МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего образования
«Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
(Заведующий кафедрой – академик РАН, доктор медицинских наук,
профессор И.В. Маев)

АННОТАЦИЯ

диссертационной выпускной работы по теме:

«Особенности моторной функции и параметры чувствительности аноректальной зоны
у пациентов с синдромом перекреста функциональных нарушений органов
пищеварения (overlap syndrome), ассоциированным с хроническим запором»

Специальность: 14.01.04 – «внутренние болезни»

№ гос.рег:
проблема
шифр
охраноспос. –

Согласовано с отделом научного НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

планирования и отчетности академик РАН, доктор медицинских наук,
«___»______________________ г.
профессор Маев Игорь Вениаминович

Заключение проблемной комиссии: ИСПОЛНИТЕЛЬ:

_____________________________
Председатель проблемной комиссии:
«___»______________________ г.
Гилюк Анастасия Владимировна
Телефон: 89850551214
Год рождения: 1990г.
__________________________________
Сроки выполнения: 2020 - 2023 гг.

Заключение проблемной комиссии:

_____________________________
Председатель проблемной комиссии:
«___»______________________ г.

Москва – 2021 г.
1. Актуальность темы
Хронический запор является актуальной проблемой на
сегодняшний день ввиду распространённости среди разных
возрастных групп, негативным влиянием на качество жизни, а
также вариабельностью клинических форм заболеваний,
связанных с данным синдромом (Маев И.В., Кучерявый Ю.А.,
Черёмушкин С.В., Андреев Д.Н., 2020). В структуре запора
отмечается рост частоты встречаемости функционального запора и
синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора
(Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В.,
Ивашкин В.Т., 2016, Camilleri M., Ford A.C. 2017, Forootan M.,
Bagheri N, 2018). Кроме того, выделяют нарушения аноректальной
зоны, которые приводят к затруднению эвакуации стула из прямой
кишки, такие как функциональные расстройства дефекации и
диссинергическую дефекацию (Заборовский А.В., Трухманов А.С.,
Маев И.В., Ивашкин В.Т., 2016). Данные дефекационные
расстройства вызваны снижением ректальных движущих сил и/или
повышенным сопротивлением эвакуации, а также аномалиями
ректальной чувствительности (Emma V. Carrington, 2020).
Диссинергическая дефекация является результатом
парадоксального сокращения или неполного расслабления тазового
дна и наружных анальных сфинктеров (Rao, S., 2016).
Синдром перекреста функциональных нарушений (overlap
syndrome) – нередкое явление в клинической практике ввиду
общности механизмом возникновения. Это нарушение
взаимодействия центральной нервной системы и её
периферического звена, обеспечивающего деятельность органов
ЖКТ (ось «головной мозг – желудочно-кишечный тракт») согласно
Римским критериям IV пересмотра (Drossman D.A., Hasler
W.L.,2016). Таким образом, функциональные расстройства

1
 дефекации с запорами могут сочетаться с функциональной
диспепсией и/или билиарной дисфункцией, что было
продемонстрировано в многочисленных исследованиях (Ford A.,
Marwaha A., Lim A., Moayyedi P, 2010).
На сегодняшний день начальным подходом в идентификации
функциональных патологий является сбор анамнеза и физикальный
осмотр. Диагностические методы в основе направлены на поиск и
возможность исключения органической природы заболевания. При
отсутствии лабораторно-инструментальных данных,
свидетельствующих о наличии органической патологии,
заключение о наличии функционального расстройства, как правило,
основано на оценке симптомов и анамнестических данных. Данная
концепция может иметь некоторые погрешности, что обусловлено
возможным снижением объективизации симптомов пациентом, а
также отсутствием детализации процессов, которые лежат в основе
возникновения функциональных нарушений.
Таким образом, чрезвычайно актуальным вопросом является
диагностика функциональных расстройств дефекации,
ассоциированных с запорами, что послужит выбору верной тактики
лечения соответственно типу патологии, а также оценке частоты
корреляции с другими функциональными расстройствами
желудочно-кишечного тракта.

