Вы находитесь на странице: 1из 156

Федеральное государственное учреждение

«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии


и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России

04.2. О 1 1 6 б 0 0 7 На правах рукописи

Даминов Роман Оскарович

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЛОСТИ НОСА И


ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПЕРЕД СИНУС-ЛИФТИНГОМ И
ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

14.01. 14 - стоматология
14.01.03- болезни уха, горла и носа

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научные руководители: Заслуженный деятель науки


РФ, доктор медицинских наук,
профессор А.А. Кулаков,
доктор медицинских наук
Т.П. Шелудченко

Москва-2011
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1 Атрофия альвеолярного отростка и показания к синус-лифтингу 11
1.2 Анатомия и физиология верхнечелюстной пазухи 15
1.3 Влияние синус-лифтинга на гомеостаз верхнечелюстного синуса 20
1.4 Противопоказания к синус-лифтингу 22
1.5 Патология околоносовых пазух, ограничивающая проведение синус-
лифтинга 24
1.6 Консервативные и хирургические методы лечения верхнечелюстных
синуситов 30
1.7 Восстановление слизистой оболочки пазухи после функциональной
эндоскопической хирургии 35
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ', 39
2.1- Общая характеристика обследованных больных 39'
2.2 Клинические и инструментальные методы обследования пациентов 42
2.3 Методы хирургического лечения патологии носа и околоносовых пазух 49
2.4 Статистическая обработка результатов 55
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД СИНУС-ЛИФТИНГОМ И
ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ 546
3.1 Результаты обследования 1 группы пациентов 69
3.2 Схема обследования и формирования показаний к консервативному и
оперативному лечению пациентов перед синус-лифтингом 68
3.3 Анализ результатов обследования контрольной группы пациентов перед
синус-лифтингом, которым оториноларингологическое обследование не
проводилось 68

2
ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ
НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПЕРЕД СИНУС-ЛИФТИНГОМ И
ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ 71
4.1 Консервативное лечение перед синус-лифтингом 71
4.2 Хирургическое лечение пациентов с патологией полости носа и ОНП
перед синус-лифтингом 78
ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 95
5.1 Анализ результатов эндоскопического обследования пациентов в
послеоперационном периоде после эндоскопической риносинусохирургии..95
5.2 Результаты передней активной риноманометрии в послеоперационном
периоде 100
5.3 Результаты КТ ОНП после эндоскопической риносинусохирургии 103
5.4 Результаты обследования пациентов после операции поднятия дна
верхнечелюстной пазухи 109
5.5 Результаты исследования мукоциллиарного транспорта (сахариновый
тест) 112
5.6 Результаты лечения пациентов с синуситом, возникшим после синус-
лифтинга 114
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ 128

ВЫВОДЫ 137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 137


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 139
ПРИЛОЖЕНИЕ А 155
ПРИЛОЖЕНИЕ Б 156

3
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ВЧП - верхнечелюстная пазуха
СНР- средняя носовая раковина
КТ - компьютерная томография
ОМК - остиомеатальный комплекс
ОНП - околоносовые пазухи
ПРС - полипозный риносинусит
СО - слизистая оболочка
ФЭРСХ- функциональная эндоскопическая риносинусохирургия
СОП - суммарный объемный поток
СС - суммарное сопротивление

4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность

Протезирование с использованием дентальных имплантатов в настоящее


время является стандартом в функциональной и косметической реабилитации
пациентов с вторичной адентией [48]. Необходимым условием для успешной
имплантации является не только санированная* полость рта, отсутствие тяжёлых
сопутствующих заболеваний, но и. достаточный объем костной ткани в области
планируемой операции. [67, 142, 148, 153]. Анатомические особенности в ди-
стальных отделах верхней челюсти, такие как: выраженная пневматизация
гайморовых пазух, заболевания пародонта, системный и местный остеопороз, а
также адентия, приводят к уменьшению объема костной ткани верхней челю­
сти. Поэтому у многих пациентов дентальная имплантация не возможна без
предварительной реконструктивной операции, направленной на восстановление
объема костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти [4,
17, 100]. Для решения выше указанной проблемы самой распространенной хи­
рургической операцией в дистальном отделе верхней челюсти является синус-
лифтинг, предложенный в 1977 Tutum и подробно описанный в 1980 P J . Воупе.
Она позволяет увеличивать объем костной ткани в этой области [67, 78, 149,
154]. Несмотря на широкое и успешное проведение операций имплантаций на
верхней челюсти с поднятием дна гайморовой пазухи, существует две пробле­
мы: с одной стороны, развитие воспаления верхнечелюстной пазухи (ВЧП) по­
сле синус-лифтинга, которое развивается в 3 - 20% [71, 109, 112, 138], с другой -
патология околоносовых пазух, которая ограничивает проведение данной опе­
рации [83].
Стандартное предоперационное обследование перед синус-лифтингом
включает осмотр хирурга, ортопеда и дентальную компьютерную томографию
(КТ) верхней челюсти, что позволяет определить состояние окружающих мяг­
ких тканей, ширину и высоту альвеолярного отростка верхней челюсти [25].
Однако, осмотр отоларинголога, который смог бы дать оценку функции, анато-

5
мических вариантов полости носа и околоносовых пазух, а также выявить забо­
левания выстилающей их слизистой оболочки, не проводится [128].
Следует отметить, что в последние десятилетия во всем мире отмечен суще­
ственный рост заболеваний носа и околоносовых пазух. В общей структуре заболева­
емости ЛОР - органов поражения носа и ОНП прочно заняли первое место как по об­
ращаемости в поликлинику, так и в стационарных условиях [6,27,44,129,135].
Кроме того, согласно исследованиям V. Anand (2004), J. Таху (2006) па­
циенты страдающие патологией околоносовых пазух составляют 20% населе­
ния планеты [70, 150]. Похожая тенденция отмечена и в России: так, по данным
Г.З.Пискунова (2008), 15% от общей заболеваемости в России приходится на
синусит. Им страдает 40 % больных от общего числа пациентов ЛОР-
стационаров [38].
К сожалению, врач-отоларинголог обнаруживает синусит уже после про­
ведения хирургического вмешательства на альвеолярном отростке верхней че­
люсти [163].
В доступной нам литературе не удалось обнаружить рекомендаций,по об­
следованию и лечению пациентов с патологией околоносовых пазух перед ден­
тальной имплантацией с поднятием дна верхнечелюстной»пазухи.
Таким образом, для снижения частоты осложнений, на наш взгляд, необ­
ходимо изучение состояния полости носа и околоносовых пазух перед синус-
лифтингом и дентальной имплантацией. Своевременное выявление патологии
данной области и проведение соответствующего лечения в пред- и послеопера-
ционных периодах является необходимым условием для успешной реабилита­
ции данной категории больных. Воспаление верхнечелюстной пазухи у пациен­
тов ,с вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка в дистальных от­
делах верхней челюсти ограничивает проведение синус-лифтинга, а традици­
онные хирургические методы лечения патологии верхнечелюстной пазухи
травматичны [1, 5, 6] и ставят под сомнение проведение синус-лифтинга и
дальнейшую реабилитацию пациентов с данной патологией.

6
Цель исследования: повышение эффективности операции синус-
лифтинг путем.выявления и лечения патологии полости носа и околоносовых
пазух.
Задачи исследования:
1. Провести оториноларингологическое обследование и разработать схему диа­
гностики и комплексного лечения пациентов с патологией носа и околоносовых
пазух перед синус-лифтингом.
2. Провести эндоназальное хирургическое лечение пациентов с патологией
околоносовых пазух и оценить её эффективность.
3. Изучить динамику восстановления слизистой оболочки полости носа и.верх­
нечелюстной пазухи после эндоназального хирургического лечения и опреде­
лить сроки проведения синус-лифтинга.
4. Изучить состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи после си­
нус-лифтинга и дентальной имплантации, используя эндоскопическое обсле­
дование и данные компьютерной томографии околоносовых пазух.
5. Выявить причины синусита у пациентов после синус-лифтинга, разработать
схему лечения данной категории больных.
Научная новизна

Впервые разработана схема оториноларингологическопу обследования


пациентов, позволяющая выявить патологию полости носа и ОНП перед синус-
лифтингом и дентальной имплантацией.
Впервые определены показания для консервативного и хирургического
лечения пациентов с патологией околоносовых пазух перед синус-лифтингом с
использованием ФЭРСХ без повреждения передней и боковой стенок верхне­
челюстной пазухи.

7
Впервые на основании эндоскопии полости носа, КТ ОНП, риноманомет-
рии, исследования транспортной функции мерцательного эпителия определены
сроки проведения синус-лифтинга после ФЭРСХ.
Впервые выявлены причины развития воспаления верхнечелюстной пазу­
хи и определены показания к проведению хирургического лечения синусита,
развившегося после синус-лифтинга.

Практическая значимость работы

Разработана схема необходимого предоперационного обследования и


комплексного лечения, позволяющая подготовить пациентов с патологией по­
лости носа и околоносовых пазух к синус-лифтингу идентальной имплантации.
Обосновано применение метода ФЭРСХ. у пациентов с хирургической па­
тологией полости носа и ОНП перед синус-лифтингом.
Внедрение результатов исследования в практику позволит сократить коли­
чество осложнений после синус-лифтинга и проводить дентальную импланта­
цию на верхней челюсти у пациентов с патологией полости носа и ОНП.
Основные положения, выносимые на защиту

Комплексное оториноларингологическое обследование пациентов перед


синус-лифтингом необходимо для выявления патологии полости носа* и около­
носовых пазух. Это позволит определить тактику консервативного,1 или хирур­
гического лечения данных пациентов перед синус-лифтингом.
Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия позволяет прово­
дить патогенетическое лечение пациентов с патологией околоносовых пазух
перед синус-лифтигом, при этом не повреждается передняя и боковая стенки
верхнечелюстной пазухи.
Полноценное функционирование естественного соустья верхнечелюстной
пазухи - необходимое условие при проведении синус-лифтинга.

Структура и объем диссертации

8
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, двух приложений; иллюстрирована 20 таблицами и 66 ри­
сунками. Список литературы состоит из 163 источников, 65 - отечественных,
98 - иностранных.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. А.А. Кулаков, Т.П. Шелудченко, P.O. Даминов, В.С.Козлов. Эндоско­


пическая санация околоносовых пазух у больных перед синус-лифтингом и
дентальной имплантацией // Вест. Оториноларингологии.-2008.-№5. Приложе-
ние.-С. 172-173.
2. А.А. Кулаков, Т.П. Шелудченко, P.O. Даминов, В.М. Королев, А.С.
Каспаров, Т.К. Хамраев, В.С.Козлов. Эндоскопическая санация околоносовых
пазух у пациентов до и после синус-лифтинга // Росс. Оториноларингология.-
2009.- №2.Приложение. - С.221-224.
3. P.O. Даминов, А.А. Кулаков, Т.П. Шелудченко, В.С.Козлов. Патология
носа и околоносовых пазух у пациентов, нуждающихся в операции синус-
лифтинга и дентальной имплантации // Кремлевская Медицина.-2010.- №1.-
С.39-41.
4. P.O. Даминов, А.А. Кулаков, Т.П. Шелудченко, B.C. Козлов.
Эффективность внутриносовой эндоскопической хирургии при подготовке
пациентов к синус-лифтингу и дентальной имплантации // Российская ри-
нология.-2010.-№ 2.-С.31-34.
5. P.O. Даминов. Воспаление верхнечелюстной пазухи после операции
дентальной имплантации и синус-лифтинга // Стоматология.-2010.-№5.-С59-
62.
6. P.O. Даминов, С Б . Буцан, А.А. Кулаков, И.И. Сухарский, Т.П. Ше­
лудченко. Одномоментная эндоназальная санация верхнечелюстной пазухи

9
и эндоскопически-ассистированный синус-лифтинг у пациентов, перед ден­
тальной имплантацией // Институт Стоматологии.- 2010.-№4(49).-С.52-53.

Материалы диссертации доложены на IX ежегодном съезде российских


ринологов 2009, Оренбург; X ежегодном съезде российских ринологов 2010,
Ярославль; первой научно-практической конференции молодых ученых «Инно­
вационная наука - эффективная практика» 2010, Москва; международный фо­
рум «Стоматология в Гостином» 2010, Москва; научно-практической конфе­
ренции «Учителя - ученикам» 2011, Москва.

10
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Атрофия альвеолярного отростка и показания к синус-лифтингу
Основной проблемой при имплантации на верхней челюсти является не­
достаточная высота кости в дистальных отделах альвеолярного отростка верх­
ней- челюсти. По мере утраты зубов на верхней челюсти происходит постепен­
ное сближение альвеолярного отростка с дном верхнечелюстной пазухи, в ито­
ге между ними находится только истонченный участок кости, т.е. происходит
её атрофия. Пневматизация верхнечелюстной пазухи, длительное отсутствие
нагрузки на кость, заболевания тканей парадонта, а также системный остеопо-
роз приводят к уменьшению костной ткани в дистальных отделах верхней че­
люсти [2].
Снижение функциональной нагрузки на кость после потери зубов, вызы­
вает отклонение процесса ремоделирования в сторону костной резорбции [34,
161]. Происходит разрушение стенки альвеол, поэтому альвеолярный отросток
атрофируется, остается только базальный отдел верхней- челюсти, структура
которого не адаптирована к обычной нагрузке [2].
Обнаружено, что быстрее всего атрофия развивается сразу после удале­
ния зубов. Втечение 3 лет потеря высоты и< объема; костной, ткани альвеолярно­
го отростка может составлять до 40-60% [25]. Уменьшение ширины, на* 25%
происходит в. первый год после удаления зуба и на 40% в последующие 3' года
[139].
Следует отметить, что увеличение скорости атрофии является патологией
и вызвано эндо- и экзогенными факторами, нарушающими- баланс между раз-
рушением.и образованием кости в процессе её структурной перестройки [25].
Повышенная пневматизация* верхнечелюстной пазухи (ВЧП) так же при­
водит к разрежению костной ткани в области альвеолярного отростка [160].
Причины этого явления- изучены недостаточно.- На данный процесс влияют:
наследственность, давление воздуха в пазухе, гормоны роста, перенесенные ра­
нее операции на пазухе.
В то же время гистологические исследования, проведенные H.P.Wehrbein
(1992), показали, что пневматизация увеличивается в результате остеокластиче-
ской резорбции компактного слоя стенок пазухи и подлежащей кости [161].
По данным С Ю . Иванова (2006) до 35% пациентов, нуждающихся в
проведении дентальной имплантации на верхней челюсти, имеют недостаточ­
ный объем костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, что препят­
ствует проведению стандартной операции [17].
Исследование, проведенное И. В. Гайворонским с соавт. (2008) на?91 че­
репе, показало, что высота альвеолярного отростка от 2 до 6 мм в дистальных
отделах верхней челюсти встречается в 45,4%случаев[11]. Учитывая многооб­
разие строения и размеров альвеолярного отростка, предложено ряд классифи­
каций.
Классификация Cawood and Howell (1988) выделяют 6 типов альвеоляр­
ного отростка [81]:
1класс - альвеолярный отросток без патологии, содержит зуб;
2 класс - состояние после удаления зуба, альвеола сохранена;
3 класс - хорошо выраженный альвеолярный отросток, достаточной ши­
рины и высоты;
4 класс - острый альвеолярный край, достаточная высота при малой ши­
рине;
5 класс - плоский гребень, нет достаточной высоты и ширины альвеоляр­
ного отростка;
6 класс - выраженная атрофия альвеолярного отростка с потерей базаль-
ной кости.
Классификация ABC, предложенная HL Wang и A. Katranji (2008), пред­
ставленная на таблице 1, отражает вид атрофии альвеолярного отростка верх­
ней челюсти и методики оперативного увеличения объема костной ткани [159].
В специально ориентированной на зубную имплантацию классификации
качества кости по С. Misch (1987) выделяют следующие варианты ее строения:
D1 - толстая компактная кость; D2 - толстая кость с пористым компактным ве-

12
ществом и выраженным губчатым веществом трабекулярного строения; D3 -
тонкая кость с пористым компактным веществом и губчатым веществом рых­
лой структуры; D4 - полностью трабекулярная кость [122].
Таблица 1
Классификация альвеолярных отростков ABC
Класс Анатомические параметры Рекомендуемые методики
альвеолярного
отростка
A (abundant Высота альвеолярного от­ Имплантация; нетребующая
bone) ростка >10мм, ширина увеличения.объема костной
Достаточное ко­ >5мм. Расстояние от края; ткани.-
личество кости; альвеолярного'отростка до
ЦЭС рядом стоящих зубов
менее 3 мм:
В (barely sufficient bone)
Недостаточное количество кости
B-h(horizontal) Высота альвеолярного от­ Открытый синус-лифтинг,
ростка 6-9мм, ширина ме­ установка имплантатов в со­
нее 5мм. Расстояние от края четании с расщеплением
альвеолярного отростка до альвеолярного отростка ли­
ЦЭС рядом стоящих зубов бо применение винирной
менее Змм техники, немедленная'им-
плантация^
B-v (vertical) Высота альвеолярного от­ Открытый синус-лифтинг,
ростка 6-9мм, ширинам немедленная имплантация;
>5мм. Расстояние от края при возможности достиже­
альвеолярногоютростка до ния стабильности импланта-
ЦЭС рядом стоящих зубов та
более Змм
В-с (combined) Высота альвеолярного от­ Открытый синус-лифтинг,
ростка 6-9мм, ширина ме­ установка имплантатов в со­
нее 5мм. Расстояние от края четании с расщеплением
альвеолярного отростка до альвеолярного отростка ли­
ЦЭС рядом стоящих зубов бо применение винирной;
более Змм техники;, немедленная -им­
плантация;
С (compromised;bone) дефицит костной ткани
C-h(horizontal) Высота альвеолярного от­ Открытый синус-лифтинг,
ростка < 5мм, ширина ме­ винирная техника, отсро­
нее 5мм. Расстояние от края ченная имплантация при не­
альвеолярного отростка до возможности достижения
ЦЭС рядом стоящих зубов первичной стабилизации
менее Змм имплантата
13
Продолжение таблицы 1
C-v (vertical) Высота альвеолярного от­ Открытый синус-лифтинг, от­
ростка <5мм, ширина> сроченная имплантация при
5мм. Расстояние от края невозможности достижения
альвеолярного отростка первичной стабилизации им-
до ЦЭС рядом стоящих плантата
зубов более Змм
С-с (combined) Высота альвеолярного от­ Открытый синус-лифтинг,
ростка <5мм, ширина ме­ винирная техника, отсрочен­
нее 5мм. Расстояние от ная имплантация при невоз­
края альвеолярного от­ можности достижения ^пер­
ростка до ЦЭС рядом сто­ вичной стабилизации имплан-
ящих зубов более Змм тата

Для получения надежной фиксации несъемных конструкций в дисталь-


ных отделах верхней челюсти используются различные альтернативные мето­
дики лечения: субпериостальная имплантация [57, 62]; установка имплантатов
в скуловую кость [34]; костная пластика за счет аутотрансплантации костных
блоков в область атрофированного альвеолярного отростка [86] или увеличение
высоты альвеолярного отростка путем остеотомии верхней челюсти по* линиям
Le Fort I с установкой костных трансплантатов в образовавшийся дефект [123].
Однако самой распространенной и эффективной*методикой, которая i поз­
воляет устранить дефицит костной ткани в дистальных отделах верхней челю­
сти, является операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи с использовани­
ем различных костных и костно-замещающих материалов, в том числе стволо­
вых клеток [125].
При проведении операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи самым
распространенным доступом к верхнечелюстной пазухе является остеотомия ее
переднебоковой стенки. При этом важно сохранить целостность слизистой обо­
лочки. Ряд авторов предлагает использовать усовершенствованные методы при
поднятии дна ВЧП с осуществлением эндоскопического контроля во время
операции [61, 105], формировать костное окно и отслаивать слизистую оболоч­
ку пазухи при помощи пьезоэлектрического скальпеля и элеватора [10, 154].

14
Однако прежде чем осуществлять синус-лифтинг, хирургу необходимо
знать особенности анатомии и физиологии верхнечелюстной пазухи в каждом
конкретном случае, а так же влияние операции на гомеостаз верхнечелюстного
синуса, чтобы избежать развития осложнений, которые могут поставить под
угрозу дальнейшую реабилитацию пациента с адентией в дистальных отделах
верхней челюсти [157].

1.2 Анатомия и физиология верхнечелюстной пазухи

Нос и околоносовые пазухи являются первой линей защиты нижних ды­


хательных путей [37, 108], поэтому в патогенезе синуситов важное значение
играют анатомические варианты строения полости носа. Следовательно, пред­
операционная диагностика и оценка состояния должны основываться на досто­
верной* информации о строении всех отделов, особенно области остиомеаталь-
ного комплекса (ОМК), знании^вариантов их анатомического строения[29].
Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaries, - самая большая-из придаточ-
ных пазух носа; близка по форме к пирамиде и в объёме составляет 15-25мм'.
При проведении операции синус-лифтинга наиболее заинтересованные части
пазухи - это дно, передняя и медиальная стенки пазухи [128]. По наблюдениям
Л.И. Свержевского (1910) в 42,8% случаев на дне расположено углубление -
альвеолярная бухта [52]. Там же могут располагаться полные и неполные пере­
городки, которые выявляются в 21-34% [25, 53], в то же время R. Koymen со­
общил, что в 46% случаев в ВЧС встречаются костные перегородки [106].
Впервые о перегородках в синусах сообщил Underwood (1910). Исследуя
человеческие черепа, он отметил их наличие в 33%. Костная перегородка может
затруднять отслаивание слизистой оболочки и подъем шнейдеровской мембра­
ны, вызвав ее перфорацию [101,137,157].
Переднебоковая стенка состоит из тонкого кортикального слоя, содержа­
щего сосудисто-нервный пучок. Ветви a. maxillaries - a. infraorbitalis и a. a r e o ­
laris superior posterior в области переднебоковой стенки верхнечелюстной пазу-

15
хи образуют анастомоз, который в 40% случаев расположен на поверхности ко­
сти, в 18,9-19,6 мм от края альвеолярного гребня [141]. Интраоссальное распо­
ложение сосудов отмечено в 53% случаев [92]. Их повреждение во время фор­
мирования костного окна при синус-лифтинге может осложниться кровотече­
нием.
Медиальная стенка пазухи образована лобным отростком верхней челю­
сти, а в передне-верхнем отделе пазухи, примерно на 25-35'мм выше дна; рас­
положено естественное соустье, через которое осуществляется дренирование и
аэрация пазухи [115, 140]. В норме последнее составляет 7-10мм в длину и 2-
6мм в ширину. Впервые оно было описано ещё в 1860 г. Н.И. Иироговым и-
Цикерканделем^[37]. Соустье открывается в полулунную щель, которая-ограни­
чена спереди крючковидным. отростком, сзади - решётчатой буллой, медиально
прикрыта передним концом средней носовой раковины. Все эти образования
составляют остеомеатальный комплекс (ОМК). Как образование полости носа,
ОМК был впервые описан Н. Naumann в 1965 г. Он расположен у входа" в сред­
ний носовой ход и является ключевой зоной, определяющей состояние перед­
ней* группы,околоносовых пазух [42].
Латеральная, стенка полости носа изображена на1 рисунке 1. Средняя но­
совая раковина (СНР) представляет собой медиальный вырост латеральной
стенки полости носа, нависающий над решетчатым пузырем, полулунной ще­
лью и крючковидным отростком. Спереди и сверху средняя носовая раковина
прикрепляется к продырявленной пластинке, а свободный край свисает в пе-
реднезаднем направлении таким образом, что её каудальный конец располага­
ется книзу от крыло-небной ямки [87].
Крючковидный отросток начинается от места прикрепления средней но­
совой раковины, идет косо»кзади и книзу, доходя до верхнего края нижней но­
совой раковины. На расстоянии 3-4мм кзади находится решетчатая булла, это
типичное взаимоотношение образований латеральной стенки носа [40].
Слизистая оболочка (СО) ВЧП (мембрана Шнейдера) толщиной 0,13-0,5
мм, состоит из нескольких слоев, покрыта псевдомногослойным призматиче-
16
ским эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных и вставочных
эпителиоцитов. Каждая мерцательная клетка содержит от 150 до 200 ресничек
[39], которые окружены тонким слоем перицилиарной жидкости. Над ней ле­
жит собственно слизь, продуцируемая бокаловидными клетками и железами
собственного слоя слизистой оболочки [145].

Рисунок 1. Латеральная стенка полости носа (распил лицевого черепа в


сагиттальной плоскости)
1- крючковидный отросток;
2- средняя носовая раковина (частично резецирована);
3- решётчатая булла;
4- естественное соустье верхнечелюстной пазухи;
5- средний носовой ход.

Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединитель­


ной ткани, содержащей коллагеновые, ретикулиновые, эластичные волокна. В
нем расположены сосуды, нервы, слизистые железы и клеточные элементы: ги­
стиоциты, эозинофилы, лимфоидные, плазматические и тучные клетки. Бокало­
видные клетки и эндотелиальные железы слизистой оболочки носа и околоно-
совых пазух вырабатывают около 2 литров секрета в сутки, который состоит из
17
воды на 96%, гликопротеинов (3-4%), иммуноглобулинов, лактоферрина, про-
стагландинов [37, 114]. Питание мерцательного эпителия происходит в основ­
ном за счет диффузии кислорода из воздуха, находящегося в пазухе, т.к. его ко­
личество в крови не достаточно и поэтому так важна аэрация. При раскрытом
устье содержание кислорода составляет около 16%, когда оно работает как кла­
пан - около 14%, при закрытом устье - около 11% [89]. По данным заполнение
пазух азотом через 20 минут приводило к угнетению или остановке мукоцили-
арного транспорта [155].
Результаты некоторых экспериментальных исследований показывают,
что направление мукоциллиарного транспорта генетически детерминировано
вдоль звездчатого пути от дна к естественному соустью [39, 118]. Если извлечь
небольшой участок мерцательного эпителия, а затем вернуть его на прежнее
место, повернув предварительно на 180°, то нарушится координация движений:
в перемещённой части сохранится прежнее направление, которое уже не соот­
ветствует общему - эксперимент Брюкке [39]. Проведённые еще в 1935 году
E.King исследования показали, что при наличии соустья в нижнем носовом хо­
де транспорт секрета непременно осуществляется через естественное соустье и
не зависит от наложения нового назо-антрального окна в нижнем носовом ходе
[103]. Направление мукоцилиарного транспорта представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Направление мукоцилиарного транспорта.

18
A.C. Hilding (1941) доказал, что частички угольной пыли, введённые в
ВЧП, перемещаясь за счет биения мерцательного эпителия, словно обходят до­
полнительное отверстие в нижнем носовом ходе и окончательно эвакуируются
только через естественное соустье в среднем носовом ходе [97]. Патофизиоло­
гической основой заболеваний ВЧП является снижение потенциала естествен­
ного соустья, нарушение функции мерцательного эпителия или нарушение сек­
реции слизистой оболочки [73].
При закрытии выводного отверстия из-за отёка слизистой оболочки поло­
сти1 носа нарушается- воздухообмен в синусе. Уменьшается, а затем полностью
прекращается поступление воздуха в пазуху. В связи с тем, что его часть возду­
ха, всасывается слизистой оболочкой, в синусе формируется пониженное давле­
ние, которое приводит к венозному застою, гиперсекреции железистого аппара­
та, остановке движений ресничек, транссудации жидкости в полость пазухи.
Таким образом, развивается начальная; асептическая, стадия воспалительного
процесса, характеризующаяся утолщением слизистой оболочки и скоплением
продуктов секреции. Немаловажное значение имеет концентрация окиси азота,
которая участвует в регуляции мукоцилиарного транспорта. В частности, при
воспалении афферентными, нейронами выделяется вещество Р, стимулирующее
реснитчатый эпителий посредством синтеза окиси азота. NO - необходимое
звено для усиления биения ресничек, генерируемого метахолином. При хрони­
ческом синусите обнаружена корреляция между концентрацией- назальной NO
и показателями мукоцилиарного клиренса, такими, как: частота биения ресни­
чек и время транспорта сахарина. Высокий уровень окиси азота в полости носа,
возможно, служит для, противомикробной защиты. По данным исследований,
эндотоксин приводит к небольшому, но достоверному увеличению синтеза
назальной NO в течение первого часа. Окись азота в этом случае может быть
сигналом для начала воспалительного ответа. На этом фоне в условиях сниже­
ния местного иммунитета активизируется проникающая из полости носа ви­
русная или бактериальная микрофлора, что проявляется клиническими призна­
ками воспаления» в верхнечелюстной пазухе [42].
19-
Немаловажную роль в развитии синусита по мнению J.B. Reuler (1995)
играет баротравма - изменение давления повреждает реснички мерцательного
эпителия, тем самым нарушая дренаж пазухи [132].
Гомеостаз ВЧП может быть нарушен при наличии системных заболева­
ний, которые приводят к дисфункции мукоциллиарного транспорта [14]. К ним
относятся: 1) первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера), 2) муко-
висцедоз, 3) синдром Янга.
• Показано, что остановка мукоциллиарного транспорта в области ОМК
происходит и тогда, когда контактируют два слоя слизистой оболочки [118].
Это возможно при различных анатомических аномалиях, таких как гипертро­
фия крючковидного отростка, буллезная средняя носовая раковина, наличие
клеток Галлера, патологически изогнутая средняя носовая раковина, гипертро­
фия решетчатого пузырька [146]. Таким образом, вмешательства на ВЧП изме­
няют не только анатомию дна, но могут влиять и на физиологию пазухи.

