68 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022

AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022

©Коллектив авторов, 2022

В.Д. ЧУПРЫНИН, Т.Ю. СМОЛЬНОВА, М.В. МЕЛЬНИКОВ, Н.А. БУРАЛКИНА

К ВОПРОСУ О ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ЭНДОМЕТРИОЗА

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель: На основе анализа 2352 операций, проведенных в отделении за 10 лет у пациенток с эндометри-
озом, предложить новые подходы к классификации заболевания.
Материалы и методы: На базе хирургического отделения выполнено 12 125 операций. Из них операции
по поводу эндометриоза составили 19,4% (2352/12 125). В 81,9% случаев эндометриоз был основным
показанием к оперативному лечению. Средний возраст больных составил 34,1±6,03 года. Заболевание
было представлено следующими формами: эндометриоз яичников с формированием полости  – 13,9%,
поверхностные формы эндометриоза – 49,4%, глубокие формы эндометриоза с поражением низ-
лежащих слоев брюшины (мышечный, подслизистый, субперитонеальный)  – 58,3%, узловая форма
аденомиоза (размеры узла аденомиоза более 2 см)  – 3,6%.
Результаты: Предложен новый подход к классификации эндометриоза, основанный на глубине пора-
жения и виде хирургической технологии. Пациентки с 1-й степенью (поверхностные эндометрио-
идные гетеротопии с глубиной поражения не более 1 слоя) составили 25,7%, со 2-й степенью (эндо-
метриоз с поражением 2 слоев (брюшины, мышечного/подбрюшинного слоев любой анатомической
единицы))  – 43,3%, с 3-й степенью (эндометриоз с поражением всех слоев любой анатомической
единицы, но без нарушения функции органа)  – 17,2%, с 4-й степенью (эндометриоз с поражением всех
слоев любой анатомической единицы с нарушением функции органа)  – 7,1%.
Способами хирургического лечения эндометриоза в зависимости от глубины поражения были: при
1-й степени поражения  – коагуляция в 95% случаев, иссечение использовалось лишь в 5% случаев
при сливном поражении брюшины. При 2-й степени ведущим методом хирургического лечения было
иссечение (100%) с последующим ушиванием или коагуляцией. Клиническая картина заболевания была
обусловлена не столько количеством очагов, сколько глубиной поражения, что логично при вовлече-
нии сосудисто-нервного гистиона. При 3-й степени (поражение эндометриозом всех слоев органа, но
без нарушения его функции) основным методом удаления очагов были иссечение/резекция, а способом
восстановления целостности органа/ткани – ушивание/наложение анастомоза. При поражении
всех слоев с нарушением функции органа (стриктура, ангуляции, поражение соседних органов) объем
оперативного лечения мог быть расширен до резекции в 95% случаев и даже удаления органа (5%).
Заключение: Данный подход к градации эндометриоза актуален тем, что тяжесть эндометриоза оце-
нена не с позиций экстенсивности распространения, а с позиций глубины поражения. Представленная
классификация наиболее точно поможет обосновать степень тяжести течения заболевания, спро-
гнозировать дальнейшую тактику лечения и реабилитацию, что улучшит репродуктивные исходы и
качество жизни.
Ключевые слова: эндометриоз, классификация, вид хирургического лечения, коагуляция, иссечение,
резекция, генитальный эндометриоз, экстрагенитальный эндометриоз, балль-
ная шкала, стадия, степень тяжести, поверхностный эндометриоз, глубокий
эндомет­риоз.
Вклад авторов: Чупрынин В.Д.  – ведущий хирург хирургического отделения, определение тактики лечения и ведения
больных с эндометриозом, анализ и рецензирование новой классификации, редактирование; Смольнова Т.Ю.  –
сбор и анализ клинических данных, анализ русской и иностранной литературы, разработка новой классификации,
написание и формирование статьи; Мельников М.В.  – определение тактики лечения и ведения больных с
эндометриозом, Буралкина Н.А.  – помощь в оформлении статьи согласно требованиям журнала, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Специального финансирования работы какими-либо учреждениями и лицами не было.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу
у  автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Чупрынин В.Д., Смольнова Т.Ю., Мельников М.В., Буралкина Н.А.
К вопросу о хирургической классификации эндометриоза.
Акушерство и гинекология. 2022; 7: 68-74
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.7.68-74
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022
AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 69

