Бесплодие. 1.

Определение ВОЗ
- Отсутствие зачатия при регулярной
половой жизни у лиц
репродуктивного возраста без
применения контрацепции в течение
1 года
За 3 месяца наступает беременность
только у 30% здоровых пар.
Раньше 4, 3, 2 года
Шанс абсолютно здоровой пары ~20% на
цикл.
Бесплодие более 3 лет - самостоятельное
наступление беременности маловероятно
 Бесплодие 3. Распространенность
WHO - 8-10% - ~ 80 млн
США - 10-15%
Россия ~ 14% (регионы > 16%)
15% - демографическое значение (WHO)
Тенденции:
увеличение за счет мужского бесплодия
обращение женщин старшего
репродуктивного возраста (> 40 лет)
Influence of age on
cumulative pregnancy
rate
Возрастная фертильность
женщин
25 лет 35 лет 40 лет

ФАКТОРЫ: 1. Снижение овариального

резерва (возрастное, наследственное,
ятрогенное)
2. Частота ошибок мейоза (на примере
анеуплоидии по 21 хромосоме,
прерывание раннего срока)
 Бесплодие. 2. Структура
30-40% - только женское бесплодие
10-30% - только мужское бесплодие
мужской фактор в бесплодном браке 40
50%
100 70млн\мл 90-е 2,1% в год
30-е

экология
15-30% - сочетание мужского и женского
бесплодия
5-10% (20, 35%) - бесплодие неясного
генеза (Collins et al. 1995:
. 25,6%+5,4%+13,4%)
Бесплодие.2.Структура бесплодия

1. – мужское бесплодие

2. - трубное и трубно-перитонеальное
бесплодие
3. - эндокринные причины - ановуляция
4. - патология матки и эндометрия
5. - иммунологическое женское
бесплодие(?) (шеечный фактор,
индивидуальная несовместимость)
6. - сексуальные нарушения
7. - старший репродуктивный возраст (?)
 сочетание 1-7
 Классификация эндокринного
женского бесплодия
WHO

WHO I WHO II WHO III WHO V WHO VI WHO VII

Ht-Hp Нормо- Первично- ГиперПРЛ ГиперПРЛ Ht-Hp
Недоста- Гонадо- Овари- (функцио-
(органи- Недоста-
точность Тропная альная нальные
ческие точность
(функцио- Недоста- недоста- нарушения) нарушения) (органи-
нальные точность точность
нарушения) ческие
нарушения)

WHO IV
Нарушение функции половых путей
Бесплодие.2.Структура женского бесплодия

1.~35-60-80% - трубное и трубно-

перитонеальное бесплодие
2. - эндокринные причины -
ановуляция
3. - патология матки и эндометрия
4. - сексуальные нарушения
5. - старший репродуктивный возраст (?)
 сочетание 1-5
Бесплодие 5. Обследование
2.
Созревание
3. фолликула
Проходимость («овуляция»)
1.
маточных
Спермограмма
труб
I этап

Иммунол?
Лапароскопия (<3 лет?) ПКТ

(+?Гистероскопия)

Бесплодие неясного генеза

Бесплодие 5. Обследование

1.Спермограмма
1. Концентрация
сперматозоидов
2. Подвижность

3. Морфология
Бесплодие 5. Обследование
WHO
1.Спермограмма
1. Концентрация сперматозоидов: >20
млн./мл
2. Подвижность: А – стремительное - >25%
B – поступательное
A + B – активно-подвижные >50%
C – на месте
D - неподвижные
Оценивается нативно и оба показателя вместе
> 20 млн. активно-подвижных
Бесплодие 5. Обследование

3.Созревание фолликула
(«Овуляция»)

1. УЗИ
Есть или нет ановуляция?
2. ПРГ, ЛГ, Е2

3. Анамнез
 Признаки произошедшей
овуляции, лютеинизации
• Уменьшение размеров и остановка
роста фолликула
• Нечеткость его контуров
• Жидкость в позадиматочном пространстве УЗИ
• Исчезновение фолликулов
• Взвесь, сгусток крови в фолликуле
• Повышение рект.температуры
• Подъем ЛГ перед овуляцией
Бесплодие 5. Обследование (гормональное)

 Гормональное обследование
при бесплодии проводится только
при подтвержденной ановуляции
 ПРЛ ФСГ (ЛГ) ДЭА-С, Кортизол, 17-ОНПРГ

 Исключение: 1. ТТГ (скрининг на

гипотиреоз всем планирующим
беременность)
2. ФСГ 2-3 (оценка овариального
резерва)
Бесплодие 5. Обследование