1.3 Влияние синус-лифтинга на гомеостаз верхнечелюстного синуса

Любое хирургическое вмешательство на ВЧП активизирует образование


клеточных воспалительных медиаторов, вызывая транзиторный синусит [48].
Чем большая площадь подвергнута воздействию, тем выше риск развития по­
слеоперационной воспалительной реакции.
Важно помнить, что при развитии воспалительного процесса в результате вы­
раженного отёка слизистой оболочки, как носа, так и пазух, просвет естественного от­
верстия сужается, что может привести к нарушению вентиляции и дренажной функ­
ции околоносовых пазух [63]. По данным литературы, воспаление в ВЧП после синус-
лифтинга возникает в 20% и более случаев [77,102]: N.M.Timmenga и соавт. (2001)
считают эту цифру завышенной и, по их мнению, синусит после операции си-
нус-лифтинг развивается в 1,3-4,5% случаев [151]. Вагопе и соавт. обнаружили,
что у 15,3% пациентов синусит возникает при одновременном осуществлении
синус-лифтинга и винирной пластики альвеолярного отростка по сравнению с

20
3%, которым проведён только синус-лифтинг. Однако, все авторы приходят к
мнению, что частота развития синусита выше у пациентов с изначальной пато­
логией пазухи. [152, 163]. Воспалительный процесс в пазухе может привести к
инфицированию и утрате подсаженного материала [88], формированию оро-
антрального свища [16].
Подъём слизистой оболочки пазухи может затруднять дренажную функ­
цию синуса.на различных этапах эвакуации секрета. М. Mantovani (2005) счита­
ет, что травматический подъём мембраны может быстро и незаметно снизить
активность ресничек, а также способствовать изменению состава слизи вслед­
ствие бактериальной инфекции [114]. Кроме того, потенциал ОМК может быть
снижен из-за:
1. транзиторного отёка воспалительной природы;
2. чрезмерного утолщения слизистой, особенно если объём подсажен­
ного материала превышает 5 мл [88, 128];
3. миграции трансплантата через перфорацию слизистой оболочки в
просвет пазухи и блокировании естественного соустья, особенно если он
(трансплантат) больше 5 мм416].
Самое частое интраоперационное осложнение — перфорация, мембраны
Шнейдера. Оно возникает в 10-56% [133, 147]. М. James (1999) и Ф.Ф. Лосев
(2000) отметили, что данное состояние может приводить к воспалению, инфи­
цированию пазухи [32, 101,156]. J.Jensen и соавт. (1994) сообщили, что, несмот­
ря на перфорирование слизистой оболочки во время операции, в 35% случаев
ни у одного из пациентов не возникло таких осложнений.
М. Aimetti и соавт. (2001), проводя исследование ВЧП после* синус-
лифтинга, отметили типичность эндоскопической картины синусита при пер­
форации слизистой оболочки во время операции, даже тогда, когда отсутство­
вали клинические проявления [69].
По данным Т.Г. Робустовой и соавт. (2008) у 26 пациентов из 46, которым
осуществили синус-лифтинг был реактивный синусит, проявившийся в виде за-

21
ложенности соответствующей половины носа, неприятных ощущений в обла­
сти ВЧП, купировавшихся через 4-8 дней [48].
В связи с этим, по мнению L.Pignataro (2008) необходимо считать, что
каждая процедура синус-лифтинга временно нарушает физиологию пазухи, а
также препятствует восстановлению гомеостаза пазухи, что может приводить к
бактериальному синуситу ВЧП и ставить под угрозу результат операции [128].
В то же время исследования, проведенные N.M.Timmenga и соавт. (2003), пока­
зали, что умеренная послеоперационная воспалительная реакция слизистой
оболочки при гистологическом исследовании расценивается как физиологиче­
ский ответ иммунной системы слизистой» верхних дыхательных путей, (ВДП).
Этим же автором показано, что слизистая оболочка восстанавливается после
синус-лифтинга быстрее, если существует нормальный дренаж из пазухи [151].
Проведя опыт на собаках, M.S.Zimbler (1998), показал, что разорванная
СО может достаточно быстро восстанавливаться после хирургического вмеша­
тельства, установки имплантатов в пазуху [163]. Данные возможности СО воз­
вращаться к исходному состоянию после синус-лифтинга, известен как «соот­
ветствие синуса»: чем лучше начальные условия (высокое соответствие), тем
ниже риск осложнений [128]. С другой стороны есть общепризнанные противо­
показания к операции синус-лифтинг.

1.4 Противопоказания к синус-лифтингу

Основой успеха при наращивании кости в области пазухи зависит от


определения необходимости его осуществления. Необходимо как можно рань­
ше выявить наличие противопоказаний, чтобы своевременно устранить их либо
отказаться от проведения данной процедуры. К абсолютным противопоказани­
ям для проведения синус-лифтинга относят: острый синусит, изменения пазухи
после радикальной гайморотомии, лучевая терапия в анамнезе, а так же злока­
чественные и доброкачественные новообразования, вовлекающие ВЧП [16,
128].

22
0. Mardinger и соавт. (2007), исследуя 109 пациентов перед синус-
лифтингом, в 7,3% случаев выявили псевдокисту верхнечелюстной пазухи,
средний объём которой составил 5см 3 . Всем пациентам успешно провели си-
нус-лифтинг. Как отметили авторы, псевдокисты не являются противопоказа­
нием для операции. Однако в случае большого размера кисты или сомнитель­
ного диагноза необходимо дальнейшее исследование перед синус-лифтингом
[121].
В. Зикарди и Н. Беттс (1999) считали, что кисты ВЧП являются относи­
тельным противопоказанием к операции, поскольку данное образование спо­
собствует возникновению больших перфораций [16].
По мнению G. Perfetti и соавт. (2008), синус-лифтинг может быть прове­
дён без осложнений, если кистозные образования не более 18 мм, высотой и
расстояние от вершины кисты до ОМК при подъёме Шнейдеровской мембраны
менее 22 мм. Данные параметры гарантируют сохранение дренажной функции
ВЧП [126].
L.Pignataro и соавт. (2008) выделили относительные противопоказания,
коррекция которых позволит провести подъём слизистой дна пазухи:
1. анатомические изменения в области ОМК: искривление носовой пере­
городки и средней носовой раковины, синехии в полости носа, гипертрофия
решетчатого пузырька и т. д;
2. инородные тела пазух;
3. оро-антральный свищ;
4. инфекционно-воспалительный либо полипозный процесс в пазухе
[128].
В то же время A.S. Small и соавт. (1993) не исключают возможности про­
ведения операции субантральной аугментации у пациентов с утолщенной или
полипозно-изменённой слизистой оболочкой пазухи. Авторы предлагают про­
водить в таких случаях имплантацию с предварительной ревизией пазухи
[140].

23
Все вышеназванные авторы склоняются к необходимости осуществления
тщательного обследования врачом - отоларингологом пациента, которому пла­
нируется синус-лифтинг и дентальная имплантация.

1.5 Патология околоносовых пазух, ограничивающая проведение си-


нус-лифтинга

Диагноз заболевания на основании классификации должен быть сформу­


лирован таким образом, что бы он был достаточным обоснованием для выра­
ботки .тактики лечения. Эндоскопические методы диагностики, компьютерная
томография позволяют точно определить характер и распространенность пора­
жения околоносовых пазух. В Уфе 24-27 июня 1997 года был подведен итог об­
суждения Международного консенсуса по синуситам, и были приняты отече­
ственные классификации синусита (Приложение А).
По определению, предложенному на Международной Конференции по
заболеваниям околоносовых пазух в 1993 году, критерием хронического сину­
сита у взрослых следует считать: симптомы заболевания в течение восьми
недель или четыре эпизода острого синусита ежегодно, каждый длительностью
10 и более дней, в комбинации с постоянными изменениями слизистой оболоч­
ки на КТ ОНП спустя четыре недели после лечения [111].
В 2005году J.N. Baraniuk и Н. Maibach предложили патофизиологическую
классификацию хронического риносинусита:
1. Полипозный риносинусит, как проявление «аспириновой триады», по­
липы определяются как аспирин-индуцированное повреждение слизистой обо­
лочки.
2 Полипозный риносинусит, обусловленный нарушением аэродинамики,
грибковым поражением пазух, аллергией. .
3. Хронический инфекционный риносинусит без образования полипов.
4. Хронический риносинусит в результате патологии ОМК [74].

24
Мы придерживаемся классификации Г.З.Пискунова, которая наиболее
полно отражает этиологию и патогенез воспаления околоносовых пазух [37].
Классификация представлена в Приложении А.

1.5.1 Одонтогенные заболевания пазух

Согласно исследованиям С Е . Шакенова (2003), наиболее частой причи­


ной* возникновения^ одонтогенного воспаления слизистой оболочки, пазухи яв­
ляется проникновение инфекции из периапикальных участков в - 49;4% случа­
ев. Второе место по частоте занимает перфорация-дна ВЧП во время^ удаления
зуба или эндодонтического лечения, включая* выведение пломбировочного ма­
териала - 15,5% [64].
Исследования, проведённые J.J. Abrahams и R. М. Glassberg (1996) пока­
зали, что среди людей, имеющих заболевания периодонта и пародонта, патоло­
гические изменения слизистой оболочки ВЧП обнаруживаются в 59% случаев
(100 из 168 пазух), при этом, в 38% (64 пазухи) связаны с этими заболеваниями.
В контрольной группе, однородной, по полу и возрасту, у 29% пациентов была
патология ВЧП (49 из 168 пазух) [66]!
Изменения слизистой оболочки, формируясь в области дна, часто остают­
ся в пределах нижних отделов пазухи, вызывая воспаление ограниченного ха­
рактера, и проявляются десквамацией эпителия, разрушением базальной мем­
браны и желез [51]. Однако даже такие одонтогенные гаймориты могут сопро­
вождаться реактивными изменениями со стороны других пазух [22;82]. Следует
отметить, что, чем меньше расстояние между корнями причинных зубов и зо­
нами- периодонтальных костных деструкции, тем обширнее изменения слизи­
стой оболочки. Аналогичные нарушения в пазухе могут быть обусловлены па-
родонтитом [47]. В то же время по данным В.М.Безрукова и Т.Г. Робустовой
(2000) отмечена корреляция между характером периодонтальных процессов и
изменений слизистой оболочки ВЧП [7].

25
VR Nimigean и соавт. (2006) обследовали 125 больных с хроническим
одонтогенным синуситом ВЧП. В 99 случаях причиной синусита был хрониче­
ский верхушечный периодонтит, в 26 - травматическое эндодонтическое лече­
ние зубов, при котором определялся пломбировочный материал в пазухе [124].
В патогенезе одонтогенного синусита так же ключевым моментом явля­
ется обтурация естественного соустья и затруднение оттока содержимого из па­
зухи. В результате гипоксии и гиперкапнии; накопления* недоокисленнх про­
дуктов создаются условия для роста и размножения анаэробной и смешанной
флоры [45; 82]: .

1.5.2 Инородное тело пазухи и грибковый! синусит

Ещё одно противопоказание для синус-лифтинга - грибковое тело (мице-


тома). Это наиболее распространённая форма микоза околоносовых пазух
[27,42]. По данным;HI Stammberger (1985), который обобщил опыт лечения'340
пациентов, примерно у 90% из них заболевание вызывали* грибы рода;Aspergil­
lus, в большинстве A. fumigatus. В: других случаях, OHOV было связано-другими
разновидностями грибов;;таких, как: Candida- Alternaria, Bipolaris [143', 144]. В
ряде случаев;пусковым-фактором«для;роста грибков служат материалы, попав­
шие в пазуху при пломбировании моляров верхней челюсти, корни которых
выходили в синус. Эти структуры содержат цинк; и формальдегид;, которые
ускоряют процессы жизнедеятельности грибков [42, 95]. Согласно результатам
проведённого Ф.И. Шульманом (2001) исследования, прослеживается: тенден­
ция ежегодного увеличения количества- пациентов; с хроническим; верхнече­
люстным синуситом- (ХВЧС), обусловленным инородным телом: За последние
5 лет группа пациентов с данным; осложнением увеличилась в 7-.10;раз [65].
E.B;Agusti:H соавт. (2008) провели обследование и лечение 68 пациентов с од­
носторонним хроническим риносинуситом. У 11 из них найдено инородное те­
ло пазухи, в 10 случаев им оказался пломбировочный материал и 9 пациентам
провели его эндоназальное удаление, 2 - комбинированный доступ: расширение

.26
естественного соустья в среднем носовом ходе и вскрытие пазухи через перед­
нюю стенку верхней челюсти.
F. Legent и соавт. (1989) провели обследование 85 пациентов с хрониче­
ским синуситом, вызванным грибом рода Aspirgilus. У 80 рентгенологически
обнаружили инородное тело, появившиеся при выведении пломбировочного
материала через канал зуба. Этому способствовало не только близкое располо­
жение премоляров'и моляров к дну пазухи, но и несоблюдение правил эндодон-
тического лечения зубов ВЧ: работа без апекслокатора, погрешности в опреде­
лении длины корневого канала и*ошибочной интерпретации рентгенограмм [49,
107].

1.5.3 Клиническое значение аномалий полости носа

По мнению С.З. Пискунова (1993, 2000) наиболее разнообразно строение


крючковидного отростка: он может быть резко увеличен, выступать в просвет
среднего носового хода или приближаться вплотную к.решетчатой.булле и>бло­
кировать соустье лобной и верхнечелюстных пазух. При гипертрофии решетча­
той буллы происходит её смещение кпереди, тем, самым приводят к блокаде
естественных соустий. Аномально > изогнутая либо буллёзная-средняя-носовая
раковина, деформируя крючковидный отросток и решётчатый пузырёк, также
вызывают блокаду соустий, что приводит к развитию экссудативных форм си­
нусита. Гипоплазия анатомических структур латеральной стенки носа встреча­
ется, как правило, у пациентов с псевдокистами и антрохоанальными полипами
[39,42,43,110].
М. Danese и соавт. (1997) исследовали 112 КТ ОНП пациентов с хрониче­
ским синуситом (в данную группу не вошли пациенты с полипозным-синуси­
том, кистами пазух, одонтогенными и травматическими синуситами). Авторы
отметили влияние аномалий некоторых структур носа на развитие хроническо­
го синусита. Так, в 33% случаев обнаруживались шипы и гребни перегородки
носа, в 31% - отклонение крючковидного отростка, в 42% -изогнутая носовая

27
перегородка. В то же время авторы не нашли связь между развитием хрониче­
ского синусита и аномально изогнутой либо пневматизированной средней но­
совой раковиной, гипертрофией решётчатого пузырька (bulla etmoidalis), доба­
вочного соустья верхнечелюстной пазухи [84]. X. Liu, G. Zhang , G. Xu (1999)
нашли изменения ОМК у 81,14% пациентов с хроническим синуситом [110].

1.5.4 Кистозные образования пазух

Кисты ВЧП, как правило, бессимптомны, но становятся клинически зна­


чимыми, когда блокируют её дренажную функцию: КТ ОНП позволяет выявить
данную патологию [77,94].
Анализируя 1080 панорамных рентгенограмм, R.H. Allard и соавт. (1981)
выявили кисты у 8,7% обследованных [68]. N. Bhattacharyya (1999), изучив 410
КТ ОНП, обнаружил кисты в 12,4% случаев, половина из которых располага­
лась на нижней поверхности пазухи [77].
По данным. И.С. Гурьева, кисты околоносовых пазух составляют 3,9%
общей патологии ЛОР-стационаров и 2 1 % от общего числа* хронических пора­
жений ОНП. При этом поражение ВЧП превалирует и составляет 93, 3% [13].
Выделяют ретенционные, лимфангиэктатические и одонтогенные кисты
верхнечелюстной пазухи [42].
Псевдокисты (лимфангиоэктатические кисты) не содержат внутренней
эпителиальной выстилки и обнаруживаются в 7,3% случаев у пациентов перед
синус-лифтингом [121].
По данным литературы, патогенез риногенных кист изучен не до конца.
Так, по мнению Г.З.Пискунова и соавт. (2003), их образованию способствует
нарушение аэродинамики в полости, носа и пазухах [42]. По мнению других ав­
торов ретенционные кисты образуются в результате некроза, экссудации и ги­
персекреции желёз, что обусловлено воспалением слизистой оболочки верхне­
челюстной пазухи. Происходит закупорка выводных протоков и концевых от­
делов желёз некротическими массами. Их просвет заполняется густым содер-

28
жимым, растягивается и превращается в кисту [18]. Однако для возникновения
кист не достаточно лишь механической закупорки желёз. Главным фактором
является повреждение ресничек, продвигающих секрет из их протоков,[96]. По
мнению И;С. Гурьева (2004), образование ложных кист связано с прогрессиру­
ющей дезорганизацией соединительной ткани, проявляющейся мукоидным
набуханием, миксоматозом с последующим формированием дегенеративных и
лимфангиоэктатических полостей [13]1

Г.5;5 Полипозный риносинусит

Это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки; поло­


сти носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием полипов, их
рецидивирующим ростом. С гистологической точки зрения полип состоит из
поврежденного; нередко метаплазированного эпителия, расположенного на
утолщенной- базальной мембране, и отечной стромы, содержащей' небольшое
количество» желез; и сосудов и. практически лишенных нервных* окончаний,
©грома полипа состоит из.фибробластов, формирующих опорныйкаркас и кле­
точных элементов, основными из которых являются эозинофилы [30];
Полипозный риносинусит (ПРС) встречается, в основном, в старшей воз­
растной группе - от 41-70 лет (70, 5% случаев) [50].
На основе клинических наблюдений Г.З. Пискунов (2002) выделил пять
видов полипозного риносинусита:
1. ПРС вследствие нарушения аэродинамики полости носа и пазух;
2. ПРС как результат хронического гнойного воспаления слизистой
оболочки носаиоколоносовых пазух;
3. ПРС грибковой этиологии;
4. ПРС вследствие нарушения метаболизма арахидоновой кислоты
(входит в:"аспириновую" триаду).
5. Полипоз при муковисцедозе, синдроме Картагенера [37].

29
Для формирования носовых полипов необходимо сочетание двух факто­
ров - эндогенного и экзогенного.
Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС. Гистоморфологи-
ческий анализ ранней стадии формирования полипа показал, что эозинофилы
образуют купол над областью слизистой оболочки, в которой затем формирует­
ся псевдокиста, заполненная жидкостью, богатой белками плазмы [30]. Прове­
дено гистологическое исследование 147 биопсий пациентов с хроническим ри-
носинуситом, при этом клинически у 66 пациентов выявлен полипозный" рино-
синусит, среди* которых у 44 (66,7%) отмечена эозинофильная инфильтрация
слизистой оболочки.
На основании эндоскопических исследований полости носа И.Б. Солда-
тов (1997) выделяет 4 стадии распространения полипозного процесса:
1 - стойкий диффузный отёк слизистой оболочки в среднем носовом хо­
де;
2 - полипы, не выходящие за границы среднего носового хода;
3 - полипы, выходящие за границы среднего носового хода;
4 - наличие полипов в общем носовом ходе [53].
Следует отметить, что при обследовании' больных с риногенным* гаймо­
ритом более чем у половины пациентов выявлялись очаги одонтогенной ин­
фекции [3].

1.6 Консервативные и хирургические методы оперативного лечения


верхнечелюстных синуситов

В работах зарубежных ученых [131, 158] указывается, что примерно в 40-


45% случаев воспалительный процесс в параназальных синусах разрешается
самостоятельно. Задача врача-оториноларинголога состоит в том, чтобы помочь
остальным выздороветь. Поскольку ведущая роль в развитии воспалительного
процесса в околоносовых пазухах принадлежит вирусной инфекции и состоя­
нию остиомеатального комплекса, основными моментами в лечении синусита

30
является подавление бактериального воспаления и восстановление дренажной
функции соустий синусов. И все известные методы лечения острых и хрониче­
ских синуситов, от консервативных до хирургических, направлены на решение
данной проблемы.
Что касается острых синуситов, то в настоящее время существует боль­
шое количество методов, позволяющих получить позитивный результат. Во­
прос лишь в том; как это сделать в^максимально короткие сроки и с минималь­
ной травмой для*пациента. Каждому практикующему оториноларингологу хо­
рошо известно, что при остром синусите в большинстве случаев достаточно
назначения антибиотиков широкого спектра действия на срок от 7 до 10 дней,
назальных деконгенсантов и секретолитических препаратов [134]. Выбор анти­
биотика и методы его доставки в очаг поражения, определяются-, характером
микроорганизма, вызвавшего воспаление, и выраженностью процесса. Напри­
мер, системное применение' антибиотиков» при легкой форме синусита, когда
отсутствуют головные боли и лихорадка, не всегда оправдано, так как велик
риск развития побочных эффектов и сенсибилизации организма. Поэтому пред­
почтительно введение антибактериальных препаратов непосредственно на,сли­
зистую оболочку полости носа изоны остиомеатального комплекса [24].
Применение пероральных антигистаминных препаратов и топических
глюкокортикостероидов оправдано при сезонном и круглогодичном аллергиче­
ском рините [61]. Имеются публикации об эффективности топических глюко-
кортикостероидов при лечении острого риносинусита [117]. Вместе с тем, у ча­
сти пациентов необходимо применение методик, обеспечивающих активную
эвакуацию патологического секрета из пораженных синусов»и введение в них
лекарственных препаратов^ Самым распространенным методом является пунк-
ционный [44]. Этот метод позволяет эвакуировать секрет из пораженной -пазухи
путем промывания антисептическими растворами, ввести в пазуху раствор ан­
тибиотика, а при необходимости выполнить дренирование синуса для облегче­
ния последующих промываний. Однако, оставаясь до настоящего времени в ар­
сенале всех оториноларингологов, пункционный метод не лишен недостатков.
31
Во-первых, метод, травматичный. Во-вторых, пунктируя пазуху, врач воздей­
ствует только на один синус, в то время как в большинстве случаев мы имеем
дело с полисинуситом [59].
В связи с этим в 80-х годах XX века Г.И.Марковым и В.С.Козловым был
разработан ЯМИК-метод, который относится к разряду непункционных. Пре­
имущество метода состоит в том, что он позволяет удалять патологический
секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер
обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно в зону
остиомеатального комплекса и внутрь синусов [23].
К сожалению, консервативные методы лечения эффективны лишь при
неосложненных острых синуситах и при некоторых формах хронического вос­
паления околоносовых пазух. Наличие полипозного, полипозно-гнойного, ки-
стозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита является
показанием для хирургического лечения [26,28].
Вопрос хирургической санации верхнечелюстной пазухи впервые был
впервые освещен Highvjre в 1718 г., который считается её первооткрывателем.
Он предложил проводить вскрытие ВЧП для эвакуации гноя через лунку зуба
[55]. Caldwell (1893) и Luk (1897) независимо друг от друга предложили! «ради­
кальную гайморотомию, которая надолго осталась основным способом лечения
хронического синусита [33]. История хирургии пазух носа началась с 1886 года,
когда J.V. Miculitz сообщил об эндоназальной» фенестрации верхнечелюстной
пазухи. О недостатках радикальной гайморотомии, сообщали многие авторы
[5,6, 12]. Частые рецидивы, расстройства чувствительности, рубцовые и трофи­
ческие изменения слизистой оболочки пазухи - неполный список осложнений
данной операции. Начиная с 40-х годов XX века введён принцип щадящего от­
ношения к СО. Удалению подлежали лишь полипозно-изменные участки [9,26].
Следует отметить, что хотя есть ряд модификаций операции, целью которых
является снижение её травматичности и предупреждение послеоперационных
осложнений, частота неудовлетворительных результатов остается на уровне 30-
50% [9]. Основной причиной их неудачи является то, что не учитывается пато-
32
генез синусита, состояние внутриносовых структур и функций пазухи: дренаж­
ной и дыхательной, мукоцилиарного клиренса [5].
В 60-70-е годы XX века австрийский учёный W. Messerklinger (1972) про­
вёл с помощью эндоскопической техники исследования физиологии носа и
околоносовых пазух, выявил причины нарушения механизмов естественного
транспорта секрета. Поскольку именно эндоскопическая техника дала возмож­
ность атравматично исследовать эту область и проводить их коррекцию, то это
направление получило название "функциональная эндоскопическая хирургия
околоносовых пазух" (Functionar Endoscopic Sinus Surgery) [119]. Данный тер­
мин впервые использован Kennedy в 1985 году [104]. Хотя первоначально такое
вмешательство -проводилось только- при' риногенных процессах, однако их
успешное использование привело к расширению сферы применения. В после­
дующем развитие ринохирургических эндоскопических технологий шло быст­
рыми темпами, и в 90-е годы показания к операциям значительно расширились.
В литературе появился ряд публикаций посвященный, диагностике и лечению
травматических повреждений, одонтогенных воспалительных процессов и опу­
холевых заболеваний-верхнечелюстной пазухи, разработаны эндоскопические и
микрохирургические подходы к ней* [15, 19, 20, 28, 58, 85].
В хирургии верхнечелюстной пазухи отоларингологи используют два до­
ступа для лечения- различных патологических состояний. Тонким троакаром
возможна, пункция переднебоковой-стенки пазухи в, области fossa canina, либо
пазуха может быть открыта через средний носовой ход. Используя методику
первого варианта, очень удобно и прогнозируемо производить удаление кист,
инородных и грибковых тел пазухи [136]. Второй вариант позволяет щадяще
лечить экссудативное и. гиперпластическое воспаление пазухи путем расшире­
ния естественного соустья. Комбинированный подход используется для лече­
ния, к примеру, антрохоанальных полипов [26].
А.Р. Фех и Т.Г. Робустова (2001) предложили проводить эндоскопические
операции на ВЧП из трёх доступов: 1) со стороны бугра верхней челюсти; 2) со
стороны переднебоковой стенки; 3) через нижний носовой ход. По их мнению,
33
данный подход обладает атравматичностью, функциональностью и эстетично­
стью при лечении хронического полипозного синусита и образованиях пазухи
[60,46].
С П . Сысолятин и П.Г. Сысолятин (2005) описали 5 вариантов эндоско­
пических доступов в ВЧП: к трём выше описанным добавлены доступы: 4) че­
рез средний носовой ход; 5) через альвеолу зуба (при исходном наличии свища
или перфорации). При этом авторы отмечают, что доступы через нижний носо­
вой ход и бугор верхней челюсти не рациональны из-за травматичности и об­
щего неудобства [58].

Рисунок 3. КТ ОНП аксиальная проекция. Дефект переднебоковой стенки


верхнечелюстной пазухи после микрогайморотомии, отсутствует пневматиза-
ция верхнечелюстной пазухи.

Г.З. Пискунов и соавт. (2004) считают, что эндоназальный доступ оправ­


дан при удалении кист, расположенных на задненижнеи, верхней и латеральной
стенках верхнечелюстного синуса и составляющих примерно 70% всех кист
гайморовой пазухи. При поражении переднебоковой и медиальной стенок, эн­
доназальный доступ успешен лишь в половине случаев. В то же время, методи­
ка удаления кист через переднебоковую стенку имеет ряд недостатков таких,
как: отсутствие визуального контроля при захвате оболочки кисты, вдавлива-
34
ние костных отломков в просвет пазухи при пункции троакаром, что в послед­
ствии это может привести к локальному остеиту и вторичной невралгии, а де­
фект переднебоковой стенки затруднит проведение синус-лифтинга [42]. (Ри­
сунок 3).
Некоторые исследователи полагают, что кисту можно удалить под мест­
ной анестезией, перфорируя пазуху толстой иглой, через которую аспирируют
содержимое кисты. Собственно синус-лифтинг можно провести спустя 2-3 не­
дели [16].
Эндоскопическая техника выгодно отличается от микрохирургической,
так как позволяет проводить операции менее травматично при наличии визу­
ального контроля за операционным полем, анатомическими ориентирами и об­
разованиями на всех этапах проведения операции [63]. Наличие сменной угло­
вой оптики эндоскопа дает практически уникальную возможность видеть
структуры, расположенные вне продольной оптической оси микроскопа [1,8,15,
56,129].
В последнее время для минимизации травмы слизистой оболочки есте­
ственное соустье ВЧП'расширяют с помощью баллона, так называемая баллон­
ная синусотомия [130].
Хотя хирургическое вмешательство играет очень важную роль в лечении
синуситов, оно должно рассматриваться как дополнительный метод при лече­
нии воспалительных заболеваний околоносовых пазух [145].

