Соблюдается гигиена полости рта, протезы перебазируются с помощью
Резкое выдыхание носом и всасывание жидкостей через трубочку
мягкой подкладки после первичного заживления раны.
создаёт отрицательное давление в пазухе и всего этого необходимо
Холод снимает отёк, спазм, снижает объём кровотечений и скорость
избегать в течение двух недель. Кашель или чихание должны
обмена веществ (Рисунок 46.2). Для этих целей удобно подходят
выполняться с открытым ртом для снижения давления. Противоотёчные
гипотермические пакеты.
препараты помогут справиться с чиханием. Назальный спрей можно
Рекомендуется приложить давление на сторону, где проводилась
использовать для снятия заложенности носа. Воздушные перелеты и
операция, не опускать голову и общий покой. Пациенту рекомендовано
дайвинг абсолютно запрещены в течение первых двух недель после
воздержаться от курения и физических нагрузок, так как это может
операции.
спровоцировать кровотечение и расхождение швов.
Зубы надо чистить везде, кроме операционного поля. 2 раза в день
обязательны ротовые ванночки с хлоргексидином в течение недели для
снижения микробной нагрузки.
Резюме
Сложные операции • Пациент должен быть ознакомлен с послеоперационными
рекомендациями перед проведением вмешательства.
• Послеоперационные рекомендации в основном едины для
Послеоперационное ведение более сложных манипуляций является в
большинства процедур.
целом аналогичным, как и в случае стандартной имплантации, но имеет
• Холод в послеоперационном периоде достаточно эффективен.
некоторые отличия. Курс антибиотиков составляет минимум 7 дней. • Более сложные хирургические вмешательства требуют большего
НПВС или кортикостероиды могут использоваться для снятия отёка. внимания.
Боль купируется с помощью анальгетиков, включая наркотические, при
необходимости. В зависимости от проводимой процедуры,
рекомендации могут дополняться.

Послеоперационный уход Глава 46 99

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 47 Хирургические осложнения, угрожающие жизни

Автоматический
наружный
дефибриллятор

Центральная станция

Мониторинг
артериального давления

Реанимационная тележка Монитор

жизненных
показаний

Кислородный прибор Пульсоксиметр

Рисунок 47.1 Мониторующие и
вспомогательные устройства

Прием Геймлиха

2. Сожмите одну ладонь в

кулак

1. Слегка наклоните человека кпереди

и встаньте позади него или нее.

3. Обхватите человека руками и положите 4. Сделайте быстрое,

кулак с лежащей на нем второй ладонью резкое движение кнутри и
рядом с верхней частью живота, несколько кверху.
ниже центра грудной клетки.

Рисунок 47.2 Прием Геймлиха

100 Глава 47 Хирургические осложнения, угрожающие жизни

К счастью, осложнения, угрожающие жизни, встречаются крайне редко. Таблица 47.1 Осложнения, угрожающие жизни
В любом случае, у хирурга должен быть номер телефона самого
ближайшего центра скорой помощи. Операционная должна быть
Обструкция дыхательных Обструкция дыхательных
оснащена мониторующими и вспомогательными устройствами (Рисунок
путей из-за кровотечения путей из-за аспирации
47.1). Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) и кислородный
прибор должны быть на расположены на стоматологической установке Осложнением, угрожающим
Повреждение язычной
или в операционной. жизни, может быть аспирация
кортикальной пластинки
В операционной рекомендуется иметь монитор жизненных нижней челюсти обычно инструмента или дентального
показателей, который может измерять артериальное давление, частоту описывается совместно со имплантата. Острый приступ
пульса и сатурацию (насыщение крови кислородом). Близко от случаями кровотечения при кашля является наиболее
операционной должна быть расположена реанимационная тележка, установке дентальных распространенным, но
содержащая инструменты и препараты, необходимые для лечения имплантатов. Существует непостоянным признаком.
человека при остановке сердца, либо перед этим. Однако, обучение много вариантов анатомии в Острый приступ удушья с
действиям в аварийной ситуации врача-хирурга может быть этой области, затрудняющих респираторной недостаточностью
недостаточным для правильного применения препаратов в определение кровоточащей связан с обструкцией трахеи или
реанимационной тележке. Наиболее серьезные осложнения, которые артерии. гортани инородным телом,
встречаются во время операции и могут угрожать жизни (Таблица 47.1). Кровотечение из дна которая успешно лечится с
полости рта может привести к помощью приема Геймлиха.
Кровотечение дыхательной обструкции
Кровотечение во время дентальной имплантации обычно (осложнение, угрожающее
ограничивается I классом, т.е. потеря крови не превышает более 15% от жизни). Массивное
объема и нет необходимости в инфузионной терапии (Manning, 2004). внутреннее кровотечение со
Таким образом, кровотечение обычно контролируется местно (Таблица дна полости рта приводит к
47.2). Наиболее часто кровотечение встречается на нижней челюсти в значительному отеку, который
интерфораминальной области (Hofschneider и др., 1999). вызывает протрузию и
Обильное кровотечение из ложа имплантата останавливается обычно смещение языка, блокируя
установкой имплантата. дыхательные пути. Это
Кровоснабжение язычной поверхности нижней челюсти значительное осложнение
обеспечивается двумя артериями с анастомозами между ними. Эти может произойти через
артерии отдают ветви, которые проникают в кость и могут быть несколько часов после
повреждены в процессе сверления. хирургической процедуры (ten
• Подъязычная артерия ответственна за кровотечение в передней Bruggenkate et al., 1993)
язычной области. Она может быть повреждена и затем смещена в
подъязычное пространство. Даже несмотря на то, что подъязычная Если симптомы сохраняются, вызовите скорую помощь.
артерия может быть маленькой, анастомозы могут создать обильный
приток крови. Таблица 47.2 Тактика лечения сосудистых
• Подподбородочная артерия ответственна за кровотечение в осложнений
медиальной язычной области. Обычно она шире, чем подъязычная
артерия. Эта артерия может привести к значительно большему
1. Давление
кровотечению, чем подъязычная артерия. Его можно контролировать 2. Инфильтрация вазоконстриктора
путем сильного пальцевого давления на нижний медиальный край 3. Инъекция местного анестетика прямо в область кровотечения
нижней челюсти. (мягкие ткани/или костный канал)
Фактически, сами артерии не часто повреждаются при установке 4. Местные гемостатические препараты
имплантата, но внурикостные ветви более подвержены травмам. 5. Клей, губка, порошок, повязка, фибриновое волокно
6. Костный воск
7. Электрокоагуляция
Проглатывание/аспирация инородного тела 8. Лигирование сосудов
Проглатывание пина направления или дентального имплантата обычно
не является серьезным осложнением. Предмет может свободно пройти Если кровотечение сохраняется, вызовите скорую помощь
через ЖКТ. Напротив, аспирация инструмента может быть угрожающим
жизни обстоятельством. Персонал должен быть хорошо знаком с
приемом Геймлиха (Рисунок 47.2).
Даже без каких-либо симптомов пациент, проглотивший инородное Резюме
тело, должен обратиться к врачу-терапевту для обследования.
Чтобы избежать несчастного случая при использовании отвертки и • Некоторые хирургические осложнения могут угрожать жизни.
пина параллельности, инструмент можно обвязать шовным материалом. • Центр неотложной помощи рядом с операционной является
При хирургической операции для более легкого извлечения случайно обязательным.
упавшего в рот предмета можно также использовать в полости рта
марлевую салфетку в качестве сети.

Хирургические осложнения, угрожающие жизни Глава 47 101

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 48 Хирургические осложнения

(A) (B)

(C) (D)

Рисунок 48.1 Клиническая тактика лечения травмы нижнего альвеолярного нерва. (А) Имплантат 34 слишком близко установлен к ментальному
отверстию, что привело к парестезии. (В) Имплантат удален. (С) Спустя 3 месяца установлен более короткий имплантат. На этом этапе область
парестезии уменьшается, но все еще сохраняется. (D) Пять лет спустя парестезия сохраняется (область обведена на коже синим маркером).

Хирургические осложнения редки и должны быть минимизированы (Таблица Небольшие дефекты не ставят под угрозу прогноз имплантата. Однако, в
48.1). сочетании с тонким биотипом слизистой, существует риск
постоперационной рецессии маргинальной десны вестибулярно (Chen &
Интраоперационные осложнения Buser, 2009). Для заполнения костного дефекта можно использовать
Подвижность дентального имплантата классический метод наращивания костной ткани.
Когда первичная стабильность недостаточна (Блок 48.2), дентальный
имплантат может быть заменен на более широкий и/или более длинный Пенетрация гайморовой пазухи и носовой ямки
конический имплантат. Когда первичная стабильность под вопросом (наличие При сверлении при нарушении целостности дна гайморовой пазухи или
вращения после финального затягивания), иногда возможно удержать носовой полости необходимо назначит курс антибиотиков. Дентальные
имплантат новыми поверхностями имплантата. В этом случае, период имплантаты, непреднамеренно установленные на несколько
заживления должен быть увеличен. Если же имплантат все еще неплотно миллиметров в гайморову пазуху или носовую полость, обычно
прилегает к кости, его необходимо удалить, а установку его отложить не переносятся нормально (Branemark et al., 1984).
менее, чем на 2 месяца.
Постоперационные осложнения
Частичное обнажение и фенестрация Зияние раны
Это может встречаться при хирургическом вмешательстве, когда ось Это самое частое постоперационное осложнение, характерное для
имплантата наклонена и неправильно установлена между кортикальными погруженных имплантатов (Giglio et др., 1998). Это можно предупредить
пластинками (вестибулярное смещение). при операции путем сближения лоскутов без натяжения. После
вмешательства, лучшей профилактикой считается избегать любого
травмирования раны, особенно съемными протезами, которые должны
быть осторожно перебазированы после первичного заживления раны (не
менее чем через 10 дней).

