Билет 1

1. Анатом-е, функционал-е основы формирования ЛОР.

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи
с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и
уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В самост-ую дисциплину ЛОР
выдел-сь из хирургии во второй полов.XIX в. К этому привели след. обстоят:. 1. Тесная функц-ая
взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выраж-ся в том, что все эти органы участ-т в: а) пров-и,
очищении и согр-и воздуха; б) провед-и и контроле пищи; в) образован. и формир-и звуков голоса
и речи; г) обесп-ие постоянного воздухообмена в среднем ухе 2. Распол-е этих органов таково: в
центре находится глотка, а нос, среднее ухо и гортань открыв-ся в нее, что объединяет их функц-
но и анатомически, а также утяжеляет течение патол-х проц-в. 3. Слиз. оболочка единым
покровом выстил-т поверх-ть всех органов, переходя с одного на др, что способс-т распр-ю
воспал-х процессов. 4. Един. принцип методик осмотра всех органов, каждый из которых предст-
ет собой глубок. полость, открытую наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении
стенок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и пучка света совпадали. -Начало
создан. методики осмотра ВДП и уха было положено в 1841 г. Нем. Вр. Гофманом, котор.
Предлож. простой метод освещен. этих органов. --Мануэль Гарсиа в 1855 г. изобрел метод непрям.
Ларингоскопии. * В послед. была предлож. ушная воронка для осмотра слухового прохода и
бараб.перепонки;* затем ушную воронку разрезали вдоль, прикрепили ручки и сделали носов.
Расшир-ль. * Зеркальце для осмотра гортани уменьш. и получили возмож-ть осматр-ть носоглотку,
хоаны, задн. концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,был создан полный
набор инстр-в и способов, с помощью котор. можно осмотреть все органы (лобный
рефлектор,ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал —гортанное и
носоглоточное). Практика применения этих инструментов привела к тому, что появил-ь
специалисты по отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи.
2.Функции носа.

Нос выполн. физиолог. функции-дыхательн., обонятельн., защитн. и резонаторн. (речевую).

Дыхател. функция. Являет. основной функц. носа. В норме ч\з нос проходит весь вдыхаем.и
выдыхаем. воздух, объем которого составл. ок. 500 см 3.Во время вдоха, обусловл. отрицат.давлен.
в грудной полости, воздух устремл. в обе половины носа.Основн. поток воздуха направл. снизу
вверх дугообразно по общему носов. ходу вдоль средн. носовой раков., идет в сторону хоан. При
вдохе из околоносов. пазух выходит часть воздуха, что способств.согреван. и увлажнен. вдыхаем.
воздуха и частичн. диффузии его в обонятел. область. При выдохе основная масса воздуха
проходит на уровне нижн.носовой раковины, часть воздуха поступает в околонос.
пазухи.Дугообразный путь, сложный рельеф и узость внутринос.ходов создают значительн.
сопротивление прохожден.струи воздуха, что имеет физиологическое значение: давление струи
воздуха на слизист. оболочку носа участвует в возбужден. дыхательн. рефлекса. Если дыхание
осуществл.ч\з рот, вдох становится менее глубоким, что уменьш.кол-во поступающ. в организм
кислорода. При этом снижается и отрицат. давление со стороны грудной клетки, что приводит к
уменьш. дыхат.экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это вызывает развитие
целого ряда патологич. процессов со стороны НС,ССС, кроветворн. и др. систем,собенно у детей.
Защитная функц. Во время прохожд. ч\з нос вдыхаем.воздух очищается, согревается,
увлажн.Согревание воздуха осуществ. за счет раздражающ.воздействия холодн. воздуха,
вызывающ. рефлекторн.расширение и заполн. кровью кавернозных сосуд.пространств. Объем
раковин значит. увеличив., соответственно уменьш. ширина носовых ходов. В этих услов. воздух в
полости носа проходит более тонкой струей,соприкасается с большей поверхн. слизистой
оболочки, в результ. согревание осуществ. интенсивнее. Согревающ. эффект тем более выражен,
чем ниже t наружн. воздуха.Увлажн. воздуха в полости носа происх. за счет секрета, выделяем.
рефлекторно слизист. железами, бокаловидн. клетками, лимфой и слезной жид-ю. В теч.суток у
взрослого человека из носов. полостей в виде пара выдел. ок. 500 мл воды.Очищение воздуха в
носу обеспеч. несколькими механизм. Крупные пылевые частицы механич. задержив.в преддверии
полости носа густыми волосами. Более мелкая пыль, котор. прошла через первый фильтр вместе с
микробами, осажд. на слиз. оболочке, покрыт. слиз. секретом. В слизи содерж. обладающие
бактерицид. действием лизоцим, лактоферрин, Ig.Осажден. пыли способств. узость и изогнутость
носов.ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаем.воздуха задержив. в носовой
слизи и нейтрализ. самой слизью или удал. вместе с ней.Мех-м самоочищ. дыхат. путей,
назыв.мукоцилиарн. транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществ. мерцательн. эпителием.
Двигат.активность ресничек мерцат. эпителия обеспеч.передвижен. носового секрета и осевших на
нем частичек пыли и МО по направл. к носоглотке. Чужеродн. частицы, бактерии, хим. в-ва,
попадающ. в полость носа с потоком вдых. воздуха, прилипают к слизи, разруш. ферментами и
проглат. На движен. ресничек влияют различн. факторы: воспал.,t, химич. в-ва, изменение
рН.Проводя лечение заболев. носа, нужно учитыв., что вливание сосудосуж. капель в нос
длител.время (более 2 нед) наряду с лечебн. эффектом оказыв.отрицат. влияние на ф-ю мерцат.
эпителия.К защитным мех-м относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородн. тела,
пылевые частицы, попадая в полость носа, вызыв. рефлекс чиханья: воздух внезапно с определен.
силой выбрасыв. из носа, так удаляются раздраж. в-ва. Обонятельн. функция. Обонят.
анализатор относ.к органам химич. чувства, адекватным раздражит.которого служат молекулы
пахучих в-в (одори векторы).Пахучие в-ва достигают обонят. обл. вместе с воздухом при вдыхан.
ч\з нос. Обонят. обл. начин. от обонятельн.щели ,которая наход. м\у нижним краем средней носов.
раковины и носовой перегор. и имеет ширину 3—4 мм. Для восприят. запаха необход., чтобы
воздух диффундир.в обонят. обл. Это достиг. короткими форсиров. вдохами ч\з нос, что вызыв.
образован. большого кол-ва завихрений, направл. в обонят.зону .Нарушен. обоняния м.б.
первичным, когда оно связ. с патологией рецепторн. клеток, проводящих путей или центральных
отделов обонят. анализатора, и вторичн., возник. при наруш. притока воздуха к обонят.
обл.Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает(аносмия) при воспал. процессах,
полипозных измен.слизистой оболочки, атрофич. процессах.Околоносов. пазухи играют в
основном резонаторн. и защитную функции. Околоносов. пазухи являясь воздухоносн. полостями,
участвуют в формиров. индивидуальн.тембра и других характ-к голоса. Маленькие пол-ти
(решетч. ячейки, клиновидн. пазухи) резонируют более высокие звуки, крупные полости
(верхнечел. и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны.Небольш. изменен. тембра происх.
при воспал. пазух в связи с утолщен. слизистой оболочки.Обтурация носоглотки, хоан, полости
носа сопровожд. закрытой гнусавостью. Полость носа и околоносов. пазухи выстланы слиз.
оболочкой. Исключ.- преддверие полости носа, которое покрыто кожей, содерж. волосы и сальные
железы.Слиз. оболочка полости носа не имеет подслизист. основы. В зависим. от особенност.
строения слизис. оболочки и функцион.назначен. полость носа делится на два отдела —
респираторн. (дыхательный) и обонятельный. Респираторная обл.носа занимает пространство от
дна полости носа до уровня нижн. края средней носовой раковины. В этой обл. слизистая оболочка
покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат. эпителием. На апикальн. поверхности реснитч. клеток
располож. ок. 200 тонких ресничек. Реснитч. Микроворсинки совершают направлен. движение
кзади по направл. к носоглотке, а в самом передн. отделе — к преддверию. Частота колебан.
ресничек ок. 10—15 в минуту. В слиз.оболочке также имеются бокаловидн. клетки, выделяющ.
слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен. железы, продуцир. серозный или серозно-
слизист.секрет, который ч\з выводные протоки выходит на поверхность слиз. оболочки полости
носа. На всем протяжен.слиз. оболочка плотно спаяна с надхрящн. и надкостницей.На медиал.
пов-ти нижн. носовой раковины и в передн. отделах средн. носовой раковины слиз. оболочка
утолщается за счет пещеристых венозн.сплетений раковины, состоящ. из венозных сосудист.
расширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой. При воздейств. определен.
раздражителей (холодн. воздух, мышечн. нагрузка) слиз. оболочка может мгновенно набухать или
сокращаться, суживая или расширяя просвет носовых ходов, оказыв. регулир. воздействие на
дыхат. ф-ю. Обонятел. область расположена в верхн.отделах полости носа от нижн. края средн.
носовой раковины до свода полости носа. Простр. м\у медиал.поверхн-ю средн. носов. раковины и
противолеж.участком перегородки носа назыв. обонят. щелью.Эпителиал. покров слиз. оболочки в
этой обл.состоит из обонятел. клеток — веретенообразн., базальн. и поддерживающ. Местами
встреч.клетки мерцат. эпителия, выполняющ. очистител.фун-ю. Обонятел. клетки явл.
периферич.нервным рецептором. От обонят. кл-к отходят тонкие нити — ок. 20, котор. ч\з решетч.
пластинку решетч. кости вступают в обонятел. луковицу, а затем в обонятельн. тракт .
Поверхность обонятел. эпителия покрыта специфич. секретом,вырабатываем. специальн.
трубчато-альвеолярн. железами (боуменовы железы). Секрет способствует восприят.обонятельн.
раздражения.

3. Хр тонзиллит. Этиол, патогенез, симптоматика. Классификация, лечение.Хр тонзиллит — общ

инф-аллергич забол с местн проявл-ми в виде стойкого хр воспал миндалин, характериз
рецидивирующ течением и возникающ чаще как осложн инфекц патологии (ангина, кариес зубов).
Среди миндалин лимфаденоидн глоточн кольца в воспалит проц вовлекаются только небн
миндалины.Этиол В глубине лакун миндалин чаще встреч монофлора, а на зевной поверхн —
полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитич стрептококк, зеленящий стрептококк,
энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Возникновение хр тонзиллита м/б связано и с
активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхн дыхат путей при наруш защитно-
приспособит механизмов орг-ма.Патогенез. Наиболее часто забол возник после повторных ангин.
Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-
топографические и гисто-логич особен небн миндалин, наличие условий вегетирования м/флоры в
лакунах и криптах. В небн миндалинах имеются лакуны и глубокие щели — крипты, кот
пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, просветы их всегда содержат отторгнувшиеся
эпителиальные клетки, лф,что приводит к сужению или полн облитерации устий крипт, нарушая
дренаж из них.Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или
закрыта рубцовой тк после остр воспал проц в глотке, поэтому в глубине крипт формир хр воспал.
Клиника. Клинич проявл и жалобы зависят от его формы При простой форме м/б ангины 1-2 раза
в год, но в промежуточн периоды общ состояние больного хорошее. Местные
фарингоскопические признаки: жидкий гной и казеозно-гнойн пробки в лакунах, разрыхленная
поверхн миндалин, сращения и спаянность небно-язычн и небно-глоточн дужек с самой
миндалиной. Признак Зака — отечность в обл верхн угла, образованного небно-язычн и небно-
глоточн дужками. Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтрация краев верхн отделов
небно-язычн и небно-глоточн дужек .Признак Гизе-гиперемия небно –язычн дужек. Увелич
регионарных Л/У, болезненность при пальпации .При простой форме возможно наличие сопутств
забол: гипертонич б-нь, гипеотиоеоз. сахаоный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни ЖКТ ..При
токсико-аллергической форме м/б гематологическ, биохимическ, иммунологическ изменения.
Выраженность этих изменен м/б разная, поэтому различ I и II степень токсико -аллергических
изменений.Токсико-аллергическая форма I. Возник в результ наруш защитно-приспособит
механизмов орг-ма. Критериями этой формы явл симптомы интоксикац и аллергизации, обусловл
частым попаданием в организм токсинов, аутоаллергенов. У больных могут появляться
субфебрильная Т тела, повыш утомляемость, общ слабость, боли в обл сердца, тахикардия,
аритмии(экстрасистолии), боли в суставах,боли и ломота в обл поясницы. В крови увелич СОЭ,
лейкоцитоз, диспротеинемия.Токсико-аллергическая форма II Сдвиги лаборат показателей, носят
постоян характер и сохран вне обострения.Наруш со стороны ССС, почечн систем регистрируются
и при отсутствии обострения Характерным для этой формы тонзиллита явл одновремен наличие
сопряженных забол: ревматизм, нефрит, неспецифич полиартрит, эндокардит и др. Классификация
хронического тонзиллита по форме простая,токсико –аллергическая 1 степень и 2
степень.Лечение. При лечении хр тонзиллита используют консервативн и хирургич методы.
Эффективность лечения оценивается следующ факторами:ликвидац или уменьш числа
обострений ангин; исчезновен или уменьшен объективн признаков;исчезновен токсико-аллергич
симптомов .Тактика лечения зависит от формы хр тонзиллита. При простой форме -консервативн
лечение (медикаментозн и физиотерапевтическ), кот проводят месячн курсами 2—3 раза в теч I
года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов показано хирургич лечение.При токсико-аллергич
форме I сначала консерватив терапия ( 1-2 курса.) При отсутств также назнач хирургич лечение.
При токсико-аллергич форме II сразу примен радикальное хирургич леч — удаление миндалин.
Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и общеукрепляющ терапию.
Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл промывание лакун миндалин Курс
лечения 10—15 промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в
лакуны миндали АБ и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором
колларгола..Можно применять методы введ лекарств веществ в тк самой миндалины и
паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ, ферменты, гормоны,
анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают физиотерапевтические
процедуры:УФО на обл регионарн Л/У и внутриротовой метод непосредств воздейств на
миндалины. Курс леч состоит из 10—15 сеансов.. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия:
воздейств на поднижнечелюстн обл производят ежедн, курс 10—12 сеансов. Использ УЗ аэрозоли,
с пом кот осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию
гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15
мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин,
10—12 воздействий на курс, Противопоказ к физиотерапевтич процедурам служат декомпенсация
ССС, стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консерват
леч явл примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов
(апилак, алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19,
имудон, рибомунил.Хирургич методы. наиболее распростр методом леч хр тонзиллита явл
тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.
Показаниями к тонзилэктомии явл следующ формы хр тонзиллита:1) хр тонзиллит простой или
токсико-аллергический I степени при отсутств эффекта от консерват леч; 2)хр тонзиллит токсико-
аллергическии II степени;3)хр тонзиллит, осложнен паратонзиллитом, или наличие в анамнезе
паратонзиллярных абсцессов; 4) тонзилогснный сепсис.Противопоказаниями к тонзиллэктомии
явл:1) порок сердца с явлениями выражен сердечн недостаточн 11-111 степени;2) тяжел степень
сахарн диабета с налич кетонурии;3) хр заболеван почек с выраженной почечн недостаточн;4)
гемофилия и др заболев кроветворн системы,сопровождающ геморрагическим диатезом;5) активн
форма легочн туберкулеза.Временно противопоказана операция при наличии кариозн зубов, остр
воспалит заболев, во время менструаций, в последн недели беременности.

Билет 2

1. Основные достижения отеч. ЛОР

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи
с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и
уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В России первые терминол-ие
сведения по ЛОР опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в труде по хирургии,
представил основы ЛОР соотв-но знаниям того времени. В России первым ларингологом был
Д.И. Кошлаков, а отологомА.Ф. Пруссак. Большие возм-ти для хирур-х вмешательств на ВДП
открылись благодаря предложен-му русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу мест. аппликац-
й анестезии слиз. оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В.
Вишневским и А.Д. Сперанским мест. Обезбол.новокаином. Во втор. Полов.XIX в. появились
отиатр ические лечеб. Учреж-я в Ст-Пет. и Москве, затем в др.городах. Ученик С.П. Боткина Н.П.
Симановский )первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа ,а в 1893
г.впервые в мире ввел обязат-й курс преподавания ЛОР студентам в Ст-Петер. военно-мед.
академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Ст-Пет научное общество ЛОР и в 1909 г. начал
издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Вместе со своими учениками
В.И. Воячеком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым Н.П. Симановский внес
большой вклад в науч. и практич.ЛОР. Его справедливо счит-т патриархом этой спец-ти в нашей
стране. В это же время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из начальных букв
названий органов ВДП и уха. В Москве первыми ЛОР стали: Е.С. Степанов (Старо-
Екатерининская больница),С.Ф. Штейн (создатель и рук-ль первой в стране ЛОР клиники),С.С.
Преображенский (Моск. Ун-т), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор 1-го
учебника поЛОР, 1892 г.).Крупные отеч-е ученые в перв. Полов. XX в.К.Л. Хилов, Л.Т. Левин,
В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Темкин и др. внесли значит. вклад в развитие молодой
специальности и получили признание в нашей стране и зарубежом.В 1919 г. Л.И. Свержевский
основал кафедру бол-й уха, горла и носа в РГМУ, а в 1936 г. — журнал "Вестник
оториноларингологии", который выходит и в наши дни,. Последователем и преемником Л.И.
Свержевского был Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее крупных ученых и
организаторов по специальности. В последние десятилетия ЛОР сформ-сь в научн. и практич.
отрасль мед-ны. В нашей стране имеется обширн. сеть леч.и научных учр-й, в котор.работают
около 10 000 оториноларингологов.Накопленные знания и практ-ий опыт постоянно
преобразовывают ЛОР, внутри специальности образ-ся отдельные напр-я: детская ЛОР,
отоневрология, фониатрия, онколог.ЛОР, ринология, аудиология, вестибулология. Каждое из этих
напр-й представлено соответ-ми леч.и науч. Учрежд-ми в областях, краях и городах,которые
возглавляют видные ученые. В Москве находятся 2 крупных научно-практических центра
(федеральный и московский), а в Санкт-Петербурге —НИИ ЛОР.
2 Нарушение носового дыхания у детей и взрослых, его причины. Дифференциальная
диагностика, лечебная тактика. Этиология и патогенез. Непроход-ть полости носа или
носоглотки с нарушен.носового дыхан. м.б. врожден.( у детей), либо приобретен. Врожденная
непроход-ть носоглотки- полная и неполн. атрезия хоан, полости носа,аномал. развития,
гипоплазии носоглотки. Приобрет. Непроход-ть полости носа м. б. следствием гранулематозного
заболевания (ТВ, сифилис, склерома), дифтерии, травмы или результ. неквалифицир. проведенной
аденотомии.Затруднение носов. дыхания возникает при непроход. полости носа в случае ринита,
ринофарингита, инородн. тела, опухоли, гематомы, абсцесса перегородки носа или ее искривлен.
Причинами непроходим.- гипертрофия носов. раковин, утолщен. перегородки носа,синуит,
аллергич. ринит, полипы носа, аденоидные вегетации, заглоточн. абсцесс. Сосудосужив. Ср-ва при
излишнем их употребл.вызывают к вазодилатац. слизист. оболочки носа и увелич. отека.
Слизист.оболочка становится воспален. и утолщается, что проявл. отечностью носов. раковин и
усилен. выделений.Среди др. причин затрудн.носового дыхания и появлен. выделен. из носа м.б.
гипертиреоз, вызывающ. изменения слиз. желез. Выделения при этом гуще обычных, однако при
риноскопии часто определяет. лишь отечная слизистая оболочка. Клиническая картина. При
длительной непроходимости полости носа храпят во сне, спят с открытым ртом.Непроход.
полости носа в сочет. с инфекцией обычно сопровожд. гнойн. выделениями, которые усилив. по
мере прогрессир. непрох-ти. При осмотре полости носа определ. ее анатомич. сужение различного
характера или отечна воспаленная ткань.DS. Полная двусторон. атрезия хоан. когда врожденная
перегородка полностью разобщает полость носа и носоглотки, определ. при рождении или в
первые часы жизни, т.к. сопровож. тяжелой асфиксией новорожд. и инспират. одышкой.Носов.
дыхание и обоняние при наследствен.и др. формах искривлен. носовой перегородки наруш.
сравнительно часто. DS непроход. полости носа подтвержд. невозможн.ввести резинов. катетер ч\з
нос в носоглотку. Rg с контрастн. в-ми, введенными в нос и носоглотку, помогают постав.
диагноз.К непрох. полости носа и затрудн. носов. дыхания могут привести поврежден. во время
родов (при узком тазе), когда возник. перелом костей носа, гематома или абсцесс,искривлен.
носовой перегородки. При инородном теле полости носа характерны одностор. затрудн. носов.
дыхания, слизист. и слизисто-гн.односторон. выделения с неприят. гнойным запахом,
периодич.кровотеч. из носа. При риноскопии- отечную слизист. оболочку полости носа, после
анемизации которой обнаруж. инородное тел.Аденоидн. вегетации характ-ся нарушен. роста
скелета лица.Заглоточн. абсцесс, сопровожд. наруш.носов. дыхания, дисфагией, гнусавостью.
Затрудн. носов. дыхания часто бывает при аллергии. Аллерг. проявления могут
имитир.разл.заболеван. — от ринита до бронхолегочной патологии. Лечение. Терапия при
нарушен. носов. дыхания должна быть направл. на устранен. причины непрох-ти полости носа
или конкретной патологии.
3. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к операции, её ход и возможные
осложнения. Тонзилэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей
капсулой. Показания:следующие формы хронического тонзиллита:1 хронический тонзиллит
простой или токсико-аллергический I степени при отсутствии эффекта от консервативного
лечения; 2 хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;3 хронический тонзиллит,
осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; 4
тонзилогенный сепсис. Противопоказаниями к онзилэктомии являются: • наличие порока сердца с
явлениями выраженной сердечной недостаточности 11—111 степени; • тяжелая степень сахарного
диабета с наличием кетонурии; • хронические заболевания почек с выраженной почечной
недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся
геморрагическим диатезом; • активная форма легочного туберкулеза. Временно противопоказана
операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время
менструаций, в последние недели беременности. Подготовка к операции включает осмотр
терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии —осмотр
соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи,
анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, НВХ-антиген). Среди гематологических
исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели
свертываемости крови. Необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой
поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на
наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). У больных с соматическими заболеваниями
проводят соответствующую предоперационную подготовку. Для профилактики кровотечения
больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую
кислоту, викасол. В большинстве случаев онзилэктомии производят под местной анестезией в
сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз- При
местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2
% раствор лидокаина и др.). Инъекции анестетика производят из 5 точек: • над верхним полюсом
миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки; • в область верхнего
полюса миндалины; • в область среднего полюса миндалины; • в область нижнего полюса
миндалины (у основания небно-язычной дужки); • в область небно-глоточной дужки миндалины.
Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции
— полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является
проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего
отсепаровка легко удается. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего
или среднего полюса, большого различия в этом нет. При отсепаровке ткань миндалины следует
захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения,
во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить
остатки миндалин, которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На
кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Больной
после онзилэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих
ниш.
При онзилэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого
пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве.
По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в
постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин
попеременно смещают на левую и правую стороны. После операции в 1-е сутки у больного
наблюдается обильная саливация,выраженный кашель. В 1-й день после операции больному не
рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не
горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном
периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании.
Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно
рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-аигин,
септолете и др.), Одним из наиболее частых и опасных осложнений онзилэктомии является
кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в
разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным
или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера. Во время
оперативного вмешательства –прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить
миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник
кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить
его уже во время операции. При кровотечении в послеоперационном периоде – произвести
тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести
осмотр наиболее опасных участков геморрагии: При идентификации источника кровотечения
накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана, производят лигирование сосуда
кетгутом.
Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим
препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише, проводят медикаментозную
гемостатическую терапию — дицинон (этамзилат натрия) 10 % раствор хлорида или глюконата
кальция, 5 % раствор аминокапроновой кислоты. При тяжелом и массированном кровотечении
невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. Необходимо
немедленно указательным и средним пальцем ввести в тонзиллярные ниши марлевый тампон и
плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает
возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим, иногда приходится
перевязывать наружную сонную артерию.

Билет 3

1.Склерома – DS , клиника, лечение. Склерома ВДП—хр. Инфекц. Забол-е, при кот. наряду с
атроф-ми измен-ми слиз. оболочки отмечается образование огранич-х или дифф-х инфильтратов,
на месте которых в послед-м формир-ся рубц-я ткань, приводящ. к сужен. различн. отделов дыхат.
тракта. Возб-ль-капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка Фриша—Волковича).
Это эндемич-е забол-е, наибол. Распр-ое в Западной Белоруссии и Украине, в Польше очаги
склеромы отмеч. в Индонезии, Бразилии, Мексике и т.д. Сущ-т данные, подтвер-ие контагиозность
склеромы. Патоморфол-ий субстрат- инфильтрат, сост-й из фиброзной соед-й тк. с большим
колич-м плазматич-х кл-к и сосудов. Среди этих образований находятся специфические клетки
Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распол-ся палочки Фриша—Волковича. Также в
инфильтрате встреч-ся гиалин-е шары — тельца Русселя (фуксинофильные тельца). В рубцовой
ткани -большое кол-во фиброзн. волокон, среди которых встреч-ся плазмат-ие кл.и единич. клетки
Микулича; бациллы здесь отсут-т, гиалиновых шаров нет, сосудов мало. Инкуб-ый п-д-
длительный, при внедрении инфекции возникают катаральн.явления, а через 3—5 лет обнаруж-ся
признаки заболевания, Наибол. частая локал-ия поражения—передн. отделы носа, область хоан,
подголосовая полость гортани, бифуркация трахеи и бронхов. Клиника. Забол-ие развив-ся
медленно, с самого начала принимая хр. течение, без болей и повышения t; специфич. склеромные
изменения распол-ся симметрич. без склонности к распаду и изъязвлению, а подвер-ся
рубцеванию. Различают 3 формы склеромы, которые в опред-й степ. Отраж-т стадийность течен.
процесса: • атрофическую( у 70 % б-х); • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную.
Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную формы склеромы. Начало забол-я харак-ся
атрофией слизистой носа. На поверх-ти ее появл-ся вязкая слизь, которая, подсыхая, образует
плотн. корки , это ведет к сужению просвета носовых ходов, что сопров-ся нарушен. дыхания.
Снижается обоняние и появляется нерезкий специф-ий запах из носа, (гнилых фруктов). Атрофия
распрос-ся на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истонч-ся и выглядит как
лакированная, покрытая вязкой слизью и корками. При инфильтративной форме в полости
носа набл-ся огранич-ые или распростр-е инфильтраты красн. или серов.-розов.цвета. Их обнар-т
на дне полости носа, в области передн. концов нижних носовых раковин и перегородки носа.
Инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений,б\болезн. при дотрагивании, суживают
просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а позже — и трахею в
области бифуркации и бронхи у разветвлений. склеромные инфильтраты возн-т гл. образ. в
местах физиол-х сужений. При рубцовой форме на местах инфильтратов разв-ся плотн.
рубцовая ткань, которая,приводит к сужен. различных отделов дых-х путей. В полости носа
рубцы -в передних отделах, на границе преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют
отверстия, суживая просвет полости носа. Распростр-сь на мягкое небо, рубцовый процесс
приводит к концентр-му сужению, или заращению носоглотки; В гортани склеромный процесс
проявляется первонач-но образованием в подголосовой полости бл.-розовых бугристых инфильт-
ов, реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестиб-х складках, на гортанной поверх-ти
надгортанника. При рубцевании подголосовых инфильтратов образуются сращения, резко
суживающей просвет нижнего отдела гортани В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань
распол-ся в разл-х отделах, но чаще определяются в обл. бифуркации .Одним из основных
симптомов при этом является кашель с трудно отхарк-й мокротой, затем возникает затруд-ие
дыхания. РСК со склеромным аг при рубцовой форме м. Б. Отрицат., особенно после лечения
специфич-и препаратами; палочка склеромы может и не высеваться. При смешан. форме
склеромы клинич. картина полиморфна (.атрофия слизистой , обилием коро ,узелки красного
цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа).. Д-ка. В
типичн. Случ. при налич. соответс-х анамнест-х данных диагноз нетруден. ,эндоскоп-ая картина
весьма характерна. Помощь в DS оказ-т трахеобронхоскопия. Ставят серологических реакц
Вассермана и Борде—Жангу со склеромным антигеном ; гистол. Иссл-е инфильтрата(палочки
Фриша—Волковича и клетки Микулича). На слизистой ВДП наряду с инфильтратами имеется
рубцовая ткань. Атрофическую форму диффер от озены и атрофич. ринофарингита. Они имеют 3
общих симптома: атрофия слизистой оболочки, образование корок и неприятный запах
Инфильтративную форму диффер. от туберкулеза и сифилиса. Леч консервативное и хирур-е
лечение. Этиотропной терап.: стрептомицин —в\м по 0,5 г 2 раза в сутки, на курс 40—80 г.
Назначают и др. антибиотики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для лучшего
проник-я антибиотика в ткани одновр-но применяют препараты гиалуроновой кислоты: лидазу,
гиалуронидазу, ронидазу. Для удал. корок и увлажнения слизистой -масляные капли (оливковое,
шиповниковое масло и др.), смазыв. Р-ром Люголя, ингаляции растворов протеолитических ферм-
в, щелочн. растворов. Хирургическое лечение -иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их
путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При
стенозах -бужирование гортани. Прогноз в начал. стадии благопр-ый, в более поздних стад-х
серьезный, особенно при поражении трахеи и бронхов.
2.Топография околоносовых пазух. К околоносов. пазухам (ОНП) относят воздухоносные
полости, окружающ. носов.полость и сообщающ. с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары
воздухоносных пазух: • верхнечелюст.; • лобные; • пазухи решетчат. кости; • клиновидн.. ОНП
подраздел. на передние (верхнечел., лобные, передние и средн.пазухи решетчат.кости) и задние
(клиновид. и задн.пазухи решетч. кости). Сообщен. с полостью носа передних пазух осуществ. ч\з
средний, а задних — ч\з верхний носов. ход. Верхнечелюст. пазухи парные, распол. в теле верхней
челюсти, самые крупные. Внутрен.поверхн. пазух покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат.
эпителием. Различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.Медиальн.
стенка явл. наиболее важной. Представлена костной пластинк., которая, постеп. истончаясь, в
обл.среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В пазухе выводн.
отверстие располаг. в верхн. отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя( лицевая)
стенка простир. от нижнеорбитал. края глазницы до альвеолярн. отростка верхн.челюсти. Эта
стенка наиболее плотной .Костное углубл. на передн. поверхн.-клыковой ямкой. При выражен.
клыковой ямке передн. и верхн. стенки верхнечелюст. пазухи наход.в непосредств. близости от
медиальной стенки. Это необход. учитыв. при пункции пазухи, т.к. пункцион. игла может
проникн. в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойн.осложнениям. У
верхн. края клыков. ямки располож. подглазничн. отверстие, ч\з которое выходит подглазничн.
нерв .Верхняя(глазничн.) стенка явл. наибол. тонкой. В толще ее проходит подглазничн. канал.
Задневерхн. (медиал.) отделы пазухи граничат с задн. ячеек решетчат. лабиринта и клиновидн.
пазухой. Наличие венозного сплетен., связан. с глазницей, пещерист. синусом тверд. мозговой
оболочки, может способств. переходу процесса в эти обл. и развит. грозных осложнен.( тромбоз
пещерист. синуса, флегмона глазницы). Задняя стенка пазухи толст., соответ-т бугру верхней
челюсти.Нижн. стенкой( дно) пазухи явл. альвеолярн.отросток верхней челюсти. Иногда на
стенках верхнечелюстн. пазухи есть костные перемычки, разделяющ. пазуху на бухты.Пазухи
решетчат. кости состоят из отдельных сообщающ. Ячеек(8-10), разделен. тонкими костным.
пластинк. Решетчат. кость граничит с лобной , клиновидн. и верхнечелюстн. пазухами. Ячейки
решетчат.лабиринта латерал. граничат с медиал. стенкой глазницы. В зависимости от
расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем
передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух
решетчатой кости проходит зрительный нерв.Лобные пазухи парные, находятся в чешуе лобной
кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) явл. верхней стенкой глазницы и граничит с
ячейками решетч. лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5
—8 мм). Задняя (мозговая) стенка гранич. с передн.черепной ямкой, она тонкая, но прочная.
Медиальн. стенка в нижнем отделе обычно располаг. по средней линии. На нижней стенке пазухи
наход. отверстие канала лобн. пазухи, с помощью которого она сообщ. с полостью носа. Канал
имееет длину ок. 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчив.он в переднем отделе полулун.
расщелины в средн. носовом ходе. Клиновидн. пазухи парные, располаг. в теле клиновидн. кости.
Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидн. пазух разгранич. их на две полости,
каждая из котор. имеет свое выводн. отверстие,ведущ. в верхн. носовой ход. Нижняя стенка
пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка состоит
из губчат. ткани и имеет значит. толщину. Верхн. Стенка представл. нижней поверхн. турецкого
седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли с обонят. извилинами. Задняя
стенка наибол.толстая и переход.в базилярн. часть затылочной кости.Латеральн. стенка тонкая (1
—2 мм), с ней граничат внутрен. сонная артерия и пещерист. синус, проходят глазодвигат.,
блоковый и отводящ. нервы,первая ветвь тройничн. нерва. Кровосн-е. ОНП снабжаются кровью
из верхнечелюстн. (ветвь наружн. сонной артерии) и глазной (ветвь внутрен. сонной
артерии)артерий.Верхнечелюстн. артерия обеспечивает питание верхнечелюстн. пазухи. Лобная
пазуха снабж.кровью из верхнечелюстн. и глазной артерий, клиновидная —из клиновидно-небной
артерии, ветвей менингеальн. артерий. Ячейки решетчат. лабиринта питаются из решетчат. и
слезной артерий.Венозная система пазух хар-ся налич. широкопетлист. сети. Отток венозн. крови
происход. ч\з вены носовой полости.Лимфоотток из ОНП осущ-ся ч\з лимфат. систему полости
носа и направлен к поднижнечелюстн. и глубоким шейным л\у.Иннервация. первая ветвь
тройничн. нерва и из крылонебн. узла. ОНП играют в основном резонаторн.и защитную ф-ии.Они,
являясь воздухоносн. полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участв. в формиров.
индивидуал.тембра и др. характ-к голоса. Маленькие полости (решетчат. ячейки, клиновидн.
пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупн. полости (верхнечелюст. и лобные
пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку величина полости пазух в норме у взросл.
человека не изменяет., то и тембр голоса сохран. на всю жизнь постоянным. Небольш. изменения
тембра происход. при воспал. пазух в связи с утолщ. слизис. оболочки.Положение мягкого неба
регулирует резонанс, отгоражив. носоглотку, а значит и полость носа, от средн. отдела глотки и
гортани, откуда идет звук. Паралич или отсутствие мягкого неба сопровожд. открытой
гнусавостью ; обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрыт. гнусавостью.
3 Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика.
Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоидной ткани. Чаще встречается в
детском возрасте. Причины: гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления
или отражение врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Клиника. Увеличенные
небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют
прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды,
дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в
связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет
особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными
ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому)
является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и
вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23): • I
степень гипертрофии- увеличение миндалины на треть • II степень гипертрофии-увеличение на
две трети • III степень гипертрофии-доходят до язычка и соприкасаются Гипертрофия небных
миндалин не является признаком воспалительного процесса, однако ее необходимо
дифференцировать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется
частыми ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления,
простую гипертрофию небных миндалин необходимо дифференцировать от опухолевых
процессов — лимфосаркомы. Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если
увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что
наблюдается при 11—111 степени гипертрофии, производят частичное их удаление —
тонзиллотомию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы
небных дужек. В большинстве случаев тоизиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она
может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за
больным. Операцию производят а сидячем положении, с применением аппликационной анестезии
(10 % раствор лидокаина). Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к
аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов —
аденотонзиллотомия. Консервативные методы- антигистамины, витамины, физио.
Билет 4
1. Анатомо-топографическ. Особенности наружного уха. Ухо состоит из 3 отделов: наружного,
среднего и внутреннего реннего уха.Наружн. ухо =ушн. Раковина + наружн. Слухов. Проход
(НСП). Ушная раковина( УР) —распол-ся м\у височно - нижнечел.суставом и сосцев-м отрост-м.
Основа-пластинка эластич-го хряща толщ.0,5—1 мм, покрыт. надхрящ-й и кожей, только мочка—
лишена хрящевого остова и образов. Жиров. клетч-й, покрытой кожей. Нару-я повер-ть УР
вогнутая, внутренняя - выпуклая, Своб-й край УР в виде закругл-го валика — завитка ,который
начинается ножкой над входом в нар-й слух. Внутри и парал. завитку распол-ся
противозавиток ,м\у ними - углубление —ладья Кпереди от противозавитка – полость
УР,воронкообразно углубляясь, ведет во вход в нар. Слух-й проход. Спереди наход-ся козелок, а
сзади -— противокозелок ,м\у ними –глубок. Межкозелков. вырезка.УР прикр-ся связками и
мышцами к чешуе височной кости, сосцев-му и скулов. отросткам, мышечн. аппарат носит
рудимен-ый характер. В окружн-ти входа в НСП кожа покрыта волосами и содер-т сальн.железы.
Продол-ем полости раковины Явл. НСП (протяж-ть у взрослых ок. 2,5 см, просвет округл. или
эллиптич. формы, диаметр 0,7—0,9 см.) НСП состоит из 2 отделов: - наружн. перепончато-
хрящевого (составляет 2\3 НСП)-внутр. Костного(заканч-ся у бараб. Перепонки).-1\3 Основа
перепон.-хрящ.отдела- продолж-е хряща УР .Хрящев. остов прер-ся санториниевыми щелями.
( здесь НСП граничит с околоушной слюн.железой переход воспалит. Процесса) .В серед.
Костн. отдела распол-ся перешеек.НСП выпрям-ся оттягив. кзади и кверху УР. У детей –УР
оттягив-ся кзади и вниз.Кожа в перепон.-хрящ. отделе 1—2мм, содерж. волосы, сальные и серные
(церуменальные) железы.Их секрет образует ушную серу.Избыток серы –серн. пробки. В костном
отделе кожн. покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей.. Передн.стенка НСП
граничит с височно-нижнечел-м суставом. При налич. Воспалит. процесса в области передней
стенки жевание резко болезнен.. Падение и удар в подбородок -перелом передн костн. стенки
НСП. Верхняя костная стенка отделяет НСП от ср. черепн. ямки. Перелом основания черепа в
этой обл. сопровожд. Кровот-м и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка НСП отделяет
его от сосцев-х ячеек, в основании этой стенки прох-т лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел
этой стенки явл.передн. стенкой сосцевидн. пещеры. При мастоидите- "нависание", затрудн-м
обзор бараб. перепонки. Нижняя стенка отграничивает НСП от околоушной слюн. железы. У
новорож-го и в первые месяцы жизни НСП - в виде щели , т.к. костная часть не развита и верхн.
стенка почти вплотную прил-т к нижней. Бараб. перепонка детей первого года жизни образует
остр. угол с осью слух. прохода и расп-ся почти гориз-но. Кровоснабжение. Из системы наружн.
сонной а. УР снабжается кровью из задней ушной и повер-ой височн. А.Эти сосуды, а также
глубок. ушная а.— ветвь верхнечел-ой а. Обеспеч-ая кровью более глубокие отделы и бараб.
перепонку, образуют сплетение вокруг НСП.Питание хряща –от сосудов надхрящницы .
Венозный отток. Осущ-ся кпереди в задненижнечел-ю в. и кзади в заднюю ушную в. Лимфа
оттекает в направл. узлов,распол-х кпереди от козелка, на сосцев-м отростке и под нижней
стенкой НСП . Далее лимфа попадает в глуб. шейные л\ у. Иннервация. Осущ-ся ветвями
тройничного нерва ветвь нижнечелюстного нерва и шейного сплетения, а также ушной ветвью
блужд-го нерва .Двигат-я иннервация рудимен-х мышцУР обесп-ся задним ушным нервом } —
веточкой лицевого нерва.
Барабанная перепонка(БП) разделяет наружн. и ср.ухо. Это прочн.фиброзная полупрозрачн.
Пластинка. Вертик-й размер БП 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь 55—60
мм2. У детей размеры БП почти такие же, как у взрослых,однако более округлую форму и
значительно толще.БП образ.острый угол ок. 30° с нижней и передн. стенками.БП
воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что— пупок соотв-т месту наибольш.
втяжения. В разных участках БП неодинаково отстоит от внутр. стенки бараб.полости: БП
заключена в волокнисто-хрящевое кольцо , вверху желобок отсут-т,и она крепится к чешуе
височной кости в бараб. вырезке.Фиксирован. часть БП (более 90 %) - натянутая ее часть ,а
небольшой участок- ненатянут.часть, (шрапнеллевой мембр.) Натянутая часть БП состоит из 3
слоев: наружного — кожного (эпидерм-го), внутр-го —эпителиального, среднего соединительн-го,
представ-го радиал-ми и циркул-ми фиброзными волокнами. При искус-м освещении БП имеет
перламутрово-серый цвет, на ее поверх-ти различают "опознавательн." Пункты: • рукоятка; •
коротк. отросток; • передняя и задняя молоточк-е складки; • пупок; • световой конус, БП
условно делят на 4 квадранта: передневерхн., задневерх., передненижн. и задненижн. квадранты.
Световой конус располаг. в передненижнем квадранте.Кровосн-е. Из глубокой ушной а. (ветвь
верхнечелюстной а.),из передней барабанной а.Вены БП впадают в наружн. яремную вену, в
поперечн.синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осущест-ся к предушным, позадиушным и
задним шейным л\у. Иннервация БП— от ушной ветви блуждающ. нерва,а также барабанн.
нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом.
2.Фурункул носа.
Фурункул (Ф)— остр. гнойно-некротич. воспал. волосян.фолликула и окружающ. ткани —
сальной железы и клетчатки. Этиология. Основн. значен.- местное снижение устойчив. кожи и
всего организма к стафилок. и стрепток. инфекции. Появлению Ф. носа способс. общие
заболеван. (СД, гиповитаминоз), переохлажд. организма, микротравмы кожн. покровов при
расчесыв.,ударе. Нередко возникает несколько Ф. не только в обл. носа, но и на др. частях тела
(лице, шее, груди,животе ).Это фурункулез.Если Ф. сливаются, образуется карбункул, при
котором местн. и общ. воспалит. р-ии резко возрастают. Патогенез. В воспалительн. инфильтрате,
окружающ. волос. сумку, происх. тромбирован. мелких венозн. сосудов, поэтому развит.
инфильтрата угрожает распростр. тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная
вены) в обл. пещерист. синуса или др. сосуды черепа и возник.тяжелого внутричереп. осложнения
и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локал.Ф. явл. обл. преддверия полости носа, где выражен
рост волос.Реже-в обл. кончика носа, крыльев и ската носа, носогубн. складки. При осмотре в
начале заболев. выявл. огранич. гиперемия кожи с нечетк. границами, небольш. отечность мягких
тканей с образов. конусовидн. инфильтрата, резко болезнен. при пальпации — инфильтративн.
стадия. В последующем отечность мягких тканей распр-ся на верхн. губу и щеку. Ч\з 3—4 дня на
верхушке инфильтр. появл.желтовато-белая головка — гнойник, представляющ.стержень Ф. —
стадия абсцедирования.В момент созреван.Ф. могут наблюд. признаки общ. интоксикации,
которые стихают после дренир.гнойника.Инфильтрация мягких тканей и отек распростр. на
близлежащие ткани, выражена резк. болезнен. при пальпации, возраст. Общ. интоксикация.При
неблагоприятн.течении воспал. процесс прогрессир., возможно распростр. инфекции ч\з углов. и
верхн. глазную вены с угрозой орбитальн. (воспал. глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и
др.) и внутричерепн. (тромбоз пещерист. синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Базируется
на данных объективн. осмотра и не представл. затруднений. У б-х с частым и затяжным течен.Ф.
необходимо исслед. Кровь и суточную мочу на глю. В момент наибольш. подъема t кровь
исслед.на стерильность. Из гнойника берут мазок для определ.МФ и ее чувств. к антиб. Для
распознав. стадии развития Ф. учитывают время его возникнов., произв. ощупыв. и осмотр
инфильтрата, зондирован. верхушки фурункула. Лечение. Определяется стадией
(инфильтративн.или абсцедир.) и тяжестью заболевания, м.б. консервативн. или
хирургич.Консерват. терапия показана в стад. инфильтрации, когда нет признаков
абсцедиров.Ф.Лечение включает массивные дозы антиб. широкого спектра (цефалоспорины,
макролиды, фторхинолоны ), а\гистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающ. ср-ва. В
начал. стадии инфильтрата местно использ. повязки с мазью Вишневского, спиртов. компрессы.С
целью неспецифич. иммунотерапии назнач. Аутогемотерапию. При тяжелом течении, карбункуле
или угрозе орбитальн. и внутричерепн. осложнений увелич. дозу или назнач. антиб. др. группы и
добавляют антикоагулянтн.терапию. Хирургич. лечение— широкое вскрытие гнойника с удален.
гнойно –некротизир. тканей и налажив.дренажа, производят без промедл. в стадии
абсцедирован.под кратковр. наркозом или местной анестезией. После вскрытия Ф. абсцесс
дренируют резин. полоской, накладыв. повязку с гипертоническ. Р-ром — 10 % р-ром хлорида
натрия., можно использ. левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирург. лечение должно
проводиться на фоне массивн. антибактериал., детоксикацион. и симптоматич. терапии.
3 Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника диагностика,
возможные осложнения, лечение. Паратонзиллит — заболевание, характеризующееся
развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной
(околоминдаликовой) клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией,
покрывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзиллярная клетчатка, которая в
результате проникновения вирулентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую
клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины
у больных с хроническим тонзиллитом. Заболевания в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30лет),
встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в
паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты,
особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда
больше выражен.
Выделяют 3 формы:отечную, инфильтративную, абсцедирующую. По существу эти формы
являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки.
Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер- Обычно
возникает после пересенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в
период выздоровления. Локализация паратонзиллита различна: • передневерхняя
(супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и
верхней частью небноязычной (передней) дужки; • задняя паратонзилляряая локализация —
между миндалиной и небноглоточной (задней) дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация
— между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная)
локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Заболевание имеет
общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в
связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40°, слабость. Общее состояние
утяжеляется и в связи случительной болью в горле, резко возрастающей при глотании,
нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.
В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает
болевая реакция –при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при
необходимости вместе с корпусом.
Местные признаки характерны — выраженная односторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы.
Боль настолько усиливается при глотании,- что больной отказывается от приема пищи и питья, а
слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм— тонический спазм
жевательной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а
всего на 1-2_ см. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком
перехода процесса в стадию абсцедирования. Регионарные лимфатические узлы увеличены,
болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. В крови
лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие
абсцесса может наступить на 4—б-й день заболевания, после чего улучшается состояние и
снижается температура тела. Однако в части случаев спонтанного вскрытия не происходит и
процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой
локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита. Фарингоскопическая
картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается
резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе (г небными
дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в
противоположную сторону, При задней локализации отмечается выраженная припухлость в
области небно-глоточной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны,
инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может
распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стеноздрование; Эта форма
паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются отек и
инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня
языка. Д-ка. Вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики диагностика не
вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра.
В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает
диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. Лечение. Зависит от
стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях показаны
противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового,
цефалоспоринового ряда или макролиды ), детоксикационная и антигистаминная терапия,,
жаропонижающие средства-анальгетики. Наличие паратонзиллита в стадии авансирования
является показанием для экстренного оперативного вмешательства —вскрытия паратонзиллярного
абсцесса с одновременным назначением противовоспалительной терапии. В тех случаях, когда в
анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии
эффекта от предыдущих вскрытии абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса,
парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.
Билет 5
1.Анатомия барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в
клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\
у бараб. перепонкой3 и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму
объемом около 1 см , В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и
нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой,
сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней
стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная
вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП
делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление,
аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка -
костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В
нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб.
Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум—соответствует проекции
натянутой части бараб. перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня
прикр-я бараб. перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и
внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного
завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв — ветвь
языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего
сонного сплетения) Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно
преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой
связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной
барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале
проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн.
(горизонтального) полукружного канала. Передняя_стенка -трубная, или сонная. Верхн. половина
стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстие слух. трубы ,над
которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя
стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в
сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы
в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.—
сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который
надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке
полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от
пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст.
— крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной
ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср.
черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию
внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей
внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообща-
ся карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы. В
бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек
предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке
различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около
30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе
в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг.
Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает
хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой
посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек,
обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы,
напрягающей бараб. перепонку, Стремен/ мышца находится в костном влагалище пирамид-го
возвышения. Ос. ср отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости. При этом набл-ся
отек слизистой и ее лейкоцит-я инфильтрация. В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо
запол-ся экссудатом. Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В
разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш.
Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн.
экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед.
отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть
уха сохр-ся. Если перфорац.бараб. переп. Не наст-т ,в бараб. полости скаплив. Вязк., густой
секрет, котор. трудно эвакуиров.Так развив. Адгезивн.(слипчив.) процесс.
2.Гематома и абсцесс перегородки носа.
Гематома перегородки носа(Г) — травматич. или спонтан. кровоизлиян. м\у надхрящниц. и
хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа,бычно вызывающ. сужение общ. носов. хода и
нарушен. носов. дыхания.Причиной Г. явл. травматич. повреждение (бытовое, постоперацион.) без
разрыва слизист. оболочки, при котор. создается возможн. скопления крови. Г. м.б.одно- или
двусторон. Обычно она локализ. в хрящ.отделе перегородки, но может распростр. и на задние
костные отделы. Клиника. Харак-ся нарушен.носового дыхания,незначит. болезнен. или
ощущением тяжести в обл. носа. При односторон. или незначит. выражен. двусторон. Г. носов.
дыхание может остават. свободным, общ. состоян. не наруш., поэтому б-е не обращ. на это
внимание.При передней риноскопии наблюд. инфильтрацию и отечность с одной или обеих
сторон передних отделов перегородки носа темно-багров. цвета, мягкой консистен.,сужив. общ.
носовой ход.Г.нагнаивается и переходит в абсцесс перегородки носа. При абсцедирован. (4—7-й
день после травмы) отмеч. выражен.воспалит. отек слизист. оболочки, болезнен. при
дотрагивании. В гнойн. процесс вовлек. хрящ перегородки носа. Возникший хондроперихондрит
часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать
внутричерепн. осложнения (менингит, тромбоз пещерист. синуса, абсцесс
мозга).Диагностика.DSГ. и абсцесса перегородки носа основыв. на данных анамнеза и
риноскопич.картине. Ощупывание зондом и пунктиров. припухлости позвол. установить окончат.
DS. При налич. в пунктате гноя целесообразно исслед. его МФ и чувствит. к антиб. Лечение. При
налич. свежей Г. (давность 1—2 сут) лечение можно огранич. отсасыв. крови при ее пункции и
передней тампонаде соответств.стороны носа.Абсцесс перегородки носа необх. немедл. и
достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторон., вскрытие произв. с обеих сторон, но не на
симметричн.участках перегородки; линии разрезов лучше направл. в разных плоскостях во
избежание формиров. перфорации. В полость абсцесса для дрениров. вставляют тонкие трубочки,
что дает возможн. орошать и промывать ее р-ми антиб., или резинов. полоски. На 6—7 дней
внутрь назнач. антиб. широкого спектра действия. Перфорация перегородки носа. Обычно
возникает в передненижн. отделе в обл.киссельбахова места перегородки . Причины перфорации-
оперативн. вмешат., травмы носа, атрофич. ринит, абсцесс перегор.носа. Реже после специфич.
процессов — сифилиса, туберкулеза и др. При хирур. вмешател. неосторожн. грубая отсепаровка
слизис. оболочки может вызв. ее сквозные разрывы, что приводит к формир. стойкой
перфор.перегородки носа. При атрофич. процессах слизист. оболочка в передн. отделах
истончается, станов. сухой, покрыв. корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофич.
изъязвление и прободен. перегородки носа. Этому способств. воздейств. вредных факт-в внешн.
среды- производств. пыли, сухого, горяч. воздуха. Клиника. беспокоит наруш. носового
дыхания,возможны налич. неприятн. посвистыв. ч\з отверстие в перегор. носа, образов. обильн.
корок вокруг перфорации. Лечение состоит в исключен. влияния вредных факторов, вызыв.
атрофию и изъязвлен. слизист. оболочки. Примен. смягчающ. мази (Дросса-нос, растит.масла), 1
—2 р\д орошают полость носа изотонич. р-ром хлорида натрия с добавл. на 200 мл р-ра 4—5 кап. 5
% спиртов. р-ра йода.В ряде случаев можно примен. хирургич. лечение. Под контролем
эндоскопов применяют различн. варианты пластики перфорации смещен. тканями слизист.
оболочки полости носа. Однако хирург. пластика в условиях ишемии тканей наряду с технич.
сложностями может привести к несост-ти операции и дальнейш. увелич. перфорац. отверстия.
3.Ретрофарингеальный абсцесс. Клиника, возможные осложнения, лечение.
Ретрофарингеолъный абсцесс — гнойное воспаление лимфатических узлов, и рыхлой клетчатки
между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции.
Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что
лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего
возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в
результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингйте,
острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы.
Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при
глотании. Ребенок отказывается от еды, плаксив, беспокойен, нарушается сон. Температура тела
повышается до 39—40 «С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание,
появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать
затруднение дыхания голос становится хриплым, появляются приступы удушья.» При
фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки,
болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата.
Реакция региональных лимфатических узловтначительна, их припухлость и боль заставляют
ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону. В
анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию —лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь
продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного
пространства показано его немедленное вскрытие. Разрез делают в месте наибольшего выбухания,
но не далее 2 см от средней линии. После вскрытия следует продолжить полоскания горла
антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.
Билет 6
1.Особенности слуховой трубы и бараб. Пол-ти у етей. Центр-е полож. по топографич.
положению, по значению в клинике занимает барабанная полость. Барабанная полость(БП)
Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает
неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см 3, В БП различают шесть стенок: • наружную
и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. В соответствии с особен-ми
строения латеральн. стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний (надбарабанное
углубление, мезотимпанум ,гипотимпанум) Медиальн. (лабиринтная, промонториальная) стенка
раздел-т средн- и внутрен. ухо. Передн._стенка -трубная, или сонная. Задн. стенка— сосцевидная.
Верхн. стенка — крыша бараб. полости. Нижн. стенка— яремная— граничит с верхн. луковицей
внутр.яремн.вены. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы.
Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня •
стремя Две внутриушн. мышцы(стременная, м., напряг. Бараб. Перепонку) У детей первых лет
жизни на границе каменист. и чешуйч. частей височн.кости в обл. крыши бараб. Пол-ти имеется
незаращен. каменисто-чешуйчатая щель,что обуслов-т возмож-ть возникн-я мозговых симпт-в
(менингизм) при остр. Ср. отите. В послед. На месте этой щели форм-ся каменисто-чешуйчатый
шов Слуховая (евстахиева) труба(СлТ). Сообщает бараб. полость с внешн.средой.СлТ -длина
3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и распол. более гориз-но. Она состоит из двух
отделов — корот. костного) и более длин. перепончато-хрящ. У деток относит. Коротк. и
широк.слух. труба, ч\з неё в бараб.полость могут прон-ть инфекц. из носа и носоглотки и пищев.
массы при срыгивании. У новор-х воспал-е в ср. ухе разв-ся из-за попадан. в бараб. полость ч\з
слух. трубу околоплодн. Ж-ти во время родов.В бараб. Пол-ти ребенка первого года жизни сохр-ся
остатки эмбриональной миксоидной тк., явл-ся питат. средой для развйтия~инфекции. В возникн.
отита важную роль играет разв-е стаза в задн. отделах пол-ти носа, чему способ-т преим-но гориз.
положение грудн.детей. У детей первых лет жизни аденоиды, обтурир.е глот. отверстие слух.
трубы и явл. источником инфицир.
2.Носовые кровотечения
Кровотечение(К) — истеч. крови из кровеносн. сосуда при наруш. целостн. или проницаем. его
стенки.Кровотеч. из носа явл. наиб. частыми видами кровотеч. К.- симптом общесоматич.
заболев.или вызвано заболеван. полости носа и околоносов.пазух.В зависимости от причин,
вызыв. К, различ. травматич. и симптоматич. носов. К.Травматич.К. возникают после
различн.бытовых травм, хирург. вмешательств в полости носа, огнестрел. ранений. Травма
слизист. оболочки м.б. легкой, вызыв. однократ. небольш. К. и значит., сопровожд. поврежден.
решетчат. лабиринта, что может обусловить обильн., угрож. жизни многократн. носовое К. К.
могут возникн. при удален. пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где
имеется густопетлист. сосуд. сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофич. процессов
или после септопластики часто возникают перфор. перегородки носа, которые м.б. источником
К.Симптомат.К. служит признаком к.-л. общесоматич. заболевания(ССС-АГ, атеросклероз),
заболев. почек (нефросклероз,почечн. гипертония), б-ни системы крови и изменен.сосудист.
стенки: гемофилия, геморрагич. тромбастения,б-нь Верльгофа, геморрагич. васкулит, геморрагич.
телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболев. органов кроветворен. (лейкоз, ретикулез,
гемоцитобластоз). Для .установления DS при затяжн.К.с неясной этиологией проводят дополнит.
Исследования (биопсия из обл. кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма). К
симптоматич.К.относятся гецоррагии, вызванные ОПУХОЛЯМИ и воспалит. процессами самой
полости носа и околоносов. пазух: доброкач. опухоли (ангиома, папиллома), злокачест. опухоли
(рак, саркома), юнош. ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитич., туберкулезн.природы.В
возникн. носовых К. игрют роль гипо- и авитаминозы (особ. С), понижен. Атм. давл.,большие
физич. нагрузки, перегрев организма. Встреч. викарные (взамен отсутств.
менструаций),конкометирующие (сопровожд. менструации) К.Клиника. При носовом
К.очевидна: выделен. алой не пенящейся крови из_преддверия полости носа или отекание крови
по задней стенке глотки при запрокид.головы. При передн. риноскопии иногда удается
идентифицир. место К.Носовые К. могут возникать неожид.,у некоторых б-х отмеч. продром.
явления — головн. боль, шум в ушах, зуд, щекот. в носу. В завис.от объема потерян. крови различ.
незначител., умерен. и сильное носовое К.Незначит.К. бывает из киссельбахова места; кровь
выделяется каплями в теч. коротк. времени, часто прекращ. самостоят. или после прижатия крыла
носа к перегородке.Умеренное К. хар-ся более обильной кровопотер., но не бол. 200 мл.При
тяжелых носовых К. объем потерян. крови превыш. 200 мл, достигая иногда 1 л. Такие К.
представл. угрозу жизни б-го.Чаще всего выражен. носовое К. возник.при тяжелых травмах лица,
когда поврежд. Ветви клиноВИДНО-НЁБНОЙ или решетчат. а. Особенность посттравматич. К. явл.
их склонность к рецидивиров. ч\з неск. дней , недель.Большая потеря крови вызывает падение
АД, учащен.Ps, слабость,психич. расстройства, панику.При незначит. и умерен. потере крови (до
200 мл) показатели остаются в норме. Однократн. кровопотеря около 5000мл может сопровожд.
незначит. отклонен.: побледнен. кожи лица, учащен.PS (80—90 уд/мин), пониж. АД(110/70 мм
рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число уменьш. (30—35), кол-о Hb на в 1
—2-е сут. остается в норме, затем пониж. Многократн. Умерен. или даже незначит. К. в теч.
длительн. времени (недели) вызывают истощен. гемопоэтичес. системы, появл. отклонен. от
нормы основных показателей. Массивн. тяжелые одномом.К.могут привести к смерти б-го.
Лечение. Тактика зависит от причины К., интенсивн., продолжит. и успешности проводим.
Мероприятий.Направлена на: 1) остановку уже имеющ.К., 2) предупрежд. рецидивов.При
незначит.К. из передн. отделов носа- введение на 15—20мин в передн.отдел кровоточащ.
половины носа шарика ваты или.марли,смочен. 3 % р-ром перекиси водорода. Падьцем придавлив.
крыло носа, б-му придают сидячее, без запрокид.головы положение,к носу_прикладыв.пузырь со
льдом.При повторных К. из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточ. Участок 1%
р-ром новокаина с прижиган. этого участка 40%-50 % р-ром нитрата серебра (ляписом) или
трихлоруксуснои к-й. При идентификац. определен. сосуда, являющ. источником , эффектив.
электрокоагуляц. сосуда под контролем эндоскопа.При рецидив.К. из киссельбахова места
эффективн. метод- отслойка слизист. оболочки в этой обл. м\у двумя разрезами поднадхрящнично
с послед. тампонадой.При умер. выражен. К. следует произв. передн. тампонаду. Предварит. 2—3
раза слизист. оболочку носа смазыв. Аппликацион. анёстетиком ( 2 % р-ром дикаина,р-м
лидокаина).Существ. различн. способы передн. тампонады-по Микуличу,Воячеку, Лихачееу.
Общепринят петлевой метод по Микуличу,котор. производят с помощ.марлевой турунды длиной
60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчат. пинцета и гемостатич. пасты.Тампониров. осуществл.
Петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан в виде гармошки снизу
вверх.При сильном К. или неэффект. Передней тампонады показана задняя тампонада. Для задн.
тампонады готовят и стерилиз. специальн. тампоны: марлю складыв. в несколько слоев в виде
тюка размер. 3х3х2 см, перевяз. его крест-на-крест двумя длин. (20 см) шелк.нитками, одну нитку
после перевязки отрез., а три оставляют. Задн. тампонаду начин. с введен. тонкого резинов.
катетера ч\з кровоточ. Половину носа, катетер проводят.до выхода конца ч\з носоглотку в средн.
отдел глотки. Здесь катетер захват. щипцами Гартмана и выводят ч\з полость рта наружу, привяз.
две нитки тампона и подтягив. катетер за носов. конец вместе с привязан. к нему нитками.
Выведен. ч\з нос две нитки туго натягив., затем производ.переднюю тампонаду этой же половины
носа, а нитки завязыв. у преддвер. полости носа над марлевым валиком. Задний тампон из носогл.
извлек. на 3—4-е сут.Носоглоточ. тампон желат.пропитать р-ом анти биот., а потом
назнач. антиб.Струйные К. из сосудов решетч. лабиринта и ветвей клиновидно-небной а.м.б.
остановл.с помощью эндоскоп. метода и биполяр. коагулятора.Эффективн. хирур. метод.
остановки тяжел.К. явл. трансмаксилярн. Операц. на решетч. лабиринте, при котор. разруш.
решетч. ячейки с подходом через верхнечелюст. пазуху. При неэф. меропр. Перевяз. Наруж.
сонную а. При тяжел.К. из носа, обусловл. поврежд. крупных сосудов, произв. ангиографию и под
контролем электронно-оптич. преобразоват. выполн. эмболизацию кровоточ. сосуда внутри
черепа. Кроме этого необх. проводить общ. и местн. гемостатич. и симптоматич. терапию.Для
повыш. свертыв. крови назнач. вит. К (викасол), С, Р, рутин, р-р аминокапрон. К-ты, глюконат
кальция, дицинон (этамзилат), андроксон. В\в 10 % р-р хлорида кальция. Перелив. крови и ее
компон.(100—150 мл), гипотензивн. терапия, седативные ср-ва.
3.Злокачественные опухоли ротоглотки. Клиника, дифференциальная диагностика,
лечебная тактика. В глотке чаше встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются
лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют
чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей
глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в
горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового
дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и
затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение
проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пиши и нарушение дыхания, если опухоль
в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко
относит их за счет хронического фарингита или невроза. При локализации опухоли в среднем
отделе глотки (чаще —рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли,
ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии,
поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли.
Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.
Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно от
доброкачественных новообразований, паратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины
Симановского—Плаута— Вонсана. Лечение в раннем периоде комбинированное —
хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и
химиотерапия.
Билет 7

