Вы находитесь на странице: 1из 161

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«МОСКОВСКИЙ НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ


ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА»
МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи
ЕЛИСЕЕВА
Елена Константиновна

ОПТИЧЕСКИЙ НЕВРИТ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И


ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕЙ ЭТИОЛОГИИ.
КЛИНИКО–ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.01.07 – глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАН
НЕРОЕВ Владимир Владимирович

Москва – 2017
2

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..…………………………………………...……........ 4
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….…...... 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….. 13
1.1. Этиология оптического неврита ……………………………………………. 14
1.2. Патогенез оптического неврита демиелинизирующей
этиологии…………………………………………………………………………... 21
1.3. Клиническая картина оптического неврита……………………………….... 25
1.4. Диагностика оптического неврита демиелинизирующей этиологии…..… 30
1.5. Электрофизиологическая диагностика патологии зрительных путей……. 32
1.5.1. Вызванные потенциалы сетчатки и зрительной коры………………….... 32

1.5.2. Паттерн ЭРГ …………………………………………………………. 33


1.5.3. Мультифокальная электроретинограмма (мф–ЭРГ)…………….... 34
1.5.4. Фотопический негативный ответ………………………………….... 34
1.6. Оптическая когерентная томография……………………………………….. 35
1.7. Лечение неврита демиелинизирующей этиологии………………………… 38
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..……. 42
2.1. Дизайн исследования………………………………………………………… 42
2.2. Методы исследования……………………………………………………….. 45
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ………………………………………………………………... 55
3.1. Клинические особенности оптических невритов воспалительной
этиологии (I группа)………………………………………………………………. 55
3.2. Клинические особенности оптических невритов неизвестной
этиологии (II группа)……………………………………………………………… 60
3.3. Клинические особенности оптических невритов на фоне рассеянного
склероза (III группа)………………………………………………………………. 65
3.4. Клинические особенности глаз у больных с рассеянным склерозом без
оптического неврита в анамнезе (IV группа)……………………………………. 73
3

3.5. Результаты оптической когерентной томографии у больных с оптическим


невритом…………………………………………………………………………… 74
3.6. Результаты оценки иммунологического статуса больных с оптическим
невритом…………………………………………………………………………… 80
3.7. Схемы лечения пациентов с оптическим невритом………………………... 86
Глава 4. ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ …………………………………………………. 89
4.1. Результаты исследования электроретинографии по международным
стандартам ISCEV ………………………………………………………….…….. 89
4.2. Результаты мультифокальной электроретинографии……………………… 94
4.3. Результаты исследования функциональной активности нейронов
внутренней
сетчатки…………………………………………………………………………. 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 111
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….. 124
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………...... 126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………… 127
4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД – внутриглазное давление


ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВПГ – вирус простого герпеса
ВЭБ – вирус Эпштейна–Барр
ГК – ганглиозные клетки сетчатки
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДЗН – диск зрительного нерва
ЗВКП – зрительные вызванные корковые потенциалы
ЗВП – зрительные вызванные потенциалы
КИС – клинически изолированный синдром
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно–резонансная томография
Мф–ЭРГ – мультифокальная электроретинограмма
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОН – оптический неврит
П–ЗВКП – паттерн–реверсивные зрительные вызванные корковые потенциалы
ПЭРГ – паттерн электроретинограмма
РБН – ретробульбарный неврит
РС – рассеянный склероз
РЭРГ – ритмическая электроретинограмма
СКВ – системная красная волчанка
СНВС – слой нервных волокон сетчатки
ТМО – тотальный макулярный объем
ФНО – фотопический негативный ответ
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦНС – центральная нервная система
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
5

ЧАЗН – частичная атрофия зрительного нерва


ЧЭС – чрезкожная электростимуляция
ЭРГ – электроретинограмма
ЭФИ – электрофизиологические исследования
BPF – brain parenchymal fraction
CIS – clinical isolated syndrom
EDSS – Expanded Disability Status Scale
ISCEV – международное общество клинической электрофизиологии зрения
(International Society for Clinical Electrophysiology of Vision)
ONTT – Optic Neuritis Treatment Trial
6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Патология зрительного нерва является одной из главных причин слепоты и


слабовидения и ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач
клинической офтальмологии [89]. Среди патологии зрительного нерва оптический
неврит (ОН) встречается в 30–40% случаев [95,96]. Этиология ОН разнообразна и
включает в себя бактериальные и инфекционные процессы, аутоиммунные
заболевания, различные виды интоксикаций. При этом в 45–80% случаев ОН –
клинически изолированный синдром рассеянного склероза (Clinical isolated
syndrome – CIS) – самая ранняя стадия этого заболевания, при которой уже есть
нейродегенеративные изменения [1,5,71,107,109,212,291]. Рассеянный склероз
(РС) – хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной
системы (ЦНС), встречающееся в основном у лиц молодого возраста (средний
возраст от 29 до 33 лет), характеризующееся полиморфизмом клинических форм,
разнообразием течения и приводящее в итоге к ранней инвалидизации [38].
Общее число больных РС в России около 150 тысяч человек [109]. Основными
компонентами патогенеза РС являются аутоиммунное воспаление,
демиелинизация и гибель нейронов. До настоящего времени остается
нерешенным вопрос о взаимосвязи процессов аутоиммунного воспаления и
нейродегенерации. Не известно, является ли повреждение нейронов следствием
аутоиммунного воспаления, или нейродегенерация и аутоиммунное воспаление –
два независимых процесса [188,189,232,251]. Однако установлено, что
механизмы, лежащие в основе повреждения нейронов, запускаются на самых
ранних стадиях заболевания [172,211,269]. В диагностике РС существенную роль
играют магнитно–резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга,
регистрация зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), исследование
состава цереброспинальной жидкости. Но на начальных стадиях РС облигатных
патогномоничных тестов пока не существует, поэтому дифференциально–
7

диагностические проблемы остаются специфической особенностью заболевания.


Зачастую ОН является дебютом РС, при этом после первого эпизода
моносимптоматического ОН, по данным разных авторов, в 45–80% случаев в
течение 5–7 лет происходит клиническое развитие демиелинизирующего
поражения ЦНС [1,5,19,71,107,109]. Многие исследования свидетельствуют о
наличии высокой корреляции между повреждением сетчатки и поражением
структур головного мозга. Например, толщина слоя нервных волокон сетчатки
(СНВС) тесно коррелирует с паренхиматозной фракцией головного мозга [10,13].
Поскольку аксоны ганглиозных клеток (ГК) не миелинизированы, патологический
процесс в сетчатке при РС аналогичен первичному поражению серого, а не белого
вещества в головном мозге [16,17]. Поэтому сетчатка является уникальной
моделью для исследования процессов нейродегенерации и воспаления при РС.
Saidha S. и соавторы [284] с помощью спектральной оптической когерентной
томографии (ОКТ) описали новый фенотип РС, выделив подгруппу пациентов, у
которых имелось преимущественное истончение макулярной области со
значительным снижением толщины внутреннего и наружного ядерных слоев
сетчатки на фоне относительно сохранного слоя ГК. То есть, по сравнению с РС
классического течения, данный фенотип РС отличает поражение нейронов
ядерных слоев сетчатки, возникающее независимо от патологии зрительного
нерва.
Таким образом, выявление объективных морфофункциональных признаков
ОН для ранней диагностики и дифференциальной диагностики РС и
своевременного адекватного лечения представляется наиболее актуальным и
востребованным.
Цель работы: определить клинико–морфофункциональные признаки,
характеризующие оптический неврит демиелинизирующей и воспалительной
этиологии, разработать критерии их дифференциальной диагностики.
8

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:


1. На основании собственного клинического материала выявить и изучить
особенности течения ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии,
определить клинические критерии дифференциальной диагностики.
2. Оценить инфекционный статус пациентов с ОН на фоне РС.
3. На основании данных ОКТ исследовать параметры сетчатки и зрительного
нерва у больных с ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии, выявить
критерии оценки нейродегенеративных изменений у больных с ОН на фоне РС, а
также проанализировать взаимосвязь между толщиной СНВС и остротой зрения у
пациентов с ОН на фоне РС.
4. Изучить топографию функциональной активности сетчатки с помощью
стандартных видов ЭРГ и оригинальных протоколов для выявления
специфических изменений ретинальной функции, характеризующих ОН на фоне
РС и ОН не демиелинизирующей этиологии.
5. Исследовать корреляции параметров ОКТ и функциональных исследований
для выявления наиболее чувствительных критериев диагностики поражения
сетчатки и зрительного нерва при ОН различной этиологии.

Научная новизна исследования


1. Определены клинические критерии дифференциальной диагностики ОН
демиелинизирующей и воспалительной этиологии.
2. Изучены изменения параметров сетчатки и зрительного нерва по данным
ОКТ. Определена их корреляционная взаимосвязь с длительностью заболевания
РС, а также со степенью снижения остроты зрения у пациентов с ОН на фоне РС.
3. Впервые оценен инфекционный статус больных ОН на фоне РС.
4. Впервые у пациентов с ОН на фоне РС выявлена взаимосвязь между
высокой степенью инфицированности комбинацией из 5 – 7 видов возбудителей и
снижением зрительных функций.
5. Изучены изменения параметров стандартных и оригинальных видов ЭРГ и
их корреляционная взаимосвязь с данными морфометрических исследований, что
9

позволило установить объективные признаки нарушения структуры и функции


сетчатки, общие и специфические для больных ОН демиелинизирующей и иной
этиологии.
6. Впервые обнаружено, что у больных ОН на фоне РС латентность Р1 мф-ЭРГ
в зоне парафовеа коррелирует с тотальным макулярным объемом по данным ОКТ,
а у больных с ОН воспалительной этиологии изменение амплитуды плотности Р1
во всех кольцах ассоциируется с толщиной сетчатки в парафовеальной и
перифовеальной зонах, что является обоснование использования магнитуды и
латентности Р1 мф-ЭРГ в качестве критерия дифференциальной диагностики ОН
различной этиологии.

Теоретическая и практическая значимость

1. Выявленные клинические особенности ОН воспалительной и


демиелинизирующей этиологии, позволяют более точно проводить
дифференциальную диагностику и лечение пациентов с ОН на фоне РС и
воспалительной этиологии.
2. Исследование толщины СНВС, ТМО и толщины сетчатки в парафовеальной
и перифовеальной зонах с помощью ОКТ позволяет оценить степень
нейродегенеративных изменений у больных с РС без ОН в анамнезе, а также
предложить дополнительные критерии прогноза в отношении зрительных
функций у больных с ОН на фоне РС.
3. Доказана необходимость оценки инфекционного статуса больных с ОН на
фоне РС, что позволяет индивидуализировать лечение больных и повысить его
эффективность.
4. Регистрация потенциалов, селективно отражающих нарушения функции
нейронов наружной и внутренней сетчатки имеет практическое значение для
дифференциальной диагностики ОН различной этиологии.
10

5. Определены функциональные маркеры демиелинизирующего ОН по


изменениям мультифокальной и паттерн ЭРГ и фотопического негативного
ответа, которые могут использоваться для ранней диагностики РС.

Методология и методы исследования


Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное
применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне
проспективного когортного открытого исследования с использованием
клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту


1. Выявленные клинические критерии (наиболее частые жалобы, особенности
анамнеза, триггерные факторы, изменения в стекловидном теле и на глазном дне),
могут быть использованы для дифференциальной диагностики ОН
демиелинизирующей и воспалительной этиологии, а также могут способствовать
ранней диагностике этиологии заболевания и более продуктивному лечению
больных.
2. С помощью оценки и анализа изменения толщины СНВС по данным ОКТ у
больных РС с ОН в анамнезе и без него можно объективно судить о вкладе
нейродегенеративных процессов в патологический процесс. Этот же параметр
ОКТ можно использовать для прогнозирования ухудшения зрительных функций у
больных с ОН на фоне РС.
3. У больных с ОН на фоне РС отмечается тенденция к микст–нфицированию,
которое может отягощать течение заболевания. Преобладает инфицированность
ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ, ВЭБ (с серологическими признаками их реактивации), а
также токсоплазмой гондии.
4. Избирательные изменения скотопических и фотопических ЭРГ,
осцилляторных потенциалов, ФНО на стимулы минимальной и максимальной
интенсивности и ПЭРГ специфически отражают изменение функции сетчатки при
11

ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии, являясь критериями


дифференциальной диагностики.
5. Стандартная, мультифокальная и паттерн–ЭРГ являются
основополагающими методами в ранней диагностике РС, так как позволяют
установить объективные признаки нарушения структуры и функции сетчатки,
специфичные для демиелинизирующего процесса.

Степень достоверности и апробация результатов работы


Степень достоверности полученных результатов исследований определяется
достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и выполнена с
использованием современных методов обследования. Методы статистической
обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.
Сформулированные в диссертации положения, выводы, и рекомендации
аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого
анализа.
Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и
обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме
(Москва, 2011); Конгрессе Белые ночи (Санкт–петербург, 2012); XIII научно–
практической нейроофтальмологической конференция НИИ нейрохирургии им.
Акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2012); 50th ISCEV Symposium (International Society
for Clinical Electrophysiology of Vision) (Valencia, Spain, 2012); на конференции
«Инновационные технологии в офтальмологичнеской практике регионов»
(Астрахань, 2012); на конференции «Эндокринные и неэндокринные
аутоиммунные заболевания: интеграция и междисциплинарный подход»
(Москва, 2012); на VI Российском общенациональном офтальмологическом
форуме (Москва, 2013); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ
им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 24.12.2014г).
12

Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 – в
изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику


Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику
отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им.
Гельмгольца» Минздрава России. Материалы диссертации включены в
программы лекций и семинаров на курсах повышения квалификации
специалистов, сертификационных циклов последипломного образования для
врачей–офтальмологов, проводимых на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца»
Минздрава России (руководитель – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН
Нероев В.В.).

Структура и объем диссертации


Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, состоит из
введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включающих
дизайн исследования, описание методов и результатов, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18
таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 331 источник, из них
151 отечественных и 180 зарубежных.
Диссертация выполнена в отделении патологии сетчатки и зрительного
нерва (руководитель – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН Нероев В.В.)
ФГБУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней
имени Гельмгольца» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор, член-
корреспондент РАН Нероев В.В.).
13

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время слепота и слабовидение являются одними из важнейших


социально-экономических проблем не только в Российской Федерации (РФ), но и
во всем мире [89]. В РФ количество слепых и слабовидящих составляет около 218
тысяч человек, из них 22% – люди молодого трудоспособного возраста [89].
Патология зрительного нерва является одной из главных причин слепоты и
слабовидения, что ставит изучение этой проблемы в ряд важнейших задач
клинической офтальмологии [115].
Высокая вероятность развития атрофии зрительного нерв, приводящая к
необратимым нарушениям зрительных функций, а также значительная частота
встречаемости заболеваний зрительного нерва среди работоспособного населения
объясняет высокую социальную значимость данной проблемы [38,39,67,68]. В
структуре инвалидности атрофия зрительного нерва составляет от 5 до 14% [89].
Несмотря на широкий спектр лекарственных средств и физиотерапевтических
методик, применяемых для лечения атрофии зрительного нерва, прогноз в
отношении улучшения и стабилизации зрительных функций остается
сомнительным [89].
Среди патологии зрительного нерва оптический неврит (ОН) встречается в 30–
40% случаев [95,96].
Оптический неврит – поражение зрительного нерва вследствие целого ряда
причин. В настоящее время широко распространено формальное деление
воспалительных поражений со стороны зрительного нерва на папиллит и
ретробульбарный неврит (РБН). При этом под папиллитом подразумевают те
формы воспаления, которые затрагивают диск зрительного нерва (ДЗН). В
отличие от этого, РБН по определению характеризует воспаление зрительного
нерва за глазным яблоком. Известно, что анатомически в зрительном нерве нет
никаких препятствий для перехода воспаления со ствола зрительного нерва на
14

диск. Согласно последним исследованиям, установлено, что РБН редко протекает


изолировано и чаще сопровождается слабо выраженными воспалительными
изменениями диска зрительного нерва. Учитывая вышеуказанные факты,
целесообразно использовать единый термин –оптический неврит.

1.1. Этиология оптического неврита

Оптический неврит – полиэтиологичное заболевание. Среди множества


факторов, вызывающих развитие оптических невритов, можно выделить:
демиелинизирующие процессы ЦНС, инфекционные заболевания и токсические
поражения.
Наиболее частыми причинами воспалительных заболеваний зрительного нерва
являются: стафилококки и стрептококки, вирусные инфекции (грипп, корь,
аденовирусная инфекция, герпес, гепатиты В и С, СПИД), возбудители
специфических инфекций (гонореи, сифилиса, дифтерии, бруцеллеза,
токсоплазмоза, малярии, сыпного тифа, оспы, туберкулеза, хламидиоза)
[66,246,273].
Воспалительный процесс в зрительном нерве всегда вторичен и является
осложнением общей инфекции или локального воспаления. К нему могут
приводить следующие причины: оптохиазмальный арахноидит, хронические
синуситы, отиты, тонзиллиты, инфекционные заболевания глаз (хориоретиниты,
увеиты, кератиты, склериты), воспалительные заболевания орбиты (флегмона,
периостит), аутоиммунные заболевания (коллагенозы, саркоидоз).
Воспаление придаточных пазух носа – одно из основных причин ОН.
Несмотря на широкий спектр антибактериальных средств, применяемых в
лечении риносинуситов, частота риногенных орбитальных осложнений
продолжает неуклонно расти и, по данным различных авторов, составляет от 6,6
до 12,4% и даже до 20% [15,28,74]. Воспалительный процесс возникает чаще
всего в верхнечелюстной пазухе, решетчатом лабиринте, лобной и клиновидной
пазухах [79]. Патогенез риногенных оптических невритов обуславливает
15

анатомическое соотношение между костным каналом зрительного нерва и


стенками пазух, а также общее кровоснабжение. Клиническая картина
риногенных ОН ничем не отличается от ОН другой этиологии и зависит от
локализации, выраженности воспалительного процесса и его давности [81].
Основными диагностическими методами являются: обзорная рентгенография
черепа и глазницы, компьютерная томография (КТ) и магнитно–резонансная
томография (МРТ) [69]. При этом КТ и МРТ имеют преимущество перед
рентгенографией, так как позволяют более точно определить локализацию и
протяженность воспаления, а также оценивать изменения в динамике. При
своевременном лечении ОН риногенной этиологии прогноз благоприятный
[25,274].
Встречаются изолированные оптические невриты при саркоидозе.
Длительное время заболевание может протекать бессимптомно. Наиболее часто
при саркоидозе поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, сердце,
кожа, мышцы и другие органы [134]. Глаза и орбитальные ткани вовлекаются в
патологический процесс примерно в 25% случаев [14,177]. Неврит зрительного
нерва при саркоидозе может быть обусловлен повышением внутричерепного
давления, увеитом, компрессией гранулематозными образованиями [143]. Для
клинической картины неврита характерно прогрессирующее (без периодов
улучшения) снижение зрения, концентрическое сужение полей зрения, клеточная
инфильтрация в стекловидном теле [165].
В некоторых случаях поражение зрительных нервов наблюдается при
системной красной волчанке (СКВ) и может являться одним из начальных
симптомов заболевания [4,170,203,315]. Некоторые авторы связывают дебют СКВ
в виде ОН с неблагоприятным прогнозом [127,203,285,322]. По данным Шмидт
Т.Е., в 10% случаев этого заболевания возможно вовлечение в процесс черепных
нервов, в том числе и зрительного [143]. Только в 2012 г. в диагностические
критерии СКВ (SLICC) была включена патология черепных нервов, в том числе и
зрительных [198]. Как и РС, СКВ болеют чаще молодые женщины [60]. У многих
больных СКВ без неврологических нарушений на МРТ могут выявляться
16

небольшие очаги повышенной интенсивности в перивентрикулярной или


субкортикальной области больших полушарий, что значительно затрудняет
дифференциальную диагностику с РС [258]. Прогноз по зрению не
благоприятный. В связи с улучшением качества диагностики и применением в
клинической практике глюкокортикоидов и препаратов цитотоксического
действия отмечено повышение выживаемости больных СКВ [33,100].
Необходимо индивидуально подбирать оптимальную лекарственную терапию,
позволяющую контролировать активность заболевания при низком уровне
побочных эффектов.
Токсические поражения зрительных нервов возникают в результате острых
или хронических воздействий экзогенных или эндогенных токсинов. Воздействие
эндогенных токсинов на зрительные нервы может наблюдаться при
патологической беременности, глистной инвазии. В последнее время все реже
встречается невриты зрительного нерва, возникающие в результате различных
видов интоксикаций, и все чаще – в результате приема некоторых
лекарственных средств [31,37,54,58,77, 100,117]. Принята классификация,
согласно которой лекарственные препараты были подразделены на две группы. В
первую вошли вещества, вызывающие сужение полей зрения вследствие
повреждения периферических отделов зрительного нерва (по типу периневрита).
К ним относятся производные акрихина, эрготамин, органические производные
мышьяка, салициловая кислота, препараты, применяемые при лечении
туберкулёза (этамбутол, иониазид), антигельминтные препараты (бефения
гидроксинафтоат), аспирин, некоторые антибиотики и противомикробные
препараты (левомицетин, тетрациклин, гентамицин, ципрофлаксин,
хлорамфеникол, нитрофураны), нестероидные воспалительные препараты
(ибупрофен) и др. [45,64,70,245]. Вещества второй группы вызывают
возникновение центрального дефекта поля зрения в результате поражения
преимущественно папиллитломакулярного пучка. К ним относятся
антималярийные препараты аминохинолонового ряда, транквилизаторы,
некоторые антибиотики, дигоксин, препараты лития, применяемые в психиатрии
17

[64,70,86,245,253]. Подобное воздействие лекарственные препараты оказывают


при передозировке, длительном применении, повышенной индивидуальной
непереносимости. В основе патогенеза в этих случаях лежит дистрофия нервных
волокон зрительного нерва и сетчатки [144,245].
Отдельно следует упомянуть об ОН, связанных с употреблением алкоголя
и табака [78]. Если ранее авторы выделяли отдельно табачную и отдельно
алкогольную этиологию поражения зрительных нервов, то в настоящее время
принято говорить о табачно–алкогольной амблиопии, поскольку прослеживается
прямая взаимосвязь между табакокурением и приемом алкоголя [226,328].
Термин амблиопии, однако, не слишком уместен, потому как происходит
снижение зрительных функций вторичного характера, а первопричиной является,
как правило, оптический неврит. Поражение зрительных нервов при табачно–
алкогольной интоксикации в большей степени связывают с дефицитом в
организме витаминов группы В и особенно В12, как в результате его
нейтрализации цианидами табачного дыма, так и из–за нарушения усвояемости
пищи в связи с частым сопутствующим поражением желудочно–кишечного
тракта на фоне злоупотребления алкоголем [79,175,227,228,229,282].
Клинически все токсические нейропатии проявляются, как правило,
двусторонним снижением зрения, нарушением восприятия красного и зеленого
цветов, появлением центральной скотомы. Глазное дно может быть нормальным,
но в то же время могут наблюдаться явления папиллита [244,282]. В результате
воздействия токсических веществ страдает не только зрительный нерв, но и
ганглиозные клетки сетчатки [97]. При прекращении токсического воздействия и
своевременном лечении прогноз благоприятный [97,144,147,262].
Частой причиной развития ОН является вирусная инфекция. По данным
ВОЗ, вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом
Эпштена–Барр (ВЭБ) инфицировано около 90% людей в мире, в большинстве
случаев первое инфицирование происходит в возрасте до 18 лет [255]. Активация
ВПГ, ЦМВ и ВЭБ в 29% случаев может спровоцировать изолированный ОН
[126,159,161,176,183,208]. Общие острые и хронические инфекции такие, как
18

грипп, ангина, детские инфекции и др., в 41,2–45% также могут явиться причиной
ОН, особенно у детей [5,107,169,300,305]. Имеются свидетельства о
поствакцинальных (обычно двусторонних) поражениях зрительного нерва
[152,169,275,300,314]. Течение оптических невритов на фоне вирусной инфекции
клинически не отличаются от ОН другой этиологии. Нельзя быть уверенным до
конца, что именно активация вирусов (даже подтвержденная результатами
иммунологического исследования крови) является причиной развития ОН,
поскольку она (активация ВПГ, ЦМВ и ВЭБ) может стать триггерным фактором
развития системных заболеваний, в том числе и РС [176,230]. Иммунологические
результаты изучения антител в сыворотке крови свидетельствуют о роли
реактивации герпес–вирусов при обострении РС [159,183,207,208]. Многие
авторы связывают активацию ВЭБ и прогрессирование РС [161,176,230,256,283].
Serafini B. 2007 с соавт. выявили ВЭБ–положительные В–клетки в менингиальных
оболочках головного мозга у пациентов с РС [202]. А Zivadinov R. и соавт. в 2009,
Magliozzi с соавт в 2013 выявили корреляцию между повышенным уровнем
антител к ВЭБ и выраженной атрофией серого вещества головного мозга у
больных РС [166,331].
У многих больных РС обнаруживается высокий титр IgG к ВПГ, вирусу ветряной
оспы, ЦМВ, микоплазме, токсоплазме [72,279,330].
Часто этиологию ОН выявить не удается, поэтому выделяют идиопатический ОН,
который, по данным различных авторов, составляет от 30 до 70% случаев
[5,57;107, 108,131].
Наиболее часто встречаются демиелинизирующие ОН, возникающие
вследствие таких заболеваний ЦНС как РС и оптикомиелит [118,130,155]. При
этом в 45 – 80% случаев ОН является клинически изолированным синдромом РС
– самой ранней стадией этого заболевания, при которой уже имеются
нейродегенеративные изменения [1,5,71,107,109,212,291]. Полагают, что все
молодые пациенты с изолированным ОН неясной этиологии могут
рассматриваться как потенциально больные РС, и при тщательном
19

неврологическом обследовании и изучении анамнеза у многих из них можно


найти признаки мигрирующих симптомов поражения ЦНС [116].
РС является самым известным, распространенным аутоиммунным
неврологическим заболеванием и одной из наиболее социально значимых
проблем современной неврологии [99,107]. Повышенное внимание к РС связано с
тем, что страдают данным заболеванием трудоспособные и социально активные
молодые люди, и их количество неуклонно растет. В России число больных
составляет не менее 150 тысяч человек [21]. Ученые отмечают как истинное
увеличение заболеваемости (в среднем с 2,0 – 2,2 до 3,4 случаев на 100 тысяч
населения в год), так и улучшение качества диагностики [149,243]. Смертность от
РС в среднем составляет 2 случая на 100 тысяч населения в год (в 50% случаев от
пневмонии и уросепсиса) [5]. Среди больных РС суицидальная смертность в 4–7,5
раз наблюдается чаще по сравнению с общей популяцией в целом [5].
Изменились и клинико–эпидемиологические характеристики РС (возможно
вследствие миграций населения). Традиционно считалось, что этому заболеванию
подвержены лишь лица европеоидной расы, однако, по последним данным, РС
встречается во всех обследованных этнических группах [106,248]. Характерно
увеличение частоты заболеваемости РС в зонах более удаленных от экватора, но
на севере северного полушария заболеваемость встречается чаще [106]. Известно,
что женщины болеют РС чаще мужчин (в соотношении 2:1), но следует
учитывать, что в настоящее время во многих регионах соотношение женщин и
мужчин составляет 3 – 4:1 соответственно.
Известно, что первые симптомы РС появляются в возрасте 20–40 лет. Однако все
больше случаев заболевания дебютирует в возрасте до 15 лет и старше 50. Около
7–10% больных – дети и подростки [34,84,124,309]. Неоднократно были описаны
случаи возникновения рассеянного склероза у младенцев и детей младшего
возраста [107,154,168,181,264,286]. Документирован случай РС у трехмесячного
младенца [305]. Расширение возрастных границ можно связать как с увеличением
количества больных, так и с улучшением методов диагностики с использованием
критериев МакДональда, более ранним проведением МРТ, зрительно вызванных
20

потенциалов (ЗВП) и исследованием спиномозговой жидкости на наличие


олигоклональных иммуноглобулинов [107].
Среди факторов риска развития РС выделяют возможную генетическую
предрасположенность РС, инфекционные (детские вирусные инфекции,
хронические бактериальные и вирусные инфекции), интоксикации,
несбалансированное питание (недостаток витамина D, преобладание животных
жиров и белков), хронический психоэмоциональный стресс, вредные привычки
(курение) [55,73,120,148,188,301]. Раньше к триггерным факторам относили
беременность. Однако исследования 80–90х годов убедительно показали, что во
время беременности частота эпизодов РС существенно ниже, но в первые 3–6
месяцев после родов выше из – за риска инфекций и стресса [156,218].
Некоторые авторы считают, что любая вирусная инфекция является триггером
развития РС [107]. Например, по данным рядаа исследований, хроническая
бактериальная инфекция носоглотки не только повышала риск развития РС, но и
была связана с более быстрым прогрессированием неврологических нарушений,
приводящих к инвалидности [55,148]. Другие авторы большое внимание уделяют
ассоциации РС с герпес–вирусами, в частности с вирусами простого герпеса,
герпеса 6А, Эпштейна–Барр и varicella zoster [159,182,183,208,256,260,283]. Был
выделен РС–ассоциированный ретровирус (MS–associated retrovirus), который
обнаруживается только у больных РС, ни у здоровых людей, ни у пациентов с
другими неврологическими проблемами этот вирус не найден[40,51,270].
Отмечена прямая связь между распространенностью РС в различных районах и
неблагоприятной экологической обстановкой [3,9,18,30,62,119,123,150].
Следует отметить, что клинико–эпидемиологические характеристики РС
претерпевают в последние годы значительные изменения.
21

1.2. Патогенез оптического неврита демиелинизирующей этиологии

В основе патогенеза РС лежит прогрессирующее хроническое


аутоиммунное воспаление и нейродегенерация ЦНС, что проявляется
вариабельной неврологической симптоматикой [20,32,40].
В норме существуют механизмы аутотолерантности, благодаря которым
иммунные клетки отличают антигены собственных тканей от чужеродных.
Следует отметить,что у всех людей присутствуют аутореактивные Т–лимфоциты,
но лишь около 5% населения подвержены аутоиммунным заболеваниям [113,145].
В результате воздействия вирусов, возникает аутореактивация Т– лимфоцитов,
клеткой–мишенью которой являются белки миелина: основной белок миелина,
миелин–ассоциированный гликопротеин, миелин–олигодендроцитарный
гликопротеин, протеолипидный протеин ганглиозиды (гликозилированные
липиды) ЦНС. В норме существует механизмы аутотолерантности, благодаря
которым иммунные клетки отличают антигены собственных тканей от
чужеродных. Чужеродные микроорганизмы могут активировать аутолимфоциты
и вызвать каскад аутоиммунных реакций с помощью молекулярной (эпитопной)
мимикрии [2]. В основе этого феномена лежит сходное строение отдельных
участков молекул чужеродных антигенов и аутоантигенов ЦНС [52,104,261].
При этом отличия в молекулярной цепи между двумя видами антигенов все же
существует, на которое иммунная система реагирует выработкой и размножением
Т–лимфоцитов. Таким образом, иммунный ответ запускается не только против
чужеродного антигена, но и против собственных тканей, что приводит к их
повреждению [239].
Одним из важных звеньев в цепи патогенеза РС является нарушение
гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [288,312]. Доказано, что в норме
лимфоциты и другие клетки иммунной системы могут проникать через ГЭБ
[137,171,190]. Вследствие каскада воспалительных реакций под действием
хемокинов миграция через ГЭБ становится более активной. Возбужденные Т–
лимфоциты (CD4+ и CD8+), проникая через ГЭБ, продуцируют воспалительные
22

цитокины, интерферон γ, фактор некроза опухоли, активируют макрофаги, что, в


свою очередь, поддерживает воспалительную реакцию и усиливает повреждение
ГЭБ [125,144]. При демиелинизирующем поражении ЦНС и зрительного нерва
происходит стимуляция перикисного окисления липидов, образование активных
форм кислорода, активация макрофагов и клеток глии [114,267]. Микроглиальная
активация, в свою очередь, ведет не только к фагоцитозу поврежденного миелина
аксонов, но и дополнительно способствует их повреждению [75].
Остается нерешенным вопрос о взаимосвязи аутоиммунного воспаления и
нейродегенерации. Достоверно неизвестно, является ли повреждение аксонов
следствием аутоиммунного воспаления или нейродегенерация и аутоиммунное
воспаление – это один процесс [43,188,189,232,251]. Установлено, что процессы,
лежащие в основе повреждения нейронов, запускаются на самых ранних стадиях
заболевания [172,212,269,326]. Например, W. Bruck и соавт. обнаружили заметное
снижение N–ацетиласпартата – маркера повреждения нейронов – в неизмененном
белом и сером веществе больных с клинически изолированным синдромом, когда
количество воспалительных очагов минимально [172].
Рассеянный склероз – патология, одновременно возникающая в головном
мозге и сетчатке. Этот факт в течение нескольких десятилетий получал все новые
доказательства в детальных патогистологических исследованиях
[271,292,311,329].
ОН при РС является особой формой демиелинизирующего процесса и может
проявляться задолго до появления неврологических симптомов основного
заболевания. В настоящее время выделяют такую форму РС как клинически
изолированный синдром (КИС) – clinically isolated syndrome (CIS). При этом на
МРТ выявляют очаги (с характерной для РС локализацией), не имеющие
отражения в клинической картине. Считается, что ОН в 45 – 80% случаев
является КИС рассеянного склероза [1,5,71,107,109,212,291]. Нередко
наблюдается субклиническое поражение зрительного нерва [210,213].
В исследовании Optic Neuritis Study Group в 1997 году при обследовании больных
с ОН было подтверждено решающее значение данных МРТ для выявления риска
23

развития РС [319]. По данным американских ученых, в течение 5–летнего срока


наблюдения более чем в 50% случаев у больных с ОН происходило развитие РС
при наличии демиелинизирующих очагов на МРТ, и только у 16% пациентов с
ОН без очаговых изменений на МРТ развился РС. В исследовании отмечено, что
наибольший риск трансформации ОН в РС был на первом году после первого
эпизода ОН и уменьшался по мере увеличения срока наблюдения [153]. Согласно
более поздним данным, у 20 – 30% больных демиелинизирующее поражение
развивается в течение 5 – 7 лет [185,265], у 75% – в течение 15 лет [307]. Следует
отметить, что все представленные показатели являются усредненными, а РС
протекает индивидуально у каждого больного. В том же исследовании Optic
Neuritis Study Group приведен пример клинического случая, когда пациент, у
которого был диагностирован ОН без очагов демиелинизации на МРТ, через 5 лет
умер от тяжелой формы РС [167].
Клеткой–мишенью патологического процесса при РС является миелин, в то
время как аксоны сетчатки не миелинизированы. Этот факт можно объяснить тем,
что иммунный ответ в глазах больных РС направлен против других антигенов.
На современном этапе в офтальмологии имеются высокие возможности
изучения структуры сетчатки in vivo. Одним из таких методов является
оптическая когерентная томография – ОКТ (Optical coherence tomography – OCT),
которая позволяет исследовать слой нервных волокон сетчатки (в том числе
немиелинизированные аксоны ганглиозных клеток, а также слой глиальных
клеток) [122]. Оценка структуры нервного слоя сетчатки необходима для
выявления патологического повреждения нейронов и их аксонов при РС.
В последние годы установлено, что у больных с РС характерно снижение
толщины СНВС независимо от наличия ОН и его давности [158,238,277,299,318].
Eliza Gordon–Lipkin и соавторы, а позднее Lamirel C. с соавторами и Fuglо D. с
соавторами выявили, что ТСНВ сетчатки по ОКТ у больных с РС тесно
коррелирует с изменениями паренхиматозной фракции головного мозга
[250,296,299]. В недавнем времени, при посмертном гистологическим
исследовании 82 глаз больных РС, была обнаружена выраженная атрофия
24