© A group of authors, 2022

V.D. CHUPRYNIN, T.YU. SMOLNOVA, M.V. MELNIKOV, N.A. BURALKINA

SURGICAL CLASSIFICATION OF ENDOMETRIOSIS REVISITED

Academician V.I. Kulakov National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology,
Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Objective: To propose new approaches to the classification of the disease based on the analysis of 2352 operations
of patients with endometriosis performed in the department over 10 years.
Materials and methods: A total of 12125 operations were performed in the surgical department. Surgeries for
endometriosis accounted for 19.4% of them (2352/12 125). In 81.9% of cases, endometriosis was the main
indication for surgical treatment. The mean age of the patients was 34.1±6.03 years. There were the following
forms of the disease: ovarian endometriosis in 13.9% of cases, superficial endometriosis in 49.4% of cases, deep
endometriosis with the lesion of the underlying layers of the peritoneum (muscular, submucosal, subperitoneal) in
58.3% of cases, nodular adenomyosis (the size of adenomyotic nodule exceeding 2 cm) in 3.6% of cases.
Results: We proposed a new approach to the classification of endometriosis based on the depth of the lesion and
type of surgical technology. The patients with stage 1 (superficial endometrioid heterotopias with a lesion depth
not exceeding one layer) amounted to 25.7%; the rate of patients with stage 2 (endometriosis with the lesion of two
layers (peritoneum, muscle/abdominal layers of any anatomical structure)) was 43.3%; stage 3 (endometriosis
with the lesion of all layers of any anatomical structure, but without organ dysfunction) was noted in 17.2% of
cases; stage 4 (endometriosis with the lesion of all layers of any anatomical structure and organ dysfunction) was
detected in 7.1% of patients.
Different methods of surgical treatment of endometriosis were applied, depending on the depth of the lesion:
coagulation was used in 95% of patients with stage 1 lesion, excision was used only in 5% of cases with peritoneal
confluent lesion. The main method of surgical treatment of patients with stage 2 was excision (100%) followed by
suturing or coagulation. The clinical picture of the disease was determined not by the number of foci but by the
depth of the lesion since the neurovascular unit was involved. The main method of removal of foci in patients with
stage 3 (endometriosis of all layers of the organ but without impairment of its function) was excision/resection, and
the method of restoring the integrity of the organ/tissue was suturing/anastomosis. In case of damage to all layers
and organ dysfunction (stricture, angulation, damage to neighboring organs), the extent of surgical treatment was
expanded to resection in 95% and removal of the organ in 5% of cases.
Conclusion: This classification of endometriosis is relevant as the severity of endometriosis is assessed not due to
the extension of the lesion but according to its depth. The use of this classification may help to identify the severity
of the course of the disease most accurately and to predict further treatment tactics and rehabilitation which can
improve reproductive outcomes and quality of life.
Keywords: 
endometriosis, classification, surgical treatment, coagulation, excision, resection, genital
endometriosis, extragenital endometriosis, scoring system, stage, severity, superficial endometriosis,
deep endometriosis.
Authors’ contributions: Chuprynin V.D. – developing a treatment strategy and management of patients with endometriosis,
analysis and review of the new classification, editing; Smolnova T.Yu. – collection and analysis of clinical data, analysis of the
Russian and foreign literature, development of a new classification, writing the article; Melnikov M.V. – developing a treatment
strategy and management of patients with endometriosis; Buralkina N.A. – assistance in the design of the article, editing.
Conflicts of interest: The authors declare that they have no competing interests.
Funding: The study was performed without external funding.
Ethical Approval: The study was approved by the Ethical Review Board of Academician V.I. Kulakov National Medical Research
Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia.
Patient Consent for Publication: All patients provided informed consent for the publication of their data.
Authors' Data Sharing Statement: The data supporting the findings of this study are available on request from the corresponding
author after approval from the principal investigator.
For citation: Chuprynin V.D., Smolnova T.Yu., Melnikov M.V., Buralkina N.A.
Surgical classification of endometriosis revisited.
Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2022; 7: 68-74 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.7.68-74

Эндометриоз – хроническое заболевание, при факт подтверждается большим числом различных

котором за пределами полости матки наблюдается
доброкачественное разрастание ткани, по морфоло-
гическим и функциональным свойствам подобной
эндометрию  [1]. Заболевание встречается у 10–15%
женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз и
по клинико-диагностическим, и по лечебным кри-
териям – крайне гетерогенное заболевание. Этот
классификаций, ни одна из которых, по сути, не
является общепризнанной.
Мультифокальность поражения при эндометри-
озе диктует необходимость иметь аргументиро-
ванную стройную классификацию, основанную на
единогласии по основным вопросам и отсутствии
возражений по существенным вопросам, а также
 70 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022
AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022