1.7 Восстановление слизистой оболочки пазухи после функциональ­


ной эндоскопической хирургии

Несмотря на выше перечисленные возможности эндоскопической микро­


хирургии носа и околоносовых пазух, неизбежно формирование дефектов эпи­
телия СО. В послеоперационном периоде два процесса заживления раны кон­
курируют друг с другом: эпителизация и возникновение грануляций. Эпители-
зация - закрытие раны недифференцированным эпителием, который затем

35
дифференцируется в мерцательный. Грануляции возникают в местах замедлен­
ного заживления раны или на обширных участках открытой кости [21]. S.Y.
Fang (1994), обследовав 71 пациента с полипозным риносинуситом до и после
эндоскопической хирургии околоносовых пазух, выявил, что в 42% случаев
восстановление слизистой оболочки ВЧП происходило в течение 3 месяцев. По
мнению исследователя, в это время можно проводить контрольное КТ - иссле­
дование околоносовых пазух для,оценкигрезультата оперативного лечения5 [93].
Н:М; Huangiи: соавт. (2006) прооперировали 20 детей с хроническим;по­
липозным и отёчно-катаральным верхнечелюстным* синуситом: Было отмечено
более быстрое: восстановление слизистой (за 2 месяца) при отёчной форме си­
нусита по сравнению с полипозной (за 4 месяца) [98].
Г.З. Пискунов и соавт. (2004) с целью купирования послеоперационного
отека рекомендуют назначать кортикостероиды не только при полипозном ри-
носинусите, но ипри,катаральном;синусите или кистах пазухи. Положительный
результат эндоназальной операции лишь на 50% зависит от тщательности само­
го вмешательства, остальные 50% успеха - это следствие грамотного; ведения
послеоперационного периода врачом поликлиники ш добросовестного выпол-
ненияссамим пациентом данных ему рекомендаций [42].
HI Behrbohm и K.Sydow (1991) проводили исследование мукоциллиарно-
го транспорта у 22 пациентов после функциональной эндоскопической^ опера­
ции на околоносовых пазухах. В 56% случаев, отмечено -восстановление муко-
циллйарного транспорта в; течение 6 - 18 месяцев. У 7 пациентов с аллергиче­
ским синуситом этого не произошло [75].
S; Inanli и соавт. (2000) проводили исследование слизистой оболочки зад-
не-медиальной поверхности ВЧП у 24 пациентов после эндоназальных опера­
ций на ней по поводу хронического полисинусита с помощью электронных
сканирующего и трансмиссионного микроскопов. Авторы пришли к выводу,
что через 12 недель, происходит неполное восстановление мукоциллиарнои
функции и морфологической структуры слизистой оболочки, поэтому требует­
ся больше времени для полного восстановления; GO [99]. По мнению Т.Е. Пе-
36
лишенко (2005), дыхательная функция носа у больных с полисинуситом после
эндоскопических операций на околоносовых пазухах восстанавливается через 1
месяц, а мукоциллиарный транспорт полости носа в течение 6 месяцев [36].
W.T. Anselmo-Limaji соавт. (2007), исследуя гистологические изменения
слизистой оболочки у больных с хроническим риносинуситом после эндоско­
пической санации околоносовых пазух, пришли к выводу, что восстановление
слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, спустя год было неполное и пато­
логические изменения были более-выраженными у пациентов с явной клиниче­
ской картиной. Так было отмечено увеличение по сравнению с нормой количе­
ства бокаловидных клеток, уменьшение и нарушение строения» реснитчатых
клеток [72]. Эндоскопический контроль, компьютерная томография, передняя
риноманометрия, тест с метиленовым синим или сахарином дополняют резуль­
таты клинического наблюдения и дают возможность определить сроки восста­
новления слизистой оболочки полости носа у больных после эндоскопических
операций [35].
Таким образом, существует ряд состояний и заболеваний носа и околоно­
совых пазух, которые снижают потенциал естественного соустья - отёк.слизи-
стой оболочки, полипы в* области остеомеатального комплекса, его деформа­
ция, кисты, инородные и грибковые тела* верхнечелюстной пазухи. Кроме того,
при проведении синус-лифтинга транзиторное асептическое воспаление при
наличии одной-из выше указанной патологии может перейти В\гнойный воспа­
лительный процесс в верхнечелюстной пазухе.
Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух направ­
лена на восстановление потенциала естественного соустья верхнечелюстной
пазухи, однако, в, большинстве случаев мукоциллиарный транспорт восстанав­
ливается длительное время.
Остаётся нерешённым вопрос о показаниях к эндоназальным операциям у
пациентов, которым планируется синус-лифтинг и дентальная имплантация из-
за отсутствия КТ ОНП и эндоскопической диагностики полости, носа перед
операцией поднятия дна пазухи.
37
Так же не известно, в какие сроки возможно проведение синус-лифтинга
после эндоскопической санации пазух, так как слизистая оболочка после эндо­
скопических вмешательств на пазухах восстанавливается не сразу.

38
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ
БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДЫ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
2.1 Общая характеристика обследованных больных

Весь объем научной работы выполнялся в период с 2008 по 2010 гг. на


базе отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения
восстановительной «хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГУ «Центральный
Научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирур­
гии Росздрава», отделения общей и пластической реконструктивной'хирургии с
группой челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ГНИЦ Профилактической! медици­
ны Росздрава», а так же отделения оториноларингологии ФГУ «ЦКБ с поли­
клиникой УДП РФ».
В отделении клинической и экспериментальной имплантологии 183'паци­
ентам по поводу вторичной адентии и атрофии альвеолярного отростка^ прове­
дено 229 операций внутрикостной имплантации* с поднятием дна' верхнече­
люстной пазухи (46 пациентам выполнен двусторонний синус-лифтинг). Ос­
новной целью данной операции было получение достаточного объема костной
ткани в дистальных отделах верхней челюсти для установки внутрикостных
имплантатов, и в дальнейшем надежной фиксации несъемных конструкций с
опорой на эти имплантаты.
Возраст пациентов составил от 20 до 77 лет. Большинство из них (80,9%)
составили лица, занимающиеся активной трудовой деятельностью в возрасте от
30 до 59 лет.
Из 183 пациентов, 115 проведено отоларингологическое обследование,
включавшее в себя клинический осмотр, эндоскопическое исследование поло­
сти носа, рентгенологическое исследование (компьютерная томография верх­
ней челюсти с включением ОМК или КТ ОНП, ортопантомограмма) до и после
синус-лифтинга. Данные пациенты составили первую группу. При этом жен-

39
щин - 80, мужчин - 35 человек. Операция поднятия дна пазухи проведена слева
41, справа 41, с двух сторон 33 пациентам. Одномоментно синус-лифтинг и
операция внутрикостной имплантации осуществлена 60 пациентам, 55 пациен­
там проведена отсроченная дентальная имплантация.
Группу сравнения (вторая группа) составили 68 пациентов, которым ото-
риноларингологическое обследование не проводилось, однако этим пациентам
осуществлялось рентгенологическое исследование верхней челюсти, позво­
лившее оценить состояние верхнечелюстных пазух до синус-лифтинга и после
него. Возраст пациентов составил от 20 до 77 лет, из них 49 (72%) женщин и 19
(28%) мужчин. Распределение по возрасту и полу 1 и 2 групп пациентов пред­
ставлено в таблице 2 и рисунке 4.
Таблица 2
Распределение пациентов по полу и возрасту (п=183)
Воз­ 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и Всего
раст старше
f
1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр 2гр.
Муж­ 0 1 3 3 10 6 14 7 8 2 0 0 35 19
чины
Жен­ 4 3 11 6 24 19 30 15 9 5 2 1 80 49
щины
Всего 4 4 14 9 34 25 44 22 17 7 2 1 115 68

С целью создания схемы обследования и лечения пациентов^ патологией


носа и околоносовых пазух, которым планируется проведение синус-лифтинга
и дентальной имплантации все пациенты первой группы распределены^ на три
подгруппы.
В первую подгруппу включали пациентов, у которых отсутствовала пато­
логия носа и пазух или имелись изменения внутриносовых структур не потре­
бовавшие какого-либо лечения — 69 человек. Вторую подгруппу составили па­
циенты с патологией носа и околоносовых пазух, которым проведено консерва­
тивное лечение перед синус-лифтингом - 19 человек.

40
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и
старше
• мужчины "женщины
Рисунок 4. Распределение пациентов по полу и возрасту пациентов
исследуемой группы

Третью подгруппу - пациенты с патологией носа и околоносовых пазух,


которым проведена эндоназальная эндоскопическая санация околоносовых па­
зух - 27 человек. Во время оперативного лечения переднебоковая стенка пазухи
не травмировалась.
Также проведено обследование и лечение 16 пациентов с гнойным сину­
ситом, возникшим после синус-лифтинга и дентальной имплантации. Из них
четырем пациентам синус-лифтинг проведен в отделении клинической и экспе­
риментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»,
остальным 12 пациентам данное оперативное вмешательство на альвеолярном
отростке верхней челюсти выполнено в других стоматологических клиниках г.
Москвы.
Для каждого обследованного пациента нами была разработана тематиче­
ская карта с анкетными данными и схема дальнейшего динамического наблю­
дения для оценки результатов лечения.
Тематическая карта в себя включает:
• Анкетные данные фамилия, имя, отчество, возраст, номер телефона, но­
мер амбулаторной карты (номер истории болезни пациентов, которым

41
потребовалось хирургическое лечение в стационаре, дата госпитализа­
ции). Вид дефекта зубного ряда.
• Диагноз
• Жалобы
• Анамнез заболевания ЛОР органов
• Оториноларингологический осмотр
• Данные эндоскопического исследования полости носа
• Данные КТ околоносовых пазух
• Консервативное либо оперативное лечение пациентов с патологией око­
лоносовых пазух (наименование препаратов либо дата и вид операции)
• Данные осмотра и КТ околоносовых пазух после эндоскопической сана­
ции
• Дата синус-лифтинга и вид дентальной имплантации
• Данные осмотра и рентгенологического исследования после синус-
лифтинга и дентальной имплантации

2.2 Клинические и инструментальные методы обследования пациен­


тов

В отделении клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ


«ЦНИИС и ЧЛХ» пациенты с вторичной адентией проходили стандартное об­
следование, необходимое перед синус-лифтингом и дентальной имплантацией.

2.2.1 Клинический осмотр хирурга-стоматолога

Клиническое исследование полости рта включало в себя традиционные


методы, такие как: осмотр, пальпация, перкуссия и зондирование. Определя­
лись эстетические дефекты лица в связи с утратой зубов, состояние лимфатиче­
ских узлов лица и шеи, исследовалась функция височно-нижнечелюстного су­
става. При осмотре полости рта определяли вид прикуса, уровень гигиены. Пу-

42
тем зондирования и перкуссии оценивали состояние зубов и десен, определя­
лась окклюзия зубов. Основное внимание при обследовании полости рта уделя­
лось исследованию формы и степени атрофии альвеолярных отростков, длине
дефекта зубного ряда, необходимого восполнить имплантатами, расстоянию от
гребня альвеолярного отростка верхней челюсти до окклюзионной плоскости.
2.2.2 Рентгенологические методы исследования
2.2.2.1 Ортопантомография (ОПТГ)
ОПТГ выполнялась при помощи ортопантомографа ProScan фирмы
Planmeca (Финляндия). Напряжение на рентгеновской трубке в диапазоне 60-
70-кВ, силе тока 7-10мА, длительности экспозиции 10-12 с. (42 мкЗв)

2.2.2.2 Компьютерная томография верхней челюсти и околоносовых па­


зух
КТ верхней челюсти и ОНП проводили на компьютерном томографе ко­
нусного типа New Tom 3G (регистрационное удостоверение ФС №2005/1574 от
27.10.2005 по 27.10.2015г.) («QR», Италия)110 кВ ширина окна FOV=14*10 см
(Рисунок 5).

Рисунок 5. Аппарат Компьютерной томографии New Tom 3G

43
Для получения качественной и количественной оценки состояния альвео­
лярных отростков использовались реформаты дентальной КТ верхней челюсти.
Для оценки состояния верхнечелюстных пазух, ОМК, полости носа и других
пазух исходные данные обрабатывались в коронарные и аксиальные срезы КТ
верхней челюсти с захватом остиомеатального комплекса или КТ ОНП. Для об­
работки первичных данных КТ использовалась программа «Стандартный про-
смоторщик NNT New Tom». Примеры получаемых изображений представлены
на рисунке 6. Доза облучения - бОмкЗв.

Рисунок 6. Примеры КТ-изображений: а - дентальная КТ верхней челю­


сти; б - КТ верхней челюсти с включением ОМК (коронарная проекция); в - КТ
ОНП в коронарной проекции.

44
КТ ОНП выполнена 27 пациентам, которым потребовалось хирургиче­
ское лечение. Остальным - КТ верхней челюсти с включением ОМК. КТ ОНП
пациентам после эндоскопической риносинусохирургии проводили спустя 1,5
месяца после оперативного лечения, после окончательного стихания реактив­
ных явлений в полости носа и отсутствии отделяемого из пазух. Оценку состо­
яния околоносовых пазух в предоперационном и послеоперационном периодах
проводили, используя модифицированную шкалу V.J. Lund & D.W.Kennedy
(Таблица 3).
Таблица 3
Критерии оценки пневматизации околоносовых пазух по Lund & Kennedy
(1995).
Околоносовые пазухи Левая Правая
Верхнечелюстная 01234 04 2 3 4
Клиновидная 01234 0 1234
Лобная 01234 01234
Передние ячейки решетчатой кости 012 012
Задние ячейки решетчатой кости 012 012
Примечание.
0 - Полная пневматизация
1 - Утолщение слизистой до 5 мм
2 - Снижение пневматизации до 1/3 объема пазухи
3 - Снижение пневматизации до 2/3 объема пазухи
4 - Тотальное отсутствие пневматизации пазухи
2.2.3 Общеклиническое обследование

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, груп­


па крови, резус-фактор, исследование на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ выпол­
нялись всем пациентам. Электрокардиограмма, флюрогафия - при проведении
оперативного лечения под наркозом.

45
2.2.4 Клинический осмотр врача-отоларинголога

При осмотре полости носа обращалось внимание на ряд признаков: со­


стояние слизистой оболочки носа, наличие патологического отделяемого, со­
стояние нижних и средних носовых раковин, наличие деформации носовой пе­
регородки (гребень, шип, девиация), состояние слизистой оболочки глотки,
глоточной и язычной миндалин, состояние наружного слухового прохода и ба­
рабанных перепонок.

2.2.5 Эндоскопическое исследование полости носа

В нашей работе эндоскопическое исследование полости носа проводи­


лось с помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм, углом зрения 0° и 30°
фирмы «Азимут», «Rudolf». Исследование начинали без предварительной обра­
ботки полости носа сосудосуживающими или анестезирующими средствами.
Это давало возможность оценить состояние слизистой оболочки пациента. За­
тем проводилась анемизация полости носа раствором нафтизина.
Первый этап, до анемизации, ориентировочный панорамный^ обзор с по­
следующим продвижением эндоскопа по дну полости носа до хоаны и осмот­
ром устья евстахиевой трубы и носоглотки с клинически значимыми структу­
рами (например, аденоиды).
Вторым этапом, после анемизации, выполняется осмотр остиомеатально-
го комплекса, который включает в себя: передний конец средней носовой рако­
вины, крючковидный отросток, большой решетчатый пузырек и полулунную
щель. Оценивались состояние слизистой оболочки, изгиб и ширина переднего
конца средней носовой раковины, размеры крючковидного отростка. Учитыва­
лось наличие полипов в среднем носовом ходе.
Далее эндоскоп продвигали по ходу средней носовой раковины до верх­
него края хоаны. Осматривался сфено-этмоидальный карман, верхняя но­
совая раковина, обонятельная щель.

46
Детально оценить состояние среднего носового хода, а соответственно и
естественного соустья верхнечелюстной пазухи, скрытое за крючковидным от­
ростком, было возможно во время и после эндоназальной эндоскопической
операции.
Контрольное эндоскопическое исследование полости носа проводилось
на 7-8, 14-15, 21-22 и 30-32 сутки после эндоскопической операции, а также в
период динамического наблюдения после синус-лифтинга. Динамику восста­
новления слизистой оболочки полости носа после ФЭРСХ оценивали по моди­
фицированной шкале V.J.Lund & D.W.Kennedy (1995г.). Учитывались следую­
щие симптомы: отек, гиперемия, отделяемое. Отсутствие симптома-0 баллов,
умеренно выраженный симптом - 1 балл, симптом выражен-2 балла. Макси­
мальное суммарное количество баллов - 6.
2.2.6 Передняя активная риноманометрия
Для оценки носового дыхания у 22 пациентов 3 подгруппы нами исполь­
зовалась передняя активная риноманометрия. Исследование проводилось с по­
мощью риноманометра PC 300 фирмы «Atmos» (Германия), (Рисунок 7).

Рисунок 7. Риноманометр PC 300 фирмы «Atmos» (Германия)


Перед исследованием пациент находился в покое в течение 15 минут, ис­
ключался прием местных и общих медикаментов, влияющих на носовое дыха­
ние. Исследование проводилось в положении сидя, одна ноздря пациента за­
крывалась специальным поролоновым адаптером трех размеров, на лицо наде-
47
вали прозрачную маску, позволяющую следить за тем, чтобы рот во время ис­
следования был закрыт, а нос не деформировался. Пациенту предлагали сделать
5 спокойных дыханий рез нос. Важно, чтобы дыхание не было поверхностным,
и воздушная струя не приобретала ламинарный характер, и не было слишком
быстрым и сильным, так как тогда возрастает турбулентность воздушной струи.
Не соблюдение этих требований приводит к появлению погрешностей в изме­
рениях.
Исследования отображались на мониторе в виде параболической кривой в
полярной системе координат (рис.7). Результаты представлены в системе СИ
(давление в Па, поток в см в секунду). График делится на 4 квадранта. Справа
от оси X отображается вдох, слева - выдох. I и III квадранты - правая половина
носа, II и IV квадранты - левая половина (Рисунок 8).

EXPIRATIONV (cm7sec) INSPIRATION

ЮО f paaeal )

12

Рисунок 8. График риноманометрии (обозначения в тексте).


Прибор позволяет определять объемный поток отдельно для правой и ле­
вей половин носа, суммарный объемный поток (СОП), Сопротивление правой и
левой половин суммарное сопротивление (СС) вычисляется прибором автома­
тически по формуле R=AP/V. Для сравнительной оценки ПАР нами использо­
ваны данные ПАР контрольной группы здоровых лиц (п = 30) (таблица 4).

48
Таблица 4
Показатели передней активной риноманометрии у здоровых лиц
Суммарный Объемный Поток (см"7сек.) 675±204
3
Суммарное Сопротивление (Па/см /сек.) 0,22±0,09

ПАР позволяет всесторонне и объективно с помощью цифр и графиков


оценить состояние носового дыхания, определить, какая половина носа:дышит
лучше и на* сколько; соответствуют ли цифры СОП1 норме или ниже ее; имеет
ли место прирост ОГОв правоши.левой:половинах носа при увеличении давле­
ния или нет, насколько высоким является носовое сопротивление. Перядняя ак­
тивная риноманометрия выполнена 15 пациентам на 21-22 сутки после эндо­
скопической операции.
2.2.7 Исследование мукоциллиарного транспорта верхнечелюстной
пазухи

Исследование транспортной функции мерцательного *эпителия« верхнече­


люстной пазухи проводили после эндоскопической/операции спустя* 1,5 меся­
ца, когдабыла полная эпителизация краев;расширенного в результате операции
естественного соустья, отсутствовало отделяемое и корочки; а ; так,же спустя 1
месяц после синус-лифтинга.. Основой исследования была взята методика К.
Asai 2000. Пациент находился в положении сидя. Под контролем эндоскопа 30°
2,7мм гранула пищевого сахарина 30мг изогнутыми щипцами вводилась через
расширенное естественное отверстие в верхнечелюстную пазуху. Далее отме­
чалось время, через которое появлялся сладкий вкус во рту. Нормальные пока­
затели сахаринового теста 25-90 мин.

2.3 Методы хирургического лечения патологии носа и околоносовых


пазух

Для проведения хирургической санации пораженных пазух применялся


эндотрахеальный комбинированный наркоз с управляемой гипотонией и актив-

49
ной медикаментозной гемостатическои терапией для уменьшения кровотечения
и лучшей визуализации операционного поля. Так же использовалась местная
инфильтрационная анестезия раствором лидокаина 1% с адреналином 1:200000.

2.3.1 Методика эндоназальной эндоскопической операции на верхне­


челюстной пазухе
Операция выполнялась под контролем 0° эндоскопа, проводилась анесте­
зия на участке прикрепления средней носовой раковины и основания крючко-
видного отростка. Далее смещалась средняя носовая раковина к перегородке
носа, выполнялся полулунный разрез у основания крючковидного отростка.

Рисунок 9. Латеральная стенка носа, стрелками указаны крючковидный


отросток и естественное соустье
Отсеченный крючковидный отросток захватывался щипцами Блексли и
удалялся вращательными движениями. После этого обычно визуально или пу­
тем зондирования идентифицировалось естественное отверстие верхне­
челюстной пазухи, расположенное кпереди от решетчатой буллы. Осматрива­
лись средний носовой ход и решетчатая булла. Отверстие верхнечелюстной па­
зухи расширяли до 0,8 - 1,0 см в диаметре прямым и обратным выкусывателем
50
(Рисунок 9). При наличии дополнительного соустья его соединяли с естествен­
ным отверстием пазухи. Далее проводили смену эндоскопа на 30°, осматривали
верхнечелюстную пазух, при наличии грибкового тела или кисты их удаляли
изогнутыми щипцами. При наличии разрушенного зуба, его удаляли. Оро-
антральное соустье устраняли лоскутом со щеки. При необходимости, если
киста располагалась на медиальной стенке пазухи, либо ближе к переднебоко-
вой стенке, использовали 70° эндоскоп. Отечную, полипозно-измененную сли­
зистую оболочку не удаляли. Операцию заканчивали промыванием пазухи фи­
зиологическим раствором. Тампонада полости носа не проводилась, за исклю­
чением случаев симультанной септопластики или этмоидотомии, а так же для
остановки капиллярного кровотечения в послеоперационном периоде.
2.3.2 Методика эндоназальной эндоскопической операции на ячейках
решетчатой кости
Операцию выполняли под контролем 0° эндоскопа, начиная с анестезии
слизистой оболочки в типичных местах, далее проводили резекцию крючко-
видного отростка.

Рисунок 10. Латеральная стенка полости носа. Желтым цветом отмечены


переднебоковые ячейки решетчатой кости, зеленым - задние.

51
После удаления этого образования, осматривалась решетчатая булла, ко­
торая может быть гипертрофирована и закрывать доступ к естественному со­
устью верхнечелюстной пазухи, из нее могут выходить полипы. При наличии
патологии решетчатую буллу вскрывали, а её стенки удаляли щипцами Блекс-
ли. Если по данным компьютерной томографии имеется отсутствие пневмати-
зации в задней группе решетчатых пазух проводили перфорацию базальной
пластинки;средней носовой: раковины и: создавали-, единую полость в; среднем:
носовом ходе (Рисунок 10);

2.3.3 Эндоскопическая-задняяшижняя конхотомия

После анестезии-слизистой оболочки нижнешносовой раковины проводи­


ли* ее надламывание и смещение к боковошстенкеноса; далее проводилась би­
полярная коагуляция заднего конца нижней: носовой раковины и последующая
его резекция^ при: кровотечении, которое* иногда возникало после отсечения,
проводили контрольную коагуляцию.

2;314}Эндоскопическаяшодслизистая резекция перегородки носа

Показаниями 1дляжданной операции являются: наличие гребнешили!шипов


перегородки, наличие локального деформированного участка, например в обла­
сти носового клапана, выраженное утолщение передне-верхних отделов пере­
городки. В^ случае; если имеются ©-,. S-образные: девиации, смещение каудаль-
ного края четырехугольного хряща, сложные посттравматические деформации
проводится септопластика.
Операцию: выполняли под контролем 0° эндоскопа, проводили анестезию
слизистой оболочки* с обеих сторон в области- деформации перегородки; носа.
Далее следовал разрез скальпелем по вершине шипа, гребня; (Рисунок И а, б).
Отсос-распатером скелетировали участок перегородки в области деформации.
Затем искривленную часть сбивали долотом и удаляли прямыми щипцами
Блексли (Рисунок 1V в, г).

52:
Лоскуты слизистой оболочки сопоставляли. Вводили пластиковый стент,
который прижимали пальчиковым тампоном к перегородке.

Рисунок 11. Этапы эндоскопической подслизистой резекции перегородки


носа: а - анестезия слизистой оболочки; б - разрез по краю гребня перегородки
носа (указано стрелкой); в - отсос-распатером скелетирована перегородка носа;
г - щипцами Блексли удаляется искривленный участок перегородки носа.

Все вышеперечисленные оперативные вмешательства составляют метод


функциональной эндоскопической риносинусохирургии, который позволяет
восстановить аэродинамику полости носа и аэрацию околоносовых пазух.

53
2.3.5 Методика открытого синус-лифтинга

Под местной (проводниковой и инфильтрационной анестезией) Sol. Ultra-


caini - 1,8 проводили разрез по гребню альвеолярного отростка, два вертикаль­
ных разреза по краям разреза, выполненного по гребню. Широко отслаивали
слизисто-надкостничныи трапецевидный лоскут, и скелетировали переднюю и
боковую стенки верхней челюсти. Далее производили остеотомию боковой
стенки пазухи с формированием костного окна диаметром 2 - 2,5 см (Рисунок
12 а).

в г
Рисунок 12. Этапы проведения операции открытого синус-лифтинга: а - скелетирова-
на передняя и боковая стенки верхней челюсти, проведена остеотомия передней стенки; б -
сформировано ложе для костно-пластического материала; в - установлен дентальный им-
плантат и уложен костнопластический материал; г - операционная рана ушита викрилом 4,0.

54
При достижении подвижного сформированного фрагмента латеральной
стенки пазухи производили его ротацию вовнутрь одновременно с отслойкой
слизистой оболочки в области дна пазухи (Рисунок 12 б). Таким образом, со­
здавая новый уровень дна верхнечелюстной пазухи. Образовавшееся простран­
ство заполняли костнопластическим материалом. На область дефекта латераль­
ной стенки пазухи накладывали барьерную мембрану, лоскут возвращали на
место, операционную рану ушивали (Рисунок 12 в, г);
; Одномоментную имплантацию проводили при высоте костной;ткани- бо­
лее 4мм. Однако? если< не было; первичнош фиксации? имплантата; или высота
альвеолярного отростка верхней: челюсти была меньше 4мм; тогда применяли
отсроченную ^имплантацию через 6-8 месяцев после синус-лифтинга:
В качестве костнопластических материаловиспользовались материал Bio-
oss с плазмой обогащенной тромбоцитами, аутокостную ткань с ретромолярной
или подбородочной.области нижней челюсти.

2.4 Статистическая обработка результатов

Количественные переменные описывались следующими статистиками:


числом пациентов; средним арифметическим* значением- (М), стандартным от­
клонением-от среднего арифметического значения (8). Качественные перемен­
ные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами).
Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0Д)5.
Оценка различий между группами по долям пациентов проводилась при
помощи точного критерия Фишера для таблип/сопряженности.
Расчет выполнен: на. персональном компьютере с использованием прило­
жения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа данных Statistica
8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

55
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД СИНУС-
ЛИФТИНГОМ И ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

3.1 Результаты обследования 1 группы пациентов

Для-решения поставленных задач исследования на.базе отделения клини­


ческой и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» проведено
оториноларингологическое обследование 115 пациентов, которым выполнена
операция синус-лифтинг и дентальная имплантация! Все пациенты на основа­
нии обследования распределены на 3 подгруппы:
В первую подгруппу включали пациентов с отсутствием ЛОР патологии
и пациентов, у которых выявлены изменения в полости носа и околоносовых
пазухах (искривление носовой перегородки, пристеночно-гиперпластический
синусит), не потребовавших какого либо лечения перед синус-лифтингом - 69
человек.
Вторую подгруппу составили пациенты с патологией носа и околоносо-
вых пазух (аллергический ринит, катаральный ринит, гнойный верхнечелюст­
ной синусит), которым проведено консервативное лечение перед синус-
лифтингом - 19 человек.
Третья подгруппа — пациенты с патологией носа и околоносовых пазух,
которым потребовалось проведение эндоназальной эндоскопической санации
околоносовых пазух. При этом передняя и боковая стенки верхней челюсти не
травмировались -27 человек. Данную подгруппу составили пациенты с одонто-
генным гайморитом и сочетанной патологией носа и околоносовых пазух.
При первичной консультации проводился сбор общего и стоматологиче­
ского анамнеза, учитывались жалобы и пожелания пациентов, осматривалась
полость рта. Всех пациентов направляли на КТ верхней челюсти. В последую­
щем проводилась консультация оториноларинголога, эндоскопическое иссле-

56
дование полости носа и оценка компьютерной томографии верхней челюсти
или КТ околоносовых пазух.

3.1.1 Жалобы

При опросе жалоб со стороны ЛОР-органов пациенты, как правило, не


предъявляли. И только при детальной целенаправленной беседе выяснилось,
что пациенты жаловались на: периодическое или постоянное затруднение носо­
вого дыхания - 51(44,3%) человек, стекание патологического отделяемого в но­
соглотку - 33 (28,7%), снижение обоняния - 8 (6,9%), чувство тяжести в области
верхнечелюстной пазухи - 9 (7,8%) человек (Таблица 6, Рисунок 13).

Таблица 6
Жалобы пациентов первой группы (п=115)
Симптом Подгруппа (человек) Всего
1 2 3 115
периодическое или постоянное 7(6,1%) 19(16,5%) 25(21,7%) 51
затруднение носового дыхания (44,3%)
стекание патологического отде­ 4(3,5%) 12(10,4%) 17(14,8%) 33
ляемого в носоглотку (28,7%)
снижение обоняния 0 (0,0%) 2(1,7%) 6(5,2%) 8(6,9%)
чувство тяжести в области верх­ 0 (0,0%) 2(1,7%) 7(6,1%) 9(7,8%)
нечелюстной пазухи

Следует отметить, что в основном отделяемое из носа имело слизистый


характер, и только у двух пациентов 2 подгруппы и 5 пациентов 3 подгруппы
оно было гнойным. Интенсивных болей в области верхнечелюстных пазух ни
один пациент не отмечал. Распределение частоты жалоб пациентов на отдель­
ные симптомы заболевания по подгруппам представлено на рисунке 13.

57
затруднеништоллогическоагнижениечувство тяжести
носового отделяемое обоняния в области
дыхания в/челюстной
пазухи

Рисунок 13. Распространенность жалоб со стороны носа и околоносовых


пазух у пациентов 1 группы
3.1.2 Анамнез

При сборе анамнеза, аллергический ринит выявлен у 14 (12,2%) пациен­


тов, в основном он был вызван аллергической реакцией на клещей домашней
пыли, шерсть домашних животных либо пыльцу растений. Установлено, что в
10 случаях ранее проводилось консервативное лечение острого гнойного сину­
сита. Оперативное лечение хронического синусита проведено 5 пациентам, че­
тырем выполнена традиционная гаиморотомия через переднюю стенку верхней
челюсти, одному - эндоскопическая синусотомия (Таблица 7).
Таблица 7
Распределение анемнестических данных о патологии носа и ОНП по под­
группам (п=115)
Анамнез Под группа (человек) Всего
1 2 3 115
Аллергический ринит 0 14 0 14
Консервативное лечение 4 5 1 10
верхнечелюстного синусита
Операция на перегородке но­ 3 2 1 6
са и носовых раковинах
Операция на верхнечелюст­ 2 1 2 5
ных пазухах

58
Таким образом, осмотр и сбор анамнеза у пациентов исследуемой группы
показал наличие проблемы в полости носа.

