Ананян С.Г., Гунько М.В. (2015) - Особенности хирургической анатомии верхней челюсти применительно к дентальной имплантации

Министерство здравоохранения Российской Федерации
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УТВЕРЖДЕНО
Решением Ученого совета
ГБОУ ДПО РМАПО
Минздрава России
« 20» октября 2015г.
АНАНЯН С.Г., ГУНЬКО М.В., ЗАКАРЯН А.В., ГВЕТАДЗЕ Ш.Р.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВЕРХНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ
Учебно-методическое пособие
Москва
2015
УДК 616.314-089
ББК 56.6
Д 338
Ананян С.Г., Гунько М.В., Закарян А.В., Гветадзе Ш.Р. Особенности хирургической
анатомии верхней челюсти применительно к дентальной имплантации: учебно-
методическое пособие / С.Г. Ананян, М.В. Гунько, А.В. Закарян, Ш.Р. Гветадзе; ГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия последипломного образования». – М.: ГБОУ ДПО
РМАПО, 2015. – 70с. ISBN 978-5-7249-2330-9.
Цель учебно-методическое пособия – ознакомить специалистов с особенностями

хирургической анатомии верхней челюсти, которые следует учитывать при установке
дентальных имплантатов или реконструктивных операциях на верхней челюсти.
Содержание пособия соответствует содержанию основной профессиональной
образовательной программы послевузовского профессионального и дополнительного
профессионального образования по специальности «Стоматология хирургическая».
Учебно-методическое пособие посвящено актуальной проблеме хирургической
стоматологии – особенностям анатомического строения верхней челюсти в ракурсе
дентальной имплантологии. В пособии детально описаны различные варианты
анатомического строения костных структур верхней челюсти, иннервации и
кровоснабжения. Приведены в сравнительном аспекте возрастные изменения в различных
зонах верхнечелюстной кости .
Данное учебно-методическое пособие разработано и подготовлено сотрудниками
кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО с участием
сотрудников Учебно-методического управления в соответствии с системой стандартов по
информации, библиотечному и издательскому делу.
Пособие предназначено для врачей стоматологов-хирургов, ортопедов, терапевтов,
слушателей циклов повышения квалификации врачей по вопросам хирургической
стоматологии, а также интернов, ординаторов и аспирантов.
УДК 616.314-089
ББК 56.6
Рис. 40. Библиогр.: 43 назв.

Рецензенты:
ISBN 978-5-7249-2330-9 ©Российская медицинская академия

последипломного образования, 2015
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ- альвеолярный гребень

АО- альвеолярный отросток
АХ- анатомическая характеристика
ВЗС- верхнее зубное сплетение
ВЧ- верхняя челюсть
ВЧП- верхнечелюстная пазуха
ДИ- дентальный имплантат
ЖТЩ- жировое тело щеки
КТ- компьютерная томография
НЧ- нижняя челюсть
ОПМ- остеопластический материал
СО- слизистая оболочка
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 8
I. Костные структуры верхней челюсти 5
1. Глазная поверхность 8
2. Носовая поверхность 8
3. Заднебоковая или подвисочная поверхность 10
4. Лицевая или передняя поверхность 14
5. Лобный отросток 16
6. Скуловой отросток 17
7. Альвеолярный отросток 17
8. Подглазничное отверстие 18
9. Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи 20
10.Небный отросток 22
11.Горизонтальная пластина небной кости 25
12.Большое небное отверстие 25
13.Резцовое отверстие 26
Контрольные вопросы 28
II. Анатомическая характеристика возрастных изменений в
различных участках верхней челюсти 29
1. Область моляров и премоляров 30
2. Клыковая зона альвеолярного отростка 32
3. Резцовая зона альвеолярного отростка 33
Контрольные вопросы 35
III. Терминологические аспекты 35
IV. Основные источники иннервации 37
1. Верхние альвеолярные нервы 37
2. Верхнее зубное сплетение (ВЗС) 41
Контрольные вопросы и задания 51
V. Особенности кровоснабжения верхней челюсти 51
Контрольные вопросы и задания 65
Заключение 65
Глоссарий 66
Список литературы 67
Основная 67
Дополнительная 68
4
ВВЕДЕНИЕ
Обзор специальной литературы позволяет заключить, что все еще

остается актуальным уточнение особенностей хирургической анатомии и
клинического проявления атрофии резидуального альвеолярного гребня (далее
- АГ) в различных зонах верхней челюсти (далее - ВЧ) при планировании
дентальной имплантации. Для минимизации побочных эффектов, связанных с
проводимым хирургическим вмешательством и достижения оптимальных
результатов лечения, весьма важно учитывать объем и структуру костной
ткани, топику дна верхнечелюстной и носовой полостей, иметь надлежащее
представление об источниках кровоснабжения и иннервации.
Считается, что аугментация нижней костной стенки верхнечелюстной
пазухи (ВЧП) с применением аутокости и/или ее заменителей является в
целом безопасной и широко практикуемой хирургической процедурой с
высокой предсказуемостью. Тем не менеевозможны осложнения сосудистого
генеза, которые могут отрицательно отразиться на эффективности
проводимых лечебных мероприятий.
Примечательно, что именно в проекции переднебоковой и нижней стенок
пазухи локализуются внутрикостные анастомозы между ветвями задней и
передней альвеолярных артерий, которые рентгенологически выявляются
лишь в 50% случаев (Elian N., Wallace S., Cho S.C. et al., 2005).
В настоящей работе конкретизированы некоторые имеющиеся сведения о
пространственном соотношении сосудисто-нервных пучков с костными
структурами ВЧ и основные аспекты возрастных изменений, что может
значительно облегчить интерпретацию данных, полученных при клинико-
рентгенологическом обследовании перед предстоящим хирургическим
вмешательством. Полагаем, что уточнение определенного объема информации
в ракурсе хирургической анатомии может быть с пользой применено
начинающими клиницистами в повседневной практике для тщательной
подготовке и оптимизации АГ в разных зонах корригируемой челюсти.
5
I. КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Топографо-анатомические сведения о верхней челюсти. В основе

описания топографии составляющих элементов, источников иннервации и
кровоснабжения ВЧ легли известные сведения в специальной литературе,
авторы которых приведены в библиографическом указателе настоящего
пособия. Вместе с тем нами уточнены и систематизированы эти данные
применительно к дентальной имплантации, пояснены множеством
собственных рисунков, иллюстрирующих синтопические взаимоотношения
отдельных анатомических структур.
С точки зрения топической анатомии на верхнечелюстной кости,
имеющей первостепенное значение в формировании профиля лица,
общепринято различать соответственно по четыре поверхности (глазничная,
передняя, подвисочная и носовая) и отростка (лобный, скуловой,
альвеолярный и небный).* Путем сочленений она контактирует с 9 костями –
лобная, решетчатая, носовая, небная, скуловая, слезная, нижняя носовая
раковина, сошник и ВЧ (противоположной стороны). Подобное подразделение
использовано нами при описании особенностей положения основных костных
структур, которые целесообразно учитывать при выполнении хирургических
вмешательств на этом уровне.
1.Глазная поверхность
Глазная поверхность - (facies orbitalis) - является частью нижней стенки

глазницы (рис. 1), в толще которой проходит подглазничный сосудисто-
нервный пучок.
*
Приведенные составные компоненты ВЧ на всем протяжении хорошо определяются путем
прощупывания (за исключением задней части подвисочной поверхности, граничащей с
крыловидно-небной ямкой).
6
Рис. 1. Нижняя стенка орбиты (вид
сверху) включает
глазничную поверхность
верхней челюсти.
Цифровые обозначения: 1-
круглое отверстие, 2-
овальное отверстие, 3-
скулолицевое отверстие, 4-
клиновидная пазуха, 5-
решетчатые ячейки, 6-
нижняя глазничная щель, 7-
глазничный отросток лобной
кости, 8-подглазничная
борозда, 9-носослезной
канал
Анатомическая характеристика (АХ):

имеет форму треугольника, обращенного основанием кпереди;
весьма тонка (толщиной 0,7-1,2 мм), утолщается у подглазничного края;
в своей задней части вместе с большим крылом клиновидной кости
образует нижнюю глазничную щель,†через которую проходят:
n. infraorbitalis, a. infraorbitalis, v. ophthalmica inferior и n. Zygomaticus:
от заднего края этой щели начинается подглазничная
борозда, постепенно углубляющаяся в одноименный канал, от которого
отходят мелкие альвеолярные канальцы, идущие далее книзу внутри
передней стенки вехнечелюстной пазухи (далее - ВЧП);
иногда нижняя стенка подглазничного канала в некоторых
участках совсем отсутствует, вследствие чего слизистая оболочка
(далее - СО) пазухи соприкасается с проходящим под надкостницей
сосудисто-нервным пучком; этим обстоятельством обусловлено частое
†
Через нижнюю глазничную щель полость глазницы сообщается с крыловидно-небной и
височной ямками.
7
развитие невропатий подглазничного нерва при заболеваниях ВЧП и
радиакальнойгайморотомии, а также возможность распространения
воспалительного и опухолевого процессов из пораженной пазухи в
глазницу.
2. Носовая поверхность
Носовая поверхность - (facies nasalis) - формирует латеральную стенку

носовой полости и, соответственно, одновременно является медиальной
стенкой ВЧП. Основные анатомические структуры латеральной стенки
полости носа представлены на рисунках 2, 3 и 4.
Рис. 2. Костные структуры носовой поверхности верхней челюсти:

1-лобный отросток,
2-слезная кость,
3- кость нижней носовой раковины,
4-решетчатый гребень,
5-большая небная борозда.
Анатомическая характеристика:
8
на ней располагается большое отверстие - верхнечелюстная расщелина,
hiatus maxillaris, ведущее в пазуху:
позади этого отверстия проходит большая небная борозда,
sulcus palatinus major, а кпереди от него- слезная борозда, sulcus
lacrimalis, которая вместе со слезной костью и нижней носовой
раковиной ограничивает носослезный канал (последний содержит
одноименный проток, открывающийся под нижней носовой
раковиной);
кпереди же от входа в носослезный канал расположен
переднийслезный гребень, crista lacrimalis anterior;
к задневерхнему участку латеральной стенки полости носа прилегают
ячейки решетчатой кости, что вполне объясняет возможность
взаимного распространения воспалительного процесса или первичной
опухоли.
Рис.3. Правая беззубая

верхняя челюсть (вид с
медиальной стороны):
1-лобный отросток,
2-слезная борозда,
3-небный отросток,
4-большой небный канал,
5-альвеолярный отросток,
6-передняя носовая ость.
9
Рис. 4. Латеральная стенка
полости носа с лобной
(1) и клиновидной (2)
пазухами:
А, Б, В –
соответственно
верхняя, средняя и
нижняя носовые
раковины;
3-клиновидно-небное
отверстие;
4-верхнечелюстное
отверстие, ведущее в
ВЧП;
5-резцовый канал;
6-небный отросток ВЧ.
3. Заднебоковая или подвисочная поверхность
Заднебоковая или подвисочная поверхность - (fancies infratemporalis) -

положена позади скулового отростка ВЧ, соответствует латеральной стенке
ВЧП и прилегает к крыловидно-небной ямке (рис.5 и 6).
вверху граничит с задними ячейками решетчатой кости и подходит к
клиновидной пазухе;
содержит костные альвеолярные отверстия, ведущие в направляющиеся
кпереди одноименные канальцы, canales alveolares (для заднего
верхнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка);
сравнительно толстая (в пределах 2,5-3,5 мм), однако тонка в
краниальной части;
близко к кости прилегают крыловидное венозное сплетение и
верхнечелюстной нерв; прорастание опухоли ВЧП в этом
10
направлении выражается появлением невралгических болей по ходу
ветвей n. maxillaris;
вдоль заднего края бугра ВЧ расположен большой небный канал,
canalis palatinus major (для одноименного нерва и нисходящей
небной артерии);
служит отчасти началом латеральной и медиальной
крыловидных мышц.
Рис. 5. Подвисочная поверхность левой ВЧ отграничена:

