Вы находитесь на странице: 1из 136

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего образования


«Ярославский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

С.В. Куликов, О.Д. Конопаткина

КЛИНИЧЕСКАЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Учебное пособие для студентов медицинских вузов,


обучающихся по специальности «Лечебное дело» (31.05.01)
и «Педиатрия»(31.05.02)

Ярославль-2019
УДК 616.8-091
ББК 52.5

Авторы:
Куликов Сергей Владимирович, доцент кафедры патологической анатомии
ЯГМУ, доктор. мед. наук.
Конопаткина Ольга Дмитриевна, ассистент кафедры патологической анато-
мии ЯГМУ, зав. патологоанатомическим отделением ЯОКБ.

Рецензент: заведующая кафедрой нормальной анатомии ЯГМУ, профес-


сор, доктор медицинских наук Т.А. Румянцева

Куликов С.В., Конопаткина О.Д.


Руководство по клинической патологической анатомии: Учебное посо-
бие для студентов медицинских вузов по специальности «Патологическая
анатомия»/ Куликов С.В., Конопаткина О.Д. – Ярославль: ЯГМУ, 2019. –
с.136

Аннотация. Учебное пособие содержит подробную информацию о за-


конах, регламентирующих работу врача-патологоанатома, а также основные
сведения о диагнозе, видах биопсий и особенностях формулировки патолого-
анатомического диагноза при заболеваниях различных органов и систем. Для
закрепления учебного материала обучающимся предлагается решить ряд си-
туационных задач и заданий в тестовой форме, которые приводятся в конце
каждой главы. Руководство предназначено для самостоятельной работы обу-
чающихся 4 курса по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия», орди-
наторов по патологической анатомии, начинающих патологоанатомов и спе-
циалистов смежного профиля.

Утверждено в печать УМУ ЯГМУ 28.10.2019

© ФГБОУ ВО ЯГМУ РФ Минздрава России, 2019


© С.В. Куликов, О.Д. Конопаткина, 2019

2
Содержание

Введение …………………………………………………………... 4
1. Федеральные законы и приказы Министерства здравоохранения
Российской Федерации, регламентирующие работу врача-
патологоанатома ………………………………………………….. 5
2. Основные принципы формулировки диагноза и заполнения меди-
цинского свидетельства о смерти ………………………………… 13
3. Биопсии …………………………………………………………. 27
4. Особенности формулировки диагноза при заболеваниях сердечно
- сосудистой системы ………………………………………………. 32
5. Особенности формулировки диагноза при заболеваниях дыха-
тельной системы …………………………………………………… 51
6. Особенности формулировки диагноза при некоторых инфекцион-
ных заболеваниях ……………………………………………………62
7. Особенности формулировки диагноза при онкологических забо-
леваниях ……………………………………………………………..77
8. Особенности формулировки диагноза при некоторых острых хи-
рургических заболеваниях пищеварительной системы ………….88
9. Особенности формулировки диагноза при заболеваниях мочепо-
ловой системы ………………………………………………………100
10. Особенности формулировки диагноза при ВИЧ-инфекции, ви-
русных гепатитах, туберкулезе и алкогольной болезни
………………………………………………………………………..113
11. Особенности формулировки диагноза при ятрогенной патологии
………………………………………………………………………...127
12. Эталоны ответов ……………………………………………. … 135
13. Литература ……………………………………………….. …….136

3
Введение

Патологическая анатомия является не только наукой и учебной дисци-


плиной, но и важной медицинской специальностью, которая осуществляет
прижизненную и посмертную диагностику. Изучение курса клинической па-
тологической анатомии позволяет ознакомить обучающихся с работой врача-
патологоанатома, которая включает исследование аутопсийного и биопсий-
ного материала. С помощью этих методов клинический патолог, наблюдая
единство структуры и функции как в физиологических условиях, так услови-
ях патологии, может проводить клинико-анатомический анализ увиденных
изменений. В этой связи важно иметь представление не только о морфологии
заболеваний, но и о диагнозе, их видах, вариантах конструкций, категориях и
причинах расхождений, а также об особенностях их оформления при различ-
ных заболеваниях органов и систем.
Целью данного учебного пособия является:
1. Сформировать знания о методах и задачах патологической анатомии.
2. Сформировать комплекс теоретических знаний и практических умений,
необходимых для правильного построения заключительного клиниче-
ского и патологоанатомического диагноза.
3. Уметь правильно сличать заключительный клинический и патолого-
анатомический диагнозы, а также определять причины, виды и катего-
рии расхождений.
4. Уметь определять непосредственную и основную причины смерти.
5. Уметь корректно оформлять медицинское свидетельство о смерти.
6. Уметь правильно забирать, фиксировать и направлять биопсийный и
операционный материал в патологоанатомическое отделение.
Для закрепления учебного материала обучающимся предлагается ре-
шить ряд ситуационных задач и заданий в тестовой форме, которые приво-
дятся в конце каждой главы.
Учебное пособие разработано в соответствии с действующим ФГОС и
рассчитано на студентов медицинских высших учебных заведений, обучаю-
щихся по направлению «Лечебное дело» и «Педиатрия», но может быть ис-
пользовано для ординаторов по патологической анатомии, начинающих па-
тологоанатомов и специалистов смежного профиля.

4
1. Федеральные законы и приказы Министерства здраво-
охранения Российской Федерации, регламентирующие работу
врача патологоанатома

Направление тел умерших и мертворожденных на патологоанатомиче-


ское или судебно-медицинское вскрытие осуществляется после констатации
биологической смерти человека медицинским работником (консилиумом
врачей) медицинской организации или выездной бригадой скорой медицин-
ской помощи и оформляется в виде отдельной записи в медицинской карте с
последующим оформлением посмертного эпикриза и заключительного кли-
нического диагноза. В соответствии с Федеральным законом №323 «Об ос-
новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября
2011 г. и статьи 66 принято считать, что:
1. смерть человека констатируется с момента смерти его мозга или его
биологической смерти (необратимой гибели человека);
2. смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех
его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вен-
тиляции легких;
3. диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в меди-
цинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума
врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, име-
ющие опыт работы по специальности не менее пяти лет; могут быть включе-
ны специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пере-
садке) органов и (или) тканей;
4. биологическая смерть человека устанавливается на основании нали-
чия ранних и (или) поздних трупных изменений;
5. констатация биологической смерти человека осуществляется меди-
цинским работником (врачом или фельдшером);
6. реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их
абсолютно бесперспективными, а именно:
а) при констатации смерти человека на основании смерти головного
мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса
реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
б) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных
на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
в) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти
минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной
вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
7. реанимационные мероприятия не проводятся:
а) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных
функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально об-
ратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне
прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или
неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
5
б) при наличии признаков биологической смерти человека.
Согласно Федеральному закону от 12.01.1996 N 8-ФЗ (ред. от
23.05.2018) "О погребении и похоронном деле", статье 5 «Волеизъявление
лица о достойном отношении к его телу после смерти» каждый гражданин
имеет право на:
1. волеизъявление о достойном отношении к его телу после смерти
(далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме
в присутствии свидетелей или в письменной форме:
- о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическо-
му вскрытию;
- о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его те-
ла;
- быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям
или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
- быть подвергнутым кремации;
- о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осу-
ществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не
возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего
невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Феде-
рации.
3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение
действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие
родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и
родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники, либо закон-
ный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие
на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Кроме этого, в пункте 3 статьи 67 Федерального закона № 323 «Об ос-
новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что по
религиозным мотивам или при волеизъявлении умершего, сделанным им при
жизни (в письменной или в устной форме в присутствии свидетелей) при
наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей,
родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер,
внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников или за-
конного представителя умершего, патологоанатомическое вскрытие не про-
изводится, за исключением случаев:
1. подозрения на насильственную смерть;
2. невозможности установления заключительного клинического диагно-
за заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной при-
чины смерти;
3. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицин-
ской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4. подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных
препаратов или диагностических препаратов;
6
5. смерти связанной с проведением профилактических, диагностических,
инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных
мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или)
ее компонентов;
6. смерти от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
7. смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологиче-
ской верификации опухоли;
8. смерти от заболевания, связанного с последствиями экологической
катастрофы;
9. смерти беременных, рожениц, родильниц (включая последний день
послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни
включительно;
10. рождения мертвого ребенка;
11. необходимости судебно-медицинского исследования.
В пункте 5 Федерального Закона № 323 указано, что заключение о при-
чине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родствен-
нику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и
родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным род-
ственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным
органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и
безопасности медицинской деятельности и органу, осуществляющему кон-
троль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их тре-
бованию.
В пункте 6 этого же закона сказано, что супругу, близкому родственнику
(детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным
сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственни-
кам либо законному представителю умершего предоставляется право пригла-
сить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-
анатомическом вскрытии.
Пункт 7 данного закона гласит, что заключение о результатах патолого-
анатомического вскрытия может быть обжаловано в суде супругом, близким
родственником (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, род-
ными братьями и родными сестрами, внуками, дедушкой, бабушкой), а при
их отсутствии иным родственником либо законным представителем умерше-
го в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Согласно приказу Минздрава России от 06.06.2013 N 354н "О порядке
проведения патологоанатомических вскрытий" зарегистрированному в Ми-
нюсте России 16.12.2013 г. направление на патологоанатомическое вскрытие
тел, умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую по-
мощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением меди-
цинской организации, в котором находился пациент на момент наступления
смерти, а в случае его отсутствия - дежурный врач.
Патологоанатомическое вскрытие – посмертное патологоанатомическое
исследование, включающее в себя анализ первичной медицинской докумен-
7
тации, выполнение собственно патологоанатомического вскрытия, макроско-
пического и патогистологического исследований тела, внутренних органов и
тканей трупа с целью установления причины смерти, патологоанатомическо-
го диагноза, выявлению дефектов оказания медицинской помощи и проведе-
ния клинико-анатомического анализа.
Для проведения патологоанатомического вскрытия вместе с телом
умершего в патологоанатомическое бюро (отделение) направляется:
1. медицинская документация умершего - медицинская карта стацио-
нарного больного, содержащая подлинники всех проведенных диагностиче-
ских исследований (рентгенограммы, ЭКГ, УЗИ, лабораторные анализы, кар-
ты анестезиологических и реанимационных, протоколы оперативных вмеша-
тельств);
2. заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в
соответствии с МКБ-X;
3. посмертный эпикриз;
4. медицинская карта должна быть подписана заведующим клиническим
отделением, лечащим врачом и иметь визу уполномоченного сотрудника ме-
дицинской организации с указанием цели направления в патологоанатомиче-
ское отделение (организацию): «на патологоанатомическое вскрытие».
Первичная медицинская документация должна быть представлена в па-
тологоанатомическое отделение до 10:00 утра дня, следующего за констата-
цией смерти. Патологоанатомическое вскрытие производится в сроки до 3-х
суток после констатации биологической смерти.
Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу
или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия — дежурно-
му врачу больницы (пункт 2 II раздела Положения «О порядке проведения
патологоанатомических вскрытий»). Об отмене вскрытия главный врач (за-
меститель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного
больного с обоснованием причины отмены вскрытия (например, наличие за-
явления родственников об отказе от вскрытия умершего по религиозным мо-
тивам).
Заявление пишется в простой письменной форме на имя главного врача,
с указанием ФИО умершего и заявителя, степени родства и другого отноше-
ния к умершему. В содержании заявления необходимо указать на просьбу
выдать труп умершего без проведения патологоанатомического вскрытия.
Также при необходимости нужно указать, что никаких претензий
к диагностике, лечению, медперсоналу не имеется.

Особенности и порядок направления на патологоанатомическое


вскрытие умерших вне стационара
После констатации смерти тело умершего доставляется в патологоана-
томическое отделение согласно территориальному прикреплению, определя-
емому органами управления здравоохранения на местах для сохранения или
последующего патологоанатомического вскрытия.
8
В случае наступления смерти вне медицинской организации направле-
ние на патологоанатомическое вскрытие тел умерших организует врач
(фельдшер) медицинской организации, в которой умерший получал первич-
ную медико-санитарную помощь, либо медицинской организации, осуществ-
ляющей медицинское обслуживание территории, где констатирована смерть.
В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального
обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия
для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патологоана-
томическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных
организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское
обслуживание этих организаций.
При направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа амбулатор-
ная медицинская организация прилагает следующую сопроводительную до-
кументацию:
1. медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации
смерти, заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом и
визой уполномоченного сотрудника медицинской организации «На патоло-
гоанатомическое вскрытие»;
2. протокол осмотра трупа сотрудником полиции или представителем
следственных органов с отметкой об отсутствии признаков насильственной
смерти.
В случае доставки трупа скорой медицинской помощью прилагается:
1. сопроводительный лист скорой медицинской помощи (ф.114/у);
2. протокол осмотра трупа сотрудником полиции или представителем
следственных органов;
3. на случаи смерти взрослого человека в машине скорой медицинской
помощи распространяется порядок проведения вскрытий трупов умерших в
стационаре.

Особенности и порядок направления на патологоанатомическое


вскрытие плодов, мертворожденных и детей
Плоды в сроки беременности до 22 недель и мертворожденные в сроки
беременности 22 недели и более и массой менее 500 г. вскрываются без
оформления свидетельства о перинатальной смерти.
При направлении на патологоанатомическое вскрытие трупа плода,
мертворожденного и новорожденного медицинская организация прилагает
следующую сопроводительную документацию:
1. историю родов;
2. медицинскую карту новорожденного с записью о констатации смерти
(записи о смерти ребенка в первый день жизни (день 0) должна быть точно
указана продолжительность жизни (полных минут или часов). В случае смер-
ти ребенка на вторые сутки (день 1), третьи сутки (день 2) и в последующие
27 полных дней жизни возраст указывается в днях), заключительным клини-

9
ческим диагнозом, посмертным эпикризом и визой уполномоченного со-
трудника медицинской организации «На патологоанатомическое вскрытие».
На патологоанатомическое вскрытие приглашаются врачи акушер-
гинеколог и неонатолог, принимавшие участие в обследовании и лечении ро-
дильницы и новорожденного.
Патологоанатомическому исследованию подлежат все трупы детей,
умерших в лечебных учреждениях в возрасте от 7 суток до 18 лет вклю-
чительно.
В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков
насильственной смерти, вопрос о необходимости патологоанатомического
исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдав-
шего данного ребенка при жизни.
Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети,
умершие вне стационара при следующих обстоятельствах:
1. от инфекционного заболевания или при наличии подозрения на него;
2. от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической ве-
рификации опухоли;
3. при заболеваниях, связанных с последствиями экологических ка-
тастроф;
4. при синдроме «внезапной смерти» с максимальным гистологическим,
бактерио- и вирусологическим изучением органов.

Задания в тестовой форме

Выберите правильный ответ:


1) Биологическая смерть человека устанавливается на основании:
А. наличия гипостазов;
Б. отсутствия реакции зрачкового рефлекса;
В. отсутствия дыхания;
Г. отсутствия сердцебиения.

2) Обязательно направляются на патологоанатомическое вскрытие


умершие:
А. от инфекционных заболеваний;
Б. от заболеваний органов дыхания;
В. от заболеваний сердечно-сосудистой системы;
Г. от онкологических заболеваний с гистологической верификацией
опухоли.

3) При направлении на патологоанатомическое вскрытие, медицинская


карта стационарного больного, должна:
А. быть подписана заместителем главного врача по лечебной работе
или главным врачом;
Б. быть подписана заведующим патологоанатомическим отделением;
10
В. доставляться в патологоанатомическое отделение в течение трех
суток с момента констатации смерти пациента;
Г. содержать копии всех проведенных диагностических исследова-
ний.

4) Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит:


А. главному врачу или заместителю главного врача по лечебной ра-
боте;
Б. заведующему патологоанатомическим отделением;
В. лечащему врачу;
Г. врачу приемного отделения.

5) Кому можно выдать заключение о причине смерти и диагнозе заболе-


вания умершего:
А. врачу скорой помощи;
Б. сотрудникам ритуальных служб;
В. сотрудникам ЗАГСа;
Г. близким родственника умершего.

6) Тело умершего направляется на судебно-медицинское вскрытие в


случае:
А. смерти от алкогольного цирроза печени;
Б. смерти от заболевания, связанного с последствиями экологической
катастрофы;
В. смерти, связанной с проведением профилактических, диагности-
ческих, инструментальных, анестезиологических, лечебных мероприятий;
Г. смерти, связанной с приемом наркотических веществ.

7) Обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат трупы


детей, кроме:
А. мертворожденных с массой тела менее 500 г при сроке беременно-
сти до 22 недель;
Б. умерших в лечебных учреждениях в возрасте от 7 суток до 18 лет
включительно;
В. умерших вне стационара от инфекционного заболевания;
Г. умерших дети при синдроме внезапной смерти.
8) Пациент Б., 70 лет, провел в стационаре 2 койко-дня. После
констатации смерти был выставлен следующий заключительный
клинический диагноз:
Основное заболевание. Ущемленная правосторонняя пахово-
мошоночная грыжа.
Осложнения. Некроз и гнойное расплавление ущемленной петли под-
вздошной кишки. Разлитой гнойный перитонит. Операция: лапаротомия,
герниотомия, дренирование брюшной полости.
11
Ваши действия согласно Федеральному закону №323 «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
А. при наличии письменного заявления от родственников можно вы-
дать тело умершего без вскрытия;
Б. обязательное направление тела умершего на патологоанатомическое
вскрытие;
В. обязательное направление тела умершего на судебно-медицинское
вскрытие.
9) Пациентка П., 42 года, провела в стационаре 23 часа. После конста-
тации смерти был выставлен следующий заключительный клинический диа-
гноз:
Основное заболевание. Блюдцеобразный рак антрального отдела с ро-
стом всей стенки желудка (низкодифференцированная аденокарцинома же-
лудка). Множественные метастазы в легких.
Осложнения. Канцероматоз брюшной полости. Раковая кахексия. Острая
сердечная недостаточность.
Сопутствующее заболевание. Фиброзно-кистозная болезнь обеих мо-
лочных желез.
Ваши действия согласно Федеральному закону №323 «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
А. при наличии письменного заявления от родственников можно выдать
тело умершего без вскрытия;
Б. обязательное направление тела умершего на патологоанатомическое
вскрытие;
В. обязательное направление тела умершего на судебно-медицинское
вскрытие.
10) Пациент Л., 24 года, в стационаре 3 суток с клиникой тяжелого
отравления неустановленным веществом. После констатации смерти был
выставлен следующий заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание. Острая токсическая дистрофия печени.
Осложнения. Паренхиматозная желтуха. Геморрагический синдром:
множественные кровоизлияния в коже и слизистых, субарахноидальное кро-
воизлияние. Острый эрозивный гастрит, желудочное кровотечение. Полиор-
ганная недостаточность. Отек головного мозга.
Ваши действия согласно Федеральному закону №323 «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
А. при наличии письменного заявления от родственников можно выдать
тело умершего без вскрытия;
Б. обязательное направление тела умершего на патологоанатомическое
вскрытие;
В. обязательное направление тела умершего на судебно-медицинское
вскрытие.

12
2. Основные принципы формулировки диагноза и
заполнения медицинского свидетельства о смерти
Диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоя-
нии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах)
или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стан-
дартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими клас-
сификациями и номенклатурой болезней (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В.,
2008,2011).
Виды диагноза: клинический (направившего учреждения, при поступле-
нии, предварительный, заключительный), морфологический (гистологиче-
ский, патологоанатомический) и судебно-медицинский.
Диагноз должен быть:
1. нозологическим - каждая рубрика должна начинаться с нозологиче-
скойединицы, если это невозможно – синдрома;
2. номенклатурным – должны соответствовать международной номен-
клатуре и классификациям болезней (Международной номенклатуре болез-
ней и МКБ-10, рекомендациям ВОЗ).
3. этиологическим и патогенетическим - должны в максимальной степе-
ни отражать этиологию болезни, стадию процесса, локализацию, патогенез
заболевания и динамику событий с учетом индивидуальных особенностей
течения болезни, реакций больного на проводимое лечение.
4. развернутым - должны содержать дополнительную (интранозологиче-
скую) характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую
форму, тип течения, степень активности, стадию, функциональные наруше-
ния), включать все известные в данном конкретном случае морфологические,
клинико-лабораторные и другие данные;
5. рубрифицированным - должны быть разделенным на унифицирован-
ные рубрики (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболева-
ния) с указанием кодов по МКБ 10;
6. фактически и логически обоснованным;
7. своевременным.
Нозологическая форма (единица) - совокупность клинических, лабора-
торных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих
идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состо-
яние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом,
клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции со-
стояния.
Синдром – это состояние, развивающееся как следствие заболевания и
определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструмен-
тальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и
отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом,
клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих,
вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
13
В российском здравоохранении принята общая структура диагноза,
включающая следующие рубрики:
1. Основное заболевание (пример №1) – заболевание, которое само по
себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость
оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособ-
ности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится
причиной смерти.
Основное заболевание может быть представлено двумя (биказуальный),
а в некоторых случаях тремя нозологическими единицами.
Основное комбинированное заболевание (коморбидность) представлено
следующими вариантами:
Конкурирующие заболевания (пример №2) – два или более самостоя-
тельных заболевания, каждое из которых само по себе могло послужить пер-
воначальной причиной смерти.
Сочетанные заболевания (пример №3) – два или более самостоятельных
заболевания, которые на момент смерти самостоятельно не могли вызвать
летальный исход, но, сочетаясь, и усугубляя друг друга, привели к смерти.
Фоновое заболевание (пример №4) – определенные нозологические еди-
ницы, образующие вместе с основным неразрывную патогенетическую цепь,
в которой фоновое заболевание ускоряет развитие основного, утяжеляет его
течение, способствует, а в большинстве случаев и непосредственно участвует
в развитии смертельно опасных осложнений. При ятрогенном основном за-
болевании фоновым становится то, по поводу которого производилось меди-
цинское мероприятие.
Допускается расширение комбинированного основного заболевания до
трех нозологических единиц, например, двух конкурирующих или сочетан-
ных и фонового заболевания.
2. Осложнения основного заболевания – это нозологические единицы,
травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патоге-
нетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не яв-
ляются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания
определяют также как патологический процесс, патогенетически и/или этио-
логически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и,
нередко, являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение ос-
новного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома наруше-
ния физиологического процесса, нарушения целостности органа или его
стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции ор-
гана или системы органов.
Перечислять осложнения целесообразно в патогенетической или вре-
менной последовательности. Среди всей группы осложнений основного за-
болевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение. Смертель-
ное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения основ-
ного заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последова-
тельность.
14
3. Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет при-
чинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени
необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособ-
ность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Со-
путствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими
нозологическими единицами (реже – синдромами). По поводу этих заболева-
ний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприя-
тия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.
Первоначальная причина смерти, является аналогом понятия основного
заболевания.
Непосредственная причина смерти - аналог смертельного осложнения,
определяющего развитие терминального состояния и механизма смерти (но
не элемент самого механизма смерти).
Механизмы смерти – те изменения, которые развиваются в предагональ-
ном или агональном периоде в связи с наступающей смертью. Существует
три механизма смерти:
1. сердечный (острая сердечная недостаточность);
2. легочный (отек легких);
3. мозговой (отек головного мозга).
Медицинское свидетельство о смерти – это не только медицинский до-
кумент, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, но и
важный статистический документ, являющийся основой государственной
статистики причин смерти. В настоящее время используется рекомендован-
ное ВОЗ «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98). Ответ-
ственным за заполнение свидетельства является врач. Свидетельство запол-
няется чернилами или шариковой ручкой черного или синего цвета, разбор-
чиво, без сокращений и исправлений. Заполняются все пункты свидетель-
ства, без пропусков и на основании официальных документов (история ста-
ционарного больного, амбулаторная карта, паспорт или иной документ, удо-
стоверяющий личность умершего).
При заполнении пунктов 10 и 19 «причина смерти» необходимо соблю-
дать следующие требования:
1. Заполнение I части производится в обратной последовательности к ос-
новному заболеванию с осложнениями:
а) непосредственная причина смерти (смертельное осложнение);
б) «промежуточная» причина (если это необходимо);
в) первоначальная причина (основное заболевание или первое в составе
комбинированного основного заболевания);
г) внешняя причина при травмах (отравлениях) – указывается только
при судебно-медицинской экспертизе.
Необходимо иметь в виду, что первоначальная причина смерти (основ-
ное заболевание) может указываться не только на строке «в» или «б», но и на
строке «а», в случае, если основное заболевание самостоятельно, без ослож-
нений привело к смерти.
15
2. Во II части свидетельства указываются прочие важные нозологии
или синдромы: второе заболевание в составе комбинированного основного
заболевания, наличие алкогольной или наркотической интоксикации, а так-
же произведенные операции или другие медицинские вмешательства с ука-
занием их названия и даты проведения.
Напротив каждой заполненной строки в свидетельстве о смерти запол-
няются графы с указанием кода по МКБ 10 и приблизительного периода вре-
мени между началом патологического процесса и смертью. Период времени
можно указывать в минутах или часах, днях, неделях, месяцах или годах.
Необходимо обращать внимание, чтобы период, указанный на строке выше
не был больше периода, указанного строкой ниже.
Особенности вскрытия и оформления свидетельства о смерти тру-
пов мертворожденных и новорожденных
Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патолого-
анатомического исследования подлежат все умершие в лечебных учреждени-
ях новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной
тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более с оформлени-
ем протокола вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по
медико-биологическим показаниям.
Врачебное свидетельство о перинатальной смерти выдается (форма №
106-2/у-08):
1. на мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой тела
1000,0 г и более, длиной тела 35 см и более (срок гестации 28 недель и бо-
лее).
2. на новорожденных с массой тела от 500 до 999 г, длиной тела 25-34 см
(срок гестации 22-27 недель) свидетельство выдается в случае, если они про-
жили полные 7 суток.
Абортусы и мертворожденные в сроке беременности до 22 недель и мас-
сой менее 500 г вскрываются выборочно в научно-практических целях без
оформления свидетельства о перинатальной смерти.
Пункты 31 и 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смер-
ти», где указываются причины смерти, составлены в соответствии с рекомен-
дациями ВОЗ и включают запись как причины смерти ребенка (плода), так и
патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное
воздействие на плод.
Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пя-
ти разделах пунктов 31 и 33, обозначенных буквами от «а» до «д», где:
а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),
явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание);
б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода);
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ока-
завшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие
неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
16
д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.
Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно за-
болевание или состояние. Такие состояния, как сердечная недостаточность,
асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы смерти, не следует записы-
вать в разделе «а», если только они не были единственными известными со-
стояниями плода или новорожденного.

Пример №1
Основное заболевание. Субтотальный жировой панкреонекроз.
Осложнения. Эмпиема сальниковой сумки. Разлитой гнойный перито-
нит. Отек легких.
Сопутствующие заболевания.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом патоло-
Код по МКБ 10
гического про-
цесса и смертью

I. а) Разлитой гнойный перитонит 24 часа К 65.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Субтотальный жировой панкреонекроз 2 суток К 85.0
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причи-
ны)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №2
1. Основное заболевание. ИБС: повторный трансмуральный инфаркт
миокарда задней стенки левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз
боковой стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных
артерий (сужение нисходящей ветви левой коронарной артерии до 90%) с
расслоением покрышки бляшки и кровоизлиянием в ее толщу, 4стадия, пло-
щадь 3.
2. Конкурирующее заболевание. Внебольничная нижнедолевая (лобар-
ная) пневмония с абсцедированием.
Осложнения. Острое общее венозное полнокровие паренхиматозных
органов. Отек легких. Отек-набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь: мелкоочаговый
кардиосклероз, 2 степень, 3 стадия.