ганглиозных клеток и нейронов внутреннего ядерного слоя (амакриновые и


биполярные клетки) сетчатки [224]. Отмечена значительная иммунореактивность
глиального фибриллярного кислого белка, отражающая активацию клеток
астроглии, их экстенсивную гипертрофию и пролиферацию. Это исследование
явилось первым описанием гибели клеток внутреннего ядерного слоя при РС.
Если потерю ганглиозных клеток сетчатки можно объяснить взаимосвязью между
воспалением зрительного нерва и последствием повреждения аксонов, то
вовлечение нейронов внутреннего ядерного слоя не до конца понятно. Есть
мнение, что оно (повреждение) может отражать процесс ретроградной
транссинаптической дегенерации.
В 2011 году Saidha с соавторами описали новый фенотип РС с первичным
вовлечением сетчатки в патологический процесс [284]. У группы пациентов с РС
обнаружено истончение макулярной области со значительным снижением
толщины внутреннего и наружного ядерных слоев сетчатки при относительно
сохранном слое ганглиозных клеток. В недавней работе, проведенной в МНИИ ГБ
имени Гельмгольца, с помощью стандартной электроретинографии, регистрации
фотопического негативного ответа (ФНО), паттерн–ЭРГ (ПЭРГ) и ритмической
ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот нами было установлено, что изменение
функции нейронов колбочковой системы сетчатки является ранним признаком
нейродегенеративного процесса у больных РС [88]. Имелась высокая
корреляционная взаимосвязь между амплитудой фотопической РЭРГ при частоте
стимуляции 8–30 Гц и толщиной макулы на ОКТ. Результаты этой работы
показали, что, по крайней мере, при ремиттирующем течении РС умеренно
изменяется функция не только ганглиозных клеток, но также нейронов наружного
ядерного (фоторецепторы) и внутреннего ядерного (биполярные клетки) слоев
сетчатки. Таким образом, имеются свидетельства, что при классической
последовательности развития событий изменение функции нейронов колбочковой
системы сетчатки может происходить уже на ранних стадиях РС.
25

1.3. Клиническая картина оптического неврита

Клиническая картина ОН обусловлена местом локализации патологического


процесса. ОН в большинстве случаев развивается и протекает остро. Основным и
наиболее частым симптомом ОН является острое (в течение нескольких часов,
реже – дней) одностороннее (30 – 70%) [20,40,44,107] или двустороннее (1 – 30%)
снижение остроты зрения [56,219,272]. Считается, что двустороннее поражение с
большей степенью вероятности говорит за РС [144,174,219]. Острота зрения
снижается от нескольких десятых до сотых и даже до потери светоощущения.
При этом снижение зрительных функций до полной слепоты при РС возникает не
чаще, чем в 1% случаев [22,107]. Острота зрения впоследствии, как правило,
восстанавливается, особенно при первых эпизодах ОН. Так, по данным отдельных
авторов, более чем у 50% больных исходом ОН явилось восстановление
зрительных функций [65,92]. Для ОН на фоне РС особенно характерно
значительное улучшение остроты зрения даже без лечения, однако отдельные
функциональные изменения (снижение контрастной чувствительности,
нарушение цветового восприятия) остаются навсегда [57,184]. Согласно
результатам многоцентрового рандомизированного клинического исследования
Optic Neuritis treatment Trial, у 93% больных через 12 месяцев после эпизода ОН
ОЗ составляла 0,5–0,9; у 6,9% – 1,0 и выше; у 3% – меньше 0,1 [155,167]. При
этом подчеркнуто, что чем ниже острота зрения при первичном обращении к
офтальмологу по поводу ОН, тем больше вероятность снижения зрения в
дальнейшем.
Еще одним частым симптомом при ОН, наблюдаемым более, чем у 90%
больных, является боль за глазным яблоком на стороне поражения,
усиливающаяся при отведении (движении) глаз и при надавливании на глазное
яблоко [162,185,216,252]. Болевые ощущения связаны с раздражением оболочек
зрительного нерва при тракции основаниями прямых мышц [56]. Боль может
предшествовать или развиваться одновременно со снижением зрительных
функций. Нередко пациенты также жалуются на головную боль, причиной
26

которой могут быть нарушения циркуляции спинномозговой жидкости либо


изменения сосудистого характера, связанные с повышением тонуса (спазмом)
мышц [5]. Также может развиваться отек верхнего века на пораженной стороне,
экзофтальм [24].
При ОН демиелинизирующей этиологии поражается миелиновая оболочка
ЗН, замедляется и нарушается проведение импульсов по нервным волокнам, в
результате чего изменяется фотопическое зрение. Возникает чувство
ослепленности: чем лучше уровень освещенности, тем хуже видит пациент из–за
темных пятен, появляющихся в поле зрения. [112]. При движении глаз, особенно
в период восстановления зрения, перед глазами могут возникать фосфены – это
так называемый глазной симптом Лермитта, обусловленный повышенной
чувствительностью поврежденных демиелинизированных волокон к
механическим воздействиям [61,144].
Снижение цветовой чувствительности характерно для многих больных с РС,
вне зависимости от выраженности клинической картины и снижения остроты
зрения [162,180,216,221]. По данным Несрулаевой Н.А., у пациентов с ОН всегда
выявляются нарушения цветового зрения [90]. Характерно преходящее снижение
чувствительности всего спектра цветов, особенно красно–зеленого и желто–
голубого цветов [145]; сужение полей зрения на красный и зеленый цвета [22,91],
изменение цветоощущения с потерей тона и цвета [61,144].
Для изменения поля зрения при ОН на фоне РС характерно появление
скотом. При этом классическим дефектом 85% случаев является центральная
скотома [111,323]. Центральный дефект поля зрения обусловлен локализацией
бляшки (очага) внутри ствола ЗН [91]. Кроме того, по данным клинического
исследования Optic Neuritis treatment Trial, у больных с ОН при РС могут
встречаться разнообразные выпадения поля зрения: центральные и
парацентральные скотомы, алтитудиальные (выпадение поля зрения по
горизонтальному меридиану), дугообразные, диффузные, концентрические
сужения поля зрения [61,155,167]. В нередких случаях обнаруживают дефекты в
поле зрения интактного глаза. Характерной особенностью изменения полей
27

зрения при ОН на фоне РС является их вариабельность (изменчивость,


непостоянство) – скотомы могут менять свои размеры и форму в течение
короткого периода времени [35].
Еще одним важным клиническим симптомом при оптическом неврите
демиелинизирующей этиологии является нарушение зрачковых реакций,
проявляющееся в виде их вялости и парадоксальной реакции [91,287,289]. У
больных с РС часто диагностируется афферентный пупиллярный дефект,
проявляющийся ослаблением зрачковой реакции [20,38,206]. Эти изменения
поддаются количественной оценке (существует метод измерения времени,
затрачиваемого на определенное число зрачковых циклов) и коррелируют со
степенью нарушения непрерывного проведения импульса по аксонам,
обусловленной фокальной демиелинизации. АПД сопоставим с остротой зрения, а
также с величиной и плотностью скотом в поле зрения [56].
По данным Егорова Е.А. (2006), у 70% пациентов с ОН на фоне РС
выявляется горизонтальный нистагм, 80% случаев сопровождаются изменениями
саккадирующих и следящих движений глаз [35,85].
У 50 % пациентов обнаруживается положительный феномен Утхоффа
(Uhthoff), который характеризуется появлением или усугублением
неврологических расстройств, снижением остроты зрения, контрастности и
четкости изображения после физической нагрузки, эмоциональных переживаний,
принятия горячей пищи, горячих ванн, а также при повышении температуры
окружающей среды. Ранее феномен Утхоффа объясняли накоплением в слое
клеточных мембран жидкости, в результате чего клетки становятся более
чувствительны к действию повышенной температуры, которая провоцирует
дальнейшее разрушение миелина [41]. При этом замедляется прохождение
импульсов через демиелинизированные участки нервного волокна [38]. В
настоящее время феномен тепловых реакций объясняют блоком проведения
потенциалов действия в частично демиелинизированных волокнах [214]. Байдина
Е.В. в своей работе показала, что чаще всего феномен Утхоффа выявляется у
пациентов в период обострения РС и в случаях выраженного неврологического
28

дефицита [6]. Автор выделила диагностические критерии активности


демиелинизирующего процесса, характеризующиеся ухудшением
неврологической симптоматики (или отсутствием изменений) по данным
вызванных потенциалов после теплового воздействия [6].
У 25–35% пациентов с оптическим невритом на фоне рассеянного склероза
наблюдается «синдром сухого глаза» [56] – совокупность ксеротических
изменений роговицы и конъюнктивы, вызванных систематическим нарушением
стабильности прероговичной пленки.
Картина глазного дна при ОН на фоне РС зависит от локализации процесса
в ЗН, интенсивности воспалительных изменений и давности процесса [61].
Наиболее типичная локализация бляшек при РС в интракраниальной зоне – сразу
после выхода ЗН из canalis opticus до хиазмы [111] и в орбитальной части – от
решетчатой пластинки до места входа центральной артерии сетчатки в ЗН [24].
Двусторонний ОН в 19 – 33% развивается при повреждении обоих зрительных
нервов [58,174,236] или реже при единичной бляшке в области хиазмы [259]. При
ОН демиелинизирующего характера обращает на себя внимание несоответствие
выраженности снижения остроты зрения и отсутствия изменений на глазном дне.
На начальном этапе патологического процесса при ретробульбарной локализации,
ОН протекает, как правило, без видимых изменений на глазном дне [107,144].
В 25 – 35% случаев при интраокулярном локализации воспалительного
процесса диагностируют папиллит [23]. Иногда наряду с этими проявлениями,
характеризующимися отеком и проминенцией ДЗН, в перипапиллярной зоне
может выявляться серозная отслойка пигментного эпителия сетчатки и
единичные штрихообразные кровоизлияния [61,91]. Имеются данные о случаях
ОН, сопровождавшихся ретинальным перифлебитом с кровоизлияниями в
стекловидное тело, периферической ретинальной ишемией и, вследствие этого,
неоваскуляризацией сетчатки [180]. Эти изменения, подтверждаемые на
флюоресцентной ангиографии глазного дна, указывают на повышение
проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [56]. У части больных с РС
29

ОН может сопровождаться увеитом, а некоторые авторы отмечают случаи дебюта


РС сочетающиеся с увеитом, ангиитом, нейроретинитом [173,222,272,302].
Через несколько недель после начала обострения острота зрения обычно
частично или полностью восстанавливается. При этом на глазном дне в 87%
случаев обнаруживается побледнение височной половины ДЗН за счет
преимущественного поражения папилломакулярного пучка – частичная атрофия
зрительного нерва (ЧАЗН) [90]. Полная атрофия зрительного нерва с низкой
остротой зрения встречается гораздо реже. По данным некоторых авторов, в 70%
выявляются «щелевидные дефекты сетчатки», указывающие на атрофию слоя
нервных волокон сетчатки; дистрофические очаги или перераспределение
пигмента в области макулы [5,44,56,90]. Для пациентов с ОН на фоне РС
характерен синдром «клинического расщепления»: при высокой остроте зрения
на глазном дне отмечается побледнение височных половин ДЗН, а при
выраженном снижении зрения вплоть до амблиопии – нормальное глазное дно
[99].
Примерно у 10% пациентов развивается хронический длительный,
вялотекущий ОН, приводящий к атрофии ЗН с медленно прогрессирующим или
скачкообразным снижением зрительных функций без периодов восстановления
зрения [56]. Такое течение заболевания прогностически неблагоприятно и ведет к
значительному снижению остроты зрения.
В 45 – 65% случаев встречается субклиническое поражение ЗН, но даже при
отсутствии жалоб у многих больных РС выявляют снижение остроты зрения
(15%), нарушение контрастной чувствительности (15%), субклинические
изменения полей зрения (48 – 69%), нарушение цветового зрения (32%) и
зрачковых рефлексов (52%) [71,144,155,302]. При проведении ОКТ у многих
пациентов с РС обнаруживается снижение толщины сетчатки, уменьшение
тотального макулярного объема, что свидетельствует о ранних субклинических
проявлениях нейродегенеративного процесса [144].
Для РС характерен феномен нестойкости клинических проявлений,
проявляющийся изменениями степени выраженности симптоматики в течение
30

суток и связанный с изменением аксональной проводимости ЦНС в зависимости


от различных показателей гомеостаза, связанных с нарушением кислотно–
щелочного баланса [8,290].

1.4. Диагностика оптического неврита демиелинизирующей этиологии

Учитывая, что частым дебютом РС в 45 – 80% случаев является ОН, для


адекватного лечения важна своевременная диагностика демиелинизирующего
процесса [1,5,71,107,109]. «Золотым стандартом» дифференциальной диагностики
РС является МРТ и исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на
олигоклональные антитела. Остальные методы являются вспомогательными. МРТ
при демиелинизирующих заболеваниях является одним из самых чувствительных
методов. Наиболее часто у больных РС диагностируют перивентрикулярные
очаги [263]; также встречаются демиелинизирующие очаги в мозжечке,
мозолистом теле, в височных долях, в области коры головного мозга, в стволе, в
спинном мозге [7,129,138,139,144,192,217].
При этом наиболее характерно наличие на Т2 взвешенных изображениях очагов
округлой формы с неровными контурами повышенной интенсивности размерами
от 1мм. до 15 мм., склонных к слиянию; на Т1 взвешенных изображениях
обнаруживаются очаги пониженной интенсивности, характеризующие
разрушение миелина [104,112,129,139,140]
В последние годы дополнительно проводят МРТ в режиме Т1 с применением
контрастного усиления на основе гадолиниума. Парамагнитное контрастирование
позволяет выявить активные очаги и наличие проницаемости ГЭБ
[124,129,132,303,311]. Высокой специфичностью обладает МРТ спинного мозга,
выявляющее очаги демиелинизации более чем в 90% случаев [29]. Кроме
стандартного режима для обнаружения очагов, существует несколько режимов
работы МРТ, позволяющих более качественно отличить очаги демиелинизации от
других субстанций. Режим подавления жира, воды [133]. Режим оценки атрофии
головного мозга – высокочувствительный и воспроизводимый метод, использует
31

ко–регистрацию серийных МРТ–изображений для непосредственного измерения


объема мозга. Измеряемый при этом параметр BPF (brain parenchymal fraction –
фракция мозговой паренхимы) Rudick R.A. и др. изначально определили, как
отношение объема ткани мозговой паренхимы к сумме объемов мозга и
цереброспинальной жидкости мозговых желудочков. Использование алгоритма
BPF имеет ряд преимуществ для больных РС: позволяет оценить развитие общей
атрофии головного мозга у больных, обладает высокой воспроизводимостью при
повторном тестировании, а также позволяет оценить потерю мозговой ткани
и/или серого вещества, развивающуюся при прогрессировании заболевания
[179,196,201,211,235,304,324].
С помощью МРТ можно исследовать орбитальный отрезок зрительного
нерва. У 78–89% пациентов с ОН и изменениями ЗВП определяется повышение
интенсивности сигнала [112,201]. При этом отсутствует корреляция между
степенью снижения остроты зрения и изменениями зрительного нерва на МРТ
[276] . К одним из наиболее часто выявляемых изменений относятся расширение
субарахноидального пространства в результате отека дистального отрезка
зрительного нерва и повышение интенсивности сигнала в интактном парном
зрительном нерве [296,306].
С помощью МРТ иногда трудно отдифференцировать характер заболевания,
так как гиперинтенсивность в Т2–режиме вызывается такими процессами, как
отек, глиоз, демиелинизация, которые имеют место при других заболеваниях.
Учитывая это, нельзя опираться только на данные МРТ, значимость которого в
диагностике РС все же несомненна.
Демиелинизация белого вещества головного мозга может возникнуть
задолго до возникновения клинических признаков заболевания, поэтому в
диагностике РС используют такой метод, как исследование ЦСЖ. По данным
авторов, в ЦСЖ при PC обычно выявляют следующее: повышение индекса
иммуноглобулина IgG (более чем у 90% больных); олигоклональные
иммуноглобулины (почти у всех больных); свободные легкие цепи
иммуноглобулинов каппа и лямбда типов (у 94% пациентов)
32

[11,12,13,17,102,144,194,279]. Доказано, что наличие в ЦСЖ олигоклональных


IgG у больных с изолированным ОН в 60–70% случаев является риском развития
PC [276].

1.5. Электрофизиологическая диагностика патологии зрительных путей

К вспомогательным нейрофизиологическим методам обследования


относятся электрофизиологические методы исследования. Не все они входят в
стандарт обследования пациентов с ОН, однако новые открытия повышают
диагностическую ценность электрофизиологических методов.

1.5.1 Вызванные потенциалы сетчатки и зрительной коры


Зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП) отражают активность
зрительной системы в пределах 60–120 градусов поля зрения. В топографической
проекции сетчатки в зрительной коре доминируют центральные (6–8 градусов)
поля зрения при слабом представительстве периферического поля. Поэтому ЗВКП
высокочувствительны к патологическим состояниям, сопровождающимся потерей
функции макулярной области, нарушением остроты зрения или
стереоскопического зрения.
Паттерн–реверсивные ЗВКП (П–ЗВКП) являются важным и эффективным
диагностическим тестом в обследовании пациентов с подозрением на заболевание
зрительного нерва. Обычно используют стимул в виде черно–белого шахматного
поля или решетки, в котором темные и светлые участки паттерна определенного
углового размера (пространственная частота) меняются местами.
Электрофизиологическим проявлением демиелинизации является локальное
замедление проведения вплоть до полного блока проведения [141,225].
Во многих работах подчеркнута высокая чувствительность и специфичность
мультифокальных ЗВП в определении нейродегенерации у больных РС
[160,186,240]. У половины больных РС без клинических признаков вовлечения ЗН
в патологический процесс обнаруживаются изменения ЗВП в виде увеличения
33

латентности или снижения амплитуды Р100 [47]. Т.Е. Шмидт и Н.Н. Яхно (2010)
подчеркивают, что изменения ЗВП выявляются в 75–97% случаев, что
свидетельствует о высокой чувствительности данного метода к выявлению
«немых» (бессимптомных) очагов [144]. Отмечена высокая корреляция между
изменениями ЗВП и истончением слоя нервных волокон по данным ОКТ
[163,278,293].
В клинических целях анализируют, главным образом, амплитуду Р100 и его
пиковую латентность, называемую также пиковым временем или временем
кульминации. Кроме определения дисфункции зрительного нерва, можно оценить
хиазмальную и ретрохиазмальную дисфункцию при исследовании распределения
П–ЗВКП по затылочной области. Хотя задержка Р100 П–ЗВКП часто развивается
при патологии зрительного нерва, она также весьма обычна при заболеваниях
макулярной области, поэтому ее не следует рассматривать патогномоничной для
патологии зрительного нерва. Проведение паттерн– или мультифокальной
электроретинографии позволяет улучшить интерпретацию аномальных ЗВКП
[233].

1.5.2 Паттерн ЭРГ


Регистрация ЭРГ на реверсивный паттерн является стандартной техникой
объективной оценки функции центральной сетчатки [164,233,234].
Реверсирующие шахматные ячейки, аналогично методу паттерн ЗВКП, вызывают
малые электрические потенциалы, генерируемые в основном во внутренней
сетчатке. Различное происхождение компонентов ПЭРГ позволяет проводить
дифференциальную диагностику патологии макулы и зрительного нерва. При
поражении макулярной области определяется существенное угнетение амплитуды
компонента P50 [141]. При этом поражение зрительного нерва, напротив,
сопровождается снижением компонента N95 при сохранности P50. В ПЭРГ
устойчивого состояния амплитуда ответа соответствует величине компонента
N95, что позволяет применять данный метод в диагностике оптических
нейропатий различного генеза [249]. Изменения ПЭРГ возникают в 40% случаев
34

демиелинизации зрительного нерва, в то время как общая ЭРГ на вспышку света


может быть нормальной. В 85% случаев это изменение N95 (уменьшение
амплитуды), что соответствует поражению ганглиозных клеток. Иногда при
данном процессе изменяется и Р50, что говорит о сопутствующем поражении
нейронов макулярной области. При остром течении процесса редукция N95 может
сохраниться и на время последующей ремиссии [233].
В выявлении заболеваний зрительного нерва ПЭРГ имеет преимущество прежде
всего потому, что компонент N95 ПЭРГ непосредственно отражает функцию ГК.

1.5.3. Мультифокальная электроретинограмма (мф–ЭРГ)


При оценке заболеваний зрительного нерва следует думать о возможности
влияния на ЗВКП функционального состояния макулярной области и
необходимости дифференцирования между поражением макулы и зрительных
путей. Мф-ЭРГ является методом тестирования локальной фотопической
ретинальной функции в различных участках глазного дна. Данная техника
позволяет псевдо–одновременно записывать множество локальных ЭРГ и
составлять топографическую карту изменений ретинальной активности. В
клинике мф–ЭРГ в основном используется для пространственной локализации
повреждений сетчатки, поскольку топография изменений сигнала может нести
более важную информацию, чем суммарный ответ сетчатки.
Клинические исследования показали, что мф–ЭРГ снижается при патологии
макулярной области сетчатки, поэтому заболевания с поражением макулы
являются показанием для использования мф–ЭРГ. Но она применяется и в
диагностике оптических нейропатий зрительного нерва. Целью исследования в
этом случае является уточнение локализации изменений в нейронах сетчатки
[233].
1.5.4. Фотопический негативный ответ
ФНО – компонент негативной полярности, регистрируемый в колбочковой
ганцфельд ЭРГ на короткий стимул (менее 6 мсек) на красные вспышки на
насыщающем палочки синем фоне или на ахроматические стимулы повышенной
35

яркости [204]. Полагают, что ФНО зависит от активности спайковых нейронов


сетчатки, к которым относятся ГК и некоторые амакриновые клетки, также
обладающие импульсной активностью [280,281,325]. Кроме того, на его
генерацию оказывает влияние активность калиевых токов в глиальных клетках
сетчатки [157,320]. При частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН), как исходе
РБН, наблюдается резкое уменьшение амплитуды ФНО. В работе Gotoh Yи сотр.
на 9 пациентах с ЧАЗН различного генеза была найдена значительная корреляция
между амплитудой ФНО и толщиной СНВ [220]. При этом уменьшение
амплитуды ответа предшествовало истончению волокон, что свидетельствует о
важности оценки функции ганглиозных клеток с помощью ФНО, как
прогностического фактора [220].

1.6. Оптическая когерентная томография

Одним из важных методов оценки структурных изменений сетчатки и


зрительного нерва при РС является оптическая когерентная томография (ОКТ).
ОКТ – неинвазивный и высокоточный метод исследования глазного дна, с
помощью которого можно получить изображение поперечного среза исследуемых
тканей in vivo. Данный метод широко распространен в клинических
исследованиях при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва; при РС ОКТ
является «маркером» морфометрических изменений в сетчатке.
ОКТ дает возможность оценить структуры сетчатки в высоком разрешении
(<10мкм), а также состояние слоя нервных волокон (СНВ), который состоит из
немиелинизированных аксонов ганглиозных клеток [294]. В классической
методике исследуется толщина СНВС в области ДЗН, кроме того, можно оценить
толщину СНВС по окружности и по секторам различных размеров для уточнения
локализации дефектов. ОКТ позволяет измерять тотальную толщину макулярной
области, характеризующуюся максимальной плотностью фоторецепторов.
Поэтому такие параметры, как тотальный макулярный объем и тотальная
толщина сетчатки в области макулы, могут использоваться для суждения о
36

нейрональной целостности сетчатки [257]. По мнению Khanifar A.A., вероятность


развития оптического неврита при РС увеличивается с уменьшением толщины
СНВ, что может служить маркером тяжести течения и продолжительности РС
[298]. При ремиттирующей форме РС истончение СНВ не столь значимое, как при
прогрессирующей [277]. В 2008 году Costello и др. обнаружили, что истончение
СНВ коррелирует с тяжестью оптического неврита и ухудшением остроты зрения,
но не является риском развития РС, если таковой диагноз не установлен [321].
Показано, что тотальный макулярный объем, рассчитываемый исходя из площади
и толщины макулы, значительно уменьшен в глазах с ОН у больных РС [277].
В последние годы применение ОКТ высокого разрешения позволило установить,
что снижение толщины СНВ сетчатки является обычным признаком при РС и
существует независимо от давности неврита зрительного нерва
[158,200,238,277,299]. Отмечено, что толщина СНВ сетчатки ассоциируется с
объемом белого вещества ЦНС [222,299]. Возможно, что вполне конкретные
измерения клеток наружного и внутреннего ядерных слоев сетчатки также будут
отражать патологию коры больших полушарий мозга для определенных подтипов
РС.
В аутопсийном анализе исследовали 82 глаза больных РС и 10 пациентов с
другими неврологическими заболеваниями, в 79 глазах больных РС обнаружена
значительная атрофия сетчатки с гибелью ГК и сморщенными выжившими ГК, а
в 40% случаев отмечалась также атрофия нейронов внутреннего ядерного слоя
(амакриновых и биполярных клеток) [224]. Значительная потеря нейронов
внутреннего ядерного слоя сетчатки кажется независимой от классической потери
нейронов вследствие воспаления, опосредованного мононуклеарными клетками и
антигенами к миелину. В случаях РС, в иммуногистохимических исследованиях
выявлялась значительная иммунореактивность глиального фибриллярного
кислого белка, отражающая активацию клеток астроглии, экстенсивную
гипертрофию и пролиферацию с выраженным глиозом. Значительный глиоз и
воспаление окружающих сосудов во внутренней сетчатке может потенциально
влиять на оценку толщины ретинальных слоев на ОКТ при РС [224].
37

Эта работа была первым описанием гибели клеток внутреннего ядерного слоя при
РС. Если потерю ГК сетчатки можно объяснить взаимосвязью между воспалением
зрительного нерва и последующим повреждением аксонов, то вовлечение
нейронов внутреннего ядерного слоя не полностью понятно. Оно может отражать
(пока не доказанный в гистологических исследованиях) процесс ретроградной
транссинаптической дегенерации, описанный для другого уровня зрительной
системы, или развиваться независимо от патологии ГК. Пигментный эпителий
сетчатки (РПЭ) также привлекает внимание в исследованиях патофизиологии
РС[195].
Исследования свидетельствуют о наличии высокой корреляции между
повреждением сетчатки и поражением структур головного мозга. Например,
толщина СНВС тесно коррелирует с изменениями паренхиматозной фракции
головного мозга [222,250,299]. Поскольку аксоны ГК немиелинизированы,
патологический процесс в сетчатке при РС аналогичен первичному поражению
серого, а не белого вещества в головном мозге, и сетчатка является уникальной
моделью, на которой можно исследовать процессы нейродегенерации и
воспаления.
В работе Saidha и соавторов методами спектральной ОКТ и мультифокальной
электроретинографии был описан новый фенотип РС с первичным вовлечением
сетчатки в патологический процесс [284]. В подгруппе пациентов имелось
преимущественное истончение макулярной области со значительным снижением
толщины внутреннего и наружного ядерных слоев сетчатки на фоне относительно
сохранного слоя ГК. То есть по сравнению с РС классического течения данный
фенотип РС отличало поражение нейронов ядерных слоев сетчатки, возникающее
независимо от патологии зрительного нерва. В недавней работе с помощью
стандартной электроретинографии, регистрации ФНО, ПЭРГ и РЭРГ в широком
спектре частот было установлено, что изменение функции нейронов колбочковой
системы сетчатки является ранним признаком нейродегенеративного процесса у
больных РС [88]. Имелась высокая корреляционная взаимосвязь между
амплитудой фотопической РЭРГ частотой 8–30 Гц и толщиной макулы на ОКТ.
38

Результаты этой работы показали, что, по крайней мере, при ремиттирующем


течении РС умеренно изменяется функция не только ГК, но также нейронов
наружного ядерного (фоторецепторы) и внутреннего ядерного (биполярные
клетки) слоев сетчатки. Таким образом, имеются свидетельства, что и при
классической последовательности развития событий изменение функции
нейронов колбочковой системы сетчатки может происходить уже на ранних
стадиях РС.

1.7. Лечение неврита демиелинизирующей этиологии

В многоцентровом рандомизированном исследовании Optic Neuritis


Treatment Trial (ONTT) были оценены эффективность и безопасность терапии
кортикостероиодами (высокие дозы внутривенно и низкие дозы перорально) в
сравнении с плацебо при остром оптическом неврите [167,199]. Пациенты,
которые получали кортикостероиды внутривенно, восстанавливались быстрее,
однако через год не было различий по остроте зрения между группами [155].
Основной метод лечения острого ОН – пульс–терапия Метилпреднизолоном
(Солу–медролом), в рамках которой препарат вводится внутривенно в общей дозе
3000–5000 мг (по 1000 мг в день в течение 3–5 дней). Внутривенное введние
метилпреднизолона позволяет ускорить восстановление зрения. Кроме того, такая
схема лечения, по данным исследования ONTT, приблизительно вдвое уменьшает
риск развития РС в течение ближайших двух лет, но не влияет на риск появления
РС в течение 5 лет [167,317].
В случае недостаточного эффекта от пульс–терапии метилпреднизолоном лечение
продолжают таблетированным преднизолоном в дозе 1 мг/кг в течение 10–14
дней с постепенным снижением дозы. Следует отметить, что подобное
пролонгирование приема кортикостероидов в первую очередь желательно для
пациентов с очаговым поражением белого вещества головного мозга по данным
МРТ, а также в случае двустороннего ОН. При невозможности внутривенного
введения показано местное парабульбарное введение кортикостероидов.
39

Для улучшения кровоснабжения в системе, питающей зрительный нерв,


рекомендована сосудорасширяющая терапия (Кавинтон, Пикамилон, Трентал и
др.).
В период реконвалесценции назначают ноотропные препараты, оказывающие
влияние на метаболизм нейронов и обладающих вазоактивным и
антигипоксическим действием, к которым относятся (Фенотропил,
Нейромультивит, Кортексин, Семакс, Нобен, витамины группы В, Мильгамма и
др.)
В последние несколько лет получили свое распространение методы непрямой
электростимуляции сетчатки и зрительных нервов как наименее травматичные,
удобные для широкого применения и довольно эффективные. Электростимуляция
применяется для улучшения зрительных функций у больных с частичной
атрофией зрительных нервов (ЧАЗН) после перенесенного оптического неврита, в
частности и при рассеянном склерозе. Улучшение зрения у пациентов с ЧАЗН с
помощью обычных медикаментозных и физиотерапевтических процедур не
всегда эффективно. В то время как методы электростимуляции, по данным ряда
авторов, от 60–91% случаев приводят к достаточно высоким показателям
улучшения остроты зрения, а в некоторых случаях – к расширению поля
зрения[36,101,110,151]. Вместе с тем, механизмы, лежащие в основе улучшения
зрительных функций, остаются пока не выяснены. В большинстве случаев
атрофия зрительных нервов является частичной, так как часть зрительных
волокон остается морфологически сохранной, но функционально угнетенной и не
способной к проведению сигналов, т.е. в состоянии парабиоза [142,308]. По–
видимому, часть этих клеток и волокон восстанавливает свою функцию под
действием синхронной электростимуляции. При электростимуляции через кожу
на периферическом уровне зрительного анализатора, видимо, суммируется сразу
несколько эффектов. Во–первых, происходит поляризующее действие тока, что
улучшает работу клеток и волокон. Во–вторых, сетчатка является идеальной
структурой для восприятия эффектов электрических полей в связи с симметрией и
регулярным расположением радиально ориентированных элементов. В этом
40

случае синхронный разряд множества клеток под действием электростимуляции и


их электрические поля воздействуют на неактивные, но живые клетки сетчатки,
восстанавливая их способности к генерации импульсов и проведению
возбуждения по волокнам зрительного нерва [46]. С точки зрения
нейроофтальмологов, электростимуляция вызывает направленную активацию
зрительной коры мозга.
Существует несколько методик проведения чрескожной электростимуляции
(ЧЭС), в основном используют две из них: по Компанейцу (1985 год) и по
Шандуриной (1986) [142]. Для ЧЭС по методике Е.Б. Компанейца и соавт.
используют прибор «Электростимулятор офтальмологический ЭСО–2».
Активный электрод прикладывают поочередно темпорально и назально на
верхнее веко. ЭС осуществляется монополярными импульсами в пачечном
режиме.
ЧЭС по методике А.Н. Шандуриной и соавт. проводят с помощью
специализированного электростимулятора «Фосфен» через накладные
(девятиконтактные) электроды, которые помещают на кожу периорбитальной
области и верхнего века. Электрическое воздействие осуществляют бифазными
прямоугольными импульсами в пачечном режиме и воздействуют
последовательно на девять зон по заданной программе [63].
ЧЭС проводится по совокупности данных объективных методов исследований.
Острота зрения повышается после первого курса ЧЭС, по данным ряда авторов, в
среднем на 60 – 91% [36,101,110,151],. Затем острота зрения несколько снижается
через 6 месяцев и снова повышается после повторного курса.
Резюмируя все вышесказанное, следует отметить, что уже на протяжении
нескольких десятилетий многие ученые изучают особенности течения ОН
различной этиологии. Подробно описаны клинические проявления ОН при РС,
особенности течения заболевания. Было предложено множество алгоритмов для
ранней диагностики ОН на фоне РС. Однако, несмотря на многочисленные
рекомендации, в 17 – 60% случаев этиологию ОН выявить не удается [58,59,87
263]. Частота идиопатических ОН по–прежнему высока: 38,7%, по мнению В.В.
41

Нероева с соавт.; 17%, по данным Л.М. Мирошниковой; 29,6% – по результатам


В.В. Пермяковой [59,76,96,263]. Отсутствуют достоверные данные, позволяющие
определить исход болезни.
РС является самым известным и распространенным аутоиммунным
неврологическим заболеванием, которое встречается во всех странах мира [99]. В
среднем его частота встречаемости составляем 30 случаев на 100 тысяч населения
(с увеличением количества больных по мере удаления от экватора) [42,266]. При
этом до сих пор при этом не до конца ясны вопросы этиопатогенеза и
клинических проявлениях РС. Поэтому развитие новых более точных,
максимально ранних диагностических критериев, патогномоничных именно для
ОН демиелинизирующей этиологии, представляется наиболее актуальным и
востребованным.
42

ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

Для решения поставленных задач в исследование были включены 75


пациентов из них 18 мужчин (24%) и 57 женщин (76%). Возраст больных
колебался от 18 до 58 лет и в среднем составил 33 ±9. Все пациенты проходили
обследование в МНИИ ГБ имени Гельмгольца (директор – д.м.н., профессор,
член-корреспондент РАН В.В. Нероев) и в НЦ Неврологии РАМН (директор –
д.м.н., профессор Суслина З.А.).
В зависимости от этиологии ОН, все больные были разделены на 4 группы: I
группа – больные с ОН воспалительной этиологии; II группа – пациенты с
изолированным ОН невыясненной этиологии; III группа – больные с ОН на фоне
РС; IV группа – больные с РС без ОН в анамнезе.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
• острый ОН;
• установленный РС ремиттирующего течения;
• тяжесть неврологического дефицита по шкале J.Kurtzk – Expanded Disability
Status Scale (EDSS) от 0 до 4,0 баллов [248];
• возраст от 18 до 60 лет;
Критерии исключения больных из исследования:
• наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии, а также
диагностированной онкологической патологии;
• наличие заболеваний органа зрения, которые могли бы повлиять на оценку
результатов (катаракта, глаукома, травмы органа зрения, миопия, отслойка
сетчатки и др.);
• инфицирование ВИЧ, сифилисом, гепатитами, теберкулезом;
• беременность;
• психические заболевания;
43

• к проведению электрофизиологических исследований не допускали


пациентов с эпилепсией;
• добровольный отказ испытуемых от участия в исследованиях.
В I группу вошли 18 больных (36 глаз) с ОН воспалительной этиологии.
Возраст пациентов колебался от 21 до 58 лет (средний возраст 41±12). Мужчин
было 3 человека (17%), женщин – 15 (83%). Этиология ОН была выявлена путем
дополнительных методов исследования, включая рентгенографию придаточных
пазух, иммунологическое исследование сыворотки крови на
противоинфекционные антитела, при подозрении на аутоиммунные заболевания –
определение в крови антинуклеарных антител, антител к фосфолипидам.
При обследовании I группы больных была выявлена вирусная (9 больных) и
бактериальная (3 пациентов) виды инфекции. Были диагностированы ОН на фоне
системных аутоиммунных заболеваний, в частности у 1 больного на фоне СКВ, у
1 пациента – на фоне антифосфолипидного синдрома, и еще у 1 – на фоне
аутоиммунной тромбоцитопении.
II группу составили 18 больных (36 глаз) с изолированным ОН, этиологию
которого выявить не удалось. В возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 29±8),
из них 8 мужчин (44%) и 10 женщин (56%). Все пациенты данной группы
находились под наблюдением неврологов в результате высокого риска развития
РС. При этом очаговой патологии на МРТ выявить не удалось.
III группу составили 34 пациента (68 глаз) с ОН на фоне РС
ремиттирующего течения, подтвержденным в соответствии с международными
критериями Мак Дональда [236].Возраст пациентов составил 20–50 лет (31±8 лет),
распределение по полу: мужчин – 6 (18%), женщин – 28 (82%). Длительность РС
(с момента постановки диагноза) составляла в среднем 458 дней [120;837] дней
(медиана и квартили). Время от начала развития ОН 25 дней [21;120].Тяжесть
течения РС по шкале EDSS – 7±0,6 баллов.
В связи с различной длительностью течения РС для определения более
детальных дифференциальных критериев ОКТ дополнительно выделена IIIА
подгруппа. В подгруппу были отобраны пациенты с РС длительностью более 5
44

лет– 5 человек (10 глаз), из них один мужчина и 4 женщины. Возраст пациентов
составил 32–53 года (39±8 лет). Длительность РС от 7 до 19 лет (в среднем
11,2±4,71 лет).
В IV группу вошли больные с РС без ОН – 5 человек (10 глаз) в возрасте от
27 до 53 (средний возраст 38±10 лет), из них 1 мужчина и 4 женщины.
Длительность РС составляла от 6 месяцев до 19 лет (в среднем 7,1±8,11 лет).
Характеристика групп представлена в таблицах 1 и 2 .
Таблица 1
Характеристика групп пациентов

Общее количество I группа II группа III IV


пациентов – 75 человек ОН воспалительной ОН неизвестной группа Группа
этиологии этиологии ОН +РС РС без ОН
Количество пациентов 18 (36) 18 (36) 34 (68) 5 (10)
(глаз)
Мужчины n(%) 3 (17%) 8 (44%) 6 (18%) 1
Женщины n(%) 15 (83%) 10 (56%) 28 (82%) 4 (80%)
Возраст, лет от 21 до 58 от 18 до 45 от 20 до 50 от 27 до 53
(среднее значение) (41±12) (29±8) (31±8) (38±10)
Примечание: n – число больных
Таблица 2
Распределение пациентов в возрастных группах

Возраст лет (%)


Группы
18–20 21–30 31–40 41–50 51–60 Всего N(%)
I группа – 4(22%) 5(28%) 3(17%) 6(33%) 18(100%)
II группа 3(17%) 9(50%) 4(22%) 2(11%) – 18(100%)
III группа 2(6%) 18(53%) 11(32%) 3(9%) – 34(100%)
IV группа – – 4(80%) – 1 5(100%)
45

2.2. Методы исследования

Всем пациентам проводилось стандартное нейроофтальмологическое


обследование: сбор анамнеза, рефрактометрия, тонометрия, определение остроты
зрения в стандартных условиях освещенности, биомикроскопия, периметрия,
прямая и обратная офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза,
фоторегистрация глазного дна, ОКТ, электрофизиологические методы
исследования, иммунологические методы исследования, а также неврологический
осмотр и методы нейровизиолизации (МРТ). Медикаментозного мидриаза
достигали путем инстилляции Тропикамида (Tropicamidi 1,0%); при
необходимости местной анестезии применяли Алкаин (Proxymetacaine 0,5%).
Рефрактометрия проводилась с помощью авторефрактометра AR–600 («Nidek»,
Япония). Определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой
коррекцией выполнялось с помощью проектора испытательных знаков CP–770
(«Nidek», Япония) и набора очковых линз SNC 24 (Япония). При снижении зрения
ниже 0,01 определяли способность пациента к счету пальцев на различном
расстоянии от лица. При невозможности больным счета пальцев проверяли
светоощущение с помощью ручного офтальмоскопа BXa–RP («Neitz», Япония).
Измерение внутриглазного давления (ВГД) проводилось с помощью
бесконтактного автоматического тонометра NCT 800 («Rodenstock», Германия).
При необходимости использовали аппланационный тонометр Маклакова А.Н. с
грузом в 10 грамм через 5 минут после однократной инстилляции анестетика
(Инокаин 0,4%) по общепринятой методике.
Поле зрения оценивалось при остроте зрения пациентов 0,01 и выше методом
надпороговой автоматической статистической периметрии на периметре
«Centerfield» («Oculus», Германия). Учитывали индивидуальный порог яркостной
чувствительности больного, наличие дефектов в поле зрения и их плотность,
выраженную в логарифмических единицах.
Биомикроскопия структур глазного яблока и придаточного аппарата проводилась
на щелевой лампе SL 1800 («Nidek», Япония).
46

Осмотр глазного дна осуществлялся на щелевой лампе SL 1800 («Nidek», Япония)


с использованием контактной трехзеркальной линзы Гольдмана («Ocular» США)
и набора асферических бесконтактных линз с увеличением 60, 78 и 90 дптр.
(«Ocular» США) в условиях максимального мидриаза. Прямая офтальмоскопия
проводилась с помощью ручного офтальмоскопа BXa–RP («Neitz», Япония).
Фоторегистрация глазного дна проводилась с помощью ретинальной камеры
TRC–NW6SF («Topcon», Япония). После предварительного медикаментозного
мидриаза фотографировали зону заднего полюса глазного дна (поле 45 и 30
градусов) с образованием стереопар для правого и левого глаз.
Оптическую когерентную томографию проводили в отделении патологии
сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (заведующая
отделением – к.м.н. Сарыгина О.И.) на томографе «StratusOCT 3000»
(«CarlZeiss», Германия). Показатели толщины фовеа и объема макулы
оценивались с помощью протокола сканирования «FastMacularThicknessMap».
Сканирование проводилось по 6 лучам длиной 6мм, проходящим через центр
макулы и началом в 0º, 30º, 60º, 90º, 120º, 150º градусов с последующим
автоматическим анализом результатов по программе «RetinalThickness».
Измеряли тотальный макулярный объем (ТМО), толщину сетчатки по
внутреннему (от 1 до 3 мм) и наружному (от 3 до 6 мм) диаметрам сканирования.
Показатели толщины слоя нервных волокон оценивались по результатам
сканирования перипапиллярной зоны диаметром 3,4 мм концентрично
окружности ДЗН с помощью протокола сканирования «FastRNFLThickness
(3.4)»), полученные данные анализировались по программе «RNFL
ThicknessAverageOU». Исследовали толщину слоя нервных волокон сетчатки
(СНВС) в 4 квадрантах (верхнем, нижнем, носовом и височном) и среднюю
толщину по всей окружности («AverageThickness»). Томограф «Stratus OCT 3000»
позволяет проводить исследование ретинальных структур при зрачке не менее
3мм, но в большинстве случаев исследование проводилось в условиях мидриаза.
Электрофизиологические исследования проводились в лаборатории
клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (руководитель – профессор,
47

д.б.н. М.В. Зуева) при участии профессора Зуевой М.В. и ст.н.с., к.б.н Цапенко
И.В. Запись ЭРГ осуществляли на диагностических системах EP1000 (TOMEY,
Япония) и RETIport/scan21 (RolandConsult, Германия) (рис 1).
а) б)

Рис.1. Электрофизиологические диагностические системы TOMEY EP1000 (а) и


RETIport/scan21 (б)
Выполняли регистрацию ЭРГ по Стандартам международного общества
клинической электрофизиологии зрения (International Society for Clinical
Electrophysiology of Vision – ISCEV) [313], паттерн–ЭРГ (ПЭРГ) регистрировали
по стандартному протоколу [242] и по специальному протоколу [164],
фотопический негативный ответ (ФНО) в колбочковой ЭРГ на красные вспышки
на синем фоне четырех интенсивностей (0,375; 0,75; 1,5; 3,0 кд·сек/м2) по методу
[204,320,325], ритмическую ЭРГ (РЭРГ) в широком спектре частот по
оригинальным протоколам [128] и мультифокальную ЭРГ (мф–ЭРГ) по
международным стандартам ISCEV [241].
Для регистрации стандартных и специальных видов ЭРГ использовали три
электрода: активный, референтный и заземляющий. В качестве активного
использовали роговичный хлор–серебряный электрод типа «петля» (HK–Loop,
Словения), референтными и заземляющими электродами служили стандартные
хлорсеребряные чашечки. Роговичный электрод закрепляли на нижнем веке,
референтные – фиксировали на висках, заземляющий – в области лба пациента.
48

Кожу в местах наложения электродов предварительно обезжиривали. На


референтный и заземляющий электроды накладывалась электропроводящая паста.
Во всех электроретинографических исследованиях анестезию роговицы
проводили инстилляцией Алкаина (Proxymetacaine 0,5%). В начале обследования
проводили регистрацию ПЭРГ и мф–ЭРГ без расширения зрачков, чтобы
максимизировать качество изображения на сетчатке. После этого для других
методов исследований расширяли зрачок инстилляцией Тропикамида (Tropicamidi
1,0%).
Стандартные виды ЭРГ: Регистрация ЭРГ по международным стандартам
ISCEV включала запись скотопического палочкового ответа,
скотопическоймаксимальной ЭРГ (смешанный палочко–колбочковый ответ),
колбочковой ЭРГ и стандартной фотопической ритмической ЭРГ (РЭРГ) на 30 Гц,
осцилляторных потенциалов. Скотопические ответы (палочковый ответ,
максимальную ЭРГ и ОП) последовательно регистрировали в темноте после
предварительной 20–минутной темновой адаптации, а два фотопических ответа
(колбочковую ЭРГ и РЭРГ на 30 Гц) записывали на свету после предварительной
10–минутной световой адаптации. Яркость вспышки составляла для записи
палочкового ответа 0,01 кд•сек/м2при минимальном интервале между вспышками
2 сек. Для записи максимальной, колбочковой ЭРГ, ОП и РЭРГ применяли
вспышку стандартной яркости 3 кд•сек/м2при интервале между вспышками для
максимальной и колбочковой ЭРГ соответственно 10 сек и 0,5 сек, а для ОП – 15
сек.
ФНО – компонент негативной полярности, который типично регистрируют в
колбочковой ганцфельд ЭРГ на короткий стимул (<6 мсек) на красные вспышки
на насыщающем палочки синем фоне[204]. При регистрации ФНО нами
использовались вспышки четырех интенсивностей (0,375; 0,75; 1,5; 3,0).
Полагают, что ФНО зависит от активности спайковых нейронов сетчатки, к
которым относятся ГК и некоторые амакриновые клетки [191,280,281,320]. ФНО
особенно ценен в дифференциальной диагностике различных патологий
зрительного нерва, в том числе и ОН.
49

ПЭРГ является ответом сетчатки на паттерн реверсирующего контраста


(обычно черно–белое шахматное поле или решетка при центральной фиксации
взора), в котором содержится информация о макулярной области и ганглиозных
клетках сетчатки [242]. При модуляции паттерна во времени (черные и белые
ячейки или полосы меняются местами) сохраняется постоянная средняя яркость
тестового поля. ПЭРГ возникает в основном в ганглиозных клетках и их аксонах,
но зависит также от функции клеток, передающих к ним зрительный сигнал
(фоторецепторов и биполярных клеток). Поскольку ПЭРГ, в отличие от ЭРГ на
вспышку света, является локальным ответом от зоны, стимулируемой паттерном,
она может использоваться в качестве чувствительного индикатора дисфункции
сетчатки в макулярной области, и отражает прозрачность оптических сред и
нейронов сетчатки. Пациентов обследовали при максимальной оптической
коррекции, бинокулярно, что сокращало время обследования, обеспечивало более
стабильный ответ и фиксацию лучшим глазом в случаях асимметричной потери
зрения.
Транзиентную ПЭРГ записывали на реверс стимула с частотой 4 в секунду
(эквивалент 2 Гц), размер стандартного тестового поля был равен 15°, размер
стимула – 0,75°. По специальному протоколу использовали паттерны с размерами
ячеек паттерна 0,8 и 16° [164], и регистрировали транзиентную (4 рев/сек) и
стационарную (steady–state) ПЭРГ (16 рев/сек).
Мф–ЭРГ является методом тестирования локальной фотопической
ретинальной функции в различных участках глазного дна. Данная техника
позволяет псевдо–одновременно записывать множество локальных ЭРГ и
составлять топографическую карту изменений ретинальной активности. В
клинике мф–ЭРГ в основном используется для пространственной локализации
повреждений сетчатки, поскольку топография изменений сигнала может нести
более важную информацию, чем суммарный ответ сетчатки. Однако мф–ЭРГ не
может заменить ганцфельд ЭРГ, и является дополнительным к ней методом
диагностики. В нашей работе мф–ЭРГ была использована для топографического
картирования дисфункции сетчатки в центральной зоне 25–27° и оценки ее
50

корреляции с данными морфометрических исследований. Как правило, в


мультифокальном ответе отмечается три компонента, называемые N1, P1, и N2. В
генерацию N1 дают вклад те же клетки, которые участвуют в генерации a–волны
ганцфельд ЭРГ, а в P1 и N2 доминирует вклад активности клеток, участвующих в
генерации b–волны светоадаптированной ЭРГ и осцилляторных потенциалов,
однако происхождение этих потенциалов не идентично. Компоненты Мф–ЭРГ
отражают преимущественный вклад деполяризующихся и гиперполяризующихся
(ON– и OFF–) биполярных клеток сетчатки и частично – фоторецепторов
[146,237,297].
Для получения мф–ЭРГ сетчатку стимулируют решеткой (матрицей)
шестиугольных элементов, каждый из которых имеет 50% шанс быть
освещенным всякий раз после смены кадров. Для наблюдателя создается
впечатление случайных мельканий, но освещение каждого элемента подчиняется
одинаковой псевдослучайной m–последовательности с перемещением стартовой
точки во времени относительно других элементов, и эта m–последовательность
является стандартом тестирования. В нашем исследовании мф–ЭРГ
регистрировали после 15–минутной световой пре–адаптации, монокулярно на
стимулирующую матрицу, состоящую из 61 гексагонального элемента по
стандартному протоколу ISCEV. Расстояние до роговицы от монитора составляло
29 см, максимальный угловой размер мультифокального паттерна – 27,7°. Частота
кадров монитора с диагональю 21" составляла 75Гц. Согласно псевдослучайной
последовательности, каждый гексагон становился то черным (<1,5 cd/m2), то
белым (100 cd/m2). Согласно Стандартам ISCEV, нами использовалась
монокулярная запись мф–ЭРГ. Пациент перед тестированием находился в
условиях обычного комнатного освещения, не превышающего освещенности
монитора.
Анализ ответа первого порядка (или FOK) мф–ЭРГ проводили при
усреднении амплитуды и плотности ответов с определением средней пиковой
латентности (времени кульминации) компонентов по квадрантам и 5 кольцам по
направлению от центральной зоны (фовеа – кольцо R1 с радиусом 1,86° и
51

угловым размером 3,72°). Последующие кольца R2, R3, R4 и R5 имели


усредненные внутренние и наружные радиусы соответственно 1,86–6,3°, 6,3–
11,56°, 11,56–17,82° и 17,82–25,04°. Кольца мф–ЭРГ соответствуют следующим
областям сетчатки: 1 кольцо (центральный гексагон) – фовеа, 2 кольцо –
парафовеа, 3 кольцо – перифовеа, 4 и 5 кольца соответствуют области средней
периферии. В дальнейший анализ включали усредненные по кольцам значения
амплитуды, плотности и латентности компонента для компонента Р1, а также
амплитуду первой отрицательной волны N1.
Неврологический осмотр и методы нейровизуализации проводились в НЦ
Неврологии РАМН (директор – д.м.н., профессор Суслина З.А.). Во время
неврологического осмотра проверяли оценку сознания, чувствительности,
координации, двигательных функций, черепных нервов, тазовых функций,
высших психических функций. Также оценивали состояние больных по шкалам
EDSS* и Kurtzke*.
МРТ выполняли на магнитно–резонансном томографе мощностью 1,5Т
"Magnetom Symphony, Maestro Class", "Siemens" (Германия) (рис 2).

Рис.2. "Magnetom Symphony, Maestro Class"


Впервые МРТ стали использовать для диагностики РС в 1980 году. С тех пор этот
метод является рутинным исследованием в диагностике демиелинизирующих
заболеваний ЦНС, но при этом - наиболее важным и информативным, так как
позволяет не только диагностировать рассеянный склероз, но проводить
дифференциальную диагностику с рядом патологических состояний, клиническая
картина которых сходна с рассеянным склерозом. МРТ выполняют в Т1 и Т2 –
52

режимах. Согласно общепринятым критериям Макдональда [231], для постановки


диагноза РС требуется выявить диссеминацию очагов во времени и пространстве
(что подразумевает появление новых очагов при проведении последующих МР–
исследований).
При необходимости, пациентам проводили исследование ЦСЖ на
интратекальный синтез олигоклональных антител. Выявление олигоклональных
антител является характерным признаком заболевания и встречается у 95%
больных РС [5], однако не является патогномоничным признаком, поскольку
антитела выявляются при инфекционных и системных аутоиммунных
заболеваниях. Поэтому результаты исследования ЦСЖ должны оцениваться в
совокупности с анамнезом, клинической картиной и результатами других методов
исследований.
Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории
иммунологии и вирусологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца
(руководитель – д.б.н., профессор Слепова О.С.).
Для изучения оценки инфекционного статуса определяли серологические
маркеры широко распространенных офтальмотропных и условно патогенных
возбудителей инфекций. В качестве скриннингового метода применяли
высокочувствительный тест – иммуноферментный анализ (ИФА). Показатели
исследовали до начала терапии. Кровь получали из локтевой вены в объеме 5,0
мл. Все пробы сыворотки крови немедленно замораживались и хранились до
исследования при температуре –700С. Твердофазный вариант ИФА выполняли на
автоматическом иммуноферментном анализе «Лазурит» (США) с использованием
коммерческих тест–систем «Вектор–Бест» (Кольцово) и «Биосервис» (Боровск)
(рис.3).
53

Рис.3. «Лазурит»
По характеру серологического ответа определяли наличие и фазу инфекции
(первичная, хроническая, рецидив хронической)
Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном
компьютере с использованием программы MicrosoftExcel, а также таких пакетов
прикладных программ как Statistica–10.0 и MATLABR2014a.
Перед непосредственной статистической обработкой данных все выборки
были проверены на соответствие нормальному распределению по критерию
Шапиро–Уилка. Причиной выбора данного критерия является малочисленность
групп (до 35 значений в каждой выборке). В результате проверки во всех случаях
была принята нулевая гипотеза, заключающаяся в том, что распределение
генеральной совокупности, в которую входит исследуемая выборка, не
противоречит нормальному закону. Таким образом, результаты проверки
позволили рассчитать для каждой выборки среднее значение и
среднеквадратическое отклонение (стандартное отклонение). Среднее значение
рассчитывалось по формуле:

,
где n – численность выборки (количество значений), – i–ое значение
выборки.
54

Среднеквадратическое отклонение рассчитывалось по формуле:

По результатам расчета данные были представлены в виде .


На следующем этапе обработки данные сравнивались со значениями нормы.
Для этого сначала для каждой выборки был рассчитан процент, который среднее
значение выборки составляет от нормы, а затем определялось статистическое
отличие выборки от нормы по критерию Стьюдента (параметрический метод).
При использовании данного критерия полагалось, что норма представляет из себя
выборку той же численности, что и исследуемая, среднее значение и стандартное
отклонения которой соответствуют значениям для нормы.
Так как критерий Шапиро–Уилка имеет небольшую чувствительность
(особенно при исследовании групп с численностью менее 10) и, как следствие,
большую вероятность ложноположительного результата, статистический анализ
при сравнении выборок между собой проводился непараметрическими методами.
В начале анализа по критерию Крускала–Уоллиса сравнивались все 5 выборок
(для соответствующей величины по одной из каждой группы). При выявлении
статистически значимых различий выборки сравнивались попарно по критерию
Манна–Уитни для получения информации о том, между какими именно
выборками существуют статистически значимые различия.
Корреляционная зависимость между исследуемыми величинами оценивалась
двумя методами: для выборок с численностью более 10 корреляция
рассчитывалась по методу Пирсона (с использованием среднего значения и
среднеквадратического отклонения), а для выборок с численностью менее 10 – по
методу Спирмена (ранговый метод). Уровень значимости для оценки
достоверности статистических различий, а также для принятия наличия
корреляционной зависимости принимался равным р˂0,05.
55

ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинические особенности оптических невритов воспалительной


этиологии (I группа)

Обследованы 18 больных (36 глаз) с ОН воспалительной этиологии, из них


3 мужчин (17%) и 15 женщин (83%). Возраст больных составил от 21 до 58 лет
(средний возраст 41±12 лет). Воспалительная этиология ОН была установлена на
основании данных анамнеза, а также дополнительных методов исследования,
включая результаты иммунологического исследования крови на
противоинфекционные антитела, рентгенографию придаточных пазух. При
подозрении на аутоиммунные заболевания больным проводились исследования на
антинуклеарные антитела и антитела к фосфолипидам.
При первичном осмотре больные предъявляли жалобы на снижение остроты
зрения, боли в области орбит при движении глаз, снижение контрастности и
четкости изображения, нарушение цветовосприятия, ухудшение дневного зрения
по сравнению с сумеречным, «пелену» перед глазами (рис.4).

снижение остроты зрения

боли в области орбит


15
21
снижение контрастности,
5 четкости
5
7 нарушение
7 цветовосприятия
ухудшение дневного
зрения
"пелена" перед глазами

Рис.4. Жалобы у больных с ОН воспалительной этиологии (количество глаз)


56

Снижение остроты зрения являлось одной из наиболее частых жалоб больных I


группы. По данным обследования, 11 пациентов отмечали резкое снижение
остроты зрения, 6 больных – постепенное. У 1 пациента нарушения остроты
зрения не наблюдалось. На втором месте по частоте встречаемости среди жалоб –
«пелена» перед глазами, на нее обращали внимание 13 больных. 6 пациентов
беспокоили болевые ощущения в области орбит при движении глаз. 5 пациентов
отмечали нарушение четкости и контрастности изображения, 4 больных
жаловались на нарушение цветовосприятия, еще 4 – на ухудшение дневного
зрения по отношению к сумеречному.
Триггерными факторами развития ОН у пациентов I группы являлись: вирусная
и бактериальная инфекция (12 пациентов, при этом у 3 из них – с подъемом
температуры тела), длительное хроническое переутомление либо сильное нервное
потрясение (8 пациентов) (рис 5).

вирусная инфекция 9

стресс 8
количество больных

бактериальная инфекция 3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Рис.5. Частота встречаемости триггерных факторов развития ОН воспалительной этиологии у


пациентов I группы

Из анамнестических данных известно, что у 1 пациента ранее был установлен


диагноз аутоиммунной тромбоцитопении.
При первичном обследовании выявлено одностороннее снижение остроты зрения
у 13 пациентов, двустороннее – у 4. Средняя острота зрения на больном глазу
составила 0,51±0,28, на парном – 0,93±0,1. Степень снижения остроты зрения
представлена на рис 6.
57

а) б)

1 1
1,0
5 0,7-0,9 8
6 1,0
0,4-0,6
10 0,7-0,9
0,3-0,1
0,1-0,01
5

Рис.6. Степень снижения остроты зрения на больном (а) и на парном (б) глазу у больных I
группы

При проведении бесконтактной тонометрии у данной группы больных повышения


ВГД выявлено не было.
Всем пациентам I группы проводилась компьютерная периметрия, в ходе которой
у 6 пациентов были выявлены центральные и парацентральные скотомы, у 5
пациентов на больном и у 3 пациентов на парном глазах диагностированы
скотомы в виде небольших окончатых дефектов в различных квадрантах поля
зрения. Нормальное поле зрения наблюдалось у 7 пациентов, из них у 1 больного
обнаружено расширение слепого пятна. Периферические границы оставались в
пределах нормы.
При проведении биомикроскопии у 6 пациентов данной группы были выявлены
начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика, не влияющие на
функциональные показатели органа зрения. У 6 пациентов при биомикроскопии
стекловидного тела были обнаружены воспалительные «свежие» клетки 2(+) –
3(+).
При офтальмоскопии больного глаза изменения на глазном дне были обнаружены
у 16 пациентов (рис. 7). Наиболее часто диагностировался папиллит ДЗН (у 10
больных), который проявлялся расширением сосудов ДЗН, стушеванностью
границ ДЗН, отеком перипапиллярной сетчатки. У 8 больных отмечено
расширение сосудов сетчатки, при этом соотношение артерий к венам было 3:4.
58

Отек макулярной зоны сетчатки был выявлен у 2 пациентов. У 6 пациентов при


первичном осмотре обнаружена деколорация ДЗН на больном глазу (из них у 3
пациентов – височная и у других 3 – тотальная). Следует отметить, что у 4
больных была обнаружена темпоральная деколорация на парном глазу, границы
ДЗН при этом оставались четкими.

14
Нормальное глазное дно
2

Деколорация ДЗН с четкими 4


границами 6

Папиллит парный глаз


10
больной глаз

Отек макулярной зоны


2

Расширение сосудов сетчатки


8

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Рис.7. Офтальмоскопические проявления, наблюдаемые на глазном дне больных I группы

Всем пациентам проводилась МРТ головного мозга для исключения


демиелинизирующих заболеваний нервной системы. У 17 пациентов не было
выявлено каких–либо очагов, у 1 пациента были обнаружены единичные очаги
дистрофического характера.
Также все пациенты I группы подвергались рентгенологическому обследованию
придаточных пазух носа, при этом у 3 больных было выявлено затемнение
верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, у 1 больного ОН протекал на
фоне отита. После проведения курса антибактериальной терапии дальнейшее
наблюдение за этими пациентами осуществлялось отоларингологами.
В ходе проведения дополнительных методов обследования у 1 больного были
выявлены антинуклеарные антитела, в результате дальнейших обследований была
диагностирована СКВ. Еще у 1 больного были выявлены антитела к
59

фосфолипидам, при сопоставлении данных дополнительных методов


исследования был установлен диагноз антифосфолипидного синдрома.
Дальнейшее наблюдение и лечение этих больных проводилось в Государственном
научном центре института иммунологии ФМБА России.
Всем пациентам проводилось комплексное консервативное лечение,
направленное на уменьшение воспалительных процессов и восстановление
остроты зрения. После проведенного лечения (см. подглаву 3.7) у 7 пациентов
наблюдалось полное восстановление зрительных функций, у 9 больных –
частичное, у 1 больного – острота зрения не восстановилась. Длительность
восстановления зрительных функций составляла от 2 до 6 недель (таблица 3).
Острота зрения на больном глазу после лечения в среднем по группе
составила 0,8±0,24.
Таблица 3
Длительность восстановления остроты зрения у больных I группы
Острота зрения
2 недели 3 недели 4 недели 5 недель 6 недель не
восстановилась
n=17 4 5 3 3 1 1
больных больных больных больных больной больной

Было проанализировано количество эпизодов ОН наблюдаемые у пациентов


данной группы в течение года. У подавляющего большинства больных (13
человек) диагностировано однократное воспаление зрительного нерва, у 4
пациентов было отмечено два обострения в течение года и у 1 больного был
выявлен трехкратный рецидив ОН.
Также мы проанализировали частоту встречаемости ОН в данной группе по
месяцам (рис 8). Нами выявлено, что наибольшее количество ОН воспалительной
этиологии приходилось на зимне–весенний период и в меньший степени – на
осенний. Подобную сезонность можно объяснить снижением иммунных сил
организма, гиповитаминозом, резкой сменой погодных условий.
60

30%
20% 17% 17% 17%
8%
10% 8% 17%
12%
0%
4%

эпизод ОН

Рис.8. Распределение эпизодов ОН у больных I группы по месяцам

Таким образом, по данным наших исследований, наиболее частой причиной


поражения зрительного нерва воспалительного характера является активация
вирусной и бактериальной инфекции. При этом эпизоды ОН и его рецидивы чаще
приходятся на зимне–весенний период. Наиболее часто пациенты жаловались на
снижение ОЗ, «пелену» перед больным глазом, боль в орбите при движении глаз.
Клиническая картина глазного дна в основном характеризовалась наличием
папиллита ДЗН, деколорацией его височной половины. Следует отметить, что
после проведенного курса адекватной консервативной терапии острота зрения
повысилась в 89% случаев.

3.2. Клинические особенности оптических невритов неизвестной этиологии


(II группа)

Обследованы 18 больных (36 глаз) с изолированным ОН неизвестной


этиологии. В возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 29±8 лет), из них 8
мужчин (44%) и 10 женщин (56%). При обследовании этой группы больных
этиологию заболевания выявить не удалось.
Основными жалобами пациентов II группы являлись следующие: снижение
зрения и боли в области орбит при движении глаз, головные боли, снижение
61

контрастности и четкости, нарушение цветовосприятия, ухудшение дневного


зрения по сравнению с сумеречным, «пелена» перед глазами, фотопсии (рис 9).

1
снижение зрения
7
6 19
боли в области орбит
7
"пелена" перед глазами

15 16
снижение контрастности и
четкости
нарушение цветовосприятия

Рис.9. Жалобы у пациентов II группы (количество глаз)

16 пациентов жаловались на снижение остроты зрения, из них 14 – на резкое


снижение зрения и 2 – на постепенное, медленное. У 13 больных выявлено
одностороннее, у 3– двустороннее снижение зрения. 2 пациента не отмечали
снижения зрительных функций, но жаловались на боли в области орбит при
движении глаз. Также на орбитальные боли предъявляли жалобы еще 14 человек,
из них 13 параллельно жаловались на головные боли. 5 пациентов отмечали
повышение температуры тела до или во время вышеуказанных жалоб. Помимо
этого, пациентов беспокоили «пелена» перед глазами (12 больных), нарушение
четкости и контрастности изображения (6 человек), нарушение цветового
восприятия (5 больных), ухудшение дневного зрения (5 пациентов), фотопсии
наблюдались у 1 пациента. У 8 пациентов был выявлен симптом Утхоффа, что
является прогностически не благоприятным признаком в отношении возможного
развития РС.
Пациенты отмечали, что факторами, провоцирующими развитие ОН,
являлись: стресс (длительное хроническое переутомление либо сильное нервное
потрясение) – у 6 больных, инфекционные заболевания – у 3 человек, обострение
после беременности и родов – у 1 пациентки.
62

При первичном обследовании выявлено одностороннее снижение остроты зрения


у 13 пациентов, двустороннее – у 3. Средняя острота зрения на больном глазу
составила 0,23±0,14, на парном – 0,8±0,34. Степень снижения остроты зрения
представлена на рис 10.

а) б)

1 1
2 1,0 2 1,0
0,7-0,9 1 0,7-0,9
3 0,4-0,6 0,4-0,6
2
11 0,3-0,1 0,3-0,1
12
1 0,1-0,01
0,1-0,01

Рис.10. Степень снижения остроты зрения на больном (а) и на парном (б) глазу у больных II
группы

При применении бесконтактной тонометрии гепертензии не наблюдалось ни у


одного больного данной группы.
При проведении компьютерной периметрии у 7 больных были выявлены
центральные и парацентральные скотомы, у 6 пациентов на больном глазу и у 5
человек на интактном глазу обнаружены скотомы в виде небольших окончатых
дефектов в различных квадрантах поля зрения, периферические границы сужены
не были. У 5 пациентов поле зрения было в норме, но при этом у 2 из них
выявлено расширение слепого пятна.
При проведении биомикроскопии у 3 пациентов данной группы был выявлен
афферентный пупиллярный дефект на больном глазу. Состояние сред переднего
отрезка глаза изменено не было. Стекловидное тело было прозрачным,
структурным, наличия воспалительных клеток в нем не наблюдалось.
При офтальмоскопии в основном наблюдалась патология ДЗН. У 15 больных
выявлен деколорированный ДЗН (у 9 больных выявлена тотальная деколорация
ДЗН, у 6 – височная) (рис 11 и 12). При этом у 10 пациентов границы ДЗН были
63

четкими, ретинальные сосуды нормального калибра. А у 5 больных был


диагностирован ДЗН со стушеванными границами, отеком перипапиллярной
сетчатки, однако соотношение ретинальных артерий к венам оставалось
нормальным. У 3 пациентов не обнаружено изменений на глазном дне.
Деколорация ДЗН на парном глазу выявлена у 8 больных, из них у 5 больных
деколорация была височной, у 3 – обнаружено побледнение всего ДЗН.

