КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

С.Н. КРУТИКОВ, В.Н. КУНИЦА, Л.В. ПОЛЬСКАЯ

П Р А К Т И К У М

ПО ФИЗИКАЛЬНЫМ МЕТОДАМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ПАЛЬПАЦИЯ,
ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ)

г. Симферополь, 2005г.
 Практикум составлен на основе изданного в 1994 году под руководством профессора
Н.В. Лукаша "Практикума по технике пальпации, перкуссии и аускультации больного".
Возросшие требования к студентам на переводных и выпускных экзаменах к овладению ими
практическими навыками обследования больного, необходимость унифицирования методики
обусловливают актуальность издания данного пособия. Новое издание расширено описанием
новых методов исследования больного, дополнено материалами по диагностическому значению
результатов обследования, сформулированы заключения по отдельным методам исследования,
иллюстрированы основные методики обследования больного. Практикум предназначен для
студентов медицинских вузов, врачей.

Рецензенты:
зав. кафедрой терапии № 1 с курсом эндокринологии и физиотерапии, д.м.н.,
профессор Л.В. Дударь

зав. кафедрой терапии № 2 д.м.н., профессор А.А. Хренов

Практикум рекомендован к изданию ЦМК, протокол № 5 от 15.05.01.

 Изучение внутренних болезней имеет первостепенное значение для подготовки врачей
всех специальностей. В связи с этим в задачу курса внутренних болезней входит формирование
основ клинического мышления. Оно включает в себя диагностическое, лечебное и
профилактическое мышление, овладение основами медицинской деонтологии, навыками
обследования и лечения больных, необходимыми для врача любой специальности. Повышение
эффективности обучения, оптимальная координация и интеграция преподавания наиболее
успешно могут быть достигнуты в условиях единых методических подходов к диагностике
внутренних болезней на терапевтических кафедрах, начиная со 2 курса вплоть до первичной
специализации.
Особое значение придается совершенствованию самостоятельной работы студентов и
приобретению ими необходимых практических навыков, оформлению медицинской
документации. С учетом недостаточного уровня умения и знания студентами старших курсов
основ диагностики, возникла необходимость унифицирования диагностических методик,
создания единого методического пособия, которым бы руководствовались студенты всех курсов.
Важнейшую роль в формировании практических умений и навыков будущих врачей
играют кафедры пропедевтики. От уровня преподавания на этих кафедрах в значительной мере
зависит уровень овладения студентами основными физическими методами обследования
больных. Поэтому в создании пособия участвовали, в основном, сотрудники кафедры
пропедевтики внутренних болезней.
Авторы выражают уверенность, что данное пособие будет хорошим помощником для
студентов не только II и III, но и старших курсов.
Желаем удачи в благородном деле – врачевании.
 К основным физикальным методам обследования больного относятся пальпация,
перкуссия и аускультация.

ПАЛЬПАЦИЯ (Palpatiо - ощупывание).

Используется при обследовании почти всех систем организма. Пальпацию применяют для
выявления болезненности и чувствительности органов и тканей к ощупыванию, изучения
физических свойств тканей и органов: их консистенции, величины, формы, характера
поверхности, влажности, температуры, подвижности, топографических взаимоотношений.
Физиологической основой пальпации является чувство тактильной, стереометрической,
температурной чувствительности кожи ладоней. Необходимым условием для проведения
пальпации является разность в плотности, подвижности, температуре, болезненности или
чувствительности между пальпируемым объектом и окружающими тканями.
Чаще всего при исследовании внутренних органов применяют поверхностную и глубокую
пальпацию.
Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожно-жировой
клетчатки, лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез, мышц, костей. суставов,
грудной клетки и передней брюшной стенки.
Глубокую пальпацию используют в основном для исследования органов брюшной
полости и почек. Глубокую пальпацию некоторых органов (почки, селезенка, отделы толстого
кишечника) проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация).
Для определения локальной болезненности в проекции органа применяют так называемую
проникающую пальпацию (надавливание одним-тремя пальцами на исследуемый участок).
При скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) используют
баллотирующую пальпацию.
Хотя пальпация разных органов имеет свои индивидуальные особенности, существуют
общие правила пальпации:
Пальпация проводится в теплом помещении.
Положение больного должно быть удобным, чтобы расслаблялась мускулатура в области
пальпации.
Врач должен сидеть справа, лицом к больному, что дает возможность наблюдать реакцию
больного.
Руки врача должны быть теплыми, мягкими, ногти коротко остриженными.
Болезненные места пальпируются в последнюю очередь.
В ощупывании участвует вся ладонная поверхность руки, хотя в основном
пальпирующие движения производят пальцы.

ПЕРКУССИЯ (Percussio - выстукивание).

В основе метода перкуссии лежит извлечение звуков простукиванием по телу человека и
анализ их физических свойств. Впервые метод был предложен Л. Ауэнбруггером в 1761 году.
Применяют два способа перкуссии: непосредственную и опосредованную.
Непосредственная перкуссия - это нанесение удара непосредственно по телу,
применяется в основном в педиатрической практике (рис.1.В).
 Опосредованная перкуссия - это нанесение удара через плессиметр. Этот вид перкуссии
наиболее часто применим в практике, при этом молоточек - III палец правой руки, плессиметр -
вторая фаланга III пальца левой руки (рис.1.А).
Различают громкую или глубокую перкуссию (глубина прохождения звука 4-7 см). Тихую
или поверхностную (глубина 1-3 см), и тишайшую перкуссию (глубина до 1 см).
Перкуссия может быть сравнительной и топографической.

Рис.1. Техника перкуссии

Сравнительной называется перкуссия, при которой сравниваются звуки, получаемые над

анатомически одинаково расположенными симметричными участками поверхности тела
(например, перкуссия правого и левого легких).
Топографическая перкуссия ставит целью определить границы того или иного органа.
Различают следующие варианты перкуторного звука: тупой, притупленный, ясный
лёгочный, коробочный и тимпанический. Они различаются по громкости, продолжительности и
высоте, что зависит от плотности и упругости перкутируемого участка.
Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше перкутировать непосредственной
перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г. (По Образцову - указательный палец правой
руки закладывают за средний палец той же руки. Соскальзывая с него, указательный палец
наносит удар по поверхности тела. По Яновскому - выстукивание производится путем
нанесения удара мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца по
перпендикулярно расположенному пальцу-плессиметру).
Над органами, содержащими воздух (здоровые легкие), перкуторный звук будет громкий,
продолжительный и низкий - ясный легочный звук. Он определяется как воздухоносностью
ткани, так и содержанием в ней большого количества эластических элементов (альвеолы). По
мере уменьшения воздуха в перкутируемой зоне звук становится более тихим, коротким и
высоким - притупленный звук (область печени, прикрытая легкими). Над тканями и органами,
не содержащими воздух, выслушивается тихий, высокий и короткий звук - тупой (печень,
сердце). Если под перкутируемым участком находится воздушная полость или полый орган
(желудок), то возникают правильные гармонические колебания низкой музыкальной частоты,
продолжительные и громкие - тимпанический звук. При эмфиземе легких (из-за расширения
альвеол, вследствие истончения и разрушения межальвеолярных перегородок и потери их
эластичности) выслушивается коробочный звук.
Правила опосредованной перкуссии:
1. Перкуссию проводят в теплом и тихом помещении.
2. Положение должно быть удобным как для больного, так и для врача.
3. Руки перкутирующего должны быть теплыми, а ногти коротко острижены.
4. Палец-плессиметр плотно прикладывается к телу пациента, без соприкосновения с
соседними пальцами.
5. Удары пальца-молоточка наносятся движением кисти, одинаковой силы, через
равные интервалы, в направлении строго перпендикулярном поверхности пальца-плессиметра,
по средней фаланге III пальца или сочленению её с концевой фалангой. После удара палец-
молоточек не оставляют на пальце-плессиметре.
 6. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр располагают
параллельно определяемой границе. Границу органа или патологического очага отмечают по
наружному краю пальца-плессиметра, то есть противоположному от направления перкуссии.
7. Сила перкуторного удара зависит от целей и способа перкуссии а также от развития
мышц, подкожно-жировой клетчатки, глубины залегания исследуемого органа.

АУСКУЛЬТАЦИЯ (auscultatio - выслушивание).

Это выслушивание звуковых явлений, возникающих во внутренних органах при их
деятельности. Впервые аускультация была предложена Лаэннеком в 1816 году. Различают
прямую (непосредственную) аускультацию и непрямую (посредственную). Непосредственную
аускультацию проводят путем прикладывания уха к поверхности тела человека (через
салфетку, полотенце, простынь из-за гигиенических целей). Опосредованную аускультацию
проводят с помощью инструментов: стетоскопа (жесткого или мягкого) или фонендоскопа.
Правила аускультации:
1. Аускультацию проводят в тёплом помещении и тёплым стетоскопом.
2. В помещении должно быть тихо.
3. Больной должен находиться в удобном положении.
4. Раструб стетоскопа прикладывают непосредственно к телу и плотно прижимают.
5. При обильном оволосении кожи для исключения побочных шумов волосы смачивают
водой или масляным раствором.
6. При аускультации руки исследующего не должны касаться трубок стетоскопа.
7. Аускультация внутренних органов проводится в определенной последовательности.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ

КЛЕТЧАТКИ, ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, МЫШЦ, СУСТАВОВ, КОСТЕЙ.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ. Пальпируя кожу, обращают внимание на её

чувствительность к пальпации, болезненность, толщину, характер поверхности.
Эластичность кожи (тургор) определяется взятием кожи в складку двумя пальцами на
тыльной поверхности кисти. В норме кожная складка (при сдавлении её в течение 2-3 секунд)
после снятия пальцев быстро исчезает.
При пониженном тургоре кожная складка расправляется медленно. Снижение тургора
кожи обусловлено уменьшением в ней жидкости и наблюдается у пожилых больных, в
патологии - у истощённых больных, при обезвоживании организма (длительные поносы, рвота).
При отёчном синдроме кожа с трудом захватывается в складку. У больных склеродермией кожа
плотная, напряженная и не берется в складку.
Определение температуры кожи проводится путем прикладывания кисти исследующего
к коже пациента тыльной или ладонной поверхностью. Местное повышение температуры (над
воспаленным суставом) определяется при сравнении симметричных участков. При наличии
синдрома Рейно кожа конечностей, особенно концевых фаланг пальцев, холоднее, чем у
здоровых людей.
О влажности кожи судят по её блеску, кроме того, пальпаторно (прикладывая тыльную
поверхность кисти к коже) определяют наличие на ней влаги, кожного сала. В норме кожа
умеренной влажности. Различают общее и местное расстройства потоотделения, кроме того
выделяют количественные нарушения (ангидроз, гипо- и гипергидроз).
Общий гипергидроз - влажность кожи повышается, вплоть до появления испарины,
капелек пота, наблюдается при туберкулезе, лихорадке, диффузном токсическом зобе, малярии,
физических и эмоциональных напряжениях. Внезапно развивающиеся кратковременные
эпизоды повышенного потоотделения в сочетании с чувством жара и покраснением лица
наблюдаются у женщин в климактерическом периоде. Гипергидроз в сочетании с гипотермией
(холодный пот) наблюдается у больных с острой сердечной, сосудистой и дыхательной
недостаточностью. Местный гипергидроз подмышечных впадин, ладоней свидетельствует о
нарушении вегетативной иннервации и характерен для больных неврастенией.
Сухость кожи может быть обусловлена уменьшением потоотделения (гипогидроз) или
снижением продукции кожного сала (ксероз), поверхность её при пальпации шероховатая.
Гипогидроз отмечается при резком обезвоживании организма (при поносах, длительной рвоте,
полиурии), гипотиреозе, сахарном диабете, ксероз - при уремии, анемии, гиповитаминозах,
дерматозах.
Заключение: Кожные покровы умеренно влажные, эластичность кожи хорошая.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ.

При пальпации подкожно-жировой клетчатки обращают внимание на её массу,
равномерность распределения, консистенцию, выявляют наличие локальных уплотнений,
болезненности и отёков. С этой целью ощупывают ладонями туловище и конечности, слегка
придавливая пальцами кожу к подлежащим мышцам и костям.
Очаговое уплотнение подкожно-жировой клетчатки может быть воспалительного
происхождения. Обычно очаг умеренно плотный, болезненный, покрывающая его кожа горячая,
гиперемированная, а при абсцессе выявляется флюктуация. Фиброзные и опухолевые узлы
плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Липомы (локальное скопление жировой
ткани) мягкоэластичной консистенции, безболезненные.
Для определения толщины подкожно-жирового слоя двумя пальцами захватывают
складку кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой под углом лопатки или над трицепсом в
средней части плеча. В норме толщина складки составляет 1-2 см. Толщина складки выше 2 см
расценивается как признак ожирения (избыточное питание, гиподинамия, нарушение функции
эндокринных органов). Уменьшение толщины складки (менее 1 см) свидетельствует о
недостаточном питании, вплоть до кахексии (заболевания желудочно-кишечного тракта,
хронические инфекции, эндокринные расстройства, злокачественные новообразования).
У больных сахарным диабетом в местах многократного введения инсулина возникают
участки резкого истончения подкожно-жирового слоя - очаговая липодистрофия.
Выявление отёков. Выраженная отёчность подкожно-жировой клетчатки выявляется уже
при осмотре. Умеренные и маловыраженные отёки (пастозность) лучше выявлять
придавливанием кожи к кости в области лодыжек, крестца, поясницы. Отёки на ногах
определяются следующим образом: первым пальцем прижимают кожу к большеберцовой кости,
в нижней ее трети, в течение 5-10 секунд. При наличии отёка, после отнятия пальца в месте
давления остаётся медленно расправляющаяся ямка (вследствие оттеснения отёчной жидкости
в стороны).
Почечные отёки, как правило, мягкие, рыхлые, а сердечные - плотные,
упругие. У больных гипотиреозом наблюдается своеобразная отёчность
подкожно-жировой клетчатки вследствие накопления в ней муцина (слизистый
отёк). Такой отёк образуется чаще всего на лице, тыле стоп и кистей, на передней
поверхности голеней. Он, как правило, плотный, ямка после надавливания на
образуется.
Локальная отечность одной из конечностей возникает при меcтном
нарушении лимфатического или венозного оттока.
 При некоторых патологических состояниях (проникающее ранение грудной
клетки, газовая гангрена конечности) в подкожной клетчатке соответствующей
области может накапливаться воздух или газ - подкожная эмфизема. Пальпация
такой кожи, также как при отеке, оставляет ямку, однако, при этом выявляется
характерный треск - крепитация.
Заключение: Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.

Лимфатические узлы пальпируются в следующей последовательности:

затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные,
подмышечные, паховые, локтевые и подколенные. Ощупывание лимфоузлов
проводят кончиками пальцев скользящими движениями без сильного
надавливания.
При пальпации характеризуют:
1) величину,
2) форму,
3) консистенцию лимфоузлов,
4) их болезненность,
5) подвижность,
6) спаянность с кожей или между собой.
В норме пальпируются только подчелюстные, подмышечные и паховые
лимфатические узлы. При этом они не превышают 1 см в диаметре, эластичные,
безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
При пальпации затылочных лимфоузлов ладони врача располагаются
симметрично по обе стороны головы так, чтобы II-V пальцы рук находились
на коже затылочной кости. Круговыми движениями пальцев ощупывают
лимфоузлы в области затылочной кости, в месте прикрепления к ней шейных
мышц.
Затем пальцы выводят на область сосцевидного отростка височной кости
и пальпируют околоушные лимфоузлы - позадиушные, нижние
околоушные и располагающиеся впереди ушной раковины.
Пальпацию шейных лимфоузлов начинают на заднебоковой
поверхности шеи (задние шейные лимфоузлы), затем позади грудинно-
ключично-сосцевидной мышцы (латеральные лимфоузлы) и впереди этой
мышцы (переднешейные лимфоузлы).
Для пальпации подчелюстных лимфоузлов просят больного слегка
наклонить голову и привести подбородок к шее, чтобы уменьшить натяжение
кожи в этой области. Кончики пальцев располагаются в центре подчелюстной
области; направление линии сложенных пальцев саггитальное. Движением
пальцев изнутри вверх и кнаружи, стараются вывести лимфоузлы и
осторожно прижать к нижней челюсти. При дальнейшем движении руки
прижатые к кости лимфоузлы выскальзывают из-под пальцев.
Пальпация над- и подключичных лимфоузлов проводится в этих
областях на симметричных участках. Если пальпация проводится в
положении больного сидя или стоя, то одной рукой пальпируют, другой
придерживают пациента со спины.
Пальпацию подмышечных лимфоузлов проводят поочередно справа и
слева через чистое полотенце. Просят больного отвести руку от туловища
приблизительно на 30-40 градусов. Пальцы вводят в подмышечную впадину
вверх и затем скользят вниз, прижимая к грудной клетке. Лимфоузлы
проскальзывают между пальцами и ребрами.
Паховые лимфоузлы пальпируются в области бедренного треугольника
при выпрямленном тазобедренном суставе. Руки устанавливаются под
пупартовой связкой.
Пальпация локтевых и подколенных лимфоузлов проводится в
соответствующих областях как при согнутых, так и при разогнутых в этих
суставах конечностях.
Локализованные патологические изменения в лимфатических узлах
появляются при наличии рядом с пальпируемой областью инфекционно-
воспалительного процесса или онкопатологии. Так, затылочные лимфоузлы
появляются при воспалительных процессах в коже головы, околоушные - при
патологии в области ушных раковин; шейные - при патологии легких,
бронхов, трахеи, гортани; подчелюстные - при заболеваниях полости рта;
над- и подключичные - при патологии легких, молочной железы, паховые -
при гнойных ранах, фурункулах нижних конечностей, заболеваниях органов
малого таза.
Слева над ключицей появляется лимфоузел при раке желудка,
поджелудочной железы - это "вирховский узел". В этом месте грудной
лимфатический проток впадает в вену и часто возникают метастазы.
Паховые лимфоузлы увеличиваются при воспалительных процессах в
области ног, промежности.
При остром воспалении лимфоузла (лимфаденит) он обычно
мягкоэластичной консистенции, болезнен, кожа над ним горячая на ощупь и
гиперемирована
Тотальное увеличение лимфоузлов отмечается при лейкозах, СПИДе,
системных заболеваниях, туберкулезе, сифилисе. При лейкозах увеличенные
лимфоузлы сохраняют округлую форму, гладкие, подвижные, эластичные или
мягкие, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. При
лимфогранулематозе, лимфосаркоме и других злокачественных опухолях
увеличенные лимфоузлы плотно срастаются между собой, образуя
конгломераты, и с окружающими тканями. При туберкулезе лимфоузлы
увеличиваются, спаиваются с кожей, дают нагноения и изъязвления.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ.

Пальпацию мышц проводят захватыванием и осторожным сдавлением их
пальцами, во время которого спрашивают пациента о его ощущениях или следят
за выражением лица.
У здоровых людей мышцы достаточно упругие, т.е. тонус их сохранен. При
снижении тонуса (гиподинамия, атрофия мышц при парезах, параличах,
трофических расстройствах) - гипотонии, мышцы вялые, дряблые на ощупь,
уменьшены в объеме, пассивные движения в суставах в полном, а иногда и в
большем, чем в норме, объеме, так как исследующий не ощущает мышечного
сопротивления, суставы разболтаны. При повышении тонуса (менингит,
эклампсия, столбняк) - гипертония, мышцы очень упругие, напряженные,
пассивные движения производятся с трудом
Уплотнение мышц наблюдает ся при системной склеродермии,
дерматомиозите.
Болезненность мышц при ощупывании выявляется при их воспалении
(миозиты), ушибах, дерматомиозите.
Мышечная сила на руках определяется путем сравнения силы рукопожатия
на обеих руках. Для исследования силы сгибателей и разгибателей плеча врач
одной рукой захватывает дистальную часть предплечья, а другой - верхнюю часть
плеча со стороны трицепса и, предлагая больному оказывать посильное
сопротивление, сгибает и разгибает руку в локтевом суставе (статическая сила), а
затем больной совершает движения, преодолевая сопротивление исследующего
(динамическая сила). Аналогично проводится исследование силы мышц нижних
конечностей (в положении больного лежа).
Заключение: Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц
сохранен. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненность при ощупывании
мышц отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ проводится с целью определения их

болезненности, подвижности, деформации, определения местной температуры,
хруста при движении, наличия в них выпота.
Различают активные и пассивные движения во всех суставах, включая
позвоночник. Для определения объема активной подвижности сустава
предлагают больному самостоятельно произвести максимальные сгибательно-
разгибательные движения в суставах.
При определения объема пассивной подвижности сустава врач захватывает
кости по обе стороны от сустава и производит максимальноые сгибательно-
разгибательные движения, при полном расслаблении больного, определяя
амплитуду движений.
Движения в суставах могут быть в полном объеме, ограничены или
отсутствовать (при сращении суставных поверхностей - анкилозе),
осуществляются свободно или отмечается тугоподвижность. Ограничение
движения в суставах может быть следствием суставных болей (при артритах,
артрозах), неполном анкилозе, рубцового сморщивания мышц и их сухожилий (в
результате перенесенных миозитов, воспалений сухожилий и их влагалищ,
ранений). Объем движений суставов определяют в градусах или процентах.
Для определения хруста в суставе, вследствие трения шероховатых
поверхностей друг о друга при движении, сустав захватывается кистью руки, а
затем производятся активные или пассивные движения в суставе. Хруст
ощущается при воспалительных (артрит), дегенеративных (артроз). обменных
нарушениях (подагра) в суставах.
 Ощущение флюктуации (колебание жидкости в полости сустава) появляется
при постукивании по суставу согнутыми пальцами.
Заключение: Суставы не изменены, пальпация их безболезненна, активные и
пассивные движения в полном объеме.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ. При ощупывании костей определяют их

деформацию которая встречается при рахите, акромегалии, перенесенном
о стеомиелите. Болезненно сть ко стей выявляют надавливанием или
постукиванием полусогнутыми пальцами по телу грудины, большеберцовым и
другим костям. Помимо травматического происхождения болезненность костей
выявляется при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, полицитемия,
лимфогранулематоз, пернициозная анемия), миеломной болезни.
Заключение: При исследовании костей деформаций, а также болезненности
при ощупывании и поколачивании не отмечается.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При пальпации грудной клетки:
1) уточняют форму грудной клетки, размеры, объем дыхательных движений;
2) выявляют локальную и разлитую болезненность в области грудной клетки;
3) определяют резистентность (эластичность) грудной клетки.
4) определяют голосовое дрожание (Fremitus pectoralis).