17
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью
I.а) Повторный инфаркт миокарда задней стенки левого же- 3 суток I 22.8
лудочка
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции 4 суток J 15.9
Двусторонняя внебольничная нижнедолевая пнев-
(название, дата) .
мония с абсцедированием

Пример №3.
1. Основное заболевание. Множественные биллиарные микрогамартомы
(до 5 мм в диаметре).
2. Сочетанное заболевание. ЦВЗ: выраженные диффузные атрофические
изменения ткани головного мозга, старые кисты в области подкорковых ядер
(слева диаметром 1 см, справа 0,5 см). Атеросклероз сосудов головного моз-
га с очаговым кальцинозом и стенозом до 30%, площадь 2, стадия 3.
Осложнения. Гнойный холангит с микроабсцедированием. Отек легких.
Выраженный отек–набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Фибромиома матки
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I . а) Гнойный холангит с микроабсцедированием неделя К 83.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Множественные биллиарные микрогамартомы годы Q 45.8
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или па-
тологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции годы I 67.2
ЦВЗ: церебральные кисты, выраженный атеро-
(название, дата) .
склероз сосудов головного мозга.

Пример №4.
1. Основное заболевание. ЦВЗ: массивное внутримозговое кровоизлия-
ние в область подкорковых ядер и внутренней капсулы справа. Атеросклероз
сосудов основания головного мозга, 3 стадия, площадь 3, стеноз до 50%.
18
2. Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: гипертрофия сердца
(вес 500 г, толщина левого желудочка-1,6 см, толщина правого желудочка –
0,5 см), мелкоочаговый диффузный кардиосклероз.
Осложнения. Отек легких. Отек – набухание головного мозга с дислока-
цией ствола.
Сопутствующие заболевания. Хронический атрофический гастрит.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью
I . а) Внутримозговое кровоизлияние множественной ло- 6 часов I 61.6
кализации
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)

(внешняя причина при травмах и отравлениях)


II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
годы I 11.9
(название, дата) . Гипертоническая болезнь

С целью осуществления контроля за диагностической и лечебной дея-


тельностью медицинской организации по результатам вскрытий умерших
проводятся сличения заключительного клинического и патологоанатомиче-
ского диагнозов. Сличение заключительного клинического и патологоана-
томического диагнозов проводится по основному заболеванию и осложнени-
ям. Нерубрифицированный заключительный клинический и патологоанато-
мический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа
причин смерти, его юридической оценки, не подлежат сличению и, незави-
симо от своего содержания, расцениваются как неверно оформленный диа-
гноз.
Понятие «совпадение» или «расхождение» заключительного клиниче-
ского и патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения
рубрик «Основное заболевание» (или «Комбинированное основное заболева-
ние»). При этом сопоставляются все нозологические формы, указанные в со-
ставе комбинированного основного заболевания. Если любое из них не рас-
познано при жизни или имела место его гипердиагностика, выставляется
расхождение диагнозов. При изменении очередности перечисления нозоло-
гических форм в рубрике «Комбинированного основного заболевания» в па-
тологоанатомическом диагнозе, по сравнению с заключительным клиниче-
ским диагнозом, выставляется совпадение диагнозов. Сличение диагнозов по
другим его рубрикам («Осложнениям основного заболевания», «Сопутству-
ющим заболеваниям») проводится отдельно, представляет собой самостоя-
19
тельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как рас-
хождение диагнозов.
При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный диа-
гноз, который вынесен на титульный лист медицинской карты стационарного
больного (истории болезни) или указан как заключительный в карте амбула-
торного умершего больного.
Расхождением диагнозов следует считать несовпадение основного за-
болевания (любой из конкурирующих, сочетанных или фоновых нозологиче-
ских единиц) по нозологии, по локализации, по этиологии, при гипердиагно-
стике и при неправильной формулировке заключительного клинического ди-
агноза.
1. Несовпадение диагнозов по нозологическому принципу.
Клинический диагноз. Основное заболевание. Рак левого легкого с распадом.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Хронический аб-
сцесс левого легкого.
2. Несовпадение диагнозов по этиологическому принципу.
Клинический диагноз. Основное заболевание. Гнойный менингоэнцефалит
без указания этиологии.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Менингококковый
менингоэнцефалит.
3. Несовпадение основной локализации патологического процесса.
Клинический диагноз. Основное заболевание. Рак желудка.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Рак головки подже-
лудочной железы.
4. При гипердиагностике заболевания.
Клинический диагноз. Основное заболевание. 1 Острый инфаркт миокарда 2.
Язвенная болезнь с кровотечением
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Язвенная болезнь
желудка с кровотечением. Осложнение. Малокровие. Сопутствующее забо-
левание. Постинфарктный кардиосклероз.
5. В связи с неправильной формулировкой заключительного клиническо-
го диагноза.
Это сборная группа, отражающая преимущественно формальные ошиб-
ки построения диагноза, вместе с тем иллюстрирует качество лечебно-
диагностического процесса, уровень профессионального мастерства, отно-
шение к правилам конструкции диагноза. Анализ и группировка диагности-
ческих ошибок этой группы позволяет выделить типовые ошибки: нарушена
рубрификация, отсутствует элементарная логика построения и последова-
тельность событий; диагноз сформулирован слишком редуцированно, вхо-
дящие в него нозологические формы не расшифрованы и неинформативны;
использованы термины и формулировки, отсутствующие в МКБ 10.
При клинико-патологоанатомическом анализе каждого случая несовпа-
дения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

20
врач-патологоанатом обязан определить категорию и причину расхождения
диагнозов.
- I категория расхождения диагноза – в данной медицинской органи-
зации установление правильного диагноза было невозможно из-за объектив-
ных трудностей, и ошибка уже не повлияла на исход заболевания; нередко
заболевание не было распознано на предыдущих этапах обращения за меди-
цинской помощью.
- II категория расхождения диагноза – правильный диагноз в данной
медицинской организации был возможен, но заболевание не было распознано
в связи с объективными или субъективными причинами. Ошибка диагности-
ки существенно не повлияла на исход заболевания.
-III категория расхождения диагноза – правильный диагноз в данной
медицинской организации был возможен; диагностическая ошибка повлекла
за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в
смертельном исходе заболевания.
Причины расхождения диагнозов подразделяют на объективные и
субъективные.
К объективным причинам относят:
1. тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью
или частично были невозможны, т.к. их проведение могло ухудшить состоя-
ние больного;
2. кратковременность пребывания больного в медицинской организации;
3. отсутствие в данном стационаре необходимых условий для правиль-
ной и своевременной диагностики,
4. атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного забо-
левания, отсутствие современных знаний о заболевании.
К субъективным причинам относят:
1. недоучет анамнестических данных
2. недостаточное обследование больного;
3. недоучёт параклинических данных (лабораторные анализы, ЭКГ,
УЗИ, КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиография, рентген, эндоскопия и др.)
4. неправильная оценка выявленных клинических данных.
5. неправильная оценка выявленных параклинических данных
6. недоучёт или переоценка заключения врачей-консультантов; непра-
вильное построение или оформление заключительного клинического диагно-
за.
7. ошибка консультанта.
Констатация совпадения клинического и патологоанатомического диа-
гнозов лишь частично характеризует качество лечебно-диагностического
процесса. Не меньшее, а зачастую и определяющее значение имеет своевре-
менность прижизненной диагностики и адекватность проведенного лечения.
Особенно важно это в случаях ургентной терапии, где малейшее промедле-
ние или неадекватность лечения чреваты грозными последствиями.

21
Сведения о результатах сличения заключительного и патологоанатоми-
ческого диагнозов должны содержаться в клинико-патологоанатомическом
эпикризе каждого протокола вскрытия. Заключения выносятся на заседании
лечебно-контрольной (клинико-экспертной) комиссии данной медицинской
организации.

Ситуационные задачи
Задача №1
Пациентка Ф., 78лет, в стационаре 3 дня.
Заключительный клинический Патологоанатомический диагноз
диагноз
Основное заболевание. Основное заболевание.
ИБС: стенозирующий коронарный Затяжной септический полипозно-
атеросклероз с вероятными очагами язвенный эндокардит митрального
некроза. Т-клеточная лимфома. Пра- клапана с разрушением задней створки
восторонняя пневмония в стадии рас- и прободением через фиброзное коль-
сасывания. цо в левое предсердие. Очаговый ин-
терстициальный миокардит и нефрит.
Осложнения. Фибринозно-гнойный перикардит. Ги-
Острая сердечно-сосудистая недоста- пертрофия сердца (450г). Очаговая се-
точность. Отек легких. розная пневмония в верхней доле пра-
вого легкого. Гиперплазия лимфоид-
Сопутствующие заболевания. ной ткани, селезенки и костного мозга.
ИБС. Постинфарктный кардиоскле- Осложнения.
роз. Отек легких. Отек головного мозга с
вклинением миндалин мозжечка в
большое затылочное отверстие.
Сопутствующие заболевания.
Атеросклероз сосудов головного мозга
с кистами в подкорковых ядрах. Хро-
нический бронхит.

1. Составьте медицинское свидетельство о смерти.


2. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. В случае наличия расхождения диагнозов определите его вид и категорию.

Задача №2
Пациент Р., 59лет, в стационаре 15 дней.

22
Заключительный клинический Патологоанатомический диагноз
диагноз
Основное заболевание. Основное заболевание.
Хронический диффузный гломе- Бронхоэктатическая болезнь с преимуще-
рулонефрит в стадии обострения. ственным поражением нижней доли левого
Осложнения. легкого.
Хроническая почечная недоста- Осложнения.
точность. Уремия. Вторичный общий амилоидоз с поражением
Сопутствующие заболевания. печени, селезенки, надпочечников и почек и
Хроническая обструктивная эм- переходом в нефроцирроз. Анемия. Истоще-
физема легких. ние. Уремия: мелкоочаговая фибринозная
пневмония, хронический гастроэнтероколит,
множественные мелкие кровоизлияния в
плевру, перикард и брюшину. Дистрофия
паренхиматозных органов. Отек легких.
Отек и набухание головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Атероскле-
роз аорты.

1. Составьте медицинское свидетельство о смерти.


2. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. В случае наличия расхождения диагнозов определите его вид и категорию.

Задача №3
Пациентка П., 73 лет, в стационаре 9 суток.
Заключительный клинический Патологоанатомический диагноз
диагноз
Основное заболевание. Основное заболевание.
Метастазы в головной мозг? Це- Инфильтрирующая карцинома левой молоч-
ребросклероз. Энцефалопатия. ной железы Т4N2M1. Метастазы рака в под-
Сепсис. ключичные лимфоузлы слева, лимфоузлы
Осложнения. средостения, легкие. Курсы ПХТ.
Нижнедолевая левосторонняя Осложнения лечения.
пневмония. Рожистое воспаление Острая токсическая дистрофия печени.
левой молочной железы. Артрит Некроз канальцев почек. Эрозивный гастрит.
межфалангового сустава I пальца Отек легких и головного мозга.
правой стопы. Тромбофлебит Сопутствующие заболевания.
глубоких вен голени. Хронический двухсторонний пиелонефрит.
Сопутствующие заболевания. ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз атеро-
Рак левой молочной железы склеротический.
Т4N2M0, 2 клиническая группа.

23
1. Составьте медицинское свидетельство о смерти.
2. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. В случае наличия расхождения диагнозов определите его вид и категорию.

Задача № 4
Пациентка С., 30лет., в стационаре 25часов.
Заключительный клинический Патологоанатомический диагноз
диагноз
Основное заболевание. Основное заболевание.
Двухсторонний отит. Пиодермия с начинающейся флегмоной ле-
Осложнения. вого бедра на фоне беременности 34-
Отогенный сепсис, бактериаль- 35недель.
ный шок. Осложнения.
Сопутствующие заболевания. Стрептококковый сепсис: септическая ги-
Глубокий тромбофлебит левой перплазия селезенки, межуточный гепатит,
голени. Беременность 34нед. Ан- нефрит, миокардит, пневмония. Резко выра-
тенатальная смерть плода. женная паренхиматозная дистрофия внут-
ренних органов, ДВС-синдром.
Сопутствующие заболевания.
нет.

1. Составьте медицинское свидетельство о смерти.


2. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. В случае наличия расхождения диагнозов определите его вид и категорию.

Задача №5
Пациентка 78 лет, в стационаре 10 суток.
Заключительный клинический Патологоанатомический диагноз
диагноз
Основное заболевание. Основное заболевание.
Рак правой молочной железы Варикозная болезнь нижних конечностей.
T1NxМ0. Тромбоэмболия легоч- Флеботромбоз глубоких вен нижних конеч-
ной артерии. ностей.
Осложнения. Осложнения.
Острая сердечная недостаточ- Рецидивирующая тромбоэмболия мелких
ность. ветвей легочной артерии. Множественные
Сопутствующие заболевания. геморрагические инфаркты в обоих легких.
ИБС: стенокардия. Распростра- Массивная тромбоэмболия основного ствола
ненный остеохондроз позвоноч- легочной артерии.
ника. Сопутствующие заболевания.
Фиброзно-кистозная пролиферативная мато-
патия.

24
1. Составьте медицинское свидетельство о смерти.
2. Проведите сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. В случае наличия расхождения диагнозов определите его вид и категорию.

Задания в тестовой форме

Выберите правильный ответ:


1) При какой категории расхождения диагнозов диагностическая ошиб-
ка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решаю-
щую роль в смертельном исходе заболевания.
А. I;
Б. II;
В. III;
Г. IV.
2) Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы
должны начинаться с:
А. синдрома;
Б. осложнения;
В. нозологической единицы;
Г. симптома.
3) Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство
о смерти» может:
А. фельдшер;
Б. патологоанатом;
В. следователь;
Г. криминалист.
4) Какую нозологическую единицу можно выставить в качестве основ-
ного заболевания:
А. инфаркт миокарда;
Б. перитонит;
В. инфаркт почки;
Г. тромбоэмболия легочной артерии.
5) Какую нозологическую единицу можно выставить в качестве основ-
ного заболевания?
А. корь;
Б. периаппендицит;
В. параметрит;
Г. отек легких.
6) Механизм смерти бывает:
А. сердечным;
Б. гематологический;
В. почечным;
Г. печеночным.

25
7) В качестве непосредственной причины смерти в медицинском свиде-
тельстве о смерти допускается указание:
А. одного из осложнений основного заболевания;
Б. механизма смерти;
В. сопутствующего заболевания;
Г. ничего из перечисленного.
8) Свидетельство о перинатальной смерти не оформляется на:
А. абортусов и мертворожденных в сроке беременности до 22 недель
и массой менее 500 грамм;
Б. мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой те-
ла 1000 г и более, длиной тела 35 см и более (срок гестации 28 недель и бо-
лее);
В. новорожденных с массой тела от 500-999 г, длиной тела 25-34 см
(срок гестации 22-27 недель), проживших полные 7 суток;
Г. детей, умерших в лечебных учреждениях в возрасте от 7 суток до
18 лет включительно.
9) Какая пара заболеваний может быть конкурирующими в комбиниро-
ванном диагнозе:
А. инфаркт миокарда и фиброзно-кистозная мастопатия;
Б. двусторонняя нижнедолевая клебсиелезная пневмония и ста-
бильная стенокардия;
В. геморрагический панкреонекроз и обширный инфаркт головного
мозга;
Г. хроническая язва желудка с массивным кровотечением и хрони-
ческий пиелонефрит в стадии ремиссии.
10) Какое заболевание может использоваться в качестве фонового в
комбинированном клиническом диагнозе:
А. сахарный диабет;
Б. острый инфаркт миокарда;
В. инфаркт мозга;
Г. гангрена легкого.

26
3. Биопсии

Биопсия - 1 как метод патологической анатомии – микроскопическое


исследование с диагностической целью прижизненно взятых кусочков тканей
и органов; 2 как способ получения материала – прижизненное взятие кусоч-
ков тканей и органов для микроскопического исследования с диагностиче-
ской целью.
Цель патогистологических исследований – подтверждение и уточнение
клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случа-
ях, определение начальных стадий заболеваний, распознавание различных
по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых
процессов, определение радикальности операции и изменений, возникающих
после лечения.
Виды биопсий в зависимости от способа взятия материала
1. аспирационная – взятие содержимого полых органов и полостей пу-
тем аспирации его через иглу шприца или специальным инструментом.
2. инцизионная - взятие материала путем иссечения части пораженной
ткани.
3. открытая (операционная) – инцизионная биопсия, полученная путем
предварительного рассечения поверхностно расположенных тканей.
4. операционная – биопсия, производящаяся после хирургического рас-
крытия очага поражения.
5. прицельная – биопсия, проводящаяся под визуальным контролем во
время эндоскопического исследования.
6. пункционная – биопсия, производящаяся путем прокола органа пунк-
ционной иглой.
7. пункционная тонкоигольная - биопсия, производящаяся путем проко-
ла органа тонкой пункционной иглой.
8. прескаленная – биопсия участка клетчатки шеи с лимфатическими уз-
лами, применяющаяся для выявления метастазов рака легкого.
9. эксфолиативная – биопсия путем смыва, соскоба.
10. эксцизионная – тотальная биопсия путем полного иссечения пора-
женной ткани (органа).
11. эндоскопическая – биопсия, производящаяся во время эндоскопиче-
ского исследования.
12. трансуретральная – инцизионная биопсия, проводящаяся с помощью
специальных инструментов, введенных в мочеиспускательный канал.
13.трепанобипсия – вид пункционной биопсии, заключающийся во взя-
тии кусочков костного мозга, молочной и предстательной железы с помощью
специальной иглы.

Виды биопсий в зависимости от сроков обработки биоптата:

27
1. плановая – проводится в плановом порядке с выдачей заключения в
течение 4 дней (если отсутствует необходимость проведения специальных
исследований, требующих дополнительного времени).
2. срочная (cito-биопсия) – проводится во время операции методом
ускоренной обработки материала (в течение 20 минут), чаще всего использу-
ется в онкологии для определения объема хирургического вмешательства.

Правила взятия, фиксации, вырезки, хранения и выдачи


биопсийного материала

Важным правилом для хирурга и патологоанатома является правильное


иссечение кусочков из органов. Его следует проводить очень острым ин-
струментом, чтобы предотвратить разминание и деформацию тканей. Так,
кусочки кости следует выпиливать пилой, но ни в коем случае не откусывать
кусачками, так как при этом разрушается структура кости, размозжается па-
тологически измененный участок и выдавливается костный мозг. Диагности-
ческий соскоб из полости матки должен производится острой кюреткой. При
производстве биопсий в труднодоступных для манипуляций областях (по-
лость носа, гортань, шейка матки) следует пользоваться острым конхотомом,
гортанными щипчиками и другими острыми инструментами.
При вырезке материала патологоанатом должен руководствоваться осо-
бенностями его гистологического строения. Если строение органа на всем
протяжении однородно (печень, селезенка, поджелудочная железа и др.) ку-
сочек вырезается из любого отдела, по возможности с капсулой. Кусочки из
органов, имеющих сложное строение, иссекают таким образом, чтобы в его
попали корковый и мозговой слой (почки, надпочечники, лимфоузел). Стен-
ки полых органов исследуют на поперечных сечениях, проходящих также
через все слои стенки, при этом материал пред фиксацией должен быть за-
креплен на кусочке картона в расправленном виде.
Из патологически измененных тканей (опухоли, язвы) кусочки обяза-
тельно иссекают на границах с нормальной тканью с таким расчетом, чтобы
были захвачены вместе нормальные и измененные участки. Нельзя брать ма-
териал из области распада и надо обязательно брать материал на границе но-
вообразования и окружающей непораженной ткани.
Если берется несколько кусочков, то они обязательно должны маркиро-
ваться. При этом целесообразно придать этим кусочкам разную форму с при-
ложением схемы, в которой следует пояснить, какой кусочек откуда взят.
Толщина вырезаемых кусочков не должна быть больше 5-10 мм (опти-
мально – 2-3 мм), что обусловлено скоростью и характером проникновения
фиксатора, при этом площадь кусочка значения не имеет. В случаях, когда
взятый материал необходимо освободить от крови (соскоб полости матки)
или расправить его помещают в ванночку с теплым физиологическим рас-
твором.

28
При эндоскопических и пункционных методах диагностики патолого-
анатом получает для исследования маленькие кусочки материала, которые
обязательно разрезают перпендикулярно к их поверхности. Цилиндрические
образцы тканей, полученные при игловой биопсии, рассекают по длиннику в
плоскости, проходящей по диаметру. Участки ткани или органа, полученные
при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посы-
лать их в разные патологоанатомические лаборатории.
Сразу после взятия материал нужно поместить в фиксирующую жид-
кость – оптимально в 8-10% формалин, обязательно нейтральный. Кислый
формалин хуже фиксирует и, что самое главное, при этом в тканях образует-
ся формалиновый пигмент, наличие которого в срезах затрудняет, а иногда
делает совершенно невозможным идентификацию гемосидерина, значение
чего трудно переоценить, в первую очередь при оценке давности кровоизли-
яний. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем материала не
менее, чем в 10 раз (оптимально- в 20-40). Кусочки ни в коем случае не
должны прилипать друг к другу и лежать на дне, поэтому на дно нужно по-
ложить тонкий слой предварительно смоченной ваты или марли. Время фик-
сации не должно превышать 1-2 суток, после чего необходимо сменить рас-
твор фиксатора и фиксировать еще несколько дней. Однако следует иметь в
виду, что чем дольше ткань фиксируется, тем хуже она в дальнейшем обра-
батывается и красится. В дальнейшем кусочки заливаются в парафин.
В сопроводительном документе должны быть: клинический диагноз,
сведения о больном, название органа и ткани, откуда взят материал, количе-
ство кусочков, краткие клинические сведения.
В соответствие с приказом №179н от 24.03.2016 определены сроки вы-
полнения прижизненных патологоанатомических исследований с момента
приемки материала:
1. для интраоперационного биопсийного (операционного) материала –
не более 20 минут на один тканевой образец;
2. для биопсийного (операционного) материала, не требующего декаль-
цинации или дополнительных окрасок – не более 4 рабочих дней;
3. для биопсийного (операционного) материала, требующего декальци-
нации или дополнительных окрасок, изготовления дополнительных парафи-
новых срезов – не более 10 рабочих дней;
4. для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения
дополнительных иммуногистохимических методов исследования с примене-
нием до 5 маркеров – не более 7 рабочих дней;
5. для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения
дополнительных иммуногистохимических методов исследования с примене-
нием более 5 маркеров – не более 15 рабочих дней;
6. для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения
дополнительных электронно-микроскопических методов исследования – не
более 7 рабочих дней;

29
7. для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения
дополнительных молекулярно-биологических методов исследования – не бо-
лее 10 рабочих дней;
8. для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения
дополнительных генетических методов исследования – не более 10 рабочих
дней;
9. для последов – не более 4 рабочих дней.
Сроки хранения в архиве патологоанатомического бюро (отделения)
биопсийных (операционных) материалов и документов, оформленных в рам-
ках патологоанатомических исследований:
1. тканевые образцы в 10%растворе нейтрального формалина при нали-
чии опухоли и опухолеподобного процесса – не менее одного года с даты
оформления протокола;
2. микропрепараты и тканевые образцы в парафиновых блоках – в тече-
ние срока хранения медицинской документации пациента;
3. направления и протоколы - в течение срока хранения медицинской
документации пациента.

Задания в тестовой форме

Выберите правильный ответ:


1) Пункционный метод применяется при взятии биоптатов:
А. полости матки;
Б. тонкой кишки;
В. печени;
Г. желудка.

2) Как называется эндоскопическая биопсия слизистой толстой кишки:


А. гастробиопсия;
Б. колонобиопсия;
В. трепанобиопсия;
Г. нефробиопсия.

3) Плановая биопсия проводится в сроки:


А. 20 минут;
Б. 5 дней;
В. 10 дней;
Г. 4 дней.

4) Cito-биопсия в основном используется:


А. в гинекологии;
Б. в хирургии;
В. в онкологии;
Г. в терапии.
30
5) Какой раствор чаще используется для фиксации материала:
А. кислый формалин;
Б. 70% спирт;
В. 96% спирт;
Г. 10% нейтральный формалин;
Д. глицерин.

6) Трансуретральный метод применяется при взятии биоптатов:


А. предстательной железы;
Б. почки;
В. лимфатического узла;
Г. кожи.

7) Для биопсийного (операционного) материала, требующего де-


кальцинации или дополнительных окрасок, изготовления дополнительных
парафиновых срезов отводится
А. не более 10 рабочих дней;
Б. не более 15 рабочих дней;
В. не более 20 рабочих дней;
Г. не более 30 рабочих дней.

8) Для биопсийного (операционного) материала, требующего прове-


дения дополнительных иммуногистохимических методов исследования с
применением более 5 маркеров отводится:
А. не более 5 рабочих дней;
Б. не более 10 рабочих дней;
В. не более 15 рабочих дней;
Г. не более 20 рабочих дней.

9) Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем матери-


ала не менее, чем:
А. в 10 раз;
Б. в 5 раз;
В. в 3 раза;
Г. в 2 раза.

10) Микропрепараты и тканевые образцы в парафиновых блоках хра-


нятся в отделении:
А. 1 год;
Б. 2 года;
В. 5 лет;
Г. в течение срока хранения медицинской документации пациента.

31
4. Особенности формулировки диагноза при заболеваниях
сердечно - сосудистой системы
Несмотря на достижения современной медицины, патология сердечно -
сосудистой системы занимает лидирующую позицию в структуре смертности
населения всего мира. Наиболее социально значимыми заболеваниями этой
группы являются: атеросклероз и артериальная гипертензия (первичная или
эссенциальная, вторичная или симптоматическая), а также связанные с ними
ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Указанные
заболевания называются болезнями современного человека (болезни «сапи-
ентации» или «урбанизации»). Важнейшее значение в развитии поражении
артерий различного калибра имеет сахарный диабет.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -групповое (родовое) понятие,


включающее патологические процессы (нозологические формы), возникаю-
щие вследствие острой или хронической ишемии миокарда (несоответствия
уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней сер-
дечной мышцы), обусловленной спазмом, сужением или полной окклюзией
коронарных артерий при их атеросклерозе . (Зайратьянц О.В., Кактурский
Л.В., 2008,2011).
При различных формах атеросклероза в диагнозе необходимо указать:
1. локализацию и степень максимального стеноза конкретных артерий в
%;
2. локализацию и особенности (вариант осложнения) нестабильных
(«легкоранимых») атеросклеротических бляшек;
3. стадию атеросклероза и его степень (площадь поражения).
Выделяют 4 стадии атеросклероза:
I - липидные пятна,
II - липидные пятна и фиброзные бляшки;
III - липидные пятна, фиброзные бляшки и «осложненные поражения»
(кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изъязвления, тромбо-
тические осложнения);
IV - наличие атерокальциноза наряду с предсуществующими измене-
ниями.
Различают 3 степени тяжести атеросклероза аорты и артерий:
1. умеренную - поражение до 25% площади интимы;
2. выраженную - площадь поражения от 25% до 50%;
3. резко выраженную - площадь поражения более 50% .
При формулировке диагноза следует выбрать одну из нозологических
форм, входящих в состав ИБС. Недопустимо одновременно указывать не-
сколько таких единиц в разных рубриках диагноза.