3.1.3 Осмотр и эндоскопическое исследование полости носа


Эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух про­
водилось по выше описанной методике всем пациентам 1 (изучаемой) группы
перед синус-лифтингом. Интраоперационно и послеоперационно пациентам,
которым проведена эндоскопическая риносинусохирургия (3 подгруппа 1 груп­
пы). Детально изучить состояние слизистой оболочки в области ОМК возможно
было только у пациентов 3 подгруппы, так как смещение средней носовой ра­
ковины медиально достаточно болезненная процедура и возможна только во
время эндотрахеального наркоза, либо под местной инфильтрационной анесте­
зией. Патология полости носа и носоглотки, выявленная при эндоскопическом
осмотре представлена в таблице 8.
Таблица 8
Частота патологии полости носа, выявленная у пациентов при эндоскопи

ческом исследовании (п=115).

Патология Подгруппа Всего


115 че­
1 2 3 ловек

Полипы 0 (0,0 %) 0(0,0 %) 3(2,6%) 3(2,6%)

Искривление носовой перего­ 25(21,7%) 7(6,0%) 7(6,0%) 39(33,9%)


родки

Отек слизистой оболочки в об­ 0 (0,0 %) 19(16,5%) 17(14,8%) 36(31,3%)


ласти остиомеатального ком­
плекса

Аденоидные вегетации 1-2 ст. 1(0,9%) 0 (0,0 %) 1(0,9%) 2(0,9%)

Синехии полости носа 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1(0,9%) 1(0,9%)

Перфорация носовой перегород 1(0,9%) 0 (0,0 %) 0 (0,0%) 1(0,9%)


ки

59
Продолжение таблицы 8
деформация средней 12(10,4%) 3(2,6%) 4(3,5%) 19(16,5%)
носовой раковины
Патологическое отделяемое в 0 (0,0 %) 8(6,9%) 14(12,2%) 22(19,1%)
полости носа

Полипозный процесс в полости носа мы наблюдали только у пациентов 3


подгруппы. Искривление носовой перегородки имело различный характер:
шип, гребень, девиация (Рисунок 14 а, б). У одного пациента имелась перфора­
ция перегородки носа после ранее проведенной подслизистой резекции (Рису­
нок 14 в).

а б в

Рисунок 14. Деформации носовых перегородок: а - шип перегородки но­


са, травмирующий слизистую оболочку; б - девиация перегородки, которая
смещает среднюю носовую раковину; в - перфорация перегородки носа.
Так как отек слизистой оболочки носа в области остиомеатального ком­
плекса косвенно может затруднять дренажную функцию естественного соустья,
и быть причиной воспаления верхнечелюстной пазухи после синус-лифтинга,
для нас этот симптом являлся приоритетным. По нему мы распределили паци­
ентов на тех, кому необходимо проведение консервативного лечения перед
операцией поднятия дна пазухи. Отек слизистой оболочки в области остиоме­
атального комплекса был выявлен у 36 пациентов, что составило 31,3 %, 19
(16,5 %) из них потребовалось проведение консервативного лечения. У осталь-

60
ных 17 (14,8 %) пациентов по данным КТ отмечалось сочетание с патологией
верхнечелюстной пазухи, потребовавшей хирургического лечения.
Как уже отмечалось ранее, патологическое отделяемое, в основном, име­
ло слизистый характер и только у 2 пациентов второй подгруппы и 5 пациентов
третьей подгруппы имелось гнойное отделяемое в области среднего носового
хода. Несоответствие жалоб на патологическое отделяемое и данные получен­
ные при эндоскопическом исследовании, обусловлены постназальным синдро­
мом, при котором патологическое отделяемое формируется в задних отделах
носа и носоглотки, стекает в глотку, что сопровождается покашливанием в
ночные и утренние часы. Этот синдром может быть как эндоскопически пози­
тивным так и негативным.
Гипертрофия и пневматизация средней носовой раковины, как правило,
сочетались с искривлением носовой перегородки и были на стороне противопо­
ложной искривлению.

3.1.4 Результаты компьютерной томографии верхней челюсти.

Перед синус-лифтингом рекомендуется проводить КТ исследование, ко­


торое позволило бы оценить состояние не только верхнечелюстной пазухи, но и
ОМК и других пазух носа. Этим требованиям отвечают КТ ОНП и КТ верхней
челюсти с включением остиомеатального комплекса. Однако КТ ОНП не всегда
возможно провести из-за технических особенностей компьютерного томографа.
На таблице 9 представлена патология носа и околоносовых пазух по данным
КТ верхней челюсти с включением ОМК по подгруппам.

61
Таблица 9
Частота встречаемости патологии полости носа и околоносовых пазух,
выявленная у пациентов исследуемой группы по КТ верхней челюсти по под­
группам (п=115)
Патология Подгруппа всего

1 2 3

Искривление носовой перего­ 25(21,7%) 6(5,2 %) 7(6,1 %) 38(33,0 %)


родки
Патология средней носовой ра­ 12(10,4%) 3(2,6 %) 4(3,5 %) 19(16,5 %)
ковины
Инородное тело(пломбировоч­ 1 (0,9 %) 1 (0,9 %) 6 (5,2 %) 8(6,9 %)
ный материал)
Клетка Галлера 4(3,5 %) 1(0,9 %) 1(0,9 %) 6(5,2 %)
Снижение пневматизации ячеек 0(0,0 %) 2(1,7%) 6(5,2 %) 8(6,9 %)
решетчатой кости
Утолщение слизистой оболочки 23(17,4 %) 4(3,5 %) 3 (2,6 %) 30(20,1 %)
до вч пазухи 5 мм
Снижение пневматизации до 1/3 2(1,7%) 5(4,3 %) 5(4,3 %) 13(11,3%)
ВЧП
Снижение пневматизации до 2/3 0(0,0 %) 0(0,0 %) 18(15,6%) 18(15,6%)
ВЧП
Отсутствие пневматизации ВЧП 0(0,0 %) 2(1,7%) 9(7,8 %) 11(9,6%)

Установленное при осмотре и эндоскопическом исследовании полости


носа искривление носовой перегородки, было подтверждено при компьютер­
ном исследовании. Патологические изменения средней носовой раковины име­
ли место, в основном за счет наличия в ней клетки решетчатого лабиринта, что
было выявлено в 14(12,1 %) случаях. Парадоксальный изгиб средней носовой
раковины - в 5(4,3 %) случаях. Патология носовой перегородки, носовых рако­
вин приводит к нарушению правильной аэродинамики полости носа [42], что
способствует в дальнейшем развитию локального воспалительного процесса в
области остиомеатального комплекса.
Клетка Галлера (клетка решетчатого лабиринта, которая внедрилась в
верхнечелюстную пазуху) была выявлена у 6 (5,2 %) пациентов, это образова­
ние по данным литературы способствует развитию хронического
рецидивирующего синусита [146] (Рисунок 15 а).
62
Риногенные кисты на КТ ОНП имеют вид однородного мягкотканого па­
тологического образования с выпуклой поверхностью и широким основанием и
плотностью 20-40 Н. В нашем исследовании риногенная киста выявлена у 11
(9,5 %) человек, у одного с обеих сторон (Рисунок 15 6).
Определить какая киста - ретенционная или лимфангиоэктатическая по
КТ ОНП не представлялось возможным из-за одинаковой рентгенологической
плотности этих образований.

а б

Рисунок 15. Примеры патологий носа и околоносовых пазух, выявленных


у пациентов по КТ верхней челюсти: а - КТ ОНП: искривление носовой перего­
родки, пневматизированная средняя носовая раковина слева (1), гипоплазиро-
ванная справа (2), клетка Галлера справа (3), отек слизистой оболочки правой
верхнечелюстной пазухи; б - КТ ОНП: киста левой верхнечелюстной пазухи
(1), снижение пневматизации ячеек решетчатой кости и правой верхнечелюст­
ной пазухи (2).

Пломбировочный материал на КТ выглядит как гиперинтенсивная тень с


плотностью 600-700 Н. Подслизисто пломбировочный материал располагался у
4 (3,5 %) пациентов. В остальных 4 (3,5 %) случаях пломбировочный материал
находился в полости пазухи, вызывая грибковый синусит.
Толщина слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на КТ более 3 мм,
рассматривается как патологическое утолщение. Данные изменения носили ло-

63
кальный характер и располагались в области дна пазухи. Утолщение слизистой
оболочки верхнечелюстной пазухи в области дна от Змм до 1/3 объема пазухи,
выявлено у 40 пациентов, в основном у лиц старше 40 лет и связано, прежде
всего, с наличием длительно существовавшей хронической одонтогенной ин­
фекцией.
Снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи до 2/3 объема было у
18 пациентов с хроническим синуситом и полипозным риносинуситом третьей
подгруппы. Отсутствие пневматизации отмечено у 2 пациентов 2 подгруппы с
гнойным синуситом и 9 пациентов третьей подгруппы. В первом случае рент­
генологическая картина обусловлена отечной слизистой оболочкой и наличием
жидкости в пазухе, во втором - большими кистами, утолщенной, не редко по-
липозно-измененнои слизистой- оболочкой с экссудатом, а так же грибковыми
массами, которые были выявлены у пациентов с пломбировочным материалом,
расположенном в полости пазухи.
Костная перегородка верхнечелюстной пазухи выявлена у 26 (22,6%) па­
циентов. С двух сторон - 4 (3,5%). Наличие перегородки в верхнечелюстной
пазухе играет важную роль, при проведении синус-лифтинга, так как это обра­
зование может препятствовать формированию костного окна при проведении
синус-лифтинга, а так же быть причиной перфорации мембраны Шнейдера.

3:1.5 Анализ методов рентгенологического исследования

Нами проведена оценка информативности различных рентгенологических


методов исследования верхней челюсти и околоносовых пазух с точки зрения
информативности их применения перед синус-лифтингом у пациентов с атро­
фией альвеолярного отростка, которое представлено в таблице 10.

64
Таблица 10
Оценка информативности рентгенологического исследования носа и око-

лоносовых пазух
Признак Ортопанто- Денталь­ КТ верхней ктонп
мограмма ная КТ челюсти с
включением
ОМК
Состояние тканей + + нет нет
парадонта, перио-
донта
Высота альвеоляр­ + + При При соответ­
ного отростка соответствую­ ствующей об­
щей обработке работке +
+
Ширина альвеоляр­ нет + нет нет
ного отростка
Состояние слизи­ Только Только в + +
стой оболочки ВЧП пневмати- области
зация дна пазухи
Состояние других нет нет Кроме лоб­ Все пазухи
пазух ной
Деформация струк­ нет нет + +
тур ОМК, перего­
родки носа
Расположение ино­ нет Возможно + +
родного тела определить
(в полости пазухи, только в об­
ласти дна
подслизисто). пазухи
Костная перегород­ нет + + +
ка

По данным C.Buiter (1976) обычное рентгенологическое обследование


только в 73 % случаях устанавливает патологию слизистой оболочки верхнече­
люстной пазухи [79]. Дентальное КТ верхней челюсти, которое проводится в
большинстве стоматологических клиник позволяет получить достоверную ин­
формацию о высоте, толщине и качестве костной ткани альвеолярного отрост­
ка, тем самым определить лучший хирургический подход, рассчитав установку
имплантата (одномоментная или отсроченная) . В то же время дентальное КТ
выявляет патологию слизистой оболочки только в области дна пазухи, а также
65
наличие костных перегородок. Достоверную информацию о состоянии носа и
околоносовых пазухах, возможно получить только при проведении КТ ОНП.
КТ верхней челюсти с включением ОМК дает информацию обо всех пазухах,
кроме лобной. В то же время оценить состояние тканей парадонта и периодонта
возможно при соответствующей компьютерной обработке исходных данных
получаемых при проведении КТ верхней челюсти с включением ОМК. Учиты­
вая, тот факт, что КТ, проводимая на конусном томографе пациентам перед
дентальной имплантацией охватывает как верхнюю так и нижнюю челюсть,
ширина окна ( F O V = 1 4 * 1 0 C M ) не позволяет включать лобные пазухи. Этим объ­
ясняется невозможность проведения на конусном томографе исследования
нижней челюсти и КТ ОНП за один сеанс. Постпроцессорная обработка данных
КТ занимает до 60 мин. Таким образом, дополнительное исследование КТ ОНП
возможна только при повторном посещении.

Рисунок 16. Примеры полученных КТ-изображений: а - дентальное КТ,


видно, что верхняя часть гайморовой пазухи срезана; б - КТ верхней челюсти -
при незначительном отеке слизистой оболочки верхнечелюстных пазух имеют­
ся изменения в ячейках решетчатой кости, блокирующие естественное соустье
верхнечелюстной пазухи.

Вследствие этого оценку состояния полости носа и околоносовых пазух


за исключением лобной проводили по аксиальным и коронарным снимкам КТ

66
верхней челюсти с включением ОМК (Рисунок 16 а, б). В дальнейшем, помимо
КТ верхней челюсти пациентам, которым планировалась эндоскопическая опе­
рация на околоносовых пазухах, выполнялась КТ ОНП.

3.1.6 Передняя активная риноманометрия

Для оценки носового дыхания использовали ПАР, получаемую с помо­


щью риноманометра PC 300 фирмы «Atmos» по описанной во второй главе ме­
тодике с соблюдением всех требований.
Изучали суммарный объемный поток (СОП - F1.L+R) на цифрах давления
150 Па, суммарное сопротивление (CC-Res.L+R) при цифрах давления 150 Па.
При обследовании 22 пациентов 3 подгруппы получены следующие ре­
зультаты: у 3 пациентов показатели СОП были в пределах нормы, у остальных
19 они были снижены, у 12 СС в пределах нормы, у остальных 10 повышены
(Таблица 11).

Таблица 11
Результаты, полученные при проведении ПАР

СОП(см3/сек) 0-100 101-200 201-300 301- 401 и более


400
Количество 0 8 5 5 4
пациентов
СС(Па/см3/сек) 0,5 0,4-0,49 0,3-0,39 0,2-029 0,1-0,19
Количество 2 3 5 6 6
пациентов

Проведенное предоперационное оториноларингологическое обследование


пациентов с вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней
челюсти показало наличие патологии полости носа и околоносовых пазух у 85
человек (73,9%), из них у 65 (56,5 %) пациентов отмечены изменения со сторо­
ны слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, 27 (23,5%) потребовалось про­
ведение эндоскопической риносинусохирургии перед синус-лифтингом. Высо-
67
кая частота патологии носа и околоносовых пазух вероятнее всего обусловлена
с одной стороны тем, что хронический парадонтит и периодонтит зубов верх­
ней челюсти вызывает локальные изменения слизистой оболочки в области дна
верхнечелюстной пазухи, даже после утраты зубов. С другой стороны, хирурги
- имплантологи направляли на консультацию к врачу - оториноларингологу в
большинстве своем пациентов с отягощенным ЛОР-анамнезом или с изменени­
ями слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, выявленных при КТ верхней
челюсти.
3.2 Схема обследования и формирования показаний к консерватив­
ному и оперативному лечению пациентов перед синус-лифтингом*

Пациенты с вторичной'адентией и атрофией альвеолярного отростка, ко­


торым планируется синус-лифтинг и дентальная имплантация, на консультации
у врача-стоматолога как правило не предъявляют жалобы на» нарушение носо­
вого'дыхания, наличие отделяемого-из носа. Основным методом исследования
верхнечелюстной пазухи у стоматолога перед синус-лифтингом и дентальной
имплантацией является ортопантомограмма, в лучшем случае дентальная КТ,
которые не дают полного представления о состоянии носа и околоносовых па­
зухах пациента. Наибольшую диагностическую ценность имели ЛОР-осмотр,
эндоскопическое исследование полости носа. КТ верхней челюсти с включени­
ем ОМК и КТ ОНП давали полное представление о патологии полости носа и
околоносовых пазух, а так же подтверждали данные ранее проведенных иссле­
дований. Пациенты с отеком слизистой оболочки в области ОМК, обусловлен­
ным инфекционным, аллергическим ринитом, острым синуситом, нуждались в
консервативном лечении. Пациенты со сниженной пневматизацией более 1/3
верхнечелюстной пазухи нуждались в хирургической лечении перед синус-
лифтингом, так как поднятие слизистой оболочки при синус-лифтинге и усили­
вающийся послеоперационный отек могли блокировать естественное соустье
верхнечелюстной пазухи.

68 .
Показанием для проведения функциональной эндоскопической риноси-
нусохирургии явилась следующая патология: полипозный риносинусит, хрони­
ческий верхнечелюстной синусит, обусловленный инородным телом, наруше­
нием аэрации через естественное соустье, а так же кисты верхнечелюстной па­
зухи, которые выполняли более 1/3 объема пазухи. Показанием для проведения
операции на перегородке носа и носовых раковинах явились жалобы пациента
на затруднение носового дыхания, данные клинического осмотра и*КТ ОНП, а
так же данные ПАР. Схема обследования и лечения пациентов перед операцией
поднятия дна верхнечелюстной пазухи представлена в Приложении Б.
3.3 Анализ результатов обследования контрольной группы пациен­
тов перед синус-лифтингом, которым оториноларингологическое обследо­
вание не проводилось

Оториноларингологическое обследование перед синус-лифтингом не


проводилось 68 пациентам* так как врач-имплантолог не считал необходимым
проводить данное обследование.
При анализе КТ верхней челюсти пациентов, которым не проводилось
оториноларингологическое обследование, у 24 (35,2 %) пациентов выявили
следующую патологию носа и околоносовых пазух (Таблица 5).
Таблица 5
Патология носа и околоносовых пазух у пациентов перед синус -
лифтингом контрольной группы по данным'КТ верхней челюсти.

Вид патологии Количество<


пациентов
Искривление носовой перегородки 19 (27,9 %)
Утолщение слизистой оболочки в области дна 13(19,1 %)
верхнечелюстной пазухи от Змм до 1/3 объема пазухи
Пломбировочный материал верхнечелюстной пазухи, расположенный 1(1,4%)
подслизисто

Таким образом, у 19,1 % пациентов в группе сравнения патология верх­


нечелюстной пазухи носила локальный характер и имела, в основном утолще-
69
ние слизистой оболочки ВЧП. Оценка состояния остиомеатального комплекса
не проводилась.
После проведенной операции синус-лифтинга у троих пациентов возник
острый гнойный верхнечелюстной синусит, что составило - 4,4%.
Подробный анализ осложнений после синус-лифтинга и дентальной им­
плантации изложен в пятой главе.
Таким образом, проведенное комплексное оториноларингологическое об­
следование, включавшее эндоскопию полости носа и КТ верхней челюсти, поз­
волило выявить патологию остиомеатального комплекса и околоносовых пазух,
в том числе скрытую. Риноманометрия подтвердило наличие нарушений носо­
вого дыхания. Это дало возможность распределить пациентов на тех, кому
необходимо консервативное или хирургическое лечение перед синус-
лифтингом.

70
ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С
ПАТОЛОГИЕЙ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПЕРЕД
СИНУС-ЛИФТИНГОМ И ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ

Изучив клинические данные, данные эндоскопического и КТ исследова­


ния пациента, которому планируется дентальная имплантация с поднятием дна
верхнечелюстной пазухи, составлялся план лечения, индивидуальный для каж­
дого больного. Определялась тактика консервативного или хирургического ле­
чения пациентов с патологией носа и околоносовых пазух, сроки проведения
всех этапов.
Пациентам первой подгруппы (69 человек) после оториноларингологиче-
ского обследования, не выявив противопоказаний со стороны носа и околоно­
совых пазух (отсутствие отека, гиперемии и отделяемого в области, ОМК, пол­
ная пневматизация верхнечелюстной пазухи или её снижение до 1/3 пазухи)
проводили синус-лифтинг и дентальную имплантацию.

4.1 Консервативное лечение перед синус-лифтингом

У пациентов второй подгруппы (19 человек) при осмотре и эндоскопиче­


ском исследовании полости носа имелся отек слизистой оболочки носа, в том
числе и в области остиомеатального комплекса, обусловленный инфекцион­
ным, аллергическим ринитом, либо гнойным верхнечелюстным синуситом. В
связи, с этим данным пациентам проводили лечение, направленное на умень­
шение отека слизистой оболочки носа, ликвидацию очага инфекции (Таблица
12).
Учитывая большую вероятность послеоперационного блока естественно­
го соустья и развития синусита, 14 пациентам с аллергическим ринитом для
уменьшения воспаления и отека слизистой оболочки носа была назначена то­
пическая кортикостероидная терапия. Назонекс 2 дозы 2р/д или фликсоназе
1д(100мг)* 2р/д, десенсибилизирующая терапия кларитин 1т (10 мг) 1р/д в те-
71
ка,. Обратился в отделение клинической и экспериментальной имплантологии
ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, отсутствие
зубов на верхней челюсти. При оториноларингологическом обследовании па­
циент отмечал жалобы на умеренное затруднение носового дыхания, страдает
круглогодичным аллергическим ринитом, однако лечился эпизодически. При
осмотре и эндоскопическом исследовании полости носа отмечено, что слизи­
стая оболочка носа бледно-розовая, отечна, особенно в области средней носо­
вой раковины, отделяемое слизистое умеренное. На КТ ОНП имеется отек сли­
зистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи, а так же отек в области ОМК
справа. (Рисунок 17 а, б).

Рисунок 17. Пациент Т. 1945г.р. (до лечения): а - эндоскопическая карти­


на среднего носового хода: выраженный отек средней носовой раковины; б - КТ
ОНП: имеется отек слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи, сниже­
ние пневматизации ячеек решетчатой кости справа, а так же отек в области
ОМК справа.

Установлен диагноз: аллергический ринит, круглогодичная форма, хро­


нический пристеночный синусит. Пациенту в предоперационном периоде про­
ведена топическая кортикостероидная терапия (фликсоназе 100 мкг 2р/сутки в
каждую половину носа) в течение 1,5 месяцев. Отек слизистой оболочки носа и
верхнечелюстной пазухи уменьшился (Рис.18 а). В последующем выполнен
73
двусторонний синус-лифтинг. Послеоперационный период протекал гладко,
проводилась стандартное послеоперационное ведение. Через 6 месяцев
выполнена отсроченная дентальная имплантация в область 14, 16, 25, 26 зубов
(Рисунок 18 б).

Рисунок 18. Пациент Т. 1945 г.р. (после лечения): а - эндоскопическая


картина полости носа слева после консервативного лечения в предоперацион­
ном периоде; б - КТ ОНП после двустороннего синус-лифтинга

В эту же подгруппу вошли два пациента с гнойным синуситом, возник­


шим через некоторое время после удаления зуба. При этом пациенты не предъ­
являли жалоб на нарушение носового дыхания и боли со стороны верхнече­
люстной пазухи. При обследовании на КТ ОНП выявлено снижение пневмати-
зации верхнечелюстной пазухи. Этим пациентам проведено лечение пункциями
пораженной верхнечелюстной пазухи с промыванием физиологическим раство­
ром и введением в пазуху раствора клафорана 1,0 г на 5 мл физиологического
раствора. После 4 пункций отмечено отсутствие отделяемого из верхнечелюст­
ной пазухи. При контрольном КТ исследовании пневматизация околоносовых
пазух восстановлена.
Клинический пример. Пациентка И. 1949 г.р. а/к 55693 обратилась в от­
деление клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ с
жалобами на подвижность мостовидного протеза и болезненность в области зу­
ба 27. При рентгенологическом исследовании выявлен периодонтит в области
74
зуба 27 (Рисунок 19 а), в связи с чем, последний удален, так же удален мосто-
видный протез, предложено протезирование на дентальных имплантатах. При
выполнении КТ верхней челюсти выявлено тотальное снижение пневматизации
левой верхнечелюстной пазухи (Рисунок 19 б). Пациентка направлена на кон­
сультацию к врачу оториноларингологу. Во время клинического осмотра паци­
ентка отмечала жалобы на незначительное нарушение носового дыхания и дис­
комфорт в области левой верхнечелюстной пазухи. Во время эндоскопического
осмотра отмечены отек и гиперемия слизистой оболочки в области среднего
носового хода, скудное слизисто-гнойное отделяемое из-под средней носовой
раковины слева.

Рисунок 19. Пациентка И. 1949 г.р. до лечения: а - ортопантомограмма:


снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи (показано стрелкой); б - КТ
ОНП: снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатой ко­
сти слева.

При анализе рентгенологических снимков уже на ортопантомограмме


видно снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи (Рисунок 19 а).
После удаления зуба возникло обострение синусита. КТ ОНП подтвердило эти
данные (Рисунок 19 б). С лечебно-диагностической целью под местной анесте­
зией раствором лидокаина - 10%, аппликационно проведена пункция левой
верхнечелюстной пазухи, получен гной, пазуха промыта физиологическим рас­
твором, введен цефатоксим 1,0г. Всего выполнено 4 пункции, гнойный воспа-
75
лительный процесс ликвидирован. На контрольной КТ ОНП околоносовые па­
зухи пневатизированы, естественное соустье функционирует. Эндоскопическое
исследование полости носа не выявило какой либо патологии (Рисунок 20 а, б).

Рисунок 20. Пациентка И. 1949 г.р. после лечения верхнечелюстного си­


нусита пункционным методом: а - КТ ОНП пациентки И. 1949 г.р. все пазухи
пневматизированы; б - эндоскопическая картина общего носового хода, отек и
гиперемия слизистой оболочки отсутствуют.

Учитывая, что минимальная высота альвеолярного отростка слева состав­


ляет 6 мм, пациентке проведена дентальная имплантация в область 15, 16,17 с
поднятием дна верхнечелюстной пазухи слева (Рисунок 21 а, б).

Рисунок 21. Фото альвеолярного отростка пациентки И. 1949 г.р.: а -


сформировано костное окно и поднята слизистая оболочка дна верхнечелюст­
ной пазухи; б - установлено 3 имплантата Xive.
76
Послеоперационный период протекал гладко, проводилась стандартная
антибактериальная, противовоспалительная терапия. Эндоскопическое иссле­
дование полости носа показало отсутствие какого-либо воспалительного про­
цесса. При контрольном исследовании КТ ОНП - околоносовые пазухи пневма-
тизированы. Клинико-рентгенологическая картина остеоинтегрированных им-
плантатов представлена на рисунке 22.

Рисунок 22. КТ ОНП пациентки И. 1949 г.р. после дентальной импланта­


ции и синус-лифтинга: пневматизация верхнечелюстных пазух сохранена.

Таким образом, пациентам 2 подгруппы, которые не имели грубой пато­


логии носа и околоносовых пазух, назначалось консервативное лечение,
направленное на устранение отека слизистой оболочки в области остиоме­
атального комплекса или устранение гнойного процесса в верхнечелюстной па­
зухе. Это дало возможность восстановить функцию естественного соустья
верхнечелюстной пазухи, не прибегая к оперативному вмешательству в области
остиомеатального комплекса. После консервативного лечения всем пациентам
успешно выполнена дентальная имплантация с поднятием дна верхнечелюст­
ной пазухи.

77
4.2 Хирургическое лечение пациентов с патологией полости носа и
ОНП перед синус-лифтингом.

Пациенты 3 подгруппы (27 человек), нуждавшиеся в хирургическом ле­


чении патологии носа и околоносовых пазух перед синус-лифтингом, представ­
ляли самую сложную категорию больных. Лечение этих пациентов требовало
не только современного малоинвазивного эндоскопического подхода, который
не нарушал бы целостности передней и боковой стенки верхнечелюстной пазу­
хи, но и грамотного послеоперационного ведения, способствующего быстрому
восстановлению слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.
Пациентам 3 подгруппы в условиях операционной стационара проведена
эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе слева -12 (10,4 %), спра­
ва-10 (8,7 %), с обеих сторон - 5 (4,3 %) пациентам. Пребывание в стационаре
составило от 2 до 4 дней, средний койко/день равнялся 2,48.
Патология носа и околоносовых пазух носила сочетанный характер, что
потребовало применения различных по виду оперативных вмешательств (Таб­
лица 13).
Таблица 13
Патология полости носа и ОНП, потребовавшая хирургического лечения (п=27)

Патология Количество
пациентов

Гипертрофия нижних носовых раковин 20


Искривление носовой перегородки 7
Киста верхнечелюстной пазухи 11
Полипозный риносинусит 3
Хронический верхнечелюстной синусит, инородное тело 4
верхнечелюстной пазухи

78
Продолжение таблицы 13
Хронический верхнечелюстной синусит, оро-антральное со­ 2
устье

Хронический этмоидит 2

Хронический катаральный верхнечелюстной синусит 7

Помимо этого в зависимости от сопутствующей патологии полости носа


и околоносовых пазух и поставленных задач проведены следующие симультан­
ные операции: эндоскопическая конхотомия - 20, септопластика-7, устранение
оро-антрального соустья -2, двусторонняя этмоидотомия-4, односторонняя эт-
моидотомия -2, одномоментный синус-лифтинг- 4.(Рисунок 23).