приемлемую для новых руководств и крайне про-
стую и доступную для использования в практике
врача.
В 2017 г. был проведен анализ существующих
классификаций и предложен новый протокол, учи-
тывающий множество факторов: формы эндоме-
триоза (поверхностный, глубокий инфильтратив-
ный, аденомиоз, эндометриомы яичников, раз-
личные формы экстрагенитального эндометриоза),
цвет эндометриоидных гетеротопий, характер тече-
ния заболевания, результаты гормонального обсле-
дования, репродуктивные планы, предшествующую
гормональную терапию и т.д.  [2].
Однако, выполнив в отделении общей хирургии
ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова
2352 операции по поводу эндометриоза, мы при-
шли к выводу, что для систематизации подходов
как к хирургическому, так и к комбинированному
(в сочетании с медикаментозным) лечению, дан-
ный протокол и существующие классификации,
несмотря на их достоинства, не только не являются
полными с учетом форм и патоморфологических
вариантов эндометриоза, особенностей клиниче-
ского течения, но в ряде случаев невыполнимы для
практического врача ввиду своей громоздкости.
Поэтому перед нами была поставлена цель: с уче-
том хирургической тактики лечения различных форм
эндометриоза дать практическому врачу клиниче-
скую классификацию заболевания для стратифика-
ции риска рецидивов заболевания и дальнейшей так-
тики ведения пациенток репродуктивного возраста.
В основе нашего подхода к классифицированию
(стадированию) форм эндометриоза лежит не экс-
тенсивный подход к анализу процесса (количество
очагов, их распространение и количество вовлечен-
ных органов), а интраоперационная оценка харак-
тера распространенности очагов эндометриоза в
«глубину».
Материалы и методы
За последние 10 лет на базе хирургического отделе-
ния выполнено 12125 операций; из них операции по
поводу эндометриоза составили 19,4% (2352/12125).
В 81,9% случаев эндометриоз явился основным пока-
занием к оперативному лечению. Средний возраст
больных составил 34,1±6,03 года. Распределение
пациенток по возрасту представлено в таблице 1.
Преобладание возраста 30–37 лет в выборке мы
объясняем тем, что пациентки с глубоким инфильтра-
тивным эндометриозом нередко попадают в клинику
после многократных оперативных вмешательств по
поводу эндометриоза по месту жительства, неполного
объема хирургического лечения, а также в связи с
длительным бесплодием. В нашем случае, чем старше
были пациентки, тем более тяжелыми были клиниче-
ские проявления эндометриоза (р<0,001).
При анализе результатов мы учитывали уже суще-
ствующие как российские, так и зарубежные клас-
сификации, а также протоколы рабочей группы по
рекомендациям хирургического лечения эндометрио-
за  [3, 4]. У 2352 больных эндометриоз был представ-
лен следующими клиническими формами (табл. 2).
Интраоперационные проявления наружного и
глубокого генитального эндометриоза представле-
ны в таблице 3.
Результаты
Работая с пациентками с эндометриозом, мы при-
шли к выводу, что объем хирургического лечения
определяется не количеством очагов, а именно раз-
мерами очага и глубиной распространения. В таб-
лице 4 показано, как перечисленные выше формы
эндометриоза распределились по «глубине» пораже-
ния, независимо от распространенности процесса,
количества очагов и числа поражения внутренних
органов и тканей, спаечного процесса и т.д.
Так, 1-я степень тяжести эндометриоза выстав-
лялась пациенткам не с учетом количества оча-
гов по висцеральной и париетальной брюшине, а
именно по глубине поражения. Основным мето-
дом хирургического лечения при 1-й степени была
коагуляция в 95% случаев. Иссечение использова-
лось лишь в 5% случаев при сливном поражении
брюшины (табл.  5).

