Вы находитесь на странице: 1из 3

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..

No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………


Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL……….……..…………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …………………..Siang 13.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 05.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL……….……..…………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …………………..Siang 13.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 05.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL……….……..…………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …………………..Siang 13.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 05.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL……….……..…………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …………………..Siang 13.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 05.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C
Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..
No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 09.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 09.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 09.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 09.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 09.00 waktu Penyuntikan : …….……………..Pagi 09.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml Dalam : NACL.…………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00 waktu Penyuntikan : …….………….Malam 21.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C
Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..
No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….………………Pagi 05.00 waktu Penyuntikan : …….………………Pagi 05.00 waktu Penyuntikan : …….………………Pagi 05.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….……….... Sore 17.00 waktu Penyuntikan : …….………..… Sore 17.00 waktu Penyuntikan : …….…………… Sore 17.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C
…………………………………………….………..

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….………………Pagi 05.00 waktu Penyuntikan : …….………………Pagi 05.00 waktu Penyuntikan : …….………………Pagi 05.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Nama : …………………………………………………….. Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………..


No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : …………………… No.MR : ………….………..Ruang : ……………………
Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg Obat : ……………………………………………......mg
dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml dalam………………………………………..…ml
waktu Penyuntikan : …….………...… Sore 17.00 waktu Penyuntikan : …….………… Sore 17.00 waktu Penyuntikan : …….…………… Sore 17.00
Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….…… Tgl & Waktu Penyiapan :……………...….Jam .….……
Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….…. Tgl & waktu kadaluarsa :……..……....….Jam …….….
Penyimpanan : 2 - 8 C ̊ Penyimpanan : 2 - 8 ̊C Penyimpanan : 2 - 8 ̊C

Вам также может понравиться