Срочная в сравнении с отложенной реконструкцией молочных желез у

пациентов после мастэктомии. Споры и решения.

Аннотация

При рассмотрении реконструкции молочных желез (РМЖ) необходимо

принять два главных решения: оптимальный выбор времени (тайминг) и
подходящую технику реконструкции, которая лучше всего подойдет для
каждого пациента, в то же самое время, беря во внимание осложнения и
риски, к которым могут привести эти решения. При помощи тщательного
отбора пациентов и индивидуального подхода к РМЖ можно
минимизировать риски и осложнения данной процедуры, в то же время,
получив успешный эстетический результат и высокую удовлетворенность
пациентом. РМЖ может быть выполнена в трех различных вариациях:
срочная РМЖ – во время мастэктомии; отложенная РМЖ – после завершения
адъювантной терапии и отложено-срочная РМЖ, которая использует оба
предыдущих метода – включает расширение ткани во время мастэктомии и
окончательную реконструкцию, проводимую после завершения
адъювантной терапии. Стратегии, совершенствовавшиеся десятилетиями в
области хирургической РМЖ, позволили сегодня сделать РМЖ более
доступной, чем когда-либо, таким образом, предоставляя пациентам шанс на
выздоровление после процедуры мастэкомии с новой реконструированной
грудью. Хотя выбор РМЖ не рассматривается всеми пациентами с раком
молочной железы, но их доля постепенно увеличивается, в то время как
быстро развиваются новые и улучшенные технологии.

Введение

Сегодня РМЖ считается важным шагом в тактике лечения рака молочной

железы, так как она не только придает форму новой молочной железе, но и
восстанавливает образ тела пациента и его качество жизни, одновременно
сокращая психологическую тревожность, которую вызывает процедура
мастэктомии (1,2,3). Хотя предмет отложенной и срочной РМЖ все еще
спорный, многие исследования обнаружили, что срочная РМЖ
онкологически безопасна для тщательно отобранных пациентов (1,4,5,6).
До 1980 года РМЖ считалась онкологически безопасной только когда 2 или
более года прошло после мастэктомии (7,8). Сегодня, несмотря на заметные
достижения, как в срочной, так и в имплантационной РМЖ, доля отложенных
реконструкций все еще превышает долю срочных РМЖ, проводимых во
время матэктомии. Более того, существует тенденция, что в более крупных
больницах с большим количеством пациентов проводится больше срочных
реконструкций, так как хирурги проводят их на регулярной основе (9).
Соответственно, статистика показывает, что существует ежегодное 5%
увеличение доли срочных РМЖ, с 37,8% долей срочных реконструкций по
данным на 2013 год.

На данный момент тактика лечения рака молочной железы и РМЖ включают

новые направления, такие как билатеральная и профилактическая
мастэктомия, также как и коже-сохраняющая и сосок-сохраняющая
мастэктомия, которые часто проводятся при срочных РМЖ. В то же самое
время, показания к лучевой терапии расширились для некоторых пациентов
с раком молочных желез на начальных стадиях, в ущерб срочной операции
по РМЖ, ведущих не только к лучшей технике и планированию лучевой
адьювантной терапии, но также к улучшенным алгоритмам РМЖ с
использованием импланта и аутологичной РМЖ (12,13,14,15,16).

Проблемы и решения выбора оптимального тайминга и техники

процедуры РМЖ

Отбор пациентов является чрезвычайно важным при выборе оптимального

времени для проведения РМЖ. Будет ли РМЖ пациента срочной или
отложенной зависит от множества показателей, которые нужно будет учесть:
стадия рака, размер опухоли и ее местообразования, состояние
подмышечного сигнального лимфатического узла, курение, конституция
тела, были ли предыдущие операции и лучевая терапия, запланированная
лучевая терапия или химиотерапия, наличие сопутствующих заболеваний,
предпочтение проинформированного пациента (11,17).