2. Краткая характеристика ближайших аналогов

Немногочисленные работы, касающиеся оценки
манометрических признаков у больных с запором неорганической
этиологии, в основном базируются на данных аноректальной
манометрии без применения современной методики высокого
разрешения. Кроме того, в имеющихся работах не проведена
оценка частоты сочетания функциональных нарушений

2
аноректальной зоны с другими функциональными расстройствами
органов пищеварения.
В настоящее время имеется диссертационная работа на
соискание ученой степени доктора медицинских наук Крапивной
О.В. «Диагностика и дифференциальная терапия отдельных форм
сочетанной патологии пищеварительного тракта у пациентов с
синдромом раздраженного кишечника» (2017). В данной работе
была обоснована целесообразность применения современных
методов функциональной диагностики (в том числе
аноректальной манометрии) у больных СРК с целью
идентификации варианта сочетанной патологии ЖКТ,
определения механизмов развития и подбора эффективной
индивидуальной терапии. Основное внимание в исследовании
было уделено сочетанной патологии ЖКТ: синдрому
раздраженной толстой кишки, функциональным расстройствам
дефекации, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и
синдрому избыточного бактериального роста. Кроме того, была
обоснована целесообразность применения современных методов
функциональной диагностики (в том числе аноректальной
манометрии) у больных СРК с целью идентификации варианта
сочетанной патологии ЖКТ, определения механизмов развития и
подбора эффективной индивидуальной терапии.
Другая диссертационная работа на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук Маевской Е.А «Оценка
эффективности терапии лактулозой и пищевыми волокнами у
пациентов с функциональным запором на фоне неалкогольного
стеатогепатита» (2016) также касается проблематики
функционального запора. В данном исследовании была проведена
оценка эффективности назначения лактулозу и пищевых волокон
у пациентов с функциональным запором на фоне неалкогольного

3
стеатогепатита. Работа проводилась на базе кафедры внутренних
болезней и гастроэнтерологии МГМУ им. Евдокимова в условиях
ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина».
Следует отметить, что диагностика запоров основывалась на
данных анамнеза, осмотра, эндоскопических и лабораторных
методах диагностики без применения функциональных методов
исследования.
В клиническом исследовании под руководством Ивашкина
В.Т. изучались пациенты с установленным диагнозом
функциональная диспепсия, синдромом раздраженного
кишечника и их сочетанием. Целью исследования была оценка
эффективности препарата колофорт в качестве монотерапии в
течение 12 недель. Итогами наблюдения стало уменьшение
категории тяжести состояния в 93,35% случаев у пациентов с ФД,
в 93,80% случаев – у пациентов с СРК и в 96,17% случаев – у
пациентов с сочетанием СРК и ФД. Однако в данном
исследовании не проводилась оценка патологии аноректальной
зоны (В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, А.Б. Глазунов, М.А.
Путиловский, О.И. Эпштейн, 2020).
Ряд современных исследований зарубежных ученых
продемонстрировали важность применения аноректальной
манометрии в дифференциальной диагностике функциональных
патологий, сопровождающихся запорами. В крупном
ретроспективном анализе Staller. K. et al. «Resting anal pressure,
not outlet obstruction or transit, predicts healthcare utilization in
chronic constipation: a retrospective cohort analysis» (2015)
проводился анализ большой когорты из 612 пациентов с
функциональным запором. У части пациентов было обнаружено
высокое среднее анальное давление в состоянии покоя как
патофизиологический механизм формирования запора. Данная

4
 взаимосвязь была выявлена с помощью аноректальной
манометрии. Было показано, что высокое анальное давление в
состоянии покоя (в сочетании с высоким давлением во время
эвакуации), вероятно, было главным патофизиологическим
дефектом, способствующим нарушению дефекации.
Следует отметить, что в зарубежных публикациях, в
частности, в консенсусе Carrington E.V. «Expert consensus
document: Advances in the evaluation of anorectal function» (2018)
нередко авторами подчеркивается целесообразность применения
функциональных методов обследования, в частности
аноректальной манометрии высокого разрешения, для
дифференциальной диагностики и выбора терапевтического
подхода при различных нарушениях эвакуации.

3. Отличие планируемой работы от аналогов

В отличие от ближайших аналогов, в настоящей работе будет оценена
функция аноректальной зоны с помощью аноректальной манометрии
высокого разрешения. Дальнейший анализ полученных результатов будет
проведен при помощи современной Лондонской классификации
нарушений аноректальной зоны, принятой в 2019 г. Кроме того, будет
осуществлена работа по поиску корреляции функциональной патологии
аноректальной зоны с другими функциональными нарушениями органов
пищеварения (синдром перекреста). В отличие от ближайших аналогов
будет оценена закономерность и значимость патологии аноректальной
зоны у пациентов с синдромом перекреста функциональных нарушений,
что послужит основой для повышения качества диагностики и
оптимизации процесса лечения.