одномоментные операции

• эндоскопическая конхотомия Ясептопластика

• устанение оро-антрального соустья • двусторонняя этмоидотомия

• односторонняя этмоидотомия • одномоментный синус-лифтинг

Рисунок 23. Перечень оперативных вмешательств в полости носа и око­


лоносовых пазухах
Следует отметить, что деление верхнечелюстного синусита на одонто-
генный и риногенныи условно, однако, имеются все же некоторые различия в

79
оперативных пособиях. При одонтогенном гайморите, который был выявлен у
семи пациентов, необходимо проведение эндоскопической операции на верхне­
челюстной! пазухе, заключающейся в резекции крючковидного отростка, рас­
ширении естественного соустья пазухи и удалении источника инфекции (плом­
бировочный материал, имплантаты, корни зубов).
У остальных 20 пациентов имело место сочетание патологии пазух с ис­
кривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, деформаци­
ей структур остиомеатальногс^ комплекса. Следует отметить, что деформация*
внутриносовых структур играет немаловажнуюфоль в формирование хрониче­
ского воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Данным пациентам
необходимо- проведение не только эндоскопической операции на верхнече­
люстной' пазухе, но и устранение деформации перегородки* носа, резекции зад­
них концов нижних носовых раковин для создания свободного носового дыха­
ния и правильной аэродинамики полости носа. Больным с полипозным синуси­
том или хроническим гаймороэтмоидитом дополнительно проводилась эндо­
скопическая этмоидотомия- (вскрытие передних и задних ячеек, решетчатой ко­
сти).

4.2.1 Эндоназальная эндоскопическая операция на верхнечелюстной"


пазухе

При обследовании'семи пациентов^ 3 подгруппы, был установлен диа­


гноз: хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Пациенты отмеча­
ли жалобы на скудные слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа, чув­
ство тяжести в области пораженной верхнечелюстной пазухи, затруднение но­
сового дыхания, обусловленное хроническим воспалительным процессом в па­
зухе. Из анамнеза выяснили, что шести пациентам проводилось эндодонтиче-
ское лечение зубов на верхней челюсти от 3 до 10 лет тому назад. На КТ ОНП у
4 пациентов выявлено инородное тело (пломбировочный материал) в верхнече­
люстной пазухе (Рисунок 24 а), у 2 пациентов пломбировочный материал рас­
полагался подслизисто, но изменения слизистой оболочки верхнечелюстной па-
80
зухи были, вероятно, обусловлены хроническим периодонтитом. По поводу
хронического гайморита одной пациентке из шести была выполнена гайморо-
томия доступом через переднюю стенку. Еще одной пациентке проведена ден­
тальная имплантация на верхней челюсти, которая осложнилась синуситом
(Рисунок 24 б). При осмотре и эндоскопическом исследовании был отмечен
отек и гиперемия слизистой оболочки в области среднего носового хода, слизи-
сто-гнойное отделяемое из под средней носовой раковины. Перегородка носа
по средней линии, нижние носовые раковины не увеличены. При осмотре поло­
сти рта оро-антральное соустье после удаления одного из установленных им-
плантатов.
При КТ исследовании ОНП у 5 пациентов выявлено тотальное снижение
пневматизации верхнечелюстной пазухи. У 2 пациентов утолщение слизистой
оболочки вследствие хронического периодонтита моляров верхней челюсти.

Рисунок 24. КТ ОНП - Хронический верхнечелюстной синусит слева,


обусловленный инородным телом: а - пломбировочный материал, б -
выведенный в полость пазухи имплантат.

Таким образом, данным пациентам выполнено 7 эндоскопических опера­


ций на верхнечелюстной пазухе. Произведена резекция крючковидного отрост­
ка, определено и расширено до 1,0 см в диаметре естественное соустье в сред­
нем носовом ходе. В одном случае удалено 2 имплантата, проникавших в пазу­
ху, в 2 случаях - причинные зубы, которые не подлежали восстановлению, про-

81
ведено 2 операции пластики оро-антрального соустья. В 4 случаях из пазухи
удален пломбировочный материал с грибковыми массами.
Клинический пример. Выписка из истории болезни пациенткт В. 1949
г.р. И/Б № 2900; которая обратилась в отделение клинической и эксперимен­
тальной имплантологии ЦНРШС и ЧЛХ с жалобами на отсутствие-зубов на
верхней челюсти в дистальном отделе слева, затрудненное пережевывание пи­
щи; В анамнезе отмечено лечение зубов верхнешчелюсти слева; затем( эти зубы
удалены 2 года назад. При осмотре полостирта*отсутствует жевательная группа
зубов слева; слизистая-оболочка розовая. Имеется выраженнаяштрофия;альвео­
лярного отростка. При отоларингологическом- осмотре имелись жалобы на
скудные слизисто-гнойные выделения из левой половины носа. Слизистая* обо­
лочка носа гиперемирована,. отечна; под средней носовой, раковиной- отмеча­
лось слизисто-гнойное отделяемое. Эндоскопическое исследование показало
выраженный отек слизистой оболочки в.области ОМК,гиперемию всех отделов
полостишоса, слизисто-гнойное отделяемое из-под средней носовошраковины,
спускающееся в, виде «дорожки» в носоглотку. Носоглотка свободна;, область
устий слуховых труб'без патологии (Рисунок 25 а).
При КТ исследовании; верхней, челюсти; выявлено тотальное снижение
пневматизации. левой' верхнечелюстной пазухи с наличием инородного тела
(пломбировочный; материал); Выраженная: атрофия альвеолярного отростка
верхней челюсти* слева до 2 мм (Рисунок 25 б)i -Установлен диагноз: хрониче­
ский одонтогенный верхнечелюстной синусит слева, инородное тело пазухи.
Частичная вторичная адентия; атрофия альвеолярного отростка верхней: челю­
сти слева..
Пациентке, соответственно разработанной? схеме, рекомендованошервым
этапом; проведение эндоскопической операции на верхнечелюстной; пазухе,
удаление инородного тела; Вторым этапом проведение синус-лифтинга; треть­
им - отсроченная дентальная имплантация через 6 месяцев с последующим
протезированием несъемной ортопедической конструкцией.

82
Рисунок 25. Пациентка В. 1950 г.р. до лечения: а - эндоскопическая кар­
тина среднего носового хода: отек и гиперемия средней носовой раковины, сли-
зисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе (эндоскоп 0°); б - КТ ОНП:
отсутствие пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, пломбировочный
материал выведенный в пазуху.

Рисунок 26. Клинический пример. Пациентка В. 1950 г.р.


Эндоскопическая картина полости носа слева: а - резекция крючковидного
отростка; б - удаление грибковых масс из пазухи.

Под ЭТН в условиях операционной стационара 03.12.2008 выполнена эн­


доскопическая операция на верхнечелюстной пазухе: резекция крючковидного
отростка, определено естественное соустье верхнечелюстной пазухи, которое
83
расширено до 1,0x1,0 см. В пазухе обнаружены замазкообразные грязно-
коричневые массы, которые удалены, слизистая оболочка гиперемирована, не­
значительно отечна, пазуха многократно промыта физ.раствором (Рисунок 26 а,
б). Пациентка выписана на вторые сутки после операции, под амбулаторное
наблюдение. Самостоятельно промывала полость носа препаратом «Аква-лор»,
закладывала в нос мазь «Левомеколь». Гистологическое исследование показало
наличие грибковых масс. (Рисунок 27).

Рисунок 27. Крупное грибковое тело с прилежащей гиперплазированной


слизистой оболочкой придаточной пазухи. PAS-реакция, х 100.

Какого-либо специфического лечения по поводу грибкового процесса не


проводилось, так как данная форма грибка является неинвазивной. Контроль­
ный эндоскопический осмотр, выполненный через 1 месяц после операции, по­
казал отсутствие реактивных явлений со стороны слизистой оболочки верхне­
челюстной пазухи и ее функционирующее естественное соустье. КТ ОНП, про­
веденная через 1,5 месяца показала полное восстановление пневматизации ле­
вой верхнечелюстной пазухи (Рисунок 28 а, б).
07.02. 2009 пациентке в условиях операционной отделения клинической и
экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ проведен левосторонний

84
синус-лифтинг с использованием костнопластического материала (Bio-oss). По­
слеоперационный период гладкий (Рисунок 29, 30).

Рисунок 28. Клинический пример. Пациентка В. 1950 г.р. после эндоско­


пической операции на верхнечелюстной пазухе слева: а - КТ ОНП пациентки; б
- эндоскопическая картина среднего носового хода, расширенное естественное
соустье верхнечелюстной пазухи (эндоскоп 30°).

Рисунок 29. Этапы синус-лифтинга у пациентки В. 1950 г.р.: а - сформи­


ровано костное окно и отслоена слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, б
- в образовавшееся пространство введен костнопластический материал.
20.08.2009 проведена установка дентальных имплантатов в область от­
сутствующих 24, 25, 26,27 зубов (Рисунок 31).

85
В последующем пациентке В. проведено протезирование несъемной ор­
топедической конструкцией.

в г
Рисунок 30. Этапы синус-лифтинга у пациентки В. 1950 г.р.: а - пленка из
обогащенной тромбоцитами плазмы уложена на костное окно, б - рана ушита
викрилом.

Рисунок 31. Ортопантомограмма пациентки В. 1950 г.р. после проведен­


ной операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи и дентальной импланта­
ции.
4.2.2 Эндоскопическая полисинусотомия с коррекцией внутриносо-
вых структур

Сочетанная патология носа и околоносовых пазух, потребовавшая хирур­


гического лечения, была выявлена у 20 (17,39%) пациентов.
Риногенная киста верхнечелюстной пазухи, диагностирована у 11 паци­
ентов, как правило, сочеталась с гипертрофией нижних носовых раковин. Трое
пациентов имели искривление носовой перегородки. Патология верхнечелюст­
ной пазухи с контралатеральной стороны была выявлена у 2 человек.
86
чение 1 месяца перед синус-лифтингом. Элиминация аллергена в большинстве
своем была невозможна по многим практическим и экономическим причинам.

Таблица 12
Распределение пациентов второй подгруппы по заболеванию носа и ОНП
(п=19)
Заболевание Количество Проводимое консервативное лечение

Аллергический ринит 14(73,7 %) Топическая кортикостероидная терапия,


(сезонный, круглогодичный) десинсибилизирующая терапия

Инфекционный, 3(15,8%) Топическая антибактериальнаяя, противовос­


катаральный ринит палительная терапия

Острый гнойный верхнече­ 2(10,5 %) Пункционный метод, противовоспалительная


люстной синусит терапия

После лечения при контрольном эндоскопическом осмотре было отмече­


но уменьшение или отсутствие слизистого отделяемого и отека слизистой обо­
лочки в области ОМК. Субъективно пациенты отмечали улучшение носового
дыхания.
Троим пациентам после клинического осмотра был заподозрен инфекци­
онный ринит, после проведения бактериологического посева из носа в двух
случаях была высеяна кишечная палочка, в одном золотистый стафилококк.
Проведен носовой душ Аква-марис 1д 3-4 р/д 1 месяц и топическая антибакте­
риальная терапия: Биопарокс 1д (0,125мг) 4 р/д интраназально 2 недели, поли-
декса 1д 3 р/д 2 недели интраназально. При повторном клиническом осмотре
отмечена положительная динамика: отсутствие гиперемии, отделяемого и отека
слизистой оболочки. Субъективно пациенты отмечали улучшение носового ды­
хания.
Всем пациентам второй подгруппы успешно проведен синус-лифтинг и
дентальная имплантация.
Клинический пример. Пациент Т. 1945 г.р. а/к № 0051210 с диагнозом
частичная вторичная адентия верхней челюсти, атрофия альвеолярного отрост-
72
Хронический верхнечелюстной синусит и этмоидит выявлен у 3 пациен­
тов. При эндоскопическом исследовании полости носа этих пациентов имелась
деформация структур остиомеатального комплекса: парадоксально-изогнутая
средняя носовая раковина, ее гипотрофия; гипертрофия крючковидного отрост­
ка и его заднее положение, которые обуславливали хронический воспалитель­
ный процесс в области среднего носового хода из-за нарушения аэрации* и дре­
нажной функции пазух. Двое имели искривление носовой перегородки.
Полипозный риносинусит выявлен у 3 пациентов, у двоих в сочетании с
искривлением носовой перегородки. Полипы не выходили за пределы средней
носовой раковины и в связи, с этим была установлена 2 степень полипозного
риносинусита у двоих пациентов, у одного напротив полипы блокировали об­
щие носовые ходы, то есть была 3-4 степень распространенности полипозного
процесса.
Все пациенты отмечали затруднение носового дыхания различной* степе­
ни, обусловленное гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, и
обструкцией среднего носового хода у больных с полипозным риносинуситом.
Клинический пример: Пациент Ш. 67 лет, а/к № 3889. Обратился в от­
деление имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на отсутствие зубов на
верхней челюсти, затруднение пережевывания пищи. При обследовании отме­
чены жалобы на незначительное затруднение носового дыхания справа. Объек­
тивно: слизистая оболочка полости носа умеренно гиперемирована справа, но­
совые раковины увеличены, носовая перегородка искривлена вправо, с наличи­
ем гребня. Эндоскопическое исследование полости носа выявило искривление
перегородки носа вправо, патологически изогнутую среднюю носовую ракови­
ну справа, сужение среднего носового хода, которая и послужила, по-
видимому, причиной полисинусита. Носоглотка свободна. На КТ ОНП снижена
пневматизация правых верхнечелюстной, клиновидной пазух, клеток решетча­
той кости. Пазухи левой половины носа и правая лобная воздушны. (Рисунок 32
а). Установлен диагноз: хронический правосторонний полисинусит, искривле­
ние носовой перегородки, гипертрофический ринит. После клинико-
87
лабораторного обследования и отсутствии противопоказаний в условиях опера­
ционной стационара ЦКБ 24.03.08 под эндотрахеальным комбинированным
обезболиванием произведена операция: эндоскопическая полисинусотомия
справа: естественное соустье верхнечелюстной пазухи расширено до 1,0 см в
диаметре в среднем носовом ходе, в пазухе скудное гнойное отделяемое, слизи­
стая оболочка утолщена с грануляциями, вскрыты ячейки решетчатой кости и
клиновидная пазуха справа, эндоскопическая септопластика, эндоскопическая
конхотомия задних концов нижних носовых раковин.

Рисунок 32. КТ ОНП пациента Ш. 67 лет а- до и б- после функциональ­


ной эндоскопической риносинусохирургии.
Послеоперационный период протекал гладко, проводились туалет поло­
сти носа, промывание верхнечелюстной пазухи через расширенное естествен­
ное соустье. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 4 сутки по­
сле операции. При обследовании через 1,5 месяца пациент жалоб не предъяв­
лял, носовое дыхание свободное, слизистая оболочка полости носа розовая, от­
деляемого нет. На КТ ОНП умеренно утолщена слизистая оболочка правой
верхнечелюстной пазухи, ячейки решетчатой кости воздушны (Рисунок 32 б).
Результат гистологическом исследовании № 4179: фрагменты слизистой обо­
лочки пазухи с выраженным хроническим воспалением (Рисунок 33).

88
Рисунок 33. Хронический гнойный синусит, очаги плоскоклеточной ме­
таплазии покровного эпителия, окраска гематоксилином и эозином, увеличение
х200
Пациенту 10.05.08 проведена операция поднятия дна пазухи с обеих сто­
рон с использованием материала Bio-oss 1,5 г с каждой стороны. Послеопера­
ционный период гладкий. Заживление первичным натяжением. Контрольный
эндоскопический осмотр после операции синус-лифтинга показал отсутствие
реактивных явлений со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и
ее функционирующее естественное соустье (Рисунок 34).

Средняя носовая раковина

Рисунок 34. Эндоскопическая картина среднего носового хода, расши­


ренное естественное соустье верхнечелюстной пазухи (эндоскоп 30°).
На контрольной КТ ОНП после синус-лифтинга отмечено полное отсут­
ствие воспалительных явлений со стороны верхнечелюстных пазух (Рисунок
89
35). Дентальная имплантация в области 12,14,15,16,22,24,26,27 системой им-
плантатов Bicon проведена 28.01.09 (Рисунок 36 а, б).

Рисунок 35. пациент ILL, 67лет: КТ верхней челюсти с включением ОМК


после синус-лифтинга.

Рисунок 36. Пациент Ш. 67 лет после дентальной имплантации на верх­


ней челюсти: а - ортопантомограммма; б - фотография полости рта и челюсти
после протезирования.
Таким образом, данной группе пациентов проведена не только эндоско­
пическая операция верхнечелюстной пазухи и её санация, а так же симультан­
ные оперативные вмешательства на структурах носа. Это позволило с одной
стороны восстановить носовое дыхание, с другой - создать условия для пра­
вильной аэродинамики полости носа, ликвидации хронического воспалитель­
ного процесса и восстановления слизистой оболочки околоносовых пазух.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. Рецидивы заболевания не
отмечались.

90
4.2.3 Одномоментное проведение эндоскопической синусотомии и си-
нус-лифтинга

С совершенствованием техники проведения эндоскопических операций у


нас возникла возможность проведения одномоментной эндоскопической сину­
сотомии и эндосокпически-ассистированного синус-лифтинга. Данная операция
выполнена троим пациентам с хроническим кистозным и одному с катараль­
ным синуситом; частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного от­
ростка верхней челюсти. Особенностью данной операции была возможность
наблюдать мобилизацию слизистой оболочки дна синуса со стороны верхнече­
люстной пазухи.

Рисунок 37. Пациентка В, 1946 г.р.: а - КТ ОНП: кистозное образование


левой верхнечелюстной пазухи, б - эндоскопическая картина среднего носового
хода, расширенное естественное соустье верхнечелюстной пазухи, момент уда­
ления кисты (эндоскоп 30°).
В качестве примера приводим историю болезни пациентки В. 1946 г.р.,
а/к 0013978-09, И.Б. № 1588, которая обратилась в отделение клинической и
экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ с жалобами на затруднен­
ное пережевывание пищи и неудовлетворенность полным съемным протезом, а
так же периодически затрудненное носовое дыхания больше слева. При отола­
рингологическом обследовании и эндоскопическом исследовании полости носа
выявлена гипертрофия нижних носовых раковин. На компьютерной томогра-

91
фии верхней челюсти отмечена атрофия костной ткани альвеолярного отростка
справа до 6 мм, слева до 3,5 мм. Так же выявлено кистозное образование, вы­
полняющее 2/3 левой верхнечелюстной пазухи. Установлен диагноз: полная
вторичная адентия верхней челюсти, атрофия альвеолярного отростка, киста
левой верхнечелюстной пазухи, гипертрофический ринит. (Рисунок 37 а).
Под ЭТН в условиях операционной стационара проведена: эндоскопиче­
ская эндоназальная операция на левой верхнечелюстной пазухе, естественное
соустье расширено до 1,0 см, оболочка кисты пазухи удалена, при этом выде­
лилась светлая желтоватая прозрачная жидкость (Рисунок 37 б), эндоскопиче­
ская конхотомия. Одномоментно проведен двусторонний синус-лифтинг, слева
- эндоскопически-ассистированный (Рисунок 38 а, б). Установлено 8 импланта-
тов Astra Tech равномерно по всей протяженности альвеолярного отростка
верхней челюсти для последующего изготовления несъемной ортопедической
конструкции. Послеоперационный период гладкий, проводилась антибактери­
альная противовоспалительная терапия, туалет полости носа, самостоятельно
пациент осуществлял носовой душ.

Рисунок 38. Пациентка В. 1946 г.р.: а - эндоскопическая картина слизи­


стой оболочки верхнечелюстной пазухи до синус-лифтинга (эндоскоп 70°), б -
после синус-лифтинга

Гистологическое исследование №4061001712 показало наличие ретенци-


онной кисты (Рисунок 39).

92
Риунок 39. Ретенционная киста слизистой оболочки гайморовой пазухи.
Окраска гематоксилином и эозином, х200

Пациентка выписана из стационара на вторые сутки после операции.


Реактивные явления в полости носа купированы на 28 день. Контрольная
компьютерная томография, проведенная через 1,5 месяца после операции
показала умеренный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
(Рисунок 40).

Рисунок 40. Пациентка В. 1946 г.р. через 1,5 месяца после операции: а -
КТ верхней челюсти; б - эндоскопическая картина среднего носового хода,
видно расширенное естественное соустье, заднюю поверхность верхнечелюст­
ной пазухи

93
В дальнейшем пациентке проведено протезирование на установленных
имплантатах с использованием несъемной ортопедической конструкцией.
Таким образом, данной группе больных выполнена эндоназальная эндо­
скопическая санация верхнечелюстной пазухи с одномоментным синус-
лифтингом с использованием жесткого эндоскопа, который дал возможность
контролировать мобилизацию шнейдеровской мембраны со стороны пазухи.
Это позволило сократить сроки реабилитации пациентов, не дожидаясь ликви­
дации реактивных явлений после эндоскопической санации пазух.
Малоинвазивное хирургическое вмешательство в полости носа и около-
носовых пазухах с применением эндоскопической техники позволило провести
патогенетическое лечение данных пациентов. При этом передняя и боковая
стенки верхнечелюстной пазухи не травмировались. Все пациенты отметили
улучшение носового дыхания, что так же сказалось на общем самочувствии. В
дальнейшем, не смотря на наличие утолщенной слизистой оболочки у некото­
рых пациентов, успешно проведена дентальная имплантация с поднятием дна
верхнечелюстной пазухи.

94
ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

5.1 Анализ результатов эндоскопического обследования пациентов в


послеоперационном периоде после эндоскопической риносинусохирургии

Сразу по завершении эндоназальной эндоскопической операции пятна-


дцати пациентам проведена тампонада полости' носа пальчиковым тампоном,
остальным двенадцати, ввиду отсутствия каких либо признаков кровотеченияи
проведения в ранний послеоперационный период гемостатической терапии,
тампонада полости носа не проводилась. С одной стороны это облегчало состо­
яние- пациента, так как он мог дышать носом, с другой - реактивные явления в
полости носа были несколько меньше.
Послеоперационный период мы разделили на три части: ранний, поздний,
период динамического наблюдения.
В ранний послеоперационный период до 7 дней наблюдения всем, паци­
ентам проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, еже­
дневно осуществлялся тщательный туалет полости носа, удалялись корочки,
налеты фибрина, в полости носа. После выписки из стационара в течение 3-4
недель пациентььнаходились.под амбулаторным наблюдением (поздний после­
операционный-период), каждые 2-3 дня приходили на осмотрг и туалет полости
носа. Пациентам с полипозным риносинуситом после эпителизации краев раны
в полости носа и стихания реактивных воспалительных явлений назначался
курс эндоназальной топической кортикостероидной терапии.
Ранний послеоперационный период. В первые сутки после оперативно­
го лечения больных беспокоили умеренные боли в области операции, затрудне­
ние носового дыхания, кровянистые выделения из.носа. Тампоны удалялись на
следующие сутки после операции. Ежедневно проводился туалет полости носа,
анемизация слизистой оболочки. После нормализации состояния пациент вы-

95
писывался под амбулаторное наблюдение. Средний койко/день в стационаре
составил 2,8 дня. После выписки из стационара пациент самостоятельно про­
мывал полость носа физиологическим раствором, для лучшего отхождения ко­
рочек и фибрина закладывал мазь «метилурацил» или «левомеколь» продолжа­
лась антибактериальная противовоспалительная терапия. Контрольное эндо­
скопическое исследование полости носа проводилось на 7-8, 14-15, 21-22 и 30-
32 сутки, а так же в период динамического наблюдения.
К 7 дню, уменьшался* отек нижних носовых раковин, пациент отмечал
улучшение носового дыхания* по сравнению с первыми сутками! после8 опера­
ции. В среднем носовом ходе имелся отек и гиперемия слизистой оболочки,
наличие геморрагического отделяемого и корок фибрина, которые прикрывали
расширенное естественное соустье (Рисунок 41а).
К 14 дню (поздний послеоперационный период) слизистая- оболочка в
среднем носовом^ходе становилась менее гиперемированной, уменьшалось ко­
личество геморрагических корок, однако отек слизистой- оболочки в области
среднего оперативного вмешательства сохранялся, края соустья были-частично
эпителизированы,-частично покрыты рыхлой грануляционной тканью; которая
легко кровоточила при^ прикосновении инструментом. Слизистая оболочка
верхнечелюстной пазухи, осмотренная через расширенное естественное со­
устье, имела' стекловидный отек (Рисунок 41 б). В общем носовом ходе слизи­
стая.оболочка.бледно-розовая, чистая, отделяемое слизистое, скудное.
К 21 дню в среднем носовом ходе отмечалось небольшое количество ко­
рочек, отсутствие или незначительные гиперемия и отек слизистой оболочки,
имелось слизистое отделяемое из пазухи через расширенное естественное со­
устье. При*осмотре оперированной пазухи регистрировалось уменьшение стек­
ловидного отека слизистой оболочки пазухи (Рисунок 42 а). Все пациенты от­
мечали улучшение носового дыхания.

96
Рисунок 41. Эндоскопическая картина среднего носового хода: а - на 7
сутки, б - на 14 сутки после эндоскопической операции отек слизистой оболоч­
ки ВЧП показан стрелкой.

а б
Рисунок 42. Эндоскопическая картина среднего носового хода: а.- на 21
сутки, б.- на 30 сутки после эндоскопической операции.

К 30 суткам края расширенного естественного соустья полностью эпите-


лизированы, как правило, без отека и гипермии, чистые или с незначительным
количеством фибриновых корок, имелось незначительное слизистое отделяемое
из пазухи. Слизистая оболочка задней стенки пазухи с незначительным отеком
или без него (Рисунок 42 б).

97
С этого момента пациентам с полипозным риносинуситом назначался
курс топической кортикостероидной терапии на 3 месяца.
Оценка результатов динамического эндоскопического исследования про­
водилась с использованием модифицированной шкалы V.J. Lund и D.W. Kenne­
dy [111]. Учитывались следующие эндоскопические симптомы: отек СО, отде­
ляемое, гиперемия СО до операции, на 7-8 день, 14-15 день, 21-22 день, 28-30
день. Отсутствие симптома-0 баллов, умеренно выраженный симптом - 1 балл,
симптом выражен-2 балла. Максимальное суммарное количество баллов - 6
(Таблица 14).

Таблица 14
Результаты динамического эндоскопического исследования с использо­
ванием модифицированной шкалы V.J. Lund и D.W. Kennedy (1995).
Период Баллы (количество человек)
наблюдения 0 1 2 3 4 5 6
До операции 8 4 2 2 4 1 6
7-8 сутки 0 0 0 0 0 11 16
14-15 0 0 0 0 14 9 4
сутки
21-22 0 0 14 9 2 2 0
сутки
28-30 8 12 5 2 0 0 0
сутки

На диаграмме представлено состояние слизистой оболочки ОМК выра­


женное в баллах до эндоскопической риносинусохирургии и на 28-30 сутки по­
сле хирургического вмешательства (Рис 43). После хирургического лечения че­
рез 1 месяц у пациентов преобладал незначительный отек слизистой оболочки в
области ОМК.

98
•о
•1
•2
D3
•4
•5
•6

до операции 28-30 сутки

Рисунок 43. Эндоскопическая картина ОМК в баллах у пациентов до и


после операции

Рисунок 44. Эндоскопическая картина среднего носового хода после опе­


рации: имеются синехии между средней носовой раковиной и латеральной
стенкой носа.

Средний балл эндоскопической картины ОМК до операции составил


2,63±2,34, к 28-30 суткам после эндоскопической риносинусохирургии он был
1,03±0,88, р<0,05.
Однако у 4 пациентов из-за не соблюдения рекомендаций по проведению
туалета полости носа в амбулаторном периоде возникли сращения (синехии)
между средней носовой раковиной и латеральной стенкой носа (Рисунок 44).

99
В то же время это состояние в полости носа не повлияло на восстановле­
ние пневматизации верхнечелюстной пазухи (Рисунок 45 а, б).

Рисунок 45. КТ ОНП пациента Г. 1954г.р. а/к 4032: а - до эндоскопиче­


ской санации левой верхнечелюстной пазухи; б - после проведенной операции.
Стрелкой указано расширенное естественное соустье

5.2 Результаты передней активной риноманометрии в послеопераци­


онном периоде

В задачи функциональной эндоскопической риносинусохирургии входит


устранение деформации перегородки носа, уменьшение гипертрофированных
носовых раковин, санация околоносовых пазух и профилактика воспалитель­
ных явлений в них. Все эти мероприятия направлены на создание свободного
носового дыхания и правильной аэродинамики в полости носа.
Методом объективной оценки эффективности эндоскопической риноси­
нусохирургии, проведенной пациентам 3 подгруппы с сочетанной патологией
носа и околоносовых пазух перед синус-лифтингом и дентальной имплантации
явилась передняя активная риноманометрия.
В основу анализа положены результаты ПАР 15 пациентов 3 подгруппы
до и после эндоскопической риносинусохирургии. Гипертрофический ринит
выявлен у четырех пациентов, вазомоторный ринит отмечен у одиннадцати па­
циентов, у пяти была выявлена деформация перегородки носа. Проведено 5

100
операций на перегородке носа и 15 эндоскопических операций на нижних носо­
вых раковинах.

Таблица 15
Результаты ПАР пациентов 3 подгруппы до и после эндоскопической
риносинусохирургии.
Показатели ПАР до ЭРСХ
3
Суммарный объемный поток (СОП), см /сек
норма 0-100 101-200 201-300 301-400 Более 400
675±204 0 7 4 2 2
Суммарное сопротивление (СС), Па/ см3/сек
норма 0,5 > 0,4-0,49 0,3-0,39 0,2-0,29 0,1-0,19
0,12±0,9 2 3 4 3 3
Показатели ПАР после ЭРСХ
Суммарный объемный поток (СОП), см3/сек
норма <400 401-500 501-600 601-700 701>
675±204 0 1 6 5 1
Суммарное сопротивление (СС), Па/ см3/сек
норма 0,15> 0,14 0,13 0,12 <0,11
0,12±0,9 0 6 2 2 4

В таблице 15 отражены показатели СОП и СС пациентов 3 подгруппы до


и после эндоскопической риносинусохирургии.
Ни у одного пациента СОП меньше 100 см /сек не было, у 7 пациентов
СОП был в пределах от 101 до 200см /сек, что говорит о резком снижении но­
сового дыхания, у двух пациентов носовое дыхание было в пределах нормы.

