Çàäà÷è ÏÎ Õèðóðãèè

ГОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский

университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
сборник ситуационных задач с эталонами ответов для
студентов 3 курса, обучающихся по специальности
060103 – Педиатрия
Красноярск
2011
УДК 617-089 (076.1)
ББК 54.5
0-28
Общая хирургия : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для

студентов 3 курса, обучающихся по спец. 060103 – педиатрия / сост.
Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова, С.С. Дунаевская, и др. – Красноярск : тип.
КрасГМУ, 2011. – 132 с.
Составители: д.м.н., профессор Винник Ю.С.,

к.м.н., доцент Кочетова Л.В.,
к.м.н., доцент Дунаевская С.С.,
к.м.н., доцент Теплякова О.В.,
к.м.н, доцент Маркелова Н.М.
Сборник ситуационных задач с эталонами ответов полностью

соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта
(2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 –
Педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом
специфики обучения по специальности 060103 – Педиатрия.
Рецензенты: зав. кафедрой хирургических болезней ИПО

ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
д.м.н., профессор Сухоруков А.М.
зав. кафедрой хирургических болезней № 2
ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, к.м.н.,
доцент Здзитовецкий Д.Э.
Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 7 от 28.04.11.)
КрасГМУ
2011
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение .................................................................................................................. 4
Десмургия................................................................................................................ 5
Эталоны ответов по теме «Десмургия» ................................................................ 8
Асептика и антисептика ...................................................................................... 11
Эталоны ответов по теме «Асептика и антисептика» ........................................ 16
Анестезиология и реанимация ............................................................................ 21
Эталоны ответов по теме «Анестезиология и реанимация» .............................. 28
Кровотечение и трансфузиология ...................................................................... 37
Эталоны ответов по теме «Кровотечение и трансфузиология» ......................... 49
Травматология ...................................................................................................... 61
Эталоны ответов по теме «Травматология» ....................................................... 68
Хирургическая операция ..................................................................................... 75
Эталоны ответов по теме «Хирургическая операция» ....................................... 80
Методика обследования хирургического больного ......................................... 86
Эталоны ответов по теме «Методика обследования хирургического
больного» ............................................................................................................ 89
Общие вопросы гнойной инфекции. .................................................................. 93
Эталоны ответов по теме «Общие вопросы гнойной инфекции».................... 107
Опухоли ................................................................................................................ 122
Эталоны ответов по теме «Опухоли» ............................................................... 125
Нарушение онтогенеза ....................................................................................... 128
Эталоны ответов по теме «Нарушение онтогенеза» ........................................ 130
3
ВВЕДЕНИЕ
Сборник ситуационных задач с эталонами ответов по дисциплине
«Общая хирургия» для студентов 3 курса, обучающихся по специальности
060103 - педиатрия переработан коллективом авторов кафедры общей
хирургии КрасГМУ. Пособие соответствует примерной учебной программе
дисциплины (согласно действующему Государственному образовательному
стандарту и программ, утвержденных МЗ РФ, учебному плану 2000 г.).
Сборник содержит 180 задач в соответствии с перечнем разделов
учебной программы дисциплины: десмургия, асептика и антисептика,
кровотечение и трансфузиология, анестезиология и реаниматология,
травматология, хирургическая операция, гнойная хирургия, онкология,
паразитология, хирургия пороков развития.
В формулировке условий задач используются однозначные и четкие
определения. Каждая ситуационная задача имеет пять вопросов в соответствии с
утвержденными критериями выставления оценок. Количество ситуационных
задач по каждой теме (10) достаточно для усвоения и закрепления учебного
материала. К каждой ситуационной задаче приводится эталон ответа. При
изложении материала учтены особенности и объем базисной подготовки
студентов 3 курса, обучающихся по специальности 060103 – педиатрия.
Степень компетентности ситуационных задач, содержащихся в
сборнике, позволит обучающимся самостоятельно продемонстрировать
уровень подготовленности по дисциплине «Общая хирургия», будет
способствовать усвоению материала и позволит студентам наиболее полно
подготовиться к третьему этапу трехэтапного экзамена по дисциплине
«Общая хирургия»
4
ДЕСМУРГИЯ
Задача № 1.
В качестве врача «скорой помощи» Вы прибыли к ребенку 6 лет, полу-
чившему ожог правой кисти пламенем. При осмотре в зоне поражения - ярко
выраженная гиперемия кожи, на тыле кисти определяется некротический струп
серо-коричневого цвета, в области тыльной поверхности пальцев – обрывки
эпителия, целые пузыри с геморрагическим отделяемым.
1. Какую повязку Вы используете при оказании первой помощи?
2. В чем ее назначение?
3. К какому виду повязок по технике выполнения она относится?
4. В каком положении должен находиться пострадавший во время
наложения повязки?
5. Куда необходимо транспортировать пострадавшего?
Задача № 2.
В травмпункт обратился подросток 13 лет, который упал с
гимнастического снаряда, после чего почувствовал резкую боль в правом
голеностопном суставе. При обследовании отмечается умеренный отек области
сустава, ограничение объема активных и пассивных движений из-за болей,
болезненность при пальпации. На рентгенограмме нарушения целостности и
смещения суставных поверхностей не выявлено.
1. Какую повязку необходимо использовать в лечении больного?
2. В чем ее назначение?
3. Какой материал необходим для наложения повязки?
4.В каком положении должна находиться конечность пациента при
наложении повязки?
5. На какие еще анатомические области возможно наложение данной
повязки?
Задача № 3.
В отделение поступил больной 12 лет с рожистым воспалением правой
голени. При осмотре в области правой голени отмечается выраженный отек,
интенсивная гиперемия с четким «географическим» контуром, локальная
гипертермия. На область гиперемии и отека в перевязочной нанесен порошок
Банеоцин.
1. С помощью какой повязки можно зафиксировать препарат на голени?
2. Где накладывается первый фиксирующий тур этой повязки?
3. В каком положении должна находиться конечность при наложении
повязки?
4. Перечислите правила техники бинтования.
5. С какой целью при выполнении повязки на голень могут выполняться
перегибы бинта?
5
Задача № 4.
Пациент С., 10 лет, оперирован по поводу острого гнойного
препателлярного бурсита слева. Эвакуировано до 20 мл гнойного экссудата,
произведено дренирование синовиальной сумки резиновыми выпускниками.
Наложена асептическая повязка. В Вашем распоряжении имеется только
марлевый бинт.
1. Каким образом можно зафиксировать асептическую повязку?
2. Какие разновидности этой повязки Вам известны?
3. Какие правила техники бинтования Вы используете при наложении
повязки?
4. Когда больному будет показана перевязка?
5. Назовите этапы перевязки.
Задача № 5.
Больной С., 41 года, выполнена операция флебэктомия с перевязкой
несостоятельных перфорантных вен на голени по поводу варикозной болезни
правой нижней конечности. В послеоперационном периоде показано наложение
компрессионной повязки эластическим бинтом.
1. Как с помощью марлевого бинта можно закрепить перевязочный
материал на ранах бедра и голени?
2. Где будет наложен первый фиксирующий тур этой повязки?
3. В каких еще случаях в клинической практике возникает необходимость
использования этой повязки?
4. Возможны ли другие способы фиксации асептических повязок у данной
больной?
5. В чем преимущества бинтовой повязки?
Задача № 6.
У пострадавшего имеются поверхностные резаные раны тыльной
поверхности первого и второго пальцев правой кисти. Пострадавший
трудоспособен, его профессиональная деятельность не связана с
необходимостью выполнения точных движений кистью (вахтер), больной
продолжает работать.
1. Какую повязку необходимо наложить на первый палец?
2. Какую функцию первого пальца позволяет сохранить эта повязка?
3. Какую повязку следует наложить на второй палец?
4. В чем назначение повязок?
5. На какие еще анатомические области возможно наложение данных
повязок?
Задача № 7.
На прием к хирургу обратился больной Б., 24 лет, которому четыре дня
назад в травмпункте была выполнена первичная хирургическая обработка раны
ладонной поверхности левой кисти. Повреждений сухожилий, сосудисто-
6
нервных пучков кисти не выявлено. Операция была завершена наложением
кожных швов. В последующие сутки больной самостоятельно выполнял
перевязки на дому. Обратиться за помощью заставило усиление и распирающий
характер болей в области раны, отек кисти, повышение температуры тела до
38,3°С. При осмотре в области левой кисти определяется бинтовая повязка,
пропитанная с ладонной поверхности гнойным экссудатом.
1. Сформулируйте показания к перевязке больного.
2. Какие диагностические мероприятия Вы выполните на перевязке?
3. Какие лечебные мероприятия будут Вами предприняты?
4. Как Вы закончите операцию?
5.Какую бинтовую повязку можно использовать для фиксации
перевязочного материала на ране?
Задача № 8.
У больного В., 75 лет, оперированного по поводу облитерирующего
атеросклероза сосудов нижних конечностей, гангрены правой стопы (выполнена
ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра), на пятые
сутки послеоперационного периода повязка сухая. По сквозному дренажу из
мягких тканей отделяемого нет (дренаж не функционирует).
1. Имеются ли показания к перевязке?
2. Перечислите этапы перевязки.
3. В чем особенности выполнения второго этапа перевязки у данного
больного?
4. С помощью какой бинтовой повязки возможно закрепление
перевязочного материала в области культи бедра?
5. Какие требования предъявляются к готовой бинтовой повязке?
Задача № 9.
В поликлинику на прием к хирургу обратилась пациентка Т., 28 лет, с
клинической картиной неосложненного фурункула передней поверхности
правого плеча. При обследовании определяется локальная гиперемия,
пальпируется плотный болезненный инфильтрат размерами до 1 см в диаметре
без признаков размягчения. Диагностирован фурункул в стадии инфильтрации.
1. Какую лечебную повязку можно назначить больной?
2. Какое действующее вещество используется при наложении повязки?
3. Из каких слоев она состоит?
4. Как закрепить повязку в области правого плеча?
5. Каковы критерии эффективности использования повязки у данной
больной?
Задача № 10.
Больной Н., 27 лет, амбулаторно выполнена операция вскрытия
подкожного панариция ногтевой фаланги второго пальца левой кисти. Операция
закончена дренированием гнойного очага и наложением асептической повязки.
7
1. Какую бинтовую повязку необходимо выполнить для закрепления
перевязочного материала на ране?
2. Где нужно начинать первый фиксирующий тур повязки?
3. Перечислите правила, касающиеся положения бинтующего и пациента
при наложении бинтовых повязок.
4. На какой поверхности кисти должны располагаться переходы между
турами повязки на кисти и на пальце?
5. На какой день необходимо назначить первую перевязку больной?
Эталоны ответов по теме «Десмургия»
Ответ на задачу №1:

1.При оказании первой помощи необходимо использовать повязку варежка
(возвращающуюся на кисть).
2.Назначением повязки в данном случае является профилактика вторичной
инфекции (асептическая повязка).
3.По технике выполнения варежка представляет собой возвращающуюся
повязку на кисть.
4.Предплечье травмированной конечности уложено на стол, кисть
свободно свисает, неподвижна.
5. Предпочтительна госпитализация в ожоговый центр, при невозможности
– в травматологическое или хирургическое отделение стационара.
1. Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав.
2. Повязка применяется для фиксации голеностопного сустава.
3. Эластический бинт.
4. Конечность должна быть неподвижна, находится в функционально
выгодном положении.
5. I палец кисти и стопы, коленный сустав, задняя поверхность шеи,
затылочная область, верхние отделы грудной клетки, промежность.
1.Спиральная (с перегибами) повязка на голень.
2.Выше или ниже поврежденного участка.
3.Конечность неподвижна, находится в функционально выгодном
положении.
4. Придать больному наиболее удобное положение, при котором не
усиливается боль. Во время бинтования следить за выражением лица
пострадавшего. При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех слоев
марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной; бинтовать
следует двумя руками, осуществляя вращение головки бинта вокруг бинтуемой
части тела. При этом бинт необходимо развертывать слева направо. Каждый
последующий виток бинта должен закрывать половину или две трети ширины
8
предыдущего; бинтуемая часть тела, особенно конечности, должна находиться в
том положении, в котором она будет находиться после наложения повязки.
5. Перегибы позволяют лучше моделировать повязку, способствуя ее более
стойкому удерджанию на голени, имеющей конусовидную форму (особенно у
тучных пациентов).
1.Сделать черепашью повязку.
2. Сходящаяся и расходящаяся.
3. Придать больному наиболее удобное положение, при котором не
усиливается боль. Во время бинтования следить за выражением лица
пострадавшего. При наложении стерильной повязки нельзя касаться тех слоев
марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной; бинтовать
следует двумя руками, осуществляя вращение головки бинта вокруг бинтуемой
части тела. При этом бинт необходимо развертывать слева направо. Каждый
последующий виток бинта должен закрывать половину или две трети ширины
предыдущего; бинтуемая часть тела, особенно конечности, должна находиться в
том положении, в котором она будет находиться после наложения повязки.
Например, повязка, наложенная на коленный сустав в согнутом положении,
будет непригодна, если больной после этого начнет ходить; завязывать конец
бинта или фиксировать его булавкой следует над здоровой частью тела.
4.Независимо от пропитывания внешних слоев перевязка показана в
первые сутки или раньше (при кровотечении, пропитывании, смещении,
невыполнении своей функции).
5. Этапы перевязки: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение
манипуляций в ране; наложение новой повязки; ее фиксация.
1. Наложить ползучую повязку.
2. В области голеностопного сустава.
3. Применяется для фиксации большого по протяжению перевязочного
материала, а потом переходит в обычную спиральную. Ползучей повязкой
фиксируют подкладочный материал под гипс.
4. Да, лейкопластырной повязкой, спиральной.
5. Она прочно удерживается и равномерно давит на ткани тела
(компрессионный эффект), не вызывает аллергии, может быть наложена на
участки с волосяным покровом.
1. Колосовидную на первый палец.
2. Повязка позволяет сохранить функцию противопоставления.
3. На второй палец необходимо наложить спиральную повязку.
4. Назначение внутренних слоев повязки — остановка кровотечения и
защита раны от вторичного инфицирования. Внешние слои служат для фиксации
и удержания перевязочного материала на ранах.
9
5. Возможно наложение колосовидной повязки на плечевой,
тазобедренный суставы, спиральной - на плечо, предплечье, голень, бедро,
туловище.
1. Загрязнение повязки, необходимость выполнения диагностических и
лечебных мероприятий.
2. Необходимо произвести осмотр кожи вокруг раны, пальпацию краев
раны, зондирование раны.
3. Вторичная хирургическая обработка раны: снятие швов, ревизия
раны, вскрытие гнойных затеков, санация, дренирование.
4. Наложением асептической повязки.
5. Для фиксации перевязочного материала на ране можно использовать
повязку варежка (возвращающаяся на кисть).
1. Да, необходимы диагностические и лечебные мероприятия.
2. Этапы перевязки: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение
манипуляций в ране; наложение новой повязки; фиксация повязки.
3. В основе второго этапа в данном случае лежат диагностические
мероприятия: осмотр линии швов, пальпация краев, зондирование, а также
лечебные мероприятия: удаление нефункционирующего дренажа.
4. Повязка на культю (возвращающаяся).
5. Повязка должна: выполнять свою функцию (фиксация перевязочного
материала, сохранение плотной фиксации материала без смещения до
следующей перевязки); быть удобной для пациента; эстетичной.
1. В лечении возможно использование полуспиртовых компрессов.
2. Спирт этиловый, спиртовый раствор борной кислоты.
3. Ткань (обычно марля в несколько слоев), смоченная действующим
средством; целлофан или клеенка; толстый слой ваты, фиксирующий слой.
4. С помощью колосовидной повязки на плечевой сустав.
5. Уменьшение или исчезновение признаков воспаления, отсутствие
симптомов наличия гноя.
1. Возвращающуюся или спиралевидную повязку.
2. Вокруг лучезапястного сустава.
3. Уложить или усадить пациента; придать бинтуемой конечности
удобное физиологическое положение; стоять лицом к пациенту, чтобы вести
наблюдение за его состоянием; начинать бинтование от периферии к центру,
слева направо, равномерным натяжением по всей длине конечности, каждый
следующий тур перекрывает предыдущий на ½ ширины бинта; раскатывать бинт
по бинтующей поверхности, не отрывая от нее; бинтовать двумя руками: одной
10
раскатывать головку бинта, другой расправлять его ходы; закреплять повязки
последними турами бинта.
4. Переходы между турами повязки на кисти и на пальце должны
располагаться на тыльной поверхности кисти.
5. В первые сутки, независимо от пропитывания внешнего слоя или
раньше при наличии показаний.
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Задача № 1.
Больной 43 лет доставлен в торакальное отделение по поводу болей в
грудной полости слева, повышения температуры тела до 38°С, одышку, кашель.
На рентгенографии грудной клетки затемнение с горизонтальным уровнем.
Выставлен диагноз: эмпиема плевральной полости справа.
1. Какой вид антисептики Вы примените?
2. Назовите виды дренирования.
3. Особенности дренирования плевральной полости.
4. Профилактика возможных осложнений.
5. Особенности современных систем для плеврального дренирования.
Задача № 2.
Больной в экстренном порядке произведена операция: мастэктомия слева
по поводу гангрены молочной железы, осложненной системной-воспалительной
реакцией.
1. Какие виды антисептики могут быть использованы в лечении данной
пациентки?
2. Что входит в механическую антисептику?
3. Особенности дренирования при данной патологии.
4. Какие биологические антисептики прямого действия можно
использовать в данном случае?
5. Как можно предупредить возможные осложнения при использовании
антибиотикотерапии.
Задача № 3.
Больной 57 лет обратился в травмпункт с раной в области плеча,
полученна два часа назад стеклом на производстве. При осмотре: у больного
резаная рана средней трети левого плеча, с неровными краями, размером 4х0,5
см., умеренно кровоточит, перифокально кожные покровы без отека и
гиперемии. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
1. Какой вид антисептики вы примените?
2. Перечислите этапы первичной хирургической обработки раны.
3. Какой вид дренирования используете?
4. Возможно ли в данной ситуации наложение швов?
11
5. К какому виду антисептики относится введение противостолбнячной
сыворотки?
Задача № 4.
В гнойное хирургическое отделение ЦРБ поступил больной с диагнозом:
абсцесс правой ягодичной области. При осмотре в верхнем квадранте правой
ягодичной области опухолевидное образование, размером 6х3 см., при
пальпации резко болезненное, симптом флюктуации положительный.
1. Ваша хирургическая тактика.
2. Перечислите этапы вторичной хирургической обработки раны.
3. Как вы закончите операцию?
4. Профилактика генерализации процесса.
5. Принципы назначения антибиотикотерапии.
Задача № 5.
Больному 42 лет, после вскрытия межмышечной флегмоны правого бедра
назначена антибиотикотерапия. На 1-е сутки после введения антибиотика у
больного появилась сыпь на коже, зуд.
1. Назовите осложнение антибиотикотерапии.
2. К какому виду антисептики отностится антибиотикотерапия?
3. Ваши действия?
4. В каком медицинском документе зафиксируете данное осложнение?
5. В чем заключается профилактика этого осложнения?
Задача № 6.
В операционной закончилось экстренное оперативное вмешательство у
пациента с диагнозом: «Острый флегмонозный аппендицит». Во время
послеоперационной уборки санитарка оперблока собрала грязное операционное
белье в специальный мешок и поместила его в контейнер для грязного белья.
1. Правильно ли поступила санитарка оперблока? Оцените ее действия?
2. В чем заключается предстерилизационная подготовка операционного
белья?
3. Каким методом производится стерилизация операционного белья?
4. Назовите режимы автоклавирования?
5. Как хранится стерильное операционное белье?
Задача № 7.
В операционной закончилось экстренное оперативное вмешательство у
пациента с диагнозом: «Газовая гангрена правой нижней конечности». После
операции использованные хирургические инструменты санитарка поместила в
специальный таз «для грязных инструментов».
1. Оцените действия санитарки?
2. Какой вид уборки предстоит работникам оперблока?
3. Как в данном случае проводится предстерилизационная обработка
хирургического инструментария?
12
4. Как проводится стерилизация хирургического инструментария?
5. Назовите режим стерилизации.
Задача № 8.
Перевязочной сестре урологического отделения необходимо подготовить к
предстоящему рабочему дню стерильные резиновые дренажи и катетеры.
1. Как правильно произвести укладку резиновых изделий в
стерилизационную коробку?
2. Каким методом и при каких показателях производят стерилизацию
резиновых изделий?
3. Каким образом осуществляется непрямой метод контроля
стерилизации?
4. Как происходит хранение стерильного материала?
5. Что необходимо сделать с резиновыми дренажами и катетерами в
первую очередь после использования?
Задача № 9.
На предстоящий рабочий день перевязочной сестре хирургического
отделения необходимо подготовить определенное количество перевязочного
материала.
1. Перечислите, что относится к перевязочному материалу?
2. Какими свойствами должен обладать перевязочный материал?
3. Как провести стерилизацию перевязочного материала?
4. Что делают с использованным перевязочным материалом?
5. Перечислите современные перевязочные средства.
В операционной закончилось плановое оперативное лечение у больного И.,
49 лет, по поводу «Правосторонней приобретенной косой вправимой паховой
грыжи». Во время послеоперационной уборки санитарка оперблока собрала
использованные хирургические инструменты в специальный таз «для грязных
инструментов» и отнесла их в моечную для предстерилизационной подготовки.
1. С чего начинается предстерилизационная подготовка, использованных
во время операции, хирургических инструментов?
2. Назовите состав моющего раствора «А», необходимую температуру
данного раствора и время замачивания инструментов в данном растворе?
3. Перечислите пробы, на выявление «скрытой» крови?
4. Назовите температуру и время стерилизации хирургического
инструментария в сухожаровом шкафу?
5. Назовите варианты хранения стерильных хирургических
инструментов?
Задача №11
У хирурга инфицированная ссадина ладони.
1. Можно ли в данной ситуации оперировать?
13
2. Объясните почему?
3. В каких случаях недопустима работа сотрудников в оперблоке?
4. Перечислите что является источником контактной инфекции?
5. Существует ли риск заражения ВИЧ-инфекцией в данном случае?
Задача №12
В условиях экстренной ситуации необходимо срочно обработать руки
операционной бригаде.
1. Каким методом необходимо обработать руки хирурга?
2. Какой кожный антисептик использовать в данной ситуации?
3. Правила обработки рук этим антисептиком.
4. Действие ультразвуковых камер для обработки рук хирурга.
5. Как быстро обработать руки в эстремальной ситуации?
Задача №13
Необходимо срочно обработать руки. Имеется первомур и хлоргексидин.
1. Сколько времени занимает обработка рук раствором хлоргексидина?
2. Сколько времени занимает обработка рук раствором первомура?
3. Назовите компоненты, входящие в раствор первомура.
4. Техника обработки рук первомуром.
5. Недостатки обработки рук первомуром.
Задача №14
Во время аппендэктомии возникла необходимость в дополнительном
расширении операционной раны (атипичное расположение аппендикулярного
отростка).
1. Что необходимо предпринять перед этим?
2. Правила обработки операционного поля?
3. Правило Гроссиха-Филончикова?
4. Подготовка операционного поля к проведению операции?
5. Профилактикой какого вида инфекции является обработка
операционного поля?
Задача №15
Поступил больной с острой кровопотерей. Необходима экстренная
операция. Для обработки рук имеется первомур, новосепт, а так же все
необходимое для обработки по Спасокукоцкому-Кочергину.
1. Сколько времени занимает обработка рук раствором первомура?
2. Сколько времени занимает обработка рук раствором новосепта?
3. Сколько времени занимает обработка рук по методу
Спасокукоцкого-Кочергина?
4. Техника обработки рук первомуром.
5. Недостатки обработки рук первомуром.
14
Задача №16
В процедурном кабинете во время внутримышечной инъекции ВИЧ-
инфицированному пациенту медицинская сестра уколола палец иглой.
1. Перечислите биологические жидкости организма, при работе с
которыми необходимо соблюдать универсальные меры предосторожности?
2. Назовите пути передачи ВИЧ-инфекции?
3. Условия передачи ВИЧ-инфекции?
4. Действия медицинской сестры в данной ситуации?
5. Постконтактная медикаментозная профилактика.
Задача №17
Пациент 67 лет, находится в хирургическом отделении, оперирован по
поводу «Гангренозного калькулезного холецистита». На 10-е сутки после
операции появилась температура до 38°С, кашель с мокротой слизисто-гнойного
характера, боли в грудной клетки справа. На обзорной рентгенографии в средней
доли правого легкого затемнение.
1. Поставьте диагноз?
2. Пути и факторы передачи вутрибольничной инфекции?
3. Назовите возможную причину развития данной патологии?
4. Кто являются источниками вутрибольничной инфекции?
5. Действия медицинского персонала при возникновении
внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении?
Задача №18
Необходимо проведение срочной операции больному с тяжелой ожоговой
травмой.
1. Принцип работы сверхчистой операционной?
2. Понятие о барооперационных?
3. Как работают палаты с абактериальной средой?
4. Профилактика развития внутрибольничной инфекции в
послеоперационном периоде?
5. К какому виду антисептики относятся вышеперечисленные
мероприятия?
Задача №19
В операционной закончилась операция по поводу разрыва тонкой кишки и
перитонита. В экстренном порядке поступила больная с тяжелым
внутрибрюшным кровотечением.
1. Как организовать работу в операционной?
2. Назовите вид уборки в операционной?
3. Что включает в себя данный вид уборки?
4. Профилактика воздушно-капельной инфекции.
5. Назовите современное оборудование для профилактики воздушно-
капельной инфекции.
15
Задача №20
При обработке операционного поля у больной с карбункулом шеи врач-
интерн обработал антисептиками карбункул, а затем окружающую кожу.
1. Правильно ли выполнена обработка операционного поля?
2. В чем суть ошибки?
3. Профилактикой какого вида асептики является обработка
операционного поля?
4. Правила обработки операционного поля.
5. Назовите мероприятия по подготовке операционного поля к
оперативному вмешательству?
Эталоны ответов по теме «Асептика и антисептика»