102 Глава 48 Хирургические осложнения

Блок 48.1 Общие факторы, которые могут
предотвратить хирургические осложнения
• Обучение персонала, работающего в операционной
• Знание анатомии
• Предоперационная визуализация (Компьютерная томография)
• Тщательное медицинское обследование
• Тщательное планирование хирургического вмешательства
• Стерильное рабочее место
• Знание рабочего оборудования
• Размеры и форма имплантата
• Атравматичное и спланированное хирургическое вмешательство
o Разрезы в пределах кератинизированных тканей
o Незначительное отслаивание лоскута
o Небольшие вертикальные послабляющие разрезы
o Хороше ушивание и адаптация лоскута
o Безопасное расстояние в 2 мм между телом имплантата и
любым каналом, в котором проходит нерв
• Длительность вмешательства не более 2,5 часов (местная анестезия)
• Тщательное постоперационное наблюдение
Блок 48.2 Факторы, которые могут негативно
повлиять на первичную стабильность
Перерасширение ложа имплантата
Профилактика
• Последовательное и контролируемое сверление
• Использование остеотомов совместно со
сверлением
Плохое качество кости (класс IV)
Профилактика
• Используйте средства визуализации (КТ) для определения
качества кости в нужной области
• Используйте агрессивные конические имплантаты,
предназначенные для кости плохого качества
• Предварительная подготовка ложа
Одномоментная установка имплантата в
постэкстракционную лунку
Профилактика – смотрите Главу 27
Для лечения такого зияния часто используется местная аппликация или
орошения хлоргексидином. Если последующее наблюдение укажет на
риск инфекции, назначается курс антибиотиков и/или можно
рассмотреть вариант повторного ушивания.
Экхимоз и гематома
Эти осложнения не редки и встречаются примерно в 24% хирургических
ситуациях (Goodacre et al., 2003). Они могут быть уменьшены благодаря
осторожной работе с мягкими тканями и избегая длинных вертикальных
послабляющих разрезов. Дисколорит кожи обычно появляется через 1-2
дня, а исчезает за 2-3 недели.
Нейросенсорные дисфункции
Анестезия, гипоэстезия, гиперэстезия, парестезия или дизэстезия могут
встречаться после установки дентальных имплантатов и могут лечится
(Блок 48.3). Эти дисфункции являются следствием травмы ветвей
нижнечелюстного нерва, который включает:
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Блок 48.3 Тактика ведения нейросенсорной
дисфункции
• В случаях, когда интраоперационная и постоперационная
рентгенограммы указывают на повреждение анатомических структур,
которые содержат ветви нижнечелюстного нерва, имплантат должен
быть удален и заменен на более короткий, если это возможно.
• Если пациенты страдают парестезией, а имплантаты установлены
правильно, без видимого нарушения нижнего альвеолярного нерва,
рекомендуется подождать восстановления. Возвращение нормальной
чувствительности может занять от 5 недель до 10 месяцев.
• Уровень нейросенсорной чувствительности должен
документироваться в течение наблюдения.
Язычный нерв
Он может быть поврежден из-за небрежной мобилизации язычных
лоскутов , из-за чрезмерного отслаивания лоскута или из-за создания
язычных вертикальных послабляющих разрезов.
Нижний альвеолярный нерв
Он может быть полностью поврежден, если нарушен нижнечелюстной
канал. Если апикальная часть дентального имплантата расположена
слишком близко к нижнечелюстному каналу, последующее давление,
обусловленное апикальной гематомой, может привести к обратимой
нейросенсорной дисфункции (Рисунок 48.1).
Подбородочный нерв
Нарушение может привести к нейросенсорным изменениям в
подбородке и нижней губе. Лучший способ предупредить травму
подбородочного нерва – выделить ментальное отверстие и
визуализировать подбородочный нерв.
Редкие осложнения
В настоящее время, большинство из них можно легко избежать.
Переломы нижней челюсти
Это редкое интраоперационное или постоперационное осложнение было
описано. Установка дентального имплантата в атрофичную нижнюю
челюсть должна быть атравматичной и требует минимума костного
объема: не менее 7 мм высоты и 6 мм ширины (Park & Wang, 2005).
Повреждение соседних зубов
Можно легко избежать этуой хирургической ошибки, соблюдая
параллельность дентального имплантата и соседних зубов.
Перелом сверла в пределах ложа имплантата
Чтобы избежать этой проблемы, необходимо использовать одноразовые
сверла. В случае возникновения, сломанный инструмент должен быть
удален, используя хирургический трепан с более широким диаметром.
Проталкивание имплантата в гайморову пазуху
Это может случайно произойти во время операции или в
постоперационный период. В любом случае, имплантат должен быть
удален путем создания окна в пазуху.
Резюме
• Хирургические осложнения встречаются нечасто
• Некоторые хирургические осложнения редки
• Большинство хирургических осложнений можно предупредить
Хирургические осложнения Глава 48 103
 49 Уход за дентальными имплантатами

(B)

(A)

(C) (D)

Рисунок 49.1 Инструменты для индивидуальной гигиены вокруг дентальных имплантатов. (А) Электрическая зубная щетка. (В) Мягкая зубная
щетка. (С) Межпроксимальная щетка (ершик). (D) Специальная зубная нить.

(A) (B)

(C) (D)

Рисунок 49.2 Инструменты для профессиональной гигиены вокруг дентальных имплантатов. (А) Пластиковый пародонтальный зонд для
зондирования в области имплантата. (В) Графитовая насадка для ультразвукового скейлера. (С) Графитовые скейлеры для имплантата. (D)
Пластиковая насадка для ультразвукового скейлера.

104 Глава 49 Уход за дентальными имплантатами

Одним из ключевых факторов долгосрочного успеха дентальных Интерпроксимальная щетка показана в случае наличия широких
имплантатов является уход за тканями вокруг него. Помимо ухода за межзубных пространств. Для меньших пространств, щетка с пучком на
протезами, пациенты, перенесшие дентальную имплантацию, должны кончике может быть подходящим устройством.
быть внесены в программу по системному индивидуализированому После установки дентального имплантата безопасно ежедневное
поддерживающему уходу, где чередуются осмотры у хирурга и у использование зубных паст с триклозаном или фторидом олова.
терапевта, для поддержания здоровья тканей вокруг имплантата. Они Антибактериальные ополаскиватели полости рта, такие как
должны быть проинформированы об этом до установки имплантата ополаскиватели с хлоргексидином или фторидом/фторидом олова, могут
(смотрите Приложение E). помочь уменьшить коичество зубных отложений вокруг дентального
имплантата.
Обоснование удаления зубных отложений вокруг
имплантатов Профессиональный контроль за зубными
Экспериментальные и человеческие исследования показали, что отложениями ( Рисунок 49.2)
длительное накопление зубных отложений вокруг дентальных Частоту повторных наблюдений пациентов, проходящих реабилитацию
имплантатов приводит к воспалительным изменениям в мягких тканях, при помощи имплантатов, следует подогнать под индивидуальные
тем самым увеличивая риск заболеваний вокруг имплантатов (Schou et al.,
факторы риска. Назначение на прием раз в год может быть достаточным,
1993; Pontoriero et al., 1994). Следовательно, одним из ключевых факторов
когда у пациента отсутствуют риски и прием согласуется с процедурой
долгосрочного успеха дентальной имплантации является уход за тканями
гигиены полости рта.
вокруг него (Esposito et al., 2010). Однако, нет надежных доказательств
В течение приема стоматолог или гигиенист должны удалить зубной
того, какие подходы наиболее эффективны для долгосрочного ухода.
камень, микробную бляшку и пигментированный налет. Чистка
Развитие заболеваний вокруг имплантатов связано с увеличением
выполняется инструментами, безопасными для имплантата: с
бактериальных разновидностей, таких как P. gingivalis, T. forsythia и A.
пластиковыми (не очень эффективны), графитовыми (хрупкие и
аctinomycetemcomitans, которые участвуют в патогенезе пародонтальных
непрочные), титановыми и золотыми рабочими частями кюрет.
заболеваний (Heitz-Mayfield & Lang, 2010). Поэтому неудивительно, что
Ультразвуковую насадку можно использовать только с пластиковым
профилактика заболеваний вокруг имплантатов аналогична
покрытием, что предупредит повреждение поверхности имплантата.
профилактике пародонтальных заболеваний и может включать
Видимую часть имплантата, если таковая имеется, можно полировать
ежедневные методы очистки имплантата пациентом и регулярные чистки
резиновыми чашечками и неабразивными полировочными пастами.
стоматологом.
Было предложено множество местных антибактериальных средств,
которые назначаются профессионально для поддержания здоровья
Индивидуальный контроль за зубными мягких тканей. Нет надежных данных, рекомендующих их
отложениями (Рисунок49.1) использование для долгосрочного ухода при отсутствии патологии в
Изначально, во время установки протеза, пациент должен быть области имплантата.
проинформирован о том, как проводить индивидуальную гигиену
полости рта. Электрическая зубная щетка или мягкая ручная зубная Резюме
щетка являются первичными предметами контроля за зубными
отложениями; они обе эффективны в удалении зубных отложений и • Уход за мягкими тканями вокруг имплантата - ключевой фактор
долгосрочного успеха.
странении кровоточивости маргинальной десны вокруг конструкций на
• Профилактика заболеваний вокруг имплантата аналогична
имплантате. Нет данных, что электрическая зубная щетка очищает лучше,
профилактике заболеваний пародонта.
чем ручная зубная щетка.
Конструкция протеза на имплантатах должна обеспечивать доступ для
индивидуального и профессионального контроля за зубными
отложениями, чтобы предупредить воспаление тканей вокруг
имплантата. В зависимости от конструкции протеза, следует
использовать различные виды зубных щеток и/или зубных нитей.
Плетеные нити, мононити, утолщенные зубные нити или зубная лента
могут также помочь в удалении зубных отложений.

Уход за дентальными имплантатами Глава 49 105

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 50 Воспаление вокруг имплантатов

Первичные причины Вторичные причины

Интраоперационная пересверленный Фиброинтеграция Периимплантит Механическая
инфекция в перегрузка
реципиентной области участок

Периапикальное Апикальное Просветление на Просветление на Комбинированное

просветление на просветление на рентгенограмме рентгенограмме в просветление на
рентгенограмме рентгенограмме вокруг имплантата виде кратера, рентгенограмме
«блюдцеобразное
углубление»
Неинфекционные процессы
Инфекционные процессы Рисунок 50.1 Рентгенологическое определение
причины убыли костной ткани вокруг имплантата.

Блок 50.1 Клинические параметры, которые

необходимо учитывать при оценке состояния вокруг
имплантата

• Наличие зубной бляшки

• Состояние мягких тканей
- Кровоточивость при зондировании (дихотомическое исследование)
• Глубина зондирования
- Легкое усилие (0,2 – 0,25 N)
• Гноетечение
• Подвижность имплантата
(A) (B)
• Рентгенологическая оценка
- Длинноконусная параллельная техника
- После 1 года динамического наблюдения настроить на
индивидуальную клиническую оценку

(C) (D)

Рисунок 50.2 Локализованный периимплантит: хирургическая

процедура. (А) Предоперационный вид. (В) Предоперационная
рентгенография. (С) Интраоперационный вид. Отметьте
(E) морфологию костного дефекта, которая является характерной для
данного заболевания. (D) Постоперационный вид год спустя. (Е)
Послеоперационная рентгенограмма год спустя.