Таблица 1. Распределение пациенток с эндометриозом по возрасту (n=2352)

Возраст, лет 17–20 21–29 30–37 38–45 46 и старше

n 14 512 1146 571 108

% 0,6 21,8 48,7 24,3 4,6

Таблица 2. Формы наружного генитального эндометриоза (n=2352)

Форма наружного генитального эндометриоза Абс. %

Эндометриоз яичников (в том числе с формированием полости до 4 см и более 4 см; эндометриомы яичников) 327 13,9
Поверхностные эндометриоидные гетеротопии на поверхности париетальной и висцеральной брюшины стенок
брюшной полости и малого таза, внутренних органов, связочного аппарата матки, а также эндометриоз яичников 1161 49,4
(эндометриоидные кисты яичников менее 4 см в диаметре)
Глубокие формы эндометриоза с поражением низлежащих слоев брюшины (мышечный. подслизистый,
1371 58,3
субперитонеальный)
Узловая форма аденомиоза (размеры узла аденомиоза более 2 см) 85 3,6
Примечание. Сумма абс. значений больше общего количества больных, т.к. может иметь место сочетание клинических проявлений
(вариантов).
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022
AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 71

В случае поражения двух слоев (брюшины и подле-
жащего слоя (подбрюшинная клетчатка или мышцы
полого органа)) выставлялась 2-я степень тяжести
эндометриоза. И в этом случае ведущим методом
хирургического лечения было иссечение (100%) с
последующим ушиванием или коагуляцией.
Клиническая картина заболевания была обуслов-
лена не столько количеством очагов, сколько глу-
биной поражения, что логично при вовлечении
сосудисто-нервного гистиона.
В случае поражения эндометриозом всех слоев
органа, но без нарушения его функции, основ-
ным методом удаления очагов были иссечение/
резекция, а способом восстановления целостности
органа/ткани – ушивание/наложение анастомоза
(табл. 4, 5).
При поражении всех слоев с нарушением функ-
ции органа (стриктура, ангуляции, поражение
соседних органов) объем оперативного лечения мог
быть расширен до резекции в 95% случаев и даже
удаления органа (5%).
Данная классификация примечательна тем, что
градация тяжести эндометриоза четко укладывается
как в клиническую картину заболевания, так и в
выполнение определенного объема оперативного
лечения и метода (табл. 5).

Таблица 3. Клинические (интраоперационные) проявления наружного и глубокого генитального

эндометриоза по вовлечению внутренних органов (n=2352)

Форма эндометриоза Абс. %

Генитальный эндометриоз

Эндометриоз крестцово-маточных связок

786 33,4
(средние размеры инфильтрата 1,3±0,75 см)

Эндометриоз круглых связок матки (средние размеры инфильтрата 1,1±0,38 см) 129 5,5

Эндометриоз свода влагалища 348 14,8

Эндометриоз свода влагалища с полным его прорастанием 230 9,8

Глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки  (средние размеры 2,01±1,9 см) 280 11,9

Ретроцервикальный инфильтрат  (средние размеры инфильтрата 3,96±1,72 см) 807 34,3

Узловая форма аденомиоза  (средние размеры 4,2±2,42 см) 261 11,1

Эндометриоз правого яичника с формированием полости  (средние размеры 3,65±2,05 см) 708 30,1

Эндометриоз левого яичника   (средние размеры 3,9±2,21 см) 682 29,3

Эндометриоз мочевого пузыря

Поверхностный эндометриоз мочевого пузыря (эндометриоз мочепузырной складки) 

174 7,4
(средние размеры эндометриоидного инфильтрата 1,2±0,55 см)
Глубокий инфильтративный эндометриоз мочевого пузыря (с поражением мышечного слоя с/без
156 6,7
поражения подлежащих слоев; cредние размеры эндометриоидного инфильтрата 2,19±1,42 см)

Эндометриоз кишечника

Глубокий инфильтративный эндометриоз тонкой кишки с поражением мышечного слоя с/без поражения
226 9,6
подлежащих слоев; с формированием ангуляции или без

Глубокий инфильтративный эндометриоз восходящего отдела толстой кишки 106 4,5

Локальный эндометриоз червеобразного отростка 61 2,6

Эндометриоидный инфильтрат сигмовидной кишки  (средние размеры 3,7±2,41 см) 181 7,71

Средний уровень расположения эндометриоидного инфильтрата сигмовидной кишки 19,7±3,29 см

Эндометриоз ректо-сигмоидного угла 807 34,3

Средний уровень расположения эндометриоидного инфильтрата прямой кишки (выше 8 см от ануса; средние
10,7±4,5 см
размеры)
Средний уровень расположения эндометриоидного инфильтрата прямой кишки (ниже 8 см от ануса; [средние
4,3±2,4 см
размеры)

Иные локализации эндометриоза

Эндометриоз купола диафрагмы 2 0,08

Эндометриоз тазовой клетчатки 280 11,9

Эндометриоз пахового канала, передней брюшной стенки (послеоперационного рубца; средние размеры
87 3,7
инфильтрата 2,03±1,75 см)
 72 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022
AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022