1.М-ды продуванияя слуховых труб. Исслед. Вентиляц-й функ-и слух. трубы основ. на
продуван. трубы и прослушив. звуков проходящего ч\з нее воздуха. Для этого необход. Специал.
Эластичн. (резиновая) трубка с ушными вкладыш. на обоих ее концах.(отоскоп), резин. груша с
оливой на конце (баллон Политцера), набор ушн. Катетер. Разл-х размеров — от 1-го до 6-го
номера. Послед-но выпол-т 5 спос-в продув. Слухов. трубы. Возмож-ть выполнен. того или иного
способа позвол-т определить I, II, III, IV или V ст. проход-ти трубы. При выполн. Иссл-я один
конец отоскопа помещают в наруж. Слух. проход б-го, второй —врача. Ч\з отоскоп врач высл-т
шум прохожд. воздуха ч\з слух.трубу. 1 Проба с пуст. глотком. Она позвол. Опр-ть проход-ть
слух. трубы при совершении глотат.движен. При открыван. просвета слух. трубы врач ч\з отоскоп
слышит легкий шум или треск. 2 Способ Тоинби. Это также глотат. Движен., однако выполняется
испытуемым при закрытых рте и носе. При выполн. Исследов., если труба проходима, б-й
ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохожден.я воздуха. 3 Способ
Вальсальвы. Обследуем. делет глубок. вдох, а затем производит усилен. экспирацию (надувание)
при плотно закрыт. рте и носе. Под давлением выдых-го воздуха слух. трубы раскр-ся и воздух с
силой входит в бараб. полость. Это сопр-ся легк. треском, который ощущает обслед-й, а врач ч-з
отоскоп просл-т характ-й шум. При нарушен. Проход-ти слух. трубы выполн-е способа
Вальсальвы не удается. 4 Способ Политцера .Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости
носа справа и придер-т ее II пал. лев. руки, а I пал. Приж-т лев. Крыло носа к перегородке носа.
Вводят одну оливу отоскопа в наружн. Слух. проход пациента, а втор. — в ухо врача, просят б-го
произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнес. Гласн. Зв. сжимают баллон
четырьмя пальцами прав. руки, при этом I палец служит опорой. В момент продув-я при произнес.
Гласн. звука мягкое небо откл-ся кзади и отдел. носоглотку. Воздух входит в закрыт. полость
носоглотки и равномер. давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в
глоточн.отверст. слух. труб, что опред-ся характ-м звуком, прослушив-м ч\з отоскоп. Затем таким
же образом,но только ч\з лев. половину носа выпол-т продув. по Политцеру лев. Слух. трубы. 5
Продув. Слух. труб ч\з ушной катетер.Внач. делают анестезию слизист.носа одним из анестетиков
(10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина),В ухо врача и в ухо б-го вводят оливы отоскопа.
Катетер берут в прав. руку, как ручку для письма. При передн. риноскопии катетер проводят по
дну полости носа клювом вниз до задн. Ст. носоглотки. Затем катетер поворачив.кнутри на 90° и
подтяг-т к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно
поворач-т клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исслед-го уха так, чтобы
кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращ. примерно к наружн. углу глаза исслед-й стороны.
При этом клюв попадает в глот. Отверст.слух.трубы, что, как правило, ощущ-ся пальцами . В
раструб катетера вставл-т баллон и легко сжимают его. При прох-ии воздуха ч\з слух.трубу
выслушив. шум. Если все пробы выпол-ся с положит.результ., то проход-ть слух. трубы
оценивают I ст., если удается получить положит. Результат только при катетер-и, проход-ть трубы
оценивают V ст..

2. Травмы носа и околоносовых пазух.

Травмы носа и околонос.пазух-частые повреждения. Это обусловлено местополож.носа и тем,что
он выступ.над пов-ю скелета.Различ.травмы военного и бытов.х-ра
(производств.,спортивн.,транспортн.) и возникш. Во время припадка.Травмы м.б.открыт.-с
поврежд. кожн. покрова, закрыт.-без поврежд.кожн.покрова.Закрыт.травмы встреч. в виде
ушиба,кровоподтёка в мягк. ткани,ссадины;при большой силе возник. переломы костей носа со
смещ. или без смещен.стенок околонос. пазух, глазницы, скулов. кости, ячеек решетч. лабиринта.
М.б. кровоизл. в камеры глаза (гифемы), смещ.глазн.яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц.
Открыт.переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина
проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают
поврежд.слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома
перегородки носа с абсцедиров.Часто набл. боков. смещен. наружн. носа. Классификац. наружных
деформаций носа:
 Риносколиоз-боков.смещ.носа
 Ринокифоз-деформац.носа с образов.горба
 Ринолордоз-западение спинки носа(седлов.нос)
 Платириния-приплюснутый нос
 Брахириния-чрезмерно широкий нос
 Лепториния-чрезмерно узкий нос
 Моллериния-мягкий,податлив.нос
Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн. стенки, западен.в этой обл.может
сопровожд.нарушен. проходимости канала лобной пазухи. Поврежден.решетчат кости
сопровожд.разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден.
передн.решётчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки
верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки,
глазн. яблока, скулов. кости. Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд.
зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан.жалоб,
анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации
выявл.болезнен.припухлость тканей в обл.травмы. При переломе носов.костей пальпаторно
обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки),
патологич.подвижн.костей;возможна крепитация.Травма лицев.скелета часто
сопровожд.кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.”очков”.О переломе решётч.пластинки
с разрыв.твёрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.”двойног
пятна”(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и
распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован. (Rg,КТ,МРТ). Лечение. Зависит от хар-
ра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт.При ушибах и ранениях мягких тканей
дез поврежден.костн.структур лицевого скелета делают ПХО и останавл.кровотеч.
Обязат.введение п\столбнячн.сыворотки.Для уменьш. кровоизлиян.и отёка мягких тканей в
первые 5-6 ч.прикладыв.лёд на обл.травмы.При налич.переломов со смещен.костных отломков
проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков.
Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лёжа с
использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ.
давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции
использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на
заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки
носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинструментальное вдавление
тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация
костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со
стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич.(косметич.,пластич.)коррекции.Доступ
при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым.Переломы стенок
верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн
стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Оперативн. вмешател.направл.на устранен. косметич.
дефекта. Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция
пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод.
оперативн. лечение, направлен. на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс
фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед.Для борьбы с назальной ликвореей
использ.консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен.
полусидяч.положении,антибиотикотерап.,дегидратацион.средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р
хлорида кальция), седативн. средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств. эффекта-пластика
дефекта с использов.слиз.оболочки верхн. или средн.носов.раковины.При сочетан.травмах назнач.
ненаркотич. Анальгетики (баралгин,максиган), седетивн. Средства (фенобарбитал).Для борьбы с
раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн. антибактер. терапию,
гемостатич. терапию и симптоматич. средства.

3.Иннервация гортани (чувствительная, двигательная). Причины и уровень поражения

возвратного нерва, характеристика нарушений функций гортани при этом, методы
диагностики, лечебная тактика. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя
ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом; • нижним гортанным нервом.
Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области
верхнего узла блуждающего нерва. Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный
нерв делится на две ветви: наружную ветвь — двигательную, которая иннервирует
перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь проникающую через отверстие в
щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за
исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию
слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние
гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных гортанных
нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый
возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии,
левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные гортанные нервы
обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к
трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый
лежит на передней поверхности пищевода слева. Нарушение иннервации мышц возвратными
нервами объясняется топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной
полости, заболевания которых могут вызвать нарушения функций нерва. Это опухоли пищевода,
средостения, увеличенные лимфоузлы, сифилис, рубцовые изменения верхушки легкого,
аневризма дуги аорты (левый), аневризма правой подключичн.артерии (правый),
хир.вмешательства, дифтерийные невриты. При параличах и парезах- расстройства речи,
нарушение дыхания и судороги. Диагностика: необходимо выявить причину заболевания, РГ, КТ
органов грудной полости, RW Лечение: лечение основного заболевания, специфич.терапия при
сифилисе, противовоспалит. терапия при невритах, оперативное лечение при опухолях.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла.

Билет 10

1.Звукопроводящая система. Звукопров-е, т.е. доставка звуков. энергии к рецепторн. аппарату

улитки; Звукопроведение. Осущ-ся при участии ушн. Раков., наружн. Слух. прохода, бараб.
Перепон.,цепи слух-х косточек, жидк-ей внутр. уха, мембраны окна улитки, а также преддверной
мемб., базилярн.пластинки и покровной мемб-ы
Основн. путь доставки звуков к рецептору явл.воздушный. Звуков. колебания пост-т в наружн.
Слух.проход, достиг-т бараб. перепонки и вызыв-т ее колебан.. В фазе повышен-го давления
бараб. Перепонка вместе с рукояткой молоточка движ-ся кнутри. При этом тело наковальни, соед-
ое с головкой молоточка, благод. Подвешив. связкам смещ-ся кнаружи, а длинная ножка
наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавл-сь в окно преддверия,
стремя толчк-но привод. к смещен. перилимфы преддверия. Дальн-е распрост-е звук. волны
проис-т по перилимфе лестницы преддверия, ч\з геликотрему перед-ся на бараб. лестницу и
вызыв-т смещен. мембраны окна улитки в стор. Бараб. полости. Колебан. Перилимфы ч\з
преддверную мембр. Перед-ся на эндолимфу и базилярн. пластину, на котор. Наход-ся спиральн.
Орган с чувств-ми волосков. Клетк. Распростр-е звук. волны в перилимфе возможно благод.
Наличию эластичн. Мембр. окна улитки, в эндолимфе — вследств. Эластичн. Эндолимф-го мешка,
сообщ-ся с эндолимф-им простр-ом лабиринта ч\з эндолимф-ий проток.Воздушн. путь доставки
звуков. волн во внутр. Ухо явл. основным. Но сущ-ет и др. путь проведен. звуков к спиральн.
органу —костно-тканевый, когда звуков. колебан. Попад-т на кости черепа, распрост-ся в них и
дох-т до улитки. Различают инерционный и компрессионный типы костн.проведен.
Инерционный Тип( при воздейств. низких звуков череп колебл-ся как целое, и благодаря инерции
цепи слух-х косточек получ-ся относит-е перемещ-е капсулы лабиринта относит. стремени, что
выз-т смещение столба жид-ти в улитке и возбужд-е спиральн-го органа). Компресс-й тип имеет
место при передаче высок. звуков, когда энергия звуков. волны вызыв-т периодич. сжатие волной
кост. лабиринта, что привод. к выпячив.мембраны окна улитки и в меньшей степ. основания
стремени. Инерцион. путь передачи звуков. волн нужд-ся в нормал. Подвиж-ти мембран обоих
окон. При компресс. типе достаточно подвиж-ти одной из мембран.Колебан. костей черепа можно
вызвать прикос-ем к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костн. путь
передачи приобр-т особое значение при нарушен. передачи звуков ч\з воздух. Ушная раков.
играет роль коллектора,направ-го высокочаст-е звуков. колебания ко входу в наруж. Слух. проход.
Ушн. Раков. имеют также опред-е значение в вертикал-й ототопике. При изменен. Положен. Ушн.
раковин вертикал. ототопика искаж-ся, а при выкл. их путем введен. в наружн.слух. проходы
полых трубочек исчезает. Наружн. Слух. проход Явл-ся проводником звуков. волн к барабан.
перепонке..Полное заращен. просвета наруж. Слух. прохода или его обтурац. Препятств-т
распростр-ю звуков. волн и приводят к заметн. Ухуд-ю слуха.В слух. проходе вблизи барабан.
перепонки поддер-ся постоян. уровень темп-ы и влажности независ. от колебан. их во
внешн.среде, и это обесп-т стабильность упругих свойств барабан. перепонки. В наруж. слух.
проходе происх-т избират. усилен. на 10—12 дБ звуковых волн частотой ок. 3 кГц. Полость ср.
уха и слух. труба. Выравн-ие давления обеспеч-ся вентиляц-й функ-й слух. трубы. Помимо
вентиляц., слух. труба выпол-т также защит. и дренажн. Функ-и. Защитн. Функ-я обеспеч-ся
слизист.оболочк., которая богата слизист. железами.Их секрет содер-т лизоцим, лактоферрин,
иммуноглоб-ны —эти факт-ры препят-т проник-ю возб-й в бараб. полость. Дренажн. Фун-ю слух.
труба выпол-т благод. Мерцат. Эпител., движения ресничек котор. Направл. в сторону глоточн.
отверстия слухов. трубы. Барабанная перепонка и слуховые косточки. Явл. тем мех-м, котор.
компенсир-т потерю акустич. энергии при переходе из возд-й среды в жидк.Т.К. площадь основ-я
стремени в окне преддверия значит. меньше рабоч. площади бараб. перепонки, увелич-ся сила
звуков. Колебан. за счет уменьшен. амплитуды волн . Увелич-е силы звука происх-т также в
результ.рычажного способа сочлен. Слух-х косточек.. Благодаря бараб. Переп. и слух. Косточк.
воздушн.колебан. большой амплит.и малой силы трансфор-ся в колебания перилимфы с относит.
малой амплитуд., но большим давлением. Слуховые мышцы. В бараб. полости распол-ны мышцы:
напряг-я бараб. перепонку и стременная. Обеспеч. Оптимал. натяжение отдел-х элем-в звукопров-
го аппарата, эти мышцы регул-т передачу звуков разной частоты и интенс-ти,выпол-т
аккомодационную функцию.
2.Острый ринит.
Острый ринит(ОР) — очаг остр. инфекции в полости носа, одно из самых частых воспал.
заболев.слизис. оболочки, вызыв. наруш. ее фун-й.Наблюд. как самостоят. заболев. —
неспецифич. воспал. и при различ.инфекц. заболев. — специфич. ринит. Этиология и патогенез.
Основн. значение имеет наруш. местной и общ. иммун.защиты организма и активац. в полости
носа и носоглотке сапрофитной МФ. Обычно это происх. при общ.или местном переохлажд. тела.
Предраспол. фактор. м.б. различн.травмы слизист. оболочки и инород. тела в полости носа, после
оператив.вмешат. в полости носа, производ. фактор — механич. и химич. раздражит. камне-,
деревообрабатыв., химич. и др. промышлен.Патоморфология- В слизис. Оболоч. носа изменения
характ. Развит. воспаления. Замедляется, затем прекращ. движение ресничек мерцат. эпителия, а
патогенный фактор оседает на слиз.оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа
постеп. пропитыв. клетками воспаления, отмеч.десквамация эпителия и эрозии слизист. оболочки.
Клиника. Для ОР харак-ны остр. начало и поражен. сразу обеих половин носа. Основн.
симптомы:расстройство общ. состоян., выделен. из носа и затруднен. носового дыхания.В типичн.
Клинич. картине выдел. три стадии течения: I — сухая стадия раздражения, II — стадия серозн.
выделений, III —стадия слизисто-гнойн. выделений.I стадия продолж. несколько часов. Б-го
беспок. сухость в носу и носоглотке, ощущен. щекотания,царапанья, жжения. Одноврем. Появл.
недомогание,познабливан., тяжесть и боль в голове. Нередко наблюд.повышение t до 37 "С и
более. При передн. риноскопии отмечают гиперемию и инъецирован. Сосудов слизист. оболочки,
ее сухость, отсутст. Отдедяемого.II стадия хар-ся нарастан. воспаления, появл. большое колич.
прозрачн. водянист. жид-ти, пропотевающ. из сосудов (транссудат). Усилив. Ф-я бокаловидн.
клеток и слизистых желез. Кожа преддверия станов. красной, припухшей, с болезнен. трещинами.
В этот п-д ощущение жжения и сухости уменьш., однако наруш. дыхан. Ч\з нос усилив.,
ощущение заложен. и шум в ушах. III стадия наступает на 4—5-й день. Хар-ся появлен. густого
слизисто-гнойн., желтовато-зеленоват. Отделяемого.В послед. дни кол-во отделяем.
Уменьш.,припухлость слизист.оболочки исчезает, восстанавл.носовое дыхание, улучш. общее
состояние. Спустя 8—12 дней острый насморк прекращается.При ОР умеренное воспал.
распростр. на слизист. оболочку околоносов. Пазух.Продолжит.ОР зависит от иммунобиологич.
состоян. организма и состоян. слизист. оболочки полости носа.Осложнен.ОР- нисходящ.
фаринголаринготрахеобронхит, воспал. околоносов. пазух, слух. трубы, средн. уха и слезных
путей, дерматит преддверия полости носа. Острый ринит у детей протекает тяжелее и
возник.чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут
отягощ. течение заболев.- узость носов. ходов, незрелость иммун. Мех-мов, налич. аденоидных
вегетации, отсутств. Навыков высмаркиваться.У грудн. Детей процесс захват. Одновремен.
слизистую оболочку носа и носоглотки-ринофарингит. Для детского возраста хар-на выражен. р-я
организма, сопровожд. высокой t (до 39—40 °С), м.б.судороги, реже менинг. явления. Грудные
дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескол. глотков молока ребенок бросает
грудь, чтобы вдохн. воздух, поэтому быстро утомл.и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо
спит. В этой связи могут появл. признаки наруш. функц. ЖКТ (рвота, метеоризм, понос ). В
детском возрасте слух. труба коротк. и широк., что также способств. распростр. воспал. процесса
в среднее ухо. DS и дифDS: Диагноз устанавл. на основан. жалоб , данных анамнеза и
Риноскопии.ОР дифференцир. от острого специф. ринита, который явл. симптомом
инфекцион.заболев. (гриппа, дифтерии, кори, скарлатины,гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции); от
хронич. форм — вазомоторн. и гипертрофич. ринита. Лечение амбулаторное. В редких случ.
показан постел. режим. В начал. стадии ринита рекоменд. потогонные и отвлекающ. процедуры.
Назнач. горяч. ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, сочет. с горчичн. на
икроножн.мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной б-й выпивает горячий чай с малиной,
принимает внутрь 0,5—1,0 г раствор. в воде аспирина или парацетамола и ложится в постель,
закутавш. в одеяло.В I стадии прим.препараты местн. симптоматич. действия: интерферон,
лизоцим, ИРС-19 , вяжущ. и обволакив. Ср-ва — р-ры 3—5 % протаргола или колларгола.
Назнач.а\гистаминные ср-ва (диазолин, димедрол, тавегил ).Во II стадии применяют инсуффляции
смеси сульфаниламид., антиб. — биопарокс, каметон, ингакамф.Для восстанов. Носов. дыхания
использ. сосудосужив. препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин). Полезны
физиопроцедуры: УВЧ на обл. носа, УФО в полость носа, микроволнов. Воздействие .В III стадии-
препараты вяжущ.и противомикробн. действия; 3—5 % р-р колларгола или протаргола, 20 % р-р
альбуцида. Продолж. физиопроцедуры, назнач. поливитам.Вливание любых капель в нос,
вдувание порошков, ингаляции не следует проводить дольше 8—10 дней. Отсмаркивать
содержимое из носа нужно осторожно, без усилия и поочередно каждую полов. носа, при этом
рот должен быть приоткрыт. Прогноз. При ОР у взрослых в неосложн.случаях прогноз
благоприят.Медикам. терапия имеет отличия у грудных детей. При остром ринофарингите
важнейш.фактором лечен. явл. восстановл. носового дыхания на п-ды кормлен. грудью. Перед
кормлением необходимо отсасыв. баллончиком слизь из каждой половины носа. Если в преддвер.
полости носа есть корки, их размягч. Растит. маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным
шариком. За 5—10 мин до кормлен. в обе половины носа закап. 0,05 % р-р галазолина или 0,1 %
эмульсию санорина, грудное матер. молоко. М\у кормлен. 3—4 р\д в каждую половину носа
вливают по 3—4 кап. 2 % р-ра протаргола. Эти в-ва, обволакивая слиз. оболочку носа и глотки,
оказыв. вяжущее и противомикр. действие, что уменьш.кол-во отделяемого и благопр. влияет на
течение заболевания. ОР при инфекц. заболев. (специфич. ринит) имеет симптоматич.х-р и явл.
вторичн. Проявл. основного заболевания.ОРна фоне гриппа- часто сопровожд. носов. кровотеч.и
осложняется воспал.околоносов. пазух и среднего уха. Клиника:повыш.t, головн. боль, невралгия
тройничн. нерва, боль и ломота в мышцах и суставах, адинамия и потливость. Показан постел.
режим, а\вирусн. препараты (лейкинферон), вит. А и С, аскорутин. Дифтерийный насморк.
Риноскопич. Хар-ся налич. грязно-серых пленок на слизист. оболочке полости носа и носоглотки,
затрудн. носовое дыхание. Кровянист. выделения из носа и поверхностн. изъязвл.Дифтерия часто
сопровожд. признаками общ. интоксикации, дистрофич. поражен. сердечной мышцы,нарушен. ф-и
языкоглоточн. (IX) и блужд.(X) нервов.Необход. экстрен. госпитализация в инфекц. отделение,
введение противодифтер. Сыворотки.Скарлатинозный ринит-полость носа,носоглотки и зева
вовлек. в патол.процесс( обильн. выделен. из носа,выражен. головн. Боль). В процесс вовлек.
Также небные миндалины с воспал. по типу лакунарн. Ангины. На шее, лице и в послед. по всему
телу появл.мелкоточ. сыпь. Лечение провод. в инфекц. стационаре. В первые дни заболев. делают
инъекцию поливал. Противострептокок. сыворотки, проводят общую и местн. терапию (капли в
нос), лечение пенициллином.Коревой насморк-воспалит. явления в полости носа характ. для остр.
катарал. ринита, сопровож. чиханьем, повыш.t, конъюнктив., слезотечен. При риноскопии на
слизист. оболочке полости носа и рта, на губах - мелкие белые пятнышки. Патогенет. лечения не
существует. Необх. изоляция б-го и симптоматич. терапия.Острый ринит гонокок.
(сифилитической)этиологии наблюд. у новорожд. от б-й матери ч\з 24—48 ч после рождения.
Зараж. Происходит во время родов, сопровожд. повыш.t и густыми желто-зелеными гнойн.
выделен. из носа.Назнач. капли в нос, антиб. широкого спектра действия, проводят лечение
гонореи у матери и ребенка.

3.Методы исследования гортани, трахеи, бронхов. Показания, диагностические и лечебные

возможности этих методик, эндоскопическая картина, способы обезболивания. Методика
исследования гортани I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею, конфигурацию
гортани. 2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный; определяют хруст
хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально. 3. Пальпируют
регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные,
предгортанные, пред- и паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. В норме лимфатические
узлы не пальпируются. II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия). Картина при
непрямой ларингоскопии.1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от
истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади),
задние — внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют
действительности — не изменяются. 2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с
расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка.
Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между
надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — ямки надгортанника,
ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. 3. Во время фонации
видны голосовые складки, в норме они перламутре во-белого цвета. Передние концы складок у
места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру, 4. Над голосовыми
складками видны вестибулярные складки, они розового цвета, между голосовыми и
вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — желудочки гортани. 5.
Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи, они имеют розовый цвет, с
гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей
прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерп
ало видное пространство. 6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка
надгортанника идут черпал о над гортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью.
Латеральное черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (синусы) —
нижний отдел глотки, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. 7. При вдохе и фонации
определяется подвижность обеих половин гортани. 8. При вдохе между голосовыми складками
образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривают нижний
отдел гортани — подголосовую полость; часто удается увидеть верхние кольца передней стенки
трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой. 9. Осматривая гортань, следует произвести
общий обзор и оценить состояние отдельных ее частей. Исследование трахеи и бронхов
производят с диагностической и лечебной целью. Диагностический осмотр трахеи и бронхов
показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований, возникновении
трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью
трахеобронхоскопию применяют при наличии инородных тел и склеромы, когда в подголосовой
полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовоЙ ткани. В этом случае
бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и хирургической практике
трахеобронхоскопия является одним из основных мероприятий в лечении абсцедирующей
пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в
практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают
верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через
рот, глотку и гортань, при нижней — через предварительно сформированное трахеотомическое
отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеобронхоскопию проводят чаще детям и лицам, у которых
уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее
время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), имеются специальные
дыхательные бронхоскопы (система Фриделя). Осмотр начинают со стенок трахеи, затем
исследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а
затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении
трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования
производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов
используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч находиться под
наблюдением врача, так как в этом периоде возможно возникновение отека гортани и
стенотического дыхания.