32
Клиническая классификация ИБС

1. Острые формы ИБС:


1.1.Острая (внезапная) коронарная смерть;
1.2. Острый коронарный синдром:
1.2.1. Нестабильная стенокардия;
1.2.2. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (non-ST-elevation
myocardial infarction - NSTEMI);
1.2.3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ST-elevation my-
ocardial infarction - STEMI).
2. Хронические формы ИБС:
2.1. Стенокардия (кроме нестабильной);
2.2. Атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый)
кардиосклероз;
2.3. Ишемическая кардиомиопатия;
2.4. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз;
2.5. Хроническая аневризма сердца;
2.6. Другие редкие формы (безболевая ишемия миокарда и др.).

Острый коронарный синдром (ОКС)


ОКС – это групповое клиническое понятие в составе ИБС, которое объ-
единяет различные проявления острой ишемии миокарда, обусловленные
осложненной нестабильной атеросклеротической бляшкой коронарной арте-
рии сердца. Осложнения нестабильной атеросклеротической бляшки вклю-
чают в себя кровоизлияние в бляшку, эрозию или разрыв, расслоение ее по-
крышки, тромб, тромбо- или атероэмболию дистальных отделов той же арте-
рии.
ОКС не может фигурировать в патологоанатомическом диагнозе. При
летальном исходе не может быть указана в диагнозе и нестабильная стено-
кардия. В заключительном клиническом, патологоанатомическом или судеб-
но-медицинском диагнозах должны быть записаны, в зависимости от кон-
кретной ситуации либо острая (внезапная) коронарная смерть, либо инфаркт
миокарда.

Острая (внезапная) коронарная смерть


Под термином «острая (внезапная) коронарная смерть» подразумевают
внезапную смерть в течение одного часа (по другим дефинициям – от 6 до 12
час.) с момента возникновения первых симптомов (признаков) ишемии мио-
карда при ИБС (пример №1).
Понятие «острая (внезапная) сердечная смерть» определяют как внезап-
ную «кардиальную» смерть (первичную остановку кровообращения), неожи-
данную по характеру и времени возникновения, даже в случае установленно-
го ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря
33
сознания в пределах одного часа (по другим дефинициям – от 6 до 12 час.) с
момента возникновения первых симптомов. Чаще она обусловлена леталь-
ными аритмиями (желудочковой тахикардией, переходящей в фибрилляцию
желудочков, первичной фибрилляцией желудочков, брадиаритмиями с аси-
столией). В клинике термины «острая сердечная смерть» и «острая коронар-
ная смерть» нередко употребляются как синонимы, причем острая (внезап-
ная) сердечная смерть - как более широкое понятие, клинический синдром
при любых поражениях сердца. Однако термин «острая (внезапная) сердеч-
ная смерть» исключает острую коронарную смерть и наличие ИБС.

Пример №1
Основное заболевание. Острая коронарная смерть: очаги неравномерно-
го кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозиру-
ющий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, пло-
щадь 3, стеноз до 50% ветвей левой артерии).
Осложнения. Фибрилляция желудочков (по клиническим данным).
Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и про-
свете аорты. Отек легких и головного мозга. Мелкоточечные кровоизлияния
под эпикард и плевру.
Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит,
ремиссия.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Острая коронарная смерть 5 часов I24.8


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Инфаркт миокарда
Это коронарогенный (ишемический) некроз миокарда, который может
быть как нозологической формой в составе ИБС, так и проявлением или
осложнением различных заболеваний или травм, сопровождающихся нару-
шениями коронарной перфузии (коронарииты, тромбозы и тромбоэмболии
коронарных артерий, их аномалии развития и т.д.).

34
Острым считается инфаркт миокарда давностью 28 суток и менее (выде-
ляют три стадии острого инфаркта: острейшая – до 6 часов, острая от 6 часов
до 7 суток и подострая – от 7 до 28 суток).
Рецидивирующим следует называть инфаркт миокарда при повторении
ишемического приступа более чем через 3 суток и менее, чем через 28 суток
после предыдущего. Повторным инфаркт миокард признается при его разви-
тии через 28 суток после первичного.
По локализации инфаркт миокарда может быть:
1. передней стенки: передний, передневерхушечный, переднесепталь-
ный;
2. нижней стенки: диафрагмальный, нижний, нижнебоковой, нижнезад-
ний;
3. верхушечно-боковой;
4. боковой;
5. задний, заднесептальный, заднебазальный;
6. заднебоковой;
7. правого желудочка.
По распространенности инфаркта выделяют:
1. трансмуральный;
2. интрамуральный;
3. субэндокардиальный;
4. субэпикардиальный
5 циркулярный.
Современная классификация инфаркта миокарда включает 5 типов:
I. Спонтанный инфаркт миокарда 1 типа обусловлен разрывом, изъязвле-
нием или расслоением нестабильной атеросклеротической бляшки с развити-
ем интракоронарного тромбоза в одной или более коронарных артериях,
приводящего к уменьшению перфузии миокарда с последующим некрозом
кардиомиоцитов. Также может развиться при атерокальцинозе коронарных
артерий сердца, вследствие плазморрагии и растрескивания петрификатов,
приводящих к быстрому увеличению степени стеноза артерии и/или тромбо-
зу.
Инфаркт миокарда 1 типа входит в групповое понятие ОКС и всегда яв-
ляется нозологической формой в составе ИБС, поэтому в диагнозе указыва-
ется в рубрике «Основное заболевание» или конкурирующее, или сочетанное
заболевание (пример №2).
Пример №2
Основное заболевание. ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда
(тип 1) задней стенки левого желудочка с переходом на межжелудочковую
перегородку (давность 48-72 часа). Мелкоочаговый диффузный кардиоскле-
роз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, 3 степень, 4 стадия
(тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии.
Осложнения. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450
гр., толщина стенки левого желудочка 2,1 см, правого 0,4 см). Острое веноз-
35
ное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов. Двусторонний гид-
роторакс (по 100 мл). Гидроперикард (50 мл). Отек легких. Отек набухание
головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Папилляр-
ная аденома (диаметром 0,5 см) в верхнем полюсе левой почки.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Острая левожелудочковая недостаточность 6 часов I 50.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Острый заднесептальный инфаркт миокарда 3 суток I 21.1
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

II. Инфаркт миокарда 2 типа (вторичный по отношению к ишемическо-


му дисбалансу) развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС,
приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой
(эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии,
анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без
гипертрофии миокарда). Осложненные нестабильные атеросклеротические
бляшки или атеротромбоз на аутопсии отсутствуют. В большинстве случаев
данный тип инфаркта не является нозологической формой в составе ИБС и в
диагнозе его следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболева-
ния» (пример №3).

Пример №3
Основное заболевание. Ущемленная бедренная грыжа справа.
Осложнения. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость
с некрозом петли подвздошной кишки. Операция – грыжесечение, устране-
ние ущемления; лапаротомия, резекция подвздошной кишки с наложением
энтеро-энтероанастомоза «бок в бок», пластика грыжи по Бассини, дрениро-
вание брюшной полости. Острая ранняя спаечная тонкокишечная непрохо-
димость. Межкишечный абсцесс брюшной полости. Острый интрамуральный
инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (ИМ 2 тип) (давность
до 2 суток). Отек легких.

36
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты. Гипертоническая бо-
лезнь, артериолосклеротический нефросклероз.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью
I. а) Острый интрамуральный передний инфаркт мио-
2 суток I 21.0
карда
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Ущемленная бедренная грыжа 4 суток К41.4
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

III. Инфаркт миокарда 3 типа (приведший к смерти, когда показатели


кардиоспецифических биомаркеров недоступны) – это сердечная смерть с
симптомами, подозрительными на ишемию миокарда и, предположительно,
новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или новой блокадой левой
ножки пучка Гиса, в случае, если смерть наступила до взятия образцов крови,
или до того, как уровень кардиоспецифических биомаркеров должен повы-
ситься, или в тех редких ситуациях, когда они не исследованы. ИМ типа 3 –
это клиническое понятие.
IV. Инфаркт миокарда 4 типа:
4А – это инфаркт, ассоциированный с чрескожным коронарным вмеша-
тельством (ЧКВ), или ЧКВ-ассоциированный инфаркт миокарда.
4Б – это инфаркт миокарда, ассоциированный с тромбозом стента коро-
нарной артерии сердца (пример №4).

Пример №4
Основное заболевание. ИБС: повторный инфаркт (тип 4б) миокарда
(давностью 24 часа) передней стенки левого желудочка с переходом на меж-
желудочковую перегородку. Постинфарктный кардиосклероз в межжелудоч-
ковой перегородке. Стенозирующий (стеноз огибающей ветви левой коро-
нарной артерии на всем протяжении до 95%) атеросклероз коронарных арте-
рий, 3 степень, 4 стадия, площадь3. Операция – стентирование огибающей
артерии сердца. Тромбоз стента огибающей артерии сердца.
Осложнения. Дистрофия паренхиматозных органов. Двусторонний гид-
роторакс (по 800 мл). Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Узловая гиперплазия коры надпочечни-
ков.

37
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Повторный переднесептальный инфаркт миокарда 24 часа I 22.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Операция – стентирование огибающей артерии с тромбо-
зом

V. Инфаркт миокарда 5 типа – это инфаркт, ассоциированный с опера-


цией аортокоронарного шунтирования (АКШ), или АКШ-ассоциированный
ИМ (пример №5).

Пример №5
Основное заболевание. ИБС: острый инфаркт миокарда заднебоковой
стенки левого желудочка (давностью 12-24 часа, инфаркт 5 типа). Постин-
фарктный кардиосклероз в задней стенке левого желудочка. Стенозирующий
(стеноз в области устьев: слева на 50%, справа – 25%, огибающей артерии на
95%) атеросклероз коронарных артерий, 4стадия, степень 3, площадь 3. Опе-
рация – маммакоронарное шунтирование огибающей артерии.
Осложнения. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий (по
клиническим данным). Тромбоз ушка правого предсердия, пристеночный
тромб в левом желудочке. Отек легких. Выраженный отек-набухание голов-
ного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты с аневризмой брюш-
ного отдела. Атеросклероз артерий нижних конечностей.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью
I.а) Инфаркт миокарда в заднебоковой стенке левого желу- 24 часа I 22.8
дочка
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
38
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
Операция – маммакоронарное шунтирование оги-
(название, дата).
бающей артерии

Инфаркт миокарда 4 а, 4 б и 5 типов являются нозологическими форма-


ми в составе ИБС, развиваются как осложнение различных видов чрескож-
ных коронарных вмешательств или операции АКШ, проведенных по поводу
атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца у больных
ИБС. В диагнозе эти типы инфаркта миокарда указывают как основное забо-
левание, а изменения коронарных артерий сердца и вид вмешательства - как
его проявление, если нет причин формулировать диагноз как при ятрогенной
патологии.
Патогенез некрозов миокарда часто смешанный, поэтому подразделение
их на коронарогенные и некоронарогенные нередко достаточно условное.
Коронарогенные (ишемические) некрозы миокарда развиваются вслед-
ствие нарушения кровоснабжения миокарда, связанного с поражением коро-
нарных артерий сердца. Основные причины развития ишемических некрозов,
не входящих в группу ИБС, следующие: (тромбо)васкулиты (коронарииты),
васкулопатии, миокардиты, тромбоэмболия коронарных артерий, травмати-
ческие повреждения, первичная опухоль сердца или метастазы других опу-
холей, врожденные аномалии развития сердца и коронарных артерий, врож-
денные и приобретенные коагулопатии и употребление наркотиков. Некоро-
нарогенные некрозы развиваются при сохранении коронарного кровотока
вследствие: гипоксии, воздействия кардиотропных токсических веществ,
дисгормональных нарушений, нейрогенных нарушений, инфекционно-
воспалительных и иммунных поражений миокарда.
Наиболее часто встречающимися осложнениями инфаркта миокарда яв-
ляются: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность (сер-
дечная астма), нарушения ритма (фибрилляции желудочков или предсердий,
блокады ножек пучка Гисса, нарушение A-V проводимости, асистолия и др.),
разрыв сердца (внутренний – межжелудочковой или межпредсердной пере-
городок, разрыв папиллярной мышцы (наружный разрыв с развитием гемо-
перикарда и тампонады сердца), острая и хроническая аневризма сердца,
пристеночный тромбоэндокардит, тромбоз (пристеночный) полости левого
или правого желудочков, ушек предсердий с развитием тромбоэмболическо-
го синдрома, хроническая сердечная недостаточность как по малому кругу:
гидроперикард, гидроторакс, бурая индурация легких и развитие гипостати-
ческих пневмоний; по большому кругу: отеки конечностей, анасарка, форми-
рование мускатного цирроза печени с признаками портальной гипертензии,
асцит и пр. (пример №6).

Пример №6
Основное заболевание. ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда
39
передней стенки левого желудочка (давность 24 часа). Мелкоочаговый диф-
фузный кардиосклероз. Стенозирующий (стеноз правой на 30%, левой на
протяжении от 10 до 75% с кровоизлияниями в бляшках в передней нисхо-
дящей ветви) атеросклероз коронарных артерий, 4 стадия.
Осложнения. Острая аневризма передней стенки левого желудочка с
двумя линейными разрывами 0,8 и 1,3 см. Гемоперикард 400 мл с тампона-
дой сердца. Дилатация полостей сердца. Двусторонний гидроторакс по 200
мл. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. ЖКБ: хронический холецистит, ремиссия.
Ожирение 1 степени.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Гемоперикард с тампонадой сердца 1 час I 23.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней 24 часа I 21.0
стенки левого желудочка с разрывом острой аневризмы
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата).

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ)


Наиболее тяжелыми формами из группы ЦВЗ являются острые наруше-
ния мозгового кровообращения, такие как: инфаркт головного или спинного
мозга и кровоизлияния (внутримозговые, субарахноидальные).
Внутримозговые кровоизлияния чаще всего возникают при артериаль-
ной гипертензии, вследствие разрыва сосуда, от калибра которого будет за-
висеть объем гематомы, ее локализация и тяжесть заболевания. При массив-
ных гематомах может возникнуть отек головного мозга, прорыв крови в же-
лудочки с развитием гемоцефалии и острой обструктивной гидроцефалии, а
также проникновение крови в субарахноидальное пространство (пример №7).
Инфаркты головного мозга чаще всего возникают вследствие атероскле-
ротических изменений (стеноз, облитерация) во внутренних сонных, позво-
ночных, мозговых и мозжечковых артериях (пример №8).
По величине поражения инфаркты подразделяют на:

40
1. лакунарные (малые до 1- 1,5 см в диаметре, глубинные) – возни-
кают при стенозах, облитерации или тромбозе интрацеребральных
артерий и их ветвей;
2. средние – возникают в пределах бассейна ветвей мозговых арте-
рий;
3. большие – распространяются на весь бассейн одной из мозговых
артерий или крупных ветвей позвоночных и базилярных артерий;
4. обширные - распространяющиеся на весь бассейн артерий (по-
лушарные).

Пример №7
1. Основное заболевание. ЦВЗ: внутримозговое кровоизлияние в правой
гемисфере мозжечка с формированием гематомы и прорывом в IV желудо-
чек. Множественные микрокисты в области подкорковых ядер. Атеросклероз
сосудов головного мозга со стенозом просветов до 80%, 4 стадия, площадь 2.
2. Фоновое. Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого же-
лудочка до 2,3 см (масса сердца 540 гр.), артериолосклеротический
нефросклероз.
Осложнения. Отек набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких.
Сопутствующие. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (4/2 см) левого
желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, 4 стадия.
Коллоидный зоб. Аденома простаты.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом
10. причина смерти патологического
Код по МКБ 10
процесса и
смертью
I.а) Внутримозговое кровоизлияние в правой гемисфере
3 часа I 61.6
мозжечка с прорывом в 4 желудочек
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических годы I 13.1
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата). Гипертоническая болезнь

Пример №8
1. Основное заболевание. ЦВЗ: обширный инфаркт в левой гемисфере
мозжечка. Стенозирующий (до 60%) атеросклероз сосудов головного мозга,
тромбоз задней мозговой артерии. Микрокисты в области подкорковых ядер.
2. Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки
левого желудочка (вес 600 г., тлж -2,0 см, тпж – 0,5 см), первично-
сморщенные почки.
41
Осложнения. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких. Отек
набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. ЖКБ: хронический калькулезный холеци-
стит.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизительный
период времени
между началом
10. причина смерти патологического
Код по МКБ 10
процесса и
смертью
I.а) Обширный инфаркт в левой гемисфере мозжечка,
3 дня I 63.3
вызванная тромбозом задней мозговой артерии
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических годы I 13.1
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата). Гипертоническая болезнь

В настоящее время термин «инсульт» признан устаревшим и не кор-


ректным и не используется при формулировке диагноза.
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (от 140/90 мм рт. ст. и выше) является груп-
повым понятием и включает в себя:
1. гипертоническую болезнь (первичная артериальная гипертония, эс-
сенциальная артериальная гипертензия)
2. вторичные симптоматические артериальные гипертензии:
- вазоренальная артериальная гипертензия (обусловлена стенозом или
односторонней окклюзией почечных артерий)
- ренопаренхиматозная артериальная гипертензия (обусловлена пиело-
нефритом, гломерулонефритом и др. поражениями почек)
- эндокринная артериальная гипертензия (например, при феохромоци-
томе, карциноидах различной локализации, патологии щитовидной железы с
явлениями тиреотоксикоза и др.)
- нейрогенная (неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом
некоторых веществ, ятрогенные
- кардиоваскулярная (коарктация аорты)
При наличии нозологий из группы ишемических болезней сердца или
цереброваскулярных болезней гипертоническая болезнь и вторичные
артериальные гипертензии не могут являться основной причиной смерти и
указываются в качестве сопутствующего или фонового заболевания.
При формулировке диагноза артериальной гипертензии (как фонового
заболевания для многих нозологических единиц, основного или
42
сопутствующего заболевания) необходимо указать ее вид, степень тяжести
(степень повышения артериального давления – согласно обновленной в 2003
году классификации выделяют 1 степень тяжести – АД 140-159/90-99
мм.рт.ст и 2 степень тяжести – АД систолическое более 160, а
диастолическое более 100 мм.рт.ст), стадия и степень (категория) риска
сердечно-сосудистых осложнений.
В качестве основного заболевания гипертоническая болезнь
выставляется только в случаях, когда реализуется через хроническую
сердечную или почечную недостаточность (пример №9).

Пример №9
Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным
поражением сердца и почек. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса
сердца 490 гр., толщина стенки левого желудочка 2,3 см, правого — 0,5 см) с
выраженной дилатацией полостей сердца. Артериолосклеротический
нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки (масса обеих почек
100 гр.).
Осложнения. ХПН, уремия: уремический эрозивно-язвенный гастрит,
фибринозный энтероколит, фибринозный перикардит, мелкоочаговая фибри-
нозная пневмония, фибринозный плеврит, жировая дистрофия печени. Неко-
ронарогенные очаги некроза миокарда в передней и задней стенках левого
желудочка. Отек легких. Отек головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Хронический индуративный панкреатит.
Стабильная мешотчатая аневризма брюшного отдела аорты.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) ХПН, уремия месяц N 18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Гипертоническая болезнь с поражением сердца и по- годы I 13.1
чек
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата).

Сахарный диабет
Группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие относи-
тельного или абсолютного недостатка гормона инсулина или нарушения его
43
взаимодействия с клетками организма, в результате чего развивается стойкое
увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия). В большинстве
случаев сахарный диабет следует рассматривать в качестве фоновой патоло-
гии (для заболеваний из группы ИБС и ЦВЗ), которая ухудшает течение ос-
новного заболевания и способствует развитию смертельных осложнений.
В качестве основного заболевания в структуре заключительного клини-
ческого и/или патологоанатомического диагноза сахарный диабет выносится
в случае смерти пациента:
1. от хронической почечной недостаточности, в связи с диабетическим
нефросклерозом;
2. от диабетической комы и ее последствий (пример №10);
3. от диабетической гангрены конечностей (пример №11).
Пример №10
Основной. Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени: атрофия, склероз
и липоматоз поджелудочной железы; микро- и макроангиопатия; трофиче-
ская язва 4/3 см в области левой пяточной кости; диабетический нефроскле-
роз.
Осложнения. Гипергликемическая кома (глюкоза крови 51 ммоль/л).
ХПН, уремия (биохимический анализ крови - мочевина 33,1 мкмоль/л, креа-
тинин 352 мкмоль/л). Жировая дистрофия печени и миокарда. Отек легких.
Отек набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие. ИБС: постинфарктный кардиосклероз в межжелудоч-
ковой перегородке и в задней стенке левого желудочка; стенозирующий (в
области устьев на 25%) атеросклероз коронарных артерий, 4 стадия, площадь
2.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Гипергликемическая кома 14 часов Е 11.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Сахарный диабет 2 типа годы Е 11.7
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата).

Пример №11
Основное заболевание. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, де-
компенсированный (глюкоза крови до 16 ммоль/л): атрофия, склероз и липо-
матоз поджелудочной железы; атрофия и склероз островков Лангерганса;
44
диабетический нефросклероз; атеросклероз аорты; атеросклероз коронарных
артерий с сужением просвета до 50%; атеросклероз артерий нижних конеч-
ностей с сужением просвета подколенных артерий на 75%.
Осложнения. Влажная гангрена левой стопы. Некротический нефроз.
Отек легких. Отек – набухание головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Хронический панкреатит, ремиссия.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Гангрена левой стопы 3 суток I 70.2


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Сахарный диабет 2 типа годы Е 11.7
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата).

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ

1) Осложнением острого инфаркта миокарда является:


А. кардиосклероз;
Б. гемоперикард с тампонадой сердца;
В. внезапная коронарная смерть;
Г. отек мозга.

2) К форме хронической ишемической болезни сердца относится:


А. нестабильная стенокардия;
Б. стабильная стенокардия;
В. инфаркт миокарда;
Г. постинфарктный кардиосклероз.

3) Осложнением хронической ишемической болезни сердца является:


А. тромбозы полостей сердца;
Б. тромбоэмболия легочной артерии;
В. пневмосклероз;
Г. разрыв сердца.

4) Симптоматическая артериальная гипертензия может быть при:


45
А. лобарной пневмонии;
Б. циррозе печени;
В. феохромоцитоме;
Г. раке пищевода.

5) В качестве фонового заболевания гипертоническая болезнь может фи-


гурировать в случае смерти пациента от:
А. обширного внутримозгового кровоизлияния;
Б. двусторонней долевой пневмонии;
В. бронхиальной астмы;
Г. панкреонекроза.

6) Проявлением хронической сердечной недостаточности является:


А. биллиарный цирроз печени;
Б. плеврит;
В. мускатный цирроз печени;
Г. кахексия.

7) Синоним первичной артериальной гипертензии:


А. симптоматическая;
Б. гипорениновая;
В. эссенциальная;
Г. гипертоническая;
Д. врожденная.

8) Благоприятный исход ишемического инфаркта головного мозга:


А. образование кисты;
Б. оссификация;
В. петрификация;
Г. организация.

9) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это:


А. продуктивный миокардит;
Б. жировая дистрофия миокарда;
В. абсолютная недостаточность коронарного кровообращения;
Г. острая левожелудочковая недостаточность;
Д. хроническая правожелудочковая недостаточность.

10) Вид стенокардии:


А. лабильная;
Б. трансмуральная;
В. спастическая;
Г. обратимая;
Д. нестабильная.
46
11) К разновидностям инфаркта миокарда относятся кроме:
А. интрамуральный;
Б. трансмуральный;
В. перикардиальный;
Г. субэндокардиальный.

12) Инфаркт миокарда, возникающий в течение 28 дней после первич-


ного, называется:
А. острым;
Б. повторным;
В. хроническим;
Г. рецидивирующим.

13) Самой частой причиной смерти при острых формах ИБС является:
А. гемоперикард
Б. острая сердечная недостаточность;
В. сердечная кома;
Г. аритмия

14) Стенка острой аневризмы сердца представлена:


А. некротизированным миокардом;
Б. тромботическими массами
В. грануляционной тканью;
Г. жировой тканью.

15) Хроническая аневризма сердца – выражение:


А. хронической сердечной недостаточности;
Б. хронической легочной недостаточности;
В. кардиогенного шока;
Г. хронической ИБС.

Ситуационные задачи
1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное
заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.
Задача №1
На вскрытии выявлены следующие изменения: трансмуральный
инфаркт миокарда в области передней, боковой и задней стенок левого
желудочка; обширный рубец в задней стенке левого желудочка с
формированием хронической аневризмы; атеросклероз коронарных артерий
со стенозом в области устьев до 50%, в дистальном отделе передней
нисходящей ветви стеноз до 85% с кровоизлияниями в кальцинированную
бляшку; дилатация полостей сердца; острое венозное полнокровие
47
внутренних органов; отек легких; полипозный рак антрального отдела
желудка (диаметр опухоли 1см), Т1N0М0; хронический катаральный брон-
хит; фибромиома матки.

Задача №2
На вскрытии выявлены следующие изменения: гипертрофия сердца
(масса сердца 550 г); первично сморщенные почки; острый трансмуральный
инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца с переходом на
межжелудочковую перегородку; расширение полостей сердца, отек легких;
атеросклероз брюшного отдела аорты с кальцинозом, атероматозом и
мешотчатой аневризмой с пристеночным тромбом; стенозирующий
атеросклероз коронарных артерий со стенозом в области устьев на 50%, в
средней трети нисходящей ветви левой коронарной артерии тромб на
протяжении 1 см; камни в желчном пузыре; хронический панкреатит, ремис-
сия.

Задача №3
На вскрытии выявлены следующие изменения: массивное
кровоизлияние в левой гемисфере теменной доли головного мозга с
прорывом крови в боковой желудочек на стороне поражения; гипертрофия
сердца (толщина стенки левого желудочка 2,3 см, масса сердца 460 гр.); ате-
росклероз коронарных артерий с сужением просвета до 25%; почки резко
уменьшены в размерах, плотные (вес обеих почек 100 г.), поверхность их
зернистая; атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей; отек легких;
хронический атрофический гастрит. При гистологическом исследовании –
хронический фибропластический гломерулонефрит.

Задача №4
На вскрытии выявлены следующие изменения: расширение боковых же-
лудочков головного мозга, множественные лакунарные кисты в области ба-
зальных ядер, очаг ишемического размягчения диаметром 2,5 см в правой
лобной доле; атеросклероз сосудов головного мозга с кальцинозом и стено-
зом до 60% в бассейне среднемозговой артерии; мелкоочаговая гнойная ги-
постатическая бронхопневмония; дистрофия паренхиматозных органов; отек
легких; отек набухание головного мозга с дислокацией ствола; многокамер-
ные серозные цистаденофибромы левого и правого яичников.

Задача №5
На вскрытии выявлены следующие изменения: атрофия, очаговый ли-
поматоз и выраженный диффузный фиброз поджелудочной железы; обшир-
ные сливные трофические язвы правой голени и стопы с нагноением; гангре-
на левой стопы; дистрофия паренхиматозных органов; двусторонний
нефросклероз; острые стрессовые язвы в пилорическом отделе желудка; отек
легких; отек набухание головного мозга с дислокацией ствола; дилатация по-
48
лостей сердца; гипертрофия стенки левого желудочка до 2,2 см; постин-
фарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка; стенозирующий
(на 75%) атеросклероз коронарных артерий с кальцинозом; диффузная ги-
перплазия коры с аденомой диаметром 1,5 см в правом надпочечнике.