Таблица 4. Хирургическая классификация эндометриоза (интраоперационно)

Эндометриоз Эндометриоз
Эндометриоз с поражением
Поверхностные с поражением с поражением
2 слоев (брюшины,
эндометриоидные всех слоев любой всех слоев любой
Степень мышечного/подбрюшинного
гетеротопии с глубиной анатомической единицы, анатомической
слоев любой анатомической
поражения не более 1 слоя но без нарушения единицы с нарушением
единицы)
функции органа функции органа
+
1
n=604 (25,7%)
+
2
n=1018 (43,3%)
+
3
n=405(17,2%)
+
4
n=167 (7,1%)

Таблица 5. Способ хирургического лечения эндометриоза в зависимости от глубины поражения

Поверхностные Эндометриоз
Эндометриоз с поражением Эндометриоз
эндометриоидные с поражением
2 слоев (брюшины, с  поражением всех
гетеротопии всех слоев с
подлежащего слоя слоев, но без нарушения
с глубиной поражения нарушением
(клетчатка/мышцы)), функции органа,
не более 1 слоя, функции органа,
n=1018 n=405
n=604 n=167
Способ удаления • Резекция
эндометриоза • Коагуляция 572 (94,7%) • Иссечение 162 (40%) 159 (95,2%)
• Иссечение 1018 (100%)
(частота • Иссечение 32 (5,3%) • Резекция 243 (60%) • Удаление органа
использования) 8 (4,8%)
Способ Ушивание/
– Коагуляция/ушивание Ушивание /анастомоз
восстановления анастомоз