Билет 10

1.Кондуктивн., нейросенсорная и смешанная тугоухость. Нейросенсор. (звуковосприним-я,

перцептивная) тугоухость(НТ) — это поражен. различн. отделов слух. анализатора—от
кохлеарных рецепторов до слух. зоны коры больш. мозга. Различ-т кохлеарн. (рецепторн.,
периферичес.), ретрокохлеарн.(поражен. спиральн. узла или преддверно-улитков. нерва)
и.центральн. (стволов., подкорков. и корков.) тугоухость. Может набл-ся смешанная
тугоухость(сочетан.нарушение звукопровед. и звуковосприят.)- одноврем. и кондуктив., и
Нейросенсор.тугоухость. Разгранич. НТ на: • внезапн. (с начала возник-я прошло не бол. 12ч);
• остр. (до 1 мес); • хрон.(^более 1 мес). Причины НТ разнообразны, чаще это инфекц. Забол-
я(вирусн. инфекции, менингокок. менингит ,скарлатина,тифы, сифилис.),расстр-во кровооб-я(в
сосудах вертебробазил. Системы), интоксикац.( ототоксич. Антибиот.,
цитостат.,хинин,производные АСК., бытовые и промышл.),воспал. в ср. и во внутр.,
травма(механич.,аку-, вибро-, баротравма, воздуш. Контузия), возрастн. изменен. слухов. анализат.
( пресбиакузис), невринома предверно-улитков. нерва, аллергия, общесом-е заболевания и т.д. В
патогенезе ведущ.ю роль- наруш. Микроцирк., что приводит к ишемии и нарушен. питания
чувств-х кл. и др. нервн. Элем-в. Клиника. Жалобы на снижен. слуха и субъект. шум в
ушах,м.б. головокр-е и расстр-о равновес. Шум высокочаст. (писк, свист, звон и др.).Снижение
слуха может наступ. внезапно, без к.-л. предвест-в в виде залож-ти и шума. Проис-т мгновенная
потеря слуха (внезапная НТ).Если снижение слуха проис-т в сроки до одного мес., то это острая
НТ(хар-но постеп. Развит)., Выдел-т прогрессирующ. Тугоухость. Д-ка. Важн. Роль- тщател.
Собран. анамнез и клинич. данные. Ведущ. Значен.- методы аудиометр-го иссл-я. При камертонал.
Исслед. Отмеч. Укороч. времени восприят.высокоч-х камертонов на стор. Хужеслыш-го уха .
Опыты Ринне, Федеричи, Желле,Бинга положит., набл-ся латерал-я звука в опыте Вебера в
лучшеслыш. ухо. При отоскопии бараб. перепонка не измен., подвиж-ть ее норм. Вентил. Ф-я
слух. трубы не нарушена, после продуван. ушей улучш. слуха не отмеч-ся.При тональн. Порогов.
аудиометрии тональн. Пороги воздушн. и костн. Провод-и повыш., Тугоухость различ. Степ.
Выраж-ти: • повыш. порогов воспр-я на 20—40 дБ соот-т I ст. тугоухости; • 41—60 дБ — II ст., •
61—80 дБ — Ш ст.; • более 80 дБ — IV ст. или практич.глухота; - Локал-я пат.процесса в улитке
проявл.арушен.восприят. высок. тонов. Характ-м для кохлеарн. формы явл. выявление при
надпорог. аудиометрии феномена ускорен. Нараст. громкости (ФУНГ). Леч. НТ При внезап. и
острой должно быть начато как можно раньше, в п-д обратим. Изменен. нервной тк. ;экстренн.
Госпитализац. Лечен. направл. на устран. или нейтрализ. причин забол-я. При тугоухости
инфекц. Природы-назнач. Неототоксичн.антибиотики: пенициллин по 1 000 000 ЕД в\м 4р\д;
рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; верцеф по 0,375 г внутрь 2 раза в сут. Лечение токсич.
форм- прекращен. поступлен. токсинов и срочн. вывед. их из организма. В первые 3 дня назн-т
реополиглюкин_иди_гемодез по 250 мл в\в кап.; Этиотр.ср-ом при токсич.НТ явл. антидот
унитиол, котор. вводят в\м (из расчета 1 мл 5 % раст-ра на 10 кг массы тела)+ вит. Гр. В
(мильгамма). В 1 -е сутки унитиол ввод. 3 р., на 2-е — 2 р., в послед. 7 дн. - по 1—2 раза. Для
улучш. Кровосн-я внутр. Уха- ежедн. 2 % р-р трентала по 5 мл в\в кап. В 250 мл изот. Р-ра хлорида
натрия или 5 % р-ра глюкозы. С этой же целью прим-т кавинтон, стугерон, вазобрал. Для
улучш.общ. церебральн. гемодинамики испол-т парент. эуфиллин, папаверин, дибазол, никошпан,
спазмолитин,компламин.По показаниям прим-т НПВС,кортикостероиды. Для улучш. Синаптич.
передачи использ. прозелин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза. Патогенетич.
Терапия- ср-ва, обеспеч-е улучш. и восст-е обменных процессов и регенер. Нерв. Тк.Назн-т
предуктал (по 0,02 г внутрь 3 р.\д во время еды), милдронат (по 0,25 г в капсулах для приема
внутрь 3 р\сут). Препар.метаболич. действия (ноотропил, солкосерил, церебролизин) оказ-т полож-
е влияние на обмен. процесы , усил-т кровоток в ишем-ых его участках.
К безлекар-м мет-м лечен. Относ.ГБО, лазеров-ие, стимул. переменными токами, квантовая гемот-
я, плазмаферез, иглорефл-ия, гомеопат.ср-а, методика трансплант. Эмбрионал. Тк. Чел-ка.С целью
уменьш. ушного шума прим-т интрамеатальные или заушн. Новокаин. (или лидокаиновые)
блокады, различн. методы иглорефлексотерапии. Для купирован. Вестибул. симптоматики,
сопров-й слухов.нарушения, испол-т антагонист Н-рецепторов внутр-го уха бетасерк.Используют
эндауральный фонофорез, фоноэлектрофорез, суперфонофорез
2.Клинические формы хронического ринита.
Хроническ.катаральн.ринит (ХКР)-характер-ся разлитой застойн. гиперемией слизист.
оболочки, равномерн. припухлостью носовых раковин.Основн. симптомы — нарушен. носового
дыхания, выдел. из носа слизистого или слизисто-гнойн.хар-ра. Нарушен. носового дыхан.
Усилив. на холоде. Иногда наблюд. нарушение обоняния (гипосмия),переход воспал. процесса на
слизист. оболочку слух. трубы (тубоотит).При передн. риноскопии определ. небольшая гиперемия
и набух. слизистой оболочки в обл.нижних и средних носов. раковин, пастозность, цианотичн.
оттенок, скудное слиз. отделяемое.Для отличия катар. формы ринита от гипертрофич. выполняют
пробу с анемизацией: смазыв. Утолщен.слизистую оболочку сосудосуж. средством (0,1 % р-ром
адреналина, галазолином). Уменьш. объема нижних носовых раковин свидет. Об отсутств.
истинной гипертрофии. Если сокращение их выражено незначит. или отсутствует, это-
гипертроф.процесс. Лечение. Устраняют экзогенные (производств., климатич.) и эндогенные
(искривл. перегородки носа, удален. аденоидных вегетации) факторы. Для мест. лечения
применяют вяжущие в-а: 3—5 % р-р протаргола по 5 кап. 2—3 р\д в полость носа,смазыв.
слизист. оболочки 3—5 % р-ром нитрата серебра (ляписом), 2 % салицил. мазью. Теплов.
процедуры — УВЧ на обл. носа,эндоназально УФО (тубус-кварц). Хроническ. гипертрофич.
ринит(ХГР)-хар-ся разрастан. слизистой оболочки надкостницы и костн. в-ва носов. раковин.
М.б.диффузн. и огранич. формы. Часто разрастан. и утолщен. слизист. оболочки происх. на
нижней носов. раковине, реже — средней, в местах локализ. кавернозной ткани. Поверхн.
гипертрофир.участков м.б. гладкой, бугрист. или крупнозернист., иметь широкое основание и
значит. размеры. Клиника. Харак-ся длител. течен., постоян. затруднен. носового дыхания, не
проходящ.после вливания в нос сосудосуж. препаратов,слизистым или слизисто-гнойным
отделяемым, периодич. головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У некоторых б-х
отмечается пониж. обоняния и вкуса различн. выраженности. Постоян. заложенность носа
обусловл.появл-е закрытой гнусавости. Гипертрофия заднего конца нижней носовой раков. может
нарушить вентиляцию слух.трубы с признаками заложен. уха и понижен. слуха (тубоотит). При
гипертрофии передних отделов нижней носов. раковины может сдавлив. отверстие носослезного
протока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит.При передн. риноскопии
отмеч.характ-е признаки гиперплазии слизист. оболочки носа,преимущ. в местах локализ.
кавернозной ткани.Повер-ть гипертрофир. участков м.б. гладкой, бугристой, крупнозернистой.
Слизист. оболочка умеренно гиперемиров., утолщена, слегка цианотична. У некоторых б-х
наблюд. полипозное перерожден. слизистой оболочки.Диагностика. Установить DS помогает
эндоскопич.исследов., которое позволяет определ. хар-р гипертрофии, уточнить локализ. и
распростран. процесса,состоян. др. ключевых зон полости носа. При ринопневмометрии
определяют объем воздуха, проходящ. ч\з полость носа за определен.время, можно оценить
функцион. состоятельность носа. При ХГР объем воздуха,проходящ. ч\з нос, снижен, а носовое
дыхание форсировано из-за сужен. носовых ходов. Лечение. Применяют различн. методы хирург.
лечения, целью которых явл. восстановл. носового дыхания за счет удален. или уменьш.
Гипертрофир. участков слизист. оболочки. При небольш. гипертрофии, когда после анемизации
слизист. оболочка умеренно сокращ. и носов. дыхание улучшается,применяют щадящие хирург.
Вмешательства подслизист. ультразвуковую дезинтеграцию нижн. носовых раковин,
лазеродеструк-цию, вазотомию.При выражен. фиброзной гипертрофии слизист. оболочки и
костной основы носовых раковин, сопровожд.значит. наруш. дыхания ч\з нос,показана резекция
гипертрофир.носовых раковин: щадящ. нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края
нижн. носов. раковины (остеоконхотомия) с примен. эндоскопов или микроскопа.Эти операции
можно сочетать со смещен. носовых раковин латерально к боков. стенке носа—
латеропозицией(сублюксацией).Оперативн. вмешательства в полости носа произв.под мМА
инфильтративным и аппликацион.обезболиван. с предварит. премедикацией.Использ.
наркотические анальгетики, а\гистаминные и антихолинергич. препараты (промедол, димедрол,
атропин). Для инфильтрац. анестезии применяют 1 % р-р новокаина, 1—2 % р-р лидокаина. При
аппликац. анестезии слизист. оболочку смазыв. 2 % р-ром дикаина, 10 % р-ром
лидокаина.Эффективн.методом восстановл. носов. дыхания при ХГР явл. резекция
гиперплазирован. участков носов. раковин — щадящая нижняя конхотомия . В лежачем полож.б-
му делают местную инфильтрац. Анестезию слизистой оболочки нижн. носов. раковин. На всю
длину слизист. оболочки наклад. зажим на 1 мин для уменьш. кровотечения. После снятия зажима
отсекают гипертрофир. часть раковины по ее краю. Гиперплазиров. задний конец раковины легко
снимается полипной петлей. Операцию заканчив. петлевой передн. тампонадой марлев.
турундами, пропит. индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластич. тампоном. Для удален.
гипертрофир. участков в полости носа эффективны различ.микродебридеры (присоедин. к отсосу
вращающ. Микрофреза).В амбул.услов. можно производ. Ультразвуков. дезинтеграцию нижн.
носов. раковин.Стойк. рубцев. кавернозной ткани можно добит.путем подслизист. вазотомии
нижн. носов. раковины-делают небол. разрез на передн.конце нижн. носов. раковины, ч\з который
отсепаровыв. мягкие ткани от верхн.поверхности кости в виде узкого канала от передн. до
задн.конца раковины. Атрофический ринит –огранич. или диффузн. неспецифич. изменения
слизист. оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспал., а дистрофич. процесс.
Процесс м.б. локальн. или диффузн., в завис. От этиолог.-первичн.(озена) и вторичн.
Этиология.Первичн м.б.проявлен.системного заболев. (Fe-дефиц. Анемия). Причина вторичн.-
неблагопр.ф-ры окруж. среды, произв., климатич.ф-ры.Способст-т травмы, хирург. вмешат.в
полости носа.Эндокринно-гормонал. нарушения,част. воспал. забол. полости носа.Патоморфолог.-
метаплазия цилиндр. эпителия в плоский, уменьш. Кол-ва ресничек, уменьш. сосудов.
Клиника.Жалобы на сухость в носу,образов. корок, затрудн. носов. дыхания, пониж.
обоняния.Корки вызыв. зуд. При передн. риноскопии выявл. широкие носов. ходы.В общем
носовом ходе-густое, желто-зелен. отдел.,корки. Лечение. Общ.и местн. консерват. терапия.1-2 р\д
рпомыв. полость носа изотон.р-ром хлорида натрия с добавл. йода.Маслян. р-р вит.А и Е в виде
кап. в нос,смазыв. слизист.йод-глицерином 1 р\д в теч. 10 дней.Щелочн. и маслян. ингаляц. в нос,
орошен. полости носа 2-3% р-ром морской соли.Стимул. и улучш-т трофику слизистой гелий-
неоновый лазер эндоназал. 7-10 процедур по 5-10 мин.Биоген. стимуляторы- алоэ, ФиБС п\к
вит.,препар. йода и железа.
3.Инородные тела гортани и бронхов. Симптомы, методы исследования, возможные
осложнения. Лечение, профилактика. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще
встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными
телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части
игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще
при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков
пищи, рвотных масс и др. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути не откашливаются. Это
связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает
рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются- В ряде случаев инороднее тело
может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное
тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире
левого главного и является практически продолжением трахеи. Клиника. Зависит от уровня
внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении
инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение
глотания.
Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех
видов: • сквозная; • вентильная; • полная. При сквозной обструкции посторонний предмет
частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При
вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет
бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В
результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается
эмфизема. При полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз
определенного сегмента легких. Важным признаком инородного тела трахеи является симптом
"хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной
стенке. Симптом возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю
поверхность голосовых складок, Другой важный признак — кашель, который протекает
приступообразно и сопровождается цианозом. Диагностика-Основывается на данных анамнеза,
инструментального исследования гортани-непрямая ларингоскопия, . При закупорке бронха
необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин
грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при
необходимости и трахеобронхоскопия. Лечение-Иногда инородное тело удается извлечь с
помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах
производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с
применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного
тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней
бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего
предмета производят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью нижней
трахеобронхоскопии.

Билет 11

1.Вестибулярный анализатор. Вестибулярн. анализатор. (ВА) Рецепторн. Кл. ВА контакт-т с

окончан.и периф-х отростк. Биполярн. нейронов преддверногоузла , распол-го во внутр. Слух.
проходе. Центр-е отростки этих нейр. Форм-т преддверн. часть преддверно-улитков. (VIII) нерва,
котор. Прох-т во внутр. Слух. проходе, вых-т в задн. Черепн. ямку и в обл. мостомозжечк-го треуг-
ка внедр-ся в в-во мозга. В вестиб-х ядрах продолгов-го мозга, в дне IV желуд., закан-ся I нейрон.
Вестибул-й ядерн. комплекс вкл-т 4 ядра:латер-е, медиал-е, верх-е и ниж-е. От каждого ядра идет с
преимущ. Перекр-м II нейрон.Высок. адаптац-возмож-ти ВА обусл. Налич. множества ассоци-ых
путей ядер-го вестиб-го компл. Основных связи вестиб-х ядер с разл. Образован.ЦНС и ПНС: 1
Вестубулоспинальн. связи. Нач. от латер-х ядер, в составе преддверно-спинномозгов. Пути прох-
т в передн. рогах СМ, обеспеч. связь вестиб-х рец-в с мышечн. Сист-. 2
Вестибулоглазодвигательн. связи. Осущ-ся ч\з сист. Задн.подол. пучка: от медиал. и нижн. ядер
идет перекрещ. путь, а от верхн. ядра —неперекрещ-й, к ядр. Глазодвиг-го нерва. 3
Вестибуловегетативн. связи. Осущ-ся от медиал. ядра к ядр. Блужд-го нерва, к РФ ,
диэнцефальн.обл. 4 Вестибуломозжечков. пути. Прох-т во внутр-м отделе нижн.мозжечк.
ножки и связыв. Вестибул. ядра с ядр. мозжечка. 5 Вестибулокортикальн. связи. Обесп-ся
систем.волокон, ид-х от всех 4 ядер к таламусу.Далее волокна идут к височ.доле большого мозга.
Кора ГМ и мозжечок выпол-т регулир-ю фун-ю по отношен. к ВА. Посредством этих связей
реализ-ся разнообр-е сенсорн., вегетативн. и соматическ…вестибул-е р-ции. Вестибул-й
анализатор объед-т мешочки преддверия и 3 перепон-х полукружн. протока. Перепонч-е
полукружн. Протоки Нах-ся в костных каналах. Соединительнотк-ми тяжами, в котор.
Проход.питающие сосуды, перепонч. протоки подвеш. к эндосту кост. Ст-к. Внутр-я поверх-ть
протока выстлана эндотелием, в ампулах полукр-х каналов распол-ся ампулярн. Рец-ры, представ-
е собой небольшой круговой выступ — ампулярн. гребешок, на котор. Размещ.опорн.и чувствит-е
рецепт-е кл. ,явл-ся периф-ми рецепт. преддверно и части преддверно-улитков. нерва. Среди
рец-х волоск-х кл-к есть тонк.,коротк. Неподвижн. волоски — стереоцилии( 50—100 на кажд.
Чувств-й клетке ) и 1 длин. и толст.подвижн.волосок — киноцилий, распол-ся на периферии
апикальн. Повер-ти кл. С волосков. аппаратом рецеп-х кл. связ-т процессы возбужд-я вестибул-го
аппарата. Движение эндолимфы приводит к раздражен. Нейроэпител-х кл-к. В преддвер.
лабиринта имеются 2 перепонч-х мешочка — эллиптич. и сферич., в полости котор. Распол-ся
_отолитовые рецепт. Соотв-но мешочкам они назыв. пятно эллиптич. мешочка и пятно сферическ.
мешочка и предст-т собой возвышен. на внутрен. Поверх-ти обоих мешочков, выстл-х
нейроэпителием. Волоски чувств-х кл-к вместе со статокониями (отолитами) и желеобр-й массой
образ-т мембрану статоконии (отолитовую мембрану). Среди волосков чувств-х кл-к, разл-т
киноцилий и стереоцилии. Эллипт-й и сферич-й мешочки соединены м\у_собой посредством —
потока эллептич. И сферич. Мешочков, котор. имеет ответвление — эндолимфатич.
Проток..Проходя в водопроводе преддверия, эндолимф-й проток выход. на задн. Поверх-ть
пирамиды и там слепо заканч-ся эндолимфат-м мешком .Т. о., вестибул. Сенсорн. Кл-и распол-ны
в пяти рецепт-х областях: по одной в каждой ампуле_трех полукружн. протоков и по
одной_в_двух мешочках Преддверия каждого уха- В нервных~рецепт. преддверия и полукружн.
протоков к кажд. Чувств-й кл. подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель
одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.Вестибулометрия вкл-т выявл. Спонтан.
симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб, анализ и обобщ. полученных
данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса мышц конечностей, наруш-
е походки):Тонич-е р-ии отклонен. рук.Выполн. указат-х проб (пальценосовой, пальце-пальцевой),
пробы Водака—Фишера. Исслед-е устойч-ти в позе Ромберга. Походка по прям. линии и
фланговая. Поба на диадохокинез. Вращательная проба. Калорическая проба.
Прессорн. (пневматич., фистульн.) проба. Исслед-е ф-и отолитов. аппарата. Стабилометрия.
2.Острый гнойный гайморит.
Острый гайморит (ОГ)- остр. воспален. слизистой оболочки верхнечелюстн. пазухи. Явл.
наиболее распростр. заболев. околонос. пазух.Этиология и патогенез. Основным возбуд.-
Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы,
вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител.
назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“
бактерии.Сужение или полная окклюзия выводн. отверстия верхнечел. пазухи, нарушающ.
дрениров. пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарн. клиренса явл. ведущим звеном развития
инфекции в пазухе. Клиника. Признаки ОГ м.б. местными и общими.К местн. симптомам относят
нарушение носового дыхания на стороне поражен. пазухи или с обеих сторон; боли на стороне
поражен. пазухи различн. интенсивн. с иррадиац. в обл. виска или всей половины лица,
головы;гнойн. или слиз исто-гнойные выдел. из носа, нарушен.обоняния различн. выраженности.
Характерно усилен.болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передн.
стенки верхнечелюст. пазухи болезненна.Появлен. отека и инфильтрации мягких тканей в
обл.проекции пазухи и параорбитальн. обл. свидет.об осложнении гноиного гайморита (флегмона
глазницы, субпериостальн. абсцесс). ОГ сопровожд. воспалит.процессом и в решетчатых пазухах,
что утяжеляет течение гайморита.Общими симптомами явл.повыш.t до субфебрил. или фебрильн.
цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови –воспалит. р-я: сдвиг
формулы влево, умерен.лейкоцитоз, увелич. СОЭ. Диагностика. При передней риноскопии видна
гиперемир. и отечная слизист. оболочка в обл. средней носов. раковины с гнойн. выделениями.
При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне головы б-го в противопол.
пораженной пазухе сторону удается проследить поступл. гноя из-под средней носов. раковины.
Информативно использов. современ. оптических систем —жестких и гибких эндоскопов. необход.
провести дополнит. исследован.: Rg околонос.пазух или КТ.В некоторых случаях делают
диагностич. пункцию с отсасыв. и контрастиров. верхнечелюстн. пазухи.Пункцию верхнечел.
пазухи выполняют как с диагностич.и с лечебн. целью. Перед пункцией проводят анемизацию
слизист.оболочки полости носа с использ. сосудосуж. препаратов, чтобы вызвать сокращен.
слизистой оболочки в обл.естественного соустья верхнечелюстной пазухи и облегчить выход жид-
и ч\з отверстие. Слизист. оболочку нижн.носового хода смазыв. аппликац. анестетиками (2 %р-р
дикаина, 10 % р-р лидокаина). Оптимальн. место прокола- в верхней точке свода нижн. носового
хода на расстоян. 2—2,5 см кзади от передн. конца нижн. носовой раковины. Прокол в этом месте
сделать легче, т.к. здесь миним. толщина латерал. костной стенки полости носа.(игла
Куликовского). Производ.прокол пазухи на глубину 10—15 мм.С помощью шприца отсасыв.
содержимое, а затем промыв. пазуху антисептич.препаратом (фурацилин, октенисепт,
хлорафиллипт).Жид-ть вливается в пазуху ч\з иглу, а вылив. ч\з естествен. соустье пазухи с носом.
Местн. и общ. осложнения пункции верхнечел. пазухи встреч. редко.Они связ. с нарушен.
методики пунктирования: кровотечен., нагнетан. жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и
вызвать абсцедирование. ,воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Лечение. При ОГ
направл. на элиминацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применен.местных средств и
общ. п\воспалит. терапию (при повыш.t и интоксикации организма), физиопроцедуры.Местно
используют сосудосужив. препараты, которые, способствуют раскрыт. соустья пазухи с полостью
носа, улучш. ее дренирование и носов. дыхание( галазолин. сандрин. нафтизин, отривин)
Вливание производят 3 р\д по 5 кап. в каждую половину носа в теч. 7—8 дней. Сосудосуж. р-ры
можно чередовать с препаратами, обладающ. комбинированным муколитич. и секретолитич.
действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными п\воспалительн. препаратами, н-р
биопароксом.При наличии гнойн. процесса в пазухе показана пункция верхнечел. пазухи с
послед. промыван. Р-ми антисептиков и введением антиб. ежеднев. в теч. 7—8 дней. При первой
пункции ч\з толстую иглу или специальный троакар для послед. промываний можно ввести
синтетич. трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.При
сохранении гнойного отделяем. после 8 промыван. решают вопрос о применен. хирургич. методов
санации пазухи.Беспункцион. способ удаления гнойн. содержимого из околоносов. пазух, промыв.
их антисептиками и введение в пазухи лекарств. в-в. Метод осуществл. с помощью синус-катетера
"ЯМИК".Он, создавая в полости носа отрицат. давление, позволяет удалять из всех околоносов.
пазух одной половины патологич.секрет, а также вводить в них препараты в диагностич. и лечебн.
целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещ. дистально
позади хоаны,другой — проксим. в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка,
снабжен. клапаном. М\у баллонами на поверхности синус-катетера открыв. отверстие третьей
трубки. После аппликац. анестезии слизистой оболочки полости носа и анемиз. мест выхода
соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, баллоны раздувают с помощью
шприца. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа. С помощью шприца
отсасыв. патолог. секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекарств. в-вом или контрастир.
р-ром.При наличии гнойного гайморита, сопровожд. интоксикац. организма, показана антнб.
препаратами широкого спектра действия, обладающ. активностью по отнош. к возбудителю:
аугментином, амоксициллином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином,
эритромицином, рулидом, сумамедом.При неэффективн. лечения в теч. 72 ч после назнач. антиб.
целесообразно применить др. антиб.Антибиотикотер. продолж. 10—12 дней.Одноврем. назначают
а\гистаминную терапию (супрастин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты парацетамолов.
группы.Физиопроцедуры на обл. верхнечел. пазух показаны при отсутств. полного блока соустья
пазухи, повышен.t и интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на обл.
пазухи),УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
3.Травмы гортани. Диагностика, симптоматика, принципы лечения Травмы гортани и трахеи
в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и
химическими. Различают также открытые и закрытые травмы. • Открытые травмы или ранения,
гортани и трахеи носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно
гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные
ранения. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся под подъязычной
костью, когда разрезается щитоподъязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В
первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана широко зияет, благодаря
чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда
отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как
наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края
раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она
выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется
перстневидная (коническая) связка и кольца трахеи, ведущим симптомом является затрудненное
дыхание. Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное
давление падает, пульс учащается, повышается температура тела. При ранении щитовидной
железы наступает значительное кровотечение- Сознание в зависимости от степени и характера
травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу.
Д-ка не представляет затруднений. Необходимо определить уровень расположения раны. Осмотр
через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого скелета гортани, наличие
отека, кровоизлияний. Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение
адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Если рана
расположена в области щитоподъязычно и мембраны, следует послойно ушить рану с
обязательным подщиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом. Перед
зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем
перевязки или прошивания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить сближение краев
раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. • Огнестрельные
повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они
сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи,
позвоночника, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на
сквозные, слепые и касательные (тангенциальные). Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и
поступательной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответствовать величине и
силе ранящего снаряда, так как сопутствующая контузия органа, нарушение целостности скелета,
гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного. Раненый часто в
бессознательном состоянии, нередко наблюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и
симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая
кровопотеря. Почти постоянный симптом — затруднение дыхания вследствие повреждения и
сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Диагностика. Основывается на данных
анамнеза и осмотра.
Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две группы мероприятий: 1) восстановление
дыхания, остановку кровотечения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2)
противовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию,
противостолбнячную (возможно и другие) прививку. • Закрытые травмы гортани и трахеи
возникают при попадании различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость
гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко
слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при
проведении наркоза. На месте повреждения обнаруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение
целостности слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек,
который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании
инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не исключается возможность
развития флегмоны и хондроперихондрита гортани. При длительном или грубом воздействии
интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая
интубационная гранулема. Наиболее частым местом расположения ее бывает свободный край
голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой
оболочкой. Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным
телом возникает резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и
инфильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых
ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пишу. Присоединение вторичной
инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при
глотании, повышением температуры тела. При наружной тупой травме отмечаются припухлость
мягких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объективных методов исследования- При
ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте
травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может
скапливаться слюна в виде озерца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с
использованием контрастных препаратов позволяет в некоторых случаях обнаружить инородное
тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани. Лечение. Тактика ведения
больного зависит от данных осмотра больного, характера и площади повреждения слизистой
оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии
абсцесса необходимо произвести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после
предварительной аппликационной анестезии. При выраженных нарушениях дыхания (стеноз II—
III степени) необходима экстренная трахеостомия. При отечных формах для ликвидации стеноза
назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, антигистаминные,
дегидратационные препараты) Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне
вторичной инфекции, необходима антибактериальная терапия, антигистаминные и
детоксикационные средства.

Билет 12

1.Характеристики вестибулярного нистагма.

Вестибулометрия вкл-т выявл. спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб,
анализ и обобщ. Получ-х данных.'Спонтан. вестибул. симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса
мышц конечностей, наруш-е походки). Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. Сидя
либо лежа на спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60
см, палец перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не
должно превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При
наблюд.Н целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора;
для этой цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при
электронистагмографии.При обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-
е полож-е, при этом у некот-х б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм
положения). ПН чаще имеет централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с
патолог-ой импульсацией от шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал.,
сагиттал., ротаторн.), направлению (вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI
колебат-х циклов (живой, вялый), амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму
(ритмичн. или дизритмичн.), а для индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н
счит-ся I ст, если возник-т, только при взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не
только в стор. Быстр. компонента,но и прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз,
но и при взгляде в стор. Медл-го компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом
положении глаз его быстр. компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м
(центральном) происх-ии Н свидет-т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл.
фазы. Вертикал., диагонал., разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны),
конвергир-й, монокуляр-й, несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен.
Централ-го генеза.
2.Острый гайморит
Острый гайморит (ОГ)- остр. воспален. слизистой оболочки верхнечелюстн. пазухи. Явл.
наиболее распростр. заболев. околонос. пазух.Этиология и патогенез. Основным возбуд.-
Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы,
вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител.
назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“
бактерии.Сужение или полная окклюзия выводн. отверстия верхнечел. пазухи, нарушающ.
дрениров. пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарн. клиренса явл. ведущим звеном развития
инфекции в пазухе. Клиника. Признаки ОГ м.б. местными и общими.К местн. симптомам относят
нарушение носового дыхания на стороне поражен. пазухи или с обеих сторон; боли на стороне
поражен. пазухи различн. интенсивн. с иррадиац. в обл. виска или всей половины лица,
головы;гнойн. или слиз исто-гнойные выдел. из носа, нарушен.обоняния различн. выраженности.
Характерно усилен.болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Пальпация передн.
стенки верхнечелюст. пазухи болезненна.Появлен. отека и инфильтрации мягких тканей в
обл.проекции пазухи и параорбитальн. обл. свидет.об осложнении гноиного гайморита (флегмона
глазницы, субпериостальн. абсцесс). ОГ сопровожд. Воспалит .процессом и в решетчатых пазухах,
что утяжеляет течение гайморита.Общими симптомами явл.повыш.t до субфебрил. или фебрильн.
цифр, плохое общее самочувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови –воспалит. р-я: сдвиг
формулы влево, умерен.лейкоцитоз, увелич. СОЭ. Длительность заболев.м.б. непродолжит.—до 2
нед. При неадекватной терапии процесс затягив., принимая хронич. течение. Диагностика. При
передней риноскопии видна гиперемир. и отечная слизист. оболочка в обл. средней носов.
раковины с гнойн. выделениями. При анемизации слизистой оболочки адреналином и наклоне
головы б-го в противопол. пораженной пазухе сторону удается проследить поступл. гноя из-под
средней носов. раковины. Информативно использов. современ. оптических систем —жестких и
гибких эндоскопов. Чтобы достоверно дифференц.ОГ от фронтита и этмоидита, определить
особен. патолог. процесса в пазухе, необход. провести дополнит. исследован.: Rg околонос.пазух
или КТ.В некоторых случаях делают диагностич. пункцию с отсасыв. и контрастиров.
верхнечелюстн. пазухи.Пункцию верхнечел. пазухи выполняют как с диагностич.и с лечебн.
целью. Перед пункцией проводят анемизацию слизист.оболочки полости носа с использ.
сосудосуж. препаратов, чтобы вызвать сокращен. слизистой оболочки в обл.естественного соустья
верхнечелюстной пазухи и облегчить выход жид-и ч\з отверстие. Слизист. оболочку
нижн.носового хода смазыв. аппликац. анестетиками (2 %р-р дикаина, 10 % р-р лидокаина).
Оптимальн. место прокола- в верхней точке свода нижн. носового хода на расстоян. 2—2,5 см
кзади от передн. конца нижн. носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, т.к. здесь
миним. толщина латерал. костной стенки полости носа.(игла Куликовского). Производ.прокол
пазухи на глубину 10—15 мм.С помощью шприца отсасыв. содержимое, а затем промыв. пазуху
антисептич.препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт).Жид-ть вливается в пазуху ч\з
иглу, а вылив. ч\з естествен. соустье пазухи с носом. Местн. и общ. осложнения пункции
верхнечел. пазухи встреч. редко.Они связ. с нарушен. методики пунктирования: кровотечен.,
нагнетан. жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. ,воздушная
эмболия сосудов мозга или сердца. Лечение. При ОГ направл. на элиминацию гнойного очага в
пазухе. Лечение включает применен.местных средств и общ. п\воспалит. терапию (при повыш.t и
интоксикации организма), физиопроцедуры.Местно используют сосудосужив. препараты,
которые, способствуют раскрыт. соустья пазухи с полостью носа, улучш. ее дренирование и носов.
дыхание( галазолин. сандрин. нафтизин, отривин) Вливание производят 3 р\д по 5 кап. в каждую
половину носа в теч. 7—8 дней. Сосудосуж. р-ры можно чередовать с препаратами, обладающ.
комбинированным муколитич. и секретолитич. действием: ринофлуимуцилом, синупретом и
местными п\воспалительн. препаратами, н-р биопароксом. При наличии гнойн. процесса в пазухе
показана пункция верхнечел. пазухи с послед. промыван. Р-ми антисептиков и введением антиб.
ежеднев. в теч. 7—8 дней. При первой пункции ч\з толстую иглу или специальный троакар для
послед. промываний можно ввести синтетич. трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив
снаружи лейкопластырем.При сохранении гнойного отделяем. после 8 промыван. решают вопрос
о применен. хирургич. методов санации пазухи.Беспункцион. способ удаления гнойн.
содержимого из околоносов. пазух, промыв. их антисептиками и введение в пазухи лекарств. в-в.
Метод осуществл. с помощью синус-катетера "ЯМИК".Он, создавая в полости носа отрицат.
давление, позволяет удалять из всех околоносов. пазух одной половины патологич.секрет, а также
вводить в них препараты в диагностич. и лечебн. целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными
баллонами, один из которых помещ. дистально позади хоаны,другой — проксим. в преддверии
полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабжен. клапаном. М\у баллонами на
поверхности синус-катетера открыв. отверстие третьей трубки. После аппликац. анестезии
слизистой оболочки полости носа и анемиз. мест выхода соустий околоносовых пазух синус-
катетер вводят в полость носа, баллоны раздувают с помощью шприца. Затем через третью трубку
аспирируют воздух из полости носа. С помощью шприца отсасыв. патолог. секрет из пазух, затем
пазухи можно заполнить лекарств. в-вом или контрастир. р-ром.При наличии гнойного гайморита,
сопровожд. интоксикац. организма, показана антнб. препаратами широкого спектра действия,
обладающ. активностью по отнош. к возбудителю: аугментином, амоксициллином, цефазолином,
клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом.При неэффективн.
лечения в теч. 72 ч после назнач. антиб. целесообразно применить др. антиб.Антибиотикотер.
продолж. 10—12 дней.Одноврем. назначают а\гистаминную терапию (супрастин, пипольфен,
тавегил), анальгетики, препараты парацетамолов. группы.Физиопроцедуры на обл. верхнечел.
пазух показаны при отсутств. полного блока соустья пазухи, повышен.t и интоксикации
организма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на обл. пазухи), УФО, электрофорез, импульсные
токи и др.
3.Острый ларингит. Этиология. Классификация, клиника, диагностика, осложнения,
лечение. Острый катаральный ларингит — острое воспаление слизистой оболочки гортани.
Острый катаральный ларингит возникает в результате активизации сапрофитной флоры в гортани
под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы,
как переохлаждение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкоголем, воздействие
профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде,
употребление' очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы — пониженная
иммунная реактивность, оолезни желудочно-кишечного тракта, аллергические реакций,
возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период
полового созревания, когда происходит мутация голоса. Этиол. Играет роль бактериальная
неспецифическая флора — р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирусные инфекции;
вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронавирус, ринопирус, грибы. Часто встречается смешанная
флора.
Клиника. Характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и
инородного тела тторле." Температура тела чаще нормальная, реже повышается до
субфебрильных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной
степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем
сопровождается отхаркиванием мокроты, Д-ка. основывается она на патогномоничных признаках:
острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ,
простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина —выраженная
гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность
и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет
респираторной инфекции. В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от
распространенной формы дифтерии- развитие фибринозного воспаления с образованием грязно-
серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями. Рожистое воспаление слизистой
оболочки гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и
одновременным поражением кожных покровов лица. Лечение. Длится 10—14 дней, продолжение
его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и
необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режим молчания) до
стихания острых воспалительных явлений. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи,
спиртных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный
характер. Эффективны щелочно-масляные ингаляции, орошение слизистой оболочки
комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс,
ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных,
антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 7—10 дней. При стрептококковых и
пневмококковых инфекциях назначают общую антибиотикотерапию — препараты
пенициллинового ряда или макролиды. Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и
соблюдении голосового режима.

Билет 13

1.Методы исследования вестибулярного анализатора. 1 жалобы (на головокр-е, расстр-во

равнов-я, проявл-ся наруш-м походки и координац., тошн., рвоту, обмор. Сост-я, потлив., измен.
цвета кожы и т.д.) Э жалобы м. Б. Постоян-и или появл-ся периодич., иметь "мимолет-й" хар-р или
длиться неск. Час. или дн.. , могут возн-ть спонтан., или под влиян. Конкретн. Факт-в внешн.
среды и орган-ма; при вестибул-м генезе ж.четкие. 2 анамн. жизни и заболеван. 3
Вестибулометрия вкл-т выявл. спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб,
анализ и обобщ. Получ. данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса
мышц конеч-й, наруш-е походки). Спонтанн. нистагм. Его иссл-т в положен. Сидя либо лежа на
спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец
перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно
превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н
целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой
цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При
обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х
б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет
централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от
шейных рец-ов Тонич. Р-ии отклонен. рук. Их иссл-т при выполн. Указат-х проб (пальценосов.,
пальце-пальцев.), пробы Водака—Фишера. Указат-е пробы. При выполн. Пальценосов.пробы
испытуем. разводит в стор. руки и снач. При.открыт., а затем при закрыт. глазах стар-ся дотрон.
Указат-ми пальц. до конч. своего носа. При нормал. Сост.и вестиб. Анал-ра б-й выпол-т задание
без затруд-й. Раздр-е одного из лабиринт. Прив-т к промах-ю обеими руками в противоп-ю стор. (в
стор. Медл. Компон-та нистагма). При локал-и пораж—я в задн. Черепн.ямке б-й промах-ся одной
рукой (на стор. Забол-я) в "больную" стор. При пальце-пальцев. пробе б-й поочер. Прав. И лев.
рукой должен попасть указат-м пальц. в указат. палец врача, распол-й перед ним на расст-и вытян-
й руки. Пробу выпол-т с открыт., затем с закрыт- глазами. В норме испыт-й уверенно попад-т в
палец врача обеими руками. Проба Водака—Фишера. Испыт-й выпол-т сидя с закрыт. глаз. и с
вытян-и вперед руками. Указат-е пальцы вытян. остал-ые сжаты в кулак. Врач распол-т свои
указат-е пальцы напрот. указат-х пальцев пациента и набл-ет за отклонен. рук испыт-го. У здор.
чел-ка отклон-я рук нет,при пораж. лабиринта обе руки отклон-ся в стор. медл. компон.нистагма
Исследование устойчивости в позе Ромберга. Оно позвол-т выяв-ь статич-ю атаксию. Обслед-й
стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприк-сь, руки вытян. впер. , пальцы рук раздв-
ты, глаза закр.При наруш. функ-и лабиринта б-й будет откл-ся в стор., против-ю нистагму.,иссл-ие
дополн-ся повор-ми головы обслед-го вправо и влево. При пораж. лабиринта эти повор. сопров-ся
измен. направл. падения. Походка по прямой линии и фланговая. 1. При исслед-и поход. по
прям. Лин. Б-й с закр-и глаз-и дел-т 5 шаг. по прям. лин. вперед и затем, не поворачив. 5 шаг.
назад. При наруш. фун-ии вестиб-го анализат. пац-т откл-ся от прям. Лин. в стор.,противопол-ю
нистагму.2. Флангов. походку иссл-т так: Пац-т отст-т вправо прав. ногу, затем приставл. Лев.и
делает 5 шаг.вправ., потом делает 5.шагов в лев.стор. При наруш. Вестиб-й фун-и обслед-й фланг-
ю походку хорошо выполн. в обе стор. Проба на диадохокинез. Обсл-й выпол-т ее с закр. глаз.,
вытян-ми вперед обеими рук-и производит быстр. смену пронац. И супинац.. Адиадохокинез —
резк. отстав-е руки на "б-й" стор. при наруш-и функ-и мозжечка. Вестибулярные пробы. Они
позвол-т дать качест-ю и количест-ю характ-ку их особен-ям. Сущ-ть- возбужд-е вестиб-х рецеп-в
с пом. адекват. или неадекватн. дозиров-х возд-й. Вращат-я проба. Обсл-го усаж-т в кресло
Барани , чтобы спина плотно прилег. к спинке кресла,ноги распол-сь на подстав., а руки — на
подлок-х.Голову пац-та накл-т вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закр. Вращ. Произв.
Равном. со скор.1\2 обор.( 180°) в сек., всего 10 обор-в за 20 с. При вращ.по часов. стрелке после
останов. ток эндолимфы в латер-х Полукруж-х протоках будет продолж-ся вправо; след-но, медл.
Компон.нистагма также будет вправо, а направл-е нистагма- влево. При Движ. Вправ. в момент
останов. кресла в прав. Ухе движ-е эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы,а в лев. —
ампулопетальным. След-но, послевращ-ый нистагм и др. вестибул. р-и будут обусловл. Раздр-м
лев. лабиринта, а послевращат. Реак-я от прав. уха будет набл-ся при вращ. влево. После остан.
кресла нач-т отсчет времени , пров-т оценив-т. нистагм. В норме длит-ть нистагма при иссл-и
латер-ых полукруж-х протоков равна 25—35 с,при иссл-ии зад. и перед. протоков — 10—15 с.
Калорическая проба. Достиг-ся более слаб. Искус-ое раздр-ие лабиринта, в основн.рецепт-ов
латер. Полукр-го протока. Достоин-калорич. Пробы-возм-ть разд-ть изолир-но ампуляр-е рецепт-ы
одной стор.Калорич. пробу выпол-т так-врач набир-т в шприц Жане 100 мл воды темп-ры 20 °С.
Испыт-й сидит с отклон-й на 60° назад головой; при этом латер-й полукр-й проток распол-ся верт-
но. В наруж. Слух. проход влив.100 мл воды за 10 с, направл. струю воды по его
задневерхн.стенке. Опред-т время от момента оконч. Вливан.воды в ухо до появл-я нистагма —
это латент-й п-д, в норме= 25—30 с, затем регист-т длит-ть нистагм. Реак-и, в норме сост.50—70 с.
При холод. Возд-ии нистагм (его быстр. Компон-т) напр-н в противоп-ю исслед-у уху стор., при
тепл. калоризации — в стор. Раздраж-го уха. Прессорн. (пневматич., фистул.) проба. Пров-т
для выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и
разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши.
Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как
положит-ю. Это свидет-т о налич.свища Исследование функции отолитового аппарата.
Стабилометрия.( постурографии) М-д основ. на регистр-и колеб-й центра давл-я тела пац-та,
поставл-го на спец-й стабилометрич.платформе ( Колебан. тела регистр-т раздел-но в сагит. и
фронтал. Плоск-х, рассчит-т целый ряд показат., объект-но отраж-х функц-е сост-е сист. Равновес.
Резул-ты обраб-ют и обоб-т с помощ. компа. В соч.с набором функц-х проб комп. Стабилометрия
явл. Высокочув-м мет-м и испол-я для выявл. Вестиб-х расстр-в на ран. Стад., когда субъек-но
они еще не проявл-ся
Стабилометрия нах-т примен. в дифф.диагн-ке забол-й, сопров-ся расстр-ом равновесия.
2.Острый фронтит.
Острый фронтит(ОФ)-острое воспал. слизист. оболочки лобной пазухи. Этиология и патогенез-
основным возбуд.-Streptococcus рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus
аиrеиs, анаэробы, вирусы, грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив.
после длител. назотрахеал. интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др.
Г”-“ бактерии.Только лобные пазухи сообщ-ся со средним носов. ходом не отверстием,а узким
каналом лобн. пазухи длиной 1,5—2,5 см. Это способст. нарушению оттока из пазухи и
возникн.воспал. Развитие воспал. в лобной пазухе связано с опасностью распростр. процесса из
пазухи в полость черепа и глазницы, что вызывает тяжелые внутричер. и орбитал. осложнения.
Клиника. Основн. симптомами ОФ – локальн. боль в обл. лба на стороне поражения,головн. боль
в лобной обл. или разлитого хар-ра, заложен. в носу и гнойн. выделения из полости носа, в обл.
проекции пазухи часто появл. припухлость, гиперемия кожи, которые могут распростр. на
внутр.угол глазницы, верхнее веко.Общая симптоматика- слабость, недомоганием, повыш.t (38—
39 °С), ознобами, воспал. р-й крови. Диагностика. При передн. риноскопии определ. гнойное
отделяемое по латерал. стенке носа из-под средней носов. раковины, утолщ. ее слизистой
оболочки, гиперемия.При перкуссии и пальпации отмеч. болезн-ть в обл. передней стенки
лобн.пазухи, а также медиал.угла глаза на стороне поражения. Rg прямой и боковой проекциях и
КТ- наибол. информативн. методы исследов. В затруднит.случаях с диагностич. целью производят
трепанопункцию лобной пазухи.ДифDS-гайморит, этмоидит, сфеноидит. Лечение. Лечение
консервативн., направл. на улучшен. дренирования пазухи ч\з канал лобн.пазухи и борьбу с
инфекцией посредством местной и общ.п\воспалит. терапии.Местн. лечен.-смазыв.слизист. обол.
под средн.носов.раков.анемизир. препарат.(адреналин,нафтизин).Их же в виде кап. в нос 4-5 р\
д.Физиолечение-согрев. компрессы,УВЧ на обл. лобн.разух(8-10 р.),эндоназально КУФ 6-8 сеанс.
Эффект.примен. “ЯМИК”-аспир.содерж.с промыв. п\воспал. препар.При налич. t –общ. п\воспал.
терап.: антиб.широк. спектра(доксициклин,амоксиклав),а\гистам. препар.,
анальгетики(цитрамон,аскофен).При налич. гнойн. процесса необх. зондиров. лобн.пазухи или
трепанопункция лобн.пазухи.Перед операц. провод.разметку для опред. точки
трепанопункции.Под МА(1% р-р новокаина,2% р-р лидокаина) просверлив.отверст.в пер.стенке
лобн. пазухи,вставл-т канюлю и ч\з неё промыв.пазуху и ввод. лекарств. в-ва в течен.2-7
дней.Хирургич. лечен. использ при затяжном течен.(более 3-4 нед.) или стойкой блокады канала
лобн. пазухи.С помощью эндоскопов произв. эндоназальн. вскрыт. лобн. пазухи, при
внутриорбитал.и внутричерепн.осложнен. показ.радикальн.операц. на лобн.пазухе с формиров.
дренажа по Преображенскому.

3.Флегмонозный ларингит, клиника, диагностика, лечение. Инфильтротивный ларингит —

острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а
распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат,
связки, надхрящница. Флегмонозный ларингит- гнойная форма острого инфильтративного
ларингита, возникает при нерац.терапии, высокой вирулентности возбудителя, снижении общего и
местного иммунитета. Этиология- бактериальная инфекция, проникающ.в гортань при травме или
после перенесенного бак.заболевания. Различ.разлитую форму (вовлеч.вся гортань) и огранич.
(отдельные участки- преддверие, надгортанник, подголосовая область). Клиника: резкая боль,
нарастает тем-ра тела, ухудш.общее состояние больного, затрудн.дыхание вплоть до асфиксии.
При непрямой ларингоскопии обнаруж.инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку
можно выдеть гнойник. (это говорит о формировании абсцесса гортани). Лечение в стационаре,
АБ-терапия в мах дозировке, антигистамины, муколитики, а при необходимости-
кортикостероиды. В течении всего заболевания необходимо следить за состоянием просвета
гортани и не дожидаться асфиксии (при появлении признаков нарастающего острого стеноза-
экстренная трахеостомия). При наличие широкой флегмоны с распространением на мягкие ткани
шеи проводят наружные разрезы с широким дренированием гнойных полостей.