Рис.11. Височная деколорация ДЗН у больного с ОН неизвестной этиологии

10
нормальное глазное дно
3

деколорация ДЗН + папиллит парный глаз


5
больной глаз

деколорация ДЗН с четкими 8


границами 10

0 2 4 6 8 10 12

Рис.12. Офтальмоскопические проявления на глазном дне больного и парного глаза у больных


II группы
64

При оценке психосоматического статуса у 4 пациентов были выявлены нервно–


психические изменения, из них у 1 – по типу эйфории, у 3 – тревожно–
депрессивные расстройства.
Всем пациентам II группы была проведена МРТ головного и при необходимости
спинного мозга, на которой ни у одного пациента не было выявлено
демиелинизирующих очагов.
После проведенного лечения (см. подглаву 3.7) острота зрения восстановилась
полностью у 11 больных, частичное восстановление зрительных функций
отмечено у пациентов, у 1 больного острота зрения не восстановилась. Острота
зрения на больном глазу после восстановления составила 0,8±0,28. Длительность
восстановления остроты зрения представлена в таблице 4. Следует также
отметить, что 3 пациента жаловались на то, что цветовосприятие после
проведенного лечения не восстановилось.
Таблица 4
Длительность восстановления остроты зрения у больных II группы

от 6 до 8 острота зрения не
2 недели 3 недели 4 недели 5 недель
недель восстановилась

3 2 3 2 5 1
n=17
больных больных больных больных больных больной

При длительном наблюдении у 10 больных диагностирован единичный эпизод


ОН в течение года. У 6 пациентов обострение ОН отмечалось дважды за год. У
одного больного – трижды, и у еще одного было 5 рецидивов ОН в течение года.
При проведении анализа обострений ОН по месяцам выяснилось, что четкой
сезонности возникновения заболевания не наблюдается (рис. 13)
65

20%
13%
15%
10% 10%
10% 16%
3% 7% 7%
5% 3% 7% 7% 10%
7%
0%

эпизоды ОН

Рис.13. Распределение эпизодов ОН у больных II группы по месяцам

Известно, что ОН может долгое время являться единственным проявлением


демиелинизирующего процесса без очагового поражения головного и/или
спинного мозга. Поэтому полностью исключить РС у пациентов II группы не
представляется возможным, особенно учитывая такие косвенные признаки, как
молодой возраст пациентов, положительный симптом Утхоффа, афферентный
пупиллярный дефект, побледнение ДЗН как на больном, так и на парном
(клинически интактном) глазу.

3.3. Клинические особенности оптических невритов на фоне рассеянного


склероза (III группа)

Обследованы 34 пациента (68 глаз) с ОН на фоне РС ремиттирующего


течения, подтвержденного в соответствии с международными критериями Мак
Дональда 2010г. Длительность РС (с момента постановки диагноза) составила от 1
недели до 19 лет. Возраст пациентов – от 20 до 50 лет (средний возраст 31±8 лет),
распределение по полу: мужчин – 6 (18%), женщин – 28 (82%).
При первичном осмотре офтальмолога пациенты наиболее часто предъявляли
жалобы на снижение зрения и боли в области орбит при движении глаз, головные
66

боли, снижение контрастности и четкости изображения, нарушение


цветовосприятия, ухудшение дневного зрения по сравнению с сумеречным,
«пелену» перед глазами, фотопсии (рис.14).
28 пациентов отмечали резкую потерю зрения, 5 – жаловались на постепенное
снижение зрительных функций. У 20 больных отмечалось одностороннее, у 8 –
двустороннее снижение зрения. При этом 1 пациент не отмечал снижения зрения
и жаловался только на боль в орбите при движении глаз и головные боли. Боли в
области орбит при движении глаз – одна из самых частых жалоб, на которую
указывали 26 человек). Болевые ощущения, как правило, связаны с раздражением
оболочек зрительного нерва при тракции основаниями прямых мышц.

снижение остроты зрения

26 боли в области орбит


33

22 снижение контрастности,
четкости
31
ухудшение дневного
21 зрения
4 25 фотопсии

нарушение
цветовосприятия
"пелена" перед глазами

Рис.14. Офтальмологические жалобы у больных III группы (количество глаз)

Помимо этого, 22 пациента беспокоили головные боли, а 7 больных отмечали


повышение температуры тела. Также многие больные жаловались на «пелену
перед глазами» (19 человек), нарушение четкости и контрастности (18 больных),
нарушение цветового восприятия (16 человек), а также ухудшение дневного
зрения по сравнению с сумеречным (15 пациентов). Фотопсии наблюдались у 2
пациентов. У 21 пациента был выявлен симптом Утхоффа.
67

Из анамнестических данных известно, что 16 пациентам ранее был установлен


диагноз РС ремиттирующего течения, при этом у 2 из них также была
диагностирована эпилепсия.
В ходе опроса пациентов были выявлены триггерные факторы развития ОН,
представленные на рис. 15. Одним из самых наиболее частых провоцирующих
факторов являлся стресс (длительное хроническое переутомление либо сильное
нервное потрясение), этот фактор был выявлен у 19 пациентов.

избыточная инсоляция 4

бактериальная инфекция 3

беременность и роды 5
количество больных

вирусная инфекция 5

стресс 19

0 5 10 15 20

Рис.15. Частота встречаемости триггерных факторов развития ОН воспалительной этиологии у


пациентов III группы

Следующим по частоте встречаемости триггерным фактором являлись инфекции,


как вирусные, так и бактериальные – у 8 пациентов, а также обострения после
беременности и родов – у 5 женщин. 4 пациента отметили, что триггером
очередного обострения ОН стали смена климатической зоны или избыточная
инсоляция.
При первичном офтальмологическом обследовании у 25 больных выявлено
одностороннее и у 8 пациентов – двустороннее снижение остроты зрения.
Степень снижения зрения на больном и парном глазах представлена на рис.16.
Средняя острота зрения на больном глазу составила – 0,36±0,21, на парном –
0,87±0,27.
При проведении бесконтактной тонометрии у данной группы больных повышения
ВГД выявлено не было.
68

а) б)

3 1 2
1,0 2
6
0,7-0,9 1,0
4
0,4-0,6 0,7-0,9

13 0,1-0,3 0,4-0,6
6
0,01-0,1 0,1-0,3
24
5 0

Рис.16. Степень снижения остроты зрения на больном (а) и на парном (б) глазу у больных II
группы

Всем пациентам с ОН демиелинизирующей этиологии проводилась компьютерная


периметрия, в ходе которой выявлены изменения полей зрения. У 17 пациентов
диагностированы центральные и парацентральные скотомы. У 5 пациентов на
больном глазу и у 6 пациентов на парном глазу диагностированы скотомы в виде
небольших окончатых дефектов в различных квадрантах поля зрения, не
типичные для демиелинизирующего поражения ЗН. У 12 пациентов поле зрения
было в норме, но при этом у 5 больных выявлено расширение слепого пятна.
Периферические границы были в норме у всех пациентов.
При биомикроскопическом исследовании у 16 пациентов был выявлен
афферентный пупиллярный дефект. У одного пациента отмечены начальные
помутнения в кортикальных слоях хрусталика, не влияющие на функциональные
показатели органа зрения. Других изменений состояния сред переднего отрезка
глаза выявлено не было. Стекловидное тело было прозрачным, структурным,
наличия воспалительных клеток в нем не наблюдалось.
При офтальмоскопии изменения глазного дна на больном глазу были выявлены у
27 пациентов, у которых была обнаружена деколорация ДЗН (у 10 пациентов –
тотальное побледнение ДЗН, у 16 – височная деколорация ДЗН) – см рис.17 и 18.
69

Рис.17. Выраженная тотальная деколорация у больного ОН на фоне РС

расширение сосудов сетчатки


1

деколорация ДЗН + папиллит


5
19
деколорация ДЗН с четкими границами
22
15
нормальное глазное дно
7

0 5 10 15 20 25

Парный глаз Больной глаз

Рис.18. Изменения глазного дна, наблюдаемые у пациентов III группы

Из них у 22 пациентов границы ДЗН были четкими, у 5 пациентов –


стушеванными. Ретинальные сосуды практически у всех были нормального
калибра, за исключением одного больного. У 7 пациентов не выявлено каких–
либо изменений на глазном дне. Следует обратить внимание, что при
офтальмоскопии парного глаза у 19 больных отмечена деколорация ДЗН из них у
13 больных – тотальное побледнение ДЗН, у 6 – височная деколорация ДЗН,
границы при этом оставались четкими.
Всем пациентам проводилась МРТ. У 30 больных были диагностированы очаги в
головном мозге, у 9 – в шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга.
У 9 больных выявлено сочетанное поражение головного и спинного мозга. На
70

основании данных неврологического осмотра и дополнительных методов


исследования, в том числе и МРТ, 18 пациентам был поставлен диагноз РС
ремиттирующего течения.
При оценке психосоматического статуса у 9 больных были выявлены изменения в
нервно–психической сфере: у 1 пациента наблюдалась выраженная эйфория со
снижением эмоционального контроля, еще у 8 больных отмечены тревожно–
депрессивные расстройства с ипохондрической симптоматикой различной
выраженности.
После проведенного лечения (см. подглаву 3.7) средняя острота зрения на
больном глазу составила 0,72±0,33. Длительность восстановления остроты зрения
до исходного уровня представлена в таблице 5. У 22 пациентов отмечено полное
восстановление зрительных функций, у 6 больных – частичное восстановление и
у 5 пациентов острота зрения не восстановилась до исходного уровня. Несмотря
на восстановление зрительных функций, 15 пациентов продолжали жаловаться на
нарушение цветовосприятия, «пелену» перед глазами.
Таблица 5
Длительность восстановления зрительных функций у больных III группы
острота зрения
2 3 4 6
не
недели недели недели недель
восстановилась
4 11 12 1
n = 33 5 больных
больных больных больных больной

По нашим наблюдениям, у многих пациентов отмечалось несколько эпизодов ОН


в течение года. Эпизоды были различны по силе тяжести и длительности
заболевания. У 15 больных был выявлен однократный в течение года эпизод ОН,
у 14 пациентов обострение было отмечено дважды в течение года, у 5 пациентов
был выявлен трехкратный рецидив ОН в течение года. Также мы
проанализировали обострения ОН по месяцам (рис. 19). Выяснилось, что
наибольшее количество обострений приходилось с января по апрель, а также на
71

июль и с сентября по ноябрь. Количество обострений в осенне–зимне–весенний


периоды вероятно можно связать с гиповитаминозом, в частности с
недостаточностью витамина D, что подтверждается данными литературы,
согласно которым во многих регионах выявлена высокая ассоциация недостатка
витаминов группы D и повышенного риска развития РС [55,73,120,148,188].
Наибольшее количество обострений в июле месяце, вероятно, связано с
отпускным периодом, сменой климатической зоны, избыточной инсоляцией.

30%
24%
20%
9% 10%
10% 10%
9%
3% 9% 10%
0% 2% 7%
2%
5%

эпизод ОН

Рис. 19 . Месяцы обострений ОН у больных III группы

Ретроспективно следует отметить, что у 9 больных диагноз РС был


поставлен до первого эпизода ОН, у 21 пациента – во время первого эпизода ОН,
у 1 пациента – через 6 месяцев после первого эпизода ОН, у 2 – через 1 год после
первого эпизода ОН. И у одного пациента диагноз РС был поставлен спустя 12
лет после первого эпизода ОН (рис. 20).
72

100%
80% 62%
60%
26%
40%
20% 3% 6% 3%
0%
до ОН во через 6
время месяцев через 1 через 12
эпизода после год
лет
ОН после
ОН после
ОН
ОН

диагностирование РС

Рис.20. Давность установления диагноза РС у больных III группы

По данным проведенных нами исследований, наиболее часто диагноз РС


выявлялся во время эпизода ОН или в течение года после него. Поэтому пациенты
с ОН находятся в группе риска развития демиелинизирующего заболевания, и их
необходимо направлять на неврологическое обследование даже при успешном
лечении ОН.
Таким образом, ОН на фоне РС характеризуется преимущественно
односторонним более низким снижением остроты зрения на больном глазу по
сравнению с пациентами других групп. Наиболее частыми жалобами являлись:
снижение остроты зрения, боли в области орбит при движении глаза и головные
боли, «пелена» перед глазами. Эпизоды ОН и его рецидивы чаще приходились на
осенне–зимне–весенний период. Клиническая картина глазного дна в основном
характеризовалась деколорацией ДЗН с четкими границами. Следует отметить,
что у больных ОН на фоне РС отмечалось более быстрое восстановление
зрительных функций. После проведенного курса лечения острота зрения
повысилась в 85% случаев. Однако, несмотря на восстановление зрительных
функций, у 15 больных отмечалось нарушение цветовосприятия.
73

3.4. Клинические особенности глаз у больных с рассеянным склерозом без


оптического неврита в анамнезе (IV группа)

Обследованы 5 больных (10 глаз) с РС без ОН в анамнезе в возрасте от 27


до 53 лет (средний возраст 38±10 лет), из них 1 мужчина и 4 женщины.
Длительность РС составляла от 6 месяцев до 19 лет (в среднем 7,1 ± 8,11 лет).
Несмотря на отсутствие признаков ОН, при первичном осмотре пациенты IV
группы жаловались на нарушение четкости и контрастности – 3 человека,
нарушение цветового восприятия – 2 больных, ухудшение дневного зрения по
сравнению с сумеречным – 2 пациента. У 4 пациентов был выявлен симптом
Утхоффа.
Острота зрения у всех пациентов на обоих глазах была 1,0 с коррекцией.
При проведении бесконтактной тонометрии не было выявлено повышения ВГД у
данной группы пациентов.
В данной группе пациентов при биомикроскопии у 3 больных был выявлен
афферентный пупиллярный дефект. Другой патологии переднего отрезка
обнаружено не было.
При офтальмоскопии у 4 пациентов было выявлена деколорация ДЗН на обоих
глазах (у 3 пациентов – височная и у 1 – тотальное побледнение ДЗН), границы
при этом оставались четкими.
При проведении компьютерной периметрии у 1 пациента было выявлено наличие
центральных и парацентральных скотом на обоих глазах, еще у 1 больного
отмечались небольшие окончатые дефекты в различных квадрантах поля зрения
на обоих глазах. У 3 пациентов поля зрения были в норме, но при этом у 1 из них
выявлено расширение слепого пятна.
При проведении МРТ у 4 больных были обнаружены очаги в головном мозге, у 3
– очаги в спинном мозге, при этом у 2 пациентов очаги найдены и в спинном и в
головном мозге.
Таким образом, следует отметить, что у пациентов с РС без ОН в анамнезе
наблюдалось несоответствие между высокой остротой зрения и побледнением
74

ДЗН. Также пациенты предъявляли жалобы на нарушение четкости и


контрастности, цветового восприятия, ухудшение дневного зрения по сравнению
с сумеречным. Полученные результаты свидетельствуют, что у больных РС
деколорация ДЗН может являться прямым следствием нейродегенеративного
процесса, в том числе и в случаях отсутствия данных о перенесенном ОН в
анамнезе.

3.5. Результаты оптической когерентной томографии у больных с


оптическим невритом

С помощью ОКТ оценивались изменения в перипапиллярном слое нервных


волокон сетчатки (СНВС), а также показатели толщины сетчатки в макулярной
зоне и тотального макулярного объема (ТМО). Количественные значения,
полученные в исследовании, сравнивались со стандартными нормальными
значениями. Данные исследования толщины СНВС в перипапиллярном слое по
квадрантам (височный, верхний, носовой, нижний) и средние значения толщины
СНВС приведены в таблице 6.
При анализе данных, полученных при первичном обследовании, обнаружено, что
у пациентов I группы (с ОН воспалительной этиологии) не было выявлено
достоверных отличий от нормальных значений, средняя толщина СНВС
составила 110,67±29,68 микрон на больных глазах и 117,42±25,42 микрон на
здоровых.
У пациентов II группы (с ОН неизвестной этиологии) средняя толщина СНВС на
больных глазах составила 97,5±13,25 микрон, на здоровых глазах - 97,27±9,78
микрон, что достоверно (р<0,05) ниже стандартных нормальных значений.
У пациентов III группы (с ОН на фоне РС) и IV группы (с РС без ОН) средняя
толщина СНВС достоверно (р<0,05) ниже по сравнению со стандартными
значениями. У пациентов III группы толщина СНВС на больных глазах –
82,01±18,52 микрон, на здоровых глазах – 95,44±14,05 микрон.
75

Таблица 6
Результаты измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки по данным ОКТ (мкм; M±m)

Квадранты
Средняя толщина
Височный (T) Верхний (S) Носовой (N) Нижний (I)
Стандартные нормальные
109±9,0 77,5±7,0 118±6,0 86,5±5,5 131±7,5
значения
I группа 110,67±28,68 81,88±24,41 128,06±33,85 104,29±58,89 134,18±31
БГ
(ОН воспалительной этиологии)
n= ЗГ 117,42±25,42 93±68,39 142±29,39 93,18±33,33 141,55±31,72

II группа БГ 97,5±13,25* 71,5±22,84 113,75±16,56 85,94±34,18 119,75±13,75


(ОН неизвестной этиологии)
97,27±9,78* 75,17±18,75 116,58±13,95 86,25±23,87 122,67±21,18
n= ЗГ
III группа БГ 82,01±18,52* 56,21±17,97* 99,15±24,36* 69,12±25,69* 100,65±21,28*
(ОН на фоне РС)
95,44±14,05* 68,7±19,76 109,25±14,09* 77,2±17,46* 121,75±30,02
n= ЗГ
IIIА подгруппа БГ 64,76±17,15* 48,5±15,46* 76,5±24,35* 49±26,13* 85,25±17,77*
(РС ˃ 5 лет)
77,98±8,21* 70,5±21,21* 96±10,71* 53,75±14,1 91,5±10,28*
n= ЗГ
IV группа
(РС без ОН) 81,87±7,24* 73,4±18,62 97,6±4,77* 55,2±13,81* 104±16,11*
n=
Примечание: n – число глаз, БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз, * – р ˂ 0,05 достоверно относительно стандартных нормальных значений
76

У больных с РС без ОН (IV группа) толщина СНВС на составила 81,87±7,24


микрон. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных РС
повреждение нейронов может являться прямым следствием
нейродегенеративного процесса, в том числе и в случаях отсутствия данных о
перенесенном ОН в анамнезе.
Отдельно была проанализирована подгруппа больных с ОН на фоне РС
длительностью более 5 лет (IIIА подгруппа). Выявлено существенное истончение
СНВС как на больных (64,76±17,15 микрон), так и на здоровых (77,98±8,21
микрон) глазах. Показано, что толщина СНВС у больных с длительностью РС
более 5 лет статистически значимо (p˂0,05) меньше таковой у больных с более
коротким сроком давности РС (рис. 21).

109 III группа больной глаз


120 95,44
82,01
100 77,98 III группа здоровый глаз
64,76
80
IIIА подгруппа больной
60
глаз
40 IIIА подгруппа
20 здоровый глаз
0 стандартное нормальное
средняя толщина СНВС (мкм) значение

Рис.21. Толщина СНВС у больных III группы и IIIА подгруппы

Полученные результаты свидетельствуют о постоянной (хронической) потере


аксонов, поэтому измерение толщины СНВС в динамике может являться
дополнительным диагностическим признаком прогрессирования РС.
Проведен анализ снижения толщины СНВС по квадрантам. Средняя
толщина СНВС по квадрантам у пациентов I и II групп не отличалась от
нормальных значений.
В III группе выявлено статистически достоверное (p˂0,05) истончение СНВС во
всех квадрантах на больном глазу, а также в верхнем и носовом квадрантах на
77

парном здоровом глазу по сравнению со стандартными значениями. В IIIА


подгруппе обнаружено достоверное (p˂0,05) снижение толщины СНВС во всех
квадрантах на обоих глазах, за исключением носового квадранта на здоровом
глазу, на котором истончение СНВС статистически недостоверно. В IV группе
было установлено достоверное (p˂0,05) снижение толщины СНВС в верхнем,
носовом и нижнем квадрантах. Выявленные различия толщины СНВС между
пациентами с РС (с ОН в анамнезе и без) и пациентами с ОН не
демиелинизирующей этиологии следует рассматривать как еще одно
свидетельство влияния именно нейродегенеративных процессов на истончение
нейронального слоя.
При помощи ОКТ были оценены изменения толщины сетчатки в макулярной
области по квадрантам по внутреннему (от 1 до 3 мм – зона парафовеа) и
наружному (от 3 до 6 мм – зона перифовеа) диаметрам сканирования,
дополнительно были проанализированы изменения ТМО (рис. 22). Сравнение
проводилось со стандартными нормальными значениями. Результаты приведены
в таблице 7.

Рис.22. Толщина сетчатки в макулярной области у больного с ОН на фоне РС


78

Таблица 7
Результаты измерения толщины сетчатки в макулярной зоне по данным ОКТ (M±m)

Нормальные I группа, n= II группа, n= III группа, n= IIIА подгрупп, n= IV группа, n=


значения
БГ 265,58±31,51 259,76±37,83 248,36±28,5* 247,22±22,52 259,83±28,85
T 280±27,0
ЗГ 262,82±32,34 267,21±30,22 259,37±24,39* 254,67±27,43
БГ 282,05±60,99 267,47±42,07 254,3±33,73* 255±21,14 270±24,06
Зона N
270±28,0 ЗГ 266,64±42,67 273,57±30,69 267,21±27,48 264,67±35,23
(1–3 мм,
БГ 274,84±28,27 273,41±40,64 259,97±21,6* 254,56±18,12 279±35,54
мкм) S 273±27,
ЗГ 285±32,8 273,07±38,87 269±28 267,33±41,24
БГ 270,89±53,98 274,82±39,93 256,33±23,75* 257±25,25 250,33±47,54
I 274±25,
ЗГ 266,27±37,89 273,43±33,25 263±30,08 263,67±31,21
БГ 243,68±39,05 238,12±41,09 217,18±22,78* 210,44±15,77 238±31,7
T 264±38,0
ЗГ 241,55±28,45 237,14±24,82 231,47±19,68* 227,33±4,73
БГ 259,32±39,65 263,71±47,52 236,36±30,64 239,67±19,07 252,67±18,4
N 220±38,0
Зона ЗГ 262,64±41,85 256,14±27,81 253,53±26,54 263,67±38,08
(3–6 мм, БГ 254,79±44,04 248,94±35,6 229,52±17,72* 225,67±13,58
S 258±24,0 234,17±36,98
мкм) ЗГ 261,36±59,53 243,57±28,86 243,37±23,62 254,67±14,64
БГ 250,26±47,8 250,24±26,01 227,64±18,51* 218,44±16,42 251,17±52,27
I 244±24,0
ЗГ 248,82±31,91 245,29±21,48 236,05±26,32 242,67±7,09
БГ 7,14±0,9 7,06±0,84 6,6±0,56* 6,51±0,47* 7,03±0,66
ТМО (мм3) 7,13±0,62
ЗГ 7,17±0,69 7,13±0,74 6,96±0,56 7,07±0,48
Примечание: n – число глаз, БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз, * – р ˂ 0,05 достоверно относительно станда ртных нормальных
значений
79

В зоне 1–3 мм у больных III группы выявлено достоверное (p˂0,05)


снижение толщины сетчатки во всех квадрантах на больном глазу, и в височном
квадранте – на здоровом глазу. В IIIА подгруппе толщина сетчатки в макулярной
зоне была ниже стандартных нормальных значений во всех квадрантах на обоих
глазах, однако достоверность не была выявлена. В отличие от III группы, в
группах I, II на обоих глазах статистически достоверных отклонений от нормы
не обнаружено. В IV группе обнаружено статистически не достоверное
истончение сетчатки в темпоральном и нижнем квадрантах.
В зоне 3–6 мм обнаружено достоверное (p˂0,05) истончение сетчатки у больных
III группы: на больном глазу во всех квадрантах кроме носового, на здоровом
глазу – только в височном квадранте. В IIIА подгруппе снижение толщины
сетчатки документировано в височном и нижнем квадрантах на больном глазу, а
также во всех квадрантах, кроме носового, – на здоровом. В группах I, II не
выявлено значимых отклонений от нормы. В IV группе отмечено статистически
не достоверное снижение толщины сетчатки в темпоральном и верхнем
квадрантах.
ТМО был достоверно снижен на больном глазу у пациентов III группы и IIIА
подгруппы по сравнению со стандартными нормальными значениями (рис.23).

7,13
7,2 7 7,07
7,1
7
6,9
6,8 6,6
6,7
6,6 6,51
6,5
6,4
6,3
6,2
III группа III группа IIIА IIIА норма
БГ ЗГ подгруппа подгруппа
БГ ЗГ

Примечание: БГ – больной глаз; ЗГ– здоровый глаз


Рис.23. ТМО у пациентов III группы и IIIА подгруппы
80

При анализе данных ОКТ, полученных при первичном обследовании, была


проанализирована корреляционная взаимосвязь средней толщины СНВС с
остротой зрения пациентов всех групп. Выявлена статистически достоверная
(p˂0,05) корреляция между остротой зрения больного глаза пациентов III группы
и IIIА подгруппы и средней толщиной СНВС. Чем ниже острота зрения – тем
тоньше перипапиллярный СНВС, что позволяет использовать данный параметр
ОКТ для прогноза в отношении зрительных функций.
Таким образом, ОКТ, являясь одним из важных методов оценки изменения
структуры сетчатки и зрительного нерва, позволяет выявить как локальные
дефекты, так и диффузную атрофию нервных волокон при ОН различной
этиологии и может быть использована для объективной диагностики и
мониторинга патологических процессов при нейродегенеративных заболеваниях.

3.6. Результаты оценки иммунологического статуса больных с оптическим


невритом

При проведении иммунологического исследования определяли


серологические маркеры широкораспространенных офтальмотропных и
условнопатогенных возбудителей инфекций. Нами была проведена оценка
инфекционного статуса больных с ОН различной этиологии, представленная в
таблицах 8–10.
В таблице 8 показано, что у пациентов I группы с ОН воспалительной этиологии
(n=13) выявлено хроническое инфицирование ВПГ (11 больных), ЦМВ (12
больных), ВЭБ (11 больных), токсоплазмой гондии (4 пациента), токсокарой (1
больной), уреаплазмой уреалитикум (1 больной), микоплазмой гоминис (5
пациентов), хламидией трахоматис (2 больных), хламидофилией пневмониа (1
пациент). У 12 больных обнаружено инфицирование по смешанному типу.
81

Микст–инфицирование включало в себя сочетание:


 6 возбудителей (1 больной) из них – комбинация ВПГ, ЦМВ, ВЭБ,
токсоплазмы, хламидии трахоматис и хламидофилии пневмониа.
 5 возбудителей (1 больной) – сочетание ВПГ, ЦМВ, ВЭБ,
токсоплазмы и микоплазмы гоминис.
 4 возбудителей (4 пациента) – сочетание ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и
токсоплазмы гондии – у 1 больного; ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и уреаплазмы
уреалитикум – у 1 больного; ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и токсокароза – у 1 больного;
ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и микоплазмы гоминис – у 1 больного.
 3 возбудителей (выявлено у 5 пациентов) – ВПГ, и/или ЦМВ, и/или
ВЭБ, и/или токсоплазма гондии.
 2 возбудителей (обнаружено у 1 больного) – ВПГ и ЦМВ.
 у 1 пациента обнаружена моноинфекция ВЭБ.
Во II группе с ОН неизвестной этиологии (n=8) у 7 больных обнаружено
смешанное инфицирование (таблица 9). Микст–инфицирование включало в себя
комбинации 5 (ВПГ,ЦМВ, ВЭБ, токсокароз, хламидия трахоматис) и 3
(ВПГ,ЦМВ, ВЭБ) возбудителей – у 1 и 6 пациентов соответственно. Также у 1
больного выявлено моноинфицирование уреаплазмой уреалитикум.
Из таблицы 10 следует, что у всех пациентов с ОН на фоне РС (III группа, n = 12)
было выявлено микст–инфицирование. Смешанное инфицирование включало в
себя комбинации:

 7 возбудителей (1 больной) – ВПГ,ЦМВ, ВЭБ, хламидии трахоматис,


хламидофилиа пневмониа, уреаплазма уреалитикум, микоплазма гоминис;
 6 возбудителей (1 больной) – ВПГ,ЦМВ, ВЭБ, хламидии трахоматис,
хламидофилиа пневмониа, микоплазма гоминис;
 5 возбудителей (1 больной)– ВПГ,ЦМВ, ВЭБ, токсоплазма гондии,
микоплазма гоминис;
 4 возбудителей (7 пациентов)– из них комбинация ВПГ, ЦМВ, ВЭБ,
уреаплазма уреалитикум у 1 пациента, сочетание ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и
82

токсоплазмы гондии – у 5 больных, ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и хламидофилиа


пневмониа – у 1 больного;
 комбинация из 3 возбудителей обнаружена у одного пациента.
(ВПГ,ЦМВ, ВЭБ);
 сочетание 2 возбудителей – также у одного больного (ВЭБ и
токсоплазма гондии), при этом у большего количества пациентов
установлена комбинация из 4 возбудителей.

Моноинфицирование в III группе пациентов обнаружено не было.

Был проведен анализ частоты реактивации по группам (таблицы 8–10). В I


группе (n=13) у 10 пациентов была выявлена реактивация различных
возбудителей, из них: ВПГ 1 и 2 типов – у 7 больных, ЦМВ – у 4 пациентов, ВЭБ
– у 3 больных и микоплазма гоминис – у 1 больного.
У пациентов II группы (n=8) была обнаружена реактивация инфекционных
возбудителей у 5 пациентов, из них: ВПГ 1 и 2 типа – у 5 больных, кроме того,
ВЭБ – у одного пациента, уреаплазма уреалитикум – еще у одного пациента.
У пациентов III группы (n=12) отмечена реактивация у 8 больных, из них у 6
пациентов обнаружена реактивация ВПГ 1 и 2 типа, у 3 – ЦМВ, у одного
больного – ВЭБ и еще у одного – микоплазма гоминис.
Таким образом, для пациентов I группы (ОН воспалительной этиологии)
характерна высокая инфицированность ВПГ 1и 2 типа, ЦМВ, ВЭБ, при этом у 4
больных выявлена хроническая инфицированность токсоплазмой гондии. Для
пациентов II группы (ОН неизвестной этиологии) отмечена еще более высокая
инфицированность ВПГ 1 и 2 типа и ВЭБ, при этом инфицированность ЦМВ была
существенно ниже по сравнению с I группой. Инфицированность токсоплазмой
гондии выявлена у 2 больных. Для пациентов III группы (больные ОН на фоне
РС) отмечена наиболее высокая из всех групп инфицированность ВПГ 1 и 2 типа,
ЦМВ и ВЭБ. Кроме того, именно в III группе отмечена наибольшая
инфицированность токсоплазмой гондии ( 7 пациентов ).
83

Таблица 8
Результаты анализа данных серологического исследования на противоинфекционные антитела у пациентов с ОН воспалительной этиологии
(I группа)

ВПГ ВПГ
1 2
типа типа Ток– Уреа–
Токсо– Хламидо– Мико–
IgG IgG ВЭБ со– Хламидии плазма
ВПГ ЦМВ плазма фила плазма
к к кароз трахоматис уреали
гондии пневмониа гоминис
ран– ран– IgG – тикум
ним ним
АГ АГ
IgG к пред– EBNA EA VCA
IgG IgM IgG IgМ IgG IgM IgG IgA IgM IgG IgМ IgG IgА IgG IgA
ранним АГ IgG IgG IgM
11/ 1/
n 11/13 0 6/13 1/13 12/13 2/13 3/13 3/13 1/13 4/13 0 1/13 1/13 0 0 1/13 0 0 1/13 2/13
13 13
1 группа

% 85% 0 46% 8% 92% 15% 23% 85% 23% 8% 31% 0 8% 8% 0 0 8% 0 0 8% 8% 15%

M 3,07 1,47 1,59 3,23 2,19 1,33 2,84 0,83 0,4 110,3 0,47 1:80 1:20 1,97 1:15 1:10

m 0,96 1,20 0,63 0,4 1,30 0,95 0,63 79


* n – абсолютная частота; % – относительная частота; М – среднее арифметическое значение; m – стандартное отклонение от
среднего арифметического значения
84

Таблица 9
Результаты анализа данных серологического исследования на противоинфекционные антитела у пациентов с ОН неизвестной этиологии
(II группа)

ВПГ ВПГ
1 2 Ток–
Хламидо– Уреа–
типа типа Токсо– со– Мико–
ВЭБ Хламидии фила плазма
ВПГ IgG к IgG к ЦМВ плазма ка– плазма
трахоматис пневмо– уреали–
ран– ран– гондии роз гоминис
ниа тикум
ним ним IgG
АГ АГ

IgG к
пред– EBN
Ig EA VCA Ig
IgG IgM IgG ранн A IgG IgG IgA IgM IgG IgМ IgG IgА IgG IgA
М IgG IgM M
им IgG
АГ
n 7/8 1/8 4/8 2/8 5/8 0 0 7/8 1/8 1/8 2/8 0 1/8 1/8 0 1/8 1/8 0 3/8 0 5/8 4/8
2 группа

% 88% 13% 50% 25% 63% 0 0 88% 13% 13% 25% 0 13% 13% 0 13% 13% 0 38% 0 63% 50%
M 3,5 0,36 0,92 1,25 3,05 3,11 0,37 0,84 144,7 1,39 1:80 0,6 1:10 1:50 1:50 0,55
m 0,36 0,33 1,01 1,03 61,7 0.11
* n – абсолютная частота; % – относительная частота; М – среднее арифметическое значение; m – стандартное отклонение от
среднего арифметического значения
85

Таблица 10
Результаты анализа данных серологического исследования на противоинфекционные антитела у пациентов с ОН на фоне РС (III группа)

ВПГ ВПГ
Ток
1 типа 2 типа Хламидо– Уреа–
Токсо– –со– Мико–
IgG IgG ВЭБ Хламидии фила плазма
ВПГ ЦМВ плазма ка– плазма
к к трахоматис пневмо– уреали–
гондии роз гоминис
ранни ранни ниа тикум
IgG
м АГ м АГ

IgG к
Ig пред– EBNA EA VCA Ig Ig Ig Ig Ig
IgG IgG IgМ IgG IgG IgG IgG IgG IgA
M ранни IgG IgG IgM M A M М А
м АГ
n 11/12 0 5/12 3/12 11/12 1/12 2/12 12/12 3/12 0 7/12 0 0 2/12 0 0 2/12 0 2/12 0 3/12 2/12
3 группа

% 92% 0 42% 25% 92% 8% 17% 100% 25% 0 58% 0 0 17% 0 0 17% 0 17% 0 25% 17%
M 3,5 1,16 2,44 3,07 0,74 1,3 3,29 0,55 156,5 1:45 1:20 1:40 1:13 0,44
m 1,28 1,7 0,68 0,98 0,41 0,27 39,54 0,14
* n – абсолютная частота; % – относительная частота; М – среднее арифметическое значение; m – стандартное отклонение от
среднего арифметического значения
86

Следует также отметить, что у 3 больных с ОН на фоне РС отмечено


снижение остроты зрения до отсутствия светоощущения. При этом именно у этих
пациентов была определена самая высокая степень инфицированности
(комбинацией из 5, 6 и 7 возбудителей).
Таким образом, у всех больных с ОН, которым было проведено серологическое
исследование, обнаружено хроническое инфицирование организма
широкораспространенными офтальмотропными и условнопатогенными
возбудителями инфекций. Наиболее часто выявляли смешанное инфицирование
комбинацией из нескольких возбудителей. Следовательно, все больные с ОН
нуждаются в проведении серологического иследования на противоинфекционные
антитела с целью подбора противоинфекционной терапии.
Наибольшее количество инфицированных больных выявлено в группе с ОН
демиелинизирующей этиологии. Можно предположить, что ВПГ, ВЭБ, ЦМВ и
токсоплазма гондии и их комбинация могут являться триггерным или
отягощающим фактором рецидива ОН на фоне РС. Это говорит о необходимости
проведения иммунологического исследования у больных с ОН
демиелинизирующей этиологии для подбора противоинфекционного лечения с
целью возможного снижения количества эпизодов обострения основного
заболевания и удлинения безрецидивного периода.