106 Глава 50 Воспаление вокруг имплантатов

Исследования на животных показали, что чрезмерная механическая
нагрузка сама по себе не приводит к потере костной ткани в присутствии
здоровой слизистой оболочки вокруг имплантата (Heitz-Mayfield et al.,
2004), но может скорее привести к потере остеоинтеграции (Isidor, 1996,
1997). Наоборот, при отсутствии механического давления, скопление
зубной бляшки может привести к потере костной ткани маргинально
вокруг имплантата. Патологический процесс может также возникнуть
вследствие ятрогенных условий, которые могут привести к накоплению
зубной бляшки, такие как остаток цемента, чрезмерное контурирование
реставраций, неправильное позиционирование имплантата, технические
осложнения и ненадлежащее прилегание протеза. Таким образом,
развиваются заболевания вокруг имплантата, спровоцированные зубной
бляшкой, которые необходимо предупреждать.
Диагностические параметры
Рекомендовано систематическое наблюдение за тканями вокруг
имплантата в динамике (Lang и др., 2004).
Клинические параметры могут легко использоваться для оценки условий
вокруг имплантата (Блок 50.1). Последующие измерения должны
сравниваться с исходными значениями при установке протеза (оценка
завершения лечения).
При хороших условиях зондирование глубины вокруг имплантата
колеблется от 2 до 4 мм. Однако, можно выявить более глубокие
исходные значения, особенно, в областях, где производилась
мягкотканная подсадка по эстетическим причинам.
Рентгенограммы необходимы (1) для подтверждения отсутствия
осложнений во время процесса заживления кости, (2) для лучшего
понимания причин патологического состояния и (3) для дальнейшего
наблюдения за уровнем костной ткани вокруг имплантата. В
клинической практике может быть подходящей для оценки
повреждений рентгенологическая интерпретация (Рисунок 50.1). Не
существует данных для специфического планирования
рентгенологического наблюдения. Однако, взаимосвязь между
кровотечением во время зондирования и увеличением глубины
зондирования с течением времени в исследуемом месте указывает на то,
что рентгенограмма обязательна.
Подвижность дентального имплантата указывает на потерю
остеоинтеграции и, следовательно, не имеет прогнозируемой оценки.
Кроме извлечения имплантата, другого лечения подвижности не
существует.
В настоящее время мало помогают в обычной практике другие
параметры, такие как анализ жидкости борозды вокруг имплантата,
микробиологическая оценка кармана вокруг имплантата или оценка
стабильности имплантата с помощью резонансного частотного анализа.
Мукозиты
Клинические характеристики аналогичны таковым при гингивите. Если
не лечить их, это может привести к периимплантиту (Mombelli, 1999).
Кровоточивость при зондировании, как необязательная переменная,
является широко распространенной в области дентальных имплантатов
(73-90%). Ограниченные данные указывают, что мукозит является
обратимым процессом.
Блок 50.2 Рекомендации по лечению заболеваний
вокруг имплантатов
Периимплантный мукозит
Терапевтическое лечение без хирургии
• Механическое очищение
• Полирование
• Антисептики
Периимплантит
• Нехирургическое лечение +местные антибиотики
• Хирургическое лечение+системные антибиотики
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Периимплантит
Периимплантит по своей природе является инфекционным
заболеванием, а гной в области имплантата является частой находкой.
Встречаемость периимплантитов нередкая. Распространенность
колеблется от 25% до 45% (Berglundh и др., 2008).
Пациенты с рисками для имплантации могут составить определенную
группу. Неудачи, похоже, сосредоточены у небольшого числа пациентов
(Ellegaard и др., 1997; Roos-Jansåker, 2006). Увеличение риска потери
имплантата четко прослеживается у пациентов, у которых уже ранее
были неудачные имплантации (Weyant & Burt, 1993).
Лечение
Микрофлора, связанная с заболеваниями вокруг имплантата, тесно
связана с той, что обнаруживается при хроническом пародонтите.
Следовательно, неудивительно, что лечение периимплантита основано
на имеющихся данных о лечении заболеваний пародонта.
Лечение должно быть направлено на уничтожение инфекции для
устранения воспалительных очагов в тканях вокруг имплантата. Таким
образом, первоначальная фаза терапии всегда должна включать
устранение зубного налета.
Следующие основные процедуры, по отдельности или в комбинации,
были предложены для лечения заболеваний вокруг имплантатов у людей
(Блок 50.3).
Блок 50.3 Стандартные хирургические протоколы,
основанные на персональном мнении и клиническом
опыте авторов
Открытый кюретаж
Удаление грануляционной ткани
• Кюреты из титана контактируют с поверхностью кости, но не с
поверхностью корня!
• Ультразвуковой наконечник из углеволокна
• Сглаживание поверхности имплантата (необязательно)
• Удаление волокон и шероховатостей карбидными борами
• Тщательное промывание физиологическим раствором в течение 1
минуты
• Обработка поверхности имплантата
• В течение 5 минут небольшим куском марли полируют
поверхность имплантата тетрациклином гидрохлорида (50 мг/мл).
• Тщательное промывание физиологическим раствором в течение 1
минуты
Обработка поверхности костной ткани
• Перфорация кортикальной пластинки
• Остеопластика
Дополнительная регенеративная хирургия2
• Костный ксенографт (Bio-Oss® 0.25–1 mm particles) смачивается
физиологическим раствором3
Антимикробная терапия4
• Амоксициллин перорально 1000 мг дважды в день в течение 7
дней
• Ванночки хлоргексидина дважды в день в течение 10 дней
1 Ручные пластиковые скейлеры не эффективны для удаления
грануляционной ткани.
2 Исследования на животных указывают, что реостеоинтеграция
отчасти возможна, но непредсказуема на ранее загрязненной
поверхности имплантата (Renvert и др., 2009). Это может оправдать
хирургический регенеративный подход. Тем не менее, решение
остается за хирургом со своим личным опытом.
3 Резорбируемые мембраны (Bio-Gide®) могут использоваться для
покрытия костно-замещающего материала. Однако, мембраны
должны ушиваться под лоскут. Это подразумевает снятие
ортопедической конструкции.
4 Рекомендован после открытого кюретажа и регенеративной
хирургии.
Воспаление вокруг имплантатов Глава 50 107
Механическое очищение и полировка • Коррекция анатомического состояния с помощью остеопластики
• Ручное, пластиковыми скалерами • Регенерация окружающей костной ткани, используя различные
• Ультразвуковое, насадка из углеволокна материалы:
• Полировка: - Нанокристаллический гидроксиаппатит
- Резиновая чашечка с зубной пастой или полировочной пастой - Ксенографт
- Пескоструйная полировка бикарбонатом натрия или частицами - Резорбируемая мембрана
гидроксиаппатита
Подведение итогов
Лазерное излучение Неизвестно, какой подход в лечении является лучшим. Следовательно,
протоколы лечения периимплантитов обычно основаны на экспертном
Лазер Er:YAG.
мнении. Однако, различия между мукозитом вокруг имплантата и
периимплантитом следует учитывать в выборе стратегии лечения
Лекарственная терапия заболевания (Блок 50.2).
• Местные антисептики: Были предложены подходы принятия решений, используя
- Внутриротовые ванночки соответствующие предопределенные протоколы и сети решений, но
- Поддесневые ирригации 0,2% раствором/гелем хлоргексидина терапия, основанноая на убедительных данных, до сих пор недостаточна
- Порошок хлоргексидина (Блок 50.3).
• Местные антибиотики:
- Поддесневые инъекции 25% геля метронидазола
- Поддесневые инъекции 8,5% геля доксициклина
- Растирание по поверхности имплантата раствора тетрациклина
Резюме
гидрохлорида • Рекомендуется системный мониторинг тканей вокруг имплантата,
• Системные антибиотики: амоксициллин 50 мг/кг/день в течение 8 дней чтобы предупредить патологические изменения вокруг него. Раз в год
перорально представляется разумным.
• У пациентов с риском развития заболеваний вокруг имплантата
рекомендуется динамическое наблюдение с более частыми
Хирургические процедуры (Открытый кюретаж) (Рисунок
посещениями, чем обычно.
50.2) • Рентгенологическая оценка кровоточивости при зондировании и
Хирург должен оценивать процент успешных повторных операций, так зондировании глубины, которые являются достоверными
как риск рецидива периимплантита становится выше спустя 1 год параметрами, когда используются вместе, позволяет легко
(Esposito и др., 2010). обнаружить патологию вокруг имплантата.
• Удаление грануляционной ткани • Первоначальная фаза терапии всегда должна включать контроль за
• Сглаживание поверхности имплантата зубным налетом.
• Очистка поверхности имплантата, используя антибактериальные
препараты или лазерное излучение