Билет 14

1.Спонтанный нистагм. Спонтанный нистагм(Н). Его иссл-т в положен. сидя либо лежа на
спине. При этом испытуем. следит за пальцем врача, удален. от глаз на расст-ие 60 см, палец
перемещ-ся послед-но в гориз-й, вертик-й и диагонал-й плоск-х. Отведение глаз не должно
превыш.40—45\ т.к. перенапр-е глаз. мышц может сопров-ся подерг-м гл.яблок. При наблюд.Н
целес-но использ-очки больш. Увелич. (+20 дптр) для устран-я влиян. фиксации взора; для этой
цели прим-т специал-е очки Френцеля; более четко СН выявл. при электронистагмографии.При
обслед-и б-го в полож. лежа на спине голове и тулов-у придают разл-е полож-е, при этом у некот-х
б-х наблюд-т появл-е Н, обознач-го как позиционный Н (нистагм положения). ПН чаще имеет
централ-й генез, его связ-т с нарушен. Функ-ии отолитовых рецеп-в,с патолог-ой импульсацией от
шейных рец-ов.В клинике Н хар-ют по плоскости (горизонтал., сагиттал., ротаторн.), направлению
(вправо,влево, вверх, вниз), по силе (I, II или III ст.), быстротеI колебат-х циклов (живой, вялый),
амплитуде (мелко-,средне- или крупноразмашист.), ритму (ритмичн. или дизритмичн.), а для
индуциров-го Н — еще и по длительности (в сек).По силе Н счит-ся I ст, если возник-т, только при
взгляде в стор. Быстр. Компон-та; II ст — при взгляде не только в стор. Быстр. компонента,но и
прямо;III ст набл-ся не только в первых двух полож-х глаз, но и при взгляде в стор. Медл-го
компонента. ВН обычно не меняет своего направл-я, т.е. в любом положении глаз его быстр.
компонент направл. в одну и ту же стор. Об экстралабиринт-м (центральном) происх-ии Н свидет-
т его ундулирующ. Хар-р, когда нельзя выд-ть быстр. И медл. фазы. Вертикал., диагонал.,
разнонаправл-й (изменяющ. Направл. при взгляде в разн. стороны), конвергир-й, монокуляр-й,
несимметр-й (неодинаков. для обоих глаз) Н характ-н для нарушен. централ-го генеза. Свищевой,
фистульный прессорный симптом. Прессорн. (пневматич. Фистульн.) проба. Пров-т для
выявл.свища в обл. лабирин-й стен. У б-х с хр. Гн. Средн.отитом. Пробу произв-т сгущен. и
разрежен. воздуха в наружн. Слух. проходе либо давлен. на козелок, либо с помощ.резин-й груши.
Если в ответ на сгущ-е возд. Возн-т нистагм и др. вестиб-е реак-и, то прес-ю пробу оцен-т как
положит-ю. Это свидет-т о налич.свища. Следует учесть ,что отрицат-ая проба не позв-т с полн.
уверен-ю исключ. налич. свища.При обширн. перфор-и в бараб. переп. на подозрит. на свищ
участки лабирин-й стенки можно произв-ти непоср-ое давл-е зондом с накруч. на него ватой.
2.Хронический гнойный гайморит.
Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл.
продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч.
гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-
гиперпластическая, аллергич.Этиология и патогенез: основным возбуд.-Streptococcus
рпеитопiaе.Часто высевают Наеторhilus influenzae,Staphylococcus аиrеиs, анаэробы, вирусы,
грибы.В последнее время выделяют нозокомиал. синусит . Он развив. после длител. назотрахеал.
интубации.Основн. его возбудителями - Рseudomonas аеruginosa и др. Г”-“ бактерии.В основе ХГ
лежит обструкция естествен. соустья верхнечел. пазухи с нарушен. дренажа ее и
послед.колонизацией бактер. флорой. Относит.часто встреч. полимикробные ассоциации.Существ.
значение в развит.ХГ имеет сочетание неблагопр. факторов внешней среды:переохлажд., частые
простудные заболев., профессион. Факторы;.индивидуал. анатомич. особенности полости
носа( искривл. и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий
этмоидит ), вызывающ.нарушен. носового дыхания и блокиров. обл. остиомеатальн. комплекса.В
детском возрасте аденоиды и аденоидит имеют выражен. отягщающ. значение.В детском возрасте
более выражен. реактивные процессы со стороны слизист. оболочки верхнечел. пазухи; редко
встреч. чисто гнойн. формы. Существенную роль в возникн.ХГ играют заболеван. зубов,
оперативн.вмешательства на зубах и альвеолярн. отростке верхней челюсти.Это ХГодонтогенный.
При набухан. и закупорке слизистых желез пазухи могут образов-ся истинные (ретенционные)
кисты и псевдокисты. Они могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи,вызыв.
трофич. нарушения, и рассасыв. кости с образован. костного дефекта. Основн. симптомом таких
кист явл. головн. боль различн. интенсивности. Клиника. Длительн. слизистые или слизисто-
гнойн. выделен. из носа на стороне поражен. или с обеих сторон, затруднение носов. дыхания,
периодич. головные боли ограничен.или диффузного хар-ра. При двусторон. процессах пониж.
обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затруднен. носовое дыхание влечет
за собой сухость во рту, снижен. работоспос., периодич. заложенность в ушах, возможно
понижение слуха.В п-д ремиссии общ. состоян. и самочувствие б-го удовлетвор., наступает
привыкание к патол. явлениям .Во время обостр. хрон.. процесса могут повыш.t, ухудшаться
самочувств., усилив. головные боли и гнойн.выделения из носа. Появл. болезнен. припухлости
вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указыв. на осложнен. течение
заболевания.ХГ часто сочет. с воспален. ячеек решетчатого лабиринта.При передн. риноскопии
наблюдают отекание слизисто-гнойн. выделений из-под средн. носовой раковины, наличие гнойн.
отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизист. оболочки, анатомич. изменения
различ.участков остиомеатальн. комплекса. Диагностика. DS устанавл. на основан. результ.
общеклинич. и местного обследован. Обязат. явл. Rg околоносовых пазух, при неясной картине
— диагностич. прокол с контрастной Rg пазухи. В затруднит. случаях производят КТ околонос.
Пазух.При пункции содержимое пазухи направл. на исследов. флоры и чувствит. к антиб.
Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид. лечебного подхода.При
катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и вазомоторной формах ХГ начин. с
консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных, смешанных формах показ. хирургич.
лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений служит показанием для экстрен.
оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают местную и общ. терапию, которая
направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз. оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и
восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не применяют, в п-д обостр. в
комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств. чувствит.МФ.Местная терапия
включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн. Анемизация обл. средн.
носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром адреналина, эфедрином.
Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди консерват. методов лечен.
наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с послед.промыванием пазух
антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введ.в пазуху антиб. широкого
спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина и др.). Вместе с р-ром антиб. в
пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад. протеолитич. эффектом (трипсин,
химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных соустий) — гидрокортизон,дексамезатон,
преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з день, но не более 7—8.При сохран. гнойн.
отделяемого после 8 пункций показано хирург. лечение.Продолжать курс консерв. лечения
нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д лечения ХГ с помощью синус-катетера
"ЯМИК".Благопр. действие оказыв. сочетание физиопроцедур с примен. медикамент.
средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир. эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух,
аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации 10—12
процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или фонофорсз гидрокортизона, диоксидина,
терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур служат высокое АД, опухолев. заболевания,
значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин.
препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл. организма, вит. Небольшие кисты и
псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При кистах больших размеров,давящих на
стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн. нарушением носов. дыхания или другими
симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно быть направл. и на устран. предрасполаг.
или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего
консерват. лечение может оказаться эффективн. В детском возрасте при наличии аденоидов или
аденоидита необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При
искривл. перегородки носа или гипертрофич. процессах необходима предварит. или сочетанная
одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых структур.Хирург. лечение показано при
пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах. Операции на верхнечелюстн. пазухе
осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы) и вненосового (экстраназальные
методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с использ.современ. оптических
систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем отделам пазухи, позвол.
полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция
радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—
Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка .Положении б-го на
спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают
горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от
уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с
надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или
долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие,
котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить
ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац.
отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич.
Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон.
воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат. ячейки,поэтому их вскрывают и
удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию
заканч. наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со
стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на
уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл.
решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец
турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие
полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой
турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон
(пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу
—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из
преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху
промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\
гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение
нескол. дней.
3.Острый стеноз гортани. Этиология, патогенез, симптомы, диагноз, лечебная Тактика при
различных стадиях. Медикаментозное дестенозирование. Острые стенозы гортани – острое
сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дых.пути, приводя
к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острое сужение дыхательных путей в
области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций
жизнеобеспечения, вплоть до смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в
сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности
организму выработать приспособительные механизмы. Основными клиническими факторами,
подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: • степень
недостаточности внешнего дыхания; • реакция организма на кислородное голодание. Гипоксия и
гиперкапния нарушают трофику тканей, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных
сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в
соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит
мобилизация резервов организма. Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей
сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного
паралича. К приспособительным реакциям относятся: • дыхательные (одышка); •
гемодинаминеские (тахикардия, повышение тонуса сосудов); • кровяные (мобилизация
эритроцитов из селезенки, стимуляция эритропоэза), • тканевые . Нарастание стеноза и гипоксии
ведет к прогрессированию пат.реакций, нарушается механическая функция левого желудочка
сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается
газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает,
снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Этиол.
Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и
экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи,
острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные
процессы—опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма"— острые
инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек,
эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто инородные тела; травмы гортани и
трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Клиника. Основной симптом- одышка,
шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при
осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков,
нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха,
двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица,
потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-
кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ,
носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II—
стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная
стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы,
уремии. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При
компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно применение медикаментозного
лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегидратационную терапию,
антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных процессах в гортани
назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства- При дифтерии,
например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее
эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны при компенсированной и
субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1)
антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические
пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна
внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг в/м),
в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора глюкозы
одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза
необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а
затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции
практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной
железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком
щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его
рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных
вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более
приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней
трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника
верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить
валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор
новокаина с примесью] нораадреналина . Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку
щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым
отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи
и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу
строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь
мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают
книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые
фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца
трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки.

Билет 15

1.Методы исследования ф-ии отолитового аппарата.

Пров-т при проф.отборе, в клинич.практике широк. Распростр-я не получ. В.И. Воячек предлож.
Метод-у, назван. им "двойной опыт с вращен." ( "ОР по Воячеку").
Отолит. реак-я (ОР). Обслед-й сидит в кресле Барани и накл-т голову вместе с туловищ. на 90°
впер.и вниз. В таком полож-и его вращ-т 5 раз в теч. 10 с,Затем кресло останавл-т и ожид-т 5 с,
потом предл-т откр-ть глаза и выпрям-ся. В этот момент наст-т реак-я в виде наклона тулов. и
головы в сторону. Функц-ое сост-е отолит.аппар. оцен-ют по градусам отклон-я головы и тулов. от
ср. линии в стор. последн. вращен. Учит-т выраж-ть вегетат-х реак-й.Отклон-е на угол от 0 до 5°
оцен-т как I степ.реак-и (слаб.); откл-е на 5—30° — II степ. (сред.силы); откл-е на угол более 30°
— III степ.(сильн.), когда обслед-й теряет равнов-е и падает. Угол рефлект-го наклона в этой реак-
и завис. от степ.влиян. отолит-го раздр.-я при выпрямл. Туловища на функ-ю перед. Полукружн.
протоков.Также учит-т вегетатив-е реак-и, котор. М..Б также трех степ-: I степ. —поблед-е лица,
изм-ие РS; II степ. (сред.) —холод. пот, тошнота; III степ. — измен.е серд. и дыхат-й деят-и, рвота,
обморок. Опыт широко прим-т при обслед-ии здор-х людей в цел.проф. отбора( в авиации,
космон-ке).Для исслед-я чувств-ти обслед-го к кумуляц.вестиб. раздраж-я широк.распростр-е
получ. Метод-а укач-я на четырехштангов. Качелях( К.Л. Хилов 1933 г). Площ-ка качел-й
остается постоян. парал-й полу. Испыт-й нах-ся на площадке качел. лежа на спине , с пом-ю
метод-и электроокулографии регистр-т тонич-е движ-я глаз. Модиф-я метода с испол-м небол.
дозирован. по амплитуде качан.и регистрац.компенсат-х движ-й глаз получ.назван. "прям.
отолитометрия". Непря. отолитометрия основ. на феном. "последоват-го зрит-го образа".; Б-й
сидит на кушетке в темн.комнате,на уровне его глаз на расст-и 25 см нах-ся щелев.лампа; дают
ярк. вспышку света в виде вертик-й полоски шир. 2 мм. При этом на сетчатке возн-т субъект-й
последов-ый зрит-й образ в виде такой же полоски, сохран-ся в теч. 1—3 мин. Затем пац-та медл.
уклад-ют на бок. Такая перем. Полож-я тела и головы со смещ-м на 90' выз-т раздр-е отолитов.
аппар. и противовращ. глаз, что прив-т к смещен.последов-го зрит-го образа на сетчатке. Обслед-й
откр-т глаза и устанавл-т подвижн. Стрелку круга, наход-я перед ним и раздел-го на 360°,
параллел. Зрит-му образу; так опред- угол смещен.зрит-го образа. Непрям. отолитометрию прим-т
не только при эксперт. и проф.отборе, но и в клинич. практике.
2.Лечебная тактика при различных формах хронического гайморита.
Классификация Преображенского: А.Экссудат. формы (остр. или хронич.): 1.Катаральная;
2.Серозная; 3.Гнойная.Лечение в основном консервативн. Или щадящ. хирургич.(зондиров.,
пункция, дренирован., эедоназ .эндоскоп. вскрыт. пазух). Б. Продуктивная форма:
1.Пристеночно-гиперпластич.; 2.Полипозная; Лечение хирургич. на фоне приёма
гипосенсибил.средств. В. Альтернативн. форма: 1.Атрофическ.; 2.Некротическ.;
3.Холестеатомная; 4.Казеозная.лечение хирургич. Г. Смешан. формы: Д. Вазомоторн. и
аллергич. синусит.
Хронич. гайморит(ХГ) — хронич.воспаление слизист. оболочки верхнечелюстн. пазухи.ХГ явл.
продолжен. острого процесса, если он не прекращ. к концу 6-й недели.Наиболее часто встреч.
гнойная, гнойно-полипозная,полипозная формы ХГ, реже — катаральн., пристеночно-
гиперпластическая, аллергич. Лечение. Различные формы хрон. воспаления требуют индивид.
лечебного подхода.При катаральной, серозной, экссудативн. (аллергической),гнойной и
вазомоторной формах ХГ начин. с консерват. лечения.При продуктивных, альтеративных,
смешанных формах показ. хирургич. лечение.Наличие орбитал. и внутричерепн. осложнений
служит показанием для экстрен. оперативн. вмешательства.Консерв. методы лечения включают
местную и общ. терапию, которая направл. на устранение блока соустья пазухи и отека слиз.
оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановл. ф-ии мерцат. эпителия.Вне обострения антиб.не
применяют, в п-д обостр. в комбинации с др.лечебными мероприят. их назначают соответств.
чувствит.МФ.Местная терапия включ. назнач. сосудосуж.препаратов. Более эффективна ежедневн.
Анемизация обл. средн. носового хода аппликац. по 2—3 мин турундами, пропит. 0,1 % р-ром
адреналина, эфедрином. Курс лечения сосудосуж. препаратами не более 8—10 дней.Среди
консерват. методов лечен. наиболее эффект. и распростран. остается пункция верхнечел.пазух с
послед.промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с
введ.в пазуху антиб. широкого спектра действия, антисептиков (гентамицина, цсдекса, аугментина
и др.). Вместе с р-ром антиб. в пазуху можно вводить р-р ферментов (если гной густой), облад.
протеолитич. эффектом (трипсин, химопсин), или ГКС (при выражен. отеке обл. выводных
соустий) — гидрокортизон,дексамезатон, преднизолон. Пункции верхнечел.пазух проводят ч\з
день, но не более 7—8.При сохран. гнойн. отделяемого после 8 пункций показано хирург.
лечение.Продолжать курс консерв. лечения нецелесообр.Успешно примен. и беспункцион. М-д
лечения ХГ с помощью синус-катетера "ЯМИК".Благопр. действие оказыв. сочетание
физиопроцедур с примен. медикамент. средств,обладающ. местным п\вовоспал., аналгезир.
эффектом. Показано УВЧ на обл. пазух, аэрозоли антиб. и а\гистаминных препаратов, грязевые и
озокеритовые аппликации 10—12 процедур продолжит. 30 мин. Эффективны электро-или
фонофорсз гидрокортизона, диоксидина, терапевтич.лазер. Противопоказ. к физиопроцедур
служат высокое АД, опухолев. заболевания, значит.t реакция.При общей терапии ХГ назначают
антиб. с учетом чувствит.МФ, а\гистамин. препараты, анальгетики, препараты, повыш. сопротивл.
организма, вит. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызыв. симптомов, обнаруж. случайно. При
кистах больших размеров,давящих на стенки пазухи, сопровожд. головн.болью, рефлекторн.
нарушением носов. дыхания или другими симптомами, показано хирург. лечение.Лечение должно
быть направл. и на устран. предрасполаг. или причин. факторов. При одонтоген. гайморитах
следует вначале санировать зубы, после чего консерват. лечение может оказаться эффективн. В
детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита необходимо санировать носоглотку, а
затем продолжить лечение гайморита. При искривл. перегородки носа или гипертрофич.
процессах необходима предварит. или сочетанная одномоментн. хирург.коррекция внутриносовых
структур.Хирург. лечение показано при пролиферативн., альтеративн. и смешанных формах.
Операции на верхнечелюстн. пазухе осуществ. с помощью внутриносов. (эндоназальные методы)
и вненосового (экстраназальные методы).Эндоназал. методы в настоящее время применяют с
использ.современ. оптических систем. Экстраназальн. методы обеспеч.полный доступ ко всем
отделам пазухи, позвол. полностью удалить пораженные ткани, костные структуры(операция
радикальная).Радикальн.операции на верхнечелюстн. пазухе производят по методам Колдуэлла—
Люка и Денкера.Наиболее распростр.операция по методу Колдуэлла—Люка .Положении б-го на
спине, под МА или общим обезбол.В преддверии полости рта под верхней губой делают
горизон.разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4—5 мм от
уздечки, и продолж. До 5-6 зуба(длина разреза 4 см). Распатором мягкие ткани вместе с
надкостницей смещают кверху до полного обнажен. клыковой ямки. Стамеской Воячека или
долотом в наиболее тонком месте передн. стенки верхнечел. пазухи делают небольшое отверстие,
котор.затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позвол.производить
ревизию пазухи и удаление патологич. Измененных тканей. В среднем костное трепанац.
отверстие около 2 см в D. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабл. всю патологич.
Измененную слизист. оболочку, гнойные, некротич.массы, полипы. При хрон.
воспал.верхнечелюст. пазухи в процесс вовлекаются и решетчат. ячейки,поэтому их вскрывают и
удаляют патол. измененные ткани в обл.верхнего медиал. угла верхнечел. пазухи. Операцию
заканч. наложением соустья(контрапертуры) с полостью носа в пределах нижн. носов.хода со
стороны пазухи размером 2,5х1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на
уровне дна носа.Для предотвр.п\операцион.кровотечения в полость пазухи и обл.
решетч.лабиринта вводят марлевую турунду, пропит. йодоформом или антиб. мазью. Конец
турунды выводят из пазухи ч\з контрапертуру в нижн. носовой ход, а затем ч\з преддверие
полости носа выводят наружу.Турунду удаляют ч\з 1 сут после операции. Вместо марлевой
турунды в пазуху можно ввести спец. резиновый (латексный) раздувной баллон
(пневмотампон).При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с операцией по Колдуэллу
—Люку производ. пластич. закрытие перфорац. отверстия путем перемещения местных тканей из
преддверия рта или с неба.После операции б-й наход. в стационаре 6—7 дней,за это время пазуху
промывают ч\з контрапертуру 2—3 раза р-рами антисептиков. Назнач. анальгетики, а\
гистаминные препараты, симптоматич. средства. Целесообразна антибактер. терапия в течение
нескол. дней.

3.Стеноз гортани. Клиническая картина, классиф, диагностика и лечебная тактика. Стеноз

гортани – сужение просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие
дых.пути, приводя к расстройствам внешнего дыхания вплоть до гипоксии. Острый или
хронический (операции на гортани, опухоли, ожоги гортани, длит.прибывание инородного тела,
трахеостомич.трубки). Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи
немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до
смерти больного. Хр.стеноз- дает время для развития приспособит.реакций, что позволяет
поддевживать функции жизнеобеспечения. Клиника. Основной симптом острого стеноза-
одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей
при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков,
нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха,
двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица,
потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-
кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. Возникает учащение пульса, цианоз губ,
носа и ногтей. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей" I—стадия компенсации; II—
стадия субкомпенсации. III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная
стадия). Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы,
уремии. Хронический стеноз- оказывает отриц.влияние на весь организм, что связано с
кислородной недостаточностью. Нарушение внеш.дыхания-задержка мокроты, частые рецидивы
пневмонии и бронхитов. Изменения ССС. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и
стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиропанной стадиях возможно
применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют
дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероиды. При воспалительных
процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные
средства- При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной
сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (показаны
при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают
назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины,
полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных препаратов (2 мл
пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон — до
120 мг в/м), в/м 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40% раствора
глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты). При декомпенсированной стадии стеноза
необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а
затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции
практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной
железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию —над перешейком
щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его
рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных
вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению к трахее. Более
приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней
трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца, при нижней 4—5 колец. Техника
верхней трахеостомии: положение больного обычно лежачее под плечи необходимо "положить
валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Обезболивание местное-— раствор
новокаина с примесью] нораадреналина . Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку
щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым
отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи
и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу
строго по срединной линии, перешеек щитовидной железы имеет темно-красный цвет и на ощупь
мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают
книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые
фасцией. необходим тщательный гемостаз. Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца
трахеи. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической трубки.

Билет 16

1.Слуховой анализатор. Звуковое поле. Адаптация. Ототопика. Волосков. кл. спиральн.

органа синаптич. связ. с периф-ми отрост-и биполярн.кл-к спиральн. узла улитки, располож-го в
основан. костн. спиральн. пластинки улитки. Централ-е отростки бипол-х нейр. спиральн. узла
явл. волокн. улитк. части преддверно-улитков. (VIII) нерва котор. прох-т ч\з внутр. слух. проход и
в обл. мосто-мозжечков.треугол-ка вход. в мост. На дне IV желуд. Преддверно-улитков. нерв
делится на два корешка: преддверн. (верхн.) и улитков. (нижн.). Волокна улитков. корешка
заканч-ся в латер.углу ромб-ой ямки на кл-х перед. Улитк-го ядра и задн. улитк. ядра. Т. о., кл-и
спирал. узла вместе с перифер.отрост-и, идущ. к нейроэпител-м волосков.клетк.спирал. органа, и
централ. Отростк., заканчив-ся в ядрах моста, составл-т I нейр. слух-го анализ-ра. На уров.
Улитков. Ядер распол. ряд ядер-х образ-й, приним-х участ.в формир-и дальн-х путей для провед.
Слух-х раздр-й: ядра трапец-го тела, верх. Оливное ядро, ядро латер. петли. От перед. и задн.
улитков. ядер нач-ся II нейр. слух-го анализ-ра. Меньш.часть волок. этого нейрона идет по
одноимен. стороне, а больш. часть перекр-ся и перех-т на противоп-ю стор. моста, заканч-сь в
оливе и трапец-ом теле. Волокна III нейр. в сост. Латер. петли идут к ядрам .пласт-и крыши ср.
мозга и медиал. коленч. тела, откуда уже волок. IV нейр.после втор. частичн. перекр. Направл-я в
височн.долю больш. мозга и оканчив-ся в корков. отделе слухов. анализ-ра, распол-сь преимущ-но
в поперечн. височ. извил-х (извил. Гешля).Провед-е импул. от кохлеар. Рец-в по обеим стор-м
мозгов. ствола объясн. то, что одностор-е наруш. слуха возн-т только в случ.пораж. сред. и внутр.
уха, а также преддверно-улитков. нерва и его ядер в мосту. При одностор.пораж-и латерал. петли,
подкорк-х и корков. слух-х центр. Импул. от обоих кохлеарн. Рецепт. Провод-ся по непораж. стор.
в одно из полушар. больш. мозга и расстр-ва слуха может не быть.Слух. сист. обесп-т восприят.
звук-х колебан., провед-е нервн. импульс. к слух. нервн.центрам, анализ получ. информац. Осн-е
св-ва слух. анализ. К ним относ.способн. различ. высоту звука, громк-ть и тембр Ухо чел-ка
восприн-т звук. частоты от 16 до20000 Гц. Колеб. с част-й менее 16 Гц назыв. инфразвуком, а
выше 20 20000 Гц —ультразвуком. Инфразв. и ультразв. в обыч. Усл-х челов. ухо не слыш.,но они
воспр-ся. Весь диапазон
Восприн-х ухом челов. частот делят на неск. частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотн., от
500 до 3000 Гц — среднечастотн., от 5000 до 8000 Гц — высокочастотн.Наиб. чувств-ю ухо челов.
Облад. к звукам в зоне 1000—4000 Гц. ( речев. частоты). Различ. Чувств-ть к звукам низк. и высок.
частот объясн. резонансн. свойс-и наруж. слух. прох., Определ. роль игр-т и свойс-ва чувств-х
кл. отдельн. завитков улитки. Чем больше амплитуда зв., тем лучше слыш-ть, но до определен.
предел(звуков. перегрузка). Мин.энергия звук. Колеб.,способн.—вызвать ощущен.зв., назыв.
Порог. Слух. ощущен.Он опред-т чувств-ть уха: чем выше порог,тем хуже чувств-ть и
наоборот .Различ. интенсив-ть звука — физич.понятие его силы и громкость —субъект. оценку
силы звука. Одну и ту же интен-ть зв. при норм. и понижен. слухе люди восприн. с разл. Громк-
ю.Интенс-ть зв.измер. в ваттах на 1 см 2(1 Вт/см2). В газообр. или жидк. среде, измер.в микробарах
(мкбар); Порог восприят-я звук. Давлен.у чел. 0,0002 мкбар, а макс.порог перенос. Давл.—10 4 эрг.
Измер. слуха такими ед.неудобно, поэт. Ед. измер-я уров. Громкости зв., степ.усилен.или ослабл.
его принято- считать децибел (дБ), т.е. 0,1 Б. и обозн-т отношен._силы исслед. Звука к порог. ее
уровню. Дб — 0,1 десятичного логарифма отношен. силы данн. Зв. к порогов. Уровн. Сила шепот.
речи сост-т прим. ЗОдБ, .разговорн.40—60 дБ, громкой — 80 дБ,крик у уха — 110 дБ, Для чел.
Макс.порогом силы звука явл. Интенс-ть120—_130Ддб,Слух. анализ. способ.различ. надпорог.
звуки по их частоте и силе. Для колич-го выражен. Этой способн. Определ-ся тот миним. прирост
по частоте или силе звука, котор. Различ-я ухом. Величина, на котор. треб-ся усил. раздр-ль, чтобы
вызвать едва заметн.увелич. ощущен., наход-ся в завис-ти от первонач-ой велич. этого
раздражит.Дифф-й порог частоты –отношен. Еле замет.ощущ. прироста в частоте кпервонач.
Частоте звука. . Дифференциал. порог силы звука (ДП)явл. Миним.в зоне речев. частот и возр-т в
зоне низк. частот. Важная особен.уха — способ-ть к анализу сложн. Звук.Одной из особен-й
слух. анализат. Явл. Его спос-ть при постор. шуме воспр-ть одни звуки хуже, чем др.Это
"маскировка". Это явление нашло широк. Примен-е в аудиологии. Понят. "адаптация" опред-т
физиологич. Приспособл. Органа слуха, к. силе .звуков.раздражит. А. Созд-т оптимал.на строй
анализ. на восприят. звука данной силы и частоты.Наибол. существ. Явл. Изменен. Чувств-ти: под
влиян.сильн. звук. Раздражит. Чувств-ть_уха__снижается, а в тишине обостряется. Выкл. Звук.
Раздр-ля сопровожд-ся, быстр. Восстан. Чувств-ти уха. Процессы адаптац.прот-т по-разн. при
ушных б-х.От адапт. Отлич-т утомлен. Слух.анализат.,котор. Происх. при его перераздраж. и
сопровожд. Медл. восстановл. Ототопика- важн. Св-во слух.анализат.,позвол-е опред-ть
направл.источника_звука. О. возможна лишь при налич. двух слыш-х ушей, т.е.при бинауралън.
слухе. Спос-ть локал-ть направл., откуда идет звук, обеспеч. следующ. услов.:. имеет знач.
разница в силе, с котор. Звук восприн-ся тем и др. ухом. Ухо, котор. нах-ся ближе к источн. звука,
воспр-т его более громк.,второе же ухо наход. при этом в звуков. тени. Экранизир-е действ.
головы резко проявл. для высок. Звук., поэт. разница в силе играет ведущ. роль при распозн-и
направлен. именно высок. Звук.Для локал. низк. звук. главн.роль играет времен. ф-р — различ.
времени поступл. звука к одному и др. уху. Спос-ть опред-ть направл-е звука проп-т, если длина
волны меньше удвоен.этого расст-я. Поэт. ототопика высок. Звук. Затрудн. Чем больше расст. М\у
приемник.звука, тем точнее определ. его направл-я.
2.Одонтогенный гайморит

Причины: инородные тела, проникающ в пазуху из полости рта: пломбировочный материал,

часть сломавшихся стомат инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у
корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз. Патогенез ведущее знач имеет анатомич
близость дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней 2 малого коренного , 1 и 2 больших
коренных зубов, котор отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной тк и слиз обол.
Воспалительн процессы в обл верхушек этих зубов могут распространяться на верхнечелюстную
пазуху и инфециров ее. Иногда гайморит может развиться в результате перфорации дна пазухи во
время удаления зубов. Клиника жалобы: на нерезкую гол боль в обл лба, выделен гноя из свищ
хода в альвеолярном отростке, попадание воздуха в рот при сморкании, проникн пищевых масс в
пазуху после приема пищи, гнилостн запах .Объективно перфоративн отверстие, ведущ в просвет
пазухи после удален зуба, гн выдел, поступ в полость рта ч/з свищ и видимые в сред носов ходе
при передней риноскопии. Гн отдел густое, гнил запах. Д-ка рентгенография околоносовых пазух,
ортопантомография (судят о сост корней зубов, связанных с пазухой). контрастирование просвета
пазухи йодолиполом. На рентгенограмме - утолщ нижн стенки пазухи. Леч санации «причинного»
зуба и самой пазухи. леч хирургич+ дренирования пазухи. Канал, соединяющ полость рта с
пазухой, может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой,
помимо санирующей операции, прибегают к пластическому закрытию свища.

3.Отек гортани. Причины, особенности течения, местные и общие симптомы. Лечение

консервативное и хирургическое. Отек гортани — быстроразвивающийся вазомоторно-
аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет. Этиол. Причины:
1) воспалительные процессы гортани (острый ларинготрахеобронхит. хондроперихондрит); 2)
острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.); 3) опухоли гортани
(доброкачественные, злокачественные); 4) травмы гортани (механическая, химическая); 5)
аллергические заболевания; 6) патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов
(опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).
Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может.развиться молниеносно (инородное тело,
спазм) и хронически (на фоне опухоли}. Клиническая картина зависит от степени сужения
просвета гортани и быстроты его развития. Чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее, При
воспалительной этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение
инородного тела, изменение голоса. Распространение отека на слизистую оболочку
черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полости вызывает острый
стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного. При
ларингоскопическом исследовании определяется отечность слизистой оболочки пораженного
отдела гортани в виде водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при этом резко
утолщен, могут быть элементы" гиперемии, процесс распространяется на область черпаловидных
хрящей'. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается. Характерно, что при
воспалительной этиологии отека наблюдаются различной степени выраженности реактивные
явления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки, при невоспалительной —
гиперемия обычно отсутствует. Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в
первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности
клинических проявлений используют консервативные и хирургические методы лечения.
Консервативные методы показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии
сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спектра действия
парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.); 2)
антигистаминных препаратов (2 мл пипольфсна внутримышечно; тавегила и др.); 3)
кортикостероидной терапии (преднизолон — до 120 мг внутримйшечно). Рекомендуется
внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно — 20 мл 40%
раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты. Если отек сильно выражен и
отсутствует положительная динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно
увеличить. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсироеанного
стеноза требует немедленной трахеостомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,
а затем, после восстановления внешнего дыхания, — трахеостомию. Из общих мероприятий
рекомендуются ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение
физической нагрузки.

Билет 17

1.Дифференциальная диагностика кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. Неврит

слухов. нервов указыв. на поражен. звуке восприним. аппарата, начиная от периферич. рецептора
до корков. отдела звуков. анализатора. Общим признаком поражен. звуковосприн. аппарата
бывает тугоухость, как правило, высокой степени при сохранен., нормально функционир.
звукопроводящ. аппарате.Причины возникнов. неврита слуховых нервов многообразны и м.б.
связаны с инфекц.заболев. (тиф, грипп, сифилис), воспален. во внутр. ухе (гнойный лабиринтит),
гидропсом лабиринта (б-нь Меньера), интоксикациями (ототоксич. Антиб. и др. ЛС),травмами ,
нарушен.кровообращ.внутрен. сонной артерии , стрессов. ситуациями. Б-е жалуются на сниж.
слуха на одно или оба уха, изнуряющий шум в ушах. Решающее значение имеют исслед. слуха,
анамнез.При исслед. разговорн. речью можно получить предварит. сведения о наличии неврита
слухов. нерва: б-й лучше слышит низкие тоны , чем высокие, у него снижается восприят.шепотной
речи, особенно слов, содерж. шипящие звуки. С помощью опыта Вебера определяется
латерализация в сторону лучше слышащ., здорового уха при одностор. неврите слухового нерва.
Опыт Ринне положит., но длительность восприятия звука камертона как ч\з воздух, так и ч\з кость
значит.короче, чем в норме. Опыт Желле положит. — звук камертона, приставл. к сосцевид.
отростку, при сгущении и разрежении воздуха в слух. проходе будет восприним.как
прерывистый.На тональной аудиограмме кривые костной и воздушн. проводимости идут рядом и
сниж., иногда с обрывом на высоких частотах, начиная с 1000—1500 Гц. Для кохлеарного неврита
х-но: При односторон. тугоухости или даже односторонней глухоте звук в опыте Вебера и
ультразвук латерализ. В лучше слышащее ухо. Дифференциальн. порог понижен. При шумовой
аудиометрии по Лангенбеку и исследован. слуха трещеткой Барани слух падает, но нерезко. SISI
–тест- высокий процент определения усиления тона. Размахи на аудиограмме небольшие(1-5 дБ)
или средние(5-10дБ). Речетональн. Диссоциация выражена, но нерезко. При нескольких
источниках звука восприятие речи падает, но нерезко. Субъективн. шумы резкие, иногда
вызывают невротические р-ии. Локализация шума в ухе. Гиперакузия набл. В одном ухе, нередко
на него снижен слух, нет повышен. Чувствит. К раздраж. В др. анализ-х. Нарушение локализац.
звука соответств. снижен.слуха.

2.Полипоз носа. Полипозный риносинусит. Этиол, патогенез, клиника, д-ка, современ м-ды леч,
проф. Причиной полипозной регенерации слиз обол явл длительн раздраж ее пат отделяемым,
местн аллергические реакции. Полипы чаще множеств, различн размеров, иногда обтурируют всю
полость носа и даже выходить наружу через преддверие полости носа, иногда полипы длительно
давят на стенки носа и вызывают даже их наружн деформацию.Патоморфология. Полипы
представл собой отечн воспалит образования слиз обол. Происходит диффузн нфильтрация тк
нейтрофилами, и др клетк (эозинофилы, лаброциты, плазматич кл), очаг метаплазия многорядного
цилиндрич эпителия в многосл плоский эпителий. Клиника. Общие симптомы слабо выражены
и зависят от активности процесса. В период рецидива беспокоят выделения из носа слиз или
гнойн характера, головн боль чаще в обл корня носа, чувство тяжести в обл переносицы,
усиливающ при наклонах головы. Обоняние, как правило, нарушено в различн степени. Д-ка. При
риноскопии отечность слиз обол средн нос раковины и средн носо-вого хода, слиз-гнойн или гнойн
выделения из-под средн нос раковины или из верхн нос хода в обонятельн щели. Характерны
единичн или множеств полипозные образов различн размеров вокруг выводных отверстий ячеек
решетчатого лабиринта. На рентгеногр околонос пазух или при КТ выявл затемнение на
соответств стороне ячеек решетчатого лабиринта. Леч. При неосложн теч вначале провод
консервативн леч. Для уменьш отека слиз обол и свободн оттока содерж из воспаленных пазух
использ разл сосудосуживающ препараты в виде капель, аэрозолей (санорин, галазолин, ксимелин,
тизин). Эффект комбинир пр-ты, содерж АБ, сосудосуж-й пр-т и анальгетик: ринофлуимуцил в
виде аэрозоля, полидекса с фенилэфрином, изофра, биопарокс и др. Применяют:эндоназально
электрофорез 2 % раствора хлорида кальция, I % р-ра димедрола или фонофорез гидрокортизона 7
—10 раз. Хороший эффект дает использование синус-катетера "ЯМИК". У детей широко использ
метод диастолизации — сгущение и разрежение воздуха в пол носа с отсасыванием содерж из
пазух.При отсутств эффекта консервативн терапию сочетают с различн хирургич методами:,
полипотомией носа; парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта;
частичной резекцией гаперплазированных участков средн нос раковины; краевой (щадящей)
резекцией или вазотомией нижн нос раковины и др.У многих б-х после полипотомии наблюд
неоднократн рецидивы полипов. Поэтому в послеоперац периоде назнач местн
кортикостероидную терапию в теч 3—5 мес (фликсоназе, альдецин, назонекс и др.), коррекцию
иммунного статуса. Внутринос операции лучше проводить с применен оптическ систем: жестких
эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, Полипотомию производят под местн аппликац
анестезией с использ 5 % р-ра кокаина, 2 % р-ра дикаина или 10 % раствора лидокаина.
Предварительно премедикация в/м инъекцией 2 % р-ра промедола, 0,1 % р-ра атропина и тавегила,
а также анемизация операц поля с использ адреналина. На 1 этапе производят полипотомию
петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для
проникн в зону решетчатых ячеек надо расширить средн нос ход путем смещения (надлома)
медиально средн нос раковины или резекции ее гиперплазированного переднего конца. После
достиж хорошей обозримости средн нос хода носовыми шипцами, конхотомом последовательно
спереди назад вскрывают частично передн и средн решетчатые ячейки. При пораж задн
решетчатых ячеек проникают ч/з базальн пластинку средн нос раковины в задн ячейки, вскрывая
т/образом весь решетчат лабиринт до клиновидн пазухи, превращая ее в одну общую полость с
хорошими условиями дренажа и аэрации.

3.Ложный круп (острый подскладочный ларингит). Этиология, патогенез, клиника, лечение

(медикаментозн дестенозирование, показания к трахеостомии). Острый подскладочный
ларингит — ложный круп —острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в
подголосовоу полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5—8 лет, что связано с
особенностями строения подголосовой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у
маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение отеком. Развитию стеноза
способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При
горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому
ухудшение состояния более выражено ночью. Клиника. Заболевание начинается обычно с
воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной
температурой тела, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью
внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка
преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над-
и подключичных пространств, эпигастральной области, Подобное состояние длится от нескольких
минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок
засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2—3 дня. Ларингоскопическая картина -
валикообразной симметричной припухлости, гиперемией слизистой оболочки подголосового
пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет
гортани и тем самым затрудняя дыхание. Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного
процесса и восстановление дыхания- Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов
— 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора
димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую
назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные
препараты. Показано также назначение гидрокортизона из расчета 2—4 мг/кг массы тела ребенка.
Благотворно действует обильное питье — чай, молоко, минеральные щелочные воды;
отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники. Приступ удушья можно попытаться
остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный
рефлекс. В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится
угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2—4 дня, а при
необходимости показана трахеостомия.

Билет 18

1.Наружный отит. Диффузн. Наружн. Отит(ДНО)- гнойн. разлит. воспал. кожи наружн. слух.
прохода, распростр-ся и на костн. отдел, на п\жир.клетчат. и неред. на бараб.перепонку. Причина
забол.- инфициров. кожи слух. прох. при механич., термич. или химич. травме, при гнойн. ср.
отите. Воспал. Имеет разлитой х-р.Возбудители- грам+ флора, особ. Форму сост-т грибк. пораж.
Развит.ДНО способс. наруш. углев. обмена,снижен. Резистен-ти организма, аллерг. проявл.в
организме. Клиника. Забол. может прот-ть в остр. и хр.формах. В остр. Стад. Отмеч-ся зуд кожи,
болезн-ть при надавл. на козелок, гн. Выдел-я из уха. При отоскопии в остр. стад. Отмеч-ся
гиперем. и инфильтрац. кожи, более выраж. в перепончато-хрящев. части наруж. слух. прох.
Припухш. кожа суживает в разл. степ. просвет слух.прох. В глубине его- кашицеобраз.масса,
сост.из десквамирован. эпидермиса и гноя с гнилост. запах.бараб. переп. бывает умерен.
Гиперемир. и покрыта слущен. эпидермисом. При хр. теч-и симп. Менее выраж., на 1-й план
выст-т утолщ-е кожи слух. прохода и бараб. перепон. вследств. Воспал. Инфильтрац.

Дифф.диагноз. Пров-т с забол. средн. Уха(при ДНО в отлич. от ср. отита не наруш. острота
слуха.), с грибк.( пров-т иссл-е на грибы) и вирус.( набл-ся герпет-я сыпь и пузырьки на
задн.повевхн.ушн. раков., мочке, задн. Стен.слух. прох., а при гриппе — гемор-ие пузыри)
отитом. Лечение.Диета с исключ. Остр.и прян.блюд, огранич. Углев., богат.вит-и. Пров-т
гипосенсиб. (димедрол, супрастин, тавегил, преп. кальция) и п\восп.терапию с учёт. посева на
МФ и ее чув-и к антиб.сред-м.При обостр. и налич. Выдел-й из уха произвт промыв. Рас-м
фурацил. 1:5000 с послед. Тщат-м высуш-м. Назн-т капли в ухо н-р, полидекса — уш. капли), при
зуде-2—5 % бел.ртутн. мазь, 1 % ментол в персик. масле,1—2 % спирт. Р-р АСК. Хорош. Примен-
е мазей, содерж. ГКС: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др.С медикам-й терап.
Хор. сочетать физио.:УФО, УВЧ, облуч. Ст. наруж. слух. прох.гелий-неон. Лазер. При упорн.
Рецид-м течен. Показ. Прим-е антистафилокок. анатоксина, аутогемотерап.

2.Функциональн хир носа и околонос пазух .

эндоскопический метод =функциональная микрохирургия. Суть методов - максимальное щажение
слиз обол полости носа и анатомии внутриносовых структур путем ограниченных операт
вмешательств в латеральной стенки полости носа. Цель операций — восстанов естеств
вентиляционно-дренажные пути, как можно меньше изменяя анатомич структуры, стремление не
обнажать кость или удалять всю слиз обол. Показан и методика д-кой эндоскопии полости носа
и околонос пазух выдел 2 методики • диагностическую эндоскопию; • хирургическую
эндоскопию. Цель д-кой эндоскопии заключ в выявл ранних с-мов пат изменен слиз обол для
использ миним инвазивной хирургии, позволяющ сохран здоровую слиз обол, носовые раковины и
др анатомич стр-ры. Показандля д-кой эндоскопии: нар носового дых, выдел из носа, нар
обоняния, рецидивирующ носовые кровотеч, опухоли полости носа, полипозные
гаймороэтмоидиты, нар ф-ции слуховой трубы, гол боли неясного генеза, предоперац осмотр и
послеоперац контроль проводимой терапии. Перед эндоскопич осмотром производят туалет носа ,
анемизацию слиз обол с помощью вазоконстрикторов и аппликационная анестезия. Эндоскопич
исслед полости носа состоит из 3 моментов: 1 Общий обзор преддверия носа и общего носового
хода. После осмотра эндоскоп продвигают по дну полости носа по направлению к носоглотке.
Оценивают состояние слиз обол нижн носовой раковины, устье носослезного канала При
дальнейшем продвижении эндоскопа оценивают сост задних концов нижней нос раковины,
глоточн отверстие слуховой трубы, свод носоглотки, аденоидные вегетации. 2 этап исслед-
осматривают средн нос раковину и средний нос ход, крючковидный отросток, большой
решетчатый пузырек, полулунную расщелину, рещетчатую воронку, определяют наличие
гиперплазии слиз обол ср нос раковины и степень блокады остиомеатального комплекса. 3 этап-
исслед верхнего носового хода и обонятельной щели. Иногда визуализиров верхнюю нос раковину
и выводные отверстия задних решетчатых ячеек, выводное отверстие клиновидной пазухи.
Показан для д-кой эндоскопии верхнечел пазухи (синусоскопия) явл: • уточнение диагноза
при изолированных поражениях верхнечел пазухи; • необходимость удаления инородн тел; •
провед различн лечебных процедур.
Для эндоскопии верхнечелюстной пазухи подход ч/з передн стенку под местной инфильтрац
анестезией мягких тк в обл клыковой ямки и подглазничного нерва. С помощью троакара для
прокола верхнечел пазухи вращательными движен просверливают передн стенку пазухи между
корнями 4-5 зубов. Затем вводят эндоскопы и оценивают сост слиз обол, берут биопсию,
вскрывают кисты Показан для выполнения эндоскопич функциональных операций явл: хр
серозные и экссудат синуситы; ограниченные полипозные синуситы; грибковые воспален пазух;
кисты пазух; инородные тела пазух; буллы и гиперплазии слиз обол остиомеатального комплекса;
• пат слезного мешка и носослезных каналов с длительн слезотеч Эндоназальная эндоскопич
хирургия не рекомендуется при: • внутричерепных и орбитальных риногенных осложн •
опухолях полости носа и околонос пазух; • остеомиелите в области околонос пазух; • рубцовой и
костной облитерации обл соустий . Техника операций. техника операций по Мессерклингеру
—вскрывают последовательно околонос пазухи измененные участки по направлению спереди
назад. Снач вскрывают крючковидный отросток, большой решетчатый пузырек, передние ячейки
решетчатого лабиринта, решетчатую воронку и естественное соустье верхнечел пазухи, лобную
бухту, ср ячейки, задние ячейки и клиновидную пазуху. Методика по Виганду. Операцию
начинают с глубоких отд полости носа с клиновидной пазухи, затем вскрыв задн, средн ячейки
решетчатого лабиринта, произв инфундибулотомию затем вскрывают передние ячейки
решетчатого лабиринта,т.е. как бы сзади наперед. Особен операций по Виганду: более тотальное
вскрыт ячеек решетчат лабиринта и накладыв соустья с верхнечелюстн пазухой под нижн носовой
раковиной при всех формах гайморита.Особенн эндоскоп операций обеспечение постоян
визуального контроля и высокая точность и функциональность выполняем действий, миним
кровотеч, сохранение пат неизмененной слиз обол.
3.Трахеотомия, трахеостомия. Показания, техника проведения, уровень наложения стомы,
возможные операционные и послеоперационные осложнения.
При декомпснсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии
срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. При соответствующих показаниях врач
обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению
к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю
трахеостомию—над перешейком щитовидной железы , нижнюю под ним и среднюю через
перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление
условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной железы по отношению
к трахее более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи.
При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4, при нижней 4—5 колец.
Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи
необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Иногда при
быстро развивающейся асфиксии производят операцию в полусидячсм или сидячем положении.
Обезболивание местное-— 1 % раствор новокаина-е-примесью 0,1 % рас-] нораадреналина (1
капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную Кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу
перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым отметить срединную
линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной
клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по
срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой
обнаруживается белая линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Ее надсекают и
тупым путем нежно отсепаровывают мышцы. После этого обозревается часть перстневидного
хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая.
Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и
удерживают тупым крючком. После этого становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией.
Для вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой
при асфиксии значительно выражены- острый крючок- в шито подъязычную мембрану. Во
избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2—3 % раствора дикаина-
Остроконечным скальпелем вскрывают 2—3 кольца. Скальпель необходимо вонзать не слишком
глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хряща стенку трахеи и прилегающую к ней
переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать ветчине трахеотомической
трубки. Для формирования трахеостомы кожу в окружности раны на шее отсепаровывают от
подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к границе рассеченных колец
трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и _вводят
трахеостомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее. В
некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи,
используют назо(оро) трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического материала.
Интубацию производят под контролем прямой ларингоскопии, продолжительность ее не должна
превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию,
поскольку длительное пребывание интубационной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой
оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стойким стенозом органа.