101
pv**«. ^ 1» зев Ir
FI.L
и .р
} I .1 »R
I i .1 /R
IncR
kes L
Res R
Pesl *R
«• • • •- • t i • •,

П о и : co»/«
Г г * * * : P%

ffli 1Й60 P»,ccr«/s


+ ± ЗЙ0 P*,oc«/« Hi Kid

Рисунок 46. График ПАР пациентки Н. 1945г.р. с искривлением носовой


перегородки, гипертрофическим ринитом кистой правой верхнечелюстной па­
зухи до операции.

7Ъ 136 зее И
\ I л 252 ' 404 5$~'
П .Р
Ft .1 »Р 230 40$ 56
F t . /Р
е . ^ 0.99 0.<*8
1- l i n e *
R#£ L
Ре* R 0.14
§
R*sl «R е
- • - 1 - 1 - 1 - • -# i ••
Vf*
» tow : ccm/s
P r * * * : P*

FB± 1000 P*,cc*/s


+ • 1И0 Pa,cc«»/s .^4L
Рисунок 47. График ПАР пациентки Н.1945г.р. после операции септопла-
стики и эндоскопической конхотомии, проведенной одномоментно с эндоско­
пической операцией на правой верхнечелюстной пазухе по поводу кисты.
102
Среднее статистическое значение СОП до операции составило 258,9±115,
СС 0,27±0,14. Результаты ПАР проведенной после операции на 21-25 сутки
свидетельствуют об увеличении суммарного объемного потока СОП 580±79 и
снижении суммарного сопротивления, которое составило СС 0,13±0,015, следо­
вательно, о восстановлении респираторной функции носа после проведенного
оперативного лечения (Рисунок 46, 47).
Соотнося результаты эндоскопического исследования полости носа и пе­
редней активной риноманометрии после ЭРСХ, следует отметить, что восста­
новление носового дыхания у пациента происходит быстрее, чем снижение ре­
активных явлений в среднем носовом ходе и в верхнечелюстной пазухе.

5.3 Результаты КТ ОНП после эндоскопической риносинусохирургии

КТ ОНП пациентам после эндоскопической риносинусохирургии прово­


дили спустя 1,5 месяца после оперативного лечения, после окончательного сти­
хания реактивных явлений в полости носа и отсутствии отделяемого из пазух.
По данным КТ ОНП у всех пациентов отчетливо* определялось расширенное в
результате операции естественное соустье в среднем носовом ходе. Полное
восстановление пневматизации или отек слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи до 5мм отмечен у 15 пациентов, у 9 пациентов патологические измене­
ния слизистой оболочки уменьшились ДО'1/3 пазухи, у 3 остались без измене­
ний (Рисунок 48). Это были пациенты с хроническим катаральным и полипоз-
ным риносинуситом. Однако утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи не помешало-проведению операции поднятия дна верхнечелюстной па­
зухи.
Оценку пневматизации околоносовых пазух после эндоскопической ри-
нохирургии проводили по модифицированной шкале Lund & Kennedy описан­
ной во второй главе. До эндоскопической операции средний балл составил
4,84±2,07, после 1,82±1,55. Изменение пневматизации было статистически знат
чимым (р < 0,05).
103
до операции после операции

• нормальная пневматизация • утолщение слизистой до 5 мм


D снижение пневматизации до 1/3 а снижение пневматизации до 2/3
• отсутствие пневматизации

Рисунок 48. Оценка КТ ОНП в баллах у пациентов до и после эндоскопи­


ческой риносинусохирургии (п=23).
В качестве клинического примера приводим историю болезни № 1009,
а/к № 15802 пациента П. 1945г.р. Пациент обратился в отделение клинической
и экспериментальной имплантологии с жалобами на отсутствие зубов в ди-
стальных отделах верхней челюсти, затрудненное пережевывание пищи. Паци­
ент не желал пользоваться съемным протезом на верхней челюсти.
При осмотре полости рта имеется отсутствие жевательной группы зубов,
атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистая оболочка бледно-
розовая.
Пациент отмечал жалобы на затруднение носового дыхания, стекание
слизи в носоглотку, чувство тяжести в области левой верхнечелюстной пазухи.
При отоларингологическом осмотре и эндоскопическом исследовании полости
носа слизистая оболочка розовая, умеренное слизистое отделяемое, перегород­
ка искривлена вправо с наличием шипа (Рисунок 49 а). Носовые раковины ги-

104
пертрофированы, с застойным синюшным оттенком, носоглотка свободна. При
КТ исследовании верхней челюсти выявлено снижение пневматизации левой и
утолщение слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи, искривление
носовой перегородки вправо, гипертрофия нижних носовых раковин (Рисунок
49 б). Установлен диагноз: частичная вторичная адентия верхней челюсти,
атрофия альвеолярного отростка, двусторонний хронический верхнечелюстной
синусит (катаральная форма), искривление носовой перегородки, хронический
гипертрофический ринит.
В связи с этим, первым этапом решено провести санацию околоносовых
пазух, вторым - внутрикостную имплантации с поднятием дна верхнечелюст­
ной пазухи с обеих сторон и последующим протезированием.
17.04.2009 под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях
операционной выполнена двусторонняя эндоскопическая синусотомия верхне­
челюстных пазух (естественные соустья в среднем носовом ходе расширены до
1,0 см в диаметре), эндоскопическая септопластика, эндоскопическая конхото-
мия.

Рисунок 49. Пациент П 1945 г.р.: а - эндоскопическая картина общего


носового хода- шип носовой перегородки; б - КТ ОНП: отек слизистой
оболочки правой верхнечелюстной пазухи, частичное снижение пневматизации
левой верхнечелюстной пазухи.

105
Пальчиковые тампоны из полости носа удалены на следующий день по­
сле операции, ежедневно проводились анемизация и туалет полости носа, паци­
ент выписан на 3 сутки после операции. В дальнейшем самостоятельно прово­
дил туалет полости носа раствором Аква-марис, закладывал мазь «Левомеколь»
в течение 3 недель.
Эндоскопическое исследование, проведенное через 1 месяц после опера­
ции показало, что расширенное в результате операции естественное соустье в
среднем носовом ходе слева эпителизировано, достаточных размеров, функци­

МП
онирует. Однако слизистая оболочка умеренно гипермирована, отечна, имеется
слизистое отделяемое из левой верхнечелюстной пазухи (Рисунок 50 а).

а б
Рисунок 50. Эндоскопическая картина среднего носового хода пациента
П. 1945г.р. после эндоскопической операции до (а) и после (б) промывания
верхнечелюстной пазухи.
Проведено промывание левой верхнечелюстной пазухи раствором анти­
биотика (всего 4 сеанса). Слизистые выделения прекратились (Рисунок 50 б).
КТ ОНП проведенной через 1,5 месяца после операции и промывания пазухи
показало, что размер расширенных в результате операции соустий верхнече­
люстных пазух достаточный, сохраняется отек слизистой оболочки (Рисунок 51
а). Риноманометрия, проведенная на 24 сутки после операции показала восста­
новление носового дыхания, несмотря на имеющийся отек и отделяемое из па­
зухи (Рисунок 51 б).

106
Press. 75 150 300 Ex $ if
FL.L 328 432 776
FUR 156 248 356 •;
Fi.L>R 476 680 П32
Fl.L/R 2.@5 1.74 2.17 , • ' w/ '"
nine!
FUncR
« 79 •••
58 43 :-.
s\ 1*""

Res l 0. 3 0.34 0.38 '. . ' • ' '

Res R 0.48 0.80 P.84 1'


ResL+R 8.J5 0.22 9.26 '
Ы-+-М +-H ! -i ;4~M-+ 1 1 M
Я
Flow : Gcm/г i
1
Press» Fa •>
• \

fflt 1809 P»fcc»/s


• + 100 ?k,GC*f$ dt Ш
а б
Рисунок 51. Пациент П. 1945 г.р.: а - КТ ОНП через 1,5 месяца после дву­
сторонней синусотомии, эндоскопической септопластики и конхотомии: сохра­
няется отек слизистой оболочки в обеих верхнечелюстных пазухах; б-график
риноманометрии, проведенной на 24 сутки после операции: носовое дыхание
восстановлено.

Не смотря на сохраняющийся отек слизистой оболочки в верхнечелюст­


ных пазухах, 01.09.09 под местной анестезией проведен двусторонний синус-
лифтинг с одномоментной установкой дентальных имплантатов в область от­
сутствующих 16, 15, 13, 12, 23, 24, 26 зубов. Во время проведения синус-
лифтинга слева возникла перфорация слизистой оболочки. В область перфора­
ции уложена мембрана Pep Gen. (Рисунок 52 а, б, в). В послеоперационном пе­
риоде пациент отмечал отек мягких тканей щеки с обеих сторон, незначитель­
ные кровянистые выделения из левой половины носа. Пациент самостоятельно
проводил носовой душ препаратами «Аква-марис» и «Биопарокс», в течение
недели осуществлялась антибактериальная, противовоспалительная терапия.
Геморрагические выделения прекратились на 5 день, отек мягких тканей щеки
уменьшился.

107
а б

в
Рисунок 52. Фотографии синус-лифтинга с одновременной установкой
дентальных имплантатов у пациента П. 1945 г.р.: а.- сформировано костное ок­
но и отслоена слизистая оболочка дна пазухи; б - перфорация слизистой обо­
лочки укрыта мембраной; в - установлены 3 имплантата Astra Tech в область
отсутствующих 23, 24, 26 зубов. Пространство между слизистой оболочкой и
альвеолярным отростком заполнено материалом «Bio-oss».
При обследовании пациента через 6 месяцев после синус-лифтинга и ден­
тальной имплантации слизистая оболочка носа розовая, отделяемого нет, носо­
вое дыхание свободное. Ортопантомограмма и КТ ОНП после синус-лифтинга
показали, что околоносовые пазухи пневматизированы, в левой верхнечелюст­
ной пазухе отек слизистой оболочки уменьшился (Рисунок 53 а, б). В дальней­
шем проведено протезирование несъемной ортопедической конструкцией.

108
Рисунок 53. Пациент П. 1945 г.р. через 6 месяцев после синус-лифтинга:
а.-ортопантомограмма; б - КТ ОНП.

По данным эндоскопического исследования полости носа, данным КТ


ОНП и ПАР функциональная эндоскопическая риносинусохирургия способ­
ствует восстановлению пневматизации околоносовых пазух, носового дыхания
и правильной аэродинамики полости носа. Синус-лифтинг и дентальная им­
плантация у пациентов с хирургической патологией носа и околоносовых пазух
возможна через 1,5 месяца после эндоназальной эндоскопической операции,
при условии отсутствия отделяемого из верхнечелюстной пазухи.

5.4 Результаты обследования пациентов после операции поднятия


дна верхнечелюстной пазухи

Обследовано 57 пациентов после операции синус-лифтинг. Ранний по­


слеоперационный период при проведении операции поднятия дна верхнече­
люстной пазухи в течении 3-5 суток сопровождался более чем в половине слу­
чаев болями, отеком мягких тканей щечной, подглазничной областей, незначи­
тельным повышением температуры, затруднением носового дыхания на сто­
роне операции, скудным геморрагическим отделяемым в носоглотку.
Первая подгруппа. Пациентам этой группы не проводилось какого-либо
лечения перед синус-лифтингом, ввиду отсутствия отека слизистой оболочки в

109
области остиомеатального комплекса и выраженного нарушения пневматиза-
ции верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатой кости. КТ верхней челюсти
или ортопантомограмма проведенная спустя 6 месяцев 15 пациентам после си-
нус-лифтинга не выявили каких-либо грубых изменений со стороны верхнече­
люстной пазухи. Только у одной пациентки было отмечено снижение пневма-
тизации правой верхнечелюстной пазухи, у которой возник острый гнойный
синусит на 10 сутки после синус-лифтинга. Данное осложнение подробно опи­
сано в подглаве 5.6.
Вторая подгруппа. Пациенты данной подгруппы этой подгруппы в пред­
операционном периоде проводилось консервативное лечение, направленное на
уменьшение отека слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса.
На фоне проводимого консервативного лечения у 8 пациентов отмечено
уменьшение отека не только в области средней носовой раковины, но и слизи­
стой оболочки верхнечелюстной пазухи (Таблица 16).
Таблица 16
Состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи пациентов 2
подгруппы до и после синус-лифтинга (п=15)
Состояние слизистой оболочки верхне­ До лечения После синус-
челюстной пазухи (человек) лифтинга (человек)
Нормальная пневматизация 7 11
Утолщение слизистой до 5 мм 4 3
Снижение пневматизации до 1/3 объема 4 1
Снижение пневматизации до 2/3 объема - -

Отсутствие пневматизации 2 -

Это было подтверждено КТ ОНП пациентов после синус-лифтинга (Ри­


сунок 54 а, б). Индекс пневматизации верхнечелюстной пазухи по модифици­
рованной шкале Lund & Kennedy у пациентов до консервативного лечения со­
ставил 1.17 ±1.29, после синус-лифтинга на фоне проведенного консервативно­
го лечения - 0,33±0.59, р<0,05.
ПО
Рисунок 54. КТ верхней челюсти пациента до и после синус-лифтинга: а -
до предоперационного консервативного лечения, отек СО показан стрелкой; б -
после проведенного двустороннего синус-лифтинга.
Таким образом, восстановление функции естественного соустья верхне­
челюстной пазухи дало возможность провести синус-лифтинг и дентальную
имплантацию пациентам с аллергическим и инфекционным ринитом, острым
синуситом.
Пациентам третьей подгруппы перед синус-лифтингом проведена функ­
циональная эндоскопическая риносинусохирургия, Изучена динамика восста­
новления пневматизации верхнечелюстной пазухи после эндоскопической ри-
носинусохирургии, а затем после синус-лифтинга (Таблица 17).
Таблица 17
Динамика пневматизации околоносовых пазух после эндоскопической
риносинусохирургии и после синус-лифтинга (п=23)
Состояние верхнечелюстной пазухи После эндоскопической После синус-
санации (человек) лифтинга (человек)
Нормальная пневматизация 5 13
Утолщение слизистой до 5 мм 10 8
Снижение пневматизации до 1/3 объема 9 4
Снижение пневматизации до 2/3 объема 3 2
Отсутствие пневматизации - -

111
Спустя 6 месяцев после проведения синус-лифтинга лишь у шести паци­
ентов сохранялся отек слизистой оболочки от 1/3 до 2/3 пазухи, у 21 - пневма-
тизация пазухи была восстановлена или имелся незначительный отек слизистой
оболочки до 5 мм. Четырем пациентам проведена эндоскопическая санация
околоносовых пазух с одномоментным синус-лифтингом, данные этих пациен­
тов представлены в таблице 18.
Несмотря на успешное проведение симультанных операций, вопрос об
одномоментной эндоскопической санации верхнечелюстного синуса и синус-
лифтинга с дентальной имплантацией требует дальнейшего изучения.
Таблица 18
Состояние пневматизации околоносовых пазух пациентов до и после од­
номоментного синус-лифтинга и санации околоносовых пазух
До операции После одномоментного
Состояние верхнечелюстной пазухи синус-лифтинга и эндо­
скопической риносину-
сохирургии
Нормальная пневматизация - 2

Утолщение слизистой до 5 мм - 1
Снижение пневматизации до 1/3 объ­ 1
ема
Снижение пневматизации до 2/3 объ­ 4
ема
Отсутствие пневматизации - —

Среднее значение пневматизации ОНП после эндоскопической санации


составило 1.82±1.55, после синус-лифтинга 1.08±1.44. Разница средних величин
пневматизации околоносовых пазух до и после синус-лифтинга оказалась ста­
тистически незначимой. Таким образом, период динамическогого наблюдения
и операция синус-лифтинг не повлияли на последующую пневматизацию око­
лоносовых пазух у пациентов 3 подгруппы.
112
5.5 Результаты исследования мукоциллиарного транспорта (сахари­
новый тест)
Исследование МЦТ осуществляли с помощью сахаринового теста по ме­
тодике К. Asai (2000), описанной во второй главе. Данное исследование прово­
дили после эндоназальной эндоскопической операции спустя 1,5 месяца и по­
сле синус-лифтинга спустя 1 месяц. Исследование проведено 12 пациентам 3
подгруппы. В результате исследования у 10 пациентов сахариновый тест рав­
нялся от 25 до 90 минут. У 2 пациентов с полипозным риносинуситом сахари­
новый тест был более 90 мин и приближался к 120 мин. После синус-лифтинга
отмечено незначительное улучшение показателей сахаринового теста. Резуль­
таты представлены на рисунке 55.

10-30 П31 -60 161 -90 • более 90

3
исунок 55. Показатели сахаринового теста у пациентов до и после синус-
лифтинга
Среднее значение сахаринового теста до операции синус-лифтинг соста­
вило 73,3±31,71, после операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи
69,16±31,67. Статистически значимых различий показателей сахаринового те­
ста до и после операции синус-лифтинг не выявлено (р > 0,05)

113
Таким образом, последующее динамическое наблюдение и операция си-
нус-лифтинг не оказывает какого-либо влияния на МЦТ слизистой оболочки
верхнечелюстной пазухи при нормальной функции естественного соустья.

5.6 Результаты обследования и лечения пациентов с синуситом, воз­


никшим после синус-лифтинга

С 2008 по 20 Юг в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» и ФГУ «ЦКБ с поликлиникой


УД Президента РФ» проведено лечение 16 пациентов с гнойным синуситом,
возникшим после синус-лифтинга и дентальной имплантации. Из первой (об­
следуемой) группы - один пациент, процент осложнений в этой группе составил
0,87%, трое - из второй группы (где не проводилось оториноларингологическое
обследование), в этой группе процент осложнений составил - 4,4%. Из других
стоматологических клиник - 12 пациентов (Рисунок 56).

120
100
80
60
40
20
0
контрольная исследуемая другие клиники
группа группа

• всего • осложнения

Рисунок 56. Распределение пациентов с гнойным синуситом после синус-


лифтинга.

При клиническом осмотре все пациенты предъявляли жалобы на зало­


женность носа болезненность в области верхнечелюстной пазухи, на которой
114
проводили вмешательство, гнойные выделения из соответствующей половины
носа различной интенсивности, как правило, умеренные или незначительные,
общее недомогание, головную боль и субфебрильную температуру. Как прави­
ло, эти жалобы возникали на 7-8 день после операции, когда больной прекра­
щал принимать антибиотики.
При осмотре полости носа и эндоскопическом исследовании пациентов
определялась следующая картина: гиперемия и отечность слизистой оболочки
той'половины носа, на стороне которой проводилась операция, синус-лифтинг
или дентальная имплантация. Выраженный, отек гиперемия средней носовой
раковины и гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
На КТ ОНП и ортопантомограмме определялось тотальное, реже частич­
ное снижение пневматизации пораженной верхнечелюстной пазухи с включе­
нием частиц высокой плотности, если костнопластический материал попадал в
пазуху, или имелись имплантаты, выведенные в пазуху. У троих больных име­
лось поражение передних ячеек решетчатой кости и лобной пазухи
Исследуя анамнез пациентов из других клиник, мы установили, что ни
один пациент перед оперативным вмешательством, не жаловался на нарушение
носового дыхания. Однако, проводя обследование пациентов и исследуярент-
генологические снимки черепа до операции поднятия дна верхнечелюстной па­
зухи, были выявлены возможные причины синусита после реконструктивной
операции на альвеолярном отростке. Данные причины представлены в таблице
19. Группа пациентов с патологией носа и околоносовых пазух включала в себя
по одному случаю утолщения слизистой верхнечелюстной пазухи и наличия
клетки Галлера, а также 2 случая искривления носовой перегородки, гипертро­
фии крючковидного-отростка, хронического синусита в анамнезе-2. Причина
воспаления.не выявлена .у 6 пациентов, возможно операция синус-лифтинг про­
ведена травматично, либо возникла перфорация слизистой оболочки, пазухи с
последующим развитием воспалительного процесса. Отсутствие предопераци­
онного КТ обследования околоносовых пазух у 10 пациентов не позволило
оценить детально состояние околоносовых пазух до синус-лифтинга.
115
Таблица 19
Возможные причины развития воспаления в верхнечелюстной пазухе по­
сле синус-лифтинга и дентальной имплантации (п=16)

Причина воспаления верхнечелюстной пазухи Количество


человек
Патология носа и околоносовых пазух (хронический эт- 4
моидит, наличие клеток Галлера, гипертрофия крючковид-
ного отростка
Баротравма 1
Выведение имплантатов в пазуху 3
Хронический периапикальный очаг инфекции 2
Причина не установлена 6

В результате микробиологического исследования микробная флора обна­


ружена у 15 больных, у одного больного роста микрофлоры в аэробных услови­
ях не обнаружено. Смешанная флора в отделяемом из верхнечелюстной пазухи
выявлена у 6 больных, мономикробная флора выявлена у 9 пациентов. Пре­
имущественной флорой высеваемой из верхнечелюстной пазухи больных с
верхнечелюстным синуситом после синус-лифтинга явились золотистый и эпи-
дермальный стафилококки, относящиеся к числу условно патогенных микроор­
ганизмов (Таблица 20).
Таблица 20
Чувствительность высеянной микрофлоры к отдельным антибиотикам
Enterococcus fae-
Staphylococcus

Staphylococcus

Streptococcus

Streptococcus

agglomerans
Enterobacter
gemoliticus
epidirmidis

eg
calis, spp

aerogens
viridans

Pantoea

.3
aureus

'C
<D
СЛ
ел
'3
z
Антибиотик/количество
8 3 2 1 2 1 3 2
человек
Амоксициллин/клавулоновая
0 0 0 0 + 0 0 +
кислота
Ампициллин 0 0 0 0 + + - +

116
Продолжение таблицы 20
Ванкомицин + + 0 0 + 0 0 0
Гентамицин + + 0 + +/- 0 + +
Клиндамицин + + + 0 + + 0
Норфлоксацин 0 0 0 0 - 0 + +
Оксациллин + + + + 0 + 0 0
Ко-тримаксазол 0 0 1+/1- 0 0 - 0 0
Пиметединовая кислота 0 0 0
, 0 0 0 + +
Левомицетин 0 0 0 + 0 о. 0 0,
Цефокситин + + 0 0 0 0 0 0'
Цефотаксим 0 0 0 0 0 0 + +
Ципрофлоксацин + + 0 + - 0 + 0
Эритромицин 7+/1- 2+/1- + + 0 + 0 0
Доксицинклин 0 0 + + + 0 0 0

Примечание: + чувствителен, - устойчив, 0-посев на среду с данным ан­


тибиотиком не проводился.

Лечение данных пациентов начиналось незамедлительно. Всех пациентов


в зависимости от плана лечения разделили на 2 группы.
Пациенты, с синуситом после синус-лифтинга, которым проведено кон­
сервативное лечение-9 (56,3 %) человек. Лечение данной группы пациентов
включало в себя: системную антибактериальную терапию, топические деконге-
станты (ксимелин, отривин и т.д.), пункции верхнечелюстных пазух с промы­
ванием физиологическим раствором и введением в полость пазухи раствора ан­
тибиотика потребовалось 12 (75 %) пациентам. Троим (18,7 %) пациентам по­
требовалось проведение ЯМИК процедуры, так как гнойный воспалительный
процесс распространялся на ячейки решетчатой кости-и лобную пазуху.
Пациенты с синуситом, которым потребовалось проведение эндоскопиче­
ской санации верхнечелюстной пазухи - семь (43,7 %) человек.
Показаниями для проведения хирургического лечения являлись:
- оро-антральный свищ;
- выведенные в пазуху имплантаты;
117
- свободно лежащий в пазухе костно-пластический материал;
- безуспешное консервативное лечение более 2 недель.
Так же как и предыдущей группе больных, всем семи пациентам перед
санирующей операцией проводилась системная антибактериальная терапия, то­
пические эндоназальные деконгестанты (ксимелин, отривин и т.д.), пункции
верхнечелюстных пазух с промыванием физиологическим раствором и введе­
нием в полость пазухи раствора антибиотика. Целью проводимого консерва­
тивного лечения явилось купирование гнойного процесса, уменьшение воспа­
лительных явлений в полости носа для облегчения в последующем работы хи­
рурга. Вторым этапом осуществлялось оперативное лечение - эндоскопическая
синусотомия, удаление инфицированного костнопластического материала, им-
плантатов, устранение свищевого хода в области альвеолярного отростка, лече­
ние, которое проводилось пациентам с синуситом, возникшим после синус -
лифтинга представлено на диаграмме (Рис.57).

• антибактериальная терапия
• пункции ВЧП
• ЯМИК
• эндоскопическая гайморотомия
• удаление костнопластического материала
• удаление имплантатов
• устранение оро-антрального соустья

Рисунок 57. Лечение пациентов с синуситом после синус-лифтинга

118
После проведенного лечения 10 (62,5 %) пациентам успешно проведено
протезирование на дентальных имплантатах, остальным шести восстановление
дефектов зубных рядов выполнено с помощью традиционных методов протези­
рования.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример:
Пациент Г. 1942 г.р. а/к № 216856, И.Б. № 0527 обратился с ФГУ
«ЦНИИС И ЧЛХ» с жалобами на умеренную болезненность в области правой
верхнечелюстной пазухи, нарушение носового дыхания справа, гнойные выде­
ления из правой половины носа, головную боль, субфебрильную температуру.
Из анамнеза: пациенту в частной клинике 23.12.2007 с целью дальнейшей ден­
тальной имплантации проведен двусторонний синус-лифтинг, через неделю по­
сле операции отметил слизисто-гнойные выделения из правой половины носа,
несмотря на проводимую антибактериальную, противовоспалительную тера­
пию, применение сосудосуживающих капель в нос, пациент отмечал ухудше­
ние состояния, гнойные выделения сохранялись, присоединилась головная
боль, субфебрильная температура. В анамнезе пациент страдает хроническим
синуситом, несколько раз проводились пункции верхнечелюстной пазухи. При
осмотре полости носа отмечена гиперемия и отек слизистой оболочки больше
справа, слизисто-гнойные выделения из-под средней носовой раковины (Рису­
нок 58), искривление носовой перегородки влево.

Гнойное отделяемое

Рисунок 58. Пациент Г. 1942 г.р. Эндоскопическая картина правой поло­


вины полости носа - гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
119
В полости рта отек, гиперемия слизистой оболочки и свищевой ход в об­
ласти альвеолярного отростка справа в проекции формирования костного окна.
На КТ ОНП тотальное снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазу­
хи, передних ячеек решетчатой кости справа, остальные пазухи воздушны, ис­
кривление носовой перегородки (Рисунок 59 а, б). Установлен диагноз: острый
гнойный верхнечелюстной синусит, этмоидит справа, искривление носовой пе­
регородки, оро-антральный свищ. Состояние после двустороннего синус-
лифтинга.

Рисунок 59. Пациент Г. 1942 г.р. Синусит после синус-лифтинга: а - КТ


ОНП; б.- фото полости рта.

Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи, получен гной и ча­


стички костнопластического материала. Пазуха промыта физиологическим рас­
твором, введен цефазолин 1,0 г. После стихания острого гнойного воспалитель­
ного процесса 19.02.2008 в условиях операционной стационара под эндотрахе-
альным комбинированным наркозом проведена эндоскопическая операция на
правой верхнечелюстной пазухе. Естественное соустье правой верхнечелюст­
ной пазухи расширено до 1,0 в диаметре, так же проведено удаление костно­
пластического материала и устранение оро-антрального сообщения лоскутом со
щеки.
Устранение деформации перегородки носа не проводилось из-за эпизода
мерцательной аритмии во время операции. Послеоперационный период глад-
120
кий, синусовый ритм восстановился, проводилась антибактериальная, противо­
воспалительная терапия, туалет полости носа, обработка линии швов в полости
рта. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после опера­
ции под наблюдение отоларинголога и кардиолога. В дальнейшем во время ам­
булаторного наблюдения также осуществлялся туалет полости носа, швы в по­
лости рта удалены на 10-12 сутки. При обследовании через 1,5 месяца пациент
жалоб не предъявлял, носовое дыхание свободное, слизистая оболочка полости
носа розовая, отделяемого нет. На КТ ОНП слизистая оболочка правой верхне­
челюстной пазухи не утолщена, ячейки решетчатой кости пневматизированы
(Рисунок 60 а). Контрольный эндоскопический осмотр после операции показал
отсутствие реактивных явлений со стороны слизистой оболочки верхнечелюст­
ной пазухи и ее функционирующее естественное соустье (Рисунок 60 б).

Рисунок 60. Пациент Г. 1942 г.р. после эндоскопической синусотоми:


а - КТ ОНП; б - эндоскопическая картина среднего носового хода.

При контрольном осмотре через 1 год пациент жалоб не предъявлял,


расширенное в результате операции естественное соустье в среднем носовом
ходе функционирует, слизистая оболочка пазухи не утолщена.
У троих пациентов с синуситом ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росздрава»,
контрольной группы, которым не проводилось оториноларингологического
обследования отсутствовала патология со стороны слизистой оболочки
121
верхнечелюстной пазухи. Возможно поэтому хирург не рекомендовал
обследование полости носа у врача отоларинголога.
В качестве примера приводим историю болезни Пациентки С. 1982 г.р.
а/к № 39355 с диагнозом вторичная адентия зуба 25, атрофия альвеолярного
отростка верхней челюсти. 24.03.09 проведен синус-лифтинг слева с
одномоментной дентальной имплантацией в область отсутствующего зуба 25.
Спустя неделю после операции пациентка отметила гнойные выделения
из левой половины носа, болезненность в проекции левой верхнечелюстной
пазухи. При осмотре: гипермия и отек слизистой оболочки носа, гнойное
отделяемое из под среденей носовой раковины. На ортопантомограмме
снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи (Рисунок 61).

Рисунок 61. Ортопантомограмма пациентки С. 1982г.р.: острый гнойный


верхнечелюстной синусит. Стрелкой отмечено снижение пневматизации левой
верхнечелюстной пазухи.