1.спереди - скулоальвеолярным гребнем,
2.сзади - передним краем крыловидного отростка
клиновидной кости
11
Рис. 6. Саггитальный срез средней зоны
лица иллюстрирует соответствие
подвисочной поверхности ВЧ
латеральной стенке ВЧП.
Цифровые обозначения:
1- крыловидный отросток
клиновидной кости,
2 - нижняя стенка орбиты.
При скелетировании подвисочной поверхности ВЧ следует учитывать:

1/ наличие толстого соединительнотканного слоя, что создает ложное
впечатление массивности кости в области бугра, а также сравнительно тонкой
наружной кортикальной пластинки;
2/ прохождение через альвеолярные отверстия в области бугра внутрь
челюсти ветвей заднего верхнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка
(наружная часть их располагается между надкостницей и фасцией щечной
мышцы, направляется к СО и деснам верхних моляров);
3/ близкое прилегание щечного отростка жирового тела щеки (ЖТЩ)
(рис.7 и 8);
4/ наличие костных прикреплений волокон латеральной и медиальной
крыловидных мышц к задне-нижнему участку бугра ВЧ (рис. 9).
12
Рис. 7. В проекции подвисочной
поверхности ВЧ
непосредственно к щечной
мышце прилегает ЖТЩ
Рис. 8. Срез щеки иллюстрирует

синтопию анатомических
структур, прилегающих к
заднелатеральной стенке
ВЧП:
околоушной проток (1),
ветви щечного нерва (2),
ЖТЩ (3),
m. buccinators (4),
m. masseter (5).
13
Рис. 9. Медиальная (1) и
латеральная (2) крыловидные
мышцы составляют основную
мышечную массу глубокого
бокового отдела лица.
Резецированы скуловая кость (3),
скуловая дуга (4)
и передний участок ветви НЧ.
4. Лицевая или передняя поверхность
Лицевая или передняя поверхность - (facies anterior) - ограничена

подглазничным краем (сверху), корональной частью альвеолярного гребня
(АГ) (снизу), носовой вырезкой, incisura nasalis (медиально) и
скулоальвеолярным гребнем (сзади и латерально), который отделяет ее от
подвисочной поверхности.
в нижней части толстая, а в верхней или ближе к подглазничному
краю истончается;
на ней имеется углубление, называемое собачьей ямкой, fossa
canina, где берет начало мышца, поднимающая угол рта (m. levator
anguli oris);
кость в этой зоне наиболее тонкая (в среднем 0,2 мм
толщиной);
у детей в ней располагаются зачатки зубов;
14
содержит несколько альвеолярных канальцев, идущих от
подглазничного канала к корням зубов ВЧ (для переднего
верхнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка);
место прикрепления щечной мышцы соответствует проекционной
линии, проходящей через верхушки альвеолярных возвышений в
области моляров и премоляров (рис. 10);
Рис.10.Схематическое
изображение локализаций
костных прикреплений к телу
ВЧ:
mm. depressor septi nasi (1),
orbicularis oculi (2),
buccinator (3),
levator anguli oris (4),
levator labii superioris (5),
levator labii superioris alaeque
nasi (6),
orbicularis oculi (7).
после поднадкостничного отслаивания мягких тканей, к

примеру, с целью выполнения регенеративного вмешательства
на щечной стороне тела ВЧ, мобилизуется и указанная мышца,
а при выкраивании расщепленного лоскута пересекаются ее
мышечные волокна на наружной поверхности подлежащей
надкостницы.
15
4. Лобный отросток
Лобный отросток – (processus frontalis) - отходит от верхнего края

носовой поверхности ВЧ на месте перехода ее в лицевую и, соответственно,
граничит с лобной, слезной и носовой костями (рис. 11а).
Рис. 11. Вид беззубой ВЧ с передней (а) и небной (б) сторон.Цифровые

обозначения: 1-лобный отросток, 2-глазничная поверхность, 3-
подглазничная борозда, 4-подглазничный край, 5-носовая вырезка, 6-
подглазничное отверстие, 7-альвеолярные возвышения, 8-
межальвеолярные перегородки, 9-межкорневые перегородки, 10-
резецированный участок скуловой кости, 11-небный отросток.
почти целиком состоит из компактной кости (только в краниальной
части содержит малое количество губчатого вещества);
верхний зазубренный и утолщенный конец отростка прилегает к
носовой части лобной кости, образуя с ней лобно-верхнечелюстной
шов (sutura frontomaxillaris), а передний острый край соединяется с
носовой костью, формируя с последней носоверхнечелюстной шов
(sutura nasomaxillaris);
16
по заднему краю отростка проходит широкая слезная борозда,
которая ведет в носовую поверхность тела ВЧ и снаружи
замыкается слабо выраженным передним слезным гребешком, crista
lacrimalis anterior, переходящим в подглазничный край;
на внутренней поверхности располагается решетчатый гребень,
crista ethmoidalis - место прикрепления нижней носовой раковины, а
на наружной прилежит мышца, поднимающая верхнюю губу и
крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi).
6. Скуловой отросток
Скуловой отросток – (processus zygomaticu) - начинается от наружного

угла тела ВЧ, направлен латерально и вверху соединяется со скуловой костью
(рис. 11а).
состоит в основном из компактного вещества;
внутри отростка обычно располагается скуловое углубление ВЧП;
на уровне альвеолярного возвышения верхнего первого моляра
располагается скуловерхнечелюстной гребень, crista
zygomaticomaxillaris, который передает на скуловую кость давление
от моляров при жевании.
7. Альвеолярный отросток

Альвеолярный отросток (АО) - (processus alveolaris) - отходит от
нижней части тела верхнечелюстной кости вниз, имеет дугообразную форму
гребня с вогнутостью назад и внутрь, на котором располагаются ячейки для
корней зубов, alveoli dentales (рис. 11б).
указанные ячейки отделены друг от друга посредством костных
пластинок или межальвеолярных перегородок (septa interalveolaria);
17
межальвеолярные перегородки имеют толщину в пределах 0,7-1,4
мм, также состоят из компактной и губчатой кости;
альвеолы двух- и многокорневых зубов имеют в глубине
межкорневые перегородки (septa interradicularia), которые
разделяют лунку на камеры для каждого корня зуба;
в нижней или каудальной части АО открываются отверстия
соответственно расположенным в них корням зубов, а на наружной
поверхности, соответственно передним пяти луночкам имеются
продольные альвеолярные возвышения (juga alveolaria);
каждая зубная альвеола выстлана гладкой тонкой костной
пластинкой (lamina dura), которая покрыта альвеолярной
надкостницей (periosteum alveolare), к последней прикрепляется
периодонт;
губчатое вещество в альвеолярной кости располагается между
наружной и внутренней кортикальными пластинками, в
межальвеолярных и межкорневых перегородках;
вестибулярная альвеолярная кортикальная пластинка почти вдвое
тоньше небной (Buser D., Dula K., Belser U. et al., 1996);
оба АО соединяются посередине в межчелюстной шов, sutura
intermaxillaris, который является продолжением срединного небного
шва кпереди от резцового отверстия.
8. Подглазничное отверстие
Подглазничное отверстие – (foramen infraorbitalis) - открывается

непосредственно над клыковой ямкой, ведет в подглазничный канал и
содержит одноименный сосудисто-нервный пучок.
А натомическая характеристика:
является местом пальцевого прижатия подглазничной артерии или
опредения болевой чувствительности одноименного нерва;
18
обычно лежит каудальнее подглазничного края ВЧ на расстоянии от
4,6 до 10 мм (Zide B.M., Swift R., 1998);‡
следует избегать повреждения подглазничного сосудисто-нервного
пучка, так как оно чревато развитием гематомы и нарушения
чувствительности щеки;
может отмечаться во время препарирования костного окна к ВЧП
и/или при оттягивании инструментом краев операционной раны в
этой зоне;
локализация подглазничного отверстия является важным
ориентиром для определения верхней границы вестибулярного
слизисто-надкостничного лоскута (особенно при наличии
атрофических изменений АГ);
учитывая то обстоятельство, что средняя высота ВЧП составляет
от 36 до 45 мм, окно должно располагаться на расстоянии
примерно 15 мм краниальнее верхушки АГ, что позволяет
предупредить травмирование подглазничного отверстия
(Greenstein G.,Cavallaro J., Tarnow D., 2008);
при проведении синус-лифтинга не следует переполнять пазуху
остеопластическим материалом (ОПМ) на высоту более 15 мм,
чтобы предупредить потенциальную блокировку дренажного
отверстия пазухи на ее медиальной стенке с последующим
развитием синусита (Uchida Y., Goto M., Katsuki T. et al., 1998)*.
*Примечание: Ряд исследователей выявили возможность наличия дополнительного

подглазничного отверстия, причем чаще с локализацией на левой стороне (Aziz S.R.,
Marchena J.M., Puran A., 2000; Gupta T., 2008 и др.).
19
9.Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи
Нижняя стенка ВЧП чаще располагается примерно на 5-10 мм ниже дна

носовой полости*(рис. 12 и 13).
Рис. 12.
Коронарный (фронтальный) срез правой
стороны средней трети лица на уровне
верхнего первого моляра иллюстрирует
пространственное расположение ВЧП по
отношению к окружающим полостям
носа, рта и глазницы. Условные
обозначения: НП- носовая перегородка,
СНР- средняя носовая раковина, ННР-
нижняя носовая раковина, РЯ-
решетчатые ячейки, ПК- подглазничный
канал, СК- скуловая кость; стрелкой
указано дренажное отверстие пазухи.
Анатомическая ххарактеристика:
в среднем толщиной 3-4 мм (в норме может составлять от 0,3 до 10-
12 мм);
имеет вогнутую кверху форму и гладкую поверхность;
корни малых коренных зубов обычно не достигают дна пазухи,
наименьшее расстояние от него до верхушек корней вторых
моляра и премоляра (Buser D., Dula K., Belser U. et al., 1996);
при низком положении дна пазухи вершины альвеол моляров в 27%
случаев вдаются в ее полость, образуя бугорки, а при рассасывании
тонкой костной прослойки прилегающие корни зубов, покрытые
периодонтом контактируют со СО пазухи (Сперанский В.С., 1988);
* Согласно Д.Е. Танфильева (1964), у взрослых она располагается по отношению
дна полости носа: на одном уровне – у 27%, выше – у 26%, ниже – у 47%.
20
Рис. 13. Горизонтальный срез обеих
ВЧП на уровне их дна (1)
иллюстрирует расположение
костных перегородок (2) по
отношению к передней (3),
задней (4) и медиальной (5)
стенкам пазухи.Носовой
гребень (6) является местом
прикрепления перегородки
носа.Дно носа (7) обычно
расположено краниальнее
нижней костной стенки пазухи.
является гладкой, однако в 37,7% случаев может иметь костные

перегородки (Ulm C.W., Solar P., Krennmair G. et al., 1995),
затрудняющие отслаивание СО при синус-лифтинге;
в ряде наблюдений костная перегородка достигает верхней
стенки пазухи, разделяя ее на камеры, что необходимо
учитывать при антроскопии;
в этих случаях показано формирование дополнительного
костного окна, однако перегородку можно задействовать также
для надежной стабилизации дентального имплантата (ДИ)
(Кури Ф., 2013);
во время синус-лифтинга рекомендуется отслойку СО
проводить в латеромедиальном направлении, так как если
вести ее в сагитальной плоскости, т.е. спереди назад –
повышается риск ее перфорации;
средняя толщина СО ВЧП составляет 0,3-0,8 мм (Mogensen C.,
Tos M., 1977).
21
Если при КТ определяется костный дефект на переднелатеральной стенке
ВЧП, в этом участке рекомендуется выкраивать вестибулярный
расщепленный лоскут для предупреждения разрыва подлежащей СО, т.е.
последняя не должна отделяться от покрывающих дефект мягких тканей
(Greenstein G., Tarnow D., 2008).При небольшом разрыве СО пазухи,
образовавшемся во время препарирования остеотомического окна, показано
применение коллагеновой барьерной мембраны с целью закрытия дефекта
(Fugazotto P.A., Viassis J., 2003). Однако, если имеются технические
сложности в сближении ее краев, следует первоначально несколько расширить
костное окно, чтобы предотвратить увеличение этого разрыва.
10. Небный отросток
Небный отросток – (processus palatinus) - представляет собой