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки:

Это исследование проводят следующим образом: ладони правой и левой руки
прикладывают на нижне-боковые поверхности грудной клетки справа и слева и
сдавливают ее; затем - одна рука накладывается на нижнюю часть грудины, а
вторая - на позвоночник напротив первой и также производится сдавление в
передне-заднем направлении.
В норме грудная клетка эластична и поддается сдавлению.
Повышенная резистентность всей грудной клетки наблюдается у больных в
пожилом возрасте, при окостенении ребер; при эмфиземе легких. При наличии
жидкости в плевральной полости грудная клетка становится ригидной со стороны
поражения.

Выявление болевых точек проводится надавливанием концевыми

фалангами полусогнутых I-III пальцев рук на симметричные участки грудной
клетки. Пальпация болезненна при миозитах, трещинах и переломах ребер (в
месте повреждения), при межреберных невралгиях (по ходу межреберных
промежутков).

Определение голосового дрожания:

Исследование проводится следующим образом: ладони кладут на
симметричные участки грудной клетки и просят произнести слова, содержащие
букву "р" (тридцать три) громко и, по возможности, низким голосом, так как
возникающие при этом низкочастотные колебания вызывают вибрацию воздуха в
дыхательных путях, которая передается на грудную клетку и ощущается руками
исследующего.
Определение голосового дрожания спереди: ладони плотно прикладывают
вдоль среднеключичных линий симметрично в надключичных, а затем в
подключичных областях.
Определение голосового дрожания сбоку: больного просят завести руки за
голову, руки исследующего располагаются по среднеподмышечным линиям
горизонтально глубоко в подмышечных впадинах, затем постепенно спускаются
вниз до уровня 7 ребра.
Определение голосового дрожания сзади: больного просят свести локти
спереди, руки исследующего располагаются вертикально над лопатками, затем в
межлопаточном пространстве вдоль лопаток, затем горизонтально под лопатками.
Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани
(крупозная пневмония в стадии опеченения, пневмосклероз, инфаркт легкого,
компрессионный ателектаз) и при наличии полости в легком, содержащей воздух
и соединенной с бронхом (каверна, абсцесс).
Ослабление голосового дрожания наблюдается при эмфиземе.
Резкое ослабление или полное отсутствие голосового дрожания
происходит при гидротораксе, пневмотораксе, закупорке бронха.

Определение величины эпигастрального угла: врач стоит лицом к

пациенту, ребра ладоней или большие пальцы прикладываются вдоль реберных
дуг, соприкасаясь в области мечевидного отростка, оценивается величина
образующегося угла. Угол между ладонями может быть прямой у нормостеников,
тупой - у гиперстеников, острый - у астеников.
Заключение: Грудная клетка эластичная. При пальпации грудной клетки
болезненности не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными
участками грудной клетки ощущается одинаково.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.
Для правильного проведения перкуссии необходимо знать ориентировочные
линии на грудной клетке (рис.2 - 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10):
1.L.Mediana anterior - передняя срединная линия, проходящая по середине
грудины;
2.L.Sternalis dextra et sinistra - грудинная линия правая и левая, проходит по
краям грудины.
3.L. Parasternalis dextra et sinistra - окологрудинная линия, проходит на 2 см к
наружи от края грудины (посередине между грудинной и среднеключичной
линиями).
4.L. Medioclavicularis dextra et sinistra - среднеключичная линия (сосковая),
проходит по середине ключицы и через сосок.
 5.L. Axillaris anterior dextra et sinistra- передняя подмышечная линия,
проходит по переднему краю подмышечной впадины.
6.L. Axillarix media dextra et sinistra - средняя подмышечная линия, проходит
через середину подмышечной впадины.
7.L. Axillaris posterior dextra et sinistra - задняя подмышечная линия, проходит
по заднему краю подмышечной впадины.
8.L. Scapularis dextra et sinistra - лопаточная линия, проходит через угол
лопатки.
9.L. Paravertebralis dextra et sinistra - околопозвоночная линия, проходит
между лопаточной и задней срединной линиями.
10.L. Mediana posterior - задняя срединная линия, проходит по остистым
отросткам позвонков.

Сравнительная перкуссия легких проводится с целью выявления

патологии в них, путем сравнения измененного перкуторного звука над
патологическим очагом со звуками над симметричным участком здорового
легкого.

Правила проведения сравнительной перкуссии:

1. Палец-плессиметр располагается симметрично по отношению к оси тела
больного, и перкутируют средней перкуссией, за исключением надключичных
областей, где проводится тихая перкуссия.
2. На передней поверхности грудной клетки перкутируют над ключицей,
располагая палец-плессиметр параллельно ей, затем ударяют непосредственно по
ключице (она является плессиметром) и потом перкутируют по среднеключичной
линии по межреберьям до четвертого ребра (рис.3а).
3. На боковых поверхностях грудной клетки перкутируют от подмышечной
впадины вниз по средней подмышечной линии справа и слева, также по
межреберьям (руки больного заведены за голову) (рис.3с).
4. На задней поверхности перкутируют следующим образом: вначале над
остью лопатки и палец-плессиметр располагается параллельно ей, затем в
межлопаточной области палец-плессиметр располагается вертикально ближе к
лопатке, после этого перкутируют по лопаточной линии справа и слева от угла
лопатки вниз по межреберьям (локти больного сведены спереди) (рис.3в).
Заключение: при сравнительной перкуссии легких над симметричными
участками выслушивается ясный легочный звук.
У здорового человека над легкими перкуторный звук может быть несколько
тише и короче в следующих точках:
1. Над верхушкой правого легкого, т.к. больше развиты мышцы правого
плечевого пояса.
2. Во II и III межреберьях спереди слева, за счет более близкого
расположения сердца.
3. В правой подмышечной области вследствие близости расположения
печени.
 Патологические изменения звука возникают при различных заболеваниях
легких. Притупление перкуторного звука возникает при уменьшении
воздушности легких (при очаговой пневмонии, пневмосклерозе, утолщении
плевральных листков - после перенесенных плевритов, скоплении небольшого
количества жидкости в плевральной полости - в начальной и конечной стадии
экссудативного плеврита).
Тупой звук выслушивается при полном отсутствии воздуха в легком -
синдром уплотнения легочной ткани (стадия опеченения крупозной пневмонии,
большие полости заполненные содержимым - гнойный абсцесс, эхинококковая
киста), гидротораксе.
Тимпанический звук выслушивается при синдромах пневмоторакса, полости
в легком.
У больных с эмфиземой легких (синдром повышенной воздушности легких)
выслушивается коробочный звук.
Притупленно-тимпанический звук образуется в случаях снижения
эластического напряжения легочной ткани, а также при спадании альвеол
(начальная стадия ателектаза) или заполнении их воспалительной жидкостью
(начальная и конечная стадии крупозной пневмонии).

Топографическая перкуссия легких применяется для определения верхних

и нижних границ легких, экскурсии легких, пространства Траубе.
Верхние границы легких спереди определяют от центра ключицы (палец
плессиметр располагается параллельно ей) вверх и кнутри тихой перкуссией до
тупого звука. Границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра.
В норме - верхние границы легких спереди располагаются на 3-4 см выше
ключицы.
Верхние границы легких сзади определяют от гребня лопатки (палец-
плессиметр располагается параллельно ей) вверх и кнутри тихой перкуссией до
тупого звука, границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра и
сравнивают с остистым отростком шейного позвонка.
В норме - верхняя граница легких сзади располагается на уровне остистого
отростка VП шейного позвонка.
Верхние границы легких смещаются кверху при увеличении легких
(эмфизема), книзу - при сморщивании верхушек легкого (пневмосклероз,
обтурационный ателектаз).
Нижние границы легких перкутируют по ориентировочным линиям: справа
начинают от окологрудинной линии и заканчивают по околопозвоночной линии,
слева начинают от передней подмышечной и заканчивают по околопозвоночной
линии. Перкутируют средней перкуссией сверху вниз (палец-плессиметр
располагается горизонтально) по межреберьям (по средне-ключичной линии
перкутируют от ключицы, по лопаточной - от угла лопатки) от ясного легочного
до тупого звука. Граница легкого отмечается по верхнему краю пальца-
плессиметра и обозначается относительно нижнего края ребра. Отсчет ребер
производится спереди по краю грудины, сзади - от угла лопатки (она прикрывает
VII ребро), снизу от ХII ребра или по остистым отросткам позвонков.
 Нижние границы легких в норме.
Ориентировочная Правое легкое Левое легкое
линия
L. Parasternalis пятое ребро -
L. Medioclavicularis шестое ребро -
L. Axillaris anterior седьмое ребро седьмое ребро
L. Axillaris media восьмое ребро восьмое ребро
L. Axillaris posterior девятое ребро девятое ребро
L. Scapularis десятое ребро десятое ребро
L. Paravertebralis остистый остистый
отросток XI отросток XI
грудн. позвонка грудн. позвонка

Смещение нижних границ легких по всем линиям на одно ребро вверх или
вниз может наблюдаться в норме у гиперстеников и астеников, соответственно.
Смещение нижних границ вниз встречается у больных с эмфиземой легких,
при резком ослаблении тонуса брюшной стенки, параличе диафрагмы,
спланхноптозе.
Смещение нижних границ вверх встречается при сморщивании легких
(пневмосклероз, фиброз, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз
при гидро- и пневмотораксе), повышенном внутрибрюшном давлении (асцит,
метеоризм, беременность), значительных увеличениях печени и селезенки.
Массивное уплотнение в нижней доле легкого (крупозная пневмония нижней доли
в стадии опеченения) может создать картину кажущегося смещения кверху
нижней границы легкого.
Определение подвижности нижнего края легких определяют по
расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в
состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. Чаще всего её определяют по
среднеключичной (справа), средней подмышечной и лопаточной линиям.
После определения нижней границы легких по одной из ориентировочных
линий при спокойном дыхании (рис.4а), просят пациента сделать 2-3 глубоких
дыхания и задержать его на глубоком вдохе. В этот момент перкутируют от
найденной границы легких вниз до тупого звука и делают отметку (рис.4б). После
отдыха больной вновь делает 2-3 глубоких дыхания и задерживает его на глубоком
выдохе (рис.4с). При этом перкутируют вверх от границы легких, найденной при
спокойном дыхании, до ясного легочного звука и делают отметку. Измерив
расстояние между двумя найденными таким образом отметками, определяют
подвижность нижнего легочного края.
В норме экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 6-8
см, по среднеключичной и лопаточной линиям - 4-6 см.
Экскурсия нижнего края легких уменьшается при поражении легочной
ткани воспалительным, опухолевым или рубцовым процессом, ателектазе легкого,
гидро- и пневмотораксе, при спаечном процессе в плевральной полости,
нарушении функции диафрагмы либо повышении внутрибрюшного давления.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с
опущением нижних границ характерно для эмфиземы.
Пространство Траубе - это условно названный участок грудной клетки, над
которым при перкуссии слышится тимпанит (за счет находящегося в этом
пространстве свода желудка, заполненного воздухом). Пространство Траубе
расположено в нижнебоковых отделах левой половины грудной клетки, имеет
полулунную форму, ограничено: справа - левой долей печени, слева - передним
краем селезенки, сверху - нижним краем легкого, снизу - краем реберной дуги.
Нижняя граница пространства Траубе хорошо определяется визуально или
пальпаторно, а остальные три границы можно установить перкуторно. Начинают
перкуссию по левой реберной дуге от мечевидного отростка, от тупого к
тимпаническому звуку и делают отметку, соответствующую правой границе
пространства Траубе. Затем от этой отметки перкутируют далее до перехода
тимпанического звука в тупой, что соответствует левой границе. Несколько
сложнее определяется верхняя граница. Ее можно определять несколькими
способами: по средне-ключичной (передне-подмышечной линии) сверху вниз от
ясного легочного звука до тимпанического или сверху вниз к середине отрезка
реберной дуги (между правой и левой границами, определенными ранее).
Диагностическое значение пространства Траубе:
1. В области этого пространства может быть тупость при левостороннем
гидротораксе (при небольшом количестве жидкости - до полулитра- она другими
методами не выявляется), скоплении жидкости в перикарде.
2. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени
(цирроз), селезенки (хронический миелолейкоз), диафрагмальной грыже.
3. Пространство может увеличиваться при потере тонуса желудка у больных
со стенозом привратника, выраженном метеоризме.
Аналогичное пространство может определяться справа при прободении язвы
желудка или 12-перстной кишки, так как воздух накапливается под вышестоящим
правым куполом диафрагмы.

Аускультация легких
Выслушивание легких проводится в удобном положении для больного (стоя,
сидя, лежа), в зависимости от тяжести состояния, и чтобы врачу легко было
подойти к больному со всех сторон. Больной дышит ровно, спокойно. При
необходимости просят больного изменить глубину дыхания, однако, нельзя
забывать, что длительное глубокое дыхание вызывает гипервентиляцию,
проявляющуюся головокружением или даже обмороком.
Сравнительная аускультация легких:
Аускультацию на всех поверхностях грудной клетки проводят сверху вниз,
поочередно переставляя стетоскоп на симметричные участки правой и левой
половины грудной клетки и постепенно смещаясь вниз на 3-4 см от предыдущего
места выслушивания.
Аускультация спереди проводится по среднеключичным линиям, начинается
с надключичных областей и заканчивается на уровне III ребра слева, далее легкое
выслушивается только справа. При аускультации на боковых поверхностях - по
средне-подмышечным линиям - руки пациенту предлагают положить за голову.
При аускультации на задней поверхности руки просят скрестить на груди, т.к. при
этом увеличивается выслушиваемая поверхность межлопаточного пространства.
Выслушиваются надлопаточные области, затем межлопаточное пространство, при
этом стетоскоп устанавливается ближе к краю лопатки, после чего -
подлопаточная область.
При аускультации легких в первую очередь необходимо определить
основные дыхательные шумы (везикулярное или бронхиальное дыхание),
симметричность проведения звука, их возможные изменения, после чего
отмечают наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов (хрипов,
крепитации, шума трения плевры).
Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом
просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости,
продолжительности фаз вдоха и выдоха,
В е з и к у л я р н о е д ы х а н и е представляет собой мягкий шум,
напоминающий звук "Ф". Оно образуется за счет завихрения воздуха в альвеолах
и колебания их стенок. У здорового человека над легочной тканью выслушивается
везикулярное (альвеолярное) дыхание. Это дыхание хорошо выслушивается на
вдохе и 1/3 выдоха, а затем быстро ослабевает и исчезает. Изменение
везикулярного дыхания может быть физиологическим и патологическим.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается у лиц,
имеющих чрезмерное развитие мышц грудной клетки и при ожирении,
характеризуется тем, что соотношение фаз вдоха и выдоха остается таким же, как
при неизмененном везикулярном дыхании, а уменьшается (причем равномерно
над всей поверхностью легких) лишь громкость дыхательного шума.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается у лиц
астенического телосложения со слаборазвитыми мышцами и подкожножировым
слоем. У детей, имеющих тонкую грудную клетку, такое дыхание называется
пуэрильным (Puer-мальчик-лат.)
Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при
ограничении расправления альвеол вследствие их сдавления или уменьшения
количества поступающего воздуха, при этом дыхательный шум становится не
только более тихим, чем в норме, но и более коротким: он уже не занимает всей
фазы вдоха и может почти совсем не выслушиваться в фазу выдоха. Такое
дыхание может выслушиваться при:
1. Общей слабости дыхательного акта с уменьшением поступления в
альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, резкая общая слабость,
заболевания дыхательных мышц).
2. Сдавлении или обтурации бронха (инородное тело, опухоль).
3. Наличии жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс) в
плевральной полости.
4. Потери эластичности легочной ткани (эмфизема).
5. Наличии воспалительного процесса в начальной или конечной стадии,
когда нарушена эластичность легочной ткани, но нет существенной инфильтрации
и уплотнения ее.
 7. При утолщении плевры.
В случае полного сдавления (обтурации) главного бронха над областью
обтурационного ателектаза, над жидкостью (при гидротораксе), при
пневмотораксе дыхание может не прослушиваться.
Патологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается при:
1. Сужении мелких бронхов (воспалительный процесс, спазм бронхов).
2.Форсировании дыхательных движений и легочной вентиляции
(компенсаторное усиление дыхания, лихорадка).
При незначительных уплотнениях легочной ткани, сужениях бронхов может
выслушиваться жесткое дыхание. Оно отличается от обычного везикулярного
дыхания тем, что становится более громким, приобретает более грубый оттенок и
характеризуется почти одинаковой слышимостью в обе фазы дыхания.
Встречается при остром и хроническом бронхитах, очаговой пневмонии. У
больных бронхитом происходит уплотнение бронхиальной стенки, а также
неравномерное сужение просвета бронхов вследствие отека и инфильтрации
слизистой оболочки, отложении на ней вязкого секрета, что создает условия для
проведения на поверхность грудной клетки шума ларинго-трахеального дыхания.
При бронхите жесткое дыхание выслушивается над всей поверхностью обоих
легких. У больных очаговой пневмонией возникает неоднородная мелкоочаговая
инфильтрация легочной ткани, то есть происходит чередование участков
воспалительного уплотнения с неизмененной легочной тканью, что создает
условия для возникновения везикулярного дыхания и проведения компонентов
ларинго-трахеального дыхания. В результате, при очаговой пневмонии жесткое
дыхание локального характера, т.е. выслушивается только над очагом поражения.
При неравномерном сокращении дыхательных мышц, что может происходить
при их заболевании, нарушении иннервации и в холодном помещении, фаза вдоха
может быть прерывистая и состоять из нескольких коротких вдохов. Такое
дыхание носит название - саккадированное (прерывистое). Появление
саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о
препятствии прохождению воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что
приводит к неравномерному их расправлению. Причиной локального
прерывистого дыхания чаще всего является туберкулезный инфильтрат.
Отличительным признаком всех разновидностей везикулярного дыхания
является преобладание фазы вдоха над выдохом.
Б р о н х и а л ь н о е (ларинго-трахеальное) д ы х а н и е выслушивается
в норме над гортанью, около грудины, в межлопаточной области на уровне III и IV
грудных позвонков, и над трахеей. Оно образуется в результате завихрения
воздуха под и над голосовой щелью. Выслушивается в обе фазы дыхания, при
этом выдох становится более грубым и продолжительным, чем вдох, и
напоминает звук "Х".
Появление бронхиального дыхания в других областях грудной клетки, за
исключением указанных выше, возникает при патологических состояниях в
легочной ткани и называется патологическим бронхиальным дыханием. Оно
выслушивается при:
 1) уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения,
инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз и др.);
2) наличии полости в легком, сообщающейся с бронхом (абсцесс лёгкого,
кавернозный туберкулез).
А м ф о р и ч е с к о е д ы х а н и е ( Amphora - кувшин) - разновидность
бронхиального дыхания, отличающееся музыкальным оттенком. Выслушивается
над обширными гладкостенными полостями в легких.
М е т а л л и ч е с к о е д ы х а н и е отличается от амфорического большей
высотой и звучностью. Оно напоминает звук от удара по металлическим
предметам. Выслушивается у больных с открытым пневмотораксом.
С т е н о т и ч е с к о е д ы х а н и е выслушивается при сужении трахеи и
крупного бронха опухолью, в основном, в месте физиологической проекции
бронхиального дыхания.
С м е ш а н н о е или б р о н х о в е з и к у л я р н о е д ы х а н и е
выслушивается, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани.
При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха- бронхиального
дыхания.
Побочные дыхательные шумы.
К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация и шум
трения плевры. При выслушивании побочных дыхательных шумов больного
просят дышать более глубоко через рот.
Хрипы (Ronchi) - дыхательные шумы, образующиеся в бронхах при
перемещении воздуха во время акта дыхания.
Сухие хрипы образуются при сужении бронхов или скоплении в них вязкого
секрета. Эти изменения просвета бронха дают завихрения движущегося по
бронхам воздуха. Кроме этого, вязкая мокрота может быть натянута в виде нитей,
которые при движении воздуха колеблются как струны. Сухие хрипы
выслушиваются в обе фазы дыхания.
Различают свистящие хрипы - дискантные, высокие - ( Ronchi sibilantes ) и
басовые - низкие - (Ronchi sonori), высота их зависит от степени сужения бронхов
и скорости движения воздуха. Сухие хрипы выслушиваются при бронхитах,
бронхиальной астме.
Влажные хрипы образуются при скоплении в бронхах жидкого секрета.
Предполагают, что воздух, проходя через жидкий секрет, образует пузырьки и
лопанье их создает определенный звук.
Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, в
зависимости от калибра бронха, в котором они возникают. Влажные хрипы
слышны также в обе фазы, но лучше выслушиваются на вдохе, чем на выдохе.
Мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются при бронхитах,
бронхопневмониях, застойных явлениях в легких.
Крупнопузырчатые влажные хрипы на периферии выслушиваются при
наличии полости в легком (абсцесс, каверна).
По громкости звучания различают звучные (консонирующие) и незвучные
(неконсонирующие) влажные хрипы. Звучные хрипы характеризуются резкостью
звучания и воспринимаются как звонкие лопающиеся пузырьки. Они возникают в
бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью, либо в полостях, имеющих
плотные стенки и, как правило, выслушиваются локально. Незвучные хрипы
воспринимаются как приглушенные звуки, как бы исходящие из глубины легких.
Они возникают в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью и могут
выслушиваться над значительной поверхностью легких.
Крепитация (Crepitatio) - это особый мелкий треск, появляющийся в
результате разлипания слипшихся стенок альвеол. Возникает крепитация при
скоплении в альвеоле небольшого количества жидкости. Крепитация
выслушивается на высоте вдоха. В физиологических состояниях у пожилых
людей крепитация может выслушиваться в начале аускультации, а затем после 2-3
глубоких вдохов, она пропадает. В патологических состояниях крепитация
выслушивается при:
1) крупозной пневмонии в стадиях прилива и разрешения;
2) застойных явлениях в легких;
3) в ранних стадиях ателектаза и инфаркта легкого.
Распространенная и стойкая крепитация нередко выявляется у больных с
диффузными во спа лительными и фиброзирующими проце сс ами в
соединительной ткани легких (аллергический альвеолит, болезнь Хаммена-Рича,
системной склеродермии).
Американская ассоциация грудных болезней предложила разделить все дополнительные
звуки на свисты, трески и хрипы.
Шум трения плевры.
В физиологических условиях движения висцерального и париетального
листков плевры бесшумны. Шум между листками плевры может возникнуть при:
1) воспалении, когда плевра покрывается фибрином;
2) образовании спаек;
3) обсеменении плевральной поверхности метастазами опухоли,
сифилитическими бугорками;
4) при резкой сухости плевры, как это бывает при обезвоживании организма.
Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, как правило, на
ограниченном участке и его можно спутать с хрипами.
Чтобы отличить шум трения плевры от хрипов, прибегают к следующим
приемам:
1) сильнее прижимают стетоскоп к грудной клетке, при этом шум трения
плевры может усилиться, хрипы не изменяются;
2) после покашливания шум трения плевры не меняется, а хрипы могут
измениться по локализации или громкости;
3) предлагают больному, закрыв рот и зажав нос, сделать дыхательные
движения животом, при этом шум трения плевры будет слышен (вследствие
смещения диафрагмы и плевральных листков), а хрипы не будут слышны (из-за
отсутствия движения воздуха по бронхам).
Заключение: при аускультации над симметричными участками легких
выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы
отсутствуют.
 Бронхофония (Bronchophonia) - это проведение голоса с гортани на грудную
клетку. Стетоскоп прикладывается к грудной клетке в тех же точках, что и при
проведении сравнительной аускультации легких, и больного просят произносить
тихим шепотом слова с шипящими звуками (например: "чашка чая"). У
здорового человека произносимые слова звучат одинаково над симметричными
участками легких, неразличимы и неразборчивы.
Усиление бронхофонии наблюдается при синдромах уплотнения легочной
ткани и полости в легком, при этом голос проводится настолько четко, что можно
разобрать отдельные слова.
Ослабление бронхофонии наблюдается у больных с эмфиземой легких,
наличии небольшого количества жидкости в плевральной полости, неполной
обтурации крупного бронха. При исследовании бронхофонии звук совершено не
проводится на грудную клетку при таких синдромах, как гидроторакс,
пневмоторакс, закупорка бронха.
Являясь, в сущности, тем же феноменом, что и голосовое дрожание,
бронхофония имеет преимущество в тех случаях, когда больной не в состоянии
громко произносить слова или глубоко дышать, а также при обнаружении
небольших по объему очагов уплотнения.
Заключение: при проведении бронхофонии над симметричными участками
легких выслушивается неразборчивая шепотная речь.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Пальпация области сердца.

Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного

толчка, выявить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную,
эпигастральную и другие патологические пульсации, определить симптомы
систолического и диастолического дрожания ("кошачьего мурлыканья").

Пальпация верхушечного толчка проводится как бы в два этапа. Сначала

ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки пациента
таким образом, чтобы основание ладони доходило до левого края грудины и
располагалось между IV - VI ребрами, а кончики пальцев доходили до средне-
аксиллярной линии. При таком ориентировочном исследовании ладонной
поверхностью кисти хорошо ощущается участок грудной клетки, где лучше всего
выражен верхушечный толчок. После этого кончики 2-3 согнутых пальцев правой
руки устанавливают в то межреберье, где ощущалась ориентировочная пульсация
и более точно характеризуют свойства верхушечного толчка. Другой, более
точный способ пальпации верхушечного толчка: ладонь правой руки
располагается на грудине, а фаланги II, III и IV пальцев в IV, V и VI межреберьях,
соответственно, (женщина отводит правой рукой левую молочную железу вверх и
вправо). Пальпация верхушечного толчка проводится от передней аксиллярной
линии по указанным межреберьям к грудине. При нахождении верхушечного
толчка фиксируют в его эпицентре палец, обозначая его локализацию.
Верхушечный толчок пальпируется примерно у половины здоровых людей, у
остальных может не пальпироваться, если верхушка сердца приходится на ребро,
при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, у лиц с хорошо развитой
мускулатурой, при эмфиземе легких. В сомнительных случаях пальпацию
верхушечного толчка рекомендуется проводить в положении больного на левом
боку (Б.С. Шкляр), при наклоне туловища вперед или при глубоком выдохе (В.Х.
Василенко). Необходимо помнить, что в положении больного на левом боку
верхушечный толчок смещается на 2-3 см влево, а в положении на правом боку -
на 1-1,5 см вправо.
При пальпации верхушечного толчка определяют следующие его
характеристики:
1. Л о к а л и з а ц и я определяется относительно левой средне-ключичной
линии и межреберья. В норме он пальпируется в V межреберье на 1-2 см кнутри
от левой среднеключичной линии. В 10-20% случаев он может определяться в IV
межреберье (при высоком стоянии диафрагмы, когда сердце смещается кверху и
занимает более горизонтальное положение - асцит, ожирение, метеоризм, у
гиперстеников). При низком стоянии диафрагмы - эмфизема, висцероптоз, у
астеников, сердце, наоборот, занимает более вертикальное положение, и
верхушечный толчок может пальпироваться в VI межреберье.
Верхушечный толчок смещается влево при умеренной гипертрофии левого
желудочка, при выраженной гипертрофии правого желудочка, а также при
патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (гидро- или
пневмоторакс справа, ателектаз левого легкого, опухоль средостения). Смещение
его влево и вниз возникает при выраженной гипертрофии левого желудочка, кроме
того, изменяются и другие его свойства. При dextrocardia верхушечный толчок
пальпируется справа от грудины.
2. Ш и р и н а верхушечного толчка определяется площадью сотрясения
грудной клетки, производимой верхушечным толчком.
В норме верхушечный толчок пальпируется в пределах одного межреберья и
занимает 1-2 см площади по межреберью. Такой верхушечный толчок
характеризуется как ограниченный.
Увеличение площади верхушечного толчка - разлитой - возникает при
гипертрофии левого желудочка.
Уменьшение его площади возникает при ожирении, узких межреберьях,
эмфиземе легких.
3. В ы с о т а верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний
мягких тканей под пальпирующим пальцем. Различают высокий и низкий
верхушечный толчок.
В норме верхушечный толчок низкий и определяется как легкое
постукивание.
Высота верхушечного толчка возрастает при физической нагрузке, лихорадке,
тиреотоксикозе, волнении, гипертрофии левого желудочка.
4. С и л а верхушечного толчка оценивается тем давлением, которое
оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Верхушечный толчок
может быть неусиленным и усиленным (когда приходится прикладывать
большую, чем в норме, силу для прекращения пульсации).
Усиление верхушечного толчка наблюдается при гипертрофии левого
желудочка.
5. Р е з и с т е н т н о с т ь - пальпаторное ощущение плотности сердечной
мышцы. Различают нерезистентный и резистентный (при получении
пальпаторного ощущения плотности сердечной мышцы) верхушечный толчок.
При различных заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого
желудочка, верхушечный толчок становится разлитым, высоким, усиленным,
резистентным. Если верхушечный толчок при этом ритмично поднимается в виде
купола, он называется еще куполообразным или "приподнимающим".
Изменения указанных свойств верхушечного толчка не всегда бывают
такими однонаправленными. Ширина и высота верхушечного толчка не всегда
соответствуют его силе. Так, при концентрической гипертрофии левого желудочка
усиленный верхушечный толчок может быть и ограниченным. Напротив, при
дилатационной кардиомиопатии верхушечный толчок может быть разлитым и
ослабленным.
При слипчивом перикардите пальпируется отрицательный верхушечный
толчок, т.е. в систолу происходит втяжение межреберного промежутка, а в
диастолу - его выпячивание.
Заключение: верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи на 1 см
кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, низкий, средней силы.

Пальпация сердечного толчка. Ладонь правой руки кладется на область

абсолютной сердечной тупости (IV-V межреберья слева от грудины), а концевые
фаланги 2-4 пальцев находятся в третьем межреберье. Колебание грудной клетки,
синхронное с пульсом, ощущается при наличии сердечного толчка, является
признаком патологии и свидетельствует о гипертрофии правого желудочка или
смещении его вперед опухолью средостения.
Кроме того, в этой области возможны и другие пальпаторные феномены:
- систоличе ско е дрожание у больных, ст радающих де фектом
межжелудочковой перегородки;
- пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде царапанья,
усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне
туловища вперед в положении сидя, обнаруживается при сухом перикардите.

Пальпация аорты и легочной артерии.

Пульсацию восходящей части аорты прощупывают мякотью концевых
фаланг пальцев во П межреберье справа от грудины. Она отмечается у очень
худощавых лиц, обычно астенического телосложения с широкими межреберными
промежутками. В других случаях ее обнаружение свидетельствует о расширении
восходящего отдела аорты.
Пульсацию дуги аорты прощупывают следующим образом: ладонь правой
руки кладут продольно на грудину, а фалангу среднего пальца заводят за рукоятку
грудины (больной при этом наклоняет голову вниз и сводит плечи вперед).
Пульсация аорты в яремной ямке - загрудинная или ретростернальная пульсация -
определяется в норме у лиц гиперстенического телосложения с короткой грудной
клеткой, у которых дуга аорты расположена высоко. Как патологический признак
ретростернальная пульсация появляется при удлинении или расширении аорты,
формировании ее аневризмы, атеросклеротическом поражении аорты, при
артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того,
загрудинная пульсация нередко определяется при тиреотоксикозе и
нейроциркуляторной дистонии, что обусловлено усилением сердечного выброса.
Пульсация легочной артерии определяется подобным образом во втором
межреберье слева и обусловлена ее расширением, а также расширением
нисходящей части аорты.
При пальпации можно выявить пульсацию печени. Для того, чтобы
отличить истинную пульсацию печени (данное состояние возникает у больных с
недостаточностью трехстворчатого клапана, обусловлено обратным кровотоком в
нижнюю полую и печеночные вены и представляет собой изменение ее объема,
при этом, во время систолы правого желудочка происходит набухание печени и
смещение ее нижнего края вниз) от передаточной (возникает за счет
своеобразного "присасывания" печени - ее движения вверх - во время систолы
правого желудочка и некоторого отхождения ее от грудной стенки, изменение ее
объема при этом не происходит) можно попытаться захватить нижний край печени
(при ее увеличении) пальцами правой руки, подведя ладонь под нижний край
печени. При наличии истинной пульсации печени будет ощущаться изменение
объема печени, при передаточной пульсации - только смещение.
Существует другой прием: несколько расставленные указательный и средний
пальцы правой руки располагают на передней поверхности печени. При истинной
пульсации, в момент пульсации печени - пальцы отходят друг от друга, что
свидетельствует об изменении объема печени.
Надчревная пульсация (в собственно эпигастральной области) может
исходить от самого сердца, аорты, печени. Положив ладонь правой руки
продольно на живот, чтобы концы пальцев лежали непосредственно под
мечевидным отростком, слегка надавливают на переднюю брюшную стенку и,
смещая ее кверху, заводят кончики пальцев под мечевидный отросток. Левой
рукой врач придерживает спину больного. В случае определения эпигастральной
пульсации, оценивается ее преимущественная локализация, направление
пульсаторных ударов, выраженность на вдохе и выдохе.
В норме эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация брюшной аорты
(наиболее выраженная при ее аневризме, а также атеросклерозе, недостаточности
аортального клапана) определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной
линии, расположена продольно, ощущается в виде мощных пульсаций в
направлении сзади наперед.
При гипертрофии правого желудочка, пульсация определяется на
ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, направлена
сверху вниз, усиливается при глубоком вдохе.
 Феномен систолического и диастолического дрожания ("кошачьего
мурлыканья") определяется в виде локальной вибрации грудной клетки
(наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки), может выявляться как во время
систолы, так и во время диастолы. Причиной его являются низкочастотные
колебания, возникающие при завихрении крови, проходящей через суженное
отверстие.
Диастолическое дрожание (ладонь правой руки кладут плашмя в область
верхушки сердца) пальпируется в V межреберье в области верхушечного толчка
при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
Систолическое дрожание (руки располагаются вертикально вдоль краев
грудины в области II межреберья) пальпируется во II межреберье справа у
грудины при стенозе устья аорты и во II межреберье слева у грудины при стенозе
устья легочного ствола.
Пальпаторно можно также выявить так называемый феномен "двух
молоточков" (где первый удар соответствует усиленному I тону и ощущается на
верхушке сердца, а второй удар , определяемый во II межреберье слева от
грудины, является эквивалентом акцента II тона над легочной артерией), который
встречается у больных с митральным стенозом.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРЕФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ.

Исследование артериального пульса.

Пульс - это ритмичное колебание сосудистой стенки, возникающее вслед за
систолой сердца. Наиболее доступны для пальпации сонная, височная,
подключичная, плечевая, локтевая, лучевая, бедренная, заднеберцовая артерии.
Удобнее всего для определения пульса лучевая артерия. Ее пальпируют между
шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой
мышцы. Для этого захватывают руку больного так, чтобы большой палец
располагался на тыльной стороне предплечья, а 2-3 пальцы на стороне артерии.
Начинают исследовать пульс одновременно на обеих руках. При этом можно
обнаружить различие в наполнении (может быть при уменьшении просвета
подключичной или плечевой артерий - воспаление интимы, атеросклероз,
сдавление артерии опухолью или рубцом) или во времени появления пульса (на
левой руке пульс может запаздывать при аневризме аорты) - различный пульс (p.
differens). При отсутствии разницы в свойствах пульса ограничиваются в
дальнейшем исследованием на одной руке.
Различают следующие свойства пульса:
1. Ритм пульса определяется по паузам между пульсовыми ударами.
В норме пульс ритмичен (р. regularis), в патологии (экстрасистолия,
мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады II степени) наблюдается
аритмия пульса (р. irregularis).
В случае аритмии следует подсчитать не только пульс на лучевой артерии, но
и число сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений
определенных при аускультации сердца и числом пульсовых ударов называется
дефицитом пульса, может выявляться при мерцательной аритмии,
экстрасистолии.

2. Частота (в норме 60-80 ударов в минуту). Счет следует проводить не

менее 15 секунд (при аритмиях полную минуту).
Частый пульс (p. freguens) бывает при сердечной недостаточности, высокой
температуре, гипертиреозе, анемии, неврозах. В физиологических условиях после
еды, физической нагрузки, волнениях.
Редкий (р. rarus) встречается при пониженной функции щитовидной железы,
нарушении проводящей системы сердца, повышении внутричерепного давления.
В физиологических условиях - у спортсменов и во время сна.
3. Напряжение пульса зависит, в основном, от величины артериального
давления и определяется следующим образом: пальцем лежащим проксимально,
постепенно сдавливают артерию до исчезновения пульсации под дистально
расположенным пальцем. В зависимости от того, какое прилагается усилие, судят
о напряжении пульса.
В норме пульс хорошего или удовлетворительного напряжения.
Твердый пульс - (р. durus) - бывает при высоком артериальном давлении,
мягкий - (р. mollis) - при низком.
4. Наполнение пульса зависит от сердечного выброса. О наполнении пульса
судят по объему (диаметру) артерии, при этом перекатывают артерию под
пальцами, не сдавливая ее.
В норме в среднем диаметр лучевой артерии у мужчин равен 3 - 5 мм, у
женщин - 2-3 мм (хороший или удовлетворительный по наполнению пульс).
В патологии бывает полный (р. plenus) и пустой (p. vacuus) или нитевидный
пульс (р. filiformis).
Полный пульс бывает при лихорадке, легочной недостаточности,
недостаточности аортального клапана, пустой - при сосудистой недостаточности
(кровь скапливается в органах брюшной полости и периферические сосуды
запустевают).
5. Величина (высота) пульса отражает амплитуду колебаний стенки артерии
во время прохождения пульсовой волны, она зависит от наполнения пульса во
время систолы и способности артериальной стенки к эластическому расширению.
О величине пульса судят на основании впечатления, складывающегося при оценке
наполнения и напряжения пульса. Различают большой пульс (р. magnus) если он
твердый и полный и малый( р. parvus), если он мягкий и пустой.
Большой пульс наблюдается при увеличении ударного объема и снижении
тонуса сосудистой стенки. Может выявляться при недостаточности аортального
клапана и тиреотоксикозе, когда величина пульсовой волны возрастает за счет
большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным
давлением. Большой пульс при лихорадке обусловлен снижением тонуса
артериальной стенки. Малый пульс наблюдается при малом поступлении крови
в артериальную систему и повышении тонуса артериальной стенки. Наблюдается
при стенозе устья аорты, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, острой
сосудистой недостаточности (шок, коллапс, обморок), тахикардии, острой
сердечной недостаточности. В норме величина пульса не указывается.
Остальные свойства пульса можно оценить только по сфигмограмме.
Заключение: пульс симметричный, ритмичный, частота пульса 60 ударов в
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
После исследования пульса на лучевых артериях необходимо его прощупать
на других артериях. Поверхностную височную артерию пальпируют, прижимая
ее к височной кости, чуть кпереди от ушной раковины. Уплотнение,
неравномерное утолщение, болезненность височных артерий является признаком
темпорального артериита (болезнь Хортона).
Пульс на сонной артерии пальпируют следующим образом: врач стоит
лицом к больному; подушечка концевой фаланги первого пальца располагается
между внутренним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним
краем щитовидного хряща, остальные пальцы - на задне-боковой поверхности
шеи (поочередно слева и справа); концевую фалангу первого пальца осторожно
погружают до появления ощущения пульсации.
Подключичную артерию пальпируют у наружного края грудинно-
ключично-сосцевидной мышцы над ключицей и в подключичной ямке
Моренгейма.
Подмышечную артерию пальпируют на дне подмышечной впадины,
попросив больного поднять выпрямленную руку, артерию при этом прижимают к
головке плечевой кости.
Плечевая артерия прощупывается несколько ульнарнее центра локтевого
сгиба.
Бедренная артерия лучше пальпируется в положении больного лежа при
выпрямленном бедре под серединой пупартовой связки.
Подколенная артерия прощупывается в одноименной ямке в положении
больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой.
Задняя большеберцовая артерия определяется в мыщелковом желобке
чуть кзади и ниже медиальной лодыжки.
Артерия тыла стопы пальпируется в проксимальной части первого
межплюсневого промежутка с внешней стороны длинного разгибателя большого
пальца ноги.
При сужении перешейка аорты (коартации аорты) на ногах пульс слабого
наполнения, а на руках полный, при атеросклерозе или облитерирующем
эндартериите ослабевает наполнение и напряжение пульса на отдельных, чаще
нижних конечностях. При болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), при
которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов отходящих от
аорты, уменьшается пульсация, а иногда и совсем исчезает на подмышечных и
сонных артериях, чаще слева.

Капиллярный пульс. Для его определения слегка надавливают на конец

ногтя 3 или 4-го пальца руки так, чтобы посередине его образовалось белое пятно.
В норме края белого пятна не пульсируют - отрицательный капиллярный пульс.
Если границы пятна пульсируют синхронно с артериальным пульсом, это
положительный капиллярный пульс, который наблюдается при недостаточности
клапанов аорты, гипертиреозе.
Капиллярную пульсацию можно выявить по пульсации красной полосы на
коже, полученной проведением по ней твердым предметом (явления
дермографизма) или на слизистой языка, губ, если приложить к ним предметное
стекло и придавить до образования белого пятна под стеклом.

Венный пульс исследуется на яремной вене в случае видимой ее пульсации.

В норме вена видна плохо и не пульсирует. Нужно иметь ввиду, что пульсация
яремной вены может быть ложной, передающейся с сонной артерии (при
мерцательной аритмии, недостаточности аортального клапана) и истинной (при
недостаточности трикуспидального клапана).
Чтобы убедиться в происхождении пульсации необходимо прижать яремную
вену ручкой (карандашом) примерно поседерине между углом нижней челюсти и
серединой ключицы. Если выше места пережатия вена набухает, а ниже спадается
это ложный или отрицательный венный пульс.
При положительном венном пульсе - выше пережатия вена набухает, а
ниже - продолжает пульсировать. Положительный (истинный) венный пульс
может наблюдаться при недо статочно сти трехстворчатого клапана,
правожелудочковой сердечной недостаточности, полной поперечной блокаде.

Пальпация вен передней брюшной стенки проводится при их расширении

в случае возникновения анастомозов между воротной и полыми венами при
синдроме портальной гипертензии (вследствие нарушения оттока крови из
воротной вены при циррозе печени, тромбозе воротной вены или ее ветвей,
сдавлении воротной вены увеличенными лимфоузлами или опухолью). Если
прижать двумя пальцами участок расширенной вены передней брюшной стенки,
вытесняя из нее кровь, а затем попеременно приподнять один и другой палец, то в
анастомозах, соединяющих нижнюю и верхнюю полые вены кровоток идет снизу
вверх, а в анастомозах, соединяющих воротную вену с нижней полой веной -
сверху вниз.

ПЕРКУТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И

АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
Перкуссия сердца применяется в основном для определения его границ.
Четкое различие границ возможно потому, что воздушные легкие дают ясный
легочный звук, безвоздушное плотное сердце- тупой звук. Перкуссию лучше
проводить в вертикальном положении больного, при котором границы
определяются четче, но при тяжелом состоянии больного можно перкутировать и
в горизонтальном положении.
Принято различать границы относительной тупости сердца, т.е. истинные
границы передней поверхности сердца, прикрытые легкими, и границы
абсолютной тупости сердца, под которой подразумевается участок передней
поверхности сердца, не прикрытый легкими.
 Перкуссию начинают с определения правой границы относительной
сердечной тупости, затем определяют верхнюю и левую границы. В такой же
последовательности перкутируют и границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница относительной сердечной тупости:
Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по l. med. clavicularis
dextra. Это необходимо для суждения о высоте стояния диафрагмы, оказывающей
влияние на положение границ сердца.
Палец-плессиметр устанавливают во II межреберье по правой средне-
ключичной линии параллельно нижней границе легких и перкутируют сверху
вниз по межреберьям средней перкуссией до тупого звука - это и будет нижняя
граница легкого. Но верхний купол диафрагмы, на котором расположено сердце,
находится выше этой границы примерно на 3 см. Поэтому палец-плессиметр
переносят выше нижней границы правого легкого на одно ребро и располагают
вертикально, т.е. параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося
перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по
межреберному промежутку на 0,5-1 см по направлению к грудине до появления
притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к
ясному перкуторному звуку, делают отметку.
В норме правая граница относительной сердечной тупости находится по
правому краю грудины или на 1 см кнаружи от правой грудинной линии и
образована правым желудочком.
Увеличение правой границы относительной тупости сердца наблюдается
при дилатации (реже гипертрофии) правого желудочка. Дилатация правого
желудочка, в свою очередь, чаще отмечается при повышенном давлении в малом
круге, т.е. при митральных пороках, хронических заболеваниях легких (эмфизема,
пневмосклероз).
Смещение правой границы вправо может быть при смещении всего сердца,
которое отмечается при уменьшении объема правого легкого, накоплении
жидкости или газа в левой плевральной полости.

Верхнюю границу относительной сердечной тупости перкутируют сверху

вниз от ключицы по линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края
грудины или по парастернальной линии до появления притупленного звука. По
верхнему краю пальца наносят отметку.
У здоровых людей верхняя граница относительной сердечной тупости
находится на уровне 3 ребра (по верхнему его краю, если граница определяется
первым способом или по нижнему его краю, если граница определялась по
парастернальной линии) и образуется за счет левого предсердия.
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх
бывает при дилатации левого предсердия, встречающегося при митральных
пороках, а также при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм,
беременность).