Обсуждение Дугласова пространства в месте проекции мочеточ-

Преимущественно все предложенные классифи-
кации предполагают оценку степени тяжести эндо-
метриоза по экстенсивному (лат. extensivus – рас-
ширяющий, удлиняющий) пути его распростране-
ния и с учетом спаечного процесса. Степень тяже-
сти заболевания оценивалась по количеству очагов.
Фактически в основу положен принцип, подобный
опухолевой инвазии с выделением стадийности
процесса [5].
Универсальная классификация A. Acosta et al.
(1973) также учитывала общехирургические формы
эндометриоза (например, «вовлечение в процесс
мочевыводящих путей и/или кишечника») [6].
Кроме того, она не уточняла глубину пораже-
ния, которая является определяющей в выборе
метода и объема лечения (коагуляция, иссечение,
резекция), определении тяжести заболевания (так
же, как и пересмотренная позже классификация
Американского общества фертильности R-AFS  [7,
8]). Например, данная классификация конста-
тировала факт вовлечения в процесс крестцово-
маточных связок («поражение крестцово-маточ-
ных связок и брюшины прямокишечно-маточного
пространства с его облитерацией»). Однако даже
полная облитерация Дугласова пространства может
носить поверхностный характер, а объем оператив-
ного лечения – ограничиться рассечением спаек
и коагуляцией очагов эндометриоза крестцово-
маточных связок, что никак не может соответст-
вовать тяжелой форме заболевания, указанной в
данной классификации. И наоборот, инфильтрация
одной крестцово-маточной связки эндометриоид-
ным инфильтратом более 1–1,5 см без облитерации
ника может привести к серьезным последствиям
и к расширению объема, вплоть до уретролиза,
наложения неоанастомоза и т.д. Нами выявлено,
что формирование эндометриоидного инфильтрата
крестцово-маточных связок в большей мере спо-
собствовало развитию гидроуретера по сравнению
с эндометриоидной инфильтраций тазовой клет-
чатки. Имелась закономерность в частом сочетании
инфильтрата крестцово-маточной связки с инфиль-
трацией тазовой клетчатки. При таком подходе
количество эндометриоидных очагов на париеталь-
ной брюшине не значимо.
Не учитывала глубину инвазии и новая класси-
фикация Американского общества фертильности
(ныне Американское общество репродуктивной
медицины, ASRM) 1996 г.  [9].
В 1991 г. P.R. Koninckx et al. предложили класси-
фикацию, основанную на учете глубины инвазии
эндометриоза, что мы считаем более оптимальным
для подбора тактики лечения [10]. Однако дан-
ная классификация рассматривала лишь область
заднего отдела малого таза (составляющие струк-
туры Дугласова кармана) и не учитывала глубокие
формы эндометриоза передне-маточного простран-
ства, боковых пространств таза и области выше
Linii innominate. Вполне возможно, P.R. Koninckx
говорил лишь о «естественных» формах эндоме-
триоза. Мы считаем, что немалая роль в развитии
эндометриоза круглых связок и пузырно-маточного
пространства принадлежит ятрогенным воздейст-
виям. Неслучайно глубокие формы эндометриоза
пузырно-маточного пространства и круглых связок
не характерны для молодых пациенток (p=0,035).
Поэтому вопрос относительно ятрогении в разви-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022
AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022
тии эндометриоза стенок пузырно-маточного про-
странства остается открытым.
Классификация ретроцервикального эндометрио-
за (под редакцией Л.В. Адамян, В.И. Кулакова)  [11]
имеет недостатком попытку проследить факт топи-
ческой последовательности (патологические изме-
нения) развития заболевания (от поверхностного
поражения крестцово-маточных связок до про-
растания инфильтрата в смежные органы) и не
учитывает, что локализация очага эндометриоза
может быть самостоятельным клиническим знаком
(например, эндометриоз ректовагинальной перего-
родки с или без прорастания стенки прямой кишки
с развитием обтурационного синдрома или без него
может не проявляться эндометриозом крестцово-
маточных связок).
Не совсем согласны мы и с классификацией эндо-
метриоза яичников тех же авторов [11]. Считаем,
что понятие «стадийность» при эндометриозе яич-
ников не совсем точно отражает процесс. Например,
сомнителен стадийный переход поверхностных
эндометриоидных гетеротопий на поверхности
одного яичника, париетальной брюшине (1-я ста-
дия согласно классификации) в эндометриоидные
кисты более 5–6 см в диаметре обоих яичников (3-я
стадия). По нашему опыту целесообразнее говорить
о степени тяжести вовлечения органа в процесс и
рассматривать эндометриоз яичника с формиро-
ванием полости до 3–4 см в диаметре как вариант
поверхностного эндометриоза (1-я степень), а более
5 см  – как эндометриоз яичника с формированием
полости 2-й степени тяжести.
Такой подход обусловлен необходимостью
использования различных хирургических техноло-
гий при удалении очага: в первом случае  – иссече-
ние с последующей коагуляцией, а во втором  – с
иссечением/коагуляцией и, возможно, ушиванием.
Кроме того, эндометриоидная киста яичника в
диаметре 5–6 см и более в ряде случаев может быть
изолированной, без эндометриоидных гетеротопий
другого яичника и брюшины; в то время как эндо-
метриоз яичника/яичников до 3–4 см, как правило,
сопровождается наличием гетеротопий различной
глубины и распространения в различных анатоми-
ческих областях.
Такая же ситуация складывается и с вопросом о
хирургическом объеме при узловой форме адено-
миоза. Узел аденомиоза до 2–3 см в диаметре (1–2
степень в нашей классификации) не влияет на спо-
соб ушивания дефекта миометрия после удаления
очага; в то время как при удалении узла аденомиоза
4 см и более (2–3-я степень) требуется тщатель-
ное ушивание ложа узла, нередко с применением
метропластики [12].
В нашей стране и в мире известна классифика-
ция распространенных форм эндометриоза проф.
А.И. Ищенко [13]. Мы согласны с мнением автора о
наличии поверхностных форм при перитонеальной
имплантации (1-я стадия), а также с формирова-
нием инфильтратов и спаечного процесса (2-я ста-
дия), экстраперитонеальным поражением органа
вплоть до его деформации и обтурации просвета,
в том числе с вовлечением окружающей клетчат-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 73
ки (3А–В стадия) и т.д. Данная классификация
наиболее приемлема в хирургическом плане, дает
наиболее точное понимание тяжести (агрессивно-
сти) эндометриоза. Однако понятие «стадийность»
не всегда верно характеризует процесс. Например,
в 10% случаев мы встречали глубокую форму эндо-
метриоза без начальных поверхностных форм.
Например, инфильтрат крестцово-маточной связки
без поражения соседних органов (их прорастания)
и явлений диссеминации очагов эндометриоза по
брюшине малого таза, серозному покрову малого
таза и брюшинной полости и т.д., но с распростра-
нением инфильтрата в клетчатку таза и развитием
уродинамических нарушений.
Ряд авторов  [2] отмечают, что данная классифи-
кация затрудняет ее использование ввиду отсут-
ствия балльной шкалы и связи классификации
с клиническими проявлениями заболевания. Мы
считаем, что балльная оценка не всегда приемлема.
Во-первых, эндометриоз  – не стадийное заболева-
ние, о чем было сказано выше. Во-вторых, обшир-
ная экстенсивность при различной глубине пораже-
ния затрудняет балльный подсчет и в ряде случаев
делает его нецелесообразным (например, инфиль-
трат бокового клетчаточного пространства 3–4 см
в диаметре с вовлечением мочеточника и множе-
ственные поверхностные гетеротопии на брюши-
не диафрагмы). Кроме того, по нашему опыту,
глубокие формы эндометриоза в ряде случаев не
имеют клинической картины и на ранних стадиях
проявляют себя лишь бесплодием, а эндометриоид-
ный инфильтрат является или интраоперационной
находкой по поводу другой сопутствующей гинеко-
логической патологии, или не проявляет себя боле-
вым синдромом и манифестирует лишь появлением
крови в кале или нарушением пассажа мочи на
поздних стадиях заболевания. Тем более, сами авто-
ры указывают на крайнюю степень гетерогенности
клинического течения заболевания.
Последняя классификация ENZIAN 2016 г. учи-
тывает топографию, размеры очага, симметрич-
ность или асимметричность поражения [14].
Однако не совсем понятны топические ориенти-
ры. Например, «1в–2вв» – это поражение одной
или обеих крестцово-маточных связок с размерами
инфильтрата до 1 см и более 1 см соответственно; в
то время как «3вв» и «4вв»  – инфильтрация карди-
нальных связок без гидронефроза и с гидронефро-
зом соответственно.
Так или иначе, все существующие классифи-
кации предлагают оценку тяжести эндометриоза
по экстенсивному пути: по количеству очагов, их
размерам, количеству пораженных органов, топи-
ческому расположению очагов и т.д. На самом деле:
1) тяжесть течения эндометриоза определяется глу-
биной поражения органа и объемом выполненного
оперативного вмешательства; 2) спаечный процесс
не всегда отражает тяжесть течения и агрессив-
ность заболевания. Кроме того, он может иметь
иные причины; 3) не все классификации учитыва-
ют общехирургические аспекты поражения других
органов, а следовательно, не могут оценить тяжесть
заболевания; 4) локализация очага эндометриоза
 74 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 7 /2022
AKUSHERSTVO I GINEKOLOGIYA/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (MOSCOW) № 7 /2022