горизонтально расположенную костную пластинку, которая отходит внутрь от
нижнего края носовой поверхности и образует большую часть твердого неба,
т.е. как бы представляет «перегородку» между полостями носа и рта (рис. 14 и
15).
внутренние шероховатые края небных отростков правой и левой
сторон соединяются между собой в срединный небный шов,
sutura palatina mediana;
в проекции небного шва возможно наличие выступа различной
высоты и формы, известным под названием небного валика, torus
palatinus;
небный валик фактически является анатомическим
вариантом нормального строения твердого неба и иссечению
не подлежит (при наличии его, необходимо лишь внести
коррективы в изготавливаемую конструкцию съемного
протеза);
22
Рис. 14. Костные структуры небной
поверхности тела правой
ВЧ:
Небный отросток (1),
горизонтальная
пластинка небной кости
(2), большое небное
отверстие (3), небная
борозда (4), резцовый
канал (5),
пирамидальный отросток
небной кости (6).
Рис. 15. Средний саггитальный

срез изображает
мягкотканный компонент
неба (объяснения в
тексте).
состоит из верхней (носовой) и нижней (ротовой) компактных

пластинок, между которыми располагается слой губчатого
вещества;
23
задний край отростка прилежит к переднему краю горизонтальной
пластинки небной кости, образуя с ним поперечный небный шов,
sutura palatinа transversa;
сращение этих костных структур формирует единое
образование - костное небо (palatum osseum), которое вместе с
мягким небом составляет верхнюю стенку полости рта;
нижняя поверхность, в отличие от верхней, шероховатая и вблизи
своего заднелатерального края содержит борозду, в которой
направляется сзади наперед большой небный сосудисто-нервный
пучок;
по краям небных борозд, sulci palatini, правой и левой
сторон имеются костные гребни или шипы, spinae
palatinae, несколько затрудняющие отпрепаровку
слизисто-надкостничного лоскута на небе;
хирургический риск в основном связан с травмой a.
palatina major у одноименного отверстия при
скелетировании небной поверхности АО на границе
твердого и мягкого неба, т.е. в участке
верхнечелюстного прикрепления горизонтальной
пластинки небной кости (поэтому рассечение тканей
следует выполнять латеральнее от большого небного
отверстия);
мягкотканный компонент твердого неба состоит из следующих
слоев: слизистой оболочки, соединительнотканной прослойки,
содержащей слизистые железы) и надкостницы;
наибольшей толщины железистый слой достигает в
промежутке между альвеолярным и небным отростками ВЧ;
посредством множества соединительнотканных тяжей СО
твердого неба плотно соединена с надкостницей и
подлежащей костью;
24
сравнительно легко отслаивается в его переднем отделе, где
в подслизистом слое имеется жировая прослойка.
11. Горизонтальная пластина небной кости
Горизонтальная пластинка, lamina horizontalis,небной кости§

несколько короче небного отростка ВЧ и на своей нижней поверхности имеет
небольшой приподнятый участок для прикрепления мышцы, напрягающей
мягкое небо.
ее внутренний край соединяется с соответствующим краем
одноименной пластинки противоположной стороны, составляя
задний отрезок срединного небного шва;
на этом уровне выдается носовой гребешок, crista nasalis (для
соединения с сошником), а ксади вытягивается задняя носовая
ость;
боковая шероховатая поверхность пластинки соединяется с
верхнечелюстной костью на уровне альвеолы третьего
моляра;
в задней части располагаются малые небные отверстия,
foramina palatine minora, которые ведут в одноименные
костные канальцы.
12. Большое небное отверстие
Большое небное отверстие, foramen palatinum majus,расположено по

обе стороны заднего края костного неба и ведет в одноименный канал.
•Небная кость, os palatinum, расположена кзади от ВЧ, между этими костными

структурами лежит большой небный канал, открывающийся одноименным
отверстием возле заднего краякостного неба.
25
латерально ограничено АО ВЧ, спереди и медиально -
горизонтальной пластинкой небной кости, а сзади -
пирамидальным отростком последней;
среднее расстояние от центральной точки отверстия до срединной
линии неба составляет 16 мм (Wang T.M., Kuo K.J., Shih C.et al.,
1988);
анатомические варианты его локализации: на уровне альвеолы
верхнего третьего моляра – 86%, напротив второго моляра – 1%,
в промежутке между ними – 16% (Sujatha N., Manjunath K.Y.,
Balasubramanyam V., 2005);
возможно также расположение отверстия дистальнее
третьего моляра (Chrcanovic B.R., Custodio A.L., 2010);
при отслойке небного слизисто-надкостничного лоскута
повреждение большой небной артерии на этом уровне может
представлять собой проблему, так как при пересечении
возможна ретракция сосуда в канал, что значительно
затрудняет лигирование с целью остановки кровотечения;
поэтому до отслойки небного лоскута следует
идентифицировать топику большого небного отверстия,
для чего можно применить тест проваливания ватной
палочки или тонкую иглу от карпульного шприца.
13. Резцовое отверстие
Резцовое отверстие, foramen incisivum, располагается на нижней

поверхности переднего отдела твердого неба, а именно, в месте соединения
обоих небных отростков ВЧ и на 7-8 мм кзади от альвеол центральных резцов
(Робустова Т.Г., 2003). Уровни расположения резцовых отверстия и канала
представлены на рис.16 и 17.
26
Рис. 16. В переднем отделе твердого
неба расположено резцовое
отверстие (указано стрелкой),
ведущее в одноименный канал.
срединный небный шов, 2-
большое небное отверстие, 3-
малые небные каналы в
пирамидальном отростке
небной кости.
Аанатомическая арактеристика:
от этого отверстия идет вверх вилообразно делящийся резцовый канал,
открывающийся на верхней или носовой поверхности каждого из
двух небных отростков отдельными отверстиями, т.е. со стороны
носовой полости имеет два отверстия, а со стороны ротовой – одно
(резцовое)**;
от последнего нередко начинается одноименный шов (sutura
incisivа)††, направляющийся к АО в промежутке между клыком и
латеральным резцом;
резцовый канал, canalis incisivus, содержит передние ветви
нисходящей небнойартерии и носонебный нерв;
небольшое возвышение СО над резцовым отверстием именуется
резцовым сосочком, papilla incisiva, является местом блокады
носонебного нерва;
ширина резцового канала в среднем составляет 4,6 мм, длина – 8,1 мм;
**
Резцовая ямка в целом является окончанием четырех каналов – по два с каждой
стороны, из них по одному для артерии и нерва.
††
По данным В.С.Сперанского (1988), резцовый шов имеется у 49,1% взрослых людей.
27
лежит на расстоянии примерно 7-7,5 мм от вестибулярной
поверхности нерезорбированного АГ (Mraiwa N., Jacobs R., Van
Cleynenbreugel J. et al., 2004);
наличие резцового канала крупного диаметра‡‡ может затруднить
внедрение и фиксацию ДИ вдоль оси лунок отсутствующих
медиальных резцов, в связи с чем предложено предварительно
проводить: 1) перемещение сосудисто-нервного пучка без
пересечения (Artzi Z., Newcowsky C.E., Bitlitum I. et al., 2000) или 2)
удаление его с одномоментной установкой костного
трансплантата (Rosenquist J.B., Nystrom E., 1992).
Повреждение сосудисто-нервного пучка в канале не приводит к каким-
либо клинически значимым последствиям, так как нарушение кровоснабжения
этой зоны компенсируется ветвями большой небной артерии и нередко
отмечается проходящее онемение СО переднего отдела твердого неба (Годи
Ж.Ф., 2009). Тем не менее, рекомендуется обойти его путем вестибулярного
расположения разреза, кпереди от резцового сосочка (Greenstein G., Cavallaro
J., Tarnow D., 2008).
КОНТРОЛЬБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. К каким окружающим костям присоединена верхняя челюсть?
2. Какие костные прикрепления мышц на заднелатеральной поверхности
верхней челюсти Вы сожжете перечислить?
3. Какие костные структуры твердого неба Вы знаете?
4. В чем заключаются особенности локализации и рентгенологические
количественные параметры резцового канала?
5. Как избежать повреждения подглазничного канала при проведении
хирургического вмешательства на ВЧ?
6. Какие основные структуры костного альвеолярного отростка Вы заете?
‡‡
Горизонтальный и преддверно-небный срезы КТ дают возможность
объективизировать его размер.
28
Рис. 17. На костном остове латеральной стенки носовой полости (с внутренней стороны)
верхнечелюстная кость окрашена в синий цвет, решетчатая кость-в желтый, кость
нижней носовой раковины- в оранжевый, лобная кость- в зеленый, небная кость- в
красный, крыловидные отростки- в серый. Цифровые обозначения: 1-носовая кость,
2-лобный отросток ВЧ, 3-верхнечелюстное отверстие, 4-небный отросток ВЧ, 5-
резцовый канал, 6-медиальная пластинка крыловидного отростка.
Условные обозначения: ЛП-лобная пазуха, КП-клиновидная пазуха, СНР-средняя
носовая раковина, ННР-нижняя носовая раковина.
II. АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В

РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Считается, что после 50 лет начинаются инволютивные изменения

структуры костей лицевого отдела черепа, в том числе и в околоносовых
пазухах. В частности, отмечаются опущение дна, остеопороз, истончение и
раздвигание костных стенок в стороны при утрате зубов (Сперанский В.С.,
1988,Buser D., Dula K., Belser U. et al., 1996).
29
1. Область моляров и премоляров
Область моляров и премоляров охватывает боковой отдел

верхнечелюстной кости в промежутке между клыком и бугром. Базальная
часть ее тела,расположенная непосредственно под дном ВЧП до верхушек
корней зубов (при отсутствии адентии), представлена губчатой костной
тканью, которая может быть выражена в разной степени и на рентгенограммах
обычно соответствует проекции большого небного отверстия. Объем губчатой
ткани, как известно, значительно уменьшен при повышенной пневматизации
кости и низком положении дна ВЧП, что требует соблюдения особых мер
предосторожности при установке ДИ. После отслойки слизисто-
надкостничного лоскута в данной анатомической зоне, хирургу следует
уточнить границу между передней стенкой пазухи и основанием АО.
При выполнении объемного хирургического вмешательства в области
бугра ВЧ, прилегающего к крыловидно-небной ямке, возможно повреждение
заднего верхнего альвеолярного и большого небного сосудисто-нервных
пучков. Трудности дентальной имплантации, главным образом могут быть
связаны с близостью нижней стенки ВЧП и недостаточной плотностью кости.
На рис. 18 иллюстрировано взаимоотношение корней зубов ВЧ и дна пазухи.
Высота расположения небного отростка тела ВЧ по отношению к
зубоальвеолярной дуге зависит от степени выраженности вертикальной
атрофии АГ каждой стороны. В условиях утраты верхних моляров и
премоляров следует уточнить высоту, ширину, форму и плотность костного
гребня, чтобы избежать перфорации СО ВЧП и определить оптимальное
направление внедрения ДИ относительно зубоальвеолярной дуги. Выбор
небного позиционирования обусловлен необходимостью достижения
первичной стабильности имплантата, анатомическими особенностями и
вариабельностью объема кости.
В зависимости от толщины небного отростка, расположенного
непосредственно медиальнее основания или апикальной части гребня,
30
локализация верхушки имплантата может быть смещена мезиально по
направлению дна полости носа (рис. 19).
Рис.18. Взаимоотношение корней зубов ВЧ и

дна ВЧП (для наглядности
остеотомированы переднелатеральная
кортикальная пластинка челюсти и
скуловая кость)
Рис. 19. Фронтальный срез тела правой ВЧ