5
 4. Рабочая гипотеза
Обнаружение типа нарушения моторной дисфункции аноректальной
зоны у пациентов с синдромом перекреста функциональных нарушений
может играть важную роль в понимании процессов патофизиологии и
позволит выбрать верную стратегию лечения функциональных
расстройств дефекации, ассоциированных с запорами.

5. Цель исследования
Повышение качества диагностики и оптимизации процесса лечения
функциональных расстройств дефекации, ассоциированных с запорами,
путем выявления патологии аноректальной зоны в структуре перекреста
функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

6. Задачи исследования
1. Изучить частоту моторно-сенсорных расстройств аноректальной зоны у
больных с перекрестом функциональных нарушений желудочно-кишечного
тракта, ассоциированных с запором.
2. Определить особенности клинической картины, предикторы и механизмы
развития патологии аноректальной зоны у больных с перекрестом
функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, ассоциированных
с запором.
3. Изучить функциональное состояние аноректальной зоны с перекрестом
функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, ассоциированных
с запором, в том числе резистентным к основным схемам лечения.
4. Изучить параметры диагностики нарушений аноректальной функции на
основе объективных физиологических измерений с помощью метода
аноректальной манометрии высокого разрешения, теста на изгнание баллона.
5. Оценить влияние комбинированного лечения – модификации образа жизни,
терапии пищевыми волокнами (псиллиум), терапии препаратами группы
спазмолитиков (мебеверин), на функциональные нарушения желудочно-

6
 кишечного тракта, ассоциированные с запором. Решение о применении того
или иного лекарственного препарата будет принято в соответствии с формой и
количеством перекреста функциональных нарушений. Кроме того, будет
проведена оценка эффективность терапии биологической обратной связи при
сочетании функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта с
функциональной патологией аноректальной зоны.
6. Внедрить в клиническую практику алгоритмы обследования функциональных
расстройств дефекации, основываясь на международных критериях выявления
и классификации нарушений аноректальной зоны.
7. Выявить ассоциацию функциональных расстройств дефекации с другими
функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта

7. Изучаемые явления
Клиническая картина, данные функционального и инструментального
исследования, лабораторные данные.

8. Объекты и объемы исследования

8. Методом сплошной выборки планируется включение в исследование 100
взрослых пациентов с функциональными нарушениями желудочно-кишечного
тракта, ассоциированными с запором.
Критерии включения:
1. Подтвержденный диагноз функциональных нарушений
желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с запором.
2. Наличие клинической картины функциональных заболеваний,
соответствующих Римским критериям IV пересмотра.
3. Мужской и женский пол пациентов.
4. Возрастной диапазон от 18 до 65 лет.
В критерии включения в исследования также входит добровольно
подписанная форма информированного согласия и отсутствие
критериев невключения.

7
 Критерии невключения:
1. Пациенты женского пола, находящиеся в состоянии беременности,
планирования беременности или лактации.
2. Любые органические заболевания кишечника.
3. Любые острые заболевания или состояния, обострения
сопутствующих хронических заболеваний (в том числе
воспалительных заболеваний кишечника, язвенной болезни и т. д.)
на момент начала исследования/включения в исследование.
4. Любые состояния, которые, по мнению исследователя, делают
пациента непригодным к участию в исследовании.

Критерии исключения:
1. Письменный отказ пациента от обследования.
2. Нарушение пациентом протокола исследования.
3. Иные причины, зависящие и независящие от пациента (должны
быть указаны в индивидуальной карте пациента).
Причины выбывания из исследования будут указаны в первичной
документации и индивидуальной регистрационной карте.
Продолжительность программы предполагает 3-4 визита пациента.
Пациент, выполнивший все визиты, будет считаться завершившим
исследование.
Методом сплошной выборки планируется включение в исследование
50 взрослых пациентов без заболеваний желудочно-кишечного тракта, в
том числе функционального характера.
Критерии включения для группы здоровых добровольцев:
1. Отсутствие любых заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе
функционального характера
2. Мужской и женский пол пациентов.