Задача №6
На вскрытии выявлены следующие изменения: гидроторакс; гидропери-
кард; мускатная печень; бурая индурация легких; цианотическая индурация
почек и селезенки; отек легких; постинфарктный кардиосклероз боковой
стенки левого желудочка; циркулярный субэндокардиальный инфаркт мио-
карда; атеросклероз коронарных артерий (сужение до 50%), стадия 4, пло-
щадь 2, нестабильная петрифицированная атеросклеротическая бляшка с
кровоизлиянием в покрышку; атеросклероз аорты с расслаивающей мешко-
видной аневризмой в области бифуркации.

Задача №7
На вскрытии выявлены следующие изменения: инфаркт верхнего полю-
са правой почки; рубцующийся инфаркт селезенки; постинфарктный кардио-
склероз передней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных арте-
рий: нестабильная атеросклеротическая бляшка нисходящей ветви левой ко-
ронарной артерии (стадия 3, площадь 3, сужение до 90%); тромбы в области
ушка левого предсердия; повторный трансмуральный передне-боковой и пе-
регородочный инфаркт миокарда с тромбоэндокардитом; гидроторакс; гид-
роперикард; мускатная печень; бурая индурация легких; цианотическая ин-
дурация почек и селезенки; отек легких; атеросклероз аорты; гипертониче-
ская болезнь (гипертрофия сердца 550 гр.).

Задача №8
На вскрытии выявлены следующие изменения: хронический двусторон-
ний пиелонефрит с переходом в нефросклероз; постинфарктный кардиоскле-
роз передней стенки левого желудочка; массивная внутримозговая гематома
затылочных доли справа (4 см) с разрушением заднего рога бокового желу-
дочка; атеросклероз базиллярной и заднемозговой артерий с сужением про-
света до 25%; острое венозное полнокровие внутренних органов; отек лег-
ких; отек мозга; атеросклероз аорты; атеросклероз коронарных артерий с
сужением просвета до 25%; гипертрофия сердца (вес сердца 600 г, толщина
л.ж.-2 см, правого желудочка – 0,8 см); хронический панкреатит; хрониче-
ский атрофический гастрит.

Задача №9
На вскрытии выявлены следующие изменения: травматический остео-
миелит 1 ребра справа с расплавлением головки ребра; спленомегалия (400
г); флегмона грудной стенки справа; некрозы коркового слоя почек; постин-
фарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка; хроническая
аневризма передней стенки левого желудочка; атрофия, склероз и липоматоз
49
поджелудочной железы; атрофия и склероз островков Лангерганса; гипер-
трофия сердца (вес 600 г., толщина левого желудочка -2,2 см., толщина пра-
вого желудочка – 1 см.); металлические стенты в нисходящей и огибающих
ветвях левой коронарной артерии; жировой гепатоз; атеросклероз аорты;
бактериальные эмболы в сосудах легких; отек легких; узловая гиперплазия
предстательной железы.

Задача №10
На вскрытии выявлены следующие изменения: отек легких; ишемиче-
ский инфаркт в теменной и височной доле справа с разрушением подкорко-
вых ядер; атеросклероз базиллярной и среднемозговой артерий с сужением
просвета до 25%; острое венозное полнокровие внутренних органов; отек
мозга; атеросклероз коронарных артерий с сужением просвета до 50%; мел-
коочаговый диффузный кардиосклероз; атеросклеротический порок аор-
тального клапана со стенозом; атеросклероз аорты; крупноузловой цирроз
печени; варикозная болезнь нижних конечностей; рак нижнего полюса пра-
вой почки без метастазов.

50
5. Особенности формулировки диагноза
при заболеваниях дыхательной системы

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологи-


ческой характеристике заболеваний, характеризующаяся острым воспалени-
ем легочной ткани с преимущественным поражением альвеол (развитием
экссудата) и интерстициальной ткани легкого (Зайратьянц О.В., Кактурский
Л.В., 2008,2011).
По локализации и объему поражения пневмонии подразделяют на:
1. очаговые ацинарные и дольковые - в пределах ацинуса и дольки;
2. сегментарные, полисегментарные - в пределах одного или нескольких
сегментов;
3. долевые или лобарные (устаревший диагноз: крупозное воспаление) - в
пределах одной доли.
4. тотальные, субтотальные - может охватывать все легкое.
Согласно рекомендациям Российского респираторного общества (2010)
пневмонии также подразделяют на:
1. Внебольничные пневмонии – это острое заболевание, возникшее во
внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые
48 часов от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами
инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель,
выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при
отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
2. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии, как правило,
являются вторичными пневмониями, т.е. осложнением основного
заболевания. Основными возбудителями нозокомиальных пневмоний в
настоящее время являются: Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens,
Esherichia coli, Pseudomonas spp., а также устойчивые к пенициллину штаммы
золотистого стафилококка. В исключительном случае статус нозокомиальной
пневмонии может быть повышен в диагнозе до уровня основного
заболевания.
Пневмонии по этиологии могут быть:
1. вирусными;
2. бактериальными;
3. вирусно-бактериальными;
4. пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмы,
хламидии, легионеллы, коксиелла Бернетта).
В структуре заключительного клинического, патологоанатомического
или судебно-медицинского диагнозов «пневмония» может занимать различ-
ные позиции:
1. как основное заболевание самостоятельное или коморбидное (конкури-
рующее или сочетанное) (примеры № 1 – 3);
2. как осложнение основного заболевания (примеры № 4,5).
51
Пневмония может быть учтена в диагнозе как проявление основного за-
болевания. Это относится к классифицируемым в других рубриках бактери-
альным, вирусным, микотическим, паразитарным и другим пневмониям.
Гриппозная пневмония может быть записана как одно из проявлений или
осложнений гриппа.
При формулировке диагноза необходимо указать этиологию пневмонии,
ее локализацию и распространенность (сегмент, доля и т.д.), вариант (очаго-
вая, очагово-сливная, долевая или плевропневмония). Сегменты легких при-
нято нумеровать римскими цифрами от I до X. Термин «крупозная пневмо-
ния» в настоящее время не употребляется.
При формулировке диагноза пневмонии могут опускаться также терми-
ны «внебольничная», «внутрибольничная», «гипостатическая», «послеопера-
ционная», «травматическая» и «параканкрозная».
Легочные осложнения пневмонии: острая респираторная недостаточ-
ность, абсцедирование, гангрена легкого: без аррозии сосудов, с аррозией со-
суда и легочным кровотечением, эмпиема плевры с возможным последую-
щим пиотораксом.
Внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок, поражения
сердца: миокардит, эндокардит, перикардит; поражение почек: нефропатия,
острый гломерулонефрит; ДВС-синдром, менингит, энцефалит, сепсис.
При наличии абсцессов легкого диаметром менее 2 см правомочно ис-
пользовать термин очагово-сливная бронхопневмония с абсцедированием в
качестве осложнения основного заболевания. Абсцесс легкого приобретает
статус основного заболевания только в тех наблюдениях, когда диаметр аб-
сцесса превышает 2 см., или при убедительных признаках его хронического
характера.
Аспирационная пневмония у взрослых практически всегда является
осложнением основного заболевания. Формулировка диагноза при этом тре-
бует исключения ятрогенного характера такой пневмонии. При аспирацион-
ной пневмонии определяется анаэробная флора полости рта (Bacteroides,
Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), а также микст аэробов (Strepto-
coccus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Pseudomonas
aeruginosa)
При злокачественных новообразованиях пневмония (параканкрозная)
является осложнением основного заболевания. Это также относится к гипо-
статической пневмонии и подавляющему большинству пневмоний при са-
харном диабете, хронической алкогольной интоксикации и алкоголизме,
многих других заболеваниях, особенно сопровождающихся иммунодефицит-
ным состоянием.
Тяжелые внебольничные пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста
даже при наличии коморбидных заболеваний (онкологических и гематологи-
ческих, сердечно-сосудистых, сахарного диабета, заболеваний почек и пече-
ни, ХОБЛ, алкоголизма и хронической алкогольной интоксикации, вирусных

52
инфекций и др.) могут в виде исключения, с учетом этиологии пневмонии и
других факторов, расцениваться как основное заболевание.

Пример №1
Основное заболевание. Двусторонняя нижнедолевая пневмония (бакте-
риологическое исследование - Klebsiella pneumonia) в стадии серого опечене-
ния. Фибринозный плеврит.
Осложнения. Инфекционно-токсический шок (по клиническим данным):
жидкая трупная кровь, множественные петехиальные кровоизлияния в кожу,
плевру и перикард. «Шоковая печень». «Шоковые почки». Острое венозное
полнокровие органов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Хронический панкреатит, ремиссия.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Инфекционно-токсический шок 12 часов А 48.3


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Двусторонняя нижнедолевая пневмония 3 суток J 18.1
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №2
Основное заболевание. Грипп (вирусологическое исследование легкого
– грипп АH1N1): острый геморрагический трахеобронхит, двусторонняя по-
лисегментарная гриппозная фибринозно-геморрагическая пневмония.
Осложнения. Острое венозное полнокровие легких. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Поликистоз почек.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Острая респираторная недостаточность 12 часов J 96.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Грипп АH1N1 с полисегментарной пневмонией 2 суток J 10.0
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .
53
Пример №3
1. Основное заболевание. Нижнедолевая правосторонняя пневмония в
стадии серого опеченения с абсцедированием (бактериологическое исследо-
вание – staph.aureus).
2. Фоновое заболевание. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, де-
компенсированный, диабетическая макро- и микроангиопатия, полинейропа-
тия и ретинопатия (по клиническим данным).
Осложнения. Вторичный гнойный лептоменингит. Острое венозное
полнокровие органов. Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания. ИБС: стабильная стенокардия напряже-
ния.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Вторичный гнойный менингит 2 дня G 00.3


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нижнедолевая правосторонняя пневмония с абсцеди- 5 дней J15.2
рованием
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических годы Е 11.9
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Сахарный диабет 2 типа

Пример №4
1. Основное заболевание. Внутримозговая гематома (диаметром 6,5 см)
в области теменной и затылочной долей правого полушария головного мозга.
Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга, степень 3,
стадия 4.
2. Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: гипертрофия сердца
(500 г., толщина левого желудочка – 2 см, правого желудочка – 0,6 см.), арте-
риолосклеротический нефросклероз.
Осложнения. Двусторонняя гипостатическая бронхопневмония, вызван-
ная Kl. рneumonia (бактериологическое исследование), в V-Х сегментах.
Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания. ЖКБ: хронический атрофический холеци-
стит.
Приблизи-
тельный пери-
од времени
между нача-
10. причина смерти лом патологи-
Код по МКБ 10
ческого про-
цесса и смер-
тью

54
I.а) Двусторонняя бронхопневмония 48 часов J 18.0
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Внутримозговая гематома в области теменной и заты- 3 суток I61.0
лочной долей правого полушария головного мозга
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических годы I10
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Гипертоническая болезнь

Пример №5
Основное заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полио-
рганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический персистирующий
гепатит, хронический индуративный панкреатит, алкогольная кардиомиопа-
тия.
Осложнения. Двусторонняя аспирационная сегментарная пневмония.
Отек легких.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью
I.а) Двусторонняя аспирационная сегментарная пневмо-
2 суток J69.0
ния
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Хроническая алкогольная интоксикация 3 года F10.1
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – группа


заболеваний, включающая в себя: хронический обструктивный бронхит,
хроническую обструктивную диффузную эмфизему, бронхоэктатическую бо-
лезнь и бронхиальную астму.
ХОБЛ в диагнозе может занимать позиции основного заболевания или
при коморбидном состоянии – конкурирующего или сочетанного, а также со-
путствующего (примеры №6). В случае долевой пневмонии (плевропневмо-
нии), и, в виде исключения при обширном объеме поражения легких (3-5 и
более сегментов) при очагово-сливной бронхопневмонии ХОБЛ выставляется
в качестве фонового заболевания.
Морфологически ХОБЛ представлены тремя составляющими: хрониче-
ским диффузным бронхитом и бронхиолитом, пневмосклерозом междолько-
55
вой соединительной ткани (перибронхиальный и периваскулярный пнев-
москлероз может быть выявлен только гистологически) и хронической об-
структивной эмфиземой легких (чаще всего сочетанием центролобуллярной и
буллезной). Кроме того, ХОБЛ осложняется прогрессирующей вторичной
легочной гипертензией, формированием легочного сердца, вторичным амило-
идозом и обменными нарушениями.

Пример №6
Основное заболевание. ХОБЛ: хронический гнойный обструктивный
диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соедини-
тельной ткани, хроническая обструктивная центролобулярная эмфизема лег-
ких.
Осложнения. Вторичная легочная гипертензия. Легочное сердце (вес
сердца 500 г., тлж 2 см, тпж 1 см). Мускатная печень. Цианотическая инду-
рация почек. Гидроторакс. Отек легких
Сопутствующие заболевания. Хронический простатит. Хронический
атрофический гастрит.
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Легочно-сердечная недостаточность 5 суток J96.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обостре- 14 дней J44.1
ние
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

При формулировке диагноза «бронхиальная астма» следует указывать


форму астмы (эндогенная, экзогенная, смешанная), степень тяжести (легкая,
интермиттирующая, средней тяжести, тяжелая), периоды течения (ремиссия,
обострение, затухающее обострение, непрерывно рецидивирующее течение),
гормонозависимость.
При бронхиальной астме ее тяжелая форма вместе с астматическим ста-
тусом, выделена в отдельную рубрику в МКБ 10, поэтому при формулировке
диагноза астматический статус пишется в рубрике основного заболевания, а
не в осложнениях (пример №7).

Пример №7
56
Основное заболевание. Бронхиальная астма: инфекционно-
аллергическая, тяжелого течения, фаза обострения, гормонозависимая. Аст-
матический статус: хронический катаральный десквамативный бронхит, то-
тальная обструкция, бронхов секретом, острая эмфизема легких и ателектазы
легких.
Осложнения. Острое венозное полнокровие органов. Отек легких. Отек
мозга.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия. ИВЛ (трахеосто-
мия, дата). Фибринозно-геморрагический трахеит.
Приблизитель-
ный период
времени между
началом пато- Код по МКБ 10
10. причина смерти логического
процесса и
смертью

I.а) Бронхиальная астма с астматическим статусом 11 часов J46.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Операция (дата) - трахеостомия

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ

1) Основой для развития очаговой пневмонии является:


А. ателектаз;
Б. острый бронхит;
В. острая эмфизема;
Г. острый пневмонит.

2) Синоним очаговой пневмонии:


А. крупозная;
Б. плевропневмония;
В. бронхопневмония;
Г. интерстициальная.

3) Синоним лобарной пневмонии:


А. очаговая;
57
Б. крупозная;
В. аспирационная;
Г. интерстициальная.

4) Вторая стадия крупозной пневмонии:


А. прилива;
Б. разрешения;
В. серого опеченения;
Г. красного опеченения.

5) При классическом течении крупозной пневмонии:


А. выделяют 4 стадии;
Б. выделяют 3 стадии;
В. выделяют 2 стадии;
Г. стадийность отсутствует.

6) К легочным осложнениям лобарной пневмонии не относится:


А. абсцесс легкого;
Б. эмпиема плевры;
В. пневмоторакс;
Г. гангрена легкого.

7) К хроническим обструктивным болезням легких не относится:


А. бронхоэктатическая болезнь;
Б. хронический обструктивный бронхит;
В. фиброзирующий альвеолит;
Г. бронхиальная астма.

8) Вид хронического бронхита:


А. катаральный;
Б. очаговый;
В. склеротический;
Г. эмфизематозный.

9) Форма бронхоэктазов:
А. цилиндрическая;
Б. простая;
В. булавовидная;
Г. эмфизематозная.

10) Фигуральное название легкого при длительно текущих интерстициаль-


ных болезнях:
А. большое пестрое;
Б. склеротическое;
58
В. туннельное;
Г. буллезное;
Д. «сотовое».

11) Основной причиной смерти больных хроническими обструктивными бо-


лезнями легких является:
А. легочно-сердечная недостаточность;
Б. анемия;
В. почечная недостаточность (амилоидоз);
Г. энцефалопатия.

12) К эмфиземе легкого чаще других причин приводит:


А. абсцесс легкого
Б. трахеит;
В. очаговая пневмония;
Г. хронический бронхит.

13) В исходе всех заболеваний группы хронических обструктивных болезней


легких в тканях последних развивается:
А. каверна;
Б. гангрена;
В. пневмосклероз;
Г. абсцесс.

14) Вид эмфиземы легкого:


А. системная;
Б. буллезная;
В. сердечная;
Г. периферическая.

15) Частым осложнением бронхоэктатической болезни является:


А. медиастинит;
Б. менингит;
В. перитонит;
Г. нефросклероз;
Д. нефропатический амилоидоз.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
59
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.

Задача №1
На вскрытии выявлены следующие изменения: хронический гепатит
низкой активности; гнойный менингоэнцефалит с микрокровоизлияниями в
коре головного мозга; правосторонняя тотальная пневмония в стадии серого
опеченения; дистрофия паренхиматозных органов; отек легких; хронический
атрофический гастрит.

Задача №2
На вскрытии выявлены следующие изменения: резко выраженное мало-
кровие и дистрофия внутренних органов; левосторонняя нижнедолевая пнев-
мония; отек легких; гангрена в нижней доле левого легкого с аррозией сосуда
и массивным легочным кровотечением; гемоторакс (1,5 литра); анемия; жи-
ровой гепатоз; хронический индуративный панкреатит, атеросклероз коро-
нарных артерий.

Задача №3
На вскрытии выявлены следующие изменения: очаговая сливная доль-
ковая гнойная пневмония; правосторонний плеврит; эмпиема плевры справа;
отек легких; дистрофия миокарда, печени, почек; расширение полостей серд-
ца; атеросклероз аорты и венечных артерий сердца; хронический катараль-
ный гнойный бронхит; пневмосклероз; очаговая эмфизема легких.

Задача №4
На вскрытии выявлены следующие изменения: двухсторонняя очаговая
гнойно-некротическая пневмония; протоковая инфильтрирующая карцинома
левой молочной железы с метастазами в подмышечные, под- и надключич-
ные лимфоузлы слева, в печень, легкие, в оболочки головного мозга и моз-
жечок; отек мозга, дислокация ствола; фиброзно-кистозная мастопатия пра-
вой молочной железы.

Задача №5
На вскрытии выявлены следующие изменения: двухсторонняя фибри-
нозно-гнойная сливная дольковая пневмония с явлениями карнификации;
хронический гнойный бронхит; цилиндрические бронхоэктазы в нижней до-
ле правого легкого; фиброз легких; атеросклероз коронарных артерий; веноз-
ное полнокровие внутренних органов; узловая гиперплазия предстательной
железы, хроническое «легочное сердце», пальцы рук и ног в виде «барабан-
ных палочек».

Задача №6
На вскрытии выявлены следующие изменения: идиопатический фибро-
зирующий альвеолит «сотовые» легкие; эксцентрическая гипертрофия пра-
60
вых камер сердца (вес 550, толщина правого желудочка – 1см); «мускатная»
печень; цианотическая индурация почек и селезенки; отек легких; гидрото-
ракс; гидроперикард; атеросклероз аорты; гипертоническая болезнь, мелко-
очаговый диффузный кардиосклероз.

Задача №7
На вскрытии выявлены следующие изменения: нижнедолевая левосто-
ронняя пневмония в стадии серого опеченения (бак посев – клебсиелла пнев-
монии, золостистый стафил – массивный рост); острое венозное полнокровие
внутренних органов; отек легких; отек мозга; постинфарктный кардиоскле-
роз; хроническая аневризма передне-боковой стенки левого желудочка; ате-
росклероз коронарных артерий; атеросклероз церебральных артерий, мелкие
серозные кисты подкорковых ядер головного мозга; гипертоническая болезнь
(гипертрофия сердца 500 г); сахарный диабет 2 тип, атрофия, склероз и ли-
поматоз поджелудочной железы.

Задача №8
На вскрытии выявлены следующие изменения: хронический лимфолей-
коз: гиперплазия наружных и внутренних лимфатических узлов, гепатоспле-
номегалия; очаговая некротическая пневмония в нижней доле левого легкого
(массивный рост синегнойной палочки); отек легких; интерстициальный
нефрит; мелкоочаговый кардиосклероз; атеросклероз коронарных артерий.

Задача №9
На вскрытии выявлены следующие изменения: диффузная обструктив-
ная эмфизема; мускатная печень; «легочное» сердце; отек легких; эксцентри-
ческая гипертрофия легочного сердца (вес 400, толщина правого желудочка –
1,2см); цианотическая индурация почек и селезенки; хронический катараль-
ный гнойный бронхит с перибронхиальным склерозом; гипертоническая бо-
лезнь; атеросклероз аорты; атеросклероз коронарных артерий.

Задача №10
На вскрытии выявлены следующие изменения: дистрофия паренхима-
тозных органов; отек легких; атеросклероз коронарных артерий; левосторон-
няя нижнедолевая пневмония в стадии серого опеченения; мелкоочаговый
кардиосклероз; мускатный цирроз печени; абсцедирование нижней доли сле-
ва; атеросклероз аорты; атеросклероз артерий нижних конечностей.

61
6.Особенности формулировки диагноза
при некоторых инфекционных заболеваниях

Нозологические единицы из класса инфекционных заболеваний чаще


являются основными заболеваниями (примеры №1-8). Однако некоторые,
например, сепсис могут быть как основным заболеванием (примеры №1,
№9), так и осложнением (примеры № 10, №11). В отдельных случаях инфек-
ционное заболевание может быть указано в рубрике «сопутствующие заболе-
вания» (примеры №12-14).
Диагнозы инфекционного заболевания должны быть сформулированы,
как правило, по монокаузальному или бикаузальному (основное заболевание
с фоновым, сочетанные заболевания) принципам (пример №15). Наиболее
частыми фоновыми заболеваниями являются сахарный диабет, алкоголизм и
хроническая алкогольная интоксикация, наркомания, сопровождающиеся
развитием вторичного иммунодефицитного синдрома (Зайратьянц О.В., Как-
турский Л.В., 2008,2011).
Если диагностировано несколько инфекционных заболеваний (полипа-
тия), то на первое место в диагнозе выставляют более тяжело протекающую
или эпидемиологически и социально опасную инфекцию, а при летальном
исходе – ту, которая играла ведущую роль в танатогенезе.
Инфекционные заболевания, развившиеся у больных с иммунодефицит-
ными синдромами, ферментопатиями, тяжелыми хромосомными заболевани-
ями указываются как «осложнения основного заболевания».
Особо следует оговорить принципы формулировки диагноза при сепси-
се, являющимся генерализованной инфекцией, которая отличается полиэтио-
логичностью, не заразностью, не воспроизводимостью в эксперименте, ацик-
личностью, отсутствием иммунитета, а также клинической и морфологиче-
ской трафаретностью.
Выделяют следующие клинико-морфологические формы сепсиса: сеп-
тикопиемия, септицемия (признается не всеми авторами, которые считают ее
синонимом септического шока), инфекционный (септический) эндокардит,
хрониосепсис (признается не всеми авторами, которые считают его гнойно-
резорбтивной лихорадкой). Как было указано выше, сепсис, в основном яв-
ляется осложнением (пример №10).
Сепсис рассматривается как основное заболевание, если он:
1. криптогенный
2. пупочный
3. анаэробный сепсис
4. менингококковый сепсис (менингококкемия) (пример № 1)
5. затяжной септический эндокардит
6. развился после легкой поверхностной травмы или ожога 1 степени
(пример №9)
7. развился на фоне сахарного диабета (в случаях, когда он не может
быть выставлен как основное заболевание), других фоновых заболе-
62
ваний, безусловно ведущих к развитию иммунодефицитного синдро-
ма (хронический алкоголизм, хроническая алкогольная интоксика-
ция, наркомания), а также, в исключительных случаях, на фоне пер-
вичных (врожденных) иммунодефицитных синдромов.
8. ятрогенный в случаях, предусмотренных правилами формулировки
диагноза для ятрогенных осложнений, например, при технически не-
верно выполненных или произведенных по поводу ошибочного диа-
гноза диагностических или лечебных манипуляциях.

Пример №1
Основное заболевание. Менингококковая инфекция: менингококкемия
(бак. исследование); гиперплазия селезенки (вес 500 г), множественные пете-
хии и сливная пурпура кожи груди, спины, живота, верхних и нижних конеч-
ностей, ягодиц.
Осложнения. Массивные кровоизлияния в надпочечники (с-м Уотерхау-
са-Фридрексена). Некроз эпителия канальцев. Острое общее венозное полно-
кровие. Отек легких и мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
Код по МКБ
10. причина смерти началом патоло-
10
гического
процесса и
смертью

I. а) Кровоизлияния в надпочечники 1 день А39.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Менингококкемия 2 дня А 39.2
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или па-
тологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название,
дата) .