на уровне моляра иллюстрирует
возможности изменения направления
ДИ к латеральной стенке
носа.Условные обозначения: АГ-
альвеолярный гребень, ТН- твердое
небо, НП-носовая перегородка, ННР-
нижняя носовая раковина, ВЧП-
верхнечелюстная пазуха
31
2. Клыковая зона альвеолярного отростка
Клыковая зона АО отличается вариабельностью рельефа наружной

поверхности в зависимости от ряда факторов:
а) строения верхнечелюстной кости, в частности, в проекциях ее тела,
лобного отростка и переднелатеральной стенки полости носа;
б) наличия клыка и положения оси его корня по отношению к ВЧП;
в) степени горизонтальной резорбции беззубого участка костного гребня;
г) протяженности щелевидного дефекта вестибулярной кортикальной
пластинки и др.
Помимо клыкового возвышения треугольной формы над окружающим
наружным контуром кости, незначительной толщины губчатого вещества и
альвеолярной стенки, анатомической особенностью данной зоны является
отсутствие мест костных прикреплений мимических мышц.
Следует также учитывать то обстоятельство, что после экстракции зуба,
тонкая костная ткань альвеолы быстро резорбируется, а вестибулярная стенка
зачастую отламывается. Поэтому зона клыкового возвышения нередко
оказывается ―непригодной‖ для имплантации в обычном положении корня или
оси зубной альвеолы.
Это вынуждает искать место фиксации ДИ в направлениях небного
отростка ВЧ, переднелатеральной или нижней стенок полости носа, с учетом
выраженности их пневматизации.
К примеру, при выявлении на преддверно-небных срезах КТ
недостаточного объема костной ткани за пределами альвеолы клыка, скажем,
в месте соединения стенок ВЧП и полости носа становится проблематичнее
достичь первичной стабильности ДИ.
Для тщательной оценки зоны имплантации панорамная рентгенография
малоинформативна из-за наслаивания тканей прилегающих анатомических
структур (тех же ВЧП и носовой полости).
32
Применение компьютерных методов планирования и хирургических
шаблонов позволяет определить оптимальную (по эстетическим и
функциональным параметрам) зону для введения корневой части имплантата
и предотвратить попадание его верхушки в указанные воздухоносные полости.
3. Резцовая зона альвеолярного отростка
Резцовая зона АО верхнечелюстной кости ограничена нижним краем

грушевидной апертуры (краниально) и клыковыми возвышениями
(латерально).
Анатомическая халактеристика:
по средней линии расположен межчелюстной шов, sutura
intermaxillaris, по обе стороны от которого выше проекции
верхушек медиальных резцов прикрепляются мышцы,
опускающие перегородку носа (mm. depressor septi nasales);
в краниальной части межчелюстного шва располагается острый
выступ (является местом прикрепления хрящевой части
перегородки носа) – передняя носовая ость, spina nasalis anterior,
форма и размеры которой подвержены индивидуальным
вариациям;
переднюю носовую ость следует использовать в качестве
костного ориентира при выкраивании широкого лоскута с
верхним основанием на вестибулярной поверхности резцовой
зоны, чтобы избежать перфорации СО дна носовой полости;
наружная кортикальная пластинка гребня весьма тонка (толщина
менее 1 мм), имеет изогнутый рельеф§§ и обычно подвергается
быстрой вертикальной резорбции после экстракции резцов;
§§
Резорбция ВКП в резцовой зоне после утраты зубов в определенной мере способствует
сглаживанию вогнутости наружной или вестибулярной поверхности.
33
при адентии беззубый сегмент челюсти обычно имеет форму
узкого острого гребня, на котором рентгенологически и после
откидывания слизисто-надкостничного лоскута нередко
выявляются щелевидные дефекты кости, связанные с
поражением пародонта, травматическим удалением
фронтальных зубов и/или хроническим воспалением у верхушек
их корней;
в окружности зубных альвеол обычно имеется незначительное
количество костной ткани, что также является неблагоприятным
фактором для достижения первичной стабильности ДИ;
в противоположность этому, небная кортикальная пластинка
значительно толще и отделена от прилегающих зубных
альвеол сравнительно выраженным слоем губчатого вещества,
что важно для долгосрочной интеграции имплантата;
при ортодонтической коррекции положения фронтальных
зубов очень важно проанализировать передний отдел ВЧ, в
частности, определить высоту АО, толщину его
вестибулярного и небного кортикальных слоев, направление
резцового канала и наклон корней резцов (каждый из
перечисленных факторов влияет и на выбор плана
имплантологического лечения);
на рентгенограмме головы, как известно, в боковой проекции
линия небной плоскости располагается между передней и задней
остями носа, а дно носовой полости прерывается в области
резцовой ямки;
прерывание этой линии обусловлено резцовым каналом, который
обычно проходит параллельно поверхности кортикального слоя
небного отростка ВЧ.
34
КОНТРОЛЬНГЫЕ ВОПРОСЫ:
1. В чем заключаются клинико-анатомические особенности возрастных
изменений в боковом отделе ВЧ?
2. Какие возрастные изменения отмечаются в резцовой зоне ВЧ?
3. Какие параметры оценки атрофии АГ должны учитываться в клыковой
зоне?
III. ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Учитывая то обстоятельство, что в специальной литературе весьма

разноречиво мнение авторов в отношении обозначения анатомических
структур, клинических параметров и технических приемов хирургического
вмешательства, направленного на увеличение объема АО челюсти, считаем
обоснованным также изложить свои соображения по данному вопросу и
уточнить некоторые термины в соответствии с Международной
анатомической номенклатурой (2006) и двумя профильными публикациями в
«The journal of prosthetic dentistry»: 1) Factors of bone resorbtion of the residual
ridge // J. Prosthet. Dent.- 1962.- Vol. 12.- P. 429-440; 2) The glossary of
prosthodоntics terms // J. Prosthet. Dent.- 2005.-Vol. 94, N. 1.- P. 10-92.
1. Анатомические и клинические обозначения:
Тело верхней челюсти (corpus maxillae) – центральная часть
кости, содержащая ВЧП.
Бугор ВЧ(tuber maxillae) – тонкостенное возвышение,
являющееся задней стенкой ВЧП.
Альвеолярный отросток (АО) – имеет форму гребня, который
содержит компактные и губчатые костные структуры,
окружающие ячейки длякорней зубов.
Альвеолярная дуга (arcus alveolaris) – дугообразный
свободный край АО.
35
Альвеолярная кость– участок АО, в котором с помощью
периодонтальных связок удерживаются корни зубов.
Альвеолярные возвышения (juga alveolariа) – определяются на
наружной поверхности ВЧ в проекциях зубных альвеол.
Резидуальный альвеолярный гребень (residual ridge) –
компонент кости челюсти и ее мягкотканный покров,
оставшийся после утраты зубов.
Верхушка резидуального альвеолярного гребеня (residual
ridge crest) – наиболее коронарный (для ВЧ- каудальный)
участок гребня.
Горизонтальная резорбция костного гребня – уменьшение
объема (толщины) кости в горизонтальной плоскости.
2. Обозначения отдельных хирургических процедур:***
Альвеолярная аугментация – любая хирургическая процедура,
направленная на увеличение контура костного гребня.
Интерпозиционная костная аугментация – заполнение
сформированного внутрикостного пространства ОПМ.
Расщепление АГ (РАГ)†††- отдельный этап хирургического
вмешательства, заключающийся в внутрикостном
(внутриальвеолярном) разъединении его стенок .
Альвеолярная реконструкция – воссоздание утраченного
объема костной ткани в одноименномучастке челюсти.
***
В связи с тем, что подавляющее большинство методик основано на
увеличении параметров или объема АГ, представляется оправданным
дополнительное использование термина «альвеолярный» при обозначении
отдельных технических приемов.
†††Увеличение объема гребня в данном случае является не техническим приемом,

а общим итогом проведенного хирургического вмешательства.
36
Альвеолярная межкортикальная остеотомия (АМКО) –
хирургическое вмешательство, включающее РАГ,
внутрикостное введение ОПМ и при необходимости увеличение
толщины кератинизированной десны.
IV. ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ
Как известно, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, проникает в

крыловидно-небную ямку через круглое отверстие из средней черепной ямки.
Его ветви (в том числе и ветви, отходящие от крылонебного узла) покидают
эту ямку в трех направлениях:
1) медиально – в полость носа (через клиновидно-небное отверстие);
2) кпереди – в глазницу (через нижнюю глазничную щель);
3) книзу – в полость рта (через большой небный канал).
1. Верхние альвеолярные нервы
Знание анатомических особенностей иннервации основных ветвей

верхнечелюстного нерва необходимо при проведении местной анестезии и
хирургических вмешательств на верхнечелюстной кости.
От подглазничного нерва до выхода из одноименного отверстия на
переднюю поверхность ВЧ отходят следующие конечные ветви (рис. 20 и 21):
1.1. Задние верхние альвеолярные, rami alveolares superiores
posteriorеs. Анатомическая характеристика:
отходят от ствола n. infraorbitalis еще до вступления его в
нижнюю глазничную щель, т.е. непосредственно в крыловидно-
небной ямке;
согласно G. Murakami et al. (1994), обычно начинаются одним
относительно крупным стволом либо в количестве 2-3 тонких
веточек (в 83,8% случаев), которые направляются к
подвисочной поверхности ВЧ, входят в ее альвеолярные
37
отверстия и проходят затем: а) по внутрикостным каналам
заднелатеральной стенки ВЧП (в 62,2%) или б) под СО пазухи (
в 37,8%);
в заднем отделе твердого неба поредством соединительных
нервных волокон анастомозируют с большим небным нервом;
разветвляются в губчатом веществе тела ВЧ и участвуют в
формировании задней части верха?
его зубного сплетения;
иннервируют СО ВЧП, верхние моляры (в том числе
межальвеолярные и межкорневые перегородки) и щечную
поверхность их десен;
часть ветвей может иметь также внекостную локализацию,
направляясь по наружной поверхности челюсти к прилегающим
мягким тканям.
Рис.20.Глазная(I), верхнечелюстная
(II) и нижнечелюстная (III)
ветви тройничного нерва
(ТН): 1-крылонѐбный узел;
2-подглазничный нерв;
задние (3), средний (4) и
передние (5) верхние
альвеолярные нервы
(объяснение в тексте).
38
Рис. 21. Внутрикостный (А) и наружный (Б) анастомозы между ветвями
подглазничного нерва (для обзора конечных ветвей скулового нерва
резецирована скуловая кость). Цифровые обозначения ветвей
верхнечелюстного нерва (1): подглазничный (2), скуловой (3), задние
верхние альвеолярные (4), передние верхние альвеолярные (5),
скуловисочная (6) и скулолицевая (7); крылонебный узел (8).
Описано несколько вариантов разветвления заднего верхнего