может быть самостоятельным клиническим знаком,
а не следствием стадийности процесса при переходе
с одного органа на другой. Поэтому стадийность
процесса целесообразно заменить на степень тяже-
сти; 5) балльная оценка не всегда приемлема ввиду
того, что эндометриоз  – не стадийное заболевание,
а обширная экстенсивность при различной глуби-
не поражения не дает четкого понимания тяжести
течения заболевания. Кроме того, обширная экс-
тенсивность в сочетании с различной глубиной
поражения затрудняет балльный подсчет и в ряде
случаев делает его нецелесообразным. Также необ-
ходимо учитывать, что глубокие формы эндометри-
оза в ряде случаев не имеют клинической картины.
Заключение
Таким образом, представленная классификация,
основанная на оценке глубины поражения и хирур-
гической технологии, наиболее точно поможет
обосновать степень тяжести течения заболевания,
спрогнозировать дальнейшую тактику лечения и
реабилитацию, что улучшит репродуктивные исхо-
ды и качество жизни.
Литература/References
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Эндометриоз:
диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М.;
2013. 86c. [Ministry of Health of the Russian Federation. Endometriosis:
diagnosis, treatment and rehabilitation. Clinical guidelines. M.; 2013. 86 p.
in Russian)].
2. Айламазян Э.К., Ярмолинская М.И., Молотков А.С., Цицкарава Д.З.
Классификации эндометриоза. Журнал акушерства и женских
болезней. 2017; 66(2): 77-92. [Aylamazyan E.K., Yarmolinskaya M.I.,
Molotkov A.S., Tsitskarava D.Z. Classifications of endometriosis. Journal
of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017; 66(2): 77-92. (in Russian)].
https://dx.doi.org/10.17816/JOWD66277-92.
3. Saridogan E., Becker C.M., Feki A., Grimbizis G.F., Hummelshoj L., Keckstein J.
et al.; Working group of ESGE, ESHRE and WES. Recommendations for the
surgical treatment of endometriosis. Part 1: Ovarian endometrioma. Hum.
Reprod. Open. 2017; 2017(4): hox016. https://dx.doi.org/10.1093/hropen/
hox016.
4. Keckstein J., Becker C.M., Canis M., Feki A., Grimbizis G.F., Hummelshoj L. et
al.; Working Group of ESGE, ESHRE, and WES. Recommendations for the
surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum. Reprod.
Open. 2020; 2020(1): hoaa002. https://dx.doi.org/10.1093/hropen/hoaa002.
5. Beecham C.T. Classification of endometriosis. Obstet. Gynecol. 1966; 28(3): 437.
6. Acosta A.A., Buttram V.C. Jr, Besch P.K., Malinak L.R., Franklin R.R.,
Vanderheyden J.D. A proposed classification of pelvic endometriosis. Obstet.
Gynecol. 1973; 42(1): 19-25.
7. The American Fertility Society. Classification of endometriosis.
Fertil. Steril.1979; 32(6): 633-4.
8. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil.
Steril. 1985; 43(3): 351-2. https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(16)48430-x.
9. Revised American Society for Reproductive Medicine. Classification
of endometriosis: 1996. Fertil. Steril. 1997; 67(5): 817-21.
https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(97)81391-x.
10. Koninckx P.R., Meuleman C., Demeyere S., Lesaffre E., Cornillie F.J. Sugges
tive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply
infiltrating endometriosis is as sociated with pelvic pain. Fertil. Steril. 1991;
55(4): 759-65. https://dx.doi.org/10.1016/s0015-0282(16)54244-7.
11. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М.: Медицина; 1998.
[Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometriosis. Moscow: Medicina; 1998
(in Russian)].
12. Горпенко А.А., Чупрынин В.Д., Асатурова А.В., Смольнова Т.Ю.,
Буралкина Н.А. Опыт органосохраняющего оперативного лечения женщин
с диффузной формой аденомиоза III-IV стадии. Consilium Medicum. 2021;
23(7): 552-7. [Gorpenko A.A., Chuprynin V.D., Asaturova A.V., Smolnova
T.Yu., Buralkina N.A. Experience of uterus-sparing surgical treatment in
diffuse (stages III-IV) adenomyosis. Consilium Medicum. 2021; 23(7): 552-7.
(in Russian)]. https://dx.doi.org/10.26442/20751753.2021.7.201076.
13. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. М.:
ГЭОТАР-МЕД; 2002. 104 с. [Ishchenko A.I., Kudrina E.A. Endometriosis:
diagnosis and treatment. M.: GEOTAR-MED; 2002. 104 p. (in Russian)].
14. Tuttlies F., Keckstein J., Ulrich U., Possover M., Schweppe K.W., Wustlich M. et
al. ENZIAN-score, a classification of deep infiltrating endometriosis. Zentralbl.
Gynakol. 2005; 127: 275-81. https://dx.doi.org/10.1055/s-2005-836904.
Поступила 20.06.2022
Принята в печать 29.06.2022
Received 20.06.2022
Accepted 29.06.2022