3.6. Схемы лечения больных с оптическим невритом

Всем пациентам проводилась комплексная консервативная терапия,


направленная на уменьшение воспалительных процессов и восстановление
зрительных функций.
При выявлении у пациентов I группы (с ОН воспалительной этиологии)
активации процесса вирусной или бактериальной этиологии, определении
хронической инфекции с высокими титрами (по данным серологического
исследования) проводили курс антибактериальной и/или противовирусной
терапии. При выраженном отеке ДЗН и перипапиллярной сетчатки назначали
87

диуретики. Дополнительно проводили лечение кортикостероидами в виде


парабульбарных инъекций, антиоксидантами, ноотропными препаратами. В
период реконвалесценции проводили чрескожную электростимуляцию (ЧЭС).
При лечении пациентов II группы (ОН неизвестной этиологии) лечение
подбирали эмпирическим путем. Назначали антибактериальные и
противовоспалительные препараты широкого спектра действия, кортикостероиды
местно в виде парабульбарных инъекций, при массивных отеках ДЗН и
перипапиллярной сетчатки кортикостероиды применяли системно в виде пульс–
терапии. На более поздних сроках дополнительно назначали ноотропные
препараты, сосудорасширяющие, антиоксиданты.
Лечение пациентов III группы (с ОН на фоне РС) проводилось совместно с
неврологами. В тех случаях, когда ОН проявлялся на фоне установленного РС,
основное лечение проводилось в неврологическом стационаре. В тех случаях,
когда ОН являлся изолированным симптомом и РС диагностировался позднее,
основное лечение проводилось офтальмологами. Базисной терапией в случае ОН
демиелинизирующей этиологии является пульс–терапия метилпреднизолоном, в
рамках которой препарат вводится внутривенно в общей дозе 3000–5000 мг (по
1000мг в день в течение 3 – 5 дней). Внутривенное введение метилпреднизолона
позволяет ускорить процесс восстановления остроты зрения [167]. В случае
недостаточного эффекта от пульс–терапии метилпреднизолоном лечение
продолжают таблетированным преднизолоном по схеме, с постепенным
снижением дозы. Также возможно местное парабульбарное введение
кортикостероидов при наличии противопоказаний к проведению системной
пульс–терапии.
По данным литературы, применение противовирусной и/или антибактериальной
терапии при активации процесса и/или при определении хронической инфекции с
высокими титрами у больных РС позволяет снизить количество рецидивов и
продлить безрецидивный период [55,148]. Основываясь на этих данных, при
выявлении вышеуказанных изменений по данным серологического исследования,
нами назначалось антибактериальное и/или противовирусное лечение. В тех
88

случаях, когда диагностировали начинающуюся атрофию зрительных нервов,


лечение дополняли сосудорасширяющей терапией. Также назначали
антиоксиданты и ноотропные препараты – как самостоятельно, так и в
дополнение к ЧЭС (в период реконвалесценции).
Антибиотикотерапия: назначали препараты широкого спектра действия
(Ровамицин, Амоксиклав, Сумамед, Гентамицин и другие).
Противовирусная терапия: назначали препараты со специфической
ингибирующей активностью в отношении герпес–вирусов (Ацикловир, Валтрекс,
Фамвир).
Кортикостероидная терапи:. Пульс–терапия проводилась Метипредом (в
Институте Неврологии – Солумедролом). При проведении местной
парабульбарной терапии применяли кортикостероиды короткого (Дексазон) и
длительного действия (Дипроспан, Кеналог).
Ноотропные препараты оказывают положительное влияние на метаболизм
нейронов и обладают вазоактивным и антигипоксическим действием, к ним
относятся витамины группы В, Мильгамма, Фенотропил, Нейромультивит,
Кортексин, Нобен, Семакс, Берлитион и другие.
Антиоксиданты: витамины группы А, С, Е; Актовегин, Солкосерил, Мексидол,
Карницетин, Гинко–Билоба, Берлитион и другие.
В период реконвалесценции, а также при начинающейся атрофии зрительного
нерва, для улучшения кровоснабжения в системе, питающей зрительный нерв,
показаны сосудорасширяющие препараты (Кавинтон, Пикамилон, Трентал и
другие).
Для улучшения зрительных функций и расширения полей зрения [36,101,110,151]
у больных с частичной атрофией зрительного нерва, после перенесенного ОН, в
том числе и при РС, рекомендовано проведение чрескожной электростимуляции.
89

ГЛАВА 4.
ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ

4.1. Результаты исследования электроретинографии по международным


стандартам ISCEV

При проведении электроретинографических исследований по стандартам


ISCEV, установлены следующие закономерности изменений ретинальной
функции. В I группе на глазах с ОН воспалительной этиологии отмечалось
замедление проведения информации в системе фоторецепторы/ пострецепторная
сетчатка, что проявилось в удлинении пиковой латентности b–волны палочковой
ЭРГ (в среднем на 23% от нормы на обоих глазах), a– и b–волн максимальной
ЭРГ – на 22% и 16%, соответственно (рис. 24). Амплитуда волн обоих видов
скотопических ЭРГ (палочкового и максимального ответов) не отличалась от
значений нормы.

Рис.24. Пиковая латентность a– и b–волн максимальной ЭРГ в I группе, Б- больные глаза, ЗД –


здоровые глаза

В колбочковой ЭРГ обнаружено резкое возрастание амплитуды i–волны (р<0,05)


на фоне нормальных амплитудных значений a– и b– волн ЭРГ. Причем
супернормальная i–волна регистрировалась как на глазах с ОН, так и в парных
90

глазах (рис. 25). Динамика i–волны колбочковой ЭРГ теоретически может


свидетельствовать о нарушении межнейрональных связей во внутреннем
плексиформном слое сетчатки.

Рис.25. Амплитуда волн колбочковой ЭРГ на глазах с ОН (Б) и парных здоровых глазах (ЗД) в I
группе

Однако i–волна, имеющая OFF–природу, возникает на заднем фронте b–волны


колбочковой ЭРГ на яркий стимул практически одновременно с ФНО и имеет
латентность, близкую пиковой латентности ФНО. Поэтому при анализе ее
изменений следует иметь в виду, что резкое возрастание амплитуды i–волны
может быть связано также с угнетением ФНО и активности ганглиозных клеток
сетчатки. При угнетении ФНО при глаукоме и других заболеваниях ГК,
амплитуда i–волны неизбежно будет возрастать вследствие простого вычитания
негативной волны из суммарного ответа.
РЭРГ на 30 Гц умеренно угнеталась до 80% от нормы (p<0,05) только на глазах с
ОН.
Во II группе на глазах с ОН неизвестной этиологии наблюдались более
выраженные изменения в наружной и внутренней сетчатке, чем в I группе.
Амплитуды b–волны скотопической ЭРГ, a– и b–волн максимальной ЭРГ, в
среднем по группе, были достоверно ниже нормы и составляли 80,7% и 76% от
значений в контрольной группе (рис.26).
91

Рис.26. Амплитуда a– и b–волн максимальной ЭРГ во II группе на больных (Б) и здоровых (ЗД)
глазах

Изменения колбочковой ЭРГ наблюдались и в глазах с ОН и на парных глазах,


при большей степени изменений на больных глазах. Амплитуда a–волны
снижалась до 74–76,9% от нормы при нормальных значениях b–волны ЭРГ.
Поэтому колбочковый индекс b/a составлял 4,5 относительных единиц, превышая
норму (3,4 относительных единиц) на 33% (рис. 27). Это указывает на большее
угнетение активности колбочек, чем колбочковых биполяров и клеток Мюллера у
пациентов II группы. Амплитуда i–волны колбочковой ЭРГ (рис. 27) превышала
значения контроля более чем в 2 раза (р<0,05). РЭРГ достоверно угнеталась
только на глазу с ОН.
а) б)

Cone Resp. Cone Resp.


Процент от нормы (амплитуда) b/a
Процент от нормы

300,0% 133,9%
242,5% 133,8%
250,0% 133,8%
198,4%
200,0% 133,7%
а-волна
150,0% 133,6% Б
97,7% 97,3% b-волна 133,5%
100,0% 76,9% 73,9% 133,5% ЗД
i-волна
50,0% 133,4%

0,0% 133,3%
Б ЗД b/a

Рис.27. Амплитуда a– и b– и i–волн максимальной ЭРГ во II группе (а); Колбочковый индекс b/a
в процентах от нормы во II группе на больных (Б) и здоровых (ЗД) глазах (б)
92

В III группе у больных с РС установлены умеренное снижение амплитуды всех


видов ЭРГ для обоих глаз с несколько большим угнетением потенциалов в глазах
с ОН. Амплитуда b–волны палочковой ЭРГ составляла 83,16±22,2 мкВ (при норме
100,2±25,3мкВ). В максимальной ЭРГ а–волна не достоверно отличалась от
нормы; а b–волна в среднем снижалась на 15%, составляя 215,7±43,4 мкВ (при
норме 254,0±53,23 мкВ, р< 0,05).
Пиковая латентность a– и b–волн максимальной ЭРГ и b–волны палочковой ЭРГ
на 14–17% превышала норму, достигая 20,26; 40,04 и 70 мс соответственно.
В колбочковой ЭРГ амплитуда a– и b– волн не отличалась от нормы, при резко
супернормальной i–волне, которая в среднем составляла 150% (рис. 28).
Таким образом, результаты исследований стандартных видов ЭРГ указывали на
умеренное нарушение функциональной активности фоторецепторов и более
значительное угнетение функции биполярных клеток.

Рис.28. Амплитуда волн колбочковой ЭРГ в III групп

Для IV группы изменения в ЭРГ характеризовались удлинением пиковой


латентности b–волны скотопической ЭРГ, a– и b–волн максимальной ЭРГ и a–
волны колбочковой ЭРГ на 23%, 29%, 17% и 20% по сравнению с контрольной
группой (рис. 29).
93

а) б)

Рис.29. Пиковая латентность волн скотопической (а) и максимальной ЭРГ (б)


в IV группе

Достоверное (р<0,05) изменение амплитуды биопотенциалов отмечено для i–


волны колбочковой ЭРГ (134%) и РЭРГ на 30 Гц (78% нормы) (рис. 30).

Рис.30. IV группа: амплитуда волн колбочковой ЭРГ

Таким образом, анализ результатов электроретинографии по


международным стандартам ISCEV позволил установить следующие особенности
изменений ретинальной функции при ОН различной этиологии.
При ОН не демиелинизирующей природы (I и II группы) наиболее характерна
редукция функции скотопической системы сетчатки.
Достоверно большее угнетение амплитуды и удлинение латентности волн
скотопических ЭРГ (палочкового ответа и максимальной ЭРГ) выявлялось при
ОН неизвестной этиологии, что, однако, может также свидетельствовать также
94

том, что данная группа включает случаи ОН различной этиологии и требует


специального внимания в дальнейших исследованиях.
В отличие от I и II групп, при установленном диагнозе РС наблюдалось также
угнетение функции колбочковой системы. У больных с ОН на фоне РС выявлено
достоверно более выраженное снижение функциональной активности наружной и
внутренней сетчатки по сравнению с больными РС без ОН в анамнезе.

4.2. Результаты мультифокальной электроретинографии

Мультифокальная ЭРГ (мф–ЭРГ) позволяет оценить вовлечение в


патологический процесс нейронов сетчатки, расположенных дистальнее
ганглиозных клеток.
При регистрации мф–ЭРГ исследовали плотность, амплитуду и латентность
компонента Р1 у пациентов I, II и III групп (таблицы 11 – 13).
Таблица 11
Параметры мф–ЭРГ у пациентов I группы
I группа
A A P1 Ratio
T P1 (ms)
P1(nV/deg3) (mV) R1/Rx

R1 101,56±37,68 1,51±0,79 33,44±5,16 –

R2 41,12±15,64 0,75±0,20 32,85±2,32 2,26±0,93

R3 24,54±9,44 0,65±0,18 30,90±4,20 3,82±1,04

R4 18,67±5,36 0,62±0,08 31,28±2,37 6,02±1,88

R5 15,28±1,94 0,72±0,15 32,60±1,95 6,80±2,45


95

Таблица 12
Параметры мф–ЭРГ у пациентов II группы
II группа

A A P1 Ratio
T P1 (ms)
P1(nV/deg3) (mV) R1/Rx

R1 93,65±54,16 1,38±0,53 40,39±7,12 –

R2 43,03±18,64 0,81±0,30 36,92±5,59 2,75±1,90

R3 26,00±9,81 0,72±0,23 36,95±5,23 4,22±2,01

R4 16,23±6,49 0,62±0,20 38,02±6,34 6,73±2,73

R5 15,62±6,88 0,79±0,29 38,21±6,90 7,36±4,42

Таблица 13
Параметры мф–ЭРГ у пациентов III группы
III группа
A A P1 Ratio
T P1 (ms)
P1(nV/deg3) (mV) R1/Rx

R1 126,45±73,80 1,52±0,92 37,40±9,73 –

R2 51,86±19,99 0,83±0,19 35,15±6,89 2,48±1,19

R3 33,23±16,35 0,73±0,14 31,98±7,72 4,00±1,92

R4 17,84±4,16 0,66±0,14 31,30±4,56 7,40±4,72

R5 14,68±3,38 0,70±0,15 32,48±4,47 8,62±4,01

Учитывая ценность анализа корреляций изменений показателей


морфологических и функциональных исследований и необходимость поиска
новых критериев диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза РС, в
данном фрагменте нашей работы были изучены корреляции между толщиной
центральной зоны сетчатки по данным ОКТ и несколькими параметрами мф–ЭРГ
у больных ОН различной этиологии.
96

В I группе с ОН воспалительной этиологии на больном глазу обнаружено


снижение плотности Р1 во всех кольцах. Во II группе на глазах с ОН неизвестной
этиологии отмечалось снижение плотности Р1 во всех кольцах, кроме четвертого.
Максимальное снижение плотности выявлено в третьем кольце (R3) – в зоне
перифовеа (6,3° – 11,56°). В III и IV группах у больных ОН на фоне РС
установлено небольшое возрастание плотности компонента Р1 в центральном
гексагоне, несколько более выраженное – во 2 кольце (парафовеа) и умеренное
угнетение на средней периферии в кольцах R4 и R5. Таким образом, группу с
изолированным ОН без очаговой патологии отличает от группы с
подтвержденным диагнозом РС разнонаправленность изменений компонента Р1
мф–ЭРГ в кольцах R1 и R2 .
В I и II группах на глазах с ОН наблюдалось снижение амплитуды Р1 во всех
кольцах мф–ЭРГ и наиболее значительно – в кольцах R3 (6,3° – 11,56°) и R4
(11,56° – 17,82°). В III и IV группах на больных глазах выявлено резкое
превышение амплитуды компонента Р1 мф–ЭРГ, зарегистрированного от 1–го
гексагона.
При исследовании отношения плотности компонента Р1 от первого гексагона к
плотности Р1 в других кольцах мф–ЭРГ R2 (1,86° – 6,3°) – R3 (6,3° – 11,56°) – R4
(11,56° – 17,82°) –R5 (17,82° – 25,04°) наиболее значительные различия были
выявлены во II группе больных с ОН неизвестной этиологии для отношения
R1/R3 и (в меньшей степени) – R1/R2 (рис. 31).

Отношение плотности R1/Rx мф-ЭРГ


250%

200%

150% I группа
II группа
100%
III группа
50%

0%
R1 R2 R3 R4 R5

Рис.31. Отношение плотности Р1 в R1 к плотности в кольцах R1 – R5 (% от нормы)


97

Таким образом, расчет отношения плотности R1/Rx может быть рекомендован в


качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики ОН
демиелинизирующей и не демиелинизирующей этиологии.
Нами исследовалась взаимосвязь толщины сетчатки по квадрантам в зонах
парафовеа и перифовеа, а также ТМО (по данным ОКТ) с параметрами Р1
компонента мф–ЭРГ (таблица 14).
Таблица 14
Корреляционная зависимость толщины сетчатки по квадрантам в зонах перифовеа и парафовеа,
а также тотального макулярного объема с параметрами
Р1 компонента мф–ЭРГ (р˂0,05) у пациентов III группы

Density_1 AmpP1_1 LatP1_1 Density_2 AmpP1_2 LatP1_2


T 0,227791 0,328019 –0,09651 0,209568 0,5845 –0,612
(1–3мм) p=0.501 p=0.325 p=0.778 p=0.536 p=0.076 p=0.046
N 0,284416 0,440386 –0,09955 0,275241 0,6150 –0,66667
(1–3мм) p=0.397 p=0.175 p=0.771 p=0.413 p=0.058 p=0.025
S 0,291573 0,191344 –0,11064 0,182233 0,6060 –0,61151
(1–3мм) p=0.384 p=0.573 p=0.746 p=0.592 p=0.063 p=0.046
I 0,218679 0,473805 –0,03060 0,291573 0,5816 –0,61151
(1–3мм) p=0.518 p=0.141 p=0.929 p=0.384 p=0.078 p=0.046
T 0,073228 0,237992 –0,13243 0,215108 0,5619 –0,78984
(3–6мм) p=0.831 p=0.481 p=0.698 p=0.525 p=0.091 p=0.004
N 0,251144 0,415529 0,094377 0,520553 0,6289 –0,62213
(3–6мм) p=0.456 p=0.204 p=0.783 p=0.101 p=0.051 p=0.041
S –0,10023 0,036447 0,016478 0,100228 0,423691 –0,56553
(3–6мм) p=0.769 p=0.915 p=0.962 p=0.769 p=0.194 p=0.070
I 0,100228 0,382689 –0,09181 0,236903 0,4722 –0,75864
(3–6мм) p=0.769 p=0.245 p=0.788 p=0.483 p=0.168 p=0.007
Толщина 0,100228 0,555810 –0,20951 –0,07289 0,2055 –0,45518
макулы p=0.769 p=0.076 p=0.536 p=0.831 p=0.569 p=0.159
0,114950 0,386232 –0,12592 0,280478 0,5760 –0,7749
ТМО
p=0.736 p=0.241 p=0.712 p=0.403 p=0.081 p=0.005
98

У больных РС с ОН (III группа) обнаружена достоверная отрицательная


взаимосвязь между латентностью Р1 в кольце R2 (1,86–6,3°) со всеми
параметрами ОКТ для каждого квадранта в зоне парафовеа, для темпорального,
назального и нижнего квадрантов в зоне перифовеа, а также для ТМО. При этом
отмечена следующая закономерность: чем ниже толщина сетчатки, тем более
замедленна пиковая латентность Р1. У пациентов IV группы выявлена
достоверная отрицательная корреляция между латентностью P1 в кольце R2 и
ТМО. Не обнаружено подобных корреляций для других групп. Следовательно, у
больных ОН демиелинизирующей этиологии изменения латентности Р1 во втором
кольце ассоциируется с истончением сетчатки в центральной зоне во всех
квадрантах (кроме верхнего) и снижением ТМО, что позволяет использовать
данный параметр мф–ЭРГ в качестве маркера не только функциональных, но и
структурных изменений сетчатки при прогрессировании заболевания.
Для больных ОН неизвестной этиологии (II группа) отмечалось снижение
плотности и амплитуды Р1 в кольцах R1–R3 и R5, а также повышение отношения
плотности R1/Rx в кольце R3 мф–ЭРГ. Для пациентов с ОН воспалительной
этиологии (I группа) характерно снижение плотности и амплитуды компонента
Р1 во всех кольцах.
Результаты исследований показывают, что значение отношения плотности Р1
R1/Rx может быть рекомендовано в качестве дополнительного маркера для
диагностики острого процесса.

4.3. Результаты исследования функциональной активности нейронов


внутренней сетчатки

Как отмечалось нами выше, ФНО отражает активность различных


спайковых нейронов, к которым относятся ганглиозные и амакриновые клетки
сетчатки, с частичным вкладом глиальных клеток Мюллера [191,280,281]. В
генерацию компонентов различных видов ПЭРГ дает вклад активность ON или
99

OFF ганглиозных клеток парво или магно системы и нейронов дистальной


сетчатки (главным образом, в ее центральной зоне) [254]. Для дифференциальной
диагностики влияния на динамику ФНО ганглиозных или амакриновых клеток
сетчатки, нами также оценивались изменения ОП в стандартном протоколе.
Фотопический негативный ответ
В исследовании ФНО анализировали амплитуду, рассчитываемую от изолинии до
пика негативной волны; полученные результаты сравнивали со средней нормой и
с индивидуальными исходными значениями.
Для всех групп также была просчитана пиковая латентность ФНО, но только с
целью выявления существенных различий во времени кульминации ответов при
ОН различной этиологии, поскольку сегодня общепринято, что вариабельность
этого временного параметра не позволяет выполнять надежный статистический
анализ изменений и использовать латентность ФНО для дифференциальной
диагностики [223].
Латентность ФНО у пациентов I,III и IV групп находилась в пределах
нормальных стандартных значений. У пациентов II группы отмечено легкое
укорочение латентности на все интенсивности стимула, которое было
достоверным (p≤0,05) на вспышку слабой интенсивности (0,375 кд·сек/м2). Резких
расхождений между группами не было выявлено, что позволило нам в
дальнейшем обсуждении не рассматривать латентность ФНО.
Амплитуда ФНО у больных I группы превышала стандартные нормальные
значения на средние интенсивности стимула 0,75 кд·сек·м2 и 1,5 кд·сек·м2 – на
13% и 30% соответственно. В ЭРГ на слабые стимулы она соответствовала норме,
а в фотопической ЭРГ на максимально яркую вспышку амплитуда ФНО была
умеренно сниженной (рис. 32).
100

а) б)

Рис.32. Амплитуда ФНО у больных I группы на интенсивности стимула 0,75 кд·сек·м 2 (а) и 1,5
кд·сек·м2 (б).

У больных II группы обнаружено угнетение амплитуды в ЭРГ на стимул слабой


интенсивности (0,375 кд·сек/м2 – в среднем, на 11%) и, также как в первой группе,
было характерным превышение нормальных показателей на средние
интенсивности стимула: 0,75 кд·сек/м2 и 1,5 кд·сек/м2 (на 5,5% и 34% от нормы
соответственно).
Исследование ФНО у пациентов III группы показало его преимущественное
угнетение в ответе на стимулы слабых интенсивностей, которое было
достоверным (p≤0,05) для вспышки 0,375 кд·сек/м2. У больных IV группы
обнаружено существенное угнетение ответа на стимулы низких интенсивностей и
незначительное снижение амплитуды ФНО на яркие стандартные стимулы (рис.
33). Это может служить косвенным доказательством того, что у больных с РС без
ОН более резкое угнетение ФНО в ЭРГ ответах на стимулы низкой
интенсивности по сравнению с яркими вспышками связано с
нейродегенеративным процессом в сетчатке и поражением ганглиозных клеток.
Таким образом, в нашем исследовании было установлено, что снижение
амплитуды ФНО при низкой интенсивности стимула наименее типично для
больных ОН неизвестной этиологии и, наоборот, оно в наибольшей степени
характерно для пациентов с ОН на фоне РС, а также для пациентов с РС без ОН.
101

Это позволяет рекомендовать включение этого параметра в спектр биомаркеров


РС.

Рис.33. Амплитуда ФНО на стимул 3 кд•сек/м2 у больных IV группы

С другой стороны, ОН воспалительной и неизвестной этиологии отличают от РС


супернормальные значения ФНО в ЭРГ на средние интенсивности стимулов, что
может иметь прогностическое значение в оценке риска РС при обследовании
пациента с ранний период после эпизода ОН.
Для того чтобы определить возможные механизмы и структуры сетчатки,
ответственные за изменения амплитуды ФНО в изучаемых группах, нами
сопоставлены изменения ФНО, ОП и ПЭРГ, а также проанализирована
взаимосвязь между амплитудой ФНО и средней толщиной СНВС в
перипапиллярной зоне по данным ОКТ.
Исследования позволили установить достоверную корреляцию между
амплитудой ФНО в ЭРГ на вспышки 1,5 кд·сек/м2 (p≤0,01) и 3 кд·сек/м2 (p ≤0,05)
и средней толщиной СНВС у пациентов II группы (таблица 15).
102

Таблица 15
Корреляционная взаимосвязь средней толщины СНВС с амплитудой на вспышки 1,5 кд·сек/м2
(p≤0,01) и 3 кд·сек/м2 (p ≤0,05) у пациентов II группы

PhNR_z, 0,375 PhNR_z, 0,75 PhNR_z, 1,5 PhNR_z, 3,0


Группа corr_coef 0,027389405 –0,029538554 0,002711211 0,136936276
1 p 0,936287508 0,93129802 0,993687788 0,688060916
Группа corr_coef 0,083791966 –0,04461107 0,775331877 0,663965589
2 p 0,817986592 0,902607265 0,008413773 0,03628822
Группа corr_coef –0,030582777 0,061246811 0,008916515 –0,046929089
3 p 0,882100426 0,766299684 0,965518064 0,819919291
Группа corr_coef –0,060078503 0,024106775 0,014705337 –0,071155728
4 p 0,780349926 0,910974121 0,945627421 0,74109733

Анализ осцилляторных потенциалов


Результаты исследования ОП по стандартному протоколу ISCEV
проиллюстрированы на рисунках 15,16.
В I группе амплитуды осцилляций О1, О2, О3 и О4 составляли в среднем 81,2%,
71,9%, 57,6% и 72,3% от нормальных величин, то есть у больных с острым ОН
воспалительной этиологии в большей степени редуцировалась волна О3. Однако
статистически значимым было снижение амплитуды О4, которая также как и О3
имеет палочковую природу (рис. 35).
Во II группе с ОН неизвестной этиологии средние значения амплитуд всех
осцилляций были выше, чем в 1 группе, но, учитывая меньшую дисперсию
данных, они, тем не менее, статистически значимо отличались от нормы для трех
первых ОП (О1, О2 и О3) (рис.36).
103

100,0%
86,2% 88,1%
90,0% 81,2%
80,0% 71,9% 72,3% 75,5% 74,8%
70,0%
57,6% О1
60,0%
50,0% О2
40,0% О3
30,0% О4
20,0%
10,0%
0,0%
БГ ЗГ

Примечание: БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз.


Рис.34. Амплитуды осцилляций у больных I группы

120,0%
97,5% 101,7%
100,0%

74,0% 77,6% 77,5%


80,0%
65,0% О1
60,6% 62,7%
60,0% О2
О3
40,0%
О4
20,0%

0,0%
БГ ЗГ

Примечание: БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз.


Рис.35. Амплитуды осцилляторных потенциалов у больных II группы

В III и IV группах, у больных РС и с ОН и без ОН значительно угнетались О2 и


О3, что, таким образом, отличало длительно протекающее демиелинизирующее
заболевание. В здоровых глазах среди 4–5 осцилляций при регистрации ОП по
стандартному протоколу обычно доминирует волна О2 со средней амплитудой
66,7 мкВ. В острой стадии ОН амплитуда О2 и О3 снижалась в среднем до 76 и
69% от нормы, а при РС большой длительности без ОН в анамнезе их значения
были еще меньше, составляя около 50% от величин контрольной группы.
104

Генерация ОП зависит от активности амакриновых клеток сетчатки. Однако более


корректно говорить, что ОП отражают активность нейронов и их обратных связей
во внутреннем плексиформном слое сетчатки, включая связи от амакриновых к
биполярным клеткам колбочковой и палочковой систем [327]. Ишемия
внутренней сетчатки при различных заболеваниях угнетает осцилляции в ЭРГ,
что, например, хорошо изучено для диабетической ретинопатии [178,193,201,
205,310].
При остром ОН любой этиологии, по–видимому, могут создаваться условия для
эпизодов ретинальной ишемии. Угнетение осцилляции О2 по данным литературы,
может отражать ишемию внутренней сетчатки при нейродегенеративных
состояниях, что было показано для развитых стадий диабетической ретинопатии
[50].
В нашем исследовании у больных острым ОН с РС также редуцировалась О2
осцилляция, что может отражать эпизод ишемии внутренней сетчатки. Однако это
было характерным только для группы III. Тот факт, что амплитуда ФНО
значительно угнеталась также у больных с РС без ОН в анамнезе (IV группа),
свидетельствует, что редукция ФНО в значительной степени связана со
снижением активности или гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов
при длительно текущем демиелинизирующем заболевании.
В случаях ОН воспалительного генеза редукция ОП (особенно, О3 и О4)
сопровождалась существенным возрастанием (супернормальными значениями)
ФНО в фотопических ЭРГ на стимулы средних интенсивностей, генерация
которых менее зависит от световой чувствительности и кинетики ответа, чем ЭРГ
на вспышки минимальной и максимальной интенсивности стимула в кривой
реактивности. Можно предположить, что именно у этих больных (группы I и II) с
ОН не демиелинизирующей природы нарушения ОП более вероятно отражают
ишемию внутренней сетчатки, особенно при ее отеке с расширением толщины
СНВС, коррелирующим с возрастанием амплитуды ФНО.
105

Изменения транзиентной паттерн ЭРГ


Учитывая данные фундаментальных исследований [254], изменения Р50 и
N95 указывают на снижение функции ON и OFF нейронов в сетчатке, не
обладающих и обладающих спайковой активностью, соответственно.
В I группе амплитуда компонента Р50 ПЭРГ на мелкий паттерн 0.8° составляла в
среднем 74,7% от нормальных значений, а амплитуда N95 – 75.8% от нормы
(изменения статистически достоверны р≤0,05) (рис. 37). Латентность
компонентов ПЭРГ была незначительно укорочена (до 85 и 82.3%) только для
ПЭРГ на 16°.

а) б)
1,2 1,2
1 1
1 1

0,758 0,8 0,747 0,754


0,8 0,709
БГ БГ
0,6 0,6
ЗГ ЗГ
0,4 Норма 0,4 Норма

0,2 0,2

0 0
1 1

Примечание: БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз.


Рис.36. Амплитуда компонентов P50 и N95 мелкий паттерн у больных I группы

Через год статистически значимые изменения обнаружены только для пиковой


латентности N95 компонента для ПЭРГ на реверс паттерна с угловым размером
ячеек 0.8°, которая в среднем составляла 107% от нормальных значений.
Таким образом, только в остром периоде ОН воспалительной этиологии
изменялась амплитуда ON и OFF ганглиозных клеток парво системы и
дистальных нейронов макулярной области. При этом, снижение функции парво
ганглиозных клеток, учитывая укорочение латентности волн ПЭРГ, при остром
106

ОН отражало ослабление входа от нейронов дистальной сетчатки (связанное с


воспалительным процессом или ишемией внутренней сетчатки) скорее, чем
первичную дисфункцию ганглиозных клеток и восходящую атрофию зрительного
нерва.
Во II группе в транзиентной ПЭРГ на реверсирующий паттерн с угловым
размером 0.8° амплитуда компонента N95 достоверно (р≤0,05) отличалась от
нормы, составляя в среднем 71.7% от контрольных значений (рис.38). Амплитуда
позитивного пика Р50 также была существенно снижена (до 77,7%), но изменения
не были достоверны. Пиковая латентность не изменена. ПЭРГ на паттерн 16°
была умеренно редуцирована; амплитуда компонента Р50 составляла 86%, а
компонента N95 – 88% от нормы, однако различия с группой контроля оказались
статистически не значимыми.

1,2
1
1 0,941

0,8 0,717
БГ
0,6
ЗГ
0,4 Норма

0,2

0
1

Примечание: БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз.


Рис.37. Амплитуда компонента N95 мелкий паттерн 0,80 у больных II группы

Эти результаты указывают, что активность ганглиозных клеток парво системы


снижена значительно и имеется вероятность, что дисфункция нейронов
дистальной сетчатки в группе больных ОН неизвестной этиологии происходит
скорее, параллельно, чем первично по отношению к ганглиозным клеткам
проксимальной сетчатки. Эти результаты также косвенно подтверждают
предварительные выводы, следующие из данных ФНО и ОП, что в данной группе
ОН неясной этиологии имеются пациенты с высоким риском РС или, возможно, с
107

доклинической стадией РС. Для подтверждения данного предположения


необходимо длительное наблюдение пациентов с ОН неясной этиологии, что
может быть темой отдельного исследования.
В III группе в острый период после эпизода ОН достоверно (р≤0,05) снижена
функция ганглиозных клеток парво системы, о чем говорит незначительное, но
статистически значимое снижение амплитуды (до 81%) и удлинение латентности
(до 105.3%) от средней нормы компонента N95 в ПЭРГ на реверс паттерна с
малым угловым размером ячеек (0.8°) (рис. 39).

а) б)

Примечание: БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз.


Рис.38. Амплитуда и латентность компонента N95 мелкий паттерн 0,80 у больных III группы

В то же время, статистически значимое снижение амплитуды N95 компонента (до


88.6%) сопровождалось также укорочением латентности Р50 (до 97.9% от
нормальных значений) для ПЭРГ на крупный паттерн 16°.
Укорочение пиковой латентности Р50 без изменения латентности N95 компонента
свидетельствует о снижении функции биполяров и колбочек магно системы в
макулярной области. При динамическом наблюдении через год еще более
снизилась амплитуда компонента N95 в ПЭРГ на 0.8°, и сохранялась укороченная
латентность волны Р50 в ПЭРГ на 16°.
В группе IV у больных РС без ОН в анамнезе, также как и в III группе (ОН с РС)
снижена амплитуда волн Р50 и N95 ПЭРГ на 0.8° (в среднем, на 21–27% по
108

сравнению с нормой), причем для N95 это снижение было статистически


значимым (р≤0,05). Отклонение от нормы для других показателей ПЭРГ на реверс
шахматных паттернов с мелкими и крупными ячейками были не достоверны (рис.
40).
Таким образом, при длительно протекающем демиелинизирующем заболевании
нейродегенеративный процесс в слое ганглиозных клеток и нервных волокон
доминирует в паттерне нарушения ретинальной активности, хотя и
сопровождается дисфункцией дистальной сетчатки, как показано в исследованиях
ЭРГ, зарегистрированных по стандартам ISCEV, и ритмических ЭРГ.

а) б)

Примечание: БГ – больной глаз, ЗГ – здоровый глаз.