Для определения левой границы относительной тупости сердца

предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок. Палец-плессиметр
располагают в том межреберье, где пальпировался верхушечный толчок, а в
случае его отсутствия - в пятом межреберье на средней подмышечной линии
параллельно границе сердца и перкутируют, нанося перкуторный удар средней
силы, по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука.
По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, наносят
отметку.
Левая граница относительной сердечной тупости образована левым
желудочком и в норме располагается на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной
линии.
Смещение границы влево наблюдается при дилатации левого желудочка, что
наблюдается при аортальных пороках, недостаточности митрального клапана,
повышении давления в большом круге кровообращения, миокардите,
дилатационной кардиомиопатии.
Смещение всего сердца влево отмечается при накоплении жидкости или газа
в правой плевральной полости, при уменьшении объема левого легкого.

Для определения границ абсолютной сердечной тупости пользуются тихой

перкуссией. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной
тупости и перкутируют дальше до появления тупого звука. Границу абсолютной
тупости отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
В норме правая граница абсолютной тупости находится по левой
грудинной линии.
Такой же принцип определения верхней и левой границ абсолютной
сердечной тупости. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости
находится на нижнем крае 4 ребра, левая - 1 см кнутри от границы относительной
тупости сердца или на 2-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Абсолютная тупость увеличивается во все стороны равномерно при
увеличении правого желудочка, который прилежит к передней грудной стенке, а
также при накоплении жидкости в перикаде (перикардит), при смещении сердца
кпереди (опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты), фиброзе
легких.
Уменьшение абсолютной тупости сердца может быть при смещении
сердца кзади, а также в результате увеличения легочной паренхимы (эмфизема
легких), когда сердце оттесняется от передней поверхности грудной клетки и в
большой степени закрывается легкими.
При проведении перкуссии в горизонтальном положении, необходимо
помнить, что границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении
стоя. Кроме того, в положении лежа на боку границы сердца смещаются в
соответствующую сторону на 2-3 см. Отсутствие смещения границ сердца при
перемене положения тела указывает на наличие спаек перикарда с окружающими
тканями. При декстракардии границы сердца зеркально отражаются на
противоположную сторону.

Определение границ сосудистого пучка проводят во втором межреберье,

пользуясь тихой перкуссией.
 Палец-плессиметр располагают справа по средне-ключичной линии
параллельно грудине и, перкутируя, постепенно перемещают его по направлению
к грудине до притупления. Делают отметку по наружному краю пальца. Точно так
же определяют левую границу сосудистого пучка, перкутируя от левой срединно-
ключичной линии по направлению к грудине.
В норме границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.
Расширение границ сосудистого пучка вправо отмечается при
гипертонической болезни, атеросклерозе аорты, при аневризме аорты.
Расширение левой границы сосудистого пучка наблюдается при
расширении легочного ствола или аневризме нисходящего отдела аорты. При
смещении сосудистого пучка опухолью средостения влево или вправо, обе
границы смещаются в соответствующую сторону.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.
Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в
процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.
При выслушивании сердца, кроме общих правил аускультации, о которых сказано
выше, необходимо соблюдать следующие:
1. Выслушивание сердца проводится вначале в положении больного стоя или
сидя (если позволяет его состояние), а затем - лежа на спине.
2. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы,
больного просят периодически на выдохе на 3-5 с задерживать дыхание (после
предварительного глубокого вдоха).
3. При необходимости применяют некоторые дополнительные приёмы
аускультации: в положении больного лежа на левом или правом боку, при
глубоком вдохе, после физической нагрузки (10-15 приседаний).
4. Придерживаются определенной последовательности выслушивания
клапанов сердца в порядке убывающей частоты их поражения (рис.5):
- первая точка - митральный клапан, выслушивается у верхушки сердца,
область верхушечного толчка или, если он не определяется, левая граница
относительной сердечной тупости (рис.5 - 1).
- вторая точка - аортальный клапан, второе межреберье справа у края
грудины (рис.5 - 2).
- третья точка - клапан легочного ствола, второе межреберье слева у края
грудины (рис.5 - 3).
- четвертая точка - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка
(рис.5 - 4).
- пятая точка (Боткина-Эрба) - дополнительная точка выслушивания
аортального клапана, место прикрепления III-IV ребер к грудине слева (рис.5 - 5).

Тоны сердца - при аускультации сердца в норме выслушивается мелодия,

состоящая из двух быстро следующих один за другим звуков, так называемых
основных тонов: первый (систолический) и второй (диастолический), после чего
следует более продолжительная пауза (диастола) и т.д. Интервал между 1 и 2-м
тоном соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.
Возникновение первого тона объясняется суммой звуков, вызванных
сокращением предсердий (предсердный компонент), колебанием (напряжением)
антриовентрикулярных клапанов при закрытии их в начале систолы (клапанный
компонент), напряжением миокарда желудочков в период изгнания из них крови
(мышечный компонент), и колебанием начальных отделов аорты и легочного
ствола в период поступления в них крови (сосудистый компонент). В
происхождении 1 тона наибольшее значение имеют два компонента: клапанный и
мышечный.
Второй тон обусловлен напряжением полулунных клапанов аорты и
легочного ствола при их закрытии в конце систолы желудочков (клапанный
компонент), и колебанием стенок начальной части аорты и легочного ствола
(сосудистый компонент). Основная роль в происхождении II тона принадлежит
клапанному компоненту.
Р а з г р а н и ч е н и е (дифференциация) тонов.
1. I тон выслушивается после длинной паузы, II тон - после короткой.
2. I тон продолжительнее (в среднем 0, 11с), II тон короче (0,07 с.)
3. I тон более низкий, II тон более высокий.
4. I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и с пульсом на сонной
артерии.

При аускультации тонов сердца необходимо охарактеризовать число тонов,

их ритм, громкость, цельность звучания. При выявлении дополнительных тонов
отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла,
громкость, тембр.
Тоны сердца могут быть ритмичные и аритмичные, если у больного имеется
нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.). А
также могут выслушиваться особые аускультативные ритмы (ритм перепела,
галопа).
Громкость тонов оценивается на основании соотношения громкости
звучания I и II тонов в различных точках.
Громкость первого тона характеризуется на митральном и трикуспидальном
клапанах, т.е. на тех клапанах, которые участвуют в его образовании. Громкость I
тона считается нормальной, если он звучит в 1,5-2 раза громче, чем II тон. Если I
тон слышится громче II тона в 3-4 раза, это расценивается как усиление I тона.
Если I тон по громкости такой же, как II тон или тише его - ослабление I тона.
Громкость II тона характеризуется на аорте и легочном стволе. При этом у
здорового человека громкость II тона в этих точках преобладает над громкостью 1
тона в 1,5-2 раза. Кроме того, громкость II тона в точках выслушивания этих двух
клапанов одинакова. Если II тон выслушивается громче на аорте или легочном
стволе, то это состояние характеризуется как акцент II тона на том или ином
клапане.
Громкость тонов сердца может зависит от условий проведения звуковых
колебаний.
 Равномерное уменьшение громкости звучания обоих тонов над верхушкой
сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными
причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости,
эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением.
Ослабление обоих тонов происходит при поражении сердечной мышцы
(миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда).
Усиление обоих тонов наблюдается при физической нагрузке, лихорадке,
возбуждении, тиреотоксикозе, в начальных стадиях анемии, уплотнении легочной
ткани.
Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:
- недостаточность митрального клапана (уменьшение амплитуды движения
деформированных створок клапана, отсутствие периода замкнутых клапанов);
- поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности
левого желудочка за счет ослабления мышечного компонента (миокардит,
инфаркт миокарда, миокардиодистрофии, дилатационная миокардиопатия);
- п о в ы ш е н и е д и а с тол и ч е с ко го н ап ол н е н и я л е в о го же л уд оч ка
(недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана);
- замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его
гипертрофии (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).
Ослабление I тона у мечевидного отростка возникает при недостаточности
трикуспидального клапана за счет ослабления клапанного компонента, при
недостаточности клапана легочного ствола за счет ослабления мышечного
компонента.
Усиление I тона на верхушке наблюдается при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия, а также при тахикардии и экстрасистолии, из-за
малого диастолического наполнения желудочков. У больных с полной
атриовентрикулярной блокадой периодически выслушивается внезапное
значительное усиление I тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко
выраженной брадикардии, что объясняется случайным совпадением сокращений
предсердий и желудочков.
Ослабление II тона над аортой возникает при недостаточности аортального
клапана и низком артериальном давлении.
Ослабление II тона над легочным стволом возникает при недостаточности
клапана легочного ствола.
Усиление II тона (акцент II тона) над аортой наблюдается при
повышенном артериальном давлении, либо при атеросклеротическом уплотнении
стенки аорты.
Усиление П тона ( акцент П тона ) над легочным стволом иногда в норме
выслушивается у молодых людей, в более старшем возрасте наблюдается при
повышении давления в малом круге кровообращения ( хроническая легочная
патология, митральные пороки).
При изменении частоты сердечных сокращений (выраженной тахикардии)
продолжительность систолической и диастолической пауз примерно равны,
возникает своеобразная сердечная мелодия, похожая на ритм маятника -
маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) или напоминающая
сердцебиение плода - эмбриокардия (I тон громче II тона).
При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с
основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие
экстратоны могут выявляться в систолу и в диастолу. К диастолическим
экстратонам относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана.
Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их
образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что
приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков
кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий, в конце
диастолы (IV тон). Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие, часто
сочетаются с ослаблением I тона на верхушке и тахикардией, что создает
своеобразную трехчленную мелодию - ритм галопа.
В норме III тон можно выслушать у худощавых людей в возрасте до 20 лет.
В патологии у взрослых физиологический III тон усиливается и тогда
возникает мелодия трехчленного ритма - протодиастолический "ритм галопа".
У детей до 6 лет перед I тоном может слышаться звук (IV тон), который
обусловлен быстрым попаданием крови в желудочки из предсердий во время их
сокращения.
У в з р о с л ы х в о з н и к н о в е н и е I V то н а с о зд а е т п атол о г и ч е с к и й
пресистолический "ритм галопа". Пресистолический "ритм галопа"
наблюдается при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В таком случае
между звуком, вызванным сокращением предсердий и затем звуком, вызванным
сокращением желудочков имеется значительная пауза.
Наличие одновременно III и IV тонов, обычно сочетается с резко выраженной
тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в один звук, создавая
мезодиастолический "ритм галопа".
Тон открытия митрального клапана является характерным признаком
стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Он возникает сразу же после II
тона, лучше выслушивается на левом боку на выдохе и воспринимается как
короткий отрывистый звук, напоминающий щелчок. В отличие от раздвоения, тон
открытия митрального клапана выслушивается на верхушке сердца, а не на
основании и сочетается с мелодией, характерной для митрального стеноза
(хлопающий 1 тон, диастолический шум), образуя своеобразный трехчленный
ритм - "ритм перепела". Возникновение "митрального щелчка" объясняется
напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их
выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапанов в диастолу.
У больных констриктивным перикардитом после второго тона может
выслушиваться громкий протодиастолический экстратон на верхушке, так
называемый перикард-тон. В отличие от митрального щелчка, он не сочетается с
усиленным I тоном.
Систолический экстратон на верхушке чаще всего связан с пролапсом
митрального клапана. Он представляет собой резкий, громкий, короткий звук.
Раздвоение и расщепление тонов.
 Тоны сердца, хотя и состоят из отдельных компонентов воспринимаются как
единый звук вследствие их одновременного и синхронного возникновения. Если
эта синхронность нарушается, то тон воспринимается как два отдельных звука. В
том случае, когда пауза между двумя звуками едва различима, говорят о р а с щ е
п л е н и и, если отчетливо слышатся две части тона - р а з д в о е н и и тонов.
Расщепление I тона на верхушке наблюдается у здоровых людей в конце
вдоха или выдоха и связано с изменением притока крови к сердцу.
Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении
внутрижелудочковой проводимости в результате задержки систолы одного из
ж е л уд о ч ко в и , с л е д о в а т е л ь н о , н е о д н о в р е м е н н о м з а х л о п ы в а н и и
атриовентрикулярных клапанов. Чаще это наблюдается при блокаде ножек пучка
Гиса, при значительном ослаблении сократительной функции миокарда или
выраженной гипертрофии одного из желудочков.
Раздвоение II тона возникает при неодновременном закрытии клапанов
аорты и легочного ствола. Продолжительность систолы желудочка определяется
объемом выбрасываемой крови и давлением в том сосуде, куда кровь поступает.
Так, при уменьшении объема крови в левом желудочке и при низком давлении
крови в аорте систола левого желудочка закончится скорее и створки аортального
клапана закроются раньше, чем створки клапана легочного ствола. Поэтому
раздвоение II тона может наблюдаться при уменьшении или увеличении
кровенаполнения одного из желудочков у здоровых людей в одну из фаз дыхания
(конец вдоха или выдоха).
В патологии раздвоение II тона на аорте связано с повышением давления в
большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь).
Раздвоение II тона на легочном стволе связано с повышением давления в
малом круге кровообращения (митральные стенозы, хронические заболевания
легких, стеноз устья легочного ствола), патогномонично для дефекта
межпредсердной перегородки.
Шумы сердца - Шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные. Они
сложные, насыщенные обертонами, более протяжные звуки, выслушиваемые в
паузах между тонами или сливающиеся с ними. различаются по своим
акустическим свойствам, по тембру, фазе выслушивания. Шумы, выслушиваемые
в интервале между I и II тонами, называются систолическими, после II тона -
диастолическими. Группу шумов, возникающих при пороках сердца, а также при
поражении миокарда называют органическими. Шумы, вызванные другими
причинами и не сочетающиеся с изменением тонов, расширением камер сердца,
признаками сердечной недостаточности, называются функциональными. В
отдельную группу выделены экстракардиальные шумы.
Выявив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо
определить:
- фазу сердечного цикла, в которую он выслушивается;
- продолжительность шума (короткий, длинный) и какую часть фазы
сердечного цикла занимает (протодиастолический, пресистолический,
пандиастолический, ранний систолический и т.д.);
- тембр шума (дующий, скребущий и т.д.);
 - точку максимальной громкости шума и направление его проведения (левая
подмышечная ямка, сонные артерии, точка Боткина-Эрба);
- изменчивость шума в зависимости от фаз дыхания, положения тела.
Следование этим правилам часто позволяет отдифференцировать
органические шумы от функциональных.
Систолические органические шумы возникают при недостаточности
атриовентрикулярных клапанов, стенозе устья аорты и легочного ствола.
Систолический шум на верхушке выслушивается при недостаточности
митрального клапана. Механизм его возникновения следующий: во время систолы
деформированные вследствие рубцовых изменений клапаны не полностью
перекрывают отверстие, кровь возвращается из желудочков в предсердие через
узкую щель, возникает завихрение- шум регургитации. Шум громкий, грубый,
продолжительный, имеет убывающий характер, сочетается с ослабленным I
тоном, нередко выявляется III тон. Усиливается в положении на левом боку при
задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки, иррадиирует в левую
подмышечную ямку.
Систолический шум на аорте выслушивается при:
1) стенозе устья аорты - шум изгнания. Этот шум обычно громкий, низкий,
продолжительный, распространяется на сонную артерию.
2) у пожилых людей на аорте может выслушиваться систолический шум
связанный с атеросклеротическими изменениями клапанов аорты.
Органический систолический шум над легочным стволом выслушивается
редко. Причинами его могут быть: стеноз устья легочного ствола, дефект
межпредсердной перегородки (шум мягкий, непродолжительный), незаращение
артериального (боталлова) протока (систолодиастолический шум, систолический
компонент которого грубый, громкий. распространяется на всю прекардиальную
область, сосуды шеи и в подмышечную ямку).
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана
выслушивается у мечевидного отростка, носит убывающий характер, не всегда
сочетается с ослабленным первым тоном, проводится в обе стороны от грудины,
усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).
Наиболее громкий и грубый систолический шум выслушивается при дефекте
межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания - у
левого края грудины в III-IV межреберьи, лучше выслушивается в положении
лежа, распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное
пространство.
Диастолические шумы - выслушиваются при сужении
атриовентрикулярных отверстий, недостаточности аортального и пульмонального
клапанов.
Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе
митрального отверстия. В этом случае кровь поступает в диастолу из предсердий
в желудочки через суженное отверстие - возникает завихрение, которое слышится
к а к ш у м . О н в ы с л у ш и в а е т с я в н ач а л е д и а с т о л ы ( у б ы в а ю щ и й
протодиастолический), либо в конце ее (нарастающий пресистолический), при
выраженном митральном стенозе становится пандиастолическим. Обычно
выслушивается на ограниченном участке, лучше выявляется в положении на
левом боку, сочетается с "ритмом перепела".
Диастолический шум при недостаточности клапана аорты обычно
мягкий, убывающий, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, в положении
стоя с наклоном туловища вперед или лежа на правом боку, сочетается с
ослабленным II тоном. В этом случае в диастолу кровь возвращается обратно
через не плотно закрытые створки клапанов из аорты в левый желудочек -
возникает завихрение, т.е. шум, который вначале громкий, а затем постепенно
ослабевает (форма декрещендо).
Диастолические шумы над легочным стволом и у мечевидного отростка
выслушиваются редко и связаны со стенозом правого атриовентрикулярного
отверстия и недостаточностью клапана легочного ствола, соответственно.
Иногда шумы выслушиваются над всей областью сердца в одну фазу
сердечной деятельности, что затрудняет постановку диагноза. В таком случае
рекомендуется:
1) прослушать точки иррадиации шумов, о чем сказано выше;
2) можно провести аускультацию, перемещая стетоскоп по линии,
соединяющий две точки выслушивания шумов, от одного клапана к другому.
Ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму
клапану говорит о поражении одного клапана. Над тем клапаном, где он слышится
слабее, шум является проводным. Когда же при передвижении стетоскопа шум
вначале ослабевает, а затем вновь усиливается, следует думать о поражении двух
клапанов.

Функциональные шумы - не связаны с поражением клапанов, клапанных

отверстий, сердечной мышцы. Различают следующие функциональные шумы:
- скоростные;
- анемические;
- дистонические.
Отличие функциональных шумов от органических:
- чаще это систолические шумы, не связаны с I тоном;
- выслушиваются на ограниченном участке и не иррадиируют в другие
области;
- по звучанию тихие, короткие, дующие, мягкие, за исключением шумов,
связанных с дисфункцией папиллярных мышц;
- лабильные, т.е. могут изменять тембр, продолжительность, возникать или,
наоборот, исчезать под влиянием различных факторов, перемены положения тела;
- не всегда сопровождаются изменением основных тонов, возникновением
добавочных тонов, расширением границ сердца, признаками недостаточности
кровообращения, не сопровождаются "кошачьим мурлыканьем";
- низкоамплитудные, низкочастотные;
- уменьшаются или исчезают в процессе лечения.
Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и
юношеского возраста. Они связаны со следующими причинами:
- неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;
 - дисфункцией папиллярных мышц;
- аномальным развитием хорд.
Систолические функциональные шумы:
Относительной недостаточности митральных клапанов. Возникает при
выраженной дилатации левого желудочка с расширением фиброзного кольца
клапанов (дилатационная миокардиопатия, аортальные пороки, гипертоническая
болезнь). В отличие от шума при пороке, этот шум более мягкий, менее
продолжительный, не иррадиирует.
Мышечный шум возникает при поражении сердечной мышцы (миокардит,
миокардиосклероз, инфаркт миокарда) выслушивается на верхушке. Механизм его
возникновения: происходит неодновременное сокращение мышечных волокон,
при этом мышечный компонент I тона увеличивается по продолжительности и
создает впечатление шума.
Анемический шум. При анемии различной этиологии происходит
разжижение крови и ускорение скорости кровотока. При данном состоянии
систолический шум выслушивается над всей областью сердца, но лучше
выслушивается на сосудах, аорте и легочном стволе, где происходит завихрение
крови, усиливается при переходе больного из горизонтального положения в
вертикальное, после физической нагрузки.
Диастолические функциональные шумы:
Шум Флинта - функциональный диастолический шум, выслушиваемый на
верхушке сердца у больных с недостаточностью аортального клапана. При этом
пороке кровь, возвращаясь из аорты в левый желудочек, приподнимает створку
митрального клапана, тем самым создает относительный стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия. В это время кровь, при переходе из левого
предсердия в желудочек через суженное отверстие, завихряется создавая
функциональный шум, который выслушивается в фазу диастолы на верхушке
сердца.
Шум Грехема-Стилла связан с расширением устья легочной артерии и
растяжением ее клапанного кольца. Это шум относительной недостаточности
клапана легочной артерии иногда определяется у больных с выраженной
гипертензией малого круга кровообращения, выслушивается как негромкий
диастолический шум во втором межреберье слева.
Шум Кумбса: Ранний диастолический шум, выслушиваемый в зоне
абсолютной сердечной тупости недалеко от верхушки. Механизм его
возникновения следующий: повышение скорости кровотока из предсердия в
левый желудочек, при пониженном тонусе последнего (кровь как бы свободно
"проваливается" в полость желудочка не встречая сопротивления).
Внесердечные шумы (экстракардиальные).
К ним относятся плевроперикардиальный шум и шум трения перикарда.
Плевроперикардиальный шум, возникает при воспалении плевры
прилегающей к сердцу. Как правило он выслушивается по левому краю
относительной сердечной тупости, сочетается с шумом трения плевры,
усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе.
 Шум трения перикарда. Этот шум может возникать при воспалительных
изменениях в перикарде (фибринозный перикардит), в остром периоде инфаркта
миокарда, резком обезвоживании организма (холера), уремии, туберкулезном или
опухолевом поражении перикарда. Этот шум носит характер царапания неровных
поверхностей, иногда может осязаться рукой, не всегда точно совпадают с
систолой и диастолой, непостоянен во времени и точках выслушивания,
усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке, чаще всего локализуется
в области абсолютной сердечной тупости.
Заключение: При аускультации сердца во всех точках выслушиваются два
тона, в области верхушки сердца и у основания мечевидного отростка преобладает
I тон, на основании сердца преобладает II тон, расщепление, раздвоение тонов,
акцент II тона, шумы отсутствуют.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СОСУДОВ.