108 Глава 50 Воспаление вокруг имплантатов

Приложение А: Словарь терминов
Аллографт (прилагательное – аллогенный): живая ткань, пересаживаемая
между двумя генетически разными особями одного вида (Stevenson,
1999).
Аутографт (прилагательное – аутогенный): графт, взятый из одного
места и подсаженный в другое у одного индивида.
Биоактивный: относится к материалу, который стимулирует
специфическую биологическую активность, в отличии от
биоинертного (Williams, 1987).
Комбинированный протез с коронкой на имплантате: несъемное
(фиксированное) устройство, которое поддерживается зубом и
имплантатом.
Стандартная нагрузка: имплантаты нагружают спустя 2 месяца или
более с момента имплантации.
Отсроченная имплантация: Синоним: Ранняя имплантация с
частичным заживлением кости: Установка имплантата не менее,
чем через 2 месяца после удаления зуба.
Дентальный имплантат: в общем смысле – биомедицинское
устройство, обычно состоящее из инертного металла или
металлического сплава, который хирургически устанавливается
(имплантируется) в костную ткань. В настоящее время,
биомедицинское устройство относящееся к внутрикостному
имплантату из титана, с резьбой и в форме корня, который
устанавливается в кость. Синоним: имплантат полости рта,
винтообразный имплантат, внутрикостный имплантат.
Зубные протезы: съемное протезное устройство, которое поддерживается
только мягкими тканями или мягкими тканями и корнями,
оставшимися в челюсти, если они присутствуют.
Ранняя нагрузка: имплантаты нагружаются между 1 неделей и 2
месяцами с момента имплантации.
Оценка окончания лечения: критическая оценка результата при
установке протеза. Фиксация измерений включает кровотечение при
зондировании, зондирование глубины, рентгенографию и
эстетическую оценку. Синоним: базовая оценка.
Одномоментно-отсроченная имплантация: любой имплантат
устанавливается в постэкстракционную лунку в течение 8 недель с
момента удаления зуба. Синоним: ранняя имплантация с заживлением
мягких тканей.
Одномоментная имплантация: имплантат устанавливается в лунку
только что удаленного зуба.
Немедленная нагрузка: имплантаты нагружаются в течение 1 недели
с момента имплантации.
Трансплантат: нежизнеспособный материал, такой как кость, которая
была заморожена, лиофилизирована или стерилизована при помощи
облучения (Urist, 1980; Burwell, 1994).
Неудачная имплантация: дентальный имплантат и протезная
конструкция, если имеется, не могут использоваться или долго
находиться в полости рта пациента. Синоним: потеря имплантата.
Реставрация на имплантате: зубной протез, прикрепленный к
имплантату посредством основных элементов (American Academy of
Periodontology, 2000) Синоним: реконструкция на имплантате.
Протез на имплантате: съемное или несъемное (фиксированное)
протезное устройство, которое поддерживается имплантатом.
Поздняя имплантация: установкуа имплантата после полного
заживления кости в месте удаления.
Остеоинтеграция: процесс, при котором клинически бессимптомная
Implant Dentistry at a Glance, First Edition. Jacques Malet, Francis Mora, Philippe Bouchard.
© 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
жесткая фиксация аллопластического материала в кости достигается
и поддерживается при функциональной нагрузке (Albrektsson &
Johansson, 2001). Стабильная фиксация дентального имплантата
достигается точным контактом кость-имплантат (Brеnemark и др.,
1977).
Остеокондукция: процесс, при котором кость прирастает к поверхности
(Albrektsson & Johansson, 2001). Этот феномен регулярно наблюдается
в случае костных имплантатов. В случае дентальных имплантатов,
костная проводимость зависит не только от состоягия восстановления
костной ткани, но также и от использованных биоматериалов и их
воздействия.
Остеогенез: в общем смысле, остеогенез относится к образованию кости
без признаков клеточного происхождения; новая кость может
происходить из живых клеток в графте или клеток хозяина (Stevenson,
1999). В более строгом и более часто используемом смысле, остеогенез
относится к образованию кости путем трансплантации живых клеток
(Mulliken et al., 1984; Fitch et al., 1997).
Остеоиндукция: процесс, который стимулирует остеогенез (Albrektsson &
Johansson, 2001). Это подразумевает подбор элементарных и
недифференцированных и плюрипотентных клеток и стимуляция
этих клеток развиваться в преостеобласты. Это предполагает участие
тканевых факторов.
Остеопродукция: пролиферация костной ткани в результате комбинации
свойств (например, остеоиндуктивных, остеокондуктивных и/или
остеогенных свойств) материала (графта).
Условно-съемный протез: съемное или несъемное протезное устройство
с дизайном зубов, которое поддерживается только дентальными
имплантатами или мягкими тканями и дентальными имплантатами.
Заболевания вокруг имплантата: воспалительные процессы, которые
затрагивают мягкие ткани и/или костную ткань, окружающую
нагруженный дентальный имплантат.
Периимплантный мукозит: обратимое воспаление мягких тканей
вокруг имплантата, спровоцированное зубными отложениями, без
заметной потери костной ткани (Salvi & Lang, 2004; Grusovin et al.,
2010).
Периимплантит: воспаление тканей вокруг имплантата,
спровоцированное зубными отложениями, характеризующееся
локализованной котерей краевой кости с или без осложнений в
мягких тканях (Salvi & Lang, 2004; Esposito et al., 2010).
Первичная стабильность:отсутствие подвижности имплантата сразу
же после финального закручивания имплантата во время операции.
Его можно оценить с помощью субъективного ощущения руки и/или
торка.
Неудача при протезировании: конструкция не может быть использована
или долго находиться в полости рта пациента.
Съемный протез: протезная конструкция, которую можно убрать у
пациента без помощи профессионала.
Вторичная стабильность: отсутствие подвижности имплантата после
фазы заживления. Его можно оценить с помощью субъективного
ощущения руки и/или анализа резонансной частоты.
Протез, укрепленный на зубе: съемное или несъемное (фиксированное)
протезное устройство, которое укрепляется на зубе.
Ксенографт (прилагательное – ксеногенный): пересадка жизнеспособной
ткани от донора другого вида.
Appendix A Glossary 109
Библиография
American Academy of Periodontology. Parameter on placement and manage-
ment of the dental implant. J Periodontol 2000;71(5 Suppl):870–872.
Brånemark PI, Hansson BO, Adell R et al. Osseointegrated titanium implants
in the treatment of the edentulous jaw. Scand J Plast Reconstr Surg
1977;11(Suppl 16):1–175.
Burwell RG. History of bone grafting and bone substitutes with special refer-
ence to osteogenic induction. In: Urist MR, O’Connor BT, Burwell RG,
editors. Bone Grafts, Derivatives and Substitutes. Cambridge: Butterworth-
Heinemann,1994, pp.1–102.
Esposito M, Grusovin MG, Tzanetea E, Piattelli A, Worthington HV.
Interventions for replacing missing teeth: treatment of perimplantitis.
Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD004970.
Fitch R, Kerwin S, Newman-Gage H, Sinibaldi KR. Bone autografts and allo-
grafts in dogs. Comp Cont Ed Pract Vet 1997;19(5):558–578.
110 Appendix A Glossary
Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV, George P, Esposito M.
Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft
tissue health around dental implants. Cochrane Database Syst Rev
2010;8:CD003069.
Mulliken JB, Kaban LB, Glowacki J. Current research review – induced osteo-
genesis – the biological concept and clinical applications. J Surg Res
1984;37:487–496.
Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant condi-
tions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):116–127.
Stevenson S. Biology of bone grafts. Orthop Clin North Am 1999;30(4):
543–551.
Urist MR. Bone transplants and implants. In: Urist MR, editor. Fundamental
and Clinical Bone Physiology. Philadelphia: Lippincott, 1980, pp.331–368.
Williams DF. Definitions in Biomaterials. Progress in Biomedical Engineering.
Amsterdam: Elsevier, 1987.
 Установка имплантата

Ирригация (орошение

Чистка, обработка

Забор
Ретракция костного Анестезия
Наложение швов Отслоение, Разрез
(отведение) материала (обезболивание)
мобилизация
набор и инструменты

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Приложение B Основной хирургический набор и инструменты 111
 A1 A2 A3

B1

B2 B3 B4 B5

C1 C2 C3

B6 B7

D1 D2 D3

F1 F2

E1 E2

112 Приложение C Прехирургическая обработка

Приложение D: Форма медицинского анамнеза
Копия пациента
Ваши ответы в данной форме помогут вашему хирургу лучше понять Ваши медицинские жалобы и состояние. Если Вы испытываете
дискомфорт из-за любого вопроса, не отвечайте на него. Если Вы не можете вспомнить конкретные детали, пожалуйста,
предложите лучшую версию.

ФИО:_____________________________________________________________________________________ Дата рождения: День Месяц Год

Профессия: __________________________________________________________________________________________________ На пенсии 
Живу с:  Родителями  Детьми  Друзьями  Супругом (-ой)/Партнером  Один
Лицо, уведомляемое в случае чрезвычайной ситуации: __________________________________________________________Телефон______________

Как вы оцениваете Ваше здоровье в целом?

 Превосходно  Хорошо  Посредственно  Плохо  Не знаю

Главная причина Вашего посещения?

_______________________________________________________________________________________________________________________________
Другие жалобы: _________________________________________________________________________________________________________________

Последний медицинский осмотр:  Месяц  Год  Не знаю

Последняя сдача крови:  Месяц  Год  Не знаю

Вы лечитесь или личились по поводу рака?  Да  Нет  Не знаю

У Вас есть трансплантированные органы?  Да  Нет  Не знаю
В Вашем теле есть протезные материалы?  Да  Нет  Не знаю
У Вас есть трансплантированные органы?
 Искуственные сердечные клапаны  Кардиостимулятор  Искуственные суставы Другое

Вы нервнчаете или беспокоитесь из-за имплантации?  Да  Нет  Не знаю

Если да, можете ли Вы сказать, Ваша обеспокоенность:  Очень высокая  Высокая  Умеренная
Если да, можете сказать почему? ___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинский статус

Для женщин:
 Беременна  Планирую беременность  Кормящая  Принимаю противозачаточные таблетки  ВМС  Менопауза
Вы принимаете гормональные препараты?  Да  Нет  Не знаю

Приложение D Форма медицинского анамнеза 113

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 Мне неизвестно какое-либо текущее или прошлое медицинское состояние или какое-либо заболевание, которое может быть применимо ко мне. Я
здоров (-а) и прочитав содержимое таблицы ниже, я могу ответить «нет» на каждый пункт.
ФИО: Подпись:

Пожалуйста, проверьте то, что написано в таблице ниже и укажите, имеется ли это состояние в настоящий
момент или было прошлом (если применимо)

Генетические заболевания  Да  Нет  Не знаю

Если да, какое у Вас генетическое заболевание?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…..
Заболевания сердца и сосудов  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание сердца и сосудов?
 Ревматическая лихорадка  Шум в сердце  Пролапс митрального клапана
 Боль в груди/стенокардия  Сердечный приступ  Инсульт  Другое  Не знаю
Если другое, какое у Вас сердечно-сосудистое заболевание?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .. . .. . .. . .. . .. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…….
Коагулопатия  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас нарушение свертывания крови?
 Гемофилия  Анемия  Лейкемия  Другое  Не знаю
Если другое, какая у Вас коагулопатия?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .……. . . . .. .…….. .……..
Высокое артериальное давление  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, вас лечат от такого высокого артериального давления?  Да  Нет  Не знаю
Рак  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какой у вас тип рака?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…….. .…….. .……..
Какой тип лечения вы получаете?  Химиотерапия  Облучение  Другое  Не знаю
Если Вам проводят облучение, облучают голову/шею?  Да  Нет  Не знаю
Если другое, какой тип лечения вы получаете?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…...…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . . . . .
Болезни почек  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание?…...…...…...…...…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . . .…. . .
Вы на диализе?  Да  Нет  Не знаю
Заболевания печени  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание печени?  Гепатит  Цирроз  Другое  Не знаю
Если другое, какое у Вас заболевание печени?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .……. . . . . . .….…
Диабет  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какой у Вас тип диабета?…. . .. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . . . . ......
Если да, как Вы контролируете свой диабет?
 Хорошо контролирую  Плохо контролирую  Не контролирую  Не знаю
Если да, у Вас есть осложнения?  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какие осложнения?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . . .. . . ..... ..
Заболевания костей  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание костей?
 Остеопороз  Ревматоидный артрит  Болезнь Педжета  Артрит  Другое  Не знаю
Если другое, какое костное заболевание у Вас есть?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .………. . . . . . .…
Инфекционные заболевания  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое инфекционное заболевание у Вас?
 СПИД/ВИЧ положительный (-ая)  Туберкулез  Венерические заболевания  Другое  Не знаю
Если другое, какое у Вас инфекционное заболевание?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .……. . ......