альвеолярного нерва. Так, по данным W.M. Mc Daniel (1956), в 21% и 30%
случаев он имеет соответственно одну и две ветви, а в остальных случаях
наблюдается ―рассыпной‖ тип из множества веточек, передняя часть которых
может принимать участие в иннервации фронтальных зубов.
Указывается, что в ряде клинических наблюдений блокада заднего
верхнего альвеолярного нерва может не привести к адекватной анестезии
моляров из-за наличия дополнительного источника их иннервации, а именно,
39
ветвей от большого небного нерва (Blanton P.L., Jeske A.H., 2003).В таком
случае, по мнению авторов, требуется дополнительное обезболивание у
большого небного отверстия.
1.2. Средние верхние альвеолярные нервы ,rami alveolaris superioris
medius. Анатомическая характеристика:
отходит от n. infraorbitalis на уровне нижней глазничной щели
(иногда от одноименного канала);
в тонком костном канале наружной компактной пластинки ВЧ
направляется вниз латеральнее клыковой ямки и подходит к
премолярам;
анастомозирует с задними и передними верхними
альвеолярными ветвями, принимая участие в формировании
верхнего зубного сплетения;
непостоянна и зачастую может отсутствовать (Пузин М.Н.,
1992);
в этом случае иннервация премоляров осуществляется за
счет передних и/или задних верхних альвеолярных нервов,
что должно учитываться при проведении анестезии на
этом уровне (Mc Daniel W.M., 1956).
1.3. Передние верхние альвеолярные нервы, rami alveolares superiores
anteriores.
чаще описываются в количестве 2-3 ветвей, которые отходят от
n. infraorbitalis почти перед самым его выходом через
одноименное отверстие (на расстоянии 5-7мм кзади от него);
проходят в соответствующих собственных канальцах челюсти
кпереди и вниз;
в 75% случаев представлены вначале единым или общим
стволом, а в 25% - из нескольких тонких нервных волокон
(Rodella L.F., Buffoli D., Labanca M. еt al., 2011);
40
на уровне клыковой ямки распадаются на ветви, подходящие к
фронтальным зубам (по некоторым данным, иннервируют
премоляры и частично первый моляр) и на одну носовую ветвь,
принимающую участие в иннервации СО нижнего носового
хода;
носовая ветвь образует анастомоз с носонебным нервом,
отходящим от крылонебного узла;
могут быть повреждены при препарировании костного окна
во время синус-лифтинга;
из-за внутрикостного положения ветвей адекватная
анестезия этих зубов может быть обеспечена посредством
проводниковой инфраорбитальной или инфильтрационной
блокад
2. Верхнее зубное сплетение (ВЗС)
Указанные (задние, средние и передние) верхние альвеолярные нервы,

переплетаясь между собой, образуют ВЗС, plexus dentalis superior, которое
фактически тянется на протяжении всего АО ВЧ над корнями зубов (рис. 22).
Непосредственно от ВЗС отходят:
а) верхние зубные ветви, rami dentales superiorеs, подходят к корням
отдельных зубов;
б) верхние десневые ветви, rami gingivales superiorеs, иннервируют десну
на вестибулярной или наружной поверхности зубного ряда.
В некоторых публикациях сообщается о различном вкладе этих нервов в
иннервацию верхних зубов и широком спектре вариантов их разветвлений на
передней поверхности ВЧ (Heasman P.A., 1984; Robinson S., Wormald P.J.,
2005).
41
Рис. 22. Латеральная (1), медиальная (2) и
промежуточная (3) части верхнего
зубного сплетения сформированы
внутрикостными ветвями
подглазничного нерва (4): задними (5),
медиальными (6) и передними (7)
верхними альвеолярными ветвями
(объяснение в тексте)
Установлено, что в состав ВЗС входит значительное количество

постганглионарных волокон крылонебного узла. Связано оно также с шейным
отделом симпатического ствола посредством периваскулярного сплетения
лицевой артерии (Маркелов Г.И., 1948). К сожалению, невозможно по каким-
либо анатомическим критериям строения лицевого отдела черепа
прогнозировать особенности иннервации челюстей. Поэтому клиницисты
должны индивидуализировать свои подходы во избежание неполноценной
анестезии. Анатомическая характериститка:
фактически состоит из двух (передней и задней) частей,
формируемых
ветвями задних, средней и передних верхних альвеолярных
нервов;
располагается преимущественно внутрикостно;
в проекциях передней (на уровне базальной части АО) и
заднелатеральной (в зоне разветвления задних верхних
альвеолярных нервов) стенок ВЧП;
42
возможно расположение непосредственно под СО пазухи‡‡‡.
А.Schroder et al. (1996) отмечают наличиеанастомозов ВЗС с наружными
и латеральными носовыми ветвями, которые отходят соответственно от
подглазничного и переднего решетчатого нервов§§§(рис. 23). По мнению
авторов, именно участие первой ветви тройничного нерва в чувствительной
иннервации резцов и клыка ВЧ объясняет иррадиацию зубной боли в
глазницу.
Рис.23. Схематическое изображение
иннервации латеральной стенки
носа: 1-верхнечелюстной нерв,
2-крылонѐбный узел, 3-
латеральные верхние задние
носовые ветви, 4-нижние задние
носовые ветви, 5-наружная,
внутренняя и латеральная
носовые ветви переднего
решетчатого нерва, 6-большой
нѐбный нерв, 7-носонѐбный
нерв; 8- верхнечелюстная
артерия
Таким образом, в отличие от НЧ, где иннервация всех зубов исходит из

единственной ветви (нижнего альвеолярного нерва), в иннервации зубов ВЧ
принимают участие несколько источников. При этом заслуживает внимание то
обстоятельство, что левое и правое ВЗС переплетаются по средней линии при
помощи соединительных нервных волокон, вследствие чего медиальные и
‡‡‡После радикальной гайморотомии примерно у 20% пациентов отмечается

нарушение чувствительности зубов (Murakami G., Ohtsuka K., Sato I. et al,1994).
•••Часть латеральных носовых ветвей, rami nasalеs lateralеs, прободает боковую
стенку носа и оканчивается в клыковом сплетении.
43
изредка латеральные резцы могут иннервироваться из противоположной
стороны.
В исследовании G. Murakami et al. (1994), посредством макро- и
микроскопической оценок серийных срезов блоков тканей, взятых из
различных участков верхнечелюстной кости секционного материала,
уточнены особенности положения верхних альвеолярных нервов и
формируемого ими ВЗС относительно ВЧП. При этом авторами описаны
новые гистоморфологические сведения, на наш взгляд, весьма важные с
клинической точки зрения. В частности, выявлены:
1) анастомозирующие соединительные ветви между верхним
альвеолярным и большим небным нервами в дистальном отделе твердого
неба;
2) возможность расположения латеральной части ВЗС не только в толще
кости, но инепосредственно под СО ВЧП;
3) идентичность структуры зубного сплетения в базисной или апикальной
зоне АО с сохраненными зубами и беззубыми резидуальными гребнями;
4) преимущественновнутрикостная локализация нервов, формирующих
медиальную часть данного сплетения.
Представляется рациональным уточнение хода верхних альвеолярных
нервов и положения ВЗС относительно стенок ВЧП с целью предупреждения
их повреждения при синусотомии и других хирургических вмешательствах в
области тела верхнечелюстной кости.
В иннервации мягкотканного компонента твердого неба участвуют
следующие конечные ветви верхнечелюстного нерва (рис. 24 и 25): а)
носонебный нерв, n. nasopalatinus, через резцовый канал выходит в передний
отдел неба, где иннервирует СО и десну верхних резцов; б) большой небный
нерв, n. palatinus major, выходит из одноименного канала.
Имеются сведения об участии последнего в дополнительной иннервации
верхних моляров и премоляров (Rodella L.F., Buffoli D., Labanca M. еt al.,
2011). Это послужило основанием для разработки методики блокады
44
верхнечелюстного нерва через большой небный канал, обеспечивающей
высокий уровень анестезии и низкую частоту осложнений (Malamed S.F.,
Trieger N., 1983). Однако основным недостатком данной методики является
сложность определения топики и направления хода большого небного канала.
Основным источником иннервации ВЧП также являются верхние
альвеолярные нервы, отходящие от n. infraorbitalis до выхода его из
подглазничного отверстия и входящие в структуру ВЗС. Кроме того, в
иннервации СО ВЧП участвуют ветви от крылонебного узла (Miles A.E.,
1973).
Рис. 24. Иннервация твердого нѐба

осуществляется конечными
ветвями большого небного
(1) и носоресничного (2)
нервов.
45
Рис. 25. Схематическое изображение
источников иннервации
отдельных участков твердого
неба и зубов ВЧ: носонебный
нерв (1), большой небный нерв
(2), передние (3), средняя (4) и
задние (5) верхние
альвеолярные нервы
Чувствительная иннервация кожи щечной области осуществляется

посредством (зис. 26 и 27):
а) скулолицевой ветви, ramus zygomaticofacialis, скулового нерва
(последний отходит от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке и
оттуда проникает через нижнюю глазничную щель в глазницу), которая
проходит через одноименное отверстие к коже над скуловой костью;
б) щечного нерва, n. buccalis (от n. mandibularis), иннервирует также СО
щеки и вестибулярную поверхность десны на уровне нижнего первого моляра;
в) подглазниного нерва, n. infraorbitalis,который в толще нижней стенки
глазницы последовательно проходит через одноименные борозду, канал и
отверстие.
Внекостные (в области клыковой ямки) конечные четыре ветви (рис. 28):
1) нижнего века, rr. palpebrales inferiorеs;
2) наружные носовые, rr. nasales externi, направляются к наружной
поверхности крыла носа;
46
3) внутренние носовые, rr. nasalеs interni (иннервируют кожу преддверия
носа);
4) верхние губные, rr. labiales superiorеs (иннервируют кожу и СО верхней
губы).
Рис. 26. Чувствительная

иннервация кожи щечной области
(границы выделены точечной
пунктирной линией)
осуществляется посредством
ветвей верхнечелюстного (синий
цвет), нижнечелюстного (розовый
цвет) и шейных (желтый цвет)
нервов.Цифровые обозначения
конечных нервов: 1-
подглазничный, 2-скулолицевой, 3-
скуловисочный, 4-ушновисочный,
5-щечный, 6-подбородочный, 7-
большой ушной, 8-наружный
носовой, 9-подблоковый, 10-
слезный, 11-надблоковый, 12-
надглазничный, 13-затылочный,
14-поперечный шеи (от шейного
сплетения)
47
Рис. 27. В чувствительной иннервации
тканей щеки принимают участие ветви
n. maxillaris: задние верхние
альвеолярные (1), скулолицевая (2),
внекостные подглазничные (3), а
также щечная (4) и подбородочная (5)
ветви нижнечелюстного нерва (6).
Двигательная иннервация лица
осуществляется ветвями лицевого
нерва (7): щечная (8), скуловая (9),
лобная (10) и краевая НЧ (11). В
качестве ориентиров глубины
расположения этих ветвей
препарированы от
фасциальныхлистков mm. masseter
(12) и buccinator (13)
Рис. 28. Внекостные или наружные

ветви подглазничного нерва
в области клыковой ямки:
нижнего века (1), наружные
носовые (2), внутренние
носовые (3) и верхние
губные (4); задняя верхняя
альвеолярная (5).
Симпатическая иннервация осуществляется из цилиоспинального

центра, преганглионарные волокна которого прерываются в верхнем шейном
симпатическом узле, а постганглионарные, образуя симпатические сплетения
вокруг сосудов, достигают тканевых образований лица и полости рта (Пузин
М.Н., 1992).
48
При дифференциации лицевого болевого симптома следует учитывать также то
обстоятельство, что анастомозы имеются не только между сосудами, но и между
окружающими их периваскулярными сплетениями.Вследствие этого болевые сигналы
могут проводиться не только по ветвям n. maxillaris, но и по эфферентным вегетативным
волокнам сплетений вокруг разветвлений a. carotis externa.Перечень ветвей n.maxillaris,
связанных с крылонебным узлом приведен на рис. 29.
Рис. 29. Ветви верхнечелюстного нерва, связанные с

крылонебным узлом: 1- глазничные; 2-
латеральные верхние задние носовые (через
клиновидно-небное отверстие направляются
к верхней и средней носовым раковинам, а
также к задним ячейкам решетчатой кости);
3- медиальные верхние задние носовые
(идут через клиновидно-небное отверстие к
верхней части перегородки носа); 4-
носонебный (под СО перегородки носа
направляется к резцовому каналу); 5-
верхнечелюстной пазухи; 6- большой
небный нерв; 7- нижние задние носовые (в
проекции нижней носовой раковины); 8-
малые небные; 9- миндаликовые; 10-
глоточные
Крыловидное венозное сплетение, plexus venosus pterygoideus,