Выясняя причину синусита, возникшего после вмешательства на


альвеолярном отростке, мы обратили внимание на наличие небольшой клетки
Галлера (Рисунок 62). По данным литературы наличие данного образования
способствует развитию хронического рецидивирующего синусита [146].

122
Рисунок 62. Пациентка С. 1982г.р. КТ верхней челюсти. Клетка Галлера
показана стрелкой.

Пациенке проведено лечение пункциями остного гнойного


левостороннего верхнечелюстного синусита. Гнойный воспалительный процесс
в левой верхнечелюстной пазухе ликвидирован. На контрольной
ортопантомограмме верхнечелюстные пазухи пневматизированы (Рисунок 63).

ШЧ Щ" ^Ч f


Лш*

Рисунок
п63. Пациентка С.
Ш^^^^^л

1982г.р.
• \ , ,

Ортопантомограмма:
»\ •

верхнечелюстные пазухи пневматизированы.

В дальнейшем проведено протезирование. В настоящий момент каких


либо жалоб со стороны носа, околоносовых пазух, верхней челюсти не
отмечает.
Несмотря на тщательный отбор пациентов в исследуемой группе, у одной
пациентки после синус-лифтинга возник гнойный синусит, который на наш
взгляд связан с Рубцовыми изменениями слизистой оболочки после ранее
проведенной гайморотомии и деформацией остиомеатального комплекса,
123
приведшего к нарушению функции естественного соустья верхнечелюстной
пазухи.
Приводим клинический пример: пациентка К. 1963г.р. а/к 121147-09.
Перед операцией синус-лифтинг осмотренна врачом - отоларингологом. Жалоб
со стороны ЛОР-органов не отмечала, в анамнезе двустороняя гайморотомия по
поводу хронического синусита. Причем слева операция проведена трижды. При
эндоскопическом осмотре слизистая оболочка розовая, отделяемого нет.
Отмечена гипертрофия и пневматизация крючковидного отростка справа
(Рисунок 64).
На КТ ОНП левая верхнечелюстная пазуха гипоплазирована, правая
нормально пневматизирована, обе с дефектами переднебоковых стенок после
ранее проведенных гайморотомий. Затемнены передние ячейки решетчатой
кости слева (Рисунок 65 а). 07.07.09 проведен синус-лифтинг справа с
одномоментной костной пластикой в области альвеолярного отростка справа.
Поднятие слизистой оболочки дна пазухи было сопряжено с техническими
трудностями, из-за рубцового процесса, возникшего после традиционной
гайморотомий.

Пневматизированный
крючковидный отросток

Средняя носовая
раковина

Рисунок 64. Пациентка К. 1963г.р эндоскопическая картина правого


носового хода.

124
а б
Рисунок 65. Пациентка К. 1963г.р. КТ ОНП: а - до синус-лифтинга; б -
перед этапом дентальной имплантации.
После операции на 10-11 день пациентка отметила гнойные выделения из
правой половины носа, которые были купированы антибактериальной
терапией. Через полгода проведена КТ ОНП, где пневматизация правой
верхнечелюстной пазухи восстановилась (Рисунок 65 б). 02.02.10 проведена
дентальная имплантация в область 16, 14, 13,12,23,24,26. (Рисунок 66).

Рисунок 66. Ортопантомограмма пациентки К. 1963г.р. после проведен­


ной дентальной имплантации.
Таким образом, несмотря на отсутствие патологии со стороны слизистой
оболочки пазухи, нарушение дренажной функции пазухи за счет деформации
остиомеатального комплекса, а также травматично проведенная операция при­
вели к возникновению гнойного воспаления в пазухе.
Отсутствие проведения полноценной диагностики полости носа и около-
носовых пазух перед синус-лифтингом делает невозможным выявить пациен­
тов с нарушением функции естественного соустья верхнечелюстной пазухи.
125
Неправильное планирование дентальной имплантации на верхней челюсти без
проведения синус-лифтинга приводит к выведению имплантатов в верхнече­
люстную пазуху и способствует развитию воспаления.
Травматично проведенная операция поднятия дна пазухи в сочетании с
хроническим синуситом, деформацией остиомеатального комплекса и наруше­
нием функции естественного соустья так же способствует развитию воспаления
в синусе в послеоперационном периоде.
Лечение острого неосложненного синусита, возникшего после синус-
лифтинга, при отсутствии инородных тел в полости пазухи и оро-антрального
соустья- консервативное (рис.67).

Пациент, которому проведен CHjH^ листинг, с жалобами на длительную


заложенность и выделения из носа.

Повторный осмотр врача отоларивоголога, КТ ОНП

Рис.67 Схема лечение синусита, возникшего после синус-лифтинга.

126
Лечение синусита, осложненного оро-антральным соустьем или обуслов­
ленного наличием в просвете пазухи костно-пластическим материалом, а также
выведенными в пазуху имплантатами двухэтапное. На первом этапе купирова­
ние гнойного процесса, на втором — санирующая эндоскопическая, эндоназаль-
ная операция на верхнечелюстной пазухе с устранением оро-антрального со­
общения и удалением инородных тел (Рис.67).
Всем пациентам с синуситом проведено полноценное консервативное или
хирургическое лечение, которое устранило гнойный воспалительный процесс в
верхнечелюстной пазухе. Однако 7 пациентам пришлось удалить костнопла­
стический материал или ранее установленные имплантаты. 10 пациентам
успешно проведено протезирование на установленных имплантатах (одной па­
циентке повторно проведена дентальная имплантация и синус-лифтинг после
эндоскопической санации ВЧП).

127
ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Функциональные, социальные и косметические проблемы с использова­


нием обычных зубных протезов приводят к увеличению популярности и широ­
кому распространению протезирования на дентальных имплантатах. Необхо­
димым условием для проведения дентальной имплантации является высота
альвеолярного отростка не менее 10 мм. Это общепринятое условие для проте­
зирования на дентальных имплантатах [149].,
Резорбция костной ткани, происходящая в дистальных отделах верхней
челюсти после удаления зубов, приводит к увеличению верхнечелюстного си­
нуса. В дополнение нагрузка на альвеолярный отросток, возникающая^ при но­
шении съемных протезов, способствует дальнейшей резорбции костной ткани.
В* результате при планировании дентальной имплантации у пациента, как пра­
вило, отсутствует достаточная высота альвеолярного отростка. В связи с этим,
начиная с 1976 г., стоматологи проводят операцию синус-лифтинг, которая
позволяет увеличить высоту альвеолярного отростка без уменьшения* межаль­
веолярного пространства. Основой успеха при данной операции, как и при* лю­
бом другом хирургическом вмешательстве, является предоперационное обсле­
дование и правильный отбор пациентов. Необходимо как можно раньше выяв­
лять наличие противопоказаний, чтобы своевременно устранить их или отка­
зать пациенту в проведении синус-лифтинга. К абсолютным противопоказани­
ям к проведению операции» поднятия дна верхнечелюстной пазухи относятся
синусит в активной стадии, опухоли верхней челюсти, а так же наличие в
анамнезе лучевой терапии [16].
Хронический синусит, кисты и инородные тела верхнечелюстной- пазухи,
полипозныи риносинусит являются* относительными противопоказаниями к
проведению синус-лифтинга, поскольку данная патология способствует нару­
шению аэрации и дренажной функции пазухи, что увеличивает риск послеопе­
рационных инфекционных осложнений [129, 133].

128
Стандартное предоперационное обследование перед синус-лифтингом
включает ортопантомограмму или дентальную КТ , которые определяют высо­
ту альвеолярного отростка, наличие костных перегородок и изменения слизи­
стой оболочки в области альвеолярной бухты и дна пазухи. Однако, ни орто-
пантомограмма, ни дентальное КТ не дают какой либо информации об анато­
мических особенностях или патологии в области остиомеатального комплекса,
а так же других околоносовых пазухах [163]. В то же время эта область хорошо
определяется в стандартном исследовании КТ ОНП; которое не входит в ру­
тинное предоперационное обследование пациента перед синус-лифтингом.
Проводимое врачом-отоларингологом эндоскопическое исследование по­
лости носа, позволяет детально осмотреть средний носовой ход и определить
признаки нарушения аэрации и дренажной функции передней группы околоно­
совых пазух перед операцией поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Несмотря
на информативность этого достаточно простого исследования, оно так же не
включено в предоперационное обследование пациентов. О.Н. Tatum, сообщая о
1000 операций синус-лифтинга, рекомендовал обследование ЛОР врача только
у больных с хроническим синуситом или острой инфекцией полости носа и
околоносовых пазух для .определения критериев, при которых нельзя проводить
синус-лифтинг [149]. Однако есть скрытая патология носа и околоносовых па­
зух, при которых пациент может и не предъявлять каких либо жалоб, а ден­
тальное КТ, которое проводится перед синус-лифтингом неинформативно в от­
ношении околоносовых пазух.
Имеется взаимосвязь между патологией пазухи перед операцией и разви­
тием синусита в после поднятия дна верхнечелюстной пазухи. [100, 152,153].
Поэтому многие хирурги назначают назальные деконгенсанты для обеспечения
аэрации пазухи в послеоперационном периоде. Однако они эффективны, если
имеется нормальное состояние естественного соустья до операции, но беспо­
лезны при отсутствии физиологичной работы верхнечелюстного соустья до си­
нус-лифтинга [82].

129
Ранее проведенная в ЦНИИС научная работа, посвященная дентальной
имплантации с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, показала, что 10 паци­
ентам с патологией околоносовых пазух и атрофией альвеолярного отростка,
которые хотели провести протезирование на имплантатах, было отказано в про­
ведении синус-лифтинга из-за высокого риска осложнений в послеоперацион­
ном периоде [1].
С целью повышения, эффективности операции синус-лифтинг у пациен­
тов с патологией носа и околоносовых пазух были поставлены следующие за­
дачи:
Г. Провести оториноларингологическое обследование и разработать схе­
му диагностики и комплексного лечения пациентов с патологией носа и около­
носовых пазух перед синус-лифтингом.
2. Провести эндоназальное хирургическое лечение пациентов с патологи­
ей околоносовых пазух и оценить её эффективность.
3. Изучить динамику восстановления слизистой оболочки полости носа и
верхнечелюстной пазухи после эндоназального хирургического« лечения и
определить сроки проведения синус-лифтинга.
4. Изучить состояние елизистойоболочки< верхнечелюстной пазухи после
синус-лифтинга и дентальной- имплантации, используя эндоскопическое об­
следование и данные компьютерной томографии околоносовых пазух.
5. Выявить причины синусита*у пациентов^после синус-лифтинга, разра­
ботать схему лечения данной категории больных.
В ФГУ "ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России проведено отори­
ноларингологическое обследование 115 пациентов, выявили патологию около-
носовых^пазух у 65 пациентов (56,5% случаев). Контрольную группу составили
68 пациентов, из которых патология верхнечелюстной пазухи выявлена у 13
пациентов (19,1%).
Высокая частота встречаемости патологии носа и околоносовых пазух по
сравнению с контрольной группой и в сравнении с общей популяции встречае­
мости хронического синусита в РФ, вероятнее всего обусловлена с одной* сто-
130
роны тем, что хронический парадонтит и периодонтит зубов верхней челюсти
вызывает локальные изменения слизистой оболочки в области дна верхнече­
люстной пазухи, даже после утраты зубов. С другой стороны хирурги-
имплантологи направляли на консультацию к врачу-оториноларинголу в боль­
шинстве своем пациентов с отягощенным ЛОР-анамнезом или с изменениями
слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, выявленных при КТ исследовании
верхней челюсти:.
В то же время,< суммируя всех пациентов, которым проведен синус-
лифтинг за период 2008-2010 гг., патология; верхнечелюстнош пазухи * выявлена
у 78 из 183 человек, что составило 42,6%. По данным Beaumont С. et.al: (2005)
эта же патология составляет 40% случаев (18 - с изменениями слизистой обо­
лочки из 45 пациентов).
Пациенты, исследуемой группы распределены^ на три подгруппы. В
первую подгруппу включали здоровых пациентов; и*: пациентов, у которых вы­
явлены изменения в полости; носа и околоносовых пазухах (искривление носо­
вой перегородки, без нарушения носового дыхания; вазомоторный^ринит, 1при-
стеночно-гиперпластическийлсинусит); не потребовавших какого либо лечения-
69 человек.
Вторую подгруппу составила пациенты с патологией носа и околоносо­
вых пазух (аллергический; ринит, катаральный ринит после перенесенной ОРЗ,
острый: гнойный* верхнечелюстной л синусит); которым; проведено консерватив­
ное лечение перед синус-лифтингом-19 человек (16,5%).
Третью подгруппу - пациенты с патологией носа и околоносовых пазух,
которым проведена эндоназальная эндоскопическая санация околоносовых па-
зухт27(23;5%) человек-
Искривление носовой перегородки выявлено?в 33,9% среди 115 пациен­
тов; ©но имело различный характер: шищ гребень, девиация. Так как отек сли­
зистой оболочки носа в области остиомеатального? комплекса косвенно может
затруднять дренажную функцию естественного соустья и быть, причиной вос­
паления верхнечелюстной пазухи после синус-лифтинга, этот симптом* являлся
131
приоритетным, по которому распределяли пациентов на тех, кому необходимо
проведение консервативного лечения перед операцией поднятия дна пазухи.
Отек слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса был выявлен
у 36 пациентов, что составило 31,3 %, 19 (16,5 %) из них потребовалось прове­
дение консервативного лечения. У остальных 17 (14,8 %) пациентов по данным
КТ отмечалось сочетание с патологией верхнечелюстной пазухи, потребовав­
шей хирургического лечения..
Проведенное консервативное лечение не только восстановило функцию
естественного соустья, но и способствовало уменьшению отека слизистой обо­
лочки верхнечелюстной пазухи, которое наблюдалось у 8 пациентов 2 подгруп­
пы. В свою очередь малоинвазивное хирургическое вмешательство в полости
носа и околоносовых пазухах с применением эндоскопической, техники позво­
лило провести патогенетическое лечение пациентов с нарушением пневматиза-
ции и выраженными изменениями слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.
Параллельно проводилось удаление источника инфекции и восстанавливалась
правильная аэродинамика полости носа. При этом передняя и боковая стенки
верхнечелюстной пазухи.не травмировались.
Исследуя, состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух по­
сле проведенной эндоназальнои эндоскопической санации, мы установили, что
к 28-30 дню после операции происходит полная эпителизация расширенного в
результате операции естественного соустья. В то-же время^у 6 пациентов име­
лось слизистое отделяемое из пазух, которое было устранено промыванием па­
зухи путем введения через расширенное естественное соустье растворов анти­
бактериальных препаратов.
По данным риноманометрии улучшение носового дыхания после функ­
циональной риносинусохирургии отмечено на 21-25 день, в то же время, соот­
нося результаты эндоскопического исследования полости носа, КТ ОНП и пе­
редней активной риноманометрии после эндоскопической риносинусохирур­
гии, следует отметить, что восстановление носового дыхания у пациента про-

132
исходит быстрее, чем снижение реактивных явлений в среднем носовом ходе и
в верхнечелюстной пазухе.
К 1,5 месяцам после эндоскопической операции на околоносовых пазухах
у пациентов с одонтогенным синуситом и кистами верхнечелюстных пазух от­
мечено восстановление пневматизации, уменьшается отек слизистой оболочки
пазух. В* то же время у пациентов с хроническим катаральным и полипозным
синуситом репневматизация наступала в «течение более длительного периода,
до одного года. Это свидетельствовало-о более глубоких изменениях слизистой
оболочки. В дальнейшем, не смотря на то, что у 12vпациентов имелась утол­
щенная слизистая оболочка, всем успешно проведена дентальная имплантация
с поднятием дна верхнечелюстной пазухи. Поскольку расширенное в результа­
те операции естественное соустье было достаточно для функционирования
ВЧП в послеоперационном периоде после синус-лифтинга. Таким образом,
проведение синус-лифтига и дентальной имплантации возможно спустя 1,5 ме­
сяца после эндоскопической санации околоносовых пазух при отсутствии отде­
ляемого из пазухи.
Мы не согласны с мнением F. Costa et al (2008), который.утверждает, что
проведение синус-лифтинга после санирующей эндоскопической операции
возможно только через 6 месяцев [83].
На основании проведенного нами исследования разработан схема обсле­
дования и лечения пациентов с патологией носа и околоносовых пазух перед
синус-лифтингом (Приложение Б). Всем пациентам перед синус-лифтингом
необходимо отоларингологическое обследование, которое включает в себя кли­
нический осмотр,- эндоскопическое исследование полости носа, а. так же КТ
верхней челюсти с включением остиомеатального комплекса.
Синус-лифтинг возможен при отсутствии отека в области средней носо­
вой раковины и незначительных изменениях слизистой оболочки верхнече­
люстной пазухи. При наличии катаральных явлений в области ОМК необходи­
мо консервативное лечение, направленное на уменьшение или ликвидацию
воспалительного процесса в.области средней носовой раковины. Приполипоз-
133
ном синусите, инородных телах в полости верхнечелюстной пазухи, патологи­
ческом изменении слизистой оболочки выполняющей более 1/3 пазухи показа­
но хирургическое лечение с использованием метода функциональной эндоско­
пической риносинусохирургии.
Исследуя мукоциллиарный транспорт верхнечелюстной пазухи до и по­
сле синусглифтинга, мы отметили, что сахариновый тест практически не изме­
нился и составил:73,3±31,7 и 69;16±31,67 мин соответственно.
Проведенное рентгенологическое обследованиепациентов-с хроническим
синуситом второй?и. третьейшодгрупп: после синусглифтинга? и дентальной им­
плантации показало,.что восстановление функции естественного соустья благо­
приятно влияет на состояние слизистой оболочки верхнечелюстной; пазухи в
послеоперационном периоде. У большинства; пациентов она, пришла в состоя­
ние физиологической нормы. Гнойный верхнечелюстной синусит после синус-
лифтинга развился только у пациентки первой подгруппы, что составило 0-87%.
В то же время проведенное исследование 16 больных с синуситом; раз­
вившимся после синус-лифтинга, показало; что в группе сравнения; где не про­
водилось оториноларингологического обследования процент осложнений, вы­
ше, чем в исследуемой-группе и составляет 4,4% (3 пациента из 68 человек):
Патология верхнечелюстной пазухи была отмечена у 4 пациентов из 16 боль­
ных, что составило 25%. Низкий процент выявленной патологии ОНИ*в данной
группе связан, прежде: всего,, с отсутствием предоперационного КФ исследова­
ния околоносовых пазух-.у большинства.больных. Всем пациентам с синуситом
проведено полноценное консервативное или хирургическое лечение, которое
устранило гнойный воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе. Одна­
ко 7 пациентам пришлось удалить костнопластический; материал или ранее
установленные имплантаты. 10 пациентам успешно*проведено1 протезирование
на установленных имплантатах (одной пациентке повторно проведена денталь­
ная имплантация и синус-лифтинг после эндоскопической санации ВЧП). Та­
ким образом, отсутствие проведения полноценной диагностики полости носа и
околоносовых пазух перед синус-лифтингом делает невозможным выявить па-
134
к

s;

,4 циентов с нарушением функции естественного соустья верхнечелюстной пазу-


I
? хи, которое является основой патогенеза синусита.
Выведенные в пазуху имплантаты, перфорация слизистой оболочки во
< время синус-лифтинга в сочетании с хроническим синуситом, деформацией
| остиомеатального комплекса и нарушением функции естественного соустья
верхнечелюстной пазухи способствует развитию воспаления в верхнечелюст­
ном синусе в послеоперационном периоде.
• Таким образом комплексное оториноларингологическое обследование
; пациентов перед синус-лифтингом необходимо для выявления патологию поло­
сти носа и околоносовых пазух. Это позволит определить тактику консерватив­
ного или хирургического лечения данных пациентов перед синус-лифтингом.
i Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия позволяет прово­
дить патогенетическое лечение пациентов с патологией околоносовых пазух
перед синус-лифтигом, при этом не повреждается передняя и боковая стенки
верхнечелюстной пазухи.
t Полноценное функционирование естественного соустья верхнечелюстной
пазухи - необходимое условие при проведении синус-лифтинга.
I Наши наблюдения свидетельствуют, что необходим комплексный под-
, ход при операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи. При этом оторинола-
{ ринголог, сотрудничая с хирургом-стоматологом, осуществляет следующее:

5 1. Первичное обследование пациентов. перед синус-лифтингом и вы-


явление больных с патологией носа и околоносовых пазух, которая может нега-
| тивно повлиять на результат синус-лифтинга и дентальной имплантации.
i

2. Лечение пациентов с патологией носа и околоносовых пазух, кото­


рая явилась противопоказанием для проведения синус-лифтинга. При этом воз-
?
можно проведение одномоментной санации верхнечелюстной пазухи и синус-
г лифтинга при отсутствии гнойного воспаления в пазухе.
, 3. При необходимости, лечение пациентов с синуситом, возникшим
* как осложнение после синус-лифтинга и дентальной имплантацией.
<
135

S
Таким образом, проведенное нами исследование позволяет повысить эф­
фективность операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи и дентальной
имплантации за счет комплексного обследования отоларинголога и консерва­
тивного либо хирургического лечения патологии носа и околоносовых пазух у
пациентов перед синус-лифтингом, а также за счет профилактики и лечения
воспаления верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.

136
выводы
1. Наличие патологии верхнечелюстной пазухи у пациентов исследу­
емой группы выявлено в 56,5%. На основании эндоскопического исследования
полости носа и компьютерной томографии верхней челюсти с включением
ОМК 27(23,5%) пациентам потребовалось проведение хирургического, 19
(16,5%) пациентам консервативного лечения перед синус-лифтингом.
2. Метод функциональной эндоскопической риносинусохирургии позво­
лил провести патогенетическое лечение хирургической патологии полости носа
и ОНП у пациентов перед синус-лифтингом, не нарушая целостности передней
стенки верхнечелюстной пазухи.
3. Эпителизация краев расширенного в результате операции естественно­
го соустья происходит к 28-30 дню, частичное восстановление пневматизации
верхнечелюстной пазухи к 1,5 месяцем. Проведение операции синус-лифтинг
возможно после полной эпителизации естественного1 соустья и отсутствия от­
деляемого из пазухи.
4. При полноценном функционировании, естественного соустья верхнече­
люстной пазухи операция синус-лифтинг не оказывает отрицательного воздей­
ствия на состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Благодаря
проведенному отоларингологическому обследованию и лечению удалось сни­
зить процент послеоперационного гнойного синусита с 4,4 % до 0,87 % .
5. Выведенные в пазуху имплантаты, травматично проведенная операция
поднятия дна пазухи в сочетании с хроническим синуситом, деформацией ОМК
и нарушением функции естественного соустья способствует развитию воспа­
ления в синусе в послеоперационном периоде. Разработанная схема лечения
синусита во всех случаях позволила купировать гнойный воспалительный про­
цесс.

137
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.В связи с тем, что патология верхнечелюстной пазухи у пациентов пе­
ред синус-лифтингом выявляется в 42,6 % случаев, необходимо обязательное
обследование врача - отоларинголога. Обследование включает в себя сбор
анамнеза, осмотр, эндоскопическое исследование полоти носа и КТ верхней
челюсти с включением ОМК, которые позволят оценить функцию естественно­
го соустья ВЧП.
2. При выявлении у пациента полипозного риносинусита, инородного те­
ла в полости верхнечелюстной пазухи, снижение пневматизации верхнече­
люстной пазухи более 1/3 показано хирургическое лечение.
3. При проведении функциональной эндоскопической риносинусохирур-
гии не повреждается передняя и боковая стенки*верхнечелюстной пазухи. Дан­
ный метод являться основным методом хирургического лечения пациентов пе­
ред синус-лифтингом. Выполнение операции синус-лифтинг возможно спустя
1,5 месяца после эндоскопической операции.
4. Операция синус-лифтинг не оказывает отрицательного воздействия на
слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи при полноценном функциониро­
вании естественного соустья.
5. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия - метод выбора
при лечении хронических гнойных синуситов, возникших после синус-
лифтинга, осложненных оро-антральным соустьем, миграцией костнопластиче­
ского материала или имплантатов в пазуху.

138
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонов А.А. Сравнительная оценка методов классической и эндоско­


пической синусотомии: Дис.... канд. мед. наук. - М., 2005. - 125 с.
2. Адонина О.А. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции
внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстной пазухи: Дис. ...
канд. мед. наук. - М., - 2004. - 148с.
3. Азимов М.И., Ермакова Ф.Б. Роль очаговой одонтогенной инфекции в па­
тогенезе гайморита// Стоматология. - 1978. - №1. - С.11-13.
4. Амхадова М.А. Применение субпериостальных имплантатов'для'реаби­
литации пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей // Сто­
матология. - 2004. - Т.83, №3. - С. 72-74.
5. Анготоева И.Б. Причины неудач и повторных радикальных операций на
верхнечелюстных пазухах: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2004. - 24 с.
6. Апостолиди К.Г. Сравнительная, оценка эффективности методов эндоско­
пической микрохирургии1 и классических методов ринохирургии при' заболева­
ниях полости носа« и околоносовых пазух: Автореф: дисс. ... д-ра мед. наук. -
М., 1998. - 4 4 с.
7. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматоло­
гии и челюстно-лицевой хирургии. - М.: Медицина, 2000. - Т. 1. - С. 312-325.
8. Безшапочный СБ., Тулебаев Р.К. Комплексное лечение острых и хрони­
ческих риносинуситов: Методические рекомендации. - Астана, 2009. - 34 с.
9. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. 3-е издание. - М.: Медицинская литература, 2000. - С. 152-162.
10. Варчелотти Т., Де Паоли С. Остеотомия и отслойка слизистой верхнече­
люстной пазухи с помощью пьезоэлектрического инструмента. Описание новой
методики синус-лифтинга// Perio iQ. - 2001. - С. 97-103.
11. Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гайворонская М.Г. Анатомические
корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и аль-

139
веолярного отростка верхней челюсти // Вестник Санкт-Петербургского уни­
верситета. -2008. - Серия П., вып. 3. - С. 95-99.
12. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. - М.: Медицина, 1 9 7 8 . - 5 4
с.
13. Гурьев И.С. Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист око-
лоносовых пазух: Автореф. дис.... канд. наук. - М., 2004. - 24 с.
14. Единак Е.Н. Экспериментальное изучение воздухообмена верхнечелюст­
ной пазухи // Журн. ушных, носовых, горловых болезней. - 1982. - №2. - С.37-
40.
15. Емельянов СИ., Фех А.Р., Робустова Т.Г., Сдвижков A.M. Современные
эндохирургические технологии в диагностике и лечении воспалительных и
опухолевых заболеваний верхней челюсти // Стоматология. - 2001. - №4. - С.ЗЗ-
35.
16. Зикарди В., Беттс Н. Осложнения*при увеличении объема кости в области
верхнечелюстной пазухи // Perio iQ. - 2005.- Вып. 1*. - С. 93-102.
17. Иванов С.Ю., Гончаров И.Ю. Оценка рентгенологических данных при
планировании операции дентальной имплантации у пациентов с различными
видами адентии // Стоматология. - 2006. - №5. - С.36-40.
18. Кадымова М.И. Кисты придаточных пазух носа. - М.: Медицина, 1972. -
128с.
19. Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом
гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации: Автореф. дисс. ... д-
ра мед. наук. - М., 2009. - 44 с.
20. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и лечение
назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа //
Росс, ринология. - 1999. - №3. - С.30-39.
21. Кашке О., Бербом X. Ведение больных после эндоскопических вмеша­
тельств на придаточных пазухах носа. - Тутлинген: Изд-во Endo-Press™, - 2007.
- 26с.