Необходимо использовать дренирование, что относится к физической
антисептике. Существуют: пассивное, активное и проточно-промывное
дренирование. При эмпиеме плевральной полости необходимо использовать
закрытое пассивное дренирование. Установим дренажную систему по Бюлау.
При разгерметизации системы возникает пневмоторакс. Профилактика:
патронаж больного или установка современной системы для плеврального
дренирования, в которой автоматически установлены функции контроля за
герметизмом.
В лечении больной будет использована комбинированная антисептика.
Механическая антисептика: ежедневные перевязки, туалет раны, при
необходимости некрэктомии. Физическая антисептика: в ходе завершения
операции установка проточно-промывной дренажной системы, применение
ультразвуковой кавитации раны в послеоперационном периоде. Химическая
антисептика: использование антисептических средств при обработке раны,
применение сульфаниламидов. Биологическая антисептика: назначение
антибиотикотерапии, специфических иммунологических сывороток. Избежать
осложнении при применении антибиотиков, позволит следующее: правильно
собранный анамнез, проведение кожных аллергологических проб, соблюдение
принципов назначения антибиотиков.
У больного свежая инфицированная рана. Нужно применить
комбинированную антисептику. Механическая антисептика включает в себя
первичную хирургическую обработку раны (иссечение краев раны, ревизия
раны, гемостаз, контроль на инородные тела, ушивание раны). Ушивание раны с
оставлением дренажа, используем пассивное открытое дренирование
(физическая антисептика). Профилактика столбняка осуществляется
16
противостолбнячной сывороткой и противостолбнячным анатоксином –
пассивная специфическая иммунизация (биологическая антисептика).
Вскрытие абсцесса относится к вторичной хирургической антисептики,
является механической антисептикой. ВХО необходимо закончить ревизией
полости абсцесса на предмет гнойных затеков, санацией раны антисептиками,
завершить операцию дренированием. Установка пассивного перчаточного
дренажа. Профилактика генерализации инфекции заключается в присоединении
к лечению биологической антисептики. Назначение антибиотиков необходимо
согласовать с результатами бактериологического анализа содержимого абсцесса
и антибиотикочувствительностью. До получения результатов
антибиотикотерапия назначается эмпирически. Применить методы
опосредованной биологической антисептики (неспецифическая пассивная
иммунотерапия).
Возникло осложнение при применении антибиотикотерапии, по типу
аллергической реакции. Антибиотикотерапия является методом биологической
антисептики прямого действия. У больного реакция гиперчувствительности
немедленного типа, в виде крапивницы. Необходимо срочно прекратить
введение антибиотика. Назначить антигистаминные препараты, отметить факт
непереносимости антибиотика в истории болезни. Профилактика данного
осложнения: 1) аллергологический анамнез; 2) исследование реакции организма
на антибиотик путем внутрикожных проб.
Санитарка поступила правильно, в ходе послеоперационной уборки
грязное белье помещают в специальный мешок и транспоруют белье в
прачечную. Там производится дезинфекция и стирка грязного операционного
белья. Стерилизация белья проводится в автоклаве, режим автоклавирования:
давление пара – 2 атм., температура - 132°С, в течение 20 минут. Стерильное
операционное белье хранят в специальном шкафу «для стерильного белья»,
который располагается в отдельной комнате оперблока. Стерильность в биксах
сохраняется в течение 2-3 суток, а в полотняных мешках – не более 24 часов.
Санитарка поступила правильно, хир. инструменты помещают на
дезинфекцию. Предстоит выполнить внеочередную генеральную уборку
оперблока. Включает в себя: дезинфекцию операционной (потолок, стены, все
предметы, пол), общую влажную уборку операционной, стерилизацию
операционной при помощи ультрафиолетовых ламп. Дезинфекция
хирургического инструментария осуществляется путем погружения в 6% раствор
пероксида водорода на 60 минут. Затем моют щетками с добавлением моющего
17
средства. Стерилизацию осуществляют в сухожаровом шкафу. Режим
стерилизации при температуре 180 0 С, стерилизуют 1 час.
Бикс застилают чистой простыней, которая покрывает дно и стенки бикса,
а края свободно свисают. Резиновые изделия перестилают между собой
марлевыми салфетками и помещают в бикс. Сверху укрывают простыней и
закрывают крышку бикса. Стерилизуют автоклавированием, в щадящем режиме
(1,1 атм., температура пара 120ºС, время стерилизации 45 минут). Непрямой
метод контроля стерильности осуществляют с помощью химических
индикаторов. Хранение на стерильном столике в течение 6 часов, в закрытом
биксе 72 часа. В первую очередь после использования необходимо произвести
дезинфекцию резиновых изделий, путем полного погружения в раствор
дезинфицирующего средства.
К перевязочному материалу относятся: марлевые шарики, салфетки,
турунды и бинты. Перевязочный материал должен быть: биологически и
химически интактным, обладать гигроскопичностью, быть мягким и
эластичным, чтобы не травмировать ткани, легко стерилизоваться и не терять
свои свойства. Стерилизуют автоклавированием в режиме (2 атм., температура
пара 132ºС, время стерилизации 20 минут). Использованный перевязочный
материал относится к отходам класса «Б», собирают в специальные пластиковые
мешки и утилизируют путем сжигания. К современным перевязочным
материалам относятся различные раневые покрытия. В первую и вторую фазу
раневого процесса – повязки со уникальной структурой пор, содержащие
химические и биологические антисептики. В третью фазу - на основе гидрогеля.
Предстерилизационная подготовка начинается с дезинфекции. Моющий
раствор «А» - это 33% раствор пергидроля, моющее средство и
дистиллированная вода. Раствор подогревают до 50ºС, время экспозиции 15-20
минут. На выявление «скрытой» крови проводят азопирамовую и
амидопириновую пробы. Стерилизацию осуществляют в сухожаровом шкафу.
Режим стерилизации при температуре 180 0 С, стерилизуют 1 час. Хранение
стерильных хирургических инструментов осуществляют в биксах, в одноразовой
бумажной упаковке, на большом стерильном столе в операционной.
Нет, медицинские работники с повреждением кожи рук не допускаются к
проведению процедур инвазивного характера как из соображений профилактики
контактного инфицирования больного, так и личной безопасности. Недопустима
работа сотрудников в оперблоке с простудными заболеваниями и
воспалительными заболеваниями мягких тканей. К контактному инфицированию
может привести соприкосновение с операционным бельем, перевязочным
18
материалом, перчатки, инструменты, руки хирурга и операционное поле. При
контакте раневых поверхностей и слизистых оболочек с биологической
жидкостью, содержащей ВИЧ, риск заражения в среднем составляет 1%.
Необходимо использовать пленкообразующий детергент «церигель», с
помощью которого за 10-15 секунд кожа рук дезинфицируется и через 1-2
минуты покрывается герметичной и эластичной стерильной пленкой. Возможно
обработать руки в специальных ультразвуковых камерах, заполненных
растворами антисептиков (0,05% раствор гибитана). При необходимости
выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях при
отсутствии быстродействующих средств допускается надевание стерильных
перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных
операций это запрещено, так как любое повреждение перчатки при этом ведет к
инфицированию операционной раны.
Раствором хлоргексидина обработка рук занимает 3 мин., первомуром – 1
минута. Препарат С4 (первомур) – смесь, состоящая из муравьиной кислоты и
перекиси водорода. Техника обработки рук первомуром: моют руки проточной
водой с мылом в течение 1 мин. и просушивают стерильными салфетками; кисти
рук и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с рабочим
раствором первомура в течение 1 мин. и просушивают стерильными салфетками.
Недостатком обработки рук хирурга первомуром являются частые дерматиты.
Обработать кожу в месте расширяемого разреза антисептиком,
использовавшимся для обработки операционного поля. Существуют следующие
правила: широкая обработка, последовательность «от центра к периферии»,
многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха) –
обработка кожи проводится перед ограничением стерильным бельем,
непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед
наложением кожных швов и после него, загрязненные участки обрабатываются в
последнюю очередь. Накануне операции проводится санитарно-гигиеническая
обработка (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного
белья). Утром в день операции производится бритье операционного поля.
Обработка операционного поля является профилактикой контактной инфекции.
Расвором новосепта обработка рук занимает 3 мин., по методу
Спасокукоцкого-Кочергина – 8 мин., первомуром – 1 минута. Препарат С4
(первомур) – смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода.
Техника обработки рук первомуром: моют руки проточной водой с мылом в
течение 1 мин. и просушивают стерильными салфетками; кисти рук и
предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с рабочим
19
раствором первомура в течение 1 мин. и просушивают стерильными салфетками.
Недостатком обработки рук хирурга первомуром являются частые дерматиты.
Универсальные меры предосторожности следует соблюдать при работе со
следующими биологическими жидкостями организма: кровью, спермой,
вагинальным секретом, любыми жидкостями с примесью крови, культурами и
средами, содержащими ВИЧ. Пути передачи ВИЧ-инфекции: естественные и
искусственные. Чтобы произошло заражение, ВИЧ должен попасть в нужное
место (в кровоток или на слизистую оболочку) и в нужном количестве.
Инфицирующая доза вируса составляет около 10 000 вирионов (от 0,1 до 1мл
крови). Если произошел контакт с биоматериалом при поврежденной коже: снять
перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из раны, укола;
обработать пораженное место (70%спиртом, 5% йодом – при порезах, 3%
раствором перекиси водорода – при уколах); тщательно вымыть руки с мылом
под проточной водой, затем протереть их 70% спиртом, на рану наложить
пластырь, одеть напальчник. Представляет собой короткий курс
профилкатического приема антиретровирусных препаратов с целью снижения
риска развития ВИЧ-инфекции после возможного инфицирования
(произошедшего при исполнении служебных обязанностей или при других
обстоятельствах)
У пациента развилась внутрибольничная пневмония. Пути и факторы
передачи ВБИ: контаминированный инструментарий, дыхательная и другая
медицинская аппаратура, белье, контаминированные растворы антисептиков,
антибиотиков и других лекарственных препаратов, предметы ухода за больными,
перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантанты,
кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь,
волосы и руки больных и персонала. Возможная причина развития данной
патологии: снижение сопротивляемости организма (операционная травма,
возраст пациента, тяжелый воспалительный процесс брюшной полости).
Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и
персонала ЛПУ. При возникновении в хирургическом стационаре
внутрибольничных инфекций проводят детальное эпидемиологическое
обследование, в ходе которого выявляют возможные источники инфекции, пути
и факторы передачи и осуществляют мероприятия по предупреждению
дальнейшего распространения заболевания.
Сверхчистые операционные – это операционные с ламинарным потоком
воздуха: через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух,
прошедший через бактериальный фильтр; а в полу вмонтировано устройство,
забирающее воздух. Барооперационные – барокамеры с повышенным давлением,
в которых выполняются хирургические операции. Их преимущества:
20
повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей, персонал полностью
изолирован от воздуха в операционной. Палаты с абактериальной средой
используются в ожоговых центрах, отделениях трансплантации. Их особенность
– наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание
стерильного воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В
послеоперационном периоде обязательное назначение антибиотикотерапии,
специфической и неспецифической иммунокоррекции (является методами
биологической антисептики прямого действия).
Врачу необходимо обследовать больную, назначить лабораторные
анализы, включая группу крови и резус-фактор, заполнить историю болезни,
подать больную в операционную, в это время санитарам оперблока - провести
уборку после операции: вынести отработанный материал, освободить бросалки,
протереть операционный стол антисептиком, сменить белье, при необходимости
– вымыть пол, операционной сестре – подготовить инструменты и стерильный
стол для новой операции. В целях профилактики воздушно-капельной инфекции
необходимо провести кварцевание операционной. Современное оборудование –
ультрафиолетовый бактерицидный облучатель-рецикулятор. Эти устройства
сочетают стерилизацию воздуха с фильтрацией. Используемое в них
ультрафиолетовое излучение не представляет опасности для людей, так как не
выходит за пределы устройства и в то же время обладает широким спектром
бактерицидного действия, уничтожая бактерии, вирусы и споры в фильтруемом
воздухе.
Неправильно, т.к. по принципам обработки операционного поля
загрязненные (или инфицированные) участки кожи обрабатываются в
последнюю очередь. В целях профилактики контактной инфекции при обработке
операционного поля необходимо соблюдение следующих правил: широкая
обработка, последовательность «от центра к периферии», многократность
обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха) – обработка кожи
проводится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед
разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных
швов и после него, загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь.
В подготовку операционного поля входит: прием гигиенической ванны, бритье
волос в области хирургического вмешательства утром в день операции.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
Задача № 1
Пострадавшего Н., 12 лет, в приемный покой хирургического стационара
доставили попутным транспортом родители. Два часа назад при резком
торможении автобуса ребенок упал и ударился правой половиной грудной
21
клетки. Предъявляет жалобы на боли в грудной клетке справа. При осмотре обе
половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, в области VII
– VIII ребер справа по передне-подмышечной линии определяется подкожное
кровоизлияние, отмечается резкая болезненность при пальпации, крепитация
костных отломков. Аускультативно дыхание в легких проводится по всем полям,
хрипов нет, частота дыхательных движений – 18 в минуту.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие инструментальные методы нужны для подтверждения
диагноза?
3. Какие осложнения могут развиться в результате такой травмы?
4. Перечислите методы локального обезболивания при переломах
ребер, в том числе, показанные для данного больного.
5. Опишите технику паравертебральной и межреберной новокаиновой
блокад.
Задача № 2
Девочка Л., 13 лет, жалуется на боли в дистальном отделе третьего пальца
левой кисти. Болеет два дня, после выполнения маникюра в косметическом
кабинете. Палец отечен. В области околоногтевого валика отмечается локальная
гиперемия, валик утолщен, отмечается его резкая болезненность при пальпации
пуговчатым зондом.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите тактику, объем и срочность лечения.
3. Предложите способ обезболивания.
4. Анестезия каких структур достигается при использовании этого
способа?
4. Назовите противопоказания к использованию способов местной
анестезии.
Задача № 3.
В приемное отделение хирургического стационара доставлена больная С.,
12 лет, с диагнозом: Острый аппендицит? При сборе анамнеза и жалоб выяснено,
что два часа назад у пациентки внезапно появились интенсивные боли в правой
половине живота, иррадиирующие в правую нижнюю конечность, учащенное
мочеиспускание. Девочка беспокойна, при обследовании определяется резкая
болезненность в правой мезогастральной и правой подвздошной областях, живот
мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Определяется положительный
симптом XII ребра.
1.В каком лабораторном обследовании нуждается больная?
2. Какое лечебное мероприятие поможет в дифференциальной диагностике
острого аппендицита и почечной колики?
3. Какое из этих заболеваний является показанием к экстренному
оперативному лечению?
4. Опишите технику новокаиной блокады, показанной пациентке с
лечебной и диагностической целью.
22
5. Как трактовать результаты дифференциальной диагностики?
Задача № 4.
Больной А., 35 лет, доставлен скорой помощью в приемный покой
хирургического стационара. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье.
Тошноты, рвоты, предварительного нарушения диеты не было. При осмотре
живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации
безболезненный во всех отделах, отмечается резкая болезненность при
пальпации IX межреберного промежутка справа. Аускультативно дыхание в
легких проводится по всем полям, хрипов нет, частота дыхательных движений –
18 в минуту.
2. С каким заболеванием нужно вести дифференциальную
диагностику?
3. Какие мероприятия позволят исключить это заболевание?
4. Назовите метод локального обезболивания, показанный для данного
больного.
5. Опишите технику межреберной новокаиновой блокады.
Задача № 5.
Больной Д., 25 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боль во
втором пальце правой кисти. При осмотре палец отечен, гиперемирован,
болезнен при пальпации, функция его нарушена. Из анамнеза известно, что три
дня назад больной получил травму при разделке мяса.
2. Возможно ли консервативное ведение данного больного?
3. Определите объем и срочность операции.
4. Опишите метод локального обезболивания, показанный для данного
больного.
5. Опишите технику проводниковой анестезии по Оберсту -
Лукашевичу.
Задача № 6
Больной Б., 6 лет, поступил в клинику с диагнозом: Флегмона левой кисти.
При обследовании диагноз подтвержден, решено произвести операцию под
внутривенным наркозом тиопенталом-натрия. Во время наркоза у ребенка
началась рвота недавно съеденной пищей, на фоне чего произошла остановка
дыхания.
1. Какое осложнение развилось у больного?
2. Чем опасно данное осложнение?
3. Какие ошибки были допущены хирургом и анестезиологом при
подготовке больного к операции?
4. В чем заключается профилактика этого осложнения?
23
5. Какой способ наркоза возможен при недавнем употреблении пищи
больным и экстренном характере предстоящей операции?
Задача № 7
У больной Н., 7 лет, предпринята операция по поводу острого аппендицита
под комбинированным масочным наркозом. Для вводного наркоза применялся
тиопентал-натрий. Маска была наложена после введения в ротовую полость S-
образной трубки. На операции обнаружено, что у больного катаральный
аппендицит, произведена аппендэктомия. Учитывая, что воспалительные
изменения в аппендиксе были мало выражены, решено произвести ревизию
дистального участка тонкой кишки. В момент, когда хирург извлекал
подвздошную кишку из брюшной полости, анестезиолог заметил, что у ребенка
наблюдается усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, в дыхании
принимает участие вспомогательная мускулатура, при вдохе втягиваются
межреберные промежутки, при каждой попытке вдоха трахея смещается книзу,
дыхание сопровождается высоким свистящим звуком.
1.С какой целью при операции по поводу острого аппендицита проводится
ревизия дистального участка тонкой кишки?
2. Какое осложнение анестезии развилось у ребенка?
3. В чем причина развития этого осложнения?
4. Какие мероприятия показаны пациенту?
5. Назовите преимущества эндотрахеального наркоза.
Задача № 8
Мальчик 8 лет был сбит автомобилем, доставлен в приемное отделение
хирургического стационара, где дежурным травматологом диагностирован
открытый перелом костей левой голени и принято решение выполнить ПХО ран
и наложить аппарат Илизарова.
1. Возможна ли местная анестезия при выполнении этой операции у
пострадавшего?
2. Какой способ анестезиологического пособия показан при выполнении
данных операций?
3. От чего будет зависеть выбор конкретного способа и препаратов для
анестезии?
4. В чем заключается функция врача-анестезиолога в периоперационном
периоде?
5. Перечислите основные осложнения общей анестезии.
Задача № 9
Девочке Л., 5 лет, была выполнена операция по поводу острого
аппендицита под комбинированным масочным наркозом. Сразу после
внутривенного вводного наркоза наложена маска и начата подача фторотана,
после чего анестезиолог отлучился из операционной. На 20 минуте во время
основного этапа операции в период наиболее глубокого наркоза у пациентки
24
вначале возникла инспираторная одышка, а затем наступило апноэ, появился
цианоз.
1. Какова наиболее вероятная причина апноэ?
2. Какие ошибки были допущены при проведении наркоза?
3. Что нужно предпринять в возникшей клинической ситуации?
4.Какое обеспечение необходимо для проведения интубации трахеи?
5. На какой способ анестезии нужно перейти в данном случае?
Задача № 10
Больной Е., 68 лет, по жизненным показаниям выполнена операция
холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом с использованием
миорелаксантов. После операции больная была переведена в отделение
реанимации. Через 20 минут развилось угнетение дыхания. Клинически
отмечается редкое поверхностное дыхание, западение языка, синюшность кожи
лица.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у
больной?
2. Объясните патогенез данного состояния.
3. Какие мероприятия следует произвести для ликвидации развившегося
осложнения?
4. Объясните механизм лечебного эффекта антихолинэстеразных
препаратов.
4. В чем заключается профилактика данного состояния?
Задача № 11
Во время автомобильной катастрофы ребенок 6 лет получил тяжѐлую
черепно-мозговую травму и извлечѐн из машины без сознания: дыхание
поверхностное, артериальное давление не определяется, пульс на сонных
артериях нитевидный.
1. Перечислите признаки клинической смерти.
2. Нужно ли проводить закрытый массаж сердца и искусственное
дыхание?
3. В каком положении осуществляется транспортировка пострадавшего в
стационар?
4. Какие клинические параметры необходимо оценивать во время
транспортировки пострадавшего?
5. В какой стационар должен быть транспортирован пострадавший?
Задача №12
Во дворе жилого дома автомобиль ВАЗ 2109 сбил ребенка 4 лет. Водитель
с места скрылся, кроме Вас поблизости никого нет. Ребенок неподвижно лежит
на асфальте.
1. Что необходимо предпринять в отношении пострадавшего в первую
очередь?
25
2. Какой будет последовательность Ваших лечебных мероприятий в
случае клинической смерти?
4. В чем заключаются особенности реанимационных мероприятий у
ребенка?
5. Как оценить эффективность проводимых мероприятий?
Задача №13
Во время катания на льду ребенок провалился под лед. Спасателям,
находившимся неподалеку, удалось извлечь пострадавшего из ледяной воды
через 20 минут.
1. Возможны ли в таких условиях эффективные реанимационные
2. Обоснуйте свой ответ.
4. Перечислите критерии эффективности реанимационных мероприятий.
5. Назовите возможные причины смерти в первые минуты после
извлечения больного из воды.
Задача №14
Мальчик 6 лет сбит автомобилем и доставлен в ближайший стационар
через 15 минут после травмы. При осмотре общее состояние оценено дежурным
хирургом как крайне тяжелое, кожные покровы бледно-синюшного цвета,
холодные. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не
определяется. Дыхательные движения отсутствуют. Область левого бедра
деформирована, в средней его трети определяется крепитация и патологическая
подвижность. Диагностирована клиническая смерть. Дежурным реаниматологом
в приемном покое выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ мешком Амбу,
хирургом производится непрямой массаж сердца, внутривенно введены 0,1%
раствор адреналина - 0,5 мл и 4% раствор бикарбоната натрия - 40 мл. Через 12
минут после начала реанимационных мероприятий отмечено сужение зрачка,
появление ритмичных сокращений сердца, спонтанных вдохов.
1. Как оценить эффективность реанимационных мероприятий у
больной?
2. Нуждается ли пострадавший в дальнейших реанимационных
мероприятиях?
3. Кто из двух врачей в данной ситуации контролирует эффективность
непрямого массажа сердца и в целом реанимационных мероприятий?
4. Для чего в схеме реанимации врачами использован раствор
бикарбоната натрия?
5. Какие повреждения Вы можете диагностировать и предполагать у
ребенка по результатам осмотра?
26
Задача № 15
Из морской воды извлечено тело подростка в возрасте около 12 лет без
признаков жизни. Со слов очевидцев, под водой пробыл 3 — 4 мин. При
осмотре: кожные покровы синего цвета, холодные; сознание, сердцебиение и
дыхание отсутствуют, зрачки расширены, реакции на свет нет.
1. Какое состояние у пострадавшего?
2. Перечислите виды терминальных состояний.
3. Каковы отличия утопления в пресной и морской воде?
4. Использование каких вспомогательных средств позволяет достичь
контроля за проходимостью дыхательных путей во время реанимации?
5. Что является критерием эффективности ИВЛ, проводимой в комплексе
реанимационных мероприятий?
Задача № 16
На Ваших глазах на улице пожилой мужчина схватился руками за сердце и
упал.
1. Проявлением какого терминального состояния может явиться
внезапная потеря сознания?
2. Перечислите его клинические признаки.
3. Что вы предпримите в отношении упавшего мужчины в первую
очередь?
4. Какой будет последовательность Ваших дальнейших лечебных
мероприятий?
5. В течение какого времени следует проводить данные лечебные
Задача № 17
Пострадавшему П., 45 лет, находящемуся в состоянии клинической
смерти, в загородном поселке в течение 30 минут проводятся реанимационные
мероприятия двумя случайными прохожими. Наблюдаются экскурсии грудной
клетки во время ИВЛ, передаточная пульсация на сонных артериях во время
непрямого массажа сердца отсутствует. Больной без сознания, самостоятельное
дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки широкие, на свет не
реагируют, отмечается помутнение роговицы глаз.
1. Эффективна ли ИВЛ у данного больного?
2. Оцените эффективность непрямого массажа сердца.
3. Оцените в целом эффективность комплекса реанимационных
мероприятий.
4. Какие состояния могут препятствовать эффективному непрямому
массажу сердца?
5. Как следует поступить в данной ситуации?
27
Задача №18
Больному В., 86 лет, предстоит операция торакотомия слева, нижняя
лобэктомия по поводу опухоли нижней доли левого лѐгкого. Анестезиологом дан
вводный наркоз, введены миорелаксанты, выполнена интубация трахеи и
правого главного бронха. На этапе оперативного доступа внезапно перестало
определяться артериальное давление.
1. Какое состояние развилось у данного больного?
2. Ваши действия в этой ситуации?
3. В каких случаях показан прямой массаж сердца?
4. Какие признаки эффективности проводимых реанимационных
мероприятий необходимо оценивать в данном случае?
5. В течение какого времени следует проводить данные лечебные
Задача №19
Во время тренировки по рукопашному бою один из спортсменов получил
удар в голову, после чего упал и не двигается.
1. Как правильно оценить ситуацию?
2. Перечислите абсолютные признаки клинической смерти.
3. Какие действия и в какой последовательности необходимо предпринять?
4. В течение какого времени необходимо продолжать эффективные
лечебные мероприятия?
5. От чего зависит продолжительность клинической смерти?
Задача №20
Во время ремонтных работ в трансформаторной будке электрик внезапно
упал, потеряв сознание.
1. Что следует предпринять и в какой последовательности?
2. Перечислите общие нарушения, возникающие в организме при
поражении электрическим током?
3.Что наиболее часто является причиной смерти при поражении током?
4. Что означает термин «знаки тока»?
5. Перечислите причины неэффективности выполнения непрямого
массажа сердца.
Эталоны ответов по теме «Анестезиология и реанимация»