расположено между крыловидными (снаружи) и височной (снутри) мышцами,
главным образом вокруг m. pterygoideus lateralis.
простирается обычно от нижней глазничной щели до шейки
мыщелкового отростка НЧ;
связывает между собой два основных коллектора венозных
путей лица – лицевую и занижнечелюстную вены (vv. facialis et
retromandibularis);
посредством многочисленных ветвей v. maxillaris через
нижнеглазничную щель анастомозирует с v. facialis;
49
помимо этого, сообщается с глоточным венозным сплетением, с
венами полости черепа и пещеристым синусом****(Золотарева
Т.В., Топоров Г.Н., 1968);
широко анастомозирует с поверхностными венами лица и
крыловидным сплетением противоположной стороны;
от последнего отходит глубокая вена лица, v. profunda faciei,
которая на переднелатеральной поверхности ВЧ впадает в v.
facialis;
посредством нескольких стволов v. profunda faciei связана с
нижней глазной веной, v. ophthalmica inferior, что может
обусловить распространение воспалительного процесса из
глубокой области лица в глазницу, а через верхнечелюстные
вены соединяет с занижнечелюстной веной.
Указывается, что plexus pterygoideus сообщается с пещеристым синусом
посредством:
а) венозного сплетения овального отверстия;
б) анастомоза между верхней и нижней глазными венами (Schroeder A. et
al., 1996).
Это имеет важное клиническое значение для понимания механизмов
развития внутричерепных осложнений при воспалительных процессах
челюстно-лицевой области. Кроме того, оно сообщается с венами твердой
мозговой оболочки посредством парных vv.meningeae mediae,
сопровождающих одноименные артерии.
Густая венозная сеть ВЧП (что следует учесть при пункции из-за
опасности развития воздушной эмболии) анастомозирует с венами лица,
****Пещеристый синус, sinus cavernosus,является венозной структурой,

расположенной с двух сторон от турецкого седла. Внутри синуса проходят
отводящий, глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы (Фениш Х.,
1994).
50
глазницы, решетчатого лабиринта, крыловидного сплетения и твердой
мозговой оболочки. Отток венозной крови из ВЧП обеспечивается через v.
sphenopalatina (медиальная стенка) и данное сплетение (остальные стенки).
Лимфоотток из тканей АО ВЧ осуществляется в лицевые и
поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici faciales et nodi
lymphatici submandibulares), выносящие сосуды которых заканчиваются в
глубоких шейных лимфатических узлах обеих сторон.
КОНТРОЛЬБНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ:
1. Назовите составные компоненты верхнего зубного сплетения.

2. Перечислите нервные ветви, участвующие в иннервации мягкотканного
компонента твердого неба.
3. Назовите внутрикостные ветви подглазничного нерва, обеспечивающие
иннервацию зубов верхней челюсти.
4. Назовите внекостные конечные ветви подглазничного нерва.
5. Какими нервами осуществляется чувствительная иннервация кожи
щечной области?
6. Перечислите ветви верхнечелюстного нерва, связанные с крылонебным
узлом.
V. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Основным источником кровоснабжения всей ВЧ является

верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, которая начинается от a. carotis externa
на уровне шейки мыщелкового отростка НЧ и отдает около 15 ветвей в разных
направлениях (рис. 30). Вначале артерия идет между наружной поверхностью
m.pterygoideus lateralis и m. temporalis, после чего направляется к клиновидно-
небному отверстию, где распадается на конечные ветви – aa. sphenopalatina et
palatine descendens.
51
Клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, будучи
образованным одноименной вырезкой небной и телом клиновидной костей,
соединяет между собой верхнюю часть крыловидно-небной ямки и носовую
полость.
Рис. 30. Схематическое изображение конечных ветвей верхнечелюстной артерии: aa.

auricularis profunda (1), alveolaris inferior (2), mylohyoideus (3), mentalis (4),
meningea media (5), pterygoidei (6), temporalis profunda posterior (7), masseterica (8),
parietalis (9), buccalis (10), temporalis profunda anterior (11), alveolaris superior
anterior (12), palatine descendens (13), canalis pterygoidei (14), sphenopalatina (15),
infraorbitalis (16), alveolares superiorеs anteriores (17).
1. Внутренняя сосудистая сеть. Кровоснабжение АО ВЧ осуществляется

преимущественно ветвями верхнечелюстной артерии, отходящими в
крыловидно-небной ямке†††† (рис. 31 и 32):
щечная артерия, a. buccalis, проходит по наружной поверхности
щечной мышцы (m. buccinator) вперед и вниз, кровоснабжает
одноименную мышцу и подлежащую СО;
††††Именно эта группа ветвей a. maxillaris наиболее подвержена травмированию

при оперативных вмешательствах на верхнечелюстной кости.
52
задняя верхняя альвеолярная артерия, a. alveolaris superior posterior,
ее ветви заходят в альвеолярные каналы в толще бугра ВЧ,
кровоснабжают верхние моляры, дѐсна и СО ВЧП;
передние верхние альвеолярные артерии, aa. аlveolares superiorеs
anteriores, начинаются в подглазничном канале от одноименной
артерии и в толще кости опускаются к передним зубам ВЧ.
Рис. 31. Ветви a. maxillaris (1) в

подвисочной и крыловидно-
нѐбной ямках (резецирован
венечный отросток НЧ): глубокая
ушная (2), нижняя альвеолярная
(3), щѐчная (4), крыловидная (5),
глубокая височная (6),
клиновидно-нѐбная (7), задняя
верхняя альвеолярная (8) и
подглазничная (9) артерии; 10-
наружный слуховой проход, 11-
латеральная крыловидная мышца,
12-резецированная скуловая дуга.
На уровне передней поверхности

основания АО верхнечелюстной кости
указанные верхние альвеолярные артерии
анастомозируют между собой, от них отходят зубные (rr. dentales)и
oколозубные (rr. peridentales) ветви. Вены сопровождают одноименные
артерии и вливаются в крыловидное венозное сплетение.
Внутрикостная сосудистая сеть ВЧ главным образом представлена
ветвями задней верхней альвеолярной артерии, которые первоначально
располагаются в толще кортикальной пластинки заднелатеральной стенки
ВЧП, а ее зубные ветви – в передней стенке.
53
Рис. 32. Ветви a. maxillaris (для обзора
еѐ ветвей в подвисочной и
крыловидно-нѐбной ямках
резецированы скуловая кость,
ветвь НЧ, височная и
жевательная мышцы): нижняя
альвеолярная (1), крыловидная
(2), глубокая височная (3),
щѐчная (4), задняя верхняя
альвеолярная (5), подглазничная
(6) и клиновидно-нѐбная (7).
Представляется рациональным, чтобы хирурги-стоматологи учитывали

следующие особенности топографической анатомии данной артерии:
лежит на расстоянии от 16,4 до 19,0 мм краниальнее задненижнего
края АГ (Elian N., Wallace S., Cho S.C. et al., 2005);
при V и VI типах атрофии костного гребня по классификации J.I.
Canwood, R.A. Howall (1988) величина этого параметра на уровне
первого моляра в среднем составляет 11,2 мм‡‡‡‡;
может достигать в диаметре 2,3-3 мм и являться причиной развития
кровотечения при повреждении во время остеотомии кортикальной
пластинки, в толще которой проходит сосуд (Ella B., Sedarat C.,
Noble C., 2008);
‡‡‡‡
По мнению G. Rosano et al. (2011), чем больше атрофия резидуального АГ,
тем меньше расстояние от его верхушки до проекции внутрикостного хода
задней верхней альвеолярной артерии.
54
внутрикостный ход артерии на КТ у пациентов выявляется лишь в
47% случаев, так как нередко располагается непосредственно под СО
пазухи (Rosano G. Taschieri S., Gaudy J.F. et al., 2011);
Примечание. Хотя во время синус-лифтинга редко отмечается сильное
кровотечение (так как основные ветви верхних альвеолярных артерий лежат
вне поля вмешательства), приведенные антропометрические сведения должны
быть приняты во внимание при препарировании костного окна на передней
стенке пазухи и элевации СО. В подавляющем большинстве случаев за счет
сокращения артериального ствола «костное» кровотечение останавливается,
тем не менее, оно может привести к ухудшению визуализации СО пазухи
(особенно при повреждении сосуда относительно крупного диаметра, что
значительно затрудняет ее отслойку и помещение ОПМ).
положение костного окна обычно легко определяется по
красной костной структуре АО и беловатой костной стенке пазухи
(Кури М., 2013);
высота окна должна быть выше верхушки АГ на 13 мм, если
планируется установка ДИ размером 11-13 мм;
когда внутрикостный ход или анастомоз верхних альвеолярных
артерий поврежден при формировании остеотомического окна, для
остановки возникшего кровотечения следует прижать
кровоточащий участок кости москитом или применить
электрическую коагуляцию, предварительно отслоив по краям СО
пазухи;
КТ-диагностика топики внутрикостных артерий и применение
пьезо-инструментовдают возможность избежать развития
подобного кровотечения (Wallace S.S., Mazor Z., Froum S.J. et al.,
2007);
при развитии по той же причине послеоперационного
кровотечения имеется потенциальный риск для нежелательных
побочных эффектов и осложнений в виде гематомы щеки,
55
вымывания введенного ОПМ, гемисинуса и последующего
синусита (особенно при комбинации с разрывом СО пазухи).
Вместе с тем, задняя верхняя альвеолярная артерия участвует в
формировании наружной или внекостной сосудистой сети, анастомозируя при
этом с конечными ветвями подглазничной и передней решетчатой артерий.§§§§
В публикациях G. Rosano et al. (2011) указывается, что задняя
верхняяальвеолярная артерия в области бугра ВЧ делится на две ветви: 1)
наружная (внекостная) - направлена в сторону верхнего преддверия полости
рта и к щечной поверхности десен моляров; 2) внутренняя - может
располагаться в толще кортикальной пластинки заднелатеральной стенки или
непосредственно под прилегающей к ней СО пазухи. СогласноRosano G.,
Taschieri S., Gaudy J.-F. et al., (2011), у 21% анатомических макропрепаратов
внутрикостный ход указанной артерии располагался на дне ВЧП, представляя
риск повреждения при хирургических манипуляциях на этом уровне. По
разным литературным данным (Solar P., Geyerhofer U., Traxler H. et al. 1999;
Elian N., Wallace S., Cho S.C. et al., 2005 и др.), задняя верхняя альвеолярная
артерия лежит на расстоянии от 16,4 до 19 мм краниальнее задненижнего края
АГ ВЧ. Это расстояние соответственно уменьшается по мере утраты зубов и
последующей атрофии костного гребня, что должно быть учтено при
формировании ―окошка‖ и пластическом наращивании нижней стенки ВЧП,
если планируется синус-лифтинг с целью дентальной имплантации (Rosano G.,
Taschieri S., Gaudy J.-F. et al., 2011). По мнению авторов, исходя из того, что
при анатомическом препарировании не обнаруживается четкой костной
стенки между СО пазухи и вплотную прилегающими к ней сосудистыми
ветвями, последние могут не выявляться рентгенологически. Так, на
секционном материале анастомоз междузадней и передней альвеолярными
артериями в исследовании G. Rasano et al. (2011) был обнаружен практически
у всех, в то время как на КТ у пациентов выявлялся лишь в 47% случаев. Те не
§§§§
Подразумеваются латеральные передние носовые ветви от a. ethmoidalis anterior,
которая, в свою очередь, отходит от a. ophtalmica.
56
менее, сохранение их целостности важно не только с точки зрения
предотвращения кровотечения, но и для поддержки неоангиогенеза
установленного ОПМ. Кроме того, повреждение артерии относительно
крупного диаметра в зонепроводимого вмешательства, особенно в сочетании с
нежелательным разрывом СО ВЧП зачастую сопровождается развитием
послеоперационного гемисинуса и синусита, которые «компрометируют»
итоговыйрезультат выполненной коррекции костного объема АГ (Timmenga
N.M., RaghoebarG.M., LiemR.S. et al., 2003). В этом контексте, на наш взгляд,
представляется рациональным, по возможности, уточнение на КТ-снимках
локализации сосуда на передней стенке верхнечелюстной кости для
повышения безопасности процедуры синус-лифтинга при выраженной
атрофии АГ.
2. Наружная сосудистая сеть. Благодаря многочисленным анастомозам
между a. maxillaris с конечными ветвями a. facialis и a. ophthalmica образуется
густая артериальная сеть в окружности ВЧ.
Кровоснабжение слизисто-надкостничного слоя твердого неба
обеспечивается ветвями нисходящей небной артерии, a. palatinа descendens
(начинается от a. maxillaris), которая спускается через большой небный канал
и выходит на нижнюю поверхность горизонтальной пластинки небной кости в
качестве большой небной артерии (рис. 33).
Большая небная артерия, a. palatinа major, после выхода из большого
небного отверстия направляется сзади наперед вдоль АО, к переднему отделу
твердого неба*****(рис. 34).
тесно спаяна с подлежащей надкостницей и анастомозирует с
артерией противоположной стороны;
*****От a. palatine major внутри одноименного канала отходят в направлении