Пример №2
Основное заболевание. Менингококковая инфекция: менингококковый
гнойный лептоменингит (бак. исследование)
Осложнения. Гнойный энцефалит. Пиоцефалия. Отек легких и мозга с
дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Хронический гастрит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Отек мозга с дислокацией ствола 6 часов G93.6


63
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Пиоцефалия 2 дня G05.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Менингококковый гнойный лептоменингит 5 дней А 39.2
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №3
Основное заболевание. Токсическая дифтерия зева: дифтеритическая ан-
гина, шейный лимфаденит, отек клетчатки шеи (бак. исследование)
Осложнения. Альтеративный миокардит. Дилатация камер сердца.
Острое венозное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов. Отек
легких.
Сопутствующие заболевания. Гемангиома лица.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Альтеративный миокардит 3 дня I41.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Токсическая дифтерия зева 7 дней А36.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №4
Основное заболевание. Дифтерия дыхательных путей: крупозный ларин-
готрахеит (бак. исследование)
Осложнения. Асфиксия: цианоз кожи и слизистых, жидкая трупная
кровь, петехиальные кровоизлияния под эпикард, плевру и в конъюнктиву
глаз. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Асфиксия 1 день J05.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Дифтерия дыхательных путей 3 дня А36.2
64
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №5
Основное заболевание. Корь тяжелой степени: экзантема пятнисто-
папуллезная, энантема (Филатова-Коплика), серозный конъюнктивит, ката-
ральный серозный ларинготрахеобронхит (вирус. исследование).
Осложнения. Серозный менингоэнцефалит. Сливные очаги серозно-
десквамативной пневмонии. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Хронический дуоденит.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Менингоэнцефалит 2 дня G05.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Корь 3 дня B05.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №6
Основное заболевание. Генерализованная форма ветряной оспы: множе-
ственные везикулы на коже, слизистой полости рта, конъюнктивы глаз, очаги
коагуляционного некроза в легких, печени, почках, селезенке (вирус. иссле-
дование).
Осложнения. Гнойная бронхопневмония. Острое венозное полнокровие
и дистрофия паренхиматозных органов. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

65
I. а) Гнойная бронхопневмония 1 день J18.0
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Генерализованная ветряная оспа 3 дня G05.1
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №7
Основное заболевание. Скарлатина, септическая форма (бак. исследова-
ние): некротическая ангина, некрозы язычка и дужек, глоссит, фарингит,
шейный лимфаденит, розеолезная экзантема.
Осложнения. Заглоточный абсцесс. Отит-антрит. Остеомиелит височной
кости. Абсцесс височной доли мозга. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Посттравматическая гематома правой сто-
пы.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Абсцесс височной доли головного мозга 2 дня G06.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Отит-антрит 5 дней Н67.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Скарлатина 10 дней А38
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №8
Основное заболевание. Грипп тяжелой степени (вир. исследование): ге-
моррагически-некротический ларинготрахеитбронхит, гриппозная фибри-
нозно-геморрагическая бронхопневмония.
Осложнения. Кровоизлияния в надпочечники и вещество головного моз-
га. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато-
Код по МКБ 10
логического
процесса и
66
смертью

I. а) Кровоизлияние в мозг 7 дней I 61.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Грипп 10 дней J10.8
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №9
Основное заболевание. Синегнойный сепсис (после ожога первой степе-
ни) (бак. исследование), септикопиемия: множественные абсцессы легких,
миокарда, почек; гиперплазия селезенки (вес 600 г).
Осложнения. Жировая дистрофия печени и миокарда. Некротический
нефроз. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Узловая гиперплазия предстательной же-
лезы.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Печеночно-почечная недостаточность 5 дней К72.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Синегнойный сепсис 10 дней А40.8
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №10
Основное заболевание. Рожа нижней трети правой голени (бак. посев),
эритематозно-буллезная форма.
Осложнения. Илеофеморальный флеботромбоз. Флегмона правой голе-
ни. Сепсис, септикопиемия: септические инфаркты легких, абсцессы легких,
почек. Септическая селезенка (600 г). Некротический нефроз. Отек легких.
Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Хронический панкреатит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
10. причина смерти времени между Код по МКБ 10
началом пато-
логического
67
процесса и
смертью

I. а) Стрептококковый сепсис 7 дней А40.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) 2 неде-
б) Рожа А46
ли
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №11
Основное заболевание. Острый гнойный средний отит слева. Остеомие-
лит височной кости.
Осложнения. Отогенный стафилококковый сепсис (бак посев). Септико-
пиемия, острое течение: бактериальные эмболы в сосудах легких и мышцах
нижних конечностей, тромбобактериальные эмболы в сосудах легких. Ге-
моррагический септический инфаркт нижней доли правого легкого. Сливная
дольковая и сегментарная гнойная пневмония. Множественные очаги рабдо-
миолиза с нагноением. Септический шок: ДВС-синдром: множественные пе-
техии, сливная пурпура и экхимозы кожи; петехии серозных оболочек и
внутренних органов; массивные кровоизлияния в легкие и мышцы. Межу-
точный гепатит. Фокальные некрозы эпителия канальцев почек. Умеренная
гиперплазия селезенки. Дистрофия и венозное полнокровие паренхиматоз-
ных органов. Отек легких. Отек мозга
Сопутствующие заболевания. Острый катаральный трахеобронхит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Стафилококковый сепсис 5 дней А41.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) 2 неде-
б) Гнойный средний отит Н66.0
ли
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №12

68
Основное заболевание. Острый лимфобластный лейкоз: гиперплазия се-
лезенки и лимфатических узлов, некрозы полости рта, анемия, множествен-
ные петехиальные кровоизлияния в кожу, серозные и слизистые оболочки.
Осложнения. Кровоизлияние в теменную долю справа. Отек легких.
Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Корь легкой степени тяжести: экзантема,
энантема (пятна Филатова-Коплика), катаральный серозный ларинготрахео-
бронхит, серозный конъюнктивит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Кровоизлияние в мозг 1 сутки I61.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Острый лимфобластный лейкоз 1 месяц С91.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №13
Основное заболевание. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, деком-
пенсация (сахар крови 25 млмоль/л): атрофия и склероз островков Лангер-
ганса
Осложнения. Кетоацидотическая кома. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Ветряная оспа, легкая форма: везикуляр-
ная сыпь на коже.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Кетоацидотическая кома 2 суток Е16.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Сахарный диабет, 1 тип 10 лет Е10
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

69
Пример №14
Основное заболевание. Тетрада Фалло, декомпенсация.
Осложнения. Эксцентрическая гипертрофия сердца (вес 460 г). Миоген-
ная дилатация сердечных полостей. Асцит. Гидроторакс. Анасарка. Застой-
ное полнокровие внутренних органов. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Грипп легкой степени: серозно-
геморрагический риноларинготрахеит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность 1 год I50.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Тетрада Фалло 4 года Q21.3
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №15
1. Основное заболевание. Сальмонеллез, острейший гастроэнтероколит
(бак. посев)
2. Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с по-
лиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, хронический
панкреатит, жировой гепатоз.
Осложнения. Некротический нефроз. Острое общее венозное полнокро-
вие. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Узловая гиперплазия предстательной же-
лезы.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Острая почечная недостаточность 2 дня N17.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Сальмонеллез 4 дня А02.1
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)

70
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Хроническая алкогольная интоксикация
(прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато- годы F 10.2
логическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название,
дата) .

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ
1) Своеобразие и отличие сепсиса от других инфекционных болезней за-
ключается:
А. в полиэтиологичности;
Б. цикличности течения;
В.высокой контагиозности;
Г. выработке иммунитета;
Д. воспроизводимостью в эксперименте.

2) Клинико-морфологическая форма сепсиса:


А.септицемия;
Б. стафилококковый сепсис;
В. пупочный сепсис;
Г. грибковый сепсис;
Д. криптогенный сепсис.

3) Первичный септический (инфекционный) эндокардит развивается на


клапанах:
А. склерозированных;
Б. деформированных;
В. сращенных;
Г. интактных.

4) Вторичный септический эндокардит может развиться на фоне:


А. крупноочагового кардиосклероза;
Б. ревматического порока сердца;
В. внезапной коронарной смерти;
Г. гипертонической болезни;
Д. инфаркта миокарда.

5) Спастическое сужение голосовой щели называется:


А. крупом;
Б. струпом;
В. сопором;
Г. тумором;

6) Черепно-мозговой нерв, который часто поражается при дифтерии:


71
А. глазной;
Б. добавочный;
В. тройничный;
Г. языкоглоточный;
Д. глазодвигательный.

7) Дифтерийный токсин преимущественно поражает систему:


А. мышечную;
Б. кроветворную;
В. мочевыделительную;
Г. пищеварительную;
Д. сердечно-сосудистую.

8) Типичная форма ангины при скарлатине:


А. дифтеритическая;
Б. геморрагическая;
В. некротическая;
Г. катаральная;
Д. крупозная.

9) Осложнение первого периода скарлатины:


А. васкулит;
Б. гломерулонефрит;
В. эндокардит;
Г. заглоточный абсцесс.

10) Осложнение второго периода скарлатины:


А. сыпь;
Б. гнойный отит;
В. флегмона шеи;
Г. гломерулонефрит;
Д. гнойный менингит;
Е. паренхиматозный неврит.

11) При синдроме Уотерхауса-Фридрексена в надпочечниках развивается:


А. аденома;
Б. атрофия;
В. гнойное воспаление;
Г. геморрагический некроз.

12) Мозговые оболочки при остром менингококковом менингите напоми-


нают:
А. шагреневую кожу;
Б. звездчатый купол;
72
В. волосатый чепчик;
Г. желто-зеленоватый чепчик.

13) Характер сыпи при менингококкемии:


А. геморрагический звездчатый;
Б. пятнисто-везикулярный;
В. пятнисто-папулезный;
Г. мелкоточечный.

14) Вариант течения тяжелой формы гриппа:


А. токсическая;
Б. миокардитическая;
В. гепатоксическая;
Г. нефротоксическая.

15) Легкое при тяжелой форме гриппа с легочными осложнениями называ-


ется:
А. сальное;
Б. сотовое;
В. шоковое;
Г. большое белое;
Д. большое красное;
Е. большое пестрое.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти

Задача №1
На вскрытии выявлены следующие изменения: гриппозный фибринозно-
геморрагический ларинготрахеобронхит; очаги сливной-дольковой фибри-
нозно-геморрагической бронхопневмонии; петехиальные кровоизлияния в
висцеральную плевру, эпикард и брюшину; гидроторакс; анасарка; миоген-
ная дилатация полостей сердца; отек легких, отек мозга; мускатная печень;
бурая индурация легких; цианотическая индурация почек и селезенки; тетра-
да Фалло (декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка, стеноз ле-
гочного ствола, дефект межпредсердной перегородки).

Задача №2
На вскрытии выявлены следующие изменения: флегмона клетчатки ле-
вой щеки, шеи и верхней части груди; везикуло-пустулезной сыпью на коже;
множественные мелкоочаговые некрозы легких, печени, почек, слизистой
73
оболочки гортани, пищевода, толстой кишки; гиперплазия селезенки (вес 600
г) и лимфатических узлов; дистрофия паренхиматозных органов; отек легких.

Задача №3
На вскрытии выявлены следующие изменения: серозно-десквамативный
риноларинготрахеобронхит и бронхиолит; серозный конъюнктивит; пятни-
сто-папулезная сыпь на коже лица, шеи, груди живота и конечностей; энан-
тема (пятно Филатова-Бельского-Коплика); серозно-десквамативная пневмо-
ния; серозный менингит; дистрофия и полнокровие паренхиматозных орга-
нов; отек легких; отек мозга.

Задача №4
Девочка 15 лет в больницу доставлена с обширной флегмоной шеи. Из
анамнеза известно, что 3 недели назад перенесла тяжелую ангину, сопровож-
давшуюся появлением ярко-красной мелкоточечной сыпи на теле. При об-
следовании признаки общей интоксикации, обширные некрозы и язвы мин-
далин. В клинике развилось профузное кровотечение из сосудов шеи в обла-
сти флегмоны, послужившей причиной смерти. На вскрытии выявлены сле-
дующие изменения: гнойно-некротическая ангина; резкая гиперемия задней
стенки глотки и языка; флегмона шеи справа; обширное кровоизлияние в
клетчатку шеи справа; бледность кожи, слизистых, внутренних органов;
некроз эпителия канальцев почек; уменьшенная сморщенная селезенка (100
г); отек легких.

Задача №5
У ребенка появились сильные боли при глотании, отек шеи, температу-
ра тела повысилась до 39. При обследовании обнаружено: трудноотделяемые
сероватые пленки на миндалинах, увеличение шейных лимфоузлов, систоли-
ческий шум в сердце, фибрилляция предсердий. Нарастала интоксикация и
сердечная недостаточность, от которой через неделю после начала заболева-
ния наступила смерть. На вскрытии выявлены следующие изменения: дифте-
ритическая ангина; фибринозные пленки на дужках и язычке; отек клетчатки
шеи и верхней части груди; миогенная дилатация сердечных полостей; хро-
нический дуоденит; альтеративный миокардит; некроз эпителия канальцев;
отек легких; острое венозное полнокровие внутренних органов.

Задача №6
В реанимационное отделение в состоянии асфиксии доставлен ребенок.
Из анамнеза известно, что 3 месяца назад перенес операцию по поводу уда-
ления нефробластомы левой почки. При физикальном обследовании в горта-
ни обнаружены серо-желтые, легко отделяющиеся пленки, закрывшие ее
просвет. После операции трахеостомии дыхание было восстановлено, но че-
рез неделю повысилась температура до 37,5, появился кашель с небольшим
количеством слизисто-гнойной мокроты, в легких стали выслушиваться
74
влажные хрипы. Состояние резко ухудшилось, и через 6 дней наступила
смерть. На вскрытии выявлены следующие изменения: крупозный ларингит;
крупозный трахеит; трахеостомия; пролежень слизистой трахеи; очаги сег-
ментарной гнойной бронхопневмонии; отек легких; дилатация полостей
сердца; острое венозное полнокровие паренхиматозных органов; рубец кожи
поясничной области; спайки в забрюшинной клетчатке слева; левая почка от-
сутствует.

Задача №7
У мальчика, имевшего контакт с больным менингитом, в течение суток
температура тела повысилась до 41, на коже, преимущественно на ягодицах,
нижних конечностях, веках и склерах звездчатая сливная геморрагическая
сыпь. На вскрытии выявлены следующие изменения: гиперемия задней стен-
ки глотки; геморрагическая сыпь на конечностях и ягодицах; кровоизлияния
в виде петехий, пурпуры и экхимозов в слизистые, серозные оболочки; мас-
сивные кровоизлияния в надпочечники с деструкцией; гиперплазия селезенки
(550 г); увеличение лимфатических узлов; некроз эпителия канальцев.

Задача №8
В период эпидемии гриппа в больницу доставлен ребенок с жалобами на
озноб, повышение температуры до 38 в течение 10 дней, головную боль, ка-
шель с мокротой и выраженную одышку. Явления дыхательной недостаточ-
ности прогрессировали, в легких прослушивались многочисленные влажные
хрипы. Через 7 дней наступила смерть от легочно-сердечной недостаточно-
сти. На вскрытии выявлены следующие изменения: фибринозно-гнойный
трахеобронхит и бронхиолит; интерстициальная пневмония с очагами гной-
ной сливной дольковой бронхопневмонии; кровоизлияния в кожу, плевру и
перикард; некротический нефроз; острое венозное полнокровие паренхима-
тозных органов; отек легких.

Задача №9
В клинику доставлен мальчик в тяжелом состоянии с признаками общей
церебральной кахексии. Из анамнеза известно, что 2 года назад перенес ме-
нингококковый менингит. Состояние пациента ухудшалось, и через 2 суток
после поступления он умер. На вскрытии выявлены следующие изменения:
истончение костей свода черепа; истончение вещества головного мозга; рез-
кое расширение боковых желудочков, третьего и четвертого желудочков, а
также водопровода; склероз мягкой мозговой оболочки; кахексия; острое
полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов; отек легких.

Задача №10
На вскрытии выявлены следующие изменения: тромбобактериальная
эмболия малого круга; геморрагические инфаркты легких; полипозно-
язвенный эндокардит трикуспидального клапана (бак посев – массивный рост
75
стафилококка); некротический нефроз; кахексия; множественные абсцессы
легких; спленомегалия (вес 600 г); гиперплазия лимфатических узлов; отек
легких; хронический панкреатит; следы от инъекций в области паховых
складок.

76
7. Особенности формулировки диагноза при
онкологических заболеваниях
Онкологические заболевания могут быть основным заболеванием (при-
меры №1-3), входить в состав комбинированного основного заболевания
(пример №4) или являться сопутствующим заболеванием (пример №5). При
первично-множественных злокачественных новообразованиях (синхронных
или метахронных двух и более опухолей) очень распространенной ошибкой
при формулировке диагноза является указание в рубрике «основное заболе-
вание» той или иной формы злокачественной опухоли, а в рубрике «сопут-
ствующее заболевание» - другой злокачественной опухоли или хирургиче-
ской операции, произведенной ранее по ее поводу. В таких случаях следует
использовать понятие метахронное первично-множественное злокачествен-
ное новообразование и представлять его основным заболеванием (пример
№6) (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008,2011).
Опухоли лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей могут, в
определенных пределах, трансформироваться друг в друга. Поэтому, напри-
мер, при развитии острого лимфолейкоза у больных со злокачественной
лимфомой последняя остается основным заболеванием.
При онкологических заболеваниях важно дифференцировать поражения
органов, развившиеся в результате паранеопластических синдромов и само-
стоятельные заболевания этих органов, совпавшие с ними по времени (при-
мер №7).
Инфекционные и паразитарные заболевания, за исключением ВИЧ-
инфекции (саркома Капоши, опухоль Беркитта, гемобластозы), не могут быть
указаны как заболевания, вызвавшие новообразования.
В диагнозе в соответствие с современными классификациями необходи-
мо указывать стадию злокачественного новообразования по международной
системе TNM, представляющей собой наиболее точный, распространенный и
обязательный для практического применения способ кодирования стадий он-
кологических заболеваний с учетом анатомического распространения опухо-
ли. Данная система характеризует анатомическое распространение злокаче-
ственной опухоли по следующим показателям:
Т (tumor) – распространение первичного узла опухоли;
N (nodus) – отсутствие или наличие, а также степень поражения регио-
нальных лимфатических узлов;
М (metastasis) – отсутствие или наличие отдаленных (гематогенных) ме-
тастазов.
После каждой из букв указываются цифры или иные обозначения, ха-
рактеризующие распространение конкретной злокачественной опухоли. По-
мимо основных рубрик в ряде онкологических классификаций для определе-
ния опухолей используют дополнительные буквенные обозначения
(P,G,C,R).

Пример №1
77
Основное заболевание. Рак головки поджелудочной железы (низкодиф-
ференцированная тубулярная скиррозная аденокарцинома). Лимфогенные
метастазы рака в мезентериальные лимфатические узлы. Карциноматоз
брюшной полости. Т4N0М1
Осложнения. Дистальный блок холедоха. Механическая желтуха (пря-
мой билирубин 100 мкмоль/л). Желчный нефроз. Острое венозное полнокро-
вие паренхиматозных органов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коро-
нарных артерий.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Острая печеночная недостаточность недели К72.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Рак поджелудочной железы месяцы С25.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №2
Основное заболевание. Узловато-разветвленный рак верхнедолевого
бронха слева (недифференцированый мелкоклеточный овсяноклеточный рак)
с некрозами. Метастазы рака в бронхопульмональные и прикорневые лимфо-
узлы. Гематогенные метастазы рака в надпочечники. Т3N1М1
Осложнения. Раковая кахексия: бурая атрофия печени и сердца, атрофия
скелетных мышц. Острое венозное полнокровие внутренних органов. Отек
легких.
Сопутствующие заболевания. Хронический катаральный бронхит. Хро-
ническая обструктивная эмфизема. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коро-
нарных артерий. Атеросклероз церебральных артерий.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Раковая кахексия недели R64


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Рак легкого с метастазами месяцы С34.1

78
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №3
Основное заболевание. Узловой рак шейки матки с ростом в тело матки,
стенку мочевого пузыря и клетчатку малого таза (низкодифференцированный
плоскоклеточный неороговевающий рак). Метастазы рака в лимфоузлы ма-
лого таза и парааортальные лимфоузлы. Канцероматоз брюшной полости.
Гематогенные метастазы рака в легкие. Т4N2М1
Осложнения. Раковая кахексия: бурая атрофия печени и сердца, атрофия
скелетных мышц. Механическая кишечная непроходимость. Анемия. Некроз
эпителия канальцев. Острое венозное полнокровие внутренних органов. Отек
легких.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коро-
нарных артерий.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I .а) Кишечная непроходимость недели К56.6


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Канцероматоз брюшной полости месяцы С78.6
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Рак шейки матки с метастазами месяцы C53.8
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №4
1. Основное заболевание. Блюдцеобразный циркулярный рак слепой
кишки с распадом и перфорацией стенки (умереннодифференцированная ту-
булярная аденокарцинома с инвазией всей стенки кишки). Метастазы рака в
печень. Т4N0М1.
2. Конкурирующее заболевание. ЦВБ: кровоизлияние в височную долю
головного мозга справа с прорывом крови в боковой желудочек.
Осложнения. Разлитой перитонит. Острое венозное полнокровие внут-
ренних органов. Отек легких. Отек мозга.

79
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты. Хронический брон-
хит
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I .а) Разлитой перитонит 2 суток К65.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Рак толстой кишки с перфорацией и метастазами месяцы С18.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. ЦВБ: геморрагический инсульт
(прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато-
логическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название,
дата) .

Пример №5
Основное заболевание. Язвенная болезнь желудка с кровотечением: кал-
лезная хроническая язва (2,5 см) пилорического отдела желудка в области
малой кривизны, стадия обострения.
Осложнения. Аррозивное желудочное кровотечение. Жидкая кровь и
сгустки крови в желудке и верхнем отделе тонкой кишки (2 л). Острая пост-
геморрагическая анемия (гемоглобин 50 г/л). Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Рак нижнего полюса левой почки (уме-
реннодифференцированный гипернефроидный светлоклеточный рак).
Т2N0M0.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I .а) Острая постгеморрагическая анемия сутки D62


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Язвенная болезнь желудка с кровотечением сутки К25.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №6

80
Первично-множественный синхронный рак:
1. Рак правого яичка с ростом в придаток, оболочки и семенной канатик
(гистология – типичная семинома). Метастазы рака в тазовые и парааорталь-
ные лимфатические узлы. Т4N1M0.
2. Рак левой доли щитовидной железы (гистология – умереннодиффе-
ренцированный папиллярный рак) с прорастанием в мягкие ткани шеи. Ме-
тастазы рака в шейные лимфатические узлы. Т3N1M0.
Осложнения. Очаговая пневмония в нижней доле справа. Отек легких
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз коронарных артерий.
Постинфарктный кардиосклероз.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I . а) Очаговая пневмония 2 недели J15.2


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Рак яичка с метастазами месяцы С62.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Рак щитовидной железы с метастазами
(прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или пато- месяцы С73
логическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название,
дата) .

Пример №7
Основное заболевание. Блюдцеобразный полуциркулярный рак тела
желудка (умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома). Гема-
тогенные метастазы рака в печень. Т4N0М1
Осложнения. Паранеопластический синдром: флеботромбоз нижних ко-
нечностей. Тромбоэмболия легочной артерии. Дистрофия паренхиматозных
органов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Хронический панкреатит. Хронический
бронхит.

Медицинское свидетельство о смерти:


Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I . а) Тромбоэмболия легочной артерии 30 минут I26.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Флеботромбоз недели I80.2

81
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Рак желудка месяцы С16.2
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ
1) Самая частая форма инвазивного рака молочной железы:
А. внутрипротоковый;
Б. дольковый;
В. инвазивный протоковый;
Г. болезнь Педжета.

2) Макроскопическая форма рака легкого:


А. инфильтрирующий;
Б. блюдцеобразный;
В. циркулярный;
Г. центральный;
Д. массивный.

3) Анатомический рубеж центрального и периферического рака легкого:


А. дистальная треть сегментарных бронхов;
Б. граница долевых и сегментарных бронхов;
В. граница сегментарных бронхов и бронхиол;
Г. проксимальная треть сегментарных бронхов.

4) Наиболее частая гистологическая форма центрального рака легкого:


А. аденокарцинома;
Б. плоскоклеточный;
В. переходноклеточный;
Г.анапластический.

5) Острый лейкоз развивается из:


А. клеток 1 и 2 класса;
Б. клеток 1, 2 и 3 класса;
В. клеток 1,2,3 и 4 классов;
Г. клеток 5 и 6 классов.

6) К критериям диагностики острых лейкозов относятся все за исключе-


нием:
82
А. картины крови;
Б. клинической картины;
В. данных биопсии почек;
Г. картины пунктата костного мозга.

7) Морфологическая диагностика болезни Ходжкина основана на:


А. биопсии лимфатического узла;
Б. мазке костного мозга;
В.биопсии печени;
Г. трепанобиопсии.

8) Множественная миелома относится к:


А. хроническому плазмоцитарному лейкозу;
Б. острому лимфобластному лейкозу;
В. хроническому мегакариоцитарному лейкозу;
Г. лимфоме Беркита;
Д болезни Ходжкина.

9) Рак Крукенберга - это:


А. рак яичника;
Б. метастаз слизистого рака желудка в яичник;
В. метастаз слизистого рака молочной железы в яичник;
Г. метастаз плоскоклеточного рака легкого рака в яичник.

10) Первые метастазы рака желудка выявляются:


А. в печени;
Б. легких;
В. яичниках;
Г. регионарных лимфатических узлах;
Д. перипортальных лимфатических узлах.

11) Прорастание рака желудка в головку поджелудочной железы прояв-


ляется:
А. перитонитом;
Б. кровотечением;
В. механической желтухой;
Г. канцероматозом брюшной полости;
Д. геморрагическим плевритом.

12) Типичная локализация меланомы:


А. кожа;
Б. легкие;
В. печень;
83
Г. прямая кишка;
Д. сосудистая оболочка глаза.

13) Самая частая злокачественная опухоль головного мозга у взрослых:


А. мезотелиома;
Б. глиобластома;
В. неврилеммома;
Г. менингеальная саркома;
Д. медуллобластома;
Е. эпендимобластома.

14) Первые метастазы саркомы мягких тканей нижней конечности появ-


ляются:
А. в костях;
Б. почках;
В. легких;
Г. печени;
Д. паховых лимфатических узлах.

15) Наиболее частая морфологическая форма рака щитовидной железы:


А. медуллярный;
Б. папиллярный;
В. фолликулярный;
Г. анапластический.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.

Задача №1
На вскрытии выявлены следующие изменения: бурая атрофия паренхи-
матозных органов; метастазы в легкие и подчелюстные лимфатические узлы;
узловая гиперплазия предстательной железы; отек легких; атеросклероз ко-
ронарных артерий; рак корня языка (низкодифференцированный плоскокле-
точный неороговевающий рак); кахексия; хронический персистирующий ге-
патит; жировой гепатоз; хронический катаральный бронхит.

Задача №2
На вскрытии выявлены следующие изменения: отек легких; гидрото-
ракс; гидроперикард; асцит; застойное полнокровие паренхиматозных орга-
нов; атеросклеротический порок аортального клапана по типу стеноза, гипер-
трофия сердца (вес 660 г); метастазы рака в лимфатические узлы шеи, легкие,

84
висцеральную плевру, перикард; отек мозга; карциноматоз брюшной и плев-
ральных полостей; атеросклероз мозговых артерий; атеросклероз аорты; рак
щитовидной железы (низкодифференцированный фолликулярный рак); ги-
пертоническая болезнь; мелкоочаговый кардиосклероз; многоузловой колло-
идный зоб; фибромиома матки.

Задача №3
На вскрытии выявлены следующие изменения: некроз эпителия каналь-
цев почек; атеросклероз мозговых артерий; хронический колит; диффузно-
узловой рак печени с ростом в ворота органа и малый сальник (низкодиффе-
ренцированный плеоморфный гепатоцеллюлярный рак); желтуха; атероскле-
роз аорты; острое венозное полнокровие внутренних органов; отек легких;
постинфарктный кардиосклероз; серозная цистаденома левого яичника; ди-
стальный блок холедоха; биллиарная гипертензия; хронический холангит и
холангиолит; атеросклероз коронарных артерий;

Задача №4
На вскрытии выявлены следующие изменения: ХОБЛ: хронический ка-
таральный гнойный бронхит; хронический пиелонефрит; гемотампонада мо-
чевого пузыря; жировой гепатоз; острая постгеморрагическая анемия; отек
легких; рак предстательной железы (недифференцированный мелкоклеточ-
ный рак, сумма Глисона =10 (5+5)) с ростом в семенные пузырьки и стенку
мочевого пузыря с изъявлением его слизистой; некроз эпителия извитых ка-
нальцев почек; метастазы рака в парааортальные лимфатические узлы, лег-
кие, позвоночник и кости таза; атеросклероз аорты; атеросклероз коронарных
артерий; алкогольный мелкоузловой портальный цирроз печени; хрониче-
ский активный гепатит.

Задача №5
На вскрытии выявлены следующие изменения: гипертоническая болезнь
(гипертрофия сердца 500, мелкоочаговый кардиосклероз); сахарный диабет 2
тип (атрофия и липоматоз поджелудочной железы); отек легких; узловой рак
(низкодифференцированная скиррозная трабекулярная инвазивная аденокар-
цинома) верхнего квадранта правой молочной железы; фиброзно-кистозная
мастопатия; острое венозное полнокровие внутренних органов; атеросклероз
коронарных артерий; постинфарктный кардиосклероз; метастазы рака в под-
мышечные, надключичные лимфатические узлы; метастазы рака в легкие;
атеросклероз аорты; острая лимфедема правой молочной железы; множе-
ственная фибромиома матки; хронический калькулезный холецистит.