Билет 19

1.Травмы ушной раковины и наружн. слух. прохода. Разл-т изолир. травмы уш. Раков. и
трав.,сочет-ся с повр-м периаурикулярн. ткан., сред. уха или др. отдел. Черепа( диагн-ся на
основан. клин-х призн. и Rg, КТ височ. кости).Повр-я ушн.раков. Поверх-е повр-я ушн.раков.
возник-т в резул. ушиба, удара,укуса и т.д. Возмож. Частичн. или полн. отрыв ушн.раков.
Инфицир-е раны уш. Раков. в момент травмы или в резул. Несвоевр. Оказ-я помощи может прив-и
к разв-ю хондроперихондрита с послед. Расплавл. хряща и деформ. Уш. Раков.Лечение. При
поверхн. Распол-й ране без вовлеч. в процесс надхрящн. Произв. Экон. Хир.обработку, смаз. края
кожи 5 % спирт.р-ром йода, наклад-т первичн. швы под мест.анестез. Оптимал. Явл. Налож-е швов
в ранние сроки, не позд. 2 сут. Вводят п\к столбн. анатоксин, назн-т антиб. В\м, сульфанилам.
внутрь. Ежедн. Производ. Перевяз. раны, назн-т физио. При отсут. Нагноен.рана заж-т первичн.
Натяжен., швы сним-т ч\з нед. При нагноен. швы сним. И при необх-ти делают допол-ые разрезы
кожи для эвакуац. гноя. Лечат рану по правил. Гнойн. хирург.(перев. с фурацил., левомеколем или
гиперт.р-ром хлор. натрия). заживл. проход. вторичн.натяж-м. При глуб. ранах, полн. Отрыв ушн.
Раков., пров. ПХО, эконом. Удал-т нежиз-ные тк., инор.тела. Мест. Анестез.при этом произв. с
добавл. в р-р анестетика антиб. Глуб. Проник-е раны (огнестр., колот., резан., рублен.) могут сопр-
ся травм. костей черепа, бараб. Переп.и т.д., поэт. наряду с Rg произв.отоскопию, исслед. слуха
(шепотн. и разгов. речь), Провер. Налич. Спонтан. нистагма, невролог.симпт. Повр-я нар. Слух.
прох. Могут соч-ся с травмой уш. Раков. или возн. Изолир. При удал. Инородн. тела, серн. пробки,
туал. уха. Повр-я кост. части слух. прох. часто комб-ся с травм. Скулов. и сосцев. Отрост., височ.-
нижнечел. Суст., бараб. Пол-и, иногда —с пораж. Внутр. Уха.Косв. (непрям.) повр-я кост. стенок
нар. Слух. прох. Встреч-я ьно часто;они возн-т при паден. на нижн. челюсть и при ударах в
подбород. При этом проис-т перел. передненижн.стен. нар. Слух. прох., перелом сопров-ся
кровотеч. из уха и болью при движ-х нижн. Челюс.Диагностика. DS устан-т с учет. Анамн., резул.
Осмотр.раны, зондир-я, отоскопии, Rg-графии височ. кост. и височ.-нижнечел. Суст., исслед-я
слуха и вестиб-й ф-и.Лечение. 1-я помощь- ПХО раны с останов.кровот. и промыв. раны дез. Р-
ром, введ. по схеме П\столбн. Сывор. Для предупр-я развит.сужения слух. прох. в резул. Рубцев-
я, с целью ликвид. Воспал. Необх. с перв. дня произв-ть тампонаду слух. прох. турундами,
пропит. левомеколем, стрептоцидов. Или синтомицин. эмульсией. При кажд.перевязке в
слух.проход ввод. 10 кап. суспензии гидрокортизона. По стихан. Воспал. Явл. в нар. Слух. прох.
Ввод.трубчат.дилататор из силикона , пров-т антибиот-пию, физио (тубусн. кварц в слух. прох.,
УВЧ, микроволны, лазеротерапия).При перел-х передненижн. Ст. нар. Слух.прох. назн- жидк.
пищу, челюсть фикс-т повязк. Отгематома.(О)- кровоизл.и образ-е гематомы м\у хрящ. и н\
хрящниц. Ушн. Раков.Причина-м. Б. тупой удар по уху или длит.сдавл.ушн. раков.(у
борцов,боксеров). Типич. Лок-ция — перед. Пов-сть ушн. Раков.в в\трети. О имеет вид гладк.
Синюшн. Опух., неред. Флюктуир-ей; Б-го редко беспок.болезн-ть, обычно он отмеч. лишь ощущ-
е неловк-ти. О может самост.рассос.,но при длит. существ-и возм.нагноен., развит.
хондроперихондрита и послед-е сморщ-е ушн. Раков.Иногда пункти-т О. с аспирац. содерж-го и
послед. налож. давящ. повязки( гипс. Повяз.)на 5—7 дн. При развит. нагноен. показ.
широк.вскрыт. О с выскабл. полости и удал.некротиз-х тк. Наз-т антиб. с учет. Чувствит.МФ При
перел. хряща вправл-т отломки и наклад. Моделир. Давящ. повязку. Перихондрит ушн.
Раков(ПУР). — огранич-е или диф-е воспал- н\хрящницы, при котор. в процесс вовлек-ся кожа
наруж. слух.прохода.Причина- травма кожи и послед. Инфицир-е.Вз- чаще синегн.пал. Возможно
возник-е ПУР как осложн. Фурунк. Нар. Слух. прох.Клиника. Начальн. Симпт.-боль в обл. ушн.
Раков.или нар. Слух.прох. Она может предш-ть появл-ю припухл. кожи наруж. уха, распростр.по
всей ушн. Раков. Припухл. кожи вначале неравном., бугрист. В дальнейш. Появл. Флюктуац. ,
образ-ся гн. экссудат м\у н\хрящниц. и хрящ. Пальпац. Ушн. Раков. резко болезн.Процесс может
прив-ти к гн. Распл-ю хр. с отторж. Некротиз-х тк. В резул.- рубцев-е, сморщ-е и обезображ. Уш.
Раков.Диагностика. Устан-тьDS несложно,но в нач. заболев. надо диффер-ть от рожи и
гематомы.Лечение. В нач. стад.- п\воспал. Леч-е. Основа- антибиот.широк. спектра.Примен.
внутрь аугментин по 0,375—0,625 г 2р.\сут или цефуроксим аксетил (зиннат) по 500 мг 2 р\сут.,
спирамицин (по 3 000 000 ЕД 2—3 р\сут) или рулид по 0,15 г внутрь 2 р\сут.). Одновр-но
назн.местн.терапию: полимиксин М в виде 1 % мази или эмульсии, поражен. часть раков. Смазыв-
т 5 % спирт.р-ром йода, 10 % р-ром нитрата серебра. Провод. физио: УФО, УВЧ или СВЧ.При
появл. Флюктуац.- широк. разрез тк. Парал. контурам раков. и выскаблив. из полости абсцесса
некрот-х тк. В полость вклад-т тампон, пропит. Р-ром антиб. или гиперт. Р-ром, котор. меняют ч\з
3—4 ч. На ухо наклад-т асептич. повязку. Перевязки ежед., при тяжел. Течен. — 2 р\сут.После
прекращ. Выделен. Наклад-т тугую повязку на ушн. Раков.

2.Риногенный менингит
Риногенный менингит(Р М)— воспал оболочек гол мозга, развивающ в результате распростран
бактериальн инф из полости носа и околонос пазух. Возникает при остром или обострении хр гн
воспал в верхн группе околонос пазух — лобной, решетчатых, клиновидной. Инф проник
контактным путем в переднюю черепную ямку и выз воспал мозговых оболоч. Причиной м/б
травма решетчатой пластинки во время внутринос операций, при переломах основания черепа.
Клиника и д-ка. Для гн менингита хар-ны остр начало, ↑ Т. ↑ В/Д , гол боль, тошнота и рвота,
воспалит процессможет распр на гол мозг и черепные нервы, явл причиной судорог,
психомоторн возбуждения, потери сознания и появления пат рефлексов —Бабинского,
Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, с-том
Кернига.Диагностич критерий изменение спинномозговой жидкости — ↑кол-ва кл и содерж
белка. При спинномозговой пункции жидкость вытекает частыми каплями или струей из-за↑ В/Д.
Рентгенограмма или КТ выявляет первичный гн очаг. В крови нейтрофильный лейкоцитоз ( 15,0-
25* 109/л) со сдвигом лейкоцитарн формулы влево, СОЭ 40-60 Леч срочная расширенная
радикальная операция на пораженных околоносовых пазухах для элиминации гн очага.
Одновременно проводят массивную противовоспалительную(АВ-пенициллин 30млн ЕД в сут в/в
кап или амоксицилин с клавулановой к-той), дегидратационную терапию( маннитол по 30-60 г /
сут, лазикс 3-4 мл /ч/сут, глю 40% 20мл) ,спинномозговые пункции, детоксикация – обильное
питье, гемодез, реополиглюкин,вит В1,В6, С, подкожно в/м антигистаминные препар и
кортикостероиды. Профил санация очага инф.
3.Коникотомия. Показания, техника операции, осложнен ближайшие и отдаленные.
Коникотомия — вскрытие гортани в области эластического конуса. Является операцией выбора
при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, подчас
любым режущим орудием (перочинный нож, бритва и т. д.). В месте, прикрываемом
перстнещитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных кровеносных сосудов, кожа и
связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи. Разрез кожи и перстнещитовидной
связки производят быстро, проходя сразу все слои и проникают в пространство под голосовыми
складками. Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 0,5
см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посередине и верхним
краем перстневидного хряща. Последний метод более щадящий. В образовавшийся канал вводят
любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не погиб от удушья и мог быть
транспортирован в стационар для проведения трахеотомии. Коникотомия может быть произведена
без анестезии.
 Билет 20

1.Остр. и хрон. тубоотит. (евстахиит) Тубоотит(Т) —остр. или хр.катарал. сред. отит,
сальпингоотит, туботимпанит) катарал. воспал. слиз. сред. уха, развив-ся вследст. дисфункц.
слухов. трубы. Свободн. выпота в бараб. полости обычно нет, основн. роль играет пат.проц/ в
слух. трубе, привод-й к наруш. ее ф-ий, с умерен. Выраж. Воспален. в барабан. полости.Причина
остр. Т- я выраж. Расстр-во ф-ий слух.трубы, привод. к наруш. вентил. Бараб. Пол-ти.Проход-ть
глоточн. Отверст. Слух. трубы м. Б.наруш. при распр-и инфекции из ВДП на слиз. Обол.
Слух.трубы. Инфицир-ие слух. трубы происх. при ОРЗ, гриппе. Этиол: вирусы, Str.,Staf.Ост.
воспал. процес. ВДП явл. времен. причин. наруш. ф-й слух. трубы. Более стойк. эти наруш.быв-т
при аденоидн. Вегетац., хр. забол. полости носа и околонос. пазух (хр. гн. или полипозн.
риносинусит, искривл. перегор. носа, гипертроф. Задн. концов нижн. носов. раковин ), опухоли
носоглотки;резкие перепады атм. давл.при подъеме и спуске самол. (аэроотит), при погруж. и
всплыт. водолазов и подводн. (мареотит). Наруш. вентиляц.бараб. полости привод. К тому, что
содерж-ся в ней воздух всасыв. Слиз-й обол., а пополн-е затрудн. в связи со сдавл.глоточн.
отверст. Слух. трубы. В резул. Давлен. В бараб. полости сниж., в ней разв-ся разреж.; бараб.
Переп. Втяг-ся, в бараб.полости может появ. транссудат,Затем могут появ. и кл.воспал. —ней. и
лф (признак экссудат. Стад. Воспал.). Свобод. Экссуд.в этот п-д в бараб. Пол-ти еще нет.
Отмечен. Измен-я позв-т рассм-ть остр.Т как воспал. Сред. уха с преоблад.патологии слух. трубы.
Клиника. Жалобы- ощущ-е заложен-ти уха, пониж. слуха, иногда шум в ухе, аутофонию
(резонир. Собств. голоса в "б-м" ухе).Нередко жалобы появл. во время ОРВИ или в п-д реконвал-
и после нее. Залож-ть уха может появит. после перепада атм. давл-я. Боль в ухе обыч.отсут-т или
выраж.незначит., общее сост-е страд. мало.При отоскопии отм-ся втянут-ть бараб.
Перепонки( укороч. рукоятки молот., резкое выстоян. в стор. слухов. прох. коротк. отрост., более
отчетл. Выд-ся перед. и зад. Молоточк. складки, свет-й конус исч-т или дефор-н. Иногда-
радиал.инъек. сосуд. Бараб. перепонки вдоль рукоят. молоточка или циркулярн. в обл. барабан.
кольца ). Слух сниж. незначит.—до 20—30 дБ, по типу наруш. звукопровед. Иногда б-е отмеч-т
улучш-е слуха после зеван. или проглат-я слюны, сопров-ся раскрыт. просв. слух. трубы.Диаг-ка.
DS не выз-ет затруднен. при налич. Отмеч-х признаков. Лечение. Направл. на устран. Неблагопр.
Ф-в, влияющ. на состоян. глоточн. отверст. слух. трубы. Для умен. Отечн. Слизис. Назн-т
сосудосуживю капли в нос: нафтизин, санорин.; а\гистамин. (супрастин, кларитин ). Для предупр-
я заброса инфицир-й слизи из носоглотки ч\з слух. трубу в бараб. Пол-ть предостер-т от
энергичн. сморкан.Нос очищ-т по одной ноздре , не напряг.Не реком. Произв.продув. слух. труб
по Политцеру; предпочтит. Катетериз. Слух. трубы, выполняем. после тщател. Анемиз. Глоточн.
Отверст. Ч\з катетер в слух. трубу ввод. Неск. Кап. 0,1 % р-ра адренал. или сусп. Гидрокорт.;
физио: УФО, УВЧ на нос, лазеротерап.на обл.ь глоточ. Отверст. слух. трубы, пневмомассаж бараб.
перепонки. Остр.Т прох-т за неск. дней. Эффект-ть лечен. Хр. Т завис. от своевр. Устран.
Патол.полости носа, околоносов. пазух и носоглотки, котор.способс-т возникн. и поддерж-т Т.

2.Анат и физиол лимфаденоидн глот кольца; Лимфаденоидн глот кольцо Вальдеера-

Пирогова.
Лимфаденоидн тк делится на лимфатическую и лимфоидную. лежащую вне фолликулов.Под
лимфатич тк понимают лф, сгруппированн в фолликулы, под лимфоидной тк — диффузн скопл
лимфоидных элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соединит тк.Лимфатич
структуры организма делят на 3 гр:• лимфатич тк селезенки и костн мозга, находящ на пути
общего тока крови относят к лимфокровяному барьеру;• лимфатич узлы, лежащ на пути тока
лимфы относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфатич узлах происходит выраб ат при
инфициров;• миндалины как и пейеровы бляшки и солитарне фолликулы киш-ка относят к
лимфоэпителильному барьеру, где осущ контакт м/у внутренней и внешней средой организма.Т.о,
выделяют 4 ступени в сист лимфоэпителиального барьера глот кольца. Слиз обол миндалины—
1барьер, при несостоят кот возник ангина. 2 — стенка кров сосуд миндалины —
гистогематический, при несостоят в кровь попадают микробы или их токсины, вызывая
метатонзиллярные забол. 3 барьер капсула миндалины, наруш этого барьера вызывает
паратонзиллит. 4 барьер —регионарные шейные л/у.Кольцо" Валъдейера—Пирогова образ 2 небн
миндалины (I и II), 1глоточн, или носоглоточн, аденоиды (III)1язычн (IV) и 2трубн (У—
У1).Иногда скопления лимфоидн тк бывают на задн и бок стенках глотки, в грушевидн карманах и
вобл желудочков гортани (морганиевы желудочки). Отличительные признаки лимфаденоидн
глоточн кольца: 1 В небн миндалинах имеются лакуны и крипты, разветвления крипт достигают 4
—5-го порядка, а язычн и глоточн миндалинах имеются не крипты, а расщелины или борозды, без
разветвлений. 2 Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности в миндалинах. В глоточн
миндалине лимфоэпителиал симбиоз распростр на всю поверхность эпителия, что связано с
постоянным хар-ром раздражителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпителиал симбиоз
сохран и в криптах. Значительная извилистость системы крипт обеспечивает длительный контакт
внешнего раздражителя и эпителия крипт,необходимый для выработки ат. В язычн миндалине
лимфоэпителиал симбиоз выражен слабо. 3 Небн миндалины окружены "ложной" капсулой —
плотной соединительноткан обол, покрывающ миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс
и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы . Глоточн и язычн миндалины капсулы не
имеют.4 В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небн миндалин располагаются слиз
железы Вебера, кот в отличие от таковых глоточн и язычн миндалин сообщаются с криптами. 5
Лимфаденоидн тк с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточн миндалина
претерпевает инволюцию, с 14—15 лет, язычн миндалина максим развития достигает к 20—30
годам. Инволюция небн миндалин в 14—15 лет, но сохран до преклонного возраста. функции
миндалин 1 образование лимфоцитов — лимфопоэз происходит в центрах фолликулов затем
оттесняются к периферии фолликулов, и попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на
поверхность миндалин. 2 формирование иммунитета (образование ат) обеспечивает тесный
контакт слиз обол миндалин с бактериальн агентом. Узость и извилистость крипт способствует
длительн контакту аг и лимфоретикулярн тк миндалины. 3 элиминационная ф-ция,( выведение
излишнего кол-ва лф). 4 ферментативная ф-цию миндалин глоточн кольца и небн
миндалин.Обнаруж в тк миндалин и мигрирующих ферментов — амилазы, липазы, фосфатазы
содержание кот возрастает после приема пищи. Лимфаденоидн глоточн кольцо имеет связь с с
вилочковой, щит, поджелуд железами, корковым вещ-вом надпочечник. тесная связь в системе
гипофиз — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового
созревания.
3.Доброкачественные опухоли гортани: виды, с-мы, лечение. Среди доброкачественных
опухолей гортани наиболее распространенными являются папилломы и сосудистые опухоли.
Папиллома- доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей,
представляющая собой одиночные или чаще множественные сосочковые выросты; приводящая к
нарушению голосообразовательной и дыхательной функций и часто рецидивирующая.
Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства
паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса. Заболевание
встречается у детей до 10-летнего возраста, но чаще всего — на 2—5-м году жизни. Папиллома
растет неравномерно: периоды интенсивного роста сменяются периодами относительного
спокойствия. При половом созревании нередко наблюдается прекращение роста папиллом, однако
если опухоль сохраняется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко возрастает.
Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и постепенное
затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации просвета гортани
опухолью. Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической картине и результатах
гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у детей
выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых основным методом осмотра
является непрямая ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным методом
исследования гортани является микроларингоскопия. Лечение. Папилломы могут быть удалены у
взрослых под местной анестезией эндоларингеально при непрямой ларингоскопии, у детей —
обязательно под контролем прямой микроларингоскопии с последующим гистологическим
исследованием. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить
опухоль полностью, поэтому вмешательство производят в несколько этапов. Следует стремиться к
выполнению вмешательства в гортани до появления необходимости наложения трахеостомы, так
как трахеальное канюленосительство способствует распространению папиллом на трахею и даже
бронхи. Эффективной оказалась лазерная фотодеструкция, для проведения которой применяют
хирургический лазер. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления
папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровоточивость, хороший функциональный
эффект. С целью урежения рецидивов папилломатоза используют довольно значительный арсенал
лечебных средств: проспидин, препараты интерферона (реафсрон, виферон, интрон-А); лейкомакс,
зовиракс (ацикловир), дискретный плазмаферез.

Ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных

кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов, локализующаяся на
поверхности голосовых, вестибулярных или черпало над гортанных складок. Растет медленно,
обычно бывает единичной, небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный;
лимфангиома имеет бледно-желтую окраску. Клиника. Проявления ангиомы зависят от
локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем отделе гортани
беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких
лет, симптоматика нарастает: появляются охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в
мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом является
постепенное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания
характерно для крупных опухолей, исходящих из нижнего отдела гортани. Лечение ангиом
хирургическое, чаще выполняется эндоларингеальным доступом. Следует учитывать возможность
возникновения интраоперационного кровотечения. Распространенные гемангиомы удаляют при
наружном доступе с предварительной трахеостомией. При диффузных гемангиомах проводят
повторное криовоздействие

Билет 21

1.Экссудативный средн. Отит. Экссудат.средн. отит (ЭСО) — ("секретор. отит", "серозн. Сред.
отит", "мукозн. Отит) забол-е, разв-ся на фоне дисфункц- слух. трубы и характ-ся налич. в бараб.
полости сероз.-слизист. выпота. Патоген-ий ф-р- стойк.нарушен. вентиляц.ф-и слух. трубы.Харак-
ми призн-ми явл- появл- в барабан. полости густ. Вязк. секрета, медлен. Нараст-я тугоухость и
длит. отсут-е дефекта бараб. перепонки.В основе забол.также лежит измен. Иммунобиологич. С-в
орг-ма, сниж. общ. и мест. Резист-ти. Причины-м.б.ОРВИ,необоснов. и нерац-е примен.
Антиб..Важн. значен.- иммунопатол-е р-и, котор. свидет-т о развит. сенсиб-и слиз. Обол.ср. уха.
Клиника. Выдел-т три стад. Забол-я.В I, тубарной, стад.,( непродолжит.), на фоне разреж-я в
невентил-й бараб. полости происх-т транссудац., миграц. Ней.и лф;секрет-е элем. готовы к
выдел.слизи. В этот п-д б-й отмеч.заложен. уха, иногда легкую аутофонию, снижен. слуха. При
отоскопии бараб. Переп. серая, с инъециров.сосудами по ходу рукоятки молоточ., иногда видны
пузырьки воздуха в бараб. Пол-ти.Появл-ие уровня жид-ти в бараб-й пол-ти означ. Перех. во II,
секреторн., доминир-т секреция и накопл-е слизи, гиперплаз. Слизист.обол.Это проявл-ся
ощущен. полноты и давлен. в ухе, иногда шумом в ухе и кондукт. Тугоух. Бывает
ощущ.переливан. ж-ти (плеск) при измен. Положен.головы и улучш. Слуха.При отоскопии –
втянут-ть бараб. Перепон., контуры ее выраж., цвет завис. от содержим. Барабан. полости: бл.-сер.,
синюшн., коричн.Иногда ч\з перепонку виден уров. Ж-ти.. При восст-и вентиляц.при продол-ся
наруш. тубарн. Ф-и отит прин-т хр. теч-е, перех. в стад.фиброзирован., хар-ся развит. рубцов.
процесса в бараб. Пол- — разв-ся адгезивн. Сред. отит.Диаг-ка. DSЭСО сложна , не всегда
бывает своевр-й. Это связ. с малосимптомн. Течен., не вызыв-го выраж-х бол-х ощущ-й и не
привод-го к наруш. общ. Сост-я б-го. К небол. снижен. слуха на одно ухо б-й привыкает.Важное
значен.- отоскопия,лучше с увеличен.Выполн-т исслед-е ф-и слух. трубы с пом. Общедоступ.
проб; пров-т импедансометрию( выявл. Уплощен. Кривая). Слух иссл-т с помощ. камер тонов и
аудиометрии.Стойк. течен.ЭСО может сопров-ся вялотекущ. Мастоидитом( реком.Rg височ.
костей в проекц. Шюллера).Провод. детальн. Исслед-е носа и глотки.Лечение. Должно быть
комплекс..Проводят санац.воспал.забол-й носа, околоносов. пазух, глотки.,пров-т продуван. ушей
по Политцеру или ч\з ушн. катетер, с одноврем. Массаж. Бараб. Перпон. с помощ. воронки Зигле.,
вводят гидрокортизон, антиб., диоксидин, трипсин, химотрипс..эффект.введ. протеол-х ферм-в и
лидазы эндауральн. электрофорезом. В нос в.виде кап. Прим-т сосудосужив.препар.Назнач-т а\
гистам. Препар. когда ЭСО развив-ся на фоне аллерг. , общеукрепл. Сред-ва, вит.,
иммунокорректоры (н-р, полиоксидоний по 0,006 г в\м ч\з день — всего 6—10 инъекц.) Если ф-я
слух. трубы не восст-ся, экссудат не рассас-ся ,испол-т хирург- методы для эвакуац.секрета из
бараб. Широко прим-т шунтиров. Бараб. полости. С этой целью раньше выполн. парацентез бараб.
Переп.в задненижн. Квадран. и ч\з разрез ввод-ся шунт из биоинерт.матер. — тефлона, силикона,
полиэтил. Дренаж оставл-т пока не наст-т выздоровл.(от неск. Нед. до 1—2 лет). Более эффект.
Метод. Шунтиров. Ч\з подкожн. туннель, в обл. задненижн.ст. слух. прохода — чрескожн.
Шунтир--ие барабан. полости .Если это не помог. Выпол-т антротомию с введ-м в пещеру
дренажн. трубки на 2—4 нед. Иногда одновр. Пров. Антротом. Заушн. подходом и интрамеатальн.
тимпанотомию с введен. одной дренажн. трубки под меатотимпанальн. лоскут на длит. время и др.
—
в сосцевидн. пещеру на 3— 4 нед.

2.Анатомия, физиология и методы исследования глотки. Глотка начальная часть пищеварит

трубки, располож м/у пол рта и пищеводом и чатсь дыхат трубки, по кот воздух проходит из пол
носа в гортань.Глотка (Гл ) идет от основан черепа до VI шейн позв, суживаясь, переходит в
пищевод. Длина Гл 12—14 см. Выдел верхн, задн, передн , боков стенки:• верхн— свод прикрепл
к наруж поверхн основ черепа в обл базилярной части затыл кости и тела клиновидн кости;• задн
прилегает к предпозвоночн пластинке шейн фасции и соответств телам 5 верхн шейн позвонков;•
боков соприкас с внутр и наружн сонными арт, внутр яремной веной, блужд, подъязычн,
языкоглоточн нервами, симпатич стволом, большими рогами подъязыч кости и пластинками щит
хряща;• передн- в обл носогл посредством хоан сообщается с пол носа, в средн отд сообщается с
пол рта. 3 отдела :• верхн —носогл ,• средн — ротогл,• нижн— гортаногл .Носогл располаг от
свода гл до твердого неба. Передн ст занята хоанами, соединяющ ее с пол носа. На бок стенках -гл
отверстия слух трубы, соединяющ гл с бараб пол. Сверху и сзади они огранич трубн валиками,.
Кзади от гл отверстия слух трубы на бок стенке носогл имеется гл-ый карман —(розенмюллеров
карман), в кот нах-ся трубн миндалины. На задневерх стенке наход глоточная миндалина.
Ротоглотка идет от ур тверд неба до ур входа в гортань. Задн стенка соответств III шейн
позвонку. Спереди посредством зева сообщ с пол рта. Зев огранич сверху мягк небом, снизу —
корнем языка и с боков — небно-язычн и небно-глоточн дужками.Мягкое небо –подвижная
пластинка кот в основн образ мышц и апоневрозом сухож пучков. Отросток по средн линии –
язычок. Небн занавеска переходит в 2 дужки:небно-язычн ,небно-глоточн .Мышцы учавств.в
акте глотания:• м. напрягающ небн занавеску -растягивает передн отд мягкого неба и глоточн
отдел слух трубы;• м. поднимающ небн занавеску- поднимает мягк небо, суживает просв глоточн
отверстия слух трубы;• небно-язычн м. при напряж суживает зев, сближая небно-язычн дужки с
корнем языка;• небно-глоточн м. при напряжсближает небно-глоточн дужки и подтягивает вверх
нижн часть гл и гортань. М/у небн дужками— тонзиллярная ниша в кот располож — небные
миндалины Разл зевную (вн) и боковую (нар) поверхн небн миндалин, верхн и нижн ее
полюсы.Гортаноглотка Начин на ур верхн края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу
переходит в пищевод она лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейн позвонков.. На
передн стенке на корне языка расположена язычная (IV) миндалина — Спереди и снизу
Гортаноглотка перех Во вход в гортань.По бокам от входа в гортань грушевидными карманами по
кот пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань огранич надгортанником, с
боков — черпалонадгортан склад.Стенка глотки образована 4 обол: фиброзной ,
соединительноткан, , слизистой. Слиз обол глотки в верхн ее части возле хоан покрыта
многорядным мерцат эпит в ср и нижн частях — многорядн плоск эпит. В слиз обол глотки много
слиз желез, на задн стенке — мелкие скопления лимфоидн тк в виде бугорков 1—2 мм. Мыш обол
глотки сост из поперечнополос волокон , циркулярных и продольн м, сжимающ и поднимающ
глотку. Сжимают глотку 3 констриктора: верхн, ср и нижн. Верхн констриктор глотки начин
спереди от клиновидн кости и нижн челюсти и образ верхн часть срединного шва глотки. Ср
констриктор глотки начин от рогов подъязычной кости, идет кзади к шву глотки, прикрыв верхний
констриктор, а внизу находится под нижн констриктором. Нижн констриктор глотки начинот
наружн поверхн перстневидного хряща, от нижн рога задн края щит хряща, идет кзади и по
средней линии глотки формирует глоточный шов. Продольные мышцы поднимают глотку:
шилоглоточная и небно-глоточная Боковые и задн стенки глотки граничат с окологлоточн
пространством в кот различают заглоточн и боковое окологлоточн пространство. Заглоточн
пространство —расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их м. и
предпозвоночной пластинки шейной фасции; это узкую щель, кот заполнена соединительн тк.
сзади ограничено предпозвоночной пластинкой фасции спереди — соединительноткан покровом и
слиз обол, а с боков фасцией и клетчаткой, окруж сосуды и нервы шеи. Клетчатка заглоточн
пространства, начин от основан черепа и переходит в позадипищеводную клетчатку и в средн
средостение. Боковое окологлоточн пространство —выполнено рыхлой соединительн тк, спереди
ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны —
медиальной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции,
латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточн
пространство разделено на передний и задний отделы. оно идет от основ черепа вниз, и переходит
в средостение. Кровоснабжен глотки из наружной сонной арт и щитошейного ствола :
Восходящ глоточная арт, Восходящ небная арт Нисходящая небная арт Нижние отделы глотки
обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной арт Небн миндалину
снабжает кровью восходящ глоточная, восходящ небная арт и миндаликовая ветвь лицевой арт.
Вены внутренняя яремн вена Отток лимфы в глубокие и задн шейные Л/У. Иннервац глотки:
верхнечелюстн н, 2 ветвь тройничн н, языкоглоточн н, добавочный н, симпатич ствол образуют
глоточн нервное сплетение. Физиол гл: акт приема пищи( сосание и глотание), дыхат, защитн,
резонаторной, речевой ф-ции. Сосание- создается отриц Д, жидкость втягивается в полость рта.
Мягкое небо оттягивается к низц и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади , что
позваляет дыш носом. Глотание- 3 фазы: ротовая, глоточная и пищеводная. Речевая ф-ция
состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса
происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Гортань создает звук
определенной высоты и силы, а образован гласн и согласн звуков происходит в основном в
ротовой и в глоточной полостях. В дыхат ф-ции участв все отделы глотки. Защитн ф-ция защита
от инородного тела и раздражающих в-в (химические и термические воздействия.В глотке воздух
продолж после полости носа согреваться и очищаться от пыли, кот прилипает к слизи, покрыва
ющей стенки глотки, и удаляется отхаркиванием или проглатывается . Методы исслед 1 нар
осмотр и пальпация 2Эндоскопия гл: отоскопия, мезофарингоскопия, эпифарингоскопия ( задн
риноскоп), пальцевое исслед носоглотки.

Кольцо" Валъдейера—Пирогова образ 2 небн миндалины (I и II), 1глоточн, или носоглоточн,

аденоиды (III)1язычн (IV) и 2трубн (У—У1).Иногда скопления лимфоидн тк бывают на задн и бок
стенках глотки, в грушевидн карманах и вобл желудочков гортани (морганиевы желудочки).

3.Папилломатоз гортани. Этиология, патогенез, клиника, лечебная тактика. Среди

доброкачественных опухолей гортани наиболее распространенными являются папилломы и
сосудистые опухоли. Папиллома- доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних
дыхательных путей, представляющая собой одиночные или чаще множественные сосочковые
выросты; приводящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций и часто
рецидивирующая. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека
из семейства паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса.
Заболевание встречается у детей до 10-летнего возраста, но чаще всего — на 2—5-м году жизни.
Папиллома растет неравномерно: периоды интенсивного роста сменяются периодами
относительного спокойствия. При половом созревании нередко наблюдается прекращение роста
папиллом, однако если опухоль сохраняется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко
возрастает. Основными симптомами заболевания являются охриплость, доходящая до афонии, и
постепенное затруднение дыхания, которое может перейти в удушье в результате обтурации
просвета гортани опухолью. Диагностика. Основывается на характерной эндоскопической
картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и
манипуляции в гортани у детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых
основным методом осмотра является непрямая ларингоскопия. В настоящее время
высокоинформативным методом исследования гортани является микроларингоскопия. Лечение.
Папилломы могут быть удалены у взрослых под местной анестезией эндоларингеально при
непрямой ларингоскопии, у детей — обязательно под контролем прямой микроларингоскопии с
последующим гистологическим исследованием. Иногда при поражении всех отделов гортани не
удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство производят в несколько
этапов. Следует стремиться к выполнению вмешательства в гортани до появления необходимости
наложения трахеостомы, так как трахеальное канюленосительство способствует распространению
папиллом на трахею и даже бронхи. Эффективной оказалась лазерная фотодеструкция, для
проведения которой применяют хирургический лазер. Отмечены высокая точность воздействия
луча лазера, возможность удаления папиллом из труднодоступных отделов гортани, малая
кровоточивость, хороший функциональный эффект. С целью урежения рецидивов папилломатоза
используют довольно значительный арсенал лечебных средств: проспидин, препараты
интерферона (реафсрон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зовиракс (ацикловир), дискретный
плазмаферез.

Билет 22

1.Травматич.средний отит. Это остр. воспал-е различн. Отдел. Средн. уха,обусловл-е

травмой.Травмат.средн. отит имеет особен-ти, котор.след-т учит-ть в DS и лечен. Он может сочет-
ся с поврежд.черепа,ГМ, позвон-ка. В этом случ.DS и лечен.пров-ся вместе с невропатол. и
нейрохир. Налич. Сим-в перелома основан.черепа или позвоночн. Указ-т на обязат-ю необход-ть
фиксац.головы и тела б-го. Травма уха сопров-ся разрыв. Бараб. Переп., что может прив-и к
вторичн. Инфицир-ю бараб.пол-ти и развит.остр. ср. отита. При неповр-й бараб. перепонке
инфекц. может проник-ть в пол-ти Ср. уха ч\з слух. трубу. Снижен. Резистент-ти ткан. после
травмы может яв-ся причин. развит. мастоидита. Открыт. рана сосцев. Отрост. всегда
инфицир.,поэт. Возм. Распр-е инфекц. и в бараб. полость с развит. остр. воспал. При травме средн.
уха возм. Поврежд. Слух.косточек. М.б. перел. Молоточ., наковал., их вывих, смещен. и вывих
основан. стремени. Такие изменен. Набл-ся и при травмах черепа, нижн. челюсти. Диагн-ть
поврежд. Слух. косточ. Возм.при отоскоп.и отомикроскоп., а при неповр-й бараб. Перепон. — с
помощ.импедансометрии, когда выявл.тимпанограмма типа D.Но чаще хар-р поврежд.и наруш.
цепи слух. кост. Распозн-ся при тимпанотомии и выполн. тимпанопластики. Лечение. При
открыт. ране произв.ПХО. В наружн. слух. проход рыхло вводят турунду со спирт. Р-ром борн. К-
ы, назнач. Антиб. При травмат.поврежд. цепи слух. кост-к и бараб.перепонки после стихан.
Воспал. Выполн. Различн. Варианты тимпанопласт. с целью восстановл. Трансформац-го мех-ма
в бараб. Пол-ти.
2.Гистологич строение небн миндалин. Анатомо-топографич предпосылки возникн хр воспал в
небн миндалинах. М/у небн дужками с кажд стороны глотки есть углубл треугольной формы -
тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка, или бухта), дно кот образ верхн констриктором
(сжимателем) глотки и глоточн фасцией. В тонзиллярн нише располож самые крупные скопления
лимфоидн тк - небн миндалины .Различают зевную (внутр) и боковую (наружн) поверхн небн
миндалин, верхн и нижн ее полюсы. Зевная поверхн обращена в пол глотки и содержит 16—18
глубоких, извилистых каналов- крипт, кот прониз толщу миндалины и имеют ответвления 1-го, 2-
го, 3-го и 4-го порядка. Покровн эпителий миндалин на большом протяж контактирует с
лимфоидн тк. Крипты более развиты в обл верхн полюса миндалин, просвет их содержит
слущенный эпителий, л/ф, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки.Бок поверхн-ть небн миндалин
покрыта плотной фиброзной соединительнотк обол, называемой псевдокапсулой, толщина кот -1
мм, она образ пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин
отходят соединительнотк волокна - трабекулы. Трабекулы образ в паренхиме миндалины
густопетлист сеть, м/у ними наход л/ф с шаровидн скоплениями- фолликулами, имеются и др
клетки — лаброциты (тучные), плазматич кл.М/у бок стенкой глотки и псевдокапсулой
миндалины располаг паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхн полюсе небн
миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижн полюсе и на зевной поверхн миндалины. В обл
верхн полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы -
синус, в кот могут располаг лимфоидные образования, продолжающ в виде добавочн доли
миндалины в мягкое небо. Большая глубина и извилистость крипт в верхн полюсе часто способств
возникн воспалит проц и очагов латентной гнойн инф. На расстоян ок 2,8 см от верхн полюса
миндалины располаг внутр сонная арт, а наружн сонная отстоит на 4,1 см.Нижн полюс миндалины
свисает над корнем языка,плотно спаян с бок стенкой. От нижн полюса миндалины на расстоянии
1,1-1,7 см наход внутр сонная артерия, а наруж сонная располаг на расст 2,3-3,3 см. Важн
фактором явл то, что опорожн глубоких и древовидно-разветвленн лакун легко наруш из-за их
узости, глубины и раэветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть кот в
передненижн отделе небн миндалины прикрыта складкой слиз обол -складкой Гиса.Эти анатомо-
топографич особ небн миндалин наряду с псевдокапсулой и отходящ от них трабекулами,
расположением в обл перекреста пищеводн и дыхат путей созд благопр условия для возникн в
небн миндалинах хр воспал.

3.Рак гортани. Ранняя симптоматика в зависимости от локализации опухоли

классификация, принципы лечения. Рак гортани —злокачественное новообразование
эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к
экзофитному или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и
отдаленные метастазы. Чаше эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно
также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чаще, чем у
женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Среди факторов,
способствующих развитию рака гортани следует отметить курение, некоторые производственные
вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая
нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс развивается на фоне
разнообразных патологических процессов -хронический ларингит, чаще гиперпластический.
Понятием "предрак" обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало
развитию злокачественной опухоли. К облигатному предраку относят твердую папиллому. По
локализации различают: • рак верхнего отдела гортани; • рак среднего отдела; • рак нижнего
отдела. Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже —нижний отделы. С учетом
возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также
метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в
прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани. Эта
область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия
гортани широко связана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой
опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование.
Следует учесть также, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних
стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального
катара глотки (фарингита), и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на
более поздних стадиях. Рак, нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего
отделов. Нижний отдел гортани менее богат лимфатической сетью, которая связана с
предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых
отток осуществляется в глубокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела
характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой. Еще одно
отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти впереди и кверху,
состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. Рак среднего отдела гортани -
наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Чаще
опухоль возникает в передних двух третях голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и
свободный край. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки,
а затем полностью иммобилизует ее. Рак гортани в отличие от других локализаций метастазирует
в отдаленные органы и ткани сравнительно редко. Возможно метастазирование в область
лимфатических узлов трахеи и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок.
Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы бывают
так слабо выражены, что сам больной не придает им должного значения и не обращает на них
внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности. При
локализации опухоли в верхнем отделе гортани клинические проявления заболевания довольно
скудные. Ранняя диагностика основывается на сочетании ряда банальных признаков, которые
позволяют заподозрить опухоль (сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке).
Несколько позже появляются утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и
болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем
они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Опухоль среднего отдела
гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают слабость
голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже афония.
Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается затруднение
дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечается реже, чем при вестибулярной
локализации, поэтому появление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта
при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при
поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении опухоли на
верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю поверхность шей. Рак нижнего отдела
гортани в ранней стадии имеет довольно скудную симптоматику- Первым симптомом может быть
приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Такие приступы
постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. При
локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно
появление охриплости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации
рака развивается лишь при распространении новообразования на все отделы гортани. Нарушение
дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие
опухоли гортани могут также привести к стенозированию гортани, опухоль нарушает
двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при
наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. Основным ларингоскопическим признаком рака
гортани является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и
расположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая опухоль, однако при
эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь
инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. Леч.
Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и
химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия —
лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания,
гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I
стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем
лучевое воздействие кажутся более надежными. Во II стадии наиболее обоснованным является
сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены
раздельно. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое
воздействие на пути лимфооттока. В III стадии ведущим является комбинированный метод:
сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются
отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые
образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции.

Билет 23

1.Переломы височной кости. Перел. Пирам. Височн. кости неред. Быв-т одним из проявл-й
перел. Основан. черепа и возн-т в резул. удара по лбу или затылку, в ряде случ. — при паден.на
подбород. Отличит. особен-ю этих перел-в явл. отсут-е смещ-я кост. Отломк. По хар-ру располож-
я линии разлома на пирам. Перел. Дел-ся на продол.(наруш-ся целость крыши бараб. Пол-и и
верхн. Стен.наружн. слух. прох.) и поперечн.( трещина прох-т поперек всей пирам.).Кажд. виду
присуща опред-я симптом-ка. Продол. Перел. Пирам. обычно сочет-ся с поперечн. Перел.
Основан. черепа. В подавл-м больш-ве случ. Возн-т разрыв бараб. Перепон.,ч\з котор. отмеч.
Кровотеч., а нередко и истечен.СМЖ. Слух. и вестиб.ф-и хотя и наруш., но сохран. М.б. парез
лицев. нерва, связан. с компрес. нерва вследств.развит. периневральн. отека, гематомы. Попереч.
Перел. Пирам. Явл. одним из призн.продольн. перел. Основан. черепа. Бараб. Перепон. не страд-
т, кровотеч-я из уха и истеч-я СМЖ обычно не быв-т.Трещ. прох-т ч\з массив внутр. уха, поэт.
Поврежд-ся стволы нервов, проход-х во внутр. Слух. проходе, наруш. слух. и вестиб. Ф-ии и разв-
ся паралич лицев. нерва.Особ. опасн. Перел. Височ.кости сост. в возмож. Развит. внутричер-х
осложн. (отоген.менингит, энцефалит ) при проникн-и инфекц. Из сред. и внутр. уха в пол-ть
черепа.Непоср-но после травмы сост. Б-го тяжел., набл. Спонтан.вестиб. р-и (головокр., спонтан.
нистагм, отклон. рук, наруш.статич. и динамич. Равновес., тошн. и рвота).При кровотеч. из уха с
отоликвореей выявл. Сим-м "двойн. пятна"( на перевяз. Матер. Вокруг центральн. Кровянист.
пятна образ-я св-желт.ободок. Опред-ся парез или паралич лицев. нерва, менингеал. и очагов.
Мозг. Сим-мы.Тугоухость — по типу наруш. звуковосприят. на стор.поражен., возм. глухота. При
пораж. лабиринта звук в опыте Вебера латерал-ся в здор. ухо, а гематотимпанум без поврежд.
лабиринта проявл. Латерализ-й звука в больн. ухо. При поясн. Пункц. у б-го с Перел.основан.
черепа обнаруж. кровь в СМЖ.Если позвол. Неврологич. Симп-ка, произ-т Rg черепа для установл
х-ра перелома.Rg височн. костей связ. с поворот. Головы в крайние полож.(это опасно в перв.
время после ЧМТ). Бол. Информат.явл. КТ и МРТ, позвол-е точно локал-ть лин. Перел. И исключ.
Внутричерепн. гематому.
Лечение. На месте происш. с целью останов. Кровотеч. из уха выполн-т тампонаду наружн. слух.
прох. Стерильн. турундами или ватой,накл-т асептич-ую повязку. Чтобы исключ. Смещен. головы
б-го по отнош. к тулов., транспорт-т пострад. лежа на спине, обеспеч.неподв-ть наложен. на
голову и шею корсета. След. Избег. Тряски б-го и поворот. его с боку на бок, наклонов или
запрокид. головы. При подозр. на субарахноидал.кровотеч. произв.т поясн. пункцию, при
налич.внутричереп. гематомы выполн. Нейрохирург.вмешат-во. Дальнейш. Лечеб. тактика базир-
ся на сост-и б-го, включая неврологич.статус.Ликворея из уха, как прав., прекращ. Самост. При
продолжающ. ликворее произ-т операц. На сред. ухе с обнаж. Тв. Мозг. Обол.и пластик. ее
дефекта височн. мышцей.Прогноз завис. от х-ра перелома основан. черепа, его давности и
неврол.симпт-ки (поврежд. Мозг. Обол. и в-ва мозга). Обширн. Поврежд. нередко ведут к
летал.исходу непоср. или в ближ. время после травмы.В перв. дни после поврежд. Причин. смерти
м.б.сдавл-е мозга гематом. Выздоровл. редко бывает полным, остаются гол. боль, головокруж.,
нередко присоед. Эпилептиформн. припадки.