Аускультация артерий позволяет выявить иррадиацию внутрисердечных

шумов, а также нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии
выслушиваются в местах их пальпации, причем, артерии нижних конечностей
выслушиваются в положении лежа, а остальные - в положении стоя или сидя.
Сонная артерия - выслушивается у внутреннего края грудинно-ключично-
сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Шум на
сонной артерии может выслушиваться при стенозе устья аорты, аневризме
восходящей части аорты, сужении артерии, ускорении тока крови (лихорадка,
анемия).
Бедренная артерия выслушивается в положении лежа, стетоскоп
устанавливается в точку пальпаторной пульсации бедренной артерии под
пупартовой связкой. У больных с недостаточностью аортального клапана
выслушивается двойной тон Траубе. Если предварительно сдавить артерию
стетоскопом, то можно выслушать систолодиастолический (двойной) шум
Виноградова-Дюрозье (в норме при сдавлении артерии выслушивается только
систолический шум). Двойные звуки возникают вследствие обратного тока крови
при данном пороке.
Брюшная аорта выслушивается в положении лежа. Раструб стетоскопа
прикладывается к животу на 1-2 см выше пупка и на 1-2 см левее от белой линии
живота. После этого происходит погружение стетоскопа ладонью, как при
глубокой пальпации, во время выдоха. Можно выслушивать брюшную аорту по
срединной линии тела (или чуть левее) от мечевидного отростка до пупка и ниже.
В латеральном направлении аортальные шумы затихают равномерно; шумы из
аорты могут проводиться на область позвоночника.
Бифуркация аорты прослушивается около пупка в месте ее проекции;
подвздошные артерии - по линии от пупка к середине пупартовых связок
соответственно их проекции.
М е с т а в ы с л у ш и в а н и я м е з е н т е р и а л ь н ы х а р т е р и й ч е т ко н е
дифференцируются (для этого указывается вообще эпигастральная область) из-за
того, что проекция их на брюшную стенку обширна по площади.
 Главные почечные артерии (локализация их вариабельна) обычно
выслушивают поочередно спереди и сзади с обеих сторон. При аускультации
спереди больной лежит на спине, стетоскоп плотно прижат к брюшной стенке на
2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего просят больного
сделать вдох, полный выдох и задержать дыхание. Аускультацию почечных
артерий сзади проводят сидя, стетоскоп устанавливают в поясничной области
непосредственно под ХΙΙ ребром вблизи его свободного конца.
Шумы из селезеночной артерии выявляются в строго локальном участке в
левой подреберной области.
При аускультации артерий следует помнить о возможности проведения
звуков из других сосудов; близкое расположение их друг к другу (например,
отходящих от аорты) требует критической оценки результатов.
В настоящее время в литературе описаны шумы при поражении всех крупных
артерий живота. Чаще всего выслушивают шумы при заболеваниях аорты
вследствие компрессионного стеноза ее (опухолью, гематомами, рубцами,
воспаленной тканью, лимфоузлами, ганглиями), интравазального окклюзивного
поражения аорты с образованием неровного бугристого просвета при
атеросклерозе (бляшки, язвенно-тромботические элементы), аортоартериитах,
фибромускулярной дисплазии; аневризматического расширения аорты, чаще
атеросклеротического генеза.
Стенозирование чревного ствола и его ветвей (печеночной, гастральной,
селезеночной) возникает при атеросклеротических поражениях или от сдавления
соседними увеличенными органами и тканями, вследствие чего развиваются
ишемические поражения печени, 12-перстной кишки, желудка. Мезентериальное
ухудшение кровотока вызывает симптомокомплекс "брюшной жабы" (боль,
диспептические явления, дисфункция кишечника, нарушение питания,
систолический шум в эпигастрии).
Облитерация подвздошных артерий в сочетании с окклюзией бифуркации
аорты вызывает ишемию органов малого таза, нижних конечностей,
систолический шум над терминальной частью аорты (синдром Периша).
Стенотический шум главных почечных артерий характерен для
реноваскулярной гипертензии.
По громкости, высоте, длительности, форме, тембру и характеру звучания
абдоминальные со судистые шумы бывают самые разнообразные и
выслушиваются в систолу; только при артериовенозных шунтах (аневризмах)
регистрировались бифазные шумы с менее громкой диастолической фазой.

Аускультация вен чаще всего проводится для дополнительной диагностики

анемий.
Яремная вена выслушивается в вертикальном положении, выше грудинного
конца ключицы справа, причем стетоскоп не должен оказывать давление на вену.
При анемии на яремной вене может выслушиваться непрерывный, глухой, низкий
шум, усиливающийся во время систолы или диастолы, более выражен на вдохе.
Он носит название - шум волчка. Возникает он в связи с ускорением тока крови
через луковицу яремной вены.
 Можно выслушать венозные шумы в правом подреберье при расширении
печеночных вен и при синдроме Крувелье-Баумгартена над расширенными
параумбиликальными и пупочной венами (цирроз, портальная гипертензия).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Артериальное давление (АД) - давление, которое кровь оказывает на стенки

сосудов. Уровень АД зависит, главным образом, от ударного объема крови и
периферического сопротивления сосудов.
Определять артериальное давление можно несколькими способами:
к р о в а в ы м , п а л ь п ат о р н ы м , ау с к ул ьт ат и в н ы м п о Ко р о т ко ву и
тахиосциллографическим.
Наиболее часто используют аускультативный метод предложенный Н.С.
Коротковым в 1905 году, который позволяет определить и максимальное
(систолическое) и минимальное (диастолическое) давление с помощью аппарата
сфигмоманометра. Сфигмоманометры бывают ртутные (аппарат Рива-Роччи) и
пружинные.
Обычно давление измеряют на плечевой артерии. Для этого на плечо
накладывают манжету, таким образом, чтобы нижний край ее был на 2-3 см выше
плечевого сгиба, а между нею и кожей проходил один палец. Манжета, манометр
и сердце больного должны находиться на одном уровне. Соединив манжету с
манометром и закрыв вентиль, в манжету нагнетают воздух до тех пор, пока не
исчезнет пульс на локтевой артерии. После этого дополнительно повышают
давление на 20-30 мм рт. ст. Затем на область локтевой артерии прикладывают
стетоскоп и, постепенно выпуская воздух из манжеты, выслушивают тоны на
артерии и следят за показаниями манометра. Появление устойчивых тонов (I фаза
по Короткову) соответствует уровню максимального (систолического) давления,
исчезновение тонов (IV фаза по Короткову) соответствует минимальному
(диастолическому) давлению.
Пальпаторным методом можно исследовать только максимальное
(систолическое) давление, которое соответствует показаниям манометра,
совпадающим с началом пульсации локтевой артерии под пальпирующим
пальцем.
Нормальным артериальным давлением принято считать:
систолическое - 110-140 мм рт. ст. диастолическое - 60-90 мм рт. ст. Разница
между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым
давлением и составляет - 40-50 мм рт. ст. Оптимальное давление - 120/80 мм рт.ст.
На величину артериального давления влияет множество факторов: положение
больного, физическая нагрузка, окружающая среда и т.д. Наиболее оптимальным
является измерение АД в условиях основного обмена, что не всегда возможно в
повседневной практике. Поэтому рекомендуется измерять АД 2-3 раза, принимая
за окончательную величину наименьший показатель. При первичном
исследовании АД измеряется на обеих руках, при этом на левой руке оно может
быть несколько выше, чем на правой.
 Иногда требуется измерение давления на ногах. Для этого используется более
длинная манжета, которая накладывается на нижнюю треть бедра. Больной лежит
на животе, стетоскоп прикладывается в подколенную ямку. Следует помнить, что
на бедренной артерии систолическое давление на 35-40 мм рт. ст., а
диастолическое - на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на плечевой артерии. У больных с
коарктацией аорты при высоком давлении на руках, на ногах давление будет
существенно ниже.
Повышение давления - артериальная гипертензия - на короткое время
может наблюдается при психическом возбуждении, физической нагрузке. после
обильной еды, приема алкоголя.
Повышение только систолического давления отмечается при гипертиреозе,
склерозе аорты.
Повышение и систолического и диастолического давления отмечается при
гипертонической болезни, заболеваниях почек, надпочечников, головного мозга,
сужении перешейка аорты.
Повышение систолического и резкое понижение диастолического - при
недостаточности аортального клапана.
Снижение АД - гипотензия - наблюдается при гипотонической болезни,
тяжелых заболеваниях (туберкулез, рак и др.), эндокринных заболеваниях
(микседема, аддисонова болезнь).
Уменьшение пульсового давления чаще всего происходит за счет снижения
систолического (при стенозе устья аорты, выпотном или слипчивом перикардите,
сердечной недостаточности).
Возрастание пульсового давления вследствие преимущественного
повышения систолического характерно для тиреотоксикоза, распространенного
атеросклероза, недостаточности аортального клапана.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕННОГО ДАВЛЕНИЯ: производится прямым

(кровавым) методом флеботонометром Вальдмана, который представляет собой
водяной манометр: тонкая стеклянная трубка с диаметром просвета около 1,5 мм
закрепляется на металлическом штативе с миллиметровыми делениями от 0 до
350; нижний конец стеклянной трубки соединяется системой резиновых трубок с
иглой. Перед измерением давления трубки и иглу стерилизуют и заполняют
стерильным изотоническим раствором. Уровень раствора устанавливают на
нулевой метке. Флеботонометрия производится лежа, уровень раствора и вена
должны быть на уровне правого предсердия (нижний край грудной мышцы).
Высота стояния физраствора будет соответствовать величине венозного давления.
В норме венозное давление 50-100 мм водного столба (0,5 - 1,0 кПа).
Существует также косвенный (непрямой) метод определения венного
давления. Больной укладывается горизонтально. О величине давления судят по
уровню поднятия руки, измеряемому в градусах. Рука постепенно поднимается
вверх до тех пор, пока не спадутся вены на тыле кисти.
Повышается венозное давление при сердечной недостаточности по
правожелудочковому типу, понижается - при сосудистой недостаточности.
 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ПАЛЬПАЦИЯ.
Среди физикальных методов исследования органов брюшной полости
пальпация живота имеет наибольшее значение для диагностики различных
заболеваний. Это метод, позволяющий получить информацию о локализации
отдельных органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и т.д.
При этом, однако, ценные в диагностическом плане данные можно получить
только при соблюдении целого ряда обязательных условий.
Требования к больному. Больной лежит на твердой постели или кушетке на
спине на невысокой подушке со свободно вытянутыми и сложенными вместе
ногами (иногда рекомендуется для лучшего расслабления мышц брюшного пресса
ноги чуть согнуть в коленях), руки вытянуты вдоль туловища или сложены на
груди. При необходимости можно пальпировать больного стоя, на боку, в коленно-
локтевом положении. Для максимального расслабления мышц живота больной
дышит животом ровно, спокойно, расслабленно (диафрагмальный тип дыхания),
желательно через рот. Зачастую приходится предварительно больного обучать
технике такого дыхания, для чего руку пациента кладут на область эпигастрия и
просят больного дышать так, чтобы его рука поднималась и опускалась в такт
дыхательным движениям. В некоторых случаях для расслабления мышц
брюшного пресса внимание больного отвлекают каким-либо разговором.
Требования к врачу. Врач садится с правой стороны лицом к больному, так,
чтобы сиденье стула находилось на одной высоте с кроватью и на уровне таза
больного. Нельзя пальпировать стоя. Руки врача должны быть тёплыми
(прикосновение холодных рук неприятно для больного и вызывает рефлекторное
сокращение мышц), сухими, ногти остриженными, движения негрубыми. При
вздутии живота перед пальпацией (если позволяет состояние больного)
рекомендуется очистить кишечник. В помещении, где проводится пальпация
должно быть тепло, не должны находиться посторонние.
Полноценное проведение пальпации живота иногда затруднено у больных с
ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких случаях пальпацию живота проводят
в динамике, по мере уменьшения асцита и вздутия. У физически тренированных
лиц и спортсменов также не всегда удается провести полноценную пальпацию из-
за гипертрофии мышц.
Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную и
глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-
Стражеско-Василенко.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Поверхностная пальпация позволяет выявить:
локализацию болезненности;
тонус и напряжение мышц передней брюшной стенки, степень их
сопротивления;
расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца;
 лимфоузлы и грыжи;
состояние кожи и подкожной клетчатки;
прощупать большие опухоли и увеличение органов брюшной полости.
Поверхностная пальпация проводится, как правило, правой кистью, которую
кладут плашмя с сомкнутыми и выпрямленными пальцами на живот больного
вдоль тела; при пальпации боковых областей пальцами кнаружи; в надлобковой
области рука прикладывается поперек тела, чтобы проксимальная часть ладони не
касалась области половых органов. Кисть врача должна быть гибкой, мягкой,
расслабленной. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют
скользящие и поглаживающие движения ΙΙ-V пальцами по мышцам брюшной
стенки вместе с кожей живота, образуя складку, при этом лишь слегка надавливая
на мышцы и ощупывая их мякотью концевых фаланг. Сгибающе-разгибающие
движения пальцами должны быть легкими и свободными, максимально
широкими, ладонь не отнимается от брюшной стенки.
В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки
должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного.
Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными.
Врачу при проведении поверхностной пальпации необходимо смотреть в лицо
больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на
пальпацию.
Существует несколько видов последовательности пальпации; на наш взгляд
целесообразнее проводить сравнительную пальпацию отделов живота, так как
изменения брюшной стенки легче выявить на симметричных участках.
Последовательно ощупывают вначале левую и правую подвздошно-паховые (рис.
6 -8,7), левую и правую боковые (абдоминальные или фланки) (рис.6 - 5,4), левую
и правую подреберные области (рис.6 - 2,1), а затем непарные - собственно
эпигастральную, пупочную (умбиликальную), надлобковую области (рис.6 -
3,6,9). Болезненные участки живота пальпируют в последнюю очередь.
Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая,
податливая. При наличии болезненности, которую констатируют по реакции
больного, определяют её распространённость и сопутствующую реакцию мышц
брюшной стенки.
При патологии наблюдается повышение напряжения брюшной стенки.
Различают: 1.резистентность и 2.мышечное напряжение (дефанс), возникают они
вследствие сокращения мышц брюшного пре сс а, как проявление
висцеромоторного рефлекса.
При резистентности рефлекс исходит из воспалённых органов и
наблюдается на ограниченных участках, соответствующих месту расположения
пораженных органов и она воспринимается как лёгкое сопротивление брюшной
стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при
отвлечении внимания больного. Резистентность может возникать и как реакция на
грубую пальпацию, холодные руки врача.
Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины, чаще
при гнойных проце ссах, перфорациях органов брюшной поло сти.
Характеризуется резким постоянным напряжением брюшной стенки, даже
поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью. Может быть
как локальной, так и диффузной.
При диффузном перитоните брюшная стенка становится каменистой
твёрдости - “доскообразный” живот.
При локальном, местном перитоните напряжение и болезненность передней
стенки отмечается над областью воспаленной брюшины, например, в правой
подреберной области при остром холецистите. О развитии перитонита
свидетельствует появление положительного симптома Щёткина-Блюмберга -
резкого усиления болей при внезапном отнятии руки от живота после медленного
погружения пальпирующей руки в брюшную полость. Усиление болей связано с
возникающим при быстром отнятии руки колебанием воспалённой брюшины.
Поверхностная пальпация позволяет выявить зоны повышенной кожной
чувствительности (гипералгезии). Они связаны с развитием висцеросенсорного
рефлекса, при котором раздражения из поражённого органа поступают в
соответствующие сегменты спинного мозга и распространяются на
чувствительные нервы, иннервирующие соответствующие участки кожи. Такие
участки называют зонами Захарьина-Геда и возникают они при язвенной болезни,
холецистите, панкреатите и других заболеваниях.
При поверхностной ориентировочной пальпации обращают, кроме того,
внимание на возможные изменения подкожной клетчатки, а также на состояние
“слабых мест” передней брюшной стенки. К ним относят: апоневроз белой линии
живота, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала.
Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области
белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по
средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного,
находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову. При наличии
расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в
своеобразный “желоб”, образовавшийся между прямыми мышцами живота.
Пупочные грыжи, встречающиеся преимущественно у тучных женщин
среднего и пожилого возраста, а также у больных с выраженным асцитом,
определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенных
в области пупка, обычно они легко исчезают после надавливания.
Паховые грыжи, которые чаще встречаются у мужчин пожилого возраста,
определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного
отверстия пахового канала. Выпячивание увеличивается после натуживания или
покашливания.
У больных, перенесших операции, особенно осложнившиеся нагноением и
расхождением раны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут
располагаться в различных местах живота и иметь различные формы и размеры.
При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы
брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селезенка), опухоли
и кисты больших размеров.
Заключение: При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и расхождение мышц не
отмечаются.
 ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.
Эта пальпация называется г л у б о к о й, поскольку при её проведении рука
проникает до задней брюшной стенки для прижатия к ней исследуемого органа.
С к о л ь з я щ е й пальпация называется потому, что различные свойства
пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих
пальцев по их поверхности.
Понятие т о п о г р а ф и ч е с к а я или с и с т е м а т и ч е с к а я означает
следующую последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с
аппендиксом, конечная часть подвздошной кишки, нисходящий и восходящий
отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, желудок и его отделы,
печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка и почки.
Понятие м е т о д и ч е с к а я включает выполнение требований к врачу и
больному (описаны выше), а также пять последовательных этапов пальпации с
учётом особенностей для разных органов.
Пять последовательных этапов пальпации (рис.7):
1. Установка рук (рис.7а). Правая рука с несколько согнутыми в
межфаланговых суставах пальцами кладется на переднюю брюшную стенку
таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальпирующих пальцев (ΙΙ-V)
располагались строго вдоль оси исследуемой кишки перпендикулярно
поверхности органа и оставались перпендикулярными к ним на протяжении всех
последующих этапов пальпации. Кисть должна напоминать постановку рук на
клавиши фортепиано ("змейкой", или удерживающей яблоко), так как, в отличие
от поверхностной, глубокая пальпация проводится только кончиками пальцев.
Наиболее частой ошибкой данного этапа является постановка руки врача
плашмя на живот, в этом случае проведение дальнейших этапов пальпации
становится невозможным.
2. Образование кожной складки (рис.7б) - максимально возможное
сдвигание кожи в сторону, противоположную дальнейшему скольжению, чтобы
последующие движения руки не ограничивались натяжением кожи.
Формирование кожной складки необходимо производить таким образом, чтобы
установленные на первом этапе согнутые пальцы не меняли своего положения,
для чего складку делают за счет движения всей кисти. Складку желательно делать
с началом вдоха и успеть закончить к концу его, чтобы с последующим выдохом
делать погружение.
3. Погружение руки (рис.7с) до задней брюшной стенки в процессе выдохов
на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки.
При вдохе рука мягко фиксируется на достигнутой глубине. Целесообразно
погружаться немного в сторону складки, чтобы увеличить ее - это позволяет
погрузиться за пальпируемый орган и прощупать его. Погружение должно быть
очень осторожным, бережным, без больших усилий. Нельзя преодолевать
никакого сопротивления, ведь пальпация является скользящей, а не давящей.
4. Скольжение (рис.7d) по задней брюшной стенке пальпирующими
пальцами проводится вместе с кожей плавно, не рывком. Во время скольжения
орган проскальзывает под рукой. Скольжение проводится всей кистью, причем
согнутые пальцы в момент скольжения должны сохранять то же самое положение,
какое им было придано при выполнении первого этапа. При пальпации отделов
толстой кишки скольжение необходимо делать к периферии, это позволяет
вывести кишку из-под прямой мышцы живота в боковые отделы, где брюшной
пресс тоньше и позволяет легче прижать кишечник к задней стенке и лучше его
пропальпировать. При обратном движении (от периферии к прямой мышце)
кишечник нередко оттесняется под нее и поэтому плохо прощупывается.
5. Выведение пальпирущих пальцев из живота. Этот этап начинается
только тогда, когда полностью завершен этап скольжения по задней стенке.
Соответствие ритма движения рук врача ритму дыхания больного -
необходимое условие глубокой пальпации: вдох для образования складки, выдох
для погружения, пауза между дыхательными движениями для скольжения. При
спокойном нечастом дыхании паузы для скольжения хватает. При необходимости
время для скольжения можно увеличить, если скольжение начинать в конце
выдоха, продолжать в течение всей паузы и в начале последующего вдоха, то есть
в весь тот период, когда рука врача максимально погружена в живот, а
расслабленный в процессе выдоха и паузы брюшной пресс не начал еще
существенно давить на пальцы врача с началом вдоха, стремясь их вытолкнуть.
Нередко при проведении глубокой пальпации живота с первого раза не
удается пропальпировать те или иные отделы толстой кишки. Это часто
объясняется топографическими особенностями каждого больного. В этих случаях
необходимо вновь повторить все пять этапов глубокой пальпации, лишь слегка
изменив место постановки пальпирующих пальцев, смещая их кнутри, кнаружи и
т.д. В тех случаях, когда дыхательные движения видны плохо, для облегчения
глубокой пальпации просят больного глубже дышать. При ожирении и
напряжении брюшной стенки проведение глубокой пальпации затрудняется.
При пальпации кишки определяют:
1. её локализацию;
2. подвижность;
3. болезненность;
4. консистенцию;
5. диаметр;
6. состояние поверхности (гладкая, бугристая);
7. наличие или отсутствие урчания при пальпации и перистальтику.
Сигмовидная кишка. Наиболее типичное место пальпации сигмы - левая
подвздошно-паховая область на границе средней и наружной третей линии,
соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Рука
устанавливается параллельно косому расположению сигмовидной кишки.
Существует три способа установки пальпирующей руки.
При первом методе - основание ладони лежит на пупке, а кончики пальцев
направлены в сторону передневерхней ости подвздошной кости.
При втором методе правую руку заводят с левой стороны тела и располагают
так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости подвздошной кости, а кончики
пальцев находились в проекции сигмовидной кишки.
 При третьем методе пальпация осуществляется ребром ладони или локтевым
краем мизинца вместе с локтевым краем ногтевых фаланг третьего и четвертого
пальцев. (Все способы равноценны, врач выбирает наиболее удобный для себя, на
наш взгляд, наиболее предпочтительными являются первый и второй способы).
На вдохе делается складка кожи к пупку, затем в процессе выдоха (одного или
нескольких, в зависимости от толщины брюшной стенки) пальцы погружают до
задней стенки - левого крыла подвздошной кости. В конце очередного выдоха, в
паузу и начале вдоха погруженными в живот пальцами смещают кожу к
периферии, тем самым скользя по сигмовидной кишке, которая выскальзывает из-
под пальцев. Движения руки осуществляются в направлении сверху, справа и
снутри - вниз, влево и кнаружи. После полного прохождения по кишке руку
выводят наружу.
Сигмовидная кишка пальпируется в 92-95% случаев в виде гладкого
уплотненно-эластичного безболезненного цилиндра диаметром 2-3 см со
смещаемостью до 3-5 см, не урчащего, редко перистальтирующего. Кишка
прощупывается на протяжении 20-25 см. Препятствует пальпации общее
ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также
значительная её подвижность.
Признаки патологических изменений кишки: увеличение или уменьшение
размеров, появление болезненности, неровной, бугристой поверхности, урчания,
потеря подвижности, отчетливо ощущаемой перистальтики в виде чередующихся
уплотнений и расслаблений кишки.
Ограниченная подвижность сигмы может быть при наличии воспалительных
процессов (перисигмоидит), а также при короткой брыжейке. При длинной
брыжейке кишка может сместиться из-за чрезмерной подвижности и тогда она
пальпируется не там, где обычно, а медиальнее или латеральнее.
Плотная, тонкая (менее 2 см) и болезненная кишка прощупывается при
спастическом колите, дизентерии. Более 4-5 см встречается при заполнении
каловыми массами, скоплении большого количества газов, атонии, полипозе, при
развитии периколита. Очень плотная сигмовидная кишка бывает при туберкулёзе
и опухолевых её поражениях.
Бугристой кишка может становиться при заполнении каловыми массами, при
опухолях, (в первом случае после опорожнения кишечника эти явления исчезают).
Заключение: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на
границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15
см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с
гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая.
По такому же плану последовательно описываются другие отделы толстой
кишки. Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то, закончив
в истории болезни описание её пальпируемых участков, далее отмечают:
"Остальные отделы толстой кишки не пальпируются".
Слепая кишка. Пальпация её проводится в правой подвздошно-паховой
области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с
передне-верхней остью правой подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).
Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы
ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а пальцы были
направлены в сторону пупка и располагались перпендикулярно слепой кишке и
латеральнее её. На вдохе делается складка кожи к пупку и затем, не распуская
складки, пальцы погружаются до задней брюшной стенки (до правого крыла
подвздошной кости) в процессе одного или двух-трех выдохов. Скольжение
делают к периферии по задней стенке в конце выдоха, в паузу и начале вдоха,
движение руки осуществляется в направлении сверху, снутри и слева - вниз,
кнаружи и вправо. После завершения ощупывания кишки руку выводят из
живота.
При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области,
с целью его уменьшения, В.П.Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией
слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в
области пупка. (В.П.Образцов называл такой прием "демпфом").
Слепая кишка пальпируется примерно в 80% случаев в виде умеренно
упругого или мягкого, гладкого, безболезненного цилиндра, диаметром 3-4 см,
иногда урчащего. Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров.
В некоторых случаях слепая кишка находится не на обычном месте.
Признаки патологических изменений кишки: изменение размеров,
консистенции, подвижности, болезненность, чрезмерное урчание, шум плеска,
отчетливо ощущаемая перистальтика, неровная, бугристая поверхность.
Ограничение смещаемо сти слепой кишки может быть обусловлено
воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой.
При слабой фиксации ее к задней стенке, длинной брыжейке, наличии общей
брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность
слепой кишки, предрасполагающая к возможному развитию кишечной
непроходимости. Болезненность при пальпации, вздутие и усиление урчания
свидетельствует о воспалении. Плотная по консистенции слепая кишка
прощупывается при запорах, при опухолях, язвенно-воспалительном процессе,
туберкулезе.
Терминальный отдел подвздошной кишки. Он является единственным
отделом тонкой кишки, доступным пальпации. Полусогнутые пальцы размещают
несколько ниже середины пупочно-подвздошной линии в направлении к пупку
перпендикулярно ходу тощей кишки, которая подходит к слепой под углом слева
изнутри и снизу. При вдохе мякотью пальцев смещают кожу к пупку и затем, в
процессе выдохов, не распуская складку кожи, погружаются до задней стенки - до
поясничной мышцы медиальнее слепой кишки. В конце очередного выдоха, в
паузу и в начале следующего вдоха делают скольжение по задней стенке в
обратном от складки направлении, то есть сверху слева - вниз направо и выводят
руку из живота. У здоровых людей конечный отрезок подвздошной кишки
прощупывается в 75-85% случаев в виде мягкого, легко перистальтирующего тяжа
толщиной в мизинец (1-1,5 см), гладкого, безболезненного, с умеренной
подвижностью, который при выскальзывании из-под пальцев издает ясное
урчание. К патологическим признакам кишки относят болезненность,
бугристость, чрезмерную плотность, увеличение в объеме и уплотнение при
переполнении, громкое урчание и усиленную перистальтику. При терминальном
илеите (болезнь Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более
плотным и болезненным при пальпации.
Червеобразный отросток (аппендикс) пальпируется выше или ниже
терминальной части подвздошной кишки при тонкой, мягкой брюшной стенке
только в тех случаях, когда он увеличивается в размерах и становится более
плотным. Даже В.П. Образцов пальпировал его лишь у 10-15% больных.
Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев бывает затруднена из-
за его небольших размеров и изменчивости положения. Кроме того, при
пальпации аппендикс может быть легко спутан с дубликатурой брыжейки и
пучком лимфатических узлов.
Нисходящий отдел ободочной кишки. Расположен в продольном
направлении в левой боковой области. Исследуется так называемой бимануальной
пальпацией, предложенной В.Х.Василенко. При этом, для создания твердой
основы, кисть левой руки располагают под левую поясничную область,
подкладывая ладонную поверхность ΙΙ-V пальцев только на более мягкую и
податливую латеральную часть поясницы между ребрами и крылом подвздошной
кости таким образом, чтобы кончики пальцев, направленные к позвоночнику,
упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку
устанавливают двумя способами.
При первом - правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в
левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было
направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее
наружного края прямой мышцы живота.
При втором (более удобном) способе ладонь правой руки располагают
поперек тела, основанием на область пупка, а пальцами по направлению к
периферии, располагая их над нисходящей кишкой перпендикулярно ее оси. При
вдохе, сгибая пальцы только в межфалаговых суставах, делают складку кожи к
пупку. В процессе выдохов, не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе
пальцы фиксируют) до задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой,
которую в процессе пальпации приподнимают и приближают к передней стенке
живота. В конце выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят
скольжение по задней стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не
выпрямляя их) от пупка к периферии (кнаружи, от себя). После окончания
скольжения руку отрывают от живота. Нисходящий отдел кишки пальпируется
примерно в 50% случаев в виде эластичного или умерено уплотненного цилиндра,
диаметром около 3 см, безболезненного с ограниченной подвижностью.
Патологические признаки нисходящего отдела ободочной кишки сходны с
описанными для других отделов толстой кишки.
Восходящий отдел ободочной кишки. Расположен продольно в правой
боковой области. Ладонная поверхность пальцев левой кисти подкладывается под
латеральную часть правой поясничной области аналогично пальпации
нисходящего отдела. Кисть правой руки размещают поперек тела больного и
плашмя прикладывают к боковой области живота справа так, чтобы основание
ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев, направленные к пупку,
располагались латеральнее проекции восходящей части кишки на брюшную
стенку (примерно на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота) и
перпендикулярно ей. На вдохе, сдвигая кисть, делают полусогнутыми только в
межфаланговых суставах пальцами кожную складку к пупку. В процессе выдохов,
не распуская складку, погружают пальцы (при вдохе пальцы фиксируют) до
задней стенки, искусственно уплотненной второй рукой, которую в процессе
пальпации приподнимают и приближают к передней стенке живота. В конце
выдоха, в паузу и в начале последующего вдоха проводят скольжение по задней
стенке, сдвигая кисть с полусогнутыми пальцами (не выпрямляя их) от пупка к
периферии (на себя). После окончания скольжения руку отнимают от живота.
Восходящий отдел кишки пальпируется примерно в 50% случаев в виде
эластичного или умерено уплотненного цилиндра, диаметром около 2-3 см,
безболезненного с ограниченной подвижностью. Патологические признаки
восходящего отдела ободочной кишки сходны с описанными для других отделов
толстой кишки.
Поперечно-ободочная кишка. Учитывая изменчивое положение поперечной
ободочной кишки перед началом её пальпации необходимо одним из способов
(описанным в разделе "Желудок") определить нижнюю границу желудка, которая
является ориентиром для пальпации, так как большая кривизна и поперечно-
ободочная кишка соединены желудочно-толстокишечной связкой. Затем правую
или обе руки (чаще применяется билатеральная пальпация) ставят по краям белой
линии живота вдоль тела, а кончики полусогнутых в межфаланговых суставах
пальцев располагают на 2-3 см ниже большой кривизны желудка, при этом ΙΙ-ΙΙΙ
пальцы размещаются на прямой мышце живота, а ΙV и V кнаружи от нее. На
вдохе, отодвинув кожу несколько вверх к голове, делают складку. В процессе
выдохов, не распуская складку, постепенно погружают руки, пользуясь
расслаблением брюшного пресса при выдохе, вплоть до соприкосновения с задней
стенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу (в сторону ног),
затем выводят руки. Прямые мышцы живота, если они расслаблены, не
препятствуют пальпации, потому что глубина брюшной полости под ними
минимальна и прижать кишку к плотному позвоночнику, к большим поясничным
мышцам легче, чем кнаружи от них.
Иногда, в случае сильно развитых мышц передней брюшной стенки,
приходится располагать руки по краям прямых мышц живота; при этом во время
выдохов руки, погружаясь к задней стенке и заходя за прямые мышцы,
постепенно сближаются.
Кишка пальпируется у 60-70% здоровых людей в виде мягкого
безболезненного цилиндра, не дающего урчания, подвижного, диаметром 2-3 см.
Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и
переполненная поперечно-ободочная кишка встречается при задержке кала,
болезненная - при колите (трансверзите). Наличие спастических сокращений
кишки с отдельными уплотнениями свидетельствует о язвенном колите. При
атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При
значительном опущении кишка имеет дугообразную форму с низко провисающей
центральной частью. В этом случае в боковых отделах живота можно
пропальпировать по два цилиндра: внутренние - провисающие части кишки и
наружные - восходящая и нисходящая части ободочной. При мегаколон кишка
значительно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