8
3. Возрастной диапазон от 20 до 30 лет.
4. В критерии включения в исследования также входит добровольно
подписанная форма информированного согласия и отсутствие критериев
невключения.

Критерии невключения:
1. Наличие любых заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе
функционального характера.
2. Любые состояния, которые, по мнению исследователя, делают пациента
непригодным к участию в исследовании
Критерии исключения:
1. Письменный отказ участника исследования от обследования.
2. Нарушение участником протокола исследования.
3. Иные причины, зависящие и независящие от участника исследования

Дизайн исследования
В исследовании выделено два этапа. Дизайн исследования представлен
на рис. 1. Сравнительная характеристика участников исследования
показана в таблице 1. Название этапов, количество участников, методы
исследования и терапевтические подходы показаны в таблице 2.

рис.1
Пациенты с
перекрестом
функциональных
нарушений органов
Контрольная
пищеварения:
группа
функциональная
(здоровые
диспепсия,
добровольцы)
функциональное
(n.50)
расстройство
желчного пузыря,
функциональный
запор (n.100)

9
 Пациенты с Пациенты с
перекрестом перекрестом
функциональных функциональных
нарушений органов нарушений органов
пищеварения без пищеварения с
функционального функциональным
расстройства расстройством
аноректальной зоны аноректальной зоны
(диссинергической (диссинергической
дефекации) дефекацией)
(n.70) (n.30)

Таблица 1. Сравнительная характеристика участников исследования

показатель Пациенты с перекрестом Пациенты с Здоровые

функциональных перекрестом
нарушений без функциональных
добровольцы
функционального нарушений органов
расстройства пищеварения с
аноректальной зоны функциональным
(диссинергической расстройством
дефекации) аноректальной зоны
(диссинергической
дефекацией)
Средний возраст в 35±0,3 45±0,3 35±0,3
годах, Х±mx
Женщины/ мужчины,n 60/40 60/40 60/40

Таблица 2.
N Название этапа Основная Контрольна Методы Терапевтически
этап исследования группа, n я группа, n исследовани е подходы
а я
I Диагностика Пациенты с Здоровые Оценка комбинированна
перекреста перекрестом добровольцы симптомов, я терапия –
функциональных функциональных , n=30 результатов модификация
нарушений без нарушений обследований образа жизни,
функционального органов УЗИ терапия
расстройства пищеварения: (билиарной пищевыми
аноректальной функциональная функции), волокнами
зоны диспепсия, ЭГДС (псиллиум),
(диссинергическо функциональное (отсутствия препаратами
й дефекации) расстройство органичеких группы
желчного пузыря, изменений спазмолитиков
10
 функциональный желудка), (мебеверин)
запор опросники
(n.70) SF-36 и PAC-
QOL,
аноректальна
я манометрия
высокого
разрешения,
тест на
выталкивание
баллона
Диагностика Пациенты с Здоровые Оценка Биофидбэк-
перекреста перекрестом добровольцы симптомов, терапия в
функциональных функциональных , n=20 результатов сочетании с
нарушений нарушений обследований комбинированно
органов органов УЗИ й терапией –
пищеварения с пищеварения: (билиарной модификацией
функциональным функциональная функции), образа жизни,
расстройством диспепсия, ЭГДС терапией
аноректальной функциональное (отсутствия пищевыми
зоны расстройство органичеких волокнами
(диссинергическо желчного пузыря, изменений (псиллиум),
й дефекацией) функциональный желудка), препаратами
запор и опросники группы
диссенергическо SF-36 и PAC- спазмолитиков
й дефекацией QOL, (мебеверин)
(n.30) аноректальна
я манометрия
высокого
разрешения,
тест на
выталкивание
баллона

9. Методы исследования
1. Общеклинический метод:
сбор жалоб пациента;
анамнез настоящего заболевания;
клинический осмотр больного;
сопутствующие заболевания;
оценка качества жизни по неспецифическому («SF-36») и
специфичному («PAC-QOL») для хронического запора опросникам.

11
2. Функциональные методы обследования (аноректальная манометрия
высокого разрешения, тест на изгнание баллона).
3. Статистическая обработка полученных данных.

10. Используемые средства

1. Оборудование для проведения аноректальной манометрии высокого
разрешения SOLAR GI HRAM (MMS-Laborie, Нидерланды);
2. Твердотельный катетер Unisensor (Швейцария);
3. Персональный компьютер.