2.Гипертрофия глоточн (носоглоточной, III) миндалины, степени ее увеличения( Аденоиды)

Аденоидн вегетации— пат гипертрофия глоточ (миндалины. Бывают обычно в возрасте от 3 до 14
лет. В пер пол созревания, глоточ миндалина атрофируется и у взрослых встреч редко. Аденоиды
наблюдаются у девочек и мальчиков, Аденоиды локализ в обл свода носоглотки, могут заполнять
весь купол, распростр по боковым стенкам книзу, на глоточн отверст слуховых труб. носоглотки,
они имеют неправильн форму и разделены глубок расщелинами на несколько долек, напоминая
петушиный гребень. Имеют мягк консистенц и бледно-розовую окраску.Морфологически
аденоиды представлены соединит тк, м/у кот располаг лф. 4 степени гипертрофии глоточной
миндалины: • I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника, • II степень —до 1/2, • III степень
—2/3 сошника; • IV степень - хоаны закрыты полностью. Клиника. хорошо выражена Основн
признаки: наруш нос дыхания, серозн выдел из носа, наруш ф-ции слух труб, что приводит к
частым отитам. Дети, плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация с "носовым оттенком".
При длит течении забол наруш в развитии лицевого скелета, полуоткрытый рот и сглаженность
носогубн складок, отвисшая нижн челюсть узкая и удлиненная, твердое небо —высокое и узкое,
нар прикус. влияют аденоиды на дыхательную функцию и мозговое кровообращение, Уменьшен
оксигенация крови приводит к вялости, понижению трудоспособности, дети отстают в учебе,
головной боли., со временем наруш формиров грудной клетки ("куриная грудь"), малокровие.
Постоян рот дыхание приводк высыханию слиз обол пол рта, развит атрофич фарингита, ангин,
Наруш аэрации пол носа и околонос пазух привод к воспалит заболе этих органов и слух трубы с
последующ инфициров ср уха и пониж слуха. Диагностика. Задняя риноскопия: позвол определ
величину и располож аденоидов. пальцевое исследов носоглотки определяет ее консистенц,
величина, особен строения свода и задн стенки носоглотки, Обзорн рентгенография в боковой
проекции позволяет определ ст гипертрофии , эндоскопические методы диагностики: осмотр свод
носоглотки, обл слух труб, характер роста и располож аденоидной тк. . Лечение. Завис от ст
гипертрофии миндалины и от клинических проявлений. Гипертроф аденоидов III—4 ст явл показ
к операции — аденотомии, при 1—11 ст показана консервативн терапия., но если отмеч наруш
проходимости слух трубы, частые отиты, пониж слуха, показано— аденотомия.. Консерват
методы :антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — пр, содерж р-р серебра
(колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме,
поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение — аденотомию — Операцию
производят аденотомом Бекманна — под аппликац анестезией, а в некот случаях и под кратковр
наркозом с применением эндоскопов. Ребенка фиксируют , аденоиды срезают у основания и
выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют
щипцами. ,Противопоказ к хирург вмешат явл болезни крови (геморрагический диатез,
гемофилия, лейкоз), тяж забол ССС, увелич вилочковой железы. Осложнения при
аденотомии :кровотеч в послеоперационном периоде. инфицирование послеоперационной раны
с развит бокового или заглоточн абсцесса, поврежд глоточн отверстия слух трубы, попадание
аденоидн тк в дыхат пути.

3.Методы лечения злокачественных опухолей гортани (перечислить и охарактеризовать

каждый метод).
Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и
химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия —
лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания,
гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I
стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем
лучевое воздействие кажутся более надежными. Во II стадии наиболее обоснованным является
сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены
раздельно. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое
воздействие на пути лимфооттока. В III стадии ведущим является комбинированный метод:
сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются
отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые
образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. При
хирургическом лечении больных раком гортани применяют три основных вида операций: • полное
удаление гортани (ларингэктомия); • различные варианты резекции; • реконструктивные
вмешательства. Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависимости от стадии рака
гортани, локализации опухоли, ее гистологического строения, общего состояния больного.
Основные принципы, которыми руководствуется хирург, — обязательная абластичность удаления
опухоли и максимальное сохранение органа. Во 11—111 стадии заболевания врач, ориентируясь
по ларингоскопической картине, оценивает возможность абластичного удаления не всей гортани, а
ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Хордэктомия —
удаление одной голосовой складки — одна из эффективных и небольших по объему операций.
Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода
процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.
При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее подвижности хордэктомию
можно произвести эндоларингеально, Гемиларингэк.томия — половинная резекция гортани —
показана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой
переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с
пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно трать одной половины
гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.
Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в удалении передней комиссуры и
прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы
оказываются пораженными опухолевым процессом. При локализации опухоли в преддверии,
когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены,
операция обозначается как горизонтальная резекция гортани. При вовлечении в процесс
регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной
клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняют
операцию типа Кроила, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену.
После заживления раны проводят лучевую терапию. Если не представляется возможным
абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III стадии), показана
ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью и корнем языка. Сначала производят
абластичное формирование постоянной трахеостомы — полное рассечение трахеи на уровне 1—2
колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых
тканей. После введения носопищеводного зонла рану послойно зашивают кетгутом и шелком.
Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В
послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее
лечение. Реконструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто
многоэтапные различного типа пластические операции, выполняемые после объемных резекций, а
в ряде случаев и после экстирпации гортани. При этом преследуется цель восстановления
естественного дыхания, голосообразовательной функции и глотания. Один из вариантов
реконструктивной операции, выполняемой с целью восстановления боковой стенки гортани,
включает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступив 3—4 см
латерально от края срединного разреза. Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта
гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с
ней проводят в просвет гортани по специально сформированному туннелю через ткани шеи к
боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он
полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему
периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только
трофическую функцию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает
сохранение просвета гортани. Существует метод предоперационной лучевой терапии, который в
ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в
виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять
послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

Билет 24

1.Острый средний отит. Остр. гн. Сред. Отит(ОСО)-остр.воспален. слиз. Обол. Барабан. Пол-
ти, при котор.в процесс вовлек-ся все отделы сред. уха. Это широко распр.ое забол.ие средн. уха,
котор. может прот.ть легко или развив. бурно, вызыв. Тяжел.общ. воспал. Р-ю организма.Нередко
оставл. после себя спаечн. Проц., сопров-ся трудно излеч. Тугоух. или перех. в хр., часто Прогрес-
ую форму, также ведущ. к тугоух. и неред. к тяжел.осложн. ОСО особ. часто встреч. у детей до 3-
лет. Возр. Отличит. Особ-ю этого забол. в настоящ. время явл. менее остр. начало и вялое теч-е, а
в детск.возрасте — склон. к рецидив-ю. Этиол. Причина-сочетан. Ф-в( пониж. мест. и общ.
резист-ти и попадан. инфекц. в бараб. пол-ть. ч\з слух. трубу).Вз-S.pneumoniae и H.influenzae ,
реже S.pyogenes, S.aureus или ассоц-и МО. Вирусн.отиты чаще набл. при эпидем. Вирусн.
Заболев.Пути проникн. инфекц.: 1.тубоген.(часто) — ч\з слух. трубу. В слух. трубе. продуцир.
слизь, облад-ая п\микробн. дейст., а ворсин. мерцат. эпител. постоян. перемещ. слизист. секрет по
направл. к носоглотке. При разл.общ. инфекц. забол., обостр. хр.заболеваний ВДП защит. ф-я
эпител. слух. трубы наруш-ся и МФ проник. в бараб. пол-ть.2. Травматич. Ср. отите (реже)-
инфекц. попад. в сред. ухо ч\з поврежд. бараб. перепонку при ее травме или ч\з рану сосцев.
отрост.3. Гематог.(редко) проникн. инфек. в ср. ухо (при инф.забол.-грипп, скарлат., корь, тиф,
ТВ).4. Ретроград. распр-я инфекц.(крайне редко) из пол-ти черепа или из лабиринта. Патогенез.
Ос. Ср. отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости.При этом набл-ся отек слизис. и
ее лейкоцит-я инфильт-я.В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо запол-ся
экссудатом.Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В разгар
воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш. Дренаж.
Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн.
экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед.
отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть
уха сохр-ся. Клиника. В типич. Случ.ОСО хар-ся стадийн-ю течен. Различ. 3 стад.:
*доперфоратив.;• перфоратив.;• репаратив. Начал.( доперфоратив.) стад.хар-ся выражен. Местн. и
общ. Симп-ми. Ведущ. жалоба — боль в ухе, нередко очень резк., отдающ.в висок, темя. Неуклон.
Нараст., иногда станов.мучител., нестерп. Боль возн. в резул. Воспал. Инфильтр. Слиз. Обол.
Бараб.пол-ти и скопл. в ней экссуд.; происх-т раздраж. Рецепторн.окончан. ветвей тройничн. И
языкоглот. нервов. Иногда- болезн.при пальп. и перк. Сосцев. Отрос., что обусловл. Воспал. его
слиз. Обол. Одновр.возн. заложен., шум в ухе . Объек-но-сниж. слуха по кондуктивн. типу с небол.
ухудш. Костн. проведен. звука. При грипп.отите, коревом и скарлатиноз.в процесс иногда вовл.
Внутр.ухо,что проявл. более значит. Наруш. звуковоеприят.В этот п-д наруш. общ. Сост. Б-го —
призн.интоксикац., повыш. Темпер. до 38—39 "С, в периф.крови выявл. Х-ные сдвиги.При
отоскопии снач.- инъекц. сосудов по ходу рукоятки молоточ. и радиарн. Сосуд.
перепонки,сопров-ся укороч. Светов. конуса. Затем_гиперем.бараб. переп.
Нараст.,станов._разлитой,исчез. ее опозн. Пункты,перепонка_выпячив., станов. Инфильтрир.,
иногда покрыв.бел. налетом. Длит-ть начал. Стад.- от неск. Час. до_2—3сут). Перфоратив. Стад.
Хар-ся прободен.бараб. переп. и появл. Гноетеч. Быстро стих.т боль в ухе, улучш. Самочув. Б-
го,сниж. темпер. Выдел. из уха снач. Обильн., слиз.-гнойн., иногда с прим. крови. При отоскопии
м.б. пульсир.рефлекс( гной пост. Ч\з перфорац. Порц.,Синхрон.PS).Утолщ. слиз. Обол. Бараб.
полости может пролабир. Ч\з перфорац.отверст. бараб.перепон. в виде_образов., напом.
Грануляцию.Ч\з неск. Дн. Кол-во выдел. Уменьш., они Станов. Густ. и приобрет. Гнойн. х-р.
Гноетеч. обычнс продолж.5—7 дн. Перфорац. Небольш., с дефект.переп.;щелевидн. Перфор. без
дефекта тк. Встреч. реже.Обширн. перфор. Быв. при скарлат.,коревом, туберкул.пораж.
Репаратив. Стад.хар-ся прекращ. Гноетеч. и в спонтан.рубцеван.дефекта, но и восстановл.
слуха.Исчез. гиперем. И Инфильтр. Бараб. переп., появл. ее блеск, станов. Различим. Опознав.
контуры. Небол. перфор. (до 1 мм) закрыв. быстро, без следов. При больш. Перфор. Средн.
Фиброзн.слой в месте дефекта обычно не реген-т.и если перфор. Все же закрыв., восстанавл.
только эпидерм.слой снар. и слиз. изнутри. Этот участ.выгляд. атрофичн., имеет вид папиросн.
бумаги. DS:При обыч.течен. отита измен. в периф.крови- умер. Лейкоцитоз. без выраж.сдвига
формулы влево, нерез. Ув. СОЭ. При тяжел.процессе набл. Выраж.лейкоцитоз (иногда до 20,0-
Ю9/^ и выше) с замет. Сдвигом влево.Длит-ть забол.обычно не превыш. 2—3 нед. При типич.
Течен. DS не сложна- на основ. жалоб, анамн. и особен. Отоскопич. картины.Диф.диагнос.от
наружн. отита.
Лечение.Должно быть в завис. от стад., выражен. клиники и учит. Особен. Сомат.статуса пац.В
остр. стад. Реком. Амбул.режим, при выраж.повыш. темп. тела, общем недом. — постел.При
подозр. На мастоидит , начин. Внутричер. Осложн.- экстрен.госпитализ.Для восстан. и улучш.
Вентиляц. И дренаж. Ф-и слух. трубы назн. Сосудосуж. или вяжущ. Кап. (0,1 % р-р нафтизина,
санорина или галазолина, 3 % р-р протаргола) по 5 кап. в нос 3 р\д., сморкат. не сильно и не
одноврем. Ч\з обе ноздри; Назн. Антиб. в доперфорат. Стад. Показ. при тяжел. Течен. Сред. отита
с выраж. Болев. Синдр. и повыш. Темпер. до 38 "С и выше. При лечен. Неослож. форм у взросл.
Явл. амоксициллин внутрь по 0,25—0,5 г 3 р\сут в теч. 7—10 дн. При отсутс. эффекта после 3 дн.
терапии амоксициллином мен-т его на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь 2—3 р\сут.или
цефуроксим аксетил внутрь (по 0,25 или 0,5 г 2 р\сут.).;макролиды(рулид_по 0,15 г внутрь 2 р\
д).Курс антиб-пии не менее 8—10 дн. Лечен. Антиб. Сочет. с нистатином и вит.Обезбол.-в нач.
стад. парацетамол по 1 г 4 р\сут;Местно прим-т согрев. Полуспирт.компресс на ухо, ускор.
Разреш. Воспал.процесса.Важное место- катетериз. Слух. трубы. Продув.слух. трубы с помощ.
Катетера выполн. с целью дрениров. Сред. уха, устран. Разрежен. в бараб.пол-ти, для введ. в нее
лекар. Препар.; во 11—111 стад. Продув. с помощью катетера также дает хорош. эффект. Ч\з
катетер после продув. вводят в бараб. пол-ть смесь суспенз. гидрокортизона_и пенициллина ,
раств-го в изотон. Р-ре хлорида натрия. ; Не след. вводить в ухо ототоксичн.антиб.Если процесс
не улуч-ся( сильн.боль в ухе ,высок. Темпер., при надавл. на сосцев.отрост. опред. Болезн., при
отоскопии наблюд. Выпяч. Бараб. переп.) показан парацентез —разрез бараб.
перепонки .Парацентез должен выполн-ся по экстр. показан. (головокр., рвота, сильн. Головн.
боль ).Необх-ть парацентеза у дет. Возн. чаще.Разрез бараб. переп. Произв. Спец. Парацентезн.
иглой , под контрол. зрения. Предварит. Нар. Слух. прох.тщат. очищ., стенки его обрабат.спиртом.
Операц. Выполн. под местн. Обезбол.. Мест. Аппликац. Анестез. Достиг. Введ. на 10 мин в наруж.
слух. проход ватного фитилька, пропит. Спец. Лекарс.смесью. ). Более надежн.-инфильтрац.
Анестез. Введен. П\к 1 % р-ра лидокаина в задн.стен. слух. прохода на границе.перехода
перепонч.-хрящ. отдела в кост. Разрез выполн. в задненижн. квадранте бараб. перепон.Глубина
вкола парацентезн. иглы 1—1,5 мм. Разрез не должен доход. до бараб. кольца. Искусств. Перфор.
Ч\з нескол. дней закрыв. Самост.После парацентеза в наруж. слух. проход вкладыв. Марлев.
турунду или ватку. Следует часто менять турунды, очищая при этом слух.прох.от гноя.При налич.
Перфор. Бараб. переп. Лекарст. Преп. в сред. ухо можно ввод. с помощ.транстимпанальн.
нагнетан.Смесь антиб. и гидрокортизона влив. в наруж.слух. проход в колич. 1 мл и нагнет. Мягк.
Вдавлив. козелка в наруж. отверст. слух. прох.Лекар. в-во прох. Ч\з бараб.полость, слух. трубу и
может попасть в пол-ть носа и рта.Катетеризац. и транстимпанал. Нагнетан. Лек. В-в явл.
эффективн.метод. леч-я.Во II, стад. Б-й продолж. Получ.антиб., а\гистам. Препар., ему вливают
сосудосуж. капли в нос с целью восстановл. Ф-и слух. трубы. При обильн. Густ. Гнойн. отделяем.
Назнач. муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт),эреспал — п\воспал. Препар. Физио:УФО,
УВЧ- или СВЧ-терап., лазеротер., согрев.компрес. на ухо в дом. Услов.Мест. лечен.направл. на
обеспеч.е благоприят. Услов. для оттока гн. Отделяем. После удал. Гнойн. секрета в ухо влив.
0,5—1 % р-р диоксидина, 20 % р-р сульфацил-натрия, капли отофа.Спирт. капли во II стад. назнач.
не реком.В III п-д важно добит. Полн. восстановл. слуха. Антиб. Отмен-т, прекращ. туалет уха,
теплов.процед.завершают. Основн.вниман. после исчезнов. Перфор.обращ. на восстанов.вентил.
ф-и слух. трубы и повыш. Резист. организма. Провод. Продув. Слух.трубы..Выпол-т пневмомасс.
Бараб. переп. с помощ. Пневматич.воронки Зигле, эндауральн. ионофорез лидазы.,назн-т
биостимулят. — апилак, актовегин..Пров-т контрол. аудиометрию. Дефект бараб. переп. Закрыв.,
не оставл. следов, иногда в рубце отклад.петрификаты.Исход:1. благопр.течен.- выздоровл. с
полн.восстановл.слуха;2.Перех.в хр. форму;3.Развит. осложнен.(мастоидит, лабиринтит, менингит
и т. д.);4.Формир. спаек в бараб. пол-ти.
2.Гипертрофия глоточн (носоглоточной, III) миндалины, степени ее увеличения( Аденоиды)
Аденоидн вегетации— пат гипертрофия глоточ (миндалины. Бывают обычно в возрасте от 3 до 14
лет. В пер пол созревания, глоточ миндалина атрофируется и у взрослых встреч редко. Аденоиды
наблюдаются у девочек и мальчиков, Аденоиды локализ в обл свода носоглотки, могут заполнять
весь купол, распростр по боковым стенкам книзу, на глоточн отверст слуховых труб. носоглотки,
они имеют неправильн форму и разделены глубок расщелинами на несколько долек, напоминая
петушиный гребень. Имеют мягк консистенц и бледно-розовую окраску.Морфологически
аденоиды представлены соединит тк, м/у кот располаг лф. 4 степени гипертрофии глоточной
миндалины: • I степень — аденоиды прикрывают 1/3 сошника, • II степень —до 1/2, • III степень
—2/3 сошника; • IV степень - хоаны закрыты полностью. Клиника. хорошо выражена Основн
признаки: наруш нос дыхания, серозн выдел из носа, наруш ф-ции слух труб, что приводит к
частым отитам. Дети, плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация с "носовым оттенком".
При длит течении забол наруш в развитии лицевого скелета, полуоткрытый рот и сглаженность
носогубн складок, отвисшая нижн челюсть узкая и удлиненная, твердое небо —высокое и узкое,
нар прикус. влияют аденоиды на дыхательную функцию и мозговое кровообращение, Уменьшен
оксигенация крови приводит к вялости, понижению трудоспособности, дети отстают в учебе,
головной боли., со временем наруш формиров грудной клетки ("куриная грудь"), малокровие.
Постоян рот дыхание приводк высыханию слиз обол пол рта, развит атрофич фарингита, ангин,
Наруш аэрации пол носа и околонос пазух привод к воспалит заболе этих органов и слух трубы с
последующ инфициров ср уха и пониж слуха. Диагностика. Задняя риноскопия: позвол определ
величину и располож аденоидов. пальцевое исследов носоглотки определяет ее консистенц,
величина, особен строения свода и задн стенки носоглотки, Обзорн рентгенография в боковой
проекции позволяет определ ст гипертрофии , эндоскопические методы диагностики: осмотр свод
носоглотки, обл слух труб, характер роста и располож аденоидной тк. . Лечение. Завис от ст
гипертрофии миндалины и от клинических проявлений. Гипертроф аденоидов III—4 ст явл показ
к операции — аденотомии, при 1—11 ст показана консервативн терапия., но если отмеч наруш
проходимости слух трубы, частые отиты, пониж слуха, показано— аденотомия.. Консерват
методы :антигистаминную терапию, гомеопатические средства, местно — пр, содерж р-р серебра
(колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум — спрей для носа, лимфомиозот по схеме,
поливитамины, физиопроцедуры. Хирургическое лечение — аденотомию — Операцию
производят аденотомом Бекманна — под аппликац анестезией, а в некот случаях и под кратковр
наркозом с применением эндоскопов. Ребенка фиксируют , аденоиды срезают у основания и
выбрасывают в полость рта или они остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют
щипцами. ,Противопоказ к хирург вмешат явл болезни крови (геморрагический диатез,
гемофилия, лейкоз), тяж забол ССС, увелич вилочковой железы. Осложнения при
аденотомии :кровотеч в послеоперационном периоде. инфицирование послеоперационной раны
с развит бокового или заглоточн абсцесса, поврежд глоточн отверстия слух трубы, попадание
аденоидн тк в дыхат пути.

3.Отогенные внутричерепные осложнения(ВЧО).

Они могут развив-ся как осложнен. остр. или хр-го гнойн. средн. отита или при остр. гриппозном
средн.отите. Это менингит,абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз и отогенный сепсис. Самое
частое осложн.в детском возрасте —менингоэнцефалит.Этио.фактор- различн. Вз(стрепт.,
стафил., пневмококки, анаэробы, грибы, сапрофиты кишечника, слизистых,ВДП,микоплазма).
Важны вирулентность инфекции и реактивность организма в целом.Пути
проникнов.инфекции:•контактн.; • гематоген.;
• преформирован. Чаще всего инфекция распростр-ся в полость черепа контакт. путем или по
продолжению . Разрушен. кариозным или холестеатомным процессом верхн. стенки бараб. пол-и
или сосцевидн.пещеры чаще бывает у б-х с хр. гнойн. средним отитом и привод. к проникнов.
инфекции в средн. черепн. ямку. Распр-ие процесса к стенке сигмовидн. синуса обусловл. развитие
воспал. в задн.черепной ямке.Распр-ие воспал. на мозгов. оболочки, венозн. синусы и в-во мозга
контактн. путем происх. Ч\з поражен. кариесом или разрушенную холестеатомой кость.
Этапы распр-ия инфекции: 1. Развитие огранич. воспал. на участке тверд.мозгов. оболоч.,
прилежащем к пораженной кариесом костн. пластинке, обращен. в полость черепа повер-ти
височной кости. Это ограничен. пахименингит. 2. Образов. экстрадурал. абсцесса, т.е. скоплен.
гноя м\у внутр.поверхн-ю височн. Кости и тверд. мозгов. оболочкой . Если гнойник локал-ся в
обл. венозн. синуса, м\у наружн.стенкой его и костью, то это перисинуозный абсцесс. При распр-и
воспален- на стенку венозн-го синуса- синустромбоз. 3. Проникнов. инфекции м\у тверд. и
паутин. оболочк. с образован.субдурал. абсцесса. Далее гной попадает в подпаутин.простр-во- м\у
паутинн. и мягк. мозгов. оболочками.Развив-ся разлитой гнойн. менингита. 4. Вовлечен.в гнойн.
процесс в-ва мозга, разв-ся первонач. Энцефалитич. размягчен. в-ва мозга, а затем форм-ся
абсцесс мозга или мозжечка. Гематог. играет основн. роль в возникнов.ВЧО у б-х с остр. гнойн.
средн. отитом. Возможно также распр-ие инфекции по преформирован. путям(костные канальцы
кровеносн. и лимфат. сосудов, периваскулярн. простр-ва внутр. слух. прохода, водопровод
преддверия и каналец улитки). Возможно распростр. воспал. процесса из бараб.пол-ти на лабиринт
и лицевой нерв. Из лабиринта инфекция по ходу сосудисто-нервн. пучка ч\з внутр. слух. проход
может проникн. в задн. черепн. ямку. Возможно также распр-е инфекции из лабиринта ч\з
водопровод преддверия.Инфекция может проникн. в полость черепа по канальцу улитки, ч\з
котор.перилимфат. простр-во лабиринта сообщ-ся с подпаутин. простр-м. Важным услов.,
способств. распростр. инфекции в полость черепа, явл.затрудн. оттока гнойн. отделяем. из бараб.
полости и сосцев. ячеек в наружн. слух. проход. Поэтому одно из главных принципов лечен. б-го с
ВЧО явл. элиминация гнойн.очага в ухе.

Билет 25

1.Мастоидит.
Мастоидит(М) — гнойн. воспал. слизист. оболочки и костн. ткани сосцевид. отростка
височн.кости.Возбуд.-аэробы (Рnеиdотопаs,S. аиrеиs, Рrоtеиs, Е.соli,Klebsiella); анаэробы
(Lactobacillus); грибы (Сапdida, Аsреrgillus, Мисоr). Это частое осложн. острого средн. отита. В I,
экссудативн.стад. в процесс вовлек. Слизистая оболоч. и надкостница сосцев. ячеек, они
выполнены экссудатом, слизист. оболочка воспал. и резко утолщ. Вторая стад. Хар-ся преобладан.
пролиферативно-альтератив. измен., распростр. и на костные структуры сосцев. отростка—это
алътеративн., или деструктив.стадия. При этом происх. разруш. кости остеокластами, образов.
грануляций; костные перемычки м\у ячейками некротизир. и ячейки сливаются, образуя общ.
полость, наполнен. гноем — формир. эмпиема сосцев.отростка. Процесс может дойти до тверд.
мозгов. оболочки и вызвать различ. внутричерепн. осложнения. При разруш. одной из стенок
сосцев.отростка гной может прорв. на его повер-ть с формир. субпериостал. абсцесса, в скулов.
отросток или в чешую височн. кости, в пирамиду височн. кости, ч\з верхушку отростка — в
межфасциал. пространства шеи.М. набл. у б-х с пневматич.типом строен. сосцевид. отростка, его
развит.способств.: высок. Вирулент. Вз, снижен. резистентн. организма , затруднен. оттока из
сосцев. пещеры и из бараб. полости.Одна из причин развит. М. — нерационал. лечен. остр. средн.
отита. Клиника. Общ. симптомы — ухудш. общ. состоян., повыш. t, измен. состава крови( умер.
лейкоцитоз, сдвиг в лей. формуле влево, постеп.повышен. СОЭ). Обычно проход. 2—3 нед. от
начала остр. сред.отита и на фоне времен. улучш.клиники вновь ухудш. состояние, возобновл.
боль и гноетеч. из уха, пониж. аппетит.Боль локал.в ухе и в обл. сосцев.отростка, половину
головы на стор. пораж. и усилив. ночью; отмеч.болезн. при пальп.и перкус. сосцев.
отростка.Жалобы на шум в ухе или в голове на стор. "б-го" уха и выражен. тугоухость.При
обследов. определ. гиперемия и инфильтрац кожи сосцевид отростка,могут наблюд сглажен
заушной складки и оттопырен ушной раков кпереди . При отоскопии- гноетечен. из уха( профузн,
пульсир хар-ра), сливкообразн. гной заполн. наружн слух проход сразу после очистки уха.Отореи
может и не быть — признак нарушен оттока гноя при закрыт. дефекта бараб переп.Важным
отоскопич. признак-нависан. задневерхн. стенки наружн.слухов. прохода в костном его
отделе(связ.с периоститом и давлением патол. содерж. в обл.передн. стенки и входа в сосцев.
пещеру). Бараб. перепонка часто гиперемир., инфильтрир. Прорыв гноя ч\з кортикал. слой на
наружн. повер-ть сосцевид. отростка привод. к формиров.субпериостал.абсцесса. Распростр. гноя
из верхушечн. Сосцев. ячеек в межфасциал. простр. шеи- верхушечно-шейн. мастоидит. ( М.
Бецольда хар-ся распростран. гноя ч\з внутр.пов-ть верхушки сосцев. отростка под мышцы шеи.
При этом наблюд. плотная припухл. мягких тканей шеи. Повороты головы болезн., б-й держит
голову в вынужд. Положен., наклонен. в сторону поражения, гной может достигн. средостения и
вызвать медиастинит;прорыв гноя ч\з наружн. стенку верхушки- М. Орлеанского, распр-е гноя ч\з
сосцевидн. вырезку двубрюшн. мышцы с образован. глубок. абсцесса шеи — М. Муре). Расп-е
процесса на основан. скулов.отростка- зигоматицит, на чешую височн. кости— сквамит. При этом
наблюд. воспалит. Р-ия кожи соответств.обл. Распр-е гноя из сосцев. отростка по клеточн. системе
в пирамиду височн. кости- петрозит( клиника- триада Градениго: остр. средн. отит,
тригеминит,парез или паралич мышц, иннервир. отводящ. нервом).При атипичн. течении
отсут.последоват. стадий , симптомы не имеют четкости. DS. В типичн. случаях не представл.
трудностей. Большое значен. в DS имеет Rg височн. костей в проекц. по Шюллеру, при этом
сравнив. поражен. и здоров. ухо.На Rg определ. различ. интенсивн. снижен. пневматизации,
завуалированность сосцев. пещеры и сосцев. ячеек. В позд. Стадиях-разруш. костных перегород.и
образов. участков просветл. за счет формиров. полостей, выполнен. гноем и грануляц. При
необходим.- КТ или МРТ височн. костей. ДифDS: с фурункулом наружн. слух. прохода при
локализ. его в обл. задней стенки. Лечение. Консерват. и хирург. в условиях ЛОР-стационара.
Основа консерв. Терапии- антибиотикотерап. (препараты широк. Спектра,предпочт. р-лактамным
антиб.). Обеспеч. свободн. оттока гноя из средн. уха и местное использ. антиб. с учетом
чувствит.МФ из уха. Если излечение не наступает, прибег. к хирург. лечению. Абсолютн.
показан. к неотложн. хирург.лечению явл. появл. признаков внутричерепн. осложн., возникнов.
Осложнений-субпериостальн. абсцесс, прорыв гноя в обл. верхушки сосцев. отростка,
зигоматицит, сквамит, петрозит),появл. признаков отогенного пареза или паралича мышц,
иннервир. лицевым нервом, лабиринтит.При этом выполняют антромастоидотомию— вскрытие
сосцев. пещеры и трепанац. Сосцев. отростка.Иногда — мастоидэктомией. У детей до 3 лет-
антротомия.Цель операции-ликвидац. гнойно-деструктивн. процесса в сосцев. отростке с
одновремен. дрениров. бараб. полости. Вмешат. выпол.под эндотрахеал.наркозом.Скальпелем
делают разрез кожи, п\ж клетчатки и надкостницы, отступя на 0,5 см от переходн. складки позади
ушной раковины, длина разреза 5—6 см. При субпериост. абсцессе делают сначала небольш.
разрез кончиком скальпеля, чтобы дать отток гною, котор. наход. под
давлением.Отсепаровыв.мягкие ткани с надкостницей, обнаж. корковое в-во в обл. площадки
сосцев. отростка, накладыв. ранорасширитель типа "лира". Трепанацию кости выполн. с помощью
долот, фрез,стамески Воячека. После вскрыт. корков. в-ва определяются сосцев. ячейки, выполн.
гноем и грануляциями. Удаляя поражен. кость, углубл-ся в направл. к сосцев. пещере, котор.
должна быть вскрыта для обеспеч. дренажа бараб. полости. Пещера распол. на глубине 1,5—2 см
от поверх. сосцев.отростка.Тщательно удаляют кариозно-изменен. кость, гной и грануляции. При
обширн. Кариозн. процессе последоват.вскрывают все ячеистые группы, включ. Верхушечн.,
перисинуозн., скуловые, перифациал. и др. По окончании края костной раны сглаживают костной
ложкой или фрезами.Элиминация гнойн. очага в сосцев. отростке заверш. снесением задней
стенки наружн. слух. прохода до уровня ампулы латер. полукружн. канала, однако с сохран.
Бараб. кольца. Выполняют также пластику задн. кожной стенки слухового прохода. После
промыв. раны теплым р-ром антисептика, просушив. и тампонады турундами, пропитан. стерильн.
вазелинов. маслом или левомеколем, операцию заверш. наложен. на рану в заушн.обл. первичных
швов.Исключ.-М.с субпериостальн. абсцессом— рана в п\операц. П-де ведется открыт.способом с
наложен. в последующ. отсрочен. швов.В п\операц. П-д продолж. антибиотикотерапию, вит.,
общеукрепл. лечение, местно провод.УФО. Рану перевязыв. на 2—3-й день после вмешат.; Во
время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промыв.антисептич.р-ром, затем вновь
вводят турунды и наклад. повязку. При благопр. течении заживл. раны и излечен. наступает
обычно к 20-му дню.
2.Остр и хр фарингит. Этиол, фарингоскопич картина, симптомы, лечение.Остр фарингит— остр
воспал слиз обол глотки. Как самостоят забол встреч при непосредств воздейств инфекц-го
возбудит, различн раздражителей (длит ротовое дыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на
холоде, алиментарн раздражение и др.). Остр фарингит часто возник и как сопутств забол-е при
воспал верхн дыхат путей, инфекц-х забол, заболеваниях ЖКТ и др.Этиология — вирусная
(аденовирус, энтеровирусы, вирус гриппа и др.) и бактериальная инф-я (коринебактерии
дифтерии, стрептококкигрА,С;диплококки,гонококки,микоплазма,хламидии. Предрасполаг
факторами явл общ и местн переохлажд организма; патология пол носа,околонос пазух и
носоглотки; общ инф-ые забол, дисбактериоз, курение и злоупотребл алкоголем, забол
ЖКТ.Клиника. Жалобы на ощущ жжения, сухости, саднения, на першение и дискомфорт в горле,
осиплость,заложенность в ушах. Боль не выражена, может усилиться при глотании, иррадиировать
в ухо. Т тела норма или субфебрильная. Однако при выраж формах воспал м/б повыш Т тела,
увелич регионарн Л/У, головн боли.При фарингоскопии слиз обол глотки гиперемир, отечна,
местами слиз-гнойн налеты. Процесс может распространяться на слиз обол небных миндалин,
дужек, глоточн отверстия слух труб. Часто на задн и бок стенках глотки – отдельн фолликулы в
виде ярко-красных округл возвышений — гра-нул (гранулезный фарингит).Леч. местное —
полоскание антисептическ пр-ми (настой шалфея, ромашки, фурацилин, хлорофиллипт и др.),
пульверизация глотки разл аэрозолями, в состав кот входят препараты, обладающ антибактер и
противовоспалит действием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистамин препараты,
парацетамол, теплые щелочные ингаляции ,ср-ва, повышающ резистентность орг-ма (ИРС-
19,имудон, тонзилгон и др.). Искл раздражающ (горяч, холодн, кисл, остр, солен и др.) пищу,
курение, алкоголь, соблюдать голос режим.При повыш Т тела показаны АБ с целью проф-ки гн
осложн, нисходящ инф-и, и для сниж риска ревмаич осложн. Пр-ом выбора явл пенициллин
(феноксиметилпенициллин) как наиболее чувствит препарат к стрептококкам группы А. Хр
фарингит— хр воспал слиз обол глотки, развивающееся как следствие остр воспал при
неадекватн леч-и и неустранен этиол факторах. Разл хр катаральн, гипертрофическ (боковой и
гранулезный) и атрофич фарингит.Этиология. хр фарингит обусловлен местн длит раздражением
слиз обол глотки, повторн остр воспал глотки, воспал небн миндалин, носа и околонос пазух, длит
наруш нос дых-я, неблагопр климатич и экологич факторы, курение ,и ногда причиной забол м/б
болезни ЖКТ, эндокр и гормональн наруш, кариес зубов, употребл алкоголя, остр раздраж, горяч
или холодн пищи, туберкулез.Клиника при катаральн и гипертрофич формах воспал - ощущ
саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущ инородн тела,
заставляющ часто производить глотательн движения. При гипертрофич фарингите эти явления
выраж в большей степени, чем при катаральн форме забол. Иногда жалобы на закладывание ушей,
кот исчезает после глотательн движений. Жалобы при атрофич фарингите явл ощущ сухости в
глотке, затрудн глотания, , неприятн запах изо рта. У больных возник желание выпить глоток
воды, особенно при продолжит разговоре.Фарингоскопически-катаральн проц характериз
гиперемией, отечностью и утолщением слиз обол глотки, поверхность задн стенки покрыта
прозрачн или мутной слизью.Для гранулезного фарингита характерно налич на задн стенке глотки
гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, располож
на фоне гиперемированной слиз обол, поверхностн ветвящихся вен. Боковой фарингит представл в
виде тяжей различн толщины, располож позади небн дужек.Атрофич процесс характериз
истонченностью, сухостью слиз обол , кот имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком,
покрыт корками, вязкой слизью.Леч амбулаторное, направлено на устранение местн и общ
причин забол: хр гнойн проц в пол носа и околонос пазухах, в миндалинах и т.д. Искл возд-ие
возможных раздраж факторов - курения, запыленности и загазованности воздуха, раздражающ
пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хр забол, способств развитию фарингита,
санация пол рта. Местное воздействие на слиз обол глотки с целью ее очищ от слизи и корок: при
гипертрофич формах - полоскание теплым изотонич или 1 % р-ром хлорида натрия. Этим же р-
ром производ ингаляц и пульверизац глотки. Уменьшает отек слиз обол смазыв задн стенки
глотки 3—5 % р-ром нитрата серебра, 3—5 % р-ром протаргола или колларгола, полоскание
настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексорала, мирамистина, октенисепта. Антисептики
оказывающ бактериостатич эффект — фарингосепт, гексализ, Крупн гранулы удаляют с пом
криовоздействия, прижигания 30—40 % р-ром нитрата серебра, ваготилом.Лечение атрофич
ринита вкл ежедн удаление из пол носа слиз-гн отделяемого и корок (изотонич или 1 % р-ром
хлорида натрия с добавл 4—5 капель 5 % спирт р-ра йода на 200 мл жидкости, раствором
ротокана.) Систематич и длительн орошение глотки этими р-рами снимает раздраж-е слиз обол,.
Периодически смазывают слиз обол задн стенки глотки люголевским р-ром, камиллозаном.
Проводят новокаин блокады - в бок отделы задн стенки глотки, часто в сочетан с
биостимуляторами — алоэ, стекловидного тела, смесь, содержащую 2 % р-р новокаина и алоэ
поровну в одном шприце, вводят по 1,0 мл под слиз обол в бок часть задн стенки ротоглотки. Курс
лечения 8—10 процедур с интервалом в 5—7 дней.
3.Отогенный менингит. Отогенн. Менингит (ОМ) — разлитое гнойн.воспал. мягких оболочек
ГМ, разв-ся в результ. Бактер. Инфициров. Со стороны полост.средн. уха.
Различ-т: первичный ОМ( при распр-ии гнойн.инфекции из уха на мозг.оболочки), и
вторичный( следствие др. внутричер. Осложн.: синустромбоза, субдуральн. Или внутримозгов.
Абсцесса. Этиология. Разнообр. Бакт. Флора. Патоморф-я. Гиперемия и отечность мозгов.
Оболочек, инфильтр. Стенок сосудов, наличие гнойн. Экссудата с примесью фибрина,
повыш.внутримозг. давление, мозгов. Извилины сглажены,развив. Отек и воспаление прилежащих
участков мозга. Клиника. Различ-т общ. Симпт. Инфекц. Заболев., менингеальн. И очаговые
симпт. По выражен. И быстроте развит. Симптомов выдел-т остр., молниеносн., рецидивир. И
стертую (атипичн.) формы менингита. Общ. Симптомы: Сост. Б-го тяжелое.Чаще он лежит на
боку, согнув ноги и запрокинув голову.Отмеч. помутнен. Сознание. Темпер. Повышена до 39—40
«С и выше. Наблюд. Тахикардия, сердечн. Тоны приглуш.; дыхание учащено, но ритмичное. Язык
сухой, м.б. обложен налетом. Кожн.покровы бледные.
К менингеальн. (оболочечным) симпт. Относят головная боль, ригидность затылочн. Мышц,
симпт. Кернига,Брудзинского, скуловой симп. Бехтерева, общая гиперестезия и др. Головн. Боль
интенсивн., диффузной, распирающая,усиливпри воздейств. Различн. Раздражит. (яркого света,
резк. Звука). Иногда головн. Боль иррадиир. В шею и вниз,сопровожд-ся тошнотой ,
рвотой.Симптом Кернига выявл.в 1-й день заболев. Проявляется невозможностью разогнуть в
колен. Суставе ногу, ранее согнут.в тазобедрен. И колен. Суставах.Верхн. симпт. Брудзинского —
сгибан. Ног и подтягиван. Их к животу при попытке пассивн. Сгибания головы; Нижн. Симпт.
Брудзинского – при пассивн. Сгибании одной ноги в колен. И тазобедр.суставах другая нога тоже
сгибается. Скулов. Симптом Бехтерева- в резкое усиление боли внутри головы и возникнов.
Блефароспазма при поколач.молоточком по скуловой дуге. Очаговые симптомы- симптомы
поражен.в-ва мозга и черепных нервов. О развит. Энцефалита с поражен. Двигательн. Центров
коры и передн. Рогов СМ свидет-т пирамидн. Симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо,
Гордона. Черепные нервы вовлек-я в процесс при базальн. Локал-и менингита. В первую очередь
пораж. Глазодвигательн. Нервы. В периф. Крови –выражен. Нейтрофильн. Лейкоцитоз,изменена
лейкоцитарн. Формула— сдвиг влево, СОЭ увелич. До 40—60 мм/ч,м.б. диссоциация м\у
высоким лейкоцитозом и отсутств. Значительн. Увелич. СОЭ. Диагн-ка.Важнейш. значение
имеет исследов.СМЖ.(вытекает под давлением, мутная, иногда зеленовато-желт., гнойная). В
норме она вытекает из иглы со скор. 60 кап. В 1 мин, давление по манометру 150—200 мм вод.ст.
Увелич. Кол-во клеточн. Элементов ( в N 3—6 кл. в 1 мкл), если их больше 300—500 это свидет. О
гнойном менингите. Цитоз достигает иногда тысяч и даже десятков тысяч клет. Элементов в 1
мкл.Преоблад. ней.(80—90 %). Повыш. Содерж. Белка (N 150—450 мг/л),умен. Кол-во глюкозы и
хлоридов (N глюкозы 2,5—4,2 ммоль/л, хлоридов 118—132 ммоль/л). Микробиолог. Исслед-е
СМЖ позволяет выявить возбуд. Дифф диагноз. ( туберкулезн., эпидемическ., цереброспинальн.
И серозн. Вирусн. Менингит.)
Лечение. Проводят комплексное лечение. Основа- хирург. Санация источника инфекции в ухе и
после этого — массивная антибактер.терапия высоких доз антибиот. Широк. Спектра
действия.Когда возбуд. Неизвест., но предполаг. Кокковая флора, лечение начин. С
пенициллина.Примен. высокие дозы натриевой соли пенициллина — 30 000 000 ЕД/сут и более,
чередуя в\в кап. И в\м введения. Среди полусинтет. Пенициллинов широк. Спектра , устойч. К
пенициллиназе- амоксициллин с клавулан. К-ой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в сочет. С
сульбактамом (уназин). При инфекциях,вызв-х сочетанным воздейств. Аэробов и анаэробов,особ.
При подозрении на синегнойн. Палочку, использ. Антипсевдомонадн. Пенициллины: тиментин
(тикарциллин совместно с клавулан. К-й) или тазоцин (пиперациллин также в сочет. С
тазобактамом).Если идентифицированы анаэробы, то наряду с полусинт. Пенициллинами
примен. Метронидозол (в\в кап. По 500 мг 3 р\сут). Хорошо зарекоменд. Себя цсфтазидим
(фортум),цефтибутен (цедекс), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), относящ. К III покол.
Цефалоспоринов.
Патогенетич. Терапию проводят одноврем. С этиотропной и включ. Она дегидратацию и
детоксикацию. В качест. Дегидратир. Ср-в примен. В\в маннитола по 30—60 г в сутки в 250 мл
изотон. Р-р хлорида натрия струйно; в\в или в\м лазикс по 3—4 мл в сут.;в\м по 10 мл 25 % р-ра
сульфата магния; р-р глюкозы 40 % в\в по 20 мл. Внутрь или парентер. Вводят препар. Калия
(хлорид калия, панангин). В целях детоксикации дают питье в виде соков, парентер.- гемодез,
реополиглюкин, р-ры Рингера—Локка, глюкозы, витамины В1, В6, аскорбин. К-ту.П\к и в\м
вводят а\гистамин.препар., ГКС (преднизолон, гидрокортизон), в\в — трентал. В зависим.от общ.
Состоян. Б-го, деят-ти ССС провод. Симптоматич. Терапию (СГ, аналептики, анальгетики). При
психомоторн. Возбужден. В\в вводят седуксен (2—4 мл).