Задача №6
На вскрытии выявлены следующие изменения: острые язвы желудка с
кровотечением; рак головки поджелудочной железы с прорастанием задней
стенки желудка и корня брыжейки тонкой кишки (умереннодифференциро-
85
ванная скиррозная тубулярно-трабекулярная аденокарцинома); постгеморра-
гическая анемия; атеросклероз аорты; мелена; тромбоз воротной вены; ин-
фаркты печени; геморрагический инфаркт тонкой кишки; застойное полно-
кровие селезенки; атеросклероз коронарных артерий; мелкие геморрагиче-
ские инфаркты легких; спленомегалия; илеофеморальный тромбоз; отек лег-
ких; сахарный диабет 2 типа: атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной
железы.

Задача №7
На вскрытии выявлены следующие изменения: узловая пигментная ме-
ланома лопаточной области справа с инвазией в подкожно-жировую клетчат-
ку (по Кларку 5, по Бреслоу -9 мм); отек мозга; метастазы меланомы в под-
мышечные лимфатические узлы справа, легкие, печень и большой сальник;
желчный нефроз; отек легких; гепатомегалия (вес 3 кг); паренхиматозная
желтуха (общий билирубин 100 мкмоль/л); хронический цервицит; хрониче-
ская истинная эрозия шейки матки.

Задача №8
На вскрытии выявлены следующие изменения: блюдцеобразный рак
сигмовидной кишки (умереннодифференцированная тубулярная аденокарци-
нома) с ростом в мышечную оболочку; метастазы рака в печень; декомпенси-
рованная обтурационная кишечная непроходимость; гидроторакс; асцит; бу-
рая индурация легких; мускатная печень; цианотическая индурация почек и
селезенки; гидроперикард; отек легких; атеросклероз аорты; атеросклероз
коронарных артерий (сужение нисходящей ветви левой коронарной артерии
на 90%, стадия 3, площадь2); постинфарктный кардиосклероз; трофические
язвы обеих голеней; тромбофлебит нижних конечностей.

Задача №9
На вскрытии выявлены следующие изменения: язвенный рак мочевого
пузыря с прорастанием стенки прямой кишки (умереннодифференцирован-
ный переходноклеточный (уротелиальный) рак); метастазы рака в тазовые и
парааортальные лимфатические узлы; перфорация стенки прямой кишки; ка-
ловый перитонит; отек легких; отек мозга; базальноклеточный рак кожи ле-
вой щеки; постинфарктный кардиосклероз; атеросклероз коронарных арте-
рий; хронический панкреатит с обострением; мешковидная атеросклеротиче-
ская аневризма брюшного отдела аорты; хронический катаральный бронхит;
хроническая обструктивная эмфизема.

Задача №10
На вскрытии выявлены следующие изменения: рак левого яичника (низ-
кодифференцированная многокамерная муцинозная цистаденокарцинома);
мелкоузловой цирроз печени; метастазы рака в легкие и большой сальник;
асцит; варикозное расширение вен пищевода и передней брюшной стенки;
86
канцероматоз брюшной полости; левосторонний канкрозный плеврит; острое
венозное полнокровие внутренних органов; отек легких; хронический актив-
ный вирусный (С) гепатит; атеросклероз аорты; атеросклероз коронарных
артерий; спленомегалия (500 г).

87
8. Особенности формулировки диагноза при острых хирур-
гических заболеваниях органов пищеварения

К острым (ургентным) хирургическим заболеваниям органов брюшной


полости принято относить:
1. острый аппендицит (пример №1),
2. язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (примеры № 2-
3),
3. острый панкреатит (панкреонекроз) (примеры №4-5),
4. острый холецистит (пример №6),
5. ущемленную грыжу (пример №7).
6. мезентериальный тромбоз.
В соответствие с требованиями МКБ-10, при обострении хронически
протекающих заболеваний, таких, например, как аппендицит и холецистит,
следует учитывать их как острые. В диагнозе следует подробно указать кли-
нико-морфологические формы нозологических единиц и все многообразие
проявлений и осложнений, а также все виды оперативных вмешательств с
указанием даты, места их проведения и названия операции. При направлении
тела умершего на патологоанатомическое вскрытие дренажные трубки и ка-
тетеры не извлекаются. В случае интраоперационной смерти тело умершего
направляется в том виде (без ушивания операционной раны), в каком была
констатирована биологическая смерть (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В.,
2008,2011).
Острый аппендицит
Классификация острого аппендицита включает следующие клинико-
морфологические формы: катаральный, поверхностный, флегмонозный, ган-
гренозный и перфоративный. К осложнениям относят: аппендикулярный ин-
фильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмо-
на, пилефлебит и т.д.

Перитонит
Перитонит подразделяют на:
I. Первичный перитонит — (спонтанный перитонит у детей - возникает в
неонатальном периоде и в возрасте 4-5 лет, вызванный в основном стрепто-
кокками и пневмококками; спонтанный перитонит у взрослых - чаще являет-
ся осложнением асцита при циррозе печени и других заболеваниях (ранее
использовали термин асцит-перитонит), вызывается энтеробактериями; пе-
ритонит у больных с постоянным перитонеальным диализом - связан с инфи-
цированием в основном грамположительной флорой; туберкулезный пери-
тонит — инфицирование гематогенным путем из пораженного кишечника,
при туберкулезном сальпингите или нефрите.
II. Вторичный перитонит — самая частая форма перитонита, наблюдае-
мая у хирургических больных:
1. вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости;
88
2. послеоперационный перитонит;
3. посттравматический перитонит вследствие тупой травмы живота, прони-
кающих ранений живота.
III. Третичный перитонит — рецидивирующая и персистирующая фор-
ма, развивается у больных в критических состояниях с нарушением механиз-
мов противоинфекционной защиты («перитонит без источника инфекции»).
Также выделяют следующие клинико-морфологические формы перито-
нита:
1. местный (занимает до 2-х из 9 анатомических областей брюшной полости,
отграниченный, или инфильтрат и абсцесс, неотграниченный);
2. распространенный (занимает 2 и более анатомические области брюшной
полости), в том числе — диффузный (до 5 анатомических областей брюшной
полости);
3. разлитой (более 5 анатомических областей).
Нередко распространенный, диффузный и разлитой объединяют под
термином разлитой или распространенный. Кроме того, по характеру экссу-
дата бывает серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и гной-
ный перитонит (с примесями: каловый, желчный, хиллезный, геморрагиче-
ский).
Пример №1
Основное заболевание. Острый гангренозный аппендицит. Операция –
лапаротомия, аппендэктомия, назоинтестинальная интубация, санация и дре-
нирование брюшной полости.
Осложнения. Острая ранняя послеоперационная спаечная болезнь с тон-
кокишечной непроходимостью, узлообразование в терминальном отделе
подвздошной кишки. Очаговые некрозы и перфорации тонкой кишки. Фиб-
ринозно-гнойный разлитой перитонит с абсцессом брыжейки тонкой кишки.
Операция – релапаротомия, резекция 1 метра тонкой кишки, дуодено –
еюнальный анастомоз конец в конец, рассечение спаек, санация и дрениро-
вание брюшной полости. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя гнойная
бронхопневмония в нижних долях. Двусторонний плеврит. Сепсис, септице-
мия: септическая селезенка (вес 600 г), множественные мелкоточечные кро-
воизлияния кожи, слизистых и серозных оболочек. Выраженная дистрофия
паренхиматозных органов. Отек легких. Отек набухание головного мозга.
Сопутствующие заболевания. ИБС: диффузный мелкоочаговый кардио-
склероз, гипертрофия стенки левого желудочка до 1,8 см, атеросклероз коро-
нарных артерий с сужением просвета до 50%.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Сепсис 3 суток А 41

89
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная не- 25 суток К 91.3
проходимость с ущемлением и некрозом кишки
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Гангренозный аппендицит с перитонитом 29 суток К 35.0
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
Опера-
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
ция 1– лапаротомия, аппендэктомия. Операция 2 – релапаротомия,
резекция тонкой кишки, дуодено – еюнальный анастомоз конец в
конец, рассечение спаек и дренирование брюшной полости.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

При формулировке клинического диагноза при язвенной болезни желуд-


ка и двенадцатиперстной кишки необходимо отобразить следующие призна-
ки:
I. локализацию поражения:
1. Хроническая язва желудка (кардиального и субкардиально отдела, тела
и угла желудка (передняя или задняя стенки, малая или большая кривиз-
на), антрального и пилорического отделов, пилорического канала).
2. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки (луковицы (передняя или
задняя стенки), постбульбарного отдела (выше или ниже большого дуо-
денального сосочка)
3. Сочетанные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
II. диаметр язвенного дефекта: малые (до 0,5 см), средние (0,6-1,9 см), боль-
шие (2,0-3,0 см), гигантские (более 3 см).
III. стадию течения (фазу) язвенной болезни: стадия обострения, стадия зату-
хающего обострения (рубцевания), стадия ремиссии (эпителизированная яз-
ва).
IV. характер течения заболевания: острое (впервые выявленная хроническая
язва), хроническое (рецидивирующее): с редкими обострениями (1 раз в 2-3
года и реже); с ежегодными обострениями; с частыми обострениями —
непрерывно рецидивирующие (2 раза в год и чаще).
К осложнениям язвенной болезни относятся:
1. кровотечение с указанием объема кровопотери (если известен), степе-
ни анемии, наличия геморрагического шока (с его стадией) и т.д.;
2. перфорация (прободение) с указанием клинико-морфологической
формы (прикрытая, в брюшную полость, атипичная - в забрюшинное про-
странство, сальниковую сумку, в плевральную полость и т.д.) и стадии
(начальная, отграниченного перитонита, стадия распространенного перито-
нита);
3. пенетрация;
4. рубцовый стеноз;
5. периульцерозное воспаление (гастрит, дуоденит, эзофагит и др.).
90
Острые язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть
основным заболеванием лишь в исключительных случаях, при отсутствии
каких-либо болезней, для которых такие поражения желудочно-кишечного
тракта являются проявлением или осложнением. Термин пептическая язва
подразумевает хроническую язву при язвенной болезни желудка и двенадца-
типерстной кишки.
Пример №2
Основное заболевание. Язвенная болезнь желудка: хроническая гигант-
ская язва (размером 3/4 см) тела желудка в области малой кривизны.
Осложнения. Аррозия сосуда в дне язвы с рецидивирующим массивным
кровотечением (в полости желудка 550 мл сгустков крови, в тонком и тол-
стом кишечнике - гемолизированная кровь). Мелена. Острая постгеморраги-
ческая анемия ( эритроциты -1,55, гемоглобин 54 г/л). Малокровие и дис-
трофия паренхиматозных органов. Отек легких. Отек-набухание головного
мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие. Ожирение. Фиброзно-железистый полип эндометрия.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Острая постгеморрагическая анемия 3 суток D62


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Язвенная болезнь желудка с кровотечением 4 суток К 25.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

Пример №3
Основное заболевание. Язвенная болезнь ДПК: хроническая каллезная
язва (3/2 см) передней стенки луковицы ДПК.
Осложнения. Состоявшееся кровотечение и перфорация язвы луковицы
ДПК. Операция – лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия ДПК,
дренирование. Несостоятельность швов ушитого перфоративного отверстия.
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Постгеморрагическая анемия (ге-
моглобин 89 г/л, эритроциты 2,59). Дистрофия паренхиматозных органов.
Кахексия. Отек легких. Отек набухание головного мозга с дислокацией ство-
ла.
Сопутствующие заболевания. ЖКБ: хронический калькулезный холеци-
стит, вне обострения.

91
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Разлитой фибринозно-гнойный перитонит 5 суток К 65.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Язвенная болезнь ДПК с кровотечением и перфорацией 9 суток К 26.6
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
Операция - ушивание перфоративного отверстия ДПК

Острый панкреатит
По тяжести острого панкреатита выделяют легкую (отечную форму) и
тяжелую (стерильный и инфицированный) формы.
Тяжелые формы острого панкреатита в патологической анатомии приня-
то называть панкреонекрозом, выделяя его виды (жировой, геморрагический
и смешанный) и распространенность поражения (мелко-, крупноочаговый,
субтотальный, тотальный). Эти термины целесообразно употреблять в диа-
гнозе. Однако в клинической классификации панкреонекроз не синоним, а
осложнение острого тяжелого панкреатита (при фульминантной форме срок
его развития 24-36 час, обычно в переделах 3-х суток).
Выделяют следующие фазы и периоды течения, которые по возможно-
сти необходимо указывать в клиническом диагнозе:
I фаза - токсемии. Длительностью обычно до 7-10 суток, с периодами
острых гемодинамических нарушений (1-3 сутки), ранней полиорганной не-
достаточности (3-10 сутки).
II фаза - деструктивных осложнений. Длительностью до нескольких ме-
сяцев, с периодами асептических деструктивных осложнений и инфициро-
ванных, гнойных деструктивных осложнений (чаще на 2-3-й неделях заболе-
вания), таких как панкреатогенный абсцесс, инфицированная псевдокиста,
ферментативный и гнойный перитонит, сепсис, свищи, аррозивное кровоте-
чение.
Пример №4
Основное заболевание. Тотальный геморрагический панкреонекроз.
Осложнения. Массивное внутрибрюшное кровотечение (в брюшной по-
лости до 2 литров сгустков крови, выраженное пропитывание сгустками кро-
ви парапанкреатической клетчатки с формированием гематомы диаметром 5
см). Малокровие и дистрофия паренхиматозных органов. Отек легких. Отек
головного мозга с дислокацией ствола.

92
Сопутствующие. Хронический холецистит, вне обострения. Рефлюкс
эзофагит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I.а) Геморрагический шок часы D62


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Геморрагический панкреонекроз 5 суток К 85
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции

Пример №5
Основное заболевание. Острый деструктивный панкреатит с очаговыми
некрозами и множественными абсцессами в теле поджелудочной железы.
Осложнения. Гнойный оментобурсит. Разлитой гнойный перитонит с
множественными жировыми некрозами в большом сальнике, брыжейке тон-
кой кишки, паранефральной клетчатке местами с формированием абсцессов.
Флегмона забрюшинной клетчатки. Операция – срединная лапаротомия,
дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Выраженная дистро-
фия паренхиматозных органов. Отек легких. Отек набухание головного мозга
с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Ожирение 3 ст. Катаральный бронхит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Разлитой гнойный перитонит 11 суток К 65.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Деструктивный панкреатит с абсцедированием 14 суток К 85
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
Операция - срединная лапаротомия, дренирование брюшной
полости.

93
Пример №6
Основное заболевание. Острый флегмонозный холецистит. Операция –
лапаротомия, холецистэктомия, холедохоеюноанастомоз, дренирование хо-
ледоха, дренирование брюшной полости.
Осложнения. Гнойный холангит с внутрипеченочными холестазами, пе-
рифокальными некрозами, кровоизлияниями и очаговыми внутрипеченоч-
ными микроабсцессами. Паренхиматозная желтуха. Очаговый панкреатит с
микроабсцессами. Местный фибринозный перитонит. Некротический
нефроз. Отек легких. Отек-набухание головного мозга с дислокацией ствола.
Сопутствующие заболевания. Многоузловой смешанный зоб с фоллику-
лярной аденомой. Сахарный диабет 2 типа. Выраженный атеросклероз
брюшной аорты с мешотчатой аневризмой 3/2 см и тромбозом.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Эндотоксический шок 3 суток R 57.8


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Гнойный холангит с внутрипеченочными абсцессами 5 суток К 75.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Флегмонозный холецистит 6 суток К 81.0
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
Операция - ушивание перфоративного отверстия ДПК

Пример №7
Основное заболевание. Ущемленная пупочная грыжа.
Осложнения. Острая кишечная непроходимость (по клиническим данным).
Операция – лапаротомия, грыжесечение, пластика местными тканями. Флег-
мона послеоперационной раны и передней брюшной стенки. Разлитой гной-
ный перитонит. Острые язвы желудка. Полисегментарная пневмония верхней
и средней доли справа. Острое венозное полнокровие паренхиматозных ор-
ганов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Сахарный диабет 2 тип, атрофия, склероз, ли-
поматоз поджелудочной железы; диабетический нефросклероз; атеросклероз
коронарных артерий, артерий нижних конечностей, аорты; хронический пие-
лонефрит; ретинопатия (по клиническим данным). Хронический атрофиче-
ский гастрит. Хронический персистирующий гепатит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
10. причина смерти времени между
Код по МКБ 10
началом пато-
94
логического
процесса и
смертью

I. а) Разлитой гнойный перитонит 5 суток К 65.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Ущемленная пупочная грыжа 7 суток К 42.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патоло-
гическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств,
психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
Операция - герниолапаротомия

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ
1) Морфологическое выражение язвенной болезни желудка:
А. острая язва;
Б. хроническая эрозия;
В. множественные острые эрозии;
Г. хроническая рецидивирующая язва.

2) Язвенно-деструктивное осложнение язвенной болезни желудка:


А. перфорация;
Б. кровотечение;
В. малигнизация;
Г. стеноз привратника.

3) Язва двенадцатиперстной кишки чаще локализуется:


А. в верхней стенке луковицы;
Б. в задней стенке луковицы;
В. горизонтальной части;
Г. нисходящей части.

4) Клинико-морфологическая форма острого аппендицита:


А. рецидивирующий;
Б. гранулематозный;
В. флегмонозный;
Г. первичный;

5) Деструктивная форма острого аппендицита:


А. гранулематозный;
Б. апостематозный;
В. поверхностный;
95
Г. гангренозный;
Д. простой.

6) При флегмонозном аппендиците развивается воспаление:


А. диффузное гнойное;
Б. очаговое гнойное;
В. дифтеритическое;
Г. фибринозное;
Д. крупозное.

7) Осложнение острого аппендицита:


А. перфорация стенки;
Б. кровотечение;
В. аденокарцинома;
Г. парапроктит;
Д. мукоцеле.

8) Источник эмболии артериальной системы кишечника:


А. аорта;
Б. почки;
В. легкие;
Г. клапаны правых отделов сердца.

9) Цвет инфаркта при ишемической болезни кишечника:


А. белый;
Б. красный;
В. белый с геморрагическим венчиком.

10) Острая ишемическая болезнь кишечника проявляется:


А. трансмуральным инфарктом;
Б.; дифтеритическим колитом
В. фолликулярным колитом;
Г. воспалением;

11) Морфологический вариант острого холецистита:


А. простой;
Б. поверхностный;
В. флегмонозный;
Г. апостематозный;
Д. гранулематозный.

12) Клинико-морфологической формой панкреонекроза является:


А. жировой;
Б. катаральный;
96
В. серозный;
Г. дифтеритический;
Д. гранулематозный.

13) Оментобурсит - это:


А. воспаление большого сальника;
Б. воспаление сальниковой сумки;
В. воспаление малого сальника;
Г. воспаление бокового канала.

14) Неспецифический язвенный колит чаще всего поражает:


А. ректосигмоидный отдел;
Б. слепую кишку;
В. подвздошную кишку;
Г. поперечную ободочную;

15) Воспаление ветвей воротной вены:


А. гангрена;
Б. флегмона;
В. пилефлебит;
Г. мезентериолит.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.

Задача №1
На вскрытии выявлены следующие изменения: очаговая гнойная пнев-
мония нижних долей легких; атеросклероз верхней брыжеечной артерии
(сужение на 50 %) с обтурирующим красным тромбом длинной 5 см в стволе.
Сахарный диабет 2 тип, атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы.
Тотальный геморрагический некроз тонкой кишки и правого фланга толстой
кишки. Некроз эпителия извитых канальцев почек. Атеросклероз аорты. Пу-
почная грыжа. Острое венозное полнокровие паренхиматозных органов. Отек
легких.

Задача №2
На вскрытии выявлены следующие изменения: множественные межки-
шечные абсцессы; атеросклероз коронарных артерий с сужением просвета до
50%, мелкоочаговый диффузный кардиосклероз; панкреатогенный разлитой
фибринозно-гнойный перитонит; мелкокапельная жировая дистрофия пече-
ни; эмпиема сальниковой сумки; эмпиема левой плевральной полости; опе-
рация– лапаротомия, вскрытие и дренирование множественных абсцессов
97
брюшной полости, сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной
полости; хронический индуративный панкреатит, обострение: атрофия и
склероз железы, жировые некрозы, псевдокисты и кровоизлияния.

Задача №3
На вскрытии выявлены следующие изменения: острая постгеморрагиче-
ская анемия; отек легких и головного мозга; илеофеморальный тромбоз;
тромбоз глубоких вен голеней; множественные кровоизлияния в кожу, мыш-
цы нижних конечностей и серозные оболочки; множественные острые язвы
желудка; кровь в желудке (1,5 л); ожирение 3 ст; в анамнезе – длительное и
бесконтрольное применение антикоагулянтов (варфарин); хронический каль-
кулезный холецистит.

Задача №4
На вскрытии выявлены следующие изменения: узловой рак ВДБ слева
(овсяноклеточный рак); ХОБЛ: хронический катаральный бронхит; острая
постгеморрагическая анемия; атеросклероз аорты; острое венозное полно-
кровие внутренних органов; отек легких; массивные кровоизлияния в за-
брюшинную клетчатку и брыжейку тонкой кишки; атеросклероз коронарных
артерий; расслаивающаяся мешковидная атеросклеротическая аневризма с
разрывом.

Задача №5
На вскрытии выявлены следующие изменения: желтуха (зеленовато-
желтая окраска кожи, конъюнктивы и слизистых оболочек); хронический
гнойный холангит и холангиолит; хронический активный гепатит; хрониче-
ский катаральный бронхит; атеросклероз коронарных артерий, мелкоочаго-
вый кардиосклероз; ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, холедохо-
литиаз; хронический панкреатит; желчный нефроз; дистрофия паренхиматоз-
ных органов; отек легких.

Задача №6
На вскрытии выявлены следующие изменения: ЖКБ: холедохолитаз
(камни в дистальной трети с блоком холедоха); атеросклероз среднемозговых
артерий с сужением просвета до 25%; ОНМК: ишемический инфаркт под-
корковых ядер справа; желчные некрозы печени; механическая желтуха;
хронический холангит и холангиолит; некротический нефроз; отек мозга;
отек легких; атеросклероз коронарных артерий; мелкоочаговый диффузный
кардиосклероз; хроническая язва желудка в стадии ремиссии.
Задача №7
На вскрытии выявлены следующие изменения: разлитой гнойный пери-
тонит; операция – лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, дренирова-
ние брюшной полости; хроническая перфоративная язва ДПК в стадии
обострения; постинфарктный кардиосклероз боковой стенок левого желу-
98
дочка; атеросклероз коронарных артерий (сужение до 50%); аррозивное кро-
вотечение; мелена; острая постгеморрагическая анемия; рак предстательной
железы (умереннодиффренцированная ацинарная аденокарцинома, сумма
Глисона=6); хронический панкреатит; сахарный диабет, 2 тип, атрофия, скле-
роз и липоматоз поджелудочной железы; отек легких.

Задача №8
На вскрытии выявлены следующие изменения: гнойный оментобурсит;
некротический нефроз; жировые некрозы корня брыжейки тонкой кишки и
большого сальника; отек легких; тотальный жировой панкреонекроз с обра-
зованием тканевых секвестров в сальниковой сумке; желчекаменная болезнь;
хронический холецистит; хронический персистирующий гепатит; мелкооча-
говый инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка; атеросклероз ко-
ронарных артерий с сужением просвета до 50%; мешковидная аневризма
брюшного отдела аорты.

Задача №9
На вскрытии выявлены следующие изменения: ожирение 4 ст.; отек лег-
ких; флегмона грыжевого мешка; гнойный оментит; разлитой фибринозно-
гнойный перитонит; тонкокишечная непроходимость; операция- лапарото-
мия, грыжесечение, резекция сальника, назоинтестинальная интубация, сана-
ция и дренирование брюшной полости; операция - релапаротомия, резекция
части тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза, санация и дре-
нирование брюшной полости; ущемленная вентральная гигантская грыжа;
трахеостомия; гипостатическая гнойная пневмония; постинфарктный кар-
диосклероз передней стенки левого желудочка; атеросклероз коронарных ар-
терий с сужением просвета до 75%; первично-сморщенные почки.

Задача №10
На вскрытии выявлены следующие изменения: межуточный гепатит;
межуточный нефрит; эмболический гнойный миокардит; бактериальные эм-
болы в легких с множественными микроабсцессами; острый флегмонозный
калькулезный холецистит с перихолецититом, гиперплазия пульпы селезен-
ки; мелкие камни в холедохе; хронический панкреатит.

99
9. Особенности формулировки диагноза при
заболеваниях мочеполовой системы

Заболевания мочеполовой системы могут быть самостоятельными, т.е.


занимать рубрику «основное заболевание» (примеры №1-6), являться прояв-
лением другого основного заболевания (пример № 7), входить в состав ком-
бинированного основного заболевания (пример №8), являться осложнением
(примеры №9-10) и находиться в рубрике «сопутствующее заболевание»
(примеры № 11-12).
Самыми распространенными заболеваниями этой группы являются гло-
мерулонефрит и пиелонефрит.
Гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической или не-
установленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное
или очаговое негнойное воспаление клубочков почек с характерными почеч-
ными и внепочечными симптомами.
Классификация гломерулонефрита:
1. первичный и вторичный;
2. острый, подострый и хронический;
3. интра- и экстракапиллярный, мезангиальный;
4. альтеративный, экссудативный, пролиферативный;
5. диффузный, очаговый, глобальный, сегментарный;
6. иммунокомплексный (субэндотелиальным, интраэндотелиаль-
ным, субэпителиальным и мезангиальным отложением депози-
тов), антительный и неустановленный;
7. латентный, нефритический, нефротический и смешанный.
Нефритический синдром характеризуется макрогематурией («моча цвета
мясных помоев»), снижением клубочковой фильтрации и олигурией, незна-
чительной протеинурией (меньше 3,5 г/л в сутки), периорбитальными отека-
ми («facies nephritica»), артериальной гипертензией.
Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией (бо-
лее 3,5 г/л в сутки), гипопротеинэмией, диспротеинэмией, онкотическими
отеками, гиперлипидэмией и гиперлипидурией.
Пиелонефрит – гнойное воспаление лоханки, чашечек и интерстиция
почки.
Классификация пиелонефрита:
1. острый и хронический;
2. одно- и двусторонний;
3. рефлюксный и обструктивный;
4. первичный и вторичный;
5. восходящий, гематогенный, лимфогенный.