мягкого неба малые небные артерии aa. palatinae minores.
57
расстояние от проекции артерии до десневого края на уровне
клыка в среднем составляет 12 мм, а на уровне второго моляра –
14,5 мм (Monnet-Corti V., Santini A., Glise J.M. et al., 2006);
исходя из этого, рекомендуется оставлять промежуток
тканей величиной примерно 2 мм между артерией и концом
или линией хирургического разреза;
при заборе соединительнотканного трансплантата с неба
следует оценить также высоту его свода (средняя высота
небного свода составляет 14,9 мм и 12,7 мм соответственно у
мужчин и женщин);
по форме небного свода можно определить как далеко от
цементо-эмалевой границы располагается a. palatine major, в
частности, при плоском своде это расстояние составляет 7 мм, а
при высоком – 17 мм(Reiser G.M.,Bruno J.F., Mahan P.E.et al.,
1996).
Рис. 33. Ветви a. maxillaris (1),

направляющиеся к носовой
поверхности ВЧ и костному
нѐбу: клиновидно-нѐбная
(2), нисходящая нѐбная (3),
задние носовые
латеральные (4), малые
нѐбные (5), большая нѐбная
(6) и передняя решетчатая
(7) артерии
58
Рис. 34. Кровоснабжение слизисто-
надкостничного слоя
твѐрдого неба в основном
осуществляется ветвями
большой нѐбной (1) и
носонѐбной (2) артерий.
резцовый сосочек, 4-
поперечные складки, 5-
нѐбный шов, 6-нѐбные
слизистые железы, 7-
надкостница, 8-язычок
мягкого неба
Примечание. При непреднамеренном повреждении большой небной артерии

(чаще отмечается в случаях забора соединительнотканного трансплантата и
выкраивания расщепленного небного лоскута на ножке), для остановки возникшего
кровотечения рекомендуется первоначально надавить на ткани неба дистальнее
операционной раны, затем попытаться кровоточащий участок прихватить
гемостатическим инструментом через проведенный разрез, коагулировать или
наложить глубокий шов.†††††
Риск повреждения ветвей задней верхней альвеолярной и
большой небной артерий отсутствует если придерживаться оси
АГ при проведении костных распилов и поднадкостничной
отслойки покрывающих мягких тканей;
поднадкостничный доступ к заднебоковой поверхности ВЧ
позволяет также предупредить повреждение сосудистой сети,
расположенной под щечноглоточной фасцией, f.
buccopharyngea, прилегающей к бугру челюсти;
†††††Прошивание дистальнее зоны планируемого хирургического вмешательства

показано при близком к ней расположении большого небного отверстия.
59
Кроме того, в кровоснабжении переднего отдела твердого неба
принимает участие одна из конечных ветвей задней артерии носовой
перегородки - a. nasopalatinus, которая выходит через резцовый канал (рис.
35)и анастомозирует с конечными ветвями большой небной
артерии(Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968).
Рис. 35. Кровоснабжение

перегородки носа
осуществляется ветвями
наружной (1) и
внутренней (2) сонных
артерий: aa. maxillaris (3),
sphenopalatina (4),
septales posteriorеs (5),
ophtalmica (6),
ethmoidalis anterior (7) et
ethmoidalis posterior (8).
Резюме. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о том, что

внутриверхнечелюстная сосудистая сеть, которая кровоснабжает зубы и
прилегающие дѐсна ВЧ, состоит главным образом из следующих ветвей a.
maxillaris: aa. alveolaris superior posterior, infraorbitalis et palatina descendens. В
меньшей степени в формировании данной сети принимают участие конечные
носовые ветви клиновидно-небной артерии (a. sphenopalatina).
В кровоснабжении ВЧП принимают участие следующие ветви наружной
и внутренней сонных артерий:
1) задняя верхняя альвеолярная артерия, a. alveolaris superior posterior
(являясь ветвью верхнечелюстной артерии, снабжает кровью СО,
заднелатеральную и нижнюю стенки пазухи);
2) подглазничная артерия, a.infraorbitalis (отдает ветви к верхней и
переднелатеральной стенкам пазухи);
60
3) нисходящая небная артерия, a. palatinа descendens (отдает ветви к
задней части ее латеральной стенки);
4) передняя и задняя решетчатые артерии, aa. ethmoidalis anterior et
ethmoidalis posterior (являются конечными ветвями глазной артерии,
a. ophthalmica‡‡‡‡‡) и снабжают кровью верхнюю часть медиальной
стенки пазухи.
Установлено, что верхние альвеолярные артерии в проекции передней
стенки ВЧП связаны между собой внутрикостными анастомозами, однако, у
44% встречаются также внекостные анастомозы наружных ветвей этих
артерий на уровне апикальной части АО верхнечелюстной кости (Solar P.,
Geyerhofer U., Traxler H. et al., 1999).
Помимо этого, задние носовые латеральные артерии, aa. nasalеs
posteriorеs lateralеs (которые являются конечными ветвями клиновидно-небной
артерии, проникающей через одноименное отверстие в полость носа),
анастомозируют с носовыми ветвями нисходящей небной и решетчатой
артерий. При проведении синус-лифтинга возможно повреждение этих ветвей,
особенно если процедура выполняется на заднемедиальной стенке пазухи.
Венозный отток от пульпы зуба и тканей, фиксирующих его внутри
альвеолы, идет через верхние и нижние альвеолярные вены в крыловидное
сплетение, которое впадает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis
(рис. 36).
Таким образом, четыре стенки ВЧП (задняя, переднелатеральная, верхняя
и нижняя) получают кровоснабжение преимущественно от внутрикостной
артериальной сети, сформированной задней и передней верхними
альвеолярными ветвями a. maxillaris.
‡‡‡‡‡
Глазная артерия отходит от внутренней сонной артерии и вместе с зрительным
нервом через canalis opticus проникает в глазницу.
61
В противоположность этому, в кровоснабжении медиальной
Рис. 36. Крыловидное венозное сплетение

(1) посредством занижнечелюстной
вены (2) связано с v. jugularis
interna (3), а через менингеальные
вены (4) – с пещеристым синусом
(5).Изображены также язычная (6),
лицевая (7), угловая (8), верхняя
глазная (9), нижняя глазная (10),
глубокая височная (11) и
поверхностная височная (12) вены.
стенки пазухи принимают участие конечные ветви клиновидно-небной и

решетчатой артерий, проникающих из носовой полости. Необходимо
учитывать то обстоятельство, что медиальная стенка пазухи не является
однородной и сформирована соединением трех костей (рис. 37 и 38).
Синтопическое взаимоотношение стенок ВЧП с прилегающими
анатомическими структурами представлено на схематических рисунках 39 и
40.
62
Рис. 37. Медиальная стенка ВЧП
сформирована соединением
небной (1) и решетчатой (2)
костей с нижней носовой
раковиной (3). Прилегающие к
пазухе костные структуры:
латеральная пластинка
крыловидного отростка (4),
пирамидальный отросток
небной кости (5), клиновидно-
небное отверстие (6)
Рис. 38. Костные структуры,

формирующие и окружающие ВЧП
(для обзора ее полости
остеотомирована переднелатеральная
стенка ВЧ). Окрашены в разные цвета
следующие кости: верхнечелюстная-
жѐлтого, носовая-коричневого,
слѐзная-розового, решетчатая-
красного, нѐбная-зелѐного,
клиновидная-синего, нижней носовой
раковины-оранжевого, лобная-белого.
Цифровые обозначения костных
отверстий: круглое (1), клиновидно-
нѐбное (2), подглазничное (3),
альвеолярные (4), верхнечелюстное
(5).
63
Рис. 39. Заднелатеральная стенка ВЧП (1) граничит с подвисочной (2) и крыловидно-небной
(3) ямками. В проекции прикрепления m. buccinator к основанию альвеолярного
отростка ВЧ (4) близко прилегает ЖТЩ (5).
Условные обозначения: СК-скуловая кость; НП-носовая перегородка; НР-носовая
раковина.
Рис. 40. Горизонтальный срез ВЧП на
уровне подглазничного
отверстия: передняя (1),
латеральная (2), медиальная (3)
и задняя (4) стенки
пазухи.Условные обозначения:
ПГО-подглазничное отверстие;
СК-скуловая кость; ПВЯ-
подвисочная ямка; КНЯ-
крыловидно-небная ямка; НК-
небная кость (выделена
оранжевым цветом); КК-
клиновидная кость.
64
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ:
1. Назовите основные анатомические структуры (содержимое)
крыловидно-небной ямки.
2. Каковы особенности кровоснабжения верхнечелюстной пазухи?
3. Перечислите конечные ветви верхнечелюстной артерии в подвисочной и
крыловидно-небной ямках.
4. Расскажите топографию крыловидного сплетения.
5. Как обеспечивается кровоснабжение слизисто-надкостничного слоя
твердого неба?
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При планировании дентальной имплантации на ВЧ целесообразно

проанализировать представленныйобзор топографической анатомии, в
котором конкретизированы некоторые имеющиеся сведения о
пространственном соотношении ее сосудисто-нервных пучков с костными
структурами и основные аспекты возрастных изменений.
Это значительно облегчает интерпретацию данных, полученных при
клинико-рентгенологическом обследовании перед предстоящим
хирургическим вмешательством.
Уточнение определенного объема информации в ракурсе
хирургической анатомии может быть с пользой применено начинающими
клиницистами в своей повседневной практике для изучения структурно-
функциональных взаимоотношений между основными компонентами
челюстей.
65
ГЛОССАРИЙ
Адентия – полное или частичное отсутствие зубов, возникающее вследствие

их потери или аномалии развития зубочелюстной системы.
Альвеолярным гребнем называют край альвеолярного отростка,

образующийся на челюсти после потери или удаления зубов.
Аугментация (от лат. augmentatio – увеличение) – медицинский термин,

обозначающий увеличение размера органов или тканей.
Инволюция - процесс обратный эволюции.
Иннервация (от лат. in — в, внутри и нервы) — снабжение органов и тканей

нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой (ЦНС).
Различают иннервацию афферентную (чувствительную) и эфферентную
(двигательную).
Карпульный шприц — это инъектор, наиболее приспособленный к

применению современных карпульных анестетиков. Удобство использования
данного карпульного шприца заключается в том, что цилиндрическая карпула
с анестетиком устанавливается в него очень просто.
Каудальный - (от лат. cauda - хвост) - в анатомии - хвостовой,

расположенный по продольной оси тела животного в направлении заднего
конца.
Краниальный - (от греч. kranion — череп, голова), черепной, головной,

относящийся к голове, к черепу, расположенный ближе к голове, к головному
концу по продольной оси тела.
Моляры - больше известные как коренные зубы - зубы, служащие в

основном для первичной механической обработки пищи. Моляры — это
шестые, седьмые и восьмые зубы постоянного ряда или четвѐртые и пятые
зубы молочного ряда с левой и правой стороны.
Синус-лифтинг - (субантральная аугментация) – операция, направленная на