1. Закрытый перелом VII – VIII ребер справа.
2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
3. Ранение легкого костными отломками с развитием гемо-,
пневмоторакса.
4. Межрѐберная, паравертебральная, вагосимпатическая (у больного –
паравертебральная и межреберная).
28
5. Межрѐберная – по нижнему краю соответствующего ребра ввести
10-15 мл 0,5% новокаина, паравертебральная – в соответствующем сегменте на
3-4 см отступить от остистого отростка на глубину 4-5 см ввести 10 мл 0,5%
новокаина.
1. У больной паронихия третьего пальца левой кисти.
2. Показана экстренная операция в объеме санации и дренирования
паронихии.
3. Местная проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу.
4. Анестезия нервов, идущих по боковым поверхностям пальца.
5. Противопоказаниями к использованию способов местной анестезии
являются непереносимость местных анестетиков, нарушение психики больного,
возраст ребенка до 10 лет, повреждение тканей в зоне анестезии (грубые рубцы,
воспалительные изменения), гипотония.
1. Больная нуждается в выполнении развернутого анализа крови, общего
анализа мочи.
2. Правосторонняя паранефральная блокада.
3. Показанием является острый аппендицит.
4. Положение больной на левом боку с валиком под поясницей. Нога,
расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе. Точка
вкола иглы находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей
спины. После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную,
последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности кожи.
Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы
препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство.
Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного
истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. При
появлении крови в игле ее несколько подтягивают. В паранефральное
пространство вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.
5. Купирование болей в результате выполнения паранефральной блокады
свидетельствует в пользу почечной колики.
1. Вертеброгенная невралгия на уровне Th9 справа.
2. Острый холецистит.
3. УЗИ желчного пузыря, межреберная блокада на уровне Th9 справа.
4. Межрѐберная блокада на уровне Th9 справа.
5. Больной находится в сидячем положении. На необходимом уровне
на расстоянии 4-5 см латеральнее остистых отростков грудных позвонков тонкой
иглой производят анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Иглу проводят
вглубь до верхнего края ребра, оттягивая на себя поршень шприца, чтобы
убедиться, что игла не попала в просвет сосуда или плевральную полость. Затем
29
вводят 10 мл мл 0,5% раствора новокаина. После этого иглу удаляют, место
пункции прижимают стерильным шариком, смоченным спиртом.
1. Подкожный панариций второго пальца правой кисти.
2. Консервативное ведение больного невозможно.
3. Показана экстренная операция – вскрытие, дренирование
подкожного панариция второго пальца правой кисти.
4. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу.
5. На основание пальца накладывают жгут (для уменьшения резорбции
анестетика, уменьшения интраоперационной кровоточивости), дистальнее
которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу,
подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого
перемещают ее сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2—3 мл 1—
2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезируют
другую сторону. Анестезия наступает через 5-10 минут.
1. У больного возникла регургитация и аспирация желудочного
содержимого (синдром Мендельсона), которая явилась причиной остановки
дыхания.
2. Осложнение явилось причиной остановки дыхания у данного больного.
Возможен летальный исход, в случае благоприятного исхода реанимации
дальнейший исход обусловлен химическим ожогом слизистой трахеи и бронхов
с развитием трахеобронхита, микро- и макроателектазов, аспирационной
пневмонии, связанной с поступлением в легкие кислого желудочного
содержимого и присоединением анаэробной флоры.
3. Причиной регургитации стало то, что у больного не был выяснен
анамнез, в частности, ни хирург, ни анестезиолог не спросили, когда в последний
раз больной употреблял пищу.
4. В качестве профилактики при экстренной операции необходимо
промывание желудка, проведение вводного наркоза и интубации трахеи в
положении с опущенным головным концом, если есть основание предполагать
наличие содержимого в желудке; использовать прием Селика; следить за тем,
чтобы манжетка интубационной трубки полностью перекрывала просвет трахеи;
использовать желудочный зонд при любых операциях на органах брюшной
полости, проводимых в условиях общей анестезии и ИВЛ.
5. Возможен комбинированный интубационный наркоз в условиях ИВЛ.
1. Ревизия дистального участка тонкой кишки проводится с целью
обнаружения других заболеваний, которые могли симулировать клинику острого
аппендицита: дивертикулита Меккеля, острого мезаденита, болезни Крона.
Наибольшее значение это имеет в случае обнаружения мало измененного
червеобразного отростка.
30
2. У ребенка развился ларингоспазм в результате сочетания двух факторов:
применения тиопентала-натрия на этапе вводного наркоза и выполнения
хирургом болезненной манипуляции (эксплорации подвздошной кишки).
3. Особенностью фармакологического действия тиопентала является его
возбуждающее влияние на n.vagus и способность вызывать ларингоспазм,
обильную секрецию слизи. Болевая импульсация через стимуляцию симпато-
адреналовой системы способствует развитию этого осложнения.
4. В данной ситуации необходимо ввести миорелаксанты, интубировать
трахею и начать искусственную вентиляцию легких кислородом. Учитывая, что
приступ ларингоспазма возник в результате усиления болевой импульсации,
необходимо внутривенное введение анестетиков (фентанил).
5. Основными преимуществами являются: возможность точного
дозирования и управляемости наркозом, возможность обеспечения хорошей
проходимости дыхательных путей и их герметичности (исключающей
аспирацию), возможность санации трахеобронхиального дерева, возможность
применения мышечных релаксантов, ИВЛ.
1. Местная анестезия противопоказана в возрасте ребенка до 10 лет.
2. Показан комбинированный наркоз, т.е. анестезия, достигаемая
одновременным или последовательным использованием комбинации различных
препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, мышечных
релаксантов, что позволяет значительно уменьшить концентрацию анестетиков и
их токсическое действие на организм.
3.Выбор конкретного способа (масочный, интубационный, внутривенный)
и препаратов определяется прогнозируемой продолжительностью операции,
данными анамнеза о времени последнего приема пищи, наличии сопутствующей
патологии – противопоказаний к применению тех или иных препаратов.
4. До операции анестезиолог осматривает больного для выбора способа
анестезии, предупреждения возможных осложнений анестезии. Во время
операции и наркоза следит за функционированием основных систем организма,
глубиной наркоза, корректирует возможные нарушения. По окончанию операции
решает вопрос об экстубации или переводе больного на продленную ИВЛ, с
последующим наблюдением и лечением.
5. Осложнениями являются регургитация, ларингоспазм, снижение
артериального давления, нарушение ритма сердца, передозировка наркотических
веществ, остановка сердца.
1. Причиной апноэ стало западение языка.
2. Больной не была введена S-образная трубка. Грубой ошибкой также
является отсутствие анестезиолога в операционной. В такой ситуации для
профилактики западения языка необходимо вручную удерживать нижнюю
челюсть.
31
2. Нужно ввести S-образную либо интубационную трубку и начать
искусственную вентиляцию легких кислородом.
3. Необходимы ларингоскоп, интубационная трубка, шприц объемом 20 мл
для раздувания манжеты трубки, перчатки, марлевые салфетки, бинт или
другой материал для фиксации трубки.
4. Следует оперировать под комбинированным интубационным наркозом.
1. Подобное состояние дыхательной недостаточности обусловлено
развитием рекураризации.
2. В патогенезе лежит самопроизвольное возобновление блокады нервно-
мышечного проведения вследствие недостаточной декураризации.
3. Необходимо интубировать больного и начать искусственную
вентиляцию легких, ввести прозерин или неостигмина метил-сульфат или
сугаммадекс (селективный миорелаксант-связывающий препарат), дыхательные
аналептики.
4. Биологическая роль ацетилхолинэстеразы заключается в быстром
гидролитическом расщеплении нейромедиатора ацетилхолина, участвующего в
процессе нервно-мышечной передачи нервного импульса. Антихолинэстеразные
препараты блокируют действие ацетилхолинэстеразы.
5. Для снятия действия релаксантов следует ввести прозерин.
Профилактикой состояния является продленная ИВЛ.
1.У пострадавшего есть самостоятельная сердечная деятельность и
спонтанное дыхание, что говорит об отсутствии клинической смерти.
2. Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание не показаны.
3. Транспортировка ребенка должна осуществляться в положении лежа на
боку для предупреждения западения языка и асфиксии.
4. Во время транспортировки необходимо оценивать характер пульса на
сонной и периферических артериях, реакцию зрачка на свет, характер дыхания;
сознание, цвет кожных покровов и величину артериального давления.
5. Стационар назначения зависит от условий транспортировки: если
транспортирует реанимационная бригада, где есть все мониторное и лечебное
оснащение, то – предпочтительно в нейрохирургический стационар, если
линейная – то в ближайшую больницу.
1. В первую очередь нужно в предельно короткие сроки оценить состояние
жизненно важных функций организма (сознание, дыхание, сердечная
деятельность, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической
смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям,
предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав время
начала реанимации.
32
2. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей
(прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж
сердца. Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы
определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной
артерии.
3. К признакам клинической смерти относится: отсутствие пульса на
сонной артерии; расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; остановка
дыхания; отсутствие сознания; бледность, реже цианоз кожных покровов;
отсутствие тонов сердца.
4. Особенностью ИВЛ у ребенка в возрасте 4 лет является частота: 20
дыханий в 1 минуту, при этом воздух следует вдувать медленно в течение 1-2
секунд. Особенностью непрямого массажа сердца у ребенка в возрасте 4 лет
является точка компрессии – в нижней точке грудины на толщину одного пальца
выше мечевидного отростка. Массаж осуществляется основанием ладони с
глубиной компрессии 2,5-4 см и частотой не менее 100 в минуту.
5. Об эффективности ИВЛ судят по экскурсиям грудной клетки, об
эффективности непрямого массажа – по передаточной пульсации на сонных
артериях в момент компрессии грудины, об эффективности комплекса
реанимационных мероприятий – по восстановлению самостоятельной сердечной
деятельности и дыхания, порозовению кожных покровов, сужению зрачка,
восстановлению сознания.
1. В условиях гипотермии возможны эффективные реанимационные
мероприятия спустя 7 и более минут после наступления клинической смерти.
2. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти
увеличивается в 3-4 раза, общая гипотермия замедляет обменные процессы,
снижает потребность клеток головного мозга в кислороде и тем самым защищает
кору мозга от повреждающего действия гипоксии.
3. К признакам клинической смерти относятся: отсутствие пульса на
4. Об эффективности ИВЛ судят по экскурсиям грудной клетки, об
эффективности непрямого массажа – по передаточной пульсации на сонных
артериях в момент компрессии грудины, об эффективности комплекса
реанимационных мероприятий – по восстановлению самостоятельной сердечной
деятельности и дыхания, порозовению кожных покровов, сужению зрачка,
восстановлению сознания.
5. Наиболее частые причины смерти в первые минуты после извлечения
больного из воды: отек легких, отек головного мозга, внезапная остановка
сердца, острая почечная недостаточность.
33
1. Реанимационные мероприятия у ребенка эффективны, о чем
свидетельствует восстановление самостоятельной сердечной и дыхательной
деятельности.
2. Непрямой массаж необходимо прекратить, ИВЛ – продолжать во время
транспортировки и в отделении реанимации.
3. Эффективность реанимации контролирует лицо, выполняющее ИВЛ, в
данной ситуации – врач-анестезиолог.
4. Бикарбонат натрия необходим для коррекции возникающего в
результате гипоксии метаболического ацидоза.
5. У ребенка имеются абсолютные признаки закрытого перелома левого
бедра. Необходимо более детальное обследования для исключения закрытой
черепно-мозговой травмы, травмы органов грудной клетки и брюшной полости.
1. Больной находится в состоянии клинической смерти.
2. К терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая
смерть.
3. Пресная вода быстро поступает в общий кровоток, вызывая гемолиз,
увеличение объема циркулирующей крови, повреждение почек с развитием в
дальнейшем острой почечной недостаточности. При утоплении в морской воде
жидкая часть крови из сосудов поступает в легкие с развитием отека легких,
сгущения крови.
4. Полного контроля за проходимостью дыхательных путей позволяет
достичь интубация трахеи (интубационная трубка и ларингоскоп). Применение
ротоглоточного воздуховода (S-образной трубки) предупреждает западение
языка.
5. Критерием эффективности ИВЛ, проводимой в комплексе
реанимационных мероприятий, являются дыхательные экскурсии грудной
клетки.
1. Внезапная потеря сознания может быть проявлением клинической
смерти.
2. К признакам клинической смерти относится: отсутствие пульса на
3. В первую очередь необходимо диагностировать клиническую смерть.
Для этого достаточно оценить абсолютные признаки клинической смерти:
отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с
отсутствием их реакции на свет. После этого необходимо зафиксировать время
клинической смерти, вызвать реанимационную бригаду «скорой помощи» и
немедленно приступить к реанимационным мероприятиям.
34
4. В первую очередь нужно обеспечить проходимость дыхательных путей
(прием Сафара), прекардиальный удар, после чего ИВЛ, непрямой массаж сердца
(2:15, если реаниматор один, если реаниматоров двое – 1:5). Через каждые 2—3
мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление
самостоятельных сокращений сердца. При их появлении массаж сердца
прекращают и продолжают ИВЛ.
5. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека
прекращение реанимационных мероприятий во внебольничных условиях без
привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их
проведения отсутствуют признаки эффективности непрямого массажа сердца и
ИВЛ.
1. ИВЛ у данного больного эффективна, что подтверждается экскурсией
грудной клетки.
2. Непрямой массаж не эффективен (нет передаточной пульсации в момент
компрессии грудной клетки).
3. В целом комплекс реанимационных мероприятий не привел к
восстановлению спонтанной сердечной деятельности и дыхания, т.е. не
эффективен.
4. Эффективному непрямому массажу сердца могут препятствовать такие
состояния как тампонада сердца, левосторонний гемоторакс, остановка сердца в
систолу, а также выраженная деформация грудной клетки.
5. Неэффективность в течение 30 минут реанимационных мероприятий,
появление признаков биологической смерти (помутнение роговицы) позволяет
прекратить реанимационные мероприятия в соответствии с действующей
инструкцией МЗ РФ.
1. У больного возникло состояние клинической смерти.
2. В возникшей ситуации показан комплекс сердечно-лѐгочной
реанимацией. Учитывая, что операция осуществляется в условиях
интубационного наркоза, мероприятия по обеспечению проходимости ИВЛ
будут сведены анестезиологом к перемещению интубационной трубки из
правого главного бронха в трахею (предварительно сдувается манжета).
Учитывая, что хирургом нарушена анатомическая целостность грудной клетки,
показан открытый массаж сердца. В условиях выполнения реанимации
специалистами необходимы также диагностические мероприятия (ЭКГ) и, в
зависимости от причины клинической смерти, дефибрилляция, применение
лекарственных средств (адреналин, лидокаин, атропин и др. по показаниям)
через пунктированную центральную вену или интубационную трубку.
3. Открытый массаж сердца показан в условиях открытой грудной клетки
при травме или во время операции, тампонаде сердца, раздавливании и
флоттировании грудной клетки при травме, деформациях грудной клетки,
35
выраженной эмфиземе, фибрилляции желудочков, не купируемой другими
методами лечения, разрыве аневризмы аорты.
4. В данной ситуации об эффективности прямого массажа необходимо
судить по передаточной пульсации на сонных и бедренных артериях, об
эффективности ИВЛ – аускультативно и по газовому составу крови, об
эффективности комплекса реанимационных мероприятий – по восстановлению
самостоятельной сердечной деятельности, порозовению кожных покровов,
сужению зрачка.
5. Согласно Инструкции МЗ РФ, отказ от реанимационных мероприятий,
проводимых специализированной бригадой, допустим при невозможности
использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма
при наступлении ―смерти сердца‖ (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин).
Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и
требует периодически повторяемой дефибрилляции.
1. Вероятно, больной получил тяжелую закрытую черепно-мозговую
травму, что привело к клинической смерти.
2. К абсолютным признакам клинической смерти относятся: отсутствие
пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с
отсутствием их реакции на свет.
3. В первую очередь нужно в предельно короткие сроки оценить состояние
жизненно важных функций организма (сознание, дыхание, сердечная
деятельность, реакция зрачков на свет) и при наличии признаков клинической
смерти немедленно приступить к реанимационным мероприятиям,
предварительно сообщив о случившемся в скорую помощь и зафиксировав время
начала реанимации.
4. Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти
человека, прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот,
непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных
путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов
допустимо, если через 30 минут с начала их проведения отсутствуют признаки
эффективности непрямого массажа сердца и ИВЛ. При наличии признаков
эффективности ИВЛ и непрямого массажа реанимационные мероприятия
необходимо продолжать до восстановления самостоятельной сердечной
деятельности или до приезда специалистов.
5. Продолжительность клинической смерти составляет в среднем 5-6
минут. Это время увеличивается до 7-8 минут у детей и уменьшается до 3-4
минут у стариков. Зависит оно также от причин и обстоятельств смерти: чем
тяжелее болезнь и дольше агония, тем короче клиническая смерть. При низких
температурах (при переохлаждении, при утоплении в ледяной воде)
продолжительность клинической смерти удлиняется, по разным данным, от 15
минут до 1-2 часов.
36
1. Первым действием должно быть быстрое отключение электроустановки,
которой касается пострадавший. Если такая возможность отсутствует,
необходимо принять меры к отделению пострадавшего от токоведущих частей.
При этом спасающий должен принимать меры к собственной изоляции как от
пострадавшего (резиновые перчатки, обматывание рук сухой материей и т.д.),
так и от источника тока (резиновая обувь, изоляционный коврик и т.д.). После
этого необходимо оценить состояние жизненно важных функций организма
пострадавшего (сознание, дыхание, сердечная деятельность, реакция зрачков на
свет) и при наличии признаков клинической смерти немедленно приступить к
реанимационным мероприятиям, предварительно сообщив о случившемся в
скорую помощь и зафиксировав время начала реанимации.
2. Электрический ток вызывает общие нарушения в организме —
расстройство деятельности центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-
сосудистой и дыхательной систем. Возникает спазм диафрагмы, нарушение
ритма сердца, судороги скелетной мускулатуры и потеря сознания.
3. При тяжелой электротравме смерть может наступить вследствие
расстройства функции центральной нервной системы, фибрилляции желудочков
или остановки сердца в фазе систолы. По современным представлениям,
наиболее частой причиной смерти при электротравме является фибрилляция
сердца, которая обусловлена как непосредственным действием тока на сердце,
так и рефлекторным спазмом коронарных сосудов.
4. Знаки тока (electrodermia) - это изменения кожи в виде безболезненных
точечных или полосовидных возвышений эпидермиса, в местах входа и выхода
электрического тока.
5. Причинами отсутствия эффективности (передаточной пульсации на
крупных артериях в момент компрессии) правильно выполняемого непрямого
массажа сердца могут явиться разрыв полостей сердца или крупных сосудов с
развитием тампонады, функциональная недостаточность предсердно-
желудочковых, аортального или легочного клапанов, остановка сердца в систоле.
КРОВОТЕЧЕНИЕ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ
Задача № 1
При экстренной лапаротомии у ребенка 6 лет по поводу кататравмы,
закрытой травмы живота обнаружен разрыв правой доли печени размерами 10x5
см с обильным истечением из неѐ тѐмной крови.
1. К какому виду относится данное кровотечение согласно
анатомической классификации?
2. В чем опасность подобных кровотечений?
3. Как называется скопление крови в брюшной полости?
4. Используя известные Вам из курса анатомии особенности кро-
воснабжения печени, укажите способ временной остановки кровотечения в
данном случае.
37
5. Укажите возможные способы окончательного гемостаза в данной
ситуации.
Задача № 2
В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной Ю., 10
лет, с жалобами на боли в левом подреберье, головокружение, слабость,
потемнение в глазах. 1,5 часа назад упал с велосипеда. Объективно: кожные
покровы бледные, мальчик лежит, при попытке сесть или приподнять голову
усиливается головокружение. Пульс – 122 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, АД – 65/30 мм рт. ст. Язык влажный. Живот
мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье, болезненность
распространяется по левому боковому каналу. Здесь же определяются
положительные симптомы раздражения брюшины. Сформулируйте
предположительный диагноз с указанием степени геморрагического шока и
объема кровопотери.
1. Сформулируйте предположительный диагноз с указанием степени
геморрагического шока и объема кровопотери.
2. Показан ли больному диагностический лапароцентез?
3. Возможны ли в данной ситуации временные способы гемостаза?
4. Укажите способ окончательного гемостаза.
5. Какое лечение необходимо больному после остановки кровотечения?
Задача № 3
В приѐмное отделение многопрофильного стационара вечером доставлен
мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение,
тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из
анамнеза известно, что в течение пяти лет пациент отмечает периодические
тянущие «голодные» боли в эпигастральной области, изжогу. Накануне отметил
усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако
появилась слабость и тошнота. Во время дефекации отмечалось выделение
большого количества дегтеобразного кала. В течение дня тошнота усилилась,
отмечалась троекратная рвота содержимым типа «кофейной гущи», был повтор-
ный дегтеобразный стул с примесью тѐмной крови. На улице у больного
развилось коллаптоидное состояние. Бригадой «скорой помощи» доставлен в
приѐмное отделение. Объективно: состояние тяжѐлое, сознание спутанное,
кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыханий 31 в 1 минуту,
пульс 110 ударов в 1 минуту, АД 90/60 мм рт.ст., язык сухой, живот мягкий и
безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез снижен.
Рer rectum: ампула прямой кишки заполнена дегтеобразным калом.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Ориентировочная степень кровопотери?
3. Пациент должен быть госпитализирован в терапевтическое отделение,
хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии или направлении на
амбулаторное лечение?
38
4. Необходимо ли назначение дополнительных методов исследования и с
какой целью?
5. Укажите объем лечебных мероприятий для данного больного.
Задача №4
Больной Н., 56 лет, с острым холециститом, механической желтухой
выполнена операция холецистэктомии, удалены конкременты из общего
желчного протока. Интраоперационно отмечалась высокая кровоточивость
тканей. В послеоперационном периоде повязка в области швов обильно
промокла кровью.
1. В чем причина повышенной кровоточивости тканей и
послеоперационного кровотечения из раны?
2. Объясните патогенез коагулопатии на фоне механической желтухи.
3. Какова тактика лечебных мероприятий у больной?
4. Какие диагностические исследования необходимы для оценки
эффективности лечения?
5. Какие профилактические мероприятия можно использовать при
подготовке больных с механической желтухой к операции?
Задача №5
В приѐмное отделение доставлен пострадавший при ДТП мужчина 40 лет,
управлявший легковым автомобилем. Со слов больного, при столкновении
автомобиля с препятствием он получил сильный удар рулевым колесом в живот.
В момент осмотра больной предъявлял жалобы на некоторую слабость, «мушки
перед глазами», незначительные боли внизу живота. При осмотре больного
дежурным хирургом повреждений опорно-двигательного аппарата не выявлено,
отмечается умеренная бледность кожных покровов, частота пульса 105 в 1
минуту, АД 110/70 мм рт.ст., живот не вздут, участвует в дыхании, чуть
напряжѐн в мезо- и гипогастрии, там же умеренно болезнен. В мезогастрии —
гематома размерами 10x4 см. Больной, ссылаясь на срочные дела и
удовлетворительное самочувствие, намерен покинуть больницу.
2. О чем свидетельствует шоковый индекс больного?
3. Какие дополнительные лабораторные исследования позволят уточнить
диагноз?
4.Какие инструментальные исследования показаны больному?
5. Укажите основные направления лечебных мероприятий при
подтверждении диагноза гемоперитонеума.
Задача № 6
Больной М. 25 лет поступил в приемное отделение с жалобами на наличие
раны в области правого предплечья, продолжающееся кровотечение из раны,
головокружение. Из анамнеза стало известно, что два часа назад неизвестным
была нанесена травма перочинным ножом в область правого предплечья. Была
вызвана бригада скорой помощи, которая оказала больному медицинскую
39
помощь и доставила его в стационар. При осмотре отмечается бледность кожных
покровов, частота пульса — 96 уд./мин, АД — 105/65 мм рт. ст. В области
нижней трети правого предплечья по внутренней поверхности имеется рана
размером 10 х 2 см с ровными краями и стенками. Длина раневого канала
значительно превышает его глубину. На средней трети правого плеча наложен
кровоостанавливающий жгут, при снятии которого отмечается интенсивное
истечение крови из раны. Движение кисти в полном объеме.
Общий анализ крови: НЬ — 97 г/л, эритроциты — 2,8 • 1012 /л, СОЭ - 10
мм/ч, лейкоциты - 4,2 • 109 /л, Ht- 38 %. Общий анализ мочи без патологии.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назовите критерии и определите степень кровопотери у больного.
3. Каким должен быть объем медицинской помощи на догоспитальном
этапе в данном случае?
4. Определите лечебную тактику в стационаре.
5. Как будет восполнен объем кровопотери у данного больного?
Задача № 7
Мужчина 42 лет получил осколочное ранение правой подвздошной
области. При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, АД — 60/30
мм рт. ст., пульс — 128 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения.
Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. В общем анализе
крови — снижение гемоглобина до 60 г/л и количества эритроцитов до
1,8*1012/л. Анализ мочи без изменений. Больной экстренно взят в операционную.
Во время выполнения первичной хирургической обработки под местной
анестезией из раны возникало массивное кровотечение, кровь алого цвета
вытекала пульсирующей струей. Хирург в глубине раны «вслепую» наложил
кровоостанавливающий зажим, прошил под ним мягкие ткани восьмиобразным
швом и после снятия зажима завязал лигатуру. Операция завершилась тугой
тампонадой раны марлевым тампоном. При осмотре больного через 12 часов
после операции кожные покровы правой нижней конечности, включая область
коленного сустава, мраморно-синюшной окраски с участками пятнистого
цианоза. Активные и пассивные движения в правой нижней конечности отсут-
ствуют, определяются резкий отек тканей до нижней трети бедра, стойкая
мышечная контрактура коленного сустава. Тактильная и болевая
чувствительность в правой нижней конечности полностью отсутствует, пульс на
артериях правой нижней конечности не определяется.
1. Повреждение какого сосуда получил пострадавший?
2. Определите объем кровопотери и степень геморрагического шока.
3. Какое осложнение было допущено во время первичной хирургической
обработки?
4. Что необходимо было оценить для постановки правильного диагноза до
операции?
5. Какой способ окончательного гемостаза показан при таком
повреждении?
40
Задача № 8
В качестве врача «скорой помощи» Вы прибыли на вызов в 21.30. Больной
Д., 20 лет, жалуется на боли в области раны, расположенной на передней
поверхности верхней трети правого бедра, обильное кровотечение из неѐ,
слабость, головокружение. В 21.10 ему было нанесено ножевое ранение. При
осмотре на передней поверхности правого бедра на 4 см ниже пупартовой связки
имеется рана 2х1см, из которой вытекает кровь пульсирующей струей алого
цвета; кожные покровы бледные, пульс 118 уд/мин., слабого наполнения, АД
90/60 мм рт. ст.
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Оцените объем кровопотери.
3. Какие мероприятия по оказанию первой помощи показаны на
догоспитальном этапе?
4. Какие методы позволят уточнить объем кровопотери в стационаре?
5. Какой способ окончательного гемостаза показан при таком
повреждении?
Задача № 9
Больной В. 23 лет, поступил в хирургическое отделение пять суток назад с
диагнозом: Наркомания. Постинъекционный абсцесс верхней трети правого
предплечья. При поступлении в хирургическое отделение больному введена
противостолбнячная сыворотка, произведено вскрытие и дренирование абсцесса.
Во время операции выделилось до 50 мл сливкообразного гноя. На четвертые
сутки после операции температура тела больного повысилась до 38,9о, боли в
конечности усилились, на перевязке отмечена гиперемия и отек краев раны,
скудное гнойное отделяемое по дренажу. Дренаж удален. На пятые сутки
повязка в области раны обильно промокла кровью со сгустками.
1. К какому виду относится данное кровотечение согласно
классификации по времени возникновения?
2. С чем связано развитие такого кровотечения?
3. Предложите мероприятия по временной остановке кровотечения.
4. Укажите способ окончательного гемостаза у данного больного.
5. Оцените прогноз заболевания и возможные последствия метода
гемостаза.
Задача № 10
Больной В., 28 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине
грудной клетки, одышку, слабость. Доставлен спустя час после автомобильной
аварии. Объективно: кожные покровы бледные, по ходу V-VIII ребер по средней
подмышечной линии справа определяется подкожная эмфизема, крепитация
отломков, резкая болезненность. Пульс– 114 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст., ЧДД
– 32 в мин. В общем анализе крови: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты –
2,9х1012/л., СОЭ – 14 мм/час.
41
1. Сформулируйте предположительный диагноз с указанием степени
геморрагического шока и объема кровопотери.
2. К какому виду относится это кровотечение по отношению к внешней
среде?
3. В чем опасность данного вида кровотечения?
4. Какие методы инструментальной диагностики нужны для
подтверждения диагноза в стационаре?
5. Укажите объем лечебных мероприятий.
Задача № 11
Ребенку 8 лет с острой массивной кровопотерей потребовалось срочное
переливание донорской крови. Дежурный хирург определяет группу крови
больного с помощью цоликлонов. При этом в помещении с температурой 14°С
на лупки планшета он нанес по одной большой капле цоликлонов анти-А, анти-В
и анти-АВ. Рядом с каплями цоликлонов нанес по такой же капле исследуемой
крови. Разными углами предметного стекла врач смешал цоликлоны и кровь и
через 1 минуту приступил к оценке результатов реакции. Оказалось, что
произошла реакция гемагглютинации с цоликлонами анти-А и анти-АВ. Врач
посчитал, что исследуемая кровь принадлежит к II группе крови.
1. При какой оптимальной температуре внешней среды необходимо
определять группу крови?
2. Каким должно быть соотношение цоликлона и исследуемой крови?
3. Сколько минут следует вести наблюдение за ходом реакции
гемагглютинации при определении групп крови с помощью цоликлонов?
4. Какая группа крови в данном случае?
5. Какие еще способы определения группы крови по системе АВ0 Вы
знаете?
Задача № 12
При определении группы крови перекрестным методом ребенку 3 лет,
поступившему в кардиохирургическое отделение для выполнения срочной
операции, реакция изогемагглютинации произошла с двумя сериями сывороток
0(I), А(II), В (III) групп и не произошла с эритроцитами.
1. Изложите методику проведения определения группы крови
перекрестным методом.
2. Как оценить результат взаимодействия стандартных сывороток с
эритроцитами больного?
3. О наличии каких агглютининов свидетельствует результат
взаимодействия стандартных эритроцитов с сывороткой больного?
4. Какова групповая принадлежность крови больного?
5. Какими способами можно перепроверить результат реакции?
42
Задача № 13
При определении группы крови перекрестным методом реакция
агглютинации произошла со стандартными сыворотками О (I) и А (II) групп и
эритроцитами В(III) группы.
1. О наличии каких агглютиногенов и агглютининов в исследуемой
крови свидетельствует данная реакция?
2. К какой группе относится исследуемая кровь?
3. Каковы условия внешней среды при определении группы крови?
4. Изложите методику определения группы крови перекрестным
методом.
5. Как необходимо поступить при данном результате определения
группы крови?
Задача № 14
При определении группы крови по стандартным гемагглютинирующим
сывороткам реакция агглютинации произошла с сыворотками трех групп, при
постановке реакции с сывороткой четвертой группы – также наблюдается
агглютинация.
1. О содержании каких агглютиногенов в исследуемых эритроцитах
свидетельствует положительная реакция агглютинации с сыворотками первой,
второй и третьей групп?
2. Для чего проведена реакция с сывороткой четвертой группы крови?
3. Как в целом оценить результат исследования?
4. С чем могут быть связаны ошибки при определении групп крови
методом стандартных сывороток?
5. Какими еще методами можно оценить групповую принадлежность
крови по системе АВ0?
Задача № 15
Больному В., 10 лет, экстренно оперируемому в связи с разрывом
селезенки, осложненным массивной кровопотерей, геморрагическим шоком III
ст., синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе
коагулопатии потребления, показано переливание одногруппной
свежезамороженной плазмы. Вы определяете годность хранившейся в
морозильной камере донорской плазмы. После согревания плазмы до комнатной
температуры Вы обнаружили на ее поверхности тонкую белесоватую пленку.
1. С чего необходимо начать оценку годности компонента крови для
гемотрансфузии?
2. Каковы допустимые сроки и условия хранения плазмы?
3. О чем может свидетельствовать наличие тонкой белесоватой пленки на
поверхности плазмы?
4. Что необходимо предпринять для решения вопроса о пригодности
плазмы?
43
5.Какие еще компоненты крови необходимы при лечении данного
больного?
Задача № 16
Через полчаса после переливания 300 мл эритроцитарной массы ребенку
10 лет, оперированному по поводу закрытой травмой живота, разрыва селезенки,
гемоперитонеума 1500 мл, у него отмечаются повышение температуры до 38°С,
головная боль, боли в мышцах, потрясающий озноб, учащение пульса до 102
ударов в минуту, учащение дыхания до 22 движений в минуту, цианоз губ.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у ребенка.
2. Оцените наличие показаний для гемотрансфузии у больного.
3. Какое осложнение развилось в результате гемотрансфузии?
4. Каковы причины этого состояния?
5. Перечислите лечебные мероприятия для купирования указанного
состояния.
Задача № 17
Больному В., 8 лет, в целях восполнения кровопотери до получения
результатов определения группы крови начато переливание раствора
желатиноля. Во время переливания у ребенка появилось беспокойство,
затрудненное дыхание, спазмы в животе. Кожные покровы гиперемированы,
слизистые цианотичны, появился акроцианоз, холодный пот, кожный зуд.
Дыхание шумное, свистящее; пульс 98 ударов в минуту, нитевидный, ар-
териальное давление 110/70 мм.рт.ст.
1. К какой группе кровезаменителей относится желатиноль?
2. Каков механизм лечебного действия данного кровезаменителя?
3. Какое нарушение допущено при переливании кровезаменителя?
4. Какое осложнение развилось у ребенка?
5. Перечислите мероприятия профилактики и лечения этого состояния.
Задача №18
Для переливания крови ребенку 6 лет была использована эритроцитарная
масса в количестве 400 мл на предельном сроке еѐ хранения. Пробы на
совместимость: групповая, резус-совместимость, биологическая были
отрицательны, однако спустя три часа после трансфузии у пациента появились
слабость, брадиаритмия.
1. Перечислите параметры оценки пригодности компонента крови к
гемотрансфузии.
2. Достаточен ли набор проб, выполненных ребенку?
3. Что включает наблюдение за больным после гемотрансфузии?
4. Какое состояние развилось у больного?
5. Перечислите мероприятия по профилактике и лечению этого состояния.
44
Задача № 19
Врач выяснил, что больной Н., 27 лет, в течение 12 часов потерял 400 мл
крови. Получив согласие больного на гемотрансфузию, врач определил группу
крови и резус-принадлежность больного, а также крови из донорского
контейнера и, выполнив пробы на индивидуальную и резус-совместимость,
перелил 400 мл эрироцитарной взвеси. Через 5 минут после переливания крови у
больного появились боли за грудиной и в пояснице, одышка, холодный пот,
тахикардия – 112 ударов в минуту, снижение артериального давления до 90/60
мм. рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у больного.
3. Какие ошибки алгоритма гемотрансфузии допущены врачом?
4. Какое осложнение развилось в результате нарушения «Инструкции по
переливанию компонентов крови»?
Задача № 20
В отделение реанимации поступил больной С., 38 лет, с клинической
картиной геморрагического шока III степени. При обследовании обнаружено, что
источником кровотечения явилась язва желудка. Кровотечение остановлено
эндоскопическим путѐм. При лабораторном обследовании в развернутом анализе
крови уровень гемоглобина – 72 г/л, гематокрита – 24 %. За короткий
промежуток времени больному перелито около 1 литра эритроцитарной взвеси,
совместимой по группе и резус-фактору и после проведения биологических
проб. После этого у больного возникли тремор, судороги. Сердечные тоны
аритмичные, с частотой 102 в минуту, артериальное давление снизилось до 80/50
мм рт. ст.
1. Определите степень кровопотери у больного.
3. Какое осложнение развилось в результате гемотрансфузии?
4. Что необходимо делать для профилактики данного состояния?
5. Перечислите лечебные мероприятия для купирования указанного
состояния.
Задача № 21
Больной К., 8 лет, доставлен в приемное отделение хирургического
стационара по «скорой помощи» с диагнозом - разлитой перитонит. Жалуется на
боли постоянного характера по всему животу. Со слов родителей, заболел трое
суток назад, когда появились умеренные боли в верхних отделах живота. Затем
постепенно боли распространились на весь живот. Дважды была рвота.
Самостоятельный стул отмечался в первый день заболевания, в последние дни
перестали отходить
газы. Объективно: температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледные. Тоны
сердца приглушены, частота пульса 120 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык
сухой, обложен белым налѐтом. Живот вздут, при пальпации отмечается
45
умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, более выраженное в
нижней половине живота. Симптом Щѐткина— Блюмберга положительный во
всех отделах, несколько больше справа. Перистальтические кишечные шумы не
определяются.
1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием его вероятной
причины, фазы и распространенности.
2. Оцените направления внешних и внутренних потерь жидкости и
электролитов.
3. Определите срочность предстоящей операции.
4. Определите необходимый больному минимум лабораторных тестов.
5. В какой предоперационной подготовке нуждается ребенок?
Задача № 22
Подросток 12 лет поступил в стационар накануне в тяжелом состоянии с
диагнозом: синдром длительного сдавления. Ребенок адинамичен, отвечает на
вопросы после длительной паузы. Предъявляет жалобы на боли в нижних
конечностях, мышечную слабость, парестезии. Диурез менее 500 мл/сут.,
удельный вес мочи - 1002. Моча мутная, темная, содержит белок, лейкоциты.
Уровень мочевины крови – 16 мг/л, уровень калия крови – 6,4 ммоль/л.
Артериальное давление – 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ регистрируется повышение
зубца Т, укорочение интервала Q—Т. При осмотре глазного дна отмечается отек
диска зрительного нерва.
1. Какие нарушения электролитного обмена можно предположить?
2. Как уточнить диагноз?
3. Объясните патогенез данного нарушения.
4. О каком грозном осложнении со стороны ЦНС может
свидетельствовать отек диска зрительного нерва?
5. Составьте план лечения.
Задача № 23
Девочка 11 лет в течение трех суток находится на стационарном лечении в
ожоговом центре с диагнозом: термический ожог нижних конечностей II-IIIб
степени (площадь ожога IIIб – 9%). Последние сутки у больной наблюдается
повышение температуры тела до 38°С, глухость сердечных тонов, брадикардия,
олигоурия (400 мл в сутки). На ЭКГ регистрируется повышение зубца Т,
укорочение интервала Q—Т, выраженное замедление АV-проводимости.
1. Какова общая площадь ожоговой поверхности у больной?
2. Какой период ожоговой болезни развивается у больной?
3. Оцените направления внешних и внутренних потерь жидкости и
электролитов.
4. Какое нарушение электролитного обмена Вы можете предположить
у больной?
46
Задача № 24
Больной С., 48 лет, поступил с жалобами на общую слабость,
многократную рвоту, возникающую в течение последней недели после каждого
приема пищи через 1-2 часа, жажду, чувство тяжести в эпигастральной области,
резкое похудание. В течение 16 лет страдает дуоденальной язвой (диагноз был
поставлен при рентгенологическом исследовании), никогда не лечился, хотя
периодически беспокоили боли в эпигастральной области, которые проходили
после приема пищи. Эпизодически употребляет алкоголь, после чего приступы
болей становятся особенно интенсивными. Почти постоянно пьет двууглекислую
соду, которая приносит значительное облегчение. В течение 3-4 дней беспокоит
жажда, однако вода ее не утоляет. При поступлении резко истощен (масса тела
69 кг, рост 180 см), кожа сухая, тургор снижен, язык сухой, с многочисленными
продольными бороздами, сухость в подмышечных областях. Температура тела
38,6 ºС, пульс 102 удара, аритмичный, в течение минуты регистрируются по 2-3
экстрасистолы, АД 110/65 мм.рт.ст. Диурез резко снижен – около 30 мл/ч.
Относительная плотность мочи 1033, рН мочи 6,1, экскреция натрия 25 ммоль/л
(0,56г/л), калия – 31 ммоль/л (1,2 г/л). Гематокрит 41%. Содержание натрия в
плазме 155 ммоль/л, калия – 2,7 ммоль/л, рН артериальной крови 7,54, рН
желудочного содержимого 2,5.
1. Каким осложнением язвенной болезни может быть обусловлена
данная клиническая картина?
2. Какие нарушения водно-электролитного баланса отмечаются у
больного?
3. Какие нарушения кислотно-основного равновесия присутствуют в
клинической картине заболевания?
4. Оцените срочность предстоящей операции по поводу имеющегося
осложнения язвенной болезни.
5. Определите объем предоперационной подготовки.
Задача № 25
На четвертые сутки после ушивания прободной язвы желудка у больного
В., 67 лет, внезапно усилились боли в животе. Тошноты, рвоты не было. При
осмотре: кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст.
Язык сухой. Живот вздут, при пальпации напряжѐн и болезнен во всех отделах.
Положительный симптом Щѐткина—Блюмберга. Перистальтика не
выслушивается. По дренажу из брюшной полости отделяется серозно-гнойное
содержимое с кислой (по данным рН-метрии) реакцией.
1. Какое осложнение развивается у больного?
2. Какими нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-
основного равновесия может сопровождаться это состояние?
3. Оцените срочность предстоящей операции по поводу имеющегося
послеоперационного осложнения.
4. Определите необходимый минимум лабораторного обследования
больного.
47
5. Определите объем периоперационной интенсивной терапии.
Задача № 26
В хирургическое отделение поступил больной М., 10 лет, на вторые сутки
после ушиба с массивной гематомой на бедре. Из анамнеза известно, что
мальчик страдает носовыми кровотечениями, после незначительных травм
наблюдаются обширные кровоизлияния.
1. Какие системные заболевания можно предположить у ребенка?
2. Какие дополнительные клинико-функциональные пробы необходимо
провести больному?
3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить больному?
4. Каковы возможные исходы массивной гематомы?
5. Какие симптомы будут указывать на нагноение гематомы?
Задача № 27
В хирургическое отделение из отделения гематологии для операции
спленэктомии переведена пациентка А., 13 лет с диагнозом:
тромбоцитопеническая пурпура. При обследовании пациентки отмечена
иктеричность кожи и склер, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой
оболочке ротовой полости. Температура 37,4°С, АД 110/70 мм рт.ст. В
развернутом анализе крови: Hb - 95 г/л, эритроциты – 2,5*1012/л, тромбоциты –
180*109/л. В ОАМ: плотность – 1,017, белок и Hb присутствует, сахар – не
обнаружен, уробилин резко повышен. Тесты определения состояния системы
гемостаза: время капиллярного кровотечения 25 мин (норма 2-9).
Протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, протромбин,
фибриноген и продукты фибринолиза в границах нормы.
1.Какой вид нарушения гемостаза имеется у пациентки?
2.Какие клинические симптомы свидетельствуют о нарушениях в системе
гемостаза?
3.Объясните патогенез имеющихся нарушений в системе гемостаза.
4.С каким синдромом необходимо дифференцировать данное состояние?
5. В чем будет различие и сходство клинической картины и результатов
лабораторных исследований?
Задача № 28
Больному С., 12 лет, выполняется операция по поводу проникающего
торакоабдоминального ранения слева с повреждением нижней доли левого
легкого, ранением селезенки. Общий объем кровопотери составил два литра. На
заключительном этапе операции во время дренирования брюшной полости
отмечена повышенная кровоточивость тканей.
1. Оцените тяжесть кровопотери.
2. В чем заключается особенность паренхиматозного кровотечения?
3. Какие способы гемостаза показаны в данном случае?
4. Какое нарушение в системе гемостаза развивается у больного?
48
5. Какие лечебно-диагностические мероприятия должны быть
выполнены интраоперационно?
Задача № 29
Пациент М., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные
опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. При
обследовании заподозрен острый панкреатит. Несмотря на начатую терапию,
боли не исчезли. Более того, через некоторое время общее состояние больного
ухудшилось, в связи с чем пациент был переведен в палату интенсивной терапии.
В анализе крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,5*1012/л, лейкоциты 12*109/л,
тромбоциты 80*109/л, гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и
тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50% выше
нормы.
1. Какой тип нарушения гемостаза развился у пациента?
2. Чем вызвано нарушение гемостаза: расстройством его клеточного и/или
плазменного механизма?
3. Каковы причины нарушения гемостаза при остром панкреатите?
4. Показана ли больному антикоагулянтная терапия?
5. Какие препараты показаны больному для коррекции имеющихся
нарушений системы гемостаза?
Задача № 30
Больной, Н., 62 лет, оперирован по поводу желчнокаменной болезни,
холангиолитиаза, механической желтухи. Во время операции извлечен
обтурирующий камень из дистального отдела холедоха, отмечена повышенная
кровоточивость тканей. На вторые сутки после операции у больного развилось
кровотечение из операционной раны и по дренажам брюшной полости. В
биохимическом анализе крови гипербилирубинемия уменьшилась с 280 до 160
мкМоль/л.
1. К какому виду кровотечений по времени возникновения относится
данное осложнение?
2. Какой механизм кровотечения можно предположить?
3. В каких диагностических исследованиях нуждается больной?
4. Перечислите объем необходимых лечебных мероприятий.
5. В чем заключается профилактика этого состояния?
Эталоны ответов по теме «Кровотечение и трансфузиология»