100
Пример №1.
Основное заболевание. Подострый (быстропрогрессирующий) продук-
тивный экстракапиллярный гломерулонефрит с исходом в нефроцирроз (вес
почек: 80 г слева и 90 г. справа); почечная артериальная гипертензия: эксцен-
трическая гипертрофия миокарда (вес сердца -450 г, тлж -2,1 см, тпж - 0,5
см).
Осложнения. Хроническая почечная недостаточность, уремия (мочевина
-30 мкмоль/л, креатинин – 200 мкмоль/л): фибринозный перикардит, острый
геморрагический гастроэнтероколит, фибринозная пневмония, гипохромная
анемия (гемоглобин -70 г/л). Жировая дистрофия печени и миокарда. Отек
легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом Код по МКБ
10. причина смерти патологического 10
процесса и смер-
тью

I. а) Уремия 2 месяца N18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нефросклероз 3 месяца N27.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Подострый гломерулонефрит 4 месяца N00.7
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №2
Основное заболевание. Хронический мезангиокапиллярный (мембрано-
пролиферативный) гломерулонефрит с исходом в нефроцирроз («вторично-
сморщенные» почки); почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая
гипертрофия миокарда (вес сердца 520 г, тлж-2,2, тпж -0,4 см)
Осложнения. Хроническая почечная недостаточность, уремия (мочевина
50 мкмоль/л, креатинин 240 мкмоль/л): фибринозный перикардит, острый
геморрагический гастроэнтероколит, гипохромная анемия (гемоглобин 70
г/л); жировая дистрофия печени и миокарда; отек легких и мозга.
Сопутствующие заболевания. Хронический холецистит
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
Код по МКБ
10. причина смерти между началом
10
патологического
процесса и смертью

I.а) Уремия 6 месяцев N18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Хронический гломерулонефрит 5 лет N00.7
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
101
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №3
Основное заболевание. Хронический левосторонний рефлюксный пие-
лонефрит в стадии обострения, пиелонефритически сморщенная почка слева
и викарная гипертрофия справа (левая -50 г, правая – 180 г); почечная арте-
риальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (вес 550 г,
толщина левого желудочка 2,0 см, толщина правого желудочка 0,3 см)
Осложнения. Кровоизлияние в теменную долю справа. Отек легких, отек
мозга.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
Код по МКБ
10. причина смерти между началом
10
патологического
процесса и смертью

I. а) Кровоизлияние в мозг 2 суток I61.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нефрогенная артериальная гипертензия 5 лет I15.1
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Хронический пиелонефрит 7 лет N11.0
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №4
Основное заболевание. Почечнокаменная болезнь: множественные ко-
ралловидные камни лоханок и чашечек обеих почек.
Осложнения. Двусторонний гидронефроз. Двусторонний калькулезный
хронический пиелонефрит в стадии обострения: абсцессы почек, пионефроз,
перинефрит, паранефрит, флегмона паранефральной клетчатки. Отек легких.
Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Хронический бронхит.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Флегмона паранефральной клетчатки 10 суток L03.8


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Хронический пиелонефрит с обострением 5 лет N11.1

102
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Почечно-каменная болезнь 8 лет N20.0
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №5
Основное заболевание. Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ), железисто-кистозная форма.
Осложнения. Хронический цистит с обострением. Декомпенсированная
гипертрофия мочевого пузыря. Острая задержка мочи (по клиническим дан-
ным). Операция: эпицистостомия. Двусторонний уретерогидронефроз. Гид-
ронефротический нефросклероз. Хронический пиелонефрит. Нефрогенная
артериальная гипертензия (гипертрофия миокарда левого желудочка, вес
сердца 500 г). Хроническая почечная недостаточность, уремия: фибринозный
перикардит, острый язвы желудка, субэндокардиальные некрозы миокарда.
Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
ный период
времени между
10. причина смерти началом пато- Код по МКБ 10
логического
процесса и
смертью

I. а) Уремия месяцы N18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Гидронефротический нефросклероз месяцы N 13.3
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) ДГПЖ годы N 40
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №6
Основное заболевание. Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ), железисто-кистозная форма.
Осложнения. Хронический эрозивно-геморрагический цистит. Хрони-
ческий пиелонефрит. Гидроуретеронефроз. Эксцентрическая гипертрофия
мочевого пузыря. Острая задержка мочи (по клиническим данным). Разрыв
мочевого пузыря. Мочевой перитонит. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Сахарный диабет 2 тип.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизитель-
10. причина смерти ный период
Код по МКБ 10

103
времени между
началом пато-
логического
процесса и
смертью

I. а) Мочевой перитонит 2 суток К65.8


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Разрыв мочевого пузыря 2 суток N 32.4
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) ДГПЖ годы N 40
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №7
Основное заболевание. Системная красная волчанка: волчаночный хро-
нический мезангиокапиллярный гломерулонефрит; полипозный эндокардит
Либмана-Сакса митрального клапана.
Осложнения. Стафилококковый сепсис (бак. исследование), септикопи-
емия: гнойный гонартрит, абсцессы легких, апостематозный нефрит, язвенно-
некротический стоматит. Гиперплазия селезенки и лимфатических узлов.
Отек легких.
Сопутствующие заболевания.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом Код по МКБ
10. причина смерти патологического 10
процесса и смер-
тью

I. а) Стафилококковый сепсис 7 суток А 41.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Системная красная волчанка годы М32.1
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №8
1. Основное заболевание. Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ), железисто-кистозная форма.
2. Конкурирующее заболевание. Атеросклеротический порок аортального
клапана с деформацией створок и сужением аортального отверстия. Эксцен-
трическая гипертрофия миокарда левого желудочка (вес 510)
Осложнения. Декомпенсированная гипертрофия мочевого пузыря. Ге-
моррагический цистит. Острая задержка мочи (по клиническим данным).
104
Операция: эпицистостомия. Некротический нефроз. Мускатная печень. Бурая
индурация легких. Гидроторакс. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коро-
нарных артерий. Гипертоническая болезнь
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом
10. причина смерти патологического
Код по МКБ 10
процесса и смер-
тью

I. а) Острая почечная недостаточность 1 сутки N 17.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) ДГПЖ годы N 40
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
I. Аортальный стеноз
(прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или па- годы I06.0
тологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №9
1. Основное заболевание. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в
фазе прогрессирования: хроническая каверна верхней доли правого легкого,
МБТ+; диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема
легких; хроническое легочное сердце (масса 450 г, тлж-1,9 см, тпж-1 см)
2. Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм: алкогольный дели-
рий (по данным истории болезни), жировой гепатоз, хронический панкреа-
тит.
Осложнения. Вторичный нефропатический амилоидоз, амилоидно-
сморщенные почки. Хроническая почечная недостаточность, уремия (моче-
вина 30 мкмоль/л, креатинин 180 мкмоль/л): острый геморрагический энте-
роколит, нижнедолевая двусторонняя фибринозная пневмония; жировая дис-
трофия печени и миокарда. Кахексия. Отек легких. Отек мозга.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом Код по МКБ
10. причина смерти патологического 10
процесса и смер-
тью

I. а) Уремия месяцы N18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нефропатический амилоидоз годы Е85.3
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких годы A15
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)

105
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Хронический алкоголизм
(прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или па- годы F10.2
тологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №10
Основное заболевание. Ревматоидный артрит с поражением суставов
(деформация лучезапястных, межфаланговых и коленных суставов), легких и
сердца; продуктивный васкулит
Осложнения. Вторичный нефропатический амилоидоз, амилодно-
сморщенные почки (вес почек по 70 г). Хроническая почечная недостаточ-
ность, уремия: фибринозный перикардит, уремические острые язвы желудка.
Жировая дистрофия печени и миокарда. Отек легких. Отек мозга
Сопутствующие заболевания.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом
10. причина смерти патологического
Код по МКБ 10
процесса и смер-
тью

I. а) Уремия месяцы N18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нефропатический амилоидоз годы Е85.3
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) Ревматоидный артрит годы М05.3
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
I I. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью
или патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №11
Основное заболевание. Острый гангренозный калькулезный перфора-
тивный холецистит.
Осложнения. Желчный перитонит. Острое венозное полнокровие парен-
химатозных органов. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты с расслаивающей
мешковидной аневризмой брюшного отдела. Атеросклероз почечных арте-
рий: инфаркт верхнего полюса правой почки, атеросклеротически-
сморщенные почки. Атеросклероз коронарных артерий.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом Код по МКБ
10. причина смерти патологического 10
процесса и смер-
тью

I. а) Желчный перитонит 2 суток К65.8


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Острый гангренозный перфоративный калькулез- 5 суток К81.0

106
ный холецистит
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №12
Основное заболевание. ЦВЗ: ишемический инфаркт лобной доли право-
го полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз передней моз-
говой артерии (до 50%, обтурирующий красный тромб).
Осложнения. Острое венозное полнокровие. Отек легких и мозга.
Сопутствующие заболевания. Острый интракапиллярный продуктивный
гломерулонефрит (без нарушения функции почек). Атеросклероз аорты и ко-
ронарных артерий.
Медицинское свидетельство о смерти:
Приблизительный
период времени
между началом Код по МКБ
10. причина смерти патологического 10
процесса и смер-
тью
I. а) Ишемический инфаркт лобной доли справа, вы-
2 суток I63.3
званный тромбозом передней мозговой артерии
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ
1) Гломерулонефрит характеризуется воспалением:
А. канальцев;
Б. интерстиция;
В. лоханок;
Г. клубочков.

2) Варианты быстропрогрессирующего гломерулонефрита за исключе-


нием:
А. идиопатический;
107
Б. постинфекционный;
В. при паразитарных инфекциях;
Г. при системных заболеваниях.

3) При остром гломерулонефрите почки:


А. большие белые;
Б. большие сальные;
В. зернистые;
Г. пестрые или красные;
Д. крупнобугристые.

4) Нефротический синдром часто осложняет течение:


А. острого гломерулонефрита;
Б. амилоидоза;
В. склеромы;
Г. хронического гломерулонефрита;
Д. хронического пиелонефрита.

5) Синоним болезни минимальных изменений - нефроз:


А. некротический;
Б. желчный;
В. липоидный;
Г. геморрагический.

6) Главный клинический симптом IgA - нефропатии:


А. отеки;
Б. тяжелая протеинурия;
В. рецидивирующая макро- и микрогематурия.

7) К внепочечным изменениям при хроническом гломерулонефрите от-


носят уремический:
А. гепатит;
Б. тиреоидит;
В простатит;
Г. перикардит;
Д. гастроэнтерит.

8) При некрозе эпителия извитых канальцев смерть больного может


наступить от почечной недостаточности:
А. острой;
Б. подострой;
В. хронической.

9) Синдром Киммельстила-Уилсона (узелковый гломерулосклероз) раз-


вивается при:
108
А. подостром гломерулонефрите;
Б. хроническом пиелонефрите;
В. подагре;
Г. сахарном диабете;
Д. миеломе.

10) Стадии амилоидоза почек за исключением:


А. латентная;
Б. уремическая;
В. нефротическая;
Г. восстановления;
Д. гематурическая.

11) Острый некроз канальцев почки, связанный с действием пигментов,


развивается при:
А. гемохроматозе;
Б. инфекциях;
В. краш-синдроме;
Г. шоке различной этиологии.

12) Токсический некроз канальцев почки может быть связан с действи-


ем:
А. солей ртути;
Б. солей кальция;
В. этанола;
Г. четыреххлористого углерода.

13) Осложнение острого пиелонефрита:


А. инфаркт почки;
Б. папиллярный некроз;
В. оментобурсит;
Г. перитонит;
Д. пилефлебитические абсцессы в печени.

14) Макроскопическая характеристика инфаркта почки:


А. красный;
Б. колликвационный;
В. неправильной формы;
Г. белый с геморрагическим венчиком.

15) В развитии хронического пиелонефрита играет роль:


А. вирусная инфекция;
Б. системные заболевания;
Г. бактериальная инфекция;

109
Д. обструкция мочевых путей.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.

Задача №1
Больной 23 лет заболел остро после переохлаждения. В клинической
картине отмечались распространенные отеки. Несмотря на проводимое лече-
ние, нарастали явления почечной недостаточности (высокие цифры остаточ-
ного азота). Через 6 месяцев больной умер от уремии. На вскрытии выявлены
следующие изменения: экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит;
двусторонний нефросклероз (вес почек 100 и 80 г); множественные острые
язвы желудка; хронический дуоденит; фибринозный перикардит («волосатое
сердце»); гипертрофия сердца (вес сердца 460 г, толщина левого желудочка
2,2 см, правого желудочка 0,4 см); фибринозный колит; очаги фибринозной
дольковой пневмонии; отек легких.

Задача №2
Больная, длительное время страдавшая ревматоидным артритом и полу-
чавшая лечение глюкокортикоидами, поступила в клинику с выраженными
распространенными отеками. При обследовании выявлена массивная проте-
инурия, гипопротеинэмия, диспротеинэмия, гиперхолестеринэмия. Несмотря
на проводимое лечение в крови нарастала концентрация креатинина и моче-
вины. На вскрытии выявлены следующие изменения: на секции от трупа ис-
ходит запах мочи; фибринозный перикардит; фибринозный гастроэнтерит;
анасарка; гидроторакс; асцит; «сальные сморщенные почки»; выраженная
ульнарная деформация лучезапястных суставов по типу «плавников моржа»;
«лунообразное лицо»; ожирение по верхнему типу; стрии на передней
брюшной стенке; отек легких; очаги фибринозной бронхопневмонии; острые
язвы желудка; жировая дистрофия миокарда, почек и печени.

Задача №3
У пациентки, длительное время страдавшей сахарным диабетом 2 типа
(уровень глюкозы до 14 ммоль/л), появились боли в поясничной области, ли-
хорадка до 39, дизурия и пиурия. В анализе крови – лейкоцитоз, высокие
цифры СОЭ; в анализе мочи – лейкоцитурия, бактериурия. Несмотря на про-
водимое лечение, состояние пациентки заметно ухудшалось и на 10 день
пребывания в стационаре зафиксирована смерть. На вскрытии выявлены сле-
дующие изменения: почки дряблые, серо-красные с множественными сли-
вающимися абсцессами; пионефроз; папиллонекроз; перинефрит; некроз
эпителия извитых канальцев; тампонада мочевого пузыря гноем (бактериоло-

110
гическое исследование: массивный рост кишечной палочки); атрофия, скле-
роз и липоматоз поджелудочной железы с атрофией и склерозом островков
Лангерганса; множественные атеросклеротические бляшки в артериях серд-
ца, почек, аорты и артерий нижних конечностей с сужением просвета сосу-
дов до 50%.

Задача №4
Пациент, страдавший хроническим гломерулонефритом в течение 15 лет
и посещавший гемодиализ, поступил в отделение интенсивной терапии в тя-
желом состоянии с нарушением сознания и, несмотря на комплекс лечебных
мероприятий, через сутки умер. На вскрытии выявлены следующие измене-
ния: хронический гломерулонефрит (вторично-сморщенные почки); мелкие
множественные серозные кисты почек; спайки полости перикарда и плев-
ральной полости; гипертрофия сердца (700 г); гипертрофия стенки левого
желудочка до 3 см; мелкоочаговый диффузный кардиосклероз; постинфаркт-
ный передне-перегородочный кардиосклероз; атеросклероз коронарных ар-
терий с сужением просвета до 50%; кровоизлияние в теменную долю справа
(очаг красного размягчения 1,5 см); отек мозга; отек легких.

Задача №5
На вскрытии выявлены следующие изменения: гипертрофия стенки мо-
чевого пузыря; гнойный цистит; двусторонний уретерогидронефроз; хрони-
ческий пиелонефрит с обострением; пионефроз; некротический нефроз; ги-
перплазия селезенки (вес 600 г); гиперплазия лимфатических узлов; гнойни-
ки в легких; отек легких; мелкоузловой портальный цирроз печени; жировой
гепатоз; хронический панкреатит; узловая гиперплазия предстательной желе-
зы

Задача №6
На вскрытии выявлены следующие изменения: атеросклероз коронар-
ных артерий с сужением просвета до 75%; мелкоочаговый диффузный кар-
диосклероз; пиелонефритический нефроцирроз; атеросклероз аорты; хрони-
ческий двусторонний пиелонефрит с обострением: множественные очаги
некроза и абсцессы в паренхиме почек; некротический нефроз; уремия (кре-
атинин 348, мочевина 32); фибринозный перикардит; острое венозное полно-
кровие органов; отек легких; фибромиома матки.

Задача №7
На вскрытии выявлены следующие изменения: двусторонний уретеро-
гидронефроз; нефрогенная артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда
левого желудочка (вес сердца 500 г); операция – эпицистостомия; субэндо-
кардиальный циркулярный инфаркт миокарда; гидронефротический двусто-
ронний нефросклероз; хронический цистит; ДГПЖ, узловая железисто-
кистозная форма; отек легких; атеросклероз аорты; атеросклероз коронарных
111
артерий с сужением просвета до 50%; хронический пиелонефрит в стадии
ремиссии.
Задача №8
На вскрытии выявлены следующие изменения: коралловидные конкре-
менты в обеих лоханках почек; двусторонний пиелонефрит; пионефроз; дву-
сторонний гидронефроз; абсцессы в нижних долях легких, селезенке и мио-
карде; отек легких; отек набухание головного мозга с дислокацией ствола;
флегмона паранефральной клетчатки; ожирение; хронический калькулезный
холецистит.

Задача №9
На вскрытии выявлены следующие изменения: двусторонний нефроцир-
роз (вес почек по 80 г); гипертрофия сердца (вес 480 г); фибринозный пери-
кардит; фибринозный колит; деформация суставов кисти с формированием
тофусов и деформация большого пальца стопы; деформация ушных раковин;
в анализах крови – глюкоза 10, креатинин 1000, мочевина 80, мочевая кисло-
та 40); атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы; атеросклероз
аорты.

Задача №10
На вскрытии выявлены следующие изменения: двусторонний гидроуре-
теронефроз, гнойно-геморрагический цистит, хронический двусторонний пи-
елонефрит; множественные абсцессы в почках; пионефроз; гипертрофия
сердца (вес 600 г); камни в мочевом пузыре; флегмона паранефральной клет-
чатки; хроническая язва передней стенки луковицы ДПК с перфорацией;
желчный перитонит; хронический атрофический гастрит.

112
10. Особенности формулировки диагноза при ВИЧ-
инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе и алкогольной
болезни

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)


Стадия инкубации (стадия 1): С момента заражения до клинических
проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3
недель до 3 месяцев).
Стадия первичных проявлений (стадия 2):
2«А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции
или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение
ВИЧ является выработка антител.
2«Б» - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообраз-
ные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы
других инфекций).
2«В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне
временного снижения Т-4 лимфоцитов развиваются вторичные заболевания –
ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес – как правило, хорошо
поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений
острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.
Стадия латентная (стадия 3): Медленное прогрессирование иммуноде-
фицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лим-
фоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от
2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет. Отмечается постепенное сниже-
ние уровня Т-4 лимфоцитов.
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): Продолжается репликация
ВИЧ, приводящая к гибели Т-4 лимфоцитов и к развитию на фоне иммуно-
дефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных
и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый харак-
тер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зави-
симости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.
4«А» - для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные пора-
жения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних
дыхательных путей.
4«Б» - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капо-
ши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних
органов.
4«В» - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.
Терминальная стадия (стадия 5).
ВИЧ-инфекция может фигурировать в качестве основного заболе-
вания лишь при 4 «В» или 5 стадии.
Наличие маркерных заболеваний свидетельствует о стадии СПИД и
ВИЧ-инфекция облигатно расценивается как основное заболевание. В каче-
стве маркёрных инфекций в нашей стране традиционно рассматриваются в
113
первую очередь туберкулёз, пневмоцистоз, токсоплазмоз, цитомегалия,
криптококкоз, инвазивный кандидоз. При формулировании диагноза обяза-
тельно следует учитывать наличие наркомании и хронических вирусных ге-
патитов. При этом следует учитывать, что хронические вирусные гепатиты
не являются ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. При наличии данных
необходимо указывать проводилась ли антиретровирусная терапия (АРВТ).
Отсутствие тяжелых оппортунистических инфекций позволяет говорить
о ВИЧ-инфекции в острой или латентной стадии, в этих случаях она чаще
рассматривается как сопутствующее заболевание при наличии других забо-
леваний, с которыми можно связать летальный исход (вирусные гепатиты,
крупозная пневмония, грипп и др.).
СПИД-ассоциированые заболевания можно включать, как в структуру
основного заболевания, так и выделять особую графу «вторичные заболева-
ния» или даже помещать их в рубрику «осложнения» (пример №1).
Пример №1
Основное заболевание. ВИЧ – инфекция, 4В стадия.
Вторичные заболевания. Токсоплазмоз головного мозга (IgM к ток-
соплазмозу – «+»). Генерализованная цитомегаловирусная инфекция (IgM к
ЦМВ – «+»). Межуточный миокардит. Множественные абсцессы головного
мозга и правой гемисферы мозжечка.
Осложнения. Полисегментарная нижнедолевая серозно-гнойная брон-
хопневмония слева с мелкоочаговыми кровоизлияниями. Дистрофия парен-
химатозных органов. Отек легких. Отек набухание головного мозга с дисло-
кацией ствола. Кахексия.
Сопутствующие заболевания. Хронический вирусный гепатит С без
цирротической перестройки, с низкой гистологической активностью. Хрони-
ческий бронхит. Хронический атрофический гастрит.
Приблизительный
период времени
между началом Код по МКБ
10. причина смерти патологического 10
процесса и смер-
тью

I а) Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция 15 суток В 58.8


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) ВИЧ – инфекция, 4В стадия 1,5 года В 20.7
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических 2 года В18.2
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Хронический вирусный гепатит С

Вирусные гепатиты (В, С, В+С и неуточненной этиологии)

114
В настоящее время при формулировке клинического диагноза использу-
ется классификация хронических гепатитов, принятая в 1994 году в Лос-
Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению печени:
1. По этиологическому и патогенетическому критериям:
Хронические вирусные гепатиты (В, С, Д), неопределенный хрониче-
ский вирусный гепатит, криптогенный хронический гепатит, аутоиммунный
гепатит, лекарственный гепатит.
2. По степени активности: с минимальной, слабо выраженной, умеренно вы-
раженной, выраженной активностью.
3. По стадиям фиброза: 0 - без фиброза, 1 – со слабо выраженным перипор-
тальным фиброзом, 2 - с умеренным фиброзом с портопортальными септами,
3 - с выраженным фиброзом с портоцентральными септами, 4 – цирроз пече-
ни, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной ги-
пертензии и печеночной недостаточности по шкале Чайлда—Пью.
Классификация (этиологическая) циррозов печени:
Приобретенные формы:
1. вирусный (постгепатитный);
2. алкогольный;
3. смешанный;
4. аутоиммунный;
5. токсический (кроме алкогольного);
6. криптогенный;
7. индийский детский цирроз;
8. билиарный первичный (и в исходе первичного склерозирующего хо-
лангита);
9. билиарный вторичный (обтурационный);
Наследственные формы:
1. гемохроматоз;
2. болезнь Уилсона (болезнь Вильсона-Коновалова);
3. талассемия;
4. недостаточность α1-антитрипсина;
5. галактоземия, болезнь накопления гликогена (IV тип), тирозиноз,
непереносимость фруктозы и др.
Классификация (морфологическая) циррозов печени:
1. макронодулярный (крупноузловой);
2. микронодулярный (мелкоузловой);
3. смешанный (макро-микронодулярный, крупно-мелкоузловой);
4. неполный септальный цирроз.
Диагноз цирроза печени должен включать его этиологию, морфологиче-
скую форму, активность, фазу, класс по системе Чайлда—Пью (желательно,
результаты биопсийного исследования печени), характеристику (стадии) пе-
ченочной (печеночно-клеточной), печеночно-почечной недостаточности,
внепеченочных проявлений (синдрома портальной гипертензии) и другие
особенности заболевания.
115
Важнейшие синдромы, осложнения и причины смерти при хроническом
гепатите и циррозах различной этиологии:
1) осложнения портальной гипертензии:
 кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода с разви-
тием массивной кровопотери;
 гемоперитонеум;
 асцит (на фоне напряженного асцита до 10-15 литров смерть
наступает при явлениях декомпенсации сердечной деятельности);
 ателектаз нижних долей легких, обусловленный высоким стояни-
ем диафрагмы вследствие значительного увеличения внутрибрюшного
давления.
2) гнойно-септические процессы
 флегмона кишечника (необратимая стадия портальной интести-
нопатии);
 асцит-перитонит;
 бактериальная бронхопневмония.
3) геморрагический синдром:
 кровотечение из эрозий и острых язв слизистой оболочки желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки;
 холемическое желудочно-кишечное кровотечение, развивающее-
ся на фоне тяжелой печеночной недостаточности и гипербилирубине-
мии;
 множественные кровоизлияния в коже слизистых и внутренних
органах.
Пример №2
Основное заболевание. Хронический вирусный гепатит В (HBsAg+) с
исходом в крупноузловой цирроз печени или Крупноузловой цирроз печени в
исходе хронического вирусного гепатита В, декомпенсированный, класс С по
Чайлд-Пью. Синдром портальной гипертензии: асцит (7 л), двусторонний
гидроторакс (по 800 мл), варикозное расширение вен пищевода, спленомега-
лия (700 г).
Осложнения. Пищеводное кровотечение. Острая постгеморрагическая
анемия. Геморрагический синдром: очаговые кровоизлияния в коже, легких,
слизистой оболочке желудка. Отек легких.
Сопутствующие заболевания. Хронический панкреатит. Хронический
холецистит.
Приблизительный
период времени
между началом
10. причина смерти патологического
Код по МКБ 10
процесса и смер-
тью

I. а) Острая постгеморрагическая анемия 23 часа D 62


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Варикозное расширение вен пищевода с разрывом 6 месяцев I 98.2

116
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) К 74.6/В
в) Цирроз печени в исходе хронического гепатита 3 года
18.0
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Туберкулёз
Включает в себя врожденные и приобретенные формы заболевания,
ятрогенный туберкулез, сочетание туберкулеза легких с пневмокониозами, а
также осложнения вакцинации БЦЖ.
Диагноз должен отражать следующее:
1. Форма туберкулеза:
 первичный туберкулез
 гематогенный (генерализованный и с преимущественным
поражением легких) туберкулез
 вторичный туберкулез (очаговый, инфильтративный, ту-
беркулема, казеозная пневмония, острый кавернозный туберкулез,
фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез).
К ятрогенным формам туберкулеза относят лекарственные («стероид-
ный»), поствакцинальный, развившийся при заражении инцизионным путем,
при переливании крови, трансплантации органов и тканей. При указании
формы туберкулеза (по возможности) необходимо указывать пораженные
сегменты и доли легкого, а также перечислить внелегочные очаги.
2. Фаза течения - прогрессирование (инфильтрация, распад, обсеме-
нение), заживление. Крайне желательным является определение активности
туберкулёзного процесса. Прогрессирование может быть классифицировано
как вялое, умеренное или острое. Фаза заживления включает в себя рассасы-
вание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
3. Осложнения - к наиболее частым осложнениям туберкулеза отно-
сят интоксикацию, амилоидоз, кровотечение, легочное сердце, туберкулез-
ный плеврит, туберкулезный перикардит, менингит и формирование аспер-
гиллемы.
4. Наличие бактериовыделения (способа проведенной диагностики)
и чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам.
Пример №3
Основное заболевание. Фиброзно-кавернозный туберкулез в верхних
долях легких с прогрессированием и распадом, МБТ +.
Осложнения. Рецидивирующее легочное кровотечение. Кахексия: бурая
атрофия паренхиматозных органов и скелетных мышц. Отек легких.
Сопутствующее заболевание. Диффузный коллоидный зоб.
Приблизитель-
10. причина смерти ный период Код по МКБ 10
времени между