114 Приложение D Форма медицинского анамнеза

Заболевания дыхательной системы  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание дыхательной системы?
Заболевания легки  Эмфизема  Затруднение дыхания  Астма  Апноэ сна  Другое  Не знаю
Если другое, какое у Вас заболевание дыхательной системы?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. .
Синусит  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какой у Вас синусит?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .. . . . ....... . ...... . ........ . . ....
Были ли Вы оперированы по поводу синусита?  Да  Нет 
Если да, какой тип операции проводился?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .... . ....... . ...... . ......
Заболевания ЖКТ  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание ЖКТ?
 Рефлюкс  Язва  Болезнь Крона  Другое  Не знаю
Если другое, какое у Вас заболевание ЖКТ?…
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .……. . ........ . ........ .. ......
Заболевания кожи  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какое у Вас заболевание кожи?
 Склеродермия  Красный плоский лишай  Эктодермальная дисплазия  Артрит  Другое  Не знаю
Если другое, какое у Вас заболевание кожи?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .……. . . . . . .…... . .......
Психиатрические/Неврологические нарушения  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, какой у Вас тип нарушения?
 Депрессия  Эпилепсия/судороги  Конвульсии  Болезнь Паркинсона  Другое  Не знаю
Если другое, какой у Вас тип нарушения?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .……. . . . . . .….. .. ...... . ...
 Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
У Вас есть следующие состояния?
 Расстройство пищеварения  Болезнь Шегрена  Волчанка  Заболевания щитовидной железы  Глаукома  Другое  Не знаю
У Вас есть заболевания или состояния, которые до сих пор не были указаны?
 Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, пожалуйста, уточните:
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .
…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .….
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .
…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…

Прием препаратов

Принимаете ли Вы следующие препараты?

Бисфосфонаты  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если ранее, когда перестали их принимать?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…….... . ....
Если да, почему принимаете бисфосфонаты?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. .
Если да, Вы принимате бисфосфонаты:  В таблетках  В инъекциях  Не знаю
Антикоагулянты  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, почему принимаете антикоагулянты?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .….
Аспирин  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, почему принимаете аспирин?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…….
Стероиды любого вида  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, почему принимаете стероиды?…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…….

Приложение D Форма медицинского анамнеза 115

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 Пожалуйста, перечислите все препараты, которые Вы принимаете в настоящее время (включая снижающие аппетит, витамины,
растительные препараты или другие гомеопатические препараты)

Препарат Дозировка Частота Препарат Дозировка Частота

Аллергии
Пожалуйста, проверьте следующее, написанное в блоке ниже и укажите, есть ли эти состояния в настоящее время или были в
прошлом (если применимо).
У Вас есть или была ранее какая-либо аллергия и/или на следующие материалы?

Антибиотики  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее

Если да, укажите, если возможно, на какой вид антибиотиков:…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. .

Местная анестезия  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее

Если да, укажите, если можете, на какой вид анестетика:…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. .

Латекс  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее

Другое  Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее

Если да, укажите, если можете, на какой вид материала…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .

Личные качества
Пожалуйста, проверьте следующее, написанное в блоке ниже и укажите, есть ли эти состояния в настоящее
время или были в прошлом (если применимо).
 Не курю  Текущий курильщик  Бывший курильщик  Пассивный курильщик
Текущий курильщик: : сколько сигарет в день?  Количество лет 

Бывший курильщик: сколько сигарет в день?  Количество лет  Когда прекратили

Пассивный курильщик : сколько лет 

Другое употребление табака  Сигара  Трубка  Нюхательный табак  Жевательный табак

Потребление (сколько в день): . . . . . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…….
Вы заинтересованы в прекращении?  Да  Нет  Не знаю

Употребление алкоголя  Да  Нет  Ранее употреблял

Если да, укажите количество стаканов в неделю:  Вино  Пиво  Аперитив  Другое

Если да, затрагивает ли Вас и/или других употреблнение алкоголя?  Да  Нет  Не знаю

Употребление наркотиков  Да  Нет  Ранее употреблял (-а)

Любые другие привычки или поведение, которое Вы называете зависимостью (пожалуйста, подробно)?

. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…

116 Приложение D Форма медицинского анамнеза

Хирургическая история
Ранее проведенное лечение полости рта

Делали ли Вам ранее местную анестезия для лечения полости рта?

 Да  Нет  Не знаю  В настояшее время  Ранее
Если да, была ли у Вас нетипичная реакция на анестезию?  Да  Нет
Укажите, когда Вы испытали такую реакцию::…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. .
Укажите, когда Вы испытали такую реакцию:  Год

Пожалуйста, перечислите все предыдущие госпитализации/операции, в том числе косметические, за последние 5 лет (детали)

Год Описание Осложнения (если были)

По Вашему мнению, есть ли какая-либо дополнительная информация о состоянии Вашего здоровья, которая может заинтересовать хирурга?
 Да  Нет  Не знаю
Если да, пожалуста, подробнее:
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .
…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .
…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…
. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…. . .…

Настоящим я заверяю, что ответил (-а) на все вопросы, насколько мне известно. Эта форма покажет мою полную историю болезни и
поможет моему хирургу обеспечить наилучшее лечение. Я не буду считать хирурга или клинику ответственными за любые ошибки
или упущения, которыя я допустил (-а) при заполнении формы.

Подпись пациента/родителя или опекуна несовершеннолетнего Дата   

Рассмотрено:  
Инициалы доктора

Информация в данном документе предназначена только для лица/лиц, непосредственно связанных с лечением пациента и может
содержать конфиденциальные и/или специальные материалы. Любой обзор, повторная передача, распространение или любое другое
использование или действия связанные с этой информацией, лиц или организаций, не являющихся предполагаемым поставщиком
медицинских услуг, запрещено законом.
Приложение D Форма медицинского анамнеза 117