1. Согласно анатомической классификации - внутрибрюшное
кровотечение.
2. Стенка сосудов паренхиматозных органов тесно спаяна с
соединительно-тканной стромой органа, поэтому возможность спадения сосудов
и самопроизвольной остановки кровотечения исключена.
49
3. Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум.
4. В качестве временного способа наиболее рационально пережатие
гепатодуоденальной связки с проходящими в ней воротной веной и собственной
печеночной артерией.
5. Показаны способы механического (прошивание) и биологического
гемостаза (тампонада сальником, губками)
1. Предположительный диагноз: закрытая травма живота. Разрыв
селезенки. Гемоперитонеум. Массивная кровопотеря. Геморрагический шок III
степени.
2. Учитывая очевидный диагноз и крайнюю тяжесть состояния
больного, диагностический лапароцентез не показан.
3. Способы временного гемостаза в этой ситуации не возможны.
4. Окончательный гемостаз может быть достигнут механическим
путем (показана спленэктомия).
5. Восполнение ОЦК в объеме 400% от величины кровопотери, в том
числе – 70% объема кровопотери за счет компонентов крови (эритроцитарной
взвеси, плазмы), профилактика ДВС-синдрома, антибактериальная терапия,
симптоматическое лечение.
1. Предположительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная
кровотечением. Геморрагический шок 2 степени.
2. Ориентировочная степень кровопотери – средняя (индекс Альговера,
определяемый отношением пульса и систолического давления равен 1,22), объем
кровопотери - около 1000 мл.
3. Учитывая клинику продолжающегося кровотечения, геморрагического
шока, показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.
4. Необходимо дополнительное лабораторное исследование: развернутый
анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, количества
эритроцитов, тромбоцитов; коагулограмма; анализ группы крови и резус-фактора
больного. Показано промывание желудка холодными растворами с последующей
фиброгастродуоденоскопией для локализации источника кровотечения,
выполнения гемостатических мероприятий и оценки стабильности гемостаза.
5. Необходима локальная эндоскопическая остановка кровотечения
(аргоноплазменная коагуляция, инъекция сосудосуживающих препаратов,
нанесение клеевых композиций) на фоне применения гемостатиков системного
действия (аминокапроновой кислоты, этамзилата). При неэффективности
эндоскопического гемостаза показано оперативное лечение: лапаротомия,
гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда или резекция желудка.
1. Причина повышенной кровоточивости тканей и послеоперационного
кровотечения из раны - холестаз.
50
2. Патогенез коагулопатии на фоне механической желтухи заключается
в том, что желчь не поступает в кишечник, вследствие этого не всасывается
витамин К, и в результате не синтезируются факторы свертывания в печени.
3. Тактика лечебных мероприятий заключается в перевязке, возможно
– прошивание сосуда (при локальном источнике), переливание одногруппной
свежезамороженной плазмы.
4. Для оценки эффективности лечения необходимы параметры
коагулограммы, в первую очередь эритроциты, тромбоциты, и т.д.
5. Профилактика заключается в дооперационном назначении
синтетического аналога витамина К (викасола, менадиона), переливании
одногруппной свежезамороженной плазмы, использовании малоинвазивных
оперативных вмешательств (операция эндоскопической
папиллосфинктеротомии, литоэкстракции).
1. Предположительный диагноз: Закрытая травма живота,
внутрибрюшное кровотечение.
2. Шоковый индекс больного (0,95) свидетельствует об объеме
кровопотери около 1000 мл.
3. Уточнению диагноза будут способствовать развернутый анализ
крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.
Обязательно определение группы крови и резус-фактора.
4. Больному показаны УЗИ брюшной полости, рентгенография органов
брюшной полости и грудной клетки, диагностическая лапароскопия.
5. При подтверждении диагноза гемоперитонеум больному показана
операция лапаротомии, поиск источника кровотечения, гемостаз, восполнение
объема кровопотери.
1. Клинический диагноз: резаная рана правого предплечья с повреждением
сосудов, наружное кровотечение. Геморрагический шок I степени.
2. К критериям, определяющим степень кровопотери у больного, относятся
клинические показатели: бледность кожных покровов, показатели давления,
пульса, индекс Альговера – 0,9; а также лабораторные показатели: НЬ — 97 г/л,
эритроциты — 2,8 • 1012 /л, Ht- 38 %, что в целом соответствует кровопотере
средней степени тяжести.
3. На догоспитальном этапе показано наложение асептической повязки,
временный гемостаз наложением давящей повязки или кровоостанавливающего
жгута, инфузия плазмозаменителей.
4. В стационаре показана хирургическая обработка раны, наложение
сосудистого шва или лигирование поврежденных сосудов.
5. При кровопотере средней степени тяжести (объемом до 1 литра)
восполнение осуществляется за счет кровезаменителей в объеме 250% (2,5
литра).
51
1. Пострадавший получил ранение правой подвздошной артерии.
2. Индекс Альговера (2,1), содержание гемоглобина и эритроцитов у
больного соответствуют массивной кровопотере. Уровень артериального
давления 60/30 соответствует геморрагическому шоку III степени.
3. Во время первичной хирургической обработки не проведено
полноценной ревизии раны, не установлено проникающего характера раны,
допущена перевязка подвздошных сосудов.
4. Для постановки правильного диагноза до операции необходимо
было оценить пульсацию артерий нижних конечностей.
5. Сосудистый шов или протезирование артерии.
1. Предположительный диагноз: колото-резаное ранение бедренной
артерии. Геморрагический шок II степени.
2. Тяжелая степень кровопотери (индекс Альговера = 1,3).
3. Лечебные мероприятия: догоспитальный этап - временная остановка
кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута), противошоковая терапия
(инфузионная терапия, наркотические анальгетики);
4. Развернутый анализ крови.
5. В качестве окончательного гемостаза показано наложение
сосудистого шва или протезирование бедренной артерии.
1. Позднее вторичное кровотечение.
2. Развитие такого кровотечения связано с аррозией сосуда.
3. Жгут в нижней трети плеча при артериальном, тампонада раны - при
венозном кровотечении.
4. В качестве способа окончательного гемостаза у больного показана
перевязка сосуда на протяжении.
5. Прогноз, учитывая наркоманию, неблагоприятный, возможно
развитие ангиогенного сепсиса, вирусных гепатитов с исходом в цирроз печени,
СПИДа. При перевязке сосуда на протяжении вероятно нарушение
чувствительности, объема движений при недостаточности коллатерального
кровообращения.
1. Закрытая травма грудной клетки, перелом V-VIII ребер справа,
правосторонний гемоторакс, геморрагический шок II степени. Тяжелая
кровопотеря (1500 мл, индекс Альговера = 1,3).
2. Внутреннее скрытое кровотечение.
3. Опасность этого вида кровотечения связана со сдавлением легкого,
развитием дыхательной недостаточности, резко утяжеляющей явления острой
кровопотери.
52
4. Показаны рентгенография органов грудной клетки в прямой и
правой боковой проекции, лечебно-диагностическая пункция, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование правой плевральной полости по Бюлау, при
продолжающемся характере кровотечения – торакотомия справа.
5. Показано восполнение объема кровопотери в объеме 4,5 литра, из
них за счет компонентов донорской крови – 750 мл; использование гемостатиков
резорбтивного действия, при продолжающемся кровотечении – передне-боковая
торакотомия справа, ушивание раны легкого.
1. Определение группы крови проводится при температуре 15-25°С, при
температуре ниже 15°С может наблюдаться ложная холодовая агглютинация.
2. Соотношение количества крови и цоликлона составляет от 1:10 до 3:10,
т.е. большую каплю цоликлона (0,1 мл) смешивают с маленькой каплей (0,01-
0,03 мл) исследуемой крови.
3. Согласно инструкции, наблюдение необходимо вести в течение 3 минут,
несмотря на то, что агглютинация обычно наступает в первые 3-5 сек. Это
необходимо, т.к. существует вероятность позднего появления агглютинации с
эритроцитами, содержащими слабые разновидности агглютиногена А.
4. Учитывая допущенные нарушения инструкции по определению группы
крови цоликлонами, результат реакции в данном случае учитывать нельзя.
5. Группу крови также можно определить с помощью стандартных
сывороток и перекрестным способом.
1. Методика определения группы крови перекрестным методом
заключается в следующем. Кровь для исследования берут из вены в сухую
пробирку, центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 минут для получения
сыворотки. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли
(0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними – по одной
маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I), А(II), В(III).
Дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием
стандартных изогемагглютинирующих сывороток: соответствующие капли
смешивают стеклянными палочками, планшет покачивают, наблюдают в течение
5 минут, в капли с агглютинацией добавляют изотонический раствор хлорида
натрия, после чего оценивают результат.
2. Результат взаимодействия стандартных сывороток с эритроцитами
больного свидетельствует о наличии агглютиногенов А и В.
3. Результат взаимодействия стандартных эритроцитов с сывороткой
больного свидетельствует об отсутствии агглютининов.
4. Группа крови АВ0(IV), при отсутствии реакции с контрольной
стандартной изогемагглютинирующей сывороткой АВ(IV).
5. Группу крови также можно определить с помощью моноклональных
антител (цоликлонов).
53
1. Данная реакция свидетельствует о наличии агглютиногена В и
агглютинина β в исследуемой крови, что не совместимо с жизнью.
2. В данном случае оценить результат реакции нельзя, необходимо
повторить исследование.
3. Определение группы крови проводится при следующих условиях:
достаточная освещенность, так как плохое освещение мешает обнаружить
агглютинацию или еѐ отсутствие; температура окружающей среды - в пределах
15-25°С. При температуре ниже 15°С может наблюдаться ложная холодовая
агглютинация, выше 25°С возможно замедление реакции агглютинации.
4. Методика определения группы крови перекрестным методом
заключается в следующем. Кровь для исследования берут из вены в сухую
пробирку, центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 минут для получения
сыворотки. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли
(0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними – по одной
маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I), А(II), В(III).
Дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием
стандартных изогемагглютинирующих сывороток: соответствующие капли
смешивают стеклянными палочками, планшет покачивают, наблюдают в течение
5 минут, в капли с агглютинацией добавляют изотонический раствор хлорида
натрия, после чего оценивают результат.
5. Необходимо исключить все возможные ошибки, связанные с низким
качеством реагентов (нарушение срока годности реагентов, условий их
хранения) и техническими ошибками проведения реакции (несоблюдение
внешних условий, нарушение техники правильное проведения реакции).
1. Положительная реакция агглютинации с сыворотками первой,
второй и третьей групп свидетельствует о наличии агглютиногенов А и В.
2. Дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со
стандартной изогемагглютинирующей сывороткой АВ(IV), не содержащей
агглютининов, проводится для исключения спонтанной или неспецифической
реакции агглютинации.
3. В данном случае оценить результат реакции нельзя, необходимо
повторить исследование.
4. Ошибки при определении группы крови методом стандартных
сывороток могут быть связаны с:
- низким качеством реагентов (нужно следить за сроком годности,
условиями хранения и внешним видом реагента)
- несоблюдением внешних условий выполнения реакции (при температуре
ниже 15°С может наблюдаться ложная холодовая агглютинация)
- неправильным проведением реакции (нарушение расположения
сывороток, соотношения сывороток и крови, слияние соседних капель, наличие
54
одной палочки для смешивания, отсутствие добавления физиологического
раствора).
5. Группу крови также можно определить с помощью моноклональных
антител и перекрестным способом.
1. Оценку годности компонента крови для гемотрансфузии начинают с
оценки условий хранения (в морозильной камере при температуре менее -18°С)
правильности паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки,
обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта,
фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи
врача), срока годности, герметичности контейнера, также плазма не должна быть
мутной, не содержать пленок и хлопьев (признаки хилезной или
инфицированной крови).
2. Допустимые условия хранения плазмы при t - 25-30 0С - 12 мес.,
ниже - 30 0С (на станции переливания) - 24 мес.
3. Наличие тонкой белесоватой пленки на поверхности плазмы может
свидетельствовать о хилезной крови (высокое содержание нейтральных жиров).
4. Для решения вопроса о пригодности необходимо нагреть ее на
водяной бане под контролем термометра до температуры 36 0С.
5. Эритроцитарная взвесь, тромбоцитарная масса.
1. Тяжелая степень кровопотери (потеря 20-30% ОЦК, 1500-2000 мл).
2. Острая кровопотеря у больного (более 21% ОЦК) является абсолютным
показанием к гемотрансфузии.
3. Имеет место пирогенная реакция.
4. Причины развития пирогенных реакций являются следствием
образования в трансфузионной среде пирогенных веществ – продуктов распада
белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов,
проникающих в кровь при ее заготовке, хранения или при нарушении правил
асептики в момент переливания.
5. Необходимо ребенка согреть, укрыть одеялом и приложить грелки к
ногам, напоить горячим чаем, сделать внутривенную инъекцию амидопирина
или 5—10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция.
1. Желатиноль относится к кровезаменителям гемодинамического
действия, препаратам желатина.
2. Лечебное действие желатиноля связано с его высоким коллоидо-
осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тканевой
жидкости в сосудистое русло.
3. Не проведена биологическая проба.
4. Анафилактическая реакция.
55
5. Профилактика анафилактического шока при переливании
кровезаменителей связана с проведением биологической проба (заключается в 2-
х кратном введении 10 и 30 капель раствора с интервалом 2—3 минуты).
Лечебные мероприятия: инфузия плазмозаменителей, кортикостероидов,
антигистаминных, бронхолитических средств.
1. Параметры оценки пригодности компонента крови включают оценку
условий его хранения, правильности паспортизации (наличие этикетки с
номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности,
наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования
учреждения-заготовителя, подписи врача), срок годности, герметичность
контейнера, удовлетворительные макроскопические характеристики (прозрачная,
не содержащая пленок и хлопьев плазма, отсутствие гемолиза эритроцитарного
компонента).
2. Набор проб, выполненный больному, достаточен.
3. После гемотрансфузии в течение первых трех часов проводится
тщательное наблюдение. Оцениваются наличие жалоб, изменение общего
состояния, температура тела, частота пульса, артериальное давление, первая
порция мочи после переливания крови (объем, окраска мочи, лабораторное
исследование).
4. Калиевая интоксикация.
5. Профилактика калиевой интоксикации заключается в применении
свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитарной массы. Для
устранения гиперкалиемии применяют внутривенные введения 10% раствора
хлорида кальция и 0,9% раствора хлорида натрия, 40% раствора глюкозы с
инсулином, кардиотонических средств.
1. Легкая степень кровопотери (потеря до 10-12% ОЦК, 500-700 мл).
2. Показаний к гемотрансфузии у больного нет.
3. В данном случае не определены показания и противопоказания к
гемотрансфузии, не собран трансфузионный анамнез, не проведена
биологическая проба.
4. Гемотрансфузионный шок.
1. Тяжелая степень тяжести кровопотери, так как индекс Альговера
(отношение частоты пульса к уровню систолического АД) равен 1,3, что
свидетельствует о потере ОЦК в объеме 1000-1500 мл.
2. У больного – абсолютное показание к гемотрансфузии (острая
массивная кровопотеря).
3. В результате гемотрансфузии развилась цитратная интоксикация.
56
4. Для профилактики показано введение 5 мл 10% раствора хлорида
кальция на каждые 500 мл консервированного эритроцитарного компонента
крови.
5. Прекратить введение эритроцитарного компонента крови,
внутривенно ввести 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10%
раствора хлористого кальция.
1. У ребенка разлитой перитонит, токсическая фаза, вероятно –
аппендикулярного происхождения.
2. Внешние потери происходят за счет рвоты, испарения при дыхании,
а также с поверхности кожи при гипертермии, внутренние – с секвестрацией
жидкости в «третье пространство» - брюшную полость, просвет паретической
кишки.
3. Показана экстренная операция после кратковременной
предоперационной подготовки.
4. Больному необходимы развернутый анализ крови, коагулограмма,
биохимический анализ крови (включая сахар крови, электролитный состав),
общий анализ мочи, а также определение группы крови и резус-фактора.
5. Кратковременная предоперационная подготовка должная включать
использование антибактериальных препаратов широго спектра действия
(цефалоспоринов), кровезаменителей дезинтоксикационного,
гемодинамического действия, корректоров водно-электролитного баланса
базисного и корригирующего действия.
1. У больного можно предположить развитие гиперкалиемии,
гипергидратации, гипонатриемии.
2. Для уточнения диагноза необходим биохимический анализ
содержания электролитов крови.
3. Причиной состояния является поступление в общий кровоток
большого количества внутриклеточного калия на фоне острой почечной
недостаточности.
4. Отек диска зрительного нерва свидетельствует о развивающемся
отеке мозга.
5. Для снижения возбудимости миокарда показано введение глюконата
кальция 10 мл 10% раствора внутривенно. Для перемещения калия в клетки и
временного снижения его концентрации в плазме необходимо введение 10-20
единиц инсулина короткого действия и 25-50 граммов глюкозы. Наиболее
эффективным мероприятием коррекции гиперкалиемии, учитывая клинику
острой почечной недостаточности, является гемодиализ.
1. Общая площадь ожоговой поверхности составляет 36%.
2. Развивается период ожоговой токсемии.
57
3. Внешние потери связаны с испарением жидкости с поверхности
ожоговой раны и при тахипноэ. Развивающаяся гиповолемия стимулирует
освобождение антидиуретического гормона, приводя к относительной
гипонатриемии. Распад тканей ведет к освобождению внутриклеточного калия
(внутренние потери) и гиперкалиемии.
4. Учитывая направления внешних и внутренних потерь, клиническую
картину заболевания и данные инструментального исследования, у больной
развивается клиника гиперкалиемии.
5. Для снижения возбудимости миокарда показано введение глюконата
кальция 10 мл 10% раствора внутривенно. Для перемещения калия в клетки и
временного снижения его концентрации в плазме необходимо введение 10-20
единиц инсулина короткого действия и 25-50 граммов глюкозы. Наиболее
эффективным мероприятием коррекции гиперкалиемии, учитывая клинику
острой почечной недостаточности, является гемодиализ.
1. Данная клиническая картина обусловлена декомпенсированным
стенозом выходного отдела желудка.
2. У больного отмечаются следующие нарушения водно-
электролитного баланса: дегидратация, гипокалиемия.
3. Присутствует метаболический алкалоз.
4. Показана операция в отсроченном порядке.
5. Для восполнения суточных потерь в воде и электролитах
необходимо использование кровезаменителей базисного действия,
соответствующих по электролитному составу, рH и осмолярности плазме крови
(Рингера, Рингера-Локка, лактасол, современные – Плазмалит, Стерофундин), а
также корригирующего действия (физиологический раствор хлорида натрия,
ацесоль, дисоль, трисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия и другие),
необходимых для устранения дефицита отдельных электролитов. Кроме того,
необходимо устранить белково-энергетическую недостаточность – применением
аминокислотных смесей, одногруппной свежезамороженной плазмы.
1. У больного развилось осложнение: несостоятельность швов желудка
с разлитым перитонитом.
2. Данное состояние может сопровождаться дегидратацией,
гипокалиемий, метаболическим алкалозом.
3. Наличие у больного данного осложнения является абсолютным
показанием к экстренному хирургическому лечению.
4. Больному необходимы развернутый анализ крови, коагулограмма,
биохимический анализ крови (включая сахар крови, электролитный состав),
общий анализ мочи, а также определение группы крови и резус-фактора (если
это не было сделано ранее).
5. Кратковременная предоперационная подготовка должная включать
использование антибактериальных препаратов широго спектра действия
58
(цефалоспоринов), кровезаменителей гемодинамического действия. Во время
операции необходимо введение кровезаменителей группы корректоров водно-
электролитного баланса базисного действия, соответствующих по
электролитному составу, рH и осмолярности плазме крови (Рингера, Рингера-
Локка, лактасол, современные – Плазмалит, Стерофундин), а также
корригирующего действия (физиологический раствор хлорида натрия, ацесоль,
дисоль, трисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия и другие), необходимых для
устранения дефицита отдельных электролитов. После операции необходимо
продолжать антибактериальную терапию, использовать кровезаменители
дезинтоксикационного действия.
1. Необходимо исключить геморрагические диатезы: болезнь фон
Виллебранда, тромбоцитопатии и тромбоцитопении, гемофилии (А, В, С).
2. Возможно определение ломкости микрососудов с помощью пробы
манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде); определение
времени кровотечения из микрососудов без дополнительной компрессии (проба
Дьюка), либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40
мм.рт.ст.) – проба Айви.
3. Необходимо оценить содержание тромбоцитов и их агрегационную
способность, содержание фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII
факторов свертывания крови, фактора фон Виллебранда, АЧТВ (при дефиците
фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови),
ПТИ.
4. Возможные исходы: рассасывание, нагноение, организация.
5. О нагноении будут свидетельствовать классические симптомы
воспаления (покраснение, отек, локальная болезненность, местная гипертермия)
и симптомы наличия гноя (флюктуация, размягчение).
1. У пациентки отмечается гипокоагуляционный тромбогеморрагический
синдром.
2. О нарушениях в системе гемостаза свидетельствуют мелкоточечные
кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости.
3. Причиной нарушения гемостаза является травма эндотелия с
образованием множественных мелких тромбоцитарных, гиалиновых тромбов в
системе микроциркуляции. Это приводит к развитию ишемии в сосудах почек,
ЖКТ, мозга и других органов. Диссеминированное образование тромбоцитарных
тромбов обусловливает снижение числа тромбоцитов в крови и развитие
геморрагического диатеза при сохранении в диапазоне нормы содержания
факторов свертывания крови. Об этом свидетельствуют нормальные значения
протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени,
протромбина, фибриногена и продуктов фибринолиза. Сужение просвета
артериол, особенно селезенки, вызывает гемолиз эритроцитов с развитием
гемолитической анемии.
59
4. Необходимо дифференцировать с ДВС-синдромом.
5. При ДВС-синдроме, помимо увеличения времени капиллярного
кровотечения и снижения количества тромбоцитов, наблюдается увеличение
протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени,
уменьшение концентрации в плазме протромбина, фибриногена и увеличение
концентрации продуктов фибринолиза в плазме.
1. У больного имеет место массивная кровопотеря (более 30% ОЦК).
2. Стенка сосудов паренхиматозных органов тесно спаяна с
соединительно-тканной стромой органа, поэтому возможность спадения сосудов
и самопроизвольной остановки кровотечения исключена.
3. Показаны механические способы гемостаза: ушивание раны легкого и
спленэктомия.
4. У больного развивается ДВС-синдром, стадия фибринолиза
5. Для подтверждения диагноза необходимы показатели коагулограммы
(ПТИ, ПТВ, АЧТВ, содержание фибриногена, анализ на продукты деградации
фибрина). Параллельно необходимо проводить переливание одногруппной
плазмы, введение гепарина.
1.Гипокоагуляционная и тромбоцитопеническая коагулопатия.
2.Нарушение гемостаза связаны с расстройством как клеточных
механизмов (о чем свидетельствует значительная тромбоцитопения – 80*109/л),
так и плазматических, в пользу чего свидетельствуют гипофибриногенемия,
увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание
антитромбина III на 50% выше нормы.
3. Причины коагулопатии при остром панкреатите могут быть связаны с
фибринолизом под действием активированных протеаз сосудистого русла.
4. Антикоагулянтная терапия не показана, т.к. выявлены признаки
гипокоагулопатии (гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и
тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50% выше
нормы).
5. Показано переливание одногруппной свежезамороженной донорской
плазмы.
1. У больного развилось раннее вторичное кровотечение.
2. Учитывая клинику наружного и внутреннего (по дренажам)
кровотечения, можно предположить ахолический механизм его развития:
длительное предшествовавшее отсутствие поступления желчи в ДПК
способствовало нарушению всасывания витамина К и привело к нарушению
синтеза факторов свертывания крови и гипокоагуляции.
3. Необходимы развернутый анализ крови (Hb, Ht, эритроциты,
тромбоциты), коагулограмма (ПТИ, ПТВ, АЧТВ, содержание фибриногена).
60
4. Больному необходимо начать переливание одногруппной плазмы,
ввести системные гемостатики (аминокапроновую кислоту, этамзилат), при
неэффективности и продолжающемся кровотечении показана релапаротомия,
поиск источника кровотечения, использование механических, физических и
биологических способов гемостаза.
5. Профилактика заключается в дооперационном назначении
синтетического аналога витамина К (викасола, менадиона), переливании
одногруппной свежезамороженной плазмы, использовании малоинвазивных
способов оперативного лечения холангиолитиаза.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Задача № 1
Больной Н., 65 лет, трое суток назад при резком торможении автобуса упал
и ударился правой половиной грудной клетки. Врач травмпункта установил
наличие перелома VII – VIII ребер справа по переднеподмышечной линии,
наложил давящую повязку на грудь, рекомендовал больному принимать
анальгин. Самочувствие больного не улучшалось, оставалась боль при дыхании,
присоединился кашель с мокротой, стала нарастать одышка, повысилась
температура. При осмотре у больного тахикардия до 94 ударов в минуту, цианоз
губ, температура 38,4°С, резкое ослабление дыхания справа, рассеянные
влажные хрипы.
1. Какое осложнение перелома ребер имеет место.
2. Отметьте ошибки врача травмпункта, способствовавшие ухудшению
состояния больного.
3. Перечислите мероприятия, необходимые для ликвидации имеющегося
у больного осложнения.
4. Назовите классификацию травм груди.
5. Перечислите методы адекватного обезболивания при переломах ребер,
в том числе, для данного больного.
Задача № 2
Больная И., 68 лет, упала на левый локоть, почувствовала резкую боль в
левом плечевом суставе. При осмотре левый плечевой сустав увеличен в объеме,
поколачивание по локтю вызывает боль в плечевом суставе. Пассивные
движения в плечевом суставе болезненны, но возможны. При вращении плеча за
его дистальный конец не ощущается костная крепитация, головка плечевой кости
движется вместе с дистальным концом плеча, пальпаторно определяется на
обычном месте под акромиальным концом лопатки, Больная поддерживает руку
за локоть в приведенном положении.
1. Назовите вероятный диагноз повреждения.
2. Дополнительные методы обследования?
3. Сроки начала активных движений в плечевом суставе?
4. Какие вероятные повреждения возможны при данном механизме
61
травмы?
5. Назовите классификацию переломов плечевой кости.
Задача № 3
Больная Е., 60 лет, поскользнулась и упала на тротуаре на разогнутую
кисть левой руки. Жалуется на боли в области лучезапястного сустава,
усиливающиеся при движении. Область лучезапястного сустава деформирована,
пальпация резко болезненна.
1. Назовите диагноз повреждения.
2. Техника репозиции при данном виде повреждения.
3. Какие еще повреждения могут быть при данном механизме травмы?
4. Дайте классификацию повреждений данной области.
5. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении?
Задача № 4
Больной П., 40 лет, упал на ноги с высоты 3-х метров. Жалуется на боли в
правом тазобедренном суставе, невозможность движений в нем. При осмотре
правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и
ротирована кнаружи. Под пупартовой связкой определяется ограниченная
округлая припухлость, плотная при пальпации, большой вертел не
прощупывается, стопа и пальцы цианотичные, пульс на тыльной артерии стопы
не прощупывается.
1. Поставьте диагноз.
2. Классификация повреждений области тазобедренного сустава.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Возможные осложнения этого повреждения?
5. Лечебные мероприятия при данном повреждении.
Задача № 5
У ребенка 3-х месяцев диагностирован врожденный вывих правого бедра -
выявлены клинические признаки заболевания и рентгенологические симптомы.
1. Каковы ранние клинические признаки врожденного вывиха бедра?
2. Клиническая диагностика врожденного вывиха бедра после 1 года.
3. Назовите основные причины возникновения врожденного вывиха
бедра.
4. Рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра.
5. Дополнительные методы обследования применяемые для диагностики
врожденного вывиха бедра.
Задача № 6
Больной С., 20 лет, спускаясь на лыжах с горы, неожиданно увидел на
своем пути большой камень. Резко повернул на лыжах влево и почувствовал
сильную боль в правом коленном суставе. Коленный сустав стал быстро
увеличиваться в объеме. При поступлении в больницу выявлено, что коленный
сустав согнут под углом 20 - 30 градусов, при попытке активного сгибания
62
голени боли резко усиливаются, активные движения в коленном суставе
невозможны из-за болей.
1. Сформулируйте диагноз повреждения.
2. Какие возможные повреждения коленного сустава при этом могут
выявиться ?
3. Классификация повреждений коленного сустава.
4. Перечислите лечебные мероприятия.
5. Клиника застарелых повреждений менисков.
Задача № 7
Больной М., 10 лет, при нырянии на мелком месте ударился головой о
твердое дно реки. Извлечен из воды товарищами. Больной жалуется на потерю
чувствительности и отсутствие движений в руках и ногах, а также на
затрудненное дыхание.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Положение больного при транспортировке в лечебное учреждение.
3.Дополнительные методы обследования.
4.Лечебные мероприятия при данном повреждении.
5.Классификация повреждений позвоночника.
Задача № 8
Больной Ч., 35 лет, сбит автомобилем. При поступлении жалуется на боли
в лонной области. При осмотре у больного выявляется выступающий над лонной
областью переполненный мочевой пузырь, пальпация лобковых костей резко
болезненна. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Мягкий катетер в
мочевой пузырь не проходит. При удалении катетера из уретры выделилось
несколько капель крови
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Назовите дополнительные методы исследования.
3. Перечислите лечебные мероприятия при данном виде травмы.
4. Классификация переломов таза.
5. Осложнения при переломах таза.
Задача № 9
Больной М., 18 лет, во время игры в волейбол подвернул правую стопу
кнутри, почувствовал сразу резкую боль в голеностопном суставе и хруст. При
осмотре область правого голеностопного сустава резко отечна, при пальпации
лодыжек возникает сильная боль, стопа находится в варусном положении.
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Перечислите лечебные мероприятия и их очередность.
4. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении.
5. Назовите классификацию повреждений данной области.
63
Задача № 10
Больной И., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения
травмы в состоянии алкогольного опьянения с жалобами на боли в левой
половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Со слов больного
поскользнулся и упал на левый бок.При осмотре: состояние средней тяжести,
кожные покровы бледные, влажные. АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 100 в минуту;
больной лежит на левом боку, изменение положение тела вызывает боли в
грудной клетке и животе.На левой половине грудной клетки имеются ссадины и
кровоподтеки, локальная болезненность по ходу IX и X ребер слева по средней
подмышечной линии. Живот не вздут, при пальпации резко болезнен и
напряжен, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.В анализе крови: эр. – 4,5
х 1012/л, Hb – 130 г/л, Ht – 0,40.При рентгеноскопии грудной клетки выявлен
перелом X ребра слева.
1. Предварительный диагноз, дифференциальная диагностика.
2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для
уточнения диагноза?
3. Дальнейшая хирургическая тактика.
4. Что делать с излившейся в брюшную полость кровью?
При ревизии органов брюшной полости во время операции выявлены
множественные глубокие разрывы селезенки с распространением на ворота
селезенки.
5. Окончательный клинический диагноз.
Задача № 11
Больной Н., 7 лет, трое суток назад при резком торможении автобуса упал
и ударился правой половиной грудной клетки. Врач травмпункта установил
наличие перелома VII – VIII ребер справа по переднеподмышечной линии,
наложил давящую повязку на грудь, рекомендовал больному принимать
анальгин. Самочувствие больного не улучшалось, оставалась боль при дыхании,
присоединился кашель с мокротой, стала нарастать одышка, повысилась
температура. При осмотре у больного тахикардия до 94 ударов в минуту, цианоз
губ, температура 38,4°С, резкое ослабление дыхания справа, рассеянные
влажные хрипы.
1. Какое осложнение перелома ребер имеет место.
2. Отметьте ошибки врача травмпункта, способствовавшие ухудшению
состояния больного.
3. Перечислите мероприятия, необходимые для ликвидации имеющегося
у больного осложнения.
4. Назовите классификацию травм груди.
5. Перечислите методы адекватного обезболивания при переломах ребер,
в том числе, для данного больного.
64
Задача № 12
Больной М., 26 лет, обратился с жалобами на боли в спине и пояснице,
боли в области сердца, возникающие при подъеме тяжестей, вынужденном
положении, длительном стоянии. Объективно: у больного имеется опущение
угла правой лопатки и надплечья на 1,5 см. При наклоне определяется выбухание
грудной клетки слева. Имеется асимметрия расположения сосков на 1 см. В
нижнегрудном и поясничном отделе выражен дефанс паравертебральных мышц.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Перечислите дополнительные методы исследования.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Клинические проявления остеохондроза позвоночника в зависимости от
локализации.
5.Консервативное лечение остеохондроза.
Задача № 13
Рядовой Н., 30 лет, во время взрыва был придавлен упавшим деревом.
Тяжелым стволом были придавлены ноги пострадавшего. После помощи,
оказанной пострадавшему на МПП, он был эвакуирован в урологическое
отделение торакоабдоминального госпиталя. В этом госпитале на 3-й день после
травмы пострадавшему были выполнены "лампасные" разрезы с рассечением
фасций на двух бедрах и на левой голени. На 9-й день после травмы состояние
пострадавшего тяжелое. Бессонница, тошнота. Пострадавший бледен, изо рта
аммиачный запах. Температура 38,60С. Пульс 110 ударов в минуту. АД - 180/95.
За последние сутки выделил 150 мл мутной, с коричневым оттенком мочи. В
моче большое количество белка, эритроциты, почечный эпителий.
2. Какой период патологического процесса имеется у пострадавшего?
3. В чем должна заключаться первая медицинская помощь?
4. Каковы показания, цели и методы хирургического лечения у данной
категории больных?
5. Цели и методы консервативного лечения (в том числе и
экстракорпоральной детоксикации) в зависимости о стадии течения?
Задача № 14
Сержант Т., 27 лет, получил слепое осколочное ранений мягких тканей
левого плеча. Товарищами ему была наложена повязка из индивидуального
пакета. В связи с тем, что повязка сильно промокла кровью оказывающие
первую помощь наложили жгут в средней трети плеча, использовав для этого
кусок шпагата. Попутной машиной раненый был доставлен на МПП. При
поступлении пострадавший несколько бледен, пульс на здоровой руке 92 в
минуту. Раненая рука подвешена на поясном ремне. Повязка промокла
подсохшей кровью. Импровизированный жгут затянут туго, кисть холодная,
тыльная флексия кисти и пальцев отсутствует.
1. Правильно ли был выбран материал для импровизированного жгута?
65
2. Какие предметы, имеющиеся на самом раненом могли бы служить
материалом для такого жгута?
3. Какие дефекты были допущены при наложении жгута?
4. Способы временной и окончательной остановки кровотечения?
5. Этапы первичной хирургической обработки ран?
Задача № 15
Рядовой З., 30 лет, был придавлен бортом автомашины к забору.
Сдавление пришлось на верхнюю часть живота. Кратковременно терял сознание.
По возвращении сознания почувствовал резкое затруднение дыхания и боли в
животе. Диагноз в первичной мед. карточке: "Ушиб и сдавление живота. Шок."
Доставлен в ОМО через 2 часа после травмы. При поступлении состояние
пострадавшего тяжелое, лежит на боку с поджатыми к животу ногами, бледен и
безучастен к окружающему. Живот несколько вздут, умеренно напряжен,
пальпация болезненна по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмерга
положителен. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях
живота.
1. Достаточно ли точен диагноз в первичной медицинской карточке?
2. Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной
помощи?
3. Какие органы брюшной полости должны подвергатья ревизии?
4. На операции обнаружен разрыв печени и селезенки - как Вы
поступите?
5. Что Вы сделаете с кровью, излившейся в брюшную полость при
повреждениях?
Задача № 16
В травматологическое отделение доставлен больной, 8 лет, с места до-
рожно-транспортного происшествия. При обследовании на передней по-
верхности правого бедра имеется рваная рана 5*4 см, в глубине которой виден
костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности.
1. Виды регенерации костной ткани?
2.Классификация переломов по происхождению?
3. Дополнительные методы обследования?
4.Какой метод лечения перелома необходимо применить?
5. Виды оперативного лечения?
Задача № 17
Капитан-лейтенант И., 26 лет, во время взрыва аккумуляторной батареи в
отсеке подводной лодки получил ранение головы. В порядке оказания первой
помощи наложена асептическая повязка. Через 30 минут доставлен на ПМП
подводной лодки.
Объективно: бессознательное состояние, пульс - 60 уд. в мин, дыхание
глубокое, хрипящее, частота дыхания - 18 в мин. Зрачки симметричные, узкие.
Асимметрия сухожильных рефлексов. Двусторонний рефлекс Бабинского. В
66
теменной области - точечные раны на расстоянии 5 см друг от друга. Раны не
кровоточат.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Окажите первую врачебную
3. Окажите квалифицированную медицинскую помощь.
4. Классификация переломов по характеру повреждения кости
5. Ушиб понятие
Задача № 18
Матрос А., 20 лет, во время боя, находясь на палубе, получил
огнестрельное ранение лица. При оказании первой помощи наложена
асептическая повязка с укреплением по типу пращевидной, подкожно введен
промедол из шприц-тюбика внутримышечно. Через 10 минут доставлен на ПМП
ракетного крейсера.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс - 90 уд. в мин,
АД -115/65 мм рт.ст. В области угла нижней челюсти - рваная рана размером 1,5
х 1 см с незначительным кровотечением. Болезненность, патологическая
подвижность и крепитация отломков челюсти. Нарушение прикуса. Глотание и
дыхание свободные. Цианоза нет.
3. Окажите квалифицированную медицинскую помощь.
4. Понятие перелом
5. Классификация приобретенных переломов
Задача № 19
Капитан IIIранга О., 30 лет, во время взрыва в отсеке подводной лодки
получил ранение груди вторичным ранящим снарядом (куском переборки). При
оказании первой помощи наложена окклюзионная повязка, введен промедол из
шприц-тюбика под кожу. Через 30 минут после ранения доставлен на ПМП
подводной лодки.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. АД -- 80/40 мм
рт.ст. Пульс -120 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения. По задней
подмышечной линии на уровне VIребра - рваная рана размером 3 х 4 см, сосущая
воздух. Выраженная одышка, цианоз губ, беспокойство, попытки сесть.
3. Квалифицированная медицинская помощь.
4.Фазы травматического шока
5. Теории развития травматического шока
Задача № 20
Старшина 20 лет, во время взрыва в ангарном отсеке авианосца получил
огнестрельное ранение груди. Доставлен на ПМП корабля. При оказании первой
67
помощи наложена герметичная повязка из индивидуального перевязочного
пакета. Повязка несовершенна.
Объективно: общее состояние тяжелое. Резкая одышка. Цианоз лица.
Беспокоен. Пульс — 120 уд. в мин. АД — 120/100 мм рт.ст. Рана размером 2 см
по задней подмышечной линии на уровне IVребра справа с незначительным
кровотечением без присасывания воздуха. Высокий коробочный звук над
легким, дыхание не выслушивается. Смещение сердечной тупости. Подкожная
эмфизема.
3. Квалифицированная медицинская помощь
4. Как выполняется дренирование плевральной полости
5. К какому виду антисептики относится ПХО раны
Эталоны ответов по теме «Травматология»