Сведения об авторах:
Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., заведующий хирургическим отделением, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-35-75,
v_chuprynin@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Смольнова Татьяна Юрьевна, д.м.н., с.н.с. отделения оперативной гинекологии, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-40-68,
smoltat@list.ru, https://orcid.org/0000-0003-3543-651X, Scopus Author ID: 6504317244, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Мельников Михаил Викторович, к.м.н., заведующий по клинической работе хирургического отделения, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России,
+7(495)438-78-33, m_melnikov@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Буралкина Наталья Александровна, д.м.н., с.н.с. хирургического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии, НМИЦ АГП им. академика
В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-78-33, n_buralkina@oparina4.ru, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Authors’ information:
Vladimir D. Chuprynin, PhD, Head of the Surgery Department, Academician V.I. Kulakov NMRC for OG&P, Ministry of Health of Russia, +7(495)438-35-75,
v_chuprynin@oparina4.ru, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str., 4.
Tatyana Yu. Smolnova, Dr. Med. Sci., Senior Reseacher at the Surgery Department, Academician V.I. Kulakov NMRC for OG&P, Ministry of Health of Russia,
+7(495)438-40-68, smoltat@list.ru, https://orcid.org/0000-0003-3543-651X, Scopus Author ID: 6504317244, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4.
Mikhail V. Melnikov, PhD, Head in Clinical Work, Surgery Department, Academician V.I. Kulakov NMRC for OG&P, Ministry of Health of Russia, +7(495)438-78-33,
m_melnikov@oparina4.ru, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str., 4.
Natalia A. Buralkina, Dr. Med. Sci., Senior Researcher at the Surgical Department, Academician V.I. Kulakov NMRC for OG&P, Ministry of Health of Russia,
+7(495)438-78-33, n_buralkina@oparina4.ru, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str., 4.