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Пожалуйста, внимательно прочитайте данную форму, прежде чем
подписывать ее и спрашивать о том, что вам не понятно.
Вы имеете право получить информацию о предлагаемой процедуре
имплантации, чтобы вы могли принять решение о продолжении
операции. То, что вас просят подписать, является подтверждением того,
что мы обсудили характер и цель лечения, известные риски, связанные с
лечением, и возможные его альтернативы; что вам была предоставлена
возможность задавать вопросы и что на все ваши вопросы ответили
удовлетворительно.
После изучения состояния моей полости рта стоматолог посоветовал
мне, что отсутствующий зуб/зубы могут быть заменены искусственными
зубами, поддерживаемыми одним или несколькими дентальными
имплантатами. Процедура предусматривает установку дентального
имплантата в челюстную кость. Она имеет две фазы: хирургическую
(установка имплантатов, служащих опорой для замены
отсутствующего зуба или зубов), и ортопедическую - после периода
заживления от 2 до 6 месяцев (изготовление коронки, колпачка,
мостовидного или съемного протеза, опирающегося на дентальный
имплантат). В данной клинике будет проводиться хирургическая фаза
лечения. Я понимаю, что ортопедическая фаза лечения будет проведена
стоматологом общей практики или стоматологом-ортопедом и что
стоимость этой работы не включена в стоимость хирургического этапа.1
Хирургические варианты
Мы будем использовать варианты, которые лучше всего подходят для
вашего состояния. Решение принимается в согласии со стоматологом
общей практики или стоматологом-ортопедом, который будет
выполнять ортопедическую фазу лечения.
Одноэтапная/двухэтапная методика
Я понимаю, что дентальные имплантаты могут быть установлены либо
одноэтапной, либо двухэтапной методикой. Одноэтапный подход
требует проведения только одной операции по установке имплантата и
формирователя десневой манжеты. Двухэтапный подход требует
проведения двух операций: (1) установки имплантата; (2), раскрытия
имплантата и установка формирователя десневой манжеты.
В вашем случае процедура будет:  Одноэтапной  Двухэтапной
Немедленная нагрузка
В некоторых ситуациях и с очень конкретными критериями мы можем
немедленно или сразу после процедуры имплантации восстановить
ортопедическими супраструктурами некоторые или все имплантаты.
Этот метод несет в себе повышенное беспокойство относительно
заживления кости и приживления имплантатов.
В вашем случае имплантаты будут:
 Нагружены в обычный срок  Немедленно нагружены
Временные дентальные имплантаты
В некоторых ситуациях могут быть установлены дополнительные
специальные имплантаты для временной фиксации провизорной реставрации,после хирургического вмешательства.
в то время как основные дентальные имплантаты приживаются. Эти
специальные имплантаты обычно удаляются хирургическим путем на
заключительной стадии лечения.
1 Предложения, отмеченные синим цветом, опциональны в зависимости
от того, выполняет ли данный клиницист все процедуры или нет.
118 Приложение E Информированное согласие на установку
дентальных имплантатов
В вашем случае лечение будет включать установку временных
имплантатов:  Да  Нет
Дополнительные материалы и процедуры
В некоторых случаях операция может включать процедуры по
аугментации десны и / или кости с использованием костных
трансплантатов, костнозамещающих материалов и / или защитных
мембран с фиксирующими приспособлениями. При планировании
лечения данные дополнительные процедуры требуют отдельной формы
информированного согласия. Тем не менее, необходимость в этих
процедурах может быть неочевидной до начала операции.
Следовательно, вам дается полная информация о характере данных
материалов, независимо от того, планируется ли их использовать во
время хирургической процедуры.
В вашем случае может потребоваться процедура:
 Трансплантации мягких тканей  Трансплантации костной ткани
 Использования костнозамещающего материала
 Использования защитной мембраны  Использования
фиксирующих приспособлений  Синус-лифтинга
Анестезия
Я ознакомлен при помощи отдельной формы информированого согласия
со всеми рисками, связанными с проведением анестезии. ____________
Инициалы
В моем случае будет использована:
 Местная анестезия  Местная анестезия в сочетании с
седацией оксидом азота/кислородом  Местная анестезия в
сочетании с пероральной премедикацией
 Местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией
 Общая анестезия
Хирургическая процедура
После проведения разреза в области десны и ее отслаивания, для того
чтобы обнажить челюстную кость, в последней будет просверлено
отверстие(я), в которое будет установлен титановый дентальный
имплантат(ы).
Одноэтапная техника
Десну ушивают швами вокруг шейки дентального имплантата. Таким
образом, часть имплантата будет выступать через десну после
завершения операции и останется открытой на период фазы
заживления, что составляет 2-6 месяцев.
Двухэтапная техника
Десна будет ушита швами над дентальным имплантатом, который,
вероятно, останется покрытым десной на всем протяжении фазы
заживления, что составляет 2-6 месяцев. Повторное хирургическое
вмешательство потребуется для того, чтобы раскрыть верхушку
дентального имплантата для подготовки к ортопедической фазе, которая
начнется через 4-5 недель после этого.
Независимо от выбранной техники, если используется
нерезорбируемый шовный материал, швы снимаются через 8-14 дней
Мне объяснили, что в ходе операции могут быть выявлены
непредвиденные состояния, которые потребуют расширения списка
первоначально запланированных процедур (например, перехода от
одноэтапной к двухэтапной технике, использования методов костной
трансплантации с применением костнозаменяющего материала или
локально доступных частиц костной ткани и т. д.). Я даю свое согласие
на проведение подобных незапланированных дополнительных процедур, и я
разрешаю хирургу делать то, что он/она считает необходимым и
целесообразным в соответствии с обстоятельствами и его
профессиональным мнением. ___________
Инициалы
Основные риски и осложнения оперативного
вмешательства
К ним относятся, помимо прочего, следующие.
• Послеоперационный дискомфорт и припухлость, которые могут потребовать
нескольких дней восстановления на дому. Длительное или сильное
кровотечение, которое может потребовать дополнительного вмешательства.
• В редких случаях через 1-2 дня может наблюдаться изменение цвета кожных
покровов. Оно обычно проходит через 2-3 недели.
• Повреждение соседних зубов или корней соседних зубов.
• Развитие послеоперационного инфекционного процесса, который может
потребовать дополнительного лечения, и возможного удаления имплантата
(ов).
• Растяжение углов рта, что может привести к растрескиванию и
кровоточивости и медленному заживлению.
• Ограниченное открывание рта в течение нескольких дней. Это может быть
связано с отеком и болезненностью мышц или с нагрузкой на челюстные
суставы.
• Травма чувствительных нервных ветвей в челюсти или мягких тканях, что
приводит к появлению ощущения покалывания, онемения или боли в
подбородке, губах, щеках, десне, языке (включая возможную потерю ощущения
вкуса) или зубах на оперированной стороне (сторонах). Эти симптомы обычно
сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, а в некоторых случаях
могут быть постоянными.
• Сообщение с верхнечелюстной пазухой (воздухоносная полость,
содержащаяся в кости над корнями боковых верхних зубов), требующее
дополнительного лечения. Если возникает сообщение с пазухой, могут
возникать симптомы синусита в течение нескольких недель, что может
потребовать назначения определенных лекарственных препаратов и
дополнительного времени восстановления.
• Перелом челюсти или тонких костных пластин.
• Потеря костной ткани вокруг имплантатов.
• Могут быть использованы некоторые фиксирующие приспособления (винты,
пластины, мембраны и т. д.), которые либо оставляются на своем месте надолго,
либо требуют последующего хирургического удаления. Непреднамеренное
обнажение этих элементов из-под десны может привести к их
преждевременной потере или удалению и возможной потере имплантата.
• Поломка имплантата или протеза. В редких случаях имплантат,
супраструктура или искусственный зуб могут сломаться под действием
жевательной нагрузки.
Отсутствие гарантии
Некоторые пациенты неудовлетворительно реагируют на операцию
имплантации, и в таких случаях имплантат может быть потерян. Если
имплантат дезинтегрируется во время фазы заживления, операцию можно
провести повторно на этом же участке после того, как костный дефект
заживет, или на другом участке, где имеется достаточный объем костной
ткани. Если это произойдет, я понимаю, что за повторную процедуру может
взиматься оплата. Также всегда возможно, что успешно интегрированный в
мягкие и костные ткани имплантат через месяцы или годы может
дезинтегрироваться, что потребует его удаления.
Поэтому настоящим я признаю, что мне не даны гарантии, что
предлагаемая операция будет полностью успешной относительно устранения
всех предоперационных симптомов или жалоб. Я признаю, что существует
риск неудачи, рецидива, повторного вмешательства или ухудшения моего
нынешнего состояния, несмотря на все усилия по оптимальному уходу. В
случае неудачи проведения операции имплантации возврата оплаты не будет
произведено.
Приложение E Информированное согласие на установку дентальных имплантатов 119
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Я понимаю, что после установки имплантата весь план лечения должен
соблюдаться и выполняться по графику. Если запланированный график не
будет соблюдаться, имплантат (ы) может быть потерян.
Я понимаю, что мой врач не является продавцом самого имплантата и не
дает никаких гарантий относительно успешности имплантата и его
комплектующих, используемых при данной процедуре.
___________
Инициалы
Альтернативы использованию дентального
имплантата (ов)
Мне объяснили преимущества и недостатки возможных альтернативных
методов замещения моих отсутствующих зубов, в том числе:
• отсутствие какого-либо лечения вообще
• сохранение или попытка улучшить мой нынешний съемный или
мостовидный протез
• восстановление отсутствующих зубов новым стандартным протезом –
съемным или мостовидным.
Наконец, после рассмотрения плюсов и минусов реставраций, с опорой на
имплантаты, и методов имплантации зубов, я выбрал установку
имплантата (ов).
___________
Инициалы
Сотрудничество пациента
Я согласен и понимаю, что степень успеха любого стоматологического
лечения связана с моим сотрудничеством. Я прочитал и понял форму
послеоперационных инструкций и я согласен с ней. В частности, я согласен,
если необходимо, не носить мой протез в течение 1-2 недель после
хирургической процедуры в соответствии с рекомендацией моего хирурга.
Я понимаю, что употребление табака крайне вредно для успеха дентальной
имплантации. Я согласен прилагать усилия, чтобы прекратить любое
употребление табака в связи с хирургической процедурой и на этапе
заживления. Я также понимаю, что любое злоупотребление, включая
алкоголь, наркотики и некоторые продукты питания, может поставить под
угрозу успешность операции установки имплантата.
Я понимаю, что прогноз операции во многом зависит от моего
обеспечения гигиенического ухода за полостью рта и особенно вокруг
имплантатов в тех участках, где они выходят через ткани десны.
Я согласен регулярно посещать врача для проведения осмотра полости рта
и проведения профессиональной чистки имплантатов врачом или
гигиенистом, и выполнять другие стоматологические процедуры, которые
могут потребоваться для поддержания здоровья моей полости рта.
Я согласен немедленно сообщать о любых проявлениях боли, отека или
воспаления вокруг моего имплантата (ов) и согласен посещать клинику/
больницу, если это необходимо.
___________
Инициалы
Разрешение на использование стоматологических
записей
Я разрешаю, чтобы фотографии, рентгеновские снимки или другие
наблюдения за процессом моего лечения и восстановления могли
использоваться в образовательных целях и исследованиях.
Я разрешаю отправлять любые документы и другую информацию,
относящуюся к моему обращению, до, во время и после ее завершения моим
страховым агентам, биллинговому агентству, моему лечащему стоматологу и
любым другим поставщикам медицинских услуг, которым может
потребоваться данная информация.
___________
Инициалы
 Я подтверждаю, что прочитал и полностью понял форму ними оперативных вмешательств, включая любые вспомогательные
информированного согласия, и все мои вопросы были полностью процедуры трансплантации.
удовлетворены. У меня была возможность принять эту форму и
рассмотреть ее до подписания. Я понимаю и согласен с тем, что мои
________________________________________________________
инициалы на каждой странице вместе с моей подписью ниже будут
Подпись пациента или его опекуна
считаться убедительным доказательством того, что я прочитал и понял
содержание этого документа. Мне сообщили о характере различных
материалов, которые могут использоваться во время хирургической ______________________________________
процедуры. Я подтверждаю, что данная процедура была объяснена для Подпись хирурга
моего полного понимания, включая количество и расположение
разрезов и тип имплантата (ов), который будет использоваться. В связи с ______________________________________
этим я даю свое согласие на продолжение лечения зубов и связанных с Подпись медицинской сестры

Дата: _______________

120 Приложение E Информированное согласие на установку дентальных имплантатов

Приложение F: Послеоперационная запись: 1 этап
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЗАПИСЬ (1 Этап)
Контактная Клиника

Фамилия Имя Дата Рождения

Домашний Адресс
Телефон Рабочий Домашний Мобильный
Направлен

1 ЭТАП Дата Операции

Хирург Медсестра

Премедикация
Смесь Кислород- Внутривенная
Анестезия Местная Закись Азота
Общая

Номер Зуба (Положение Имплантата)

Фирма
Тип
Длина
Диаметр
Дентальный имплантат
Ангуляция
Головка
Шейка
Примечания
Одномоментная Имплантация ДА
Немедленная
Нагрузка
Ранняя
ДА
Субмукозное Заживление
НЕТ

Формирователь Десневой Высота

Манжеты Диаметр
А (Низкая)
Резорбция Костной Ткани В (Умеренная)
С (Прогрессирующая)

1 (Очень высокая)
2 (Высокая)
Плотность Костной Ткани
3 (Умеренная)
4 (Низкая)
Удовлетворительная
Первичная Стабильность Неудовлетворительная

Примечания

Назначения

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Дата Рентгенограмма Примечания

НАБЛЮДЕНИЕ

Приложение F Послеоперационная запись: 1 этап 121

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Приложение G: Послеоперационная запись: 2 этап

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЗАПИСЬ (2 Этап)