Билет 26

1.Хронический гнойный средний отит. Хронич. гнойн. средн. отит(ХГСО)- хронич. гнойн.
воспал. средн. уха, характер-ся триадой признаков: налич. стойкой перфорац. бараб. перепонки,
постоян. или периодич. повторяющ. гноетеч. из уха и выражен.в различн. степени снижен. слуха,
постеп. прогрессир.при длител. течении заболев. Этиология. ХГСО явл. результ. перенесен. Остр.
гнойн. средн.отита или травматич. разрыва бараб. перепонки.Возбудит.-аэробы(Рnеиdотопаs,S.
аиrеиs, Рrоtеиs, Е.соli,Klebsiella); анаэробы(Lactobacillus);грибы( Сапdida,Аsреrgillus, Мисоr).
Переход остр. средн. отита в хронич. связан с неблагопр. факт.: вирулентн.Вз; снижен.
резистентн. Организма; нарушен.местн. и общ. Иммун. защиты, с заболеван. крови,диабетом,
рахитом и др.;патологич.состоян.ВДП, искривл.перегородки носа, хрон. синусит,
гипертрофич.ринит. Классиф. По хар-ру патол. процесса в средн. ухе, по особен. клинич. течен. и
тяжести заболев. ХГСО делят на две формы: • мезотимпанит (туботимпанальный ГСО) •
эпитимпанит (хр. эпитимпано-антральный ГСО) мезотимданит хар-ся относит. благопр.течением,
а эпитимпанит всегда имеет недоброкач.течение. Принципиально- при мезотимпаните в воспален.
участвует слизист.оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмеч. Вовлеч. в
деструктивн. (кариозный) процесс костных структур средн. уха. Клинич. основное различ.- что
мезотимпанит течет более легко, перфорация при нем располаг. в натянут. части бараб. переп.Для
эпитимпанита хар-но более глубок. Поражен. тканей, а перфорац.локал-ся в ненатян. части бараб.
перепонки. Хронич. гнойн. мезотимпанит(М)- относит. благоприят. форма хронич. гнойн. средн.
отита, при.которой патолог. измен. локал-ся преимущ. в средн. и нижн.отделах бараб. полости и в
слух. трубе, а перфорац. бараб. перепонки располаг. в натянутой части.Клиника. Б-й жалуется на
снижен. слуха, гноетеч., периодич. возникающ. боли в ухе в теч. нескольких мес. или лет после
перенесен. остр. гнойн.средн. отита или травмы бараб. перепонки. Выдел. из уха чаще без запаха,
носят слизисто-гнойн.хар-р, по объему отделямое м.б. скудным или обильн. при обострении.При
отоскопии - сохранная ненатянут. часть бараб. перепонки и перфорация в натянут. части.
Перфорация м.б. различн. по форме, величине и локализ. Некраевая перфорация (ободковая) не
достигает костн.бараб. кольца и по окружности сохран-ся узенький ободок бараб. перепонки.
Патол. процесс при налич. такой перфорац.считается прогностич. более благоприят.По форме
отверстие м.б. круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти
тотальн., занимающ. большую часть натянут. части бараб. перепонки. Хрон. гнойн.
эпитимпанит(Э)- форма хрон.гнайн. средн. отита, при котор. патолог. изменен.локализ.
преимуществ.в надбараб.углубл. и сосцевид.отростке, перфорация бывает в ненатян. части бараб.
перепонки, но может распростр.и на др.ее отделы.Э. характ-ся более тяжел. по сравн. с
мезотимпан.течением.При Э.развив. кариес костн. стенок аттика, входа в пещеру, сосцевид.
пещеры и сосцевид. ячеек.При Э.формир. холестеатома (эпидермальн.образован.),
вызывающ.выражен. деструктивн. изменен. Костн. структур средн. уха. Различ-т гнойно-кариозн.
и холестеатомн. Формы Э. Гнойно-кариозн. форма хар-ся налич. воспалител.-деструктивн. измен.
костн. ткани разной степ. выражен. в обл. латерал. стенки аттика и над вход. в пещеру.
Патогистологич.- расшир. костно-воздушн. полостей и каналов, заполн. их соед. тканью с
массивн.клеточн. инфильтрат., представл.лф, налич. очагов резорбции и новообразован. кости.
Холестеатома – опухолевидн. образован.белесоват. цвета с перламутр. блеском, имеющ.
соедин.болочку — матрикс.Основа холестеатомы- плотн. наслоение эпидермал. масс и продуктов
их распада(ХС, гноя, бактерий).Мех-м образов. холестеатомы связ. с врастан.эпидермиса кожи
наруж. слух. прохода в полость средн. уха на его костные стенки при краев.перфорации бараб.
перепонки. Вросший эпидермис явл. оболочкой холестеатомы — ее матриксом. Его эпидермал.
слой постоян. нарастает и слущив.Постеп. холестеатома заполн. аттик и сосцев. пещеру и разруш.
окруж. кость. Клиника. Основная жалоба б-х — выдел. из уха. Обычно они гнойные, с резким
гнилост.запахом, иногда с примесью крови или "крошковидных" масс.При отоскопии у б-х с
гнойно-кариозн. формой при огранич. процессе определ-ся небольшая перфорация в ненатян.
части бараб.перепонки и вялотекущ.остеит латерал. стенки аттика. В этом случ.слух почти не
изменяется. При распростр. процессе перфорация полностью занимает латер. стенку
аттика.Наблюд-ся значит. снижен.слуха. Хрон. гнойн. Э. с холестеатомой может длител. протекать
без выражен. субъектив.проявлен. Отмечается лишь периодич. гноетечен. из уха и снижен. слуха,
к котор. При Односторон.процессе он привыкает и может длител.не обращ. внимания. Лечение
должно быть направл. на прекращ. развития патолог. процесса, восстановл.архитектоники
звукопроводящ. аппарата и улучш. слуха. Основа лечения хирургич.вмешател. в ранние сроки.
Консерват. лечение м.б. местным и общим. Местное лечение начин. с тщательн. туалета бараб.
полости.Промыв. водными изотонич. р-ми антисептиков (фурацилин, 0,5 % Р-р диоксидина, 2 %
р-р перекиси водорода). Улучшен. эвакуации патол. содержим. способств. применен. протеолитич.
фермент. (трипсин, химотрипсин,лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет).
Для уменьш. отека слизист. оболочки полостей средн. уха и лучшего проникнов. в них антиб., п\
воспалит. и др. препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосужив. препаратов (адреналин,
галазолин, виброцил). Полипы или грануляции следует удалить.При подозр. на холестеатому
промыв. бараб. полость проводить спиртсодержащ. р-ми, н-р 3 % спирт.р-ром борной кислоты.
Местное примен. Антиб. провод. под контролем антибиотикограммы. Целесообр. использ.
сочетан. Антиб., как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработк.
стенок наружн. слух. прохода нитрофунгином.ГКС (гидрокортизон,преднизолон, дипроспан)
уменьш. отек слизист.оболочки, снижают экссудат. и пролиферат.процессов.Физиолечение —
УФО, лазеротерапией , орошением бараб. полости кислородом.С целью восстановл. дренажн. и
вентиляц.ф-й слуховой трубы использ. введение в нее ч\з катетер сосудосуж., антиб.,
гормон.препаратов, продув. слух. трубы, электростимул.мышц глотки. Хирург. лечение показано
при эпитимпаните,направл. как на санацию очага воспал. и предотвращ. внутричерепн.
осложнений, на улучш. слуха.
Использ. различн. модификации операций — как санирующих слухсохран., так и
слухулучш.Может выполняться мирингопластика, общеполост. санир. слухсохран. операция с
тимпанопластик. или без нее, раздельн.аттикоантротомия, тимпанопластика с ревиз.
бараб.полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.При длит. отсутствии обострений и
благопр.местных условиях возможна мирингопластика — пластич. закрытие дефекта бараб.
перепонки. При наличии кариеса, холестеатомы, неблагопр. течения процесса выполн-ся
общеполост. санир. слухсохран. операция. с целью улучшен. слуха выпол-ся тимпанопластика,
(полном закрыт. бараб.полости).
2.Консервативные методы лечения хронического тонзиллита. Показания необходимое
количество курсов, оценка эффективности. При лечении хр тонзиллита использ консерват и
хирург методы. Эффективн лечения хр тонзиллита оценивается следующ факторами:1) ликвидац
или уменьш числа обострений ангин; 2) исчезновен или уменьш объективных признаков; 3)
исчезн токсико-аллергич симптомов хр тонзиллита. Тактика леч зависит от формы хр тонзиллита.
При простои форме необходимо консерват леч (медикаментозное и физиотерапевтическое), кот
проводят месячн курсами чаще 2—3 р. в теч 1 года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов
показано хирургическое лечение. При токсико-аллергическои форме 1 целесообразно начать с
консерват терапии, кот проводят 1—2 курсами. При отсутствии положит эффекта назначают
хирург леч. При токсико -аллерги ческой форме 2 хр тонзиллита сразу примен радикальное хирург
леч- удаление миндалин. Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и
общеукрепляющ терапию. Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл
промывание лакун миндалин Под контролем зрения поочередно в кажд лакуну вводят тонкую
специальную канюлю, соединен со шприцем и под давл антисептич р-ром вымывают содержимое
лакун а также оказ лечебн возд-вие на м/флору и паренхиму миндалины- Курс лечения 10—15
промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в лакуны
миндали АБ и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором
колларгола. Основн эффект -механическое вымывание содержимого лакун, их санация и
восстановление дренирующей функции.Можно применять методы введ лекарств веществ в тк
самой миндалины и паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ,
ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают
физиотерапевтические процедуры:УФО на обл регионарн Л/У и внутриротовой метод
непосредств воздейств на миндалины. Курс леч состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает
резистентность миндалин, улучшает барьерн ф-цию, стимулир местные и общ иммунологич проц,
оказ антимикробный эффект. УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздейств на
поднижнечелюстн обл производят ежедн, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызыв расшир
мелких кровеноснсосудов и прилив крови к очагу воспал. Использ УЗ аэрозоли, с пом кот
осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию
гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15
мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин,
10—12 воздействий на курс, эти природн факторы облад гипосенсибилизирующ, противовоспалит
эффектом. Противопоказ к физиотерапевтич процедурам служат декомпенсация ССС,
стенокардия, беременность, онкологические заболевания. Важным компонентом консерват леч явл
примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак,
алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон,
рибомунил и др.)
3.Отогенные абсцессы мозга. Различ-т экстрадуральн., субдуральн. и внутримозгов. абсцессы.
Экстрадуральн.абсцесс(ЭА)- ограничен. скопление гноя м\у внутрен.поверх-ю височ. кости и
твердой мозговой оболочкой.Возник. в результ. распростр. воспал.процесса из бараб. полости и
сосцев. отростка в полость черепа и локал. в средн. или в задн. черепн. ямке.Когда гнойник
располож. М\у наружн. стенкой венозн. синуса и костью, он обознач.как перисинуозн. абсцесс. ЭА
м.б. осложнением остр. средн. отита или обостр.хрон. гнойн. отита; нередко при этом наблюд.гной
в полостях среднего уха, холестеатома, часто — разрушен. крыши сосцев. пещеры или бараб.
полости. При ЭА, осложняющем остр. гнойн.отит, м.б. клинич. симпт. мастоидита.Ограничен.
пахименингит можно рассматр. как начальн. фазу развития абсцесса.Когда в месте проникнов.
инфекции к твердой мозгов. оболочке костн. стенка сред. уха сохран-ся, образуется закрыт. ЭА.
Клиника. При ЭА клиника не выражена, абсцесс диагностир. лишь во время операции. T чаще
нормал. или субфебрил. Частота PS соотв-т t. Анализы крови без отклон. от нормы, СОЭ не
увелич. Лишь при обширн.пахименингите наблюд. небол. измен. крови.Головн. боль при ЭА
бывает не всегда( головн.боль обычно постоян., не очень интенсивн. и локализ. при
перисинуозном абсцессе в затылке и в лобн.отделах, при абсцессах в ср. черепной ямке — в
височн.,заушной обл. и в обл. козелка, при более глубоком располож. абсцесса с вовлеч.гассерова
узла м.б. тригеминальн. боли в обл.лица,при заднечерепн. ЭА боли локализ. в шее,головн. боль
сопровожд.тошнотой, рвотой, сонливостью). Общ. состоян. обычно удовлетвор. Иногда наблюд.
легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,более выраж. на стороне абсцесса;СМЖ
не изменена. Важн. признаком ЭА м.б. обильн. гноетеч. из уха. Лечение. При ЭА обязательно
хирургич. Показан. к операции явл. локальн.головн. боль, ухудш. общ. состоян., обильное гноетеч.
из уха, появление очаговых симптомов. Субдуральный абсцесс(СА)- скопление гноя м\у тверд. и
паутин. мозгов. оболочками.Развив. как осложнен. хронич. гнойн. средн. отита, реже — острого.
Распр-е инфекции на внутр. поверхн. тверд. мозгов. оболочки соверш-ся обычно контактн.путем;
на месте, соответств. абсцессу, тверд. мозгов. оболочка размягч.,расплавл. с образован. большего
или меньшего отверстия.Близость СА к мягкой мозгов. оболочке и в-ву мозга приводит к
развит.двух групп симптомов: менингеальн. и очаговых, соответств.локализ. абсцесса. Очагов.
симптомы м.б. в виде легких пирамидных при локализ. абсцесса в сред. черепн. ямке или
мозжечков. симптомов (спонтан. нистагм, промахиван. на стороне поражен. при выполн.
указательн.проб) при локализ. в задней черепн. ямке.Характерн. для СА считается ремиттир.
течение менингеальн. синдрома с умер. плеоцитозом в СМЖ. Т.к. часто сочетает. СА с
менингитом, с внутримозгов.абсцессом или синустромбозом весь симптомокомплекс представляет
собой сложную мозаику различн. клинич.признаков.,то трудно выделить характерн.для СА
симптомы. Лечение. При СА лечение обязат.хирургич. Выполняют расшир.радикальн. операцию
(редко — антромастоидотомию) с обязат. Обнажен. сигмовидн. синуса и тверд. мозгов.оболочки
средн. черепн. ямки. Чаще всего DS м.б. подтвержден лишь на операции, когда обнаруж.свищ в
тверд. мозгов. оболочке, ч\з котор. выделяет.гной. При отсутств. свища тверд. мозгов. оболочка в
месте гнойника бывает желто-зеленого цвета,иногда выпячив. В этом месте се обрабатыв. спирт.
Р-м йода и пунктир. толстой иглой. После аспирации шприцем гноя крестообразным разрезом
вскрыв. гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж,используя для него перчаточн. резину. Заушную
рану рыхло тампонируют и не зашивают. В п\перационный п-д проводят антибактер.,
дегидратацион. и обшеукрепл. терапию. Внутримозговые абсцессы(ВА) — ограничен. скопление
гноя в в-ве ГМ, возникающ. вторично при налич. источника инфекции в полостях средн. уха.
Наиболее часто встреч. абсцессы височн. доли мозга и мозжечка.ВА чаще развив. при хрон.
гнойном средн.отите, инфекция в в-во мозга проник. Контактн.путем. Возникают они в
непосредствен.близости от очага инфекции и располаг-ся поверхностно — на глубине 2—4 см. В
височн.доле абсцесс наиболее часто локал. вблизи от крыши бараб.полости и сосцев. пещеры;
промежуточным звеном в развит. абсцесса мозжечка нередко бывает лабиринтит или
синустромбоз. При остр. среднем отите возможно гематоген. или лимфоген. распростран.
инфекции;при этом абсцесс может формир. в отдаленных от первичн. очага участках мозга. Редко
возник.множествен. отогенные абсцессы мозга.Абсцессы височной доли мозга имеют обычно
округлую форму, в мозжечке — щелёвидную. Наибол.благопр. протекают гладкостен. абсцессы с
хорошо выражен. капсулой, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен
воспален. и размягчен. в-вом мозга.
Клиника. Клиника ВА определяется его локализ. , величиной,р-й окружающ. тканей и стадией
процесса. В течении абсцесса мозга выд-т четыре стадии: 1.начальн.( длится 1—2 нед и
сопровожд. легкой голов. болью, вялостью, повышен.t до 37.2—37.5'С, тошнотой и рвотой. Это
энцефалитическ. стадия абсцесса); 2.латентн.(от 2 до 6 нед бедна симптомами,м.б. вялость,
бледность , отсутств. аппетита, период. головн. боль,t обычно нормальн., формула крови тоже.).1 и
2 стадии часто протек. незаметно.3.явную(переход в явную стадию м.б. постепен., иногда
симптомы появл. внезапно,продолжит. ок. 2 нед, картина тяжел.заболевания с быстр. и неуклон.
ухудшен.состояния б-го.Симптомы объединяют в три группы: общие признаки_тяжел. инфекцион.
заболевания, общемозгов. симптомы, очаговые неврологические симптомы, завис. от локализ.
абсцесса). и 4.терминальн. Симптомы тяжел. нагноител. процесса- характерны слабость, разбит.,
отсутст. аппетита;вялость, сонливость, кожные покровы бледны, иногда с землист.или желтушн.
оттенком, выражен. лица страдальч.Язык обложен, задержка стула, изменен. в крови, повыш.t.
Общ. мозгов. симптомы развив.вследств. повышен.внутричерепн. давления, дислокации структур
мозга, распростр. воспал. процесса или токсич. воздейств. абсцесса на продолгов.мозг:головн.
боль м.б.постоян. или приступ., соответ. месту локал. абсцесса , тошнота и рвота.Рвота явл.
признаком внутричереп. гипертензии.Вынужд. положен. головы с наклоном набок наблюд. чаще
при абсцессах мозжечка(это способст. свободному току СМЖ в IV желудочек).Характерны
брадикардия( до 45 уд.) ,PS ритмичн. и напряжен.; Брадикардия объясняется влиян.
повышен.внутричерепн. давления на продолгов. мозг, распростран. на него воспал. процесса или
токсич.воздейств. абсцесса на ядра блуждающ. нерва. Менингеальн.симптомы. бывают наиболее
часто в ранней стадии абсцесса, до образован. капсулы.Это показан. к поясничн. пункции.
Давление СМЖ при абсцессе умер. повышено — 300—350 мм вод. ст. (N 70- 200 мм вод. ст.).При
неосложнен. абсцессах ж-ть прозрачн., при осложнен. — мутной, а при прорыве гноя в
подпаутин. простр. — гнойной.В СМЖ умер. повыш. белка и иногда незнач. плеоцитоз (до 100—
300 клеток). Диссоциац. м\у улучш. ликворолог. показат.и ухудшен. состоян. б-го назв. синдром
несоответств. и считает. характерн. для абсцесса мозга. При абсцессе височн. доли мозга основн.
локальн.симптомами явл. афазия: амнестич-я (б-ой не может назвать предмет),сенсорная(б-й
утрачивает значение слов) и гемианопсия. При поражен. центра Вернике развив. алексия и
аграфия –б-й "разучив." читать и писать.Эпалептиформныи синдром служит первым указан. на
формирующ. абсцесс. Пирамидные симптомы проявл. в виде небольш. повышен. мышечн. тонуса
в контралатерал. конечностях, слабости в них. Двигат. нарушен. всегда бывают на противопол.
стороне. Отоген. абсцессы лобной, затылочн. и темен. долей мозга наблюд.реже. В терминальн.
стадию абсцесс мозга переходит при неблагопр. течении заболев.Наблюд. анизокория, потеря
сознан. и нарушен. ритма дыхания. Эта стадия длится несколько дней; летальн.исход наступает
при явлениях прогрессир. энцефалита,нарастающ. отека мозга и паралича жизненно важных
центров в продолгов. Диагностика.Клиника( очаговые симптомы),Rg черепа(по Шюллеру,
Майеру и Стенверсу),томография, МРТ мозга, ЭЭГ, пояснич. пункция,ангиография, пневмо- и
вентрикулография, радионуклидная сцинтиграфия. Лечение. При отогенных абсцессах мозга
лечение хирург. Оно включ. расшир. радикальн. операцию уха,поиски и вскрытие абсцесса. При
расшир. операции производ.обнажение тверд. мозгов. оболочки в обл. средн.и задней черепных
ямок, а при необходимости и в обл.траутманновс. треугольника. Выполн. пункцию височной доли
мозга, сигмовидного синуса и мозжечка ч\з траутманневск. треугольник. Наряду с хирург.
лечением проводят активн. антибактериальн., дегидратац., детоксикацион. терапию, как при
гнойном менингите. Прогноз. В тех случаях, когда абсцесс мозга или мозжечка
найден и дренирован, прогноз и отношен. жизни и ф-й мозга улучшается; б-ные выздоравливают.
Прогноз ухудш. при распростран. энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желудочки
мозга или в подпаутин. пространство, при множествен. абсцессах.

Билет 27

1.Мезотимпанит. Хронич. гнойн. мезотимпанит(М)- относит. благоприят. форма хронич.

гнойн. средн. отита, при.которой патолог. измен. локал-ся преимущ. в средн. и нижн.отделах
бараб. полости и в слух. трубе, а перфорац. бараб. перепонки располаг. в натянутой части.В
бараб.полости при М. Часто содерж. слизист. или слизисто-гнойн. секрет. Слизист. оболочка
бараб. пол-ти утолщ., гистологич.- воспалит. отек, хрон. лимфоидноплазмоцитарная инфильтрац. с
примесью лц, гиперсекрец. Эпителия. Пролиферация слизист. оболочки сопровожд. серозным
пропитыв., образован. мелких множеств.истинных кист в подслизист. основе, развитием
грануляций или полипов.Слух. косточки обычно сохран. Чаще пораж. рукоятка молоточка,
длинная ножка наковальни. Клиника. Б-й жалуется на снижен. слуха, гноетеч., периодич.
возникающ. боли в ухе в теч. нескольких мес. или лет после перенесен. остр. гнойн.средн. отита
или травмы бараб. перепонки. Выдел. из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойн.хар-р, по
объему отделямое м.б. скудным или обильн. при обострении.При отоскопии - сохранная
ненатянут. часть бараб. перепонки и перфорация в натянут. части. Перфорация м.б. различн. по
форме, величине и локализ. Некраевая перфорация(ободковая) не достигает костн.бараб. кольца и
по окружности сохран-ся узенький ободок бараб. перепонки. Патол. процесс при налич. такой
перфорац.считается прогностич. более благоприят.По форме отверстие м.б. круглым, овальным,
почкообразным; по величине — от точечного до почти тотальн., занимающ. большую часть
натянут. части бараб. перепонки. В DS М помимо отоскопии, следует использ.микроотоскопию.
Слух при М. понижен по кондуктивн. типу, степень тугоухости завис. от локализ. перфорации, ее
размеров, хар-ра патолог. измен.в бараб. полости. Течение хрон. М. обычно благоприятн.,
выделения из уха продолж. иногда годами, не вызыв. К.-л. серьезн. осложнен. Гноетеч. иногда
прекращ. самостоят., возобновл. при обострении. Причины обострен.- простудн.
заболев. ,попадан. воды в ухо, заболев. носа, носоглотки, околоносов. пазух. При благоприят.
Услов.и соответств. лечении после прекращ. гноетеч. небольшие отверстия в бараб. перепонке
могут зарубцеват. DS М.сновыв. на данных анамнеза, клиники и отоскопич. картине. Отличит.
признаки М.- наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части бараб.перепонки;
слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха.При обширн.
дефекте бараб. перепонки можно пуговчат.зондом проникнуть в аттик и ощупать его стенки; при
М. они гладкие.Важный метод исследов.явл.Rg височн. костей в проекциях Шюллера и Майера.(у
б-о определ. склеротич. строение височной кости). КТ височных костей позволяет диагностир.
холестеатому при неблагопр. течении М., дефекты слух. косточек, мягкоткан. Образован.
(грануляции, полипы) в бараб. полости. При выборе тактики лечения М. большое значен. Имеет
исследов. Ф-и слух. трубы. Оценив.ее проходим., дренажн. и вентиляцион.ф-и. Лечение должно
быть направл. на прекращ. развития патолог. процесса, восстановл. архитектоники
звукопроводящ. аппарата и улучш. слуха. Основа лечения хирургич.вмешател. в ранние сроки.
Консерват. лечение м.б. местным и общим. Местное лечение начин. с тщательн. туалета бараб.
полости.Промыв. водными изотонич. р-ми антисептиков (фурацилин, 0,5 % Р-р диоксидина, 2 %
р-р перекиси водорода). Улучшен. эвакуации патол. содержим. способств. применен. протеолитич.
фермент. (трипсин, химотрипсин,лидаза) и муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет).
Для уменьш. отека слизист. оболочки полостей средн. уха и лучшего проникнов. в них антиб., п\
воспалит. и др. препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосужив. препаратов (адреналин,
галазолин, виброцил). Полипы или грануляции следует удалить.При подозр. на холестеатому
промыв. бараб. полость проводить спиртсодержащ. р-ми, н-р 3 % спирт.р-ром борной кислоты.
Местное примен. Антиб. провод. под контролем антибиотикограммы. Целесообр. использ.
сочетан. Антиб., как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработк.
стенок наружн. слух. прохода нитрофунгином.ГКС (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан)
уменьш. отек слизист.оболочки, снижают экссудат. и пролиферат.процессов.Физиолечение —
УФО, лазеротерапией , орошением бараб. полости кислородом.С целью восстановл. дренажн. и
вентиляц.ф-й слуховой трубы использ. введение в нее ч\з катетер сосудосуж., антиб.,
гормон.препаратов, продув. слух. трубы, электростимул.мышц глотки. Хирург. лечение показано
при эпитимпаните,направл. как на санацию очага воспал. и предотвращ. внутричерепн.
осложнений, на улучш. слуха.
Использ. различн. модификации операций — как санирующих слухсохран., так и
слухулучш.Может выполняться мирингопластика, общеполост. санир. слухсохран. операция с
тимпанопластик. или без нее, раздельн.аттикоантротомия, тимпанопластика с ревиз.
бараб.полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.При длит. отсутствии обострений и
благопр.местных условиях возможна мирингопластика — пластич. закрытие дефекта бараб.
перепонки. При наличии кариеса, холестеатомы, неблагопр. течения процесса выполн-ся
общеполост. санир. слухсохран. операция. с целью улучшен. слуха выпол-ся тимпанопластика,
(полном закрыт. бараб.полости).
2.Парафарингеальное пространство. Топографическая анатомия, пути проникновения
инфекции в это пространство. Парафарингит, местная и общая симптоматика. Осложнением
каких заболеваний он является? Осложнения парафарингита. Лечение, профилактика.Боковые и
задняя стенки глотки граничат с окологлоточ (парафарингеальным) пространством в кот различ
заглоточн пространство и боковое окологлоточн пространство.Заглоточное пространство —
располож кпереди от шейных позвонков, покрывающ их мышц и предпозвоночной пластинки
шейн фасции -это щель,кот заполнена рыхлой соединительной тк. Это пространство сзади
ограничено предпозвоночной пластинкой фасции, спереди — соединительнотк покровом и слиз
обол, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающ обл больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка
заглоточн пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задн стенке глотки,
переходит в позадипище водную клетчатку и дальше в среднее средостение. Боковое
окологлоточн пространство выполнено рыхлой соединительной тк, спереди ограничено внутр
поверхн ветви нижн челюсти, с внутр стороны — медиальн крыловидной мышцей, сзади —
предпозвоночн пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушн
слюнной железы. Боковое окологлоточн пространство делится шилоглоточной мышцей на
передний и задний отделы. Боковое окологлоточн пространство простирается от основания черепа
вниз, где переходит в средостение.Парафарингит – воспаление окологлоточного
пространства .Парафарингеольный абсцесс — нагноение клетчатки парафа-рингеального
пространства. Относится к тяж и опасн забол. Причины инфициров явл ангины, обострение хр
тонзиллита, одонтогенные проц-ы, воспалит забол пол носа и околонос пазух, травма слиз обол
глотки.Клиника. резкая односторон боль в горле, усиливающ при глотании, тризм жеват
мускулатуры — больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в "больную" сторону.
Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхн шеи, увелич болезн Л/У на
стороне поражения. Общ состояние тяжелое, Т тела — до 40 °С. Велика опасность распростр
гнойн проц по ходу сосудисто-нервн пучка в средостение, возможны сосудист наруш-я — флебит,
тромбофлебит яремных вен, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.При
фарингоскопии — отек и гиперемия боковой стенки глотки с распростр на мягк небо, язычок;
небн миндалина на стороне пораж выпирает кнаружи.Леч. необходима экстренная операция, кот
может осуществляться двумя подходами.Наружн применяют при распространенном
проц.Производят разрез вдоль передн края грудино-ключично-сосцевидной м., затем углубляются
послойно до парафарингеальн пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно
быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспеч
полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожн полость промывают р-ром АБ и
дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В
послеоперац периоде назнач АБ, детоксикац терапию, симптоматич ср-ва.Внутриротовой способ
— вскрытие абсцесса ч/з тонзилллярную нишу производ в месте наибольшего выбухания,затем
широко разводят инструментом Гартмана или мягким сосудист зажимом. Следует иметь в виду
возможность травмирования крупн сосудов, поэтому вмешат-во требует большой осторожности.В
некот случаях наружн подход сочетают с налож сквозной контрапертуры в обл тонзиллярной
ниши.Профилактика лечение хр очагов инфекции,закаливание организма, не допускать
переохлождения.
3.Отогенный абсцесс мозжечка. В течении абсцесса мозга выд-т четыре стадии: 1.начальн.
( длится 1—2 нед и сопровожд. легкой голов. болью, вялостью, повышен.t до 37.2—37.5'С,
тошнотой и рвотой. Это энцефалитическ. стадия абсцесса); 2.латентн.(от 2 до 6 нед бедна
симптомами,м.б. вялость, бледность , отсутств. аппетита, период. головн. боль,t обычно
нормальн., формула крови тоже.).1 и 2 стадии часто протек. незаметно.3.явную(переход в явную
стадию м.б. постепен., иногда симптомы появл. внезапно,продолжит. ок. 2 нед, картина
тяжел.заболевания с быстр. и неуклон. ухудшен.состояния б-го.Симптомы объединяют в три
группы: общие признаки_тяжел. инфекцион. заболевания, общемозгов. симптомы, очаговые
неврологические симптомы, завис. от локализ. абсцесса). и 4.терминальн. Абсцессу
мозжечка(АМ)отоген. природы нередко предшеств. лабиринтит. Симптоматика АМ хар-ся
нарушен. тонуса мышц конечностей, изменен. Координаторных проб, атаксией и появлен. сп
онтанного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конечн. и парезы взора, пораж. отводящ.
и лицев.нервов.Нарушен. тонуса мышц проявл. тем, что при пальце-носовой пробе б-й не может
попасть пальцем руки на стороне поражен. в кончик носа, при приближен. руки к кончику носа
она делает ряд размаш. движений. На стороне поражен. наблюд. промахиван. и при проведении
пальце-пальцевой пробы.Коленно-пяточную пробу он выполн. неуверен. Адиадохокинез —
невозможн. быстро и плавно производить пронацию и супинацию. При исслед. в позе Ромбсрга б-
го пошатыв. во все стороны, но больше кзади и в сторону поражения. Характерн. для АМ явл.
наруш.фланговой походки в сторону б-го уха. В ту же сторону отмеч. отклон. при ходьбе по
прямой.Спонтан. нистагм бывает чаще горизонтал., крупноразмаш.Возможно пораж. лицев. и
отводящ. нервов на стороне АМ вследствие их сдавления в мостомозжсчков. треугольнике
увеличен. и отечным полушарием мозжечка или из-за огранич. менингита на основании мозга.
Парезы конечн. обычно не наблюд.К офтальмолог. изменен. отнесёт нарушен. остроты зрения,
застойные диски, неврит зрител.нерва, измен. полей зрения. Диагностика.Клиника( очаговые
симптомы),Rg черепа(по Шюллеру, Майеру и Стенверсу),томография, МРТ мозга, ЭЭГ, пояснич.
пункция,ангиография, пневмо- и вентрикулография, радионуклидная сцинтиграфия. Лечение.
При отогенных абсцессах мозга лечение хирург. Оно включ. расшир. радикальн. операцию
уха,поиски и вскрытие абсцесса. При расшир. операции производ.обнажение тверд. мозгов.
оболочки в обл. средн.и задней черепных ямок, а при необходимости и в обл.траутманновс.
треугольника. Выполн. пункцию височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка ч\з
траутманневск. треугольник. Наряду с хирург. лечением проводят активн. антибактериальн.,
дегидратац., детоксикацион. терапию, как при гнойном менингите. Прогноз. В тех случаях, когда
абсцесс мозга или мозжечка

найден и дренирован, прогноз и отношен. жизни и ф-й мозга улучшается; б-ные выздоравливают.
Прогноз ухудш. при распростран. энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желудочки
мозга или в подпаутин. пространство, при множествен. абсцессах.

Билет 28

1.Эпитимпанит.

Хрон. гнойн. эпитимпанит(Э)- форма хрон.гнайн. средн. отита, при котор. патолог.
изменен.локализ. преимуществ.в надбараб.углубл. и сосцевид.отростке, перфорация бывает в
ненатян. части бараб. перепонки, но может распростр.и на др.ее отделы.Э. характ-ся более тяжел.
по сравн. с мезотимпан.течением.При Э.развив. кариес костн. стенок аттика, входа в пещеру,
сосцевид. пещеры и сосцевид. ячеек. При Э.формир. холестеатома (эпидермальн. образован.),
вызывающ.выражен. деструктивн. изменен. Костн. структур средн. уха. Различ-т гнойно-кариозн.
и холестеатомн. Формы Э. Гнойно-кариозн. форма хар-ся налич. воспалител.-деструктивн. измен.
костн. ткани разной степ. выражен. в обл. латерал. стенки аттика и над вход. в пещеру.
Патогистологич.- расшир. костно-воздушн. полостей и каналов, заполн. их соед. тканью с
массивн.клеточн. инфильтрат., представл.лф, налич. очагов резорбции и новообразован. кости.
Холестеатома – опухолевидн. образован.белесоват. цвета с перламутр. блеском, имеющ.
соедин.болочку — матрикс.Основа холестеатомы- плотн. наслоение эпидермал. масс и продуктов
их распада(ХС, гноя, бактерий).Мех-м образов. холестеатомы связ. с врастан.эпидермиса кожи
наруж. слух. прохода в полость средн. уха на его костные стенки при краев.перфорации бараб.
перепонки. Вросший эпидермис явл. оболочкой холестеатомы — ее матриксом. Его эпидермал.
слой постоян. нарастает и слущив.Постеп. холестеатома заполн. аттик и сосцев. пещеру и разруш.
окруж. кость. Этому способств. постоян. давление холестеатомы, врастание матрикса в костные
ячейки, запустевш. канальцы костн. стенок и воздейств. на костн. ткань хим. компон.
холестеатомы и продуктов ее распада. Клиника. Основная жалоба б-х — выдел. из уха. Обычно
они гнойные, с резким гнилост.запахом, иногда с примесью крови или "крошковидных" масс.При
отоскопии у б-х с гнойно-кариозн. формой при огранич. процессе определ-ся небольшая
перфорация в ненатян. части бараб.перепонки и вялотекущ.остеит латерал. стенки аттика. В этом
случ.слух почти не изменяется. При распростр. процессе перфорация полностью занимает латер.
стенку аттика.Наблюд-ся значит. снижен.слуха. Хрон. гнойн. Э. с холестеатомой может длител.
протекать без выражен. субъектив.проявлен. Отмечается лишь периодич. гноетечен. из уха и
снижен. слуха, к котор. При Односторон.процессе он привыкает и может длител.не обращ.
внимания. Но разруш. костных стенок средн. уха неуклон.прогрес. Наступает момент, когда
крыша бараб.полости или сосцев. пещеры оказыв. разрушен. и с очагом воспален. граничит
непосредств. тверд. мозговая оболочка, формир. огранич. пахименингит .Боль в ухе и головн.
боль, шаткость походки для неосложн. процесса нехарактер. DS Э. устанавл. с учетом
жалоб,анамнеза и клинич.проявл. Основную роль играет отоскопия (выявлен.перфорации в
ненатян. части бараб. перепонки). Распознав. холестеатомы-в просвете перфорации видны типичн.
белые холестеатомн. массы,при промыван. аттика ч\з ушную канюлю(плавающ.эпидермал.
чешуек в промывн. жид-ти). При холестеатоме обнаружив. нависан. задневерхн. стенки в костном
отделе наружн. слухов. ПроводятRg височн. костей по Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на
Rg в аттикоантральн.обл обнаружив.дефект кости в виде полости.Иформативн. явл. КТ
височн.кости. Лечение должно быть направл. на прекращ. развития патолог. процесса,
восстановл.архитектоники звукопроводящ. аппарата и улучш. слуха. Основа лечения
хирургич.вмешател. в ранние сроки. Консерват. лечение м.б. местным и общим. Местное лечение
начин. с тщательн. туалета бараб. полости.Промыв. водными изотонич. р-ми антисептиков
(фурацилин, 0,5 % Р-р диоксидина, 2 % р-р перекиси водорода). Улучшен. эвакуации патол.
содержим. способств. применен. протеолитич. фермент. (трипсин, химотрипсин,лидаза) и
муколитиков (ацетилцистеин, флуимуцил, синупрет). Для уменьш. отека слизист. оболочки
полостей средн. уха и лучшего проникнов. в них антиб., п\воспалит. и др. препаратов нагнетание
лучше начинать с сосудосужив. препаратов (адреналин, галазолин, виброцил). Полипы или
грануляции следует удалить.При подозр. на холестеатому промыв. бараб. полость проводить
спиртсодержащ. р-ми, н-р 3 % спирт.р-ром борной кислоты. Местное примен. Антиб. провод. под
контролем антибиотикограммы. Целесообр. использ. сочетан. Антиб., как цефалоспорины,
рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработк. стенок наружн. слух. прохода
нитрофунгином. ГКС (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьш. отек слизист.оболочки,
снижают экссудат. и пролиферат.процессов.Физиолечение — УФО, лазеротерапией, орошением
бараб. полости кислородом.С целью восстановл. дренажн. и вентиляц.ф-й слуховой трубы
использ. введение в нее ч\з катетер сосудосуж., антиб., гормон.препаратов, продув. слух. трубы,
электростимул.мышц глотки. Хирург. лечение показано при эпитимпаните,направл. как на
санацию очага воспал. и предотвращ. внутричерепн. осложнений, на улучш. слуха. Использ.
различн. модификации операций — как санирующих слухсохран., так и слухулучш.Может
выполняться мирингопластика, общеполост. санир. слухсохран. операция с тимпанопластик. или
без нее, раздельн.аттикоантротомия, тимпанопластика с ревиз. бараб.полости, надбарабанного
углубления, входа в пещеру.При длит. отсутствии обострений и благопр.местных условиях
возможна мирингопластика — пластич. закрытие дефекта бараб. перепонки. При наличии кариеса,
холестеатомы, неблагопр. течения процесса выполн-ся общеполост. санир. слухсохран. операция.
с целью улучшен. слуха выпол-ся тимпанопластика, (полном закрыт. бараб.полости).

2.Ангина Симановского-Венсана.(язвенно-некротическая ангина) Язвенно-некротическая

ангина характериз поверхн язвами миндалин, покрытыми грязно-зеленым налетом, имеющим
гнилостный запах.Этиол. Возбуд заболев считается симбиоз бактерий — веретенообразной
палочки и спирохеты полости рта, кот обычно явл сапрофитами на слиз обол пол рта у здоровых
людей.Предраспологающ факторы- снижающ общую и местн резистентность организма —
перенесенные остр и хр инф забол, забол крови, авитаминоз. Из местных факторов - кариозные
зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др.Патоморфология. Характериз некрозом зевной
поверхн одной миндалины с образ язвы и формированием на дне ее рыхлой фибринозной
мембраны, богатой неспециф микробн флорой, но преобладающими явл веретенообразн бациллы
и спирохеты. Под фибринозн мембраной располаг зона некроза лимфаденоидной ткани, а по ее
периферии — демаркационная зона реактивн воспал. К-ка. жалобы –ощущ неловкости и инородн
тела при глотании, гнилостн запах изо рта, повыш слюноотделение.Общее самочувствие страдает
мало, Т тела обычно норм, в редких случ заболев начин с высок Т и озноба. На стороне
поражения м/б увелич регион Л/У, умер болезн при пальпации. Продолжит забол 1-3 нед, иногда
неск месяцев. Язвы в обл миндалины заживают без больших рубцовых деформаций. Д-ка.
фарингоскопические признаками - на зевной поверхн одной из миндалин обнаруж серовато-
желтые или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кратерообразная язва с неровн
краями, дно кот покрыто грязноватым серо-желтым налетом. В запущ случаях язвен проц может
распростр за пределы миндалины с вовлеч в проц окруж тк десен, корня языка, небных дужек.
Леч. общ и местн терапия: уход за пол рта, санация кариозн зубов и околодесневых карманов,
нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Производят очищ язвы миндалины от некроза и
обработку ее антисептиками.Пенициллинотерапия в теч 6-8 дн,общеукрепляющ
терапия,витамины.При склонности к рецидивам и безуспешн ср-в профилактики может
потребоватся тонзилэктомия.

3.Тромбоз сигмовидн. синуса и отоген. Сепсис. Тромбоз сигмов. синуса –формир-е и послед.
Инфициров. тромба в просвете венозн. синуса вплоть до полн. его окклюз., сопровожд. Воспален.
Сосуд. стенки.Чаще развив. тромбофлебит сигмовидн. и поперечн. синусов. Причин.
синустромбоза и сепсиса явл. гн. Воспал. Средн. Уха. При контак. с гнойн. очагом в височ. кости
стенка синуса реагир. Воспал. Р-й-развив.перифлебит, перисинуозн. абсцесс. Стенки синусов не
спад-ся, в них Отсут-т клапаны и давл. крови невысок.Это способ-т образов. тромба в нем.При
развит. флебита воспал. Постепен. Захват.всю толщу стенки, включ. и эндотелий. На внутр.
Стенке синуса происх-т отлож. фибрина, затрудн. кровоток , рост тромба, кот. Станов. Обтурир-м.
Дальнейш.увел. тромба возможно в краниал. Направл., где он может распростр. даже на
противопол. Стор.,или по направл. к верхн. луковице внутр. Яремн. вены и ниже по яремн. вене
вплоть до плечеголовн. вены.Бактер.и их токсины ведут к гнойн. расплавл. тромба, а иногда к
некрозу стен. синуса. Гнойн. метастазы и частички тромба попад-т в прав. Предсерд., оттуда
разнос. по малому кругу,формир. Метастаз. в легких. Возм. Попадан. Бактер.в лев. отделы сердца
и в больш. круг кровообр. С образован.метастаз. на клапан. сердца, в сустав., почках, п\жир.
Клетч. и в др. органах. Клиника. Клинич. картина тромбоза синус. Хар-ся общ.и и местн. Симпт.
Наибол. Демонстратив.призн. явл. темпер.- гектич. с перепад. на 2—3 "С- Быстр. Повыш. Темпер.
до 39—40 'С сопровожд. Потряс. ознобом; ч\з неск. Часов происх. Критич. Снижен. Темпер.,
сопров.проливн. потом. Безлихорад. Течен. Синустромбоза м.б. связ. с примен. Антиб., у б-х со
снижен. Реактивн.организма. У детей гектич.темпер. с ознобом набл. редко,
темпер.постоян.Отмеч. бледн-ть кожи,( с земл. Оттенк.,желтушн.). В крови – ней. лейкоцитоз,
сдвиг лц формулы влево, токсич. Зернист. Ней., увел. СОЭ, нараст. Гипохр. анемия. Обязат.
Произв. посев крови на стерил-ть; обнаруж. Вз подтвержд. сепсис. При спинномоз. Пункц.
Определ. Высок. Ликворн. Давлен., но состав СМЖ нормальн. Иногда получ. Ксантохромн. СМЖ
за счет примеси эр. Это набл. При ретроградн. Распростр. тромбоза на вены мозга.Среди
мест.симпт. тромб. Сигмовидн. Синуса отмеч. Отечнос. и болезн. при пальпац. Мягк.ткан. по задн.
краю сосцевид. отростка, соотв-но месту выхода эмиссарн. вен, соедин-х сигмовид.синус с венами
мягк. Ткан. отростка (симп. Гризингера).При тромбозе внутр. Яремн. вены определ. Болезн. в обл.
сосуд. пучка шеи по передн. краю груд.-ключ.-сосцев. мышцы (симп. Уайтинга). При этом голова
б-го бывает наклон. в стор.поражен. При явл-х перифлебита в обл. верхн. луковицы, внутр. Яремн.
вены могут набл. Симп. Поражен. языкоглоточн. (IX) и блужд. (X) нервов, что проявл. Замедл.PS,
затрудн. Глотан., охрипл. голоса.Характ.для тромбоза попереч. синуса счит.парез мышц,
нннервир-х отводящ. (VI) нервом, обусловл. отеком твер. Мозгов. Оболоч. на основ. мозга. На Rg
височ. кости – деструктив. Измен.сосцев. отростка, разруш. ячеек и часто признаки холестеатомы.
Диагн-ка в типич. случаях не затрудн.( у б-го с гн- ср.отитом не наруш. отток гноя, темпер.
Повыш. до 39 "С и выше,имеет ремиттир. Хар-р).DS облегч. При налич. Метастазов.
Лечение.Хирургич.,пров-ся экстр. Сразу по установл. Диагн. Хр. или остр. гнойн.сред. отита и
налич. синустромбоза и сепсиса выполн.расшир. радикал. Операц. на сред. ухе. В ходе операц.
Обнаж. стенку синуса и пунктир. Верхн. и нижн. колена сигмовид. синуса. Если ч\з иглу кровь не
получ., скальп. Вскрыв. Передн.стенку синуса и удал.тромб. Если септич. Явл.в первые дни после
операц. не прох., показ. Перевязка внутр. Яремн. вены или раскрыт. Попереч. синуса.Антиб.
назнач. в макс. дозах,часто нескол. Антиб., осущ. их подбор после получ.результ. исслед. МФ и
чувств-ти ее к антиб. Назнач. нистатин,вит., а\коагулянт., детоксикац. и дсгидратацион.,
симптоматич. терапию.
 Билет 29

1.Ослсжнения хронического гнойного среднего отита.