1. Пневмония
2. Необоснованно наложена давящая повязка (ограничивает экскурсию
грудной клетки, снижается вентиляция лѐгких пневмония), также необходимо
назначить средства снижающие вязкость мокроты (АЦЦ)
3. Необходимо снять повязку, выполнить спирт-новокаиновую
блокаду, назначить антибиотики, противовоспалительную,
дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие препараты.
4. открытая, закрытая, проникающиая, непроникающая, с
повреждением или без повреждения внутренних органов.
5. межрѐберная, паравертебральная, вагосимпатическая – блокажа 3х
точек (для этого больного межрѐберная и паравертебральная, желательно спирт-
новокаиновая 1:10)
1. Вколоченный перелом хирургической шейки левого плеча
2. Rg в 2х проекциях (обязательно)
3. ЛФК статического типа начиная со 2 недели, активные движения с
4 недели
4. Вывих плеча, перелом ключицы, перелом головки плечевой кости,
сгибательный перелом надмыщелков плеча, необходимо исключать повреждение
магистральных сосудов, нервов.
5. Переломы проксимального отдела (внутрисуставные – коловки,
анатомической шейки; внесуставные – чрезбугорковые, хир шейки,
эпифизеолизы, изолированные отрывы бугорков. Переломы проксимального
отдела плечевой кости делятся также на аддукционные и абдукционные.
Диафиза (по уровню, по линии перелома, со смещением или без, осложнѐнные,
не осложнѐнные) Дистального отдела – надмыщелковые (сгибательные,
68
разгибательные), переломы мыщелков
1. З перелом левой лучевой кости в типичном месте (перелом Колеса)
2. Рука на столе, т. о., чтобы кисть свисала, ассистент фиксирует руку
за локтевой сгиб. Врач тянет по оси, придаѐт сгибание и небольшое отведение в
локтевую сторону. Гипсовая иммобилизация задней лонгетой до в/3 предплечья.
3. перелом венечного отростка и задний вывих предплечья + см
задачу 27
4. Сгибательный, разгибательный, оскольчатый, вколоченный
5. 1 мес, см п 2
1. Запирательный вывих правого бедра
2. Вывихи (запирательный, надлонный, подвздошный, седалищный).
Переломы – медиальные (капитальный, субкапитальный, трансцервикальный,
базальный) и латеральные (чрезвертельный, межвертельный, отрывы вертелов).
Также абдукционные (вколоченные) и аддукционные
3. Rg в 2х проекциях
4. Ишемические осложнения
5. Репозиция в экстренном порядке
1. С-м соскальзывания (вправление вывиха – исчезает к 10 – му дню), с-м
ограниченного отведения до 7 дня, асимметрия кожных складок, укорочение
конечности. Признаки учитывают в комплексе, необходимо установить Ds до 3х
месяцев.
2. Неустойчивая походка, утиная, раскачивающаяся походка, хромота,
асимметрия кожных складок.
3. Наследственность, воздействие токсических факторов во время
беременности, инфекция дисплазия т/б сустава (недоразвитие хрящей,
растяжения связочного аппарата)
4. Схема Хильгенрейнера, Рейнберга, дуги Калве, Шентона
5. МРТ, контрастная Rg, Rg
1. Гемартроз правого коленного сустава
2. Повреждение связок (передней крестообразной, ЗКС, латеральных),
внутрисуставные переломы.
3. Ушиб, гемартроз, травматический синовит, повреждение связок,
менисков, внутрисуставные переломы
4. Под м/а пункция коленного сустава. Гипсовая иммобилизация
гипсовой лонгетой в положении разгибания на 10-14 дней. Холод местно.
Повязка с бубликом. Оббезболивающая терапия
5. с-м Бойкова – усиление болей при надавливании на повреждѐнный
69
мениск в момент разгибания, с-м Белера – боли при ходьбе назад, с-м перельмана
– боли в кс при спуске по лестнице, с-м Чаклина – атрофия 4х главой мышцы с-м
блокады сустава
1. Повреждение шейного отдела позвоночника. Тетрапарез,
тетранестезия
2. положения лѐжа на щите с фиксированной головой (специальные
шины, шина Еланского)
3. Rg в 2х проекиях, МРТ.
4. Показано оперативное лечение – ляминэктомия, ревизия спинного
мозга, передний спондилодез.
5. Повреждение позвоночника (перелом остистых отростков,
поперечных, тел – компресионные, осколочные, взрывные, краевые,
вертикальные и др, перелом дужек, зуба, вывихи, подвывихи, повреждение
связочного аппарата, Осложнѐнные, неосложнѐнные
Открытые, закрытые Стабильные, нестабильные
1. Перелом лобковых костей? Повреждение уретры.
2. Rg в 2х проекциях, уретрография
3. оперативное лечение – пункция мочевого пузыря, пластика уретры,
остеосинтез костей таза (при переломе), катетеризация мочевого пузыря
4. Переломы костей, не учавствующих в образовании тазавого кольца:
- отрывы остей подвздошных костей;- перелом крыла подвздошной кости;-
перелом крестца;- перелом копчика
Переломы костей без нарушения непрерывности тазового кольца: - одно или
двусторонний перелом одной и той же седалищной или лобковой костей;-
перелом лобковой кости с одной и седалищной с другой
Переломы с нарушением непрерывности: а) переднего полукольца
- одно или двусторонний перелом обоих лобковых костей;- перелом одной
лобковой и седалищный с одной или двух сторон (по типу бабочки);-разрыв
симфиза б) повреждение заднего полукольца
- перелом подвздошной кости;- вертикальный перелом крестца;- разрыв
крестцово-подвздошного сочленения в) комбинированные (переднего + заднего)
- одно и двухсторонний (Мальгени) перелом;- диагональные;- множественные
Переломы вертлужной впадины: - отрыв заднего края;- перелом дна;-
центральный вывих бедра
5. Повреждение тазовых органов, шок, кровопотеря, остеомиелит
тазовых костей
1. 2х лодыжечный перелом костей правой голени с подвывихом стопы
кнутри (Мальгени)
2. Rg в 2х проекциях
70
3. на догоспитальном этапе – иммобилизация, на госпитальном - под
м/а репозиция, фиксация U-образной лонгетой, при неудачной репозиции
оперативное лечение
4. см п 3, сроки 1,5 мес, контроль Rg
5. Открытые, закрытые, изолированные повреждения лодыжек, разрыв
дистального синдесмоза, перлом обеих лодыжек (с подвывихом стопы кнаружи,
кнутри), с повреждением заднего и переднего края б/б кости (Пота, Десто),
повреждения связочного аппарата.
1. Сочетанная травма: закрытая тупая травма груди и живота,
внутрибрюшное кровотечение. Дифференциальная диагностика повреждений
органов живота: разрыв полого органа, паренхиматозного, гемоперитонеум;
повреждений органов груди: ушиб сердца, повреждение легкого, гемоторакс,
пневмоторакс.
2. ЭКГ, обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости,
диагностическая лапароскопия.
3. Переход в лапаротомию, ревизия бр. полости (источник кровотечения).
4. Реинфузия.
5. Сочетанная закрытая травма груди и живота: перелом X ребра слева,
множественные разрывы селезенки.
1. Пневмония
2. Необоснованно наложена давящая повязка (ограничивает экскурсию грудной
клетки, снижается вентиляция лѐгких пневмония), также необходимо
назначить средства снижающие вязкость мокроты (АЦЦ)
3. Необходимо снять повязку, выполнить спирт-новокаиновую блокаду,
назначить антибиотики, противовоспалительную, дезинтоксикационную
терапию, отхаркивающие препараты.
4. открытая, закрытая, проникающиая, непроникающая, с повреждением или без
повреждения внутренних органов.
5. межрѐберная, паравертебральная, вагосимпатическая – блокажа 3х точек (для
этого больного межрѐберная и паравертебральная, желательно спирт-
новокаиновая 1:10)
1. Распространѐнный остеохондроз позвоночника
2. Rg в 2х проекциях, МРТ (раньше дискография, миелография)
3. Сколиоз, грудной – с заболеваниями внутренних органов
4. Шейный
а) Корешковые – парестезии в руках б) Спинальные – спастические параличи,
атрофии мышц в) цервикально дистрофиеские – дискалгия - с-м передней
лестничной мышцы - плечелопаточный периартрит - с-м позвоночной артерии
Грудной – висцеральные проявления, боли в спине
71
Поясничный – радикулиты, боли в пояснице, мышечный дефанс, атрофии мышц
конечности
5. Максимальный покой, разгрузка, вытяжение на плоскости и в воде,
новокаиновые блокады, седативные, НПВС, десенсибилизирующие прерараты,
папаверив, но-шпа, никотиновая к-та, витамины группы В, массаж, ЛГ в воде,
зале, мануальная терапия, физиотерапия
1. СДР обеих ног, ср ст тяжести
2. II-й, промежуточный (ОПН-основной признак), с 3 по 12 день
3. Если конечности нежизнеспособны, то жгут выше сдавления,
промедол, АБ, затем извлечение из-под дерева, иммобилизация, если конечность
жизнеспособна, то тугое бинтование, холод, иммобилизация
4. Лампасные разрезы, ампутация конечности (при развитии ОПН
показана только при присоединении инфекии)
5. Консервативная терапия; Восстановление ОЦК, профилактика
ацидоза под контролем pH крови; Диуретики, дезинтоксикационная терапия
Ингибиторы протеаз; Гепарин (под контролем свѐртывания)
Антибактериальная терапия Обезболивающие, седативные Всевозможные
методы экстракорпоральной детоксикации
1. Лучше использовать более широкий и эластичные материал
2. Н-р, ремень?
3. Необходимо накладывать на несколько туров бинта, выше места
повреждения, указать время наложения, кто наложил.
4. Временные (жгут, прижатие пальцем, давящая повязка, зажим на
сосуд, форсированное сгибание). Окончательная (лигатура, прошивание,
перевязка на протяжении, боковой сосудистый шов, протезирование сосуда,
пластика аутовеной, физические методы остановки (диатермокоагуляция, лазер и
др)
5. Рассечение, иссечение, ревизия, гемостаз и восстановление
анатомических соотношений
1. Нет, необходимо добавит внутрибрюшное кровотечение
2. обезболивающая и симптоматическая терапия по показаниям
3. в 1ую очередь селезѐнка и печень
4. спленэктомия и ушивание ран печени
5. реинфузия
1. физиологическая и регенеративная
2. врожденные и приобретенные
72
3. Rg
4. открытый перелом является абсолютным показанием к оперативному
лечению.
5. классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный
остеосинтез
1.Диагноз: осколочные касательные ранения мягких тканей головы без
повреждения костей черепа. Ушиб головного мозга.
2.При оказании первой врачебной помощи:
-строгий постельный режим;
-смена повязки;
-кофеин 1 мл подкожно;
-эфедрин 1 мл 5% внутримышечно;
-холод на голову (пузырь со льдом);
-цититон, лобелии 1 мл внутримышечно;
-столбнячный анатоксин 0,5 мл внутримышечно.
3.При оказании квалифицированной хирургической помощи:
-для предотвращения регургитации рвотных масс промывание желудка
через зонд; последний не удаляют на протяжении всего периода эвакуации; -
катетеризация мочевого пузыря; -люмбальная пункция с целью верификации
субарахноидального кровоизлияния; -дегидратационная (внутривенное введение
40% раствора глюкозы, 40 мг лазикса) и гемоста-тическая терапия (внутривенное
введение 10% раствора хлорида кальция, викасола 2,0 мл); -эвакуация на этап
оказания специализированной помощи лежа (госпитальное судно, военно-
морской госпиталь).
4. полный, неполный.
5. закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без
видимого нарушения их анатомической целостности.
1.Диагноз: слепое осколочное ранение нижней челюсти. Огнестрельный
перелом горизонтальной ветви нижней челюсти.
-смена асептической повязки;
-введение 0,5 мл столбнячного анатоксина;
-пращевидная иммобилизирующая повязка;
-утоление жажды с помощью поильника.
-первичная хирургическая обработка раны;
-временная транспортная иммобилизация методом межчелюстного
связывания зубов тонкой проволокой диаметром 0,2-0,4 мм, когда имеется не
менее 2-3 устойчивых зубов и соответствующих антагонистов на
73
противоположной челюсти, либо с помощью стандартной мягкой головной
повязки и жесткой подбородочной пращи;
-эвакуация сидя для оказания специализированной медицинской помощи
на госпитальное судно или в военно-морской госпиталь.
4.нарушение целостности кости
5.травматические и патологические
1.Диагноз: слепое осколочное проникающее ранение груди. Открытый
пневмоторакс. Травматический шок II степени.
-исправление несовершенной окклюзионной повязки;
-введение обезболивающих препаратов (промедол 2,0% - 1,0 мл)
внутримышечно;
-введение столбнячного анатоксина 0,5 мл внутримышечно;
-антибиотики внутримышечно;
-паравертебральная или вагосимпатическая новокаиновая блокада на
стороне повреждения (0,25% новокаин 60 мл);
-дыхание кислородом;
-дренирование плевральной полости во втором межреберье по
среднеключичной линии пластиковой трубкой диаметром 0,5-0,6 см с резиновым
клапаном по Бюллау -Петрову.
3.При оказании квалифицированной хирургической помощи выполняется
первичная хирургическая обработка раны. После иссечения нежизнеспособных
тканей послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя
плевральную полость.
4. эректильная, торпидная
5. сосудодвигательная, эндокринная, токсическая, нервно-рефлекторная,
теории крово- и плазмопотери
1.Диагноз: слепое осколочное проникающее ранение груди. Клапанный
напряженный пневмоторакс.
-исправление несовершенной окклюзионной повязки;
-введение обезболивающих препаратов (промедол 2,0% 1,0 мл);
-под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина
выполняется дренирование плевральной полости;
-введение столбнячного анатоксина 0,5 мл внутримышечно;
-антибиотики внутримышечно;
- дыхание кислородом;
-паравертебральная новокаиновая блокада;
-вагосимпатическая новокаиновая блокада.
74
- первичная хирургическая обработка раны с герметизацией плевральной
полости;
- при некупируемом клапанном пневмотораксе показана срочная
торакотомия в течение
первых суток после травмы.
4. во втором межреберье по среднеключичной линии пластиковой трубкой
диаметром 0,5-0,6 см с резиновым клапаном по Бюллау –Петрову.
5. механической антисептики
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
Задача № 1.
Больной 42 года доставлен в приемное отделение хирургического
стационара с жалобами на боли в животе, однократную рвоту. В ходе
обследования у больного диагностирован острый аппендицит. При осмотре в
правой паховой области фурункул в стадии инфильтрации.
1. Определите показания к проведению операции.
2. Определите противопоказания к проведению операции.
3. Определите срочность выполнения оперативного вмешательства.
4. Укажите этапы проведения предоперационной подготовки у данного
больного.
5. Определите степень риска проведения оперативного вмешательства.
Задача № 2.
Больной 54 года поступил в хирургическое отделение для оперативного
лечения по поводу приобретенной вправимой правосторонней паховой грыжи.
Сопутствующей патологии у данного больного не выявлено. Показатели
лабораторных анализов в пределах нормальных значений.
2. Назовите какая по срочности операция выполняется в данном
случае.
3. Какие препараты входят в премедекацию и как она выполняется?
4. Какая операция показана данному больному?
5. В чем заключается психологическая подготовка?
Задача № 3.
Больной К., 22 года поступил в хирургическое отделение с диагнозом:
острый аппендицит. Обследован, диагноз подтвержден. Из сопутствующих
диагнозов у больного: острый ринит. В лабораторных анализах отмечается
лейкоцитоз до 11,2×10/л. Другой патологии не выявлено.
2. Определите противопоказания к проведению операции.
3. Какие препараты входят в премедекацию и как она выполняется?
75
4. Перечислите гигиенические мероприятия, которые необходимо
выполнить перед операцией.
5. Какой вид обезболивания необходимо выполнить в данном случае?
Задача № 4.
Больная К. 25 лет поступила с Диагнозом: внематочная беременность.
Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 126уд/мин
удовлетворительного накопления, АД 105/60 мм, рт.ст, живот болезненный ниже
пупка, симптом Щеткина – Блюмбера положительный. Произведена пункция
Дугласова пространства – получена кровь.
1. Назовите показания к проведению оперативного вмешательства.
2. Назовите классификационные признаки предполагаемой операции.
3. Определите степень кровопотери.
4. Назовите схему премедикации.
5. Определите степень операционного риска.
Задача № 5.
Больной 54 года доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии.
Известно, что час тому назад попал в автоаварию. При осмотре межреберные
промежутки сглажены, левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Над
левым легочным полем тимпанит, при аускультации дыхание слева не
проводится, частота дыхания 30 в мин.
2. Назовите необходимые диагностические мероприятия для
подтверждения диагноза.
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести больному?
4. Назовите стандартный минимум обследования пациента.
5. Дайте определение хирургической операции.
Задача № 6.
В хирургическое отделение поступила больная 28 лет с диагнозом: Острый
аппендицит? Внематочная беременность? Жалобы на боли внизу живота,
сухость во рту. Состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные,
язык влажный, покрыт белым налетом. Живот болезненный в правой
подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный. П-112
уд/мин удовлетворительного наполнения. АД105/60 мм.рт.ст., Нв-
90г/эритроциты-2,8 10/12 лейкоциты 6,7 10/9 л СОЭ-18мм/час. Учитывая низкий
гемоглобин, врач решил перелить кровь, а затем взять больную в операционную.
2. Назовите предполагаемый объем оперативного вмешательства.
3. Назовите схему премедикации.
4. Определите степень операционного риска.
5. Определите правильность действий хирурга.
76
Задача № 7.
В хирургическое отделение на оперативное лечение поступил больной
Н.70 лет с диагнозом: Липома правой подлопаточной области. В день
поступления у больного появились боли в области сердца. Дежурным врачом
проведена ЭКГ, вызван кардиолог. Диагностирована стенокардия,
рекомендовано лечение в течение 8-10 дней. Хирург решил кардиальную
терапию провести в условиях хирургического отделения.
2. Назовите предполагаемый объем оперативного вмешательства.
3. Назовите предполагаемый вид обезболивания.
4. Определите противопоказания к проведению оперативного
вмешательства.
5. Определите правильность действий хирурга.
Задача № 8.
Больной С. 43 года поступил в хирургическое отделение с диагнозом:
Правосторонняя паховая грыжа. Предоперационное обследование пройдено в
условиях поликлиники. С целью подготовки операционного поля больному с
паховой грыжей дежурная медсестра побрила волосы вечером накануне
операции.
2. Назовите планируемый объем оперативного вмешательства.
3. Определите вид анестезии.
4. Назовите этапы предоперационного периода.
5. Определите правильность действий операционной сестры.
Задача № 9.
Больная Ц. 56 лет поступила в онкологический стационар с диагнозом: рак
левой молочной железы. После предоперационной подготовки проведена
операция: радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения
гормонального фона.
2. Назовите основные этапы лечения хирургического больного.
3. Назовите этапы проведения хирургической операции.
4. Определите вид обезболивания.
5. Как называются такие операции?
Больной М., 58 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом: рак
желудка. Произведено удаление на гистологическое исследования
лимфатического узла в левой надключичной области.
1. К какому виду оперативного вмешательства относится данное пособие.
2. Назовите вид биопсии?
3. Назовите вид обезболивания при проведении биопсии.
77
5. Назовите этапы проведения хирургической операции.
Больная А. 45 лет была прооперированна с диагнозом: рак матки.
Выполнено: экстирпация матки. На седьмые сутки послеоперационного периода
внезапно появилась отдышка, синюшность лица и плечевого пояса, боли за
грудиной. Больная потеряла сознание. Дыхание частое, поверхностное.
1. Какое осложнение развилось у больной?
2. Алгоритм интенсивной терапии.
3. Профилактика данного осложнения.
4. Назовите основную цель послеоперационного периода.
5. Назовите фазы послеоперационного периода.
На третьи сутки после ушивание прободной язвы желудка у больного
внезапно усилились боли в животе. Тошноты, рвоты не было. при осмотре:
кожные покровы бледные, пульс 118 уд. в мин удовлетворительного наполнения,
АД 120/80 рт ст , язык сухой. Живот вздут, при пальпации напряжен и
болезненный во всех отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
перистальтика не выслушивается. По дренажу из брюшной полости отделяется
серозное-гнойное отделяемое.
1. Какое осложнение развилось?
2. Какие исследования следует выполнить больному?
3. Назовите послеоперационный период.
4. Со стороны какой системы организма произошло осложнение?
Через 6 дней после операции апендэктомии. У больного появились боли в
области раны, краснота, припухлость, болезненность, повысилась температура
до 38,4.
1. Определите характер осложнения?
2. Укажите действие хирурга.
Через 8 часов после операции – холицистэктомии, у больной появилась
резкая слабость, головокружение, жажда. Кожные покровы бледные, пульс 118
ударов в минуту слабого наполнения, АД 90/60 мм рт ст. По дренажу поступает
геморрагическое отделяемое.
78
У больной 65 лет через 5 дней после холицистэктомии повысилась
температура до 38,6, появилась отдышка, слабость. Объективно: состояние
больной средней тяжести, кожные покровы гиперимированы, слизистые губ
цианотичные. в легких в нижних отделах дыхание резко ослаблено,
выслушиваются влажные хрипы. Число дыханий 28 в мин, живот мягкий,
безболезненный, перистальтика кишечника прослушивается. ОАК Нв-128г/л,
лейкоциты 11.5х10/12. СОЭ 54 мм час.
Утром на обходе, у больного 70 лет на 12 сутки после резекции желудка по
поводу опухоли повязка обильно промокла серозным отделяемым. При осмотре
в рану прилежат петли тонкого кишечника.
На вечернем обходе, у больной оперированной по поводу паховой грыжи
повязка обильно промокла кровью. Врач распорядился сменить повязку и
положить грелку со льдом. и ввести больной в/в 10 мл хлористого кальция 10%.
Через 2 часа повязка промокла снова.
На вторые сутки после операции холицистэктомии у больной появилась
тошнота, икота, срыгивание. Об-но: пульс 82 уд в мин, удовлетворительного
наполнения, АД 125/80 мм рт ст, живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный, перистальтика кишечника вялая. Хирург распорядился придать
79
больной возвышенное положение, п/к ввести 2мл 2% р-ра папаверина. Однако
спустя час перечисленные явления повторились.
У больной У. 25 лет, через 2 недели после выписки из стационара, а
области послеоперационной раны появилась краснота припухлость,
болезненность. Больной обратился к хирургу в поликлинику. Рана разведена,
получено до 5 мл гноя, после местного лечения рана зажила.
2. Назовите фазы послеоперационного периода.
У больной К. 48 лет на 5 сутки после холицистэктомии появились боли в
правой нижней конечности, повысилась температура тела до 38.7 с ознобом. Об-
но: походу варикозноизмененной подкожной вены определяются плотные,
болезненные узлы, кожа гиперимирована, при пальпации по ходу вен отмечается
болезненность.
1. Назовите со стороны какой системы организма возникло данное
осложнение.
2. Ваш диагноз?
3. Назовите необходимые диагностические мероприятия для уточнения
диагноза.
5. Профилактика данного осложнения в послеоперационном периоде.
Эталоны ответов по теме «Хирургическая операция»