2.Проходимость
маточных труб

1. ГСГ
2. Лапароскопия

3. КГССС (УЗИ ГСГ)

4. Фертилоскопия
(жидкостная
кульдоскопия)
КГССС (ЭХОГИСТЕРОСКОПИЯ)

Uterus
Бесплодие 6. Лечение
Трубное бесплодие

Ожидание
Стимуляция
ВМИСМ
ЭКО
Тубэктомия
ЭКО

ЭКО

Тубэктомии
Бесплодие 6. Лечение
Трубное бесплодие (функциональная
недостаточность) – повреждение реснитчатого
эпителия

Ожидание
Стимуляция
ВМИСМ
ЭКО
 Реснички ...
• 1 миллиард на см2
• 70-100 мкм/с
• Толщина реснички 0,25
мкм, длинна около 5 мкм
• частота биения ресничек в
маточных трубах человека
5-10 Гц
СИНДРОМ ЦИЛИАРНОЙ ДИСКИНЕЗИИ

Восходящая Задержка
смешанная транспорта
инфекция яйцеклетки
Сальпингит Трубная
беременность

ТРУБНОЕ БЕСПЛОДИЕ
•окклюзия маточных труб
•спаечный процесс
•функциональная непроходимость
Бесплодие 6. Лечение
Трубное бесплодие
Реконструктивно-пластические операции на
маточных трубах:
мало эффективны
больший риск внематочной беременности
чреваты потерей времени репродуктивного
периода

Возможны: - после стерилизации

- туботомия при трубной беременности
- при сохранности фимбрий и эпителия трубы


Бесплодие 6. Лечение
Эндокринное бесплодие
1.Отсутствие роста фолликула (ановуляция):
Гиперпролактинемия агонисты ДОФА

Гипогонадотропная ановуляция ФСГ-ЧМГ, аГнРГ

Гипергонадотропная ан-ия донация ооцитов

Нормогонадотропная - СПКЯ: 1) КЦ

2) КЦ + метформин 3) ФСГ (ЧМГ)
4) аГнРГ
5) хирургическое лечение (ДК) ???
6) ЭКО


 Бесплодие 6. Лечение - Патология матки
и эндометрия -
1. Врожденные аномалии женской половой
системы
2. Лейомиома матки при деформации
полости
3. Аденомиоз (узловая форма) при
деформации полости матки
4. Полипы эндометрия и гиперплазия
эндометрия
5. Отсутствие или «островки» эндометрия
(«лысая матка»)
6. Отсутствие или дефект рецепторного
аппарата эндометрия????
 Бесплодие 6. Лечение - Патология матки
и эндометрия -
1. Врожденные аномалии женской
половой системы («Мюллеровские
аномалии») – 7,7% аномалии кариотипа
- агенезия и гипоплазия (45,5% - ВРТ)
неовагина??
- однорогая матка – бесплодие 23,7%
(васкуляризация) – снижение эффективности ВРТ 33%
 Удаление рудиментарного рога до лечения бесплодия –
осложнения
- удвоение матки – нет доказательств
необходимости пластической операции
- двурогая матка – нет достаточных данных о
необходимости метропластики по Strassman
Бесплодие 6. Лечение
Патология матки и эндометрия -
Лечение

гистероскопия
реконструктивные операции на матке?
суррогатное материнство
Пересадка матки ( впервые проведена в Швеции и в
2014 году женщина родоразрешена путем операции
КС)
Бесплодие 6. Лечение
Бесплодие неясного генеза
1) ожидание
2) КЦ
3) ФСГ
4) ВМИСМ
5) ЭКО
6) ИКСИ
7) донорство ооцитов, эмбрионов
8) суррогатное материнство
9) усыновление
Вспомогательные
репродуктивные технологии
(ВРТ)
ВРТ (ART) (techniques\technologies)-
(методы\технологии) -
вспомогательные репродуктивные
технологии
Assisted Reproduction - вспомогательная репродукция
ВРТ - методы лечения, при которых
само зачатие или отдельные его этапы
проводятся вне организма.
IVF – экстракорпоральное оплодотворение

 1968 год - Патрик Стептоу .