Рис.39. Амплитуда компонентов P50 и N95 мелкий паттерн у больных IV группы

В исследованиях морфофункциональных корреляций была установлена


достоверная взаимосвязь между амплитудой ФНО в ЭРГ на вспышки 1,5 кд·сек/м2
(p≤0,01) и 3 кд·сек/м2 (p ≤0,05) и средней толщиной СНВС в перипапиллярной
зоне у пациентов 2 группы (рис. 41).
В I группе с ОН при РС отмечена слабая корреляция между амплитудой N95
ПЭРГ и толщиной макулы и ТСНВ, а в группе ОН неизвестной этиологии –
между амплитудой компонента Р50 ПЭРГ и фовеальной толщиной и ТМО
(p≤0,05).
109

а) б)

Примечание: (а) r = 0,775; p = 0,008; (б) r = 0,664 ;p = 0,036


Рис.40. Корреляционная взаимосвязь средней толщины СНВС с амплитудой на вспышки 1,5
кд·сек/м2 (а) и 3 кд·сек/м2 (б) у пациентов II группы

В отличие от ПЭРГ, ФНО не является прямым индикатором ганглиозных


клеток, и отражает активность различных спайковых нейронов, к которым кроме
ганглиозных клеток относится также подкласс импульсных амакриновых клеток,
поэтому эти биопотенциалы могут независимо изменяться при различной
этиологии и течении нейродегенеративного процесса в сетчатке.
В нашем исследовании показано, что если снижение амплитуды ФНО в ЭРГ на
вспышки всех интенсивностей характерно и для ОН на фоне РС и для ОН не
демиелинизирующей этиологии, то более значительное угнетение ФНО и его
индекса происходит у больных ОН без РС. То есть, при ОН у больных без очагов
на МРТ и без подтвержденного диагноза РС развивается относительно большее
изменение функции спайковых нейронов, по–видимому, не зависящее от
демиелинизирующего процесса. Нами обнаружена слабая корреляция между
амплитудой ФНО для интенсивности стимула 0,375 кд·сек/м2 и ТСНВ, а также
между амплитудой ФНО и толщиной макулы, более выраженная для ОН
неизвестной этиологии, чем для ОН при РС (p<0,05). Для обеих групп выявляется
110

также корреляционная взаимосвязь латентности ФНО на стимул максимальной


интенсивности и толщины макулы (p<0,05).
Таким образом, с помощью различных видов ЭРГ и ОКТ установлены
объективные признаки нарушения структуры и функции сетчатки, общие и
специфические для больных ОН демиелинизирующей и иной этиологии.
111

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На протяжении нескольких десятилетий многие исследователи изучают
особенности течения ОН различной этиологии. Было предложено множество
алгоритмов для ранней диагностики ОН. Однако, несмотря на многочисленные
рекомендации, в 17–60% случаев этиологию ОН выявить не удается
[50,58,87,108,263]. При этом в 45 – 80% случаев ОН является клинически
изолированным синдромом рассеянного склероза – самой ранней стадией этого
заболевания, при которой уже имеются нейродегенеративные изменения
[1,5,71,107,109,212,291]. Дифференциальный диагноз изолированного ОН при РС
вызывает определенные трудности, поскольку специфических патогномоничных
маркеров пока не существует.
Основными компонентами патогенеза РС являются аутоиммунное
воспаление, демиелинизация и гибель нейронов. До настоящего времени остается
нерешенным вопрос о взаимосвязи процессов аутоиммунного воспаления и
нейродегенерации. Не известно, является ли повреждение нейронов следствием
аутоиммунного воспаления, или нейродегенерация и аутоиммунное воспаление –
два независимых процесса [43,188,189,232,251]. Однако установлено, что
механизмы, лежащие в основе повреждения нейронов, запускаются на самых
ранних стадиях заболевания [172,212,269]. Известно, что при РС выявляются
структурные и функциональные изменения не только головного мозга, но и
сетчатки. Показано, что толщина СНВС тесно коррелирует с паренхиматозной
фракцией головного мозга [250,296,299]. Так как аксоны ганглиозных клеток не
миелинизированы, аутоиммунное воспаление и нейродегенеративные изменения в
сетчатке при РС аналогичны первичному поражению серого вещества головного
мозга. Поэтому сетчатка является уникальной структурой для исследования
механизмов нейродегенерации. В связи с этим особую актуальность приобретают
современные диагностические методы, такие как ОКТ, определение
серологических маркеров широко распространенных офтальмотропных и
условнопатогенных возбудителей, электрофизиологические исследования,
112

позволяющие усовершенствовать диагностику и лечение ОН различной


этиологии.
Целью нашей работы было определение клинико–морфофункциональных
признаков, характеризующих ОН демиелинизирующей и воспалительной
этиологии, а также разработка критериев их дифференциальной диагностики.
Работа основана на результатах обследования 75 пациентов из них 18
мужчин (24%) и 57 женщин (76%). Возраст больных колебался от 18 до 58 лет и в
среднем составил 33±9 лет. Все пациенты проходили обследование в МНИИ ГБ
имени Гельмгольца (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН В.В.
Нероев) и в НЦ Неврологии РАМН (директор – д.м.н., профессор Суслина З.А.).
Все пациенты были разделены на четыре группы. В I группу вошли
больные с ОН воспалительной этиологии – всего 18 человек (36 глаз). II группу
составили 18 больных (36 глаз) с изолированным ОН, этиологию которого
выявить не удалось. Все пациенты данной группы находились под наблюдением
неврологов в результате высокого риска развития РС. В III группу вошли 34
пациента (68 глаз) с ОН на фоне РС ремиттирующего течения, подтвержденного в
соответствии с международными критериями Мак Дональда [231].Длительность
РС (с момента постановки диагноза) составляла в среднем 458 дней [120;837]
дней (медиана и квартили). Время от начала развития ОН 25 дней [21;120].
Тяжесть течения РС по шкале EDSS – 2,7±0,6 баллов. В связи с различной
длительностью течения РС и для определения более детальных
дифференциальных критериев ОКТ дополнительно были также отобраны
пациенты с РС длительностью от 7 до 19 лет (в среднем 11,2±4,71 лет) – 5 человек
(10 глаз), которые вошли в IIIА подгруппу. IV группу составили больные с РС
без ОН – 5 человек (10 глаз), с длительностью РС от 6 месяцев до 19 лет (в
среднем 7,1±8,11 лет).
Всем пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования,
проводились фоторегистрация глазного дна, ОКТ, электрофизиологические
исследования, иммунологические исследования, а также неврологическое
обследование и МРТ.
113

Клиническая картина ОН различной этиологии во многом очень схожа,


однако при тщательном анализе клинических обследований нам удалось выявить
некоторые различия, представленные в таблицах 17 и 18.
Таблица 17
Клиническая характеристика больных с ОН
I группа II группа III группа
Признаки n=18 n=18 n=34
(36 глаз) (36 глаз) (68 глаз)
Средний возраст 41±12 лет 29±8 лет 31±8 лет
Пол (м : ж) 3:15 8:10 6:28
на больном глазу 0,51±0,28 0,23±0,14 0,36±0,21
на парном глазу 0,93±0,1 0,8±0,34 0,87±0,27
Острота зрения
монолатеральное поражение 13 13 20
билатеральное поражение 4 3 8
снижение остроты зрения 17 16 28
боли в орбите при движении глаз 6 15 26
головные боли 6 13 22
нарушение четкости и
5 6 18
Основные контрастности
жалобы нарушение цветовосприятия 4 5 16
ухудшение дневного зрения по
5 5 15
сравнению с сумеречным
"пелена" перед глазами 13 12 19
фотопсии 1 2

Симптом Утхоффа 0 8 21

нормальное поле зрения 7 5 12


центральные и парацентральные 6 7 17
Скотомы окончатые дефекты в различных
5 6 5
квадрантах поля зрения
скотомы на парном глазу 3 5 6

Афферентный пупиллярный дефект 0 3 16

Клетки в 0 12 18 34
стекловидном
теле
2(+) – 3(+) 6 0 0
114

Таблица 18
Продолжение… клиническая характеристика больных с ОН

I группа II группа III группа


Признаки
n=18 (36 глаз) n=18 (36 глаз) n=34 (68 глаз)
нормальное
2 3 7
глазное дно
побледнение
6 10 22
ДЗН
папиллит 10 5 5
Офтальмоскопия
макулярный отек 2 0 0
расширение
8 0 0
сосудов сетчатки
деколорация
4 8 19
парного глаза
полное
7 11 22
восстановление
Восстановление частичное
9 6 6
зрительных восстановление
функций острота зрение
не 1 1 5
восттановилась

однократное 13 10 15

Количество двукратное 4 6 14
рецидивов ОН в
течение года трехкратное 1 1 5

пятикратное 0 1 0

Во всех группах среди больных преобладали женщины, наиболее молодые


пациенты отмечены во II группе с ОН неизвестной этиологии (средний возраст
29±8 лет). Одной из частых жалоб у больных I, II и III групп являлось
преимущественно одностороннее снижение зрительных функций. При этом
наиболее низкое зрение выявлено у пациентов II группы (0,23±0,14). Следует
отметить, что только у трех больных III группы было выявлено значительное
снижение зрительных функций до отсутствия светоощущения. Боли в орбите при
движении глаз и сопутствующие головные боли, «пелена» перед глазами являлись
115

наиболее частыми жалобами у пациентов с ОН на фоне РС [93,94]. Также многие


больные III группы с ОН на фоне РС отмечали нарушение цветовосприятия,
снижение контрастности и четкости изображения, ухудшение дневного зрения по
сравнению с сумеречным. Положительный симптом Утхоффа, патогномоничный
для демиелинизирующего поражения нервной системы, а также афферентный
пупиллярный дефект в большинстве случаев выявлялись как у больных III и IV
группы с РС (с ОН в анамнезе и без него), так и у нескольких пациентов с ОН
неизвестной этиологии (II группа), что является прогностически
неблагоприятным признаком в отношении развития РС [93,94]. При проведении
периметрии у пациентов всех четырех групп чаще выявлялись центральные и/или
парацентральные скотомы. При проведении биомикроскопии, только у
нескольких пациентов I группы были обнаружены свежие воспалительные клетки
2(+) – 3(+) в стекловидном теле. При офтальмоскопии глазного дна у пациентов I
группы преобладали явления папиллита, макулярного отека и расширения вен
сетчатки. У большинства пациентов (II и III группы) наблюдалась тотальная или
височная деколорация ДЗН как на больном, так и на парном глазу [93,94].
Подобная картина наблюдалась и у пациентов с РС (IV группа), несмотря на
отсутствие данных об ОН в анамнезе. При этом острота зрения пациентов IV
группы оставалась высокой (1,0 с коррекцией). Острота зрения после
проведенного лечения восстановилась частично или полностью более чем в 80%
случаях в сроки от 2 до 6 недель. Отмечено, что у пациентов I и II группы в
большинстве случаев диагностировался однократный и двукратный рецидив ОН,
однако у двух пациентов II группы диагностировано трехкратное и пятикратное
обострение ОН, что настораживает в отношении возможной демиелинизирующей
этиологии процесса. У больных III группы отмечались как однократные, а также
двух- и трехкратные эпизоды ОН в течение года.
Учитывая определенные трудности при выявлении этиологического
фактора ОН, в связи со схожестью клинической офтальмоскопической картины,
при обследовании этих больных мы опирались на данные ОКТ, ЭФИ, а также
иммунологического исследования крови на противоинфекционные антитела.
116

По результатам ОКТ у пациентов I и II групп толщина СНВС во всех


квадрантах и ТМО в основном соответствовали стандартным нормальным
значениям. Существенные изменения параметров ОКТ наблюдались лишь у
пациентов III и IV группы. Полученные данные показали, что средняя толщина
сетчатки у пациентов с ОН при РС (III группа) в среднем на 25% тоньше по
сравнению со стандартными нормальными значениями (82±18,5 мкм). При этом
отмечено, что при длительности РС более 5 лет (IIIА подгруппа) толщина СНВС
была на 41% ниже нормальных показателей и достоверно отличалась (р˂ 0,05) от
показателей толщины СНВС у пациентов с менее длительным течением РС.
Следует отметить, что снижение толщины СНВС было достоверно (р ˂ 0,05)
выявлено как у пациентов с ОН на фоне РС (III группа), так и у больных РС без
ОН в анамнезе (IV группа). Данный факт может являться еще одним
доказательством преобладания нейродегенеративных процессов над
воспалительными явлениями. Поэтому, даже при длительном отсутствии
обострений РС, пациентам следует назначать поддерживающую
нейротрофическую терапию для уменьшения или предотвращения последствий
нейродегенерации.
Истончение СНВС на обоих глазах у пациентов с ОН на фоне РС отмечено
во всех квадрантах сетчатки, однако наиболее низкие показатели наблюдались в
темпоральном квадранте, которые составили 27,5% от нормальных значений
(56,21±17,97 мкм) [27]. Истончение СНВС по данным ОКТ, особенно в
темпоральном квадранте, согласуется с данными офтальмоскопии ДЗН. Из 34
пациентов с ОН при РС деколорация ДЗН была выявлена у 22 человек на
больном глазу и у 19 на интактном глазу. Побледнение ДЗН – следствие
процессов нейродегенерации и гибели аксонов сетчатки. Однако определение
деколорации является субъективным методом, не подлежащим количественной
оценке, кроме того побледнение ДЗН сложно отслеживать в динамике. К тому же
окраска ДЗН может иметь индивидуальные особенности у конкретного пациента.
Таким образом, ОКТ является более надежным, статистически достоверным
методом определения даже начальных проявлений нейродегенерации.
117

По данным BurkholderB.M. с соавт, на 10 мкм толщины СНВС приходится


0,2 мм3 макулярного объема [257]. Нами было выявлено достоверное (р ˂ 0,05)
снижение ТМО у пациентов с ОН на фоне РС (III группа) – на 7%. Наблюдаемое
существенно снижение ТМО на 9% у пациентов с РС длительностью более 5 лет
оказалось статистически не достоверно.
Многими авторами были найдены различные корреляции между ОКТ и
другими методами исследования. Так Reich D.S. с соавторами (2009) выявили
корреляцию между показателями толщины СНВС и показателями МРТ [195].
Eliza Gordon–Lipkin и соавторы, а позднее Lamirel C. и соавторы выявили, что
толщина слоя нервных волокон по данным ОКТ у больных с РС тесно
коррелирует с изменениями паренхиматозной фракцией головного мозга [250,
299]. А.А. Рябцева с соавторами обнаружили взаимосвязь между измениниями
толщины СНВС и степенью инвалидизации пациентов [80,82].
Нами была проанализирована корреляционная взаимосвязь между
показателями средней толщины СНВС по данным ОКТ и остротой зрения с
максимальной коррекцией. Обнаружена достоверная корреляция между остротой
зрения больного глаза (с максимальной коррекцией) пациентов III группы и IIIА
подгруппы. Чем тоньше СНВС, тем ниже острота зрения. Таким образом,
значения толщины СНВС можно использовать для прогноза в отношении
зрительных функций.
Пациентам I (n=13), II (n=8) и III (n=12) групп было проведено
иммунологическое исследование сыворотки крови на серологические маркеры
широко распространенных офтальмотропных и условнопатогенных возбудителей
инфекций. Показано, что у всех пациентов была выявлена хроническая
инфицированность офтальмотропными и условнопатогенными возбудителями
инфекций. В большинстве случаев выявляли смешанное инфицирование в
комбинации из нескольких возбудителей.
У всех обследованных больных с ОН на фоне РС (III группа) обнаружено
микст–инфицирование комбинацией от 2 до 7 возбудителей. У 3 пациентов III
группы отмечалось снижение остроты зрения до отсутствия светоощущения, при
118

этом у этих же пациентов обнаружено инфицирование комбинацией из 5, 6 и 7


возбудителей. Можно предположить, что ВПГ, ВЭБ, ЦМВ и токсоплазма гондии
и их комбинация могут являться триггерным или отягощающим факторами
рецидива ОН на фоне РС. Что говорит о необходимости проведения
иммунологического исследования у больных с ОН демиелинизирующей
этиологии для подбора противоинфекционного лечения с целью возможного
снижения количества эпизодов обострения основного заболевания и удлинения
безрецидивного периода.
Всем пациентам проводили электрофизиологические исследования с
регистрацией ЭРГ по Стандартам ISCEV, ПЭРГ, ФНО в широком спектре частот
по оригинальным протоколам и мф–ЭРГ по стандартному протоколу ISCEV.
Установлены объективные функциональные признаки вовлечения нейронов
сетчатки в патологический процесс, общие и специфические для ОН
воспалительной, неизвестной и демиелинизирующей этиологии.
При стандартной электроретинографии с использованием диффузной
вспышки во II группе установлено достоверно большее угнетение амплитуды
волн скотопических ганцфельд ЭРГ (палочковый и максимальный ответы), чем
фотопических (р≤0,05). И, наоборот, у больных с ОН на фоне РС в анамнезе
наблюдалось значительно большее снижение активности нейронов колбочковой
системы как наружной, так и внутренней сетчатки по сравнению с пациентами с
РС без ОН [98].
Амплитуда ФНО при ОН воспалительной этиологии была умеренно
сниженной в фотопической ЭРГ на вспышку максимальной интенсивности, и
через 1 год отмечалось резкое угнетение ФНО для вспышек и минимальной и
максимальной интенсивности. Это говорит о снижении порога чувствительности
нейронов внутренней сетчатки и более медленном насыщении ответа при
возрастании яркости вспышек. В группе ОН неясной этиологии обнаружено
умеренное угнетение амплитуды в ЭРГ на стимул слабой интенсивности. У
больных с ОН при РС ФНО селективно угнетался в ЭРГ на слабые стимулы, и в
динамике продолжалось снижение амплитуды ФНО на вспышки слабой и
119

средних умеренных интенсивностей. У больных РС без ОН в анамнезе (IV


группа) также обнаружено существенное угнетение ответа на стимулы низких
интенсивностей и незначительное снижение амплитуды ФНО на яркие
стандартные стимулы.
Тот факт, что при глаукомной оптической нейропатии также наиболее
характерным признаком является снижение ФНО на вспышки слабой
интенсивности, позволяет думать о том, что преимущественное угнетение ФНО в
ЭРГ ответах на стимулы низкой интенсивности специфично связано с
нейродегенеративным процессом в сетчатке с поражением ганглиозных клеток
[49,135,136,316].
Таким образом, снижение амплитуды ФНО при низкой интенсивности
стимула наименее типично для больных ОН неизвестной этиологии, и наоборот,
оно в наибольшей степени характерно для пациентов с РС, что позволяет
рекомендовать включение этого параметра в спектр биомаркеров РС[83,94,105].
С другой стороны, ОН воспалительной и неясной этиологии отличают от РС
супернормальные значения ФНО в ЭРГ на средние интенсивности стимулов, что
может иметь прогностическое значение в оценке риска РС при обследовании
пациента в ранний период после эпизода ОН.
Для определения возможных структур сетчатки, ответственных за
изменения амплитуды ФНО, мы определяли также динамику ОП и ПЭРГ.
При ОН воспалительной этиологии в большей степени редуцировались
волны О3 и О4, имеющие палочковую природу. В группе ОН неизвестной
этиологии амплитуды всех осцилляций в среднем были выше, чем в 1 группе, но
статистически значимо отличались от нормы амплитуды трех первых ОП (О1, О2
и О3). У больных РС и с ОН и без ОН значительно угнетались волны О2 и О3,
что, таким образом, резко отличало длительно протекающее демиелинизирующее
заболевание. В острой стадии ОН амплитуда О2 и О3 снижалась в среднем до
76% и 69% от нормы, а при РС большой длительности без ОН в анамнезе их
значения составляли около 50% от нормальных значений.
120

Генерация ОП зависит от активности нейронов и их обратных связей во


внутреннем плексиформном слое сетчатки, включая связи от амакриновых к
биполярным клеткам колбочковой и палочковой систем. Ишемия внутренней
сетчатки при различных заболеваниях угнетает осцилляции в ЭРГ. При остром
ОН любой этиологии, по–видимому, могут создаваться условия для эпизодов
ретинальной ишемии. Угнетение осцилляции О2 может отражать ишемию
внутренней сетчатки при нейродегенеративных состояниях, что было показано
для развитых стадий диабетической ретинопатии. В нашем исследовании у
больных острым ОН с РС также редуцировалась волна О2, что может отражать
ишемию внутренней сетчатки. Однако О2, в отличие от ФНО, не угнеталась у
больных с РС без ОН в анамнезе. Таким образом, в этой группе на динамику ФНО
в большей степени влияет дисфункция или потеря ганглиозных клеток сетчатки и
их аксонов при длительно текущем демиелинизирующем заболевании.
При ОН воспалительной этиологии снижение О3 и О4 ассоциировалось с
существенным возрастанием ФНО в ЭРГ на стимулы средних интенсивностей,
генерация которых менее зависит от световой чувствительности и кинетики
ответа. Нарушения ОП у больных этой группы более вероятно отражают ишемию
внутренней сетчатки, особенно при ее отеке с увеличением толщины СНВС,
коррелирующим с возрастанием амплитуды ФНО.
В группе ОН воспалительной этиологии амплитуда компонентов Р50 и N95
в ПЭРГ на мелкий паттерн 0.8° была умеренно сниженной. Через 1 год у этих
больных наблюдалось небольшое удлинение латентности N95 ПЭРГ на 0.8°. То
есть только в остром периоде ОН изменялась амплитуда ON и OFF ганглиозных
клеток парво системы и дистальных нейронов макулярной области. У больных
ОН неясной этиологии в ПЭРГ на паттерн 0.8° амплитуда N95 также отличалась
от нормы, составляя в среднем 71.7% от контрольных значений, также как и
амплитуда Р50 (до 77,7%), но изменения Р50 не были достоверны.
Результаты свидетельствуют, что при всех рассматриваемых видах ОН
наиболее снижена функция парвоцеллюлярных ганглиозных клеток. Можно
предположить, что дисфункция нейронов дистальной сетчатки в группе больных
121

ОН неизвестной этиологии происходит скорее параллельно, чем первично по


отношению к ганглиозным клеткам проксимальной сетчатки. Изменения ПЭРГ в
группе ОН неизвестной этиологии, также как и данные ФНО и ОП, показывают,
что эта группа может включать пациентов с высоким риском РС или, возможно, с
доклинической (латентной) стадией. Для подтверждения данного предположения
необходимо длительное динамическое наблюдение пациентов с ОН неизвестной
этиологии.
У больных III группы в острый период после эпизода ОН достоверно
снижена функция ганглиозных клеток парво системы, о чем говорит
незначительное, но статистически значимое снижение амплитуды и удлинение
латентности компонента N95 в ПЭРГ на мелкий паттерн 0.8°.
С другой стороны, в ПЭРГ на крупный паттерн 16° статистически значимое
снижение амплитуды N95 сопровождалось слабым укорочением латентности Р50,
свидетельствуя о снижении функции биполяров и колбочек магно системы в
макулярной области [88,103]. У больных РС без ОН в анамнезе (группа IV), также
была снижена амплитуда волн Р50 и N95 ПЭРГ на 0.8°, при этом для N95 это
снижение было статистически значимым. Следовательно, при длительно
протекающем демиелинизирующем заболевании в паттерн нарушения
ретинальной активности больший вклад дает поражение ганглиозных клеток и
нервных волокон, чем дисфункция дистальной сетчатки, что подтверждают
данные, полученные в исследованиях ЭРГ по стандартам ISCEV[83,105].
При анализе корреляций морфологических и функциональных
исследований в группе ОН неизвестной этиологии установлена достоверная
взаимосвязь между амплитудой ФНО в ЭРГ на вспышки 1,5 кд·сек/м2 и 3
кд·сек/м2 и средней толщиной СНВС в перипапиллярной зоне, а также между
амплитудой компонента Р50 ПЭРГ и фовеальной толщиной и ТМО. У больных с
ОН на фоне РС наблюдалась слабая ассоциация между амплитудой N95 ПЭРГ,
толщиной макулы и ТСНВ. В отличие от ПЭРГ, ФНО отражает активность
различных спайковых нейронов, к которым кроме ганглиозных клеток относятся
122

также амакриновые клетки, поэтому эти биопотенциалы могут независимо


изменяться при различной этиологии нейродегенеративного процесса.
В нашем исследовании показано, что наиболее значительное угнетение
ФНО происходит у больных ОН неизвестной этиологии. То есть при ОН у
больных без очагов на МРТ и без подтвержденного диагноза РС развивается
относительно большее изменение функции спайковых нейронов, по–видимому, не
зависящее от демиелинизирующего процесса. Нами обнаружена слабая
корреляция между амплитудой ФНО для интенсивности стимула 0,375 кд·сек/м2 и
ТСНВ, а также толщиной макулы, более выраженная для ОН неясной этиологии,
чем для демиелинизирующего ОН.
Таким образом, в исследовании морфофункциональных корреляций
установлены объективные признаки нарушения структуры и функции сетчатки,
общие и специфические для больных ОН демиелинизирующей и воспалительной
этиологии.
При исследовании отношения плотности компонента Р1 от центрального
гексагона (кольцо 1) к плотности Р1 в других кольцах мф–ЭРГ R2 (1,86–6,3°) – R3
(6,3 – 11,56°) – R4 (11,56–17,82°) – R5 (17,82 – 25,04°) наиболее значительные
различия нами были выявлены в группе больных с ОН неизвестной этиологии для
отношения R1/R3. Таким образом, расчет отношения плотности R1/Rx может
быть рекомендован в качестве дополнительного критерия дифференциальной
диагностики ОН демиелинизирующей и не демиелинизирующей этиологии
[27,197].
Кроме оценки магнитуды и латентности компонента Р1 мф–ЭРГ, была
исследована их взаимосвязь с параметрами толщины сетчатки по квадрантам в
зонах перифовеа и парафовеа и с ТМО. У больных с ОН на фоне РС обнаружена
достоверная отрицательная взаимосвязь между латентностью Р1 в кольце R2
(1,86–6,3°) и всеми параметрами ОКТ для квадрантов в зоне парафовеа, для
темпорального, назального и нижнего квадрантов в зоне перифовеа, а также для
ТМО [121,206] . Чем меньше толщина сетчатки, тем более замедленна пиковая
латентность Р1 [27,197]. Следовательно, у больных ОН демиелинизирующей
123

этиологии изменения латентности Р1 во втором кольце ассоциировалось с


истончением сетчатки в центральной зоне во всех квадрантах (кроме верхнего) и
снижением ТМО. Подобная корреляция отсутствовала при ОН не
демиелинизирующей этиологии, что позволяет использовать изменение
латентности Р1 в качестве маркера не только функциональных, но и структурных
изменений сетчатки при прогрессировании заболевания [27,197].
С другой стороны, для ОН воспалительной этиологии было характерным
снижение плотности и амплитуды компонента Р1 во всех кольцах. Следовательно,
значение отношения плотности Р1 R1/Rx может быть рекомендовано в качестве
дополнительного маркера для диагностики острого процесса [27,197].
Таким образом, результаты комплексных клинических, морфометрических,
иммунологических и электрофизиологических диссертационных исследований
позволяют сформулировать следующие выводы.
124

ВЫВОДЫ:

1. Для больных ОН воспалительной этиологии характерны жалобы на


«пелену» перед глазами, наличие воспалительных клеток в стекловидном теле,
офтальмоскопически – папиллит с последующей височной или тотальной
деколорацией ДЗН; вирусные и бактериальные инфекции в качестве
провоцирующего фактора. Для больных с ОН на фоне РС характерны жалобы на
снижение констрастности и четкости изображения, нарушение цветовосприятия,
ухудшение дневного зрения по сравнению с сумеречным; положительный
симптом Утхоффа; такие триггерные факторы, как стресс, беременность и роды.
Для офтальмоскопической картины глазного дна типичны четкие границы ДЗН с
височной или тотальной деколорацией.
2. У больных РС без ОН в анамнезе выявлено несоответствие между
высокой остротой зрения и деколорацией ДЗН.
3. По результатом ОКТ выявлено:
(а) У больных с ОН на фоне РС наблюдается истончение СНВС как
на больном, так и на парном глазу, и также у пациентов с РС без
ОН, что свидетельствует о раннем вовлечении нейронов сетчатки в
нейродегенеративный процесс.
(б) Показано, что степень истончения СНВС зависит от давности
заболевания РС.
(в) Выявлено, что чем ниже острота зрения у больных с ОН на фоне
РС, тем тоньше слой нервных волокон сетчатки по данным ОКТ
(коэффициент достоверности р˂0,05), что позволяет использовать
данный параметр для прогноза в отношении зрительных функций.
4. По данным ЭРГ и ОКТ установлены объективные
морфофункциональные признаки вовлечения нейронов сетчатки в
патологический процесс, специфические для ОН демиелинизирующей и
воспалительной этиологии: у больных РС амплитуда N95 ПЭРГ коррелирует с
толщиной СНВС и толщиной макулы; при демиелинизирующем ОН амплитуда
125

колбочковой ЭРГ коррелирует с толщиной макулы, и при ОН воспалительной


этиологии амплитуда Р50 ПЭРГ коррелирует с ТМО.
5. Биомаркерами функциональных и структурных изменений сетчатки
при ОН могут использоваться параметры мф–ЭРГ: для больных с ОН на фоне РС
– изменения латентности Р1 во втором кольце и для больных с ОН
воспалительной этиологии – снижение магнитуды Р1 во всех кольцах.
6. Выявлена специфика изменения биопотенциалов, характеризующих
функцию внутренней сетчатки: преобладание дисфункции ганглиозных клеток
парво системы при ОН, редукция ФНО на стимул низкой интенсивности для
больных ОН на фоне РС и резкое возрастание ФНО на стимулы средней яркости,
типичное для ОН воспалительной этиологии.
7. У всех больных с ОН на фоне РС диагностировано микст–
инфицирование. Преобладает инфицированность ВПГ, ЦМВ, ВЭБ с
серологическими признаками реактивации, а также токсоплазмой гондии.
Отмечена взаимосвязь высокой степени хронической инфицированности
комбинацией из 5–ти и более возбудителей и неблагоприятного прогноза в
отношении зрительных функций.
126

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Все больные с ОН обязательно должны направляться на
дополнительные обследования к неврологам.
2. Выявление истончения слоя нервных волокон сетчатки как у больных
с ОН на фоне РС (на больном и парном глазу), так и у пациентов с РС без ОН в
анамнезе позволяет обнаружить ранние признаки нейродегенеративных
процессов и назначить соответствующее лечение.
3. Степень истончения перипапиллярного СНВС у больных с ОН на
фоне РС можно использовать в качестве прогностического критерия снижения
остроты зрения.
4. Всем больным с ОН различной этиологии, в том числе и
демиелинизирующей, следует проводить иммунологическое исследование
сыворотки крови на широко распространенные офтальмотропные инфекции для
выработки правильной тактики лечения. При выявлении высокой степени
инфицированности, даже без определения серологических маркеров реактивации,
необходимо проведение специфической противовоспалительной терапии.
5. Использование стандартных и оригинальных протоколов
электроретинографии и различных критериев функции наружной и внутренней
сетчатки целесообразно для дифференциальной диагностики ОН различной
этиологии и ранней диагностики РС.
6. Маркером ОН демиелинизирующей этиологии является снижение
амплитуды ФНО при высоких интенсивностях стимула, а отношение плотности
Р1 R1/Rx может быть рекомендовано в качестве дополнительного маркера для
диагностики острого процесса при ОН не демиелинизирующей этиологии.
127

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анализ вероятности перехода монофокального клинически изолированного
синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз / А. В. Захаров [и
др.] // Саратовский научно–медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, №. 2. – С.
432–435.
2. Ананьева, Л. П. Феномен молекулярной (эпитопной) мимикрии при лайм–
артрите / Л. П. Ананьева // Научно–практическая ревматология. – 2004. –
Вып. № 3. – С. 66–70.
3. Андреева, Е. А. Клинико–эпидемиологические характеристики рассеянного
склероза в Калужской области: автореф. дис. … канд. мед. наук. / Е. А.
Андреева. – Москва, 2014. – 32 с.
4. Андрианова, И. Л. Ранний индекс повреждения У больных системной
красной волчанкой / И. Л. Андрианова, М. М. Иванова // Научно–
практическая ревматология. – 2005. – № 5. – С. 19–22.
5. Аутоиммунные заболевания в неврологии. Клиническое руководство / под.
ред. И. А. Завалишина [и др.]. – Москва, 2014. – Т. 1. – 392 с.
6. Байдина, Е. В. Лабильность неврологических симптомов при рассеянном
склерозе : дис. … канд. мед. наук / Е. В. Байдина. – Москва, 2003. –135 с.
7. Баркхоф, Ф. Роль магнитно–резонансной томографии в диагно­стике
рассеянного склероза / Ф. Баркхоф // Рассеянный склероз: клинические
аспекты и спорные вопросы : пер. с англ. / под ред. А. Дж. Томпсона, К.
Полмана, Р. Хольфельда. – Санкт–Петербург: Политехника, 2001. – С. 62–
84.
8. Бархатова, В. П. Патофизиология демиелинизирующего процесса / В. П.
Бархатова, И. А. Завалишин, Е. В. Байдина // Журнал неврологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2002. – №7. – С. 53–57.
9. Бахтиярова, К. З. Рассеянный склероз в этнических группах Республики
Башкортостан / К. З. Бахтиярова, Р. В. Магжанов // Журнал неврологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2006. – № 3. – С. 17–21.
128

10.Беличева, Э. Г. Риногенные орбитальные осложнения : метод.


рекомендации / Э. Г. Беличева, В. И. Линьков, В. В. Науменко. – Санкт–
Петербург, 2000.
11.Бисага, Г. Н. Легкие цепи иммуноглобулинов цереброспинальной жидкости
при определении активности патологического процесса / Г. Н. Бисага //
Иммунноопосредованный ремитирующий рассеянный склероз / под ред. В.
И. Головкина, Н. М. Калининой. – Санкт–Петербург: Роза мира, 2003. – С.
51–65.
12.Бисага, Г. Н. Рассеянный склероз. Современные представления,
диагностика и лечение / Г. Н. Бисага. – Санкт–Петербург: Аспет–плюс,
2001. – 88 с.
13.Бисага, Г. Н. Рассеянный склероз: диагностика и патогенетиче­ская терапия
: автореф. дис. ... д–ра мед. наук / Г. Н. Бисага. – Санкт–Петербург, 2004. –
48 с.
14.Борисов, С. Е. Дифференциальная диагностика саркоидоза / С. Е. Борисов //
Вестник НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова. – 1999. – Вып 1. –
С. 34–39.
15.Гаращенко, Т. И. Диагностика и лечение орбитальных осложнений острых и
хронических синуситов у детей / Т. И. Гаращенко, А. П. Китайгородский //
Российская ринология – 1996. – № 2–3. – С. 74.
16.Головкин, В. И. Диагностика и патогенетическая терапия рассеянного
склероза: автореф. дис. д–ра мед. наук / В. И. Головкин. – Санкт–Петербург,
1993. – 42 с.
17.Головкин, В. И. Иммунноопосредованный ремитирующий рас­сеянный
склероза / В. И. Головкин, Н. М. Калинина. – Санкт–Петербург: Роза мира,
2003. – 196 с.
18.Гончарова, З. А. Факторы риска развития рассеянного склероза в популяции
Ростовской области / З. А. Гончарова, В. А. Балязин // Журнал неврологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2009. – №. 7. – С. 10.
129

19.Грибачева, И. А. Неврит зрительного нерва как дебют рассеянного склероза


на юге Западной Сибири : автореф. дис. канд. мед. наук / И. А. Грибачева. –
Новосибирск, 1987. – 16 с.
20.Гусев, Е. И. Рассеянный склероз / Е. И. Гусев, Т. Л. Демина, А. Н. Бойко. –
Москва, 1997. – 464 с.
21.Гусев, Е. И. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам
лечения / Е. И. Гусев, А. Н. Бойко. – Москва, 2001. – С. 19–55.
22.Гусева, М. Р. Клиника и диагностика оптических невритов у детей при
рассеянном склерозе / М. Р. Гусева // Русский медицинский журнал. – 2001.
– Т. 2, №. 1. – С. 6–12.
23.Гусева, М. Р. Рассеянный склероз и его офтальмологические проявления у
детей разного возраста / М. Р. Гусева // Российская детская офтальмология.
– 2014. – № 2. – С. 51.
24.Густов, A. B. Практическая нейроофтальмология / A. B. Густов, К. И.
Сигрианский, Ж. П. Столярова. – Нижний Новгород: НГМА, 2000. – 264 с.
25.Гюсан, А. О. Риносинусогенные орбитальные осложнения:
распространенность и принципы лечения / А. О. Гюсан, А. А. Кубанова, Р.
Х. Узденова // Вестник оториноларингологии. – 2010. – № 4. – С 64–67.
26.Давыдовская, М. В. Патология серого вещества головного мозга при
рассеянном склерозе / М. В. Давыдовская, А. Н. Бойко, Е. И. Гусев //
Журнал неврологии и психиатрии С. С. Корсакова. – 2010. – Т. 11. – С. 78–
84.