1. Острый аппендицит является абсолютным показанием к проведению
операции.
2. Противопоказанием является гнойно-воспалительное заболевание
(фурункул) в области предполагаемого оперативного доступа.
3. По срочности острый аппендицит является экстренной операцией.
4. Диагностический этап (уточнить диагноз острого аппендицита,
выяснить сопутствующую патологию), подготовительный этап (психологическая
80
подготовка, общесоматическая подготовка, специальная подготовка,
непосредственная подготовка).
5. Степень операционного риска определена по классификации ASA: 6
степень (экстренная операция, пациент с легкими заболеваниями без нарушения
функции).
1. Показания к операции относительные (неущемленная паховая
грыжа, может быть излечена только хирургическим путем, но не угрожает жизни
пациента).
2. Планируется проведение планового оперативного вмешательства.
3. Перед плановой операцией схема премедикации следующая: на ночь
накануне – снотворное и транквилизатор; утром в 7 утра – дроперидол, диазепам;
за 30 минут до операции – промедол, атропин, димедрол.
4. Грыжесение, пластика полипропиленовой сеткой.
5. Использование фармакологических средств, а также беседа
оперирующего хирурга с пациентом накануне операции.
1. Острый аппендицит является абсолютным показанием к операции,
так как представляет угрозу жизни больного и может быть ликвидировано только
хирургическим способом лечения.
2. Противопоказание является относительным, но при наличии
жизненных показаний операцию необходимо выполнить экстренно.
3. Перед экстренной операцией схема премедикации следующая:
промедол, атропин, димедрол.
4. Гигиенические мероприятия при экстренной операции
ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. По
необходимости (обильное загрязнение) может быть выполнена частичная
санитарная обработка.
5. Наличие у больного ринита исключает применение масочной
анестезии, поэтому необходимо выполнение местной инфильтрационной
анестезии или эпидуральной анестезии.
1. Показания к проведению операции абсолютные, т.к. невыполнение
операции грозит жизни пациентки.
2. Объем оперативного вмешательства (резекция маточной трубы).
Планируемая операция: экстренная, лечебная, радикальная, одномоментная,
условно асептическая, типичная.
3. Тяжелая степень кровопотери (индекс Альговера 1,2).
81
функции).
1. У больного клиническая картина левостороннего пневмоторакса.
2. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить
рентгенологические исследования.
3. Показана пункция и дренирование левой плевральной полости в
экстренном порядке.
4. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, время
свертывания крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи.
5. Механическое воздействие на органы и ткани, обычно
сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и
выполнения на нем лечебных или диагностических манипуляций.
1. Показания к проведению операции абсолютные, т.к. невыполнение
операции грозит жизни пациентки.
2. Объем оперативного вмешательства (резекция маточной трубы).
Планируемая операция: экстренная, лечебная, радикальная, одномоментная,
условно асептическая, типичная.
функции).
5. Действия врача неправильные. У больной клиника внутреннего
скрытого кровотечения, необходима остановка кровотечения (резекция маточной
трубы), а в послеоперационном периоде по показаниям гемотрансфузия.
1. Показания к проведению операции относительные, планируется
плановая операция.
2. Объем оперативного вмешательства: удаление липомы. По
классификации операция: лечебная, радикальна, асептическая, одномоментная,
типичная.
3. Вид обезболивания: местная инфильтрационная анестезия по
Вишневскому. Этапы: создание «лимонной корочки», анестезия подкожно-
жировой клетчатки, дополнительное введение анестетика во время оперативного
пособия.
4. Противопоказания абсолютные (острая патология сердечно-
сосудистой системы).
5. Решение хирурга неправильное. Больного следует перевести для
лечения в кардиологическое отделение и провести курс лечения, а затем
82
выписать домой. Спустя не ранее одного месяца и при отсутствии
противопоказаний выполнить операцию.
1. Показания к проведению операции относительные, планируется
плановая операция.
2. Объем оперативного вмешательства: грыжесечение. По
классификации операция: лечебная, радикальна, асептическая, одномоментная,
типичная.
3. Вид обезболивания: местная инфильтрационная анестезия по
Вишневскому.
4. Диагностический этап (определение показаний к оперативному
вмешательству, выявление сопутствующей патологии), подготовительный этап
(психологическая подготовка, общесоматическая и специальная).
5. Бритье волос в области предполагаемого оперативного доступа
проводится непосредственно перед операцией (с целью профилактики
возможного инфицирования микропорезов)
1. Хирургическая операция – это комплекс механических воздействий
на ткани или органы человека, проводимое врачом с целью лечения,
диагностики, коррекции функций организма, выполняемое с помощью
различных способов разъедениния и соединения тканей.
2. Предоперационная подготовка, хирургическая операция, лечение в
послеоперационном периоде.
3. Оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции.
4. Общая анестезия – современный комбинированный
эндотрахеальный наркоз.
5. Такие операции называются комбинированными, при которых с
целью лечения одного заболевания оперативные вмешательства проводят на
нескольких органах.
1. Диагностическое оперативное вмешательство.
2. Эксцизионная биопсия (на биопсию взят весь узел).
3. Местная инфильтрационная анестезия.
4. Хирургическая операция – это комплекс механических воздействий на
ткани или органы человека, проводимое врачом с целью лечения,
диагностики, коррекции функций организма, выполняемое с помощью
различных способов разъедениния и соединения тканей.
5. Оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции.
1. Тромбоэмболия легочной артерии.
83
2. Показан тромболизис (активация фибринолитической активности
крови за счѐт перевода плазминогена в его активную форму —
плазмин.) Препараты - актилизе, урокиназа, стрептокиназа,
фибринолизин.
3. Профилактика – учет факторов риска ТЭЛА, использование
антикоагулянтов, контроль коагулограммы.
4. Способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в
организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и
бороться с возникающими осложнениями.
5. Катаболическая, фаза обратного развития, анаболическая фаза.
1. Несостоятельность швов ушитой прободной язвы.
2. ОАК, ОАМ, УЗИ, рентгенологические исследования брюшной полости,
ФГС.
3. Ранний послеоперационный период.
4. Осложнение со стороны органов пищеварения.
1. Нагноение послеоперационной раны.
2. Необходимо снять швы, развести рану, выполнить туалет раны,
дренировать.
4. Осложнение со стороны послеоперационной раны.
1. Кровотечение (соскальзывание лигатуры с пузырной артерии)
2. Экстренная релапаротомия, лигирование сосуда, санация, дренирование
брюшной полости.
1. У больной развилась послеоперационная пневмония.
2. Необходимо выполнить рентгенологические исследования, назначить
антибактериальную терапию, спазмолитики, сердечно-сосудистые
84
препараты, отхаркивающие, увлажненный кислород, придать возвышенное
положение.
4. Осложнение со стороны дыхательной системы.
1. У больного эвентрация кишечника.
2. Больного следует взять в операционную, под общим обезболиванием
промыть эвентрированные петли кишечника, послойно ушить.
3. Поздний послеоперационный период.
4. Осложнение со стороны раны.
1. Кровотечение послеоперационной раны.
2. При кровотечении из послеоперационной раны необходимо в условиях
операционной выполнить окончательный гемостаз.
4. Осложнение со стороны раны.
1. Парез кишечника.
2. Перидуральная блокада, введение газоотводной трубки, гипертоническая
клизма, введение средств стимуляции моторики (гипертонический раствор,
прозерин, питуитрин и др.).
4. Осложнение со стороны органов пищеварения.
1. Нагноение послеоперационной раны.
2. Катаболическая фаза, фаза обратного развития и анаболическая фаза.
3. Поздний послеоперационный период.
85
1. Осложнение сос стороны сердечно-сосудистой системы.
2. Тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.
3. УЗДГ вен нижних конечностей.
5. Ранняя активация больных, эластическое бинтование нижних конечностей,
обеспечение стабильной гемодинамики, коррекция водно-электролитного
баланса, с тенденцией к гемодилюции, использование дезагрегантов и
других средств, улучшающих реологические свойства крови, применение
антикоагулянтов.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Задача № 1.
Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была
однократная рвота сразу после травмы. Жалуется на головную боль, слабость,
головокружение. Гемодинамические показатели в пределах нормы.
1.Ваш диагноз
2. Диагностика
3. Терапия
4. К инструментальным методам исследования относят
5. Рентгенологические методы исследования.
Задача №2.
У больного клинико-рентгенологическая картина вывиха левого плеча
после травмы. Травматолог произвел вправление вывиха по Кохеру.
1.Как подтвердить правильность выполнения манипуляции
2.Какие рекомендации нужно дать больному по дальнейшей реабилитации
3. Ультразвуковые методы исследования.
4. Какие цели преследует обследование больного
5. Какие методы относятся к основным методам обследования
Задача №3
Больной С., 20 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом
«острый аппендицит». Час тому назад он употреблял пищу. Стул был сутки тому
назад. Больному показания экстренная операция.
1.Какую подготовку желудочно-кишечного тракта Вы должны провести
больному
2.С какой целью
86
5. С чем связано увеличение скорости оседания эритроцитов
Задача №4
У больного Ш. около 3-х недель тому назад была травма металлической
стружкой в проекции проксимального межфалангового сустава по ладонной
поверхности. Стружку удалили в медпункте на работе, ранку обработали 5%
спиртовым раствором йода. Постепенно стали нарастать боли в этом суставе,
палец приобрел веретенообразную форму, движения в суставе стали резко
болезненные, а затем с патологической подвижностью в нем. Кожа над суставом
гиперемирована.
2.Стадия процесса
3.Вид специального обследования, которое помогло установить диагноз?
4.Вид оперативной помощи?
5.Послеоперационное ведение больного?
Задача №5
Больная Ж., 8 лет, направлена из приемного отделения в хирургическое с
диагнозом «острый аппендицит, местный перитонит?». На основании каких
клинических данных при обследовании больной и инструментальных методов
исследования Вы должны решить задача об операции или продолжите
обследование и наблюдение больной, исходя из следующих данных. Больную
боли беспокоят в течение двух дней, заболевание началось с появления болей в
правой пахово-подвздошной области и повышения температуры до 38,6о,
беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Рвоты не было. При
обследовании: живот мягкий, при пальпации определяется умеренная
болезненность и небольшое напряжение мышц в правой пахово-подвздошной
области. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен.
1.Что Вы предприметете для уточнения диагноза
2.Необходимо ли привлечь консультантов для верификации диагноза
3.Какие исследования Вы сочтете нужными произвести больной
4. Назовите основные общие рентгенологические методы диагностики
5. Какие эндоскопические исследования проводятся в гастроэнтерологии
Задача №6.
У больного клинико-рентгенологическая картина вывиха левого плеча
после травмы. Травматолог произвел вправление вывиха по Кохеру.
1.Как подтвердить правильность выполнения манипуляции
2.Какие рекомендации нужно дать больному по дальнейшей реабилитации
3. Ультразвуковые методы исследования.
4. Какие цели преследует обследование больного
5. Какие методы относятся к основным методам обследования
87
Задача №7
Больной С., 20 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом
«острый аппендицит». Час тому назад он употреблял пищу. Стул был сутки тому
назад. Больному показания экстренная операция.
1.Какую подготовку желудочно-кишечного тракта Вы должны провести
больному
2.С какой целью
Задача №8.
У больного Ш. около 3-х недель тому назад была травма металлической
стружкой в проекции проксимального межфалангового сустава по ладонной
поверхности. Стружку удалили в медпункте на работе, ранку обработали 5%
спиртовым раствором йода. Постепенно стали нарастать боли в этом суставе,
палец приобрел веретенообразную форму, движения в суставе стали резко
болезненные, а затем с патологической подвижностью в нем. Кожа над суставом
гиперемирована.
2.Стадия процесса
3.Вид специального обследования, которое помогло установить диагноз?
4.Вид оперативной помощи?
5.Послеоперационное ведение больного?
Задача №9.
У больного с множественными огнестрельными ранениями бедра после
хирургической обработки рана ушита наглухо. Наложена гипсовая лонгета.
Через 1 сутки диагностирована клостридиальная инфекция. В связи с
неэффективностью хирургического лечения выполнена ампутация бедра под
жгутом с формированием культи выкроенными лоскутами. Культя ушита с
оставлением 2-х перчаточных дренажей. В дальнейшем состояние ухудшилось,
признаки клостридиальной инфекции выявлены в области культи с переходом на
брюшную стенку.
1.Какие ошибки были допущены в лечении больного
2.Как продолжить лечение
4. Какую информацию можно получить при исследовании белков
сыворотки
5. Что такое функциональная диагностика
Задача №10
Больная Ж., 8 лет, направлена из приемного отделения в хирургическое с
диагнозом «острый аппендицит, местный перитонит?». На основании каких
88
клинических данных при обследовании больной и инструментальных методов
исследования Вы должны решить задача об операции или продолжите
обследование и наблюдение больной, исходя из следующих данных. Больную
боли беспокоят в течение двух дней, заболевание началось с появления болей в
правой пахово-подвздошной области и повышения температуры до 38,6о,
беспокоят также боли в поясничном отделе позвоночника. Рвоты не было. При
обследовании: живот мягкий, при пальпации определяется умеренная
болезненность и небольшое напряжение мышц в правой пахово-подвздошной
области. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен.
1.Что Вы предприметете для уточнения диагноза
2.Необходимо ли привлечь консультантов для верификации диагноза
3.Какие исследования Вы сочтете нужными произвести больной
4. Назовите основные общие рентгенологические методы диагностики
5. Какие эндоскопические исследования проводятся в гастроэнтерологии
Эталоны ответов по теме «Методика обследования хирургического

больного»