и Роберт Эдвардс
 Пионеры IVF
Patric Steptou

1985
Robert Edwards
Кембридж
• Великобритания 1968 год
Рождение Луизы Браун –
первого «ребенка из пробирки»

• Россия 1986 г.
Первые «дети из пробирки» в
Москве (Лена) и в Санкт-
Петербурге (Кирилл)
Роберт Эдвардс

• Стал лауреатом
Нобелевской
•Только
• Премии в 2012 году
• Показания к ЭКО:
.
• - все формы бесплодия, когда
другие методы лечения
безуспешны или менее
эффективны
• «Лечение и обследование по
бесплодию до применение методов
ЭКО не должно превышать 2-х лет
бесплодия» (рекомендации ВОЗ)
IVF (in vitro fertilization) - ЭКО
(экстракорпоральное
оплодотворение).
Основные этапы:
1. Обследование на этапе подготовки к
ЭКО
2. КОГ - УЗ мониторинг
3. Триггер финального созревания
ооцитов
3. Трансвагинальная пункция фолликулов
4. Оплодотворение и культивирование
эмбрионов
5. Перенос эмбрионов в полость матки
7. Диагностика беременности
 Трансвагинальный
сканер
Transvaginal ultrasound-
guided egg collection
Кумулюс-ооцитарный
комплекс

Полярное тело ооцита

( стадия зрелости МII)
Human oocyte surrounded by
cumulus
Webside: H.
Sathanathan
 Оплодотворение, культивирование
12 -18 часов 2-е сутки 3-е сутки

4-е сутки 4-5 сутки, морула 5-е ,бластоциста

 Эмбрионы

4-х клеточный эмбрион

отличного качества
без фрагментации

4-х клеточный эмбрион

посредственного качества
с фрагментацией 50%
Синдром гиперстимуляции яичников
СГСЯ -OHHS
Первая и вторая волна (менее 12%)

Легкая степень – дискомфорт, тошнота, диарея

Средняя степень – асцит (уз, но не клинически Golan), боли,

яичники более 8 см

Тяжелая степень (1-2%) – гидроторакс, напряженный

асцит, гемоконцентрация (Ht>45%),
гиперкоагуляция, олигоурия
Критическое состояние (Navot et al) – гемоконцентрация
(Ht>55%), тромбоэмболия, мультиорганная
недостаточность
Избыточный ответ яичников
 Методы
родоразрешения
• роды путем кесарева сечения
являются частыми при ЭКО;
• по различным данным количество
операций составляет 43,9%-58%;
• число операций практически
удваивается от одноплодных
беременностей (46%) к тройням
(92%).
 ИКСИ - ICSI
Показания: 1. Низкая концентрация,
подвижность, плохая морфология.
2. Иммунологическое мужское бесплодие.
3. Плохое оплодотворение или отсутствие
в предыдущем ЭКО.
4. Тестикулярные сперматозоиды,
предшественники.
5. Малое количество ооцитов (?).
ИКСИ – при мужском
бесплодии
• Введение в цитоплазму яйцеклетки
одного сперматозоида с помощью
микропипетки

Достаточно иметь всего один нормальный сперматозоид

 Процедура ICSI

Удерживающая
присоска
Сперматозоид в Микроигла
микроигле

Полярное
тело
Intracytoplasmic sperm
injection

Light microscopy by L.
Levkov
І ІІ

ІY ІІІ
Донорские программы

• 1. Донорство спермы
• 2. Донорство ооцитов
• 3. Донорство эмбрионов
• 4.донорство органа ( матки)
Донорство Ооцитов

• Показания:
• 1. Истощение яичников
• 2. Сниженный овариальный
резерв
• 3. Стабильно плохое качество
ооцитов, эмбрионов
• 4. Генетические нарушения
Донорство Ооцитов
1. Анонимное, профессиональное
2. Родственниками и знакомыми
3. Деление при ЭКО
ИИ-искусственная инсеминация
(АИ)
• 1.Влагалищная: -сексуальные
нарушения; -нарушения эякуляции.
• 2. Шеечная: …
• 3. ВМИС: -шеечный фактор; -
бесплодие неясного генеза; -мужское
бесплодие; -донорство спермы; -
КОС(ЧМГ, ФСГ); -все формы бесплодия
при проходимых трубах
ИИ-искусственная инсеминация
(АИ)
• 3. ВМИС (показания):
• -шеечный фактор;
• -бесплодие неясного генеза;
• -мужское бесплодие (9млн. А+В);
• -донорство спермы;
• -КОС (ЧМГ, ФСГ);
• -все формы бесплодия при проходимых
трубах
 Суррогатное материнство
• Показания – все, что препятствует
наступлению и безопасному
вынашиванию беременности:
• 1. Отсутствие и патология матки
• 2. Отсутствие имплантации
• 3. Привычное невынашивание
• 4. Соматическая патология, эндокринные,
системные заболевания, патология
зрительного аппарата
•