27.Демиелинизирующий оптический неврит: корреляция данных оптической


когерентной томографии и мультифокальной электроретинографии / В.В.
Нероев, Е.К. Елисеева, М.В. Зуева, В.С. Лысенко, М.Н. Захарова, И.В.
Цапенко, Н.А. Семенова, Т.О. Симанив // Анналы клинической и
экспериментальной неврологии. – 2014. - Том 8, №2. - С.22-26.

28.Дерюгина, О. В. Орбитальные и внутричерепные осложнения


воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух (современные
130

аспекты диагностики и лечения) : дис. … канд. мед. наук / О. В. Дерюгина.


— Москва, 1998. – 159 с.
29.Диффузионная тензорная магнитно–резонансная томография и
трактография при рассеянном склерозе: обзор литературы / С. Н. Куликова
[и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова / С. Н.
Куликова [и др. ]. – 2012. – Т. 2, № 2. – С. 52–59.
30.Докучаева, Н. Н. Клинико–эпидемиологическое исследование рассеянного
склероза в Волгограде / Н. Н. Докучаева, А. Н. Бойко // Журнал неврологии
и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2006. –№ 3. – С. 4–9.
31.Дроздовская, В. С. Клинические особенности и результаты лечения
интоксикационных кодтерпиновых оптических нейропатий / В. С.
Дроздовская, Н. А. Гончарова, И. А. Денисов // Таврический медико–
биологический вестник. – 2013. – Т. 16, № 3. – Ч. 2. – С. 52–55.
32.Дьяконова, И. Н. К патогенезу рассеянного склероза / И. Н. Дьяконова // IV
Всероссийский съезд невропатологв и психиатров. – Москва, 1980. – Т 3. –
С. 411–414.
33.Дядык, А. И. Системная красная волчанка: современное состояние
проблемы / А. И. Дядык // Украинский ревматологический журнал. – 2002. –
Т. 7, №1. – С. 23–29.
34.Евтушенко, С. К. Рассеянный склероз у детей (клиника, диагностика,
лечение) / С. К. Евтушенко, М. А. Москаленко // Руководство для врачей. –
Киев, 2009.
35.Егоров, Е. А. Офтальмологические проявления общих заболеваний:
руководство для врачей. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 592 с.
36.Елисеева Н. М. Чрескожная электростимуляция зрительных нервов у
нейрохирургических больных со зрительными нарушениями : автореф. дис.
… канд.мед. наук / Н. М. Елисеева. – Москва, 1995.
37.Енин, В. М. Особенности диагностики и лечения полинейропатии,
вызванной отравлением грибами / В. М. Енин, Г. Н. Манза // Здоров’я
України. – 2003. – № 73. (июнь).
131

38.Завалишин, И. А. Рассеянный склероз / И. А. Завалишин, В. И. Головкин. –


Москва, 2000.
39.Завалишин, И. А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и
практики / И. А. Завалишин, В. И.Головкин. – Москва, 2000. – 636 с.
40.Завалишин, И. А. Рассеянный склероз: основные аспекты патогенеза / И. А.
Завалишин, М. Н. Захарова // Рассеянный склероз и другие
демиелинизирующие заболевания / под ред. Е. И. Гусева, И. А. Завалишина,
А. Н. Бойко. – Москва: Миклош, 2004. – С. 60–74.
41.Завалишин, И. А. Современное представление об этиологии рассеянного
склероза / И. А. Завалишин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С.
Корсакова. – 1989. – № 2. – С 3–7.
42.Завалишин, И. А. Современные аспекты этиологии и патогенеза
рассеянного склероза / И. А. Завалишин, М. Н. Захарова // Нейроинфекции :
I Национальная конференция с международным участием. – 2007. – С. 41–
44.
43.Завалишин, И. А. Современные представления о патогенезе и лечении
рассеянного склероза / И. А. Завалишин, А. В. Переседова // Нервные
болезни. – 2005. –№ 2. – С. 11–16.
44.Зайцева, О. В. Клинико–иммунологические критерии диагностики и
прогнозирования течения оптического неврита при рассеянном склерозе:
дис. … канд. мед. наук / О. В. Зайцева. – Москва, 2001. – 193 с.
45.Зобнин, Ю. В. Острые токсические нейропатии / Ю. В. Зобнин // Сибирский
медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 106–110.
46.Изменение психофизиологических характеристик зрительного анализатора
слабовидящих людей с различными формами патологии сетчатки и
зрительного нерва после чрескожной ЭС периферии зрительного пути / В.
Б. Полянский [и др.] // Сенсорные системы. – 1992. – Т. 6, №. 2. – С. 67–76.
47.Изменения вызванных потенциалов в диагностике рассеянного склероза / В.
В. Гнездицкий [и др.] // Рассеянный склероз и другие демиелини–
132

зирующие заболевания / под ред. Е. И. Гусева, И. А Завалишина, А. Н


Бойко. – Москва: Миклош, 2004. – С. 344–356.
48.Изменение функции ганглиозных клеток сетчатки при глаукомной
оптической нейропатии, ретробульбарном неврите и рассеянном склерозе /
М. В. Зуева [и др.] // Матер. XIII научно–практ. нейроофтальмологической
конф. М.:«Триада». – 2012. – С. 22–23.
49.Изменение функции ганглиозных клеток сетчатки при глаукомной
оптической нейропатии, ретробульбарном неврите и рассеянном склерозе /
М. В. Зуева, И.В. Цапенко, О.А. Киселева, Д.Н. Ловпаче, В.С. Лысенко,
М.И. Гринченко, Е.Д. Лин , М.А. Амплеева, Е.К. Елисеева, Л.В. Брылев,
М.Н. Захарова // Материалы XIII научно-практической
нейроофтальмологической конференции НИИ нейрохирургии им. Акад.
Н.Н. Бурденко М.: «Триада». - 2012. - С. 22-23.
50.Изменение функциональной активности сетчатки и гемодинамики глаза у
пациентов с тяжелыми стадиями диабетической ретинопатии / В. В. Нероев
[и др.] // Российский офтальмологический журнал. 2014. – 7(3): 19–26.
51.Изучение роли эндогенных ретровирусов человека различных классов в
развитии повреждений нервной системы у больных рассеянным склерозом /
И. С. Гольдина [и др.] // Нейроиммунология. – 2009. – Т. 7, №1. – С. 25.
52.Иммунологическая диагностика рассеянного склероза / О. П. Ковтун, [и
др.]. // Cистемная интеграция в здравоохранении электронный научный
журнал системная интеграция в здравоохранении. – 2011. – Т. 10, № 4 (10).
– С. 60–69.
53.Исследование цветового зрения для диагностики и динамического
наблюдения при рассеянном склерозе / Н. В. Кучина, Т. И. Якушина, С.В.
Котов, Д.Г. Лапитан, О.М. Андрюхина, А.А. Рябцева // Альманах
клинической медицины. – 2015. - №36. С. 47-52.
54.Исхакова, Р. Р. Изменение органа зрения при алкоголизме / Р. Р. Исхакова,
Ф. Р. Сайфуллина // Казанский медицинский журнал. – 2013. – Т. 94, №. 1. –
С. 101–105.
133

55.Ишманова, С. А. Экзогенные и эндогенные факторы, определяющие


особенности клиники и течения рассеянного склероза: автореф. дис. ... канд.
мед. наук / С. А. Ишманова. – Казань, 2003. – 18 с.
56.Карлова, И. З. Клинико–иммунологические особенности оптического
неврита при рассеянном склерозе: дис. … канд. мед. наук / И. З. Карлова. –
Москва, 1997. – 196 с.
57.Карманный справочник–атлас / Герхард К. Ланг; пер. с англ.; под ред В. В.
Нероева. – Москва: Практическая медицина, 2009. – 573 с.
58.Клинические и этиологические аспекты синдрома ретробульбарного
неврита / В. С. Дроздовская [и др.] // Таврический медико–биологический
вестник. – 2011. – Т. 14, № 4. – Ч. 2 (56). – С. 202–206.
59.Клинические особенности течения оптического неврита и изменения
локального иммунного ответа у больных рассеянным склерозом / В. В.
Нероев [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. –
2004. – №. 9. – С. 4.
60.Клюквина, A. Г. Системная красная волчанка: многообразие форм и
вариантов течения / А. Г. Клюквина // Современная ревматология. – 2011. –
№. 4. – С. 25–30.
61.Коваленко, А. В. Совершенствование обследования зрительного
анализатора при рассеянном склерозе: дис. … канд. мед. наук / А. В.
Коваленко. – Санкт–Петербург, 2010. – 218 с.
62.Кондратьева, О. С. Особенности распространенности и
социальноэкономические аспекты рассеянного склероза в Республике
Татарстан: дис. … канд. мед. наук / О. С. Кондратьева. – Казань, 2003. – 139
с.
63.Коротких, С. А. Динамическая нейроэлектростимуляция в лечении
патологии органа зрения (опыт клинического использования) / С. А.
Коротких, С. В. Петров // Динамическая электронейростимуляция:
Теоретические и практические аспекты диагностики и терапии: сб.
134

материалов Международ. симпозиума, посвящ. 9–лет. корпорации ДЭНАС


МС. – Екатеринбург, 2007. – С. 272–273.
64.Краснова, Т. Б. Ретинопатическое побочное действие лекарственных
средств и меры профилактики / Т. Б. Краснова, И. В. Канюков // Вестник
Оренбургского государственного университета. – 2004. – С. 202–205.
65.Кривошеев, А. А. Картирование ВП и локализация источников в
дифференциальной диагностике уровня поражения зрительного
анализатора. опыт применения вызванных потенциалов в клинической
пратике/ А. А. Кривошеев. – Москва, 2001. – С. 443–473.
66.Кривошеев, А. А. Топографическое картирование зрительных вызванных
потенциалов в диагностике заболеваний зрительного пути : дис. … канд.
мед. наук / А. А. Кривошеев – Москва, 2008. – 230 с.
67.Либман, Е. С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие
патологии органа зрения в России / Е. С. Либман // 7–й съезд
офтальмологов России: тез. докл. – Москва, 2000. – Т. 2. – С. 219.
68.Либман, Е. С. Состояние слепоты и динамика слепоты и инвалидности
вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова
// Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. – Москва, 2000. – С.
16–20.
69.Магнитно–резонансная томография в комплексной лучевой диагностике
риногенной воспалительной патологии орбиты / Р. Ф. Гайнутдинова [и др. ]
// Казанский медицинский журнал. – 2009. – Т. 90, № 2. – С. 234–239.
70.Максименя, Г. Г. Офтальмотоксические эффекты лекарственных препаратов
/ Г. Г. Максименя // Офтальмология Беларуси. – 2012. – №1. С. 77–86.
71.Маслова, Н. Н. Возможности нейроофтальмологического обследования в
ранней диагностике рассеянного склероза / Н. Н. Маслова, Е. А. Андреева //
Медицинский альманах. – 2013. – Т. 29, №. 5. – С. 201–203.
72.Матвеева, Т. В. Микоплазмы и вирус простого герпеса у больных
рассеянным склерозом / Т. В. Матвеева, JI. A. Халитова // Нейроим–
мунология. – 2007. – Т. 5, № 2. – С. 79.
135

73.Матвеева, Т. В. Некоторые факторы, влияющие на заболевание рассеянным


склерозом / Т. В. Матвеева, М. Ф. Исмагилов, С. А. Ишманова //
Неврологический вестник. – 2002. – Т. 34, №. 3. – С. 4.
74.Машкова, Т. А. Клинические и временные факторы в развитии риногенных
осложнений / Т. А. Машкова, Л. С. Бакулина // Российская ринология –
1996. – № 5. – С. 43
75.Механизмы демиелинизации при рассеянном склерозе / Т.А. Пивнева //
Нейрофизиология. — 2009. — Т. 41, № 5. — С. 429–437.
76.Мирошникова, Л. М. Этиология, клинические формы и исходы заболеваний
зрительного нерва / Л. М. Мирошникова, В. С. Дроздовская, Л. Г. Смидович
// Офтальмологический журнал. – 1986. –№ 1. – С. 41–44.
77.Можеренков В. П. Медикаментозные поражения органа зрения: обзор / В.
П. Можеренков. — Вестник офтальмологии. – 1992. – Т. 108, № 1. – C. 46–
48.
78.Можеренков, В. П. Воздействие курения на орган зрения : обзор / В. П.
Можеренков. —Вестник офтальмологии. – 1988. – Т. 104, №6. – C. 73–75.
79.Можеренков, В. П. Токсические поражения органа зрения / В. П.
Можеренков, Ш. Базай // Вестник офтальмологии. – 1996. – №. 1. – С. 54–
55.
80.Мониторинг офтальмологических индикаторов у больных рассеянным
склерозом / О.М. Андрюхина, А.А. Рябцева, С.В. Котов, Т.И. Якушина,
Н.В. Кучина // Альманах клинической медицины. – 2015. - №36. – С. 53 –
58.
81.Моренко, В. М. Ретробульбарный неврит при воспалительных заболеваниях
околоносовых пазух / В. М. Моренко, И. Ю. Богданов // Российская
ринология. – 2008. – №. 2. – С. 36Богданов, И. Ю. Риногенный
ретробульбарный неврит / И. Ю. Богданов // Российская
оториноларингология. – 2006. – Т. 20, №1. – С. 3–5.
82.Морфометрические характеристики сетчатки и диска зрительного нерва у
пациентов с рассеянным склерозом разных возрастных групп / А.А.
136

Рябцева, О.М. Андрюхина, С.В. Котов, Т.И. Якушина, Н.В. Кучина //


Клиническая геронтология,. – 2014. – Т.20, №7-8. С. 21-24.

83.Морфофункциональные исследования сетчатки при рассеянном склерозе и


ретробульбарном неврите / В.В. Нероев, И.В. Цапенко, М.В. Зуева, Л.В.
Брылев, М.Н. Захарова, В.С. Лысенко, О.В. Зайцева, Е.Д. Лин, М.А.
Амплеева, В.В. нездицкий, Е.К. Елисеева, М.И. Гринченко, И.А. Завалишин
// Сборник научных трудов IV Российского общенационального
офтальмологического форума – Москва. – 2011. - Том 1. С. 455-460.

84.Москаленко, М. А. Прогностические критерии трансформации


ремиттирующего течения рассеянного склероза у детей / М. А. Москаленко,
С. К. Евтушенко, А. В. Морозова // Український вісник психоневрології. –
2012. – №. 20, вип. 3. – С. 125.
85.Мументалер, М. Демиелинизирующие заболевания / М. Мументалер, X.
Матле // Неврология : пер. с нем. – Москва: «МЕД пресс– информ», 2009. –
С. 442–462.
86.Муравьев, Ю. В. Терапия антималярийными (аминохинолиновыми)
препаратами и безопасность органа зрения / Ю. В. Муравьев, Э. П.
Тургиеви // Научно–практическая ревматология. – 2002. – Вып. № 2. –С. 14–
16.
87.Невриты зрительного нерва / Растокин [и др.] // Бюллетень Северного
государственного медицинского университета. – 2012. – С. 69.
88.Нейродегенеративные изменения в сетчатке у больных ремитирующим
рассеянным склерозом и ретробульбарным невритом:
морфофункциональные параллели / В. В. Нероев, М.В. Зуева, И.В. Цапенко,
Л.В. Брылев, М.Н. Захарова, В.С. Лысенко, О.В. Зайцева, Е.Д. Лин, М.А.
Амплеева, Е.К. Елисеева // Российский офтальмологический журнал. – 2012.
– Т. 5, № 4. – С. 63–68.
89.Нероев, В. В. Современный этап в работе Российского национального
комитета по предупреждению слепоты. Развитие целевой программы по
137

ликвидации устранимой слепоты, связанной с патологией сетчатки и


зрительного нерва / В. В. Нероев // Ликвидация устранимой слепоты:
всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация устранимой слепоты, связанной с
патологией сетчатки и зрительного нерва: материалы V Российского
межрегионального симпозиума. – Москва, 2011. – С. 9–14.
90.Несруллаева, H. A. Нарушение зрительных функций при раз­личном
клиническом течении рассеянного склероза / H. A. Несруллаева, В.
Гнездицкий, С. К. Гусейнова // Нейроиммунология. – 2009. – Т. 7, № 1. – С.
74–75.
91.Никифоров, A. C. Нейроофтальмология / A. C. Никифоров, М. Р. Гусева. –
Москва: Гэотар–Медиа, 2008. – 624 с.
92.Одинак, М. М. Нейропротекция при рассеянном склерозе / М. М. Одинак, Г.
Н. Бисага // Нейроиммунология. – 2005. – Т.3, № 2. – С. 105–106.

93.Оптический неврит / В.В. Нероев, М.В. Зуева, В.С. Лысенко, Е.К. Елисеева,
М.Н. Захарова // Аутоиммунные заболевания в неврологии. Клиническое
руководство / под. ред. И. А. Завалишина [и др.]. – Москва, 2014. – Т. 1. – С.
66- 102.

94.Особенности клинико-функциональных изменений при оптическом неврите


на фоне рассеянного склероза / В.В. Нероев, В.С. Лысенко, М.В. Зуева, И.В.
Цапенко, Е.К. Елисеева, М.Н. Захарова, Л.В. Брылев // Инновационные
технологии в офтальмологичнеской практике регионов. - Астрахань. - 2012.
- С. 151-152.

95.Парканская, В. И. Невриты зрительного нерва как обострение хронического


демиелинизирующего процесса в ЦНС / В. И. Парканская. – Москва, 1985.–
С. 148–149.
96.Пермякова, В. В. Некоторые вопросы диагностики и лечения оптических
невритов / В. В. Пермякова, И. И. Боброва // Офтальмологический журнал. –
1998. – № 7.– С. 406–426.
138

97.Петрушенко, Д. А. Морфологические изменения в сетчатке под влиянием


полиоксидония при экспериментальной хронической алкогольной
интоксикации / Д. А. Петрушенко // Таврический медико–биологический
вестник. – 2011. – Т. 14, № 4. – Ч. 2. – С. 315–317.
98.Повреждение сетчатки при ретробульбарном неврите / Л.В. Брылев, Е.В.
Байдина, О.С. Корепина, Е.К. Елисеева, М.И. Гринченко, В.С. Лысенко,
О.В. Зайцева, Е.Д. Лин, М.А. Амплеева, В.В. Гнездицкий, И.В. Цапенко,
М.В. Зуева, М.Н. Захарова, И.А. Завалишин // Нейроиммунология. – 2012. –
Том 9, №3 – 4. С.40-41.
99.Пономарев, В. В. Аутоиммунные заболевания в неврологии / В. В.
Пономарев. – Минск: Беларус. навука. – 2010. – 259 с.
100. Попкова, Т. В. Рекомендации по ведению больных системной красной
волчанкой в клинической практике (по материалам рекомендаций
европейской антиревматической лиги – eular) / Т. В. Попкова, Т. А.
Лисицына // Современная ревматология. – 2011. – Вып. № 1. – С. 4–12.
101. Потапова, С. Н. Анализ результатов лечения атрофии зрительных
нервов на первом этапе применения метода неконтактных чрескожных
электростимуляций : сб. статей по офтальмологии / С. Н. Потапова. –
Якутск, 1995. – С. 74–82.
102. Применение нейроиммунологического метода исследования при
рассеянном склерозе / А. Р. Минурова [и др.] // Нейроиммунология. – 2007.
– Т. 5, № 2. – С. 83–84.

103. Прогнозирование развития рассеянного склероза у больных


оптическим невритом по выявлению ретинальных агентов и результатам
электроретинографии / В.В. Нероев, Г.Р. Каламкаров, Т.Ф. Шевченко, Т.С.
Константинова, А.Е. Бугрова, В.С. Лысенко, М.В. Зуева, И.В. Цапенко, Е.К.
Елисеева, М.Н. Захарова // Сборник научных трудов VI Российского
общенационального офтальмологического форума. – Москва. – 2013. - Том
1. - С.78-82.
139

104. Пронин, И. Н. Возможности МРТ при рассеянном склерозе:


диагно­стика и прогноз заболевания / И. Н. Пронин, И. А. Беляева //
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / под ред. Е.
И. Гусева, И. А. Завалишина, А. Н. Бойко. – Москва: Миклош, 2004. – С.
309–317.

105. Ранние электрофизиологические признаки нейродегенеративных


нарушений у больных с оптическим невритом / В.В. Нероев, М.В. Зуева,
В.С. Лысенко, И.В. Цапенко, М.Н. Захарова, Е.К. Елисеева // Материалы
научно-практической конференции офтальмологов с международным
участием «Филатовские чтения». – 2013. - С.143-144.

106. Распространенность рассеянного склероза в мире (обзорная статья) /


З. Б. Пажигова [и др.] // Международный журнал экспериментального
образования. – 2014. –№ 1–2. – C. 78–82.
107. Рассеянный склероз / под ред. Е. И. Гусева, И. А. Завалишина, А. Н.
Бойко. – Москва: Реал Тайм, 2011. – 528 с.
108. Растокин, И. Ю. Невриты зрительного нерва / И. Ю. Растокин, А. Н.
Шурундина, С. В. Кувшинская // Бюллетень Северного государственного
медицинского университета. – 2012. –Вып. XXVIII, № 1. – С. 69–70.
109. Результаты исследования авонекса при рассейянном склерозе / А. В.
Переседова [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной
неврологии. – 2010. – Т. 4, №3. – С. 20–24.
110. Результаты лечения травматического поражения зрительного
анализатора методом чрескожной электростимуляции зрительных нервов /
Н. К. Серова [и др.] // Проблемы нейрокибернетики. – Ростов–на–Дону,
1992. – С 113–114.
111. Ретробульбарный неврит / С. А. Охоцимская, [и др.] // Рассеянный
склероз. Избранные вопросы теории и практики / под ред. И. А.
Завалишина, В. И. Головкина. – Москва: Детская книга, 2000. – С. 494–510.
140

112. Ретроспективное наблюдение больных с ранним дебютом рассеянного


склероза в Омской области / А. В. Какуля [и др.] // Журнал неврологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 2. Вып. 2. – С. 16–21.
113. Ройт, А. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл / пер. с англ.
– Москва : Мир, 2000. –С. 519–521.
114. Роль окислительного стресса в механизмах формирования
демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе / Л. И. Рейхерт [и
др.] // Неврологический вестник. – 2006. – Т XXXVIII, вып 3–4. – С. 40–45.
115. Роль ультразвукового B–сканирования в дифференциальной
диагностике и прогнозировании течения оптического неврита / В.В. Нероев
[и др.] // Вестник офтальмологии. – 2001. – № 6. – С. 25–29.
116. Романова, Е. В. Клинико–функциональная характеристика зрительной
системы при рассеянном склерозе / Е. В. Романова // Клиническая
физиология зрения. – 3–е изд. – Москва: Изд–во MBN 2002. – С. 569–581.
117. Рябцева, А. А. Токсическое поражение органа зрения у инъекционных
потребителей коаксила (тианептина) / А. А. Рябцева, Ю. Н. Бардеева
//Наркология. – 2008. – Т. 1. – С. 49–54.Семина, Е. А. Синдром
ретробульбарного неврита / Е. А. Семина. – Москва: ИР ДАШ, 1994. – 160
с.
118. Семина, Е. А. Синдром ретробульбарного неврита / Е. А. Семина. –
Москва: ИР ДАШ, 1994. – 160 с.
119. Сергеев, С. А. Клинико–эпидемиологические аспекты рассеянного
склероза в Московской области / С. А. Сергеев, С. В. Котов, В. Ю. Лиждвой
// Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2009. – №. 1. – С. 14–
18.
120. Смирнова, Н. Ф. Клинико–эпидемиологическое изучение роли
внешних воздействий при рассеянном склерозе: дис. ... канд. мед. наук / Н.
Ф. Смирнова. – Москва, 1998.
121. Сопоставление данных оптической когерентной томографии и
мультифокальной ЭРГ при оптическом неврите демиелинизирующей и
141

инфекционной этиологии / В.В. Нероев, Е.К. Елисеева, М.В. Зуева, И.В.


Цапенко, В.С. Лысенко, М.Н. Захарова, Н.А. Семенова // Сборник научных
трудов VII Российского общенационального офтальмологического форума.
– Москва. - 2014. - Том 1.- С.104-108.
122. Спектральная оптическая когерентная томография: принципы и
возможности метода / А. В. Свирин [и др.] // Клиническая офтальмология. –
2009. – №2. – С 50–53.
123. Спирин, Н. Н. Влияние экологических факторов на заболеваемость и
распространенность рассеянного склероза / Н. Н. Спирин, А. Н. Качура, А.
Н. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова . – 2003. –
№ 2. – С. 111–113.
124. Столяров, И. Д. Рассеянный склероз: диагностика, лечение,
специалисты / И. Д. Столяров, А. Н. Бойко. – Санкт–Петербург: ЭЛБИ,
2008. – 320 с.
125. Суслина, З. А. Рассеянный склероз: от представлений о патогенезе к
лечению / З. А. Суслина, И. А. Завалишин // Неврологический вестник. –
2010. – Т. 42, вып.1. – С. 6–8.
126. Сухина, Л. А. Роль эпштейн–барр вирусной инфекции в
офтальмологии: вопросы клиники и диагностики / Л. А. Сухина, А. Г.
Лысенко // Таврический медико–биологический вестник. – 2011. – Т. 14, №
4. – Ч. 2 (56). – С. 355–357.
127. Тарасова, И. А. Исходы и прогноз при системной красной волчанке /
И. А. Тарасова, М. М. Иванова // Научно–практическая ревматология. –
2003. – № 2. – С. 53–58.
128. Топографическая диагностика нарушений ретинальной функции при
регматогенной отслойке сетчатки методом ритмической ЭРГ широкого
спектра частот / М. В. Зуева [и др.] // Российский офтальмологический
журнал. – 2008. – №2. – С. 18–22.
129. Тотолян, H. A. Магнитно–резонансная томография: диагностика и
дифференциальная диагностика воспалительных демиелинизирующих
142

заболеваний / H. A. Тотолян, Т. Н. Трофимова, A. B. Пахомов. – Санкт–


Петербург, 2009. – 56 с.
130. Трон, Е. Ж. Заболевания зрительного пути / Е.Ж. Трон. – Ленинград,
1968.
131. Трон, Е. Ж. Заболевания зрительного пути при опухолях головного
мозга / Е. Ж. Трон // Вопросы нейроофтальмологии: сб. – Ленинград, 1955.
– С. 40–96.
132. Трофимова, Т. Н. Возможности магнитно–резонансной томогра­фии в
определении активности патологического процесса у больных с
рас­сеянным склерозом / Т. Н. Трофимова, H. A. Тотолян, A. B. Пахомов //
Нейроиммунология. – 2007. – Т. 5, № 2. – С. 119–120.
133. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика заболеваний глаза и глаз­ницы /
Г. Е. Труфанов, Е. П. Бурлаченко. – Санкт–Петербург, 2009. – 160 с.
134. Ультразвуковое исследование глаза и тканей орбиты при саркоидозе/
С. Э. Аветисов [и др.]; под ред. С. Э. Аветисова. –Москва: Апрель, 2013. –
103 с.
135. Фролов, М. А. Роль апоптоза в патогенезе глаукомного поражения
зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. Обзор
литературы./ М. А. Фролов [и др] // Офтальмология. – 2013. – Т. 10, №4. –
С.5–10.

136. Функциональная диагностика ганглиозных клеток сетчатки при


заболеваниях зрительного нерва различной этиологии / М.В. Зуева, И.В.
Цапенко, О.А. Киселева, Д.Н. Ловпаче, В.С. Лысенко, Е.К. Елисеева, Л.В.
Брылев, М.Н. Захарова // Сборник научных трудов V Российского
общенационального офтальмологического форума. – Москва. – 2012. - Том
1. - С. 240-244.

137. Харченко, Е. П. Клименко иммунная уязвимость мозга / Е. П.


Харченко, М. Н. Клименко // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С.
Корсакова. – 2007. – № 1. – С. 69.
143

138. Хаузер, С. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие


заболевания / С. Хаузер, Д. Гудкин // Внутренние болезни по Тинсли Р.
Харрисону : пер. с англ. – Москва :Практика, 2005. – Кн. 7., разд. 2, гл. 376.
– С. 2923–2934.
139. Хейнс, Д. Нейроанатомия: атлас структур, срезов и систем : пер. с
англ. / Д. Хейнс. – Москва: Логосфера, 2008. – 344 с.
140. Холин, А. В. Магнитно–резонансная томография при заболеваниях
центральной нервной системы / А. В. Холин. – Санкт–Петербург:
Гиппократ. – 2007. –253 с.
141. Шамшинова, A. M. Функциональные методы исследования в
офтальмологии / A. M. Шамшинова, В. В. Волков. – Москва: Медицина,
1999. – 416 с.
142. Шандурина, А. Н. Клинико–физиологические основы нового способа
восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных
зрительных нервов : автореф. дис. … д–ра мед. наук / А. Н. Шандурина. —
Ленинград, 1985.
143. Шмидт, Т. Е. Дифференциальный диагноз оптического неврита :
(обзор литературы) / Т. Е. Шмидт // Журнал неврологии и психиатрии
имени С. С. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 9, вып. 2: Рассеянный склероз. –
С. 5–9
144. Шмидт, Т. Е. Рассеянный склероз / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. –
Москва: МЕДпресс–информ, 2010. – 272 с.
145. Шмутер, Л. М. Аутоиммунные заболевания / Л. М. Шмутер // Второе
дыхание : сб. статей. – 2013. – вып 29. – С. 94–102.
146. Электроретинография у больных с неэкссудативной возрастной
макулярной дегенерацией / В.В. Нероев, Е.П. Лантух, М.В. Зуева, И.В.
Цапенко, М.В. Фролов, М.В. Рябина, П.А. Гончар // российский
офтальмологический журнал. – 2013. – Т.6, №3. С.48 – 53.
144

147. Элленхорн, М. Дж. Медицинская токсикология: Диагностика и


лечение отравлений у человека: в 2 томах. Т. 1. / М. Дж. Элленхорн. –
Москва, 2003. – С. 3–46.
148. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России /
Е. И. Гусев [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.
– 2002. – Рассеянный склероз : спец. вып. – С. 3–6.
149. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза / А.Н.Бойко [и др.]
[Электронный ресурс]. – Режим доступа к журналу: Портал Consilium
Medicum http://www.con–
med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum–07–
2008/epidemiologiya_i_etiologiya_rasseyannogo_skleroza_/?PAGEN_1=2
150. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюменской области / С. А.
Сиверцева [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. –
2006. – № 3. – С. 22–25.
151. Юсупов, Р. Г. Эффективность чрескожной электростимуляции
зрительной системы при частичной атрофии зрительных нервов / Р. Г.
Юсупов, З. М. Сафина, Э. Р. Мулдашев. – Вестник офтальмологии. – 1994. –
№ 2. – С. 24–27.
152. A case of post–vaccination optic neuritis: coincidence or causative? / S.
Sudarshan [et al.] // Eye (Lond). Nov. – 2012. – Vol. 26, № 11. – Р. 1498.
153. A long–term prospective study of optic neuritis: evaluation of risk factors /
M. . Sandberg–Wollheim [et al.] // Ann Neurol 1990. – Vol. 27. –P. 386–393.
154. A multigenerational family with multiple sclerosis / D. A. Dyment [et al.] //
Brain. – 2002. – Vol. 125, Pt. 7. – P. 1474–1482.
155. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute
optic neuritis / R. W. Beck [et al. ] // N Engl J Med. – 1992. – Vol. 326. – P. 581–
588.
156. Activity of multiple sclerosis during pregnancy and the puerperium / I.
Коrn–Lubetski [et al.] //Ann. Neurol. – 1984. – Vol. 16. – P. 229–231.
145

157. Altered electroretinograms in patients with KCNJ10 mutations and EAST


syndrome / D. A. Thompson [et al.] // J. Physiol. – 2011. – Vol. 589. – P. 1681–
689.
158. An investigation of the retinal nerve fibre layer in progressive multiple
sclerosis using optical coherence tomography / A. P. Henderson [et al.] // Brain. –
2008. – Vol. 131, № 1. – P. 277–287.
159. Ascherio, A. Epstein–Barr virus in the development of multiple sclerosis.
Expert rev / A. Ascherio // Neurotherapeutics. – 2008. – Vol. 8, № 3. – P. 331–
333.
160. Assessing visual pathway function in multiple sclerosis patients with
multifocal visual evoked potentials / M. Laron [et. al] // Mult. Scler. – 2009. –
Vol. 15, № 12. – P. 1431–1441.
161. Association of Infectious Mononucleosis with Multiple Sclerosis / V.
Sreeram [et al.] // Neuroepidemiology. – 2009. – Vol. 32. – P. 257–262.
162. Atkins, E. J. The natural history of optic neuritis / E.J. Atkins, V. Biousse,
NJ. Newman / E. J. Atkins // Rev. Neurol. Dis. – 2006. – Vol. 3, № 2. – P. 45–56.
163. Axonal loss in non–optic neuritis eyes of patients with multiple sclerosis
linked to delayed visual evoked potential / A. Klistorner [et al.] // Neurology. –
2013. – Vol. 80. – P. 242–245.
164. Bach, M. Update on the pattern electroretinogram in glaucoma / M. Bach,
M. B. Hoffmann // Optom. Vis. Sci. – 2008. – Vol. 85. – P. 386–395.
165. Baughman, R. P. Neuro–ophthalmic sarcoidosis / R. P. Baughman, K. L.
Weiss, K. C. Golnik // Eye and Brain. – 2012. – Vol. 4. – P. 13–25.
166. B–Cell Enrichment and Epstein–Barr Virus Infection in Inflammatory
Cortical Lesions in Secondary Progressive Multiple Sclerosis / R. Magliozzi [et
al.] // Journal of Neuropathology Experimental Neurology. – 2013. – Vol. 72,
Issue 1. – P. 29–41.
167. Beck, R. W. Optic neuritis treatment trial. One year follow–up results / R.
W. Beck, P. A. Cleary // Arch Ophthalmol 1993. – Vol. 111. – P. 773–775.
146