ПЕРКУССИЯ.
Перкуссия живота в ряде случаев может помочь в формировании
диагностического суждения. Различают ориентировочную и топографическую
перкуссию живота.
Ориентировочная перкуссия проводится в той же последовательности и тех
же областях, где и поверхностная пальпация. Применяется тихая, средняя и
громкая перкуссия с соблюдением всех правил ее проведения. У здорового
человека над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными
оттенками притупления, что зависит от попадания в перкуторную зону отделов
кишечника в разной степени заполненных газом, жидким или плотным
содержимым. При выраженном метеоризме или пневмоперитонеуме (наличие
воздуха в брюшной полости) получаемый при перкуссии звук становится громким
и равномерным (высокий тимпанит). При скоплении в брюшной полости
свободной жидкости, при большом увеличении печени, селезенки, почек, матки,
мочевого пузыря, заполнении желудка, при крупных опухолях, инфильтратах и
кистах, расположенных близко к брюшной стенке, над ними получается тупой
звук, если орган частично покрыт газовым пузырем кишечника, над ним
образуется притупленно-тимпанический звук.
Для определения жидкости в брюшной полости рекомендуется проводить
перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном,
на боку, коленно-локтевом положении). При этом иногда возникает необходимость
отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например,
в больших кистах. В положении больного лежа на спине свободная жидкость
будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что
обусловит появление там тупого перкуторного звука. Палец-плессиметр
располагают вдоль тела и перкутируют от пупка по боковым поверхностям
живота вниз. Над околопупочной областью, из-за всплывшего над жидкостью
кишечника (в котором скапливается воздух), появляется тимпанический звук. Он
сменяется тупым над жидкостью. Не отнимая палец-плессиметр от места
обнаружения тупого звука, просят больного повернуться на бок и вновь
перкутируют. При этом свободная жидкость под действием силы тяжести
перемещается в нижерасположенный боковой отдел живота, под пальцем исчезает
тупой звук и появляется тимпанический. В нижележащих отделах область тупого
звука, естественно, увеличится.
При осумкованной жидкости перемена положения не приведет к столь явным
изменениям границ перкуторного звука. Осумкованные кисты занимают чаще
всего срединное положение, и при перкуссии живота в горизонтальном
положении тупой звук будет лучше выслушиваться в пупочной области, тогда как
в боковых отделах сохранится тимпанит. При перкуссии в положении больного
стоя палец-плессиметр кладут горизонтально на эпигастральную область
посредине и перкутируют вниз от тимпанита кишечника до тупого звука, который
обнаруживается в лобковой, паховой областях. Предварительно следует
опорожнить мочевой пузырь.
Наличие асцита можно подтвердить с помощью обнаружения флюктуации
свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки
прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, кончиками
пальцев правой руки наносят отрывистые легкие толчки (или щелчки) по
противоположной стороне. В процессе нанесения ударов помощник врача (или
сам больной) ребром ладони, прижатым к брюшной стенке по белой линии
живота, гасит колебания, распространяющиеся по коже и жировой клетчатке.
Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки,
которые бывают при дряблых мышцах, ожирении. В случаях же асцита колебания
сохраняются и воспринимаются рукой врача достаточно отчетливо.
Эти способы позволяют обнаружить наличие жидкости в брюшной полости
при ее объеме не менее 1 л. При очень большом скоплении жидкости в брюшной
полости (20-30 и более литров) указанные методические приемы теряют свое
значение.
При перкуссии живота иногда можно обнаружить положительный симптом
Менделя(см. перкуссию желудка).
Топографическая перкуссия применяется для определения границ патологических
участков и размеров органов. Применение данного вида перкуссии требует соблюдать общие
правила и учитывать особенности перкуссии брюшной полости. При этом необходимо
применять тихие удары, так как громкая перкуссия вызывает колебания газа в близлежащих
полых органах (кишечник, желудок), образующийся при этом тимпанит будет мешать
восприятию изменения звука на границе органа. Перкутировать следует по направлению от
тимпанического звука к исследуемому органу, так как наш орган слуха лучше улавливает
переход от ясного звука к тупому. Поверхностно расположенные органы и опухоли лучше
перкутировать непосредственной перкуссией по Образцову В.П. или Яновскому Ф.Г.
Отграничить между собой толстый и тонкий кишечник, как правило, невозможно из-за
соприкосновения и взаимного перекрывания ими друг друга. Разграничить кишечник и желудок
при перкуссии также удается крайне редко и лишь в тех случаях, когда тимпанит кишечника
заметно отличается от желудочного, имеющего более низкий тон. Лучше всего перкуторно
определяются границы и размеры плотных органов: печени, селезенки, заполненного мочевого
пузыря и т.д.
Заключение: При перкуссии живота отмечается тимпанит различной
степени выраженности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА.
При выслушивании живота придерживаются общих для метода аускультации
правил. Головку стетоскопа можно прикладывать к животу без надавливания,
однако для выявления эпицентра максимального звучания звуков в большинстве
случаев необходимо погружение стетоскопа в живот. Погружение производится не
отнимая ладони, осторожным надавливанием на стетоскоп в процессе выдоха
больного, на вдохе рука фиксируется (аналогично проникновению в брюшную
полость при глубокой пальпации). Погружение прекращается при отчетливом
выслушивании звука или негативной реакции больного. При выслушивании
сосудов сдавливание их недопустимо, так как это вызовет появление
искусственного компрессионного шума. Проведение аускультации живота
затрудняет его вздутие, асцит, напряжение и утолщение брюшной стенки из-за
обильной жировой клетчатки. Как и пальпация с перкуссией, аускультация
состоит из двух этапов: ориентировочной и топографической.
Ориентировочная аускультация живота. Включает в себя сравнительную
аускультацию девяти топографических областей в той же последовательности, в
которой проводилась их поверхностная пальпация, при этом головку стетоскопа
прикладывают к центру выслушиваемой области. При аускультации живота
можно выслушать звуки, исходящие из полых органов (кишечник, желудок,
пищевод); звуки трения брюшины; звуки, связанные с беременностью; шумы
сосудистого происхождения и звуки, иррадиирующие из грудной полости.
Перистальтика полых органов выслушивается как потрескивание разной
громкости или громкого урчания, слышного на расстоянии. Для образования этих
звуков необходимы три условия: наличие в просвете газа, жидкого содержимого и
перистальтических волн, перемещающих содержимое. При нормальной
перистальтике скорость перемещения химуса невелика, поэтому у здоровых
выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5-10 в минуту
негромкие кишечные шумы, они выявляются, как правило, только при
непосредственной или опосредованной аускультации.
Усиление кишечных шумов может быть при:
1. усилении моторики, при этом звуки перистальтики усиливаются до
громкого урчания, слышного на расстоянии. Например, при начальных
проявлениях кишечной непроходимости усиленная и громкая перистальтика
образуется до места сужения кишечника;
2. при острых воспалениях слизистой тонкой кишки (энтеритах) отчетливое
урчание, возникающее вследствие ускорения моторики кишечника и накопления
воспалительного экссудата в просвете на фоне понижения всасывательной
функции кишок, прослушивается по всей брюшной стенке;
3. при невротических состояниях, отрицательных эмоциях, синдроме
раздраженной толстой кишки, страхе ("медвежья болезнь");
4. начальных проявлениях ухудшения брыжеечного кровообращения.
В области перерастянутой кишки при непроходимости кишечника можно
выслушать "шум падающей капли".
Ослабление кишечных шумов может быть при:
1. поздних стадиях кишечной непроходимости;
2. остром разлитом перитоните в результате прогрессирующего пареза
кишечника;
3. при выраженном метеоризме.
Исчезновение кишечных шумов называется "мертвой" или "гробовой
тишиной".
При воспалении брюшины, покрывающей органы живота, можно услышать
шум, образующийся от ее трения о париетальную брюшину во время
дыхательных движений; звук выслушивается при перипроцессах над печенью,
желчным пузырем, селезенкой. Кроме того, трение брюшины выслушивается при
раке печени, метастазах в нее, инфаркте селезенки, туберкулезном перитоните.
Шум трения брюшины усиливается при глубоком дыхании больного и может
ощущаться рукой и сопровождается болью.
Топографическая аускультация живота. Включает выслушивание полых
органов и сосудистых шумов.
Пищевод выслушивается в углу между мечевидным отростком и левой
реберной дугой. Сзади в межлопаточном пространстве слева на уровне угла
лопатки; при глотании выслушивается звук глотания и второй шум через
несколько секунд от прохождения жидкости через кардию. Запаздывание,
отсутствие второго шума ориентировочно указывает на затруднение прохождения
пищи по пищеводу.
При аускультации желудка стето скоп размещают в собственно
эпигастральной области под мечевидным отростком - в литературе описаны
единичные случаи самопроизвольно возникающих звуков при повышенной
моторной возбудимости желудка и при резком его расширении. Подробнее
аускультация желудка описаны в разделе "Исследование желудка".
Топографическая аускультация толстой и тонкой кишки затруднена из-за
вариабельности их расположения; только при стабильной локализации
эпицентров патологической перистальтики в правой пахово-подвздошной, правой
и левой боковых областях можно думать о патологии соответственно слепой,
восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, так как атипичное
положение их встречается реже. Если удается пропальпировать эти отрезки кишки
топографическая диагностика их облегчается.
Выслушивание области печеночной и селезеночной тупости описаны в
соответственных разделах.
Заключение: При аускультации живота выслушиваются нормальные
перистальтические кишечные шумы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА.
Пальпация.
При исследовании физических свойств желудка пальпация является одним из
ведущих методов. При ее помощи определяют положение, величину желудка,
свойства его стенки, наличие болезненности, опухоли. Пальпируют большую
кривизну, привратник, а при опущении и малую кривизну желудка. Проводят
пальпацию как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях больного,
применяя метод, предложенный Образцовым-Стражеско.
Большая кривизна желудка пальпируется при типичной её локализации в
эпигастральной области на 2-3 см выше пупка слева от средней линии живота; из-
за частой вариабельности её положения перед пальпацией находят нижнюю
границу одним из предложенных ниже четырех методов.
Для проведения пальпации ладонь правой руки плашмя мягко прикладывают
к животу вдоль тела, четыре сложенных вместе полусогнутых пальца правой руки
устанавливают параллельно положению большой кривизны желудка.
Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале
создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев
погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз
(лучше постепенно погружать руку на выдохе в течение 2-3 выдохов). Пока
пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание, которое вызвано
движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей
пальпацией. Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные
экскурсии живота. В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а
пальцы врача делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в
виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая
ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик
(складочка”, “уступ”), располагающийся по обе стороны от позвоночника. Для
нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации “двойной
рукой”. С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные
фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме
большая кривизна желудка пальпируется в 45-60% случаев, определяясь на
протяжении 10-12 см на 2-3см выше пупка по обеим сторонам от средней линии.
При гастроптозе иногда удается пропальпировать в положении больного стоя
малую кривизну желудка, которая пальпируется в виде тонкой складочки, при
этом применяют ту же методику, что и при пальпации большой кривизны.
Пилорический отдел пальпируется в 20-25% случаев. Он располагается в
треугольнике, образованном нижним краем печени, средней линией тела и
горизонтальной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка (практически в
области прямой мышцы живота). Прощупывание привратника осуществляется по
всем правилам глубокой пальпации, причем с учетом косого направления
привратника (снизу и слева - вверх и вправо) пальпирующие пальцы при его
ощупывании скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо. Привратник
прощупывается в виде небольшого цилиндра, диаметром 1-1,5 см (толщиной с
указательный палец), то появляющегося, то вновь исчезающего за счет
попеременного сокращения и расслабления. При пальпации привратника обычно
ощущается урчание, напоминающее, по выражению В.П.Образцова, “писк
мыши”. При длительном спазме и рубцовых изменениях привратник становится
более плотным, а при опухолевом поражении - малоподвижен.
При пальпации желудка помимо определения его локализации, следует
обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также наличие
болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая, безболезненная.
В случае опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность
становится бугристой. Утолщение и болезненность большой кривизны бывает при
гастритах, язвенной болезни. Эти изменения лучше выявляются при пальпации в
вертикальном положении больного.
При язвенной болезни иногда можно обнаружить наличие ограниченных участков около
позвоночника, болезненных при надавливании - болевые точки. Наиболее типичные следующие
точки:
точки Боаса - в области тела Х-ХΙΙ грудных позвонков;
точки Гербста - в области поперечных отростков ΙΙΙ поясничного позвонка;
точки Опенховского - в области остистых отростков VΙΙ-Х грудных позвонков.