Контактная Клиника

Фамилия Имя Дата Рождения

Домашний Адрес

Телефон Рабочий Домашний Мобильный

Направлен

2 ЭТАП Дата Операции

Хирург Медсестра

Премедикация
Эквимолярная
Анестезия Местная Смесь Кислород- Внутривенная Общая
Закись Азота

Номер Зуба (Положение Имплантата)

Формирователь Высота
Десневой Манжеты Диаметр
Удовлетворительная
Вторичная
Стабильность Неудовлетворительная

Примечания

Назначения

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Дата Рентгенограмма Примечания

CONTROLS AFTER LOADING

Дата Рентгенограмма Примечания

122 Приложение G Послеоперационная запись: 2 этап

Приложение Н: Послеоперационные инструкции
Не садитесь за руль в день операции или при приеме
наркотических обезболивающих препаратов.
Назначения
• Не прекращайте принимать свои обычные лекарственные средства,
назначенные вашим лечащим врачом (в случае диабета, высокого
артериального давления и т. д.), Если только не было рекомендовано
делать это иначе.
• Принимайте лекарства, назначенные хирургом (обезболивающие,
антибиотики и т. д.), и соблюдайте дозировку препарата.
Боль
• Боль будет наиболее сильной в течение первых 6-8 часов после операции.
Умеренная боль обычно длится не более 48 часов, а слабое ощущение
дискомфорта обычно проходит на третий день.
• Если вы не можете терпеть боль, позвоните в клинику.
Заживление
• НЕ ТРОГАЙТЕ УЧАСТОК ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
• Не жуйте на данной стороне в течение 10 дней.
• Не чистите зубы на данной стороне в течение дня после операции.
• Избегайте контакта языка с имплантатом.
• Курильщики должны воздерживаться от курения на период
заживления. Старайтесь отказаться от курения, по крайней мере, на
период 4 дней после операции.
Кровоточивость
• В месте хирургического вмешательства может наблюдаться небольшая
кровоточивость или подсачивание крови. Таким образом, в течение
нескольких часов после операции ваша слюна может окрашиваться в
красный цвет.
• Давление лучше всего останавливает кровотечение. Вы можете
обернуть влажный чайный пакетик (хорошее средство для свертывания
крови) в марлевую салфетку и аккуратно накусить ее. Эта незначительная
кровоточивость может продолжаться в течение первого дня. Обновляйте
марлю каждые 30-45 минут до прекращения кровоточивости.
• Не полощите рот в день операции.
• Не сплевывайте. Протирайте рот салфеткой.
Припухлость и кровоподтеки
• Легкая припухлость обычно развивается, если возникает, в первые
24-48 часа после операции. Она должна начать спадать на третий день.
• Незначительные синие/желтые кровоподтеки (синяки) иногда могут
появляться на коже лица в течение первых нескольких дней после
операции. Они будут постепенно исчезать в течение недели. Это
неэстетично, но не ставит под угрозу исход операции.
• Припухлость и кровоподтеки можно свести к минимуму, прикладывая
пакет со льдом по бокам лица на 10 минут и делая перерыв на следующие
10 минут, как можно чаще в течение первого дня после операции.
Отдых
• Ограничьте физическую активность в течение первых 24-48 часов
после операции и избегайте интенсивных упражнений в течение 1
недели. Чрезмерная нагрузка может привести к развитию
послеоперационного кровотечения и дискомфорта.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
• Когда вы ложитесь, приподнимайте голову на подушке. Вы можете
проложить между собой и наволочкой полотенце, чтобы избежать ее
порчи от слюны, окрашенной кровью.
Питание
• Пейте много жидкости: подходят холодная газировка, сода, чай или соки.
• Избегайте приема горячих жидкостей.
• Не пейте через трубочку в течение 1 недели.
• Не употребляйте алкогольные напитки во время приема отпускаемых по
рецепту лекарственных препаратов.
• Ешьте мягкие, охлажденные продукты . Такое питание легче
переваривается и предотвращает тошноту.
• Йогурт с активными культурами или ацидофильными бактериями
следует употреблять во время приема антибиотиков, если они
назначались, для предотвращения диареи.
Гигиена полости рта
• Вам следует чистить область вмешательствачерез 24 часа после операции
очень мягкой зубной щеткой. Будьте осторожны в области швов. Чистка
зубов на данном участке не должна быть болезненной. Если это не так,
отложите чистку еще на 1 день.
• Не используйте шприц или ирригатор.
• Не полощите рот слишком интенсивно.
Съемные протезы или ночные каппы
• Если вы носите протез или ночную каппу, следуйте инструкциям своего
хирурга, чтобы установить подходящее время для начала их ношения.
Надевание съемных протезов слишком рано может поставить под угрозу
успешный процесс заживления.
• Вы можете носить свой протез или ночную каппу с… .
Специальные процедуры
Специальные процедуры могут означать более длительный
послеоперационный период и требуют особого внимания в
дополнение к вышеуказанным рекомендациям.
Трансплантация костного материала
Вы можете обнаружить некоторые маленькие гранулы во рту в
течение первых нескольких дней. Это не ставит под угрозу исход
операции.
Синус-лифтинг
СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ВСЕГО, ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ПОВЫШЕНИЕ
ДАВЛЕНИЯ В ВАШЕЙ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ
• Не сморкайтесь.
• Если вам хочется чихнуть, делайте это с открытым ртом.
• Следует избегать подводного плавания, полета в самолете под
давлением, игры на духовых инструментах, надувания воздушных
шаров.
• У вас может наблюдаться кровотечение из носа. Это не редкость и
должно пройти быстро. Ложитесь, откинув голову назад и поместите
тампон в ноздрю, которая кровоточит.
Приложение H Послеоперационные инструкции 123
Следующий визит Экстренные вызовы

124 Приложение H Послеоперационные инструкции

Таблица I.1 Особенности протезирования в зависимости от количества имплантатов на нижней челюсти

Количество Вариант съемности

имплантатов
Дизайн конструкции Система крепления Фиксация Количество замещаемых зубов

2 Полный съемный протез Шарниры/балка/магниты Притирание/зажимание/магнетизм Все

4 Полный съемный протез Балка Зажимание Все
5 Полный съемный протез Балка Зажимание Все
6 Нет даных Нет даных Нет даных Нет даных
8 Нет даных Нет даных Нет даных Нет даных

Количество Вариант несъемности

имплантатов
Дизайн конструкции Система крепления Фиксация Количество замещаемых зубов

Нет даных Нет даных Нет даных Нет даных

2
Дизайн условно-съемного протеза (имплантаты Металлический каркас Винтовая 10
4
устанавливаются под наклоном)
5 Дизайн условно-съемного протеза (имплантаты Металлический каркас от 10 до 12
Винтовая
6 устанавливаются параллельно) Металлический каркас/ Металл, Винтовая/винтовая или цементная от 10 до 14
Дизайн условно-съемного протеза/мостовидного протеза облицованный керамикой
8 Дизайн мостовидного протеза Металл, облицованный керамикой Винтовая или цементная 14

Таблица I.2 Особенности протезирования в зависимости от количества имплантатов на верхней челюсти

Количество имплантатов Вариант съемности

Дизайн конструкции Система крепления Фиксация Количество замещаемых зубов

4 Полный съемный протез Балка Клипсы/запирающие штифты/другое Все

6 Полный съемный протез Балка Клипсы/запирающие штифты/другое Все
От 8 до 10 Нет даных Нет даных Нет даных Нет даных

Количество имплантатов Вариант несъемности

Дизайн конструкции Система крепления Фиксация Количество замещаемых зубов

Металлический каркас Винтовая 10
4 Дизайн условно-съемного протеза (имплантаты устанавливаются
под наклоном) Винтовая/винтовая или цементная От 10 до 12
6 Металлический каркас/металл,
Дизайн условно-съемного протеза/мостовидного протеза
облицованный керамикой
От 8 до 10 Дизайн мостовидного протеза Металл, облицованный керамикой Винтовая или цементная От 12 до 14

Приложение I Планирование лечения: полное отсутствие зубов 125

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Таблица I.2 Преимущества/недостатки полных съемных протезов по сравнению с несъемными конструкциями

• Преимущества
– Меньшее количество имплантатов
– Меньше хирургических процедур по аугментации
– Проще обеспечить эстетичность
– Проще изготовить провизорную конструкцию
– Проще контролировать гигиену полости рта
– Проще починка
– Проще видоизменить конструкцию
– Ниже стоимость
• Недостатки
– Съемность
• Может не соответствовать ожиданиям пациента
– Большее пространство для протезных компонентов
• В случае балки на верхней челюсти
– Требует профессионального обслуживания
• Требует замены аттачменов
• Требует замены подкладок
• Требует перебазировки по причине износа
– Требует долгосрочных расходов

Таблица I.4 Преимущества и недостатки несъемных протезов по сравнению с мостовидными конструкциями

Дизайн частичного протеза Дизайн мостовидного протеза

Винтовая фиксация Винтовая фиксация Цементная фиксация

Преимущества Может компенсировать объем
резорбции кости
Может быть снят для
профессионального обслуживания обслуживания
Низкая стоимость
Недостатки Возможное псхиологическое
неудовлетворение
Позволяет облицевать металл Позволяет облицевать металл керамикой
керамикой
Может быть снят для профессионального Позволяет заместить все зубы 8
имплантатами
Позволяет заместить все зубы 8 Возможное псхиологическое преимущество
имплантатами
Не может компенсировать объем Не может компенсировать объем резорбции
резорбции кости кости
Высокая стоимость Не может быть снят для профессионального обслуживания
Высокая стоимость

126 Приложение I Планирование лечения: полное отсутствие зубов

 хирургический этап

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

(G) (H) (I)

Рисунок J.1 Стандартная одноэтапная методика. (A) Разрез по середине

альвеолярного гребня, заканчивающийся дистально относительно положения
имплантата, с двумя небольшими послабляющими разрезами или без них. (B)
Буккальный и лингвальный полнослойные лоскуты. (C) Реконтурирование кости,
если это необходимо, для получения широкого и плоского гребня. (D) Установка
хирургического шаблона. Имплантаты должны располагаться немного лингвально.
(E) Препарирование ложа имплантата через хирургический шаблон. (F) Установка
направляющего штифта для обеспечения параллельности второго имплантата. (G)
Ложе второго имплантата препарируется через хирургический шаблон. (H) Первый
(J) имплантат установливается, а в ложе второго имплантата установлен направляющий
штифт. (I) Формирователи десневой манжеты установлены на высоте от 1 до 2 мм
относительно конечного положения лоскута. (J) Лоскут уложен на место и
фиксирован при помощи вертикальных матрацных или одиночных узловых швов.