Главная проблема, которая препятствует срочной РМЖ, это неоднозначность

лучевой терапии после мастэктомии, которая, если необходима, может
привести к высоким рискам и осложнениям. В общем, пациенты, которые
подходят для срочной РМЖ, имеют 1-ю стадию рака груди, имеют хороший
прогноз, отрицательный сигнальный лимфатический узел, и не требуется
подмышечная лимфаденэктомия или лучевая терапия (11). Некоторые
пациенты со второй стадией рака молочной железы и большинство с третьей
имеют высокие риски проведения лучевой терапии после мастэктомии,
текущие рекомендации для этой категории пациентов – это отложенная или
отложено-срочная РМЖ (11).

Тем не менее, есть определенные предоперационные исследования,

которые могут лучше оценить потребность в лучевой терапии для некоторых
пациентов со второй стадией, таким образом, позволив им получить пользу
от срочной РМЖ. Самым точным исследованием, которое может
спрогнозировать лучевую терапию, остается лимфатическая разметка с
биопсией сигнального лимфоузла, проведенная до операции, что может
способствовать принятию решения о проведении срочной РМЖ (18,19,20).
Также предметом споров является показание к лучевой терапии, зависящее
от количества положительных лимфоузлов. Существует общепринятое
показание к лучевой терапии, когда вовлечены 4 или более лимфоузлов, но у
85% пациентов положительный сигнальный лимфоузел может быть
единственным положительным лимфоузлом.

Более того, последние исследования доказали, что для лучшего

предотвращения местно-регионарных рецидивов и увеличения
коэффициента выживаемости, нужно также рассматривать лучевую терапию
для пациентов с одним или более положительными лимфоузлами (24 25 26
27 28). В общем, если позитивный сигнальный лимфоузел обнаруживается на
дооперационном обследовании, тогда лучевая терапия является показанием
и она рекомендована для избежания реконструкции с имплантом или
окончательной аутологической реконструкции, и для выбора размещения
расширителя ткани во время мастэктомии при отложено-срочной
реконструкции. Несмотря на эти оценочные методы, абсолютное показание
к лучевой терапии определяется только после окончательного
патологического исследования, так как распространение опухоли внутри
паренхимы молочной железы является еще одним вопросом для
рассмотрения при принятии решения о необходимости протокола лучевой
терапии.

Главные принципы и противоречия операции по РМЖ связанные с лучевой

терапией
Несмотря на достижения, очень сложно получить выдающиеся результаты в
области срочной имплантационной реконструкции с последующей
адъювантной лучевой терапией. Сложности реконструкции, которые
возникают после лучевой терапии, определяются при помощи различных
тканевых преобразований, которые она вызывает, такие как интенсивный
фиброз и нарушение сосудистой перфузии, которые в итоге приводят к
широкому спектру осложнений (29).

Считается, что пациенты с показанием к лучевой терапии после мастэктомии

лучше переносят отложенную реконструкцию, так как срочная реконструкция
может повлиять не только на эстетический результат, но и на
результативность лучевой терапии (30). Во-первых, эстетические
осложнения, которые могут возникнуть после проведенной лучевой терапии
на молочной железе после реконструкции, включают капсулярную
контрактуру и фиброз по данным Javaid (31), а также потерю импланта,
жировой некроз и нарушение архитектоники по данным Kronowitz (32). Тем
не менее, в исследовании, проведенном Parsa, который сравнил результаты
пациентов с билатеральной РМЖ, которые получили одностороннюю
лучевую терапию и имплантационную двустороннюю реконструкцию, было
доказано, что в случаях, где изменения кожи, вызванные лучевой терапией,
были в шкале от низких до средних, итоговый результат имплантационной
РМЖ был схож у облученной и необлученной молочной железы (33 34).
Следовательно, имплантационная РМЖ не является полным
противопоказанием для пациентов, получающих лучевую терапию, а
хороший результат может быть получен с помощью дополнительных
процедур по пересадке жира, но обычно рекомендуется выбирать
аутологическую РМЖ для пациентов