Перкуссия.
 Тихой перкуссией определяется верхняя, правая, левая и нижняя границы
желудка, его величина и форма; однако возможности этого метода ограничены из-
за схожести перкуторного звука, получаемого над желудком и кишечником.
Перкуссия границ желудка проводится в положении пациента лежа.
Предварительно проводят подготовку больного - вытесняют газ из фундальной
части желудка, для чего ладонью руки надавливают на область мечевидного
отростка и грудную клетку слева от него и просят больного сделать несколько
глубоких вдохов животом.
Верхнюю границу определяют по левой среднеключичной линии от
легочного звука до тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует
верхней перкуторной границе желудка - в норме на VΙ ребре.
Левую границу определяют от основания мечевидного отростка по левой
реберной дуге до исчезновения тимпанита; по краю пальца со стороны тимпанита
отмечают левую границу - в норме по левой передней подмышечной линии.
Правую границу определяют от мечевидного отростка по правой реберной
дуге до исчезновения тимпанита - в норме по правой парастернальной линии.
Нижнюю границу определяют по передней срединной линии от мечевидного
отростка вниз до исчезновения тимпанита, верхний край пальца-плессиметра
соответствует нижней перкуторной границе желудка - в норме на 1-3 см выше
пупка (у женщин на 1-2 см ниже, чем у мужчин).
При патологических состояниях отмечается изменение границ, формы и
размеров желудка. Расширение и опущение его (гастроптоз) отмечается при
острой эктазии, параличе (атонии), прекращении эвакуации из желудка вследствие
рубцово-язвенного или опухолевого сужения привратника, реже из-за его спазма.
При значительном расширении желудка правая граница желудочного тимпанита
может сместиться вправо, заходя кнаружи от правой среднеключичной линии
(симптом Зиверта). При сращениях привратника желудка с окружающими
органами в результате перигастрита правая граница желудочного тимпанита
смещается вправо и вверх. По правой реберной дуге на участке между передней
срединной и правой среднеключичной линиями и на 4-5 см выше реберной дуги
появляется тимпанический звук (симптом Стражеско). Внезапное появление
тимпанита в правой области, где обычно определяется печеночная тупость,
наблюдается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с
выходом газа из желудка в брюшную полость (симптом Кларка). Уменьшение
размеров желудка возможно при его гипертонии.
В т о р о й способ определения нижней границы желудка - стетакустической
пальпации (его называют также методом пальпаторной аускультации или методом
аускультаторной перкуссии или аффрикации). При выполнении данного приема
головку фонендоскопа располагают под левой реберной дугой чуть ниже
пространства Траубе - на 3-4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием,
пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном
направлении своеобразные штрихи (“трущие” движения), постепенно опускаясь
вниз от мечевидного отростка. Выслушиваемые при этом характерные
“шуршащие” звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в
проекции желудка. Момент исчезновения звуков свидетельствует о выходе
пальцев за ее пределы.
Т р е т и й способ: для определения нижней границы желудка можно применить
предложенный В.П.Образцовым метод “перкуторной пальпации”, называемый в старых
учебниках суккусией. Он является самым точным и в то же время самым простым и доступным
у постели больного. Заключается метод в определении положения нижней границы желудка по
шуму плеска, который получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и
жидкости. Если вызвать шум плеска не удается, больному дают выпить 1-2 стакана воды. Врач
надавливает левой ладонью подложечную область или заставляет больного немного выпятить
живот. При этом газ, находящийся в верхней части желудка, выходит оттуда и располагается
впереди жидкости между нею и передней стенкой желудка. Затем производят быстрое
поколачивание четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота, не отрывая
пальцев от кожи; причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие
движения сверху внутрь и вниз. Одновременно с выслушиванием шума плеска получается
ощущение соприкосновения пальцев с жидкостью. При проведении этого метода важно
добиваться быстрых, отрывистых толчков по несколько раз в одном месте, следующих подряд
друг за другом, т.е., совершать своеобразные “встряхивающие” движения. Постепенно, начиная
с подложечной области, продвигают пальцы вниз; там, где шум плеска прекращается -
находится нижняя граница желудка. Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность
определить и его тонус. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шум плеска
не получается, сохранение его свидетельствует о задержке эвакуации или о значительной
гиперсекреции. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является
признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко).
Невозможность получить шум плеска желудка через 1-3 часа после еды может указывать на
усиление моторики желудка и быстрое его опорожнение, например, при ахилии.
Ч е т в е р т ы й способ определения нижней границы желудка - после приема
исследуемым воды. Больному дают выпить натощак 1-2 стакана воды. В положении стоя
перкутируют живот, в области брюшной стенки, соответствующей нижней части желудка
получатся тупость полулунной формы, нижний край которой соответствует большой кривизне
желудка.
Перкуторно определяется симптом Менделя. Для его выявления одним или
двумя пальцами наносят легкие, но резкие удары по эпигастральной области.
Появление болевых ощущений (положительный симптом) свидетельствует о
наличии острого воспалительного или язвенного процесса в желудке или 12-
перстной кишке с местным вовлечением пристеночного листка брюшины в
патологию (висцеросенсорный рефлекс). Необходимо отметить, что отсутствие
симптома не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.
Аускультация. Самостоятельного значения аускультация желудка не имеет; в
качестве одного из дополнительных методов определения нижней границы
применяется стетакустическая пальпация, описанная выше. Для аускультации
желудка стетоскоп помещают в собственно эпигастральной области под
мечевидным отростком. При значительно повышенной моторной возбудимости
желудка или резком его расширении можно выслушать самопроизвольно
возникающие урчащие звуки.
Заключение: Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой
кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом
стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше
пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа
от средней линии живота не определяется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
Перкуссия.
При перкуссии печени следует учитывать её анатомо-топографические
особенности. Верхняя поверхность печени, имеющая округло-выпуклую форму,
не прилегает плотно к грудной клетке и прикрывается нижним краем легкого,
который, истончаясь книзу, накладывается сверху на переднюю, боковую справа и
заднюю часть печени. Прикрытая легкими печень составляет относительную, а не
прикрытая легкими печень - абсолютную печеночную тупость. Границей между
относительной и абсолютной печеночной тупостью является нижний край
легкого.
Верхнюю границу относительной печеночной тупости перкутируют по
межреберьям по тем же топографическим линиям, что и нижние границы легких
сверху вниз средней (громкой) перкуссией от ясного легочного звука до
притупления, отмечая границу по верхнему краю пальца-плессиметра.
В настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней
границы абсолютной тупости печени, которую перкутируют по тем же линиям,
что и относительную, сверху вниз средней (иногда тихой) перкуссией до тупого
звука, границу отмечают по верхнему краю плессиметра. Верхняя граница
абсолютной тупости соответствует нижнему краю легкого.
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости перкутируют в
положении больного лежа на спине, применяя над брюшной полостью тихую или
т и ш а й ш у ю п е р ку с с и ю . Д л я э то го п а л е ц - п л е с с и м е т р р а с п ол а г а ют
перпендикулярно белой линии живота на уровне пупка или ниже при большом
увеличении печени. Перкутируют снизу вверх, достаточно глубоко погружая
плессиметр, от тимпанита до тупого звука, получаемого над печенью; нижний
край пальца-плессиметра соответствует краю печени. Поиск нижней границы
производится по правым передней подмышечной, средне-ключичной,
окологрудинной и передней срединной линиям, при большом увеличении печени
и по левой окологрудинной линии.
У здорового человека нормостенического телосложения средней упитанности
нижний край печени по правой передней подмышечной линии находится на Х
ребре, правой среднеключичной - по нижнему краю реберной дуги, по правой
окологрудинной - на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии - на
3-6 см ниже мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от
основания мечевидного отростка до пупка), по левой окологрудинной по нижнему
краю левой реберной дуги. Сзади нижний край печени перкутировать
практически невозможно из-за мощных поясничных мышц.
Для определения левой границы печеночной тупости палец-плессиметр
устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги несколько кнутри от
левой передней подмышечной линии и перкутируют вправо непосредственно по
левой реберной дуге до места перехода тимпанита в тупой (в норме не заходит за
левую окологрудинную линию).
Приведенные границы являются усредненными, они могут варьировать в
зависимости от формы грудной клетки, телосложения (у гиперстеников - выше,
астеников - ниже). В вертикальном положении нижние границы печени могут
опускаться на 1-1,5 см.
Существует два наиболее известных способа измерения размеров печени: по
Образцову и по Курлову.
Метод, предложенный Образцовым (рис.8в), позволяет определить размеры
только правой доли печени. При этом способе по трем линиям (правой передней
подмышечной, среднеключичной и окологрудинной) измеряют расстояние между
точками, характеризующими верхние и нижние границы абсолютной печеночной
тупости. Получают размеры абсолютной печеночной тупости, которые у здоровых
составляют: по правой передней подмышечной линии 10-12 см; по правой
среднеключичной линии - 9-11 см; по правой окологрудинной линии - 8-11 см.
Практически чаще пользуются определением размеров печени по Курлову
(рис.8а). При этом также указывают три размера, но определяются они несколько
иначе. Первый размер соответствует высоте печеночной тупости по правой
среднеключичной линии и составляет в норме 7-11 (9±2) см. При нахождении
второго и третьего размеров верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду
близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы
используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и
перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе
печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на
грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она
соответствует основанию мечевидного отростка).
Второй размер печени определяется по передней срединной линии и
представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печеночной
тупости по этой линии. В норме 6-10 составляет (8±2) см.
Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печеночной
тупости по краю реберной дуги и условную верхнюю границу, мы находим третий
размер, составляющий в норме 5-9 (7±2) см. Этот третий размер носит еще
название косого размера.
Изменение границ печени имеет диагностическое значение при многих
заболеваниях. Увеличение печеночной тупости вверх чаще связано с
внепеченочной патологией справа: нижнедолевой пневмонией, раком легкого,
гидротораксом, поддиафрагмальным абсцессом. При этом тупой звук при этих
заболеваниях симулирует увеличение печени. Истинное расширение печени вверх
выявляется перкуторно редко - при раке, эхинококке, абсцессе и гумме печени.
Смещение верхней границы вниз встречается при уменьшении размеров печени.
Смещение нижней границы печени книзу происходит во всех случаях
увеличения печени, так как она расширяется преимущественно вниз (причины
указаны в разделе "Пальпация"). Смещение нижней границы печени вверх
указывает на уменьшение её размеров.
 Однонаправленные изменения положения верхней и нижней границ
печеночной тупости происходят при смещении печени или вверх при повышении
внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, беременность) или вниз при низком
стоянии диафрагмы (эмфизема лёгких, гидро-пневмоторакс, спланхноптоз,
гепатоптоз).
Если нижняя граница печеночной тупости смещена вниз, а верхняя не
изменена можно заподозрить поворот печени кпереди вокруг фронтальной оси,
при котором нижнепередний край её опускается. При повороте печени кзади
высота печеночной тупости уменьшается или даже исчезает.
У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа
в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется
тимпанический звук вместо печеночной тупости.
Заключение: Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии -
VΙΙ ребро; по правой среднеключичной линии - VΙΙ ребро; по правой
окологрудинной линии - V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по
правой среднеключичной линии - край реберной дуги; по правой окологрудинной
линии - на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см
ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую
окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11
см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по передней срединной линии (по
Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7см.

Пальпация.
Существует несколько способов пальпации печени, имеющих разные задачи.
Чаще всего используются три:
1.толчкообразная (для определения нижней границы печени, выступающей
ниже реберной дуги);
2.поверхностная скользящая (для оценки поверхности увеличенной печени -
гладкая, бугристая, зернистая);
3.диафрагмально-инспираторная (для оценки состояния края органа - острый
или закругленный, плотный или эластичный и т.д.).
Наиболее часто используется последний - диафрагмально-инспираторный
метод, основанный на том, что сокращающаяся при глубоком вдохе диафрагма
смещает печень книзу; опускаясь, печень поворачивается вокруг поперечной оси
передним краем вниз, который выходит из-под реберной дуги на 1-2 см и даже у
здоровых становится доступным пальпации.
Перед пальпацией печени необходимо предварительно решить вопрос, на
каком уровне по отношению к краю реберной дуги следует расположить
пальпирующие пальцы, поскольку, приступая к пальпации, мы не знаем,
увеличена (опущена) печень или нет. Поэтому предварительно определяют
перкуссией нижнюю границу абсолютной тупости печени (см. перкуссия печени)
по среднеключичной линии.
 Для увеличения инспираторного смещения печени сужают нижнюю апертуру
грудной клетки справа, обхватив ее пальцами левой руки. При этом ΙΙ - V пальцы
располагаются на латеральной части правой поясничной области и отчасти на
нижних ребрах, а первый - спереди, выше реберной дуги. Если рука врача не
охватывает реберную дугу, экскурсию ее можно ограничить давлением ладони на
ее нижнюю часть спереди. Эта фиксация препятствует расширению грудной
клетки во время выдоха и способствует движению диафрагмы вниз.
Пальпация включает три элемента (рис.9):
1. установка руки в исходную позицию по правой среднеключичной линии
(рис. 9а). Для этого пальпирующую правую руку всей ладонью прикладывают к
животу так, чтобы ΙΙ - V пальцы были перпендикулярны к краю печени, а кончики
их располагались примерно на 2 см ниже его; линия сложенных кончиков пальцев
должна быть параллельной предполагаемому направлению края печени.
Указательный и средний пальцы должны при этом находиться чуть латеральнее
наружного края правой прямой мышцы живота. Аналогичным образом
размещают руку по отношению к реберной дуге, если печень из-под нее не
выступает. При "косой пальпации" печени сложенные пальцы размещают под
таким углом к ее краю, чтобы пальпировать его локтевым краем мизинца вместе с
локтевым краем ногтевых фаланг ΙΙΙ-ΙV пальцев.
2. (рис. 9с) погружение пальцев в живот во время выдоха больного на
небольшую глубину. Для этого, не отрывая ладонь от живота и, лишь слегка
сгибая пальцы, незначительно оттягивая кожу вниз, мягко погружают их в
процессе выдохов вглубь и в сторону реберной дуги, формируя "карман" (слепой
мешок), образуемый дубликатурой брюшной стенки. Обычно погружаются не
более, чем на 3-3,5 см; более глубокое проникновение требуется при ожирении,
метеоризме или при глубоком расположении печени.
3. (рис. 9d) последний элемент - самый ответственный: после образования
"кармана" больного просят сделать глубокий, но не резкий вдох, во время
которого руку, погруженную в живот, удерживают на достигнутой глубине,
сопротивляясь (не жестко) выталкивающему действию брюшной стенки. В
процессе нарастающего при вдохе давления диафрагмы на печень, нижний край
ее вначале входит в образованный "карман", а затем выскальзывает из него и
обходит кончики пальцев с тыльной стороны на ладонную поверхность, во время
которого врач определяет физические свойства края печени.
Важно, удерживая при вдохе руку, не давать брюшной стенке поднять ее
прежде, чем печень коснется пальцев. Если руку не удерживать погруженной в
живот, брюшная стенка во время вдоха может вытолкнуть её раньше, чем
пропальпируется печень. Недопустимо смещение пальпирующих пальцев при
вдохе в сторону ног, то есть от печени, более целесообразно направить их даже в
сторону печени.
Необходимо запомнить, что, в отличие от пальпации толстой кишки,
пальпация печени осуществляется при неподвижном положении собственных
пальпирующих пальцев только лишь за счет движения самого нижнего края
печени при глубоком вдохе.
 Пальпацию печени можно улучшить, если уловить момент, когда край печени находится
еще в кармане и в это время немного расслабить руку; тогда поднимающиеся брюшной стенкой
пальцы наталкиваются на выскользнувший из кармана навстречу им край печени, что дает
более четкое восприятие его. Если выступающая из подреберья печень доступна пальпации, то
край ее пальпируется по возможности в обе стороны от исходной позиции, а передняя
поверхность ощупывается скользящими вдоль нее движениями.
Если при асците не удаётся подвести руку под край печени, можно применить
толчкообразную (баллотирующую) пальпацию: кончиками четырех согнутых и сложеных
вместе пальцев правой руки производят короткие толчки перпендикулярно по отношению к
предполагаемой поверхности печени, начиная примерно с уровня пупка или чуть ниже и
перемещая постепенно правую руку по направлению к реберной дуге. Как только пальцы
нанесут толчок в области края печени, последняя, будучи окруженной жидкостью, отойдет
вначале вглубь брюшной полости, а затем вернется обратно и край её слегка ударится о пальцы.
Поскольку такое же ощущение появляется при попытке погрузить в воду кусочек льда, этот
симптом, наблюдающийся при сочетании гепатомегалии и асцита, получил название симптом
"плавающей льдинки".
В заключение описывают форму края печени (острый, закругленный),
консистенцию (плотная, эластичная, мягкая), характер (гладкий, неровный),
наличие вырезок, болезненность, локализацию, смещение в сантиметрах
относительно реберной дуги, а также характеризуют поверхность печени (гладкая,
мелко-, крупно- бугристая, плотная, эластичная).
Нижний край печени, который в норме при спокойном дыхании не выходит
из-под реберной дуги по среднеключичной линии и пальпаторно и перкуторно не
определяется, у здоровых людей можно прощупать у края реберной дуги
примерно в 80% случаев. Это объясняется тем, что во время глубокого вдоха у
большинства людей край печени выходит на 1-2 см из-под реберной дуги и
делается доступным для пальпации. У здоровых людей край печени слегка
заостренный, ровный, мягко-эластичный, с гладкой поверхностью, легко
подворачивающийся и безболезненный.
При увеличении печени целесообразно провести пальпацию ее нижнего
края и по другим линиям (правой передней подмышечной, правой
окологрудинной, передней срединной линии), отмечая при этом, на каком
расстоянии по отношению к краю реберной дуги по этим линиям находится
нижний край печени.
При пальпации края печени ниже реберной дуги необходимо исключить её
опущение, для чего определяют её размеры.
Пальпаторно выявляемые изменения печени определяются при первичных,
вторичных и реактивных поражениях данного органа.
Опущение печени встречается при спланхноптозе, истощении, дряблой
брюшной стенке, понижении внутрибрюшного давления, правостороннем
гидротораксе. При этом сама печень, как правило, не поражена.
Гепатомегалия - типичный симптом диффузных и очаговых поражений
печени различного генеза, который встречается при ее воспалении (гепатит,
холангит), обменных заболеваниях (гепатозы, амилоидоз, порфирии,
гепатолентикулярная дегенерация), острых и хронических интоксикациях
бытовыми и промышленными ядами, особенно алкоголем, заболеваниях крови
(лейкозы, анемии), инфекционных болезнях, патологии желудочно-кишечного
тракта, холестазах, венозном застое в печени при нарушении кровообращения.
Увеличение отдельных частей печени бывает при абсцессе, эхинококке,
сифилитических гуммах, новообразованиях. Уменьшается печень при старческой
атрофии, в конечных стадиях циррозов, острой дистрофии печени.
Консистенция остаётся мягкой при острых гепатитах; при жировой
дист рофии, абсце сс е, одиночной эхинококковой кисте ст ановит ся
"тестообразной". Уплотняется печень при хронических гепатитах, лейкозах,
амилоидном перерождении, становится твердой при циррозе и каменистой при
раке или метастазах злокачественных опухолей.
Край печени закругляется при венозном застое, гепатитах, гепатозах,
жировой инфильтрации , амилоидозе, а при циррозе он чаще плотный, острый и
неровный. Бугристый и неровный край печени встречается при раке, циррозе,
гуммозной форме сифилиса.
В случаях, когда происходит растяжение капсулы печени (например, при
венозном застое, гепатитах) или воспалительный процесс затрагивает ее серозную
оболочку (перигепатит), при пальпации печени появляется умеренная, а иногда и
выраженная болезненность. Разной интенсивности болезненность печени при
пальпации выявляется и при большинстве других приведенных выше
заболеваний.
Аускультация.
В диагностике заболеваний печени аускультация имеет ограниченное
значение. В некоторых случаях над печенью выслушивается шум трения
брюшины при перигепатите, напоминающий шум трения плевры.
Заключение: Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по
правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой
поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Пальпация.
В норме жёлчный пузырь не пальпируется, так как он мягкий и почти не
выступает из-под края печени, а его плотность меньше плотности брюшной
стенки. Пальпация желчного пузыря производится в том же положении больного
и по тем же правилам, что и пальпация печени в области его проекции (точка
пересечения правого наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги
(точка Маккензи) при неувеличенной печени, в случаях же гепатомегалии или
гепатоптоза пальпировать желчный пузырь необходимо у нижнего края печени,
найденного перкуторно).
Если удается прощупать желчный пузырь, то определяют его форму,
размеры, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.
Увеличенный жёлчный пузырь может пальпироваться в виде округлого
грушевидного или яйцевидного образования, пассивно сдвигаемого вправо или
влево и подвижного при дыхании, характер поверхности которого и консистенция
зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Увеличение желчного
пузыря происходит за счет растяжения его содержимым. Количество желчи в
пузыре увеличивается, когда приток ее не изменен, а отток затруднен или вовсе
невозможен вследствие непроходимости общего жёлчного протока.
При сдавлении общего жёлчного протока раковой опухолью головки
поджелудочной железы или большого дуоденального соска жёлчный пузырь
значительно увеличивается в размерах. При этом он безболезнен, гладкий,
эластичный, подвижный. В редких случаях жёлчь может растягивать пузырь
вследствие атонии его стенок и недостаточного его опорожнения. При длительной
закупорке камнем пузырного протока или его сдавлении извне жёлчь из пузыря
всасывается, а он наполняется транссудатом в очень большом количестве (водянка
жёлчного пузыря), при этом пузырь значительно увеличен, эластичный, дающий
зыбление, безболезненный.
Если нет сращений с окружающими органами (в результате перихолецистита)
пузырь довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании и при
пальпации. В случае присоединения инфекции водянка переходит в эмпиему,
появляется резкая боль при пальпации, стенки пузыря становятся напряженными
и эластичными. При воспалении пузырь может быть растянут серозным или
гнойным экссудатом, пузырь становится болезненным, стенки его уплотняются.
При выраженном развитии спаек вследствие перихолецистита стенка пузыря
представляется неровной, бугристой, малоподвижной. При растяжении жёлчного
пузыря наполняющими его камнями, иногда ощущается неровная мелкобугристая
поверхность стенки. При раковом новообразовании жёлчного пузыря стенка его
становится уплотнённой, бугристой и болезненной. В случаях увеличенного,
поддающегося пальпации жёлчного пузыря говорят о положительном симптоме
Курвуазье-Террье.
При закупорке общего жёлчного протока камнем пузырь редко достигает
больших размеров, так как при жёлчнокаменной болезни он обычно
сморщивается вследствие хронического воспалительного процесса, стенки теряют
способность растягиваться и пузырь становится недоступным пальпации
(симптом Курвуазье отрицательный).
При пальпации желчного пузыря в случае его заболевания часто
определяется напряжение правой прямой мышцы живота в верхней его части, т.н.
“мышечная защита”, являющееся висцеро-моторным рефлексом с брюшины.
При заболеваниях желчного пузыря (желчнокаменной болезни, остром и
хроническом холецистите) значительно чаще удается не пропальпировать
желчный пузырь, а выявить характерные болевые точки и симптомы. Болевые
точки выявляются методом проникающей пальпации, для чего ладонь плашмя
прикладывают к поверхности тела и мякотью концевой фаланги полусогнутого ΙΙ
или ΙΙΙ пальца производят в процессе выдохов (при вдохе палец фиксируют)
давление вначале слегка, затем усиливая его - при появлении боли давление
прекращают. Болезненность определяют в следующих точках, соответствующих
пузырю участках кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда):
1. точка желчного пузыря (см. выше);
2. холедохопанкреатическая точка - у наружного края прямой мышцы
живота справа на 4-5 см выше пупка;
3. эпигастральная зона;
 4. точка диафрагмального нерва - болезненность в точке поверхностного
расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем
одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно
большими пальцами) в промежутке между ножками обеих кивательных (грудино-
ключично-сосцевидных) мышц над медиальными концами ключиц. Глубина
погружения и сила давления пальцев в симметричных точках должны быть
одинаковы. У больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли
сильнее. В случае более выраженной болезненности справа говорят о
положительном френикус-симптоме (симптоме Мюсси-Георгиевского);
5. плечевая (акромиальная) точка. Захватывают ладонями правый и левый
плечевые суставы и первыми пальцами надавливают в области акромиальных
отростков (спрашивают, где ощущение давления или боли сильнее);
6. нижний угол правой лопатки (сравнивают с углом левой);
7. паравертебральные точки справа от VIII до ХI грудных позвонков;
8. точки Боаса: у свободного конца ХI и ХII правых ребер;
9. на 4-5 см правее ХII грудного позвонка;
10. зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда - большие зоны выраженной
болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся в разные стороны
от точек Маккензии Боаса на уровне IХ-ХI межреберий справа;
11. точка Харитонова: область справа от остистого отростка 1V грудного позвонка на
уровне верхней трети лопатки;
12. точка Препарского или солярный синдром: область мечевидного отростка;
13. точка Йонаша: затылочная область справа у прикрепления трапециевидной мышцы, в
зоне прохождения большого затылочного нерва;
14. точка Бергмана : над верхним краем правой глазницы у переносицы;
15. точка подколенной ямки справа;
16. плантарная точка: на внутренней поверхности правой стопы.
Пальпаторно определяют симптомы:
1. симптом Кера - сложенные вместе ΙΙ-ΙΙΙ пальцы в процессе выдохов (на
вдохе руку фиксируют) вводят мякотью в правое подреберье в точке проекции
желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох животом, но
пальцы не отпускают. Смещающийся при вдохе пузырь наталкивается на
пальпирующие пальцы и, если больной ощущает боль, с-м Кера считают
положительным - бывает при хронических холециститах (исследование можно
проводить большим пальцем правой руки, вводя его под правую реберную дугу в
области пузырной точки так, чтобы осязающая поверхность пальца была
обращена вверх);
2. симптом Мерфи. Проводится аналогично с-му Кера: равномерно
надавливают большим пальцем или сложенными вместе ΙΙ-ΙΙΙ пальцами в точке
жёлчного пузыря и просят больного глубоко вдохнуть, если больной не может
сделать вдох из-за резкой боли, говорят о положительном с-ме Мерфи, что бывает
при острых холециститах.
3. симптом Алиева - надавливание на точки Маккензи и Боаса вызывает не
только местную болезненность непосредственно под пальцами, но и боль,
идущую вглубь в направлении жёлчного пузыря.
 Перкуссия.
У здорового человека проперкутировать жёлчный пузырь нельзя, так как он
почти не выступает из-под печени; в случае значительного растяжения пузыря
содержимым над ним определяется тупой звук, область которого сливается с
тупостью печени. Перкуторно определяются симтомы, характерные для
заболеваний жёлчного пузыря.
1. симтом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром
ладони (локтевой стороной кисти) по реберной дуге на областью жёлчного пузыря
(для сравнения проверяют симптом на симметричном участке реберной дуги
слева).
2. симптом Лепене-Захарьина - болезненность при поколачивании ΙΙ-ΙΙΙ
пальцами в точке жёлчного пузыря при спокойном дыхании.
3. симптом Василенко - болезненность при поколачивании в точке жёлчного
пузыря на вдохе.
4. симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже
угла лопатки больной одновременно с локальной болезненностью ощущает выраженную
иррадиацию боли вглубь в область жёлчного пузыря.
5. симптом Айзенберга-11 - больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на
пятки. Сотрясение жёлчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.
Аускультация.
При аускультации жёлчного пузыря фонендоскоп прикладывается к области
нижнего края печени, при перихолециститах можно услышать шум трения
воспаленной брюшины. Появление шума трения брюшины при остром
холецистите над областью локализации жёлчного пузыря является грозным
признаком глубокого распространения воспалительного процесса на все слои
стенки жёлчного пузыря и возможной её перфорации.
Заключение: Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при
пальпации в точке жёлчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко,
Мерфи, и т.д. - отрицательные.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Пальпация.
При поверхностной пальпации живота у больных с острым панкреатитом
отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастрии, в
месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте).
Глубокая пальпация представляется достаточно трудной из-за глубокого залегания
и мягкой консистенции органа, проводится несколькими способами, в основном,
натощак после очистительной клизмы.
С п о с о б 1 . (по Grott,1949). Этим способом можно пропальпировать
железу у мужчин в 75%, у женщин в 96%. Прощупывание проводят в трех
положениях.
В первом положении больной лежит на спине с согнутыми в коленях
ногами, подложив под поясницу обе руки, сжатые в кулаки. Врач, стоя справа от
больного и попросив его выдохнуть, полусогнутыми пальцами обеих рук
стремится в это время проникнуть как можно глубже в брюшную полость между
пупком и мечевидным отростком. Скольжение через железу сверху вниз пальцами
вместе с кожей передней брюшной стенки проводят во время задержки дыхания
после глубокого выдоха. При этом можно пропальпировать болезненные отделы
поджелудочной железы, желудка и толстой кишки. Для уточнения локализации
процесса применяют вторую и третью позиции.
Во втором положении больной стоит, слегка наклонив верхнюю половину
туловища вперед и влево. Врач, стоя (сидя) справа и спереди него, во время
выдоха левой рукой надавливает на левую поясничную область, а правой рукой по
правилам бимануальной пальпации стремится проникнуть вглубь брюшной
полости между пупком и мечевидным отростком. Результаты пальпации по Гротту
во второй позиции позволяют исключить поражение желудка или кишечника, так
как они несколько смещаются вниз, а поджелудочная железа становится более
доступной пальпации. Если боль исчезла - она была связана с поражением
желудка или кишечника, если осталась - связана с поджелудочной железой.
В третьем положении больной лежит на правом боку со слегка
приведенными к туловищу ногами, а врач правой рукой пальпирует
поджелудочную железу, при этом желудок смещается вниз. Если боль осталась -
она связана с поджелудочной, если исчезла - связана со сместившимися органами.
С п о с о б 2. - по Малле-Ги. Для его проведения больного укладывают на правый бок,
наклонив туловище вперед на 45°, левую ногу слегка сгибают в колене и кладут на правую.
Врач правой рукой фиксирует левую реберную дугу, а левой рукой во время выдоха пальпирует
поджелудочную железу.
Левые отделы железы более доступны пальпацией по Гротту в третьей позиции или
пальпации по Малле-Ги. Если же отмечается сильная болезненность концевых отделов
поджелудочной железы, можно проводить пальпацию на левом боку: если боль обусловлена
поражением хвоста железы, она уменьшится, так как поджелудочную железу перекрывает
желудок. Усиление боли при пальпации живота в положении больного на левом боку
свидетельствует о поражении желудка.
С п о с о б 3 - по Образцову-Стражеско. Больной лежит на спине с чуть
согнутыми ногами, под поясницей небольшой валик. Этим способом удается
пропальпировать железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин.
Правую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно
найденной нижней границы желудка (можно на 5 см выше пупка при отсутствии
птоза). Делают резервную кожную складку вверх, после чего правая рука при
каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув
задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз. В норме
поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого горизонтально
расположенного, безболезненного, неподвижного с нечеткими контурами
цилиндра диаметром 1,5-2 см. При хронических панкреатитах железа
увеличивается, уплотняется, становится болезненной. При опухолях, кистах также
увеличивается, становится бугристой, болезненной.
Диагностическое значение при исследовании поджелудочной железы имеют
болевые точки, выявляемые при глубокой пальпации живота. Они выявляются
таким же способом, что и при заболеваниях жёлчного пузыря.
1. точка головки - холедохопанкреатическая точка - у наружного края прямой
мышцы живота справа на 4-5 см выше пупка;
 2. точка Дежардена - 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с
верхушкой правой подмышечной впадины (болезненна при обострении болезни с
поражением головки).
3. зона Шоффара (панкреато-дуоденальная зона) - от точки Дежардена
проводится перпендикуляр к срединной линии и получают условный треугольник,
соответствующий этой зоне.
4. точка тела (Кача) - соответствует проекции тела поджелудочной железы -
на 5 см выше пупка у левого края прямой мышцы живота;
5. зона М.Губергрица-Скульского (симметрична зоне Шоффара) -
болезненна при вовлечении в процесс тела.
6. точка хвоста железы - граница средней и наружной трети левой реберной
дуги;
7. левый реберно-позвоночный угол (болевая точка Мейо-Робсона): при
хроническом воспалении хвоста железы нередко удается выявить болезненность в
этой области.
8. зоны кожной гипералгезии в сегменте D VΙΙΙ-X (повышенная кожная
чувствительность в этих межреберьях) слева.
9. точка диафрагмального нерва слева - болезненность в точке
поверхностного расположения левого диафрагмального нерва, выявляемая путем
одновременного надавливания кончиками указательных пальцев (можно
большими пальцами) в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-
сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и
сила давления пальцев в симметричных точках должны быть одинаковы. У
больного при этом уточняют, где ощущение давления или боли сильнее. В случае
более выраженной болезненности слева говорят о положительном френикус-
симптоме (симптом Савощенко).