140
22. Козлов В.А., Трошкова Т.А., Кочубей Н.М., Некачалов В.В. Динамика
морфологических изменений тканей верхнечелюстной пазухи при эксперимен­
тальном и перфоративном синусите // Стоматология. - 1982. - №1. - С.49-52.
23. Козлов В-С, Марков Г.И. Новый метод диагностики и лечения пара-
назальных синуситов с применением синус-катетеров ЯМИК // Вестник отори­
ноларингологии. - 1993. - №4. - С.32-35.
24. Козлов; В;С, Шиленкова ВВ., Шиленков; АЛА.. Синуситы: современный
взгляд на проблему //Consilium Medicum. - 2003.- Т..5; № 4. - С. 212-218:
25. Кулаков А.А., Рабухина Н;А., Адонина ОгВ: Предоперационное обследо­
вание пациентов при операции имплантации на верхней челюсти с поднятием
дна верхнечелюстной пазухи//Росс, вестн. дент. имплантол; - 2003. - №2. - С.
36-41.
26. Лопатин А.С Современные методы эндоскопической хирургии неопухо­
левых заболеваний,носа и околоносовых пазух. - Mi, 1998. - 48с.
27. Лопатин А.С. Ерибковые заболевания полости околоносовых пазух //
Росс.ринология: 1999. - №1.-С46-48.
28; Лопатин А.С, Акулич ИМ:, ? Пискунов F.3: Эндоскопическая хирургия
костных опухолей полости носа и околоносовых пазух // Росс, ринология. —
2004;-№4.-С. 19-22:
29. Лопатин А.С, Капитанов Д.Н; Эндоскопическая ринохирургия: от про­
стых: вмешательств в полости носа:до верхушки орбиты и основания-черепа//
Вестник оториноларингологии. - 2009; -№ 4. - С.13-17.
30. Лопатин А.С,Современные теории патогенеза полипозного риносинусита
// Пульмонология. - 2003. - № 5 . - G.110-116.
ЗУ. Клинические: рекомендации по диагностике и лечению * аллергического
ринита: Пособие для врачей / Под ред. А.С.Лопатина;- Санкт-Петербург: ООО
«РИА-АМИ», 2004. - 48 с.
32. Лосев Ф.Ф. Экспериментально-клиническое обоснование использования
материалов для • направленной регенерации челюстной костной ткани при ее

141
атрофии и дефектах различной этиологии: Дис. ... д-ра мед. наук. - М. 2000.-
286 с.
33. Пальчун В.Т. Каралкин А.В., Петухова П.В. Оценка мукоцилиарного
клиренса слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи методом радиоизотоп­
ной динамической гайморосцинтигафии при различных формах гайморита //
Вестник оториноларингологии. -2004. - №4. - С.4-6.
34. Параскевич В.Л. Диагностика регионарного остеопороза челюстей» при-,
планировании имплантации // Росс, стоматол. журн. - 2000. - №2. - С. 33-36.
35. Пелишенко Т.Г. Реабилитация,больных после эндоскопических^ операций
на околоносовых пазухах: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 216с1
36. Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З., Восстановление слизистой оболочки по­
лости носа после эндоскопической риносинусохирургии // Материалы Россий­
ской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний
верхних дыхательных путей и уха». - М., 2002. -С.89-90. •
37. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М.: Миклош,
2002. - 390 с.
38. Пискунов Г.З. Современная функциональная риносинусохирургия //
Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2008. - №1. - С. 8-10.
39. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология околоносовых пазух // Росс,
ринология. - 1993. - №1. - С. 19.
40. ПискуновС.З., Харченко, B.C., Пискунов Г.З. Клиническое значение не­
которых аномалий полости носа и околоносовых пазух // Росс, ринология- 2000.
-№4.-С.8-10.
41. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н. Исследование мукоцилли-
арной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц // Росс,
ринология. - 1995. - №3-4. - С. 60-62.
42. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевания
носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М., 2003. - С. 157-163.
43. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Воспалительные и аллергические заболе­
вания носа и околоносовых пазух. - Киев: Здоров'я, 1990. - 142 с.
142
44. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Консервативные и хирургические мето­
ды в ринологии. - Санкт-Петербург: Диалог, 2005.-440 с.
45. Привалов СЮ., Крылов Н.В. Минимально инвазивная хирургия хрониче­
ского одонтогенного гайморита // Росс, ринология. - 2005. - №2. - С.81-82.
46. Раад З.К., Карпищенко^С.А., Качалова А.В. Использование эндоскопиче­
ской техники для оценки состояния верхнечелюстного синуса при синус-
лифтинге // Стоматология. - 2009.-№3.- С.62-65; , .
47. Рабухина Ж;А., Аржанцев А.П1 Рентгенодиагностика в стоматологии. 2-е
издание. - Mi: Медицинское информационное:агентство, 20031 - C.371"L380!
48. Робустова T.F., Базикян Э.А., Ушаков1 А.И.,Даян А.В;, Серова;ШС, Уша­
ков А. А. Комплексный клинико-рентгенологический; подход при* реконструк­
тивных операциях и; синус-лифтинге в; области верхней' челюсти' для?денталь­
ной имплантации //Росс, стоматология. - 2008. -№11 - С.61-68.
49. Ровинский 3.F., Ружило Т.К., Ружило И.Т. Инфекции гайморовых пазух
одонтогенного.происхождения-// Новости стоматологии. - 1996. - №2-3. - С.21-
25:. . •
'• ". ' '•••' •/';.. '•'•. : .
50;. ' Рязанцев С.В;, Марьяновский? А.А. Полипозные риносинуситы: этиоло­
гия; патогенез, клиника и современные, методы- лечения. - Санкт-Петербург,
2006. -32 с.
51. Синева В .И. Зависимость, клиники • одонтогенных; гайморитов от морфо­
логических особенностей верхней-челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -
Л;, 1980. - 24 с.
52; Свержевский Л.И. Аномалии гайморовых полостей // Ежемесячник уш-
ньщ горловых и носовых болезней: - 1910. - Т.5, №12. - С.635-645:
53г СолдатовЖБ. ЛёкциипЬ отриноларингологии: Учебное пособие, 2-е изд.
- М.: Медицина; 1994. - 288с.
54. Староха А.В., Шилов М:В., Давыдов А.В* Современные тенденции и
принципы эндоназальной эндоскопической ринохирургии // Сибирский онколо­
гический журнал. - 2 0 0 3 . - № 1. - С.34-37.

143
55. Степанян Л.Г., Степанян Л.М., Воложин А.И., Осипян Э.М.
Использование биорезорбируемых коллагеновых, гидроксиаполсодержащих
мембран с усиленными остеогенными свойствами при закрытии искусственно
воспроизведённого антроорального дефекта верхней челюсти в эксперименте //
Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. - М., 2001. -
С.461-462.
56. Стучилов В.А., Никитин А.А., Рябов А.Ю. Особенности клиниче­
ских проявлений и устранения дефектов стенок глазницы, гипо-энофтальма при
«взрывных» переломах глазницы с использованием эндоскопического метода //
Клиническая стоматология. - 2006- № 3. - С. 60-64.

57.Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. - М: Медицина, 1993. -


103 с.
58.Сысолятин СП., Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-
лицевой хирургии. - М.: Медицина, 2005. - 144 с.
59.Темкина И.Я. Об осложнениях при проколах верхнечелюстной пазухи //
Вестник оториноларингологии. - 1952. - №4. - С.40-45.
бО.Фех А.Р., Робустова Т.Г. Эндоскопические доступы к верхнечелюстной па­
зухе в эксперименте // Стоматология. - 2001. - №3. - С.4-6.
61.Фех А.Р., Ушаков А.И., Путь С.А. Эндоскопически ассистированный си-
нуслифтинг // Росс, стоматол. журн. - 2002. - №3.- С.24-29.
62.Черникас А.А. Особенности хирургических методов при введении эндос-
сальных, субпериостальных, эндодонто-эндоссальных металлических кон­
струкций имплантатов в целях ортопедического лечения в стоматологии //
Дисс.... канд. мед. наук. - М., 1988. - 196 с.
63. Чехонина Э.М., Туруло А.В., Осипова Л.С. Первые результаты эндоскопических
диагностических и лечебных манипуляций на верхнечелюстной пазухе // Актуальные
вопросы прикладной медицины. -Чита, 1999. - Вып.4. - С. 97-99.
64.Шакенов С Е . Опыт лечения одонтогенных гайморитов // Проблемы стома­
тологии. - 2003.- №1(19). - С 8 3 .

144
65.Шульман G.B., Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные си­
нуситы, развившиеся после эндодонтического лечения // Дантист. - 2001. - №1.
-СП.
66.Abrahams J.J., Glassberg R.M. Dental Disease: A frequently unrecognized cause
of maxillary sinus abnormalities//Amer. J. Roentgenol. - 1996. - Vol.166. - P:1219-
1223.
67.Abrahams X:. J., Hayt M.W. Sinus lift procedure of the maxilla in patients^with in­
adequate bone for dental implants // Amer. XC. Roentgenol. - 2000. - Vol.174. -
P.1289-1292:
68.Allard R.H., Kwast W.A., Waal I; Mucosal antral; cysts. Review of the literature
and report of a radiographic survey // Oral?Surgery. - 1981. - Vol! 5f, №Г. - РГ2-9.
69:Aimetti Mi, Romagnoli R., Ricci G., Massei G. Maxillary sinus elevation: the ef­
fect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined
by endoscopy// Int.. XI Periodontics Restorative Dent. - 200 Г. - Vol. 21, №6: - Р.58Г-
589: '
70:Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis 7/Anm Otol.
Rhinol. LaryngolL-2004:-Vol: 193. - P.3-5.
7 f.Anavy Y. Complications of maxillary sinus augmentations i n a selective! series of
patients II OralSurg. - 2008, - Voh 106, №1. - P.34-38.
72.Anselmo-Lima WT, Ferreira MD, Valera FC, Rossato M, de Mello VR, Demarco
RG. Histological evaluations of/ maxillary sinus mucosa after functional endoscopic
sinus surgery // Amer. X: Rhiholi - 2007. - Vol:21, №6. - P.. 719-724.
73:Bailey BX. Head and neck surgery-otolaryngology. Second Ed. - Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers;. 1998.-P: 333-348.
74.Baraniuk.X;№, Maibach H. Pathophysiological classification; of chronic rhinosi­
nusitis // Respir. Res.- 2005: - Vol.6: - P. 169.
75:Behrbohm;H., Sydow K. Nuclear medicine studies of the regenerative behavior of
paranasal sinus mucosa after functional endoscopic ethmoid bone surgery // HNO. -
1991. - Vol. 39, №5.... p.173-176:

Г45/
76.Behrbohm H., Sydow К., Hiirtig W. Experimental studies of the physiology of the
paranasal sinuses // HNO. - 1991. - Vol. 39, № 5. - P.168-172.
77.Bhattacharyya>N. Bilateral chronic maxillary sinusitis after the sinus-lift proce­
dure // Amer. J. Otolaryngol. - 1999. - Vol.20, №2. - P. 133-135.
78.Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous mar­
row and bone // J. Oral Surg. - 1980. - Vol.38. - P.613-616.
79.Buiter С Endoscopy of the upper airways. First Ed. Amsterdam: Exerpta Medica.
- 1976. - 176 p.
80.Calhoun K.H., Waggenspack G.A., Simpson C.B., Hokansbn J.A., Bailey B.J. CT
evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations //
Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1991. - Vol.104. - P.480-483.

81.Cawood J.I., Howell R.A. A classification of the edentulous jaws // Int J^ Oral
Maxillofac, Surg. -1988. - Vol.17, №4. - P.232-236.
82.Costa F., Emanuelli E., Robiony M., Zerman N., Politi M. Endoscopic surgical
treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin // J. Oral Maxillofac. Surg. -
2007. - Vol.65, №2. - P.223-228.
83.Costa F., Emanuelli E., Robiony M., Zermanc N., Politi M-. Endoscopic treatment
of maxillary sinus disease before grafting // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2008. -
Vol. 4 6 . - P . 128-130.
84.Danese M., Duvoisin В., Agrifoglio A., Cherpillod J., Krayenbuhl M. Influence of
naso-sinusal anatomic variants on recurrent, persistent or chronic sinusitis. X-ray
computed tomographic evaluation in 112 patients 111. Radiol. - 1997. - Vol.78, № 9. -
P.651-657.
85.De Divitiis E., Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. -
Wien, New York, 2003. -198p.
86.De Santis, G., Nocini, P., Chiarini L., Bedogni, A..Functional rehabilitation of the
atrophic mandible and maxilla with fibula flaps and implant-supported prosthesis //
Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - Vol. 113, № 1. - P. 88-98.

146 .
87.Dole H., Steven D. Endoscopic paranasal sinus surgery // New York, 1993. - 255

P-
88.Doud Galli S.K., Lebowitz R.A., Giacchi R.J., Glickman R., Jacobs J.B. Chronic
sinusitis complicating sinus lift surgery // Amer. J. Rhinol. - 2001. - Vol.15, №3. -
P.181-186.
89.Drettner В., Aust R. Pathophysiology of the paranasal sinuses // Acta Otolaryngol.
- 1961.-Vol.53, №3. - P. 477 - 485.
90.Dula K., Buser D. Computed tomography/oral implantology. Dental-CT: a rogram
for the computed tomographic imaging of the jaws. The indications for preimplanto-
logical clarification // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. - 1996. -Vol.106. - P.550-563.
91.Duarte AF, Soler Rde C, Zavarezzi F. Nasal endoscopy associated with paranasal
sinus computerized tomography scan in the diagnosis of chronic nasal obstruction //
Braz. J. Otorhinolaryngol. - 2005. - Vol.7, №3. - P.361-363.
92'.Elian N., Wallace S., Cho S.C., Jalbout Z.N., Froum S. Distribution of the maxil­
lary artery as it relates to sinus floor augmentation // Int. J. Oral Maxillofac. Im­
plants.- 2005. - Vol.20, № 5 . . P.784-787.
93.Fang S.Y. Normalization of maxillary sinus mucosa after FESS. A prospective
study of chronic sinusitis with nasal polyps // Rhinology.- 1994. - Vol. 32, №3. -
P.137-140.
94.Gardner DG. Pseudocysts and retention cysts of the maxillary sinus // Oral Surg. -
1984. - Vol.58, №5. - P.561-567.
95.Giardino L., Pontieri F., Savoldi E., Tallarigo F. Aspergillus mycetoma of the
maxillary sinus secondary to overfilling of a root canal // J. Endod. - 2006. - Vol. 32.
-P.692-694.
96.Hansel F.K. Medical otolaryngology // Laryngology. - 1956. -Vol.66, №4. -
P.449-464.
97.Hilding A.C. Experimental sinus surgery: effects of operation windows on normal
sinuses //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1941.-Vol.50.-P.379-392.

147
98.Huang H.M., Cheng J.J., Liu СМ., Lin K.N. Mucosal healing and mucociliary
transport change after endoscopic sinus surgery in children with chronic maxillary
sinusitis // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2006. - Vol. 70, №8. - P. 1361-1367.
99.1nanli S., Tutkun A., Batman C , Okar I., Uneri C , Sehitoglu M.A. The effect of
endoscopic sinus surgery on mucociliary activity and healing of maxillary sinus mu­
cosa // Rhinology. - 2000. - Vol.38, №3. - P.120-123.
100. Iturriaga M.S., Ruiz C.C. Maxillary sinus reconstraction with calvarium bone
grafts.and endosseous implants // J.Oral Maxillofac. Surg. - 2004. - Vol. 621 - P. 344 :
347.
101-. James M., Jassis V., Fugazzotto P.A. A classification system for sinus mem­
brane perforations during augmentation procedures with options for repair // J. Perio­
dontal. - 1999. - Vol.70, №6. - P. 692-699.
102. Kaptein ML, de Putter C, de Lange GL, Blijdorp PA. Survival of cylindrical
implants in composite grafted maxillary sinuses // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1998. -
Vol.56.-P. 1376-80.
103. King E. A clinical study of the functioning of the maxillan sinus mucosa //
Ann. Otol. - 1935. - Vol. 44. - P.480-482.
104. Kennedy D.W., Zinreich S.J. Rosenbaum A.E., Johnc M1E. Functional< endo­
scopic sinus surgery. Theory and diagnostic evalution //Arch Otolaryngol. - 1985. -
Vol.111. -P.576-582.
105. KiyokawaK., Kiyokwa M., Sakaguchi S., Fukaya Т., Rikimaru H. Endoscopic
maxillary sinus lift without vestibular mucosal incision or bone graft // J. Craniofac.
Surg. - 2009. - Vol.20, №5. - P. 1462-1467.
106. Koymen R., Gocmen-Mas N., Karacayli U., Ortakoglu K., Ozen Т., Yazici
A.C. Anatomic evaluation of maxillary sinus septa: surgery and radiology // Clin.
Anat. - 2009. - Vol.22, №5. - P.563-570.
107. Legent F., Billet J., BeauvillainC., Bonnet J., MiegeviUe M. The role of dental
canal fillings in the development of aspergillus sinusitis. A report of 85 cases // Arch.
Otorhinolaryngol. - 1989. - Vol.246, №5. - P. 318-320.

t,
148
i
7

, 108. Levine H. L., Clemente M. P. Sinus surgery endoscopic and microscopic ap­
proaches. - New York, Stuttgart, 2005. - 344 p.
109. Lockhart R., Ceccaldi J., Bertrand J.C. Postoperative maxillary cyst following

f sinus bone graft: report of a case // Int. J. Oral Maxillofac. Implants.- 2000. - Vol.15,
№4. - P.583-586.
110. Liu X., Zhang G., Xu G. Anatomic variations of the ostiomeatal complex and
their correlation with chronic sinusitis: CT evaluation // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke
Za Zhi. - 1999. - Vol.34, №3. - P. 143-146.
111. Lund V.J., Kennedy D.W. Quantification for staging sinusitis. International
conference on sinus disease: terminology, staging, therapy // Ann. Otol. Rhinol. Lar-
yngol. - 1995. - Vol.-104, Suppl. - P.17-21.
112. Maksoud M.A. Complications after maxillary sinus augmentation; A case re­
port // Implant Dent. - 2001. - Vol.10. - P.168-171.
,' 113. Maroldi R., Ravanelli M., Borghesi A., Farina. D. Paranasal sinus imaging //
Eur. J. Radiol. - 2008. - Vol.66, №3. - P. 372-386.
1Г4. Mantovani M. Implicazioni otorinolaringoiatriche neU'elevazione del seno
i
1
mascellare // Testori Т., Weinstein R., Wallace S. // La chirurgia del seno mascellare
1
e le alternative terapeutiche. - Viterbo: Acme-Promoden, 2005. - P. 40.
115. May M., Sobol S.M., Korzec K. The location of the maxillary ostia and its im-
portance to the endoscopic sinus surgeon // Laryngoscope. - 1990. - Vol.100. -
P.1037-1042.
116. Meloni F., Stomeo F., Bozzo C. Coronal CT in the indication of the endoscopic
\ surgery of the sinus // Acta Otorhinolaryngol. Ital. - 1995. - Vol.15, №3. - P.214-218.
117. Meltzer. E.O:, Barchert C , Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: compar­
ing efficacy and safety of mometasone fuorate nasal spray, amoxicillin, and placebo
I // J. Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116. - P. 1289-1295.
118. Messerklinger W. On the drainage of the human paranasal sinuses under nor-
t

mal and pathological conditions // Monatsschr. Ohrenheilkd. Laryngorhinol. - 1966. -


Vol.100.-P.56-68.

149
119. Messerklinger W. Technics and possibilities of nasal endoscopy // HNO. -
1972. - Vol.20, №5. - P.133-135.
120. Mogensen C , Tos M. Quantitative histology of maxillary sinus // Hellerup.
Dent. Rhinol. - 1977. - Vol.15, №3. - P.129-140.
121. Mardinger O., Manor I., Mijiritsky E., Hirshberg A. Maxillary sinus augmenta­
tion in the presence of antral pseudocyst: a clinical approach // Oral Surg. - 2007. -
Vol.103, №2.-P.180-184.
122. Misch C , Judy K. Classification of partially edentulous arches for implant den­
tistry // Int. J. Oral. Maxillofac. Implantol. - 1987. - Vol. 4- P. 7-12.
123. Nelson K. Clinical evaluation of endosseous implants in nonvascularized fibula
bone grafts for reconstruction^ of the severely atrophied mandibular bone // J. Oral
Maxillofac. Surg. - 2006. - Vol. 64. - P. 1427-1432.
124. Nimigean V.R., Nimigean V., Mara N., Andressakis D., Balatsouras D.G.,
Danielidis V. The maxillary sinus and its endodontic implications: clinical study and
review // B-ENT. - 2006. - Vol.2, №4. - P. 167-175.
125. Park J.B. Use of Cell-Based Approaches in Maxillary Sinus Augmentation
Procedures. // J. Craniofac. Surg. - 2010. -Vol.21, № 2. - P.557-560.
126. Perfetti G., Rossi F., Massei G., Raffaelli L., Manicone P.F., Paolantonio M.,
Berardi D., Neri G. Sinus augmentation procedure of the jaw sinus in patients with
mucocele //Int. J. Immunopathol. Pharmacol.- 2008. - Vol.21, №1. - P.243-246.
127. Pilazza C , Dessouky O., Peretti G., De Benedetto L., Nicolai P. Narrow-band
imaging: a new tool for evaluation of head neck squamous cell carcinomas. Review
of the literature //Acta otorhinolaryngol. italica. - 2008. - Vol. 28. - P.49-54.
128. Pignataro L., Mantovanil M., Torretta S., Felisati G., Sambataro G. ENT as­
sessment in the integrated management of candidate for (maxillary) sinus lift // Acta
otorhinolaryngologica italica. - 2008. - Vol.28. - P.110-119.
129. Posnick J.C., Fantuzzo J.J., Troost T. Simultaneous intranasal procedures to
improve chronic obstructive nasal breathing in patients undergoing maxillary (le Fort
I) osteotomy // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2007. - Vol. 65, № 11. - P. 2273-2281.

150
130. Raymond L. W. Long-term outcome analysis of balloon catheter sinusotomy:
Two-year follow-up // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 2008. - Vol. 139. -
P. 38-46.
131. Revonta M. Ultrasound in the diagnosis of pediatric sinusitis // Pediatric. Rhi-
nology.-2000.-P. 18-26.
132. Reuler J.B., Lucas L.M., Kumar K.L. Sinusitis. A review for generalists //
West L Med; -1995. - Vol.163, №1. - P. 40-48.
133: Regev E., Smith R;A., Perrott Ш Щ Pogrel M:A; Maxillary sinus complica­
tions related to endosseous implants // Int. J; Oral Maxillofac. Implants. - 1995. -
VoklO; - P:451-46L
134; Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N., Cheung D. Clinical practis
guideline: adult sinusitis. //Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol- 137. - P.l-
37.
135: Sapci Т., Derin E., Almac S., Cumali R., Saydam B:, Karavus M; The rela­
tionship between the sphenoid-and? the posterior ethmoid sinuses and the optic nerves
in-Turkish patients//Rhinology. - 2004. - Vol. 42C - PI 30-34.
136. Seno Sj Ogawal T,l Shibayama M, Ogawa F, Fukui J; Owaki S, Suzuki M,
Shimizu Т.. Endoscopic sinus surgeryi for/the odontogenic maxillary cysts // Rhinolo-
gy: - 2009. - Vol; 47. - P.305-309.
137. Shibli J.A., Faveri M., Ferrari D;S:, Melo L., Garcia R.V., d'Avila S., Figueire-
do L.C., Feres M. Prevalence of maxillary sinus septa.im 1024 subjects with edentu­
lous upper jaws: a retrospective study // J: Oral Iinplantol. - 2007. - Vol.33, №5. - P.
293-296.
138. Schwartz-Arad D:, Herzberg R., Dolev E. The prevalence of;surgical complica­
;
tions of the sinus;graft procedure and their impact ondmplant survival // Jl Periodon­
tal. - 2004: - Vol.75. - P.511-516.
139. Scorecci G.M., Mich C.E., Benner K.U. Implants and restorativ dentistry. Mar­
tin Dunitz. - London, 2001. - 468 p.
140. Small S.A., Zinner I.D., Panno F.V. Augmenting the maxillaries sinus for im­
plants: report of:27 patients III. Maxillary Implant. -1993. - Vol.8. - P.523-528.
. 151
141. Solar P., Geytrhofer U., Traxler H., Windisch A., Ulm C , Watzek G. Blood
supply to maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures // Clin. Oral
Implant. Res. - 1999. - Vol.10, № 10. - P.34.
142. Sorni M., Guarinys J., GarcHa O., Pecarrocha M. Implant rehabilitation of the
atrophic upper jaw: A review of the literature since 1999 // Med. Oral Pathol. Oral
Cir Bucal. - 2005. - Vol.10. - P.45-56.
143. Stammberger H., Jakse R., Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal* sinuses:
X-ray diagnosis, histopathology and clinical aspects // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. —
1984.-Vol. 93.-P.251-256.
144. Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic and chronic recurring sinusi­
tis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1985. - Vol. 94, Supp.19. - P. 1-11.
145. Stammberger H. Nasal and.paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgi­
cal approach to recurrent sinusitis // Endoscopy. - 1986. - Vol.18. - P.213-218:
146. Stammberger H., Kopp W., Fotter R. Special radiologic imaging of paranasal
sinuses. A prerequisite for functional, endoscopic sinus surgery // Eur. J. Radiol. -
1988. - Vol.8, № 3: - 153-156.
147. Strieker A., Voss P.J., Gutwald R., Schramm A., Schmelzeisen R. Maxillary
sinus floor augmention with autogenous bone grafts to enable placement of SLA-
surfaced implants: preliminary results after 15-40 months // Clin. Oral Implants Res.
-2003. -Vol.14. -P.207-212.
148. Steiner G.G., Steiner D.M., Herbias M.P., Steiner R. Minimally invasive sinus
augmentation // J. Oral Implantol. 2010.- Vol. 36, №4. - P.295-304.
149. Tatum O.H., Lebowitz M.S., Tatum, C.A., Borgner R.A. Sinus Augmentation
- rational, development, longterm results // N.Y. State Dent J. - 1993.- Vol. 59. - P.
43-48:
4
150: Taxy J.B. Paranasal Fungal Sinusitis: Contributions of histopathology to diag­
nosis: A report of 60 cases and literature review // Amer. J. Surg. Pathology. - 2006.
-Vol.30, №6. - P . 713-720.

152
151. Timmenga N.M., Raghoebar G.M., Weissenbruch R., Vissink A. Maxillary si­
nusitis after augmentation of the maxillary sinus floor: a report of 2 cases // J. Oral
Maxillofac. Surg.- 2001.-Vol.59. - P.200-4.
152. Timmenga N.M., Raghoebar G.M., Boering G., Weissenbruch R. Maxillary
sinus function after sinus lifts for the insertion of dental implants // J. Oral Maxillo­
fac. Surg. - 1997. - Vol. 55, № 9. - P.936-939.
153. Tidwell J.K., Blijdorp P.A., Stoelinga P.J., Brouns J.B., Hinderks F. Composite
grafting of the maxillary sinus for placement of endosteal implants. A preliminary re­
port of 48 patients //Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 1992. - Vol.21. - P.204-209.
154. Toscano N.J., Holtzclaw D., Rosen P.S. The effect of piezoelectric use on open
sinus lift perforation: a retrospective evaluation of 56 consecutively treated cases
from private practices // J. Periodontal.- 2010. - Vol. 81, №1. - P.167-171.
155. Trindade S.H., Mello J.F., Mion Ode G., Lorenzi-Filho G., Macchione M.,
Guimaraes E.T., Saldiva P.H. Methods for studying mucociliary transport // Braz. J.
otorhinolaryngology. - 2007- Vol. 73, №5. - P.704-712.
156. Tassis J.M., Fugazzottot P.A. A classification'system for sinus membrane per­
forations during augmentation procedures with options for repair // J. Periodontal. -
1999. Vof.70. - P.692-699.
157. Van den Bergh J.P., Bruggenkate C.M., Disch-FJ., Tuinzing D.B. Anatomical
aspects of sinus floor elevations // Clin. Oral Implants Res. - 2000. - Vol. 11, № 3. -
P.256-265.
158. Van Cauwenberge P. Acute inflammation // Pediatric Rhinology. - 2000. -
P.45-52.
159. Wang H.L., Katranji A. ABC sinus augmentation classification // Int. J. Perio­
dontics Restorative Dent. - 2008- Vol. 28; №4. - P.383-389.
160. Watzek G. Oral Implants—Quo Vadis? // Int. Ji Oral Maxillofac. Implants. -
2006. - Vol.21, №6. - P . 831-832.
161. Wehrbein H., Diedrich P. The initial morphological state in basally pneuma-
tized maxillary sinus - a radiological-histological study in man // Fortschr. Kieferor-
thop. - 1992. - Vol.53. - P. 254-262.
153
162. White S.C., Pharoah M.J. Oral radiology - Principles and practice. Fourth Ed. -
St Louis, 2000. - P. 623 - 635.
163. Zimbler M.S., Lebowitz R.A., Glicman R., Brecht L., Jacob J.B. Antral aug­
mentation, osseointegration, and sinusitis: The otolaryngologies perspective // Amer.
J. Rhinology. - 1998. - Vol.12, №5. - P. 311-316.

154
ПРИЛОЖЕНИЕ А
КЛАССИФИКАЦИЯ СИНУСИТА (С. 3. ПИСКУНОВ,
Г. 3. ПИСКУНОВ, 1997)

>s
>s
X

5 X
о
3 о о
о.
о
>s
S- о х X
ш
h
о
5 & •
и
в-
ш:

to ,

IS
I ,

CJ о S"
а.
0} X
сх
о
О
СХ
X.
«;
• " X
X
с о. о о о
» - •

_>s 2-
*t" *2 t •о.
о
в- Е
Р.
£ . о.
•в- X
о.
о
X о. G
о 5 о о .'§•• 5 о.
Е
А S2
1-
Й о X
I;
о с.
•с
о.
с

>х >£
п. J3 л
01 01 X
J3
X
J3
ЭХ
ЭХ эх
5.
го
«5 ЭХ: с?:
X ' 2 X
Q. 5
ГО ю
го
" ЗЕ:
О.
л
X
га
X
о. о
VO
X
оэ
о
X
га
X га о> \о
о и о. VO 3
о
С
п
ю
£ а. Б ГО X О)
S
Юга о.


га
X
о
VO
го го
1
<и а»

if
=I
О; О а»
С ю ЭХ
аГ .о
>=з X О)
X
ЭХ . as . о
Л S '
ас
и о X
ж
Q. и
«и
3*
Щ
О (D
Е о
S S 2
ГГ
а.
О X
О) о ё
S о.
§ с
X
•ь

а.
«Э ^ •

го го о
Г
О R 0J
«г -
«0
га X .

ос . о. ГО'
X
X'
ш ЭХ
° X
ё &.
X 3 J3
X
п as
о Л
эх о го О
X". га
о. <и .«^
го 2 о» Е эх
X
о 3".
о. X f. a s S
с 3 .
а:, го >х У ш as.
X

ш о h- о X с о гй и га
S ГО о. s «и ' ш
X : =Г с
о. ас
Е 2 ш
о С С ЭГ а» о а.
Й с а. ш
•в- • о 0)
X J>
X эх
эх X
эх X
QJ t3
2 ас

х о
с;
S J3 о X
га о
X' X <и X
ш м з- а».
т 3 го 2 X
X
о
Ш •6
»•
О. а. X
эх
о
о.
о Q.
С
о 5 S U и
с О го оЕ О)
ас
X
я
о
О
га
а.
О
и

155
ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Схема обследования и формирования показаний к консерва­


тивному и хирургическому лечению пациентов перед синус-
лифтингом

4>
О
S
м
m gВ а>
S
О s V
О Он ц>
и
(U ч ^> Ч
S
о о О ч
V
£
J к