улучшение условий для установки зубных имплантов при атрофии кости.
66
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1. Годи Ж.-Ф. Атлас по анатомии для имплантологов / Жан-Франсуа Годи;
пер. с франц. – М.: МЕДпрессинформ, 2009. – 248 с.
2. Chrcanovic B.R., Custodio A.L. Anatomical variation in the position of the
greater palatine foramen // J. Oral Sci. – 2010. – Vol. 52, № 1. – P. 109-113.
3. Elian N., Wallace S., Cho S.C. et al. Distribution of the maxillary artery as it
relates to sinus floor augmentation // Int. J. Oral Maxillofac. Implants – 2005.
– Vol. 20. – P. 784-787.
4. Ella B., Sedarat C., Noble da Costa et al. Vascular connections of the lateral
wall of the sinus: surgical effect in sinus augmentation // Int. J. Oral
Maxillofac. Implants – 2008. – Vol. 23. – P. 1047-1052.
5. Greenstein G., Cavallaro J., Tarnow D. Practical application of anatomy for
dental implant surgeon // J. Periodontol. – 2008. – Vol. 79, № 10. – P. 1833-
1846.
6. Gupta T. Localization of important facial foramina encountered in maxilla-
facial surgery // J. Clin. Anat. – 2008. – Vol. 21, № 7. – P. 633-640.
7. Monnet-Corti V., Santini A., Glise J.M. et al. Connective tissue graft for
gingival recession treatment: assessment of the maximum graft dimensions at
the palatal vault as a donor site // J. Periodontol. – 2006. – Vol. 77. – P. 899-
902.
8. Robinson S., Wormald P.J. Patterns of innervation of the anterior maxilla: a
cadaver study with relevance to canine fossa puncture of the maxillary sinus //
Laryngoscope – 2005. – Vol. 115, № 10. – P. 1785-1788.
9. Rodella L.F., Buffoli B., Labanca M., Rezzani R. A review of the mandibular
and maxillary nerve supplies and their clinical relevance // Arch. Oral Biol. –
2012. – Vol. 57. – P. 323-334.
10.Rosano G., Taschieri S., Gaudy J.F. et al. Maxillary sinus vascularization: a
cadaveric study // J. Craniofac. Surg. – 2009. – Vol. 20. – P. 940-943.
11. Rosano G., Taschieri S., Gaudy J-F. et al.Maxillary sinus vascular anatomy
and its relation to sinus lift surgery // Clin. Oral Impl. Res.- 2011.-Vol.22.-
P.711-715.
12.Wallace S.S., Mazor Z., Froum S.J. et al. Schneiderian membrane perforation
rate during sinus elevation using piezosurgery: clinical results of 100
consecutive cases // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 2007. – Vol. 27. –
P. 413-419.
67
Дополнительная
1. Бартон М. Болезни уха, горла и носа. Краткое руководство для врачей и

студентов / Пер. с англ. М.: «Издательство Бином», СПб.: «Невский
Диалект», 2002.- 288 с.
2. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и
клинической анатомии. – СПб., 2000. – 450 с.
3. Воробьев В.П. Анатомия человека. Т. I. – М.: Медгиз, 1932. – 700 с.
4. Зернов Д.Н. Руководство по описательной анатомии человека. Т. I. – М.:
Медицина, 1939. – 458 с.
5. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.- М.,
1968.- Медицина.- 225 с.
6. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. – Л.: Лениздат, 1936. – 512 с.
7. Лопухин Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Т. I.
– М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. – 830 с.
8. Международная анатомическая номенклатура / Под ред. С.С.
Михайлова.- М.: Медицина, 1980.- 240 с.
9. Международная анатомическая терминология / Под ред. Л.Л.
Колесникова.- М.: Медицина, 2003.- 424 с.
10. Пузин М.Н. Лицевая боль:Монография.-М.: Изд-во РУДН, 1992.- 308 с.
11. Сперанский В.С. Основы медицинской краниологии.- М.: Медицина,
1988.- 288 с.
12. Фениш Х. Карманный атлас анатомии человека на основе
международной номенклатуры / При участии В. Даубера; Пер. с англ.
С.Л. Колбака, В.В. Руденка.- 3-е изд., стереотип.- Минск.: Высшая
школа, 2000.- 464 с.
13. Artzi Z., Nemcovsky C.E., Bitlitum I. et al. Displacement of the incisive
foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla
without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel
surgical approach // Clin. Oral Impl. Res. – 2000. – Vol. 11. – P. 505-510.
14. Aziz S.R., Marchena J.M., Puran A. Anatomic characteristics of the
infraorbital foramen: a cadaver study // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2000. –
Vol. 58, № 9. – P. 992-996.
15. Blanton P.L., Jeske A.H. The key to profound local anesthesia:
neuroanatomy // J. Am. Dent. Assoc. – 2003. – Vol. 134, № 6. – P. 753-760.
16. Buser D., Martin W., Belser U.C. Optimizing esthetics for implant
restoratoin in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations //
Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2004.- Vol. 19, N1.- P.43-61.
68
17. Cawood J.I., Howell R.A. A classification for the odontulous jaws // Int. J.
Oral Maxillofac. Surg.- 1988.- Vol. 17.- P.232-236.
18. Fugazzotto P.A., Viassis J. A simplified classification and repair system for
sinus membrane perforations // J. Periodontol. – 2003. – Vol. 74. – P. 1534-
1541.
19. Heasman P.A. Clinical anatomy of the superior alveolar nerves // Brit. J.
Oral Maxillofac. Surg. – 1984. – Vol. 22, № 6. – P. 439-447.
20. Malamed S.F., Trieger N. Intraoral maxillary nerve block: an anatomical
and clinical study // Anesth. Prog. – 1983. – Vol. 30. – P. 44-48.
21. McDaniel W.M. Variations in nerve distributions of the maxillary teeth // J.
Dent. Res. – 1956. – Vol. 35. – P. 916-921.
22. Miles A.E. The maxillary antrum // Brit. Dent. J.- 1973.- Vol. 134.- P. 61-
63.
23. Morgensen C., Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus //
Rhinology. – 1977. – Vol. 15. – P. 129-140.
24. Mrawa N., Jacobs R., Van Cleynenbreugel J. et al. The nasopalatine canal
revisited using 2D and 3D CT imaging // Dentomaxillofac. Radiol. – 2004.
– Vol. 33. – P. 396-402.
25. Murakami G., Ohtsuka K., Sato I. et al. The superior alveolar nerves: their
topographical relationship and distribution to the maxillary sinus in human
adults // Okajimas Folia Anat. Jpn. – 1994. – Vol. 70, № 6. – P. 319-328.
26. Reiser G.M., Bruno J.F., Mahan P.E., Larkin L.H. The subepithelial
connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for
surgeons // Int. J. Periodontics Restorative Dent. – 1996. – Vol. 16. – P.
130-137.
27. Rosenquist J.B., Nystrom E. Occlusion of the incisal canal with bone chips.
A procedure to facilitate insertion of implants in the anterior maxilla // Int.
J. Oral Maxillofac. Surg. – 1992. – Vol. 21, № 2. – P. 210-211.
28. Solar P., Geyerhofer U., Traxler H. et al. Blood supply to the maxillary
sinus relevant to sinus floor elevation procedures // Clin. Oral Impl. Res. –
1999. – Vol. 10, № 1. – P. 34-44.
29. Uchida Y., Goto M., Katsuki T. et al. A cadaveric study of maxillary sinus
size as an aid in bone grafting of the maxillary sinus floor // J. Oral
Maxillofac. Surg. – 1998. – Vol. 56. – P. 1158-1163.
30. Wang T.M., Kuo K.J., Shih C. et al. Assessment of the relative locations of
the greater palatine foramen in adult Chinese skulls // Acta Anat. (Basel) –
1988. – Vol. 132. – P.182-186.
31.Zide B.M., Swift R. How to block and tackle the face // Plast. Reconstr. Surg.
– 1998. – Vol. 101, № 3. – P. 840-851.
69
АНАНЯН Саргис Грайрович
ГУНЬКО Максим Валерьевич
ЗАКАРЯН Артур Владимирович
ГВЕТАДЗЕ Шалва Рамазович
Особенности хирургической анатомии верхней челюсти

применительно к дентальной имплантации
Учебно-методическое пособие
Редактор…………………
Подписано в печать … Формат 60×90 1/16
Печать … Бумага …
Усл. печать. л…
Тираж … экз.
Заказ № …
Российская медицинская академия последипломного образования

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, Москва, 123995
Электронный адрес www.rmapo.ru
E-mail: rmapo@rmapo.ru
70

Ананян С.Г., Гунько М.В. (2015) - Особенности хирургической анатомии верхней челюсти применительно к дентальной имплантации

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Ананян С.Г., Гунько М.В. (2015) - Особенности хирургической анатомии верхней челюсти применительно к дентальной имплантации

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

« 20» октября 2015г.

АНАНЯН С.Г., ГУНЬКО М.В., ЗАКАРЯН А.В., ГВЕТАДЗЕ Ш.Р.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ВЕРХНЕЙ

Цель учебно-методическое пособия – ознакомить специалистов с особенностями

Рис. 40. Библиогр.: 43 назв.

ISBN 978-5-7249-2330-9 ©Российская медицинская академия

АГ- альвеолярный гребень

Обзор специальной литературы позволяет заключить, что все еще

Топографо-анатомические сведения о верхней челюсти. В основе

Глазная поверхность - (facies orbitalis) - является частью нижней стенки

Анатомическая характеристика (АХ):

Носовая поверхность - (facies nasalis) - формирует латеральную стенку

Рис. 2. Костные структуры носовой поверхности верхней челюсти:

Рис.3. Правая беззубая

3. Заднебоковая или подвисочная поверхность

Заднебоковая или подвисочная поверхность - (fancies infratemporalis) -

Рис. 5. Подвисочная поверхность левой ВЧ отграничена:

При скелетировании подвисочной поверхности ВЧ следует учитывать:

Рис. 8. Срез щеки иллюстрирует

4. Лицевая или передняя поверхность

Лицевая или передняя поверхность - (facies anterior) - ограничена

после поднадкостничного отслаивания мягких тканей, к

Лобный отросток – (processus frontalis) - отходит от верхнего края

Рис. 11. Вид беззубой ВЧ с передней (а) и небной (б) сторон.Цифровые

6. Скуловой отросток

Скуловой отросток – (processus zygomaticu) - начинается от наружного

Подглазничное отверстие – (foramen infraorbitalis) - открывается

*Примечание: Ряд исследователей выявили возможность наличия дополнительного

Нижняя стенка ВЧП чаще располагается примерно на 5-10 мм ниже дна

является гладкой, однако в 37,7% случаев может иметь костные

10. Небный отросток

Небный отросток – (processus palatinus) - представляет собой

Рис. 15. Средний саггитальный

состоит из верхней (носовой) и нижней (ротовой) компактных

11. Горизонтальная пластина небной кости

Горизонтальная пластинка, lamina horizontalis,небной кости§

12. Большое небное отверстие

Большое небное отверстие, foramen palatinum majus,расположено по

•Небная кость, os palatinum, расположена кзади от ВЧ, между этими костными

13. Резцовое отверстие

Резцовое отверстие, foramen incisivum, располагается на нижней

II. АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В

Считается, что после 50 лет начинаются инволютивные изменения

Область моляров и премоляров охватывает боковой отдел

Рис.18. Взаимоотношение корней зубов ВЧ и

Рис. 19. Фронтальный срез тела правой ВЧ

Клыковая зона АО отличается вариабельностью рельефа наружной

3. Резцовая зона альвеолярного отростка

Резцовая зона АО верхнечелюстной кости ограничена нижним краем

III. ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Учитывая то обстоятельство, что в специальной литературе весьма

†††Увеличение объема гребня в данном случае является не техническим приемом,

IV. ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ

Как известно, верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, проникает в

1. Верхние альвеолярные нервы

Знание анатомических особенностей иннервации основных ветвей

Описано несколько вариантов разветвления заднего верхнего

2. Верхнее зубное сплетение (ВЗС)

Указанные (задние, средние и передние) верхние альвеолярные нервы,

Установлено, что в состав ВЗС входит значительное количество

Таким образом, в отличие от НЧ, где иннервация всех зубов исходит из

‡‡‡После радикальной гайморотомии примерно у 20% пациентов отмечается