Перкуссия.
Кончиками пальцев перкутируют по передней брюшной стенке над
поджелудочной железой (5 см выше пупка). Появление боли (симптом
Раздольского) чаще всего указывает на обострение хронического панкреатита,
болевые и осложненные формы его, а также развитие перитонита.
Аускультация.
При увеличении поджелудочной железы происходит сдавление брюшной
аорты и ниже места их пересечения при полном выдохе будет выслушиваться
систолический шум.
Заключение: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при
пальпации в зоне Шоффара и панкреатических точках не отмечается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Перкуссия селезенки (рис.10f) проводится по левой средней

подмышечной линии тихой перкуссией сверху вниз от ясного легочного
звука до тупого и далее до тимпанита, отмечая границы тупости по верхнему
краю пальца-плессиметра. Селезеночная тупость находится в норме между
1Х-Х1 ребрами (поперечник) и в среднем составляет 4-6 см. От середины
поперечника по Х ребру перкутируют в обе стороны, располагая палец-
плессиметр перпендикулярно ребру, до исчезновения звука селезеночной
тупости. Таким образом определяют длинник, который в норме составляет
6-8 см.
Селезеночную тупость можно начинать определять и с длинника,
располагая палец перпендикулярно Х ребру по реберной дуги спереди назад,
а затем от его середины вверх и вниз, определяют поперечник.

Пальпация селезенки (рис.10a,b,c,d) проводится после перкуссии.

Можно пальпировать двумя методами.
Первый метод аналогичен пальпации печени. Больной находится в
положении лежа на спине. Ладонь правой пальпирующей руки располагается
плашмя в левом фланке живота так, чтобы основание ее было направлено к
лобку, а кончики 2-5 пальцев находились на уровне реберной дуги. Ладонь
левой руки располагается вдоль реберной дуги (большой палец направлен в
сторону мечевидного отростка, а 2-5 пальцы охватывают задне-боковую
часть) и несколько сдавливает ее для ограничения боковых движений грудной
клетки во время пальпации. Тем самым увеличивается дыхательная
экскурсия левого купола диафрагмы, а следовательно, и селезенки. Во время
вдоха делается кожная складка в направлении противоположном
предполагаемой пальпации. Во время выдоха правая рука плавно
погружается вглубь живота под реберную дугу, формируя карман. Во время
глубокого вдоха пальцы правой руки удерживают неподвижно вглубине
живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшой
стенки. Если селезенка доступна пальпации, то во время выдоха нижний
полюс ее проскальзывает под пальцами или наталкивается на кончики
пальцев.
Пальпация вторым методом (по Сали) проводится в положении на
правом боку. При этом правая нога больного выпрямлена, а левая согнута в
коленном суставе и слегка приведена к туловищу, обе руки кладутся под
правую щеку. В остальном пальпация проводится методом, описанным выше.
В норме селезенка не пальпируется. Если удалось пропальпировать
селезенку, то обращают внимание на ее консистенцию, поверхность,
болезненность, форму, наличие вырезок.
Селезенка пальпируется в случае ее опущения или увеличения.
Опущение селезенки иногда встречается при левостороннем гидро- и
пневмотораксе.
Увеличение селезенки (спленомегалия) в сочетании с увеличенными
лимфоузлами и гепатомегалией определяется при некоторых острых и
хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите,
гемобластозах и системных заболеваниях.
Одновременное увеличение печени и селезенки встречается при
циррозах и активном гепатите, гемолитической анемии. Изолированное
увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной или воротной
вены, развитии опухоли или кисты селезенки.
При острых инфекционных и септических процессах селезенка мягкой
консистенции, при циррозе, лейкозе. амилоидозе - плотная. Болезненность
чаще связана с периспленитом или быстрым увеличением и растяжением
капсулы. Бугристая поверхность характерна для инфаркта селезенки,
эхинококкоза, сифилиса, опухолевого процесса.
Чтобы отдифференцировать увеличение селезенки и левой почки
необходимо провести пальпацию в положении стоя. Тогда селезенка отходит
назад и ее пальпация затруднена, а опущенная или увеличенная почка,
наоборот, более доступна пальпации.
Заключение: Границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне 1Х
ребра, нижняя - на уровне Х1 ребра. Передняя граница селезеночной тупости
не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см, длинник - 8 см.
Селезенка не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК.
Пальпация.
Пальпация почек может производится в при различном положении больного:
на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В
большинстве случаев, почки пальпируют лежа. При этом больной лежит на спине
с вытянутыми ногами; руки располагаются на груди, мышцы живота максимально
расслаблены. Желательно проводить исследование после опорожнения
кишечника. Применяется диафрагмально-инспираторный способ с применением
глубокой бимануальной (двумя руками) пальпации (рис.11).
Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки
кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так,
чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились чуть ниже
реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке. Ладонь левой руки с
сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном
направлении под правую половину поясницы между ребрами и крылом
подвздошной кости рядом с длинной мышцей спины (рис.11-1). Больной при
исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.
На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в
течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней
с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и ( р и с . 11 - 2 ) . О д н о в р е м е н н о а к т и в н ы м и
приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на
поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в
направлении пальпирующей правой руки. При значительном опущении почки
нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В
случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области
установлен, а почка не обнаружена, просят больного сделать глубокий вдох
животом, не напрягая мышц брюшной стенки (рис.11-3). Почка, смещаясь вниз,
достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Врач, ощутив
соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной
стенке и скользит вниз по поверхности почки, производя ее ощупывание.
Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или
не спровоцировать боль и не вызвать у больного болезненных ощущений.
Для пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а
левую руку проводят дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в
поперечном направлении под левую половину поясницы (симметрично пальпации
правой почки). Пальпация проводится аналогично вышеописанному.
У крупных больных можно пальпировать левую почку, поменяв положение
рук. Подсаживаются ближе к больному, слегка наклоняясь корпусом в его сторону
и немного откинувшись назад. Левая рука кладется сверху, а правая заводится под
поясницу больного.
Почки можно пальпировать и в положении стоя (по методу С.П.Боткина).
При этом больной чуть наклоняет туловище вперед. Врач сидит на стуле перед
больным. Методика такая же, как и при пальпации лежа на спине. В силу тяжести
при вертикальном положении почки смещаются ниже, что позволяет лучше
выявить их опущение, однако пальпация затрудняется из-за плохого раслабления
мышц брюшного пресса.
Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет
более тщательно определить её свойства и степень смещаемости в разных
направлениях. При этом выявляется симптом баллотирования (прием Гюйона):
легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки,
лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади
ощущается ладонью правой руки спереди.
В норме почки, как правило, не пальпируются, за исключением случаев
резкого похудания и дряблой брюшной стенки, что чаще случается у женщин. У
астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме
расположена ниже левой. Почки становятся доступны пальпации при
нефроптозе, патологической подвижности и при увеличении органа в 1,5-2 раза.
Нащупав почки, определяют их форму, размеры, консистенцию, характер
поверхности, подвижность и наличие болезненности.
В норме почки округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью,
плотноэластической консистенции, безболезненны, упруги длинник составляет
около 12 см, поперечник - около 6 см.
К патологическим пальпаторным признакам относится, кроме опущения,
выраженная болезненность, увеличение органа, изменение консистенции, потеря
подвижности из-за спаечных процессов.
Увеличение размеров одной из почек чаще всего бывает при гидронефрозе и
опухолевом поражении. При раке поверхность почки бугристая, консистенция
повышенной плотности, подвижность ограничена. При гидронефрозе
поверхность гладкая, мягкая консистенция, иногда флюктуирует при пальпации.
Увеличение одновременно обеих почек чаще бывает при поликистозе. В этом
случае при пальпации определяется неровность поверхности и мягкоэластичная
консистенция.
 Опущение почек также может быть одно- и двусторонним. Различают три
степени нефроптоза.
При первой степени на высоте вдоха пальпируется 1/3-1/2 нижней части
почки, удержать руками ее не удается, на выдохе выскальзывает вверх.
При второй степени почка пальпируется целиком, ее можно захватить и
удерживать руками, при этом скользящими движениями пальцев правой руки
сверху вниз по поверхности почки врач определяет ее физические свойства.
При третьей степени нефроптоза почка свободно перемещается в разных
направлениях и даже за позвоночник в противоположную сторону "блуждающая"
почка.
При асците, выраженном ожирении и метеоризме проникновение в глубину брюшной
полости затруднено. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации.
Исследование проводят в положении лежа. Положение рук - как и при глубокой пальпации
почек. Пальцами правой руки наносят со стороны поясницы короткие и сильные толчки по
направлению ко второй верхней руке (или наоборот). Значительно увеличенную и подвижную
почку можно таким образом приблизить к передней брюшной стенке и пропальпировать.
Пальпируемую почку необходимо отличать от соседних органов: печени,
желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба толстой
кишки. Прежде всего, для почки характерна бобовидная форма, плотная
консистенция. Характерные особенности смежных органов описаны в
соответствующих разделах.
Существуют характерные места болезненности в проекции почек и
мочеточников - болевые точки. Для их определения применяется проникающая
пальпация, при этом глубоко вводят указательный или средний палец в
симметричных точках. Различают почечные и мочеточниковые точки.
Среди почечных выделяют, в свою очередь, передние и задние: передняя
находится непосредственно под реберной дугой у переднего конца Х ребра, задняя
- в месте пересечения нижнего края ΧΙΙ ребра и наружного края длинных мышц
спины.
Мочеточниковые точки разделяют на верхние и нижние: верхняя в месте
пересечения наружных краев прямой мышцы живота с пупочной линией, нижняя
- в месте пересечения гребешковой линии с наружным краем прямой мышцы
живота или с вертикальной линией, проходящей через лобковый бугорок.
Передние точки прощупываются в положении больного на спине, задние - в
положении сидя. Болезненность при пальпации точек свидетельствует о наличии
патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Перкуссия. Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями
кишечника, дает тимпанический звук. При значительном увеличении почки она
отодвигает петли кишечника, при этом над ней выслушивается тупой звук.
На практике применяют метод поколачивания. Исследование проводят в
положении стоя, сидя, при необходимости и в положении лежа. Врач встает
позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на
поясницу в области ХΙΙ ребра и наносит по её тыльной поверхности короткие
отрывистые нарастающей силы удары ребром правой ладони (вначале слабые,
затем более сильные). В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент
нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются
интенсивными, симптом поколачивания расценивается как отрицательный,
слабоположительный, резкоположительный. Возникновение болезненности
наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом.
Однако он неспецифичен.
Появление при поколачивания чувствительности или боли в области почек с
последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии
называется положительным симптом Пастернацкого.
Вторым вариантом положительного симптома Пастернацкого считается
возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела
пациента из положения "стоя на носках" в положение "стоя на пятках".
Заключение: почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в
области почечных и верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Пальпация.
Пустой мочевой пузырь не пальпируется. При значительном переполнении
он пальпируется в надлобковой области в виде овального выпячивания с гладкой
напряженно-эластичной поверхностью, умеренно болезненный. При опорожнении
пузыря выпячивание исчезает. Причинами задержки мочи могут быть парез
мускулатуры пузыря, сужение или обтурация мочеиспускательного канала
камнем, опухолью, увеличенной простатой, сдавлением соседними увеличенными
органами и тканями. При злокачественном поражении мочевого пузыря иногда
можно пропальпировать плотную опухоль.
Перкуссия.
Перкуссию применяют для определения положения верхней границы
мочевого пузыря. Перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз,
начиная с уровня пупка, палец-плессиметр расположен горизонтально. В норме
тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При
переполнении мочевого пузыря в области его верхней границы обнаруживается
переход тимпанита в тупой звук.
Заключение: Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным
сочленением.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Существует три наиболее известных способа пальпации щитовидной

железы:
1-й. Врач находится спереди от больного. Согнутые ΙΙ-V пальцы обеих
кистей располагаются за задними краями грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, а большие пальцы располагаются в области щитовидных хрящей. Во
время пальпации просим больного сделать глотательное движение, в результате
которого щитовидная железа вместе с гортанью движется вверх и проходит под
пальцами врача.
 2-й. Врач располагается справа и немного спереди. Голову больного
наклоняем вперед. Левой рукой врач фиксирует шею больного сзади, а большим
пальцем правой руки пальпирует правую долю, а остальными - левую.
3-й. Врач становится сзади больного. Большие пальцы располагаются на
задней поверхности шеи, а остальные над областью щитовидных хрящей кнутри
от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Ладони врача располагаются на
боковых поверхностях шеи.
Заключение: в норме щитовидная железа не пальпируется, допускается
пальпация перешейка в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного
валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не
превышает ширину среднего пальца руки.
При зобе - щитовидная железа увеличивается, консистенция её мягкая,
поверхность гладкая, она безболезненна, не спаяна с окружающими тканями.
При раке пальпируются плотные узлы, теряется ровность контуров и
подвижность при глотании. При тиреоидите щитовидная железа увеличивается
неравномерно, становится плотной, болезненной, покрывающая кожа может быть
гиперемированной, горячей на ощупь.

По классификации ВОЗ выделяют 3 степени увеличения железы:

0 - щитовидная железа не видна, размеры её меньше фаланги большого
пальца больного;
1 - щитовидная железа видна при глотании - виден перешеек, а размеры
больше концевой фаланги большого пальца больного;
2 - все, что больше.

Аускультация щитовидной железы:

При значительных увеличениях щитовидной железы над ее поверхностью
выслушиваются функциональные шумы, обусловленные усиленной
васкуляризацией щитовидной железы и резко выраженным ускорением
кровотока.
Заключение: щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на
уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VΙΙ шейного позвонка
сзади - 38 см.