168. Bejar, Jose Onset of Multiple Sclerosis in a 24–Month–Old Child / M. Jose


Bejar, Dewey K. Ziegler // Arch Neurol. – 1984. – Vol. 41, № 8. – P. 881–882.
169. Bilateral optic neuritis after inactivated influenza vaccination / A. I.
Rubinov [et al.] // Isr. Med. Assoc. J. – 2012. – Vol. 14, № 11. – P. 705–707.
170. Bilateral periorbital edema: Debut of systemic lupus erythematosus / L.
Angulo [et al.] // Journal of the american academy of dermatology. –2013. – Vol.
68, №. 4. – P. 69.
171. Bossy–Wetzel, E. Molecular pathways to neurodegeneration / Е. Bossy–
Wetzel, R. Schwarzenbacher, S. Lipton // Nature medicine. – 2004. – Vol. 10. –
P. 2–9.
172. Bruck, W. Inflammatory demyelination is not central to the pathogenesis of
multiple sclerosis / W. Bruck // J. Neurol. – 2005. – Vol. 252. – P 10–15.
173. Brueckner–Schmutterer, K. Intermediate uveitis as the "first symp­tom" of
multiple sclerosis / K. Brueckner–Schmutterer, D. Baleanu, A. Bergua // Klin.
Monbl. Augenheilkd. – 2010. – Vol. 227, № 1. – P. 73–75.
174. Burman J. Bilateral and recurrent optic neuritis in multiple sclerosis / J.
Burman, R. Raininko, J. Fagius // Acta. Neurol. Scand. – 2010. – [Электронный
ресурс]. – Режим доступа к журналу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez,
свободный. – Загл. с экрана.
175. Carroll, F.D. Nutritional amblyopia // Archives of ophthalmology. – 1966.
– Vol. 76, № 3. – P. 406–411
176. Casetta, I. Clinical infections and multiple sclerosis: contribution from
analytical epidemiology / I. moetta, E. Granieri // J. of Neurovirology. – 2000. –
Vol. 6, Sup. 2. – P. 147–151.
177. Central nervous system sarcoidosis – diagnosis and management /J. P.
Zajicek [et al.] // QJM. 1999. – Vol. 92, № 2. – Р. 103–117.
178. Changes of oscillatory potentials and photopic negative response in patients
with early diabetic retinopathy / J. Kizawa [et al.] //Japanese journal of
ophthalmology. – 2006. – Vol. 50, №. 4. – P. 367–373.
147

179. Chard, D. Grey matter pathology in clinically early multiple sclerosis:


evidence from magnetic resonance imaging / D. Chard, D. Miller //J. Neurol. Sci.
– 2009. – Vol. 282. – P. 5–11.
180. Chen, L. Ocular manifestations of multiple sclerosis / L. Chen., L.K.
Gordon // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 16, № 5. – P. 315–320.
181. Cheng–Mei, Shaw Multiple Sclerosis Beginning in Infancy / Shaw Cheng–
Mei, C. Ellsworth, Jr. Alvord // J. Child. Neurol. – 1987. – Vol. 2, № 4. – P. 252–
256
182. Christensen, T. Association of human endogenous retroviruses with
multiple sclerosis and possible interactions with herpes viruses / T. Christensen //
Rev. Med. Virol. – 2005. – Vol. 15. – P. 179–211.
183. Christensen, T. The role of EBV in MS pathogenesis / T. Christensen // Int.
MS J. – 2006. – Vol. 13. – P. 52–57.
184. Chromatic discrimination losses in multiple sclerosis patients with and
without optic neuritis using the Cambridge Colour Test / A. L. Moura [et al.] //
Vis. Neurosci. – 2008. – Vol. 25, № 3. – P. 463–468.
185. Chu, E. R. Optic neuritis–more than a loss of vision / E. R. Chu, C. S. Chen
// Australian Family physician. – 2009. – Vol. 38, № 10. – P. 789–793.
186. Comparison of multifocal visual evoked potential, stan­dard automated
perimetry and optical coherence tomography in assessing visual pathway in
multiple sclerosis patients / M. Laron [et. al] // Mult. Scler. – 2010. – Vol. 16, №
4. – P. 412–426.
187. Compston, A. Multiple sclerosis / A. Compston, A. Coles // Lanset. – 2002.
– Vol. 359, № 9313. – P. 1221–1719.
188. Confavreux, C. Multiple sclerosis: a degenerative disease? / C. Confavreux,
S. Vukusic // Bull. Acad. Natl. Med. – 2008. – Vol. 192, № 3. – P. 483–491.
189. Cooper, R. L. Multiple sclerosis an immune legacy? / R. L. Cooper // Med.
Yypotheses. – 1997. – Vol. 49, № 4. – P 307–311.
148

190. Correale J. The blood–brain–barrier in multiple sclerosis: functional roles


and therapeutic targeting / J. Correale, A. Villa // Autoimmunity. – 2007. — Vol.
40, № 2. – P. 148–160.
191. Correlation between photopic negative response and retinal nerve fiber
layer thickness and optic disc topography in glaucomatous eyes / S. Machida [et
al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2008.– Vol. 49.– P. 2201–2207.
192. Cortical pathology in multiple sclerosis / С. Stadelmann [et al.] // Curr.
Opin. Neurol. – 2008. – № 21. – Р. 229–234.
193. Coupland, S. G. A comparison of oscillatory potential and pattern
electroretinogram measures in diabetic retinopathy / S. G. Coupland // Doc.
Ophthalmol. 2004. – V. 66. – N 3. – P. 207–218.
194. CSF oligoclonal band patterns reveal disease hetero­geneity in multiple
sclerosis / L. M. Villar [et al.] // J. Neuroimmunol. – 2009. – Vol. 211, № 1/2. –
P. 101–104.
195. Damage to the optic radiation in multiple sclerosis is associated with retinal
injury and visual disability / D. Reich [et al.] // Arch. Neurol. – 2009. – Vol. 66. –
P. 998–1006.
196. Deep gray matter atrophy in multiple sclerosis: a tensor based
morphometry / G. Tao [et al.] // J. Neurolog. Sci. – 2009. – Vol. 282. –P. 39–46.

197. Demyelinating optic neuritis: Optical coherence tomography and multifocal


electroretinography data correlation / V. V. Neroev, E. K. Eliseeva, M. V. Zueva,
V. S. Lysenko, M. N. Zakharova, I. V. Tsapenko, N. A. Semenova, T. O. Simaniv
// Human Physiology – 2016. - Volume 42. - Issue 8. – Р. 879–884.

198. Derivation and validation of the Systemic Lupus International


Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus / M.
Petri [et al.] // Arthritis Rheum. – 2012. –Vol. 64, № 8. – P. 2677–2686.
199. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial / P. A.
Cleary [et al.] // Control Clin Trials. – 1993. – Vol. 14, № 2. – P. 123–142.
149

200. Detection and Quantification of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in


Optic Disc Edema Using Stratus OCT / G. Savini [et al.] // Arch Ophthalmol. –
2006. – Vol. 124. – P. 1111–1117
201. Detection of optic nerve atrophy following a single episode of unilateral
optic neuritis by MRI using a fat–saturated short–echo fast FLAIR sequence / S J.
Hickman [et al.] // Neuroradiology. – 2001. – Vol. 43, № 2. – P. 123–128.
202. Dysregulated Epstein–Barr virus infection in the multiple sclerosis brain /
B. Serafini [et al.] // J. Exp. Med. – 2007. – Vol. 204, № 12. – P. 2899–2912.
203. Early damage as measured by the SLICC/ACR damage index is a predictor
of mortality in systemic lupus erythematosus / P. Rahman [et al.] // Lupus. –
2001. – Vol. 10. – P. 93–96.
204. Effects of spectral characteristics of ganzfeld stimuli on the photopic
negative response (PhNR) of the ERG / N. V. Rangaswamy [et al.] // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci. – 2007. – Vol. 48, № 10. – P. 4818–4828.
205. Electroretinographic oscillatory potentials predict progression of diabetic
retinopathy: preliminary report / G. H. Bresnick [et al.] // Archives of
ophthalmology. – 1984. – Vol. 102, № 9. – P. 1307–1311.

206. Electroretinography and optical coherent tomography of the retina in


multiple sclerosis and isolated optical neuritis: structural – functional parallels /
M. Zueva, I. Tsapenko, M. Zakharova, L. Brylev, V. Lysenko, O. Zaytseva, E.
Lin, M. Ampleeva, E. Eliseeva, M. Grinchenko // Abstracts of 50th ISCEV –
2012. - Valencia Spain. - 2012. - P.36-37.

207. Epstein–Barr Virus Antibodies and Risk of Multiple Sclerosis A


Prospective Study / A. Ascherio [et al.] // JAMA. – 2001. – Vol. 286, № 24. – P.
3083–3088.
208. Epstein–Barr virus reactivation and multiple sclerosis / O. Torkildsen [et
al.] // Eur. J. Neurol. – 2008. – Vol. 15, № 1. – P. 106–108.
209. Fatigue and magnetic resonance imaging activity in multiple sclerosis / С.
Mainero [et al.] // Journal of neurology. – 1999. – Vol. 246, № 6. – P. 454–458.
150

210. Fellow eye changes in optic neuritis correlate with the risk of multiple
sclerosis / A. Klistorner [et al.] // Mult. Scler. – 2009. – Vol. 15. – P. 928–932.
211. Flippi, M. MR imaging of gray matter involvement in multiple sclerosis
implications for understanding disease pathophysiology and monitoring treatment
efficacy / М. Flippi, M. A. Rocca // Am. J. Neuroradiology. – 2010. – Vol. 31, №
7. – P. 1171–1177.
212. Fong, J. S. Neurodegeneration and neuroprotective agents in multiple
sclerosis / J. S. Fong, А. Rae–Grant, D. Huang // Recent Pat. CNS Drug Discov. –
2008. – Vol. 3, № 3. – Р. 153–165.
213. Fourier–domain OCT in multiple sclerosis patients: Reproducibility and
ability to detect retinal nerve fiber layer atrophy / E. Garcia–Martin [et al.] //
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2011 – Vol. 52. – P. 4124–4131.
214. Frohman, T. C. Modeling the mechanisms of Uhthoff's phenomenon in MS
patients with internuclear ophthalmoparesis / T. C. Frohman, S. L. Davis, E. M.
Frohman // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2011. – Vol. 1233,
№. 1. – P. 313–319.
215. Gabilondo I. et al Dynamics of retinal injury after acute optic neuritis //
Annals of neurology. – 2015. – Т. 77. – №. 3. – С. 517-528.
216. Germann, C. A. Ophthalmic diagnoses in the ED: optic neuritis / C. A.
Germann, M. R. Baumann, S. Hamzavi // Am. J. Emerg. Med. – 2007. – Vol. 25,
№ 7. – P. 834–837.
217. Geurts, J. J. Grey matter pathology in multiple sclerosis / J. J. Geurts, F.
Barkhof // Lancet Neurol. – 2008. – Vol. 7, № 9. – Р. 841–851.
218. Ghezzi, A. Pregnancy a factor infl uencing the course of multiple sclerosis /
A. Ghezzi, D. Caputo // Europ. Neurol. – 1981. – Vol. 20, № 2. – P. 115–117.
219. Giorgi, D. Optic neuropathy in systemic lupus erythematosus and
antiphospholipid syndrome (APS): clinical features, pathogenesis, review of the
literature and proposed ophthalmological criteria for APS diagnosis / D. Giorgi,
G. C. Balacco // Clin. Rheumatol. – 1999. – Vol. 18. – P. 124–131.
151

220. Gotoh, Y. Selective loss of the photopic negative response in patients with
optic nerve atrophy / Y. Gotoh, S. Machida, Y. Tazawa // Arch. Ophthalmol. –
2004. – Vol. 122, № 3. – P. 341–346.
221. Granadier, R. J. Ophthalmology update for primary practitioners. Part I.
Update on optic neuritis / R. J. Granadier // Dis. Mon. – 2000. – Vol. 46, № 8. –
P. 508–532.
222. Graves, J. Eye disorders in patients with multiple sclerosis: natural history
and management / J. Graves, L. J. Balcer // Clinical Ophthalmology. – 2010. –
Vol. 4. – P. 1409–1422.
223. Gray– and white–matter changes 1 year after first clinical episode of
multiple sclerosis MR imaging / E. Raz [et al.] // Radiology. – 2010. – Vol. 257,
№ 2. – P. 448–454.
224. Green, A. J. Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy and
inflammation irrespective of disease duration / A. J. Green // Brain. – 2010. –
Vol. 133. – P. 1591–1601.
225. Gronseth, G. S. Practice parameter: the usefulness of evoked poten­tials in
identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis
(an evidence–based review) / G.S. Gronseth, E.J. Ashman // Neurology. – 2000. –
Vol. 54, № 9. – P. 1720–1725.
226. Grzybowski, A. Historia zainteresowania tytoniem i nikotynizmem do
poowy XX wieku w Europie [The history of tobacco consumption and nicotine
addiction in Europe until the middle of the XXth century] / А. Grzybowski //
Przegl Lek. – 2005. – Vol. 62. – P. 1211–1214.
227. Grzybowski, A. Tobacco optic neuropathy (TON)–the historical and
present concept of the disease / A. Grzybowski, G. E. Holder //Acta
ophthalmologica. – 2011. – Vol. 89, №. 5. – P. 495–499.
228. Grzybowski, А. Toxic optic neuropathies: an update rewiew / A.
Grzybowski1, M. Zulsdorf, H. Wihelm, F. Tonagel // Acta Ophthalmologica. –
2014. – Vol. 92, № 1. Р. 74–75.
152

229. Grzybowski, А. Tobacco–alcohol amblyopia does not exist / A.


Grzybowski1, M. Pieniążek // Acta Ophthalmologica. – 2014. – Vol. 92, Issue 1.
– P. 77–78.
230. Hans Lassmann, Gerald Niedobitek, Francesca Aloisi, Jaap M. Middeldorp
Epstein–Barr virus in the multiple sclerosis brain: a controversial issue–report on
a focused workshop held in the Centre for Brain Research of the Medical
University of Vienna, Austria Oxford // Brain. – 2011. – Vol. 134, Issue 9. – P.
2772–2786. Ascherio, Alberto Epstein–Barr Virus Infection and Multiple
Sclerosis: A Review / Alberto Ascherio, Kassandra L. Munger // Journal of
Neuroimmune Pharmacology. – 2010, Vol. 5, Issue 3. – P. 271–277.
231. Hawkes, C. H. The McDonald criteria for multiple sclerosis: time for
clarification / C. H. Hawkes, G. Giovannoni // Multiple sclerosis. – 2010. – Т. 16,
№. 5. – P. 566–575.
232. Hemmer, B. New concepts in the immunopathogenesis of multiple
sclerosis / B. Hemmer, J. J. Archelos, Н. Hartung // Nat. Rev. Neurosci. – 2002. –
Vol. 3. – P. 291–301.
233. Holder, G. E. Electrophysiological assessment of optic nerve disease / G.
E. Holder // Eye. – 2004. – Vol. 18. – P. 1133–1143.
234. Holder, G. E. The pattern electroretinogram // Electrophysiologic Testing
in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathway, 2nd ed.
Ophthalmology Monograph 2. / Fishman G.A., Birch D.G., Holder G.E., Brigell
M.G. (eds)The Foundation of the Amer. Acad. Ophthalmol. – San Francisco, CA,
2001. – P. 177–195.
235. Hulst, H. E. Gray matter imaging in multiple sclerosis what have we
learned? / H. E. Hulst, J. J. Geurts // BMC Neurol. – 2011. – Vol. 11. – P. 153.
236. Hutchinson, W. M. Acute optic neuritis and the prognosis for mul­tiple
sclerosis / W. M. Hutchinson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1976. – Vol.
39, № 3. – P. 283–289.
237. Identifying inner retinal contributions to the human multifocal ERG / D. C.
Hood [et al.] // Vision Res. – 1999. – Vol. 39. – P. 2285–2291.
153

238. Imaging correlates of axonal swelling in chronic multiple sclerosis brains /


E. Fisher [et al.] // Ann. Neurol. – 2007. – Vol. 62. – P. 219–228.
239. Immune cells contribute to the maintenance of neurogenesis and spatial
learning ability in adult–hood / Y. Ziv [et al.] // Nature Neuroscience. – 2006. –
Vol. 9. – P. 268–275.
240. Increasing the diagnostic value of evoked potentials in multiple sclerosis by
quantitative topographic analysis of multichannel re­cordings / A.M. Lascano [et.
al.] // J. Clin. Neurophy– siol. – 2009. – Vol. 26, № 5. – P. 316–325.
241. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfERG) (2011
edition) / D. C. Hood [et al.] // Doc. Ophthalmol. – 2012. – Vol. 124. – P. 1–13.
242. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography (PERG) 2012
update / M. Bach [et al.] // Doc. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 124. – P. 1–13.
243. Kantarci, O. Epidemiology and natural history of multiple sclerosis / O.
Kantarci, D. Wingerchuk // Curr. Opin. Neurol. – 2006. – Vol. 19, № 3. – P. 248–
254.
244. Kerrison, J. B. Optic Neuropathies caused by toxins and adverse drug
reactions / J. B. Kerrison // Ophthalmology clinical of North America. – 2004. –
Vol. 17, № 3. – P 481–488.
245. Kesler, A. Toxic optic neuropathy / A. Kesler, P. Pianka // Curr Neurol
Neurosci Rep. – 2003. – Vol. 3. – P. 410–414.
246. Kesselring, J. Symptomatology / J. Kesselring // Multiple sclerosis.
Cambridge University Press. – 1997. – P. 71–86.
247. Kondo, M. Primate photopic sine–wave flicker ERG: vector modeling
analysis of component origins using glutamate analogs / M. Kondo, P. Sieving //
Invest.Opthalmol. Vis. Sci. – 2001. – Vol. 42. – P. 305–312.
248. Kurtzke, J. F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis an
expanded disability status scale (EDSS) / J. F. Kurtzke // Neurology – 1983. –
Vol. 33. – №. 11. – P. 1441–1444.
249. Lam, L. B. Electrophysiology of Vision: Clinical Testing and Applications.
Taylor and Francis / L. B. Lam. – 2005. –528 p.
154

250. Lamirel, C. Optical coherence tomography (OCT) in optic neuritis and


multiple sclerosis / C. Lamirel, N. J. Newman, V. Biousse // Rev. Neurol.
(Paris).– 2010.– Vol. 166, № 12. – P. 978–986.
251. Laquinimod reduces neuroaxonal injury through inhibiting microglial
activation / Manoj Kumar Mishra [et al.] // Annals of Clinical and Translational
Neurology. – 2014. – Vol. 1, Issue 6. – Р. 409–422.
252. Lepore, F. E. The origin of pain in optic neuritis: determinants of pain in
101 eyes with optic neuritis / F. E. Lepore // Archives of neurology. – 1991. –
Vol. 48, №. 7. – С. 748–749.
253. Li, J. Drug–induced ocular disoders Drug–safety:an International / J. Li, R.
C. Tripathi, B. J. Tripathi // Journal of medical Toxicology and drug experience.
– 2008. – Vol. 31, № 2. – P. 127–141.
254. Luo, X. Retinal pathway origins of the pattern electroretinogram (PERG) /
X. Luo, L. J. Frishman // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2011. – Vol. 52. – N 12.
– P. 8571–8584.
255. Luzuriaga, K. Infectious mononucleosis / K. Luzuriaga, J. L. Sullivan // N
Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 1993–2000.
256. Macsween, K. F. Epstein–Barr virus–recent advances / K. F. Macsween, D.
H. Crawford // Lancet Infect Dis. – 2003. – Vol. 3. – P. 131–140.
257. Macular volume determined by optical coherence tomography as a measure
of neuronal loss in multiple sclerosis / B. M. Burkholder [et al] // Archives of
Neurology. – 2009. – Vol. 66, № 11. – P. 1366–1372.
258. Magnetic resonance imaging of the brain in systemic lupus erythematosus /
M. R. Gonzalez–Crespo [et al.] // Br. J. Rheumatol. – 1995. – Vol. 34. – P. 1055–
1060.
259. Magnetic resonance imaging of the optic nerve in optic neuritis / D. H.
Miller [et al.] // Neurology. – 1998. – Vol. 38. – P. 175–179.
260. Martyn, C. N. Symptomatic Epstein–Barr virus infection and multiple
sclerosis / C. N. Martyn, M. Cruddas, D. A. Compston // Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry. – 1993. – Vol. 56. – P. 167–168.
155

261. Matsui, M. Multiple sclerosis immunology for clinicians / М. Matsui //


Neurology Asia. – 2008. – № 13. – Р. 95–198.
262. Milea, D. Nutritional Toxic and drug–induced neuropathies / D. Milea // La
Revue de Praticien– 2001. – Vol. 51, № 20. – P. 2215–2219.
263. MRI/MRS of corpus callosum in pftients with clinically isolated syndrome
suggestive of multiple sclerosis / J. P. Ranjeva [et al] // Mult. Scler. – 2003. –
Vol. 9. – P. 554–565.
264. Multiple sclerosis in children under 6 years of age / M. Ruggieri [et al.] //
Neurology. – 1999. – Vol. 53. – P. 478–484.
265. Multiple sclerosis. Pathology of recurrent lesions / J. W. Prineas [et al.] //
Brain. – 1993. – Vol. 116. – P. 681–593.
266. Multiple sclerosis: a comprehensive text / C. S. Raine [et al.] // Elsevier
Health Sciences. – 2008. – Р 474.
267. Neucortical neuronal, synaptic and glial loss in multiple sclerosis / C.
Wegner [et al.] // Neurology. – 2006. – Vol. 67. – P. 960–967.
268. Neuhaus, O. Immunomodulation in multiple sclerosis: from
immunosuppression to neuroprotection / O. Neuhaus, J. J. Archelos, H. P.
Hartung // Trends Pharmacol. Sci. – 2003. – Vol. 24. – P. 131–138.
269. Neurotrophic cross–talk between the nervous and immune systems:
implications for neurological disease / M. Kerschensteiner [et al.] // Ann. Neurol.
– 2003. – Vol. 53, № 3. – Р. 292–304.
270. Obermayer–Straub, P. Hepatitis C and D, retroviruses and autoim­mune
manifestations / P. Obermayer–Straub, M. Manns // J. Autoimmunity. — 2001. –
Vol. 16. – P. 275–285.
271. Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy and inflammation
irrespective of disease duration / A. J. Green [et al.] // Brain. – 2010. – Vol. 133.
– P. 1591–1601.
272. Ocular problems in early stages of multiple sclerosis roodhooft // J. M.
Bull. Soc. belge Ophtalmol. – 2009. – Vol. 313. – P. 65–68.
156

273. Ocular toxoplasmosis: clinical features and prognosis of 154 patients //


Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109, № 5. – P. 869–878.
274. Optic neuritis and paranasal sinus diseases / P. Čelakovský [et al.] //
Central European Journal of Medicine. – 2011. –Vol. 6, Issue 1. – P. 117–119.
275. Optic neuritis following Varicella zoster vaccination / Hana Beom Sang [et
al.] // Report of two cases Vaccine. – 2014. – Vol. 32, Issue 39. – P. 4881–4884.
276. Optic neuritis prognosis for multiple sclerosis from MRI, CSF, and HLA
findings / M. Soderstrom [et al.] // Neurology. – 1998. – Vol. 50, № 3. – P. 708–
714.
277. Optical coherence tomography and disease subtype in multiple sclerosis /
M. Pulicken [et al.] // Neurology. – 2007. – Vol. 69, № 22. – P. 2085–2092.
278. Optical coherence tomography and visual evoked potentials: which is more
sensitive in multiple sclerosis? / Giovanni Di Maggio [et al.] // Multiple Sclerosis
Journal. – 2014. – Vol. 20, № 10. – P. 1342–1347.
279. Paediatric and adult multiple sclerosis: age–related differ­ences and time
course of the neuroimmunological response in cerebrospinal flu­id / H. Reiber, [et
al.] // Mult. scler. – 2009. – Vol. 15, № 12. – P. 1466–1480.
280. Photopic ERG negative response from amacrine cell signaling in RCS rat
retinal degeneration / S. Machida [et. al] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2008а.
– Vol. 49. – N 1. – P. 442–452.
281. Photopic negative response of focal electoretinograms in glaucomatous
eyes / S. Machida [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008b. – Vol. 49, № 12.
– P. 5636–5644.
282. Pradeep Sharma and Reena Sharma Toxic optic neuropathy // Indian J.
Ophthalmol. – 2011. – Vol. 59, № 2 (Mar–Apr). – Р. 137–141.
283. Primary infection with the Epstein‐Barr virus and risk of multiple sclerosis
/ L. I. Levin [et al.]/ /Annals of neurology. – 2010. – Vol. 67, №. 6. – P. 824–830.
284. Primary retinal pathology in multiple sclerosis as detected by optical
coherence tomography / S. Saidha [et al.] // Brain. – 2011. – Vol. 134, Pt 2. – P.
518–533.
157

285. Prognostic factors of lupus myelopathy / X. Lu [et al.] // Lupus. – 2008. –


Vol. 17, № 4. – P. 323–328.
286. Prospective study of multiple sclerosis with early onset / A. Ghezzi [et al.]//
Multiple Sclerosis. – 2002. – Vol. 8, № 2. – P. 115–118.
287. Pupillary function in early multiple sclerosis / J. Surakka, [et al.] // Clin.
Auton. Res. – 2008. – Vol. 18, №3. – P. 150–154.
288. Racke, M. K. Immunopathogenesis of multiple sclerosis / M. K. Racke //
Annals of Indian Academy of Neurology. – 2009. – Vol. 12, №. 4. – P. 215.
289. Recovery of vision and pupil responses in optic neuritis and multiple
sclerosis / S. I. Moro [et al.] // Ophthalmic. Physiol. Opt. – 2007. – Vol. 27, № 5.
– P. 451–460.
290. Reduced glucose metabolism in the frontal cortex and basal ganglia of
multiple sclerosis patients with fatigue / U. Roelcke [et al.] // Neurology 1997. –
Vol. 48. – P. 1566–1571.
291. Regional grey matter atrophy in clinically isolated syndromes at
presentation / R. G. Henry [et al.] // J Neurol Neurosurg Phychiat. – 2008. – Vol.
79. – P. 1236–1244.
292. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple
sclerosis / J. B. Fisher [et al.] // Ophthalmology. – 2006. – Vol. 113. – P. 324–
332.
293. Relationship between Optical Coherence Tomography and
Electrophysiology of the Visual Pathway in Non–Optic Neuritis Eyes of Multiple
Sclerosis Patients / Prema Sriram [et al.] // Journal of Neuro–Ophthalmology.
2014. Vol. 34. P. 1–2.
294. Resolution improvement with dispersion manipulation and a retrieval
algorithm in optical coherence tomography / I. J. Hsu [et al.] // Appl. Opt. – 2003.
– Vol. 42, № 2. – P. 227–234.
295. Results of the use of therapeutic periorbital electrostimulation in
neurological patients with partial atrophy of the optic nerves // Neuroscience and
158

behavioral physiology / A. N. Shandurina [et al.]. – 1996. – Т. 26, №. 2. – С.


137–142.
296. Retinal atrophy correlates with MRI response in patients with recovered
optic neuritis / D. Fuglo [et al.] // Neurology. – 2011. –Vol. 77, № 7. – P. 645–
651.
297. Retinal origins of the primate multifocal ERG: multiplications of the
human response / D. C. Hood // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. – 2002. – Vol. 43,
N5. – P 1673–1685.
298. Retinal nerve fiber layer evaluation in multiple sclerosis with spectral
domain optical coherence tomography / A. A. Khanifar [et al] // Clin Ophthalmol.
– 2010. – № 4. – P. 1007–1013.
299. Retinal nerve fiber layer is associated with brain atrophy in multiple
sclerosis / E. Gordon–Lipkin [et al.] // Neurology. – 2007. – Vol. 69, № 16. – P.
1603–1609.
300. Reversible blindness in bilateral optic neruritis associated with nasal flu
vaccine / C. Crawford [et al.] // Binocular Vision Strabology Quarterly, Simms–
Romano's. – 2012. – Vol. 27, № 3. – Р. 171–173.
301. Riise, T. Smoking is a risk factor for multiple sclerosis / T. Riise, M. W.
Nortvedt, A. Ascherio // Neurology. – 2003. – Vol. 61. – P. 1122–1124.
302. Roodhooft, J. M. Ocular problems in early stages of multiple sclerosis / J.
M. Roodhooft // Bull. Soc. Beige Ophtalmol. – 2009. – Vol. 313. – P. 65–68.
303. Rovira, A. Recommendations for using and interpreting magnetic
resonance imaging in multiple sclerosis / A. Rovira [et al.] // Neurologia. – 2010.
– Vol. 25, № 4. – P. 248–265.
304. Rudick, R. A. Use of the brain parenchymal fraction to measure whole
brain atrophy in relapsing–remitting MS. Multiple Sclerosis / R. A. Rudick [et
al.] // Collaborative Research Group. Neurology. – 1999. – Vol. 53, № 8. – P.
1698–1704.
305. Selcen, D. Multiple Sclerosis in Childhood: Report of 16 Cases / D. Selcen,
B. Anlar, Y. Renda // Eur Neurol. – 1996. – Vol. 36. – P. 79–84.
159

306. Selective caudate atrophy in multiple clerosis: a 3D MRI parcellation study


/ R. A. Bermel [et al.] // Neuroreport. – 2003. – Vol. 14. – P. 335–339.
307. Shams, P. N. Optic neuritis: a review / P. N. Shams, G. T. Plant // Int MS J.
– 2009. – Vol. 16, №. 3. – P. 82–89.
308. Sharpe, J. A. Atrophy of myelinated nerve fibres in the retina in optic
neuritis / J. A. Sharpe, M. D. Sanders // Brit. J. Ophthalmol. – 1975. – Vol. 59. –
P. 229–232.
309. Shaw, C. M. Multiple sclerosis beginning in infancy / C. M. Shaw, E. C.
Alvord // J. Child. Neurol. – 1987. – Vol. 2. – P. 252–256.
310. Simonsen, S. E. The value of the oscillatory potential in selecting juvenile
diabetics at risk of developing proliferative retinopathy / S. E. Simonsen // Acta
Ophthalmol. (Copenh). – 1980. – V. 58. – N 6. – P. 865–878.
311. Single, early magnetic resonance imaging study in the diagnosis of multiple
sclerosis / A. Rovira, [et al.] // Arch. Neurol. – 2009. – Vol. 66, № 5. – P. 587–
592.
312. Sospedra, M. Immunology of multiple sclerosis / M. Sospedra, R. Martin //
Annu. Rev. Immunol. – 2005. – Vol. 23. – P. 683–747.
313. Standard for clinical electroretinography (2008 update) / M. F. Marmor [et
al.] // Doc. Ophthalmol. – 2009. – Vol. 118. – P. 69–77.
314. Stübgen, Joerg–Patrick A literature review on optic neuritis following
vaccination against virus infections / Joerg–Patrick Stübgen // Autoimmunity
Reviews. –2013. – Vol. 12, Issue 10. – P. 990–997.
315. The American College Rheumatology nomenclature and case definitions
for neuropsychiatric lupus syndromes // Arthritis Rheum. – 1999. – Vol. 42. – P.
599–608.
316. The electroretinography in the differential diagnosis of early stages of
high– and low–tension glaucoma and non–glaucomatous pathology of optic
nerve: the pilot study / M. Zueva [et. al] / Abstract book of World Ophthalmology
Congress. Abu Dhabi. – 2012. – P. 29.
160

317. The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent
development of multiple sclerosis / R. W. Beck [et al. ] // N Engl. J. Med. – 1993.
– Vol. 329. – P. 1764–1769.
318. The Evaluation of the Retinal Nerve Fiber Layer in Multiple Sclerosis with
Special–Domain Optical Coherence Tomography / Liguo Feng [et al.] //
Ophthalmologica. – 2013. – Vol. 230. – P. 116–120.
319. The 5–year risk of MS after optic neuritis. Experience of the optic neuritis
treatment trial/ Optic Neuritis Study Group // Neurology. – 1997. – Т. 49. – №. 5.
– P. 1404.
320. The photopic negative response of the macaque electroretinogram is
reduced by experimental glaucoma / S. Viswanathan [et al.] // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci. – 1999. – Vol. 40. – P. 1124–1136.
321. Tracking retinal nerve fiber layer loss after optic neuritis: a prospective
study using optical coherence tomography / F. Costello [et al.] // Mult. Scler. –
2008. – Vol. 14. – P. 893–905.
322. Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: an analysis of 14
cases and review of the literature / B. Kovacs [et al.] // Ann. Rheum Dis. – 2000.
– Vol. 59. – P. 120–124.
323. Visual Field Profile of Optic Neuritis / L. John [et al.] // Arch Ophthalmol.
– 2010. – Vol. 128, № 3. – P. 330–337.
324. Visual recovery following acute optic neuritis—a clin­ical,
electrophysiological and magnetic resonance imaging study / S. J. Hickman [et
al.] // J. Neurol. – 2004. – Vol. 251, № 8. – P. 996–1005.
325. Viswanathan, S. The uniform field and pattern ERG in macaques with
experimental glaucoma: removal of spiking activity / S. Viswanathan, L. J.
Frishman, J. G. Robson // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2000. – Vol. 41. – P.
2797–2810.
326. Voxel–based analysis of grey matter MTR maps in early relapsing
remitting multiple sclerosis / B. Audoin [et al.] // Mult Scler. – 2007. – Vol. 13. –
P. 483–489.
161

327. Wachtmeister, L. Oscillatory potentials in the retina: what do they reveal /


Wachtmeister, L. // Progress in retinal and eye research – 1998. – Vol. 17, N 4. –
P. 485–521.
328. Walsh and Hoyt’s clinical neuro–ophthalmology / ed. R. Neil Miller, J.
Nancy Newman. – Baltimor; New York; London, 2005. – 1354 p. Tobacco–
alcohol optic neuropathy. Is complete recovery possible? / J. Sobha, Al–Ali
Sahar, A. Tripathi // Oman J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 7, № 1. – P. 50.
329. Waxman, S. G. Retinal involvement in multiple sclerosis / S. G. Waxman,
J. A. Black // Neurology. – 2007. – Vol. 69. – P. 1562–1563.
330. Williams, Elizabeth L. Viral Infection and Multiple Sclerosis / Elizabeth L.
Williams, Steven Jacobson. – 2007. –569 p.
331. Zivadinov, R. Evidence for gray matter pathology in multiple sclerosis: A
neuroimaging approach / R. Zivadinov, А. Minagar // J. Neurological Sci. – 2009.
– Vol. 282. – P. 1–4.