11. Новизна исследования

1. Впервые будет выполнена комплексная оценка моторики прямой кишки
и анального канала у пациентов с синдромом перекреста
функциональных нарушений, ассоциированных с запором.
2. Впервые с помощью аноректальной манометрии будет выявлена
ассоциация моторно-сенсорных расстройств аноректальной зоны у
больных с перекрестом функциональных нарушений желудочно-
кишечного тракта, ассоциированных с запором
3. Будут разработаны алгоритмы поэтапного диагностического подхода и
стандартизации обследования у пациентов с моторно-сенсорными
расстройствами аноректальной зоны с перекрестом функциональных
нарушений желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с запором

12. Предполагаемая практическая значимость

Значимость работы связана с возможностью использования
метода аноректальной манометрии высокого разрешения в
клинической практике. Это необходимо для проведения
дифференциального диагноза при моторно-сенсорных
расстройствах аноректальной зоны у больных с перекрестом
функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта,

12
 ассоциированных с запором, а также объективного контроля
эффективности проводимого лечения. Знание и применение
функциональных методов обследования поможет клиницисту
повысить общую диагностическую эффективность и применить
наиболее оправданную тактику лечения пациентов с синдромом
перекреста функциональных нарушений, сопровождающихся
запорами.

13. Вид и годовые этапы исследования

Проспективное клиническое исследование.
Годовые этапы исследования:
2020-2021 год – ознакомление и анализ литературы по теме
диссертационной работы, освоение методов исследования, анализ
полученного материала, написание обзора литературы, публикация статей;
2021-2022 год – обследование больных, анализ полученного материала,
публикация материалов в статьях и тезисах, выступление на
конференциях;
2022-2023 год – завершение работы, оформление результатов
исследований в виде кандидатской диссертации.

14.Ожидаемые результаты
В результате выполнения работы будут получены новые данные и
раскрыты механизмы патофизиологии синдрома перекреста
функциональных нарушений органов пищеварения (overlap syndrome),
ассоциированным с хроническим запором и дисфункции аноректальной
зоны. Кроме того, будет исследована эффективность модификации образа
жизни, применения пищевых волокон, спазмолитиков (мебеверин) в
лечении функциональной патологии, ассоциированной с запорами, а также

13
 эффективность применения биофидбэк-терапии при выявлении
сопутствующей патологии аноректальной зоны.

15. Сфера приложения

Полученные результаты исследования позволят ориентировать
врачей на использование наиболее эффективного подхода к диагностике
и лечению пациентов с различными вариантами функциональных
нарушений желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с запорами.
Результаты могут быть использованы в работе гастроэнтерологических,
колопроктологических отделений, а также в амбулаторной практике.

16. Форма внедрения

Планируется включение материалов работы в учебный процесс на
кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
МГМСУ имени А.И. Евдокимова, внедрение и обширное применение
методики в лечебном процессе Университетской клиники МГМСУ
имени А.И. Евдокимова.

17.Уровень внедрения
Амбулаторный, стационарный этап медицинской помощи пациентам с
функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта,
ассоциированными с запорами на региональном и федеральном уровне.

18. Этапы внедрения

1. 2020-2021 гг. – написание и публикации тезисов, научных статей;
2. 2021-2022 гг. – проведение клинического этапа исследования;
3. 2022-2023 гг. – выступления на научных конференциях с результатами;
написание и внедрение методических и клинических рекомендаций.

14
19. Медико-социальный и экономический эффект
Повышение качества ведения пациентов с функциональными
расстройствами желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с
запорами, в том числе выбор эффективной терапии согласно механизмам
патофизиологии, что позволит сократить экономические расходы на
лечение.

20. Патентно-информационный поиск проведен в соответствии с ГОСТом

Р 15.011- 96 “Патентные исследования”. Тема неохраноспособна.
Поиск научной литературы проводится по базам данных Pubmed
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), Cochrane (https://www.cochrane.org/),
eLIBRARY.ru (https://www.elibrary.ru/defaultx.asp), disserCat
(https://www.dissercat.com/).
Ключевые слова поиска: functional constipation; anorectal manometry;
chronic constipation; irritable bowel syndrome; anorectal dysfunction;
хронический запор; функциональный запор; синдром раздраженного
кишечника с запором; аноректальная диcфункция; аноректальная
манометрия.

15