Хронич. гнойн. средн. отит(ХГСО)- хронич. гнойн. воспал. средн. уха, характер-ся триадой
признаков: налич. стойкой перфорац. бараб. перепонки, постоян. или периодич. повторяющ.
гноетеч. из уха и выражен.в различн. степени снижен. слуха, постеп. прогрессир.при длител.
течении заболев. Этиология. ХГСО явл. результ. перенесен. Остр. гнойн. средн.отита или
травматич. разрыва бараб. перепонки.Возбудит.-аэробы(Рnеиdотопаs,S. аиrеиs, Рrоtеиs,
Е.соli,Klebsiella) ;анаэробы(Lactobacillus);грибы( Сапdida ,Аsреrgillus, Мисоr). Классификация.
По хар-ру патол. процесса в средн. ухе, по особен. клинич. течен. и тяжести заболев. ХГСО делят
на две формы: • мезотимпанит(туботимпанальный ГСО) • эпитимпанит(хр. эпитимпано-
антральный ГСО) мезотимданит хар-ся относит. благопр.течением, а эпитимпанит всегда имеет
недоброкач.течение. Принципиально- при мезотимпаните в воспален. участвует
слизист.оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмеч. Вовлеч. в
деструктивн. (кариозный) процесс костных структур средн. уха. Клинич. основное различ.- что
мезотимпанит течет более легко, перфорация при нем располаг. в натянут. части бараб. переп.Для
эпитимпанита хар-но более глубок. Поражен. тканей, а перфорац.локал-ся в ненатян. части бараб.
перепонки. Несмотря на благоприят. течение, при мезотимпан. возможно развит. тяжелых
внутричерепн. осложнен. Возникнов.их способств. кариес,полипы и грануляции. Э. характ-ся
более тяжел. по сравн. с мезотимпан.течением.При Э.развив. кариес костн. стенок аттика, входа в
пещеру, сосцевид. пещеры и сосцевид. ячеек.Холестеатома заполняет аттик и сосцев. пещеру и
разруш. окружающую кость — лабиринтн. костную капсулу, стенку канала лицев. нерва,
сосцевидн.отросток с обнажен. оболочек височн. доли большого мозга, мозжечка и стенки
сигмовидн. синуса. Все это может привести к тяжелым осложнен., в том числе и внутричерепным.
Разруш. костных стенок средн. уха неуклон.прогрес. Наступает момент, когда крыша
бараб.полости или сосцев. пещеры оказыв. разрушен. и с очагом воспален. граничит непосредств.
тверд. мозговая оболочка, формир. огранич. пахименингит(или экстрадурал. абсцесс). При
очередном обострении воспалит. процесса, когда холестеатома подверг. гнойн. распаду, может
произойти генерализация инфекции с развит. менингита, синустромбоза, абсцесса мозга и т.д.Боль
в ухе и головн. боль, шаткость походки указыв. на возникающее или уже существ. осложнение
эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затрудн.
оттока гноя, вызываем. грануляциями, полипами, набухшими холестеатомн. массами.Головокруж.
и шаткость походки м.б. связ. С образов. свища в лабиринтной капсуле, обычно в обл.ампулы
латер. полукружн. канала. Разрушение костной стенки лицев. канала приводит к развитию пареза
мышц,иннервируем. лицевым нервом. Профилактика средних отитов-предупрежд. воспалит.
заболев. среднего уха включ.устранен. или ослаблен. влияния тех факторов,котор. способств.
возникнов. остр. среднего отита и его переходу в хронич.
2.Фолликулярная ангина. Этиология, патогенез, симптомы, течение, осложнения,
лечение.Более тяжел форма воспален, протекающ с вовлечен в проц не только слиз обол небн
миндалин но и самих фолиликулов.Этиол основн роль в возникн ангин принадлежит β-гемолит
стрептококк гр А. Кроме того,возбудит м/б золотист стафилококк,пневмококки, аденовирусы,
спирохеты пол рта и веретенообразн палочка, грибы, а также ассоциации м/о.Разл основн формы
ангин 1. Эпизодическая—возникающ как аутоинфекция при ухудш условий внешн среды, в
результ местного и общ охлаждения. 2. Эпидемическая — в результ зараж от б-го человека 3. Как
обостр хр тонзиллита. Инфицирование организма происходит экзогенным или эндогенным путем.
Проникн экзоген возбуд в слиз обол миндалин может происходить возд-кап или алиментарным
путем. При эндогенн механизме возникн ангин играет роль ослабл естеств защитных сил
организма, либо повыш патогенности сапрофитн или условно-патоген м/флоры. В патогенезе
ангин определ роль играют пониж адаптацион способн организма к холоду, резкие сезон колебан
условий внешн среды (Т, влажность, загазованность.). Алиментарный фактор -однообразн
белковая пища с недостатком вит С и гр В Предрасполаг факт м/б травма миндалин,
конституциональная склонность к ангинам , состояние ЦНС и вегетативн НС, хр воспалит проц в
пол рта, носа и околонос пазухах, наруш нос дых и др.Симптомы болезнь начин с повыш Т тела
до 38-39С ,боль в горле усиливающ при глотании часто иррадиир в ухо. Симпт интоксикац,
головн боль, общ слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах. У детей нередко
возник рвота, м/б явления менингизма, помрачение сознания. В крови нейтроф лей-з 12—15-10 9/л,
умерен сдвиг влево, СОЭ до 30 мм/ч. увелич и болезн при пальпац регионарные Л/У
(ретромандибулярные.) Фарингоскопически: разлитая гиперемия, инфильтрация, отечн небн
миндалин с распростран на мягкое небо и дужки. На поверхн миндалин многочисл округл,
несколько возвышающ над поверхн желтовато-белые точки, величиной 1—3 мм. Эти образов
представл собой просвечивающ ч/з слиз обол нагноивш фолликулы миндалин, кот вскрываются на
2—4-й день болезни с образ быстро заживающ дефекта слиз обол — эрозии.Продолжит заболев 6
—8 дн. Осложн:общ-ревматизм, и пораж сердца,м/б пораж почек ,суставов, кроветворн
орг,ЖКТ,сепсис.Местн –паратонзиллит, заглоточн, окологлот абсцессы, остр шейн лимфаденит,
остр ср отит,отек и стеноз гортани.Леч. провод амбулаторно с изоляц больного, в тяж случ
показана госпит в инф отдел. строгий постельн режим в 1-е дни заболев, а затем -домашний с
огранич физич нагрузок, Больному выдел отдельн посуду и предметы ухода; Назнач нераздр,
мягкую пищу, преимуществ растит-молочн, витамины, обильн теплое питье. Противовоспалит
терапия: пр-ы пенициллиновой группы -бензилпенициллина натриевая соль в виде инъекций в/м
по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки, феноксиметил пенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по
0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать АБ не менее 7 сут. В последующ возможно
однократн применение дюрантных форм пенициллина: бициллина-3 по 1 200 000 ЕД или
бициллина-5 по 1 500 000 ЕД. При обнаруж резистентн к пенициллину штаммов стрептококка
использ др антимикробные препараты-А :аугментин, амоксиклав, клафоран, кефзол, цефамезин,
таривид, ровамицин и др. антигистам пр-ы- супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др.
обильное теплое питье.Местно- ингаляции биопароксом. Ингаляции производят 4 р. в день в теч 8
—10 дней. В 1-е дни после начала забол использ сублингвальн табл — фарингосепт (3—4 табл в
сутки) или грамицидин (2 табл в сутки), полоскание глотки тепл отварами трав (шалфей,
ромашка, календула и др.), р-рами соды, повар соли, фурацилина, согревающ компрессы на
поднижнечелюстн обл. салицилаты (парацетамол, панадол и др.) облад анальгезирующ
жаропониж противоревмат действ. Симптоматич. терапия: анальгетики, муколитики,
иммуностимуляторы, поливитамины.
3.Острая нейросенсорная тугоухость. Нейросенсор. (звуковосприним-я, перцептивная)
тугоухость(НТ) — это поражен. различн. отделов слух. анализатора—от кохлеарных рецепторов
до слух. зоны коры больш. мозга.
Различ-т кохлеарн. (рецепторн., периферичес.), ретрокохлеарн.(поражен. спиральн. узла или
преддверно-улитков. нерва) и.центральн. (стволов., подкорков. и корков.) тугоухость. Разгранич.
НТ на: • внезапн. (с начала возник-я прошло не бол. 12ч); • остр. (до 1 мес); • хрон.(^более 1
мес). Причины НТ разнообразны, чаще это инфекц. Забол-я(вирусн. инфекции, менингокок.
менингит ,скарлатина,тифы, сифилис.),расстр-во кровооб-я(в сосудах вертебробазил. Системы),
интоксикац.( ототоксич. Антибиот., цитостат.,хинин,производные АСК., бытовые и
промышл.),воспал. в ср. и во внутр., травма(механич.,аку-, вибро-, баротравма, воздуш. Контузия),
В патогенезе ведущ.ю роль- наруш. Микроцирк., что приводит к ишемии и нарушен. питания
чувств-х кл. и др. нервн. Элем-в. Клиника. Жалобы на снижен. слуха и субъект. шум в ушах,м.б.
головокр-е и расстр-о равновес. Шум высокочаст. (писк, свист, звон и др.). снижение слуха проис-
т в сроки до одного мес.Хар-но постепен. развит., б-й сначала отмеч. ощущен. заложен-ти уха ,
котор. может пройти и повтор-ся в теч. некотор. п-да времени , прежде чем разовьётся стойк.
сниж. слуха. Д-ка. Важн. Роль- тщател. Собран. анамнез и клинич. данные. Ведущ. Значен.-
методы аудиометр-го иссл-я. При камертонал. Исслед. Отмеч. Укороч. времени восприят.высокоч-
х камертонов на стор. Хужеслыш-го уха . Опыты Ринне, Федеричи, Желле,Бинга положит., набл-
ся латерал-я звука в опыте Вебера в лучшеслыш. ухо. При отоскопии бараб. перепонка не измен.,
подвиж-ть ее норм. Вентил. Ф-я слух. трубы не нарушена, после продуван. ушей улучш. слуха не
отмеч-ся.При тональн. Порогов. аудиометрии тональн. Пороги воздушн. и костн. Провод-и
повыш., Тугоухость различ. Степ. Выраж-ти: • повыш. порогов воспр-я на 20—40 дБ соот-т I ст.
тугоухости;
• 41—60 дБ — II ст., • 61—80 дБ — Ш ст.; • более 80 дБ — IV ст. или практич.глухота; - Локал-я
пат.процесса в улитке проявл.арушен.восприят. высок. тонов. Характ-м для кохлеарн. формы
явл. выявление при надпорог. аудиометрии феномена ускорен. Нараст. громкости (ФУНГ).
Лечение. НТ При острой должно быть начато как можно раньше, в п-д обратим. Изменен. нервной
тк. ;экстренн. Госпитализац. Лечен. направл. на устран. или нейтрализ. причин забол-я. При
тугоухости инфекц. Природы-назнач. Неототоксичн.антибиотики: пенициллин по 1 000 000 ЕД в\м
4р\д; рулид по 0,15 г внутрь 2 раза в день; верцеф по 0,375 г внутрь 2 раза в сут. Лечение токсич.
форм- прекращен. поступлен. токсинов и срочн. вывед. их из организма. В первые 3 дня назн-т
реополиглюкин_иди_гемодез по 250 мл в\в кап.; Этиотр.ср-ом при токсич.НТ явл. антидот
унитиол, котор. вводят в\м (из расчета 1 мл 5 % раст-ра на 10 кг массы тела)+ вит. Гр. В
(мильгамма). В 1 -е сутки унитиол ввод. 3 р., на 2-е — 2 р., в послед. 7 дн. - по 1—2 раза. Для
улучш. Кровосн-я внутр. Уха- ежедн. 2 % р-р трентала по 5 мл в\в кап. В 250 мл изот. Р-ра хлорида
натрия или 5 % р-ра глюкозы. С этой же целью прим-т кавинтон, стугерон, вазобрал. Для
улучш.общ. церебральн. гемодинамики испол-т парент. эуфиллин, папаверин, дибазол, никошпан,
спазмолитин,компламин.По показаниям прим-т НПВС,кортикостероиды. Для улучш. Синаптич.
передачи использ. прозелин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза. Патогенетич.
Терапия- ср-ва, обеспеч-е улучш. и восст-е обменных процессов и регенер. Нерв. Тк.Назн-т
предуктал (по 0,02 г внутрь 3 р.\д во время еды), милдронат (по 0,25 г в капсулах для приема
внутрь 3 р\сут). Препар.метаболич. действия (ноотропил, солкосерил, церебролизин) оказ-т полож-
е влияние на обмен. процесы , усил-т кровоток в ишем-ых его участках.
К безлекар-м мет-м лечен. Относ.ГБО, лазеров-ие, стимул. переменными токами, квантовая гемот-
я, плазмаферез, иглорефл-ия, гомеопат.ср-а, методика трансплант. Эмбрионал. Тк. Чел-ка.С целью
уменьш. ушного шума прим-т интрамеатальные или заушн. Новокаин. (или лидокаиновые)
блокады, различн. методы иглорефлексотерапии. Для купирован. Вестибул. симптоматики,
сопров-й слухов.нарушения, испол-т антагонист Н-рецепторов внутр-го уха бетасерк.Используют
эндауральный фонофорез, фоноэлектрофорез, суперфонофорез

Билет 30
1.Санирующая слухсохраняющая операция(ССО) на среднем ухе. Показан.- налич. кариеса,
холестеатомы, все случаи неблагоприятн. течения процесса( повторяющ. 1—2 р\г гноетечен. из
уха., хрон.гнойн.средн. отите. Цель вмешат-ва — элиминац. очага инфекции, предупр-е развит.
внутричерепн. и общих отоген. осложнен., сохран. и улучшен.имеющегося у б-го слуха,
подготовка услов. для возможн. выполнен. слухулучшающ. операции. Для этого удаляют всю
патолог. изменен.кость при достаточно широком вскрытии полостей средн.уха — сосцевидн.
пещеры, сосцевид. ячеек, бараб.полости, объединяя их в одну общую полость, имеющ. Широкое
сообщен. с наруж. слухов. проходом. Требован. ССО явл. оставлен. на месте с максим. щажением
при операции звукопровод. системы средн. уха.Эта тактика сохр-т б-му дооперацион. Слух.При
необходим. возможно использ. отдельных элементов трансформац. системы на последующ. этапах
при выполнен. слухулучш. вмешательств. Эту операцию производ. заушным доступом, в редк.
случ.(ч\з наруж. слухов. проход. ССО выполн. под наркозом (редко- под МА). Основн. этапы
операции: 1. Заушн. разрез и отсепаровка мягк. ткан. с обнажен. латерал. стенки сосцевидн.
отростка, отслойка задн. и частично верхн. стенки наружн. слухов. прохода вплоть до
барабан.кольца. 2. Операцию на кости выполн. с помощью электрич.фрез, использ. также молоток
и длинные долота с различн. шириной режущ. конца. Бором или долотами снимают корков.
костный слой, вскрыв-т сосцевидн. ячейки и сосцевид. пещеру. Удаляют кариозн. кость до здоров.
костн. ткани, снимают задн. стенку наружн. слухов. прохода, медиальн. участок задн.костн. стенки
("мостик") над входом в пещеру. Данный и послед. Этапы операции выполн. с
использов.операцион. микроскопа и микроинструментария. 3. Произв. осмотр входа в пещеру,
удален. латерал.стенки надбарабан. Углублен., ревизию барабан полости, удален. грануляций,
полипов, холестеатомы, ревизию цепи слух-х косточек, освобожд. их от грануляц. с сохранен.
функцион-х элементов звукопровед. и связочн. аппарата. 4. Из кожи задн. стенки наружн. слухов.
прохода (по А.А. Миронову), выкраив.П-образный меатотимпанал. лоскут на питающ. ножках из
кожи верхн. и нижн. стенок наружн. слухов. прохода. Лоскут укладыв. на сосцевид. пещеру,
наковальню и "шпору" — участок задн. стенки наружн.слухов. прохода, сглажен. до уровня
латерал. полукружн. канала. Из остатков кожи задн. стенки наружн. слухов. прохода выкраивают
нижний Г-образный лоскут и укладыв. Его на нижний отдел мастоидальн.трепанацион.
полости.Послеоперац. полость тампонир-т турундами с антисепт. на мазевой основе (левомеколь,
диоксиколь, антиб. с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную рану наклад-т швы и
повязку на ухо. Первую перевязку с удален. и сменой тампонов производ. на 2—3-й сут.В послед.
Послеоперац. полость ведется со сменой тампонов каждые 2—3 дня с период. Оставл. полости
открытой и орошен. ее антисептиками. После эпидермизации всей полости (через 3—4 нед) выдел.
из нее прекращ-ся. Если эпидермизация задерживается из-за чрезмерн. роста грануляций, их удал-
т хирургич. ложками и кюретками, прижигают 30—40 % р-ром нитрата серебра.В дальнейш. после
операции требуется периодич. наблюд. за полостью, чтобы исключить накаплив. в ней
эпидермальн. масс и рецидивы гноетечен. из уха.

2.Лакунарная ангина. Этиология, патогенез, симптомы, диагностика, лечение,

профилактика

Лакунарная ангина характериз развитием воспалит процесса в устьях лакун с дальнейш

распростран на поверхн миндалин. Протек более тяжело, чем фолликулярн ангина. Этиол основн
роль в возникн ангин принадлежит β-гемолит стрептококк гр А. Кроме того,возбудит м/б золотист
стафилококк,пневмококки, аденовирусы, спирохеты пол рта и веретенообразн палочка, грибы, а
также ассоциации м/о.Разл основн формы ангин 1. Эпизодическая—возникающ как аутоинфекция
при ухудш условий внешн среды, в результ местного и общ охлаждения. 2. Эпидемическая — в
результ зараж от б-го человека 3. Как обостр хр тонзиллита. Инфицирование организма
происходит экзогенным или эндогенным путем. Проникн экзоген возбуд в слиз обол миндалин
может происходить возд-кап или алиментарным путем. При эндогенн механизме возникн ангин
играет роль ослабл естеств защитных сил организма, либо повыш патогенности сапрофитн или
условно-патоген м/флоры. В патогенезе ангин определ роль играют пониж адаптацион способн
организма к холоду, резкие сезон колебан условий внешн среды (Т, влажность, загазованность.).
Алиментарный фактор -однообразн белковая пища с недостатком вит С и гр В Предрасполаг факт
м/б травма миндалин, конституциональная склонность к ангинам , состояние ЦНС и вегетативн
НС, хр воспалит проц в пол рта, носа и околонос пазухах, наруш нос дых и др.Симптомы болезнь
начин с повыш Т тела до 38-39С ,боль в горле усиливающ при глотании часто иррадиир в ухо.
Симпт интоксикац, головн боль, общ слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и
суставах. У детей нередко возник рвота, м/б явления менингизма, помрачение сознания. В крови
нейтроф лей-з 12—15-109/л, умерен сдвиг влево, СОЭ до 30 мм/ч. увелич и болезн при пальпац
регионарные Л/У (ретромандибулярные.) Фарингоскопическая картина характериз появл на
гиперемир поверхн слиз обол миндалин в обл устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде
островков желтовато-белого налета. Отдельн участки фибринозн налета сливаются и покрывают
всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается шпателем
без повреждения подлежащего слоя.Продолжительность забол 6—8 дней, при осложн может
затягиваться на более длительный срок. Леч. провод амбулаторно с изоляц больного, в тяж случ
показана госпит в инф отдел. строгий постельн режим в 1-е дни заболев, а затем -домашний с
огранич физич нагрузок, Больному выдел отдельн посуду и предметы ухода; Назнач нераздр,
мягкую пищу, преимуществ растит-молочн, витамины, обильн теплое питье. Противовоспалит
терапия: пр-ы пенициллиновой группы -бензилпенициллина натриевая соль в виде инъекций в/м
по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки, феноксиметил пенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по
0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать АБ не менее 7 сут. В последующ возможно
однократн применение дюрантных форм пенициллина: бициллина-3 по 1 200 000 ЕД или
бициллина-5 по 1 500 000 ЕД. При обнаруж резистентн к пенициллину штаммов стрептококка
использ др антимикробные препараты-А :аугментин, амоксиклав, клафоран, кефзол, цефамезин,
таривид, ровамицин и др. антигистам пр-ы- супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др.
обильное теплое питье.Местно- ингаляции биопароксом. Ингаляции производят 4 р. в день в теч 8
—10 дней. В 1-е дни после начала забол использ сублингвальн табл — фарингосепт (3—4 табл в
сутки) или грамицидин (2 табл в сутки), полоскание глотки тепл отварами трав (шалфей,
ромашка, календула и др.), р-рами соды, повар соли, фурацилина, согревающ компрессы на
поднижнечелюстн обл. салицилаты (парацетамол, панадол и др.) облад анальгезирующ
жаропониж противоревмат действ. Симптоматич. терапия: анальгетики, муколитики,
иммуностимуляторы, поливитамины. Профилактика: ,закаливание организма, лечение хр очагов
инфекции.

3.Отосклероз. Отосклероз(О)-заболев., проявл. снижен. слуха и шумом в ушах, в основе котор.

лежит двусторон. ограничен. остеодистрофич. процесс в костн.лабиринте, сопровожд-ся
фиксацией стремени в окне преддверия или патологией нейросенсорн. аппарата внутр.уха.Часто
отосклеротич. Очаг распол-ся в обл. окна преддверия., и при росте приводит к развит. анкилоза
стремени. Возможна локал-я в обл. окна улитки, во внутр. слух. проходе, в полукружн. каналах.
Процесс часто двусторонний. Этиол. Теории: гснетическ.( заболев. Наслед. по аутосомно-
доминант. типу ), метаболич. нарушен.(дисфункция эндокр. желез). Патоморф-я: При повыш.
активн. остеокластов костн. ткань декальцинир. и образ. огранич. очаг спонгиозной кости,содерж.
большое кол-во богатых кровеносн. сосудами костно-мозговых пространств( фаза активн.).В
послед. незрелая губчатая кость рассасыв. и превращ. в зрелую склерозирован. кость. До появл.
клинич. признаков О говорят о гистологич. Стадии, с развит. тугоухости и ушного шума заболев.
переходит в клинич. стадию. Клиника. Основн. жалобы- снижение слуха и шум в ухе. Крайне
редко заболев. начин. с головокружен. По хар-ру поражения звукопровод. и звуковосприним.
аппарата выдел. три клинические формы: * тимпанальную( набл. кондуктивн.тугоухость,хар-ся
повышен. порогов воздушн. проведения на тональной пороговой аудиограмме от 40 дБ — 1 ст.
тугоухости — до 65—70 дБ — III ст. Пороги костного проведения - в пределах нормы (до 20 дБ на
речевых частотах), костно-воздушный интервал - 30—45 дБ. Это резерв улитки.Эта форма
наибол. благоприятн). * смешанную( повышены пороги воздушн. и костн. проведения. Отмеч.
смешанная тугоухость. Кривая воздушн. проведения сниж.до 40—75 дБ. при этом снижена и
кривая костного проведения 21—40 дБ. Костно-воздушн. интервал сокращ-ся). *
Кохлеарную( харак-тся более значит. поражен. звуковоспринимающ. аппарата. При этом
отосклеротич. процесс распростр. на внутр. ухо. Пороги костн. проведения превышают 40
дБ.Костно-воздушн.разрыв м.б. большим –25-30 дБ) По нараст.симпт. различ. быстр., или
скоротечн., форму , .медленн. и скачкообразн.. В течении болезни выдел-т три периода: 1)
начальн.( хар-ся односторон. нерезко выражен. тугоухостью и субъект. шумом в ухе. Он может
продолж. до 2—3 лет); 2) выраженн. проявления всех основн. симпт.( хар-ся значит. ухудш. слуха
при этом все более четко проявл. признаки поражен. второго уха); 3) терминальн.(чаще набл. при
скоротечн. форме и хар-ся глубок.поражением звуковоспр. Аппарата). В нач. забол-я б-й жалуется
на снижен. слуха на одно ухо, однако уже в этот п-д при объективн. исслед. выявл. двустор-я
тугоухость. Тугоухость при О разв-ся постепенно, прогрес. в течен. многих лет.Часто набл-ся
патогномоничн. симптом—парадоксальн. улучшен. слуха,сопровож-ся возраст. разборчивости
речи в условиях вибрационно-шумовых воздейств.При отоскопии у некоторых б-х можно набл-ть
широкие слухов. проходы, не содерж. серы, нередко отмеч. атрофия кожи нар. Слух. проходов,
она легко ранима. Иногда набл-ся экзостозы наружн. слухов. проходов (симптом Тойнби). В
большинстве случ. Бараб. переп. имеет нормальн.вид, но в ряде случаев она атрофична, ч\з нее
просвеч. Гиперемиров. слизистая оболочка мыса (симптом Швартце). М.б. сухость кожных
покровов,тела, ломкость ногтей, голубина склер. В п-д выражен. симптомов б-й часто не восприн.
шепотную речь хужеслышащ. ухом,иногда затрудн. восприятие даже обычной разговорн. речи.
Камертон С64 б-е не слышат и лишь в теч. Коротк. времени (2—3 с) восприним. по воздушн.
проведению камертон С128. У большинства б-х в 4—5 раз укороч. время восприят. По воздуху
тона С2048. Нарушен. восприят. низких тонов- одно из ранних признаков О. Опыт Ринне, Желле
и Федериче обычно отрицат. При опыте Вебера латерализ. звука происх. в сторону с большей
фиксацией стремени (хужеслышащее ухо), при одинак. его фиксации — в сторону с лучшей функ-
й кохлеарн. аппарата. В последнее время большое значение в DS О отвод-я тимпанометрии с
записью акустич.рефлекса. Тимпанометрическ. кривая не претерпевает существ. изменений или
м.б. несколько сниж. по амплитуде. В то же время акустическ. рефлекс часто отсутст. при
стимуляции как "больного" уха, так и субъективно "здорового".Иногда он м.б. перевернут
(инвертирован), что расцен. как патогномоничн. признак О.
Лечение. Обычно хирургич. лечение.Цель операции — улучш. Передачу звуков. колебаний со
слух-х косточек на перилимфу. Кандидаты для операции- лица с потерей слуха по костной
проводимости до 15 дБ, а по воздушной —до 50 дБ.ПП. к хирург. лечению — активн. течение
отосклеротич. процесса, в том числе "красный отосклероз". Три типа операций для улучш. слуха у
б-х О: • фенестрация лабиринта; • мобилизация стремени; • стапедэктомия со стапедопластикой .
Хирург. лечение позволяет добиться значит. и стойк. улучшен.слуха. Наиболее часто использ.
стапедопластику с частичн. и полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. В
основе этих методик – произвед.фенестрации основания стремени или стапедэктомию и устанавл.
Синтетич. протеза м\у длинной ножкой наковальни и окном преддверия. Предварит. окно
преддверия прикрыв. стенкой вены, которую берут чаще всего с тыла кисти б-го. В основан.
стремени делают отверстие D 1 мм, в это отверстие вводят гладкий конец тефлонового протеза, а
загнутый надевают на длин. ножку наковальни. При установке тефлонов.протеза на стенку вены,
закрывающ. окно преддверия после удаления стремени, нередко возникает пролежень в месте
давления протеза на вену.Был предложен др.метод закрытия окна преддверия - после укрепл.
протеза на длин. ножке наковальни и введен. второго его конца в окно преддверия (стремя
удалено) полоску вены укладыв.в виде шарфа вокруг протеза, закрывая просвет м\у ним и краем
окна . Хирург. вмешат. обычно осуществл. на хужеслыш. ухе. Операцию па др. ухе пров-т не ранее
6 мес при хорошем функционал. эффекте первой операции. Консерват. лечение проводят для
снижен. активности отосклеротическ. процесса и уменьш. шума в ушах. С целью замедл. Роста
отосклеротич. очагов предложено длит. принимать большие дозы фторида натрия в сочет. с
вит.D3 и препар.кальция.Такое лечение противод-т деминерализ. Костн. ткани в окружности
отосклеротич. очагов и огранич. их разрастание. Фторид натрия в сочет. с сульфатом магния
можно вводить в организм также путем эндауральн. фонофореза.

Билет 31

1.Лабиринтит. Лабиринтит(Л) –воспал. Внутр. уха, при котор. имеется пораж. Вестибулярн. и
кохлеарн. Рецепт. Формы Л: тимпаноген.(часто), менингоген., гематоген. и травматич.По
распростр.воспал.процесса во внутр. ухе дифф-т ограничен. и диффузн.Л. По выраж. Клинич.
Проявл.- остр. или хр.( явный или латентн.).По патоморфологич. Признак. Выдел-т серозн., гнойн.
и некротич. формы Л.Вз. отогенного Л- все виды полиморф. Флоры. Распростр. Воспал. Процес.
Из ср. уха во внутр. может происх. Ч\з мембранозн. Образован. окна улитки или окна преддвер.
Предраспол. Фактор- затрудн. оттока отделяем. из бараб.полости и повыш. в ней давлен.При хр.
гн.средн. отите с кариесом или холестеатом., они могут способ-ть формиров. свища в кост.
Лабиринте. Менингоген. (ликвороген.) Л развив. При распростр-и воспал. Процес. с мозг.обол.
при эпидемич., гриппозн., туберкулезн., скарлатинозн., корев. менингите. Во внутр. Ухо инфекция
прон-т ч\з внутр. Слух. проход, водопровод преддвер. и каналец улитки.Пораж-ся сразу оба уха,
развив. Глухота.Гематог.Л м. Б. Обусловл. заносом инфекц. во внутр. ухо при общ. Инфекц.забол-
х без пораж. Мозгов. Оболоч.(при эпид. паротите, сифил.).Травматич.Л развив. при поврежд.
Внутр. уха ч\з бараб. переп. и сред.ухо(при случ. ранении спицей, шпильк.). Клин. и диагн-ка.
Клинич. Проявл. Отоген.Л- симпт. Нарушен. Слухов. и вестиб. Ф-й;м.б. поражен. лицев. нерва и
промежуточн. и больш. Каменист. нервов.Выраж-сть симпт-ки завис. От быстроты распростр.
Инфекц. во внутр. ухо. Вначале появл. Симпт.раздраж.,потом признаки угнетен., а затем и
выпаден. Лабиринтн. Ф-й.Появл.головокруж., тошнота, рвотой, расстройст. Равновес.,резко
усилив. при движен. головы, различн. Манипуляц. в ухе. Для Л характ-но системн. Головокруж.,
(иллюзорн. Ощущен.вращен. окруж-х предмет. вокруг б-го или вращен. Самого б-го). Продолж-ть
головокруж. от неск. Сек. или мин. до неск. часов, при хр.Л может возн-ть приступообр. и
продолж. Неск. дней.Спонтан. лабиринт. Нистагм мелко- или среднеразм., горизонт. или
горизон.-ротаторн., чаще I или II степ. При выполн.пробы Водака—Фишера, пальценос. и пальце-
пальц. проб набл. Р-я отклон. рук и промахив. обеими руками в стор. Медл. компон. нистагма.
При иссл. Ф-и статическ. и динамич.равновес. выявл. их расстр-во( отклон. тела в сторону медл.
компон. Нистагма). Признак. лабиринт. атаксии-изменен. направл.отклонен. тела при повернут. в
сторону голове. В диагн-ке лабирин. Расстр-в больш. Значен.имеет фистульн. (прессорн.)
проба,котор. проявл. прессорным нистагмом, головокружен. или ощущен. "толчка", в некот.случ.
тошнот., рвотой. Наиб. часто свищ локал-ся в стенке латерал. Полукружн.канала. Вегетат. Р-ии-
тошнота, рвота,потливость, бледность или гиперем. Кожн. Покров. И слиз. оболочек, тахикард.\
брадикард., неприятн.ощущ. в обл. сердца.Кохлеарн. расстр-ва проявл-ся сниж. слуха и ушным
шумом. Если глухоты нет, а слух ч\з 3—4 дня улучш., то воспал. в лабиринте носит серозн. Х-
р,если же наступ. глухота и слух не восстанавл. — гнойн. Остр.Л продолж-ся до 2—Знед, после
чего наст-т выздоровл.\ латентн. Течен. Воспален. лабиринта может осложн-ся распростран.
Инфекц. в полость черепа по преформирован.путям (внутр. Слух. проход, водопров. Преддвер.и
улитки). Диф.DS.1. Арахноидит задн. Черепн. ямки,2. Абсцесс мозжечка,3. невринома
преддверно-улитков. (VIII) нерва. Отогенный арахноидит- огранич.воспал. мозгов. Оболоч.вовлеч.
в процесс паутин. оболочки на основан.мозга в Задн. Черепн. ямке или в обл. мостомозжечков.
Треугольн.Развив. постепен., часто субфебр. t; в периф. крови — сдвиг формулы.Пониж. чувств-ти
слиз.обол. носа, ослаблен. или выпад. Роговичн. рефлекса, поражен. лицев. нерва по периферич.
типу.м.б.нарушен. ф-й отводящ. (VI), лицев. (VII), языкоглоточн. (IX), блужд. (X) и добавочн. (XI)
нервов.Могут преобл-ть общемозгов.симпт. Абсцесс мозжечка развив. при тромбозе сигмовидн.
синуса и при экстрадурал. абсцессе в этой обл.;Хар-на локал. Головн.боль, проецир. Соответств.
месту его нахожд-я; наруш.мышечн. тонуса на стор. абсцесса. Спонтан. нистагм крупноразмаш.,
интенсив. его постеп. Нарастает.Б-й с абсц. мозжечка не попад.пальцем в палец врача.; при пальце
-носовой пробу не выполняет.; б-й не может удержив. Равновес. в позе Ромберга, отклон. в
стор.поражен.;у б-го наруш. флангов.походка в стор. Поражен. Невринома преддверно-улитков.
(VIII) нерва. Разл-т три стад.: I — отиатрич.( снижен. слуха, нараст. очень медл. и сопровожд.
Жалоб. На шум в ухе. Головокруж.набл. редко ; при калорич. пробе выявл. Снижен.
Возбудим.вестибул. рецепт.), II —отоневрологич.( + неврологич. Симпт.: головн. Боль, пониж.
Чувств-ти слиз. носа и сниж. роговичн. Рефл., расстр. вкуса ),, III — неврологич.
(терминальная).Лечение. комплексное.Консерв. лечение включ. Антиб.(широк. Спектра) и
дегидрат( диета, диурет.-фонурит, ГКС, гипертон.р-р- в\в 20—40 мл 40 % р-ра глю, 10 мл 10 %р-
ра хлорида кальция, в\м 10 мл 25 % р-ра сульфата магния.), направл. на предупр. перехода
сероз.воспал. в гнойн. и развит. отоген.внутричерепн. осложн. Назнач. Аскорбин. К-ту,рутин, вит.
К, Р, В6, В12, АТФ, кокарбоксил., предуктал.При остр. диффуз.Л- элиминац. Гн.очага –
антромастоидотомию или санир. Общеполост. операцию. При огранич.Л со свищом лабиринта-
хир. Леч.( удал.патол. изменен.ткани в ср. ухе).При развит. внутричер. ослож.всегда произв.
хирург. вмешат.Профил.Л- своевр DS и рацион. Лечен. Гн. Забол.сред. уха.

2.Диф диагностика лакунарной ангины с дифтерией и ангинами при заболеваниях крови.

Леч и профилактика лакунарной ангины. Лакунарная ангина характериз развитием воспалит
процесса в устьях лакун с дальнейш распростран на поверхн миндалин. Протек более тяжело, чем
фолликулярн ангина. Этиол основн роль в возникн ангин принадлежит β-гемолит стрептококк гр
А..Симптомы болезнь начин с повыш Т тела до 38-39С ,боль в горле усиливающ при глотании
часто иррадиир в ухо. Симпт интоксикац, головн боль, общ слабость, лихорадка, озноб, иногда
боли в пояснице и суставах. У детей нередко возник рвота, м/б явления менингизма, помрачение
сознания. В крови нейтроф лей-з 12—15-109/л, умерен сдвиг влево, СОЭ до 30 мм/ч. увелич и
болезн при пальпац регионарные Л/У (ретромандибулярные.) Фарингоскопическая картина
характериз появл на гиперемир поверхн слиз обол миндалин в обл устьев лакун некроза и
слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Отдельн участки фибринозн
налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы.
Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя.Продолжительность забол 6
—8 дней, при осложн может затягиваться на более длительный срок. Леч. провод амбулаторно с
изоляц больного, в тяж случ показана госпит в инф отдел. строгий постельн режим в 1-е дни
заболев, а затем -домашний с огранич физич нагрузок, Больному выдел отдельн посуду и
предметы ухода; Назнач нераздр, мягкую пищу, преимуществ растит-молочн, витамины, обильн
теплое питье. Противовоспалит терапия: пр-ы пенициллиновой группы -бензилпенициллина
натриевая соль в виде инъекций в/м по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки, феноксиметил пенициллин по
0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать АБ не менее 7
сут. В последующ возможно однократн применение дюрантных форм пенициллина: бициллина-3
по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД. При обнаруж резистентн к пенициллину
штаммов стрептококка использ др антимикробные препараты-А :аугментин, амоксиклав,
клафоран, кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др. антигистам пр-ы- супрастин, тавегил,
фенкарол, кларитин, телфаст и др. обильное теплое питье.Местно- ингаляции биопароксом.
Ингаляции производят 4 р. в день в теч 8—10 дней. В 1-е дни после начала забол использ
сублингвальн табл — фарингосепт (3—4 табл в сутки) или грамицидин (2 табл в сутки),
полоскание глотки тепл отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), р-рами соды, повар
соли, фурацилина, согревающ компрессы на поднижнечелюстн обл. салицилаты (парацетамол,
панадол и др.) облад анальгезирующ жаропониж противоревмат действ. Симптоматич. терапия:
анальгетики, муколитики, иммуностимуляторы, поливитамины. Профилактика: ,закаливание
организма, лечение хр очагов инфекции.Дифтерия — остр инф забол, протекающ с общ
итоксикацией, развит воспалит проц, сопровожд образ фибринозн (крупозной) пленки в месте
внедрения возбудителя — слиз обол небных миндалин и ротоглотки.Этиология забол вызыв
устойчивой во внешней срде дифтерийн палочкой вида коринебактеии дифтерии. Инкуб период
длится 2—7 дней. Клиника. Забол начин остро с подъемом Т тела. Различ следующ формы
забол:1локализованная с (пленчатая, островчатая, катаральная);2распространенная с поражением
глотки, носа, гортани;3токсическая с разновидностями: геморрагическая и
гангренозная .Локализов форма - процесс протекает ограниченно, жалобы на головн болью,
недомогание, сниж аппетита, адинамия, боли в суставах и мышцах. С 1-х часов беспокоит боль в
горле, кот значит усилив на 2-е сутки. Речь невнятная, изо рта противно-сладковатый запах.
Несмотря на повыш Т кожа лица бледная, в то время как у больных с лакунарной ангиной
имеется лихорадочн румянец на щеках, яркие сухие губы. Регионарные Л/У умеренно увелич и
слегка болезненны.При фарингоскопии отмеч отечность миндалин и небн дужек, неяркая
гиперемия с цианотичн оттенком, В обл лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхн
миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При катаральн форме дифтерии налеты
отсутствуют.Распростр форма дифтерии глотки для нее характерно появл обширн налетов с
тенденцией к распространению на окруж слиз обол носоглотки, носа, гортани, трахеи.
Интоксикация более выраж, Т тела повыш до 39', боли в горле, тахикардия, аритмия, заторможен-
ность, падение АД.Токсическая форма-характерно остр начало забол, повыш Т тела до 40', появл
отека в глотке и п/к жир клетчатке шеи, боль в горле, усилив при глотании, слюнотечение, голос
гнусавый, дыхание затруднено. Л/ У увеличены и сопровожд отеком парафарингеальной,
поднижнечелюстной и шейной клетчатки.Диагностика.Типичный дифтеритическ налет в виде
пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу 2-х суток болезни.Пленка
толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметн стекле, опускается на дно сосуда с
жидкостью — тонет.После удаления пленка повторно формируется на месте снятий .Т тела при
дифтерии чаще ниже, чем при банальной ангине, в то время как общее состояние тяжелое,
прогрессивно ухудшается.ДЗ можно подтвердить бактериологическим исследованием мазков,
взятых из участков поражения. Мазок или,лучше, кусочек пленки следует брать с периферических
отделов налета, где обсемененность выше.Моноритарная ангина —остр инф болезнь с
преимуществ воздушно-капельн путем передачи возбудителя, характеризующ пораж системы
макрофагов и протекающ с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, гепатоспленомегалией,
лейкоцитозо с преоблад базофильн мононуклеаров.Клиника. Для забол характерна клинич триада
симптомов—лихорадка, ангиноподобн изменения в глотке, спленогепатоспленомегалия и
гематологические изменения: лейкоцитоз с большим колич атипичных мононуклеаров (моноцитов
и лф). Характерно раннее увелич Л/У.Инкубац период- 4—5 дней, иногда до 10 дней.Начин с Т
тела до 39—40 "С, кот носит постоян или скачкообразн характер. Важн и постоян симптомом
забол явл возникн остр воспалит изменен в глотке,гл обр в обл небн миндалин. Вначале картина
может напоминать изменения при банальных формах ангин.Однако налеты грязно-серого
характера могут оставаться на небн миндалинах в теч нескольких недель и даже месяцев. В
дальнейшем налеты переходят на слиз обол небн дужек, язычка, глотки, напоминая при этом
картину дифтерии. В крови- больш колич (60—80 %) измененных мононуклеаров, кот достиг
максимума к 6—10-му дню, а затем их число снижается. СОЭ до 20—30 мм/ч.Значит увелич небн
миндалин. Набухшие и увелич, они сходятся по ср линии и препятствуют дыханию.
Агранулоцитарная ангина — язвенно-некротич пораж небн миндалин и глотки, сопровожд
исчезновен гранулоцитов (базофилов, эозинофилов и нейтрофилов) в периферич крови с сохранен
моноцитов и лф и одновременным резким уменьш колич лейкоцитов, (до 0,2-0,5).Клиника.
Различ молниеносные, остр и подостр формы агранулоцитоза. При остр форме агранулоцитоза
забол может развиваться в течение суток. На первый план выступают общие с-мы — общее тяж
состоян, высок Т с ознобом, развив некротические и язвенные изменен небных миндалин, но
может вовлек и слиз обол полости рта, глотки, гортани. Некротический процесс может распростр в
глубь мягких тканей на кость. Некротизирован тк распадаются и отторгаются, оставляя глубокие
дефекты тк. Это сопровожд сильными болями в горле, наруш глотания, обильн слюнотечением,
гнилостным запахом изо рта. В крови лейкопения и нейтропения. В течение нескольк дн число
нейтрофильн гранулоцитов нередко падает до 0; в этом случае лейкоциты периферич крови
представлены только лимфоцитами и моноцитами. Кол-во эритроцитов и тромбоцитов почти не
меняется. Д-ка. высокая Т, тяж общего состоян, наличия изъязвлений на слиз обол глотки, в крови
— лейкопенией с отсутствием нейтрофильн лейкоцитов и N эритроцитов и тромбоцитов. Ангина
при лейкозе Лейкоз — прогрессирующ системное заболев крови, при кот образуются очаги
патологич гемопоэза в различных органах и появляются в периферич крови незрелые формы
лейкоцитов. Заболев носит острый или хр характер. Клиника. проявляется некротическими и
септическими осложнен вследствие нарушения фагоцитарн ф-ции лейкоцитов, резко выраженным
геморрагич диатезом, тяжелой прогрессирующей анемией. Изменения со стороны небных
миндалин могут возникать как в нач з-я, и в поздних стадиях. На фоне септического тече на
небных миндалинах и слиз обол глотки и гортани появл катаральные, фибринозные и язвенно-
некротич изменен, увелич л/у. Появл дисфагия, зловонным запахом изо рта. Переход процесса на
окружающ тк сопровождается некрозом костной тк, расшатыванием зубов, кровотеч из носа,
десен. явлен геморрагич диатеза и петехиальная сыпь на коже, кровотечения из желудка,
кишечника, кот в ряде случаев могут быть причиной летального исхода. Кровь- ↑ лейкоциты от
30,0 до 200,0-109/л. Хаар-но преоблад в периферич крови недифференциров кл —
(гематобластов, миелобластов, лимфобластов),
3.Методы реабилитации б-х со стойким нарушением слуха. Хирург. лечение позволяет
добиться значит. и стойк. улучшен.слуха. Наиболее часто использ. стапедопластику с частичн. и
полной стапедэктомией, стапедопластику поршневым методом. В основе этих методик –
произвед.фенестрации основания стремени или стапедэктомию и устанавл. Синтетич. протеза м\у
длинной ножкой наковальни и окном преддверия. Предварит. окно преддверия прикрыв. стенкой
вены, которую берут чаще всего с тыла кисти б-го. В основан. стремени делают отверстие D 1 мм,
в это отверстие вводят гладкий конец тефлонового протеза, а загнутый надевают на длин. ножку
наковальни.При установке тефлонов.протеза на стенку вены, закрывающ. окно преддверия после
удаления стремени, нередко возникает пролежень в месте давления протеза на вену.Был
предложен др.метод закрытия окна преддверия - после укрепл. протеза на длин. ножке наковальни
и введен. второго его конца в окно преддверия (стремя удалено) полоску вены укладыв.в виде
шарфа вокруг протеза, закрывая просвет м\у ним и краем окна . Хирург. вмешат. обычно
осуществл. на хужеслыш. ухе. Операцию па др. ухе пров-т не ранее 6 мес при хорошем
функционал. эффекте первой операции.Тимпанопластика- хирург.вмешател. на ухе, выполняем. с
целью улучшен. слуха.Вопрос о тимпанопластике(т.е. о полн. закрытии бараб.полости, решается в
зависим. от состоян. мукопериоста). Тимпанопластика включ-т использов. сохранивш. элементов
звукопровод. аппарата средн. уха, а в случае их утраты — реконструкц. Трансформац. системы с
помощью различ. материалов: аутоген. (фасция височн. мышцы, хрящ с надхрящн. из ушной
раковины, козелка или перегородки носа, кожа наружн. слухов. прохода на питающей ножке),
аллоген.(трупные ультратонк. хрящевые пластинки, мозговая оболочка), соврем. биоинертных
матер.(полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановл. подлежат цепь слуховых
косточек и бараб. перепонка. Тимпанопласт. показана при разл. формах хрон. гнойн. среднего
отита, травмах, аномал. развит. уха, при адгезивн. сред.отите.Перед операц. проводят аудиологич.
исслед.,определ. тип тугоухости, функцион. резерв улитки (разница м\у порогами воздуш. и
костной проводим.на аудиограмме), вентиляцион. и дренажн. Ф-и слухов. трубы. При выраж.
наруш. звуковосприят. И ф-ий слух. трубы тимпанопластика малоэф.Противопоказ. явл. наличие
лабиринтита, внутричер. или септикопиемич. осложнений.Систематич. разработали методы
тимпанопластики Вульштейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции.При этом улучш. слуха
м.б. достигн.следующ. путями: 1) за счет усилен. трансформац. звуков; 2) с помощью звуков.
защиты (экраниров.) одного из лабиринт. окон; 3) при комбиниров. использов.этих способов. I тип
— при налич. перфорации в бараб. перепонке и нормал. Функциониров.цепи слухов. косточек и
слух. трубы выполн. эндауральн.мирингопластику (восстановл. целост. Бараб. перепонки). II тип
— при налич.дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизов. бараб. перепонку или
неотимпанальн. мембрану укладыв. на сохранивш.наковальню. III тип — при отсутст. молоточка
и наковальни трансплантат уклад-т на головку стремени; тем самым создается "колумелла-
эффект" IV тип — при отсутст. всех слухов.косточек, кроме основания стремени, осущ-т
экранирован. окна улитки. Неотимпанальн. лоскут укладыв. на мыс и отграничив. нишу окна
улитки, гипотимпанум и бараб. отверстие слух. трубы. Слух улучш. за счет увелич. разницы
давления на лабиринтн. Окна. V-при отсутств. Всех элементов звукопроведен. и
фиксирован.основании стремени выполн. фенестрацию латерал. полукружн. канала и операцион.
окно прикрыв-т трансплантатом; одноврем. экранируют окно улитки с образован. малой
тимпанальн. полости, аэрация котор. осущ-ся ч\з нижн.отдел бараб. пол-ти. Слухопротезирование
— улучш. слуха с использ. Слух. аппаратов.Показан. для слухопротезир. явл. двусторон.
тугоухость или глухота на одно ухо и снижен. слуха на др., затрудняющ. речевое общен. При
повышен. порогов восприятия речевых частот (500—4000 Ги) на 40 дБ И более б-му индивид-но
подбирают слух. аппарат. Слух. аппараты — это электроакустич. устройства, предназнач. для
приема звук. сигналов, их преобразов., усиления и передачи человеку.Аппарат снабжен
регулятором громкости и телефоном — костным или воздушн. Использ. различн. виды слух.
аппаратов: заушные в очков. оправе или без нее,карман. и внутриушн. Современ. миниатюрн.
слух. аппараты - в виде ушного вкладыша. Они обеспеч.акустическ. усиление в 20—30 дБ,
заушные — 40—75 дБ, карманные — 50—80 дБ.Эффект-ть слухопротез-я завис. от техническ.
совершенства слух. аппарата.Аппарат подбир. Индивид. в специал. слухопротезных пунктах
врачом-сурдологом. Наибол. положит. эффект слухопротезиров. бывает у лиц с кондуктивн.
тугоухостьго, меньший — при нейросенсорн. тугоухости. Социал. глухота — потеря тонального
слуха на уровне 80 дБ и более, когда человек не восприн. крик у ушной раковины и станов.
невозможн. общение с окружающ. Кохлеарн. имплантац.- хирург. м-д протезирован. улитки с
целью восстановл. утрачен. ф-ий восприят. и переработки звук. информац. периферич. отделом
слух. анализатора. Звук. сигнал перераб-ся в электр. импульсы с последующ. стимуляц. улитковой
части преддверно-улитков. нерва ч\з электроды, введен. в бараб. лестницу улитки . Воспринимаем.
микрофоном звук передается по кабелю к голосов. процессору . Здесь голос. сигнал смешив. с
имеющейся в памяти информац. о пациенте и преобразуется для формирован. радиосигнала,
котор. по кабелю передается к радиопередатчику . Сигнал посылается в виде радиоволн на датчик
имплантата . Информация восприн. и приводит к раздраж. пары электродов . Так электрически
активиз-ся нерв и пациент получ. звуков. раздраж..Показ. к кохлеарной имплант. явл.
глухота,обусловл. пораж. волосков. кл. спиральн.органа. При пораж. спиральн. узла и улитков.
корешка преддверно-улитков. нерва кохлеар. имплант. малоперспективна. Кохлеарн. имплантат
сост. из наружн. и имплантируем. частей. Наружная — это микрофон, реч. процессор и
передатчик. Микрофон восприн. и передает сигналы в речевой процессор, котор. крепится на
одежде б-го.Здесь осущ-ся преобраз. речев. сигнала в электрич. импульсы, котор. по проводу
перед. на передатчик, фиксир. за ухом пациента. Передатчик передает информацию на приемник.
Имплантир.часть включ. приемник и цепочку электродов — до 22.Приемник имплант-ся под
кожу в углубление, сделан.в височн. кости, а цепочка электродов вводится в бараб.лестницу ч\з
отверстие около окна улитки. Имплантир. часть не имеет внешн.разъемов, питание ее и передача
информац. происх. по радиоканалу. Преобразов. звук. сигнала в электрич. импульсы производ. с
использ. различн.методов кодирования. После протезиров.пациенты начин. восприн. живую речь.