Рисунок J.2 Двухэтапная методика:

(A) техника раскрытия имплантатов.
(B)
Минимально-инвазивные подходы: (A)
Бесзлоскутная техника. (B) Техника с
использованием мукотома (Punch-
техника).

Приложение J Полный съемный протез с опорой на два имплантата: хирургический этап 127

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 Вариант 1
Прямой метод

Два дентальных имплантата После завершения процесса остеоинтеграции Матрицы прикрепляются к

установлены в области клыков зафиксированы шаровидные абатменты протезу непосредственно во
рту с использованием
пластмассы холодного
отверждения

Вариант 2
Непрямой метод
(Лабораторный этап)
(A)

128 Приложение K Полный съемный протез с опорой на два имплантата: ортопедический этап
имплантата: ортопедический этап

(B)

Оттиск может быть сделан с использованием Матрицы полимеризуются в лаборатории. Ретенционная сила аттачменов регулируется при
обычной ложки (a) или выполнен в окклюзии с установке протеза.
использованием существующего протеза (b).
Аналоги аттачменов устанавливаются в оттиск.
 четыре имплантата

Хирургический этап

(А) после отслаивания (В) после определения локализации (С) после установки двух дистальных
слизистонадкостничного лоскута по ментального отверстия препарируются имплантатов (15x4мм)
срединной линии альвеолярного ложа двух постериально устанавливаются два параллельных
гребня просверливается расположенных имплантатов (15x2мм; передних (10x4мм). имплантата
остеотомическое отверстие (10x2мм) и 50 Нсм) под углом 45°. Фиксируются Фиксируются абатменты прямые
устанавливается гибкий хирургический (15 Нсм) угловые абатменты (30°). (15 Нсм).
шаблон.
Ортопедический этап
Немедленная нагрузка

(D) Оттиск получен при помощи (E) После лабораторного этапа (F) Провизорный протез фиксируется к
силиконового материала soft putty. цельнопластмассовый провизорный абатментам, а проверяется окклюзия.
протез установлен в полости рта
пациента.

Приложение L Несъемный протез (на нижней челюсти) с опорой на четыре имплантата 129

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

 на четыре имплантата

Хирургический
этап

(А) По гребню альвеолярной кости проводятся один (В) Передняя стенка верхнечелюстного синуса
горизонтальный и два дистальных послабляющих зондируется пародонтальным зондом через
разреза. Отслаиваются буккальный и небольшое отверстие, просверленное в
палатинальный слизисто-надкостничные лоскуты. латеральной стенке верхней челюсти.

(С) Хирургический шаблон устанавливается по срединной линии
гребня, и препарируются ложа двух дистальных
имплантатов (15x2мм; 50 Нсм) на 4-5мм вдоль стенки синуса
и под максимальным углом 45°. Фиксируются (15 Нсм)
угловые абатменты (30°).
(D) После установки двух дистальных имплантатов (15x4мм)
устанавливаются два параллельных передних имплантата
(10x4мм) в области центральных/латеральных резцов.
Фиксируются прямые абатменты (15Нсм).

130 Приложение M Несъемный протез (на верхней челюсти) с опорой на четыре имплантата
Приложение N: Регенерация костной ткани

Вставка N1 Клинические рекомендации к технике Вставка N2 Постоперационное управление

НКР экспозицией мембраны
• Предварительные требования НЕ ЗАКРЫВАЙТЕ УЧАСТОК ЭКСПОЗИЦИИ МЕМБРАНЫ
– Низкий индекс зубного налета (<20%) ХИРУРГИЧЕСКИ
– Отсутствие активного инфекционного процесса на участке дефекта • Экспозиция без инфицирования
• Строгое соблюдение основных принципов отслаивания – Актуально применение антисептического геля (хлоргексидина) по
слизистонадкостничного лоскута меньшей мере три раза в день с использованием ватного тампона
• Перфорации на костной поверхности дефекта
или аппликатора
• Пространство между внутренней частью мембраны и дефектом – Увеличение протокола антибактериального ополаскивания
– Может быть заполнено только сгустком крови – Еженедельный осмотр пациента
• Используйте только нерезорбируемые мембраны, – Удаление мембраны после по крайней мере 4 недель1, если
поддерживающие пространство
экспозиция становится все более очевидной с течением времени
– Может быть заполнена костнозамещающим материалом1
(большие или неестественные дефекты) • Экспозиция с инфицированием (гноетечение)
• Можно использовать резорбируемые мембраны, не – Немедленное удаление мембраны
поддерживающие пространство – Антибактериальный режим
• Полное закрытие области дефекта мембраной 1Барьерные мембраны должны оставаться на месте не менее 4 недель,
• Отсутствие контаминации мембраны
чтобы избежать нарушения процесса регенерации.
– Избегать контакта со слюной
– Минимизировать манипулирование с мембраной
• Полное закрытие области дефекта мембраной
– Мембрана должна простираться не менее чем на 3 мм за пределы
дефекта
• Стабилизация мембраны
– Можно использовать фиксирующие винты или пины (в случае
больших дефектов)
• Полное закрытие мягких тканей
– Мембрана полностью погружена под лоскут
– Первичное закрытие раны без натяжения
• Строгое соблюдение гигиены полости рта
1Не было доказано, что аутогенный костный материал способствует лучшей
регенерации кости по сравнению с неаутогенными трансплантационными
материалами. Кроме того, такой метод более инвазивен (имеется ввиду создание
дополнительного участка хирургического вмешательства), и при этом существует
риск инфицирования, особенно когда используется специальный фильтр для сбора
костных частиц.

Таблица N1 Преимущества и недостатки нерезорбируемых и резорбируемых барьерных мембран

Необходимость в
Образование Хирургическое удаление Временной контроль Экспозиция мембраны
дополнительном
костной ткани эффекта мембраны
поддерживающем материале
Последствия Увеличение успешности Увеличивает риск большей Позволяет контролировать Увеличивает риск Развитие воспалительного или
инвазивности, болезненности, риск развития развития воспаления и инфекционного процессов,
повреждения тканей и нежелательного повышения стоимости уменьшение общего объема
стоимости лечения воспаления лечения новообразованной костной ткани
Нерезорбируемые Больше, чем в случае Нет (усиленные титаном
Да Да Высокий риск
мембраны резорбируемых мембран
мембраны)
Резорбируемые Меньше, чем в случае
Нет Нет Да Средний риск
мембраны нерезорбируемых мембран

Приложение N Регенерация костной ткани 131

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

The aim of the surgical procedure for implant placement is to prepare,
in an atraumatic manner, an intraosseous bed into which a dental
implant is inserted. Following soft tissue elevation, a channel is drilled
into the cortical and spongy bone and the dental implant (screw type
titanium device), slightly wider than the channel, is slowly inserted
within the “implant bed” (the channel) surgically created.
The compression of the bone surrounding the implant reduces the
peripheral vasculature, and the lack of an adequate blood supply leads
to a non-vital tissue at the bone/implant interface. The inflammatory
response to the surgical injury aims to remove the damaged tissues
and to initiate the healing process leading to osseointegration, i.e. the
direct connection between newly formed bone and the metal device.
Implant neck
The initial stability of the interface between the implant and the min-
eralized bone is a critical factor to initiate the osseointegration process.
The primary stability of the dental implant is often achieved at the
cortical bone level. In the cortical compartment at the implant neck,
the non-vital lamellar bone is first resorbed before new bone formation
occurs onto the implant surface.
Implant body
At the implant body, in the cancellous compartment, the wound
healing includes the following phases (Berglundh et al., 2003;
Abrahamsson et al., 2004).
1 Clot formation
The blood fills the space between the threads of the implant.
Erythrocytes, neutrophils, and macrophages are trapped in a fibrin
network. The fibrin clot is replaced by granulation tissue. Mesenchymal
cells and blood vessels proliferate in the new granulation tissue, which
is rich in collagen fibers (Fig. 1.1A,B).
2 Bone modeling
A first line of osteoblasts, migrating from bone marrow, invades the
granulation tissue. After one week an osteoid matrix is observed in the
mesenchymal tissues surrounding the blood vessels. In the osteoid,
deposition of hydroxyapatite leads to woven bone formation (imma-
ture bone). Woven bone formation (Fig. 1.1C) is associated with
increased local angiogenesis. The woven bone is characterized by
randomly oriented collagen fibrils, numerous osteocytes, and low
mineral density. It fills the space between the implant threads, con-
structing the first bony bridges between the inner bony wall of the
surgical channel and the external surface of the dental implant. This
direct contact between the woven bone and the implant surface repre-
sents the first phase of the osseointegration. Gradually, woven bone
covers most of the implant surface.
3 Bone remodeling
During subsequent weeks, concentric layers of lamellar bone (osteon)
are seen in the newly formed tissue (Fig. 1.1D,E). Woven bone is
progressively replaced by lamellar bone and marrow (mature bone)
(Fig. 1.1F). The lamellar bone is the strongest type of newly formed
bone, and the most elaborate type of bone tissue; it is composed of
collagen fibrils densely packed into parallel layers with alternating
courses.
Implant loading
Micromovements along the bone/implant interface have a tolerance
limit during the healing phase, and micromotion beyond this tolerance
limit may result in connective tissue encapsulation of the implant
body. On the other hand, it has been shown that immediate occlusal
loading can present a high level of bone-to-implant contact (BIC) in
humans. It must be understood that the degree of achieved primary
stability depends on several factors including bone density and quality,
implant shape, design and surface characteristics, and surgical
technique.
Once the healing phase completed, i.e. after about 3 months, BIC
is not 100%. It has been shown that functional loading of dental
implants may enhance BIC value (Berglundh et al., 2005). This impor-
tant finding indicates that the biological process of osseointegration is
continuous, related to bone remodeling, and does not stop with the
healing phase, and that a site-specific bone adaptation response to
mechanical loading may result in increasing osseointegration over
time. This emphasizes the importance of controlling the occlusal load
as well as the bacterial load during the maintenance phase.
Key points
• The surgical technique should be as atraumatic as possible.
• Good primary stability is a key factor in the osseointegration
process.
• The degree of achieved primary stability depends on several
factors.
• After the healing phase, functional loading of dental implants
may enhance BIC value.
The basics: osseointegration Chapter 1 9
Rogue publishing

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/