117
началом патоло-
гического про-
цесса и смертью

I. а) Острая постгеморрагическая анемия 12 часов D 62


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
3 дня R 04.8
б) Рецидивирующее легочное кровотечение
(патологическое состояние, которое привело к возникновению
вышеуказанной причины) 4 месяца А 15.0
в) Фиброзно-кавернозный туберкулез с распадом, МБТ+
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Алкогольная болезнь
Алкогольная болезнь на современном этапе, в соответствие с требова-
ниями МКБ-10, рассматривается как группа нозологических форм, объеди-
няющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием эта-
нола (этилового спирта).
1-ой стадии – эпизодических острых алкогольных интоксикаций, со-
ответствует простому алкогольному опьянению, или острой алкогольной ин-
токсикации.
2-й стадии – пагубное употребление алкоголя (злоупотребление алко-
голем) в диагнозе принято обозначать как хроническую алкогольную инток-
сикацию (ХАИ) без упоминания о синдроме зависимости.
3-й стадии – синдром зависимости, вызванный употреблением алкого-
ля – хронический алкоголизм.
Острая алкогольная интоксикация - результат основного действия
этанола, которое заключается в появлении опьянения, т.е. комплекса психи-
ческих и неврологических расстройств, сопровождающихся характерными
симптомами. Глубина опьянения, скорость его развития зависит от количества
выпитых спиртных налитков, их крепости и индивидуальных особенностей
человека.
Выделяют 3 степени опьянения: легкая - концентрация алкоголя в крови
до 2%о, что соответствует 0,5-1,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела че-
ловека; средняя - в крови выявляется 2-3%о алкоголя, т.е. этанола было
принято 1,5-2,5 мл на 1 кг массы тела; тяжелая - возникает при концентрации
этанола в крови 3-5%о и больше, что соответствует 2,5-4,5 мл алкоголя на 1
кг массы. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может
быть непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией, обусловленной
глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью.
При поступлении в стационар пациента с подозрением на алкогольное
отравление, необходимо взять кровь (мочу) на выявление этанола, с заполне-

118
нием «Направления на химико-токсикологическое исследование» по форме
452/у-06.
В случае летального исхода от острой алкогольной интоксикации –
отравления этанолом (этиловым спиртом) и его суррогатами, последняя все-
гда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная но-
зологическая единица) – первоначальная причина смерти.
Заключительный клинический диагноз отравления этанолом и/или его
суррогатами требует направления тела умершего на судебно-медицинское
вскрытие!
Хронический алкоголизм (синдром зависимости от алкоголя, алко-
голизм) – групповое понятие с проявлениями зависимости от алкоголя, диа-
гностируемыми наркологами (психиатрами) при жизни больного (абстинент-
ный синдром, алкогольный делирий, алкогольные психотические расстрой-
ства). Диагноз «хронический алкоголизм» является наркологическим (психи-
атрическим) и выставляется только на основании заключения нарколога
(психиатра).
Диагноз «хронический алкоголизм» может быть выставлен в различных
рубриках заключительного клинического, патологоанатомического или су-
дебно-медицинского диагнозов, только в следующих случаях (пример 4):
1. в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного име-
ется запись специалиста (врача-нарколога или психиатра) об установ-
лении диагноза «хронический алкоголизм»;
2. в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного име-
ется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного
психоза, диагностированного врачом-наркологом или психиатром
(пример№4);
3. в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного име-
ется запись (или выписка) о том, что больной проходил лечение или
состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.
Пример №4
Основное заболевание. Хронический алкоголизм с полиорганными про-
явлениями: алкогольный психоз (делирий — диагноз психиатра), алкоголь-
ная энцефалопатия, хронический алкогольный гастрит, жировой гепатоз.
Осложнения. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его
ствола.
Сопутствующие заболевания.
Приблизитель-
ный период
времени между Код по МКБ
10. причина смерти началом патоло- 10
гического про-
цесса и смертью

I.а) Алкогольный психоз (делирий) 12 часов F 10.4


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Хронический алкоголизм 2 года F10.2
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)

119
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Во всех остальных случаях злоупотребления алкоголем (бытовом пьян-


стве), когда нельзя использовать термин «хронический алкоголизм», диагноз
следует начинать с другого группового понятия – «хроническая алкоголь-
ная интоксикация».
Хроническая алкогольная интоксикация – это системное заболевание,
при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и
системы. Поэтому, после указания в диагнозе этого группового понятия и
двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется ал-
когольная органная патология – нозологические единицы: алкогольная кар-
диомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения пе-
чени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофиче-
ский гастрит) и почек (IgA-нефрит) (пример №5).
При хроническом алкоголизме или ХАИ в случаях, когда первоначаль-
ной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а измене-
ния прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного за-
болевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его
поражение (например, острый алкогольный панкреатит или алкогольный
цирроз печени и т.д). В таком диагнозе хронический алкоголизм или ХАИ с
перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболе-
вание (пример №6)
Пример №5
Основной. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными
проявлениями: жировой гепатоз, мелкоузловой цирроз печени, хронический
глубокий гастрит с эрозиями в кардиальном отделе, алкогольная энцефалопа-
тия.
Осложнения. Синдром портальной гипертензии: варикозное расшире-
ние вен нижней трети пищевода, спленомегалия (500 г), асцит ( 3литра).
Алиментарная кахексия. Отек набухание головного мозга с дислокацией
ствола.
Сопутствующие. Узловой коллоидный зоб. Катаральный бронхит.
Приблизительный
период времени
Код по МКБ
10. причина смерти между началом
10
патологического
процесса и смертью

I.а) Алиментарная кахексия 2 месяца Е 41


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Алкогольная энцефалопатия 6 месяцев G31.2
(патологическое или состояние, которое привело к возникновении вышеуказанной причины)
в) Хроническая алкогольная интоксикация годы F10.1

120
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) .

Пример №6
Основное заболевание. Алкогольный мелкоузловой цирроз печени (уме-
ренной активности, по Чайлд-Пью класс С) в стадии декомпенсации в исхо-
де хронического активного гепатита и жирового стеатоза. Синдром порталь-
ной гипертензии: асцит (10 л), варикозное расширение вен пищевода в ниж-
ней трети, спленомегалия (600 г).
Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиор-
ганными проявлениями: хронический индуративный панкреатит, хрониче-
ский атрофический гастрит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энце-
фалопатия.
Осложнения. Острая печеночная недостаточность: паренхиматозная
желтуха. Некротический нефроз. Кахексия. Отек головного мозга
Сопутствующие заболевания. Узловая гиперплазия предстательной же-
лезы.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Печеночно-почечная недостаточность 8 дней F 10.4


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Алкогольный мелкоузловой цирроз печени 3 года K70.3
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических годы F10.1
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Хроническая алкогольная интоксикация

Задания в тестовой форме


Выберите правильный ответ
1) Какое заболевание относят к СПИД (ВИЧ) - ассоциированным:
А. вирусный гепатит;
Б. цирроз;
В. токсоплазмоз головного мозга;
Г. рак желудка.

2) В случае смерти пациента в стационаре от ВИЧ-инфекции в терми-


нальной стадии, тело умершего:
121
А. можно выдать без вскрытия по заявлению родственников;
Б. обязательно направляется на судебно-медицинское исследова-
ние;
В. обязательно направляется на патологоанатомическое вскрытие.

3) У пациентов с каким заболеванием резко увеличивается риск развития


туберкулеза:
А. бронхиальная астма;
Б. рак легкого;
В. хронический алкоголизм;
Г. вирусный гепатит.

4) Осложнением вторичного туберкулеза является:


А. амилоидоз;
Б. очаг Гона;
В. спондилит;
Г. анкилоз.

5) К формам-фазам вторичного туберкулеза не относится:


А. миллиарный;
Б. туберкулема;
В. очаг Абрикосова;
Г. казеозная пневмония;
Д. острый кавернозный;
Е. цирротический.

6) Исход очага Абрикосова- формирование очага:


А. Гона;
Б. Симона;
В. Штефко;
Г. Струкова;
Д. Никифорова;
Е. Ашоффа-Пуля.

7) Проявлением синдрома портальной гипертензии при циррозе печени


является:
А. варикозное расширение вен пищевода;
Б. некротический нефроз;
В. жировой гепатоз;
Д. атрофия селезенки;
Е. кардиомегалия.

8) В случае смерти пациента от отравления этанолом, тело умершего:


А. можно выдать без вскрытия по заявлению родственников;

122
Б. обязательно направляется на судебно-медицинское исследова-
ние;
В. обязательно направляется на патологоанатомическое вскрытие.

9) Причина смерти при вирусном циррозе печени:


А. нарастающая печеночно-клеточная недостаточность;
Б. хроническая сердечная недостаточность;
В. тромбоэмболия легочной артерии;
Г. генерализованная инфекция.

10) Самая частая причина обструкции воротной вены – поражение пече-


ни:
А. при циррозах;
Б. шистосомозе;
В. врожденном фиброзе;
Г. опухолях.

11) При длительном холестазе цвет печени может быть:


А. серый;
Б. желтый;
В. зеленый;
Г. коричневый.

12) При алкогольном стеатозе в гепатоцитах накапливаются:


А. белки;
Б. жиры;
В. углеводы.

13) Возможное осложнение цирроза печени:


А. нефротический синдром;
Б. портальная гипертензия;
В. вторичный амилоидоз;
Г. перфорация стенки желудка;
Д. острый панкреатит.

14) Портальная гипертензия по отношению к циррозу печени является:


А. осложнением;
Б. проявлением болезни;
В. случайным совпадением.

15) Печеночная недостаточность по отношению к циррозу печени явля-


ется:
А. осложнением;
Б. проявлением болезни;
123
В. случайным совпадением.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.
Задача №1
На вскрытии выявлены следующие изменения: выраженная желтуш-
ность кожного покрова, слизистых и серозных оболочек; множественные
сливные внутрикожные и субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в
брыжейке тонкой кишки и в перикарде; мелкоузловой цирроз печени (масса
печени 1000 г.); асцит (3 л); спленомегалия; очаговые множественные пете-
хиальные кровоизлияния в полушария головного мозга; мелкоочаговая гной-
ная бронхопневмония; жировой стеатоз; индуративный панкреатит; отек
набухание головного мозга с дислокацией ствола; клинически - в общем ана-
лизе крови тяжелая тромбоцитопения, гепатит В+, С+.

Задача №2
На вскрытии выявлены следующие изменения: выраженное истощение:
практически полное отсутствие подкожно-жировой и висцеральной клетчат-
ки, бурая атрофия мышц, сердца и почек; верхние доли легких деформирова-
ны с фиброзом и множественными кавернами, заполненными творожистыми
массами и нагноением, в левом легком со сгустками крови; в просвете брон-
хов и трахеи сгустки крови; отек легких; малокровие внутренних органов;
хронический панкреатит; атрофический гастрит.

Задача №3
На вскрытии выявлены следующие изменения: желтушность кожи и
слизистых оболочек; асцит 2 литра; двусторонний гидроторакс по 300 мл;
желчный нефроз; гепатомегалия (3,5 кг.); жировой гепатоз; крупноузловой
цирроз печени; спленомегалия; двусторонняя полисегментарная пневмония
(бактериальное исследование - массивный рост s.aureus); варикозное расши-
рение вен желудка; отек легких; хронический индуративный панкреатит.

Задача №4
На вскрытии выявлены следующие изменения: инфаркт мозга в левой
теменной доле диаметром 6,5 см, микроинфаркт в области подкорковых ядер
справа; старая киста 1,5 см в левой гемисфере мозжечка; незначительная
гидроцефалия; атрофия лобных долей; атеросклероз среднемозговой артерии
со стенозом до 50%; отек набухание головного мозга с дислокацией ствола;
дистрофия паренхиматозных органов; гнойный бронхит; мелкоочаговая
бронхопневмония; в S3 верхней доли легкого слева туберкулома 2,5 см; об-
124
литерация левой плевральной полости; ЖКБ: хронический холецистит; ка-
хексия.

Задача №5
На вскрытии выявлены следующие изменения: мелкоузловой цирроз пе-
чени; асцит (10 л); хронический индуративный панкреатит, обострение с
множественными мелкими жировыми некрозами, псевдокистами и атрофией
островков Лангерганса; в анализе крови – глюкоза 20 млмоль/л; отек мозга с
вклинением; жировой гепатоз; верхушка правого легкого деформирована с
казеозным инкапсулированным очагом 1 см; хронический гнойный обструк-
тивный бронхит.

Задача №6
На вскрытии выявлены следующие изменения: некроз эпителия каналь-
цев почек; варикозное расширение вен пищевода с кровотечением; сплено-
мегалия (500 г); острая постгеморрагическая анемия; отек легких; желтушное
окрашивание кожи, серозных, слизистых оболочек; асцит (3 л); кровь в же-
лудке (2 л); жировой гепатоз; хронический активный гепатит; алкогольный
цирроз печени мелкоузловой; хронический панкреатит; алкогольная кардио-
миопатия; хронический обструктивный бронхит; диффузная обструктивная
эмфизема легких.

Задача №7
На вскрытии выявлены следующие изменения: алкогольный жировой
гепатоз; хронический панкреатит; хронический алкогольный гепатит; алко-
гольная кардиомиопатия с эксцентрической гипертрофией (вес 650 г); гидро-
торакс; анасарка; бурая индурация легких; «мускатная» печень; цианотиче-
ская индурация почек и селезенки; отек легких; сахарный диабет 2 тип, атро-
фия и склероз поджелудочной железы; хронический катаральный бронхит;
хронический ларингит; полипозный рак гортани (высокодифференцирован-
ный плоскоклеточный рак с ороговением) Т1Н0М0.

Задача №8
На вскрытии выявлены следующие изменения: цирротический туберку-
лез; легочное сердце; хронический деформирующий бронхит; гидроторакс;
мускатная печень; бляшковидный рак верхнедолевого (плоскоклеточный
рак) бронха; цианотическая индурация почек и селезенки; отек легких; ате-
росклероз аорты; атеросклероз коронарных артерий.

Задача №9
На вскрытии выявлены следующие изменения: хронический индуратив-
ный псевдотуморозный панкреатит, ремиссия; алкогольная кардиомиопатия;
нижнедолевая пневмония справа в стадии серого опеченения; фибринозный
плеврит справа; жировой гепатоз; чрезвертельный перелом левой бедренной
125
кости без смещения; выраженные кровоизлияния в мышцы бедра; илеофемо-
ральный тромбоз слева; некротический нефроз; отек легких.

Задача №10
На вскрытии и после гистологического изучения выявлены следующие
изменения: генерализованный герпес; токсоплазмоз головного мозга; пнев-
моцистная пневмония; очаговый туберкулез верхушки легкого справа; в ана-
лизе крови – антитела к ВИЧ; атрофия селезенки и лимфатических узлов; ак-
тивный гепатит В и С с фиброзом; кахексия; отек легких; отек мозга.

126
11. Особенности формулировки диагноза при
ятрогенной патологии

Ятрогении (порожденные врачом) – это патологические процессы, со-


стояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обуслов-
лено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения, выполнения
диагностических и профилактических процедур. Ятрогении могут являться
основным заболеванием, осложнением и сопутствующим заболеванием.
Ятрогения 1 категории – патологические процессы и реакции, не связан-
ные с основным заболеванием или его осложнением и не играющие суще-
ственной роли в танатогенезе. Они занимают место сопутствующего заболе-
вания.
Ятрогения 2 категории - патологические процессы, реакции и осложне-
ния, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснован-
ным показаниям и выполненные правильно. В патологоанатомическом диа-
гнозе ятрогении 2 категории должны занимать место осложнения или второ-
го заболевания комбинированном диагнозе.
Ятрогения 3 категории - патологические процессы, необычные смер-
тельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными
или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной ле-
тального исхода. Они занимают место основного заболевания.
В проблеме ятрогенной диагностики неизбежна необходимость обсуж-
дения вопроса о соотношении ятрогений и врачебных ошибок, а также вины
при этом врача.
Врачебная ошибка (по И.В. Давыдовскому) – добросовестное заблуж-
дение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее ме-
тодов или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности
подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности,
невнимательности или медицинского невежества. Огромное число ятрогений
возникает не по вине врача. Поэтому инкриминировать ему последствия
нельзя. Ятрогения – неравнозначна виновности.
Несчастный случай – осложнения в процессе диагностики и лечения,
которые можно предотвратить лишь отказавшись от лечения (внезапная
смерть перед или во время операции от эмоционального шока, наступление
смерти при применении лекарств или вакцинации, выполненных в соответ-
ствие с инструкциями, рефлекторная остановка сердца при проведении ан-
гиографии и т.д.).
Вред здоровью, нанесенный медицинским работником при осуществле-
нии профессиональных обязанностей с нарушением современных требований
науки и практики, положений медицинской этики и нормативных актов, мо-
жет быть умышленными и неосторожными.
Виды ятрогений

1. Медикаментозные
127
Пример 1
1. Основное заболевание. Множественные острые язвы желудка и тон-
кой кишки при бессистемном назначении стероидных препаратов.
2. Фоновое заболевание. Ревматоидный артрит.
Осложнения. Острая постгеморрагическая анемия.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Острая постгеморрагическая анемия 5 дней D62


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Острые язвы желудка и тонкой кишки 7 дней K25/Y42.0
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических годы М068
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Ревматоидный артрит

2. Инструментально-диагностические
Пример 2
1. Основное заболевание. Инструментальная перфорация пищевода в
ходе выполнения ФГДС.
2. Фоновое заболевание. Язвенная болезнь желудка
Осложнения. Гнойный медиастинит.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Гнойный медиастинит 2 дня J85.3


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) Т81.2/
б) Перфорация пищевода 3 дня
Y60.4
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции годы К 25
(название, дата) . Язвенная болезнь желудка

3. Хирургические
Пример 3
1. Основное заболевание. Хронический абсцесс возле оставленной под-
диафрагмально салфетки 3 года назад при резекции желудка.
2. Фоновое заболевание. Язвенная болезнь желудка, резекция 1/3 желуд-
ка.
128
Осложнения. Нефропатический амилоидоз. Уремия.

Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Уремия 6 месяцев N18.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нефропатический амилоидоз 1 год E85.8
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) K65.8
в) Хронический абсцесс поддиафрагмальный 3 года / Y61.0
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции 3 года К 25.7
(название, дата) . Операция резекции хронической язвы желудка

4. Наркозно-анестезиологические
Пример 4
1. Основное заболевание. Анафилактический шок на перидуральное
введение лидокаина при подготовке к простатэктомии.
2. Фоновое заболевание. Аденоматозная гиперплазия предстательной
железы.

Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Анафилактический шок при введении лидокаина минуты Т88.6/Y69


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) . Аденоматозная
гиперплазия предстательной железы 2 года N40
Операция простатэктомии

5. Связанные с применением технических средств


Пример 5
1. Основное заболевание. Нагноение ложа электрокардиостимулятора,
перелом электрода, гнойный перикардит.
2. Фоновое заболевание. Атеросклеротический кардиосклероз
Осложнения. Острая левожелудочковая недостаточность.
Приблизительный
10. причина смерти период времени Код по МКБ 10
между началом
129
патологического
процесса и смертью

I.а) Острая левожелудочковая недостаточность часы I50.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Нагноение ложа электрокардиостимулятора, перелом 2 суток T88.7/Y71
электрода, гнойный перикардит
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
годы I25.1
(название, дата) . Атеросклеротический кардиосклероз

6. Трансфузионно-инфузионные
Пример 6
1. Основное заболевание. Посттрансфузионный гемолитический шок
вследствие переливания несовместимой по группе крови.
2. Фоновое заболевание. Лейомиома матки.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью
I.а) Посттрансфузионный гемолитический шок вслед- T80.3/Y65.
часы
ствие переливания несовместимой по группе крови 0
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
годы D26
(название, дата) . Лейомиома матки

7. Инфекционно-септические
Пример 7
1. Основное заболевание. Гнойный тромбофлебит подключичной вены
после катетеризации.
2. Фоновое заболевание. Диффузный токсический зоб. Операция ти-
реоидэктомии.
Осложнение. Сепсис, септикопиемия.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Сепсис часы А41.0


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Гнойный тромбофлебит подключичной вены после T80.2/Y84.
катетеризации. 3 суток
0

130
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
месяцы Е05.0
(название, дата) . Диффузный токсический зоб, операция.

8. Реанимационные
Пример 8
1. Основное заболевание. Перфорация трахеи эндотрахеальной трубкой,
пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.
2. Фоновое заболевание. Фибромиома матки. Операция.
Осложнение. Шок.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Шок 5 минут Y69


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) T81.2/Y65.
б) Перфорация трахеи эндотархеальной трубкой 15 минут
4
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
годы D25.1
(название, дата) .Фибромиома матки, операция.

9. Лучевые
Пример 9
1. Основное заболевание. Постлучевые рубцовые стриктуры обоих мо-
четочников.
2. Фоновое заболевание. Рак шейки матки. Операция. Лучевая терапия 5
лет назад.
Осложнение. Хронический пиелонефрит.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью

I.а) Хронический пиелонефрит 2 года N11.1


(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) Постлучевые рубцовые стриктуры обоих мочеточни- N99.8/Y84.
ков. 15 минут
2
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
131
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
5 лет С53.1
(название, дата) .Рак шейки матки, операция. Лучевая терапия

10. Профилактические
Пример 10
Основное заболевание. Поствакцинальный энцефалит. Эпилептический
статус (по клиническим данным).
Осложнение. Отек головного мозга.
Приблизительный
период времени
10. причина смерти между началом Код по МКБ 10
патологического
процесса и смертью
G04.0/Y59.
2 года
I.а) Поствакцинальный энцефалит. 8
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б)
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в)
(первоначальная причина смерти, указывается последней)
г)
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшей к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата)

11. Информационные

Задания в тестовой форме

Выберите правильный ответ


1) Ятрогения какой категории обозначается как патологические процес-
сы и реакции, не связанные с основным заболеванием или его осложнением и
не играющие существенной роли в танатогенезе и занимающие место сопут-
ствующего заболевания?
А. 1 категории;
Б. 2 категории;
В. 3 категории;
Г. 4 категории.

2) Ятрогения какой категории выступает в патологоанатомическом диа-


гнозе как основное заболевание?
А. 1 категории;
Б. 2 категории;
В. 3 категории;
Г. 4 категории.

132
3) К врачебным ошибкам не относятся случаи, если они связаны с:
А. атипичностью заболевания;
Б. несовершенством врачебной науки;
В. недостаточной подготовкой врача;
Г. халатностью.

4) Перфорация стенки пищевода во время проведения ФГДС с развити-


ем гнойного медиастинита относится к ятрогении:
А. 1 категории;
Б. 2 категории;
В. 3 категории;
Г. 4 категории.

5) Анафилактический шок на введение лидокаина относится к:


А инструментально-диагностическим ятрогениям;
Б. инфузионно-трансфузионным ятрогениям;
В. реанимационным ятрогениям;
Г. наркозно-анестезиологическим;
Д. хирургическим ятрогениям.

Ситуационные задачи

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз, выделив основное


заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Заполните медицинское свидетельство о смерти.

Задача №1
На вскрытии обнаружены следующие изменения: острый флегмонозный
аппендицит; периаппендицит; каловый перитонит; лапаротомия – аппендэк-
томия; острый катаральный бронхит; постинфарктный кардиосклероз перед-
ней стенки левого желудочка; гипертрофия сердца (вес 600 г); интраопераци-
онное ранение слепой кишки; перфорация слепой кишки; отек легких, отек
мозга; фибромиома матки.

Задача №2
На вскрытии обнаружены следующие изменения: гемотампонада сер-
дечной сорочки; стенозирующий атеросклероз бедренных артерий; трофиче-
ские язвы правой голени и стопы; отек легких; перфорация стенки правого
предсердия концом пластикового катетера при катетеризации подключичной
вены; хроническая язва желудка в стадии ремиссии; хронический калькулез-
ный пиелонефрит; нефролитиаз.

Задача №3

133
На вскрытии обнаружены следующие изменения: кислотно-
аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона); аспирация желудочного
содержимого в дыхательные пути; язвенная болезнь желудка со стенозом пи-
лорического отдела; операция лапаротомии, начало интубационного наркоза;
хронический гепатит; атеросклероз аорты.

Задача №4
На вскрытии обнаружены следующие изменения: блюдцеобразный рак
желудка (умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома), лапа-
ротомия – субтотальная резекция желудка по Бильрот 2; сквозное ранение
правой подключичной вены при ее катетеризации, проникающее в верхушку
правого легкого; правосторонний пневмоторакс; дренирование правой плев-
ральной полости, расправление правого легкого; несостоятельность швов
культи 12-перстной кишки; разлитой гнойный перитонит.

Задача №5
На вскрытии обнаружены следующие изменения: желчекаменная бо-
лезнь; хронический калькулезный холецистит; хронический панкреатит; хро-
нический гепатит; операция- лапаротомия, холецистэктомия; признаки ана-
филактического шока на введение полиглюкина.

134
12. Эталоны ответов

Глава 1: 1А, 2А,3А,4А,5Г,6Г,7А,8Б,9А,10В.

Глава 2: 1В, 2В,3Б,4А,5А,6А,7Б,8А,9В,10А.

Глава 3: 1В, 2Б,3Г,4В,5Г,6А,7А,8В,9А,10Г.

Глава 4: 1Б, 2Г,3А,4В,5А,6В,7В,8А,9В,10Д,11В,12Г,13Г,14А,15Г.

Глава 5: 1Б, 2В,3Б, 4Г,5А,6В,7В,8А,9А,10Д,11А,12Г,13В,14Б,15Д.

Глава 6: 1А, 2А,3Г,4Б,5А,6Г,7Д,8В,9Г,10Г,11Г,12Г,13А,14А,15Д.

Глава 7: 1В, 2Г,3Г,4Б,5В,6В,7А,8А,9Б,10Г,11В,12А,13Б,14В,15Б.

Глава 8: 1Г, 2А,3Б,4В,5Г,6А,7А,8А,9Б,10А,11В,12А,13Б,14А,15В.

Глава 9: 1Г, 2В,3Г,4Б,5В,6В,7Г,8А,9Г,10Д,11В,12А,13Б,14Г,15Д.

Глава 10: 1В, 2В,3В,4А,5А,6Е,7А,8Б,9А,10А,11В,12Б,13Б,14Б,15А.

Глава 11: 1А, 2В,3Г,4В,5Г.

135
13. Литература
Основная литература:

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руковод-


ство. 2-е изд. - М.: РМАПО, 1998.
2. Варшавский В.А. и др. Тестовые задания по патологической анато-
мии: Учебное пособие. В 3 кн. – М.: Практическая медицина, 2016.
3. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление
клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. – М.: МИА,
2008.
4. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление
клинического и патологоанатоми-ческого диагнозов: Справочник. 2-е изд.,
перераб. и доп. — М.: МИА, 2011.
5. Кудачков Ю.А. Основы клинической патологической анатомии. По-
собие по секционному и биопсийному делу для студентов. – Ярославль.: Диа-
пресс, 2000.
6. Некачалов В.В. Ятрогения (патология диагностики и лечения): Посо-
бие ля врачей. – Спб., 1998.
7. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биоп-
сийно-секционному курсу: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2002.
8. Пальцев М.А., Пауков В.С., Улумбеков Э.Г. Патология: Руководство.
– М., 2002.
9. Пальцев М.А., Кактурский Л. В., Зайратьянц О. В. Патологическая
анатомия: национальное руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
10. Струков А. И. Патологическая анатомия: Учебник. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2013.

Дополнительная литература:

1. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагности-


ка патологических процессов. Практическое руководство. – М.: Медицина,
1987.
2. Криволапов Ю.А. Макроскопическое исследование биопсийного
и операционного материала. Руководство для врачей-патологоанатомов. —
М.: Практическая медицина, 2019.
3. Повзун С.А. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая ана-
томия. – СПб.: «ИПК «Коста», 2009.
4. Повзун С.А. Патологическая анатомия в вопросах и ответах: Учебное
пособие для мед. вузов / - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
5. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. СПб: Се-
веро-Запад, 1999.
6. Франк Г.А., Мальков П.Г. Патолого-анатомические исследования:
нормативные документы. М.: Издательский дом "Практическая медицина",
2017 .
136