ДОКТМО

РЕФЕРАТ

Тема: «Коронавирус – диагностика, клиника, эпидемиология, лечение и

профилактика»

Выполнила: рентгенлаборант кабинета КТ отделения лучевой диагностики и

терапии Скляревская В.В.

Донецк 2020г.
 1. ВСТУПЛЕНИЕ
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-
содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их
естественных хозяев), так и человека. По результатам серологического и
филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода:
Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. У
людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм
острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого еспираторного
синдрома (ТОРС или SARS). В настоящее время среди населения
циркулируют четыре сезонных коронавируса (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как
правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней
степени тяжести, а также два высокопатогенных коронавируса – вирус
ближневосточного респираторного синдрома (MERS) и новой
коронавирусной инфекции COVID-19.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Основным источником инфекции COVID-19 является больной человек,
в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.
Наибольшую опасность для окружающих представляет человек в последние
два дня инкубационного периода и первые дни болезни.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-
пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2
является воздушнокапельный, который реализуется при кашле, чихании и
разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь
передачи реализуется во время рукопожатий и других видах
непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через
пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.
Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием
медицинской помощи. Медицинские работники подвергаются самому
высокому риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения
профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт.
Риск реализации воздушно-капельного и контактного путей передачи
возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-
эпидемиологического режима, в том числе правил инфекционной
безопасности (использование средств индивидуальной защиты). Существует
высокий риск формирования эпидемических очагов COVID-19 в
организованных коллективах (воинские коллективы, образовательные
учреждения, дома престарелых, психоневрологические диспансеры,
общежития, медицинские организации) в случае нарушения санитарно-
противоэпидемического режима. Также существует риск возникновения
множественных заболеваний в коллективах организаций закрытого типа при
несоблюдении мер профилактики инфекции.
3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7
суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:
 Повышение t тела (> 90%);
 Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в
80% случаев;
 Одышка (30%);
 Утомляемость (40%);
 Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и
вкуса, признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента
инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут
быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%),
кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные
симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии
повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19:
 ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных
путей);
 Пневмония без дыхательной недостаточности;
 ОРДС (пневмония с ОДН);
 Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
 ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.
Гипоксемия (SpO2 < 88%) развивается более чем у 30 % пациентов.

4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном
на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской
помощи проводится комплекс клинического обследования для определения
степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное
обследование, исследование диагностического материала с применением
МАНК, пульсоксиметрию.
По результатам проведенного комплекса клинического обследования
решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме
дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании
клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и
результатов лабораторных исследований.
При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном
на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской
помощи проводится комплекс клинического обследования для определения
степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное
обследование, исследование диагностического материала с применением
МАНК, пульсоксиметрию. По результатам проведенного комплекса
клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской
помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается
на основании клинического обследования, данных эпидемиологического
анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1) Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,

эпидемиологического анамнеза.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие
зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие
тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на
инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19
подтвержден лабораторно.
2) Физикальное обследование с установлением степени
тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

 Оценку видимых слизистых оболочек верхних

дыхательных путей;
 Аускультацию и перкуссию легких;
 Пальпацию лимфатических узлов;
 Исследование органов брюшной полости с определением
размеров печени и селезенки;
 Пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления
дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.
 3) Лабораторная диагностика этиологическая:

 Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК;

 Выявление антигена SARS-CoV-2 c применением
иммунохроматографических методов;
 Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и
IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к рецептор-связывающему домену
поверхностного гликопротеина S).

4) Лабораторная диагностика общая (дополнительная):

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от
степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением
пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных
лабораторных исследований. В случае госпитализации по поводу
среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо выполнить
следующие исследования:
Общий (клинический) анализ крови с определением уровня
эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов,
лейкоцитарной формулы.
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты,
глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин,
альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропонин, ферритин). Биохимический
анализ крови не дает какойлибо специфической информации, но
обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной
дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие
осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают
влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером
активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом
поражения легочной ткани и является основанием для начала
противовоспалительной терапии.
Гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрий-
уретический пептид – NT-proBNP/BNP. Прокальцитонин при
коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких
находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина
свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с
тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и
прогнозом при бактериальных осложнениях.
Коагулограмма в объеме: активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, протромбиновое
отношение, фибриноген, D-димер (количественным методом).

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее
назначение лечения до развития полного симптомокомплекса
жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии, ОРДС, сепсиса.
Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих
рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях
заболевания.
В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг
состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического
состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать
поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в
соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской
помощи по данным заболеваниям.