1.Сотрясение головного мозга.
2.Тактика: R-снимок черепа, постельный режим 7-10 суток.
3.Седативная, сосудорасширяющая, антигистаминная, противоотечная
терапия. Наблюдение.
4. эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также
томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).
5. 1. Малоинвазивные:
1) рентгеноскопия за экраном;
2) рентгенография различных областей тела;
3) томографические методы исследования.
2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий
процент осложнений):
1) ангиография;
2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);
3) фистулография;
4) экскреторная урография;
5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.
1.После вправления необходим рентгенологический контроль.
2.Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или
косыночной повязкой на 2-3 недели.
3. 1. Сканирование.
2. Эхолокация.
3. Допплерография
89
4. Обследование больного — комплекс исследований, проводимых
целенаправленно для выявления индивидуальных особенностей больного,
установления диагноза болезни, подбора рационального лечения, наблюдения за
течением заболевания, определения прогноза. Объем исследования при этом
зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное
наблюдение, контроль эффективности лечения) и от вида заболевания, по поводу
которого оно проводится.
5. Основные методы — собирание анамнеза, осмотр больного,пальпация,
перкуссия, аускудьтацня
1.При предоперационной подготовке больного в данном случае перед
операцией проводят промывание желудка
2.для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза.
3. эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также
5. Ускорение СОЭ наблюдается при диспротеинемиях преимущественно
вследствие увеличения содержания фибриногена сыворотки и глюкопротеидов а-
глобулиновой фракции, при уменьшении общего числа эритроцитов, при острых
воспалительных заболеваниях за счет а-глобулина, при хронических
воспалительных заболеваниях и опухолях за счет дополнительного увеличения
содержания фибриногена, при увеличении содержания сывороточных липидов.
1.Диагноз – суставной панариций проксимального сустава Ш пальца
правой кисти
2.вторая стадия, так как R-логически выявлена деструкция суставных
поверхностей хрящей.
3.Клинический диагноз подтвержден данными R-логического
обследования.
4.Лечение – операция: артротомия с резекцией суставных поверхностей и
дренированием. Посев.
5.В послеоперационном периоде покой. Гипсовая лонгета в
функциональном положении Ш пальца, перевязки, санация раны. Местно:
90
физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, парентеральная
антибиотикотерапия. Посев гноя (или кусочка некротизированных тканей) из
раны.
1. На основании клинических данных диагноз следует дифференцировать
между острым аппендицитом и воспалением придатков матки. Клиника местного
перитонита нечеткая, заболевание началось с высокой температуры.
2. консультация гинеколога
3.Для уточнения диагноза следует произвести осмотр больной per vaginum
и, в случае продолжающегося сомнения, произвести лапароскопию.
4. Рентгеноскопия, рентгенография, электрорентгенография,
флюорография, томография, рентгенокимография, электрокимография,
рентгенокинематография, рентгенопневмополиграфия.
5. Эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, интестино-скопия,
колоноскопия, ректороманоскопия, холедохоскопия, панкреатохолангиоскопия,
фистулоскопия, лапароскопия.
1.После вправления необходим рентгенологический контроль.
2.Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или
косыночной повязкой на 2-3 недели.
3. 1. Сканирование.
2. Эхолокация.
3. Допплерография
4. Обследование больного — комплекс исследований, проводимых
целенаправленно для выявления индивидуальных особенностей больного,
установления диагноза болезни, подбора рационального лечения, наблюдения за
течением заболевания, определения прогноза. Объем исследования при этом
зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное
наблюдение, контроль эффективности лечения) и от вида заболевания, по поводу
которого оно проводится.
5. Основные методы — собирание анамнеза, осмотр больного,пальпация,
перкуссия, аускудьтацня
1.При предоперационной подготовке больного в данном случае перед
операцией проводят промывание желудка
2.для предупреждения рвоты или регургитации во время наркоза.
3.эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также
91
1.Диагноз – суставной панариций проксимального сустава Ш пальца
правой кисти
2.вторая стадия, так как R-логически выявлена деструкция суставных
3.Клинический диагноз подтвержден данными R-логического
обследования.
4.Лечение – операция: артротомия с резекцией суставных поверхностей и
дренированием. Посев.
5.В послеоперационном периоде покой. Гипсовая лонгета в
функциональном положении Ш пальца, перевязки, санация раны. Местно:
физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, парентеральная
антибиотикотерапия. Посев гноя (или кусочка некротизированных тканей) из
раны.
1.После ревизии рана ушита наглухо, технически неправильно выполнена
ампутация. Неизвестно, проводилось ли специфическое лечение. Надо проводить
ампутацию гильотинным методом без жгута с иссечением нежизнеспособных
тканей. Культя не ушивается.
2.В настоящее время снять швы, развести рану, иссечь ткани,
дополнительные разрезы. Проводить специфическое лечение, аэрацию раны,
ГБО.
4. Понижение уровня сывороточных белков характерно при
нефротическом синдроме, выраженной кахексии, злокачественных опухолях,
92
хронических инфекциях, тяжелых постгеморрагических анемиях, реже при
катаболическом состоянии обмена веществ и истощении.
5. Раздел диагностики, основанный на использовании инструментальных и
лабораторных методов исследования больных для объективной оценки
функционального состояния различных систем, органов и тканей организма в
покое и при нагрузках.
1. На основании клинических данных диагноз следует дифференцировать
между острым аппендицитом и воспалением придатков матки. Клиника местного
перитонита нечеткая, заболевание началось с высокой температуры.
2. консультация гинеколога
3.Для уточнения диагноза следует произвести осмотр больной per vaginum
и, в случае продолжающегося сомнения, произвести лапароскопию.
4. Рентгеноскопия, рентгенография, электрорентгенография,
флюорография, томография, рентгенокимография, электрокимография,
рентгенокинематография, рентгенопневмополиграфия.
5. Эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, интестино-скопия,
колоноскопия, ректороманоскопия, холедохоскопия, панкреатохолангиоскопия,
фистулоскопия, лапароскопия.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Задача № 1.
У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день
послеоперационного периода появились пульсирующие боли, покраснение и
припухлость в околоушной области справа, затрудненное глотание, сухость во
рту. При обследовании состояние больной средней степени тяжести, температура
тела 39,0 °С. Язык сухой, покрыт грязно-серым плотным налетом, слизистая
полости рта отечна, в области отверстия околоушного протока отмечается
гиперемия. Пальпация околоушной области резко болезненная, кожа напряжена,
мягкие ткани лица отечны, симптом флюктуации не определяется. При легком
массировании околоушной слюнной железы из слюнного (стенонова) протока
выделяется мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.
2. Назовите предрасполагающие факторы развития данного
заболевания.
3. Какой фактор является решающим в развитии данного заболевания?
4. Назовите возбудителя инфекции.
5. После каких операций чаще всего возникает данное осложнение?
93
Задача №2
У больного 62 лет после переохлаждения на задней поверхности шеи
появился болезненный инфильтрат размерами 4x6 см. Кожа над ним
гиперемирована, напряжена. В центре имеется несколько гнойно-некротических
стержней, около некоторых из них выделяется гной.
1. Какое заболевание у больного.
2. Какое общее и местное лечение необходимо провести.
3. Укажите особенности хирургического вмешательства.
4. Классификация по клиническому течению и характеру процесса.
5. Понятие острая гнойная инфекция.
Задача №3
Больному после острого гнойного аппендицита, осложненного местным
перитонитом, назначен цефалоридин. Хирургу было известно, что пациент
страдает хроническим пиелонефритом.
1. Правильно ли сделан выбор антибиотика
2. Классификация по клиническому течению и характеру процесса.
4. Для развития острой гнойной инфекции необходимо
5. К какому механизму защиты относятся кожа и слизистые
Задача №4
Больной доставлен в хирургическое отделение с обширной ушиб-ленно-
рваной раной средней трети левого бедра. Края раны резко отечны,
гиперемированы. Из полости раны обильное серозно-гной-ное отделяемое. Дно и
края раны участками покрыты фибриноз-но-гнойным налетом.
1. В какой фазе раневого процесса находится данная рана
2. Какое местное лечение необходимо проводить больному
3. Может ли быть выполнена первичная хирургическая обработка раны
Задача №5
Вам доставили ребенка 5 лет с множественными ссадинами кожи на обоих
предплечьях.
1. Чем вы обработаете раны
2. Наложете ли повязку
3. Какие профилактические мероприятия следует провести
Задача №6
В хирургическое отделение поступил больной С., 40 лет, с жалобами на
наличие образования типа инфильтрата на задней поверхности шеи, повышение
94
температуры тела до 40 °С. На поверхности инфильтрата имеется несколько
гнойно-некротических пустул, создающих впечатление наличия «сита», которые
в центре сливаются между собой и образуют обширный участок некроза. Вокруг
инфильтрата имеется выраженный отѐк тканей. У больного отсутствует аппетит,
нарастает слабость. Назначены антибиотики, постельный режим,
дезинтоксикационная терапия, но на следующий день состояние больного не
улучшилось, увеличился отѐк тканей.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать заболевание?
3. Какой микроорганизм является наиболее частым возбудителем
заболевания?
4. Какие факторы могут способствовать развитию заболевания?
5. Какова тактика лечения при этом заболевании?
Задача №7
В приемный покой обратилась молодая кормящая мать с жалобами на
внезапно повысившуюся температуру до 39,5°С, боль в правой молочной железе.
При осмотре правая железа больше левой, набухшая, умеренно болезненная, без
участков размягчения или флюктуации. После сцеживания молока боли в
молочной железе исчезли, температура тела в приемном покое - 36,8°С.
1. Какое состояние развилось в послеродовом периоде?
2. Какими осложнениями может сопровождаться данное состояние?
3. Показано ли оперативное лечение?
4. Перечислите Ваши рекомендации или план лечения.
5. Какие мероприятия позволяют предупредить развитие данного
состояния?
Задача №8
В хирургический стационар по «скорой помощи» доставлена молодая
кормящая мать с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб,
слабость и сильную боль в левой молочной железе. При исследовании: левая
молочная железа увеличена в размерах, пальпация еѐ болезненна, во внутреннем
нижнем квадранте нечѐтко определяется резко болезненный инфильтрат с
размягчением в центре. Из анамнеза заболевания известно, что двое суток до
поступления больная ограничила кормления ребенка в связи с высокой
температурой, принимала жаропонижающие препараты, пыталась
самостоятельно сцеживать молоко. Лабораторно при поступлении отмечается
лейкоцитоз 14,5х109/л, СОЭ 26 мм/час.
1. Сформулируйте диагноз?
2. Какое состояние явилось основой развития данного осложнения?
2. Имеются ли показания для оперативного лечения?
4. В случае необходимости оперативного лечения какую анестезию
следует использовать? При необходимости консервативного лечения дайте
соответствующие рекомендации.
95
5. Какие оперативные доступы при операциях по поводу гнойно-
деструктивных форм мастита Вы знаете?
Задача №9
В поликлинике к хирургу обратилась женщина 54 лет с жалобами на боли
в правой подмышечной области, усиливающиеся при движениях в плечевом
суставе, повышение температуры тела до 38,2°С. Считает себя больной в течение
10 дней, заболевание развилось после бритья волос в подмышечной впадине.
При осмотре: в подмышечной области на фоне припухлости багрово-красного
цвета определяется инфильтрат продолговатой формы размерами до 3х1,5 см,
выступающий над уровнем кожи, резко болезненный при пальпации, с
цианотичным оттенком в центре.
1.Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните патогенез заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эту
патологию?
4. Выяснение каких симптомов необходимо для решения вопроса о
необходимости оперативного лечения больной?
5. Какой объем операции показан при деструктивной стадии заболевания?
Задача №10
К хирургу в поликлинику обратился подросток 13 лет, с жалобами на
наличие болезненного уплотнения в области верхней губы с гнойничком в
центре, боль в этой области. При осмотре над верхней губой выявлен
конусовидно возвышающийся инфильтрат кожи диаметром 0,5 см, в центре
определяется верхушка некротического стержня.
2. Какова тактика врача поликлиники?
3. Какое лечение показано больному?
4. Необходима ли операция?
5. Какое опасное для жизни осложнение возможно у пациента?
Задача №11
К врачу обратился больной К. 40 лет, у которого за два дня до обращения,
во время столярных работ попала заноза под ногтевую пластинку III пальца
левой кисти. Занозу удалил сам. На момент обращения предъявляет жалобы на
сильные дѐргающие боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает боль. При
осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя, достигающее
ногтевой лунки.
2. Показано ли больному оперативное лечение и в каком объеме?
3. При необходимости оперативного лечения какой способ анестезии
показан больному?
4. Возможно ли консервативное лечение пациента?
5. Необходимо ли провести специфическую иммунопрофилактику?
96
Задача №12
Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой
фаланге II пальца правой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания
известно, что накануне во время работы, уколола длинной иглой в области
«подушечки» ногтевую фалангу II пальца правой кисти. При осмотре: на
ладонной поверхности дистальной фаланги имеется выраженное напряжение и
болезненность мягких тканей, локальная гипертермия и гиперемия, в месте укола
имеется отслойка эпидермиса диаметром 0,3 см со скоплением гноя под ним.
2. Какой должная быть тактика врача хирурга в условиях
поликлиники?
показан больному?
4. При необходимости оперативного лечения какой доступ необходимо
выбрать?
5. Составьте план послеоперационного лечения.
Задача №13
Больной Б., 35 лет, в течение недели лечился амбулаторно по поводу
подкожного панариция средней фаланги III пальца левой кисти. В поликлинике в
день обращения гнойник был вскрыт разрезом 0,5 см по ладонно-боковой
поверхности средней фаланги, но
существенного улучшения не наступило: палец увеличен в объѐме, в слегка
согнут в межфаланговых суставах. При
попытке разгибания пальца боли усиливаются, возникает резкая боль по ходу
сухожилия. Беспокоит общее недомогание, головная боль, температура тела 37,6
°С.
2. К какому виду панарициев относится данная форма?
3. В чем на Ваш взгляд причины прогрессирования процесса?
4. Возможно ли дальнейшее лечение в условиях поликлиники?
Задача №14
У больного Ш., 36 лет, около трех недель тому назад была травма правой
кисти металлической стружкой в проекции проксимального межфалангового
сустава III пальца по ладонной поверхности. Стружку удалили в медпункте на
работе, ранку обработали 5% спиртовым раствором йода. Постепенно стали
нарастать боли в суставе, палец приобрѐл веретенообразную форму, движения в
суставе стали резко болезненные, кожа над суставом гиперемирована. Последние
двое суток температура тела повысилась до 38,0 °С
2. Какие методы инструментального исследования необходимо
использовать в диагностике?
97
3. Определите тактику и объем лечения.
4. В каком послеоперационном лечении нуждается больной?
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Задача №15
На прием к хирургу поликлиники доставлена девочка 7 лет, у которой за
два дня до обращения под ногтевую пластинку III пальца левой кисти попала
заноза. Занозу родители удалили самостоятельно. На момент обращения девочка
жалуется на сильные дѐргающие боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает
боль. При осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя,
достигающее ногтевой лунки.
2. Показано ли больной оперативное лечение и в каком объеме?
показан ребенку?
4. Возможно ли консервативное лечение?
5. Необходимо ли провести специфическую иммунопрофилактику?
массировании околоушной слюнной железы из слюнного протока выделяется
мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, увеличенная СОЭ.
2. Назовите предрасполагающие факторы развития данного заболевания.
Больной Б., 42 лет, поступил в клинику на вторые сутки с момента травмы
с жалобами на сильные боли в правой половине живота, тошноту, двукратную
рвоту.Больным себя считает с момента после отрезвления от алкогольного
опьянения, когда почувствовал сильные боли в животе, особенно справа; они
сопровождались тошнотой и рвотой съеденной пищей. С этими явлениями он
оставался дома и не обращался за медицинской помощью. Постепенно состояние
ухудшилось, боли в животе усилились, после чего и вызвал скорую помощь.При
поступлении: общее состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые
98
обычной окраски, на животе имеются ссадины и кровоизлияния. АД 130/80
мм.рт.ст, ЧСС – 110 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот
равномерно вздут, слабо участвует в акте дыхания. Положителен симптом
Спижарного-Кларка. Пальпаторно живот напряжен, положителен симптом
Щеткина-Блюмберга. Температура – 37,80С, лейкоцитоз – 11,5х109/л. На
обзорной рентгеноскопии: единичные, умеренной величины чаши Клойбера, под
куполом диафрагмы полоска воздуха.
1. Ваш диагноз
2. Дифференциальная диагностика
3. Хирургическая тактика.
На операции выявлен полный разрыв тонкой кишки на расстоянии 40 см
от связки Трейтца с явлениями разлитого перитонита; края поврежденной кишки
гиперемированы, покрыты фибрином.
4. Дальнейшие действия хирурга?
5. Классификация закрытых повреждений живота.
Больной С., 32 лет, поступил в хир. отделение с жалобами на сильные боли
в животе. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 4 лет
неоднократно лечился амбулаторно по поводу гастрита. 3 суток назад вновь
появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, озноб. 6 часов
назад боли резко усилились и распространились на правые отделы живота. Рвоты
не было. К моменту поступления боли несколько ↓. При осмотре: Общее
состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания.
Лежит неподвижно, на спине. Попытка сесть вызывает усиление болей.
Температура тела 37,00С. Пульс 60 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык сухой.
Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и болезнен по правому
флангу и правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины
положительны по правому флангу живота и в правой подвздошной области.
Кишечная перистальтика удовлетворительная. Общ. анализ крови: эритр.
4,8х1012, Hb 140 г/л, лейк. 12,3х109. Диастаза мочи 64 ЕД.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
2. С какими острыми хир. заб. органов брюшной полости необходимо
провести дифференциальный диагноз?
3. Чем можно объяснить уменьшение болевого синдрома к моменту
поступления больного в стационар?
4. Что такое «триада Мондора»?
5. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных
методов исследования? Каких?
Б-ой 30 лет обратился с жалобами на боли в пр. подвздошной области,
тошноту, сухость во рту, ↑ температуры тела до 38,5 С. Болен в течение 17 часов.
В первые часы болевой синдром локализовался в эпигастральной области,
умеренной интенс-и, без иррадиации. За 1,5 часа до обращения к врачу
99
почувствовал резкое усиление болей, тошноту. При осмотре б-ой находится в
вынужденном положении: лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно
правой. Изменение позиции вызывает боль. Язык не обложен, сухость во рту.
Живот не вздут, при пальпации напряжен в правой подвздошной области (точке
Мак-Бурнея). Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского,
Щеткина. Наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Умеренный
лейкоцитоз (14 X 109/л).Больной оперирован по поводу о. аппендицита через 17
часов с момента заб-я доступом в пр. подвзд. области. На операции обнаружен
гангр-й аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке около
50 мл гнойного выпота.
1. Укажите дальнейшие действия хирурга.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие симптомы характерны для острого аппендицита?
4. Показания к диагностической лапароскопии при остром
аппендиците?
5. Назовите способы аппендэктомии.
Задача № 20
Ребенок 9 лет упал с лестницы и ударился животом. Жалуется на боли в
левой половине живота. При осмотре пульс 100 ударов в минуту, язык влажный.
Живот не участвует в акте дыхания, напряжен в левой половине, где
определяются симптомы раздражения брюшины.
1. Что может быть у ребенка
2. Что предпринять
3. Реакция организма проявляется
4. Общая гнойная инфекция
5. По характеру распространения воспаления
Задача №21
В хирургическое отделение доставлен больной 67 лет с жалобами на
высокую температуру, боли в области правой ягодицы, возникшие через 3 дня
после введения сернокислой магнезии по поводу гипертонического кризиса. При
поступлении диагностирован постиньекционный абсцесс правой ягодицы.
После вскрытия гнойника состояние больного улучшилось,
нормализовалась температура и показатели периферической крови.
1. Чем была обусловлена тяжесть состояния больного до вскрытия
гнойника.
2. Понятие ―хирургический сепсис‖
3. Имеется ряд определений септического состояния
4. Участники системной воспалительной реакции
5. Определены следующие критерии диагностики ССВР
Задача №22
Больной П. 36 лет длительное время отмечает повышение температуры,
слабость, в течение последних 8 месяцев больному выполнено 3 операции по
100
поводу гнойников различной локализации (два межпетельных абсцесса
брюшной полости, гнойный гонит). Поступил в хирургическое отделение с
абсцессом легкого.
1. Каковы причины данного состояния больного
3. диагноз хирургического сепсиса ставится при наличии
4. Сепсис
5. Признаки органной недостаточности
Задача №23
В хирургическом отделении находится больной, оперированный по поводу
гнойного аппендицита, диффузного перитонита. После операции прошло 3
недели. Однако у больного продолжает оставаться температура до 39,9°С с
разницей вечерней и утренней температуры в 2-3°С. Повышение температуры
сопровождается ознобами, снижение — проливным потом. Послеоперационная
рана покрыта серой фибриновой пленкой, грануляции скудные, бледные, вялые,
из раны гнойное отделяемое. У больного отмечается потеря массы тела, наличие
гнойничковых высыпаний на коже, снижение тургора кожи, безразличное
отношение к окружающим, иногда эйфория.
1. Чем обусловлено состояние больного
2. Что необходимо делать
3. ―хирургический сепсис‖
Задача №24
У новорожденного ребенка в течение двух месяцев не заживает пупочная
ранка. Имеется скудное гнойное отделяемое.
1. Чем опасно данное состояние ребенка
4. диагноз хирургического сепсиса ставится при:
5. Сепсис
Задача №25
У больного ребенка 5 лет после перенесенной пневмонии отмечено
развитие очагов деструкции в правом легком, образование абсцесса правого
легкого, множественных абсцессов в мягких тканях. Лечащим врачом
диагностирован сепсис.
1. Правильный ли поставлен диагноз
2. Какой наиболее вероятный возбудитель явился причиной сепсиса
3. Под ―хирургическим сепсисом‖ следует понимать
101
Задача №26
К Вам, участковому педиатру, обратились родители ребенка 1,5 месяцев с
жалобами на беспокойство ребенка при разгибании левой ножки во время
пеленания в течение двух дней. При осмотре левая ножка приведена к животу,
стопа свисает. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения
болезненны в тазобедренном суставе. Температура 37,5.
1. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
2. Определение остеомиелит
3. Виды остеомиелита
4. Первично-хронический остеомиелит:
5. Пути проникновения инфекции
Задача №27
К Вам обратились родители ребенка 28 дней с жалобами, что ребенок
перестал двигать правой ручкой, последняя свисает вдоль туловища. Пассивные
движения при переодевании ребенка болезненны.
1. Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.
2. Пути проникновения остеомиелита
3. Формы острого остеомиелита
4. Формы хронического остеомиелита
Задача №28
К Вам, врачу неотложной помощи, обратились родители ребенка 9 лет с
жалобами на стойкую температуру 38-39 градусов, боли в нижней трети правого
бедра, хромоту в течение 2-х дней. При осмотре ребенок на ногу не встает,
движения болезненны. Отмечается отек мягких тканей. Перкуссия по бедренной
кости болезненна.
1. Ваш предварительный диагноз
2. тактика обследования
3. лечения.
4. Остеомиелит
5. Виды остеомиелита
Задача №29
Вы участковый педиатр. К Вам на прием обратилисть родители ребенка 3
месяцев, выписанного из хирургического отделения, где он лечился по поводу
острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза правой
бедренной кости. На рентгеновском снимке, сделанном при выписке, видна
периостальная реакция и очаг разряжения костной ткани в зоне метафиза. Общее
состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Движения во всех конечностях в
полном объеме безболезненные.
1. Ваша тактика.
102
3. Классификация по клиническому признаку
4. Формы острого остеомиелита
5. Формы хронического остеомиелита
Задача №30
Больной А. 15 лет поступил по поводу хронического гематогенного
остеомиелита нижней трети правого бедра. Два года назад в этой зоне была
вскрыта флегмона. При осмотре: на передней наружной поверхности правого
бедра имеются два свища и инфильтрация мягких тканей. Рентгенологически: в
нижней трети бедренной кости определяется полость диаметром до 4 см с нали-
чием свободно лежащего секвестра.
1. Какой объем лечебных мероприятий необходимо провести больному
3. Понятие остеомиелит
4. Классификация по клиническому признаку
Задача № 31
Больной С., 62 лет, на амбулаторном приеме в поликлинике предъявляет
жалобы на боли в правой голени, возникающие при ходьбе на расстоянии до 1
км. Боль быстро проходит при отдыхе. Считает себя больным в течение месяца,
когда впервые при ходьбе появились сильные боли в правой голени. Без боли, в
среднем темпе может пройти 900 метров. Больной выкуривает одну пачку
сигарет в день. Объективно: АД 170/100 мм рт. ст. Кожные покровы правой
стопы бледнее, прохладные на ощупь. Проба Оппеля справа положительна.
Пульсация бедренных артерий отчетливая, над подколенной артерией и
дистальнее справа отсутствует, слева – сохранена.
1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием уровня окклюзии
и степени хронической артериальной недостаточности.
2. Укажите круг дифференциальной диагностики заболевания.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для
подтверждения диагноза?
4. Какие факторы риска можно выделить в патогенезе заболевания у
данного больного?
Задача № 32
Больной А., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на появление болей в
обеих голенях при ходьбе на дистанцию 150 м, похолодание стоп. Считает себя
больным в течение пяти лет, когда впервые появились боли в левой голени при
ходьбе. После отдыха боль проходила. Затем появилась зябкость левой стопы.
Последнее время появились боли при ходьбе и в правой нижней конечности.
Объективно: АД 170/100 мм рт. ст. Кожные покровы обеих нижних конечностей
прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий
на всем протяжении нижних конечностей не определяется.
103
1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием уровня окклюзии и
степени хронической артериальной недостаточности.
2. Объясните патогенез симптома перемежающей хромоты.
3. Перечислите точки определения пульсации на нижней конечности.
4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?
5. Составьте план лечения больного.
Задача № 33
Больной Л., 62 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой
нижней конечности, зябкость левой стопы. Болен в течение 10 лет, когда впервые
появились боли в левой голени во время ходьбы. После кратковременного
отдыха боль проходила. Сначала больной мог пройти без боли в левой голени
500 м, затем - менее 200 м. Неоднократно лечился в стационарах. В последнее
время боли возникают при ходьбе до 25 м. Больной курит. Объективно: АД
170/100 мм рт. ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные
на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии
слева отчетливая, над подколенной, задней берцовой артериях не определяется.
Справа определяется пульсация на всех уровнях. При ангиографии получено
изображение левой бедренной артерии средней трети бедра. Контуры ее
неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через выраженные
коллатерали.
1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием уровня окклюзии и
степени хронической артериальной недостаточности.
2. Как называется симптом появления болей в нижних конечностях при
ходьбе, заставляющий больного останавливаться и отдыхать?
3. Для каких еще заболеваний характерен этот симптом?
4. Какие функциональные пробы могут способствовать уточнению
диагноза?
Задача № 34
Больной Н., 65 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами
на постоянные, интенсивные боли в правой нижней конечности, наличие язвы в
области первого пальца правой стопы. Болен в течение 5 лет, когда появилась
перемежающаяся хромота, судороги в правой нижней конечности. Постепенно
боли в конечности усилились, стали постоянными, две недели назад появилась
трофическая язва в области первого пальца правой стопы. Ночью больной не
спит из-за сильных болей в конечности. Объективно: Больной заторможен.
Пульс – 96 ударов в минуту, аритмичный, Артериальное давление – 100/60 мм.
рт. ст. Правая стопа и голень отечные, отечность доходит до уровня коленного
сустава, кожные покровы багрового цвета. Пульсация бедренной артерии справа
ослаблена, подколенной, тыльной артерии стопы – отсутствует. В области
ногтевой фаланги первого пальца правой стопы трофическая язва размерами
2х1,5 см, края ее черного цвета, отделяемой скудное. Активные движения в
межфаланговых и в плюснефаланговых суставах отсутствуют.
104
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную
диагностику?
3. С чем связано появление отека голени, отсутствия активных движений в
суставах стопы?
5. Показана ли больному экстренная операция?
Задача №35
Больной М., 60 лет, обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в
правой голени в покое и по ночам, усиливающиеся при ходьбе. Эти явления
появились около двух месяцев назад и постепенно прогрессировали. При
осмотре выяснено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кости, на ощупь
холоднее, чем слева. Симптом плантарной ишемии справа положительный.
Пульсация на подколенной артерии справа и ниже не определяется, на бедренной
артерии – сохранена.
1. Определите уровень окклюзии артерий правой нижней конечности.
2. Какая стадия хронической артериальной недостаточности имеется у
больного?
3. Какова предположительная причина хронической артериальной
недостаточности у больного?
4. Какие инструментальные исследования нужны для уточнения диагноза?
Задача № 36
Больной С., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли и
выраженный отек правой нижней конечности. Заболел 3 дня назад, когда
появились распирающие боли в правой нижней конечности, развился отек всей
конечности, повысилась температура тела до 38°С. В течение последних суток
состояние больного ухудшилось: температура 38,9°С, боли в конечности
усилились, появилась общая слабость. Объективно: пульс 105 уд. в мин.
удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Правая нижняя конечность
резко отечна, прохладная на ощупь, в дистальных отделах кожа напряжена.
Цианоз кожных покровов распространяется на правую ягодичную область. На
коже стопы кожная чувствительность снижена. Отмечается боль в правой голени
при тыльном сгибании стопы. При пальпации - распространение боли по
внутренней поверхности правого бедра и голени.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие классические симптомы заболевания присутствуют у больного?
3. Как можно уточнить предварительный диагноз?
4. Каковы возможные осложнения заболевания?
105
Задача № 37
Больная В, 43 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести,
боли, усталость в ногах при ходьбе, отек голеней к концу рабочего дня,
варикозное расширение вен. Больна с 23 лет, когда во время беременности
заметила появление расширенных вен на правой голени. Заболевание постепенно
прогрессировало, появилось расширение вен левой голени, отечность голеней и
стоп, появляющаяся к концу дня, и исчезающая после пребывания в
горизонтальном положении в течение восьми часов. Объективно: в вертикальном
положении больной на внутренней поверхности голеней и бедер видны
варикозно расширенные вены в виде узлов различной величины, кожа над ними
не изменена, пальпация безболезненна. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга:
наблюдается быстрое заполнение вены сверху вниз при снятии жгута справа и
слева.
1. Какие признаки хронической венозной недостаточности Вы можете
выделить в клинической картине заболевания?
3. О чем свидетельствует положительная проба Броди-Троянова-
Тренделенбурга?
4. Какую дополнительную информацию Вам необходимо получить
при инструментальном исследовании?
Задача № 38
Больной Т., 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боль и уплотнение в
верхней трети правого бедра. Из анамнеза известно, что заболел три дня назад,
когда появились боль и уплотнение верхней трети правого бедра по ходу
поверхностной вены. Длительное время страдает варикозной болезнью.
Объективно: отека и цианоза правой нижней конечности нет. На внутренней
поверхности правого бедра пальпируется плотный, болезненный тяж, над
которым определяется гиперемия кожи, распространяющаяся до паховой связки.
Пульсация артерий на всем протяжении конечностей сохранена.
2. В чем особенность и опасность заболевания у данного больного?
3. Составьте круг дифференциальной диагностики.
4. Определите план лабораторно-инструментального обследования.
Задача № 39
Больная Л, 42 лет, поступила в клинику с жалобами на боль и уплотнение
по ходу поверхностных вен левой голени. Из анамнеза удалось выяснить, что
больная в течение 15 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей.
Пять дней назад появилось болезненное уплотнение в области поверхностных
вен левой голени. Объективно: на внутренней поверхности левой голени в
средней трети по ходу варикозно расширенных вен пальпируется плотный
106
болезненный тяж размерами 4х1,5см, кожа над ним гиперемирована. Пульсация
артерий на всем протяжении конечностей сохранена.
2. Существует ли необходимость назначения инструментальных методов
исследования?
4. Каковы на Ваш взгляд возможные исходы заболевания?
5. Какое развитие заболевания определяет необходимость оперативного
лечения?
Задача № 40
Больная В., 59 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие
трофической язвы на внутренней поверхности правой голени, чувство тяжести и
появление отека к концу дня в области правой голени. Варикозным расширением
поверхностных вен правой нижней конечности страдает 11 лет. Два года назад на
внутренней поверхности правой голени в нижней ее трети появилась язва,
которая не закрывается до настоящего времени. К концу рабочего дня появляется
чувство тяжести, отек правой стопы и голени. Объективно: пульс 72 уд. в мин.,
удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. На внутренней поверхности
правого бедра и голени имеются варикозно расширенные вены, на голени
варикозные узлы спаяны с кожей. В области внутренней лодыжки имеется
трофическая язва размерами 8х8 см со скудным серозным отделяемым, по краям
определяются вялые грануляции. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга
положительна справа.
1. Охарактеризуйте причину и степень хронической венозной
недостаточности у больной.
2. С чем связана характерная локализация незаживающей язвы на
внутренней поверхности голени?
3. Как проводится и какую информацию позволяет получить проба
Броди-Троянова-Тренделенбурга?
4. Какую дополнительную информацию Вам необходимо получить
при инструментальном исследовании?
Эталоны ответов по теме «Общие вопросы гнойной инфекции»