5.1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые
могут быть использованы при лечении COVID-19. К ним относятся
препараты фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин,
азитромицин (в сочетании с гидроксихлорохином), интерферон-альфа.
Имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии всеми
препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности
или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению
врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная
польза для пациента превысит риск их применения
5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время продолжаются клинические исследования
эффективности и безопасности глюкокортикоидов (ГК) и таргетных
препаратов у пациентов с тяжелым/критическим течением коронавирусной
инфекции.
Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов
(САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является
следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы,
спровоцированной острой вирусной инфекцией, пациентам, наряду с
симптоматической и этиотропной терапией, в подавляющем большинстве
случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия для подавления
гиперактивации иммунной системы.
Опыт лечения первичного и вторичного САМ/ГЛГ в ревматологической
и гематологической практике, а также синдрома высвобождения цитокинов
предполагает раннюю терапевтическую интервенцию для предотвращения
необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной
недостаточности.
5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматическое лечение включает:
 Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты,
например, парацетамол);
 Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита
(увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные
деконгестанты);
 Комплексную терапию бронхита (мукоактивные,
бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5 ºС. При плохой
переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении
артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии
ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие
препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным
препаратом является парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или
выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на
основе морской воды (изотонических, а при заложенности –
гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные
деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут
быть использованы различные растворы с антисептическим действием.
 5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ
ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ
Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных
признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение
прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109 /л, появление гнойной
мокроты).
Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании
тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с
резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний,
предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов
микробиологической диагностики. С целью уменьшения нагрузки на
медицинский персонал целесообразно использовать пероральные формы
антимикробных препаратов, ступенчатую терапию
(амоксициллин/клавулановая кислота в/м, в/в – переход на прием
амоксициллина/клавулановой кислоты per os, цефтриаксон, цефотаксим в/м,
в/в с последующим переходом на цефдиторен per os).
Пациентам в тяжелом состоянии (ОРИТ) при наличии признаков
бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление
гнойной мокроты) рекомендована комбинированная терапия: защищенные
аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота,
амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим
цефтаролина фосамил,) в/в комбинации с азитромицином или
кларитромицином в/в. Альтернативой является применение цефалоспоринов
третьего поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в комбинации с
респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в. При
совместном использовании фторхинолонов с препаратами группы 4-
аминохинолонов (гидроксихлорохин) следует учитывать риск
потенциирования кардиотоксического эффекта.

6. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

В Российской Федерации зарегистрированы две вакцины для профилактики
новой коронавирусной инфекции COVID-19 у взрослых лиц от 18 до 60 лет,
индуцирующие формирование гуморального и клеточного иммунитета в
отношении SARS-CoV-2:
 11.08.2020 г. зарегистрирована комбинированная векторная вакцина
(«Гам-КОВИД-Вак»),
 13.10.2020 г. зарегистрирована вакцина на основе пептидных антигенов
(«ЭпиВакКорона»).
 Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак») получена
биотехнологическим путем, при котором вирус SARS-CoV-2 не
используется. Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный
аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий
ген S-белка SARS-CoV-2 (компонент I) и рекомбинантный аденовирусный
вектор на основе аденовируса человека 5 серотипа, несущий ген S-белка
SARS-CoV-2 (компонент II). Вакцина должна храниться в защищенном от
света месте, при температуре не выше минус 18 °C. Хранение
размороженного препарата допускается не более 30 минут. Вакцинацию
проводят в два этапа: вначале вводят компонент I в дозе 0,5 мл, затем через 3
недели компонент II в дозе 0,5 мл. Препарат вводят внутримышечно в
верхнюю треть наружной поверхности плеча, а при невозможности – в
латеральную широкую мышцу бедра.
Вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»)
представляет собой химически синтезированные пептидные антигены белка
S вируса SARS-CoV-2, конъюгированные с белком-носителем и
адсорбированные на алюминий-содержащем (26.10.2020) адъюванте
(алюминия гидроксиде). Вакцина хранится при температуре от +2 до +8 °C.
Вакцину не замораживать! Вакцину вводят двукратно с интервалом не менее
14-21 день в дозе 0,5 мл внутримышечно в верхнюю треть наружной
поверхности плеча, а при невозможности – в латеральную широкую мышцу
бедра.
В день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен
медицинским работником с обязательным измерением температуры тела. В
случае повышения температуры тела более 37 °C вакцинацию не проводят.
После введения вакцины пациент должен находиться под наблюдением
медицинского работника в течение 30 минут.
Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно
назначение рекомбинантного ИФН-α интраназально (капли или спрей) или
умифеновира.
В качестве медикаментозной профилактики при непосредственном
контакте с больным рассматривается использование препарата
гидроксихлорохин или рекомбинантного ИФН-α интраназально в
комбинации с умифеновиром.
Для медикаментозной профилактики COVID-19 у беременных возможно
только интраназальное введение рекомбинантного ИФН-α.
Учитывая рост заболеваемости и высокие риски распространения
инфекции на территории нашей страны, целесообразно назначение
медикаментозной профилактики определенным группам населения, включая
медицинских работников.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ:
1. Abramowicz J.S., Basseal J. Заявление о позиции WFUMB: как
безопасно проводить ультразвуковое исследование и обеззараживать
ультразвуковое оборудование в условиях COVID19 // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 12–23. Doi: 10.24835/1607-
0771-2020-1-12-23. Опубликовано до печати. Режим доступа: //
http://www.rasudm.org/files/WFUMB-Position-Statement-COVID.pdf,
свободный. Загл. с экрана. 16.04.2020.
2. Всемирная организация здравоохранения. Клиническое руководство по
ведению пациентов с тяжелыми острыми респираторными инфекциями
при подозрении на инфицирование БВРС-КоВ. Временные
рекомендации.
3. Кузьменков А.Ю., Трушин И.В., Авраменко А.А., Эйдельштейн М.В.,
Дехнич А.В., Козлов Р.С. AMRmap: Интернет-платформа мониторинга
антибиотикорезистентности. Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия.
4. Материалы анализа телеконсультаций НМИЦ ФПИ Минздрава России.
5. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19):
организация, методология, интерпретация результатов : препринт №
ЦДТ – 2020 – I. Версия 2 от 17.04.2020 / сост. С. П. Морозов, Д. Н.
Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой
и инструментальной диагностики».
6. Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования
Минздрава России URL: https://nmfo-vo.edu.rosminzdrav.ru/#/user-
account/view-iom/e8b1f2ca-6be5-9125-4a1e
7. Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р «Об
утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020
год…»
8. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Временные согласительные
методические рекомендации Российского общества рентгенологов и
радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой
диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-
19» (версия 2). Вестник рентгенологии и радиологии. 2020.