107
массировании околоушной слюнной железы из слюнного (стенонова) протока
выделяется мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.
1. Карбункул.
2. Хирургическое лечение (обязательно анализ крови на сахар) и
антибиотикотерапия.
3. Крестообразный разрез гнойника с удалением некротических тканей и
дренированием или иссечение гнойника (при наличии анатомической
возможности).
4. Острая хирургическая инфекция, хроническая хирургическая инфекция
5. Это острый воспалительный процесс различной локализации,
вызванный гноеродной микрофлорой.
1. Неправильно. Цефалоридин обладает нефротоксическим действием.
2. Острая хирургическая инфекция, хроническая хирургическая
инфекция
4. возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
5. неспецифическому
1. В данном случае имеет место фаза воспаления.
2. Для местного лечения необходимо применять антисептики
(фурацил-лин, перекись водорода), ферменты (трипсин, химопсин, терили-тен),
некрэктомию, физиотерапию, водорастворимые антибактериальные мази.
3. Да
5. Возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
1. Ссадины следует обработать настойкой бриллиантовой зелени
(йодоната и др.).
2. Повязку накладывать не надо.
108
3. Необходимо провести мероприятия по профилактике столбняка.
4. Возбудитель инфекции, входные ворота, макроорганизм
1. У больного карбункул задней поверхности шеи.
2. Карбункул неспецифической этиологии следует дифференцировать
с сибиреязвенным карбункулом, для которого характерны наличие
геморрагического пузырька, отсутствие гнойного отделяемого, безболезненность
инфильтрата, резко выраженный отек тканей; образующаяся некротическая
ткань черного цвета и окружена мелкими пузырьками с геморрагическим
содержимым. В содержимом пузырьков находят сибиреязвенную палочку.
3. Наиболее частым возбудителем карбункула является золотистый
стафилококк, реже – стрептококки, иногда – смешанная инфекция (стафилококк
и стрептококк).
4. Предрасполагающими к развитию карбункула факторами являются
ослабление общей резистентности организма при отягощающих заболеваниях,
гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарном диабете).
5. В начальной стадии заболевания возможно консервативное лечение:
строгий постельный режим, приѐм жидкой пищи, ограничение речи,
антибиотикотерапия, сульфаниламиды, местная обработка 70% спиртом,
асептическая повязка, УВЧ-терапия. У данного больного консервативная терапия
не эффективна, что является показанием к оперативному лечению: рассечению
карбункула крестообразным разрезом до фасции и иссечение
некротизированных тканей.
1. В послеродовом периоде развился правосторонний лактостаз.
2. Данное состояние может явиться причиной развития острого
лактационного мастита.
3. Оперативное лечение не показано.
4. Необходимо придать железе возвышенное положение с помощью
несдавливающей повязки или бюстгалтера, продолжать регулярное кормление
ребенка по требованию, контролировать правильность прикладывания ребенка к
груди, ограничить прием жидкости до 1000 мл в день.
5. Профилактика заключается в обучении правильному
прикладыванию и организации режима кормления ребенка в женской
консультации и в роддоме, повышении сопротивляемости организма
беременной, санации эндогенных очагов инфекции.
1. Острый абсцедирующий лактационный мастит слева.
2. Основой заболевания явился лактостаз.
109
3. Абсцедирующая форма заболевания является абсолютным
показанием к экстренной операции.
4. Операцию следует выполнить под общей анестезией,
предпочтителен внутривенный наркоз.
5. Наиболее часто используются радиарный, параареолярный и доступ
по Барденгейеру.
1. Правосторонний подмышечный гидраденит.
2. Причиной возникновения заболевания явилась травматизация кожи
подмышечной области при бритье с попаданием инфекции в апокриновые
железы.
3. Дифференциальная диагностика проводится с острым
лимфаденитом, метастатическим поражением подмышечных лимфоузлов.
4. Необходимо определить симптомы наличия гноя: флюктуации или
размягчения.
5. При абсцедирующий форме заболевания показано вскрытие,
дренирование абсцесса.
1. Предварительный диагноз: Фурункул области носогубного
треугольника лица.
2. Врач поликлиники должен вызвать скорую помощь с целью
экстренной транспортировки больного в хирургический стационар.
3. Больному показана госпитализация в хирургический стационар,
механическое или химическое удаление некротического стержня, постельный
режим, протертая пища, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия,
анальгетики. Местное лечение после удаления некротического стержня включает
мазевые повязки с эмульсией хлорамфеникола, УФ-облучение.
4. Операция не показана, т.к. нет признаков абсцедирования
фурункула.
5. В случае прогрессирования процесса возможен переход
воспалительного процесса в кавернозный синус. При отсутствии своевременного
лечения возможно развитие менингита и арахноидита со смертельным исходом.
1. У больного подногтевой панариций III пальца левой кисти.
2. Больному показано оперативное лечение: удаление всей ногтевой
пластинки, так как гнойник распространяется до зоны роста ногтевой пластинки.
3. Показана местная (проводниковая) анестезия по Оберсту—
4. Лечение подногтевого панариция только хирургическое.
5. Показана экстренная профилактика столбняка (0,5 мл столбнячного
анатоксина для ранее привитого пациента).
110
1. У больной подкожный панариций ногтевой фаланги II пальца пра-
вой кисти по типу «запонки».
2. Больной показано оперативное лечение в условиях поликлиники.
3. Показана местная (проводниковая) анестезия по Оберсту—
4. В зависимости от локализации и размеров гнойника необходимо
произвести вскрытие одним клюшкообразным (по Соколову) или двумя
ладонно-боковыми разрезами в пределах ногтевой фаланги II пальца, не доходя
2—4 мм до суставной складки.
5. В послеоперационном периоде местно выполняют перевязки, сана-
цию вскрытой полости. Дренаж оставляют на 2—4 дня до стихания процесса.
Палец необходимо иммобилизировать. При наличии общей гипертермии
показано применение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов,
цефалоспоринов).
1. У больного имеет место гнойный тендовагинит III пальца левой
кисти.
2. Данная форма относится к глубокому панарицию.
3. Причина прогрессирования процесса в неадекватном лечении:
маленький разрез, полость гнойника не дренировалась, возможна неправильная
диагностика в момент первичного обращения, не проводилась
антибактериальная терапия.
4. Лечение в амбулаторных условиях невозможно, показана
госпитализация в хирургический стационар.
5. План лечения подразумевает повторную операцию: делают два
продольных разреза по обеим ладонно-боковым поверхностям в пределах
основной фаланги (предыдущий разрез продлевают) и один ладонный разрез у
основания III пальца для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища в
проекции 2 или 3 межпальцевого промежутка. Гной из раны направляют на
бактериологическое исследование. Рану санируют антисептиками, дренируют
резиновыми выпускниками, которые проводят над сухожилиями, чтобы не
повредить брыжеечки сухожилия. Кисть и палец иммобилизируют тыльной
лонгетой для обеспечения покоя руке.
1. У больного имеет место суставной панариций проксимального
сустава III пальца правой кисти.
2. Для подтверждения диагноза показано проведение рентгенографии
пальца, на которой, возможно, будет выявлена деструкция суставных
3. Больному показана операция: артротомия с резекцией суставных
поверхностей и дренированием полости сустава.
111
4. В послеоперационном периоде необходимо иммобилизировать
палец гипсовой лонгетой в функциональном выгодном положении. Местное
лечение включает перевязки в зависимости от стадии раневого процесса, УФО. В
общем лечении показана антибактериальная терапия полусинтетическими
пенициллинами или цефалоспоринами, коррекция лечения в соответствии с
результатами антибитикограммы.
5. Профилактика заболевания включает своевременное лечение
микротравм кисти, раннее и радикальное лечение панариция, укрепление
иммунной системы, своевременное выявление и лечение предрасполагающих
заболеваний.
1. У больной подногтевой панариций III пальца левой кисти.
2. Пациентке показано оперативное лечение: удаление всей ногтевой
пластинки, так как гнойник распространяется до зоны роста ногтевой
пластинки.
3. Учитывая возраст ребенка, для выполнения операции показан
кратковременный масочный или внутривенный наркоз.
4. Лечение подногтевого панариция только хирургическое.
5. Показана экстренная профилактика столбняка (0,5 мл столбнячного
анатоксина для ранее привитого пациента).
1. Острый гнойный паротит.
2. Обезвоживание, снижение секреции желез (атропин –
премедикация), снижение защитных сил организма
3. Гипосаливация
4. Грамм+ стафилококк, стертококк, грамм- кишечная палочка
5. Обширные операции на органах брюшной полости
1. Закрытая тупая травма живота. Разрыв полого органа. Разлитой
перитонит.
2. Дифференциальная диагностика с прободной язвой желудка, острым
деструктивным аппендицитом, дивертикулезом толстой кишки.
3. Лапаротомия, ревизия.
4. Резекция кишки с выведением стомы, затем, после купирования
перитонита анастомоз. Санация брюшной полости и дренирование ее
назоинтестинальная интубация для разгрузки анастомоза.
5. Повреждение передней брюшной стенки (гематома, ушиб, разрывы
мышц), с повреждением полых или паренхиматозных органов, органов
забрюшинного пространства.
1. ЯБ. Перфорация. Перитонит.
112
2. О. панкреатит, аппендицит, холецистит, странгуляционная КН, о.
абдоминальный ишемический синдром.
3. Мнимое благополучие (адаптация к агрессии, разведение HCl
экссудатом).
4. Язвенный анамнез, кинжальная боль, доскообразный живот.
5. УЗИ, рентгеноскопия, ФГДС, лапароскопия.
1. Удаление аппендикса, удаление экссудата, санация брюшной
полости, дренирование ложа отростка. Ушивание раны
2. Перфоративная язва, почеч. колика, о.холецистит, о.панкреатит
3. Кохера, Мак – Бурнея, Щеткина, Воскресенского, Раздольского,
Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова
4. Неясность диагноза
5. Антеградная, ретроградная, лигатурный, кисетный,
лапароскопический
1. У ребенка закрытая травма брюшной полости. Возможен разрыв
полого органа с развитием перитонита.
2. При определении в брюшной полости кишечного содержимого
показана экстренная операция.
3. симптомами общими и местными, т. е. серозным, фибринозным,
гнойным воспалением полости.
4. является тяжелым инфекционным заболеванием, которое
вызывается разнообразными возбудителями, их токсинами и выражается в
своеобразной реакции организма без каких-либо специфических анатомических
изменений.
5. ограниченные и разлитые.
1. У больного были явления гнойно-резорбтивной лихорадки до вскрытия
абсцесса. В настоящее время состояние улучшилось после вскрытия гнойника.
2. Под ―хирургическим сепсисом‖ следует понимать тяжелое общее
заболевание, возникающее на фоне местного очага инфекции, изменений
реактивности организма и требующего хирургического и интенсивного лечения.
3. Имеется ряд определений септического состояния: ―сепсис‖,
―септический шок‖, ―системный воспалительный синдром‖, ―множест-венная
органная дисфункция‖, ―септикопиемическая болезнь‖, ―гнойно-резорбтивная
лихорадка‖
4. Участники системной воспалительной реакции: воспалительные и
противовоспалительные цитокины, фибринолиз, активация коагуляционного
каскада, комплемент, простагландиды, перекисное окисление, кинины.
5. Определены следующие критерии диагностики ССВР - общие
симптомы воспалительной реакции:
113
температура выше 38 или ниже 36 градусов,
частота сердечных сокращений более 90 удмин,
частота дыхания свыше 20 раз в мин,
количество лейкоцитов более 12 тыс. или ниже 4 тыс. при превышении
незрелых форм более 10%
1. Больной страдает хроническим сепсисом. Имеется им-мунодефицитное
состояние.
3. диагноз хирургического сепсиса ставится при: 1) наличии
хирургического очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма); 2)
наличии минимум трех из симптомов ССВР; 3) наличии хотя бы одного
органного нарушения.
4. Сепсис - генерализованная форма хирургической инфекции,
развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при
доказанной циркуляции возбудителя в кровеносном русле.
5. Признаки органной недостаточности
Легкие - необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для
поддержания PO2 выше 60 мм рт. ст.
Печень - уровень билирубина свыше 34 мкмольл или уровня АСТ и
АЛТ более чем в два раза.
Почки - повышение креатинина свыше 0,18 ммольл или олигоурия
меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.
Сердечно-сосудистая система - снижение артериального давления ниже
90 мм. рт. ст, требующее применение симпатомиметиков.
Система гемокоагуляции - снижение тромбоцитов ниже 100·109 или
возрастание фибринолиза свыше 18%.
Желудочно-кишечный тракт - динамическая кишечная непроходимость,
рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.
ЦНС - сомнолентное или сопорозное состояние сознания, при
отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового
кровообращения.
1. У больного выраженная клиническая картина сепсиса.
114
2. Больному необходимо проводить интенсивную терапию, включая
антибиотики, дезинтоксикационную, коррегирующую и иммунотерапию.
Проведение нескольких сеансов гипербарической окси-генации.
1. У ребенка не исключается развитие пупочного сепсиса.
4. диагноз хирургического сепсиса ставится при: 1) наличии
хирургического очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма); 2)
наличии минимум трех из симптомов ССВР; 3) наличии хотя бы одного
органного нарушения.
5. Сепсис - генерализованная форма хирургической инфекции,
развивающаяся на фоне синдрома системной воспалительной реакции при
доказанной циркуляции возбудителя в кровеносном русле.
1. Да
2. У ребенка стафилококковый сепсис.
115
1. Подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального
метаэпифиза левой бедренной кости. Показано вытяжение по Шеде.
Антибактерианьная, симптоматическая терапия.
2. Остеомиелит (от остео... и греч. myelós — мозг) инфекционно-
воспалительный процесс поражающий участок костного мозга, а затем элементы
костной ткани одной или нескольких костей.
3. Различают О. неспецифический, вызванный гноеродными кокками,
реже кишечной палочкой и др. и специфический (туберкулѐзный,
сифилитический и др.).
4. Первично-хронический остеомиелит:а) склерозирующий
остеомиелит Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди.
5. через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат
проникновения возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая
ятрогенные причины, такие как замены или внутренняя фиксация переломов или
пломбирование каналов зубов или установка эндопротеза. (посттравматический
и одонтогенный остеомиелит).
1. Подозрение на острый гематогенный остеомиелит проксимального
метаэпифиза правой плечевой кости. Показана повязка Дезо, консервативное
лечение.
2. через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат
проникновения возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая
ятрогенные причины, такие как замены или внутренняя фиксация переломов или
пломбирование каналов зубов или установка эндопротеза. (посттравматический
и одонтогенный остеомиелит).
3. Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939):а)
токсическая (адинамическая); б) септикопиемическая (тяжелая); в) местная
(легкая).
4. Хронический остеомиелит:а) хронический остеомиелит как исход
острого; б) первично-хронический остеомиелит.
5. Первично-хронический остеомиелит:а) склерозирующий
остеомиелит Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди.
116
1. Подозренние на острый гематогенный остеомиелит бедренной
кости.
2. Показано экстренное оперативное лечение
3. остеоперфорация кости.
4. Остеомиелит (от остео... и греч. myelós — мозг) инфекционно-
воспалительный процесс поражающий участок костного мозга, а затем элементы
костной ткани одной или нескольких костей.
5. Различают О. неспецифический, вызванный гноеродными кокками,
реже кишечной палочкой и др. и специфический (туберкулѐзный,
сифилитический и др.).
1. Здоров, показано наблюдение, через месяц провести контрольный
анализ крови и рентгеновский снимок бедренной кости.
2. через кровоток (гематогенный остеомиелит) результат проникновения
возбудителей из очага воспаления проникающая травма, включая
ятрогенные причины, такие как замены или внутренняя фиксация
переломов или пломбирование каналов зубов или установка
эндопротеза. (посттравматический и одонтогенный остеомиелит).
3. По клиническому признаку:а) острый; б) хронический.
4. Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939):а)
токсическая (адинамическая); б) септикопиемическая (тяжелая); в)
местная (легкая).
5. Хронический остеомиелит:а) хронический остеомиелит как исход
острого; б) первично-хронический остеомиелит.
1.Хирургическое лечение (секвестрэктомия).
2.через кровоток (гематогенный остеомиелит)
результат проникновения возбудителей из очага воспаления
проникающая травма, включая ятрогенные причины, такие как замены или
внутренняя фиксация переломов или пломбирование каналов зубов или
установка эндопротеза. (посттравматический и одонтогенный остеомиелит).
3.Остеомиелит - инфекционно-воспалительный процесс поражающий
участок костного мозга, а затем элементы костной ткани одной или нескольких
костей.
4.По клиническому признаку:а) острый; б) хронический.
5.Первично-хронический остеомиелит:а) склерозирующий остеомиелит
Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье в) абсцесс Броди.
1. Предполагаемый диагноз: Облитерирующий атеросклероз
сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента
117
справа. Хроническая ишемия I стадии по классификации Фонтейна-Покровского.
Соп.: Гипертоническая болезнь.
2. Круг дифференциальной диагностики включает другие
облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей (эндортериит),
синдром диабетической стопы, неврологическую патологию (синдром конского
хвоста).
3. Для подтверждения диагноза необходимы развернутый анализ
крови, сахар крови, определение холестерина, ЛПВП и НП, ультразвуковая
допплерография, возможно – ангиография.
4. В патогенезе заболевания у данного больного можно выделить
следующие факторы риска: курение, гипертоническая болезнь, возраст.
5. Больному показаны диспансерное наблюдение, коррекция образа
жизни (отказ от курения, лечебная физкультура, диета), консервативное лечение
в стационаре (спазмолитики, дезагреганты, новокаиновые блокады, никотиновая
кислота, витамины группы В), липидоснижающая терапия, оксибаротерапия,
курортное лечение.
1. Предполагаемый диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей. Окклюзия аортоподвздошного сегмента. (синдром
Лериша). Хроническая ишемия – стадия II Б по классификации Фонтейна -
Покровского. Соп.: Гипертоническая болезнь.
2. Патогенез симптома перемежающей хромоты связан с увеличением
потребности миоцитов скелетных мышц в кислороде при физической
активности. В условиях облитерирующего поражения сосудов нижних
конечностей эта растущая потребность не может быть компенсирована,
энергетические процессы в клетках идут по пути гликолиза с накоплением
молочной кислоты и ацидозом, что приводит к раздражению ноцицепторов.
Отдых быстро, за несколько минут, приносит облегчение.
3. Пульсацию сосудов на нижних конечностях с двух сторон
проверяют в следующих точках: на бедренной артерии (на уровне пупартовой
связки), на подколенной артерии (в подколенной ямке), на задней берцовой
артерии (за внутренней лодыжкой), на тыльной артерии стопы (I межплюсневый
промежуток).
4. Для подтверждения диагноза необходимы развернутый анализ
крови, сахар крови, определение холестерина, ЛПВП и НП, ультразвуковая
допплерография, ангиография, МРТ-артериография.
5. Показано хирургическое лечение: аорто-бифеморальное
шунтирование (протезирование)
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Хроническая артериальная
ишемия III ст. по классификации Фонтейна-Покровского. Соп.: Гипертоническая
болезнь.
118
2. Симптом появления болей в нижних конечностях при ходьбе,
заставляющий больного останавливаться и отдыхать, называется симптомом
перемежающей хромоты.
3. Симптомом перемежающей хромоты характерен для заболеваний
периферических артерий нижних конечностей, таких как облитерирующий
атеросклероз и облитерирующий эндартериит.
4. Уточнению диагноза будут способствовать пробы Оппеля, Самуэлса,
Гольдфламма, Панченко, Мошковича, Лайнель-Лавастина и другие.
5. Показано хирургическое лечение: бедренно-большеберцовое
шунтирование, возможна поясничная симпатэктомия на фоне отказа от курения,
медикаментозной терапии (антиагреганты, антикоагулянты, спазмолитики,
статины и антиоксиданты).
1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Окклюзия бедренно-подколенного сегмента артерий правой нижней конечности.
Ишемия IV ст. Влажная гангрена правой стопы и голени.
2. Дифференциальная диагностика с облитерирующим эндартериитом,
эмболией бедренной артерии.
3. Появление отека голени, отсутствие активных движений в суставах
стопы связано с патологическим увеличением объема интерстициальной
жидкости за счет транссудации плазмы. Интерстициальный отек усиливает
имеющиеся нарушения макро- и микрогемодинамики в конечности, способствуя
развитию трофических нарушений.
4. Больному показано хирургическое лечение – ампутация правой
нижней конечности на уровне бедра.
5. Да, учитывая клинику влажной гангрены, больному показана
экстренная операция после кратковременной предоперационной подготовки.
1.Уровень окклюзии у пациента - правый бедренно-подколенный сегмент.
2. У больного имеется III стадия хронической артериальной
недостаточности.
3. Наиболее вероятная причина – облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей.
4. Для подтверждения диагноза необходимы развернутый анализ крови,
сахар крови, определение холестерина, ЛПВП и НП, ультразвуковая
допплерография, ангиография,
5. Показано хирургическое лечение: бедренно-большеберцовое
шунтирование на фоне медикаментозной терапии (антиагреганты,
антикоагулянты, спазмолитики, статины и антиоксиданты).
1. У больного клиническая картина острого илеофеморального
флеботромбоза.
119
2. В клинической картине присутствуют симптом Пайра (распространение
боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра) и симптом Хоманса
(боль в голени при тыльном сгибании стопы).
3. Для уточнения предварительного диагноза, а также для определения
уровня тромбоза и характеристики тромба (флоттирующий, пристеночный и др.)
необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию, в случае
неинформативности из-за экранирующего эффекта кишечных газов показано
рентгенконтрастное исследование.
4. Вероятными осложнениями являются тромбоэмболия легочной артерии
в результате миграции тромба в правые отделы сердца, а также развитие
венозной гангрены нижней конечности, полиорганной недостаточности.
5. Тактика зависит от характера тромба. При флоттирующем тромбе
показано оперативное лечение - тробэктомия, при фиксированных тромбах –
назначение тромболитиков, антикоагулянтов, дезагрегантов, спазмолитиков,
установка кава-фильтра, постельный режим.
1. В клинической картине заболевания можно выделить следующие
признаки хронической венозной недостаточности: боли, чувство тяжести,
усталость в ногах при ходьбе; отечность голеней и стоп, появляющаяся к концу
дня, и исчезающая после пребывания в горизонтальном положении в течение
восьми часов, наличие варикозно расширенных вен.
2. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.
ХВН I cт. (класс III по СЕАР)
3. Положительная проба Броди-Троянова-Тренделенбурга
свидетельствует о недостаточности остиальных клапанов большой подкожной
вены справа и слева.
4. При инструментальном исследовании необходимо определить
проходимость глубоких вен, скорость кровотока в системе большой и малой
подкожных вен, локализацию патологического рефлюкса крови, в т.ч. – в
несостоятельных перфорантных венах.
5. Показано оперативное лечение: флебэктомия с перевязкой
несостоятельных перфорантных вен (справа и слева с интервалом операций
около 6 месяцев).
1. Предполагаемый диагноз: Острый тромбофлебит большой
подкожной вены правого бедра в верхней трети. Варикозная болезнь. ХВН I ст.
2. Особенность заболевания связана с локализацией тромбоза – в
верхней трети подкожной вены, что угрожает переходом тромбоза на глубокую
вену и развитием тромбоэмболии легочной артерии.
3. В плане дифференциальной диагностики нужно исключить тромбоз
глубоких вен конечности, рожистое воспаление, абсцесс, лимфангиит области
правого бедра.
120
4. Больному показаны развернутый анализ крови, сахар крови,
коагулограмма, ЭКГ, ультразвуковая допплерография.
5. Больному показано оперативное лечение (флебэктомия).
1. Предполагаемый диагноз: Острый тромбофлебит большой
подкожной вены в средней трети левой голени. Варикозная болезнь. ХВН I cт.
2. Показана ультразвуковая допплерография для определения
проходимости глубоких вен.
3. Показано консервативное лечение: назначение антибактериальных,
противовоспалительных препаратов, дезагрегентов, антикоагулянтов,
спазмолитиков.
4. Лечение направлено на организацию и реканализацию тромба.
Неблагоприятные исходы включают восходящий характер тромбоза,
тромбоэмболию, нагноение и абсцедирование тромбированной вены.
5. Показания к оперативному лечению возникнут при восходящем
тромбофлебите и абсцедировании тромбированной вены.
1. У больной имеется варикозная болезнь правой нижней конечности.
ХВН III ст. (класс VI по СЕАР).
2. Появление незаживающей язвы на внутренней поверхности голени
связано с локальным замедлением кровотока в зоне несостоятельных
перфорантных вен, что приводит к накоплению и фиксации в
микроциркуляторном русле лейкоцитов с последующей их пенетрацией в
параваскулярные ткани и активацией. Создаются условия для агрегации
тромбоцитов и эритроцитов, обструкции капилляров, что ведет к снижению
перфузии тканей и развитию очагов поверхностного некроза (трофической язвы).
3. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать
клапанную недостаточность большой подкожной вены и перфорантов. При ее
проведении больного укладывают на спину, поднимают ногу под углом 45-60º,
чтобы опорожнились подкожные вены. В верхней трети накладывают резиновый
жгут. После этого пациент принимает вертикальное положение. Оценку
проводят до и после снятия жгута. Проба может свидетельствовать о
недостаточности остиального клапана (при заполнении подкожных вен сверху
вниз после снятия жгута), о клапанной дисфункции перфорантных вен (при
заполнении подкожных вен сразу до снятия жгута, а после снятия жгута
кровенаполнение подкожных вен не увеличивается), и о сочетанной
недостаточности клапанов большой подкожной и перфорантных вены (при
заполнении подкожных вен сразу до снятия жгута, а после снятия жгута
кровенаполнение подкожных вен увеличивается).
4. При инструментальном исследовании необходимо определить
проходимость глубоких вен, скорость кровотока в системе большой и малой
подкожных вен, локализацию патологического рефлюкса крови, в т.ч. – в
несостоятельных перфорантных венах.
121
5. Возможно два варианта лечения. Первый включает комплекс
местных мероприятий, направленных на заживление язвы (сапожок Унна,
применение ферментов, раневых покрытий). После заживления трофической
язвы выполняется флебэктомия с обязательной перевязкой и пересечением
несостоятельных коммуникантных вен под язвой. Если трофическая язва не
заживает на фоне местной терапии, возможна перевязка несостоятельной
коммуникантной вены под язвой. После заживления язвы показана флебэктомия.
ОПУХОЛИ
Задача № 1.
массировании околоушной слюнной железы из слюнного протока выделяется
мутная слюна. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, увеличенная СОЭ.
3. Какой фактор является решающим в развитии данного заболевания
5. После каких операций чаще всего возникает данное осложнение
Задача № 2.
Больной Д., 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция
правой молочной железы по поводу «фиброаденомы молочной железы». Через
10 дней после операции получен результат гистологического исследования:
инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см.
Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС
- 76 ударов в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в
верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец
- без особенностей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
1. Ваш диагноз, стадия заболевания
2. В чем состоит тактическая ошибка в ведении больной
3. План лечения больной
4. Онкология
122
5. Опухолью в онкологии называют
Задача № 3
Больной А., 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд
кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость,
упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца
назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал.
При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи
резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В
правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование
тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить
2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогут
установить окончательный диагноз
3. Каким образом можно помочь больному
4. Доброкачественные опухоли
5. Злокачественные опухоли
Задача № 4.
Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль в
верхней половине живота, внезапно появившуюся 2 часа назад. Из анамнеза
известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью желудка, в
последние месяцы сильно похудел. При осмотре: состояние относительно
удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70 мм.рт.ст.
Живот не вздут, при пальпации резко напряжѐн, болезненен во всех отделах.
Симптом Щѐткина положительный. При обзорной рентгенографии выявлено
наличие свободного газа в брюшной полости. При экстренней лапаротомии
выявлена язва препилорического отдела желудка, по малой кривизне, с
белесоватыми краями хрящевидной плотности, в центре - перфорационное
отверстие диаметром 2 мм. В малом сальнике увеличенные до 1,5 см плотные
лимфатические узлы.
1. Ваш предварительный диагноз
2. Какие методы дополнительного обследования необходимы для
подтверждения диагноза
3. Какая операция должна быть выполнена
4. Онкология
5. Опухолью в онкологии называют
Задача № 6.
Больная К., 45 лет, поступила с жалобами на наличие опухоли на коже
спины, возникшую на месте пигментного невуса после травмы. 3 месяца назад
образование стало бурно расти, кровоточить. При осмотре: на коже спины,
медиальнее левой лопатки имеется экзофитная опухоль синюшно-красного цвета
с кровоточащим изъязвлением в центре, размеры 1,5х1,5х0,5 см. Регионарные
лимфоузлы не увеличены.
123
2.Какие методы уточняющей и инструментальной диагностики следует
применить для подтверждения диагноза и уточнения распространенности
процесса
3.Тактика лечения больной
4. Современные методы диагностики в онкологии
5. Понятие метастазы
Задача № 7.
Больная К., 47 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии,
желтушность кожных покровов, слабость, похудание на 7 кг. Больна в течение 4
месяцев, желтуха появилась 1 месяц назад, постепенно нарастала. При осмотре:
состояние средней тяжести. Склеры и кожа оливкового цвета. Пониженного
питания В легких без патологии. ЧСС 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий. Печень увеличена на 2 см, край эластичный. Стул ахоличен. При
обследовании: общий анализ крови - эритроциты 4,6*1012/л, НЬ - 124 г/л, СОЭ -
35 мм/ч. Лейкоциты 8,4*109/л, формула не изменена. Биохимическое
исследование крови - билирубин общий - 289 мкмоль/л, прямой 201 мкмоль/л,
непрямой - 88 мкмоль/л; ФЛГ без патологии; ФГДС - поверхностный гастрит,
двенадцатиперстная кишка без патологии, желчи не содержит; УЗИ брюшной
полости — расширение внутрипечѐночных желчных протоков до 0,8 см.,
холедох 6 мм, желчный пузырь 90х30х24 мм. При лапаротомии выявлена
инфильтрация гепатикохоледоха, уходящая в ворота печени, около 10
метастатических узлов в правой доле печени.
2. Каким образом можно его подтвердить
3. Как можно помочь больной
Задача № 8.
Больная А., 31 года, 2 месяца назад обнаружила у себя узел в щитовидной
железе, обратилась к онкологу. При осмотре: область щитовидной железы
визуально не изменена, при пальпации в правой доле обнаруживается узловое
образование округлой формы, эластической консистенции, подвижное, 2,5 см в
диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. В пунктате - группы клеток
фолликулярного эпителия.
2. Какие средства дополнительной диагностики следует применить в
данном случае
3. Тактика лечения больной
4. Злокачественные опухоли классификация
5. Понятие липома
124
Задача 9.
Больной С., 37 лет, 2 месяца назад обнаружил примесь крови в каловых
массах. Из анамнеза: в течение многих лет страдает запорами, отец больного в
возрасте 40 лет погиб от рака прямой кишки (неоперабельного).
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной
окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии.
ЧСС 72 удара в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в
левом мезогастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании
определяется нижний полюс плотной опухоли по задней стенке, на перчатке -
кровь. Общий анализ крови: Эритроциты 3,6*1012/л, НЬ - 102 г/л, СОЭ - 25
мм/час. Лейкоциты 7,4х109/л., формула не изменена. При колоноскопии на 7 см
от ануса выявлена экзофитная, рыхлая, контактно кровоточащая опухоль до 6 см
в диаметре (гистология: высокодифференцированная аденокарцинома). В
ободочной кишке, начиная от печеночного изгиба, множество полипов от 0,5 до
2 см в диаметре.
2. Минимальный объем дополнительного обследования для определения
лечебной тактики
3. Характер оперативного пособия при отсутствии распространенности
процесса
Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой
кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда
отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастают упадок
сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю
заболевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько
жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется
интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого
легкого.
1. О каком заболевании следует думать
2. Какой план обследования вы наметите
3. Что могут показать дополнительные исследования, если ваш диагноз
подтвердится
4. Современные методы лечения данной патологии
Эталоны ответов по теме «Опухоли»

1. Острый гнойный паротит.
2. Обезвоживание, снижение секреции желез (атропин –
125
премедикация), снижение защитных сил организма
3. Гипосаливация
4. Грамм+ стафилококк, стертококк, грамм- кишечная палочка
5. Обширные операции на органах
1. Рак молочной железы справа. Узловатая форма. Т1N0M0
2. Сначала нужно было взять биопсию и оперировать с учѐтом
полученных данных, предоперационное лучевая терапия, маммография
3. Полное обследование, преоперационная лучевая терапия всех
молочной железы, а также подмышечных, над- и подключичных л/у.
Мастэктомия. В п/о периоде облучение парастернальной области.
4. область медицины и биологии, изучающая причины возникновения,
механизмы развития и клинические проявления опухолей
5. называют избыточные патологические разрастания тканей,
состоящих из качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток
организма.
1. Опухоль периампулярной области (гепатодуоденальной зоны),
механическая желтуха.
2. УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ, лапароскопия с биопсией
3. Первый этап – дренирующая операция для устранения желтухи
(холецистостомия, билиодегистивные анастомозы). Второй этап – ПДР,
папиллоэктомия, возможно п/о химиотерапия
4. tumor benignum, растут медленно, могут существовать годами, не
увеличиваясь. Они окружены собственной оболочкой.
5. tumor malignum, растут значительно быстрее. Оболочки не имеют.
Опухолевые клетки и тяжи их проникают в окружающие ткани
(инфильтративный рост), повреждая их.
1. Перфоративный рак желудка
2. Биопсия
3. Субтотальная резекция с региональными л/у
4.область медицины и биологии, изучающая причины возникновения,
механизмы развития и клинические проявления опухолей
5.называют избыточные патологические разрастания тканей, состоящих из
качественно изменившихся, утративших дифференцировку клеток организма.
1. Меланома
2. Биопсия (только перед операцией, т. к. опухоль очень агрессивна),
радиоизотопное исследование с P, термография (температура опухоли на 3-4
выше). Меланоцитарные антитела, мелоногены в моче (реакция Якша)
126
3. Удаление опухоли + химиоиммунотерапия.
4. ультразвуковая диагностика, рентгеновская и магниторезонансная
томография, лапароскопия, биопсия, современные лабораторные методы
5. Прорастая лимфатический или кровеносный сосуд, они током крови
или лимфы могут переноситься в лимфатические узлы или отдаленный орган и
образовывать там вторичный очаг опухолевого роста
1. Рак общего печѐночного протока. Метастазы в печень. 4 стадия
2. РХПГ, ЧЧХ, УЗИ, КТ, биопсия во время опреации
3. Радикальная операции невозможна. Паллиативно – устранить
желтуху (наружное дренирование печѐночно-желчных протоков (при ЧЧХ
лапароскопически), реканализация протоков, если возможно обходные
билиодигестивные анастомозы.
1. Опухоль щитовидной железы (возможно фолликулярный рак).
Дифференциальная диагностика с аденомой, узловым зобом
2. УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование с йодом, ангиография
щитовидной железы
3. При любых узловых образованиях щитовидной железы (одиночных)
тактика одна – удаление с интраоперационнам гистологическом исследованием
4. Различают злокачественные опухоли эпителиальной природы - раки,
и возникшие из производных мезенхимы – саркомы
5. опухоль из жировой ткани
1. Рак прямой кишки. Диффузный полипоз толстого кишечника
(синдром Пейтс-Эгерса)
2. УЗИ, КТ, лимфодуктография, радиоизотопное исследование
3. Экстирпация прямой кишки (брюшно-промежностная),
субтотальная резекция ободочной кишки по поводу полипоза.
1. Центральный рак правого лѐгкого
127
2. Rg, УЗИ, бронхоскопия с биопсией, мокрота на АК, БК
3. Рак нижнедолевого бронха, возможны метастазы
4. Хирургическое лечение с пред и послеоперационной лучевой и
химиотерапией, с сумарной дозой 60-80 Грей
НАРУШЕНИЕ ОНТОГЕНЕЗА
Задача №1
У новорожденного обнаружен такой порок развития как волчья пасть.
1.Какую природу имеет эта аномалия
2. Анаболии, или надставки
3. К анаболиям относят
4. Девиации
5. Архаллаксисы
Задача №2
Врач – стоматолог обнаружил у ребенка гомодонтную зубную систему, в
которой все зубы имели коническую форму.
1.Чем обусловлена такая аномалия
2. Рекапитуляции
3. Принцип Рекапитуляция впервые сформулирован
5. Онтогенез делится на два периода

Задача №3
В результате несрастания осевых отростков позвонков у ребенка развился
такой дефект позвоночного канала, как спинномозговая грыжа.
1.Чем объяснить такую аномалию
4. Девиации
5. Архаллаксисы
Задача №4
Грубым пороком является образование в области расщелины
позвоночника грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок представлен кожей и
мягкой мозговой оболочкой, а его содержимое – спинным мозгом и
спинномозговой жидкостью. Чаще всего дефект локализуется в пояснично-
крестцовой зоне, а также в шейном отделе позвоночника. Нарушаются функции
моторных нейронов, отсутствуют рефлексы.
1.Чем объясняется аномалия

128
Задача №5
При рентгеновском обследовании выявляются скрытые формы расщелины
первого крестцового позвонка с частотой 10%, первого шейного позвонка – 3%.
1.Чем можно объяснить такое несрастание
2. Постэмбриональное развитие бывает
4. Прямое постэмбриональное развитие

5. Эмбриональный, или зародышевый, период онтогенеза начинается
Задача №6
В родильном доме у двух новорожденных обнаружено: у одного – шейные
ребра, у другого – несрастание дуг позвонков в области остистых отростков.
1.Как можно объяснить это
2. Рекапитуляции
5. Онтогенез делится на два периода

Задача №7
Иногда у человека возникают такие пороки , как гипертрихоз, полителия,
полимастия.
1.С чем это связано

Задача №8
К педиатру обратилась женщина с годовалым ребенком, у которого кисть
разделена на 2 пальца.
1.Каково происхождение аномалии
2. В эмбриональном периоде выделяют три основных этапа
4.Девиации
5. Постэмбриональное развитие бывает
Задача №9
Часто встречается феномен – латеральные кисты шеи. Это аномалия
связана с сохранением после рождения жаберных мешков. Они могут
заполняться жидкостью.
1.Какую природу имеет этот порок
4.Девиации
129
Задача №10
У женщины при УЗИ обнаружена двурогая матка.
1.Как можно объяснить возникновение этой аномалии
Эталоны ответов по теме «Нарушение онтогенеза»

1.Недостаточность анаболий
2. возникают после того, как орган практически завершил свое развитие, и
выражаются в добавлении дополнительных стадий, изменяющих конечный
результат.
3. такие явления, как приобретение специфической формы тела камбалой
лишь после того, как из икринки вылупляется малек, неотличимый от других
рыб, а также появление изгибов позвоночника, сращение швов в мозговом
черепе, окончательное перераспределение кровеносных сосудов в организме
млекопитающих и человека.
4. уклонения, возникающие в процессе морфогенеза органа.
5. изменения, обнаруживающиеся на уровне зачатков и выражающиеся в
нарушении их расчленения, ранних дифференцировок или в появлении
принципиально новых закладок.
1.Рекапитуляции
2. Рекапитуляция (от лат. recapitulatio - повторение) (биологическая),
повторение признаков далѐких предков в онтогенезе современных организмов -
их структуре, химизме, функциях.
3. в 1859 Ч. Дарвином
4. индивидуальное развитие организма от оплодотворения (при половом
размножении) или от момента отделения от материнской особи (при бесполом
размножении) до смерти.
5. эмбриональный — от образования зиготы до рождения или выхода из
яйцевых оболочек;
постэмбриональный — от выхода из яйцевых оболочек или рождения до
смерти организма.
результат.
130
5. изменения, обнаруживающиеся на уровне зачатков и выражающиеся в
нарушении их расчленения, ранних дифференцировок или в появлении
принципиально новых закладок.
результат.
1.Недостаточность анаболий, рекапитуляции
2. прямым и непрямым.
4. развитие, при котором появившийся организм идентичен по строению
взрослому организму, но имеет меньшие размеры и не обладает половой
зрелостью.
5. с момента оплодотворения и продолжается до выхода зародыша из
яйцевых оболочек.
1.Рекапитуляции
2. Рекапитуляция (от лат. recapitulatio - повторение) (биологическая),
повторение признаков далѐких предков в онтогенезе современных организмов -
их структуре, химизме, функциях.
5. эмбриональный — от образования зиготы до рождения или выхода из
яйцевых оболочек;
постэмбриональный — от выхода из яйцевых оболочек или рождения до
смерти организма.
131
результат.
1.Конвергенции
2. дробление, гаструляцию и первичный органогенез.
5. прямым и непрямым.
1.Параллелизмы, недостаточность анаболий
132
Типография КрасГМУ
Подписано в печать 24.05.11. Заказ № 1739
Тираж 25 экз.
660022, г.Красноярск, ул.П.Железняка, 1

Çàäà÷è ÏÎ Õèðóðãèè

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Çàäà÷è ÏÎ Õèðóðãèè

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ГОУ ВПО

«Красноярский государственный медицинский

Кафедра общей хирургии

Общая хирургия : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для

Составители: д.м.н., профессор Винник Ю.С.,

Сборник ситуационных задач с эталонами ответов полностью

Рецензенты: зав. кафедрой хирургических болезней ИПО

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 7 от 28.04.11.)

Эталоны ответов по теме «Десмургия»

Ответ на задачу №1:

Эталоны ответов по теме «Асептика и антисептика»

Эталоны ответов по теме «Анестезиология и реанимация»

Ответ на задачу №1:

Эталоны ответов по теме «Кровотечение и трансфузиология»

Ответ на задачу №1:

Эталоны ответов по теме «Травматология»

Эталоны ответов по теме «Хирургическая операция»

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Эталоны ответов по теме «Методика обследования хирургического

Ответ на задачу №1:

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Эталоны ответов по теме «Общие вопросы гнойной инфекции»

Ответ на задачу №1:

Эталоны ответов по теме «Опухоли»

Ответ на задачу №1:

5. Онтогенез делится на два периода

4. Анаболии, или надставки

4. Прямое постэмбриональное развитие

5. Онтогенез делится на два периода

4. Анаболии, или надставки

Эталоны ответов по теме «Нарушение онтогенеза»

Вам также может понравиться